Wrap Up skenario 1 blok muskulo

WRAP UP SKENARIO 1

“NYERI SENDI SIKU”

Disusun oleh: KELOMPOK A-5 KETUA

: DHANA FITRIA SARI

SEKRETARIS: ANNISA AYU RAHMAWATI ANGGOTA

(1102014071) (1102014031)

: AISYAH KHAIRINA P. ALVIN ARIANO

(1102014010) (1102014014)

ANTANIA SARASWATI H.(1102014036) AULIA ELMA AZZAHRA

(1102014049)

BAGUS DIAN PRANATA

(1102013052)

GERY ALDILATAMA

(1102014115)

JUWITA KARTIKA

(1102014039)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI 2014/2015

SKENARIO NYERI SENDI SIKU Seorang laki – laki 50 tahun, datang ke Rumah Sakit dengan keluhan sendi siku dirasakan nyeri dan berdenyut serta mengganggu rentang gerak (range of movement / ROM) sejak 2 bulan ini. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pembengkakan pada olecranon dan pada pemeriksaan lab ditemukan hiperurekemia. Dokter memberikan obat anti nyeri (NSAID) dan uricosuric.

KATA SULIT 1. Rentang Gerak 2. 3. 4. 5. 6.

: Jumlah maksimal gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh, yaitu sagittal, transversal dan frontal. Metatarsophalangeal I: Ekstremitas inferior pada ibu jari kaki. Hiperurikemia : Keadaan dimana asam urat darah tinggi diatas 7mg. Uricosuric : Obat yang berfungsi untuk mengeluarkan asam urat melalui urin. Olecranon : Tonjolan ulnar pada siku atau biasa disebut sendi siku. NSAID : Non Steroid Anti Inflammatory Drugs adalah kelompok obat yang berfungsi sebagai anti inflamasi, anti analgesik dan anti piretik.

PERTANYAAN 1. Apa yang menyebabkan rasa nyeri dan berdenyut pada sendi siku ? 2. Bila nyeri dibiarkan saja apa yang akan terjadi? Dan apabila nyeri diberi obat, apa yang akan terjadi ? 3. Apakah pemeriksaan penunjang untuk penyakit tersebut ? 4. Apa yang menyebabkan hiperurikemia pada pasien tersebut ? 5. Apa saja gejala yang timbul karena penyakit tersebut ? 6. Apa yang menyebabkan pembengkakan pada olecranon? JAWABAN 1. Karena adanya pembengkakan yang berisi kristal asam urat pada sendi siku yang disebabkan oleh penumpukan prostaglandin. 2. Apabila dibiarkan saja akan terasa lebih nyeri, terjadi pembesaran pembengkakan dan mengganggu aktivitas. Namun apabila diberi obat nyeri saja, nyeri dapat berkurang namun tetap ada pembengkakan. 3.

a. Pemeriksaan Kadar Asam Urat b. Pemeriksaan Urin c. Pemeriksaan Laju Endap Darah (LED) d. Pemeriksaan cairan sendi synovial e. Radiologi

4. a. Banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung purin tinggi. b. Kelainan genetic seperti Gout Syndrome Lesshnyhan dan Defisiensi Adenosin Deaminase. 5. Arthritis Gout : - Berdenyut - Kemerahan

- Demam - Bengkak

Arthritis Rhematoid : Kedua tangan kaku pada pagi hari. 6. Karena prostaglandin mengeluarkan mediator-mediator inflamasi yang menyebabkan vasodilatasi sehingga terjadi pembengkakan.

HIPOTESIS Hiperurikemia adalah keadaan dimana tingginya kadar asam urat darah yang disebabkan banyaknya konsumsi makanan yang mengandung purin tinggi. Apabila dibiarkan akan menyebabkan terjadinya penumpukan kristal asam urat pada sendi sehingga menimbulkan rasa nyeri dan berdenyut serta mengganggu rentang gerak. Pemeriksaan yang dilakukan untuk

menegakkan diagnosis adalah pemeriksaan LED, kadar asam urat, urin, cairan synovial dan radiologi. Pemberian NSAID dapat mengurangi rasa nyeri dan pemberian uricosuric dapat mengeluarkan asam urat darah melalui urin.

SASARAN BELAJAR 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Persendian dan Alat Gerak 1.1 Makroskopik 1.2 Mikroskopik

2. Memahami dan Menjelaskan Asam Urat 2.1 Definisi 2.2 Metabolisme 2.3 Ekskresi 3. Memahami dan Menjelaskan Arthritis Gout 3.1 Definisi 3.2 Etiologi 3.3 Patofisiologi dan Patogenesis 3.4 Manifestasi Klinis 3.5 Diagnosis dan Diagnosis Banding 3.6 Komplikasi 3.7 Tata Laksana 3.8 Pencegahan 3.9 Prognosis 4. Memahami dan Menjelaskan NSAID dan Uricosuric 4.1 Farmakokinetik dan Farmakodinamik NSAID 4.2 Indikasi dan Kontraindikasi NSAID 4.3 Efek Samping NSAID 4.4 Farmakokinetik dan Farmakodinamik Uricosuric 4.5 Indikasi dan Kontraindikasi Uricosuric 4.6 Efek Samping Uricosuric

1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Persendian dan Alat Gerak 1.1 Makroskopik

A. Articulatio Glenohumeralis  Tulang : Caput humeri dengan gleinoidalis serta labrum gleinoidale  Gerak sendi : Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, Rotasi,Medialis,Rotasi Lateralis

B. Articulatio Cubiti (Articulatio humero ulnaris & art. Humeroradialis)  Tulang : Incissura throclearis ulna, trochlea humeri danantara fovea caput articularis radii dan capitulum humeri.  Gerak Sendi : Fleksi dan ekstensi -Otot- otot Shunt : Otot yang mempunyai origo dekat dengan sendi daninsertio jauh dari sendi (contoh : M. Brachioradialis). -Otot- otot Spurt : Otot yang mempunyai origo jauh dari sendi dan insertiodekat dengan sendi (contoh : M. Biceps brachii)Otot- otot shunt lebih berfungsi sebagai stabilitator daripada rotator, sedangkanotot- otot spurt lebih berfungsi sebagai rotator daripada stabilisator. C. Articulatio Radio ulnaris Proximalis  Tulang : Incissura radialisulna dan caput radii  Gerak sendi : throchoidea atau pivot D. Articulatio Radio Ulnaris distalis  Tulang : Incissura ulnaris radii dan capitulum ulnae  Jenis sendi : trochoidea  Gerak sendi : pronasi dan supinasi E. Articulatio Radiocarpalis  Tulang : Bagian distal Os. Radius dan ossacarpalesproximalis kecuali os piriforme  Gerak sendi : Fleksi, ekstensi,Abduksi ulnaris F. Articulatio carpometacarpales Articulatio carpometacarpales I  Tulang : Antara Metacarpales dan trapezium  Gerak sendi : Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, oposisi dan reposisi Articulatio carpometacarpales II  Tulang : Antara Metacarpale II – V dengan Os. Carpi deretan distalis  Gerak sendi : Geser G. Articulatio Metacarpophalangealis Art. Metacarpophalangealis I  Tulang : Antara Os metacarpal I dan phalanx I  Gerak sendi : Fleksi, ekstensi, sedikit abduksi dan adduksi Art. Metacarpophalangealis II sampai V  Tulang : Antara OS metacarpal II dan V dengan PhalanxII dan V

 Gerak sendi : Fleksi, ekstesi, abduksi, adduksi dan sirkumdiksi. H. Articulationes interphalangealis  Tulang : Antar phalanges  Gerak sendi : Fleksi dan ekstensi

A. Articulatio inferioris liberi (articulatio coxae)  Tulang : Acetabulum dan caput femuri  Gerak sendi: Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, endorotasi,eksorotasi

B. Articulatio genus  Tulang : Condylus medialis femoris dan condylusmedialis tibiae  Gerak sendi : Fleksi, ekstensi , rotasi medialis, fleksi lateralis. C. Articulatio tibio fibularis  Tulang: Facies articularis fibularis dengan facies articularis capitis fibulae  Gerak sendi: Gesekan ke atas dan ke bawah D. Articulatio talocrulalis  Tulang: Antara trochleatali dan lengkung yang dibentuk oleh maleoli ossa cruris  Gerak sendi: Plantar Flexi, Dorsi Flexi, Inversio and Eversio E. Articulatio Pedis Articulatio talocalcanea  Tulang:Os talus dan Os calcaneus  Gerak sendi:gliding F. Articulatio talocalcaneonavicularis  Tulang:Os talus, Os calcaneus dan Os cuboideum  Gerak sendi: Geser dan rotasi G. Articulatio calcaneocuboidea  Tulang: Os calcaneus dan Os cuboideum  Gerak sendi: Geser dan sedikit rotasi H. Articulatio tarsometatarsales  Tulang: Os tarsi dan Os metatarsi  Geraksendi: Plana I. Articulatio Metatarsophalangeales  Tulang: Os metatarsi dan Os phalangeales  Gerak sendi: fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi J. Articulationes Interphalangeales Pedis  Tulang: Inter phalangeales  Gerak sendi : fleksi dan ekstensi

Jenis-jenis Gerakan Sendi : 1. Synarthrosis Sendi yang tidak bergerak sama sekali. Sendi ini dipersatukan oeh jaringan ikat padat fibrosa. Berdasarkan komposisi dari bahan yang mengisi pertemuan kedua sendi dibagi menjadi : a. Sutura, diantara tulang terdapat jaringan fibrosa yang tipis sekali, contoh: sutura sagitalis, sutura lambdoidea, sutura coronoidea b. Syndesmosis, diantara tulang terdapat jaringan fibrosa (ligamentum/membrana), contoh: syndesmosis radio-ulnaris. Ossa tibiafibula, ossa metacharpalis. c. Syncrondrosis ( articulation cartilagohyalin ), diantara tulang terdapat persambungan tulang rawan, contoh: symphisis pubis, symphisis manubriumsterni d. Scindenlysis, satu tulang yang masuk ke dalam celah tulang e. Gamphosis, tulang yang berbentuk seperti tanduk dan masuk ke dalam lubang tulang, contoh: gigi dan geraham 2. Ampiarthosis

Sendi yang bergeraknya sedikit. Contohnya adalah sendi di antara badan-badan vertebra yang berdekatan, seperti Art. Sacroiliaca. Contoh lain adalah tulang rusuk. 3. Diarthrosis Sendi yang dapat bergerak bebas. Merupakan sendi yang terdapat rongga diantara kedua tulang. Pada articulation synovialis terdapat: Cartilago articularis, Cavitas articularis, Discus articularis, Meniscus articularis, Labrum articulare, Capsula articularis, Membrana fibrosa, Membaran synovialis, Plica synovialis, Villi synovialis, Synovia, Ligamenta terdiri dari: Ligamentum extracapsularis, Ligamentum capsularis, dan Ligamentum intracapsularis. Berdasarkan bentuk permukaan sendi dan tipe pergerakan : a. Arthroidea (gliding) disebut juga sendi luncur (sendi plana), merupakan persendian yang memungkinkan gerak rotasi pada satu bidang datar. Kepala sendi dan lekuk sendi rata. Bisa karena ampiathrosis Contoh: art. Intercapales, art. Intertarsales, art. Sternoclavicularis, hubungan tulang pergerlangan kaki. b. Ginglymus (hing) disebut juga sendi engsel, merupakan persendian yang memungkinkan gerakan satu arah. Antara permukaan konveks dan konkaf. Contoh: art. Cubiti, art. Talocrurales, art. Interphalanges, sendi siku antara tulang lengan atas dan tulang hasta. c. Pivot (trochoidea) merupakan permukaan sendi vertical. Contoh: art. Atlanto axialis, art. Trochoidea (radioulnaris proksimalis) d. Ellipsoidea (condyloidea) disebut juga sendi putar, merupakan persendian yang memungkinkan gerakan berputar (rotasi). Permukaan sendi berbentuk elip. Contoh: art. Radiocarpal, hubungan tulang tengkorak dengan tulang belakang I (atlas). e. Spheroidea (a ball and socket) disebut juga sendi peluru, merupakan persendian yang memungkinkan pergerakan ke segala arah. Kepala sendi seperti bentuk bola masuk kedalam lekuk sendi yang dalam. Contoh: art. Coxae, hubungan tulang lengan atas dengan tulang belikat. f. Sellaris (saddle) disebut juga sendi pelana, merupakan persendian yang memungkinkan beberapa gerakan rotasi, namun tidak ke segala arah. Kepala sendi dan lekuk sendi seperti orang duduk diatas plana kuda. Contoh: antara trapezium dan metacarpal, hubungan tulang telapak tangan dan jari tangan. Bidang khayal tubuh:  Bidang coronal, membagi tubuh menjadi anterior dan posterior, sumbu geraknya sagittal

 Bidang sagittal, membagi tubuh menjadi dextra dan sinistra, sumbu geraknya frontal  Bidang transversal, membagi tubuh menjadi superior dan inferior sumbu geraknya vertical Gerak sendi tubuh:  Fleksi, gerakan yang mendekatkan bagian dari tulang yang membentuk sendi  Ekstensi, gerak berlawanan dari fleksi  Abduksi, gerak arah sisi menjauhi bidang sagittal  Aduksi, gerak yang berlawanan arah dengan abduksi/mendekati bidang sagittal  Endorotasi, gerak berputar lateral – anterior – medial  Eksorotasi, gerak berputar medial – anterior –lateral  Laterofleksi, gerak fleksi ke arah samping  Sirkumdiksi, gabungan gerak rotasi (fleksi, laterofleksi, ekstensi) 1.2 Mikroskopik Persendian adalah tempat bertemunya dua atau tiga unsur tulang, baik tulang atau tulang rawan, dikatakan sebagai sendi atau artikulasi. Sendi temporer terdapat selama masa penumbuhan : misalnya epifisis tulang panjang menyatu dengan bagian batang tulang melalui tulang rawan hialin dari diskus epifisis. Sendi demikian menghilang bila penumbuhan berhenti dan epifisis menyatu dengan bagian batang. Tetapi kebanyakan sendi bersifat permanen, dan dapat digolongkan berdasarkan ciri susunannya menjadi 3 golongan utama : fibrosa, kartilaginosa, dan synovial.

Klasifikasi Persendian a. Sendi Fibrosa Sendi ini dipersatukan oleh jaringan ikat padat fibrosa. Bila penyatuan ini sangat kuat sendi ini disebut sutura. Sutura hanya terdapat pada tengkorak dan tidak bersifat permanen karena jaringan fibrosa pengikat itu dapat diganti oleh tulang dikemudian hari. Penyatuan tulang yang dihasilkan itu dikenal sebagai sinostosis. Sendi pada tulang yang dipersatukan oleh jaringan ikat fibrosa yang jauh lebih banyak daripada yang terdapat pada sutura disebut sindesmosis. b. Sendi Tulang Rawan Sendi ini sering dikatakan sebagai sendi kartilaginosa sekunder untuk membedakannya dari sendi primer, paling jelas ditunjukan sebagai contoh oleh sendi diantara badan-badan vertebra yang berdekatan. Permukaan tulang yang berhadapan dilapisi lembar-lembar tulang rawan hialin, yang secara erat dipersatukan oleh lempeng fibrokartilago. Simifisis , seperti sendi pubis dan manubriosternal, merupakan contoh sendi kartilaginosa sekunder.

c. Sendi Sinovial Sebagian besar sendi kita adalah sendi sinovial. Permukaan tulang yang bersendi diselubungi oleh tulang rawan yang lunak dan licin. Pada sendi ini, tulang-tulang ditahan menjadi satu simpai sendi. Simpai sendi menyatukan tulang.  lapisan luar simpai -> jaringan ikat padat kolagen yang menyatu dengan periosteum  lapisan dalam simpai -> membran sinovial (membatasi rongga sendi) Membran sinovial: membran vaskular tipis mengandung kapiler-kepiler. 1. Membran sinovial yang menjulur kedalam rongga sendi -> lipatan kasar 2. Menonojol/evaginasi keluar menembus simpai luar -> bursa Permukaan tulang yang berhadapan dilapisi tulang rawan, dipisahkan oleh celah sempit -> cairan sinovial (dihasilkan membran sinovial) • Terbentuk sebagai dialisat plasma darah dan limf. Unsur cairan sinovial terdiri dari : asam hialuronat yang terikat dengan protein • Berfungsi untuk pelumas dan nutritif sel tulang rawan sendi Keseluruhan daerah sendi dikelilingi kantong, terbentuk dari jaringan berserat yang disebut kapsul. Jaringan ini dilapisi membran sinovial yang menghasilkan cairan sinovialuntuk “meminyaki” sendi. Bagian luar kapsul diperkuat oleh ligamen berserat yang melekat padatulang, menahannya kuat-kuat di tempatnya dan membatasi gerakan yang dapat dilakukan Rawan sendi melapisi ujung-ujung tulang dengan fungsi: 1.Melindungi ujung tulang agar tidak aus. 2.Memungkinkan pergerakan sendi menjadi mulus/licin, serta sebagai penahan beban dan peredam benturan. Matriks terdiri dari 2 tipe makromolekul, yaitu: -Proteoglikan : yang meliputi 10% berat kering rawan sendi, mengandung70-80% air, hal inilah yang menyebabkan tahan terhadap tekanan dan memungkinkan rawan sendi elastis -Kolagen : komponen ini meliputi 50% berat kering rawan sendi, sangat tahan terhadap tarikan. Makin kearah ujung rawan sendi makin tebal,sehingga rawan sendi yang tebal kolagennya akan tahan terhadap tarikan.Disamping itu matriks juga mengandung mineral, air, dan zat organik lain seperti enzim.

TULANG RAWAN Tulang rawan hialin

• Tulang rawan hialin pada keadaan segar berwarna putih mengkilat •Tulang rawan terbanyak dalam tubuh •Rangka utama embrio •Pada anak: pada tulang pipa yang sedang tumbuh-lempengan yang kemudian mengalami penulangan •Pada dewasa: pada saluran nafas, ujung tulang, permukaan tulang daerah persendian Tulang rawan elastis •Pada keadaan segar berwarna kuning •Lebih kenyal, banyak mengandung serat elastis •Pada daun telinga, epiglotis, saluran eustachius, jakun. Tulang rawan fibrosa •Mengandung serat kolagen padat dan kasar •Peralihan tulang rawan hialin dan jaringan penyambung padat •Pada antara vertebra, pelekatan ligament ke tulang, simfisis pubis •Orangtua: tulang rawan hialin tulang rawan fibrosa

TULANG

Struktur umum jaringan tulang terdiri dari matrik tulang, bahan intrasel yang mengalami kalsifikasi, osteosit (sel tulang) yang terdapat dalam lakuna (rongga) pada matrik, osteoblast yang berperan untuk sintesis bahan organik matrik tulang, serabut kolagen, glikoprotein dan osteoklas (sel raksasa yang berperan untuk perombakan matrik tualng dan perubahan bentuk jaringan tulang). Komponen tulang : •Matriks: –Anorganik: garam-garam terutama Ca (99% Ca tubuh) dan Fosfat –Organik: protein, glikosamin •Serat: seratkolagen

memadatkan kandungan tulang

•Sel: Osteosit,Osteoblas dan Osteoklas 1. Osteosit: Sel tulang dewasa 2. Osteoblas : Sel induk tulang, Untuk sintesa kandungan tulang 3. Osteoklas: Sel raksasa, berasal dari transformasi makrofag, Guna: resorpsi bahan tulang&debris, Menghasilkan enzim penghancur serat kolagen

2

Memahami dan Menjelaskan Asam Urat

2.1 Definisi Asam urat adalah produk akhir atau produk buangan yang dihasilkan dari metabolisme/pemecahan purin. Asam urat merupakan antioksidan dari manusia dan hewan, tetapi bila dalam jumlah berlebihan dalam darah akan mengalami pengkristalan dan dapat menimbulkan gout. Asam urat mempunyai peran sebagai antioksidan bila kadarnya tidak berlebihan dalam darah, namun bila kadarnya berlebih asam urat akan berperan sebagai prooksidan (McCrudden Francis H. 2000). 2.2 Metabolisme Pembentukan asam urat dalam darah dapat meningkat yang disebabkan oleh faktor dari luar terutama makanan dan minuman yang merangsang pembentukan asam urat. Gangguan dalam proses ekskresi dalam tubuh akan menyebabkan penumpukan asam urat di dalam ginjal dan persendian. Jalur kompleks pembentukan asam urat dimulai dari ribose 5-phosphate, suatu pentose yang berasal dari glycidic metabolism, dirubah menjadi PRPP (phosphoribosyl pyrophosphate) dan kemudian phosphoribosilamine, lalu ditransformasi menjadi inosine monophosphate (IMP). Dari senyawa perantara yang berasal dari adenosine monophosphate (AMP) dan guanosine monophosphate (GMP), purinic nucleotides digunakan untuk sintesis DNA dan RNA, serta inosine yang kemudian akan mengalami degradasi menjadi hypoxanthine, xanthine dan akhirnya menjadi uric acid (McCrudden Francis H.2000).

2.3 Ekskresi Asam urat yang telah di sintesis mengalir melalui darah ke ginjal, kemudian difiltrasi, direabsorpsi sebagian, dan disekskresi sebagian sebelum akhirnya diekskresikan melalui urine. Pada diet rendah purin, ekskresi harian adalah sekitar 0,5 g dan pada diet normal ekskresinya adalah sekitar 1 g per hari. Daging, leguminosa (tumbuhan polong), dan ragi merupakan makanan yang banyak mengandung purin. 3

Memahami dan Menjelaskan Arthritis Gout 3.1 Definisi Arthritis gout adalah penyakit yang disebabkan oleh deposisi kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat di dalam cairan ekstraselular. 3.2 Etiologi Gangguan metabolism yang mendasarkan gout adalah hiperurisemia yang didefinisikan sebagai peninggian kadar urat lebih dari 7,0ml/dl dan 6,0mg/dl. (IPD jilid 3, edisi 6, 2014)  Hiperusemia primer dan Gout Primer Hiperurisemia primer adalah kelainan molekular yang masih belum jelas diketahui. Berdasarkan data ditemukan bahwa 99% kasus adalah gout dan

hiperurisemia primer. Gout primer yang merupakan akibat dari hiperurisemia primer, terdiri dari hiperurisemia karena penurunan ekskresi (80-90%) dan karena produksi yang berlebih (10-20%). Hiperurisemia karena kelainan enzim spesifik diperkirakan hanya 1% yaitu karena peningkatan aktivitas varian dari enzim phosporibosylpyrophosphatase (PRPP) synthetase, dan kekurangan sebagian dari enzim hypoxantine phosporibosyltransferase (HPRT). Hiperurisemia primer karena penurunan ekskresi kemungkinan disebabkan oleh faktor genetik dan menyebabkan gangguan pengeluaran asam urat yang menyebabkan hiperurisemia. Hiperurisemia akibat produksi asam urat yang berlebihan diperkirakan terdapat 3 mekanisme. • pertama, kekurangan enzim menyebabkan kekurangan inosine monopospate (IMP) atau purine nucleotide yang mempunyai efek feedback inhibition proses biosintesis de novo. • Kedua, penurunan pemakaian ulang menyebabkan peningkatan jumlah PRPP yang tidak dipergunakan. Peningkatan jumlah PRPP menyebabkan biosintesis de novo meningkat. • Ketiga, kekurangan enzim HPRT menyebabkan hipoxantine tidak bisa diubah kembali menjadi IMP, sehingga terjadi peningkatan oksidasi hipoxantine menjadi asam urat.  Hiperusemia dan Gout Sekunder Gout sekunder dibagi menjadi beberapa kelompok yaitu kelainan yang menyebabkan peningkatan biosintesis de novo, kelainan yang menyebabkan peningkatan degradasi ATP atau pemecahan asam nukleat dan kelainan yang menyebabkan sekresi menurun. Hiperurisemia sekunder karena peningkatan biosintesis de novo terdiri dari kelainan karena kekurangan menyeluruh enzim HPRT pada syndome Lesh-Nyhan, kekurangan enzim glukosa-6 phosphate pada glycogen storage disease dan kelainan karena kekurangan enzim fructose-1 phosphate aldolase melalui glikolisis anaerob. Hiperurisemia sekunder karena produksi berlebih dapat disebabkan karena keadaanyang menyebabkan peningkatan pemecahan ATP atau pemecahan asam nukleat dari dari intisel. Peningkatan pemecahan ATP akan membentuk AMP dan berlanjut membentuk IMP atau purine nucleotide dalam metabolisme purin, sedangkan hiperurisemia akibat penurunan ekskresi dikelompokkan dalam beberapa kelompok yaitu karena penurunan masa ginjal, penurunan filtrasi glomerulus, penurunan fractional uric acid clearence dan pemakaian obat-obatan.  Hiperusemi dan Gout Idiopatik Hiperurisemia yang tidak jelas penyebab primernya, kelainan genetik, tidak ada kelainan fisiologis dan anatomi yang jelas.

Faktor Resiko Gout :

         

Umur Laki-laki Hiperurisemia Riwayat keluarga Genetik Hipertensi Obesitas Konsumsi alcohol Fungsi ginjal menurun Trauma

3.3 Patofisiologi dan Patogenesis Histopatologi dari tofus menunjukkan granuloma dikelilingi oleh butir Kristal monosodium urat (MSU). Reaksi inflamasi disekeliling Kristal terutama terdiri dari sel mononuclear dan sel giant. Erosi kartilago dan korteks tulang terjadi di sekitar tofus. Kapsul fibrosa biasanya prominen disekeliling tofi. Kristal dalam tofi berbentuk jarum dan sering membentuk kelompok kecil secara radier. Komponen lain yang penting dalam tofi adalah lipid glikosaminoglikan dan plasma protein. Pada arthritis gout akut, cairan sendi juga mengandung kristal monosodium urat monohidrat pada 95% kasus. Pada cairan aspirasi dari sendi yang diambil segera pada saat inflamasi akut akan ditemukan banyak Kristal dalam leukosit. Hal ini disebabkan karena terjadi proses fagositosis. Patogenesis Penurunan urat serum dapat mencetuskan pelepasan kristal monosodium urat dari depositnya dalam tofi (crystals shedding). Pada beberapa pasien gout atau dengan hiperurisemia asimptomatik kristal urat ditemukan pada sendi metatarsofalangeal dan patella yang sebelumnya tidak pernah mendapat serangan akut. Dengan demikian, gout ataupun pseudogout dapat timbul pada keadaan asimptomatik. Pada penelitian penulis didapat 21% pasien gout dengan asam urat normal. Terdapat peranan temperature, pH, dan kelarutan urat untuk timbul serangan gout. Menurunnya kelarutan sodium urat pada temperature lebih rendah pada sendi perifer seperti kaki dan tangan, dapat menjelaskan mengapa kristal monosodium urat diendapkan pada kedua tempat tersebut. Predileksi untuk pengendapan kristal monosodium urat pada metatarsofalangeal-1 (MTP-1) berhubungan juga dengan trauma ringan yang berulang-ulang pada daerah tersebut. Penelitian Simkin mendapatkan bahwa kecepatan difusi molekul urat dari ruang synovial kedalam plasma hanya setengah kecepatan air. Dengan demikian, konsentrasi urat dalam cairan sendi seperti MTP-1 menjadi seimbang dengan urat dalam plasma pada siang hari selanjutnya bila cairan sendi diresorpsi waktu berbaring, akan terjadi peningkatan kadar urat local. Fenomena ini dapat menerangkan terjadinya awitan atau onset gout akut pada malam hari pada sendi

yang bersangkutan. Keasaman dapat meninggikan nukleasi urat in vitro melalui pembentukan dari protonated solid phase. Walaupun kelarutan sodium urat bertentangan terhadap asam urat, biasanya kelarutan ini meninggi, pada penurunan pH dari 7,5 menjadi 5,8 dan pengukuran pH serta kapasitas buffer pada sendi dengan gout, gagal untuk menentukan adanya asidosis. Hal ini menunjukkan bahwa perubahan pH secara akut tidak signifikan mempengaruhi pembentukan kristal monosodium urat pada sendi. Peradangan atau inflamasi merupakan reaksi penting pada arthritis gout terutama pada gout akut. Reaksi inni merupakan reaksi pertahanan tubuh non spesifik untuk menghindari kerusakan jaringan akibat agen penyebab. Tujuan dari proses inflamasi adalah: a. Menetralisir dan menghancurkan agen penyebab; b. Mencegah perluasan agen penyebab kejaringan yang lebih luas. Peradangan pada arthritis gout akut adalah akibat penumpukan agen penyebab yaitu Kristal monosodium urat pada sendi. Mekanisme peradangan ini belum diketahui secara pasti. Hal ini diduga oleh peranan mediator kimia dan selular. Pengeluaran berbagai mediator peradangan akibat aktivasi melalui berbagai jalur, antara lain aktivitas komplemen (C) dan selular. 3.4 Manifestasi Klinis Manifestasi klinik gout terdiri dari arthritis gout akut, interkritikal gout dan gout menahun dengan tofi.  Arthritis gout Asimtomatik Pada tahap ini, kadar asam urat dalam darah meningkat tetapi tidak ada simtom. Pada kondisi ini pasien tidak membutuhkan pengobatan24 Dalam beberapa hal, hiperurisemia dapat ditemukan beberapa tahun sebelum serangan.Peningkatan asam urat biasanya terlihat pada laki-laki sesudah puber dan pada perempuan setelah menopause. Walau tidak semua pasien dengan hiperurisemia akan dapat serangan GA, tetapi pasien perlu waspada.  Stadium Arthritis Gout Akut Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan yang timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala apa – apa. Pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Biasanya bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah. Lokasi yang paling sering pada MTP-1 yang biasanya disebut podagra. Apabila proses penyakit berlanjut, dapat terkena sendi lain yaitu pergelangan tangan/kaki, lutut dan siku. Serangan akut ini dilukiskan oleh Sydenham sebagai: sembuh beberapa hari sampai beberapa minggu, bila tidak diobati, rekuren yang multiple, interval antar serangan singkat dan dapat mengenai beberapa sendi. Pada serangan akut berat dapat sembuh dalam beberapa hari

sampai beberapa minggu. Faktor pencetus serangan akut antara lain berupa trauma local, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stress, tindakan operasi, pemakaian obat diuretik atau penurunan dan peningkatan asam urat. Penurunan asam urat darah secara mendadak dengan allopurinol atau obat urokosurik dapat menimbulkan kekambuhan.  Stadium Interkritikal Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritik asimptomatik. Walaupun secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang akut, namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hal ini menunjukkan bahwa proses peradangan tetap berlanjut, walaupun tanpa keluhan. Keadaan ini dapat terjadi satu atau beberapa kali pertahun, atau dapat sampai 10 tahun tanpa serangan akut. Apabila tanpa penanganan yang baik dan pengaturan asam urat yang tidak benar, maka dapat timbul serangan akut lebih sering yang dapat mengenai beberapa sendi dan biasanya lebih berat. Manajemen yang tidak baik, maka keadaan interkritik akan berlanjut menjadi stadium menahun dengan pembentukan tofi.  Stadium Arthritis Gout Menahun Stadium ini umumnya pada pasien yang mengobati diri sendiri (self medication) sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara teratur pada dokter. Artritis gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular. Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan oba, kadangkadang dapat timbul infeksi sekunder. Pada tofus yang besar dapat dilakukan ekstirpasi, namun hasilnya kurang memuaskan. Lokasi tofi yang paling sering pada cuping telinga, MTP-1, olecranon, tendon Achilles dan jari tangan. Padas radium ini kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun. 3.5 Diagnosis dan Diagnosis Banding Dengan menemukan Kristal urat dalam tofi merupakan diagnosis spesifik untuk gout. Akan tetapi tidak semua pasien memiliki tofi, sehingga tes diagnostic ini kurang sensitive. Oleh karena itu kombinasi dari penemuan-penemuan dibawah ini dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis :  Riwayat inflamasi klasik artritis monoartikuler khusus pada sendi MTP-1  Diikuti oleh stadium interkritik dimana bebas symptom  Resolusi synovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin  Hiperurisemia (IPD,2014) Gold standard dalam menegakkan gout arthritis adalah ditemukannya kristal urat MSU (Monosodium Urat) di cairan sendi atau tofus. Untuk memudahkan diagnosis gout arthritis akut, dapat digunakan kriteria dari ACR (American College Of Rheumatology) tahun 1977 sebagai berikut : A. Ditemukannya kristal urat di cairan sendi, atau

B. Adanya tofus yang berisi Kristal urat, atau C. Terdapat 6 dari 12 kriteria klinis, laboratoris, dan radiologis sebagai berikut : a. Terdapat lebih dari satu kali serangan arthritis akut b. Inflamasi maksimal terjadi dalam waktu 1 hari c. Arthritis monoartikuler d. Kemerahan pada sendi e. Bengkak dan nyeri pada MTP-1 f. Arthritis unilateral yang melibatkan MTP-1 g. Arthritis unilateral yang melibatkan sendi tarsal h. Kecurigaan terhadap adanya tofus i. Pembengkakan sendi yang asimetris (radiologis) j. Kista subkortikal tanpa erosi (radiologis) k. Kultur mikroorganisme negative pada cairan sendi Yang harus dicatat adalah diagnosis gout tidak bisa digugurkan meskipun kadar asam urat normal.(Hidayat, 2009) Diagnosis Banding -Artritis Rheumatoid 3.6 Komplikasi  Cacat  Tofi  Penyakit ginjal -Kalkuli asam urat (10-15%) -Nefropati urat yang kronis -Nefropati urat yang akut (biasanya akibat sekunder dari kemoterapi)  Nekrosis yang avaskular dari tulang paha (femoral head) 3.7 Tata Laksana Tujuan dari terapi adalah : • menghentikan serangan akut • mencegah serangan kembali dari GA • mencegah komplikasi yang berkaitan dengan deposit kristal asam urat kronis di jaringan Terapi jangka panjang biasanya dianjurkan untuk menindaklanjuti serangan akut yang parah. Untuk serangan akut dan pencegahan berulangnya serangan dibutuhkan terapi obat. Perubahan gaya hidup, dapat dipakai sebagai pilihanpilihan dalam pengobatan. Terapi Non Obat  Penurunan berat badan (bagi yang obes)  Menghindari makanan (misalnya yang mengandung purin tinggi) dan minuman tertentu yang dapat menjadi pencetus gout  Mengurangi konsumsi alkohol (bagi peminum alkohol)  Meningkatkan asupan cairan  Mengganti obat-obatan yang dapat menyebabkan gout (mis diuretik tiazid)

 Terapi es pada tempat yang sakit Walau terapi non obat ini sederhana, tetapi dapat mengurangi simtom gout apabila dipakai bersama dengan terapi obat. Terapi Farmakologi Ada tiga pilihan obat untuk Arthritis gout akut: NSAID, kolkhisin, kortikosteroid. NSAID biasanya lebih dapat ditolerir dibanding kolkhisin dan lebih mempunyai efek yang dapat diprediksi. NSAID tidak mempengaruhi kadar urat dalam serum. Ada beberapa NSAID yang sering diperuntukan untuk Arthritis gout, yaitu diklofenak, indometasin, ketoprofen, naproksen, piroxikam, sulindak. Indometasin cenderung paling sering dipakai, walau tidak ada perbedaan yang signifikan antara obat ini dengan obat NSAID lain. Pemakaian aspirin harus dihindarkan sebab mengakibatkan retensi asam urat, kecuali kalau dipakai dalam dosis tinggi. NSAID Tergantung pada keparahan serangan dan waktu antara onset dan permulaan terapi, dosis 50-100mg indometasin oral akan menghilangkan nyeri dalam duaempat jam. Dapat diikuti menjadi 150-200mg sehari, dengan dosis dikurangi bertahap menjadi 25mg tiga kali sehari untuk 5 sampai 7 hari, hingga nyeri hilang. Cara ini dapat mengurangi toksisitas gastrointestinal. NSAID biasanya dibutuhkan antara 7 sampai 14 hari tergantung respons pasien, walau pasien dengan kronik atau gout tofi membutuhkan terapi NSAID lebih lama untuk mengendalikan simtom. Pemanfaatan NSAID menjadi terbatas karena efek sampingnya, yang menimbulkan masalah terutama pada manula dan pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Pada manula, atau mereka dengan riwayat PUD (Peptic Ulcer Disease), harus diikuti dengan H2 antagonis, misoprostol atau PPI (Proton Pump Inhibitor) 21. Untuk Misoprostol, perlu kehati-hatian dalam pemakaiannya, kontraindikasi untuk wanita hamil, dan penggunaannya masih sangat terbatas di Indonesia. Untuk pasien dengan gangguan ginjal, NSAID harus dihindarkan sedapat mungkin, atau diberikan dengan dosis sangat rendah, apabila keuntungan masih lebih tinggi dibanding kerugian. Apabila demikian maka harus dilakukan pemantauan creatinin clearance, urea, elektrolit secara regular. COX 2 Inhibitor dapat dilihat di BAB OsteoArthritis NSAID selektif COX-2 (Celecoxib), pada dosis 120mg sehari sebanding dengan indometasin dosis tinggi (150 mg/hari) dalam mengobati tanda-tanda gout akut dalam waktu 4 jam, ini akan sangat berguna bagi pasien yang tidak dapat memakai NSAID. Kolkhisin Kolkhisin adalah antimitotik, menghambat pembelahan sel, dan diekskresi melalui urin. Tidak menurunkan kadar urat dalam serum, dan kalau menjadi pilihan maka harus diberikan secepat mungkin saat serangan terjadi agar efektif. Kolkhisin dapat juga dipakai untuk mencegah serangan, dan direkomendasikan

untuk diberikan dalam dosis rendah sebelum memulai obat penurun urat, kemudian dilanjutkan sampai 1 tahun setelah urat dalam serum menjadi normal. Bila diberikan secara oral maka diberikan dosis awal 1 mg, diikuti dengan dosis 0,5 mg. Walau BNF menganjurkan diberikan setiap 2 jam sampai timbul diare atau total pemberian 8 mg, kenyataan jarang diikuti. Kebanyakan pasien merespons dalam waktu 18 jam dan inflamasi menghilang pada 75-80% pasien dalam 48 jam. Reaksi yang tidak dikehendaki dari kolkhisin adalah gangguan gastrointestinal, disfungsi sumsum tulang belakang, dan disfungsi neuromuskular. Hal ini lebih sering terjadi pada pasien dengan gangguan ginjal atau hati dan manula. Kolkhisin sebagai vasokonstriktor dan mempunyai efek stimulasi pada pusat vasomotor, sebab itu hatihati bagi pasien dengan gagal jantung kronis. Kortikosteroid Kortikosteroid Injeksi intra-artikular kortikosteroid sangat berguna bila NSAID atau kolkhisin bermasalah, misalnya pada pasien dengan gagal jantung kronis atau gangguan ginjal atau hati. Ini juga sangat berguna untuk Arthritis gout akut yang terbatas hanya sendi atau bursa tunggal22. Bagaimanapun harus dipastikan bahwa penyakit ini bukan Arthritis septik, sebelum menyuntikkan steroid.Kortikosteroid dapat diberikan secara oral dalam dosis tinggi (30-40mg) atau intramuskular, berangsur-angsur diturunkan selama 7-10 hari, terapi ini baik untuk pasien yang tidak dapat mentolerir NSAID, kolkhisin ataupun gagal dengan terapi ini, juga bagi mereka dengan serangan poliartikular. Hati-hati bagi pasien dengan gagal jantung. Urikosurik Obat urikosurik meningkatkan ekskresi urat di ginjal dengan menghambat reabsorpsi pada proksimal tubule. Karena mekanisme ini ada kemungkinan terjadi batu ginjal atau batu di saluran kemih. Untuk mencegah risiko ini dosis awal harus rendah ditingkatkan perlahan-lahan, dan hidrasi yang cukup. Tidak boleh dipakai pada kondisi overproduction atau nefrolitiasis ginjal. Obat ini ternyata dapat dipakai untuk hiperurisemia yang disebabkan diuretik. Probenesid dan sulfinpirazon sebaiknya tidak dipakai untuk pasien dengan kerusakan ginjal. Benzbromaron* suatu alternatif dari alopurinol, untuk pasien normal dan pasien dengan fungsi ginjal yang terganggu, hasilnya bagus. Telah dipakai pula untuk pasien yang tidak mengalami kemajuan dengan pengobatan alopurinol, dan pada pasien transplan ginjal dalam terapi siklosporin. Ada kekhawatiran tentang hepatoksisita, dan pemakaiannya pada pasien yang alergi alopurinol dengan gangguan ginjal belum diteliti lebih lanjut. Dosis 25- 150mg Losartan, suatu angiotensin II converting enzyme inhibitor (ACE inhibitor) yang dipakai untuk terapi hipertensi, menghambat reabsorpsi tubular ginjal sebab itu bekerja sebagai urikosurik. Losartan juga menunjukkan penurunan urat dalam serum yang meningkat akibat diuretik. Obat ini berguna sebagai terapi tambahan pada pasien dengan hipertensi dan gout/hiperurisemia.

Fenofibrat, obat penurun lipid, ternyata mempunyai efek urikosurik juga. Penurunan sebesar 20-35% terjadi. Akan berguna bagi pasien dengan hiperlipidemia dan gout/hiperurisemia Terapi kombinasi dari fenofibrat atau losartan dengan obat anti-hiperurisemik, termasuk benzbromaron(50mg sekali sehari) atau alopurinol (200mg dua kali sehari), secara signifikan mengurangi urat dalam serum sesuai dengan peningkatan ekskresi asam urat. Kombinasi ini adalah pilihan yang baik untuk terapi pasien gout dengan hipertrigliseridamia dan/atau hipertensi, walau efek tambahan hipourisemik sifatnya sedang. 3.8 Pencegahan Meningkatkan Resiko GA : Daging (sapi, kambing, babi); butter Seafood Alkohol Sedikit/ tidak mempengaruhi resiko GA : Wine Sayuran kaya purin Unggas Telur High-fat dairy product Mengurangi Resiko GA : Low-fat diary product Multivitamin, vit C Minyak tumbuh-tumbuhan (sayuran, olive, bunga matahari dll) 3.9 Prognosis Walaupun dengan terapi yang cepat dan tepat pada artritis septik tetapi prognosisnya masih buruk. Pada studi yang dilakukan oleh Kaandorp dkk pada 154 pasien (dewasa dan anak-anak), 33% kasus dengan keluaran sendi yang buruk yaitu dengan amputasi, arthrodesis, bedah prostetik, atau perburukan fungsional yang berat, mortalitas berkisar 2-14%. • Rata-rata, setelah serangan awal, diramalkan 62% yang tidak diobati akan mendapat serangan ke 2 dalam 1 tahun, 78% dalam 2 tahun, 89% dalam 5 tahun, 93% dalam 10 tahun • Informasikan kepada pasien dengan hiperurisemia asimtomatik, bahwa risiko untuk GA di masa depan proporsional dengan kadar asam urat dalam darah dan masalah kesehatan lain, terutama hipertensi, obesitas, kadar kolesterol dalam darah, asupan alkohol. • Dalam perjalanan waktu, pasien yang tidak diobati dengan serangan berulang akan mempunyai perioda interkritikal yang lebih pendek, meningkatnya jumlah sendi yang terserang, meningkatnya disability. • Diramalkan 10-22% pasien dengan pengendalian yang jelek atau tidak diobati akan mengalami perkembangan tofi dan 20% nefrolitiasis pada kurang lebih 11 tahun setelah serangan awal. • Bila memprediksi pasien dengan penyakit sendi karena kristal, pertimbangkan juga efek komorbiditas (ct hipertensi atau alkoholisme pada gout dll) • Kaitan antara gout dengn hipertensi, aterosklerosis, hipertrigliseridemia, dan diabetes melitus mungkin ada hubungannya dengan sindrom resistensi insulin (obesitas-insulin insesitifitas, sindrom metabolik) 4

Memahami dan Menjelaskan NSAID dan Uricosuric

4.1 Farmakokinetik dan Farmakodinamik NSAID NSAID adalah suatu kelas obat yang dapat menekan inflamasi melalui inhibisi enzim cyclooxygenase (COX). Contoh NSAID:  Nonselective : Aspirin (Obat bebas), Ibuprofen (Obat bebas), Diklofenak, Naproksen, Sulindak, Ketoptofen, Indometasin, Tolmetin, Piroksikam.  Selective : Celecoxib, Valdecoxib. Prinsip mekanisme NSAID sebagai analgetik adalah blokade sintesa prostaglandin melalui hambatan cyclooxcigenase (Enzim COX-1 dan COX-2), dengan mengganggu lingkaran cyclooxygenase12 Enzim COX-1 adalah enzim yang terlibat dalam produksi prostaglandin gastroprotective untuk mendorong aliran darah di gastrik dan menghasilkan bikarbonat. COX-1 berada secara terus menerus di mukosa gastrik, sel vaskular endotelial, platelets, renal collecting tubules, sehingga prostaglandin hasil dari COX-1 juga berpartisipasi dalam hemostasis dan aliran darah di ginjal. Sebaliknya enzim COX-2 tidak selalu ada di dalam jaringan, tetapi akan cepat muncul bila dirangsang oleh mediator inflamasi, cedera/luka setempat, sitokin, interleukin, interferon dan tumor necrosing factor. Blokade COX-1 (terjadi dengan NSAID nonspesifik) tidak diharapkan karena mengakibatkan tukak lambung dan meningkatnya risiko pendarahan karena adanya hambatan agregasi platelet. Hambatan dari COX-2 spesifik dinilai sesuai dengan kebutuhan karena tidak memiliki sifat di atas, hanya mempunyai efek antiinflamasi dan analgesik.

NSAID nonspesifik dan COX-2 inhibitor memperlihatkan perbedaan mekanisme. NSAID nonspesifik menembus bagian enzim yang aktif pada kedua enzim COX1 dan COX-2 dan menghalangi masuknya substrat asam arakhidonat. Sebaliknya COX-2 inhibitor lebih poten menghalangi COX-2, dan tidak mempengaruhi COX-12 . Walaupun paradigma COX-2 memiliki keunggulan, ada beberapa isu dan observasi tentang enzim- enzim COX dan NSAID yang harus dicermati dan dapat menyebabkan implikasi keamanan COX-2 inhibitor. • Perlindungan lambung oleh COX-1 dan gastropati melalui hambatan COX-1 tidak sesederhana itu. • Aktivitas COX-2 di mukosa lambung akan membantu pada beberapa situasi. COX-2 di indus oleh adanya luka di lambung dan terlihat dipinggir tukak pada manusia, dan COX-2 inhibitor menghambat penyembuhan tukak pada manusia dan binatang . • Aktivitas COX-2 menguntungkan fungsi ginjal. COX-2 memiliki sifat konstitutif di ginjal, dan ditribusi intrarenal dan regulasi pengaturan kadar garam dianggap bahwa COX-2 membantu pengaturan hemodinamika ginjal pada beberapa situasi • Mekanisme analgesik COX-2 inhibitor tidak dapat dianggap sepele, sebab COX2 inhibitor mengurangi rasa nyeri, bahkan pada kondisi noninflamatori Farmakokinetik NSAID memiliki banyak kesamaan dalam farmakokinetik. Yang paling penting adalah perbedaan paruh waktu dengan rentang dari 1 jam untuk tolmetin sampai 50 jam untuk piroksikam, mempengaruhi frekuensi dosis dan ketaatan terapi. 4.2 Indikasi dan Kontraindikasi NSAID Indikasi: diindikasikan untuk penderita nyeri ringan sampai sedang dan penyakit dengan peradangan. Kontraindikasi : dihindari pada penderita gangguan hati atau ginjal karena obat ini dibuang melalui organ tersebut sehingga dapat memperberat kelainan fungsi hati dan ginjal. Ibu hamil trimester ketiga dan ibu menyusui juga merupakan kontraindikasi pemberian obat golongan ini karena obat ini dapat menyebabkan kecacatan pada bayi yang dikandung dan dibuang melalui air susu. Anak di bawah 14 tahun tidak disarankan menerima obat ini. 4.3 Efek Samping NSAID  Efek pada lambung dari NSAID Keluhan kecil: Mual, dispepsia, anoreksia, rasa sakit di lambung, flatulen, diare terjadi pada 10-60% pasien. Untuk mengurangi efek ini NSAID sebaiknya dimakan dengan makanan atau susu, kecuali obat dengan enteric coated , jangan dimakan dengan susu atau antacid.  NSAID dapat menyebabkan penyakit ginjal, termasuk insufisiensi renal akut, hiperkalemia, nekrosis papilari ginjal. Data klinis sindrom ginjal: meningkatnya serum kreatinin, hiperkalemia, meningkatnya tekanan darah, edema peiferal, penambahan berat badan.

4.4 Farmakokinetik dan Farmakodinamik Uricosuric Ada 2 kelompok obat penyakit pirai, yaitu obat yang menghentikan proses inflamasiakut, misalnya kolkisin, fenilbutazon, oksifenabutazon, dan indometasin, dan obat yang mempengaruhi kadar asam urat, misalnya probenesid, allopurinol, dan sulfinpirazon. 1. Kolkisin Adalah suatu anti-inflamasi yang unik yang terutama diindikasikan pada penyakit pirai. Obat ini merupakan alkaloid Colchicum autumnale, sejenis bunga leli. Farmakodinamik Sifat antiradang kolkisin spesifik terhadap penyakit pirai dan beberapa artritis, untuk radang umum obat ini tidak efektif. Kolkisin tidak memiliki efek analgesic. Pada penyakit pirai, kolkisin tidak meningkatkan ekskresi, sintesis atau radang asam urat dalam darah. Obat ini berikatan dengan protein mikrotubular dan menyebabkan depolimerasi dan menghilangnya mikrotubul fibrilar granulosit dan sel bergerak lainnya. Hal ini menyebabkan penghambatan migrasi granulosit ke tempat radang sehingga pelepasan mediator antiinflamasi ditekan. Kolkisin mencegah penglepasan glikoprotein dari leukosit pada pasien gout menyebabkan nyeri dan radang sendi. Farmakokinetik Absorbsi melalui saluran cerna baik. Obat ini didistribusikan secara luas dalam jaringan tubuh. Kadar tinggi berada di dalam ginjal, hati, limpa, dan saluran cerna, tetapi tidak terdapat di dalam otot rangka, jantung, dan otak. Sebagian besar diekskresikan dalam bentuk tinja, 10-20% melalui urin. Pada pasien penyakit hati lebih banyak melalui urin. Kolkisin dapat ditemukan dalam leukosit dan urin sedikitnya untuk 9 hari setelah suatu suntikan IV.

4.5 Indikasi dan Kontraindikasi Indikasi Kolkisin merupakan untuk obat pirai, oleh karena itu pemberian harus diberikan secepatnya pada awal serangan dan diteruskan sampai gejala hilang atau timbul efek samping yang mengganggu. Bila obat terlalu terlambat, efektivitasnya kurang. Kolkisin juga berguna untuk profilaktik serangan penyakit pirai atau mengurangi beratnya serangan dan obat ini juga dapat mencegah serangan yang dicetuskan oleh obat urikosurik dan alopurinol. Untuk profilaksis, cukup diberikan dosis kecil. Kontraindikasi Pasien dengan gangguan ginjal, gangguan hati dan gangguan gastrointestinal. 4.6 Efek Samping Efek samping yang paling sering dari kolkhisin adalah muntah, mual, dan diare, dapat mengganggu terutama dengan dosis maksimal. Bila efek terjadi, pengobatan harus dihentikan walaupun efek terapi belum tercapai. Depresi sumsum tulang, purpura, neuritis perifer, miopati, anuria, alopesia, gangguan hati, reaksi alergi, dan colitis hemoragik terjadi karena dosis yang berlebihan dan pada pemberian IV, gangguan ekskresi akibat kerusakan ginjal dan kombinasi keadaan tersebut.

Kolkisin harus diberikan hati-hati pada pasien usia lanjut, lemah atau pasien dengan gangguan ginjal, kardiovaskular, dan saluran cerna.

DAFTAR PUSTAKA Bambang Setiyohadi,dkk. (2014). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi VI Jilid III. Jakarta Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi. (2007). Farmakologi dan Terapi ed 5. Jakarta : FKUI Leeson, C.Roland. Anthony A. Paparo. (1996). Buku Ajar Histologi Ed V. Jakarta: EGC. Keith L. Moore, Arthur F. Dalley. (2013). Anatomi Berorientasi Klinis Ed V. Jakartra : Erlangga Paulsen.F,&Waschke.F. (2012). Sobotta : atlas anatomi manusia ed.23. jilid 1 & 2. Jakarta : EGC http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31268/4/Chapter%20II.pdf September 2015

diakses pada 9

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/125/jtptunimus-gdl-rinajulian-6233-2-babii.pdf pada 9 September 2015

diakses

binfar.kemkes.go.id%2F%3Fwpdmact%3Dprocess%26did%3DMTg4LmhvdGxpbms %3D&usg=AFQjCNERHxg9Dd5uzrqrR1V4HVmiTymhWA&sig2=nnfjLn5QGjw-jT9IhMr3TQ diakses pada 9 September 2015