zink pada diare

BAB I PENDAHULUAN Diare berperan sebanyak 15% dalam terjadinya kematian anak di bawah usia 5 tahun dan menyebabkan sebanyak 1,4 juta kematian bayi baru lahir di dunia. Data World Health Organization (WHO) dan United Nations Children’s Fund (UNICEF) menunjukkan adanya penurunan angka kematian yang signifikan pada anak di bawah usia 5 tahun, dari 4,5 juta kematian pada tahun 1979 menjadi 1,6 juta kematian pada tahun 2002. Tetapi kematian akibat diare di negara berkembang tetap tinggi.1-5 Diare masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di Indonesia karena morbiditasnya cenderung meningkat, dari hasil survey morbiditas yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan RI tahun 2000 diketahui bahwa kasus diare di masyarakat sebesar 301 per 1000 penduduk, tahun 2003 sebesar 374 per 1000 penduduk, tahun 2006 sebesar 423 per 1000 penduduk. Kejadian Luar Biasa (KLB) masih sering terjadi, tahun 2008 terjadi 49 KLB dengan jumlah penderita 8133 meninggal 239 (CFR 2,94%), tahun 2009 terjadi 23 KLB dengan jumlah penderita 5734, kematian 98 (CFR 1,71%). Dari hasil Riskesdas tahun 2007, diare masih menjadi penyebab kematian nomor satu pada Balita.3-5 Sesuai rekomendasi WHO/UNICEF dan IDAI, sejak tahun 2008 Departemen Kesehatan Republik Indonesia memperbaharui tatalaksana diare yang dikenal dengan istilah LINTAS DIARE (Lima Langkah Tuntaskan Diare) sebagai salah satu strategi pengendalian penyakit diare di Indonesia. Lintas Diare meliputi pemberian oralit, Zinc selama 10 hari, pemberian ASI dan makanan sesuai umur, antibiotika selektif, dan nasihat bagi penggunaan Zinc untuk penderita diare dapat mengurangi lama dan keparahan diare, mengurangi frekuensi dan volume buang air besar, serta mencegah kekambuhan kejadian diare sampai 3 bulan berikutnya.5 Salah satu langkah dalam pencapaian MDG’s goal ke-4 adalah penurunan kematian anak sehingga perlu diterapkannya tatalaksana Diare yang benar di Sarana Kesehatan. Sehubungan dengan hal tersebut, perlu adanya sosialisasi LINTAS Diare yang berkesinambungan.6-11 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1

DIARE

2.1.1 Definisi Diare adalah meningkatnya frekuensi pengeluaran tinja dengan perubahan konsistensi tinja menjadi lebih cair dibandingkan biasanya. Diare dibagi menjadi tiga golongan, yaitu : 1.

Diare akut Diare yang berlangsung selama kurang dari 14 hari.

2.

Diare kronik Diare yang berlangsung selama lebih dari 14 hari dengan etiologi non infeksi.

3.

Diare persisten Diare yang berlangsung selama lebih dari 14 hari dengan etiologi infeksi. Pada usia 0-2 bulan, frekuensi buang air besar anak yan minum ASI

mencapai 8-10 kali sehari dengan tinja yang lunak, sering berbiji-biji, dan berbau asam. Selama berat badan bayi meningkat normal, hal tersebut tidak tergolong diare, tetapi merupakan intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurnanya perkembangan saluran cerna.

2.1.2 Etiologi Enteropatogen menimbulkan non inflammatory diare melalui produksi enterotoksin oleh bakteri, destruksi sel permukaan villi oleh virus, perlekatan oleh parasit, perlekatan dan / atau translokasi dari bakteri. Sebaliknya inflammatory diare biasanya disebabkan oleh bakteri yang menginvasi usus secara langsung atau memproduksi sitotoksin. Beberapa penyebab diare akut yang dapat menyebabkan diare pada manusia adalah sebagai berikut : 2

Golongan Bakteri : 1. Aeromonas

8. Salmonella

2. Bacillus cereus

9. Shigella

3. Campylobacter jejuni

10. Staphylococcus aureus

4. Clostridium perfringens

11. Vibrio cholera

5. Clostridium defficile

12. Vibrio parahaemolyticus

6. Escherichia coli

13. Yersinia enterocolitica

7. Plesiomonas shigeloides Golongan Virus : 1. Astrovirus

5. Rotavirus

2. Calcivirus (Norovirus, Sapovirus)

6. Norwalk virus

3. Enteric adenovirus

7. Herpes simplex virus *

4. Coronavirus

8. Cytomegalovirus *

Golongan Parasit : 1. Balantidium coli

5. Giardia lamblia

2. Blastocystis homonis

6. Isospora belli

3. Cryptosporidium parvum

7. Strongyloides stercoralis

4. Entamoeba histolytica

8. Trichuris trichiura

*

umumnya

berhubungan

dengan

diare

hanya

pada

penderita

imunocompromised Di negara berkembang kuman patogen penyebab penting diare akut pada anak-anak

yaitu:

Rotavirus,

Escherichia

Campylobacter jejuni dan Cryptosporidium.

3

coli

enterotoksigenik,

Shigella,

Telah banyak diketahui bahwa penyebab utama diare pada anak adalah rotavirus. Rotavirus diperkirakan sebagai penyebab diare cair akut pada 20-80% anak di dunia. Juga merupakan penyebab kematian pada 440 ribu anak dengan diare per tahunnya di seluruh dunia. Penelitian yang dilakukan di 6 Rumah Sakit di Indonesia menunjukkan bahwa sekitar 55% kasus diare akut pada balita disebabkan oleh rotavirus. Baik di negara maju dan negara berkembang, rotavirus masih merupakan penyebab tertinggi diare pada balita. Di Amerika Serikat, didapatkan sekitar 2,7 juta anak di bawah usia 5 tahun mederita diare rotavirus tiap tahunnya. Sedangkan di negara berkembang, 20-70% pasien rawat inap dan 800 ribu dari 3 juta kematian karena diare tiap tahunnya disebabkan oleh rotavirus. Dari data tersebut dapat disimpulkan bahwa infeksi rotavirus tidak banyak terpengaruh oleh status higienitas. Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang menyebabkan diare pada manusia secara selektif menginfeksi dan menghancurkan sel-sel ujung-ujung villus pada usus halus. Biopsi usus halus menunjukkan berbagai tingkat penumpulan villus dan infiltrasi sel bundar pada lamina propria. Perubahan-perubahan patologis yang diamati tidak berkorelasi dengan keparahan gejala-gejala klinis dan biasanya sembuh sebelum penyembuhan diare. Mukosa lambung tidak terkena walaupun biasanya digunakan istilah “gastroenteritis”, walaupun pengosongan lambung tertunda telah didokumentasi selama infeksi virus Norwalk. Virus akan menginfeksi lapisan epithelium di usus halus dan menyerang villus di usus halus. Hal ini menyebabkan fungsi absorbsi usus halus terganggu. Sel-sel epitel usus halus yang rusak diganti oleh enterosit yang baru, berbentuk kuboid yang belum matang sehingga fungsinya belum baik. Villus mengalami atrofi dan tidak dapat mengabsorbsi cairan dan makanan dengan baik. Selanjutnya, cairan dan makanan yang tidak terserap/tercerna akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan terjadi hiperperistaltik usus sehingga cairan beserta makanan yang tidak

4

terserap terdorong keluar usus melalui anus, menimbulkan diare osmotik dari penyerapan air dan nutrien yang tidak sempurna. Pada usus halus, enterosit villus sebelah atas adalah sel-sel yang terdiferensiasi, yang mempunyai fungsi pencernaan seperti hidrolisis disakharida dan fungsi penyerapan seperti transport air dan elektrolit melalui pengangkut bersama (kotransporter) glukosa dan asam amino. Enterosit kripta merupakan sel yang tidak terdiferensiasi, yang tidak mempunyai enzim hidrofilik tepi bersilia dan merupakan pensekresi (sekretor) air dan elektrolit. Dengan demikian infeksi virus selektif sel-sel ujung villus usus menyebabkan (1) ketidakseimbangan rasio penyerapan cairan usus terhadap sekresi, dan (2) malabsorbsi karbohidrat kompleks, terutama laktosa. Cara penularan diare pada umumnya melalui cara fekal – oral yaitu melalui makanan atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung tangan dengan penderita atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat. Faktor resiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen antara lain : tidak memberikan ASI secara penuh untuk 4 – 6 bulan pertama kehidupan bayi, tidak memadainya penyediaan air bersih, pencemaran air oleh tinja, kurangnya sarana kebersihan (MCK), kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk, penyiapan dan penyimpanan makanan yang tidak higienis dan cara penyapihan yang tidak baik. Selain hal-hal tersebut, beberapa faktor pada penderita dapat meningkatkan kecenderungan untuk dijangkiti diare antara lain : gizi buruk, imunodefisiensi, berkurangnya keasaman lambung, menurunnya motilitas usus, menderita campak dalam 4 minggu terakhir dan faktor genetik. Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP,cGMP, dan Ca dependen. Patogenesis terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli agak berbeda dengan patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bakteri ini dapat menembus 5

(invasi) sel mukosa usus halus sehingga depat menyebakan reaksi sistemik.Toksin shigella juga dapat masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri. Selain itu penyebab diare non infeksi yang dapat menimbulkan diare pada anak antara lain : Kesulitan makan Defek Anatomis - Malrotasi - Penyakit Hirchsprung - Short Bowel Syndrome - Atrofi mikrovilli - Stricture Malabsorpsi - Defisiensi disakaridase - Malabsorpsi glukosa – galaktosa - Cystic fibrosis - Cholestosis - Penyakit Celiac Endokrinopati - Thyrotoksikosis - Penyakit Addison - Sindroma Adrenogenital Keracunan makanan - Logam Berat - Mushrooms Neoplasma - Neuroblastoma - Phaeochromocytoma - Sindroma Zollinger Ellison

6

Lain -lain : - Infeksi non gastrointestinal - Alergi susu sapi - Penyakit Crohn - Defisiensi imun - Colitis ulserosa - Gangguan motilitas usus - Pellagra

2.1.3 Epidemiologi Berdasarkan Riskesdas 1.

Prevalensi diare klinis adalah 9,0% (rentang: 4,2% - 18,9%), tertinggi di Provinsi NAD (4,2%) dan terendah di DI Yogyakarta (18,9%)

2.

Berdasarkan kelompok umur, prevalensi tertinggi diare terjadi pada anak balita (1-4 tahun) yaitu 16,7%.

3.

Prevalensi laki-laki dan perempuan hampir sama, yaitu 8,9% pada laki-laki dan 9,1% pada perempuan

4.

Prevalensi diare lebih banyak di perdesaan dibandingkan perkotaan, yaitu sebesar 10% di perdesaan dan 7,4 % di perkotaan.

5.

Diare cenderung lebih tinggi pada kelompok pendidikan rendah dan bekerja sebagai petani/nelayan dan buruh yang

6.

Penyebab kematian bayi (usia 29 hari-11 bulan) yang terbanyak adalah diare (31,4%).

7.

Penyebab kematian anak balita (usia 12-59 bulan), terbanyak adalah diare (25,2%)

Berdasarkan SDKI 1.

Persentase balita yang mengalami diare adalah 13,7%.

2.

Prevalensi diare tertinggi adalah pada anak umur 12-23 bulan yaitu 20,7%.

3.

Prevalensi diare sedikit lebih tinggi pada anak laki-laki (14,8 %) dibandingkan dengan anak perempuan (12,5 %). 7

4.

Prevalensi diare lebih tinggi pada balita di perdesaan (14,9 %) dibandingkan dengan perkotaan (12,0 %).

5.

Persentase anak balita yang diare dalam 2 minggu sebelum survei dibawa ke fasilitas atau tenaga kesehatan adalah 51%.

6.

Hanya satu dari tiga (35%) anak yang menderita diare diberi oralit.

7.

Persentase anak yang menderita diare tidak mendapatkan pengobatan sama sekali adalah 17 % anak.

8.

Penderita diare yang mendapatkan makanan padat/lunak, sewaktu diare terdapat 63,6% tetap diberikan makanan padat/lunak seperti biasa,

18,0%

pemberian

makanan

padat/lunak

ditambah

pemberiannya, 16,6% pemberian makanan lunak/padat dikurangi dan 1,8% pemberian makanan padat/lunak dihentikan. Berdasarkan Survei Morbiditas Diare 1.

Kejadian Diare menpunyai tren yang semakin naik pada periode tahun 1996-2010.

2.

Untuk angka kesakitan diare balita Tahun 2000-2010 tidak menunjukkan pola kenaikan maupun pola penurunan (berfluktuasi).

3.

Proporsi terbesar penderita diare pada balita adalah kelompok umur 611 bulan yaitu sebesar 21,65%.

4.

Persentase penderita diare umur < 2 tahun terus mendapatkan ASI sewaktu diare adalah 94,90%, 1,22% mengurangi ASI sewaktu diare dan 1,02% yang menghentikan ASI.

5.

Proporsi penderita yang diberikan oralit dan obat lainnya adalah 37,0% diberikan oralit, 31,30% diberikan obat-obatan, 25,20% tidak diberikan apa-apa, 7,48% diberikan ramuan/jamu, 7,28% diberi LGG dan 5,71% di berikan lain-lain.

6.

Penderita diare yang mendapatkan makanan padat/lunak, sewaktu diare terdapat 63,6% tetap diberikan makanan padat/lunak seperti biasa,

18,0%

pemberian

makanan

padat/lunak

ditambah

pemberiannya, 16,6% pemberian makanan lunak/padat dikurangi dan 1,8% pemberian makanan padat/lunak dihentikan 8

Laporan Rutin Program 1.

Diare dan gastroenteritis merupakan penyakit urutan pertama yang menyebabkan pasien rawat inap di Rumah Sakit.

2.

Cakupan pelayanan penderita diare dari tahun 2005-2009 masih di bawah target yang ditentukan.

3.

Proporsi penderita diberi oralit yang terendah adalah di provinsi DKI Jakarta sebesar 10,6%. Sedangkan proporsi penderita diberi oralit yang mencapai 100% ada di provinsi DI Aceh, Sumatera Utara, Sumatera Barat, Riau, Sumatera Selatan, Sulawesi Tenggara, NTT, Babel.

4.

Provinsi yang jumlah penderita diarenya diberi antibiotika tertinggi adalah Aceh, Lampung, dan Papua Barat masing-masing sebesar 100%. Sedangkan provinsi dengan jumlah penderita diare diberi antibiotik terendah adalah Sumatera Barat (45,6%).

5.

Pengetahuan petugas kesehatan tentang tata laksana diare yang benar masih rendah (kurang dari 50%).

6.

Tata laksana diare sesuai standar di puskesmas masih kurang.

2.1.4 Manifestasi Klinis Berdasarkan anamnesis, untuk menegakkan diagnosis diare, harus didapatkan keluhan BAB lebih cair dari biasanya dan lebih sering dari biasanya. Untuk menentukan akut atau kronik/persisten, perlu ditanyakan berapa hari diare sudah berlangsung, jika sudah berlangsung selama kurang dari 14 hari berarti termasuk dalam diare akut, sedangkan jika sudah berlangsung selama 14 hari atau lebih berarti termasuk dalam diare kronik/persisten. Sering disertai keluhan gastrointestinal lainnya seperti muntah dan nyeri perut. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, status dehidrasi perlu segera ditentukan untuk menentukan rencana terapi.

9

Pemeriksaan Penunjang yang perlu dilakukan yaitu cek darah rutin, cek elektrolit, dan cek feses.

2.1.5 Tatalaksana LINTAS Diare ( Lima Langkah Tuntaskan Diare )

1.

Berikan Oralit Untuk mencegah terjadinya dehidrasi dapat dilakukan mulai dari rumah tangga dengan memberikan oralit osmolaritas rendah, dan bila tidak tersedia berikan cairan rumah tangga seperti air tajin, kuah sayur, air matang. Oralit saat ini yang beredar di pasaran sudah oralit yang baru dengan osmolaritas yang rendah, yang dapat mengurangi rasa mual dan muntah. Oralit merupakan cairan yang terbaik bagi penderita diare untuk mengganti cairan yang hilang. Bila penderita 10

tidak bisa minum harus segera di bawa ke sarana kesehatan untuk mendapat pertolongan cairan melalui infus. Rehidrasi pada Rencana Terapi A : Beri cairan oralit a.

< 2 th  50-100 ml setiap kali BAB, 1 sdt/1-2 menit

b.

≥ 2 th  100-200 ml setiap kali BAB, beberapa teguk dari gelas

c.

bila muntah, tunggu 10 menit, berikan lebih lama jarak waktunya Rehidrasi pada Rencana Terapi B : Beri cairan oralit

a.

≤ 4 bulan

b.

4 - 12 bulan (6 - 9 kg)

c.

12 - 24 bulan (10 -11 kg) : 700-900 ml dalam 4 jam

d.

2 - 5 th

e.

Rumus 75 ml/ kgBB dalam 4 jam

(< 6 kg)

: 200-400 ml dalam 4 jam : 400-700 ml dalam 4 jam

(12 -19 kg)

: 900-1400 ml dalam 4 jam

Rehidrasi pada Rencana Terapi C : Beri cairan RL/RA 100 ml/kgBB a.

< 1 tahun

: 30 ml/kgBB dalam 1 jam + 70 ml/kgBB dalam 5

jam b.

1 - 5 tahun : 30 ml/kgBB dalam ½ jam + 70 ml/kgBB dalam 2½ jam

2.

Berikan Zinc Zinc merupakan salah satu mikronutrien yang penting dalam

tubuh. Zinc dapat menghambat enzim INOS (Inducible Nitric Oxide 11

Synthase), dimana ekskresi enzim ini meningkat selama diare dan mengakibatkan hipersekresi epitel usus. Zinc juga berperan dalam epitelisasi dinding usus yang mengalami kerusakan morfologi dan fungsi selama kejadian diare. Pemberian Zinc selama diare terbukti mampu mengurangi lama dan tingkat keparahan diare, mengurangi frekuensi buang air besar, mengurangi volume tinja, serta menurunkan kekambuhan kejadian diare pada 3 bulan berikutnya. Penelitian di Indonesia menunjukkan bahwa Zinc mempunyai efek protektif terhadap diare sebanyak 11 % dan menurut hasil pilot study menunjukkan bahwa Zinc mempunyai tingkat hasil guna sebesar 67 %. Berdasarkan bukti ini semua anak diare harus diberi Zinc segera saat anak mengalami diare.

3.

Pemberian ASI / Makanan Pemberian makanan selama diare bertujuan untuk memberikan

gizi pada penderita terutama pada anak agar tetap kuat dan tumbuh serta mencegah berkurangnya berat badan. Anak yang masih minum ASI harus lebih sering di beri ASI. Anak yang minum susu formula juga diberikan lebih sering dari biasanya. Anak usia 6 bulan atau lebih termasuk bayi yang telah mendapatkan makanan padat harus diberikan makanan yang mudah dicerna dan diberikan sedikit lebih sedikit dan lebih sering. Setelah diare berhenti, pemberian makanan 12

ekstra diteruskan selama 2 minggu untuk membantu pemulihan berat badan. 4.

Pemberian Antibiotika Selektif Antibiotika tidak boleh digunakan secara rutin karena kecilnya

kejadian diare pada balita yang disebabkan oleh bakteri. Antibiotika hanya bermanfaat pada penderita diare dengan darah (sebagian besar karena shigellosis) atau suspect kolera. Obat-obatan anti diare juga tidak boleh diberikan pada anak yang menderita diare karena terbukti tidak bermanfaat. Obat anti muntah tidak di anjurkan kecuali muntah berat. Obat-obatan ini tidak mencegah dehidrasi ataupun meningkatkan status gizi anak, bahkan sebagian besar menimbulkan efek samping yang bebahaya dan bisa berakibat fatal. Obat anti protozoa digunakan bila terbukti diare disebabkan oleh parasit (amuba, giardia). 5.

Pemberian Nasehat Ibu atau pengasuh yang berhubungan erat dengan balita harus

diberi nasehat tentang : 1.

Cara memberikan cairan dan obat di rumah

2.

Kapan harus membawa kembali balita ke petugas kesehatan bila: 

Diare lebih sering



Muntah berulang



Sangat haus



Makan/minum sedikit



Timbul demam



Tinja berdarah



Tidak membaik dalam 3 hari

13

2.2

ZINC PADA DIARE

2.2.1 Pendahuluan Diare berperan sebanyak 15% dalam terjadinya kematian anak di bawah usia 5 tahun dan menyebabkan sebanyak 1,4 juta kematian bayi baru lahir di dunia.21-23 Data World Health Organization (WHO) dan United Nations Children’s Fund (UNICEF) menunjukkan adanya penurunan angka kematian yang signifikan pada anak di bawah usia 5 tahun, dari 4,5 juta kematian pada tahun 1979 menjadi 1,6 juta kematian pada tahun 2002. Tetapi kematian akibat diare di negara berkembang tetap tinggi.21,24 Setelah pengenalan standar Cairan Rehidrasi Oral (CRO) WHO sejak 30 tahun yang lalu, terapi diare berubah secara dramatis dan penggunaa CRO menjadi tersebar luas. CRO WHO dapat mengkoreksi dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit akibat kehilangan cairan dan elektrolit, dan dapat menurunkan angka kematian.25 Awal mula penggunaan zinc dalam pengelolaan diare dilatarbelakangi oleh suatu fakta bahwa CRO, meskipun dapat mengatasi dehidrasi, tidak mampu menurunkan volume, frekuensi, dan durasi diare. Untuk itulah diperlukan suatu metode tambahan untuk menanggulangi hal tersebut. Diare dapat menurunkan kadar zinc dalam plasma bayi dan anak. Pada hewan percobaan, defisiensi zinc menyebabkan gangguan absorbsi air dan elektrolit. Uji klinik pertama penggunaan zinc sebagai terapi diare cair akut dilakukan di India pada tahun 1988. Uji klinik ini menunjukkan bahwa zinc mampu menurunkan durasi dan frekuensi diare pada anak, terutama anak dengan penurunan kadar zinc yang berat. Penelitian ini selanjutnya diikuti oleh penelitian-penelitian yang lain, yang membuktikan keefektifan zinc.26,27 Zinc merupakan salah satu mikronutrien yang penting untuk kesehatan dan pertumbuhan anak. Zinc merupakan salah satu mikronutrien paling penting dalam diet manusia. Zinc berperan penting terhadap banyak fungsi sel, seperti sintesis protein, pertumbuhan sel, dan diferensiasi sel.24,28

14

Berbagai penelitian menunjukkan bahwa pada diare terjadi kehilangan zinc. Temuan ini mengarahkan perlunya suplementasi zinc pada diare.25 Untuk menggantikan zinc yang hilang selama diare, anak dapat diberikan zinc yang akan membantu penyembuhan diare serta menjaga agar anak tetap sehat. Zinc juga meningkatkan sistem kekebalan tubuh sehingga dapat mencegah risiko terulangnya diare selama 2-3 bulan setelah anak sembuh dari diare.29-41 Sejak tahun 2004, WHO dan UNICEF menandatangani kebijakan bersama dalam hal pengobatan diare yaitu pemberian oralit dan zinc selama 10-14 hari.21,22,26-28 Hal ini didasarkan pada penelitian selama 20 tahun (1980-2003) yang menunjukkan bahwa pengobatan diare dengan pemberian oralit disertai zinc lebih efektif dan terbukti menurunkan angka kematian akibat diare pada anak-anak sampai 40%. Selain itu rekomendasi ini juga berdasarkan

penelitian

sistematik29-32

yang

menunjukkan

efek

menguntungkan dari terapi zinc dalam menurunkan durasi dan keparahan episode diare pada anak di bawah usia 5 tahun.26,28,33,35

2.2.2 Mekanisme Kerja Zinc pada Diare Zinc merupakan salah satu mikronutrien yang penting dalam tubuh. Zinc dapat menghambat enzim INOS (Inducible Nitric Oxide Synthase), dimana ekskresi enzim ini meningkat selama diare dan mengakibatkan hipersekresi epitel usus. Zinc juga berperan dalam epitelisasi dinding usus yang mengalami kerusakan morfologi dan fungsi selama kejadian diare.36-39 Pemberian Zinc selama diare terbukti mampu mengurangi lama dan tingkat keparahan diare, mengurangi frekuensi buang air besar, mengurangi volume tinja, serta menurunkan kekambuhan kejadian diare pada 3 bulan berikutnya. Penelitian di Indonesia menunjukkan bahwa Zinc mempunyai efek protektif terhadap diare sebanyak 11 % dan menurut hasil pilot study menunjukkan bahwa Zinc mempunyai tingkat hasil guna sebesar 67 %. Berdasarkan bukti ini semua anak diare harus diberi Zinc segera saat anak mengalami diare.40,41 15

Dugaan awal mekanisme mengapa zinc efektif dalam memperbaiki diare yaitu pemberian zinc dapat mengkoreksi defisiensi mikronutrien yang berkontribusi dalam diare pada anak. Beberapa perubahan yang dapat ditemukan pada diare yang berhubungan dengan defisiensi zinc yaitu berupa perubahan morfologik pada usus (misalnya atrofi villus, penurunan aktivitas brush-border, dan perubahan permeabilitas intestinal) dan gangguan fungsi imun (atrofi jaringan limfoid, reduksi jumlah limfosit dan proporsi sel Thelper, aktivitas sitotoksik limfosit, dan aktivitas sel natural killer yang menyebabkan perubahan respons sekretorik terhadap toksin kolera). Bagaimana mekanisme patofisiologi tersebut masih belum diketahui pasti.25 Deplesi zinc menyebabkan regulasi neuropeptida (seperti cyclic guanosine monophospate) dan reaktan fase akut (seperti interleukin 1) yang menyebabkan kondisi sekretorik pada usus yang mengakibatkan episode diare. Suplementasi zinc pada populasi dengan defisiensi zinc dapat menurunkan morbiditas diare.42-45 Berdasarkan studi WHO selama lebih dari 18 tahun, manfaat zinc sebagai pengobatan diare adalah mengurangi :25 1.

Prevalensi diare sebesar 34%

2.

Insidensi pneumonia sebesar 26%

3.

Durasi diare akut sebesar 20%

4.

Durasi diare persisten sebesar 24%

5.

Kegagalan terapi atau kematian akibat diare persisten sebesar 42% Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan diare akut

didasarkan pada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc pada diare dapat meningkatkan absorpsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical, dan meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan pathogen dari usus. Pengobatan dengan zinc cocok diterapkan di negara-negara berkembang seperti Indonesia yang memiliki banyak masalah terjadinya kekurangan zinc di 16

dalam tubuh karena tingkat kesejahteraan yang rendah dan daya imunitas yang kurang memadai. Pemberian zinc dapat menurunkan frekuensi dan volume buang air besar sehingga dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak.25-30 Cara kerja zinc dalam menanggulangi diare masih banyak diteliti. Efek zinc antara lain sebagai berikut :7-10 -

Zinc merupakan kofaktor enzim superoxide dismutase (SOD). Enzim SOD terdapat pada hampir semua sel tubuh. Dalam setiap sel, ketika terjadi transport elektron untuk mensintesis ATP selalu timbul hasil sampingan yaitu anion superoksida. Anion superoksida merupakan radikal bebas yang sangat kuat dan dapat merusak semua struktur dalam sel.

Untuk

melindungi

dirinya

dari

kerusakan,

setiap

sel

mengekspresikan SOD. SOD akan mengubah anion superoksida menjadi H2O2, selanjutnya H2O2 akan diubah menjadi senyawa yang lebih aman, yaitu H2O dan O2 oleh enzim katalase; atau bisa puladiubah menjadi H2O oleh enzim glutation peroksidase. Tentu saka SOD sangat berperan dalam menjaga integritas epitel usus. -

Secara langsung, zinc berperan sebagai antioksidan. Zinc berperan sebagai

stabilisator

intramolekular,

mencegah

pembentukan

ikatandisulfida, dan berkompetisi dengan tembaga (Cu) dan besi (Fe). Tembaga dan besi yang bebas dapat menimbulkan radikal bebas. -

Zinc mampu menghambat sintesis Nitric Oxide (NO). Dalam keadaan inflamasi, termasuk inflamasi usus, maka kan timbul lipopolisakarida (LPS) dari bakteri dan interleukin-1 (IL-1) dari sel-sel imun. LPS dan IL-1 mampu menginduksi ekspresi gen enzim nitric-oxide-synthase-2 (NOS-2). NOS-2 selanjutnya mensintesis NO. Dalam sel-sel fagosit, NO sangat berperan dalam menghancurkan kuman-kuman yang ditelan oleh sel-sel fagosit itu. Namun dalam kondisi inflamasi, NO juga dihasilkan oleh berbagai macam struktur pada jaringan, karena NO sebenarnya adalah senyawa yang reaktif. Dalam usus, NO juga berperan sebagai senyawa parakrin. NO yang dihasilkan akan berdifusi ke dalam epitel 17

usus dan mengaktifkan enzim guanilat siklase untuk menghasilkan cGMP. Selanjutnya cGMP akan mengaktifkan protein kinase C (PKC), dan protein ini akan mengaktifkan atau menonaktifkan berbagai macam enzim, protein transport, dan saluran ion, dengan hasil akhir berupa sekresi air dan elektrolit dari epitel ke dalam lumen usus. Dengan pemberian zinc, diharapkan NO tidak disintesis secara berlebihan sehingga tidak terjadi kerusakan jaringan dan tidak terjadi hipersekresi. -

Zinc berperan dalam penguatan sistem imun. Telah ditunjukkan bahwa zinc berperan penting dalam modulasi sel T dan sel B. Dalam perkembangan sel T dan sel B, terjadi pembelahan sel-sel limfosit. Zinc berperan dalam ekspresi enzim timidin kinase. Enzim ini berpera dalam menginduksi limfosit untuk memasuki fase G1 dalam siklus pembelahan sel, sehingga pembelahan sel-sel imun dapat berlangsung. Selain itu, zin juga berperan sebagai kofaktor berbagai enzim lain dalam transkripsi dan replikasi, antara lain DNA polimerase, DNA-dependent-RNA polimerase, terminal deoxiribonukleotidil transferase, dan aminoasil RNA sintetase, serta berperan dalam faktor transkripsi yang dikenal sebagai zin finger DNA binding protein.

-

Zinc juga berperan dalam aktivasi limfosit T, karena zinc berperan sebagai kofaktor dari protein-protein sistem transduksi signal dalam sel T. Protein ini misalnya fosfolipase C. Aktivase sel terjadi ketika sel T mengenali antigen.

-

Zinc berperan dalam menjaga keutuhan epitel usus. Zinc berperan sebagai kofaktor berbagai faktor transkripsi dalam sel usus dapat terjaga.

2.2.3 Dosis Pemberian Zinc Ada dua cara perhitungan dosis pemberian zinc yaitu berdasarkan usia dan berat badan.3-10 1.

Dosis pemberian zinc berdasarkan usia yaitu : a.

Usia < 6 bulan

: 10 mg /

b.

Usia  6 bulan

: 20 mg 18

2.

Dosis pemberian zinc berdasarkan berat badan yaitu : a.

Berat badan < 10 kg

: 10 mg

b.

Berat badan  10 kg

: 20 mg

WHO merekomendasikan suplementasi zinc pada anak dengan diare di negara berkembang dengan dosis berdasarkan usia.37,38 Besarnya dosis pemberian zinc yaitu ditentukan dari 2 kali lipat dari Recommended Dietary Allowances berdasarkan usia. Berdasarkan berbagai hasil penelitian, dengan dosis tersebut menunjukkan efek yang signifikan.310

2.2.4 Sediaan Zinc Ada tiga jenis sediaan zinc yang sering digunakan yaitu :3-10 1.

Tablet dispersible Pada sediaan ini, 1 tablet mengandung 20 mg zinc.

2.

Syrup 10 mg / 5ml Pada sediaan ini, 1 sendok takar (5 ml) mengandung 10 mg zinc.

3.

Syrup 20 mg / 5ml Pada sediaan ini, 1 sendok takar (5 ml) mengandung 20 mg zinc. Sediaan zinc yang tersedia di Puskesmas yaitu dalam bentuk tablet

dispersible. Syrup 10mg / 5ml tersedia dalam merek Zinkid Zinc. Syrup 20 mg / 5 ml tersedia dalam merek Zincpro.4,5

2.2.5 Cara Pemberian Zinc Zinc diberikan satu kali sehari selama 10-14 hari berturut-turut, harus tetap dilanjutkan meskipun diare sudah berhenti. Berdasarkan berbagai hasil penelitian, lama pemberian selama 10-14 hari tersebut merupakan waktu yang optimal untuk memperbaiki kerusakan mukosa usus dan memperbaiki fungsi sistem imun secara keseluruhan, serta mengganti sisa zinc yang hilang akibat diare. Belum ada penelitian yang membandingkan perbedaan efektivitas antara pemberian zinc selama 10 hari dengan pemberian zinc selama 14 hari.25 19

Cara pemberian zinc berdasarkan bentuk sediaan yaitu :3-5 1.

Tablet dispersible a.

Dosis 10 mg Larutkan ½ tablet dalam 1 sendok air matang/oralit/susu selama 30 detik, kemudian diminumkan ke anak.

b.

Dosis 20 mg Larutkan 1 tablet dalam 1 sendok air matang/oralit/ASI selama 30 detik, kemudian diminumkan ke anak. Jika anak bisa mengunyah, tablet dapat dikunyah.

2.

Syrup 10 mg / 5 ml a.

Dosis 10 mg Tuangkan

syrup

sebanyak

1

sendok

takar,

kemudian

2

sendok

takar,

kemudian

½

sendok

takar,

kemudian

1

sendok

takar,

kemudian

diminumkan ke anak. b.

Dosis 20 mg Tuangkan

syrup

sebanyak

diminumkan ke anak. 3.

Syrup 20 mg / 5 ml a.

Dosis 10 mg Tuangkan

syrup

sebanyak

diminumkan ke anak. b.

Dosis 20 mg Tuangkan

syrup

sebanyak

diminumkan ke anak. Jika ½ jam setelah pemberian zinc anak muntah, berikan lagi zinc dengan cara memberikan potongan lebih kecil atau diberikan beberapa kali sampai 1 dosis penuh. Jika anak masih muntah terus-menerus, utamakan rehidrasi dan atasi dulu secara simptomatik, zinc dapat diberikan kemudian sesegera mungkin setelah muntah mulai berkurang atau membaik.3-10

2.2.6 Efek Samping Zinc

20

Efek samping zinc sangat jarang dilaporkan. Kalaupun ada, biasanya muntah. Namun pemberian zinc dengan cara pemberian dan dosis yang sesuai seharusnya tidak akan menyebabkan muntah.3-5 Dosis tinggi zinc untuk periode lama dapat menyebabkan penurunan konsentrasi lipoprotein plasma dan absorbsi tembaga. Toksisitas zinc secara oral pada dewasa dapat terjadi akibat asupan > 150 mg/hari (kurang lebih 10 kali dosis yang dianjurkan) selama periode yang lama.45

2.2.7 Interaksi Obat Zinc Jika diberikan bersamaan dengan zat besi direkomendasikan untuk memberikan zinc terlebih dahulu yaitu beberapa jam sebelum memberikan zat besi.45

21

BAB III KESIMPULAN Suplementasi zinc oral pada anak dengan diare, dengan cara pemberian satu kali sehari dengan dosis yang sesuai selama 10-14 hari berturut-turut, menunjukkan hasil yang signifikan dalam menurunkan durasi dan keparahan diare, serta dapat menurunkan insiden diare selama 2-3 bulan ke depan. Sebagai tolak ukur kesehatan masyarakat, suplementasi zinc merupakan strategi yang baik dalam tatalaksana diare.

22

DAFTAR PUSTAKA 1.

World Health Organization. Hospital Care for Children. Geneva : WHO. 2013

2.

Subgayo B, Santoso NB. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. Jakarta : UKK- Gastroenterologi-Hepatologi. 2009

3.

Subdit Pengendalian Diare dan Infeksi Saluran Pencernaan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Situasi Diare di Indonesia. Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011

4.

Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, USAID, C-CHANGE. Buku Saku Petugas Kesehatan Lintas Diare, Lima Langkah Tuntaskan Diare. Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011

5.

Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Departemen

Kesehatan

Republik

Indonesia,

USAID,

C-CHANGE.

Panduan Sosialisasi Tatalaksana Diare Balita untuk Petugas Kesehatan. Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011 6.

Farthing, Lindberg G, Dite P, Khalif I, Salazar-Lindo E, Ramakrishna BS, Goh K, Thomson AM, Khan AG. World Gastroenterology Organization Practice Guideline: Acute Diarrhea. WGO. 2008

7.

Indriasari BRW, Susanto JC, Suhartono. Pengaruh Suplementasi Seng terhadap Insidens Diare dan Tumbuh Kembang Anak pada Usia 24-34 Bulan. Jurnal Sari Pediatri Vol.14 No.3. 2012

8.

World Health Organization. Implementing the New Recommendations on the Clinical Management of Diarrhea, Guidelines for Policy Makers and Programme Managers. Geneva : WHO. 2006

9.

Juffrie M, Mulyani NS. Modul Pelatihan Diare. Jakarta : UKK GastroHepatologi IDAI. 2009

10.

Breese JF, Wang BLE, Soenarto Y, Nelson EA, Tam J. Wilopo SA, Kilgore P., dkk. First Report from the Asian Rotavirus Survaillance Network. Emerging Infectious Disease Vol.10 No.6. 2004 23

11.

WHO. Hospital Care for Children. Geneva : WHO. 2013

12.

WHO, UNICEF. Oral Rehydration Salt Production of the New ORS. Geneva : WHO. 2006

13.

Parashar UD, Hummelman EG, Breese JS, Miller MA, Glass RI. Global Illnes and Death Caused by Rotavirus Diseases in Children. Emerging Infection Disease Vol. 11 No.9. 2006

14.

William W, Hay J, Myron JL, Judith M. Lange Current Diagnosis and Treatment in Pediatrics. USA : McGraw-Hill. 2007

15.

Soenarto Y. Rotavirus Disease Burden in Indonesia. Melbourne : Grand Round. 2007

16.

Dwiprahasto I. Penggunaan Antidiare Ditinjau dari Aspek Terapi Rasional. Jurnal Manajemen Kesehatan Vol.9 No.2. 2003

17.

Hapsari RM, Soenarto Y, Rustamaji. Pemakaian Antibiotik pada Tata Laksana Diare Cair Akur Anak di Bawah Lima Tahun, Rumah Sakit Pendidikan vs Rumah Sakit non Pendidikan. JGAI Vol.1. 2007

18.

Subdit Pengendalian Diare dan Infeksi Saluran Pencernaan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Situasi Diare di Indonesia. Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011

19.

Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, USAID, C-CHANGE. Buku Saku Petugas Kesehatan Lintas Diare, Lima Langkah Tuntaskan Diare. Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011

20.

Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Departemen

Kesehatan

Republik

Indonesia,

USAID,

C-CHANGE.

Panduan Sosialisasi Tatalaksana Diare Balita untuk Petugas Kesehatan. Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011 21.

Galvao TF, Thees MFRS, Pontes RF, Silva MT, Pereira MG. Zinc Supplementation for Treating Diarrhea in Children: a Systematic Review and Meta-Analysis. Rev Panam Salud Publica Vol.33 No.5. 2013

24

22.

Santosham M, Chandran A, Fitzwater S, Fischer-Walker C, Baqui AH, Black R. Progress and Barriers for the Control of Diarrheal Disease. Lancet Vol.376 No.9734. 2010

23.

United

Nations

Children’s

Fund,

World

Health

Organization.

WHO/UNICEF Levels and Trends in Child Mortality. Report 2011: estimates developed by the UN Inter-agency Group for Child Mortality Estimation. New York : UNICEF. 2010 24.

Wardlaw T, Salama P, Brocklehurst C, Chopra M, Mason E. Diarrhea: Why Children are Still Dying and What Can be Done. Lancet Vol.375. 2010

25.

Hoque KM, Binder HJ. Zinc in the Treatment of Acute Diarrhea : Current Status and Assessment. Gastroenterology Vol.130. 2006

26.

Walker CLF, Black RE. Zinc for the Treatment of Diarrhea: Effect on Diarrhea Morbidity, Mortality and Incidence of Future Episodes. Int J Epidemiol Vol.39 No.63. 2010

27.

United Nations Children’s Fund, World Health Organization. Diarrhea: Why Children are Still Dying and What can be Done. New York: UNICEF, WHO. 2009

28.

Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS. Bellagio Child Survival Study G. How Many Child Deaths can We Prevent this Year? Lancet Vol.362 No.9377. 2003

29.

Lazzerini M, Ronfani L. Oral Zinc for Treating Diarrhea in Children. Cochrane Database Syst Rev Vol.6. 2012

30.

Patro B, Golicki D, Szajewska H. Meta-analysis: Zinc Supplementation for Acute Gastroenteritis in Children. Aliment Pharmacol Ther Vol.28 No.6. 2008

31.

Haider BA, Bhutta ZA. The Effect of Therapeutic Zinc Supplementation among Young Children with Selected Infections: a Review of the Evidence. Food Nutr Bull Vol.30 No.1. 2009

32.

Lukacik M, Thomas RL, Aranda JV. A Meta-analysis of the Effects of Oral Zinc in the Treatment of Acute and Persistent Diarrhea. Pediatrics Vol.121 No.2. 2008 25

33.

Naheed A, Walker CLF, Mondal D, Ahmed S, El Arifeen S, Yunus M, et al. Zinc Therapy for Diarrhea Improves Growth among Bangladesh Infants 6 to 11 Months of Age. J Pediatr Gastroenterol Nutr Vol.48 No.1. 2009

34.

Kulkarni H, Mamtani M, Patel A. Roles of Zinc in the Pathophysiology of Acute Diarrhea. Curr Infect Dis Rep Vol.14 No.1. 2012

35.

Bhatnagar S, Bahl R, Sharma PK, Kumar GT, Saxena SK, Bhan MK. Zinc with Oral Rehydration Therapy Reduces Stool Output and Duartion od Diarrhea in Hospitalized Children : a Randomized Controlled Trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr Vol.38. 2004

36.

Berni Canani R, Buccigrossi V, Passariello A. Mechanisms of Action of Zinc in Acute Diarrhea. Curr Opin Gastroenterol Vol.27 No.1. 2011

37.

United

Nations

Children’s

Fund,

World

Health

Organization.

WHO/UNICEF Joint Statement: Clinical Management of Acute Diarrhea. New York : UNICEF, WHO. 2004 38.

World Health Organization. The Treatment of Diarrhea: a Manual for Physicians and other Senior Health Workers. Geneva: WHO. 2005

39.

Trivedi SS, Chudasama RK, Patel N. Effect of Zinc Supplementation in Children with Acute Diarrhea : Randomized Double Blind Controlled Trial. Gastroenterology Research Vol.2 No.3. 2009

40.

Malik A, Taneja DK, Devasenapathy N, Rajeshwari K. Short Course Prophylactic Zinc Supplementation for Diarrhea Morbidity in Infants of 6 to 11 Months. Pediatrics Vol.132. 2013

41.

Walker CL, Black RE. Zinc for Treatment of Diarrhea Morbidity, Mortality, and Incidence of Future Episodes. Int J Epidemiol Vol.39. 2010

42.

Brown KH, Peerson JM, Baker SK, Hess SY. Preventive Zinc Supplementation among Infants, Preschoolers, and Older Prepubertal Children. Food Nutr Bull Vol.30. 2009

43.

Brown KH, Rivera JA, Bhutta Z, dkk. International Zin Nutrition Consultative Group : Assessment of the Risk of Zinc Deficiency in Populations. Food Nutr Bull Vol.25. 2004

26

44.

Kosek M, Bern C, Guerrant RL. The Global Burden of Diarrheal Disease, as Estimated from Studies Published between 1992 and 2000. Bull World Health Organ Vol.81 No.103. 2003

45.

World Health Organization. Diarrheal Disease. Geneva : WHO. 2010

27