Zolpidem 10 MG

Código de acesso:

RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

F85FS6 Online até:

04/12/2023

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE NOME COMPLETO: YAMIL ROJAS LIRANZA

UF: SP

CRM: 115208

ESPECIALIDADE (RQE): ENDEREÇO COMPLETO: Av. Granadeiro Guimarães, 270 Centro

CIDADE:

UF:

Taubaté

TELEFONE: 12981113131

DATA:

SP

05/11/2023 22:52

ASSINATURA MÉDICO(A)

PACIENTE: Gladys Rojas

CPF 242.777.398-06

ENDEREÇO COMPLETO: Ap 181 PRESCRIÇÃO:

- Patz SL 5mg Uso contínuo Tomar 2 comprimido à noite - Patz SL 10mg Uso contínuo Tomar 2 comprimido à noite

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR

IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

NOME COMPLETO:

NOME FARMACÊUTICO(A):

RG:

CRF:

ÓRGÃO EMISSOR:

NOME FARMÁCIA:

ENDEREÇO COMPLETO:

ENDEREÇO: CIDADE:

CIDADE:

UF:

CNPJ:

UF:

UF: TELEFONE:

TELEFONE:

ASSINATURA FARMACÊUTICO(A) VERSÃO 2.0 | ABRIL DE 2020

DADOS DO(S) PRODUTO(S) DISPENSADOS NOME DO MEDICAMENTO: LABORATÓRIO: NÚMERO DO LOTE:

QUANTIDADE DE CAIXAS:

NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO: (QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO) NOME DO MEDICAMENTO: LABORATÓRIO: NÚMERO DO LOTE:

QUANTIDADE DE CAIXAS:

NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO: (QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO) NOME DO MEDICAMENTO: LABORATÓRIO: NÚMERO DO LOTE:

QUANTIDADE DE CAIXAS:

NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO: (QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

INFORMAÇÕES SOBRE INTERCAMBIALIDADE O MEDICAMENTO FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO

,

DE ACORDO COM A LEI 9787/99. O MEDICAMENTO FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO

,

DE ACORDO COM A LEI 9787/99. O MEDICAMENTO FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO

,

DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

PARA DISPENSAÇÃO MANUAL DATA:

ASSINATURA DO COMPRADOR:

ASSINATURA DO FARMACÊUTICO:

VIA DIGITAL - Validar em https://assinaturadigital.iti.gov.br