Working Permit 2017

PT PLN (PERSERO) TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT  APP PULOGADUNG

FORMULIR IJIN KERJA

No. Dokumen Edisi / Revisi Berlaku Efektif Halaman

FK3/007 02 / 01 11 September 2013 1 dari 9

DOKUMEN IJIN KERJA WORKING PERMIT DOCUMENT

INTERNAL / EKSTERNAL

PT PLN (PERSERO) TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT

PT PLN (PERSERO) TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT  APP PULOGADUNG No. Dokumen Edisi / Revisi Berlaku Efektif Halaman

FORMULIR IJIN KERJA

FK3/007 02 / 01 11 September 2013 2 dari 9

PERHATIAN LARANGAN DAN TANGGUNG JAWAB MITRA KERJA

1. Mitra Kerja dilarang melaksanakan pekerjaan di luar lingkup working permit yang telah disetujui 2. Mitra Kerja dilarang melaksanakan pekerjaan di luar waktu working permit yang telah disetujui 3. Mitra Kerja dilarang memasuki area/ ruangan selain ruangan tempat kerja yang telah disetujui 4. Mitra Kerja wajib menggunakan APD yang sesuai dengan pekerjaan yang dilaksanakan 5. Mitra Kerja wajib menggunakan peralatan kerja yang sesuai dengan kebutuhan 6. Mitra Kerja wajib bertanggung jawab menanggung semua kerugian akibat kelalaian dari pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan yang mengakibatkan kerusakan instalasi eksisting milik PT. PLN (Persero) dan peralatan konsumen maupun kerugian akibat energi (kwh) yang hilang

SPV GARDU INDUK

Jakarta, ..... ................... 2017 Pengawas Pekerjaan Mitra Kerja

( ................................... )

( ................................... )

 Nama Jelas

 Nama Jelas

PT PLN (PERSERO) TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT  APP PULOGADUNG No. Dokumen Edisi / Revisi Berlaku Efektif Halaman

FORMULIR IJIN KERJA

FK3/007 02 / 01 11 September 2013 3 dari 9

FORM : WP 1A

PERMOHONAN IJIN KERJA

R equest For Clearance Nomor : ………………………..

PERUSAHAAN

: ______________________________________________________________________

COMPANY URAIAN PEKERJAAN : __________________________________________________________________ JOB DESCRIPTION  APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ___________________________________________YA / TIDAK____ IS SHUTDOWN REQUIRED

Yes / No

 APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : _____________________________YA / TIDAK____ IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED

Yes / No

PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN : _________________________________________________ REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT  ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : ___________________________________________ SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY 

LOKASI/AREA KERJA : __________________________________________________________________ JOB LOCATION/AREA (Ruang, Lemari, Rak, Terminal) ____________________________________________________________

 ____________________________________________________________

PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN :

JABATAN :_________________

JOB DIRECTOR

POSITION

PENGAWAS PEKERJAAN :

JABATAN :_________________

JOB SUPERVISOR

POSITION

PENGAWAS K3 :

JABATAN :_________________

SAFETY SUPERVISOR

POSITION

PT PLN (PERSERO) TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT  APP PULOGADUNG No. Dokumen Edisi / Revisi Berlaku Efektif Halaman

FORMULIR IJIN KERJA

FK3/007 02 / 01 11 September 2013 4 dari 9

FORM : WP 1B

JOB SAFETY ANALYSIS :

Nama Pekerjaan : Tanggal

:

 APP

:

LOKASI

:

NO 1

KONDISI PERALATAN : PSK / PDKB

TAHAPAN PEKERJAAN

POTENSI BAHAYA 1 2

2

1 2

3

1 2

4

1 2

5

1 2 1

6 2 1 7

8

2 1

PENGENDALIAN

PT PLN (PERSERO) TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT  APP PULOGADUNG

FORMULIR IJIN KERJA 2

1 9 2 1 10 2 1 11

2 1

12

2 1

13

2 1

14

2 1

15

2

Dianalisa oleh

: SPV JARGI

( …………..……………. ) TTD dan Nama Jelas

Diperiksa oleh

: Pengawas K3 Pekerjaan

( ………………………… ) TTD dan Nama Jelas

Disetujui

: ASMAN HASET (………………………… ) TTD dan Nama Jelas

No. Dokumen Edisi / Revisi Berlaku Efektif Halaman

FK3/007 02 / 01 11 September 2013 5 dari 9

PT PLN (PERSERO) TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT  APP PULOGADUNG No. Dokumen Edisi / Revisi Berlaku Efektif Halaman

FORMULIR IJIN KERJA

FK3/007 02 / 01 11 September 2013 6 dari 9

FORM : WP 1C

PELAKSANA : CONDUCTED

1._______________________________

5. ____________________________________

2. ______________________________

6. ____________________________________

3. _______________________________ 7. ____________________________________ 4. _______________________________ 8. ____________________________________

TANGGAL DIMULAI : STARTING DATE

JAM DIMULAI : STARTING TIME

TANGGAL SELESAI : EXPIRING DATE

JAM SELESAI : EXPIRING TIME

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN : SPECIAL CONDITION AND INFORMATION

……………,…………………201 ..

MENYETUJUI  Approved By

:

( …………………… )  ASMAN HASET BC

PEMOHON : Requested By

( ……………………) MENGETAHUI :  Acknowledged By

(………………………) SPV …………………

PT PLN (PERSERO) TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT  APP PULOGADUNG No. Dokumen Edisi / Revisi Berlaku Efektif Halaman

FORMULIR IJIN KERJA

FK3/007 02 / 01 11 September 2013 7 dari 9

FORM : WP 2 PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN

REQUIRED ISOLATING EQUIPMENT/POINTS

SINGEL LINE DIAGRAM

No URUT

STATUS

PERALATAN YANG DIBEBASKAN

CATATAN / NOTE

……………,…………………201 .. MENYETUJUI :  Approved By

PEMOHON : Requested By

MENGETAHUI ( …………………. )  ASMAN HASET BC

(……………………..)

(…………………………..) SPV …………………......

PT PLN (PERSERO) TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT  APP PULOGADUNG No. Dokumen Edisi / Revisi Berlaku Efektif Halaman

DOKUMEN WORKING PERMIT/IJIN KERJA

FK3/007 02 / 00 11 September 2013 8 dari 9

FORM: WP 3 GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM (DENAH KERJA YANG AMAN)

………,…………….……..201...

CATATAN 

Gambarkan single line diagram / lay out



Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman



Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan



Cantumkan No.urut sesuai urutan pengamanan

MENYETUJUI

( …………………)  ASMAN HASET BC

MENGETAHUI

(……..........….....……………….) SPV

PEMOHON

(…......................………………….)

PT PLN (PERSERO) TRANSMISI JAWA BAGIAN BARAT  APP PULOGADUNG No. Dokumen Edisi / Revisi Berlaku Efektif Halaman

FORMULIR IJIN KERJA

BERIT A

FK3/007 02 / 01 11 September 2013 9 dari 9

AC AR A

P EK ER JA AN

S EL ES AI

Pada hari ini, ............. tanggal .... ...................... tahun 20.. Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Pelaksana : Jabatan

:

Perusahaan

:

Menyatakan pekerjaan yang tertuang dalam Working Permit telah diselesaikan dengan baik. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mitra Kerja

(......................................................) TTD dan Nama Jelas