Vivi-lbm 5 Sgd 15 Modul Git

LBM 5 SGD 15 MODUL GIT

STEP 1 1. Daerah Mc. Burney Burney : daerah yg terdapat di sekitar perut. Daerah yg ditarik dr SIAS dextra ke umbilicus dibagi 3, pd bagian lateral. 2. Akral dingin : tangan nya itu dingin, disebabkan kurangnya perfusi, pd ujung extremitas. STEP 2 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Mengapa didapatkan nyeri hebat di perut kanan bawah sejak 1 hr ini? MEngapa didapatkan nyeri tekan lepas daerah Mc. Burney? Etiologi kemungkinan nyeri perut nya apa? Apa pemeriksaan penunjang yg disarankan? Mengapa suhu 39,5C? Mengapa bisa timbul lagi nyerinya setelah minum obat? Sebagai DD apa, ada riwayat kencing keluar pasir, keputihan, dan riwayat trauma? DD nya ??

STEP 3 1. Mengapa didapatkan nyeri hebat di perut kanan bawah sejak 1 hr ini? : Didaerah organ kanan bawah ada appendix, caecum, ovarium dextra, ureter. Kemungkinan yg terjadi pd organ tsb  a. infeksi, bisa menyebabkan peradangan inflamasi shg ditemukan badan panas, mual, muntah, dll. b. Trauma. c. Keganasan. Pd px.fisik pasien ditemukan titik Mc. Burney (+) sehingga nyeri tekan pada appendix. Kalau tidak ada nyeri tekan pada titik Mc.Burney nya?  bisa ditegakkan dgn foto polos, utk mengetahui kelainan apa yg terjadi dan dimana. 

Appendix : biasanya infeksi.

 

Caeccum : keganasan, infeksi bisa juga. Ovarium : keganasan. Ct. Kista ovary.



Ureter : peradangan, batu (sumbatan). Ct. ISK.

o



Mekanisme

Impuls nyeri yang berasal dari apendix pertama akan melewati serabut2 nyeri visceral dan selanjutnya yang berada dalam gelendong saraf simpatis, akan masuk ke medula spinalis kir2 setinggi T10 atau T11. Nyeri ini akan dialihkan ke daerah sekeliling umbilikus dan merupakan tipe pegal serta kram.

Impuls nyeri juga sering kali di mulai di peritoneum perietal tempat apendix yang meradang menyentuh atau melekat pada dinding abdomen  Hal ini menyebabkan nyeri tajam di sekitar peritoneum yang teriritasi di kuadran kanan bawah abdomen (Fisiologi Guyton) 

2. MEngapa didapatkan nyeri tekan lepas daerah Mc. Burney? : Daerah Mc. Burney : daerah yg terdapat di sekitar perut. Daerah yg ditarik dr SIAS dextra ke umbilicus dibagi 3, pd bagian 1/3 lateral letaknya pangkal appendix vermiformis. Jadi, Mc. Burney bisa juga pd infeksi saluran kemih maka didapatkan nyeri, atau hal lain kayak krna Tumor kalau ditekan kan juga nyeri juga. Kenapa? Mekanisme nya gimana?  Pengertian nyeri tekan lepas : 

Nyeri Abdomen o

-

Klasifikasi

Berdasarkan letak (kuadran dan regio) Hipocondrium kanan : hepar dextra, ginjal, vesika fellea Hipocondrium kiri : lien, gaster, ginjal Umbilicus : intestinum tenue Lumbal kanan : colon ascendens & sebagian colon transversum, ovarium Lumbal kiri : colon descendens, ovarium Epigastrium : corpus lambung, pancreas, duodenum, colon transversum. Inguinal kanan : appendix, caecum Inguinal kiri : colon sigmoid Hipogastrium : vesika urinaria, rectum

Nyeri pada abdomen terbagi menjadi : 1. 2. 3. 4.

Visceral pain Parietal pain Referred pain Shifting pain

Visceral Pain   

Mulainya perlahan-lahan lalu agak tumpul ( dullness). Lokalisasinya tidak jelas. Biasanya berada di garis tengah ( midline). Oleh karena sifat-sifat sensoris itu akan secara simetris meneruskan rasa nyeri tadi ke sumsum tulang belakang.

Parietal Pain  

Sifatnya lebih akut, lebih tajam Biasanya tidak di Midline tapi mendekati organ yang terkena

Referred Pain  

Rasa nyeri yang timbul jauh dari organ penyebabnya Contohnya: rasa nyeri karena radang kandung empedu atau oleh rangsang diaphragma kanan, rasa nyeri dirasakan di daerah bahu kanan

Shifting Pain 

Contoh 1 : radang dari appendicitis Permulaan appendicitis, rasa nyeri berada di para umbilical (sekitar daerah pusat). Setelah proses lebih lanjut, nyeri berpindah ke arah kuadran kanan bawah oleh karena lebih banyak peritoneum yang terkena iritasi



Contoh 2 : Ulcus pepticum Mulai di dekat pusat, lalu ulcus pecah, sekretnya jatuh ke bawah di daerah para colica kanan



Biasanya rasa nyeri yang dirasakan bersifat combined . Akan tetapi yang paling sering adalah pada radang subdiaphragmatica nyeri dirasakan di bahu kanan

Nyeri abdomen biasanya timbulnya spontan, non traumatis. Oleh karena itu pemeriksaan dari abdomen harus sangat teliti

3. Etiologi kemungkinan nyeri perut nya pd kanan bawah apa? 4. Apa pemeriksaan penunjang yg disarankan? : foto polos abdomen, USG, darah rutin (Hb, hitung jumlah dan jenis leukosit, LED), analisa urin (urea, kreatinin) Pemeriksaan Radiologi  Foto polos abdomen dikerjakan apabila dari hasil pemeriksaan riwayat sakit dan

pemeriksaan fisik meragukan.  Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah. Gambaran perselubungan mungkin terlihat "ileal atau caecal ileus" (gambaran garis permukaan cair an -udara di sekum atau ileum).  Patognomonik bila terlihat gambaran fekolit.  Foto polos pada apendisitis perforasi: a. gambaran perselubungan lebih jelas dan dapat tidak terbatas di kua. dran kanan bawah; b. penebalan dinding usus disekitar letak apendiks, seperti sekum dan ileum. c. garis lemak pra peritoneal menghilang; d. skoliosis ke kanan; e. tanda-tanda obstruksi usus seperti garis-garis permukaan cairan-cai. ran akibat paralisis usus-usus lokal di daerah proses infeksi. Gambaran tersebut di atas seperti gambaran peritonitis pada umumnya, artinya dapat disebabkan oleh bermacam-macam kausa. Apabila pada foto terlihat gambaran fekolit maka gambaran seperti tersebut di atas patognomonik akibat apendisitis.

Laboratorium

 Pemeriksaan darah: Lekosit ringan umumnya pada apendisitis sederhana. Lebih dari

13000/mm3 umumnya pada apendisitis perforasi. Tidak adanya lekositosis tidak menyingkirkan apendisitis. Hitung jenis: terdapat pergeseran ke kiri.  Pemeriksaan urin: Sedimen dapat normal atau terdapat lekosit dan eritrosit lebih dari normal bila apendiks yang meradang menempel pada ureter atau vesika.  Laboratorium leukositosis lebih besar dari 20.000 sel per mikroliter adlh tanda perforasi  pemeriksaan sinar X sedikit nilainya kecuali bila ditemukan fekalit yg opak pada kuadran kanan bawah  ultrasonografi  terlihat apendik yang membesar dg dinding yang tipis. Ultrasonografi berfungsi untuk meniadakan kista ovarium, KET, abses tuboovarium Harrison, Edisi 13, Vol 4

5. Mengapa suhu 39,5C? : karena proses inflamasinya menimbulkan kalor. Intinya : ada infeksi bakteri  toksinmengenai set point di hipotalamusrangsang tubuh peningkatan metabolism sehingga menimbulkan kalor (panas). Karena adanya inflamasi  sepsis dan pada pemeriksaan Lab didapatkan leukositosis.

6. Mengapa bisa timbul lagi nyerinya setelah minum obat? : obatnya hanya simtomatis. Salah obat, minum obat magh padahal nyeri di perut kanan bawah, obat nyeri efeknya hanya sementara shg bisa timbul lagi. Harusnya minum nya antibiotic kalau misalnya infeksi. Gejala pertamanya mungkin di epigastrium terus menjalar ke perut kanan bawah. 7. Sebagai DD apa, ada riwayat kencing keluar pasir, keputihan, dan riwayat trauma? :riwayat kencing keluar pasir : batu ginjal, kolesistitis, koletiasis. Riwayat keputihan : fisiologisjernih , tdk bau. Patologis  bau. Riwayat trauma : trauma apa saja, cth: benturan. Kemungkinan nya apa saja? DD nya ??  Apendicitis: daerah Mc. Burney (+) Peritonitis : peradangan pd peritoneum. Yg mendasari itu apa? Gastroenteritis:  gejalanya sama ada mual muntah, terjadi peradangannyeri, kalau diperiksa ada peningkatan leukosit. Infeksi saluran Kemih :  dasarnya nyeri, panas. o

-

DD

Peritonitis

-

Gastroenteritis

-

KET

-

Limfadenitis

-

Divertikulum Meckel

-

Radang panggul

-

Enteritis regional

-

Rupture folikel ovarium saat ovulasi.

limfadenitis mesenterium bila ada kelenjar limfe yang membesar, sedikit kemerahan pada pangkal mesenterium dan waktu operasi apendik tampak normal gastroenteritis timbul diare cair yang profus disertai mual dan muntah tanpa ada o kelainan lokal o penyakit radang panggul sulit dibedakan karena nyeri pada pergerakan servik tdk spesifik, dapat juga terjadi pada apendisitis dg posisi di uteres, adneksa o ruptur folikel ovarium saat ovulasi (mittelschmerz) terjadi pada pertengahan siklus haid, keluar darah dg cairan shg timbul nyeri, nyeri kur ang hebat dibandingkan apendisitis, demam dan leukositosis tdk ditemukan KET dengan pemeriksaan ultrasonografi o Divertikulitis Meckel sulit dibedakan dengan apendisitis o Harrison, Edisi 13, Vol 4 o

Pankreasitis i. Gambaran kliniknya nyeri timbul setelah makan kenyang atau setelah minum alkohol, nyeri timbul tiba2 atau mulai secara perlahan. ii. Nyeri timbul pertama kali di daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar menembus ke belakang, nyeri akan berkurang apabila membungkuk dan bertambah apabila terlentang. iii. Di temukan distensi duedunum dan yeyunum pada rontgen dan spasme kolon tranversum. 

Sjamsuhidajat,R & Wim de Jong.Buku Ajar Ilmu Be dah.Jakarta: Penerbit EGC 1997

Gastroenteritis Pada gastroenteritis, mual, muntah dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistalsis sering ditemukan. Panas dan leukositosis (bertambahnya jumlah leukosit dalam darah) kurang me nonjol dibandingkan appendiksitis akut.

Demam dengue Demam dengue dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis. Disini didapatkan hasil tes positif untuk Rumpel Leede, trombositopenia, dan hematokrit (volume sel darah) yang meningkat.

Limfadenitis mesenterika Limfadenitis mesenterika yang biasa didahului oleh enteritis atau gastrienteritis ditandai dengan nyeri perut, terutama kanan disertai dengan perasaan mual, nyeri tekan perut samar, terutama kanan.

Gangguan alat kelamin perempuan Folikel ovarium yang pecah (ovulasi) mungkin memberikan nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Pada anamnesis, nyeri yang sama pernah timbul lebih dahulu. Tidak ada tanda radang, nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam, tetapi mungkin dapat mengganggu selama 2 hari

Infeksi Panggul Salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan appendiksitis aku. Suhu biasanya lebih tinggi daripada appendisitis dan nyeri perut bagian bawah perut lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urine. Rasa nyeri sekali di panggul pada colok vaginal jika uterus diayunkan. Pada gadis dapat dilakukan colok dubur jika perlu untuk diagnosis banding.

Kehamilan di luar kandungan Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu. Jika ada ruptur tuba atau abortus kehamilan di luar rahim dengan perdarahan akan timbul nyeri yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Pada pemeriksaan vaginal didapatkan nyeri dan penonjolan rongga Dauglas dan pada kuldosintesis didapatkan darah.

Kista ovrr ium terpuntir Timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan teraba massa dalam rongga pelvis pada pemeriksaan perut, colok vaginal atau colok rektal. tidak terdapat demam. Pemeriksaan ultrasonografi menentukan diagnosis.

Endometriosis eksterna

Endometrium diluar rahim akan memberikan keluhan nyeri di tempat endometriosis berada dan darah terkumpul sewaktu menstruasi, karena tidak ada jalan keluar.

Urolitiasis pielum/ureter kanan Batu ureter atau batu ginjal kanan. Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering ditemukan. Foto polos perut atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut. Pielonefritis sering disertai dengan demam tinggi, menggigil, nyeri kostovetebral disebelah kanan, dan piuria.

Penyakit lain Penyakit lain yang perlu dipikirkan adalah peradangan di perut seperti divertikulitis Meckel, perforasi tukakduodenum atau lambung, kolesistitis akut, pankreatitis, divertikulitis kolon, obstruksi usus awal, perforasi kolon, demam tifoid abdominalis, karsinoid dan mukokel appendiks.

(Buku Ajar Ilmu Bedah, R Sjamsuhidajat, Wim de Jong)

Apendicitis a). Definisi : peradangan pada appendix oleh beberapa sebab yg mengenai pd seluruh lapisan dindingnya.

b). Etiologi :

1. karena obstruksi lumen, biasanya disebabkan oleh fecalit (feses yg mengeras). 2. penyumbatan secret mucus yg mengakibatkan krna pembengkakan infeksi dan ulcerasi. 3. Peningkatan tekanan intraluminal yg mengakibatkan oklusi arteria terminalis appendixculare. 4. Tumor, 5. Batu empedu

6. Cacing oxyuetriasis vermicularis (cacing kremi)

c). Faktor Resiko 1. penderita konstipasi. 2. kebiasaan rendah serat, higienitas makanan kurang. 3. tertelan benda asing yg tidak tercerna pd saluran cerna (biji cabai, jambu)

d). Klasifikasi 

Akut



Kronis : riwayat nyeri perutnya > 2minggu. Gambaran mikroskopik fibrosis menyeluruh pd dinding appendix, sumbatan partial atau total pd lumen, adanya jaringan parut da ulcus di mukosa.



Rekuren : jika ada riwayat nyeri berulang di perut kanan bawah, hasil patologi gambaran radang, biasanya terjadi appendixcitis pertama kali sembuh spontan, namun appendix tdk bentuk seperti asal. Akibatnya terjadi fibrosis dan jaringan parut   Appendicitis akut

 Bila riwayat nyeri perut < 2 minggu   Adanya nyeri samar-samar dan tumpul di daerah epigastrium di sekitar umbilicus. Kemudian dalam beberapa jan nyeri pindah ke kanan bawah ke titik Mc.Burney, nyeri terasa lebih jelas dan tajam.  Appendicitis kronik   Bila riwayat nyeri perut > 2 minggu   Radang kronik appendiks secara makroskopik 





 Radang kronik appendiks secara mikroskopik yaitu  tampak fibrosis menyeluruh dinding appendiks, sumbatan parsial atau total lumen appendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama di mukosa dan infiltrasi sel inflamasi kronik.

 Buku Ajar Bedah Edisi 2, R.Syamsuhidayat 1. Appendisitis rekurens Biasanya terjadi setelah appendicitis akut pertamakali nyerinya hilang secara spontan. Biasanya ditandai dengan riwayat nyeri berulang di perut kanan bawah. 2. Appendisitis kronik

Dapat ditegakkan bila telah memenuhi syarat : 

Riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari dua minggu



Radang kronik appendiks secara m akroskopis ( fibrosis menyeluruh dinding appendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama di mukosa, dan infiltrasi sel inflamasi kronik ) dan mikroskopis



Keluhan baru menghilang setelah appendiktomi

3. Mukokel appendiks Merupakan dilatasi kistik dari apendiks yg berisi musin akibt adanya obstruksi kronik pangkal apendiks, biasanya berupa jaringan fibrosa.bila tanpa infeksi musin akan steril. Tandanya : rasa tidak enak diperut kanan bawah, teraba m assa memanjang diregio iliaka kanan  infeksi  appendisitia akut. ( Buku Ajar Ilmu Bedah, William F Ganong )

d). Patogenesis karena penyumbatan atau suatu bahan yg tidak dicerna di lubang appendix nyaotomatis pd daerah tsb, bakteri mudah tumbuhperadangan. Di dinding appendix ada jaringan limfatik, peradangan lebih cepat, lama-kelamaan appendix akan oedem, bakteri masuk k peritoneum peritonitis  komplikasi lanjut appendix kronis.

e). Patofisiologi dimulai obstruksi akan memudahkan poliferasi bakteri , edema, eksudasi aliran nya terganggu, shg terjadi distensi lumen. Setelah itu terjadi translokasi bakteri ke appendix shg terjadi inflamasi pd dinding appendix yg menimbulkan thrombosis local: Fase Supuratif Akut. Dapat menimbulkan gangren, kayak perlukaan nekrosis (kematian jaringan karena infeksi bakteri) krna infark (kematian jaringan karena suplai darah+oksigen