Www-Cirugia-General-Org-Mx - 75 - Colecistectomía Abierta PDF

 

CLLÍ LÍNICAS IC S QUIR UIRÚRGICAS GIC S DE E NORTEAM NORTE MÉRICA IC

Surg Clin N Am 88 (2008) 1273–1294

Colecistectomía abierta David McAneny, MD, FACS

Section of Surgical Oncology and Endocrinology, Boston University School of Medicine, FGH  Building, Suite 5008, 820 Harrison Avenue, Boston Medical Center, Boston, MA 02118, USA

Sólo hay una manera de realizar la colecistectomía y consiste en separar de manera segura la vesícula biliar de su perfusión, del colédoco y del hígado. La mane ma nera ra de ha hace cerl rloo qu qued edaa en ma mano noss de dell ci ciru ruja jano no,, co como mo ha oc ocur urri rido do du dura rant ntee má máss de un siglo.

Historia

John Stough Bobbs (1809 a 1870), cirujano de Pensilvania que estuvo presente enla en laGu Guer erra raCi Civi vil,l,es esel elpi pion oner eroo en enla laop oper erac ació iónn de dela lave vesí sícu cula labi bililiaar hu huma mana na((󿬁g. 1). Practicó una colecistectomía en 1867 en la esquina de la calles Meridian y Washington de Indianápoli Indianápoliss [1] [1].. Car Carll Joha Johann nn Aug August ust Lan Lange genbu nbuch ch [2] (184 (18466 a 1901), 1901), jefe de la Lazaruskr Lazaruskranken ankenhaus, haus, que más más tarde perte pertenecer necería ía al sector francé francéss del Berlín Berlín oeste, realizó la primera colecistectomía el día 15 de julio de 1882 (󿬁g. 2). Langenbuc gen buchh hab había ía ens ensaya ayado do la ope operac ración iónsob sobre re ani animal males es y cad cadáv áveres eresant antes es de apl aplica icarla rla en la esfera clínica. Es más, había expuesto su desviación de la norma de tratamiento al paciente, un hombre de 42 años, y había permitido que re󿬂exionara durante unos días acerca de su recomendación. Por eso, algunos consideran a Langenbuch como padre de la noción del consentimiento   [3] [3]..una El paciente se recuperó sin complicaciones y Langenbuch acabóinformado presentando seri se riee de 24 pa pacie cient ntes es,, op oper erad ados os de col colec ecis iste tect ctomí omía, a, en el Eig Eighte hteen enth th Con Congre gress ss of the German Germ an Surgi Surgical cal Soci Society ety en 18 1889 89,, en el qu quee se seña ñaló ló qu quee su suss re resul sulta tado doss sup super erab aban an los de ot otra rass op oper erac acio ione ness con conte temp mpor orán ánea eass de la co cole leliliti tias asis is.. La Lang ngen enbu buch ch ex expl plic icóó qu quee la colecistecto coleci stectomía mía elimin eliminaba aba los cálcu cálculos los bilia biliares res nocivo nocivoss y tambié tambiénn el órga órgano no que los producía. Publicó su primer volumen de «Chirurgie der Leber und Gallenblase» (cirugía del hígado y de la vesícula biliar) en 1894. Era un cirujano biliar experto, que también describió técnicas para la coledocolitotomía, la coledocoduodenostomía y la colangioenterostomía [4] colangioenterostomía  [4]..  Langenbuch falleció a los 55 años, probablemente por una apendicitis aguda con peritonitis, curiosamente sólo 3 meses

Dirección electrónica: [email protected] r

2009. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.

 

1274

MCANENY

Figura ra 1. Joh Johnn Sto Stough ugh Bob Bobbs bs (18 (1809 09 a 187 1870) 0) publ publicó icó la prim primera era ope operaci ración ón de la ves vesícu ícula la bil biliar iar,, una Figu colecistostomía,en1867.(Por cor cortesí tesía a de Nan Nancy cy L. Ecke Eckerman rman,, MLS, MLS,Spec Special ialCol Collec lectio tions ns Libr Librari arian, an, Ruth Lilly Medical Library, Indiana University School of Medicine.)

Figura 2. Carl Johann August Langenbuch (1846 a 1901) realizó la primera colecistectomía en 1882.

 

COLECISTECTOMÍA ABIERTA

 

1275

después de pronunciar el discurso presidencial en la  Freie Vereinigung der Chirurgen Berlins sobre el tratamiento quirúrgico de la peritonitis generalizada. Dura Du rant ntee la lass dé déca cada dass qu quee si sigu guie iero ronn a la op oper erac ació iónn mo momen mentá táne neaa de La Lang ngen enbu buch ch,, los cirujanos debatieron sobre los bene󿬁cios y los riesgos de la colecistectomía frentealosdelacolecistostomía,yaqueestaúltimaseasociabaoriginalmenteauna mortalidad mortal idad y morbil morbilidad idad menores. Llama la aten atención ción que el mismo Langenbuch Langenbuch hubiera adaptado el su󿬁 jo «ektomie» «ektomie» para referir referirse se a la extirp extirpación ación de un órgan órgano, o, por lo que se puede a󿬁rmar con precisión que impulsó el campo naciente de resección de la vesícula biliar. La posibilidad de examinar la vesícula y el árbol biliares antes de la operación resulta básica para escoger a los pacientes idóneos para la colecistectomía. La vía biliar bil iarfue fue vis visual ualiza izada da ori origin ginalm alment entee por Rei Reich ch en 191 19188 [5] tr tras as in inye yecta ctarr un unaa pa past staa de bismuto y vaselina en una fístula biliar y tomar luego radiografías. Cole [6] Cole  [6],, un residente de cirugía que trabajaba en el laboratorio de Evarts Graham, obtuvo la prim pr imer eraa ima image genn po posi siti tiva va de un unaa ve vesí sícul culaa hu human manaa en 19 1924 24.. In Inye yectó ctóaa un unaa en enfe ferme rmera ra 5,5gdetetrabromfenolftaleínacálcicayalas24hseaprecióunadensasombraenla vesícula. La ausencia de transparencia radiográ󿬁ca llevó a identi󿬁car una obstrucción del uréter derecho como el origen de sus síntomas. Mirizzi [7] Mirizzi  [7] publicó  publicó la primera serie de colangiogramas intraoperatorios en 1932. A comienzos del siglo   XX, las colecistectomías eran realizadas por grupos diversos de cirujanos (incluidos los médicos generales) con grados variados de formación formac ión y aprend aprendizaje. izaje. Las operaci operaciones ones acaba acabaron ron convir convirtiéndo tiéndose se en un domini dominioo exclusivo de los cirujanos y se establecieron normas uniformes para la formación quirúrgica. En una encuesta se obtuvo una tasa más baja de mortalidad para las coleci col eciste stect ctom omía íass re real aliz izad adas as po porr mi miem embro bross de dell Ame Americ rican an Co Colllleg egee of Su Surg rgeo eons ns o po porr cirujanos ciruja nos certi󿬁ca cado dos, s, en co compa mpara raci ción ón co conn las lasej ejec ecut utad adas as po porr pe pers rson onas as qu quee no er eran an miembros o no tenían el certi󿬁cado correspondiente [8] correspondiente [8].. En otro estudio estudio se comprobó que los cirujanos certi󿬁cados afrontaban menos complicaciones abdominale na less tra trass la lass op oper erac acio ione ness bi bililiar ares es com compl plej ejas as qu quee lo loss qu quee car carec ecía íann de dell ce cert rtii󿬁cado [9] [9].. Una viñeta histórica de aquellos tiempos divulgaba la saga de un político británico quee lu qu lueg egoo se con convi virt rtió ió en pr prim imer er min minis istr tro. o. An Anth thon onyy Ed Eden en pre presen sentó tó co compl mplic icac acio ione ness en la ví víaa bil ilia iarr tr tras as ope perrar arse se de co collec ecis iste tect ctom omía ía el 12 de abr briil de 19 1953 53,, y 17 día íass má máss ta tard rdee fu fue e so some meti tido do a un dr dren enaj ajee ab abie rto dedel unaaDr. un cole co lecci cción ónBraasch) bililiar bi ar su subh bhep epát átic ica. a.reconsPasó Pa só a manos del Dr. Richard Cattell (yierto luego John para la trucc tr ucció iónn bi bililiar ar en la Lahe Laheyy Cl Clini inic, c, de EE. EE. UU. UU.,, ap apro roxi xima mada dame ment ntee 2 meses meses de despu spués és de la colecistectomía   [10]. [10]. Algunos médicos británicos, preocupados y quizá avergonzados de que su ministro de Asuntos Exteriores, el más joven hasta ese momento, no hubiera podido operarse en su país, explicaron al parecer que los ciruja cir ujanos nosnor nortea teamer merican icanos os esta estaban banmej mejor or pre prepa parad rados os par paraa reso resolve lverr el pro proble blema, ma,ya ya que esta complicación era frecuente en las «colonias» y bastante rara en Gran Bretaña Bret aña.. (No (Nota ta del edi editor tor:: en comu comunic nicaci ación ón pers persona onall con el Dr. Braa Braasch sch,, se señ señal alóó que después de la operación Sir Anthony fue transportado y tratado a bordo del yate ya te re real al,, Bri Brita tann nnia ia,, y qu quee re real aliz izóó un unaa vi visit sitaa pr prot otoc ocol olar aria ia a Bo Bosto ston. n.)) Cu Curio riosa samen mente te,, la prolo prolongada ngada enfe enfermedad rmedad de Antho Anthony ny Eden, debid debidaa a su sepsis sepsis biliar recid recidivant ivante, e, in󿬂ui uirí ríaa de desd sdee lu lueg egoo en la con conduc ducta ta de dell Mi Mini nist ster erio io Br Brit itán ánico icode de Asu Asunt ntos os Ex Exte teri rior ores es 󿬁nalesde y, y,si sin n. du duda , did enlo en s su suce sos son mund mu ndi ial ales es, , in incl uida dala la cr cris isde delllo Cana Ca nal l jan deSu de Suez ez 1956 19 56. A da, medi me dlos a qu que eceso fuer fu eron camb ca mbia iand ndo oclui las la s no norm rmas asisis para pa ra los s ci ciru ruja nos y sea un unif ifor ormó mó más la formación quirúrgica, comenzó a disminuir signi󿬁cativamente la incidencia de complicaciones.

 

1276

MCANENY

El origen de la cirugía laparoscópica de la vesícula biliar constituyó el nexo de algunos factores, incluidos ciertos avances tecnológicos, la demanda pública de tratamientos menos invasivos y, probablemente, el espectro de la litotricia y el tratami trat amient entoo de dis disolu olució ciónn de los cálculo cálculoss bil biliar iares es que inv invadí adíaa el ámbi ámbito to qui quirúr rúrgic gico. o. Con todo, la colecistectomía laparoscópica fue acogida inicialmente con cierto escepticismo y escarnio. En un intento de a󿬁rmar la superioridad de la colecistectomía cistec tomía abierta tradicional, tradicional, muchos cirujanos cirujanos compar compararon aron la longi longitud tud de sus incisiones habituales en el hipocondrio derecho con las sumadas de las incisiones laparoscópicas con trocar. Algunos cirujanos continúan dominando la minicolecistectomía a través de una pequeña incisión. Esta operación preserva la musculatura de la pared abdominal, evita la insu󿬂ación de un neumoperitoneo y no requiere un equipamiento costoso o quirófanos especialmente dotados. Es más, algunos han probado que esta técnica constituye una alternativa más segura y menos costosa que la colecistectomía laparoscópica [11] laparoscópica [11]..

Indicaciones

La mayoría mayoría de las colecistect colecistectomías omías se realizan realizan por una colelit colelitiasis iasis sintomáti sintomática ca o por complicaciones de los cálculos (p. ej., colecistitis aguda, pancreatitis aguda, ictericia obstructiva), y más del 90% de estas operaciones se efectúan mediante laparoscopia. Casi todas las colecistectomías abiertas se producen cuando el ciru jano pasa de la laparo laparoscopia scopia a la cirugí cirugíaa abie abierta rta y la causa más habit habitual ual de esta conversión es la presencia de una in󿬂amación profunda, que impide reconocer la anat an atom omía ía de dell tr triá iáng ngul uloo de Ca Calo lott (󿬁g. 3) [12]  [12].. Es  Este te es está tá lilimi mita taddo, po porr de󿬁nic nición, ión, por

 hepatocístico

∆

AHI AC CC ∆

CHC

 de Calot CBC

Figura 3. Triángulo de Calot y triángulo hepatocístico. El triángulo de Calot está limitado por el conducto cístico (CC), por el conducto hepático común (CHC) y por la arteria cística (AC). El triángulo triáng ulo hepato hepatocístico cístico está de󿬁nido por el CC, por por el CHC y por el híga hígado. do. AHI, AHI, arte arteria ria hepá hepática tica izquierda; CBC, conducto biliar común.

 

COLECISTECTOMÍA ABIERTA

 

1277

Figura Figu ra 4. Vi Visi sión ón crí críti tica ca de St Stra rasbe sberg rg.. (Tom Tomado adode de StrasbergSM,HertlM,SoperNJ.Ananalysisof  the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;180:113; con autorización.)

el conducto cístico, por la arteria cística y por el conducto hepático común. El triángulo hepatocístico se de󿬁ne por el conducto cístico, el conducto hepático común y el hígado. Las referencias al triángulo de Calot a lo largo de este artículo implican la movilización completa del cuello de la vesícula para de󿬁nir con precisión las estructuras divisibles dentro del triángulo hepatocístico. Strasberg denomina a esta la «visión crítica» de la cirugía laparoscópica, pero resulta igualmente crítica durante la cirugía abierta y, si no se puede establecer esta exposición, no debenn divid debe dividirse irse estas estruc estructuras turas (󿬁g. 4) [13]  [13].. En un aná análisi lisiss multiva multivaria riable ble se pro probó bó que los elementos que predicen la conversión a la cirugía abierta son: Edad mayor de 60 años Sexo masculino Peso mayor de 65kg Presen Pre sencia cia de col coleci ecisti stitis tis agu aguda, da,ant antece eceden dentes tes de ciru cirugía gíaepi epigás gástric trica. a. Ant Antece ecede dentes ntes de cirugía epigástrica. Valores altos de hemoglobina glucosilada (entre los pacientes diabéticos) Cirujano poco experimentado [12] experimentado [12] Si no se puede operar al paciente en los 2 o 3 días siguientes al inicio de la colecistitis aguda, lo mejor es tratar el episodio inicial de forma conservadora y efectuar una colecistectomía en el intervalo, unas 6 semanas más tarde, para que remita la reacción in󿬂amatoria intensa. La decisión de convertir a una colecistect cist ectomí omíaa abi abierta erta dep depend ende, e, en últ última ima inst instanc ancia, ia, de la exp experi erien encia cia del ciru cirujan jano, o, de la patología de la vesícula biliar y de las vísceras adyacentes, de los obstáculos intraoperatorios y del estado del paciente. La hemorragia es la segunda causa más frecuente de conversión a la cirugía abierta. Aunque una hemorragia inesperada se pueda corregir, a menudo, por vía laparoscópica, la conversión a la operación abierta está indicada si no se puede

 

1278

MCANENY

controlar de inmediato el sangrado sin poner en peligro las estructuras del hilio hepático u otras vísceras adyacentes. Cuando se conoce la existencia preoperatoria de una masa sospechosa en la vesícula, lo mejor es la operación abierta ante la posibilidad de que se precise con una disección de las adenopatías hiliares, así como una resección en bloque de la vesícula, vesíc ula, de parte parte del hígado hígado y quizá de un segmento segmento de la vía biliar biliar extrahepáti extrahepática. ca. Alrededor del 1% de las vesículas extirpadas por laparoscopia contienen carcinomas, argumento convincente para que el anatomopatólogo examine la pieza durante la intervención si existen dudas sobre el estado de la vesícula. Si se reconoce enseguida el carcinoma, la operación puede transformarse en una técnica radical abierta, siempre y cuando se disponga de la experiencia adecuada. Si esta operación queda fuera de las competencias del cirujano y va más allá de las capacidades locales, se podrá remitir el caso a un experto para que revise al paci pa cien ente te.. En un an anál ális isis is mul multi tiva varia riant ntee se co compr mprob obóó qu quee la lare resec secab abililid idad adyy el es esta tadi dioo del carcinoma de la vesícula biliar predicen de forma independiente la supervivencia, pero que una exploración previa (p. ej., colecistectomía abierta o laparoscópica) no modi󿬁ca negativamente el pronóstico a largo plazo   [14]. [14]. Si se realiza una operación radical después de una colecistectomía laparoscópica, la rese re secci cción ón ta tambi mbién én de debe berá rá in inclu cluir ir la lass he heri rida dass ori origi gina nale less de dell tr troc ocar ar pa para ra er erra radi dica carr lo loss posibles asientos de implantes tumorales. El que una operación abierta pueda reem re empl plaz azar ar co conn éx éxit itoo la col colec ecist istec ecto tomía mía la lapa paro roscó scópi pica ca si se de desc scub ubre re un unaa ne neop opla lasi siaa malign mal ignaa en el exa examen men ana anatomo tomopat patoló ológic gicoo   󿬁nal depende de la profundidad de invasión del tumor primario. Hay que evitar la resección radical si el tumor se con󿬁na a la mucosa y submucosa (T1a), si bien la invasión de la capa muscular de la vesícula (T1b (T1 b o más profundo) exige exige una resección radical [15] radical [15].. La vesícula en porcelana puede preludiar una neoplasia maligna [16] maligna [16];; por eso, en estos casos, debe facilitarse la decisión de conversión a una colecistectomía abierta. Sin embargo, en algunas series recientes se señala una posible sobrevaloración de esta inquietud y el hecho de que una pared calci 󿬁cada de la vesícula no siempre augura malignidad [17] malignidad [17].. Estos informes contradictorios quizá re󿬂ejen la detección de la calci󿬁cación mural de la vesícula mediante radiografía o mediante examen microscópico. veces, vece s, los pacientes pacien tes enfermedad enfe rmedades es cardio cardiorrespi rrespiratori ratorias as baja graves grave s no toler toleran an. los A efectos siológicos delcon neumoperitoneo, ni siquiera con una presión presión [18]  [18].  󿬁

Parece raz Parece razona onable ble int intent entar ar la col colecis ecistec tectom tomía ía lap laparo aroscó scópic picaa en esto estoss cas casos os y pla planea nearr la evacuación del neumoperitoneo, continuando con la cirugía abierta, si fuera necesario. Otra opción es la minicolecistectomía. La cirrosis puede convertir la colecistectomía en una intervención desalentadora, en función de la gravedad de la hepatopatía y de la hipertensión portal asoc as ocia iada da.. De he hech cho, o, la mo mort rtal alid idaad op oper erat ator oria ia de la co cole leci cist stec ecto tomí míaa en el se seno no de la cirrosisseelevabahastael7 –26%hacetansólounpardedécadas [19] [19];enunaserie ;enunaserie de pacientes cirróticos, los cinco operados de la vía biliar fallecieron por hemorrag rr agia ia mas masiv ivaa y sep sepsis sis [20] [20].. Má Máss re reci cien ente teme ment ntee y tr tras as un unaa se sele lecc cció iónn ad adec ecua uada da de lo loss pacientes,sehaaplicadoconseguridadlacolecistectomíalaparoscópicaapacientes cirróticos sin que se produjera ninguna muerte, aunque con una incidencia de complicaciones una estancia hospitalaria mayores que las de loscomparaba pacientes no cirróticos [12,21] cirróticos  [12,21].y.  Curiosamente, en una serie randomizada que la colecistectomía laparoscópica y con la operación abierta se obtuvo una tasa más baja de complicaciones, menos pérdidas hemáticas y estancias hospitalarias

 

COLECISTECTOMÍA ABIERTA

 

1279

más cortas con la primera técnica [19] técnica  [19]..  Antes de la operación, el cirujano debe maximizar la función hepática del paciente, lo que incluye una disminución de la ascitis y la corrección de la coagulopatía. Ciertos datos intraoperatorios como un hígado rígido, las varices portales, las varices en la pared abdominal y la fusión de los tejidos hiliares vasculares pueden exigir la conversión a una operación abierta. Si al disecar la vesícula del hígado se produce una hemorragia importante, una opciónesdejarlaparedposteriordelavesícula insitu ycoagularsumucosa.Ciertos compuestos químicos administrados durante la intervención, como la octreotida o la va vaso sopr pres esin inaa en in infu fusi sión ón,, ta tamb mbié iénn di dism smin inuy uyen en la cua cuantí ntíaa de dell sa sang ngra rado do.. Lo Loss si sign gnos os más ominosos de descompensación hepática, como la coagulopatía, la ascitis o la malnutrición obligan a plantearse si resulta más seguro dejar la vesícula  in situ o efectuar una operación del tipo de una colecistolitotomía o una colecistectomía subtotal. A ve vece cess ha hayy qu quee ex exti tirp rpar ar la ve vesí sícu cula ladu dura rant ntee el em emba bara razo zo y la de deci cisi sióón de op opeera rarr sólo só lo pu pued edee to toma marse rsetr tras as so sope pesa sarr lo loss ri ries esgo goss re rela lati tivo voss de dela la col colel eliti itias asis is (p (par araa la ma madre dre y el feto) frente a los peligros de la colecistectomía. Menos del 1% de las mujeres mani󿬁estan enfermedad enfermedad coleli colelitiásic tiásicaa dura durante nte el embara embarazo, zo, pero esta puede ocasionar la pérdida fetal, un adelanto del parto y un parto prematuro, entre otros proble pro blemas. mas. Así Así,, la pan pancre creati atitis tis bil biliar iar se ha aso asociad ciadoo con con una inci inciden dencia cia del 70% de recidi rec idivas vas sin sintom tomáti áticas cas o com compli plicac cacione ioness de los cál cálcul culos os dur durante anteel el mis mismo mo emb embara arazo zo y de dell 10 al 20 20% % de pé pérd rdiida dass fe feta tale less [22] [22].. Po Porr ot otro ro la lado do,, cua cualqu lquie ierr op oper erac ació iónn du dura rant ntee la gestación puede acarrear teratogenia fetal, abortos espontáneos, adelanto del parto o parto parto prema prematuro, turo, traumatis traumatismos mos uterinos uterinos y una mayor probab probabilidad ilidad para la madre de hernia incisional, complicaciones tromboembólicas o problemas pulmonares. Las experiencias más recientes señalan que se puede aplicar una colecistectomía laparoscópica con bastante seguridad durante el embarazo y que lo ideal es hacerlo en el segundo trimestre para minimizar la teratogenia [22] teratogenia  [22].. Es curioso que, según un modelo de análisis de decisiones de Markov, la colecistectomía laparoscópica resulte mejor para la salud materna y para la evolución fetal que el tratamiento conservador de la enfermedad de la vía biliar durante el primer y el segundo trimestres de la gestación [23] gestación [23].. Este análi análisis sis reveló un incrementomediode4semanasdeembarazodecalidadduranteelprimertrimestreyde 2 semanas de embarazo de calidad en el segundo. El tamaño del útero durante el terce te rcerr tr trime imest stre re au aume ment ntaa la lapo posi sibi bililida dadd de tr trau aumat matis ismo mo di dire recto ctopa para ra el út úter eroo y ot otra rass vísc ví scer eras as,, da dada da la fa falt ltaa de es espa paci cioo pa para ra ma mani nipu pula larr lo loss in instr strum umen ento tos. s. Po Porr es eso, o, du dura rant ntee lass úl la últi timas maset etap apas as de la ge gest stac ació iónn su suel elee pre preci cisa sars rsee la co cole leci cist stec ecto tomía míaab abie iert rta, a, si no se logra posponer la intervención hasta después del parto. Las colecistectomías abiertas se llevan a cabo durante algunas operaciones abdominal abdo minales es mayor mayores, es, como la pancr pancreatod eatoduoden uodenectomí ectomía, a, la resec resección ción hepát hepática, ica, la extirpación de quistes coledocianos, la es󿬁nterotomía transduodenal, la resección del colédoco, el trasplante hepático y las laparotomías por traumatismos, entre otras. Además, hay que considerar la extirpación de la vesícula cuando se descubren cálculos o una masa al operar vísceras adyacentes. Así, en una serie se comprobó pro bó que la col coleci eciste stecto ctomía mía con concomi comitan tante te por col coleli elitia tiasis sis asi asinto ntomát mática ica no ele elevab vabaa la tas tasaa de com compli plicac cacione ioness de la cir cirugí ugíaa col colorr orrect ectal, al, mien mientra trass que la pro probab babili ilidad dad de que el paciente precise una extirpar colecistectomía posterior parececon importante  [24]..  [24] De manera similar, conviene una vesícula denervada cálculos, como cuando se realiza una vagotomía por diátesis péptica o durante una esofagogastrectomía. Otra indicación para la cirugía abierta es la necesidad de explorar el

 

1280

MCANENY

colédocosinosepuedeaccederaélparalaextracciónendoscópicadeloscálculoso paraa la exp par explora loració ciónn lap laparo aroscó scópic pica. a. En ocas ocasion iones, es, la ves vesícul ículaa no man manii󿬁estasignosde in󿬂amación grave cuando se extirpa durante otra intervención. No obstante, el cirujano no debe considerar erróneamente que se trate de un elemento menor de unaa in un inte terv rven enci ción ón má máss am ampl plia ia.. Po Porr ej ejemp emplo lo,, la ve vesíc sícul ulaa de lo loss pa paci cien ente tess co conn ict icter eric icia ia obstructiva puede estar muy distendida, por lo que las venas colecísticas se encuentran mucho más prominentes de lo habitual. Doss tr Do tras asto torn rnos os,, el ílíleo eo bi bililiar ar y el sí sínd ndro rome me de Mi Miri rizzi zzi,, mer merec ecen en es espe peci cial al me menc nció iónn ya que implican una reacción in󿬂amatoria intensa dentro del triángulo de Calot y requ re quie ieren ren una op oper erac ació iónn ab abie iert rtaa de la la vía vía bi bililiar ar.. El ílíleo eo bi bililiar ar af afec ecta ta clá clásic sicam amen ente te a pacientes ancianos y debilitados, en los que un gran cálculo erosiona espontáneamente la pared de la vesícula y crea una fístula colocistoentérica, casi siempre con el duodeno. El impacto de un cálculo en la luz intestinal produce una obstrucció tru cciónn int intest estina inal.l. La ent entero erolit litoto otomía míaes es su󿬁cienteparalamayoríadelospacientes en la fase aguda, ya que la vesícula presenta una in 󿬂amación profunda y resulta peligroso disecarla. Es más, la mayoría de los pacientes toleran clínicamente la fí físt stul ulaa bi bililiar ar y só sólo lo un unaa mi mino norí ríaa pr prec ecisa isará ránn un unaa co cole leci cist stec ecto tomía míaen en el in inte terv rval alo. o. La colecistectomía concomitante (una sola sesión), el cierre de la fístula y la enterolitotomía se reservan para casos selectos, para pacientes con buen estado físico y con una indic indicación ación urgente para corregir el trasto trastorno rno biliar [25] biliar [25].. El síndrome de Miri Mi rizz zzii se pr prod oduc ucee cu cuan ando do se seen encl clav avaa un cá cálc lcul uloo en enel elco cond nduc ucto tocí císt stic icoo o en enel el cu cuel ello lo de la vesícula. La in󿬂amación resultante comprime el conducto hepático por vía extrínseca, produciendo una ictericia obstructiva y, quizá, una fístula colecistobiliar; esta  󿬁brosis oblitera el triángulo de Calot. Czendes ha clasi󿬁cado el grado de afectación de la vía biliar en el síndrome de Mirizzi, que también dicta el comportamiento operatorio. La operación abierta está indicada para evacuar con seguri seg uridad dad los cálculo cálculoss biliares, biliares, extirp extirpar ar par parte te de la vesícul vesícula, a, ide identi nti󿬁car las fístu fístulas las y corregir el colédoco. La colangiografía intraoperatoria resulta útil y, a menudo, basta con colocar un tubo en T para descomprimir el conducto hepático hasta que desaparece la in󿬂amación. Otra posibilidad para controlar una fístula colecistobiliarescrearunaanastomosisentreelrestodelavesículayelintestino.Laalteración importante del colédoco obliga a una hepatoyeyunostomía en Y de Roux [26] Roux [26].. Otros motivos para convertir una colecistectomía laparoscópica en abierta son la presencia de bridas que confunden, los problemas mecánicos con el equipo laparoscópico, una anatomía aberrante, la laceración o sección del colédoco, lesiones lesio nes intes intestinal tinales es o vascular vasculares, es, altera alteracione cioness de la vesícu vesícula la con con salpi salpicadura cadura de los los cálculos y el descubrimiento de otras lesiones abdominales [27] abdominales  [27].. Las tasas noti󿬁cadass de conversió cada conversiónn de la colecistec colecistectomía tomía laparo laparoscópica scópica a la abie abierta rta varían varían del 1 al 30%, pero suelen ser bastan bastante te menores que el 10% [28,29] 10%  [28,29].. La conversión no se considera nunca un fracaso o una complicación, ya que la misión  󿬁 nal es la extirpación segura de la vesícula biliar.

Técnica

La ex exti tirpa rpaci ción ón de la ve vesíc sícul ula, a, se seaa la lapa paro roscó scópi pica ca o ab abie iert rta, a, es un unaa op oper erac ación iónse seri riaa quee re qu requ quie iere re pre prest star ar un unaa cu cuid idad adosa osa at aten enció ción, n, as asíí co como mo con consid sider erar ar la po posi sibi bililida dadd de encontrar anomalías anatómicas. El cirujano no puede despreciar la admonición

 

COLECISTECTOMÍA ABIERTA

 

1281

de que «no existe nada llamado operación rutinaria de vesícula» sin colocarse él (y el paciente) en peligro. El pa pacie cient ntee pu pued edee es esta tarr ya an anes este tesi siad adoo cu cuan ando do se to tome me la de decis cisió iónn de pr proc oced eder er a la colecistectomía abierta, casi siempre durante una intervención laparoscópica. Por eso, muchas colecistectomías abiertas se realizan bajo anestesia general; otras modalidades más raras son las técnicas regionales (p. ej., epidural o raquídea) y, raramente, la anestesia local. La inyección pleural de sustancias locales se ha utilizado liza do par paraa la ana analg lgesi esiaa per periop iopera erator toria, ia,per peroo no cons constit tituye uyeun un ele elemen mento to hab habitu itual al en la actualidad [30] actualidad [30].. Los antibióticos se administran de forma pro󿬁láctica y ciertas medidas, como las botas de compresión gradual o la heparina por vía subcutánea, reducen la posibilidad de que se produzca una trombosis venosa profunda. Para la colecistectomía se coloca al paciente en decúbito supino, pero a veces ayuda la introducción de una sábana doblada bajo la parte derecha de la espalda. La mesa de quirófano debe orientarse para poder efectuar la colangiografía. Hay que invertir la cama de forma que la cabeza del paciente se coloque al  󿬁nal, lugar habi ha bitu tual almen mente te re reser serva vado do pa para ra lo loss pi pies es.. De esta man maner eraa qu qued edaa es espa paci cioo pa para ra el ar arco co en C, que no quedaría obstaculizado por la base de la cama. Si se pre󿬁ere una radiografía estática al estudio dinámico, el cirujano se asegurará de que pueda introducirse el chasis radiográ󿬁co bajo la espalda del paciente para visualizar el tracto biliar. El cirujano suele colocarse a la derecha del paciente, enfrente del ayudante, aunque los cirujanos zurdos pre󿬁eren el lado contrario. La mayoría de las colecistectomías abiertas se realizan a través de una incisión subco su bcost stal alde dere rech chaa (K (Koc oche her) r)qu quee se seco colo loca caun unos osdo doss tr trav aves eses esde dede dedo doba bajo joel elre rebo bord rdee costal derecho. (El epónimo Kocher también se re󿬁ere a la incisión cervical transversa frecuente en las operaciones tiroideas y paratiroideas.) Aun cuando el ciruja cir ujano no trat tratee de efe efectu ctuar ar una col coleci ecistec stectom tomía ía lap laparo aroscóp scópica, ica, hay que plani plani󿬁ca carr la lass incisiones con trocar de forma que la mayoría de ellas puedan incorporarse a una incisión de Kocher en el supuesto de conversión. Tras la incisión de la fascia ante anterior, rior, se divid dividen en los múscul músculos os recto recto y lateral laterales es (oblic (oblicuo uo exte externo rno e interno interno y transverso del abdomen) del lado derecho del abdomen, manteniendo la hemostasia con el electrocauterio. Se ligan los vasos prominentes de la pared abdominal, como las anastomosis entre los vasos epigástrico profundo y mamario interno, sobre todo cuando existe hipertensión portal. Se puede sujetar y dividir el lig ligame amento nto red redond ondoo e inc incidi idirr des despué puéss part partee del lig ligame amento nto fal falcifo ciforme rme.. Sin embargo, el ligamento redondo movilizado puede servir como pedículo vascularizado valioso para envolver una anastomosis o a lo largo de una línea de grapas durante operaciones como las resecciones de páncreas, en cuyo caso es preferible dividirelligamentoalaalturadelombligo [31] [31].. Aveces,seoptaporlaincisiónenla línea media si se van a realizar otras operaciones o si el paciente tiene un ángulo costal reducido. La incisión paramedia derecha (Mayo) para la colecistectomía ha quedado relegada a una curiosidad histórica, si bien el autor utiliza esta exposición para la pancreatoduodenectomía siempre que se adapte a la anatomía del paciente. En la medida de lo posible y en función de la constitución del paciente y de la presenciadebridas,seinspeccionaránypalparánlasvíscerasabdominalesenbusca de lesiones que esta medida ofreciera mayor rendimien mi ento to an ante tessconcomitantes. de la di difu fusi sión ón deEsla lassposible imág im ágen enes es tr tran ansv sver ersa sale les, s, pe pero ro si sigu guee co cons nsti titu tuye yend ndoo una práctica útil, sobre todo para los cirujanos en fase de formación. Se puede desplegar desp legar un protecto protectorr de las heridas heridas para proteger proteger los tejidos tejidos blandos blandos de la pared

 

1282

MCANENY

abdominal, sobre todo si se prevé una enfermedad biliar supurativa. Los sistemas retractores con󿬁gurados automáticos son duraderos y han permitido ver la operación real a una generación de estudiantes y jóvenes residentes de medicina sin experimentar fatiga, sudoración o desdén por el quirófano. El cirujano palpa e inspecciona el hígado y se deja que entre aire en el espacio subfrénico para que desplace inferiormente el hígado y exponga mejor su cara inferior.Elcolon,elintestinodelgadoyelestómagoseretraendeformatraumática con alm almoha ohadil dillas las de lap laparot arotomía omía par paraa exp expone onerr la ves vesícu ícula la bili biliar, ar, el hili hilioo hep hepáti ático co y el duodeno. Si es posible, se conectan pinzas hemostáticas a las lengüetas extracorporales de las almohadillas de laparotomía para evitar que se dejen inadvertidame da ment ntee cue cuerp rpos os ex extra traño ñoss en el ab abdo dome men. n. Se in incid ciden en la lass ad adhe here renc ncia iass pa para ra ex expo pone nerr la ve vesí sícu cula la bi bililiar ar en to toda da su lo long ngit itud ud y se pa palp lpaa cu cuid idaado dosa same ment ntee el ór órga gano no en bu busc scaa de cál cálcul culos os y masa masas. s. La La in󿬂amación grave grave puede puede remedar un tumor, por lo que las vesículas biliares duras y contraídas acaban   󿬁nalmente abriéndose (lo hace el patólogo o el cirujano fuera de la mesa) para evaluar las lesiones de la mucosa. El ci ciru ruja jano no pu pued edee ex exami amina narr el hi hililioo he hepá páti tico co in intr trod oduc ucie iend ndoo un pu pulg lgar ar en el or orii󿬁cio de Wi Wins nslo low w y ut utililiz izar ar lo loss de dedo doss ín índi dice ce y co cora razó zónn pa para ra pa palp lpaar cá cálc lcul ulos os o tu tumo more res. s. No obstante, una in󿬂amación intensa o la cirrosis con hipertensión portal pueden obliterar oblite rar este ori󿬁cio. La ident identii󿬁cac cación ión de de un puls pulsoo en la la car caraa latera laterall (de (derec recha) ha) del hilio hepático implica la presencia de una arteria hepática derecha reemplazada, vari va rian ante tequ quee na nace cede dela laar arte teri riaa me mese sent ntér éric icaa su supe peri rior oryy se sepr prod oduc ucee en enel el20 20al al 25 25% % de la población. Puede resultar difícil manipular la vesícula cuando está muy distendida, como ocurre ocu rre a veces veces si se imp impacta acta un un cálculo cálculo en el cue cuello llo o con la icteri ictericia cia obstru obstructi ctiva. va. El ciruja cir ujano no pue puede de descomp descomprimi rimirr el órg órgano ano inse insertan rtando do un trocar trocar metá metálic licoo o un cat catéte éterr intravenoso de gran calibre en el fondo y aspirando la bilis mediante un sistema tubular de aspiración conectado. La ausencia de pigmento en el material aspirado revela una obstrucción prolongada del conducto cístico. Hay que minimizar el escape de bilis a la cavidad peritoneal aplicando una pinza hemostática sobre el fo fond ndoo cu cuan ando do se re reti tire re el tr troca ocar. r. Pa Para ra ma mani nipu pula larr el ór órga gano no se col coloc ocan an una unass pi pinz nzas as hemo he most stát átic icas as má máss la larg rgas as en el inf infun undí díbu bulo lo.. La ve vesí sícu cula la se pu pued edee mo movi viliz lizar ar de desd sdee el fondo hasta el hilio hepático (técnica retrógrada) o desde el hilio hasta el fondo (técnica anterógrada). Los cirujanos jóvenes suelen preferir este último método, quizá por su experiencia laparoscópica [29] laparoscópica [29].. La téc técnica nicaretr retrógr ógrada adaes es la de refe referen rencia cia par paraa muc muchos hos cir ciruja ujanos nosexp experi erimen mentad tados os y resulta particularmente útil en casos de in󿬂amación grave (󿬁g. 5). El cirujano incide el peritoneo peritoneo visceral del fondo vesicular vesicular a 1 cm aproximadament aproximadamentee de su inserción hepática y continúa la incisión a lo largo de la vesícula, paralelamente al hígado. hígad o. El ayudante ayudante puede emple emplear ar un dispos dispositivo itivo de aspir aspiración ación de punta oval ovalada ada para mantener el campo operatorio seco y establecer un plano a lo largo de la fosa cística, mientras el cirujano asegura y divide las inserciones, que suelen incluirr las diminutas venas colec inclui colecísticas ísticas.. Estas venas suele suelenn control controlarse arse mediante electr ele ctroco ocoagu agulac lación ión,, aun aunque queaa vec veces, es, en cas casos os de hip hipert erten ensión siónpor portal taloo de dis disten tensió siónn de la vesícula, hay que ligar las venas prominentes. Las laceraciones hepáticas se tratan mediante compresión directa y con sustancias hemostáticas tópicas. Así, se moviliza la vesícula antes de disecar dentro del triángulo de por Calotcompleto y a lo largo del hilio. del Por hígado tanto, «no se quema ningún puente» antes ant es de de rec recono onocer cer ine inequí quívoc vocame amente nte las estr estructu ucturas ras crí crític ticas, as, con lo que se red reduce ucenn las posibilidades de lesión de la vía biliar. En caso de in 󿬂amación importante,

 

COLECISTECTOMÍA ABIERTA

 

1283

Figura 5. Movilización de la vesícula desde el fondo hasta el triángulo de Calot. (Tomado de Gertsch P. The technique of cholecystectomy. In: Blumgart LH, Fong Y, editors. Surgery of the liver and biliary tract, 3rd edition. Philadelphia: WB Saunders: 2000. p. 706; con autorización.)

A. cística

Conducto cístico

Figura 6. Movilización de la vesícula desde el triángulo de Calot hasta el fondo.

conviene introducir un dedo en la luz de la vesícula para guiar su disección y movilización. Si se utili utiliza za la la técnic técnicaa anteróg anterógrada, rada, se movil movilizará izará adecu adecuadame adamente nte el cuello de la vesícula desde el hígado para exponer el triángulo de Calot (󿬁g. 6), noción que

 

1284

MCANENY

Strasberg ha popularizado como la visión crítica para la colecistectomía laparoscópica [13] roscópica  [13].. La arteria cística reside en esta área, pero a veces se encuentran estructuras, como la arteria hepática propiamente dicha o su rama derecha, que adoptan una forma de «joroba de cremallera». De un tercio a la mitad de los paci pa cien ente tess mu mues estr tran anun unaa an anat atomí omíaa de dell hi hililio, o, com comoo la de desc scri rita taen en lo loss tr trat atad ados oscl clás ásic icos os,, por lo que hay hay que esper esperar ar alg algun unaa anomal anomalía ía esp especi ecial. al. Lla Llama ma la atenc atención ión que que en las disecciones  post mortem  de 71 pacientes sometidos a colecistectomía abierta se comprobara que la arteria hepática derecha (normal o reemplazada) había sido ligadaenel7%deloscasos [32] [32].. Ni Ning ngun unoo de es esto toss pa paci cien ente tess man manif ifes esta taba ba si sign gnos os de atro󿬁ahepáticaodecirrosis,loquecon󿬁rmalacontribucióndel 󿬂ujovenosoportal ydelaperfusiónarterialcolateral.Noobstante,laarteriahepáticanosepuedeligar siempre sin causar daño alguno en casos de sepsis, shock, ictericia obstructiva, disminución de la circulación portal o trasplante hepático. El conducto cístico y la arteria cística se dividen una vez reconocidos sus trayectos. Antes de dividir el con condu ducto cto cí císt stic ico, o, el ci ciru ruja jano no de debe berá rá lilibe bera rarr cua cualq lqui uier er cál cálcu culo lo de desd sdee el conducto cístico hacia la luz de la vesícula mediante una manipulación suave. El desplazamiento anterior del cuello de la vesícula facilita la amputación del órgan órg anoo con con rela relació ciónn al al híga hígado. do. El lec lecho ho de la ves vesícu ícula la no sue suele le cer cerrar rarse se con sutu sutura, ra, como era costumbre antiguamente y como continúa ilustrándose aún en los viejos tratados. Hay que retraer cuidadosamente la vesícula sin generar demasiada tensión y disecar dentro del triángulo para no dañar el hilio hepático. La deformación en tienda de campaña del conducto biliar en su unión con el conducto cístico puede causar una rotura parcial de la pared lateral del conducto. El dispositivo romo de Kitner (cacahuete) puede exponer la arteria y el conducto císticos, pero se adapta mejor para disecar las estructuras hiliares. El arrancamiento desde el hilio puede avulsionar el tejido y dañar la vascularización del colédoco. Además, los dispositivos que imparten energía térmica (p. ej., electrocauterio monopolar e incluso bipolar, radiofrecuencia o ultrasonido de alta frecuencia) deben evitarse en la proximidad inmediata del colédoco. La perfusión de este discurre por sus caras medi me diaal y la latter eraal en enla lass po posi sici cion ones es de las 3: 3:000 y de la lass 9: 9:00 00 (󿬁g. 7).Elvasodelapared coledociana lateral (9:00) corre especial riesgo de dañarse durante la coleciste cis tecto ctomía mía,, bi bien enpo porr un unaa le lesi sión ónté térm rmica icaoo po porr el eltr trau auma mati tism smoo di dire rect ctoo de deun unas aspi pinz nzas as hemostáticas aplicadas imprudentemente. La hemorragia repentina y brusca a partir del hilio hepático puede asustar mucho, aunque el cirujano debe intentar mante ma ntene nerr la laca calm lmaa y el elord orden en,, y co cort rtar arla lahe hemo morra rragi giaa me medi dian ante tecom compr pres esió iónn di dire recta ctayy quizá una maniobra de Pringle. Jamás se subrayará lo su 󿬁ciente la utilidad de una expo ex posi sici ción ón y de un unaa he hemo most stas asia ia ad adecu ecuad adas as.. El sa sang ngra rado do ve veno noso so pu pued edee pr prov oven enir ir de pequeñasramasoinclusodelagranvenaporta.Noobstante,hayquerecordarque, aunq au nque ue el sis siste tema ma po port rtal al te teng ngaa un 󿬂uj ujoo rá rápi pido do,, su pr pres esió iónn es ba bast stan ante te ba baja ja.. Po Porr es esoo, la he hemo morra rragi giaa ce cede de,, a me menu nudo do,, de ma mane nera ra es espo pont ntán ánea ea co conn la com compr pres esió iónn di dire recta cta,, el tiempo, la paciencia y los hemostáticos tópicos. Hay que resistir la tentación de aplicar a ciegas pinzas hemostáticas, suturas o energía térmica en el hilio hepático en un es esfu fuer erzo zo de dese sesp sper erad adoo po porr co cort rtar ar la he hemo morr rrag agia ia,, ya qu quee es esta tass med medid idas as pu pued eden en romper el vaso lateral del colédoco y provocar una estenosis isquémica posterior. En la revisión de las notas quirúrgicas de pacientes que sufrieron estenosisdesespetardías después de la colecistectomía se proponía (entre líneas) que los intentos rado ra doss po porr ab abor orta tarr un unaa he hemor morra ragi giaa im impo port rtan ante te co cont ntri ribu buía íann má máss qu quee la se secci cción ón re real al o la rotura parcial del colédoco.

 

 

COLECISTECTOMÍA ABIERTA

1285

 A VES.

HÍGADO

COLÉDOCO

B A. HEP. ARTERIA DE LAS 9

COLÉDOCO DUOD.

ARTERIA DE LAS 3

EJE CELÍACO

Figu Fi gura ra 7. La pe perf rfus usió iónn de la ví víaa bi bili liar ar ex extr trah ahep epát átic icaa ti tien enee lu luga garr a tr trav avés ésde de lo loss va vaso soss de la lass 3: 3:00 00yy de Toma mado do de Bol las 9: las 9:00 00 con ap aport ortaci acion ones es de la lass art arteri erias as he hepá páti tica ca,, ga gastr strodu oduod oden enal al y cís císti tica. ca. (To Bolton ton JS, Braasch JW, Rossi RL. Management of benign biliary stricture. Surg Clin North Am 1980;60:23; con autorización.)

El cirujano debe evitar el uso de material de sutura no absorbible en el muñón del conducto cístico, en la línea de sutura de la coledocotomía y en la anastomosis bilioentéric bilioe ntérica. a. Las suturas suturas de seda son claramente claramente litogé litogénicas nicas y pueden pueden inducir inducir una reacción in󿬂amatoria crónica, incluso cuando se emplean como ligadura externa sobr so bree el muñ muñón ón de dell co cond nduc ucto to cís císti tico co.. El ma mate teria riall si sint ntét ético ico,, com comoo la po poliligl glac acti tina na 91 9100 (Vicryl), el polidioxano (PDS) o la poliglecaprona 25 (Monocryl), se absorbe y resulta e󿬁caz en las operaciones sobre el árbol biliar. Si el muñón del conducto císt cí stic icoo es está tá mu muyy en engr gros osad ado, o, lo me mejo jorr es ce cerr rrar arlo lo co conn un unaa su sutu tura ra ab abso sorb rbib ible le en lu luga garr de un unaa liliga gadu dura ra,, au aunq nque ue la lass gr grap apad ador oras as me mecá cáni nica cass ta tamb mbié iénn pr prop opor orci cion onan an un cie cierre rre seguro del conducto cístico si el engrosamiento mural es intensísimo. Los clips metálic metá licos os (p. ej., de tita titanio nio)) son son inert inertes es y se usa usann con fre frecue cuenci nciaa en las ope opera racion ciones es laparoscópicas, pero también resultan prácticos para la cirugía abierta tradicional. Porr sup Po supue uest sto, o, el cir ciruj ujan anoo de debe berá rá ha habe berr de󿬁ni nido do ín ínte tegr gram amen ente te la an anat atom omía ía an ante tess de sujetar y dividir ninguna estructura. La in󿬂amación intensa o la hipertensión portal pueden confundir la disección entrelavesículabiliaryelhígado.Sinoselograestablecerunplanoseguroentrelas vísceras, una maniobra útil consiste en dejar parte de la pared profunda de la vesícul ves ículaa adh adheri erida da al híg hígado ado.. Se inc incide ide per perime imetra tralmen lmente te tod todoo el espe espesor sor de la par pared ed orgánicaporelfondoyporelcuello,demaneraqueseextraigaelrestodelapiezay los cálculos biliares. La mucosa remanente se cauteriza con la intención de evitar que surja un mucocele. Rara vez, el cirujano encuentra una in󿬂amación tan intensa que no permite de󿬁nir la anatomía del triángulo de Calot, ni extirpar con seguridad la vesícula sin poner en peligro las vísceras adyacentes, entre otras, las estructuras hiliares, el duodeno y la   󿬂exura hepática. En estos casos, parece prudente efectuar una

 

1286

MCANENY

coleci ecistec stectom tomía ía par parcia ciall (su (subto btotal tal). ). El cir ciruja ujano no amp amputa uta la may mayor or can cantid tidad ad pos posible iblede de col la vesícula y extrae los cálculos de la luz residual. Luego, se sutura o se cierra con grapas el cuello vesicular, dejando un muñón del infundíbulo insertado en el condu con duct ctoo cí císt stic icoo co cons nstr treñ eñid ido. o. Ta Tamb mbié iénn se pu pued edee co colo loca carr un cat catét éter er en el re resto sto de la vesícula, como se describe para la colecistectomía abierta. Otra opción ante una in󿬂amación grave, si no se puede exponer ni disecar el conduct con ductoo císti cístico co de man manera era seg segura ura,, con consis siste te en el dren drenaje aje simp simple le de la ves vesícul ículaa con un tubo de colecistostomía. Se incide el fondo y se extraen los cálculos biliares impa im pacta ctado dos, s, ha hasta stado dond ndee res resul ulte te po posib sible le,, a pe pesa sarr de qu quee un te tejijido do ci cica catr tric icia iall in inte tens nsoo pued pu edee de desb sbar arat atar ar es esto toss in inte tent ntos os,, si el cá cálc lcul uloo se imp impac acta ta de dens nsam amen ente te en el cu cuel ello lo de la vesícula. Hay que resistir la tentación de sondar a ciegas el conducto cístico, ya quee po qu podr dría ía oc ocas asio ionnar un tr tray ayec ecto to fa fals lsoo y un unaa le lesi sión ón de dell hi hililioo he hepá páti tico co.. Se in intr trod oduc ucee ungrantubo,porejemplouncatéterMalecotdesiliconadecalibre28F,enlaluzde la ve vesí síccul ulaa a tr traavé véss de la pa pare redd de dell fo fonndo y se 󿬁 ja con sutura suturass absorb absorbibles ibles.. (El autor suele evitar el catéter Pessar, ya que ofrece más rigidez y resistencia a su retirada post po ster erio ior.) r.) El ca caté téte terr Ma Male leco cott ta tambi mbién én at atra ravi vies esaa el ep epip ipló lón, n, qu quee se an ancla cla al lu luga garr de salida sobre el fondo de la vesícula. Se deja un drenaje cerrado de aspiración en el espacio subhepático para recoger cualquier fuga alrededor del catéter. Resulta grati󿬁cante la salida de bilis por el catéter al cabo de unos días, lo que implica impl ica la per permea meabil bilida idadd del con conduc ducto to cís cístic tico. o. La col coleci ecisto stograf grafía ía pos poster terior ior con󿬁rma el paso de contraste a través del conducto cístico, indica la presencia de cálc cá lcul ulos os re resi sidu dual ales es de denntr troo de la ve vesí sícu cula la o de la ví víaa bi bililiar ar y ce cert rtii󿬁ca qu quee el co cont ntra rast stee no se extravasa fuera de la vesícula. El catéter se puede obstruir para que la bilis qued qu edee re rete teni nidda en el tr trac acto to bi bililiar ar y, y,si si ya no sa sale lebi bililiss po porr el dr dren enaj ajee de as aspi pira raci cióón, se retira. El catéter se puede dejar de 2 a 3 meses hasta que se forme un trayecto maduro; si los cálculos permanecen en la vesícula, se pueden extraer con técnicas de radiología intervencionista. Por último, el catéter se puede retirar sin peligro, sobre todo si el conducto cístico se encuentra permeable. En estas circunstancias, la vesícula suele estar muy contraída, por lo que se presta a una colecistectomía parcial. Lo más seguro posiblemente sea dejar la vesícula  in situ, sobre todo si ya contiene cálculos y el paciente se encuentra asintomático y tiene una edad avanzada. Los drenajes se colocaban sistemáticamente durante la colecistectomía abierta hasta los años ochenta, momento en que empezó a criticarse su uso. En una comparación randomizada de drenajes cerrados de aspiración (p. ej., JacksonPratt) frente a drenajes pasivos (p. ej., Penrose) se halló que los primeros comport po rtab aban an un unaa ta tasa sa má máss ba baja ja de in infe fecc cció iónn de la he heri rida da [33] [33].. En un unaa rec recie ient ntee re revi visi sión ón Cochrane se evaluaron 28 ensayos randomizados de uso de un drenaje (drenaje frente a no drenaje) durante la colecistectomía abierta no complicada [34] complicada  [34].. Entre loss 3. lo 3.65 6599 pa paci cien ente tess ex exam amina inado dos, s, lo loss dr dren enaj ajes es no mo modi di󿬁caro caronn la inci inciden dencia cia de mortalidad, de peritonitis biliar, de colecciones abdominales de líquidos o de abscesos abdominales. Sin embargo, los pacientes sin drenajes sufrieron menos infecciones de la herida y torácicas, con independencia del tipo de drenaje. Así  pues, no deben colocarse drenajes tras una colecistectomía abierta no complicada por una colelitiasis sintomática. Las excepciones a esta recomendación compren pr ende denn si situ tuac acio ione ness com comoo la ex expl plor orac ació iónn con concom comit itan ante te de dell col coléd édoc ocoo o la pr pres esen enci ciaa de cole colecist cistiti itiss aguda aguda,, en las que los teji tejidos dos in󿬂ama amados dos impide impidenn a vec veces es rec recono onocer cer y ligar los conductos de Luschka en la fosa cística. Se aconseja emplear un sistema cerrado de aspiración, siempre que se necesite drenaje, y retirar el drenaje, en

 

COLECISTECTOMÍA ABIERTA

 

1287

principio,alcabodeunosdíassinosalelíquidobilioso.Sihaybiliseneldrenaje,hay quecontinuarelestudio,yaseamedianteunagammagrafíabiliar(p.ej.,estudiocon ácido iminodiacético hepatobiliar [HIDA, del inglés  hepatic imido diacetic acid]), una ecografía o una técnica de imagen transversal (tomografía computarizada) para cerciorarse de que no se acumula la bilis no drenada en el abdomen. El tracto biliar se puede explorar durante la colecistectomía abierta mediante palpación, colangiografía intraoperatoria y ecografía intraoperatoria. En general, la colangiografía se realiza sujetando un catéter dentro del conducto cístico. El catéter se puede introducir a través de una incisión parcial del conducto cístico o meterse en el muñón central de un conducto cístico dividido. Al margen del método, el cirujano deberá palpar primero el tracto biliar y exprimir suavemente cual cu alqu quie ierr cá cálc lcul uloo de dell co cond nduuct ctoo cí císt stic icoo ha haci ciaa la lu luzz de la ve vesí sícu cula la,, si es po posi sibl ble. e. Ot Otro ross métodos para canular el tracto biliar comprenden la inserción de un pequeño catéter catét er de maripos mariposaa (p. ej., calibre de 25 gauge gauge)) a través de la pared anterior del colédoco (es decir, cuando no se reconoce el conducto cístico o no tiene una longitud o calibre su󿬁cientes) o la inyección directa de contraste en la vesícula (colecistocolangiografía),sobretodosinoestáclaralaanatomíaductal.Aunquelas válv vá lvul ulas as de Hei Heiste sterr pu pued edan an di󿬁cul cultar tar la intr introdu oducci cción ón del delcat catéte éterr cola colangi ngiogr ográá󿬁co,en gene ge nera rall se sepu pued eden enso sort rtea earr de defo forma rmase segu gura racon conpa paci cien encia cia.. Se Secon conec ecta tann do doss je jerin ringa gass a una llave de paso, que se une a la cánula del catéter; una jeringa lleva la solución salina inyectable y la otra el contraste (yodado o no yodado). Hay que eliminar el aire del sistema para que las burbujas no generen una exploración falsamente positiva. El autor utiliza el contraste semiconcentrado, puesto que los compuestos más densos enmascaran a veces los cálculos de la vía biliar. Se puede administrar un antihistamínico o un corticoide si el paciente re󿬁ere antecedentes de reacción al contraste. Para minimizar el espasmo del esfínter de Oddi, la solución salina y el contraste tendrán una temperatura próxima a la corporal, y se podrá administrarr también 1 mg de glucagón por vía intravenosa nistra intravenosa poco antes de inyectar el contraste. El contraste se inyectará lentamente para evitar el re󿬂ujo colangiovenoso o pancreatitis. Hay que inclinar ligeramente a la derecha al paciente para separar las imágenes biliares de la columna, y conviene ajustar correctamente el án ángu gulo lo de dell ar arco co en C o de dell eq equi uipo po po port rtát átilil de ra rayo yoss X. La Lass me medi dida dass de pr prot oteecc cció iónn radiológica revisten importancia para el equipo del quirófano, incluidos los dela de lant ntal ales es de pl plomo omo.. La co cola lang ngio iogr graf afía ía di diná námic micaa co conn un si siste stema ma mó móvi vill de radioscopia e intensi󿬁cador de las imágenes con arco en C resulta ideal para la visualización minuciosa y e󿬁ciente. Si no se dispone de radioscopia, se puede efectuar una colangiografía estática, aunque resulta laboriosa. El cirujano inyecta unapequeñacantidad(p.ej.,2a3cm 3)decontrasteconlaprimeraproyecciónpara minimiza mini mizarr el cont contrast rastee que que lle llena na el duo duoden denoo y evitar evitar la vis visual ualizac ización ión de la vía bil biliar iar distal, lugar con más probabilidades de alojamiento de los cálculos pequeños. Las imágenes radiológicas adicionales se proyectan después de administrar de 15 a 20cm3 adicio adicionales nales de contras contraste te lenta lentamente mente.. En princi principio, pio, la colan colangiogr giografía afía ilustrará: La opaci󿬁cación de los conductos hepáticos derecho o izquierdo, del conducto hepático y del colédoco, la unión del conducto cístico, y el duodeno La prese presencia ncia de transp transparenc arencias ias (es decir decir,, cálculo cálculos) s) en la vía bilia biliarr extrah extrahepáti epática ca La extravasación del contraste La presencia de alteraciones anatómicas u otras lesiones

 

1288

MCANENY

Para lograr estos objetivos, a veces hay que inclinar al paciente (p. ej., en posiciónn de Tre ció Trend ndel elen enbu burg rg), ), in inye yecta ctarr má máss con contra traste steoo aj ajus usta tarr la po posi sici ción ón de dell ca caté téte ter. r. La basculación ayuda a separar la coledocolitiasis de las burbujas de aire, pues estas últimas  󿬂 otarán hasta una posición contraria a la declive. La colangiografía intraoperatoria se ha empleado para de 󿬁nir la anatomía del tracto biliar, evaluar la presencia de cálculos no sospechados en el colédoco y reconocer las lesiones de la vía biliar. Sin embargo, los cirujanos han debatido si esta técnica debiera aplicarse de forma selectiva o rutinaria. Se espera que un metaanálisis reciente sobre colangiografía para la colecistectomía laparoscópica resuelva el dilema [35] dilema  [35].. En esta serie se apreció una incidencia no sospechada de cá cálc lcul ulos os re rete tennid idos os en el co colé lédo doco co de dell 4% 4%,, pe pero ro lo loss da dato toss re reve vela lann qu quee só sólo lo el 15 15% % de ellos se mani󿬁estan en clínica. Además, las secciones transversales y las lesiones menores del colédoco colédoco son poco habituales y su incidencia incidencia no di󿬁ere entre los pacie paciente ntess some sometid tidos os a colangi colangiogr ografí afíaa ruti rutinar naria ia o selecti selectiva. va. Hay que adm admiti itirr que la colangiografía comporta cierto riesgo, ya que un estudio falsamente positivo puede llevar equivocadamente a la exploración de conductos biliares de tamaño normal nor maloo a una unacol colang angiop iopancr ancreat eatog ografí rafíaa ret retróg rógrad radaa end endoscó oscópica pica(CPR (CPRE) E) pos posteri terior or con sus peligros propios. Considerando la posibilidad de obtener estudios falsos posi po siti tivo voss y qu quee sól sóloo el el0, 0,6% 6%de delo loss pa paci cien ente tess te tení nían ancá cálc lcul ulos osoc ocul ulto toss en enlo loss con condu duct ctos os biliares pero con repercusión clínica, en este estudio se calculó el impacto de la detección de los cálculos importantes del colédoco para un único paciente. Los autores determinaron que habría que efectuar colangiogramas intraoperatorios innecesarios a 167 pacientes, así como ocho exploraciones del colédoco o CPRE para encontrar un caso como el indicado. En otra publicación se calculó que el coste económico del reconocimiento de un paciente con un cálculo oculto y clínicamente camen te signi󿬁cativo en la vía biliar extrahepática ascendería a 500.000 dólares [36].. Así pues, parece que lo mejor es efectuar una colangiografía intraoperatoria [36] selectiva durante la colecistectomía. La colangiografía selectiva se propone en estos casos: Factores de riesgo para coledocolitiasis (p. ej., antecedentes de ictericia obstructiva o de pancreatitis biliar, elevación de la química hepática, incremento de tamaño del colédoco del conducto cístico, presencia de varios cálculos biliares pequeños y estudio preoperatorio de imagen anómalo) Anatomía difícil Conducto cístico corto Posibilidad de lesión de la vía biliar extrahepática [37] extrahepática [37] Se ha concebido también un sistema numérico de puntuación para graduar la probabilid proba bilidad ad de que que el pacien paciente te albergue albergue cálcul cálculos os en el colédo colédoco co y para para calcular calcular el rendim ren dimien iento to resu resultan ltante te de la cola colangi ngiogr ografía afía[38] [38].Porsupuesto,nohayquedudaren .Porsupuesto,nohayquedudaren solicitar una colangiografía si la anatomía resulta sospechosa. Más del 80% de los traumatismos del colédoco por colecistectomía laparoscópica pi ca qu quee so sonn ob obje jeto to de liliti tigi gioo no se de dete tect ctan an en el qu quir iróf ófan anoo y co comp mpor orta tann un ri ries esgo go alto al to de mu muer erte te [28] [28].. Al Algu guno noss ha hann se seña ñala lado do qu quee la co cola lang ngio iogr graf afía ía sis siste temá máti tica ca po podr dría ía evitar la lesión o reconocer r econocer un problema susceptible de reparación inmediata. Por otro lado, no todos los cirujanos ni todas las situaciones se prestan para una

 

COLECISTECTOMÍA ABIERTA

 

1289

reparación duradera, por ejemplo una hepatoyeyunostomía en Y de Roux. Además, en un análisis se señaló que habría que efectuar 821 colangiografías sistemáti má tica cass pa para ra de dete tecta ctarr ta tann sól sóloo un unaa le lesi sión ón me meno norr de dell co colé lédo doco co [35] [35].Estáclaroquela .Estáclaroquela colangiografía sistemática no reemplaza la disección minuciosa del triángulo de Calot. Una vez   󿬁nalizada la colecistectomía se cierran por separado las dos capas musculoaponeuróticas, salvo que estén unidas por el tejido cicatricial de una operac ope ración iónant anteri erior. or.El El aut autor or pre󿬁er eree un unaa su sutu tura ra ab absor sorbi bibl blee con conti tinu nuaa y fu fuer erte te (p (p.. ej ej.,., o PDS* II polidioxanona n. 1). La primera intención es cerrar la piel, salvo que exista contaminación o suciedad, en cuyo caso será preferible el cierre primario diferido o secundario. La técnica de minicolecistectomía es bastante parecida a la operación abierta habitual ya descrita, pero se basa en una exposición más pequeña. El cirujano practica practi ca una incisión transvers transversal al de 4 a 7 cm unos dos o tres traveses traveses de dedo por debajo de la apó󿬁sis xifoides para minimizar la división de la musculatura de la pare pa redd ab abdo domin minal al.. En el ca campo mpo qu quir irúr úrgi gico co,, la lass man manos os so sonn su sust stit itui uida dass po porr pe pequ queñ eños os retr re tract actor ores es y es espo ponj njas as de ga gasa sa;; co conv nvie iene ne usa usarr un unaa lilint nter erna na fr fron onta tal.l. Lo Loss ret retra racto ctore ress y dispositivos de aspiración iluminados constituyen otros instrumentos valiosos. La electrocoagulación se aplica con un dispositivo de punta extendida y los clips sujetan la arteria y el conducto císticos [11] císticos  [11]..

Complicaciones

Tradiciona Tradic ionalme lmente nte,, la frec frecuen uencia cia de comp complica licacion ciones es tra trass la col colecis ecistec tectom tomía ía abierta ha oscilado entre el 6 y el 21%, aunque estos datos no re 󿬂ejan necesariamente la práctica contemporánea [27] contemporánea [27].. Los problemas frecuentes, como las infecciones cio nes de las her heridas idas,, las com complic plicacio aciones nes car cardio diorres rrespir pirato atoria riass o tro trombo mboembó embólica licass y las infecciones urinarias, en el pasado se producían con una incidencia del 2 al 6% cada una [9] una  [9].. Además, del 3 al 5% de los pacientes tienen que reingresar en el hosp ho spit ital al.. La Lass com compl plic icac acio ione ness ab abdo domi mina nale les, s, co como mo el sa sang ngra rado do,, la pe peri rito toni niti tis, s, la fu fuga ga biliar, bilia r, la reten retención ción de cálcul cálculos os en el colédoco, la obstrucción intestinal, intestinal, el íleo, la disfunción hepática, el absceso, la pancreatitis, la hemorragia digestiva y la necesidad de reoperar, son bastante raras, y así se producen en menos del 1% de los casos. Como sucede con otras operaciones, los abscesos abdominales y las colecciones cio nesper perihe ihepát páticas icasde de bil bilis is se trat tratan, an,po porr lo gen genera eral,l, med median iante te dre drenaj najee per percut cutáne áneo. o. Una compli complicac cación ión de la inci incisió siónn de Koc Kocher her es la apa aparic rición ión de dolor dolor post postope operat ratori orioo crónico o de parestesias por debajo de la cicatriz, generalmente por la división del nove no veno no ne nerv rvio io in inte terc rcos osta tal.l.La La ne neur ural algi giaa pu pued edee re resp spon onde derr a la in inye yecci cción ón en enel el ne nerv rvio io de un anestésico local, a un antiin󿬂amatorio o a un neurolítico. Durante los años treinta, más del 6% de los pacientes operados de colecistectomía fallecían, sobre todo a causa de la enferm enfermedad edad subyacente subyacente de la vía biliar, de cirrosis, de errore erroress quirúrgicos quirúr gicos y de complicaciones complicaciones de la anestesia. anestesia. La tasa de mortalidad mortalidad se redujo hasta menos del 2% en 1950 y durante los años ochenta se estabilizó en torno al 0,5% (habitualmente motivada por enfermedades cardiovasculares). La mortalidad y la morbilidad suelen depender de la edad avanzada del paciente y de las operaciones urgentes (p. ej., colecistitis aguda).

 

1290

MCANENY

La probabilidad de complicaciones, sobre todo problemas de la herida y alteraciones cardiorrespiratorias, es mucho menor con la colecistectomía laparoscópica que con la operación abierta tradicional. Además, las estancias hospitalari tal arias as se aco acorta rtann [12] [12].. Es ve verd rdad ad qu quee cu cues esta ta co comp mpar arar ar la lass pa pauuta tass ac actu tual ales es de al alta ta y la dura duració ciónn de la dis discap capaci acidad dad con con los dat datos os antig antiguos uos de de la colec coleciste istecto ctomía mía abi abierta erta,, sobre todo si consideramos las modernas técnicas de anestesia y de analgesia, así  como la presión externa para que el paciente retorne a casa y al trabajo. Quizá se pueda realizar una comparación más noble con la minicolecistectomía, que ofrece una alternativa curiosa a la operación abierta convencional y permite que hasta el 88% 88 % de lo loss pa paci cien ente tess re reci ciba bann el al alta ta en la lass 12 12hh si sigu guie ient ntes es a la op oper erac ació iónn [11] [11].Enun .Enun ensayo prospectivo randomizado en el que se comparó la minicolecistectomía con la colecistectomía laparoscópica, la primera se asoció a una estancia hospitalaria ligeramente mayor y a un retorno más tardío al trabajo. Sin embargo, los pacientes operados por minicolecistectomía presentaron menos complicaciones intra in traop oper erat ator oria iass y ti tiem empo poss qu quir irúr úrgi gico coss má máss co cort rtos os y su as asis iste tenc ncia ia re resu sult ltóó menos costosa. Las tasas generales de complicaciones fueron similares con las dos técnicas [39] técnicas  [39].. En otro ensayo prospectivo randomizado se comprobó igualmente que, así como la minicolecistectomía exigía menos tiempo quirúrgico que la operación laparoscópica, ambas intervenciones lograban incluso unas tasas de complica pl icaci ción ón,, un unaa du dura ració ciónn de la es esta tanc ncia ia ho hosp spit ital alar aria ia y un unaa re reinc incor orpo pora raci ción ón al tr trab abaj ajoo similares [40] similares  [40].. Conviene destacar que la cirugía biliar laparoscópica ha aumentado la posibilidad de algunas complicaciones que anteriormente no se relacionaban con la ciru ci rugí gíaa de la ve vesí sícu cula la,, com comoo la pe perf rfor orac ación ión int intes esti tina nall y lo loss tr trau auma mati tism smos os vascu va scula lare ress imp import ortan ante tes. s. Ad Adem emás ás,, la in inci cide denc ncia ia de le lesi sión ón de dell col coléd édoc ocoo se ha elevado signi󿬁cativamente y sigue siendo dos veces mayor después de la coleci col ecistec stectom tomía ía lap laparo aroscóp scópica ica (1 les lesión ión por cada 200–5. 5.00 0000 ca caso sos) s) qu quee tr tras as la colecistectomía abierta [28,35] abierta  [28,35]..  Este es un dato muy sorprendente, ya que las oper op eraci acion ones es má máss pe peliligr gros osas as su suel elen en se serr la lass qu quee ex exig igen en un ab abor orda daje je ab abie ierto rto.. Ad Adem emás ás,, la curva de aprendizaje de casi 20 años y la educación formal en laparoscopia no han amortiguado el mayor riesgo de traumatismo de la vía biliar. Algunos han atribuido este fenómeno a la limitada percepción de la profundidad y a la difere dif erente nte ori orient entaci ación ón esp espacia aciall pro propia pia de la lap laparo aroscop scopia. ia. Con Convie viene ne señ señal alar ar quee la pr qu prob obab abil iliida dadd de li liti tigi gioo es ba bast staant ntee ma mayyor tr tras as un tr trau auma mattis ismo mo lapa la paro rosc scóp ópiico de dell co colé lédo doco co y qu quee lo loss tr trib ibun unal ales es fa fallllan an a fa favo vorr en má máss de la mi mita tadd de los casos. La probabilidad de daño permanente al paciente se reduce de forma espectacular si se reconoce la lesión del colédoco durante la colecistectomía, sea laparoscópica o abierta. Si el conducto sufre una laceración relativamente simple, por ejemplo una coledocotomía limitada para la introducción de un catéter colangiográ󿬁co co,, re resu sulta lta ra razon zonab able le pr proc oced eder er a la re repa para raci ción ón pri primar maria ia,, so sobr bree to todo do si la le lesió siónn se encuentra en la pared anterior. No siempre resulta necesario colocar un tubo en T por un traumatismo menor, en particular si el calibre del colédoco es pequeño, aunque se debe dejar un drenaje cerrado de aspiración. Sin embargo, la lesión lateral puede alterar la vascularización del colédoco, en cuyo caso se prec pr ecisa isa un unaa re repa para ració ciónn má máss fo forma rmal.l. En ge gene nera ral,l, la le lesi sión ón imp impor orta tant ntee de dell colédoco (p. ej., sección transversal o alteración de una parte signi 󿬁cativa de la

 

COLECISTECTOMÍA ABIERTA

 

1291

pare red) d) pr prec ecisa isa re repa parac ració iónn me medi dian ante te re recon const stru rucci cción ón,, po porr lo co comú múnn con un unaa pa hepatoyeyunostomía en Y de Roux [41] Roux  [41].. La lesión distal del colédoco se puede corregir con una coledocoduodenostomía, siempre y cuando pueda obtenerse una anastomosis sin tensión, situación poco habitual. Es imprescindible que los tejidos circundantes sean divididos en el mismo plano que el colédoco para evitar dañar su perfusión; no debe ejecutarse una disección perimetral de un segm se gmen ento to la larg rgoo de dell co colé lédo doco co.. Si el hi hililioo he hepá páti tico co es está tá mu muyy in󿬂am amad ado, o, la prudencia prude ncia aconseja drenar drenar sólo el colédo colédoco co y acep aceptar tar la exis existencia tencia de una fístula controlada; también se puede realizar una reconstrucción biliar en una fecha poster pos terior ior cuando cuando el tej tejido ido no pre presen sente te una in󿬂am amac ació iónn aguda aguda.. De fo forma rma sim simililar ar,, si el cirujano no está acostumbrado a operaciones biliares complejas, lo mejor es consultar con un colega más experto en la reparación del colédoco. Si no hay ning ni ngún ún co cole lega ga loc local al ex expe perto rto,, es pr pref efer erib ible le dr dren enar ar el co colé lédo doco co,, no man manip ipul ular arlo lo má máss y remitir de inmediato el caso a un cirujano con experiencia en la reconstrucción biliar [41] biliar  [41]..

Colecistectomía abierta en el futuro

A pesar de que la colecistectomía laparoscópica se ha seguido de un aumento en las lesiones del colédoco, algunos han propuesto una oscilación pendular eventual, event ual, de forma que la colecistectomía colecistectomía abierta abierta pudiera acaba acabarr comportando un mayor peligro de complicaciones ductales. Este sería el resultado de una combinación de factores, entre otros un sesgo en la selección y en la formación de los cirujanos. Por ejemplo, las vesículas biliares con una in󿬂amación más profunda (aquellas con el máximo riesgo de lesión ductal) son aquellas en las que la intervención se convierte en abierta. En un futuro cercano, estas operaciones serán realizadas por cirujanos con una experiencia limitada en las operaciones biliares complejas comple jas (y otras de tipo abierto), abierto), ya que los cirujanos cirujanos biliares con experiencia experiencia se habr ha brán án ju jubi bila lado do.. No ob obst stan ante te,, es este te su supu pues esto to aú aúnn no se ha co conso nsolilida dado do y la lass le lesi sion ones es delabierta [28] de l co colé lédo doco co si sigu en oc ocurr urrie iend ndoo do doss ve vece cess má máss con la ci cirug rugía ía la lapa paro rosc scóp ópic icaa qu quee co conn la abierta  [28]. .guen En EE. UU., el jefe de los residentes quirúrgicos realiza ahora 12 colecistectomías abiertas por término medio y menos de dos exploraciones del colédoco, en contraste con unas 90 colecistectomías laparoscópicas que lleva a cabo [29] cabo  [29].. Aunque nad nadaa hac hacee pen pensar sar que est estaa ten tenden dencia cia al des descen censo so en la exp exposi osición ción en la ciru cirugía gía biliar abierta pueda revertir, sigue necesitándose la colecistectomía abierta. Así  pues pu es,, lo loss res resid iden ente tess y lo loss jó jóve vene ness ci ciru ruja jano noss te tend ndrá ránn qu quee ac acud udir ir al qu quir iróf ófan anoo cu cuan ando do surjan estos casos complicados complicados y adquirir adquirir pericia con las medidas de contingenci contingencias as expuestas más arriba. Cabe esperar que los módulos informáticos ofrezcan simulaciones realistas de la experiencia quirúrgica para cubrir la laguna entre el volumen clínico y las necesidades de formación. En cualquier caso, resultará difícil sin duda que los programas generen: La naturaleza exacta de la in󿬂amación aguda La fusión de los planos tisulares

 

1292

MCANENY

Los bordes in󿬂amatorios densos La fragilidad de los vasos en el hilio hepático Qué representa una tracción y una contratracción seguras Tannta Ta tass ot otra rass ex expe peri rien enci cias as qu quee el ci ciru ruja jano no af afro ront ntaa y pe perc rcib ibee de ma mane nera ra intuitiva Estetipoderealidadvirtualquizánolleguetanprontocomosesospechaba [42] [42].. Como ocurre con cualquier operación, el cirujano deberá guiarse por el conocimiento profundo de la anatomía, por su posesión de unas capacidades técnicas perfeccionadas y por un juicio clínico saludable, así como por su capacidad para reso re solv lver erpr prob oble lema mas. s. Ad Adem emás ás,, el cir ciruj ujan anoo no de debe bedu duda darr en sol solic icit itar ar ay ayud udaa a co cole lega gass con mayor experiencia en las operaciones biliares complejas cuando se presenten casos difíciles. Bibliografía [1] Davis CA, Landercasper J, Gundersen LH, et al. Effective use of percutaneous cholecystostomy in high-risk surgical patients. Arch Surg 1999;134:727–32. [2] Langenbuch C. Ein Fall von Exstirpation der Gallenblase wegen chronischer Cholelithiasis: Heilung. Berliner Klin Wochenschr 1882;19:725–7. [3] Harding Rains AJ. A thought for Carl Langenbuch (1846 –1901): a centenary. Ann R Coll Surg Engl 1982;64:268–9. [4] Halpert B. Fiftieth anniversary of the removal of the gallbladder. Arch Surg 1932;25: 178–82. [5] Reich A. Accidental injection of bile ducts with petrolatum and bismuth paste. J Am Med Assoc 1918;71:1555. [6] Cole WH. The development development of cholecystography: cholecystography: the   󿬁rst   󿬁fty years. Am J Surg 1978;136: 541–60. [7] MirizziPL.Lacholangiogra󿬁adurantelasoperacionesdelasviasbiliares.BolSocCirBuenos Aires 1932;16:1133–61. [8] Gallb Gallbladde ladderr survey committee. committee. Ohio Chapter, American American College of Surgeon Surgeons. s. 28,621 cholecystectomies in Ohio. Am J Surg 1970;119:714–7. [9]] Scher [9 Scher KS, Sco Scott tt-C -Con onne nerr CE CEH. H. Co Comp mplilicat catio ions ns of bi bililiar aryy sur surge gery ry.. Am Su Surg rg 19 1987 87;5 ;53: 3: 16–21. [10] [1 0] Braasch Braasch JW JW.. An Anth thon onyy Ede Edenn’s (L (Lor ordd Av Avon on)) bi bililiar aryy tr tract act sa saga ga.. An Annn Su Surg rg 20 2003 03;2 ;238 38:: 772–5. [11] Seale AK, Ledet WP. Minicholecystectomy. Arch Surg 1999;134:308 –10. [12] Ibrahim S, Hean TK, Ho LS, et al. Risk factors for conversion to open surgery in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. World J Surg 2006;30:1698 –704. [13] Strasber Strasbergg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;180:101 –25. [14] Fong Y, Jarnag Jarnagin in W, Blumg Blumgart art LH. Gallbladder Gallbladder cancer: comparison of patients presenting presenting initially for de󿬁nitive operation with those presenting after prior noncurative intervention. Ann Surg 2000;232:557–69. [15] Steinert R, Nestler G, Sagynaliev E, et al. Laparoscopic cholecystectomy and gallbladder cancer. J Surg Oncol 2006;93:682–9. [16] [1 6] Pol Polkk HC Jr Jr.. Ca Carc rcin inom omaa an andd th thee ca calc lcii󿬁ed gal galll blad bladder. der. Gas Gastro troent entero erolog logy. y. 196 1966;5 6;50: 0: –

582 5.

 

COLECISTECTOMÍA ABIERTA

 

1293

[17] Tow󿬁gh S, McFadden DW, Cortina GR, et al. Porcelain gallbladder is not associated with gallbladder carcinoma. Am Surg 2001;67:7–10. [18] Gebhardt H, Bautz A, Ross M, et al. Pathophysiological and clinical aspects of the CO 2 pneumoperitoneum (CO2-PP). Surg Endosc 1997;11:864–7. [19] Ji W, Ling-Tang L, Wang Z-M, et al. A randomized randomized controlled trial trial of laparo laparoscopic scopic versus versus open cholecystectomy in patients with cirrhotic portal hypertension. World J Gastroenterol –

2005;11:2513 7. [20] Schwartz SI. Biliary tract surgery and cirrhosis: a critical combination. Surgery 1981;90: 577–83. [21] Cucinotta E, Lazzara S, Melita G. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients. Surg Endosc 2003;17:1958–60. [22] [2 2] Gl Glas asgo gow w RE, RE,Vis Visse serr BC BC,, Ha Harr rris is HW HW,, et al al.. Cha Chang ngin ingg ma mana nage geme ment nt of ga gallllsto stone ne di dise seas asee du duri ring ng pregnancy. Surg Endosc 1998;12:241–6. [23] JelinEB,SminkDS,VernonAH,etal.Managementofbiliarytractdiseaseduringpregnancy: a decision analysis. Surg Endosc 2008;22:54–60. [24] Juhasz ES, Wolff BG, Meagher AP, et al. Incidental cholecystectomy during colorectal surgery. Ann Surg 1994;219:467–74. [25] Ayantunde AA, Agrawal A. Gallstone ileus: diagnosis and management. World J Surg 2007;31:1292–7. [26] Johnson LW, Sehon JK, Lee WC, et al. Mirizzi’s syndrome: experience from a multi-institutional review. Am Surg 2001;67:11–4. [27]] The Sout [27 Souther hernn Sur Surgeon geonss Clu Club. b. A pros prospec pectiv tivee ana analys lysis is of 151 15188 lapa laparos roscopi copicc chol cholecy ecystec stectomi tomies. es. N Engl J Med 1991;324:1073–8. [28] McLean TR. Risk management observations from litigation involving laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 2006;141:643–8. [29] [2 9] Vi Visse sserr BC, BC,Pa Parks rks RW RW,, Ga Garde rdenn OJ OJ.. Op Open en ch chol olecy ecyst stect ectom omyy in the thela lapa paro rosco scopi picc era era.. Am J Su Surg rg 2008;195:108–14. [30] El-Naggar MA, Schaberg FJ, Phillips MR. Intrapleural regional analgesia for pain management in cholecystectomy. Arch Surg 1989;124:568–70. [31] Ianniti DA, Coburn NG, Somberg J, et al. Use of the round ligament of the liver liver to decrease pancreatic  󿬁stulas: a novel technique. J Am Coll Surg 2006;203:857–64. [32] Halasz NA. Cholecystectomy and hepatic artery injuries. Arch Surg 1991;126:137 –8. [33] Sarr MG, Parikh KJ, Minken SL, et al. Closed-suction versus Penrose drainage after cholecystectomy. A prospective, randomized evaluation. Am J Surg 1987;153:394–8. [34]] Guru [34 Gurusamy samy KS, Sam Samraj raj K. Rou Routine tine abdominal abdominal dra draina inage ge for unco uncompl mplica icated ted ope openn cholecyste lecy stectom ctomy. y. Coc Cochran hranee Dat Databas abasee Syst Rev 200 2007;( 7;(2) 2) CD0 CD0060 06003. 03. 10. 10.100 1002/1 2/1465 465185 1858. 8. CD006003.pub2. [35] Metcalfe MS, Ong T, Bruening MH, et al. Is laparoscopic intraoperative cholangiogram a matter of routine? Am J Surg 2004;187:475–81. [36] Snow LL, Weinstein LS, Hannon JK, et al. Evaluation of operative cholangiography in 20 2043 43 pa pati tient entss un unde dergo rgoin ingg la lapa paro rosco scopi picc cho chole lecy cyst stec ectom tomy. y. Su Surg rg End Endos oscc 20 2001 01;1 ;15: 5: 14–20. [37] MacFadyen BV. Intraoperative cholangiography: past, present, and future. Surg Endosc 2006;20:S436–40. [38] Sarli L, Iusco DR, Roncoroni L. Preoperative endoscopic sphincterotomy and laparoscopic cholecystectomy for the management of cholecystocholedocholithiasis: 10-year experience. World J Surg 2003;2:180–6. [39] Ros A, Gustafsson L, Krook H, et al. Laparoscopic cholecystectomy versus minilaparotomy cholecy chol ecyste stectom ctomy: y: a pros prospect pective ive,, ran randomi domized, zed, sin single gle-bl -blind ind stud study. y. Ann Surg 200 2001;2 1;234: 34: –

741 9.

 

1294

MCANENY

[40] Majeed AW, Troy G, Nicholl JP. Randomised, prospective, single-blind comparison of  laparoscopic versus small-incision cholecystectomy. Lancet 1996;347:989–94. [41] SicklickJS,CampMS,LillemoeKD,etal.Surgicalmanagementofbileductinjuriessustained during laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 2005;241:786–95. [42] [4 2] Du Dunh nham am R, Sa Sacki ckier er JM JM.. Is th ther eree a di dile lemm mmaa in ad adequ equat atel elyy tra train ining ingsur surge geons ons in bo both th op open en an andd laparoscopic biliary surgery? Surg Clin North Am 1994;74:913–21.