vigilancia epidemiologica

Índice Introducción .................................................. ............................................................................ .................................................... .............................. .... 1 Epidemiologia...................................................................... ............................................................................................... .................................. ......... 4 Reseña histórica de la epidemiologia ............................................................................. 6 Salud Pública y Epidemiología: diferencias .............................................................. 10

Historia de la enfermedad................................................... ............................................................................ ................................ ....... 11 Periodo de patogénesis ............................................................................................... 14 Niveles de prevención .............................................................................................. 16 Vías de entrada y salida del agente patógeno patógeno.................................................... 22

Vigilancia Epidemiológica ...................................................... ................................................................................ .............................. 30 Cadena epidemiológica ................................................. .......................................................................... .................................... ........... 36 Componentes Componentes ............................................................................................................... 36 Características Características.......................................................................................................... 37

Terminología Epidemiológica ................................................ .......................................................................... .............................. 39 Medidas de control de brotes, endemias, endemias, epidemias ................................................... 41

Canal Endémico ................................................ .......................................................................... .................................................. ........................ 42 Bibliografía..................................................... ............................................................................... .................................................... .............................. 47 Anexos ................................................... ............................................................................. .................................................... .................................... .......... 49

Introducción Epidemiología es, en la acepción más común, el "estudio de las epidemias" es decir, de las "enfermedades que afectan transitoriamente a muchas personas en un sitio determinado". Su significado deriva del griego Epi (sobre), Demos (Pueblo) y Logos (ciencia). Una definición técnica es la que propone que la epidemiología es "el estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas". La literatura científica reconoce en el Inglés John Snow al padre de la epidemiología. Snow, utilizando magistralmente el método científico, aportó importantes avances al conocimiento de la epidemia de cólera que, en aquella época, afectaba a la ciudad de Londres. Las acertadas conclusiones de Snow acerca de la etiología, forma de transmisión y control con trol de la enfermedad se anticiparon a los progresos que en este sentido hicieran la microbiología, la infectología y la clínica. La vigilancia epidemiología supone una herramienta importante en la salud pública, ya no solo permite la recolección de datos, su análisis y evaluación; sino que a su vez, permite una toma de decisión al momento de ejecutar los diversos programas de prevención y tratamiento de enfermedades en la población. Como herramienta nos permite una correcta recolección de los datos de enfermedades y casos a estudiar así como su procesamiento y presentación para una clara difusión de los mismos.

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Objetivo general 

Conocer que es vigilancia epidemiológica, como funciona en nuestro país? cuales son los parámetros que afectan y producen un mal uso de dicho proceso. Comprender la importancia de la vigilancia epidemiológica para utilizarla cuando seamos profesionales en salud.

Objetivos específicos 

Establecer una diferenciación entre los conceptos endemia, pandemia, epidemia y brote y como se puede manejar a nivel epidemiológico.

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Describir como realizar un canal endémico, cual es su importancia y con qué objetivo se elabora.

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Conocer la historia de la enfermedad a profundidad, y comprender la interacción de los elementos de la triada ecológica, agente, hospedero y ambiente.

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Epidemiologia Epidemiología es, en la acepción más común, el "estudio de las epidemias" es decir, de las "enfermedades que afectan transitoriamente a muchas personas en un sitio determinado". Su significado deriva del griego Epi (sobre), Demos (Pueblo) y Logos (ciencia). Una definición técnica es la que propone que la epidemiología es "el estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas". La epidemiología es un fenómeno biológico (al igual que la enfermedad). Al referirnos a la epidemiología como disciplina científica, significa que estudia la frecuencia, distribución y origen de la enfermedad en las poblaciones, sin hacer  distinción respecto al tipo o naturaleza de la enfermedad. Es una disciplina de síntesis que utiliza a la estadística en su análisis, ya que e studia fenómenos que ocurren en grupos y en poblaciones y no solo en individuos aislados. También utiliza la clínica, el laboratorio, la ingeniería sanitaria, la toxicología, la demografía, la sociología, la etología, la economía, etc.  A partir de ella se mencionan sus principios implícitos: La epidemiología es una disciplina médica o de las ciencias de la salud. El sujeto de estudio de la epidemiología es un grupo de individuos (colectivo) que comparten alguna(s) característica(s) que los reúne. La enfermedad y su estudio toman en esta definición la connotación más amplia. Salud y enfermedad son uno y en ese sentido deben ser entendidos. El concepto o noción de enfermedad no existe en ausencia del de salud y viceversa. Sin embargo, esta afirmación, simple en apariencia, encuentra serias limitaciones al momento de materializar conceptos. La enfermedad ha sido un fenómeno vital de fácil identificación y de aparente fácil delimitación. En cambio, la salud tiene límites más imprecisos y significados más erráticos. La epidemiología concibe el fenómeno salud y enfermedad como un proceso dinámico. El individuo pasa de un estado a otro, repetidamente, a lo largo de su vida y en este continuo, identificar los límites de uno u otro se transforma en un problema de orden técnico. La epidemiología se aboca como desafío científico, a estudiar el proceso saludenfermedad en su más amplia conceptualización. 4

Objetivos de la epidemiología: 1. Establecer la causa de la enfermedad, así como los factores de riesgo que llevan a que se desencadene. 2. Reconocer la distribución de la enfermedad en la población. 3. Reconocer la historia natural de la enfermedad y su pronóstico. 4. Establecer la utilidad de medidas de prevención y tratamiento. 5. Establecer las normas para el ejercicio de políticas poblacionales y ambientales que lleven al control de enfermedades. Relación con otras disciplinas:  Aunque en su origen se encargaba del estudio de las enfermedades infecciosas, su método es aplicable a otras patologías y a otros campos no estrictamente sanitarios; por lo cual la epidemiología aprovecha los conocimientos de otras ciencias (matemáticas, economía, biología, administración, etc). En otras palabras, el método epidemiológico se define como el conjunto de técnicas estadísticas de análisis basadas en la observación y experimentación clínica, de laboratorio y de campo, que tienen por objetivo analizar la epidemiología de la salud o de la enfermedad. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Concepción de la idea. Planteamiento del problema de investigación. Objetivos de la investigación. Revisión conceptual del tema: bibliografía, antecedentes de todo tipo (aún, rumores), estadísticas, etc. Formulación del marco teórico. Formulación de hipótesis. Planificación del estudio que comprende, entre otros: Selección y operacionalización de variables. Definición de categorías y escalas de medición. Definición de las unidades de análisis. Elección del diseño de investigación. Definición de universo, muestra y técnica de muestreo. Elaboración del instrumento y de los procedimientos de medición. Pruebas de confiabilidad y validez del instrumento. Plan de análisis de los datos. Prueba piloto.      

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8. Recolección de los datos. 9. Procesamiento, análisis e interpretación 10. Conclusiones y sugerencias. 11. Elaboración de un informe.

de los resultados.

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Reseña histórica de la epidemiología La epidemiología es la rama de la salud pública que tiene como propósito describir  y explicar la dinámica de la salud poblacional, identificar los elementos que la componen y comprender las fuerzas que la gobiernan, a fin de intervenir en el curso de su desarrollo natural. Actualmente, se acepta que para cumplir con su cometido la epidemiología investiga la distribución, frecuencia y determinantes de las condiciones de salud en las poblaciones humanas así como las modalidades y el impacto de las respuestas sociales instauradas para atenderlas. La literatura científica reconoce en el Inglés John Snow al padre de la epidemiología. Snow, utilizando magistralmente el método científico, aportó importantes avances al conocimiento de la epidemia de cólera que, en aquella época, afectaba a la ciudad de Londres. Las acertadas conclusiones de Snow acerca de la etiología, forma de transmisión y control de la enfermedad se anticiparon a los progresos que en este sentido hicieran la microbiología, la infectología y la clínica. Para la epidemiología, el término condiciones de salud no se limita a la ocurrencia de enfermedades y, por esta razón, su estudio incluye todos aquellos eventos relacionados directa o indirectamente con la salud, comprendiendo este concepto en forma amplia.

1.

Plagas, pestes, contagios y epidemias El estudio de las enfermedades como fenómenos poblacionales es casi tan antiguo como la escritura, y las primeras descripciones de padecimientos que afectan a poblaciones enteras se refieren a enfermedades de naturaleza infecciosa. El papiro de Ebers, que menciona unas fiebres pestilentes -probablemente malaria- que asolaron a la población de las márgenes del Nilo alrededor del año 2000 a.C., es probablemente el texto en el que se hace la más antigua referencia a un padecimiento colectivo (2). La aparición periódica de plagas y pestilencias en la prehistoria es indiscutible. En 1546, Girolamo Fracastoro publicó, en Venecia, el libro De contagione et contagiosis morbis et eorum curatione , en donde por primera vez describe todas las enfermedades que en ese momento podían calificarse como contagiosas (peste, lepra, tisis, sarna, rabia, erisipela, viruela, ántrax y tracoma) y agrega, como entidades nuevas, el tifus exantemático y la sífilis. Fracastoro fue el primero en establecer claramente el concepto de enfermedad contagiosa, en proponer una forma de contagio secundaria a 6

la transmisión de lo que denomina seminaria contagiorum (es decir, semillas vivas capaces de provocar la enfermedad) y en establecer por lo menos tres formas posibles de infección: Por contacto directo (como la rabia y la lepra) Por medio de fomites transportando los seminaria prima (como las ropas de los enfermos) Por inspiración del aire o miasmas 1 infectados con los seminaria (como en la tisis).  A este médico italiano también le cabe el honor de establecer en forma precisa la separación, actualmente tan clara, entre los conceptos de infección, como causa, y de epidemia, como consecuencia. Como veremos más adelante, incluso para médicos tan extraordinarios como Thomas Sydenham -quien nació cien años más tarde que Fracastoro y popularizó el concepto hipocrático de constituciones epidémicas , y los de higiene individual y poblacional de Galeno- fue imposible comprender esta diferencia fundamental. A Fracastoro le cabe el honor  de ser el primer médico que estableció que enfermedades específicas resultan de contagios específicos, presentando la primera teoría general del contagio vivo de la enfermedad.  

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2.

Aprendiendo a contar: la estadística sanitaria Durante los siguientes siglos ocurrieron en Europa otros sucesos de naturaleza diferente que, sin embargo, tuvieron un fuerte impacto sobre el desarrollo de la epidemiología. La estadística de salud moderna inició con el análisis de los registros de nacimiento y de mortalidad, hasta entonces realizados únicamente por la Iglesia Católica, que organizaba sus templos de culto de acuerdo con el volumen de sus feligreses. El nacimiento de las estadísticas sanitarias coincide con un extraordinario avance de las ciencias naturales (que en ese momento hacían grandes esfuerzos por encontrar un sistema lógico de clasificación botánica) y que se reflejó en las cuidadosas descripciones clínicas de la disentería, la malaria, la viruela, la gota, la sífilis y la tuberculosis hechas por el inglés Thomas Sydenham, entre 1650 y 1676. Los trabajos de este autor resultaron esenciales para reconocer  a estas patologías como entidades distintas y dieron origen al sistema actual de clasificación de enfermedades.

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3.

Causas de enfermedad: la contribución de la "observación numérica" Para la misma época, por otra parte, se habían publicado trabajos que también hacían uso, aunque de otra manera, de la enumeración estadística. El primero de ellos, publicado en 1747, fue un trabajo de James Lind sobre la etiología del escorbuto, en el que demostró experimentalmente que la causa de esta enfermedad era un deficiente consumo de cítricos. El segundo fue un trabajo publicado en 1760 por Daniel Bernoulli, que concluía que la variolización protegía contra la viruela y confería inmunidad de por vida (12) Es notable que este trabajo se publicara 38 años antes de la introducción del método de vacunación por el británico Edward Jenner (1749-1823).  Aunque la cuantificación se hizo común a partir de Galileo, en materia médica, esto fue posible sólo gracias a los trabajos de Pierre Charles  Alexander Louis. Este clínico francés, uno de los primeros epidemiólogos modernos, condujo, a partir de 1830, una gran cantidad de estudios de observación "numérica", demostrando, entre muchas otras cosas, que la tuberculosis no se transmitía hereditariamente y que la sangría era inútil y aun perjudicial en la mayoría de los casos. La investigación realizada en el campo de la epidemiología experimentó durante el siglo XIX un extraordinario avance, especialmente con los trabajos de Robert Storrs (1840), Oliver Wendell Holmes (1842) e Ignaz Semmelweis (1848) sobre la transmisión de la fiebre puerperal; los de P.L. Panum (1846) sobre la contagiosidad del sarampión; los de Snow (1854) sobre el modo de transmisión del cólera, y los de William Budd (1857) sobre la transmisión de la fiebre tifoidea. La importancia de estos trabajos radica en el enorme esfuerzo intelectual que estos investigadores debieron hacer para documentar mediante la pura observación - propuestas sobre la capacidad transmisora, los mecanismos de contagio y la infectividad de agentes patógenos sobre los que aún no podía demostrarse una existencia real. Una muestra del enorme valor de este trabajo se encuentra en el hecho de que los agentes infecciosos responsables de cada una de estas enfermedades se descubrieron entre veinte y treinta años más tarde, en el mejor de los casos. 8 

4.

Distribución, frecuencia y determinantes de las condiciones de salud Con el establecimiento definitivo de la teoría del germen, entre 1872 y 1880, la epidemiología, como todas las ciencias de la salud, adoptó un modelo de causalidad que reproducía el de la física, y en el que un solo efecto es resultado de una sola causa, siguiendo conexiones lineales. Los seguidores de esta teoría fueron tan exitosos en la identificación de la etiología específica de enfermedades que dieron gran credibilidad a este modelo. Como consecuencia, la epidemiología volvió a utilizarse casi exclusivamente como un mero apoyo en el estudio de las enfermedades infecciosas. Como resultado, la epidemiología desarrolló con mayor precisión los conceptos de exposición, riesgo, asociación, confusión y sesgo, e incorporó el uso franco de la teoría de la probabilidad y de un sinnúmero de técnicas de estadística avanzada.

La red causal Desde su nacimiento como disciplina moderna, una premisa fundamental de la epidemiología ha sido la afirmación de que la enfermedad no ocurre ni se distribuye al azar, y sus investigaciones tienen como propósito identificar claramente las condiciones que pueden ser calificadas como "causas" de las enfermedades, distinguiéndolas de las que se asocian a ellas únicamente por azar. La epidemiología contemporánea ha basado sus principales acciones en este modelo, denominado "red de causalidad" y formalizado por  Brian MacMahon, en 1970. Una versión más acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas, o efectos, según su lugar en la red- son tan complejas, que forman una unidad imposible de conocer  completamente. El modelo, conocido como de la "caja negra ", es la metáfora con la que se representa un fenómeno cuyos procesos internos están ocultos al observador, y sugiere que la epidemiología debe limitarse a la búsqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente, rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad.

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Salud Pública y Epidemiología: diferencias Las características señaladas para la caracterización de la Salud Pública pueden, y de hecho así ocurre, confundirse con las propias de la epidemiología, ciencia de especial relevancia para la salud pública, que, como se verá, tiene como objeto básico de su quehacer el estudio de los condicionantes de los problemas de salud desde una perspectiva colectiva. En tal sentido, la epidemiología comparte con la salud pública el interés por el "colectivo" (Demos), contando para poder establecer las relaciones explicativas con un sólido cuerpo de conocimientos específicos, así como una metodología y aproximación racional que le es característica (método y pensamiento epidemiológico). Por decirlo de otro modo, la epidemiología es el brazo operativo que tiene la Salud Pública para poder cumplir con su objetivo. Para algunos autores, se trata ésta de la disciplina "fundante" de la salud pública. Fue esta una de las razones por las cuales esta disciplina adquirió la estatura de disciplina de denuncia social, permitiendo poner en discusión características de los problemas de salud que afectan a algunas poblaciones y no a otras. La salud pública se apoya en la epidemiología para enfrentar la salud y sus problemas en una perspectiva colectiva, pero va más allá al preocuparse no tan sólo del estudio de los problemas de salud, sino también de los elementos conducentes a la modificación de situaciones indeseadas mediante la organización, administración y aplicación de efectivas medidas de prevención y control. Muchas de las denominadas "acciones de salud pública", derivan del conocimiento entregado por el análisis epidemiológico de problemas de salud, que entrega pistas acerca del por qué se producen estos problemas, las poblaciones e individuos que se ven afectadas y los mecanismos (intervenciones) que pueden quebrar la llamada historia natural de la enfermedad.

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Historia natural de la enfermedad El proceso de la enfermedad o el estado de salud en el hombre dependen de la compleja interacción de los elementos de la triada ecológica, agente, hospedero y ambiente; de conjunto causal que resulta de múltiples influencias, características, variaciones o factores de cada uno de los tres elementos y de la reacción o respuesta del hospedero a los estímulos patógenos derivados de dicha interacción multicausal.  Aceptada la validez de estos conceptos se pueden establecer dos momentos en el proceso de la enfermedad, el primero ocurre en medio del ambiente, antes de ser  afectado el hombre, y el segundo, una vez ha sido afectado. Ambos constituyen la historia natural de la enfermedad. En otras palabras, se entiende por historia natural de la enfermedad, a la manera propia de evolucionar que tiene toda enfermedad o proceso, cuando se abandona a su propio curso. Una enfermedad aparece como consecuencia de una cadena de acontecimientos que enlazan a los elementos de la triada ecológica, agente-ambiente-hospedero. Si se rompe uno de sus eslabones, aun el más débil, la enfermedad no aparecerá o no se difundirá. Por tanto, el estudio epidemiológico se enfocara hacia la búsqueda del eslabón más débil o el más accesible y una vez descubierto, se procurara descubrirlo o romperlo. Para que se produzca una enfermedad es necesario el agente causal y un lugar  donde este puede sobrevivir (reservorio); seguidamente debe buscar la forma como abandonar el reservorio (puerta de salida) y encontrar entonces el medio de transporte (vía de transmisión) para alcanzar al hombre sano; no basta con llegar  a este, sino que el agente debe hallar la forma de introducirse (perta de entrada) en el hospedero susceptible para producirle la enfermedad. Estos pases que sigue el agente causal para llegar al hospedero constituyen la cadena epidemiológica de la enfermedad o proceso, dada la cadena epidemiológica de la enfermedad o proceso, dada a conocer por Ardeson.  A continuación estudiaremos los diversos componentes y variantes de cada uno de los eslabones de la cadena o factores esenciales en la evolución d la enfermedad.

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Agente causal

BIOLOGICOS      

Parásitos animales Espiroquetas Bacterias y toxinas Rickettsias Virus Parásitos vegetales (hongos y levaduras)

FISICOS   

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Automotores Maquinas Contaminantes atmosféricos Radiaciones Otros

QUIMICOS 

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Sustancias carcinógenas Arsénico Plomo Vapores tóxicos Gases Otros

1. AGENTE CAUSAL O ETIOLÓGICO Ya se definió el agente causal al hablar de los tres elementos de la triada ecológica. Existe una gran variedad de agentes causales de enfermedad .para su estadio los clasificaremos en tres grupos y mencionaremos solo algunos de los múltiples que existen.

A. Agentes biológicos. Los agentes biológicos constituyen el grupo de agentes causales vivos, representados por: Parásitos animales: protozoarios y metazoarios. Espiroquetas. Bacterias o sus toxinas. Rickettsias. Virus. Parásitos vegetales: hongos y levaduras.

B. Agentes físicos. Los agentes causales físicos, no vivos o inanimados, agrupan una variedad de elementos indefinibles. A modo de ejemplo mencionaremos en las lesiones ocupacionales; las radiaciones, etc.

C. Agentes químicos. Los agentes causales químicos también corresponden al grupo de los inanimados; en general son sustancias no vivas como el arsénico, plomo, vapores tóxicos, contaminantes industriales en general sustancias carcinógenas, etc. Otras veces, 12

la falta de un nutriente (proteínas, vitaminas, etc.) como sustancia química especifica que es, actúa como agente; ejemplo, en la destrucción y otros tipos de carencia. En otras ocasiones el agente está representado por ciertas sustancias endógenas producidas por el propio organismo como consecuencia de una alteración funcional o por algún disturbio patológico. La existencia de un agente con elevada infectividad y patogenia en gran número de personas, no necesariamente producirá alta incidencia de enfermedad en la comunidad, si no que la susceptibilidad del hospedero es una variable muy importante a tomar encuentra, así como el efecto del ambiente sobre ambos. Esto se llama la atención sobre la importancia de las variaciones del agente causal y que son importantes tener en mente para comprender la actuación de dicho agente en el proceso de enfermedad.

2. RESERVORIO O FUENTE DEL AGENTE CAUSAL Se denominan reservorio o fuente del agente causal a los hombres, animales, plantas, suelo o materia inorgánica inanimada, en los que el agente causal vive y se duplica, y los que depende principalmente para su subsistencia, reproduciéndose de manera que pueda ser transmitido a un hospedero susceptible, en otras palabras reservorio es el habitad natural de agente causal. Con fines didácticos y según la naturaleza del agente causal, lo dividimos en reservorios humanos, animales y suelo.

I.

Reservorios humanos

El hombre es el reservorio más importante y a la vez la fuente principal de infección, representado por los casos clínicos, subclínicos o inaparente y por los portadores.

1) Caso clínico El caso clínico reconocido o enfermedad real y aparente es el de menor peligro para la comunidad, ya que está hospitalizado u en reposo absoluto en el hogar; y por lo tanto fácil de controlar. 2) Caso subclínico o inaparente Es el paciente que presenta pocos e imprecisos síntomas o signos clínicos, que raramente es diagnosticado y por tanto se le mantiene aislado de la comunidad. Son más peligrosos, desde el punto de vista

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epidemiológico, que los casos clínicos aparentes, pues son los que más contribuyen a diseminar el agente causal en la colectividad. Este grupo incluye los casos abortivos y los ambulatorios, diferenciándose ambos en la mayor o menor, incluso a veces casi imperceptible, indisposición que presentan estos pacientes, que por  otra parte le permite atender sus obligaciones diarias normalmente.

3) Portadores Clasificación: a) Portadores sanos b) Portadores en periodo de incubación c) Portadores convalecientes Cada uno de ellos puede ser temporal o crónico según el tiempo en que alberguen el agente causal ellos son los más importantes propagadores de la comunidad y tienen gran significación epidemiológica. Si recordamos que una enfermedad aparece como consecuencia una cadena de acontecimientos enlazan los elementos de la triada ecológica, agente-ambiente o hospedero, fácilmente deducimos que la cadena epidemiológica constituye el periodo prepatogénico de la historia natural de la enfermedad.

Estimulo de enfermedad: El estimulo representa la multiplicidad causal o conjunto causal cuando la única causa, que desencadena el proceso de enfermedad en el hombre.

I.

PERIODO DE PATOGÉNESIS O CURSO NATURAL DE LA ENFERMEDAD EN EL HOMBRE Representa la evolución de la enfermedad en el hombre, desde inicio, como resultado de la interacción con el estimulo de enfermedad, hasta el fin de la reacción con recuperación, incapacidad, estado crónico o muerte.

a) Proceso en el hombre: El periodo de la patogénesis o curso natural de la enfermedad cotense en el último eslabón de la cadena epidemiológica, es decir a el hospedero. Todo el curso de la enfermedad ocurren en el organismo humano; ya hay enfermedad en el hospedero susceptible.

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b) Interacción del estimulo-hospedero: El momento en que entran en interacción el estimulo y el hospedero se inicia el periodo patogénico, es decir, el proceso patológico del hombre. Una vez el estimulo de lla enfermedad ha establecido conexión intimo con el hospedero., este producirá una respuesta. c) Reacción del hospedero: La respuesta o reacción del hospedero ante el estimulo de enfermedad se traduce en cambios orgánicos y funcionales a través de todo el periodo patogénico, constituyendo la etapas evolutivas del curso natural de la enfermedad.

1. Cambios tisulares: El organismo humano reacciona con cambios en los tejidos, alteraciones bioquímica, fisiológicas, etc.; en general con una reacción de tipo morboso. Estos cambios iníciales no pueden ser demostrados con los métodos y técnicas actuales de diagnostico. 2. Signos y síntomas: Se inicia aquí la etapa clínica con la aparición de algo anormal que llama la atención. Los cambios tisulares o la alteración de forma y función dan lugar, funcionalmente, a signos y síntomas y aun curso evolutivo de la enfermedad más o menos típico. Estas alteraciones que pueden ser clínicamente diagnosticadas. 3. Defecto o daño: Si el proceso de enfermedad no ha sido interrumpido por un tratamiento adecuado y prosigue su curso natural en el tiempo, se presentaran lesiones funcionales y orgánicas, es decir, se producirá defecto o daño en el organismo del hombre. 4. Estado crónico, incapacidad, muerte o recuperación: La evolución natural de la enfermedad puede finalizar por acción del tiempo, llevando al individuo al estado crónico, dejando incapacidad, produciendo la muerte, o si el tratamiento ha sido efectivo a la recuperación del hospedero. En resumen, el periodo prepatogénico-proceso en el ambiente  – y el periodo patogénico – proceso en el hombre – constituyen la historia natural de la enfermedad. En otras palabras, la historia natural de una enfermedad comprende desde la compleja interacción de la triada ecológica que produce el estímulo de 15

enfermedad, el que a su vez produce una respuesta en el hospedero, hasta los cambios que lo pueden llevar al estado crónico, incapacidad, recuperación o muerte.

NIVELES DE PREVENCIÓN.  Al esquema de la historia natural de la enfermedad es posible adaptarle otro, para explicar la aplicación de medidas preventivas. Así pues, en el periodo prepatogénico será de gran valor conocer la multiplicidad de factores causales de la tríada ecológica, con el fin de interceptar la interacción o romper el eslabón más débil o el más accesible de la cadena epidemiológica y evitar se produzca el estímulo de enfermedad; en el periodo patogénico se tratara de interrumpir el curso de la enfermedad en cualquier etapa de su evolución y prevenir su desarrollo; en este sentido el tratamiento clínico o quirúrgico de una enfermedad es considerado como una medida de prevención, puesto que interrumpe el curso del proceso. Por consiguiente, la interferencia en el desarrollo de la enfermedad se reduce a interponer barreras en distintos momentos de su ciclo evolutivo. Cuanto mayor conocimiento se tenga de la historia natural de la enfermedad, aunque no sea completo, mayor será el éxito alcanzando en la prevención, puesto que permitirá anticipar medidas que dificulten el inicio o el progreso de la enfermedad. Pueden distinguirse tres fases:

Prevención primaria: Con las medidas de prevención primaria, en el periodo prepatogénico, se persigue promover un estado óptimo de salud, proteger específicamente al hombre contra los agentes de enfermedad y establecer barreras contra los agentes ambientales. Prevención secundaria: Cuando la enfermedad es detectada en los primeros momentos del periodo patogénico, las medidas de prevención consisten en un diagnóstico temprano y tratamiento adecuado y precoz. Pero si el proceso es detectado tardíamente, un tratamiento adecuado puede prevenir las secuelas y limitar el daño. Prevención terciaria: Las medidas de prevención terciaria se aplica cuando la enfermedad ha progresado hasta los últimos estadios de la patogénesis y se ha llegado al defecto o incapacidad. La rehabilitación puede evitar una inutilidad completa y absoluta y del derrumbe moral. 16

Clark y Leavell subdividen estas tres fases de la prevención en cinco, a las que denominan niveles de aplicación de medidas preventivas. Es decir, que dentro de las tres fases de prevención – primaria, secundaria y terciaria  – hay a su vez cinco niveles de prevención (niveles de leavell y Clark):

Prevención Primaria

Prevención Secundaria Periodo

fomento de la salud. protección específica.

Periodo de la Prepatogénesis.

diagnostico precoz y tratamiento inmediato. limitación del daño.

De la Prevención Patogénesis.

rehabilitación.

Terciaria En cada uno de estos niveles pueden aplicarse una serie de medidas preventivas de acuerdo con el conocimiento que se tenga de la historia natural de la enfermedad.

I.

PREVENCIÓN PRIMARIA

Las medidas de prevención primaria que se aplican en el periodo de la prepatogénesis, es decir, antes de que el hombre este enfermo, se puede agrupar  en dos niveles. El primero, denominado fomento de la salud, reúne las medidas de carácter general y el segundo, protección específica, las específicas.

A. FOMENTO DE LA SALUD (1ER. NIVEL) En este primer nivel de prevención, se trata de aplicar medidas generales para mantener o mejorar la salud en general y el bienestar del individuo, la familia y la comunidad. La labor no es específica contra ninguna enfermedad.

17 

Objetivos: a) Crear las condiciones más favorables para resistir el ataque de la enfermedad. b)  Aumentar la resistencia del individuo y colocarlo en un ambiente favorable a la salud. c) Crear una ambiente desfavorable a la enfermedad.

1.

2. Medidas: a) Educación sanitaria. b)  Alimentación y estado nutricional adecuados a la fase de crecimiento y desarrollo del individuo y a otros estados fisiológicos. c) Condiciones adecuadas para un óptimo desarrollo de la personalidad. d) Vivienda adecuada, recreación y condiciones agradables en el hogar y en el trabajo. e) Educación sexual y consejo premarital. f) Exámenes de salud periódicos a grupos aparentemente sanos. g) Estudios de genética con el fin de poder aumentar la variedad y la producción de plantas y animales, para así obtener más y mejores alimentos.

B. PROTECCIÓN ESPECÍFICA (2 NIVEL) Este nivel congrega aquellas medidas que persiguen proteger al individuo específicamente contra una o un grupo de enfermedades antes de que sea atacado. Es decir, se colocan barreras para interceptar las causas antes de que lleguen al hombre.

1) Objetivos: a) Proteger específicamente contra determinada enfermedad. b) Proteger con métodos positivos, comprobados y de eficacia mensurable. 2) Medidas: a) Inmunizaciones específicas. b)  Adecuada higiene personal. c) Saneamiento ambiental. d) Protección contra los peligros del trabajo. e) Protección contra los accidentes. f) Nutrientes esenciales, en cantidad y cualidad. g) Protección contra factores cancerígenos. h) Protección contra los alérgenos.

18 

II.

PREVENCIÓN SECUNDARIA.

La enfermedad ya se ha originado; es el periodo de la patogénesis. El hombre ha reaccionado ante el estímulo. Por, ello las medidas de prevención están dirigidas a interrumpir el curso del proceso en el hombre. De ahí, que dichas medidas tienden a diagnosticar y tratar precozmente la enfermedad (tercer nivel) y evitar que la misma avance y continúe deteriorando al individuo (cuarto nivel).

C. DIAGNOSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO INMEDIATO (3ER NIVEL).  A este nivel, la prevención consiste en identificar y tratar lo más pronto posible las enfermedades que no fueron evitadas, debido a que no existen medidas para actuar en el nivel anterior o porque no fueron aplicadas las existentes.

1) Objetivos: a) Curar y detener el proceso de la enfermedad. b) Prevenir la propagación de enfermedades transmisibles. c) Prevenir las complicaciones y secuelas. d) Prevenir una incapacidad prolongada.

2) Medidas: a) Descubrimiento de casos de enfermedades en los primeros estadios (en individuos). b) Descubrimiento de casos individuales en grupos de población. c) Estudio de grupos para detectar enfermedad. d) Exámenes periódicos selectivos a ciertos grupos de población. e) Tratamiento inmediato y adecuado de los casos descubiertos. D. LIMITACIÓN DEL DAÑO (4 NIVEL). Este nivel se diferencia del anterior; en que el diagnostico se ha hecho tardíamente debido a la falta de conocimiento sobre la enfermedad o a que el paciente ha recibido asistencia cuando el proceso estaba bastante avanzado. Al fallar en la aplicación de medidas en los niveles anteriores, se debe procurar, cualquiera sea el estadio en que se encuentre el proceso, limitar el daño que está causando la enfermedad en el organismo humano.

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1) Objetivos. a) Evitar un mal mayor. b) Prevenir o demorar las consecuencias de una enfermedad clínicamente avanzada. 2) Medidas. a) Tratamiento adecuado para impedir un estadio más avanzado de la enfermedad y para prevenir más complicaciones y secuelas. b) Proveer facilidades para limitar el daño y prevenir la muerte.

III.

PREVENCIÓN TERCIARIA.

Cuando la enfermedad ha evolucionado hasta los últimos estadios del periodo de la prepatogénesis, aún es posible aplicar algunas medidas de prevención para evitar la incapacidad total o la muerte. La única forma de actuar es a través de la rehabilitación.

E. Rehabilitación (5 nivel). En este momento del curso natural de la enfermedad la prevención persigue más que frenar el proceso, impedir la incapacidad completa una vez que se han presentado lesiones anatómicas y funcionales. La enfermedad evoluciono hasta su estadio final. Es un hecho consumado. El individuo está lesionado por la enfermedad, con secuela incapacitado parcial o totalmente. Es cierto que contra ciertas enfermedades no existen medidas para actuar a niveles anteriores; otras veces no se han aplicado. Pues bien, ante un cuadro tan desalentador, aún pueden aplicarse medidas preventivas con el fin de rehabilitar al individuo física, mental y socialmente.

1) a) b) c)

Objetivos. Reintegrar al individuo como factor útil a la sociedad. Obtener el máximo uso de sus capacidades residuales. Evitar que el individuo se convierta en una carga permanente, tanto para si mismo como para su familia y para la sociedad.

2) Medidas.

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a) Facilidades en los hospitales, comunidad e industria para el reentrenamiento y educación del incapacitado, con el fin de obtener el máximo uso de las capacidades remanentes. b) Educación al público y a la industria para que utilice al rehabilitado. c) Máximas facilidades de empleo para el rehabilitado. d) Ubicación selectiva del rehabilitado, tratando de aprovechar sus capacidades remanentes al máximo. e) Terapia ocupacional en hospitales. f) Uso de colonias de protección para el incapacitado total.

I.

RESERVORIOS ANIMALES. En orden de importancia, el segundo mayor reservorio del agente causal son los animales enfermos y portadores (que se pueden clasificar del mismo modo que los portadores humanos). Los principales son los animales que conviven con el hombre, domésticos y salvajes, y los roedores. El agente causal puede ser transmitido al hombre a partir de un animal enfermo, por contacto directo con este, como en el caso de la rabia, tuberculosis bovina a través de la leche de ganado infectado, triquinosis por ingestión de carne de cerdo infectada, etc; y también indirectamente por insectos vectores.

II.

SUELO. El suelo actúa como reservatorio del agente causal en el caso de gérmenes que viven en él. Es por tanto fuente del agente causal, por ejemplo, de muchos parásitos intestinales, bacilo botulínico, gérmenes esporulados como el bacilo tetánico, entre otros. Cada fuente de infección representa un gran riesgo para la comunidad y la magnitud del mismo está basada, entre otros factores, en al intensidad, el número de casos producidos en una fuente, la movilidad de esa clase de fuente, etc. Esto refuerza la idea epidemiológica del peligro del caso leve en contraposición al grave. Así pues, los reservorios de enfermedad, especialmente los humanos, constituyen un riesgo de amplio espectro para el resto de la comunidad, y el tamaño de dicho reservorio está relacionado directamente con la intensidad de propagación de la enfermedad en la colectividad.

21

III.

PUERTAS DE ENTRADA DEL AGENTE CAUSAL AL HOSPEDERO SANO.

Usualmente es la misma que la utilizada para salir del reservorio. Puede haber  una o varias. En el caso de más de una, la forma de la enfermedad indicara que puerta ha sido utilizada por el agente causal para entrar al hospedero. Ahora bien, no siempre la parte afectada del organismo del hospedero indica o coincide con la puerta de entrada del agente. Este es un concepto importante en epidemiologia para evitar las ideas erróneas sobre la propagación de la enfermedad en una comunidad.

A) Puerta respiratoria. Los agentes patógenos expulsados por las vías respiratorias altas en forma de gotitas, entran al hospedero sano por la misma vía. También utilizan como entrada la puerta respiratoria los gérmenes contenidos en el polvo. Es importante recordar, que no solo utilizar esta puerta los gérmenes vivos, sino que también es la entrada de vapores tóxicos, gases, contaminantes industriales, etc, que producen enfermedades no infecciosas cuyos agentes causales son físicos o químicos, es decir, no vivos. B) Puerta digestiva. Para las enfermedades gastrointestinales, la puerta que utiliza el agente para salir del reservorio es la intestinal y para entrar al hospedero sano se vale de la digestiva, es decir, que corresponden al mismo sistema orgánico. También aquí, al igual que penetra un agente biológico en el hospedero, como el bacilo de la tifoidea, entra también un agente químico, como el plomo. C) Las mucosas. Las mucosas sirven de puerta de entrada de gérmenes patógenos responsables de enfermedades propias de este tipo de tejidos (difteria, conjuntivitis infecciosa, etc), enfermedades venéreas, etc. D) La piel. Existen agentes causales que utilizan la piel como puerta de entrada al hospedero sano, al existir una solución de continuidad (estafilococos, estreptococos, virus rábico, etc). Los gérmenes que utilizan como puerta de salida del reservorio la eliminación mecánica, entran también por esta puerta percutánea. En forma análoga, la piel puede ser puerta de entrada para los agentes físicos y químicos, como el plomo, mercurio, insecticidas, etc. 22

III.

Hospedero sano o susceptible. Después que el agente ha utilizado una vía de transmisión que ha permitido sobrevivir y ser transportado hasta el hospedero, ha tenido que encontrar la forma de penetrar en el a través de una puerta de entrada acorde a su naturaleza. Ahora bien, esto no es suficiente, pues existen ciertas variables en el hospedero que influyen y participan en el proceso, como veremos más adelante. Si el agente causal logra introducirse en el hospedero sano puede no producir la enfermedad o bien multiplicarse y desarrollarse y originar el proceso patológico.

A) Actuación de los mecanismos de defensa. En agente patógeno puede no encontrar en el hospedero un medio favorable para su desarrollo, ser fagocitado y destruido, por la actuación de los mecanismos de defensa del organismo. Es decir, no se ha producido la enfermedad por no haberse completado la cadena de acontecimientos. B) Enfermedad. Si el agente causal encuentra un medio favorable, se multiplica y se desarrolla, pero el estado de resistencia del hospedero es tal que neutraliza parcialmente su acción mórbida, se producirá una infección subclínica o inaparente que podrá dejar cierto grado de resistencia en el hospedero.  Ahora bien, puede que el germen patógeno se desarrolle y la resistencia del individuo no sea suficiente o no exista; entonces se producirá la infección manifiesta o enfermedad clínica. Ya habíamos anotado que hay que tomar en cuenta ciertas variables del hospedero que influyen en el origen y propagación de la enfermedad. Además de las ya presentadas en el tema anterior, susceptibilidad resistencia e inmunidad (variaciones primarias), existen otras secundarias, tales como edad, sexo, raza, estado nutricional, trauma, fatiga, ocupación, etc, que van a jugar un papel importante en el origen y propagación de la enfermedad. Aunque estas variables serán tratadas con más detenimiento en el tema que estudiara las categorías epidemiológicas, aquí haremos unos breves comentarios sobre algunas de ellas.

a) Edad La edad es tal vez el más dinámico de todos los factores epidemiológicos que participan en la interacción del agente-hospedero-ambiente y es por lo tanto un, determinante en la producción de la enfermedad. A través de la vida, el individua 23

va modificando su respuesta inmunitaria al estímulo patógeno. En los primeros tiempos de vida el niño tiene inmunidad pasiva natural adquirida de su madre por  vía placentaria que lo defiende de alguna que otra o tra enfermedad. Pero es muy vulnerable, en general, (especialmente a la infección). A medida que madura el individuo, la actividad fisiológica llega a su óptimo estado, pero en la edad adulta ya los mecanismos comienzan a deteriorarse y puede adquirir ciertos estados patológicos, y entonces ser más vulnerable a los agentes infecciosos. Algunas enfermedades ocurren más en la vejez pues el individuo se hace más susceptible a la enfermedad. Así que, además de llegar el agente al hospedero, la edad (vale decir factor de resistencia) tiene importancia para que se origine la enfermedad.

b) Sexo Otra variable del hospedero es el sexo. De difícil explicación, tanto en las enfermedades infecciosas como en las no infecciosas, el por qué son más frecuentes unas enfermedades en un sexo que en otro, dejando de lado las diferencias ocupacionales, la inherentes al propio sexo, etc. Es un problema a resolver.

c) Raza Existen diferencias en cuanto a la incidencia de enfermedad entre las diversas razas. Es difícil saber porque el agente causal produce más enfermedad en uno u otro grupo étnico. Hasta el momento ha sido prácticamente imposible separar los factores verdaderamente raciales, de los factores puramente ambientales, aunque últimamente se está avanzando algo al respecto.

d) Estado nutricional El estado nutricional del hospedero está relacionado con el desarrollo de tipos específicos de resistencia. Así, un organismo que presenta ciertas deficiencias de vitaminas del complejo B no es un buen productor de anticuerpos, es decir que la respuesta del ataque del agente causal será deficiente y podrá producirse la deficiencia. e) Fatiga

La fatiga es un variante de difícil medición pero hay evidencias que indican que puede debilitar la resistencia del hospedero y por tanto influir en la producción de la enfermedad. 24

En resumen, para que se produzca la enfermedad en un individuo sano no basta que estén presentes cada uno de los eslabones de la cadena epidemiológica. Sería muy simplista aceptar esto, existen una serie de variables en cada uno de ellos, cuya interacción va a desencadenar el proceso de enfermedad. Es por esto que siempre hay que tener en mente que el origen y propagación de un estado patológico depende de una compleja interacción de múltiples variables de cada uno de los elementos de la triada ecológica, agente- ambiente-hospedero.

IV. PUERTAS DE SALIDA DEL AGENTE CAUSAL DEL RESERVORIO. Lo más importante del reservorio es la parte del mismo por la cual escapa el agente causal, es decir, la puerta de salida. La facilidad de salida del agente del reservorio condiciona la peligrosidad y la forma como lo haga, determinara, en parte, la vía de transmisión hasta el hospedero sano. Usualmente la puerta de salida del agente es una sola, pero pueden ser múltiples, según el sistema orgánico y los mecanismos fisiológicos del reservorio. Si las puertas de salida del agente son varias para una misma enfermedad, el riesgo para la población expuesta tendrá distinta significación. 1. Puerta respiratoria. Tal vez, una de las puertas de salida más frecuentes de los agentes causales del reservorio sea la porción superior del aparato respiratorio (boca, nariz, garganta). Al toser, estornudar o hablar, las personas expulsan gotitas de saliva que contienen al agente causal. Es de esta forma como salen y se propagan los gérmenes de las enfermedades infecciosas de las vías respiratorias altas, tuberculosis (con lesiones abiertas), influenza, viruela (que puede tener otra puerta de salida como son las lesiones de la piel, ya que en las pustulas se encuentran virus), etc. La facilidad y el riesgo de propagación de los agentes en la comunidad es mucho mayor cuando utilizan la puerta respiratoria que cuando lo hacen por  otras puertas de salida, por lo que se comprende que su control es difícil.

2. Puerta intestinal. La puerta intestinal es la salida que utilizan algunos agentes causales para abandonar el reservorio. No es una forma de salida permanente, como la respiratoria, sino intermitente, puesto que en las veces de un enfermo o un portador no necesariamente se van a encontrar siempre los agentes de enfermedad. Utilizan esta puerta los gérmenes del grupo entérico, como los 25

bacilos tíficos, disentérico salmonellas; también los huevos de parásitos y los parásitos mismos etc. Fácilmente se comprende que las medidas de control son factibles de poner en práctica pues, con una adecuada disposición de excreta se soluciona el problema.

3. Puerta urinaria. Menos frecuente que la respiratoria y que la intestinal, la puerta urinaria es utilizada por algunos gérmenes para salir del reservorio, como, por ejemplo, el bacilo de la fiebre tifoidea, escherichia coli, etc. Al mismo tiempo que se controla la puerta intestinal se está controlando la puerta urinaria. 4. Lesiones abiertas de las enfermedades infecciosas.  Algunas enfermedades infecciosas presentan lesiones abiertas por las cuales los agentes patógenos abandonan el reservorio; por ejemplo, las supuraciones de un oído eliminan estreptococos, las lesiones sifilíticas eliminan treponemas, etc.

5. Eliminación mecánica. Se ha visto como al agente causal abandona por sí mismo, espontáneamente, el reservorio sin ninguna ayuda; pero existen algunos gérmenes que necesitan se les facilite la salida del reservorio, generalmente a través de una herida, así, un insecto hematófago al picar  (malaria) o al utilizar una jeringa de transfusión, abren una puerta al agente causal; al comer carne de animales con triquina, etc.

V.

VÍAS QUE SIGUEN EL AGENTE CAUSAL DEL RESERVORIO AL HOSPEDERO SANO.

Una vez el agente causal ha logrado sobrevivir en el reservorio y ha encontrado una forma de salir de él, debe hallar un medio de trasporte que lo conduzca al hospedero para producirle la enfermedad. Además, el agente causal siempre elige aquella vía de trasmisión que le permite sobrevivir fuera del reservorio. Según sea la vía escogida, así será de peligrosa la propagación de la enfermedad y por tanto el número de casos que se presenten en la comunidad. La transmisión puede hacerse utilizando una vía directa o una indirecta:

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A) Transmisión directa. Existen agentes que requieren una vía de transmisión rápida, directa, con el fin de pasar inmediatamente del reservorio al nuevo hospedero, es el caso de los gérmenes frágiles, como el treporema o el gonococo que utilizan el contacto físico directo entre el reservorio y el hospedero para trasmitir la sífilis o la blenorragia. También algunas enfermedades respiratorias son transmitidas por contacto directo a través de las gotitas expulsadas al toser, estornudar, hablar, entre las personas agrupadas en locales reducidos, aglomeraciones, grupos hacinados, etc, donde existe estrecho contacto entre las mismas.

B) Transmisión indirecta. La via de transmisión indirecta es utilizada por aquellos agentes causales que pueden mantenerse fuera del reservorio, por lo que se valen de intermediarios para llegar al hospedero, como son los vehículos y vectores.

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Vehículos: Se conoce por vehículo de enfermedad a un intermediario inanimado de transmisión, es decir; a un ente no viviente, como el agua, la leche, los alimentos, el aire, el suelo, los objetos de uso personal, etc.

1) Agua. En agua es uno de los vehículos de transmisión más importante de los agentes causales de la fiebre tifoidea y otras enfermedades hídricas, parasitarias intestinales, etc. 2) Leche. La leche además de tener una capacidad de transmisión muy similar a la del agua, es un medio de cultivo extraordinario, pues los gérmenes que la contaminan puede vivir en ella por largos periodos de tiempo, mucho mayores que en el agua. La leche es vehículo de enfermedades del animal productor (brucelosis, tuberculosis bovina, etc.) y también de enfermedades propias del hombre (enfermedades hídricas, estreptocócicas, etc.). 3) Alimentos. Cualquier alimento puede ser vehículo del agente causal de enfermedad, por supuesto que algunos más que otros, de acuerdo a sus características. Ellos son la vía de transmisión de infecciones e intoxicaciones alimentarias.

27 

4) El aire. El aire es también un vehículo de agentes patógenos al recibir las gotitas expelidas por una persona enferma al toser, estornudar, hablar. Dichas gotitas, que pueden permanecer suspendidas en el aire por largos periodos de tiempo, están constituidas por un núcleo formado por el agente causal cubierto por una fina capa de humedad o moco. Por consiguiente, el aire es un vehiculo de transmisión de algunos gérmenes productores de enfermedades infecciosas del árbol respiratorio y bajo ciertas circunstancias puede serlo también de la histoplasmosis, viruela, varicela, sarampión, etc. 5) Fómites Bajo esta denominación se agrupan una serie de objetos inanimados, incluyendo los el uso personal, como termómetros, vendajes, libros,  juguetes, etc. Actualmente tienen escasa importancia, únicamente juegan algún papel en la transmisión en aquellas comunidades pobres y de bajo nivel sanitario. 6) El suelo. Ya nos referimos al suelo como reservorio del agente causal, pero también puede actuar como vehículo de transmisión de gérmenes productores de distintas enfermedades, particularmente los esporulados como el del tétanos, botulismo, tenias, etc.

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Vectores: Los vectores son seres animados, es decir, un intermediario vivo de transmisión, generalmente artrópodos (insectos y arácnidos), quienes pueden transportar los gérmenes patógenos mecánicamente, por picaduras o después de sufrir un proceso biológico en el organismo del vector.

a) Transmisión mecánica. La mosca, vector principal en esta modalidad de transmisión, se posa sobre material contaminada, secreciones, heridas o lesiones, etc, y en sus patas, cuerpo y alas, transporta el agente patógeno hasta el hombre sano, alimentos u otros artículos o utensilios usados por este; asi, es como transporta el bacilo del ántrax, el bacilo disentérico, y otros muchos. b) Transmisión por picadura En esta variedad de transmisión el insecto pica a una persona enferma, ingiere el germen y después lo inocula al picar de nuevo a una persona sana o bien lo deposita con sus propias heces sobre la piel de la persona.

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c) Transmisión biológica. Se denomina transmisión biológica debido a que el agente causal sufre una transformación en el organismo del vector, antes de ser infectante para el hombre sano. Así ocurre, por ejemplo, en la malaria en que el plasmodio tiene que sufrir el ciclo de la reproducción sexuada en el organismo del mosquito anofeles antes de ser infectante para el hombre. Recordemos que las vías de transmisión no solo transportan a los agentes causales vivos que producen las enfermedades infecciosas, sino, también, pueden acarrear agentes causales no vivos responsables de enfermedades no infecciosas. Por último es importante señalar, que la transmisión del agente causal de enfermedad tiene limitaciones geográficas, es decir, limitaciones en su propagación en un lugar determinado debido a factores climáticos, geológicos y fisiológicos del ambiente y a la movilidad del vector o ausencia de este.

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Vigilancia Epidemiológica Es el conjunto de actividades que permiten reunir la información indispensable para conocer en todo momento la conducta o historia natural de la enfermedad (o los problemas o eventos de salud), detectar o prever cualquier cambio que pueda ocurrir, con el fin de recomendar oportunamente las medidas indicadas que lleven a la prevención y el control de la enfermedad. Vigilancia es la recopilación, análisis, interpretación y difusión, en forma sistemática y constante, de datos específicos sobre eventos de salud-enfermedad en una población para utilizarlos en la planificación, ejecución y evaluación de la salud pública. La vigilancia es información analizada para la acción y su objetivo es obtener información actualizada y oportuna para ofrecer orientación técnica a quienes tienen responsabilidad de decidir acciones de prevención y control. La vigilancia epidemiológica es una de las principales herramientas que se dispone en Salud Pública para establecer la ocurrencia, distribución y factores condicionantes en los procesos de salud-enfermedad-atención. Además abarca el desarrollo de intervenciones que modifiquen la problemática observada. También es la recolección sistemática, continua, oportuna y confiable de información relevante y necesaria sobre algunas condiciones de salud de la población. El análisis e interpretación de los datos debe proporcionar bases para la toma de decisiones y al mismo tiempo ser utilizada para su difusión.

A. Objetivos de la Vigilancia Epidemiológica Mantener actualizado el conocimiento de la conducta de las enfermedades del área bajo vigilancia. Establecer la susceptibilidad y el riesgo de la población a las enfermedades bajo vigilancia. Formular las medidas de control adecuadas según el nivel correspondiente. Evaluar las medidas de control planteadas. B. Los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica (SVE) Se establecen dependiendo la cobertura que se quiera tener, de los objetivos que se quieran cumplir, de las posibilidades presupuestales, humanas y del interés de Organismos Gubernamentales o no Gubernamentales. 30 

SVE de carácter universal, en el cual la totalidad del número de casos de una población definida se incluye en el sistema. Se conoce como "basado en la población", y toma en cuenta todos los casos que se presentan. Requiere del concurso de las instituciones que por una razón u otra recolectan información sobre los eventos. SVE basado en muestras de casos, en el que la información se obtiene de una parte del total de casos o eventos. Se necesita garantizar la representatividad que permita hacer inferencias sobre todos los posibles casos que ocurran en la población. SVE basado en revisión de registros institucionales, en el que se revisan periódicamente los registros institucionales, con el propósito de analizar e identificar las variables de interés. Hay que identificar  adecuadamente las instituciones y las fuentes dentro de ellas, tales como historias clínicas, registros de urgencias, egresos hospitalarios o denuncias presentadas a las instituciones de policía o de familia. Debe definirse con precisión la periodicidad, mecanismos de recolección, manejo de la información, evaluación y difusión de los datos así como las variables a seleccionar. SVE por encuestas en el cual la información se obtiene a través de cuestionarios enfocados hacia una temática especifica, en un periodo de tiempo y a intervalos predefinidos. Esta metodología se combina con las de las muestras de población o se usa para aéreas pequeñas, tiene como finalidad identificar elementos importantes de un problema que puede ser  epidémico o de gran importancia para una comunidad durante un tiempo definido. Ejemplos: brotes de suicidios, aumento inusitado de un número de crímenes con características especificas. No todos los datos corresponden a "casos". SVE de carácter centinela en el cual una o más instituciones se escogen para determinar la tendencia, focalizar actividades de VE y sugerir  intervenciones preventivas. En general no tiene representatividad poblacional pero sí el merito de llamar la atención en forma especial sobre situaciones de riesgo y cumplen por ello una función clave para la toma de decisiones. En el caso de lesiones, cuando el problema es de gran magnitud, los hospitales con mayor número de heridos, o las Comisarías de Familia donde se denuncian casos de violencia intrafamiliar, son sitios en lo que este sistema se puede establecer.

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SVE de laboratorios, a través del cual se puede obtener información, Se usa para confirmar diagnósticos o para evidenciar factores de riesgo adicionales. Su importancia se incrementa si el objetivo primordial de la recolección de información es la obtención de datos de laboratorio que puedan servir para establecer un posible riesgo de interés a la comunidad

C. Atributo de los Sistemas de Vigilancia a) Se recolecta información en forma sistemática y continuada. Así pues de todos los problemas de salud que acontecen en una población, se deben de priorizar aquellos que se vayan a poder vigilar de forma permanente y por largo tiempo. b) La información es específica y selectiva. No se espera recoger toda la información disponible sino aquella que es útil para mantener una permanente vigilancia de los problemas seleccionados. c) La información debe ser oportuna. Las decisiones, para ser útiles, deben ser adoptadas a tiempo. Por lo tanto, en la elección de la información que se recoja para la vigilancia hay que tener en cuenta la cantidad de información, los procedimientos para obtenerla y el tiempo que se va tardar en recoger teniendo siempre presente que esta información debe de ser útil para la toma de decisiones. d) La información debe estar vinculada a acciones de control y prevención no se trata sólo de recopilar y almacenar información. Son diferentes los sistemas de registro de mortalidad y morbilidad, por ejemplo, que un sistema de vigilancia. Se deben vigilar problemas de salud en poblaciones determinadas para los cuales se tienen programas de prevención y control o problemas para los que se espera desarrollar  este tipo de programas. e) La vigilancia epidemiológica en una función de Estado. Debe de estar  respaldada por legislación adecuada que favorezca la obtención de la información y las intervenciones de control y prevención de los problemas en la comunidad.

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D. Elementos de un Sistema de Vigilancia Epidemiológica Entrada o Insumos de los datos: Los datos que se introducen son datos crudos que constituyen el alimento del sistema. De su calidad dependerá la calidad de la información epidemiológica que se obtendrá. Algunas de las fuentes de donde pueden ser tomados son:               

Registro de Defunciones Humanas y animales. Notificación de enfermedades. Notificación de Epidemias. Investigaciones de Laboratorio. Investigaciones de casos individuales. Encuestas Epidemiológicas. Investigación de Epidemias. Estudios de Reservorios y Vectores. Datos Demográficos. Consumo de Productos Biológicos y Drogas. Condiciones del Medio. Educación y adiestramiento. Control de Calidad del Sistema de Vigilancia. Conocimientos sobre el problema objeto de vigilancia. Ausentismo laboral y Escolar.

La información se recolecta básicamente de dos formas: La recolección PASIVA se realiza cuando los miembros del SVE recolectan los datos con base en casos que las instituciones rutinariamente registran. La mayoría de los SVE son de carácter Pasivo. 



La recolección ACTIVA es aquella en la cual, los encargados del SVE contactan a quienes reportan la información y la solicitan directamente de ellos, o acuden a la fuente primaria de los datos, en primera instancia o para comprobar datos dudosos o incompletos. Generalmente el uso de este mecanismo de obtención de información incrementa la cantidad y calidad de los datos. Sin embargo, también acarrea mayores costos.

E. Procesamiento de Datos Constituye el segundo elemento del Sistema de Vigilancia, en el cual los datos crudos que ingresaron al sistema son sometidos a procesamientos estadísticos y epidemiológicos, a través de los cuales son transformados en la información

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epidemiológica que analizada e interpretada nos orienta para tomar medidas oportunas y necesarias para controlar o modificar la situación Problema. Para hacer un procesamiento adecuado de los datos es necesario realizar: Evaluación de la confiabilidad de los datos. Tabulación.  Análisis e interpretación. Preparación de informes. Salida de la Información. Es el elemento final del Sistema de Vigilancia. El producto obtenido es llamado Información epidemiológica, la cual está representada por: Informes, Propuestas de investigación, Recomendaciones, etc. Como pueden ser: Historia Natural de las enfermedades. Características Epidemiológicas y tendencias de las enfermedades. Definición de Brotes. Descubrimientos de cambios ecológicos que afectan o pueden afectar la Salud. Formulación y Comprobación de las Hipótesis. Predicción. Diseminación de la Enfermedad. Establecimiento de Problemas. Previsión y Control de enfermedades. Planificación e implementación de Programas. Evaluación de Programas: Eficacia (epidemiológica) Eficiencia (administrativa) Eficiencia del Personal.

Las actividades del Sistema de la vigilancia Epidemiológica se cumplen en tres (3) niveles sucesivos a saber:

1. Unidad local o de acción Vertical, donde se genera el dato, y de allí es notificado a la unidad de estadística y directamente a la unidad de vigilancia epidemiológica. 2. Unidad de estadística, donde los datos son analizados y se transforman en información estadística, la cual es presentada a la unidad de Vigilancia epidemiológica.

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3. Unidad de Vigilancia Epidemiológica, donde se analiza la información estadística y se transforma en información epidemiológica, se interpretan los resultados y se elaboran los informes y recomendaciones que serán enviados a los niveles políticos y administrativos para que se decidan y ejecuten las medidas pertinentes. También se enviara la información a las unidades locales a través de boletines o comunicaciones especiales, en algunos casos la unidad de vigilancia epidemiológica solicita datos adicionales directamente a la unidad local.

F. Criterios de Prioridad Lo ideal sería vigilar todas la enfermedades, sin embargo, lo costoso de todos los programas se haría insostenible para el estado, por esa razón se hace necesario establecer criterios para dar prioridad a los programas que se van a aplicar. Estos criterios son:

a.  Alta incidencia y Prevalencia. b. Alto impacto potencial y trascendencia. c. Mayor Vulnerabilidad. d. Medidas de Control más económicas, sencillas y que no necesiten grandes investigaciones.

G. Lista de enfermedades de Notificación Obligatoria Existen enfermedades cuya notificación a las autoridades competentes es obligatoria. El lugar, la institución y el tiempo para efectuar esa notificación varía con el tipo de enfermedad. Existen aquellas que son objeto de vigilancia a nivel internacional, otras a nivel de las Américas, un número mayor a nivel Nacional y algunas a nivel Regional. Las enfermedades de vigilancia Internacional deben ser notificadas a la OMS en Ginebra antes de las 24 horas, y son: Viruela, Fiebre Amarilla Peste y Cólera. Las de vigilancia en las Américas se notifican a la OPS en Washington lo más temprano posible, aunque no tan perentorio como las de vigilancia Internacional, y son: Influenza, Malaria, Poliomielitis, Tifus Exantemático por piojos, Dengue y Sida. Las de vigilancia nacional deben tener notificación semanal a la dirección de vigilancia epidemiológica del MPPS, la lista es muy extensa, la cual puede variar  por la salida de algunas enfermedades y el ingreso de otras, por esa razón se 35

debe contar con una lista actualizada que nos permita cumplir con esta obligación.

CADENA EPIDEMIOLÓGICA Es la secuencia de elementos que se articulan en la transmisión de un agente desde una fuente de infección a un huésped susceptible. Componentes: 

1) 2) 3) 4) 5) 6)

Agente Fuente de infección Puerta de salida Mecanismo de transmisión Puerta de entrada Huésped

La importancia de la cadena epidemiológica radica en que identificando los posibles eslabones en cada enfermedad se puede interrumpir la cadena de transmisión y prevenir el desarrollo y propagación de estas enfermedades.

CARACTERÍSTICAS DEL AGENTE: 1) Intrínsecas: tamaño, forma, composición química, etc. 2) Comportamiento en el huésped: contagiosidad, patogenicidad, virulencia, poder invasor, antigenicidad. 3) Comportamiento frente al medio: resistencia, aptitud que presenta para su vehiculización, etc.

CARACTERÍSTICAS DE LA FUENTE DE INFECCIÓN La fuente de infección puede ser:

1) Reservorio: Donde el agente vive y se reproduce y del cual depende para su supervivencia. Reservorio Humano. Reservorio Animal.  

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2) Ambiente: Constituye una fuente pero no un reservorio porque en el no puede multiplicarse el agente. CARACTERÍSTICAS DE LA PUERTA DE SALIDA: (camino que toma el agente para salir de la fuente). Puede ser: Aparato respiratorio Aparato digestivo Piel Placenta Tracto genitourinario, etc.     

CARACTERÍSTICAS DE LOS MECANISMOS DE TRANSMISIÓN: Es el mecanismo por el cual el agente se transmite desde la puerta de salida del reservorio (o fuente), a la puerta de entrada del huésped.

Clasificación de los Mecanismos de Transmisión:  

Transmisión Directa. Transmisión Indirecta: Transmisión por vehículo, transmisión por vector y transmisión por el aire (núcleos de gotitas y polvo).

La transmisión directa consiste esencialmente en transferencia inmediata de un agente infeccioso desde un huésped o reservorio infectado hasta una entrada apropiada. Obsérvese que esto puede suponer no solo contacto directo, tal como el beso y el contacto sexual, sino también rociado por gotitas (flush), por medio de estornudos y tos, en las membranas mucosas de estas personas. Tal diseminación de gotitas se clasifica como de transmisión directa por que ocurre a poca distancia (las gotitas solo se desplazan algunos metros antes de caer al suelo). La transmisión directa también incluye exposición de tejidos susceptibles a agentes fungales (micóticos), esporas de bacterias u otros parásitos situados en el suelo o en la vegetación.

La transmisión indirecta puede ser por un vehículo, por un vector o por el aire. La transmisión por vehículo es contacto indirecto a través de objetos inanimados (fómites), tales como ropa de cama, juguetes, o instrumentos quirúrgicos, así como alimentos contaminados, agua y líquidos administrados intravenosamente. El agente puede multiplicarse o desarrollarse dentro del vehículo o sobre el, antes 37 

de ser introducido en el hombre. En la transmisión por vector, el agente infeccioso es transportado por un artrópodo hasta un huésped susceptible. El artrópodo puede ser que simplemente transporte mecánicamente el agente, al ensuciar sus patas o su probóscide, en cuyo caso la multiplicación del agente del agente en el vector no se produce. El vector puede ser también verdaderamente biológico si el agente se multiplica en el artrópodo antes de ser transmitido. En este caso, hay un periodo de incubación en el artrópodo, conocido como periodo de incubación extrínseco, antes de que el artrópodo se convierta en infeccioso. Finalmente la transmisión indirecta puede ser por el aire. En esta clase de de diseminación intervienen dos tipos de partículas: polvos y núcleos de gotitas. Polvos: son partículas de distinto tamaño que resultan de la nueva suspensión de partículas que se han depositado sobre pisos o ropa de la cama, así como partículas levantadas del suelo por el viento. Los núcleos de gotitas: Son partículas muy pequeñas que representan el residuo desecado de gotitas. Pueden formarse de distintas formas. Una es por la evaporación de gotitas que han sido despedidas al aire por tos o estornudo. Los núcleos de gotitas se forman también por dispersión en aerosol de materiales infecciosos. Debido a su pequeño tamaño, estos núcleos de gotitas pueden permanecer suspendidos en el aire largo tiempo, y pueden ser inhalados e introducidos en los alveolos pulmonares (una partícula mayor a 5 micras es retenida en la vía respiratoria alta, una partícula de menos de 3 micras se depositará en los pulmones).

CARACTERÍSTICAS DE LA PUERTA DE ENTRADA: (vía de acceso al huésped) Pueden ser: Conjuntivas Aparato respiratorio Aparato digestivo Tracto genitourinario Heridas, mordeduras, etc.     

CARACTERÍSTICAS DEL HUESPED: El huésped es el individuo blanco del agente en el cual se desarrolla la enfermedad transmisible. Presenta las siguientes características: Edad 

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  

Estado nutricional Condiciones de vida y de trabajo Susceptibilidad / Resistencia / inmunidad

Terminología Epidemiológica Agente infeccioso: Un microorganismo que es capaz de producir una infección o enfermedad infecciosa. La infectividad es la capacidad del agente patógeno de penetrar, sobrevivir y multiplicarse en el huésped. Desinfección: Eliminación de agentes infecciosos que están fuera del cuerpo por  medio de la exposición directa a agentes químicos o físicos. Brote: Se llama brote localizado cuando los recursos epidemiológicos permiten circunscribirlo a un edificio, establecimiento, pueblo o comunidad estrictamente delimitada. También puede ser definido como un episodio en el cual dos o más casos de la misma enfermedad tienen relación entre sí. Endemia: Condición por la cual una enfermedad se mantiene más o menos estacionaria a través de los años, con fluctuaciones, pero dentro de los límites habituales de la expectativa. La endemia demuestra la persistencia de factores dependientes de huésped, agente y ambiente, sin variación apreciable. También es definido como la prevalencia usual de una enfermedad determinada en una zona especifica. Pandemia: Es una epidemia que alcanza grandes extensiones geográficas en forma casi simultánea, o con rápido desplazamiento de un continente a otro.  Afecta a masas humanas y produce la impresión de que todo mundo está enfermo (pan: todo, demos: gente). Epidemia: Es la aparición de un número poco común de casos en un tiempo limitado y en un área determinada. Los tres elementos de la definición (número de casos, tiempo y espacio) son un poco laxos en su alcance. Todo depende del conocimiento sobre las condiciones del área en cuestión. Multicausalidad: Uno de los principios fundamentales de la epidemia consiste en reconocer que las enfermedades no tienen una causa única, sino causas múltiples, por lo que al analizar la producción de todo caso nuevo de cualquier  39

enfermedad, siempre se asiste a un encadenamiento caprichoso de factores que dependen de la triada epidemiológica.

Prevalencia: Describe la proporción de la población que padece la enfermedad, que queremos estudiar, en un momento determinado. Incidencia: Va a contabilizar el número de casos nuevos, de la enfermedad que estudiamos, que aparecen en un período de tiempo previamente determinado. Foco de Infección: Es uno de los términos más usados en salud pública y también muy vago. La palabra “foco” sugiere un núcleo bien delimitado desde

donde irradia la infección. Este puede ser un núcleo familiar, un establecimiento o institución o un área geográfica delimitada.

Huésped: Persona o animal vivo, incluso aves y artrópodos que en circunstancias naturales (en comparación con las experimentales) permitan la subsistencia o el alojamiento de un agente infeccioso Portador: Persona o animal infectada que alberga un agente infeccioso especifico de una enfermedad, sin presentar signos o síntomas clínicos de ella y que constituye una fuente potencial de infección. Patogenicidad: Se refiere a la capacidad de un agente infeccioso de producir una enfermedad en un huésped susceptible. Susceptibilidad: Opuesto a inmunidad, es el individuo que, por no tener ninguna experiencia (enfermedad, vacunación, etc.) frente a un determinado germen, no posee defensas específicas para resistir el ataque de una dosis infectante. Por lo tanto es un candidato muy probable a enfermar. La susceptibilidad es una condición inherente al individuo. Guarda relación con la edad, sexo, estado nutritivo y otros factores biológicos. Otra cosa es la exposición al riesgo, que es la oportunidad o probabilidad de contacto adecuado con fuentes de infección. Vulnerabilidad: Cuando uno se refiere a enfermedades o condiciones no transmisibles (cáncer, accidentes de tráfico, suicidio, diabetes, etc.) se aplica un concepto equivalente al de susceptibilidad. Es la noción de vulnerabilidad. El individuo reúne varios factores condicionantes o se sitúa en un punto donde concurren las variables asociadas como factores etiológicos de la enfermedad. Enzootia: Es la producción constante de casos animales de una enfermedad determinada (la rabia por ejemplo es una enfermedad enzoótica). Epizootia: es el estallido de un número poco común de casos animales de una enfermedad determinada. En el mundo vegetal los agrónomos les llaman enfitia y epifitia (las enfermedades enfíticas a las que afectan a las

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plantas en forma constante y epifitia al estallido de gran número de casos de plantas enfermas o infectadas por algún tipo de padecimiento).

Asociación causal: Una asociación causal es una asociación causa  – efecto, siendo una causa todo factor responsable de un efecto y, en Estadística, todo suceso, condición o característica que precede a una enfermedad, y sin la cual la enfermedad no hubiera ocurrido o hubiera aparecido más tarde. Existen dos

sistemas para aplicar el razonamiento a la ciencia:  

Método deductivo: de lo general a lo particular. Avanza poco. Método inductivo: de lo particular a lo general. Este método observa fenómenos, plantea y resuelve hipótesis, y elabora leyes.

Medidas de control de brotes, endemias, epidemias: Tipo de aislamiento requerido. Refuerzo del lavado de manos, técnicas de asepsia y antisepsia de procedimientos. Refuerzo en la técnica de desinfección y esterilización de elementos críticos, semicriticos y no críticos. Utilización adecuada de antisépticos y desinfectantes. Luego del análisis realizado, si es necesario se debe realizarse el ajuste a las medidas de control y preventivas tomadas hasta el momento. Realizar y presentar informe final, donde se consignen aspectos cambiados o que requieren cambio.

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EL CANAL ENDÉMICO El canal endémico creado por Selwyn Collins en 1932 para la vigilancia de las epidemias de influenza y muy utilizado desde entonces debido a la simplicidad de su confección e interpretación, es una herramienta que permite conocer el comportamiento y evaluar la naturaleza endémica o epidémica de una enfermedad Constituye una representación gráfica de la incidencia actual sobre la incidencia histórica y permite detectar precozmente cifras anormalmente altas o bajas de casos de la enfermedad en estudio. Existen varios métodos para confeccionar canales endémicos y todos consisten en la obtención de una medida central que sirve como curva de expectativa y otras dos curvas que enmarcan el recorrido de fluctuación normal de la incidencia para cada uno de los intervalos de tiempo considerados, fundamentalmente semanas o meses, a partir de una serie notificada de casos en un período de 5 a 7 años. El aumento de la cantidad de años no mejora sustancialmente el análisis ya que es muy probable que se mantengan estables los factores que han generado la serie sobre todo los criterios diagnósticos, los mecanismos de notificación y registro y la endemia característica del evento. Es la expresión grafica de una frecuencia de casos de una enfermedad o daño durante un mínimo de 5 años o un máximo de 10 años, siendo lo ideal 7 años. Sirve para en los siguientes años, registrando los casos sobre el canal endémico se identifiquen epidemias según el comportamiento de los daños del tiempo dado por las frecuencias de casos. Se delimita por la curva de índice endémico o mediana (Q2) y Q1 y Q2 las Q definen cuatro zonas: ] ] ] ]

ZONA DE ÉXITO: entre la abscisa y el 1° cuartil (q1) ZONA DE SEGURIDAD: entre el 1° cuartil (q1) y la mediana (q2) ZONA DE ALARMA O ALERTE: entre el 2° cuartil (q2) (mediana) y el 3° cuartil ZONA EPIDEMICA: por encime del 3° cuartil (q3).

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Construcción del canal endémico 1. 2. 3. 4. 5.

Construir una tabla a partir del número de casos mensuales por año, ocurridos en los últimos 5 a 10 años. Ordenar los valores por meses sin tener en cuenta los años de menor a mayor por cada mes. Delimitar y marcar los cuartiles. Construir un grafico de curvas con las cifras de los cuartiles delimitados. Resultan cuatro espacios: zona de éxito: por debajo del 1° cuartil=Q1, zona de seguridad: entre 1° cuartil=Q1 y la mediana o 2° cuartil=Q2, zona de alarma o alerta: entre el 2° cuartil=Q2 y el 3° cuartil=Q3 y zona epidémica: por encima del 3° cuartil

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La curva epidémica a. b.

c.

Es el grafico del N° de casos presentados de una enfermedad ocurridos en un periodo epidémico dispuestos según etapas de tiempo: SEM, mes, etc. Las epidemias clasificadas como de fuente común (casos que resultan de la exposición misma fuente), o de fuente propagada (transmisión persona a persona) tienen curvas epidémicas de formas típicas. Los casos iníciales resultan de la exposición a una fuente común y los casos secundarios de la propagación de persona a persona.

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Conclusiones  Se estableció que la epidemia es un sinónimo de brote epidémico y ocurre

cuando se eleva el número de casos esperados de una enfermedad en un sector determinado que es todo lo contrario a la pandemia porque este ocurre cuando una enfermedad se propaga a nivel mundial, por decirlo de esta manera, la endemia se refiere a aquellas enfermedades que se mantienen de manera constante en una zona determinada y se puede controlar o manejar siguiendo una serie procedimientos establecidos.

  Al momento de elaborar un canal endémico se debe de tener en cuenta la

selección de la entidad, poblaciones, cantidad de años y los intervalos de tiempo; este se representa por un histograma o grafica y la gran importancia de esta proceso es porque por medio de este se puede saber la incidencias de las enfermedades y así controlar o erradicar dichas patologías.

 Después de la investigación de dicha historia concluimos que la

enfermedad es un estado del ser humano que es producido por un agente causal que involucra lo biológico, físico y químico. Se estableció que la triada (agente-ambiente-hospedero) es de vital importancia ya que en ella se envuelve todos los acontecimientos que se difundirán como una enfermedad.

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El Cólera cerca de Golden Square. John Snow. EL DESAFIO DE LA EPIDEMIOLOGÍA, Problemas y lecturas seleccionadas, Discusión y recopilación: Carol Buck, Alvaro Llopis, Enrique Nájera, Milton Terris. Publicación Científica No. 505, ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE L A SALUD. Online, disponible en: http://www.saludcolectivaunr.com.ar/docs/SC-122.pdf 

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Sobre el modo de transmisión del Cólera. EL DESAFIO DE LA EPIDEMIOLOGÍA, Problemas y lecturas seleccionadas, Discusión y recopilación: Carol Buck, Alvaro Llopis, Enrique Nájera, Milton Terris. Publicación Científica No. 505, ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Online, disponible en: http://www.saludcolectivaunr.com.ar/docs/SC-122.pdf 

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DEFINICION DE CASO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACION OBLIGATORIA A) CÓLERA Enfermedad intestinal aguda que en su forma grave se caracteriza por comienzo repentino, diarrea acuosa y profusa sin dolor, vómitos y calambres abdominales las deposiciones son de color blanquecino, como “agua de arroz” y no tiene moco o sangre. La fiebre puede ser leve o puede no existir. La deshidratación es rápida y si no es tratada, la acidosis y el colapso circulatorio es frecuente, puede presentar insuficiencia renal e hipoglucemia en niños. Clasificación de casos:

Caso sospechoso: Enfermedad compatible con la definición clínica del caso y que epidemiológicamente relacionada con un caso confirmado. Caso confirmado: Todo caso que está confirmado por laboratorio o que cumple con la definición clínica de caso y esta epidemiológicamente relacionado con un caso confirmado por laboratorio. Comentario: la infección asintomática es mucho más frecuente que aparición del cuadro clínico, especialmente en casos de microorganismos del biotipo 01, el Thor.

Diagnostico laboratorial Cultivo para el aislamiento del vidrio de la muestra de heces, (hisopado rectal y muestra fecal). B) ENFERMEDAD DEL CHAGAS La Tripanosomíasis Americana o enfermedad de Chagas, puede cursar como una infección asintomática, lo cual ocurre en la mayoría de las veces o manifestarse clínicamente en forma aguda o crónica, también se ha descrito la forma congénita. La Forma aguda de la enfermedad es poco aparente y se presenta principalmente en niños.

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En el sitio de la inoculación se produce la lesión primaria o chagoma: un nódulo inflamatorio o placa de tipo erisipeloide, blando piel seca y zona central necrótica o hemorrágica indolora con edema local y acompañada de adenopatía regional. En muchos pacientes se observa el complejo olfato-ganglionar o signo de romaña, que consiste en edema bipalpedral uní o bilateral. en ocasiones con edema facial, conjuntivitis, queratitis y dacriocistitis. La diseminación del paracito da origen a una linfadenopatia generalizada, hepato y esplenomegalia, y compromiso de la médula ósea y corazón, además de una serie de síntomas generales como fiebre, cefaleas, anorexia, y dolores musculares entre otros. El compromiso generalizado puede llevar a una insuficiencia cardiaca y a la muerte: sin embargo lo más frecuente es que el paciente pase a una forma subaguda o crónica, con una fase de latencia que puede durar meses a años. La forma crónica aparente tardíamente y se caracteriza principalmente por  miocarditis, cardiomegalia, megaesófago y megacolon. La miocarditis es la presentación clínica más frecuente de la forma crónica. La cual puede cursar asintomática o progresar hasta la cardiomegalia, la insuficiencia cardiaca y en alteraciones de electrocardiograma, como traumas de la conducción auriculoventricular, varios grados de bloqueo y cambios en la onda T. La forma congénita es poco frecuente y suele cursar en forma asintomática, las manifestaciones clínicas consisten en hepatoesplenomegalia con síntomas generales, trastornos neurológicos y anemia. Clasificación de casos: Caso sospechoso (forma aguda): Cuadro caracterizado por fiebre variable, malestar generalizado, linfadenopatia y hepatoesplenomegalia; en el sitio de la infección puede presentar una reacción inflamatoria que generalmente dura ocho semanas. En un pequeño porcentaje hay edema de parpados, las manifestaciones que amenazan la vida en esta etapa incluyen la miocarditis y meningoencefalitis.

Caso sospechoso (forma crónica): Pacientes con secuelas irreversibles crónicos, que comprenden lesiones del miocardio con dilatación cardiaca, arritmias y anormalidades graves de la conducción, puede presentar también megacolon, megaesófago o alteraciones neurológicas.

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Caso sospechoso (Chagas congénito): Hijo de mujer con la enfermedad, quien presenta hepatoesplenomegalia o alteraciones neurológicas o lesiones de piel o mucosas. Caso sospechoso (asintomático): Paciente asintomático quien atraves del banco de sangre o muestra serológica presenta una prueba de tamizaje positiva. Caso confirmado: Caso sospechoso que presenta una o más de los siguientes resultados de laboratorio: a) Reacción antígeno-anticuerpos positivos para el Tripanosoma Cruzi. b) Presencia del parasito por examen directo, cultivo o por xenodiagnostico.

C) DENGUE CLASICO Caso sospechoso: Paciente con fiebre de aparición y elevación brusca, con dos o más de los siguientes síntomas o signos: Dolor de cuerpo. Dolor de coyunturas y/o lumbalgia. Dolor de cabeza. Dolor retro-ocular. Exantema cutáneo. Fatiga. Anorexia y postración.       

Caso confirmado: La definición antes indicada más un resultado positivo de serología (ELISA- IgM). Diagnostico laboratorial Se tomara una muestra hemática para serología por punción capilar (papel filtro), o por punción venosa (separación de suero), después del quinto dia de iniciados los síntomas. Para aislamiento del virus se tomara una muestra de sangre por punción venosa de acuerdo las normas establecidas. 52

Todas las muestras sanguíneas y/o para cultivo del virus serán enviadas al laboratorio de referencia.

D) DENGUE HEMORRAGICO Caso sospechoso: Paciente con las manifestaciones clínicas del dengue clásico o la cual se asocia algún tipo de sangrado. Caso confirmado: GRADO I

MANIFESTACIONES CLINICAS Fiebre, síntomas generales, prueba de torniquete positivo.

II

Grado I más sangrado espontaneo (piel, encías, aparato digestivo ), etc.

III

Grado II mas fallo circulatorio y agitación.

IV

Grado III mas shock profundo

LABORATORIO Hemoconcentración trombocitopenia, serología más aislamiento viral. Hemoconcentración trombocitopenia, serología más aislamiento viral. Hemoconcentración trombocitopenia, serología más aislamiento viral. Hemoconcentración trombocitopenia, serología más aislamiento viral.

Diagnostico laboratorial: Se tomara una muestra hemática para serología por punción capilar (papel filtro). O por punción venosa (separación de suero), después del quinto día de iniciados los síntomas. Para aislamiento del virus se tomará una muestra de sangre por  punción venosa de acuerdo a las normas establecidas. Determinación de plaquetas, hematocrito y hemoglobina Todas la muestras de suero y/o para cultivo del virus serán enviadas al laboratorio de referencia.  

Hemoconcentración Hematocrito creciente en un 20% 53

 

Relación hematocrito – hemoglobina (Hb 3.5< HT) Trombocitopenia.

E) FARINGO AMGDALITIS ESTREPTOCOCICA Infección bacteriana producida por estreptococo B hemolítica grupo A, que clínicamente se caracteriza por dolor de garganta, presencia de pus en faringe y/o amígdalas que a su vez podria presentar diversos grados de inflamación, cuando la inflamación está presente tanto el dolor de garganta como la presencia de pus pueden asociarse a ganglios linfático de parte anterior del cuello y/o de la región submaxilar, agrandados y dolorosos. A veces en la faringe, los pilares amigdalinos y el paladar blando podrían aparecer petequias contra un fondo de enrojecimiento difuso, lo cual asociado al problema ganglionar linfático orientan al diagnóstico clínico de la enfermedad. La faringoamigdalitis estreptocócica es poco frecuente antes de los dos años de edad.

Clasificación de casos:

Caso sospechoso: Niño menor de dos años que presenta exudados blancos en faringe y amígdalas y/o ganglios linfáticos inflamados en región submaxilar y anterior del cuello. Caso confirmado: De conformidad con el nivel de atención se podrá considerar la opción de cultivo de Orofaringeo para el aislamiento del microorganismo infectante.

NOTA: Para fines epidemiológicos, de notificación y tratamiento y para evitar la fiebre reumática se considera como faringoamigdalitis estreptocócica a todo caso sospechoso.

F) FARINGOAMIGDALITIS VIRAL Enfermedad infecciosa viral aguda de las vías respiratorias superiores. En la práctica, su caracterización clínica impone diferencia de la faringoamigdalitis estreptocócica. En tal sentido la faringoamigdalitis viral se caracteriza por dolor de 54

garganta con ausencia de exudados blancos en la garganta y ausencia de ganglios linfáticos del cuello y submaxilares agrandados y dolorosos. Es común en todas las edades, pero más frecuente en los menores de dos años.

Clasificación confirmada: El caso confirmado de faringoamigdalitis viral corresponde al caso sospechoso.

G) HEPATITIS VÍRICAS  

Hepatitis vírica “A” (hepatitis infecciosa) Hepatitis vírica “B” (hepatitis por suero)

En la clasificación de hepatitis vírica se agrupan infecciones diferentes. Estas son principalmente hepatotróficas y el cuadro clínico inicial entre ellas es similar pero difieren en su etiología y en algunas características epidemiológicas, inmunológicas, clínicas y patológicas. El comienzo de la enfermedad es insidioso e incluye fiebre leve, malestar general, anorexia, fatiga, nauseas, o vómito, molestias abdominales seguidas en un porcentaje de Ictericia.

Caso sospechoso: Caso que cumple con la definición clínica del caso. Caso probable: Caso sospechoso que además presenta coluria, presencia o no de Ictericia o elevación de aminotransferasas séricas mayor o igual a 2.5 veces al valor normal, no atribuible a otra etiología. Caso conformado: Caso probable confirmado por laboratorio según sea el caso: demostración de anticuerpos IgM contra el virus de la hepatitis A o contra el virus de la hepatitis B. también se considera como confirmado todo caso probable que no fue estudiado por laboratorio por muerte o falta de seguimiento o aquel que tenga una vinculación epidemiológica con casos confirmados laboratorialmente. Dependiendo de su modo de trasmisión la hepatitis A esta mas vinculada a brotes epidémicos sobre todo a los brotes que provienen de fuente común como el agua y alimentos contaminados y la hepatitis B se relaciona mas con casos aislados

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relacionados con la transmisión por sangre, saliva, semen y secresiones vaginales.

Diagnostico laboratorial: Test serológico de anticuerpos IgM, contra el virus de la hepatitis A el diagnostico se confirma por la demostración de antígeno o anticuerpos específicos en el suero. HEPATITIS “B”:

OTRAS HEPATITIS: En la clasificación de la hepatitis vírica se agrupan infecciones diferentes; estas son principalmente hepatotrópicas y el cuadrado clínico inicial entre ellas es similar. Pero difieren en su etiología y en algunas características epidemiológicas, inmunológicas, clínicas y patológicas. Su prevención y control varían considerablemente, además de la hepatitis A y B ya descritas anteriormente en este grupo se conocen:   

Hepatitis vírica C Hepatitis vírica D (hepatitis delta) Hepatitis vírica E

LA HEPATITIS C: Suele ser de comienzo insidioso con anorexia, molestias abdominales vagas, náuseas y vómitos. Su transmisión se hace por exposición percutánea a sangre y hemoderivados, las agujas y jeringas contaminadas son vehículos importantes de transmisión: no se ha determinado con precisión la importancia de la transmisión de persona a persona (sexual, etc). HEPATITIS D: El comienzo suele ser repentino con signos y síntomas que se asemejan a los de la hepatitis B su modo de transmisión se creen es semeja nte al de la hepatitis “B”, sangre, liquido serosos, agujas, jeringas, transmisión sexual, hemoderivados, etc.

HEPATITIS E: Su curso es semejante al de la hepatitis “A”, su modo de transmisión es promedio

del agua contaminada y probablemente de persona a persona, por vía fecal-oral 56

H) LEISHMANIASIS Leishmaniasis cutánea: El cuadro se caracteriza por lesiones generalmente ulceradas, pero pueden ser  verrugosas o costrosas, pueden ser lesiones únicas o múltiples con una distribución más frecuente en miembros superiores. Inferiores y cara pudiendo aparecer en cualquier parte del cuerpo. Estas lesiones si nos se produce sobreinfección bacteriana cura espontáneamente. Sin otra secuela que una cicatriz. Existe una forma difusa que no cura espontáneamente y que tienden a recaídas, después del tratamiento. Diagnostico laboratorial: Toma de muestra mediante raspado de la lesión cutánea para su proceso diagnostico por examen parasitológico.  Aplicaciones de la prueba intradérmica (prueba de Montenegro) opcional.

Leishmaniasis mucocutánea: Es consecuencia de una leishmaniasis cutánea parecida previamente de 5 a 15 años a veces mucho más tiempo después que la lesión cutánea ha curado, quedando algunos parásitos e estado de latencia y alojados en la mucosa nasal, oral donde migraron por vía sanguínea o linfática. En algunas ocasiones la leishmaniasis mucocutánea ocurre por continuidad, cuando las lesiones cutáneas primarias de áreas adyacentes a la mucosa. Diagnostico laboratorial: Frotis del material de lesiones teñidas con Wright o Giemsa. Aplicación de la prueba intradérmica opcional.  

Leishmaniasis visceral: Se caracteriza clínicamente por un cuadro febril similar en su inicio al de la malaria que pronto se acompaña de esplenomegalia progresiva y dolorosa que puede llegar a ser masiva, en algunos casos hay hepatomegalia con disminución de eritrocitos, leucocitos y plaquetas por invasión del parasito a la medula ósea. Hay disproteinemia caracterizada por disminución de albúmina, protrombina y aumento de globulina en plasma. 57 

Clasificación de casos:

Caso sospechoso: Enfermedad compatible con la definición clínica de caso cutánea, mucocutánea y visceral. Caso confirmado: Enfermedad compatible con la definición clínica de caso con la demostración de la presencia del parasito y/o serología positiva por IFI ó ELISA.

I) LEPTOSPIROSIS Descripción clínica: Persona de cualquier edad con fiebre de inicio brusco, cefalea, y mialgia (principalmente en masas musculares como la pantorrilla y región lumbar), adicionalmente, con alguno de los siguientes signos y síntomas: Postración/ malestar general Irritación conjuntival Signos y síntomas de irrigación meníngea (rigidez de la nuca) Manifestaciones de insuficiencia renal (anuria, oliguria y/o proteinuria) Ictericia Manifestaciones hemorrágicas (incluyendo hemorragias intestinales y pulmonares) Arritmias o insuficiencia cardiaca. Disnea Otros síntomas comunes son: nauseas, vómitos, dolor abdominal, diarreas y artralgias.      

  

Debe investigarse además antecedentes de exposición en el último mes a un ambiente contaminado con orina de animales, como pueden ser:        

Aguas estancadas/ inundaciones Terrenos lodosos Alcantarillas/ letrinas/desagües Población de roedores (en la vivienda y alrededores) Cultivo de caña/arroz/etc. Industrias cárnicas (veterinarios, destazadores, etc.) Balnearios no controlados Contacto con perros, vacas, cerdos, etc. 58 

Clasificación de casos:

Caso sospechoso: Todo caso compatible con la descripción clínica Caso confirmado: Laboratorial: todo caso sospechoso con resultado positivo en cualquiera de las pruebas específicas para el diagnóstico de leptospirosis. Clínico-epidemiológico: Todo caso sospechoso que además de las manifestaciones clínicas tenga factores de riesgo estrictamente documentados y que en relación (comparta factores de riesgo) con un caso confirmado por laboratorio. CRITERIOS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNOSTICO: 



Aislamiento de leptospira patógenas obtenidas por cultivo de sangre u otro material clínico. Serología positiva usando una serie de cepas de leptospira para antígenos que idealmente, sea representativa de las cepas existentes en el país.

J) MALARIA (PALUDISMO) Enfermedad caracterizada por fiebre intermitente con escalofríos que por lo regular se acompaña de cefalgia y nauseas que termina con sudoración profusa. Después de un lapso sin fiebre se repite el ciclo de escalofríos, fiebre y sudores todos los días, en días alternos a cada tercer día. Clasificación de casos:

Caso sospechoso: Enfermedad compatible con la definición clínica del caso en un residente o visitante de una región donde el paludismo es endémico. Caso confirmado: Enfermedad compatible con la definición clínica de caso y confirmado por la laboratorio. Caso laboratorial: Se tomara muestra hemática de sangre capilar para gota gruesa a todo paciente sospechoso de malaria. 59

K) RABIA HUMANA Enfermedad caracterizada por una encefalomielitis que cursa con fiebre, cefalea, alteraciones sensoriales, parálisis y convulsiones. Hay espasmo en los músculos de deglución cuando se intenta tragar lo que provoca miedo a beber agua, progresa a coma y muerte por parálisis respiratoria en un plazo de más o menos 10 días después de la aparición de los primeros síntomas. Clasificación de casos:

Caso sospechoso: Enfermedad compatible clínicamente y antecedentes de agresión por un animal sin que la agresión sea debida a una provocación previa y siempre que en la agresión haya contacto con la saliva del animal. Caso confirmado: Enfermedad clínicamente compatible y confirmada por laboratorio. Modo de transmisión: Se efectúa atraves de la saliva del animal rabioso introducida por medio de una mordedura, lamedura en una lesión previa de la piel.

Diagnostico laboratorial:

a) Durante el paciente este vivo: Test de anticuerpos fluorescentes mediante: Impronta córnea Biopsia cutánea de la parte posterior del cuello: la porcion de piel se deposita en un frasco y se conserva congelado. Muestra de saliva  



b) Post morten: Examen histológico de tejido cerebral, identificación de corpúsculos de negri. Inmunofluorescencia de muestra de cerebro. 



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L) SARAMPION Cuadro caracterizado por fiebre, erupción maculopapular, tos o coriza o conjuntivitis. Clasificación de casos:

Caso sospechoso: Todo caso en que un trabajador de salud sospeche sarampión (caso con fiebre, erupción maculopapular y tos o coriza o conjuntivitis).

Caso confirmado: Laboratorialmente: resultado positivo para IgM de captura. Nexo epidemiológico con un caso confirmado por laboratorio (IgM de captura) Caso clínicamente confirmado: todo caso sospechoso sin muestra adecuada o sin nexo epidemiológico con otro caso confirmado por laboratorio. Se considera que todo caso confirmado clínicamente representa por falla de sistema de vigilancia epidemiológica.

Caso descartado: Es el caso sospechoso que tiene resultado de laboratorio negativo para sarampión. Diagnostico laboratorial:

Serología: aumento significativo en el nivel de anticuerpos, frente a sarampión, mediante un método serológico standard, o test serológico de anticuerpos IgM contra sarampión. Muestra adecuada: es aquella tomada en los primeros 30 días después del inicio de la erupción y que cumple con las normas de manejo, conservación y transporte. M) VARICELA Enfermedad caracterizada por comienzo repentino, con fiebre moderada, síntomas generales mínimos y erupción de tipo maculo-papular, durante algunas horas que se transforman en vesícula, durante tres a cuatro días, que deja costras granulosas. Las diversas fases coexisten y las lesiones superficiales. 61

Las lesiones se presentan en todo el cuerpo, son abundantes en las partes cubiertas, en las membranas de la boca y vias respiratorias superiores. Clasificación de casos:

Caso sospechoso: Enfermedad clínicamente compatible con la definición clínica de caso. Caso confirmado: Caso clínico confirmado por laboratorio o que los criterios clínicos de definición de caso que está ligado a un caso confirmación. Dos casos probables epidemiológicos probables epidemiológicos relacionados pueden ser considerados confirmados en ausencia de confirmación de laboratorio. Diagnostico laboratorial: Aislamiento del virus. Aumento significativo en el nivel de anticuerpos contra el virus de la varicela.  

N) RUBEOLA Enfermedad viral que se caracteriza clínicamente por fiebre leve, erupción maculopapulpar, puntiforme y difusa, que se inicia en la cara y luego desciende generalizándose a todo el cuerpo, que dura por lo general 3 días. En los niños es de baja intensidad, pero en los adultos presentan signos prodrómico como tos, dolor de cabeza, coriza, conjuntivitis, malestar general. Uno de los signos clínicos más característicos es la inflamación de los ganglios linfáticos retroauriculares, occipitales y cervical posterior, que se presentan previo a la erupción, el 40% de los casos son asintomáticos.

En los adultos y predominantemente en las mujeres se presenta artralgias y a veces artritis. Las complicaciones más frecuentes son la purpura trombocitopenia y en mejor frecuencia la encefalitis post infecciosa. Por lo regular no deja secuelas.

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Cuando la infección ocurre delante el embarazo especialmente durante el primer  trimestre está asociado al síndrome de rubeola congénita (SRC), enfermedad que afecta varios órganos, con una variedad de manifestaciones clínicas y malformaciones congénitas, con cataratas, anomalías congénitas, sordera, microcefalia, retardo, con frecuencia de glaucoma, pie equinovaro, paladar  hendido, anomalías dentarias, etc. Los lactantes con rubeola congénita expulsan virus durante mas o menos 18 meses. Es hacer notar que cuando la infección materna se producen durante las primeras 8-10 semanas de embarazo induce a infección por SRC en el 50% de los casos, la frecuencia de transición disminuye aproximadamente al 10-20% en la décimo sexta semana y los defectos congénitos son raros cuando la madre se infecta después de las 20 semanas de gestación.

Caso sospechoso: Caso en que un trabajador de salud sospeche rubeola (casos con fiebre, erupción maculopapular, tos, coriza, conjuntivitis y linfadenopatia). Caso confirmado: Todo caso sospechosa más cualquiera de los siguientes ítems: Confirmado por laboratorio, resultado positivo para la prueba IgM antirubeola. Nexo epidemiológico con un caso confirmado por laboratorio. Confirmado clínicamente, sin muestra adecuada, sin seguimiento o sin nexo epidemiológico con otro caso confirmado por laboratorio. 

 

Muestra adecuada: Es aquella tomada durante los primeros 30 días después del inicio de la erupción maculopapular y que cumple con los requisitos de manejo, conservación transporte.

O) SINDROME DE RUBEOLA CONGENITA Caso sospechoso: Todo recién nacido con anomalías congénitas sugestivas de infección intrauterina por rubeola. 63

Caso probable: Paciente con dos anomalías del grupo A Pacientes con anomalías del grupo A y el grupo B. O se le confirma otra etiología.   

Las anomalías más frecuentes del síndrome de rubeola congénita se han clasificado en dos grupos: GRUPO A Catarata Glaucoma congénito Sordera Malformaciones cardiacas CIV= comunicación interventricular EAP= estenosis de la arteria pulmonar PCA= persistencia del conducto arterioso

GRUPO B Púrpura trombocitopénia Hepatomegalia Microcefalia Meningoencefalitis Retardo mental Radioluscencia ósea Esplenomegalia

Caso confirmado: Caso con confirmación laboratorial por resultado positivo para la prueba IgM antirubiola. Caso descartado: Todo caso sospechoso o probable cuyos estudios de laboratorio son negativos para rubeola o que se demuestre otra etiología que justifique su estado. Diagnostico laboratorial: Serología: aumento significativo en el nivel de anticuerpo frente a la rubeola. Mediante un método serológico standard o test serológico de anticuerpos IgM contra rubéola. 

NOTA: Toda malformación congénita debe investigarse para detectar los SRC.

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Vigilancia Epidemiológica

Sistema de vigilancia epidemiologica

Sub-Sistema de Alerta

Enfermedades de Notificacion inmediata

Enfermedades de notificacion semanal

Telegrama Epidemiológico

Sub-Sistema Mensual

*Informe semanal- mensual *Semanal - mensual de enfermedades *Eventos de Notificacion Obligatoria

Region Area UPS Municipio

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Enfermedades de declaración obligatoria Son las enfermedades que se consideran de gran importancia para la salud pública. Las agencias locales, estatales y nacionales exigen que estas enfermedades se notifiquen cuando sean diagnosticadas por parte de los médicos o laboratorios. La notificación permite recoger datos estadísticos que muestren la frecuencia con la cual ocurre la enfermedad, lo cual, a su vez, ayuda a los investigadores a identificar las tendencias de la enfermedad y a rastrear los brotes de la misma. Esto puede ayudar a controlar brotes futuros.

Información: Todos los estados tienen un listado de las "enfermedades de notificación obligatoria". Es responsabilidad del profesional de la salud, no del paciente, reportar casos de estas enfermedades. Las enfermedades de notificación obligatoria están divididas en varios grupos: 

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Notificación obligatoria por escrito. Se tiene que elaborar un informe de la enfermedad por escrito. Los ejemplos son gonorrea y salmonelosis. Notificación obligatoria por teléfono. El médico tiene que presentar un informe telefónico. Los ejemplos son sarampión y tos ferina (tos convulsiva). Informe del número total de casos. Los ejemplos son varicela y gripe. Cáncer: los casos de esta enfermedad se notifican al Registro de Cáncer.

Un listado típico de un estado puede ser parecido al siguiente. Las enfermedades marcadas con un asterisco (*) eran de notificación obligatoria al CDC a nivel nacional en 2010:   

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)* Carbunco * Enfermedades arbovirales (causadas por virus diseminados por mosquitos, mosquitos del género Lutzomyia, garrapatas, etc.)  Botulismo *  Brucelosis *  Chancroide *  Varicela  Clamidia trachomatis (infección genital)*  Cólera *  Difteria * 66

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Giardiasis * Gonorrea * Haemophilus influenza, enfermedad invasiva Síndrome pulmonar por Hantavirus * Hepatitis A * Hepatitis B * Hepatitis C* Malaria * Sarampión* Enfermedad meningocócica * Tos ferina * Poliomielitis * Rabia (casos en humanos y animales) * Rubéola (incluyendo síndrome congénito)* Salmonelosis* Escherichia coli productora de la toxina shiga. Viruela* Sífilis, con inclusión de casos congénitos* Tétanos * Triquinosis * Tuberculosis * Fiebre tifoidea* Staphylococcus aureaus intermedio a la vancomicina* Staphylococcus aureaus resistente a la vancomicina* Fiebre amarilla

La Secretaría de Salud del estado tratará de encontrar la fuente de muchas de estas enfermedades, como intoxicación por alimentos o amebiasis. En los casos de enfermedades de transmisión sexual (ETS), el estado tratará de localizar los contactos de las personas infectadas para asegurarse de que estén libres de la enfermedad o para suministrarles el tratamiento apropiado si ya están infectados. La información obtenida a través de las notificaciones le permite al estado tomar  decisiones informadas y promulgar leyes en relación con las actividades y el medio ambiente, tales como: Control de animales Manejo de los alimentos Programas de vacunación Control de insectos Seguimiento a las ETS (enfermedades de transmisión sexual) Purificación del agua      

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Por favor recuerde que el médico está obligado por ley a notificar estos casos. Las personas que presenten cualquiera de las enfermedades enumeradas en un programa de notificaciones de la agencia de salud pública deben hacer todo el esfuerzo por cooperar con los trabajadores de la salud del estado. La cooperación puede ayudar a ubicar la fuente de una infección o prevenir la diseminación de una epidemia.

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Lineamientos para la investigación epidemiológica de casos de enfermedades prevenibles por vacunación La investigación epidemiológica de caso, es uno de los pilares fundamentales del sistema de vigilancia epidemiológica. Se entiende por esta, el conjunto de actividades que se realizan en un momento dado ante la presencia de un problema de salud o factor de riesgo específico, con el propósito de recolectar  información para caracterizar la situación; conocer la magnitud del problema y establecer medidas para su prevención y control. La investigación epidemiológica puede estar referida al estudio de brotes o epidemias y a la explicación de factores de riesgo; por lo cual, su radio de acción dependiendo del caso, puede extenderse a nivel nacional, comunitario o circunscribirse al ámbito institucional (UPS).

Normas generales El personal de salud deberá: 1. Notificar la ocurrencia de todo caso de enfermedad prevenible por  vacunación así: Inmediata de la UPS, al Sector, Área de salud y Región. La Región deber. notificar en forma inmediata al PAI y al Departamento de Epidemióloga de la Secretaría de Salud. Semanal, en formulario de notificación de alerta de la UPS a l área. El área de salud elaborar un consolidado y lo enviará a la Región a más tardar el lunes. La Región consolidar. la información según áreas; y UPS lo enviar. al Departamento de Epidemióloga de la Secretaría de Salud (ver formulario No. 1 adjunto). Mensual: la UPS enviará al área el informe mensual por semana epidemiológica de enfermedades y eventos de notificación obligatoria. El área lo enviará a la Región y la Región al Departamento de Estadísticas de la Secretaría de Salud en los primeros cinco días del mes siguiente. 2. Investigar todo caso de enfermedad prevenible por vacunación identificado al momento de la atención y/o a través de visita domiciliaria al caso, llenando la ficha de investigación y realizando la clasificación inicial de sospechoso ó probable, dependiendo del tipo de enfermedad investigada. 3. Realizar la toma de muestras para estudio laboratorial de acuerdo al tipo de enfermedad y período de transmisibilidad de acuerdo al formulario dos. Llenar el formulario No. 2ª de solicitud de examen, enviarlo al laboratorio para su procesamiento. 4. Realizar búsqueda activa de nuevos casos, convivientes y contactos del o de los casos, utilizando el formulario No. 3 de búsqueda activa de enfermedades prevenibles por vacunación e identificar la fuente de infección. 5. Cuando se trate de brote de enfermedades prevenibles por vacunación proceder. A elaborar consolidado de las fichas epidemiológicas, enviándolas al PAI. 

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6. Realizar análisis a nivel Local, Sector, área y Regional de la situación y factores de riesgo para la toma oportuna de intervenciones. 7. Realizar medidas de control ante la ocurrencia de casos de enfermedades prevenibles por vacunación así: Informar y educar a la familia y comunidad en general sobre la enfermedad, el modo de transmisión y las medidas para prevenir su transmisión. Realizar vacunación de población susceptible menor de cinco años y grupos en riesgo de acuerdo a la enfermedad en estudio o investigación. Brindar quimioprofilaxis a convivientes y contactos de acuerdo a enfermedades en estudio. Realizar análisis a nivel Local, Sector, área y Regional de la situación y factores de riesgo para la toma oportuna de intervenciones. 8. Realizará seguimiento al caso de acuerdo al tipo de enfermedad en estudio a través de visitas al caso; procediendo a la clasificación final del caso o brote, de acuerdo al resultado de laboratorio, clínica y epidemiología. 9. Informar a la familia del caso y comunidad en general sobre los resultados de la investigación y el diagnóstico final. 

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