Volcamiento de Anadamio en Ecopetrol

 

VOLCAMIENTO DE ANADAMIO EN ECOPETROL

1. METODO SCRA

SINTOMA Al momento de realizar la maniobra de ascenso de los aparejos sin carga, uno de los ganchos entra en contacto con una de las rosetas del andamio, a una distancia de un metro veinte cenmetros aproximadamente, que estaba siendo ulizado y donde se encontraba uno de los cuatro trabajadores realizando la soldadura de la ménsula. Este contacto desestabiliza el andamio, lo que produjo su volcamiento hacia hacia el lado oriental de la nueva planta UFRO y consigo, la caída del trabajador que se encontraba en la plataforma superior del andamio. El trabajador afectado fue remido para atención inmediata al centro de atención de primeros auxilios CAPA. CAUSA Los hechos muestran que el aparejo ulizado en el Izaje del puente grúa para ascender se enredó con la estructura del andamio, levantándolo y haciendo que este perdiera la estabilidad, las cadenas hicieron un movimiento pendular y uno de los ganchos entro en contacto con una de las rosetas dado que no se encontraba con una línea de cola o línea guía para el ascenso de los aparejos.

Por una baja percepción del riesgo el equipo ejecutor trabajó sobre el 60 % de las laminas que no estaban aseguradas y se evidencio que algunos de estos trabajadores no estaban anclados a la línea de vida REMEDIO

 

La invesgación desarrollada por el equipo asignado e integrado por el personal de la empresa contrasta, interventoría y de Ecopetrol, concluyo que los controles administravos no contemplaron todos los peligros para ejecutar la acvidad y tampoco se contó con un procedimiento documentado documentado especíco para la ejecución de la acvidad. Dentro de los procedimientos no se encontraba contemplada la prácca de usar línea guía para subir los aparejos libres en condiciones especiales especiales en presencia de obstáculos o después de rerar la carga y solo se hacía uso de esta prácca en maniobras de Izaje de cargas. ACCION    

Procedimiento de manejo de equipos y materiales adecuados dentro de la planta. Controles administravos que contemplen todos los peligros para ejecutar la acvidad Procedimiento documentado especíco especíco para la ejecución de la acvidad. Uso adecuado y complemento de los elementos de protección individual contra caídas.

2. JUS USTI TIFI FICA CACI CION ON El día 20 de marzo de 2013 trabajadores de una empresa contrasta se encontraban trabajando realizando el reforzamiento de la rejilla central del segundo nivel de la nueva planta UFRO, como parte de la construcción, montaje y puesta en marcha de las obras requeridas para la implementación del sistema de agua del proyecto plan maestro de servicios. A las 7:00 am inicio la jornada laboral y con la charla laboral de 5 minutos dirigida por el capataz encargado de la labor, revisión de permisos de trabajo y divulgación de análisis de trabajo seguro para las acvidades correspondientes correspondientes al montaje y desmontaje de estructuras metálicas, se validó el permiso de trabajo con el funcionario encargado del área. Posteriormente se informó a cada trabajador trabajador las acvidades correspondien correspondientes tes por ejecutar. El personal se puso los elementos de protección personal requeridos para la tarea, fueron organizadas las herramientas a ulizar y se trasladaron al sio de trabajo donde se revisaron las condiciones del área. Hacia las 7:35 am iniciaron las labores de soldadura dela ulma ménsula faltante, labor que se realizó en veinte minutos por parte de un soldador de la empresa contrasta encargada. Alrededor de las 8:05 am se inició la labor consistente en bajar las rejillas sobrantes con la ayuda de un sistema puente grúa desde el segundo nivel al primer nivel de la nueva planta UFRO, acvidad en la que intervenían cuatro trabajadores ubicados estratégicamente para garanzar la apropiada realización de las maniobras de Izaje de cargas. El grupo encargado dela labor procedió a descargar la úlma rejilla en el primer nivel de la planta de UFRO, sujetándola por medio de los aparejos acoplados al puente grúa. Allí, fue recibida por uno de los trabajadores que se encontraba a nivel de piso quien libero la rejilla de los ganchos y procedió a llevarla al sio desnado para almacenamiento. Los aparejos del puente grúa quedan liberados y listos para ser recogidos.

 

Al momento de realizar la maniobra de ascenso delos aparejos sin carga, uno de los ganchos entra en contacto con una roseta del andamio lo que ocasiona que el andamio se destabilicé y se ocurra el accidente. El trabajador fue remido inmediatamente al centro de primeros auxilios.

elaboraba evidenció que elcon personal que contaba certificación para trabajos en altura e igualmente la empresa contratista contaba con un sistema de gestión donde está establecido programa de capacitación, sensibilización y entrenamiento al personal. Así mismo diariamente se realizaba las inspecciones pre operacionales de arnés, líneas de vida y equipos, reforzando temas HSE mediante las Charlas diarias

 

al inicio de turno, adicionalmente dentro de la estructura organizativa se contaba 3 profesionales HSE en sitio, sin embargo, se evidencio que en algunos momentos durante las actividades alineación y punteo de las láminas en el techo, algunos trabajadores estaban si durante el desarrollo de las actividades algunos anclarse trabajadores a la línea de estaban vida consin complacencia del e e evidenció que el personal que laboraba contaba con

 

certificación para trabajos en altura e igualmente la empresa contratista contaba con un sistema de gestión donde está establecido programa de capacitación, sensibilización y entrenamiento al personal. Así mismo diariamente se realizaba las inspecciones pre operacionales de arnés, líneas de vida y equipos, reforzando temas HSE mediante las Charlas diarias al inicio de turno, adicionalmente dentro de la estructura organizativa se contaba 3 profesionales HSE en

 

sitio, sin embargo, se evidencio que en algunos momentos durante las actividades alineación y punteo de las laminas en el techo ,algunos trabajadores estaban si durante el desarrollo de las actividades algunos trabajadores estaban sin anclarse a la línea de vida con complacencia del eq Se evidenció que el personal que laboraba contaba con cercación para trabajos en altura e igualmente la empresa contrasta contaba con un sistema de gesón donde está establecido programa de capacitación, sensibilización sensibilización y entrenamiento al personal. Así mismo diariamente se realizaba las inspecciones pre operacionales de arnés, líneas de vida y equipos, reforzando temas HSE mediante las Charlas diarias al inicio de turno, adicionalmente adicionalme nte dentro de la estructura organizava se contaba 3 profesionales HSE en sio, sin embargo se evidencio que en algunos momentos durante las acvidades alineación y punteo de las láminas en el techo ,algunos trabajadores estaban si durante el desarrollo de las acvidades algunos trabajadores estaban sin anclarse a la línea de vida con complacencia del equipo.

3. Es Esque quema ma o dibujo dibujo del accide accidente nte

 



Volcamiento del andamio a las 8:25 am

4. FORM FORMAT ATO O FURA FURATT C:\Users\57312\OneDrive\Documentos\furat.xls

 

5. DIAGRA DIAGRAMA MA DE DE FLUJO FLUJO ACCID ACCIDEN ENTE TE DE TRAB TRABAJO AJO

ACCIDENTE

REPORTE A SUPERVISOR Y/O LIDER

LLAMA LINEA DE ATENCION

REALIZA INVESTIGACION PRELIMINAR

ENVIA AL TRABAJADOR

REPORTA A COORDINADOR DE SST

A LA IPS INDICADA POR LA LINEA

IPS VALORACION URGENCIAS

SOLICITA ASESORIA Y ORIENTACION A LA LINEA DE ATENCION DE A.R.L

COORDINAR DE SST REPORTA MIEMBRO DEL COPASST SEGÚN CRONOGRAMA DE DISPONIBILIDAD

DILIGENCIA FURAT

ENVIA INFORMACION AL COPASST

MIEMBRO DE COPSSAT DESIGNADO Y SUPERVISOR

INVESTIGACION

SURA

CUNDUCTA ESTIPULADA POR INFECTOLOGO DE ARL SURA

PLANES DE MEJORAMIENTO INGRESA INFORMACION AL FORMATO PARA EL SEGUIMIENTO Y CIERRE DE CASOS Y CONTINUA LOS PASOS DE MANEJO ADMINISTRATIVO DEL AT BIOLOGICO

 

6. FORMAT FORMATO O DE INVES INVESTIG TIGACI ACION ON DE ACCI ACCIDEN DENTES TES

 

7. ANALISIS DE LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE

En el video se muestra que el aparejo ulizado para el Izaje del puente grúa para ascender se enredó con la estructura del andamio, levantándolo y haciendo que este perdiera la estabilidad, las cadenas hicieron un movimiento pendular y uno de los ganchos hizo entro en contacto con una de las l as rosetas dado que no se encontraba con una línea de cola o línea lí nea guía para el ascenso de los aparejos. No se había idencado este control dentro del análisis de riesgos existentes dado que se contaba con un procedimiento genérico mas no especico de la acvidad documentado,, revisado y aprobado para el Izaje de las rejillas. documentado FACTOR TRABAJO 



No se superviso adecuadamente las cargas que subían y bajaban entre los dos niveles, ya que dichas cargas deberían de contar con una línea guía para poder subir los aparejos libres de obstáculos Se cumplió con todas las caracteríscas establecidas como las dimensiones del andamio, línea de vida para el trabajador y estabilidad de la estructura por lo que se diría que las causas dela caída del andamio fue por causas c ausas ajenas al trabajador.

  FACTOR PERSONA

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El perso personal nal present presento o exceso de cona conanza nza al real realizar izar la acvi acvidad dad sin tener en co cons nsid ider erac ació ión n los los peli peligr gros os late latent ntes es en la acv acvid idad ad que que es esta taba ban n realiza rea lizando ndo deb debido ido gen genera eralme lment ntee a que las lab labore oress qu quee rea realiza lizaron ron una semana antes no tenían ningún indicio que les generara alerta.

 

8. REC RECOME OMENDA NDACIO CIONES NES Y MED MEDIDA IDASS PREVE PREVENTI NTIVAS VAS

VERIFICACION 

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Siempre que se vaya a realizar el montaje y desmontaje de un techo, se deben asegurar los procesos de ejecución y planeación. Realizar un riguroso análisis de riesgos  Asegurar que cada lamina que se encuentre en el techo esté debidamente asegurada y adecuadamente soportadas. No puede haber laminas sueltas porque estas se convierten en trampas para las personas por su inestabilidad y sensación de falso piso y por los riesgos asociados en trabajo en alturas. Los equipos EPP determinados para cada actividad se deben usar  de manera obligatoria. Siempre que se realicen trabajos en alturas, se debe contar con líneas de vida y los arneses requeridos y revisar previamente el estado de estos.

 

9. NORM NORMAS AS LEGA LEGALES LES PAR PARA A EL PR PROCESO OCESO DE INVE INVESTIGA STIGACIÓN CIÓN D DEE ACCI ACCIDENTE. DENTE.

 Resolución No 1401 de 2007  Por la cual se reglamenta la investigación de incidentes y accidentes de trabajo. Diario Oficial 46638 del 24 de mayo de 2007 Por la cual se reglamenta la investigación de incidentes y accidentes de trabajo EL MINISTRO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL En ejercicio de sus facultades legales, en especial de las que le confieren el artículo 83 de la Ley 09 de 1979, y el numeral 12 del artículo 2º del Decreto Ley 205 de 2003 CONSIDERANDO Que Qu e co corre rresp spon onde de al Mi Mini nist steri erio o de la Pr Prot otec ecci ción ón Soc Socia ial,l, de defifini nirr polí polítitica cass y programas de prevención en materia de riesgos profesionales, para lo cual se requiere contar con información periódica y veraz, sobre las contingencias de origen profesional ocurridas a los trabajadores dependientes e independientes. Que el Consejo Nacional de Riesgos Profesionales, en su función de recomendar  las normas ocupacional regulan el control de loselfactores de riesgo, creótécnicas mediantde mediante e elsalud Acuerdo No. 004 que de 2001 la Comis Comisión ión para Desarro Desarrollo llo de Normas Técnicas de Protección de la Salud de los Trabajadores, la cual estableció como prioridad reglamentar, entre otros temas, la investigación de los accidentes e incidentes de trabajo; Que la investigación de los accidentes e incidentes de trabajo tiene como objetivo principal, prevenir la ocurrencia de nuevos eventos, lo cual conlleva mejorar la calidad de vida de los trabajadores y la productividad de las empresas; Que corresponde al Ministerio de la Protección Social, unificar las variables para la investigación de accidentes e incidentes de trabajo, para que sus resultados puedan ser aplic aplicados ados en el desarrollo de sistem sistemas as de vigilancia epidemiológi epidemiológica ca y en la recolección y análisis de información estadística; Que es deber de los aportantes, de las administradoras de riesgos profesionales y del Ministerio de la Protección Social, realizar la evaluación estandarizada de los informes de investigación de accidentes e incidentes de trabajo; Que, en desarrollo de los programas de salud ocupacional, los aportantes deben investigar y analizar las causas de los incidentes y accidentes de trabajo, con el objeto de aplicar las medidas correctivas necesarias y de elaborar, analizar y mantener actualizadas las estadísticas; Que conforme lo dispone el artículo 4° del Decreto 1530 de 1996, los comités paritarios de salud ocupacional o vigías ocupacionales, deben participar en la investigación de los accidentes de trabajo mortales que ocurran en las empresas donde laboran; RESUELVE

CAPÍTULO I

 

GENERALIDADES ARTÍCULO 1.- Campo de aplicación. La presente resolución se aplica a los empleadores públicos y privados, a los trabajadores dependientes e independientes, a los contratantes de personal bajo modalidad de contrato civil, comercial o administrativo, a las organizaciones de economía solidaria y del sector  cooperativo, a las agremiaciones u asociaciones que afilian trabajadores independientes al Sistema de Seguridad Social Integral; a las administradoras de riesgos profesionales; a la Policía Nacional en lo que corresponde a su personal no uniformado y al personal civil de las fuerzas militares. ARTÍCULO 2.- Objeto. Establecer obligaciones y requisitos mínimos para realizar la investigación de incidentes y accidentes de trabajo, con el fin de identificar las causas, hechos y situaciones que los han generado, e implementar las medidas correctivas encaminadas a eliminar o minimizar condiciones de riesgo y evitar su recurrencia. ARTÍCULO 3.- Definiciones. Para efecto de lo previsto en la presente resolución, se adoptan las siguientes definiciones: €¢ Incidente de trabajo: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con éste, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos. €¢ Investigación de accidente o incidente : Proceso sistemático de determinación y ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su repetición, mediante el control de los riesgos que lo produjeron. €¢ Causas básicas: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros; factores que una vez identificados permiten un control administrativo significativo. Las causasy básicas a explicar porsubestándares qué se cometen actos subestándares o inseguros por qué ayudan existen condiciones o inseguras. €¢ Causas inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestándares o actos inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente) y condiciones subestándares o condiciones inseguras (circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente). €¢ Aportantes: Empleadores públicos y privados, contratantes de personal bajo modalidad de contrato civil, comercial o administrativo; a las organizaciones de economía solidaria y del sector cooperativo, a las agremiaciones u asociaciones autorizadas para realizar la afiliación colectiva de trabajadores independientes al Sistema de Seguridad Social Integral.

 

€¢ Accidente grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, humero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como, aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.

ARTÍCULO 4.- Obligaciones de los aportantes.  Los aportantes definidos en el artículo anterior, tienen las siguientes obligaciones: 1. Conformar el equipo investigador de los incidentes y accidentes de trabajo, de conformidad con lo establecido en el artículo 7° de la presente resolución. 2. Investigar todos los incidentes y accidentes de trabajo dentro de los quince (15) días siguientes a su ocurrencia, a través del equipo investigador, conforme lo determina la presente resolución. 3. Adoptar una metodología y un formato para investigar los incidentes y los accidentes de trabajo, que contenga como mínimo, los lineamientos establecidos en la presente resolución, siendo procedente adoptar los diseñados por la administradora de riesgos profesionales. Cuando como consecuencia del accidente de trabajo se produzca el fallecimiento del trabajador, se debe utilizar obligatoriamente el formato suministrado por la  Administradora de Riesgos Profesionales a la que se encuentre afiliado, conforme lo establece el artículo 4 del Decreto 1530 de 1996, o la norma que lo modifique, adicione o sustituya.

4. Registrar en el formato de investigación, en forma veraz y objetiva, toda la información que conduzca a la identificación de las causas reales del accidente o incidente de trabajo. 5. Implementar las medidas y acciones correctivas que como producto de la investigación recomienden, el Comité Paritario de Salud Ocupacional o Vigía Ocupacional; las autoridades administrativas laborales y ambientales; así como la  Administradora de Riesgos Profesionales a la que se encuentre afiliado el empleador, la empresa de servicios temporales, los trabajadores independientes o los organismos de trabajo asociado y cooperativo, según sea el caso.

6. Proveer los recursos, elementos, bienes y servicios necesarios para implementar las medidas correctivas que resulten de la investigación, a fin de evitar la ocurrencia de eventos similares, las cuales deberán ser parte del cronograma de actividades del Programa de Salud Ocupacional de la empresa, incluyendo responsables y tiempo de ejecución.

 

7. Implementar el registro del seguimiento realizado a las acciones ejecutadas a partir de cada investigación de accidente e incidente de trabajo ocurrido en la empresa o fuera de ella, al personal vinculado directa o indirectamente. 8. Establecer y calcular indicadores de control y seguimiento del impacto de las acciones tomadas. 9. Remitir a la respectiva administradora de riesgos profesionales, los informes de investigación de los accidentes de trabajo a que se refiere el inciso primero del artículo 14 de la presente resolución, los cuales deberán ser firmados por el representante legal del aportante o su delegado. 10. Llevar los archivos de las investigaciones adelantadas y pruebas de los correctivos implementados, los cuales deberán estar a disposición del Ministerio de la Protección Social cuando éste los requiera.

10.MATRIZ DE ACCIDENTABILIDAD

MANUEL FERNANDO AMEZQUITA TORRES

 

No. 1

Fecha del evento 20 marzo de 2013

Sitio del evento

Descripción del evento

Empresa  A las 8:25am se ECOPET procede a realizar  la maniobra de ROL ascenso de los aparejos sin carga, pero uno de los ganchos se había estancado en una de las rosetas del andamio a una altura de 1.20 se estaba siendo utilizado donde se encontraba 1 o 4 trabajadores realizando la soldadura el contacto desestabiliza el andamio y produjo su volcamiento hacia el lado oriental y consigo la caída del trabajador

Acto sub estándar 

Cond. Sub estándar  

Factor trabajo

Factor personal

El aparejo utilizaban el visaje del puente grúa al ascenso se enredó con la estructura del andamio, levantándolo, perdiendo la estabilidad las cadenas hicieron contacto con unas de las rosetas del andamio ya que no contaban con una línea de ascenso.

No se contaban con líneas grúas, se determinó además que no se contó con procedimient o por falta de ejecución.

Se tuvo baja percepción del riesgo, por lo tanto, la identificació n del peligro y el establecimi ento de controles no fue efectiva, debido a que no se reconocen lecciones aprendidas de algún evento.

El personal presento exceso de confianza en la ejecución del trabajo debido a que los movimientos previos realizados durante una semana antes no había sucedido nada que genera una alerta.