Wrap Up Skenario 3

WRAP UP SKENARIO 3 PELAKU MOGOK MAKAN KASUS SUTEL TERKAPAR

Kelompok Ketua Sekertaris Anggota

Kelas

: B-07 : Reza Rizki Rahmadani : Repa Sulistiawati : Rewianza Nandi Wardhana Risha Fairuz Fitriana Rosalina Febriyanti Rima Permata Sari Muhammad Rudiansyah Sofian Muhammad Salman Nasution : FK-B

1102016186 1102016184 1102016185 1101016188 1102015206 1102016187 1102016138 1102016139

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI Jalan letjen Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta 10510 Telp 021 4244574 Fax : 021 424457 0

DAFTAR ISI DAFTAR ISI.............................................................................................. .......... 1 Bab I : PENDAHULUAN Skenario.................................................................................................................. 2 Kata – Kata Sulit........................................................................................................ 3 Pertanyaan............................................................................................................... 4 Jawaban................................................................................................................... 4 Hipotesis.................................................................................................................. 5 Sasaran Belajar......................................................................................................... 6 Bab II : ISI 1. Memahami dan Menjelaskan Metabolisme beberapa hari setelah makan (FED STATE) ……………………………………………………………………………6 2. Memahami dan Menjelaskan Metabolisme saat tidak makan (< 10- 18 jam) (FAST STATE) ……………………………………………………………………9 3.

Memahami dan Menjelaskan Metabolisme saat tidak makan beberapa hari ( > 10 –18 jam) (STARVATION) ………………………………………………………13

4. Memahami dan Menjelaskan Makan………..16

Pandangan

islam

5. Memahami dan Hipoglikemia……………………………………...17

tentang

Mogok

Menjelaskan

DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………………..24 1

Bab I : PENDAHULUAN SKENARIO 3 Pelaku Mogok Makan Kasus Sutet Terkapar Minggu, 26 februari 2006 | 13:02 WIB TEMPO Interaktif, Jakarta : Yadi, seorang mahasiswa yang melakukan aksi mogok makan solidaritas korban Saluran Udara Tegang Ekstra Tinggi (Sutet) di Universitas Nasional (Unas) Jakarta, dilarikan ke Rumah Sakit Siaga Pejaten Jakarta Selatan kemarin. Yadi adalah mahasisawa Fakultas Ilmu Sosial dan Politik Unas angkatan 2001. Bersama dua orang rekannya, David dan Andre, dia melakukan aksi mogok makan untuk solidaritas itu sejak 20 Februari 2006. Dokter Rs Siaga mengatakan , “Yadi mengalami kondisi hipoglikemi akibat tidak mendapatkan asupan makanan sumber energy beberapa hari ini. Setelah mendapatkan asupan makanan yang cukup, kondisi Yadi akan membaik.”

2

KATA-KATA SULIT 1. Hipoglikemia Gangguan penyakit ksehatan dimana glukosa dibawah keadaan normal 2. Solidaritas Perasaan setia kawan 3. Aksi Suatu tindakan 4. Energy Sesuatu yang dibutuhkan untuk melakukan suatu kegiatan 5. Mogok makan Sebuah cara perlawanan peserta dengan cara mogok makan

3

PERTANYAAN 1) Penyebab hipoglikemi? 2) Gejala hipoglikemi? 3) Berapa kadar gula dalam darah? 4) Bagaimana cara penanganan hipoglikemi? 5) Ada berapa macam jenis hipoglikemi? 6) Factor penyebab naik turunnya gula darah? 7) Mekanisme gula darah dalam tubuh? 8) Cara pemeriksaan hipoglikemi? 9) Bagaimana cara pencegahan hipoglikemi? 10) Pengaruh umur pada hipoglikemi? 11) Apa pandangan islam tentang aksi mogok makan? 12) Metabolisme apa saja yang terganggu dari aksi mogok makan? JAWABAN 1) Kurangnya asupan makanan 2) Lelah, pusing pucat dan jantung berdetak 3) 80 – 109 mg/dl 4) Makan makanan yang banyak mengandung monosakarida 5) Ringan, sedang , berat 6) Intake makanan kurang (makromolekul = karbohidrat, protein, lipid) 7) Glukosa harus ditranspor ke dalam sel melalui mekanisme difusi terfasilitasi sehingga sel dapat memakainya sebagai sumber energi. Agar glukosa dapat menembus membran plasma yang impermeabel terhadap molekul besar, glukosa membutuhkan protein pembawa. Selain di saluran cerna dan tubulus ginjal, glukosa diangkut dari konsentrasi yang lebih tinggi ke konsentrasi yang lebih rendah mengikuti gradien konsentrasinya oleh protein pembawa GLUT yang independen Na+ 8) Cek gula darah 9) Asupan makanan seimbang 10) Adanya factor umur 11) Ayat 195 surah al-baqarah Artinya : jangan lah engkau campakkan dirimu kepada kehancuran dan berbuat baiklah sesungguhnya allah menyukai orang-orang yang berbuat baik . 12) Karbohidrat, lipid, protein, vitamin

4

HIPOTESIS Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana glukosa dalam darah rendah, disebabkan terganggunya metabolisme karena kekurangan asupan makanan terutama yang mengandung karbohidrat. Gejalanya adalah lelah, pusing pucat dan jantung berdetak. Cara penanganannya bisa dengan makan makanan yang banyak mengandung monosakarida.

5

Bab II : ISI Sasaran Belajar 1. Memahami dan Menjelaskan Metabolisme beberapa hari setelah makan (FED STATE)

Asupan glukosa dari makanan kaya karbohidrat akan menaikkan kadar glukosa darah dan menjadi stimulus primer sekresi insulin. Pengaruh metabolik insulin :  Meningkatkan penyimpanan gula (glikogenesis, sintesis triasilgliserol) 

Inhibisi glikogenolisis dan glukoneogenesis



Menurunkan pelepasan asam lemak dengan inhibisi enzim lipase sensitif hormon



Meningkatkan ekspresi gen untuk lipoprotein lipase



Merangsang masuknya asam amino ke sel dan merangsang sintesis protein



Memicu peningkatan enzim glukokinase, piruvat kinase, asatil KoA karboksilase. 6

Penyimpanan glukosa dengan pembuatan glikogen (Glikogenesis) 1 Glukosa diubah glukokinase dengan penambahan fosfat dari ATP dan kofaktor Mg 2+ akan menjadi Glukosa-6-fosfat. 2

Glukosa-6-fosfat akan mengalami mutase oleh enzim fosfoglukomutase dengan kofaktor Mg2+ dan menjadi glukosa-1-fosfat.

3

Dengan enzim UDPGlc fosforilase, glukosa-1-fosfat berubah menjadi UDPGlc.

4

Insulin akan menurunkan level cAMP, dan mengaktivasi glikogen sintetase yang berfungsi untuk mensintesis glikogen.

5

Setelah melewati proses dengan glikogen sintase, (14 glukosil unit) akan menjadi substrat bagi branching enzyme yang berfungsi untuk membuat pencabangan 16 pada glikogen.

Sintesis TAG 1 Glukosa yang diangkut ke hati dan jaringan adiposa (untuk sintesis TAG) akan mengalami glikolisis sampai tahap dihidroksiaseton fosfat (DHAP). 2

DHAP direduksi oleh gliserol-3-fosfat dehidrogenase mnejadi gliserol-3-fosfat dengan memakai NADH sebagai sumber hidrogen.

3

Di hati, gliserol juga dapat diubah jadi gliserol-3-fosfat dengan enzim gliserol kinase dengan bantuan fosfat dari ATP.

4

Gliserol-3-fosfat menerima penambahan asam lemak dari lemak asil KoA dengan bantuan enzim asiltransferase, KoA dikeluarkan. Gliserol-3-fosfat berubah menjadi asam lisofosfatidat.

5

Asam lisofosfatidat menerima penambahan asam lemak dari lemak asil KoA dengan bantuan enzim asiltransferase, KoA dikeluarkan. Asam lisofofatidat berubah menjadi Asam fosfatidat.

6

Asam fosfatidat membuang fosfat dengan bantuan enzim fosfatase, menjadi diasilgliserol (DAG)

7

DAG menerima penambahan asam lemak dari lemak asil KoA dengan bantuan enzim asiltransferase, KoA dikeluarkan, menjadi TAG.

Glikolisis 1 Glukosa mengalami esterifikasi dengan fosfat, reaksi ini disebut juga fosforilasi glukosa oleh ATP menjadi glukosa 6-P. Reaksi fosforilasi ini boleh dikatakan reaksi satu arah 2

Selanjutnya glukosa 6-P diubah menjadi fruktosa 6-P. Reaksi ini dikatalisis enzim fosfoheksosa isomerase, dimana terjadi aldosa-ketosa isomerasi. Hanya D-anomer

7

dari glukosa 6-P yang bisa dipakai sebagai substrat. Reaksi ini merupakan reaksi bolak-balik. 3

Reaksi selanjutnya adalah pembentukan fruktosa 1,6-bifosfat fosfofruktokinase-1. Reaksi ini boleh dikatakan reaksi satu arah.

oleh

enzim

4

Fruktosa 1,6-BP akan dipecah menjadi dua triosa oleh enzim aldolase.

5

Selanjutnya glikolisis berjalan dengan oksidasi gliseraldehid 3-fosfat (gliseraldehida 3-P) menjadi 1,3-bisfosfogliserat.

6

Fosforolisis menjadi ikatan fosfat energi tinggi pada posisi satu dari 1,3-bisfosfogliserat.Pada fosforolisis diatas, Pi ditambahkan dan enzim bebas serta gugus -SH bebas terbentuk. Fosfat berenergi tinggi ini ditangkap menjadi ATP pada reaksi dengan ADP yang dikatalisis enzim fosfogliserat kinase. Reaksi ini menghasilkan 3fosfogliserat.

7

3-fosfogliserat diubah menjadi 2-fosfogliserat oleh enzim fosfogliserat mutase.

8

Reaksi berikutnya dikatalisis oleh enzim enolase; pada reaksi ini terjadi perubahan struktur molekul hingga terbentuk ikatan fosfat bertenaga tinggi pada posisi 2, yaitu fosfoenolpiruvat.

9

Fosfat bertenaga tinggi dari fosfoenolpiruvat dipindah ke ADP menjadi ATP, yang dikatalisis enzim piruvat kinase.

10 . Asam piruvat akan dirubah menjadi asam laktat, yang dikatalisis enzim laktat dehydrogenase

Glikolisis

8

2. Memahami dan Menjelaskan Metabolisme saat tidak makan (< 10- 18 jam) (FAST STATE)

9

Penjelasan gambar: Keadaan puasa (basal). A. Cadangan energi: puasa berhadapan dengan kelaparan (jangka panjang) 1 cadangan energi utama yang digunakan dalam keadaan kekurangan makanan jangka panjang adalah trigliserida (disimpan dalam jaringan adiposa (lemak)) untuk orang langsing dan gemuk. 2 Kontribusi dari karbohidrat untuk cadangan energi total sangat kecil, walaupun ia merupakan sumber energi yang pertama dengan pemakaian energiyang berat. B. Hati selama puasa 1 Hati memproduksi glukosa dan benda keton yang dilepaskan ke dalam darah bekerja sebagai sumber energi untuk jaringan lain. 2 Produksi glukosa oleh hati a Hati harus mempertahankan kadar glukosa darah. Glukosa diperlukan oleh otak dan sel darah merah mengoksidasi glukosa menjadi piruvat dan laktat. b Glikogenolisis 1 Kira-kira 2 sampai 3 jam setelah makan, hati memecahkan simpanan glikogennya melalui glikogenolisis dan glukosa bebas dilepaskan ke dalan darah. 2 Glukosa kemudian diambil oleh jaringan dan dioksidasi. c Glukoneogenesis 1 Laktat diproduksi oleh jaringan seperti sel darah merah atau otot yang sedang bekerja 2 Gliserol fari pemecahan triasilgliserol dalam jaringan adiposa 3 Asam amino, terutama alanin, dari protein otot 4 Propionat dari oksidasi asam lemak rantai ganjil (sumber kecil) 3 Produk benda keton oleh hati 10

a b c

Ketika kadar glukagon naik, jaringan adiposa memecahkan simpanan triasilgliserolnya menjadi asam lemak dan gliserol, yang akan dilepaskan ke dalam darah. Melalui oksidasi-B hati mengubah asam lemak menjadi asetil KoA. Asetil KoA digunakan oleh hati untuk sintesis benda keton. Benda keton adalah asetoasetat dan B-hidroksibutirat. Hati tidak dapat mengoksidasi benda keton dan melepaskannya ke dalam darah.

C. Jaringan adiposa selama puasa 1 Ketika kadar glukagon naik, simpanan triasilgliserol diasiposa digerakkan. Hati mengubah asam lemak menjadi benda keton dan gliserol menjadi glukosa. 2 Jaringan seperti otot mengoksidasi asam lemak menjadi CO2 dan H2O. D. Otot selama puasa 1. Pemecahan dari protein otot a Selama puasa, protein otot dipecahkan, memproduksi asam amino yang sebagian mengalami metabolisme oleh otot dan dilepaskan ke dalam darah, terutama sebagai alanin dan glutamin. b Jaringan, seperti usus dan ginjal, melakukan metabolisme terhadap glutamin. c Produk (terutama alanin) berjalan ke hati, dimana karbon diubah menjadi glukosa atau benda keton dan nitrogen diubah menjadi urea. 2. Oksidasi asam lemak dan benda keton a selama puasa, otot mengoksidasi asam lemak yang dilepaskan dari jaringan adiposa dan benda keton yang diproduksi oleh hati. b Selama latihan fisik, otot dapat juga menggunakan simpanan glikogennya sendiri demikian juga glukagon, asam lemak dan benda keton dari darah.

Glikogenesis dan Glikogenolisis

11

Glikogenolisis Sebelum masuk ke glikogenolisis, kita akan membahas sedikit mengenai glikogenesis. Glikogenesis adalah proses pembentukan glikogen dari glukosa. Hal ini bertujuan untuk menyediakan cadangan energi tertutama di hati dan otot. Glikogen yang terbentuk dari proses glikogenolisis merupakan polimer-polimer becabang. Rantai lurusnya disebut dengan ikatan glikosidik α-1,4. Percabangannya dinamakan ikatan glikosidik α-1,6. Ketika gula dalam darah menurun, maka rantai-rantai glikogen tersebut akan mengalami pemecahan untuk menbentuk glukosa kembali yang dikenal dengan proses glikogenolisis. Glikogenolisis adalah sintesis glikogen menjadi glukosa (pada hati) dan menjadi asam piruvat serta laktat (pada otot). Mengapa hanya dapat menjadi glukosa bila proses terjadi di hati? Karena di dalam hati terdapat enzim glukosa 6-fosfatase. Meskipun demikian, nantinya asam piruvat maupun laktat dapat dijadikan glukosa dengan cara memasuki siklus cori. 12

Glikogen sendiri adalah sumber bahan bakar darurat yang mengasilkan glukosa untuk membentuk ATP dalam keadaan tidak ada oksigen atau apabila terjadi kekurangan glukosa. Enzim yang berperan dalam proses ini antara lain adalah enzim fosforilase, transferase, dan debranching enzim. Fosforilase merupakan enzim regulator yang mengkatalis reaksi pemecahan ikalatan glikosidik/fosforolisis (pemecahan dengan fosfat). Oleh fosforilase, tiap satu molekul glukosa pada rantai lurus glikogen dilepaskan menjadi glukosa 1-P, sampai tinggal kurang lebih 4 molekul glukosa pada cabang. Setelah itu, kerjanya akan beralih pada enzim transferase. Enzim ini memindahkan kurang lebih 3 segmen glukosa dari 4 sisa glukosa ke rantai lurus yang berdekatan dan meninggalkan satu glukosa pada cabang tersebut. Debranching enzim akan mengambil alih setelahnya dengan menghidrolisis tempat percabangan, memutuskan satu molekul glukosa pada cabang tersebut menghasilkan glukosa bebas. Proses glikogenolisis sendiri melalui beberapa tahap-tahap berikut ini. Glikogen yang terdiri dari unit glukosil 1,4 dan 1,6 akan mengalami pemecahan dengan bantuan fosfat oleh enzim fosforilase, lalu dilanjutkan oleh enzim glukan transferase dan terakhir oleh debranching enzyme (hal ini telah dijelaskan sebelumnya). Glukosa dari pemcahan oleh debranching enzyme sudah merupakan glukosa bebas, sementara glukosa dari pemecahan dengan fosforilase masih dalam bentuk glukosa terikat fosfat (glukosa 1-p). Glukosa 1-p tersebut kemudian dengan bantuan enzim fosfoglukomutase menjadi glukosa 6-p. Di hati, glukosa 6-p dapat diubah menjadi glukosa oleh enzim glukosa 6fosfatase. Glukosa 6-p yang berada di otot, harus melalui jalur pembentukan laktat maupun asam piruvat, untuk bisa kembali menjadi glukosa. Proses tersebut akan dibahas pada pembahasan berikutnya. Untuk lebih jelasnya, simak bagan yang berada di bawah ini. Proses glikogenolisis tidak terlepas dari peranan hormon epinefrin dan glukagon dalam darah (hormon ini akan dibahas lebih lengkap pada pembahasan di subbab berikutnya). Kadar gula darah yang menurun, merangkasang peningkatan glukagon ataupun peningkatan epinefrin ke resptor β di hati yang kemudian mengaktifkan adenilat siklase, yang mensintesis cAMP dari ATP. cAMP kemudian berikatan dengan protein kinase A (protein kinase dependen-cAMP) sehingga terjadi pengaktifan subunit katalitik. Protein kinase A mengaktifkan fosforilase kinase melalui fosforilasi. Fosforilase kinase manambahkan sebuah fosfat ke residu serin spesifik pada fosforilase, sehingga mengubah fosforilase b menjadi fosforilase a yang aktif. Protein kinase A juga memfosforilasi glikogen sintase, menyebabkan aktivitas enzim berkurang. Akibat inhibisi terhadap glikogen sintase dan pengaktifan glikogen fosforilase, terjadi penguraiann glikogen menjadi glukosa 1-p. Pada gambar, garis terputus-putus menyatakan reaksi yang menurun di hati individu yang sedang puasa (kondisi kelaparan).

3. Memahami dan Menjelaskan Metabolisme saat tidak makan beberapa hari ( > 10 – 18 jam) (STARVATION) 13

Saat berpuasa panjang (1-3 hari bahkan lebih) seseorang akan kelaparan. Pada saat seperti inilah, tubuh kekurangan asupan glukosa sehingga melalui proses metabolisme energi, tubuh akan berusaha untuk bisa menghasilkan cukup glukosa bagi jaringan (terutama bagi otak). Upaya pemenuhan glukosa tersebut dapat dilakukan dengan cara mengubah simpanan glikogen dalam tubuh menjadi glukosa dan menguraikan protein menjadi asam-asam amino yang nantinya akan diubah menjadi glukosa lewat proses yang dikenal sebagai glukoneogenesis. Selain glikogen dan protein yang diubah menjadi glukosa, melalui proses lipolisis, lemak yang disimpan dalam jaringan adiposa akan diuraikan menjadi gliserol dan asam-asam lemak. Gliserol dan laktat yang merupakan hasil metabolisme glukosa dalam keadaan anaerob dapat diubah oleh hati menjadi glukosa. Sementara itu, asam-asam lemak yang tidak bisa diubah menjadi glukosa akan ditukar dengan asam-asam amino dari otot. Otot dapat menggunakan asam lemak sebagai sumber energi dengan menghasilkan limbah metabolik yang berupa keton bodies. Asam-asam amino yang didapat dari pertukaran di otot nantinya akan diubah menjadi glukosa lewat glukoneogenesis dalam hati. Dengan cara menggunakan glikogen, protein, serta lemak untuk membentuk glukosa kembali, otak serta jaringan-jaringan tubuh dapat hidup dan bekerja sesuai dengan fungsi masing-masing. Apabila puasa bekepanjangan sehingga mengakibatkan kelaparan yang teramat-sangat, secara berangsur-angsur otak akan mengubah metabolisme energinya dari pemakaian glukosa menjadi pemakaian keton bodies sebagai sumber energi kedua. Tujuannya untuk mempertahankan protein tubuh agar fungsi organ-organ penting dapat terpelihara. Seluruh proses adaptasi baik bagi puasa singkat maupun puasa lama, dikoordinasikan oleh hipotalamus dan diatur oleh kelenjar adrenal, tiroid dan pankreas. Glukoneogenesis Glukoneogenesis adalah pembentukan glukosa dari sumber-sumber non karbohidrat seperti asam laktat, beberapa jenis asam amino, gliserol, dan beberapa jenis asam lemak. lokasi glukoneogenesis terjadi biasanya berlangsung di hati, tetapi pada orang yang kelaparan, ginjalnya akan membentuk glukosa. Proses ini juga berlangsung di beberapa area yang sangat terbatas pada sel-sel epitel usus halus. Proses ini bertujuan untuk mempertahankan kadar gula darah yang cukup saat kelaparan, saat masa asupan karbohidrat terbatas, atau saat latihan berat, yaitu ketika asam laktat yang terbentuk dalam otot diubah kembali menjadi glukosa dalam hati. Glukoneogenesis distimulasi oleh konsentrasi karbohidrat selular yang rendah dan penurunan gula darah. Proses ini juga distimulasi secara hormonal oleh glukagon, epinefrin medula adrenal, dan oleh glukokortikoid korteks adrenal.5 Pada manusia, sumber karbon yang utama untuk glukoneogenesis adalah laktat, gliserol, asam amino, dan alanin. Laktat dihasilkan oleh glikolisis anaerobik di jaringan misalnya otot yang sedang bekerja atau sel darah merah. Gliserol dibebaskan dari simpanan triasilgliserol di jaringan adiposa, dan asam amino terutuma berasal dari simpanan asam amino di otot yang mungkin berasal dari penguraian protein otot. Alanin adalah asam amino glukoneogenik utama yang dibentuk di otot dari asam amino lain dan dari glukosa.

14

Sintesis Glukosa dari Laktat dan Alanin

15

Laktat akan terlebih dahulu dirubah menjadi piruvat. Kemudian piruvat mitokondria mengalami dekarboksilasi membentuk oksaloasetat. Reaksi ini memerlukan ATP dan dikatalis oleh piruvat karboksilase. Kemudian oksaloasetat direduksi menjadi malat oleh malat dehidrogenase mitokondria. Pada reaksi ini, glukoneogenesis secara singkat mengalami overlap (tumpang tindih) dengan siklus asam sitrat. Malat meninggalkan mitokondria dan dalam sitoplasma dioksidasi membentuk kembali oksaloasetat. Oksaloasetat sioplasma mengalami dekarboksilasi membentuk PEP (fosfat enol piruvat) pada reaksi yang tidak memerlukan GTP yang dikatalis oleh PEP karboksikinase. Dari PEP, akan terjadi jalur yang merupakan kebalikan jalur glikolisis sehingga pada akhirnya akan menghasilkan glukosa bebas.3 Sintesis Glukosa dari Gliserol Gliserol adalah hasil pecahan dari lemak yang disimpan dalam bentuk triasilgliserol. Gliserol akan diubah menjadi glisero 3-p oleh enzim gliserol kinase. Dengan demikian, proses ini telah masuk ke dalam proses glikolisis. Nantinya, gliserol 3-p akan diubah menjadi dihidroksiaseton fosfat (DHAP), yang selanjutnya diubah menjadi furktosa 1,6 bisfosfat. Fruktosa 1,6 bifosfat oleh bantuan enzim fruktosa 1,6 bisfosfatase menjadi fruktosa 6-p. Fruktosa kemudian menjadi glukosa 6-p, dimana pada akhirnya glukosa 6-p akan menjadi glukosa bebeas oleh bantuan enzim glukosa 6-fosfatase. Sintesis Glukosa dari Asam Amino Melalui reaksi bokimiawi, beberapa asam amino dalam tubuh dapat diubah menjadi glukosa atau glikogen; asam amino ini disebut asam amino glukogenik atau glikogenik. Asam amino yang di dalam tubuh dapat diubah menjadi senyawa-senyawa keton (keton bodies) atau menjadi Asetil-S-KoA dikenal sebagai asam-asam amino ketogenik. Beberapa asam-asam amino termasuk keduanya, yaitu sebagai asam amino glikogenik dan ketogenik. Proses perubahan asam-asam amino glikogenik untuk menjadi glukosa. Histidin, prolin, glutamin, dan arginin akan diubah menjadi glutamat yag kemudian dengan bantuan enzim transaminase akan diubah menjadi α-ketoglutarat. Dengan berubah menjadi αketoglutarat, proses ini telah memasuki siklus asam sitrat dan pada akhirnya akan menjadi glukosa. Isoleusin, metionin, dan valin akan diubah menjadi suksinil-KoA dan kemudian masuk ke dalam siklus asam sitrat. Tirosin dan fenilalanin diubah menjadi fumarat dan kemudian masuk ke dalam siklus asam sitrat dan berlanjut akhirnya menjadi glukosa Ketogenesis Badan keton yang dihasilkan terutama dalam mitokondria dari hati sel. Sintesis terjadi dalam menanggapi rendah karbohidrat tingkat dalam darah, dan setelah kelelahan toko karbohidrat selular, seperti glikogen . Produksi badan keton ini kemudian berinisiatif untuk membuat energi tersedia yang disimpan sebagai asam lemak juga dikenal sebagai lipid . Asam lemak enzimatik dipecah dalam β-oksidasi untuk membentuk asetil-KoA . Biasanya, asetil-KoA selanjutnya teroksidasi dan energinya ditransfer sebagai elektron untuk NADH , FADH 2 , dan GTP dalam siklus asam sitrat (siklus TCA). Namun, jika jumlah asetil-KoA yang dihasilkan dalam lemak-asam β-oksidasi tantangan kapasitas pengolahan dari siklus TCA atau jika aktivitas dalam siklus TCA rendah karena jumlah rendah intermediet seperti oksaloasetat , asetil-KoA kemudian digunakan bukan dalam biosintesis badan keton melalui acetoacyl-KoA dan β-hidroksi-β-methylglutaryl-KoA ( HMG-CoA ).

16

4. Memahami dan Menjelaskan Pandangan islam tentang Mogok Makan Agama islam adalah agama yang sempurna sehingga masalah sekecil apapun sudah di atur dalam islam . begitu juga hal yang memudharatkan kepada diri kita sendiri ataupun kepada orang lain salah satu contohnya " mogok makan ". Mogok makan adalah perbuatan yang sia-sia dan di larang keras dalam islam dan ini adalah bentuk penganiyaan terhadap diri sendiri dan perbuatan ini tidak di terima akal sehat. Apalagi orang yang beriman dan haram hukum nya dalam islam . sudah jelas larangan ini di Al-Quran . "‫ ول تلقوا ايديكم الى التهلكة واحسنوا ان ال يحب المحسنين‬: ‫" بسم ال الرحمن الرحيم‬ Surah Al-Baqarah Ayat 195 Artinya : jangan lah engkau campakkan dirimu kepada kehancuran dan berbuat baiklah sesungguhnya allah menyukai orang-orang yang berbuat baik . Hadist Dan nabi kita telah bersabda dalam hadits riwayat imam ibnu majah dan imam thabrani 17

‫ ل ضرار ول ضرار‬: ‫قال رسول ال صلى ال عليه وسلم‬ Artinya : tidak boleh melakukan perbuatan mudharat yang mencelakakan diri sendiri atau orang lain. 5. Memahami dan Menjelaskan Hipoglikemia Definisi  Hipoglikemia (kadar glukosa darah yang abnormal-rendah) terjadi kalau kadar glukosa turun di bawah 50 hingga 60 mg/dl (2,7 hingga 3,3mmol/L).(2) Hipoglikemia adalah gangguan kesehatan yang terjadi ketika kadar gula di dalam darah berada di bawah kadar normal.Defisiensi konsentrasi glukosa dalam darah,dapat menhebabkan hipotermia,nyeri kepala, dan gejala-gejala neurologic yang lebih serius. (Buku saku Dorland edisi 29 hal 385) 

Hipoglikemi merupakan suatu terminologi klinis yang digunakan untuk keadaan yang disebabkan oleh menurunnya kadar glukosa dalam darah sampai pada tingkat tertentu sehingga memberikan keluhan (sympton) dan gejala (sign). (Buku Ilmu Penyakit Dalam edisi 6 hal 357)

Jenis Hipoglikemi Menurut Soemadji (2006) dan Rush & Louies (2004) klasifikasi dan manifestasi klinis dari hipoglikemia sebagai berikut JENIS HIPOGLIKEMI

SIGN & SYMPTOMS D  apat diatasi sendiri dan tidak mengganggu aktivitas sehari-hari 2. Penurunan glukosa (stresor) merangsang saraf simpatis sekresi adrenalin ke p.d: perspirasi, tremor, takikardia, palpitasi, gelisah 3. Penurunan glukosa (stresor) merangsang saraf parasimpatis lapar, mual, tekanan darah turun

RINGAN

1.

SEDANG

1. 2.

Dapat diatasi sendiri, mengganggu aktivitas sehari-hari O  tak mulai kurang mendapat glukosa sebagai sumber energi  timbul gangguan pada SSP: headache, vertigo, gg. konsentrasi, penurunan daya ingat, perubahan emosi, perilaku irasional, penurunan fungsi rasa, gg. koordinasi gerak, double vision

BERAT

1. 2.

M  embutuhkan orang lain dan terapi glukosa Fs. SSP mengalami gg. berat: disorientasi, kejang, penurunan kesadaran

18

Gejala dan Tanda Hipoglikemia Gejala dan tanda dari hipoglikemia merupakan akibat dari aktivasi sistem saraf otonom dan neuroglikopenia. Pada pasien dengan usia lajut dan pasien yang mengalami hipoglikemia berulang, respon sistem saraf otonom dapat berkurang sehingga pasien yang mengalami hipoglikemia tidak menyadari kalau kadar gula darahnya rendah (hypoglycemia unawareness). Kejadian ini dapat memperberat akibat dari hipoglikemia karena penderita terlambat untuk mengkonsumsi glukosa untuk meningkatkan kadar gula darahnya. 10 Gejala dan tanda yang muncul pada keadaan hipoglikemia Kadar Gula Darah

Gejala Neurogenik

Gejala Neuroglikopenik

79,2 mg/dL 70,2 mg/dL

gemetar, goyah, gelisah gugup, berdebar – debar

irritabilita, kebingungan sulit berpikir, sulit berbicara

59,4 mg/dL 50,4 mg/dL 39,6 mg/dL

berkeringat mulut kering, rasa kelaparan pucat, midriasis

ataxia, paresthesia sakit kepala, stupor, kejang, koma, kematian

Penyebab Hipoglikemi 1. Penggunaan obat obat Diabetess seperti insulin, Sulfonilurea berlebihan Penyebab terbanyak hipoglikemia umumnya terkait dengan diabetes. 2. Obat- obatan lain meskipun jarang terjadi namun dapat menyebabkan hipoglikemia adalah beta blockers, pentamidine, kombinasi sulfometoksazole dan trimethoprim. 3. Sehabis minum alkohol, terutama bila telah lama berpuasa dalam keadaan lama. 4. Intake kalori yang sangat kurang. 5. Hipoglikemi Reaktif. 6. Infeksi berat, kanker yang lanjut, gagal ginjal, gagal hepar. 7. Insufisiensi adrenal. 8. Kelainan kongenital yang menyebabkan sekresi insulin berlebiham (pada bayi) 9. Heptoma, Mesothelioma, Fibrosarkoma. 10. Insulinoma Faktor – Faktor yang Mempengaruhi Hipoglikemia 1. Usia Menurut Lefebvre, gejala (symptom) hipoglikemia muncul lebih berat dan terjadi pada kadar gula darah yang lebih tinggi pada orang tua dibanding dengan usia yang lebih muda. 13 Sedangkan menurut Studenski dalam buku ajar Harrison’s Princle of Internal Medicine 18th Ed dikemukankan bahwa hipoglikemia pada penderita diabetes usia lanjut lebih sulit diidentifikas karena simptom autonomik dan neurogenik terjadi pada kadar gula darah yang lebih rendah bila dibandingkan dengan penderita diabetes pada usia yang lebih muda. sedangkan reaksi metabolik dan efek cedera neurologisnya sama saja antara pasien diabetes muda dan usia lanjut. Simptom autonom hipoglikemia sering tertutupi oleh penggunaan 19

betablocker. Penderita diabetes usia lanjut memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengalami hipoglikemia daripada penderita diabetes usia lanjut yang sehat dan memiliki fungsi yang baik. 14 2. Kelebihan (ekses) insulin a. Dosis insulin atau obat penurun gula darah yang terlalu tinggi. b. Konsumsi glukosa yang berkurang. c. Produksi glukosa endogen berkurang, misal setelah konsumsi alkohol. d. Peningkatan penggunaan glukosa oleh tubuh, misal setelah berolahraga. e. Peningkatan sensitivitas terhadap insulin. f. Penurunan ekskresi insulin, misal pada gagal ginjal. 3. Ekses insulin disertai mekanisme kontra regulasi glukosa yang terganggu Hipoglikemi merupakan interaksi antara kelebihan (ekses) insulin dan terganggunya mekanisme kontra regulasi glukosa. Kejadian ekses insulin saja belum tentu menyebabkan terjadinya hipoglikemia. Faktor risiko yang relevan dengan terganggunya mekanisme kontra regulasi glukosa pada penderita diabetes melitus tipe 1 dan diabetes melitus tipe 2 tahap lanjut antara lain 2 : Defisiensi insulin pancreas: 1. Menandakan bahwa insulin yang merupakan insulin eksogen, sehingga apabila gula darah turun dibawah batas normal, tidak adapat terjadi peunurunan sekresi insulin. 2. Riwayat hipoglikemia berat, ketidaksadaran Hipoglikemia (hypoglycaemia unawareness) atau keduanya. 3. Terapi penurunan kadar gula darah yang agresif, ditandai dengan kadar HbA1c yang rendah, target kadar gula darah yang rendah, atau keduanya. 4. Frekuensi Hipoglikemia Pasien yang sering mengalami hipoglikemia akan mentoleransi kadar gula darah yang rendah dan mengalami gejala hipoglikemia pada kadar gula darah yang lebih rendah daripada orang normal.2 5. Obat hipoglikemik oral yang berisiko menyebabkan hipoglikemia Penggunaan obat hipoglikemik oral yang memiliki cara kerja meningkatkan sekresi insulin pada pankreas dapat menyebabkan terjadinya hipoglikemia. Obat – obat tersebut antara lain dipeptydil peptidase-4 inhibitor, glucagon-like peptide-1, golongan glinide, golongan sulfonylurea: glibenclamide, glimepiride 8 6. Terapi Salisilat Salisilat menurunkan kadar gula darah dan meningkatkan sekresi insulin yang distimulasi glukosa (glucose-stimulated insulin secretion) pada orang normal dan pasien diabetes. Salisilat menghambat sintesis prostaglandin pada berbagai jaringan, termasuk jaringan pankreas. Penurunan produksi prostaglandin di pankreas berhubungan dengan peningkatan sekresi insulin, dibuktikan dalam penelitian sebelumnya bahwa pada orang normal, infus prostaglandin E2 dan analog E2 termetilasi menghambat respon insulin akut setelah asupan glukosa. Pemberian aspirin dalam dosis 1,8g – 4,5g per hari dapat menurunkan kebutuhan suntikan insulin pada pasien diabetes dan pemberian 6g aspirin per hari selama 10 hari menurunkan rata-rata gula darah puasa dari 371mg/dl menjadi 128mg/dl.16 20

7. Terapi Insulin Terapi insulin dapat menyebabkan hipoglikemia karena apabila kadar gula darah turun melampaui batas normal, tidak terjadi fisiologi penurunan kadar insulin dan pelepasan glukagon, dan juga refleks simpatoadrenal. 4 Berdasarkan berbagai penelitian klinis, terbukti bahwa terapi insulin pada pasien hiperglikemia memperbaiki luaran klinis. Insulin, selain dapat memperbaiki status metabolik dengan cepat, terutama kadar glukosa darah, juga memiliki efek lain yang bermanfaat, antara lain perbaikan inflamasi.6 Pada awalnya, terapi insulin hanya ditujukan bagi pasien diabetes melitus tipe 1 (DMT1). Namun demikian, pada kenyataannya, insulin lebih banyak digunakan oleh pasien DMT2 karena prevalensi DMT2 jauh lebih banyak dibandingkan DMT1. 6 Pasien DMT2 yang memiliki kontrol glukosa darah yang tidak baik dengan penggunaan obat antidiabetik oral perlu dipertimbangkan untuk penambahan insulin sebagai terapi kombinasi dengan obat oral atau insulin tunggal. 6 Berdasarkan onset kerjanya, terapi insulin diklasifikasikan sebagai berikut:  Rapid acting insulin (insulin kerja sangat cepat) Insulin kerja sangat cepat memiliki onset kerja dan puncak kerja yang memungkinkan terapi insulin yang menyerupai fisiologi sekresi insulin postprandial. Insulin kerja sangat cepat dapat digunakan sesaat sebelum pasien makan. Durasi kerja insulin kerja sangat cepat tidak lebih dari 4 – 5 jam, dengan demikian memiliki risiko hipoglikemia pasca makan (late postmeal hypoglycemia) yang lebih kecil. Yang termasuk insulin kerja sangat cepat antara lain insulin lispro, insulin aspart, dan insulin glulisine. 15 

Short acting insulin (insulin kerja singkat) Insulin reguler adalah insulin kerja singkat yang larut dalam bentuk kristal zinc. Efek kerja insulin kerja singkat muncul dalam 30 menit, mencapai puncak kerja dalam 2-3 jam setelah injeksi subkutan, dan memiliki durasi kerja 5-8 jam. Dalam konsentrasi yang tinggi, molekul insulin ini mengalamai aggregasi di sekitar ion zinc sehingga membentuk molekul heksamer. Bentuk heksamer inilah yang menyebabkan insulin reguler membutuhkan waktu untuk dapat bekerja aktif. Setelah injeksi subkutan. molekul hexamer insulin akan mengalami pengenceran (dilusi) oleh cairan interstitial jaringan dan terpecah menjadi molekul dimer dan monomer. Insulin kerja singkat baru dapat bekerja optimal dalam bentuk monomer tersebut.Apabila insulin disuntikan pada saat pasien makan, maka akan terjadi kenaikan kadar gula darah setelah makan (early postprandial hyperglycemia) karena insulin belum bekerja, dan berisiko menimbulkan hipoglikemia pasca makan (late post-prandial hypoglycemia) karena kerja insulin yang terlambat. Insulin kerja singkat harus disuntikkan 30 – 45 menit sebelum makan untuk mencapai penurunan kadar gula yang tepat. Insulin kerja singkat bermanfaat dalam terapi intravena pada pasien ketoasidosis diabetes dan pada pembedahan ataupun infeksi akut. 15



Intermediate acting insulin (insulin kerja sedang) Neutral Protamine Hagedorn insulin (NPH) insulin kerja sedang yang absorbsi dan kerjanya dihambat dengan cara mengkombinasikan insulin dengan protamine dalam jumlah yang tepat. Setelah penyuntikan subkutan, enzim 21

proteolitik jaringan menguraikan protamin sehingga insulin dapat diabsorbsi dan diedarkan ke seluruh tubuh. NPH memiliki onset kerja 2 – 5 jam dan masa kerja 4 – 12 jam.



NPH biasanya dicampur dengan rapid acting insulin (lispro, aspart, atau glulisin) dan diberikan 2-4 kali sehari sebagai pengganti insulin endogen (replacement therapy). Dosis NPH mempengaruhi profil kerja, misal dosis kecil memiliki puncak kerja yang lebih rendah dan lebih cepat dan masa kerja yang singkat, dan terjadi sebaliknya pada penambahan dosis yang lebih besar. Kerja NPH sangat sulit diprediksi dan memliki variabilitas absorbsi yang tinggi. Long acting insulin (insulin kerja panjang) Insulin glargine adalah insulin kerja panjang yang tidak memliki puncak masa kerja (peakless). Insulin glargine didesain untuk mencapai terpi insulin yang nyaman dan stabil. Molekul Insulin glargine larut dalam suasana yang asam (pH pelarut = 4,0) dan mengalami presipitasi sesaat setelah disuntikkan secara subkutan karena pH tubuh yang netral. Monomer insulin secara perlahan-lahan dilepaskan dari kumpulan presipitat insulin pada jaringan sekitar lokasi penyuntikan sehingga menghasilkan profil insulin plasma yang rendah, stabil, dan kontinyu. Insulin glargine memiliki onset kerja yang lambat (1 – 1,5 jam) dan mencapai kerja maksimum dalam 4-6 jam. Kerja maksimum ini bertahan selama 11 – 24 jam. Glargine diberikan dalam suntikan sekali sehari, atau dapat dibagi dalam 2 dosis untuk pasien dengan resistensi insulin ataupun hipersensitivitas terhadap insulin. Glargine tidak dapat dicampur dengan insulin jenis lain karena dapat menurunkan efikasinya karena glargine harus dilarutkan dalam suasana asam. Pencampuran dengan insulin lain dalam spuit yang sama juga harus dihindari dan harus disuntikkan dengan spuit yang berbeda. Pola absorbsi insulin glargine tidak terikat dengan letak penyuntikan. Insulin detemir adalah insulin kerja panjang yang dikembangkan paling baru dan memiliki efek hipoglikemik yang lebih rendah daripada NPH insulin. Insulin detemir memiliki onset kerja yang bergantung pada dosis (dose dependent) selama 1 – 2 jam dan durasi kerja 24 jam. Insulin detemir diberikan dua kali sehari untuk mencapai kadar insulin yang tepat.

8. Aktivitas Fisik / Olahraga Aktivitas fisik atau olahraga berperan dalam pencegahan dan penanganan diabetes. Olahraga dapat memicu penurunan berat badan, meningkatkan sensitivitas insulin pada jaringan hepar dan perifer, meningkatkan pemakaian glukosa,dan kesehatan sistem kardiovaskuler. Namun pada penderita diabetes dengan pengendalian gula darah yang intensif, olahraga dapat meningkatkan risiko terjadinya hipoglikemia bila tanpa disertai penyesuaian dosis terapi insulin, dan atau suplementasi karbohidrat. Hipoglikemia dapat terjadi saat berolah raga, sesaat setelah berolahraga, ataupun beberapa jam setelah berolahraga. Beberapa studi terakhir menemukan bahwa hipoglikemia setelah olah raga dipengaruhi oleh kegagalan sistem otonom pada penderita diabetes. Pada saat olah raga terjadi penurunan insulin secara fisiologis, sedangkan pada penderita diabetes yang tergantung pada terapi insulin eksogen, penurunan insulin fisiologis ini tidak terjadi karena insulin yang beredar di dalam tubuh adalah insulin eksogen dan tidak dapat dikendalikan oleh pankreas. Berbeda dengan penurunan sekresi insulin yang tidak terjadi pada penderita diabetes, pada saat berolah raga sekresi glukagon dari sel – sel alfa pankreas 22

tetap terjadi pada penderita diabetes melitus tipe 1 dan tipe 2. Hilangnya penurunan kadar insulin juga menghambat proses glikogenolisis dan glukoneogenesis karena kadar insulin yang relatif tinggi beredar dalam darah. Pada penderita diabetes juga terjadi kegagalan sekresi epinefrin. Secara fisiologis, epinefrin berfungsi meningkatkan glikogenolisis dan menghambat pemakaian glukosa pada saat olahraga. 9. Keterlambatan asupan glukosa Berkurangnya asupan karbohidrat atau glukosa pada pasien hiperglikemia karena terlambat makan atau menjalani puasa dengan tidak mengurangi dosis obat – obatan antidiabetes, dapat terjadi hipoglikemia karena berkurangnya asupan glukosa dari saluran cerna.2 10. Gangguan Ginjal Hipoglikemia pada gangguan fungsi ginjal dapat diakibatkan oleh penurunan glukoneogenesis, kerja insulin yang berlebih atau berkurangnya asupan kalori. Pada gangguan fungsi ginjal dapat terjadi penurunan kebutuhan insulin karena perubahan pada metabolisme dan ekskresi insulin (insulin clearance). 18 Insulin eksogen secara normal dimetabolisme oleh ginjal. Pada gangguan fungsi ginjal, waktu paruh insulin memanjang karena proses degradasi insulin berlangsung lebih lambat. Pencegahan Hipoglikemi  Penting untuk memberikan pengertian mengenai penyebab kejadian hipoglikemia, gejala yang ditimbulkannya dan pengetahuan tentang cara mengatasi keadaan tersebut kepada mereka yang berisiko. 

Edukasi terhadap penderita diabetes mengenai apa itu diabetes dan apa efek yang ditimbulkan obat-obatan terhadap glukosa darah, haruslah termasuk dalam bagian dari pengelolaan. (Buku Ilmu Penyakit Dalam) 

Makan sesuai dengan aktivitas yang kita lakukan. Hal ini penting untuk

 

menjaga ketersediaan gula yang dibutuhkan oleh tubuh. Terlebih lagi untuk penderita diabetes yang akan melakukan olahraga, pastikan Anda mengonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat cukup dan menyesuaikan dosis insulin yang Anda pakai sesuai dengan anjuran dokter. Bagi mereka yang kerap mengalami gejala hipoglikemia di malam hari juga dianjurkan untuk mengonsumsi camilan yang mengandung karbohidrat sebelum tidur, seperti susu atau biskuit. Selain itu, simpan makanan bergula di dekat tempat tidur sebagai antisipasi jika gejala hypoglikemia mengganggu tidur Anda. Batasi konsumsi minuman keras atau hindari sama sekali jika bisa. Pantau kadar gula Anda secara berkala. Hal ini penting untuk dilakukan tiap hari untuk memastikan kadar gula darah berada dalam kisaran normal. Jika Anda sering mengalami hipoglikemia pada malam hari, cek kadar gula darah pada pukul 3.00 atau 4.00, yaitu ketika hipoglikemia sering dirasakan oleh para penderita diabetes.

23

Pengobatan Dalam semua keadaan, maka hipoglikemia harus secepatnya diatasi. Bila pasien masih sadar maka segera harus diberikan larutan gula melalui mulut. Jumlah karbohidrat yang diberikan bergantung berat ringannya hipoglikemia. Dapat diberikan 10 – 30 gram glukosa. Pada penderita tidak kooperatif atau tidak sadar , karbohidrat dapat diberikan melalui nasogatric tube. Dalam hal ini sebaiknya dipakai cairan yang pekat dan hangat untuk mencegah muntah. Untuk penderita yang tidak kooperatif atau tidak sadar, terapi terbaik ialah pemberian glikosa intravena sebanyak 10 -50 %. Untuk pemberian glukosa intravena diperlukan penderita yang tenang dan vena yang jelas.

24

Daftar Pustaka 

Todd AS, Sandra IK, Marc JG. Essential Biokimia disertai Biologi Molekular dan Genetik. Edisi kelima  Farrier DR . Lippincott’s Illustrated Review Biokimia Edisi Keenam, Jilid Satu dan Jilid Kedua : Penerrbit Binarupa Aksara Publisher; 2014. Tangerang Selatan  (http://eprints.undip.ac.id/43835/) 30/12/2016 10:08  Ilmu penyakit dalam, jilid 2 edisi VI halaman 2.358 

http://www.indomedplus.com/hipoglikemia-gula-darahrendah/http://www.indomedplus.com/hipoglikemia-gula-darah-rendah/



1.Murray RK, Granner DK, Rodwell VW. Biokimia harper. Edisi 29. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2014 Murry R.M., Granner D.K., Mayes P.A. and Rodwell V.W.: Harper's Biochemistry. Twenty-sixthth Edition. Appleton & Lance. Englewood Cliffs. New Jersey. USA. 2003. pp 122 – 129, 136 – 172.



25