Fisioterapeutas del Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (SERMAS)
(Sevilla, octubre 2012)
Fisioterapeutas del Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid (SERMAS) Temario Volumen III
Autores MIGUEL ÁNGEL ARCAS PATRICIO FISIOTERAPEUTA ESTATUTARIO DEL SERVICIO MURCIANO DE SALUD
PROFESOR ASOCIADO DE LA ESCUELA UNIVERSITARIA DE FISIOTERAPIA UNIVERSIDAD CATÓLICA SAN ANTONIO DE MURCIA DIANA MARÍA GÁLVEZ DOMÍNGUEZ FISIOTERAPEUTA ESTATUTARIA DEL SERVICIO MURCIANO DE SALUD PROFESORA ASOCIADA DE LA ESCUELA UNIVERSITARIA DE FISIOTERAPIA UNIVERSIDAD CATÓLICA SAN ANTONIO DE MURCIA JUAN CARLOS LEÓN CASTRO FISIOTERAPEUTA ESTATUTARIO DE LA AGENCIA VALENCIANA DE SALUD PROFESOR ASOCIADO DE LA ESCUELA UNIVERSITARIA DE FISIOTERAPIA DE LA UNIVERSIDAD DE VALENCIA SIXTO LUIS PANIAGUA ROMÁN FISIOTERAPEUTA ESTATUTARIO
MARÍA PELLICER ALONSO FISIOTERAPEUTA ESTATUTARIA JUAN MANUEL GIL RAMOS LICENCIADO EN MEDICINA. MASTER EN SALUD AMBIENTAL. MÉDICO PUERICULTOR. PROFESOR DE PROCESOS DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS Y PRODUCTOS ORTOPROTÉSICOS Y PROFESOR DE PROCESOS SANITARIOS Y ASISTENCIALES. LAURA TOSATO HIDALGO AUXILIAR DE ENFERMERÍA TÉCNICA ESPECIALISTA EN RADIODIAGNÓSTICO DIPLOMADA EN FISIOTERAPIA MÁSTER EN DOCENCIA EN PROCESOS SANITARIOS JUAN MIGUEL GÓMEZ GÓMEZ DIPLOMADO EN FISIOTERAPIA. MASTER EN FISIOTERAPIA COMUNITARIA. TÉCNICO ESPECIALISTA EN RADIODIAGNÓSTICO. SAS
©Editorial Mad, S.L. Primera edición, autores 2012 Derechos de edición reservados a favor de EDITORIAL MAD, S.L. IMPRESO EN ESPAÑA Diseño Portada: EDITORIAL MAD, S.L. Edita: EDITORIAL MAD, S.L. P.E. Merka, c/ Merka Cuatro, 1-15. 41500 Alcalá de Guadaíra (Sevilla) Teléfono: 902 452 900 WEB: www.mad.es Email:
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Presentación El libro que ahora tiene en sus manos ha sido elaborado pensando en usted, cuyo objetivo principal es la superación de las pruebas de las oposiciones para la obtención de la plaza que desea. Esta colección consta de cuatro volúmenes que contienen el temario y el libro de test. Para la elaboración del contenido se han considerado no solo los temas que obligatoriamente todo Fisioterapeuta debe conocer, sino que también se han tenido en cuenta las cuestiones abordadas en las pruebas. Los treinta años de experiencia de Editorial MAD en materia de oposiciones nos permiten ofrecerle los mejores materiales de estudio, aunados ahora a los recursos que ofrecen las nuevas tecnologías de tal forma que el aprendizaje le resulte más ameno y más asequible además de didáctico. Nuestro objetivo es que usted supere las pruebas con las mejores calificaciones. De ahí nuestra preocupación en proporcionarle todas las herramientas mediante nuevos recursos en beneficio suyo. Es nuestro deseo que nuestro esfuerzo se vea reflejado en la consecución de sus metas. No omitimos recordarle que, para consultar sobre las convocatorias y nuestras publicaciones, puede acceder a esta página web: www.mad.es/serviciosadicionales/ donde encontrará datos de interés y actualidad para su preparación (ver página final del libro).
Índice Tema 27. Fisioterapia en reumatología. Artropatías inflamatorias y metabólicas: Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, condrocalcinosis. Enfermedades del colágeno: Lupus eritematoso, esclerodermia, polimiositis, dermatomiositis. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico...............................................................
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Tema 28. Reumatismos degenerativos. Patologías óseas y de partes blandas más frecuentes: Alteraciones tendinosas, ligamentosas y capsulares. Osteítis, osteomalacia, osteonecrosis, enfermedad ósea de Paget, osteoporosis. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico ...........................................................................................
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Tema 29. Síndromes dolorosos. Fibromialgia. Síndrome doloroso regional complejo. Escalas de valoración del dolor. Síndrome de dolor miofascial. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico......................................................................................
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Tema 30. Fisioterapia en ginecología y obstetricia. Modificaciones morfoestáticas durante el embarazo. Medidas preventivas y educativas. Técnicas de rehabilitación de suelo pélvico. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico...................
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Tema 31. Fisioterapia en pediatría. Desarrollo psicomotor del niño sano en las distintas áreas. Exploración neurológica del lactante. Patologías más frecuentes: Bronquiolitis, síndrome de distrés respiratorio, tortícolis congénita, luxación congénita de cadera, osteocondritis, artritis crónica juvenil. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico.............................................................................................................
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Tema 32. Afecciones neurológicas pediátricas. Parálisis cerebral infantil, espina bífida, parálisis braquial obstétrica, afecciones medulares. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico.............................................................................................................
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Tema 33. Fisioterapia en el deporte. Lesiones deportivas. Valoración y objetivos de fisioterapia, técnicas y métodos de tratamiento fisioterápico en las lesiones más frecuentes................................................................................................................................
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Tema 34. Hidroterapia y balneoterapia. Concepto. Indicaciones y contraindicaciones. Principios generales. Efectos fisiológicos y terapéuticos. Técnicas hidroterápicas: baños, compresas y envolturas, abluciones, procesos hidrocinéticos. Talasoterapia....................................................................................................................................
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Tema 35. Termoterapia superficial y profunda. Infrarrojos, onda corta y microonda. Efectos, indicaciones y contraindicaciones. Crioterapia: Efectos, indicaciones y contraindicaciones. Métodos de aplicación.........................................................................
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Tema 36. Técnicas electroterápicas con corrientes de baja, media y alta frecuencia. Tipos. Sistemas de aplicación. Indicaciones y contraindicaciones. Iontoforesis
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Tema 37. Terapia láser. Magnetoterapia. Ultrasonoterapia. Efectos, indicaciones, contraindicaciones y métodos de aplicación ......................................................................
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Tema 38. Estiramientos musculares. Componentes del tejido muscular, cualidades. Concepto de estiramiento. Efectos terapéuticos, indicaciones, contraindicaciones. Métodos de aplicación..................................................................................................
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Tema 39. Cinesiterapia. Concepto. Clasificación. Principios generales. Indicaciones contraindicaciones. Efectos fisiológicos de la movilización y la inmovilización ......................................................................................................................................
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Tema 40. Cinesiterapia activa y pasiva. Clasificación. Indicaciones, contraindicaciones. Aplicación. Cinesiterapia activa específica: Ejercicios de Codman, Buerger, Frenkel, Chandler............................................................................................................................
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Tema 41. Mecanoterapia y poleoterapia. Concepto. Indicaciones, contraindicaciones, utilidades y aplicaciones...............................................................................................
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Tema 42. Masoterapia. Concepto. Indicaciones, contraindicaciones. Consideraciones técnicas y generalidades en la aplicación de masaje. Maniobras fundamentales en masoterapia: Rozamiento, fricción, presión, amasamiento, vibración, percusión ..........................................................................................................................................
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Tema 43. Técnicas especiales de masoterapia. Masaje de fricción transversa profunda, drenaje linfático manual, masaje del tejido conectivo. Efectos terapéuticos, fisiológicos. Indicaciones, contraindicaciones. Técnicas de aplicación ......................
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Tema 44. Vendaje funcional. Concepto. Tipos de vendaje. Material necesario. Indicaciones y contraindicaciones. Técnicas de aplicación. ...............................................
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Tema 45. Método Bobath. Método Vojta. Técnica Perfetti. Fundamentos neurológicos y principios terapéuticos. Técnicas de tratamiento................................................
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Tema 46. Facilitación neuromuscular propioceptiva. Mecanismos neurofisiológicos de la facilitación, principios básicos. Técnicas de tratamiento...............................
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Tema 47. Biofeedback. Generalidades y fundamentos. Relación entre fisioterapia y biofeedback. Metodología de aplicación. Indicaciones y contraindicaciones. Técnicas de relajación: Jacobson, Schultz. Indicaciones y beneficios.........................
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1. 2. 3. 4.
Artropatías inflamatorias Artropatías metabólicas Periartritis escapulohumeral Enfermedades del colágeno: Lupus eritematoso, esclerodermia, polimiositis, dermatomiositis. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico
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Fisioterapia en reumatología. Artropatías inflamatorias y metabólicas: Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, condrocalcinosis. Enfermedades del colágeno: Lupus eritematoso, esclerodermia, polimiositis, dermatomiositis. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico
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1. Artropatías inflamatorias 1.1. Artritis reumatoide 1.1.1. Introducción La artritis reumatoidea es una enfermedad sistémica que afecta preferentemente a las articulaciones, produciendo una inflamación sinovial crónica que puede dar lugar a la destrucción articular, y a otros tejidos extraarticulares que tienen en común su origen conjuntivo. Cuando las manifestaciones extraarticulares son extensas o predominantes se puede hablar de enfermedad reumatoidea. De etiología desconocida, afecta, sobre todo, a la población femenina entre los 35-55 años. Evoluciona progresivamente hacia una extensión general y simétrica. Se afectan de manera preferente las membranas sinoviales de articulaciones diartrodiales y vainas tendinosas, que se inflaman e hipertrofian (sinovitis). Durante este periodo inflamatorio agudo las manifestaciones articulares son dolor, tumefacción y rigidez, más acentuada por la mañana, con una importante impotencia funcional. La rigidez dolorosa matutina constituye el síntoma más característico de enfermedad inflamatoria y el tiempo que persiste es uno de los mejores indicadores de la actividad del proceso. Este síntoma está relacionado con el edema local de la cápsula articular y otras estructuras ligamentosas que se produce durante el descanso nocturno por la trasudación fisiológica de líquido sinovial, con la consiguiente tumefacción y distensión de los tejidos. La sinovitis puede afectar al cartílago articular y al hueso subcondral, erosionando y destruyendo las superficies articulares y las partes blandas periarticulares. La evolución de esta sinovitis crónica puede seguir dos caminos, uno hacia la inestabilidad y la luxación articular y el otro hacia la rigidez y la anquilosis. Las deformidades articulares constituyen un signo patognomónico de esta enfermedad, aunque no son signos indicativos de inflamación activa. Son consecuencia de la destrucción del cartílago y del hueso, de la hiperlaxitud o retracción de las formaciones capsuloligamentosas, de alteraciones tendinosas y de contractura y atrofia muscular. El comienzo de la enfermedad puede ser monoarticular, aunque lo más frecuente es que el patrón de afectación articular sea poliarticular, añadiéndose de forma paulatina nuevas articulaciones afectadas sin que mejoren las previamente inflamadas. Las articulaciones que al principio son afectadas con mayor frecuencia son: metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y metatarsofalángicas; Siguen en orden decreciente muñecas, rodillas, tobillos, tarso, codo, caderas, hombros, región cervical y articulaciones temporomandibulares. Cuando la afectación articular es poliarticular, ésta adopta una distribución simétrica característica. El inicio suele ser brusco con mal estado general e incluso fiebre y suele remitir sin dejar secuelas. Brotes sucesivos pueden cursar con remisión total o bien dejando lesiones graves e irreversibles con distintos grados de incapacidad funcional. Más raro es el inicio en forma de artritis episódicas de corta duración con periodos de remisión completa denominado reumatismo palindrómico. 12
FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGÍA [[[[\
La artritis reumatoide con afectación sistémica se denomina enfermedad reumatoidea y presenta como manifestaciones extraarticulares más frecuentes las siguientes: –
Nódulos reumatoideos subcutáneos, localizados en las prominencias óseas y en zonas sometidas a presión (olécranon, articulaciones metacarpofalángicas o interfalángicas, pie...).
–
Vasculitis, que en los casos más graves puede evolucionar hacia la necrosis.
Clínicamente, la vasculitis, se manifestará con: 1. Lesiones cutáneas como vasculitis digital, úlceras en las piernas, erupciones generalizadas o gangrena. 2. Neuropatías periféricas, normalmente polineuritis sensitivas de localización distal. 3. Lesiones viscerales: pericarditis, pleuritis, vasculitis... –
Manifestaciones pulmonares diversas como fibrosis, pleuritis, nódulos parenquimatosos u obstrucción de pequeñas vías.
–
Afectación renal: glomerulonefritis, nefritis, amiloidosis o vasculitis. Todas ellas pueden conducir a una insuficiencia renal progresiva e irreversible.
Será frecuente encontrar también atrofias musculares y anemia durante la fase inflamatoria de la enfermedad.
1.1.2. Valoración del paciente Debido a la complejidad y la extensión tan variable de la enfermedad, la exploración deberá ser exhaustiva y deberá incluir todas las articulaciones: –
Valoración de la amplitud articular.
–
Valoración del estado de la musculatura: se examinará la potencia muscular y se buscará la posible existencia de contracturas antiálgicas o por sobrecarga.
–
Estado de la piel. Se examinará visualmente buscando posibles atrofias, úlceras cutáneas, vasculitis y nódulos reumatoideos.
–
Descripción de las deformidades.
–
Valoración de la actividad inflamatoria articular, por medio de distintos índices. Uno de los más utilizados es el índice de Ritchie, que se obtiene de la siguiente manera: 1. Se desencadena el dolor mediante la presión en la interlínea articular de las siguientes articulaciones: temporomandibular, esternoclavicular, acromioclavicular, hombros, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalángicas. 2. Se valora el dolor a la movilidad pasiva en las siguientes articulaciones: columna cervical, caderas, subastragalinas y mediotarsianas. 3. La respuesta a estas maniobras se evalúa según la intensidad del dolor: 0, sin dolor; 1, dolor, 2 ,dolor y gesto, 3, dolor y retirada. La puntuación máxima es de 78.
–
Valoración de la funcionalidad.
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1.1.3. Tratamiento de Fisioterapia Debido a la variedad de manifestaciones y secuelas locales y generales, el tratamiento deberá adaptarse específicamente a cada situación y a cada paciente, en función de los datos obtenidos de la valoración fisioterápica. Por el estado general tan precario que suelen presentar estos pacientes y la facilidad con que se inflaman las articulaciones dañadas, las sesiones de tratamiento serán de corta duración, entrecortadas por periodos de reposo, y la fisioterapia deberá ser suave, muy progresiva y siempre por debajo del umbral del dolor. Se evitarán las maniobras bruscas, las presiones fuertes y el empleo de técnicas que podrían resultar desestabilizadoras, como la terapia manual o las grandes diagonales de Kabat, por el riesgo de provocar luxaciones articulares o tendinosas. En el enfermo con artritis reumatoide debe hacerse hincapié en el mantenimiento de la funcionalidad de las articulaciones: más vale una articulación ligeramente rígida pero funcional que una articulación libre pero muy dolorosa y, por tanto, afuncional. 1. Periodo inflamatorio agudo En esta fase, junto al dolor y la tumefacción articular, existirá una mayor duración de la rigidez matutina y una marcada sensación de agotamiento. Los objetivos del tratamiento fisioterápico serán disminuir el dolor y la inflamación, mantener la función respiratoria, la movilidad articular y evitar las posiciones viciosas y la pérdida de la fuerza muscular.
Reposo en cama en una postura funcional mantenida con ayuda de almohadillas y sacos de arena para evitar la instauración de deformidades. En las extremidades superiores los hombros se mantienen en ligera abducción, los codos en ligera flexión, las muñecas a unos grados de flexión dorsal, los dedos en semiflexión y el pulgar en oposición con los demás dedos; es importante mantener la alineación de los dedos evitando la tendencia habitual hacia la desviación cubital. En las extremidades inferiores mantenemos las caderas en ligera flexión y los tobillos en posición neutra
El tratamiento general consistirá en:
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–
Reposo absoluto en decúbito, durante 1 ó 2 semanas, en una postura funcional que evite la instauración de deformidades. En caso de inflamación persistente de muñeca y mano se podrán colocar ortesis de reposo.
–
Ejercicios de ventilación torácica y abdominal.
–
Crioterapia. Por su efecto antálgico y antiinflamatorio contribuye a mejorar el arco articular y puede utilizarse previo a la realización de movilizaciones o ejercicios. Las técnicas más usuales son la aplicación de Cold-pack durante 20 ó 30 minutos para las áreas
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grandes y el masaje con hielo durante 5 ó 7 minutos en articulaciones pequeñas. La aplicación de crioterapia estará contraindicada en trastornos sensitivos, arteriopatías o cardiopatías isquémicas, alergias al frío o crioglobulinemia. –
Electroterapia antálgica.
–
Masaje descontracturante de las grandes masas musculares próximas a las articulaciones afectadas.
–
Contracciones isométricas si no producen dolor, para mantener el tono muscular.
2. Periodo subagudo: Se realizarán ejercicios, alternados con las fases de reposo que irán disminuyendo progresivamente su duración: –
Movilizaciones pasivas suaves de todas las articulaciones, para mantener la movilidad articular.
–
Movilizaciones activas sin resistencia.
–
Ejercicios en agua caliente.
–
Para luchar contra el dolor y las contracturas: *
Electroterapia antálgica.
*
Termoterapia suave y preferentemente superficial (infrarrojos, parafina, parafango).
*
Colocación de aparatos de descanso para las diferentes articulaciones.
3. Periodos de remisión o periodos intercrisis: Los principales objetivos en esta fase son la prevención de las deformidades, el mantenimiento o la recuperación de la movilidad y la estabilidad articular, el mantenimiento del trofismo muscular y la rehabilitación funcional del paciente. A las medidas utilizadas en la fase anterior pueden añadirse específicamente éstas: –
Movilizaciones pasivas y ejercicios activos libres o asistidos de todas las articulaciones.
–
Intensificación del trabajo muscular en aquellos músculos en los que existe déficit, mediante ejercicios isométricos e isotónicos con poca resistencia.
–
Hidroterapia. Gran importancia en la fase crónica: disminuye la rigidez matutina, relaja, mejora el cuadro doloroso y favorece la realización de ejercicios y el aumento de la movilidad. Puede utilizarse en cualquiera de sus formas: baños generales o parciales, chorros, duchas, envolturas...
–
Aprendizaje de normas de higiene y economía articular. Es muy importante que el paciente aprenda cuáles son los movimientos nocivos para cada articulación, para evitarlos y no contribuir al deterioro progresivo de las mismas. Se enseñarán una serie de normas a seguir para realizar las actividades de la vida diaria o las laborales, si el estado de la enfermedad lo permite, con la menor sobrecarga articular posible. Por ejemplo: *
Distribuir las tareas en periodos cortos con intervalos de reposo, y realizarlas siempre que sea posible sentado y no de pie. 15
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*
Utilizar todas las ayudas que se puedan encontrar en el mercado para las tareas domésticas (lavadoras, exprimidoras, etc.) y evitar todos los movimientos que sobrecargan las articulaciones afectas como abrir latas de conserva con un abridor normal, abrir botellas manualmente, utilizar pinzas de tender la ropa convencionales...
*
No transportar pesos y utilizar carritos.
*
Evitar las caminatas largas y utilizar ayudas deambulatorias cuando la marcha sea deficiente. Frecuentemente la afectación de muñeca y mano obligará a utilizar bastones con apoyo de antebrazo.
*
Control del peso corporal.
*
No subir ni bajar escaleras, etc.
El uso de la poleoterapia en la artritis reumatoide está contraindicado. El tratamiento fisioterápico descrito hasta aquí es el general de la artritis reumatoide y éste deberá adaptarse a las particularidades de cada articulación, que se detallarán en apartados posteriores, a las lesiones más frecuentes en cada una de ellas, así como a las diversas intervenciones quirúrgicas que se hayan tenido que llevar a cabo.
1.1.4. Tratamiento quirúrgico Las intervenciones quirúrgicas pueden ser preventivas (sinovectomías precoces), reparadoras (osteotomías de alineación, suturas tendinosas) o paliativas (artrodesis, artroplastias simples o con prótesis).
1.1.4.1. Tratamiento fisioterápico preoperatorio –
Ejercicios de mantenimiento de la movilidad articular y muscular.
–
Ejercicios funcionales.
–
Hidroterapia.
1.1.4.2. Tratamiento fisioterápico postoperatorio Será específico de la intervención practicada. Como orientación general se realizará:
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–
Tratamiento postural y masaje circulatorio para reducir el edema.
–
Recuperación de la movilidad articular y muscular mediante movilizaciones pasivas precoces muy suaves y ejercicios activos sin resistencia buscando, sobre todo, la funcionalidad.
–
Solicitaciones musculares muy progresivas.
–
Movilización de las articulaciones adyacentes.
–
Masaje de despegamiento de las cicatrices.
–
Hidroterapia. Cuando el estado del paciente y de la cicatriz lo permitan.
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1.1.5. La mano reumatoide Las pequeñas articulaciones de la mano, al igual que las del pie, son las articulaciones de afectación más frecuente en la artritis reumatoide (80% de los casos). Dentro del proceso inflamatorio en la mano reumática se considera la muñeca y la mano como una unidad funcional. En las fases iniciales se apreciará tumefacción correspondiente a las sinovitis articulares o a las tendovaginitis, que podrá acompañarse de edema. Conforme el proceso inflamatorio vaya avanzando aparecerán lesiones destructivas y deformidades, complejas y asociadas en formas variables. Las deformidades más frecuentes son: 1. En la muñeca, luxación dorsal de la cabeza del cúbito con desviación radial del carpo que evolucionará hacia una anquilosis en ligera flexión. 2. Desviación cubital de las articulaciones metacarpofalángicas («golpe de viento cubital» o «desviación en ráfaga cubital») por luxación articular y tendinosa de los extensores de los dedos. 3. En los dedos tendremos, según el tipo de alteración, distintas deformidades: –
Dedos en cuello de cisne. Flexión de metacarpofalángicas, extensión de interfalángicas proximales y flexión de interfalángicas distales. En una fase avanzada, las adherencias de los tendones extensores impedirán la flexión completa de los dedos y, por tanto, la posibilidad de cerrar la mano activa y pasivamente, representando un déficit funcional importante.
–
Dedo en ojal o Boutonnière. Deformación en flexión de interfalángica proximal y extensión de interfalángica distal. Tiene su origen en la sinovitis de la articulación interfalángica proximal y en la distensión de la banda central del aparato extensor, que causará la pérdida de la extensión activa. En una fase más avanzada las bandeletas laterales del aparato extensor se desplazarán lateralmente, dejando entre ellas la articulación interfalángica proximal y ocasionando una hiperextensión de la interfalángica distal, como si se tratara de un botón a través del ojal. No es tan invalidante como la de cuello de cisne y permite la casi totalidad de las pinzas y presas de la mano.
Deformidad en boutonnière
–
Dedo en martillo. Deformación en flexión aislada de la interfalángica distal, con pérdida de la extensión activa de los dedos. Es la menos frecuente y la que conlleva el menor déficit funcional. Se debe a la rotura de la lengüeta de inserción distal del tendón extensor, fragilizado por una sinovitis de la articulación interfalángica distal.
Deformidad en martilllo
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4. En el pulgar: –
Pulgar en «z». Es la más frecuente. Asocia una deformación en flexión de la metacarpofalángica con extensión de la interfalángica. Tiene su origen en una sinovitis de la metacarpofalángica con afectación de los tendones extensores de forma que los tendones flexores causarán una flexión fija de la metacarpofalángica con subluxación de la misma.
–
Pulgar adductus. Por sinovitis de la articulación trapeciometacarpiana. El primer metacarpiano se colocará en flexión y aducción por contractura de la musculatura intrínseca, con disminución del primer espacio interdigital.
1.1.5.1 Reeducación de la mano reumatoidea La reeducación estará indicada en todos los estadios, pero deberá estar adaptada al estado inflamatorio y al grado de destrucción articular. Debe interrumpirse momentáneamente en los accesos severos y debe ser particularmente prudente cuando exista una sinovitis de los flexores y, sobre todo, de los extensores por el riesgo de producir roturas tendinosas. Los objetivos del tratamiento fisioterápico así como las técnicas empleadas son los generales de la artritis reumatoide pero con ciertas particularidades: –
El tratamiento debe estar orientado muy especialmente hacia la funcionalidad.
–
Las movilizaciones pasivas a nivel de las manos irán en el sentido inverso a las deformidades, insistiendo en la abertura del primer espacio interdigital.
–
La solicitación muscular debe limitarse a un trabajo isométrico en el recorrido articular funcional con oposición manual que module la resistencia en función de las reacciones del paciente (la mecanoterapia estará contraindicada). Serán de intensidad baja durante los accesos inflamatorios y algo más intensas fuera de ellos.
–
El fortalecimiento estará contraindicado durante los grandes accesos y siempre a nivel de los músculos cuyos tendones están fragilizados por grandes sinovitis.
–
Ejercicios activos de tonificación analítica de los extensores de los dedos y ejercicios de realización de distintos tipos de prensión.
–
Ejercicios de conjunto de la extremidad superior con el objetivo de mantener o mejorar la función.
–
Debe incluir como parte muy importante del tratamiento la educación gestual del paciente mediante consejos de economía articular y el conocimiento de las ayudas técnicas disponibles en el mercado así como la utilización amplia de ortesis de la mano.
1.1.5.2. Utilización de ortesis Tienen un papel muy importante en la lucha contra el dolor y la inflamación, también para asistir las funciones deficientes pero, sobre todo, para prevenir o corregir deformidades. Las ortesis de la mano son muy variadas y se utilizan con una finalidad preventiva, curativa, si las deformidades son reductibles, o paliativa. 18
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Los tipos de ortesis más utilizados son: –
Ortesis de reposo. Estas ortesis estáticas inmovilizan las articulaciones de la muñeca y de la mano en posición de protección articular y pretenden reducir la inflamación y prevenir las deformidades. Se extiende desde la mitad inferior del antebrazo al extremo de los dedos. La muñeca se coloca en ligera extensión (20º) y los dedos en ligera flexión. El pulgar se mantiene parcialmente en oposición y en abducción para evitar la retracción del primer espacio interdigital.
–
Ortesis de función, que pueden ser estáticas o dinámicas. Se llevan durante la realización de las actividades de la vida diaria para disminuir los requerimientos articulares, mejorar la función, prevenir o corregir una deformidad reducible o bien paliar una deficiencia. Su utilización está justificada desde el momento en que se esboce una deformidad en la muñeca o en una cadena digital.
–
Ortesis postoperatorias. Son ortesis dinámicas que permiten una reanudación rápida y progresiva de la actividad muscular, una reeducación activa y posiciones.
1.1.5.3. Aprendizaje de economía articular La economía articular no significa en ningún caso el reposo, que favorece la rigidez y la amiotrofia, sino que se trata del aprendizaje de una gestualidad apropiada y de la utilización juiciosa de las ayudas técnicas que permiten la asistencia en las actividades de la vida diaria (aseo, vestido, cocina y otras actividades domésticas, desplazamientos, actividad profesional y ocio). Se trata de una higiene de vida que permite reducir, tanto como sea posible, los requerimientos articulares nefastos con el fin de prevenir deformidades, facilitar movimientos que se han vuelto dolorosos y hacer posibles actos que se han vuelto imposibles encontrando compensaciones. Más en concreto el paciente debe aprender a modificar las prensiones, evitando aquellas que son más nefastas para las articulaciones: –
La prensión de los objetos pequeños es difícil cuando las articulaciones de los dedos están rígidas. Además, se solicitan los músculos flexores de los dedos cuya contracción mantiene la subluxación palmar de las primeras falanges. La manipulación de objetos mayores facilita, pues, la prensión y reduce el trabajo de los flexores.
–
Las prensiones terminolaterales (prensión de una llave, por ejemplo) son perjudiciales, ya que tienden a cerrar el primer espacio interdigital y las presiones aplicadas sobre el borde radial del índice favorecen la desviación cubital de los dedos.
Movimientos como por ejemplo coger una taza por el asa favorecen la desviación de los dedos en ráfaga cubital
Pinza subterminolateral, en la que la base palmar de la falange del pulgar se apoya en la cara externa de la segunda falange del índice. Los pacientes reumáticos se ven obligados a utilizarla cuando pierden la terminal y la subternimal; sin embargo, favorece la aparición de la deformidad en ráfaga cubital por la presión ejercida sobre la base radial del dedo índice
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–
Las prensiones de fuerza, por ejemplo: desenroscar una tapa, son muy negativas.
–
Las prensiones axiales sobre el pulgar (p. ej. pulsar un botón) favorecen sus deformidades.
La acción de pulsar un botón con el pulgar potencia la hiperextensión de la articulación interfalángica
–
Las prensiones en «crochet» (p. ej. sujetar una cacerola por su mango) aumentan las solicitaciones de los tendones flexores a veces muy fragilizados.
Se deberá instar al paciente a adoptar una posición de reposo con el antebrazo en supinación, ya que el peso de la mano provoca una extensión pasiva de la muñeca, posición mucho mejor desde un punto de vista funcional que la posición espontánea de reposo de las manos en semiflexión e inclinación cubital. Se instará también al paciente a utilizar todas las ayudas técnicas que existan en el mercado y que permiten reducir los requerimientos nefastos, algunas muy sencillas como tubos para aumentar el grosor de los mangos de los cubiertos o de los cepillos de dientes, cierre adhesivo de la ropa, abridores de tarros, etc.
1.1.6. Codo reumatoide La lesión del codo, raramente inaugural, es frecuente (se presenta en el 50% de los casos) y normalmente es bilateral. Comienza con una sinovitis articular y se acompañará de una limitación del movimiento de extensión. En una fase avanzada de destrucción articular, junto al dolor, aparecerá una rigidez importante en semiextensión y semipronación. Esta lesión causa gran impotencia funcional cuando se asocia a las lesiones de mano y hombro. A veces, se produce la compresión del nervio cubital a su paso por el canal epitrocleo-olecraniano, ocasionando parestesias del territorio correspondiente. Son frecuentes los nódulos subcutáneos debajo del olécranon.
Tratamiento fisioterápico Sus objetivos son disminuir el dolor y la inflamación y mantener la funcionalidad: 1.º Para la disminución del dolor y la inflamación: –
Termoterapia por conducción (parafina, calor local).
–
Electroterapia antálgica.
–
Vendaje de contención u ortesis de reposo con el codo en flexión de 90º en caso de inflamación importante. Deberá alternarse con frecuencia la posición (flexión-extensión).
2.º Para mantener la funcionalidad: – 20
Movilizaciones activo-asistidas combinando flexión-supinación y extensión-pronación.
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–
Ejercicios globales y funcionales: por ejemplo mano-cadera, mano-nuca, mano-espalda, etc.
–
Tonificación muscular mediante contracciones estáticas en recorrido interno.
1.1.7. Hombro reumatoide Tiene una incidencia de afectación muy elevada, alrededor del 80%. El proceso inflamatorio suele afectar, además de la articulación escapulohumeral, a las articulaciones acromioclavicular y esternocostoclavicular, lo que incrementa el dolor y la incapacidad funcional. En una fase avanzada de destrucción articular, la articulación se tornará rígida en abducción y rotación externa.
Tratamiento fisioterápico Se seguirán las pautas generales de la artritis reumatoide, con medidas para reducir el dolor y la inflamación en el periodo inflamatorio así como medidas para mantener la movilidad articular y la máxima funcionalidad. Durante el periodo inflamatorio se requerirá el reposo de la articulación en posición funcional: cuando el paciente esté en cama, con ayuda de almohadas, se colocará el brazo en ligera abducción y flexión de codo; se pondrá el brazo en un cabestrillo cuando esté de pie. En una fase avanzada, será muy recomendable un masaje de amasamiento de la musculatura periarticular para paliar la contractura en adducción: pectoral mayor, dorsal ancho y trapecios. El hombro no se masajeará.
1.1.8. La cadera reumatoide Incidencia de afectación alta: 60%. Evoluciona rápidamente hacia una coxopatía destructiva e invalidante, incluso puede llevar a la destrucción completa de la epífisis femoral y hacer necesaria la intervención quirúrgica y la colocación de una prótesis. Durante el periodo inflamatorio (coxitis) existirá un dolor importante, limitación de la movilidad (sobre todo las rotaciones y la abducción) e impotencia funcional. En una fase más avanzada puede disminuir la amplitud articular por una contractura en flexión que puede llevar al bloqueo articular. Existirá también atrofia muscular importante de cuádriceps, psoas y glúteos.
Tratamiento fisioterápico Es el general de la artritis reumatoide, aunque atendiendo a las características de esta articulación y a los problemas que suele presentar. Así pues, un objetivo muy importante será prevenir la deformidad de la cadera en flexión, evitando las retracciones de flexores y adductores. En los periodos de reposo se efectuará tratamiento postural, manteniendo las extremidades inferiores en la máxima extensión posible. En caso de retracciones establecidas pueden utilizarse sacos de arena y almohadas para mantener la cadera en abdución y extensión. Debido a la profundidad a la que se encuentra la articulación se utilizará la termoterapia de alta frecuencia (microondas, onda corta) a intensidades bajas. 21
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
En la fase avanzada de destrucción articular el único tratamiento efectivo será quirúrgico, normalmente realizando una artroplastia de sustitución.
1.1.9. La rodilla reumatoide La lesión de la rodilla también es muy frecuente (85%) y es a menudo bilateral e inaugural. La rodilla presenta una gran cápsula articular con una membrana sinovial muy activa. Por ello, en la artritis reumatoide existirá en mayor o menor grado derrame articular, lo que conferirá a la rodilla un aspecto globuloso característico, y la destrucción del cartílago articular y del hueso subcondral será muy importante. En el periodo inflamatorio existirá dolor, tumefacción acompañada de derrame y atrofia de cuádriceps. Además, los isquiotibiales y el tríceps sural tienden a retraerse adoptando la rodilla una actitud en flexo. En una fase avanzada de destrucción articular se instaurará una deformidad en flexo irreductible, acompañada normalmente de valgo, y una inestabilidad lateral importante que causará alteraciones de la marcha.
Tratamiento fisioterápico Seguirá el general de la artritis reumatoide. Hará hincapié en la tonificación del cuádriceps y en la prevención del flexo mediante estiramientos suaves y la aplicación de férulas posteriores de extensión y estabilización. De persistir la inflamación, la rigidez o las destrucciones articulares importantes deberá recurrirse a la cirugía: sinovectomía en las primeras fases de evolución y diversas artroplastias cuando la destrucción articular es muy importante.
1.1.10. El tobillo y el pie reumático Incidencia de afectación muy alta (90%). Al igual que en la mano, la afectación articular y de partes blandas será múltiple. Las inflamaciones y las consecuentes deformidades ocasionarán grandes dificultades a la marcha y para encontrar un calzado adecuado. La impotencia funcional suele ser muy importante y de difícil solución, tanto a través de medios conservadores como quirúrgicos. Aunque las pequeñas articulaciones y el conjunto de vainas tendinosas y bolsas serosas pueden afectarse de forma aislada, es frecuente la alteración global de la estructura del pie. Durante el periodo inicial inflamatorio existirá sinovitis con dolor y edema, muy frecuente en el pie al sumarse al proceso inflamatorio las alteraciones de la circulación de retorno. En una fase más avanzada, las destrucciones cartilaginosas y las tendosinovitis, sobre todo del aparato flexor, provocarán distintas deformidades y complicaciones:
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–
Dolor intenso al apoyo, por afectación de las articulaciones tibiotarsianas y subastragalina.
–
Limitación de la movilidad.
–
Talalgia reumática, causada por las tenosinovitis del tendón de Aquiles y del flexor corto plantar, acompañada de bursitis.
FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGÍA [[[[\
–
Deformidad global del pie. Encontramos: *
Tobillo fijo en ángulo recto, por anquilosis de la articulación tibiotarsiana.
*
Retropié valgo, por afectación de la subastragalina.
*
Hundimiento de la bóveda plantar, por las lesiones capsuloligamentosas de las metatarsofalángicas.
*
Pie cavo anterior, por contractura de los flexores plantares.
*
Dedos en garra o en ráfaga externa.
*
Hallux valgus, por luxación de la metatarsofalángica del primer dedo.
Tratamiento fisioterápico Los resultados no serán siempre los deseados debido a la dificultad que entraña la arquitectura del pie, que una vez desestabilizada es prácticamente imposible que recupere el equilibrio. Los objetivos y las técnicas a utilizar serán los generales de la artritis reumatoide: reducir el edema, disminuir el dolor y la inflamación y mantener la movilidad y la funcionalidad del pie.
1.1.11. Articulación temporomandibular La incidencia de la artritis reumatoide en esta articulación es moderada, alrededor del 25%. Existirá dolor tipo inflamatorio que persiste en reposo pero se acentúa con el movimiento (al masticar y abrir y cerrar la boca). Esto conllevará una limitación de la movilidad con disminución de la apertura bucal.
Tratamiento fisioterápico Durante la fase inflamatoria se aplicarán ultrasonidos y crioterapia y se recomendará una dieta blanda para favorecer un reposo articular relativo. Durante la fase de remisión se iniciarán movilizaciones activas: abrir y cerrar la boca y movimientos laterales de mandíbula. La dieta sólida se introducirá progresivamente.
1.1.12. Columna cervical El proceso inflamatorio se localiza preferentemente en la articulación atlanto-axoidea. Aparece un dolor persistente y dificultad para mover el cuello. En fases más avanzadas puede haber destrucción del ligamento transverso del atlas con subluxación anterior de la apófisis odontoides del axis. Mecánicamente producirá una compresión del canal medular durante los movimientos de flexión del cuello. La inestabilidad moderada se tratará mediante inmovilización, colocando en el cuello un collarín cervical o una minerva. En caso de inestabilidad severa se requerirá tratamiento quirúrgico.
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\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Durante el periodo de inmovilización sólo se realizarán ejercicios isométricos muy suaves, masaje descontracturante y electroterapia antálgica. Una vez que disminuye el dolor y la inflamación y es retirado el collarín se realizarán movilizaciones muy suaves de cuello. Estarán completamente contraindicadas en estos pacientes, presenten sintomatología o no, las tracciones y manipulaciones vertebrales y los movimientos de circunducción del cuello.
1.2. Artritis 1.2.1. Enfermedad de Still del adulto Enfermedad de etiología desconocida, similar a la forma sistémica de la artritis crónica juvenil, pero después de los 16 años. Se caracteriza por la asociación de fiebre en agujas, poliartritis, erupción cutánea, odinofagia y poliadenia. Las grandes articulaciones son las que se afectan con mayor frecuencia, con artralgias o artritis persistentes y, en ocasiones, destructivas. Evoluciona en forma de brotes, separados incluso varios años entre sí. En el transcurso de los años casi todos los pacientes desarrollan anquilosis del carpo y con frecuencia del tarso, de las interfalángicas distales y la columna cervical.
1.2.2. Espondiloartropatías inflamatorias Las enfermedades que configuran este grupo se caracterizan por compartir ciertas manifestaciones clínicas, datos epidemiológicos y una base genética: –
Existe una incidencia elevada a padecer estas patologías entre las personas que poseen el antígeno HLA B27.
–
Las manifestaciones clínicas serán las derivadas de la pelviespondilitis, la artritis periférica y los fenómenos entesopáticos.
–
Estas enfermedades comparten lesiones en otros tejidos como tracto gastrointestinal, vías urinarias, piel y úvea anterior.
Se diferencian claramente de otros procesos inflamatorios crónicos como la artritis reumatoide, porque el componente inflamatorio característico de las espondiloartropatías consiste básicamente en una sinovitis vascular y sus puntos de localización preferente son las zonas de inserción ósea de tendones, fascias y ligamentos (entesis), tanto de forma periférica como axial. Los fenómenos entesopáticos periarticulares podrían condicionar la peculiar evolución en las espondiloartropatías, cual es la tendencia a producir fibrosis, osificación y neoformación ósea, con la consecuente anquilosis, sobre todo de articulaciones sacroiliacas e interapofisarias, por afección de las entesis capsulares. Las artritis periféricas suelen afectar a grandes articulaciones de forma asimétrica y en general producen menos destrucciones articulares que las observadas en la artritis reumatoide. Por el contrario, las entesopatías se dan de forma más importante en las espondiloartropatías que en la artritis reumatoide. Las espondiloartropatías cursan con brotes de menor intensidad que se manifiestan con dolores entesopáticos, con escasa participación articular y con alguna sintomatología articular. 24
FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGÍA [[[[\
La espondilitis anquilosante es considerada como la enfermedad prototipo de las espondiloartropatías inflamatorias. Otras afecciones pertenecientes a este grupo son: –
Artritis psoriásica.
–
Artritis reactiva o enfermedad de Reiter.
–
Artritis en la colitis ulcerosa y en la enfermedad de Crohn
–
Artritis en la enfermedad de Whipple.
1.2.2.1. Espondilitis Anquilosante Es un reumatismo inflamatorio crónico que afecta principalmente la pelvis y después el raquis. Al igual que la artritis reumatoide, es progresiva y evoluciona por brotes inflamatorios a los que siguen periodos más o menos largos de remisión. De origen desconocido, aunque parece existir una predisposición genética: presencia del antígeno HLA B27 en el 90% de los afectados. Afecta mayoritariamente al sexo masculino y se sitúa normalmente entre los 20 y 40 años. La espondilitis anquilosante en una enfermedad inflamatoria de las entesis. Esta inflamación se traduce clínicamente por un acceso doloroso, y su aparición depende en parte de factores mecánicos, lo que explica la afección casi constante de la articulación sacroiliaca, entesis solicitada por la mera posición de pie. La entesitis provocará con el tiempo erosión y osificación, que serán responsables de las deformidades y anquilosis articulares. La afectación articular tiene lugar principalmente en la columna en todos sus niveles, en el tórax y en las articulaciones sacroiliacas, resultado de la lesión de las entesis axiales. También pueden afectarse articulaciones periféricas, con una preferencia por la localización proximal antes que distal (se afectarán mayormente caderas y hombros y en menor medida rodillas, tobillos y pies) y algunas entesis periféricas siendo el signo clínico más frecuente la talalgia. Aparte estas manifestaciones articulares, la espondilitis anquilosante puede cursar con diversos problemas extraarticulares, aunque de mucha menor gravedad que en la artritis: –
Afección ocular: uveítis o iritis.
–
Insuficiencia aórtica.
–
Síndrome de la cola de caballo.
–
Fibrosis pulmonar. Es rara pero grave si se suma al proceso restrictivo consecuencia de la rigidez torácica.
La espondilitis anquilosante evoluciona por accesos que se manifiestan por una acentuación de los dolores y que ocasionarán, sin un tratamiento adecuado, rigideces y deformaciones características: las regiones que se afectan en primer lugar son las articulaciones sacroiliacas y la base del raquis. La rigidez y la anquilosis se instaurarán en estas zonas originando una rectificación de la lordosis fisiológica que, en fases avanzadas, pasará a ser una anquilosis total en cifosis del segmento lumbar. En una fase más evolucionada la rigidez puede ascender, llegando incluso al raquis cervical, originando una disminución de la movilidad del raquis a todos los niveles con abolición de las curvaturas fisiológicas: anquilosis en cifosis total irreductible que se compensa, para mantener un campo visual correcto, con una hiperlordosis cervical y un flexo de caderas y de rodillas. La anquilosis, una vez instaurada, es irreversible. 25
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
La EA avanzada tiene la cabeza y cuello inclinados hacia adelante (a) lo que le limita la extensión del campo visual, para corregirlo y dada la anquilosis de su columna, flexiona ligeramente las rodillas (b)
Clínica: –
Dolor de tipo inflamatorio en las articulaciones afectadas.
–
Rigidez matutina.
–
Disminución de la movilidad del raquis.
–
Abolición de las curvaturas fisiológicas.
–
Radiografía: según la fase de la enfermedad puede apreciarse erosión articular en sacroiliacas o raquis, aparición de sindesmofitos entre los bordes de dos vértebras o en caso de fusión generalizada de cuerpos vertebrales una imagen característica de esta patología que es la columna «en caña de bambú».
–
Rigidez torácica con disminución de la compliancia del tórax que puede ocasionar un síndrome restrictivo caracterizado por reducción de la capacidad vital y con un volumen residual y una capacidad residual normal o aumentada. La ventilación se vuelve esencialmente diafragmática en estos pacientes.
Valoración fisioterápica del paciente con espondilitis Comprende un examen estático, dinámico y funcional y permitirá adaptar exactamente el tratamiento a la situación del enfermo: –
Examen estático Para valorar las deformaciones raquídeas. Utilizará distintas medidas como la distancia occipucio-pared o las flechas en D1 y en L1 (distancia a una plomada en contacto con la espalda a nivel de la cima de la cifosis).
–
Examen dinámico Para valoración de las anquilosis:
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*
Pruebas de Schober o distancia dedos-maléolos externos para la movilidad lumbar.
*
Medida de la expansión torácica realizada durante la inspiración máxima y la espiración forzada a nivel axilar, mamilar y xifoide. En el individuo normal la diferencia es aproximadamente de 5 cm.
FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGÍA [[[[\
*
Distancia trago-acromion (para la inclinación lateral), mentón-acromion (para las rotaciones) y mentón-horquilla esternal (para la flexión).
*
Valoración de flexum de caderas y rodillas.
Se añadirán pruebas funcionales respiratorias y valoración del estado de la musculatura para detectar posibles contracturas, retracciones y atrofias. –
Examen funcional: Permite apreciar la limitación que la anquilosis y la rigidez pueden imponer en la realización de las actividades de la vida cotidiana.
Tratamiento fisioterápico El objetivo principal es la lucha contra la anquilosis y las deformidades. En las crisis inflamatorias: será parecido, con algunas variantes, al de la fase inflamatoria de la artritis reumatoide. Básicamente: –
Reposo absoluto en corrección postural, con extensión de caderas, rodillas y hombros.
–
Crioterapia y electroterapia antálgica y antiinflamatoria.
–
Ejercicios respiratorios, de ventilación torácica si la movilidad costal está conservada, o diafragmáticos en caso contrario.
–
Movilizaciones activo-asistidas muy suaves de extremidades y columna cervical.
–
Ejercicios isométricos, sobre todo de cuádriceps, glúteos, paravertebrales y abdominales.
1. Periodo de comienzo: Existen dolores glúteos dorsolumbares con irradiaciones torácicas y una ligera rigidez matutina: –
Posiciones nocturnas sobre cama firme para prevenir deformidades: a) En decúbito prono, con almohada pequeña bajo abdomen y otra debajo de la parte distal del muslo durante 30 minutos antes de dormir o al despertar. b) En decúbito supino con extensión de caderas y región lumbar y con la columna cervical sin almohada o con una pequeña. Pueden colocarse sacos de arena sobre las rodillas para luchar contra el flexo. Durante el día, el reposo deberá realizarse en periodos cortos, alternándolos con pequeñas tandas de ejercicios activos. No está indicada la utilización de ortesis de reposo ni los corsés de corrección porque pueden favorecer la anquilosis.
–
Electroterapia antálgica y antiinflamatoria.
–
Termoterapia suave (infrarrojos, parafina, fangos, hot-pack).
–
Crioterapia en caso de inflamación de rodillas.
–
Ejercicios de ventilación torácica y abdominal.
–
Ejercicios flexibilizantes de todos los segmentos vertebrales, potenciando las curvaturas fisiológicas y la importancia de los ejercicios de Klapp.
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\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
–
Movilizaciones pasivas suaves y ejercicios activos libres de las articulaciones periféricas, sobre todo, hombro y cadera para prevenir la limitación de la movilidad.
–
Estiramientos suaves de pectorales, flexores y aductores de cadera y músculos posteriores de la pierna y en general toda la musculatura que presente acortamiento.
–
Tonificación muscular mediante contracciones isométricas e isotónicas suaves, sobre todo de abdominales, paravertebrales, fijadores de los omóplatos, cuádriceps y extensores y abductores de la cadera.
–
Actividades deportivas. Se recomiendan aquellos deportes que favorezcan la extensión de tronco, caderas y rodillas y la flexión y abducción de hombro: natación, especialmente estilo espalda, voleibol, tiro con arco, remo, golf, tenis, etc. Se desaconsejarán aquellos deportes que favorezcan una postura en flexión de tronco, caderas y tobillos así como los que provocan microtraumatismos de repetición a nivel de la columna: ciclismo, esquí, equitación, atletismo, etc. Sin embargo, la práctica de cualquier deporte siempre será preferible a la inactividad por el efecto que tiene sobre la rigidez.
–
Higiene de vida adecuada:
–
*
Evitar el reposo excesivo en la misma posición, y hacerlo siempre en posturas correctas. Se aconseja la postura de la esfinge, en especial para leer.
*
Evitar el frío y la humedad.
*
Tomar baños o duchas calientes, sobre todo al levantarse.
*
Efecto muy beneficioso de la balneoterapia.
*
No fumar.
*
Evitar almohada alta debajo de la cabeza.
Será muy importante realizar un programa de fisioterapia a domicilio con un seguimiento del mismo mediante controles periódicos.
2. Fase poco evolucionada con rigidez moderada, normalmente en pelvis y base del raquis. Se hará tratamiento idéntico a la fase anterior insistiendo en: –
Estiramientos de músculos acortados.
–
Ejercicios costales respiratorios.
–
Ejercicios de potenciación de extensores del raquis y fijadores de la escápula, abdominales, extensores y abductores de cadera y cuádriceps.
3. Fase evolucionada, con rigidez más marcada que puede interesar hasta el raquis cervical. Tratamiento igual a la fase anterior. Se añadirá:
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–
Ejercicios respiratorios con trabajo diafragmático, reeducando el diafragma en los diferentes decúbitos.
–
Corsé de yeso de tipo Swaim durante un periodo corto (no más de 1 mes) para obligar a realizar respiración costal y ayudar a la corrección de la cifosis. Una vez conseguida alguna corrección se sustituye por un corsé de cuero o plástico.
–
Hidrocinesiterapia en piscina de agua caliente.
–
Readaptación funcional socio-profesional.
FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGÍA [[[[\
4. Fase final. Afección funcional grave con cifosis total (que incluye raquis lumbar) irreductible, acompañada de flexos de caderas y rodillas y proyección hacia delante del raquis cervical. La marcha es dificultosa. –
Hidrocinesiterapia en piscina para conservar la movilidad restante.
–
Hidroterapia relajante.
–
Ejercicios diafragmáticos.
–
Reeducación de la marcha.
–
Electroterapia antálgica.
1.2.2.2. Artritis Reactivas. Síndrome de Reiter Este nombre indica un mecanismo patogénico por el cual un germen produce un cuadro sistémico que incluye la inflamación articular, no relacionado directamente con su presencia. Dentro de las espondiloartropatías inflamatorias, este término se utiliza para denominar una enfermedad o síndrome con una clínica similar desencadenada por varios gérmenes y con una frecuencia de asociación al antígeno HLA B27 elevada. La artritis reactiva así entendida es similar al síndrome de Reiter con la excepción de que en éste, a veces, no es posible descubrir el germen inductor. La artritis no es infecciosa pues no es posible cultivar el germen en la articulación ni demostrar la existencia de antígenos del mismo.
Síndrome de Reiter Episodios de artritis periféricas de más de un mes de duración, secundaria a una infección generalmente urogenital, aunque también puede comenzar por una infección gastrointestinal. La enfermedad, de agente causante desconocido, se iniciará con una uretritis inespecífica apareciendo el resto de síntomas a las dos o tres semanas. El cuadro clásico lo constituye la aparición simultánea o secuencial de: –
Uretritis inespecífica.
–
Conjuntivitis de evolución benigna.
–
Artritis. Generalmente se trata de una oligo o poliartitis asimétrica, de comienzo muy súbito y de localización preferente en las articulaciones de la extremidad inferior, que presentarán tumefacción y dolor importantes.
Junto con la afectación periférica se presentarán normalmente una sacroileitis con dolor lumbar importante que podrá ser autolimitada o evolucionar hacia una espondilitis anquilosante. Será frecuente también la afectación de las partes blandas periarticulares, en especial las tendinitis o las bursitis a nivel del tendón de Aquiles, la fascitis plantar y las tendosinovitis. Una manifestación clínica bastante característica aunque no patognomónica es el dedo en salchicha que es debida a la existencia de artritis en la interfalángica distal y periostitis. Otros síntomas son inconstantes: –
Lesiones mucocutáneas como queratodermia, úlceras en boca, lengua y úvula, o balanitis circinada en el pene.
–
Manifestaciones sistémicas: astenia, anorexia y fiebre. 29
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Las alteraciones histopatológicas pueden ser indistinguibles de las de la artritis reumatoide y de las de la psoriasis. También la radiología será parecida a la de la artritis reumatoide y a la de la espondilitis anquilosante, aunque menos aparatosa y no tan destructiva. El signo típico de la patología serán las neoformaciones óseas a partir del periostio.
Tratamiento Seguirá los mismos criterios indicados para la artritis reumatoide y la espondilitis anquilosante y deberá ir guiado por la sintomatología y la localización de las lesiones. 1.º Fase aguda: –
Reposo absoluto.
–
Crioterapia, sobre todo en las articulaciones que presenten gran tumefacción.
–
Electroterapia antálgica y antiinflamatoria (corrientes interferenciales, ultrasonidos, onda corta, parafina, etc.).
Para evitar la atrofia muscular y mantener la movilidad, una vez desaparecido el dolor de la fase aguda, se comenzará con: –
Movilizaciones activo-asistidas y pasivas suaves. Ejercicios isométricos insistiendo especialmente en los músculos de la rodilla (cuádriceps e isquiotibiales).
2.º Fase crónica: –
El protocolo de Fisioterapia será el general de la espondilitis anquilosante, aunque deberá adaptarse a las posibles secuelas inflamatorias: dolores residuales, debilidad muscular, limitación de la movilidad articular, talalgias y dolores plantares.
1.2.2.3. Artritis en las Enfermedades Inflamatorias Intestinales Crónicas Éstas son la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Las manifestaciones osteoarticulares a que pueden dar lugar son similares a las de la enfermedad de Reiter. Generalmente los brotes inflamatorios serán paralelos a los brotes de afectación intestinal, remitiendo junto con éstos. La persistencia de la artritis indica actividad de la enfermedad intestinal aunque ésta curse de forma silente, hecho relativamente frecuente. La afectación articular a que pueden dar lugar puede ser de dos tipos: 1. Artritis periféricas, normalmente asintomáticas y en pequeño número. A diferencia de la artritis reumatoide la afectación se limitará a las partes blandas y una vez haya remitido no dejará secuelas. 2. Afectación axial semejante a la espondilitis anquilosante. En ambas pueden aparecer mialgias y dolores musculoesqueléticos inespecíficos. El tratamiento de fisioterapia seguirá los mismos criterios que la artritis reumatoide o que la espondilitis anquilosante, según que la afectación articular sea de uno u otro tipo.
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FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGÍA [[[[\
1.2.2.4. Artritis en la Enfermedad de Whipple Es una enfermedad rara, de origen infeccioso, que afecta principalmente a varones entre 25 y 50 años y que cursa con diarreas, síntomas constitucionales y con artritis en un 60-90% de los casos. Puede tratarse de una oligo o una poliartritis y aparec,e en muchos casos, antes que las manifestaciones intestinales. La artritis es episódica y puede evolucionar por brotes de duración corta, intercalados por amplios periodos de remisión que no siguen un curso paralelo a la diarrea. Aunque la artritis no suele ser erosiva, en el 3% de los casos tiene una evolución crónica y causa lesiones permanentes. El antígeno HLA B27 está presente en el 25% de los casos de enfermedad de Whipple con manifestaciones articulares.
1.2.2.5. Artritis Psoriásica Es una enfermedad bien diferenciada, no la coincidencia de artritis y psoriasis, de etiología desconocida. Los signos articulares habitualmente aparecerán con posterioridad a la afectación dermatológica, si bien también podrán hacerlo simultáneamente y, de manera más rara, con antelación a ella. Al igual que la artritis reumatoide, suele cursar con brotes agudos inflamatorios a los que siguen periodos de remisión; en algunas articulaciones estos brotes serán de gran intensidad y difícil resolución. Es característica, aunque infrecuente (5%), la artritis mutilante: afectación articular muy grave con destrucción de las superficies articulares acompañada de grandes signos de osteolisis. El tipo de afectación articular más frecuente será la forma oligoarticular, con distribución asimétrica y preferencia por las articulaciones distales (interfalángicas de manos y pies), aunque también puede cursar con espondilitis, semejante a la espondilitis anquilosante, una forma similar a la artritis reumatoide (con la diferencia de que el factor reumatoide es negativo y su pronóstico es más benigno).
Clínica Dolor articular de tipo inflamatorio que no cederá con el reposo, rigidez matutina, astenia y tumefacción con aumento de la temperatura local y eritema. La movilidad articular estará limitada por el dolor y la inflamación pudiendo evolucionar hacia la rigidez una vez haya remitido el brote inflamatorio. Puede existir debilidad muscular o atrofia, consecuencia de las inflamaciones repetidas y el reposo. Las lesiones cutáneas son idénticas a las evidenciadas en la psoriasis no complicada, por ejemplo: lesiones ungueales con separación subungueal y cambios en la coloración de la uña. Las lesiones radiológicas son similares a las descritas en el síndrome de Reiter, sobre todo a nivel axial, con la presencia de sindesmofitos que, a diferencia de la espondilitis anquilosante, serán asimétricos y no generalizados. 31
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Tratamiento Se seguirán los mismos criterios que en la artritis reumatoide o la espondilitis anquilosante, según que la clínica se corresponda con una u otra artropatía. Sin embargo, la artritis psoriásica podrá presentar una clínica mixta con una espondilitis con marcada afectación articular periférica, especialmente de manos y pies, en cuyo caso el tratamiento constará de ejercicios de columna, terapéutica antiinflamatoria y prevención de deformidades en las articulaciones periféricas. Como particularidad del tratamiento fisioterápico de la artritis psoriásica destacaremos que: –
El reposo general y articular durante las fases inflamatorias necesitará de periodos prolongados de tiempo con utilización de ortesis de reposo en el caso de que las articulaciones de las manos y de los pies estén particularmente afectadas.
–
Cuando se aplique termoterapia por conducción (parafina, calor húmedo) se deberá proteger la piel si el paciente presenta lesiones cutáneas en la zona.
–
Tiene una gran importancia la crenoterapia.
1.3. Fiebre reumática También llamada reumatismo articular agudo o enfermedad de Bouillaud. La fiebre reumática, que afecta sobre todo al niño y al adolescente, es una inflamación aguda sistémica, generalmente precedida por una infección estreptocócica (angina, faringitis) que funciona como factor desencadenante de la enfermedad mediante la instalación de fenómenos autoinmunes. Las manifestaciones clínicas principales son la poliartritis y la carditis, complicación grave presente en el 50% de los niños y que cursa con lesiones valvulares predestinadas a recaídas. La fiebre es frecuente. Otras manifestaciones como las cutáneas o la corea de Sydenham son infrecuentes, pero características. La artritis está presente en el 75% de los pacientes con fiebre reumática. Afecta preferentemente a las grandes articulaciones: rodillas, tobillos, codos y muñecas. La artritis tiene carácter migratorio, en cada articulación se resuelve en menos de 2 semanas y el conjunto de la poliartritis en 4-6 semanas, sin secuelas. La enfermedad tiene tendencia a las recidivas, en relación siempre con una infección estreptocócica previa. Por eso, el tratamiento comprende antibioticoterapia prolongada durante 5 años como prevención y un tratamiento antiinflamatorio. Además de estas medidas, el tratamiento consistirá en reposo durante la crisis y luego reiniciación muy progresiva de la actividad normal: el plazo para reiniciar una vida normal es de 6 meses. Durante ese tiempo no se aplicará tratamiento de cinesiterapia y se suspenderá totalmente cualquier actividad física y deportiva.
1.4. Artritis y espondilodiscitis infecciosas La artritis infecciosa consiste en una reacción inflamatoria de la sinovial con tendencia a la supuración y a la destrucción articular, secundaria a la colonización de un germen en el seno de la articulación. En la columna vertebral el germen suele anidar en el segmento móvil discovertebral y se afectan ambas plataformas y el disco interpuesto (espondilodiscitis). También es posible la afectación de las articulaciones interapofisarias, donde se tratará de una verdadera artritis infecciosa, ya que dichas articulaciones tienen líquido sinovial. 32
FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGÍA [[[[\
En la mayoría de los casos la vía de contaminación es la hematógena a partir de un foco primario; menos frecuentes son la inoculación directa y la extensión local a partir de un foco próximo (osteomielitis, infección de partes blandas, etc.). Aunque cualquier germen puede provocar una infección articular o discovertebral, los que lo hacen con mayor frecuencia son los cocos grampositivos, que representan el 75% de todas las series infecciosas no gonocócicas, y la infección gonocócica.
1.4.1. Artritis La mayoría de las infecciones bacterianas (cocos grampositivos, bacilos gramnegativos, micobacterias) son causa de monoartritis aguda que afecta preferentemente las grandes articulaciones. Éstas están calientes, suelen ser dolorosas y presentan una importante limitación de la movilidad. La infección gonocócica diseminada origina un cuadro formado por artritis, tendosinovitis, dermatitis, meningitis, miopericarditis y sepsis clínica. Afecta preferentemente a adultos jóvenes. La forma clásica de presentación de la tuberculosis articular es la monoartritis crónica de meses de evolución. Las infecciones por hongos también suelen causar monoartritis, crónica o aguda (en pacientes inmunodeprimidos).
Tratamiento Durante los primeros días de la infección, junto a la antibioticoterapia y las punciones evacuadoras, se mantendrá la articulación afectada en inmovilización, pudiéndose realizar algunas contracciones musculares estáticas diarias. En cuanto disminuyen los dolores y se agota la producción sinovial se realizarán movilizaciones activas muy suaves y sin fatiga, sin apoyo para los miembros inferiores para conservar la movilidad articular y cierta tonicidad muscular. La movilización y la tonificación muscular aumentarán progresivamente sólo después de normalizada la velocidad de sedimentación.
1.4.2. Espondilodiscitis Las espondilodiscitis bacterianas, las más frecuentes, cursan con dolores raquídeos y radiculares continuos y de intensidad creciente, que se acompañan de una importante rigidez vertebral e incluso de destrucción discovertebral. La instauración del proceso suele ser rápida aunque también puede ser insidiosa, en ancianos e inmunodeprimidos. La infección se localiza, por orden de frecuencia, en las regiones lumbar, dorsal y cervical. La espondilodiscitis de origen tuberculoso o mal de Pott ha llegado a ser muy rara en nuestras regiones. Las localizaciones más frecuentes son dorsales y lumbares. Acarrea lesiones destructivas importantes del cuerpo vertebral con trastornos estáticos como cifosis y gibosidad y complicaciones neurológicas. Evoluciona hacia la consolidación con reconstrucción lenta o bien hacia la pseudoartrosis. 33
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Tratamiento fisioterápico Tras el periodo de inmovilización se realizarán ejercicios flexibilizadores y tonificantes de columna vertebral. En el caso de destrucción importante discovertebral se deberá limitar a la tonificación, sobre todo isométrica, de los extensores y erectores del raquis.
1.5. Otras artropatías –
Polimialgia reumática. También denominada pseudopoliartritis rizomélica. La polimialgia reumática es un síndrome que se presenta en pacientes de más de 50 años, y se caracteriza por dolor y rigidez de la musculatura proximal de las cinturas escapular y pélvica, que dura más de un mes y se acompaña de una alteración importante del estado general. El síntoma principal es el dolor, de carácter inflamatorio, que empieza tras los periodos de inactividad y muestra exacerbación nocturna. La rigidez matutina es muy intensa, mayor que la de la artritis reumatoide. Los movimientos activos son casi nulos. Las artritis periféricas se presentan en un 25-30% de los casos y afectan predominantemente las rodillas y las metacarpofalángicas. Son transitorias y no dejan secuelas.
–
Síndrome de Tietze. Es un proceso doloroso e inflamatorio del cartílago costal y de las articulaciones costocondroesternales de la pared anterior del tórax. El dolor se intensifica con los movimientos que repercuten sobre la sincondrosis (tos, estornudo, postura, etc.) y pueden irradiarse a distancia hacia el cuello, hombro y brazo.
–
Artritis postraumática. Originada por un golpe o traumatismo sobre una articulación que produce un derrame serosanguíneo. Este derrame se reduce con frecuencia a una simple hidroartrosis que puede provocar una verdadera inflamación articular, más o menos crónica, caracterizada, además del derrame residual, por dolores fundamentalmente al iniciar un movimiento, limitación articular y atrofia muscular.
–
Síndrome de Sweet. Enfermedad de presentación aguda que asocia fiebre, leucocitosis y lesiones cutáneas y que se acompaña de artralgias y verdaderas artritis y, en alguna ocasión, de dolor abdominal.
–
Artropatía neuropática. Es una alteración degenerativa crónica y progresiva que aparece como complicación de una neuropatía que conlleva pérdida de la sensibilidad dolorosa articular. Se debe, en parte, a los traumatismos y microtraumatismos articulares a los que está expuesta una articulación que ha perdido la sensibilidad propioceptiva, junto a la anestesia causada por la lesión nerviosa. También influye la alteración del trofismo motivada por la alteración del sistema neurovegetativo. Las principales causas son la tabes dorsal, la siringomielia y la diabetes. Las lesiones se asemejan a las de una artrosis muy destructiva pero que tienen como rasgo distintivo la exuberancia de los osteofitos por un lado y la presencia de osteolisis por otro. Las alteraciones suelen iniciarse en una sola articulación grande (rodilla, cadera, hombro...) o en el grupo de pequeñas articulaciones (tarso, metatarso).
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2. Artropatías metabólicas 2.1. Gota Designa las manifestaciones clínicas producidas por el depósito de cristales de urato monosódico, sobre todo, en la cavidad articular pero también en otros tejidos y cuya precipitación es consecuencia directa del aumento del nivel de ácido úrico sérico. Las manifestaciones clínicas son: –
Episodios de artritis agudas, bursitis o tendosinovitis que son recurrentes en su inicio y más adelante crónicas.
–
Depósitos palpables de cristales de urato monosódico intraarticulares o extraarticulares llamados tofos que pueden producir un daño estructural articular, responsables de una artritis deformante característica.
–
En ocasiones, afectación renal y cálculos urinarios de ácido úrico.
Aunque los niveles elevados de ácido úrico sérico son necesarios para la formación de cristales, se requieren otros factores por ahora ignorados.
2.1.1. Artritis gotosa La inflamación articular se localiza en el 50% de los casos de gota en la articulación metatarsofalángica del dedo gordo del pie (podagra). Otras localizaciones posibles son el tarso, tobillo, bolsa preaquílea, rodilla, muñeca, algunas metacarpofalángicas o interfalángicas de la mano o la bolsa olecraniana. Raramente, la gota comienza con inflamación simultánea de más de una articulación. Normalmente los primeros ataques de gota tienen un comienzo agudo, quizá nocturno, con inflamación articular intensa y articulaciones muy dolorosas. En articulaciones o estructuras sinoviales superficiales puede existir un intenso eritema local. Tras el ataque de gota el paciente suele quedar asintomático. La evolución es muy variable, pero en pacientes no tratados puede ocurrir que la artritis sea crónica y persistente, fija en una o varias articulaciones, dando lugar a una artropatía crónica o invalidante.
2.1.2. Gota tofácea Los tofos suelen aparecer tras una evolución prolongada de la enfermedad y crecen lentamente por aposición de nuevos cristales mientras los niveles de ácido úrico permanecen elevados. Cuando mediante medidas terapéuticas se normaliza la uricemia los cristales depositados en los tofos se disuelven aunque con lentitud y ésto disminuye su tamaño hasta desaparecer. Suelen localizarse en la superficie de extensión de los codos, en la proximidad de diversas articulaciones de la mano, a lo largo de algunos tendones como el aquíleo, cerca de las rodillas, en algunas localizaciones de los pies o en el borde externo del pabellón auricular. Los tofos son una manifestación tardía de la gota. 35
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La asociación de la gota con obesidad y la alimentación excesiva se ha confirmado en estudios epidemiológicos. La obesidad parece ser el factor común que relaciona la gota con otras entidades asociadas como diabetes, hiperlipemia, hipertensión y arteriosclerosis.
2.1.3. Tratamiento fisioterápico 1.º Fase aguda: Igual a la fase aguda de la artritis reumatoide y especialmente requerirá: –
Reposo general, por el mal estado general del paciente, y articular.
–
Crioterapia local, analgésica y antiinflamatoria.
2.º Fase crónica: –
Las medidas para aliviar el dolor y la inflamación serán: termoterapia, crioterapia y electroterapia.
–
Movilización activa y ejercicios funcionales para luchar contra la hipomovilidad articular de las artropatías crónicas.
–
Estiramientos suaves para evitar las actitudes en flexión características de los procesos inflamatorios de repetición y las deformidades articulares que originarían a la larga.
–
Tonificación muscular suave.
2.2. Condrocalcinosis o Pseudogota Es una artropatía metabólica caracterizada por el depósito de cristales de pirofosfato cálcico en los cartílagos articulares y los fibrocartílagos y por derrames articulares. La edad (se da casi siempre en personas de edad avanzada), la artrosis y la lesión articular por traumatismos previos son factores predisponentes. Se manifiesta como episodios recidivantes de monoartritis u oligoartritis aguda, parecidos a los ataques de gota, como una artropatía crónica de tipo degenerativo o como una combinación de ambas formas clínicas. Las manifestaciones clínicas serán, pues, las de una artritis aguda, las de una artropatía crónica degenerativa o una combinación de ambas: –
Artritis aguda: La clínica será parecida a la de la gota aguda, acompañándose los síntomas articulares de fiebre, malestar general y astenia. La afectación se localizará preferentemente en las grandes articulaciones, sobre todo, la rodilla (50% de los casos). El tratamiento fisioterápico será el de la gota aguda.
–
Artropatía crónica: Su semiología es similar a la de la artrosis primaria pero con una distribución articular diferente, simétrica y progresiva, mayor gravedad y moderada inflamación articular. Cursa con dolor crónico, rigidez y limitación de la movilidad articular, principalmente en rodilla y muñecas, aunque también se pueden afectar hombros, codos, caderas y tobillos. Son
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frecuentes las contracturas en flexión y las deformidades articulares. El 60% de los pacientes tienen antecedentes de artritis. El tratamiento será similar al de la artrosis en caso de degeneración articular.
3. Periartritis escapulohumeral Dos cuadros principales dominan la clasificación nosológica de la patología del hombro. Son la periartritis escapulohumeral (PEH), definida por Duplay en 1872 y el síndrome del conflicto subacromial, definido por Neer en 1972. En su estudio original, Duplay definió la PEH como una rigidez del hombro secundaria a traumatismos directos o indirectos del hombro que provocan una verdadera inflamación de los tejidos periarticulares, especialmente de la bolsa serosa subacromial, provoca la formación de adherencias y dificulta el deslizamiento de la cabeza humeral bajo la bóveda acromial. Con el tiempo este concepto de PEH se utilizó para designar un síndrome inespecífico que cursa con dolor más o menos limitante del movimiento de la articulación del hombro y cuyo origen es una alteración patológica de cualquier estructura de las partes blandas periarticulares. Este es el motivo de que muchos autores propugnen la desaparición de este concepto ya que puede inducir a la aplicación de un tratamiento global y no del específico más adecuado, con la consiguiente demora en la resolución favorable del proceso. A pesar de ello y a pesar de la posterior diferenciación anatomoclínica de la PEH realizada por De Seze, que se describirá también en este apartado, y del síndrome del conflicto realizada por Walch no han permitido relegar los conceptos originales y éstos siguen siendo utilizados por el personal sanitario. La clasificación de De Seze, también muy utilizada, distingue los siguientes tipos de PEH según un criterio anatomoclínico: –
Hombro doloroso común o simple. Debido casi siempre a una tendinitis del supraespinoso o de la porción larga del bíceps.
–
Hombro agudo hiperálgico. Provocado por una tendinitis aguda, en ocasiones calcificante, del supraespinoso.
–
Hombro seudoparalizado. Rotura del manguito de los rotadores.
–
Hombro bloqueado o congelado. Es una capsulitis retráctil.
–
Hombro mixto. Asocia una tendinitis que provoca los dolores al movimiento con una capsulitis moderada o un espasmo muscular doloroso que son responsables de la limitación de la movilidad.
En esta clasificación de la PEH desaparece la parte de responsabilidad que se atribuía a la bolsa subacromial como causa de hombro doloroso. Finalmente, Walch en 1991 propuso una clasificación más exacta de las diversas lesiones anatómicas comprobadas, integrando todos los datos de la exploración clínica y radiológica. Basándonos en ella, hemos seleccionado los cuadros de partes blandas más frecuentes y que presentan características más específicas. Estos cuadros se definirán más ampliamente, así como su tratamiento fisioterápico, y son: –
Bursitis subacromiodeltoidea.
–
Lesiones del manguito de los rotadores: tendinitis, calcificaciones o rupturas. 37
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–
Lesiones del tendón de la porción larga del bíceps: tendinitis, luxación o rupturas.
– Capsulitis retráctil. Decir finalmente que, aunque la rehabilitación debe adaptarse a cada una de estas lesiones, el objetivo del tratamiento es común para todas orientándose a la recuperación de las amplitudes fisiológicas del hombro. Pruebas funcionales del hombro Se describen en este apartado los test funcionales específicos más utilizados en el diagnóstico de las lesiones de partes blandas del hombro. Signo de Dawbarn. El clínico realiza una abducción pasiva del brazo del paciente hasta los 90º mientras presiona con los dedos de la otra mano la región subacromial. La aparición de dolor es indicativo de bursitis subacromial. Prueba de Jobe. El paciente coloca los dos brazos en abducción de 90º, flexión horizontal y rotación interna con los pulgares apuntando hacia abajo. El paciente deberá resistir una presión ejercida por las manos del clínico desde arriba hacia abajo. La aparición de dolor es indicativa de lesión del supraespinoso.
Prueba de Jobe
Signo del brazo caído. Con el paciente en sedestación se efectúa una abducción de 120º. El paciente tratará de mantenerlo en esta posición sin ayuda y, posteriormente, dejarlo caer lentamente. La debilidad para mantener el brazo levantado, con o sin dolor, así como un descenso repentino del brazo indican una lesión del manguito de los rotadores, normalmente del supraespinoso. Prueba de Yocum. El paciente coloca la mano del miembro afecto sobre el hombro contrario y, a continuación, realiza una flexión del hombro contrarresistencia. La aparición de dolor es signo de lesión del manguito de los rotadores. Prueba de Neer. El paciente levanta el brazo en flexión de 90º en el plano de la escápula. La aparición de dolor agudo durante el movimiento es síntoma de impingement subacromial: alteración dolorosa producida por la compresión de los tendones del manguito en el margen anterior del hombro durante los movimientos de flexión y abducción del hombro, movimientos que producen un estrechamiento subacromial. 38
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Prueba de Abott-Sanders. Brazo en abducción de 120º y rotación externa. El clínico desciende con una mano lentamente el brazo del paciente mientras con la otra palpa la corredera bicipital. La presencia de dolor en la misma durante el movimiento o de un crujido articular audible o palpable permiten detectar una subluxación de la porción larga del bíceps en la corredera bicipital. Prueba de Yergason. Paciente con el brazo paralelo al cuerpo y codo flexionado. El clínico sujeta con una mano el hombro y palpa la corredera bicipital mientras con la otra sujeta la mano del paciente y resiste un movimiento de supinación del antebrazo. La presencia de dolor en la corredera bicipital indica una alteración del tendón de la porción larga del bíceps, por ejemplo una tenosinovitis. Este dolor se intensifica mediante la presión sobre la corredera bicipital.
Prueba de Abott-Sanders
Prueba de Yergason
3.1. Bursitis subacromial Se caracteriza por la presencia de dolor localizado en la parte anteromedial del hombro que puede irradiarse por la cara lateral del brazo, a veces, hasta el codo y que aumenta con la elevación del brazo. El dolor es de tipo inflamatorio, que no cede con el reposo y se acentúa durante la noche. Suele aparecer hacia los 60º de elevación del brazo, momento en el que el troquiter impacta en el arco acromial, atrapando al tendón del supraespinoso. La aparición de dolor en una elevación mayor de 60º con alivio del mismo tras inyectar un anestésico local constituye la prueba de impactación positiva que es característica del síndrome doloroso subacromial. Pueden distinguirse dos fases en la evolución de la bursitis: 1. Fase aguda. Existe inflamación de la bolsa subacromial. Se podrá observar una limitación de la movilidad activa, sobre todo en flexión o abducción del brazo, debido al dolor. Suele producirse en pacientes jóvenes tras un esfuerzo o un uso excesivo del brazo en elevación. 39
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El tratamiento durante esta fase aguda será básicamente antiinflamatorio: –
reposo en cabestrillo;
–
administración de antiinflamatorios;
–
electroterapia de alta frecuencia (microondas y onda corta) y ultrasonidos pulsantes;
–
masaje con hielo en la zona 5-7 minutos 2 ó 3 veces al día.
2. Fase crónica. Se produce fibrosis del espacio subacromial de deslizamiento con engrosamiento de la bolsa subacromial, incrementándose el problema de espacio. A la pérdida de movilidad activa, habrá que añadir una limitación de la movilidad pasiva, sobre todo de la flexión, abducción y rotación externa. Este cuadro clínico suele producirse en deportistas o trabajadores manuales, entre los 25 y 40 años, en relación con esfuerzos importantes. La bursitis, que es el elemento anatómico que está al principio en el centro del síndrome del conflicto subacromial, puede evolucionar hacia una incapacidad funcional progresiva, resultado del empeoramiento del proceso con lesiones degenerativas del manguito de los rotadores o del tendón largo del bíceps. Tratamiento fisioterápico en la fase crónica: Comienza cuando disminuye el dolor. Las técnicas de fisioterapia tendrán como objetivo principal recuperar un arco de movilidad completo. La recuperación de las amplitudes pasivas se hace en 2 etapas, utilizando movilizaciones pasivas y activo-asistidas: a) Recuperar una elasticidad capsular normal y unos movimientos de rotación y deslizamiento glenohumerales fisiológicos con una elevación pasiva que no llegue a los 90º. Conseguir una buena elasticidad capsular es importante porque las retracciones capsulares hacen que la cabeza humeral se mantenga en posición superior durante la elevación y empeore el problema de espacio. b) Recuperar la movilidad activa en todo el recorrido articular y se iniciará la potenciación muscular con ejercicios resistidos. Es muy aconsejable la técnica de Kabat. Finalmente se intentará conseguir los últimos grados de movilidad. Para su consecución, el paciente debe proseguir durante varios meses en su domicilio un programa de gimnasia que incluya la natación en sus modalidades de braza y espalda. Si tras un tratamiento conservador bien realizado durante un mínimo de 18 meses no existe mejoría, está indicado el tratamiento quirúrgico que consiste en una acromioplastia anterior con extirpación de la bolsa engrosada.
3.2. Tendinopatías Los cuadros clínicos originados por la patología tendinosa son muy variados pues dependen del asiento de la lesión (supraespinoso, infraespinoso, subescapular o porción larga del bíceps) así como del tipo de lesiones de que se trate. Estas lesiones pueden ir desde una simple tendinitis, sin calcificación ni rotura, hasta calcificaciones tendinosas, luxaciones y subluxaciones de la porción larga del bíceps y roturas tendinosas. 40
Se describirán a continuación cada uno de estos cuadros con su tratamiento fisioterápico.
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3.2.1. Tendinitis Según la clasificación de De Seze, el cuadro clínico originado por una tendinitis del hombro se denomina hombro doloroso simple. Existe dolor de tipo inflamatorio y mecánico. El dolor aparece muy a menudo durante la noche, cuando el paciente se acuesta del lado afecto. No cede con el reposo pero aumenta con movimientos bien definidos del brazo, en concreto aquellos que solicitan el tendón o los tendones dañados. Las tendinitis más frecuentes del hombro son las de supraespinoso y la porción larga del bíceps. Le siguen en frecuencia infraespinoso, subescapular y deltoides. El redondo menor suele quedar libre de patología. Otras veces, la tendinitis puede afectar todo el manguito de los rotadores. La movilidad activa está, pues, limitada sólo en aquellos movimientos dolorosos. La contracción isométrica contrarresistencia exacerba el dolor, de forma que esta maniobra se utiliza para realizar una diferenciación de la estructura lesionada. La movilidad pasiva está conservada, pero puede ser dolorosa entre los 60-100º de abducción, ya que en este arco de movimiento, el espacio subacromial se estrecha, pudiendo comprimir los tendones lesionados. Tratamiento fisioterápico Se seguirá el tratamiento general de las tendinitis. Durante la fase aguda es fundamental el reposo total del tendón dañado, para lo que puede utilizarse un cabestrillo. La duración y severidad de la inmovilización dependerá de la gravedad de la lesión y de la intensidad del dolor. La fisioterapia utilizará distintas técnicas con finalidad antiálgica y antiinflamatoria como la termoterapia, la crioterapia, la electroterapia y el masaje. También se deberán realizar movilizaciones activas y activo-asistidas para mantener la amplitud articular, siguiendo las vías de paso descritas por Sohier. Las movilizaciones no deben provocar dolor; no se realizarán tampoco movimientos repetidos en serie, salvo los ejercicios pendulares tipo Codman. Una vez disminuido el dolor y la inflamación se comenzará la recuperación muscular, primero global y luego selectiva. Así, se harán:
– Trabajo isométrico de toda la musculatura del hombro y analítico de los tendones afectados, muy progresivo.
– Ejercicios de estabilización rítmica. – Movilizaciones pasivas para recuperar los últimos grados de amplitud articular. Pueden utilizarse también las manipulaciones de Mennel.
– Reeducación propioceptiva y funcional. – Indicación de los movimientos y actividades que sobrecargan el tendón dañado. 41
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Sohier, analizando desde el punto de vista funcional la articulación del hombro, afirma que no debe hablarse de abducción o flexión del brazo, sino de elevación del mismo, y no concede a las rotaciones de hombro aisladas ningún interés. Así, establece que en los movimientos del hombro existen 3 únicas combinaciones de movimientos funcionales, que él denomina vías de paso, y que son:
– La vía posterior, que coloca la mano detrás de la espalda y que es asociación de rotación interna y extensión.
– La vía anterior que representa la elevación del brazo hasta el cenit en el plano del cuerpo de la escápula. Es la vía óptima para el deslizamiento del troquiter bajo la bóveda acromial. Por ello, es la que debe emplearse precozmente en la rehabilitación.
– La vía posterolateral, que reproduce los movimientos de lanzamiento (posición de brazo armado), asociación de elevación y rotación externa. Consideraciones especiales según la localización de la tendinitis: 1. Tendinitis del supraespinoso:
– Ejercicios activos y pasivos por la vía anterior y ejercicios con liberación articular. – No utilizar la vía posterolateral ni realizar movimientos de mano detrás de la espalda, salvo al final del tratamiento.
– Masaje de Cyriax y apomazamiento del punto del supraespinoso. No efectuar masaje sobre el troquiter ni la región subacromial. 2. Infraespinoso y redondo menor:
– Evitar escribir durante mucho tiempo al comienzo de la afección. – No utilizar las vías anterior ni posterior. Se realizarán ejercicios activos y pasivos en abducción con componente medio de rotación y ligera liberación articular. No realizar contracciones hacia la rotación externa, pero mantener siempre un ligero componente de rotación externa para evitar la tensión en rotación interna máxima. 3. Subescapular:
– Utilizar la vía anterior con rotación interna al comienzo de la rehabilitación. 4. Tenosinovitis de la porción larga del bíceps:
– Masaje descontracturante para evitar la retracción muscular y recuperación progresiva de la extensión del codo.
– Evitar la combinación de rotación externa y retropulsión, que es la posición que más estira el tendón bicipital en la gotera. 5. Tendinitis del deltoides:
– Gran importancia del masaje, los ultrasonidos y la termoterapia. 42
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3.2.2. Tendinitis calcificadas Inflamación tendinosa con depósitos de calcio, consecuencia de un traumatismo previo con microrroturas o de un proceso degenerativo de los tendones. El lugar de asiento más frecuente con diferencia es el supraespinoso, aunque también pueden calcificarse los tendones del infraespinoso y del subescapular. El cuadro clínico consiste en dolor espontáneo agudo e intenso, que se irradia hacia el miembro superior, con signos inflamatorios importantes e impotencia funcional total. El diagnóstico se confirma con la radiología. Una complicación es la migración por vecindad de las calcificaciones a la bolsa serosa subacromiodeltoidea, donde puede provocar una bursitis aguda. Durante el periodo agudo, el tratamiento consiste en:
– Reposo absoluto del brazo en cabestrillo o en abducción. – Infiltración de un anestésico local y un esteroide. – Crioterapia. – Electroterapia. Una vez desaparecida o disminuida la inflamación, pueden quedar calcificaciones que no interfieran las actividades normales de la vida diaria, en cuyo caso el tratamiento será el descrito para la recuperación de las tendinitis. Básicamente, movilizaciones pasivas para prevenir limitaciones articulares y tonificación muscular para prevenir atrofias. En el caso de que las calcificaciones ocasionen molestias importantes se planteará su resección quirúrgica. El tratamiento de fisioterapia en caso de exéresis de calcificaciones será el mismo que el de las roturas del manguito de los rotadores operadas, desarrollado más adelante, con las siguientes consideraciones:
– La recuperación de las amplitudes pasivas siempre se acompaña de recuperación simultánea de la movilidad activa.
– Deberá ser muy prudente, por los riesgos muy altos de producir capsulitis retráctil si la reanudación de la actividad ha sido precoz e intensa.
– El hombro conserva durante los 3 primeros meses un potencial álgico muy elevado. Deberá prohibirse durante este periodo cualquier actividad profesional y doméstica.
3.2.3. Rotura del manguito de los rotadores Puede ser total o parcial, originada por un traumatismo brusco o bien por un proceso degenerativo de los tendones del manguito. Los desgarramientos, totales o parciales, del manguito producen un cuadro típico llamado hombro pseudoparalítico, que cursa con dolor intenso e impotencia funcional. Existe una dificultad o imposibilidad de movilidad activa, sobre todo de la abducción, debido a que los músculos del manguito no pueden desempeñar su papel de coaptadores de la cabeza humeral. La movilidad pasiva está conservada, excepto en caso de espasmo muscular reflejo al dolor. 43
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Entre la rotura parcial y la total pueden existir todos los estados intermedios, desde el punto de vista de la gravedad. Tratamiento conservador En aquellos casos de rotura en los que la movilidad está conservada, se seguirá un tratamiento conservador similar al de las tendinitis sin rotura y no calcificadas. Estará indicada la inmovilización durante cierto tiempo, tras el cual se aplicarán las medidas de fisioterapia tendentes a disminuir el dolor y aumentar la movilidad articular y la fuerza muscular:
– Termoterapia, crioterapia y electroterapia antálgicas. – Movilizaciones pasivas suaves bajo liberación articular. – Ejercicios pendulares. – Ejercicios activo-asistidos, luego activos. En una primera fase se realizarán estos ejercicios por encima y debajo de la posición de paso del troquiter en la región subacromial, es decir, por encima de los 120º y por debajo de los 60º. A éstos, seguirán ejercicios en toda la amplitud articular, con asistencia en el arco de paso, entre 60-120º. Todos estos ejercicios se harán siguiendo la vía anterior. Progresivamente se irá introduciendo un componente de abducción
– Tonificación estática y dinámica de bíceps, rotadores externos, deltoides anterior y estabilizadores del omóplato. Tratamiento quirúrgico Está indicado en aquellos casos que cursen con dolor e impotencia funcional importante, sin mejoría después de 3 meses de tratamiento conservador. Las técnicas son diversas y consisten fundamentalmente en reparaciones tendinosas para los sujetos jóvenes y trabajadores manuales: suturas simples para las roturas parciales y reinserción tendinosa en las roturas más extendidas. Cuando la reparación tendinosa no es posible por la existencia de graves lesiones degenerativas o de unos músculos rotadores externos muy atrofiados por el desuso, algunos autores utilizan plastias o injertos tendinosos. En sujetos de edad avanzada o con requerimientos funcionales no muy acusados, una acromioplastia anterior puede mejorar el dolor y, con ello, la función. El protocolo de fisioterapia postoperatoria es el que se aplica a cualquier hombro operado y su objetivo primordial es recuperar, en primer lugar, las amplitudes pasivas completas, favoreciendo la recuperación de la elevación del brazo en el plano de la escápula. El trabajo activo de los tendones reparados deberá ser muy prudente. Nunca se realizará contra resistencia. Cualquiera que sea la intervención, el miembro debe inmovilizarse con una férula de abducción; 2 ó 3 semanas para las suturas simples y 5 ó 6 para las reparaciones complejas. Tomaremos como modelo el protocolo de rehabilitación seguido en el caso de reinserción del supraespinoso. Tanto los plazos como algunas técnicas deberán adaptarse al tipo de cirugía realizada. 44
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Tratamiento de fisioterapia trasreinserción de supraespinoso Se pueden diferenciar 3 fases: 1.ª Recuperación de las amplitudes pasivas Dura habitualmente entre 1 y 3 semanas. El fisioterapeuta comenzará realizando movilizaciones pasivas en el sector articular más libre. Éstas deben incluir los pequeños movimientos de deslizamiento, como son la rotación que va asociada al deslizamiento glenohumeral o el deslizamiento subacromial. Es prioritario recuperar la elevación del brazo en el plano de la escápula. Se prohíbe el trabajo de abducción pura, ya que este movimiento reproduce de forma exagerada el conflicto subacromial y, por otra parte, no corresponde a una necesidad funcional de la vida cotidiana. La recuperación de las rotaciones debe retrasarse en el tiempo. Es conveniente comenzarlas, cuando esté indicado, en piscina. La rotación externa puede realizarse con el brazo pegado al cuerpo, ayudada por un bastón; la rotación interna pasiva se facilita asociándola con la retropulsión. Una vez recuperada una parte del recorrido articular, el paciente realizará ejercicios autopasivos sencillos y globales: pendulares, elevación de los dos brazos con las manos entrelazadas, etc. 2.ª Recuperación de la movilidad activa Es posible que la recuperación de las amplitudes pasivas sea suficiente para que la movilidad activa se recupere espontáneamente. En caso contrario, y siempre que la elevación pasiva sea suficiente, puede estimularse la movilidad activa con un trabajo en excéntrico: a partir de una elevación pasiva indolora de 150º se realiza un descenso controlado y activo del brazo. Este ejercicio progresará aumentando el arco articular en el que se desarrolla. Estos ejercicios de estimulación concluirán cuando se recupere la elevación completa y espontánea del brazo. Como hemos señalado antes, no se realizará ningún trabajo activo de los tendones dañados contra resistencia, ya que la contracción deltoidea provocará un ascenso de la cabeza humeral y una distensión del manguito. Habrá que tener muy en cuenta y puede ser muy conveniente explicarle al paciente que la potencia muscular de su hombro es superior durante cierto tiempo a la resistencia de sus tendones reparados. Este es el motivo por el cual la movilización activa del hombro ha de ser muy prudente durante los tres primeros meses tras la operación, tiempo necesario para la cicatrización tendinosa. 3.ª Recuperación a domicilio y en piscina Tiene como objetivo la recuperación de los últimos grados de movimiento o el mantenimiento de sus amplitudes pasivas. El paciente realizará varias veces al día los ejercicios aprendidos con el fisioterapeuta. Está indicada la práctica de la braza en piscina 2 ó 3 veces por semana y la reanudación de las actividades profesionales. Estos cuidados deberán mantenerse al menos hasta los 6 meses. Consideraciones especiales que deberán guardarse en otras cirugías: a) En la reparación del infraespinoso No forzar la rotación interna con la mano en la espalda, ya que en este movimiento el infraespinoso sufre una tensión significativa debido a su enrollamiento en torno a la cabeza humeral. 45
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En caso de precisar estimulación activa específica, se hará rotación externa con el brazo a 90º de abducción en el plano de la escápula. b) En caso de reparación del subescapular Se tendrá mucha precaución con la rotación externa pasiva (la activa no es muy importante) ya que genera una gran tensión en el subescapular. El subescapular actúa como rotador interno sobre todo en la posición del brazo por detrás del tronco. En caso de necesitar la estimulación activa del subescapular se realizará la rotación interna por detrás de la espalda con ejercicios asistidos suaves en piscina. c) En caso de acromioplastia anterior La rehabilitación postoperatoria será la descrita para la reparación del supraespinoso, pero los plazos serán más cortos porque la recuperación de las amplitudes pasivas es mucho más fácil.
3.2.4. Subluxación del tendón de la porción larga del bíceps Puede ser debida a alteraciones anatómicas en la corredera bicipital, que puede incluso no existir, o a la degeneración y ruptura de las fibras que van del troquín al troquiter manteniendo al tendón dentro de la corredera. La subluxación suele producirse cuando el húmero pasa de rotación externa a interna, sobre todo en abducción, o bien al realizar un movimiento combinado de abducción y rotación externa que es la posición de máximo alargamiento del tendón. Estas subluxaciones suelen ser recidivantes y se reducen espontáneamente. El tratamiento de fisioterapia se fija en el recentrado del tendón en la corredera. Para ello se tendrá en cuenta que el centrado del tendón en la corredera es máximo en la posición de referencia anatómica. Se realizarán ejercicios de potenciación del bíceps mediante el control del descenso del brazo en el plano de la escápula, lo que va a permitir la progresiva liberación del tendón en su trayecto intraarticular, fuera de cualquier tensión rotatoria. De ese modo, la porción larga del bíceps recupera poco a poco su función de cincha superior de la cabeza humeral en las mejores condiciones posibles. La recuperación de la rotación externa suele retrasarse debido a los fenómenos dolorosos. Está prohibida la flexión repetida del codo.
3.3. Capsulitis retráctil o adhesiva Se trata de una afección de la cápsula articular del hombro caracterizada por una retracción del receso inferior de la misma con adherencias de la cabeza humeral y la cápsula y que se manifiesta clínicamente con una pérdida de las amplitudes articulares pasivas en todos los sectores de movilidad acompañada de fenómenos dolorosos.
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FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGÍA [[[[\
En muchas clasificaciones la capsulitis retráctil es sinónimo de hombro bloqueado o congelado. Sin embargo, algunos autores actuales defienden que no es lo mismo y reservan la denominación de hombro congelado para toda aquella situación en que existe una limitación funcional importante, aunque esta limitación es originada por una capsulitis adhesiva. La capsulitis adhesiva constituye una verdadera unidad anatomopatológica que evoluciona por su propia cuenta, sea cual sea la etiología, pasando por una primera fase de sinovitis hiperálgica y luego pasando a una fase de retracciones y adherencias capsulares que podrán originar en principio una limitación funcional no muy marcada o seguir evolucionando hacia una rigidez importante como en el hombro congelado, con amplitudes que no superan los 90º de elevación e imposibilidad de las rotaciones. La capsulitis retráctil constituye el proceso final hacia el que puede evolucionar cualquier lesión de partes blandas del hombro. Sin embargo, también puede ser secundaria a diferentes procesos patológicos como cuadros dolorosos locales o a distancia, intervenciones quirúrgicas, cardiopatías o cualquier otra afección que acarree la inmovilización prolongada del hombro. Clínica El dolor es de tipo inflamatorio: continuo, nocturno y no cede con el reposo. Se aprecia limitación de todos los movimientos del hombro, tanto activos como pasivos, estando particularmente afectadas la abducción y la rotación externa debido, como hemos señalado antes, a la desaparición del fondo de saco inferior de la articulación glenohumeral. El paciente adopta la postura típica de brazo pegado al cuerpo. Se podrá apreciar también una contractura de la musculatura periarticular (trapecio, deltoides, pectoral, infraespinoso, dorsal ancho) como reacción al proceso doloroso. En los procesos de larga duración con una limitación articular mantenida puede producirse la atrofia por desuso de los músculos citados. La secuela más importante es la rigidez articular o una limitación moderada de las rotaciones, con todos los estados intermedios. Tratamiento fisioterápico El proceso de instauración de una capsulitis retráctil es lento y doloroso, con una pérdida paulatina de la movilidad del hombro que puede llegar a una rigidez casi total en caso de no aplicarse un tratamiento adecuado. La prevención de la capsulitis se consigue con un tratamiento precoz y adecuado de las patologías de partes blandas del hombro y con la movilización sistemática en los pacientes encamados, los hemipléjicos y en todos aquellos casos en que el hombro esté sometido a largos periodos de reposo. La capsulitis tiende a evolucionar favorablemente aunque de forma lenta, pudiendo necesitar su resolución hasta 2 años. El tratamiento quirúrgico no estará indicado nada más que en casos de recidivas o de osteoporosis graves, en los que la manipulación conlleva riesgos importantes de fractura, e incluso, algunos autores sostienen que la capsulitis retráctil es una contraindicación para la cirugía. De esta manera, el tratamiento de la rigidez de hombro compete a la fisioterapia: el tratamiento de la capsulitis constituye la indicación principal de la rehabilitación de hombro. El tratamiento fisioterápico debe dar prioridad a la recuperación de las amplitudes pasivas completas. 47
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Pueden distinguirse dos fases: 1.ª Fase de hiperalgia En esta fase la rehabilitación es imposible y debe dejar paso a medidas de tratamiento del dolor y de las contracturas musculares y prevención de complicaciones: –
Crioterapia con cold-pack, hielo picado, aire frío a –32º, etc.
–
Termoterapia por conducción cuando el frío no es bien tolerado.
– Masaje descontracturante de la musculatura periarticular y escapular. – Movilizaciones de las articulaciones vecinas para prevenir limitaciones. 2.ª Fase de recuperación de las amplitudes articulares pasivas. Se inicia cuando hay una clara disminución del dolor. Se realizarán básicamente movilizaciones pasivas y activo-asistidas utilizando las técnicas de pasaje de Sohier y maniobras de liberación de la cabeza humeral. Son importantes también las manipulaciones de Mennel, que permiten buscar una tensión selectiva de los elementos capsuloligamentosos. Las movilizaciones deben ser reiteradas, en amplitud no dolorosa. Una vez recuperada parte de la movilidad pueden añadirse al tratamiento distintos ejercicios autoasistidos, como los ejercicios pendulares con o sin pesas. En la fase de resolución de la capsulitis pueden realizarse ejercicios de reeducación propioceptiva (Kabat) y el entrenamiento de la rapidez y coordinación de los movimientos del hombro. El paciente deberá continuar en su domicilio un programa de mantenimiento de las amplitudes articulares que debe incluir la realización de actividades en piscina (braza).
4. Enfermedades del colágeno: Lupus eritematoso, esclerodermia, polimiositis, dermatomiositis. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico 4.1. Lupus eritematoso sistémico (LES) Epidemiología Se manifiesta preferentemente en la raza negra y en mujeres, entre los 20 y 40 años, con una relación mujer: hombre de 9:1.
Etiología De etiología desconocida, la enfermedad cursa con trastornos inmunológicos. Existe la sospecha de influencia de factores hormonales, genéticos, ambientales (infección vírica). 48
FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGÍA [[[[\
Clínica Enfermedad crónica, caracterizada por un curso evolutivo de exacerbaciones y remisiones. Histológicamente se evidencia necrosis fibrinoide que afecta a las arterias de pequeño calibre (arteriolas y capilares) y al colágeno intersticial (pleura, pericardio y membrana sinovial). La enfermedad puede afectar a cualquier órgano (riñón, cerebro, corazón, pulmón...). Siendo más frecuentes sus manifestaciones cutáneas y articulares. Manifestaciones generales: –
Fiebre, astenia.
Manifestaciones articulares: –
Se presentan en el 90% de los casos en forma de artralgias. Pueden ocurrir necrosis asépticas.
Manifestaciones cutáneas: –
Son las manifestaciones más frecuentes tras las músculo-esqueléticas.
–
El aspecto más sobresaliente es la distribución de erupción cutánea en alas de mariposa, que afecta a ambas mejillas y al puente nasal, respetando el mentón, la frente y el cuero cabelludo. La erupción está favorecida por la exposición solar.
–
Vasculitis cutánea.
–
Erupción maculopapular (parecida a la que se produce por reacción medicamentosa) de localización preferente en tronco y cara. Desaparece sin dejar lesiones residuales.
–
Lesiones vasculíticas digitales que se pueden localizar en palmas y plantas.
También puede manifestarse alopecia difusa o en placas, fotosensibilidad, alteraciones distróficas ungueales, fenómeno de Raynaud y presencia de nódulos subcutáneos. Manifestaciones nerviosas: –
SNC: epilepsia, ataxia cerebelosa, hemiplejía, paraplejía, corea...
–
SNP: neuropatías.
Otras manifestaciones: –
Enfermedad renal, derrame pleural, pericarditis, hepatomegalia, esplenomegalia, anemia, leucopenia.
Tratamiento Medidas generales: Aunque no todos los pacientes presentan fotosensibilidad, se recomienda evitar la exposición a los rayos ultravioleta. Se evitará toda medicación que pueda provocar o agudizar el lupus. Así mismo se informará al paciente del riesgo existente si abandona la medicación (principalmente si son corticoides). 49
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Durante los periodos activos de la enfermedad se evitarán los embarazos, la lactancia materna, los anticonceptivos orales y las vacunaciones. Medidas farmacológicas: Antiinflamatorios no esteroideos, antipalúdicos, corticoides, inmunodepresores. Las dosis altas de corticoides pueden aumentar la incidencia de necrosis ósea aséptica.
4.2. Esclerosis sistémica progresiva (ESP) (Esclerodermia) Enfermedad generalizada, multisistémica del tejido conjuntivo. Caracterizada por cambios inflamatorios, degenerativo-atróficos y fibróticos de la piel (esclerodermia), cambios degenerativos en la sinovial, arterias digitales y determinados órganos internos, principalmente esófago, tracto intestinal, pulmones, corazón y riñones. Siendo lo más característico de la enfermedad las alteraciones vasculares (microcirculación y pequeños vasos). La induración cutánea es el denominador común de los estados esclerodérmicos, pudiéndose manifestar como: –
Afección cutánea generalizada con acelerada afectación visceral o esclerosis sistémica progresiva con esclerodermia difusa.
–
Alteraciones cutáneas limitadas (dedos y cara) y desarrollo de alteraciones viscerales a lo largo del tiempo o síndrome de CREST.
Epidemiología Enfermedad de rara presentación. Afecta con mayor frecuencia al sexo femenino. Se manifiesta en todas las razas, presentando predilección por la raza negra.
Etiología Enfermedad de etiología desconocida, aunque se piensa puede deberse a: alteraciones microvasculares o de la síntesis de colágeno o inmunológicas.
Clínica Manifestaciones cutáneas: –
Engrosamiento e induración cutánea (piel dura). La afectación cutánea tiene varias fases:
50
*
Fase edematosa: edema indoloro bilateral y simétrico localizado en manos y dedos (dedos en salchicha).
*
Fase indurativa: al avanzar la enfermedad, el edema se va reemplazando por una induración cutánea y tirantez con localización preferente en dedos (esclerodactilia), dorso de la mano, antebrazo, cara y extremos distales de miembros inferiores.
FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGÍA [[[[\
–
Las lesiones de la cara cursan con inmovilidad y falta de expresividad facial particular, dificultad en la apertura bucal y aparición de surcos radiales alrededor de los labios.
–
Trastornos en la pigmentación y teleangiectasias.
–
Los pacientes con ESP y principalmente los que presentan el síndrome de CREST, desarrollan calcificaciones subcutáneas en: falanges distales de los dedos, articulación metacarpofalángica del primer dedo, antebrazo, olécranon, y región prepatelar.
Fenómeno de Raynaud: Presente en el 70-90% de los casos. Puede manifestarse conjuntamente con las alteraciones cutáneas y/o musculoesqueléticas, o puede preceder a la anterior sintomatología durante meses o años. Manifestaciones musculoesqueléticas: Artralgias y rigidez en dedos y rodillas. Generalmente las pequeñas articulaciones son las más afectadas. Presencia de crepitación patelar en los movimientos de flexión de rodilla. Síndrome del túnel carpiano. Radiológicamente puede evidenciarse reabsorción (erosión ósea) de las falanges distales. A nivel muscular no existe una sintomatología específica, se desarrolla una miopatía caracterizada por debilidad moderada de la musculatura proximal. Otras manifestaciones: Disfagia a sólidos, disnea de esfuerzo, insuficiencia cardiaca, pericarditis, proteinuria, hipertensión, uremia, nefropatía, alteraciones hepáticas...
Tratamiento Se establece un tratamiento general, pautas y agentes farmacológicos, y un tratamiento específico para cada uno de los órganos o sistemas implicados Pautas generales: evitar la exposición al frío, supresión del hábito tabáquico, masoterapia y termoterapia para evitar las contracturas... Mediante Fisioterapia, al igual que en el resto de las enfermedades del colágeno, será tratada toda clínica que adolezca el paciente y sea susceptible de abordaje fisioterápico.
4.3. Poliarteritis nodosa (PAN) Trastorno caracterizado por panarteritis (inflamación de todas las túnicas de una arteria) focal extensa con necrosis fibrinoide de la pared vascular que produce una enfermedad multisistémica que afecta a riñones, corazón y nervios. La vasculitis afecta a arterias musculares de grado medio y pequeño. La arteria pulmonar y los linfáticos quedan indemnes. 51
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
En un mismo corte histológico se evidencian lesiones de diferente estado evolutivo, lo que sugiere que la enfermedad cursa a brotes. Lo más característico y patognomónico de las PAN es el hallazgo de aneurismas de 1 cm de diámetro o mayores, en arterias de tamaño medio.
Incidencia Puede tener su presentación a cualquier edad, siendo su incidencia máxima entre los 40 y 60 años. Se diferencia de otras enfermedades del tejido conjuntivo en que es más frecuente en el sexo masculino.
Clínica Manifestaciones generales. –
Fiebre alta, persistente que se acompaña de sudoración.
–
Pérdida de peso, astenia y anorexia.
Manifestaciones en diferentes sistemas: –
Cutáneo: se manifiestan en el 50% de los casos, siendo lo más característico la presencia de nódulos subcutáneos a lo largo de los trayectos vasculares y particularmente, en la cara interna de brazos, antebrazos, muñecas y tobillos. Otras manifestaciones cutáneas: dilatación del plexo venoso subpapilar (lívedo reticular), úlceras cutáneas y gangrena periférica.
–
Gastro-intestinal: anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, hemorragias digestivas y, sobre todo y más frecuente, dolor abdominal.
–
Genito-urinario: afectación renal e hipertensión con insuficiencia renal.
–
Locomotor: mialgias, artralgias.
–
Nervioso periférico: mononeuritis múltiple.
–
Cardio-pulmonar: son frecuentes la pericarditis y la pleuritis con o sin derrame. Ángor e infarto de miocardio.
–
Hepático: afectación de la vesícula biliar. Hepatomegalia.
Pronóstico Enfermedad de curso variable, generalmente progresiva y de pronóstico fatal en ausencia de tratamiento. El paciente fallece por la afectación renal o por otras complicaciones: infarto de miocardio, ACV, hemorragias gastrointestinales...
4.4. Polimiositis y dermatomiosistis Se denomina polimiositis a un grupo heterogéneo de miopatías no hereditarias, cuya principal característica es la inflamación muscular del músculo estriado. Si existe erupción cutánea característica, se utiliza el término de dermatomiosistis. 52
FISIOTERAPIA EN REUMATOLOGÍA [[[[\
Etiología De etiología desconocida. Se piensa que los factores inmunológicos tienen un papel importante en el desarrollo de la enfermedad, debido a que a veces están asociadas a otras enfermedades del colágeno, y porque tienen una buena respuesta al tratamiento con corticoides e inmunosupresores.
Incidencia La enfermedad tiene su presentación en la infancia (5-10 años, generalmente como dermatomiositis) y en la madurez (45-55 años). Siendo su incidencia mayor en mujeres que en hombres.
Clínica El comienzo de la enfermedad es muy variable, y debido a la gran variedad de sintomatología con la que puede cursar, hace que se dificulte su diagnóstico. Puede tener un comienzo agudo, cursando en pocos días con debilidad muscular muy grave. Los signos de la enfermedad pueden estar precedidos de malestar general, dolor y aumento de la sensibilidad a la presión en la musculatura de la cintura escapular y de los brazos. En otras ocasiones se produce una disminución gradual de la fuerza muscular sin las manifestaciones de dolor, fiebre o dolor muscular. Manifestaciones clínicas por órgano y sistemas Músculo-esqueléticas: Se produce debilidad progresiva y simétrica de la musculatura de la cintura pélvica, escapular y de los músculos proximales de los miembros (los abductores en el miembro inferior, son los primeros en afectarse). Los pacientes tienen problemas en la incorporación desde la sedestación, en la marcha y sobre todo para subir escaleras. Puede cursar también con debilidad de los flexores del cuello, y en fases avanzadas puede afectarse la musculatura respiratoria y faríngea (los pacientes refieren disfagia, disfonía, tos seca y ante esfuerzos mínimos presentan disnea). Debido al inicio rápido de la debilidad muscular no hay atrofia, o la hay muy poca. Los reflejos son normales o están disminuidos, pero nunca ausentes. En fases avanzadas pueden evidenciase calcificaciones en los músculos atrofiados de la parte superior de la pierna y brazo (más frecuente en niños). Es común la presencia de artralgias, aunque son de leve intensidad y de corta duración. Cutáneas: Los pacientes con dermatomiositis típica, manifiestan una erupción facial eritematosa violácea, que afecta principalmente a la parte superior de la cara y alrededor de los párpados (la lesión cutánea de los párpados superiores de color lila, se denomina erupción en heliotropo y es considerada patognomónica). 53
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Puede observarse erupción escamosa o teleangiectasias en cuello, parte superior del tórax, superficies extensoras tanto de miembro superior como inferior, nudillos de la mano, alrededor de los codos, rodillas y maléolos internos. En los casos agudos, la piel y tejido subcutáneo se torna edematoso y en los casos crónicos, pueden desarrollarse calcificaciones nodulares y ulceraciones. Un tercio de los pacientes pueden presentar el fenómeno de Raynaud, pero es menos grave que el manifestado en la esclerodermia. Otras manifestaciones: Alteraciones cardio-pulmonares, esofágicas...
Diagnóstico De forma orientativa, se establecen cinco criterios: –
Debilidad de la cintura pélvica, escapular y de la musculatura flexora del cuello, de semanas o meses de evolución. Con presencia o no de disfagia y/o afección de la musculatura respiratoria.
–
Elevación de enzimas musculares (CPK), y en ocasiones de la aldolasa sérica, transaminasas e isoenzima muscular de la LDH.
–
EMG típico.
–
Presencia en la biopsia muscular de necrosis de las fibras tipo I y II, con fagocitosis, basofilia, atrofia con distribución perifascicular e infiltrados perivasculares.
–
Rash cutáneo característico.
Pronóstico El pronóstico y la supervivencia es mejor en los grupos de menor edad. Las causas de muerte más frecuente son las metástasis, las infecciones, y la grave afectación muscular.
Tratamiento fisioterápico Tan pronto como sea posible, el paciente con polimiositis o dermatomiositis debe ser movilizado con el fin de prevenir la aparición de contracturas. Generalmente se rechaza la prescripción de ejercicios activos.
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1. Reumatismos degenerativos 2. Patologías óseas y de partes blandas más frecuentes
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Reumatismos degenerativos. Patologías óseas y de partes blandas más frecuentes: Alteraciones tendinosas, ligamentosas y capsulares. Osteítis, osteomalacia, osteonecrosis, enfermedad ósea de Paget, osteoporosis. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico
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1. Reumatismos degenerativos 1.1. Artrosis 1.1.1. Introducción La artrosis es un proceso degenerativo de las articulaciones móviles que se caracteriza por el deterioro del cartílago articular, que puede llegar a desaparecer en fases avanzadas, y por la proliferación de tejido óseo nuevo en las áreas subcondrales y en los márgenes de la articulación. La degeneración del cartílago no se lleva a cabo de una manera uniforme. En el estado inicial el cartílago se fibrila, se fisura y aparecen surcos profundos en su espesor. La reacción inmediata es la proliferación de los vasos sanguíneos del hueso subcondral en su intento de reparación, con un aumento de su densidad o esclerosis, y con la aparición ocasional de quistes o geodas. En los márgenes articulares aparecen prolongaciones óseas del hueso subcondral, de forma irregular y tamaño variable llamados osteofitos, que constituyen el signo más característico de la artrosis. a) Esquema de un cartílago normal. b) Cartílago alterado y esclerosis subcondral. c) Aumento de la alteración del cartílago, esclerosis subcondral y osteofitos.
a
b
c
La membrana sinovial experimenta una inflamación crónica con hiperemia e hiperplasia sinovial que afecta también la cápsula articular: con el tiempo aparece una fibrosis de la sinovial y de la cápsula con la consiguiente reducción del movimiento articular.
1.2. Clínica. Exploración radiológica –
Dolor de tipo mecánico muy característico, denominado «de ritmo artrósico», que es más intenso al iniciar el movimiento, disminuyendo a medida que la articulación se moviliza y reaparece con el ejercicio más o menos prolongado. Cede bien con el reposo. El dolor nocturno es raro. Este dolor mecánico se alternará con periodos de dolor inflamatorio que son debidos a pequeños brotes de inflamación articular secundaria a la propia alteración mecánica.
– 56
Limitación de la movilidad, tanto activa como pasiva. Las causas serán principalmente la incongruencia articular, la presencia de osteofitos y cuerpos libres intraarticulares, la fibrosis y retracción capsular y las contracturas musculares. Es especialmente grave en la artrosis de cadera.
REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\
–
Rigidez matutina de breve duración a diferencia de la artritis reumatoide.
–
Derrames articulares, nada infrecuentes, especialmente en las rodillas.
–
Deformidades articulares, secundarias a la reacción osteofítica y que es agravada por las subluxaciones y las desaxaciones.
–
Contracturas musculares, que provocan actitudes viciosas muy difíciles de recuperar sin tratamiento quirúrgico. Son muy incapacitantes las de cadera (flexión del muslo sobre la pelvis) y la rodilla (discreto flexo).
–
Atrofia muscular por desuso debido a la naturaleza crónica de la afección.
–
Crujidos articulares, frecuentes, especialmente en la artrosis de la rodilla. No tienen valor si no se acompaña de algunos de los signos anteriores.
Exploración radiológica No existe correlación entre la radiología y la expresividad clínica (radiologías muy aparatosas pueden ser casi asintomáticas), lo cual parece sugerir la existencia de otros factores que condicionan la manifestación clínica de la enfermedad, de los que uno muy importante es el psiquismo del paciente. Las manifestaciones radiológicas características de la artrosis son: –
Pinzamiento de la interlínea articular.
–
Osteofitos, que es el signo más específico de la afección.
–
Esclerosis del hueso subcondral. Es un signo tardío.
–
Quistes óseos subcondrales. Aparecen en las artrosis muy evolucionadas y son causados por aumentos de presión intraarticular. Son frecuentes en las artrosis de cadera y rodilla.
–
Luxaciones, cuerpos libres intraarticulares.
1.3. Clasificación 1.3.1. Artrosis primaria o idiopática Es de etiología desconocida, si bien se cree que hay un componente hereditario importante. Es más frecuente en pacientes de edad avanzada (excepcional en individuos menores de 25 años y casi constante por encima de los 75). Sin embargo, aunque la prevalencia de la artrosis aumenta con la edad, ello no quiere decir que sea sólo consecuencia del envejecimiento o de un desgaste pasivo del cartílago, ya que las alteraciones dependientes de la edad que se observan en el cartílago senil, son diferentes de las que se observan en el cartílago artrósico. Suele afectar simultáneamente a varias articulaciones de forma simétrica. Sus principales localizaciones son: IFD, IFP, trapeziometacarpiana, metatarsofalángicas, caderas, rodillas, columna cervical y lumbar. 57
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1.3.2. Artrosis secundaria Suele ser monoarticular y en su aparición pueden incidir diversos factores conocidos, los principales de ellos son: –
Traumatismos o microtraumatismos de repetición.
–
Sobrecarga articular, por obesidad y el transporte habitual de pesos y que afecta a las articulaciones de caderas, rodillas y columna lumbar.
–
Hiperlaxitud ligamentosa, que ocasionará un mayor rozamiento y desgaste de las superficies articulares por hipermovilidad.
–
Anomalías del desarrollo.
–
Enfermedades metabólicas como hemoglobinopatías, gota o condrocalcinosis.
–
Procesos infecciosos, inflamatorios y hemorrágicos que provocan destrucción articular. Entre los más frecuentes y destructivos están la artritis reumatoide, las artritis sépticas y la hemofilia.
–
Vasculares. De origen traumático, iatrogénico (cirugía, corticoterapia prolongada, etc.) o idiopático. Es frecuente en la cabeza femoral.
–
Enfermedad de Paget ósea.
1.4. Tratamiento fisioterápico Sus objetivos principales son aliviar el dolor, mantener la movilidad articular y la fuerza muscular evitando en lo posible el progreso de la enfermedad mediante la enseñanza de un régimen de vida de economía articular y la corrección de las deformidades y de la estática general. Todo tratamiento deberá individualizarse en función de la localización de la enfermedad, de su sintomatología y del estado evolutivo, aunque las técnicas que se emplearán son, en general: –
Termoterapia por conducción o calor local. Para disminuir el dolor y preparar las articulaciones para los ejercicios.
–
Termoterapia de alta frecuencia (microondas, onda corta, u.s.) en caso de dolores persistentes.
–
Masaje descontracturante.
a) Para mantener la movilidad y la fuerza muscular
58
–
Ejercicios activos, preferentemente en suspensión y sin carga.
–
Tonificación muscular con contracciones isométricas.
–
Eventualmente podrán realizarse ejercicios activo-resistidos moderados ya que, una resistencia excesiva, producirá una sobrecarga articular. Nunca se sobrepasarán los 2 Kg de carga o una resistencia manual moderada.
–
Hidrocinesiterapia.
REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\
b) Para retardar en lo posible el avance de la enfermedad Debemos controlar la inflamación articular, que acelera los procesos, mantener una musculatura potente que proteja las articulaciones y dar normas de higiene postural y de economía articular que deberá seguir el paciente, tales como: –
Proteger las articulaciones afectadas de los movimientos extremos y los traumatismos.
–
Control de la obesidad y del transporte de pesos.
–
Evitar marchas prolongadas.
–
Evitar subir y bajar escaleras.
–
Utilizar un bastón contralateral en artrosis de miembros inferiores.
–
Intercalar periodos de descanso durante el día.
Será preciso también hacer una corrección de las deformidades y de la estática general ya que éstas añadirán sobrecarga y estrés sobre las estructuras y articulaciones vecinas pudiendo acelerar el desarrollo de cambios degenerativos en otras articulaciones. Debido a la cronicidad del proceso será importante confeccionar un programa de fisioterapia a domicilio adaptado a cada paciente, que deberá ser revisado periódicamente.
1.5. Tratamiento quirúrgico Puede ser necesario en caso de dolor persistente e intenso, aunque también deberá considerarse el número de articulaciones afectadas ya que el resultado final será más satisfactorio cuando exista sólo una articulación seriamente afectada que cuando sean varias. Los procedimientos quirúrgicos más utilizados en la artrosis son: la artrodesis, la osteotomía y la artroplastia. –
Artrodesis. Consiste en la fusión de las superficies articulares. Aunque alivia el dolor y da estabilidad a la articulación, la pérdida de la movilidad, constituye un hándicap importante por lo que hoy en día se utiliza casi exclusivamente para la articulación trapeziometacarpiana.
–
Osteotomía. Se utiliza mucho en rodillas que presentan desviaciones axiales pero que no se encuentran en estadios muy avanzados de artrosis. Permite redistribuir la carga más correctamente, retrasando la progresión del deterioro articular y mejorando el dolor.
–
Artroplastia. Tanto las manifestaciones clínicas y consecuencias funcionales que ocasiona la artrosis como el tratamiento de Fisioterapia a realizar, presentan particularidades específicas en cada articulación. Se estudiarán aquí las localizaciones más frecuentes.
1.6. Coxartrosis Es una de las localizaciones más frecuentes y, debido al dolor y deformidad que produce, una de las más invalidantes. Produce dolor de tipo mecánico de intensidad variable en la zona inguinal, 59
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y, en ocasiones en el glúteo mayor, con irradiación a la cara anterior del muslo y la rodilla. Aparece durante la marcha, mejorando algo al dar unos pasos. En estados avanzados, el dolor estará presente incluso en reposo y durante el descanso nocturno. A la instauración del dolor sigue cronológicamente la aparición de una limitación de la movilidad que el paciente nota en actos cotidianos como sentarse, calzarse, cruzar las piernas, etc., los movimientos que más se afectan son las rotaciones y la abducción. A medida que evoluciona la artrosis, la cadera adopta una posición en flexión y rotación externa que aumenta la incapacidad funcional del paciente. La dismetría podrá ser aparente, consecuencia de esta retracción musculotendinosa, o real en casos avanzados por desaparición del cartílago articular. El dolor, que obligará al paciente a claudicar a cada paso, junto a la dismetría y la insuficiencia de la musculatura glútea producirá una cojera manifiesta que en muchos casos obligará al paciente al uso de un bastón en los desplazamientos. La marcha típica en la coxartrosis será en Trendelenburg. Las coxartrosis pueden ser: 1. Primitivas. Representan algo más de 1/3 de los casos. Se desarrolla sobre una cadera normal y se acompaña a menudo de otras localizaciones artrósicas. La edad promedio de aparición es de 60 años. 2. Secundarias a: –
Malformaciones estructurales, congénitas casi siempre.
–
Postraumáticas, como la osteonecrosis postraumática de la cabeza del fémur.
–
Osteonecrosis asépticas.
–
Coxitis y otras artropatías.
1.6.1. Tratamiento fisioterápico en la coxartrosis no operada Se basará en los principios generales para la artrosis ya descritos y deberá adaptarse al grado de afectación articular en cada caso.
1.6.1.1. Normas de economía articular
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–
Evitar las marchas y la permanencia en pie prolongadas, así como los ejercicios intensos.
–
Evitar la sedestación prolongada para no favorecer la contractura en flexión.
–
Intercalar periodos de descanso en los periodos de actividad.
–
Reposo en decúbito prono para luchar contra la contractura en flexión.
–
Disminuir el peso.
–
Se aconsejará el uso de un bastón contralateral para descargar la cadera afectada en casos avanzados de destrucción articular.
–
Uso de zapatos de suela blanda que amortigüe el golpe de talón.
–
Aconsejar ciertos deportes, como el ciclismo o natación, con movimientos continuos y regulares y desaconsejar aquellos que puedan causar microtraumatismos de cadera como tenis, golf o footing.
REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\
1.6.1.2. Medidas antiálgicas –
Termoterapia de alta frecuencia.
–
Termoterapia superficial (infrarrojos, parafango).
–
Masaje descontracturante y circulatorio de región lumbar, cadera y miembros inferiores.
1.6.1.3. Medidas para mejorar la movilidad articular y la fuerza muscular –
Movilizaciones activoasistidas y pasivas suaves en todos los planos de movimiento.
–
Movilización normal prudente de liberación de la interlínea articular, según la técnica de Sohier.
–
Ejercicios de flexibilización de cadera, miembros inferiores y tronco.
–
Trabajo muscular analítico y global, mediante contracciones isométricas e isotónicas de todo el miembro inferior, insistiendo en glúteos, pelvitrocantéreos, cuádriceps e isquiotibiales. Se podrán oponer resistencias, manuales o mecánicas, siempre moderadas para evitar sobrecarga articular.
Una técnica muy adecuada de potenciación será el FNP. –
Gimnasia lumboadominal y vertebral para prevenir la fatiga de la columna que puede dar lugar a la rigidez de la cadera.
–
Corrección de la marcha.
–
Hidrocinesiterapia y crenoterapia, antálgica y movilizadora.
–
Ergoterapia.
Cualquier técnica postural, de movilización o de tonificación se realizará fuera de la crisis dolorosas y siempre que no genere dolor. Se hará en lo posible, en descarga. El dolor y la gran invalidez que supone la evolución del proceso artrósico hará necesario en un gran número de pacientes la intervención quirúrgica. Las intervenciones practicadas pueden tener una finalidad preventiva (osteotomías de prevención) o paliativa (distintas osteotomías, artroplastias, artrodesis o la prótesis total de cadera). El tratamiento preoperatorio de Fisioterapia será común para todas ellas y consistirá básicamente en: –
Ejercicios respiratorios.
–
Potenciación de musculatura de miembros inferiores, sobre todo cuádriceps y glúteos, con ejercicios isométricos.
–
Potenciar las extremidades superiores en caso de osteotomías, debido al tiempo que deberá efectuar la marcha en descarga.
1.6.2. Artrodesis de cadera Esta intervención asegura una cadera estable, indolora y resistente, pero ocasiona molestias en numerosas actividades de la vida diaria. Además, la artrodesis puede ser causa de coxartrosis contralateral, gonartrosis y lumbalgias. Por todos estos inconvenientes esta técnica se utiliza cada vez menos. 61
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Durante el periodo de inmovilización en cama, aproximadamente 45 días, el tratamiento de fisioterapia consistirá en ejercicios respiratorios y generales de los miembros superiores, tonificación activa del miembro inferior sano y, en el miembro operado, movilizaciones activas de tobillo y dedos e isométricos de cuádriceps. Tras la consolidación ósea, el paciente iniciará la deambulación con carga parcial, que irá incrementando progresivamente.
1.6.3. Osteotomías Tienen como principal objetivo la modificación de la disposición de las cargas para luchar (en la medida de lo posible) contra el avance del proceso degenerativo. Las más practicadas son: 1. Osteotomías de corrección de Pauwels. Modifican la orientación del cuello femoral mediante la resección de una cuña ósea intertrocantérea, con base interna (varización) o externa (valguización). 2. Osteotomía de la pelvis de Chiari. Sección transversal del hueso iliaco que permite ensanchar el techo de la articulación de la cadera. Utilizada, sobre todo, en subluxaciones y grandes displasias. 3. Osteotomía de Mac Murray. Osteotomía con traslación interna de la diáfisis femoral lo cual permite disminuir la presión intraarticular y la tensión muscular estabilizadora. 4. El Milch. Consiste en una resección de la cabeza y del cuello femorales y una osteotomía valguizante de la epífisis femoral, que permite estabilizar el apoyo de la pelvis sobre la epífisis. 5. Girdlestone. Igual que el Milch pero sin la osteotomía valguizante de la epífisis femoral. Por tanto, más inestable que el anterior. El tratamiento fisioterápico postoperatorio en las osteotomías irá encaminado a prevenir las complicaciones vasculares y respiratorias, a mantener la movilidad de las articulaciones de la extremidad operada y a potenciar la musculatura de los dos miembros inferiores. Durante el periodo de encamamiento, el tratamiento será igual al de las artrodesis: –
Entre el 3er y 4º día se iniciará la deambulación en descarga, que se mantendrá hasta la total consolidación de la osteotomía, alrededor de los tres meses. También se comenzarán las movilizaciones activo-asistidas de todas las articulaciones de la extremidad afecta.
–
A los pocos días de iniciarse las movilizaciones, se comenzará la potenciación muscular de la extremidad: *
Ejercicios isométricos e isotónicos resistidos de cuádriceps, isquiotibiales, tríceps sural y tibial anterior.
*
Flexores, abductores y extensores de la cadera se trabajarán sin resistencia.
1.6.4. Artroplastia con cúpula Consiste en la interposición de una cúpula metálica entre la cabeza femoral remodelada y el cotilo nuevamente excavado. 62
El tratamiento de Fisioterapia es el general de las prótesis totales, pero los plazos serán más largos.
REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\
1.7. Gonartrosis Afecta sobre todo a mujeres a partir de los 50 años. Suele ser al inicio unilateral, pero tiende a bilateralizarse. En el 90% de los casos va asociada a una deformidad en varo. Las causas de la gonartrosis son variadas: –
–
Deterioro de las superficies articulares como ocurre por ejemplo en: *
Secuelas de fractura de tibia, fémur y rótula.
*
Lesiones de los meniscos.
*
Enfermedades degenerativas como la condromalacia rotuliana.
Distribución anormal de las cargas que sufre la rodilla. Normalmente por: *
Desviaciones axiales del eje femorotibial. Las más frecuentes son genu varo y genu flexo.
*
Desviación del eje del aparato extensor.
*
Afecciones del pie o de la cadera que modifiquen la distribución de las cargas.
1.7.1. Clínica Las manifestaciones clínicas son similares a las de la coxartrosis y variarán según el estadio evolutivo y según la localización, ya que las articulaciones femoropatelar y femorotibial pueden afectarse simultáneamente o independientemente. Las gonartrosis incipientes cursan con dolores intermitentes relacionados con la actividad articular, especialmente durante los movimientos en carga, bajar o subir escaleras, levantarse del asiento, etc. El dolor se localiza normalmente en las caras anterior y medial, y puede acompañarse de derrame articular de tipo mecánico. Progresa lentamente, limitando discretamente en principio la flexoextensión de rodilla y tiene tendencia a ocasionar deformaciones de la misma en varo o valgo, acompañadas de genu flexum y más raramente de genu recurvatum. El paciente tiene cada vez mayor dificultad para realizar las AVD y para, particularmente, subir y bajar las escaleras. Si la artrosis afecta al comportamiento femoropatelar, la percusión sobre la rótula con la pierna en extensión es dolorosa, así como el desplazamiento lateral de la rótula sobre los cóndilos femorales (signo del cepillo). La contracción contra resistencia del cuádriceps fijando la rótula con los dedos desencadena un dolor vivo. Durante la movilización de la rótula pueden apreciarse roces y crepitaciones y, en fases avanzadas, puede ser difícil el desplazamiento de la rótula, apareciendo bloqueos y fallos articulares. El dolor se exacerbará con la posición en cuclillas. En la gonartrosis evolucionadas los dolores serán persistentes, la limitación de los movimientos será importante, pudiendo llegar a causar una verdadera anquilosis. Existirá inestabilidad articular y una impotencia funcional. La marcha estará alterada, con cojera manifiesta causada por el dolor y la deformidad que obligará con frecuencia a utilizar un bastón contralateral. Radiológicamente, se observarán los signos característicos de la artrosis. Existirá atrofia del cuádriceps tanto más acentuada cuanto más largo sea el proceso degenerativo. 63
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1.7.2. Tratamiento fisioterápico Se basará en los objetivos y técnicas generales de la artrosis, adaptándose al grado de evolución de la gonartrosis, la localización, el estado general del paciente y las eventuales crisis dolorosas. Debe ser muy prudente, sin provocar en ningún caso dolor ni crisis inflamatorias. Los distintos ejercicios se deben efectuar en descarga. Incluye: –
Medidas para disminuir el dolor: termoterapia por conducción (infrarrojos, fango) y electroterapia antálgica de alta (onda corta), media (corrientes interferenciales) o baja (diadinámicas) frecuencia. En caso de crisis inflamatoria o de signos de insuficiencia venosa en los miembros inferiores podrá estar contraindicada la termoterapia. En este caso, puede utilizarse crioterapia como medida antálgica y antiinflamatoria. También podrá utilizarse en caso de inflamación contenciones elásticas como medias, vendas y rodilleras.
–
Medidas para mantener o aumentar la movilidad articular: *
Movilizaciones pasivas suaves y activo asistidas de la rodilla.
*
Movilizaciones pasivas suaves de la rótula.
–
Estiramientos musculotendinosos suaves para luchar contra el flexo. Si hay flexo de más de 15º se podrán añadir posiciones articulares y yesos de enderezamiento progresivo.
–
Fortalecimiento muscular de toda la extremidad insistiendo en cuádriceps, TFL, isquiotibiales y tríceps. Estará indicado el PNF. Se trabajará el cuádriceps con ejercicios isométricos e isotónicos resistidos, pero con resistencias moderadas (siempre por debajo de sus posibilidades) para no sobrecargar la articulación.
–
Normas de higiene, fundamentales para la economía articular de la rodilla: *
Controlar la obesidad y evitar el transporte de objetos.
*
Evitar las escaleras, las marchas prolongadas y las actividades intensas, intercalar siempre periodos de descanso.
*
No permanecer mucho tiempo en la misma posición ni permanecer sentado con las rodillas muy flexionadas.
*
No llevar tacones altos.
–
Reeducación de la marcha. En caso de dolor importante o de gran deterioro articular se aconsejará la utilización de un bastón contralateral.
–
Hidroterapia y crenoterapia.
1.7.3. Tratamiento Quirúrgico Se practicará en rodillas afectadas de dolor intenso o con una funcionalidad muy disminuida. La cirugía en la gonartrosis puede buscar la corrección de la causa o bien de las consecuencias. Las más frecuentes son:
64
–
Las osteotomías de realineación de la pierna.
–
Artroplastias.
En caso de artrosis femoropatelar se podrán practicar diversas intervenciones de la rótula y/o del aparato extensor (patelectomía, etc.).
REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\
Preoperatorio El tratamiento de fisioterapia será el mismo que el de la gonartrosis no operada. Se insistirá especialmente en la tonificación de la extremidad afectada, sobre todo, de cuádriceps mediante ejercicios isométricos e isotónicos con poca resistencia.
Cirugía de realineación de la pierna Las más frecuentes son las osteotomías varizantes o valguizantes, que consisten en la resección de una cuña ósea interna o externa respectivamente (osteotomía de sustracción) o en la agregación de un injerto, que se fija con material de osteosíntesis (osteotomía de adicción).
Tratamiento fisioterápico postoperatorio 1. Fase de inmovilización. Se realizará la fisioterapia general del paciente encamado, con movilizaciones de las articulaciones libres de la extremidad operada. En este caso: movilizaciones activas del tobillo y de la cadera, intentando la elevación activo-asistida del miembro inferior. 2. Fase postinmovilización. Comenzará en aproximadamente 15 días, una vez sustituido el yeso inicial por un yeso bivalvo: –
Movilizaciones activo-asistidas y pasivas suaves de flexión de rodilla y movilizaciones pasivas de la rótula.
–
Ejercicios isométricos de cuádriceps en extensión de rodilla.
–
Iniciar la marcha sin apoyo.
Una vez retirado el yeso, aproximadamente al final del 2º mes: –
Se intensificará el trabajo muscular de todo el miembro inferior con ejercicios isométricos e isotónicos contra resistencia, siempre muy moderada. Se trabajará especialmente el cuádriceps, en distintas posiciones articulares.
–
Se continuará la recuperación de la movilidad articular con movilizaciones pasivas suaves y activas sin intentar nunca sobrepasar la amplitud articular que existía antes de la intervención.
–
Se iniciará el apoyo del miembro operado, aumentando la carga muy progresivamente. Se llegará al apoyo total una vez confirmada la consolidación ósea por radiodiagnóstico, normalmente alrededor de 3 meses.
–
En la última fase de recuperación funcional se añadirán a los ejercicios de movilización y tonificación, ejercicios de reeducación propioceptiva, corrección de la marcha y adaptación de la misma a los diversos terrenos.
1.2. Espondiloartrosis La espondiloartrosis, artrosis vertebral u osteoartritis constituye un proceso de carácter degenerativo no inflamatorio que puede afectar a la columna de forma generalizada (lo más habitual)
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o de modo segmentario, denominándose en tal caso con el nombre de la zona comprometida, es decir, artrosis cervical, dorsal o artrosis lumbar. En cada región la osteoartrosis puede deteriorar los discos intervertebrales y las superficies de sus vértebras contiguas (discartrosis), las articulaciones interapofisarias y las articulaciones uncovertebrales de la columna cervical (uncartrosis). Son las zonas con mayor amplitud de movimiento las más perjudicadas, de aquí que las dorsartrosis sean menos habituales e invalidantes. La degeneración discal es mucho más frecuente que la enfermedad de la articulación interapofisaria. La discartrosis suele observarse en aquellas regiones donde la movilidad es máxima, siendo habitualmente los segmentos cervical, dorsal bajo y lumbar los más afectados. Con la edad el disco intervertebral se va deteriorando y se ve sometido a una alteración progresiva de su estructura, morfología y propiedades iniciales, como consecuencia de los diversos traumatismos, esfuerzos y sobrecargas a las que se ve sometido, o incluso por alteraciones circulatorias que ponen en peligro su correcta nutrición. Pero su degeneración también está influenciada por una serie de factores predisponentes tales como la estática vertebral, una estatura elevada, la obesidad, el tabaco, los embarazos, el tipo de ocupación laboral de la persona, etc. La degeneración del disco favorece la posibilidad de aparición de una hernia discal. Clínicamente encontramos a un individuo con limitación del balance articular y un dolor localizado que se exacerba con los movimientos fatigantes, las posturas mantenidas y el levantamiento de cargas pesadas. Los discos intervertebrales en el adulto no son dolorosos por sí mismos, pues no tienen vasos ni nervios. El dolor es secundario a una irritación del anillo del disco y/o de las estructuras periféricas. Radiológicamente es típico observar unas excrecencias óseas (osteofitos) que originádose en los bordes vertebrales pueden llegar a unir dos vértebras adyacentes. La degeneración de las articulaciones interapofisarias suele aparecer en los segmentos lumbar y cervical bajo de la columna, en personas de más de 60 años de edad. El cartílago articular se deteriora y se vuelve delgado con el paso del tiempo. Su causa puede ser una respuesta a los cambios metabólicos que tienen lugar en el cartílago articular o bien una alteración de la mecánica articular debida a la hipermovilidad segmentaria de la columna. Su inicio suele ser insidioso y puede acompañarse de discopatías. Esta patología se caracteriza por una reducción del movimiento, sobre todo con mayor rigidez por las mañanas, dolor de tipo mecánico que tiende a mejorar a lo largo del día, contracturas musculares reflejas, osteofitosis y crepitaciones (fundamentalmente en la región cervical). Radiológicamente, además de los osteofitos podemos ver zonas de esclerosis vertebral. En general diremos que: –
Muchas veces las osteoartrosis son asintomáticas, pero en la mayoría de los casos el paciente manifiesta dolor (cervicalgia, dorsalgia, lumbalgia) con riesgo esporádico de irradiación por radiculopatía: *
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Un osteofito puede comprometer una raíz cervical en el agujero de conjunción causando occipitalgias y cervicobraquialgias, o incluso provocar problemas de deglución si el osteofito se proyecta hacia delante. Otras veces puede verse afectada la propia médula espinal por herniación del disco intervertebral y desarrollarse un cuadro de mielopatía cervical. La compresión e irritación de una raíz nerviosa puede cursar con neuralgias, parestesias o parálisis.
REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\
*
–
Los osteofitos típicos en la lumboartrosis pueden llegar a estenosar los agujeros de conjunción originando un cuadro clínico de radiculopatía, en el que las parestesias, la debilidad del miembro inferior y el dolor pueden llegar a ser bastante incapacitantes. Otras veces una artrosis interapofisaria hipertrófica, generalmente asociada a una discopatía, puede estrechar el canal lumbar y provocar la compresión de la cola de caballo.
La artrosis a nivel dorsal apenas tiene relevancia, pues no suele tener manifestaciones dolorosas. La mayoría de las veces el único síntoma es la limitación de la movilidad. Podemos citar como procesos que conducen a la degeneración en la región dorsal limitando su movimiento: *
La osteodistrofia de crecimiento de Scheuermann y las escoliosis importantes, a las que normalmente suelen verse asociadas las dorsartrosis.
*
La enfermedad de Forestier o hiperóstosis anquilosante vertebral, donde se produce una osificación exagerada anterior y lateral entre dos o más cuerpos vertebrales.
*
La cifosis senil de Schmorl, donde los discos intervertebrales de la región dorsal osteoporótica sufren una compresión anterior y un posterior hundimiento, con posibilidad de soldarse entre ellos, ocasionando la cifosis típica de estos pacientes.
–
En muchas ocasiones la discrepancia entre cuadro clínico y radiología, nos indica la importancia de elaborar una buena historia clínica y realizar una exploración física exhaustiva. Siempre prevalecerán en las decisiones a tomar las manifestaciones clínicas.
–
El tratamiento de las osteoartrosis varía en función de cada persona y la clínica. Se persigue reducir el dolor, eliminar las contracturas musculares y mantener o mejorar la biomecánica articular. Para ello se sugiere reposo, a veces la inmovilización con algún tipo de ortesis, termoterapia, masoterapia descontracturante, hidroterapia, ejercicios de higiene postural y ergonomía articular, relajación y tonificación progresiva de la musculatura débil, así como toda la gama de electroterapia analgésica. La administración de analgésicos, AINES y miorrelajantes es eficaz. Como quiera que el principal síntoma es el dolor, nos remitiremos a los temas de cervicalgias, dorsalgias y lumbalgias para mayor información sobre el tratamiento.
–
La cirugía está indicada en aquellos casos en los que la espondiloartrosis ocasione un compromiso neurológico: *
En caso de sintomatología radicular que no cede con el tratamiento.
*
En caso de un síndrome compresivo medular progresivo.
La localización del proceso artrósico en otras articulaciones es menos frecuente, sobre todo en aquellas que no soportan carga: –
Artrosis del hombro (omartrosis). El tratamiento de Fisioterapia será el general de la artrosis. En caso de ruptura del manguito de los rotadores, que es causa de artrosis escapulohumeral, el tratamiento será el del hombro doloroso simple o del hombro pseudoparalítico.
–
Artrosis acromioclavicular. Puede ser primitiva o secundaria a una luxación o traumatismo acromioclavicular. Los dolores están muy localizados y limitan los movimientos del hombro. El tratamiento de fisioterapia será el general de la artrosis, con medidas antiálgicas y medidas encaminadas a mantener la movilidad, evitando las antepulsiones y retropulsiones demasiado pronunciadas. 67
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–
Artrosis del codo. Es consecuencia de traumatismos o de microtraumatismos repetidos, casi siempre profesionales. Aparte de los signos clínicos clásicos de la artrosis pueden eventualmente aparecer complicaciones como la compresión del nervio cubital y la aparición de cuerpos extraños calcificados en la articulación. El tratamiento será el general de la artrosis.
–
Artrosis de tobillo y pie. La artrosis del tobillo es a menudo consecuencia de un traumatismo mientras que la artrosis del pie puede igualmente ser secundaria a un traumatismo pero también a diversas deformaciones del pie y a un agotamiento funcional. El tratamiento es el general de la artrosis. Son especialmente importantes: *
Movilización activa en baño de parafina e hidroterapia en agua caliente.
*
Corrección de una deformidad eventual.
*
Movilizaciones de Mennel.
1.3. Artrosis de la mano La degeneración artrósica afecta principalmente a las articulaciones carpometacarpianas e interfalángicas distales. Otro lugar de predilección de este proceso es la articulación trapeciometacarpiana (rizartrosis), donde provoca una deformidad evidente de la articulación y sobre todo una gran incapacidad funcional para los movimientos de aproximación del pulgar. Existirá dolor de tipo mecánico, rigidez articular y atrofia de la musculatura intrínseca de la mano. Puede observarse visualmente la amiotrofia de lumbricales e interóseos, de las eminencias tenar e hipotenar. Las deformidades de la mano artrósica son su signo más característico: –
Nódulos de Heberden. Son nudosidades palpables que aparecen en las articulaciones interfalángicas distales. Afectan de forma simétrica a ambas manos y provocan sólo una discreta limitación de la extensión de la articulación.
–
Nódulos de Bouchard. Se localizan en las interfalángicas proximales y cursan con deformidad articular y una discreta limitación del movimiento de flexión. Son menos frecuentes que los de Heberden.
Los nódulos son provocados por las proliferaciones osteofíticas y dan a los dedos un aspecto ensanchado y deformado a la vez. En la mano artrósica existen periodos de brotes inflamatorios que corresponden a la instauración de estos nódulos, de tal forma que una vez establecidas las deformidades dichos brotes acostumbran a remitir. La rizartrosis del pulgar es una afección muy frecuente y puede aparecer integrada en la artrosis primaria de la mano o presentarse aisladamente, en cuyo caso la causa suele ser la sobrecarga o los microtraumatismos de repetición. Las manifestaciones clínicas características son:
68
–
Dolor y crepitación a la movilización pasiva del pulgar.
–
Pérdida de la fuerza de prensión.
–
Deformidad del pulgar en flexión-aducción que puede llegar hasta la luxación o subluxación del primer metacarpiano.
–
Dificultad para realizar las presas pequeñas con alteración de la movilidad fina.
REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\
1.3.1. Tratamiento de fisioterapia de la mano artrósica Será básicamente el general de la artrosis: –
Termoterapia por conducción. Especialmente indicado el baño de parafina.
–
Electroterapia antiinflamatoria: ultrasonido subacuático, baño galvánico.
–
Movilizaciones activas y pasivas suaves, analíticas y globales.
–
Tonificación contra resistencia moderada.
–
Ergoterapia.
En la rizartrosis del pulgar será importante la colocación de una ortesis de reposo que mantenga el dedo en extensión y abducción. Las movilizaciones del pulgar también irán encaminadas a conservar la amplitud articular del primer espacio interdigital.
1.4. Hallux Rigidus Es la artrosis de la articulación metatarsofalángica del primer dedo del pie. Cursa con rigidez dolorosa. El apoyo del metatarsiano se realiza sobre un sesamoideo con el que forma repliegues y bolsas sinoviales que se inflaman con facilidad. Evoluciona por brotes hacia la anquilosis de la articulación pudiendo llegar a ser causa de cojera dolorosa. La etiología puede ser traumática, microtraumática consecutiva a una anomalía estática, distrófica (osteocondritis del primer metatarsiano) o reumática (poliartritis reumatoide). Otras articulaciones metatarsofalángicas no suelen verse involucradas en la artrosis. En caso de anquilosis importante se recurrirá a la cirugía, mientras que al comienzo de la evolución se podrá aplicar tratamiento fisioterápico: –
Disminuir el dolor: termoterapia local (parafina o fango), ultrasonidos subacuáticos y masaje descontracturante de todo el pie.
–
Movilización en flexo-extensión de la primera falange, activa y pasiva prudente, y con tracción en el eje.
–
Movilización activa y pasiva de todas las articulaciones del pie.
–
Hidroterapia.
2. Patologías óseas y de partes blandas más frecuentes 2.1. Lesiones de partes blandas Se describen como lesiones de partes blandas tres grupos de lesiones: las ligamentosas, las musculares y las tendinosas. Mencionaremos las bursitis como una lesión especial de tejidos blandos. El tratamiento de cualquier lesión de partes blandas puede ser médico, ortopédico o quirúrgico; la indicación varía en función de la gravedad de la afectación y de las necesidades funcionales del paciente.
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La fisioterapia es un elemento esencial que debe integrarse en el conjunto terapéutico. Está indicada en el llamado tratamiento funcional o tras el tratamiento ortopédico o quirúrgico. Con la finalidad de adaptar el tratamiento a las necesidades del paciente, el fisioterapeuta debe conocer las lesiones, los cuidados que ya se han practicado y los objetivos que se han de alcanzar. La elección terapéutica debe tener en cuenta dos cuestiones como mínimo: –
La valoración de la lesión ha de interpretarse en el contexto anatómico. ¿Hay rotura ligamentosa, muscular o tendinosa? ¿Cuál es la función de tal estructura en su articulación correspondiente? ¿Es una articulación destinada a soportar carga, o tiene como función la manipulación?, etc.
–
El segundo planteamiento, más subjetivo, ha de permitir establecer la finalidad del tratamiento y debe tener en cuenta las necesidades funcionales del lesionado (ámbito laboral, deportivo...).
El producto de ambas cuestiones ha de resultar en una indicación terapéutica. El carácter subjetivo de los diversos parámetros, así como la dificultad de establecer una valoración lesional exacta, explican la variabilidad de tales indicaciones.
2.1.1. Lesiones musculares La vida cotidiana con sus gestos, movimientos, desplazamientos, tipos de trabajo y especialmente la práctica de un deporte, exponen a lesiones micro o macrotraumáticas al aparato locomotor, sobre todo a sus elementos motores, que son los músculos. Las lesiones musculares pueden clasificarse de diferentes formas, según autores. Nosotros lo haremos teniendo en cuenta el origen del traumatismo. Así, distinguimos dos grandes grupos de lesiones, aquellas derivadas de los traumatismos directos, y aquellas que son consecuencia de traumatismos indirectos. Debido a la mayor incidencia de las lesiones musculares entre el colectivo de deportistas («alto riesgo»), haremos un enfoque deportivo de su estudio y tratamiento.
2.1.1.1. Lesiones musculares originadas por traumatismo directo Los traumatismos directos que provocan lesiones musculares están representados por el conjunto de choques o impactos sobre el cuerpo muscular. Su frecuencia varía según el deporte practicado y, obviamente aparecen en mayor proporción en los llamados deportes de contacto (fútbol, baloncesto, rugby...). El traumatismo es causado por un agente externo variable como patadas, codazos, etc., o por el contacto contra un objeto duro como un poste, el suelo, hielo, etc. Este tipo de traumatismos provocan sobre el músculo contusiones, cuya gravedad depende de la intensidad del traumatismo y del estado funcional del músculo en el momento del impacto, siendo más vulnerables a sus efectos los músculos en estado de contracción. En la práctica es difícil prevenir este tipo de lesiones directas, aunque se conoce el mecanismo. En los traumatismos directos de tipo leve o moderado, las contusiones sólo provocan un simple aplastamiento de las fibras musculares con derrame hemático y edema reactivo. En los casos más graves provocan un verdadero desgarro, con roturas aponeuróticas a veces amplias y una reacción vascular intensa; e incluso acompañados de reacciones periósticas. 70
REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\
Las localizaciones más frecuentes de las lesiones musculares ocasionadas por traumatismos directos son: –
En el miembro inferior: *
Cuádriceps. Si el derrame y el hematoma no se reabsorben eficazmente puede evolucionar hacia una miositis osificante.
*
Tríceps sural. Su rica irrigación sanguínea asocia lesiones vasculares con atrición muscular. Si las lesiones vasculares son suficientemente importantes, las reacciones inflamatorias y edematosas pueden provocar fenómenos de compresión, que dan lugar a los temidos síndromes compartimentales.
*
Otro músculo frecuentemente traumatizado en el miembro inferior es el tensor de la fascia lata.
–
En el miembro superior, el deltoides suele verse afectado por caídas sobre el hombro y golpes directos, y su lesión va frecuentemente asociada a lesiones del manguito de los rotadores, capsulares y de la articulación acromioclavicular.
–
A nivel del tronco son frecuentes las contusiones de los músculos intercostales y de la faja lumboabdominal.
Conviene señalar que tras una contusión tangencial aparece, en ocasiones, el denominado derrame serohemático de Morel-Lavalle, de localización preferente en el tronco o la cara externa del muslo.
2.1.1.2. Lesiones musculares originadas por traumatismo indirecto La mayoría de estas lesiones son muy específicas de la práctica deportiva, y aunque sus causas son poco conocidas siempre están vinculadas a una disfunción muscular. Las causas de la disfunción muscular pueden deberse a una serie de factores relacionados entre sí, tales como trastornos histoquímicos, iónicos, metabólicos o genéticos, y el desencadenante puede ser una contracción brusca e inesperada o una solicitación exagerada del músculo. Entre las localizaciones más frecuentes cabe destacar la de los músculos poliarticulares del miembro inferior, con tendones cortos y de cuerpo largo y carnoso, como el recto anterior del cuádriceps, los isquiotibiales, los adductores, y el gemelo interno. Para definir los diferentes tipos de lesión por traumatismo indirecto seguiremos la clasificación de Andrivet, basada principalmente en la clínica, aunque en realidad sólo son grados crecientes de un mismo fenómeno lesional. Así, para el fisioterapeuta, lo realmente importante es dilucidar si existe lesión anatómica o una simple alteración metabólica; este diagnóstico es esencial y se fundamenta en las manifestaciones clínicas y en las exploraciones ecográficas. Entre los diferentes tipos o grados de lesión mencionaremos: –
Calambre, contracción global involuntaria, intensa y brusca, que aparece durante los trastornos metabólicos e iónicos, y en casos de trabajo local excesivo.
–
Contractura, que es una exageración del calambre con tetanización muscular no resolutiva, a diferencia del anterior.
–
Elongación, que es un rebasamiento de los límites de la capacidad de extensibilidad del músculo debido a un excesivo estiramiento. 71
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En principio, estos tres primeros tipos de lesión no implican una afectación anatómica, y podrían ser debidas, sobre todo las dos primeras, a trastornos iónicos o histoquímicos. –
Distensión, en la que existe una solución de continuidad de algunas miofibrillas, con reacciones vasculares locales moderadas.
–
Desgarro, expresión mayor de la distensión con afectación de mayor cantidad de miofibrillas musculares y por tanto con mayor reacción vascular en cantidad y extensión.
–
Rotura parcial, que es un desgarro importante. Si la rotura es total tiene su entidad mecánica, tratándose de una verdadera «fractura muscular» con hematoma importante entre los extremos.
1. Clínica y tratamiento Contusión Cuando la contusión es leve, el dolor es moderado y tardío, permite continuar el esfuerzo. Con tratamiento, su evolución es favorable. Si la contusión es más fuerte, provoca un dolor intenso e imposibilita la continuación del esfuerzo. La palpación es muy dolorosa, y la evolución puede llegar hasta el hematoma, la calcificación e incluso la osificación por afectación del periostio. En el cuádriceps valoraremos la intensidad de la lesión por la limitación de la flexión activa y pasiva de la rodilla. En el tríceps sural valoraremos los signos de flebitis durante la evolución, la flexión dorsal suele estar muy limitada y es dolorosa. En la musculatura lumbar, la contusión suele provocar lumbalgias de tipo muscular. En el deltoides, la contusión puede provocar desde hombros dolorosos simples hasta hombros congelados con compresión nerviosa. El tratamiento inicial es el mismo para todos los grados de contusión (leve/moderada o grave) y consiste en reposo, aplicación de hielo, vendaje compresivo y elevación del miembro lesionado. Está contraindicado cualquier tipo de masaje local –aunque puede estimularse la circulación a distancia– y la aplicación de calor. Las contracciones estáticas pueden comenzar después de 48 h. En las lesiones cuadricipitales leves o moderadas puede permitirse la marcha, mientras que en las graves es necesario el uso bastones, sin apoyo hasta que la amplitud de flexión de la rodilla alcance los 90.º En esta fase podemos utilizar cualquier fuente de calor (onda corta, ultrasonidos, fangos y parafangos...). Continuamos con las contracciones estáticas mientras se recupera la amplitud en flexión de forma activa y progresiva. Cuando la flexión alcanza los 110º-120º se autoriza la marcha con apoyo total, mientras continuamos con la recuperación de la flexión, que debe ser completa. La recuperación puede obtenerse en 6-7 días para lesiones leves, y en 1-2 meses en lesiones graves. Las contusiones graves pueden evolucionar hacia la miositis osificante, en cuyo caso encontramos el muslo caliente, doloroso e hinchado, y la movilidad en flexión de la rodilla no sólo no progresa, sino que puede incluso involucionar. 72
REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\
En las contusiones con derrame de tipo Morel-Lavalle el reposo ha de ser más largo, con aplicación de apósitos de alcohol y tratamiento medicamentoso de tipo antiinflamatorio y antiedematoso. A veces hay que recurrir a las punciones evacuadoras con compresión sistemática. Contractura En la exploración se detecta una musculatura tónica y dolorosa a la palpación. Puede ser también doloroso el estiramiento y la contracción isométrica. Suele evolucionar favorablemente en unos días con reposo, masajes, calor/crioterapia, estiramientos y técnicas miotensivas de contracción-relajación. Elongación En el momento de la lesión el individuo puede seguir con la actividad física. A la palpación notamos una banda muscular tónica y dolorosa, sin puntos dolorosos agudos localizados. El estiramiento pasivo y la contracción isométrica son dolorosos. No aparece hematoma. Necesita reposo de entre 7-15 días. Al principio podemos utilizar crioterapia, para pasar luego a la aplicación de calor (infrarrojos, parafango, baños calientes, onda corta...) y corrientes diadinámicas e ionizaciones con productos miorrelajantes y antiinflamatorios. También son útiles el láser y las ondas electromagnéticas pulsadas, así como la masoterapia. Distensión Provoca un dolor súbito y de gran intensidad, que obliga a la detención inmediata del esfuerzo. El estiramiento pasivo es muy doloroso, y también la contracción isométrica, que a veces es imposible. En la palpación se nota un músculo tenso, contracturado y doloroso en conjunto, con un punto de dolor muy intenso. Si la lesión es superficial o intersticial suele aparecer equimosis en este punto o a distancia, signo que confirma la lesión anatómica y nos indica un pronóstico favorable por difusión del hematoma. Si la lesión es intramuscular profunda no aparece equimosis y no hay difusión del hematoma, el cual puede organizarse y ocasionar trastornos adicionales. En el miembro inferior las distensiones más frecuentes se producen en los isquiotibiales, sobre todo en deportes de velocidad, salto y cambios bruscos de ritmo y dirección, así como en los gemelos. Desgarro Su aparición suele acompañarse de un chasquido. La forma de presentación es idéntica a la distensión, con dolor muy intenso y detención inmediata del esfuerzo, impotencia funcional muy marcada y a veces apoyo imposible. Existe inflamación local y la equimosis precoz suele ser extensa; la posibilidad de realizar un estiramiento pasivo de mayor o menor amplitud nos indica la importancia del hematoma y de la contractura asociada. El desgarro de los adductores es frecuente entre los futbolistas. Puede producirse en el cuerpo muscular o en la unión musculotendinosa. Para el tratamiento de las distensiones y los desgarros el reposo inicial será más o menos relativo, dependiendo de la gravedad de la lesión. En un principio aplicaremos hielo, compresión y contención flexible con un vendaje funcional en posición de acortamiento muscular para evitar la tensión pasiva de las fibras. Deberemos progresar con electroestimulación, ejercicios isométricos, estiramientos activos, drenaje circulatorio y crioterapia. En la fase que podríamos llamar subaguda debemos continuar con la aplicación de electroestimulación, así como con el trabajo isométrico de la musculatura antagonista, y del propio agonista 73
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lesionado en posición de máximo acortamiento, estiramientos activos y crioterapia. Muy beneficiosos son los masajes de drenaje circulatorio a distancia, y la aplicación de termoterapia. La posición declive debe mantenerse el mayor tiempo posible, tanto de día como de noche, para favorecer la reabsorción del hematoma y el derrame. Conviene instaurar tratamiento medicamentoso que asocie antiinflamatorios y enzimas proteolíticos. Después de unos días podemos utilizar ionizaciones con mucopolisacáridos y antiinflamatorios. Para luchar contra el dolor utilizamos el hielo y la electroterapia de baja frecuencia (diadinámicas). Cuando el dolor ha desaparecido y las pruebas clínicas son normales, al trabajo isométrico se le sumará un trabajo más dinámico, primero asistido y más tarde resistido. Las distensiones y desgarros suelen evolucionar hacia una cicatrización conjuntiva normal. A veces, y a pesar del tratamiento puede alterarse esta cicatrización y acabar en una cicatriz esclerosa que provoca dolor, recidivas y alteraciones funcionales; este callo fibroso puede palparse cuando es superficial. La transformación quística se manifiesta casi siempre por tumefacción que aumenta de volumen con el esfuerzo y por dolor generalmente intermitente. Todas estas alteraciones de la cicatrización muscular pueden causar dolores residuales y recidivas. Rotura Debida habitualmente a una contracción violenta acompañada de un chasquido audible, el dolor es muy intenso y vivo, y la impotencia funcional a veces es total, con detención inmediata del esfuerzo. En la exploración solemos encontrar una muesca en el músculo (signo del hachazo), a veces, ocupada por un gran hematoma. Esta muesca se hace más evidente durante la contracción isométrica, acentuando la tumefacción que rodea a la herida. La rotura muscular más frecuente es la del recto anterior del cuádriceps, en el llamado golpe de balón en el fútbol. Para su tratamiento, al principio se impone el reposo absoluto (3-4 semanas), aplicación de hielo, a veces la punción del hematoma y la electroterapia (ionizaciones, diadinámicas, láser, ultrasonidos...). La recuperación de la fuerza muscular comienza con ejercicios estáticos, realizados en diferentes ángulos de recorrido articular. El trabajo estático se continúa con el trabajo dinámico, cuyos métodos varían según los autores. Es posible orientar el trabajo dinámico a desarrollar preferentemente una cualidad física (fuerza, velocidad, resistencia...); para ello hay que variar la carga de trabajo, la velocidad de ejecución y el número de repeticiones por serie. Finalmente, el músculo debe recuperar también, además de la fuerza, el volumen muscular anterior, combinando el trabajo estático y el dinámico si el estado cartilaginoso de la articulación lo permite. Simultáneamente a la recuperación de la fuerza muscular, el deportista debe recobrar las cualidades de velocidad, elasticidad, coordinación, resistencia física y resistencia muscular. Debe realizar estiramientos activos y pasivos (posturas), ejercicios propioceptivos estáticos y dinámicos, readaptación cardiovascular aeróbica y anaeróbica. Debe continuarse el reajuste mediante pruebas sobre el terreno (carreras adelante y atrás, laterales, saltos...) y se finalizará coincidiendo con el comienzo del entrenamiento. El fortalecimiento muscular, en cuanto a rehabilitación, deberá continuarse en la sala de musculación, en el marco del reentrenamiento para el esfuerzo. El tipo de contracciones elegidas (en recorrido interno o externo, concéntricas o excéntricas) va a depender de la función del músculo en la actividad física practicada. 74
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La intervención quirúrgica no es estrictamente obligatoria, a no ser que la extensión de la lesión sea superior al 30% del total de la masa muscular o se produzcan complicaciones. Si se realiza la intervención, se hace necesaria la inmovilización durante unas 5 semanas aproximadamente, para a continuación iniciar un programa de rehabilitación clásica articular y muscular. 2. Prevención Para hacer una buena prevención, hemos de empezar por tratar los factores favorecedores de lesión muscular. El calentamiento adecuado es una prevención a corto plazo, aportando un aumento de temperatura que disminuye la viscosidad muscular y sensibiliza sus enzimas, así, facilita las zonas de deslizamiento y adapta la circulación local. También actúa como estímulo propioceptivo que refuerza la coordinación y la reprogramación de los esquemas motores. El calentamiento ha de ser largo y progresivo, adaptado al individuo, a la actividad y a las condiciones climáticas. Tras el calentamiento, deben realizarse estiramientos pasivos y activos. Otro factor preventivo a más largo plazo es el entrenamiento, que debe ser planificado, adaptado al individuo, dosificado y bien dirigido. Al final del entrenamiento es necesaria una recuperación «activa», manteniendo una actividad física moderada que evite las molestias y dolores musculares del día siguiente al entrenamiento. Otro medio de prevención es la corrección de los trastornos estáticos de miembros inferiores y pelvis, y las disfunciones de la columna vertebral. Debemos cuidar que se utilice el material adecuado tanto para la ejecución de la actividad deportiva como para el entrenamiento. Existen factores individuales que deben ser diagnosticados y recibir tratamiento médico, como la fragilidad muscular constitucional, la espasmofilia o la hiperuricemia. Otros factores preventivos son una correcta alimentación e hidratación, un descanso suficiente y una correcta higiene bucodental. Para finalizar, tras una lesión muscular es necesario asegurar una cicatrización y una readaptación al esfuerzo completas antes de permitir la reanudación de las actividades. 3. Complicaciones Entre las complicaciones que se pueden desarrollar tras sufrir una lesión muscular tenemos: –
Granuloma cicatricial. Las cicatrices esclerosadas son causa de la mayoría de recidivas y dolores residuales. Para tratarlas podemos recurrir al masaje transverso profundo de Cyriax, los ultrasonidos, y a veces a infiltraciones con corticoides. Si el tratamiento fracasa, se aplica la cirugía.
–
Miositis osificante. Es consecuencia casi siempre de contusiones que afectan al periostio o de lesiones internas cercanas a una inserción. Son factores favorecedores de la miositis osificante las maniobras intempestivas y exageradas (masajes) y la reanudación demasiado precoz de la actividad. La aparición de miositis osificante obliga a detener la rehabilitación. Raramente es necesaria la exéresis quirúrgica, únicamente indicada en las formas funcionalmente molestas. 75
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–
Hematoma. El hematoma organizado puede coagular y enquistarse. Su evolución hacia la calcificación es rara fuera de las contusiones, y suele producirse como consecuencia de maniobras intempestivas (masajes). La organización quística del hematoma puede ser tratada con Cyriax y ultrasonidos. Si no se resuelve necesita punción e infiltración con corticoides.
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Miogelosis.
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Síndrome compartimental.
–
Hernia muscular. Se manifiesta por una tumefacción palpable y a veces visible con el músculo en reposo, estéticamente difícil de ocultar. Para su tratamiento podemos utilizar la compresión mediante vendaje y los estiramientos pasivos del músculo. Las recidivas, si son debidas a una reanudación demasiado precoz de la actividad, facilitan las complicaciones cicatriciales y hay que saber esperar los períodos normales de cicatrización de esta nueva lesión y aplicar el tratamiento adecuado.
2.1.2. Lesiones tendinosas 2.1.2.1. Entesopatías Las entesopatías son lesiones muy habituales en la práctica clínica, relacionadas tanto con la actividad doméstica como laboral, pero sobre todo con el ambiente deportivo. Según su localización podemos distinguir varios tipos: –
Tendinitis en general: la afectación es localizada en el cuerpo del tendón.
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Tenoperiostitis o entesitis: la inflamación está situada en la zona de inserción del tendón en el periostio.
–
Miotendinitis: la lesión se ubica en la unión músculo-tendón.
–
Tenosinovitis: la afectación está asentada en la vaina sinovial del tendón.
En realidad, todas estas formas son expresión de la reacción del tendón y sus anexos a la sobrecarga funcional. Los responsables de estas alteraciones tendinosas parecen ser dos factores principales que se han apuntado como causas patogénicas, a saber: –
Causas degenerativas: La lesión inicial consiste en una alteración de la sustancia fundamental, con aumento de la densidad celular, una disminución de la concentración de polisacáridos y la fusión de las fibrillas colágenas. Esta degeneración primitiva o «envejecimiento» parece estar originada por una vascularización deficitaria que provoca una fragilización del tendón, más expuesto así a los microtraumatismos.
–
Causas microtraumáticas: Los microtraumatismos de repetición provocan una lesión inicial caracterizada por la separación de las fibrillas colágenas, seguida de su rotura.
Así pues, podemos concluir que debemos entender las entesopatías como un desfase o desequilibrio entre el trabajo solicitado al tendón y su facultad para resistir estas exigencias. El factor degenerativo pasa a formar parte de este desequilibrio con la edad. 76
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Por otra parte, parecen existir una serie de factores que podríamos catalogar como favorecedores de la patología tendinosa: –
Factores infecciosos: diferentes autores han demostrado la relación de las entesopatías con focos infecciosos, sobre todo bucofaríngeos.
–
Factores metabólicos: defectos de hidratación, desequilibrios iónicos, hiperuricemia.
–
Factores vertebrales: suelen ser alteraciones vertebrales menores que se manifiestan clínicamente como tendinitis. A cada nivel vertebral corresponde una proyección tendinosa (C5-C6 supra e infraespinosa, C5-C6 epicondilitis, C6-C7 epitrocleítis, L1-L2 adductores, L5-S1 aquileítis...).
–
Factores mecánicos: nos referimos al conjunto de elementos que pueden provocar un agotamiento funcional del tendón, como por ejemplo las deformidades anatómicas (pie plano, cavo, varo/valgo del retropié...), las desviaciones axiales de los miembros inferiores (genu varo/valgo), algunas displasias de la cadera, movimientos muy repetitivos en el tiempo, la propia actividad deportiva, entrenamientos agresivos en cantidad e intensidad, gestos técnicos incorrectos o modificados de manera brusca y repentina, el terreno, sobre todo si es duro y de ciertos materiales artificiales, el material deportivo mal adaptado, etc.
Las entesopatías más frecuentes suelen ser las tendinitis del manguito de los rotadores, las de la porción larga del bíceps, las epicondilitis, las epitrocleítis, las tendinitis de la pata de ganso, las del tendón rotuliano y las del Aquiles. 1. Exploración clínica La anamnesis es una parte básica de la exploración, y su objetivo es buscar algún factor desencadenante o favorecedor y describir las características de la lesión. Para ello es importante precisar: –
La forma de aparición del dolor, que generalmente es progresiva, aunque un comienzo súbito no es excepcional y nos hace pensar en una rotura.
–
La localización del dolor, que suele asentar en el tendón, pero puede irradiarse a la masa muscular.
–
Los cambios o ritmo del dolor, sobre todo al inicio de la evolución en la que es muy singular; es máximo al iniciar la actividad y cesa durante la misma («en caliente»), reapareciendo hacia el final de la actividad o después de ella.
–
La evolución, que suele ser de progresiva agravación en intensidad y duración, puede producir todas las fases, desde la leve molestia hasta la incapacidad funcional.
Durante la primera inspección del examen físico, buscamos algún edema o tumefacción discreta en los tendones más superficiales; signos que, en la práctica, aparecen con poca frecuencia. El signo esencial y necesario para diagnosticar una lesión tendinosa es la contracción isométrica dolorosa en todas las amplitudes. La palpación del tendón también provoca dolor. Los movimientos pasivos no limitan la amplitud articular. La alteración asociada de los elementos adyacentes o anexos es la causa generadora de dolor al realizar los movimientos pasivos. 2. Tratamiento El objetivo del tratamiento consiste básicamente en facilitar la regeneración tendinosa y eliminar los fenómenos dolorosos e inflamatorios. Para alcanzar este objetivo disponemos de varias
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técnicas terapéuticas que aplicaremos con diferentes matices según la localización, la gravedad y la antigüedad de la lesión. También hemos de tener en cuenta al propio paciente, su ocupación laboral, si es deportista y a qué nivel, y los tratamientos realizados con anterioridad si los hubo. Estas técnicas son, a nivel general: –
El reposo, fundamental durante la fase aguda del proceso. Puede ser absoluto con cese total de la actividad, o relativo, suprimiendo únicamente el movimiento que solicita al tendón lesionado y mantenido generalmente con vendajes funcionales. Esto, lógicamente, así como la duración del reposo (que puede oscilar entre algunas semanas y varios meses) dependerá de la gravedad de la lesión. Tras el reposo, entramos en una fase de readaptación musculotendinosa al esfuerzo de forma muy progresiva.
–
Antiinflamatorios y analgésicos, salvo contraindicación.
–
Antiflogísticos, en forma de líquidos, emplastos, cataplasmas, cremas, geles, pomadas... que aplicados localmente resultan beneficiosos.
–
Infiltraciones locales con corticoides y anestésicos, aislados o combinados; e incluso infiltraciones con derivados de la vitamina B12, algunas antienzimas o extractos fetales de tendón. Sin embargo, esta última técnica sigue siendo controvertida.
–
Crioterapia, por su acción analgésica y antiinflamatoria –se pueden utilizar bolsas, packs, atomizadores, esponjas congeladas, etc., y asociarla a otras técnicas como el criomasaje (puncing)–, o por su efecto secundario de vasodilatación que mejora la penetración medicamentosa. Generalmente utilizaremos aplicaciones discontinuas de 15-30 minutos, varias veces al día.
–
Masaje, indicado para las masas musculares y para las inserciones tendinosas. Son interesantes los efectos del puncing o masaje con un trozo de hielo sobre la inserción del tendón, aplicados durante 15 minutos cada 2 días, entre 5 y 10 sesiones; así como el masaje transverso profundo de Cyriax.
–
Electroterapia, basada sobre todo en la aplicación de corrientes de baja frecuencia por su efecto analgésico y antiflogístico y las corrientes polarizadas, utilizadas para la aplicación de ionizaciones analgésicas y antiinflamatorias.
–
Termoterapia, aplicada en diversas modalidades y sobre todo durante la fase subaguda, cuando han desaparecido los fenómenos inflamatorios. Destacan los ultrasonidos, cuyos efectos beneficiosos analgésico, antiinflamatorio y fibrinolítico sobre las lesiones tendinosas están demostrados; la onda corta, por su efecto vasodilatador profundo, y las ondas centimétricas, aplicadas sobre todo a patologías de inserción. El calor por contacto, por su efecto analgésico, está a veces indicado en el tratamiento de ciertas entesopatías.
–
La cinesiterapia, que debe corregir los posibles desequilibrios musculares agonista/antagonista, intentará también detectar posibles retracciones musculares responsables de la sobrecarga funcional en el tendón. La cinesiterapia en las lesiones tendinosas suele constituir una fase generalmente breve, que evita la aparición de numerosas recidivas.
–
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La recuperación de la fuerza muscular se obtendrá realizando ejercicios isométricos posteriores a la práctica de estiramientos activos muy controlados para evitar la solicitación exagerada del tendón.
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Es importante la musculación isotónica excéntrica e isocinética puras, manteniendo la función dinámica del músculo sin traumatizar al tendón. Una fase de reprogramación neuromuscular se hace indispensable cuando se han afectado los receptores tendinosos. –
Al final de la recuperación es conveniente iniciar un trabajo funcional del gesto deportivo, para que éste resulte armonioso y eliminar así las posibles compensaciones originadas por la lesión tendinosa.
–
Otros tratamientos consisten en:
–
Tratamiento de los focos dentarios.
–
Tratamiento vertebral.
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Reflexoterapia.
–
Mesoterapia y acupuntura.
–
Cirugía.
Los criterios de resolución y progreso de la lesión los va marcando la reabsorción de la tumefacción, la disminución del dolor, la cicatrización tisular, la mejora del arco de movimiento no doloroso y la recuperación de la fuerza muscular. 3. Prevención en el deportista Dirigida fundamentalmente a la profilaxis de los potenciales factores desencadenantes de la lesión tendinosa, pretende: –
Establecer una dieta correctora de los posibles desequilibrios hídricos y nutricionales.
–
Corregir los trastornos estáticos, parte integrante del tratamiento de las lesiones tendinosas.
–
Adaptar los factores técnicos de la actividad deportiva a las peculiaridades del deportista y al entorno o medio donde las realiza.
2.1.2.2. Rotura del tendón 1. Rotura del manguito de los rotadores Los desgarramientos, totales o parciales, del manguito de los rotadores producen un cuadro típico llamado hombro pseudoparalítico, que cursa con dolor intenso e impotencia funcional. Existe una dificultad o imposibilidad de movilidad activa, sobre todo de la abducción, debido a que los músculos del manguito no pueden desempeñar su papel de coaptadores de la cabeza humeral. La movilidad pasiva está conservada, excepto en caso de espasmo muscular reflejo al dolor. El origen de esta patología puede ser un traumatismo brusco o bien un proceso degenerativo de los tendones del manguito. Se seguirá un tratamiento conservador, similar al de las lesiones tendinosas sin rotura y no calcificadas, en aquellos casos de rotura en los que la movilidad esté conservada. 79
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Estará indicada la inmovilización durante cierto tiempo, tras el cual se aplicarán las medidas de fisioterapia tendentes a disminuir el dolor y aumentar la movilidad articular y la fuerza muscular: –
Termoterapia, crioterapia y electroterapia antiálgica.
–
Movilizaciones pasivas suaves bajo liberación articular.
–
Ejercicios pendulares.
–
Ejercicios activo-asistidos, luego activos. En una primera fase se realizarán estos ejercicios por encima y debajo de la posición de paso del troquíter en la región subacromial, es decir, por encima de los 120º y por debajo de los 60.º A éstos, seguirán ejercicios en toda la amplitud articular, con asistencia en el arco de paso, entre 60-120.º
–
Tonificación estática y dinámica de bíceps, rotadores externos, deltoides anterior y estabilizadores del omóplato.
El tratamiento quirúrgico está indicado en aquellos casos que cursan con dolor e impotencia funcional importante, sin mejoría después de 3 meses de tratamiento conservador. Las técnicas son diversas y consisten fundamentalmente en reparaciones tendinosas para los sujetos jóvenes y trabajadores manuales: suturas simples para las roturas parciales y reinserción tendinosa en las roturas más extendidas. Cuando la reparación tendinosa no es posible por la existencia de graves lesiones degenerativas o de unos músculos rotadores externos muy atrofiados por el desuso, algunos autores utilizan plastias o injertos tendinosos. En sujetos de edad avanzada o con requerimientos funcionales no muy acusados, una acromioplastia anterior puede mejorar el dolor y, con ello, la función. El protocolo de fisioterapia postoperatoria es el que se aplica a cualquier hombro operado y su objetivo primordial es recuperar, en primer lugar, las amplitudes pasivas completas, favoreciendo la recuperación de la elevación del brazo. Tomaremos como modelo el protocolo de rehabilitación seguido en el caso de reinserción del supraespinoso. Tanto los plazos como algunas técnicas deberán adaptarse al tipo de cirugía realizada. Tratamiento de fisioterapia tras reinserción de supraespinoso Se pueden diferenciar 3 fases: 1.ª Recuperación de las amplitudes pasivas Dura habitualmente entre 1 y 3 semanas. El fisioterapeuta comenzará realizando movilizaciones pasivas en el sector articular más libre. Éstas deben incluir los pequeños movimientos de deslizamiento, como son la rotación que va asociada al deslizamiento glenohumeral o el deslizamiento subacromial. Es prioritario recuperar la elevación del brazo en el plano de la escápula. Se prohíbe el trabajo de abducción pura, ya que este movimiento reproduce de forma exagerada el conflicto subacromial y, por otra parte, no corresponde a una necesidad funcional de la vida cotidiana. La recuperación de las rotaciones debe retrasarse en el tiempo. Es conveniente comenzarlas, cuando esté indicado, en piscina. La rotación externa puede realizarse con el brazo pegado al cuerpo; la rotación interna pasiva se facilita asociándola con la retropulsión. Una vez recuperada una parte del recorrido articular, el paciente realizará ejercicios autopasivos sencillos y globales: pendulares, elevación de los dos brazos con las manos entrelazadas, etc. 80
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2.ª Recuperación de la movilidad activa Es posible que la recuperación de las amplitudes pasivas sea suficiente para que la movilidad activa se recupere espontáneamente. En caso contrario, y siempre que la elevación pasiva sea suficiente, puede estimularse la movilidad activa con un trabajo excéntrico hacia la extensión. No se realizará ningún trabajo activo de los tendones dañados contra resistencia, ya que la contracción deltoidea provocará un ascenso de la cabeza humeral y una distensión del manguito. Habrá que tener muy en cuenta y puede ser muy conveniente explicarle al paciente que la potencia muscular de su hombro es superior durante cierto tiempo a la resistencia de sus tendones reparados. Este es el motivo por el cual la movilización activa del hombro ha de ser muy prudente durante los tres primeros meses tras la operación, tiempo necesario para la cicatrización tendinosa. 3.ª Recuperación a domicilio y en piscina Tiene como objetivo la recuperación de los últimos grados de movimiento o el mantenimiento de sus amplitudes pasivas. El paciente realizará varias veces al día los ejercicios aprendidos con el fisioterapeuta. Está indicada la práctica de la braza en piscina 2 ó 3 veces por semana y la reanudación de las actividades profesionales. Estos cuidados deberán mantenerse al menos hasta los 6 meses. Consideraciones especiales que deberán guardarse en otras cirugías: –
En caso de reparación del infraespinoso no se debe forzar la rotación interna con la mano en la espalda, ya que en este movimiento el infraespinoso sufre una tensión significativa debido a su enrollamiento en torno a la cabeza humeral.
–
Cuando se trata de la reparación del subescapular se tendrá mucha precaución con la rotación externa pasiva (la activa no es muy importante) ya que genera una gran tensión en el subescapular.
–
En caso de acromioplastia anterior la rehabilitación postoperatoria será la descrita para la reparación del supraespinoso, pero los plazos serán más cortos porque la recuperación de las amplitudes pasivas es mucho más fácil.
2. Rotura del tendón de la porción larga del bíceps Es el lugar más común de rotura del músculo bíceps braquial. Sus causas pueden ser de tipo degenerativo, en personas mayores, o deberse a traumatismos violentos, o cuadros de tendinitis recidivantes, en personas jóvenes. La rotura de este tendón produce dolor intenso en el momento de la lesión y un relieve característico en la cara anterior del brazo, donde el vientre muscular queda replegado formando una protuberancia acompañada de equimosis y tumefacción. Su tratamiento suele ser conservador, con posibles secuelas estéticas y en menor medida funcionales. Puesto que la incapacidad residual normalmente es leve, no siempre es necesaria la reparación quirúrgica. La cirugía, mediante la sutura o la reinserción del tendón, se practica fundamentalmente en pacientes jóvenes. En principio, tras la cirugía, se precisa de un periodo de reposo de 3 a 6 semanas dominado por la prudencia, evitando sobre todo los movimientos de flexión y supinación del antebrazo, y manteniendo en el mejor estado posible la movilidad de las articulaciones escapulotorácica, del hombro y de la mano. 81
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Pasado el tiempo de reposo recomendado es necesario recuperar la tonificación muscular de los músculos flexores de codo, comenzando por el braquial anterior y siguiendo con el supinador largo y el bíceps. 3. Rotura del tendón de Aquiles La sección del tendón de Aquiles puede ser consecuencia de una actividad muscular brusca en la que se desarrolla una fuerte elongación del tendón con el músculo previamente contraído, o bien puede deberse a traumatismos directos sobre el tendón, sano o lesionado con anterioridad. Clínicamente el paciente, que manifiesta haber sentido un chasquido, presenta dolor agudo, impotencia funcional, hematoma y depresión transversal a nivel del tendón. Para su tratamiento, tanto las medidas quirúrgicas como las conservadoras tienen sus defensores, pero ninguna garantiza la ausencia de complicaciones (recidivas, debilidad muscular, rigidez, cicatrización defectuosa de la herida, algodistrofias, etc.). El tratamiento conservador está indicado en casos atendidos dentro de las primeras 48 horas tras la lesión y en personas mayores. La inmovilización con yeso durante cuatro semanas mantiene la rodilla flexionada a 45º y el tobillo en flexión plantar. Al cabo de esas cuatro semanas se sustituye por una bota con el tobillo en ligera flexión plantar durante otro mes más. El tratamiento quirúrgico se aplica principalmente en pacientes jóvenes y consiste frecuentemente en una sutura tendinosa simple seguida de la colocación de un yeso en equino durante unas 6 semanas. El tratamiento fisioterápico, similar en ambos casos, incluye: –
–
82
Dentro del periodo de inmovilización: *
Posición declive pluricotidiana del miembro y ejercicios respiratorios.
*
Contracciones isométricas de glúteos, cuádriceps e isquiotibiales.
*
Movilizaciones activas cautelosas de las articulaciones no afectadas.
*
Marcha en descarga.
Después de la inmovilización: *
En caso de tratamiento conservador el riesgo de rupturas es ahora muy grande, por lo que se debe evitar andar con los pies desnudos, bajar o subir escaleras, ponerse de puntillas o deambular por terreno accidentado.
*
El paciente lleva un alza en el tacón o una talonera cuya altura irá decreciendo progresivamente.
*
Vendaje elástico de contención.
*
Masoterapia de drenaje.
*
Baños de contraste.
*
Recuperación progresiva de la amplitud articular de las articulaciones tibiotarsiana, subastragalina y mediotarsiana.
*
Tonificación cada vez más intensa del tríceps sural, trabajando con estabilizaciones rítmicas la musculatura global del pie.
*
Potenciación de los flexores dorsales.
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*
Reeducación propioceptiva del tobillo.
*
Reeducación de la marcha.
*
Readaptación al esfuerzo y reinicio de la actividad deportiva.
2.1.3. Lesiones ligamentosas La dinámica articular se desarrolla gracias a la acción muscular. Los ligamentos y las cápsulas son los elementos fundamentales encargados de aportar la estabilidad necesaria, pero también son centros informativos para el sistema nervioso, y por tanto, intervienen en la estabilidad activa de la articulación. Es así como la lesión de estas estructuras afecta a esta doble función.
2.1.3.1. Clasificación de las lesiones ligamentosas El mecanismo de lesión deriva de la incapacidad musculoligamentaria para mantener la integridad articular cuando la articulación es llevada con mayor o menor violencia en un movimiento forzado, de modo que la tensión que no es resistida por la contracción muscular debe ser soportada por los ligamentos y otros tejidos no contráctiles hasta que el músculo reacciona y se contrae con la fuerza suficiente como para disminuir la tensión articular. Cuando en una articulación se producen grandes fuerzas de tensión imprevistas, los ligamentos se elongan rápidamente más allá de sus límites fisiológicos para resistir dicha fuerza, y se desgarran total o parcialmente en algún punto de su recorrido o en su zona de inserción (lo más habitual), arrastrando en ocasiones un pequeño fragmento óseo. La gravedad de las lesiones puede variar desde las más benignas (distensión) hasta las más graves (fracturas articulares, luxaciones...). Esguince leve o GRADO 1 Corresponde a un estiramiento ligamentoso y capsular sin rotura. Puede causar alteración provisional de las estructuras nerviosas (fibras, mecanorreceptores...). Esta lesión provoca inflamación local que se traduce en edema y derrame de tipo mecánico. Esguince moderado o GRADO 2 Corresponde al desgarro de algunas fibras ligamentosas. Junto al edema, se produce también hemorragia local, como consecuencia de lesiones vasculares asociadas. Esguince grave o GRADO 3 Corresponde a un desgarro capsular y ligamentoso. El edema y la hemorragia locales pueden verse también a distancia (brecha capsular, tabiques aponeuróticos musculares con equimosis...). En los esguinces Grado 2 y en los Graves se produce una alteración sensitivomotora debido a la desaferentación propioceptiva de la articulación (receptores inutilizados o destruidos).
2.1.3.2. Interpretación de la lesión. Diagnóstico La exploración clínica trata de valorar la topografía y el grado de las lesiones. 83
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1. Anamnesis Es importante conocer los antecedentes de la lesión para orientar el tratamiento, ¿es aguda?, ¿es antigua?, ¿conocida o desconocida?... Mecanismo. Debemos buscar con rigor el mecanismo productor del traumatismo. ¿Es directo o indirecto? Si es directo, la búsqueda y la exploración se orientarán hacia una lesión local. Si es indirecto, será útil conocer la dirección del traumatismo para dirigir la búsqueda hacia los compartimentos afectados. Los traumatismos rara vez son simples y la mayoría se componen de varios mecanismos asociados: valgo-flexión-rotación externa en la rodilla; abducción-extensión-rotación externa en el hombro, inversión en los tobillos, etc. Dolor. Su estudio informa sobre la localización topográfica, útil para orientar el diagnóstico, pero esta localización puede ser engañosa. La difusión del dolor depende a veces de los fenómenos congestivos/inflamatorios secundarios, aunque debemos considerar siempre cualquier localización del dolor. El tipo de dolor se ha de estimar con exactitud ya que orienta sobre la gravedad del esguince, y, más que la intensidad (que no determina la gravedad de la lesión), debe valorarse la evolución del dolor. Debemos interrogar al paciente sobre si notó algún chasquido en el momento de la lesión (orientativo de una lesión grave, aunque no siempre es así) o tuvo alguna sensación de desgarro o de luxación (tener en cuenta su sensación intuitiva de gravedad). Tumefacción. Según su aparición, en relación con la fecha del traumatismo, adopta varias formas: –
La tumefacción inmediata, localizada, que sigue al traumatismo es un buen criterio de gravedad, y debemos precisar su consistencia. Si es fluctuante y azulada, indica una rotura vascular debido a un desgarro ligamentoso más o menos amplio. Este edema precoz suele difundirse en dirección declive en 2-3 horas, por lo que si exploramos al paciente después de este plazo no podremos observarlo. En este caso conviene interrogar al paciente.
–
La tumefacción articular aparece bastante después del traumatismo, con un tiempo de formación variable (máximo 36-48 horas). Tiene dos componentes, el derrame intraarticular o hemartrosis que nos indica la gravedad, y el edema periarticular que no tiene relación directa con la gravedad del traumatismo. Un esguince grave sin edema ni derrame nos indica una gran brecha capsuloligamentosa por la que se difunde el derrame no retenido.
Equimosis. El tiempo de aparición es un criterio diagnóstico de su gravedad. En los esguinces graves, la equimosis aparece rápidamente, al cabo de algunas horas, y en ese momento presenta una buena orientación topográfica; después, en 24-48 horas se difunde y se mezcla con el edema, momento en el que pierde su valor topográfico. En un esguince Grado 2 la equimosis no aparece antes de 24 horas, es discreta y posee un valor topográfico. Signos funcionales. Conviene escuchar al lesionado y tener en cuenta su intuición y los signos objetivos para valorar la gravedad de las lesiones. Sobre todo hay que valorar la impotencia funcional: Si la impotencia funcional es inmediata, es más determinante en cuanto al grado de la lesión. Si la impotencia es secundaria, no es determinante del grado de lesión, ésta parece depender en mayor medida de los derrames secundarios. 84
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También hemos de valorar la inestabilidad, pudiendo distinguir dos clases: –
Inestabilidad por inhibición, con sensación de fallo articular, que suele evocar lesiones articulares internas y no dependen de una laxitud articular anormal.
–
Inestabilidad con resaltes, chasquidos o sensación de luxación que nos orientan hacia las lesiones capsuloligamentosas. Estas inestabilidades pueden aparecer en un momento lejano o próximo a la fecha del traumatismo (por ejemplo al reanudar una actividad).
Los bloqueos articulares indican una alteración intraarticular con cuerpo extraño, o el enganche de un elemento de deslizamiento. Evolución. Al explorar al lesionado en fechas alejadas del traumatismo hay que seguir la evolución de todos los criterios antes descritos, y tener en cuenta los tratamientos que ya ha recibido. Es importante conocer cuál fue el diagnóstico inicial efectuado en el lugar del accidente. 2. Exploración clínica El objetivo de la exploración inicial es, por un lado detectar una lesión grave que pueda precisar un tratamiento de urgencia, y por otro descartar una fractura o luxación que haya podido pasar desapercibida. Orientada por la anamnesis, la exploración clínica debe extenderse hasta las articulaciones adyacentes a la lesión. Se realiza con el paciente desnudo y en las mejores condiciones de relajación. Mediante la exploración, debemos buscar el dolor y la inestabilidad que aqueja al paciente, siendo conveniente reproducir mínimamente el gesto desencadenante para localizar los elementos lesionados. Debemos comparar siempre el miembro lesionado con el opuesto. Inspección. Comienza con la llegada del lesionado y debe observarse atentamente las posturas que adopta (generalmente cojera e impotencia funcional para el miembro inferior y brazo en posición de cabestrillo para el miembro superior). Tras el interrogatorio, procedemos a la exploración comparativa: 1.º Detectar deformidades que nos indiquen fractura o luxación. 2.º Examinar la inflamación, buscando equimosis locales o a distancia y posibles derrames. 3.º Evaluar la atrofia muscular en traumatismos antiguos. 4.º Si es posible, evaluar la capacidad funcional. Movilidad pasiva. Los movimientos pasivos, que han de ser suaves y no forzar la posible limitación, nos aportan dos tipos de información: si la movilidad está reducida y la inflamación no es importante nos indica una alteración articular interna, mientras que si la movilidad está aumentada nos indica un desgarro capsuloligamentoso. Debemos comprobar todas las amplitudes posibles en cada articulación, los arcos dolorosos y los posibles puntos dolorosos al final del recorrido. Movilidad activa. El paciente ejecuta los movimientos comprobados pasivamente, lo cual nos permite controlar clínicamente la evolución funcional, ya que existen articulaciones cuyas pruebas globales activas nos informan mejor que los movimientos simples (hombro). La disparidad entre una buena movilidad pasiva y una limitación en la activa indica preferentemente una alteración periarticular si es dolorosa; si es indolora indica una parálisis o una rotura tendinosa. 85
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Movilidad resistida (isométricos). Se realizan para los grupos musculares agonistas en un mismo movimiento, y hay que hacerlos en distintos grados de amplitud. Pueden ofrecernos información acerca de una lesión muscular y sobre todo tendinosa en caso de una lesión asociada: –
Alteración neuromotora con disminución o abolición en las lesiones nerviosas.
–
Sub o luxaciones tendinosas.
–
Fracturas por avulsión/arrancamiento de apófisis y tuberosidades.
Movimientos anormales. En la exploración se buscan movimientos anormales que indiquen la existencia de laxitud por desgarro capsuloligamentoso o ligamentoso aislado. Esta exploración es difícil de realizar, sobre todo si ha pasado mucho tiempo después del traumatismo, ya que se establecen contracturas defensivas, o puede que exista dolor e inflamación. Esta exploración no debe repetirse ya que el paciente tiende a defenderse más a medida que ésta avanza. Generalmente se realizan bajo anestesia parcial y hay que seguir el protocolo descrito para cada articulación. Antes de diagnosticar una laxitud anormal se debe tener en cuenta la laxitud natural del paciente, que varía de un individuo a otro. Palpación. Conviene hacerla al final de la exploración para no activar los posibles puntos dolorosos preexistentes, lo que nos dificultaría el resto del examen. Debemos palpar con la mayor exactitud posible las zonas óseas a ambos lados de la interlínea articular y las zonas de inserción tendinosa y ligamentosa. Durante la palpación se buscan posibles lesiones nerviosas sensitivas, localmente y a distancia de la articulación, así como lesiones vasculares. Punción diagnóstica. En las articulaciones grandes, y en especial la rodilla se puncionan los derrames con una doble finalidad; aliviar al paciente y orientar el diagnóstico en función del tipo de líquido extraído: si el líquido contiene sangre, corresponde a un esguince grave con desgarro o a una lesión ósea; si el líquido es transparente, indica un derrame mecánico simple. Cuando el traumatismo no es evidente, se analiza el líquido para descartar causas metabólicas o inflamatorias. Pruebas anestésicas. Si hay dudas entre lesión articular o tendinitis aguda, se infiltra con un anestésico el tendón sospechoso y se explora de nuevo la articulación. Exploraciones complementarias. Su objetivo es detectar lesiones óseas asociadas, ciertas lesiones intraarticulares y permitir diagnósticos por eliminación. Destacan la radiografía, la tomografía, la gammagrafía y la artroscopia, actualmente la más interesante tanto en el campo diagnóstico como en el terapéutico.
2.1.3.3. Tratamiento El tratamiento es variable según los autores. Nosotros lo abordaremos esencialmente desde el punto de vista de la fisioterapia, sin dejar de mencionar los aspectos más relevantes de otros procedimientos terapéuticos con los que se interrelaciona. Podemos imaginar dos períodos terapéuticos en el tiempo: un período inicial en el cual la indicación para el tratamiento ha de considerar y permitir la cicatrización necesaria de las lesiones cuyo estado lo requiera; y otro período, pasado el inicial, al que denominaremos de recuperación 86
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funcional en el que las indicaciones deben tener en cuenta, además de las lesiones, la edad, el tipo de trabajo o deporte, el nivel deportivo, etc., del paciente. Se utilizan diversos procedimientos terapéuticos, tratamientos médico y funcional, ortopédico o quirúrgico. La fisioterapia es siempre necesaria y esencial en el tratamiento de los esguinces. Se inserta en un plan de tratamiento general cuyos objetivos son la recuperación funcional completa y la readaptación al esfuerzo. 1. En la fase aguda Las primeras atenciones hacia el lesionado son importantes debido a que limitan los fenómenos inflamatorios y acortan la evolución de las lesiones benignas. Deben efectuarse lo más rápidamente posible y en el mismo lugar del accidente. Las medidas terapéuticas que podemos adoptar en este período son, a nivel general:
– Descarga o inmovilización de las articulaciones dependiendo del nivel de reposo exigido para la cicatrización de la lesión. Podemos utilizar ortesis, contenciones elásticas, yesos articulados... Para la descarga del miembro lesionado utilizamos los bastones en el miembro inferior y el cabestrillo en el superior. Si la inmovilización ha de ser estricta, se coloca un yeso circular o una férula. –
Compresión de la lesión para impedir la organización del edema y favorecer su reabsorción. Generalmente utilizaremos el vendaje compresivo y la posición declive. En el miembro inferior suelen utilizarse medias de compresión decreciente durante el día. Un derrame importante y fluctuante debe puncionarse para eliminar la tensión articular, y una vez evacuado, la articulación debe mantenerse en posición funcional antiálgica con un vendaje compresivo para evitar la recidiva.
–
La crioterapia es muy útil en las lesiones ligamentosas por su efecto analgésico y vasoconstrictor. Desde las primeras horas y durante algunos días, sobre todo durante los tres primeros, se realizan aplicaciones de hielo con la mayor frecuencia posible, aproximadamente 1 hora de aplicación 3 veces al día e incluso más si el paciente lo tolera. La fuente de frío se sitúa sobre la contención flexible; si no es así, la piel debe protegerse con un paño, tela, etc.
–
La electroterapia utiliza en esta etapa las corrientes de baja frecuencia en dos sesiones diarias por su efecto antiálgico y movilizador de los edemas. También es útil la iontoforesis con productos salicilados y corticosalicilados.
–
Los masajes, sobre todo, de tipo circulatorio a distancia favorecen el drenaje del edema.
–
El tratamiento medicamentoso utiliza en las primeras horas los analgésicos y los antiinflamatorios no esteroideos en dosis de ataque e iniciados precozmente.
–
Hay propuestas sobre otros medios terapéuticos en esta fase inicial, como la acupuntura, la reflexoterapia, etc., aunque sus indicaciones son difíciles de establecer en esta etapa.
2. En la fase subaguda En esta fase, la exploración es más fácil y todavía puede volverse a valorar el tratamiento ortopédico o quirúrgico. La reexploración permite controlar la evolución y confirma o revisa la valoración de la lesión, a veces difícil en la fase aguda.
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El tratamiento en esta fase consiste en mantener, durante más o menos tiempo, los tratamientos iniciados en la fase aguda, pero matizados por la evolución de los signos clínicos. La otra parte del tratamiento se centra en la recuperación funcional, que debe iniciarse precozmente pero de forma prudente y controlada. a) La reprogramación del tratamiento efectuado en la fase inicial comprende, de forma general: –
El reajuste y remodelación de la contención, de preferencia con férulas para el miembro superior y yesos bivalvos en el inferior para controlar la evolución y comenzar una posible recuperación funcional al límite del dolor.
–
La crioterapia es menos útil en esta fase y para mejorar las alteraciones vasomotoras se prefiere la utilización de los «baños de contraste». Al finalizar la cicatrización se utiliza el hielo de forma puntual, sobre todo en las inserciones ligamentosas (puncing). Han de realizarse 1 o 2 sesiones diarias con una duración entre 10-15 minutos.
–
La electroterapia incluye en esta fase los ultrasonidos por su acción desfibrosante y movilizadora. Podemos mantener la aplicación de corrientes de baja frecuencia y las ionizaciones cálcicas sobre todo en los dolores residuales, y más tarde, las ionizaciones con yoduro potásico por su acción fibrinolítica.
–
El masaje lo utilizamos antes o después de las sesiones de rehabilitación con finalidad analgésica y descontracturante. El masaje de Cyriax es útil contra el dolor ligamentoso, aconsejándose 5-10 sesiones con 1 sesión de 10 minutos cada 2 días.
–
El tratamiento medicamentoso continúa si los fenómenos inflamatorios persisten, y son útiles las infiltraciones ligamentosas con corticoides para los dolores residuales tras la cicatrización.
b) La recuperación funcional comprende tres objetivos: restaurar la amplitud de movimientos, la fuerza muscular y la reprogramación neuromuscular. Las dos primeras fases se proyectarán a la vez, y la tercera se hará a partir de la desaparición de los dolores inhibidores y de la recuperación del tono muscular y el trofismo. Para alcanzar a cumplir con todos estos objetivos debemos utilizar todo el arsenal cinesiterápico que tenemos a nuestra disposición de la forma más conveniente y adecuada al estadio evolutivo de la lesión: movilizaciones pasivas, activas asistidas, libres, resistidas, isométricos, isocinéticos, decoaptaciones articulares, estabilizaciones rítmicas, técnicas de contracción-relajación, mecanoterapia, poleoterapia, reeducación sensitivo-perceptivo-motriz, etc. A veces, en caso de encontrarnos con dificultades, es necesario recurrir a la electroestimulación. Los ejercicios seleccionados pueden combinarse y complicarse a criterio del fisioterapeuta, que pretende restablecer los recorridos articulares completos y el trofismo tisular, devolviendo la fuerza, velocidad, resistencia, coordinación, elasticidad y volumen perdidos al tejido muscular, y proporcionando una buena estabilidad y un buen control propioceptivo al paciente. 3. Tratamiento y fisioterapia postquirúrgica
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La cirugía está reservada a los esguinces graves y a las complicaciones (fracturas, luxaciones) con lesión capsuloligamentosa importante, que requieren una reparación anatómica. Las secuelas
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postoperatorias dependen de la articulación afectada y del tipo de intervención quirúrgica realizada. En general, requieren inmovilización y más tarde rehabilitación. El tratamiento fisioterápico es idéntico para el postoperatorio, con algunos matices: –
El trabajo preventivo durante la inmovilización es indispensable.
–
Recuperar la amplitud articular suele ser más difícil.
–
La atrofia muscular es más importante.
2.1.3.4. Evolución La evolución de un esguince depende de su gravedad y de la precocidad del tratamiento; en función de la evolución, el fisioterapeuta debe adaptar el tratamiento y acortar o prolongar los plazos de reanudación, que siempre son subjetivos. En general, la cicatrización del tejido fibroso ocurre después de 3 semanas hasta 6-8 semanas, por tanto, si queremos obtener un tratamiento ortopédico anatómico, hay que mantener la contención. Tras retirar la contención, son necesarias la recuperación funcional y las medidas locales antes de proceder a la reanudación progresiva tras la cicatrización. Así, tanto la cicatrización como la readaptación han de ser simultáneas; esto sólo es posible si la recuperación funcional respeta y no perjudica a la cicatrización.
2.1.3.5. Complicaciones Durante la evolución, pueden aparecer complicaciones precoces o tardías, que exigen una revisión del tratamiento, intentando detectar complicaciones óseas, osteocondrales, vasculares, etc., que obligan a replantear o priorizar determinados aspectos del mismo. Entre las complicaciones precoces podemos señalar: –
La inestabilidad.
–
La algoneurodistrofia.
–
La recidiva de los fenómenos inflamatorios (derrame, equimosis...).
–
El dolor residual.
–
La recidiva del esguince.
Entre las tardías la más significativa es la artrosis.
2.1.4. Bursitis Las bolsas serosas o sinoviales anatómicas son formaciones con una capa externa fibrosa, revestidas en el interior por un tapiz sinovial de aspecto endotelioide y ricamente vascularizado. Su función es facilitar el deslizamiento entre sí de las principales estructuras móviles tales como músculos o tendones sobre planos óseos. Las principales, o al menos las de mayor significación clínica son: –
En el pie: la de la cara interna de la primera articulación metatarsofalángica y la subtalar, cuya inflamación origina talalgia plantar. 89
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–
En el tobillo: la preaquílea y la retroaquílea.
–
En la rodilla: la anserina, que provoca dolor en la pata de ganso, y la infrarrotuliana que sometida a hiperpresión origina la «rodilla de beata».
–
En la cadera: la yuxtatrocantérea, que suele originar patologías mecánicas, traumáticas o calcificantes; la isquioglútea, y la pectínea.
–
En el codo: la olecraniana.
–
En el hombro: la más significativa y extensa es la subacromiodeltoidea. Además, se hallan la subdeltoidea, la subescapular y la supracoracoidea. Otras bursas adicionales se pueden encontrar en el hombro, articulación especialmente rica en bolsas serosas por su importancia anatomofuncional.
Este elevado número de bolsas no es constante en todos los individuos, van desarrollándose a lo largo de la vida, según demanda el ejercicio de la función que ellas mismas protegen. Pueden aparecer también neobolsas en muy diversos lugares anatómicos, especialmente en aquellos sometidos a presiones o roces. Describiremos las bursitis como una lesión especial, «sui generis» de los tejidos blandos, aunque su patología suele asociarse a la de la mayoría de las enfermedades articulares (inflamatorias crónicas idiopáticas como la artritis reumatoide, microcristalinas como la gota, etc.). Sin embargo, las lesiones bursales pueden aparecer como única lesión de forma aislada, o asociadas a débiles síntomas osteoarticulares, requiriendo así un diagnóstico más específico y por supuesto un tratamiento individualizado. Cuando las bursas se ven afectadas de forma aislada las causas más frecuentes de bursitis tienen un condicionamiento local. De esta manera, excluida la patología poliarticular podemos señalar como causas de bursitis las siguientes: –
Microtraumatismos repetidos que, dependiendo de la estructura anatómica y la función de la región, determinarán más o menos riesgo de padecer bursitis (roce con el acromion, con la patela, con un manguito irregular, con un calzado inconveniente, etc.).
–
Traumatismos repetitivos de mayor entidad (actividad profesional o deportiva...).
–
Infecciosas (supurativas inespecíficas, tuberculosis).
–
Reumáticas por hidroxiapatita (bursitis calcificante).
2.1.4.1. Clínica Es poco específica y difícilmente separable de la de otras afecciones adyacentes, con la que frecuentemente coinciden (tendinitis del manguito de los rotadores del hombro, de la pata de ganso…). Puede desarrollarse en forma aguda o crónica: –
90
Aguda: existe dolor muy intenso, a veces paroxístico y suele extenderse más o menos distalmente. Alcanza el máximo de su sintomatología en unos tres días, y puede desaparecer en unos diez más. Los movimientos activos y pasivos son, en general, dolorosos, sobre todo, aquellos que provocan hiperpresión sobre la bursa (abducción para el hombro, flexión para la rodilla, etc.). A nivel externo, puede apreciarse tumefacción y calor; y en los accesos más violentos puede provocar malestar general, fiebre, aumento de leucocitos en sangre y de la velocidad de sedimentación.
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Todos estos factores le proporcionan un carácter de auténtica urgencia. Las causas posibles de estas crisis son las de las bursitis en general. Por otra parte, por su importancia y frecuencia, cabe destacar las bursitis producidas por microcristales de hidroxiapatita, que frecuentemente son calcificantes, aunque no hay correlación significativa entre la apariencia clínica, el tamaño de la calcificación y los signos clínicos. –
Crónica: es difícil de distinguir exactamente de la frecuente tendinitis subyacente que la acompaña, aunque afortunadamente su tratamiento es muy similar. Su duración es, aproximadamente, de seis semanas a varios meses. Generalmente, el dolor también se extiende distalmente, y existe una limitación desproporcionada del movimiento activo en relación con el pasivo. La mayoría de las bursitis no dan signos radiográficos, a veces, se ve incrementada la densidad de las partes blandas adyacentes o la distancia entre las superficies óseas que la alojan. Solamente las bursitis calcificantes presentan signos radiográficos directos, y para evidenciarlos es casi siempre necesario obtener proyecciones diversas.
2.1.4.2. Tratamiento En las bursitis agudas se comienza instaurando un tratamiento con AINES por vía general salvo contraindicación, aunque suele preferirse la infiltración local de la bursa con corticoide y anestésico local. Otro procedimiento diagnóstico y terapéutico empleado es la evacuación del contenido de la bursa con aguja. Si la bursitis coincide con una enfermedad articular habrá que establecer, además del tratamiento local si procede, el de la enfermedad asociada o de base. En esta fase aguda, el tratamiento fisioterápico consiste en reposo local, aplicación de hielo varias veces al día y vendaje compresivo hasta obtener una mejora. En los casos crónicos que cursan con limitación de movimientos, debemos estimular al paciente a realizar ejercicios activos previo calentamiento de la articulación afectada. Para el calentamiento y la regresión del dolor podemos utilizar los ultrasonidos, la onda corta, las microondas, láser, etc. En general, en esta fase podemos utilizar un tratamiento antiálgico y antiinflamatorio similar al de las tendinitis y tenosinovitis. Por otra parte, el tratamiento quirúrgico está reservado para casos rebeldes a toda terapia conservadora, con bastante dolor y limitación, en especial cuando existen calcificaciones que bloquean la movilidad articular.
2.2. Osteítis, osteomalacia, osteonecrosis, enfermedad ósea de Paget, osteoporosis. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico 2.2.1. Osteoporosis Es el trastorno metabólico del hueso más frecuente. Se puede definir como la «disminución de masa ósea por unidad de volumen». La osteoporosis es el resultado de un desequilibrio bioquímico, con predominancia del proceso de resorción sobre la formación ósea. Por tanto, se trata de una dis91
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minución cuantitativa del hueso sin alteración de su mineralización. Últimamente se define, como una «enfermedad generalizada del esqueleto caracterizada por una disminución de la masa ósea y la alteración de la microarquitectura del tejido óseo, con el consecuente aumento en la fragilidad ósea y susceptibilidad a la fractura». Aunque la reducción de masa ósea ocurre en todos los individuos, la osteoporosis se califica como patología atendiendo al grado de pérdida producida. Los factores de riesgo identificados para padecer la enfermedad son: sexo femenino, razas blancas y amarillas, nuliparidad, herencia, edad avanzada, menopausia precoz, déficit de estrógenos, constitución física, dieta baja en calcio, tabaquismo, alcohol, clima, sedentarismo y ambiente socioeconómico. La clínica de la osteoporosis suele ser inespecífica. La disminución de la masa ósea es asintomática. Las manifestaciones clínicas de la osteoporosis derivan de su principal complicación: la fractura. El paciente osteoporótico presenta una actitud en cifosis con antepulsión de hombros e hiperlordosis cervical, pérdida de la lordosis lumbar, ligero flexo de caderas y rodillas, disminución de la talla y delgadez de la piel. Las fracturas se asientan más frecuentemente sobre las vértebras, las muñecas y las caderas, siendo la más grave la lesión proximal del fémur. Además, no son raras las de las costillas, húmero y pelvis. La clínica de las fracturas vertebrales es dolor agudo (obliga al reposo en cama) y deformación secundaria, que es causa de dolor crónico. Las fracturas del miembro superior cursan con disfunción y las de cuello de fémur y cadera afectan a la calidad de vida y a la posibilidad de supervivencia. Debido a la afectación de las vértebras lumbares, surgen progresivamente pliegues cutáneos en la base del tórax (en acordeón). La disminución de la talla (1 cm por vértebra fracturada) conduce, en los casos muy graves, al contacto entre los arcos costales y las crestas ilíacas. La fractura osteoporótica es la primera causa de muerte traumática en personas mayores. El método diagnóstico más adecuado en la actualidad para la medición de la masa ósea y predecir el riesgo de fracturas es la densitometría. Se puede aplicar tanto al hueso cortical como al trabecular.
2.2.1.1. Tratamiento fisioterápico La fisioterapia cumple un papel fundamental en la prevención y el tratamiento de la osteoporosis. Fisioterapia preventiva –
92
Concienciación y corrección postural: debe prevenirse la aparición de deformidades y algias raquídeas, insistiendo en los ejercicios de normoalineación de la columna y evitando las actitudes en hipercifosis dorsal e hiperlordosis lumbar. Se aconsejará sobre la forma de manipular y transportar objetos, así como sobre las actitudes de higiene postural más adecuadas para impedir hipersolicitaciones de las estructuras vertebrales durante las actividades diarias, laborales y deportivas.
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–
Actividad física: los ejercicios más indicados para la prevención de la osteoporosis son los aeróbicos de moderada intensidad. Para el aumento de la masa ósea, es preferible la realización de ejercicios que supongan una carga de peso, marcha, subir y bajar escaleras, siempre asociados a ejercicios aeróbicos.
–
Prevención de caídas: la práctica de ejercicios disminuye la aparición de fracturas por caídas debido al aumento de la coordinación muscular, fuerza, equilibrio, movilidad articular, agilidad, etc. Algunas recomendaciones útiles para disminuir los factores de riesgo pueden ser: uso de calzado adecuado, utilización de ayudas técnicas para la marcha y en las AVD, disponer de buena iluminación en el hogar, revisiones periódicas de la vista y uso de gafas si se requiere. Tener especial cuidado con terrenos irregulares, suelos resbaladizos (wc) y con las barreras arquitectónicas del medio urbano. Es aconsejable eliminar en el hogar alfombras y objetos susceptibles de tropiezo.
Fisioterapia ante un diagnóstico de osteoporosis Objetivos: –
Aumentar la masa ósea a través del estímulo osteogénico del ejercicio.
–
Alivio del dolor y prevención de deformidades.
–
Disminución de la contractura muscular.
–
Potenciación global y suave de la musculatura, principalmente la vertebral.
–
Mantenimiento del movimiento articular.
–
Mejorar la capacidad respiratoria. La cifosis osteoporótica y la rigidez vértebro-torácica determinan una insuficiencia respiratoria.
Fase aguda: En la fase aguda, tras la fractura vertebral, se recomienda evitar al máximo inmovilizaciones prolongadas, reposo en cama no superior a 2 ó 4 días (para no aumentar la pérdida de masa ósea). En la cama se adoptarán posturas antiálgicas que eviten la aparición de rigideces y contracturas. Se practicarán ejercicios isométricos, cambios posturales, fisioterapia respiratoria, movilización de los miembros y masoterapia suave. El reposo en cama se intercalará con postural en sedestación. En esta fase, se utilizan corsés y fajas con el objeto de proteger la columna y disminuir la tensión y solicitación de ésta. Fase crónica: –
Cinesiterapia: La cinesiterapia estará dirigida principalmente a la mejora de la estática vertebral, evitando en la medida de lo posible la deformación cifótica. Se debe insistir en evitar los ejercicios de flexión de la columna, sobre todo la flexión de tronco exagerada (cabeza por debajo de la cintura) ya que imponen una sobrecarga excesiva a la vértebra aplastada o con acuñamiento anterior. También se evitarán las rotaciones forzadas de columna, hombros, caderas y muñecas. Los ejercicios se ejecutarán en posición neutra. Inicialmente se realizarán ejercicios de marcha corregida con ayudas técnicas que prevengan la aparición de patrones anormales de marcha y fomenten de forma temprana la carga axial. Cuando mejore su estado se le recomendará realizar marcha suave y paseos. 93
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En función del estado del paciente el trabajo de los paravertebrales puede comenzarse en sedestación, para posteriormente realizarlos en decúbito prono. Por la deformación del raquis, los movimientos de cadera y hombro tienden a restringirse, siendo necesario un programa de ejercicios para el mantenimiento y ampliación de los recorridos articulares. Se tendrá la precaución de realizar los ejercicios en palanca corta y sin cargas distales, para evitar solicitar de forma excesiva a la columna. Ejercicios de taloneo: desde la sedestación o la bipedestación, de forma insistente se golpea el suelo con el talón con el fin de producir un estímulo mecánico axial intenso en el esqueleto del miembro inferior y sobre la columna. –
Masoterapia: Empleo de técnicas manuales de masaje superficial, tanto como preparación para la cinesiterapia como de forma aislada por sus efectos trófico, antiálgico y descontracturante.
–
Electroterapia: Se emplea la baja y media frecuencia con fin analgésico. En el domicilio se puede usar el TENS.
–
Magnetoterapia: Aplicación de campos magnéticos pulsantes de baja frecuencia para el estímulo osteogénico. También se emplea por sus propiedades antiinflamatorias y analgésicas.
–
Fisioterapia respiratoria: Los ejercicios respiratorios abdominodiafragmáticos tienen por objetivo mantener la funcionalidad del sistema respiratorio y evitar la rigidez de la caja torácica.
–
Escuela de la espalda: Se fundamenta en la concienciación y corrección postural al igual que la realizada en la fase de fisioterapia preventiva.
–
Termoterapia: Se aplica termoterapia superficial o profunda por su acción antiálgica, antiespasmódica y descontracturante.
–
Ultrasonoterapia.
–
Hidroterapia.
2.2.2. Enfermedad de Paget También denominada osteítis deformante hipertrófica, es una de las enfermedades esqueléticas crónicas más comunes, después de la osteoporosis. Fue descrita por Sir James Paget en el año 1876. Este trastorno del esqueleto, de etiología desconocida, se caracteriza por una destrucción y neoformación ósea continua que determina la condensación y deformidad del hueso afecto (en un patrón óseo en mosaico). Asociado encontramos un aumento de la vascularización local y un incremento del tejido fibroso en la médula ósea adyacente. Afecta con mayor frecuencia a hombres que a mujeres y más a los negros americanos que a la raza blanca. Afecta al 3-4% de la población mayor de 40 años. Debido a que la mayoría de los casos son asintomáticos y se descubren al hacer radiografías por otras causas, se piensa que la incidencia de la enfermedad es mucho más alta. El aumento desorganizado y desestructurado de la arquitectura ósea da lugar a un aumento de la densidad, pero el hueso neoformado es débil y predispuesto a padecer deformidades y fracturas.
94
Las alteraciones articulares y las compresiones neurológicas se deben al crecimiento del hueso en todas sus proporciones.
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Los síntomas de presentación más usuales son: –
Dolor.
–
Deformidad esquelética.
–
Fractura patológica (principalmente en los huesos que soportan peso).
Las localizaciones radiológicas, de mayor a menor frecuencia, son: sacro, raquis (vértebras lumbares), fémur, cráneo, esternón y pelvis. Clínica y radiología de la enfermedad de Paget en función de su localización –
–
–
–
–
Vértebras: *
Vértebra en marco, debido a un aumento de la densidad ósea en los márgenes de la vértebra (signo más frecuente y característico).
*
Vértebra de marfil, condensación ósea y aumento de volumen.
*
Compresión de la médula espinal y estructuras nerviosas por hueso pagético. Radiculopatías, parestesias en miembros inferiores, marcha claudicante, trastornos esfinterianos...
Cráneo: *
Osteoporosis circunscrita, engrosamiento craneal, aspecto de «bola de algodón».
*
Neuralgia occipital, compresión pares craneales, compresión medular, hidrocefalia, cefaleas, síndrome cerebeloso...
Huesos largos: *
Degeneración articulación de la rodilla.
*
Incurvación con o sin fractura.
*
Dolor y deformidad, más frecuente en tibia («tibia en sable») y en fémur.
*
Fractura.
*
Degeneración sarcomatosa.
Pelvis: *
Engrosamiento de la línea ileopectínea.
*
Degeneración articulación coxofemoral. Protrusión acetabular.
*
Coxopatía.
Cara: *
Cambios radiológicos unilaterales.
*
Afectación cadena de huesecillos.
*
Malposición dentaria.
*
Neuralgia del trigémino.
*
Hipoacusia.
*
Proptosis. 95
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El tratamiento de esta afección es fundamentalmente médico, con administración de calcitonina. El tratamiento fisioterápico será el de las complicaciones que se presenten, ya sean éstas ortopédicas (fracturas, compresiones vertebrales, artropatías, limitaciones articulares…), neurológicas (radiculalgias), o las derivadas de una cirugía (osteotomías, prótesis….).
2.2.3. Osteomalacia Se define como el raquitismo de la edad adulta. Es una alteración ósea debida a la acción insuficiente de la vitamina D, produciéndose un defecto en la mineralización de los huesos con actividad osteoblástica normal. El tejido óseo no madura totalmente, quedando en el estadio de tejido osteoide. Este tejido osteoide hace que el hueso sea más blando; esto, unido a la tendencia del hueso osteomalácico a fisurarse, predispone el hueso a la deformación esquelética. Clínicamente aparecen dolores óseos de carácter mecánico y sensibilidad dolorosa de los huesos a la presión (dolor en las prominencias óseas). El dolor asienta inicialmente en pelvis, cadera, sacro y zona isquio-púbica. Se incrementa, con la bipedestación prolongada y en la deambulación (se estructura una marcha lenta, debida al dolor, con arrastre de los pies). A medida que evoluciona el proceso puede aparecer dolor en el tórax y deformidades esqueléticas tales como cifosis dorsal, prominencia del esternón y de la sínfisis del pubis, coxa vara y rodillas en varo o en valgo. Los pacientes suelen manifestar astenia, fácil fatigabilidad, adelgazamiento y, en ocasiones, tetania. Radiológicamente se evidencia: –
Desmineralización ósea difusa. Imagen poco nítida debido a la pobre calcificación.
–
Las características fisuras de Looser-Milkmann o «líneas de pseudo-fracturas de Looser» son numerosas, simétricas, perpendiculares al hueso y casi siempre indoloras.
–
Deformidades: *
Hundimiento vertebral o su deformidad en forma bicóncava (vértebra de pez).
*
Deformación de la pelvis en «trébol» (forma triangular), debido a la protrusión acetabular y a la coxa vara.
*
Tórax en «campana», presenta una base ampliada y un aplanamiento lateral.
*
Incurvación de la extremidad superior del fémur en «cayado de pastor».
El tratamiento fisioterápico consiste prácticamente en aplicar una cinesiterapia global prudente, tonificar la musculatura con el objetivo de prevenir deformidades, y ultravioletas.
2.2.4. Generalidades sobre las necrosis asépticas Algunas zonas del sistema óseo poseen un suministro sanguíneo precario, siendo propensas a padecer una necrosis avascular. El déficit vascular puede ser desencadenado por un proceso traumático, por vasoespasmo, compresión, arteritis, hipoxia aguda, y embolismos. 96
REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\
Como factores contribuyentes tenemos: síndrome de Cushing, trasplantados sometidos a terapia inmunodepresora, descompresión atmosférica acelerada (enfermedad de los buzos), corticoterapia prolongada, hemofilia, irradiaciones, diabetes, alcoholismo, embarazo, tumores... y, sobre todo, traumatismos con fracturas o luxaciones cercanos al área epifisiaria. El proceso afecta a las porciones epifisiarias e intraarticulares de los huesos. Suelen ser unilaterales, y adolecen generalmente en el periodo de crecimiento y en localizaciones sometidas a estrés. Las zonas de presentación más frecuentes son: la cabeza del fémur y del húmero, el hueso escafoides y semilunar de la muñeca y el calcáneo del pie. En los niños y adolescentes, la necrosis del núcleo epifisiario se denomina osteocondrosis. En el adulto, en función de la extensión de la afectación de la necrosis en la epífisis del hueso, recibe diferentes denominaciones: –
Osteonecrosis aséptica epifisiaria: la necrosis es de gran tamaño, la cuarta parte de la epífisis está afecta.
–
Osteocondritis disecante: la necrosis es de tamaño pequeño, menor de un centímetro.
La clasificación de los estadios radiográficos más utilizada es la propuesta por Ficat: –
Estadio I radiografía normal.
–
Estadio II esclerosis subcondral, geodas.
–
Estadio III fractura y colapso subcondral.
–
Estadio IV destrucción articular (artrosis).
La aparición de artrosis suele ser en la fase final del proceso, tras la afectación del hueso subcondral y secundariamente la afectación del cartílago articular. A nivel histológico se reconocen cuatro fases: –
Muerte ósea.
–
Reparación ósea.
–
Reosificación.
–
Resorción.
El término de necrosis aséptica engloba una serie de entidades clínicas regionales, con designación eponímica propia. La mayoría cursan en la infancia o adolescencia, presentando características radiológicas similares. Las principales enfermedades descritas son:
– Enfermedad de Legg- Perthes-Calvé. Cabeza femoral. – Enfermedad de Calvé. Vértebra. – Enfermedad de Kiemböck. Semilunar. – Enfermedad de Köhler I. Escafoides del tarso. – Enfermedad de Freiberg - Köhler II Metatarsianos. – Enfermedad de Panner. Cabeza humeral. 97
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– Enfermedad de Osgood Schlatter. Tuberosidad tibial. – Enfermedad de Sinding-Larsen y Johannson. Rótula. – Enfermedad de Scheuermann. Unión discovertebral. – Enfermedad de Blount. Tibia. – Enfermedad de Sever. Calcáneo. – Enfermedad de Thiemann. Falanges de manos. – Enfermedad de Koening. Osteocondritis disecante Rodilla.
Enfermedad de Legg- Perthes-Calvé o coxa plana También recibe los nombres de osteocondritis deformante juvenil u osteocondritis primitiva de la cadera. Se trata de la osteonecrosis aséptica de la epífisis femoral superior. Más usual en varones con una edad entre 4 y 8 años. El paciente manifiesta cojera y refiere dolor en la zona inguinal, en la cara lateral de la cadera y en la rodilla. Existe limitación en los movimientos de rotación interna y abducción. En la mayoría de los casos es unilateral. Su tratamiento requiere un primer periodo de inmovilización con tracción del miembro inferior afecto durante unas 3 o 4 semanas. Es imprescindible la prevención de posiciones viciosas y el mantenimiento articular y muscular de los miembros sanos y de las otras articulaciones del miembro afecto. Tras la fase de reposo se inicia la fisioterapia mediante cinesiterapia suave, hidroterapia, ejercicios respiratorios y tonificación de la musculatura abdominal, del tronco, miembros superiores, glúteos, cuádriceps y tríceps sural. La termoterapia y la electroterapia antiálgica pueden ser muy beneficiosas. Posteriormente se incrementa el trabajo sobre los miembros inferiores y se comienza con la marcha en descarga. Una vez autorizada la carga intensificamos los ejercicios de fortalecimiento de las extremidades inferiores y se realiza una reeducación de la marcha con apoyo progresivamente mayor. A veces puede llegar a ser necesaria la cirugía (osteotomías, prótesis…).
Necrosis aséptica de la cabeza femoral Afecta principalmente a hombres entre 40 y 60 años, y suele ser unilateral. Este tipo de necrosis normalmente tiene su origen en fracturas subcapitales del cuello de fémur y en otros procesos tales como alteraciones vasculares, corticoterapia, alcoholismo crónico, hiperlipemia, hiperuricemia, etc. El diagnóstico se establece mediante radiografías, gammagrafía o tomografías. Normalmente los cambios radiográficos se presentan en el curso del primer año, aunque pueden demorarse hasta tres años. El paciente refiere dolor mecánico de carácter insidioso en la cadera. Inicialmente la limitación articular es mínima. Posteriormente aparece dolor en reposo, limitación del movimiento, contractura en flexión en la cadera, atrofia del muslo y ligero acortamiento del fémur. Todo esto se asocia a alteraciones de la marcha.
98
La destrucción articular que produce la necrosis aséptica de la cabeza femoral puede ser la base sobre la que se desarrolle una artrosis secundaria importante.
REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\
Enfermedad de Calvé o vértebra plana Osteocondrosis del cuerpo vertebral. Afecta a niños y cursa con dolor en la columna dorsal. Evoluciona hacia el aplanamiento del cuerpo vertebral. Su tratamiento es similar al de la hipercifosis dorsal y al del Scheuermann.
Enfermedad de Kienböck o lunatomalacia Se trata de la necrosis avascular del hueso semilunar. Aunque su origen es desconocido, generalmente existe un antecedente de traumatismo grave con la muñeca en dorsiflexión. La enfermedad de Kienböck se presenta con mayor frecuencia en adultos que en jóvenes, suele afectar a varones (15-40 años) que realizan actividades manuales, presentándose generalmente de forma unilateral en la mano dominante. Existen tres factores predisponentes de lunatomalacia: una excesiva inclinación del radio que sobrepresiona el semilunar, un cúbito corto con respecto al radio, y la forma del semilunar. La clínica cursa con dolor y tumefacción a nivel de la muñeca. Su posible confusión con el síndrome del canal carpiano o con la esclerosis transitoria del semilunar tras sufrir una luxación o fracturaluxación hace necesario el diagnóstico diferencial mediante control radiológico. El tratamiento consiste básicamente en reposo, termoterapia, masaje circulatorio y el seguimiento terapéutico de cualquier fractura del carpo o de la muñeca.
Enfermedad de Köhler I También denominada enfermedad de Köhler-Mouchet, la necrosis aséptica del escafoides tarsiano se debe a la compresión del núcleo de osificación en la fase de crecimiento. Suele afectar a niños varones entre 4 y 8 años con pie plano, normalmente en el lado derecho y a menudo es bilateral. Clínicamente aparece cojera, dolor en el dorso del pie, sensibilidad a la presión, tumefacción y ligero enrojecimiento. La clínica puede estar ausente a pesar del diagnóstico radiográfico. Los dolores desaparecen con reposo y la corrección de la estática. Su evolución es benigna, produciéndose la reparación completa en el plazo de 1 ó 2 años.
Enfermedad de Freiberg - Köhler II o epifisitis metatarsal Osteocondritis de la cabeza del segundo metatarsiano. De presentación poco frecuente, afecta a adolescentes y adultos jóvenes (20-30 años), generalmente del sexo femenino. La lesión del segundo dedo puede ser debida a la peculiar vascularización de los huesos del tarso o al uso de tacones altos. La clínica cursa con dolor local que aumenta con la compresión. En ocasiones la clínica es totalmente asintomática. Evoluciona generalmente hacia la artrosis. El tratamiento adecuado precisa de inmovilización durante algunas semanas, hidroterapia, ultrasonidos y cinesiterapia de todas las articulaciones del pie. 99
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Necrosis aséptica de la cabeza humeral. Enfermedad de Panner Osteonecrosis de la cabeza del húmero, menos habitual que la del fémur. Se manifiesta al comienzo de la adolescencia, asociándose a antecedente traumático. La clínica cursa con dolor en la parte anterior del hombro, de aparición espontánea o secundaria a movimientos. También puede producirse ligera impotencia funcional con limitación de la amplitud articular. Casi siempre hay limitación del movimiento activo, conservándose la movilidad pasiva hasta etapas más tardías en que se desarrolla una capsulitis adhesiva. Su tratamiento engloba termoterapia y electroterapia antiálgica, así como cinesiterapia suave y mecanoterapia para el mantenimiento articular y muscular.
Enfermedad de Osgood-Schlater Aunque radiográficamente observemos signos de osteocondrosis es considerada una tendinitis mecánica con avulsión del tubérculo tibial debido a un esfuerzo desmesurado durante una fase crítica del crecimiento. Se presenta con mayor frecuencia en adolescentes del sexo masculino, entre 10 y 16 años. El proceso cursa con dolor local y a la presión, a nivel del tubérculo anterior de la tibia, así como engrosamiento e inflamación del tendón rotuliano. El dolor se agrava con el ejercicio físico o con la presión directa. Se presenta de forma bilateral en el 50% de los casos. La remisión es espontánea en un plazo de 1 o 2 años, quedando como secuela un mayor engrosamiento del tubérculo tibial.
Enfermedad de Sinding-Larsen y Johannson Osteonecrosis de la rótula, generalmente del polo inferior. Se manifiesta con mayor frecuencia en adolescentes varones, entre 10 y 14 años, relacionándose con la práctica deportiva y la presencia de alteraciones biomecánicas. En este proceso existe gran sobrecarga del aparato extensor rotuliano. El diagnóstico se establece por los signos radiográficos y por la clínica: tumefacción, aumento de la sensibilidad sobre el polo inferior de la rótula y dolor al realizar actividades físicas que generen tensión sobre el tendón (saltos, carrera...). Suele responder bastante bien al tratamiento conservador. En principio se debe optar por guardar reposo, emplear un vendaje funcional y aplicar ultrasonidos, crioterapia y estiramientos sobre el aparato extensor de la rodilla, buscando el cese del dolor. Luego habrá que realizar las correcciones necesarias tanto de los posibles trastornos estáticos de la extremidad como de los gestos o movimientos nocivos favorecedores de la patología. Finalmente se iniciará una readaptación al esfuerzo de manera progresiva y a una intensidad muy controlada.
Enfermedad de Scheuermann También denominada epifisitis vertebral infantil o cifosis del adolescente, se caracteriza por una distrofia osteocondroepifisiaria de la zona de crecimiento de los cuerpos vertebrales. Cursa con hipercifosis debida al desarrollo alterado de las vértebras dorsales y primeras lumbares, con osificación irregular del anillo epifisiario del cuerpo vertebral (acuñamiento). 100
REUMATISMOS DEGENERATIVOS [[[[\
En principio el tratamiento, una vez establecida la desviación y el daño estructural sobre las vértebras, consiste en guardar reposo y evitar el ejercicio físico. Además, es importante el aprendizaje de posturas antiálgicas de reposo e instaurar paulatinamente un programa terapéutico que incluya una correcta concienciación postural, trabajo muscular estático de la musculatura vertebral, ejercicios respiratorios, termoterapia, masoterapia descontracturante, hidrocinesiterapia y relajación. Posteriormente se añadirá al programa de ejercicios una tonificación más intensa de la musculatura abdominal, erectores del raquis y fijadores escapulares, la flexibilización de la caja torácica y algunas recomendaciones como la de practicar natación. A veces, es necesaria la utilización de corsés para conseguir una mayor corrección de la deformidad en cifosis, siempre asociado a una fisioterapia adecuada.
Enfermedad de Blount Anormalidad de la osificación endocondral de la placa epifisiaria medial de la tibia. Puede tener su aparición en edades infantiles o en la adolescencia, caracterizándose por el arqueamiento, generalmente bilateral, de las piernas.
Enfermedad de Sever o epifisitis del calcáneo Suele afectar a niños con una edad aproximada de entre 8 y 10 años. Se relaciona con una sobrecarga del sistema calcáneo aquíleo plantar. Hay autores que consideran la enfermedad de Sever como una necrosis avascular del núcleo de osificación secundario del calcáneo y otros consideran, que la lesión se localiza en el tendón de Aquiles y en su inserción a través de la epífisis del calcáneo, constituyendo una tendinitis con avulsión parcial de la inserción, que da lugar a anormalidades del crecimiento. El tratamiento conservador consiste en la descarga del sistema mediante un alza o plantilla en el talón y la disminución de la actividad física.
Enfermedad de Thiemann Necrosis avascular de las epífisis falángicas de carácter familiar. Suele comenzar en la niñez o en la adolescencia, cursando con deformidad de las articulaciones interfalángicas.
Osteocondritis disecante o enfermedad de Koening Alteración del hueso subcondral, caracterizada por la disección de un fragmento óseo epifisiario como consecuencia, probablemente, de una necrosis isquémica. Posteriormente este fragmento se desprende y queda liberado en la cavidad articular, creando el denominado «ratón articular» (hueso avascular). Se manifiesta preferentemente en varones adolescentes y con frecuencia es bilateral. La localización más frecuente es la rodilla (cóndilo interno) y luego el codo. De presentación muy rara en el calcáneo, primer metatarsiano y rótula. La clínica de la afectación en la rodilla es dolor a la deambulación, bloqueos recidivantes y derrame articular. Su tratamiento recomienda la inmovilización y la marcha en descarga con disminución de la actividad física en general. En caso de cirugía, tras el periodo correspondiente de inmovilización, se realiza cinesiterapia, tonificación muscular y reeducación de la marcha con carga progresiva. 101
29 Síndromes dolorosos.
1. Síndromes dolorosos. Escalas de valoración del dolor 2. Fibromialgia. Diferencias con el Síndrome de dolor miofascial. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico 3. Síndrome doloroso regional complejo
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Fibromialgia. Síndrome doloroso regional complejo. Escalas de valoración del dolor. Síndrome de dolor miofascial. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico
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1. Síndromes dolorosos. Escalas de valoración del dolor 1.1. Introducción 1.1.1. El dolor en la historia El dolor nace con la humanidad. Al principio, en los hombres primitivos el dolor sólo se consideraba de causa exógena (heridas, golpes, etc.) ya que los dolores provocados por enfermedades adquirían otras connotaciones, casi siempre mágicas. En civilizaciones posteriores como la egipcia o la babilónica, el dolor como concepto adquiría un componente religioso, como un castigo divino por los pecados cometidos. La religión cristiana recogió esta impronta, así los sacerdotes mediante súplicas y oraciones intentaban conseguir el perdón por las ofensas realizadas y calmar el dolor que tenía el paciente. En las civilizaciones hindúes y budistas el dolor era producido por la frustración de los deseos insatisfechos, introduciendo el componente de las emociones como causa del dolor, y de ahí su universalidad. En la antigua Grecia defendieron que el cerebro era el centro de las sensaciones y de la razón (opinión defendida por Demócrito y Platón entre otros). Oponiéndose a esta teoría se encontraba la Aristotélica (defendida por Aristóteles y Empédocles) donde decían que el dolor viajaba de la piel al corazón por la sangre, el dolor se constituía en el corazón, más como un sentimiento que como una sensación. En la civilización grecorromana se empleaban ya sustancias derivadas de plantas medicinales como la mandrágora y el opio para aliviar el dolor, incluso Dioscórides aconsejó la electroterapia en forma de descargas originadas por peces eléctricos como las anguilas o el Torpedo marmorata, para tratar algunas cefaleas y neuralgias. El concepto aristotélico permaneció durante largos siglos y fue en el mundo árabe, donde Avicena considera el dolor como una sensación específica. Finalmente Alberto Magno y Mondino reconocen el cerebro como centro de la sensación dolorosa.
Dioscórides aconsejó la electroterapia en forma de descargas originadas por peces eléctricos como las anguilas
En la primera mitad del siglo XIX aparecen las primeras teorías modernas sobre el dolor, Bell y Magendie demostraron que las astas posteriores participaban en la sensibilidad dolorosa. Müller, en 1840, propone la doctrina de las energías nerviosas específicas, donde el cerebro es el órgano receptor de información tanto de estructuras externas como de las internas mediante los nervios, instaurando con esta teoría la importancia de la neurofisiología en el estudio del dolor. Durante este siglo XIX se emplearon, para combatir el dolor, las técnicas neuroquirúrgicas, creyendo que la ablación quirúrgica podía eliminar definitivamente el dolor. A principios del siglo XX aparece la teoría de la puerta de entrada propuesta por Melzack y Wall, que mantiene la existencia de vías periféricas que transmiten el estímulo lesivo con la participación de los tres sistemas espinales de transmisión, los cuales pueden ser regulados por estructuras superiores. Los métodos empleados para combatir el dolor siguen evolucionando; Dogliotti (1931) 104
SÍNDROMES DOLOROSOS [[[[\
realiza las primeras rizotomías empleando inyecciones de alcohol; también se empieza a emplear la procaína (Leriche y Fontaine) para bloquear el dolor de tipo causálgico. John Bonica crea la primera clínica del dolor en el Tacoma General Hospital, cuya principal característica es el abordaje que se realiza del dolor de forma multidisciplinar, lo que permitió a los pacientes beneficiarse de la orientación terapéutica. En 1974 se crea la IASP (International Association for the Study of Pain) y aparece la revista Pain, dedicada exclusivamente a la investigación del dolor. Actualmente hay más de cinco mil investigadores intentando resolver los enigmas del dolor.
1.1.2. Concepto de dolor El dolor es un concepto complejo y difícil de definir por el que, como hemos visto anteriormente, se han interesado y dedicado pensamientos, reflexiones y estudios muchos autores, desde la antigüedad como Hipócrates y Galeno, hasta llegar a nuestros días. La ciencia que se ocupa de estudiar el dolor en todas sus vertientes se denomina algología. La gran dificultad que entraña definir el término dolor se debe a que se trata de una percepción subjetiva, personal e íntima, integrada por un conjunto de pensamientos, sensaciones, y conductas influenciados por factores personales (biológicos, psicológicos…), ambientales y culturales, capaces de modelar el síntoma dolor y provocar reacciones y sensaciones diferentes en cada individuo. El dolor, por tanto, no puede definirse exclusivamente como una experiencia nociceptiva. Pese a todo ello, en los últimos años se ha intentado buscar una definición adecuada: –
Según Merskey (1964) el dolor es una experiencia desagradable que asociamos primariamente a una lesión tisular o descrita como tal.
–
Melzack y Cassey (1968) dicen que es una experiencia perceptiva tridimensional, con una vertiente sensorial (discriminativa), una vertiente afectiva (motivacional) y una vertiente cognitiva (evaluativa).
–
Posteriormente en 1979 el Subcomité de Taxonomía de la IASP define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión hística real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicho daño, donde el adjetivo desagradable engloba sentimientos de sufrimiento, ansiedad, desesperación y depresión que incluso pueden conducir al suicidio.
La definición moderna de dolor se comprende mejor si se considera la existencia de dos componentes: –
El componente nociceptivo o sensorial, que constituye la propia sensación dolorosa que percibimos y que es el elemento más conocido y estudiado. Sobre este componente intervienen la mayor parte de los medicamentos analgésicos existentes.
–
El componente afectivo o reactivo es el factor capaz de modelar y modificar la sensación dolorosa, el sufrimiento individual asociado al dolor. Este elemento, relacionado con numerosos aspectos psicológicos, depende de la causa, el momento y la experiencia de cada enfermo.
La percepción final del dolor es consecuencia de la integración de ambos componentes en una proporción variable. Entre los estudios epidemiológicos dedicados a investigar la prevalencia del dolor el más importante es el Nuprin Pain Report. Este estudio realizado en EEUU mostró la mayor frecuencia de procesos dolorosos entre personas jóvenes y la prevalencia superior de cefaleas, gastralgias, lumbalgias y dolores articulares en mujeres, pero no evidenció diferencias en función de los ingresos económicos. 105
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En España también se ha constatado la elevada presencia de dolor articular entre los pacientes que consultan al médico por dolor. Los estudios realizados para valorar la situación en el medio intrahospitalario muestran una elevada prevalencia de dolor en los pacientes hospitalizados, lo que parece estar asociado a una inquietante infradosificación de los analgésicos. En nuestro país el estudio llevado a cabo por Canellas et al. (1993) analiza la prevalencia del dolor entre los pacientes ingresados, obteniendo como principales resultados la presencia de dolor en un 55% de los pacientes adultos y en un 61% de pediátricos con patología aguda.
1.2. Fisiología del dolor Las diversas teorías sobre la forma de transmisión del dolor hace que las vías de transmisión sean diferentes para cada una de ellas. Según la teoría de la especificidad, el dolor siempre es el resultado de la activación secuencial de una cadena de neuronas, específicamente encargadas de transmitir impulsos sensoriales dolorosos. Por su parte, la teoría del patrón niega la existencia de elementos específicos e indica que el dolor es el resultado de la aparición de patrones espaciotemporales de impulsos nerviosos en neuronas y sistemas sensoriales no específicos. Una forma de tener en cuenta estas dos teorías sin excluir ninguna de sus hipótesis es analizar los diferentes estados de sensaciones dolorosas y agruparlos en tres fases: –
Dolor de fase I: es el producido por una lesión pequeña y breve. La forma de transmitirse el impulso es simple, desde el estímulo hacia el tálamo y la corteza con posibilidades de modulación sináptica en los núcleos centrales de relevo.
–
Dolor de fase II: los nociceptores responden ante estímulos prolongados que son generados por lesiones más intensas o duraderas que producen inflamación. La diferencia principal con el dolor de tipo I es la presencia de factores tisulares liberados por el efecto inflamatorio, causando una sensibilización de los nociceptores periféricos y produciendo a su vez una disminución de los umbrales de excitación y un aumento de las descargas aferentes. Se produce una pérdida de relación entre la intensidad del estímulo y la magnitud de la lesión, el dolor continúa en ausencia de nuevas estimulaciones.
–
Dolor de fase III: es el producido por lesiones neurológicas que incluyen neuropatías periféricas o alteraciones centrales (ejemplo: el dolor fantasma de un amputado). En este tipo de dolor hay casi una total falta de relación entre lesión y dolor.
Estos tres tipos de dolor pueden coexistir a la vez en un mismo sujeto. El dolor, además, es considerado como un proceso dinámico y evolutivo, es obvio por tanto que la intervención curativa debe de estar encaminada a restaurar el equilibrio entre lesión y dolor (sólo característico de los dolores de fase I).
1.2.1. Nociceptores Son receptores sensoriales que se encuentran en casi todos los órganos del cuerpo, también llamados receptores del dolor, aunque es un término erróneo, porque puede ser interpretado como si las sensaciones dolorosas únicamente las tuviéramos cuando se estimulan estos tipos de receptores o que la estimulación de estos nociceptores siempre conllevara la producción de dolor, circunstancia que no es cierta. 106
SÍNDROMES DOLOROSOS [[[[\
1.2.1.1.Tipos de nociceptores Nociceptores cutáneos, cuyas propiedades fundamentales son un alto umbral de estimulación cutánea, una capacidad de codificar la intensidad de los estímulos en el rango nocivo y una falta de actividad espontánea en ausencia de estimulación nociva previa. Dentro de este tipo de nociceptores nos encontramos: –
Nociceptores A-G: responden a estímulos nocivos de tipo mecánico (por supuesto con umbrales mucho más altos que los mecanorreceptores), especialmente responden a pinchazos o pellizcos aplicados a la piel.
–
Nociceptores C: responden a estímulos mecánicos, térmicos o químicos; además se pueden estimular por la liberación de sustancias (iones de potasio, histamina, bradicina...), producidas en la lesión tisular; también se llaman nociceptores polimodales.
Nociceptores musculares y articulares: en los músculos son fibras A-G (del grupo III en nervios musculares) y fibras C (grupo IV en nervios musculares). Las primeras responden ante sustancias que pueden producir dolor como la serotonina o a contracciones sostenidas del músculo, desempeñando un papel muy importante como ergorreceptores. Las segundas (grupo IV) son sensibles a estímulos nocivos tales como presión o calor, así como a la isquemia muscular. En las articulaciones se encuentran los nociceptores que responden ante estímulos de los movimientos articulares nocivos, también ante sustancias liberadas por daño tisular en la articulación. Nociceptores viscerales: localizados en vísceras como pleuras (en el tejido pulmonar no hay nociceptores, por eso se dice que el pulmón no duele, la pleura sí), tracto respiratorio, corazón, útero, testículos, uréter y sistema biliar. Responden a estímulos capaces de causar dolor visceral a intensidades de estimulación por encima del rango nocivo. Se estimulan en problemas como la isquemia cardiaca, irritación del árbol traqueobronquial, lesiones testiculares, embolismo pulmonar, cólicos renales y biliares y dolor de parto.
1.2.1.2. Funciones eferentes de los nociceptores Aparte de las funciones como transmisores del dolor, los nociceptores poseen unas funciones efectoras que se expresan en vasodilataciones periféricas y aumento de la permeabilidad capilar provocados por la liberación de sustancias vasoactivas contenidas en las terminaciones nociceptivas aferentes, teniendo un papel muy importante en los estadios iniciales de la inflamación tisular. Estas sustancias son: –
Sustancia P.
–
Histamina.
–
Bradicina.
–
Prostaglandinas.
–
Leucotrienos.
La histamina y las prostaglandinas no son liberadas directamente por las terminaciones nerviosas, sino que éstas estimulan las células cebadas del tejido circundante que contienen estas sustancias para que las liberen.
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1.2.2. Vías de transmisión del dolor En la médula espinal, las señales dolorosas toman dos vías distintas hacia el encéfalo, aunque ambas lo hacen en el sistema anterolateral. Las fibras que transmiten el dolor rápido terminan en neuronas de las astas dorsales, las cuales a su vez envían fibras que, tras cruzar al otro lado de la médula, ascienden por las columnas anterolaterales, en concreto, por el fascículo espinotalámico. Por ello, este tipo de dolor es más localizable, sobre todo cuando se estimulan simultáneamente receptores táctiles. Las fibras que transmiten el dolor lento terminan en la sustancia gelatinosa de las astas dorsales, donde hacen sinapsis con una o varias neuronas. La última neurona de la serie origina las fibras que ascienden hacia el encéfalo en la misma vía anterolateral. Sin embargo, la mayoría de las fibras terminan en el tronco encefálico y sólo una pequeña parte termina en el tálamo. El dolor lento es mal localizado debido a la conectividad difusa y polisináptica que tiene el circuito de transmisión de estas señales al encéfalo. Todos los mecanismos de regulación del dolor por vías neurológicas superiores, así como los mecanismos de transmisión del dolor referido vienen perfectamente descritos en el tema de introducción a la neurología del segundo volumen.
1.3. Clasificación del dolor Dependiendo del planteamiento que se adopte existen numerosas clasificaciones del dolor. Algunos tipos de clasificación de las diferentes clases de dolor son útiles para valorar al paciente, al proporcionar un marco de referencia para comprender mejor las principales diferencias en las experiencias dolorosas de los enfermos. Así distinguimos, entre otros, los siguientes tipos de dolores:
1.3.1. Dolor somático y dolor visceral El dolor somático es un dolor claro, preciso, bien localizado y circunscrito a la zona lesionada. Es un dolor que afecta a la piel, los músculos, las articulaciones, los ligamentos y los huesos. El dolor visceral es aquel que afecta a los órganos internos. Se caracteriza por ser un dolor vago, mal localizado, que suele extenderse más allá de los órganos lesionados y que siempre va acompañado de intensas reacciones reflejas motoras y vegetativas. Es la forma de dolor que aparece más frecuentemente como consecuencia de enfermedades, aunque no todas las vísceras son sensibles al dolor.
1.3.2. Dolor nociceptivo y dolor neuropático El dolor nociceptivo o fisiológico, también conocido como dolor normal o sensorial, es aquella forma de dolor que surge en todos los individuos normales, como consecuencia de la aplicación de estímulos que producen daño o lesión de órganos somáticos o viscerales.
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El dolor neuropático, también denominado dolor patológico o anormal, es un dolor de difícil explicación fisiológica que aparece por algún tipo de enfermedad o lesión del sistema nervioso
SÍNDROMES DOLOROSOS [[[[\
central o periférico. Su principal característica es la falta de relación causal entre lesión y dolor. Como el dolor de la neuralgia del trigémino. Estrechamente unido a este tipo de dolor podemos hablar de dos sensaciones de raras características: la hiperalgesia y la alodinia. –
La hiperalgesia se define como un aumento de las respuestas a estímulos que son normalmente dolorosos. Es un dolor exageradamente fuerte para el estímulo que lo desencadena.
–
La alodinia es una alteración sensorial, donde un estímulo inocuo provoca dolor.
1.3.3. Dolor por desaferenciación El dolor por desaferenciación es un síndrome que puede aparecer tras una lesión del sistema nervioso central y sistema nervioso periférico. Loeser lo define como un daño del tejido nervioso que puede originar en un espacio de tiempo variable un dolor persistente y rebelde a las terapias convencionales. Aquí podemos distinguir dolores como: –
El dolor central, que es sinónimo de dolor talámico. Se trata de un dolor que, si bien generalmente es referido a la superficie, no encuentra una base orgánica en vísceras en cuanto a que la causa reside en una patología del sistema nervioso central. Es un dolor grave, paroxístico, explosivo, espontáneo o con hiperalgesia y resistente a cualquier tipo de tratamiento.
–
El dolor por lesiones de la médula espinal.
–
El dolor por neuralgia postherpética.
1.3.4. Dolor psicógeno y dolor simulado El dolor psicógeno agrupa todos aquellos dolores de naturaleza psicosomática, generalmente en sujetos de carácter ansioso o emotivo, o que viven en situaciones de estrés. Es un dolor vago, mal definido, migratorio o localizado en puntos variables, cuya intensidad es directamente proporcional al estado emotivo del individuo. El dolor simulado es el caso del que busca la baja laboral, o de aquellas personas que pretenden llamar la atención para que se les haga caso. A veces es difícil distinguir un dolor psicógeno de un dolor simulado.
1.3.5. Dolor agudo y dolor crónico Es posible diferenciar dos grandes grupos de dolor atendiendo a su etiología, mecanismos fisiopatológicos, sintomatología, función biológica, estrategia diagnóstica y terapéutica, así como a su curso temporal. Hablamos de dolor agudo y crónico. El dolor agudo representa el síntoma de una determinada enfermedad y es considerado la consecuencia sensorial inmediata de la activación del sistema nociceptivo, por lo que supone un importante mecanismo biológico de protección de nuestro organismo. Aquí, el componente nociceptivo del dolor es mayoritario, mientras que el afectivo desarrolla un papel menor. Su diagnóstico es relativamente fácil y su tratamiento generalmente eficaz, aunque una terapéutica inadecuada puede conllevar, en algunas ocasiones, a la persistencia de tal situación y la aparición del dolor 109
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crónico. La intensidad del dolor evoluciona paralelamente al proceso de curación. Si no hay complicaciones, el dolor agudo desaparece con la lesión que lo originó. Según Bonica, el dolor agudo engloba una complicada constelación de experiencias sensoriales, perceptivas y emocionales que llevan asociadas respuestas vegetativas, psicológicas, emocionales y conductuales. El dolor crónico es el que subsiste pasado el tiempo normal de curación, y persiste incluso en ausencia de lesión periférica, convirtiéndose con frecuencia en la propia enfermedad. Actualmente se acepta, aunque no existe un acuerdo unánime, como tiempo medio para la diferenciación entre dolor agudo y crónico los tres meses de evolución. El dolor crónico no constituye un sistema de alarma ni posee función biológica alguna. El dolor crónico puede derivar de la cronificación de procesos patológicos agudos, alteraciones psicopatológicas, factores ambientales o la asociación de varios de ellos que imponen alteraciones físicas, emocionales, sociales y económicas que perjudican gravemente la calidad de vida del paciente y su entorno. Según Bonica el dolor crónico es el dolor que persiste al menos un mes más que la lesión causal y que permanece una vez que dicha lesión desaparece. Existen diferentes tipos de dolor crónico. Sobre su definición y clasificación hay una gran controversia. Pero podemos distinguir tres grandes grupos: –
Dolor agudo recurrente competencial de recurrencia durante toda la vida o un periodo prolongado. Son dolores que tienden a recidivar, como los provocados por las cefaleas migrañosas.
–
Dolor continuo de duración limitada o dolor crónico agudo. Son dolores que pueden durar meses, años y desaparecer por curación o por la muerte del individuo. Es el caso del dolor neoplásico.
–
Dolor crónico no maligno, mal denominado dolor crónico benigno. Son dolores causados por patologías que no amenazan la vida del individuo pero que lo incapacitan gravemente, como por ejemplo la artritis reumatoide o el dolor del miembro fantasma.
El dolor crónico constituye la forma de dolor con mayores repercusiones sobre el individuo, por el grave deterioro de su calidad de vida, y sobre la sociedad, por los elevados costes que representa.
1.4. Estudio y valoración del dolor. Escalas de dolor El estudio científico del dolor y su posible tratamiento requieren de la cuantificación del mismo en sus dimensiones sensorial, afectiva y evaluativa. Un hecho muy importante es conocer si se trata de un dolor agudo o crónico, puesto que en el segundo los aspectos afectivos, conductuales y cognitivos adquieren una mayor relevancia. La información necesaria para cualquier estudio del dolor puede recogerse como mínimo a partir de cuatro fuentes distintas:
110
–
La impresión subjetiva del paciente en las tres dimensiones citadas anteriormente.
–
La valoración de las características psicopatológicas, de actitud y personalidad de cada individuo.
–
La evaluación de la conducta del paciente y de su entorno con relación al dolor.
–
Las respuestas fisiológicas.
SÍNDROMES DOLOROSOS [[[[\
Ante un paciente con dolor crónico es esencial elaborar una Historia Clínica exhaustiva, realizar una exploración física completa (estudio neurológico y del aparato locomotor con pruebas funcionales, activas, pasivas…), determinar su estado psíquico y evaluar el dolor de forma específica. La historia clínica debe recoger antecedentes personales, familiares, laborales, culturales y residenciales. Además es importante conocer variables generales como el tipo de dolor, su localización, irradiación, historia evolutiva, factores que influyen sobre aquel de forma positiva o adversa, características de éste, etc. Al ser el dolor una experiencia subjetiva su evaluación resulta bastante difícil. Los procedimientos utilizados para la medición del dolor son múltiples, la mayoría de ellos son métodos más o menos subjetivos que incluyen la práctica totalidad de las técnicas de evaluación psicológica disponibles, indicadoras del estado psíquico del paciente. Pero todos ellos deben cumplir con una serie de condiciones fundamentales para ser considerados científicamente adecuados: validez, fiabilidad y simplicidad. Dichas pruebas nos permiten: –
Valorar la importancia que atribuye el paciente a su dolor.
–
Comparar entre pacientes con dolores parecidos basándose en la experiencia.
–
Contrastar informaciones procedentes de fuentes y metodologías distintas.
–
Efectuar hipótesis diagnósticas y establecer estrategias de tratamiento.
–
Estimar la respuesta al tratamiento.
Tres son las modalidades en las que se pueden clasificar la mayoría de los instrumentos que permiten evaluar el dolor: –
Métodos verbales.
–
Evaluación conductual: técnicas de observación.
–
Medición fisiológica del dolor.
1.4.1. Métodos verbales Quedan incluidos aquí todos los sistemas evaluativos basados en la información verbal aportada por el propio sujeto. Las diferentes técnicas empleadas difieren en su grado de estructuración:
1.4.1.1. La entrevista clínica La entrevista clínica constituye un apartado insustituible en cualquier proceso de evaluación, si bien ha de ser siempre completado con otros procedimientos. Es el método verbal con menor nivel de estructuración que habitualmente se utiliza. La entrevista clínica es el primer contacto que tiene el profesional con el paciente, donde el principal problema que surge es la dificultad de comunicación debido a las diferentes formas que tienen de vivir y percibir el dolor cada individuo. Otras dificultades que posiblemente estén presentes sean la hostilidad y la depresión relacionadas con el sufrimiento mantenido que aqueja a estos pacientes. La entrevista permite recoger datos básicos del paciente, prestar atención y anotar aspectos relacionados con la comunicación no verbal, datos considerados de interés, como el consumo de alcohol y fármacos y conocer rasgos de su personalidad.
111
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1.4.1.2. Los autoinformes Son procedimientos evaluativos con un alto nivel de estructuración, tanto en las preguntas como en las respuestas, lo que permite cuantificar de forma bastante objetiva las impresiones subjetivas obtenidas del individuo. Los tipos de autoinformes más relevantes para el estudio del dolor son: –
Las escalas cuantitativas o de intensidad.
–
Los tests estandarizados para la medida del dolor.
–
Los tests estandarizados de personalidad y de psicopatología.
Las escalas cuantitativas o de intensidad son técnicas sencillas, fáciles de aplicar y de fiabilidad aceptable, que recogen del paciente una valoración global de su dolor. Su inconveniente es que no tienen en cuenta las diferentes dimensiones del dolor y por ello deben asociarse a otros procedimientos de evaluación. Las escalas cuantitativas engloban: –
La escala análoga visual, que utiliza una línea de 10 cm. cuyos extremos están señalizados con las palabras «ausencia de dolor» y «máximo dolor que se pueda imaginar». El paciente debe marcar el punto que corresponde a la intensidad de su dolor. Es eficaz cuando se quiere comparar el dolor existente en varias fases de la enfermedad de un paciente.
–
La escala numérica, donde el enfermo puntúa su dolor en una escala de 0 a 10 o de 0 a 100. Es un método más subjetivo que el anterior, donde la numeración influye en la respuesta del paciente.
–
La escala verbal simple es un método muy dependiente del lenguaje, donde el paciente selecciona el adjetivo o el adverbio, previamente asignado a un nivel determinado de dolor, que más se ajusta a las características de su dolor.
Las escalas estandarizadas para la medida del dolor han sido elaboradas de manera específica para evaluar los distintos aspectos relacionados con el dolor. En este grupo podemos distinguir: –
El Mc Gill Pain Questionaire o MPQ (Melzack, 1975) es quizás el método estandarizado más difundido. Intenta medir el dolor en sus vertientes sensorial (localización, temporalidad, propiedades térmicas…), afectiva (aspecto emocional, miedo…) y evaluativo (intensidad). Este test está basado en el lenguaje del dolor, por lo que antes de usarlo debe ser normalizado en el país donde vaya a aplicarse. En España existe una versión denominada Mc Gill Pain Questionaire-Spanish Version o MPQ-SV cuyas cualidades psicométricas son buenas.
–
La West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory consta de tres secciones. La primera pretende evaluar la intensidad del dolor, la interferencia con la vida habitual de los pacientes, la insatisfacción con su funcionamiento actual, la necesidad de ayuda de otros individuos, la percepción de control y los estados de humor negativos. La segunda evalúa las percepciones del paciente frente a las respuestas de las personas significativas en su vida y la tercera mide la frecuencia con la que el paciente se implica en cada una de treinta actividades diarias seleccionadas.
Las escalas estandarizadas de personalidad y psicopatológicas se utilizan fundamentalmente para establecer las actitudes y creencias del paciente sobre el dolor, así como el estado psicopatológico en pacientes con dolor crónico. Estas pruebas agrupan entre otros:
112
–
El Minnesota Multiphasic Personality Inventory o MMPI.
–
El Inventario de Depresión de Beck.
–
El Índice General de Salud.
–
El Illness Behavior Questionaire.
SÍNDROMES DOLOROSOS [[[[\
Los tres primeros se ocupan del diagnóstico psicopatológico mientras que con el último se pretende evaluar las actitudes y creencias sobre el dolor.
1.4.1.3. Los autorregistros Son procedimientos con los que se obtiene una declaración muy precisa del paciente acerca de ciertas conductas definidas con anterioridad y las circunstancias en las que se han producido. Al igual que los autoinformes, estos también registran la impresión subjetiva del paciente y tienen un elevado grado de objetividad en la cuantificación. Dos de las técnicas más frecuentemente utilizadas como autorregistros son: –
El diario del dolor. Al paciente se le pide que anote la intensidad del dolor que percibe en ciertos momentos del día (por ejemplo, durante el mismo instante en el que realiza el registro) o incluso puede reflejar un promedio de la intensidad del dolor soportado a lo largo del día, sirviéndose para ello de alguna de las escalas cuantitativas que hemos visto antes.
–
El patrón de actividad funcional. Se emplea para registrar actividades que realiza el individuo durante un periodo de tiempo determinado y que se creen relevantes para la evaluación del dolor, como por ejemplo el ejercicio físico, las relaciones sociales o ver la televisión.
1.4.2. Evaluación conductual. Técnicas de observación Constituye uno de los principales instrumentos de evaluación del dolor, puesto que son muchas las conductas que muestran que se está experimentando dolor, como por ejemplo determinadas expresiones faciales y corporales, los quejidos, la disminución de la actividad, las bajas laborales o la administración de analgésicos. La observación de todos estos y muchos otros comportamientos previamente definidos con la mayor objetividad posible puede ser realizada tanto por personas próximas al paciente en su entorno habitual como por personal entrenado, en ambientes más estructurados como el hospital o un laboratorio. El evaluador debe registrar tanto la intensidad, duración y frecuencia de las diferentes manifestaciones conductuales del paciente como cuáles han sido sus reacciones tras haber observado las del afectado.
1.4.3. Evaluación fisiológica del dolor Existe un grupo de medidas con las que se pueden cuantificar las respuestas fisiológicas del dolor, aunque éstas siempre deben utilizarse como complemento a las técnicas anteriormente mencionadas. Entre ellas cabría citar: –
El estudio de las respuestas psicofisiológicas del sistema nervioso autónomo, que evalúa el tono o la activación emocional ante el dolor (frecuencia cardíaca, actividad electrodérmica o temperatura corporal).
–
Los potenciales evocados.
–
La determinación de péptidos opioides endógenos.
–
El estudio de los patrones electromiográficos.
–
La neurografía percutánea.
–
Los reflejos nociceptivos de flexión. 113
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1.5. Objetivos y tratamiento del dolor crónico Tras la exploración, el estudio y la evaluación realizada al paciente con dolor crónico se puede establecer la estrategia terapéutica considerada más adecuada, encaminada al tratamiento del individuo en su totalidad. Para tratar el dolor nos planteamos una serie de objetivos, pudiendo intervenirse fundamentalmente sobre cuatro puntos diferentes: –
Tratamiento de la patología causante del dolor.
–
Elevación del umbral del dolor.
–
Modulación de la vía dolorosa.
–
Interrupción de la vía dolorosa.
El arsenal terapéutico con el que se cuenta para tales fines incluye: –
Tratamiento farmacológico.
–
Tratamiento ablativo.
–
Tratamiento psicológico.
–
Tratamiento neuroestimulativo.
–
Tratamiento fisioterápico.
1.5.1. Tratamiento farmacológico En el tratamiento farmacológico se utilizan medicamentos analgésicos atendiendo a la etiología y sintomatología del proceso (AINES, paracetamol, morfina, codeína, metadona...), así como medicación coadyuvante (anticonvulsionantes, ansiolíticos y antidepresivos) siempre que sean fundamentales. La necesidad de administrar fármacos a largo plazo en caso de dolor crónico requiere del médico una especial atención y control del enfermo, sobre todo al inicio del tratamiento para poder ajustar correctamente la dosis, prestarle el apoyo psicológico necesario y evitar los posibles efectos indeseables y colaterales de la medicación. La asistencia debe ser continuada. El tratamiento farmacológico consigue elevar el umbral del dolor.
1.5.2. Tratamiento ablativo El tratamiento ablativo consiste en la interrupción de la transmisión de las sensaciones dolorosas a los centros receptores del sistema nervioso central, así como en la abolición de las reacciones del sistema nervioso simpático, tales como las contracturas musculares o los vasoespasmos. Estos tipos de tratamiento se pueden clasificar de la siguiente manera: –
114
Según el mecanismo lesional utilizado encontramos: *
Bloqueos reversibles que pueden ser de origen químico (anestésicos locales) o físico (criólisis).
*
Bloqueos irreversibles que comprenden procedimientos químicos con fármacos neurolíticos (clorocresol, fenol, alcohol, suero salino hipotérmico), físicos (termocoagulación por termofrecuencia), quirúrgicos locales (rizotomía) o a distancia (cordotomía percutánea).
SÍNDROMES DOLOROSOS [[[[\
–
Según la finalidad con la que se utilice podemos distinguir tres grupos: *
Bloqueos diagnósticos.
*
Bloqueos pronósticos.
*
Bloqueos terapéuticos.
Los bloqueos diagnósticos utilizan anestésicos locales para conseguir la interrupción de la transmisión nerviosa de forma temporal y selectiva de ciertos nervios o estructuras músculo-tendinosas. Estos bloqueos pueden revelar información sobre el diagnóstico exacto del origen del dolor y la influencia de la actividad simpática. Los bloqueos pronósticos consiguen mediante el bloqueo analgésico una interrupción selectiva y reversible de la sensación dolorosa, simulando en el enfermo el grado de alivio que experimentaría si se dejara practicar la técnica por bloqueo neurolítico aconsejada. Los bloqueos terapéuticos utilizan las infiltraciones repetidas o las perfusiones continuas por catéter asociadas a programas adecuados de fisioterapia para alcanzar una gran mejoría o incluso la total desaparición de ciertos dolores cronificados.
1.5.3. Tratamiento psicológico El tratamiento psicológico combinado con el tratamiento somático es esencial para el éxito, sobre todo en aquellos pacientes en los que la ansiedad, la sobrecarga de actividad, la contracción muscular o el miedo son elementos significativos. Se pretende dar apoyo emocional a los pacientes, que a menudo se sienten enfadados y frustrados frente a varios temas, incluyendo las interacciones con los sistemas legal y sanitario, disminuir en la medida de lo posible el uso prolongado de ansiolíticos y analgésicos opiáceos, y enseñar al paciente estrategias efectivas que le puedan ayudar a afrontar su dolor. Entre las diferentes modalidades de este tipo de tratamiento encontramos: –
Los abordajes terapéuticos de base psicológica.
–
Las psicoterapias individuales, de grupo y de familia.
–
El condicionamiento operante.
–
Las técnicas cognitivo-conductuales (técnicas de biofeedback, relajación e hipnosis).
1.5.4. Tratamiento neuroestimulativo El tratamiento por neuroestimulación analgésica adquiere una gran importancia desde la publicación por Melzack y Wall de la teoría de la puerta de entrada en 1965. A raíz de estos estudios se determina que es posible conseguir un fenómeno de despolarización en el sistema nervioso por medio del paso de una corriente eléctrica que va a provocar mecanismos de facilitación o inhibición de la transmisión nerviosa, capaces de modular la sensación dolorosa. Entre los métodos utilizados hay algunos muy significativos dentro de nuestro trabajo como son la TENS, la electroacupuntura o el masaje, muy útiles en dolores de origen osteoarticular, muscular y neurológico. Otros procedimientos actúan desde el interior del individuo, al que se le implantan electrodos a nivel epidural que van a actuar sobre los cordones posteriores de la médula. Este método es de mucha utilidad en dolores de origen isquémico, dolores irradiados, dolor del miembro fantasma y otros dolores por desaferenciación. 115
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1.5.5. Educación fisioterapéutica del dolor Los fisioterapeutas somos profesionales que muy frecuentemente trabajamos con personas que presentan algún tipo de dolor. Según estudios científicos sobre la evolución del dolor el 70% de los dolores por lesiones agudas desaparecen espontáneamente en menos de tres meses sin ningún problema junto con el proceso que lo desencadenó, sin embargo, las recidivas hacen que el tiempo de recuperación vaya aumentando, pudiendo cronificarse. Por ello es esencial que el fisioterapeuta no olvide los siguientes puntos: –
Debe obtener información propia sobre el dolor del paciente mediante una anamnesis que debe cumplir los siguientes requisitos: *
Ser ordenada. Es preciso seguir una cronología desde el inicio, evolución hasta llegar a la situación actual.
*
Ser dirigida por el fisioterapeuta para evitar que el paciente se vaya del tema.
*
Ser preguntas abiertas que eviten la subjetividad del paciente.
*
Ser empática. Siempre nos debemos poner en el lugar del paciente, pero sin sensibilizarnos con él.
–
El tratamiento debe ser lo suficientemente específico para disminuir al máximo el tiempo de recuperación y la aparición de recidivas, evitando tratamientos contraindicados.
–
El tiempo de inmovilización debe ser lo más corto posible, atendiendo a cada tipo de patología. Es importante la movilización precoz como estímulo para el inicio de la angiogénesis y reorganización tisular óptima.
–
Evitar las relesiones que reinician la fase de inflamación y que pueden entorpecer el proceso de curación.
1.5.6. Terapias para combatir el dolor 1.5.6.1. Masaje Es uno de los mejores instrumentos con los que cuenta el fisioterapeuta puesto que las manos son fundamentales en nuestro trabajo, en sus múltiples formas. El masaje tiene una connotación muy importante y es que sólo el hecho de tocar al paciente le transmite sensación de confort y constituye ya parte del tratamiento. Los tipos más utilizados son:
116
–
Effleurage: muy efectivo en pacientes con dolor sin un diagnóstico claro.
–
Fricción, sobre todo para el tratamiento de puntos de dolor muy concretos.
–
Frotación.
–
La vibración es una modalidad muy agradable.
–
En el masaje con aparatos perdemos el contacto manual con el paciente pero aseguramos la presión constante del masaje.
–
Drenaje linfático manual.
SÍNDROMES DOLOROSOS [[[[\
1.5.6.2. Cinesiterapia Mediante las movilizaciones, ya sean éstas activas, pasivas o activoasistidas, dependiendo de las circunstancias y condiciones en que se encuentre el paciente se consigue: –
Prevenir las rigideces provocadas por una inmovilización prolongada, principal causa de que la inflamación no ceda. En ocasiones es muy beneficioso realizar las movilizaciones asociadas a una tracción manual.
–
Estimular el trofismo de los tejidos afectados. Se produce una hiperemia que facilita la obtención de un tejido nuevo de alta calidad.
–
Estimular la circulación.
–
Motivar al paciente.
–
El ejercicio aeróbico estimula el corazón y la liberación de endorfinas.
1.5.6.3. Técnicas de relajación Aunque poco utilizadas por el fisioterapeuta, más por el psicólogo, entre las diversas técnicas de relajación existentes la más utilizada como terapia frente al dolor crónico está la relajación propuesta por Jacobson, donde el paciente aprende a relajar diferentes grupos musculares, contrayendo y relajando cada uno de ellos. Se obtiene una relajación muscular progresiva.
1.5.6.4. Inmovilización y reposo Si la inmovilización es demasiado prolongada constituye una contraindicación, pero es positiva durante la fase aguda del proceso para evitar la relesión. La inmovilización puede ser parcial, evitando sólo las posturas y los movimientos dolorosos, o total si no hay más remedio.
1.5.6.5. Tonificación muscular Como sabemos, podemos solicitar actividad muscular isotónica, isocinética e isométrica, reservando siempre este último modo para las primeras fases del tratamiento.
1.5.6.6. Estiramientos miotendinosos Sus beneficios frente al dolor se basan en su capacidad para romper el círculo vicioso dolorinmovilismo-contracturas- más dolor.
1.5.6.7. Hidroterapia El tratamiento en el agua facilita la movilidad con ejercicios que serían penosos o imposibles fuera de este medio, desarrolla el tono muscular y mejora la circulación. Las formas más conocidas son la movilización activa bajo el agua, el masaje en tanques de Hubber o bañeras de hidromasaje, los baños de contraste por el efecto circulatorio y la natación. 117
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1.5.6.8. Termoterapia Sus efectos antiálgico, circulatorio y relajante muscular se pueden conseguir con: –
Termoterapia superficial: infrarrojos, parafina, hot-packs, compresas calientes.
–
Termoterapia profunda: ultrasonidos, onda corta, microondas.
Método de aplicar calor con compresas calientes
1.5.6.9. Crioterapia Es una de las técnicas más empleadas debido a que estimula el proceso fisiológico de la vasoconstricción y consigue aumentar el umbral del dolor y la relajación de los tejidos. Los métodos de aplicación más frecuentes son los cold-packs, el masaje con hielo y la inmersión en agua fría.
1.5.6.10. Electroterapia Dentro de la electroterapia distinguimos como métodos analgésicos las corrientes galvánicas (iontoforesis), TENS, las diadinámicas, interferenciales, onda corta y microondas.
1.5.6.11. Acupuntura La acupuntura utiliza agujas de distintos tamaños, muy flexibles y de acero inoxidable. Parece ser que el mecanismo íntimo de cómo actúa la acupuntura se desconoce, aunque se proponen varias teorías entre las que destacamos éstas dos:
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–
Una de ellas está basada en la teoría de la puerta de entrada de Melzack y Wall. La acupuntura produciría un aumento de las descargas en las fibras aferentes que influencian la transversión de los impulsos en las vías del dolor.
–
Otro mecanismo sería el mediado por las endorfinas. Existen evidencias de que los estímulos de baja frecuencia y alta intensidad que produce la acupuntura provoca la elevación del umbral del dolor y la liberación de b-endorfinas.
SÍNDROMES DOLOROSOS [[[[\
Lo que sí parece estar claro es que la estimulación de un punto de acupuntura debe producir lo que se conoce como «Teh Chi» para alcanzar el efecto analgésico perseguido. Al penetrar la aguja en el tejido el paciente ha de sentir un dolor, una hinchazón, pesadez, entumecimiento, que según la medicina tradicional china significa la obtención o la salida de energía vital. La sensación de la aguja varía según la constitución de los pacientes, el emplazamiento de las agujas, la profundidad y la dirección de éstas. Las agujas se colocan e insertan de muy distintas maneras, siguiendo los conocidos meridianos o canales que se representan sobre la superficie del cuerpo, de modo que rodeen la zona dolorosa. Las agujas se manipulan para mejorar la sensación y el efecto terapéutico. A veces las agujas se sitúan en puntos distantes de un meridiano que contiene los puntos locales en la zona dolorosa. Fuera del conjunto de meridianos existen igualmente otros puntos en el pabellón de la oreja y en la superficie de la cara y de las manos, poseedores de efectos reflejos específicos. Las agujas se pueden dejar desde 30 minutos hasta varias horas. Mientras están las agujas colocadas se deben manipular cada cierto tiempo o continuamente. El número de sesiones varía según la enfermedad y el paciente, pero normalmente se realizan 5 o 6 sesiones. En los casos más graves se dan entre 8 y 10. En los procesos crónicos se utilizan entre 10 y 15 sesiones.
2. Fibromialgia. Diferencias con el Síndrome de dolor miofascial. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico 2.1. Definición Manifestación del aparato locomotor asociada a trastornos psicógenos. Síndrome de dolor aumentado (amplificado). El síndrome fibromiálgico se describe como un trastorno de la modulación del dolor, de etiología desconocida, que se caracteriza por dolor musculoesquelético difuso crónico, rigidez matutina, sueño no reparador y fatiga. Otras denominaciones: –
Reumatismo muscular, síndrome fibrosístico, fibrositis, miofascialgias, polientesopatías, reumatismo psicógeno, etc.
2.2. Clasificación de la fibromialgia En la clasificación diferencia síndrome fibromiálgico: –
Primario: Se declara el cuadro fibromiálgico en presencia de todos sus criterios diagnósticos y en ausencia de otra patología que permita la explicación de los síntomas.
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–
Secundario: Se manifiesta en presencia de una patología subyacente y que es presumiblemente su causa.
–
Concomitante: Se presenta asociado a otra patología la cual puede explicar los síntomas sólo parcialmente.
2.3. Clínica La fibromialgia se manifiesta preferentemente en mujeres, entre 25 y 45 años, aunque se han descrito casos esporádicos en jóvenes y en la tercera edad. Posee un curso crónico, con posibles remisiones temporales. Se manifiestan: –
Trastornos psíquicos o de la personalidad.
–
Dolor generalizado (difuso y profundo) en músculos y prominencias óseas.
–
Dolor de intensidad variable.
–
Presencia de puntos específicos de aumento de la sensibilidad algésica (tender points).
–
Parestesias.
–
Trastornos del sueño.
–
Presencia de rigidez poliarticular matutina.
–
Astenia.
–
Puede presentar frecuentes cefaleas, alteraciones del ritmo cardiaco, fenómeno de Raynaud, colon irritable.
2.4. Factores implicados en la fibromialgia
120
–
Deficiente adaptación al ejercicio aerobio.
–
Debilidad muscular, disminución de la resistencia muscular y percepción aumentada de esfuerzo muscular.
–
Trastornos de la personalidad: depresión, ansiedad.
–
Alteraciones de la fase no-REM del sueño.
–
Anomalías inmunológicas.
–
Bajos niveles de serotonina (neurotransmisor implicado en la inhibición del dolor).
–
Aumento de la sustancia P en LCR.
SÍNDROMES DOLOROSOS [[[[\
2.5. Criterios de la fibromialgia Criterios establecidos en 1990 por la ACR (American College of Rheumathology): 1. Historia de dolor generalizado (difuso) El dolor es considerado generalizado cuando cumple las siguientes condiciones: –
Dolor en el hemicuerpo derecho e izquierdo, dolor por encima y por debajo de la cintura. También debe existir dolor en el esqueleto axial (columna cervical, cara anterior del tórax, columna dorsal o lumbar).
2. Dolor a la palpación digital Se tiene que dar en once o más de los siguientes 18 puntos (tender points): 1. Occipital: bilateral, en las inserciones de los músculos suboccipitales. 2. Cervical inferior: bilateral, en la cara anterior de los espacios intertransversos C5-C7. 3. Trapecio: bilateral. Punto medio del borde superior del músculo. 4. Supraespinoso: bilateral, en su origen, por encima de la espina de la escápula cerca del borde medial. 5. Segunda costilla: bilateral, en la segunda unión condrocostal, al lado del borde superior de la articulación. 6. Epicóndilo lateral: bilateral, en sentido distal a 2 cm del epicóndilo. 7. Glúteo: bilateral, en el cuadrante supero-externo. 8. Trocánter mayor: bilateral, posterior a la prominencia del trocánter. 9. Rodillas: bilateral, sobre el paquete adiposo medial y proximal a la interlínea articular (encima de la pata de ganso). En la exploración de los tender points, la presión digital debe ser continua con el pulpejo del dedo ejerciendo una fuerza, aproximada, de 4 kg. Para otorgar una valoración positiva de los puntos sensibles, el sujeto a estudio debe afirmar que la palpación es dolorosa. La apreciación «sensible» o «molesto» no debe ser considerada como «doloroso». Para establecer el diagnóstico de la enfermedad los dos criterios anteriores deben estar presentes. La historia de dolor generalizado debe manifestarse durante al menos tres meses. No es excluyente la presencia de otro trastorno clínico, para el diagnóstico de fibromialgia (artritis, artrosis, polimialgia).
Puntos dolorosos a la presión La ausencia de puntos dolorosos, imposibilita establecer el diagnóstico de fibromialgia. Los puntos sensibles caracterizan a la fibromialgia y son los responsables del dolor crónico que padece el paciente. Algunas características que se pueden dar son: –
Los puntos tienen la misma localización en todos los pacientes.
–
En estos puntos, el umbral de tolerancia al dolor está disminuido.
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–
Existe un aumento de la sensibilidad al pellizco de la piel. Se valora mediante el rodamiento suave y horizontal de la piel entre el pulgar y otros dos dedos por toda la parte posterior del cuerpo. Se da una valoración positiva a la exploración cuando se desencadena dolor.
–
Es frecuente la presencia de hiperemia reactiva tras la exploración de un tender point o un test del pellizco.
Trastornos del sueño Los pacientes con fibromialgia adolecen de sueño no reparador y aumento del dolor, rigidez y fatiga por la mañana al despertar. Mediante estudios con EEG, se ha demostrado la aparición de ondas alfa en la fase no REM del sueño. La aparición de estas ondas se piensa que está asociada al sueño no reparador. También se ha demostrado la relación entre los bajos niveles de serotonina plasmática y la baja calidad del sueño.
2.6. Diferencias entre el síndrome miofascial y el síndrome fibromiálgico La fibromialgia, se considera un síndrome doloroso crónico y generalizado asociado a determinada sintomatología, que se caracteriza por la presencia de tender points. El síndrome miofascial se puede definir como un cuadro de dolor musculoesquelético localizado, en uno o más grupos musculares, que se caracteriza por la falta de asociación a sintomatología general y presencia de puntos gatillo. Los puntos gatillo (trigger points) son áreas localizadas en los músculos, cuya presión desencadena dolor a distancia. Características que deben reunir los puntos gatillo en la exploración: –
Han de estar localizados en una banda tirante, situada en el interior del vientre muscular.
–
Al apretar el punto gatillo, se desencadena una contracción local.
–
La presión sobre el punto gatillo reproduce el dolor que experimenta el paciente.
–
Su presión puede dar lugar a un dolor referido, a veces a gran distancia.
Las diferencias más significativas entre tender point y punto gatillo son:
122
–
El trigger point se localiza exclusivamente en el músculo, mientras que el tender point se puede ubicar sobre el músculo, tendón, hueso o grasa.
–
La presión sobre un tender point, produce dolor sin irradiación, a diferencia de la presión sobre un trigger point que puede inducir a un dolor referido, parestesias y otras respuestas.
–
El tender point por si sólo es doloroso sin tener que manifestar los hallazgos exploratorios anteriormente descritos. Por tanto, un punto gatillo siempre es un tender point, pero no siempre sucede lo contrario.
SÍNDROMES DOLOROSOS [[[[\
Fibromialgia –
Dolor crónico.
–
Dolor generalizado, difuso.
–
Presencia de tender points.
–
Asociado a síntomas generales.
Síndrome miofascial –
Inicio agudo.
–
Dolor local.
–
Presencia de trigger points.
–
No asociado a sintomatología general.
2.7. Tratamiento El tratamiento del paciente fibromiálgico es esencialmente multidisciplinar, estando orientado a: –
Mejorar la calidad del sueño.
–
Tratamiento del dolor.
Tratamiento fisioterápico de la fibromialgia El tratamiento fisioterápico tiene un papel muy importante en el abordaje y soporte psicológico del paciente. Medidas a adoptar: –
Tranquilizar al paciente.
–
Aportar información sobre medidas de higiene postural, ergonomía.
–
Comprender el agravante que tienen determinadas condiciones (aumento del estrés, fluctuaciones atmosféricas) sobre la enfermedad.
–
Evitar la tendencia al sedentarismo.
–
No considerar al paciente fibromiálgico como un simulador, un maniático, un neurótico...
Los objetivos del tratamiento fisioterápico –
Mejorar en todo lo posible la situación física del paciente, para ello el primer objetivo a abordar es el alivio del dolor, para posteriormente acondicionar al paciente en la práctica habitual de ejercicio.
Fase aguda: Tratamiento del dolor generalizado: –
Hidroterapia: baños calientes, galvánicos...
–
Balneoterapia.
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–
Magnetoterapia.
–
Termoterapia: microondas (forma pulsante), infrarrojos, hot-pack.
–
Masoterapia: relajante, superficial y lenta.
–
Reeducación respiratoria.
–
Técnicas de relajación y de higiene postural.
–
Reeducación del esquema corporal (alterado por el proceso álgido).
Fase de estado: Tratamiento de los puntos específicos dolorosos: –
Electroterapia: ultrasonido pulsátil, TENS, interferenciales...
–
Masoterapia: técnicas de masaje conjuntivo.
–
Técnicas de relajación.
–
Estiramientos suaves y globales.
Fase de readaptación neuro-muscular: –
Isométricos de paravertebrales, cintura escapular...
–
Reeducación propioceptiva: reproducción de los patrones normales de movimiento, ejercicios de equilibrio estáticos, dinámicos y de estabilizaciones (Kabat)... (tendremos en cuenta que el ejercicio repetitivo o la contracción mantenida, puede incrementar el dolor y la fatiga).
–
Técnicas de relajación y de flexibilización, preferentemente de raquis.
–
Práctica de ejercicio moderado, ejercicios aeróbicos suaves dirigidos a aumentar la resistencia muscular y mejorar el tono. Hay que tener presente, que una demanda física importante sobre la musculatura provoca un aumento del dolor y un abandono del paciente del programa terapéutico, por ello el aumento de la resistencia debe ser paulatino e indoloro.
–
Potenciación suave de abdominales y glúteos.
–
Recomendación de práctica deportiva: paseos, cinta rodante, natación, bicicleta estática... la práctica deportiva se realizará siempre en niveles aeróbicos, para evitar la formación de ácido láctico y la subsiguiente aparición de fatiga. Se contraindicarán los ejercicios de alto impacto: jogging, baloncesto, fútbol, aeróbic...
El tratamiento fisioterápico debe ser adaptado al estado del paciente, pudiéndose establecer pautas de tratamiento individuales, grupales o una combinación de ambas.
3. Síndrome doloroso regional complejo La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IAPS) define el Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) como “variedad de condiciones dolorosas de localización regional, posteriores a una lesión, que presentan predominio distal de síntomas anormales, excediendo en magnitud y duración al curso clínico esperado del incidente inicial, ocasionando con frecuencia un deterioro motor importante, con una progresión variable en el tiempo.” 124
SÍNDROMES DOLOROSOS [[[[\
El SDRC se ha dividido según la causa de su aparición en: –
Tipo I, siendo su etiología una lesión de partes blandas o una inmovilización y se corresponde con la antiguamente denominada Distrofia Simpático Refleja.
–
Tipo II, que aparece tras una lesión de un nervio y se corresponde con la antigua denominación de Causalgia.
Los síntomas característicos de este síndrome engloban el dolor intenso (como síntoma característico), hiperestesias, mayor sensibilidad de la piel, cambios en la temperatura de la piel: más caliente o más frío en comparación con la extremidad opuesta, inflamación y rigidez en las articulaciones afectadas, alteraciones tróficas y vasomotoras; atrofia muscular y ósea, etc. En cuanto al tratamiento médico como rehabilitador se centran en la rapidez para minimizar la evolución de la enfermedad. Para ello nos centraremos en: –
Una movilización rápida y un tratamiento precoz.
–
Administración de AINEs, esteroideos o corticoides (con controversia según las escuelas de tratamiento) y calcitonina.
–
Bloqueo nervioso cuando se realiza de manera precoz.
–
Estimulación eléctrica transcutánea (TENS).
–
Estimulación eléctrica medular (solo indicada en SDRC crítico sin respuesta a tratamiento).
–
Apoyo psicológico.
125
30
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Introducción Cambios fisiológicos de la mujer durante el embarazo Control de la mujer durante el embarazo Fases del parto Patología del embarazo y del parto Fisioterapia en los métodos de preparación al parto Fisioterapia en el postparto. Complicaciones Cirugía ginecológica Tratamiento de la incontinencia urinaria en general. Técnicas de rehabilitación de suelo pélvico
30
Fisioterapia en ginecología y obstetricia. Modificaciones morfoestáticas durante el embarazo. Medidas preventivas y educativas. Técnicas de rehabilitación de suelo pélvico. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
1. Introducción Se entiende por suelo pélvico el conjunto de estructuras que cierran la cavidad abdominal en su parte inferior. El plano superior está limitado por el peritoneo, que cubre las vísceras pélvicas y las paredes de la cavidad pélvica, y el plano inferior, por la piel de la vulva, perineo y nalgas. La forma de los huesos de la pelvis y su orientación en relación con la columna vertebral suponen un primer nivel de soporte en posición ortostática. La orientación casi vertical de la cavidad pélvica provoca que el peso de las vísceras pélvicas se apoye también en la estructura ósea y no sólo en los elementos musculoaponeuróticos que constituyen el suelo pélvico. La cintura pelviana forma la base del tronco. Es un anillo osteoarticular cerrado, compuesto por cuatro piezas óseas y cuatro articulaciones. Las cuatro piezas óseas son: dos huesos ilíacos, un sacro y un cóccix; y las cuatro articulaciones son: dos articulaciones sacroilíacas, la articulación sacrococcígea y la sínfisis pubiana; siendo estas articulaciones del tipo de las anfiartrosis. Todas estas estructuras contribuyen a darle la forma de rombo al periné. Este rombo está constituido por un triángulo anterior y otro posterior. El triángulo anterior es casi vertical y el posterior es casi horizontal. Entre estos dos triángulos está el cuerpo perineal o núcleo fibroso central, que hace de centro frénico de este tercer diafragma que es el periné. Existen cuatro grupos musculares que desempeñan un papel importante en el mantenimiento de la estructura y función del soporte pélvico y estos grupos musculares son: 1. Músculos de la pared pélvica. Cierran la cavidad perineal por detrás y estos músculos son: –
Músculo obturador interno.
–
Músculo piramidal o piriforme.
2. Músculos del perineo. El perineo es el plano que se expande por la parte anterior de la salida de la pelvis y conecta el cuerpo perineal y las paredes laterales de la vagina con las ramas isquiopubianas. Estos músculos son: –
Músculo bulbocavernoso.
–
Músculo isquiocavernoso.
–
Músculo transverso.
3. Músculos del suelo pélvico. Constituidos por:
128
–
Músculo elevador del ano; con sus dos fascículos el pubococcígeo y el iliococcígeo.
–
Músculo coccígeo.
FISIOTERAPIA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA [[[[\
Uretra
Vagina M. pubococcígeo (elevador del ano) M. obturador interno Recto M. ilicoccígeo (elevador del ano) M. piriforme Ligamento sacrotuberoso M. coccígeo
M. isquiocavernoso Bulbo vestibular M. bulbocavernoso M. transverso Superficial del perineo Glándula de Bartholino M. elevador del ano Esfínter anal externo M. glúteo mayor
4. Músculos accesorios. Contribuyen a mantener la estructura de soporte pélvico ya que trabajan junto con el músculo elevador del ano en la contracción del suelo pélvico. Estos músculos son: –
Músculo glúteo mayor.
–
Músculos aductores del muslo. 129
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Las cuatro articulaciones de la cintura pelviana están unidas entre sí por los siguientes ligamentos: –
–
–
Ligamentos de la articulación sacroilíaca: *
Iliolumbares (superior e inferior)
*
Iliosacros (iliotransversos del sacro e iliotransversos conjugados)
*
Sacrociáticos (mayor y menor)
*
Sacroilíaco anterior (superior e inferior)
Ligamentos de la sínfisis pubiana: *
Interóseos.
*
Superior e inferior.
*
Anterior y posterior.
*
Arqueado.
Ligamentos de la articulación sacrococcígea: *
Interóseo.
*
Periféricos (sacrococcígeos anterior, posterior y laterales)
La cintura pelviana tiene forma de embudo, de base mayor superior, que establece comunicación entre la cavidad abdominal y la pelvis a través del estrecho superior. Los movimientos a nivel de la articulación sacroilíaca son de pequeña amplitud pero de gran importancia en la fisiología del parto. Estos movimientos son: movimiento de nutación y movimiento de contranutación.
130
FISIOTERAPIA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA [[[[\
En el movimiento de nutación el promontorio del sacro se desplaza hacia abajo y hacia delante y la punta del sacro o cóccix se desplaza hacia atrás. Simultáneamente las alas ilíacas se aproximan y las tuberosidades isquiáticas se separan. El diámetro anteroposterior del estrecho superior disminuye y el diámetro anteroposterior del estrecho inferior aumenta. Este movimiento está limitado o frenado por la tensión de los ligamentos sacrociáticos mayor y menor y haces anterosuperior y anteroinferior del ligamento sacroilíaco anterior. En el movimiento de contranutación el promontorio del sacro se desplaza hacia arriba y atrás, la punta del sacro o cóccix se desplaza hacia abajo y hacia delante, las alas ilíacas se separan y las tuberosidades isquiáticas se aproximan. El diámetro anteroposterior del estrecho superior aumenta, mientras que el diámetro anteroposterior del estrecho inferior disminuye. Este movimiento está limitado por la tensión de los ligamentos sacroilíacos. La sínfisis pubiana es una anfiartrosis de movilidad casi nula, sin embargo, hacia el final del embarazo y en el momento del parto, la imbibición acuosa de las partes blandas permite ligeros movimientos de deslizamiento y de separación de un pubis con respecto al otro, aumentando así el diámetro transverso. También la articulación sacrococcígea adquiere real significación funcional en el momento del parto, ya que los ligamentos complacientes permiten que la cabeza fetal empuje el cóccix hacia atrás lo que modifica el diámetro anteroposterior del orificio inferior de la pelvis. En bipedestación, las articulaciones de la cintura pelviana se ven afectadas por el peso del cuerpo, que recae sobre la cara superior de la primera vértebra sacra y tiende a desplazar hacia abajo el promontorio. El sacro se ve solicitado en sentido de la nutación, pero este movimiento está limitado por los ligamentos sacroilíacos anteriores que impiden la separación de la punta del sacro respecto a la tuberosidad isquiática. En la posición de decúbito supino la acción sobre las articulaciones sacroilíacas es diferente según las caderas estén en flexión o extensión. Cuando las caderas están en extensión la tracción sobre los músculos flexores hace bascular la pelvis en anteversión, al tiempo que la punta del sacro se va hacia delante, disminuyendo la distancia entre la punta del sacro y la tuberosidad isquiática. Se produce una rotación en la sacroilíaca en sentido de la contranutación. Esta posición corresponde al inicio del parto, la contranutación amplía el estrecho superior de la pelvis lo que favorece el descenso de la cabeza fetal a la excavación pelviana. 131
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Cuando las caderas están en flexión, la tracción de los músculos isquiotibiales hace bascular la pelvis en retroversión respecto al sacro, lo que constituye el movimiento de nutación, por lo tanto el diámetro anteroposterior del estrecho superior disminuye y aumentan los diámetros del estrecho inferior. Esta es la posición que se adopta en el periodo expulsivo del parto, ya que favorece la salida de la cabeza fetal durante su paso a nivel del estrecho inferior.
2. Cambios fisiológicos de la mujer durante el embarazo El embarazo no es una enfermedad. Es un hecho o estado fisiológico. La gestación conlleva determinados cambios físicos u orgánicos, funcionales y psicológicos compatibles con la salud.
2.1. Cambios psicológicos 132
Las mujeres generalmente se enfrentan a la gestación con una ambivalencia que produce situaciones de estrés y altos niveles de ansiedad.
FISIOTERAPIA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA [[[[\
2.2. Cambios físicos u orgánicos Hay una alteración hormonal con predominio de progesterona por lo que aumenta la retención de agua en los tejidos y existe un estímulo en la proliferación celular. Además hay cambios de origen mecánico (abultamiento del vientre). Ambos darán lugar a alteraciones a distintos niveles y en los diferentes sistemas.
2.2.1. Sistema reproductor El útero: aumenta de 500 a 1000 veces su capacidad. Existen importantes cambios en su vascularización tanto en la red arterial como venosa. Las paredes uterinas son considerablemente más gruesas durante los primeros meses de embarazo. Después del tercer mes, empieza a distenderse la musculatura, dando por resultado el adelgazamiento de la pared muscular al término. El cuello uterino: en él se produce un moco denso y muy adherente que se acumula y espesa para formar el tapón mucoso, que sella el conducto endocervical e impide el paso de bacterias u otras sustancias hacia el útero. Este tapón se expulsa cuando se inicia la dilatación cervical. La vagina: se incrementa la elasticidad y aumenta la secreción glandular (flujo). Estas secreciones son espesas, blancas y de reacción ácida que puede favorecer las infecciones micóticas. La vulva: se produce edema y aumenta en vascularización y pigmentación. Con frecuencia aparecen varices vulvares que hay que tener en cuenta por posibilidad de rotura en el momento del parto. Mamas: aumenta el tamaño para la preparación a la lactancia. Hacia el final del segundo mes son prominentes las venas superficiales. Los pezones son más eréctiles y aumenta la pigmentación de la areola. Al progresar el embarazo pueden desarrollarse estrías, durante el último trimestre, ocurre en muchos casos, la secreción de un líquido amarillento. Náuseas y vómitos son el resultado de la elevación de las concentraciones de gonadotropinas coriónicas humanas, hormona que se produce al principio del embarazo. Pueden aparecer alteraciones del gusto y del olfato. Aumento de la saliva con pH ácido, lo que puede provocar la aparición de caries. El útero aumenta de tamaño y desplaza los intestinos hacia los lados y hacia atrás, el estómago hacia arriba pudiendo aparecer ardor de estómago y digestiones lentas. Se retrasa el vaciamiento gástrico y la movilidad intestinal, con lo que se produce flatulencia y estreñimiento. Pueden aparecer hemorroides durante la fase final del embarazo, debido a la presión que ejerce el útero sobre los vasos que están por debajo del mismo.
2.2.2. Aparato urinario El útero ejerce presión sobre la vejiga, y en consecuencia se produce micción frecuente.
133
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
2.2.3. La piel –
Aumento de la pigmentación en el pezón o la areola.
–
Aumento de la pigmentación que se extiende desde el vello pubiano hasta el ombligo: línea alba.
–
Puede aparecer aumento de pigmentación a nivel de los pómulos que se denomina «cloasma».
–
A menudo las glándulas sudoríparas y sebáceas aumentan su secreción durante la gestación.
2.2.4. Sistema hormonal La gonadotropina coriónica humana tiene como función que el ovario segregue estrógenos y progesterona hasta que se ha desarrollado suficientemente la placenta para hacerse cargo de esta función. Los estrógenos estimulan el aumento del tamaño del útero para acoger al feto en desarrollo y fomentar el desarrollo de los conductos de las mamas como preparación a la lactancia. La progesterona es la encargada de conservar el embarazo, prevenir el aborto espontáneo y desarrollar los lobulillos de las mamas como preparación a la lactancia.
2.2.5. Aparato locomotor Hay que diferenciar: –
Sistema osteoarticular. En el cual se produce: 1. Laxitud ligamentosa. Relajación en la última parte del embarazo de las articulaciones sacroilíaca, sacrococcígea y del pubis, dando origen a la marcha del parto. 2. Ligamentos elásticos como consecuencia de su distensión. 3. Disminuye la resistencia del cartílago ya que se embebe de agua por aumento del contenido hídrico a expensas de la progesterona. Estos tres puntos darán como resultado las alteraciones siguientes:
134
*
Aumento de la lordosis.
*
Aumento de la cifosis.
*
Anteversión pélvica.
*
Horizontalización del sacro.
*
Modificación del centro de gravedad (que baja).
*
Horizontalización de las costillas.
*
Retracción de los isquiotibiales.
FISIOTERAPIA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA [[[[\
–
Sistema muscular. En el se produce: 1. Disminución del tono muscular. 2. Activación del crecimiento muscular. 3. Los músculos cambian su biomecánica, ya que los huesos cambian su organización habitual sobre todo en raquis y costillas. 4. Afecta a los músculos abdominales (espiración, contención de vísceras y vaciado) y periné (peso de vísceras) además de la capacidad elástica en el parto. De este modo las alteraciones musculares y posturales provocan «fatiga» que puede producir «contractura refleja» y por consiguiente dolor.
2.2.6. Aparato circulatorio En el aparato circulatorio se producen las siguientes alteraciones: 1. Aumenta el volumen sanguíneo por aumento de plasma. 2. Aumenta el gasto cardiaco debido a lo anterior y a la necesidad de surtir de sangre a la placenta. 3. Aumenta el compromiso del retorno venoso a nivel de la vena cava inferior por la presión que ejerce el útero sobre la misma, por lo tanto en el miembro inferior habrá, debido al mal retorno venoso, un acumulo de agua intersticial que puede favorecer la aparición de: edemas, varices, hemorroides. 4. Disnea ante esfuerzos debido a trastornos circulatorios globales.
2.2.7. Aparato respiratorio En el aparato respiratorio se produce: a) Aumento del consumo de oxígeno. b) Progresiva elevación del diafragma debido al crecimiento del útero y horizontalización de las costillas. Como consecuencia de esto, la respiración cambia de ser abdominal a ser torácica. c) Empeoramiento de la ventilación, lo que provoca disnea ante el esfuerzo.
2.3. Tratamiento fisioterápico Los objetivos del tratamiento fisioterápico serán los siguientes: a) Preparación física moderada: –
Control de la postura.
–
Mejorar la actividad muscular (potenciación).
b) Control respiratorio –
Potenciar sinergias inspiración-espiración (utilización de musculatura accesoria).
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c) Relajación d) Educación adecuada para el parto, tanto teórica como práctica. e) Terapéutica o fisioterapia en caso de complicaciones. Ante las alteraciones que se producen durante el embarazo actuaremos de la siguiente manera: a) Dorsalgias y lumbalgias mecánicas. –
Aplicación de calor superficial: IR, hidrocolator, nunca radar, US, OC.
–
Masaje decontracturante en decúbito lateral.
–
Corrección e higiene postural (enseñanza de actividades de la vida diaria «AVD»).
–
Flexibilización de columna lumbar. No conviene realizar técnicas de estiramientos durante el embarazo sino técnicas de «descompresión» y relajación sobre todo en hiperlordosis en el periodo adaptativo. Trabajo suave de abdominales.
–
Relajación.
–
Reposo relativo.
–
Tratamiento postural. Consistirán en determinadas posturas que favorezcan la descarga de la base de la pelvis y relajación tanto de la zona lumbar como de la musculatura del suelo pélvico. Estas posturas serán: la posición fetal en decúbito lateral izquierdo (aquel lateral que no comprima la vena cava inferior) y la posición genupectoral en la que la mujer se colocará en posición de tetrapodia con el tronco inclinado hacia delante apoyándose con los codos en el suelo; en esta posición realizará ejercicios respiratorios.
b) Dolor en las articulaciones sacroilíacas y pubis por laxitud y demás razones biomecánicas antes expuestas: –
Terapia postural.
–
Reposo.
–
Evitar excesiva ABD porque recae más carga sobre el pubis.
c) Algias musculares: –
Masaje decontracturante suave.
–
Relajación.
d) Algias intercostales.
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–
Enseñanza respiratoria. Fisioterapia respiratoria.
–
Relajación.
FISIOTERAPIA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA [[[[\
e) Algias de la bóveda plantar (el aumento de peso provoca sobrecarga en la bóveda plantar). –
Ejercicios de propiocepción del pie. Algunos de estos ejercicios pueden ser: 1. En bipedestación, con los ojos cerrados, sentir todos los apoyos de los pies. En qué punto se apoya más y en cuál menos. En la misma posición con los ojos cerrados ir cambiando el peso del cuerpo, en 3 o 4 repeticiones cada vez, primero hacia los dedos y talones y luego en sentido lateral, apoyando borde interno y borde externo del pie; y luego describiendo círculos con estos cuatro puntos. Luego volver a sentir los apoyos. 2. En bipedestación, con los pies alineados, colocar una pelota en el suelo. Pasar la pelota por los laterales del pie, masajeando más donde haya dolor. Luego hacer lo mismo por el centro del pie. En la misma posición colocar la pelota apoyada debajo del talón, con los metas y los dedos apoyados en el suelo deslizar la pelota por el talón masajeando transversalmente. Luego realizar lo mismo pero con la pelota apoyada en los metas y el talón apoyado en el suelo. Después de esto se vuelve a testar para notar los apoyos. 3. En bipedestación, con los pies alineados, retrasar un pie y apoyar la cabeza de los metas por el dorso del pie. Ir desplazando el apoyo por la cabeza de los metas de un lado a otro primero con un pie y luego con el otro. Luego volver a testar y sentir los apoyos. 4. En bipedestación, con los pies alineados, intentar separar los dedos. En esta posición subir los dedos de los pies e ir bajándolos uno a uno empezando por el dedo gordo. 5. En bipedestación, con los pies alineados, ejercicio de la pulga (con una pelota de cristal, intentar desplazar la misma con cada uno de los dedos). 6. En bipedestación, apoyar todo el pie por delante del talón en un palo y caminar por él para aumentar el arco posterior del pie. 7. En sedestación, con un palito, ir masajeando todas las zonas del pie, pasándolo más por aquellos puntos que resulten más dolorosos. Luego hacer la rotación fisiológica del pie. Insertar los dedos de la mano con los del pie (mano contraria al pie que estemos trabajando) y estirar de los mismos para decoaptarlos, luego atornillarlos. Para terminar, en la misma posición separar cada uno de los dedos de los pies más de 90º. Volver a testar en bipedestación y notar los apoyos. 8. Ejercicios de punta-talón. 9. Calzado adecuado.
f ) Disnea. Primero tendremos que valorar su causa, porque pueden ser problemas congénitos que se hacen notar en el embarazo. 1. Ejercicios respiratorios. 2. Ejercicios posturales. 3. Relajación. 137
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g) Calambres musculares. Secundarios a la alteración del tono, estasis venoso y trastornos posturales. 1. Estiramientos musculares a nivel de miembros inferiores de manera suave a ser posible con ejercicios de propiocepción, tales como: –
En decúbito supino, posturado (con occipital, escápulas y sacro alineados), miembros inferiores en flexión. Estirar una pierna despacio; en tiempo espiratorio empujar con el talón haciendo una dorsiflexión del pie. En tiempo inspiratorio se relaja. Bajar la otra pierna para testar. Volver a flexionar las rodillas, despacio, y realizar de nuevo el ejercicio con la otra pierna.
2. Ejercicios activos de miembros inferiores. h) Edemas. 1. Masaje deplectivo. Drenaje linfático manual. 2. Medias de compresión decreciente. 3. Posturales antigravitatorios. 4. Ejercicios activos de tobillo.
3. Control de la mujer durante el embarazo Tanto el embarazo como el parto constituyen fenómenos fisiológicos, pero no por ello están exentos de posibles complicaciones; por lo tanto es necesaria una profilaxis en la mujer embarazada para descubrir posibles enfermedades preexistentes que bien pueden verse influenciadas desfavorablemente por el embarazo o incluso perjudicarlo. Los primeros tres meses de embarazo tiene importancia primordial, ya que en este periodo se sitúan en posición los diversos órganos del feto. Hasta el inicio de la semana 30 del embarazo deberá efectuarse un control cada cuatro semanas; después hasta la semana 38, un control cada 15 días y a partir de esta fecha y hasta el final del embarazo un control semanal. La determinación del final del embarazo supone una exacta anamnesis de la menstruación. El cálculo del término del embarazo ha podido confirmarse mediante el uso de la llamada regla de Naegele, que establece que la fecha probable del parto se deduce de restar 3 meses a la correspondiente al primer día de la última menstruación y sumar 7 días a la fecha así obtenida. Sobre el crecimiento del útero nos informa la posición del fondo del útero. Al termino de la duodécima semana de embarazo, el fondo puede palparse por encima de la sínfisis; al término de la vigésimo cuarta semana de embarazo por debajo del ombligo, y al término de la semana 36, por debajo del reborde costal. Al término de la semana 40 de embarazo, el fondo se encuentra aproximadamente a dos dedos por debajo del reborde costal, y el ombligo queda tapado o abombado, la respiración se hace más libre y de manera subjetiva se indica aumento de presión sobre vejiga urinaria e intestino.
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FISIOTERAPIA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA [[[[\
4. Fases del parto El parto se divide en tres fases: 1. Borrado del cuello del útero: fase de dilatación. 2. Fase de expulsión del bebe: fase de expulsivo. 3. Expulsión de la placenta: fase de alumbramiento. Fase de dilatación. El parto se inicia con el comienzo regular de las contracciones uterinas. A menudo se evacua, unas 24 a 48 horas antes cierta cantidad de moco en forma de tapón ligeramente entremezclado con sangre. El periodo de dilatación es el plazo desde el inicio de las contracciones uterinas hasta la dilatación completa del orificio uterino. Este periodo se subdivide en dos tiempos: la fase de latencia (desde el principio del parto hasta alcanzar el orificio del hocico de tenca un diámetro de 2 a 3 cm) y la fase activa (origina la apertura completa del orificio uterino y conduce al periodo de expulsión). Fase de expulsión. Constituye la fase entre la dilatación completa del orificio uterino y el nacimiento del niño. Caso de que en este momento se rompa la bolsa amniótica puede hablarse de una rotura oportuna de la bolsa de las aguas. A menudo es el médico el que abre la bolsa durante el parto. Este procedimiento es completamente indoloro para la mujer, pudiendo acelerarse de esta manera el desarrollo del parto. La actividad del útero es máxima en este periodo. El paso del periodo de dilatación al periodo de expulsivo puede reconocerse por una serie de síntomas: marcado más pronunciado, aparición de movimientos de contracción, descenso y rotación interna de la cabeza. La fase de transición es señalada por dolores especialmente intensos, por razón de que las contracciones ejercen una gran presión sobre el aparato de sostén del útero y sobre los demás órganos de la pelvis, así como también de la base de la pelvis. Al pasar por el desfiladero pélvico, la cabeza fetal, efectúa varios movimientos giratorios que serán seguidos a continuación por el resto del cuerpo del niño. Al pasar la cabeza y mediante un movimiento de extensión la cara del niño nace a través del perineo. Puede que se origine poco antes de la perforación de la cabeza una hiperdilatación del tejido perineal, así como una lesión del diafragma urogenital y del diafragma de la pelvis, con el peligro de un posterior descenso o prolapso. Una episiotomía a tiempo puede evitar posteriores estados de descenso así como un desgarro perineal. Puede distinguirse una episiotomía mediana, mediolateral y lateral. El músculo bulbocavernoso y el centro tendinoso del diafragma urogenital se cortan. Enseguida, tras la perforación de la cabeza se llevará a cabo la aspiración de secreciones de la cavidad nasofaríngea del recién nacido, para evitar posibles aspiraciones. El cordón umbilical, tras ser comprimido mediante dos pinzas a un palmo del ombligo del niño, se cortará entre las mismas. Después del nacimiento del feto, el fondo del útero, está situado normalmente a nivel del ombligo y la contracción del útero sigue invariablemente su curso. Fase de alumbramiento. La contracción y retracción del útero causan una disminución y desplazamiento de su superficie con el consiguiente desprendimiento de la placenta. Tras su expulsión se verifica la integridad de esta y de las membranas del ovario, ya que si quedan residuos pueden producir hemorragias e infecciones en el puerperio. Los dolores por la expulsión de la placenta son muy reducidos e incluso inexistentes. Tras la expulsión de la placenta el fondo del útero bien contraído se sitúa a nivel entre el ombligo y la sínfisis. 139
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5. Patología del embarazo y del parto Casi dos tercios de todas las mujeres embarazadas se quejan de una disminución del apetito o de náuseas. Las náuseas, emesis (vómitos) e hiperemesis del embarazo se distinguen sólo por los grados de gravedad de su desarrollo, haciéndose responsable de ello otros factores principales: a) El paso constante de fragmentos desprendidos de las vellosidades del corion fetal al torrente circulatorio de la madre. b) Los cambios endocrinos del embarazo. c) Los trastornos originados por el metabolismo en el organismo maternal. Los trastornos terminan a menudo bruscamente durante la transición del tercero al cuarto mes, existiendo un componente psíquico probablemente con cierta influencia sobre este hecho. El contraste entre el organismo materno y el fetal crea condiciones que inducen a una mayor sensibilidad de ciertos mecanismos de regulación vegetativos en la zona hipotalámica. Se habla de un aborto si un embarazo finaliza antes de las veintiocho primeras semanas del embarazo (hasta el séptimo mes de éste). Se conocen sólo en unos pocos casos las causas del aborto espontáneo. Se mencionan como causas principales las enfermedades infecciosas de la madre, falta de progesterona o de estrógenos, así como causas traumáticas y psíquicas, incluyéndose así mismo trastornos del desarrollo en el mismo útero. Se supone que una de las causas del aborto consiste en un trastorno en el mecanismo de cierre del hocico de tenca interior. La llamada insuficiencia del cuello uterino puede diagnosticarse cuando una paciente indica haber sufrido ya varios abortos precoces en la mayor parte de los casos sin dolores originados por contracciones uterinas, y cuando se observa una anchura del conducto cervical durante el embarazo. Estos últimos casos pueden corregirse mediante un estrechamiento quirúrgico del conducto cervical y mediante una reeducación de la musculatura del suelo pélvico. Después de haberse producido un aborto, se hace indispensable una limpieza con instrumental de la cavidad uterina. Una localización del óvulo fecundado fuera de la cavidad uterina, embarazo extrauterino (embarazo ectópico) puede producirse en la zona del ovario, de las trompas, en la cavidad abdominal o en la parte cervical del útero. En 98% de los casos el embarazo extrauterino se produce en la trompa. Sólo en un número extremadamente reducido de casos el embarazo extrauterino llega hasta la viabilidad del feto. Se trata de embarazos abdominales primarios o secundarios. Por causa de la nidación anómala, el número de malformaciones congénitas del feto es muy elevado, estando amenazada la vida de la madre durante el tiempo que dura aquel. El embarazo tubárico (en la trompa de Falopio) puede evolucionar como aborto tubárico, o también como rotura tubárica. En este caso se produce la corrosión de los vasos maternos y de la pared tubárica por la placenta adherente a la pared de la trompa de Falopio, produciéndose fuertes hemorragias intra-abdominales por los vasos corroídos. Los síntomas de un embarazo extrauterino no son siempre claros e indicativos. A una falta de menstruación durante un intervalo de dos a cuatro semanas sigue, generalmente, una hemorragia por fricción. Los primeros síntomas de una hemorragia en la cavidad abdominal pueden ser los dolores en la parte derecha o izquierda del hipogastrio, y eventualmente también dolores durante la micción y defecación. El tratamiento consiste en todos los casos en la extirpación de la trompa afectada. A la par con las hemorragias tenemos las llamadas toxicosis gravídicas, que representan 140
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el mayor porcentaje en las complicaciones más frecuentes y graves del embarazo. La enfermedad se produce generalmente en el último tercio del embarazo y se diagnostica por una tensión sanguínea elevada, presencia de albúmina en la orina y edemas. Preferentemente en primíparas y embarazos múltiples. Los síntomas pueden corregirse en la mayor parte de los casos, quedando irreversible la lesión que se produce en la placenta. Existen dos tipos de enfermedad observada durante el embarazo, cuya causa puede ser el propio embarazo a través de los trastornos que origina en el organismo u otras causas ajenas al mismo: éstas son las pielitis y la anemia. La pielitis se produce muy a menudo durante el embarazo a causa de un retardo en la diuresis, producido por la acción conjunta de la presión ejercida por el útero, en la última fase del embarazo, sobre el uréter, y un desplazamiento progresivo de éste. El paso facilitado de bacterias desde el intestino atónico representa así mismo un importante papel. Debido al aumento del volumen de plasma sanguíneo, aproximadamente un tercio, se simula a menudo anemia, debiéndose delimitar una anemia causada por un aumento en el consumo de hierro y su resorción resulta dificultada en el intestino. Al efectuar la nidación del óvulo en la parte inferior de la cavidad uterina, se produce, un desprendimiento de las partes de la placenta prolapsadas y una subsiguiente hemorragia más o menos fuerte. El principal peligro para la madre consiste en la hemorragia mortal, y para el feto, en una anoxemia aguda. También una placenta situada normalmente puede desprenderse prematuramente en la fase final del embarazo. En estas dos últimas complicaciones, debe efectuarse, en la mayor parte de los casos, una cesárea. Cualquier causa que pueda poner en peligro la salud e incluso la vida tanto de la madre como del feto debe solucionarse rápidamente. En la mayor parte de los casos esa solución es poner fin al embarazo quirúrgicamente. Este final del embarazo es en principio posible de modo abdominal. Caso de que el parto haya progresado ya bastante y no se presente desproporción entre el tamaño de la cabeza del feto y el ancho del conducto pélvico de la madre puede efectuarse un parto vaginal mediante extracción en vacío o pinzas (fórceps). En el caso de que exista posibilidad alguna para el parto vaginal en el plazo requerido, se efectúa un parto mediante operación cesárea, en donde se abre el útero después de haber perforado las diversas capas de la pared frontal abdominal, luego de haber desplazado la vejiga en la zona del segmento inferior del útero, y se extrae el feto y la placenta con los coriones. Para las pacientes con operación cesárea, se recomienda durante el puerperio la fisioterapia postoperatoria habitual, observando no obstante una profilaxis trombótica intensiva.
6. Fisioterapia en los métodos de preparación al parto 6.1. Evolución histórica de los métodos de preparación al parto El embarazo y el parto requieren elevados esfuerzos del individuo, tanto de índole somática como psíquica. El temor y la angustia ante los dolores, pueden convertirse en factores determinantes psíquicos de las mujeres en el embarazo e incluso durante el parto. Se han desarrollado varios métodos de preparación al parto y facilidades no farmacológicas en su desenvolvimiento. Eucharius Röchlin, en el año 1547, en su libro El jardín de rosas de las mujeres embarazadas y de las comadronas hace una primera descripción de una psicoprofilaxis durante el 141
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parto. De estas indicaciones pueden extraerse los puntos principales, que constituyen la base de cada método de facilitación del parto, es decir: a) Reducción de los dolores del parto mediante la aminoración emocional, por medio de distracción de la angustia. b) Reducción de la impresión causada por el dolor mediante limitación de la conciencia. c) Facilitación del parto por la regulación del tono muscular. d) Adecuación del medio ambiental mediante cuidados dirigidos a la paciente. Entre los métodos de la preparación prenatal y de la facilitación del parto, debe mencionarse, en primer lugar, la facilitación del parto mediante hipnosis, ejercida durante los años 20 y aún practicada en Inglaterra. Este procedimiento no ha podido imponerse sobre una base muy extensa, ante todo porque exige el interés y el empeño de un individuo particular y que la parturienta sea orientada hacia esta persona particular. Entrenamiento autógeno, según Schultz, parte de la relajación muscular hasta la inmovilización vegetativa y mentalmente emocional, y se aplica en el embarazo mediante ejercicios y el aprendizaje de una técnica de respiración tranquila. Read (1933), en su obra Parto sin temor, partiendo del concepto «mujer tensa, cuello del útero tenso», ha hecho hincapié en el círculo vicioso angustia-tensión-dolor y ha descrito la ruptura de este círculo vicioso como posibilidad de un parto sin dolores. Para este autor el parto natural y normal no es doloroso, sino que son las expectativas creadas por la cultura las que lo provocan. El temor al parto produciría tensión en las fibras circulares de la parte baja del útero, lo que provocaría la percepción de dolor; este dolor incrementaría el temor, cerrándose el círculo angustia-tensióndolor. Utiliza la relajación de Jacobson, en la que una contracción muscular va seguida de relajación. El médico es el que enseña el método y atiende el parto. En 1979, por la influencia de otros métodos, Read acepta que las clases sean dadas de forma colectiva por matronas o fisioterapeutas. Aconseja una respiración profunda y lenta al comienzo del parto, una respiración rápida cuando las contracciones sean más intensas y la respiración de jadeo para evitar empujar. Enseña también la técnica de expulsivo e indica la conveniencia de realizar ejercicios. Método psicoprofiláctico de la escuela rusa (1942), basado en la doctrina de Paulov del reflejo condicionado. Se ilustra a las mujeres embarazadas acerca de que la imagen de un dolor del parto es falsa y que una disminución del dolor es posible mediante esfuerzos personales. Se basa en una norma, asepsia verbal (nunca hablar de dolores, siempre de contracciones). Las técnicas utilizadas son: –
Control de las contracciones, debiendo prestar atención a los primeros síntomas del parto, controlando la frecuencia y duración de las contracciones y anotándolo en una libreta.
–
Respiraciones cuando las contracciones son penosas. Son respiraciones profundas, inspirando por la nariz y espirando por la boca; la inspiración debe ser más larga que la espiración y de frecuencia normal, 16 a 18 resp/minuto.
–
Masajes dados en círculos en el vientre con las manos o en la zona lumbar mediante frotamiento.
–
En el expulsivo se realizan en cada contracción 3 pujos, cada uno de ellos de unos 20 segundos y con respiraciones profundas entre ellos.
Método Lamaze (1952) Parto sin dolor, basado en el método psicoprofiláctico ruso, pero variando muchos puntos. Para él, la contracción uterina no tiene que ser dolorosa, pero a nivel central y por la información recibida, hay una asociación entre contracción y dolor. 142
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Introdujo la relajación en el parto como beneficiosa porque economiza oxígeno y disminuye la producción de desechos metabólicos. En lugar de respiraciones profundas y de ritmo normal, enseñó respiraciones superficiales y de rápida frecuencia. La enseñanza repetida de estas técnicas conduciría a la formación de un nuevo reflejo condicionado sustituyendo el reflejo condicionado contraccióndolor por el de contracción-relajación, contracción-respiración. Método Aguirre de Carcer (1955). Divulgador de los métodos de psicoprofilaxis obstétrica en España. En un principio, discípulo de Lamaze, sus enseñanzas fueron semejantes al parto sin dolor. Posteriormente y tras contactar con el Dr. Caycedo, utilizó la sofrología en sus cursos, llamando a su método Sofropedagogía obstétrica (1960). Introdujo los cursos de educación maternal en la Seguridad Social. En ellos, además, las charlas informativas se practicaban como relajación en los dos grados primeros del entrenamiento autógeno de Schult. Las respiraciones utilizadas eran torácicas y de elevada frecuencia. Posteriormente sustituyó este tipo de respiración por una abdominal profunda que denominó sincrónica. Recientemente ha comenzado a utilizar la Haptonomía (arte y ciencia de la afectividad) de Weldman; a través del tacto de la madre y del padre sobre el vientre materno, asociado a la palabra, se establece una comunicación real con su hijo intraútero. Esto puede realizarse porque el niño es capaz, antes del nacimiento, de establecer relaciones táctiles y auditivas con su entorno. En el momento del parto, continúa esta relación afectiva entre los tres, establecida durante el embarazo. La madre, durante las contracciones, realiza la respiración sincrónica con la que entra más profundamente en contacto con su hijo. La diferencia fundamental de este método con los otros, está en su finalidad, no se trata sólo de conseguir un parto sin dolor, sino de «educar» a la mujer para ser madre en toda la amplitud de la palabra, por eso el método amplía la preparación de la mujer al padre, a la familia, a los profesionales de la salud y a la sociedad en que vive.
6.2. Protocolo en preparación al parto La preparación al parto se deberá iniciar a partir de las 26-28 semanas de gestación y deberá prolongarse hasta el final del mismo. Los puntos fundamentales en educación maternal son:
6.2.1. Clases teóricas Serán impartidas en las primeras 3 o 4 sesiones, con apoyo de medios audiovisuales que faciliten la comprensión de los mismos. Las clases teóricas no deben ser nunca una clase magistral. La clase se puede estructurar como un diálogo continuo en el que las propias embarazadas van sacando los temas ayudadas por el fisioterapeuta, que luego irá resolviendo las dudas que surjan. El lenguaje utilizado debe ser asequible y poder ser comprendido por todas las embarazadas. Hay que saber los miedos de la madre, ponerse a su nivel, utilizar términos sencillos y cuidar de no incrementar el miedo con nuestras explicaciones. En estas clases teóricas se les dará información sobre: –
Cambios gestacionales.
–
Anatomía y fisiología de la reproducción, tanto masculina como femenina, insistiendo en el periné.
–
Respiración y relajación. 143
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–
Contracción uterina.
–
Día del parto.
–
Puerperio.
–
Cuidados básicos del bebé y conocimiento del desarrollo psicomotor.
Al finalizar estas clases se les puede entregar un cuestionario para valorar el grado de efectividad de las clases, y si existen dudas de última hora. A estas clases pueden o deben asistir también los padres.
6.2.2. Clases prácticas a) Ejercicios prenatales. Estos ejercicios les van a servir para mantener la buena forma física hasta el momento del parto. El aprendizaje se hará de forma progresiva, debiéndose practicar luego diariamente en el domicilio. Estos ejercicios no deben tener carácter competitivo, sino fines deportivos. Así pues, los objetivos de estos ejercicios prenatales serán: –
Movilización de las articulaciones.
–
Irrigación y elasticidad muscular.
–
Aumento de la potencia muscular.
–
Incremento de la elasticidad ligamentosa.
Dentro de estos ejercicios prenatales se incluirán: –
Ejercicios circulatorios.
–
Desbloqueos de pelvis y ejercicios de periné.
–
Ejercicios de flexibilización de columna.
–
Ejercicios pectorales.
–
Ejercicios abdominales (oblicuos y recto).
Estos ejercicios se realizarán acompañados de una adecuada dinámica ventilatoria. b) Ejercicios respiratorios. Antes de enseñarlos se explicará brevemente el mecanismo de la respiración, con el papel que juega el diafragma, para así situar los diferentes tipos de respiración. Los efectos que tendrán estos ejercicios respiratorios son:
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–
Aumentar el aire circulante y la capacidad respiratoria.
–
Incrementar la oxigenación fetal en el embarazo y el parto.
–
Disminuir la sensación dolorosa: *
Por inmovilización del diafragma durante la contracción.
*
Por acidificación de la sangre al aumentar el CO2.
*
Por creación de un foco de atención cerebral.
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Las técnicas respiratorias que se enseñarán son: –
Respiraciones básicas: torácica, abdominal y mixta.
–
Respiración sincrónica: es una respiración natural, libre, relajante, que estimula la energía vital, proporciona una buena oxigenación al niño dentro del útero, ayuda a controlar las sensaciones del cuerpo, infunde tranquilidad y confianza en una misma y pone en comunicación a la madre con su hijo.
Se practica con las manos colocadas en la parte baja del vientre, levantándolo con suavidad hacia arriba. A continuación, se inspira por nariz suave y lentamente abombando el vientre poco a poco y, sin hacer ninguna pausa, se espira lentamente por boca. –
Respiración superficial nariz: es una respiración torácica, se inspira y se espira utilizando la nariz, es la más fisiológica. Se utiliza en contracciones de más o menos 45 segundos, el ritmo será autónomo dependiendo de la intensidad de la contracción.
C
C N
–
Respiración superficial boca: se inspira y espira utilizando sólo la boca. Es más eficaz que la anterior. Se reservará para contracciones más intensas. Es torácica.
C C
B
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–
Respiración superficial combinada nariz-boca-nariz: se utilizará en contracciones de 50” a 55”. Se inicia con una respiración completa para pasar a una respiración superficial nariz y, a medida que asciende la intensidad de la contracción, se pasa a la superficial boca; al descender la contracción, se vuelve a utilizar la respiración superficial nariz para terminar al final con una completa.
N
B
C
N
C
–
Respiración combinada nariz-boca soplante rápida: en contracciones de un minuto o más de duración. Se practica como las anteriores, pero cuando empieza a descender la contracción, se inspirará por nariz y se espirará por la boca rápidamente varias veces hasta que desaparezca la contracción.
C
C N
–
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B
SR
Respiración combinada boca soplante lenta: se utiliza cuando la mujer tiene ganas de empujar y no debe, por no haber finalizado la dilatación. Comienza con una respiración superficial boca y, cuando la mujer quiere empujar, pasará a inspirar rápidamente por la nariz y espirar muy lentamente por la boca; esto hará que la mujer no empuje voluntariamente. Cuando empiece a descender la contracción, pasará otra vez a una respiración superficial boca.
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B
B
–
Respiración jadeante: es la última a utilizar. Es una respiración anárquica y sin ritmo, inspira y espira por la boca. Se empezará cuando la persona que asiste el parto aconseje enlentecer la salida del niño.
–
Respiración durante el expulsivo: aprovechando las contracciones del expulsivo, la mujer inspira profundamente de tal forma que el diafragma desciende y comprime el útero de forma indirecta. El esfuerzo se realiza estando el diafragma bajo, inspirando profundamente y bloqueando la respiración, así los músculos abdominales trabajarán de forma eficaz. El cambio de aire será por la boca, rápidamente, sin dejar de realizar el esfuerzo muscular.
c) Ejercicios de relajación. La relajación es una técnica aprendida, con la que se logra disminuir la tensión muscular, consiguiendo al mismo tiempo dar serenidad a la mente. La relajación va a servir para disminuir la tensión nerviosa, proporcionando autocontrol y aportando confianza en la persona que la practica, haciendo cambiar positivamente su estado emocional. La mujer debe aprender a relajarse y practicar la relajación siendo constante, ya que está viviendo una etapa especial llena de ocasiones de miedos, temores, molestias... Conseguir autocontrolar su mente y recibir una buena información le ayudará a sentirse más segura y tranquila.
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Más tarde, cuando se encuentre en el trabajo del parto, podrá controlar sus emociones y soportar las sensaciones producidas por las contracciones uterinas, sintiéndose en todo momento protagonista, que colabora eficazmente y ayuda a su hijo a nacer. Los beneficios de la relajación serán: –
–
–
Durante la gestación: *
Facilitar la aceptación del esquema corporal, modificado por la gestación, tomando conciencia del significado profundo de sus cambios.
*
Mejorar con su actitud la comunicación con su hijo, haciéndole vivir positivamente su maternidad.
*
Combatir el insomnio, muy frecuente en la embarazada, que no encuentra una postura ideal para descansar.
*
También sirve para descansar y combatir la fatiga creada por el aumento de peso, reajuste hormonal, etc.
*
Hacer desaparecer sus temores con la sofroaceptación de su parto.
*
Reeducar su personalidad, preparándose para su rol de madre.
Durante el parto: *
Aumenta el control de la sensibilidad, consiguiendo que la sensación dolorosa de la contracción sea menor, pues rompe el círculo vicioso miedo = tensión = dolor, dando lugar a tranquilidad = disminución de la tensión = disminución del dolor.
*
Facilita la dilatación del cuello uterino.
*
Produce un ahorro de oxígeno, la parturienta que sabe relajarse y que, además, consigue realizar respiraciones profundas y amplias, favorece el aporte de oxígeno a su hijo, así como hacia los órganos o músculos que están realizando un duro esfuerzo en esos momentos.
*
Proporciona un mayor autocontrol, lo cual es de una ayuda excelente hacia los profesionales que la están atendiendo, acortando su estancia tanto en la sala de dilatación como en el paritorio.
Durante el puerperio: *
En esta etapa la serenidad y la tranquilidad le ayudarán a que su recuperación postparto sea mejor.
Estas técnicas de relajación se irán introduciendo de forma progresiva a lo largo de las diferentes clases prácticas. Antes de iniciar las técnicas de relajación propiamente dichas, se les enseñará la diferencia que existe entre tensión muscular y relajación, por medio de unos ejercicios de aumento y disminución de tono muscular: 1. Brazo al frente y cerrar el puño con fuerza (tensión muscular). 2. Abrir la mano y dejar caer el brazo libremente (relajación). 148
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La relajación puede realizarse tanto en posición de decúbito supino, como en decúbito lateral, dependiendo del estado gestacional. Una vez aprendido esto, se continuará con una relajación simple global. En clases posteriores a esta relajación simple, se le incluirá una situación relajante agradable para la embarazada y con la que la asociará en sucesivas sesiones. Más tarde, se les introducirán ejercicios de relajación basados en los dos primeros grados de entrenamiento autógeno de Schultz, es decir, aquellos que corresponden al nivel muscular y circulatorio; lo cual les enseñará a aprender a contactar mejor con su organismo, prestando más atención a sus respiraciones profundas, ritmo cardiaco, energía vital, sensación de vida. En el periodo más avanzado de su embarazo, se les puede introducir también unos ejercicios de relajación en los que realizarán una visualización del útero y percepción de una contracción del embarazo. Esta relajación es muy importante y provechosa, porque la mujer se va condicionando al trabajo del parto. Informa a su cerebro, que interprete el estímulo de una contracción. Es la manera de adquirir experiencia y así, en el parto, soportar las contracciones sin miedo y sin emociones negativas. Las contracciones hay que sentirlas y no sufrirlas. Posteriormente a la anterior técnica, se le enseñará a realizar una sofroaceptación del parto y la maternidad, en la cual, a partir de una relajación simple se le hará visualizar su propio parto y posteriormente a su hijo, con todos los cambios que esto supone en su vida. d) Ejercicio de expulsivo: este ejercicio lo practican las embarazadas que han cumplido 8 meses de gestación. De manera ordenada, van a realizar: a) Un ejercicio de pelvis. b) Una respiración profunda con bloqueo del aire. c) Pujos dirigidos (pero sin empujar). La finalidad será movilizar la pelvis de atrás a delante, potenciar la musculatura abdominal y perineal, inspirar y aguantar el aire para ir acostumbrándose (ejercicio respiratorio profundo) y adaptarse a las exigencias del expulsivo. La posición de partida, será en decúbito supino, con piernas flexionadas y en ABD, pies apoyados en el suelo, y manos manteniendo la separación de las rodillas. Se comienza el ejercicio tomando conciencia de su cuerpo que va a entrar en movimiento. El ejercicio se realizará en dos tiempos: –
Primer tiempo: inspiración profunda, dilatando el vientre, bloquear el aire, detener el movimiento del diafragma y las costillas quedarán a la vez inmovilizadas. Incorporar la cabeza y la espalda, la barbilla comprime el cuello, los brazos con los codos levantados, llevan la pelvis hacia delante y contrae el vientre apretando con los abdominales. Iniciar el pujo.
–
Segundo tiempo: se espira rápida y profundamente a la vez que contrae los abdominales. Sin descanso, repite 3 veces el ejercicio con la misma posición, pero cambiando rápidamente el aire por la boca. 149
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Se termina el ejercicio con la posición inicial, seguida de relajación. Conviene comprobar cómo realiza el ejercicio colocando la mano en la región inferior de los abdominales.
7. Fisioterapia en el postparto. Complicaciones 7.1. Puerperio El periodo normal del puerperio comprende desde el alumbramiento terminado (expulsión de la placenta) hasta el completo retroceso de los órganos genitales y de todos los demás cambios originados por el embarazo. Lo más impresionante son los procesos de retroceso en el mismo útero. El útero, que había aumentado tanto en longitud como de peso durante el embarazo, en el puerperio debe sufrir una disminución hasta volver a su tamaño original. La buena contracción de la musculatura del útero constituye un factor importante para un retroceso rápido. El estímulo de succión durante la lactancia y una adecuada fisioterapia post-parto actúan como estímulos de contracción de refuerzo. La fisioterapia post-parto deberá comenzar a las 24 horas del parto, tanto en parto vaginal como en cesárea. Los objetivos de estos ejercicios post-parto son, por una parte, prevención de patologías, que frecuentemente se derivan del embarazo y que en el puerperio pueden aparecer o agravarse (tromboflebitis, incontinencia urinaria de esfuerzo, dorsolumbalgias, etc.), y, por otra parte, tonificación de grupos musculares de forma suave y progresiva. En los casos en los que se ha producido cesárea, se insistirá en la realización durante las primeras 24 horas de ejercicios circulatorios y, sobre todo, la «respiración diafragmática abdominal», forzando la espiración a la vez que contrae los músculos abdominales e inspirando ampliamente, relajando la musculatura abdominal al máximo. Obtendrá así una ventilación más rentable, favorecerá la evacuación intestinal, mejorará la expulsión de secreciones broncoalveolares, así como la circulación sanguínea general y la involución uterina.
7.2. Complicaciones en el puerperio Las complicaciones que se pueden encontrar en el puerperio consisten, en general, en enfermedades venosas trombóticas, acumulación de los loquios (exudado del aparato genital durante el puerperio, dura aproximadamente dos semanas; los primeros días son de color rojizo, y posteriormente rosados, hasta adquirir el aspecto de flujo normal), incontinencia urinaria de esfuerzo, edemas, lumbalgias, alteración de la bóveda plantar, ciatalgia de origen distal, distensión de la articulación sacroilíaca y mastitis. Una fisioterapia post-parto, metódicamente realizada, constituye la mejor profilaxis para todas estas complicaciones. En el caso de que aparezcan, deberán tratarse individualmente y con un tratamiento fisioterápico adecuado a estas patologías. 150
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7.3. Tratamiento fisioterápico en el postparto Hay que distinguir dos fases o periodos en el puerperio: la primera, que correspondería a las 6 primeras semanas y que denominaremos post-parto inmediato, y la segunda, pasadas estas 6 primeras semanas hasta unos 3 meses después del parto y que denominaremos post-parto tardío.
7.3.1. Ejercicios en el post-parto inmediato a) Ejercicios respiratorios: inspiración rápida y profunda. Espiración lenta, soplando, contrayendo al final los músculos abdominales. Se trata de un ejercicio respiratorio, pero al mismo tiempo es un ejercicio circulatorio (el desplazamiento del diafragma actúa como un émbolo que favorece la circulación de retorno). Por último, es un ejercicio isométrico de los músculos abdominales (no hay desplazamiento de las inserciones, lo cual podría ocasionar incontinencia urinaria). b) Ejercicios circulatorios: describir círculos con las puntas de los pies hacia adentro y hacia fuera. Caminar de puntillas y talones. Subir y bajar las puntas de los pies haciendo flexoextensión de tobillos sin doblar las rodillas. c) Ejercicios perineales: empezando por ejercicios isométricos del suelo pélvico, evitando la acción de los músculos sinergistas (principalmente abdominales, que traccionarían mucho de la inserción púbica). También pueden realizarse otros ejercicios perineales, ya descritos con anterioridad en el preparto. d) Ejercicios de retroversión pélvica. e) Ejercicios de oblicuos: descenso lateral de ambas rodillas, a derecha e izquierda con respiraciones acopladas al movimiento.
7.3.2. Ejercicios post-parto tardío Con estos ejercicios se pretende devolver la integridad física a la mujer. Tienen la particularidad de ser muy selectivos para que, al practicarlos, todas las estructuras musculoesqueléticas, como la columna lumbar, estén bien protegidas y no se lesionen con el ejercicio, al igual que puede ocurrir con el suelo pélvico, al que debemos tener muy en cuenta para evitar posibles problemas posteriores de incontinencia. Estos ejercicios están enfocados prioritariamente a la musculatura del suelo pélvico, musculatura abdominal, retrosoma, pectorales, glúteos, abductores y aductores. También juega un importante papel el diafragma, puesto que los ejercicios se realizarán regulando la respiración al movimiento y al ejercicio. Un ejercicio abdominal mal realizado puede crear una hiperpresión abdominal, perjudicando el ritmo diafragmático-abdominal y, lo que es peor, presionando sobre las vísceras pélvicas y pudiendo lesionar la musculatura perianal, lo que provocaría problemas de incontinencia. Otro punto importante a tener en cuenta es la zona de la columna lumbar. Los ejercicios abdominales se deberán realizar con flexión de cadera, con ello inhibiremos la acción del psoas iliaco que tiende a anteversar la pelvis y retrae la musculatura lumbar.
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La diástasis de rectos es una patología importante. Se realizará una valoración del grado de diástasis que posee la musculatura. Los ejercicios que se enseñarían serán en carrera media, es decir con un estiramiento incompleto y contracción incompleta. Con estos ejercicios del post-parto tardío se aumentará progresivamente la fuerza muscular así como la flexibilidad. Los ejercicios que se realizarán son: a) Ejercicios del periné: –
Paciente sentado en posición hindú con las manos en la cara lateral interna de las rodillas. Sujetar fuertemente e intentar cerrarlas contra resistencia.
–
Paciente en sedestación con piernas estiradas, manos en las rodillas. Realizar rotación externa de ambas piernas con contracción de la musculatura glútea y perineal.
–
Paciente en tetrapodia, muslos paralelos entre sí y perpendiculares al suelo, brazos igual con codos en extensión y las manos paralelas. Cabeza en prolongación del tronco. Contraer tres veces el ano.
–
Desde la posición anterior, estirar los brazos todo lo que se pueda, manteniendo la posición de los muslos verticales (posición de Klapp). La cabeza debe tocar el suelo, si se puede, sin lordosar la zona lumbar. En esta posición contraer el ano. Pensar en las ramas isquiopubianas e intentar aproximarlas. Volver a la posición de tetrapodia y relajar moviendo la pelvis.
b) Ejercicios abdominales. c) Ejercicios de columna: erectores. d) Ejercicios de pectorales. e) Ejercicios flexibilizantes. La relajación aprendida durante los ejercicios prenatales no debe ser olvidada. Por ello, los ejercicios post-parto deben terminar siempre con una pequeña sesión de relajación.
8. Cirugía ginecológica 8.1. Histerectomía Consiste en la extirpación quirúrgica del útero, siendo la cirugía ginecológica más frecuente. La ooforectomía o extirpación uni o bilateral de los ovarios puede realizarse o no junto a la histerectomía. La presencia de miomas, cáncer genital, hemorragias abundantes, fibroides o tumores benignos del útero, infección recurrente no controlada, prolapsos del útero u otros órganos internos, o endometriosis puede indicar la histerectomía.
Clasificación
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–
Histerectomía parcial: se extirpan los 2/3 superiores del útero.
–
Histerectomía total: se extirpa el útero en su totalidad.
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–
Histerectomía con anexectomía o salpingooforectomía bilateral: se extirpan las trompas y los ovarios además del útero.
–
Histerectomía radical, en la que se extirpan el útero, las trompas, los ovarios, la parte superior de la vagina y los ganglios linfáticos regionales.
Vías de abordaje –
Abdominal: se realiza una incisión abdominal vertical (laparotomía media) o bien la denominada incisión de Pfannestiel (transversal inferior). Esta vía de abordaje tiene el inconveniente de que prolonga el tiempo de estancia hospitalaria y la cicatrización es más tardía. Se suele realizar en los casos en que se necesite explorar exhaustivamente la zona como en grandes adherencias, procesos inflamatorios intensos, cáncer, etc.
–
Vaginal: se utiliza la vía vaginal para extirpar el útero y se realiza en casos de pequeños miomas o prolapsos. El inconveniente es la lesión del punto G o de Gräfenberg y el acortamiento de la vagina.
–
Laparoscopia: se realizan tres o cuatro pequeñas incisiones a nivel abdominal y se utiliza instrumental de laparoscopia para la extirpación del útero. La ventaja es la reducción considerable del tiempo de estancia hospitalaria y la cicatrización que es mínima.
Complicaciones –
Trombosis venosa profunda,
–
Embolismo pulmonar,
–
Infecciones,
–
Hemorragias,
–
Lesiones en las zonas circundantes del aparato genital,
–
Incontinencia urinaria.
La incontinencia urinaria supone una complicación importante a tener en cuenta desde el punto de vista de la fisioterapia. La histerectomía aumenta el riesgo de sufrir incontinencia urinaria en un 40% con respecto a las mujeres no intervenidas. Puede ser de esfuerzo, de urgencia o mixta. Las técnicas fisioterápicas más empleadas para el tratamiento de la incontinencia son: –
Corrección de la hiperlordosis.
–
Desbloqueo diafragmático.
–
Testing perineal.
–
Valoración de la movilidad y posición del coxis.
–
Ejercicios de Kegel.
–
Gimnasia abdomino-pelviana.
–
Biofeedback.
–
Electroterapia.
153
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
–
Técnicas de bloqueo perineal.
–
Calendario miccional.
–
Trabajo de fascias.
–
Bolas chinas.
–
Medidas higiénico dietéticas.
–
Tratamiento farmacológico (bajo prescripción médica).
Fisioterapia en histerectomías –
Métodos analgésicos tipo TENS para reducción del dolor abdominal tras la histerectomía.
–
Tratamiento específico de la cicatriz.
–
Respiración abdomino-diafragmática.
–
Reeducación postural.
–
Cinesiterapia global y entrenamiento de la marcha.
–
Reeducación neuromuscular en casos de neuropatías (femoral y del ciático) posthisterectomías.
–
Tratamiento postural en el postoperatorio (evitar ABD miembros inferiores…).
8.2. Colpoperineoplastia y colpoperineorrafia Se trata de intervenciones quirúrgicas que se realizan para aumentar la resistencia del periné, estrechando la vagina, en casos de prolapso uterino y vaginal. En este caso la reeducación del suelo pélvico para recuperar la tonicidad de la musculatura perineal y la gimnasia abdominal hipopresiva van a lograr restablecer el tono de la musculatura abdominal y del suelo pélvico.
9. Tratamiento de la incontinencia urinaria en general. Técnicas de rehabilitación de suelo pélvico A. Kegel, en los años 50, fue el primero en diseñar unos programas de ejercicios específicos para restaurar la fuerza de la musculatura perineal; estos ejercicios estaban enfocados únicamente como tratamiento para los desórdenes del suelo pélvico femenino. Hoy día, la fisioterapia perineal abarca tanto la problemática de la esfera urogenital femenina como la masculina en sus diferentes edades. La fisioterapia perineal se emplea actualmente como terapia, curativa o preventiva, de:
154
–
Trastornos sexuales.
–
Disfunciones urológicas: incontinencia urinaria de esfuerzo, de urgencia, mixta, cistocele.
FISIOTERAPIA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA [[[[\
–
Problemáticas ginecológicas y obstétricas: prolapso genital, fisioterapia post-parto, secuelas de cicatrices dolorosas (episiotomías o cirugía por vía vaginal).
–
Patologías coloprotológicas: incontinencia fecal o de los gases, estreñimiento terminal.
–
Preparación a la cirugía por vía vaginal.
Así pues, la fisioterapia perineal es una solución terapéutica no invasiva y de nulo riesgo para el paciente, bien por sí sola o bien en combinación con otras alternativas terapéuticas, que dará respuesta a una serie de patologías o trastornos. La fisioterapia perineal engloba las distintas técnicas, manuales e instrumentales, cuya finalidad es restaurar los músculos del suelo pélvico y con ello lograr: –
La continencia urinaria.
–
Una estática pélvica equilibrada.
–
Una función ano-rectal normalizada.
–
Una sexualidad no dolorosa y satisfactoria.
9.1. Balance fisioterápico Además de contar con los resultados de las pruebas diagnósticas prescritas por el especialista, el fisioterapeuta deberá llevar a cabo un balance fisioterápico que consistirá en:
a) Historia clínica Se realizará una anamnesis del paciente teniendo en cuenta antecedentes familiares y personales, hábitos de vida y motivación por realizar una terapia física. Por otro lado, es recomendable que, aunque el motivo de la consulta sea sólo uno, no se debe dejar de interrogar de forma breve pero concisa sobre la totalidad de las funciones perineales, es decir, sobre la estática pélvica, función urinaria, coloproctológica y sexológica. No hay que olvidar que el periné es un conjunto de músculos con distintas finalidades, por lo que el enfoque fisioterápico más acertado y con más posibilidades de éxito será aquel que contemple la totalidad de dichas funciones.
b) Examen físico general Comprenderá los siguientes aspectos: –
Características físicas del paciente (edad, peso, etc.).
–
Características psíquicas (grado de comprensión).
–
Movilidad articular adecuada o comprometida (flexibilidad de miembros inferiores, articulaciones sacro iliacas, existencia de prótesis de cadera, etc.).
–
Estado muscular general.
–
Estática y flexibilidad raquídeas especialmente del segmento lumbo-sacro; existencia de una hiperlordosis lumbar.
155
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
–
Balance neurológico: *
Reflejos osteotendinosos de miembros inferiores.
*
Test de Romberg.
*
Babinski.
*
Test de sensibilidad discriminativa en manos y pies ante diferentes estímulos y con los ojos cerrados.
c) Examen perineal Constará de : –
Examen de los órganos genitales externos e internos, femeninos o masculinos.
–
Examen neurológico perineal (ya descrito en temas anteriores).
–
Test o balance muscular perineal: es un medio para evaluar de forma objetiva el estado de los músculos perineales, tanto antes como durante o después del tratamiento. El test muscular puede realizarse de dos formas: *
Instrumentalmente, con el perineómetro de Kegel, que sirve para cuantificar la fuerza perineal desarrollada por cada paciente y, al mismo tiempo, como un sistema para ejecutar correctamente los ejercicios a modo de Biofeedback.
*
Manualmente, mediante tacto vaginal o rectal. Para llevar a cabo el test muscular digitalmente se coloca el paciente en decúbito supino, piernas flexionadas y en doble ABD. El fisioterapeuta introduce los dedos, bien para el tacto vaginal o tacto rectal. Si es un tacto vaginal, los dedos índice y corazón deben ser introducidos profundamente y quedar colocados con la palma de la mano hacia la mesa, separados y con las dos falanges distales flexionadas. En el tacto rectal, sólo se utiliza el dedo índice con la palma de la mano también dirigida hacia la mesa. En esta posición, con el paciente relajado, se le solicita que realice una contracción máxima de los músculos elevadores del ano (como si quisiera contener un gas o cortar el chorro miccional) y que la mantenga durante 5 segundos, sin que haya sinergias de abdominales o aductores. Dicha contracción se repite al menos 5 veces para evaluar la fatigabilidad. Con arreglo al test los músculos perineales son clasificados de 0 a 5 según diversas escalas y diferentes autores.
Otra forma de testar el periné sería: colocar las manos cruzadas con las palmas de las manos a nivel de los isquiones (paralelas a éstos). Al contraerse el periné las manos descienden. Los dedos de nuestras manos son rechazados cuando se contrae el periné, no por el músculo, sino por los elementos fibrosos que se ponen en tensión. Los isquiones se aproximan pero no ascienden. Para que los isquiones puedan aproximarse es necesario que la rama isquiopubiana se sagitalice. La contracción del periné aproxima los isquiones, sagitaliza la rama isquiopubiana, puede bostezar la sínfisis pubiana hacia arriba y hacia delante. Hay muchas pubalgias debidas a un problema de estreñimiento con hemorroides, con un periné bloqueado. 156
FISIOTERAPIA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA [[[[\
Los datos que nos proporciona el test muscular son: –
Integración del periné en el esquema corporal.
–
Existencia de sinergias musculares (agonistas o antagonistas) simultáneas a la contracción perineal. Su presencia es clasificada de 1 a 3.
–
Tono basal perineal (tono muscular en reposo): puede ser excesivo, produciendo una hipertonía, deficitario, produciendo hipotonía muscular o normal, produciendo normotonía.
–
Elasticidad muscular (atresia vaginal).
–
Simetría o asimetría. En algunos casos puede existir un lado deficitario con respecto al otro, por lo que habrá que trabajarlo analíticamente.
–
Fuerza muscular: calificada de 0 a 5; aquellos pacientes con un test de 3 a 30 en el perineómetro deben beneficiarse de un tratamiento fisioterápico que revalide la cincha perineal. La fuerza es evaluada en sus dos vertientes: *
Fuerza concéntrica: es la fuerza desarrollada por los músculos perineales al ejecutar una contracción voluntaria que conlleva una elevación de los dedos del examinador. Puede estudiarse solicitando al paciente contracciones dinámicas o estáticas. Las primeras hacen trabajar las fibras fásicas, de gran potencia pero poca resistencia. Las segundas ponen en funcionamiento las fibras tónicas, menos potentes pero de gran aguante contra la fatiga.
*
Fuerza excéntrica: es la fuerza que tienen que desarrollar los músculos perineales para impedir que los dedos del examinador se separen sobre dichos músculos previamente contraídos.
–
Bloqueo del periné al esfuerzo (BPE): se solicita al paciente que contraiga el periné; una vez contraído se le pide que tosa fuerte una vez, sin relajar la tensión perineal, si no lo logra, el bloqueo es negativo.
–
Anticipación perineal de la contracción abdominal (APCA): es positiva cuando la persona, al serle solicitado un esfuerzo de tos, antes de realizarlo, contrae fuertemente el periné, manteniendo la tensión todo el tiempo que dura el esfuerzo.
–
Inversión de la orden perineal (IOP): cuando se solicita una contracción perineal la persona empuja con los abdominales en lugar de tensar el periné.
9.2. Tratamiento fisioterápico del suelo pélvico Se llevará a cabo después de realizado un correcto balance fisioterápico y evaluadas las necesidades y posibilidades del paciente. El tratamiento fisioterápico engloba varias técnicas que pueden utilizarse combinadas o solas, en función de cada patología y de las características de cada paciente.
9.2.1. Fase de información La fisioterapia del suelo pélvico requiere tomarse un tiempo, antes de iniciar el tratamiento para explicar al paciente el por qué de ese tratamiento. Hay que informar al paciente que el tratamiento fisioterápico no excluye otros tipos de tratamiento. En esta fase de información se explican las diferentes técnicas que vamos a utilizar, con la ayuda de láminas o diapositivas, aclarando qué
157
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
es el periné, para qué sirve, cómo se utiliza, dónde se localiza, con qué estructuras se relaciona y qué sucede cuando no se encuentra en óptimas condiciones. Esto se llevará a cabo para centrar al paciente lo más posible en la zona a trabajar e implicarle activamente en su propia recuperación.
9.2.2. Ejercicios del suelo pélvico Los ejercicios de suelo pélvico pueden realizarse tanto a nivel hospitalario, bajo la supervisión del fisioterapeuta, como en casa, siendo el paciente el que los lleva a cabo. A nivel de la conciencia corporal, el periné es bastante poco conocido por gran número de personas. Si le pedimos a un paciente que haga una contracción para contener la orina, en general, va a contraer los glúteos, aductores e incluso los abdominales, y le resulta prácticamente imposible tomar conciencia de ese rombo muscular que constituye el periné, y menos aún imaginarse que puede contraerlo y relajarlo sin las influencias sinérgicas (aberrantes) de glúteos, abdominales o aductores. En los problemas de incontinencia los tratamientos conservadores proponen los ejercicios de Kegel, que consisten en hacer fuerza como para orinar y en el momento de mayor fuerza contraer los músculos del periné para interrumpir el esfuerzo miccional. La frecuencia sería de 25 veces seguidas en tres momentos diferentes del día. El tiempo mínimo de realización sería de 6 semanas. Otro tratamiento conservador es la llamada «Gimnasia del suelo pélvico de Semm y Penning»: consiste en una tabla de ejercicios en diferentes posiciones en donde, si bien se indica la contracción del suelo pélvico, en ningún momento se le explica qué es, dónde está y principalmente cómo tener la certeza de estar contrayendo el llamado suelo pélvico u otros músculos que entrarían en acción con gran ventaja de tiempo y fuerza por ser más potentes y, sobre todo, por estar más «despiertos» que el famoso suelo pélvico. Además hay que tener en cuenta la tipología de la persona, puesto que puede influir en el tipo de incontinencia que sufre. A) Ejercicios perineales activos asistidos digitalmente Estos ejercicios se realizan con control digital por parte del fisioterapeuta en los siguientes casos: –
Cuando el test muscular es igual a 0 o a 1.
–
Cuando existe un IOP.
–
Cuando las sinergias musculares parásitas, bien de abdominales, aductores o glúteos, son calificadas en el balance fisioterápico con 2 ó 3 asteriscos (*).
En todos los casos, el tratamiento empieza siempre por un trabajo manual mediante tacto vaginal o rectal, siendo el objetivo de esta primera fase la toma de conciencia de la zona perineal, su integración en el esquema corporal y la educación del control muscular suprimiendo sinergias agonistas o antagonistas. Una vez que se logra una contracción perineal aislada y correcta, ya se puede pasar a la fase de trabajo analítico de la zona perineal. Las contracciones perineales activas asistidas se realizan de la siguiente forma: –
158
Paciente en decúbito supino, piernas en flexión y doble ABD. Se le pide al paciente que coloque cada una de sus manos en aquel o aquellos grupos musculares parásitos. De esta forma, cuando el paciente note que se tensa la zona donde tiene la mano, debe inhibir o relajar esa tensión. El fisioterapeuta con su mano lleva a cabo el control vaginal o anal. Esta técnica posteriormente la realizará el paciente en su domicilio con la variante de que una de sus manos la colocará en el centro tendinoso del periné para así lograr la integración de éste en su
FISIOTERAPIA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA [[[[\
esquema corporal. En esta posición se hacen series de 10 contracciones cada una, pudiendo alternar una serie de contracciones lentas (6 segundos de trabajo, 12 segundos de descanso), con una serie de contracciones rápidas (2 segundos de trabajo, 4 segundos de descanso); ya que en cualquier trabajo muscular del periné se debe potenciar tanto las fibras tónicas tipo I como las fibras fásicas tipo II. Así, mejoraremos tanto la velocidad como la fuerza y la resistencia del periné. Para cualquier trabajo muscular del periné hay que respetar la regla de doble tiempo de descanso que de trabajo, para no producir agotamiento muscular. En esta primera etapa, cuando el fisioterapeuta percibe un ligero aumento de tono al solicitar una contracción perineal, cuenta con diferentes técnicas para facilitar el reclutamiento muscular y la percepción de dicha contracción por parte del paciente: –
Técnica del «Stretch Reflex» o reflejo miotático del estiramiento. Con los dedos en posición de tacto vaginal, paralelos, separados y con las dos falanges distales flexionadas, el fisioterapeuta lleva a cabo una depresión o estiramiento de la pared posterior de la vagina y sus músculos, al máximo de su recorrido. En este punto, el fisioterapeuta realiza una sacudida breve y seca con su mano que provoca una contracción refleja del periné. Se pide al paciente que, cuando note esta contracción refleja, se sume a ella tratando de tensar voluntariamente esos mismos músculos.
–
Técnica de puesta en tensión de los elevadores del ano. Esta técnica se basa en que una contracción muscular se ejecuta mejor cuando el/los músculo/s implicado/s están en posición de partida de máximo estiramiento. En el caso del periné, el fisioterapeuta realiza dicho estiramiento tal y como se ha descrito anteriormente y, una vez en este punto, pedimos al paciente que contraiga.
–
Técnica de Kabat o FNP. La micción está asociada a un patrón de flexión de la parte baja del tronco y de las extremidades inferiores. Por lo tanto, el patrón facilitador-activador del suelo pélvico será una combinación de extensión-aducción-rotación externa. Posición de partida del paciente: decúbito supino, piernas flexionadas, ABD y rotación interna. Ejercicio: desplazamiento en sentido de la extensión, aducción y rotación externa.
–
Técnicas de propiocepción. Algunas de estas técnicas son: *
Paciente en decúbito supino, piernas flexionadas, manos sobre el tórax. Imaginar el coxis y los dos isquiones. Pensar en esos tres puntos, los dos isquiones lateralmente y el coxis posteriormente hacia el suelo. Imaginar la tela que está extendida sobre estos tres puntos. Pensar en los agujeros que hay dentro (esfínteres). Imaginar que no se quiere defecar. Contraer el ano rápidamente y notar qué ocurre sobre estos tres puntos. Así despertamos esta zona. El ejercicio se hará 3 ó 4 veces.
*
En la misma posición, pensar en los isquiones con los codos flexionados por delante de nosotros y con los puños juntos vamos a representar la rama isquiopubiana y el pubis. En esa posición contraer el ano para sentir cómo se aproximan los isquiones a todo lo largo e interior de esas ramas.
*
Desde la posición anterior pasar lentamente a la posición de cuatro patas, bien alineados los muslos, perpendiculares al suelo y paralelos entre sí, los brazos igual con codos en extensión y manos paralelas, la cabeza en prolongación al tronco. Contraer tres veces el ano.
*
Desde la posición de tetrapodia estirar los brazos todo lo que se pueda pero manteniendo la posición de los muslos verticales (posición de Klapp). La cabeza debe tocar el suelo, si se puede, sin lordosar la zona lumbar. Contraer el ano que en esta posición es más difícil. Pensar en las ramas isquiopubianas e intentar aproximarlas. El ejercicio se realizará tres veces. Volver a la posición de tetrapodia y mover la pelvis. 159
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Con estos dos últimos ejercicios podemos distinguir y diferenciar la contracción del periné anterior y posterior. B) Ejercicios activos contra resistencia manual –
Ejercicios isométricos. Igual que en la técnica de puesta en tensión de los elevadores del ano, pero al solicitar al paciente que contraiga, los dedos del fisioterapeuta ejercen una resistencia que permite el aumento de tono pero impide el desplazamiento muscular.
–
Ejercicios isotónicos. Igual que en el anterior pero se permite el desplazamiento muscular que se producirá en todo su recorrido.
C) Ejercicios activos asistidos instrumentalmente La potenciación de la musculatura perineal tiene como objetivo el aumento de tono, tanto basal como en una contracción voluntaria, y la adquisición de un periné fuerte, resistente, elástico y voluminoso. La principal técnica para realizar los ejercicios con control instrumental es el Biofeedback, con un equipo electrónico específico para ello, con perineómetro o con dispositivos intravaginales.
160
31
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Fisioterapia en pediatría. Desarrollo psicomotor del niño sano en las distintas áreas Exploración neurológica del lactante Patologías respiratoria más frecuente Tortícolis congénita Luxación congénita de cadera Osteocondritis Artritis crónica juvenil
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Fisioterapia en pediatría. Desarrollo psicomotor del niño sano en las distintas áreas. Exploración neurológica del lactante. Patologías más frecuentes: Bronquiolitis, síndrome de distrés respiratorio, tortícolis congénita, luxación congénita de cadera, osteocondritis, artritis crónica juvenil. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
1. Fisioterapia en pediatría. Desarrollo psicomotor del niño sano en las distintas áreas 1.1. Características generales del recién nacido normal Hay que tener en cuenta que un niño no es un adulto en miniatura sino un organismo en crecimiento y desarrollo. El desarrollo del niño, hasta llegar a alcanzar la madurez como ser humano, sufre una serie de cambios que comienzan en la fase embrionaria y no cesan hasta completar su desarrollo físico, mental, emocional y social. Se llama recién nacido normal al que nace a las 41 semanas de gestación.
Datos del periodo neonatal (1 a 10 días): 1.1.1. Antropométricos –
Peso: 2,800 – 3,500 gr.
–
Talla: 49 – 52 cm.
–
Perímetro craneal: 34 cm.
–
Apertura fontanela: 3 – 4 cm.
1.1.2. Estado vegetativo –
Ictericia fisiológica (en un 14% de los RN).
–
Grito fuerte, agudo y constante en su emisión.
–
Bostezo ligado a funciones fisiológicas.
–
Vitalidad: muecas y movimientos generalizados en estado de vigilia no llamativos (pataleo).
1.1.3. Test de APGAR Permite apreciar el estado del recién nacido inmediatamente después del parto. Se realiza al minuto de nacer, a los cinco y a los diez minutos. Basado en cinco criterios, se puntúa según los parámetros 2, 1, 0, y la puntuación máxima es de 10. Minutos
162
1’
5’
10’
Puntos
2
1
0
Frecuencia Cardiaca
100-140
- de 100
0
Respiración
Llora con fuerza
Irregular
Apnea .../...
FISIOTERAPIA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA [[[[\ .../...
Excitabilidad nariz - boca
Buena: hace muecas, tose, estornuda
Moderada
Ausente
Tono Muscular
Bueno: brazos en flexión con resistencia a la movilidad pasiva
Moderado
Completamente flácido
Color
Rosáceo, incluidos cara y extremidades
Ligeramente gris o cianótico
Muy azulado o blanco
1.2. Características del recién nacido con parto de alto riesgo. Signos clínicos sospechosos de lesión cerebral –
RN prematuro: parto de menos de 41 semanas de gestación.
–
RN postmaduro: parto de más de 41 semanas de gestación.
Datos del periodo neonatal (1 a 10 días): 1.2.1. Antropométricos Mayores o menores de los señalados anteriormente; especialmente bajo peso.
1.2.2. Estado vegetativo –
Ictericia de más de 5 días de duración.
–
Grito débil e intermitente.
–
Bostezo no ligado a funciones fisiológicas (dormido, tragando...).
–
Vitalidad escasa.
1.2.3. Estado neurológico 1.2.3.1. Tono Cualitativamente se puede deducir hipotonía si en prono la cintura del bebé contacta con el plano y la cabeza está rotada más de 70 grados.
1.2.3.2. Ausencia de los reflejos primitivos La ausencia o depresión de los reflejos primitivos normales indican inmadurez neurológica o depresión cerebral. La respuesta excesiva en los primeros días no es valorable. Cuando el bebé es 163
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
neurológicamente inmaduro (prematuro o Down), los reflejos pueden no manifestarse al nacer, desarrollándose progresivamente. Ejemplo: –
Reflejos de bipedestación y marcha automática. Se encuentran abolidos en los niños hipotónicos y en los retrasos mentales importantes.
–
Reflejo de Moro. Se encuentra abolido en los niños hipotónicos o con retraso mental grave. Será asimétrico en los niños con hemiplejía o parálisis obstétrica.
–
Reflejo de apoyo. En el prematuro el apoyo se hace sobre la punta de los dedos (normal).
–
Reflejos de extensión cruzada. Estará abolido o retrasado en niños hipertónicos con espasticidad extensora en las piernas.
1.2.4. Test de APGAR Una puntuación baja indica la existencia de factores de riesgo en el momento del nacimiento.
1.3. Ontogénesis de la motricidad El vertiginoso desarrollo motor y sensorial del niño en el primer año de vida se puede dividir en cuatro etapas correspondientes a cuatro trimestres: 1.er Trimestre – Periodo de adaptación – Situación de flexión
3.er Trimestre
2.º Trimestre
– Movilidad contra la gravedad – Desarrollo de la extensión
– Gran juego de flexiónextensión
4.º Trimestre
– Marcha y equilibrio – Refinamiento
– Rotación
Las funciones manipulativa, locomotora, visual y oral evolucionan conjuntamente, dependen las unas de las otras y todos estos aspectos del desarrollo se relacionan, a su vez, a ciertos factores básicos como el desarrollo del control de la cabeza, extensión contra la gravedad, simetría y la desaparición de los primitivos modelos de movimientos registrados en el recién nacido.
1.3.1. Desarrollo del control de la cabeza El control de la cabeza es un requisito previo para el desarrollo de todas las funciones. Hasta que la posición de la cabeza en el espacio y contra la gravedad no esté establecida, el lactante no consigue el control ojo-mano, agudeza visual o del equilibrio contra la gravedad. No puede volverse o llevarse las manos a la boca. No puede comer adecuadamente o vocalizar de forma eficaz. El desarrollo del control de la cabeza señala la evolución de las reacciones laberínticas de enderezamiento. Éstas aparecen primero en prono, después en supino. Al nacer existe algún elemento de enderezamiento de la cabeza, como se aprecia en el giro lateral protector de la cabeza en prono, al girar antes la cabeza cuando es levantada momentáneamente, y la pequeña corrección de la cabeza apreciada cuando el niño se coloca sentado. 164
FISIOTERAPIA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA [[[[\
Antes de que el desarrollo del lactante pueda pasar de la primitiva conducta refleja del periodo neonatal a la conducta relativamente compleja del primer año de edad, la actividad primitiva predominantemente motora debe ser inhibida, siguiendo el desarrollo de la extensión, que permitirá al niño conseguir la antigravitación. Esta extensión comienza en la cabeza y avanza en dirección caudal. Una parte importante del desarrollo se produce durante los seis primeros meses. Hay que destacar la rapidez con que ocurre el desarrollo de la actividad extensora en comparación con la flexora. Para conseguir movimientos de la cabeza contra la gravedad el niño necesita: –
Prono ..................................... 2 meses.
–
Supino .................................. 6 meses.
1.3.2. Desarrollo de la locomoción Al nacer, si el niño es puesto en pie se sostiene y si se le inclina el cuerpo hacia delante, camina (reflejo bipedestación y marcha automática). Son movimientos estereotipados y primitivos, pero indican que, a un nivel reflejo, el potencial para la bipedestación y la marcha está presente en su cerebro y que evolucionará paralelamente al desarrollo del control de la cabeza y de las reacciones de equilibrio, y a la desaparición de los patrones primitivos, dando lugar a movimientos voluntarios, o sea, una marcha controlada completamente en el niño mayor. Este desarrollo tardará alrededor de cinco años en ser completo e incluso entonces los aspectos más delicados de la marcha requerirán un perfecto control del equilibrio. El reflejo de bipedestación y marcha se observa hasta las ocho semanas aproximadamente y desaparece al entrar el niño en las fases: –
Abasia: incapacidad de tenerse en pie.
–
Astasia: incapacidad de caminar.
Entonces el niño al ponerlo de pie dobla sus piernas y no responderá enderezándose y sosteniéndose sobre ellas hasta los cinco meses de edad. La locomoción no evoluciona como una entidad independiente, sino como un resultado del desarrollo que se produce en otras áreas. Para lograr la bipedestación el niño debe ser capaz de mantenerse derecho por sí mismo contra la fuerza de la gravedad. Debe desarrollar la extensión y esto ocurre desde el nacimiento en dirección cefalocaudal.
1.4. Diagnóstico funcional del desarrollo del primer año según el método Munich Este método permite reconocer precozmente el estado en que se encuentran las funciones psicomotoras más importantes del lactante. El diagnóstico se basa en que el desarrollo de estas funciones queda reflejado en unos característicos modelos de conducta que el niño sano domina a determinadas edades. No se trata de un diagnóstico morfológico o psicológico del desarrollo, sino que es etológico. Es un sistema útil para el diagnóstico precoz de trastornos psicomotores, en el que se incluyen por primera vez el desarrollo preverbal y social del lactante. 165
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Este método tiene como particularidad la atención específica al área motora y valoración independiente de la: –
Edad del gateo
–
Edad de la sedestación
–
Edad de la marcha
–
Edad de la prehensión
–
Edad de la percepción
–
Edad del habla
–
Edad de la comprensión del lenguaje
–
Edad social
1.4.1. Resumen sinóptico en tablas EDAD DE LA SEDESTACIÓN
Final del 11º y 12º Mantenimiento firme del equilibrio en una sedestameses ción permanente
Final del 10º mes
Final del 9º mes
Final del 8º mes
Final del 7º mes
166
a) Se sienta desde la posición de decúbito dorsal, solo, apoyándose en los muebles b) Sedestación permanente: se sienta sin apoyo con la espalda recta y las piernas suavemente extendidas
Se mantiene sentado sin apoyo por lo menos durante un minuto
a) Desde la posición de decúbito dorsal tira con sus propias fuerzas hacia arriba cuando se le ofrecen los dedos b) Permanece sentado por lo menos durante cinco segundos con un único apoyo hacia delante a) Se da la vuelta activamente pasando del decúbito dorsal al vental b) Juega con sus pies estando en decúbito dorsal (coordinación mano-pie) .../...
FISIOTERAPIA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA [[[[\ .../...
Final del 6º mes
Final del 5º mes
a) En la prueba de tracción flexiona ligeramente ambos brazos b) En sedestación mantiene un buen control de la cabeza al inclinar el cuerpo en todas direcciones
a) En la prueba de tracción la cabeza se eleva manteniéndose en la prolongación de la columna vertebral b) En sedestación mantiene la cabeza erguida incluso cuando se inclina lateralmente el tronco
Final del 4º mes
Final del 3er mes
Al hacer una tracción (levantando lentamente al niño hasta los 45º) la cabeza y las piernas ligeramente flexionadas se elevan
a) En posición sentada mantiene la cabeza erguida por lo menos durante medio minuto b) Al levantar al niño tomándolo horizontalmente en volandas la cabeza no cae hacia atrás
Final del 2º mes
En posición sentada mantiene la cabeza erguida por lo menos durante cinco segundos
Final del 1er mes
En decúbito dorsal mantiene la cabeza en la línea media por lo menos durante diez segundos
a) Posición lateral de la cabeza sin mostrar preferencia por uno u otro lado Recién nacido
b) Patalea alternativamente, sin predominio de ningún lado c) Manteniendo al niño sentando levanta la cabeza repetidas veces durante un segundo
167
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
EDAD DEL GATEO Final del 12º mes
Gateo firme y seguro
Final del 11º mes
Gatea sobre manos y rodillas con coordinación cruzada
Final del 10º mes
a) Se balancea sobre manos y rodillas b) Gatea incoordinadamente c) Consigue pasar de la posición de decúbito ventral a la de sentado a base de flexionar la cadera y torsionar el tronco
Final del 9º mes
«Marcha de boca»
Final del 8º mes
Fase de transición entre el 7º y el 9º mes
Final del 7º mes
a) Levanta un brazo de la base de sustentación por lo menos durante tres segundos b) Los brazos se colocan en postura de disposición al salto
Final del 6º mes
a) Con los brazos extendidos se apoya sobre la palma de la mano, más o menos abierta b) Si se levanta lateralmente la base de sustentación se abducen el brazo y la pierna del lado elevado (reacción de equilibrio)
Final del 5º mes
Interrumpe el apoyo en los antebrazos levantando los brazos y levantado un poco las piernas con las que hace repetidos movimientos de extensión («movimientos natatorios»)
Final del 4º mes
Apoyo firme sobre los antebrazos
Final del 3er mes
a) Levanta la cabeza entre 45 y 90º b) Mantiene la cabeza levantada al menos un minuto c) Se apoya sobre ambos antebrazos d) Las caderas suelen estar discretamente extendidas
Final del 2º mes
a) Eleva la cabeza por los menos 45º b) Mantiene la cabeza elevada al menos diez segundos
168
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FISIOTERAPIA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA [[[[\ .../...
Final del 1er mes
Mantiene la cabeza levantada por lo menos 3 segundos
Recién nacido
a) Gira la cabeza a un lado desde la línea media b) Extremidades totalmente flexionadas c) Movimientos reflejos de reptación
EDAD DE LA PREHENSIÓN
Final del 11º y 12º meses
Prehensión en tenaza: coge pequeños objetos con la yema del índice flexionado y el pulgar en oposición
Final del 10º mes
a) Prehensión en pinza, coge pequeños objetos con el índice extendido y el pulgar opuesto b) Hace chocar varias veces dos cubos entre sí
Final del 9º mes
Final del 7º y 8º meses
Deja caer objetos intencionadamente
a) Coge un dado en cada mano y los mantiene voluntariamente durante breve tiempo b) Es capaz de coger pequeñas fichas circulares con los dedos 2º y 5º y el pulgar extendidos, sin tocar la palma de la mano a) Coge con la mano sin titubear un juguete que se le ofrece
Final del 6º mes
b) Prehensión palmar: la hace con toda la palma de la mano y el pulgar extendido c) Se pasa un juguete de una mano a la otra
Final del 5º mes
Lleva la mano a un juguete y lo toca
a) Manos predominantemente entreabiertas Final del 4º mes
b) Las manos juegan mutuamente c) Se coloca juguetes en la boca (coordinación manoboca) .../...
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Final del 3er mes
Mueve la mano entreabierta en dirección a un objeto que pende ante él
Final del 1er y 2º meses
Fase de transición: las manos van abriéndose ligeramente cada vez con mayor frecuencia
Recién nacido
a) Las manos permanencen predominantemente cerradas b) Evidente reflejo de prehensión palmar
EDAD DEL HABLA Final del 11º y 12º meses
Primeras sílabas con sentido
Final del 10º mes
Diálogo: imitación sonora correcta de sílabas conocidas
Final del 9º mes
Claras duplicaciones de sílabas
Final del 8º mes
Susurra
Final del 6º y 7º mes Final del 5º mes
Parlotea: series de sílabas claramente diferenciadas, con intensidad y tono variables Cadenas rítmicas de sílabas a) Sonidos soplantes fricativos (como v)
Final del 4º mes
b) Sonidos labiales explosivos (m, b) c) Gritos de alegría
Final del 3er mes
Final del 1er mes
Recién nacido
170
a) Primeras cadenas de sílabas b) Cadenas r-r-rSonidos vocales entre a y e, con frecuencia asociados a j (suave h) (e, a, ehe, he) a) Grita cuando tiene sensaciones displacenteras b) Succión potente
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EDAD DE LA MARCHA
Final del 12º mes
a) Anda sujetándose a los muebles b) Da pasos hacia delante cogido de una mano
Final del 11º mes
a) Se coge de los muebles por sí solo para levantarse b) Movimientos alternantes de marcha sobre el propio terreno y hacia un lado c) Sostenido de las dos manos da pasos hacia delante
Final del 10º mes
Se mantiene en pie por sí solo, apoyándose en las manos
Final del 9º mes
Cogiéndose de las manos se mantiene de pie sosteniendo todo su peso por lo menos durante medio minuto
Final del 8º mes
Fase de transición, ver 7º y 9º meses
Final del 7º mes
Se mueve como un muelle hacia arriba y abajo cuando se le sujeta por el tronco y apoya sobre una base dura
Final del 6º mes
a) Extiende las piernas por las rodillas y un poco por las caderas con lo cual se mantiene el peso corporal por lo menos durante dos segundos b) Transitorio apoyo con toda la planta del pie
Final del 5º mes
Se apoya sobre las puntas de los pies
Final del 4º mes
Al tocar la base de sustentación desapareVce la flexión de la pierna por presentarse una ligera extensión de la rodilla y de la articulación tibio-astragalina
Final del 3er mes
Toca la base de sustentación con las piernas flexionadas
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Final del 2º mes
Fase de transición: desaparición progresiva de la reacción de apoyo y de la marcha automática
Final del 1er mes
Como en el recién nacido
a) Reacción primitiva de apoyo de las piernas: extensión de caderas y rodillas al colocar al niño de pie Recién nacido b) Al cambiar alternativamente el descanso del peso en una y otra pierna, movimientos de marcha automática
EDAD DE LA PERCEPCIÓN
Final del 12 º mes
Final del 10º y 11º meses
172
a) Arrastra de una cuerda juguetes atractivos b) Deja caer fichas dentro de una cajita
a) Arroja intencionadamente un juguete b) Toca con la yema de los dedos detalles de los objetos
Final del 9º mes
Se da cuenta de que el cubo está dentro de una caja y mete la mano en ella para cogerlo
Final del 7º y 8º meses
Se esfuerza por coger un objeto que solo puede alcanzar cambiando de posición
Final del 6º mes
Sigue con la mirada un objeto que se cae al suelo
Final del 5º mes
Al hacer ruido plegando un papel gira la cabeza para indagar su origen
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Final del 4º mes
Final del 2º y 3er meses
Observa un juguete que tiene en la mano
a) Sigue con la mirada un sonajero desviándola de uno al otro ángulo ocular b) Reacciona al sonido de una campana fijando la mirada o interrumpiendo el movimiento que estaba haciendo
Final del 1er mes
Sigue con la mirada un sonajero rojo que se desvia hasta 45º de la línea media
Recién nacido
Reacciona con adversión a estímulos luminosos y acústicos de extrema intensidad
EDAD DE COMPRENSIÓN DEL LENGUAJE Final del 12º mes
Cumple sencillas órdenes
Final del 11º mes
Reacciona a órdenes prohibitivas interrumpiendo la actividad que estaba realizando
Final del 10º mes
Cuando se le pregunta busca personas u objetos conocidos girando la cabeza EDAD SOCIAL
Final del 11º y 12º meses
Entrega a la persona que le atiende un objeto cuando ésta se lo exige con gestos o palabras
Final del 9º y 10º meses
Reacciona claramente con desconfianza ante una persona extraña
Final del 8º mes
Reacciona alegremente al juego del escondite detrás de los muebles
Final del 7º mes
Sigue con atención las actividades de la persona que le atiende
Final del 6º mes
Se comporta de forma diferente frente a personas conocidas y desconocidas
Final del 4º y 5º meses
Ríe sonoramente cuando se le gastan bromas
er
Final del 3 mes
«Sonrisa social»
Final del 2º mes
Fija su mirada en una cara en movimiento y la sigue
Final del 1er mes
Cuando ve una cara fija por un instante su mirada en ella
Recién nacido
Se tranquiliza cuando se le toma en brazos 173
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1.5. Valoración del desarrollo psicomotor del niño sano de uno a cinco años Para la correcta comprensión del desarrollo psicomotor del niño sano en la infancia hemos establecido unas tablas atendiendo a unos criterios evaluativos como son los hábitos de la vida diaria, desarrollo cognoscitivo....asignados a cada año evolutivo de uno a cinco años, de tal manera que se considera un niño sano si se atiene a estos criterios evolutivos.
1.5.1. Desarrollo de 1 a 2 años
174
DESARROLLO NEUROLÓGICO
Inspección e investigación de todos los objetos que le rodean. Estructura los patrones de organización motora bipedestante. Habilidades de equilibrio y locomoción. Camina, sube escaleras gateando. Logra arrastrar objetos y cambiarlos de lugar. Conquista la pinza: el niño/a evoluciona desde coger un objeto con la mano (grasping), a la presión de contacto involuntaria, hasta alcanzar la pinza superior (pulgar-índice).
DESARROLLO COGNOSCITIVO
Reacciones circulares terciarias. Elaboración del objeto: puesta en marcha de nuevos esquemas (no simple repetición de acciones). Gran experimentación con variación en la acción. Imitación activa y deliberada con gran acomodación al modelo. Busca objetos ocultos.
DESARROLLO DEL LENGUAJE
Parece comprender mucho más de lo que es capaz de expresar. Primeras combinaciones de dos palabras: acciones, relaciones de posesión, relación de localización, denominación y petición. Inicio de la gramática o sintaxis. Rápido incremento de léxico.
DESARROLLO SOCIOAFECTIVO
Es algo más independiente. Intenta influir en el comportamiento de los demás.
PSICOMOTRICIDAD
Marcha. Experimenta acción sobre los objetos. Trepa. Comienza a usar perfectamente una mano. Enorme actividad y autonomía motrIz concreta.
LENGUAJE Y COMUNICACIÓN
El aumento productivo y receptivo es relativamente lento entre la aparición de las primeras palabras y el final del segundo año. De 18 a 24 meses: pasa de las emisiones de una palabra a las de dos elementos. Este paso no se realiza en forma brusca. Puede comenzar a comprender órdenes sencillas: mira, dame, ven, come y algunos adjetivos: bonito, feo, sucio, limpio, junto con nociones de pertenencia: mío. .../...
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INTELIGENCIA Y APRENDIZAJE
Hacia los 18 a 22 meses: el niño/a deberá: comenzar a señalar las partes de su cuerpo, cuando se le pida (cara, manos, pies). Señalar algún objeto de su entorno más próximo (coche, mesa, plato, juguetes...). Reconocer algunas imágenes familiares, por ejemplo: foto del bebé, la mamá del perro, etc.
JUEGOS
El juego se transforma en una experiencia sensorial. El niño/a es un descubridor nato de todo lo que le rodea. Usa sus manos para recibir información y experiencias sensoriales. Tiene atracción por elementos o juguetes sólidos.
HÁBITOS DE VIDA DIARIA
Explora el medio que le rodea. La comunicación gestual y verbal se enriquecen. Progresivamente, la verbal va ganando importancia. Comienza a coger una taza con sus dos manos (16 meses). Puede hacer rodar la pelota que le tiran y repetir el juego. Se puede quitar algunas piezas de vestir, por ejemplo: calcetines, zapatillas, etc.
1.5.2. Desarrollo de 2 a 3 años DESARROLLO NEUROLÓGICO
Comienza a hacer poco a poco pequeñas carreras, que luego más tarde, de 4 a 5 años progresará, podrá hacer cambios de dirección y carrera.
DESARROLLO COGNOSCITIVO
Combinaciones mentales que posibilitan la representación del objeto mediante símbolos (puede anticipar las consecuencias de sus acciones). El objeto como algo permanente e independiente de su acción sobre él/ella. Busca objetos escondidos aunque no conozca la trayectoria seguida. Imitación diferida (sin presencia real del objeto).
DESARROLLO DEL LENGUAJE
Percepción exacta de los sonidos del lenguaje. Posee los elementos y mecanismos más básicos del lenguaje. Frases completas, aunque no son gramatialmente correctas. Etapa telegráfica. Puede elaborar más unos componentes que otros, u omitir partes de la frase (por ejemplo: el predicado más elaborado que el sujeto). Ausentes: artículos, preposiciones, conjunciones. Estilo telegráfico. Yuxtaposición de frases. El lenguaje es la actividad simbólica más importante.
Sentimientos yoicos: egocentrismo, deseo de posesión y dominio “mío”. Disiente. La posición más que agresiva es autoconservadora. Negatividad. Rabietas. DESARROLLO SOCIOAFECTIVO Control de esfínteres. Grandes conflictos entre su deseo de dependencia (yo solo) y su necesidad de adulto. Comienza a jugar con otros niños y a simular situaciones con juguetes, aunque predomine el juego de forma paralela. Puede esperar y anticipar. .../...
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Emancipación motora: corre, para y gira. Coordina ojo-pie, sube y baja escaleras con los dos pies. PSICOMOTRICIDAD Buena rotación de la muñeca. Capacidad de guardar el equilibrio sobre diferentes superficies. A los 30 meses: aparición del artículo indefinido “un” en el lenguaje infantil. El artículo “una” aparece a continuación y la concordancia de género entre el artículo y el nombre se hace correctamente. Aparece a los 30 meses: el pronombre “yo” y se combina con “mío” LENGUAJE Y COMUNICACIÓN y “yo”, “tu” y “tuyo”. A partir de los 24 meses las primeras preposiciones que aparecen son las que marcan la posesión y el beneficiario “a (mí)”, “para (mí)”, “coche (mío)”. Ciertos adverbios de lugar aparecen entre los 30 y 36 meses, por ejemplo: en, sobre, debajo, delante, detrás... Entre los 18 y 30 meses el niño debería: pedir las cosas utilizando palabras y gestos. Comprender pronombres personales y posesivos, utilizados coINTELIGENCIA Y APRENDIZAJE múnmente a su alrededor. Demostrar progresos notables en la comprensión de enunciados. Comprender y producir palabras nuevas. Producir enunciados de dos o tres palabras. Hacia los tres años hay una identificación, a través de imitaciones tipificadas por ejemplo fumar, llevar la cartera, comprar, etc. Se apodera de un objeto como mediador, el cual es su tesoro. JUEGOS Comienza a montarse en triciclo, primero con ayuda y apoyos, luego solo. Mueve su cuerpo al ritmo de la música.
1.5.3. Desarrollo de 3 a 4 años DESARROLLO NEUROLÓGICO
DESARROLLO COGNOSCITIVO
DESARROLLO DEL LENGUAJE
176
Equilibrio dinámico durante la marcha y la carrera. Salta con dos pies. Alrededor de los seis años, logra tener una buena coordinación. Estructuras espaciales y temporales Período preoperacional. Pensamiento simbólico. Egocentrismo. No separa su yo del medio que lo rodea. Dificultad de tener en cuenta el punto de vista de otro. Artificialismo (ultra--cosas) Atribuye a seres extraños el origen de algunos conocimientos. Comprende relaciones entre acontecimientos y las expresa lingüísticamente. Progresiva utilización de pronombres personales, preposiciones y adverbios. Coordinación de frases mediante conjunciones. Ordena los acontecimientos y lo refleja en sus frases. Va adquiriendo las oraciones de relativo y las completativas. Tiempos verbales: pasado (verbos y adverbios), futuro (planes de acción inmediata). Presta más acción al significado que a la forma de las emisiones orales. .../...
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Capta expresiones emocionales de los otros. Le gusta jugar solo y con otros niños. Puede ser dócil y rebelde. Posee una conducta más sociable. DESARROLLO SOCIOAFECTIVO “Crisis de independencia”. Afianzamiento del yo. Aparecen conflictos en su identificación con el adulto. Asume las diferencias sexuales. Juego simbólico. Soltura, espontaneidad y armonía de sus movimientos. Control de partida y llegada del dibujo. Acelera y modera la marcha a voluntad. Empieza a poder detenerse. PSICOMOTRICIDAD Hace la pinza correctamente. Empieza a manifestar predominancia de un lado sobre otro. Inhibe mejor los movimientos involuntarios. Desarrolla la independencia segmentaria. Aparecen entre los 36 y 42 meses los artículos “el” y “la”. Progresivamente, se introducen “unos” y “los”. Los pronombres personales “le”, “la”, “os”, “me”, “te”, “nos” y “se” comienzan a producirse. Siguen las preposiciones de lugar: en, sobre, debajo, cerca de. LENGUAJE Y COMUNICACIÓN El infinito presente aparece “yo no quiero comer”. Se utiliza el presente de indicativo “el bebé duerme”. Aparición de los auxiliares “ser” y “tener”. Producción de subordinadas relativas y completivas con omisión del pronombre relativo o de la conjunción de subordinación “mamá dice que debes venir”. Hacia los 36 meses: comprender y producir preguntas utilizando: ¿Quién?, ¿Qué?, ¿A quién?, ¿Dónde?. INTELIGENCIA Y APRENDIZAJE Hasta los 48 meses: comprender y producir frases negativas, integrando la negación en el cuerpo de la frase, por ejemplo: “nene no ha dormido”. No busca la aprobación del adulto. Utiliza al adulto en caso de necesidad. No establece reglas en los juegos. Actividad lábil y espontánea. Hacia los cuatro años representa roles JUEGOS sociales, como por ejemplo: vendedor/a, carpintero, policía, doctora, panadero/a, etc. Le da importancia a la ropa y al maquillaje. Realiza onomatopeyas, como por ejemplo: pollito (pio, pio...), pato (cua-cua), gato (miau), etc... Avisa cuando tiene ganas de hacer pipí o caca durante el día. Necesita poca ayuda para lavarse manos y cara. Con ayuda del adulto se lava los dientes. Se desnuda con poca ayuda del adulto. Utiliza cubiertos. HÁBITOS DE VIDA DIARIA Bebe solo con copa o taza. Tiene una hora establecida para ir a dormir. Juega solo durante 15 minutos aproximadamente. Recoge los juguetes con ayuda. Sube escaleras, poniendo un pie en cada escalón.
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1.5.4. Desarrollo de 4 a 5 años
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DESARROLLO NEUROLÓGICO
Equilibrio dinámico. Iniciación del equilibrio estático. Lateralidad: hacia los 4 años aproximadamente, la mano dominante es utilizada frecuentemente. Hacia esta edad se desarrolla la dominancia lateral.
DESARROLLO COGNOSCITIVO
Gran fantasía e imaginación. Omnipotencia mágica (posibilidad de alterar el curso de las cosas). Finalismo: todo está y ha sido creado con una finalidad. Animismo: atribuir vida humana a elementos naturales a objetos próximos. Sincretismo: imposibilidad de disociar las partes que componen un todo. Realismo infantil: sujeto a la experiencia directa, no diferencia entre los hechos objetivos y la percepción subjetiva de los mismos (en el dibujo: dibuja lo que sabe). Progresivamente el pensamiento se va haciendo más lógico. Conversaciones. Seriaciones. Clasificaciones.
DESARROLLO DEL LENGUAJE
Comienzan a aparecer las oraciones subordinadas causales y consecutivas. Comienza a comprender algunas frases pasivas con verbos de acción (aunque en la mayoría de los casos supone una gran dificultad hasta edades más avanzadas, por la necesidad de considerar una acción desde dos puntos de vista y codificar sintácticamente de modo diferente una de ellas). Puede corregir la forma de una emisión aunque el significado sea correcto.
DESARROLLO SOCIOAFECTIVO
Más independencia y con seguridad en sí mismo. Pasa más tiempo con su grupo de juego. Aparecen terrores irracionales.
PSICOMOTRICIDAD
Recorta con tijera. Por su madurez emocional, puede permanecer más tiempo sentado aunque sigue necesitando movimiento. Representación figurativa: figura humana.
LENGUAJE Y COMUNICACIÓN
Los pronombres posesivos “el mío” y “el tuyo” se producen. Eran precedidos desde los 36 meses por las expresiones “mi mío” y “tu tuyo” y (“su suyo”). Aparece con cuando expresa instrumento, por ejemplo: golpear con un martillo. Los adverbios de tiempo aparecen “hoy”, “ayer”, “mañana”, “ahora”, “en seguida”. Entre los 54 y 60 meses aparecen circunstanciales de causa y consecuencia “el gana porque va deprisa”, “el es malo, por eso yo le pego”. .../...
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INTELIGENCIA Y APRENDIZAJE
Agrupar y clasificar materiales concretos o imágenes por: su uso, color, medida... Comenzar a diferenciar elementos, personajes y secuencias simples de un cuento. El niño aprende estructuras sintácticas más complejas, las distintas modalidades del discurso: afirmación, interrogación, negociación, y se hacen cada vez más complejas. Las preposiciones de tiempo son usadas con mucha frecuencia. Los niños/as comienzan a apreciar los efectos distintos de una lengua al usarla (adivinanzas, chistes, canciones...) y a juzgar la correcta utilización del lenguaje.
JUEGOS
Los logros más importantes en éste período son la adquisición y la consolidación de la dominación lateral, las cuales posibilitan la orientación espacial y consolidan la estructuración del esquema corporal. Desde los cuatro a los cinco años, los niños/as parecen señalar un perfeccionamiento funcional, que determina una motilidad y una kinestesia más coordinada y precisa en todo el cuerpo. La motricidad fina adquiere un gran desarrollo. El desarrollo de la lateralidad lleva al niño/a a establecer su propia topografía corporal y a utilizar su cuerpo como medio de orientarse en el espacio.
HÁBITOS DE VIDA DIARIA
Va al WC cuando tiene pipi o caca. Se lava solo la cara. Colabora en el momento de la ducha. Come en un tiempo prudencial, aproximadamente 3/4 de hora. Juega tranquilo durante media hora, aproximadamente. Patea la pelota a una distancia considerable. Hace encargos sencillos.
1.6. Sistema motor extrapiramidal Este sistema motor está formado por los núcleos de la base y núcleos que complementan la actividad del Sistema Piramidal, participando tanto en el control de la actividad motora cortical como también en funciones cognitivas. A la hora de buscar diferencias entre el Sistema extrapiramidal y piramidal nos basamos en su constitución, ya que el extrapiramidal se encuentra en la parte superior del encéfalo y es un sistema motor filogenéticamente más antiguo que el piramidal. Otra diferencia significativa se encuentra en las funciones, y como más importantes del Síndrome Extrapiramidal tenemos: –
Mantener el balance, postura y equilibrio mientras se realizan movimientos voluntarios.
–
Controlar movimientos asociados o involuntarios.
Cuando estamos ante una lesión del Sistema extrapiramidal aparecen alteraciones importantes en la calidad de los movimientos, rigidez del tono muscular y aparición de temblores. Una enfermedad característica de este sistema motor es el Parkinson. 179
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2. Exploración neurológica del lactante Tono: hipertonía fisiológica con los cuatro miembros en flexión (hasta el punto de que en prono las cinturas no contactan con el plano), sus manos están cerradas con el pulgar en adducción dentro de la palma. La cabeza en prono rotada hacia un lado, en unos 70 grados, esta postura es normal en el período neonatal, después decrece de manera progresiva de manera que a los cuatro meses es anormal y sugiere un déficit de la neurona motora superior. En la valoración del tono se explorarán ambas partes de manera comparativa. Se tienen en cuenta los tres factores constitutivos del tono; consistencia (evaluable por palpación), pasividad (se evalúa la falta de resistencia de los antagonistas y que se prueba agitando el miembro evaluado), y la extensibilidad (se mide la máxima elongación de los músculos).
2.1. Reflejos primitivos o arcaicos en el RN (son pervivencia de la vida fetal) Son respuestas motoras estereotipadas a maniobras sistematizadas que revelan la prioridad de los centros subcorticales coordinadores del tono y del movimiento durante la situación transitoria de inmadurez cortical. La mayor parte de ellos (los normales), presentes en el RN, desaparecen espontáneamente con la maduración y constituyen los cimientos de la movilidad activa voluntaria y funcional, desapareciendo habitualmente durante el primer año de vida.
180
–
Reflejo de succión. Estando el bebé relajado en supino se le introduce el índice moviéndolo ligeramente entre los labios. Se obtiene una respuesta automática de succión.
–
Reflejo de orientación. Consiste en estimular la zona peribucal con el dedo; los labios fruncidos buscan el dedo del explorador.
–
Reflejos de prensión palmar: con el bebé en decúbito supino colocar el índice transversal en la palma de la mano del niño, que cierra la mano. Este reflejo se agota muy pronto, entre el segundo y tercer mes, integrándose en la manipulación activa.
–
Reflejo de prensión plantar. Presionando en el primer espacio interóseo de la planta del pie se obtiene una respuesta flexora de los dedos. Este reflejo se encuentra en niños normales hasta el sexto-séptimo mes.
–
Reflejo de bipedestación y marcha automática. Se sostiene al niño con los pies sobre la mesa. El niño responde enderezando sus piernas y manteniéndose en pie. Aunque necesita sostén, ya que no ha desarrollado sus reacciones de equilibrio. Si su cuerpo se inclina hacia delante, dará algunos pasos, levantando las piernas y apoyando sus pies firmemente sobre la mesa.
Reflejo de bipedestadión y marcha automática
Estos reflejos se ven en RN y pueden obtenerse, aunque con una disminución de la respuesta, hasta las cuatro o seis semanas de edad.
FISIOTERAPIA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA [[[[\
–
Reflejo de escalón o de salvar un obstáculo. Estimulando los dorsos de los pies con el borde de la camilla de exploración se obtiene, como respuesta, la flexión sucesiva de ambos miembros inferiores que ascienden a la camilla.
–
Reflejo de Moro. El examinador sostiene al niño por la cabeza y el tronco. Al retirar el apoyo de la cabeza, se deja caer el niño hacia atrás. La súbita pérdida de control en la cabeza sobresalta al niño, que responde extendiendo los brazos en un amplio movimiento de abrazo, con las manos abiertas y los dedos en abducción. También puede extender las piernas, aunque esta respuesta varía. El movimiento va habitualmente acompañado de llanto. El reflejo se obtiene al nacimiento. Después de las primeras semanas, los brazos se extienden y abducen con menor amplitud y por lo general se pierde pasados los dos o tres meses primeros de vida.
Reflejo de Moro
–
Reflejo de apoyo. Sujetando al bebé por los costados, con nuestras dos manos por debajo de las axilas, lo elevamos y a continuación descendemos buscando apoyo en postura de bipedestación sobre el plano. La respuesta prevista es la extensión de los miembros inferiores. Este reflejo desaparece entre el segundo y quinto mes.
–
Reflejo de Galant. El niño se examina en decúbito prono o en suspensión ventral. El examinador desliza un dedo a lo largo del lado externo del tronco desde la última costilla hasta la cresta iliaca. El niño responde flexionándose lateralmente hacia el estímulo. Este reflejo está presente al nacimiento y puede mantenerse hasta las seis–ocho semanas de edad.
–
Reflejo de extensión cruzada. Se examina con el niño en decúbito supino. El examinador sostiene una pierna extendida y frota firmemente la planta del pie desde el talón hasta los dedos. El niño responde flexionando la pierna contralateral en abducción y realizando entonces una abducción y extensión de la pierna. Esta respuesta está presente desde el nacimiento hasta las cuatro o seis semanas de edad. Desaparece a los dos o tres meses.
–
Reflejo tónico asimétrico. Se explora con el niño en supino estando en reposo y con los miembros alineados. Al girar la cabeza bruscamente hacia un lado se obtiene una respuesta extensora de los miembros hacia los que mira y flexora de los miembros de la nuca. En los niños normales, durante sus dos primeros meses de vida puede verse a menudo esta posición de esgrima durante algunos periodos cortos, pero es algo transitorio y no una 181
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
respuesta persistente, por lo que no puede considerarse como un reflejo. Desaparece a los tres o cuatro meses.
Reflejo tónico-asimétrico
2.2. Movimientos espontáneos Es característico en el niño pequeño movimientos en masa. Se caracteriza la falta de selectividad de esos movimientos. (como por ejemplo el pedaleo) En el niño con lesión cerebral pueden estar disminuidos estos movimientos espontáneos o notarse una marcada asimetría entre uno y otro lado del cuerpo.
2.3. Reacciones posturales Base para el diagnóstico del desarrollo neurológico según Vojta:
182
–
Reacción a la tracción: traccionando de los antebrazos, partiendo de supino hacia sedestación. Atender a la respuesta de cabeza y miembros inferiores.
–
Reacción de Vojta: detrás del niño, sujeto por el tronco, se le gira rápidamente de la vertical a la horizontal.
–
Reacción de Landaw: se examina sosteniendo al niño ventralmente elevándolo y deteniéndolo bruscamente.
–
Reacción de suspensión axial: colocándose detrás del niño y partiendo de la suspensión axial, sujetándole por los costados se le eleva verticalmente deteniéndose a la altura del rostro del explorador e insinuando un descenso.
–
Reacción a la suspensión lateral horizontal de Collis: partiendo del prono y agarrando al niño firmemente del brazo y el muslo del mismo lado, se le separa bruscamente de la camilla elevándolo.
–
Reacción a la suspensión vertical de Peiper: partiendo del prono se le eleva bruscamente agarrándole de los muslos.
–
Reacción a la suspensión vertical de Collis: igual que la anterior pero sujetándolo de un solo muslo.
Reacción a la tracción
Reacción de Landaw
Reacción a la suspensión axilar
a
a
1 FASE EN EXTENSIÓN
a
a
2 fase: 7 s. a 3 mes
1 fase A: 0 a 3 mes
1a fase: 0-6 semanas
1 fase: 0 -6 semanas 1a fase: 7 s. a 3 m.
a
1 FASE EN FLEXIÓN a
a
1 fase B: 4º a 7ºmes
2 fase: 4ºm a 6ºmes
TERCER TRIMESTRE o 7o mes 8o mes 9 mes
a
a
4 fase: 9º/ 10º/ 12ºmes
2 FASE EN EXTENSIÓN
a
CUARTO TRIMESTRE o o o 10 mes 11 mes 12 mes
2 fase: a partir del 8º mes
3a fase: se completa a los seis meses
a
3 fase: 7ºm a 8ºmes
2 FASE EN FLEXIÓN
a
SEGUNDO TRIMESTRE o o o 4 mes 5 mes 6 mes
REACCIONES POSTURALES PARA EL DIAGNÓSTICO KINESIOLÓGICO
PRIMER TRIMESTRE o 1er mes 2 mes 3er mes
FISIOTERAPIA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA [[[[\
183
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
PRIMER TRIMESTRE 1er mes 2o mes 3er mes 1a FASE EN FLEXIÓN
a
Reacción a la pérdida de equilibrio lateral de Vojta a
Reacción a la suspensión vertical de Peiper y Libers
1a fase B: 7 s. a 3 m.
a
2 fase A: 4º/ 5º/ 6ºmes
CUARTO TRIMESTRE o o o 10 mes 11 mes 12 mes 2a FASE EN EXTENSIÓN
a
2 fase: 5º/ 6º/ 7ºm.
3a fase: a partir del 9º/ 10º mes
a
2 fase: 7º/ 8º/ 9ºm.
2a fase: 6ºmes
1a fase: 0 -6 semanas 1a fase: 7 s. a 3 m.
1 fase A: 0 -6 s.
TERCER TRIMESTRE o o o 7 mes 8 mes 9 mes
2a FASE EN FLEXIÓN
1 transición: 11ª a 20ª semana
a
1 fase: 0 a 10 semanas
Reacción a la suspensión lateral horizontal de Collis
SEGUNDO TRIMESTRE o o 4 mes 5 mes 6o mes
a
1 FASE EN EXTENSIÓN
3a fase: a partir del 8º/ 9º mes
3a fase: 7º/ 12º mes
a
Reacción a la suspensión vertical de Collis
1 fase: 0-6 mes
4a fase: 9º/ 10º/ 12º/ 14º mes
a
2 fase: a partir del 6º/7ºmes.
3. Patologías respiratoria más frecuente 3.1. Patología respiratoria: Bronquiolitis, síndrome de distrés respiratorio, etc. Las características anatómicas y fisiológicas del aparato respiratorio del niño, especialmente lactantes y niños pequeños, le hacen especialmente sensible a las infecciones respiratorias, algunas de las cuales como las bronquiolitis y las neumopatías pueden afectar gravemente la función pulmonar. Todo ésto hace que la fisioterapia respiratoria sea un recurso terapéutico utilizado de forma cada vez más sistemática y precoz en pediatría, por su probada eficacia en la lucha contra la obstrucción bronquial.
3.1.1. Fisiología del aparato respiratorio en el niño Existen algunas diferencias fundamentales entre el aparato respiratorio del recién nacido y el niño pequeño con el del adulto, de forma que durante el crecimiento se produce una evolución rápida de la función respiratoria.
184
Los pulmones no se encuentran desarrollados completamente cuando el niño llora por primera vez; el árbol bronquial se forma antes de la 16ª semana de vida intrauterina. El número de vías y al-
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veolos aumenta hasta los 8 años aproximadamente, y el aumento del tamaño y diámetro de éstos, y de los espacios aéreos terminales, tiene lugar hasta la edad adulta. En el recién nacido nos encontramos con unos conductos de calibre reducido y tapizados de mucosas frágiles, una caja torácica maleable con un diafragma más aplanado, y unos músculos respiratorios débiles, siendo la tos prácticamente inexistente; ésto representa desventajas mecánicas importantes que conducen rápidamente a una mayor fatiga pulmonar y a la dificultad respiratoria. La obstrucción bronquial es una reducción de la luz de las vías respiratorias y es causada casi siempre por edema, espasmo e hipersecreción. El niño pequeño tiene mayor cantidad de glándulas mucosas y de mayor tamaño, en proporción, que el adulto; ésto, unido al escaso diámetro de las vías aéreas, determina rápidamente un estado de obstrucción importante. La hipersecreción y la inflamación son la causa fundamental de la obstrucción bronquial en el niño pequeño mientras el broncoespasmo tiene menor importancia, debido a que el músculo bronquial está muy poco desarrollado; por ello, los broncodilatadores tienen un efecto casi nulo en los lactantes, aunque sí actúan sobre el transporte mucociliar. La resistencia al flujo aéreo de los bronquios de pequeño calibre en los niños menores de 5 años es mucho mayor que en el adulto, debido a que las vías respiratorias distales son proporcionalmente más estrechas. Los recién nacidos tienen resistencias nasales más bajas que facilitan la respiración nasal, ya que hasta los seis meses el niño no inicia la respiración bucal. Así, cualquier obstrucción nasal es una complicación grave en el neonato. El mecanismo de ventilación colateral, que permite la ventilación en zonas distales obstruídas y puede evitar la atelectasia gracias a la existencia de unas comunicaciones entre lóbulos, alveolos y acinos, es casi inexistente en los niños menores de 6 años, lo que favorece la aparición de atelectasias y otras patologías. El papel del surfactante pulmonar es muy importante: por una parte evita el colapso alveolar durante la espiración y previene una distensión excesiva durante la inspiración, gracias a sus propiedades tensoactivas; es una defensa frente las infecciones al inhibir la adhesividad de las bacterias y facilita la aclaración mucociliar al disminuir la adhesividad del moco sobre el epitelio. La producción de surfactante se estimula durante la insuflación que sigue a la desinsuflación pulmonar, lo que justifica las técnicas de fisioterapia que recurren a la variación del volumen pulmonar.
3.1.1.1. Distrés respiratorio del recién nacido Es siempre una urgencia terapéutica y es necesario conocer sus manifestaciones clínicas para evitar los efectos nefastos de una asfixia, sobre todo a nivel cerebral. Es importante descartar la existencia de una infección, para lo cual se efectuará un examen biológico y bacteriológico.
3.1.1.2. Signos clínicos 1. Cianosis Indica una mala oxigenación tisular. Ésta puede ser: –
Localizada. En extremidades o mucosas.
–
Generalizada.
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Hay que tener en cuenta que una anemia generalizada puede enmascarar una hipoxia. Es importante saber si la cianosis es sensible al O2. 2. Anomalías del ritmo respiratorio El ritmo normal de un bebé suele oscilar entre los 30 y 50 ciclos/min. –
Se considera taquipnea cuando el ritmo se acelera por encima de los 50 ciclos/min. Siempre es patológico.
–
Hablamos de bradipnea cuando el ritmo respiratorio desciende por debajo de los 30 ciclos/min. Puede deberse a un agotamiento o fallo muscular, o también a un gran acúmulo de secreciones en la zona traqueo-bronquial.
–
Pausas repiratorias: cuando la interrupción del ritmo respiratorio tiene una duración menor de 20 segundos.
–
Apnea: interrupción del ritmo respiratorio mayor de 20 segundos.
3. Signos respiratorios de lucha Son muy claros de observar en el prematuro, pero menos evidentes en el recién nacido a término, cuyo tórax es más rígido. Estos signos se valoran siguiendo la Escala de Silverman, cuya puntuación va de 0 (niño normal) a 10 (distrés respiratorio severo). –
Los 4 primeros elementos de la escala son inspiratorios y se perciben por la vista.
–
El último elemento es espiratorio y se percibe por el oído. 0
1 Tórax inmóvil
2
Balanceo toraco-abdominal en inspiración
Ausente
Tiraje inspiratorio
Ausente
Intercostal discreto
Intercostal + supra e infra esternal
Embudo xifoideo
Ausente
Moderado
Intenso
Gemido espiratorio.
Ausente
Se percibe por el fonendo
Continuamente audible
Sólo se eleva el abdomen
Respiración paradójica
Escala de Silverman
Su cálculo es importante para el fisioterapeuta porque permite cuantificar el grado de distrés respiratorio de un recién nacido así como seguir su evolución. Esta escala es más fiable en los recién nacidos a término; en el resto no lo es tanto. 4. Fatiga 186
Se puede valorar mediante la maniobra de tos provocada, cuando sea posible.
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5. La tos La tos interrumpe, momentáneamente, el ritmo ventilatorio normal. Su acción se sitúa, principalmente, en vías respiratorias proximales (no más allá de bronquios segmentarios de 3ª o 4ª generación). –
En caso de anomalías constitucionales del cartílago bronquial, la tos puede provocar un colapso bronquial, en cuyo caso será ineficaz y fatigante. Esto sucede también en las discinesias traqueobronquiales.
–
La tos puede ser difícil o inexistente en las lesiones de los músculos respiratorios (diafragma, abdominales, glóticos), sean de origen neuromuscular, neurológico o muscular. La tos necesita una sincronización perfecta entre los músculos antes citados.
–
A estos problemas pueden añadirse otros de deglución, de orígenes diversos, que pueden engendrar un síndrome de inhalación, el cual vendría a aumentar el acúmulo de secreciones.
Diferentes formas de tos. 1. Seca y no productiva. Suelen aparecer quintas de tos dolorosas y fatigantes. Se da en la primera fase de la crisis asmática y en ciertas bronquiolitis; también en laringitis, traqueítis y bronquitis por irritación, así como en agresiones de las pleuras o el pericardio. 2. Productiva. La expectoración es difícil de conseguir voluntariamente en el niño de menos de 3 años. Las secreciones suelen deglutirse. La encontramos en las patologías que cursan con una hipersecreción mucosa: mucoviscidosis, bronquiectasias... Es importante ANOTAR: –
Horario y frecuencia de la tos.
–
Dificultad (dolor).
–
Disnea.
–
Aparición de broncoespasmo.
–
Tonalidad.
–
Existencia de una posición que favorezca o desencadene la tos.
–
Existencia y naturaleza de las secreciones.
–
Vómitos.
–
Alteraciones del sueño. 187
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3.1.2. Niño prematuro y neonato 3.1.2.1. Inhalación de meconio En un niño a término o postérmino con sufrimiento fetal agudo, la anoxia que se produce desencadena importantes movimientos torácicos incoordinados y anárquicos; en estos casos, existe el riesgo de entrada de líquido amniótico conteniendo meconio, debido a la relajación de los esfínteres. El tratamiento es urgente ya en la sala de parto, y consiste en la aspiración de la faringe, tráquea y grandes bronquios, e incluso a veces se requiere masaje cardíaco para completar la reanimación y oxigenoterapia. La fisioterapia respiratoria se emplea lo más precozmente posible para limpiar las vías respiratorias.
Recien Nacido prematuro
3.1.2.2. Enfermedad de la membrana hialina Afecta casi exclusivamente a los prematuros, en la mitad de los casos con menos de 32 semanas. Es una ausencia o falta de madurez del surfactante, sustancia segregada por la membrana hialina que tapiza las paredes de los bronquios terminales y el alveolo por la cara interna, y que evita el colapso del alveolo en la espiración. La falta de surfactante provoca en los niños que sufren esta enfermedad, un colapso alveolar en la espiración poco después del nacimiento, instaurándose rápidamente una insuficiencia respiratoria gradualmente en aumento, con los siguientes signos clínicos:
188
–
Taquipnea e irregularidad creciente del ritmo respiratorio.
–
Hipoxemia, e incluso hipercapnia en casos graves y acidosis metabólica.
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–
Parte superior del tórax muy hinchada.
–
Períodos de apnea y cianosis.
–
Formación excesiva de secreciones, una vez comenzada la síntesis de surfactante.
En la primera fase de la enfermedad, los 2-3 primeros días, el tratamiento consiste en la instauración de ventilación mecánica con oxigenoterapia, así como el aporte externo de surfactante. La fisioterapia respiratoria está indicada cuando se inicia la síntesis de surfactante y se produce un aumento excesivo de secreciones.
3.1.2.3. Síndrome de Pierre Robin Malformación que se caracteriza por una grieta en el velo del paladar, un pequeño mentón y una caída de la lengua hacia la faringe (glosoptosis). Se encuentran asociados problemas en la deglución y el ritmo respiratorio, que pueden requerir para su solución de alimentación por sonda e incluso de una traqueotomía para mantener la ventilación. En estos niños es fundamental mantener la posición de seguridad para prevenir la glosoptosis, en decúbito prono verticalizado con un ángulo de 20º respecto a la horizontal.
3.1.2.4. Atresia coanal Es la ausencia del orificio o coana que separa la fosa nasal de la faringe, que está fibrosada u osificada de forma bilateral o unilateral. La atresia coanal bilateral provoca una disnea obstructiva grave, que desaparece cuando el niño llora, para reaparecer cuando cesa el llanto.
3.1.3. Lactante 3.1.3.1. Bronquiolitis Es una infección vírica que afecta a los lactantes durante los primeros seis meses de vida. En función del tipo de virus y su localización las formas clínicas son diferentes. La infección produce una inflamación de los bronquíolos, cuya luz se obstruye debido al edema de las paredes bronquiales, y por las excesivas secreciones de la capa mucosa; si no se soluciona la obstrucción, el aire queda encerrado distalmente, y se produce la atelectasia cuando este aire se absorbe por completo; además, las secreciones atrapadas en el segmento colapsado pueden infectarse. Las manifestaciones clínicas son las siguientes: –
Existe un pico de fiebre inicial.
–
Infección primaria de las vías respiratorias superiores.
–
Aparición más o menos rápida de una tos seca, a menudo nocturna.
–
Pérdida de apetito, vómitos y fatiga.
–
Taquipnea, disnea respiratoria y obstrucción.
–
Aplanamiento del diafragma, y se hace evidente el movimiento torácico superior.
189
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–
A la auscultación se perciben crepitaciones en la inspiración y en la espiración, y si existe broncoespasmo, sibilancias en la espiración.
–
Cianosis.
–
Dilatación de las ventanas de la nariz en la inspiración.
3.1.3.2. Reflujo gastroesofágico Es un mal funcionamiento de la válvula pilórica del esófago, que permite un paso anormal y frecuente del contenido gástrico al esófago. En el recién nacido se produce de forma casi fisiológica después de la toma, pero una frecuencia o un volumen exagerado de este reflujo pueden provocar patologías o agravar determinadas afecciones respiratorias con un riesgo importante para la salud del niño durante el primer año de vida. Las principales manifestaciones clínicas que podemos encontrar son: –
Cianosis y apnea, que se presentan de forma súbita.
–
Tos espasmódica, bronquitis obstructiva y bronconeumonías recidivantes.
3.1.3.3. Neumonías bacterianas Son enfermedades graves, cada vez menos frecuentes debido a la prevención. Entre las más conocidas podemos mencionar dos tipos de neumonía bacteriana: –
Tos Ferina. Causada por el bacilo de Bordet y Geugou. Los síntomas iniciales de la enfermedad son leves, para ir agravándose progresivamente, apareciendo tos cada vez más intensa, vómitos, apnea e incluso taquicardia y cianosis; además, el riesgo de sobreinfecciones es grande.
–
Neumonía por Estafilococo. Es una grave bronconeumopatía bacteriana. Su evolución es muy rápida, afectando especialmente a los lactantes. Las primeras manifestaciones clínicas no son graves, pero enseguida aparece disnea, taquipnea, tos, abdomen hinchado y tez gris pálida.
3.1.4. Niño 3.1.4.1. Asma del lactante y del niño pequeño Es una disnea obstructiva de tipo bronquiolar que suele aparecer rápidamente, preferentemente por la noche, y evoluciona en crisis más o menos espaciadas. En el asma infantil existe un estrechamiento de los conductos respiratorios debido al broncoespasmo y a la hipersecreción mucosa de las glándulas traqueobronquiales, lo que se traduce finalmente en un aumento de la resistencia de las vías respiratorias. Las principales manifestaciones clínicas son: a) Durante la crisis:
190
–
Tos paroxística y no productiva.
–
Disnea espiratoria con sibilancias y puesta en juego de los músculos inspiratorios accesorios (escalenos y ECOM). El niño intenta fijar su cintura escapular apuntalando los
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brazos y encorvando el tronco para aumentar la eficacia de los músculos accesorios de la respiración. –
El tórax está distendido y muestra pocos movimientos.
–
Taquipnea.
–
Dificultades en la alimentación.
b) Superada la crisis, en los periodos de estabilidad: –
La tos, seca durante la crisis, se hace productiva.
–
Disnea ante esfuerzos mínimos, pese a la apariencia de normalidad.
–
La respiración con la parte superior del tórax impide la normal expansión de éste, y puede conducir a defectos posturales como hombros en anteversión y aumento de la cifosis dorsal.
Etiología: –
Existe un factor alérgico en la mayoría de los casos (polvo de casa, alimentos, polen...).
–
Existencia a veces de un reflujo gastroesofágico que desencadena o agrava la crisis asmática.
–
Factores psicológicos (sobreprotección, angustia...).
–
Infecciones ( reacciones inmunológicas frente a éstas).
–
Fatiga.
Tratamiento: –
Administración de broncodilatadores. Es fundamental enseñar a los padres y al niño a hacerlo correctamente.
–
Antiinflamatorios (corticoides).
–
Lucha contra los alérgenos y factores predisponentes.
–
Fisioterapia respiratoria.
–
Tratamiento del reflujo gastroesofágico.
Durante la crisis asmática es fundamental respetar las posiciones de adaptación al síndrome asmático, pues facilitan la relajación y el control de la respiración; en el lactante que todavía no mantiene una sedestación estable, la posición es en decúbito ventral con las rodillas replegadas y la cabeza girada a un lado; en el niño pequeño, la posición que adopta es sentado con rodillas flexionadas, ligera cifosis dorsal y hombros hacia delante, con lo que se consigue un bloqueo toracoabdominal y se facilita la puesta en juego de los músculos inspiradores accesorios. En los periodos en los que el niño está estabilizado, y siempre que su edad lo permita, es importante educar al niño de forma que, ante la inminencia de una crisis, que muchas veces se puede prever, aprenda a relajarse y adopte la posición más ventajosa para él, pero sin intentar modificar en ningún caso su frecuencia respiratoria. En esta fase, cuando aparece la tos productiva, se emplean técnicas específicas de desobstrucción. 191
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3.1.4.2. Fibrosis quística o mucoviscidosis Es una enfermedad hereditaria que afecta a las glándulas exocrinas, todas en general, aunque las más frecuente y significativamente afectadas son las del páncreas y el árbol bronquial. Las secreciones glandulares son de viscosidad anormal y fácilmente provocan obstrucción. Los mayores trastornos para el niño van a ser digestivos, afectándose la digestión de alimentos y la absorción de grasa en el intestino, y respiratorios, que finalmente serán lo más importantes y difíciles de controlar, con un aumento importante de las secreciones mucosas bronquiales que provocan la obstrucción de las vías respiratorias, y con ello, un numeroso cuadro de patologías respiratorias (neumonía, bronquitis, bronquiectasias, enfisema...). La enfermedad puede ser de gravedad muy diversa, pudiendo dar manifestaciones clínicas ya en el lactante con 2-4 meses; el pronóstico depende en gran medida de la calidad del tratamiento recibido, que siempre es paliativo. Tratamiento: Es paliativo, se tratan los síntomas de la enfermedad en general, tanto el trastorno pancreático como el pulmonar, previniendo alteraciones pulmonares irreversibles, centrándose por ello en la lucha contra la obstrucción bronquial mediante fisioterapia respiratoria, la infección pulmonar crónica (con antibioterapia específica) y la insuficiencia pancreática (régimen pobre en grasas). La fisioterapia respiratoria debe ser precoz y los objetivos básicos de ésta son: –
Tratamiento de la obstrucción bronquial.
–
Educación de los padres y aprendizaje del autodrenaje por el niño (espiración lenta a glotis abierta).
–
Prevención de las deformidades torácicas producidas por el desequilibrio entre músculos inspiratorios y espiratorios.
3.1.4.3. Bronquiectasias Es una dilatación localizada o extendida del árbol bronquial. Existe una pérdida de elasticidad de las paredes bronquiales: una pérdida de tejido elástico y una lesión de las capas muscular y cartilaginosa. Hay distintos tipos: puede ser de forma cilíndrica o de saco; la primera es reversible, la sacular no. La causa no está clara, se encuentra asociada a enfermedades genéticas como la fibrosis quística, y también pueden aparecer después de enfermedades infecciosas como bronquiolitis o neumonía. Los signos clínicos más frecuentes son la presencia de tos productiva, sobre todo al levantarse, y en las formas crónicas y graves disnea, anorexia y hemoptisis.
3.2. Parámetros clínicos 3.2.1. Gasometría Gases de sangre 192
La PO2 (presión parcial de O2) mide la fracción de O2 disuelto en plasma; éste es el oxígeno que penetra en las células.
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En condiciones normales, es decir, al aire ambiente(FiO2=21%), la PaO2 (presión parcial de oxígeno disuelto en sangre) es de: 95 a 100 mmHg
Adulto, niño y gran lactante
70 A 80 mmHg
Recién nacido a término
Formas de medir la PaO2 y la PaCO2 1. Con electrodos específicos a partir de muestras de sangre tomadas por punción o por un catéter colocado en una arteria. 2. Medidor trascutáneo (TcPaO2 y TcPaCO2).Es un poco menos preciso pero se mide de forma continua, lo que permite ver los cambios habidos con facilidad.
Saturación de O2 Es el porcentaje de Hgb oxigenada de un paciente con relación a sus posibilidades de oxigenación máxima. SaO2= 98-100%.
3.2.1.1. Hipoxia Lactante
PaO2d60mmHg
Niño
SaO2d 88%
Recién nacido
PaO2d 50mmHg SaO2d 90%
Cianosis: –
En el lactante y en el niño aparece cuando la PaO2 = 42-53 mmHg.
–
En el recién nacido aparece cuando la PaO2 =33-42 mmHg.
En ambos casos, la SaO2 está entre 75 y 85 mmHg. Efectos de la cianosis: Si se prolonga, aunque sea un poco: –
Perturba el funcionamiento celular, lo que hará disminuir mucho el rendimiento energético.
–
Estimula la producción de ácidos (sobre todo el ácido láctico) con el consecuente riesgo de intoxicar al medio interno.
Es siempre una urgencia corregirla. 193
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3.2.1.2. Hiperoxia Efectos de la hiperoxia en el prematuro Una hiperoxia de varias horas acumuladas puede llegar a provocar ceguera por fibroplasia retrolental importante (alteraciones severas de la retina). Lactante
PaO2> 150 mmHg
Niño
PaO2 t 80 mmHg
Prematuro
SaO2 = 98%
Efectos de la hiperoxia prolongada en lactantes y niños Los radicales libres crean lesiones alveolares y una fibrosis pulmonar que puede ser muy invalidante. Es lo que ocurre en la displasia broncopulmonar de los prematuros.
3.2.1.3. Hipercapnia Hablamos de hipercapnia cuando la PaCO2 t 45 mmHg. Causa: retención de CO2 por incapacidad de los pulmones para evacuarlo. Ésto puede ser debido a un acúmulo de secrecciones (hipoventilación), o a una disminución del número de alveolos funcionales (desigualdad en la relación ventilación- perfusión). Si la PaCO2 llegara a ser t 45 mmHg, habría que tomar medidas eficaces para combatir sus efectos indeseables. Tratamiento: –
Supresión de la causa..
–
Si es necesario, ventilación artificial (manual o mecánica).
3.2.1.4. Hipocapnia Cuando la PaCO2 sea d 25 mmHg. Esta situación no debe ser mantenida mucho tiempo (ventilación manual o mecánica) pues existe riesgo de disminuir el flujo de sangre en el cerebro.
3.2.1.5. Equilibrio ácido-base El hidrógeno libre es un verdadero veneno celular. Normalmente está presente a concentraciones muy débiles. Su concentración es evaluada por la medida del pH. Ecuación de Henderson-Hasselbach: pH=pK +log
194
HCO−3 PaCO2
pk = 6.1
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1: concentración de bicarbonato en plasma, en meq/l. Valores normales: 7,37-7,45 Valores incompatibles con la vida: pH < 7,00 pH > 7,75 Un aumento de la PCO2 llevaría a una disminución en el pH: acidosis. Una disminución de la PCO2 llevaría a un aumento del pH: alcalosis. 1. Acidosis Hablamos de ACIDOSIS cuando el pH < 7,37. Un aumento de hidrogeniones (H+) provoca acidosis. Tipos: 1. Respiratoria. Debida a la hipercapnia (retención de CO2). 2. Metabólica. Debida al resto de iones H+ (ácido láctico, ácidos cetónicos...). 3. Mixta. Procede de ambos mecanismos. Además, la acidosis puede estar: –
Compensada: El organismo se acomoda para mantener el pH dentro de unos valores más o menos normales.
–
No compensada: Fallan los mecanismos de compensación (por insuficiencia renal o respiratoria). El pH desciende por debajo de 7,35.
En la acidosis respiratoria (PCO2 elevada) el riñón será el encargado de compensar el equilibrio aumentando la concentración de HCO3- circulante. En la acidosis metabólica el descenso del PH estimula los quimiorreceptores periféricos, aumentando así la ventilación y haciendo disminuir la PCO2. Otra medida utilizada es el exceso de bases: refleja la capacidad del organismo para neutralizar los excesos de iones H+ no respiratorios. Valores normales: ±2meq/l. Consecuencias de una acidosis severa: –
Aumentan las resistencias a la circulación de la sangre en los pulmones.
–
Alteraciones de la consciencia que pueden llevar a una depresión (o fallo) respiratoria en el recién nacido.
2. Alcalosis pH>7,45 Hablamos de alcalosis cuando la cantidad de iones H+ circulante es insuficiente. Tipos: 1. Respiratoria. Por un descenso excesivo en los niveles de CO2, que puede ser causado por ventilación artificial (asistida), por alteraciones de origen central (alteración de la orden ventilatoria) o por intoxicaciones. 195
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2. Metabólica: –
Por aportes excesivos de tampones (bicarbonatos) a través de perfusión o diálisis.
–
Por pérdida exagerada de ácidos debida a vómitos o aspiraciones digestivas.
3. Mixta. Procede de ambos mecanismos. Estos tres tipos a su vez pueden clasificarse en: –
–
Compensada. El organismo mantiene el pH dentro de unos valores más o menos normales. *
Si la alcalosis es respiratoria: el riñón responde incrementando la excreción urinaria de bicarbonato.
*
Si la alcalosis es metabólica: el pulmón responde con una «relativa» hipoventilación (la PCO2 casi no supera los 50mmHg).
Descompensada. Si los mecanismos de compensación fallan o se desbordan. El pH asciende por encima de 7,45.
Consecuencias de la alcalosis severa: –
Alteraciones de la excitabilidad neuromuscular.
–
Alteraciones de la consciencia.
3.2.2. Exploración funcional En el recién nacido y en el lactante hay que adecuarla a su talla y a la falta de cooperación. Se trata, por tanto, de una exploración difícil, realizada por servicios de exploración funcional especializados en pediatría.
3.2.2.1. En el recién nacido y en el prematuro La situación es más difícil pues ocurre, normalmente, en una sala de reanimación. 1. Estudio de los gases de sangre –
PaO2 = 60-80 mmHg.
–
PaCO2 = 40 mmHg.
El mantenimiento dentro de estos valores suele ser crítico en este período. 2. Métodos de estudio 1. Medida de los gases de sangre. PaO2, PaCO2, pH, bicarbonatos, SaO2. Se miden gracias a una muestra de sangre tomada por punción arterial directa o a través de un catéter permanente. Proporciona valores exactos pero puntuales. 196
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2. Monitorización continua y no invasiva. –
De la oxigenación arterial por: electrodo de PO2 transcutáneo o por pulsioxímetro (SpO2). Este último es fácil de usar y es rápido en su respuesta.
–
De la PCO2 arterial por: electrodo de PCO2 transcutáneo o mediante el estudio de la PCO2 del FIN de la espiración (capnografía).
3. Estudio de los volúmenes pulmonares. Existen varios problemas: a) FRC. Por dilución de He. En un recién nacido con ventilación espontánea se necesitan espirómetros en miniatura. Valor normal en el nacimiento: 25cc/Kg b) TGV. Su medida es cuestionable. Valor normal en el nacimiento: 30cc/Kg Estudio de la compliance pulmonar estática. Es posible en un recién nacido, con ventilación artificial o no, por la técnica no invasiva de oclusión de las vías aéreas durante la espiración. También permite apreciar, en cierta medida, la resistencia de las vías aéreas.
3.2.2.2. En el lactante y en el niño 1. Estudio de los volúmenes pulmonares 1. FRC (capacidad residual funcional) = ERV + RV. Se mide en espirometría por el método de dilución de helio. Es la única capacidad que se mide en la práctica corriente. Es importante conocerlo porque su aumento es proporcional a la multiplicación alveolar; por tanto, es un buen reflejo del crecimiento pulmonar. Valor normal en el nacimiento: 25cc/kg. 2. TGV (volumen de gas intratorácico). Se mide por pletismografía (pletismógrafo corporal). Su valor normal es algo superior a la FRC. Las variaciones de presión se miden por los movimientos Inspiratorios y Espiratorios con la boca cerrada, y son función de la compresión y dilatación de los gases contenidos en el tórax. Su validez es cuestionada. Valor normal en el nacimiento: 30cc/Kg. 3. VC (capacidad vital). Se puede estimar en espirometría por la medida de la capacidad del llanto. Se hace poco por ser poco reproducible. 197
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2. Estudio de la mecánica ventilatoria Es la medida de las variaciones de presión intratorácica. Se lleva a cabo mediante una especie de baloncillo esofágico situado en el tercio inferior del esófago, en la extremidad de un catéter. En reposo, la medida simultánea de las variaciones de volumen pulmonar con un neumotacógrafo permite deducir: a) Compliance pulmonar dinámica (medida de la capacidad de distensión del pulmón). Disminuye si: –
Disminuye la distensibilidad de los pulmones.
–
Existe una obstrucción situada en los pequeños bronquios.
b) Resistencia pulmonar total. Ésta aumenta en caso de que haya una: –
Obstrucción de grandes troncos traqueobronquiales.
–
Obstrucción en las vías aéreas superiores.
En caso de obstrucción bronquial, se pueden repetir las medidas tras la administración de un aerosol Broncodilatador. La pletismografía puede medir la resistencia de las vías aéreas, pero en estas edades no se utilizará mucho. Las últimas técnicas permiten medir: 1. Exploración de un síndrome obstructivo. –
Por compresión torácica brusca. Mediante un chaleco hinchable (en el lactante) se provoca una espiración forzada.
–
Por la técnica no invasiva de las oscilaciones forzadas (después de los dos años), que mide la resistencia de las vías aéreas.
2. Compliance pulmonar estática en el lactante. Por la técnica de oclusión de las vías aéreas en la “espiración”. 3. Estudio de los intercambios gaseosos Fuera del período neonatal, se lleva a cabo, en el niño, a través de una muestra de sangre capilar arterializada, en la oreja. Los valores normales varían con la edad.
3.3. Valoración 3.3.1. Anamnesis Estudio de la Historia Clínica Es importante consultar:
198
–
El examen clínico.
–
La evolución.
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–
Las radiografías.
–
Los gases de sangre.
–
El diagnóstico y el tratamiento.
–
El modo de ventilación mecánica (si está en reanimación).
Interrogatorio con los padres y/o personal de enfermería Nos permite conocer datos recientes, tales como: –
Comportamiento.
–
Apetito.
–
Vómitos.
–
Tos nocturna.
–
Fiebre.
–
Infecciones ORL asociadas.
3.3.2. Inspección del niño desnudo Informa sobre: –
Frecuencia respiratoria.
–
Coloración de los tejidos, erupciones...
–
Búsqueda de signos, a veces imperceptibles, de distrés respiratorio (aleteo nasal, tiraje supra e intercostal, balanceo toraco-abdominal).
–
Observar si existen cicatrices de intervenciones quirúrgicas, torácicas y abdominales.
3.3.3. Palpación (toma de contacto) Las manos del fisioterapeuta deben estar calientes y sin joyas para evitar daños y porque son un aporte de gérmenes. Nos dará información sobre: –
Abdomen abombado o doloroso a la presión (orientará sobre la elección de la técnica de higiene bronquial).
–
Asegurar la integridad de la parrilla costal.
–
Permite reconocer un enfisema subcutáneo (notaremos crepitantes a la presión).
3.3.4. La auscultación Se deberá efectuar antes y después de la sesión de higiene bronquial para apreciar la eficacia de la técnica. 199
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Antes: –
Localiza las secreciones.
–
Aprecia las anomalías ventilatorias.
Después: –
Objetiva la eficacia de las maniobras terapéuticas.
Si el niño está intubado y ventilado, la auscultación debe ser simétrica, salvo en caso de intubación selectiva de un pulmón. En cualquier caso tendremos que avisar al médico rápidamente si observamos alguna anomalía.
Ruidos respiratorios normales Murmullo vesicular (inspiratorio y espiratorio). Indica un buen funcionamiento de la ventilación alveolar
Ruidos respiratorios anormales Estertores o crepitantes (inspiratorio). Nos informa sobre el paso del aire entre líquido, en especial en vías aéreas pequeñas y alveolos. Roncus (espiratorio). Se produce cuando existe líquido o secreciones en vías aéreas mayores o hay un estrechamiento de las mismas. Sibilancias (inspiratorio o espiratorio). Indican la existencia de vías aéreas constreñidas (sobre todo las de pequeño calibre). Frote pleural (inspiratorio y espiratorio). Indica fricción entre las pleuras visceral y parietal inflamadas.
3.3.5. Otros aspectos a tener en cuenta –
El contacto de la mano sobre el tórax permite sentir las vibraciones de los ruidos respiratorios.
–
Escuchar los ruidos respiratorios. Indican acúmulo de moco en las vías aéreas superiores.
–
Percusión. Una hiperclaridad a la percusión podría ser sinónimo de: neumotórax, enfisema malformativo, hernia diafragmática. El sonido mate nos informará de la existencia de: derrame pleural o condensación pulmonar (atelectasia). La percusión puede desencadenar la tos por movilización de secreciones en la tráquea.
–
Análisis de la tos (provocada o no). Nos dará información sobre la eficacia de la tos, el grado de fatiga y la existencia de un acúmulo de secreciones.
3.3.6. Examen radiológico
200
No es de nuestra competencia interpretar radiografías para hacer un diagnóstico, pero es importante saber interpretarlas para reconocer el problema pulmonar, lo que nos orientará después a la hora de elegir la técnica terapéutica.
FISIOTERAPIA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA [[[[\
Una buena radiografía debe tener una buena penetración de los rayos X y debe estar bien contrastada.
Tipos de proyecciones –
Antero-posterior. Observar las referencias óseas (clavículas y costillas).
–
En inspiración y espiración máximas. Ver espacios intercostales y el recorrido diafragmático.
–
Perfil. Hay que observar la existencia de prótesis: *
Tubo traqueal (debe quedar a 1 cm de la karina).
*
Sonda gástrica (la extremidad debe estar en el estómago, no en el esófago).
*
Electrodos del monitor.
*
Drenaje de un neumotórax.
*
Huellas de una cardiopatía operada (hilos metálicos, clips o grapas de una intervención torácica anterior).
Es importante observar: –
Partes blandas peritorácicas. Si hubiera un absceso o una infiltración, la mano del fisioterapeuta deberá evitarlas en su intervención.
–
Pliegues cutáneos. Pueden dar lugar a falsas imágenes.
–
Huesos:
–
–
–
*
Forma global del tórax (embudo o campana). Indicará que la función pulmonar está perturbada.
*
Clavículas, costillas, vértebras. Ver si tienen fracturas o malformaciones.
*
Articulaciones. Ver si están distendidas (inflamadas) por la artritis.
Estudio de las cúpulas diafragmáticas. Con una visión de perfil nos da información sobre la existencia de: *
Aplanamiento (distensión).
*
Parálisis.
*
Eventración.
*
Hernias.
Imagen cardiotímica: *
Tamaño del corazón.
*
Existencia o no de un enfisema mediastínico (timo despegado de la sombra cardíaca).
Trayecto tráquea, karina, bronquios principales (derecho e izquierdo): *
Ver si hay imágenes de broncograma aéreo (típico del síndrome de la membrana hialina, en el prematuro).
*
Signos de obstrucción crónica (espesamiento de las mucosas bronquiales). Signo del rail. 201
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–
–
En el parénquima pulmonar: *
Núcleo infeccioso.
*
Atelectasia parcial o completa de un lóbulo.
*
Enfisema intersticial o alveolar.
Pleuras: *
Despegadas: neumotórax.
*
En «cul de sac», es decir, rellenas.
Tras el estudio y análisis radiográfico, el fisioterapeuta puede: –
Modular su técnica.
–
Comprender la indicación terapéutica.
–
Seguir la evolución de su tratamiento.
–
Apreciar y vigilar los incidentes de la sesión.
3.4. Tratamiento 3.4.1. Objetivos Podemos sintetizarlos en dos: –
Terapéuticos: eliminar o disminuir la obstrucción bronquial.
–
Preventivos: evitar la aparición de daños estructurales irreversibles, evitando las cicatrices y la pérdida de elasticidad del parénquima pulmonar secundaria a una infección bronquial.
3.4.2. Oxigenoterapia. Papel en el tratamiento fisioterápico Consiste en aumentar los valores de la PaO2 en la sangre circulante para, en caso de hipoxemia, llevarla a los límites de la normalidad utilizando una mezcla de gases enriquecida en O2. Su tratamiento se utiliza en casos de distrés respiratorio, cuando el niño está hipóxico o corre el riesgo de sufrir hipoxia por maniobras de fisioterapia. Hay que tener en cuenta que el exceso de O2 siempre es tóxico para el pulmón y, sobre todo en el prematuro, puede causar ceguera. Por ello es importante que la oxigenoterapia sea controlada por oximetría (medida de la PaO2).
3.4.2.1. Modos de administración El aire ambiente contiene un 21% de O2 a la presión de 1 atmósfera, lo que corresponde a una presión parcial de O2 de 150 mmHg. Si queremos aumentar esta fracción de O2 hay que enriquecer el aire inspirado con oxígeno puro. 202
FiO2 (fracción de O2 en el gas inspirado): es la concentración de O2 inhalado por el paciente.
FISIOTERAPIA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA [[[[\
El oxígeno se puede administrar por: 1. Cápsula de Hood, o también mediante una bolsa de plástico en la cabeza. Se usa en recién nacidos en incubadora y en lactantes. Se respira, espontáneamente, una mezcla gaseosa (aire + O2) humidificada y calentada. El flujo de gases varía de 5 a 8 l/min. (según tamaño de la cápsula) y debe ser el suficiente para evitar que exista una reinspiración de los gases espirados que nos conduciría a una situación de hipercapnia. 2. Cánula naso-faríngea. 3. Sonda de intubación (ventilación mecánica). 4. Sonda nasal. Se usa poco en lactantes y niños pequeños. Su mayor riesgo reside en su ineficacia en caso de obstrucción. Debe verificarse su permeabilidad constantemente. En el adolescente es peligroso e inútil sobrepasar los 5 l/min pues la FiO2 que se obtiene no superará el 50%.
3.4.2.2. Peligros El O2 tiene toxicidad directa sobre las vías aéreas y el parénquima pulmonar, a través de los radicales libres. Estos radicales libres desempeñan un papel importante en la aparición de una displasia bronco-pulmonar. Su toxicidad también puede ser indirecta, a través del O2 vehiculizado por la hemoglobina en caso de hiperoxia. Una vasoconstricción prolongada en la retina puede ser responsable de ceguera por fibroplasia retrolental. Su toxicidad es más importante cuanto mayor sea la concentración de la mezcla inspirada; la duración de su utilización y la inmadurez del niño. La FiO2 debe siempre estar controlada por un oxímetro y debe ser prescrita, con valores exactos, por el médico.
3.4.2.3. Precauciones Es importante no fumar (riesgo de quemaduras -incendio-).
3.4.3. Normas generales de actuación –
La valoración fisioterápica debe ser realizada al inicio de cada sesión, con el objetivo de observar la evolución de la enfermedad. Los resultados deberán ser anotados en una ficha de seguimiento del tratamiento.
–
En ocasiones, la auscultación deberá realizarse no solo al inicio del tratamiento, sino también durante y al final de éste como criterio de evaluación de la eficacia del tratamiento.
–
Es importante que nuestras manos tengan la temperatura adecuada antes del contacto con el niño, y que la sala de tratamiento mantenga una temperatura agradable (si el niño siente frío aumenta el consumo de oxígeno). 203
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–
Cuando el niño precisa oxigenoterapia hay que aumentar el flujo de oxígeno durante el tratamiento, debido a que las maniobras fisioterápicas pueden llevar a un aumento de la PaCO2.
–
Durante la aplicación de las distintas técnicas, y si el niño está monitorizado, vigilaremos los valores registrados y evitaremos manipular las sondas y el resto del equipo de monitorización.
–
El tratamiento debe practicarse lo más espaciado posible de las comidas del niño.
3.4.4. Técnicas específicas de fisioterapia respiratoria 3.4.4.1. Desobstrucción nasofaríngea Hasta las seis semanas el niño respira solamente por la nariz; por lo tanto, cuanto más pequeño sea el niño, la obstrucción bronquial supondrá un mayor obstáculo para la ventilación. El papel de la nariz es calentar, purificar y humidificar el aire inspirado. La obstrucción puede provocar: –
Dificultades de alimentación.
–
Dificultad respiratoria.
–
La succión se ve comprometida.
–
Facilita la infección.
Con la desobstrucción nasofaríngea se pretende por una parte liberar las vías aéreas superiores, y por otra, la recogida y análisis de las secreciones (cantidad y calidad). Descripción de la técnica La aspiración de secreciones se lleva a cabo a través de una sonda de calibre adaptado a las coanas del niño, con una presión de aspiración entre 100-150 mbar (incluso 200). Es importante aumentar la fracción inspiratoria de oxígeno antes de la aspiración, y no olvidar volver al flujo inicial después. El tiempo de aspiración se sitúa en torno a los 15 segundos. Se introduce un trozo de sonda igual a la distancia de la nariz a la oreja (trago). En caso de precisar aspiración bucal, la distancia se tomará de la boca a la oreja. Antes de aspirar podemos administrar suero fisiológico o mucolíticos, con el fin de fluidificar las secreciones y facilitar el paso de la sonda.
3.4.4.2. Drenaje postural Favorecen el drenaje y la eliminación de las secreciones hacia los grandes troncos. Su aplicación en el caso de prematuros, recién nacidos y niños pequeños es menor que en el adulto debido a los problemas en el retorno venoso, y también porque el tórax tan maleable de estos niños puede provocar una hipoventilación. Por ello, se utilizan otras técnicas para facilitar la eliminación de las secreciones, principalmente el aumento de velocidad del flujo espiratorio. Los cambios posturales de decúbito supino a prono, alternos, son posturas para facilitar la ventilación más que posturas de drenaje. En decúbito lateral izquierdo, la inspiración en el pulmón izquierdo se ve dificultada por el peso del cuerpo mientras se facilita la espiración pasiva, al contrario que el pulmón derecho donde se facilita la inspiración. 204
FISIOTERAPIA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA [[[[\
Cuando se emplean posturas de ventilación en decúbito lateral, éstas serán de corta duración por el riesgo de hipoventilación en las zonas de alta resistencia al flujo.
3.4.4.3. Vibraciones La aplicación de estas maniobras es difícil en neonatos, y casi imposible cuando se encuentran en incubadoras. Se aplican preferiblemente de forma manual, y son producidas por una tensión de los músculos de brazo y antebrazo que se transmite a través de la mano o de yema de los dedos. Son maniobras de corta duración, no más de 15 segundos y, cuando sea posible, se realizarán en tiempo espiratorio. Pueden aplicarse de forma aislada o ir asociadas a drenaje postural o técnicas de aumento de velocidad del flujo espiratorio. El clapping y las percusiones apenas tienen efecto en los lactantes por el escaso efecto mecánico que producen en un tórax tan maleable, es por ello que apenas se utilizan en el niño pequeño.
3.4.4.4. Tos provocada Se utiliza con el fin de eliminar las secreciones cuando éstas se encuentran en las grandes vías respiratorias (proximales). Es importante saber que la tos sólo será eficaz a gran volumen. La tos puede ser un gesto voluntario de imitación en el niño de entre 9-10 meses, pero la educación de la tos voluntaria activa es difícil de llevar a cabo antes de los 2-3 años. El fisioterapeuta deberá pues, desencadenar la tos por vía refleja pero nunca se provocará en un niño menor de 3 meses. Los receptores más importantes y accesibles están al nivel de la tráquea y vías respiratorias superiores. Para provocar la tos podemos utilizar: –
Reflejo traqueal. Se desencadena deprimiendo la tráquea, con el dedo pulgar, hacia abajo, atrás y adentro (justo por encima de la escotadura esternal). Esta presión se aplicará en un tiempo de apnea inspiratoria. La cabeza del niño debemos mantenerla en extensión.
–
Vías aéreas superiores. También es posible estimular los receptores de las fosas nasales mediante la aspiración, pero puede provocar náuseas que pueden acabar en vómitos, con el consecuente riesgo de aspiración de contenido gástrico.
–
Otras maniobras. El aumento de la velocidad del flujo espiratorio selectivo sobre el pulmón izquierdo parece ser que desencadena el reflejo de la tos por estimulación de los receptores pericárdicos.
1. Precauciones No buscar el reflejo de la tos si el niño está intubado, pues se podrían producir lesiones por compresión o hemorrágicas. 205
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3.4.4.5. Diferentes técnicas de aumento de velocidad del flujo espiratorio 1. Técnicas pasivas Aumento de velocidad del flujo espiratorio de referencia. Es la técnica fisioterápica de limpieza bronquial más parecida a la fisiológica, y se emplea cuando el mecanismo fisiológico del niño, la tos, es ineficaz para cumplir ese objetivo. La técnica consiste en un movimiento toracoabdominal, realizado de modo sincrónico por las manos del fisioterapeuta en tiempo espiratorio, no excediendo en ningún caso el límite fisiológico espiratorio normal del niño. Con esta técnica se busca expulsar el aire de los pulmones a una velocidad similar a la de la tos, y con ello facilitar la eliminación de las secreciones mucosas del árbol bronquial y mejorar la ventilación. Descripción de la técnica Una mano se coloca en el tórax, entre el manubrio esternal y la línea intermamaria, con apoyo cubital. La presión es uniforme y la mano no debe deslizarse sobre la piel ni perder contacto con el tórax. La otra mano se coloca en el abdomen, a la altura del ombligo, con el pulgar e índice en contacto con las costillas inferiores, para controlar bien el ciclo respiratorio.
El tórax se desplaza oblicuamente, de arriba abajo y de delante a atrás, el abdomen también en oblicuo, de abajo a arriba y de delante a atrás. El punto de encuentro de estos dos ejes es D12-L1.
Con el niño en decúbito dorsal, colocadas las manos en tórax y abdomen, lo primero que hay que hacer es controlar el ritmo respiratorio del niño con ellas. Iniciamos la maniobra justo al principio de la espiración, pues si se realiza antes de tiempo podemos provocar un bloqueo reflejo torácico de defensa, y si se realiza demasiado tarde pierde toda su eficacia. 206
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El fisioterapeuta está de pie, codos semiflexionados para no cargar el peso del cuerpo, y realiza la maniobra. La mano torácica es activa y la abdominal pasiva de contraapoyo, aunque si se requiere una maniobra más enérgica las dos manos son activas, actuando a la vez. Se repite la maniobra de 5 a 10 veces sucesivas, con un tiempo de reposo posterior, y siempre se debe realizar antes una inspiración máxima (facilitándola mediante una espiración máxima pasiva o activa según la edad del niño). El volumen que se quiere movilizar y la velocidad de la técnica están muy relacionados: con pequeños volúmenes la velocidad será alta (próxima a la de la tos), y cuando queremos movilizar grandes volúmenes la velocidad será más lenta. Es la técnica más frecuentemente utilizada. A.V.F.E. Reflejo. Es una maniobra rápida que moviliza pequeños volúmenes a gran velocidad. Se puede hacer al inicio de la espiración o durante la misma, para obtener presiones de expulsión decrecientes. A.V.F.E Fraccionado. Se realizan varias aceleraciones reflejas en un solo tiempo espiratorio. Permite vencer una fuerte resistencia bronquial y asegurar una eliminación correcta de los gases. Además, favorece el cizallamiento mecánico de los puentes mucosos cuando las secreciones son espesas. A.V.F.E en dos tiempos. Actúa primero la mano abdominal ejerciendo una presión sobre las vísceras, las cuales, a través del diafragma, van a comprimir los pulmones. Esta presión se mantendrá durante toda la maniobra («sustituye» a la musculatura abdominal). Inmediatamente después, la mano torácica efectuará el aumento de velocidad del flujo espiratorio. Se utiliza en caso de hipoventilación mecánica (fatiga, parálisis), pues la presión ejercida sobre el abdomen facilita el vaciado de los pulmones. A.V.F.E. unilateral. Ya hemos visto que desencadena el reflejo de la tos. Es una maniobra más selectiva, pues tiene efecto sobre un solo pulmón. A.V.F.E torácico. Se usa mucho en los prematuros, donde no es prudente ejercer presiones abdominales, pues podrían provocar lesiones en los vasos cerebrales por aumento en la presión del líquido cefalorraquídeo. Estas técnicas también se pueden hacer de forma transtorácica, es decir, con un apoyo torácico anterior y una mano dorsal. 2. Técnicas activas-asistidas Normalmente es alrededor de los 3 años de edad cuando el niño/a puede colaborar con nosotros. En los niños/as de más edad, el A.V.F.E se efectuará en sedestación o en decúbito, con su cooperación. 207
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En un primer tiempo debemos enseñar al paciente la espiración con glotis abierta, y para conseguirlo, lo mejor es intentar que nos imite. El fisioterapeuta pronunciará el sonido A espirando y pide al niño/a que lo imite. Cuando este gesto está conseguido, el terapeuta acompañará la espiración y efectuará un aumento de velocidad del flujo espiratorio. 3. Técnicas activas Para llevarlas a cabo se necesita que el niño/a adquiera una toma de conciencia ventilatoria (control de la técnica de espiración con glotis abierta, tos) y un buen control sobre la contracción abdominal. El fisioterapeuta pedirá al paciente cambios en la velocidad de espiración y una modulación en su espiración para drenar diferentes zonas. Esto se hará en función de su patología y de la zona a drenar. –
A velocidad rápida: se drenan los grandes troncos.
–
A velocidad lenta: drenamos desde las zonas más distales a las más proximales.
El niño/a podrá entonces utilizar estas técnicas para efectuar un “autodrenaje” ayudándose de una presión ejercida sobre la parrilla costal con sus manos, durante la espiración. Estas técnicas se pueden asociar a: –
Vibraciones al final de la espiración.
–
Tos provocada o activa.
–
Recogida de secreciones.
4. Indicaciones y contraindicaciones Las indicaciones son numerosas: –
Patología pulmonar.
–
Postcirugía.
–
Alteraciones respiratorias de origen neurológico o traumático, cuando las secreciones sean un factor agravante.
–
En caso de llevar una prótesis endotraqueal (se hará el tratamiento bajo prescripción médica).
5. Contraindicaciones Son raras y se dan en casos particulares, Ej.: trombopenia (riesgo de hemorragias). El fisioterapeuta especializado en respiratorio, deberá adecuar su gesto terapéutico para que sea eficaz y no entrañe peligro. 6. Complicaciones Son poco frecuentes. Suelen producirse por un exceso de la presión aplicada por el terapeuta:
208
–
Por falta de habilidad a la hora de aplicar la técnica.
–
Situación difícil (reanimación, situación patológica particular...).
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Puede conllevar: –
Fractura costal (niño/a de bajo peso; desmineralización ósea; aplicación incorrecta de la técnica de A.V.F.E).
–
Neumotórax.
–
Vómitos con aspiración.
–
Bradicardia.
4. Tortícolis congénita 4.1. Definición Consiste en la inclinación viciosa de la cabeza y cuello por causas diversas, especialmente musculares como son: –
Postural: Este tipo ya existe en el momento del nacimiento y se debe probablemente a una mala posición fetal intrauterina. No se observa ni bulto ni dolor en E.C.M. y la afección sólo es transitoria pues desaparece con el tiempo.
–
Anomalías congénitas: Por anomalías congénitas de la columna cervical, que suelen acompañarse de tortícolis.
–
Tortícolis muscular congénita. Se define como una actitud anormal y permanente de la cabeza y del cuello en relación al plano de los hombros, secundaria a una retracción unilateral del músculo esternocleidomastoideo (ECM).
4.2. Tortícolis muscular 4.2.1. Generalidades Diagnosticada en el 0,4% de los recién nacidos representa la forma más frecuente. El término de tortícolis muscular se utiliza para designar el tortícolis asociado a fibrosis del músculo esternocleidomastoideo (E.C.M.) que se observa en lactantes y niños pequeños. El lactante con tortícolis permanece acostado con la cabeza flexionada hacia un lado y rotada hacia otro. Puede ser incapaz de girar la cabeza hacia el lado opuesto más allá de la línea media. En muchos casos es evidente una tumoración en el E.C.M. Si existe se advierte como una tumefacción elongada en el vientre del músculo, que se hace evidente por lo general en la segunda o tercera semana después del nacimiento. Esta tumefacción persiste durante dos o tres meses y comienza a desaparecer después progresivamente. Una vez desaparecida se hace evidente la contractura o tirantez del E.C.M. el cual ha sido reemplazado, parcialmente, por tejido fibroso, dando lugar al tortícolis. 209
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Lactante de 20 días
La contractura tiene lugar normalmente en el lado derecho en un 75% de los casos y el 20% de estos presentan también una displasia congénita de la cadera prevaleciendo más en niñas que en niños.
4.2.2. Causas La causa de la tortícolis es desconocida pero se han propuesto varias teorías: –
Strohmeyer propone que es debido a un desgarro muscular por traumatismo del parto (instrumentado). Desgarro – hematoma – fibrosis – contractura muscular. Sin embargo, también se han encontrado en niños nacidos por cesárea. Parece rebatir la hipótesis anterior de que se trate de una lesión producida en el parto.
–
Otros autores afirman que la contractura se instaura durante el periodo embrionario intrauterino, a causa de un proceso compresivo, o bien por actitud viciosa fetal. Mala posición intraútero – isquemia – fibrosis – contractura muscular.
–
Otra hipótesis sostiene que lo origina un tumor o una fibromatosis congénita dentro del músculo E.C.M. de etiología desconocida.
4.2.3. Clínica Actitud anómala, o sea, la contractura del músculo desvía la cabeza hacia el lado afecto con rotación de la barbilla al hombro opuesto a la contractura. Si dicha contractura no mejora pueden desarrollarse asimetrías craneofaciales (plagiocefalia) observándose orejas asimétricas, diferencia en la altura de los ojos. La cara se aplana en el lado donde está contraído el músculo, deformidad que está relacionada con la postura que adopta el niño al dormir. Los niños que duermen en posición prona, están más cómodos cuando colocan el lado afecto en contacto con la cama, deformándose dicho lado. Los niños que duermen en posición supina desarrollan un aplanamiento de la zona posterior de la cabeza. 210
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Tumor; el músculo afecto aparece contraído, duro y puede presentar tumefacción de localización diversa (inserción, central, vientre esternal) y de tamaño variable. Limitación de la movilidad; el tumor produce fibrosis que origina retracción y consecuente limitación de la movilidad. Son casos raros la afectación bilateral que produce cifosis cervical.
4.3. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial, realizado por el médico, se hará en relación con otras patologías que suelen acompañarse de tortícolis, como son: –
–
Anomalías congénitas de la columna cervical, entre ellas: *
Síndrome de Klippel-Feil es una anomalía congénita de las vértebras cervicales (fusión hemivertebral) que provoca tortícolis. Cuando éste se asocia con la elevación del omóplato, constituye la Deformación de Sprengel. El diagnóstico se basa en el estudio radiológico de la columna cervical.
*
Alteración mecánica articular C1-C2 secundaria a una anomalía ósea. Determina una limitación motora y puede diagnosticarse precozmente desde el primer examen radiológico de la columna cervical.
*
Por malformación congénita de Arnold-Chiari de la base del cráneo. Descenso de la parte inferior del cerebelo y bulbo en el conducto raquídeo por debajo del agujero occipital, ocasionando perturbación funcional grave. Esta malformación está asociada a la espina bífida.
Trastornos visuales: Trastornos visuales, como la diplopía por estrabismo paralítico: Visión doble que se caracteriza por la percepción doble del mismo objeto. La parálisis de los músculos del ojo estaba presente desde el nacimiento, pero se manifiesta a los 18-24 meses cuando se adquiere la visión binocular. Origina desviaciones de la posición de la cabeza, pero la movilidad pasiva está libre.
–
Lesiones inflamatorias: Lesiones inflamatorias como adenopatías profundas sépticas dolorosas que pueden dar lugar a que el niño mantenga la cabeza girada hacia un lado.
–
Plagiocefalia: Plagiocefalia (oblicuo cabeza). Malformación craneana en la que una mitad se desarrolla más anteriormente, mientras que la otra lo hace en sentido posterior. La forma de la cabeza del niño le hace mantenerla en una postura asimétrica sin contractura real del E.C.M.
–
Lesiones cerebrales: Lesiones cerebrales o trastornos del desarrollo que pueden sospecharse en lactantes pequeños ante una persistente asimetría de la cabeza y el cuello, como parte del reflejo tónico asimétrico o por hipotonía.
–
Tumores intra o extramedulares que pueden producir tortícolis. 211
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–
Traumatismos cervicales.
–
Traumatismos cervicales en niños de mayor edad.
–
Tortícolis persistente: Una tortícolis persistente hace pensar en una artritis reumatoidea infantil.
4.4. Pronóstico El pronóstico de la tortícolis congénita muscular depende de la edad en que se diagnostica el proceso y del tipo de tratamiento. Diagnosticado dentro de las cuatro-seis semanas de vida y con sólo elongaciones del E.C.M. y tratamiento postural los resultados han sido satisfactorios en el 8590%. En general hacia los seis meses de edad se corrigen la mayoría de los casos. Una vez corregida la deformidad, la asimetría facial suele resolverse. La cabeza del niño se desarrolla normalmente cuando es libre de girar a uno y otro lado.
4.5. Puntos de valoración Antes de iniciar el tratamiento el fisioterapeuta realizará una valoración inicial basada en: –
Descripción del aspecto general del niño, en particular la posición de la cabeza respecto del tronco y los miembros.
–
Se busca por palpación la existencia de tumor E.C.M., determinando su extensión.
–
La amplitud del movimiento del cuello se examina moviendo pasivamente la cabeza del niño en todas direcciones y atrayendo su atención para valorar el grado de corrección activa que es posible obtener.
–
Valorar cualquier posible dolor a la palpación del tumor o al movimiento del cuello.
–
El grado de asimetría facial y craneal se valora girando la cabeza del niño hacia la posición media con la cara hacia arriba.
–
Valoración de la etapa de desarrollo observando asimetrías persistentes de los miembros o del tronco y anormalidad de reflejos. Este examen es más necesario en niños que no tengan tumor del E.C.M. El fisioterapeuta encontrará en ocasiones signos de posible lesión cerebral que han sido remitidos por una aparente tortícolis.
4.6. Tratamiento fisioterápico Este tratamiento se realiza durante el primer año de vida, y consiste en: –
Movilización y estiramiento pasivo: El bebé se coloca en supino con el dorso desnudo y con la cabeza por fuera del reborde de la mesa. Es muy importante fijar los hombros durante el estiramiento (madre).
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Consiste en una inclinación lateral hacia el lado contrario del músculo contraído y una rotación hacia el lado afecto, es decir: si se trata de una tortícolis muscular derecha, se hará
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inclinación hacia el lado izquierdo, y una rotación hacia la derecha, consiguiendo cada vez mayor amplitud de movimiento, ambos con una ligera hiperextensión. Los estiramientos serán suaves y progresivos alternándolos con tiempo de reposo (¡ojo! Lesión plexo). Los padres aprenderán a hacer las movilizaciones al niño que se realizarán también en su casa (3 veces al día) antes de la comida y después del baño. –
Masaje (con pomada que ayuda a reabsorber el edema)y/o ultrasonidos (0,5 W/cm2).
–
Movilización y corrección activa: Son difíciles de conseguir en bebés, se intentará llevar su mirada en el sentido de la corrección, ayudados con estímulos visuales y sonoros. Se inmovilizarán los hombros con el fin de excluir toda compensación (rotación tronco). Se puede realizar en supino, prono y sedestación. El uso del balón terapéutico en bebés de varios meses de edad, puede ser de utilidad al fisioterapeuta para estimular la movilidad de la cabeza.
213
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–
Tratamiento postural: Consiste en que los padres coloquen al bebé en una postura opuesta al patrón adquirido; durante el sueño, al hablarle y darle el biberón hacia el lado de la contractura. La cuna deberá estar cerca de la ventana, ya que el recién nacido responde a las solicitaciones sensoriales, y ante una luz difusa le va a provocar un reflejo de rotación de la cabeza hacia la luz, aprovechando que esa rotación sea hacia el lado afecto. Este tratamiento postural sirve para que paulatinamente vaya desapareciendo la asimetría facial y ayudaremos a elongar el músculo contracturado. Globalmente todos los cuidados del entorno deben tender a estimular la rotación hacia el lado de la contractura y la inclinación hacia el lado opuesto.
4.7. Tratamiento quirúrgico Está indicado en el caso de niños mayores no tratados o pequeños de mala evolución en los que persiste la contractura. El cirujano debe practicar tenotomía del E.C.M. y de los tejidos rígidos adyacentes. (Tenotomia bipolar abierta). La cirugía se deberá llevar a cabo en pacientes de año y medio a dos años de edad. Normalmente la intervención quirúrgica consiste en la resección de una porción distal del músculo E.C.M.. La incisión deberá ser transversal para coincidir con los pliegues cutáneos normales, y no se deben realizar cerca de la clavícula ya que las cicatrices en esta zona tienden a ensancharse. Se acompaña de tratamiento pre y postoperatorio. Tratamiento preoperatorio. Destinado a prevenir la atrofia durante la inmovilización, basándose en la realización de movilizaciones activas de cuello, hombro y tronco. Tratamiento postoperatorio. Consta de estiramientos manuales pasivos que se iniciarán tan pronto como el niño pueda tolerarlos (36 horas/7 días) y en ocasiones se precisa de un collarete o yeso para elongar y mantener la corrección, como tratamiento ortopédico.
5. Luxación congénita de cadera 5.1. Introducción. Descripción de la enfermedad El tratamiento de las caderas inestables o luxadas en lactantes y niños mayores, corresponde al cirujano ortopédico; sin embargo, es muy importante que el fisioterapeuta conozca la forma de detectar clínicamente la inestabilidad o luxación en un lactante, al que probablemente está tratando por otro problema. Todo ello hará posible la instauración precoz del tratamiento.
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En el niño con luxación congénita de cadera (en adelante LCC) existe una pérdida de la relación entre el acetábulo y la cabeza femoral, de modo que ésta se encuentra localizada superior y posterior a la cavidad cotiloidea, separando el glúteo medio del hueso iliaco; la cápsula articular está distendida y el ligamento redondo muy elongado; los músculos psoas, aductores se van contracturando.
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Si la luxación se mantiene sin reducir, la cabeza del fémur cambia de forma y se vuelve achatada. El crecimiento puede corregir o perpetuar las deformidades existentes, según se restablezcan o no las relaciones normales entre fémur y pelvis.
5.2. Anatomopatología La anatomía ósea y cápsulo-ligamentosa de una cadera luxada es anormal. A nivel óseo, tanto el acetábulo como el fémur son anormales: el cuello femoral presenta una anteversión excesiva que aumenta la inestabilidad, y el acetábulo está desgastado en su porción posterior, lo que explica la dirección siempre posterior de la luxación. Las partes blandas periarticulares también son anormales: cápsula, limbus o acetábulo cartilaginoso, retracción de aductores y psoas.
5.3. Etiología La LCC afecta entre uno y cuatro de cada mil niños nacidos, siendo más frecuente en niñas que en niños, así como la afectación unilateral sobre la bilateral. La etiología de la LCC es multifactorial, intervienen en ella tanto causas mecánicas como fisiológicas derivadas por igual de la madre como del feto, que además pueden combinarse: –
Factores genéticos (historia familiar).
–
Posición de nalgas en el útero (con muslos en flexión de 90º y rotación interna exagerada).
–
Cavidad cotiloidea poco profunda.
–
Hipotonía grave con laxitud ligamentosa generalizada, etc.
Podemos encontrar la LCC tanto en niños normales como asociada a otras anomalías congénitas como espina bífida, artrogriposis o parálisis cerebral.
5.4. Diagnóstico y detección precoz Es fundamental la precocidad del diagnóstico, así como evitar el tratamiento preventivo: una cadera patológica se trata, una cadera sospechosa precisará de control frecuente, y una cadera sana se olvida.
5.4.1. Exploración clínica El examen clínico es lo más importante para detectar una cadera inestable o una LCC. En el neonato en principio sólo será necesaria la exploración clínica, no la radiológica, y en caso de ser ésta necesaria se realizará una ecografía y nunca una radiografía. Los dos signos más importantes para detectar una inestabilidad en la cadera son el signo de Barlow y el de Ortolani: –
Signo de Barlow: la cabeza femoral se encuentra dentro del acetábulo en el momento de la exploración; la maniobra de Barlow sirve para descubrir una cadera que se luxa con facilidad. Mantenemos al niño relajado y se flexionan las caderas y las rodillas a 90º, y pro-
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cedemos a examinar cada una de las caderas por separado; sujetamos el muslo del niño por arriba entre el pulgar y el índice llevando el muslo a la aducción, empujándo con el pulgar de dentro hacia fuera, si la cadera se luxa el signo es positivo. Se habla de una cadera luxable. –
Signo de Ortolani: es una maniobra para reducir la cadera luxada. Partimos de la misma posición que la anterior, con caderas y rodillas flexionadas a 90º, colocando el pulgar en la cara interna del muslo y el medio sobre el trocánter mayor; simultáneamente se abduce suavemente el muslo con el pulgar y se presiona con el medio el trocánter mayor, con lo que se reduce la cabeza femoral en el interior del acetábulo. Si la maniobra es positiva notaremos la reducción mediante un chasquido o resalte que no hay que confundir con crujido.
A medida que el niño crece el signo de Ortolani se negativizará, escondiéndose detrás de una retracción de los aductores. Un signo de Ortolani positivo es una urgencia ortopédica y hay que enviar al niño rápidamente al especialista. Existen otros signos menores que pueden señalar o hacer sospechar una luxación en un lactante:
216
–
Tortícolis congénita: uno de cada 5 niños con tortícolis presenta LCC.
–
Antecedentes familiares.
–
Sexo: la LCC es 4 veces más frecuentes en mujeres que en hombres.
–
Pie talo, compresión facial, genu recurvatum y todo pie zambo.
–
La asociación de cesárea y presentación de nalgas.
–
Madre primípara.
–
Parto múltiple.
–
Asimetría de pliegues glúteos: es el signo menos fiable ya que menos de la mitad de los casos tienen una cadera luxable, y en niños con LCC aparece sólo en el 12%.
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–
Limitación a la abducción de las caderas: este signo es el más fácil de ver en las formas unilaterales y en las claramente patológicas. En el neonato la abducción normal de las caderas en 90º de flexión es mayor de 60º.
Limitación a la abducción de la cadera
–
Signo de Allis o de Galeazzi: con las caderas y rodillas flexionadas se observa que la rodilla del lado afecto se encuentra a una altura inferior debido a que, en esta posición, la cabeza femoral está luxada por detrás del acetábulo.
Signo de Allis o de Galeazzi
–
Maniobra del telescopaje: pérdida de relación de la cabeza femoral con el cotilo que se manifiesta aplicando una fuerza de ascenso descenso, que en las caderas luxadas permite grandes desplazamientos del fémur.
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–
Feto grande.
–
A la palpación un trocánter mayor se nota más alto que otro, en las formas unilaterales.
–
Periné ancho y aspecto femenino de la pelvis, en caso de luxación bilateral.
A las dos semanas del nacimiento muchos de estos signos (Barlow...) se han negativizado por estabilización de las caderas, y sólo las caderas que mantienen un claro signo de Ortolani o/y una limitación de la abducción deben tratarse. Después de los tres meses muchas de éstas caderas de riesgo se han normalizado. Tenemos dos tipos de caderas patológicas: las que no mostrando signos de inestabilidad clínica abocarán en una artrosis futura (displasias), y las luxaciones silentes o no tratadas con signos clínicos bien desarrollados (una de cada 10). En las LCC, a partir del cuarto mes, si bien persiste la asimetría de pliegues glúteos, el signo de Ortolani se negativiza. Cuando el niño comienza a sostener peso y a caminar puede manifestar: –
Signo de Trendelenburg.
–
Marcha anormal que puede ser unilateral (cojera debida a la menor longitud de una pierna e inestabilidad de la cadera) o bilateral (marcha de ánade).
5.4.2. Diagnóstico por imágenes Por sí solo no vale, es un complemento del examen clínico y siempre debe contrastarse con éste. –
Ecografía: mejor que la radiografía en los primeros meses, ya que los núcleos de osificación de la cabeza femoral no están formados (la cadera al nacer es cartilaginosa y no se puede visualizar la epífisis femoral). No debe realizarse de forma sistemática, sólo en caso de sospecha y siempre tras la exploración clínica.
–
Radiografía: a partir del cuarto mes, solamente si la exploración clínica y la ecografía dejan dudas, nunca antes.
5.5. Tratamiento Irá en función de la gravedad de la lesión. Habitualmente es conservador, pero si no tiene éxito puede ser necesaria la cirugía. Tanto en el tratamiento conservador como en el quirúrgico el objetivo es el mismo: reducir la luxación y mantener esa reducción con el mínimo traumatismo de la cabeza del fémur y de los tejidos blandos periarticulares, es por ello que la reducción debe ser suave y progresiva para evitar el riesgo de necrosis del núcleo cefálico. El tratamiento de la LCC no es algo estereotipado, varía según la edad en que se inicie y hay que tener en cuenta muchos matices. 218
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5.5.1. En el recién nacido Durante los primeros días de vida, cuando la cadera es relativamente laxa podemos encontrarnos con varias situaciones: –
La exploración clínica es normal, no existe cadera de riesgo (todos los signos son negativos). En este caso no está justificado tratamiento alguno, ni siquiera un calzón de abducción sistemático, pero se impone el control regular de aquellas caderas con antecedentes positivos (displasias de cadera en la familia o posición podálica en los dos últimos meses de embarazo).
–
La cadera es luxable, el signo de Barlow es positivo; es decir, está en buena posición pero se luxa con facilidad y es inestable. Puede alcanzarse la estabilidad en la articulación en pocos días con un pañal en abducción o bien colocando una férula del tipo Von Rosen. Es necesario realizar una ecografía para asegurar que la cabeza está correctamente colocada en el acetábulo.
–
La cadera está luxada, el signo de Ortolani es positivo. Es una verdadera urgencia pues la retracción de los aductores se instaura rápidamente. Hay que enviar al niño a un servicio de ortopedia pediátrica.
El tratamiento para reducir la luxación es siempre ortopédico, y su finalidad es introducir la cabeza femoral en el fondo del acetábulo, en la posición de máxima cobertura; únicamente después de llevar a cabo la reducción cerrada, si la posición de la cabeza femoral en el acetábulo no es la adecuada, se consideraría realizar una reducción abierta de la luxación. Podemos sistematizar el tratamiento en varias fases: 1. Reducción: de la luxación, mediante la maniobra de Ortolani, aunque si la retracción de aductores se ha instaurado, será necesario aplicar tracciones para lograr el recentrado de la cadera. Raramente se instaurará esta retracción en el neonato, cuando ésto sucede se coloca al niño con una tracción al cenit, con flexión de caderas de 90º en el niño mayor, cuyas caderas no están flexionadas, la tracción en el plano de la cama; en ambos casos las caderas son movidas gradualmente hacia una posición de amplia abducción, ya sea en flexión o en extensión, siendo la reducción lenta y progresiva. 2. Estabilización: mantenimiento de la cabeza femoral en la posición de Lorenz, con flexión de cadera de 90º, abducción de 60º y rotación externa, empleando para ello una serie de férulas ortopédicas. Para mantener la cabeza en esa posición empleamos una serie de férulas ortopédicas; todo aparato ortopédico debe permitir cierta movilidad de la cadera (permitir al menos la movilidad en la denominada zona de reducción, la llamada zona de seguridad de Ransey), jamás colocar un aparato ajustado y siempre se debe controlar el centrado radiológicamente (ecografía o radiografía, según corresponda). Las férulas se instauran de manera continua, retirándose sólo para el aseo del niño, con un control al menos bisemanal, y a los tres meses se valora la estabilidad de la cadera: –
Si la cadera es estable, se retira progresivamente la férula, manteniéndose durante un año de forma nocturna.
–
Si no existe estabilidad total, se mantiene la férula contínua uno o dos meses más a lo sumo. 219
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Los principales dispositivos ortopédicos utilizados para estabilizar la cadera en el niño con luxación congénita son: –
Doble pañal: únicamente se utiliza para las caderas de riesgo (luxables) y no mucho mas allá de las dos primeras semanas de vida.
–
Almohada de Frejka: es una pieza modelada en goma compacta cubierta con material impermeable. La almohada se coloca en una cubierta que se adapta al niño de modo que aquella quede entre las piernas manteniéndolas en abducción y flexionadas a 90º. La almohada se extiende desde la columna lumbar por la parte de atrás hasta el ombligo por delante. Está indicada en lactantes pequeños con cadera inestable o luxada, aunque en este caso tiene el inconveniente que supone la necesidad de retirarla cada vez que hay que limpiar al niño.
–
Férula de Von Rosen: es una férula de metal que mantiene también las piernas del niño en flexión y abducción de 90º, se utiliza sobre todo en lactantes pequeños que tienen luxación o inestabilidad de cadera. No se desliza debido a que se extiende hasta los hombros y alrededor de los muslos, y permite movimientos de pequeña amplitud en la cadera, volviendo siempre la articulación a la posición requerida. Se debe doblar y modelar correctamente para adaptarla al niño y evitar forzar la cadera en una posición de gran abducción, así como asegurarse de que no existen zonas de presión.
–
Férula para cadera de Denis Browne: mantiene las caderas en flexión y abducción y permite cierto número de movimientos a la altura de las caderas. Cuando el niño es lo bastante mayor permite el gateo.
–
Almohada de Frejka
Férula de Von Rosen
Arnés de Paulik: este dispositivo mantiene igualmente las caderas en flexión y abducción, y permite al niño moverse gateando de un lado a otro. Este aparato mantiene las extremidades inferiores en la posición correcta gracias a un arnés que pasa por los hombros, soportes para los pies y correas con cierres de velcro.
Férula de Denis Browne
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Arnés de Paulik
El arnés tiene varias ventajas, además de permitir la movilización activa de la cadera manteniéndola estable, previene la extensión de la cadera y la rodilla, además de la contractura de los músculos del muslo, factores que predisponen a la persistencia de la inestabilidad de la cadera. También se reduce el riesgo de necrosis avascular, al no quedar la cadera fija en una posición de abducción forzada. La fisioterapia no suele ser necesaria una vez que se retira la férula, pues los niños pequeños no sufren la rigidez y defectos de función que padecen los adultos tras largos periodos de inmovilización. Cuando es necesaria, los ejercicios serán suaves para evitar tracciones y manipulaciones indebidas sobre la cadera reducida, tratando de evitar especialmente el cizallamiento. Adiestraremos a los padres en la correcta colocación de los aparatos ortopédicos, así como en el manejo del niño en el aseo, cambio de pañales, etc.
5.5.2. Niño entre 6-12 meses En niños cuyas caderas están luxadas en este periodo, bien por fracaso del tratamiento previo o por diagnóstico tardío, se les aplica generalmente un tratamiento ortopédico, que se inicia con la aplicación de tracción sobre ambos miembros inferiores (al cénit o en extensión) durante unas tres semanas en abducción progresiva, realizándose finalmente la reducción de la luxación bajo anestesia general y control radiológico. Se mantiene la cadera en posición de Lorenz mediante un yeso bipelvipédico durante tres semanas, comprobando antes que la cadera permanece reducida. Después de la férula de yeso se aplicará una férula nocturna hasta que se logre un correcto desarrollo de las estructuras articulares. El tratamiento quirúrgico es excepcional, y sólo se realizará tras el fracaso de un tratamiento ortopédico bien realizado. Tras el periodo de inmovilización postoperatorio en recentrado, vendrá un periodo largo de tracción suave, que podrá ir acompañado de fisioterapia: manipulaciones suaves de la articulación coxofemoral, buscando recuperar la flexibilidad articular, con mucho cuidado de provocar recidivas. 221
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5.5.3. Tratamiento de la displasia En el niño podemos encontrarnos con displasias residuales, es decir, una falta de maduración normal de las estructuras esqueléticas articulares, debido a un tratamiento incompleto de la LCC; pero también podemos encontrar displasias que tienen su origen en alteraciones acetabulares primarias. El tratamiento busca en todos los casos colocar la cadera en posición favorable para que el crecimiento articular remodele y corrija la displasia.
5.5.3.1. Recién nacido Niño en posición de Lorenz, muslos en flexión de 90º, abducción máxima y rotación externa, mediante doble pañal o cojín de abducción de Becker.
5.5.3.2. Niño mayor (10-18 meses) Colocamos al niño con los muslos en abducción de 60º, extensión de caderas, flexión de rodillas de 60º y rotación externa de caderas. Para mantener esta posición usamos férulas de cadera libre (tipo Petit).
El tratamiento se continúa hasta la curación total (a partir de los 18-24 meses el enfoque será el tratamiento de la displasia residual).
5.5.3.3. Displasia residual Entre los 18 meses y los dos años los tratamientos ortopédicos pierden eficacia y se toleran mal.
222
Algunos niños, pese a realizar un tratamiento ortopédico correcto y precoz, conservan defectos articulares al final del mismo, que pueden afectar al acetábulo (insuficiencia de desarrollo), fémur (anteversión, coxa valga) o al centrado epifisiario. Según la evolución necesitará un tratamiento complementario o no.
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El tratamiento en casos de subluxación o luxación de cadera, consiste en la aplicación de férulas y las explicaciones dadas a los padres sobre los cuidados que deben proporcionar, más que en un específico programa de ejercicios de fisioterapia.
6. Osteocondritis 6.1. Osteocondritis disecante Llamada enfermedad de Koenig cuando afecta a la rodilla. También puede afectar al codo, tobillo y a la cadera. La osteocondritis disecante es una lesión que afecta a una región subcondral de la apófisis o de la epífisis del hueso. Se desarrolla paralelamente a la superficie articular un plano de clivaje (fuerzas rotatorias), de manera que puede desprenderse un fragmento. Este fragmento permanece en un comienzo en posición, mantenido por el cartílago indemne, pero cuando queda liberado forma un verdadero cuerpo extraño (ratón articular). La osteocondritis disecante afecta predominantemente a la rodilla, mayormente al cóndilo interno (80%), sobre todo en zonas de carga no meniscales. Otras zonas de localización son la polea astragalina y el cóndilo humeral. Este cuadro se presenta con mayor frecuencia en varones adolescentes, aunque también puede describirse en adultos.
6.1.1. Etiología Se cree que la sobrecarga repetida afecta al aporte sanguíneo local, haciendo a esta región más sensible a la fragmentación y separación. Los niños obesos son más propensos a padecer este problema, al igual que los chicos de alta estatura que practican actividades deportivas en las que predomina el salto (baloncesto, balonvolea). La rodilla está sujeta a fuerzas que superan 6 veces el peso corporal, por tanto 15 kilos de peso adicional pueden añadir hasta 90 kilos de fuerza sobre las rodillas.
6.1.2. Clínica y radiología Se pueden encontrar dos formas de presentación: –
Una forma gradual, acompañada de dolor, hidroartrosis e inestabilidad de rodilla.
–
Una forma repentina con bloqueo de rodilla y sin signos premonitorios.
A la exploración física, la compresión forzada de la articulación de la rodilla muestra crepitación durante la flexión y la extensión, además de que el cóndilo femoral afecto es doloroso a la palpación. El estudio radiográfico en la primera fase muestra la existencia de un fragmento óseo de perfil redondeado separado por una línea radiotransparente del resto de la epífisis. Si la evolución progresa hacia la curación, esta línea puede desaparecer, de lo contrario puede aumentar de tamaño hasta que el fragmento se desprenda, quedando entonces un cráter de bordes redondeados, en ocasiones esclerosos. En alguno de los fondos de saco se visualiza el cuerpo libre. En las fases tardías, el cráter va perdiendo profundidad y se regulariza.
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6.1.3. Tratamiento El objetivo del tratamiento es mantener una superficie articular lisa y eliminar los fragmentos sueltos.
Tratamiento conservador Puede ser suficiente en estadios precoces, sobre todo en jóvenes donde la epífisis está en plena fase de crecimiento y puede asimilarse el fragmento óseo. Algunos autores preconizan la pausa de las actividades deportivas y extenuantes para la rodilla durante 6 meses. Se podrá reiniciar la actividad normal cuando la placa radiográfica muestre una cicatrización suficiente. También puede comprobarse por medio de artroscopias diagnósticas. Raras veces algunos pacientes pueden necesitar la inmovilización mediante férulas en flexión durante 6 meses y luego la reeducación del apoyo progresivo con bastones. Esto debe evitarse siempre que sea posible, ya que el movimiento de la rodilla beneficia la región comprometida del cartílago articular.
Tratamiento quirúrgico Sobre todo en el adulto joven y si fracasa el tratamiento conservador. Consistirá en la extirpación con curetaje del hueco, o en reposición y fijación del fragmento. En caso de atornillamiento, éste se extraerá por vía artroscópica a los 4 meses. Puede indicarse un tratamiento por perforación simple cuando el secuestro no está separado. La inmovilización se hará con yeso u ortesis articulada. Fisioterapia Durante la inmovilización con yeso, se realizará trabajo isométrico del cuádriceps, isiquiotibiales y gemelos. Tras la inmovilización se recuperará progresivamente la movilidad y la potencia muscular, sobre todo del cuádriceps. La recuperación de la carga se hará según los controles radiográficos que aseguren la cicatrización. En el caso de férula articulada, se mantendrá durante unas 8 semanas. La flexo-extensión pasiva será precoz e inmediata, mientras que la activa no se inicia hasta la 6.ª semana. Es necesario indicar que el grado de flexión dependerá de la localización de la osteocondritis: hasta 100º en el caso del cóndilo interno, y de 30º a 90º si se trata de la rótula. Comenzaremos el trabajo isométrico de cuádriceps en extensión de forma inmediata, salvo en problemas de rótula donde se esperará a la 6.ª semana. Los ejercicios isotónicos serán sin resistencia después de la 6.ª semana y con resistencia a partir del 3.er mes. De igual forma la marcha será sin apoyo hasta la 6.ª semana (8.ª si existe atornillamiento o injerto), y carga progresiva hasta los 3 meses.
6.2. Osteocondritis vertebral infantil, vértebra plana o enfermedad de Calvé Aparece en el niño y se trata de una osteocondritis del cuerpo vertebral que evoluciona hacia su aplanamiento. Los principales síntomas son fatiga y dolores en la región dorsal.
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El tratamiento consiste en reposo en lecho enyesado, uso del corsé y fisioterapia correctiva (tratamiento similar a la enfermedad de Scheuermann).
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7. Artritis crónica juvenil Engloba todas las afecciones articulares inflamatorias que comienzan antes de los 16 años y se prolongan por lo menos durante 3 meses. Su etiología es desconocida, aunque se sospecha que pueden estar implicados factores de predisposición genética junto con desencadenantes ambientales, posiblemente infecciosos, que pondrían en marcha una respuesta inmune incorrecta que resulta lesiva para el propio organismo. Esta respuesta consistiría en una sinovitis crónica inespecífica similar a la de la artritis reumatoide, responsable a largo plazo de las erosiones, fibrosis, luxaciones y anquilosis articulares. Las lesiones cartilaginosas tardan más en aparecer que en el adulto. Se han descrito tres formas clínicas de inicio de la enfermedad, aunque pueden existir formas intermedias, éstas son: 1.º La forma sistémica: Es una poliartropatía con manifestaciones generales importantes, en particular de fiebre. Pueden aparecer adenopatías, esplenomegalias, pericarditis y miocarditis. Los signos articulares son muy variados: van desde simples artralgias a verdaderas artritis que afectan las grandes articulaciones de forma simétrica. Evoluciona por brotes inflamatorios alternados con periodos de remisión y que al llegar a la edad adulta desaparecen espontáneamente (la mayoría de los casos) o bien evolucionan hacia una artropatía inflamatoria (artritis o espondilitis). 2.º Formas poliarticulares sin manifestaciones generales: Los signos articulares inflamatorios ocupan un primer plano, siendo muy marcados y afectando, sobre todo, las grandes articulaciones. La evolución espontánea puede conducir a una recuperación prácticamente normal de la función articular o a una rigidez progresiva que lleva a la anquilosis. 3.º Formas oligoarticulares: Cuando afecta a menos de 4 articulaciones. Suelen ser asimétricas y afectar a las grandes articulaciones, sobre todo, de los miembros inferiores. Son frecuentes las complicaciones oculares. Las consecuencias sobre la función articular son pequeñas, pero pueden causar trastornos de crecimiento con asimetría. Las manifestaciones clínicas principales son: –
Rigidez matutina de mayor o menor duración según el grado de inflamación.
–
Tumefacción y limitación articular con tendencia a la rigidez.
–
Atrofia muscular.
–
Trastornos del crecimiento. Puede existir una disminución de la talla o una asimetría si la afectación es monoarticular.
–
Micrognacia: pequeñez anormal del maxilar inferior con retracción del mismo. Puede aparecer cuando la artritis se localiza en la mandíbula. 225
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Las rigideces y deformidades articulares adquieren con frecuencia formas características, específicas de cada articulación: –
Cadera. Es muy frecuente la contractura dolorosa de los aductores y los flexores que colocan la cadera en flexo con limitación articular de todos los movimientos.
–
Rodilla. Encontramos frecuentemente un flexo de rodilla. Puede asociarse una subluxación posterior de la tibia y un valgo.
–
Tobillo. Las deformidades en varo y en valgo son consecuencia de las afecciones de cadera y rodilla. Equinismo.
–
Codo. Podemos encontrar una rigidez en flexión.
–
Son raras las deformidades de hombro, muñeca y mano.
–
Articulaciones sacroiliacas. La inflamación puede evolucionar hacia la fusión.
–
Columna cervical. La rigidez puede evolucionar hacia la anquilosis.
La rehabilitación de estos pacientes debe ser precoz, inmediata y multidisciplinar, que no se detenga en los cuidados del paciente sino que se extienda a los aspectos familiares y socioeducativos, con participación activa del medio educativo y del niño mismo. Las sesiones de fisioterapia deben de adaptarse a la vida familiar, escolar, etc., para facilitar la integración del niño. Debe tratarse desde muy temprano hasta el fin del crecimiento y ser luego controlado.
Tratamiento fisioterápico Un buen programa de fisioterapia a domicilio y su cumplimiento, así como la actuación conjunta del equipo multidisciplinar son los factores de mayor importancia para conseguir que el paciente afectado de artritis crónica juvenil se vea libre de secuelas, si una vez alcanzada la edad adulta la enfermedad remite totalmente. Es difícil sistematizar un tratamiento fisioterápico por el polimorfismo de la enfermedad, por la necesidad de una adaptación permanente del mismo en la evolución de las lesiones y por el crecimiento del niño y su situación de vida. Debe, por tanto, estar basado en una evaluación frecuente que tenga en cuenta aspectos lesionales, funcionales y situacionales. Los objetivos fundamentales del tratamiento serán la prevención del deterioro articular, de la rigidez y las deformidades articulares, y de la atrofia muscular. Será de capital importancia, como en todas las afecciones reumáticas la prevención mediante el aprendizaje de normas de economía articular y la utilización de ortesis. 1. Fase inflamatoria El tratamiento será el mismo que el de la fase inflamatoria de la artritis reumatoide:
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–
Reposo en una buena posición denominada de protección articular, que evite los flexos: caderas y rodillas en línea recta; pie en ángulo recto; brazo en abducción y ligera anteposición; codo en ángulo recto, muñeca en extensión y metacarpofalángicas en flexión. Para mantener esta posición podemos ayudarlos de almohadas y eventualmente ortesis.
–
Crioterapia local: aplicaciones de 15 minutos para las articulaciones distales y de 30 minutos para las grandes articulaciones.
–
Movilizaciones activoasistidas de todas las articulaciones, suaves y con pocas repeticiones
–
Ejercicios isométricos, sobre todo de cuádriceps, abdominales y paravertebrales.
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2. Fase no inflamatoria
–
–
Termoterapia y balneoterapia (hot-pack, parafina, parafango) previos a la movilización.
–
Electroterapia antálgica y antiinflamatoria.
–
Ultrasonidos subacuáticos, especialmente útil en el tratamiento de las sinovitis.
–
Movilizaciones pasivas o activo-asistidas indoloras.
–
Estiramientos suaves en todas aquellas articulaciones que presenten retracción de partes blandas.
–
Tonificación muscular: ejercicios isométricos, técnicas de contracción-relajación, estabilización rítmica, etc.
–
Ejercicios propioceptivos con platos de Freeman.
–
Reposo. Se aconseja un mínimo de 8 horas diarias en cama. En caso de inflamación se aconsejará más tiempo durante la noche y una o dos horas durante el día.
–
Ejercicios activos libres globales. También algunas actividades deportivas como la natación, bicicleta o marcha, evitando siempre el carácter competitivo.
–
Educación postural y precauciones de economía articular.
–
Ergoterapia.
Utilización de ortesis. Ocupan un lugar muy importante en el tratamiento de la artritis crónica juvenil por su acción preventiva de las deformidades y por su efecto sobre el dolor: disminuye los dolores inflamatorios agudos y la rigidez matutina. Además, la utilización de posturas por ortesis constituye el tratamiento más adaptado a la rigidez articular en la artritis crónica juvenil. *
La ortesis de reposo o de protección articular de la mano se utilizará sistemáticamente en todas las afecciones de la muñeca y de la mano. Coloca la muñeca en extensión y los dedos en ligera flexión.
*
La ortesis de codo solamente se indicará en crisis inflamatorias de esta articulación y se alternarán las posturas en flexión y en extensión para preservar la amplitud articular.
*
Para el hombro están indicadas durante las crisis inflamatorias la utilización intermitente de un cabestrillo de descarga.
*
La rigidez de los dedos puede mejorarse con diversas ortesis de postura, utilizando tracción elástica o resortes posteriores para recuperar un flexum.
*
Las ortesis de protección articular también se indican para los miembros inferiores: mantienen la rodilla en ligera extensión, previniendo el flexum, y el tobillo en ángulo recto.
–
Ergoterapia. Desempeña un papel muy importante en la adaptación funcional del niño.
–
Ayudas técnicas y dispositivos ortopédicos. Son importantes tanto en el plano de la prevención como de la compensación de las funciones perdidas. 1. Ayudas para la marcha y la verticalización: t
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2. Ayudas para la prensión:
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Educación postural. Las articulaciones afectadas deberán estar ubicadas en la posición más cercana posible a la posición de protección articular, que debe respetarse especialmente durante las crisis inflamatorias.
Consejos de vida cotidiana: –
El colchón no debe ser demasiado blando.
–
Los asientos deben ser lo suficientemente altos, al igual que las superficies de trabajo o de juego, para evitar las actitudes en flexión de tronco y extremidades.
–
Elegir un buen calzado que asegure una buena estabilización del pie y evite las deformaciones. No debe ser tampoco demasiado rígido, si no impedirá la acción muscular y favorecerá el hundimiento de los arcos.
–
Evitar el sobrepeso.
–
No utilizar escaleras.
–
No practicar deportes ni ejercicios violentos.
7.1. Tratamiento particular de cada articulación –
–
–
228
Cadera. La evolución puede llegar a la destrucción de la cabeza femoral y del cótilo con protusión acetabular o luxación. El tratamiento insistirá en: *
Suprimir corticoides, pues favorecen la destrucción articular.
*
Estiramientos de aductores, flexores y rotadores internos, completados con posturas y tracciones. Fortalecimiento de músculos compensadores: abductores, glúteos, rotadores externos.
*
Proscribir la silla de ruedas, que favorece el flexum y la luxación de cadera.
Rodilla: *
Mantenimiento del cuádriceps mediante contracciones isométricas facilitadas por la balneoterapia en caso de dolor.
*
Ortesis posteriores cuando existe amenaza de flexum.
*
Las afecciones del hombro y del codo son menos frecuentes y menos invalidantes que las de las articulaciones proximales de miembros inferiores. La rigidez del codo se beneficiará más con posturas activas que por ortesis.
Muñeca y mano. El mantenimiento muscular es uno de los puntos importantes y se llevará a cabo, sobre todo, con contracciones isométricas. Las actividades de ergoterapia requieren particularmente el cierre de la mano, la extensión de la muñeca, la extensión y separación de los dedos y las tomas policidigitales, y contribuirá a esta solicitación muscular que tiene como objetivo el prevenir y corregir los desequilibrios motores musculares. Las movilizaciones pasivas deben evitarse, con excepción de las movilizaciones de Mennel.
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1. Parálisis cerebral infantil. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico 2. Espina bífida. Afecciones medulares. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico 3. Parálisis braquial obstétrica. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico
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Afecciones neurológicas pediátricas. Parálisis cerebral infantil, espina bífida, parálisis braquial obstétrica, afecciones medulares. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
1. Parálisis cerebral infantil. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico 1.1. Definición La parálisis cerebral se define como un trastorno del tono, de la postura y del movimiento, de carácter persistente, no invariable, debido a un defecto o lesión del cerebro antes de que su desarrollo sea completo. Es decir, en el periodo que va desde que el niño es engendrado hasta los tres años que es cuando se considera que ha terminado la madurez neurológica. La lesión cerebral no es progresiva y causa un deterioro variable de la coordinación en la acción muscular, resultando una incapacidad en el niño para mantener posturas y realizar movimientos normales. Este impedimento motor se asocia con frecuencia con alteraciones de: –
Sensitivo-sensorial: hipoacusias, trastornos de la visión, lenguaje y percepción.
–
Retraso mental.
–
Trastornos de la conducta.
–
Trastornos morfológicos.
–
Alteraciones del crecimiento.
1.2. Etiología No siempre se conoce la causa de la lesión cerebral. –
–
230
Causas prenatales: *
Prematuridad.
*
Fallo genético, cromosomopatías.
*
Embriopatías (rubéola, Sida, etc.).
*
Factores maternos (edad avanzada, abortos frecuentes, etc.).
*
Agentes físicos (radiaciones).
*
Agentes químicos (alcohol).
Causas perinatales: *
Sufrimiento fetal en el transcurso de un parto prolongado.
*
Traumatismo cerebral.
*
Hemorragia intracraneal.
*
Anoxia perinatal.
AFECCIONES NEUROLÓGICAS PEDIÁTRICAS [[[[\
–
Causas postnatales: *
Meningitis y encefalitis del RN.
*
Enfermedades infecciosas.
*
Traumatismos.
*
Cuadros de deshidratación.
*
Anoxia postnatal.
*
Encefalopatía bilirrubínica.
1.3. Clínica En el PCI las lesiones cerebrales suelen ser de tipo mixto con afectación piramidal, extrapiramidal y cerebelosa.
Clasificación general –
–
–
Según la sintomatología se dividen en: *
Espásticos.
*
Disquinéticos.
*
Atáxicos.
*
Hipotónicos (manifestación inicial, no permanente en el PCI).
Según el grado de lesión: *
Severo.
*
Moderado.
*
Leve.
Según la distribución: *
Tetraparesia: Está afectado todo el cuerpo. Compromiso fuerte a nivel de cintura escapular. Hay considerable diferencia en el grado de afectación de cada uno de los lados del cuerpo y esto origina una pronunciada asimetría postural y dinámica. El control de la cabeza es malo y suelen haber trastornos de lenguaje y coordinación ocular.
*
Diplejia: Está afectado todo el cuerpo, pero las piernas más que los brazos. La distribución de la espasticidad suele ser más o menos simétrica. En general controlan bien la cabeza y presentan compromiso de moderado a leve de las extremidades superiores. No es común que se afecte el habla. Todos los dipléjicos pertenecen al grupo espástico.
*
Monoplejia: Cuadros clínicos raros que afectan a una sola extremidad.
*
Hemiplejia: Está afectado un solo lado del cuerpo. Estos niños suelen ser espásticos, pero algunos adquieren cierta atetosis distal según evolucionan. 231
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
1.3.1. Parálisis cerebral espástica Es la forma más frecuente. Su síntoma primordial es la espasticidad, manifestada con hipertonía, hiperreflexia, clonus, escaso movimiento espontáneo, respuesta plantar extensora, contracturas y deformidades.
Tetraplejia espástica: patrón flexor de los brazos; aducción de los pulgares; extensión en tijera de las piernas
Formas clínicas –
Tetraparesia espástica, es la más grave.
–
Diplejia espástica, conocida como enfermedad de Little.
–
Hemiplejia espástica.
1.3.2. Parálisis cerebral disquinética o atetosis Es menos frecuente que la PCI espástica.
Forma clínica Síndrome coreo-atetósico. Es un cuadro discinético, con fenómenos atetósicos unilaterales o bilaterales y movimientos coreicos, siendo más frecuente la asociación coreo-atetosis. El cociente intelectual está poco afectado. 232
AFECCIONES NEUROLÓGICAS PEDIÁTRICAS [[[[\
1.3.3. Parálisis cerebral atáxica Se manifiesta con graves trastornos de la palabra, disartria, movimientos incoordinados, dismetría de miembros superiores, marcha balanceante y dificultad para mantener el equilibrio en bipedestación. El cociente intelectual es normal o poco afectado.
1.3.4. Disfunción cerebral mínima La lesión cerebral es mínima y se manifiesta por: –
Alteración de la conducta y aprendizaje en niños sin clara afectación neurológica.
–
Incoordinación motora.
–
Paresia espástica leve y asimetría de tono.
–
Hipercinesias.
1.3.5. Síndromes asociados –
–
Retraso mental. El más frecuente es la oligofrenia. En los niños con PCI existen: *
25% con inteligencia normal.
*
25% con oligofrenia profunda (incapacidad para realizar tratamiento).
*
50% con un coeficiente mental superior al 60% (buenos resultados en el tratamiento fisioterápico y pedagógico).
Convulsiones. Son frecuentes y con gran repercusión ya que agravarán la lesión cerebral primitiva y por lo tanto afectarán al proceso neuro-psíquico. En las tetraplejias y hemiplejias se dan con mayor frecuencia.
–
Trastornos sensitivos y sensoriales (citados anteriormente).
1.4. Tratamiento fisioterápico Se requiere fundamentalmente: –
Instauración lo más precoz posible, preferentemente durante el primer año de vida.
–
Tratamiento personalizado en base a una valoración individual.
1.4.1. Objetivos –
Estimulación precoz de movimientos activos voluntarios.
–
Inhibir las reacciones anormales y favorecer las normales.
–
Adquirir control y coordinación.
233
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
–
Prevenir deformidades.
–
Crear en el medio familiar estímulos para el niño.
1.4.2. Métodos fisioterápicos –
Kinesiterapia. Basada en movimientos pasivos que se deben adaptar a la evolución psicomotora normal; primero mantener la cabeza derecha, después sentarse, luego estar de pie y finalmente la marcha.
–
Método Bobath. Las premisas fundamentales en las que se basa el concepto Bobath para el tratamiento de la PCI son: *
Inhibición o supresión de la actividad tónica refleja anormal manifestada en patrones anormales posturales y de movimiento, para la preparación del tono, es decir, normalizar el tono que producirá el movimiento funcional normal.
*
El tono está preparado cuando es suficiente para vencer la acción de la gravedad y a la vez permite movimiento.
El tono se puede influenciar desde los puntos clave de control:
Proximales
Distales
*
Cabeza Cintura escapular Tronco Pelvis Codos Muñecas Manos Rodillas Pies
Facilitación: hacer más fácil o posible el movimiento, mediante: t
-BGBDJMJUBDJØOEFMNPWJNJFOUPOPSNBM VOBWF[TVQSJNJEPFMUPOPBOPSNBM CBTBEP en reacciones normales.
t
3FBDDJPOFTQPTUVSBMFTCÈTJDBTEFFOEFSF[BNJFOUP FRVJMJCSJPZBQPZPZBUSBWÏTEF ellos toda la actividad funcional.
t
&MNPWJNJFOUPOPSNBMMPDPOTFHVJNPTGBDJMJUBOEPFM ¤
Movimiento automático.
¤
Movimiento voluntario.
La base del tratamiento es:
– 234
*
Preparación: inhibición y facilitación.
*
Tratamiento propiamente dicho: actividad funcional.
Método Carlson. Intenta que el paciente se concentre en la realización de una determinada tarea, controlando y evitando en lo posible los movimientos involuntarios.
AFECCIONES NEUROLÓGICAS PEDIÁTRICAS [[[[\
–
Método Collis. Utiliza reflejos y respuestas automáticas para conseguir determinados movimientos en las extremidades.
–
Método Denver. Recurre a diversos aparatos ortopédicos para conseguir la máxima funcionalidad en el paciente (férulas, corsés). Se basa en conseguir determinadas actividades funcionales: en la cama o silla de ruedas, uso de las manos, enseñanza de la marcha y uso de escaleras, lenguaje y audición. Da gran importancia a la apariencia del niño (reeducar los movimientos de la cara, cirugía para las deformidades).
–
Método Temple-Fay. Se basa en un principio básico: hay que reeducar al niño según su etapa de desarrollo, pasando por todas las etapas. Temple-Fay estableció una cierta relación madurativa entre el sistema nervioso de los animales y lo que sucede en los pacientes con una lesión cerebral. Cuando se lesiona un centro a un determinado nivel, los centros superiores no se desarrollan, hay que enseñar los movimientos sobre la base de ese determinado nivel, es decir, la secuencia que llevaría un niño normal. Utiliza patrones de movimiento de una forma repetitiva, porque si hay un centro nervioso lesionado y hay unas células destruidas también existen unos circuitos neuronales no utilizados.
–
Método Doman-Delacato. Basado en los principios establecidos por Temple-Fay. El método consiste en estimular al niño con parálisis cerebral al máximo, a través de reflejos y sobre todo realizando patrones de movimiento pasivos; previamente se hace una valoración precisa para trazar el perfil neurológico de desarrollo y, basándose en ella, un programa de ejercicios individualizados. Los ejercicios se repiten muchas veces durante el día.
–
Método Hipps. Utiliza aparatos ortopédicos limitando determinados movimientos y permitiendo aquellos que nos interesan por su funcionalidad.
–
Método Kabat. Se basa en ejercicios de facilitación neuromuscular propioceptiva, en los que un grupo de músculos trabaja en pos de una acción común, dirigidos por el fisioterapeuta.
–
Método Neumann-Neurode y Dane. Utiliza técnicas gimnásticas ideadas en principio para niños normales, adaptadas a pacientes con lesión cerebral.
–
Método Petö. Se basa en la denominada «pedagogía conductiva», que es desarrollada por el monitor o «conductor» que dirige el grupo de niños con los que convive durante toda la jornada, planificando además de su educación el resto de actividades (fisioterapia, terapia ocupacional...). Es una educación integral del niño dirigida por conductores. La base del tratamiento son juegos y actividades encaminadas a un fin, movimientos que se refuerzan mediante la intencionalidad rítmica (consiste en cantar o recitar rítmicamente los ejercicios que se están realizando). Es muy importante el concepto de ortofunción: el mejor modo en que un sujeto puede llevar a cabo una acción, lo importante es resolver la situación. Se habla de aprendizaje, no de tratamiento.
–
Método Phelps. Se basa en la combinación de distintas técnicas fisioterápicas: *
Masoterapia.
*
Movilización pasiva.
*
Cinesiterapia activa asistida, libre y resistida.
*
Movilidad sinergística.
*
Reflejos: da mucha importancia a los movimientos reflejos condicionados.
*
Tratamiento de la espasticidad. 235
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*
Inhibición de movimientos no deseados (atetosis).
*
Uso de férulas y ortesis.
*
Movimientos recíprocos de las extremidades, buscando patrones funcionales.
–
Método Pohl. Busca que el cerebro tome conciencia de cualquier movimiento que realice el paciente. Se comienza de manera analítica trabajando con un solo músculo, para ir pasando progresivamente a ejercicios más globales.
–
Método Rood. Se estimulan las terminaciones nerviosas de la piel, mediante percusiones manuales, aplicación de hielo, etc., para provocar contracción y relajación muscular.
–
Método de Steiner y Konig. Sitúa al paciente en un ambiente tranquilo, colocándolo en posición fetal. Se empieza en el aprendizaje del control de la cabeza, para después ir trabajando las distintas partes del cuerpo.
–
Método Vojta. Se basa también en los principios filogenéticos y ontogenéticos del desarrollo motor. Para Vojta las reacciones posturales dependen del nivel de maduración neurológica del individuo, y en ellas se basa para realizar un diagnóstico precoz que a su vez posibilita un tratamiento precoz. Este se basa en provocar determinadas respuestas reflejas a nivel muscular, estimulando determinadas zonas cutáneas (las zonas de provocación principales y secundarias), provocando la locomoción refleja (reptación y gateo reflejo). Estos movimientos reflejos se encuentran en los niños normales y con lesión cerebral, por ello su provocación y repetición constante intenta conseguir una estimulación a nivel de los centros cerebrales superiores, y una normalización en las respuestas motoras.
–
Estimulación precoz. Las técnicas de estimulación precoz son ampliamente utilizadas, siendo su eficacia muchas veces superior a otras técnicas puramente fisioterápicas.
1.5. Problemas en la escuela del niño Paralítico Cerebral El niño con parálisis cerebral puede enfrentar muchos desafíos en la escuela y es probable que necesite ayuda individualizada. Afortunadamente, los estados son responsables de cumplir con las necesidades educacionales de los niños con discapacidades. Los servicios para niños de tres años o menores son proporcionados por medio de un sistema de intervención temprana. El personal trabaja con la familia del niño para desarrollar un Plan Individualizado de Servicios para la Familia (en inglés, “Individualized Family Service Plan,” o IFSP). Este plan describe las necesidades únicas del niño al igual que los servicios que recibirá el niño para tratar con aquellas necesidades. El IFSP enfatizará también las necesidades únicas de la familia, para que los padres y otros miembros familiares sepan cómo ayudar a su niño pequeño con parálisis cerebral. Los servicios de intervención temprana pueden ser proporcionados basándose en una escala de honorarios, lo cual significa que el costo a la familia dependerá de su ingreso.
236
Para los niños en edad escolar, incluyendo los niños preescolares, los servicios de educación especial y servicios relacionados serán proporcionados por medio del sistema escolar. El personal escolar trabajará con los padres del niño para desarrollar un Programa Educativo Individualizado (en inglés, “Individualized Education Program,” o IEP). El IEP es similar al IFSP en el sentido de que describe las necesidades únicas del niño y los servicios que han sido diseñados para cumplir con aquellas necesidades. Los servicios de educación especial y servicios relacionados, los cuales podrían incluir terapia física, terapia ocupacional y patología del habla-lenguaje, son proporcionados sin costo alguno para los padres.
AFECCIONES NEUROLÓGICAS PEDIÁTRICAS [[[[\
Además de servicios de terapia y equipo especial, los niños con parálisis cerebral pueden necesitar tecnología asistencial. Algunos ejemplos de tecnología asistencial incluyen: –
Aparatos para la comunicación, los cuales pueden variar desde los más simples hasta los más sofisticados. Tablas de comunicación, por ejemplo, tienen fotos, símbolos, letras o palabras adjuntas.
El niño se comunica por medio de apuntar o mirar las fotos o símbolos. Los aparatos de comunicación aumentativa son más sofisticados e incluyen sintetizadores de la voz que permiten que el niño “hable” con los demás. –
Tecnología computacional, la cual puede variar desde juguetes electrónicos con interruptores especiales hasta programas sofisticados para la computadora operados por medio de almohadillas de interruptores o adaptaciones del teclado.
Estimulador de ratón en forma de joystick
Como vemos, problemas que parecen nimios no deben nunca despreciarse, por ejemplo, el transporte. Para niños con problemas motores, en la mayoría de casos no pueden utilizar el transporte público, y los desplazamientos se deben planificar cuidadosamente para no “cansar” a los pequeños excesivamente. La escuela debe estar diseñada, arquitectónicamente,para obviar los inconvenientes que las características psico-físicasde los PC (distractibilidad, perseverancia, problemas motores, etc.) pudieran tener en su aprendizaje. Es necesaria la existencia de un equipo realmente “multidisciplinar” dentro de la escuela, donde el fisioterapeuta, como uno más del equipo, aporte su experiencia y juicio para que finalmente el niño paralítico cerebral consiga una escolarización óptima. 237
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2. Espina bífida. Afecciones medulares. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico 2.1. Descripción La espina bífida es una anomalía congénita en la que existe un trastorno del desarrollo de la columna vertebral con cierre incompleto del canal vertebral debido a un fallo de fusión de los arcos vertebrales. Puede haber o no protusión y displasia de la médula espinal o sus meninges. El defecto primario del desarrollo tiene lugar en el tubo neural antes de que se complete su cierre (final del primer mes de vida embrionaria) y la malformación vertebral, es decir, el defecto de cierre de los arcos posteriores de las vértebras al mismo nivel, se produce secundariamente, (esto ocurre al final del quinto mes). La E.B. es la anomalía congénita más importante compatible con la vida por su mayor severidad (gravedad) y mayor frecuencia, afectando al 1 o 2 por 1000 nacidos vivos. En los países anglosajones 6 por 1000. Dependencia médica casi absoluta y segunda causa de minusvalía física en la infancia, después de la parálisis cerebral.
2.2. Etiología Aunque su etiología es desconocida, se da un origen multifactorial: –
Predisposición genética (probablemente anomalías poligénicas).
–
Factores carenciales (déficit de ácido fólico o vitamina B9).
–
El factor de riesgo de más peso es la previa existencia de familiares afectados (segundo o tercer hijo).
–
Factores ambientales exógenos (localización geográfica).
2.3. Diagnóstico prenatal Para la detección precoz del DTN (defecto del tubo neural) se utiliza la siguiente estrategia propuesta en el Programa Regional de DTN de la Comunidad Autónoma de Asturias (expuesto en la página siguiente).
2.4. Tipos Existen dos tipos principales:
238
–
Espina bífida oculta.
–
Espina bífida quística.
AFECCIONES NEUROLÓGICAS PEDIÁTRICAS [[[[\
239
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2.4.1. Espina bífida oculta Es una anomalía puramente ósea. La columna vertebral es bífida o hendida, pero con médula espinal normal e intacta. Los arcos vertebrales no se han fundido, pero no existe herniación ni desplazamiento de las meninges. Se observa con mayor frecuencia en la región lumbar baja y es asintomática. El diagnóstico suele ser por hallazgo casual (radiografía por otros motivos).
2.4.2. Espina bífida quística (formas patológicas) –
Meningocele. Se da en un 10–15% de los casos de E.B.Q. Consiste en una distensión quística de las meninges. Los arcos vertebrales no se han fusionado y existe una herniación de las meninges. No existe mielodisplasia de la médula espinal ni signos neurológicos. Puede haber parte de médula o de las raíces en el saco, pero, si es así, los impulsos son conducidos normalmente.
–
Mielomeningocele. Se da en un 80% de los casos de E.B.Q. siendo la más frecuente de las formas patológicas. Existe una herniación de las meninges y de la médula. Debido a la mielodisplasia (alteración del desarrollo de la médula espinal o de la cola de caballo), hay signos y síntomas de alteración neurológica.
A. ESPINA BÍFIDA OCULTA
B. MENINGOCELE
C. MIELOMENINGOCELE 1
1 2
1 2
2 3 3
3
4
1. Médula 2. Meninges 3. Hendidura ósea 4. Piel intacta
1. Médula 2. Piel (intacta) 3. Meninges en herniación
1. Médula 2. Piel abierta 3. Meninges
D. LIPOMAS INTRA Y EXTRARRAQUÍDEOS
Lipoma intrarraquídeo
240
Lipoma extrarraquídeo
AFECCIONES NEUROLÓGICAS PEDIÁTRICAS [[[[\
–
Lipomeningocele. Se trata de un tumor graso más o menos adherido a las meninges y a las últimas raíces nerviosas. Por lo general fijado al sacro. Puede permanecer en el conducto raquídeo con una apariencia externa normal (se observa a veces un pequeño mechón de pelo o un angioma a nivel de la hendidura ósea), o presentar una protusión en forma de hernia a través de la abertura ósea. Se produce alteración neurológica a causa de la compresión medular.
2.5. Mielomeningocele 2.5.1. Descripción Al nacer, en la masa del mielomeningocele es evidente una placa neural que contiene tejido de médula espinal. La piel se encuentra «abierta» casi siempre, dejando fluir líquido cefalorraquídeo con riesgo de penetración de gérmenes, fuente de infección meníngea. Las raíces nerviosas están malformadas o lesionadas y esto conduce a una parálisis flácida total o parcial por debajo del nivel de la lesión. La localización más frecuente del mielomeningocele es la región lumbosacra, aunque puede ocurrir a cualquier nivel del eje neural.
Masa de mielomeningocele en un recién nacido
2.5.2. Clasificación de los niveles de lesión medular –
Torácico alto T6 – T10.
–
Torácico bajo T10 – T12. 241
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
–
Lumbar alto L1 – L2.
–
Lumbar medio L3.
–
Lumbar bajo L4 – L5.
–
Sacro S1 – S5.
2.5.3. Alteraciones consecuentes a la lesión 2.5.3.1. Parálisis motora –
Dificultad o imposibilidad para la marcha.
–
Pobre circulación en los MMII. La piel es más frágil y los pies están pálidos y fríos.
–
Deformidades articulares por desequilibrio muscular.
–
Osteoporosis (por disminución del metabolismo del Calcio que aumenta la frecuencia de fracturas óseas indoloras).
2.5.3.2. Parálisis sensitiva –
Agrava el déficit motor (por falta de sensibilidad propioceptiva).
–
Predispone a úlceras por presión (en ortésis, calzado, yesos...).
–
Posibles quemaduras por contacto.
2.5.3.3. Alteraciones ortopédicas –
Escoliosis, cifosis y lordosis.
2.5.3.4. Alteraciones del control –
Urinario. Disfunción vesical de origen neurogénico «vejiga neurógena».
–
Intestinal. Disfunción esfinteriana con mezcla de incontinencia y retención.
–
Sexual. En el hombre hay alteración en la erección y eyaculación.
2.5.3.5. Alteraciones endocrinológicas –
Obesidad.
–
Pubertad precoz.
2.5.3.6. Otras posibles alteraciones 242
Alteraciones en los patrones de maduración psicomotriz, áreas: motora, perceptivo-cognocitiva y lenguaje.
AFECCIONES NEUROLÓGICAS PEDIÁTRICAS [[[[\
2.5.4. Problemas asociados Asociadas al mielomeningocele puede haber otras anomalías congénitas, como luxación de cadera, pies equinovaros, hemivértebras con escoliosis resultante, cifosis local por anomalía vertebral, labio leporino, hendidura palatina, deformidad de Arnold-Chiariy anomalías de los sistemas cardiaco y urinario. Más del 80% de los niños con mielomeningocele tienen hidrocefalia asociada.
2.6. Hidrocefalia 2.6.1. Descripción Es la complicación más importante del curso del mielomeningocele infantil, debido a que aumenta la mortalidad y a que empeora el pronóstico motor e intelectual, es decir, deteriora la calidad de vida. Consiste en un acúmulo excesivo de LCR en las cavidades ventriculares del cerebro (por alteración en su circulación, o por falta de reabsorción). Esto provoca una dilatación de las mismas y un aumento exagerado de la cabeza. Lo frecuente es que se manifieste en las primeras semanas de vida, aunque puede estar presente al nacer.
2.6.2. Clínica Es importante hacer un diagnóstico precoz para aplicar el tratamiento oportuno y evitar que se produzca daño cerebral. La clínica de la hidrocefalia es la propia de una hipertensión endocraneal (abombamiento de la fontanela y aumento del perímetro cefálico). El diagnóstico se hace mediante ecografía transfontanelar, TAC o RMN. Se asocian también anomalías en la porción superior del SNC como la malformación ArnoldChiari (situación baja del tronco cerebral y cerebelo a nivel de las primeras vértebras cervicales). Esto causa hidrocefalia al obstruir el flujo del líquido cefalorraquídeo desde el IV ventrículo a los espacios subaracnoideos cerebrales, interfiriendo también su absorción. Se produce dilatación de los ventrículos cerebrales y adelgazamiento de los huesos craneales. Las suturas craneales se separan, la fontanela anterior se ensancha y existe gran congestión de las venas del cuero cabelludo. Los signos de hipertensión intracraneal suelen ser menores a causa de la expansibilidad del cráneo durante la infancia.
2.7. Tratamiento quirúrgico La cirugía destinada a corregir el defecto (masa del mielomeningocele) suele llevarse a cabo durante las primeras horas después del nacimiento. Esto reduce al mínimo el riesgo de meningitis ascendente y de posterior lesión de la médula espinal con parálisis como resultado. Debe conservarse el máximo tejido neurológico posible y el defecto se cubre con duramadre y piel sana. La cirugía destinada al control de la hidrocefalia consiste en colocar una válvula de derivación ventrículo-peritoneal precoz, desde los primeros días o desde las primeras semanas, para el drenaje del líquido cefalorraquídeo.
243
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Las complicaciones de la válvula de derivación son: –
Infecciosas. Las más graves, obligan al recambio de la válvula, aparecen en los primeros días de la intervención. Presencia de fiebre.
–
Obstructivas. Son las más frecuentes. Se produce una disfunción de la derivación por obstrucción o desconexión originando signos meníngeos: cefaleas, vómitos y rigidez de nuca.
Si el niño es muy pequeño origina: llanto, irritabilidad, vómitos y abombamiento o tensión en la fontanela. Los padres deben saber reconocerlo.
2.8. Pronóstico funcional y objetivos del tratamiento fisioterápico según los diferentes niveles neurológicos NIVEL
PRONÓSTICO
OBJETIVOS
Torácico alto Intentar sedestación estable. Mantenimiento de articulaciones libres, evitar rigideces articulares.
Insuficiencia musculatura tronco (erectores dorsales y abdominales). Escaso equilibrio en sedestación Vida en silla de ruedas. sin apoyo. Desviaciones de raquis (escoliosis paralítica).
Manejo independiente de la silla de ruedas. Capacidad independiente para las actividades de la vida diaria. Ser socialmente aceptables.
Torácico bajo Buena musculatura de tronco, sedesBipedestación con ortésis. Potenciar sedestación. tación estable. Silla de ruedas para desplaza- Los mismos que para el ToráDesviaciones de raquis (cifoescomientos. cico Alto. liosis). Lumbar alto L1-L2 Musculatura flexora y adductora Capacidad de marcha con apade cadera de potencia variable. ratos largos y bastones para desLa actitud de las EEII tiende a la plazamientos cortos. flexión y adducción de caderas. Silla de ruedas para el resto de Problemas de centraje de caderas. actividades. Luxación de caderas.
Mantenimiento articulaciones libres. Evitar flexo de cadera y rodilla. Posición vertical y marcha con aparato. Manejo independiente con la silla de ruedas.
.../... 244
AFECCIONES NEUROLÓGICAS PEDIÁTRICAS [[[[\
.../... Lumbar bajo L4-L5 Musculatura flexora y adductora Capacidad de marcha por todo Prevención y control de las dede cadera. tipo de terreno con aparatos formidades ortopédicas a nivel cortos. Cuádriceps con fuerza normal. de pies. Isquiotibiales internos con po- Habitualmente no precisan bas- Marcha habitual. tones. tencia variable. Independencia personal. La marcha es en Trendelenburg. Insuficiencia del tibial anterior. Nivel sacro S1-S5 Marcha habitual. Potencia muscular a nivel de Capacidad de marcha sin ortésis. Prevención y/o control de las glúteos (abductores y extensores Pies talos. deformidades y retracciones de cadera). tendinosas con la ayuda de féDedos en garra. Potencia musculatura de pies. rulas si es preciso.
2.9. Tratamiento de la espina bífida En el tratamiento global interviene un equipo multidisciplinario del cual forma parte el fisioterapeuta, y su cometido es lograr la máxima independencia funcional del afectado, teniendo en cuenta que los límites de la eficacia del tratamiento fisioterápico dependen de los déficits neurológicos. Se desarrolla a lo largo de toda la vida del individuo y se va adaptando a cada una de las etapas de su evolución.
2.9.1. Tratamiento fisioterápico neonatal Periodo comprendido desde el nacimiento hasta los veinte días aproximadamente (estancia hospitalaria). Actuación: –
Valoración física completa con examen de: *
Movilidad.
*
Sensibilidad.
*
Deformidad.
*
Desarrollo.
–
Movilizaciones pasivas de amplitud completa en miembros inferiores.
–
Tratamiento postural.
245
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–
Evitar deformidades o corrección de las ya existentes en el nacimiento.
–
Instruir a los padres sobre: el manejo del niño, control de la válvula, cuidado de la vejiga, higiene, prevención de úlceras por presión.
2.9.2. Tratamiento fisioterápico del lactante y preescolar Ya de alta hospitalaria acude ambulatoriamente para tratamiento fisioterápico consistente en: A) Prevenir deformidades, retracciones y alteraciones tróficas –
Movilización manual articular para mantener los recorridos articulares completos. Debe hacerse en todas las articulaciones y todos los arcos de movimiento, con cuidado.
–
Estiramiento pasivo de los grupos musculares con tendencia a la retracción (flexores, adductores y abductores de cadera, isquiotibiales y tríceps sural).
–
Prevenir el equino de calcáneo haciendo una adecuada movilización articular del pie.
–
Cuidados posturales, adoptando posturas adecuadas en la cuna, forma de cogerles, silla de ruedas, etc.
–
Estimulación cutánea.
B) Potenciación de la musculatura presente: miembros superiores y musculatura dorsal
246
–
Favorecer la utilización de las manos.
–
Utilización de planos y gateadores de arrastre.
–
Coches de pedales manuales.
–
Ejercicios en colchoneta, sobre balón, rodillo, etc.
–
Favorecer la extensión de cabeza en prono.
AFECCIONES NEUROLÓGICAS PEDIÁTRICAS [[[[\
C)Estimulación de pautas madurativas Estimulación de pautas madurativas para que el desarrollo psicomotor sea lo más normal posible. Enseñar a los padres a estimular los distintos patrones adecuados a su edad como son: –
Sostén cefálico, volteos, sedestación, arrastres.
–
Actividades para estimular la prensión manual y digital y la coordinación óculo-manual.
D) Ejercicios para favorecer el equilibrio del tronco en sedestación y los apoyos de MMSS E) Instaurar la bipedestación según la cronología correspondiente al desarrollo normal (alrededor de los 12 meses), con ayuda de: –
Plano inclinado.
–
Standing o para-podium: (bitutores metálicos unidos a una tabla de madera).
–
Plano en posición de prono, adaptable a pupitre o mesa, con abrazaderas regulables.
F) Preparación para la marcha (se intentará lo antes posible según las posibilidades) –
Movimientos globales que aumentan el tono postural en las distintas posiciones (rodar, cuadripedia, en el juego...) y preparan para la marcha.
–
Ejercicios en colchoneta y plano inclinado.
–
Ejercicios de equilibrio en bipedestación con ortesis, en paralelas, con andadores.
G) Valoración de las ayudas ortésicas –
Férulas posturales correctoras de los miembros inferiores.
–
Órtesis de raquis (corsés).
–
Órtesis de marcha (bitutores largos o cortos).
247
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H) Tratamiento fisioterápico pre y postquirúrgico Cuando sea necesario realizar una actuación quirúrgica (reducción de pies cavos, recentralización de caderas...), debemos tener preparado un plan de tratamiento adecuado pre y postquirúrgico.
2.10. Cuidados generales y en las aulas Las peculiares características de esta patología y su habitual cronicidad, hacen que se planteen dos grandes campos de cuidados. Por un lado están los cuidados puramente sanitarios, que serán más o menos intensos dependiendo de la expresión concreta del trastorno congénito en cada caso, y por otro todos aquellos cuidados destinados a facilitar la inserción normal del individuo en su medio social. En ambos campos de trabajo estarán implicados gran número de especialistas, entre los que destaca la fisioterapia por ser una profesión centrada en el individuo y su entorno de forma holística, y por estar presente en cada uno de los niveles asistenciales en los que los afectados serán atendidos.
2.10.1. Problemas sanitarios –
Corrección de la malformación: La labor de neurocirujanos, traumatólogos y urólogos, consiste en un primer momento en tratar de corregir, mediante técnicas quirúrgicas, la malformación existente. Lo habitual es que el niño sea sometido a gran cantidad de intervenciones a lo largo de su vida lo que, como veremos más adelante, generará otro tipo de dificultades.
–
Alteraciones urológicas e intestinales: La incontinencia urinaria adquiere importancia, desde el punto de vista psicológico, tras los primeros años de vida. El Cuidador debe practicar, al menos dos veces al día, maniobras para evacuar la vejiga. Estas actuaciones consisten en presionar manualmente sobre el abdomen en el área vesical, apretando suavemente hacia abajo y hacia atrás; el niño debe estar en decúbito supino, con las rodillas flexionadas. Cuando el niño crezca deberá realizar esta maniobra él mismo en el retrete, en posición de flexión de rodillas. Es importante la prevención de daños renales causados por infecciones urinarias de repetición, o por estancamiento de la orina (urétero-hidronefrosis), por tanto, es importante observar el aspecto que presenta la orina (turbidez, color, olor...).
248
Se recomienda un sondaje intermitente y una dieta controlada y ajustada a unos horarios con el fin de favorecer la regularidad intestinal.
AFECCIONES NEUROLÓGICAS PEDIÁTRICAS [[[[\
–
Prevención de ulceraciones y deformidades: Las úlceras por presión son frecuentes debido a la falta de sensibilidad de las extremidades inferiores. La forma de evitarlas es pautar la movilización pasiva del enfermo, sus articulaciones y extremidades lo que su vez evitará la aparición de deformidades. Las deformidades ya existentes se corregirán mediante la utilización de ortesis.
–
Hidrocefalia: El tratamiento de la hidrocefalia se realiza implantando un sistema valvular que permite el drenaje del líquido cefalorraquídeo.
2.10.2. Problemas de integración El objetivo al que se aspira es la total integración de estas personas en la sociedad, para lo cual el equipo multidisciplinario debe de trabajar de forma coordinada. Además del personal sanitario, formarán parte de este equipo psicólogos, pedagogos, asistentes sociales, foniatras, educadores... y especialmente la propia familia del afectado. La integración social comienza en el seno de la propia familia, pues es allí donde el afectado pasa la mayor parte de su tiempo. La familia debe superar lo antes posible el impacto emocional que, sin duda, representa la llegada de un bebé con Espina Bífida. Su cuidado y atención durante los primeros años de la vida del niño serán fundamentales para su futuro desarrollo. Hay que ayudarle a que realice un buen aprendizaje básico, como se haría con cualquier otro niño. No hay que sobreprotegerlo o mimarlo en exceso. Es uno más dentro de la familia y como tal debe aprender a valerse por sí mismo y a asumir responsabilidades. El diagnóstico de espina bífida puede producir serias, escasas o incluso nulas dificultades de aprendizaje a los sujetos. El que existan o no dificultades de aprendizaje dependerá de los parámetros orgánicos y psicológicos afectados.
La integración escolar La integración escolar en condiciones de normalidad, debe ser nuestro primer objetivo, siempre que el grado de afectación lo permita, para lo cual nos encontraremos con diversas dificultades: –
Barreras arquitectónicas. Aún hoy los centros de enseñanza no suelen estar totalmente adaptados para los individuos que no pueden desplazarse en bipedestación. La existencia de rampas para las sillas de ruedas, pasamanos, elevadores, suelos antideslizantes, WC adaptados... facilita en gran medida el acceso a los centros.
–
Continuidad. Los afectados de espina bífida suelen someterse a intervenciones y tratamientos sanitarios que los pueden mantener alejados de los centros de enseñanza, por lo que les resulte difícil asistir con normalidad al curso escolar.
–
Colaboración. Es necesaria la colaboración de los profesores y las personas que trabajan en los centros escolares con la propia familia, para proporcionar los cuidados especiales que el niño necesita.
Siempre que la afectación no altere la capacidad intelectual, se debe asistir a un colegio ordinario; basta con que en el centro se efectúen ciertas adaptaciones para que estas personas puedan deambular libremente y realizar sus necesidades urinarias y fecales. Es importante contar con personal auxiliar para ayudar a estos niños en las entradas y salidas, sobre todo en los aseos. Cuando, además del trastorno sensitivo-motor, existe una deficiencia intelectual y/o problemas relacionales, ha de intervenir el equipo multiprofesional para dar las orientaciones oportunas sobre la escolaridad, así como para decidir el tratamiento psicopedagógico más adecuado.
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El mundo laboral El mundo laboral presenta igualmente serias dificultades, dada la falta de una formación adecuada para acceder a un puesto de trabajo. Al tener una formación anómala es muy difícil que estén bien preparados para el mundo laboral. Actualmente y gracias a los programas que se están llevando a cabo muchos de estos niños se están integrando perfectamente al mundo laboral.
Integración social y vida en pareja –
El deporte y el ocio, planteados desde una perspectiva educativa y de potenciación de sus capacidades, son para el afectado un medio ideal para integrarse en la relación social.
–
La vida en pareja es perfectamente posible para un afectado de espina bífida, tanto emocional como físicamente. Es importante entender que los afectados, aunque tienen una malformación congénita, disfrutan, en la mayoría de los casos, de una vida sexual perfectamente normal y que pueden formar una familia.
3. Parálisis braquial obstétrica. Valoración, objetivos y tratamiento fisioterápico 3.1. Definición Se trata de una monoplejia del miembro superior, flácida, neonatal. Se encuentran dos tipos de parálisis obstétrica: 1. Parálisis tipo Duchenne-Erb, lesión de las raíces superiores (C5-C6). Esta lesión es a menudo difusa, desbordando hasta C7 con participación del hombro, codo y del antebrazo. 2. Parálisis de Klumpke, lesión de las raíces inferiores (C7-C8-D1). Afectación de los músculos de la mano, esencialmente interóseos.
250
A. Al realizar la tracción sobre la cabeza se produce una tensión de las dos raíces superiores. Si la tracción cesa antes de la rotura, el niño nace con una parálisis C5-C6 espontáneamente regresiva. B. Si la tracción sigue, las dos raíces ceden. Al nacer, el cuadro neurológico es el mismo, pero sin posibilidad de recuperación. C. La persistencia de la tracción después de la rotura de C5 y C6 tensa C7 y después, posiblemente, C8. Si el parto tiene lugar antes de la rotura de estas dos raíces, el cuadro es el de un déficit C5-C6. D. Si el parto se produce después de la avulsión de C7-C8, el cuadro es el mismo pero sin posibilidad de recuperación
AFECCIONES NEUROLÓGICAS PEDIÁTRICAS [[[[\
3.2. Etiología Es debida a una elongación radicular del plexo braquial que ocurre durante el periodo expulsivo de un parto distócico (difícil), cuando se aplica una fuerza de tracción a la cabeza en la fase de desprendimiento de hombros (descenso de hombro). Maniobra = rotación y lateralización de la cabeza. También se pueden producir lesiones directas del plexo braquial en caso de parto de nalgas, con salida posterior de la cabeza debido a maniobras de extracción (introducción de un dedo a modo de gancho por debajo de la axila). Frecuencia = 1 por 3.000
Parto cefálico con distocia de los hombros
Parto de nalgas
3.3. Elementos diagnósticos 3.3.1. Circunstancias Las circunstancias que influyen en los partos distócicos son: –
–
Estrechez pélvica: *
C. Maternas.
*
Déficit de dilatación.
*
Distocia de hombros, etc.
Tamaño (feto grande): *
C. Fetales.
*
Presentación.
*
Constitución, etc. 251
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3.3.2. Examen clínico El niño, inmediatamente después del nacimiento está acostado de forma asimétrica, con el brazo afectado flácido, que contrasta con el otro lado que está flexionado por la hipertonía flexora fisiológica propia del R.N. El análisis de los movimientos reflejos nos da: –
Reflejo Moro asimétrico.
–
Reflejo de prensión disminuido o abolido.
–
ROT (reflejos osteo-tendinosos) abolidos según las raíces.
–
Trastornos de la sensibilidad son raros. Puede haber hipoestesia sobre la cara lateral del brazo, pero suele ser de menor importancia que el trastorno motor. Cuando hay una anestesia grave en un brazo completamente paralizado significa que existe una abolición de todas las sensaciones: dolor, temperatura, tacto y propioceptivas.
–
Examen de la extensibilidad articular. Se examina moviendo el brazo entero en abducción, elevación, flexión, extensión y rotación, además de una exploración cuidadosa de cada articulación por separado.
–
Examen muscular analítico (balance muscular) que en el R.N. es difícil de realizar. Exige paciencia y habilidad.
–
La identificación de los músculos paralizados se realiza a través de la gesticulación espontánea o provocada por excitación cutánea (con un cepillo).
–
Valorando la parálisis de:
–
252
*
abductores de hombro (deltoides y supraespinoso).
*
rotadores externos (redondo menor e infraespinoso).
*
supinadores y flexores del antebrazo (bíceps braquial y supinador).
Padece con frecuencia dolor durante las primeras semanas.
Actitud típica de un niño de cinco semanas con PBO tipo Duchenne-ERB
AFECCIONES NEUROLÓGICAS PEDIÁTRICAS [[[[\
MIEMBRO SUPERIOR Y PATOLOGÍA NERVIOSA
C5
C5 + C6
C6
C7
C8 +D1
DELTOIDES
BÍCEPS
RADIAL 1
TRÍCEPS
INTERÓSEOS
RADIAL 2
EXTENSORES DE LOS DEDOS
ABDUCCIÓN del hombro
SUPINACIÓN
del antebrazo
EXTENSIÓN
del codo y de la muñeca
EXTENSIÓN
de la muñeca
ABDUCCIÓN y ADUCCIÓN de los dedos
CIRCUNFLEJO
Hombro (abducción)
MUSCULOCUTÁNEO
Flexión del codo
RADIAL
Nervio de la extensión
MEDIANO
Antepulsión Flexión de los dedos y de la muñeca
CUBITAL
Abducción de los dedos Aducción de los dedos Extensión de la tercera falange sobre la segunda y de ésta sobre la primera falange Flexión de las metacarpofalángicas
CUANDO SE VALORA UN NERVIO PENSAR:
Motricidad Sensibilidad Trofismo
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\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
3.3.3. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial entre: –
Trastornos vasomotores.
–
Síndrome de Bernard-Horner: ptosis palpebral, miosis, enoftalmos y anhidrosis secundarias a paresia del simpático cervical.
–
Parálisis diafragmática que traduce una lesión medular más difusa.
–
Fractura (clavícula, húmero) que producirá una impotencia funcional.
–
Descartar hemiplejía cerebral teniendo en cuenta el estado de los miembros inferiores.
3.3.4. Examen complementario Se realiza mediante la electromiografía (EMG). Este examen, doloroso, es difícil de realizar y de interpretar en el lactante. Los trazos no siempre corresponden a las posibilidades funcionales reales de la extremidad.
3.4. Pronóstico Depende de la extensión de la lesión del plexo. 1. Neuroapraxia debida al edema y hemorragia existentes alrededor de las fibras nerviosas, sin lesión de la vaina de mielina del axón o de las neurofibrillas, es probable que la parálisis se recupere espontáneamente durante el primer mes, sin ninguna incapacidad residual. 2. Axonotmesis con interrupción del cilindroeje pero el nervio ha permanecido intacto, se producirá una recuperación, si bien no completa probablemente, en alrededor de dieciocho meses. 3. Neurotmesis debida a una rotura total del nervio. No habrá recuperación o, en todo caso, será mínima y se hará evidente en las primeras semanas. CLASIFICACIÓN DE SEDDON NEUROAPRAXIA: es el estiramiento. Contusión nerviosa. POSIBLE recuperación.
AXONOTMESIS: es la rotura en el interior de la vaina. Sección de los axones con la vaina intacta. Recuperación COMPROMETIDA. NEUROTMESIS: es la sección. Interrupción completa del nervio. Situación IRREVERSIBLE.
254
AFECCIONES NEUROLÓGICAS PEDIÁTRICAS [[[[\
3.5. Secuelas Las secuelas dependen de la calidad de la recuperación espontánea. En el caso de parálisis braquial de tipo superior, cuando el niño no se recupera puede adaptar la cintura escapular y el brazo para compensar sus déficit si estos no son muy graves. Predominan las actitudes viciosas que responden al desequilibrio muscular (notablemente en el hombro entre los rotadores internos y externos) y retracciones musculares (especialmente la retracción del subescapular que fija la escápula en rotación interna).
Secuelas paralíticas La pérdida de la rotación externa activa del hombro hace que para llevar la mano a la boca el niño tiene que asociar una antepulsión y abducción del hombro , lo que se denomina, signo de la «corneta». Si no hay ninguna recuperación, el brazo afectado no está sometido a un crecimiento normal y se produce una hipotrofia global. El niño con una parálisis completa queda con un brazo fláccido e insensible que eventualmente luxa el hombro y resulta totalmente inútil.
3.6. Alteraciones evolutivas El niño se ve obligado a utilizar su brazo sano para satisfacer sus primeros deseos (chuparse el dedo...). Este primer contacto mano-boca lo realiza, pues, únicamente con su mano sana, con el significado que ello tiene para la elaboración del esquema corporal. Por otra parte, el niño necesita de ambos brazos para cubrir algunos hitos evolutivos (volteos, apoyo e ambos brazos para elevar el tronco, reacciones de apoyo en sedestación, gateo...), lo que conlleva una alteración del esquema corporal. 255
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Además, puede dar lugar a asimetrías del tono en el resto del cuerpo. André Thomas señala que si la parálisis no se ha recuperado lo suficiente para hacer el brazo útil al sexto mes, el brazo paralítico no es capaz de impedir la caída hacia este lado estando el niño sentado. Esto obliga al niño a realizar un esfuerzo de equilibración con la sola musculatura del tronco; así, puede observarse una mayor resistencia del cuerpo a la presión ejercida sobre el lado opuesto al de la parálisis, lo que dará lugar a una asimetría del tono estático de los músculos de los dos hemilados del tronco. Estas alteraciones del esquema corporal y de la evolución motora serán tanto mayores cuanto más tardía sea la recuperación.
3.7. Tratamiento fisioterápico 3.7.1. Precoz Objetivos: –
Favorecer la regeneración nerviosa.
–
Prevenir las deformidades. 1. Tratamiento postural. Posición de rana, bien tolerada por los niños y que supone una corrección activa (dos primeras semanas). 2. Cinesiterapia: *
Movilizaciones pasivas (preservar la movilidad articular).
*
Movilizaciones activas, estimuladas mediante cosquillas, pellizcos, cepillo, etc., y motivadas por luces, sonidos, juguetes, etc.
Movilizaciones pasivas
256
AFECCIONES NEUROLÓGICAS PEDIÁTRICAS [[[[\
Estimulación con un cepillo en la cara externa del brazo
3.7.2. Tardío Objetivos: –
Corrección de las contracturas.
–
Reeducación motora: funcionalidad.
–
Detección y tratamiento de complicaciones de raquis.
3.7.3. Fisioterapia neuroevolutiva Objetivos: –
Evitar un retraso de la evolución motora y del esquema corporal.
3.8. Tratamiento quirúrgico Está indicado a menudo antes del primer año para neutralizar las actitudes viciosas. Varias intervenciones son posibles: –
Liberación de las partes blandas (sobre todo de la retracción).
–
Trasplantes tendinosos.
–
Osteotomía desrotadora del húmero (hacia los cinco años de edad).
257
33
1. 2. 3. 4.
Fisioterapia en el deporte Prevención de las lesiones Ejercicio físico adaptado a patologías de base: diabetes, obesidad, HTA Deporte y discapacidad
33
Fisioterapia en el deporte. Lesiones deportivas. Valoración y objetivos de fisioterapia, técnicas y métodos de tratamiento fisioterápico en las lesiones más frecuentes
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1. Fisioterapia en el deporte Fisioterapia y Deporte son dos términos que caminan totalmente unidos. En la práctica deportiva, tal y como se entiende hoy en día, se busca la máxima competitividad y el afán de superación. Ello supone cuidar hasta el más mínimo detalle en lo que se refiere a la preparación, programas de prevención y recuperación del atleta. La fisioterapia y el fisioterapeuta se han convertido en un componente esencial dentro del equipo multidisciplinar de cualquier entidad o club deportivo, más o menos modesto, con mayor o menor relevancia, con superior o inferior prestigio. La función del fisioterapeuta en el ámbito deportivo es muy compleja. Debe preparar y acondicionar al deportista para la competición, recuperarlo del esfuerzo realizado para que llegue en unas condiciones excelentes a la siguiente cita deportiva, prevenir las lesiones y recuperarlas lo mejor y más rápidamente posible cuando se presenten, para permitirle funcionar de la forma más eficaz, efectiva y confortable de la que sea capaz y afrontar su actividad deportiva con total normalidad. La labor del fisioterapeuta incluye conocer la etiología de la lesión deportiva, la fisiología del esfuerzo atlético, los principios de los primeros auxilios, las teorías del movimiento articular y las teorías del entrenamiento de la potencia. Cuando el fisioterapeuta trabaja con deportistas ha de tener en cuenta que lo hace con personas que están en muy buena forma física y con mínimas complicaciones médicas. Pero también ha de pensar que, con mucha frecuencia, la práctica aceptable de la competición y el peligro de enfrentarse a nuevas lesiones están separados por una línea finísima. En el ámbito deportivo la cooperación, la coherencia y el consenso de las opiniones de todos cuantos integran el equipo multidisciplinar es fundamental para la buena salud del atleta y la prevención de reacciones adversas y contradictorias entre los distintos colectivos participantes en el proceso de recuperación del deportista (atleta, médico, entrenador, fisioterapeuta). En todos los casos se desea la vuelta rápida del atleta a la competición pero, por supuesto, no antes de que esté dispuesto. Presiones y razones como el dinero, el orgullo, las experiencias vividas, el miedo al fracaso o incluso la propia familia pueden ser factores que distorsionen la realidad del atleta en un sentido u otro, bien acelerando y adelantando su proceso de recuperación o bien entorpeciéndolo y retrasándolo.
1.1. La recuperación tras la lesión Aunque los atletas lesionados tienen problemas únicos, se aplican los principios básicos de la rehabilitación a su tratamiento. Su rehabilitación comienza inmediatamente después de sufrir la lesión. La primera línea de actuación aplicada son los primeros auxilios en el terreno deportivo, con el objetivo de evitar daños mayores. La mayoría de las lesiones deportivas suelen ser ortopédicas y afectan a las extremidades. El mejor tratamiento inicial suele ser la combinación de reposo, crioterapia, ultrasonidos, compresiones y la elevación del miembro, con el propósito de aliviar el dolor y reducir los edemas. Suele utilizarse muy frecuentemente la electroestimulación con la idea de retrasar y reducir la atrofia muscular. Y tan pronto como las circunstancias lo permiten, se aplican los ejercicios terapéuticos oportunos.
260
Tras una primera evaluación y diagnóstico médico, el fisioterapeuta debe realizar una anamnesis sobre el nivel de función o disfunción del atleta y documentar esta información básica para la elaboración del programa de recuperación, sus objetivos a corto, medio y largo plazo (volver a
FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\
practicar el deporte y competir con total normalidad), y poder comparar estos datos con futuras evaluaciones. Una vez conocidos los pormenores de la patología, las capacidades existentes, y las posibilidades de actuación del atleta, se pueden establecer los objetivos y elaborar un plan de tratamiento adecuado, que habrá de seguirse de manera estricta y gradual. La planificación del tratamiento irá cambiando en función de la consecución de los objetivos marcados. El programa terapéutico inicial pretende el mantenimiento de las capacidades cardiovasculares, del sentido perceptivo-sensitivo-motriz, de la flexibilidad y de las amplitudes articulares del individuo. A continuación, el tratamiento se encaminará al restablecimiento de la fuerza y resistencia normales, así como en la búsqueda y ejecución de movimientos muy específicos y controlados que reeduquen el gesto técnico de la actividad deportiva practicada. Es fundamental la evaluación periódica de los progresos del atleta, con la intención de producir un feedback positivo que favorezca el cumplimiento del tratamiento y, además, poder enriquecer el tratamiento con nuevos objetivos y actividades más complejas y vigorosas. El propósito de la fisioterapia en el deporte es permitir que la vuelta a la competición del atleta sea segura, con mínimo riesgo de recidivas. El reinicio de la actividad deportiva supone que el atleta posee una flexibilidad normal, una fuerza y resistencia muy desarrolladas, una excelente forma cardiovascular y una capacidad funcional de movimiento rápida, fuerte, segura y adecuada. De entre todas las técnicas fisioterápicas existentes, el terapeuta habrá de seleccionar la más adecuada en base al conocimiento sobre la lesión y sobre las propiedades terapéuticas de la técnica o agente utilizado. El ejercicio terapéutico, de entre todas, es la técnica más importante de las que disponemos para reacondicionar a un atleta. Ahora bien, el mejor tratamiento de una lesión siempre es la profilaxis. La pérdida de la forma física puede ser catastrófica y desmoralizante para el atleta. Tras una lesión, el deportista puede experimentar cierto deterioro en mayor o menor medida. Cualquier lesión requiere de un periodo determinado de reposo, más o menos duradero en función de las características de aquella. Según sea el tiempo necesario de reposo, la naturaleza de la lesión y el nivel de actividad previo se producirán ciertos cambios y la disminución en la capacidad física del deportista. La inactividad prolongada afecta profundamente al sistema cardiovascular, musculoesquelético, inmune y termorregulador. Por ello, sería deseable poder incluir desde el principio del tratamiento actividades que hagan frente al proceso de desacondicionamiento, puesto que es más fácil mantener la capacidad que reacondicionar al atleta. Trabajos aerobios fáciles de incorporar a la actividad diaria del atleta, como andar, correr, pedalear o nadar proporcionan a la misma vez una movilización y carga precoces de peso corporal, así como la utilización de grandes grupos musculares durante cierto periodo tiempo. Son medios excelentes para sostener la capacidad cardiovascular, siempre y cuando se realicen entre tres y cinco veces por semana, con una duración de entre 20 y 30 minutos. Por otro lado, los ejercicios de fortalecimiento general de las regiones no afectadas del cuerpo del atleta deberían realizarse también entre tres y cinco veces por semana. Los ejercicios pueden ser isométricos, isotónicos o isocinéticos. En cuanto a la extremidad lesionada puede beneficiarse de la electroestimulación y de ejercicios isométricos durante este periodo de inmovilización. La amplitud articular normal y la flexibilidad también suelen estar comprometidas cuando el atleta se lesiona. En general, las personas jóvenes y activas son más flexibles. Algunas disciplinas 261
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deportivas (gimnasia, atletismo, danza, natación…) requieren de una gran flexibilidad y esto hay que tenerlo en cuenta a la hora de planificar el tratamiento. Una buena flexibilidad favorece la capacidad competitiva del atleta y minimiza y/o previene los riesgos de sufrir una lesión o la recidiva. Las inflamaciones y las inestabilidades articulares secundarias a un traumatismo pueden dificultar la amplitud normal de los movimientos articulares de manera significativa. Pero también, la restricción del movimiento puede deberse a la retracción capsular y/o ligamentosa que se produce tras una cirugía o inmovilización prolongada. El derrame sinovial y las contracturas musculares suelen ser otra causa de limitación del movimiento normal. Para tratar este problema se puede recurrir a diversas técnicas como, por ejemplo, la contracción activa de los grupos musculares antagonistas, estiramientos pasivos mantenidos con pequeñas fuerzas, aumento de la temperatura local de las estructuras afectadas, y diferentes maniobras de movilización con las que se insiste en la liberación y deslizamiento normales de la articulación limitada. En los casos severos es necesario recurrir a manipulaciones bajo anestesia y la colocación de yesos seriados. La fuerza y la resistencia deben trabajarse a medida que vamos avanzando en la normalización de la flexibilidad y amplitud articulares. Los ejercicios iniciales para el entrenamiento de la fuerza serán ejercicios isométricos y resistidos suaves de intensidad progresivamente creciente, en cuanto a número de repeticiones y nivel de resistencia solicitada. A medida que el atleta se fortalece, deben introducirse ejercicios contrarresistencia cada vez más enérgicos. Existen tres tipos de ejercicios contrarresistencia: isométricos, isotónicos e isocinéticos. En función de la forma de aplicación de la resistencia externa, distinguimos entre cinesiterapia activa resistida manual y mecánica: –
Manual. La resistencia es administrada generalmente por el fisioterapeuta, aunque en ciertas ocasiones también puede ser realizada por el propio paciente. La resistencia puede aplicarse a una o a varias articulaciones (técnicas específicas de Kabat), y variará en función de la potencia generada en los distintos puntos del recorrido articular.
–
Mecánica. Se pueden emplear pesos colocados directamente o mediante circuitos de poleas, así como elásticos, muelles, resistencias con sustancias maleables (arcillas, parafina…), agua, máquina de isocinéticos, etc.
La fuerza de resistencia aplicada a una contracción isotónica debe ser lo suficientemente intensa para aumentar hasta el máximo la tensión intramuscular sin interferir con la capacidad de los músculos para producir un movimiento coordinado. Existen cinco factores que contribuyen al desarrollo de la eficacia muscular: potencia, resistencia, volumen, rapidez de contracción y coordinación. Los tres primeros se encuentran estrechamente relacionados y pueden incrementarse por el uso de los ejercicios. La potencia se desarrolla en respuesta a la aplicación de resistencias máximas cada vez mayores. Como el factor esencial para su desarrollo es una intensidad progresivamente creciente de la resistencia, el método usado para mejorar la potencia son los ejercicios de gran resistencia y escasa repetición. Los músculos se fortalecen e hipertrofian. La resistencia es la cualidad que se desarrolla como respuesta a la contracción muscular repetida, por tanto, para su mejora utilizaremos ejercicios de resistencia ligera y gran número de repeticiones. Los ejercicios activos resistidos aumentan significativamente el flujo sanguíneo hacia el músculo que trabaja y elevan la presión sanguínea, pero ante todo consiguen restablecer la potencia muscular en músculos débiles, y devolver la estabilidad y la coordinación necesaria al movimiento. 262
FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\
La cuidadosa valoración de la capacidad de los músculos en cada fase del tratamiento y la realización de éste con la correcta fuerza de resistencia constituye la clave del éxito en el uso de los ejercicios resistidos. La cooperación y capacidad de concentración del paciente es fundamental, de modo que debemos explicarle de forma clara y concisa el tipo de movimiento a ejecutar, intentando que domine el gesto durante toda su extensión, y que este gesto sea lo más próximo posible al gesto natural. En los ejercicios resistidos, el estiramiento previo de los músculos provoca un poderoso estímulo que facilita la contracción. Aunque la fuerza de resistencia puede ser llevada a cabo por una gran variedad de medios, en todos los casos debe quedar asegurado que la presión se ejerza en la misma dirección pero sentido opuesto al del movimiento, y que la intensidad de la resistencia se ajuste a la potencia muscular atendiendo al objetivo perseguido. La velocidad del movimiento ha de ser uniforme y responder a la obtención de una amplitud articular óptima a partir de la contracción del grupo muscular solicitado en relación con la resistencia aplicada. El número de repeticiones ha de ser variable y adaptarse según el objetivo, la patología y el estado del deportista. La progresión de la fuerza de resistencia irá paralela al aumento de la potencia muscular. Para incrementar la potencia muscular podemos elevar el peso de la resistencia, aumentar la acción de la palanca de la fuerza de resistencia, la rapidez del movimiento o la duración del ejercicio. Pueden utilizarse aisladamente o combinados. Finalmente, el ejercicio debe ser específico; para fortalecer un determinado músculo que debe aislarse de forma que toda la carga recaiga sobre él, mejorando y aumentando su fuerza y resistencia. Las actividades funcionales deben formar parte del programa de fisioterapia desde el inicio del tratamiento, pero es en las fases finales cuando se introducen ejercicios mucho más específicos para mejorar la propiocepción, la coordinación, la movilidad, la flexibilidad, la resistencia y la fuerza. Estas actividades deberían reproducir e imitar todos los movimientos que se ejecutan durante la realización del gesto deportivo. Las actividades funcionales para las extremidades deberían incluir ejercicios de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP) contrarresistencia. Para el miembro superior podemos, además, emplear todo tipo de ejercicios en los que consigamos reproducir contrarresistencia a la actividad atlética, haciendo uso de la imaginación y de todos aquellos objetos de los que dispongamos. Para los miembros inferiores se pueden introducir ejercicios de pedaleo, saltos, subir y bajar escalones, saltar a la cuerda, etc. Todo ello facilita una exposición muy progresiva y controlada de la parte lesionada a una tensión muy parecida a la que se soporta durante la práctica de la actividad deportiva, lo que amortigua la vuelta a la rutina habitual con sus movimientos de gran intensidad. Cuando el atleta puede realizar de manera segura y eficaz los movimientos que integran el deporte practicado, se puede reanudar la actividad en un ámbito y condiciones más parecidos a la realidad. 263
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1.2. Criterios para la vuelta a la competición La decisión de volver a la competición es difícil y requiere de una valoración exhaustiva, tanto de los datos objetivos como de la percepción subjetiva que se tiene sobre la capacidad de reacción del atleta ante las diversas y peligrosas situaciones en las que puede verse sorprendido. Objetivamente el atleta debe reunir una serie criterios que le permitan la vuelta a la competición: –
La zona de la lesión no debe referir dolor.
–
No debe quedar rastro de inflamación.
–
La amplitud articular debe ser normal.
–
Fuerza y resistencia deben estar recuperadas.
–
Las pruebas funcionales deben completarse perfectamente, sin evidencia de incapacidad alguna.
Si el atleta cumple con los criterios y realiza todas las pruebas con éxito, se le puede permitir reanudar su actividad deportiva.
2. Prevención de las lesiones La mayoría de los atletas sufren alguna lesión musculoesquelética en algún momento de la práctica deportiva. No obstante, si se toman las precauciones apropiadas, las lesiones deportivas a menudo se pueden prevenir. Gran parte de las lesiones deportivas son el resultado de la existencia de uno o de la combinación de varios factores de riesgo. Diferentes factores de riesgo pueden contribuir a la aparición de determinadas lesiones en el deportista. Podemos hablar de dos tipos de factores de riesgo: factores de riesgo intrínsecos y factores de riesgo extrínsecos:
2.1. Factores de riesgo Factores de riesgo intrínsecos
264
–
Edad: al aumentar la edad es mayor el riesgo de presentar lesiones deportivas por factores asociados como el desacondicionamiento físico o enfermedades asociadas como la osteoporosis. Pero, también es verdad que hay deportes en los que la mayor incidencia de lesiones se producen durante la adolescencia (síndrome del dolor femoropatelar, tendinopatía rotuliana, síndrome de estrés tibial…).
–
Estructura corporal: el sobrepeso, una densidad mineral ósea pobre o tener un biotipo antropométrico alejado de las exigencias del deporte a practicar son factores de riesgo para sufrir una lesión.
–
Historias de lesiones previas, o rehabilitación incompleta o inapropiada de las mismas.
–
Baja forma física, con problemas de fuerza, potencia o flexibilidad parecen tener mayor relación con la incidencia de lesiones deportivas.
FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\
–
Factores hormonales: la menarquia, las alteraciones en la ovulación, así como los niveles bajos de estrógenos y testosterona son factores que perjudican la osificación adecuada y pueden predisponer a fracturas por estrés.
–
Factores nutricionales: el déficit en los niveles de calcio y vitamina D, y los trastornos alimenticios también están relacionados con las fracturas por estrés.
–
Tóxicos: el consumo de alcohol y tabaco.
–
Enfermedades metabólicas como la diabetes mellitus o el hiperparatiroidismo.
–
Factores farmacológicos: el uso de ciertos medicamentos (corticoides, antipsicóticos, anticonvulsivantes…), así como la quimioterapia pueden alterar la mineralización ósea y aumentar la incidencia de fracturas.
–
Una técnica o gesto deportivo inadecuado puede generar estrés, lesiones por sobrecarga o lesiones agudas.
–
La mala alineación anatómica de algún segmento corporal, las deformidades (pie cavo, pie pronado, primer metatarsiano corto…), las inestabilidades, la hiperlaxitud ligamentosa, así como la discrepancia en la longitud de los miembros pueden predisponer a sufrir una lesión.
–
Falta de coordinación para la ejecución de los movimientos específicos de cada deporte.
–
El estado mental del deportista: personalidad disfuncional no controlable, estado de estrés importante, ansiedad, falta de concentración…
Factores de riesgo extrínsecos –
Programa de entrenamiento inadecuado, no controlado y no regulado en cuanto a la intensidad y duración de las cargas, y en cuanto a los periodos necesarios de recuperación del atleta.
–
Equipos para la práctica deportiva y para la protección: ropa y calzado inadecuados o en mal estado, el tamaño inapropiado del material utilizado para el entrenamiento (balones, raquetas….), o la no utilización de elementos de protección (cascos, rodilleras, espinilleras…) para la práctica de algunos deportes suponen una fuente importante de lesiones.
–
Características de la superficie del terreno de juego. Las lesiones aumentan en planos irregulares, blandos o demasiado duros.
–
Presiones externas procedentes de la sociedad, los familiares, los compañeros o del personal responsable del entrenamiento pueden conducir al atleta a una sobrecarga física extrema.
–
Factores ambientales: factores meteorológicos como la lluvia o la nieve pueden favorecer la incidencia de lesiones.
2.2. Niveles de actuación Para poder prevenir y reducir el número de lesiones en el deportista es preciso: A) Efectuar una exploración física previa Una exploración física previa del atleta puede poner de manifiesto la forma física en la que se encuentra y si existe algún tipo de desequilibrio en sus capacidades que pueda ser causa de fatiga 265
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muscular, disminución del tiempo de reacción, falta de coordinación, etc. Además, la anamnesis debe revelar todos aquellos factores intrínsecos que pueden ser controlados y/o corregidos para reducir las posibilidades de una lesión musculoesquelética en el atleta. Cada vez es más frecuente el competidor/deportista infantil que participa en actividades físicas intensas. Cuando se entrenen e intervenga en un deporte, habrá que tener en cuenta su inmadurez física, evitando las lesiones de las zonas de crecimiento. B) Realizar un acondicionamiento físico gradual y adecuado El entrenamiento físico adecuado para la participación deportiva debe preparar al atleta para un rendimiento elevado, a la vez que ayudar a prevenir lesiones inherentes al deporte. La preparación física preventiva de lesiones debe incluir la preocupación por la fuerza, flexibilidad, resistencia y coordinación neuromuscular. El acondicionamiento físico es una tarea de todo el año. Calentamiento Adecuado y previo al entrenamiento y a la actividad física. Hay estudios que demuestran que se necesita más fuerza y elongación para desgarrar la fibra muscular de los músculos precalentados que de los no acondicionados. El calentamiento representa el conjunto de medidas dirigidas a establecer unas condiciones psicofísicas óptimas antes del entrenamiento o la competición. El proceso de calentamiento es muy parecido en la mayoría de las disciplinas deportivas. El calentamiento consiste en una actividad general, seguida de otra más específicamente relacionada con el deporte. Cuanto más específico sea el entrenamiento de cada deporte y disciplina, más concretos deben ser los programas de calentamiento y más adaptados a las particularidades de cada atleta. Su finalidad es, fundamentalmente, preparar al sistema cardiocirculatorio para el esfuerzo físico que se avecina, provocar un aumento general de la temperatura corporal que incremente y mejore la velocidad del metabolismo muscular, y obtener una mayor flexibilidad de los tejidos. A temperaturas más elevadas, se produce una disociación más rápida y completa del oxígeno de la hemoglobina y mioglobinas, que mejora el aporte de oxígeno durante el trabajo. El calentamiento también consigue llamar la atención sobre el sistema neuromuscular, de manera que la potencia de excitación y la actividad del huso neuromuscular aumentan, mientras que el periodo de latencia del músculo se reduce. El resultado es una mayor capacidad de trabajo físico por parte del deportista. El tiempo necesario para un calentamiento satisfactorio varía según el tipo de competición y del propio individuo, y tiende a aumentar con la edad. Cuanto más alto es el rendimiento del atleta más importante es lograr el calentamiento. Un calentamiento óptimo puede desarrollarse en un periodo de 20 a 60 minutos. Las temperaturas ambientales altas implican una reducción del tiempo de calentamiento en favor de un mayor número de ejercicios de coordinación y estiramientos, mientras que en los días fríos, el calentamiento debe ser algo más prolongado. El calentamiento se puede completar con la ejecución de una serie de ejercicios de coordinación específicos para cada deporte y con estiramientos muy cuidados que estimulen y preparen la musculatura para la actividad a desarrollar. Se recomiendan los estiramientos de intensidad y duración moderadas que no provoquen un efecto hipotónico o de relajación sobre el músculo. El programa de calentamiento finaliza con la realización de movimientos y gestos típicos de cada tipo de deporte, con una intensidad muy similar a la utilizada para la competición. Finalmente el atleta necesita un breve periodo con ejercicios de concentración mental sobre el esfuerzo inminente. 266
FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\
Se considera como tiempo favorable entre el final del calentamiento y el inicio de la competición unos 5 – 15 minutos. A partir de los 20 minutos se reduce progresivamente el efecto, y a los 45 minutos desaparece. Una vez llevada a cabo la actividad deportiva es preciso realizar una vuelta a la normalidad. El trabajo cardiocirculatorio y los distintos niveles de función corporal tienen que recuperar su intensidad previa al ejercicio. Para ello se puede correr entre 1-3 minutos, continuar andando entre 3-5 minutos y terminar con estiramientos graduales de los principales grupos musculares. Flexibilidad La flexibilidad, como la fuerza, es específica de cada articulación y de los tejidos circundantes. Por ello, varía de unos individuos a otros. La hiperlaxitud supone una flexibilidad mucho más allá de del rango articular normal, y es poco útil. La hipertrofia puede limitar la amplitud de movimiento de una articulación. Hay estudios que indican que el aumento de la flexibilidad de dichas articulaciones tiende a disminuir las lesiones sobre las mismas. Una mayor flexibilidad contribuye a una mayor movilidad articular, a que los ligamentos y otros tejidos conectivos no sufran tirones o desgarros con tanta facilidad, y a una mejor actuación deportiva. Un atleta con buena flexibilidad tiene mayor capacidad para soportar situaciones de torsión y estrés articular, reducir aún más el impacto de choques, cambiar la dirección de un movimiento, y usar con mayor eficacia su cuerpo. Programa de ejercicios de propiocepción, fuerza y coordinación El entrenamiento de la fuerza muscular puede producir cambios de adaptación dentro del sistema nervioso, mejorando la eficacia de los circuitos motores sobre un grupo muscular determinado y su coordinación con la de los restantes. Se consigue una mayor fuerza neta en la dirección intencionada del movimiento. Es necesario desarrollar la fuerza como medio para conseguir mayor resistencia y velocidad. El programa debe incluir ejercicios de fuerza y resistencia específicamente diseñados para conseguir una economía corporal definida, mejorar el consumo máximo de oxígeno y reducir la presión sanguínea, soportar actividades prolongadas y desarrollar los grupos musculares más importantes para la actuación en una actividad deportiva determinada. Los deportes demandan elementos corporales rotacionales más que lineales. Varios estudios respaldan los aumentos de fuerza máxima en las conexiones hueso-ligamento y hueso-tendón como consecuencia del entrenamiento de la resistencia. Además, el trabajo de resistencia mejora la circulación, la densidad ósea y el tono muscular. Una musculatura con poca resistencia se fatiga antes. Cuando un músculo se fatiga, pierde parte de su capacidad de relajación y es más fácil que se desgarre. Además, si hay cansancio el tiempo de reacción se reduce y va acompañado de rigidez o incapacidad para volver a una situación de relajación y normalidad. El carácter de un músculo no sólo viene dado por su capacidad para producir potencia durante un determinado periodo de tiempo, sino también por la de mantener a la vez su elasticidad. La coordinación neuromuscular. Los deportistas deben ser capaces de reclutar los músculos que específicamente necesitan para realizar la actividad de forma segura. Cuando el reclutamiento es inadecuado, pueden producirse tensiones físicas que den lugar a lesiones. 267
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Propiocepción. Los procesos de facilitación e inhibición nerviosa a través de un mejor control de los reflejos miotáticos y miotáticos inversos pueden producir adaptaciones a nivel de la coordinación intramuscular e intermuscular. La propiocepción debe desarrollar respuestas compensatorias neuromusculares individualizadas para cargas potencialmente desestabilizadoras que se pueden presentar durante las diversas actividades deportivas y de la vida diaria. Con el entrenamiento propioceptivo podemos: –
Reeducar para prevenir la aparición de lesiones musculoesqueléticas y/o su recidiva mediante estrategias para huir del mecanismo lesional y que optimicen la respuesta.
–
Facilitar, restaurar y/o estabilizar la función motora normal.
–
Adquirir nuevas capacidades y programas motores y/o mejorar los ya existentes.
–
Mejorar el esquema corporal, la coordinación y el equilibrio.
C) Problemas por abuso del ejercicio Es un problema muy habitual a tener en cuenta y causa de lesiones en el atleta, debido en la mayoría de los casos a una actitud de esfuerzo y exigencia continuos por parte de muchos entrenadores y deportistas, sin seguir un ritmo gradual de trabajo. La sobredosis de ejercicio se traduce en síntomas que deben ponernos en alerta como el dolor muscular, los calambres, la disminución de la flexibilidad y la fatiga muscular generalizada después de las primeras 24 horas tras realizar la actividad. D) Consideraciones nutricionales Una buena y correcta nutrición es fundamental para la mejora del rendimiento y la prevención de lesiones. Las demandas nutritivas de la mayoría de los deportistas son importantes y necesitan un incremento del número de calorías para mantener fuertes los tejidos corporales, reparar los dañados, recuperar los músculos fatigados y regenerar la energía perdida. La mayoría de las actividades deportivas requieren de una dieta compuesta por un 55% de carbohidratos o más, 10%-15% de proteínas y 25%-30% de grasas. Una dieta variada también suministra todos los minerales y vitaminas esenciales. Y no debemos olvidar el aporte hídrico. El agua es de vital importancia. El deportista tiene que beber al menos 500 ml de agua antes de la competición y 600 ml por hora cuando entrena. Los suplementos y aportes nutricionales complementarios no suelen demostrar una mejora significativa en el rendimiento del atleta. Es más, a veces, pueden suponer un obstáculo y predisponer a sufrir eventuales lesiones. Ahora bien, hay muchas mujeres deportistas jóvenes con déficit en los niveles de hierro y que mejoran con la ingesta suplementaria de este. Tampoco hay evidencia científica que avale los beneficios de otros tipos alternativos de alimentación como mejores para optimizar el rendimiento deportivo. Nos estamos refiriendo a la comida vegetariana.
268
Por otro lado, habrá que tener mucho cuidado cuando sea necesario regular el peso para un deporte concreto. La pérdida severa de peso puede dar lugar a lesiones o enfermedades graves. Los trastornos de alimentación constituyen un problema grave para muchos deportistas (bulimia y anorexia nerviosa).
FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\
E) Dispositivos de protección Los vendajes funcionales. La utilización de los vendajes funcionales está indicada con el objetivo, por un lado, de prevenir una posible lesión por la actividad propia del deporte y su riesgo correspondiente y, por otro, evitar la deficiencia existente en una zona del cuerpo que ya está lesionada, permitiendo continuar en la medida de lo posible el desarrollo del movimiento y la función del segmento corporal dañado (se hablará más sobre vendajes funcionales en el siguiente apartado). El equipamiento deportivo también constituye un buen medio profiláctico para prevenir lesiones deportivas. Actualmente hay una gran preocupación por proteger determinadas zonas corporales susceptibles de sufrir lesiones con la práctica deportiva. Por ello es fundamental que los diferentes dispositivos utilizados sean adecuadamente seleccionados, aseguren una buena calidad, queden bien ajustados, se conozcan correctamente sus ventajas, sus inconvenientes y sus riesgos, que sean desechados cuando sus malas condiciones así lo requieran, y que no se utilicen en ningún caso como arma contra el oponente. Estos equipos incluyen desde diferentes tipos de protecciones especializadas para las distintas partes del cuerpo (cascos, máscaras, caretas, protectores bucales, de las orejas, gafas, protectores para el tórax, hombreras, guantes, almohadillas acolchadas, distintas férulas…) hasta la indumentaria (sujetador deportivo, calcetines tubulares…) y el calzado más adecuado. F) Consideraciones psicológicas en la prevención de lesiones El apoyo psicológico al deportista es fundamental, puesto que su estado emocional durante la competición puede influir directamente en sus respuestas neuromusculares y en la aparición de lesiones. El deportista suele estar sometido a muchos factores estresantes a diario como, por ejemplo, obtener y mantener una buena forma física, la propia participación en un evento deportivo, las preocupaciones que surgen en la escuela, el trabajo o la familia. Si la respuesta del individuo es inapropiada o negativa aparecerán trastornos psicoemocionales negativos. Otras veces, la solución del atleta en situaciones de estrés puede ser positiva y conducir al crecimiento y desarrollo personales, como, por ejemplo, en los casos de respuesta previa al juego, que prepara y alerta al atleta para un esfuerzo máximo. Es el resultado de una actividad adrenomedular, donde mente y cuerpo se aceleran para cubrir las demandas anticipadas de la competición. Pero también podemos observar respuestas fisiológicas del atleta frente al estrés, como la ansiedad, la falta de respiración, cosquilleo en el estómago, temblores, diuresis e incluso defecación nerviosa. Una vez que empieza la competición suelen desaparecer todas estas respuestas. Por otro lado, un estado de estrés mantenido puede desembocar en el deterioro del deportista, con pérdida de vigor, concentración, iniciativa, nivel de rendimiento correcto y propensión a sufrir enfermedades y episodios psicosomáticos. Es necesario vigilar y prevenir situaciones de sobreentrenamiento, la presencia de estrés negativo, los malos hábitos alimenticios y problemas emocionales derivados de situaciones de ansiedad (refuerzos negativos, recompensas mínimas por sus esfuerzos, malos resultados durante la temporada…). Un error frecuente es tratar de convencer a la persona de que no debe estar deprimida o enfadada. Realmente se debe ser comprensivo y animar al deportista a hablar y expresar sus sentimientos, permitiéndole descargar sus emociones. Se les debe transmitir calma y tranquilidad, evitando la compasión y actuar con brusquedad. 269
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
3. Ejercicio físico adaptado a patologías de base: diabetes, obesidad, HTA 3.1. Riesgo cardiovascular y ejercicio físico Cuando hablamos de riesgo cardiovascular, estamos hablando de la probabilidad de sufrir un infarto cerebral, una hemorragia cerebral, una angina de pecho, un infarto agudo de miocardio o hasta incluso una muerte súbita. En la aparición de patología cardiovascular intervienen factores como la predisposición genética del individuo, enfermedades previas y el estilo de vida, por lo que sí podemos actuar sobre estos factores, mejorándolos, conseguiremos también una disminución del riesgo cardiovascular. Son factores de riesgo todas aquellas circunstancias que incrementan la probabilidad de sufrir un evento cardiovascular. Algunos de estos factores de riesgo no pueden ser modificados, por lo que no hay posibilidad de actuar sobre ellos: edad, sexo y antecedentes familiares; sobre el resto de factores sí podemos intervenir, por lo que nuestra actuación se centrará en controlarlos o eliminarlos siempre que sea posible: tabaco, obesidad y sedentarismo, hipertensión arterial, diabetes e hipercolesterolemia. La enfermedad coronaria aumenta su incidencia con la edad, siendo máxima entre los 50 y 65 años. Afecta en mayor grado al sexo masculino. Los principales factores de riesgo son, básicamente, los de la arteriosclerosis: –
Tabaquismo: el riesgo se incrementa con el número de cigarrillos consumidos a diario y con el tiempo de existencia del hábito de fumar.
–
Hipertensión arterial: el riesgo cardiovascular aumenta progresivamente con el aumento de las cifras de tensión arterial, tanto sistólica como diastólica. Es el principal factor de riesgo de patología cerebrovascular, siendo el 25% de las muertes por esta causa atribuibles a la hipertensión arterial.
–
Diabetes: el riesgo es más alto en la diabetes tipo II, de inicio en edad adulta, porque este tipo de diabetes está asociado a niveles elevados de insulina en sangre y esta hiperinsulinemia se asocia a obesidad, niveles bajos de HDL-colesterol, hipertrigliceridemia e hipertensión.
–
Obesidad: sobre todo la androide o abdominal, es un factor de riesgo por sí misma y por los factores de riesgo a los que se asocia, esto es, tendencia a la hiperglucemia, hipercolesterolemia, HDL-colesterol bajo.
–
Hiperlipemia.
–
Predisposición familiar.
–
Sedentarismo.
Todos estos factores actúan favoreciendo la formación de placas de ateroma en la luz de las arterias, provocando su estrechamiento progresivo; se manifestará la enfermedad cuando esta estrechez sea significativa o cuando una de estas placas se rompa y un fragmento obstruya bruscamente una arteria de pequeño calibre. El riesgo es mucho mayor cuando coinciden varios factores de riesgo; así, el riesgo se multiplica por 16 cuando coinciden los tres grandes factores clásicos: tabaco, hipertensión e hipercolesterolemia. 270
FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\
Una gran diversidad de estudios demuestra la importancia de la práctica del ejercicio físico como elemento significativo en la prevención de enfermedades cardiovasculares. De hecho la actividad física moderada se asocia a una menor incidencia de enfermedad arterial. Morris y Cols estudiaron la relación que existe entre estilo de vida y enfermedad cardiovascular y llegaron al resultado de que la incidencia de enfermedad isquémica era menor entre las personas con una vida físicamente más activa. Paffenberger pudo confirmar con sus estudios la disminución de hasta en un 64% de la presentación de infartos de miocardio entre individuos que mantienen un nivel de ejercicio físico importante, equivalente a un gasto energético de 2000 Kcal/semana. No se conoce de manera exacta si los beneficios del ejercicio físico sobre la enfermedad cardiovascular se deben a la acción directa de la propia actividad física o a las modificaciones que sobre los distintos factores de riesgo cardiovascular tiene dicha actividad. Un programa eficaz de ejercicios practicados de manera regular, constante y prolongada, incidiría de forma decisiva en el control sobre estos factores. El deporte es uno de los mejores métodos para prevenir problemas de salud. Entrenar al corazón reduce el riesgo de cardiopatías y todo tipo de enfermedades cardiovasculares, pero practicar deporte no implica que el paciente se desentienda de cultivar otros factores coadyuvantes en el objetivo de anular el riesgo cardiovascular, como tener una dieta baja en grasas o dejar de fumar. La práctica de un ejercicio o deporte moderado junto a la observación de otros hábitos de salud puede tener consecuencias inmediatas en la reducción de los factores de riesgo como la diabetes, la hipertensión arterial, la arterioesclerosis, la obesidad y la hipercolesterolemia. Con la actividad deportiva bajan los niveles de colesterol en general y sube el HDL (colesterol bueno). También beneficia a los pacientes con diabetes tipo II, al incrementar la sensibilidad de las células a la insulina. Además, el ejercicio físico mejora la capacidad orgánica del corazón, disminuyendo la necesidad de oxígeno y reduciéndose la tensión arterial con lo que la necesidad de fármacos es menor y se mejora la calidad de vida. Se aconseja la realización de ejercicio aeróbico entre tres y cinco veces por semana en sesiones no inferiores a los 30 minutos, controlando la frecuencia cardiaca con el fin de que ésta se mantenga dentro de niveles de intensidad moderada. Las actividades más recomendadas son andar rápido o correr a un ritmo suave, montar en bicicleta y nadar. La intensidad ha de ser moderada y deben moverse grandes grupos musculares. Los expertos reconocen que el ejercicio sirve de palanca para empezar a rebajar la presencia de otros factores de riesgo. Volcarse en la deporte permite un mejor control de la ingesta calórica, lo que se traduce en una disminución del sobrepeso y produce una mejora sensible en la calidad de vida, que influye en el abandono de hábitos negativos como el tabaco, la ingesta de alcohol o la persistencia de una alimentación inapropiada.
3.2. Hipertensión arterial La Presión Arterial (PA) se define como la fuerza ejercida por la sangre contra cualquier área de la pared arterial y se expresa a través de las diferentes técnicas de medición como PA sistólica, PA diastólica y PA media. 271
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
300 280 260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 80 60 40 20
10
0
12
0
14
32
0
0 16
30
0
0
28
40
18
0 20 0 22 0 24 26 0 0
20
290 270 250 230 210 190 170 150 130 110 90 70 50 30 10
0
0
Esfigmomanómetro aneroide
Esfigmomanómetro de mercurio
Con frecuencia se señala que la misma es controlada por el gasto cardíaco y la resistencia periférica total ya que como se sabe ésta es igual al producto de ambas. En cierto sentido este planteamiento es correcto, sin embargo, ninguno de ellos la controla de manera absoluta porque a su vez estos dependen de muchos otros factores fisiológicos como por ejemplo: –
Gasto cardiaco (GC): Está determinado por la frecuencia cardiaca y la fuerza de contracción, estos a su vez están en función del retorno venoso que depende de otros factores como son: la actividad constrictora o dilatadora de las venas, la actividad del sistema renal, etc.
–
Resistencia periférica total (RPT): Dependerá de la actividad constrictora o dilatadora de las arteriolas, del eje renina-angiotensina y de la propia magnitud del GC entre otros.
En consecuencia el GC y la RPT son operadores para el control de la PA, que se deben a sistemas de mecanismos de regulación más complejos relacionados entre sí y tienen a su cargo funciones específicas. Hasta hace algunos años se consideraba normal que los sujetos con más de 65 años presentaran la tensión arterial elevada, pues se suponía que esto era una adaptación del organismo al paso del tiempo. Pero se ha demostrado que, a cualquier edad, el aumento de la presión arterial daña a las arterias de nuestro organismo. Se considera que toda persona que tenga la tensión arterial por encima de los límites de 140/90 mmHg debe ser diagnosticada como hipertensa sea cual sea la edad que tenga.
272
Sistólica
Diastólica
Sistólica
Diastólica
HOMBRE
HOMBRE
MUJER
MUJER
Edad
Normal
Alta
Normal
Alta
Normal
Alta
Normal
Alta
16-18
105-135
145
60-86
90
100-130
140
60-85
90
19-24
105-140
150
62-88
95
100-130
140
60-85
90
25-29
108-140
150
65-90
96
102-130
140
60-86
92 .../...
FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\
.../... 30-39
110-145
160
68-92
100
105-140
150
65-90
98
40-49
110-155
170
70-96
104
105-155
50-59
115-165
175
70-98
106
110-170
165
65-96
105
180
70-100
108
60...
115-170
190
70-100
110
115-175
190
70-100
110
Valores normales y anormales de Tensión Arterial según la edad del individuo
La hipertensión arterial es tan peligrosa en el anciano como en el joven. Poco a poco se van dañando las arterias del organismo terminando por cerrarse o romperse. El anciano tiene un riesgo más elevado de padecer las complicaciones vasculares que los jóvenes hipertensos: angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, hemorragia o trombosis cerebrales y la insuficiencia renal. Esto es debido a que por la edad las arterias pierden elasticidad, se hacen más rígidas y por tanto tienen menos capacidad para adaptarse a altas presiones, lo que hace que puedan romperse u obstruirse con mayor facilidad. Por otro lado el corazón del anciano tiene menos capacidad de soportar el aumento de trabajo que le supone la hipertensión arterial y por tanto más posibilidad de volverse insuficiente. También, en el anciano con la tensión alta, el riñón se afecta con mayor celeridad que en el joven, disminuyendo su capacidad de filtración.
3.2.1. Efectos de la HTA en el cuerpo La HTA puede ser lesiva por efectos primarios: a)
Aumento del trabajo del corazón. Los efectos del aumento del trabajo del corazón son: –
Hipertrofia con aumento del peso de dos a tres veces, aumenta el riesgo coronario paralelo al aumento del tejido muscular. Por lo tanto se desarrolla isquemia del ventrículo izquierdo, a medida que aumenta la HTA, ésta puede ser suficientemente peligrosa para que la persona sufra angina de pecho. La presión muy elevada en las arterias coronarias desarrolla arteriosclerosis coronaria de manera que pueden morir por oclusión coronaria.
b) Lesión de las propias arterias por la presión excesiva: –
La presión elevada de las arterias no solo origina esclerosis coronaria, sino también esclerosis de los vasos sanguíneos en el resto de la economía. El proceso arteriosclerótico hace que se desarrollen coágulos de sangre en los vasos y también que estos se debiliten. De esta forma los vasos sufren trombosis, o se rompen y sangran gravemente. En estos casos pueden producirse graves lesiones en todos los órganos de la economía.
Los dos tipos de lesiones más importantes que ocurren en la hipertensión son los siguientes: –
Hemorragia cerebral, o sea hemorragia de un vaso del cerebro, que destruye zonas locales de tejido encefálico (como consecuencia aparición de una apoplejía).
–
Hemorragia de vasos renales dentro del órgano, que destruye grandes zonas de riñones y por tanto origina trastornos progresivos de los mismos aumentando más todavía la hipertensión (pudiéndose llegar al “shock renal”).
273
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
3.2.2. Tipos de hipertensión La HTA se puede clasificar de tres maneras distintas. a) Por el nivel de la lectura de la PA. b) Por la importancia de las lesiones orgánicas. c) Por la etiología.
A) Por el nivel de la lectura de la presión arterial: PA Diastólica (mmHg) 110
PA normal PA normal alta HTA ligera (estadio I) HTA moderada (estadio II) HTA severa (estadio III)
PA Sistólica (mmHg) 180
PA normal PA normal alta HTA ligera (estadio I) HTA moderada (estadio II) HTA severa (estadio III)
B) Por la importancia de las lesiones orgánicas se dividen en: –
Fase I: No se aprecian signos objetivos de alteración orgánica.
–
Fase II: Aparecen por lo menos uno de los siguientes signos de afección orgánica: 1. La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es detectada por rayos X, electrocardiograma (EKG) y ecocardiografía. 2. Estrechez focal y generalizada de las arterias retinianas. 3. Proteinuria y ligero aumento de la concentración de creatinina en el plasma o uno de ellos.
–
Fase III: Aparecen síntomas y signos de lesión de algunos órganos a causa de la HT en particular: 1. Corazón: Insuficiencia ventricular izquierda (IVI). 2. Encéfalo: Hemorragia cerebral, cerebelar o del tallo encefálico: Encefalopatía hipertensiva. 3. Fondo de ojo: Hemorragia y exudados retinianos con o sin edema papilar. Estos son signos patognomónicos de la fase maligna (acelerada).
274
FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\
Hay otros cuadros frecuentes en la fase III pero no tan claramente derivados de manera directa de la HTA, estos son: –
Corazón: Angina pectoris; infarto agudo del miocardio (IMA).
–
Encéfalo: Trombosis arterial intracraneana.
–
Vasos sanguíneos: Aneurisma disecante, arteriopatía oclusiva.
–
Riñón: Insuficiencia renal.
C) Clasificación según la etiología: 1. Hipertensión Arterial Secundaria Es la hipertensión de causa conocida, aproximadamente se encuentra entre el 5 y el 10%. Es importante diagnosticarla porque en algunos casos pueden curarse con cirugía o con tratamiento médico específico. a) Estos pueden ser por carga de volumen con aumento del líquido extracelular (LEC). b) Por vasoconstricción que da un aumento de la RPT. c) Por combinación de sobrecarga de volumen y vasoconstricción. Causas más frecuentes de HTA secundaria: a) Renales; nefritis crónica, enfermedad poliquística, hidronefrosis, estenosis renal, cualquier lesión que obstruya las arterias renales, tanto grandes; como pequeñas... b) Endocrinas; feocromocitoma, hiperplasia suprarrenal congénita, síndrome de Cushing... c) HT por embarazo. d) Coartación de la aorta. e) Trastornos neurológicos; HT intracraneana; cuadriplejía, envenenamiento por plomo, síndrome de Guillain-Barré. f ) Post-operatorio. g) Fármacos y sustancias químicas. h) Tóxicas; plomo, talio, mercurio... 2. Hipertensión Arterial Primaria La HTA primaria, idiopática o esencial, se dice que aproximadamente del 90 al 95% de todas las personas que presentan HTA tienen HTA primaria. Este término significa simplemente que no se conoce causa orgánica evidente. Recientemente la OMS está considerando que se han acumulado suficientes conocimientos sobre las causas de la HTA, lo cual justificaría abandonar el término de esencial y utilizar mejor el de primaria. La etiopatogenia no se conoce aún pero los distintos estudios indican que los factores genéticos y ambientales juegan un papel importante en el desarrollo de la HTA primaria. A continuación relacionamos diferentes teorías que abordan tan compleja enfermedad: –
Factores genéticos.
–
Factores alimentarios. 275
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
–
Factores ambientales.
–
Factores psicosociales.
–
Síndrome de estrés y adaptativo de Selye.
–
Teoría neurovisceral de Miasnikov.
–
Iones de sodio-potasio y la ATPasa. Otros iones.
–
Disbalance en la relación GMPc - AMPc.
–
Sistema renina-angiotensina-aldosterona.
–
Prostaglandinas.
–
Sistema kalicreína - kinina.
–
Metabolismo de los glúcidos.
–
SNS.
–
Endotelinas.
Otros factores: –
Sedentarismo.
–
Tabaquismo.
3.2.3. Prevención de la HTA La hipertensión arterial es una enfermedad que habitualmente transcurre asintomática y es uno de los más importantes factores de riesgo cardiovascular. No existe ninguna duda sobre que la intervención preventiva de tratar la hipertensión realmente salva vidas y evita incapacidades. Resulta por ello muy aconsejable realizar tomas periódicas de la tensión arterial a toda la población.
3.2.3.1. Prevención Primaria Comprende las actividades dirigidas a evitar la aparición del factor de riesgo (HTA). Las actividades deben ir dirigidas a la totalidad de la comunidad en concreto a la población sana con la intención de evitar el desarrollo de HTA. Medidas de prevención Actualmente las estrategias más aceptadas como prevención primaria son las siguientes: 1. Disminuir el aporte calórico de la dieta, aumentando la riqueza de la fibra. 2. Favorecer y fomentar el ejercicio físico de carácter aeróbico moderado, adaptado a las posibilidades de cada individuo. El fisioterapeuta deberá realizar un programa de ejercicios individualizados. 3. Evitar las dietas con alto contenido en sodio y fomentar el consumo de potasio magnesio y calcio. 276
FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\
4. Evitar la ingesta excesiva de grasas en concreto las saturadas. 5. Educar para la salud; dejando los hábitos del tabaco y alcohol. El ámbito del desarrollo de estas medidas puede ser realizado en el contexto de la Atención Primaria si bien dado su carácter comunitario el grueso de la estrategia corresponde a las autoridades sanitarias por medio de diferentes campañas.
3.2.3.2. Prevención Secundaria Reducir el impacto del factor de riesgo (HTA) una vez desarrollado, por medio de la detección precoz y su tratamiento. Múltiples estudios han demostrado la eficacia de las medidas de prevención secundaria en la reducción de la morbi-mortalidad cardiovascular en concreto en la HTA moderada y severa. Su eficiencia en cambio dentro de la HTA ligera es menor si tenemos en cuenta además que constituye el núcleo principal de hipertensos. Por ello las estrategias de prevención secundaria deben de estar dirigidas hacia poblaciones de riesgo, en las cuales la intervención aporte más beneficios. Dentro de las estrategias a emplear en la prevención secundaria podemos reseñar las siguientes: 1. Técnicas de despistaje. Se debe evaluar la PA a todos los individuos que acuden a la consulta de forma sistemática, sobre todo a aquellos que utilizan escasamente el sistema sanitario. En este campo se debe ser especialmente meticuloso con la población joven y con los poco frecuentadores. 2. Dirigir las técnicas de cribaje prioritariamente hacia aquella población de mayor riesgo que en última instancia es la que se puede beneficiar en mayor medida de las actividades que desarrollemos. 3. No abusar de los tratamientos farmacológicos en especial en la población de bajo riesgo. Tener siempre presente que el tratamiento suele ser de por vida y la actuación con fármaco sobre grandes sectores poblacionales puede tener también sus efectos deletéreos. 4. Individualizar siempre el tratamiento valorando otros factores de riesgo adicionales e interviniendo de forma coordinada sobre todos ellos. 5. Enfocar las actividades a largo plazo siendo realista en la asunción de las diferentes estrategias. 6. Utilizar de una manera racional los recursos sanitarios disponibles que permitan un enfoque más preciso y adecuado de la HTA y sus posibles complicaciones.
3.2.3.3. Prevención Terciaria Medidas destinadas a reducir los efectos producidos por la aparición de las complicaciones secundarias a la HTA. En esta fase se debe ser especialmente agresivo para minimizar los efectos de las complicaciones ya establecidas y evitar la aparición de otras nuevas. En este momento, la actuación con medidas farmacológicas adquiere en la mayoría de los casos un papel primordial, sin olvidar la intervención sobre otros factores de riesgo. 277
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3.2.4. Tratamiento El primer paso en el tratamiento, una vez confirmado el diagnóstico de HTA será la adopción de medidas no farmacológicas. Está bien establecido, como la adopción de cambios en el estilo de vida puede reducir las cifras de tensión arterial sistólica y diastólica entre 8 y 10 mmHg. La eficacia de algunas medidas está suficientemente contrastada por estudios bien controlados, mientras que otras no están bien demostradas.
1. Reducción de peso La obesidad se asocia al menos a un 30% de hipertensos y se correlaciona bien con elevación de la presión arterial. Además la obesidad se asocia con hiperinsulinismo y mayor resistencia a la insulina que produce vasoconstricción y retención de sodio. Por ello, la disminución de peso está indicada en todos los hipertensos obesos, pudiendo suponer la pérdida de 10 kg un descenso de 10 mmHg. Las recomendaciones generales son: –
Reducción de la ingesta de calorías
–
Una dieta de 1.200 cal puede ser suficiente en la mayoría de los obesos hipertensos dependiendo de su actividad diaria.
–
Dietas más estrictas deben ser valoradas individualmente. Las dietas estrictas deben ser suplementadas con proteínas, minerales y vitaminas.
–
Se debe contemplar siempre un bajo aporte en grasas.
2. Ejercicio Tiene un efecto reductor de la presión arterial por diversos mecanismos: –
Vasodilatación a nivel de la musculatura.
–
Reducción o escasa modificación de la presión diastólica. Mejora de la resistencia a la insulina y por lo tanto del hiperinsulinismo secundario.
–
Mejora del metabolismo lipídico.
Por ello, debe ser recomendado a todos los hipertensos reuniendo las siguientes características:
278
–
Debe ser de carácter isotónico, con movilización de todos los grupos musculares: pasear, nadar, etc.
–
Individualizarlo para cada individuo.
–
Debe de realizarse periódicamente, 20-30 minutos 2-3 veces por semana.
–
Evitar ejercicios isométricos, ya que producen elevaciones de la presión arterial y por tanto elevan el consumo miocárdico de oxígeno.
–
Por tanto, el fisioterapeuta deberá realizar mediante la utilización de técnicas globales (FNP, Stretching, Mèziérs...) un programa de ejercicios con las características antes descritas.
–
Siempre hay que adaptar el tratamiento a las posibles complicaciones que haya padecido el paciente; paciente obeso, diabético, cardiópata, hemipléjico, etc. Utilizando las técnicas descritas en capítulos anteriores.
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3. Reducción del estrés Esta medida, casi siempre difícil de llevar a la práctica, es útil ya que se conoce cómo la actividad y el estrés se correlacionan estrechamente con los niveles de presión arterial y los picos hipertensivos, cuyo significado aún no está totalmente establecido. Pueden asociarse diferentes técnicas de relajación, aunque .su efecto hipotensor no se ha demostrado vaya mas allá de la duración del procedimiento. De todos modos, debe estimularse a aquellos individuos que se encuentren motivados y obtengan algún beneficio. La enseñanza, por parte del fisioterapeuta, de alguna técnica de relajación va a dar al individuo hipertenso una valiosa herramienta para que cuando reconozca que se encuentra en un pico de hipertensión pueda llegar a controlarlo realizando una relajación consciente
4. Suprimir el hábito tabáquico El hábito tabáquico supone un factor de riesgo cardiovascular de primer orden. La nicotina tiene un efecto presor directo agudo, si bien no parece que eleve la presión arterial crónicamente. No se conoce el significado de múltiples elevaciones tensionales tras cada cigarrillo en los fumadores.
3.3. Obesidad La obesidad se define por un índice de masa corporal (IMC) igual o mayor a 30 Kg/m2. Se acepta esta definición hasta los 65 años. Más allá de esta edad, no se ha establecido una definición de obesidad. La obesidad representa un importante problema de salud pública, cuya prevalencia está experimentando un aumento constante, fundamentalmente en los países industrializados. La obesidad va asociada muy a menudo con problemas de hipertensión arterial, insuficiencia coronaria, insuficiencia cardiaca, insuficiencia venosa de las extremidades inferiores y otros trastornos circulatorios. Así, ante cualquier individuo obeso se debe pensar en la posibilidad de detectar cualquiera de estos problemas. El exceso de peso puede repercutir no sólo a nivel cardiovascular, si no que también puede afectar a diversas funciones hepáticas, respiratorias, articulares…e incluso psicológica (vergüenza de su cuerpo, aislamiento, agresividad, timidez…). La prevención de los posibles trastornos cardiovasculares que pueden desarrollar las personas obesas empieza por definir un tratamiento adaptado a cada tipo de paciente obeso. El tratamiento de estas personas implica trabajar con un equipo multidisciplinar que pueda establecer un plan terapéutico capaz de devolver al paciente su estabilidad biopsicosocial. El tratamiento del paciente con sobrecarga ponderal significa obligatoriamente el establecimiento de un programa de actividad física y una terapia nutricional equilibrada. La actividad física correctamente dirigida permitiría mantener la masa muscular y aumentar su gasto energético, alcanzando un peso adecuado y coherente. Obtener un peso coherente supone una mejor integración social, una mejor apreciación de su imagen corporal, un descubrimiento de sus capacidades físicas, un buen mantenimiento de sus constantes biológicas y la disminución de un factor de riesgo cardiovascular. Muchas veces la intervención y el apoyo del psicólogo son muy valiosos.
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Antes de establecer cualquier tratamiento cinesiterápico, dada la fragilidad psicológica de las personas obesas, es preciso: –
Una primera toma de contacto con preguntas generales sobre la edad, profesión, objetivos personales con el adelgazamiento, nivel de motivación, etc., que permita establecer un diálogo y una relación de confianza antes de seguir con más valoraciones.
–
Llevar a cabo diversos estudios de los que poder obtener la información necesaria para poder adaptar y personalizar la rehabilitación a cada paciente. Así, tenemos que se deben realizar un estudio morfológico, una valoración articular y muscular, y una evaluación de la actividad física cotidiana del paciente.
El estudio morfológico nos presenta, por regla general y desde un punto de vista estático, una persona con hombros caídos, hiperlordosis lumbar, un aumento del polígono de sustentación con mayor rotación externa de las extremidades inferiores, frecuentes valgos de rodillas y pies planos o hundidos. Desde un punto de vista dinámico son características comunes a estas personas las dificultades para realizar actividades cotidianas, como vestirse y desnudarse, ponerse en cuclillas, agacharse, o mantenerse en apoyo unipodal. Se deben valorar la fuerza muscular y el grado de dificultad presentes en cada una de las actividades comentadas con el paciente, con el fin de ir solicitando al individuo dichas maniobras a lo largo del tratamiento y poder visualizar la progresión efectuada respecto a la facilidad de realización de los diferentes gestos funcionales. En general existe una disminución de la fuerza muscular, localizada fundamentalmente en la cintura escapular y la región abdominal entre los hombres, y de la cintura pélvica y las extremidades inferiores entre las mujeres. Se debe llevar a cabo una exploración articular, donde no siempre es fácil la aplicación del goniómetro, por lo que normalmente se utiliza una valoración no cifrada. Es importante realizar un balance articular de hombros, caderas y rodillas, y determinar, en caso de limitación articular, su origen: cantidad de tejido adiposo, retracción muscular, capsuloligamentosa, dolor, etc. Vía principal OBESO Tratamiento nutricional
EN DECÚBITO PERMANENTE
VÁLIDO
SEDENTARIO
Regreso al domicilio
Mantenimiento en el domicilio
1
2
ACTIVO
Aumento de Mantenimiento en actividad las capacidades 4 físicas
Aumento de las actividades 5
3 >30 minutos 3 veces por semana Derivado del ámbito liberal
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45-60 minutos 3-5 veces por semana Derivado a un gimnasio
Diagrama de decisiones para el tratamiento de los pacientes obesos
FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\
Es importante determinar si existe hiperlaxitud ligamentosa e inestabilidades en rodillas y tobillos; así como explorar la libertad de movimiento a la hora de realizar la báscula pélvica, y si existe dolor o limitación importante a la extensión de la cadera. Esta evaluación articular sigue suministrando una información esencial para orientar y adaptar el programa de rehabilitación del paciente en caso de presentar alguna patología articular (gonartrosis, espondiloartrosis…), que haya que tratar además. También es preciso un estudio muscular, pues estos pacientes muestran una falta de fuerza en relación con el peso de los segmentos que tienen que desplazar. Para cuantificar la fuerza muscular en estos pacientes se suelen efectuar una evaluación isocinética funcional, aunque a veces la valoración se confía a la apreciación del fisioterapeuta. Principalmente se valoran los siguientes grupos musculares: glúteos, cuádriceps, aductores y abductores de miembros inferiores, estabilizadores de las escápulas, y la musculatura dorsal y abdominal entre otros. Así, por ejemplo, la información obtenida puede poner de manifiesto la debilidad de la musculatura abdominal, generalmente asociada a una disminución de la dinámica diafragmática. Esta combinación es responsable en muchas ocasiones de una disinergia ventilatoria, lo que puede interferir en la actividad diaria y el programa rehabilitador del individuo, como consecuencia de la disminución de su capacidad respiratoria. Ello hace necesario acudir a la consulta del neumólogo y establecer evaluaciones periódicas por parte del terapeuta de la capacidad respiratoria del individuo mediante espirometrías regulares que determinen el grado de evolución y progresión del paciente. La mejora de las capacidades respiratorias del individuo constituye uno de los elementos motores responsables del aumento de la actividad física. Por último, esta evaluación debe completarse con un estudio del nivel de la actividad física basal del paciente, lo que excluye cualquier programa de ejercicios voluntario realizado por el paciente. Ello nos proporciona la información necesaria para saber cual es el gasto energético habitual de cada individuo, sus hábitos de vida, sus gustos, sus puntos de interés y poder iniciar la elaboración de un programa individual adaptado y personalizado de entrenamiento. Al final de la evaluación podremos clasificar a los individuos obesos en: –
Obesos que permanecen en cama.
–
Obesos válidos, que pueden ser clasificados a su vez como obesos sedentarios y obesos activos, en función de su nivel de actividad física.
Dicha clasificación permite establecer un esquema de intervención. Es importante saber que pueden darse todas las situaciones intermedias y que el índice de masa corporal (IMC) y la distribución del tejido adiposo no son siempre obstáculos para la actividad física. Del mismo modo, determinadas complicaciones asociadas a la obesidad (HTA, problemas respiratorios, insuficiencia muscular…) pueden ser las responsables de ciertas limitaciones físicas y convertirse en verdaderas barreras que impidan, por ejemplo, realizar pruebas válidas de esfuerzo a la hora de determinar la progresión del paciente. En estos casos tendremos que guiarnos con nuevas pruebas a medida que avance la rehabilitación que permitan el seguimiento del paciente, evaluar su progresión y la de las complicaciones asociadas. El fisioterapeuta obtiene de los resultados toda la información necesaria para adaptar y personalizar la rehabilitación del paciente.
Programa de rehabilitación del paciente obeso A) El paciente obeso que permanece en cama es una persona que ha perdido toda autonomía, pasando a depender de los demás para las actividades de la vida diaria. El objetivo del fisioterapeuta, es por tanto, conseguir que adquiera autonomía e independencia en su domicilio.
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Para su rehabilitación distinguimos: –
Primer periodo: *
Fisioterapia respiratoria. Es necesario que el paciente adquiera una buena educación respiratoria, enseñándole a ejecutar ciclos respiratorios sin periodos de apnea, y debemos insistir en la concienciación y apreciación de los movimientos de apertura de la caja torácica en cada inspiración, para conseguir una buena sinergia ventilatoria y mejorar sus capacidades respiratorias.
*
Ejercicios isométricos de extensores y abductores de cadera, extensores de rodillas y flexores dorsales de los pies.
*
Movilizaciones pasivas y activas asistidas de los miembros inferiores en diversos sentidos y direcciones, intentando progresar hacia la obtención de un trabajo activo contra resistencia (triple flexión, elevación con la rodilla extendida, circunducción de cadera…).
*
Movilizaciones de miembros superiores mediante un trabajo de tracción y empuje.
*
Ejercicios globales: elevación de nalgas con las piernas flexionadas y realizar intentos de incorporarse y alcanzar la sedestación.
El objetivo es llevarlo lo más rápidamente posible al estado de verticalización.
– Segundo periodo: *
Verticalización progresiva en plano inclinado para luchar contra los trastornos ortostáticos. Iremos aumentando el tiempo y el grado de inclinación del plano hasta que el paciente sea capaz de mantenerse en apoyo total sobre sus extremidades inferiores durante alrededor de 30 minutos.
*
Deambulación en barras paralelas, incrementando progresivamente el número de vueltas, variando el tipo de marcha (adelante, atrás, lateral) y trabajando el paso de posición sedente a posición bípeda.
*
Fortalecimiento de la musculatura extensora de los brazos, preparándolos para la utilización primero de andador y después de bastones.
*
Se intensifican los ejercicios y se prolonga el tiempo de marcha.
B) El paciente obeso válido. Debemos conseguir que practique regularmente una actividad física aeróbica que mejore sus rendimientos y su condición física. Es, por tanto, indispensable para el fisioterapeuta establecer un programa de entrenamiento físico que corresponda con las capacidades del paciente, sin subestimarlas ni sobrestimarlas, con el fin de suscitar su adhesión. El paciente obeso sedentario presenta ciertas limitaciones domésticas, pero cuenta con cierta autonomía que le permite estar en casa. Sus posibilidades laborales son escasas o nulas. Sus principales dificultades se derivan de la disnea, la gran cantidad de tejido adiposo, el dolor al movimiento y la debilidad muscular. El objetivo del fisioterapeuta consiste en mejorar su calidad de vida, haciéndolo consciente de su percepción corporal y de sus capacidades y posibilidades físicas, las cuales hay que mejorar. Es necesario hacerle comprender y aceptar la necesidad de continuar con el programa de ejercicios a largo plazo, con el fin de alcanzar, si es posible, un estado activo. El programa terapéutico se lleva a cabo con grupos reducidos, de unas tres personas. Así conseguiremos motivarlas y que no se sientan solas en relación con su problema. Los ejercicios se deben 282
FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\
realizar en series de diez repeticiones, con tiempos de reposo intercalados y sobre ciclos respiratorios. El número de sesiones será de tres por semana y el paciente deberá aprender los ejercicios y habituarse a realizarlos posteriormente en casa. El programa terapéutico incluye: –
Educación respiratoria, para evitar toda apnea de esfuerzo y mejorar la mecánica ventilatoria.
–
Respiraciones abdominodiafragmáticas en decúbito supino con las piernas flexionadas y relajadas sobre un almohadón, asociadas a movimientos de elevación y descenso de los miembros superiores, con el fin de mejorar la amplitud de movimiento de la caja torácica y de la cintura escapular.
–
Ejercicios de tonificación del músculo transverso del abdomen en cuadrupedia, siempre y cuando sea posible, para iniciar la recuperación de la musculatura abdominal.
–
Estiramientos axiales activos en posición sedente, para mejorar la apertura de la caja torácica y combatir actitudes posturales como los hombros caídos o el cuello hundido entre los hombros.
–
Refuerzo de la musculatura abdominal y de los miembros inferiores.
–
Ejercicios de mejora del equilibrio pélvico y de refuerzo de toda la musculatura glútea, en decúbito supino y lateral.
–
Ejercicios para mejorar el equilibrio, mediante un trabajo en apoyo monopodal progresivamente más complejo.
–
Hidrocinesiterapia por sus beneficios desestresantes, circulatorios, de refuerzo muscular global y de facilitación de la amplitud de movimiento. Se practica en grupos reducidos durante 30-45 minutos, con ejercicios que se repiten entre 10 y 20 veces cada uno, manteniendo un ritmo respiratorio adecuado y evitando el trabajo en apnea.
–
Hacer hincapié en que debe reforzar su actividad física diaria: favorecer los desplazamientos a pie y los paseos diarios de 20-30 minutos, utilizar escaleras preferentemente y realizar trabajos domésticos habituales.
El paciente obeso activo es una persona autónoma, independiente, con cierta facilidad para las actividades de la vida diaria y que ejerce una actividad profesional. Sus capacidades físicas son mayores que las del individuo obeso sedentario, aunque debe desarrollarlas para mantener un adecuado gasto energético y la pérdida de peso. El objetivo del fisioterapeuta es adaptar al paciente un programa personalizado y progresivo de ejercicios que tenga en cuenta su condición física, sus motivaciones y las posibles complicaciones osteoarticulares. El programa terapéutico se inicia siempre tras la realización de una evaluación cardiorrespiratoria que descarte cualquier riesgo debido a alguna complicación. Consiste en: –
Mantener y reforzar su actividad física cotidiana.
–
Hidrocinesiterapia, aumentando la duración y la intensidad de los ejercicios.
–
Practicar la marcha sobre cinta rodante o bicicleta en un cicloergómetro, en una zona de trabajo óptimo, entre el 60% y el 75% de la frecuencia cardiaca máxima teórica (FMT), donde FMT = 220-edad del paciente. El número de sesiones puede ser entre tres y cinco veces por semana y siempre se concederá mayor importancia a la práctica regular de la actividad y a su duración que al aumento de la intensidad del ejercicio. Cada sesión debe contar con un calentamiento, una fase de trabajo activo y un periodo de vuelta al reposo. La progresión se realiza modulando en primer lugar la duración de la actividad y en segundo lugar la velocidad. En último lugar variaremos, en caso de la cinta mecánica el grado de inclinación, y en el de la bicicleta su resistencia. 283
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–
La musculación con aparatos puede ser beneficiosa desde el punto de vista psicológico, y servir para mejorar el refuerzo muscular de los grupos musculares tendentes a la debilidad en el individuo obeso, más que como forma de ganar volumen muscular. Se recomienda utilizar cargas comprendidas entre el 50% - 75% de su resistencia máxima. La progresión se efectúa primeramente mediante un aumento de las series, y a continuación de la carga.
Es necesario familiarizar al paciente con los aparatos que se encuentran en cualquier gimnasio, hacerles ver que también pueden beneficiarse de su uso y frecuentarlos como cualquier otra persona, haciéndoles perder el miedo con relación a ser observados. Es necesario tener en cuenta que, si se desea obtener una adhesión del paciente a largo plazo, es mayor la motivación cuando la actividad física se practica en grupo. Se recomiendan sesiones de 45-60 minutos, entre tres y cinco veces por semana.
3.4. Diabetes mellitus La Diabetes comprende un grupo heterogéneo de síndromes clínicos caracterizados por un estado de hiperglucemia crónica, causado por una deficiencia de la hormona insulina segregada por las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas. Puede haber tanto una deficiencia absoluta como relativa de insulina o secreción ineficaz de la misma. Este desequilibrio hormonal provoca alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, proteínas y lípidos lo que conduce a una sintomatología característica de polidipsia (sed intensa), poliuria (micción profusa), polifagia (aumento del apetito), pérdida de peso, etc. Las consecuencias en el organismo de la diabetes conducen a alteraciones progresivas en la microcirculación renal (nefropatía diabética) y ocular (retinopatía diabética), lesiones en los nervios periféricos (polineuropatía diabética) y arteriosclerosis acelerada (placas de ateroma en la luz arterial). La diabetes constituye un factor de riesgo importante en la enfermedad cardiovascular. Se conoce como riesgo cardiovascular a la probabilidad de padecer un infarto o hemorragia cerebral, una angina de pecho, un infarto agudo de miocardio o la muerte súbita. Existen factores de riesgo que aumentan considerablemente esta probabilidad y cuyo control es necesario en la prevención de estas enfermedades cardiovasculares que empezó a preocupar a la comunidad científica a partir de la segunda mitad del siglo XX, ya que quedaba patente que este aumento en la patología cardiovascular era consecuencia del actual estilo y ritmo de vida. Otros factores de riesgo sobre los que se puede actuar son el tabaco, el sedentarismo, la obesidad, la hipercolesterolemia y la hipertensión arterial. Un cambio en el estilo de vida con hábitos de vida saludables y un control de los principales factores de riesgo, pueden retrasar e incluso evitar la aparición de enfermedades coronarias y vasculares. En el caso de los diabéticos, este riesgo aumenta la probabilidad de sufrir una enfermedad cardiovascular más precozmente, y cuando aparece, evoluciona más rápidamente y con mayor severidad que en los pacientes no diabéticos. Un dato importante a tener en cuenta es que alrededor del 80% de los diabéticos fallece a causa de alguna patología cardiovascular. El diagnóstico precoz de la diabetes es de suma importancia para controlar y prevenir los trastornos cardiovasculares. La diabetes tipo II se suele diagnosticar de forma tardía y esto puede acelerar el riesgo cardiovascular.
3.4.1. Clasificación de la diabetes Existen varios tipos de diabetes con causas, evolución, clínica y tratamiento diferente aunque el denominador común en todas ellas es la existencia de hiperglucemia. 284
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Según la OMS (1985) la Diabetes Mellitus (DM) se clasifica en: –
–
Diabetes tipo I insulinodependiente (DMID). Aunque puede surgir a cualquier edad, esta diabetes aparece habitualmente durante la infancia o la pubertad; su inicio es súbito ya que con la destrucción rápida de las células beta, el paciente desarrolla un déficit absoluto de insulina que requiere tratamiento sustitutivo con insulina exógena. Estos pacientes están más expuestos a padecer cetoacedosis, hipoglucemia, coma hiperglucémico no cetósico hiperosmolar. La diabetes de estos pacientes es más irregular y grave que la tipo II. La etiología es desconocida aunque las investigaciones apuntan a factores: *
Genéticos :muchos pacientes con DMID presentan una historia familiar de diabetes. También existe una asociación entre la DMID con ciertos marcadores genéticos en el sistema HLA. Todo indica una cierta determinación genética compleja.
*
Ambientales: infecciones víricas (rubéola congénita, reovirus, etc.) así como productos tóxicos (aloxano, rodenticinas...) pueden lesionar las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas. También hay autores que sugieren una respuesta de tipo autoinmune alterada en la destrucción de las células pancreáticas.
Diabetes tipo II no insulinodependiente (DMNID). Representa el 80% de todas las diabetes diagnosticadas. Se observa principalmente en individuos obesos de más de 40 años con una marcada historia familiar de diabetes aunque también puede afectar a pacientes no obesos. A diferencia de la anterior, su comienzo en gradual y los signos y síntomas son poco específicos por lo que su diagnóstico puede retrasarse. En este caso, se produce una pequeña cantidad de insulina aunque no la suficiente para metabolizar toda la glucosa por lo que cursan con hiperglucemia aunque no con cetoacidosis. La etiología de este tipo de diabetes tampoco se conoce aunque los factores genéticos desempeñan un importante papel en la DMNID. La obesidad es un factor de riesgo en los adultos y aumenta la resistencia periférica de la insulina, es decir, que disminuye la capacidad de la insulina para unirse a las paredes celulares. La malnutrición, la inactividad física y el alcohol también son factores que pueden aumentar el riesgo de diabetes. El aumento de la prevalencia de la diabetes en los últimos años puede deberse al aumento en la esperanza de vida, el envejecimiento de la población, y al aumento de los factores de riesgo como la obesidad, la falta de ejercicio y una alimentación inadecuada.
–
Diabetes gestacional. Es la que aparece durante el embarazo. Afecta a un 2-3% de las embarazadas. La DM gestacional es un factor de riesgo para el posterior desarrollo de una DM clínica.
–
Diabetes secundaria a otras patologías, como la pancreatitis, síndromes hormonales o genéticos o por ingesta de fármacos o productos tóxicos.
–
Alteración de la tolerancia a la glucosa. Se conocía anteriormente como diabetes latente o química. Se caracteriza por una glucemia normal en ayunas y una hiperglucemia anormal postpandrial. Puede evolucionar o no hacia una diabetes propiamente dicha.
3.4.2. Clínica La clínica de la diabetes, como consecuencia de la hiperglucemia, se manifiesta en: –
Poliuria: aumento en la secreción de orina porque al elevarse la glucemia, aumenta la filtración de glucosa a nivel renal. Esta glucosuria tiene una acción osmótica impidiendo que el agua y el sodio se reabsorban en el túbulo renal, aumentando así la diuresis hasta los 5-6 285
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litros / día. Es el síntoma más precoz. Esta glucosuria es causa de prurito vaginal y vaginitis candidiásica. –
Polidipsia: aumento de la sensación de sed como consecuencia de la deshidratación secundaria a la poliuria y por aumento de la osmolaridad plasmática por la hiperglucemia. Los signos y síntomas de alarma ante una deshidratación son: sequedad de mucosas, disminución de la turgencia de la piel, hundimiento de los globos oculares, sequedad y enrojecimiento de la lengua y labios, taquicardia o hipotensión.
–
Polifagia: El déficit de insulina no permite el paso de la glucosa al interior de la célula y esto provoca el estímulo del apetito. Existe un aumento de las necesidades metabólicas ya que al no poderse utilizar la glucosa, aumenta el metabolismo lipídico y proteico.
–
Pérdida de peso: por desequilibrio metabólico, por la glucosuria y la deshidratación.
–
Astenia: por la mala utilización de la glucosa, la falta de energía en la célula muscular, la pérdida de agua y electrolitos.
–
Retraso del crecimiento en los niños: la falta de hidratos de carbono hace que las miofibrillas de los músculos metabolicen sus propias reservas de glucógeno y aumente la movilización de proteínas y grasas para la gluconeogénesis hepática. Lo que sucede a partir de ahora es que en vez de sintetizarse proteínas necesarias para el desarrollo y crecimiento, se van a catalizar para crear el sustrato necesario para esa nueva formación de glucosa.
3.4.3. Diagnóstico Según la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), existen tres criterios distintos para diagnosticar la diabetes: 1. La presencia de síntomas clásicos (polidipsia, polifagia, poliuria y pérdida de peso), con el hallazgo casual, sin considerar el tiempo pasado desde la última comida, de un nivel de glucosa en sangre (glucemia) por encima de 200 mg/dl (11.1 mmol/l). 2. Una glucosa en ayunas superior a 126 mg/dl (7 mmol/l). 3. La presencia de unos niveles de glucosa por encima de 200 mg/dl (11.1 mmol/l) en un análisis de dos horas posterior a una sobrecarga oral de glucosa de 75 gramos (test realizado según los criterios de la OMS). El hallazgo aislado de cualquiera de estos criterios no es suficiente para establecer el diagnóstico. Debe confirmarse en días posteriores con el mismo, o alguno de los dos restantes.
3.4.4. Complicaciones
286
–
Complicaciones cardíacas: macroangiopatía, cardiopatía isquémica, infarto agudo de miocardio, lesiones coronarias, ...
–
C. vasculares: arteriopatía periférica, ACV, lesiones arterioescleróticas, etc.
–
C. oculares: retinopatía, cataratas, glaucoma...
–
C. renales: nefropatía diabética, insuficiencia renal, infarto renal...
–
C. neurológicas: polineuropatías, mononeuritis, neuropatía vegetativa, etc.
FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\
–
Infecciones: urinarias (causadas por E. coli y estreptococos, candidas y otros hongos), en la piel y tejidos superficiales, otitis externa maligna (causada por la pseudomona aeruginosa).
–
Dislipemia: anomalías en los niveles de lipoproteínas lo que favorece la evolución de arterioesclerosis.
3.4.5. Tratamiento Objetivos: a) Eliminar los síntomas hiperglucémicos. b) Evitar los cuadros de hipoglucemias frecuentes. c) Normalizar el peso del paciente. d) Conseguir la normalidad bioquímica en sangre y orina e) Prevenir las complicaciones. f ) Integrar al diabético en sus actividades de la vida diaria, a nivel social y familiar. El tratamiento se basa principalmente en la dieta, ejercicio físico y la educación sanitaria a nivel de atención primaria y , si fuera necesario, se recurrirá al tratamiento farmacológico. El tratamiento para la DMID es la insulina y una dieta concreta según la edad y el nivel de actividad física del paciente. En estos pacientes el mayor riesgo es la descompensación cetoacidótica. En el caso de DMNID la indicación de insulina dependerá de si existe obesidad, complicaciones, cetosis y pérdida de peso, etc. Generalmente el tratamiento consiste en una dieta apropiada rica en fibra y carbohidratos de absorción lenta; si no fuera suficiente se añadirá el tratamiento con sulfonilureas o insulina.
Prevención y ejercicio físico El ejercicio físico es importante en el tratamiento de la diabetes pero debe realizarse de forma controlada y supervisada ya que conlleva riesgos. El ejercicio potencia la acción de la insulina sobre el metabolismo de los hidratos de carbono, aumentando el riesgo de hipoglucemia. Si el ejercicio se practica en situación de hipoinsulinemia, puede provocar una hiperglucemia con riesgo de cetosis en diabéticos tipo I. También pueden agravarse las enfermedades cardiovasculares y las complicaciones si se practica de forma no controlada o no supervisada. Los beneficios de la práctica de ejercicio físico programado en diabéticos son los siguientes: –
La hiperglucemia disminuye durante y después del ejercicio.
–
Mejora la sensibilidad a la insulina.
–
Mejora la función cardiovascular.
–
Disminuye la concentración basal y postpandrial de insulina.
–
Ayuda a la normalización del peso. Favorece la pérdida de peso y ayuda a combatir la obesidad al consumir con el trabajo muscular elementos grasos.
–
Mejora el control glucémico, al ser la glucosa utilizada por el músculo como fuente de energía.
–
Potencia el efecto de la insulina en los tejidos produciendo descenso de la glucosa en sangre.
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–
Disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular, debido a la disminución de colesterol y de la tensión arterial. Aumenta los niveles de HDL-2 y disminuye los de LDL-colesterol y de triglicéridos.
–
Efecto psicológico positivo, por la sensación de bienestar que aporta.
De forma genérica, podemos decir que en la prevención de la diabetes tipo II la obesidad y el sobrepeso tienen un papel decisivo. Para ello la alimentación apropiada, los hábitos saludables y el ejercicio físico son herramientas fundamentales para prevenir la diabetes. Los diabéticos deben controlar sus niveles de glucosa en sangre, realizar una actividad física al menos 3 veces por semana y éste debe ser moderado y regular. A grandes rasgos, el ejercicio físico programado debe tener en cuenta: –
Realización de un calentamiento adecuado de 5-10 minutos con estiramientos suaves y ejercicios respiratorios para prevenir problemas musculares y vasculares. La actividad será de tipo aeróbico, los movimientos intentarán abarcar todo el recorrido articular y el estiramiento debe englobar todos los grupos musculares y en especial, de aquellos que van a intervenir en el ejercicio activo. Se debe instruir al paciente diabético en la realización de ejercicios respiratorios antes de realizar la actividad física.
–
El ejercicio que se realice ha de ser progresivo cualitativa y cuantitativamente para que el organismo pueda adaptarse al esfuerzo físico.
–
Se recomienda realizar el ejercicio a diario y a la misma hora evitando realizarlo antes de la comida. Debe evitarse la inyección de insulina en las áreas sometidas a ejercicio intenso.
–
La frecuencia cardiaca oscilará entre el 60-80% de la frecuencia cardiaca máxima aunque debe adaptarse a las condiciones de cada paciente. Se ajustará la dieta y la insulina a las necesidades de cada paciente para evitar la aparición de hipoglucemia. Es recomendable realizar de tres a cinco paseos semanales, de 30 a 60 minutos de duración, a una intensidad entre el 65 y el 85 % de la frecuencia cardiaca máxima. Para calcular la frecuencia cardiaca de entrenamiento (FCE) puede realizar el siguiente cálculo: FCE = (220 – edad) x 0,65.
–
Deben evitarse los sobreesfuerzos con elevada FC ya que la demanda de O2 requerida por la bomba cardiaca puede no ser la que reciba por sus coronarias y ocasionar un riesgo para el miocardio.
–
Para prevenir la hipoglucemia es recomendable aumentar la ingesta de hidratos de carbono antes del ejercicio y saber reconocer los síntomas y tratarla lo antes posible. También se aconseja llevar siempre azúcares en el bolsillo. Deben evitarse los deportes de alto riesgo o que impliquen peligro intrínseco elevado.
Para programar una actividad física, debe realizarse una evaluación del paciente antes del ejercicio, mediante un examen físico y una historia clínica orientados a la búsqueda de signos y síntomas relacionados con la patología cardiaca, vascular, renal, ocular y del sistema nervioso periférico. Precauciones a tener en cuenta para la realización del ejercicio físico: –
288
En diabéticos que cursen con enfermedad arterial periférica y que presenten claudicación intermitente, pies fríos, pulsos débiles o ausentes a nivel pedio y atrofia de tejido celular subcutáneo y pérdida de vello, habrá que supervisar el programa de ejercicios y estar alerta ante la evolución del cuadro vascular periférico.
FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\
–
En diabéticos con retinopatía proliferativa diabética activa, el ejercicio extremo puede ocasionar hemorragia vítrea o desprendimiento de retina. Por tanto, la actividad física será aerobia evitándose esfuerzos similares a los de la maniobra de Valsalva; también se evitará el ejercicio brusco y la posición baja de la cabeza.
–
En pacientes con nefropatía diabética deben prohibirse los ejercicios extenuantes o de alta intensidad ya sea una nefropatía incipiente o instaurada.
–
La polineuropatía diabética que padecen muchos diabéticos puede provocar una pérdida o disminución de la propiocepción a nivel del pie lo que puede limitar el ejercicio físico realizado en bipedestación al igual que el ejercicio repetitivo y la falta de sensibilidad puede acarrear ulceraciones y pequeñas fracturas en el pié diabético. Será más recomendable realizar ejercicios en descarga, en sedestación y trabajando el tren superior y evitar largar caminatas. También hay que educar al paciente diabético en el cuidado de sus pies, evitando rozaduras y humedades. Para ello, deben revisar cuidadosamente la presencia de ampollas y otras lesiones en los pies antes y después del ejercicio, usar calzado apropiado, calcetines de poliéster o mixtos (poliésteralgodón), utilizar gel o plantillas al aire si fuera necesario e hidratarse correctamente.
–
En el caso de diabetes descontrolada (glucemia de más de 300 mg/dl y/o presencia de acetona en orina) se desaconseja la práctica de ejercicio físico ya que aumenta el riesgo de descompensación. Se prescribirá con cautela en pacientes con cardiopatía isquémica activa, retinopatía proliferativa y neuropatía.
–
En la diabetes tipo I se debe realizar un autocontrol de la glucemia capilar antes, durante y después del ejercicio. Para evitar la hipoglucemia precoz deberán disminuir la dosis previa de insulina y tomar carbohidratos suplementarios. Para evitar la cetosis inducida por el ejercicio, no deberán practicarlo si la glucemia previa es superior a 250 mg/dl y existe cetosis.
4. Deporte y discapacidad 4.1. Introducción El deporte practicado en cualquier grado es equivalente de mejora de salud. Mejora la mayoría de los aparatos (motor, respiratorio, circulatorio…) y también la parte psicológica al aumentar la autoestima y la socialización del ser humano. Aunque todo esto sea cierto, el deporte debe ser adaptado a cada persona con sus características propias, de lo contrario el efecto puede ser el contrario. Los discapacitados son personas que presentan una merma en alguna de sus capacidades y para ellos debemos adaptar el ejercicio a sus posibilidades de forma específica. Podemos dividir estas discapacidades en tres grandes grupos: –
Discapacidad motora: personas con algún tipo de problema motor, paraplejias, disfunciones neurológicas…
–
Discapacidad intelectual o mental: personas con problemas mentales o intelectuales, síndrome de Down…
–
Discapacidad sensorial: personas con problemas sensoriales, invidentes, sordos…
El deporte practicado por los discapacitados físicos o psíquicos les supone un medio para superar los obstáculos que les rodean, mejorar su forma física y psicológica e integrarse a nivel social.
289
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Tenemos que hablar del deporte en sus diferentes aspectos: –
Deporte terapéutico: integrado ya en muchos servicios de rehabilitación, es aquel que se establece como parte del proceso de rehabilitación. La motivación que se origina en el deporte de querer lograr mejores resultados hace que, en muchas ocasiones, los pacientes se esfuercen más que en las sesiones individualizadas de ejercicios repetitivos, además el esfuerzo no será considerado como tal, sino como parte de la diversión. Debemos tener en cuenta que no se debe comenzar un deporte terapéutico sin haber superado los ejercicios iniciales de forma correcta y que no deben existir puntos inflamados ni dolorosos.
–
Deporte de competición: para que un deporte sea considerado de competición debe cumplir las siguientes características: *
Reglamentos conocidos y aceptados.
*
Entes Nacionales e Internacionales que lo avalen.
*
Organismos de competición.
*
Sistema de clasificación conocido y aceptado, se establecen por deporte y discapacidad, según el volumen de acción del deportista en relación con el deporte que va a ejecutar.
Un claro ejemplo son los Juegos Paralímpicos, donde compiten, al más alto nivel, discapacitados de todo el mundo. Los diecisiete deportes paralímpicos son: vela, tiro al blanco, tiro con arco, tenis de mesa, tenis, esquí de fondo, esquí alpino, natación, judo, halterofilia, esgrima, equitación, ciclismo en tándem, ciclismo individual, biatlón (esquí de fondo y tiro con armas), baloncesto y atletismo. La principal organización internacional es el IPC (Comité Paralímpico Internacional). Por debajo tenemos los IOSDs, las cinco organizaciones deportivas internacionales: *
CPIsRA: Asociación recreativa y deportiva internacional de la parálisis cerebral.
*
IBSA: Asociación Internacional de Deportes para ciegos.
*
INAS-FID: Asociación deportiva internacional para personas con discapacidades mentales.
*
ISMWSF: Federación Internacional de deporte en silla de ruedas.
*
ISOD: Organización deportiva para discapacitados (Les Autres).
–
Deporte de ocio: sobre todo aquellos que se desarrollan en plena naturaleza: buceo, “hand-bike” o triciclo de propulsión manual, escalada, karting, etc.
–
Deporte en el medio escolar, que se enmarca dentro del programa de integración de los discapacitados en el medio escolar. La carta europea del deporte para todos reconoce desde 1987 la práctica deportiva como “un factor esencial de readaptación y de integración “, evitando así la exclusión de los discapacitados desde el ámbito escolar. Este periodo inicial es muy importante porque se van a establecer las bases de la integración social y de la disciplina deportiva que luego se continuará en fases posteriores. Se desarrollarán las diferentes áreas motrices mediante los medios adecuados: Áreas motrices
Cualidades perceptivo motoras. Cualidades condicionales y coordinativas. Habilidades motoras. 290
Medios Psicomotricidad. Recreación. Gimnasia. Juegos de inicio al deporte
FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\
Beneficios del deporte terapéutico 1. Físicos: La presencia de alguna merma que dificulte la movilidad origina de forma secundaria una alteración muscular de la zona alterada y una disfunción inicial de la parte compensatoria. Si tenemos un paciente que presenta una alteración en los miembros inferiores, estos presentarán una atrofia muscular, pero los superiores también se verán alterados por tener que suplir el daño. El deporte guiado de forma eficaz permitirá recobrar el funcionamiento parcial o total del daño (tal es el caso de fracturas) o un mejor funcionamiento de las zonas sustitutivas (tal es el caso de las parálisis). –
Aumento de fuerza muscular, sobre todo en los discapacitados que requieren de mayor fuerza en miembros superiores para el uso de ayudas ortésicas (muletas, sillas de ruedas…), transferencias, realización de las AVD, etc.
–
Mejora de la flexibilidad muscular.
–
Aumento de la resistencia a la fatiga.
–
Mejora en la coordinación motriz.
–
Evita las complicaciones del reposo y el sedentarismo.
–
Adquisición de nuevas habilidades motrices.
2. Psicológicos: las personas discapacitadas viven al margen de la sociedad, toda la estructura social y arquitectónica se basa en la mayoría de las personas, que no presentan ningún tipo de merma. Al iniciarse en un deporte adaptado a ellos se inician en una nueva forma de lograr objetivos ajustados a sus características, y el logro de estos les lleva a favorecer la búsqueda de otros más importantes y de soluciones alternativas que luego podrán extrapolar a su vida cotidiana. –
Mejora de la autoestima.
–
Favorece la reestructuración de la imagen corporal.
–
Favorece y mejora la propia vivencia corporal.
3. Sociales: cuando se inicia un deporte se inician unas relaciones interpersonales con la gente que realiza ese mismo deporte, en muchos casos estas relaciones se mantienen más allá del mero entrenamiento y se amplían en círculos conforme nuestros objetivos y logros se asemejen más a los del grupo. Los efectos psicológicos positivos también van a favorecer estas relaciones al aumentar nuestra seguridad y autoestima. –
Favorece la inserción social y laboral.
–
Aumenta la competitividad.
–
Favorece la integración social.
Si la actividad física para las personas normales es muy importante para las personas con discapacidad es vital, ya que necesitan potenciar al máximo sus zonas dañadas para así compensar sus deficiencias y poder desenvolverse lo mejor posible. 291
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
4.2. Tipos de deportes adaptados para personas con discapacidades físicas, psíquicas o sensoriales Para algunos autores, el deporte para discapacitados se clasifica en 5 fases:
A) La rehabilitación Es la primera fase de la actividad física adaptada. En los centros de Rehabilitación se utiliza el deporte como medio de readaptación y su objetivo es dotar a la persona de la movilidad suficiente para que pueda adaptarse a su entorno y llevar una vida lo más normal posible. El trabajo es normalmente individualizado, se lleva a cabo por personal sanitario.
B) Deporte terapéutico Es la segunda fase del deporte adaptado. Su objetivo es perfeccionar aquellas cualidades que se han ido desarrollando en la fase anterior mediante juegos y deportes adaptados a la discapacidad. Aquí existe una mayor autonomía. También es importante la coordinación del personal sanitario y especialista en Educación Física. Se trata de actividades pocas o nada competitivas. La elección de un deporte u otro depende de una serie de factores: –
Tipo de discapacidad.
–
Motivación personal.
–
Medios materiales disponibles.
–
Etc.
Alguno de los deportes terapéuticos más destacados:
292
–
Atletismo terapéutico.
–
Natación terapéutica.
–
Balonmano es silla de ruedas.
–
Fútbol en silla de ruedas.
–
Slalom en silla de ruedas.
–
Bolos.
–
Juegos con paracaídas.
–
Dardos.
–
Lanzamiento de saquitos de arena.
–
Minigolf.
–
Gallina ciega en silla de ruedas.
–
Diferentes juegos con pelota.
–
Boccia (tipo de petanca).
FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\
C) El deporte recreativo o de ocio Se caracteriza porque el objetivo fundamental es recreativo o la diversión, sin ánimo de competición. También ofrece posibilidades de integración, relación social entre discapacitados y no discapacitados. Aunque la oferta de este tipo de actividades es poco importante, cabe destacar las siguientes: –
Buceo: puede ser practicada por parapléjicos, amputados, personas con secuelas neurológicas, articulares, algunos tetrapléjicos, etc.
–
“Hand-bike”: es un triciclo de propulsión manual que permite utilizarse también como medio de transporte.
–
Escalada: practicada por invidentes y amputados sobre todo y que puede adaptarse también a niños.
–
Badminton: este es un deporte muy adecuado para adaptarlo a personas con deficiencias por varios motivos: se aprende muy rápido, permite jugar con personas no discapacitadas, y si el Badminton se juega en silla de ruedas es mejor jugar a dobles porque así los desplazamientos no serán muy largos, y es conveniente bajar la altura de la red.
–
Karting: para discapacitados de miembros superiores (parálisis braquiales, amputaciones…) parapléjicos, etc.
–
Otras actividades: Carrera de orientación, Gymkhana, danzas en silla de rueda, billar, malabares, cometa, pesca, bolos, Bandy (especie de hockey hielo pero sin hielo y en silla de ruedas), Petanca, Juegos populares o tradicionales, Aerobic y jymjazz, esquí alpino y náutico, vela, golf, senderismo, etc.
D) El deporte de competición El deporte de competición se practica en campeonatos mundiales y continentales y la mayoría de ellos constituyen los Juegos Paralímpicos, que se celebran cada cuatro años. Este deporte contribuye al desarrollo personal en personas con discapacidad a través de sus logros, la mejora de sus marcas, la mayor autonomía, la superación de sí mismo, búsqueda de resultados competitivos, etc. Un requisito previo a la competición es la valoración y clasificación funcional del grado de discapacidad para determinar el potencial físico de la persona y clasificarla de manera que compitan entre sí personas en condiciones equitativas. Resulta bastante complejo pero los reglamentos han quedado establecidos. Son muy pocos deportes es los que las personas discapacitadas pueden competir con las personas no discapacitadas. Alguno de los deportes de competición que tienen mayor demanda y suscitan mayor interés son los siguientes: –
Atletismo: se practican todas las pruebas salvo: carreras de obstáculos, lanzamiento de martillo y salto con pértiga. Las prótesis de restitución de energía para amputados de miembro inferior han permitido mejorar las marcas en carrera, saltos de longitud y de altura. También es destacable el atletismo en silla de ruedas.
–
Fútbol: destacamos el fútbol de 7 para las personas con PC, el de 5 o fútbol sala para discapacitados que se mantengan en bipedestación.
293
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
–
Baloncesto en silla de ruedas: supone una actividad perfecta para iniciarse en el manejo de la silla de ruedas, incluso en los centros de rehabilitación. Se practica en las mismas condiciones materiales, con igual altura de canasta y se sancionan igualmente los contactos violentos con la silla de ruedas.
–
Halterofilia: practicado por invidentes, amputados de miembros inferiores, PC, parapléjicos y tetrapléjicos. Se realiza en supino sobre un banco especial.
–
Ciclismo: es uno de los más populares. Se practica tanto en pista como en carretera. Lo practican amputados de miembro superior e inferior, con parálisis de un miembro, con artrodesis, etc. El riesgo principal en este deporte son las caídas.
–
Natación: dirigido también a todos los tipos de discapacidad, representa un deporte bastante completo.
–
Esgrima: se practica con tres armas: florete, espada y sable. Se caracteriza por ser un deporte muy técnico, que requiere un proceso de aprendizaje específico. La mayor ventaja es que desarrolla el equilibrio y la coordinación.
–
Tiro con arco: se practica desde hace tiempo en los centros de Rehabilitación para iniciarse en el deporte. Se practica al aire libre.
–
Tiro olímpico.
–
Voleybol.
–
Tenis en silla de ruedas: Requiere un gran manejo de la silla de ruedas. En el reglamento la única variación que se permita solo existe una única categoría y el requisito para poder estar es tener una pérdida parcial o total de una o de las dos extremidades o de sus funciones. La manera de competir es igual que el tenis, un ranking según las victorias.
–
Tenis de mesa: comenzó siendo un deporte pero posteriormente paso a ser un deporte competitivo y paso a ser deporte paraolímpico. Es muy accesible a casi todas las formas de discapacidad física: amputados, parapléjicos, tetrapléjicos hasta C7, poliomielitis, parálisis cerebral, etc. Hay 2 categorías: los que juegan de pie y los que juegan en silla de rueda. Es muy importante el juego de muñeca, si no se posee mano o no puede agarrar la raqueta se puede precisar de una ayuda ortésica.
–
Equitación: amputaciones de miembro inferior, superior, hemipléjicos, algunos parapléjicos, personas con deficiencias visuales…
En los casos de discapacidades más graves (miopatías, grandes PC, artrogriposis, etc.) cabe destacar actividades deportivas como el “boccia” (parecido a la petanca, consiste en lanzar las bolas de cuero o de madera lo más cerca posible de un boliche. Se practica tanto en sitios cerrados como al aire libre), la cerbatana, el tiro con carabina, el fútbol en silla eléctrica, etc.
E) El deporte de riesgo y aventura Las razones que pueden llevar a una persona con discapacidad practicar estos deportes son diversas: experimentar nuevas sensaciones, gusto por el riesgo y la aventura, por afán de superación, etc. Hay cinco grupos dentro de esta categoría: A) Deportes de montaña: esquí, escalada. 294
B) Deportes Campestres: camping, senderismo, equitación, silla de montaña.
FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\
C) Deportes Acuáticos: vela, piragüismo, windsurf, rafting, esquí náutico, submarinismo. D) Deportes con Motor: motonáutica, deportes aéreos con motor. E) Deportes de Riesgo: puenting, ala delta. Es mucho más importante tomar precauciones y medidas de seguridad necesarias al practicar este tipo de deporte. Existen contraindicaciones para la práctica de este tipo de deporte como es la epilepsia no controlada, los síncopes o lipotimias.
4.3. Clasificación de los deportistas según su discapacidad Las principales organizaciones adoptarán, según la discapacidad, una serie de deportes específicos y los principales son: CPISRA: Boccia Fútbol siete Atletismo Slalom Natación Ciclismo Handball Arquería Equitación IBSA Atletismo Natación Torball Golball Fútbol reducido Ciclismo en parejas. INAS-FID Basquetbol Atletismo Natación Tenis de mesa Fútbol Gimnasia deportiva
295
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
ISMWSF Atletismo Natación Basquetbol en silla Arquería Tiro Tenis de mesa Halterofilia Quadrugby Tenis en silla Handicycle Clasificación de los deportistas según su discapacidad:
296
Categoría
Alteración
1.ª
Lesionado medular entre las cervicales C4 y C6 con la obvia afectación de los cuatro miembros. Los músculos del tríceps no son funcionales
1B
Lesionado medular a la altura de la cervical C7 con la afectación de los cuatro miembros. Tríceps bueno o normal y flexión y extensión de la muñeca alterada
1C
Lesionado medular a la altura de la cervical C8 con la afectación de los cuatro miembros. Buena o normal musculatura en tríceps. La función es buena o normal en los extensores y flexores de la muñeca.
2
Las lesiones medulares torácicas entre T1 a T5. La afección del tronco y de las extremidades inferiores. Sin función de los músculos abdominales. Ningún equilibrio en la silla.
3
Las lesiones torácicas entre T6 a T10. Buenos músculos abdominales superiores. Sin función de los músculos abdominales inferiores y de los extensores del tronco. Capacidad ligera de mantener el equilibrio en la silla.
4
Las lesiones pueden ser torácicas o lumbares entre la T11 a L3. Sin funcionalidad en los miembros inferiores. Buena musculatura espinal, músculos abdominales, dorsales y extensores de raquis. El equilibrio sentado es bueno. Puede, o no, movilizarse con canadienses.
5
La lesión medular se encuentra entre L4 o L5. Los músculos abdominales buenos. Se tomará la prueba de los músculos inferiores. Se moviliza con canadienses.
6
La lesión es entre S1 a S3, sin funcionalidad de una de las extremidades inferiores o las dos extremidades inferiores. Se tomará la prueba de los músculos inferiores. Se moviliza en canadiense muchas veces sólo como apoyo mínimo.
A1
AK doble - Ambas piernas amputadas sobre la rodilla
A2
Solo AK - Una pierna amputada sobre la rodilla.
A3
BK doble - Ambas piernas amputadas debajo de la rodilla. .../...
FISIOTERAPIA EN EL DEPORTE [[[[\
.../... A4
Solo BK - Una pierna amputada debajo de la rodilla.
A5
AE doble - Ambos brazos amputados sobre o a través de la articulación del codo.
A6
Solo AE - Un brazo amputado sobre o a través de la articulación del codo.
A7
Doble SEA - Ambos brazos amputados debajo del codo, pero a través de o sobre la articulación de la muñeca.
A8
Solo SEA - Un brazo amputado debajo del codo, pero a través de o sobre la articulación de la muñeca.
A9
Las combinaciones de amputaciones de las extremidades superiores e inferiores.
–
AK * Sobre o a través de la articulación de la rodilla.
–
BK * Debajo de la rodilla, pero a través o sobre la articulación del tobillo.
–
AE * Sobre o a través de la articulación del codo.
–
SEA * Debajo del codo, pero a través o sobre la articulación de la muñeca.
297
34
1. Hidroterapia 2. Balneoterapia
34
Hidroterapia y balneoterapia. Concepto. Indicaciones y contraindicaciones. Principios generales. Efectos fisiológicos y terapéuticos. Técnicas hidroterápicas: Baños, compresas y envolturas, abluciones, procesos hidrocinéticos. Talasoterapia
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
1. Hidroterapia 1.1. Concepto Hidrología es el estudio de las aguas. Podemos definir la hidroterapia (hydros = agua; therapeia = tratamiento) como la aplicación de agua en cualquier forma, estado o temperatura, por vía interna o externa, en el tratamiento de enfermedades. Es la aplicación de la hidrología al cuerpo humano. En Fisioterapia, la aplicación del agua es generalmente por vía externa.
1.2. Propiedades físicas del agua El agua puede existir en cualquiera de los tres estados físicos de la materia: –
Sólida o por debajo de 0 ºC.
–
Líquida o entre 0 ºC y 100 ºC.
–
Gaseosa o por encima de los 100 ºC.
Siendo sus propiedades físicas: masa, peso, densidad, densidad relativa o peso específico, tensión superficial, refracción y viscosidad.
1.2.1. Masa De una sustancia, es la cantidad de materia que comprende. El valor de la masa es constante no estando influenciada por factores externos.
1.2.2. Peso 300
De una sustancia, es la fuerza con la que es atraída hacia el centro de la tierra. El valor del peso varía en función de la posición del cuerpo en relación con la tierra.
HIDROTERAPIA Y BALNEOTERAPIA [[[[\
1.2.3. Densidad Es la relación entre la masa y volumen de una sustancia. Densidad = masa / volumen La masa por unidad de volumen se expresa en gramos por centímetro cúbico (g/cm3). La densidad del agua máxima se encuentra a una temperatura de 4 ºC. Con un aumento o descenso de la temperatura la densidad del agua es menor. El hielo al ser menos denso que el agua flota. La disolución de sustancias aumenta la densidad, por tanto, el agua marina es más densa que el agua dulce.
1.2.4. Densidad relativa También denominada peso específico, es la relación existente entre la masa de un volumen dado de sustancia con la masa del mismo volumen de agua. El peso específico del agua es uno. Un cuerpo con una densidad relativa inferior a uno flota, si es superior a uno se hunde y si es igual a uno flotará justo por debajo de la superficie del agua.
1.2.5. Tensión superficial. Cohesión y adhesión Cohesión es la fuerza con la que se atraen las moléculas de una misma materia (las moléculas de agua entre sí). Adhesión es la fuerza con la que se atraen las moléculas de diferente materia (las moléculas del agua con las del recipiente que la contiene, las moléculas del agua de la superficie y las del aire que está por encima). Tensión superficial es la fuerza entre las moléculas de la superficie de un fluido. Al ser la fuerza cohesiva menor que la adhesiva, el ejercicio ejecutado por debajo de la superficie del agua será más asistido que el realizado justo en el límite entre el aire y el agua (el movimiento ha de romper la tensión superficial).
1.2.6. Refracción Es la desviación de un rayo de luz, al pasar de un medio con determinada densidad a otro menos denso o viceversa. Cuando un rayo de luz pasa del aire al agua (de un medio de menor a otro de mayor densidad) se inclina hacia la normal (línea perpendicular a la superficie del agua). Por el efecto de la refracción, las extremidades del paciente sumergidas parecen distorsionadas, dificultándose el análisis del movimiento por parte del fisioterapeuta.
1.2.7. Viscosidad Propiedad física de las sustancias que depende de la fricción de sus moléculas componentes al deslizarse entre sí. Resistencia mayor o menor de un líquido al movimiento por la atracción mutua de sus moléculas. Los líquidos de alta densidad (aceite) fluyen lentamente y los de baja densidad (agua) fluyen más rápidamente al ofrecer menor resistencia. 301
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Cuando un objeto se mueve a través de un fluido de alta viscosidad, existe mayor resistencia al movimiento. Al elevar la temperatura del líquido, su viscosidad se reduce al estar las moléculas más alejadas (ej.: disminución de la densidad al calentar la parafina). Al tener el agua mayor viscosidad que el aire, existe mayor resistencia al movimiento en el agua que fuera de ella.
1.3. Fundamentos fisicoquímicos de la hidroterapia El agua natural que usamos con un fin metabólico o higiénico no tiene propiedades curativas; para ser considerada como agente terapéutico debe ser portadora de energía. La energía puede ser de tipo: –
Mecánico.
–
Térmico.
–
Químico.
1.3.1. Efecto mecánico Al utilizar el agua en forma de baño, los efectos mecánicos que actúan sobre el cuerpo son dos: –
El efecto de compresión, que depende de la presión hidrostática.
–
El efecto de flotación o empuje.
Si en las aplicaciones de agua existe movimiento ya sea del paciente, de objetos o del agua misma, obtenemos un nuevo efecto: el hidrocinético.
1.3.1.1. Presión hidrostática La presión que ejerce un líquido sobre un cuerpo sumergido es igual al peso de la columna de líquido situada por encima de dicho cuerpo. Las moléculas del líquido chocan sobre la superficie de todas las partes del cuerpo inmerso. El choque por unidad de área se denomina presión de fluido. Según la ley de Pascal «La presión de un fluido se ejerce por igual en toda la superficie de un cuerpo inmerso en reposo a una profundidad dada». Por tanto la presión hidrostática es directamente proporcional a: –
La profundidad de la inmersión.
–
La densidad del líquido.
Al existir una mayor presión sobre la superficie corporal, se comprimen los vasos sanguíneos superficiales produciéndose un incremento del retorno venoso hacia el corazón y, por tanto, aumenta el trabajo cardiaco. Esta característica se deberá tener en cuenta en los pacientes con dolencias cardiocirculatorias, evitándose, en este caso, los baños completos. En terapia, por la facilitación del retorno venoso que se produce, se emplea para la reabsorción de los edemas por estasis. 302
HIDROTERAPIA Y BALNEOTERAPIA [[[[\
La presión hidrostática comprime más el abdomen que el tórax, impulsando el diafragma hacia arriba, sometiendo a los músculos respiratorios a un mayor trabajo, dificultándose la inspiración y facilitándose la espiración. Al salir del baño, desaparece la acción de la presión hidrostática, produciéndose una salida de sangre hacia los vasos sanguíneos periféricos, disminuyéndose la irrigación cerebral. Esta es la causa de que pacientes con sistema cardiocirculatorio débil o mal compensado, sufran mareos al salir del agua.
1.3.1.2. Empuje o flotación Principio de Arquímedes Según el Principio de Arquímedes todo cuerpo sumergido total o parcialmente en un fluido (líquido o gas), experimenta un empuje vertical y hacia arriba igual al peso del volumen del fluido desalojado en la inmersión. Por tanto, la inmersión favorece la realización de movimientos con dirección ascendente y resiste los movimientos descendentes (hacia la profundidad). Estos movimientos estarán aún más facilitados o resistidos si aplicamos al segmento móvil un manguito inflable. El fisioterapeuta se beneficia de este principio, al situar al paciente en determinada posición, de forma que el ejercicio solicitado sea asistido o resistido. Ej.: estando el paciente sumergido y en sedestación, se facilita la extensión de rodilla y se resiste la flexión de rodilla. El agua facilita la movilidad del aparato locomotor, al permitir que la musculatura debilitada sea eficiente, reduciendo en una décima parte el esfuerzo que se le solicita. Así, el paciente en inmersión completa en el agua (cabeza al borde del agua) pesa solamente un 10% de su peso fuera de la misma. Su peso será del 30% sumergido hasta la altura del esternón, de un 50% hasta el ombligo, un 70% hasta las caderas y un 90% hasta las rodillas. El peso aparente de un cuerpo sumergido es igual a la diferencia algebraica entre el peso real y el principio de Arquímedes. Aunque existen diferencias individuales para un mismo nivel de inmersión, en función de: la fase respiratoria, la morfología y la patología del paciente. La disminución del peso aparente por la inmersión, permite una carga temprana y la deambulación en pacientes con imposibilidad de hacerlo al aire libre. Por el mismo principio, los esfuerzos del paciente serán mayores a medida que decrece la profundidad del agua.
303
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Relación entre el empuje de Arquímedes y la gravedad Cualquier cuerpo sumergido está sometido a un par de fuerzas verticales de dirección opuesta: La gravedad: Actúa a través del centro de gravedad del cuerpo sumergido. El empuje de Arquímedes: Aplicado en el centro de empuje de la parte sumergida. Existe equilibrio cuando los dos centros coinciden o están alineados verticalmente.
E
P
Un cuerpo sumergido está sometido a la acción de dos fuerzas: su peso y el empuje
En bipedestación, al ser el tronco más voluminoso que los miembros inferiores, el centro de empuje está por encima del centro de gravedad del cuerpo, por ello el cuerpo totalmente sumergido tiende a permanecer de pie en el fondo. Si aplicamos flotadores u otro material a los miembros inferiores con el objeto de aligerarlos, el centro de empuje queda por debajo del centro de gravedad, teniéndose que producir un reajuste del equilibrio (tendencia a bascular hacia delante o hacia atrás). Efectos del empuje de Arquímedes sobre el desplazamiento de los segmentos Hay que tener en cuenta que el empuje no sólo se ejerce sobre la totalidad del cuerpo, sino también sobre un segmento del cuerpo que se desplaza. Si tenemos a una persona sumergida en el agua hasta su pecho: –
El brazo de palanca aumenta a medida que el segmento se acerca a la horizontal (a la superficie del agua). En el miembro superior, por ejemplo, se facilitará la abducción del hombro.
–
El momento de la fuerza de empuje varía en función de la longitud de los segmentos. Siguiendo con el ejemplo anterior, la abducción del hombro está poco facilitada si el codo lo tenemos flexionado, debido a que en esta situación, el empuje de Arquímedes es débil. Pero si tenemos el codo en extensión el momento de fuerza aumenta y se facilita la abducción. Por tanto, el efecto de flotación aumenta a medida que: *
La extremidad se aproxima a la superficie del agua.
*
Aumenta el brazo de palanca del segmento.
Todos estos efectos facilitan o resisten el movimiento de desplazamiento de un segmento del cuerpo. 304
HIDROTERAPIA Y BALNEOTERAPIA [[[[\
1.3.1.3. Factor hidrocinético La resistencia hidrodinámica El agua opone una resistencia al desplazamiento del cuerpo sumergido, siendo la resistencia del agua 900 veces mayor que la que opone el aire. La resistencia al desplazamiento varía en función de la viscosidad, la densidad del agua, la superficie corporal que se desplace y el ángulo de dicho desplazamiento. Por tanto: –
Cuanto menor sea la velocidad de ejecución de un movimiento en inmersión, menor será la resistencia que el líquido opone al movimiento y viceversa.
–
Al aumentar la superficie de desplazamiento, se incrementa el trabajo muscular.
–
La oposición a una corriente de agua permite un trabajo muscular isométrico.
Cuando un objeto se mueve a través del agua, se desarrolla una diferencia de presión de agua, siendo mayor en la parte delantera del objeto y menor en la trasera. En la parte delantera se forma la ola de estrave, presión positiva que se debe al flujo de agua desplazada y que entorpece la progresión del objeto. En la parte trasera del objeto se forma la estela, presión negativa que se produce por el paso del agua. Las turbulencias se originan en la estela, en parte debido al agua que existe alrededor del objeto y en parte, al agua que hay por detrás del objeto. El movimiento de un objeto estará facilitado al colocarlo en la estela de otro, siendo más fácil ir detrás de una persona, en su estela, que delante de ella. Por ello al inicio de la reeducación en piscina el paciente siempre se situará en la estela generada por el fisioterapeuta para que así, se le facilite el movimiento. Cuanto más rápido sea el movimiento, mayor serán las turbulencias y, por tanto, mayor será la resistencia al movimiento. Si la dirección del movimiento se invierte repentinamente, hay una oposición por inercia del agua, teniendo lugar una turbulencia. Los objetos hidrodinámicos son fácilmente movilizables, en cambio los objetos no hidrodinámicos oponen una gran resistencia al desplazamiento. En función de la forma, hidrodinámica o no, de los accesorios utilizados en hidroterapia obtendremos una menor o mayor resistencia al movimiento.
1.3.2. Efecto térmico El agua posee un alto calor específico, almacena gran cantidad de calor y se enfría lentamente, esta cualidad es aprovechada para aportar energía calorífica al organismo. La sensación que nos da la diferencia de temperatura entre nuestra piel y el agua nos da la indicación de fría o caliente. Para que un baño tenga un efecto terapéutico su temperatura tendrá que estar más o menos alejada de la temperatura indiferente, siendo ésta la temperatura del medio ambiente cercano por la cual el organismo en reposo mantiene su temperatura, sin necesidad de poner en marcha los mecanismos fisiológicos de termorregulación. 305
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Temperatura indiferente del agua 32º-35 ºC y la del aire 24º-26 ºC. La sensación de temperatura depende de la conductibilidad térmica, velocidad con la que se trasmite la temperatura de un cuerpo a otro. Escala de relación entre temperaturas y sensaciones corporales: Helado................................................hasta 10º Frío ..................................................... 10º a 28º Poco frío ........................................... 28º a 33º Indiferente....................................... 33º a 36º Templado......................................... 36º a 38º Caliente............................................. 38º a 40º Quemando ...................................... 40º a 45º Hay que tener en cuenta, que las sensaciones de temperatura son subjetivas y diferentes en cada individuo; no debemos considerar los límites de la escala como valores absolutos. Existen multitud de clasificaciones térmicas, observándose variaciones de 3-4º de una clasificación a otra. A título orientativo los podemos dividir en: Baños muy fríos:......................................................... de 10-15 ºC Baños fríos:................................................................... de 16-23 ºC Baños tibios:................................................................. de 24-30 ºC Baños indiferentes:.................................................... de 31-33 ºC Baños calientes:.......................................................... de 34-38 ºC Baños muy calientes:....................................... de más de 39 ºC Los baños calientes, considerados relajantes (reacción átona), producen: –
Vasodilatación periférica, que produce hipotensión, tenue taquicardia y un aumento ligero del trabajo cardiaco.
–
Disminución del tono muscular, lo que facilita la movilización.
–
Aumento del umbral del dolor por disminución de la sensibilidad periférica.
La temperatura de los baños de reeducación se establece entre 35-36 ºC, para obtener los efectos antálgicos y miorrelajantes. Los baños fríos producen los efectos cardiovasculares y musculares inversos, considerándose tonificantes (reacción tónica). Los baños fríos totales no se suelen utilizar en reeducación, pero sí se emplea el agua fría, en los baños parciales y en los alternantes.
1.3.3. Efecto químico El factor químico es nulo cuando se emplea agua natural o potable. 306
HIDROTERAPIA Y BALNEOTERAPIA [[[[\
Al agua, artificialmente se le pueden incorporar diferentes elementos por disolución. Las aguas termales tienen disueltos los elementos de forma natural. La penetración de estos elementos en el cuerpo está favorecida por: –
La temperatura, que produce vasodilatación periférica.
–
La presión hidrostática.
El agua es un compuesto de hidrógeno y oxígeno, en proporción 2:1, H2O; la molécula de agua es un dipolo, un sistema de dos cargas, una positiva y otra negativa, propiedad que facilita la acción eléctrica y las reacciones de formación de polihidroles: asociación de moléculas entre sí mediante enlaces de hidrógeno, dando lugar a una estructura fluida y heterogénea de moléculas. En estado puro es inodora, incolora e insípida. + Las aguas neutras tienen un pH = 7; la concentración de [H ] = [OH ] + Las aguas alcalinas tiene un pH > 7; la concentración de [H ] < [OH ] + Las aguas ácidas tiene un pH < 7; la concentración de [H ] > [OH ]
1.4. Efectos de la inmersión –
Fisiológicos.
–
Terapéuticos.
–
Psicológicos.
1.4.1. Fisiológicos La intensidad de los efectos fisiológicos varía en función de: –
La técnica aplicada.
–
Tipo e intensidad del ejercicio practicado.
–
La temperatura del agua.
–
El tiempo de tratamiento.
–
La condición física del paciente.
Aparato renal –
nAumento de la Diuresis.
–
nEliminación de sustancias de desecho.
–
pDisminución de la Presión sanguínea.
–
pHormona antidiurética (ADH) y de la aldosterona.
Aparato respiratorio –
nTrabajo ventilatorio.
–
pVolumen de reserva respiratorio.
307
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Aparato cardiovascular –
nCirculación de retorno.
–
Mejora del gasto cardiaco.
–
pFrecuencia cardiaca.
Aparato musculoesquelético –
nLa eliminación de catabolitos metabólicos.
–
Mejora la nutrición y el aporte de oxígeno a los tejidos.
–
pEdema.
–
pLa carga articular.
Sistema nervioso –
Efecto analgésico y relajante.
–
Mejora el esquema corporal y la propiocepción.
–
Mejora la coordinación motora.
1.4.2. Terapéuticos Resumen de los efectos terapéuticos expuestos en el tema: –
Analgésico. Aumento del umbral del dolor por disminución de la sensibilidad periférica.
–
Miorrelajante. Disminuye el tono muscular, lo que facilita la movilización.
–
Aumenta la movilidad del aparato locomotor. Mantiene y amplía recorridos articulares. Permite el trabajo de músculos débiles, así como la potenciación muscular.
–
Facilita el trabajo respiratorio. Dificultándose la inspiración y facilitándose la espiración.
–
Permite una reeducación de la marcha progresiva.
–
Aumenta el retorno venoso y mejora el estado trófico de la piel.
–
Constituye un estímulo exteroceptivo. Ayuda a la percepción de los miembros. Permite la toma de conciencia del esquema corporal durante el movimiento.
308
HIDROTERAPIA Y BALNEOTERAPIA [[[[\
1.4.3. Psicológicos Una vez supera el paciente el pudor de mostrar su cuerpo a los demás, se observa que el baño tiene un efecto euforizante. En inmersión, existe una mejoría de las posibilidades funcionales con la sensación de estar, al menos momentáneamente, liberado de su disminución funcional. La movilidad en el agua representa para algunos pacientes una sensación nueva y gratificante, generando una motivación al ejercicio. El paciente discapacitado, es capaz de realizar ejercicios dentro del agua que no es capaz de realizar en el exterior, lo que aporta un estímulo positivo en su recuperación, así como ayuda a mantener la imagen del movimiento. Aumenta la confianza en sí mismo. Favorece las relaciones sociales, siendo un excelente medio de recreación. Y, por supuesto, por su efecto sedante, es un arma importantísima para eliminar los problemas resultantes del stress.
1.5. Técnicas de hidroterapia. Procesos hidrocinéticos Las técnicas hidroterápicas más utilizadas son: –
Baños (totales, parciales y especiales).
–
Tanques y piscinas terapéuticas.
–
Compresas y envolturas (totales y parciales).
–
Abluciones.
–
Procedimientos hidrocinéticos: *
Duchas.
*
Chorros.
*
Baños de remolino.
*
Masaje subacuático.
*
Masaje con hielo.
1.5.1. Baños Según sea el baño total o parcial, la totalidad del cuerpo o parte de él se sumerge en el agua. Los baños parciales pueden ser fríos, calientes o de contraste (frío-caliente). En función del segmento corporal bañado reciben diferentes denominaciones: –
Manos y brazos o maniluvio. (fig. 4 maniluvio)
–
Pies y piernas o pediluvio
–
Pelvis o baños de asiento o semicupio.
309
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Baño parcial a temperatura ascendente de Hauffe. Pediluvio que comienza a temperatura indiferente y se va aumentando la temperatura hasta llegar a los 45º. Baño de Kneipp, baño parcial de pies y piernas; el paciente pasea por un estanque con un nivel de agua de 10 a 20 cm. Lo especial de este baño, es que cada sección del suelo es de diferente naturaleza: liso, arena fina, gruesa, gravilla con el objeto de activar la musculatura intrínseca de los pies. Los baños también pueden clasificarse según la temperatura (fríos y calientes) y según la composición del agua utilizada (especiales). Los baños fríos serán de corta duración 1-3 minutos. El baño caliente 35-36 ºC puede tener una duración de 15-20 minutos. Es conveniente comenzar el baño con temperaturas más bajas y progresivamente ir incrementando la temperatura del agua. El paciente no debe permanecer más de 30 minutos sumergido en un baño caliente, para evitar la pérdida excesiva de líquidos producida por la exudación. Baño de vapor Pueden considerarse variantes del baño caliente. La forma de aplicación puede ser parcial o total. –
Baño parcial de vapor. La aplicación más usual es en forma de vahos, para el aparato respiratorio.
–
Baños totales de vapor. El baño romano, el baño turco y la sauna finlandesa son ejemplos de baños de vapor (consultar tema de termoterapia).
Baños de contraste También llamados «baños escoceses» o «baños alternantes». Son baños parciales en los que se sumerge el miembro de forma alternante, primero en un tanque o recipiente con agua caliente y luego en otro con agua fría; la técnica siempre se finaliza con agua caliente. Baño caliente: temperatura entre 38-40º, tiempo de aplicación 5 minutos. Baño frío: temperatura entre 18-20º, tiempo de aplicación 20 o 25 segundos. Otros autores consideran diferentes tiempos de aplicación del baño caliente y el frío. Ej. 3 minutos de caliente y 1,5 minutos de frío. Tiempo total de aplicación de la técnica de contraste, 20 minutos. El cambio de caliente a frío se efectúa con rapidez, con el objeto de facilitar la acción del sistema vascular. Baños especiales –
310
Baño carbónico. También llamado baño de Nauheim. Se puede obtener artificialmente mezclando directamente anhídrido carbónico con el agua, o de forma natural en aquellos establecimientos que tengan aguas ricas en (CO2). Tiene un efecto sedante y analgésico.
HIDROTERAPIA Y BALNEOTERAPIA [[[[\
–
Baño de oxígeno. Se consiguen aplicando el oxígeno al baño desde una botella de oxígeno. Posee un efecto sedante, disminuye el número de pulsaciones y la tensión arterial.
–
Baño salado. Para obtener un baño salado se añade sal común (ClNa) al agua. Unos 500 g de sal por cada 10 litros de agua, con el objeto de aumentar la flotabilidad y facilitar los movimientos. Las aplicaciones del baño parcial se realizan con el fin de disminuir el edema y facilitar el drenaje. Al aumentar la densidad del agua por la sal, existe mayor presión sobre la zona sumergida.
–
Baño galvánico. El agua en estado puro es mala conductora de la electricidad, pero esta propiedad del agua se modifica al disolver en ella una sal ionizable. El baño galvánico se obtiene al aplicar en una bañera un electrodo con corriente galvánica, actuando el agua como segundo electrodo. Al agua se le suele añadir (ClNa) con el fin de aumentar la conductibilidad de la corriente. La temperatura del agua suele establecerse entre los 35-37º. Duración del tratamiento: 20-30 minutos.
–
Baño de agua de mar. Talasoterapia. La talasoterapia, es el aprovechamiento del mar y del clima marino con fines terapéuticos.
1.5.2. Tanques y piscinas terapéuticas Tanque de Hubbard Por su forma (trébol, cuadrada, mariposa, seta...) permiten un fácil acceso tanto al paciente como al fisioterapeuta, para movilizar los diferentes segmentos corporales. Se utilizan con agua caliente a la que se pueden añadir «chorros a presión». Los tanques de Hubbard se llenan y se vacían con rapidez, disponen de un termómetro de control de la temperatura y están dotados de dispositivos para situar al paciente a diferentes alturas.
Piscina terapéutica Las piscinas, nos permiten la realización de tratamientos grupales (siempre que los pacientes posean una patología similar) o individuales. En las piscinas, las técnicas de hidrocinesiterapia se pueden agrupar en los apartados: –
Ejercicios de puesta en carga progresiva y reeducación de la marcha. 311
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Se indican en lesiones del sistema músculo esquelético. Los ejercicios se inician tras haber obtenido el grado de consolidación suficiente. Son realizados a profundidad variable en función del grado de consolidación de la fractura, a menor consolidación mayor inmersión. Para obtener la máxima descarga del segmento, el nivel del agua debe llegar a los hombros estando el paciente en bipedestación para descarga del miembro inferior y en sedestación para el miembro superior. –
Ejercicios de movilización asistidos, libres y resistidos.
–
Ejercicios de reeducación neuromotora.
El agua constituye un estímulo exteroceptivo que ayuda a la percepción de los miembros y permite la toma de conciencia del esquema corporal durante el movimiento. Corredores de marcha Su uso principal es para el inicio de la carga corporal. Son de longitud y forma variable; en ocasiones disponen de una pared lateral transparente, que permite el control visual de la deambulación del paciente.
1.5.3. Compresas y envolturas totales y parciales Se utilizan desde los más simples; paños o toallas, a los más sofisticados como el Hot-pack, el hydrocollator o envoltura que contiene un gel que cuando se sumerge y se calienta, se convierte en una eficaz compresa húmeda y caliente. Determinados Hot-packs se pueden calentar en un microondas. La forma de transferencia del calor es mediante conducción. Envolturas o técnica que consiste en envolver una parte o todo el cuerpo, excepto la cara, con paños de lana, algodón, lino o gasa. Las envolturas pueden ser secas o húmedas, frías o calientes. Compresas o Son «envolturas» que pueden estar empapadas en sustancias medicamentosas. Su aplicación generalmente es local y caliente para aprovechar el efecto térmico. La compresa caliente recibe el nombre de fomento. Compresa de Priessnitz, compresa fría y humedecida en una mezcla de alcohol alcanforado y agua (con una relación de 1:4). Compresa de Kenny, compresa caliente. La compresa, tras introducirla en agua caliente, se retuerce con el objeto de eliminar el excedente de agua obteniéndose una compresa caliente y casi seca. Esta compresa tuvo su inicio como terapia en el tratamiento de los pacientes con polio.
1.5.4. Procedimientos hidrocinéticos 1.5.4.1. Duchas y chorros En esta técnica el agua es proyectada con determinada presión y temperatura, aplicándose sobre toda o parte de la superficie corporal. Por tanto, esta técnica posee tanto un efecto mecánico como térmico. La ducha puede ser caliente, fría o alternativamente caliente y fría (ducha escocesa, con efecto vasomotor). 312
HIDROTERAPIA Y BALNEOTERAPIA [[[[\
Las calientes son hiperemiantes y analgésicas y las frías y templadas, son refrigerantes y tonificantes. Tipos de duchas Según la forma de salida del agua pueden ser: en chorro, filiformes o en abanico: –
Escocesas o con presión, cambio de temperatura.
–
De Vichy o ducha filiforme con masaje.
–
De Kneipp o sin presión, con abundante caudal y generalmente frías.
1.5.4.2. Masaje subacuático El masaje de chorro a presión bajo el agua, representa una combinación de estímulos térmicos y mecánicos. Se basa, en la utilización de un chorro a presión sobre una zona determinada del cuerpo, estando ésta sumergida. La temperatura de aplicación del chorro puede ser mayor, menor o igual a la del baño, siendo la presión del chorro entre 1-5 atmósferas (generalmente se trabaja a 1,5-2 atmósferas) para producir un hidromasaje. En este tipo de aplicación, lo más importante es la presión y en segundo lugar la temperatura. La dosificación es regulable mediante: la cantidad de agua que sale por minuto de la manguera, el diámetro de la boquilla, la temperatura del chorro de tratamiento, el ángulo de aplicación del chorro y por la distancia entre la boquilla y la piel del paciente (normalmente unos 20 cm). En el tratamiento, si deseamos obtener un estimulo térmico de relajación adicional, la temperatura del chorro deberá ser más alta que la del agua de la bañera y si el estímulo buscado es tónico, la temperatura será menor. El chorro debe seguir la dirección de las fibras musculares, evitándose su aplicación directa sobre prominencias óseas, articulaciones o estructuras susceptibles de ser irritadas por el estímulo mecánico.
1.5.4.3. Baños de remolino El agua está caliente, y en agitación constante, por la inyección de un chorro de agua subacuático, produciendo un micromasaje de carácter mucho más suave que el masaje subacuático. Se utiliza, como medio de preparación del paciente para otras técnicas hidroterápicas.
1.5.4.4. Masaje con hielo Obtenemos un efecto analgésico por el intenso frío que se suma a la acción del masaje. Se utiliza en las contracturas musculares y para relajar la tensión muscular. Se aplica a intervalos cortos para evitar la congelación local, también ha de evitarse ejercer una presión excesiva.
1.5.4.5. Método de Baz Ragaz Este método fue ideado por el Dr. Knufer en 1957 en la ciudad suiza de Bad Ragaz. Algunos autores lo denominan el Kabat acuático ya que se utiliza para la reeducación y fuerza muscular en el agua y se caracteriza por el empleo de anillos de flotación o flotadores.
313
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Este método se basa en la hidrocinesiterapia y puede ser activo o pasivo. La labor del fisioterapeuta es facilitar un punto fijo desde el cual el paciente trabaja, este no se agarra a ningún equipo fijo aunque puede sostenerse con elementos que modifican la flotabiliadad. Se consigue con este metodo aumentar la fuerza muscular y facilitar estabilidad articular, esta indicado en pacientes neurológicos, traumatológicos, ortopédicos o reumatológicos. Otros métodos utilizados en hidroterapia son: –
Ai Chi que se basa en su homologo Tai Chi siendo ejercicios activos sostenidos con tecnicas de respiración.
–
FeldenKrais, movimientos activos y pasivos para desarrollo temprano del niño.
–
Metodo Halliwick, se basa en un control rotacional para conseguir un balance y control postural. Básicamente se pretende controlar el movimiento.
–
Metodo Watsu, basado en el Zen Shiatsu con ejercicios de extensión y flexión con rotación y tracción (por parte del terapeuta) en el medio acuático.
1.5. Accesorios en hidroterapia –
–
Accesorios fijos: *
Barras de apoyo de profundidad variable. Aparatos de tracción del raquis.
*
Plano inclinado. Asientos. Elevadores. Grúas.
Accesorios de flotación: *
–
Accesorios para la estabilización: *
–
Flotadores de madera, corcho. Cinturones de plastozote. Soportes de los miembros o del tronco con forma de «U». Collares y alfombras flotantes. Manguitos inflables. Chalecos salvavidas. Boyas. Tablas.
Pulseras de estabilización. Cinturón de plomo. Suelas lastradas.
Accesorios que aumentan la resistencia al movimiento: *
Aletas. Paddles (guantes, aletas de silicona). Palas. Raquetas. Minipesas.
1.6. Indicaciones de la hidroterapia
314
–
Traumatología: fracturas, politraumatizados, etc.
–
Ortopedia: cifosis, escoliosis, etc.
–
Reumatología: enfermedades articulares degenerativas.
–
Neurología: polineuritis, polirradiculitis, poliomielitis, hemiplejías y paraplejías, miopatías, etc.
–
En pacientes de la tercera edad, con indicación de marcha sin apoyo, para el mantenimiento de la actividad muscular y del patrón de marcha.
–
Pediatría; sobre todo en problemas motores (síndrome de Down, de Rett...)
HIDROTERAPIA Y BALNEOTERAPIA [[[[\
1.7. Contraindicaciones de la hidroterapia –
Procesos infecciosos: conjuntivitis vírica, infecciones urinarias, otitis, sinusitis, úlceras por decúbito, herida abierta, tuberculosis, infestación por artrópodos, etc.
–
Portadores de dispositivos intravasculares.
–
Inmunodeficiencias, por aumento del riesgo de infección.
–
Incontinencia fecal o urinaria.
–
Neoplasias activas.
–
Enfermedades cardiacas recientes o insuficiencias cardiacas descompensadas.
–
Insuficiencia respiratoria grave.
–
Hipertensión e hipotensión arterial.
–
Quemaduras graves.
–
Rotura prematura de membranas en el embarazo.
–
Senilidad, pero no la edad en sí misma.
–
Hidrofobia.
–
Imposibilidad de realizar una sujeción firme en pacientes con grandes deficiencias.
1.8. Peloides Son los productos formados por la mezcla espontánea o artificial de un agua mineromedicinal, de mar o lago salado, con un componente sólido orgánico o inorgánico de origen geológico o biológico. Tanto en su estado natural o previa manipulación se emplean tópicamente, como agente terapéutico, en forma de emplasto o baños. El tratamiento con peloides se denomina peloterapia. Las características de los peloides son: –
Gran capacidad de penetración.
–
Transmisión del calor por conducción.
–
Fácil adaptación a las diferentes superficies corporales.
–
Debido a la alta conductibilidad térmica y alto calor específico, mantienen su temperatura largo tiempo.
–
Poseen características químicas.
–
Son fácilmente transportables una vez secados y empaquetados.
–
Funden a una temperatura de unos 42 a 45º.
En función de su origen se dividen en: –
Fangos: de origen orgánico, procedente de sedimentaciones acuáticas.
–
Barro medicinal: procedente de sedimentaciones de origen inorgánico. Ej. La arcilla.
315
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
El empleo de los peloides se realiza en forma de baños o envolturas en función de si se desea una aplicación local o general. Se denomina ilutación, a la aplicación exterior total o parcial de peloides con fines terapéuticos. Los peloides más utilizados en Fisioterapia son:
1.8.1. Parafinas Poseen un punto de fusión a 52º. La preparación de las placas de parafina puede realizarse mediante una cubeta provista de un termostato o mediante el baño maría. En función de la zona a tratar la forma de aplicación es por pincelación o por inmersión. Se realizan inmersiones o pincelaciones sucesivas hasta formar una gruesa capa de parafina, inmediatamente la zona se cubre (primera capa con un plástico y una segunda capa de tela) de 10 a 20 minutos con el fin de retener el calor. Las superficies corporales donde con mayor frecuencia se aplica la parafina son las manos, los pies y los brazos. Otra técnica de aplicación de parafina, es la inmersión mantenida. Se sumerge la superficie corporal, objeto de la terapia, en la parafina durante un tiempo de 20 a 30 minutos, obteniéndose una aplicación de calor intensiva. Está contraindicada su aplicación ante heridas abiertas, cicatrices recientes o infección activa.
1.8.2. Fangos y lodos Resultan de la mezcla de arcilla con agua. El agua empleada puede ser mineromedicinal, aportando propiedades químicas al efecto térmico.
1.8.3. Parafangos Constituidos por la mezcla de fango volcánico, parafina y sales minerales. Una vez calentada la mezcla se aplica sobre la región a tratar, aportando una difusión homogénea del calor.
2. Balneoterapia La hidrología, la crenoterapia o balneoterapia son las distintas denominaciones dadas a la parte de la terapéutica que se ocupa de la utilización de las aguas mineromedicinales con fines preventivos o curativos. Algunos términos relacionados son:
316
–
Crenología es la rama de la hidrología que estudia las aguas mineromedicinales.
–
Crenoterapia es el estudio de las aguas mineromedicinales como vehículo natural de sus acciones medicinales, térmicas y mecánicas debidas a su composición química, gases disueltos, temperatura, radioactividad, conductibilidad, etc.
–
Aguas mineromedicinales. Son las alumbradas natural o artificialmente que por sus cualidades y composición poseen propiedades terapéuticas susceptibles de ser utilizadas en establecimientos balnearios emplazados en el área del nacimiento de agua.
HIDROTERAPIA Y BALNEOTERAPIA [[[[\
–
Aguas termales. Son las subterráneas alumbradas natural o artificialmente cuya temperatura de surgencia sea superior al menos en 4ºC a la temperatura ambiente media anual del lugar donde se alumbra, que pueden utilizarse en balnearios y establecimientos de baños termales.
–
Peloides. Son aquellos productos formados por la mezcla de un agua mineral (incluyendo la de mar o lago salado) con un componente sólido resultante de procesos biológicos o geológicos que, en estado natural o previa preparación adecuada se utiliza tópicamente como agente terapéutico o con fines estéticos.
–
Talasoterapia. Es la utilización de las aguas marinas o de lago salado con fines terapéuticos o preventivos.
–
Balnearios. Son aquellos establecimientos sanitarios destinados al uso de las aguas mineromedicinales y/o termales con fines terapéuticos.
–
Baños termales. Son aquellas instalaciones que utilizan las aguas termales con fines distintos a los posibles usos terapéuticos que estas pudieran presentar.
Balneario de Mondariz
2.1. Clasificación de las aguas minero-medicinales Actualmente con el auge de tratamientos mediante hidroterapia en los distintos balnearios se habla de las diferentes propiedades del agua empleada, así distinguiremos entre: Las aguas mineromedicinales, que se diferencian de las potables en: –
Que contienen más de 0,5 g/l de sustancias disueltas y en la calidad de éstas.
–
En que muchas, poseen cierto grado de conductibilidad eléctrica y de radioactividad.
–
Microbiológicamente, su flora microbiana es escasa y con ausencia de patógenos. 317
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Por la frecuencia con que las aguas mineromedicinales muestran una temperatura elevada, se las ha considerado como aguas termales. En realidad las hay frías y calientes. Para que un agua se considere termal, su temperatura debe estar por encima de los 20º. Las aguas termales se clasifican según su temperatura en: –
Aguas frías: inferiores a 20 ºC.
–
Aguas termales: *
Aguas hipotermales o templadas: entre 20-30 ºC.
*
Aguas mesotermales o calientes: entre 30-40 ºC
*
Aguas hipertermales o muy calientes: más de 40 ºC
Las aguas mineromedicinales pueden clasificarse, por los iones salinos que en ellas predominan y por el estado de las sales formadas, en los siguientes grupos: 1. Aguas con más de 1 g/l de sustancias mineralizantes: –
Aguas bicarbonatadas: *
Bicarbonatadas sódicas
*
Bicarbonatadas cálcicas
*
Bicarbonatadas mixtas
–
Aguas sulfatadas.
–
Aguas cloruradas.
2. Aguas con factores mineralizantes especiales: –
Aguas ferruginosas.
–
Aguas sulfuradas o sulfúreas.
–
Aguas radioactivas.
3. Aguas con mineralización inferior a 1 g/l: –
Acratopegas.
–
Acratotermas.
2.2. Aguas con más de 1 g/l de sustancias mineralizantes Aguas bicarbonatadas Contienen CO2, son por tanto gaseosas, y otro elemento:
318
–
Aguas bicarbonatadas sódicas: contienen sodio.
–
Aguas bicarbonatadas cálcicas: contienen calcio.
HIDROTERAPIA Y BALNEOTERAPIA [[[[\
–
Aguas bicarbonatadas cálcicas alcalinotérreas: contienen calcio y elementos alcalinotérreos (bicarbonatadas mixtas).
Origen: –
Profundo: bicarbonatadas sódicas.
–
Volcánico o superficial sedimentario: bicarbonatadas cálcicas.
–
Bicarbonatadas sódicas.
Efectos: –
Sobre el sistema neurovegetativo: acción sedante.
–
Sobre el aparato digestivo: estimulan la secreción gástrica y neutralizan la acidez, aumentan el peristaltismo, actúan como antiespasmódico de la musculatura lisa del aparato digestivo.
–
Sobre el aparato circulatorio: aumentan la alcalosis sanguínea, producen vasodilatación y tonificación del miocardio.
–
Sobre el metabolismo: favorecen las oxidaciones y la eliminación urinaria de ácido úrico (uricosuria).
Indicaciones: Dispepsias, gastralgias, gastritis, enteritis, gota, obesidad, diabetes, hipertensión, etc. Contraindicaciones: Úlcera activa gástrica, hematemesis, insuficiencia circulatoria y renal.
Bicarbonatadas cálcicas Efectos: –
Similares a las bicarbonatadas sódicas. Diuréticas, alcalinizantes de la orina y favorecen la eliminación renal de metabolitos.
Indicaciones y contraindicaciones: Las mismas que las bicarbonatadas sódicas.
Bicarbonatadas mixtas Apenas tienen efectos terapéuticos y se utilizan como aguas de mesa.
Aguas sulfatadas El anión predominante es el sulfato, pudiendo ser sódicas, magnésicas, cálcicas, cloruradas, etc. Son de origen sedimentario y, por su elevada cantidad en sales, hipertónicas. Efectos: –
Sobre el aparato digestivo: efecto sedante y antiespasmódico. Protegen la mucosa y regulan la secreción gástrica. Marcado efecto purgante.
319
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
–
Sobre el aparato circulatorio: aumento de la volemia.
–
Sobre el aparato urinario: aumentan la diuresis y la de uricosuria.
Indicaciones: Gastritis, dispepsias, hiperclorhidria, patologías hepáticas y biliares. Contraindicaciones: Inflamaciones intestinales como colitis y, apendicitis; hemorragias intestinales, peritonitis, etc.
Aguas cloruradas En ellas el cloruro sódico se encuentra en cantidades superiores a 1 g/l y en relación con el grado de mineralización se diferencian en: hipertónicas, hipotónicas o isotónicas. Pueden ser de origen profundo o superficial. Efectos sobre: –
Aparato digestivo: las hipotónicas estimulan la secreción y la motilidad.
–
Las hipertónicas provocan irritación de la mucosa e hipersecreción gástrica.
–
Aparato urinario: aumenta la diuresis.
–
Aparato respiratorio: efecto anticatarral y protección de las mucosas.
–
Aparato circulatorio: activa la circulación sanguínea periférica y linfática.
–
La piel: efecto cicatrizante.
Indicaciones: –
Procesos inflamatorios osteoarticulares, secuelas de traumatismos, obesidad, diabetes, raquitismo, bronquitis, asma, catarro, dermopatías, afecciones linfáticas, etc.
Contraindicaciones: –
Úlceras gástricas, enterocolitis, nefritis aguda, tuberculosis pulmonar, etc.
2.2. Aguas con factores mineralizantes especiales Aguas ferruginosas Son aquellas con cantidades superiores a 1 cg/l de una sal de hierro. Poseen un sabor especial, son inodoras y generalmente frías. Acciones: –
Sobre la hemoglobinosíntesis, oxidación de la glucosa en el músculo, aumenta el tono nervioso y cardiovascular y tienen acción eupéptica.
Indicaciones: – 320
Anemias, enfermedad metabólica y sobre trastornos nerviosos.
HIDROTERAPIA Y BALNEOTERAPIA [[[[\
Aguas sulfuradas o sulfúreas Contienen más de 1 mg/l de azufre, formando sulfuros, sulfitos y ácido sulfhídrico. –
Aguas sulfuro cálcicas.
–
Aguas sulfuro sódicas.
–
Aguas sulfocloruradas sódicas.
Efectos: –
Acción estimulante en general.
–
Sobre la sangre y el aparato circulatorio:
–
Aumento de la eritropoyesis y produce una hipotensión ligera.
Sobre el metabolismo: –
Aumento del catabolismo, eliminando componentes nitrados. Reposición de azufre en artropatías. Efecto antialérgico.
Sobre el aparato digestivo: –
Regula la secreción gástrica y aumenta el peristaltismo.
Sobre la piel: –
Acción queratolítica y queratoplástica. Acción bactericida y antiparasitaria. Favorece la cicatrización.
Sobre mucosas: –
Protege las mucosas por sus acciones bactericida y antiinflamatoria, especialmente las de las vías respiratorias.
Indicaciones: –
Artropatías, procesos reumáticos, dermatosis, úlceras, seborrea, antianémico, bronquitis crónica, laringitis, uretritis, anexitis, metritis, gastritis, enteritis y en patologías hepáticas.
Contraindicaciones: –
Tuberculosis y hepatitis aguda, alteración de la excitabilidad vascular, hipertensión, estados hemorrágicos.
Aguas radiactivas La radiactividad no se presenta como una propiedad aislada y en todas las aguas mineromedicinales se encuentra en mayor o menor intensidad. Las que contienen radón la radiactividad que tienen es fugaz y no presentan peligro de acumulación en el organismo, al contrario que las que contienen radio. Las más radiactivas son las menos mineralizadas, las oligometálicas. Efectos sobre: –
El aparato circulatorio: vasodilatación, hipotensión.
–
El aparato respiratorio: fluidifican las secreciones. Efecto antitusígeno. 321
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
–
El aparato digestivo: antiespasmódico.
–
La piel: antialérgico.
Indicaciones: –
Afecciones respiratorias, dermatosis, trastornos circulatorios periféricos, gastritis, enteritis, etc.
Dentro de estos tipos se establecen diversas variedades, si son dos o más las sales o iones predominantes.
2.3. Aguas con mineralización inferior a 1 g/l Son de débil mineralización aunque suelen tener gran variedad de minerales. Suelen ser inodoras, incoloras e insípidas se clasifican sobre la base de su temperatura de emergencia.
Acratopegas Emergen a una temperatura inferior a 20º. Son generalmente «aguas de mesa», se emplean por su efecto diurético.
Acratotermas Emergen a una temperatura superior a 20º. Tienen su uso en balneoterapia y en técnicas hidrocinéticas.
322
35
1. Termoterapia 2. Terapia por frío; crioterapia
35
Termoterapia superficial y profunda. Infrarrojos, onda corta y microonda. Efectos, indicaciones y contraindicaciones. Crioterapia: Efectos, indicaciones y contraindicaciones. Métodos de aplicación
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
1. Termoterapia 1.1. Definición La termoterapia es la aplicación de calor con fines terapéuticos mediante agentes térmicos. Se consideran agentes térmicos aquellos cuya temperatura es más elevada que la del cuerpo humano, es decir superior a los 34-36 ºC, aunque normalmente en termoterapia las temperaturas oscilarán entre los 45 y los 100 ºC.
1.2. Métodos para la aplicación de calor Existen gran cantidad de formas y procedimientos de aplicación del calor que van a clasificarse en función de una serie de parámetros. Así, de acuerdo con la profundidad que alcanza su eficacia, se distinguen entre aplicaciones de calor superficiales y profundas. A su vez, se subdividen según el modo principal de transferencia de calor al organismo, en procesos de conducción, convección o conversión. Además, los tratamientos con calor pueden ser húmedos o secos. Haremos un esquema para aclarar un poco las ideas:
Profundidad
Modo principal de transferencia del calor
Tipos Hidrocolator Compresas de Kenny Ceras o parafinas Compresas de materiales gelatinosos
Conducción
Almohadillas eléctricas Almohadillas químicas Peloides
Superficial
Parafango Termóforos Aire caliente seco Convección
Aire húmedo Hidroterapia
Radiación
Radiación infrarroja Microondas
Profundo
Conversión
Onda corta Ultrasonidos
324
TERMOTERAPIA SUPERFICIAL Y PROFUNDA [[[[\
1.2.1. Agentes de calor superficial Producen en principio una elevación de la temperatura en los tejidos superficiales (aproximadamente hasta 1 cm de profundidad). A su vez pueden producir efectos indirectos en tejidos internos. El calor superficial va a ser producido por agentes térmicos que se propagan en el organismo por conducción, convección o radiación.
1.2.1.1. Transmisión del calor por conducción Transmisión del calor por conducción. Hace referencia al contacto directo con un medio caliente. Entre los principales agentes se encuentran: Calor húmedo –
Hidrocolator y compresas relacionadas Las compresas hidrocoladoras o “hot packs” consisten en sustancias volcánicas minerales o gel de silicato introducidas en una compresa de algodón. Las compresas se calientan en un recipiente especial que contiene agua y que está provisto de un termostato que mantiene la temperatura del agua entre 60 y 90 ºC. El gel absorbe y retiene gran cantidad de agua con su elevado contenido calórico. En cuanto a la aplicación, se realiza envolviendo la compresa en seis capas de tela de esponja durante 20-30 minutos. La variación del grosor de la tela permite la modificación de la dosimetría. Las ventajas principales de estas compresas son que pueden colocarse en cualquier zona corporal y su capacidad de producir una relajación general y reducir el ciclo dolor-espasmo-dolor.
–
Compresas de Kenny En un principio se utilizan en pacientes con patologías como la poliomielitis para aliviar su dolor y los espasmos musculares, ya que suponen una aplicación corta, intensa y frecuente de calor. Consisten en unas compresas de lana que se humedecen en agua hirviendo, se estrujan y se aplican sobre la piel a 60 ºC, temperatura que descenderá rápidamente, debido a que contienen poca agua. Esto hace que tengan que ser aplicadas cada 5 minutos.
Calor seco –
Ceras o parafinas La parafina es obtenida a partir de la destilación del petróleo. Para su utilización, la parafina nos llega en placas sólidas que se introducen en tanques controlados termostáticamente que la mantienen en su punto de derretimiento, es decir, a una temperatura entre 42 y 52 ºC. Una vez utilizada puede ser purificada para volverla a usar. Es importante tener en cuenta que, a pesar de ser estéril, no debe aplicarse a pacientes con infecciones en la piel debido a que el calor puede aumentar la inflamación. Su aplicación puede realizarse mediante vendajes, inmersión o pincelación.
–
Almohadillas químicas Contienen ingredientes que al juntarse producen calor mediante una reacción química exotérmica, por tanto, es el tipo de aplicación menos aconsejable debido a que apenas puede controlarse la temperatura producida y a que si su contenido toma contacto con la piel puede ser irritante. 325
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
–
Compresas de materiales gelatinosos Consisten en una bolsa de plástico que contiene una sustancia en forma de gel, de gran densidad y un calor específico elevado. Se calientan rápidamente en un horno microondas o en un baño de agua caliente y se aplican envueltas en una toalla a 60 ºC durante 15-20 minutos. Además, entre la piel y la compresa debe colocarse un papel secante.
–
Almohadillas eléctricas Contienen una resistencia especial que es calentada mediante la corriente eléctrica. La salida del calor es controlada a través de la disminución o el aumento del voltaje. Aunque es un método sencillo y de eficacia moderada, se debe tener cuidado, pues con la analgesia se pueden producir quemaduras.
–
Peloides Proviene de «pelos» que en griego significa barro o lodo. La Sociedad Internacional de Hidrología Médica, en 1949 denominó «peloides» a aquellos productos constituidos por la mezcla de un componente sólido formado por sustancias orgánicas o inorgánicas en estado de fina división, de origen geológico y un componente líquido que puede ser agua mineromedicinal, agua de mar o de lago salado. Así, para su uso los peloides se pueden utilizar directamente en su lugar de origen o después de estar macerados un tiempo en depósitos especiales. Otras veces se preparan artificialmente a partir de arcillas y componentes orgánicos de origen vegetal que se sumergen en aguas mineralizadas y son sometidos a un proceso de maceración y fermentación. La temperatura de tratamiento oscilará entre los 38 y 45 ºC. Los peloides se pueden clasificar en distintos tipos dependiendo de las características de sus componentes, pero existen una serie de propiedades genéricas en todos: *
Bajo poder de conducción del calor, que será más bajo cuanta más cantidad de agua y coloides orgánicos posean.
*
La capacidad calorífica es tanto más baja cuanto más alto es el componente mineral, y tanto mayor será su calor específico cuanto mayor sea el componente líquido.
*
Plasticidad y homogeneidad.
*
Gran capacidad de intercambio iónico a través de la piel.
Existen diversas formas de aplicación: *
Totales: el paciente se sumerge en una bañera durante 15-30 minutos. La temperatura oscila entre los 38 y los 45 ºC. Suelen ser cabinas aisladas con ducha.
*
Parciales: la parte a tratar se introduce en una cubeta durante 30-40 minutos y a una temperatura de 40-50 ºC. También se pueden aplicar mediante pincelación.
*
Aplicaciones in situ. En todos los casos, una vez que se limpia el peloide, el paciente debe de reposar acostado y cubierto con una manta, durante al menos media hora.
–
Parafango Tiene las ventajas de la parafina y las del lodo, ya que consiste en un preparado comercial formado por parafina pura con lodos que contienen hierro, azufre, cal...
326
Se presenta en bloques preparados que pasan del estado sólido a líquido espeso al calentarlos a 58 ºC. Posteriormente se deja enfriar hasta 45-48 ºC (la masa estará dura pero será moldeable) y se aplica sobre la piel con un grosor de unos 2 cm durante 20-30 minutos. Finalmente, se coloca una manta en la zona donde se haya aplicado para conservar más tiempo el calor.
TERMOTERAPIA SUPERFICIAL Y PROFUNDA [[[[\
Otros –
Termóforos Son todos los cuerpos sólidos calientes que pueden utilizarse localmente y son exclusivos de uso doméstico. Pueden ser recipientes huecos que contengan líquidos calientes, como botellas, bolsas de goma... o compactos como ladrillos u objetos metálicos.
–
Compresas y almohadillas calientes Se pueden encontrar diversos tipos en el mercado que se diferencian en su componente interno y en la forma de calentamiento (húmedo o seco).
1.2.1.2. Transmisión del calor por convección La transferencia de calor es provocada por el aire o por un líquido que circula alrededor del cuerpo. Así, destacan las siguientes formas: Aire caliente seco Se puede aplicar de forma local o general: –
La forma local se realiza en pequeñas cabinas que se adaptan a la zona que se trata o bien se proyecta el aire directamente.
–
En su aplicación general destaca el baño romano que se realiza en una habitación o en cabinas. En las cabinas, el paciente debe estar desnudo, sentado y con la cabeza fuera de la cabina. En la habitación puede estar sentado, acostado o moviéndose con libertad. Se comienza a una temperatura de 40 ºC para llegar a los 60 ºC, siendo la duración del tratamiento de 15 a 60 minutos.
Aire caliente húmedo Las temperaturas son inferiores a las de los baños de aire seco ya que el aire está saturado de vapor. Esto hace que la conductibilidad del calor sea mucho mayor que la del aire y, por tanto, el límite de tolerancia cutánea sea menor. Así las temperaturas utilizadas serán de 38 a 45 ºC. Se distinguen varias modalidades: baños turcos, rusos, baño finlandés o sauna... –
Baño turco. Se puede aplicar de forma parcial colocando un recipiente productor de vapor, debajo de la parte que se va a tratar cubierta con una sábana, o bien de forma total, para lo cual el paciente entra en una habitación saturada de vapor a una temperatura entre 40 y 45 ºC. El paciente debe cubrirse con una sábana para favorecer la transpiración y permanecerá en la habitación 10 minutos hasta llegar a los 20 en sesiones posteriores.
–
Baño finlandés o sauna. Se trata de un baño hipertérmico. Se utiliza una cabina de madera provista de un termostato para regular la temperatura que oscilará entre los 70 ºC y los 90100 ºC. El grado de humedad es fundamental, no debe ser superior al 15%, ya que entonces no podrían soportarse las elevadas temperaturas. Esta humedad logra también producir una sudoración muy abundante, que permitirá al organismo eliminar toxinas y sustancias residuales. Junto a la sauna, debe haber una piscina con agua a temperatura de 12-14 ºC para lograr un cambio brusco de temperatura y evitar la sensación de frío. El paciente debe entrar 2 o 3 veces a la sauna y otras tantas en la piscina. Luego se harán ejercicios ligeros, de relajación y finalmente se cubrirá con una manta y estará en reposo. Será importante la ingestión de agua para reponer el líquido eliminado. 327
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1.2.1.3. Hidroterapia Este aspecto se trató de forma muy completa en el anterior tema.
1.2.2. Agentes de calor profundo: transmisión del calor por conversión Cabe destacar el empleo de microondas, onda corta y ultrasonidos. (Ver tema de Electroterapia).
1.2.3. Indicaciones El calor constituye un método coadyuvante en el tratamiento de diversas patologías, estando indicado en: –
Afecciones dolorosas en general, aunque hay que tener mucha prudencia en estados inflamatorios.
–
Preparación a la reeducación.
–
Contracturas y dolores músculo-esqueléticos.
–
Reumatismos crónicos, siempre que no estén en una fase de brote agudo: artrosis, miofibrosis, miofibrositis, esclerodermia, enfermedad de Dupuytren...
–
Dolor agudo recurrente de etiología neoplásica (calor superficial).
1.2.4. Contraindicaciones –
Infecciones e inflamaciones agudas.
–
Insuficiencia cardiopulmonar e hipertensión grave.
–
Perturbaciones venosas y linfáticas.
–
Tumores malignos.
–
Insuficiencia de inervación sensitiva.
–
Alteraciones de la sensibilidad.
–
Circulación arterial disminuida.
Nunca se deberá aplicar inmediatamente después de una lesión, directamente sobre los ojos o los genitales. También estará contraindicado calentar el abdomen durante el embarazo.
2. Terapia por frío; crioterapia 2.1. Definición Crioterapia es un término genérico que proviene del griego y significa frío curativo, por lo tanto podemos definirla como la aplicación en el organismo de cualquier sustancia que le quite calor, para lograr un efecto terapéutico. 328
TERMOTERAPIA SUPERFICIAL Y PROFUNDA [[[[\
2.2. Métodos para la aplicación de frío La crioterapia engloba una gran cantidad de técnicas que pueden producir un enfriamiento mediante dos vías principales: por conducción, al aplicar sobre la superficie un agente a una temperatura inferior, como podría ser una bolsa de verduras congeladas, o bien por evaporación, cuando se produce por la aplicación de agentes químicos en aerosoles que se evaporan en la superficie. Así, con respecto a la transferencia de frío por conducción, podemos distinguir los siguientes tipos de agentes productores: –
Paquetes o bolsas de hielo.
–
Bolsas de hielo añadido.
–
Paquetes de gel helado.
–
Paquetes con cubos de hielo artificial.
–
Paquetes de frío químico.
–
Envolturas frías.
–
Masaje con hielo.
–
Inmersión en agua con hielo.
–
Baños de remolinos (Whirlpools) fríos.
–
Baños de contraste y de hidromasaje.
–
Máquinas enfriadoras.
Además de estas técnicas pueden existir otras que sean variantes de las anteriores. En cuanto a la transferencia por evaporación, distinguimos: –
Crioaeroterapia o chorro de gas frío.
–
Rocíos vapoenfriadores o aerosoles fríos.
2.2.1. Transferencia de frío por conducción y por evaporación Paquetes o bolsas de hielo Consisten en envases (toallas, bolsas de plástico...) a los que se les ha extraído el aire y que contienen hielo triturado o picado (generalmente algo más de 1 Kg), constituyendo el método más barato y menos complicado de aplicar frío. Para conseguir una buena conducción del frío puede colocarse una toalla húmeda envolviendo la bolsa, que se aplica directamente o sobre una pequeña capa de aceite sobre la piel para evitar un enfriamiento rápido. A su vez puede utilizarse una manta o toalla sobre la compresa para mantener el enfriamiento más tiempo. En la mayoría de las ocasiones, la aplicación será de unos 30 minutos aproximadamente y se hará de forma intermitente (cada 1-2 horas) para evitar posibles quemaduras por frío, dolor o parálisis nerviosas. 329
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Su capacidad para enfriar es mayor que la del gel (que veremos posteriormente), ya que es mayor su calor de fusión. Bolsas de hielo añadido Se trata de un método de aplicación similar al anterior pero que produce un enfriamiento más rápido debido a que al hielo picado se le añade una pequeña cantidad de agua y cloruro sódico o etanol, que aumenta su temperatura de fusión y por lo tanto la energía térmica de hielo, a causa de todo esto su aplicación no debe ser superior a los 10 minutos. Paquetes de gel helado, bolsas de hidrocoloide o cold packs Están constituidas por una bolsa de vinilo que contiene una sustancia gelatinosa (gel de petróleo destilado), agua y un anticongelante como la sal común para evitar su endurecimiento y permitir que sean flexibles. Para su enfriamiento se mantienen en el congelador a -15 ºC. A pesar de que son muy sencillos de usar y de que pueden utilizarse muchas veces, tienen los inconvenientes de que enfrían menos que el hielo simple, debido a que no están en estado sólido y son más peligrosos, sobre todo si se combinan con compresión, porque pueden producir quemaduras por congelación. Por lo tanto, es aconsejable no colocarlos debajo de un vendaje elástico y tampoco directamente sobre la piel. Paquetes con cubos de hielo artificial Paquetes de frío químico Son bolsas flexibles que poseen dos compartimentos separados, que contienen dos sustancias químicas y que al mezclarse producen frío por la reacción endotérmica generada. Envolturas frías Se consiguen empapando un paño en agua con hielo picado, se escurre y se aplica en la zona durante 1 minuto. Posteriormente, se realizan nuevas aplicaciones hasta un total de 20 minutos. Se emplean en enfermedades febriles, inflamaciones locales, artritis aguda, insomnio, dolor de cabeza, neumonías, pericarditis... Masaje con hielo Se realiza con un trozo de hielo, envuelto en papel o algodón, que se mueve sobre la zona lentamente con un movimiento de vaivén, circular o longitudinal, paralelo a las fibras del músculo. El paciente irá sintiendo frío, luego pinchazos, sensación de quemadura y, por último, entumecimiento. El proceso dura aproximadamente 5-10 minutos, consiguiéndose sobre todo analgesia e hipertermia. Así, es aconsejable cuando se trata de adormecer una zona antes de realizar un estiramiento. También pueden hacerse aplicaciones breves con un trozo de hielo en forma de fricción o golpecitos. Se realizan durante 4 segundos y un total de 5-10 minutos, pudiéndose combinar con ejercicios activos. Inmersión en agua con hielo Es la forma más intensa de aplicación de frío. Se utiliza un recipiente lleno de agua y hielo donde se sumerge la parte de cuerpo a tratar que suele ser el pie, el tobillo, la muñeca, la mano, el antebrazo o el codo. Algunos fisioterapeutas utilizan el agua a 2-4 ºC, mientas que otros la prefieren a 10-15º, sobre todo cuando hay que enfriar una zona grande como la lumbar. Esta técnica permite la aplicación de criocinética, es decir la parte lesionada puede realizar movimientos durante la inmersión. En cambio, al impedir que pueda realizarse una compresión simultánea al enfriamiento, no es muy aconsejable en primeros auxilios. 330
TERMOTERAPIA SUPERFICIAL Y PROFUNDA [[[[\
Baños de remolinos (Whirlpools) fríos Se trata de una inmersión en agua-hielo, que combina la aplicación de frío con el masaje producido por un agitador del agua. La temperatura suele ser de unos 15-18 ºC y pueden ser parciales o generales. Baños de contraste y baños de hidromasaje Máquinas enfriadoras Son distintas máquinas para realizar crioterapia que consisten en un depósito que contiene agua y hielo o bien una unidad para enfriar el fluido que circula dentro de unas almohadillas que serán las que apliquemos al cuerpo. Entre ellas destacan: –
Cryo Cuff. Combina frío y presión. Destaca su facilidad de transporte, sencillez y bajo precio. Se utiliza sobre todo en cirugía y en el tratamiento inmediato en el deporte.
–
Polar Care Cooler. También es barato, sencillo y portátil. Mantiene la temperatura constante más fácilmente que el anterior. Figura 2
–
Icy/Hot. Sólo pueden usarse en hospitales por su tamaño y elevado precio.
–
Cryomatic. Ya no se encuentra en el mercado.
Transferencia por evaporación Crioaeroterapia o chorro de gas frío Se hace una aplicación de nitrógeno líquido (tiene que estar a una temperatura de -175 ºC y una presión de 2 atmósferas) en forma de vapor, realizando un barrido lento y regular sobre la zona de forma longitudinal en los músculos largos, circular en los dolores de tipo puntiforme y de arriba abajo en los músculos cortos. El tiempo de aplicación oscilará entre 1 y 3 minutos y el número de sesiones será de 10 a 15 diarias o alternantes. La ventaja principal es que necesita un menor tiempo de aplicación y que al ser frío seco causa una sensación más agradable. Rocíos vapoenfriadores o aerosoles fríos Consisten en la proyección de un spray de líquido volátil como el cloruro de etilo, el fluorometano o el nitrato de amonio, cuya evaporación produce una disminución de la temperatura al evapo331
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rarse rápidamente. Por ello se usan, sobre todo, como anestésicos locales en el tratamiento inmediato de problemas músculo-esqueléticos, tratamiento del dolor y del espasmo muscular. Para su aplicación, el recipiente se mantiene a unos 30 cm del cuerpo y se rocía la zona con un movimiento de abanico, con una duración de 5 segundos, de 2 a 3 veces con intervalos de unos segundos.
2.2.2. Efectos fisiológicos y terapéuticos Muchos autores han analizado la fisiopatología de los efectos del frío y, aunque hay puntos que aparecen aún confusos, sobre todo los relacionados con los efectos circulatorios, casi todos coinciden en que la disminución de la temperatura en los tejidos va a tener efectos circulatorios, sobre el metabolismo, sobre el dolor, efectos neurológicos y neuromusculares y efectos sobre el espasmo muscular.
Efectos circulatorios La respuesta vascular inicial al frío es una vasoconstricción y, por consiguiente, un descenso del flujo sanguíneo y un aumento de la viscosidad de la sangre (aumentan los leucocitos, hematíes y hemoglobina). Así, al aplicarlo inmediatamente sobre una lesión aguda, permitirá controlar la hinchazón al disminuir la circulación. Existe la idea de que la aplicación de frío causa a su vez un aumento del flujo sanguíneo, es decir que se produce una vasodilatación inducida por el frío. Según esta teoría, tendría lugar una dilatación de los vasos que comenzaría 20-40 minutos después de la aplicación de frío. Hay una gran confusión al respecto y opiniones distintas dependiendo de los autores. Lo que sí se da es un mecanismo protector conocido como Hunting Response que ocurre cuando la temperatura de la piel desciende a valores inferiores a los 15 ºC, y consiste en una dilatación de los vasos que aumenta la temperatura cutánea, sirviendo de protección contra la congelación.
Disminución del metabolismo Se reduce la actividad metabólica del organismo. El frío disminuye las necesidades celulares y, por tanto, los requerimientos de oxígeno. Así, permite que el tejido sobreviva a la hipoxia durante 332
TERMOTERAPIA SUPERFICIAL Y PROFUNDA [[[[\
períodos prolongados. Esto hace que, después de una lesión de tejidos blandos, sea importante la aplicación de frío ya que logra prolongar la vida tisular cuando hay falta de oxígeno. Además, el frío aminora los efectos de la histamina y la colagenasa sinovial.
Reducción del espasmo muscular Existe un éxito clínico de la crioterapia en el alivio de los espasmos musculares gamma mediados y, por tanto, hay mejorías importantes en la espasticidad y el clonus, pero la explicación teórica no está muy clara. No hay que confundir espasmo muscular con rigidez. El espasmo es de origen neurológico y la rigidez, mecánico. La rigidez articular aumentará a medida que decrece la temperatura, debido a cambios como el aumento de la viscosidad del líquido sinovial de la articulación y la disminución de la elasticidad y distensibilidad del tejido conjuntivo y los músculos.
Efectos neurológicos y neuromusculares Son diversos: –
Aumenta la actividad de los receptores y por tanto la transmisión al sistema nervioso central.
–
El enfriamiento de los nervios sensitivos disminuye su capacidad de conducción.
–
Disminuye la velocidad de conducción nerviosa de los nervios motores debido al aumento del umbral nervioso a la estimulación.
–
La transmisión sináptica decrece.
–
Sobre los husos musculares, su efecto es similar al efecto sobre las fibras sensitivas.
Alivio del dolor Las aplicaciones de frío son capaces de causar dos efectos contradictorios: provocar dolor (por ejemplo durante las inmersiones en agua con hielo) y aliviar el dolor. Aún no se conoce con certeza el mecanismo mediante el cual el frío disminuye el dolor. No se sabe si hay un efecto directo debido al descenso de la temperatura sobre los receptores del dolor y las fibras que conducen sus impulsos. Lo que sí está claro es que el dolor se va a reducir de forma indirecta por la disminución de la inflamación y la interrupción del ciclo dolor-espasmo-dolor. Se produce al principio un aumento de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial.
2.2.3. Indicaciones Por sus efectos terapéuticos, la crioterapia está indicada fundamentalmente en lesiones o patologías del aparato locomotor, sobre todo en: –
Los cuidados inmediatos o urgentes en estados postraumáticos recientes, debido a su efecto de moderación del metabolismo, que se opone a la aparición de hipoxia secundaria, evitando el espasmo, el dolor y la hinchazón.
–
En todos los estados postraumáticos, como coadyuvante del ejercicio activo ya que ayuda a disminuir el dolor y el espasmo muscular, permitiendo la práctica precoz del ejercicio.
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–
Alivio del espasmo muscular agudo, aplicado junto con el estiramiento muscular estático y la técnica de contracción-relajación para la facilitación neuromuscular propioceptiva. Constituye el llamado crioestiramiento.
–
Alivio del dolor en calambres menstruales, mediante masaje con hielo en la zona situada a 2,5 cm a la derecha de la apófisis espinosa de la vértebra L3 durante 60-90 segundos.
–
Dolores de cabeza y dientes, por la aplicación de paquetes de hielo en las sienes o en el punto de acupresión localizado entre los dedos 1º y 2º de la mano.
–
Puntos gatillo miofasciales, mediante rociamiento con un líquido vapoenfriador y posterior estiramiento del tejido muscular correspondiente.
–
Abrasiones y heridas, a través de hielo medicado, es decir, que el cubo de hielo presenta un antiséptico que inhibe la multiplicación bacteriana.
–
Tratamiento de las quemaduras producidas por el frío y ampollas antes de su formación, mediante aplicaciones de frío con un cubo de hielo envuelto en paño durante 90-120 minutos tan pronto como empiece la quemadura.
–
En neurología, ya que contribuye a la disminución de la espasticidad y de la hipertonía muscular, permitiendo una relajación y una hiperemia.
–
En reumatología: en artrosis (debido a que el hielo distiende, anestesia y facilita la movilidad), en artritis reumatoide (por la disminución del dolor), contracturas musculares, algias cervicodorsolumbares, tendinitis, bursitis, en algoneurodistrofias en fase inicial...
–
Congestiones de la cabeza, cansancio de pies, estreñimiento... debiéndose aplicar el frío a través de baños parciales de los pies durante 30-60 segundos.
–
Hemorroides, congestiones del bajo vientre, estreñimiento crónico, insomnio... Se tratan con baños de asiento durante 5-10 segundos varias veces.
2.2.4. Contraindicaciones, efectos secundarios y precauciones Existen diversas situaciones patológicas en las cuales está contraindicada la aplicación de frío: –
Problemas cardíacos, debido a la vasoconstricción que provoca el frío, ya que la presión arterial puede aumentar a causa de la demanda de sangre al corazón. Se podrán hacer aplicaciones locales y no muy frías evitando aplicarlas en el hombro izquierdo.
–
Cualquier forma de «Raynaud» u otro tipo de problema de vasoespasticidad o vasoespasmo como la livedo reticularis y la acrocianosis, ya que la vasoconstricción puede dar lugar a una isquemia severa.
–
Hipersensibilidad al frío. Entre las formas principales de hipersensibilidad se encuentran: *
Urticaria, que es la más frecuente y está causada por una liberación de histamina.
*
Hemoglobinuria, generalmente causada por una gran destrucción de glóbulos rojos.
*
Púrpura, es decir, se produce una hemorragia en la piel y en las mucosas.
*
Eritema.
Debe sospecharse la presencia de hipersensibilidad cuando el paciente tiene una reacción emotiva anómala, como el llanto, junto con dolor o si éste no disminuye en las sesiones siguientes. 334
TERMOTERAPIA SUPERFICIAL Y PROFUNDA [[[[\
–
Deficiencias sensoriales. Cuando existe una alteración de la inervación o la respuesta circulatoria no es normal, el enfriamiento en estas zonas puede ser más intenso y profundo pudiendo causar daños.
–
Personas inestables.
–
Anemia.
En cuanto a los efectos secundarios, uno de los principales problemas con relación a esta técnica es la quemadura local por congelación (frostbite) que es debida a un excesivo enfriamiento que da lugar a un eritema y un endurecimiento en la piel que persiste después de la aplicación, pudiendo producirse una necrosis de los tejidos. La mayoría de las técnicas empleadas no usan un nivel de frío tan bajo como para provocar esta lesión, pero habrá que tener en cuenta otros factores como la duración de la exposición, la compresión externa, la parte del cuerpo afectada, la pigmentación de la piel... Sobre todo tendremos que tener cuidado con los paquetes de gel y aquellas zonas donde hay poco tejido graso y la aplicación se realice durante mucho tiempo. Las parálisis nerviosas pasajeras (reversibles) constituyen otro problema secundario a la aplicación de frío, sobre todo si se combina con presión ejercida con vendajes elásticos. Podrán evitarse la mayoría de las ocasiones. También deben tenerse en cuenta una serie de precauciones a la hora de aplicar el frío: –
No se debe aplicar ninguna forma de crioterapia a la piel ininterrumpidamente durante más de una hora; puede causar una quemadura por frío.
–
Si los paquetes de gel se aplican directamente sobre la piel, no deben estar más de 5-10 minutos. Tampoco deben ser colocados debajo de un vendaje elástico.
–
En cualquier caso, si se aplica un vendaje elástico sobre un paquete con hielo, habrá que prestar especial atención si se trata de una persona delgada o se ha colocado en zonas del cuerpo donde hay nervios importantes cerca de la superficie, como el codo o la rodilla. El vendaje no debe estar demasiado apretado.
–
Cuando ocurre una lesión, será importante la aplicación de hielo con una frecuencia de 2 horas durante las 16-24 horas de ocurrida la misma. Si se envuelve la zona con un vendaje elástico entre las aplicaciones se contribuye a disminuir el metabolismo.
–
Cuando se usa frío en la rehabilitación con el objetivo de facilitar el ejercicio activo, bastará con aplicarlo sólo hasta que la zona quede adormecida (un máximo de 20 minutos).
–
Habrá que tener cuidado si la crioterapia se aplica a pacientes con afecciones reumatoideas, parálisis o coma, enfermedad coronaria o enfermedad hipertensiva.
335
36
1. Electroterapia: Concepto de electroterapia 2. Fundamentos de las corrientes de baja frecuencia. Corriente continua: galvanización e iontoforesis 3. Fundamentos de las corrientes de media frecuencia 4. Fundamentos de las corrientes de alta frecuencia
36
Técnicas electroterápicas con corrientes de baja, media y alta frecuencia. Tipos. Sistemas de aplicación. Indicaciones y contraindicaciones. Iontoforesis
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1. Electroterapia: Concepto de electroterapia 1.1. Concepto Etimológicamente, la palabra electroterapia proviene del prefijo griego élektron- que significa ámbar-, y de therapeia, que implica tratamiento. Desde tiempos de la era de Cristo se conoce la propiedad del ámbar para atraer ciertos cuerpos finos como la pluma, mediante su frotamiento. De ahí proviene la palabra electricidad, hasta que se descubrió su aplicación en el tratamiento de determinadas enfermedades, por sus efectos biológicos. Por tanto, podemos decir que la electroterapia es el conjunto de técnicas de las que se vale el fisioterapeuta para fines terapéuticos, mediante la aplicación de la electricidad. Forma parte de un concepto más amplio como el de la electromedicina, que se encarga de la aplicación de la electricidad con fines, además, diagnósticos, donde incluimos la electrodiagnosis, la electrofisiología, etc. También se expresa como la aplicación de la energía electromagnética en sus distintas formas para provocar una serie de efectos biológicos y fisiológicos en el organismo, cuando existen alteraciones en sus tejidos. Muchos autores distinguen entre la espectroterapia y la electroterapia. La primera sería el tratamiento mediante algunas radiaciones no ionizantes del espectro electromagnético como la infrarroja, la ultravioleta, el láser, etc. Otros, sin embargo, consideran la electroterapia como el conjunto de técnicas que emplean la electricidad tanto como corriente eléctrica como otras formas donde se transforma en otro tipo de energía como la luz, el sonido... constituyendo la fototerapia, los ultrasonidos, etc. En cualquier caso, la electroterapia constituye una de las modalidades que más se emplean en la práctica diaria, algunas veces como forma única de tratamiento fisioterápico y, otras, la mayor parte, como método auxiliar o coadyuvante de la cinesiterapia.
La corriente eléctrica La corriente eléctrica puede definirse como el movimiento o flujo de cargas eléctricas a lo largo de un conductor entre dos puntos donde existe una diferencia de potencial entre ellos. Las partículas que circulan en esa corriente son los electrones. La carga que tiene un cuerpo viene determinada por el número de electrones que posea; así, se define la carga como el número de electrones disponibles en un momento determinado y su unidad es el Culombio que equivale a 6,26 trillones de electrones. Los electrones van a circular desde las zonas donde hay exceso de ellos, llamada cátodo que se marcan con el signo (-) hasta las que tienen déficit de electrones, o ánodo (+), sobre la base de la fuerza electromotriz, que intenta devolver a los iones o átomos con carga eléctrica (por déficit o exceso de electrones) el equilibrio eléctrico. Así, los iones con carga negativa (exceso de electrones) se denominan aniones y los que poseen carga positiva (déficit de electrones) se llaman cationes. Sobre la base de esta fuerza electromotriz y a la capacitancia o capacidad de las cargas para atraerse o repelerse, los cationes se van a dirigir al cátodo y los aniones al ánodo en un proceso de electrólisis, que no es sino la desintegración orgánica producida por el paso de la corriente eléctrica. Los iones poseen, además de la polaridad eléctrica, un movimiento propio y constante denominado movimiento browniano, merced al cual se desplazan en todas direcciones buscando probabilidades de reacciones químicas.
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Los conductores son aquellos cuerpos capaces de transmitir la electricidad. El cuerpo humano es conductivo gracias a la presencia de iones en sus soluciones acuosas presentes en los tejidos. Pero no todas las zonas son buenas conductoras; así, clasificamos los tejidos del organismo según la mayor o menor conductividad.
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Tejidos poco conductores
Piel gruesa, hueso, grasa, uñas y pelo.
Tejidos medianamente conductores
Piel, cartílago, fascias gruesas y tendones.
Tejidos buenos conductores
Muscular, nervioso, conjuntivo, vísceras, sangre, linfa, líquido intersticial y líquidos y jugos orgánicos.
La diferencia de potencial, también denominada tensión o voltaje, es aquella magnitud que transforma la electricidad estática en dinámica, es decir, que es la fuerza de repulsión entre las cargas e indica la energía eléctrica que el generador les suministra. Se mide en voltios, que equivale al número de julios (trabajo) que consume un culombio al recorrer el circuito. La intensidad de la corriente eléctrica viene dada por el número de electrones (la carga) que pasa por un punto en un momento determinado (tiempo). Su unidad es el amperio que es igual a un culombio durante un segundo.
Intensidad =
1 voltio =
Carga (Q) ——————— Tiempo (seg) 1 julio —————— 1 culombio
La potencia de una corriente eléctrica viene dada por la fórmula: Potencia = voltaje × intensidad Su unidad es el vatio (W). La potencia se emplea para expresar la velocidad de transformación de una energía en otra. El trabajo realizado se expresa en Julios y se define como: Trabajo = potencia × tiempo La resistencia de los cuerpos, sean o no conductores, al paso de la corriente eléctrica se mide con la unidad llamada Ohmio. Existe también el concepto de impedancia, más genérico que el anterior, ya que es la suma vectorial de tres tipos de resistencia: la óhmica, la inductiva y la capacitativa. La primera se emplea, sobre todo, para las corrientes continuas y las otras dos para las variables. Respecto al calor generado al paso de una corriente eléctrica, es importante conocer las variables que intervienen en la transformación de una energía eléctrica en una térmica. Se lo debemos a Joule, quien relacionó la resistencia del conductor (R) al paso de la corriente, el tiempo de exposición a ella (t) y la intensidad (I) en el siguiente postulado: Calor = 0,24 × R × I2 × t La corriente eléctrica, según lo dicho hasta el momento, puede ser: 1. Corriente continua. 2. Corriente alterna. La corriente continua es aquélla donde el flujo de electrones es unidireccional, en el mismo sentido. Puede ser unidireccional positiva o unidireccional negativa, pero en cualquier caso la polaridad no varía durante la aplicación.
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La corriente alterna es aquélla donde los electrones van a fluir en un sentido y en el contrario, alrededor de la posición de equilibrio, creando un movimiento ondulatorio (onda eléctrica). Tenemos que decir que aquí los electrones no van a entrar por un electrodo y salir por el otro, ya que lo que se produce es un movimiento de vaivén. Es decir, durante la aplicación el sentido de la corriente se va alternando. En la corriente alterna, podemos definir una serie de parámetros que van a ser de gran utilidad para la comprensión de las características físicas de las diferentes corrientes: –
Longitud de onda. Es la relación que existe entre la velocidad de la luz y la frecuencia: Longitud de onda =
300.000.000 ——————— Frecuencia
Se mide en unidades de longitud: metros, centímetros, etc. –
Frecuencia: número de ciclos por segundo. Se mide en Hertzios.
–
Ciclos: es una cadencia completa de una onda, desde que comienza hasta que empieza la siguiente.
–
Período: tiempo que dura un ciclo completo. La frecuencia y el período son parámetros inversamente proporcionales de acuerdo con la siguiente relación: 1 ——————— Frecuencia = Periodo
–
Amplitud: altura máxima que alcanza la onda.
–
Alternancia: tiempo que tarda una semionda.
Las diferencias que podemos establecer entre la corriente continua y alterna son las siguientes: 1. La continua se genera por medio de un generador y la alterna de baja frecuencia por inducción haciendo girar un alternador que se encuentra entre un campo magnético (electroimán); la alterna de alta frecuencia se genera por medio de un circuito oscilante. 2. En la continua la diferencia de potencial entre sus extremos es constante mientras que en la alterna, la diferencia de potencial es variable, alternativamente positiva y negativa. 3. La continua carece de frecuencia y de los parámetros de período, longitud de onda, alternancia, etc., mientras que las corrientes alternas se definen sobre todo por la longitud de onda y por la frecuencia. 4. Dentro de los efectos que las corrientes producen en el organismo, diremos que la continua se caracteriza por los efectos electrolíticos y los efectos polares, mientras que la alterna no tiene polaridad y sus efectos más llamativos son el excitomotor, sobre todo las de baja frecuencia, y la analgesia.
Efectos fisicoquímicos y fisiológicos de la corriente eléctrica La corriente eléctrica a su paso por un conductor va a provocar tres efectos de tipo físico: –
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Efecto térmico: se produce en todo conductor que es atravesado por una corriente eléctrica. Se debe a que la corriente eléctrica consume energía a su paso por el conductor. Parte de esa energía se utiliza en el trabajo realizado y parte se libera en forma de calor. Es el denominado efecto Joule.
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–
Efecto electromagnético: todas las corrientes crean a su alrededor un campo magnético que va a depender de la intensidad de la corriente y del conductor utilizado. Fue Oesterd en 1819 quien se percató de este hecho. El proceso inverso fue constatado por Faraday hacia 1840 y se conoce como inducción al hecho de que circule una corriente eléctrica merced a un campo magnético.
–
Efecto electroquímico: algunos conductores líquidos como son las disoluciones iónicas experimentan transformaciones de tipo químico cuando son atravesadas por una corriente eléctrica.
Los efectos fisiológicos que van a provocar las corrientes eléctricas en el organismo son, en líneas generales, los siguientes: –
Vasodilatación: dependerá del tipo de corriente pero se hace evidente bajo los electrodos.
–
Liberación de histamina e inhibición de la secreción de noradrenalina.
–
Acción ionizante en la electroforesis.
–
Efecto analgésico: se produce por varios mecanismos. Uno de ellos es el aumento del flujo circulatorio, otro el bloqueo de los mensajes dolorosos a nivel de las astas de la médula, y también por un aumento del umbral de sensibilidad.
–
Aumento en la producción de endorfinas.
–
Efecto excitomotor: sobre las fibras musculares y nerviosas, sobre todo con corrientes de baja frecuencia.
Por tanto, las indicaciones de la corriente eléctrica son múltiples y vendrán determinadas por los efectos anteriormente mencionados.
1.2. Clasificación de las corrientes eléctricas más utilizadas en fisioterapia Clásicamente se han estado agrupando las corrientes eléctricas en función de varios criterios, sobre todo para su comprensión y divulgación, clasificándolas según la frecuencia, la forma de los impulsos, la simetría, la interrupción de la corriente, la polaridad, etc. Pero, en general, las corrientes eléctricas se agrupan en tres grandes apartados, atendiendo al criterio de la frecuencia en que se emite la corriente: 1. Corrientes de baja frecuencia: de 1 Hz a 800-1.000 Hz. 2. Corrientes de media frecuencia: de 1.000 Hz a 100.000 Hz. 3. Corrientes de alta frecuencia: desde 100.000 Hz a 3.000 MHz.
1. Corrientes de baja frecuencia –
Corriente continua directa (o galvánica) y la continua interrumpida.
–
Corrientes de Bernard o diadinámicas.
–
TENS.
–
Corrientes exponenciales.
–
Corrientes farádicas.
–
Corrientes ultraexcitantes de Träbert.
–
Corrientes de Watewille. 341
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–
Corrientes de Leduc.
–
Corrientes de Le Go.
–
Corrientes de Adams.
–
Corrientes de Lapicque.
2. Corrientes de media frecuencia –
Corrientes de D´Journo.
–
Corrientes de Kotz.
–
Corrientes de Nemec o interferenciales.
3. Corrientes de alta frecuencia –
Corrientes de D’Ansorval.
–
Diatermia.
–
Onda Corta.
–
Microondas.
En función de la forma que adopten las corrientes de baja y media frecuencia, podemos clasificarlas en: 1. Corrientes en estado constante: son aquéllas en las que la intensidad o la tensión no cambian durante el tiempo transcurrido; aquí tenemos que destacar la corriente galvánica, que, además de constante, es continua, es decir, que no cambia de polaridad.
i
Gráfica de la corriente continua. En la parte superior: corriente continua de polaridad positiva y, en la parte inferior, de polaridad negativa
t
2. Corrientes en estado variable: aquí la intensidad o el voltaje cambian durante el transcurso del tiempo. Destacamos los llamados impulsos, que pueden ser de distintas formas: a) Rectangulares: donde la intensidad crece bruscamente, se mantiene y decrece también de forma brusca. Es esta rapidez la que la hace idónea para la excitación neuromuscular.
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b) Triangulares: la intensidad aquí asciende de forma más progresiva y desciende de manera brusca o progresiva en función de la forma de la pendiente. También se las conoce como de pendiente variable. c) Exponenciales: estos impulsos tienen la particularidad de la forma de curva que tiene la pendiente y que, a diferencia de las triangulares, se establece la corriente de forma progresiva y no lineal. d) Farádicos: son impulsos con forma cuadrangular o triangular pero que se caracterizan por la duración del impulso y de la pausa: 1 mseg y 19 mseg, respectivamente. Reciben también el nombre de impulsos neofarádicos. Se utilizan en la práctica sobre todo en forma de trenes de impulso para excitación sobre musculatura atrofiada. e) Sinusoidales: aquí, lo más destacado es que la forma del impulso es de onda doble como una sinusoide y no lineal. Cuando se eliminan las alternancias en un sentido y se intercalan en el otro se obtienen impulsos hemisinusoidales. f ) Bifásicos: son impulsos de forma rectangular que se suceden en los polos positivo y negativo. Pueden ser simétricos o asimétricos. Estos tipos de impulsos pueden sucederse de forma rítmica, creando así diferentes tipos de corrientes, que son las más utilizadas en electroterapia. Pueden tener polaridad constante o alternante. También puede darse la circunstancia de que estos impulsos se modulen para evitar la acomodación al paso de la corriente, creando así las corrientes moduladas. IMPULSOS i i
a) Rectangular d
t
i b) Triangular t i c) Exponencial t i d) Farádico t i e) Bifásico t i f) Sinuosidal t
Gráficas de la distintas formas de impulsos
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También, según la polaridad, las corrientes pueden ser: 1. De polaridad constante: cuando no hay variaciones en la polaridad, es decir, o es positiva o negativa. 2. De polaridad alternante: cuando durante la emisión de la corriente hay variaciones en la polaridad, alternando la positiva y la negativa.
i
t
Gráfica de la corriente de polaridad alternante
Por último, otros autores clasifican las corrientes teniendo en cuenta la polaridad al tiempo que la constancia o no del flujo de electrones: A) Con flujo y polaridad constantes: la corriente continua o galvánica.
B) Con flujo interrumpido y polaridad constante: podemos incluir a las interrumpidas de tipo galvánico.
C) Con flujo interrumpido y polaridad alternante:
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D) Con flujo constante y polaridad alternante: son las llamadas corrientes alternas.
1.3. Acoplamiento entre el aparato de electroterapia y el paciente: factores a valorar Es indispensable, para una correcta aplicación de las corrientes de la electroterapia, el conocimiento del funcionamiento del aparato que tenemos a nuestra disposición así como de los factores que influyen para que el acoplamiento no suponga un riesgo y se eviten posibles lesiones al paciente. Estos factores son, principalmente: –
La resistencia que la piel del paciente presenta al paso de la corriente eléctrica.
–
La densidad de corriente que le aplicamos, esto es, la intensidad eléctrica que atraviesa la unidad de superficie.
La resistencia o resistividad es la fuerza de oposición o de freno de la materia al movimiento de los electrones a su paso por ella. Esta resistencia que la piel nos ofrece va a depender del tipo de corriente que apliquemos y de la composición o estado que presente la piel. Así, la cantidad de líquido y de disoluciones salinas van a mejorar la conductividad al paso de la corriente. Respecto a la corriente utilizada, si es alternante u oscilante y de alta frecuencia, la resistencia será menor. En cuanto a la resistencia de la piel, el fisioterapeuta debe valorar las condiciones que presenta la epidermis de la zona que va a someterse a la corriente: –
Edad del paciente.
–
Irrigación sanguínea.
–
Humedad o sequedad de la piel.
–
Presencia o no de heridas, verrugas, quemaduras, cicatrices, etc.
–
Sensibilidad del área a tratar. 345
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La resistencia de la piel está íntimamente relacionada con la frecuencia de la corriente eléctrica. Así, por ejemplo, la diferencia en ohmios entre la resistencia que ofrece la piel en un tratamiento con corriente galvánica y una corriente de media frecuencia puede llegar a ser bastante considerable (2.000 Ohm). Cuanto mayor sea la frecuencia utilizada, menor será la resistencia: en una corriente continua la impedancia de la piel al paso de la corriente oscila alrededor de 2.000 KOhm/cm2 mientras que si la frecuencia de la corriente asciende a 5 KHz se reduce a 10 Ohm/ cm2. La densidad de corriente se mide en mA/cm2 y va a ser responsable de los efectos térmicos y de los procesos electrolíticos que puedan originarse bajo los electrodos. Por tanto, se hace necesario el establecimiento de una densidad adecuada que, por regla general, se establece entre 0,05 y 0,25 mA/cm2, según la morfología de cada piel. En cuanto a los electrodos, hay que destacar que se componen de una parte metálica que puede ser plomo, estaño o latón o a veces una goma conductora. Esta parte se recubre de una bayeta, esponja o un trapo humedecido, que evita las quemaduras en la piel. Estos electrodos van unidos por medio de unos cables al aparato de electroterapia. Los cables suelen identificarse con colores: el rojo para el electrodo positivo y negro para el negativo, aunque algunos equipos disponen de un interruptor para el cambio de polaridad. Hay que tener especial precaución en el modo de colocar los electrodos sobre la superficie cutánea procurando que la presión sea uniforme para evitar quemaduras y molestias en los puntos de mayor presión.
Aplicación correcta de los electrodos
Aplicación incorrecta de los electrodos (mal apoyo sobre la piel)
En cuanto al tamaño de los electrodos, si se utilizan electrodos de dimensiones distintas en una aplicación bipolar, el más pequeño será el que concentre los efectos de la corriente, por lo que recibe el nombre de «activo»; al mayor, recibe el nombre de electrodo masa o «pasivo». 346
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Existen distintos tipos de electrodos: –
Electrodos de vacío, de succión o de ventosa: muy empleados en las corrientes interferenciales.
Electrodos de vacío o ventosa
–
Electrodos adhesivos: se utilizan para tratamiento con TENS.
Electrodos adhesivos
–
Electrodos flexibles de caucho: son los más usados en la práctica diaria.
Electrodos de caucho
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–
Electrodos de disco: utilizadas en corrientes diadinámicas.
–
Electrodos de guante o de manopla: se utilizan cuando se desea el desplazamiento del electrodo por la superficie cutánea.
Electrodos de guante
–
Electrodos de lápiz: muy útiles para el tratamiento de zonas concretas y muy localizadas.
Electrodo de lápiz
–
Electrodos de almohadilla de cuatro polos: empleados en interferenciales.
Electrodos de almohadilla de cuatro polos
A la hora de ajustar la intensidad en relación con las dimensiones del electrodo, hemos de decir que para corrientes galvánicas y pulsantes de baja frecuencia, la intensidad máxima de la corriente viene determinada por la siguiente relación: Intensidad máxima =
Superficie electrodos en cm2 × 0,2 mA ———————————————————— cm2
En cuanto a la duración y frecuencia del tratamiento, se aceptan los tratamientos de corta duración para los trastornos agudos y los más 0prolongados para las afecciones crónicas. Igualmente, intensidades bajas para trastornos agudos o subagudos y dosis más elevadas para afecciones crónicas. 348
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El número de sesiones es variable; para procesos agudos, el margen habitual oscila entre las 6 y las 10 sesiones y, para los crónicos, varía entre las 12 y 25 sesiones, aunque tenemos que tener presente que los tratamientos dependerán en gran parte de la evolución del proceso. La preparación del paciente requiere: –
Lavar la zona de la piel donde vayan colocados los electrodos con jabón antiséptico.
–
Aplicar vaselina en aquellas áreas dérmicas que se desee proteger más al paso de la corriente.
–
Humedecer las esponjas en agua a una temperatura de unos 37° y escurrirlas bien antes de colocarlas sobre la piel.
–
El apoyo de los electrodos debe ser uniforme para evitar el efecto borde o el efecto punta.
Para evitar lesiones indeseables tales como erosiones, cauterizaciones o quemaduras en la piel, hay que seguir una serie de precauciones: –
Desechar esponjas deterioradas o defectuosas.
–
Comprobar el estado de los electrodos.
–
Humedecer suficientemente los electrodos.
–
Explicar al paciente las sensaciones que va a percibir para que pueda avisarnos de algún tipo de cambios en la sensación de corriente durante el tratamiento.
–
Explicarle que nunca debe sentir dolor, sensación de quemazón o fuerte picor en la zona tratada.
–
Por regla general se establecen cuatro grados para la sensibilidad subjetiva del paciente: subliminal (no perceptible), liminal (percepción intermedia), supraliminal (fuerte percepción) y sensibilidad en el nivel de tolerancia (justamente soportable).
2. Fundamentos de las corrientes de baja frecuencia. Corriente continua: galvanización e iontoforesis 2.1. La corriente galvánica La corriente galvánica fue una de las primeras que se utilizaron en electroterapia. Consiste en una corriente continua y constante, con una diferencia de potencial de 60-80 voltios y cuya intensidad máxima es de 200 mA. Este tipo de corriente se puede producir mediante pilas, acumuladores o baterías o utilizando la corriente alterna de la red que se rectifica para transformarla en corriente continua. En la gráfica podemos ver las tres fases en que se realiza la aplicación de esta corriente: i
C
E
A
t
Gráfica de la corriente galvánica
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1. Período de cierre (C): tiempo que transcurre desde que se cierra el circuito hasta que se establece la corriente y se llega progresivamente a la intensidad que hemos fijado. 2. Período de estado o útil (E): es el tiempo durante el cual la corriente eléctrica está pasando al conductor, a la intensidad constante que nosotros hemos fijado. 3. Período de apertura (A): corresponde a la apertura del circuito y al cese de la corriente eléctrica, con lo que la intensidad desciende progresivamente.
Efectos físico-químicos Los efectos físico-químicos más destacados de la corriente galvánica son aquéllos que se producen cuando atraviesa disoluciones electrolíticas, las cuales están presentes en nuestro organismo: –
Efectos que se producen bajo los electrodos: son los llamados efectos polares. Bajo el cátodo, se producen reacciones de tipo alcalino con liberación de hidrógeno, al tiempo que hay un rechazo de los aniones (iones negativos) hacia el interior del organismo. Si la reacción es fuerte puede llegar a producir una quemadura alcalina, esto es, con licuefacción de los tejidos; esta quemadura se caracteriza por ser de consistencia húmeda y sin bordes limitados. A nivel del ánodo, se va a producir rechazo de los cationes o iones positivos, una reacción de tipo ácido y liberación de oxígeno. Si la reacción es fuerte puede producirse quemadura de tipo ácido que se caracteriza por la presencia de costra y con los bordes limitados. Todo esto se produce porque en el organismo existe gran concentración de iones de Cl- y de Na+: el catión Na+ se verá atraído por el cátodo, formando sosa cáustica con liberación de hidrógeno. El anión Cl- se verá atraído por el ánodo, formando ácido clorhídrico con liberación de oxígeno.
–
Efectos que se producen entre los dos electrodos: son los llamados efectos interpolares. Los iones, al verse atraídos por los electrodos, van a disociarse de otros iones para desplazarse por el medio, alterándose así el equilibrio químico. Las membranas también se ven alteradas por el intercambio iónico. Por todo ello, la actividad metabólica se ve perturbada. Como consecuencia del desplazamiento de estos iones, otros elementos como las proteínas o las moléculas de agua también se verán arrastradas debido a la presión osmótica. El efecto térmico que se produce viene determinado por la irritación de la piel y por los cambios químicos.
Efectos fisiológicos Los efectos fisiológicos que va a ocasionar el paso de la corriente galvánica por el organismo, como consecuencia de los efectos antes mencionados, se señalan a continuación: –
350
A nivel del metabolismo se producen cambios en los movimientos iónicos, en la concentración de sustancias, etc., lo que ocasiona alteraciones en la composición del líquido intracelular e intersticial, en la polarización de las membranas... Todo esto puede llegar a causar quemaduras de difícil cicatrización cuando la intensidad o la duración de la corriente son excesivamente elevadas. Estas quemaduras pueden ser de tipo alcalino en el cátodo y de tipo ácido en el ánodo. Las primeras se caracterizan por ser de consistencia húmeda y blanda sin delimitación de los bordes. Las segundas son de consistencia seca y coaguladas con los bordes bien delimitados. A nivel del cátodo la actividad metabólica va a estar acentuada mientras que en el ánodo va a estar frenada.
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–
A nivel circulatorio, se produce aumento de la temperatura de 1° a 2° en los dos electrodos, aunque más en el electrodo negativo. En un primer momento se produce una vasoconstricción de corta duración seguida de la vasodilatación marcada que puede durar horas, lo que ocasiona el llamado «eritema galvánico». Esta acción vasomotora se produce en la zona situada entre ambos electrodos, siendo más duradero el efecto trófico que la vasodilatación.
–
A nivel del sistema nervioso central, se originan los llamados efectos ascendentes y descendentes descritos por Leduc: en el primero, el cátodo se sitúa proximal (ej. zona cervical ) y el ánodo distal (ej. en la zona lumbar) a la médula espinal, lo que provoca efectos de tipo tónico, como excitación y tensión nerviosa (galvanización ascendente); en la galvanización descendente el cátodo se coloca distal y el ánodo proximal a la médula espinal lo que ocasiona efectos de tipo hipotónico como sedación y narcosis. Si, por otra parte, se colocan los electrodos en ambos parietales, a nivel de las mastoides, y se hace pasar la corriente galvánica, se comprobará el llamado «vértigo voltaico», sensación de vértigo en el oído próximo al cátodo, y aumento de la sensibilidad dérmica en ese electrodo. En el ojo cerca del ánodo, la pupila se dilata y la cabeza se inclina lateralmente hacia ese electrodo.
–
A nivel del sistema nervioso periférico, se van a producir dos tipos de efectos, dependiendo de si actuamos sobre los nervios motores o sensitivos. En el primer caso, el paso de la corriente galvánica va a producir bajo el cataelectrodo un efecto de hiperexcitabilidad sobre la placa motora por disminución de la cronaxia, esto es, lo que se produce es la mejora de las condiciones de despolarización de la célula nerviosa; por esta razón es frecuente la aplicación de una sesión de corriente galvánica antes de la cinesiterapia o de la sesión de electroestimulación. Respecto a la influencia sobre los nervios sensitivos, el efecto más llamativo es la analgesia producida por el aumento del umbral de estimulación, lo que suscita la inhibición de la transmisión de las sensaciones dolorosas. Esta disminución de la excitación se produce, sobre todo, bajo el ánodo.
Galvanización Se conoce como galvanización la técnica de electroterapia que utiliza el beneficio de los efectos interpolares de la corriente galvánica que se obtienen al atravesar una zona del organismo. También se conoce como galvanismo médico o galvanoterapia. Las técnicas que podemos emplear son: –
Galvanismo: se utiliza la corriente galvánica con los electrodos colocados directamente sobre la piel. Las esponjas que protegen la piel de los electrodos se humedecen bien con agua o suero salino y la piel se limpia de restos de grasa o suciedad con agua jabonosa. Se puede aplicar el galvanismo de forma transversal o longitudinal. En el primer caso, los electrodos se sitúan en oposición uno respecto al otro, quedando la zona a tratar entre ellos. También se conoce como aplicación transarticular si la aplicación se hace sobre una articulación. En el segundo caso los electrodos se colocan uno en sentido proximal y otro en sentido distal de manera que la corriente recorre longitudinalmente el miembro. Se emplea para la columna vertebral y los miembros. Los electrodos se colocarán en función de si la aplicación es ascendente o descendente. El tiempo de tratamiento suele ser de unos 15 minutos aunque a veces se han utilizado hasta 35 minutos y la densidad de corriente de aproximadamente 0,15 mA/cm2, aunque algunos autores establecen un mínimo de 0,05 mA/cm2 y un máximo de 1 mA/cm2. 351
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Si aplicamos galvanismo sobre un proceso agudo, nos encontraremos con una inflamación reactiva, por lo que vamos a colocar el ánodo sobre la zona a tratar para reducir el metabolismo, provocar vasoconstricción y la sedación del dolor causado por la inflamación; sin embargo en un caso crónico, se aplicará el cátodo sobre la zona concreta para conseguir la vasodilatación, reducir el edema, aumentar el metabolismo y provocar analgesia.
Galvanismo transversal
–
Galvanismo longitudinal
Baño galvánico: es un tipo de galvanización indirecta donde se hace uso del agua como medio de transmisión de la corriente galvánica. En función de las partes del cuerpo que se vayan a tratar, pueden ser totales o parciales. Los parciales se emplean para miembros superiores e inferiores; en los primeros se utilizan maniluvios y en los segundos, pediluvios. En la aplicación total se emplea una bañera donde van ubicados los electrodos. La temperatura del agua ronda los 36-37°C y puede añadirse cloruro sódico para aumentar la conductividad. Un ejemplo de esta aplicación lo constituye el baño hidroeléctrico total de Stanger.
Indicaciones terapéuticas y contraindicaciones Las indicaciones y contraindicaciones de la corriente galvánica se resumen a continuación: 1. Indicaciones: vienen determinadas por los efectos que producen: sedación, acción hiperemiante, trófica y antiespasmódica. Se mencionan las indicaciones más importantes:
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–
Procesos degenerativos como la artrosis y enfermedades reumáticas.
–
Artritis.
–
Edemas.
–
Contracturas musculares.
–
Tendinitis, tendosinovitis, etc.
–
Lumbalgias y lumbagos.
–
Mialgias.
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2. Las contraindicaciones son: –
Mucosas y pieles con afectación del trofismo, con heridas, con mala vascularización, etc.
–
Implantes metálicos dentro del organismo y cerca de la zona de tratamiento; osteosíntesis y endoprótesis, por el riesgo de que se acumulen en el metal iones que lo carguen eléctricamente.
–
Marcapasos, por el riesgo de interferencia.
–
Tromboflebitis.
–
Cardiopatías.
–
Tumores.
–
Zonas donde existan hemorragias recientes o con riesgo de ellas.
–
Útero en gestación.
–
Zonas con alteración de la sensibilidad o anestesiadas.
Precaución en zonas cercanas a glándulas endocrinas porque al ser estimuladas se pueden ocasionar efectos no deseados. Una complicación destacable del uso de la corriente galvánica es el riesgo de quemaduras, que aumenta sobre aquellas zonas de la piel donde exista por una u otra razón una alta concentración de energía eléctrica: erosiones, heridas, electrodos mal colocados, alteraciones de la sensibilidad, zonas con déficit de vascularización, etc. Existe otra técnica donde se utiliza la corriente galvánica llamada rizolisis o coagulación anódica de la raíz sensitiva, donde se efectúa, mediante un electrodo de aguja, una coagulación cerca de la raíz sensitiva con el fin de destruir de forma controlada la raíz nerviosa que produce dolor crónico y persistente. No se incluye dentro de la fisioterapia sino que se realiza por personal facultativo en el quirófano. También debemos mencionar la galvanopalpación como técnica que emplea la corriente galvánica sobre determinadas zonas metaméricas para obtener respuestas neurovegetativas y sensitivas.
Iontoforesis. Factores a valorar. Indicaciones y contraindicaciones La iontoforesis también se conoce con el nombre de electroforesis de medicamentos, iontoterapia, dialectrólisis y electroósmosis. Consiste en la aplicación de la corriente galvánica con el fin de la introducción de medicamentos en el interior del organismo a través de la piel. Esta entrada se realiza merced al rechazo de los iones del mismo signo, es decir, la polaridad del ion será la misma que la del electrodo por lo que será rechazado por éste e introducido en la epidermis. Por tanto, vamos a utilizar los efectos polares de la corriente galvánica ya que los iones van a penetrar localmente gracias al rechazo de los iones del mismo signo. Lo van a hacer por los orificios glandulares y sebáceos para pasar después a la hipodermis y de ahí al resto del organismo en función de que sean iones más o menos difusibles; los iones difusibles van a dirigirse a la circulación sanguínea mientras que los no difusibles permanecen en la zona actuando por más tiempo. La eliminación de estos iones se realiza por las vías normales. Fueron muchos los investigadores que experimentaron con esta técnica; el primero en hacerlo fue Leduc a primeros de siglo con el experimento de los conejos utilizando estricnina. Le siguieron Chatzky y Labatut con experimentos similares.
353
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Entre las ventajas de la iontoforesis tenemos que destacar la aplicación local e indolora del medicamento así como la ausencia de agresiones de los medicamentos administrados de forma oral. Entre los inconvenientes, cabe decir que no se puede aplicar cualquier medicamento, que su acción es limitada y que deben tomarse ciertas precauciones. En la aplicación de la iontoforesis, hay que tener en cuenta una serie de factores: –
La aplicación del fármaco se realiza mediante soluciones acuosas, pomadas o geles. La solución debe estar al 1% o 2% para sustancias poco potentes (o incluso se emplean concentraciones al 1 por mil en sustancias más potentes), que se empapa sobre una gasa. En el caso de utilizar pomadas o geles basta con aplicarlo en la piel del paciente y recubrirlas con una gasa humedecida.
–
Hay que conocer la polaridad de los iones que vamos a introducir para colocarlo bajo el electrodo de la misma polaridad.
–
La piel del paciente debe examinarse con atención y descartar la aplicación de la iontoforesis en los casos de alteración de la sensibilidad, heridas, etc. También es necesario saber si el paciente es alérgico al medicamento, en cuyo caso está totalmente contraindicada.
–
Los electrodos se denominan activo al que porta el medicamento e indiferente al que no. Se sitúan de forma que el activo, más pequeño, esté a una distancia del indiferente que algunos autores cifran en 45 cm.
–
La cantidad de iones que introducimos es directamente proporcional a la densidad de corriente. El tiempo de tratamiento también influye de manera que cuanto mayor sea, más iones vamos a transferir.
–
La cantidad de medicamento a utilizar en la aplicación va a depender de la concentración del mismo y del tamaño de los electrodos; en general, se establece 1 cm3 de solución por cada 5 cm2 de gamuza.
–
Respecto a la intensidad, debe suministrarse paulatinamente empezando por intensidades bajas, controlando cada varios minutos la tolerancia del paciente y sin cambiar la polaridad durante la aplicación. Se suelen utilizar densidades de 0,1 a 0,5 mA/cm2 con una duración que puede oscilar entre 5 y 20 minutos de tratamiento, teniendo presente que la duración del tratamiento depende de la concentración del medicamento, del tamaño de los electrodos y de la intensidad que estemos empleando.
–
En ningún caso, el paciente debe notar sensación de quemazón o dolor.
Las indicaciones de la iontoforesis estarán en función de los efectos del medicamento y de los efectos propios de la corriente galvánica. Las acciones más importantes son: analgésica, antiinflamatoria, vasodilatación, vasoconstricción, trombolítico, cicatricial, relajante muscular, etc. Algunos ejemplos de aplicación de la iontoforesis son los siguientes: –
Dolores de tipo crónico.
–
Afecciones inflamatorias de carácter local.
–
Miositis calcificantes.
–
Neuritis causada por Herpes Zóster.
Las contraindicaciones van a ser las propias de la corriente galvánica (embarazadas, tromboflebitis, marcapasos, zonas anestesiadas, con hematomas o isquémicas, tumores, etc.) más la alergia al medicamento. 354
TÉCNICAS ELECTROTERÁPICAS [[[[\
En la siguiente tabla se muestran algunos de los fármacos utilizados en la iontoforesis: Fármaco
Polaridad
Efectos
Thiomucase en crema
negativa
Antiedematoso
Xilocaína
positiva
Anestésico
Adrenalina al 2 por mil
positiva
Vasoconstrictor
Calcibronat
positiva
Miorrelajante
Cloruro de calcio
positiva
Descontracturante y miorrelajante
Fosfato de epinefrina
positiva
Vasoconstrictor
Heparina
negativa
Reabsorción de edemas y trombolítico
Hialuronidasa
negativa
Resolutivo
Nitrato de plata
positivo
Antiséptico
Cloruro de litio al 2%
positivo
Antigotoso
Novocaína
positivo
Anestésico
Salicilato de litio
ambas
Antiartrítico
Optidasa
negativa
Antiúrico local
Sulfato de quinina
positivo
Neurotrópico
Urokinasa
positiva
Trombolítico
Vitamina B1
positiva
Modificador tegumentario
Veneno de abeja
positiva
Antiálgico
Venofortán
positiva
Fibrinolítica
Sulfato de magnesio al 25%
positiva
Destructivo (verrugas)
Aplicación con ácido acético
355
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
2.2. Corrientes diadinámicas de Bernard Fue Bernard, odontólogo francés, en 1945 quien puso en práctica las corrientes moduladas para el tratamiento del dolor. Ya quince años antes se obtuvieron mediante la rectificación de la corriente alterna y posterior modulación. Se llaman combinadas porque tienen una base galvánica. Por tanto, son corrientes alternas, interrumpidas y moduladas con forma sinusoidal y con una duración del impulso de 10 mseg. Destacamos: –
Monofásica fija.
–
Difásica fija.
–
Corto período.
–
Largo período.
–
Corto período inducido.
–
Ritmo sincopado. 1. Monofásica fija: con una frecuencia de 50 Hz y un tiempo de impulso igual al de pausa, de 10 mseg, se experimenta una sensación de vibración ya que este tipo de frecuencia despolariza las fibras gruesas por lo que, si se aumenta la intensidad, las contracciones llegan a ser fuertes. Los efectos que producen son el de estimulación muscular con activación de la circulación y analgesia. Se utiliza especialmente sobre los puntos gatillo, en miogelosis por el efecto fortalecedor sobre el tejido conjuntivo, en dolores no espasmódicos, etc.
356
TÉCNICAS ELECTROTERÁPICAS [[[[\
2. Difásica fija: la frecuencia es de 100 Hz ya que si en la MF se eliminaba la semionda negativa, aquí se rectifica. La sensación percibida es de hormigueo o una fibrilación a modo de cosquillas. Si se aumenta la intensidad pueden provocarse contracciones. El efecto más llamativo es el analgésico siendo de corta duración por la acomodación. Lo que se hace es que se aumenta la intensidad a los pocos minutos de empezar el tratamiento. También tiene efecto espasmolítico. Las indicaciones más llamativas son las disfunciones neurovegetativas por su acción sobre el sistema simpático. 3. Corto período: consiste en la combinación de una monofásica fija y una difásica fija de modo que se van alternando cada segundo, es decir, se emite una MF durante un segundo donde son percibidas las contracciones y a continuación un segundo de DF donde se percibe un suave temblor. El efecto resultante es un estimulante de la circulación con disminución del dolor. Está indicado en algias crónicas, reabsorción de edemas postraumáticos, radiculopatías, alteraciones del trofismo muscular, herpes zóster, etc. 4. Corto período inducido: consiste en un CP con un aumento del 10% de la intensidad en la fase de la difásica fija, por lo que las sensaciones son más vigorosas que las percibidas por el CP. 5. Largo período: es una combinación de MF y DF al igual que el CP pero con la diferencia de que el tiempo de alternancia es mayor, de 5, 6 u 8 segundos de duración y, además, el cambio entre ellas se realiza más suavemente, con más modulación, lo que permite evitar la acomodación. Por tanto, el efecto analgésico es más duradero que en la DF y el espasmolítico, más enérgico. Se utilizan en la práctica sesiones donde se alternan las corrientes CP y LP. Están indicadas en mialgias, lumbociatalgias, procesos nerviosos agudos y en traumatismos por su fuerte efecto analgésico. 6. Ritmo sincopado: se trata de una MF de un segundo de duración pero con intervalos de pausa que igualmente duran un segundo. Este intervalo añadido a la MF permite al músculo la relajación entre las contracciones lo que permite al RS emplearse para realizar ejercicios musculares. Por esto se utilizan en atrofias por desuso o por inmovilización prolongada como alternativa a las tradicionales exponenciales. También se emplean en zonas afectadas por capas de tejidos adheridos como cicatrices. No están indicadas en procesos con degeneración de las fibras nerviosas. Respecto a la aplicación de este tipo de corrientes, tenemos que tener claro el objetivo que queremos conseguir con ellas; como guía se suelen utilizar la DF para tratamiento ganglionar y atrofia tipo Südeck, la DF y LP para tratar los nervios, y para traumatismos se pueden combinar la DF y CP. Siempre se recomienda empezar la sesión con DF porque eleva el umbral de sensibilidad del paciente. Una vez elegida la forma de corriente, se colocan los electrodos en función del área que se vaya a tratar. Se pueden emplear varias clases de electrodos: de copa, de horquilla fijadora, de placa, etc. Se procede a la limpieza y protección, con vaselina si fuera necesario, de la piel, y a continuación se debe fijar la intensidad de la base galvánica que suele ser de 2-3 mA y luego fijar la dosis que corresponde a los impulsos sinusoidales. Como norma general, la relación entre base (corriente galvánica) y dosis (impulsos sinusoidales) suele ser 1 mA de base por cada 2,5-3 mA de dosis. La duración del tratamiento suele ser de unos 12 a 15 minutos. En estas corrientes es frecuente la inversión de polaridad salvo en algunas circunstancias donde se quiera actuar selectivamente en un punto, utilizando el cátodo generalmente como electrodo activo que se ubica en el punto doloroso.
357
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Destacamos varias aplicaciones en función de la zona donde actuemos: –
Aplicación ganglionar: los electrodos se colocan a cada lado del ganglio (por ejemplo, el ganglio estrellado).
–
Aplicación transversal: se utiliza para las articulaciones; se suele invertir la polaridad.
–
Aplicación vasotrófica: se aplica sobre los vasos sanguíneos con el cátodo distal al ánodo, sin inversión de la polaridad.
–
Aplicación sobre troncos nerviosos: se tratan los llamados puntos de Valleix o áreas donde los nervios son más superficiales. El cátodo se ubica en dichos puntos y el ánodo sobre la raíz nerviosa sin inversión de la polaridad.
–
Aplicación sobre puntos dolorosos: se localiza el punto haciendo un barrido con el cátodo y después se trata colocando el electrodo negativo sobre dicho punto y el positivo en una zona cercana sin invertir la polaridad.
–
Aplicación paravertebral: se colocan los electrodos a cada lado de la columna con inversión de la polaridad.
–
Aplicación muscular para la realización de ejercicios utilizando el RS.
2.3. TENS La estimulación eléctrica transcutánea de los nervios o TENS supone un complemento terapéutico para el paciente, que puede utilizar en su domicilio, previa enseñanza por parte del fisioterapeuta. Los primeros aparatos surgieron en los años 70 y existe una gran variedad de ellos en el mercado. La investigación científica de este tipo de corrientes comenzó a partir de los trabajos de Melzack y Wall sobre la teoría de la puerta de control espinal y la modulación del dolor (1965). Esta teoría se basa en el bloqueo de las fibras aferentes de tipo C (de fino calibre, amielínicas y de conducción lenta), que son las encargadas de la transmisión al cerebro de la sensación del dolor. Este bloqueo se produce por la estimulación de las fibras A-beta (de grueso calibre, mielínicas y de conducción rápida) que, al ser más rápidas, llegan antes al cerebro, pero al ser activadas se produce una sobrecarga en la transmisión y como consecuencia se bloquea dicha señal de dolor al cerebro. Esto se produce porque las fibras A se estimulan más fácilmente con las ondas no continuas que las de tipo C. Los TENS consisten en corrientes alternas de baja frecuencia constituidas por ondas bifásicas generalmente (ya sean prevalentes o no prevalentes) o monofásicas, de forma habitualmente rectangular (aunque también triangular, sinusoidal, etc.). Se emite a impulsos que tienen una duración de 0,005 a 0,4 milisegundos. La frecuencia varía desde 1 a 150 Hz y la intensidad máxima es de 100 miliamperios. Los aparatos que generan este tipo de corrientes tienen unas dimensiones reducidas, de 75 x 120 x 25 mm aproximadamente, alimentados por una pila de 9 voltios y se utilizan normalmente para su aplicación electrodos autoadhesivos. Lo más interesante de este tipo de estimulación es la acción analgésica sobre dolores agudos y crónicos: para los primeros las frecuencias utilizadas son de 80-120 Hz y para los segundos de 20 Hz. 358
TÉCNICAS ELECTROTERÁPICAS [[[[\
Aplicación con TENS
Las diferentes formas de estimulación que ofrecen los TENS son: –
High rate o TENS de frecuencia alta y amplitud baja: es la estimulación bifásica convencional donde la frecuencia es de 50 a 150 Hz, la intensidad de hasta 100 mA y la duración de los impulsos de 0,04 y 0,02 milisegundos. El efecto analgésico conseguido aparece rápidamente pero no es muy duradero. Las frecuencias más efectivas están entre los 60 y 110 Hz y la amplitud no debe provocar contracciones musculares ni dolor.
–
Low rate o TENS de baja frecuencia y alta amplitud: es la estimulación con frecuencia de 1 a 4 Hz; sin embargo la duración de los impulsos es algo mayor, de 0,15 a 0,25 milisegundos. La intensidad puede aumentarse hasta conseguir contracciones musculares. Existe la posibilidad de la emisión de trenes de impulsos, lo que se conoce como Burts, que consiste en ráfagas formadas por 5-7 impulsos con una duración de 0,1-0,2 milisegundos y una frecuencia de 1-2 Hz. En esta modalidad de low rate la analgesia conseguida es más duradera aunque tarda en aparecer entre 25 y 35 minutos.
–
Otra modalidad de estimulación breve, pero intensa, es la formada por impulsos de 0,150,5 milisegundos con una frecuencia de 50-150 Hz utilizada para procesos agudos y puntos gatillo.
–
La estimulación modulada permite la variación de distintos parámetros como intensidad, duración y frecuencia del impulso.
Las indicaciones: sobre todo en dolores agudos como afecciones deportivas, dolor de espalda, dolores articulares y musculares, etc. y en el dolor crónico como el de la artritis, el de origen nervioso, isquémico, etc. Veamos algunos ejemplos: –
Cicatrices dolorosas.
–
Distrofia simpático refleja.
–
Dolor tumoral.
–
Algias vertebrales.
–
Artrosis.
–
Afecciones dolorosas de tipo reumático.
–
Cefaleas de origen central y de origen vasomotor. 359
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
–
Náuseas.
–
Rigideces articulares.
–
Tendinitis, esguinces, contusiones, etc.
–
Herpes Zóster.
–
Neuralgias.
–
En parto y postparto.
–
Pseudoartrosis y retardo de consolidación.
–
Dolor fantasma por amputación.
–
Tortícolis no neurológicos.
–
Estados postoperatorios de hernia discal.
Contraindicaciones: –
Pacientes portadores de marcapasos.
–
En cardiopatías o arritmias.
–
Pacientes epilépticos.
–
Embarazo, al menos en los tres primeros meses.
–
En las proximidades de la arteria carótida.
–
En las proximidades de los ojos.
–
Sobre piel lesionada o anestesiada.
–
Sobre la cara anterior del cuello, por riesgo de espasmo de laringe.
–
Sobre las mucosas.
–
Pacientes con injertos metálicos en la zona de tratamiento.
2.4. Corrientes exponenciales Son corrientes variables y progresivas que se diferencian de las rectangulares en que la instauración de la intensidad máxima se realiza de forma paulatina y a modo de curva exponencial. Se caracterizan por el efecto excitomotor de las fibras musculares. El tiempo de impulso suele ser de 100 mseg a 500 mseg y el de pausa unas tres veces mayor al de impulso para que la fibra muscular tenga tiempo de recuperarse. Las de menor tiempo de impulso se utilizan para lesiones recientes y las de mayor tiempo de impulsos para las más graves. También son utilizadas las corrientes exponenciales para lograr un efecto analgésico. Se consigue con una sucesión de impulsos exponenciales con diferente tiempo de impulso y de pausa:
360
–
10 mseg de impulso y 30 mseg de pausa.
–
30 de impulso y 50 de pausa.
–
50 de impulso y 70 de pausa.
TÉCNICAS ELECTROTERÁPICAS [[[[\
Los efectos logrados son los de estimulación de la musculatura lisa de las arteriolas y también sobre la estriada, actuando así sobre los trastornos circulatorios, estasis sanguíneo y edemas. i
t
Corriente exponencial
2.5. Corrientes farádicas La faradización consiste en el uso de corrientes alternas de baja frecuencia (50 Hz) para provocar excitación neuromuscular en musculatura normalmente inervada. La denominada neofarádica consiste en la aplicación de trenes de impulsos farádicos para provocar contracciones tetánicas. Originariamente la forma del impulso era de doble onda puntiaguda, pero en la actualidad se ha sustituido por la forma triangular o rectangular de 1 milisegundo de tiempo de impulso y 19 milisegundos de tiempo de intervalo. Las contracciones tetánicas de la musculatura esquelética más funcionales se consiguen con frecuencias que oscilan entre los 40 y 80 Hz; por tanto, estas corrientes son las más utilizadas para lo que se conoce como EEF, estimulación eléctrica funcional, donde el paciente participa activamente en las contracciones al tiempo que la corriente farádica. Las indicaciones más llamativas son: –
Reinervaciones incipientes.
–
Atrofias por inactividad o por inmovilizaciones prolongadas.
–
Atrofias post-cirugías.
–
Reeducación de la marcha en pacientes hemipléjicos.
–
Musculatura antagonista de músculos espásticos.
i
t
Sucesión de impulsos farádicos
2.6. Corrientes ultraexcitantes de Träbert También se conocen como corriente Ultra-Reiz, Ultra-Reizstrom, ultraexcitantes o farádicas ultraexcitantes y consisten en una sucesión de impulsos de forma cuadrangular con una duración de 2 mseg de impulso y 5 mseg de pausa. Se trata, pues, de una corriente continua 361
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
interrumpida de frecuencia de 142 Hz. Una característica de este tipo de corrientes es que suelen aplicarse con electrodos grandes, de placa, con la técnica bipolar, abarcando entre ellos el área de tratamiento. Träbert describió aplicaciones paravertebrales colocando el cátodo sobre el punto doloroso sin inversión de la polaridad. Cuando tratemos zonas de dolor difuso la ubicación de los electrodos no es tan sistemática y se puede invertir la polaridad. La intensidad no debe superar los 30 mA y la duración del tratamiento oscila alrededor de los 10 minutos pudiendo llegar hasta los 20. Una vez terminada la sesión el paciente refiere en ocasiones una sensación de fatiga o cansancio.
i
2
5
2
5
2
t
Corrientes de Träbert
Los efectos que provocan estas corrientes son: –
Analgesia: se consigue aumentando progresivamente la intensidad de la corriente para obtener un umbral más alto.
–
Estimulación muscular, por ser de tipo farádico ya que los impulsos son menores a 10 milisegundos. La desventaja es que producen fatiga muscular. La intensidad se ajusta una vez que desaparecen las contracciones a los pocos minutos de empezar, pues son de corta duración pero sin llegar a provocar fuertes contracciones.
–
Estimulación de la circulación: causada por la influencia segmentaria en tratamientos paravertebrales y por estimulación directa sobre la piel.
Träbert describió cuatro localizaciones paravertebrales de los electrodos (cervical, dorsal, dorsolumbar y lumbosacra), porque sugería el tratamiento de la columna previo al de la periferia por la influencia segmentaria.
2.7. Corrientes de Watewille Son corrientes combinadas y resultan de la combinación de corriente continua galvánica y de corriente farádica.
i
i
Corrientes de Watewille
362
TÉCNICAS ELECTROTERÁPICAS [[[[\
2.8. Corrientes de Leduc Son corrientes de trenes de impulsos rectangulares no modulados donde la duración del impulso es de 2 milisegundos y la pausa de 10 milisegundos. Son de baja intensidad (unos 7 mA) y emiten a una frecuencia de 90 Hz.
i
1
10
1
10
1
t
Corrientes de Leduc
2.9. Corrientes de Le Go Son corrientes exponenciales cuyo impulso tiene una duración de 30 a 50 milisegundos y una pausa de 50 a 70. El 63% de la intensidad se consigue en el 16% inicial del tiempo por lo que la corriente asciende rápidamente al principio y luego se modera. La frecuencia varía entre los 8 y los 12 Hz. Tienen un efecto analgésico y trófico.
50 - 70 ms
30 - 50 ms
2.10. Corrientes aperiódicas de Adams Son corrientes moduladas formadas por impulsos de forma cuadrangular que suelen tener una duración de impulso de 1 mseg, aunque también de 1,5 o 2 mseg. Se emite a trenes de impulsos y cada tren tiene un ritmo de aproximadamente 1 segundo o un tercio de segundo. Un ciclo aperiódico completo comprende 36 trenes por minuto. Tienen un efecto vasomotor y antiálgico y sus indicaciones se asemejan a las de las diadinámicas pero con menores resultados. Se utilizan muy poco en la práctica diaria. Se emplea la técnica bipolar y la duración del tratamiento oscila entre los 5 y los 10 minutos.
i
t
Corrientes de Adams
363
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
2.11. Corrientes de Lapicque Consisten en trenes de impulso de forma triangular con variaciones en la pendiente. La de cierre progresa lentamente, siendo la de apertura más brusca. El impulso tiene una duración de 2-4 milisegundos y el intervalo de 5-10 milisegundos.
i
t
Corrientes de Lapicque
3. Fundamentos de las corrientes de media frecuencia En Medicina, comprenden la frecuencia entre los 1.000 y los 10.000 Hz, pero sobre todo se utilizan en electroterapia las frecuencias que oscilan entre los 2.000 y los 8.000 Hz. Las corrientes de media frecuencia nacieron de la necesidad de aumentar la intensidad en las de baja frecuencia para lograr mayores efectos en la profundidad del organismo. Pero había un problema: la impedancia de la piel no lo permitía, ya que a intensidades mayores aparecían lesiones en la superficie de la piel. Pero en Alemania, el Dr. Nemec empezó a trabajar con la interferencia de dos circuitos de media frecuencia y así surgieron en los años 60 las llamadas corrientes interferenciales o nemectrodínicas. Aparte de estas corrientes tenemos que destacar las del moscovita Kotz que desarrolló en 1970. Respecto a las diferencias de la baja y media frecuencia hemos de señalar que al aplicar una corriente alterna de baja frecuencia apenas existen efectos bajo los electrodos, es decir, es apolar ya que las variaciones de polaridad son tan rápidas en las corrientes alternas que no da tiempo a que se produzcan los efectos bajo los electrodos típicos de la corriente continua.
3.1. Corrientes de Kotz
364
También se han denominado corrientes de estimulación rusas. Son corrientes alternas interrumpidas de media frecuencia. Su objetivo era la estimulación tanto muscular como nerviosa, utilizando para ello frecuencias de 2.500 y 1.000 Hz, respectivamente, en forma de trenes de impulso. Se caracterizan por una frecuencia de 2.000 Hz en un circuito y entre 2.050 y 2.200 Hz en el otro, para lograr una modulación dentro del aparato que va desde los 50 a los 200 Hz. Kotz utilizó este tipo de estimulación en deportistas comprobando que se producían fuertes contracciones, lo que desencadenaba en un aumento de la fuerza muscular de hasta el 40%. La gran diferencia respecto a las corrientes interferenciales radica en la frecuencia utilizada y en la forma de la onda modulada, ya que en las de Kotz deben ser de forma cuadrangular y las de Nemec son sinusoidales. También existe diferencia respecto a la modulación, ya que las de Kotz son corrientes moduladas en amplitud y las interferenciales pueden ser también moduladas en frecuencia y amplitud al mismo tiempo.
TÉCNICAS ELECTROTERÁPICAS [[[[\
3.2. Corrientes interferenciales o nemectrodínicas Consisten en corrientes alternas, variables, ininterrumpidas, de forma sinusoidal, que utilizan dos circuitos, uno con frecuencia fija de 4.000 Hz y el otro con una frecuencia de 4.000 hasta 4.250 Hz. Estos circuitos se van a cruzar, lo que va a producir el llamado efecto batido, es decir, la interferencia de dos frecuencias en un punto; esto da como resultado otra onda con una frecuencia que será la diferencia de las anteriores. Así, vamos a obtener una frecuencia de modulación de la amplitud, la llamada AMF, que es la frecuencia con que varía la amplitud que se obtiene restando las frecuencias iniciales de ambos circuitos: AMF = F2 – F1 F2 = Frecuencia del circuito 2, por ejemplo de 4.150 Hz. F1 = Frecuencia del circuito 1, por ejemplo de 4.000 Hz. AMF será igual a 150 Hz, que es la frecuencia del tratamiento. Onda B
Onda RESULTANTE Onda A
Interferencia de ondas
Como hemos visto, se utilizan dos frecuencias iniciales de media frecuencia, que van a interferirse bien dentro del organismo, bien dentro del aparato, para conseguir una modulación de la amplitud, es decir un aumento y disminución de la intensidad como consecuencia de la interferencia de las ondas positivas y negativas. Así, obtenemos una nueva frecuencia de tratamiento que corresponde a las que se emplean en la baja frecuencia. 0%
50%
100%
Profundidad de modulación
365
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
La gran ventaja de las corrientes interferenciales de media frecuencia es que van a penetrar mejor, obteniendo efectos fisiológicos en profundidad, ya que la resistencia que ofrece la piel es menor que la que ofrece con frecuencias más bajas. Las intensidades que pueden emplearse con este tipo de corrientes son mayores que las que utilizamos con la baja frecuencia. Así, se recomiendan las corrientes de media frecuencia para patología profunda y la baja frecuencia para patología superficial. La percepción del paciente con este tipo de frecuencias es más agradable y más tolerable que las de baja frecuencia. Las variaciones de la amplitud dependen de la frecuencia de la modulación y de su profundidad. Esta profundidad de modulación se expresa en tantos por ciento y, variará desde el 0% al 100%. Se pueden emplear diferentes métodos de aplicación: –
Método tetrapolar: es el que se desarrolló inicialmente, ya que al utilizar dos circuitos separados de corriente alterna no modulada era necesario el uso de cuatro electrodos, dos para cada circuito. Se deben colocar perpendicularmente, ya que la interferencia se realiza en el organismo en la zona donde se cruzan. La profundidad de la modulación es máxima, es decir del 100% a los 45° del ángulo de 90° formado por el cruce de los dos circuitos.
–
Método tetrapolar con rastreo de un vector automático: esta técnica es útil para aumentar la zona estimulada, ya que se va variando la trayectoria de los estímulos para que giren alrededor de la zona de tratamiento y pueda crearse un campo interferencial de 360°.
–
Aplicación tetrapolar con electrodos de ventosa
Método bipolar: con los avances técnicos llegó a modularse la frecuencia dentro del aparato, con lo cual es posible emplear un solo circuito con dos electrodos con una profundidad de modulación del 100%. La modulación de la amplitud o de la intensidad, sin embargo, varía, siendo del 100% en la línea que une los dos electrodos y del 0% en la perpendicular a esta línea. Por tanto debemos colocar bien los electrodos teniendo en cuenta estos datos para que la aplicación sea lo más eficaz posible.
Los electrodos que se pueden emplear en las corrientes interferenciales son:
366
–
Electrodos de ventosa: consisten en unos electrodos metálicos cubiertos por un material de plástico flexible que tiene forma de semiesfera. Se llaman de ventosa o de succión por el mecanismo que se emplea en su funcionamiento. Los diseñó Nemec para resolver los problemas de fijación de los electrodos convencionales. Se colocan en la piel utilizando un sistema de vacío pulsátil que hace que se adhieran perfectamente. Otra ventaja de estos electrodos es que se pueden colocar en zonas que resultan más inaccesibles para los convencionales, al tiempo que la succión rítmica que realizan encubre en parte la sensación de corriente y aplican un movimiento en los fluidos a modo de masaje. El inconveniente que presentan es la posibilidad de provocar hematomas por pequeñas roturas de capilares en pieles sensibles.
–
Electrodo tetrapolar de interferencia local: este tipo de electrodo genera la interferencia dentro del tejido. Consiste en una almohadita cuadrada donde están los cuatro electrodos pequeños dispuestos de manera cruzada para realizar la interferencia. Se emplean para zonas muy localizadas, como en tratamientos faciales y puntos dolorosos superficiales.
TÉCNICAS ELECTROTERÁPICAS [[[[\
–
Electrodos de lápiz o puntual: la interferencia se realiza dentro del aparato. Se emplean dos electrodos, uno de ellos, el mayor, actúa de masa y el otro es el de lápiz que está destinado al uso manual. Consiste en un electrodo en forma de lápiz con una punta redondeada de un centímetro de diámetro, aproximadamente, que puede aplicarse sobre una zona muy concreta consiguiendo un efecto en profundidad.
–
Electrodos de guante o manopla: la interferencia se realiza dentro del aparato. Son electrodos en forma de manopla que el terapeuta coloca bajo sus manos. Son fáciles de desplazar por la superficie cutánea y dan un efecto de electromasaje. El objetivo de esta técnica va dirigido a las terminaciones sensitivas de la superficie para así provocar respuestas vasomotoras en la circulación sanguínea y linfática. Debe realizarse con suavidad para que el paciente perciba una ligera sensación de corriente.
–
Vibrador con electrodos: se emplea un vibrador de masaje bajo el cual hay cuatro electrodos que van a producir la interferencia, protegidos de la piel del paciente por una bayeta humedecida. Consiste en combinar los efectos mecánicos del vibrador con los efectos de la corriente de media frecuencia.
–
Con cabezal de ultrasonidos: es la llamada terapia combinada. Se utiliza el cabezal de ultrasonidos como el electrodo interferencial y uno convencional (plano) haciendo de masa. Se obtienen así varios efectos: el mecánico o vibratorio de los ultrasonidos, el masaje que realiza el cabezal en su deslizamiento y el propio de las interferenciales.
Los efectos fisiológicos que producen las corrientes interferenciales se exponen a continuación: –
Despolarización de la membrana de la fibra muscular debido a la rápida e intensa alteración eléctrica de la zona, merced a la onda modulada resultante. En función de la frecuencia utilizada las contracciones serán vibratorias, mantenidas o tetánicas.
–
Producen sobre el tejido conjuntivo movilizaciones de carácter vibratorio al tiempo que traccionan sobre dicho tejido para liberar adherencias y evitar la pérdida de elasticidad y la fibrosis.
–
Si aplicamos las corrientes interferenciales sobre una articulación van a provocar sobre ellas una movilización rítmica del líquido sinovial, presiones sobre el cartílago y desplazamientos de mayor o menor amplitud sobre la articulación, con el fin de reabsorber edemas, evitar las adherencias, provocar analgesia por la estimulación de los receptores articulares y mejorar la nutrición del cartílago.
–
Estimulación del sistema nervioso, sensitivo y motor y sobre respuestas neurovegetativas: es el caso de la aplicación en los plexos nerviosos como el cérvico-braquial donde vamos a obtener respuestas motoras, sensitivas y vegetativas en el brazo.
–
Mejora el intercambio iónico en el líquido intersticial y dentro de las células y disminuye la viscosidad, como consecuencia de la agitación molecular.
–
A nivel de la piel no se van a producir los efectos de irritación de la corriente galvánica ni las molestias subjetivas ya que, al utilizar frecuencias iniciales o portadoras de 4.000 Hz, la impedancia de la piel es menor, al tiempo que las terminaciones sensitivas de la piel no llegan a estimularse. Tampoco producen hiperemia ni efectos electrolíticos bajo los electrodos.
En función del espectro de frecuencias (variación automática de las frecuencias) que elijamos para nuestra aplicación, conseguiremos que unos efectos sean más llamativos que otros, al tiempo que vamos a evitar la acomodación con la variación de la AMF: 367
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
–
Si elegimos una AMF baja y seleccionamos un espectro amplio, vamos a provocar variaciones en las contracciones musculares y sensitivas. Se utiliza para trastornos crónicos y subagudos.
–
Si elegimos una AMF alta con un espectro estrecho, no vamos a evitar la acomodación pero sí la conseguiremos si elegimos una AMF más baja.
Veamos ahora los efectos que se obtienen en los distintos espectros de frecuencias que pueden seleccionarse: –
Barrido de 0 a 10 Hz: se producen contracciones rítmicas de carácter vibratorio en el músculo estriado lo que induce a la relajación en procesos como las contracturas. Sobre la musculatura lisa produce fuertes contracciones mantenidas de los vasos sanguíneos, aunque no sobre los linfáticos. Algunos autores refieren la estimulación de estados de sedación o vigilia, aunque no está del todo demostrado.
–
Barrido de 80 a 100 Hz: se producen contracciones musculares mantenidas sin apenas períodos de relajación. Este tipo de barrido es el que produce mayor analgesia siempre y cuando no se supere el umbral que produzca efecto motor, ya que esas contracciones producen fatiga y calambres. Tiene una acción sedante y simpático-tónica.
–
Barrido de 0 a 100 Hz: las contracciones musculares van a oscilar desde las vibratorias hasta las mantenidas con períodos de pausa. Tiene influencias sobre la mejoría del tono muscular ya que ejerce una acción deplectiva sobre los líquidos intersticiales, linfáticos y sanguíneos. A nivel de las fibras de colágeno estas contracciones del músculo estriado provocan tracciones mayores que con el barrido de 0 a 10 Hz, lo que supone elongaciones intensas sobre sus fibras y esto, a su vez, produce aperturas y cierres rítmicos de las válvulas linfáticas que contienen fibras de colágeno. Por tanto, es esta banda de frecuencias la que tiene mayor efecto antiedematoso. Está indicado para tratamiento postraumático, contusiones, etc.
La elección de la intensidad va a depender de los efectos deseados y de la patología que estamos tratando, pero debemos recordar que la información que recibimos del paciente acerca de sus sensaciones es primordial. Las corrientes interferenciales permiten unas intensidades altas, de hasta 40 o 50 mA, recordando que la modulación de la amplitud así como de la frecuencia va a eliminar o reducir la acomodación.
Aparato generador de corrientes interferenciales
La duración de la sesión varía desde los 10 minutos hasta los 30 para procesos crónicos. Como regla general, para los procesos agudos son recomendables intensidades bajas y tiempo de tratamiento corto y para procesos crónicos, intensidades más elevadas y tiempos más prolongados. Las indicaciones de las corrientes interferenciales están en relación con los efectos fisiológicos ya mencionados y serán de utilidad terapéutica en aquellos procesos donde exista predominio del dolor, inflamación, hipotonía o hipertonía musculares, y en los que se busque la potenciación o relajación musculares, eliminar derrames articulares, mejorar el trofismo local, la analgesia en dolores mecánicos, etc., como ocurre en:
368
–
Contracturas musculares.
–
Trastornos neurovegetativos con disfunciones de la circulación.
TÉCNICAS ELECTROTERÁPICAS [[[[\
–
Contusiones, esguinces, luxaciones, etc.
–
Procesos artrósicos,
–
Inflamación de diversas estructuras como ocurre en las tendinitis, bursitis, etc.
–
Atrofias musculares, mialgias, etc.
–
Neuralgias.
–
Distrofias simpático-reflejas.
Las contraindicaciones son: –
Tumores.
–
Fiebre.
–
Tuberculosis.
–
Afecciones dermatológicas.
–
Trombosis y tromboflebitis.
–
Embarazo.
–
Pacientes con marcapasos, por la posibilidad de interferencias eléctricas.
–
Los implantes metálicos y endoprótesis metálicas suponen una contraindicación relativa, no por la posibilidad de quemaduras químicas sino por quemaduras calóricas en los extremos de tornillos, agujas, etc. ya que las interferenciales tienen gran efecto en profundidad. Por tanto habrá que tener precaución en la aplicación de estas corrientes en zonas próximas a implantes metálicos.
–
Procesos inflamatorios agudos y procesos infecciosos.
–
Pacientes portadoras de DIU.
3.3. Corrientes de D’Journo Son corrientes de media frecuencia, de 2.500-10.000 Hz. Pueden ser: –
De media frecuencia pura.
–
De media frecuencia y modulada en cortos períodos.
–
De media frecuencia y modulada en largos periodos. i
t
t
369
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
4. Fundamentos de las corrientes de alta frecuencia Comprenden todas aquellas oscilaciones electromagnéticas con frecuencias comprendidas entre los 300.000 Hz y los 2.450 MHz de las microondas. Como norma general, son denominadas altas frecuencias a partir de los 100.000 Hz, aunque en terapéutica se utilizan a partir de los 10 MHz. Surgieron a partir de la inquietud de un médico y físico francés, Jacques A. D´Ansorval, a finales del siglo XIX, quien llegó a la conclusión de que a partir de 10.000 Hz la corriente generada no producía efecto excitomotor ni en los nervios ni en el músculo. A partir de entonces, el reto era evolucionar hasta conseguir frecuencias cada vez más altas y aplicarlas para obtener el efecto térmico en profundidad. Así, en los años cincuenta, empiezan a surgir las corrientes de frecuencia superior a los 2.000 MHz, las que conocemos hoy como microondas por su longitud de onda tan reducida. A continuación mostramos la evolución de estas corrientes con su longitud de onda y su frecuencia: Fecha de aparición
Denominación de las ondas electromagnéticas
Frecuencia (MHz)
Longitud de onda
1891
D’Ansorval
5,8 a 1 MHz
300 metros
Primeras décadas del XX
Diatermia
10 MHz
30-300 metros
Hacia 1930
Ondas Cortas
27 a 40 MHz
3-30 metros
Hacia 1960
Ondas Ultracortas
430 MHz
69 cm
Hacia 1950
Microondas o radar
2450 MHz
12,25 cm
La característica principal de la alta frecuencia reside en el efecto que produce en el organismo: el calórico. A diferencia de la baja frecuencia, cuya acción principal es la excitación muscular y nerviosa, las corrientes electromagnéticas de frecuencia más elevada no despolarizan la fibra nerviosa, sino que se transforma en energía térmica dentro del organismo. Otra diferencia es que los tejidos presentan una baja impedancia o resistencia al ser sometidos a una corriente de alta frecuencia, por lo que la penetración en el interior del organismo es mucho mayor pudiendo llegar hasta los 10 cm de profundidad con algunos tratamientos. También difieren en la forma de aplicación ya que los electrodos en la alta frecuencia, normalmente, no se colocan directamente sobre la piel del paciente. Los aparatos generan altas frecuencias a partir de un circuito oscilante que generan ondas de dos tipos: –
Ondas amortiguadas: ya en desuso.
–
Ondas entretenidas: las más utilizadas.
4.1. Diatermia Consiste en una sucesión de ondas amortiguadas en forma de trenes de onda donde la amplitud decrece progresivamente cada cierto período de pausa. 370
TÉCNICAS ELECTROTERÁPICAS [[[[\
Inicialmente se empleaban frecuencias de 300.000 Hz hasta llegar a un millón de ciclos por segundo (1 MHz), con una longitud de onda que variaba entre los 300 y 1000 metros. Los resultados obtenidos no eran del todo satisfactorios, ya que los tejidos que más se calentaban eran el graso y el óseo, dejando atrás al muscular. Actualmente ya no se utiliza este tipo de corrientes, ya que han sido reemplazadas por frecuencias mayores como las ondas cortas o las microondas.
4.2. Onda corta La diatermia evolucionó con el desarrollo de tubos electrónicos y el uso de autoosciladores que eran capaces de emitir frecuencias del orden de 30 MHz, con longitudes de onda aún menores. Así surgieron las ondas cortas con longitud de onda comprendidas entre 1 y 30 metros. En la práctica, los aparatos de onda corta emiten una frecuencia de 27,12 MHZ con una longitud de onda aproximada de 11,06 metros. Se caracterizan por utilizar ondas entretenidas. Los aparatos de Onda Corta constan del circuito de alimentación, el de producción de la corriente y el de aplicación, que está aislado de los anteriores para que la aplicación sea más segura. Existen dos modalidades en la aplicación de la Onda Corta: –
De forma continua.
–
De forma pulsada o pulsátil.
Aparato de Onda Corta
Onda Corta Continua Durante la emisión, no existen períodos de pausa, siendo las ondas entretenidas de la misma frecuencia e intensidad. Podemos elegir entre dos métodos de aplicación: –
Técnica del campo condensador: también llamado método capacitativo.
–
Técnica del campo solenoidal: o método inductivo.
La primera técnica de aplicación se basa en el empleo de unos electrodos condensadores o capacitativos que se colocan alrededor de la parte del cuerpo que va a ser tratada. La corriente de alta frecuencia atravesará los tejidos de esa zona como corriente de conducción y como corriente de desplazamiento; es decir, los cuerpos conductores serán calentados por el efecto Joule en la corriente de conducción y los cuerpos aislantes o dieléctricos serán calentados por desplazamiento de la energía sobre la base de la polarización de los tejidos. La segunda técnica o método inductivo se basa en el empleo de electrodos inductivos o solenoides, que constan de un cable de inducción que se enrolla alrededor de la parte el cuerpo que queremos tratar. Por este cable va a pasar una corriente variable de alta frecuencia que generará un campo magnético en el solenoide. Este campo, a su vez, inducirá en el interior del organismo una corriente inducida, también llamada parásita, que generará calor, que dependerá de la conductividad de los tejidos. 371
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Las diferencias en cuanto a la distribución del calor en los distintos tejidos se muestra en la siguiente tabla, valorando de 1 a 5 los valores mínimos y máximos:
Hueso
Grasa
Periostio
Músculo
Método capacitativo
1
4
1
2
Método inductivo
1
1,5
1
5
Este calor generado no proviene del exterior como en otras formas de termoterapia como los infrarrojos, sino que se genera del interior al exterior lo que permite a la piel y los tejidos grasos calentarse muy poco. Los efectos biológicos que se producen por la corriente de onda corta en el organismo se resumen a continuación: –
Sobre la circulación sanguínea y linfática, el efecto es favorecedor ya que se produce una dilatación de las arteriolas y capilares además de un drenaje de la linfa. Esto conlleva un aporte de oxígeno y nutrientes a los tejidos con eliminación de los desechos metabólicos. Por tanto, este efecto térmico aumenta la actividad metabólica sobre los tejidos.
–
Sobre la sangre, se produce una leucocitosis que puede durar horas junto con: 1. Aumento de la velocidad de sedimentación y la fagocitosis. 2. Disminución del tiempo de coagulación. 3. Alteraciones en la glucemia.
–
Sobre las glándulas endocrinas se produce un aumento de la actividad ganglionar cuando se aplica localmente.
–
El efecto sobre las fibras sensoriales que conducen el dolor, es inhibitorio, y sobre las fibras motoras tiene un efecto que favorece la excitabilidad, aumentando la cronaxia y la velocidad de conducción nerviosa motora y sensitiva.
–
La disminución del dolor se produce por la eliminación de productos de desecho que lo están causando y por el efecto inhibidor antes mencionado.
–
A nivel tisular, la presión disminuye.
–
El aumento de la temperatura también ejerce sobre la musculatura un efecto de relajación, por reducción del tono gamma.
–
En general, los efectos que produce sobre el paciente son un adormecimiento y sedación por el aumento de la temperatura. Incluso se han descrito síntomas en el personal que manipula durante mucho tiempo estos aparatos de alta frecuencia: cansancio general, dolores de cabeza, ansiedad, alteraciones en el sueño...
Los electrodos que podemos emplear varían según el método de aplicación, según la zona que queramos tratar y la forma que elijamos para el tratamiento con Onda Corta: –
372
Solenoides o cables de inducción: la parte del cuerpo a tratar se coloca dentro del cable, el cual se enrolla alrededor. Se emplea para las extremidades superiores e inferiores. Se interpone entre el cable y la piel del paciente un aislante. La distancia entre vuelta y vuelta
TÉCNICAS ELECTROTERÁPICAS [[[[\
debe ser de unos 15 cm ya que el campo eléctrico que se crea entre ellas es directamente proporcional al número de vueltas. Por tanto, cuanto más enrollado está el cable, mayor será la potencia del campo eléctrico. –
Electrodo en espiral de Pancake: es un monodo inductivo que consiste en una espira de un cable grueso que se instala en un soporte de forma circular que es el que coloca cerca de la piel.
–
Electrodos intracavitarios: su uso se destina a las cavidades como la rectal y la vaginal. Tienen forma cilíndrica con el extremo redondeado.
–
Electrodos de malla metálica que se aplican directamente sobre la zona a tratar y se usa como aislante el caucho.
–
Electrodos de aire: consisten en una placa de metal rodeada de aire y de un aislante que puede ser una caja de cristal, que es la que se pone en contacto con la piel. Se puede regular la distancia entre la placa y la piel. También se denominan electrodos de Schliephake. Si el aire se sustituye por otro material como la goma, se llaman electrodos blandos o flexibles.
En función de la zona que queramos tratar, la profundidad deseada y la colocación de los electrodos, tenemos tres posibilidades: –
Aplicación longitudinal: en ella la corriente fluye más o menos paralela a la parte que estamos tratando. Los distintos planos tisulares están siendo atravesados por la corriente que fluye en la misma dirección. La corriente irá fluyendo por las zonas que le ofrezcan menor resistencia como son aquéllas que tienen mayor contenido en moléculas de agua e iones. Pero hay que tener en cuenta que, si la distancia entre los electrodos y la piel es pequeña, se concentrará mayor carga térmica en las capas superficiales y el tejido graso por lo que apenas queda energía para las capas profundas.
–
Aplicación transversal: ahora las capas tisulares están perpendiculares a los electrodos, de forma que el tejido graso se va a calentar más que el muscular.
–
Aplicación coplanar o coplanaria: esto es, los electros se colocan al mismo nivel que la zona que se va a tratar, quedando ésta entre los electrodos. El inconveniente de esta aplicación es que la zona que va a calentarse más es la piel junto con el tejido celular subcutáneo. Por tanto, es la aplicación indicada para patologías superficiales (zona lumbar). Pero si queremos conseguir un efecto más profundo, la distancia entre los electrodos y la piel será mayor y la distancia entre los electrodos de una vez y media el diámetro del electrodo.
Respecto a la distancia entre la piel y los electrodos y el tamaño que utilicemos, debemos decir como norma general que: –
A mayor distancia entre la piel y los electrodos del mismo tamaño, menor es la densidad de la corriente cerca de los electrodos, pero el calor es más homogéneo, es decir, hay menos diferencia de temperatura entre los tejidos superficiales y profundos. Si uno de los electrodos se coloca a menor distancia de la piel que el otro, será la zona superficial bajo el electrodo más cercano a la piel la que más calor reciba.
–
Con electrodos de distinto tamaño, podemos decir que la zona que queda bajo el que tiene menor dimensión, si la distancia electrodo-piel es la misma para ambos, recibirá mayor energía tanto en sus capas tisulares superficiales como en las profundas.
–
Los electrodos deben colocarse en sentido paralelo a la piel ya que, si no es así, el campo de acción se sitúa en el punto donde la parte del electrodo queda más cerca de la piel sobre la base del llamado «efecto borde». Igualmente, la zona ha de ser lo más regular morfoló373
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
gicamente hablando, ya que si existen zonas que sobresalen más que otras será allí donde se concentre la energía; en estos casos hay que tomar precauciones con la distancia de los electrodos y la piel y el tamaño de los mismos. –
Si los electrodos son excesivamente grandes, la energía se disipa mucho y se localiza poco. Si se colocan cerca de la piel, se concentra la energía en las capas superficiales sobre la base del llamado «efecto de punto». Un ejemplo sería el tratamiento de una patología muy localizada y superficial.
–
Con electrodos de inducción como los cables solenoides que se enrollan alrededor de un miembro, hay que tener presente que el espacio entre las espirales debe ser el mismo para conseguir un efecto térmico homogéneo.
Dosificación: Como norma general diremos que: –
Para procesos agudos, la dosificación será menor que para los crónicos: esto es, menor intensidad de corriente y menor tiempo empleado en la sesión al tiempo que el número de sesiones será menor en los casos agudos. En la siguiente tabla se expresan unos valores aproximativos para procesos agudos y crónicos: Potencia en Watios
Tiempo de tratamiento
Número de sesiones
Procesos agudos
Bajas
Entre 1 y 15 minutos
Entre 5 y 10 (*)
Procesos crónicos
Medias y altas
Entre 10 y 20 minutos
Entre 15 y 20
(*) Para procesos ginecológicos u otorrinolaringológicos de carácter agudo inflamatorio se recomienda una duración de la sesión de 3 a 5 minutos.
Las dosis se clasifican en: 1. Dosis I: es la más débil y el paciente apenas refiere sensación de calor, ya que está por debajo del umbral de sensación de calor. 2. Dosis II: dosis débil donde el paciente refiere una sensación pequeña de calor. 3. Dosis III: es moderada y el paciente refiere una sensación agradable de calor. 4. Dosis IV: es fuerte, ya que está al límite de la tolerancia. Hay que tener en cuenta que la posología depende de las características de los electrodos, de la impedancia de los tejidos y de la vascularización. En caso de tejidos mal vascularizados o con trastornos graves de la circulación hay que ser prudente. Está claro que la dosificación depende de muchos factores siendo uno de ellos la sensibilidad térmica de cada paciente, por tanto es muy difícil dar valores a cada dosis. Indicaciones Las indicaciones de la Ondas Cortas vienen determinadas por los efectos biológicos que producen en el organismo. Las ondas cortas producen un calor confortable y penetran entre los 5 y los 7 cm de profundidad por lo que están indicadas para el tratamiento de músculos profundos y patología intraarticular. Por su efecto sedante, está indicada para el dolor en distintas etapas evolutivas de procesos inflamatorios, reumáticos, postraumáticos, etc. Veamos algunas indicaciones de la Onda Corta: 374
TÉCNICAS ELECTROTERÁPICAS [[[[\
–
Trastornos de la circulación: edemas, enfermedad de Raynaud, úlceras por decúbito, cefaleas vasomotoras, incluso en el ángor. Aunque es preferible la onda corta pulsátil.
–
Procesos inflamatorios: periartritis escápulo-humeral, bursitis, epicondilitis, tendovaginitis, sinusitis, forúnculos, abscesos, otitis, etc.
–
Procesos inflamatorios de origen bacteriano.
–
Procesos metabólicos: actúa durante el proceso de cicatrización de heridas de origen traumático, etc.
–
Durante el preoperatorio pueden aplicarse sesiones de Onda Corta para aumentar la resistencia de los tejidos y disminuir el dolor postoperatorio.
–
Como tratamiento del dolor en afecciones como las neuralgias, las artropatías degenerativas, neuritis, hipertonías, etc.
–
Aparato respiratorio: bronquitis, empiemas pulmonares, traqueítis, etc.
–
Afecciones del aparato genitourinario: cistitis, cólicos nefríticos, etc.
–
Contracturas musculares, contusiones, mialgias, esguinces, sinovitis y derrames sinoviales, etc.
–
Afecciones del tracto digestivo como espasmos esofágicos, cólicos hepáticos, fístulas anales, etc.
Contraindicaciones Las contraindicaciones de la Onda Corta pueden ser absolutas o relativas. En las absolutas tenemos aquellos pacientes portadores de marcapasos, durante el embarazo y las neoplasias, por la posibilidad de propagación. También está contraindicada en trastornos circulatorios como las zonas de trombosis, de hemorragias y de isquemia. En las epífisis óseas en niños en crecimiento tampoco está indicada. Durante el ciclo menstrual no se recomienda la terapia con Onda Corta continua así como en estados febriles. Las contraindicaciones relativas comprenden: –
Material de osteosíntesis, ya que existe el riesgo de quemaduras. Se evita mediante el tratamiento con Onda Corta pulsátil.
–
Osteoporosis, por la posibilidad de favorecer la eliminación del calcio.
–
En pacientes con trastornos cardíacos se recomiendan las dosis bajas.
–
Precaución con pacientes hemofílicos y con aquéllos que toman tratamiento anticoagulante, por el riesgo de hemorragias.
–
En inflamaciones e infecciones agudas es conveniente la terapia con Onda Corta pulsátil, por el riesgo de diseminar el foco infeccioso.
–
Por último, decir al paciente que retire las piezas metálicas de su cuerpo, como pulseras, anillos, pendientes... así como audífonos, con el fin de evitar lesiones innecesarias.
Onda Corta pulsátil En este caso, tenemos la misma frecuencia, pero los trenes de impulso se emiten de forma pulsada. Es decir, se emiten impulsos de corta duración entre los que existen pausas que suelen ser hasta veinte veces la duración del impulso. La ventaja de la Onda Corta pulsante radica en que, du375
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
rante el período de pausa, el calor generado en el tiempo de impulso se disipa, por lo que los efectos térmicos no son tan importantes, aunque los demás efectos terapéuticos están presentes. El efecto térmico se acentúa a medida que se incrementa la duración de los impulsos, aunque nunca será el que se obtiene con la modalidad continua. Otra ventaja es que están permitidas potencias más altas por lo que se acentúan los efectos en profundidad y los biomagnéticos. El impulso que se emite suele ser rectangular, de unos 0,4 mseg. La frecuencia de emisión de los impulsos varía entre 50 y 600 Hz. La potencia máxima puede ajustarse hasta los 1.000 vatios. Los efectos terapéuticos bajo esta modalidad son más acentuados en cuanto a la rápida cicatrización en heridas, roturas, reducción del dolor y estimulación de la circulación. El tiempo de la sesión oscila entre los 20 y los 30 minutos y el número de sesiones entre 2 y 4 semanales. Las indicaciones de la Onda Corta pulsada son más numerosas que las de la continua: –
Reabsorción de edemas y hematomas.
–
Osteoporosis.
–
Lesiones nerviosas periféricas, como en el caso de atrapamiento de las fibras nerviosas.
–
Infecciones agudas, subagudas y crónicas.
–
Heridas.
–
Pseudoartrosis.
–
Zonas de isquemia periféricas causadas por arterioesclerosis.
Las contraindicaciones se reducen considerablemente, ya que los implantes metálicos no suponen un impedimento por no producir quemaduras en las zonas adyacentes. Aun así, en las pacientes embarazadas junto con los portadores de marcapasos y audífonos y en tumores se evitará el uso de esta terapia.
4.3. Microondas Se conocen bajo este término las llamadas ondas decimétricas, centimétricas, ultracortas y radarterapia. Se caracterizan por una longitud de onda de 12,25 cm y una frecuencia de 2.450 MHz. La producción de estas ondas de longitud centimétrica se consigue gracias al llamado magnetrón o klistrón, que consiste en un cilindro de metal con una serie de oquedades en cuyo interior hay un filamento de níquel. Es este componente el que actúa de cátodo y el cilindro el que actúa como ánodo. Las microondas u ondas centimétricas tienen un comportamiento similar al de las ondas luminosas, por lo que responden a sus leyes y principios:
376
–
Reflexión: se reflejan al tener que atravesar diferentes planos de densidad.
–
Refracción: atraviesan la superficie que separa dos medios modificando su velocidad y dirección.
–
Absorción: la absorción en los tejidos con un componente acuoso importante, como ocurre en el tejido muscular y órganos internos, es máxima, al tiempo que el tejido graso ape-
TÉCNICAS ELECTROTERÁPICAS [[[[\
nas se calienta. La piel aquí sí absorbe buena parte de la energía por lo que el paciente notará la sensación de calor que será la que utilicemos para la dosificación. La penetración del haz depende de la absorción de la energía por los tejidos, así que a mayor absorción, menor penetración. –
Difracción: al atravesar una abertura que haya en un obstáculo, la longitud de onda tenderá a normalizarse a medida que se aproxime la longitud de onda al diámetro de la abertura.
Aparato de microondas
La propagación de estas ondas es en línea recta, lo que permite localizarlas en un punto concreto; a medida que se aleja del foco emisor se produce una divergencia del haz lo que significa que la intensidad va decreciendo. Al igual que ocurre con la Onda Corta, las microondas pueden emitirse de forma continua o modulada, es decir, a intervalos de impulsos, lo que permitirá un mayor efecto en profundidad y tratar zonas mal vascularizadas, trastornos agudos, zonas con implantes metálicos, etc. La profundidad que alcanzan las microondas ronda los 8 cm mientras que con la onda corta la profundidad que llega a alcanzarse, según algunos autores, se limita a 3-4 cm, aunque en teoría deben llegar hasta los 5-7 cm. Los efectos fisiológicos de este tipo de ondas son similares a los producidos por la onda corta. Respecto al térmico, la distribución del calor es muy homogénea aunque con las diferencias entre los diferentes tejidos. Los tejidos más ricos en agua absorberán mayor energía entre los que destacan el muscular y los órganos internos con buena irrigación sanguínea. Igualmente en la piel el paciente notará el aumento de temperatura lo que puede ser indicativo a la hora de ajustar la dosis. La vasodilatación que produce se denomina activa porque se inicia en cuanto se conecta el reflector y finaliza 20 minutos después de finalizado el tratamiento. Respecto al efecto sobre el tejido muscular, algunas investigaciones apuntan a una acción que retrasa la fatiga muscular porque normaliza los valores de la cronaxia. 377
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Técnica de aplicación. Factores a valorar Tenemos que tener en cuenta: 1. Ubicación correcta del aparato de microondas para evitar posibles interferencias con otros dispositivos. 2. Colocar el reflector a una distancia de la piel de 5 a 15 cm de forma que la superficie del irradiador quede perpendicular a la superficie cutánea. La distancia entre el reflector y la piel dependerá de la superficie del irradiador y de la ley del cuadrado de la distancia; así, en los de gran campo, la distancia es mínima y en el circular suele ser de 10 cm. 3. Existen diferentes modalidades de irradiadores: –
De campo grande, para zonas extensas.
–
Longitudinal, destinada a los miembros.
–
Circular, para terapéutica dental, pediatría, etc.
–
Focal, para zonas delimitadas.
–
De cavidades o de contacto, donde se aplican directamente sobre la piel y se utilizan en tratamientos para trastornos urológicos, ginecológicos y en pequeñas articulaciones.
4. Algunos autores, entre ellos, Kirn, destacan el aumento de los efectos de las microondas por evitar la dispersión de la radiación, con el uso de cojines de arena, que se intercalan entre el foco emisor y la piel del paciente. 5. Se debe evitar la aplicación con ropas húmedas porque pueden provocar un aumento indeseable de temperatura, al igual que el paciente debe despojarse de complementos metálicos como sortijas, colgantes, anillos, que se encuentren cerca de la zona a tratar. La silla o taburete donde se ubique el paciente, debe ser de un material que no sea de metal. 6. Los signos que nos pueden advertir de una sobredosificación son la sudoración excesiva, el aumento del pulso y un aumento desproporcionado de la sensación de calor. 7. Si el paciente recibe irradiación en zonas cercanas al cuello, nariz u orejas, debe cerrar los ojos o llevar gafas protectoras para prevenir el riesgo de cataratas. 8. Respecto a la dosimetría, los factores que se deben tener en cuenta son: potencia en watios, distancia irradiador-piel, tiempo de aplicación y la densidad de corriente, es decir, la cantidad de energía por unidad de superficie. Los aparatos suelen proporcionar una potencia que oscila ente los 25 y los 250 watios. El tiempo de aplicación suele variar entre los 5 y los 20 minutos y el número de sesiones entre 10 y 15. Indicaciones: son muy similares a las de la onda corta; mencionemos las más importantes:
378
–
Artropatías degenerativas, como la artrosis.
–
Tendinitis.
–
Esguinces.
–
Inflamación de la articulación temporomandibular.
–
Contusiones y hematomas.
–
Reumatismos articulares.
TÉCNICAS ELECTROTERÁPICAS [[[[\
–
Mialgias.
–
Periartritis escápulo-humeral.
–
Bursitis.
–
Tendovaginitis.
–
En dermatología: abscesos, eczemas, forúnculos, etc.
–
En ginecología: dismenorrea, abscesos mamarios, etc.
–
En sinusitis, otitis media, cistitis, prostatitis, etc.
–
En medicina interna: bronquitis, asma...
–
En neurología: neuralgias, tabes dorsal, neuralgia del trigémino, etc.
Contraindicaciones: –
Embarazo.
–
Cirrosis hepática.
–
Infarto de miocardio.
–
Marcapasos.
–
Cuerpos extraños en el cuerpo.
–
Implantes metálicos.
–
Adolescentes con cartílago epifisal.
–
Distrofia simpático refleja.
–
Tuberculosis.
–
Angiopatía orgánica.
–
Zonas con termoanestesia.
–
Heridas con tendencia a hemorragia.
–
Zonas isquémicas.
–
Aplicación en los ojos.
–
Edemas postraumáticos.
–
Gónadas.
–
Tumores.
379
37
1. Terapia láser 2. Magnetoterapia 3. Ultrasonoterapia
37
Terapia láser. Magnetoterapia. Ultrasonoterapia. Efectos, indicaciones, contraindicaciones y métodos de aplicación
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1. Terapia láser 1.1. Radiación ultravioleta La radiación ultravioleta pertenece, junto con la radiación infrarroja, la radiación visible y el láser, a las radiaciones fototerápicas, que se sitúan en el espectro óptico dentro del abanico electromagnético. Estas radiaciones se van a diferenciar entre sí por su longitud de onda que, a su vez, determina su frecuencia. Así, la radiación que tiene más energía es aquella que posee mayor frecuencia, es decir, menor longitud de onda. La radiación ultravioleta comprende la gama de radiaciones electromagnéticas que se encuentran entre los 3.900 y 136 A de longitud de onda (o bien entre los 100 y 380 nm). Están constituidas por paquetes de energía, llamados fotones, y llevan asociada una onda electromagnética, se propagan en el vacío a una velocidad constante igual a la de la luz y poseen unas leyes comunes: –
Ley del cuadrado. Indica que la intensidad de la radiación que incide sobre un receptor está en relación inversa con el cuadrado de la distancia entre el foco emisor y dicho receptor. Es decir que, conforme aumenta la distancia entre el emisor y el receptor, la intensidad recibida decrece inversamente al cuadrado de la misma. Así, la distancia será un factor clave en la dosificación y una de las bases para la protección contra las radiaciones.
–
Ley del coseno o ley de Lambert. La máxima intensidad de la radiación se consigue cuando es perpendicular al receptor, ya que, si existe oblicuidad, la intensidad irá decreciendo en función de la siguiente fórmula: *
Intensidad recibida = Intensidad de la radiación x Cos a, siendo a el ángulo existente entre el emisor y el receptor.
Esto hace que tengamos que tener en cuenta que, al irradiar grandes zonas, las zonas marginales recibirán menos radiación. –
Ley de Grottus Draper. Afirma que sólo es eficaz la energía absorbida.
–
Ley de Bunsen-Roscoe. Establece que la intensidad y el tiempo de aplicación determinan los efectos de la radiación y su producto da lugar a una constante. IT = constante
A pesar de que la gama de radiación ultravioleta es muy amplia, en fisioterapia sólo tendrá interés aquella de longitud de onda superior a 1.850 A (100 nm), debido a que es capaz de atravesar el cuarzo.
Tipos Así, en función de su longitud de onda, se distinguirán 3 tipos:
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–
Radiación ultravioleta A (rayos UVA), con una longitud de onda comprendida entre 3.900 y 3.150 A (380-315 nm). Son los de menor penetración y energía y poseen escasos efectos biológicos.
–
Radiación ultravioleta B (rayos UVB), con una longitud de onda comprendida entre 3.150 y 2.800 A (315-280 nm). De energía media, producen eritema acompañado de pigmentación. Su mayor interés está en la aplicación del efecto fotoquímico y la propiedad de producir vitamina D.
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Radiación ultravioleta C (rayos UVC), con una longitud de onda comprendida entre los 2.800 y los 1.850 A (280-100 nm). Presentan la máxima energía, produciendo poco eritema y pigmentación. Tienen una fuerte acción germicida, por lo que se utilizan sobre todo en procesos de esterilización.
Producción La radiación ultravioleta existe en la atmósfera, ya que es emitida por el sol junto a la luz visible y la radiación infrarroja. Sin embargo, este ultravioleta de origen natural tiene los inconvenientes de no poder ser utilizado siempre que queremos, la imposibilidad de poder modificar la intensidad y el hecho de que el ultravioleta C no alcanza la superficie terrestre debido a que, al ser de menor longitud de onda, es absorbido casi totalmente en las capas superiores de la atmósfera. Por ello, la radiación ultravioleta se va a poder producir también artificialmente mediante tres tipos fundamentales de aparatos: –
Aparatos de arco. La producción de radiación ultravioleta se basa en una descarga eléctrica en el seno de un gas; así, se utiliza un mechero en U invertida, de cuarzo y relleno de gas argón. Los extremos inferiores de la U contienen una pequeña cantidad de Hg y actúan como electrodos. Su inconveniente es que con el tiempo van disminuyendo la intensidad de su emisión. En condiciones normales producen un 57% de luz ultravioleta.
–
Aparatos de lámpara. En éstos hay un filamento metálico, que suele ser de wolframio, encerrado en una ampolla de cuarzo. Contienen una gota de Hg. La radiación ultravioleta supone el 55% de su emisión.
–
Aparatos de tubos fluorescentes. Están rellenos de argón y de una pequeña cantidad de vapor de Hg. El tubo actúa como filtro impidiendo el paso de los ultravioleta de tipo B. Se utilizan para el bronceado de la piel.
Efectos físico-químicos Efectos físicos Una parte de los rayos ultravioleta que tocan la piel son reflejados y sólo unos pocos penetran más allá de la epidermis (2 mm). También se ha demostrado que la transmisión de ultravioletas B es mayor a través de un estrato de córnea húmeda y que penetran mejor en la mucosa que en la piel normal. Las radiaciones de tipo B y C no pueden pasar a través del cristal, exceptuando el cuarzo que es permeable a todas las radiaciones ultravioletas. Fluorescencia Consiste en la emisión de radiación visible por parte de determinadas sustancias debido a la radiación ultravioleta. Esto tiene importantes aplicaciones para el diagnóstico de la existencia de úlceras corneales, diferenciación entre cicatrices antiguas y recientes, identificación de cultivos bacterianos, distinción de lesiones precancerosas, estudio del estado de conservación de los alimentos, estudio de la velocidad de circulación sanguínea... 383
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Efecto fotoquímico La radiación ultravioleta puede facilitar diversas reacciones químicas como la producción de vitamina D3 (ergosterina y dehidrocolesterina). También puede ocasionar mutaciones celulares, cancerización y muerte celular al actuar sobre proteínas y ácidos nucleicos, lo cual puede utilizarse con fines antisépticos. Acción fotoeléctrica Provoca una emisión de electrones en metales cargados negativamente.
Efectos biológicos La penetración de la radiación ultravioleta será mínima, siendo la capa externa de la piel la que absorba la mayor parte de la radiación. Así, será en estas estructuras donde ocurran los efectos principales: Efecto sobre las células, bacterias y microorganismos Tiene una acción bactericida, de ahí que se utilice en esterilización. Los más eficaces son los ultravioletas C, pero su penetrabilidad es muy escasa. Sobre todo tiene efectos letales en organismos unicelulares. Efecto eritematoso sobre la piel Constituye uno de los efectos biológicos más importantes de la irradiación con ultravioletas y se produce por la liberación en la epidermis de las llamadas sustancias H, que son de origen histamínico. Llegarán a los vasos de la dermis donde producen una dilatación y un aumento de la permeabilidad, dando lugar a un enrojecimiento uniforme de la piel que se manifiesta después de un tiempo de latencia de 2- 3 horas al contrario que el producido por los infrarrojos que es de aparición inmediata y moteado. La pigmentación posterior a la aplicación de ultravioletas constituye la principal protección del organismo contra su acción y consiste en una coloración pardo- oscura que será de color más oscuro cuando se trata con ultravioleta B y de color más bronce cuando es con ultravioleta A. El estudio del enrojecimiento de la piel, da lugar a una clasificación o grados de eritema: –
Dosis suberitematosa: no hay enrojecimiento visible. La dosis es la mitad de la necesaria para producir un eritema de primer grado.
–
Eritema de primer grado o dosis tónica: hay enrojecimiento visible sin irritación ni dolor que desaparece dentro de las primeras 24 horas.
–
Eritema de segundo grado o dosis estimulante: hay enrojecimiento palpable con alguna irritación que desaparece en dos o tres días produciendo una ligera pigmentación y descamación.
–
Eritema de tercer grado o dosis inflamatoria: existe enrojecimiento fuerte, con la piel caliente, dolorosa y edematosa que durará aproximadamente una semana con pigmentación y descamación palpable.
–
Eritema de cuarto grado o dosis bactericida: la reacción es igual a la de tercer grado pero además se forman ampollas. La pigmentación puede durar hasta seis meses.
Sin embargo hay distintos factores como la longitud de onda, la parte del cuerpo que se trate, la edad, factores endógenos y exógenos... que influyen en la reacción de la piel ante la radiación ultravioleta. 384
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En cuanto a la zona corporal, la sensibilidad será menor donde el espesor de la capa córnea de la epidermis sea mayor. Así, zonas como el tórax o el abdomen serán más sensibles que otras como la planta de los pies o las manos. Respecto a la pigmentación de la piel, las personas rubias son más sensibles que las morenas. Otro factor importante es la edad, los recién nacidos serán extremadamente sensibles. La sensibilidad va disminuyendo hasta los 20 años y se estabiliza entre los 20-45 años.
Metodología y técnica de aplicación Para determinar la dosis se distinguen dos métodos principales: –
Método subjetivo: se realiza teniendo en cuenta la sensibilidad del paciente, que estará determinada por factores como la raza, la edad...
–
Método objetivo o sensitometría. Para hallar la dosis, se calcula la dosis eritema, que es la dosis necesaria para provocar un eritema mínimo o de primer grado. Se realiza con un dosímetro o sensitómetro, que es una tira alargada de cartón u otro material con unos agujeros y una tira deslizante. Éste se colocará en una parte poco sensible del paciente como la espalda, se irradia y se van destapando progresivamente los orificios, de forma que los tiempos de exposición vayan de 15 segundos a 4 minutos el que más. La evaluación se hará al día siguiente, y se considerará dosis eritema aquella que tiene una coloración rosa pálido, lo cual indica el umbral de sensibilidad del paciente a esta radiación.
Técnica de aplicación Tendremos en cuenta los siguientes aspectos: –
La aplicación puede ser total o parcial, individual o colectiva.
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En todos los casos la superficie a tratar estará al descubierto.
–
La distancia será de 1 metro.
–
La aplicación será perpendicular para evitar las pérdidas.
–
Es necesario proteger los ojos con gafas oscuras para evitar una conjuntivitis.
–
La frecuencia de las sesiones será diaria o en días alternos, teniendo en cuenta que no deben ser superiores a 20, debido a que la aparición del callo luminoso provoca una inmunidad a la radiación por lo que se recomienda descansar unas 6 semanas para luego reiniciar las sesiones.
–
Respecto a los tiempos de aplicación, se empieza con la dosis eritema y se va aumentando progresivamente hasta llegar a hacer aplicaciones de 30 minutos.
Indicaciones La radiación ultravioleta está indicada: –
Por su acción antirraquítica, combinando el tratamiento con administración de vitamina D.
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En tetania, osteomalacia y anemia.
–
En tuberculosis localizadas en laringe, nariz, nódulos linfáticos, hueso y articulaciones. 385
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–
En dermatología: en las psoriasis, acné vulgar y juvenil, prurito, úlceras, alopecia...
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En reumatología: en poliartritis reumatoidea, enfermedad de Scheuermann.
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En traumatología: retardo en la cicatrización o en la formación de callo óseo.
–
En desinfección ambiental de quirófanos, salas hospitalarias...
–
En personas que están privadas de la luz solar por su trabajo, como los mineros o bien por zona geográfica, como los nórdicos. En estos casos, las aplicaciones serán colectivas y se realizarán de manera preventiva.
–
Cabe destacar el empleo actual de ultravioletas de gran amplitud de onda en fototerapia para tratar la ictericia de los recién nacidos y en fotoquimioterapia para atender las psoriasis en asociación con una medicación apropiada (PUVA terapia).
Contraindicaciones Las principales son: –
Tuberculosis pulmonar activa y tuberculosis peritoneal.
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Eccema supurante.
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Fotosensibilidad cutánea y general, es decir, que existan dermatopatías por la luz o alergias por sustancias fotoquímicas.
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Úlceras gastroduodenales.
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Cardiopatías descompensadas, arterioesclerosis avanzada.
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Hipertensión.
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Hipertiroidismo.
1.2. Laserterapia En 1917 Einstein introdujo el principio físico de emisión estimulada sobre el cual se basará posteriormente el fenómeno láser. Charles H. Townes, Gordon y Zeiger, en 1950, crearon el primer MASER. Towns y Schawlow en 1958 indican la posibilidad de construir un láser, así como Basov y Projorov. El doctor Teodoro N. Maiman consigue en 1960 la primera emisión de un láser a impulsos de rubí, lo llamó láser. La palabra láser corresponde a las siglas de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (Amplificación de luz por emisión estimulada de radiación). En 1965 los doctores Sinclair y Knoll adaptan el láser a la práctica terapéutica. En 1971, el profesor Mester, de Budapest, realizó experimentos por los que descubrió las propiedades de bioestimulación del láser He-Ne en heridas, observando una mayor proliferación del tejido de granulocitos, fibroblastos y de pequeños vasos que favorecen la resolución y cicatrización de la herida. En estos últimos años se han realizado importantes investigaciones sobre el uso clínico del láser de baja potencia, la aceptación del láser como terapia y los resultados obtenidos son controvertidos. 386
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El láser es una radiación luminosa, pero muy diferente a la luz blanca, ya que las oscilaciones electromagnéticas que forman la luz blanca son totalmente desordenadas y dirigidas en todas las direcciones; sin embargo estos parámetros son muy concretos en la luz láser; pues sus características son: –
Monocromaticidad: las radiaciones láser están enmarcadas dentro de las ondas infrarrojas y luminosas, siendo la longitud de onda específica para cada láser (entre 800 nm y 400 nm). La frecuencia de emisión (f ) y la longitud de onda (l) están relacionadas por la fórmula f = c/O; siendo c la velocidad de emisión en el medio.
–
Direccional: la luz láser tiene la capacidad de no disiparse; es un haz estrecho con dispersión mínima pudiendo canalizarlo a un punto determinado sin difundirse en el espacio.
–
Coherencia: es un haz de ondas en fase entre sí, todas tienen la misma longitud de onda y orientación. Todos los fotones tienen la misma energía y la misma impulsión. Gracias a esta coherencia el haz se puede amplificar.
Tipos de láser Se pueden realizar diferentes clasificaciones según en qué parámetros se basen: a) Según el modo de emisión: –
Continuo.
–
Pulsante.
b) Según sea la potencia de radiación (intensidad): –
Soft láser, láseres blandos o de intensidad baja. Sólo alcanzan intensidades de mW, con menos penetración. P. ej. el de Helio Neón con longitud de onda de 633 nm.
–
Mid Láser, láseres medios o de intensidad media. Tienen una máxima penetración de 3 ó 4 cm y una potencia pico de watios. Ej.: láseres de diodos o IR, o el de Arseniuro de Galio con 904 nm de longitud de onda.
–
Power láseres, láseres duros o de intensidad alta. Son láseres de mucha energía y «vaporizan el agua», se utilizan exclusivamente en cirugía. Ej. El láser de CO2 con longitud de onda de 10600 nm.
c) Según la aplicación clínica. –
Médico.
–
Quirúrgico.
d) Según el método empleado para producir la radiación láser excitando los átomos de un determinado material: –
Bombeo óptico.
–
Excitación por electrones.
–
Transferencia de excitaciones por colisiones inelásticas.
–
Bombeo eléctrico.
–
Por inyección.
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e) Según el material constitutivo del emisor: –
Láseres de cuerpo sólido, se emplean cuando es necesaria una energía muy alta. Utilizados en cirugía. Tienen el inconveniente de necesitar refrigeración cuando se utilizan en emisión continua. 1. El Cromo en láseres de rubí con O = 694.3 nm. 2. El Neodimio en el láser YAG conO= 1060 nm (dentro de las emisiones de IR).
–
Láser líquido, donde pueden variar su frecuencia de emisión según la concentración de las sustancias colorantes utilizadas disueltas en alcohol. Necesitan otro láser para producir la excitación y son poco utilizados.
–
Láseres químicos: constituidos por fluoruro de hidrógeno.
–
Láseres gaseosos: emiten radiación continua con monocromaticidad y coherencia de alto rendimiento, incluso a temperatura ambiente. Tienen tres formas: *
De átomos neutros.
*
Átomos ionizados.
*
Átomos moleculares.
El más importante es el de Helio Neón (90% Helio, 10% Neón), con una longitud de onda de 632,8 nm y es de átomos neutros. También se encuentra el láser de Argón (átomos ionizados) con longitud de onda perteneciente a la luz verde. El de CO2 dentro de los IR (O= 10600 nm) y es de átomos moleculares. Su potencia es muy alta y se utiliza en cirugía. –
Láser a diodos de semiconductores. Los más utilizados son el arseniurio de galio (de O de 904 nm y potencias de hasta 100 W de pico), el silicio y el germanio. Estos materiales mezclados con impurezas se pueden negativizar o positivizar. Son láseres muy eficaces, con rendimiento que casi alcanza el 100% y, además, son pequeños y manejables, por lo que podemos obtener emisión continua o pulsante incluso a temperatura ambiente.
Absorción del láser Una radiación cuando incide en cualquier superficie se divide en una parte que se refleja, una parte que se dispersa, una parte que se absorbe y una parte que se transmite. El porcentaje reflejado en la superficie de unión entre dos estratos dependerá del índice de refracción. El porcentaje que se dispersa está íntimamente relacionado con las dimensiones de las partículas del estrato donde incide la radiación y la longitud de onda de ésta. Así, la dispersión será mayor en estratos cuyas partículas sean de las mismas dimensiones que la longitud de onda del láser.
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El porcentaje que se absorbe depende de factores del propio absorbente. «Sólo es eficaz la radiación absorbida» donde los efectos biológicos del láser dependerán de la absorción de energía y su transformación en energía calórica, química... actuando en los tejidos donde es absorbida esta energía y propagándose a su vez a zonas circundantes.
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Hay un porcentaje que se transmitirá a los tejidos inmediatamente posteriores. El fenómeno de absorción dependerá de: –
La intensidad del haz y sección del mismo.
–
El ángulo de incidencia de la aplicación (a 90º sobre el tejido, la penetrabilidad es máxima).
–
La distancia a la que se encuentra la terminal del láser de la piel.
–
La longitud de onda y la frecuencia de la radiación.
–
La duración de la aplicación.
–
Las características del tejido (en el tejido óseo la luz láser queda atrapada en la cortical, dos milímetros más allá del periostio).
Efectos del láser El Dr. Zaragoza en su ponencia «Experiencias sobre absorción y efectos biológicos de la radiación láser», hablando del láser de baja potencia, demuestra que la energía depositada por el láser en los tejidos se transforma de forma inmediata en otro tipo de energía, produciendo unos efectos biológicos primarios a nivel local (efectos bioquímicos, efectos bioeléctricos o bioenergéticos), y estos efectos primarios a su vez producen dos efectos indirectos (aumento del trofismo y estímulo de la microcirculación). 1. Efectos primarios directos A) Efecto bioeléctrico El láser ayuda a normalizar el potencial de membrana actuando como reequilibrante y normalizador de la vitalidad celular y sus funciones normales. El láser realiza estos efectos de modo directo actuando sobre la movilidad iónica, y de un modo indirecto aumentando la cantidad de ATP producido por la célula.
Láser
El mantenimiento del potencial de membrana reequilibrado evita que los estímulos dolorosos se transmitan a centros superiores. B) Efecto bioquímico La energía absorbida actúa: –
Modificando las reacciones enzimáticas normales.
–
Estimulando la liberación de sustancias preformadas (histamina, serotonina, bradiquinina, etc.) y también estimula la formación de sustancias como las prostaglandinas (PGE2, PGF2).
–
Aumenta el número de leucocitos y la actividad fagocitaria, además estimula la producción de fibroblastos en el área de lesión (aunque esto último está en discusión con trabajos recientes como el de Miguelena en su tesis doctoral).
–
Aumenta el número de lisosomas. 389
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–
Estimula las mitosis celulares.
–
Estimula la síntesis de ADN y ARN y también la absorción de la Uridina.
–
Aumenta el flujo hemático por dilatación capilar y arterial.
–
Estimula la producción de ATP.
–
Estimula la acción fibrinolítica.
C) Efecto bioenergético El láser repone la energía celular perdida, mediante una restauración de la funcionalidad normal de la célula. D) Efecto térmico La aplicación del láser sobre un tejido aumenta la temperatura de éste, estimulando: –
Un aumento de riego sanguíneo (hiperemia).
–
Un aumento en la región afectada de elementos defensivos.
–
Una disminución de la excitabilidad de las células nerviosas.
–
Un aumento del trofismo celular.
E) Efecto mecánico El láser produce una vibración de los tejidos, ayudando a la regeneración celular y reducción de la inflamación. 2. Efectos Secundarios Indirectos Estos efectos primarios producidos directamente en la zona de absorción o en la zona circundante provocan dos grandes efectos secundarios: A) Aumento de la microcirculación El láser acciona sobre el esfínter precapilar de la arteriola, paralizándolo a través de su efecto químico (por ejemplo liberando histamina) y consiguiendo así una apertura constante de este esfínter. Esta apertura permite una vasodilatación capilar y arteriolar produciendo: –
Un aumento de la troficidad de la zona, aumentando por tanto la aportación de nutrientes y oxígeno a la zona, y una eliminación de catabolitos.
–
Incrementando el aporte de elementos defensivos, tanto humorales como formes y por tanto produciendo un efecto antiinflamatorio.
B) Aumento del trofismo Producido por los efectos bioquímicos y bioestimulantes primarios de la radiación láser. El láser, a nivel celular, aumenta la producción de ATP, estimula el funcionamiento mitocondrial, favorece la síntesis proteica, modula la actividad enzimática y activa la multiplicación celular. Por tanto contribuye a:
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–
Reparar la pérdida de sustancia.
–
Aumenta la velocidad de regeneración de las fibras nerviosas dañadas.
–
Estimula la hematopoyesis de la médula.
–
Aumenta el trofismo de la piel.
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–
Contribuye a reducir las calcificaciones, sobre todo las situadas en los tendones.
–
Resuelve, por tanto, casos de atonía, cansancio o incluso agotamiento potenciando los procesos de reparación orgánica.
3. Efectos terapéuticos Atendiendo a los efectos indirectos o secundarios obtendremos unos efectos terapéuticos definidos: a) Efecto antiinflamatorio, consecuencia de la acción de las prostaglandinas, modificando la presión hidrostática intracapilar y, por tanto, mejorando la reabsorción de líquidos. Actúa también sobre la circulación local: –
Aumentando el aporte de nutrientes y oxigenación.
–
Aumentando el número de elementos defensivos.
–
Modificando la presión hidrostática intracapilar.
El láser es aplicable también a las inflamaciones agudas utilizando dosis bajas como precaución. b) Efecto analgésico: –
A nivel local; reduciendo la inflamación y eliminando sustancias algógenas.
–
Dificulta la transmisión eléctrica del dolor modificando el mensaje eléctrico de los nervios sensitivos.
–
Eleva el umbral del dolor a nivel de las terminaciones nerviosas libres.
–
Actúa sobre el «filtro del dolor» bloqueando la transmisión dolorosa (estimulando las fibras AE del asta posterior de la médula).
–
A nivel del tálamo estimula la formación de encefalinas y E-endorfinas bloqueando la percepción del dolor.
–
Actuando en puntos reflexógenos como en las zonas de Head, puntos gatillo o puntos de acupuntura.
c) Efecto trófico: –
Aumenta el número de fibroblastos.
–
Regenera vasos sanguíneos.
–
Aumenta la velocidad de crecimiento de los nervios seccionados.
–
Incrementa la velocidad de reepitelación.
–
Incrementa el ritmo de división celular.
Por todas estas características está especialmente indicado el láser en úlceras varicosas y en úlceras por presión.
Aplicación Para realizar una buena terapéutica debemos observar unas normas de uso general, las cuales aplicaremos para prevenir efectos secundarios no deseados del láser: a) Referentes al local: –
La habitación donde apliquemos el láser debe de ser única, sin superficies cromadas ni espejos o pintadas con pintura plástica. Así evitaremos reflexiones no deseadas. 391
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–
Deberá estar muy iluminada para producir la miosis del operador, pero evitando la exposición del aparato a la luz directa del sol.
–
Evitaremos tener en la habitación sustancias inflamables.
–
Operar en las proximidades de un aparato de terapia por onda corta o microondas puede provocar inestabilidad en la salida del aparato, por tanto, cuando se utilicen estos aparatos al mismo tiempo que el láser procuraremos mantenerlos a una distancia no inferior a 1,5 metros.
b) Referentes al uso: –
Tanto operador como enfermo deberán colocarse unas gafas protectoras especiales. Serán violetas si el láser es de radiación roja o verdes si es un láser de IR. La no colocación de estas gafas pueden producir daños oculares importantes en la estructura de la retina, córnea y cristalino (quemaduras, hemorragias o fotoqueratitis).
–
Se limpiará la piel del enfermo con éter para evitar fenómenos de refracción producidos por la capa de hidrolípidos.
1. Técnicas de aplicación Las diferentes técnicas de aplicación del láser se pueden realizar: a) De forma directa, tal como sale el haz lumínico. Usado en láseres de baja potencia ya que poseen un tubo corto permitiendo su fácil manejo. b) De forma indirecta. Utilizando accesorios como: –
Fibras ópticas, formadas por dos cilindros concéntricos de diferentes materiales. Utilizando estas fibras podemos tener una pérdida de potencia de hasta el 50%, aunque lo normal es tener una pérdida del 30%. Para aplicaciones puntuales hace falta tenerlo en cuenta para una correcta dosificación.
–
Lentes, colocadas a la salida del haz láser para concentrarlo más (utilizado en cirugía) o para ampliarlo (cuando tratamos superficies grandes en forma de barrido).
Así, dependiendo del tipo de tratamiento y de la superficie a tratar lo aplicaremos:
392
–
De forma puntiforme.
–
De forma multipuntiforme o «ducha láser».
–
De forma zonal.
–
De forma multizonal.
–
De barrido, con un recorrido a velocidad constante y sobre un circuito repetitivo (normal o escaneado).
–
Aplicación a pinceladas.
–
De impregnación lasérica, pincelada y/o barridos laséricos previos al tratamiento.
–
Aplicaciones Dúplex-láser. Es una incidencia de dos láseres Mid-IR permitiendo un incremento de energía en el interior del tejido sin exposición periférica a tal energía.
–
Se puede combinar la aplicación del láser con técnicas de acupuntura, realizando la “laserpuntura”. Como dicen Wong y Fung, «sustituimos las agujas por la luz». Evitando así el riesgo de infecciones que pueden ocasionar la colocación de agujas.
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Dosimetría Todo generador de radiación láser emitirá más o menos fotones según sea la potencia de emisión; ésta vendrá dada por la fórmula P = E/t P = Potencia
E = Energía
t = tiempo
La energía depositada por unidad de superficie debe situarse entre 1 y 8 jul/cm2. Zauner aconseja entre 5 y 8 jul/cm2, en procesos degenerativos crónicos y Mester y Bahn aconsejan utilizar una energía de 7 jul/cm2 por poderse producir un efecto inhibidor o efecto rebote. La energía a aportar por segundo de los láseres de He-Ne son fáciles de identificar puesto que son de emisión continua y sólo tendremos que conocer la potencia de emisión; en los láseres de diodos es más complicado, puesto que, al ser láseres de impulsos, necesitamos conocer como mínimo tres parámetros: –
Potencia máxima o potencia de pico.
–
Tiempo de emisión o duración de cada impulso.
–
Frecuencia o número de emisiones por segundo.
Y lo resolveremos con la fórmula: P. media = E/T = P. pico × duración del impulso × frecuencia Otro parámetro que debemos conocer es el de densidad de energía aplicada, es decir, la energía por unidad de superficie. La fórmula de cálculo es: Densidad de Energía = Energía/ Superficie y viene expresada en Julios/cm2. Se recomienda un número de sesiones entre 20 y 25; luego se concede un periodo de descanso de unas 2 a 4 semanas antes de reiniciar el ciclo de tratamiento. Y una dosis: He-Ne
I.R.
Acción
Dosis bajas
1 – 5 Jul/cm2
1 – 3 Jul/cm2
Efecto antiinflamatorio. Inflamaciones agudas o subagudas fuertes
Dosis medias
6 – 10 Jul/cm2
4 – 6 Jul/cm2
Efecto analgésico
Dosis altas
11 – 15 Jul/cm2
7 – 9 Jul/cm2
Efecto trófico-regenerativo. Inflamaciones crónicas, enfermedades de desgaste articular.
Un exceso de dosificación puede producir un efecto rebote manifestado por un aumento del dolor. Esto se puede explicar por la hipótesis propuesta por Arndt-Schulz, diciendo que la energía estimulante a dosis elevadas es inhibitoria. 393
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Contraindicaciones Dentro de las contraindicaciones deberemos tener en cuenta las que sean absolutas y las relativas, donde tendremos un especial cuidado y estudio a la hora de aplicar el láser. A) Contraindicaciones absolutas: –
Irradiación directa sobre la retina.
–
Irradiación en vértex craneal y en regiones proximales en pacientes aquejados de epilepsia.
–
Aplicación en regiones cercanas o directamente sobre las glándulas paratiroideas.
–
Exposiciones largas y duraderas sobre mucosas (bucal, nasal, endoanal) y en regiones ricas en melanina.
–
En tumores superficiales, el efecto bioestimulante del láser que resulta ser tan útil sobre las células sanas, es dramático sobre las células neoplásicas produciendo un grave empeoramiento del cuadro clínico.
B) Contraindicaciones relativas: –
En infecciones agudas focalizadas y superficiales.
–
En ciertas arritmias cardíacas.
–
Sobre el abdomen de las embarazadas.
–
Tras la ingesta de algunos fármacos sobre los que podamos variar su absorción.
–
En neoplasias más profundas.
5.3. Radiación infrarroja Descubierta en 1800 por Herschel, constituye una forma de radiación de calor que van a desprender todos los cuerpos con temperatura superior al cero absoluto. Comprende la gama de radiaciones de longitud de onda que se extienden entre los 150.000 y 7.600 Amstrong, por tanto limitan por arriba con la radiación visible (color rojo) y por debajo con las microondas, de menor energía.
Producción Es emitida de manera natural por el sol pero también puede producirse de forma artificial. Así, en Fisioterapia, se utilizan dos tipos de aparatos que se basan en el calentamiento de un cuerpo a través de la corriente eléctrica, el cual va a emitir gran parte de la energía comunicada en forma de radiación infrarroja. A mayor calentamiento del cuerpo, la radiación emitida será de menor longitud de onda y, por tanto, mayor penetrabilidad y al contrario. Entre estos aparatos destacan: –
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Aparatos de baja temperatura, no incandescentes o no luminosos. Producirán sobre todo infrarrojos de onda larga y, por tanto, menor penetración. Están formados por resistencias eléctricas enrolladas en espiral sobre un soporte refractario.
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–
Aparatos de alta temperatura o luminosos. Son las llamadas lámparas de infrarrojos. Consisten en un hilo metálico colocado en una ampolla de vidrio en la que se ha hecho el vacío o colocado un gas inerte. Emiten radiación infrarroja de onda corta y también gran cantidad de luz visible.
Efectos fisiológicos y terapéuticos La radiación infrarroja va a tener una acción termoterápica que será superficial, ya que poseen escasa capacidad de penetración a través de la piel; así, los de onda más corta, que son los que más penetran, sólo lo hacen hasta 1 cm aproximadamente y solamente del 1 al 2% llegan a alcanzar el tejido celular subcutáneo. Las de onda más larga llegarán hasta 1 mm. El calentamiento superficial dará lugar a una serie de efectos: –
Estimulación de la circulación y del metabolismo local, que hace que se provoque de manera inmediata un eritema que permanecerá un máximo de 1 hora.
–
Analgesia por su acción sobre las terminaciones nerviosas sensitivas.
–
Se pueden producir efectos circulatorios reflejos a distancia, y puede haber repercusiones en los aparatos cardiovascular y respiratorio.
Técnica de aplicación Se van a utilizar sobre todo las lámparas de infrarrojos, aisladas o agrupadas en un solo aparato. Hay modelos de pequeña potencia, de 250 w, que no son costosos y son fáciles de usar. También existen lámparas comerciales, de voltaje más elevado, del orden de los 500 w, que calientan de modo parejo una zona más extensa y permiten una posición más versátil. Los aparatos no permiten variar la intensidad por lo que a la hora de la dosificación habrá que tener en cuenta una serie de factores: –
Distancia foco-piel. Será colocada a una distancia mínima de 40 cm y fuera de la vertical del paciente. La distancia estará a su vez condicionada por la sensibilidad del paciente.
–
Tiempo de duración. Normalmente será de 10 minutos como mínimo.
Habrá que vigilar los efectos locales. La elevación de la temperatura, el eritema (que aparecerá de forma inmediata y persistirá como máximo una hora) y la sudoración.
Dosificación La dosis viene determinada por la sensación subjetiva de calor que refiere el paciente; así, se van a distinguir tres grados de dosificación: –
Dosis I o calor moderado: es ligero y agradable y con él se consigue un efecto fundamentalmente analgésico. La duración es de unos 10 minutos.
–
Dosis II o calor intenso: la sensación es mayor pero tolerable y conlleva sudoración. Requiere tiempos de 30-45 minutos.
–
Dosis III o calor intolerable: la sensación es muy fuerte. Además de sudoración se produce calor intenso. 395
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Indicaciones –
Tratamiento previo a la cinesiterapia y al masaje en fisioterapia, debido a su acción vasodilatadora y trófica. Será una de las aplicaciones más frecuentes.
–
Tratamiento de zonas dolorosas (neuralgias, neuritis...), que no soportan la presión o zonas con afecciones de la piel (úlceras por presión, varicosas...), debido, sobre todo, a que los infrarrojos van a permitir la visualización de la zona sobre la que se aplican y al hecho de que no contactan con la piel.
–
Afecciones que cursan con inflamaciones subagudas y crónicas de localización superficial.
–
Neuritis, neuralgias, contracturas musculares (a dosis moderadas, ya que tendrá una acción sedante y analgésica al actuar sobre terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas).
–
Tonificación del organismo en forma de luz solar.
Contraindicaciones –
Inflamaciones agudas.
–
Infecciones locales.
–
Trastornos de la sensibilidad al calor, zonas con termoanestesia, ya que el peligro mayor es el de la quemadura.
–
Personas debilitadas, personas muy mayores.
–
Hemorragias recientes.
–
Pacientes con insuficiencia cardíaca.
Los ojos no se deben exponer a la radiación infrarroja ya que pueden producirse cataratas por la opacificación del cristalino, así que cuando se irradia la cara, habrá que protegerlos con gafas especiales.
2. Magnetoterapia La magnetoterapia es la técnica terapéutica consistente en aplicar campos magnéticos artificiales a aquellas zonas corporales aquejadas de una disfunción, controlando la frecuencia o intensidad de estos campos. En la Tierra existe un campo magnético de unos 0,5 Gauss. No es un campo magnético constante, ni a lo largo de la historia lo ha sido, existiendo periodos donde casi no ha habido campo magnético alguno. Tampoco actualmente, pudiendo haber fluctuaciones debidas a fenómenos como los movimientos de la luna, tormentas eléctricas, incluso la situación geográfica donde nos encontremos. A raíz de estudios realizados en el siglo XIX sobre las corrientes alternas realizados por Gauss, Faraday y Maxwell, entre otros, desarrollaron el electromagnetismo y se originó la verdadera Medicina de la corriente magnética. Actualmente, debido a la galopante carrera espacial, se realizan experimentos en el espacio con animales en desgravitación, presentando funciones fisiológicas normales, aunque en todos 396
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ellos aparece una osteoporosis incipiente. Esto no sucede manteniendo las mismas condiciones de ingravidez en la Tierra, por tanto mantienen la importancia del campo magnético terrestre en la regulación hidro-homeostática ósea.
Principios físicos de la magnetoterapia Toda corriente al atravesar un hilo conductor crea un campo magnético, si con este hilo conductor realizamos una espiral en forma de hélice obtendremos un solenoide. Un solenoide no es otra cosa que un conjunto de hojas magnéticas sucesivas y ordenadas según la polaridad Norte y Sur, y vendrán determinadas por la regla del sacacorchos de Maxwell. Regla del sacacorchos de Maxwell: «El sentido de las líneas de fuerza del campo magnético engendrado por una corriente lo determina el movimiento de un sacacorchos que avanza en sentido de la corriente». La intensidad de este campo magnético es directamente proporcional al número de espiras del solenoide y a la intensidad del campo magnético, e inversamente proporcional a la longitud del solenoide. H=
N×I ——— L
H = intensidad del campo magnético. N = número de espiras del solenoide. I = intensidad del campo eléctrico. L = longitud del solenoide. Generalmente la intensidad del campo magnético viene expresada en «Gauss» o su equivalente «Oersted». 1 Oersted = 1 Gauss = 10–4 Teslas La corriente utilizada en la creación del campo magnético puede ser continua o pulsante (alterna), así obtendremos un campo magnético continuo o pulsante. Si utilizamos una corriente continua hay que tener en cuenta que: –
Se produce el efecto Joule de forma continua donde la liberación de calor es directamente proporcional al cuadrado de la intensidad de la corriente que pasa por él, por tanto un calor excesivamente alto.
–
Tendremos dificultades para crear un campo magnético uniforme y de gran dimensión. 397
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Si utilizamos corrientes alternas: –
El efecto Joule es mucho menor.
–
Se producen fuerzas electromagnéticas autoinducidas no deseadas, así pues, para evitar este fenómeno de autoinducción, la forma de onda de la tensión aplicada debe de ser diferente de la forma de onda de la corriente que genera el campo magnético.
La corriente utilizada es de tipo alterno, así obtenemos un campo magnético pulsante. El aparato utilizado para la aplicación de campos magnéticos es el solenoide. Es una consola que tiene el solenoide propiamente dicho recubierto de un material plástico. En él podemos controlar la frecuencia, la intensidad y el tiempo de aplicación. Los más utilizados son: –
Cilíndrico grande, de 60 cm de diámetro.
–
Cilíndrico pequeño, de 20 cm de diámetro.
–
Placas cuadradas que producen trenes de ondas.
–
Aplicadores especiales: para problemas máxilo-faciales, collarines cervicales, etc.
En cuanto a la forma de onda utilizada resultará entre: –
Sinusoidal continua de 50 Hz de frecuencia.
–
Trenes de ondas sinusoidales.
–
Impulsos trapezoidales mono o bidireccionales.
–
Impulsos de forma triangular y frecuencia variable.
–
Semiondas o dobles semiondas de 50 Hz.
Las frecuencias aplicadas varían entre 10-100 Hz dependiendo de la patología tratada; así, se emplearán frecuencias altas 50-100 Hz para patologías traumáticas y frecuencias bajas 20-10 Hz para problemas del sistema nervioso central, patologías renales y respiratorias crónicas... La intensidad oscila entre 10-100 Gauss.
Efectos del campo magnético Una de las características del campo magnético es su penetrabilidad. La corriente magnética atraviesa todo el cuerpo humano, por tanto actúa sobre todos los tejidos del organismo. La interacción del campo magnético en los tejidos biológicos tiene especial repercusión en el mantenimiento de un correcto potencial de membrana celular y actúa, además, sobre el intercambio iónico intra y extracelular. El campo magnético activa el metabolismo celular, favorece la renovación y el mantenimiento de las células, por tanto el efecto terapéutico obtenido es la restauración del potencial de reposo celular, con un aumento del consumo de oxígeno y, por consiguiente, un aumento del flujo sanguíneo local, esto contribuye además en una mejora del sistema inmunológico. La acción terapéutica de la magnetoterapia puede estar comprimida en dos campos:
398
–
Acción antiflogística y antiedematosa.
–
Acción bioestimulante de reparación del tejido.
TERAPIA LÁSER [[[[\
Tales acciones hacen de la magnetoterapia una excelente herramienta en el tratamiento de procesos patológicos dolorosos en el sistema neuro-músculo-esquelético, sean agudos o crónicos. Tratándose de fracturas, la actuación de los campos magnéticos hace que se acelere hasta un 40% el tiempo de consolidación de la fractura.
Efectos Biológicos Las ondas magnéticas no solamente actúan en la capa superficial de la zona a tratar sino que recorre toda la zona en profundidad actuando sobre los diversos tejidos y sustancias, así: –
A nivel celular: repolariza la estructura proteica dañada y reestablece el potencial de membrana celular, produciendo a su vez una disminución del edema y de la inflamación, activa la síntesis enzimática y acelera el proceso de recuperación de tejidos como el tendinoso o el óseo.
–
A nivel muscular aparece una relajación tanto del tejido muscular liso como del estriado debido a una disminución del tono simpático. En la musculatura lisa aparece el efecto antiespasmódico y en la musculatura estriada un efecto descontracturante y relajante.
–
A nivel del sistema nervioso central aparece una regulación de la función endocrina, activa el sistema inmunitario (lo cual hace que aumente la resistencia a procesos infecciosos), y produce un efecto de relajación y sedación general (así normaliza los procesos de estrés, insomnio...).
–
A nivel del sistema circulatorio, se produce una vasodilatación relacionada con el efecto antiespasmódico de la musculatura lisa, además se produce una reducción de la viscosidad de la sangre que conduce a un efecto hipotensor (efecto antitrombótico). Activa la circulación linfática, aumentan las defensas orgánicas y aumenta la presión parcial de oxígeno hasta en un 1000%, lo cual condiciona el efecto trófico en órganos con escasa vascularización.
–
Estimula el metabolismo del Calcio y la fijación del mismo, de gran interés en procesos osteoporóticos.
–
Sobre el colágeno y tejido óseo, se estimula su producción en procesos de cicatrización y envejecimiento de la piel; además, con una estimulación rápida en la formación del callo óseo, de gran interés en prevención de la aparición de un proceso de pseudoartrosis y en el tratamiento de fracturas.
Método de aplicación Para una correcta utilización de la magnetoterapia debemos indicar al paciente una serie de normas: –
No debe introducirse dentro del solenoide ningún tipo de metal (anillos, pulseras...), ya que éstos pueden distorsionar el campo magnético.
–
No deben introducirse en el solenoide aparatos para sordos (audífonos).
–
La duración de las sesiones durarán alrededor de 30 minutos. Aunque los tiempos de cada dosis oscilan entre 15 y 60 minutos. Por debajo de 15 minutos el efecto es insignificante y por encima de 60 minutos se llega a un estado de saturación. Por tanto se recomiendan sesiones de 30 minutos si hay una sola zona a tratar y 60 minutos si hay varias zonas a tratar. 399
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
–
Deberemos informar al paciente al principio del tratamiento para evitar sus futuras dudas sobre el efecto del mismo.
–
La magnetoterapia es una terapia atérmica, cuando notemos que el solenoide se calienta no es por su efecto térmico, sino por el calor desprendido por el paso de corriente a través del solenoide, este calor no se transmite al paciente.
–
Es conveniente colocar la parte afectada lo más cerca posible del solenoide, aunque las corrientes magnéticas puedan atravesar todas las estructuras, buscaremos siempre la actuación más directa del campo magnético.
–
Cuando introduzcamos la cabeza dentro del solenoide es conveniente utilizar dosis bajas (10-20 Hz).
–
Las sesiones se aplicarán preferiblemente de forma continuada, favoreciendo así los efectos biológicos, aunque no hay inconveniente en realizar las sesiones en días alternos así como realizar dos sesiones el mismo día.
–
La utilización de barridos tienen un efecto fundamentalmente relajante, para procesos localizados es menos efectivo.
–
Es posible la aparición de picos de dolor en el curso del tratamiento debido a que la relajación de la musculatura obliga a cambiar las posturas antiálgicas que ya poseía. Generalmente aparece un primer pico entre la 5ª y 10ª sesión, pudiendo aparecer, en procesos lumbares o de cadera, hasta tres picos a lo largo del tratamiento. Es conveniente, cuando aparece el dolor, bajar la dosis por si nos estuviéramos excediendo, hasta llegar a la dosis ideal.
–
Si después de la sesión número 10 ó 15 el paciente no ha experimentado ningún tipo de mejoría, debemos abandonar el tratamiento, ya que, o no es eficaz el tratamiento con magnetoterapia o el paciente no es receptivo a esta terapia.
–
El número de sesiones oscilará entre 20 y 30, posteriormente a la sesión número 30 debe realizarse un descanso como mínimo de 10 días, después de una nueva valoración del paciente, evaluaremos la posibilidad de reanudar el tratamiento con corrientes magnéticas.
–
Los efectos del tratamiento se manifiestan con más intensidad una vez finalizado, así podemos dar el alta a pacientes que aún no se hayan recuperado del todo para no sobresaturar su tratamiento con un excesivo número de sesiones.
–
La vasodilatación superficial que produce la magnetoterapia puede aprovecharse posteriormente para la introducción de productos como pomadas o geles.
–
La diferencia fundamental entre campo magnético continuo y campo magnético pulsante es su acción. El campo magnético continuo genera relajación y sedación celular mientras que el campo magnético alterno estimula la reproducción y activación celular.
–
No debemos descartar la posibilidad de combinar otras técnicas terapéuticas con el uso de la magnetoterapia (TENS, láser, cinesiterapia, etc.).
A la hora de la aplicación del tratamiento primero hemos de tener en cuenta todas las normas anteriormente descritas. Después colocaremos dentro del solenoide la zona a tratar teniendo en cuenta el volumen de la misma, aplicaremos el solenoide que más se adapte. El paciente debe permanecer cómodamente sentado o acostado sin experimentar ninguna molestia. 400
TERAPIA LÁSER [[[[\
Elegiremos la frecuencia de tratamiento, dosis altas (50-100 Hz) para traumatismos, y para problemas del sistema nervioso central utilizaremos dosis bajas (10-20 Hz). Seguidamente introduciremos la intensidad apropiada (50-90 Gauss cuando queremos realizar un efecto estimulante y entre 50 y 10 Gauss cuando queremos buscar un efecto analgésico). Aplicaremos en personas mayores o niños y regiones próximas a la cabeza dosis medias bajas (50-10 Gauss). En cuanto al tiempo de aplicación, varía según lo que queramos corregir, así para realizar una analgesia variará entre 1 y 3 semanas. Para producir un incremento de la circulación entre 4 y 6 semanas. Para producir una regeneración tisular entre 7 y 10 semanas. Hay que tener en cuenta que al terminar la sesión puede disminuir la tensión del paciente por el efecto hipotensor de las corrientes magnéticas.
Indicaciones En 1958 el investigador Koichi Nakagawa descubrió el síndrome de carencia del campo magnético terrestre: rigidez de hombros, espalda y cuello, dolores anteriores de tórax, jaqueca, pesadez de cabeza, insomnio, constipación y cansancio general, demostró que el campo de actuación de las corrientes magnéticas es muy amplio: –
–
–
Traumatología y ortopedia: *
Miositis y tenomiositis.
*
Osteoporosis.
*
Reumatismos extraarticulares; síndromes discales, polimialgia reumática, ciatalgias...
*
Artropatías degenerativas.
*
Afecciones de la columna vertebral.
*
Fracturas, donde encuentra su principal campo de actuación, se acelera el proceso de consolidación de una fractura hasta un 40% del tiempo normal de cicatrización.
*
Retardos de consolidación y pseudoartrosis.
Medicina deportiva: *
Contusiones.
*
Esquinces capsulo-ligamentosos.
*
Tendinitis.
*
Luxaciones.
*
Contracturas musculares.
Neurología: *
Lumbalgias.
*
Neuralgias.
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Migrañas.
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Neuropatía óptica epidémica. 401
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–
–
Otorrinolaringología: *
Sinusitis.
*
Síndromes vertiginosos.
Cirugía: *
–
–
–
Acelera los procesos de cicatrización de heridas.
Dermatología y patología vascular: *
Enfermedades cutáneas como el acné o la psoriasis.
*
Úlceras varicosas, UPP.
*
Quemaduras.
Medicina interna: *
Insuficiencia hepática, insuficiencia cardiaca, trastornos de la circulación cerebral.
*
Colitis ulcerosa, gastritis, úlcera gástrica sangrante.
*
Nefrosis, nefroesclerosis.
*
Bronquitis, asma bronquial...
Psiquiatría: *
Depresión, la aplicación de la magnetoterapia en la parte frontal izquierda del cerebro, la estimula para su mejor funcionamiento, poco activa en personas deprimidas
Contraindicaciones Los efectos colaterales son negativos, por lo que no usaremos la magnetoterapia en diferentes casos: –
Pacientes portadores de prótesis ortopédicas magnetizables.
–
Pacientes con marcapasos por la posibilidad de interferir en su funcionamiento.
–
Pacientes con una infección activa, sobre todo en procesos como la septicemia o la tuberculosis.
–
Pacientes embarazadas, aunque no está demostrado, pueden haber alteraciones fetales.
–
En focos hemorrágicos, por su acción vasodilatadora facilitaría todavía más el proceso hemorrágico.
–
Pacientes con hipertiroidismo.
–
Existencia de tumores, por el peligro de su diseminación.
–
Pacientes con micosis.
–
Pacientes con insuficiencia coronaria o ángor, aunque está en proceso de investigación.
3. Ultrasonoterapia
402
La terapia por ultrasonidos utiliza ondas acústicas de frecuencias comprendidas entre los 0,7 MHz y los 3 MHz (1 MHz = 1.000.000 ciclos/seg), aunque por ultrasonido pueden considerarse aquellas cuyas frecuencias superan los 16.000 Hz, límite a partir del cual las ondas acústicas dejan de ser audibles para el oído humano.
TERAPIA LÁSER [[[[\
Las ondas sonoras son ondas de presión que se transmiten de forma longitudinal y esférica a través de la materia a partir de un foco generador que vibra. Esta vibración mecánica somete a las partículas adyacentes a unos movimientos oscilatorios de compresión y dilatación periódicos de una determinada frecuencia y estas partículas, a su vez, transmitirán ese movimiento oscilatorio a otras partículas vecinas y así sucesivamente. Los ultrasonidos requieren, por tanto, un soporte material para propagarse y, al contrario que las ondas electromagnéticas, no pueden hacerlo en el vacío. Amplitud
l
Compresión máxima
Dilatación máxima
Curva que demuestra la distribución momentánea de la presión de una onda progresiva
l
Presión cero
Longitud de onda
El movimiento de las partículas en el medio se produce paralelamente a la dirección de propagación de la onda. No existe desplazamiento de materia, pero sí transporte de energía. La energía de un movimiento vibratorio es proporcional a los cuadrados de la frecuencia y de la amplitud (E = 2m S2 f2A2), de forma que una vibración ultrasónica emitirá una gran cantidad de energía en virtud de su elevada frecuencia. Asimismo, podrá ocasionar enormes variaciones de presión con muy pequeñas amplitudes de vibración. En medicina, los ultrasonidos son generados por transductores electroacústicos, materiales cuyas cualidades piezoeléctricas permiten transformar la energía mecánica en eléctrica y viceversa. El efecto piezoeléctrico es un fenómeno natural que puede observarse en ciertos cristales naturales, como el cuarzo, o sintéticos, que consiste en que la deformación mecánica de uno de estos cristales originaría una carga eléctrica en la superficie externa del mismo. –
+ d
d
d
+
– a
b
c
Variaciones del grosor del cuarzo en un campo magnético alternante. a) Fase inicial. b) Aumento de espesor con la aplicación de una tensión eléctrica. c) Disminución del grosor aplicando una tensión contraria
Este efecto piezoeléctrico se encuentra presente en ciertas estructuras y tejidos corporales (óseo, fibras de colágeno, proteínas corporales). El efecto piezoeléctrico invertido es el que utilizan los equipos médicos generadores de ultrasonidos y consiste en que la aplicación de una carga eléctrica a estos cristales producirá una 403
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
deformación mecánica de la estructura molecular del cristal. Si este cristal se somete a una corriente eléctrica alterna de una determinada frecuencia, sufrirá una oscilación deformante de su estructura molecular de la misma frecuencia, que se transmitirá de partícula a partícula como una onda vibratoria (ultrasonido). Así, pues, un equipo de producción de ultrasonidos constará de un generador de corriente alterna de alta frecuencia conectado a un cristal piezoeléctrico situado en la cabeza de tratamiento. La frecuencia de la corriente deberá adaptarse a la frecuencia mecánica de resonancia del cristal piezoeléctrico, frecuencia que es una característica del cristal. Este cristal genera así vibraciones sónicas que se transmiten a los tejidos vecinos a través de la placa metálica o plástica que va unida al mismo en el cabezal de tratamiento. La onda de ultrasonido al propagarse en todas las direcciones entrará también en el cabezal de tratamiento y el transductor vibrará en sentido lateral. Esta radiación lateral parásita puede dar lugar con un uso prolongado y con intensidades elevadas, a síntomas anómalos para el fisioterapeuta. Por tanto, debe medirse y especificarse su valor de la forma más exacta posible para cada equipo. La mayor parte de los equipos de ultrasonidos pueden generar energía ultrasónica de forma continua o pulsante. El modo pulsante permite reducir los efectos térmicos y así potenciar los efectos mecánicos mediante la utilización de intensidades más altas que serían nocivas de utilizar la modalidad continua. La duración del impulso y la de la pausa entre impulsos en el ultrasonido pulsante es determinada por la relación entre ambos, que puede elegirse (1:2, 1:5, 1:10... ó 10%, 20%, 50%...) y la frecuencia de emisión de los impulsos que en muchos equipos está prefijada y es de 100 Hz.
Propiedades del haz ultrasónico Los haces de ultrasonido producidos por los aplicadores terapéuticos son de forma casi cilíndrica, aunque la intensidad de los ultrasonidos no se distribuye uniformemente en el interior de dicho haz, sino que existen máximos y mínimos. En el haz pueden distinguirse dos áreas, distintas por sus características: –
Campo cercano o zona de Fresnel. En esta zona existe una ligera convergencia del haz de ultrasonidos y en ella se producen fenómenos de interferencia que originan una distribución no homogénea de la intensidad, con máximos y mínimos localizados unos junto a los otros. Pueden aparecer picos de intensidad 5-10 veces más altos que los valores ajustados en el equipo. Por este motivo el aplicador deberá estar en continuo movimiento, para que la energía se extienda más adecuadamente. Este comportamiento no homogéneo del haz sónico viene expresado por el BNR o coeficiente de no uniformidad del haz y debe ir especificado en la cabeza de tratamiento. Su valor es menor cuanto más homogéneo es el haz y en teoría no puede ser menor de 4. Esto quiere decir que siempre podrán aparecer picos de intensidad 4 veces superior al valor ajustado. Una cabeza de tratamiento bien fabricada tendrá una BNR entre 5 y 6. El campo cercano se extiende desde la superficie del aplicador hasta el máximo de intensidad más distante, punto más allá del cual el haz tiene una intensidad más uniforme (campo lejano).
–
404
Campo lejano o zona de Fraunhofer. En esta zona hay una ausencia casi total de fenómenos de interferencia de forma que el haz sónico es homogéneo y la intensidad disminuye gradualmente conforme aumenta la distancia hasta el transductor. Además el haz sónico se hace algo divergente disminuyendo más rápidamente aún la intensidad del mismo.
TERAPIA LÁSER [[[[\
En el campo cercano es donde se producen principalmente las acciones terapéuticas del ultrasonido. Su longitud viene determinada por la longitud de onda (a mayor longitud de onda menor es la longitud del campo cercano) y del diámetro de la cabeza de tratamiento. Cuanto mayor es la cabeza de tratamiento mayor será la longitud del campo cercano y menor es el ángulo de divergencia del haz. Por este motivo los aplicadores cuya ERA es menor de 5 cm2 son menos efectivos para usos terapéuticos. El ERA es el área de irradiación efectiva, que es más pequeña que el área geométrica del cabezal de tratamiento. Su determinación en la práctica clínica es importante para poder calcular correctamente la cantidad de energía ultrasónica aplicada en cada caso A ERA
5 mm
Representación esquemática del área geométrica (A) y del área de radicación efectiva (ERA)
3.1. Efectos biofísicos de los ultrasonidos 1. Efectos mecánicos Son los primeros que se producen en los tejidos corporales tras la aplicación de ultrasonidos y se relacionan directamente con las variaciones de presión y la aceleración que sufren las partículas de un medio al ser sometidas a la vibración ultrasónica. Los más importantes son: –
Aumento de la permeabilidad de las membranas biológicas y aceleración de los procesos de difusión de sustancias e iones a través de las mismas. Esto, unido a la mejora de la circulación sanguínea, va a mejorar el metabolismo celular y, por tanto, va a facilitar los procesos de regeneración.
–
Estimulación de las terminaciones nerviosas sensitivas de la piel con reacciones locales y generales.
Estos efectos mecánicos terapéuticos son más acentuados en las superficies de interfase de los tejidos, debido al fenómeno de reflexión antes explicado, y serán mayores con el ultrasonido de 3 MHz que con el de 1 MHz, ya que la aceleración de las partículas irá en proporción directa de la frecuencia ultrasónica. La aplicación de ultrasonidos puede también producir un efecto mecánico indeseado en los tejidos: la cavitación gaseosa. Este fenómeno consiste en la rápida formación y colapso de burbujas de gas que pueden converger y, al aumentar de tamaño, llegar a la destrucción de sustancias y estructuras subcelulares. Este fenómeno no se ha observado con dosis terapéuticas bajas (1 w/ 405
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
cm2) pero sí con dosis superiores en aplicaciones estáticas. Además de la dosis puede aumentar el peligro de cavitación la utilización de un equipo inadecuado. Por ello será de vital importancia el movimiento de la cabeza sónica y la utilización de un equipo de ultrasonidos adecuado para evitar el efecto de la cavitación. Se ha observado también que estas reacciones podían evitarse mediante la aplicación de una presión externa sobre los tejidos irradiados; con esta presión se toleraban hasta dosis de 4 w/cm2 sin la aparición de los efectos destructivos de la cavitación.
2. Efectos térmicos La energía ultrasónica absorbida por los tejidos se transforma en calor debido a las fricciones moleculares que provoca. La cantidad de calor generada en un tejido depende de la cantidad de energía aplicada al mismo (intensidad y duración del tratamiento) y del coeficiente de absorción característico de ese tejido. El calor se genera especialmente en los puntos de reflexión de ultrasonidos (límites entre tejidos con distinta impedancia acústica) donde se producen fenómenos de interferencia de ondas ultrasónicas que conducen a un aumento de la intensidad. La superficie de interfase más importante del cuerpo se sitúa entre el periostio y la superficie externa del hueso entre los cuales hay interpuesta una minúscula capa de aire. La reflexión repetida hasta el infinito de la onda ultrasónica longitudinal se transforma en una onda transversal: efecto de cizalla.
Onda sónica (longitudinal) Forma de la onda Periostio Interfase Onda de forma seudotransversa
Superficie ósea
El efecto cizalla provoca frecuentemente la quemadura del periostio. Nótese que la onda semitransversal forma una onda longitudinal de sonido que reverbera entre la superficie del hueso y la cara inferior del periostio
Como en ese espacio existe poca oportunidad de que el calor se disipe puede producirse la quemadura del periostio, lesión peligrosa que puede cursar con dolor importante o pasar desapercibida hasta la aparición de manifestaciones sistémicas (dolor y fiebre). Los efectos térmicos principales del ultrasonido son: –
Aumento del flujo sanguíneo periférico arterial.
–
Aumento de la permeabilidad de la membrana biológica.
–
Modificación de la velocidad de conducción en los nervios periféricos.
El aumento de temperatura en los tejidos dependerá de la cantidad de calor generado en los mismos y del efecto regulador de la circulación sanguínea que tiende a disipar el exceso de calor. Por esto, en aquellas enfermedades que presentan un trastorno circulatorio, el calor generado podrá producir un aumento de la temperatura nocivo. El aumento de temperatura será una contraindicación en caso de lesiones agudas, ya que los vasos sanguíneos en regeneración pueden sufrir 406
TERAPIA LÁSER [[[[\
hemorragias con facilidad, en inflamaciones articulares caracterizadas por sinovitis (artritis, artrosis...) en las que el calor intraarticular generado puede favorecer la destrucción de la articulación, especialmente del cartílago articular… Habrá que tener precaución al utilizar ultrasonidos en estas afecciones aunque, en cualquier caso, un exceso de calor en los tejidos siempre será perjudicial. Nunca deberá sobrepasarse una sensación térmica ligera por parte del paciente. Para evitar estos problemas puede utilizarse la modalidad pulsátil.
3. Efectos químicos Derivados de los efectos anteriores: la vibración mecánica favorece el contacto de las moléculas del medio y el aumento de temperatura actúa como catalizador de numerosas reacciones químicas. También se describe una acción coloidoquímica consistente en la transformación de coloides de estado de gel a solución, permitiendo la introducción de agua en determinados medios. Esta acción fundamenta la eficacia de los ultrasonidos en las enfermedades de desgaste.
3.2. Efectos fisiológicos de los ultrasonidos –
Estimulación de la circulación sanguínea local. El calor aportado a los tejidos por los ultrasonidos provoca una reacción vasodilatadora local tendente a mantener la temperatura corporal dentro de unos límites estrechos. También es posible conseguir un aumento de la circulación y de la temperatura epidérmica de una zona indirectamente, con la aplicación paravertebral de ultrasonidos. La mejoría de la circulación sanguínea y linfática tiene un efecto favorable sobre la reabsorción del fluido del edema (efecto antiinflamatorio) y aumenta la eliminación de los irritantes tisulares mediadores del dolor (efecto analgésico).
–
Sobre el tejido nervioso se han descrito los siguientes efectos: *
Variación de la velocidad de conducción de los nervios periféricos: a dosis bajas o en aplicaciones breves de menos de 5 min., con escasa o nula elevación térmica tisular, la velocidad de conducción disminuye. A dosis altas, sin embargo, aumenta, consecuencia del efecto térmico. Si la dosis es muy alta puede llegar a producirse bloqueos en la conducción nerviosa.
*
Aumento del umbral doloroso y disminución de la excitabilidad.
*
Con dosis de 0,5 w/cm2 se consigue una aceleración del proceso de regeneración del cabo distal de un axón en regeneración.
–
Relajación muscular y normalización del tono muscular.
–
Efecto analgésico. Debido a la mejora de la circulación sanguínea, a la disminución del espasmo muscular y a la estimulación directa de las fibras nerviosas aferentes.
–
Efecto regenerativo tisular. La acción de los ultrasonidos aumentando la permeabilidad de las membranas favorece el intercambio de sustancias en los tejidos y aumenta el metabolismo celular.
–
Acción esclerolítica. 407
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
3.3. Indicaciones principales Por los efectos fisiológicos que causan los ultrasonidos su utilización estará especialmente indicada en las siguientes afecciones: –
Afecciones traumáticas: contusiones, distensiones, esguinces, luxaciones… No deben aplicarse durante las primeras 24-36 horas tras la lesión.
–
Dolores postfracturarios.
–
Afecciones que cursan con alteraciones de la musculatura estriada: mialgia, tortícolis, miogelosis, lumbalgias…
–
Tendinitis, bursitis y capsulitis.
–
Anquilosis articular fibrosa y rigidez postinmovilización.
–
Artropatías inflamatorias. No se aplicarán durante las fases agudas.
–
Artropatías degenerativas.
–
Enfermedad de Dupuytren. Por su efecto esclerolítico.
–
Heridas abiertas.
–
Cicatrices quirúrgicas y traumáticas.
–
Neuropatías por atrapamiento. Se busca disminuir la inflamación existente alrededor del nervio.
–
Neuritis idiopáticas y traumáticas.
–
Síndrome de Südeck.
–
Trastornos de la circulación como la enfermedad de Raynaud, claudicación intermitente, linfangitis… En estos casos es preferible añadir al tratamiento local el tratamiento de los grandes vasos en la proximidad del tronco (axila y fosa supraclavicular para miembros superiores y triángulo de Scarpa para los inferiores) y de los ganglios espinales correspondientes.
–
Afecciones dermatológicas como acné, eccemas, hidrosadenitis, úlceras varicosas o esclerodermia.
3.4. Técnica de tratamiento Las ondas ultrasónicas se transmiten con mucha dificultad en el aire, por ser éste un medio muy elástico, en el cual, las ondas de ultrasonidos, de una amplitud vibratoria tan pequeña, pierden su movimiento. La más pequeña capa de aire interpuesta entre el transductor y la piel imposibilita por completo la penetración de la energía ultrasónica. Por este motivo, el acoplamiento es de suma importancia. Existen varias modalidades de aplicación que permiten una buena transferencia de la energía ultrasónica. Son las siguientes: –
408
Aplicación por contacto directo. La cabeza de tratamiento se aplica directamente sobre la piel. Para evitar la interposición de capas de aire se utilizará una sustancia de contacto cuya impedancia acústica sea parecida a la de la piel, para permitir una permeabilidad perfecta para las ondas ultrasónicas. Las más utilizadas son los geles, aceites y pomadas. Es la
TERAPIA LÁSER [[[[\
modalidad más utilizada. Debe tenerse especial cuidado con las prominencias óseas para evitar la irritación perióstica; las zonas con vello abundante deben rasurarse y es siempre conveniente hacer un buen lavado de la zona a tratar. –
Aplicación subacuática. Es la aplicación más perfecta por las propiedades ideales del agua como medio de acoplamiento: tiene la misma resistencia acústica que el tejido, su absorción es casi cero y permite practicar la aplicación a la distancia que se quiera. Normalmente el cabezal se sitúa a 2-3 cm de la zona diana, de forma que el campo cercano del haz cae en el agua y evitamos así la distribución desigual de la energía ultrasónica en el tejido. El cabezal se moverá despacio y su superficie se mantendrá siempre paralela a la superficie de la zona a tratar. Es muy útil cuando la zona a tratar es muy pequeña o presenta superficies muy irregulares, cuando existe inflamación o en zonas hipersensibles. Deben ser zonas corporales que puedan ser sumergidas cómodamente en una cubeta de agua: mano, pie o codo. Se utilizará una cubeta grande de loza o plástico, materiales que producen pocas reflexiones. El metal no es aconsejable porque origina muchas reflexiones y favorece los accidentes eléctricos en caso de deficiente aislamiento del cabezal. En la cubeta con el agua se sumerge el segmento de extremidad a tratar y el cabezal de ultrasonidos. La mano del fisioterapeuta no debe introducirse en el agua o bien estar cubierta con un guante de látex, que es un buen amortiguador sónico. El agua debe tener la misma temperatura que el cuerpo y debe haber sido hervida previamente o ser destilada para evitar la presencia de burbujas de aire. Una aplicación subacuática especial es la llamada «burbujeante». En ella el cabezal se fija a un soporte y el haz de ultrasonidos que emite es dirigido por un reflector metálico en sentido vertical, formándose en la superficie del agua un surtidor de niebla, donde se coloca la zona a tratar, parcialmente sumergida. Este método es adecuado para tratar epicondilitis y epitrocleítis, espolones calcáneos, etc. Las dosis a utilizar son algo superiores a las de la modalidad directa.
–
Técnica mixta. Se utiliza para las zonas cóncavas o de forma irregular que no pueden ser sumergidas en una cubeta de agua. Consiste en la utilización de un globo de látex fino, lleno de agua hervida o destilada, que se adapta a la superficie a tratar. Hay que aplicar entre el cabezal y el globo y entre éste y la piel un buen medio de contacto. Se produce una pérdida notable de energía, por lo que habrá que aumentar la dosis. Con la aparición de la cabeza de tratamiento pequeña ha quedado prácticamente en desuso.
Como hemos explicado anteriormente, la mayor parte de los efectos se producen en el haz cercano del ultrasonido y en éste la intensidad se distribuye de forma no homogénea, apareciendo picos de energía que pueden causar un calentamiento excesivo en determinados puntos. Para distribuir la energía lo más uniformemente posible en una zona, debe mantenerse la cabeza de tratamiento en continuo movimiento. Según el movimiento que se realice con el cabezal de ultrasonido se distinguen las siguientes modalidades de aplicación: –
Modalidad dinámica. Es la más utilizada. Se realiza normalmente mediante pequeños movimientos circulares que deben superponerse, conduciendo prácticamente a un movimiento en espiral. También pueden utilizarse movimientos de deslizamiento longitudinales. En cualquier caso, deben ser muy lentos para que la acción térmica e hiperémica pueda producirse.
–
Modalidad estacionaria. Consiste en dejar fijo el cabezal en un punto de la piel. Está abandonada por el peligro de producir quemaduras.
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–
Modalidad semiestacionaria. Consiste en mover muy poco el cabezal y se utiliza para tratar zonas pequeñas o intensificar el efecto en un punto. Se empleará normalmente la modalidad pulsante para evitar el exceso de calor en la zona.
Los aparatos actuales permiten la emisión continua y pulsátil de ultrasonidos. Los ultrasonidos pulsátiles pretenden evitar los efectos térmicos o intensificar los efectos mecánicos. Sus indicaciones serán distintas: –
Modalidad continua. Se utiliza como termoterapia profunda y selectiva en estructuras tendinosas o periarticulares fibrosadas y es muy útil para preparar la elongación manual de estas zonas. No se utilizará en procesos inflamatorios agudos ni traumatismos recientes, en zonas isquémicas o con alteraciones de la sensibilidad. No hay problema, sin embargo, en presencia de osteosíntesis metálicas.
–
Modalidad pulsátil. Puede utilizarse en lesiones agudas o procesos inflamatorios y es más efectiva que la modalidad continua como relajante muscular. Además, las fibras nerviosas se muestran más sensibles en la aplicación pulsante. Se ha demostrado que la modulación de la pulsación a 100 Hz tiene efectos analgésicos y espasmolíticos, mientras que la de 50 Hz es más estimulante y tiene más efecto antiinflamatorio.
Dosificación La dosis o energía total aplicada en el curso de un tratamiento depende de la intensidad de la onda ultrasónica, de la superficie de irradiación (ERA) y del tiempo de irradiación. Así, pues, para una misma ERA (suele ser de 5 cm2) la dosis puede expresarse como el producto de la intensidad por el tiempo. Con los ultrasonidos no es indiferente, sin embargo, el hecho de irradiar con intensidades reducidas durante un tiempo prolongado que hacerlo con intensidades elevadas y un tiempo corto. Además, en el ultrasonido, por tratarse de un movimiento vibratorio, la energía que aporta depende también de la frecuencia: con el ultrasonido de 3 MHz se aporta más energía que con el ultrasonido de 1 MHz. Por lo tanto, antes de comenzar la aplicación del tratamiento deberá fijarse en el equipo los valores adecuados de los parámetros en cuestión: intensidad, duración, frecuencia y modalidad continua o pulsante, además de elegir el cabezal de tratamiento. –
La intensidad viene expresada en watios/cm2. Las intensidades máximas que permiten administrar la mayoría de los equipos son de 2 w/cm2 para el ultrasonido continuo y 3 w/cm2 para la del pulsátil. Si se utiliza la modalidad pulsátil debe considerarse el valor medio para la determinación de la dosis y el efecto térmico que vaya a producir. Así, para un ultrasonido pulsátil de 1 w/cm2 en posición 1:10 la intensidad media será de 0,1 w/cm2, aunque se considerará también el valor pico ajustado para el efecto mecánico. Las opiniones sobre la intensidad a aplicar difieren mucho, aunque se ha demostrado que las dosis altas no son más eficaces que las bajas o medias. Los factores que hay que considerar para la determinación de la dosis son: *
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Profundidad de la estructura a irradiar. Cuanto más profunda es mayor deberá ser la intensidad, ya que se produce una pérdida de energía por absorción del ultrasonido en las capas suprayacentes. Otra posibilidad consistirá en utilizar un ultrasonido de frecuencia menor (0,8 MHZ) que por su menor efecto mecánico y absorción producirá menos pérdida de energía y una mayor intensidad en profundidad. (Para la modalidad continua se considera que intensidades iguales o inferiores a 0,5 w/cm2 son dosis bajas, entre 0,5-1,5 w/cm2 son dosis medias y más de 1,5 w/cm2 son dosis altas).
TERAPIA LÁSER [[[[\
–
*
Técnica a utilizar. La intensidad con aplicación estática tiene que ser de 5 a 10 veces menor que en la modalidad dinámica.
*
El carácter agudo o crónico de la lesión a tratar. Los procesos agudos se tratarán con dosis bajas y modalidad pulsante pues buscamos producir sólo efecto mecánico y de baja intensidad. En los procesos crónicos se utilizarán preferentemente dosis más altas y modalidad continua buscando producir un efecto térmico mayor, incluso puede ser interesante producir una reacción ligera que no llegue a molestar al paciente.
Duración. Depende sobre todo del área corporal a tratar. La duración máxima de la terapia se fija en 15 minutos. Las áreas no mayores que la cabeza de tratamiento se tratan de 3 a 5 minutos, utilizando el método semiestático, mientras que las áreas mayores se tratarán con el método dinámico y un mayor tiempo de aplicación. Normalmente se fija la duración del tratamiento entre 1-1,3 min./cm2. Como en la dosificación entran factores que sólo pueden conocerse durante el tratamiento, tales como la sensibilidad y el estado reaccional del paciente, siempre hay que empezar con una dosis muy pequeña. Si durante las sesiones no se observa reacción alguna se aumentará paulatinamente la dosis, primero la duración y después la intensidad hasta llegar a los valores elegidos para cada caso y que se mantendrán durante todo el tratamiento. Si se asocia al tratamiento local la aplicación radicular o ganglionar, ésta se efectuará con la tercera parte del tiempo total de tratamiento, en caso de no indicarlo específicamente.
–
Frecuencia del tratamiento. Los casos agudos y en mayor grado los inflamatorios deben tratarse diariamente, incluso dos veces al día mientras que en los procesos crónicos bastan con dos o tres aplicaciones semanales. Si las primeras 6 u 8 no surten efecto, no es necesario continuar. Una excepción a esta regla son los procesos muy crónicos y muy diseminados, como pueden ser las enfermedades circulatorias y las úlceras varicosas, que pueden necesitar hasta 12-15 sesiones para que se note el efecto.
Tratamiento segmentario Aparte de los efectos directos que los ultrasonidos provocan en los tejidos a los que se aplican, tienen la posibilidad de producir vía neural reacciones fisiológicas en tejidos situados a distancia del lugar de aplicación. Este tratamiento a distancia, que utiliza la irradiación radicular y la irradiación del gran simpático, puede emplearse como tratamiento único en las fases agudas o como tratamiento previo asociado a la aplicación posterior local de la zona afectada. –
Acción refleja y ganglionar. Los corpúsculos terminales nerviosos son sumamente sensibles a la presión y a la tracción y, por tanto, a los ultrasonidos y su estimulación llega vía neurovegetativa a los órganos o regiones correspondientes, donde tienen diversos efectos. Los ultrasonidos actúan como un catalizador físico sobre las funciones neurovegetativas desequilibradas, sin tener acción específica sobre ninguno de los sistemas en cuestión, simpático o parasimpático, eliminando el tono dominante si la dosis es la adecuada. Para influir sobre regiones u órganos a tratar a través del sistema autónomo se irradia el tronco del simpático a ambos lados de la columna vertebral o el plexo vascular que acompaña a los grandes vasos. Con ello conseguiremos una hiperemia en la zona corporal que nos interesa. Esta técnica se utilizará, pues, en trastornos circulatorios y lesiones funcionales: *
Para el tratamiento de la extremidad inferior se irradiarán los ganglios simpáticos lumbares con dosis de 0,5 a 2 w/cm2. 411
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*
Para el tratamiento de la extremidad superior se irradiará de forma específica el ganglio estrellado, con ultrasonido pulsátil y una intensidad de 0,2-0,5 w/cm2 durante 3 a 5 minutos (el ganglio estrellado se localiza junto al borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, unos 2 cm por encima de la clavícula).
Los ganglios simpáticos cervicales no se irradiarán por la posibilidad de aparición de accidentes vagales. Siempre deberán vigilarse los signos neurovegetativos que puedan aparecer. –
Irradiación radicular. Se dirige la energía hacia las raíces dorsales de los nervios raquídeos a su salida de la columna vertebral (entre 3-5 cm al lado de las apófisis espinosas) y su objetivo es lograr una acción analgésica en el territorio que inervan por disminución del espasmo o la contractura muscular. Se utilizará únicamente ultrasonido pulsante de 1 MHz. La intensidad será más baja en la columna cervical y dorsal (0,2-0,5 w/cm2) y más alta en la columna lumbar, sobre todo, en pacientes obesos (0,5-1,75 w/cm2).
3.5. Contraindicaciones –
Área cardiaca.
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Órganos especializados como los ojos (pueden provocar desprendimientos de retina), oídos, ovarios y testículos.
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Útero gestante o en pacientes con DIU. No se tratará nunca el abdomen ni la región dorsolumbar.
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Sobre el cartílago de crecimiento en los niños.
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Tumores.
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Inflamaciones sépticas. Por el peligro de favorecer la diseminación.
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Tromboflebitis y varices. Las vibraciones producidas por el ultrasonido podrían conducir al desprendimiento de un trombo.
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Endoprótesis. Los componentes plásticos de las prótesis pueden sufrir los efectos térmicos de la aplicación de ultrasonidos.
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Tras laminectomía. El empleo de ultrasonidos en la zona puede conducir al daño de las raíces nerviosas.
–
Traumatismos recientes. No se aplicarán ultrasonidos en las primeras 36 horas.
–
Pérdida sensorial. Deben tratarse con mucha precaución: dosis bajas y modalidad pulsante.
3.6. Aplicaciones especiales de los ultrasonidos Ultrasonoforesis o fonoforesis Consiste en la introducción de sustancias en el interior del cuerpo mediante energía ultrasónica. Con respecto a la iontoforesis presenta las ventajas de que las partículas a introducir no tienen que tener carga eléctrica y de que no se producen efectos de tipo galvánico. 412
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Las ondas de ultrasonidos, como ya sabemos, se transmiten como ondas de presión y esta presión «empuja» las partículas en el interior del organismo. Además, como los ultrasonidos aumentan la permeabilidad de las membranas biológicas, hacen más profunda su penetración, hasta 4-6 cm más que la que se puede conseguir con un masaje clásico o con iontoforesis. La técnica de aplicación es la misma que la de administración clásica del ultrasonido. Sin embargo, son diferentes las cremas que se aplican en las zonas diana antes del ultrasonido. Algunas de las sustancias activas pueden encontrarse en el medio de contacto pero la mayoría de las pomadas que contienen las sustancias activas son demasiado viscosas para permitir un correcto desplazamiento del cabezal ultrasónico. En este caso las sustancias activas pueden frotarse en la piel y, sobre éstas, se aplicará después el medio de contacto. Los agentes activos más usados en fonoforesis son: –
Hidrocortisona. Es un excelente antiinflamatorio con acción analgésica añadida en muchos casos. Se utiliza en inflamaciones asépticas como tendinitis, bursitis y otros procesos de tejido blando.
–
Salicilato. Es otra sustancia antiinflamatoria, utilizada habitualmente como descongestionante.
–
Mecolil. Es un vasodilatador potente utilizado en procesos vasculares periféricos y como analgésico suave.
–
Yodina. Acción antiinflamatoria y vasodilatadora. Se utiliza también como agente esclerolítico en los casos de tejido cicatricial, adherencias o depósitos calcificados.
–
Lidocaína. Se utiliza como analgésico-anestésico en procesos agudos.
–
Cinc. Elemento que contribuye a los procesos de cicatrización. Está indicado en el tratamiento de heridas abiertas.
Terapia combinada Es aquella basada en la aplicación simultánea de ultrasonidos y corrientes eléctricas de baja o media frecuencia (diadinámicas, Traebert, TENS, etc.). Sus efectos son distintos de los que proporcionan las dos terapias por separado. El cabezal de ultrasonido se comporta como electrodo activo a la vez que administra ultrasonidos y, entre éste y el electrodo indiferente, conectado al circuito de corriente alterna, existirá un flujo eléctrico. Desde el punto de vista terapéutico, los ultrasonidos complementan el efecto de la electroterapia: tienen un efecto sensibilizador sobre las fibras nerviosas que disminuye mucho el fenómeno de la adaptación durante el tratamiento, obligando a reducir la intensidad de la corriente continuamente. Así los estímulos eléctricos son más efectivos y pueden aplicarse durante más tiempo, sin necesidad de emplear una corriente de alta intensidad y con menor peligro de producir efectos de tipo galvánico en la piel. La utilización de corrientes de mediana frecuencia disminuirá aún más estos riesgos y producirán un efecto en profundidad mayor que las corrientes de baja frecuencia, que sólo permiten tratar puntos en la piel y en las capas musculares superficiales. La terapia combinada se utiliza, sobre todo, en el tratamiento de puntos sensibles (puntos triggers, puntos dolorosos y tendomiosis) o áreas hiperestésicas mayores, dermatomas o zonas de Head. En estos casos se colocará el cabezal de ultrasonido sobre el punto o zona a tratar, mientras que el electrodo indiferente se situará en el mismo plano para procesos superficiales y en posición opuesta para puntos de aplicación más profundos. 413
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Luego se ajusta el ultrasonido a una dosis pequeña, 0,5 w/cm2, que deberá mantenerse para evidenciar diferencias de sensibilidad, y se selecciona una corriente utilizando una aplicación bipolar, normalmente diadinámicas o corrientes interferenciales con una AMF de 100 Hz. La intensidad de la corriente durante el tratamiento se ajusta de forma que el paciente perciba apenas su paso. El tratamiento tiene una duración de 5 a 10 minutos por punto. La terapia combinada puede ser también muy útil en el diagnóstico de puntos dolorosos situados más profundamente, permitiendo su localización con una corriente eléctrica de baja intensidad. Se utiliza cuando el trastorno no es muy agudo y no pueden encontrarse inmediatamente los puntos de aplicación.
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38
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Generalidades La unidad miotendinosa Conducta de los estiramientos Modalidades. Mecanismos de acción. Características Principios de aplicación Efectos e importancia de los estiramientos Indicaciones y contraindicaciones
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Estiramientos musculares. Componentes del tejido muscular, cualidades. Concepto de estiramiento. Efectos terapéuticos, indicaciones, contraindicaciones. Métodos de aplicación
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1. Generalidades Por estiramiento entendemos la elongación de una estructura cuyos puntos de origen e inserción se alejan en diversos planos del espacio. Cuando hablamos de estiramiento miotendinoso nos referimos al estiramiento del tejido muscular y sus tendones. Dichos estiramientos se desarrollan siempre en varios planos del espacio y, por tanto, deben considerarse siempre como pluridireccionales. Estrechamente unido al concepto de estiramiento miotendinoso encontramos una serie de términos que deben ser definidos: La elongación se define como la facultad de un tejido para aumentar su longitud cuando se ve sometido a una fuerza, sin perder sus propiedades una vez que cesa ésta. El tejido sigue siendo el mismo, no varía su composición ni su estructura. La flexibilidad constituye la capacidad de movimiento y extensibilidad de los diferentes tejidos y estructuras del sistema musculoesquelético. La flexibilidad va a depender de la amplitud de movimiento de cada articulación y su morfología anatómica, así como de las cualidades de elongación muscular, tendinosa, cutánea, de los planos de deslizamiento subcutáneos y de las capas conjuntivas. La elasticidad es la facultad que tiene un tejido para recuperar su forma original en reposo, una vez que desaparece la fuerza que lo deforma. El músculo es un elemento elástico. Durante la ejecución de un estiramiento miotendinoso, el tejido muscular no es el único que se solicita en la elongación, sino también las estructuras tendinosas, cutáneas, conjuntivas, articulares y cualquiera de los restantes planos de deslizamiento en general. Para estirar eficazmente y de forma especial la estructura miotendinosa, conviene no colocar las palancas óseas en una posición articular máxima, siendo necesario para ello implicar a todas las articulaciones por las que cruza la unidad miotendinosa que queremos alargar. Evitamos así un sufrimiento innecesario sobre las estructuras capsuloligamentosas. Generalmente vamos a situar al músculo en la posición inversa a sus movimientos fisiológicos, sin que durante ninguno de ellos sometamos su aparato capsuloligamentoso a una tensión excesiva. Por otro lado, no debemos olvidar nunca solicitar el componente de rotación de todas las articulaciones atravesadas por la estructura miotendinosa a estirar. Esta premisa es muy importante a tener en cuenta, porque:
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–
Al aplicar la rotación a través de todas las articulaciones que salta el músculo conseguimos preservar y proteger las diferentes cápsulas articulares.
–
Para que un estiramiento esté correctamente elaborado es necesario respetar la disposición anatómica del músculo y su fisiología. La mayoría de los músculos se disponen siguiendo una dirección diagonal, en espiral en varios planos del espacio y realizan en muchas ocasiones varios movimientos, entre ellos el rotacional. Por ello, es preciso introducir el componente de torsión ósea y muscular.
–
Obtenemos una máxima separación entre origen e inserción.
–
El movimiento de rotación hace que las fascias se tensen y ejerzan un efecto compresivo sobre el músculo, como al escurrir un trapo, mejorando la estabilidad de los puntos de anclaje y la eficacia del estiramiento.
ESTIRAMIENTOS MUSCULARES [[[[\
De forma inversa, si lo que queremos es estirar las estructuras capsuloligamentosas, es necesario no colocar el músculo en elongación máxima. Aun cuando los músculos y las articulaciones influyan y dependan unos de otros en la capacidad de movimiento y por tanto en la flexibilidad del individuo, no pueden ser estirados al mismo tiempo.
Estiramiento y Stretching Son dos denominaciones que engloban un mismo concepto, aunque la costumbre y el uso han establecido matices y diferencias entre ambos términos: Estiramiento: –
Término que parece haber quedado anticuado.
–
Relacionado con fines terapéuticos.
–
Carácter analítico. Actuación individualizada sobre un músculo o grupo muscular.
–
Asociado al estiramiento pasivo, también llamado «externo».
–
Es imprescindible una gran precisión y control por parte del terapeuta, así como tener unos conocimientos anatomofisiológicos excelentes.
–
La utilización de una fuerza externa para la aplicación del estiramiento, determina un gran esfuerzo con dos efectos mecánicos principales: *
El alargamiento.
*
Una tensión interna reactiva miotendinosa.
–
Se adapta mejor a la musculatura de los miembros superiores e inferiores.
–
Sin embargo, la eficacia es igual en el tronco que en las extremidades.
–
Mayor riesgo de provocar una lesión.
Stretching: –
Término más moderno y novedoso.
–
Relacionado con la práctica deportiva, el mantenimiento en forma y la prevención de lesiones.
–
Carácter global, implicando cada vez a varios grupos musculares en su ejecución.
–
Asociado al estiramiento activo, también llamado «interno».
–
Permite una mayor autonomía, dado que su facilidad para practicarlo exige un menor conocimiento anatomofisiológico. Se suele aprender por imitación.
–
El hecho de que la fuerza necesaria para el estiramiento sea obtenida de una forma activa por el individuo, proporciona mayores efectos térmicos y neurológicos.
–
Se adapta mejor a la musculatura del tronco.
–
Al ser un trabajo activo controlado por la misma persona, hay mayor garantía de seguridad. 417
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2. La unidad miotendinosa 2.1. Componentes de la unidad miotendinosa La unidad miotendinosa está compuesta por tejido muscular y tendinoso. Se trata de una estructura muy heterogénea integrada por: –
Componente contráctil (CC): miofilamentos de actina y miosina.
–
Componente no contráctil: *
Componente elástico en paralelo (CEP): formado por las capas conjuntivas.
*
Componente elástico en serie (CES): constituido por los tendones, las estrías en Z y el sarcoplasma.
El músculo está formado por multitud de sarcómeras (filamentos de actina y miosina que representan la unidad contráctil del músculo), que se reúnen formando miofilamentos, estos forman miofibrillas, y éstas a su vez fibras musculares que constituirán los denominados haces o fascículos musculares. El músculo es un tejido bastante rico en agua, muy bien vascularizado e inervado. Constituye alrededor del 40%-50% del peso corporal. El componente contráctil tiene una reserva de extensibilidad muy importante, entre el 20% y el 50% de la longitud muscular en reposo. Su capacidad de extensibilidad va a depender de: –
La disposición de las fibras musculares en su inserción sobre el tejido tendinoso.
–
El estado de contracción muscular en el momento del estiramiento.
–
La intensidad de dicha contracción. A mayor intensidad de contracción, menor es el desarrollo de extensibilidad del músculo.
–
La situación en la que se produce la contracción.
El tendón transmite la fuerza muscular a la estructura ósea. Es un tejido fuerte, prácticamente inextensible, muy pobre en agua y elastina, cuya capacidad de extensibilidad se sitúa entre el 4% y el 10% de su longitud. Esto se debe fundamentalmente a que las fibras de colágeno que lo integran se organizan de forma paralela al eje longitudinal del tendón, o bien, en espiral, aportándole esa rigidez y resistencia al estiramiento que le caracterizan. Es un tejido mal vascularizado, pero muy bien inervado. Las capas conjuntivas presentan una gran abundancia en fibras colágenas, dispuestas a modo de una red de malla, que le van a proporcionar una mayor extensibilidad que al tejido tendinoso, aunque inferior a la que posee el componente contráctil, entre el 10% y el 20%. Bajo la influencia de una fuerza de alargamiento, la red de malla sufre una variación geométrica de su estructura para adaptarse al estiramiento. El sarcoplasma (citoplasma) es un líquido viscoso muy rico en agua, mitocondrias, K, Mg y enzimas, donde están suspendidas las miofibrillas. El sarcoplasma confiere al músculo propiedades viscoelásticas, ayudándole a amortiguar las tensiones que soporta. Dota al músculo de sostén, control, regulación y estímulo, lo que se ha dado en llamar elasticidad imperfecta.
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El estiramiento miotendinoso se centra básicamente sobre el componente contráctil, pero además del músculo y los tendones hay otras estructuras implicadas, tales como: la piel, los vasos sanguíneos, los nervios, las capas conjuntivas y los diversos planos de deslizamiento.
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La amplitud de alargamiento de la unidad miotendinosa depende de: –
La cantidad de tejido contráctil y tejido inextensible de la unidad.
–
La fuerza de tracción aplicada.
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El estado de contracción muscular.
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La localización anatómica y la función del músculo o grupo muscular.
2.2. La inervación de la unidad miotendinosa Cada neurona motora que sale de la médula espinal inerva a un conjunto de fibras musculares cuyo número es variable, dependiendo del tamaño del músculo. En músculos pequeños será un número bajo y en músculos grandes inervará a un número mayor de fibras. Al conjunto de la neurona motora y las fibras musculares a las que inerva se le llama unidad motora. En un mismo músculo existen unidades motoras menores y mayores; así, las unidades motoras menores se excitan mucho más fácilmente que las mayores. Conforme empiezan a contraerse las unidades motoras más grandes aumenta la intensidad de la contracción (principio de economía muscular). La motoneurona se une a la fibra muscular a través de la placa neuromuscular, donde tiene lugar la liberación de un neurotransmisor (generalmente acetilcolina para los músculos esqueléticos y noradrenalina o acetilcolina para los lisos) que produce una diferencia de potencial en la placa terminal, y se une a sus receptores específicos, aumentando la permeabilidad de membrana para los iones Sodio y Potasio. En presencia de iones Ca++ tiene lugar la contracción muscular. La información de la unidad miotendinosa es codificada a través de: –
Los husos neuromusculares en los músculos.
–
Los órganos de Golgi en los tendones.
–
Las terminaciones nerviosas libres, tanto en los músculos como en los tendones, transmisoras de sensaciones dolorosas.
Los husos neuromusculares Son mecanorreceptores con una importante función sensorial, perceptiva y, como consecuencia de ello, de regulación motriz. Son formaciones alargadas y fusiformes repartidas en el interior de los músculos. Las fibras musculares del sistema musculoesquelético están inervadas por fibras nerviosas de tipo alfa, bajo control del sistema piramidal. Las fibras musculares de los husos neuromusculares están inervadas por fibras nerviosas de tipo gamma, dependientes del sistema extrapiramidal. Podemos dividirlas en: –
Fibras tipo Ia, sensibles a: *
La velocidad de estiramiento.
*
Estímulos breves y bruscos.
*
Variaciones de tensión en las fibras musculares del huso.
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–
Fibras tipo II, sensibles a: *
Variaciones duraderas de la longitud muscular.
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Función facilitadora de la musculatura flexora e inhibitoria de la extensora.
De aquí que ante un movimiento de alargamiento muscular brusco, repentino e inesperado se desencadene el Reflejo Miotático de Sherrington, provocando una contracción muscular que se resiste al estiramiento. La sensibilidad de reacción del músculo al estiramiento es lo que habitualmente se denomina «Rigidez activa». Esto cumple un papel fundamental en el mantenimiento de la postura. Sin embargo, una elongación lenta y cuidadosa puede disminuir la sobreexcitabilidad de los husos neuromusculares y bajar claramente el tono.
Los receptores Golgi Son mecanorreceptores encargados de recoger la información sensitiva de la unidad. Están situados en los tendones, uniones tendinomusculares y tabiques aponeuróticos intramusculares. Su misión es codificar la tensión interna ejercida sobre los tendones por: –
La contracción muscular.
–
Un estiramiento pasivo importante.
Su información es recogida por fibras nerviosas tipo Ib y su interneurona inhibitoria. Su función es inhibitoria y protectora, porque disminuyen la tensión muscular cuando ésta es excesiva. El mecanismo de acción es el Reflejo Miotático Inverso de Sherrington.
3. Conducta de los estiramientos Cuando sometemos a una estructura miotendinosa a una fuerza de tracción, dicha unidad va a sufrir una deformación en elongación. Este alargamiento aumenta conforme se incrementa la fuerza de tracción, hasta que llega un momento en el que se agota la capacidad de extensibilidad de la unidad miotendinosa. A partir de aquí, cualquier aumento en la fuerza de tracción aplicada puede provocar su ruptura. Un cuerpo que sufre una deformación en elongación puede comportarse de dos formas cuando cesa la fuerza deformante. Puede ser que este cuerpo vuelva a su longitud inicial sin que persista ninguna deformidad. Esta deformación se conoce como Elástica y es característica de determinados materiales, como por ejemplo, la goma elástica. Pero, puede ser que persista una deformación en alargamiento incluso cuando se interrumpen los esfuerzos de tracción. Hablamos de deformación Plástica. Esto es lo que sucede con algunos cuerpos como la plastilina o los plásticos. Otros materiales sin embargo, pueden describir una primera fase elástica y posteriormente si sigue aumentando la fuerza de tracción, puede aparecer una deformación plástica. Así es como se comporta la unidad miotendinosa, en particular la parte central contráctil.
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Cuando sometemos a un músculo a fuerzas de tracción, éste sufre en primer lugar una deformación en alargamiento en un sector denominado elástico. Si ejercemos esfuerzos de tracción cada vez más intensos se producirá, en un momento determinado, una fase imperceptible de desorganización molecular, con modificaciones internas de la arquitectura de los diferentes elementos que componen el músculo, y que se corresponde con el inicio de la fase plástica. Recordemos que la fase
ESTIRAMIENTOS MUSCULARES [[[[\
plástica significa la persistencia más o menos duradera de una deformación en alargamiento, incluso cuando se interrumpen los esfuerzos de tracción. Se comprueba entonces un efecto en el tiempo en la organización y arquitectura del músculo, es decir, un estado duradero de mayor longitud. El trabajo, periódico y regular, de estiramiento sobre los distintos grupos musculares puede provocar el simple mantenimiento de las propiedades de extensibilidad del músculo, o bien inducir a la mejora de su longitud. Todo depende de la forma en la que hayamos procedido. Así que: Para mantener simplemente la longitud muscular presente debemos: –
Agotar la capacidad de extensibilidad del músculo, alargándolo hasta el final de la fase elástica. Se percibe con claridad una puesta en tensión interna. El estiramiento empieza a ser incómodo, aunque no realmente doloroso.
–
Una vez elongado no es necesario mantenerlo, pero sí repetirlo varias veces a velocidad moderada.
Para mejorar la longitud muscular tenemos que: –
Conseguir ir más allá de las propiedades de extensibilidad existentes en el músculo. Es preciso llegar hasta el final de la fase elástica de alargamiento, añadiendo una tracción suave y lenta, mantenida durante cierto tiempo, que permita penetrar en la zona de alargamiento plástico.
–
Una vez que alcanzamos el periodo inicial de la fase plástica, tendremos una deformación más o menos persistente en alargamiento.
Si una unidad miotendinosa no se solicita regularmente en alargamiento, su extensibilidad disminuirá y asistiremos a la aparición de una relativa rigidez. En general, el trabajo de elongación sobre cualquier unidad miotendinosa va a afectar casi exclusivamente al elemento contráctil central y a sus capas conjuntivas, es decir, las zonas más extensibles. Pero esos esfuerzos de tracción pueden llegar a transmitirse hasta las estructuras tendinosas, más rígidas, situadas en los extremos. Incluso, los estiramientos pueden dirigir su acción, de manera específica, sobre los tendones. Para entender esto es necesario comprender que cuando se realiza un estiramiento, concurren siempre dos fuerzas de sentido contrario: la fuerza de tracción y una fuerza llamada “tensión interna reactiva” que se opone a la elongación. Así que: –
Mientras que la fuerza de tracción aplicada sea superior a la tensión interna reactiva del músculo, la unidad miotendinosa seguirá elongándose.
–
Conforme aumenta progresivamente el estiramiento, también lo hace la fuerza interna reactiva que se opone a la tracción. Llega un momento en el que ambas fuerzas se igualan, lo que coincide con el agotamiento de las reservas de extensibilidad del músculo.
–
Una vez que la parte central del músculo no puede seguir estirándose y adquiere cierta rigidez, la fuerza interna reactiva del músculo es lo suficientemente importante como para que comience la solicitación de los componentes tendinosos.
–
Si el estiramiento se realiza sobre un músculo previamente contraído, la fuerza reactiva interna se incrementa más rápidamente. Conseguimos así actuar de modo más rápido, eficaz y selectivo sobre el tendón y sus uniones muscular y perióstica.
Los factores que influyen de manera importante en la eficacia y persistencia de un estiramiento son: –
La intensidad de la fuerza de tracción.
–
La progresión de su aplicación. Cuanto menor sea la velocidad del estiramiento, mayor será el alargamiento. Esto se explica tanto por el comportamiento viscoelástico de la unidad miotendinosa, como por la disminución en la posible reacción de defensa del músculo. 421
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
–
El tiempo que se mantiene el esfuerzo de tracción.
–
El estado de calentamiento interno de la unidad miotendinosa implicada.
–
El estado inicial de la unidad miotendinosa estirada. Un individuo que se entrena a menudo con ejercicios de estiramientos, partirá al inicio de una sesión con grupos musculares más elongados que una persona poco acostumbrada o que lo hace por primera vez. La ganancia de extensibilidad será potencialmente menor en el primero de ellos.
4. Modalidades. Mecanismos de acción. Características Las diferentes técnicas conocidas pueden ser utilizadas para el estiramiento de varios grupos musculares (carácter global), o bien sobre un músculo o único grupo muscular (carácter analítico). Empleamos cada procedimiento atendiendo a sus posibles indicaciones y contraindicaciones, a las estructuras sobre las que queremos intervenir, así como a los objetivos que nos marcamos. Podemos clasificar y definir las diversas modalidades de estiramientos de la siguiente forma:
4.1. Clasificación según el origen de la fuerza de tracción Según la procedencia de la fuerza movilizadora se pueden distinguir tres tipos de estiramientos, con distintas características y efectos:
4.1.1. Modalidad de estiramientos pasivos También son conocidos como estiramientos externos. El estiramiento se produce por una acción externa al segmento en el que está incluido el músculo o el grupo muscular que deseamos estirar. La fuerza de tracción no se debe, en ningún caso, a la contracción muscular activa del grupo antagonista. Mecanismo de acción:
422
–
La gravedad, la «pesadez». Por ejemplo, el estiramiento de gemelos que realizamos en bipedestación con las puntas de los pies sobre un escalón desde el que intentamos descender los talones.
–
Otra persona. El estiramiento que se consigue es muy preciso y potente.
–
La automanipulación directa por el mismo individuo. Podemos elongar el extensor propio del primer dedo del pie en sedestación, cruzando una pierna sobre la otra y aplicando una flexión plantar tanto del tobillo como la de dicho dedo.
–
Posicionamiento indirecto. Por ejemplo, estiramos los músculos extensores de la muñeca colocando adecuadamente el dorso de la mano sobre una superficie plana que recibe la carga del individuo.
–
Instrumental, con peligro de producir lesiones, dada las escasas posibilidades de adaptación y acostumbramiento (cinchas, pesas, etc.).
Estos mecanismos pueden actuar independientemente o de forma combinada.
ESTIRAMIENTOS MUSCULARES [[[[\
Características: –
Ausencia de actividad muscular local directa. Por tanto, no contribuyen al mantenimiento de la musculatura.
–
No aparece fatiga muscular.
–
Tampoco aparecen problemas vasculares.
–
Sus efectos mecánicos son de mayor relieve que en el caso de los estiramientos internos.
–
Obtenemos una tensión interna óptima.
–
Es un método de carácter más analítico. La persona que lo lleva a cabo cuenta con un amplio campo de acción y de maniobra.
–
Puede ser arriesgado, porque es un ejercicio de gran intensidad y duración que necesita de la máxima precisión, prudencia y experiencia del terapeuta.
–
Sin embargo, encontramos en ellos los resultados más eficaces.
Entre los autores que proponen este sistema de ejercicios tenemos: Solveborn, Anderson, Moreau, Pavlovic, Neiger, Esnault, etc.
4.1.2. Modalidad de estiramientos activos También llamados estiramientos internos, integran lo que denominamos Stretching. Están provocados por la contracción del grupo muscular antagonista. El estiramiento se produce gracias a una fuerza interna localizada en el segmento corporal que engloba a la unidad miotendinosa que queremos estirar. Sin embargo, la técnica no se limita únicamente a la contracción muscular antagonista sino que deben ponerse en marcha todo un conjunto de actividades musculares conexas que permitan aumentar la eficacia del estiramiento, como por ejemplo la contracción de los músculos que van a fijar los segmentos proximales (ej.: fijar la pelvis para estirar los isquiotibiales), o la contracción de los músculos que van a inducir el componente de rotación o que van a tensar las láminas conjuntivas (fascias y aponeurosis). Mecanismo de acción: –
La fuerza de contracción es inducida activamente por el propio sujeto.
–
Para mejorar la eficacia del estiramiento se implican otros grupos musculares situados a cierta distancia.
Características: –
El individuo es responsable de un ejercicio activo, lo que contribuye al mantenimiento de la forma física y de la musculatura. Puede aparecer fatiga muscular, agujetas y si la actividad es muy intensa posiblemente estasis venoso.
–
No van a ofrecer tanta resistencia al estiramiento. Las posibles reacciones de defensa desaparecen, al ser el propio individuo quien controla el ejercicio.
–
Alto índice de seguridad.
–
El estiramiento activo es generalmente menos potente que los estiramientos externos, por lo que la elongación y la tensión interna desarrolladas son también menores.
–
Más acción térmica y neurológica que mecánica. 423
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
–
Requieren de un aprendizaje por parte del sujeto y un buen conocimiento del cuerpo. También es importante la concentración y vigilancia durante la realización de los ejercicios, a fin de hacer las autocorrecciones que se requieran.
–
Relajación de los grupos musculares estirados.
–
Permiten controlar y fijar varios segmentos corporales e incluso todo el cuerpo, lo que los convierte en ideales para efectuar estiramientos globales y de cadenas musculares. Aunque no dejan de ser más fáciles y precisos sobre el tronco que sobre los miembros superiores e inferiores.
Los autores que describen esta modalidad podemos decir que son los mismos que en los estiramientos externos: Anderson, Moreau, Solveborn, etc.
4.1.3. Estiramientos en tensión activa Esta modalidad combina una fuerza externa de estiramiento con una contracción simultánea de la unidad miotendinosa a estirar. El estiramiento se realiza durante una contracción muscular voluntaria. Con este tipo de estiramiento pretendemos elongar la estructura tendinosa, incidiendo no sólo sobre el cuerpo del tendón, sino también sobre sus uniones miotendinosa y tenoperióstica. Se trata de una técnica pasiva-activa del grupo muscular agonista, también llamada técnica mixta. El término «tensión activa» fue introducido por M. Esnault. Podemos distinguir dos mecanismos de tensión activa:
4.1.3.1. Mecanismo de acción en tensión activa estática –
La unidad miotendinosa se coloca en situación de preestiramiento, manteniendo el músculo o grupo muscular en una longitud media de alargamiento, nunca máxima. Se le pide entonces al sujeto una contracción isométrica de dicho grupo muscular. El preestiramiento debe ser pasivo, es decir, realizado por una fuerza externa (normalmente otra persona) que estabilice el segmento corporal implicado durante la contracción.
–
Combina un estiramiento externo con una contracción estática de la unidad miotendinosa agonista.
–
Este mecanismo acorta el componente contráctil en situación de preestiramiento, alargándose preferentemente los extremos tendinosos de la unidad miotendinosa en cuestión.
Características:
424
–
No hay desplazamiento articular durante la contracción muscular.
–
La fuerza externa de estiramiento aplicada para estabilizar el desplazamiento segmentario debe ser suficiente como para contrarrestar la fuerza de contracción desarrollada por el grupo muscular agonista.
–
Se alcanza antes el valor máximo de la fuerza interna reactiva, aunque ésta es menos importante que en el caso de los estiramientos externos.
–
La intensidad de la contracción muscular y de la fuerza externa va a determinar la eficacia del trabajo en tensión activa.
ESTIRAMIENTOS MUSCULARES [[[[\
4.1.3.2. Mecanismo de acción en tensión activa excéntrica –
Se trata de una variante de la fórmula en tensión activa estática. La unidad miotendinosa se coloca en situación de preestiramiento, manteniendo el músculo o grupo muscular en una longitud media de alargamiento, nunca máxima. Se le pide entonces al sujeto una contracción de dicho grupo muscular. El preestiramiento debe ser pasivo, es decir, realizado por una fuerza externa (normalmente otra persona) que progresivamente sea capaz de vencer y superar la fuerza de contracción muscular desarrollada por el individuo.
–
Combina un estiramiento externo con una contracción muscular excéntrica.
–
La solicitación de las estructuras tendinosas es mayor, también la tensión interna desarrollada.
Características: –
El control y la precisión del individuo que aplica la fuerza externa han de ser máximos.
–
Provocamos un alargamiento muscular con escaso desplazamiento articular y a poca velocidad.
–
Es necesaria mucha prudencia.
Los estiramientos en tensión activa, tanto estáticos como excéntricos, localizan su trabajo sobre las estructuras tendinosas, aunque su escasa reserva de extensibilidad no permite apreciarlo con claridad. También pueden verse estiradas las láminas conjuntivas intramusculares. Sus efectos mecánicos son menores que en los estiramientos externos. Es preciso un aprendizaje más largo, tener buenos conocimientos de nuestro cuerpo y una gran capacidad de concentración para evitar compensaciones y errores en la ejecución. Puede producir agujetas, fatiga muscular y problemas circulatorios si se mantiene durante largo tiempo. Estos estiramientos con trabajo muscular activo mejoran la protección frente a la aparición de posibles lesiones y ayudan a mantener la forma. El individuo que se somete a estos estiramientos debe conocer y entender perfectamente qué vamos a hacer, qué esperamos que él haga y cómo vamos a realizarlo. Son más fáciles de llevar a cabo sobre la musculatura de las extremidades que sobre el tronco.
4.2. Clasificación según la forma de realizar el estiramiento Según la forma de llevar a cabo el estiramiento podemos clasificarlos en:
4.2.1. Estiramientos estáticos Hablamos de estiramiento estático cuando adquirimos un determinado estado de elongación y lo mantenemos durante cierto tiempo. Pueden ser activos, pasivos o en tensión activa. Los estiramientos estáticos mejoran o mantienen la extensibilidad muscular, permitiendo además aumentar la longitud muscular. Los estiramientos estáticos activos y pasivos, muy útiles en la práctica clínica, tienden a relajar los músculos y disminuir su tono. 425
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
4.2.2. Estiramientos dinámicos Los estiramientos dinámicos consisten en movimientos rítmicos alternos de estiramientoacortamiento miotendinoso en los que el mantenimiento de la posición de elongación máxima alcanzada es poco duradera. Estos ejercicios de estiramiento-acortamiento han de estar muy controlados y vigilados por el riesgo que suponen. Siempre se recomienda que se realicen después de practicar un calentamiento general y algunos estiramientos estáticos, lentamente y del modo más enérgico posible dentro de los márgenes tolerados. Los estiramientos dinámicos no aumentan el componente de extensibilidad ni la longitud muscular, pero sí mejoran la elasticidad y el tono muscular. Pueden ser adecuados para preparar la musculatura ante una actividad deportiva, en especial cuando se trata de actividades explosivas. A veces, los estiramientos dinámicos buscan el factor balístico de los tejidos, imprimiendo gran velocidad al inicio de la maniobra de estiramiento. Utilizan la inercia adquirida por el cuerpo durante cada esfuerzo para conseguir llevarlo más allá de su rango normal de movimiento. Constituyen los conocidos ejercicios de rebotes, que mejoran el componente elástico pero no la capacidad de elongación de los tejidos.
4.3. Otras modalidades de estiramientos 4.3.1. Estiramientos post-isométricos o técnica músculo-energía de F. Mitchell El estiramiento es practicado después de una contracción muscular. Lo utilizamos para normalizar la tensión muscular trabajando con músculos cada vez más alargados. Mecanismo de acción: –
El terapeuta moviliza la articulación o articulaciones implicadas en los tres planos del espacio, insistiendo en la elongación del músculo deseado en una única dirección (una sola función inversa a la que realiza) hasta obtener una sensación de tensión, de barrera motriz. Aquí pedimos al sujeto una contracción isométrica de 4-5 segundos que cesa progresivamente sin perder la amplitud articular inicial. Aprovechamos esa relajación post-isométrica para ganar amplitud y aumentar el estiramiento hasta notar una nueva barrera motriz, momento en el que volvemos a solicitar una nueva contracción isométrica.
–
Podemos repetir la operación hasta tres series de tres contracciones cada una.
Características:
426
–
Combina una fase de preestiramiento, una de contracción muscular isométrica, una fase de relajación y posterior elongación pasiva.
–
Es necesario tener buenos conocimientos anatomofisiológicos.
–
El paciente interviene muy poco. Debemos darle órdenes sencillas, claras y breves.
–
La eficacia del método no es proporcional a la intensidad de la contracción.
–
Respetar siempre cada barrera motriz.
–
La maniobra ha de ser intensa, pero sin brusquedad.
ESTIRAMIENTOS MUSCULARES [[[[\
4.3.2. Estiramientos con electroterapia No es un método muy conocido. Usamos corrientes alternas, normalmente interferenciales, porque son corrientes más suaves y menos agresivas que permiten una mayor amplitud de corriente. Mecanismo de acción: –
Se aplican los electrodos en los dos extremos del vientre muscular. El músculo es elongado hasta que percibimos tensión por estiramiento, momento en el que aumentamos progresivamente la amplitud de la corriente hasta obtener una contracción muscular. Después le pedimos al individuo un estiramiento activo, sin intervención de ninguna fuerza externa.
–
El proceso se repite, alcanzando siempre la sensación de estiramiento. La amplitud de corriente se incrementa hasta que desaparece dicha impresión.
–
Este procedimiento puede ser repetido hasta que hayan sido logrados los resultados esperados o hasta que la sensación de estiramiento se mantenga incluso después de haber sido incrementada la amplitud de corriente eléctrica.
Características: –
Eleva la temperatura local durante el estiramiento.
–
El músculo se hace más flexible.
–
El efecto producido en las capas más profundas del tejido conjuntivo muscular es considerablemente mayor que el obtenido con las técnicas tradicionales de estiramientos.
–
El efecto analgésico de las corrientes evita la posible reacción de defensa ante la percepción de dolor debida al propio estiramiento.
–
Riesgo de rupturas. Por ello se utilizan estiramientos internos.
–
La frecuencia del procedimiento depende de la reacción postratamiento del músculo y de la subjetividad del paciente.
4.3.3. Técnica de Spray and Stretch Es una técnica osteopática, creada por el Dr. Travell, basada en el estiramiento de diversas estructuras (ligamentos, fascias, músculos y tendones) empleando palancas óseas. Consiste en aplicar y mantener una elongación gradual del músculo en todo su recorrido externo, y pasar por encima de éste una fuente de frío, el spray de cloretilo. Este frío debería provocar una contracción refleja del músculo, pero al encontrarse la unidad miotendinosa en situación de estiramiento mantenido por el fisioterapeuta, el músculo invierte su fisiología y se relaja. El spray se administra a cierta distancia de la piel y con una angulación de 45º. Pueden realizarse hasta 5 o 6 barridos.
4.3.4. Los estiramientos pesados de Moreau Sólo diremos que se trata de ejercicios de Stretch pesado combinados con ejercicios isométricos mantenidos durante bastante tiempo. 427
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
5. Principios de aplicación Para una mayor eficacia de los estiramientos debemos seguir unos principios de aplicación: –
Salvo excepciones, para estirar un músculo lo debemos colocar en la posición inversa a su acción.
–
Respetar la amplitud y la fisiología articular, estirando en varios planos a la vez e insistiendo mucho en el componente de rotación, ya que las cadenas musculares se organizan en espiral. Evitamos lesiones de la cápsula articular.
–
La secuencia del estiramiento se descompone en: pre-estiramiento, puesta en tensión final, relajación progresiva y reposo. La fase de pre-estiramiento consiste en elongar el músculo sin agotar totalmente su reserva de extensibilidad, colocando adecuadamente una tras otra las distintas articulaciones implicadas menos una. Con esta última articulación se realiza la puesta en tensión definitiva, describiendo en ella cada uno de los movimientos inversos del grupo muscular en cuestión excepto uno, que será con el que finalicemos la maniobra. La puesta en tensión ha de ser lenta y progresiva, también la vuelta al reposo.
–
El estiramiento tiene que ser específico según las características de cada músculo y las estructuras vecinas.
–
Es imprescindible luchar contra las compensaciones, por eso el punto fijo o de anclaje debe estar comprobado con rigurosidad.
–
Calentamiento previo que evite lesiones.
–
Respetar la regla del no-dolor. Tener presente la tolerancia del sujeto, sabiendo que la eficacia del estiramiento se inicia al comienzo de la fase plástica de la curva tensión-deformación, lo que coincide con una percepción fuerte del dolor. Debemos parar siempre que el dolor sea percibido como insoportable para el individuo.
–
La noción de duración, número de repeticiones, frecuencia, etc., no se pueden fijar de manera absoluta y concluyente.
–
La frecuencia de las sesiones dependerá de los efectos que se busquen.
–
Control de la respiración durante los ejercicios.
–
Buscamos la percepción del estiramiento, no la perfección y estética del mismo.
6. Efectos e importancia de los estiramientos 6.1. Efectos mecánicos
428
–
Movilización relativa de los distintos planos de deslizamiento tisulares.
–
Liberación de adherencias existentes entre las distintas capas de tejidos.
–
Mejora de la flexibilidad y elasticidad muscular.
–
Mantenimiento o aumento de la extensibilidad muscular.
–
Incremento de la longitud muscular tras practicar Stretching, lo que se traduce en muchas ocasiones en una mayor amplitud articular.
ESTIRAMIENTOS MUSCULARES [[[[\
–
Las fricciones internas, que aumentan la temperatura y el volumen de los tejidos, disminuyen su viscoelasticidad.
–
Cuando existe un proceso cicatricial por alguna lesión, el estiramiento controlado favorece la obtención de una cicatriz más sólida y funcional, con una buena orientación de sus fibras de colágeno.
6.2. Efectos vasculares El estiramiento provoca la compresión de los músculos entre las fascias y contra los huesos, lo que mejora la circulación sanguínea y linfática, favoreciendo la reposición de líquidos en los tejidos.
6.3. Efectos a nivel del sistema nervioso –
Relajación y disminución del tono muscular, como consecuencia de la práctica regular de estiramientos estáticos y/o por el desencadenamiento del reflejo miotático inverso ante un aumento exagerado de la tensión muscular interna.
–
Los estiramientos balísticos rápidos aumentan el tono muscular.
–
Mejora del esquema corporal, del sentido del movimiento, de la coordinación y la propiocepción.
–
Ruptura del círculo dolor-contractura-acortamiento-inmovilidad-dolor.
6.4. Efectos psicológicos –
Relajación física y mental.
–
Disminución del estrés.
–
Mejora de la capacidad de concentración.
7. Indicaciones y contraindicaciones 7.1. Indicaciones –
Dolor, contracturas, y retracciones músculo-tendinosas.
–
Rigidez y acortamiento muscular por inmovilización.
–
Disminución de la amplitud articular por pérdida de longitud o de la capacidad de extensibilidad muscular.
–
Mantenimiento y/o mejora tanto de la elasticidad como de la flexibilidad, y de la forma física. 429
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
–
Reorganización y reorientación óptima de las fibras de colágeno de cualquier tejido cicatricial, siempre y cuando el momento evolutivo de la lesión lo permita (tenorrafías, distensiones, desgarros y roturas musculares).
–
Mejora la rigidez activa si se realizan estiramientos activos previamente a la actividad deportiva que se quiere practicar.
–
Favorece la recuperación activa tras el ejercicio (intensificación del drenaje y evacuación de ácido láctico).
–
Profilaxis de agujetas, contracturas y calambres musculares.
–
Prevenir las lesiones y el riesgo de padecer microtraumatismos musculares y tendinosos.
–
Espasticidad de origen central y acortamientos musculares en parálisis periférica.
–
Síndrome de inmovilismo, escasa actividad músculo-esquelética.
–
Síndromes compartimentales.
–
Deformidades ortopédicas (cifosis, genu varo, genu valgo, pie equino-varo…).
–
Deterioro del esquema corporal.
–
Fibromialgia.
–
Tensiones, estrés y sobrecargas musculares.
7.2. Contraindicaciones Nunca se deben sobrepasar las capacidades de resistencia en elongación y en tensión de los diferentes tejidos: cutáneos, miotendinosos, articulares, óseos, vasculares, nerviosos, etc.
430
–
Fracturas no consolidadas. Pseudoartrosis. Callos viciosos.
–
Prótesis articulares y ciertas osteosíntesis (cerclajes patelares, agujas de Kirschnner…).
–
Fragilidad tisular (injerto cutáneo reciente o cicatrices no consolidadas, úlceras…).
–
Tendinitis aguda.
–
Bursitis.
–
Lesiones musculares recientes (distensiones, desgarros…).
–
Roturas tendinosas y tenorrafías de poco tiempo de evolución.
–
Lesiones capsulo-ligamentosas recientes (esguinces, fragilidad cartilaginosa, lesiones meniscales…).
–
Articulaciones inestables por hiperlaxitud.
–
Afecciones agudas de nervios periféricos (ciática, neuralgia cervicobraquial, polineuritis…).
–
Problemas vasculares importantes (arteriopatías, derrames recientes, TVP…).
–
Distrofias simpático reflejas.
39
1. 2. 3. 4. 5.
Concepto Objetivos Clasificación Efectos fisiológicos de la cinesiterapia en general Efectos fisiológicos en ausencia de movimiento
39
Cinesiterapia. Concepto. Clasificación. Principios generales. Indicaciones contraindicaciones. Efectos fisiológicos de la movilización y la inmovilización
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
1. Concepto Etimológicamente el término cinesiterapia proviene del griego cinesis (movimiento) y therapeia (curación), esto es, curación por el movimiento. Se puede decir que la cinesiterapia tiene sus orígenes en los ritos mágicos, los masajes y los ejercicios practicados y utilizados por antiguas civilizaciones como la egipcia para luchar contra la enfermedad y el mal. En Grecia se concede un lugar privilegiado a la actividad física y el deporte (olimpiadas). Hipócrates hace referencia con bastante frecuencia a la necesidad de practicar ejercicio como fuente de fortalecimiento de los músculos débiles. En Roma, entre los defensores de la actividad física, sobresale Celso con sus consejos sobre los beneficios del ejercicio en el tratamiento de la hemiplejía y las parálisis. En el siglo XVI el médico español Cristóbal Méndez destaca por la publicación de un tratado sobre movilizaciones “Libro del exercicio”. En el mismo siglo, Mercuriale publica su obra “De arte gimnástica”, pudiendo ser considerado el eslabón entre la educación física griega y la moderna. En el siglo XIX, Ling, de nacionalidad sueca, aparece como el gran impulsor y responsable de la difusión y desarrollo de la movilización como método científico de trabajo, e introduce el uso de ejercicios sistematizados, capaces de localizar el esfuerzo en zonas determinadas y obtener modificaciones sobre la actitud habitual. El vocablo cinesiterapia fue sugerido por primera vez en 1845 por el francés Georgi, coautor del libro “Los fundamentos generales de la gimnasia” y discípulo de Ling. Hoy día definimos la cinesiterapia como el conjunto de procedimientos fisioterápicos cuyo fin es la prevención o el tratamiento de las distintas patologías y disfunciones a través de la aplicación de un agente físico: el movimiento, ya sea éste activo, pasivo o comunicado. El movimiento, al que consideramos un agente cinético de naturaleza mecánica, es utilizado como medio terapéutico para alimentar y estimular la actividad neuromuscular, intentando corregir en muchas ocasiones la ineficacia de determinados grupos musculares, así como para tratar de restaurar las amplitudes articulares normales. No debemos confundir el término cinesiterapia con el de cinesiología. La cinesiología, en un sentido amplio, es la ciencia del movimiento y lo estudia en todas sus formas (doméstica, laboral, deportiva…), ocupándose tanto del análisis muscular como articular. Cuando el movimiento es aplicado con finalidades no terapéuticas, es decir, cuando queda englobado dentro de actividades como la deportiva o la educación física, cuyo principal objetivo no es el terapéutico, hablamos de cinefilaxia.
2. Objetivos En general la cinesiterapia, según Lapierre, se dirige a:
432
–
Lesiones o anomalías musculares.
–
Deformaciones o anomalías articulares.
CINESITERAPIA [[[[\
–
Deformidades esqueléticas.
–
Ciertas deficiencias y enfermedades orgánicas y sus secuelas (patologías cardiovasculares, respiratorias, del sistema nervoso, etc.).
El tratamiento cinesiterápico es posible aplicarlo de varias formas: –
Individual, a un solo paciente.
–
Colectiva, trabajando con un grupo de personas que padecen una misma dolencia.
–
Analítica, centrando la terapia de manera específica sobre una única articulación.
–
Global, dirigiendo el trabajo a todo un segmento corporal.
Sus objetivos fundamentales son: –
Recuperar y/o mantener los recorridos articulares completos.
–
Resolver y evitar la retracción de estructuras blandas.
–
Recobrar y/o mejorar el tejido muscular, tonificándolo y fortaleciéndolo.
–
Facilitar el restablecimiento de la actividad neurológica normal.
–
Estimular las capacidades sensitivas, perceptivas y motrices del individuo.
–
Conservar y/o restablecer el esquema corporal, la coordinación y el equilibrio.
–
Desarrollar una conciencia motora.
–
Obtener respuestas óptimas de motilidad voluntaria y automático-refleja ante cualquier situación.
–
Intentar aprovechar los efectos fisiológicos favorables que tiene la cinesiterapia sobre los distintos órganos y sistemas.
–
Prevenir las consecuencias nefastas del inmovilismo.
3. Clasificación La aplicación de cinesiterapia en cualquiera de sus modalidades debe tener en cuenta una serie de principios generales: –
La instalación del paciente debe ser cómoda y evitar los esfuerzos por mantener una posición determinada.
–
La colocación del fisioterapeuta, también debe ser lo más cómoda, ergonómica y eficaz posible, adaptando siempre la posición a las necesidades cualitativas y cuantitativas de las técnicas utilizadas.
–
Conseguir del paciente su confianza.
–
Respetar la regla del no dolor, evitando todas aquellas maniobras que desencadenen respuestas reflejas de defensa y alteren la eficacia del tratamiento. Sólo conllevan a actitudes de rechazo, tensiones musculares y compensaciones por parte del paciente.
–
Controlar la progresión del tratamiento en función de los objetivos perseguidos, la evolución observada, y la reacción del paciente. 433
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
RELAJADA
FORZADA
MANTENIDA MOMENTÁNEA
AUTOPASIVA
MANUAL POR EL PROPIO SUJETO POR LA ACTIVIDAD DE ARTICULACIONES VECINAS SISTEMA INSTRUMENTAL
PASIVA
CINESITERAPIA ASISTIDA VOLUNTARIA ACTIVA
LIBRE
ESTÁTICA PENDULAR GRAVITACIONAL
RESISTIDA
INVOLUNTARIA-REFLEJA
Las distintas modalidades de cinesiterapia que en esta clasificación se recogen son comentadas más detalladamente en los temas correspondientes: “Cinesiterapia activa” y “Cinesiterapia pasiva”.
4. Efectos fisiológicos de la cinesiterapia en general Circulación: –
Aumento del poder del impulso cardíaco.
–
Mejora de la circulación linfática y venosa de retorno.
–
Aumento del volumen de sangre circulante.
–
Aumento del aporte de oxigeno y nutrientes a los tejidos y órganos.
–
Prevención de edemas y tromboflebitis.
Aparato respiratorio: –
Aumento de la capacidad de aire circulante.
–
Mejora de la ventilación pulmonar.
–
Mayor eficacia en el intercambio de gases.
Aparato digestivo y génito-urinario: –
Mejora de la función, evacuación y tránsito intestinal.
–
Mejora de la excreción urinaria.
Aparato locomotor:
434
–
Aumento del metabolismo muscular.
–
Aumento de la capacidad de elongación y contracción muscular.
CINESITERAPIA [[[[\
–
Tendencia a la normalización del tono muscular.
–
Aumento de la segregación de líquido sinovial, facilitación de la lubricación.
–
Estimulación del crecimiento y mejora en la nutrición de los cartílagos.
–
Aumento de la elasticidad de las cápsulas articulares.
–
Disminución de adherencias.
–
Mayor funcionalidad, deslizamiento y permeabilidad tisular.
–
Disminución de la retención de líquidos intersticiales.
–
Prevención de la osteoporosis, con aumento de la aposición cálcica y la osteogénesis.
–
Prevención de contracturas, posiciones viciosas y úlceras por decúbito.
Sistema nervioso: –
Estimulación de la sensibilidad propioceptiva.
–
Mejora de la coordinación neuromuscular y el equilibrio.
–
Conservación, formación y desarrollo de patrones de movimiento y del esquema espacial.
Psicológicamente: –
Mejora el esquema mental del movimiento.
–
Desarrollo de la capacidad de ilusión y estímulo de la persona.
–
Aumento de la relajación general.
5. Efectos fisiológicos en ausencia de movimiento Circulación: –
Hipovolemia.
–
Hipotensión.
–
Disminución de la frecuencia cardiaca.
–
Reducción de la circulación muscular y cutánea.
–
Mal retorno venoso.
–
Estasis venosa.
–
Tromboflebitis.
–
Trombosis venosa profunda.
–
Embolias pulmonares.
–
Descenso del tiempo de coagulación.
Aparato respiratorio: –
Disminución de la frecuencia respiratoria.
–
Hipoventilación.
435
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
–
Posibilidad de tromboembolismo pulmonar.
–
Peligro de aspiración.
–
Neumonía.
–
Atelectasias.
Aparato digestivo: –
Anorexia.
–
Estasis biliar.
–
Meteorismo y estreñimiento.
–
Hematemesis.
–
Melenas.
Metabolismo: –
Menor adaptación a los cambios térmicos.
–
Mayor catabolismo proteico.
–
Menor actividad de los osteoblastos.
–
Hipercalcemia e hipercalciuria.
Aparato génito-urinario: –
Litiasis.
–
Posibles disfunciones renales.
Aparato locomotor: –
Atrofias y contracturas musculares.
–
Rigideces articulares y anquilosis.
–
Retracciones ligamentosas y musculares.
–
Actitudes viciosas y deformidades.
–
Osteoporosis.
–
Osificaciones heterotópicas.
Piel: –
Isquemias.
–
Úlceras.
–
Hematomas.
–
Deshidratación.
Psíquicamente: – 436
Frecuentes trastornos psíquicos.
40
1. Cinesiterapia activa 2. Cinesiterapia pasiva
40
Cinesiterapia activa y pasiva. Clasificación. Indicaciones, contraindicaciones. Aplicación. Cinesiterapia activa específica: Ejercicios de Codman, Buerger, Frenkel, Chandler
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1. Cinesiterapia activa 1.1. Concepto La cinesiterapia activa es uno de los pilares de la fisioterapia. Constituye la forma de cinesiterapia en la que el movimiento es provocado por la actividad muscular del sujeto, con fines terapéuticos locales, regionales o generales. El movimiento, analítico o global, lo ejecuta el paciente de manera voluntaria o automaticorrefleja, con o sin ayuda externa, con o sin oposición de resistencia. La motilidad voluntaria, también llamada intencional o propositiva se caracteriza por una decisión anterior al movimiento. La contracción muscular voluntaria requiere de una participación plena del individuo, lo que quiere decir que depende tanto de su voluntad como del conocimiento previo que tiene sobre el movimiento a realizar. La motilidad refleja se distingue por una respuesta estereotipada a un estímulo idéntico. El conocimiento, la búsqueda y el desencadenamiento de ciertos reflejos y automatismos adquieren un gran interés dentro de la fisioterapia, sobre todo cuando nos permite utilizar maniobras capaces de provocar la obtención de una respuesta motriz. Así por ejemplo, técnicas como el masaje o la percusión tendinosa pueden considerarse maniobras facilitadoras para el despertar muscular. Otros mecanismos como los reflejos tónicos cervicales pueden ser de utilidad para aumentar o disminuir de forma controlada el tono muscular de determinados grupos musculares en las extremidades, según convenga. Incluso se pueden aprovechar los automatismos posturales de equilibración y estabilización para provocar respuestas motrices reflejas en los grupos musculares deseados. La motilidad automática es innata, parcialmente o totalmente adquirida. Debemos distinguir la motilidad automática primaria, que es innata (respirar, tragar…), de la motilidad automática secundaria (andar, conducir…), que es adquirida a través del aprendizaje de esquemas motores. Estos esquemas motores se convierten con la repetición y el paso del tiempo en patrones automatizados de movimiento, que pueden ser reproducidos a voluntad. Esta motilidad automatizada está presente en todas las actividades de nuestra vida diaria, lo que justifica que en rehabilitación utilicemos el entrenamiento y la repetición del gesto para la realización de los ejercicios. Los objetivos básicos de la cinesiterapia activa se pueden resumir en:
438
–
Mejora del aporte de nutrientes y oxígeno al aparato locomotor.
–
Desplazamiento o fijación de los segmentos corporales.
–
Restitución de las amplitudes articulares.
–
Recuperación, tonificación y fortalecimiento muscular.
–
Regulación e integración de la actividad neuromuscular.
–
Coordinación y armonía de las cadenas musculares.
–
Organización y reeducación gestual.
CINESITERAPIA ACTIVA Y PASIVA [[[[\
–
Desarrollo de la destreza y la habilidad.
–
Perfeccionamiento del equilibrio y la estabilización.
–
Adquisición de un buen esquema corporal y espacial.
–
En definitiva, desarrollar la conciencia motriz y perfeccionar la respuesta voluntaria del individuo, alcanzando con ejercicios adecuados las posibilidades de movimiento necesarias para las actividades de la vida diaria y el entorno laboral.
1.2. Modalidades y metodología Podemos clasificar los diferentes tipos de cinesiterapia activa en función de:
1.2.1. La extensión del trabajo muscular Cinesiterapia Activa Analítica Se basa en la solicitación de trabajo muscular a un músculo o grupo muscular reducido con una función común. Las posturas articulares de inicio y fin del movimiento deben ser muy precisas con el objeto de favorecer y producir una respuesta motriz selectiva del músculo deseado y evitar la participación de otra musculatura. El movimiento solicitado debe ser simple, generalmente monoarticular. Si el movimiento articular es complejo no podemos asegurar la obtención de un trabajo muscular analítico. La posición del paciente, además de cómoda, debe proporcionar una reducción de las contracciones reflejas de estabilización y de equilibración. Estas contracciones parásitas pueden fatigar al paciente y perturbar el desarrollo óptimo del trabajo muscular analítico. El trabajo analítico permite no aumentar un desequilibrio muscular. Si el trabajo muscular analítico se realiza contra resistencia tenemos que saber que el momento resistente de oposición al movimiento no debe ser importante si no queremos que se produzca el reclutamiento de otros músculos sinergistas. Aunque la cinesiterapia analítica admite la aplicación de cualquier forma de resistencia, instrumental o manual, la importancia de dosificar y conducir adecuadamente el ejercicio hace de la resistencia manual nuestra técnica de elección.
Cinesiterapia Activa Global Tiene por objeto la contracción de todos los músculos integrantes de una cadena cinética determinada. La acción combinada de los músculos necesarios dentro de esa cadena motriz es capaz de construir un gesto armónico, coordinado y de bajo coste energético. Las diferentes actividades de la vida diaria están repletas de estos gestos poliarticulares. Las múltiples posibilidades y combinaciones gestuales que ofrece nuestro sistema musculoesquelético convierten las técnicas globales de cinesiterapia en un método importante de reeducación más general y funcional. 439
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La utilización de estos procedimientos globales implica tener un buen nivel de conocimientos sobre la actividad gestual normal, pues de su correcto aprendizaje y repetición dependen los resultados y su eficacia. Con la cinesiterapia global podemos obtener respuestas motrices adaptadas de gran calidad, sobre todo cuando las contracciones musculares solicitadas elaboran gestos que ya se encuentran grabados en el esquema motor del individuo. Las diferentes técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva, los ejercicios de equilibración y estabilización postural, y los movimientos poliarticulares basados en la asociación de contracciones musculares que engloban esquemas motores habituales conocidos constituyen métodos globales de cinesiterapia.
1.2.2. La capacidad y el esfuerzo muscular Activa asistida o antigravitacional Optamos por esta modalidad de cinesiterapia cuando el paciente realiza el movimiento de forma incompleta e irregular debido a su imposibilidad para vencer el peso del segmento a movilizar. Realizamos esta movilización cuando en nuestra valoración el músculo está por debajo de 3 en la escala de Kendall. La movilización activa asistida se basa en la justa contribución que realiza el agente externo para completar la ejecución del movimiento, mediante la supresión o atenuación del peso del segmento o por la asistencia al movimiento. La asistencia se realiza en la dirección del movimiento con la intensidad suficiente para completar la acción muscular, pero nunca sustituyéndola. La ayuda puede prestarla el fisioterapeuta manualmente o se puede realizar por medios mecánicos: –
La asistencia manual nos permite graduar la ayuda y vigilar la contracción muscular desarrollada. La asistencia es mayor al inicio (para vencer la inercia) y al final del movimiento (para completar el arco de recorrido). Este tipo de movilización es muy precisa, valorando en todo momento la asistencia requerida, y vigilando que los músculos ineficaces ejerzan su máximo esfuerzo.
–
La desarrollada por medios mecánicos puede ser por un circuito de poleas, por un sistema de suspensión, por mediación de planos o patines deslizantes, en inmersión utilizando el principio de Arquímedes, etc.
Activa libre También denominada gravitacional. El paciente por sí solo y voluntariamente, sin ninguna ayuda o resistencia externa, exceptuando la gravedad, realiza el movimiento. El músculo para poder realizar esta movilización debe estar como mínimo a 3 en la escala de Kendall. Se diferencian tres tipos: –
440
Estática: Son las contracciones isométricas, en las cuales no existe variación de la distancia entre el origen y la inserción del músculo. Se realizan contracciones y relajaciones sucesivas sin que exista desplazamiento de los segmentos debido a que el momento motor y el momento resistente son iguales.
CINESITERAPIA ACTIVA Y PASIVA [[[[\
Este tipo de movilización tiene su indicación cuando se desea:
–
*
Mantener el trofismo en el músculo inmovilizado.
*
Preservar el tono muscular sin provocar desplazamiento articular, ante artralgias o cuando la movilidad articular está contraindicada.
*
Cuando interese el trabajo muscular en recorrido acortado.
Pendular: En este tipo de cinesiterapia existe un desequilibrio entre el momento motor y el momento resistente. El desplazamiento está facilitado por la reducción de la gravedad y el aprovechamiento de la inercia, imitándose el movimiento del péndulo. La cinesiterapia pendular ofrece valores articulares amplios con una intervención muscular mínima. Tiene su aplicación fundamental en las articulaciones tipo enartrosis, estableciéndose dos fases sucesivas en la realización del ejercicio pendular: fase de vencimiento de la gravedad y fase de asistencia de la gravedad.
–
Gravitacional: Queda representada por la contracción muscular isotónica. El paciente desplaza el segmento en la dirección deseada venciendo la fuerza de la gravedad, por tanto existe un desequilibrio entre el momento motor y el resistente. Con la contracción isotónica se obtiene un aumento de la tensión intramuscular y una variación de la longitud del músculo desde el principio hasta el final del arco de movimiento. Se diferencian dos tipos de contracción isotónica: *
Concéntrica también denominada contracción positiva o de acortamiento. En esta contracción muscular existe una aproximación entre el origen y la inserción muscular, con reducción del ángulo articular. La fuerza ejercida, en el arco de movimiento, no es uniforme y disminuye a medida que el músculo se acorta. A menor velocidad de ejecución mayor es la tensión. La función de esta contracción es la aceleración.
*
Excéntrica también denominada contracción negativa o de alargamiento. En esta contracción muscular existe una separación de las inserciones musculares, con aumento del ángulo articular. A una velocidad dada, la fuerza ejercida con una contracción excéntrica es mayor que la obtenida con una contracción concéntrica. La función de esta contracción es la deceleración.
Activa resistida El paciente, al realizar la contracción muscular, genera movimiento y vence resistencias externas que se oponen a éste. En función de la forma de aplicación de la resistencia externa, distinguimos entre cinesiterapia activa resistida manual y mecánica: –
Manual. La resistencia es administrada generalmente por el fisioterapeuta, aunque en ciertas ocasiones también puede ser realizada por el propio paciente. La resistencia puede aplicarse a una o a varias articulaciones (técnicas específicas de Kabat), y variará en función de la potencia generada en los distintos puntos del recorrido articular. 441
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–
Mecánica. Se pueden emplear pesos colocados directamente o mediante circuitos de poleas, así como elásticos, muelles, resistencias con sustancias maleables (arcillas, parafina…), agua, etc.
La fuerza de resistencia aplicada a una contracción isotónica debe ser lo suficientemente intensa para aumentar hasta el máximo la tensión intramuscular sin interferir con la capacidad de los músculos para producir un movimiento coordinado. Existen cinco factores que contribuyen al desarrollo de la eficacia muscular: potencia, resistencia, volumen, rapidez de contracción y coordinación. Los tres primeros se encuentran estrechamente relacionados y pueden incrementarse por el uso de los ejercicios. La potencia se desarrolla en respuesta a la aplicación de resistencias máximas cada vez mayores. Como el factor esencial para su desarrollo es una intensidad progresivamente creciente de la resistencia, el método usado para mejorar la potencia son los ejercicios de gran resistencia y escasa repetición. Los músculos se fortalecen e hipertrofian. La resistencia es la cualidad que se desarrolla como respuesta a la contracción muscular repetida, por tanto, para su mejora utilizaremos ejercicios de resistencia ligera y gran número de repeticiones. Los ejercicios activos resistidos aumentan significativamente el flujo sanguíneo hacia el músculo que trabaja y elevan la presión sanguínea, pero ante todo consiguen restablecer la potencia muscular en músculos débiles, y devolver la estabilidad y la coordinación necesaria al movimiento. La cuidadosa valoración de la capacidad de los músculos en cada fase del tratamiento y la realización de éste con la correcta fuerza de resistencia constituye la clave del éxito en el uso de los ejercicios resistidos. Principios básicos de los ejercicios resistidos:
442
–
Como en todas las modalidades de cinesiterapia es importantísimo que la posición adoptada por el paciente sea cómoda, aportando estabilidad general y de los segmentos implicados en particular.
–
La cooperación y capacidad de concentración del paciente es fundamental, de modo que debemos explicarle de forma clara y concisa el tipo de movimiento a ejecutar, intentando que domine el gesto durante toda su extensión, y que este gesto sea lo más próximo posible al gesto natural.
–
En los ejercicios resistidos el estiramiento previo de los músculos provoca un poderoso estímulo que facilita la contracción.
–
La tracción sostenida durante toda la amplitud articular facilita el movimiento y mantiene la tensión sobre los músculos, aumentando el efecto de la fuerza de resistencia.
–
Aunque la fuerza de resistencia puede ser llevada a cabo por una gran variedad de medios, en todos los casos debe quedar asegurado que la presión se ejerza en la misma dirección pero sentido opuesto al del movimiento, y que la intensidad de la resistencia se ajuste a la potencia muscular atendiendo al objetivo perseguido.
–
La velocidad del movimiento ha de ser uniforme y responder a la obtención de una amplitud articular óptima a partir de la contracción del grupo muscular solicitado en relación con la resistencia aplicada.
–
El número de repeticiones ha de ser variable y adaptarse según el objetivo, la patología y el estado del paciente.
CINESITERAPIA ACTIVA Y PASIVA [[[[\
–
La progresión de la fuerza de resistencia irá paralela al aumento de la potencia muscular. Para incrementar la potencia muscular podemos incrementar el peso de la resistencia, aumentar la acción de la palanca de la fuerza de resistencia, la rapidez del movimiento o la duración del ejercicio. Pueden utilizarse aisladamente o combinados.
1.3. Indicaciones de la cinesiterapia activa –
El paciente debe tener determinada movilidad y control sobre su articulación, así como sobre la musculatura que la acciona.
–
La cinesiterapia activa tiene su indicación en aquellos procesos que requieren una ganancia de recorrido articular, de fuerza y de resistencia.
–
En alteraciones y procesos musculotendinosos (retracciones, contracturas musculares, atrofias por encamamiento prolongado...).
–
En patología del sistema nervioso central y periférico.
–
En patología articular (artritis, artrosis, rigideces articulares, discopatías...).
–
Afecciones respiratorias.
–
En los periodos pre y post quirúrgico.
–
En la preparación al parto y post-parto.
–
En patología cardiovascular, enfermedades vasculares periféricas, amputados...
–
En patología ortopédica, tortícolis congénito, deformidades de la columna vertebral, pie plano, cavo...
–
En geriatría.
–
En el tratamiento de secuelas de traumatismos osteoarticulares o post-quirúrgicos.
–
En la obesidad.
1.4. Contraindicaciones de la cinesiterapia activa –
Ante colaboración nula por parte del paciente.
–
En procesos febriles.
–
En enfermedades infecciosas agudas.
–
Neoplasias.
–
Fracturas recientes, no inmovilizadas.
–
Heridas abiertas.
–
Anquilosis.
–
Ante respuestas anómalas a pruebas de esfuerzo.
–
Embolismo pulmonar reciente.
–
Metabolopatías descompensadas.
443
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–
Hemopatías.
–
Cuando su ejecución provoque reflejos de estiramiento lesivos.
–
Patología cardiaca tipo endocarditis aguda, angina de pecho inestable, etc.
1.5. Ejercicios específicos con cinesiterapia activa 1.5.1. Ejercicios pendulares de Codman Codman diseñó una serie de ejercicios indicados para el tratamiento de las limitaciones articulares de hombro, y como terapia temprana o preparatoria de otro tipo de cinesiterapia. Para su realización el paciente adopta una postura tal que permite al brazo colgar libremente. Esta postura consiste en una flexión anterior de tronco con la cabeza apoyada sobre la otra mano o sobre una superficie firme, una ligera flexión de rodillas y el brazo suspendido en la vertical. Los ejercicios de Codman precisan de una contracción mínima de la musculatura del hombro para realizar el movimiento pendular a favor de la gravedad, permitiendo la separación de la cabeza del húmero del acromion. Movimientos pendulares: –
Hacia dentro – hacia fuera.
–
Hacia delante – hacia detrás.
–
Circunducción en sentido horario y en sentido anti-horario.
Los movimientos pendulares se realizan siempre respetando la regla de no dolor. La incorporación de un peso distal permite aumentar la tracción del brazo y amplía el movimiento pendular. Si al añadir peso se observa que aumenta la tensión de la musculatura se desestima tal agregación.
444
Flexo-extensión
Circunducción
CINESITERAPIA ACTIVA Y PASIVA [[[[\
1.5.2. Ejercicios de Chandler Constituyen una variante de los ejercicios pendulares de Codman. La posición de partida de estos ejercicios es el decúbito prono, posición que aporta mayor relajación al manguito de los rotadores que la de los ejercicios de Codman. El paciente, en decúbito prono, deja su brazo colgar del borde de la camilla o lo introduce por una ranura acondicionada en la superficie de tratamiento, con un peso de su extremo distal. El paciente realiza un movimiento inicial de flexo-extensión de hombro, a partir del cual se deja llevar por la inercia del movimiento pendular favorecido por el peso distal. Siempre se trabaja en el rango de movimiento indoloro. Los ejercicios de Chandler se toleran mejor y aportan mayor seguridad a los pacientes de la tercera edad o con patología osteoartrósica. i
t
1.5.3. Ejercicios de Buerger Buerger propuso la realización de una serie de cambios posturales para el tratamiento cinesiterápico de diversas patologías circulatorias periféricas, tromboangeítis, arteriosclerosis. Estos cambios posturales consisten en mantener alternativamente la extremidad elevada, en declive y en posición horizontal. En este ciclo se invierten unos 5 minutos, según el tiempo que se tarda en obtener la palidez cadavérica en elevación y la eritromelia (enrojecimiento de las extremidades progresivo e indoloro) en declive. Su eficacia parece deberse a la hiperemia reactiva consecutiva a su ejecución. Posteriormente, Allen modificó los ejercicios de Buerger introduciendo movimientos activos, con el fin de estimular la circulación mediante las contracciones musculares:
Fases de los ejercicios de Buerger-Allen o ejercicios de Buerger modificados –
Fase de elevación: Paciente en decúbito supino con los miembros inferiores elevados y mantenidos en posición declive, en un ángulo entre 60º y 80º.
El paciente permanece en esta posición durante un periodo entre medio minuto a dos minutos, o el tiempo mínimo necesario para que tenga su aparición la palidez distal, al tiempo que realiza flexo-extensiones libres de tobillo
445
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
–
Fase de declive o de descenso: Tras la fase de elevación. Se le solicita al paciente que en sedestación con los miembros inferiores colgando de la cama, durante un periodo entre dos y cinco minutos, realice alternativamente movimientos de flexión, extensión, rotación interna y externa, abducción y aducción, en definitiva circunducciones libres de tobillo. En esta fase surge en el miembro inferior un estado de hiperemia reactiva o rubor
–
Fase horizontal o de reposo: El paciente se vuelve a situar en decúbito supino, pero esta vez con los miembros inferiores en extensión. Durante un periodo de cinco minutos el paciente realiza de nuevo el movimiento de flexo-extensión, el terapeuta resiste la flexión plantar y permite la ejecución libre de la flexión dorsal. Se realizan varias repeticiones de esta fase.
Es conveniente la repetición de toda la secuencia varias veces al día. Los ejercicios de Buerger tienen su contraindicación ante patología gangrenosa, trombosis generalizada o reciente, y ante la imposibilidad de su ejecución por dolor.
1.5.4. Ejercicios de Frenkel H.S. Frenkel diseñó una serie de ejercicios para el tratamiento de la ataxia. En la actualidad, la indicación de estos ejercicios se amplía para el tratamiento de la incoordinación originada por diferentes patologías. Para suplir el déficit de sensación cinestésica y conseguir una regulación voluntaria del movimiento se fomenta el uso de los sentidos indemnes: la vista, la audición y el tacto. Los ejercicios de Frenkel se basan en tres condiciones: –
Concentración de la atención.
–
Precisión.
–
Repetición.
Principios de los ejercicios de Frenkel: –
446
Con anterioridad al comienzo de los ejercicios nos aseguraremos de que el paciente esté en una posición cómoda que le permita visualizar las extremidades a desplazar, así como de la completa comprensión sobre su ejecución.
CINESITERAPIA ACTIVA Y PASIVA [[[[\
–
Es condición fundamental la concentración y atención del paciente para la correcta realización del ejercicio.
–
Se iniciarán los ejercicios en el nivel adecuado para cada individuo, en función del grado de incapacidad que presente.
–
La ejecución del movimiento es lenta, con el objeto de obtener un mayor control. Aunque en un principio los movimientos sean rápidos y de gran amplitud (requieren para su realización, menor control voluntario), en fases más avanzadas se introducen variaciones en la rapidez, detenciones e iniciaciones.
–
La amplitud de movimiento se indica mediante el uso de marcas, señales...
–
Durante la práctica de los ejercicios se evitará llegar al cansancio o fatiga, ya que en estos casos disminuye la calidad del movimiento. Se deben intercalar pausas de descanso.
–
El ejercicio se debe repetir hasta que su ejecución resulte correcta y fácil, momento en el cual se sustituirá por un ejercicio de mayor complejidad.
La progresión de los ejercicios se consigue: –
Variando la amplitud o la velocidad.
–
Disminuyendo el control visual (ojos cerrados).
–
Pasando de movimientos simples a movimientos más complejos.
–
Aumentando la intervención de la gravedad.
Las posiciones de partida de los ejercicios son: decúbito supino, sedestación, bipedestación y marcha.
1.5.4.1. Ejercicios en decúbito supino Con la cabeza lo suficientemente incorporada para permitir la observación del ejercicio. –
–
Abducción y aducción de cadera: *
Con las rodillas en flexión.
*
Con las rodillas en extensión.
Flexión y extensión de cadera y rodilla: *
Deslizando el talón por la superficie de la cama o camilla.
*
Con el talón levantado de la cama.
*
Alternando los miembros inferiores.
*
Ambos miembros inferiores a un mismo tiempo.
*
Realizando patrones cruzados: flexión simultánea del miembro superior y miembro inferior contralateral.
–
Flexo-extensión de una pierna mientras la otra realiza abducción-aducción.
–
Elevación del miembro inferior hasta una señal determinada que puede estar situada en la camilla, en el otro miembro inferior o ser la mano del fisioterapeuta.
–
Rodilla en flexión. Manteniendo el pie en flexión dorsal, el talón se sitúa sobre la rodilla del otro miembro inferior (señal) y se desliza en dirección caudal sobre la tibia hasta el tobillo.
447
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1.5.4.2. Ejercicios en sedestación La progresión, desde esta posición, se puede realizar retirando los apoyos de la silla. Se pasará de una silla con respaldo y reposabrazos a otra sin reposabrazos y sin respaldo. –
Elevar alternadamente cada rodilla y colocar el pie firmemente en el suelo, pisando una señal (huella dibujada).
–
Extensión y elevación alternas de los miembros inferiores hasta colocar el talón o el dedo gordo en una señal determinada o sobre la mano del fisioterapeuta.
–
Dibujar con el pie sobre el suelo, letras, números, seguir itinerarios previamente marcados (rectilíneos, curvos)...
–
Flexionando el tronco hacia delante ponerse de pie y sentarse nuevamente:
–
*
Sentado a horcajadas (caderas en ligera abducción).
*
Manteniendo las rodillas juntas.
Mantener el equilibrio ante ligeros empujes.
1.5.4.3. Ejercicios en bipedestación y marcha –
Mantener el equilibrio ante ligeros empujes. Inicialmente con aumento de la base de sustentación.
–
Desplazar alternativamente cada miembro inferior hacia delante y atrás, sobre una línea recta.
–
Con un pie adelantado hacer transferencias de peso de un pie a otro.
–
Caminar entre dos líneas paralelas, sobre dos líneas paralelas y próximas evitando la rotación externa de cadera, sobre huellas marcadas en el suelo.
–
Giro sobre sí mismo siguiendo señales en el suelo.
–
Deambulación con cambios de dirección, salvando o saltando obstáculos, en zig-zag.
–
Detención y nueva iniciación de la marcha bajo indicación del fisioterapeuta.
–
Subir y bajar rampas y escaleras.
1.6. Cinesiterapia activa-resistida: Técnicas de musculación La cinesiterapia activa resistida nos permite trabajar con una doble finalidad, puesto que por un lado pretendemos el refuerzo muscular necesario que devuelva a un grupo muscular una fuerza normal, y por otro lado, que dicho grupo muscular llegue a ser lo suficientemente rápido y eficaz como para reaccionar adecuadamente ante las distintas solicitaciones de puesta en tensión. Estamos refiriéndonos en este último caso a la búsqueda de la reprogramación neuromotriz. Numerosos autores han intentado determinar cuál es la mejor técnica que permita desarrollar lo más rápidamente posible y en las mejores condiciones la fuerza muscular. Ahora bien, a la hora de elegir una técnica determinada, intervendrán diversos factores para nuestra elección, como son: la edad del sujeto, su estado físico, objetivos a cumplir, disponibilidad de material, etc.
448
En la actualidad podemos englobar las técnicas empleadas para el fortalecimiento muscular en: Trabajo estático - Trabajo dinámico.
CINESITERAPIA ACTIVA Y PASIVA [[[[\
1.6.1. Trabajo estático Hablamos de trabajo estático cuando el momento motor y el momento de resistencia son iguales. Esto se traduce en el no movimiento articular durante el proceso de contracción del músculo. Es el tipo de trabajo que nos hace mantener una postura, como por ejemplo una postura en flexión de piernas antes de realizar un salto. El trabajo estático se puede realizar: a) Solamente actuando la fuerza de gravedad. Como el ejemplo anterior. b) Mediante una resistencia manual del fisioterapeuta, equilibrando la fuerza del paciente y la fuerza del fisioterapeuta. c) Mediante una autorresistencia, utilizando mecanismos directos (juntando mano contra mano y realizando una presión estática), utilizando sinergias musculares (tumbados en decúbito supino, flexionamos una cadera y la pierna contralateral, realiza un trabajo estático para mantener la posición), o mediante el aumento de la resistencia intrínseca por contracción de los músculos antagonistas (fenómeno de co-contracción muscular). El principal inconveniente es la realización del refuerzo muscular en una posición fija, que por lo general no es una posición funcional. Es por ello que al paciente le cuesta mucho más comprender el ejercicio que si realizamos una contracción dinámica, más funcional. Introduciremos ahora dos términos, el de Fuerza Máxima Teórica y el de Fuerza Crítica. –
Fuerza Máxima Teórica (FMT) de un músculo es la máxima fuerza que puede realizar dicho músculo en un tiempo de cero segundos.
–
Fuerza Máxima Crítica (FC) de un músculo es la máxima fuerza que puede realizar dicho músculo por un tiempo indefinido sin alcanzar la fatiga muscular.
Según estudios realizados por Monod y col., la fuerza crítica va en función del tiempo de trabajotiempo de reposo, se expresa en un porcentaje de la fuerza máxima teórica, y tiene los siguientes valores: –
Trabajo 1/3 – reposo 2/3: FC = 55% de la FMT
–
Trabajo 1/2 – reposo 1/2: FC = 37% de la FMT
–
Trabajo 2/3 – reposo 1/3: FC = 27% de la FMT
–
Trabajo estático continuo: FC = 17% de la FMT
Debemos calcular, entonces, la Fuerza Máxima Teórica del músculo a trabajar. Segundos 0 - 3 - 6 - 12 - 18 - 24 - 30 – 36 - 42 % FMT
100 - 92 - 82- 73 - 65 - 60 - 55 - 52 – 49
Segundos 48 – 54 - 60 - 72 - 84 - 108 - 120 – 150 % FMT
47 - 45 - 44- 42 - 40 - 38 - 36 – 33
Segundos 180 - 210- 240- 300 - 360 - 420 - 480 – 600 % FMT
31- 30 - 29- 28 – 26 - 24 - 22 – 20 FMT = (F X 100) / % FMT
449
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De entre los numerosos métodos que existen, dentro del trabajo estático, el más fácil y el más preciso es el descrito por Troisier y Pellise, que consiste en: –
Realizar un cálculo aproximado de la fuerza del músculo.
–
Conocer el tiempo que el músculo es capaz de resistir dicha fuerza en trabajo estático continuo.
–
Trasladar el resultado a la tabla anteriormente descrita por Troisier y Pellise.
Con ello determinaremos una metodología de trabajo: –
La carga a aplicar será un 50% de la FMT.
–
Los ejercicios consistirán en realizar 50 contracciones isométricas de seis segundos de duración cada una durante cinco minutos. El periodo de reposo será también de cinco minutos.
–
Si deseamos aumentar la fuerza, se trabajará con cargas altas, de un 75-80% de la FMT. Es un trabajo preferentemente anaeróbico donde participan las fibras tipo IIb y IIa.
Hettinger y Muller, por su parte, han preconizado un trabajo estático basado en el empleo de tres contracciones isométricas diarias de seis segundos de duración cada una, utilizando por lo menos el 50% de la fuerza máxima del músculo.
1.6.2. Trabajo dinámico La característica principal en el trabajo dinámico es el desequilibrio entre el momento resistente y el momento motor, es decir, cuando se produce un movimiento articular. Llamado por algunos autores trabajo isotónico o trabajo anisométrico por otros. Se expresa en kilogramos x metros/segundo y puede ser de dos tipos: concéntrico o excéntrico. 1. Trabajo dinámico concéntrico. Su característica es que el momento motor es superior al momento resistente. Durante la contracción se produce un acercamiento de los puntos de inserción del músculo. Por ejemplo, cuando nos atamos los zapatos, al inclinarnos en flexión de tronco, los abdominales realizan un trabajo dinámico concéntrico. 2. Trabajo dinámico excéntrico. En él, el momento resistente es mayor que el momento motor, como resultado, los puntos de inserción se alejan pese a la contracción del músculo. Esto sucede cuando se impone a un músculo o grupo muscular una carga demasiado pesada, por ejemplo cuando nos colocamos una carga en la mano para dirigirla hacia la boca y es demasiado pesada, el grupo muscular de los flexores de codo no puede mantener la carga y ésta se aleja hacia la extensión de codo. También se realiza una contracción excéntrica cuando utilizamos la musculatura de «freno» ante el retorno pasivo realizado por la gravedad. Para la dosificación del trabajo dinámico, la mayoría de las técnicas emplean:
450
–
1 RM: es la carga máxima que un músculo puede movilizar en todo el recorrido articular durante el curso de un solo movimiento, en contracción concéntrica.
–
10 RM: es la carga máxima que un músculo puede movilizar en todo el recorrido articular, diez veces seguidas, en contracción concéntrica. La 10 RM tiene un valor que oscila entre 2/3 y 4/5 de 1 RM.
CINESITERAPIA ACTIVA Y PASIVA [[[[\
Dentro de la metodología de trabajo hay que tener en cuenta: –
La elección del recorrido articular (contracción concéntrica o excéntrica).
–
Elección de la carga. Constante en todas las series, progresivamente creciente o progresivamente decreciente.
–
Elección del número de repeticiones.
–
Elección de la velocidad de ejecución de las series.
A lo largo de la historia se han propuesto muchos métodos de fortalecimiento muscular, la mayoría en desuso actualmente. Dentro de los métodos más conocidos están los que se indican a continuación.
1.6.2.1. Método de Delorme y Watkins Introduciendo la idea del empleo de cargas importantes para resistir los ejercicios (Heavy Resistance Exercises). El programa de Delorme utiliza resistencias directas progresivas de forma creciente, con tres series de 10 repeticiones cada una y un tiempo de reposo entre cada serie de 1 minuto. Sets
Repeticiones
Porcentaje
1.º
10
50% de 10 RM
2.º
10
75% de 10 RM
3.º
10
100% de 10 RM
Tiempo de trabajo = tiempo de reposo = 3 segundos La carga se aumenta semanalmente según una nueva determinación del 10 RM
1.6.2.2. Método de MacGovern Es una técnica que emplea cargas directas y de intensidad decreciente, consistente en tres series de 10 repeticiones. Sets
Repeticiones
Porcentaje
1.º
10
100% de 10 RM
2.º
10
75% de 10 RM
3.º
10
50% de 10 RM
Tiempo de trabajo = tiempo de reposo = 3 segundos
Esta técnica es menos eficaz que la de Delorme al referir el paciente menos fatiga y encontrarse el músculo sin calentamiento previo a la realización del esfuerzo máximo. Son desventajas de ambas técnicas el precisar mucho tiempo de ejecución, la utilización de cargas constantes y la asistencia continua del fisioterapeuta. 451
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
1.6.2.3. Método de Dotte Introduce la novedad del empleo de la fuerza máxima (1 RM). Utiliza cargas crecientes directas. Sets 1.º 2.º 3.º
Repeticiones 10 10 10
Porcentaje 2/5 del RM 3/5 del RM 4/5 del RM
Tiempo de trabajo = tiempo de reposo = 3 s (contracción concéntrica 1 s + contracción isométrica 0,5 s + contracción excéntrica 1,5 s) Tiempo de reposo entre series = 1 minuto
1.6.2.4. Método de Rocher Utiliza cargas crecientes indirectas mediante sistemas de peso-polea, cuya primera polea se encuentra de tal manera que el cable es perpendicular a la palanca ósea al principio del movimiento, creando un momento máximo de resistencia en trayectoria externa al músculo. Rocher realiza la prueba del 1 RM mediante una contracción máxima estática. Sets
Repeticiones
Porcentaje
1.º
20
1/2 del RM
2.º
10
3/4 del RM
La primera serie constituiría un calentamiento y la segunda es la propia de fortalecimiento.
1.6.2.5. Método de Zinovieff u «Oxford Technich» Utiliza también cargas progresivamente decrecientes. Comprende 10 series de 10 ejercicios cada una.
452
Sets
Repeticiones
Porcentaje
1.º
10
100% del 10 RM
2.º
10
90% del 10 RM
3.º
10
80% del 10 RM
4.º
10
70% del 10 RM
5.º
10
60% del 10 RM
6.º
10
50% del 10 RM
7.º
10
40% del 10 RM
.......
.....
.......
10.º
10
10% del 10 RM
CINESITERAPIA ACTIVA Y PASIVA [[[[\
1.6.2.6. Método de MacQueen Donde se realiza un diferente entrenamiento para un sujeto que empieza a entrenarse y uno con un nivel avanzado. Sets
Repeticiones
Porcentaje
1.º
10
100% del 10 RM
2.º
10
100% del 10 RM
3.º
10
100% del 10 RM
1.º
2–3
100% de 2/3 del RM
2.º
2–3
100% de 2/3 del RM
3.º
2–3
100% de 2/3 del RM
A:
B:
4.º
2–3
100% de 2/3 del RM
(5.º)
(2 – 3)
(100% de 2/3 del RM)
La etapa A es para el tipo de fortalecimiento estándar y la B para un nivel avanzado. La última serie de la etapa B es opcional.
1.6.2.7. Método Pliométrico En ciertas actividades es posible que la fuerza desarrollada en dinámica concéntrica sea superior a la fuerza isométrica máxima. Así, el rendimiento máximo de salto vertical, con una determinada flexión de rodillas, puede superarse si el sujeto realiza previamente una secuencia contráctil excéntrica de los grupos musculares implicados en la actividad de salto vertical, lo que va seguido por la fase dinámica concéntrica. Este fenómeno puede explicarse por el hecho de que el componente elástico en serie almacena energía mecánica durante la fase excéntrica. Int.
Muy alta
Series
3-5
Rep.
5-10
Rec.
3’-5’
Veloc.
Efectos
Máx./ explos.
Mejora de los procesos neuromusculares. Gran incidencia sobre los mecanismos inhibidores de la contracción. Gran capacidad de almacenamiento de energía elástica. No mejora la F. máx. en muy entrenados, pero sí su mayor aplicación (potencia) Estimula las fibras FT.
Carac. del esfuerzo
Entre las repet. debe mantenerse la máxima velocidad
Observaciones El n.º de repet. y la carga deben combinarse de manera que cada repet. esté cerca de la potencia máxima. No es aconsejable para deportistas jóvenes o con poca experiencia. Puede producir lesiones si no se entrena en el momento oportuno.
El método consiste en alternar regímenes y colocaciones corporales y segmentarias. Existen dos tipos de trabajo pliométrico:
453
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
–
Uno de tipo rebote percutido sobre un sistema tope al final del recorrido. Ej.: para los miembros inferiores el saltar desde un banco sueco al suelo.
–
Uno realizado de manera elástica con una fase de amortiguación más o menos marcada. Ej.: el sujeto se encuentra en bipedestación y deja caer su cuerpo rígido sobre otro sujeto amortiguando la caída con los brazos y volviéndose a impulsarse para obtener la posición inicial.
1.6.2.8. Método Pirámide Int %
60-100
Series
6-14
Rep.
1-8
Rec.
3´a 5´
Veloc.
Máx.
Efectos
Carácter del esfuerzo
Observaciones
Se pretende un efecto múltiple, como combinación de todos los demás
Máximo n.º posible de repeticiones por serie o alguna menos con las intensidades más bajas
Consiste en hacer de más a menos repeticiones a medida que aumenta la intensidad (pirámide normal). Si a continuación se vuelve a bajar la intensidad y se aumentan progresivamente las repeticiones tenemos la pirámide doble
1.6.3. Trabajo isocinético El trabajo isocinético es un trabajo muscular dinámico, de intensidad máxima, realizado a velocidad constante. Se realiza mediante aparatos mecánicos llamados aparatos de isocinéticos y que constan de: –
Un dinamómetro: regula la resistencia del aparato, y de él parte un eje que va unido al brazo de palanca.
–
Un selector de velocidad: permite programar la velocidad de ejecución del movimiento entre 0 y 300 grados/segundo.
–
Un sistema de registro: de doble pista, que indica por un lado el movimiento angular y por otro la cúpula de fuerzas.
La resistencia es autoadaptada por el aparato, de forma que, cuanta más fuerza realice el paciente, mayor es la resistencia que ejerce el aparato. Es decir, el momento de resistencia es proporcional al momento motor desarrollado por el paciente durante todo el recorrido articular. El trabajo con un aparato de isocinéticos tiene unas ventajas:
454
–
Permite el control de los parámetros de velocidad.
–
Gracias al control del dinamómetro permite realizar un trabajo máximo durante todo el recorrido articular.
–
La ausencia de una resistencia fija evita las sobrecargas mecánicas y permite superar arcos dolorosos.
CINESITERAPIA ACTIVA Y PASIVA [[[[\
–
Realiza un trabajo agonista-antagonista produciendo un equilibrio muscular en el miembro afecto.
–
Obtendremos una evaluación dinamométrica muscular isocinética.
–
Se pueden realizar los distintos trabajos anteriores (isométrico, dinámico excéntrico, dinámico concéntrico).
–
Dado que la velocidad del movimiento está controlada, el valor nominal del esfuerzo desarrollado se hace significativo y puede servir de prueba funcional.
También tiene desventajas: –
La ausencia de una carga fija dificulta el control del esfuerzo real practicado, el cual se ve muy condicionado por la colaboración o no del paciente.
–
Imposibilidad de realizar un trabajo dinámico excéntrico específico, por eso, si tenemos que tratar un grupo muscular específico, deberemos recurrir a otros métodos de entrenamiento.
–
Elevado costo del aparato.
Para respetar la fisiología muscular, habrá que trabajar a tres velocidades distintas: –
Velocidad lenta: alrededor de los 60 grados/s se realiza un trabajo específico de las fibras tipo I, un trabajo preferentemente aeróbico.
–
Velocidad media: alrededor de 180 grados/s se realiza un trabajo específico de las fibras tipo IIa. Es un trabajo preferentemente anaeróbico láctico.
–
Velocidad rápida: de 240-300 grados/s realizamos un trabajo específico de las fibras rápidas tipo IIb. Un trabajo preferentemente anaeróbico aláctico.
Existen gran variedad de marcas comerciales de aparatos que requieren una metodología de trabajo diferente por las características de cada aparato (MOFLEX, CIBEX, ORTHOTRON KT1 y KT2 para los miembros inferiores, KINETRON II, AKRON ISOKINETICS...). Así, también, a la hora de escoger el protocolo de trabajo nos encontramos, al igual que en el trabajo estático y en el trabajo dinámico, con que existen una gran variedad de los mismos.
2. Cinesiterapia pasiva 2.1. Concepto La cinesiterapia pasiva consiste en la aplicación de técnicas pasivas de movilización. El movimiento es generado por una fuerza externa que actúa sobre los elementos y estructuras elegidos, sin participación activa del paciente. La pasividad del paciente unas veces es de carácter obligado y otras veces es requerida por simple conveniencia terapéutica, es decir, puede que el movimiento solicitado no pueda ser realizado de forma activa por el paciente, o bien simplemente sea conveniente para el tratamiento que el sujeto no realice, asista o impida el movimiento. Así que, aunque hemos dicho que el paciente no contribuye activamente en la terapia, sí que tiene que colaborar depositando en nosotros su confianza, relajándose y dejándose movilizar, para 455
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
lo que es necesario informarle y aclararle en que consiste lo que vamos a hacer. Por ello, es mejor hablar de inactividad muscular y no de pasividad, puesto que sin la participación implícita del paciente sería imposible llevar a cabo la terapia deseada. Estas movilizaciones se utilizan especialmente sobre las articulaciones. Su ejecución óptima se obtiene cuando se elimina la resistencia muscular voluntaria y/o refleja.
2.2. Objetivos –
Conservar y aumentar el recorrido articular, evitando la retracción capsular.
–
Elongar e impedir las contracturas y las retracciones musculares.
–
Mantener y estimular el trofismo y la actividad muscular.
–
Reducir la hipertonía muscular.
–
Favorecer la circulación tanto sanguínea como linfática, mejorando el drenaje.
–
Mantener la independencia y elasticidad de los diferentes planos tisulares, previniendo la aparición de adherencias, contracturas y retracciones.
–
Estimular los receptores sensoriales y los reflejos propioceptivos.
–
Despertar la conciencia del movimiento y conservar el esquema corporal.
2.3. Metodología Es preciso considerar una serie de principios fundamentales antes de llevar a cabo una movilización pasiva:
456
–
Instalación cómoda y relajada del paciente en la postura más idónea para alcanzar una movilización óptima y eficaz.
–
La colocación del terapeuta debe ser también cómoda y eficaz, e ir adaptándose continuamente a las necesidades de cada momento y de cada articulación.
–
Inspirar y obtener la confianza y la colaboración del paciente.
–
Prudencia, evitando las maniobras dolorosas e intempestivas, así como las mal toleradas por el propio paciente.
–
Tener claros los objetivos perseguidos con el tipo de cinesiterapia pasiva aplicada.
–
Aprovechar toda la amplitud articular conservada, respetando al máximo la biomecánica articular. Generalmente se realizan en primer lugar movilizaciones analíticas simples y luego combinadas en todos los ejes y planos de movimiento.
–
Dosificación terapéutica adecuada. Es muy importante saber modular la intensidad, la velocidad, la fuerza, el ritmo, y los tiempos de trabajo y de reposo empleados, atendiendo a la fase evolutiva de la patología.
–
Garantizar una buena fijación tanto en el segmento óseo fijo, como en el que va a ser desplazado, evitando dejar articulaciones intermedias siempre que se pueda, y vigilando las compensaciones.
CINESITERAPIA ACTIVA Y PASIVA [[[[\
–
Evaluación y anotación previa de aquellos datos de interés que nos permitan realizar una comparación a posteriori, para así verificar el grado de evolución desarrollado a lo largo de la terapia.
–
Si la cinesiterapia pasiva se realiza de forma instrumental es importante observar que el eje mecánico del aparato se corresponda lo mejor posible con el eje fisiológico de la articulación.
1.4. Modalidades En función de que se utilicen movimientos individualizados o combinados para llevar a cabo la movilización podemos distinguir: –
–
Movilización pasiva analítica: *
Simple.
*
Específica.
Movilización pasiva funcional o global.
La movilización analítica simple compromete normalmente a una sola articulación, sobre la que se realizan movilizaciones que siguen el eje mecánico articular en un solo plano de referencia cada vez, respetando la fisiología articular. Este tipo de maniobra se utiliza básicamente para mantener el recorrido articular, no para aumentarlo. La fuerza movilizadora necesaria es pequeña. La movilización analítica específica también suele implicar a una sola articulación. El objetivo es mejorar la amplitud de movimiento en una articulación cuyo recorrido está limitado. Para ello, este tipo de movilización asocia el movimiento fisiológico específico que queremos restablecer junto con maniobras de deslizamiento analítico o de descompresión de las superficies articulares, maniobras que no tienen en consideración los planos de referencia anatómicos. En ambos casos la movilización requiere de un punto móvil y de un punto fijo, es decir, de una toma o apoyo y de una contratoma. La calidad de las tomas de movilización deben adaptarse a la patología y al objetivo perseguido. Así, en las movilizaciones analíticas específicas, donde la precisión es fundamental, las tomas deben ser lo más cortas posible y localizarse cerca de la articulación a movilizar, mientras que para realizar una movilización analítica simple las tomas más largas son suficientes. Las contratomas evitan las compensaciones. Para una mayor eficacia de la movilización, entre la toma y la articulación a movilizar no debe interponerse ninguna otra articulación, siempre y cuando esto sea posible. La movilización pasiva funcional casi siempre incluye a varias articulaciones, combinando todos sus movimientos y posibilidades funcionales, y utilizando todos los grados de libertad de cada una de ellas. Esta modalidad de movilización pasiva representa la capacidad de ejercitar las articulaciones dentro de esquemas motores eficaces, armoniosos y de utilidad. En función del agente efector de la movilización pasiva se clasifican en: –
–
Agente externo: *
Movilización pasiva forzada.
*
Movilización pasiva relajada.
Agente interno: *
Movilización autopasiva. 457
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
La movilización pasiva forzada es la que se practica cuando las articulaciones no están libres, existiendo adherencias o retracciones que impiden o limitan el movimiento. El movimiento de la articulación también puede estar limitado por espasmos, contracturas o retracciones musculares. La movilización pasiva forzada se clasifica a su vez en: –
Momentánea Maniobra rápida que se emplea para vencer adherencias o limitaciones articulares. Dentro de este grupo se engloban las manipulaciones. Cuando las manipulaciones se realizan bajo anestesia, tienen por objeto la rotura de adherencias establecidas que no ceden con otro tipo de terapia.
–
Mantenida Sobre la articulación se emplea una fuerza exterior continua que puede proceder de: *
Las manos del fisioterapeuta.
*
La gravedad.
*
La acción de contrapesos o muelles elásticos.
*
El uso de férulas.
La movilización pasiva forzada mantenida se denomina tracción cuando se aplica con el objeto de provocar el estiramiento de estructuras o la separación de los espacios articulares. La aplicación de la tracción puede ser de forma continua o intermitente. La movilización pasiva relajada es la que se practica cuando las articulaciones están libres, y su movilidad no se encuentra limitada por adherencias, retracciones, dolor o por contracturas espásticas. El agente externo motor de la movilización pasiva relajada puede ser: –
El fisioterapeuta.
–
Un sistema instrumental representado por aparatos que movilizan las articulaciones en diferentes sentidos con nula participación por parte del paciente. Son utilizados en procesos postraumáticos o postoperatorios articulares. Se deben emplear de forma conjunta con otro programa de ejercicios, ya que sólo mantienen el recorrido articular y no la potencia de la musculatura.
La movilización autopasiva es una movilización realizada por el propio paciente. Es global, siendo su objetivo conservar el recorrido articular. Pueden ser: –
Realizadas por el propio sujeto: El paciente utiliza la extremidad no afecta para realizar la presa de la extremidad o del segmento a movilizar, efectuando una auto-movilización. Ej.: Auto-movilización de la mano en las fracturas de muñeca.
–
Inducidas por el movimiento de las articulaciones vecinas: El paciente adopta posiciones y realiza actividades segmentarias a distancia con el objeto de movilizar la articulación diana. Ej.: Paciente en decúbito supino con el miembro inferior flexionado y el pie apoyado sobre el suelo. La flexión dorsal del tobillo inducirá un aumento de la flexión de rodilla.
–
Por sistemas instrumentales: El paciente es el motor activador de un sistema de suspensión, de un circuito de poleas u otro material (bicicleta...).
458
CINESITERAPIA ACTIVA Y PASIVA [[[[\
Cuando establecemos un circuito de poleas lo podemos hacer de dos formas: *
*
Homóloga o la acción de un miembro moviliza a una articulación del miembro gemelo. A su vez puede ser: t
Simétrica. La extensión de un miembro produce la extensión del miembro contralateral.
t
Asimétrica. La extensión de un miembro provoca la flexión del contralateral. Ej. Los clásicos autopasivos de hombro.
No homóloga o la acción de un miembro superior moviliza a una articulación del miembro inferior, o a la inversa.
Movilizaciones autopasivas con otros materiales: palos, bastones, bandas de tela, el pedal de la máquina de coser..., en definitiva, cualquier material que sea activado por el miembro sano para movilizar el afecto.
2.5. Efectos fisiológicos de la movilización pasiva Psiquismo –
Constituye un estímulo importante en la recuperación del paciente, que no puede realizar movimientos activos.
–
Permite establecer una relación interpersonal entre el paciente y el fisioterapeuta, básica para la aceptación de la terapia.
–
Hay que ser muy cuidadosos cuando trabajamos con pacientes con lesiones irreversibles, ya que el movimiento se asocia a recuperación pudiéndose crear falsas esperanzas.
Sistema nervioso La repetición del movimiento estimula la sensibilidad propioceptiva, se generan imágenes motrices que son registradas en los centros nerviosos contribuyendo, de esta manera, a la formación del patrón motor y desarrollo del esquema espacial. Este efecto psicomotor se refuerza si el paciente mantiene el control visual del movimiento. La práctica de ejercicios imaginados permite mantener el patrón de movimiento en ausencia o imposibilidad de ejecución de ejercicio activo.
Tejido muscular La movilización pasiva solicita indirectamente a los músculos, provocando modificaciones en su longitud y fomentando la actividad refleja. –
Efecto sobre la longitud del músculo: *
La movilización pasiva sitúa en estado de acortamiento al grupo muscular responsable de la dirección del movimiento e impone un estado de estiramiento al grupo antagonista.
*
El estiramiento pasivo de un músculo hasta los límites de su máxima amplitud permite mantener su longitud y capacidad de extensibilidad. 459
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
–
Efecto sobre la actividad refleja: *
El estiramiento pasivo breve y brusco produce una contracción refleja (reflejo miotático de Scherrington), que es mayor si se realiza en posición de estiramiento. Este efecto es usado en las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva. La contracción de un agonista se acompaña de relajación de su antagonista (inervación recíproca).
*
El estiramiento lento y progresivo provoca la relajación muscular (reflejo miotático inverso). Este reflejo de inhibición es usado en el tratamiento de las contracturas musculares.
Aparato articular La movilidad pasiva actúa: –
A nivel del cartílago manteniendo o mejorando su trofismo, espesor, capacidad de deslizamiento y nutrición: *
Modifica las propiedades viscoelásticas de la sinovial, facilitando la lubricación.
*
Estimula la formación de cartílago de recubrimiento.
*
Al aumentar el recorrido articular, las zonas del arco perdido crean las circunstancias para aumentar el tejido funcional cartilaginoso.
–
Estira y acorta sucesivamente la cápsula, ejerciendo una tensión que evita su retracción.
–
La movilización pasiva repetida mantiene la longitud de los ligamentos, produciendo, en cada puesta en tensión, una presión que orienta las fibras de colágeno.
Aparato circulatorio La puesta en tensión muscular pasiva favorece la circulación venosa de retorno. Vis a latere o Es el retorno venoso que se produce por la sucesión de presiones y depresiones de las paredes venosas. Si el paciente está encamado e inmóvil, la movilización pasiva desarrolla el mecanismo de vis a latere y facilita el retorno venoso.
Aparato respiratorio Las movilizaciones pasivas del tórax permiten mantener la movilidad de las articulaciones implicadas y ejercen una acción sobre la ventilación, mejorando así la aireación de la sangre en los pulmones y la nutrición de los tejidos. Las técnicas de ventilación artificial ejercen movimientos pasivos a la caja torácica. Toda movilización pasiva se acompaña de un aumento del latido cardiaco y de la ventilación pulmonar. Sobre las funciones de eliminación
460
Al aplicar la movilización pasiva sobre el raquis, la pelvis y el tórax puede mejorarse la excreción urinaria, la evacuación y el tránsito intestinal, debido a las variaciones de presión abdominal que provoca.
CINESITERAPIA ACTIVA Y PASIVA [[[[\
2.6. Indicaciones de la cinesterapia pasiva –
Terapia preparatoria y complementaria de otro tipo de movilización.
–
Para evitar limitaciones o rigideces articulares.
–
Para conservar la longitud del músculo y su flexibilidad.
–
En retracciones músculo-tendinosas, ligamentosas y capsulares.
–
Mantenimiento de los receptores sensoriales en caso de déficit neuromotor.
–
En traumatizados que no pueden realizar un acto motor completo.
–
En pacientes en los que existe contraindicación o sea peligroso realizar otro tipo de terapia (periodos postoperatorios, secciones o suturas musculares, pacientes cardiacos).
–
Es la técnica de elección cuando es imposible realizar cinesiterapia activa (coma, parálisis fláccida, pacientes muy débiles, procesos muy dolorosos con la movilización activa, etc.).
–
Como terapia relajante en contracturas de origen central.
2.7. Contraindicaciones de la cinesiterapia pasiva –
La cinesiterapia pasiva es muy peligrosa cuando su aplicación es incorrecta. Fuerzas excesivas, bruscas, pueden dañar estructuras, principalmente en aquellas situaciones de pérdida de sensibilidad.
–
Maniobras forzadas y dolorosas.
–
Derrame articular abundante.
–
Inestabilidades del foco de fractura.
–
Trombosis local, varices complicadas, flebitis.
–
Ante articulaciones hiperálgicas.
–
Hiperlaxitud articular.
–
Lesiones de las partes blandas recientes (cicatriz, quemadura, traumatismos, sutura tendinosa).
–
Desconfianza y no colaboración del paciente.
461
41
1. 2. 3. 4. 5.
Concepto Indicaciones Contraindicaciones Equipos especiales Suspensioterapia y poleoterapia
41
Mecanoterapia y poleoterapia. Concepto. Indicaciones, contraindicaciones, utilidades y aplicaciones
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
1. Concepto Conjunto de técnicas de tratamiento que requieren el uso de aparatos mecánicos diversos, destinados a dirigir y provocar movimientos corporales regulados en su fuerza, trayectoria y amplitud. Estos aparatos permiten reemplazar la acción humana de resistencia o de ayuda aportada a la ejecución de un movimiento, generalmente en movimientos sencillos, pero que han de repetirse mucho o son fatigosos para el fisioterapeuta. El fisioterapeuta podrá emplear cualquier aparato que le sea útil para la ejecución repetitiva de un gesto determinado como elásticos, patines, balones, cinchas, pesas, poleas, resortes, mesas, bicicletas, etc. Su interés actual radica en el gran rendimiento que podemos obtener con la utilización de los diferentes equipos especiales con los que contamos en el gimnasio terapéutico, siempre y cuando tengamos claro que su finalidad es la posibilidad de complementar cada tratamiento individual con toda una batería de aparatos que pueden resultar muy beneficiosos para el paciente si son empleados de forma prudente, lógica, coherente, reflexiva, adaptada a cada patología y siempre bajo nuestra supervisión. Si lo hacemos de esa manera conseguiremos una terapia eficaz y variada.
2. Indicaciones La mecanoterapia se utiliza, sobre todo, en cinesiterapia activa, bien resistida, bien asistida, pero también en cinesiterapia pasiva o en reeducación propioceptiva. Su número de indicaciones y sus posibilidades son muy amplios:
464
–
En patologías del sistema nervioso central y periférico: hemiplejia, paraplejia, esclerosis múltiple, poliomielitis, polineuropatías…
–
En procesos traumatológicos: fracturas, luxaciones...
–
En lesiones de partes blandas: distensiones, roturas musculares, tendinosas, ligamentosas…
–
En patologías óseas y osteoarticulares: osteoporosis, artropatías degenerativas, periartritis, meniscopatías …
–
En deformidades, malformaciones y actitudes posturales viciosas diversas.
–
En procesos reumatológicos: artritis reumatoide, espondilitis anquilosante….
–
En algias de distinto origen y localización.
–
Afecciones respiratorias: EPOC, asma…
–
En patología cardiovascular y enfermedades vasculares periféricas.
–
En los periodos pre y post quirúrgico: amputaciones, cirugía ortopédica…
–
En síndromes de inmovilización.
–
En el tratamiento de secuelas de traumatismos osteoarticulares o post-quirúrgicos: atrofias musculares, hipertonías, rigideces…
–
Distrofias musculares.
–
Y un largo etcétera.
MECANOTERAPIA Y POLEOTERAPIA [[[[\
3. Contraindicaciones Las principales contraindicaciones vienen dadas por la imposibilidad del paciente de realizar una elaboración mental adecuada del movimiento: –
Desconfianza y no colaboración del paciente.
–
Lesión ósea reciente, inestabilidad del foco de fractura.
–
Anquilosis.
4. Equipos especiales Entre los aparatos más utilizados en fisioterapia, aparte de la poleoterapia y la suspensionterapia, que merecen un capítulo aparte, podemos destacar los siguientes:
Aparato de tracción vertebral Pueden se aparatos de tracción cervical o aparatos de tracción lumbar. Entendemos que con estos aparatos efectuamos una distracción sobre la columna y obtenemos un aumento del espacio intervertebral y una descompresión discal, aunque esto no siempre es así y está directamente relacionado con la cuantía de la fuerza aplicada. En los dispositivos cervicales la tracción será transmitida por un cabo de cuerda sobre el barbuquejo o collar de Sayre con apoyo occipito-mentoniano y la fuerza de tracción será ejercida por un motor eléctrico o bien un sistema de peso-polea. El primero permite aplicar la tracción de forma continua o discontinua.
Aparato de tracción cervical
Está indicado en procesos como las cervicalgias comunes, cervicobraquialgias, reducción de la compresión de las raíces nerviosas y patología de la carilla articular. 465
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Las tracciones lumbares se realizan sobre una mesa que cuenta con un aparato completo de tracción lumbar. Son mesas provistas de un dispositivo hidráulico o eléctrico que traccionará de unos cinturones que se colocan previamente alrededor de la columna lumbar del paciente. La fuerza de la tracción ejercida es regulable, así como la modalidad continua o discontinua. Antes de su instalación se aconseja la administración de algún miorrelajante, realizar masoterapia e informar al paciente de lo que se le va a hacer. La tracción exige precaución, suavidad y progresión tanto al colocarla como al retirarla. Está indicada en lumbalgias mecánicas crónicas y lumbociatalgias. Las formas de radiculopatía franca y el agravamiento de los síntomas contraindican la tracción lumbar.
Espalderas Deben estar ubicadas en lugares espaciosos que permitan el empleo de colchonetas en el suelo bajo ellas. Las espalderas sirven como lugar de tratamiento de diversas patologías del aparato locomotor, facilitando el apoyo y la sujeción, la movilización de determinadas articulaciones, la realización de estiramientos y suspensiones, etc.
Barras paralelas de marcha Las barras paralelas, de unos cuatro metros de longitud, deben situarse de manera que permitan al fisioterapeuta controlar al paciente por ambos lados mientras camina. Deben estar bien fijadas al suelo y contar con al menos un espejo en uno de sus extremos para permitir al paciente controlar y coordinar su marcha. Deben ser regulables en altura, entre 50 y 90 cms., y su anchura debe oscilar entre los 50 y 60 cms.
Escaleras y rampas Localizadas por regla general en alguna esquina de la sala, con la intención de aportar mayor seguridad al paciente, suelen utilizarse tras la reeducación de la marcha en las barras paralelas con la doble intención de dificultar el trabajo del paciente y prepararlo para el uso de escaleras en la vida cotidiana.
Rueda de hombro Se coloca fija a la pared. Mediante un soporte móvil puede subirse y bajarse el eje de giro para adaptarlo a la altura del paciente. Un sistema de fricción consigue variaciones en la resistencia. Se utiliza para realizar movimientos de circunducción de hombro.
Escalera de dedos Es un listón de 130 cm de largo en el que se han cortado una serie de muescas a una distancia de 3 ó 4 cm entre sí para que permita trepar por ellas con los dedos. Se utiliza, sobre todo, para aumentar la amplitud de movimientos en el hombro. Para que esté bien adaptado, debe colocarse en la pared a unos 75 cm del suelo.
Poleas de pared
466
Estas poleas estarán colocadas sobre un bastidor de acero y éste anclado sobre la pared. Se le adaptarán unas pesas y se utilizarán, sobre todo, para realizar ejercicios de musculación de miembros superiores.
MECANOTERAPIA Y POLEOTERAPIA [[[[\
Rueda de hombro
Poleas de pared
Mesa de mano universal o mesa de Kanavel Está diseñada para la recuperación funcional de las extremidades superiores. Está provista de rodillo de muñeca, de rueda de inercia para la pronosupinación con freno para la regulación del esfuerzo, tablero con tensores, juego de pelotas y tornillos con muelles de resistencia. Puede adaptarse un pedal para hacer ejercicios de flexo-extensión de pie, etc.
Tablero para actividades de la vida diaria Consiste en una tabla de madera donde irán adaptados utensilios domésticos como interruptores eléctricos, grifos, enchufes, pomos de puertas, cerraduras con llavín, pasadores, etc. Con ellos se realizarán diversos ejercicios manipulativos que permiten al paciente mejorar su destreza en tareas usuales de la vida diaria.
467
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Banco de cuádriceps o de Colson
Su utilización más común es la de fortalecimiento de cuádriceps, resistiendo el movimiento de extensión de la rodilla en sedestación, mediante un sistema peso-polea que se ancla por detrás en una tobillera o bien mediante un compás de acople que permite también realizar movimientos resistidos de flexión de rodilla. En algunos de ellos el respaldo puede abatirse, permitiendo también realizar ejercicios de miembros superiores, variando la posición del brazo oscilante.
Banco de isocinéticos Es un aparato que permite trabajar la potencia muscular de un determinado músculo o grupo muscular con la máxima capacidad en todo el arco de recorrido articular de la articulación que movilizan esos músculos, eliminando el efecto balístico del movimiento. Esto se consigue adaptando el momento de resistencia al momento motor a lo largo de todo el ejercicio, independientemente de la posición segmentaria. De esta forma, la velocidad con la que se mueve la carga es constante y reproducible. Los aparatos isocinéticos actuales permiten trabajar en isométrico, concéntrico y excéntrico y determinar la velocidad de realización del ejercicio que más interese en cada caso. Los mecanismos más utilizados por estos aparatos para controlar la velocidad-resistencia son los hidráulicos y electromagnéticos y su funcionamiento es regulado por complementos sofisticados como ordenadores, goniómetros, dinamómetros, etc.
Bicicleta cinética Se utiliza fundamentalmente para aumentar la resistencia o la fuerza de los músculos de las extremidades inferiores así como para ganar recorrido articular de la rodilla. Suelen disponer de un sistema graduable de resistencia, indicadores de revoluciones y distancia recorrida y, a veces, de un medidor de las pulsaciones del paciente.
Elásticos y resortes 468
Se utilizan para realizar determinados movimientos contra una resistencia progresivamente creciente.
MECANOTERAPIA Y POLEOTERAPIA [[[[\
Artromotores Son sistemas electromecánicos alimentados por un motor eléctrico capaces de movilizar pasivamente las articulaciones en uno y otro sentido. La mayoría de las articulaciones posee el suyo. Los soportes sobre los que se puede fijar el segmento interesado y los ejes de rotación están destinados a reproducir lo mejor posible la fisiología de la articulación. Sin embargo, la complejidad artromuscular impide asegurar una concordancia perfecta entre los ejes mecánicos del aparato y los ejes fisiológicos de la articulación implicada. Como una discordancia mínima puede dar origen a lesiones, estos aparatos se usan cada vez menos. Los aparatos deben permitir la regulación de la fuerza movilizadora, la velocidad del movimiento, el tiempo de reposo, el número de repeticiones y el límite de la amplitud articular alcanzable. Los más utilizados son los artromotores de rodilla, que movilizan dicha articulación alternativamente en flexión y extensión. Se emplea para mantener la amplitud articular tras una intervención quirúrgica de liberación de la movilidad articular de la rodilla. El principio de funcionamiento se relaciona con un triángulo de vértice articulado sobre el cual descansa el hueco poplíteo y cuya base está constituida por un tornillo sin fin. El motor pone en marcha el mecanismo que reduce o aumenta el valor del ángulo superior, es decir, de la flexo-extensión de la rodilla. Llegado al final de su curso el aparato invierte su acción.
Tablas o discos de Böhler o Freeman Son tablas de madera de forma rectangular o circular, respectivamente, que apoyan sobre una superficie circular. Permiten realizar ejercicios de flexo-extensión de pie y rotación de rodilla, así como ejercicios de equilibrio y coordinación. Tablas o discos de Böhler o Freeman
Patín, pelotas de tenis, balón de reeducación y otros Permiten realizar multitud de ejercicios de reeducación propioceptiva. La lista no puede ser exhaustiva porque sólo está limitada por la imaginación del terapeuta, que puede entrever, en todo objeto, incluso de uso muy común, material de reeducación.
5. Suspensioterapia y poleoterapia 5.1. Suspensioterapia 5.1.1. Concepto Es una modalidad terapéutica consistente en la realización de movimientos activos seleccionados de una extremidad o segmento de ésta, a la que previamente, mediante un sistema de sostén, se ha suspendido en el espacio, eliminando la acción de la gravedad. Esta suspensión mecánica
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suple a la suspensión muscular activa realizada en la raíz del miembro por un cierto número de músculos y permite así la acción del músculo o los músculos responsables del movimiento deseado de forma selectiva, ahorrando energía y retrasando la fatiga. Los movimientos se realizarán en un solo plano y eje y serán siempre activos, bien asistidos o resistidos, isotónicos y rítmicos. Las suspensiones pueden realizarse con distintos dispositivos más o menos complejos, que van desde simples soportes situados en la cama del paciente hasta aparatos más complejos como los que utilizan la jaula de Rocher. La jaula de Rocher está formada por cuatro planos enrejados de unos 2 x 2 m de superficie, dispuestos en forma cúbica que permiten la colocación de sistemas de suspensión mediante la utilización de eslingas o reguladores, cuerdas, mosquetones, eses metálicas, cinchas o hamacas de distintos tamaños, tobilleras, testeras y una camilla de tratamiento para colocar al paciente.
Jaula de Rocher
Para el montaje de un sistema de suspensión, el primer paso consistirá en la colocación adecuada del paciente en la camilla de tratamiento según la región y el movimiento de que se trate: en decúbito supino para movimientos de abducción-aducción de hombro o de cadera; en decúbito lateral para flexo-extensión de hombro, codo, cadera y rodilla.
Movimiento de abducción-aducción de cadera
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Movimiento de flexo-extensión de cadera
MECANOTERAPIA Y POLEOTERAPIA [[[[\
Los segmentos corporales que no intervienen en el movimiento deben disponerse de forma que permanezcan en la máxima relajación. Todos los segmentos articulares del miembro en suspensión deben suspenderse individualmente a nivel de las principales articulaciones distales a la que se moviliza.
5.1.2. Tipos de suspensión Podemos distinguir las suspensiones elásticas o de resorte de las suspensiones inextensibles, aunque los principios de acción y las modalidades son las mismas en ambos casos. Las suspensiones se clasifican según el lugar del anclaje de la suspensión en la jaula de poleas en relación con el miembro a suspender. Las diferentes posiciones relativas que se pueden seleccionar permitirán movimientos distintos del miembro en suspensión. De esta forma, según sea el movimiento que interese reproducir en cada caso, se colocará un tipo u otro de suspensión. Tipos de suspensión: 1. Suspensión axial. El anclaje en la jaula de poleas se sitúa en la vertical que pasa por el eje de la articulación que se trata de movilizar, de forma que la cuerda de la eslinga se dirige oblicuamente desde el anclaje hasta las cinchas de suspensión del miembro. Kinesioterapia activa
d Fs
La suspensión axial. Fc, fuerza de compresión articular.
Fs, fuerza de suspensión
a Fc
Este tipo de suspensión permite el desplazamiento de la extremidad en un plano horizontal. La suspensión no limitará la amplitud del movimiento ni opondrá resistencia alguna al mismo, por lo que será adecuado para trabajar músculos débiles (balance muscular menor de 3 en la escala de Kendall) con ejercicios activos libres. Esta suspensión puede descomponerse en dos fuerzas: una fuerza vertical que corresponde al sostén del cuerpo y otra horizontal axial de compresión articular. 2. Suspensión vertical o pendular. El anclaje se sitúa en la vertical del punto de suspensión del miembro. Al mover la extremidad, ésta oscilará como un péndulo a uno y otro lado de la posición de reposo, describiendo el extremo distal de la extremidad una trayectoria circular de concavidad superior. Este tipo de suspensión no permite un desplazamiento de gran amplitud y además opone una resistencia al movimiento (fuerza de la gravedad) creciente. Puede utilizarse para ejercitar músculos venciendo la fuerza de la gravedad o para relajación del miembro. Los ejercicios que permite realizar esta suspensión son: –
Ejercicios suspendidos lanzados. Sólo se trabajan los músculos que realizan un movimiento, hacia fuera o hacia dentro, alejando la extremidad de la posición de reposo en contra de la gravedad. El retorno se hará de forma pasiva por el peso del miembro. 471
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–
Ejercicios suspendidos mantenidos. Se añade al anterior el trabajo de los músculos que realizan el movimiento contrario, alejando la extremidad de la posición de reposo alternativamente a dentro y fuera. El retorno será siempre pasivo.
–
Ejercicios suspendidos conducidos. Todos los tramos del movimiento se realizan de forma activa: el retorno a la posición de reposo se hará con un trabajo activo excéntrico de los agonistas, desacelerando el desplazamiento.
Todos estos tipos de suspensión constituyen sólo una referencia, ya que el anclaje puede realizarse en cualquier punto según nos interese. Así, conforme el anclaje se aleja de la vertical de la suspensión del miembro (suspensión pendular) en dirección a la vertical de la articulación a movilizar (suspensión axial), la trayectoria descrita por el desplazamiento del miembro en el aire irá sufriendo modificaciones. El movimiento dibujará en primer lugar, con la suspensión pendular, una trayectoria circular de gran radio hasta llegar a describir una trayectoria plana en la suspensión axial. Si el anclaje sobrepasa proximalmente la suspensión axial, la extremidad describirá una trayectoria también circular, pero de concavidad inferior. Esto último es lo que ocurre en la suspensión axial proximal. 3. Suspensión axial proximal o excéntrica proximal. El anclaje queda en la prolongación de la extremidad, más proximal que la articulación a movilizar. El movimiento es inverso al de la suspensión pendular: el extremo distal de la extremidad describe una curva cóncava hacia abajo. En este tipo de suspensión es mayor el componente de compresión articular. O
A La suspensión proximal
4. Suspensión pendular excentrada o distal. El punto de anclaje se sitúa en la prolongación de la extremidad, pero distal a la vertical que pasa por la suspensión de la extremidad. Como hemos visto antes, la trayectoria circular que permite realizar tiene un radio mucho más pequeño. Así, pues, este tipo de suspensión reduce las posibilidades de desplazamiento. Tiene un componente de tracción axial de la extremidad.
Suspensión pendular excentrada
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MECANOTERAPIA Y POLEOTERAPIA [[[[\
Los cuatro tipos de suspensión comentados disponen sus puntos de anclaje en el eje que pasa por la extremidad a movilizar, en posición de referencia. Sin embargo, el anclaje se puede poner en cualquier punto a ambos lados de este eje. Esta suspensión descentrada puede asociarse a cualquiera de los cuatro tipos anteriores. Las más utilizadas son: 5. Suspensión pendular descentrada. El punto de anclaje queda en el plano del extremo distal de la extremidad a movilizar, pero desplazada hacia uno de los lados de la misma. Se realizan los mismos ejercicios que en la suspensión pendular, pero como cambia la posición de equilibrio del péndulo, estos ejercicios implicarán un mayor trabajo de los músculos externos si la descentralización se hace hacia dentro y de los internos si se hace la descentralización hacia fuera. 6. Suspensión lateral. El anclaje está situado a nivel de la articulación donde se produce el movimiento, pero descentrada hacia el exterior o el interior del segmento corporal del paciente. El desplazamiento se hace según un plano oblicuo tanto más vertical cuanto más lateralizada esté la suspensión. O O
a a a A A
El desplazamiento del extremo distal de la extremidad se hace según un plano oblicuo
El punto de anclaje queda en el plano de la articulación pero se desplaza hacia adentro o hacia afuera
7. Suspensión indiferente. Es aquella que se utiliza para suspender un segmento de miembro que no va a realizar ningún movimiento. Por ello, no tiene relevancia dónde se coloque el anclaje. Normalmente se utiliza para suspender el muslo y permitir movilizaciones de la rodilla o para suspender el brazo y permitir movimientos de codo.
La suspensión indiferente de muslo asociada a una eslinga anteroposterior permite el mantenimiento de la cadera y posibilita un movimiento de la rodilla sostenida por una suspensión axial
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8. Suspensiones elásticas o de resorte. Utilizan las mismas modalidades que las suspensiones fijas, pero los movimientos no describen trayectorias rigurosamente lineales sino que pueden sufrir oscilaciones durante el desplazamiento, variables según sea la resistencia del muelle. Los desplazamientos del segmento sufren una especie de flotamiento y proporcionan una sensación de libertad de movimientos que favorece en algunos pacientes sus posibilidades motrices. Este tipo de suspensión suele utilizarse para ejercicios globales o para intentar obtener un relajamiento muscular.
Suspensión elástica
5.1.3. Indicaciones Como forma especial de la cinesiterapia activa, las indicaciones de las suspensiones serán las generales de ésta: –
Restaurar la función articular, mejorando su movilidad.
–
Atrofias miógenas y neurógenas.
–
Artropatías reumáticas.
–
Secuelas de traumatismos osteoarticulares.
–
Hipotonías y contracturas musculares.
–
Parálisis y paresias musculares, centrales y periféricas.
–
Recuperación de la memoria cinética.
–
Relajación.
Además de permitir la recuperación de las incapacidades de origen articular, muscular o vasomotor, las suspensiones van a ser muy útiles para efectuar una reeducación motriz analítica perfeccionando movimientos de utilización habitual y profesional. Se suelen emplear de forma especial en ergoterapia. El tipo de suspensión debe adaptarse al objetivo que se pretende y debe ir precedido de una valoración muscular del segmento que se va a movilizar. 474
MECANOTERAPIA Y POLEOTERAPIA [[[[\
5.1.4. Contraindicaciones Las contraindicaciones de las suspensiones son muy pocas. A saber: –
Cuando no hay posibilidad de elaboración mental del movimiento por parte del paciente o cuando éste no tiene voluntad para realizarlo.
–
Fracturas recientes.
–
Anquilosis articulares.
5.2. Poleoterapia 5.2.1. Concepto Comprende todas aquellas técnicas de reeducación activa o pasiva que utilizan circuitos constituidos por poleas. Las poleas son máquinas simples formadas por un disco que puede girar en torno a un eje, provisto de una garganta en la que se desliza un elemento de tracción, normalmente una cuerda, en uno de cuyos extremos se sitúa el segmento a movilizar y en el otro una fuerza externa que puede ayudar u oponerse al movimiento. La interposición de una polea entre los extremos de la cuerda permite variar la dirección de la fuerza sin modificar su magnitud. La fuerza externa se identifica, siguiendo la nomenclatura tradicional, con la resistencia y la actividad muscular con la potencia. Esta resistencia o fuerza externa aplicada al circuito de poleas puede ser ejercida por un peso (sistema peso-polea) o activamente por el propio paciente. En este último caso estamos ante una forma instrumental de movilización articular autopasiva en la que a través del sistema de poleas el individuo realiza la acción movilizadora sobre el miembro afecto utilizando el movimiento activo de un miembro sano. Movilización articular autopasiva instrumental. Cuando una articulación del miembro superior es movilizada por intermedio del otro miembro superior o una del miembro inferior es movilizada por el otro miembro inferior la movilización articular autopasiva recibe el nombre de homóloga. Ésta puede ser: –
Simétrica. El movimiento de la articulación movilizada es realizado mediante la ejecución del mismo movimiento en el miembro que activa el circuito.
El retorno a la posición de partida es activo y requiere un movimiento de extensión del codo derecho. Ejemplo de movilización asimétrica
La extensión activa del codo derecho provoca una movilización pasiva similar del codo izquierdo, limitada en su amplitud por un tope colocado sobre el cable. Ejemplo de movilización simétrica
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–
Asimétrica. El movimiento de la articulación movilizada es realizado mediante la ejecución del movimiento contrario en el miembro que activa el circuito. Este tipo de circuito es más recomendable en la mayoría de los casos porque responde mejor a las actividades motrices del paciente.
La movilidad articular autopasiva se denomina «no homóloga» cuando una articulación de un miembro inferior es movilizada por intermedio de un miembro superior y viceversa.
5.2.2. Sistema peso-polea Se compone de un medio de fijación sobre el segmento movilizado (brazal, tobillera, cinturón, etc.) y de una cuerda o eslinga que por intermedio de poleas transmite la fuerza impuesta por un peso suspendido situado en el otro extremo de la cuerda. El medio de fijación se colocará sobre la porción distal del brazo de palanca de la articulación movilizada. El número de poleas del sistema no tiene importancia, pero el lugar ocupado por la primera polea a partir del segmento movilizado, llamada polea de tracción, debe determinarse cuidadosamente. Las otras poleas se llaman poleas de transmisión y su número y disposición no influye en el funcionamiento del sistema, tan sólo van a permitir colocar el peso en el lugar más adecuado, siempre a la vista del paciente para que éste pueda seguir con la mirada la correcta realización del movimiento. La polea de tracción debe ir colocada siempre en el mismo plano que el del movimiento. Puede disponerse del lado del desplazamiento del segmento cuando interese traccionar del mismo o ayudar a la realización del movimiento y en el lado opuesto cuando lo que interesa es oponer una resistencia al movimiento. Para determinar mejor su posición habrá que tener en cuenta el ángulo que formará la eslinga (entre la polea de tracción y la fijación) con el segmento a movilizar ya que su variación modificará el momento de resistencia que opone el sistema. El momento de resistencia Mr = Fr x d x seno D, donde Mr es el momento de resistencia, Fr es la fuerza resistente, d el brazo de palanca y D el ángulo que forman la fuerza y la palanca.
F
a
a
a
o d Variación del sistema geométrico musculoesquelético durante un movimiento, o sea, variación de Mr por variación de F en función de la longitud del músculo y por variación del producto d x seno a en función del valor del ángulo a
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Según esto se comprende que para una Fr y una d dadas, el momento resistente será máximo cuando ambas formen un ángulo de 90° (seno 90° = 1) e irá decreciendo paulatinamente hasta llegar a 0° ó 180° (seno 0° = seno 180° = 0).
MECANOTERAPIA Y POLEOTERAPIA [[[[\
Tradicionalmente se ha descrito que la polea de tracción se debe colocar sobre la perpendicular a la bisectriz del ángulo de movimiento. En este caso, el momento resistente alcanzará sus valores más altos en el arco central del movimiento. Sin embargo, la polea de tracción la colocaremos en cada caso según el objetivo que pretendamos conseguir: en los primeros grados de movimiento o en los últimos. Un caso especial en un circuito de poleas lo constituye la inclusión en el mismo de una polea móvil o polea doble. La consecuencia mecánica de su interposición es la multiplicación o división de la fuerza o de la resistencia. Si la polea móvil es la polea de tracción, el valor de la fuerza ejercida sobre el segmento del miembro donde se ancla aumenta en función del coseno del ángulo que describe la cuerda o eslinga que pasa por la polea. Cuando los dos trozos de la cuerda son paralelos el valor de la fuerza de la tracción es el doble que la carga impuesta. Si la polea móvil se aplica a la carga, la divide por dos si los dos trozos de la eslinga son paralelos. El circuito de poleas se puede realizar con un sistema de suspensión o sin él, según la articulación y el movimiento que se realice en ella. Según la colocación del cabo de tracción sobre el segmento a movilizar podemos facilitar o resistir un movimiento. Así, pues, con un circuito de poleas se pueden efectuar las siguientes modalidades de cinesiterapia: –
Movilizaciones activas asistidas. Cuando la polea de tracción se coloca del lado del desplazamiento.
–
Movilizaciones activas resistidas. Cuando la polea de tracción se coloca del lado opuesto al desplazamiento, el miembro ha realizado su movimiento activo contrarresistencia, mediante una contracción concéntrica, la vuelta a la posición de partida puede hacerse de forma pasiva provocada por el descenso del peso si el músculo no reprime el movimiento o mediante una contracción excéntrica si reprime el movimiento
–
Cinesiterapia pasiva. La tracción ejercida por el circuito de poleas sobre el segmento del miembro al que se ancla se emplea casi en exclusiva en aquellos casos donde existe una limitación articular. Se trata, pues, de una forma de postura osteoarticular instrumental. En estos casos, los esfuerzos correctores se aplicarán en la posición articular extrema y sus principios de aplicación son los generales de las posturas osteoarticulares. a)
b) 2 Kg
c) 2 Kg
1 Kg
1 Kg
1 Kg 1 Kg
1 Kg 1 Kg
1 Kg
1 Kg
2 Kg 2 Kg
Figura de la izquierda: a) y b) Polea fija; c) polea móvil. Figura de la derecha: La polea móvil sometida a la extremidad inferior duplica la resistencia al movimiento
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5.2.3. Indicaciones y contraindicaciones Con la utilización de un sistema peso-polea se favorece la recuperación de la movilidad articular en casos de limitación articular por artrosis, fibrosis periarticulares, miositis, etc., así como la recuperación progresiva de la fuerza muscular en casos de disminución de la misma. Sus indicaciones son similares a las de las suspensiones: –
Atrofias miógenas y neurógenas.
–
Paresias musculares, centrales y periféricas.
–
Procesos artríticos y artrósicos.
–
Rigideces articulares.
La repetición rítmica de los movimientos requeridos favorece la ejecución de respuestas voluntarias y el desarrollo de la conciencia motora. Las contraindicaciones también serán las mismas que las de las suspensionterapia.
478
42
1. 2. 3. 4. 5.
Concepto Indicaciones y contraindicaciones Influencia del masaje sobre el cuerpo humano Consideraciones prácticas en masoterapia Técnicas de masoterapia y maniobras fundamentales
42
Masoterapia. Concepto. Indicaciones, contraindicaciones. Consideraciones técnicas y generalidades en la aplicación de masaje. Maniobras fundamentales en masoterapia: Rozamiento, fricción, presión, amasamiento, vibración, percusión
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1. Concepto La masoterapia constituye una de las técnicas más empleadas por el fisioterapeuta en su práctica diaria. Puede definirse, a grandes rasgos, como la utilización de diversas maniobras de manipulación de los tejidos blandos con fines terapéuticos. A lo largo del siglo XX, muchos autores, entre los que destacan D. Graham, A. Hoffa, J.S. Coulter, G. Beard, etc., intentaron buscar la definición de «masaje» introduciendo en el término la finalidad, el método, los objetivos, etc. Más concretamente, se acepta la definición que aportó el Consejo Superior de Cinesiterapia de la Escuela Francesa en 1947, que dice así: «Todas las maniobras manuales o mecánicas ejecutadas de forma metódica sobre una parte o toda la parte del cuerpo humano, para efectuar una movilización de los tejidos superficiales o los segmentos de los mismos». Es importante concretar la finalidad terapéutica del masaje, que debe ser realizada por un fisioterapeuta, para evitar, de esta forma, efectos no deseados o perjudiciales para el paciente.
2. Indicaciones y contraindicaciones La masoterapia tiene sus aplicaciones en aquellas patologías donde se busque mejorar la circulación, liberar adherencias, aliviar el dolor, favorecer la relajación general o local, etc. Más concretamente, veamos las principales indicaciones:
480
–
Contracturas, retracciones y atrofias musculares.
–
Miogelosis.
–
Miositis.
–
Lesiones musculares del deporte.
–
Adherencias cutáneas, periarticulares, ligamentosas, aponeuróticas, tendinosas, etc.
–
Rigideces articulares y periarticulares.
–
Radiculopatías.
–
Tortícolis agudo.
–
Edemas tras una inmovilización o traumatismo.
–
Algias de la columna cervical, dorsal, lumbar, etc.
–
Linfedemas.
–
Hematomas, contusiones...
–
Procesos dolorosos periarticulares.
–
Cicatrices.
–
Enfermedades reumáticas en fase post-aguda.
–
Trastornos circulatorios como varices, estasis arterial, úlceras varicosas, etc.
MASOTERAPIA [[[[\
–
Enfermedades respiratorias como el asma, el enfisema, las bronquiectasias, las obstrucciones bronquiales, etc.
–
Enfermedades del aparato digestivo como el estreñimiento, la aerofagia, espasmos, etc.
Las contraindicaciones principales son: –
Infecciones e inflamaciones agudas.
–
Afecciones tumorales.
–
Quemaduras.
–
Enfermedades infecciosas de la piel.
–
Trastornos vasculares: linfangitis, flebitis, trombosis y embolias, etc.
–
Edemas de origen renal, endocrino o cardíaco.
–
Fragilidad capilar.
–
Hemorragias.
–
Traumatismos y fracturas en fase aguda.
–
Estados febriles.
–
Enfermedades reumáticas en fase aguda.
–
Embarazo.
–
Roturas musculares y tendinosas agudas.
–
Fracturas no consolidadas.
–
Cardiopatías descompensadas.
–
Zonas de anestesia.
–
Y, en general, aquellas situaciones en que el masaje produzca dolor, intolerancia, reacciones cutáneas adversas, rigidez y contractura muscular.
3. Influencia del masaje sobre el cuerpo humano Los efectos terapéuticos del masaje pueden clasificarse en: –
Efectos fisiológicos.
–
Efectos mecánicos.
–
Efectos psicológicos.
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3.1. Efectos fisiológicos A) Sobre la piel y el tejido celular subcutáneo: la piel constituye la primera toma de contacto entre las manos del terapeuta y el paciente, por tanto va a ser la receptora de diversos efectos mecánicos. Cabe destacar el aumento de la temperatura local, que puede deberse tanto a los efectos directos como a una respuesta refleja por acción del sistema nervioso. La textura, firmeza, elasticidad y aspecto de la piel mejoran tras la aplicación de un masaje; también actúa eliminando células en descamación y devolviendo la elasticidad en las capas adheridas, como sucede en las cicatrices. El estado nutritivo de la piel mejora gracias a un aumento de la transpiración, de la secreción sebácea y la consecuente evacuación de los productos de desecho. Sobre el tejido graso, diversos estudios señalan que el masaje no provoca una disminución efectiva de los depósitos de grasa, pero que interviene en la absorción de líquido intersticial. B) Sobre la circulación sanguínea y linfática: se produce un aumento del flujo arterial y, como consecuencia, una mayor aportación de oxígeno y nutrientes a los tejidos; en los capilares, también va a producirse una vasodilatación; por otra parte, la circulación de retorno va a verse favorecida sobre todo en el masaje deplectivo o centrípeto, aumentando la eficacia del intercambio de nutrientes y metabolitos. Sobre las repercusiones del masaje a nivel linfático, hay que destacar el papel tan importante del drenaje linfático manual (DLM), que actúa en la reabsorción de líquido y desechos tisulares en los edemas postraumáticos y determinadas cirugías como la ganglionar. C) Sobre el sistema nervioso: a nivel del SNC se produce un efecto secundario del masaje que es el antiálgico, y a nivel del SNP se produce una activación de los receptores cutáneos sensitivos que envían información aferente al sistema nervioso, provocando reacciones de tipo reflejo. Sobre estas terminaciones nerviosas sensitivas se produce una disminución del umbral del dolor con la consiguiente sedación; sobre los nervios motores, el masaje vigoroso actúa aumentando la excitabilidad y facilitando la contracción muscular. D) Sobre la musculatura esquelética: dependiendo de la intensidad y tipo de masaje, se podrá influir sobre las propiedades del músculo estriado: tono, elasticidad y contractibilidad. El masaje, al provocar una mejora en el estado nutritivo del músculo, también influye en la recuperación muscular, retardando la fatiga y atrofia, impidiendo los depósitos de ácido láctico y otras sustancias, y mejorando la excitabilidad neuromuscular; impide, asimismo, las adherencias que puedan formarse en un músculo inmovilizado, devolviendo la longitud normal y su elasticidad; sobre un músculo espástico y contracturado, éste se torna más relajado y menos doloroso. E) Sobre las articulaciones: el masaje interviene en las estructuras que forman una articulación (cápsula, ligamentos, bolsas, tendones...), evitando las adherencias y devolviendo la movilidad y la amplitud normales. F) Sobre el aparato respiratorio: y, más concretamente, sobre las secreciones pulmonares, algunas técnicas de masaje como la vibración o la percusión pueden favorecer la expulsión y el drenaje del moco en determinadas patologías respiratorias crónicas.
3.2. Efectos mecánicos Las fuerzas mecánicas que se aplican irán en función de la técnica de masaje aplicada. En el amasamiento, se produce una movilización de los tejidos como la piel y el tejido celular subcutáneo, y la presión ocasiona un aumento del retorno venoso y linfático, si se produce en dirección al corazón. El estiramiento ejerce una tensión en los tejidos blandos que se transmite en un estímulo de los receptores de las terminaciones nerviosas. 482
MASOTERAPIA [[[[\
3.3. Efectos psicológicos En primer lugar, destacaremos el carácter relajante que se acompaña siempre al concepto de masaje, lo cual debe aprovechar el fisioterapeuta para establecer, al mismo tiempo, una situación que predisponga al paciente a disminuir la ansiedad y la tensión que acompañan inevitablemente a determinadas patologías. En general, podemos decir que estos efectos pueden ser: –
El alivio o disminución del dolor.
–
La relajación y la sensación de bienestar.
–
La estimulación de la actividad física.
4. Consideraciones prácticas en masoterapia A continuación, vamos a enumerar una serie de factores a tener en cuenta en la práctica de la masoterapia, que no debe obviar un fisioterapeuta, y que son de utilidad para que el tratamiento sea lo más eficaz posible: 1. Antes de iniciar la sesión de masaje, es recomendable dar las explicaciones pertinentes al paciente acerca del tratamiento que va a recibir. 2. El fisioterapeuta prestará atención en su higiene postural, ya que la masoterapia puede resultar una tarea agotadora y repercutir en futuras lesiones. Asimismo, sus manos deben estar limpias, relajadas, secas, suaves, libres de joyas y a una temperatura adecuada que no provoque malestar al paciente. 3. Hay que tener en cuenta las condiciones de luz, ruido, humedad (50%), temperatura ambiente (24°-27°C), limpieza, etc., de la habitación, procurando que tales sean las que induzcan a la relajación del paciente. Es aconsejable practicar el masaje en una habitación individual para preservar la intimidad del paciente. 4. A la hora de utilizar lubricantes, debe evitarse el uso de aquéllos que resulten pegajosos o demasiado resbaladizos. Se pueden emplear: –
Polvos: mezcla de almidón, ácido bórico y tiza; talco.
–
Aceites naturales o aceite de oliva.
–
Cremas: con lanolina, con vitamina E...
5. La posición del paciente dependerá de la zona destinada al masaje y de las posibilidades del paciente para adoptarla, pero en ningún caso debe ser incómoda. La parte del cuerpo masajeada estará libre de ropa, respetando el resto del cuerpo, que puede recubrirse con una sábana. Las posturas más empleadas en masoterapia son el decúbito supino, el prono, y en sedestación apoyando los miembros superiores y la cabeza sobre almohadas. 6. Al aplicar la sesión de masaje debe tenerse en cuenta que: –
No debe resultar doloroso ni producir lesiones dérmicas. 483
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–
La dirección dependerá de la técnica de masaje requerida: centrípeta, longitudinal a las fibras musculares, transversal, etc.
–
Debe respetarse el ritmo y la fluidez en la maniobra elegida, evitando cambios bruscos.
–
Respecto a la velocidad de la maniobra, por regla general, los movimientos lentos inducen a la relajación, mientras que los rápidos son más estimulantes.
–
La duración de la sesión de masaje puede oscilar desde 10 minutos a una hora, dependiendo de la patología del paciente, de la técnica utilizada, de la sensibilidad del paciente, de la extensión de la zona a tratar, etc.
5. Técnicas de masoterapia y maniobras fundamentales 5.1. Rozamiento o roce Suele clasificarse en: –
Superficial.
–
Profundo.
Este tipo de maniobras recibe distintas denominaciones en función de esta clasificación, del autor, etc. Veamos alguna de ellas: effleurage, frotación, stroking, deslizamientos superficiales y profundos, trazos superficiales y profundos... Son maniobras caracterizadas por una presión mínima, superficial o profunda, con un componente de deslizamiento tangencial a la superficie cutánea, que se ejecuta con la palma de la mano y/o dedos. Este deslizamiento no debe provocar arrastre ni compresión de las capas subyacentes. El contacto de la palma de la mano tiene que ser ligero, suave y tangencial, adaptándose a los relieves óseos y musculares. Así, obtenemos movimientos largos, con lentitud, con ritmo y ausentes de brusquedad. La dirección, el ritmo y la frecuencia de la maniobra deben ser constantes y las manos del fisioterapeuta deben estar relajadas y «fluidas». El ritmo varía de 15 a 20 movimientos por minuto. En general, este tipo de masaje tiene unos efectos sobre la piel, depurándola y mejorando la circulación local, ya que actúa sobre la descamación de la piel y sobre las glándulas sebáceas y sudoríparas. Se utiliza como maniobra inicial y final en una sesión de masaje, como toma de contacto entre las manos del fisioterapeuta y el paciente ya que tiene una acción sedativa y relajante, disminuyendo el umbral de excitabilidad del SNC. Rozamiento superficial:
484
–
La presión es ligera y el ritmo lento (3 seg. por cada deslizamiento).
–
Se dirige al revestimiento cutáneo sin incidir en capas más profundas.
–
La mano del fisioterapeuta puede seguir direcciones distintas: en la espalda adopta formas elipsoidales, circulares, longitudinales, transversales, etc.
–
El componente fundamental es el deslizamiento, apenas hay presión.
–
El objetivo es actuar sobre la sensibilidad superficial produciendo un efecto analgésico y relajante.
MASOTERAPIA [[[[\
–
Está indicado este tipo de masaje tras esfuerzos deportivos, como masaje preparatorio, para descontracturar una zona corporal y como relajante psíquico.
Rozamiento profundo: –
La presión es más intensa y el ritmo aún más lento que el anterior (6 seg. por deslizamiento).
–
Se dirige a las capas más profundas: tejido celular subcutáneo, músculos y planos cápsulo-ligamentosos.
–
La dirección del masaje es la de la circulación de retorno venoso y linfático; por esta razón, es frecuente colocar al miembro que se está masajeando en posición declive.
–
Los componentes son: presión y deslizamiento, que producen cierto estiramiento en las capas musculares.
–
El objetivo es facilitar la circulación de retorno. Es, por tanto, un masaje deplectivo que produce una descongestión vascular de los miembros superiores e inferiores.
–
Las indicaciones de este masaje son las patologías circulatorias (excepto las mencionadas en las contraindicaciones), sobre todo en los edemas postraumáticos que han cursado con inmovilización prolongada. En la espalda tiene una acción descontracturante.
–
Existe una variante denominada «masaje en peine» que se aplica con la palma de la mano y los cinco dedos separados sobre la zona intercostal o intermetacarpiana para obtener una mejor adaptación anatómica.
Maniobra de roce o effleurage en la musculatura paravertebral
5.2. Fricción Consiste en una movilización de las capas superficiales, es decir, la piel, sobre las capas subyacentes profundas, el tejido celular subcutáneo, los tendones y ligamentos, las cápsulas articulares y los músculos. Se puede realizar con la yema de un dedo, el pulgar, o de dos, el índice y el dedo corazón o ambos pulgares. También se emplea la eminencia hipotenar o la palma de la mano, en función de la zona a tratar. Es importante que el dedo del fisioterapeuta quede solidario a la piel, sin deslizamiento alguno entre ambos y que sea este conjunto el que friccione tangencialmente las 485
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capas o tejidos subyacentes; por eso no debe usarse ningún tipo de lubricante. La intensidad de la fricción dependerá de la profundidad de la zona que deseemos friccionar, y la presión y velocidad ejercidas dependerán de la resistencia del tejido. El movimiento de la mano del fisioterapeuta debe ser corto, rítmico, firme, profundo, localizado y penetrante y la dirección de la fricción puede ser longitudinal, transversal, circular, elíptico, en estrella... Los efectos que se producen mediante la fricción son: –
Vasodilatación local, con aumento de líquido hístico.
–
Relajación y analgesia.
–
Mejora la elasticidad y la sensibilidad de los tejidos.
–
Despega las adherencias y cicatrices.
–
Es miorrelajante.
–
Ayuda a la reabsorción de líquido intersticial.
La fricción es muy útil en el tratamiento de las cicatrices fibrosas, adherentes que impiden movilidad en articulaciones, en la reabsorción de hematomas, en la cicatrización de úlceras por decúbito... Una de las técnicas más utilizadas dentro de la fricción es el masaje transversal, profundo, de James Cyriax.
5.3. Presión Es la maniobra consistente en la aplicación de una compresión sobre los tejidos, que puede ser superficial y profunda, en función de la intensidad aplicada. La presión se aplica localmente y responde a tres tiempos: aplicación de la presión, mantenimiento y, por último, descompresión. Esta presión se va a realizar con un ritmo y una constancia determinados, sin que exista brusquedad. Las manos del terapeuta se adaptarán a la zona topográfica eligiendo para ello toda la mano, las eminencias tenar e hipotenar o los dedos. Puede ejecutarse en dos formas distintas:
486
–
Presión estática. La mano del fisioterapeuta aplica la presión sobre la zona sin que exista deslizamiento alguno, al tiempo que se realiza con un ritmo determinado. Tiene efectos sobre la circulación de retorno y sobre el sistema nervioso, por esto está indicada en patologías circulatorias y en contracturas musculares, sobre todo en puntos álgicos, por su acción sedativa y antiálgica.
–
Presión deslizante. En las presiones con deslizamiento, las manos del fisioterapeuta van a comprimir las estructuras con un componente de deslizamiento, siguiendo una dirección disto-proximal en los miembros. Esta presión será más o menos fuerte en función de la zona que estemos tratando: así, en los trayectos venosos o linfáticos será moderada, mientras que en los grandes grupos musculares podrá ser mayor. El ritmo empleado oscilará entre 12 y 15 presiones por minuto, garantizando así la efectividad de la maniobra. Este tipo de presiones deslizantes actúa en los planos aponeuróticos, en el drenaje de los trayectos linfáticos, y sobre la columna vertebral ayuda a reducir las contracturas musculares.
MASOTERAPIA [[[[\
5.4. Amasamiento Es una de las más utilizadas en masoterapia. También se conoce como pretissage o kneading. Consiste en la aplicación de una serie de compresiones y liberaciones alternativas de una masa corporal que puede ser piel y tejido celular subcutáneo si se aplica superficialmente o, además, planos más profundos como el muscular junto a fascias y aponeurosis, si se trata del amasamiento profundo. Los componentes que intervienen son la presión, el deslizamiento y el estiramiento de las estructuras, teniendo presente que debe realizarse siguiendo un ritmo y una regularidad. El ritmo puede determinar el objetivo del amasamiento: si se realiza con rapidez (30 movimientos por minuto aproximadamente) el efecto será estimulante y si se realiza con lentitud (12-15 movimientos por minuto) el efecto será relajante y descontracturante. Distinguimos varios tipos de amasamiento: –
De reptación: cuando al tomar el pliegue y presionarlo, se desplaza unos centímetros a la zona contigua.
–
De torsión: cuando además se aplica un componente de torsión sobre los tejidos ejerciendo una fuerza en forma helicoidal.
–
Longitudinal: siguiendo la dirección de las fibras musculares en dirección disto-proximal.
–
Transversal: cuando las manos se colocan perpendicularmente a las fibras del músculo para realizar un estiramiento transversal.
Se pueden utilizar ambas manos cuando deseemos un amasamiento de grandes zonas, o los pulgares u otros dedos cuando seamos más específicos. En general, los efectos del amasamiento son: –
Movilización de los líquidos intersticiales, influyendo de esta manera sobre la circulación de retorno y la retirada de metabolitos que se depositan en el músculo.
–
Descontracturante y relajante.
–
Mejora el estado muscular en cuanto a elasticidad y movilidad.
Amasamiento del trapecio con elevación de la masa muscular
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\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Amasamiento del trapecio con un componente de torsión en la masa muscular
5.5. Vibración Consiste en aplicar una serie de oscilaciones cortas, rápidas y suaves con la palma de la mano o con los pulpejos de los dedos sin que se pierda el contacto con la zona a tratar. También ha sido denominada como «trepidaciones atenuadas». Los componentes que intervienen son, la presión junto con una fuerza de vibración lateral. La frecuencia de estas oscilaciones es de 5 a 10 vibraciones por segundo, lo que repercute en el cansancio del fisioterapeuta. Existen aparatos de vibración muy útiles que pueden producir de 40 a 50 vibraciones por segundo. La maniobra requiere una destreza por parte del fisioterapeuta, que debe contraer y relajar de forma muy rápida la musculatura del miembro superior, manteniendo el codo extendido para que se transmita la vibración. Los efectos de las vibraciones son: –
Descontracturante.
–
Estimulación sobre el tejido muscular.
–
Disminución de la excitabilidad nerviosa.
–
Efecto antiálgico.
–
Ayuda a desprender las secreciones bronquiales.
–
Fluidificante.
–
Relajante general del sistema nervioso.
Maniobra de vibración manual
488
MASOTERAPIA [[[[\
Masaje mecánico con un «vibrador»
5.6. Percusión Son maniobras que consisten en un golpeteo rítmico sobre una zona topográfica de forma rápida y enérgica, de manera que el contacto de la mano del terapeuta con la superficie corporal es muy breve, pero firme. Pueden realizarse con la palma de la mano (palmoteo), con la mano ahuecada (palmoteo cóncavo), con el borde cubital de la mano y superficie dorsal de los dedos (rasgueo), con los dedos (sobre todo el índice), con el puño cerrado (golpeteo)… Las manos deben estar flexibles para que el movimiento sea fluido y no doloroso. El ritmo empleado deberá adaptarse a la zona que queramos percutir evitando ciertas regiones, como las próximas a órganos abdominales (bazo, hígado, estómago...). Los efectos de las percusiones son: –
Aumento de la excitabilidad nerviosa.
–
Acción de tipo reflejo sobre las zonas metaméricas.
–
Vasodilatación y efecto hiperemiante sobre la zona percutida.
–
Ayuda a desprender las secreciones pulmonares.
–
Estimula la actividad muscular.
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Percusiones con el paciente en decúbito lateral
490
43
1. 2. 3. 4.
Masaje transverso profundo o de fricción profunda Drenaje linfático manual Masaje del tejido conectivo Otras técnicas
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Técnicas especiales de masoterapia. Masaje de fricción transversa profunda, drenaje linfático manual, masaje del tejido conectivo. Efectos terapéuticos, fisiológicos. Indicaciones, contraindicaciones. Técnicas de aplicación
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1. Masaje transverso profundo o de fricción profunda 1.1. Concepto El MTP (masaje transverso profundo) de James R. Cyriax, desarrollado en la segunda mitad del siglo XX, consiste en una técnica de masaje, aunque también se ha designado como una movilización o manipulación de tejidos blandos. En la que se aplica una serie de fricciones que, ante todo, deben ser: –
Profundas: para que lleguen hasta la lesión. La intención de la técnica es llegar a friccionar las partes blandas que se sitúan por debajo del tejido celular subcutáneo.
–
Transversas: deben realizarse transversalmente a las fibras para que se imprima cierto movimiento, que es el que va a disponerlas en la posición idónea para la normal y pronta cicatrización.
Estas fricciones, además, han de ejecutarse de forma precisa, firme y penetrante. Para ello, la colocación de las manos del fisioterapeuta es primordial para prevenir futuras lesiones.
1.2. Principios de la técnica
492
–
La aplicación de la técnica precisa de la localización exacta de la lesión, por lo que es imprescindible una exhaustiva exploración y unos conocimientos apropiados de anatomía palpatoria.
–
Según Cyriax, el dolor responde a una lesión determinada y el tratamiento debe llegar hasta ella.
–
Para realizar de forma eficaz la fricción, el dedo o los dedos utilizados deben permanecer solidarios con la piel y el tejido celular subcutáneo, para lo que se precisa de una presión más o menos firme, pero no excesiva. A continuación, se produce un deslizamiento en sentido transversal a las fibras para provocar la fricción deseada.
–
Por lo tanto, queda descartado el uso de medios deslizantes (crema, gel, etc.).
–
La mano del terapeuta debe colocarse en posición relajada y apoyada para no perder precisión ni fuerza. La posición de la muñeca no debe colocarse ni en flexión ni en extensión máximas. La articulación metacarpofalángica del dedo que realiza la fricción, estará en posición neutra o ligera extensión, la interfalángica proximal en flexión de unos 25 grados y la interfalángica distal en una flexión un poco menor. El dedo que sirve de apoyo se posará encima del primero, quedando su articulación interfalángica distal en flexión aproximada de unos 45 grados.
–
Los dedos que se suelen utilizar son el índice y el medio, uno sobre otro. Otras veces se requiere el uso del pulgar o de los dedos segundo, tercero y cuarto simultáneamente. El pulgar puede servir de contrapoyo en la forma descrita anteriormente.
–
La posición del paciente ha de ser lo más cómoda y relajada posible. La estructura que queremos friccionar estará en una posición de relajación.
TÉCNICAS ESPECIALES DE MASOTERAPIA [[[[\
–
Tensión óptima para que la fricción sea efectiva. Por ejemplo, si se trata de un tendón sin vaina tendinosa, deberá estar en una posición de longitud media ya que, en una tensión excesiva, se moviliza todo el tendón, y en una relajación sobrada se mueven unas fibras respecto a otras. En los tendones con vainas sinoviales, sin embargo, hay que poner en tensión al tendón para poder deslizar la vaina sobre éste (caso de los tendones de la cara anterior y posterior de dedos, muñeca y tobillo).
–
Se recomienda tras la fricción, en determinadas patologías, otras formas de cinesiterapia como pueden ser movilizaciones o estiramientos. En las fricciones aplicadas sobre las tendinitis, se puede completar la sesión con estiramientos analíticos y globales, mientras que en las tenosinovitis y tenovaginitis no se recomiendan ejercicios, ni activos ni pasivos.
Masaje transverso profundo. Disposición de los dedos del terapeuta
–
El tiempo de aplicación de la fricción puede variar desde 1–3 minutos para casos de carácter agudo, hasta 15 o 20 minutos para patologías crónicas. Generalmente, en la patología aguda, se realizan fricciones suaves en breve espacio de tiempo, y para patología crónica, se realizan fricciones más enérgicas durante unos minutos más.
–
El número de sesiones también es variable, pero se suelen realizar entre 10 y 20, de dos a cinco sesiones a la semana.
–
Los objetivos de la técnica, son restaurar o mantener la movilidad fisiológica de las estructuras dañadas, eliminar el dolor y la impotencia funcional, evitar o eliminar la formación de adherencias y favorecer la cicatrización normal.
1.3. Efectos fisiológicos y terapéuticos Se describen a continuación: –
En primer lugar, se produce una hiperemia local, como consecuencia de la fricción, con incremento de la temperatura.
–
Esta acumulación local de flujo sanguíneo va a tener como consecuencia un efecto antiálgico, por la eliminación de sustancias algógenas. 493
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–
Movilización de las fibras, ya sean musculares, ligamentosas o tendinosas.
–
Esta movilidad que se ejerce sobre estas estructuras va a impedir la formación de fibrosis y, si ya se ha formado, la «destrucción» del tejido cicatrizal formado en exceso; asimismo, las estructuras quedan libres de adherencias.
–
También existe un efecto de drenaje circulatorio.
–
Estimulación de los mecanorreceptores que permitan la inhibición del dolor.
1.4. Indicaciones y contraindicaciones Las indicaciones del MTP de Cyriax están en relación con las estructuras que hemos señalado y con los objetivos de esta técnica: –
Tendinitis.
–
Tenosinovitis.
–
Tenovaginitis.
–
Contracturas musculares.
–
Entesitis.
–
Fascitis.
–
Algunas retracciones capsulares: articulaciones carpianas, articulación acromio– clavicular...
–
Ciertas raquialgias, como lumbalgias, cervicalgias, tortícolis...
–
Secuelas de esguinces, de lesiones musculares, de lesiones en fascias...
–
Cicatrices, adherencias cicatriciales.
–
Rigideces periarticulares de origen traumático.
–
Esguinces benignos.
Las contraindicaciones comprenden las generales de la masoterapia y las específicas del MTP:
494
–
Procesos inflamatorios importantes.
–
Intolerancia a la fricción.
–
Lesiones álgicas de origen traumático como fracturas, luxaciones…
–
Roturas masivas de tendones, ligamentos, vainas, fibras musculares...
–
Procesos infecciosos (bacteriano...).
–
Calcificaciones y osificaciones, tendinitis calcificantes...
–
Bursitis.
–
Artritis reumatoides.
–
Artritis traumáticas.
–
Neuritis, radiculitis y compresión de nervios periféricos.
TÉCNICAS ESPECIALES DE MASOTERAPIA [[[[\
–
Zonas donde existan paquetes vásculo-nerviosos.
–
Fragilidad dérmica.
–
Hematomas severos.
–
Tumores.
–
Inflamaciones musculares de origen no traumático: origen metabólico, tumoral, infeccioso...
–
Dermatitis agudas, psoriasis...
2. Drenaje linfático manual 2.1. Concepto Consiste en una técnica caracterizada por la activación manual del drenaje de líquido intersticial, desde los tejidos hasta el sistema linfático vascular, y por la activación de la circulación de la linfa por los conductos linfáticos. Fue desarrollada por el Doctor en Filosofía y Fisioterapeuta danés Emil Vodder, quien relacionó entre el masaje en determinados puntos del sistema linfático vascular con la mejoría clínica de pacientes con procesos crónicos respiratorios. Convencido de su trabajo, presentó el Drenaje Linfático Manual (DLM) en un congreso sobre belleza y salud en 1936 en Francia. Además, han contribuido a la difusión del método otros profesionales como M. Földi, S. Kubik, A. Castenholz, o J.R. Casley–Smith, en Alemania, Austria, etc. Actualmente, se considera el DLM como integrante de una forma de tratamiento denominada KPE (Komplexe Physikalische Entstauungstherapie), que engloba, junto al drenaje linfático manual, ejercicios de cinesiterapia, cuidados de la piel, tratamiento postural y vendajes compresivos. El objetivo de esta técnica consiste en aumentar la capacidad de transporte del líquido intersticial de los tejidos hacia la vía linfática.
2.2. Principios de la técnica El drenaje linfático manual tiene su campo de acción sobre los ganglios y los vasos linfáticos, de manera que va a repercutir sobre el automatismo de estas vías que conducen la linfa hasta los ganglios linfáticos regionales. La gran diferencia respecto al masaje tradicional es que no produce hiperemia ni vasodilatación, al tratarse de maniobras muy suaves, de gran lentitud, tangenciales a la piel, sin que exista presión excesiva ni fricción sobre ella. La presión es menor que la utilizada para el masaje tradicional ya que aquí nos interesa activar la circulación linfática, pero no la sanguínea; generalmente se establece una presión de unos 40 mm de Hg. Para ello, las manos han de estar relajadas, sin que los dedos hagan presión sobre la superficie cutánea, al tiempo que deben adaptarse a la superficie. El ritmo es muy lento para ir acorde con el ritmo de los vasos linfáticos, que suele ser de 10 a 14 contracciones por minuto. Por tanto, no se deben utilizar lubricantes ni medios deslizantes, ya que entonces no se puede realizar el desplazamiento de la piel. 495
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Apoyo de las manos
Empuje tangencial en dirección craneal
Relajación de las manos Secuencia de las tres fases de una manipulación del DLM
Las fases de una manipulación de DLM son tres: –
Una primera, donde se produce el apoyo de las manos y los dedos sobre la zona.
–
La segunda es donde realizamos el empuje, es decir, una presión mínima con desplazamiento tangencial a la superficie de la piel.
–
La tercera fase es de relajación de las manos y del empuje para que la piel vuelva a su posición inicial. El drenaje se realiza de proximal a distal en el sentido de la circulación linfática hacia los ganglios donde drenan la linfa los vasos linfáticos, ya que hay que ir drenando las zonas más próximas a los ganglios regionales para «ir haciendo sitio».
Las maniobras de las que consta el Drenaje Linfático Manual son:
496
–
Círculos fijos: se realizan movimientos elípticos sin avanzar en sentido de la vía linfática. Se aplica sobre las zonas de los ganglios más superficiales (como la ingle), en la cabeza, cuello, manos...
–
Manipulación de bombeo: se aplica sobre las extremidades superiores e inferiores, realizando un bombeo con una o ambas manos.
TÉCNICAS ESPECIALES DE MASOTERAPIA [[[[\
–
Manipulación combinada: se alternan las maniobras anteriores para comodidad y eficacia de la técnica.
–
Movimiento dador: se aplica sobre los antebrazos y las pantorrillas. Aquí se emplean los dedos del terapeuta más activamente dando la sensación de un movimiento en espiral.
–
Manipulación en giros: se aplica sobre la espalda y, en general, en grandes zonas corporales.
En la sesión de drenaje linfático, empezaremos por el drenaje de la base del cuello, para la activación del «terminus», esto es, el ángulo que se forma entre la vena subclavia y la yugular interna y donde desemboca la vía linfática en la venosa. La duración de las sesiones oscila entre los 30 y los 60 minutos, siendo recomendable dos sesiones a la semana como mínimo.
2.3. Efectos fisiológicos y terapéuticos El efecto más destacado del drenaje linfático manual es el antiedematizante, pero además tenemos que destacar: –
La acción de sus maniobras sobre el sistema nervioso vegetativo, provocando sedación y un efecto vagotónico.
–
La acción sobre la musculatura y, en concreto, sobre sus fibras, tanto estriadas como lisas. En las primeras, el DLM tiene una acción relajante mientras que en las segundas la acción es la de mejorar e influir sobre el automatismo, lo que justifica el DLM en casos de estreñimiento, entre otros.
–
La influencia teórica que debe tener el DLM sobre la respuesta imnunodefensiva del organismo, al evitar la acumulación de residuos en los tejidos y permitir que la respuesta inmunitaria del organismo se produzca en las mejores condiciones posibles.
2.4. Indicaciones y contraindicaciones Indicaciones El DLM tiene múltiples aplicaciones en muchos campos de la Medicina, ncluyendo patologías respiratorias, afecciones intestinales, de la piel y tejido graso, etc. Las más importantes se enumeran a continuación: –
En dermatología: paniculosis, distintos tipos de acné, lipedemas, edemas faciales, tras cirugía reparadora, cicatrices (queloides, adheridas...).
–
Edemas de diferente etiología: linfedemas, sobre todo, fleboedemas, postraumáticos, postoperatorios, relacionados con el embarazo y la menstruación...
–
Síndrome de Südeck.
–
En afecciones reumáticas: esclerodermia, espondilitis anquilosante, psoriasis...
–
Tendinitis, bursitis, tendovaginitis...
–
Afecciones respiratorias crónicas. 497
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–
Estreñimiento crónico.
–
En patología nerviosa, como ciertas cefaleas y vértigos.
–
Úlceras varicosas.
–
Mastectomías.
–
Artrosis.
–
Hemiplejías.
–
Neuralgias.
Contraindicaciones –
Edemas resultantes de infecciones, de flebitis, trombosis y tromboflebitis, de origen cardíaco, renal, hepático, de insuficiencia alimenticia...
–
Asma bronquial.
–
Insuficiencia cardíaca descompensada.
–
Síndrome del seno carotídeo.
–
Tumores.
–
Hipertiroidismo.
–
Fiebre.
–
Alteraciones de la tensión arterial: hipotensión.
–
Algunos trastornos ginecológicos y en pacientes embarazadas en el abdomen.
–
Gripe.
3. Masaje del tejido conectivo 3.1. Concepto Se considera una técnica de masaje reflexógeno que consiste en la aplicación de unas maniobras manuales de fricciones lentas y lineales de la piel y tejido celular subcutáneo, para provocar un estiramiento del tejido conjuntivo laxo periférico con el objeto de, mediante vía refleja, tratar lesiones o trastornos que se encuentran a distancia. Este tipo de masaje fue introducido por Elizabeth Dicke (1884-1952), fisioterapeuta alemana que comprobó sobre ella misma cómo un masaje-estiramiento en la parte posterior de la pelvis podía aliviar el dolor de un miembro inferior afectado de una tromboangeítis y que le producía inflamación de las arterias con oclusión de los pequeños vasos. Este descubrimiento la salvó de una posible amputación y le llevó a investigar y desarrollar una técnica de masaje reflejo, basada en la conexión entre el tejido conjuntivo de los dermatomas con alteraciones en otros órganos, utilizando los circuitos nerviosos cutáneo-visceral y músculo-visceral. 498
TÉCNICAS ESPECIALES DE MASOTERAPIA [[[[\
El MTC también recibe el nombre de Bindegewebsmassage, o método de Dicke; otros autores como Maria Ebner, Bischoff y Elminger, han contribuido a su difusión en el mundo de la Fisioterapia.
3.2. Principios Como un sistema de tratamiento que es, el MTC comprende una serie de principios en los que se fundamenta. Está comprobado, desde hace tiempo, que aquellas alteraciones patológicas que afectan a un segmento discal, pueden provocar síntomas en las estructuras inervadas por él, que son el dermatoma, el miotoma, el angiotoma, el esclerotoma... Uno de los principios del MTC está basado en el estudio de las llamadas zonas de Head, descritas por un neurólogo inglés en 1889. Se trata de unas áreas de sensibilidad cutánea que están en relación con una afección visceral u ósea. Si estas áreas hiperálgicas se encuentran en los músculos, se denominan áreas de Mackenzie. En el MTC el diagnóstico de las zonas sensibles de tejido conjuntivo, también llamadas zonas de Dicke, se realiza mediante la observación y la palpación del tejido. Éste resulta ser doloroso, hipersensible, adherido y resistente al desplazamiento, tenso, incluso a veces, hinchado y frío. Para ello el paciente se colocará sentado sobre el borde de una camilla o en una silla con los pies apoyados y en flexión de rodilla y cadera de 90° aproximadamente. El examinador, detrás de él, realiza los movimientos mediante tracciones tangenciales de la piel, utilizando la yema del dedo medio reforzado por el índice o anular. Preguntaremos al paciente acerca de las sensaciones percibidas, que pueden ser de «rasgado» o de «corte», si se trata de dichas zonas. Una vez realizado el diagnóstico de las zonas a tratar, se inicia el masaje terapéutico, realizando lo que se llama una «construcción de base», esto es, empezando por la zona sacra y lumbar para ir progresando en sentido craneal. Se van realizando unos trazos amplios, no dolorosos y de intensidad moderada, suficientes para que produzca un enrojecimiento de la piel. Así pues, mediante el masaje de estas áreas estamos implicando por vía refleja al sistema nervioso autónomo, para tratar los órganos internos dañados. El objetivo de esta técnica es la búsqueda del equilibrio neurovegetativo. La duración de la sesión oscila entre los 20-30 minutos y el número de sesiones es variable, sin exceder las 20.
3.3. Efectos fisiológicos y terapéuticos Los efectos pueden ser locales y generales. Los locales constituyen el eritema dérmico, como consecuencia de los trazos y la vasodilatación local con liberación de histamina. Los generales corresponden a las reacciones de tipo vegetativo: fatiga, sudoración, estimulación de la circulación, aumento de la actividad glandular, reducción de la presión arterial, etc. Así pues, la sobreestimulación está contraindicada y habrá que vigilar las reacciones desagradables como el cansancio excesivo, las palpitaciones, náuseas, cefaleas... En función del área estimulada, los efectos van a variar, pero el efecto general que se produce es la restauración del equilibrio vegetativo junto con la distensión general, la sedación del dolor, la renutrición celular y el reequilibrio funcional. Se recomienda el reposo de una media hora tras la sesión.
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3.4. Indicaciones Está indicado el MTC en patologías del aparato locomotor, en medicina interna, en afecciones reumáticas, alteraciones del sistema nervioso autónomo, en patología cardiovascular, etc. Algunos ejemplos de indicaciones del masaje del tejido conjuntivo son: –
Distrofia simpática refleja.
–
Enfermedad de Raynaud.
–
Trastornos venosos y linfáticos: linfedemas, varices...
–
Artrosis, osteoporosis...
–
Trastornos psicosomáticos.
–
Disminución del dolor agudo o crónico.
–
Raquialgias.
–
Tortícolis traumáticos.
–
Arteriopatías obliterantes.
–
Durante el período de la inmovilización (yeso) en traumatología.
–
Trastornos respiratorios: asma.
–
Cefaleas.
3.5. Contraindicaciones –
Psoriasis.
–
Tuberculosis.
–
Lesiones cutáneas que impidan la realización de los trazos, bien por el dolor, bien por afecciones de tipo inflamatorio, infeccioso, etc.
–
Tumores.
–
En pacientes embarazadas, a partir del cuarto mes de gestación.
–
Durante la menstruación.
–
Reumatismos agudos.
–
Procesos infecciosos.
–
Trastornos psiquiátricos.
4. Otras técnicas En masoterapia existen otras técnicas de interés que señalamos a continuación: – 500
Técnica de Kohlraush: es un masaje reflejo similar al de Dicke, pero además del tejido conjuntivo, trata la musculatura y describe unos puntos máximos musculares. Relaciona la pa-
TÉCNICAS ESPECIALES DE MASOTERAPIA [[[[\
tología de determinados órganos con afecciones en el miotoma correspondiente, debido a los reflejos víscero-musculares. –
Técnica de Teirich-Leube: masaje reflejo que da resultados óptimos en aponeurosis de inserción y envoltura. Se trata de estiramientos del tejido conjuntivo, que inducen un influjo nervioso reflejo. Se trabajan sobre los denominados puntos de reacción.
–
Maniobra de F. Wetterwald: describió a principios de siglo el palpado-rodado como medio diagnóstico y de localización de celulalgias.
–
Técnica de Glaeser y Dalicho: masaje reflejo que actúa sobre la piel, la musculatura, el tejido conjuntivo y el periostio.
–
Técnica de Vogler: es un masaje reflejo del periostio que se utiliza en el tratamiento de alteraciones óseas, articulatorias y viscerales. Se realiza con el nudillo de los dedos o con la punta del dedo medio sobre eminencias óseas palpables, excepto la rótula, apófisis espinosas, la clavícula o el cráneo. Al presionar sobre el periostio se ejerce por vía refleja una acción a distancia.
–
Técnica de Grossi: se utiliza para el tratamiento de trastornos del estómago, mediante reflejos abdominales que van a influir en la secreción gástrica. Consiste en una serie de presiones deslizantes en el abdomen de forma superficial y a un ritmo rápido.
–
Reflexología plantar: está basada en la proyección refleja sobre los pies de la imagen del cuerpo. Fue impulsada en occidente a principios del siglo XX por Fitzgerald e Ingham. Mediante estímulos en determinadas partes del pie, podemos influir sobre un órgano en lesión.
–
Masaje de los puntos reflejos de Knapp: se emplea para las contracturas musculares sobre determinados puntos reflejos utilizando para ello el rozamiento en forma circular.
–
Masaje sobre las cicatrices: consiste en unos deslizamientos laterales en forma de Z con el fin de darle elasticidad y evitar las adherencias. Se utilizan los dedos medios de ambas manos o los pulgares que se dirigen en sentido contrario. También se recomiendan los estiramientos, y el amasamiento de las áreas circundantes para un mayor aporte sanguíneo.
Masaje de una cicatriz en la cara palmar de la muñeca
–
Técnica de Nogier (auriculoterapia): consiste en la estimulación de determinados puntos de la oreja que representan una zona corporal. 501
44
1. 2. 3. 4.
Introducción Vendajes funcionales adhesivos Vendajes funcionales no adhesivos Otros conceptos
44
Vendaje funcional. Concepto. Tipos de vendaje. Material necesario. Indicaciones y contraindicaciones. Técnicas de aplicación
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
1. Introducción Se les llama vendajes funcionales a aquellos que permiten una cierta funcionalidad al segmento vendado, es decir, que no colocan el segmento vendado completamente fijado sino que le dan un cierto grado de libertad. Existen dos tipos de vendajes funcionales, los vendajes funcionales adhesivos (que a su vez se pueden dividir en inextensibles y elásticos) y los no adhesivos. Su principal campo de utilización es el deportivo, aunque no es el único; también se utiliza en traumatología y ortopedia (por ejemplo en una fisura de metacarpo), en problemas reumáticos o en problemas neurológicos (por ejemplo en la parálisis facial). Para realizar un buen vendaje funcional hay que tener en cuenta una serie de puntos: 1. Tenemos que analizar muy bien el mecanismo lesional y conocer la mecánica articular y músculo-ligamentosa, así podremos saber la dirección exacta de nuestro vendaje. 2. Cada terapeuta debe encontrar soluciones a cada caso particular, no hay un vendaje para cada patología en general. 3. La maestría en la utilización de los vendajes funcionales va a venir determinada por la práctica. 4. Los vendajes funcionales no son la panacea de la terapéutica, tiene unas indicaciones y unas contraindicaciones que deberemos respetar. Atendiendo a estos puntos los vendajes funcionales serán un arma terapéutica muy importante para el fisioterapeuta.
2. Vendajes funcionales adhesivos El objetivo primordial del vendaje funcional adhesivo es disminuir específicamente la puesta en tensión de los distintos tejidos biológicos implicados en la lesión, sean cápsulo-ligamentosos, tendinosos o musculares, por esta razón debemos colocar el vendaje en posición de relajación de la zona afecta, antiálgica y de menor solicitación. Este tipo de vendaje adhesivo se distingue de los no adhesivos por su funcionalidad, permitiendo un grado mucho mayor de movilidad y así evitando todos los problemas derivados de la inmovilidad completa. Colocaremos un vendaje funcional adhesivo atendiendo a dos objetivos: –
Objetivo terapéutico: si buscamos un objetivo terapéutico tendremos que colocar la posición segmentaria en postura corregida, siguiendo un modelo de elaboración asimétrico y orientado a suprimir y sustituir la función de todos los elementos lesionados. Este tipo de vendaje tiene la gran ventaja de poderse combinar con otras técnicas terapéuticas, como la aplicación de crioterapia, realización de ejercicios de reeducación propioceptiva, técnicas de refuerzo muscular, aplicación de electroterapia..., aunque también están contraindicadas otras como la iontoforesis, por la capilaridad que sugieren las vendas humidificadas.
–
504
Objetivo preventivo: se utilizan sobre todo en afecciones cápsulo-ligamentosas, musculares y/o tendinosas con efecto paliativo. Colocaremos el segmento a vendar en posición neutra, con un modelo perfectamente simétrico, de forma que permita una actividad funcional óptima.
VENDAJE FUNCIONA [[[[\
2.1. Indicaciones y contraindicaciones En el campo de la traumatología deportiva este tipo de vendajes encuentra amplias aplicaciones, ya que evitan el periodo de inmovilización del deportista y, por tanto, la pérdida de la forma física en beneficio del entrenamiento permanente, aunque no es el único campo de acción; por ejemplo en el campo ortopédico (corrigiendo un hallux valgus), en el campo neurológico... Veamos cuáles son las principales aplicaciones: –
Indicaciones cápsulo-ligamentosas: es la aplicación más conocida. Dentro de este tipo de lesiones, la más frecuente es el esguince de grado I o II del ligamento lateral externo del tobillo.
–
Indicaciones tendinosas: el vendaje funcional pretenderá sustituir la función del músculo que actúa sobre ese tendón, o también colocaremos el vendaje funcional para disminuir la vibración sobre este tendón lesionado que ocasiona un determinado trabajo repetitivo (acción de la pelota sobre la raqueta, que provoca la epicondilitis; golpe del talón en el suelo, que provoca la tendinitis del tendón de Aquiles).
–
Indicaciones musculares. Con el vendaje funcional intentaremos limitar el alargamiento de los músculos afectados, que generalmente son poliarticulares. Por tanto, o bien limitaremos el recorrido de las articulaciones intermedias, o bien, mediante un vendaje circular, relativamente apretado, donde el sujeto tiene una sensación de comodidad y percepción muscular aumentada. A medida que va mejorando la lesión permitiremos con el vendaje un grado mayor de alargamiento del músculo.
–
Indicaciones líquidas. En problemas de hematomas, edemas o hidrartrosis. En este tipo de problemas no conviene realizar un vendaje adhesivo directo sobre la piel, pues al retirarlo podemos romper de nuevo vasos sanguíneos; además, debemos vigilar que las tiras no determinen un surco de constricción y/o compresión.
–
Indicaciones ortopédicas, reumatológicas y neurológicas. Los vendajes funcionales deberán asegurar la corrección de una deformidad (hallux valgus, pie zambo, parálisis facial…) o bien actuar de forma paliativa (subluxación externa de rótula). Estos vendajes tienen una acción sobre todo antiálgica.
Las principales contraindicaciones de la utilización de los vendajes funcionales son: –
En lesiones graves, como en roturas ligamentosas totales, fracturas, roturas musculares, etc.
–
Alergia al material adhesivo.
–
Fragilidad cutánea o heridas cutáneas.
–
Trastornos tróficos, vasculares o neurosensitivos importantes.
–
Edemas importantes.
–
Insuficiente conocimiento de la técnica por parte del terapeuta.
2.2. Materiales En los vendajes funcionales adhesivos se utilizan vendas encoladas, el soporte adhesivo tiene que ser hipoalérgico para mitigar efectos secundarios de tipo alérgico. 505
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Las vendas utilizadas pueden ser elásticas o inelásticas:
2.2.1. Vendas elásticas Tienen las características de poder realizar un modelado fácil de relieves anatómicos, se puede regular la sensación elástica más o menos pronunciada, posee una acción antiedematosa y mantiene una cierta funcionalidad. Hay varios tipos de vendas elásticas: –
Vendas de elasticidad longitudinal. Son elásticas en sentido longitudinal, sobrepasando en un 50 por ciento su longitud inicial. Hay varios tamaños, de 3 cm de anchura, de 6 cm o de 8 cm, que utilizaremos según el segmento a vendar. Las de 8 cm sirven como «anclajes» o puntos de fijación de las tiras activas. La regulación previa de más o menos extensión vendrá definida según la naturaleza de la lesión, crónica o aguda, y el grado de libertad que queramos darle al paciente.
–
Vendas de elasticidad transversal. Elásticas únicamente en anchura. Sólo hay un tipo de anchura, de 8 cm y extendiéndolas puede llegar a los 13 cm. La utilización de este tipo de vendas es mucho más limitada, aunque son muy útiles al aplicarlas cuando se quiere aislar una zona cutánea.
–
Vendas de elasticidad mixta. Poseen todos los grados de extensibilidad. No se utilizan como tiras activas, pero sí para envolver un segmento y evitar la difusión de un potencial edema entre tiras activas.
2.2.2. Vendas adhesivas inelásticas Se caracterizan por su inextensibilidad. La anchura más utilizada son tiras de Strappal de 2,5 cm y 4 cm. No se suelen utilizan para realizar anclajes por el riesgo de formación de pliegues y el riesgo de formación de edemas. Su acción es más estabilizadora que las anteriores.
2.2.3. Empleo de ambos tipos, elásticas e inelásticas Emplearemos primero las tiras activas elásticas y después las inextensibles para estabilizar.
2.2.4. Otros materiales utilizados
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–
Para el rasurado de la piel a vendar: cuchillas de afeitar, máquina de rasurar.
–
Para desengrasar la piel: éter y compresas de gasa.
–
Tensospray, vaselina, cremas hidratantes para proteger la piel.
–
Placas de protección, prevendaje.
–
Tijeras de punta redonda, tape cutter…
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2.3. Propiedades de los vendajes 2.3.1. Acción mecánica El vendaje funcional pretende colocar los diferentes elementos orgánicos en posición de acortamiento, de menor solicitación, de corrección y/o reducción eficaz, evitando la reproducción del mecanismo lesional y sin sacrificar totalmente el aspecto funcional. La acción mecánica consiste en sustituir la acción fisiológica de la estructura dañada, por la acción ejercida por las vendas. Esta acción mecánica será más o menos eficaz dependiendo de la colocación de las tiras, material utilizado y del brazo de palanca con relación al eje articular.
Las dos piezas son solidarias gracias a un lazo que se apoya sobre cada una de ellas; el desplazamiento de la pieza vertical según el sentido de la flecha «a» está limitado tanto más eficazmente cuanto más importante es el brazo de palanca del brazo correspondiente
2.3.2. Acción exteroceptiva El apoyo directo del vendaje sobre la piel permite aumentar las respuestas exteroceptivas y facilita la acción de la musculatura adyacente protectora de la zona lesionada.
2.3.3. Acción psicológica Los vendajes funcionales procuran al lesionado una sensación de estabilidad y comodidad incluso cuando es verdaderamente ineficaz en su manera mecánica, exteroceptiva y propioceptiva. Muchas veces esto sugiere un inconveniente, el sujeto reemprende las actividades deportivas antes del tiempo aconsejado. Otro factor negativo es el «acostumbramiento al vendaje».
2.3.4. Acción propioceptiva La compresión de las formaciones cápsulo-ligamentosas obtenida por la contención aumenta las informaciones propioceptivas. 507
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2.4. Metodología 2.4.1. Preparación de la piel Para obtener un estado de la piel idóneo primero se rasura el segmento a vendar, así mejoramos la adherencia de las tiras, después se desengrasa la piel, bien con alcohol o bien con éter, acto seguido aplicamos el tensospray de manera que reducimos el riesgo alérgico aislando la piel y reforzando la adherencia de las tiras. Cuidaremos los puntos sensibles o heridas que haya en el segmento a vendar con vaselina o colocando placas de protección.
2.4.2. Anclajes Los anclajes son tiras de venda adhesiva inextensible (sólo en casos muy aislados lo forman vendas elásticas adhesivas) donde reposarán las tiras activas, permitiendo un mejor agarre de éstas y evitando que traccionen excesivamente de la piel si se aplican sobre ésta directamente. Las tiras de anclaje se colocarán de forma circular abierta para no obstaculizar la circulación venosa de retorno; además, de esta forma aumenta la superficie de anclaje y da firmeza y solidez al vendaje. Hay que tener en cuenta, a la hora de colocar las tiras activas, que éstas no pueden desbordar los anclajes.
Confección de un doble anclaje a nivel superior de la pierna. Como vemos las dos vendas tienen una abertura desplazada, así evitamos fenómenos de constricción que se producirían en el caso de colocar solamente una venda circular
2.4.3. Colocación del segmento corporal El segmento corporal que queremos vendar debe estar en posición antiálgica de reducción, la cual mantendremos con el vendaje según sea la afección: –
Cápsulo-ligamentosa: los elementos lesionados se colocan en forma de acortamiento.
–
Tendinitis: el tendón lesionado debe de estar distendido, de forma que no actúe en el movimiento.
–
Afecciones musculares: se colocan las articulaciones adyacentes de forma que esté el músculo en acortamiento.
Esta colocación del paciente lesionado se realizará de forma activa (lo cual es bastante doloroso) o bien de forma pasiva (con o sin participación del paciente).
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Una vez conseguida la posición deseada ésta debe de ser mantenida durante todo el tiempo que conlleve la realización del vendaje funcional.
VENDAJE FUNCIONA [[[[\
2.4.4. Protección de zonas y puntos sensibles Hay diversos materiales para realizar esta función: –
Coverplast: aísla la zona cutánea donde realizamos el vendaje adhesivo.
–
Tensoplast Sport: contribuye a reducir los fenómenos de compresión.
–
Una asociación de Coverplast y Tensoplast Sport.
–
Placas de protección, para soslayar un apoyo doloroso.
Estos materiales se utilizan para conservar la integridad cutánea de aquellas zonas con erosiones o excoriaciones, con problemas de edemas (p. ej. cara externa de tobillo en el esguince grado II de tobillo), con problemas de fragilidad capilar o venosa (varices) o para disminuir roces y compresiones indeseadas.
2.4.5. Colocación de las tiras activas Atendiendo a las características de: –
Longitud: cuanto más largas sean las tiras activas, más importante es la superficie encolada y mayor es la resistencia al arrancamiento. Además cuanto más largas sean, mayor es el brazo de palanca y mayor su eficacia.
–
Anchura: determinada por la morfología del segmento a vendar. Es conveniente utilizar muchas tiras medianas en anchura solapándolas parcialmente, que utilizar menos tiras y más anchas. Esto refuerza el efecto mecánico.
–
Número: determinado por la simplificación, racionalización y eficacia.
–
Colocación: debe permitir regular precisamente la dirección y la intensidad de estabilización.
Cada tira activa tiene dos extremos que encuadran el plano de corrección deseado; estos dos cabos los colocaremos de forma tal que dibujen un paralelogramo vectorial cuya resistencia resultante se encuentre en la dirección y tensión elegidos. Esto permite un aumento de la intensidad de corrección con respecto a colocar una tira activa única en la dirección deseada. También para que la tracción sea más cómoda y eficaz, además de disminuir los esfuerzos de tracción cutánea al aumentar la superficie de contacto de ambos cabos. Al utilizar dos cabos también podemos dar un grado de corrección atendiendo a la tensión asimétrica entre ambos cabos. El fin último será limitar la movilidad en la dirección que causó la lesión. La tensión de las vendas elásticas activas será aproximadamente un 20% mayor que la que pretendemos en nuestro objetivo, esto se justifica por la pérdida de elasticidad de las vendas conforme pasa el tiempo. Otra forma de aumentar la tensión del vendaje, en aquellos casos donde las vendas activas realizan un puente entre relieves segmentarios sin modelarlos, es retensando mediante las vendas de sujeción final. 509
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Refuerzo de la tensión de las tiras y sujeción del vendaje gracias a una venda espiroidea transversal colocada a nivel del tobillo
Al colocar tiras activas de tejido inextensible hay que tener en cuenta: –
Las disposiciones circulares demasiado tensas crean un riesgo de compresión vascular.
–
El vendaje no debe tener ningún pliegue, no por la estética del vendaje, sino para no provocar incomodidades o dolores que conllevan a la retirada del mismo.
La solidez del vendaje depende también de la multiplicación de las tiras activas; si van en la misma dirección se superpondrán unas a otras para que cada nueva tira aumente la solidez de la anterior. Es mejor colocar las tiras alternando las direcciones y cruzándolas para crear un «contraplacado».
2.4.6. Sujeción final La sujeción final de base consiste en recubrir todo el vendaje con tiras circulares que terminen acabalgándose ligeramente, teniendo cuidado de no causar una compresión vascular. Se realizará este vendaje final en sentido disto-proximal y generalmente utilizando el mismo material que hemos utilizado en las tiras activas. Si queremos proteger las vendas adhesivas se envuelve el segmento con una funda de género tubular (p. ej. tubitón). Igualmente se pueden colocar vendas para reforzar el vendaje inicial, generalmente de material inextensible. Pueden cambiarse estas tiras sin tener que cambiar todo el vendaje.
Esguince externo del tobillo. Las tiras activas a tres niveles gracias al Extensorplast que es elástico en los dos sentidos. Se coloca una venda de sujeción helicoidal a nivel proximal de la pierna; otra a nivel distal; una venda circular sujeta las tiras a nivel del antepié
2.4.7. Vigilancia y retirada del vendaje
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Se recomienda, una vez finalizado el vendaje, vigilar al paciente durante 15 minutos, invitándolo a que active el segmento vendado, así observaremos si tiene puntos dolorosos y si hay que reforzar el vendaje mediante tiras de refuerzo; en general, si hemos conseguido el objetivo que nos habíamos marcado en un principio con la colocación del vendaje.
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Al paciente le daremos consejos relativos a la vigilancia del vendaje. La duración del vendaje no es concreta, sino que atenderá a los criterios de fijación que hemos sugerido: si el vendaje es efectivo se mantendrá, si no lo es se reforzará o se retirará. También dependerá por su puesto de la actividad física del paciente. Volvemos a reseñar que durante el período de mantenimiento del vendaje funcional es compatible aplicar otras técnicas fisioterápicas, por ejemplo, técnicas propioceptivas, electroterapia… Por último, la retirada del vendaje funcional debe de ser de forma progresiva, para mantener la posibilidad de adecuación de los elementos lesionados a la nueva situación. El criterio objetivo será el dolor residual.
3. Vendajes funcionales no adhesivos Los vendajes funcionales no adhesivos son menos utilizados que los adhesivos; generalmente se utilizan vendas elásticas, sin pretensar antes de la aplicación para no crear trastornos circulatorios. Su característica principal: crear un mayor modelado del segmento. Principales utilizaciones: –
Cuando existe un derrame líquido muy importante (por ejemplo en las amputaciones).
–
Cuando pretendemos estabilizar una articulación donde existe un edema importante o cuando el sujeto sea alérgico al material adhesivo (p. ej. en la articulación gleno-humeral de un hemipléjico).
El vendaje se termina con dos vueltas alrededor de la cintura. Obsérvese que el sentido de enrollado de la venda contribuye a asegurar una colocación de la cadera en extensión y aducción
Contención para estabilizar la articulación glenohumeral
4. Otros conceptos Pasamos a enumerar algunos conceptos de interés en la terminología internacional en vendajes funcionales: –
Tape: esparadrapo para vendar o venda adhesiva inextensible.
–
Tape cutter: cortavendajes.
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–
Taping box: aparato para levantar los pies y así poder trabajar con más comodidad.
–
Starping: técnica de vendajes por tiras.
–
Souple: técnica de vendajes por tiras y por vendas elásticas adhesivas.
–
Pretaping: vendaje que se utiliza para preservar la piel del adhesivo de las vendas.
–
Bandage: técnica de vendaje continuo.
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1. Método de Bobath 2. Método de Votja 3. Método Perfetti
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Método Bobath. Método Vojta. Técnica Perfetti. Fundamentos neurológicos y principios terapéuticos. Técnicas de tratamiento
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1. Método de Bobath 1.1. Introducción El método de Bobath se basa en la teoría refleja de la inhibición y la facilitación. El éxito del método es la obtención del máximo rendimiento del lado afecto, aplicado a pacientes con hemiplejia, y no sólo aumentar la funcionalidad del lado sano. Los pilares del tratamiento son: –
Inhibición. Controlar los patrones reflejos anormales.
–
Facilitación. Permitir una actividad funcional normal a través de patrones de movimiento del mecanismo reflejo postural normal.
1.2. Fundamentos neurológicos y principios terapéuticos No se conoce exactamente el número de células en el cerebro, pero sí que el número es fijo. Después del nacimiento, el número de conexiones e interacciones aumenta y se refuerzan las conexiones con cada una de las acciones que el cerebro aprende. A la capacidad de modelar el cerebro a través del aprendizaje se le llama plasticidad. No se pueden recuperar células muertas pero sí reconstruir nuevas vías de conexión. La plasticidad depende de la cantidad y la calidad del estímulo. Debido a esta capacidad del cerebro de aprender, está el compromiso de un tratamiento precoz en el paciente hemipléjico para evitar que se instauren patrones patológicos. La función principal del cerebro es la inhibición, ya que filtra o elige las distintas informaciones que recibe. Las conexiones o sinapsis de las neuronas se hacen: dendrita-axón y cuerpo celular-axón. Unas sinapsis pueden actuar como “inhibidoras” y otras como “facilitadoras”. El circuito consiste en:
AFERENCIAS (estimulación adecuada)
INTEGRACIÓN (con posibilidad de crear sinopsis)
EFERENCIAS (reacción: respuesta motriz y/o vegetativa)
Las vías de acceso de información al cerebro son: externas (órganos de los sentidos) e internas (vía sensorial y propioceptiva). En la corteza cerebral hay diferentes áreas y cada área tiene distintas funciones. En el paciente hemipléjico las vías aferentes que llevan el estímulo están conservadas, pero cuando existe la lesión el cerebro no es capaz de elaborar una respuesta correcta a la información recibida.
A) Tipos de lesiones Se distinguen diversos tipos de lesiones:
514
–
Agnosias, apraxias, alexias, agrafias y afasias.
–
Hemianopsia: es un trastorno de la primera corteza visual, en el receptor de los estímulos ópticos, con pérdida de la mitad del campo visual de ambos ojos. Si la hemiplejia es izquierda, falta el lado visual del lado izquierdo, pero se compensa volviendo la cabeza hacia ese lado. Al comer, el paciente sabe que ve la mitad del plato.
MÉTODO BOBATH, VOJTA Y PERFETTI [[[[\
–
Hemineglet o Neglet: es una lesión de la segunda corteza sensitiva. No puede compensar la falta de visión, pues no fija la imagen en el cerebro. El paciente hemipléjico con Neglet ignora la existencia de algo o de alguien por el lado que no ve. Su esquema corporal es perfecto. Sólo se come la mitad de la comida, pues para él sólo existe la mitad del plato. No es capaz de saber que existe lo que no se ve. Todas las sensaciones que percibe las traslada al lado no afectado. Bobath lo llamó fenómeno de extinción.
B) Funciones de los hemisferios cerebrales El cerebro está dividido en dos hemisferios: –
–
Hemisferio derecho o subdominante: es el hemisferio emocional y artístico, llamado también femenino. Las funciones de este hemisferio son: *
Orientación espacial.
*
Pensamiento espacial y relaciones (arriba, abajo, dentro, fuera, etc.).
*
Reconocimiento de objetos, caras, etc.
*
Emociones.
*
Actividades artísticas.
*
Reconocimiento de situaciones.
Hemisferio izquierdo o dominante: es el hemisferio lógico, también se llama masculino. Se encarga de: *
Lenguaje lógico y comunicación.
*
Las secuencias y planteamientos lógicos (calcular, hacer café, etc.).
C) Niveles motrices del sistema nervioso central –
–
Primer nivel: Reflejos medulares. Es el nivel más bajo y, por tanto, más primitivo. Es el arco reflejo simple. *
La sinergia en flexión se llama reflejo de huida o de triple retirada.
*
La sinergia en extensión se llama reacción de apoyo positiva. Se caracteriza por la contracción simultánea de los flexores y extensores. Los antagonistas no se relajan, sino que se contraen, ejerciendo una función sinérgica. Hay una contracción exagerada y se produce por un doble estímulo: exteroceptivo y propioceptivo.
Segundo nivel: Bulbo raquídeo. En este nivel se sitúan las reacciones asociadas que aparecen como consecuencia de un hipertono. En el bulbo se encuentran los órganos que informan de la situación del cuerpo en el espacio, de la cabeza y de la relación entre ambos. Los reflejos típicos de una lesión a este nivel son los siguientes: *
Reflejo tónico cervical simétrico del cuello: es una respuesta propioceptiva. En flexión de la cabeza aumenta la flexión de miembros superiores y la extensión de miembros inferiores. En extensión de la cabeza, aumenta la extensión de miembros superiores y la extensión de miembros inferiores. 515
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–
*
Reflejo tónico cervical asimétrico del cuello: son reflejos tónicos liberados que escapan al control cortical superior. Influyen sobre el tono y la postura de las extremidades. En un paciente espástico, repercuten más sobre la extremidad superior que sobre la inferior: al rotar la cabeza hacia el lado sano, la extremidad superior afectada se flexiona y al rotar la cabeza hacia el lado afecto (espástico), la extremidad superior se extiende. Puede ser más o menos inmediata, dependiendo de la espasticidad.
*
Reflejo laberíntico: es un reflejo patológico, sólo aparece en caso de lesión. En decúbito supino aumenta la extensión: opistótonos; en decúbito prono produce flexión generalizada y en decúbito lateral el tono es neutro.
*
Reacciones asociadas: son quizás las más importantes de todos los reflejos tónicos anormales. Son reacciones posturales liberadas en músculos desprovistos de control voluntario. Consisten en un aumento generalizado de la espasticidad en el lado afecto. Pueden ocurrir reacciones asociadas por cualquier dificultad que experimente el paciente: miedo, falta de equilibrio, etc. Las reacciones asociadas no solo actúan desde el lado sano al enfermo, sino también en el lado afecto cuando hace un esfuerzo excesivo de este hemicuerpo. No hay que confundirlas con los ‘movimientos asociados”, que son normales y coordinados.
Tercer nivel: Tronco cerebral. Es el nivel motor de los neonatos. Son reflejos normales en el recién nacido. Consta de dos partes: superior e inferior.
–
*
En la superior se sitúan las “reacciones de enderezamiento” o de relación de la cabeza con el tronco. Son reacciones automáticas que mantienen y restauran la posición normal de la cabeza en el espacio y su relación normal con el tronco, junto con la alineación normal del tronco y las extremidades.
*
En la parte inferior se encuentran los reflejos tónicos. En el mesencéfalo empiezan las reacciones de equilibrio.
Cuarto nivel: Corteza y tálamo. La madurez de la corteza se consigue a los 5 o 6 años de vida. En este nivel motor se encuentran las reacciones automáticas de equilibrio y protección. Las reacciones de equilibrio son reacciones automáticas y su desarrollo se superpone gradualmente al de las reacciones de enderezamiento. Permiten transferir el equilibrio a las extremidades inferiores en conjunto con el tronco. Esto permite ir en contra de la gravedad y liberar a los brazos para las actividades funcionales y de destreza. Permiten transferir el peso de un lado a otro del cuerpo, alcanzando patrones para movimientos selectivos. En las reacciones de equilibrio intervienen los patrones de las reacciones de enderezamiento, como el control de la cabeza y la rotación del tronco y la pelvis, y hay pequeños cambios en el tono postural debido a la inervación recíproca, que permite constantemente desplazamientos del control central del movimiento. Otra reacción automática emparentada con las reacciones de equilibrio es la extensión defensiva de los brazos, también llamada reacción del paracaídas. El nivel de integración alcanzado modifica todos los niveles anteriores.
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Una lesión del sistema nervioso central libera los reflejos primitivos, en lugar de que el paciente tenga reacciones posturales normales. Según la hipótesis de Bobath, la persona normal que llega a ser hemipléjica regresa a una forma primitiva de actividad del sistema nervioso central, es una actividad refleja.
MÉTODO BOBATH, VOJTA Y PERFETTI [[[[\
Bobath quería explicar esto estudiando la maduración del sistema nervioso central: cómo desaparecen los reflejos a medida que madura el cerebro. Observó cómo filogenéticamente el hombre se va desarrollando y manteniéndose en contra de la gravedad.
D) Tono muscular Es un concepto fundamental para Bobath en la valoración y en el plan terapéutico. El tono muscular debe ser lo suficientemente alto para actuar contra la gravedad y lo suficientemente bajo para permitir movimientos suaves, ligeros, fluidos, económicos y armónicos. El movimiento funcional del tono más alto es la estabilidad y el movimiento funcional del tono más bajo es la movilidad. El espectro del tono normal es muy amplio. Lo que sobrepasa la normalidad por arriba es espasticidad, y por abajo es hipotonía. El tono normal tiene que ser adecuado a cada situación, pudiendo variar por regiones o zonas dependiendo de la función a realizar. Por ejemplo, en la marcha, en el lado de apoyo que soporta el peso del cuerpo, el tono es muy alto, necesita contracción para conseguir estabilidad y en el lado oscilante necesita bajar el tono para permitir movilidad mediante inervación recíproca.
E) Inervación recíproca Es la respuesta adecuada del sistema nervioso central frente a la cantidad de estímulos que le llegan. Sherrington (1913) destacó la importancia de la inervación recíproca de la actividad motora normal. En condiciones normales, hay interacción recíproca (excitación e inhibición adecuadas) en distintas partes del cuerpo y extremidades necesarias para fijar la postura, regular el movimiento y mantener el equilibrio. La adaptación automática de los músculos a los cambios posturales es parte del mecanismo reflejo postural normal y permite una movilidad uniforme y bien controlada frente a esfuerzos gravitacionales. Uno de los sistemas que aquí intervienen además del sensorial, de los sensitivos externos, es la propiocepción, que radica en tendones, articulaciones y músculos.
F) Movimiento normal Está totalmente relacionado con el tono. El tronco es el que soporta la mayor función de estabilidad. Tiene dos partes distintas: la cintura pélvica y la escapular. El tono más alto se encuentra en la pelvis, porque precisa control de movimientos por encima y por debajo de la misma. En ambas existe contracción para conseguir movimiento en las extremidades. Se necesita un tronco estable, pero no rígido, y móvil. Para su adaptación, el tronco necesita del movimiento. Cada movimiento en una dirección repercutirá en otro movimiento contrario, en otra parte del cuerpo; por ejemplo, cuando se adelanta la pelvis, la persona va hacia atrás. 517
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1.3. Indicaciones Con el método de Bobath podemos abordar todos aquellos trastornos del SNC que en consecuencia reflejan una alteración del movimiento normal y todos los elementos que conforma esta acción (músculos, vías nerviosas, cerebro...). Algunas de las patologías más frecuentes que se benefician de este método son las siguientes: –
Hemiplejia.
–
Hemiparesia.
–
Traumatismos craneoencefálicos.
–
Lesión medular incompleta.
–
Ataxia.
–
Trastornos faciales y del tracto oral.
–
Esclerosis múltiple.
–
Parálisis cerebral infantil...
1.4. Técnica de tratamiento Puntos clave de control son regiones o zonas desde donde se puede influir en el tono, movimiento selectivo y reacciones de equilibrio. Para el estudio del movimiento hay que destacar la importancia de los puntos clave: a) Puntos proximales: –
Puntos de estabilidad del tronco: caderas y hombros. La cintura escapular siempre tiene relación con el cuello, y la cintura pélvica con las articulaciones de las caderas.
–
Puntos de movilidad del tronco. Sirven para mantener el equilibrio y compensar el movimiento normal de las extremidades. Son centrales: *
Superior: el esternón. Inferior: el ombligo.
b) Puntos dístales: en las extremidades superior e inferior. –
–
518
En la inferior: *
Puntos de control de las rodillas: las rodillas son puntos de movilidad, pero necesitan estabilidad.
*
Tobillos: son puntos de estabilidad del pie con el eje del cuerpo.
*
Dedos del pie: puntos de movilidad.
En la superior: *
Codos: puntos de movilidad.
*
Muñecas: puntos de estabilidad.
*
Dedos de la mano: puntos de movilidad.
MÉTODO BOBATH, VOJTA Y PERFETTI [[[[\
Los puntos proximales son más importantes que los dístales. La terapia comienza trabajando los puntos proximales del tronco. Cada parte del cuerpo puede tener distinto tono, dependiendo de la zona y de la función que cada uno realiza. Necesitarán estabilidad o movilidad. La función de equilibrio y movimiento corresponde al tronco y la función de estabilidad y movimiento corresponde a la cintura escapular y pélvica. Hay una clara relación entre posturas, puntos clave y tono. En una situación normal, el tono muscular es menor en decúbito supino, porque el cuerpo casi no tiene que luchar contra la gravedad; en sedestación, en bipedestación, y en la marcha va aumentando progresivamente hasta el máximo en la carrera. c) Postura! Sets: Son posturas base, de partida para realizar un movimiento funcional. “Nos movemos con gravedad o en contra de la gravedad.” En cada postura! sets hay una interacción predictible entre los puntos clave y su influencia en el tono postural. Es importante relacionar el punto del esternón con los demás y ver cómo influye el tono en los mismos. Los postura! sets son la base de los movimientos automáticos. POSTURAL SETS Posturas con infuenciaflexora Posturas con influencia extensora Posturas neutras
– Decúbito prono – Sedestación – Decúbito supino – Bipedestación – Decúbito lateral – Posición de paso
–
Decúbito prono: el punto esternal queda por detrás respecto de los hombros y de la cintura pélvica: por tanto, tienden a la rotación interna y aducción, favoreciendo la flexión del tronco y de los miembros.
–
Decúbito supino: el punto clave del esternón está por delante de los puntos clave de las cinturas pélvica y escapular. Los miembros superiores tienden a la rotación externa y abducción: por tanto, se favorece la extensión de los mismos.
–
Decúbito lateral: es una postura neutra. No hay flexión ni extensión manifiesta. El patrón flexor se cruza con el extensor.
–
Sedestación: es un patrón de flexión, que lleva asociada una extensión: flexión a favor de la gravedad. Pero es un postural sets, en contra de la gravedad, de extensión para pasar a la bipedestación.
–
Bipedestación: es un patrón de extensión pero no total, roto por la flexión de las escápulas y una ligera flexión de rodillas y tobillos.
–
Posición de paso o marcha: es un patrón neutro. Aquí aparece la rotación, movimiento que integra flexión y extensión para hacer un movimiento combinado. El patrón de extensión corresponde a la pierna que hace el apoyo, y el de flexión a la que hace la oscilación.
Cuando se produce una lesión cerebral y se mueren las células de inhibición del cerebro, aparecen patrones primitivos que estaban inhibidos. Estos son siempre sinergias patológicas.
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Cuando hay una lesión cerebral y el sistema nervioso central no puede modificar los niveles de maduración evolutiva aparecen los patrones anormales. Estos patrones predominan en el paciente hemipléjico. Pueden aparecer sinergias flexoras o extensoras, en distintas partes del cuerpo o en diferentes etapas del movimiento, dependiendo del tono: hipotonía o flacidez e hipertonía o espasticidad. Hay hemipléjicos que presentan hipotonía en reposo, pero cuando se les solicita movimiento, realizan sinergias espásticas. Bobath describe distintos tipos de sinergias que consisten en: –
–
–
–
Sinergia flexora del brazo: *
Elevación y retracción de la escápula.
*
Abducción y rotación interna de hombro.
*
Flexión de codo y de muñeca.
Sinergia extensora del brazo: *
Depresión y retracción de escápula.
*
Aducción y antepulsión y rotación interna de hombro.
*
Extensión en pronación en el codo.
*
Flexión y desviación cubital de la muñeca.
Sinergia flexora de la pierna: *
Elevación y retracción de la pelvis.
*
Flexión, abducción y rotación externa de cadera.
*
Flexión de rodilla.
*
Dorsiflexión y supinación de tobillo.
*
Flexión y aducción de dedos.
*
Babinski espontáneo del primer dedo del pie.
Sinergia extensora de la pierna: *
Retracción de la pelvis.
*
Extensión, aducción y rotación interna de la cadera.
*
Extensión de rodilla.
*
Flexión plantar de tobillo y supinación.
*
Dedos en flexión.
2. Método de Votja 2.1. Introducción
520
Es un principio activador del Sistema Nervioso Central que consiste en evocar los patrones de postura y movimiento normales activados a través de los dos patrones de la Locomoción Refleja: reptación refleja (decúbito prono) y volteo reflejo (decúbito supino y lateral).
MÉTODO BOBATH, VOJTA Y PERFETTI [[[[\
El tratamiento se centra en colocar al niño en diferentes posturas, estimulando puntos específicos y oponiendo resistencia al movimiento que se desencadena. Esta resistencia facilita la aparición de funciones innatas que se desarrollan a lo largo del primer año de vida como son el gateo, el volteo y la marcha. Es un método dirigido al diagnóstico y tratamiento precoz (durante el primer año de vida) de las alteraciones motoras infantiles. Está basado en la teoría de la ontogénesis postural y la locomoción refleja.
2.2. Fundamentos neurológicos y principios terapéuticos 2.2.1. Ontogénesis postural Se puede definir corno el desarrollo motor del ser humano hasta lograr la marcha bípeda. Se extiende desde el monto hasta el primer año de vida. Para Votja, el desarrollo motor del ser humano está prefijado genéticamente en el sistema nervioso central del recién nacido. Se trata de una serie de patrones motores y posturas ideales que van apareciendo a lo largo del primer año de vida, en una secuencia ordenada de etapas. Los patrones motores y posturas ideales son el producto de la correcta integración y elaboración de los estímulos aferentes por parte de los núcleos subcorticales del sistema nervioso central. El autor divide el desarrollo motor del niño normal en cuatro estadios. Que se muestran en el siguiente cuadro: ESTADIOS DEL DESARROLLO DEL PRIMER AÑO PRIMER ESTADIO FLEXOR (DE LA 1.ª A LA 6.ª SEMANA) Exaltación incompleta de los reflejos tónico cervical (RTC) y tonicolaberínticos (RTL). En decúbito dorsal hay pataleo alternante primitivo. En decúbito ventral existe postura asimétrica de la cabeza y flexión de la pelvis. PRIMER ESTADIO EXTENSOR (DE LA 7.ª A LA 13.ª SEMANA) Desaparecen los RTC, RTL y el automatismo de la marcha. En decúbito ventral aparece el apoyo en codos y extensión simétrica del cuello. En decúbito dorsal se ven giros libres de la cabeza. PRIMER ESTADIO EXTENSOR (DEL 4.º AL 8.º MES) En decúbito dorsal. Coordinación mano-boca-ojo y volteo sobre un lado hasta postura a cuatro patas. Decúbito ventral: impulsa hacia delante de las extremidades (arrastre). SEGUNDO ESTADIO EXTENSOR (DEL 9.º AL 12.º/14.º MES) Bipedestación libre. Gateo coordinado. Marcha agarrado a los muebles.
521
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
2.2.2. Locomoción refleja A través de la observación de niños con espasticidad y atetosis, Vojta determinó una regularidad en los movimientos reflejos del tronco y de las cinturas escapular y pélvica. Definió unas cadenas de movimiento que sistematizó en dos complejos de locomoción, la reptación refleja y el volteo reflejo, con los componentes siguientes: –
Control automático de la postura (o posición del cuerpo).
–
Mecanismos de enderezamiento.
–
Motricidad fásica: *
Marcha.
*
Motilidad ocular.
*
Motilidad de la mano.
Estos dos tipos de locomoción fueron observados en niños recién nacidos y lactantes sanos mediante la estimulación de determinadas zonas de desencadenamiento. Pero la estimulación regular del complejo locomotor provocaba una mejoría en el cuadro patológico de los niños con alteraciones motoras. Por tanto, la locomoción refleja desbloquea la fijación de esterotipias patológicas. Esta es la base del tratamiento de las alteraciones motoras infantiles por el método Vojta. Aplicando el correspondiente estímulo propioceptivo, se activan los grupos musculares que realizan el complejo coordinador de la locomoción. Se trata de una locomoción reflexógena.
2.3. Indicaciones El diagnóstico y tratamiento precoz mediante la terapia Vöjta permite que las alteraciones del paciente no evolucionen a una situación patológica definitiva, suponiendo por tanto una mejora cualitativa importante en su calidad de vida. Algunas de estas mejoras son las siguientes:
522
–
Control postural o mantenimiento automático del equilibrio durante el movimiento.
–
El enderezamiento del cuerpo en contra de la gravedad.
–
Movilidad fásica o movimientos proposititos de prensión o de paso de las extremidades.
–
Desarrollo de las funciones innatas como el gateo, el volteo, la marcha y las funciones de apoyo y presión.
–
Movimientos más relajados, disminución de la rigidez, y mejoras en la motricidad. Lenguaje y habla más inteligible.
–
Defecación y micción más completa ayudando así al control de esfínteres.
–
Mejoras en la succión, deglución y masticación.
MÉTODO BOBATH, VOJTA Y PERFETTI [[[[\
2.4. Técnica de tratamiento A) Reptación refleja –
La posición de partida es el decúbito ventral (figura siguiente).
–
Las zonas de desencadenamiento principal: epicóndilo medio del húmero del brazo facial, tuberosidad del calcáneo de la pierna nucal, borde radial distal del antebrazo del lado nucal, cóndilo medial del fémur facial.
–
Las zonas de desencadenamiento secundarias son el borde interno de la escápula del lado facial, acromionnucal, espina ilíaca anterosuperior del lado facial y fascia glútea del lado nucal.
Los estímulos se originan al presionar las zonas correspondientes. Son estímulos propioceptivos en las zonas principales y de distensión muscular en las zonas secundarias. Si se actúa en varias zonas a la vez, la reacción se produce más rápidamente.
B) Volteo reflejo Un niño sano puede voltearse en el sexto mes desde el decúbito dorsal al ventral. En el recién nacido se puede estimular el complejo coordinador del volteo, que va a realizar espontáneamente en el sito mes. 523
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
En el desarrollo motor patológico el volteo no aparece nunca o lo hace de forma incompleta. Al utilizar el volteo reflejo como sistema de facilitación se puede poner en juego las cadenas musculares que le faltan al niño con patología motora. –
La posición de partida es el decúbito dorsal (siguiente figura).
–
El estímulo desencadenante se sitúa en la línea mamilar, sobre el séptimo espacio intercostal.
–
La respuesta refleja que aparece es la siguiente: *
La cabeza se vuelve hacia el lado contrario de la estimulación.
*
El abdomen y las piernas se flexionan.
*
El brazo facial se extiende, el brazo nucal se abduce y el codo se flexiona.
Cuando el niño alcanza el decúbito lateral, ya no se utiliza el de la presión torácica, que se ha descrito anteriormente, sino el borde medial de la escápula que está arriba (en decúbito lateral) presionando en dirección al codo que está debajo, y se presiona a la vez la espina iliaca anterosuperior en dirección hacia atrás. Realizar los ejercicios de 2 a 6 veces al día durante 15 a 25 minutos. Si en 6 meses no hay ninguna respuesta, deberíamos reconsiderar el tratamiento.
3. Método Perfetti 3.1. Introducción El método Perfetti se denomina asimismo método del Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo o también se le conoce con el acrónimo E.T.C. Fue ideado por el facultativo especialista en Neurología de nacionalidad italiana llamado Carlo Perfetti (y colaboradores de su equipo), en la década de los años setenta, en concreto a principios de los mismos. Y surgió como consecuencia y respuesta de estudio a determinadas decepciones terapéuticas en pacientes hemipléjicos, especialmente con parálisis en miembros, integrando para ello en un mismo “bol” las respectivas funciones que se concretaban en la/las estructura/s anatómica/s afectada/s (motora, táctil, cinestésicas…) y de dónde provenían a nivel nervioso, para de esta manera analizar y concretar nuevas alternativas de tratamientos que fuesen válidos a nivel de recuperación funcional. Es un método de rehabilitación, aplicado esencialmente en Neurología, y que desde su creación, se ha basado en los hallazgos científicos de las diferentes ramas de las neurociencias, y que continúa evolucionando en el tiempo, en base a estos avances. El método Perfetti se basa en la concepción de que el movimiento no consiste en una simple contracción muscular, sino que es el resultado de un proceso mucho más complejo, que nace en el cerebro. En consecuencia a este planteamiento, el tratamiento no sólo se dirige al músculo sino que tiene en cuenta cómo se organiza e integra el movimiento a nivel cerebral, no sólo a nivel motor, sino también a nivel sensitivo y asociativo en las áreas somestésicas respectivas. Por lo tanto, para 524
MÉTODO BOBATH, VOJTA Y PERFETTI [[[[\
recuperar el movimiento es necesario activar los procesos neurocognitivos que se encargan de dicha organización, procesos tales como la percepción, la atención o concentración, la memoria, el lenguaje, etc.
3.2. Teoría Neurocognitiva La Teoría Neurocognitiva interpreta las distintas patologías a través del Específico Motor (espasticidad, que consta de: irradiación anormal, reacción exagerada al estiramiento, déficit de reclutamiento…) y del Perfil del Paciente (cómo se mueve, cómo aprende, cómo imagina, cómo reconoce, cómo utiliza la atención o el lenguaje…). Como consecuencia de esta interpretación, nos permite el análisis del déficit de las diferentes funciones, no tanto en términos de fuerza o de alteración de las actividades motoras reflejas o sinérgicas, sino en términos de “obstáculos” para una correcta interacción con el ambiente. Los principios básicos de la teoría neurocognitiva que están presentes en cada uno de los ejercicios con el paciente, son los siguientes: –
El cuerpo se concibe como una superficie receptora de informaciones.
–
La recuperación se considera una modalidad de aprendizaje. Por esta razón el tratamiento no va dirigido solamente al músculo (refuerzo muscular) sino que tiene en cuenta cómo se organiza el movimiento a nivel cerebral.
–
El movimiento es un medio para conocer el mundo que nos rodea.
Toda teoría de rehabilitación en el terreno de las neurociencias implica el análisis exhaustivo de conductas patológicas o deficitarias para determinar los procedimientos diagnósticos y delinear estrategias terapéuticas. En este sentido, la interpretación de la patología para recuperar el movimiento requiere activar los procesos cognitivos que se encargan de dicha organización (atención, percepción, memoria, lenguaje…).
3.3. Indicaciones del método Perfetti El método Perfetti va dirigido a todas aquellas personas que hayan sufrido o sufran una lesión neurológica y que, a consecuencia de ello presenten alterada su capacidad de movimiento, ya sea caminar, manipular objetos, etc. Entre las afectaciones neurológicas que se suelen tratar con este método, debido a las lesiones que causan, cabe mencionar a las siguientes: –
Hemiplejia y hemiparesia.
–
AVC cerebelosos.
–
Traumatismo craneoencefálico.
–
Tetraplejia o Paraplejia, debido a lesión medular.
–
Enfermedades neurodegenerativas, tales como: Parkinson, Esclerosis Múltiple...
–
Ataxias.
–
Lesiones periféricas, parálisis facial, lesiones del plexo braquial...
525
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3.4. Tratamiento 3.4.1. Metodología terapéutica empleada Después de conocer en lo que se basa el concepto Perfetti y sus indicaciones, debemos profundizar en una serie de datos fundamentales para la posterior realización de una correcta metodología en el desarrollo del tratamiento y de los ejercicios empleados. Podemos así enumerar algunas de ellas: –
Es necesaria la utilización de la atención para llegar al reconocimiento de “algo” (un objeto): Al reconocer dicho objeto recibimos información propioceptiva y/o táctil, pudiendo realizar ejercicios donde empleemos ambas informaciones, como también separando las aferencias táctiles de las propioceptivas, usando para los mismos diferentes trayectorias, texturas, etc.
–
Realizamos los ejercicios con los ojos cerrados, ya que manteniéndolos así hacemos consciente todas las fases del movimiento, todos los movimientos que realizamos, tanto para acercarnos al objeto como para realizar el reconocimiento del mismo.
–
En una primera fase nunca se pide la colaboración del paciente, no hay petición del movimiento. Si vemos que lo hace el paciente evitamos que lo realice, ya que no queremos reclutamiento motor en esta fase. Si es un paciente flácido directamente no lo hará, pero si realiza algún movimiento, por pequeño que fuera lo tenemos que evitar, ya que lo que buscamos es integrar el conocimiento y no sólo una mera movilización de diferentes regiones o segmentos corporales. El trabajo consiste por tanto en colocar al paciente en la situación en la que el conocimiento se adapte y haga reclutar las estructuras del modo más adecuado a la necesidad del paciente. Si lo hacemos de este modo, observaremos cómo el paciente se modifica a sí mismo, viendo que no soy yo el que lo modifica. Trabajando de este modo se comprueba que la recuperación depende de la activación de los procesos cognoscitivos del paciente y esto es lo que diferencia este concepto de otros modos de trabajo en el campo de la recuperación. En este tipo de tratamiento la implicación del paciente ha de ser máxima, al ser él el primero que siente la modificación. Hemos de tener claro que se producen modificaciones que con la vista no vemos pero que realmente el paciente siente y así nos lo hará entender en la práctica diaria.
–
El uso del tacto ya que siempre se emplea ejercicios que lo utiliza.
–
El uso de la propiocepción.
–
El uso del lenguaje, como guía en los procesos cognoscitivos y como escucha del paciente.
–
Introducción de objetos en el tratamiento, mucho menos frecuente en fisioterapia que en terapia ocupacional:
Empleamos objetos para percibir alturas, texturas, trayectorias a recorrer con las extremidades, etc., sin necesidad de emplear pelotas, conos y otros objetos que tradicionalmente se usan dentro de la fisioterapia. 526
MÉTODO BOBATH, VOJTA Y PERFETTI [[[[\
Estas dos últimas características siempre deben utilizarse de un modo consciente, ya que el tratamiento, tanto de las sensaciones táctiles, como el de la propiocepción, lo podremos también hacer de un modo inconsciente. Esto ejemplifica claramente, en el caso de la propiocepción, que en fisioterapia se ha empleado y se emplea mucho tiempo desde el punto de vista de la inconsciencia, al haber muchas técnicas que no hacen llegar esta a la conciencia, ya que se pretende una respuesta muy rápida a través de vías inferiores del Sistema Nervioso Central. Los objetos empleados son bidimensionales, para facilitar así la percepción, ya que si no sería demasiado complejo para el paciente percibir todas las dimensiones del objeto. Si usamos texturas en el proceso de reconocimiento, estas nos las encontraremos colocadas en cuadrados de madera, para el reconocimiento desde una extremidad, como podría ser la falange distal de un dedo de la mano, o en superficies más amplias, como un tapete, para la totalidad de la mano. En dichas superficies nos podremos encontrar texturas tan diversas como una lija y un terciopelo, ya que buscamos mostrar al paciente una gran variedad de sensaciones para que el reconocimiento y la diferenciación sean fáciles o difíciles según la sintomatología mostrada por el propio paciente. También podemos emplear trayectorias para el reconocimiento de diferentes direcciones y recorridos, que nos las encontraremos dibujadas en una cartulina, marcando el sentido de la guía que debemos realizar nosotros, podemos utilizarlas tanto para el miembro superior como el inferior. Dichas trayectorias buscan como objetivo provocar un reclutamiento tanto de la extremidad que realiza el movimiento como del tronco, ya que la exploración de dichos recorridos implica un correcto posicionamiento y una actividad motora concreta. No podemos olvidar que debemos ejemplificar la realidad de manera adecuada para el paciente, proponiendo un objeto con características motoras y sensitivas adecuadas para él.
3.4.2. Ejercicios Distintos autores discriminan y describen tres grados diferentes en los ejercicios, que son los siguientes:
A) Los ejercicios de primer grado Tienen como objetivo luchar contra los problemas asociados a la espasticidad. Si pedimos a un paciente hemipléjico que reconozca el objeto sobre el cual estamos desplazando su dedo índice son posibles dos situaciones: o bien la contracción de sus músculos es regulada correctamente y por tanto el dedo recorre el objeto y es capaz de reconocerlo; o bien los músculos que regulan la presión se encuentran bajo el efecto de la espasticidad y el paciente no puede reconocer con precisión las características del objeto. Por lo tanto, lo que pretendemos en este último caso es que el paciente controle la relajación muscular de modo selectivo. Se requiere una gran atención por parte del paciente y que además esté cómodamente instalado para evitar que el dolor perturbe las sensaciones. Se pueden hacer ejercicios de reconocimiento cinestésico, es decir, de reconocimiento de la posición de sus articulaciones en cada momento; por ejemplo para hacerle sentir el dedo índice, podemos flexionar el resto de los dedos y extenderlo, para que lo reconozca mejor. Asimismo, se le puede pedir que reconozca objetos con los ojos cerrados y eso sí, el paciente debe deslizar la mano sobre el objeto y no al revés; esto se le puede complicar añadiéndole objetos de diferentes texturas, contornos y grosores.
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Los ejercicios de primer grado permiten: –
El control sobre la reacción al estiramiento.
–
La recuperación de la sensibilidad adquisición y el mantenimiento de esquemas motores correctos.
–
Mejorar trastornos de la atención.
–
Aparición de contracciones musculares de tipo “voluntario”, con frecuencia también en los músculos de la mano. Este tipo de ejercicio representa la modalidad más importante del ejercicio.
B) Los ejercicios de segundo grado El objetivo es la adaptación postural a las presiones y apoyos. Un ejemplo es el de trabajar las transferencias de peso del cuerpo del paciente de pie o sentado (de acuerdo a su nivel de control motor).
C) Los ejercicios de tercer grado Tienen como finalidad trabajar contra los problemas asociados a la pérdida de selectividad. El paciente hemipléjico ha perdido control selectivo, lo que hace que solo disponga de movimientos estereotipados e inadaptados. Los ejercicios son los mismos que los de primer grado pero con la diferencia que ahora los pacientes ejecutan y controlan completamente los movimientos, se hace participar a la mayor parte de segmentos anatómicos posibles y las tareas son más complejas.
528
46
1. 2. 3. 4.
Definición Características del método Kabat Medios facilitadores Indicaciones
46
Facilitación neuromuscular propioceptiva. Mecanismos neurofisiológicos de la facilitación, principios básicos. Técnicas de tratamiento
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
1. Definición La obra del fisiólogo británico Charles Scott Sherrington, realizada a principios del siglo pasado, sobre la función de la neurona motora en ciertas formas reflejas de la actividad motora es responsable del origen de las ideas actuales sobre los mecanismos cerebrales del movimiento. Sherrington pensó que las neuronas motoras eran la vía final común que une el cerebro con la acción muscular, e introdujo el término “propiocepción” para describir las distintas entradas de información sensorial que se generaban en el curso de movimientos dirigidos centralmente, cuando los estímulos de los receptores eran provocados por el propio organismo. Sherrington tomó el prefijo “propio” del latín “propius”, porque pensaba que la principal función de los propioceptores era suministrar información de realimentación sobre los movimientos del propio organismo. Se ha producido una evolución de los conceptos y de las ideas, lo que ha generado también una diversidad de terminologías, utilizándose nombres como técnicas globales, reprogramación neuromotriz o reeducación sensitivo-perceptivo-motriz. Este último concepto pretende dejar claro la estrecha interrelación existente entre el sistema sensorial, nuestra percepción y el sistema motor. En general todos estos términos se refieren a un concepto de reeducación que utiliza la estimulación sensorial para recuperar la función motora, teniendo en cuenta las posibilidades de recuperación mediante el aprendizaje. El cuerpo es un sistema mecánico con muchos grados de libertad que deben ser adecuadamente controlados para que funcionen juntos de forma eficaz como una unidad funcional. El control neuronal del movimiento no se puede comprender sin tener un buen conocimiento del sistema que queremos mover y de las fuerzas internas y externas que actúan sobre el cuerpo. El control del movimiento depende de un sistema neurológico y muscular bien integrado. Se cree que el esquema corporal es la base de cualquier movimiento, ya que uno necesita conocer las partes del cuerpo y sus relaciones para poder saber qué, dónde y cómo moverse. “Zoltan et al 1991”. La habilidad motora se basa en la inervación recíproca y en el reclutamiento secuencial según el principio de Henneman. Ello proporciona selectividad en el control del movimiento, combinando estabilidad con movilidad. La reeducación sensitivo-perceptivo-motriz es un proceso de aprendizaje para recuperar el control y la habilidad motora. Los mecanismos de aprendizaje son los mismos que los que ocurren durante el desarrollo, el refinamiento y el re-aprendizaje del control motor. Es decir, la reeducación propioceptiva tiene en cuenta que toda la actividad se basa en programas motores innatos y/o adquiridos por el aprendizaje. Pero el mantenimiento de las nuevas adquisiciones motrices puede ser a largo o a corto plazo, es decir, se pueden conservar o no. Dicha reeducación sensitivo-perceptivo-motriz precisa de la información recibida y percibida a través de una serie de receptores: – 530
Receptores cutáneos: mecanorreceptores (roce, presión, estiramiento y vibración), termorreceptores y nociceptores. Nos permiten interaccionar con el medio y contribuyen junto con los otros receptores a la elaboración del esquema corporal.
FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA [[[[\
–
Receptores musculares: Husos neuromusculares, que nos dan una información constante sobre el estado de longitud real que tiene el músculo y de la velocidad de cambio en la longitud de éste y órganos tendinosos de Golgi, que informan a través de la célula sensorial Ib de la tensión que hay en el músculo.
–
Receptores articulares, que reaccionan a las deformidades mecánicas de la cápsula articular y de los ligamentos, pero sólo en los grados extremos del movimiento.
Para tener una propiocepción normal es necesario el trabajo conjunto de todos estos receptores. Y en la terapia ser consciente de cómo y cuánto estimularlos es importante para ayudar al paciente a modular y controlar su postura y movimiento. El análisis de la información propioceptiva se hace a dos niveles de integración: uno medular y otro central. Durante años se creyó que sólo existía la integración central, y que a nivel medular los mensajes solo se ajustaban y se corregían, pero no que se produjese una verdadera integración. Hoy en día está claro que las interneuronas medulares son capaces de integrar a la vez informaciones descendentes y aquellas que provienen de la periferia. Estas interneuronas permiten adaptar rápidamente la actividad motriz a las condiciones que existen en la periferia. Se intenta favorecer la automatización correcta del acto motor, porque así la actividad es más rápida, económica y eficaz. Objetivos –
Reeducar para prevenir la aparición de lesiones musculoesqueléticas y/o su recidiva mediante estrategias para huir del mecanismo lesional.
–
Facilitar, restaurar y/o estabilizar la función motora normal.
–
Adquirir nuevas capacidades y programas motores y/o mejorar los ya existentes.
–
Mejorar el esquema corporal, la coordinación y el equilibrio.
Los métodos mas utilizados son los de Bobath, Rood y Kabat en el deporte. Ejemplos de tratamiento propioceptivo: Rehabilitación propioceptiva del tobillo Existen 3 métodos habituales: –
Freeman (1965). Mejora de la musculatura alrededor del tobillo, mediante el aprendizaje por parte del paciente del control de una superficie inestable en apoyo unipodal. Recomienda el uso de 2 planos inestables, una tabla rectangular con dos soportes de balancín o una tabla circular con un tronco de esfera de 10 a 12 cm de altura.
Tabla rectangular de Freeman
Tabla circular de Freeman
El control se realiza primero en sedestación, luego en bipedestación y finalmente en apoyo unipodal.
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–
Método de Rodineau. Utilizado fundamentalmente para rodilla y tobillo. Tabla inestable: No llega a provocar el reflejo miotático de estiramiento pero si respuestas musculares que ponen en juego los circuitos medulares.
Tabla inestable
–
Patín de bote
Método de Castaig Útil en el tratamiento del esguince de tobillo grados 2 y 3.- La inmovilización se realiza mediante vendaje, durante las 2 primeras semanas el paciente sentado sobre mesa o balón trabajando en cadena cinética cerrada. En la 3ª semana se realizan ejercicios intrínsecos de pie y carga y apoyo unipodal en el suelo. En la 4ª semana trabajo en plano inestable rectangular (50 X 25 cm) o circular (diámetro de 50 cm y 10 cm). El plato de Bhöeler es más alto que el de Freeman y que el de Castaig.
2. Características del método Kabat El Dr. Herman Kabat, neurólogo americano, publica el método de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP) en 1947; estas técnicas fueron desarrolladas en el Instituto Kaiser, en California, entre los años 1946 y 1951. Se basaron en los trabajos de Sherrington y otros neurofisiólogos (Coghill, McGraw y Gesell) sobre el desarrollo motor. Margharet Knott y Dorothi Voss, en 1954, publican el libro titulado Facilitación Neuromuscular Propioceptiva con todos los esquemas y técnicas del método. En la actualidad en Europa son muy importantes las investigaciones realizadas por E. Viel sobre el mecanismo neuromuscular de los principios del método Kabat. Así, en el libro de Margharet Knott y D. Voss vemos que: «Para entender los fundamentos de estas técnicas debemos pensar que la vida es en cierto modo una serie de respuestas frente a una serie de demandas. El cuerpo normal es un mecanismo de perfección capaz de desempeñar actividades motoras que abarcan toda una amplia gama de habilidades, fuerza y resistencia. Cuando existe una deficiencia en el mecanismo neuromuscular el individuo no va a responder correctamente a las demandas de la vida. Las técnicas de FNP consisten en establecer unas demandas en los casos que se desee obtener una respuesta». – 532
El movimiento humano es el fruto de una integración de informaciones sensitivas, excitaciones, controles centrales y acciones musculares. Sólo con el trabajo integrado de los músculos en una misma acción serán capaces de realizar un movimiento correctamente
FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA [[[[\
dosificado y dirigido. Estos movimientos de base se encuentran en las actividades diarias y su repetición ha hecho que se denominen «patrones de movimiento» o «patrones cinéticos». –
La Facilitación Neuromuscular Propioceptiva nos define el método; usa informaciones táctiles de origen superficial, y de origen profundo como la posición articular, estiramiento de los tendones y los músculos, para excitar el sistema nervioso que pondrá en funcionamiento el sistema muscular.
–
Por tanto, para realizar un movimiento normal hace falta una actividad correcta en: *
El mecanismo detector (propiocepción y sentido cinético.)
*
El mecanismo integrador (SNC).
*
El mecanismo efector (musculatura esquelética). Si alguno de estos tres mecanismos es ineficaz el movimiento será deficiente. El método FNP debe ir dirigido hacia los tres mecanismos a la vez, puesto que utiliza movimientos integrados.
–
Los movimientos del método siempre asocian un componente rotatorio al desplazamiento segmentario. Los músculos tienen sus inserciones terminales adelantadas al eje diafisiario, por tanto, el primer momento de puesta en tensión necesariamente realiza un componente rotatorio. Los movimientos son siempre diagonales y en espiral acercándose así a las actividades cotidianas e integrando el movimiento al patrón cinético normal. Los movimientos del miembro superior se dividen en: los que alejan el miembro del cuerpo, patrón de apertura, y los que lo acercan, patrón de cierre. Para el miembro inferior están los movimientos que lo llevan hacia delante, esquema de recepción, y los que lo llevan hacia atrás, esquema de propulsión.
–
Utilizaremos dentro del método multitud de elementos facilitadores del ejercicio que vamos a considerar. Éstos pueden ser: la utilización de una postura determinada, aprovechamiento de los reflejos posturales, etc. Todos los autores insisten en que la asociación de medios facilitadores permite obtener una mejor contracción.
–
Utiliza también el término de resistencia máxima manual, definida como la mayor resistencia aplicada a una contracción isotónica. Esta resistencia debe ser adaptada a la fuerza del paciente y debe permitir el movimiento en todo su recorrido. La resistencia debe ser manual, según Knott y Voss, por su capacidad de adaptación al segmento a movilizar y de «guiar» el movimiento del paciente; además nos permite graduar la resistencia en todo el recorrido del segmento colocando mayor o menor resistencia según la aplicación que queramos que realice el paciente.
–
Irradiación muscular o desbordamiento de energía. Una contracción de un músculo o grupo muscular potente estimulan, por desbordamiento de energía a un músculo o grupo muscular débil. Dentro del mismo patrón de movimiento esta irradiación se propaga de la parte proximal a la distal de los miembros, y para ello: 1. El examinador colocará las manos opuestas a la dirección del movimiento deseado. 2. Colocará las articulaciones en una posición facilitadora que permita el uso de un potencial de fuerza máximo. 3. Aplicará unos estímulos de estiramiento correctos. 533
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
4. Utilizaremos también la co-contracción de los músculos antagonistas para guiar el movimiento. Esta co-contracción se realiza por un mecanismo de «doble inervación recíproca» y lo utilizaremos para dar tono a músculos muy débiles.
3. Medios facilitadores Se utilizan diversos medios facilitadores para dar al paciente mayor cantidad de información y así ejecutar el movimiento con corrección. Éstos son:
3.1. Contactos manuales La posición de las manos del fisioterapeuta es determinante para facilitar el ejercicio, ya que el método Kabat emplea resistencias manuales en todos sus ejercicios. Este contacto debe ser direccional, por tanto quedan prohibidas las presas en «abrazadera» o «circulares» que darán una información multidireccional ambigua para el paciente.
3.2. Estímulos verbales Son las órdenes que vamos a dar al paciente. Éstas deben de ser muy claras y sencillas, muy precisas y breves. Utilizaremos las palabras «empuje» como orden cuando queremos que el paciente aleje el segmento movilizado de su cuerpo y «tire» cuando queremos que lo acerque a él. «Sostén» cuando vaya a realizar una contracción isométrica y «relaje» o «suelte» cuando queremos que relaje un determinado segmento. Es importante utilizar las mismas órdenes para realizar el mismo desplazamiento. De la misma manera cobra su importancia realizarlas en el mejor momento, ni de manera prematura que hace que el paciente se sienta mal y que el fisioterapeuta pierda el control del movimiento, ni de manera tardía, que hace que la respuesta disminuya, sobre todo si estamos realizando una puesta en tensión con estiramiento.
3.3. Estímulos visuales La percepción visual del desplazamiento en el espacio de un segmento del cuerpo facilita la realización del mismo. Por tanto pediremos al paciente que siga con la mirada el segmento durante todo el recorrido de un patrón cinético.
3.4. Estímulos posicionales
534
La posición decúbito supino facilita la actividad de los músculos del plano ventral; la posición en decúbito lateral, la de los músculos del plano contralateral o para trabajar el tronco. Si desequilibramos la cabeza en cualquier posición se origina una reacción de reequilibración que, bien conocida por el fisioterapeuta, puede convertirse en un excelente medio de facilitación del ejercicio.
FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA [[[[\
3.5. Estímulos propioceptivos articulares Todos los ejercicios se inician en una posición extrema de las articulaciones en un patrón cinético. Así damos información de cuál es la postura en el momento de partida y a su vez la posición final que es diametralmente opuesta. Esta información vendrá dada por los receptores propioceptivos intraarticulares de la cápsula articular y de los ligamentos. La articulación es sensible a los procesos de coaptación. El terapeuta puede, a la hora de realizar un patrón cinético producir un componente de coaptación. Se asocia siempre a patrones de apertura. Su utilidad, sobre todo, reside en la estimulación de reflejos posturales favoreciendo el equilibrio sentado y en bipedestación. También la articulación es sensible a procesos de tracción o decoaptación, relacionados con patrones cinéticos de cierre. Es útil realizar una tracción sí: –
Queremos favorecer el movimiento.
–
Queremos realizar movimientos no dolorosos.
–
En casos de debilidad extrema.
3.6. Estímulos musculares La FNP se basa en la realización de una resistencia máxima, lo cual permite una activación de alto nivel en toda la cadena muscular interesada. También podemos utilizar el reflejo de estiramiento (stretch-reflex) al principio del ejercicio para situar los husos neuromusculares en estiramiento máximo y facilitar así el desencadenamiento de la contracción. La brevedad de este reflejo nos obliga a realizar al mismo tiempo el estiramiento y el comienzo del ejercicio resistido.
3.7. Reflejos inhibitorios En la técnica FNP se utilizan algunos reflejos inhibitorios cuando existe espasticidad o cuando los grupos musculares son sede de una contractura refleja debida al dolor. –
Técnica del estiramiento prolongado; permite disminuir progresivamente la espasticidad.
–
Inervación recíproca; es un reflejo según el cual mientras un agonista se contrae el antagonista se relaja.
–
También descrito por Sherrington es el fenómeno de inducción sucesiva, que es la aparición de un reflejo secundario al reflejo de inervación recíproca. Así, con la contracción de un grupo muscular se observa la relajación de los antagonistas a la que sigue un aumento de tensión de éstos.
4. Indicaciones Gracias a la característica de globalidad del método FNP podremos actuar en diferentes campos.
535
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
4.1. Neurología Es indispensable hacer una distinción entre lesiones del sistema nervioso periférico y lesiones del sistema nervioso central, porque los principios del método FNP son bien definidos para cada caso.
4.1.1. Sistema nervioso central En problemas de espasticidad molesta (hemiplejía, parálisis cerebral, etc.) el método Kabat está contraindicado, ya que al facilitar la contracción muscular también se refuerza la espasticidad. Sin embargo, en casos de hipertonía leve sí que está indicado, aunque tenemos que tener en cuenta que: –
Aplicaremos una resistencia máxima adaptada para obtener una respuesta que guíe el movimiento.
–
El reflejo de estiramiento no debe utilizarse.
–
La elección de los patrones debe efectuarse en contra de los factores de espasticidad.
–
Las actividades en colchoneta ayudan al paciente a reencontrar una independencia funcional para sus cambios y su marcha.
También es posible, en la paraplejía, reforzar la musculatura presente con esta técnica global, empleando zonas distales en los casos donde no debamos incidir con técnicas directas sobre la columna. Para las rigideces extrapiramidales la técnica de iniciación rítmica es la única recomendada. Para problemas de coordinación practicaremos las siguientes técnicas: –
Estabilización rítmica.
–
Inversión lenta.
–
Trabajo sobre planos móviles.
4.1.2. Sistema nervioso periférico La FNP es particularmente útil en la reeducación de enfermos con trastornos neurológicos periféricos, ya que fue diseñada precisamente para este tipo de patologías. Antes de comenzar un tratamiento realizaremos los siguientes balances: –
Balance articular goniométrico.
–
Balance muscular, que nos permitirá dirigirnos a la técnica más propicia.
–
Balance funcional.
–
Balance de la marcha para las afecciones de los miembros inferiores.
Esta valoración inicial nos permitirá realizar los patrones o técnicas óptimos para llevar a cabo un tratamiento. Al iniciarse el tratamiento utilizaremos las técnicas activo-asistidas o incluso pasivas para facilitar la participación del paciente y progresivamente alcanzaremos las técnicas de FNP más convencionales. 536
FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA [[[[\
4.2. Traumatología y Ortopedia En este campo también tendremos que realizar unas pruebas funcionales para poder indicar las técnicas correctas: –
Balance articular.
–
Puntos dolorosos.
–
Evaluación muscular.
–
Balance funcional.
–
Balance de la marcha (si están lesionados los miembros inferiores.)
La técnica no es utilizable de manera directa antes de la cicatrización o consolidación de los elementos lesionados, aunque las técnicas indirectas están perfectamente indicadas. Una vez obtenida la consolidación, la técnica FNP se adapta perfectamente a la recuperación de la amiotrofia muscular, ganancia de recorrido articular y obtención del patrón cinético correcto. También están especialmente indicadas en pacientes con corsé o yesos correctores. Aquí utilizaremos diversas técnicas para el mantenimiento de la musculatura afecta, casi todas, técnicas indirectas.
4.3. Reumatología En fases agudas inflamatorias la FNP está contraindicada. Fuera de estos periodos utilizaremos las técnicas teniendo en cuenta los problemas de dolor y de las deformidades articulares. Para ganar recorrido articular aconsejamos sobre todo la técnica de sostén-relajación. La elección de los patrones debe realizarse a fin de evitar un aumento de la actividad viciosa.
4.4. Cardiología y Neumología En patologías respiratorias las diagonales bilaterales simétricas están especialmente indicadas, sobre todo mediante patrones de apertura, facilitando así la expansión torácica. Únicamente reseñar la dificultad de cuantificar los ejercicios contra resistencia manual en patologías cardíacas.
4.5. Geriatría A menudo se asocia la técnica FNP a individuos jóvenes, sin embargo se pueden aplicar perfectamente en ancianos, únicamente adaptando la resistencia manual, permitiendo un movimiento completo y, así, facilitando la coordinación, disminuyendo las exigencias en materia de amplitud articular. También tendremos que graduar los ejercicios disminuyéndolos en número para no provocar fatiga física. En el anciano, la resistencia manual suele ser la manera de obtener su participación.
537
47
1. 2. 3. 4.
Biofeedback Definición de relajación y efectos psicofisiológicos Indicaciones de la relajación Técnicas de relajación. Métodos holísticos
47
Biofeedback. Generalidades y fundamentos. Relación entre fisioterapia y biofeedback. Metodología de aplicación. Indicaciones y contraindicaciones. Técnicas de relajación: Jacobson, Schultz. Indicaciones y beneficios
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1. Biofeedback El tratamiento de biofeedback consiste en el empleo de sistemas eléctricos de detección, registro y posterior monitorización de señales, que permiten observar los procesos fisiológicos internos o externos, para poner esa información registrada a disposición del sujeto, consiguiendo así el control o modificación de dichos procesos. Es un medio que tiene como finalidad la consecución o facilitación del control de la función biológica a través de un proceso de aprendizaje. La información obtenida de la señal recibida es integrada consciente e inconscientemente con la función realizada. La misión reforzadora será la propia del estímulo producido en el sujeto cuando el ensayo haya sido correcto, realizándose así un aprendizaje de la función mediante ejemplos de condicionamiento operante . Si por una patología la información fisiológica de un sujeto se ve alterada pero el sustrato fisiológico del aprendizaje está indemne, se puede suplir esa alteración mediante dispositivos de información externa. Algunos estudios han demostrado la implicación de fenómenos de plasticidad cerebral utilizando técnicas de biofeedback incluso cuando los circuitos del aprendizaje en el sistema nervioso central son dañados (casos de traumatismos craneoencefálicos o en niños con parálisis cerebral infantil) .
El registro del biofeedback es un tipo de registro especial derivado del registro electromiográfico. Las señales obtenidas de la actividad muscular son filtradas, amplificadas, rectificadas e integradas , lo que da lugar a una señal de menor complejidad que constituye la señal propia del instrumento de Biofedback. Dicha señal, a su vez, se puede transformar en señales visuales analógicas o digitales, así como auditivas, las cuales se pueden mostrar al sujeto con el objetivo de que pueda recibir información exteroceptiva sobre su propia actividad muscular. La utilización del biofeedback en fisioterapia es amplia, acaparando casi todos los campos de actuación de la fisioterapia. Interés especial es la utilización del biofeedback en problemas de lesiones nerviosas periféricas (parálisis faciales, parálisis del nervio radial o mediano...), o en reeducación de la musculatura del suelo pélvico.
540
Actualmente se están haciendo diversos estudios de tratamientos de problemas del sistema nervioso central con diversos aparatos de biofeedback (en ICTUS cerebrales, problemas de espasticidad en PCI...).
BIOFEEDBACK. GENERALIDADES Y FUNDAMENTOS [[[[\
1.1. Biofeedback en incontinencias urinarias La cantidad de utensilios y sistemas de estimulación en la terapia con biofeedback es inmensa, como ejemplo de su utilización vamos a incluir la reeducación perineoesfinteriana en problemas de incontinencia urinaria . Existen varios tipos de biofeedback para la reedución perineoesfinteriana: a) Biofeedback EMG. Los electrodos de superficie y/o internos (vaginal o anal) captan los cambios de presión muscular. Esta información es transformada en una señal luminosa, sonora, o en ambas. Todo aparato de biofeedback EMG consta de dos canales de información que permiten el trabajo simultáneo de dos grupos musculares, pudiendo solicitarse, por ejemplo, la contracción de uno (periné con electrodo intracavitario) y la relajación del otro (abdominales, etc., con electrodo de superficie). b) Biofeedback manométrico. Perineómetro de Kegel. Kegel partió de la hipótesis de que la presión que se genera en la vagina es el reflejo de la contracción de los músculos del suelo pélvico y que podrían funcionar como un sistema de biofeedback. El método consiste en un manguito de goma unido a un manómetro que, introducido en la vagina, permite registrar los aumentos de presión cuando se contraen los músculos del suelo pélvico, de forma que la mujer puede comprobar la presión que es capaz de alcanzar al contraer los músculos del suelo pélvico, lo que actuará como una técnica de biofeedback. El perineómetro no sólo servirá para identificar y medir la fuerza de los músculos del suelo pélvico sino que, además, será útil para evaluar los progresos que la mujer consigue con los ejercicios. A este método se le atribuyen dos inconvenientes principales dado que la presión registrada en la vagina no corresponde sólo a la contracción de los músculos del suelo pélvico, sino que a ella se le suma la presión abdominal, por lo que el perineómetro sólo puede ser utilizado en posición horizontal (segundo inconveniente).
Biofeedback manométrico
c) Biofeedback mediante dispositivos intravaginales: –
Tubos intravaginales de pírex. Los hay de diferentes calibres, para ajustarlos lo mejor posible a las dimensiones del conducto vaginal de cada paciente. En su interior se pueden colocar diferentes sustancias (arena, agua...) para poder trabajar el periné contra resistencia. Es un tipo de biofeedback rudimentario pero eficaz. La paciente en decúbito supino, piernas flexionadas, doble ABD, pies apoyados y espalda algo levantada, introduce el tubo que mejor se ajuste a su calibre vaginal, dejando parte del mismo fuera de la vagina, en donde la paciente colocará su mano. En posición de reposo, «el eje del tubo forma con el eje horizontal que pasa por los glúteos un ángulo de 45º abierto hacia delante». Cuando la paciente contrae voluntariamente el periné, el extremo exterior del tubo pasa a la horizontal, paralelo al plano de la superficie donde se realice el ejercicio. Este cambio de posición es percibido por 541
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
la mujer, que siente el tubo horizontalizarse en su mano. Si la paciente contrae los abdominales en lugar de los elevadores del ano, notará cómo el tubo es expulsado de la vagina. Esto le permite el aprendizaje de un buen control muscular. –
Pesas o conos vaginales. Fueron diseñados para compensar los problemas hasta entonces existentes en los otros métodos de reeducación de los músculos del suelo pélvico (contracciones aisladas y el perineómetro). Se concibieron como un método de biofeedback domiciliario. Están indicados cuando el test del elevador es 3 o más, ya que con menos no puede retenerlos. Este método consta de una serie de 5 conos de aspecto parecido a un tampón vaginal y del mismo tamaño, pero de peso creciente (de 20 a 70 gramos), llevan un hilo de nylon en un extremo para poder retirarlos de la vagina con facilidad. Cuando se coloca un cono en la vagina tiene tendencia a deslizarse hacia fuera lo que provoca en la mujer una sensación que, de forma refleja, le obliga a contraer los músculos de la pelvis para intentar retenerlo. Este acto reflejo se utiliza para que la paciente tome conciencia de lo que es la contracción de los músculos pelvianos y, al mismo tiempo, cambia la actividad muscular hacia una contracción más controlada. Los conos vaginales suponen una serie de ventajas: *
Permiten identificar los músculos del suelo pélvico.
*
Las pacientes practican ejercicio en relación con un peso concreto que son capaces de aguantar y tienen información objetiva del progreso en los objetivos.
*
Requieren muy poco tiempo de entrenamiento por parte del profesional. Se usan durante 20-30 minutos/día. La progresión será primero aumentando el número de gramos del cono y después aumentando la dificultad de las actividades realizadas como coger más peso, realizar maniobras que suponen un aumento de la presión abdominal como reír, toser, etc.
1.2. Indicaciones y contraindicaciones del biofeedback Indicaciones La técnica del biofeedback tiene una enorme cantidad de usos, como ya hemos indicado, sea en trastornos inconscientes o autónomos. Aunque no es una terapia definitiva en algunos casos sí que tiene un efecto paliativo de los síntomas. Dentro de las indicaciones de este método podemos mencionar, entre muchos otros, los siguientes:
542
–
Trastornos de ansiedad.
–
Bruxismo.
–
Diabetes.
–
Epilepsia (en algunos casos no fotosensibles ayuda al paciente a detectar el aura de los ataques y prevenir golpes, caídas...).
–
Tortícolis.
BIOFEEDBACK. GENERALIDADES Y FUNDAMENTOS [[[[\
–
Túnel carpal.
–
Tendinosis.
–
Trastornos del sueño.
–
Alteraciones del habla.
–
Control del estrés.
–
Accidente Vascular Cerebral.
–
Rendimiento deportivo.
–
Parkinson.
–
Parestesias.
–
Hemiplejia.
–
Incontinencia urinaria.
–
Parálisis cerebral.
–
Reeducación neuromuscular.
Contraindicaciones Son pocas las contraindicaciones de la utilización de esta técnica, entre estas están: –
Personas que no comprendan las señales como adultos mayores seniles, personas con problemas cognitivos graves, niños a temprana edad ya que les resultará difícil interpretarlas pudiendo provocar el aumento de la sintomatología.
–
Epilepsias fotosensibles a criterio de los profesionales en salud a cargo.
–
Pacientes sin control médico.
2. Definición de relajación y efectos psicofisiológicos La relajación puede concebirse, en un primer abordaje, como el estado opuesto al de estrés, también denominado de huida o de alarma, caracterizado por la búsqueda de la homeostasis, el equilibrio y la armonía tanto físicos como mentales. El objetivo primordial es la disminución de la tensión del individuo, que le impide desarrollar con fluidez aquellas actividades de su vida diaria. Como otras finalidades de la relajación podemos señalar: –
La consecución de un bienestar psíquico y emocional, que le permita disfrutar de un dominio de sí mismo.
–
El descubrimiento de sus capacidades corporales.
–
La adquisición de un descanso, que sirva para reparar los tejidos y disminuir las tensiones.
Las características necesarias para la práctica de una técnica de relajación comprenden desde las condiciones de temperatura, luz y sonido de la sala, hasta el tono de voz del terapeuta y la relación que se establezca entre ambos.
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\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
A continuación, vamos a enumerar los principales efectos que se producen en el organismo, en sus aspectos afectivo y somático: –
Refuerzo del autoconocimiento del cuerpo, que mejora el esquema corporal, permitiendo adecuar los movimientos y tensiones exigidas en las actividades de la vida diaria, para disminuir el «sufrimiento» de las estructuras del organismo.
–
Descanso mental.
–
Restauración del estado de «reposo fisiológico», tan necesario en la práctica de la fisioterapia.
–
Disminución del tono muscular.
–
Aumento de la temperatura corporal.
–
Disminución de la tensión arterial.
–
Aumento de la capacidad pulmonar, favoreciendo la oxigenación de los tejidos y la retirada de los productos de desecho.
–
Disminución de la frecuencia respiratoria, alargando el ciclo de la respiración.
–
Disminución del ritmo cardíaco.
–
Refuerzo de la homeostasis y el equilibrio para la conservación de las constantes fisiológicas.
–
Regulación del ritmo gastrointestinal, con la apertura del cardias y el píloro y disminución de los espasmos.
–
Descenso de hormonas catecolaminérgicas, como el cortisol, responsables del aumento de adrenalina.
–
Disminución de la intensidad de los reflejos.
–
Descenso del colesterol en sangre.
–
Normalización de la función tiroidea.
–
Aumento de prolactina.
–
Predominio de ondas alfa en el cerebro.
–
En resumen, el sistema nervioso simpático funciona más lentamente, en contraposición con el parasimpático, que lo hace de forma más rápida.
–
Y, en general, un efecto normalizador de las funciones del organismo.
3. Indicaciones de la relajación En principio, va a estar indicada en todos aquellos estados de ansiedad, estrés emocional, nerviosismo y en los mencionados estados de alarma o huida que puedan convertirse en crónicos. Más concretamente y, en especial, para los fisioterapeutas, se podrá emplear en afecciones respiratorias, neurológicas, en traumatología, reumatología, ginecología, medicina interna, en reeducación cardiovascular, y en todas las algias del raquis. No olvidemos que supone un tratamiento coadyuvante en el tratamiento fisioterápico, aunque existen técnicas de relajación holísticas que, de por sí, se convierten en una herramienta eficaz para resolver determinadas afecciones (técnica de F. Mézières, RPG, etc.). 544
BIOFEEDBACK. GENERALIDADES Y FUNDAMENTOS [[[[\
4. Técnicas de relajación. Métodos holísticos En este apartado vamos a desarrollar brevemente las técnicas de relajación más conocidas tanto en el campo de la psicoterapia, para conocimiento del fisioterapeuta, como aquellas que se emplean en las salas de fisioterapia y que tienen interés cinesiterápico. Muchas de ellas no se incluyen como técnicas de relajación propiamente dichas pero cabe incluirlas en este apartado porque son de gran interés y de aplicación para los fisioterapeutas como tales.
4.1. Método de M. Feldenkrais El autor de esta técnica estudió el movimiento humano basándose en sus conocimientos de anatomía y neurofisiología, desarrollando un método cuyo objetivo es la obtención de un movimiento natural, sencillo y, al mismo tiempo, relajado, que va a mejorar los hábitos corporales, la autoimagen y la sensibilidad. Para ello implica al paciente en una autoconciencia por el movimiento. Describe una serie de ejercicios, reunidos en doce instrucciones, a realizar una por noche, antes de acostarse. Los movimientos deben seguir unas normas: facilidad de ejecución, lentitud y sencillez al tiempo que la respiración debe fluir de manera continua y uniforme. Durante el transcurso de dichos ejercicios, el terapeuta le dará instrucciones acerca de la velocidad de los mismos, que será inicialmente lenta y, después, moderada.
4.2. Técnica Alexander Es un método de reeducación mental y física que se imparte individualmente, y cuyo objetivo es disminuir las tensiones innecesarias que acumulamos en las funciones que desarrollamos. La misma Alexander pudo comprobar, como actriz que era, que en sus actuaciones influían explícitamente los malos hábitos corporales hasta el punto de provocarle trastornos en la voz de forma crónica. Estas alteraciones de la postura provienen, sobre todo, de una disarmonía en la alineación de la cabeza respecto al cuerpo. De hecho, demostró cómo se «transformaba» el sonido de un instrumento musical, manipulando y corrigiendo la actitud del músico mientras que este lo tocaba. Esta corrección se realiza sobre todo en el sistema muscular, con una dirección cráneo-caudal, adaptada siempre a cada paciente, disminuyendo de este modo todas las tensiones prescindibles y desarrollando movimientos más libres, económicos y fáciles de realizar. Se obtienen resultados que van a mejorar la respiración, el sueño, los movimientos corporales, etc.
4.3. Método de Jacobson o de relajación progresiva Edmund Jacobson, médico estadounidense, se apartó de la hipnosis y la sugestión para crear un método basado en estudios electromiográficos que relacionaran las vivencias emocionales con el grado de tensión muscular. En 1929 publicó un libro, Relajación progresiva, donde explica la importancia de la toma de conciencia del individuo respecto a la tensión y la relajación musculares ya que, a menudo, no nos damos cuenta de la tensión mantenida que soportan determinados grupos musculares. También describe la relajación diferencial, que consiste en distinguir, en el momento de ejecutar un movimiento o acción, las contracciones musculares que son necesarias para realizarlo, de las que no lo son. La duración de las sesiones varía de 15 a 20 minutos diarios. Se co545
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mienza por los grupos musculares del miembro superior en sentido disto-proximal, luego cabeza, musculatura facial, cuello y hombros para proseguir con el tórax, abdomen y músculos lumbares; se finaliza con los miembros inferiores en sentido próximo-distal. Las contracciones serán de 5-7 segundos de duración y las relajaciones de 20-30 segundos. Las indicaciones específicas de este método son el insomnio, la ansiedad, la fatiga, el colon irritable, los espasmos musculares, las algias del raquis, el tartamudeo, etc. Existe una variante de esta técnica que señala Wolpe, terapeuta comportamentalista, que la simplifica en el tiempo, consistiendo en una tensión-contracción preparatoria exagerada, para culminar en una relajación extrema, mientras el terapeuta controla el ejercicio mediante comentarios y verificaciones manuales.
4.4. Método de J. Schultz o entrenamiento autógeno Es un método educativo que él mismo denominó de relajación autoconcentrativa, cuyo objetivo es enseñar al cuerpo a responder ante determinados estímulos estresantes de forma eficiente, para devolver al organismo el estado de relajación, autocontrol y desconexión del mundo exterior. Muchos otros le siguieron desarrollando técnicas con distintas variantes, pero que derivan originariamente del entrenamiento o «Training autógeno»: –
La regulación del tono muscular de B. Stokvis.
–
Entrenamiento psicofisiológico de Ajuriaguerra, también denominado reeducación psicotónica.
El método de Schultz consta de dos ciclos: –
El inferior o fisiológico, que consta de seis ejercicios.
–
El superior o psicológico, que engloba siete.
Para la práctica del método se requiere una serie de condiciones, tales como un entorno apacible, una temperatura agradable, una luz tenue y ausencia de ruidos. Es necesario que el paciente acuda con ropa cómoda, con los esfínteres relajados, no haber comido en la última hora, que permanezca con los ojos cerrados… La posición óptima a adoptar puede ser el decúbito supino o la sedestación con la cabeza inclinada hacia delante. La sesión comienza con una fase preparatoria a los seis ejercicios, donde el paciente puede interiorizar estas afirmaciones: –
«Estoy en total calma».
–
«Estoy totalmente tranquilo».
Los seis ejercicios de este primer ciclo van a estar destinados a la relajación de las siguientes partes del organismo, respectivamente:
546
–
Sistema musculoesquelético.
–
Vasos sanguíneos.
–
Corazón.
–
Sistema respiratorio.
BIOFEEDBACK. GENERALIDADES Y FUNDAMENTOS [[[[\
–
Órganos abdominales.
–
Cabeza.
Primer ejercicio: Aquí se describen las llamadas sensaciones de pesadez o gravedad con el objetivo de relajar los músculos. Se comienza por el miembro superior derecho (para las personas diestras), diciendo el paciente: –
«Mi brazo derecho está muy pesado».
–
«Siento mi brazo pesado».
La duración aproximada varía de treinta segundos a dos minutos, con una pauta de dos o tres ejercicios diarios durante 15 días. Se repiten con el miembro superior contralateral y los miembros inferiores, para concluir con el resto del cuerpo. Es recomendable pedir al paciente que apunte aquellas sensaciones percibidas durante el ejercicio. El terapeuta, por su parte, realiza una verificación médica mediante una electromiografía. Cuando finaliza la sesión se vuelve al estado inicial, movilizando activamente las extremidades, respirando profundamente y abriendo los ojos. Segundo ejercicio: Dos semanas después se continúa incorporando el segundo ejercicio o experiencia de calor, que actúa sobre el sistema circulatorio. El paciente se reafirma pensando: –
«Mi brazo derecho está muy caliente».
Los efectos fisiológicos pueden notarse en un aumento de la temperatura local de uno o dos grados. Tercer ejercicio: Transcurrido un mes desde el primer ejercicio se experimenta la sensación del corazón, donde el paciente intenta percibir sus latidos: –
«Mis latidos son correctos y tranquilos».
–
«Mi corazón se muestra firme y calmado».
Cuarto ejercicio: la normalización respiratoria. El paciente tratará de percibir la respiración fluida y serena: –
«Mi respiración está tranquila y calmada».
Quinto ejercicio: la regulación abdominal. –
«Mi plexo solar irradia calor».
–
«Mi abdomen lo siento cálido y relajado».
Sexto ejercicio: –
«Mi frente está serena, tranquila, fresca, sosegada».
Este primer aprendizaje transcurre durante tres meses pudiéndose prolongar seis más. La duración de la sesión varía entre 5 y 20 minutos.
547
\[[[[ FISIOTERAPEUTAS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD (SERMAS)
Las indicaciones del entrenamiento autógeno de Schultz se especifican a continuación: –
Trastornos de carácter psicosomático.
–
Hiperactividad.
–
Agotamiento psíquico.
–
Taquicardias de origen nervioso.
–
Sensaciones de ahogo.
–
Fenómenos de ansiedad.
–
Fenómenos de depresión.
–
Estrés laboral.
–
Estrés de origen traumático.
El ciclo superior del entrenamiento autógeno: –
Se realiza tras dos años de práctica del primer ciclo.
–
Está dirigido por profesionales especializados (médico-psicoanalista).
–
El terapeuta introduce una serie de vivencias en el subconsciente basadas en la representación mental o visualización desde lo concreto a lo abstracto para ahondar en el mundo emocional del paciente.
4.5. Sofrología. Relajación dinámica de Caycedo Esta técnica fue desarrollada y difundida por Alfonso Caycedo en los años sesenta. Fue un psiquiatra entregado e interesado por el estudio de los estados de conciencia, que dividía en: –
Conciencia patológica: aquella que vive el paciente durante la enfermedad.
–
Conciencia ordinaria: cuando tiene ausencia de enfermedad.
–
Conciencia sofrónica: cuando vive un buen estado de salud física y mental.
A su vez la conciencia engloba tres etapas: –
Vigilia.
–
Nivel sofroliminar: estado intermedio donde actúa la sofrología.
–
El sueño.
Alfonso Caycedo
Podemos distinguir en su método dos formas de trabajo: –
548
Relajación estática: Aquí destacamos la sofronización de base: el paciente comienza en decúbito supino o sentado, mientras el terapeuta, mediante el Terpnos Logos (discurso sofrológico con un tono de voz particular, grave, lento, seguro, sereno, suave y pausado), induce al paciente a la relajación.
BIOFEEDBACK. GENERALIDADES Y FUNDAMENTOS [[[[\
En primer lugar, el paciente debe «aflojar» los músculos de la cara, hombros, miembros superiores, espalda, vientre y miembros inferiores, tomando conciencia de la forma y el peso de cada uno de ellos. A continuación debe imaginar y visualizar un objeto de carácter neutro, para finalizar en un refuerzo de su confianza en sí mismo. La duración de esta técnica es de unos 10 minutos. –
Relajación dinámica: Está dirigida al entrenamiento en grupo. Caycedo destaca tres grados: *
Grado I: está basada en el Raja Yoga. Se recomienda realizando un lavado nasal con una solución salina, utilizando un dispositivo llamado Kafa. El paciente se coloca en bipedestación con los ojos cerrados. Se van alternando ejercicios fáciles de realizar en miembros superiores, cabeza y cuello con ejercicios respiratorios abdominales. Su objetivo es que cada individuo conozca sus propias limitaciones ante el esfuerzo y la fatiga y que perciba las sensaciones de los ejercicios realizados. Las sesiones se realizan una vez en semana durante una hora.
*
Grado II: es una etapa contemplativa basada en la meditación tibetana. Se realiza en sedestación. Consiste básicamente en la ejecución de una serie de ejercicios similares a los de Jacobson y respiraciones cuyo objetivo es la percepción de nuestro cuerpo en relación con el mundo exterior. La duración de cada sesión es de una hora, una vez a la semana.
*
Grado III: se fundamenta en el Zen japonés. Se realiza en sedestación, con los ojos entreabiertos y consiste en una serie de respiraciones abdominales cuyo objetivo es la integración de todas las sensaciones percibidas del mundo exterior hacia uno mismo para provocar placer y bienestar.
Caycedo desarrolló su técnica, aplicándola tanto a nivel institucional, docente y clínico, como en el Tercer Mundo en favor de los jóvenes indigentes, intentando mejorar su visión de futuro, analizando sus condiciones de vida en el presente.
4.6. Método de F. Mézières Françoise Mézières, con una fuerte personalidad, retó a toda su generación con un pensamiento revolucionario, holístico del paciente. En los años setenta se estableció el método como tal, describiéndolo como un acercamiento global hacia el paciente en contraposición al concepto analítico de su generación. Su objetivo es lograr una reeducación armoniosa y simétrica del cuerpo. Las bases fundamentales del método se exponen a continuación: –
El objetivo primordial es restablecer la elasticidad global y la alineación del cuerpo.
–
Se ayuda de técnicas respiratorias, reflejas, estiramientos globales, golpeteos, percusiones, presiones manuales, movilizaciones, etc.
–
Las tensiones y contracturas residen en la musculatura posterior del tronco y miembros inferiores, en los rotadores internos de las caderas y en el diafragma. Estas tensiones van a determinar las curvaturas sagitales de la columna vertebral.
–
Las hiperlordosis siempre son primarias, mientras que las hipercifosis y las escoliosis son secundarias, es decir, compensaciones de las primeras. 549
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–
Por esto, si se consiguen reducir estas hiperlordosis, relajar los rotadores internos de cadera, y desbloquear el diafragma (que se encuentra en inspiración), se podrá lograr la normalización respiratoria y la corrección de las alteraciones morfológicas del tronco y miembros inferiores.
–
En la práctica del método se comienza trabajando el pie, para seguir con las manos y la cabeza, hasta completar con el resto del cuerpo.
–
El estiramiento de las curvas lordóticas ha de ser simultáneo.
–
No se debe suspender el ritmo ni los movimientos respiratorios durante los ejercicios.
–
Las posturas que realiza Mézières para sus correcciones son:
–
*
Decúbito supino con los miembros inferiores estirados.
*
Decúbito supino con los miembros inferiores flexionados.
*
De pie con el tronco inclinado hacia delante.
*
De pie con la espalda contra la pared.
Para concluir, diremos que se debe practicar durante sesiones progresivas y adaptadas a cada paciente.
4.7. Método de Reeducación Postural Global (RPG) Puede considerarse una variante del método anterior, ya que Philippe Souchard desarrolló la RPG tras varios años de trabajar y enseñar con Méziéres. Se caracteriza por el trabajo individualizado, puesto que las distintas alteraciones morfológicas van a provocar diferentes compensaciones según las condiciones de cada paciente. Este trabajo se traduce en distintas posturas realizadas por el propio paciente en contracción isotónica de carácter excéntrico de la musculatura estática y en contracción isotónica de carácter concéntrico de la musculatura dinámica. Philippe Souchard
4.8. Eutonía de Gerda Alexander Es un método de reeducación que utiliza la relajación, entre otros procedimientos, para permitir al paciente el descubrimiento de su propia fisiología articular y muscular. No se produce ninguna corrección de malos hábitos corporales por parte del terapeuta, sino que será el propio paciente quien tome conciencia de la tensión y fatiga que le ocasiona dicha postura. Gerda Alexander intenta que el paciente logre descubrir en cada movimiento que realice un grado de tensión que se ajuste a dicho movimiento, sin que exista una privación sensitiva, más bien, todo lo contrario. El terapeuta utiliza una serie de ejercicios; pongamos algunos ejemplos:
550
–
Pedirle al paciente que represente un ser humano en un dibujo, por ejemplo.
–
Realizar una descripción detallada de las distintas sensaciones que el paciente va percibiendo mediante diferentes contactos, con su propio cuerpo o con otras estructuras.
BIOFEEDBACK. GENERALIDADES Y FUNDAMENTOS [[[[\
–
Estiramientos del tejido conjuntivo.
–
Posturas para descubrir las contracturas que no se habían percibido con anterioridad. Movimientos alternos de contracción y relajación para hacer desaparecer las tensiones inútiles.
–
Cabe destacar el carácter unificado y global de este método que pretende que el individuo consiga la eutonía, esto es, el tono normal, con un buen equilibrio dinámico del sistema nervioso a todos los niveles, incluyendo las funciones vegetativas.
Gerda Alexander
4.9. Método de Stokvis o de regulación activa del tono muscular Es una variante del de Schultz, que consiste en la realización de unos ejercicios de descarga muscular para lograr una distensión en el sistema musculoesquelético. Como en la eutonía, el objetivo es el encuentro de un punto medio entre la relajación y la rigidez, diferenciándose de esta en que aquí sí se utiliza la sugestión. Los ejercicios no van a sobrepasar los 15 minutos y deben realizarse a la misma hora y diariamente.
4.10. Método de Vittoz Se desarrolló a finales del siglo XIX e iba enfocado al tratamiento de distintas patologías psicosomáticas. El terapeuta guía al paciente en la reeducación de las sensaciones percibidas por los órganos sensoriales, para lograr un control mental que le permita armonizar el inconsciente con el consciente.
4.11. Método G.D.S. Desarrollo por Godeliève Denys-Struyf, se basa en la existencia de morfotipos o tipologías en relación con la gestual y la estática; al tratarse de un método holístico, G.D.S. incluye la pulsión psico-comportamental del paciente. También es conocido como cadenas musculares y su objetivo es la rearmonización de todas ellas, respetando la tipología del individuo. El trabajo del terapeuta se basa tanto en la prevención como en la recuperación tras un proceso agudo o dentro de uno crónico. Para concluir, debemos recordar la existencia y diversidad de otros métodos de relajación como los que se originaron en los países orientales (Shiatsu, Yoga, Tai Chi, etc.) y también aquellos que utilizan otros procedimientos tales como la electroterapia, la hidroterapia, la homeopatía, etc.
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