Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de Estudios Superiores Iztacala
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS PARA MEDIR LA
Dr. Enrique Luis Graue Wiechers Rector
Dra. Patricia D. Dávila Aranda Directora
Dr. Ignacio Peñalosa Castro Secretario General Académico
CD Rubén Muñiz Arzate Secretario de Desarrollo y Relaciones Institucionales
Dr. Raymundo Montoya Ayala Secretario de Planeación y Cuerpos Colegiados
CP Reina Isabel Ferrer Trujillo Secretaria Administrativa
LO Oscar Ramos R amos Montes Jefe de la Carrera de Optometría
MC José Jaime Ávila Valdivieso Coordinador Editorial
Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Estudios Superiores Iztacala
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS PARA MEDIR LA
Iztacala, UNAM
FES
2018
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS PARA MEDIR LA VISIÓN BINOCULAR Primera edición: octubre de 2018 D.R. © 2018 Universidad Nacional Autónoma de México México Ciudad Universitaria, Universitaria, Delegación Coyoacán, CP 04510, 04 510, Ciudad de México, México. Facultad de Estudios Superiores Iztacala Avenida Av enida de los Barrios n.o 1, Los Reyes Iztacala, lalnepantla de Baz, CP 54090, Estado de México, México. www.iztacala.unam.mx Esta edición y sus características son propiedad de la Universidad Nacional Autónoma de México. Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio sin la autorización escrita del titular de los derechos patrimoniales. MC José Jaime Ávila Valdivieso CORRECCIÓN DE ESILO
DG Héctor Antonio Caldera Roldán DISEÑO DE PORADA, DIAGRAMACIÓN Y FORMACIÓN EDIORIAL
Hecho en México
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 FUSIÓN SENSORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1. PUNTOS DE WORTH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2. FILTRO ROJO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3. PRISMA BASE AFUERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 4. POLA MIRROR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 5. ESTEREOTEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 MOVIMIENTOS OCULARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1. MOTILIDAD OCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2. DEM DEM (DESARROLLO DE MOVIMIENT MOVIMIENTOS OS OCULARES) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 3. SCCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 ACOMODACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1. RETINOSCOPIA DE NOTT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2. MÉTODO DE ESTIMACIÓN MONOCULAR (MEM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 3. CILINDROS CRUZADOS FUSIONADOS DE JACKSON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 4. ARN/ARP (ACOMODACIÓN RELATIVA NEGATIVA Y ACOMODACIÓN RELATIVA POSITIVA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 5. FLEXIBILIDAD ACOMODATIVA (FA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 6. AMPLITUD DE ACOMODACIÓN (Aa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 CONVERGENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 1. PUNTO PRÓXIMO DE CONVERGENCIA (PPC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
–g–
ALINEAMIENTO OCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
1. COVER TEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2. MADDOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 3. THORINGTON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 4. VON GRAEFE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VERGENCIAS FUSIONALES 1. VERGENCIAS SUAVES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 33
2. SALTOS DE VERGENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 CONVERGENCIA ACOMODATIVA /ACOMODACIÓN (CA/A GRADIENTE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 DISPARIDAD DE FIJACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
1. TEST DEL PROYECTOR HUVITZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 REFERENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
INTRODUCCIÓN
E
ste material se diseñó con la finalidad de proporcionar a los estudiantes de las materias de Clínica de Diagnóstico de Visión Binocular y Clínicas de especialidad 1 y 2 del Área de Visión Binocular y erapia Visual, una herramienta de consulta y apoyo para la aplicación de los procedimientos clínicos que se manejan como protocolo protocolo de evaluación de la visión binocular en la clínica de optometría de la FES Iztacala. Las profesoras del área nos dimos a la tarea de seleccionar las pruebas considerando su practicidad y efectividad, posteriormente hicimos una revisión bibliográfica para comparar los criterios de las técnicas con los diferentes autores de la literatura optométrica, para finalmente adecuar la redacción del procedimiento, respetando los principios de cada una de las pruebas. Esperamos que esta recopilación les sea de mucha utilidad en su proceso de formación como futuros optometristas. MCB Martha Uribe García Jefa del área de visión binocular y terapia visual
–1–
FUSIÓN SENSORIAL
1. PUNTOS DE D E WORTH Objetivo: Medir 2° de fusión. Material: Lámpara de Worth y gafas rojo-verde. Distancia: Lejana (6 m) y cercana (40 cm). Iluminación: Iluminación: con y sin iluminación. Procedimiento: 1. Pedir al paciente se coloque las gafas, sobre su mejor Rx en caso de necesitar nec esitar.. 2. Colocar frente al paciente paciente la lámpara a 6 m con el punto punto rojo rojo hacia abajo. abajo. 3. Preguntar: ¿Cuántos puntos puntos ve y de qué color?, se anota la respuesta. 4. Repetir el paso 2 y 3 a 40 cm. 5. Reali Realizar zar nuevamente los pasos anteriores anteriores sin iluminación. Resultados posibles: PUNTOS
INTERPRETACIÓN
4
Fusión normal (con 2° de fusión)
2 rojos
Supresión de OI
–2–
PUNTOS
INTERPRETACIÓN
3 verdes
Supresión de OD
5
Diplopía
2 rojos y después 3 verdes
Supresión alternante
Distancia lejana
Central
Distancia cercana
Periférica
Con luz
Supercial
Con luz y sin luz
Profunda
Esquema de posibles resultados
2. FILTRO ROJO Objetivo: Evaluar Evaluar el 2° de fusión, la dirección de desviación en caso de que el paciente presente forias o tropias, asimismo detectar posibles escotomas. Material: Lámpara de mano de luz puntual y filtro rojo. Distancia: Lejana (6 m) y cercana (40 cm). Iluminación: con y sin luz. Procedimiento: 1. Se coloca un filtro rojo en el ojo dominante dominante del paciente, paciente, el paciente paciente lleva su Rx lejana. 2. Colocar frente frente al paciente paciente la lámpara lámpara a 40 cm.
3
3. Posteriormente preguntamos, con cada ojo por separado, ¿Cuántas luces ve, de qué color y en qué lado se encuentra o si es central? Se anota el resultado. 4. Repetir el paso 2 y 3 a 6 m. 5. Realizar todos los pasos sin iluminación. iluminación. Resultados posibles: COLOR DE LUZ
INTERPRETACIÓN
En cuanto al color de la luz: luz rosa o naranja
2° de fusión
Luz roja
Supresión de ojo no dominante
Luz blanca
Supresión de ojo dominante
Uno rojo y uno blanco
Diplopía Tendremos que deducir si es cruzada, descruzada o vercal (para idencar exodesviaciones, endodesviaciones endodesviaciones e hiperdesviaciones)
En cuanto a la posición de las luces: luz roja del lado derecho (FR en OD)
Endodesviación
Luz roja del lado izquierdo (FR en OD)
Exodesviación
Luz roja arriba (FR en OD)
Hiperdesviación OI
Luz roja abajo (FR en OD)
Hiperdesviación OD
4
3. PRISMA BASE AFUERA Objetivo: Mide 2° de fusión en visión lejana y la detección de escotoma escotomas. s. Material: Optotipo para visión lejana, prisma de 4 Δ. Distancia: Lejana (3 m). Iluminació Iluminación n completa. Procedimiento: 1. Pedir al paciente paciente que fije el el optotipo optotipo indicado (2 líneas arriba de su mejor AV), con su Rx. 2. Alinearse frente al paciente paciente (optometrista), (optometrista), sin tapar su punto punto de enfoque, colocar el prisma con base afuera o temporal en ojo dominante, y observar qué movimiento se provoca en dicho ojo. 3. Repetir el paso 2, 2, en ojo no dominan dominante. te. Resultados: MOVIMIENTO En cuanto al movimient movimiento: o: aducción de ojo dominante, y después movimiento de convergencia del ojo contrario
DIRECCIÓN
2° de fusión
Si el ojo dominante no se mueve
Supresión de dicho ojo
Si el ojo no dominante no se mueve
Supresión de dicho ojo
Sin movimientos de ojos por separado y en conjunto
Posibles escotomas
Movimiento de convergencia de alguno de los ojos
Posible escotoma de supresión reducida
4. POLA MIRROR Objetivo: Evaluar supresión central y medir 2° de fusión. Material: Mat erial: Gogles Gog les polarizados a 45 y 135°, espejo plano. Distancia: Cercana (25 cm). Iluminación completa. Procedimiento: 1. Pedir al paciente paciente se coloque los gogles sobre Rx y/o adición. adición. 2. Colocar un espejo plano plano frente al paciente paciente y preguntar: preguntar: ¿Puede observar sus dos ojos, o cuál de ellos ell os ve? Anotar el resultado. resultado.
5
Resultados posibles: VISIÓN
INTERPRETACIÓN
Ambos ojos
2° de fusión
OD
Supresión de OI
OI
Supresión de OD
5. ESTEREOTEST Objetivo: Medir 3er grado de fusión. Material: Gogles polarizados a 45° y 135° y test para cuantificación de estereopsis (Stereofly test, Randot test, itmus test). Distancia: Cercana (40 cm). Iluminación: buena. Procedimiento: 1. Pedir al paciente paciente se coloque los gogles sobre su Rx y/o adición. adición. 2. Colocar el test a la distancia de trabajo del paciente y pedirle que nos indique si ve la R + L, posteriormente que intente tocar las alas de la mosca (mariposa o figuras geométricas) o que diga como las percibe; si el resultado es positivo, se pasa a las filas de los animales y que indique cuales se perciben en 3D; en la parte de los rombos el paciente debe señalar aquel círculo que sobresalga o que esté más cerca de él. *El test se realiza de derecha a izquierda, de las figuras con más segundos de arco a las figuras con menos segundos de arco (dependerá del test que se use).
Resultados e interpr interpretación: etación: IMAGEN
SEGUNDOS DE ARCO
Mosca
3000
Gato
400
Conejo
200
Mono
100
Rombo 1
800
6
IMAGEN
SEGUNDOS DE ARCO
Rombo 2
400
Rombo 3
200
Rombo 4
140
Rombo 5
100
Rombo 6
80
Rombo 7
60
Rombo 8
50
Rombo 9
40
Dependiendo del test, se anotan los segundos de arco que corresponderá a la última figura que pudo detectar.
test másde recomendado el de Randotcomienza ya que puede medirdesde hasta 20 El segundos arco, pero elesde Random a medir 2000, mientras que el Randot inicia en 500 segundos de arco.
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MOVIMIENTOS OCULARES
1. MOTILIDAD OCULAR Objetivo: Evalúa Evalúa la posición p osición de los ejes visuales en PPM y los movimientos de seguimiento, tomando en cuenta los movimientos conjugados de cada músculo en particular particul ar (ducciones, versiones). versiones). Material: Lámpara de mano de luz puntual u optotipo aislado para distancia cercana. Distancia: Cercana (50 cm). Iluminación completa. Procedimiento: 1. Se pide al paciente que que dirija su mirada en PPM, ya que el punto punto de fijación estará frente al nivel de sus ojos. 2. Indicarle que el punto punto de fijación se moverá en diferentes posiciones, y que debe seguirlo únicamente con los ojos sin mover la cabeza. 3. Decirle que si en alguna alguna posición no lo puede seguir o lo ve doble que lo indique. 4. Dirigir la mirada del paciente paciente de la siguiente manera: Supradextroversión
Supraversión
Supralevoversión
Dextroversión
PPM
Levoversión
Infradextroversión
Infraversión
Infralevoversión
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* Al realizar infralevoversión, infraversión, e infradextroversión, levantar suavemente con el dedo índice y pulgar respectivamente los párpados superiores de AO del paciente para observar claramente el movimiento de los ojos en esta posición.
6. Por último, inducir convergencia convergencia al acercar el punto punto de fijación (1020 cm) al paciente y observar, debe existir miosis. Anotar resultados y observaciones. Resultados posibles: Limitaciones de los músculos, síndromes alfabécos
Detectar de qué músculo se trata, observando la rapidez del movimiento y dirección, que debe ir en proporción al movimiento del punto de jación
Diplopía horizontal
Posible paresia de MRE y MRM
Diplopía vercal
Posible paresia de MRS, MRI, OS y OI
2. DEM (DESARROLLO DE MOVIMIENTOS OCULARES) Objetivo: Evalúa movimientos oculares rápidos (sacádicos), de manera fina y de forma vertical y horizontal. horizontal. Material: arjetas de DEM (80 números) y cronómetro. Distancia: Cercana (40 cm). Iluminación: buena. Procedimiento: 1. Se le muestra muestra al paciente paciente la forma forma en que debe leer con la cartilla de demostración, el paciente debe de estar con su mejor corrección óptica. 2. Se entrega al paciente la primera cartilla cartilla de letras verticales, el optooptometrista debe tener la hoja de resultados para corroborar corroborar. Se le indica que leerá las letras de arriba hacia abajo, sin mover mover la cabeza y sin usar los dedos, lo más rápido que pueda. Al momento que comience se activa el cronómetro y se mide el tiempo. 3. Anotar los resultado resultados, s, tomando en cuenta los números o letras que no mencionó y en las que se equivocó y/o repitió. 4. Repetir el paso 2 y 3 con con la segunda segunda cartilla de letras verticales y con la tercera, que tendrá las letras horizontales.
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5. Para obtener obtener el ajuste ajuste del tiempo (sólo horizontal) horizontal) se utiliza la siguiente fórmula: 80 iempo ajustado horizontal= X iempo de la prueba (80-O+A) O= omisión A= errores (números repetidos o aumentados) Compararr el tiempo que se llevó el vertical y horizontal. Compara horizontal. De los verticales sólo se obtiene el tiempo invertido. 6. Comparar los datos obtenidos con la hoja de resultados. 7. Se registra en la hoja de resultados resultados todos los errores de sustitució sustitución, n, omisión, adición y transposición. a) Sustitución (s): cruzar el número con una diagonal si hay un error al nombrarlo. b) Omisión (o): encerrar en un círculo círculo los números omitidos omitidos (si se una(a): línea completa circulan los tal cinco c) salta Adición se comp colocaleta unaselínea lín ea horizontal horizon (-) números). cuando se adiciona adiciona un número o se repite. Cuando se repite toda una línea, cuenta como 5 errores de adición. d) ransposición (t): se coloca una flecha cuando un número se ha dicho fuera de secuencia. 8. Obtener el Ratio y buscarlo buscarlo en la tabla de interpretación. interpretación. Nota: la prueba está indicada indicad a para niños de hasta 13.11 años, aunque realizarla en personas mayores a esta edad, por lógica, debe dar un mejor resultado.
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3. SCCO SCCO (Southern California College of Optometry) Objetivo: Valorar el estado óculomotor en la habilidad de fijación, seguimientos y sacádicos. Material: Punteros. Distancia: Cercana (40 cm). Iluminación: buena. Fijación Habilidad de mantener el ojo estable frente a un estímulo estático. Procedimiento: 1. Colocarse frente al paciente a la altura de sus ojos. ojos. 2. Pedir que cubra ojo izquierdo 3. Indicar al paciente que vea todo el el tiempo el estímulo. estímulo. 4. Contar los segundos que mantiene la atención en el estímulo. 5. Evaluar primero ojo derecho, después ojo izquierdo y finalizar con ambos ojos.
Seguimientos suaves Movimientos de nuestros ojos siguiendo un estímulo en movimiento. Procedimiento: 1. Colocarse frente al paciente a la altura de sus ojos. ojos. 2. Pedir que cubra ojo izquierdo. 3. Indicar al paciente que vea vea todo el tiempo el estímulo en movimiento. 4. Reali Realizar zar movimientos movimientos formando un ocho acostad acostadoo (∞) durante 20 segundos, cambiando la velocidad y no excediendo el movimiento del ancho de los hombros. 5. Observar si existe movimiento movimiento de cabeza y cuerpo y/o pérdidas de fijación. 6. Evaluar primero ojo derecho, después ojo izquierdo y finalizar con ambos ojos. Sacádicos Movimiento de los ojos al cambiar de un estímulo a otro. Procedimiento: 1. Colocarse frente al paciente a la altura de sus ojos. ojos. 2. Pedir que cubra el ojo izquierdo.
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Presentar dos estímulos separados 25 cm entre ellos de diferent diferentee co3. Presentar lor (ejemplo: Rojo, Azul). 4. Indicar al paciente paciente que vea el estímulo que que se le pide y cambie la mirada al otro cuando se le solicite. 5. Realizar de 8 a 10 cambios. cambios. 6. Observar si existe movimiento de cabeza y cuerpo y/o pérdidas de fijación. 7. Evaluar primero ojo derecho, después ojo izquierdo y finalizar con ambos ojos. Tabla de evaluación Escala
4+
FIJACIÓN
SEGUIMIENTOS
SACÁDICOS
1 esmulo
1 esmulo
2 esmulos
20 seg
Siempre se manene en el esmulo
Siempre se manene en el esmulo
Pierde la jación una vez
Pierde la jación una vez y
3+
2+
1+
y retoma Mueve la cabeza y al pedirle que inhiba lo logra
retoma. Mueve la cabeza y al pedirle que inhiba lo logra
5 a 9 seg
Pierde jación dos veces o no puede inhibir los movimientos de cabeza
Pierde jación dos veces o no puede inhibir los movimientos de cabeza
Menos de 5 seg
No puede realizar la tarea (Mueve cabeza y cuerpo y pérdida de jación constante)
No puede realizar la tarea
10 a 19 seg
Tabla de anotación FIJACIÓN
SEGUIMIENTOS
OD OI AO
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ACOMODACIÓN
1. RETINOSCOPIA DE NOTT
SACÁDICOS
Objetivo: Medir el retraso acomodativo en condición binocular. Material: Retinoscopio, cartilla de Nott, Varilla de Prentice, foroptor. Distancia: Cercana (40 cm). Iluminación: buena. Procedimiento: 1. Se coloca el foroptor foroptor frente al paciente paciente con su Rx lejana, lejana, la varilla con la cartilla y el optometrista se sitúa detrás de ésta. 2. Se le pide al paciente paciente observe la cartilla de Nott una una o dos líneas arriba de su agudeza visual. 3. El optometrista optometrista examinará con el retinoscopio retinoscopio la dirección dirección del refle jo (si es directo se continúa continúa la prueba y si si es inverso inverso se suspende). 4. Hab Habrá rá que variar la distancia distancia de trabajo del retinoscopio retinoscopio hasta observar el punto neutro y anotar la distancia. Anotación Ejemplo: Obtención de neutralización Distancia de la cartilla Distancia del retinoscopio
-2.50 (40 cm) -1.50 (66 cm) +1.00 – 15 –
Resultados posibles: valor esperado +0.50 D a +0.75 D
Otros autores consideran que: +0.25 D indica un retraso muy fuerte +1.00 D indica un retraso débil +1.25 D indica un retraso muy débil
2. MÉTODO DE ESTIMACIÓN MONOCULAR (MEM) Objetivo: Mideillas el retraso acomodativo de, una objetiva. Material: Mat erial: Cartillas Cart de MEM, retinoscopio retinoscopio, caja manera y armazón de prueba. Distancia: Cercana (40 cm). Iluminación: buena. Procedimiento: 1. El paciente se coloca el armazón armazón de pruebas pruebas con su su mejor Rx. Rx. 2. La tarjeta debe estar pegada a la cabeza del retinoscopio retinoscopio de tal manera que el haz luminoso pase a través del agujero central de la tarjeta. 3. Se le indica al paciente que mantenga la mirada fija en las letras, nú-
meros o figuras de las tarjetas tar jetas de MEM y que las mencione en voz alta. 4. Se observa el reflejo (si es directo contin continúa úa la prueba y si es inver inverso so se suspende) y se neutraliza. Se anotan los resultados. Iniciar con OD y después OI. Nota: Es importante que la lente se coloque y se retire de una manera rápida para evitar alteración de la respuesta acomodativa.
Resultados posibles: El valor esperado es de +0.50 a +0.75 D Resultado inferior a +0.50 o superior a +0.75 es probabilidad de problema de respuesta acomodava
Otros autores consideran que: +0.25 D indica un retraso muy fuerte +1.00 D indica un retraso débil +1.25 D indica un retraso muy débil
3. CILINDROS CRUZADOS FUSIONADOS DE JACKSON Objetivo: Valorar Valorar subjetivamente la precisión de la respuesta acomodativa (Lag). Material: Cartilla para CCJ, foroptor con cilindros cruzados de Jackson, varilla de Prentice. Prentice.
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Distancia: Cercana (40 cm). Iluminación tenue. Procedimiento: 1. Iniciam Iniciamos os colocando la Rx lejana o habitual habitual del paciente. Colocar un un CCJ de ±0.50 D, con el eje negativo a 90° delante de cada ojo. 2. Colocar la cartilla a 40 40 cm, o a la distancia distancia de lectura habitual del paciente. paciente. 3. Se le pregunta pregunta al paciente: ¿Qué líneas ve ve más negras, negras, las horizontales horizontales o las verticales? 4. Si el paciente paciente dice que las verticales aparecen aparecen más más oscuras, antes antes de añadir lentes se debe reducir la iluminación. Entonces pueden ocurrir dos situacio situaciones: nes: a) Si ver más oscuras horizontales horizon tales o que las dos pareparecendice iguales proceder conlasellíneas paso 6. b) Si dice que sigue viendo las líneas verticales verticales más oscuras se procede con el paso 5. 5. Si el paciente contin continúa úa diciendo que las líneas oscuras son las verticales con la iluminación reducida reducida entonces girar los ejes del cilindro de tal manera que los puntos rojos estén en el meridiano horizontal
y se le pregunta nuevamente al paciente qué es lo que ve: a) Líneas verticales más oscuras: oscuras: Detener la prueba y anotar anotar «prefe«preferencia vertical». b) Líneas horizontales más oscuras entonces anotar adición negati va indicada o proyección proyección cóncava cóncava.. 6. Si el paciente dice que que las líneas horizontales horizontales son más oscuras o que las dos parecen iguales, añadir lentes positivas binocularmente de +0.25 en +0.25 hasta que se vean las líneas verticales más oscuras. 7. Reducir lentes + binocularmente hasta la igualdad en los dos grupos de líneas, si no se alcanza igualdad parar en el positivo más alto donde el paciente vea las líneas horizontales más oscuras. Valores normales: +0.25 a +0.75 D en pacientes p acientes no présbitas. présbitas. En présbitas el resultado es el valor de su adición. Nota: sólo se utilizará lentes esféricas, nunca cilíndricas. cilínd ricas.
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4. ARN/ARP (ACOMODACIÓN RELATIVA NEGATIVA Y ACOMODACIÓN RELATIV RELATIVA A POSITIVA) P OSITIVA) Objetivo de la prueba completa: evalúa la habilidad del paciente para poder aumentar y disminuir la acomodación en condiciones donde la demanda total de convergencia es constante. a) ARN Objetivo: Evalúa la cantidad de acomodación relativa con la que el paciente es capaz c apaz de relajar la acomodación. Material: Optotipo de AV cercana o cartilla, foroptor, varilla de Prentice. Distancia: Cercana (40 cm). Iluminación: buena. Procedimiento: 1. Pedir al paciente paciente que observe la cartilla u optotipo optotipo enfocando una una o dos líneas arriba de su mejor AV, la cual se coloca a 40 cm con su respectiva Rx y/o adición en caso de necesitar. Asegurar que tiene AO desocluidos.
2. El optometrista comenzará comenzará colocando colocando lentes esféricas positivas positivas en AO en pasos de 0.25 (esta prueba es binocular y debe ser simultánea), deberá también pedir al paciente que indique cuando vea las letras borrosas y no pueda aclarar los optotipos. 3. El optometrista optometrista deberá cerciorar que la borrosidad del paciente paciente sea mantenida. Anotar los resultados. Valor normal: normal: +2.00 +2.00 D, con variación de ±0.50 D. b) ARP Objetivo: Evalúa la cantidad de acomodación relativa que se puede poner en juego desde el punto de fijación hasta el observador. Material: Optotipo de AV cercana o cartilla, foroptor, varilla de Prentice. Distancia: Cercana (40 cm). Iluminación: buena. Procedimiento: 1. Se repite repite el paso 1 de ARN. 2. El optometrista comenzará comenzará colocando lentes esféricas negativas en AO en pasos de 0.25 (esta prueba es binocular y debe ser simultánea),
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deberá también pedir al paciente que indique cuando vea las letras borrosas y no pueda aclarar los optotipos. 3. Se repite repite el paso 3 de ARN. Valor normal: -2.37 D, con variación de ±1.00 D.
5. FLEXIBILIDAD FLEXI BILIDAD ACOMODATIVA (FA) Objetivo: Evalúa la resistencia y dinamismo de la respuesta acomodativa y la habilidad para responder durantedeunAV periodo de oclusor, tiempo. cronómetro. Material: Flippers ± 2.00 D, cartilla cercana, Distancia: Cercana (40 cm). Iluminación: buena. Procedimiento: Maner Ma nera a binocula binocular r
1. Se coloca la cartilla a 40 cm frente al paciente al nivel nivel de sus ojos con su Rx y/o adición, señalar la línea de optotipos o el renglón que tendrá que observar obser var todo el tiempo ti empo (1 o 2 líneas arriba arrib a de su mejor AV). AV).
2. Se indica al paciente paciente que al colocarle los flippers notará una una borrosidad en los optoti optotipos pos y que tiene que indicar en cuanto los vea claros, se coloca primero el lado de las lentes positivas de los flippers y enseguida se activa el cronómetro. cronómetro. 3. En cuanto cuanto indique que ya los ve ve claros, colocar el lado negativo negativo de los flippers y realizar el procedimiento anterior, en ese momento se considera un ciclo. Contar el número de ciclos por minuto. 4. Detectar con qué qué lentes el paciente presen presenta ta mayor mayor dificultad (+ o -). Anotar los resultados. Maner Ma nera a monocula monocular r
1. Se coloca la cartilla a 40 cm frente frente al paciente al nivel de sus sus ojos con con su Rx y/o adición, sobre de ésta se coloca el armazón de pruebas con el oclusor OI, señalar la línea optotipos renglón observareltodo el tiempo (1 o 2delíneas arribaodeel su mejorque AV).tendrá que 2. Se repiten los pasos 2, 3 y 4 del procedimi procedimiento ento binocul binocular ar.. 3. Se repite el procedi procedimiento miento ahora ocluyendo OD. Valores normales: binocular 8 cpm, monocular 11 cpm.
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6. AMPLITUD AMPLITUD DE ACOMODACIÓN ACOMODACIÓN (Aa) a) Por acercamiento Objetivo: Medir la amplitud de acomodación (Aa) en condición monocular. Material: Optotipo aislado preferentemente de dos líneas arriba de la me jor AV AV cercana cercana del paciente, cinta métrica o regla regla milimétrica, armazón armazón de prueba y oclusor. Distancia: Cercana (esta variará). Iluminación completa. completa. Procedimiento: 1. El paciente deberá estar con su mejor Rx Rx y/o adición, deberá de tener el OI ocluido, el optometrista le indicará que acercará lentamente el optotipo y que diga cuando lo vea borroso. 2. El optometrista optometrista debe de corroborar que sea una borrosidad mantenida. 3. Se toma la medición, medición, se realiza la siguiente siguiente operación: operación: 1 ÷ el resultado de la medición en metros y se anota el resultado de dicho ojo. 4. Para evaluar evaluar el OI se ocluye OD OD y se repiten los pasos 1, 2 y 3.
Interpretación de resultados El resultado obtenido puede compararse compararse:: a) realizando la fórmula de Hofstee
Fórmula: Aa= 18.5-(1/3 de la edad)
b) con la tabla Donders
Tabla: EDAD
AMPLITUD
EDAD
AMPLITUD
10
14
45
3, 50
15
12
50
2, 50
20
10
55
1, 75
25
8, 5
60
1, 00
30
7
65
0, 50
35
5, 5
70
0, 25
40
4, 5
75
0, 00
Nota* la Aa siempre se anotará en Dioptrías.
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b) Por neutralización con negativos Objetivo: Medir la Aa. Material: Cartilla de AV cercana, lentes esféricas negativas. Distancia: Cercana (40 o 50 cm). Iluminación: buena. Procedimiento: 1. Colocar al paciente su mejor mejor Rx lejana y colocar una una cartilla cercana. 2. Ocluir OI y pedir al paciente que observe 1 o 2 líneas arriba de su AV cercana. 3. Añadir negativos de 0.25 en 0.25 en el ojo a evaluar, dando hasta 5 s para aclarar las letras hasta que el paciente no pueda leer o man mantener tener la nitidez. 4. La Aa total es la cantidad cantidad de negativos negativos añadidos a la Rx del paciente más -2.50 (Demanda Acomodativa a 40 cm). 5. Repetir los pasos pasos 3 y 4 en OI. OI. 6. Anotar la Aa en dioptrías. dioptrías.
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CONVERGENCIA
1. PUNTO PUNTO PRÓXIMO DE CONVERGENCIA (PPC)
a) Acomodativo Objetivo: Conocer la máxima capacidad de con convergencia vergencia manteniendo manteniendo visión binocular. Material: Optotipo una o dos líneas arriba de su mejor AV cercana, lámpara de mano de luz puntual. Distancia: Cercana (40 o 50 cm). Iluminación: buena. Procedimiento: 1. Colocar al paciente su mejor mejor Rx, el optotipo o la lámpara lámpara de mano, mano, a una distancia cercana en donde el paciente vea una sola imagen, acercar el punto de fijación poco a poco. 2. Indicar al paciente que mencione cuando vea borroso, doble y cuando recupere la visión a una sola imagen, o el examinador observará cuando uno de los ojos pierda fijación y la recupere. 3. Anotar las distancias distancias obtenidas.
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Rango de resultados: RANGO
DESCRIPCIÓN
DIPLOPÍA (cm)
5
Muy fuerte
15
b) No acomodativo Objetivo: Determina la distancia de convergencia convergencia del paciente sin romper la fusión, considerando el punto de ruptura de imágenes y el de recobro. Material: Filtro rojo, lámpara de mano de luz puntual y cinta métrica. Distancia: Cercana (40 cm). Iluminación completa. Procedimiento: 1. El paciente debe debe de tener su mejor Rx y/o adición. Colocar el filtro
rojo en ojo dominante del paciente y el examinador se coloca a 40 cm con la lámpara encendida. Preguntar: ¿Cuántas luces ve y de qué color?, el paciente debe de ver una sola imagen, en caso de que vea alejar el punto de fijación. los ojos 2. dos, Acercar Acerca r la linterna, lint erna, observando ojos de paciente paciente (que deben concon verger), y se le pide que indique cuando vea la luz doble doble o en su defecto cuando el examinador se percate que un ojo pierde la fijación. Anotar la distancia. Este será el punto de ruptura. 3. Alejar la linterna, y se le pide al paciente paciente indique cuando vea una una sola luz, o imagen. Anotar la distancia. Este es el punto de recobro. Resultados posibles: Si desde el principio ve el punto de jación doble
Diplopía
Si el paciente no ve doble, pero se aprecia rotura
Supresión
Punto de rotura >15
Anormal
Entre el punto de recobro y el de ruptura la diferencia diferenci a debe ser de 4 cm
Lo normal es que el paciente presente diplopía
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ALINEAMIENTO ALINEAMIENT O OCULAR OCULAR
1. COVER TEST
a) Unilateral Objetivo: Diagnóstico y medición de tropías. Material: Oclusor, cartilla u optotipo para visión cercana y lejana (el paciente enfocará una o dos líneas arriba de su mejor AV) y primas. Distancia: Cercana (40 cm) y lejana (6 m). Iluminaci Iluminación ón completa. Procedimiento: 1. Colocarse alineadamente alineadamente frente al paciente paciente a 40 cm, indicar indicar que optotipo de la cartilla de AV (lejana) observará y pedirle que lo haga todo el tiempo. 2. El optometrista ocluirá el OD durante durante 2 y 5 segundos y observará si existe movimiento en el OI. Desocluir OD y permitir que fije binocularmente. 3. Ocluir OI OI y observar OD OD.. Anotar observaciones. 4. Repetir los pasos 1 y 2, lo único que que cambiará cambiará será la distancia distancia (cercana). (cercana).
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Resultados posibles: MOVIMIENTO
INTERPRETACIÓN
No existe
Ortotropia
Hacia la nariz
Exotropia
Hacia la sien
Endotropia
Hacia arriba
Hipotropia
Hacia abajo
Hipertropia
b) Alternante Objetivo: Diagnóstico de desviaciones latentes latentes (foria). Material: Oclusor, cartilla u optotipo de visión cercana y lejana. Distancia: Cercana (40 cm) y lejana (6 m). Iluminaci Iluminación ón completa. Procedimiento: 1. Colocarse alineadamente alineadamente frente al paciente paciente a 40 cm, indicar indicar que optotipo de la cartilla de AV (lejana) observará y pedirle que lo haga
todo el tiempo. 2. El optometrista ocluirá ocluirá el OI durante durante 3 y 5 segundos, desocluirá y ocluirá OD, OD, el optom optometrista etrista deberá observar obser var si existe movimiento en el OI, de igual ocluirá y desocluirá OI y observará si existe movimiento enmanera OD. Anotar observaciones. 3. Repetir los pasos 1 y 2, lo único que que cambiará cambiará será la distancia distancia (cercana). (cercana). Resultados posibles: Si al desocluir AO se mueven hacia afuera
Endoforia
Si al desocluir AO se mueven hacia adentro
Exoforia
Si no existe movimiento
Ortoforia
Si OD se mueve hacia abajo y OI hacia arriba
Hiperforia de OD
Si OD se mueve hacia arriba y OI hacia abajo
Hiperforia en OI
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2. MADDOX Objetivo: Mide desviaciones horizontales y verticales. Material: Foroptor (varilla de Maddox, prisma de Risley) linterna de mano de luz puntual. Distancia: Cercana y lejana. Iluminación tenue. Procedimiento: Medición de desviaciones desvi aciones horizontales 1. Colocar sobre sobre la mejor Rx del del paciente, paciente, en su OD OD la varilla de Maddox Maddox en dirección horizontal, y en el OI el prisma de Risley con el 0 a 90°. 2. Se la lámpara de luz luz puntual pun tual ala6prueba. m, se realiza pantalleo pantalleo en OD,coloca éste debe ser constante durante Se pregunta al paciente: ¿Qué es lo que ve con cada ojo (al momento de ocluir)? Debe ver una línea vertical vertical y un punto de luz. luz. 3. Se pide al paciente vea el punto punto de luz, y que indique como se encuentra este punto con respecto a la línea. 4. Mo Mover ver el prisma prisma de Risley dependiendo de la localización del punto punto de luz que el paciente refiera e interpretar el resultado, todo será de
la siguiente manera: POSICIÓN DE LÍNEA [los siguientes ejemplos son el OD]
DIAGNÓSTICO (anotar valor de dioptrías
MOVIMIENTO DE PRISMA DE RISLEY
Línea roja a la derecha de la luz
Mover la echa del prisma de Risley hacia afuera
Endoforia
Línea roja a la izquierda de la luz
Mover la echa del prisma de Risley hacia dentro
Exoforia
Línea roja se intercepta con el punto de luz
---------------------------------
Ortoforia
prismátcas)
5. Repetir todos los pasos anteriores anteriores a 40 cm. cm. Medición de desviaciones verticales 1. Colocar sobre sobre la mejor Rx del del paciente, paciente, en su OD OD la varilla de Maddox Maddox en dirección vertical, y en el OI el prisma de Risley con el 0 a 180°. 2. Se coloca la lámpara de luz luz puntual puntual a 6 m, se realiza pantalleo pantalleo en OD y después en OI, éste debe de ser constante durante durante la prueba. se
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pregunta al paciente: ¿Qué es lo que ve con cada ojo (al momento de ocluir)? Debe observar una línea horizon horizontal tal y un pun punto to de luz. 3. Se repiten los pasos 3 y 4 del procedimiento procedimiento de la medición de des viaciones horizontales. horizontales. POSICIÓN DE LÍNEA [los siguientes ejemplos son el OD]
MOVIMIENTO DE PRISMA DE RISLEY
Línea roja arriba de la luz
Mover la echa del prisma de Risley hacia abajo
Hiperforia de OI
Línea roja abajo de la luz
Mover la echa del prisma de Risley hacia arriba
Hiperforia de OD
La línea roja se intercepta con el punto de luz
---------------------------------
Ortoforia
4. Repetir todos los pasos anteriores anteriores a 40 cm. cm.
DIAGNÓSTICO (anotar valor de dioptrías prismátcas)
3. THORINGTON Objetivo: Medir foria vertical y horizon horizontal tal cercana de manera subjetiva. subjetiva. Material: Cartilla de Torington, varilla de Maddox, lámpara de mano, oclusor. ambién ambién se puede usar foroptor. Distancia: Cercana (40 cm). Iluminación Iluminación:: buena o incluso reducida levemente. levemente. Procedimiento: Medición de desviaciones desvi aciones horizontales 1. Colocar la varilla de Maddox Maddox en OD de manera horizontal horizontal sobre sobre la mejor Rx y/o adición del paciente. 2. El optometrista optometrista se colocará a 40 cm del paciente, paciente, con la cartilla y la luz de la lámpara en el punto cero por detrás de la cartilla. 3. Se le preguntara preguntara al paciente: paciente: ¿En qué qué número número o letra observa observa la línea roja con respecto a la luz de la lámpara? Nota: se recomienda hacer constantemente pantalleo en el ojo con la l a varilla de Maddox o en su defecto hacer la prueba lo más rápido posible.
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Resultados posibles: La línea roja a la derecha del punto
Endoforia
La línea roja a la izquierda del punto
Exoforia
La línea roja pasa por el centro del punto
Ortoforia
Nota: cada línea de la cartilla equivale a una dioptría prismática y se anota el Dx.
Medición de desviaciones verticales 1. Colocar la varilla de Maddox en OD de manera vertical sobre la mejor Rx y/o adición del paciente. 2. El optometrista optometrista se colocará a 40 cm del paciente, paciente, con la cartilla y la luz de la lámpara en el punto cero por detrás de la cartilla. 3. Se le preguntará preguntará al paciente: paciente: ¿En qué qué número número o letra observa observa la línea roja con respecto a la luz de la lámpara? Nota: se recomienda hacer constantemente pantalleo en el ojo con la l a varilla de Maddox o en su defecto hacer la prueba lo más rápido posible.
Resultados posibles:
La línea roja arriba del punto
Hiperforia OI
La línea roja abajo del punto
Hiperforia OD
La línea roja pasa por el centro del punto
Ortoforia
Nota: cada línea de la cartilla equivale a una dioptría prismática y se anota el Dx.
4. VON GRAEFE Objetivo: Diagnosticar la dirección y medir la cantidad de las desviaciones oculares. Material: Optotipos aislados de 1 o 2 líneas arriba de su mejor AV de nuestro paciente de visión lejana y cercana, foroptor. Distancia: Cercana (40 cm) y lejana (6 m). Iluminaci Iluminación ón completa. Medición de desviación desvi ación horizontal Procedimiento: 1. Colocar en OD un prisma prisma de 6 Δ base arriba (disociarte) y en OI otro prisma con el 0 a 90° (medidor) sobre la mejor Rx del paciente. 2. Una vez colocados los prismas preguntar preguntar al paciente si obser observa va la imagen del optotipo. El paciente tendrá que ver dos imágenes.
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Resultados posibles: CÓMO REFIERE VER EL PACIENTE
DIRECIÓN DEL PRISMA
E (corresponde OI) E (corresponde OD)
Ortoforia
E
E
E E
Endoforia: Se corrige moviendo el eje del prisma del OI hacia afuera. Exoforia: Se corrige moviendo el eje del prisma del OI hacia dentro.
El prisma medidor en OI da el valor de la foria. 3. Se le pide al paciente que indique indique el momento momento en que que observa los optotipos optoti pos alineados. 4. Se realiza el mismo procedimien procedimiento to tanto de lejos como de cerca. Medición de desviación vertical Procedimiento: 1. Colocar en OD un prisma de 12 Δ base dentro (disociante) y en el OI
otro prisma con el 0 a 180 (medidor) sobre la mejor Rx del paciente. pacie nte. 2. Una vez colocados los prismas preguntar preguntar al paciente si obser observa va la imagen del optotipo. El paciente tendrá que ver dos imágenes. Resultados posibles: CÓMO REFIERE VER EL PACIENTE
DIRECCIÓN DEL PRISMA
E E (corresponde OI) (corresponde OD)
Ortoforia
E
E
Hiperforia OD: Se corrige moviendo el eje del prisma en OI hacia arriba.
E
Hiperforia de OI: Se corrige moviendo el eje del prisma en OI hacia abajo
E
El prisma medidor del OI nos da el valor de la desviación en dioptrías prismáticas. 3. Se le pide al paciente que indique indique el momento momento en que que observa los optotipos optoti pos alineados. 4. Se realiza el mismo procedimien procedimiento to tanto de lejos como de cerca.
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VON GRAEFE (MÉTODO MODIFICADO) Medición de desviación desvi ación horizontal
Para medir la foria lateral de lejos con la técnica de Von Graefe, se colocan los prismas de Risley delante de las lentes del toróptero con la orientación como se muestra en la gura.
Procedimiento: 1. Coloc Colocar ar en OD OD un prisma prisma de 12 Δ base dentro (medidor) y en OI un prisma de 6 Δ base superior (disociador) sobre la mejor Rx del paciente. 2. Preguntaremos al paciente: ¿Cuántas ¿Cuántas imágenes obser observa? va? y ¿Cómo se ve la letra de arriba con respecto a la de abajo? El paciente debe ver dos imágenes: una arriba y hacia la derecha d erecha y otra abajo y hacia la izquierda. 3. Si el paciente ve ve dos imágenes, imágenes, pero una está arriba y hacia la izquierda y la otra abajo y hacia la derecha, aumentar el prisma base dentro del OD hasta que las imágenes sean vistas correctamente. 4. Depend Dependiendo iendo la respuesta que proporcione el paciente se moverá moverá paulatinamente al lado correcto el prisma de 12 Δ en OD, indicando al que(una mencione observe las imágenes alineadas unapaciente sobre otra arriba ycuando una abajo). Anotar el resultado (será el valor de la desviación).
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Ejemplo:
Dos ejemplos de la posición de los prismas de Risley durante durante la medición de la foria lateral de lejos.
4. Repetir todos los pasos anteriores anteriores a 40 cm. cm.
Medición de desviaciones verticales
Para medir la foria vercalcon el método de Von Graefe, se colocan los prismas de Risley delante de las aperturas del foróptero orientados como se muestran en la gura.
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Procedimiento: 1. Colocar en OD OD un prisma prisma de 12 Δ base dentro dentro (disociador) (disociador) y en OI OI un prisma de 6 Δ base superior (medidor) sobre la mejor Rx del paciente. 2. Preguntaremos al paciente: ¿Cuántas ¿Cuántas imágenes obser observa? va? y ¿Cómo se ve la let letra ra de ar arrib ribaa con con re respe specto cto a la de aba abajo? jo? El pac pacien iente te deb debee ver ver dos imágenes: una arriba y hacia la derecha y otra abajo y hacia la izquierda. 3. Si el paciente ve ve dos imágenes, imágenes, pero una está arriba y hacia la izquierda y la otra abajo y hacia la derecha aumentar el prisma base dentro del OD hasta que las imágenes sean vistas correctamente. 4. Depend Dependiendo iendo la respuesta que proporcione el paciente se moverá moverá paulatinamente al lado correcto el prisma de 6 Δ, indicando al paciente que mencione cuando observe las imágenes alineadas una al lado de la l a otra (alineadas horizontalmente horizontalmente o una sola letra). Anotar el resultado (será el valor de la desviación). Ejemplo:
Dos ejemplos de la posición de los prismas de Risley para medir la foria vercal de lejos.
5.
Repetir los pasos ant anteriores eriores a 40 cm.
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VERGENCIAS FUSIONALES
1. VERGEN VERGENCIAS CIAS SUA SUAVES VES
1. VERGEN VERGENCIAS CIAS SUA SUAVES VES a) Vergencias Fusionales Negativas (VFN), bases nasales o divergencia Objetivo: Medir la capacidad de divergencia de lejos y cerca con los prismas de Risley del foroptor. Material: Mat erial: Foroptor (prisma de Risley), pro proyectar yectar una línea vertical de optotipos de AV equivalente a 20/20 o la máxima AV que presente el paciente. Distancia: Lejos (6 m) y cerca (40 cm). Iluminación: buena. Procedimiento: 1. Colocar al paciente sobre sobre su mejor mejor Rx, los prismas prismas de Risley con el el 0 a 90° en ambos ojos. 2. Pedirle que que observe todo el tiempo el optoti optotipo. po. 3. Mencionar que se moverán los prismas (hacia adentro) y que mencione cuando observe borroso o doble, y cuando vea una sola imagen. 4. Anotar: valor en dioptrías de su punto de borrosidad/ruptura/recuperación. Si el paciente no tuvo punto de borrosidad se coloca coloc a una X. 5. Realizar el mismo procedimien procedimiento to a 40 cm. Nota: El valor se obtiene con la suma de los prismas de ambos ojos.
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b) Vergencias Fusionales Positivas (VFP), bases temporales, convergencia Objetivo: Medir la capacidad de convergencia convergencia de lejos y cerca con los prismas de Risley del foroptor. Material: Mat erial: Foroptor (prisma de Risley), pro proyectar yectar una línea vertical de optotipos de AV equivalente a 20/20 o la máxima AV que presente el paciente. Distancia: lejos (6 m) y cerca (40 cm). Iluminación: buena. Procedimiento: 1. Colocar al paciente sobre sobre su mejor mejor Rx, los prismas prismas de Risley con el el 0 a 90° en ambos ojos. 2. Pedir al paciente paciente que observe observe todo el tiempo el optotipo optotipo.. 3. Indicarle que se moverán los prismas (hacia afuera) y que mencione cuando observe borroso o doble, y cuando vea una sola imagen. 4. Anotar: valor en dioptrías de su punto de borrosidad/ruptura/recuperación. Si el paciente no tuvo punto de borrosidad se coloca coloc a una X. 5. Realizar el mismo procedimien procedimiento to a 40 cm. Nota: El valor se obtiene con la suma de los prismas de ambos ojos.
c) Supravergencia, base inferior Se miden de manera monocular en el ojo que se desee, tanto supraverg supravergenencia como infravergencia infravergencia se deberán de medir en el mismo ojo. Objetivo: Medir la capacidad de supravergencia. Material: Foroptor, optotipos aislados de 20/20 de AV o la mejor AV del paciente. Distancia: Lejos (6 m) y cerca (40 cm). Iluminación: buena. Procedimiento: 1. Colocar al paciente sobre sobre su mejor Rx, un prisma de Risley Risley con el 0 a 180°. 2. Pedir al paciente paciente que observe observe todo el tiempo el optotipo optotipo.. 3. Indicarle que se moverá el prisma (hacia abajo) y que mencione cuando vea doble y también cuando observe una sola imagen. 4. Anotar: valor en dioptrías dioptrías de donde donde vea punto punto de ruptura/recuperaruptura/recuperación. No existe punto de borrosidad. 5. Realizar el mismo procedimien procedimiento to a 40 cm.
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d) Infravergencia, base superior Objetivo: Medir la capacidad c apacidad de infravergencia. Material: Foroptor, optotipos aislados de 20/20 de AV o la mejor AV del paciente. Distancia: Lejos (6 m) y cerca (40 cm). Iluminación: buena. Procedimiento: 1. Colocar al paciente sobre sobre su mejor Rx, un prisma de Risley Risley con el 0 a 180°. 2. Pedir al paciente que observe todo el tiempo la cartilla. 3. Indicarle que se moverá moverá el prisma (hacia arriba) y que mencione cuando vea doble y también cuando observe una sola imagen. 4. Anotar: valor en dioptrías de donde vea doble imagen/una imagen/una sola imagen. No existe punto de borrosidad. 5. Realizar el mismo procedimien procedimiento to a 40 cm.
2. SALTOS SALTOS DE VERGENCIAS VERGENCI AS
a) Vergencias Negativas (VFN), bases nasales o divergencia Objetivo: Medir el rango de divergencia en visión lejana y cercana sin el uso del foroptor. Material: Proyectos de optotipos, optotipo para visión cercana, barra de prismas horizontal. Distancia: Lejos y cerca (6 m y 40 cm). Iluminación completa. completa. Procedimiento: 1. El paciente paciente utiliza su Rx lejana. 2. Proyectarle una línea vertical de optotipos optotipos de AV AV equivalente a 20/20 (o la máxima AV que presente el paciente) a 6 m. 3. Colocar la barra de prismas delante delante de uno uno de los ojos de manera manera que la base quede del lado l ado nasal y en el prisma de menor poder. AuAumentar la potencia del prisma moviendo moviendo la barra con una velocidad máxima de 2 dp por segundo, hasta que el paciente refiera ver el optotipo ligeramente borroso (punto de borrosidad). 4. Continuar aumentado aumentado el valor prismático prismático hasta que el paciente reporte ver doble (punto de ruptura), anotar mentalmente el resultado.
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5. Disminuir la potencia prismática prismática hasta que el paciente indique que las dos imágenes se juntan en una sola (punto de recuperación). 6. El uso de la barra de prismas prismas permite ver los ojos del del paciente, así así el ojo sobre el que se ha colocado el prisma tiene que ir realizando un movimiento de abducción (hacia fuera). Al alcanzar el punto de ruptura el ojo en abducción realizará un movimiento hacia dentro al no existir estímulo de fusión. Al alcanzar el punto de recobro el ojo bajo el prisma volverá a realizar un movimiento de abducción, que puede afectar a ambos ojos (ley de Hering) haciendo un mo vimiento de versión seguido de uno de vergencia rápidamente. rápidamente. De esta manera se puede determinar objetivamente en punto de ruptura y recuperación recuperación..
b) Vergencias Positivas (VFP), bases temporales o convergencia
Objetivo: Medir el rango de convergencia en visión lejana y cercana sin el uso del foroptor. Material: Proyectos de optotipos, optotipo para visión cercana, barra de prismas horizontal. Distancia: Lejos y cerca (6 m y 40 cm). Iluminación completa. completa. Procedimiento: 1. El paciente paciente utiliza su Rx lejana. 2. Proyectarle una línea vertical de optotipos optotipos de AV AV equivalente a 20/20 (o la máxima AV que presente el paciente) a 6 m. 3. Colocar la barra de prismas delante delante de uno uno de los ojos de manera manera que la base quede del lado temporal y en el prisma de menor poder. Aumentar la potencia del prisma moviendo la barra con una velocidad máxima de 2 dp por segundo, hasta que el paciente refiera ver el optotipo ligeramente borroso (punto de borrosidad). 4. Continuar aumentado aumentado el valor prismático prismático hasta que el paciente reporte ver doble (punto de ruptura), anotar mentalmente el resultado. 5. Disminuir la potencia prismática prismática hasta que el paciente indique que las dos imágenes se juntan en una sola (punto de recuperación). 6. El uso de la barra de prismas permite permite ver los ojos ojos del paciente, paciente, así el ojo sobre el que se ha colocado el prisma tiene que ir realizando
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un movimiento de aducción (hacia dentro). Al alcanzar el punto de ruptura el ojo en aducción realizará un movimiento hacia fuera al no existir estímulo de fusión. Al alcanzar el punto de recobro el ojo bajo el prisma volverá a realizar un movimiento de aducción, que puede afectar a ambos ojos (ley de Hering) haciendo un mo vimiento de d e versión seguido s eguido de uno de d e vergencia vergenci a rápidamente. De De esta manera se puede determinar objetivamente en punto de ruptura y recuperación. c) Supravergencia, base inferior Objetivo: Medir el rango de supravergencia en visión lejana y cercana sin el uso del foroptor. Material: Proyectos de optotipos, optotipo para visión cercana, barra de prismas vertical. Distancia: Lejos y cerca (6 m y 40 cm). Iluminación completa. completa. Procedimiento: 1. El paciente paciente utiliza su Rx lejana.
2. Proyectarle una línea horizontal de optotipos de AV equivalente a 20/20 (o la máxima AV que presente el paciente) a 6 m. 3. Au Aumentar mentar en un solo ojo la potencia potencia de la barra de prismas prismas vertical con base inferior, hasta que el sujeto refiera diplopía (punto de ruptura) anotar mentalmente el resultado. 4. Disminuir la potencia de la barra de prismas prismas hasta hasta que el sujeto indique indique que las dos imágenes se juntan en una sola (punto de recuperación). d) Infravergencia, base superior Objetivo: Medir el rango de infravergencia en visión lejana y cercana sin el uso del foroptor. Material: Proyectos de optotipos, optotipo para visión cercana, barra de prismas vertical. Distancia: Lejos y cerca (6 m y 40 cm). Iluminación completa. completa. Procedimiento: 1. El paciente paciente utiliza su Rx lejana. 2. Proyectarle una línea horizontal de optotipos de AV equivalente a 20/20 (o la máxima AV que presente el paciente) a 6 m y a 40 cm.
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3. Aumentar Aumentar en un solo ojo la potencia potencia de la barra de prismas prismas vertical con base superior, hasta que el sujeto refiera diplopía (punto de ruptura) anotar mentalmente el resultado. 4. Disminuir la potencia de la barra de prismas hasta que el sujeto indique que las dos imágenes se juntan en una sola (punto de recuperación recuperación). ).
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CONVERGENCIA ACOMODATIVA /ACOMODACIÓN (CA/A GRADIENTE)
Objetivo: Determinar la variación que induce una lente esférica. Material: Foroptor, material para medir forias horizontales de cercanas (Método Graefe, Torington). Distancia:Von Cerca (40 cm). Iluminación completa. Procedimiento: a) Medir foria lateral lateral cercana. cercana. b) Colocar una lente de +1.00 en cada ojo y repetir la medición de la foria. La diferencia entre las dos mediciones es el valor. Valor esperado: AC/A= 4/1, DS +-2
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DISPARIDAD ARIDAD DE FIJACIÓN DISP
1. TEST DEL PROYECTOR HUVITZ Objetivo: Medir la foria asociada horizontal horizontal y vertical en visión lejana. Material: Foroptor Foroptor,, proyector Huvitz.
Distancia: Lejana (6 m). Iluminació Iluminación n completa.
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Procedimiento: 1. Coloc Colocar ar en el proyector proyector el slide para disparidad de fijación horizontal. 2. En el foropto foroptorr colocar en OD el polarizado polarizado a 45° y en el OI OI el polarizado a 135°. 3. Pregun Preguntar tar con cada ojo ojo por separado: ¿ves ¿ves la mitad inferior inferior del cuadro y el círculo central (OD)?; ¿ves la mitad superior del cuadro y el círculo central (OI)?; posteriormente, pedir a paciente que con los dos ojos abiertos nos indique si ve las dos mitades del cuadrado y el círculo central. 4. Si la respues respuesta ta es sí sí,, preguntar si las mitades están alineadas o desplazadas.
5. Posteriormente Posteriormente colocar colocar en el foropt foroptor or el slide para disparidad vertical. 6. Pregun Preguntar tar con cada ojo por separado: ¿ves la mitad derecha derecha del cuadro y el círculo central (OD)?; ¿ves la mitad izquierda del cuadro y el círculo central (OI)?; posteriormente pedir al paciente que con los dos ojos abiertos nos indique si ve las dos mitades del cuadrado y el círculo central. 7. Si la respuesta es sí, preguntar si las mitades están alineadas o desplazadas.
Resultados posibles: • Si las mitades están están alineadas alineadas ya sea horizontal horizontal o vertical hay hay ortodisparidad de fijación.
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• Si las mitades HORIZON HORIZONALES ALES están desplazadas y la mitad inferior se encuentra a la derecha, estamos ante una diplopía decruzada (homónima) que se interpreta como una endodisparidad de fijación, colocar el prisma de Risley en cualquiera de los ojos con el 0 a 90° y mover base temporal hasta que las mitades se alinean, el valor del prisma con el que se logre esto, es el valor de la endodisparidad de fijación. • Si las mitades HORIZON HORIZONALES ALES están desplazad desplazadas as y la mitad inferior se encuentra a la izquierda, estamos ante una diplopía cruzada (heterónima) (heteróni ma) que se interpreta como una exodisparidad de fijación, colocar el prisma de Risley en cualquiera de los ojos con el 0 a 90° y mover base nasal hasta que las mitades se alinean, el valor del prisma con el que se logre esto, es el valor de la exodisparidad de fijación. • Si las mitades VERI VERICALES CALES están están desplazadas desplazadas y la mitad derecha se encuentra arriba, estamos ante una diplopía vertical que se inter inter-preta como una hipodisparidad de fijación en OD, colocar el prisma de Risley en el OD con el 0 a 180° y mover base arriba hasta que las
mitades se alinean, el valor del prisma con el que se logre esto es el valor de la hipodisparidad de fijación. fijación. • Si las mitades VER VERICALES ICALES están desplazadas y la mitad derecha se encuentra abajo, estamos ante de unafijación diplopía que seelinterpreta como una hiperdisparidad envertical OD, colocar prisma de Risley en el OD con el 0 a 180° y mover base abajo hasta que las mitades se alinean, el valor del prisma con el que se logre esto, es el valor de la hiperdisparidad hiperdisparidad de fijación. fijación. Nota: se debe reportar el ojo con la hiperdisparidad
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ANEXOS
Tabla de valores normales Prueba
Valor
Variación estándar
Aa
18-1/3 de la edad
+-2.00
ARN
+2.00
+-0.50
ARP
-2.37
+-1.00
FAB
10 cpm
+-5cpm
FAM
11 cpm
+-5 cpm
MEM
+0.50
+-0.25
FHL
1exo
+-2
FVL
0
FHC
3 exo
FVC
0
AC/A
4/1
+-2dp
VF-L
X/7/4
+-3/+-2
VF+L
9/19/9
+-4/+-8/+-4
VF-C
13/21/13
+-4/+-4/+-5
VF+C
17/21/11
+-5/+-6/+-7
VFV L y C
4/2
+-1/+-0.5
+-3
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Tabla de Morgan Niños de 7 a 12 años VF-C
X/12/7
+-5/+-4
VF+C
X/23/16
+-8/+-6
Adultos VF-L
X/7/4
+-3/+-2
VF+L
X/11/7
+-7/+-2
VF-C
X/13/10
+-6/+-5
VF+C
X/19/14
+-9/+-7
Estereopsis
20 seg de arco
Tabla OEP O EP Prueba
Valor
FHL
Orto- 0.5 exo
FVL
0
FHC FVC
6 exo 0
VF-L
X/9/5
VF+L
7/19/10
VF-C
14/22/18
VF+C
15/21/15
ARN
+2.00
ARP
-2.25
CCF
+0.50
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REFERENCIAS
1. Martin HR, Vecilia AG. Manual de Optometría. Editorial: Médica Panamericana; Madrid España. 2010. 2. Montes MR. Optometría “Principios básicos y aplicación clínica”. clínica”. Editorial: Elsevier; Barcelona España. 2011. 3. Rodríguez SV, Gallego LI, Zarco VD. Visión y deporte. Editorial: Glosa; Barcelona España. 2011. 4. Montes MR. Optometría “Aspectos avanzados y consideraciones especiales”. Editorial: Elsevier; Barcelona España. 2012. 5. Griffin J. Binocular Binocular anomalies diagnosis and vision therapy therapy. 5a edition. USA: OEP Foundation; 2010. 6. Scheiman M. Clinical management of binocular vision: heteroforias, accommodative and eye movemen movementt disorders. 4a edition. USA: J.B. Lippincott Lippincott Company; 2015. 7. Carlson N, Kurtz D. D. Clinical procedures for ocular examination. 3a edition. USA: McGraw Hill. 2004.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS PARA MEDIR LA
es una obra editada y publicada por la Universidad Nacional Autónoma de México en México en la Coordinación Editorial de de la los Facultad Superiores Iztacala Avenida Barriosden.ºEstudios 1, Los Reyes Iztacala,Iztacala, lalne-, pantla de Baz, CP 54090, Estado de México, México. En la composición tipográfica se utilizaron las familias Minion Pro 11.6:13.8, Frutiger 13:16 y Calibri 9:9 El cuidado de la edición estuvo a cargo de José Jaime Ávila Valdivieso Coordinación Editorial: 5623-1203 Correo-e:
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