Vigilacia Epidemiologica - Martinez Navarro PDF

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EDITOR Ferran Martínez Navarro Jefe de Área de Vigilancia en Salud Pública. Director del Programa de Epidemiología Aplicada de Campo. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Madrid, España.

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VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright. DERECHOS RESERVADOS © 2004, respecto a la primera edición en español, por F. MARTÍNEZ NAVARRO y cols. McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S. A. U. Edificio Valrealty, 1ª planta Basauri, 17 28023 Aravaca (Madrid) ISBN: 84-486-0245-5 Depósito legal: M. Preimpresión: MOIRE Composición, S. L. Impreso en IMPRESO EN ESPAÑA - PRINTED IN SPAIN

Colaboradores

Carmen Amela Heras Consejero Técnico de la Secretaría del Plan Nacional contra el SIDA Ministerio de Sanidad y Consumo Madrid, España Carmen Arredondo Miguel Presidenta de la Fundación de Salud y Comunicación Madrid, España Gustavo Bergonzoli Escuela de Salud Pública Universidad de Valle Organización Panamericana de la Salud Cali, Colombia Luis Gerardo Castellanos Asesor de Enfermedades Transmisibles Organización Panamericana de la Salud Brasil Pedro Luis Castellanos Representante de la Organización Panamericana de la Salud Organización Mundial de la Salud Guatemala Juan de Mata Donado Campos Centro Nacional de Epidemiología Instituto de Salud Carlos III Madrid, España José Manuel Echevarría Mayo Jefe de Servicio de Microbiología Diagnóstica Centro Nacional de Microbiología Instituto de Salud Carlos III Madrid, España vii

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Colaboradores

Juan Carlos Fernández Merino Epidemiología Dirección General de Salud Pública y Participación Consejería de Salud Junta de Andalucía Sevilla, España Javier García León Jefe de Servicio de Información y Evaluación Viceconsejería de Salud Junta de Andalucía Sevilla, España Enrique Gil López Director General del Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid Madrid, España Javier Guillén Enríquez Jefe de Sector de Epidemiología Dirección General de Salud Pública y Participación Consejería de Salud Junta de Andalucía Sevilla, España Isabel Pachón del Amo Jefe de Servicio de Enfermedades Transmisibles Dirección General de Salud Pública Ministerio de Sanidad y Consumo Madrid, España Odorina Tello Anchuela Director Centro Nacional de Epidemiología Instituto de Salud Carlos III Madrid, España

Dedicatoria En reconocimiento a todos aquellos expertos en salud pública y en vigilancia epidemiológica que, a través de su experiencia, ejercieron su magisterio a los jóvenes colegas que, en su momento, acudimos a ellos; a los que legislaron, desarrollaron y gestionaron los sistemas de vigilancia en nuestros países; a los que publicaron sus experiencias, y a aquellos con los que intercambiamos nuestros conocimientos y experiencias cotidianamente.

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Presentación El presente libro viene a llenar el vacío de manuales de vigilancia epidemiológica que existe en la literatura profesional tanto en castellano como, en general, en otros idiomas. Sí existe una larga tradición –desde finales del siglo XIX– en la práctica de la vigilancia, que se refleja en legislación, reuniones, seminarios, publicaciones en revistas científicas, publicaciones institucionales, guías y protocolos sobre vigilancia, pero no en manuales o libros especializados en la materia. En España, y como antecedente, podemos citar el libro de Antonio María Vallejo de Simón: Técnica epidemiológica y elementos de desinfección aplicados al medio rural (1928), con prólogo de José Palanca. Éste es un libro, el primero sobre la práctica epidemiológica, orientado al control del enfermo infeccioso pero situando el énfasis en el diagnóstico y la profilaxis individual y de fómites, con escasa referencia al tratamiento y al análisis epidemiológico, lo que provoca un divertido enfrentamiento con el prologuista, que insiste en la diferencia existente entre España y Estados Unidos acerca de la práctica de la vigilancia, allí centrada en el análisis epidemiológico de los datos, aquí en el diagnóstico microbiológico y el dominio de la higiene clásica. Otro sanitario de la época, Ortiz de Landázuri, publicó en la Revista de Sanidad e Higiene Pública (1929) un interesante estudio, «Epidemiología Moderna», que significó la incorporación de la epidemiología moderna en España. El autor sentó las bases de la práctica epidemiológica del uso del método estadístico para el tratamiento de los datos epidemiológicos y en la importancia de la encuesta epidemiológica en la investigación de los brotes. También, en los mismos años, Albadalejo publicó el primer estudio moderno de un brote epidémico en España, el brote epidémico de poliomielitis en Madrid (1929), en la primera memoria de la Brigada Epidemiológica Central. Por último, en el período comprendido entre 1925 y 1936 se modernizó el sistema de notificación obligatoria de las enfermedades infecciosas, y se organizaron las secciones de epidemiología y estadística en España. En los años sesenta y setenta, tras la incorporación del concepto de vigilancia epidemiológica, la difusión de su práctica se hizo a partir de la experiencia acumulada desde los años treinta, sintetizada, en 1963, por Langmuir en su definición de vigilancia epidemiológica. La actividad de la OMS, y especialmente de la OPS, en la organización de la vigilancia epidemiológica significó el fortalecimiento de los servicios de salud pública y aportó, igualmente, documentación en castellano sobre la materia. Materiales como los aportados por el Seminario de Praga, organizado por la OMS (1974), las publicaciones contenidas en el Boletín de la OPS más los boletines epidemiológicos de ambas organizaciones nos ayudaron en la comprensión de los objetivos, las actividades, los elementos, la organización y la evaluación de la vigilancia, que han sido extraordinariamente útiles para proponer la reforma de esta actividad en España en los años setenta, publicada en la Revista de Sanidad e Higiene Pública (1977). A finales de los ochenta y durante la década de los noventa, una serie de publicaciones colectivas editadas por Eylenbosch y Noah (1988), Halparin y Baker (1992), Teusch y Elliot xi

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Presentación

Churchill (1994) y Gregg (1996) reflejaban el renovado interés sobre esta materia, especialmente a partir de iniciativas de organismos internacionales como la OMS, la OPS y la Unión Europea. El esfuerzo es muy evidente en la actividad de la OPS, que está reforzando la vigilancia epidemiológica nacional en los países de América Latina; del Banco Mundial, y de la Unión Europea, a partir de la creación de la Red europea de Vigilancia Epidemiológica, del boletín epidemiológico Eurosurveillance y del Programa de Entrenamiento en Epidemiología de Intervención (EPIET). Las experiencias de ámbito nacional, como la de los CDC de los EE.UU. de América, con su proyección internacional a través del Field Epidemiology Training Program; la de los países de la Unión Europea, como España, Francia, Alemania, etc., han consistido en la reforma de la vigilancia, acompañada de la mejora de su práctica mediante la formación de sus cuadros (en España, a partir del Programa de Epidemiología Aplicada de Campo). Tal iniciativa ha hecho más evidente la falta de publicaciones especializadas en vigilancia, cuestión que este libro quiere contribuir a subsanar. La falta de manuales y libros especializados en vigilancia es una realidad que en España, y estamos convencidos de que también en América Latina, ha repercutido de forma negativa en la práctica de la vigilancia epidemiológica y en la investigación de brotes. Este texto pretende aportar, a los epidemiólogos que trabajan en los departamentos de salud pública y, concretamente, en las unidades de vigilancia epidemiológica, los nuevos elementos que definen su concepto y su práctica. Desde esa perspectiva, se ha conformado el presente libro, donde existe una primera parte, de tipo conceptual, y una segunda, básicamente metodológica y de aplicación. Se acompaña de un documento en formato electrónico para el aprendizaje autodidacta del método epidemiológico y de su aplicación a la vigilancia epidemiológica y al estudio de brotes. El primer capítulo vincula la evolución del concepto de vigilancia con la transformación de la salud pública en el ámbito de la administración sanitaria. La vigilancia es concebida como un elemento del sistema de toma de decisiones y control de la salud pública, ajustándose su organización y métodos a los cambios y nuevas necesidades de la salud pública. El segundo capítulo corresponde a la práctica de la vigilancia en los servicios de salud pública. En él se incide en sus aspectos conceptuales, funciones, subsistemas y organización por niveles administrativos. Especial importancia cobra la necesidad de vincular la información con la acción, ajustar ambas a los niveles de intervención y a los cambios observados en los hechos a vigilar, concretamente el tránsito de las enfermedades a los hechos sociales como objeto de vigilancia. El capítulo correspondiente a los sistemas de información incide en la importancia que éstos tienen en los modernos sistemas de vigilancia y de trabajo en salud pública, sus elementos básicos y la importancia del Benchmarketing y de los sistemas de información geográfica. Por último, en el capítulo sobre la evaluación de los sistemas de vigilancia que cierra la primera parte del libro, el autor plantea qué enfermedades debemos vigilar y cómo se debe abordar la evaluación de los sistemas de vigilancia, más allá de sus actividades y atributos. En estos capítulos, los autores responden a una misma cultura acerca de lo que se considera la práctica de la vigilancia en el marco de los servicios de salud pública, y su importancia en el proceso de toma de decisiones para la reducción de la incertidumbre; y del valor estratégico de la vigilancia en la aplicación de las políticas de salud, su seguimiento y modificaciones. Pensamos que esta coincidencia, lógica por otra parte, da coherencia al contenido del libro. Lo que podríamos considerar segunda parte trata básicamente de los aspectos metodológicos. El análisis epidemiológico aplicado a la vigilancia y a sus fundamentos estadísticos, la descomposición de las series temporales y el estudio espacial constituyen el contenido de un capítulo de carácter metodológico general. Se añaden, asimismo, dos capítulos específicos: el primero, sobre el estudio de brotes epidémicos, con especial énfasis en la parte descriptiva y

Presentación

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en los estudios de observación; el segundo hace referencia al abordaje de las crisis sanitarias. La exposición se completa con el contenido de índole práctica incluido en el CD. Se ha considerado necesario también incluir un conjunto de capítulos más heterogéneos con aspectos complementarios de la vigilancia, no por ello menos importantes. El análisis de situación de salud es un elemento complementario de la vigilancia que orienta al salubrista sobre cuáles son los problemas prioritarios y, consecuentemente, qué y a quiénes debemos vigilar. El uso del laboratorio y, en concreto, las técnicas moleculares, se contempla en vigilancia epidemiológica no sólo desde la perspectiva del análisis de los datos, sino también para la identificación de brotes epidémicos y su significado y vinculación internacional. Por último, la comunicación adecuada de los hallazgos de la vigilancia por el epidemiólogo se considera cada vez más necesaria, tanto para la transformación de la información científica en información válida de cara a la toma de decisiones, como para su transformación en información útil de cara a la comprensión y colaboración de la población en los problemas de salud pública. Una mirada al futuro cierra el libro: el uso cada vez mayor de los sistemas de alerta, sobre la base de una experiencia regional concreta, su organización y los sistemas de información que son necesarios para su eficiente funcionamiento, con valoraciones acerca de los problemas planteados en su aplicación, con un carácter eminentemente práctico. También asume este carácter práctico el último capítulo, que mira al futuro desde una visión pragmática, considerando no sólo los sistemas de información para la gestión y la toma de decisiones, sino también el impacto que las nuevas tecnologías de la información están teniendo sobre los sistemas tradicionales de vigilancia epidemiológica. Esperamos que el libro responda a las expectativas que el lector haya depositado en su lectura. Por nuestra parte, hemos procurado que sea una síntesis de los conceptos y prácticas de la vigilancia tanto en Europa como en América Latina; por ello, se ha buscado un equilibrio entre autores de ambas comunidades. Igualmente, ha dominado un sentido pragmático de la vigilancia, como lo refleja el hecho de que sus autores sean, todos ellos, personas que trabajan y que tienen una larga experiencia en el campo de la vigilancia epidemiológica y de la salud pública. Ferran Martínez Navarro Madrid 14 de abril de 2004

Contenido Capítulo 1 Vigilancia en salud pública: una perspectiva histórica. Ferran Martínez Navarro, Odorina Tello Anchuela .....................................................................

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Capítulo 2 La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea. Pedro Luis Castellanos ........................................................................

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Capítulo 3 Sistemas de Información Sanitaria (SIS). Gustavo Bergonzoli ........................

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Capítulo 4 Evaluación de los sistemas de vigilancia. Luis Gerardo Castellanos ...............

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Capítulo 5 Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia. Carmen Amela Heras, Juan de Mata Donado Campos, Isabel Pachón del Amo...........

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Capítulo 6 Estudio de brotes. Ferran Martínez Navarro, Juan de Mata Donado Campos 121 Capítulo 7 Vigilancia en salud pública y comunicación. Carmen Arredondo Miguel, Enrique Gil López................................................................................................ 169 Capítulo 8 Vigilancia epidemiológica en situaciones de crisis. Javier García León y Javier Guillén Enríquez ...................................................................................... 181 Capítulo 9 Análisis de situación de salud de poblaciones. Pedro Luis Castellanos .......... 193 Capítulo 10 Papel del laboratorio en la vigilancia epidemiológica de las enfermedades infecciosas. José Manuel Echevarría Mayo ........................................................ 215 Capítulo 11 Alerta de salud pública. Javier Guillén Enríquez, Juan Carlos Fernández Merino ................................................................................................................. 231 Capítulo 12 Hacia las tecnologías de la información y la comunicación. Javier García León ..................................................................................................................... 251 Índice analítico ......................................................................................................................... 263

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CAPÍTULO

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Vigilancia en salud pública: una perspectiva histórica Ferrán Martínez Navarro Odorina Tello Anchuela

La larga tradición en el uso de la información estadística en el ámbito demográfico y sanitario (que se inició en los siglos XVII-XVIII como un instrumento necesario del Estado absolutista para la toma de decisiones políticas de tipo poblacionista, económico, militar o sanitario) se completó a finales del siglo XIX con los sistemas de declaración de enfermedades infecciosas, fundamentados en la teoría del contagio. Su formulación significó una nueva estrategia, en este caso no miasmática sino biológica, para el control de la enfermedad infecciosa en la población. Esto implicó un cambio en la forma de valorar la enfermedad infecciosa como fenómeno colectivo. Hasta finales del siglo XIX, la principal preocupación de las autoridades civiles fue conocer la magnitud de las epidemias medida en términos de afectados. Esta actividad dio lugar a la notificación obligatoria del caso. Reino Unido, Estados Unidos y, de forma progresiva, el resto de los países europeos y americanos fueron incorporando esta práctica, cuya regulación y desarrollo constituyen los actuales sistemas de vigilancia epidemiológica, una de las actividades básicas de la salud pública. Dos han sido los ejes centrales: a) Las enfermedades infecciosas y su difusión; los microorganismos circulantes; el seguimiento de los programas de prevención y control de las enfermedades, infecciosas o no; los parámetros ambientales (aire, agua); las situaciones epidémicas, etc., constituyen su principal atención en un largo proceso histórico de más de 125 años, cuya bondad ha servido para vertebrar los sistemas de vigilancia. b) El diagnóstico rápido del caso, su aislamiento temprano y la desinfección constituyeron el conjunto de medidas para el control de las enfermedades infecciosas que implicaron, entre otras actividades, la declaración del caso a las autoridades sanitarias lo más rápidamente posible. 1

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Vigilancia epidemiológica

En la formulación clásica de la higiene pública, el control de la enfermedad infecciosa se basó en la rotura de la cadena de transmisión mediante la aplicación de las medidas de aislamiento del caso, la protección de sus contactos (aislamiento y vigilancia), la identificación de la fuente de infección y el control de su ambiente inmediato. Por ello, la vigilancia (Tabla 1.1) estuvo orientada a la notificación obligatoria e inmediata del caso para su posterior control. Fue un sistema de vigilancia pasiva, sólo para unas enfermedades infecciosas seleccionadas mediante criterios de contagio, magnitud, gravedad y vulnerabilidad1. El análisis epidemiológico estaba limitado a sus aspectos descriptivos, bastando con conocer las características de la presentación de la enfermedad, su dinámica y grupos afectados, con el apoyo instrumental de la microbiología2 y, poco a poco, de la estadística. Su finalidad era sencilla: participar en el control del caso infeccioso y de las epidemias aplicando las medidas de aislamiento del caso, la vigilancia de los contactos, la profilaxis individual, la desinfección y, en su caso, la desinsectación y desratización. En España, la Instrucción General de Sanidad de 1904 y el Decreto sobre Prevención de las Enfermedades Infecciosas de 1919 responden a esta estrategia. En este modelo predomina una valoración del diagnóstico sobre personas y lugares frente a la valoración epidemiológica que resulta de la encuesta del caso. Tabla 1.1. Sistema de salud pública

Modelos de vigilancia según los sistemas de salud pública.

Sistemas de vigilancia

Elementos

Hechos de observación

Higiene pública

notificación obligatoria de casos

vigilancia pasiva

Casos de enfermedad infecciosa (listado)

Salud pública clásica

vigilancia epidemiológica

vigilancia pasiva y activa; sistemas centinela; registro de casos

la enfermedad infecciosa (listado); y otros problemas relevantes de salud

Nueva salud pública

vigilancia en salud pública

ídem; ídem; bases de datos datos sobre relacionados la gestión y sus redes de los programas de transmisión de control de e integración la enfermedad (prevención, atención, costes, etc.)

Tratamiento de la información análisis epidemiológico de los casos

Finalidad

participación en el control del caso y de las epidemias

análisis ídem; epidemiológico valoración de la predictiva; información formar parte (sistema de del proceso procesamiento de toma de transacciones) de decisiones ídem; reducción de la incertidumbre de situaciones complejas y mal estructuradas (sistemas de información para soporte de la decisión)

ídem; evaluación de la intervención en salud pública; integración en el sistema de decisióncontrol de la salud pública

El segundo modelo correspondió a la salud pública clásica. A partir de los años treinta, el desarrollo de la epidemiología, apoyada por la incorporación de la estadística3 a la salud

Vigilancia en salud pública: una perspectiva histórica

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pública, junto a los avances en el control de las enfermedades, modificó su papel, pasando de ser preventiva a promover la salud, mediante el desarrollo de los programas de salud y la planificación, asimismo potenció la perspectiva de la población frente a la del individuo. De esta manera, la vigilancia se orientó progresivamente hacia la población y al análisis epidemiológico de los datos, incorporando a la descripción, la predicción y evaluación de las medidas de control adoptadas en el proceso de toma de decisiones. La clásica definición de Langmuir4 concretó la práctica de la vigilancia epidemiológica de este período. Así, «la observación continuada de la distribución y tendencia de la incidencia a través de la recogida sistemática, consolidación y evaluación de la morbilidad y mortalidad y otros hechos relevantes, junto a la difusión regular y rápida a todos los que necesitan conocerlos», representó no sólo la incorporación de esa práctica sino también la formulación de las funciones básicas de la vigilancia: observación, análisis, difusión y control, al vincular la información con la acción, incluyendo como parte de éstas las recomendaciones y otras medidas de control. En España, la Real Orden sobre normas para la confección del servicio de Estadísticas Sanitarias (1930) representa el cambio cualitativo respecto a la situación precedente, al formularse desde la organización sanitaria integrando los niveles de decisión y control5. El tercer modelo, la nueva salud pública, representa la consolidación de la promoción de la salud como área prioritaria de la salud pública, junto a las modernas orientaciones de la protección ambiental y alimenticia, que refuerzan la capacidad de intervención de la salud pública exigiendo nuevas aplicaciones de la vigilancia que, si bien en muchos casos son factibles por las disponibilidades técnicas –telecomunicación, ampliación de la información, gestión de las bases de datos relacionadas, sistemas inteligentes, etc.–, deben ir acompañadas de reformas políticas orientadas a la adecuación de los servicios de salud pública a las necesidades de estas nuevas realidades sociales. Por ello, la incorporación de la vigilancia en el circuito de toma de decisiones, el reconocimiento de su condición de autoridad sanitaria y la autonomía de su funcionamiento, son condiciones necesarias que deben ser resueltas en los sistemas de vigilancia. Por último, la ampliación del uso de la vigilancia a la evaluación de los programas de intervención, tal como indica Thacker6 para quien la vigilancia en salud pública es un sistema que «incluye la capacidad funcional para la recogida, análisis y difusión de los datos ligada a los programas de salud pública» amplía el uso de la vigilancia en el marco de los servicios de salud pública. En España, el Real Decreto por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, en 1995, responde a este concepto.

LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN EL MARCO EUROPEO Y ESPAÑOL El desarrollo de la Red Europea está determinado por el proceso político que conlleva la construcción de la salud pública de la Unión y que ha supuesto diferentes tiempos en su aplicación, así como un proceso de confluencia para integrar progresivamente las redes de vigilancia existentes aprobadas en el programa de acciones concertadas: legionelosis, salmonelosis, meningitis, etcétera. La Decisión 2119/98 de la Unión Europea, por la que se crea la Red Europea de Vigilancia de las Enfermedades Transmisibles, garantiza la rapidez de circulación de la información; su homogeneidad (definición de caso, circuito y criterios para la notificación, métodos de análisis epidemiológico y microbiológico, medidas de control); la notificación de las epidemias y las nuevas enfermedades y, por último, las directrices sobre las medidas de protección y las buenas prácticas. Para ello define la vigilancia epidemiológica como «la recogida, el análisis, la interpretación y la difusión sistemática y continua de datos sanitarios, incluidos los estudios

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Vigilancia epidemiológica

epidemiológicos, relativos a las categorías de enfermedades transmisibles a, en particular los relativos a la forma de propagación temporal y espacial de estas enfermedades y el análisis de los factores de riesgo de contraerlas, con objeto de poder tomar las medidas de prevención y lucha pertinentes». Está integrada en la Red europea de información en materia de salud públicab (EUPHINHSSCD), y tiene dos sistemas de vigilancia complementarios: (a) la vigilancia de las enfermedades transmisiblesc, propiamente dicha, y (b) un sistema de alerta precoz y respuestad, para su prevención y control (Fig. 1.1).

Red europea de información en materia de salud pública

Sistema de vigilancia de enfermedades transmisibles

Red de intercambio de información Alerta y respuesta rápida Redes específicas de vigilancia

Figura 1.1.

Sistema de información de salud pública. Unión Europea.

El valor añadido de este proceso ha sido el renovado interés por la vigilancia y su práctica en los diferentes países europeos, reflejado en el esfuerzo para reformar y fortalecer los sistemas nacionales de vigilancia. Los elementos comunes en los diferentes países de la Unión, incluida España, son: 1. El fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmisibles y la mejora de su práctica (definiciones de casos, protocolos, estudio de los brotes, incorporación de las nuevas tecnologías de difusión de la información), así como la ampliación de la información de uso epidemiológico, incorporando a la declaración de casos la información microbiológica.

a

Se han formulado dos listas de enfermedades de declaración obligatoria. La primera propuesta se hizo en la Decisión 2119/98; la segunda en la Decisión 2000/96/CE. b Consta de tres elementos: sistema de alerta precoz y respuesta; intercambio de información; redes específicas relativas a enfermedades objeto de vigilancia (considerando punto 7, apart. (a), (b) y (c), Decisión 2000/96/CE). c Decisión 2000/96/CE relativa a las enfermedades transmisibles que deben quedar progresivamente comprendidas en la red comunitaria. d Decisión 2000/57/CE relativa al sistema de alerta precoz y respuesta para la vigilancia y control de las enfermedades transmisibles.

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2. La necesidad de disponer de una red de laboratorios de referencia de ámbito nacional y europeo como soporte del sistema. 3. La aplicación de este modelo a la vigilancia ambiental y ocupacional. 4. La incorporación de otros sistemas, como los centinelas (médicos, enfermedades trazadoras y lugares centinelas), vigilancia de hábitos y comportamientos de la población, etcétera. 5. La garantía de obtención de la información epidemiológica en tiempo oportuno. 6. La evaluación de los programas de control y prevención de las enfermedades transmisibles. En España, existe una larga tradición en la práctica de la vigilancia epidemiológica (Tabla 1.2), destacando de las medidas legislativas de los años 1904, 1930 y 1995 el carácter estructural de sus cambios. La reforma de 1995 significó la incorporación de esta visión, en un marco descentralizado y con un énfasis en la información para la acción. Sus principales características son:

Tabla 1.2. 1900 1901 1901 1904 1916 1917 1919 1920 1928 1930 1936 1944 1945 1981 1982

1986 1995

Legislación de la vigilancia epidemiológica en España.

Circular sobre la obligación de declarar los casos de enfermedades infectocontagiosas Circular dando normas de lucha contra la meningitis cerebroespinal epidémica Obligación de la declaración de las enfermedades infectocontagiosas Instrucción general de Sanidad Real Orden incorporación de la poliomielitis en la lista de declaración Real Orden incorporación de la rabia en la lista de declaración Decreto sobre Prevención de las Enfermedades Infecciosas Real Orden incorporación de la encefalitis letárgica en la lista de declaración Real Orden incorporación del dengue en la lista de declaración Real Orden para la creación del Sistema de Estadísticas Sanitarias Orden sobre el servicio de estadística Ley de Bases de Sanidad Nacional Reglamento para la lucha contra las enfermedades infecciosas, desinfección y desinsectación Resolución por la que se modifica la lista de enfermedades de declaración obligatoria Real Decreto por el que se complementa el reglamento de Lucha contra las enfermedades infecciosas, desinfección y desinsectación (en lo relativo a las enfermedades de declaración obligatoria) Ley General de Sanidad Real Decreto por el que se crea la Red nacional de Vigilancia Epidemiológica

1. Tiene una estructura descentralizada con alta autonomía regional y está organizado como una red de redese, tanto en sentido territorial como en sentido funcional. 2. Forma parte del sistema de decisión y controlf. Se corresponden los niveles de vigilancia (observación, tratamiento y análisis epidemiológico) con los de decisión de intervención en la población. 3. La Red está constituida por sistemas de vigilancia generales y especializados:

e f

RD 2210/95, art. 4 punto 3. RD 2210/95, art. 5.

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Vigilancia epidemiológica

a. Sistema básico de vigilancia. Es el sistema general propiamente dicho, que constituye la estructura orgánica y funcional de la red. Está orientado a la vigilancia de las enfermedades transmisiblesg, siendo sus niveles de observación, agregación, análisis e intervención los del sistema nacional de saludh: zona básica de salud, área de saludi y nivel central: autonómico y estatal. Tiene tres subsistemas: declaración de casos; notificación de epidemias y brotes, e información microbiológica. b. Sistemas especializados de vigilancia. Podemos agruparlos en: i. Integrados en programas o planes nacionales: • Registro nacional del SIDA, dependiente del Plan nacional del SIDA. • Infección por VIH. • Parálisis aguda flácida, Plan para la certificación de la erradicación de la poliomielitis. • Registro nacional de la lepra. • Registro nacional de encefalopatías transmisibles espongiformes humanas. ii. Red Europea de Vigilancia de las Enfermedades Transmisibles: • Infecciones intestinales (Enternet). • Legionelosis (EWGLI). • Gripe (EISS). • Inmunoprevenibles (EUVAC-net). • Enfermedad meningocócica. • Tuberculosis. • Encefalopatías transmisibles espongiformes. En los Anexos 1 y 2 se presentan las características de los sistemas de vigilancia existentes en España en sus aspectos territoriales y funcionales. Junto al sistema básico se han ido implementando en los últimos años, desde los gobiernos autonómicos, otros sistemas de vigilancia tales como encuestas sistemáticas en población (serovigilancia), sistemas centinelas, por ejemplo las redes de médicos centinelas, y mejoras en las actividades de captación y análisis epidemiológico de los datos en general, pero está poco desarrollado el uso de indicadores específicos.

FUTURO DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA Actualmente existe consenso7 al considerar como actividades específicas de la vigilancia, las siguientes: 1. Sistema de información propiamente dicho: a. detección (identificación de casos y brotes); registro; confirmación (epidemiológica y de laboratorio); b. notificación; c. análisis e interpretación (preparación periódica de los resultados en gráficos, tablas y mapas para describir los datos en tiempo, espacio y persona. Identificación de las

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áreas.

en el caso de las epidemias se incluye cualquier etiología (infecciosa o no). Sin embargo, los datos son agregados por municipios, provincias, comunidades autónomas y total del país. Algunas comunidades autónomas mantienen todavía la organización provincial, al no haber desarrollado las

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tendencias o patrones que excedan los valores normales, interpretando los resultados y justificando las posibles acciones de salud pública). 2. Intervención: a. control/respuesta; investigación de brotes; b. ajustes en los programas; c. cambios en la política y en la planificación; d. retroalimentación y evaluación y monitorización. 3. Soportes para la vigilancia: a. fijación de estándares (definición de casos, protocolos, procedimientos estándar para la investigación de casos y brotes); b. adiestramiento (vigilancia, epidemiología, laboratorio), supervisión, sistemas de comunicación (radio, fax, teléfono, correo electrónico); c. recursos humanos adecuados en número; habilidades y competencias; materiales: vehículos, equipamiento laboratorio, existencias, etc.; financieros. Respecto al sistema de información debe garantizar su máxima representatividad y capacidad para captar los parámetros más significativos de la enfermedad: historia natural (transmisibilidad, patogenia); historia asistencial, y las etapas de aplicación de los programas de control. Su diseño debe hacerse en función de la historia asistencial de la enfermedad, lo que implica diferenciar el carácter hospitalario o primario de la atención impartida, así como los cambios que, de acuerdo con las variaciones de la incidencia y con el desarrollo de los programas de prevención y control, presentan algunas enfermedades a lo largo del tiempo. Así, la tuberculosis puede ser una enfermedad diagnosticada en atención primaria cuando la incidencia es elevada, o en atención especializada cuando es ésta baja. Esto significa que debe mejorar no sólo su capacidad para la captación de los casos sino también la validez y representatividad del sistema. No podemos confundir los sistemas de información con la vigilancia. Ésta necesita disponer de sistemas de información, pero se diferencia en que la vigilancia identifica problemas, los analiza y elabora propuestas de intervención y control. Respecto a la capacidad de intervención, requiere la incorporación de la vigilancia en el sistema de decisión y control, lo que implica una estrategia centrada en el proceso de toma de decisiones. Cuando hablamos, además, de vigilancia en salud pública, esta necesidad de vincular la información para la acción se hace más concreta. Por ello, la organización de los sistemas de vigilancia debe de hacerse en función a su intencionalidad, que no es otra cosa que definir su objetivo. Hemos de tener presente8 (Fig. 1.2) que el proceso de transformación del dato en información dependerá no sólo de su relevancia desde el punto de vista de la salud pública, sino de la aceptación o rechazo público del problema definido en términos epidemiológicos. Es, pues, un proceso político, al ser la información un elemento estratégico de la administración sanitaria que la integra de forma escalonada en los diferentes niveles de decisión. Esto quiere decir que el análisis epidemiológico y la decisión deben corresponderse en sus diferentes niveles, ya sean territoriales o funcionales, como forma de asegurar la mayor eficiencia del sistema. En países con sistemas nacionales de salud, que tienen cobertura universal, y cuyos ministerios de salud tienen gran capacidad de penetración social a través de los sistemas asistenciales y de los servicios de salud pública, esta coordinación es necesaria, ya sea en el interior del propio sistema sanitario, esto es, cuando las decisiones son tomadas en este marco, o por los servicios político-administrativos del Estado, como son los municipios y el resto de las administraciones públicas.

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Vigilancia epidemiológica

referente

signo

control político y económico supervisión técnica validación consensuada imagen

selección y verificación primaria conjunto seleccionado

conjunto de observaciones de gestión y de decisión sistema operativo informativo validación consensuada

rumor y redundancias control de pertenencia y relevancia

información

decisión

Figura 1.2.

control

Flujo de conversión del hecho en información. (Tomado de Botasso, F; Desideri, M; Santocrace, P).

Son los sistemas generales de vigilancia los que plantean mayores problemas para la coordinación entre los niveles de vigilancia y decisión. Su organización y su sistema de información en la mayoría de los países son los propios del sistema sanitario, por lo que, en general, la coordinación es alcanzada cuando la vigilancia y la decisión están integradas en el sistema sanitario; una vez más el ejemplo de las enfermedades inmunoprevenibles es el más demostrativo, pero cuando la decisión para la resolución del problema se encuentra fuera del sistema sanitario su eficacia es muy limitada, debiéndose buscar los enlaces con la administración político-administrativa y su integración en el proceso comunitario de toma de decisiones. Sin embargo, la organización territorial de los sistemas de vigilancia se enmarca en el sistema asistencial. Desde un punto de vista funcional, el incremento de los sistemas específicos de vigilancia está evidenciando necesidades, especialmente en la monitorización y evaluación de los programas de intervención, que los sistemas generales no están ofreciendo. Por ello, estos sistemas deben ser parte integrante de los programas de intervención. Los programas de vacunación de la población y el desarrollo de la vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles son el ejemplo más paradigmático de lo que queremos decir. Asimismo, las demandas de salud de la población, tales como las generadas por los brotes u otros incidentes graves, exigen de los servicios de salud pública respuestas rápidas, cuya garantía reside en la necesaria correspondencia entre los niveles de análisis y de decisión de los sistemas de vigilancia, del sistema sanitario y del Estado. No se trata sólo de que exista un consenso acerca de las actividades de información y control, sino de que la organización territorial y funcional de la vigilancia se corresponda con el sistema de decisión. La necesidad de garantizar la toma de decisiones está, de alguna manera, reorganizando las estrategias de la vigilancia al buscar mejorar su eficiencia mediante el desarrollo de la vigilancia por programas. Esto es, agrupar varias enfermedades en las que la vigilancia o la intervención son similares; por ejemplo, las enfermedades inmunoprevenibles, las de transmisión sexual, etc., de manera que no sólo se mejora la eficiencia sino que además se favorece la vigilancia de los programas de prevención y control.

Vigilancia en salud pública: una perspectiva histórica

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alertas

unidades de vigilancia epidemiológica de las CCAA y CNE

información microbiológica Sistemas específicos de Vigilancia de riesgo

tipo de datos

frecuencia

análisis de datos método

trata- indicado- otros miento res espe- análisis estándar cíficos

protocolos

retroalimentación

programa de intervención

boletín epidemiológico

no

reglada

agregada semanal individualizada

pasivo

tiempo y espacio

no

no

sí

reglada

agregada

urgente

pasivo

no

no

estudio alerta

no

no

reglada

indivisemanal dualizada, anónima

pasivo

tiempo,

no

no

sí

no

SIDA

plan nacional contra el SIDA y planes de las CCAA

reglada

individua- semestral lizada

pasivo

tiempo, espacio, factores de riesgo

sí

sí

registro

sí

sí

VIH

plan nacional contra el SIDA y planes de las CCAA

reglada

individua- semestral lizada, anónima

pasivo

tiempo, espacio, factores de riesgo

sí

sí

registro

sí

sí

lepra

CNE

reglada

individualizada

pasivo

tiempo, espacio, factores de riesgo

registro

sí

no

inmediata

Vigilancia epidemiológica

Sistema declaración básico obligatoria

responsabilidad recogida de gestión de datos

10

tipo de vigilancia Red nacional de Vigilancia Epidemiológica

ANEXO 1

Vigilancia Epidemiológica en España.

Vigilancia Epidemiológica en España (cont.) tipo de vigilancia Red nacional de Vigilancia Epidemiológica

responsabilidad recogida de gestión de datos

serovigilancia (SIDA)

plan nacional contra el SIDA y planes de las CCAA

agregadas

sistemas centinelas

unidades vigilancia epidemiológica CCAA

reglada

frecuencia

método

trata- indicado- otros miento res espe- análisis estándar cíficos

individua- inmediato lizada

registro

tiempo espacio, factores de riesgo

agregada

encuesta

sí

sí

encuesta

sí

sí

activo

sí

sí

agregada

protocolos

retroalimentación

programa de intervención

sí

sí

no

sí

calendario de vacunación

plan nacional contra el SIDA

sí

sí

no

Vigilancia en salud pública: una perspectiva histórica

Sistemas CreutzfeldtCNE reglada espeJackob cíficos de Vigilancia de serovigiunidades esporiesgo lancia vigilancia rádica (cont.) (inmuno- epidemioprevenibles) lógica CCAA/CNE

tipo de datos

análisis de datos

11

responsable

tiempo

técnicas

documentación

soportes requeridos

detección

equipo de atención primaria (médicos y enfermería)

cuando se identifica el caso/ semanalmente

diagnóstico clínico y de laboratorio

registro de caso, parte declaración, ficha estándar

protocolos, supervisión

registro caso

protocolos, sistema de procesamiento de transacciones, supervisión, adiestramiento, retroalimentación, evaluación de las fuentes de información y su circuito

notificación/identificación de brotes análisis primario control Área de salud/ provincia

detección confirmación notificación

identicación agrupaciones control de casos y sus contactos

Unidad de vigilancia epidemiológica del área o de la provincia

cuando se identifica el caso

diagnóstico clínico y laboratorio

semanal

ficha estándar parte declaración

investigación epidemiológica del caso

inmediata

entrevista, valoración situación

encuesta epidemiológica para cada enfermedad y seguimiento del enfermo

análisis

semanal

análisis epidemiológico en vigilancia

informe y notificación semanal

identificación de brotes

urgente

análisis índices epidémicos

notificación de brotes, incluye sospecha y/o confirmación

estudio de brotes

parte diario

medidas de control individuales y de grupo

continuada

aplicación y seguimiento de las medidas preventivas individuales y de grupo

informe sobre evaluación de las medidas de control

anual

evaluación de las fuentes y del circuito de información

informe anual de evaluación: cobertura, aceptabilidad

evaluación de la vigilancia

estudio sobre el terreno informe final de brote

Vigilancia epidemiológica

Zona de salud

tareas por nivel

12

Niveles

ANEXO 2

Red de Vigilancia Epidemiológica en España. Niveles

Red de Vigilancia Epidemiológica en España. Niveles (cont.) Niveles

tareas por nivel

responsable

tiempo

Central Comunidad Autónoma

análisis

Unidad de Vigilancia Epidemiológica de la Comunidad Autónoma

semanal, anual

identificación de brotes

técnicas

documentación

análisis epidemiológico informe y notificación en vigilancia semanal análisis de índices epidémicos

notificación de brotes

estudio de brotes

urgente

estudio sobre el terreno; evaluación

informe final de brotes; informe sobre la calidad de su estudio

medidas de control y su evaluación en la población

anual

medidas preventivas individuales y de grupo, estudio de eficacia y efectividad

elaboración de recomendaciones, informes de evaluación de la intervención y programas de control

evaluación de programas de control

trimestral, anual

monitorización de la gestión, estudios de eficacia y efectividad; vigilancia por programas

recomendaciones, informes de evaluación

evaluación del sistema básico de vigilancia

anual

monitorización de la gestión

recomendaciones, informe de evaluación

retroalimentación

semanal

boletín de vigilancia

protocolos, sistema de procesamiento de transacciones, sistema de información para soporte de la decisión, supervisión, adiestramiento

Vigilancia en salud pública: una perspectiva histórica

urgente

soportes requeridos

13

14

Niveles Central Estatal

tareas por nivel

responsable

tiempo

técnicas

documentación

soportes requeridos

análisis

unidad de vigilancia epidemiológica

semanal, anual

análisis epidemiológico en vigilancia

informe epidemiológico semanal

análisis de índices epidémicos

notificación de brotes

protocolos, sistema de procesamiento de transacciones, sistemas de información de soporte de decisión, supervisión, adiestramiento, legislación

identificación de brotes

continuada

estudio de brotes

programa de epidemiología aplicada de campo

urgente

diseño, estudio descriptivo y de observación

informe de brote y propuesta de medidas de control

propuestas y evaluación de las medidas de control

unidad de vigilancia epidemiológica

anual

medidas preventivas individuales y de grupo ad hoc, estudio de eficacia y efectividad

elaboración de recomendaciones, informes de evaluación de la intervención y programas de control

evaluación programas de control

anual

monitorización de la gestión, vigilancia por programas de eficacia y efectividad

recomendaciones, informes de evaluación

homologación

bianual

panel de discusión

protocolos

monitorización de la gestión

recomendaciones, informes de evaluación

evaluación del sistema básico de vigilancia

programa de epidemiología aplicada de campo

anual

retroalimentación

unidad de vigilancia epidemiológica

semanal

boletín epidemiológico semanal

Vigilancia epidemiológica

Red de Vigilancia Epidemiológica en España. Niveles (cont.)

CAPÍTULO

2

La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea Pedro Luis Castellanos*

EL CAMPO DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN LA SALUD PÚBLICA La Epidemiología y la vigilancia epidemiológica en la Salud Pública La Salud Pública se define como los esfuerzos organizados de una sociedad para la prevención, control y atención de los problemas de salud y para promover una vida saludable1. La Salud Pública es una función de Estado que involucra a los gobiernos y la sociedad civil, vinculada a la responsabilidad social de atender a la salud desde la perspectiva del interés colectivo, de poblaciones, y como bien público. La Epidemiología estudia la salud de poblaciones y, como tal, es una de las disciplinas básicas de la Salud Pública2. Le corresponden varios campos de acción, generalmente considerados esenciales para el cumplimiento de los fines de aquélla. Estos campos de acción de la Epidemiología en la Salud Pública han sido históricamente clasificados desde diferentes puntos de vista3. Muchos expertos consideran que los diferentes campos se distinguen por el propósito del abordaje epidemiológico sobre el objeto de estudio de la salud de poblaciones y por la utilidad de cada campo en la práctica de la Salud Pública, y no necesariamente por los conceptos, métodos y técnicas utilizados, los cuales son esencialmente los mismos y forman parte del arsenal común de la Epidemiología como disciplina científica4. Desde esta perspectiva se distinguen cuatro grandes campos: a) el

* [email protected] Este artículo es responsabilidad exclusiva del autor, no es un documento oficial de la OPS/OMS y no necesariamente la OPS/OMS comparte todos los conceptos contenidos en el mismo.

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16

Vigilancia epidemiológica

estudio de la situación de Salud de poblaciones; b) la vigilancia epidemiológica; c) la evaluación epidemiológica, y d) los estudios etiológicos de focos y de cadenas epidemiológicas. El estudio de la situación de salud de poblaciones tiene como propósito la identificación, descripción y explicación de los perfiles de problemas prioritarios de salud en diferentes poblaciones y subpoblaciones, y está estrechamente vinculado a los procesos de decisión sobre políticas y planes de salud. La evaluación epidemiológica de políticas, planes, programas y técnicas enfatiza en el impacto y contribuye a las decisiones operativas basadas en coste-beneficio y coste-efectividad. Los estudios etiológicos de focos y de cadenas epidemiológicas son aportes al desarrollo del cuerpo de conocimiento básico de la Salud Pública y de las ciencias en general. La vigilancia epidemiológica, desde sus inicios, está esencialmente vinculada a las decisiones operativas de los programas e intervenciones de prevención y control de problemas prioritarios de Salud Pública en poblaciones5, 6. Desde esta perspectiva, la vigilancia epidemiológica no agota todo el campo de la práctica epidemiológica en la Salud Pública, aun cuando sin duda es uno de sus más importantes componentes. En ocasiones se demanda a los sistemas de vigilancia el cumplimiento de las otras funciones (análisis de situación de salud, evaluación, estudios etiológicos, etc.) recargándolos de tareas que pueden limitar el cumplimiento de sus funciones específicas, mientras que, por otra parte, se limita el desarrollo de los otros campos al quedar subordinados. La vigilancia es una de las funciones más antiguas de la Salud Pública y, probablemente, de todos los campos de la práctica epidemiológica, el más típicamente considerado una función de Estado. A escala internacional, en 1902 nace la Organización Panamericana de la Salud, que desde sus inicios incorpora funciones de vigilancia epidemiológica internacional. En 1965 se creó la Unidad de Vigilancia Epidemiológica de la Organización Mundial de la Salud y poco después la Asamblea Mundial de la Salud recomendó que todos los países desarrollaran sistemas de vigilancia epidemiológica. En la actualidad, prácticamente todos los países cuentan con algún tipo de sistema que cumple estas importantes funciones.

Definiciones básicas de la vigilancia epidemiológica en Salud Pública Diferentes definiciones de vigilancia epidemiológica han sido formuladas, enfatizando en cada caso algunas de sus características y funciones, de acuerdo al propósito del autor y la finalidad del documento7, 8, 9. En algunas escuelas se diferencia entre vigilancia epidemiológica y vigilancia de Salud Pública10, 11, limitando la primera al estudio de enfermedades y la segunda a todo el complejo campo de los determinantes de la saluda. Todas las definiciones, sin embargo, identifican la vigilancia epidemiológica en Salud Pública como «la recolección sistemática de información sobre problemas específicos de salud en poblaciones, su procesamiento y análisis, y su oportuna utilización por quienes deben tomar decisiones de intervención para la prevención y control de los riesgos o daños correspondientes». En algunos países, los sistemas de vigilancia no incluyen los programas de prevención y control de problemas prioritarios de salud; en otros, ambas funciones (la de vigilar y la de intervenir) forman parte de dichos sistemas. En todos los países suele haber una estrecha vin-

a

Consideramos que esta diferenciación no hace más que enfatizar que la vigilancia epidemiológica actualmente no se limita al recuento de casos y enfermedades. Para los fines de este artículo la llamada vigilancia de Salud Pública es considerada como la vigilancia epidemiológica en el contexto de la Salud Pública contemporánea y no como un conjunto diferenciado de la misma.

La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea

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culación entre los procesos de vigilancia y las decisiones cotidianas, operativas, de los programas e intervenciones de prevención y control. Estos vínculos entre información, procesamiento e interpretación, decisión y acción son considerados esenciales en todo sistema de vigilancia. Los sistemas de vigilancia no son sólo sistemas de información. Todo sistema de salud desarrolla múltiples sistemas de información para apoyar los procesos de decisión que le corresponden, pero los sistemas de vigilancia tienen componentes y atributos que les son característicos.

Componentes y atributos de un sistema de vigilancia epidemiológica en Salud Pública Los sistemas de vigilancia epidemiológica tienen, al menos, tres componentes: mecanismos de recolección de información, mecanismos de procesamiento y análisis e interpretación de las informaciones y mecanismos para divulgar estas informaciones interpretadas hasta asegurar que las mismas son utilizadas en los procesos de decisión sobre las intervenciones de prevención y control. Estos componentes del sistema de vigilancia están presentes a todos los niveles de decisión del sistema de salud12. Una de las más frecuentes limitaciones de algunos sistemas de vigilancia es la de separar estos componentes de tal forma que, por ejemplo, los niveles locales de salud recolectan información, los niveles intermedios la transmiten, los niveles regionales o nacionales la procesan e interpretan y otros niveles nacionales, regionales o locales intervienen en consecuencia. La experiencia demuestra que cuando esto ocurre la vigilancia epidemiológica tiende a ser deficiente y las decisiones retrasadas. Todo nivel de decisión sobre salud necesita recolectar, procesar e interpretar información y decidir para actuar, con relación a los objetos de vigilancia. Mientras más fuerte sea la capacidad local para decidir e intervenir, mayor tiende a ser la efectividad y utilidad del sistema de vigilancia. Los sistemas de vigilancia epidemiológica comparten en general algunos atributos considerados necesarios para ser efectivos13. Entre ellos destacamos: a) Se recolecta información en forma sistemática. Interesa vigilar los problemas priorizados en forma permanente y a lo largo del tiempo. Esta información, como se mostrará posteriormente, no se limita a registros, y utiliza diversas fuentes y mecanismos que pueden tener diferente ritmo y periodicidad, pero se necesita mantener con base en el conjunto de ellos una visión permanentemente actualizada de los problemas vigilados. b) La información es específica y selectiva. No se espera recolectar toda la información disponible sino aquella que es útil para mantener una permanente vigilancia de los problemas seleccionados. Un exceso de información puede ser tan perjudicial como la carencia de la misma, en cuanto retrasa su interpretación y uso oportuno o dificulta apreciar los aspectos fundamentales del comportamiento epidemiológico del problema para adoptar decisiones. La información debe ser oportuna. Las decisiones, para ser útiles, deben ser adoptadas a tiempo. Por lo tanto, en la información para vigilancia hay un necesario balance entre la cantidad de información, los procedimientos para obtenerla y el período de tiempo en el cual es útil para la toma de decisiones. c) La información debe conducir y estar vinculada a acciones de prevención y control. No se trata sólo de recopilar y almacenar información. En este sentido, es importante

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Vigilancia epidemiológica

diferenciar claramente un sistema de vigilancia de un sistema de registro de morbilidad o de mortalidad. Por esto, generalmente, sólo se vigila problemas de salud de poblaciones, ante los cuales se tiene o se espera desarrollar programas de intervención. d) El interés del sistema de vigilancia es apreciar lo que está ocurriendo en la población bajo vigilancia. Aun cuando mucha de la información disponible no es de base poblacional sino proveniente de servicios de salud, para la vigilancia es esencial referir estas informaciones a una población determinada. e) La vigilancia es una función de Estado, generalmente respaldada por leyes u otros basamentos jurídicos que favorecen la recolección de información y las intervenciones en resguardo de la salud colectiva. Esto confiere a los sistemas de vigilancia epidemiológica una importante autoridad que debe ser aplicada con adecuado criterio, responsabilidad y, a veces, confidencialidad.

LAS FUNCIONES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN SALUD PÚBLICA Clásicamente, a la vigilancia epidemiológica en salud pública se le identifican dos funciones básicas: la detección oportuna de situaciones de riesgo público en salud y la monitorización del impacto de las intervenciones de prevención y control de problemas prioritarios de salud en las poblaciones14.

La detección oportuna de situaciones de riesgo público en salud La oportuna detección de situaciones de riesgo público relacionadas con problemas específicos de salud sustenta intervenciones de prevención y control para limitar su impacto negativo en la población, en la economía y en la vida cotidiana. Estas situaciones suelen expresarse en la aparición, o en la posibilidad de aparición, de brotes y epidemias en la población bajo vigilancia, o en la conformación de clusters (conglomerados) de casos o de riesgos, o bien en cambios en la tendencia de los problemas vigilados, en determinadas subpoblaciones15. Una epidemia es un aumento, en una unidad de tiempo, de la frecuencia o severidad de un problema específico de salud en una población16. Una epidemia limitada a una población relativamente pequeña o circunscrita territorialmente es, generalmente, denominada un brote17. Como puede entenderse, los límites cuantitativos para «diagnosticar» la existencia de una epidemia o brote dependen de la situación habitual. Lo que confiere este carácter no es el nivel de la frecuencia, distribución o severidad habitual de un problema, sino la ruptura de esa realidad habitual esperada, contra la cual se compara la situación observada. Si en una comunidad latinoamericana habitualmente ocurren 1 000 casos de diarreas agudas en niños menores de cinco años, con 10 muertes, la ocurrencia de 800 casos o de 5 muertes en un mes no sólo no es una epidemia, sino una frecuencia menor que la esperada. En cambio, la ocurrencia de un solo caso de poliomielitis en esa comunidad seguramente será considerado un brote o epidemia si, como ocurre en América Latina, la frecuencia esperada es de ningún caso. La frecuencia, distribución y severidad endémica (habitual o esperada) de un problema de salud en una determinada población expresa la interacción de múltiples procesos determinantes de carácter individual y colectivo. Las epidemias y brotes ocurren cuando alguno de los factores o procesos que determinan el comportamiento esperado se ha modificado en un tiempo relativamente corto.

La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea

19

Un cluster es un conglomerado de casos de un problema de salud en una determinada localidad y unidad de tiempo, aun cuando su frecuencia no necesariamente haya rebasado la esperada en esa población18, 19, 20. Esto puede ocurrir por la exposición selectiva de una parte de la población a un determinado factor. Por ejemplo, la contaminación de un limitado sector de la red de acueducto, o la contaminación selectiva con plomo de algunas manzanas cercanas a una determinada fábrica. La frecuencia, distribución y severidad de los problemas de salud, vistos a lo largo del tiempo, en varios años, quinquenios o más, se expresan en una determinada tendencia. Ésta puede ser estacionaria, descendente o ascendente. La vigilancia trata de identificar cambios no esperados en esta tendencia que puedan expresar modificaciones en los agentes de enfermedades; por ejemplo, la introducción de un nuevo agente o un cambio en su virulencia o en su sensibilidad ante los medicamentos habitualmente utilizados, o cambios en la susceptibilidad o en los riesgos de las poblaciones humanas involucradas, o cambios en las prácticas de salud. Un ejemplo de esto último es la vigilancia de las cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes a la rifampicina y a la isoniazida (multirresistentes) para tratar de evitar su propagación a otras personas o poblaciones no afectadas. Otros ejemplos son la vigilancia de cepas de Plasmodium falciparum resistentes a la cloroquina, de cepas de Staphilococus aureus resistentes a la meticilina y de cepas de Salmonella tiphy resistentes al cloramfenicol. Este estudio de epidemias y brotes será mejor tratado en otro capítulo. Ahora interesa ilustrar que un propósito básico de la vigilancia epidemiológica, como función de Salud Pública, es detectar lo más precozmente posible la aparición, o mejor aún los riesgos de aparición, de brotes y epidemias, de clusters y cambios de tendencias, e identificar los factores y procesos involucrados, para que puedan adoptarse medidas de prevención y control que limiten el daño a la población. En algunos casos, el riesgo de daño potencial y su trascendencia pueden ser tan altos que la vigilancia epidemiológica tiene como propósito evitar hasta donde sea posible la aparición de un solo caso o, si ocurriera, asegurar su detección inmediata. Éste es el caso de los cuadros por virus hemorrágicos (p. ej., Ébola, Hanta). En otros casos, como el de la infección por VIH/SIDA o el de la violencia doméstica, el propósito de la vigilancia es identificar las poblaciones más vulnerables y las circunstancias en las cuales más probablemente serán afectadas, para orientar las medidas de promoción y prevención más efectivas en ellas.

Monitorización de la efectividad de las intervenciones Las intervenciones de prevención y control de problemas de Salud Pública han de ser eficientes, eficaces y efectivas21. La eficiencia se refiere al coste por actividad realizada. Es más eficiente (menor coste) detectar displasias epiteliales precancerosas en el cuello uterino mediante Papanicolau y colposcopia que hacer cirugía y radioterapia a los carcinomas invasores. La eficiencia se refiere a la capacidad de intervención para controlar el riesgo o el problema. La vacuna contra la poliomielitis es más eficaz (reduce el riesgo en vacunados alrededor del 80 al 90 %) que la vacuna celular contra la coqueluche o tos ferina (sólo reduce el riesgo en vacunados alrededor del 60 %). La efectividad se refiere al impacto de la intervención en la población. Esto depende de la eficacia, pero también del coste y de las condiciones operativas, es decir, de la posibilidad real de que la población sea alcanzada por intervención. Una intervención puede ser de alta eficacia y, sin embargo, baja efectividad22. En América Latina y en muchos países de otros continentes tenemos numerosos ejemplos de programas establecidos por la alta eficacia de las intervenciones, pero que en algunos casos tienen baja efectividad. Un ejemplo es el control prenatal para reducir la mortalidad

20

Vigilancia epidemiológica

materna y perinatal. La eficacia de esta intervención está suficientemente documentada, pero la efectividad en muchas poblaciones ha sido baja debido a la calidad del control prenatal y a la cobertura del mismo en la población prioritaria. Las intervenciones en Salud Pública, como ocurre con las intervenciones en salud individual, tienen un comportamiento similar al de curvas dosis-respuesta. Para que el problema se modifique es necesaria cierta potencia, que depende de la cobertura y la calidad de la acción. Las intervenciones pueden ser evaluadas desde diferentes perspectivas. La monitorización de los problemas prioritarios sobre los que se están aplicando intervenciones de Salud Pública es un valioso aporte para las decisiones en los programas de prevención y control. Por ejemplo, la aparición de un brote o un cluster de diarreas agudas transmitidas por agua puede ser la primera evidencia de una falla en el tratamiento del agua en el acueducto. Un aumento en la proporción de fracasos de tratamientos de tuberculosis puede indicar fallas importantes en la aplicación de la estrategia de «Tratamiento Acortado Directamente Supervisado». La identificación de un cluster de accidentes de tráfico en un lugar de una carretera o de una ciudad puede ser evidencia de una falla en la aplicación de las regulaciones de tráfico o del diseño.

SUBSISTEMAS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN SALUD PÚBLICA Tradicionalmente se ha distinguido entre la vigilancia pasiva y la activa23 para destacar la diferencia entre los procedimientos que operan basados en la recolección pasiva de informaciones notificadas (las esperan) y los que se movilizan activamente para buscar los casos y problemas. Los dos tipos de procedimiento son utilizados por todos los subsistemas de la vigilancia epidemiológica, algunos de los cuales veremos a continuación. Los sistemas de vigilancia epidemiológica, para el mejor cumplimiento de sus funciones, generalmente cuentan con varios subsistemas: subsistema de alerta temprana; subsistema de vigilancia especializada, subsistema de vigilancia de laboratorios y otros, dependiendo de la complejidad de las intervenciones de la Salud Pública y de los recursos disponibles.

Subsistemas de alerta temprana Su función básica es asegurar la capacidad del sistema de vigilancia para detectar en forma oportuna situaciones que puedan representar riesgo público en salud. Para estos fines se han desarrollado diferentes estrategias: la vigilancia internacional, la vigilancia en puertos y aeropuertos, la notificación obligatoria de casos sospechosos, la vigilancia de absentismo laboral y escolar, la vigilancia de rumores, entre otras. Estos subsistemas utilizan numerosas fuentes y procedimientos de información pasivos y activos que recopilan y analizan en forma sistemática y conjunta. Su interés es aumentar al máximo la sensibilidad del sistema de vigilancia epidemiológica y, por lo tanto, tratan de obtener información no necesariamente confirmada cuyo principal valor es la rapidez. Una vez detectada una sospecha, el conjunto del sistema de vigilancia reacciona para confirmar o descartar la situación y, si es el caso, para contenerla. Frecuentemente utilizan mecanismos informales como la comunicación telefónica, correo electrónico, entrevistas informales, monitorización de noticias y otros. En muchos países la notificación inmediata y semanal de casos sospechosos es un componente importante de estos subsistemas. Como su nombre indica, el subsistema de alerta temprana tiene la responsabilidad de alertar al conjunto del sistema de vigilancia y del sistema de salud sobre sospechas de situa-

La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea

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ciones potencialmente peligrosas. Su objeto no es un problema de salud en particular sino cualquier problema que pueda representar riesgo público para la población. En algunos países, estos subsistemas incorporan también la función de «respuesta rápida» frente a las sospechas, a fin de apoyar los servicios locales de salud correspondientes hasta que se haya asegurado la respuesta de otras unidades del sistema de vigilancia y del conjunto del sistema de salud.

La vigilancia internacional En 1965 se creó la Unidad Epidemiológica de la Organización Mundial de la Salud y desde hace varias décadas se han desarrollado mecanismos de información rápida sobre epidemias notificadas por sus países miembros24, 25. Desde una perspectiva nacional, consiste en la monitorización de situaciones potencialmente peligrosas para la salud de la población, que ocurren en otros países o poblaciones. Por ejemplo, la Organización Mundial de la Salud ha desarrollado un mecanismo de información rápida a escala internacional sobre epidemias notificadas por cualquiera de sus países o instituciones con particular interés en alguna enfermedad. Éste es el caso del sistema de vigilancia internacional de gripe, promovido por una red de centros colaboradores de la OMS y el sistema de vigilancia de legionelosis, desarrollado básicamente por laboratorios de Europa, por ejemplo. Asimismo, se han desarrollado sistemas no oficiales en el ámbito internacional que operan sobre la base de informaciones no necesariamente confirmadas, como es el caso de la red electrónica PROMED, y se están desarrollando sistemas de monitorización de epidemias, de acceso más restringido a instituciones oficiales, que utilizan variadas fuentes (periódicos, noticiarios de radio y televisión, informes oficiales, y otros), como es el caso de la red promovida por autoridades de salud de Canadá. En la actualidad existen numerosas redes informales de intercambio de información entre autoridades de diversos países con intereses comunes, aprovechando las posibilidades y bajos costes de la comunidad electrónica. Un ejemplo puede ser la red que vincula diversas instituciones de países que son destino turístico con instituciones de países que son origen de grandes corrientes turísticas. Estas redes informales, en muchos casos, han resultado más rápidas y útiles que los mecanismos formales y oficiales de intercambio de información ante emergencias epidemiológicas.

La vigilancia en puertos y aeropuertos Desarrollada en la época en que las restricciones cuarentenarias al comercio y a los viajes de personas constituían una de las medidas más eficaces de prevención y control de la diseminación de enfermedades a escala internacional, aún conserva alguna utilidad. En nuestros días, más que en restricciones a la movilización de personas, consiste en mecanismos para asegurar, cuando se considere necesario, que los viajeros han cumplido con medidas de prevención establecidas, o que están suficientemente informados sobre las acciones que deben cumplir en caso de presentar alguna sospecha de algunas enfermedades. Como ejemplo, algunos países en determinadas circunstancias exigen que los viajeros que ingresan demuestren estar inmunizados contra la fiebre amarilla, para limitar sus riesgos personales. Algunos países advierten a los viajeros al llegar sobre riesgos de malaria en determinadas áreas y los exhortan a buscar atención médica inmediata ante la aparición de síntomas sospechosos.

22

Vigilancia epidemiológica

Hay muchos ejemplos que muestran la utilidad de estos subsistemas, pero en general la tendencia contemporánea es que los mismos, más que barreras para el ingreso, constituyan instancias que promuevan la cooperación del viajero con las autoridades de salud locales. La experiencia ha demostrado que las restricciones compulsivas a los viajeros internacionales resultan difíciles de aplicar, producen pocos beneficios y pueden tener efectos contrarios a los buscados, por estimular el ocultamiento de información y la clandestinidad. Asimismo, la vigilancia en los puertos y aeropuertos se orienta a asegurar que las mercancías, sobre todo alimentos, cumplan requisitos sanitarios establecidos. También en este campo la tendencia predominante contemporánea, más que enfatizar un carácter punitivo, es la de propiciar la colaboración entre los interesados (productores, exportadores, importadores) para asegurar que las mercancías cumplen las normativas sanitarias en el lugar de origen, antes de que su transporte sea autorizado.

La notificación obligatoria de sospechosos Prácticamente todos los sistemas de vigilancia cuentan con un listado de problemas que deben ser notificados de forma obligatoria por diferentes unidades de información. Con frecuencia, deben notificarse los casos sospechosos, a fin de alertar al sistema, y posteriormente informarse de la confirmación o del descarte de los mismos. Frecuentemente, la notificación de sospechosos forma parte del sistema de alerta, mientras que el seguimiento y apoyo para la confirmación corresponde a los sistemas de vigilancia especializada. La notificación obligatoria suele tener una base legal. Los listados de problemas notificables incluyen generalmente diferentes tipos de problemas: a) enfermedades de notificación obligatoria internacional (cólera, fiebre amarilla y peste) según el Reglamento Sanitario Internacional; b) problemas que representan riesgos públicos y ante los cuales deben adoptarse medidas inmediatas de control; éstos varían según los países, pero suelen incluirse problemas para los cuales existen programas de control o eliminación y problemas que no existen en el país pero podrían ser introducidos y representar alto riesgo; ejemplos son el sarampión, las enfermedades transmitidas por alimentos, etc., y c) problemas que son objeto de monitorización por su importancia y transcendencia social en salud; ejemplos de éstos son la mortalidad infantil y materna. Estos listados de problemas suelen ser agrupados en: a) problemas cuya notificación debe ser inmediata y por la vía más expedita (teléfono, fax, e-mail, etc.); b) problemas de notificación obligatoria semanal, y c) problemas de notificación obligatoria mensual. Como es fácil percibir, en el primer grupo se incluyen los problemas que representan mayor riesgo a corto plazo y generalmente se exige la notificación de cualquier sospecha. En el segundo grupo normalmente se incluye la notificación de sospechosos de un número relativamente reducido de problemas, para los cuales funcionan sistemas de vigilancia especializada vinculados a programas de control. En el tercer grupo se incluyen generalmente casos confirmados o probables de un listado mayor de problemas, además de los incluidos en la notificación semanal.

Subsistema de vigilancia especializada Suelen ser subsistemas de vigilancia que forman parte de los programas específicos de prevención y control. Básicamente tienen dos funciones: la de investigar y confirmar activamente las sospechas detectadas por el subsistema de alerta temprana y la de monitorear el

La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea

23

comportamiento epidemiológico de problema de salud que le corresponde. Por lo tanto, suelen tener dos tipos de fuentes de información: la que les suministra el subsistema de alerta temprana sobre casos y situaciones sospechosas, y algún mecanismo de registro sistemático de casos, factores de riesgo, fuentes y procesos condicionantes y determinantes. En términos de la información sobre casos tiene gran interés asegurar el valor predictivo positivo del sistema, es decir, asegurar la confirmación de los casos según las normas nacionales respectivas, a partir de los cuales analiza y monitoriza el comportamiento del problema de salud bajo su responsabilidad. Desde la perspectiva del problema específico bajo vigilancia, tienen la responsabilidad de mantener un conocimiento actualizado sobre la frecuencia, distribución y gravedad y de monitorizar los cambios que se produzcan en la tendencia. Estos subsistemas de vigilancia especializada deben tener acceso a un adecuado apoyo de laboratorio y de investigación de campo. Asimismo, suelen disponer de registros sistemáticos de información validada que hacen posible su análisis e interpretación comparable en el tiempo y en diferentes territorios.

Subsistema de vigilancia de laboratorios y bancos de sangre Aun cuando podrían ser considerados parte de alguno de los dos sistemas anteriores, en la actualidad muchos sistemas de vigilancia han desarrollado subsistemas específicos para estos fines, debido a su importancia y a la especificidad de sus aportes. En general suelen asignárseles varias responsabilidades: detectar e informar sobre la identificación de agentes de enfermedad, monitorizar la susceptibilidad y resistencia de los agentes bajo vigilancia ante los antibióticos disponibles y, en algunos casos como VIH, hepatitis B, hepatitis C y otros, monitorizar la frecuencia de determinados marcadores biológicos en exámenes de laboratorio practicados para otros fines en diferentes poblaciones.

Subsistema de vigilancia centinela Existen varias modalidades de vigilancia centinela: médicos y servicios centinela, poblaciones centinela, encuestas centinela de prevalencia, escuelas y empresas centinela, entre otros. Todos estos tienen en común algunas características: son espacios privilegiados para obtener información fiable y oportuna, de mejor calidad o más complejidad que en la generalidad del sistema de salud. No tienen como finalidad medir la incidencia o prevalencia de un problema de salud en la totalidad de una población, sino obtener información en poblaciones o unidades seleccionadas por la fiabilidad. La posibilidad de hacer inferencias sobre la población general a partir de estas informaciones depende de la representatividad cualitativa, más que cuantitativa, de los informantes. Constituyen fuentes de información relativamente estables que permiten recolectar las informaciones por largos períodos de tiempo con calidad relativamente constante y comparable. Veamos resumidamente algunos de estos desarrollos.

Médicos y servicios de salud centinela Consiste en un cierto número de médicos o de servicios de salud, seleccionados según su posibilidad de obtener y transmitir información sobre determinados problemas de salud en las condiciones anteriormente definidas. Iniciado en Francia en los años sesenta26, hoy en varios

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Vigilancia epidemiológica

países europeos funcionan redes de médicos centinela que notifican los casos, de un listado de problemas, que acuden a solicitar sus servicios27. Esta información se considera fiable en cuanto a la oportunidad y en cuanto a la calidad de los diagnósticos. En general, la participación suele ser voluntaria. Estas redes han demostrado su utilidad para monitorizar la aparición y la evolución de los problemas seleccionados en el tiempo, en el espacio y en diferentes subpoblaciones. Un ejemplo es la selección de algunos hospitales para vigilar las meningitis bacterianas y tuberculosas en la República Dominicana. Como se trata de patologías severas, la mayoría tiende a concentrarse en los centros de salud con mayor capacidad de resolución. Si se obtiene la información de estos centros no sólo se cuenta con la información más fiable en cuanto al diagnóstico, sino que de hecho se obtiene información sobre la mayoría de los casos. Otro ejemplo es la selección de algunos hospitales en Guatemala para vigilar la resistencia bacteriana a los antibióticos de uso común. Se seleccionan los hospitales con mejores condiciones de servicios clínicos, de laboratorio y de registros, y a partir de las conclusiones que se obtienen se pueden adoptar decisiones sobre los protocolos de tratamiento en el país y sobre los riesgos de agentes infecciosos según su respuesta terapéutica. También se han realizado estudios de costes que han resultado útiles para decisiones sobre coste-beneficio de los sistemas de vigilancia y control de infecciones hospitalarias.

Poblaciones centinela En Centroamérica existe una amplia experiencia en la utilización de poblaciones centinela para vigilar la mortalidad infantil. Su utilidad ha sido demostrada, sobre todo cuando los registros de natalidad y mortalidad son poco fiables. Son poblaciones seleccionadas por su representatividad cualitativa de diferentes sectores sociales, según sus condiciones de vida. En esas poblaciones se asegura obtener información fiable y oportuna sobre las muertes de menores de un año y sobre los nacimientos, lo cual permite no sólo conocer su frecuencia sino los diagnósticos involucrados y las circunstancias en las cuales ocurren dichas muertes. Cuando estas observaciones se extienden en el tiempo y se asegura la comparabilidad de las condiciones de las mediciones, es posible monitorizar cambios y evaluar el impacto mayor o menor de las intervenciones de control. La vigilancia de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha hecho uso intensivo, durante más de 10 años, de la vigilancia centinela en poblaciones seleccionadas (embarazadas, trabajadoras sexuales, y otros) para monitorizar mediante encuestas periódicas de prevalencia las tendencias en la transmisión28. Este tipo de técnicas puede ser de mucha utilidad en la vigilancia de violencia social, de adicciones a drogas y de algunos problemas crónicos de salud que generan poca demanda de atención, como la hipertensión, la diabetes y otras.

Escuelas o empresas centinela Se trata de redes o unidades en las cuales hay una población conocida y que se considera cualitativamente representativa de una población más general, donde se puede obtener, sin alterar su funcionamiento habitual, información fiable sobre algunos fenómenos, que ya son registrados habitualmente por necesidades propias de dichas instituciones. Por ejemplo, el absentismo en escuelas y en grandes empresas. En ambos casos se llevan registros relativa-

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mente fiables del absentismo por necesidades propias de estos establecimientos y existe una garantía de continuidad en el tiempo y de fiabilidad. Cuando se cuenta con unidades de este tipo ubicadas en diferentes localidades y sectores sociales, y se puede monitorizar el absentismo diario o semanal, cualquier aumento brusco del mismo en alguna de ellas o en varias es un buen indicador de alerta sobre algo que afecta a las poblaciones, por ejemplo, una epidemia de gripe o de dengue. En la medida que se extiende la observación en el tiempo y se desarrollan más las habilidades, estos centros centinela aumentan su utilidad. Aun cuando su mayor uso ha sido en la detección de epidemias de problemas agudos, como los señalados, también han mostrado su utilidad para problemas crónicos. Por ejemplo, cuando se cuenta con un programa de control o de eliminación de la filariasis linfática, como en la República Dominicana, es muy importante identificar las comunidades en las cuales hay transmisión y jerarquizar las mismas según la prevalencia de infección para atacar primero los focos más activos, en los cuales se aplica como técnica de control la medición masiva con antiparasitarios sistémicos. En estas situaciones se ha utilizado un mecanismo de búsqueda activa en escuelas, combinándolo con técnicas de muestreo de «calidad de lote» (lot quality assurance: LQA), y pruebas serológicas rápidas de campo. Estrategias semejantes de vigilancia serológica en escuelas centinela han sido también utilizadas para la enfermedad de Chagas, en zonas donde se establecen programas de control vectorial para interrumpir la transmisión.

SOBRE LOS OBJETOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN SALUD PÚBLICA. ¿QUÉ VIGILAMOS? Como es fácil suponer, los objetos de vigilancia han evolucionado a lo largo del tiempo en la medida que han evolucionado los problemas incorporados a las intervenciones de Salud Pública. Esta evolución ha sido impulsada por los cambios en el perfil epidemiológico de las poblaciones, pero también, en buena parte, por el desarrollo cientificotécnico que ha dotado a la Salud Pública de posibilidades de intervención efectivas.

De las enfermedades transmisibles a las no transmisibles y a hechos sociales en salud Inicialmente, el objetivo de vigilancia fueron algunas enfermedades transmisibles, sobre todo las que provocaban grandes epidemias, como el cólera, la viruela, la peste, la fiebre amarilla, la gripe. Posteriormente, y en muchos casos sobre la base de estas experiencias iniciales, se fueron incorporando otras enfermedades transmisibles según la prioridad asignada en cada país. Después fueron incorporándose enfermedades crónicas no transmisibles como objeto de vigilancia. Las enfermedades nutricionales, las diferentes localizaciones de cáncer, las enfermedades cardiovasculares y renales, la diabetes y muchas otras son hoy objeto de vigilancia en los países donde son considerados problemas prioritarios de Salud Pública. También se incorporaron progresivamente problemas de salud que no son enfermedades, tales como las lesiones y muertes por violencia y por accidentes. Más recientemente se han incorporado como objeto de vigilancia problemas de salud como la mortalidad infantil y la mortalidad materna y las inequidades sociales en salud29, 30, 31. Éste es el caso de la República Dominicana, por ejemplo, que cuenta con un sistema de vigilancia de estos problemas desde 1997. Por este camino,

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en algunos países como Honduras, se ha incluido la vigilancia de inequidades sociales en salud como parte de la práctica en Salud Pública desde 1994.

De los enfermos a la vigilancia de procesos sociales en salud. De los casos a los «trazadores» y «predictores» de riesgos El recuento de casos y la notificación obligatoria de casos de enfermedades transmisibles fue sin duda la técnica principal de la vigilancia epidemiológica en sus inicios. Ya en el siglo XIX existía en Inglaterra la notificación obligatoria de enfermedades. A comienzos del siglo XX se estableció la notificación obligatoria en Estados Unidos. En el ámbito internacional, este interés por las enfermedades transmisibles, y en particular por aquellas que podían provocar grandes epidemias en el pasado, se tradujo en el Reglamento Sanitario Internacional establecido por la Organización Mundial de la Salud, el cual especifica la obligatoriedad de la notificación de cólera, fiebre amarilla y peste y establece las medidas sanitarias a ser aplicadas en cada caso. Como el recuento de casos era anteriormente el instrumento principal (si no el único) disponible para identificar cambios en el comportamiento de estas enfermedades transmisibles de interés público, la notificación obligatoria de casos se convirtió en la técnica fundamental de la vigilancia. Mientras el desarrollo y la complejidad de los sistemas de salud era limitado y las medidas de aislamiento y cuarentena eran las principales intervenciones efectivas disponibles, la notificación obligatoria fue la técnica esencial de la vigilancia y control de enfermedades. El desarrollo de los conocimientos sobre los agentes de enfermedades transmisibles y sus mecanismos de transmisión, así como la capacidad de intervenir sobre los mismos, se tradujo en la incorporación de los llamados «factores de riesgo» como objeto de vigilancia de enfermedades transmisibles. Así, por ejemplo, para la eliminación de la viruela fue muy relevante vigilar el estado inmunológico de las poblaciones con relación a la misma, porque se disponía de una vacuna efectiva. Aunque la notificación de casos era útil para identificar territorios y poblaciones donde circulaba el virus, más interesaba identificar poblaciones en las cuales la cobertura de vacunación era menor al 80 % de las personas, hubieran tenido o no casos de viruela. Un caso semejante ocurre hoy con la vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacunas (poliomielitis, sarampión, difteria, tétanos y otras). Se incorporó así como objeto de vigilancia la condición de riesgo, traducida operativamente en la cobertura de una medida de control, sea una vacunación, el suministro de agua potable o la cobertura de disposición higiénica de excretas y residuos sólidos. Asimismo, se incorporó como objeto de vigilancia los resultados esperados de las intervenciones en cuanto «trazadores» de la efectividad de las intervenciones; por ejemplo, las muertes por diarreas agudas cuando se dispuso de la rehidratación oral altamente efectiva para evitar estas muertes, las muertes humanas por rabia, como trazador de la efectividad de las vacunaciones caninas, las muertes infantiles y maternas, como trazador de la efectividad de intervenciones frente a inequidades sociales en salud. En algunos países se utiliza el absentismo laboral en grandes empresas o el absentismo escolar de escuelas centinela como «trazador» para identificar tempranamente la aparición de grandes epidemias de enfermedades respiratorias agudas (por ejemplo, gripe). En la actualidad son objeto de vigilancia algunos cambios en los agentes de enfermedades. Ya hemos mencionado la vigilancia de cepas resistentes de plasmodios de malaria, de bacilos tuberculosos, de estafilococos. Éstos son considerados «trazadores» de riesgo para la población. Por ejemplo, un estudio aún no publicado encontró que en la República Dominica-

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na prácticamente todas las cepas de Streptococus neumoniae aisladas de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad eran sensibles a la penicilina, al cloranfenicol y al trimetoprin con sulfas, mientras que prácticamente todas las cepas aisladas de pacientes que habían contraído neumonía como infección nosocomial eran resistentes a estos medicamentos. Ésta ha sido la base para normar el tratamiento de primera línea con los mencionados medicamentos, de bajo coste, en todos los hospitales de ese país para neumonías que provienen de las comunidades32. También en algunos casos se ha incorporado como objeto de vigilancia algunos procesos o hechos que funcionan como «predictores». Por ejemplo, la muerte de algunos animales como predictores de riesgo humano (monos selváticos americanos para fiebre amarilla, equinos para encefalitis venezolana), o cambios de comportamiento de algunos animales, como variaciones en la densidad de roedores selváticos en domicilios rurales, como predictor de riesgo de peste y de hantavirus en varios países del continente americano; cambios en el estado inmunológico de especies silvestres (monitorización de anticuerpos en roedores silvestres en focos selváticos de encefalitis en Venezuela); cambios climáticos o ambientales ocasionales, como el caso de la vigilancia de la temperatura del agua y la composición del plancton marino como «predictor» de riesgo de intoxicación por marea roja en mariscos bivalvos, en Guatemala; cambios climáticos periódicos, como la «temporada anual de huracanes» en los países de la cuenca del Mar Caribe en el continente americano, que permite a los asistentes de salud prepararse y actuar para mitigar el impacto en salud de estos desastres naturales. Como puede apreciarse, en la actualidad los sistemas de vigilancia son mucho más que sistemas de notificación obligatoria de enfermedades. Esta complejidad de objetos de estudio se traduce en una variedad de fuentes de información y mecanismos de recolección de la misma, así como en la composición multidisciplinaria de los equipos a cargo de la vigilancia.

De los casos confirmados a la vigilancia por síndromes El dilema de la sensibilidad y valor predictivo positivo del sistema de vigilancia Los sistemas de vigilancia operan con las llamadas definiciones de «caso». Éstas son definiciones operativas, adaptadas a las posibilidades de cada país y situación, que hacen posible recopilar información en condiciones comparables, aun con diferentes fuentes de información con distinta capacidad técnica. Por ejemplo, en algunas circunstancias puede establecerse que un caso de malaria será toda persona con fiebre con más de 5 días de evolución que no tenga erupción cutánea ni manifestaciones evidentes de infección respiratoria o digestiva. Las definiciones epidemiológicas de «caso», en muchas situaciones, no son adecuadas para fines clínicos, pero siempre son indispensables para la vigilancia y para el estudio de emergencias epidemiológicas. Estas definiciones pueden variar según las circunstancias (emergencia o no) y según los recursos disponibles para la confirmación de casos por laboratorio. Los desastres naturales producen el desplazamiento de grandes masas de población en forma forzada y en poco tiempo, por lo cual se modifica considerablemente el mapa de riesgos de salud de las poblaciones afectadas. En algunos casos, cientos o miles de personas son alojadas por períodos de tiempo variables en condiciones higiénicas muchas veces precarias. Otros se dirigen a lugares no afectados por el desastre, aumentando considerablemente la densidad de población, sobrecargando los servicios básicos y aumentando los riesgos de epidemias. En estas condiciones, los sistemas de vigilancia son sometidos a fuertes tensiones por la necesidad de detectar inmediatamente cualquier indicio de brote ante el

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cual se debe actuar con prontitud y fortaleza para evitar grandes epidemias de consecuencias imprevisibles. Los sistemas de vigilancia de los países frecuentemente afectados por desastres naturales, por ejemplo en Centroamérica (terremotos) y países del Caribe (huracanes) han aprendido a implantar rápidamente un sistema simplificado de registro e información basado en grandes síndromes, los cuales pueden ser identificados por personal de diferente nivel de capacitación (síndrome diarreico agudo, síndrome respiratorio agudo, dermatitis, síndrome febril eruptivo, etc.). De esta manera, modificando las definiciones de «caso» que deben ser vigilados, aumentan la posibilidad y la oportunidad (rapidez) de detectar y controlar rápidamente situaciones de riesgo de epidemias en esas poblaciones aunque, como fácilmente puede apreciarse, en muchos casos el sistema estará reaccionando ante «falsas alarmas». En realidad lo que ocurre en este ejemplo es un incremento de la sensibilidad del sistema. Es decir, una disminución de la probabilidad de que se dejen de detectar situaciones que merecen intervención, aunque claramente se está disminuyendo el valor predictivo positivo. Todos los sistemas de vigilancia se debaten permanentemente en este dilema. Si aumenta la sensibilidad de sus definiciones de «caso» se les escaparán menos situaciones que merecerían intervenir con urgencia pero aumentará la posibilidad de intervenir ante situaciones «falsas» o innecesarias. Si, por el contrario, se aumenta el valor predictivo positivo, estableciendo definiciones de «caso» más precisas, se estará reduciendo la sensibilidad del sistema y aumentando la posibilidad de que no se detecten casos o situaciones en las que se debía intervenir. Por esta razón, muchos sistemas de vigilancia operan con varias definiciones de «caso»: caso sospechoso, caso probable y caso confirmado organizadas en forma de cascada. Un ejemplo de este tipo de sistema es la vigilancia de poliomielitis y la de sarampión en la mayoría de los países de América Latina, tan efectivas, que han contribuido a que en la actualidad la circulación de poliovirus salvaje haya sido interrumpida en todo el continente americano, y el sarampión parece estar en un proceso similar. Un caso sospechoso de poliomielitis es toda parálisis flácida aguda. Inmediatamente identificado uno de éstos, el sistema reacciona con dos acciones: lo primero es realizar una amplia vacunación perifocal exhaustiva para asegurarse de que se reduce considerablemente la probabilidad de que existan niños susceptibles en la localidad; lo segundo es evaluar el caso con procedimientos de confirmación clínica y de laboratorio. Si no se reúnen los criterios establecidos para la confirmación o descarte, el caso queda como probable y la vigilancia epidemiológica por búsqueda activa de otros sospechosos en las poblaciones expuestas se mantiene por un tiempo considerable. Si la investigación llegara a confirmar el caso como polio, el sistema debe tratar de confirmar si se trata de un poliovirus salvaje o vacunal. Lo destacable es que la definición de sospechoso asegura una alta sensibilidad del sistema y permite actuar rápidamente para acortar la posibilidad de diseminación del problema en la comunidad, mientras que la investigación posterior sobre el caso para confirmarlo permitirá aumentar el valor predictivo del sistema. Algo similar se hace con la vigilancia del sarampión en los mismos países. Otro ejemplo puede ser el diseño de la vigilancia de la enfermedad meningocócica en algunos países33. Como es sabido, esta enfermedad, sobre todo en su forma meningococémica, tiene alta letalidad en pocas horas de evolución. La definición de sospechoso es toda persona con cuadro febril y manifestaciones neurológicas o con manifestaciones hemorrágicas en piel (equimosis). También se considera sospechoso a toda persona con cuadro febril agudo, si ha tenido contacto con algún caso confirmado o probable. Ante la detección de un caso sospechoso, el sistema de vigilancia reacciona de inmediato asegurando que el paciente recibe tratamiento y se realiza la toma de muestras para confirmación. Una vez que el servicio local

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de salud ha remitido el paciente y las muestras, toma las medidas de quimioprofilaxis de los contactos íntimos del caso sospechoso en el ámbito domiciliario. El inmediato manejo clínico de los casos sospechosos ha permitido disminuir considerablemente la letalidad de los casos. La toma de muestras en el lugar más inmediato mejora la posibilidad de confirmación. Si no se confirma la etiología, pero los especialistas clínicos consideran el caso compatible, éste queda clasificado como probable. La inmediata intervención en el ámbito domiciliario por parte del nivel primario de atención contribuye a disminuir la posibilidad de casos secundarios y a eliminar posibles portadores. Este tipo de estrategias de vigilancia que combinan definiciones de sospechosos, probables y confirmados, permite asegurar un alto valor predictivo de los sistemas de vigilancia, sin sacrificar la sensibilidad del mismo, en beneficio de las poblaciones potencialmente expuestas.

Los nuevos desafíos. La vigilancia por síndromes y problemas emergentes Muchas de las características del mundo contemporáneo representan riesgos importantes de salud para las poblaciones. El crecimiento de la población en muchos países pobres, el deterioro ecológico, el desarrollo del transporte y las comunicaciones, la intensificación del turismo y las migraciones, se traducen en un aumento del contacto entre poblaciones humanas con diferentes ambientes ecológicos y condiciones de vida. La consecuencia ha sido la internacionalización de los riesgos de enfermedades y problemas de salud, sobre todo infecciosos. Asimismo, desde el año 2001 ha crecido la preocupación internacional por los riesgos del uso intencionado de productos biológicos para producir daños a la salud de los habitantes civiles de algún país. Se ha hecho evidente la posibilidad de producir agentes biológicos altamente peligrosos aun con recursos tecnológicos escasos. Las armas biológicas y químicas, tradicionalmente limitadas en su uso a conflictos militares, han pasado a ser un motivo de preocupación de los servicios de Salud Pública y de la población civil de muchos países. Todos estos hechos representan grandes desafíos para los sistemas de vigilancia epidemiológica de los países. El principal desafío es asegurar que cualquier situación como las señaladas, que represente un riesgo «emergente» para la población, aun cuando no sea conocido para el personal de salud, podrá ser detectada a tiempo y manejada adecuadamente, de tal forma que él o los casos iniciales tengan mejores oportunidades de sobrevivir y la población en general tenga mejores posibilidades de ser protegida. La respuesta frente a este desafío ha sido la vigilancia por síndromes34. En esencia, es una aplicación de lo que ya habíamos comentado de los sistemas de vigilancia que utilizan definiciones de casos sospechosos, probables y confirmados, pero aplicada a los nuevos riesgos que representan los problemas «emergentes» y «reemergentes». El sistema consiste en una combinación de un listado de síndromes (definiciones de casos sospechosos) suficientemente amplio para asegurar una buena sensibilidad, con algoritmos operatorios a nivel clínico, epidemiológico y de laboratorio que permiten ir progresivamente descartando los diagnósticos probables, hasta asegurar que el caso se confirma con alguna patología. Por ejemplo, una persona con cuadro febril agudo y manifestaciones hemorrágicas en piel es un caso sospechoso de enfermedad meningocócica, pero lo es también para dengue hemorrágico, leptospirosis, y cualquiera de las enfermedades virales hemorrágicas más graves. Ante esta situación, el sistema deberá reaccionar guiado por la epidemiología y la clínica para tratar de confirmar un diagnóstico, comenzando con el más probable según la epidemiología del lugar. El laboratorio estaría preparado para realizar una batería de pruebas correspondientes a

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síndrome febril agudo con manifestaciones hemorrágicas. Si descarta enfermedad meningocócica, dengue y leptospirosis, entonces debe realizar una batería de pruebas de segunda línea para patologías no comunes en el país o enviar las muestras biológicas a otro laboratorio de referencia previamente establecido. Al mismo tiempo, el sistema de vigilancia reaccionaría adoptando inicialmente las medidas de protección para la población indicada según el diagnóstico más probable, pero si inmediatamente es alertado sobre los resultados de laboratorio y se abre la posibilidad de diagnóstico de un problema emergente, reaccionaría con medidas más intensivas de protección hasta tanto se estableciese el diagnóstico confirmatorio o al menos más probable. Este concepto de que los sistemas de vigilancia y de laboratorio operen en forma coordinada y con base en algoritmos fortalece mucho las posibilidades de detectar problemas «emergentes», sea que hayan llegado en forma natural, accidental o intencionada, y contribuye a reducir los riesgos de la población en general sin elevar demasiado los costes operativos del sistema o el desperdicio de recursos. Obviamente, para operar de esta forma se requiere una adecuada capacitación del personal, adecuado apoyo de laboratorio y adecuada coordinación entre el sistema de vigilancia, los laboratorios y el personal clínico.

De la vigilancia de enfermedades a la vigilancia de Salud Pública Si bien la vigilancia epidemiológica durante mucho tiempo se limitó a la vigilancia de enfermedades, progresivamente, en la medida en que se fue ampliando el campo de los problemas objeto de la Salud Pública y fueron variando los perfiles epidemiológicos de las poblaciones, fue incluyendo dentro de su campo de interés y de aportes problemas que no son enfermedades (accidentes y violencia social, por ejemplo) y, en la medida que aumentaron los conocimientos sobre las cadenas epidemiológicas y se aumentaron las posibilidades de prevención primaria, fue incluyendo la monitorización de factores de riesgo, reservorios y fuentes de enfermedades. Más recientemente se han ampliado los objetos de vigilancia para incluir procesos relativos a los servicios de salud; por ejemplo la cobertura de servicios, el cumplimiento de normas técnicas, etcétera. En la práctica, todo el campo de las intervenciones en Salud Pública ha pasado a ser objeto potencial de vigilancia, dependiendo de la prioridad asignada y los recursos tecnológicos y financieros disponibles.

SOBRE LA VIGILANCIA EN DIFERENTES NIVELES DEL SISTEMA DE SALUD Articulación entre diferentes niveles de decisión y vigilancia epidemiológica Los sistemas de Salud Pública suelen estar organizados por niveles, y frecuentemente cada nivel se corresponde con unidades de población y niveles de autoridad del Estado. Suele haber un nivel nacional, niveles subnacionales (estados, provincias, departamentos o comunidades autónomas), niveles municipales y niveles comunitarios más desagregados, hasta llegar al nivel local. Cada nivel de decisión en Salud Pública necesita el apoyo de la vigilancia epidemiológica. Cada nivel del sistema de vigilancia tiene, por tanto, tres perspectivas de observación y análisis: la correspondiente a la población de su nivel o territorio como conjunto (estructural), la que corresponde a las subunidades desagregadas de la población que forma parte del con-

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junto (analítico), y la perspectiva desde las unidades mayores de las cuales forma parte su población (contextuales). El sistema de vigilancia tiene, así, la responsabilidad de sintetizar estas tres perspectivas, complementarias pero diferentes, para apoyar los procesos de decisión en su nivel correspondiente. Esta realidad plantea a los sistemas de vigilancia la necesidad de articular información correspondiente a diferentes niveles. En los últimos años se ha fortalecido el interés por las técnicas de análisis epidemiológicos multinivel, que tratan de apreciar el efecto de variables de varios niveles sobre los fenómenos en salud estudiados35.

Limitaciones y soluciones a la articulación entre diferentes niveles del sistema de vigilancia La solución más simple y tradicional ha sido el diseño de sistemas verticales que recolectan información en unidades desagregadas, información que progresivamente se va integrando a medida que se asciende en los niveles de decisión. Así, la información que maneja un nivel es el agregado de la información recolectada por los niveles inferiores, conformándose un sistema piramidal de base ancha y vértice superior. En este tipo de diseños el número y tipo de información que recolectan los niveles locales suele estar definido por las necesidades de los niveles superiores, y tiende a ser demasiado abundante y demasiado inadecuado para las necesidades del nivel local. En estas situaciones, la calidad de la información disponible en niveles superiores está limitada por la capacidad técnica de los niveles locales, a pesar de disponer de mayores recursos y capacidades. Tiende a predominar una división del trabajo en la cual los niveles locales y periféricos tienen la función de recolectar las informaciones y los niveles superiores analizan e interpretan. Como consecuencia, las decisiones suelen ser tardías. En cambio, mientras mayor sea la capacidad de procesar e interpretar información en los niveles locales, más oportunas y efectivas suelen ser las respuestas para el control de los problemas. Una de las ventajas de agregar la información en unidades mayores de población al ascender en el sistema es que pueden detectarse problemas que son de baja frecuencia y, por lo tanto, pueden pasar desapercibidos en pequeñas unidades. Pero, a medida que se va ascendiendo en la pirámide del sistema, se va perdiendo sensibilidad por incrementarse el tamaño de las unidades de población. Problemas que pueden ser relevantes para una unidad poblacional pequeña pasan a ser inadvertidos al agregarse la información en unidades de población mucho mayores. No hay solución satisfactoria si no se logra que todo nivel del sistema recolecte, procese e interprete la información necesaria para las decisiones que corresponden a dicho nivel. Un distrito de salud, por ejemplo, tendrá que disponer de información analítica, suministrada por los niveles inferiores, para la cual la unidad de observación son dichas subunidades, digamos los municipios que forman parte de dicho distrito. Tendrá que disponer de información estructural; por ejemplo, la cobertura del acueducto del distrito, servicios de salud, tasa de desempleo y características económicas del distrito, etc., para la cual la unidad de observación es el distrito como un todo, y su recolección necesariamente debe ser realizada por el mismo nivel. Tendrá además que disponer de información contextual, digamos de nivel provincial, la cual deberá suministrársela dicho nivel provincial. Esto significa que entre niveles del sistema de vigilancia no sólo hay una diferencia cuantitativa, sino también cualitativa. A cada nivel del sistema corresponden problemas, variables, técnicas que responden a sus necesidades y posibilidades y pueden ser diferentes en otros

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niveles, y algunos fenómenos de salud sólo son evidentes cuando se analizan en niveles agregados adecuados36. Por ejemplo, en un sistema de vigilancia de tuberculosis, en un nivel local correspondiente a una población pequeña, puede interesar mucho más la monitorización de los factores que dificultan el acceso de los pacientes al tratamiento directamente observado y supervisado, que la tendencia de la incidencia anual, porque sus decisiones corresponden más a cómo lograr una más efectiva aplicación de dichos tratamientos y porque la tasa seguramente será tan inestable, por los pequeños números, que no será de utilidad. El número de casos y las tasas respectivas pueden ser poco relevantes para las decisiones en este nivel local. En ese nivel es muy importante hacer adecuados estudios de casos, historias de vida, mapas de riesgo y otras técnicas que aportan información más cualitativa. En cambio, para una unidad de población mayor, de la cual forma parte nuestro nivel local, es posible que sea mucho mas interesante monitorizar la frecuencia y distribución de los casos de acuerdo a variables de riesgo, por ejemplo, en diferentes sectores sociales, diferentes sectores laborales o territorios. Para hacerlo, se necesitará el recuento de casos con los atributos de cada uno de ellos que permitan clasificarlos según las variables de riesgo que se usarán en el análisis (condición social, laboral, etc.), y se necesitará conocer las subpoblaciones que servirán de denominador para calcular las tasas específicas correspondientes. Estas subpoblaciones podrían no corresponderse con las unidades territorio-población de sus servicios locales y tendrán que ser construidas desde la perspectiva de este nivel mayor. Por ejemplo, los trabajadores de la construcción o los emigrantes integrados en el mercado laboral podrían ser una pequeña parte de la población asignada a cada servicio local. En este supuesto, sólo una reagrupación de los casos desde un nivel mayor permitiría visualizar el comportamiento de la tuberculosis en este grupo, con respecto a los otros grupos laborales de la población. En el ejemplo anterior, para que tanto los niveles locales como los más agregados dispongan de la información que necesitan para sus decisiones, el nivel local tendrá que recopilar los casos de tuberculosis incluyendo los atributos que son requeridos para un nivel de análisis superior (en nuestro ejemplo, nacionalidad o procedencia, lugar de trabajo u oficio, etc.), aunque tal vez no sean muy útiles para el nivel local, pero sí para los niveles superiores; y tendrá que producir la información cualitativa más necesaria para que sus propias decisiones permitan lograr que los casos cumplan adecuadamente el tratamiento supervisado. Los niveles superiores, por su parte, tendrán que agregar la información que les envían los niveles locales sobre los casos y reorganizarlas según las variables de ocupación laboral, y tendrán que producir la información sobre las poblaciones en diferentes grupos laborales. Las conclusiones que obtenga el nivel superior de este análisis, por ejemplo, que la tuberculosis está aumentando en los trabajadores de la construcción, servirán a este nivel superior para reevaluar estrategias de prevención, asignación de recursos, etc., y servirán a los niveles locales para orientarse mejor en cuanto a búsqueda y captación de nuevos casos entre las subpoblaciones consideradas de mayor riesgo.

LA VIGILANCIA COMO CONSTRUCCIÓN COLECTIVA Y COMO ARTE Complejidad y sencillez de la vigilancia La vigilancia epidemiológica en la Salud Pública involucra procesos de relativa complejidad conceptual, aunque operativamente sencillos. La efectividad de los sistemas depende mucho de la capacidad de combinar estas dos características. La complejidad conceptual

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deviene de la complejidad de procesos involucrados en la determinación y condicionamiento del comportamiento epidemiológico de los problemas prioritarios de Salud Pública. Sólo una adecuada conceptualización hace posible definir las dimensiones y variables de observación que han de ser monitorizadas, y conocer al mismo tiempo la forma de articular información de diferente índole, fuentes, frecuencia y unidades de observación, para obtener del conjunto una apreciación fiable del comportamiento de los problemas bajo vigilancia. Al mismo tiempo, la vigilancia es un proceso complejo porque involucra conocimientos, métodos y técnicas de diferentes disciplinas: ciencias sociales, epidemiología, microbiología, ciencias ambientales y muchas otras, y por su compleja articulación con los procesos de decisión a diferentes niveles del sistema de la Salud Pública. No obstante, la experiencia acumulada ha desarrollado estrategias que permiten, en la práctica, operar con mecanismos relativamente sencillos y repetitivos, y adecuarlos a las posibilidades y necesidades de niveles de decisión con variados medios y recursos técnicos. Pero tras esta sencillez operativa está la difícil y compleja labor de interpretar las informaciones y asegurar que las mismas son utilizadas en los procesos de decisión. Una de las soluciones a este dilema han sido las llamadas «salas de situación».

Las salas de situación en la vigilancia epidemiológica El concepto ha sido desarrollado inicialmente para uso militar. Una sala de situación es un espacio (real o virtual) de encuentro de tomadores de decisiones y de especialistas en «vigilar» los problemas bajo estudio. En este espacio se hace presente toda la información analizada e interpretada, en forma que pueda ser fácilmente comprendida y utilizada por los tomadores de decisiones. El propósito básico es tomar decisiones informadas a todos los niveles. Una sala de situación no es, por lo tanto, sólo el ámbito donde el sistema de vigilancia recopila, valida, procesa y analiza informaciones, es un espacio privilegiado donde se construye y se enriquecen las interpretaciones con la apreciación de otras perspectivas y en el cual se cumple la función de sustentar los procesos de decisión. Las salas de situación han demostrado también ser de gran utilidad en condiciones de desastres naturales o provocados por el ser humano. Ejemplos de esto fueron la aplicación de esta técnica en Perú durante la epidemia de cólera en los años noventa y en el caso de los catastróficos deslaves ocurridos en las costas centrales de Venezuela en el año 1999. Las salas de situación han sido desarrolladas como ejercicio permanente en Nicaragua, tanto en el ámbito central como en las Regiones de Salud (llamadas SILAIS en este país) desde comienzos de los años ochenta, y se han realizado esfuerzos similares en Guatemala a partir de finales de los años noventa. Esta larga experiencia ha permitido mostrar su utilidad y también sus limitaciones. Su principal ventaja es la de fortalecer la cultura de análisis e interpretación de informaciones para la toma de decisiones sustentadas y en tiempo útil. Su principal limitación parecería ser la tendencia a la burocratización y, en consecuencia, a la sustitución de los esfuerzos creativos por procedimientos rutinarios y rituales, con lo cual se pierde progresivamente su valor y atractivo para los tomadores de decisiones.

La vigilancia como construcción colectiva y como proceso creativo La vigilancia epidemiológica es un proceso de construcción colectiva que involucra los conocimientos, métodos y técnicas de muchas disciplinas. Un buen sistema de vigilancia resul-

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ta esencial para una buena práctica de la Salud Pública. Los dos principales propósitos de la vigilancia, la detección oportuna de situaciones de riesgo para la salud de las poblaciones y la monitorización de los cambios en el comportamiento de los problemas colectivos de salud, como evaluación del impacto de las intervenciones, se entrelazan con los fundamentos mismos de la Salud Pública como función del Estado. En la actualidad se dispone de una larga experiencia y de un amplio arsenal de conocimientos, metodologías y técnicas para el desarrollo y la gestión de sistemas de vigilancia epidemiológica adecuados para sustentar una práctica de la Salud Pública efectiva en las más disímiles circunstancias de perfiles de salud y recursos técnicos y financieros; sin embargo, el más importante atributo de todo el sistema de vigilancia dependerá grandemente de su capacidad cientificotécnica, de su sentido de compromiso con la misión, y de su actitud de acometer con creatividad y firme voluntad los desafíos que cada día le plantean sus funciones y responsabilidades. BIBLIOGRAFÍA 1

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La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea 21

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CAPÍTULO

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Sistemas de Información Sanitaria (SIS) Gustavo Bergonzoli

INTRODUCCIÓN Para identificar las características que debe tener un sistema de información sanitaria (SIS) es conveniente conocer con anterioridad el contexto en el cual operará dicho sistema, ya que no es igual la estructura y función de un sistema dentro de un sector salud, e incluso de un país, políticamente centralizado, abarcador y dependiente de recursos humanos super especializados, comparado con otro cuyo marco se ha descentralizado, selectivo y flexible en el sentido de aceptar la diversidad en la formación, capacidad y competencias de los recursos humanos que lo operarán en diferentes niveles de gestión. El punto crucial de todo sistema de información es convertirse en un instrumento para la acción, es decir, un soporte para el proceso de tomar decisiones informadas. Para lograr esto es necesario tener la información disponible a tiempo y en un formato amigable, pero también es indispensable contar, además, con gerentes que dispongan de las habilidades suficientes para entender y usar correctamente la información presentada. La calidad ha sido una preocupación permanente en los servicios de salud en la historia de la Medicina, en general, y de la atención de salud, en particular. Cualquier organización comprometida efectivamente con la calidad de los productos de sus servicios debe abrir espacios de participación eficaz para todos sus trabajadores en dos áreas indisolubles: las rutinarias y aquellas que representan un desafío para el cambio, mediante el mejoramiento continuo de sus procesos. Si la principal preocupación de los gerentes del sector salud es mejorar la práctica de la salud pública y, en consecuencia, tener mejores indicadores del nivel de salud y bienestar, la gestión de resultados y la garantía de la calidad en los servicios sanitarios debería ser la meta de todos los funcionarios de la organización y no sólo del gerente. El logro de estas metas pasa por el mejoramiento continuo de los sistemas de información sanitaria como apoyo a la gestión. 37

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LA GESTIÓN DE LA CALIDAD Y LOS SIS La garantía de calidad ha sido definida como «... una actividad formalmente organizada cuya función es obtener información respecto al desempeño de los procesos, la interpretación de dicha información, el traspaso de los hallazgos a los responsables de tomar las decisiones apropiadas, y, cuando la acción es tomada, verificar sus resultados.»1 Como se puede observar, la garantía de calidad es un eje estratégico en el desarrollo de la prestación de los servicios de salud y conviene destacar en este punto que, para el proceso estratégico de la gestión de calidad sea posible, un prerrequisito indispensable es la existencia de un Sistema de Información Sanitaria (SIS), lo cual, a su vez, convierte al SIS en otro proceso estratégico para la gestión de los servicios. Es paradójico ver que, a pesar de tener la connotación de estratégico y de saber que la información de calidad tiene un coste, muy pocos países e instituciones son proclives a invertir en el desarrollo de los SIS. La gestión de la calidad debe ser un proceso facilitador para desencadenar cambios profundos en la organización con el menor trauma posible. La perspectiva fundamental tanto de la calidad total como de la mejora continua de la calidad es promover la calidad como preocupación central de todos los trabajadores de la institución. En otras palabras, la gestión de la calidad propone una serie de pasos sistemáticos para romper el paradigma predominante y considerado ya obsoleto. Recordemos que los paradigmas no son más que un conjunto de reglas, estándares y relaciones que orientan el pensamiento, la acción y el comportamiento de un campo dado de la ciencia o de la práctica2. La gestión de la calidad en los servicios sanitarios pasa por el reconocimiento de saber como manejarse en la complejidad que caracteriza al sector. Por otro lado, creer en la calidad como una panacea para todo es un riesgo muy serio, ya que esta propuesta no tiene la respuesta para todos los problemas encontrados. MARCO CONCEPTUAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS DE UN SISTEMA DE INFORMACIÓN SANITARIA El creciente énfasis de cambio de paradigma desde la respuesta a problemas clínicos individuales hacia el manejo de riesgos en el ámbito de las poblaciones parece ser, en el futuro cercano, inevitable para la definición de la estructura y funcionamiento de los servicios de salud y, en consecuencia, de los sistemas de información sanitarios en la posmodernidad. Desde la época de los griegos sabemos que Asclepios era el dios de la salud y éste tenía dos hijas: Panakeia e Hygeia, la primera era la diosa de la curación, versada en las artes de recetar medicamentos a los enfermos basándose en plantas; Hygeia, en cambio, era la diosa encargada de mantener el estado natural de las cosas, es decir, la salud; actualmente rendimos culto a su presencia utilizando la palabra higiene. En el mundo actual, globalizado y tecnocrático, estos dos puntos de vista están más enfrentados que nunca. Independientemente del punto de referencia que tengamos para definir el estado de salud de una persona o comunidad, es evidente que está determinada por muchos más factores que los estrictamente referidos a los servicios a los enfermos3. Es claro que un concepto o definición de salud que sirva de referencia para la organización de los servicios sanitarios tiene una importancia capital en la posterior organización y función del SIS, así, si la definición hace énfasis en los servicios curativos, la captura, procesamientos, análisis y usuarios serán diferentes comparados con una estructura que obedezca a una definición que busque un equilibrio entre los servicios curativos y preventivos de la enfer-

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medad y los promocionales de la salud. En este último caso, la base de datos capturados, procesados, analizados y divulgados será muchísimo más amplia. Existe una gran variedad de propuestas conceptuales para tener en cuenta en la definición del marco de referencia para el diseño del SIS: Lalonde4, Dever5, Evans, Barer y Marmor6, Bergonzoli y Victoria7. Una necesidad imperiosa, a nuestro juicio, es que el marco conceptual escogido permita superar el tradicional reduccionismo de considerar en el ámbito de la salud como resultado exclusivo de la acción de los servicios de salud institucionalizados. No queremos, con esta posición, negar la importancia que tienen las intervenciones directas de los servicios en algunos eventos, tales como la reducción de la muerte prematura, y en su acción sobre algunas causas de morbilidad evitables, pero siempre en el contexto de que salud es un enunciado que trasciende los límites de los servicios institucionales. Para responder mejor a las necesidades de la población es necesario desarrollar un marco conceptual coherente y comprehensivo que, a su vez, oriente la información sanitaria requerida; esto significa identificar, recolectar nuevos datos para llenar lagunas existentes y, también, poder prescindir de aquéllos redundantes o superfluos, permitiendo que el SIS recolecte datos e información sobre todos aquellos factores que la modifican, sea favorable o no8, 9. Se ha dicho que el SIS actual captura datos y provee información relacionada más con los recursos utilizados en la asistencia que con los resultados o beneficios alcanzados en el ámbito de la salud y esto representa sólo una visión muy limitada, a veces sesgada por la estructura de la oferta, de toda la situación10, 11. Se puede corregir, sin temor alguno, que los determinantes de la estructura y función del SIS son muchísimos y de variada naturaleza, unos dentro del sector salud mismo y otros fuera de él. Así cuando la decisión para el diseño de un SIS está en manos de personas pertenecientes a un grupo de profesionales de una determinada institución, léase hospital, seguramente el diseño estará muy orientado, sesgado a satisfacer, prioritariamente los intereses representados por dichos grupos. Se requiere de un ente lector que conduzca al diseño u operación del SIS de manera que se ajuste a un marco conceptual más amplio y comprehensivo, ya que el SIS no tiene existencia propia, no es un fin en sí mismo, sino que depende de condicionamientos más globales dentro y fuera del sector salud, por ejemplo, si el modelo de atención de salud, y no sólo en enfermedad, tiene como referencia la integridad, la universalidad, la equidad, etc., entonces, el SIS tendrá unas características que le permitan adecuarse a ese mandato. Un buen punto de partida para la definición de las características de un sistema de información sanitaria es contar con políticas públicas en salud formuladas, con unas prioridades establecidas y unos compromisos de gestión; pero son estas precondiciones precisamente las que generan cierto grado de complejidad en su diseño. Esto es así debido a que para la formulación de la política sanitaria, el establecimiento de las prioridades y los compromisos de gestión, se requiere una gran cantidad de datos, cuya transformación mediante un procesamiento inteligente produzca información y conocimiento suficiente sobre la situación de salud en el ámbito nacional y subnacional. En el desarrollo de un proceso de formulación de política en salud pública, como la mencionada, se debe tener cuidado, pues una política sanitaria formulada con base, exclusivamente, en los datos obtenidos en las unidades sanitarias tendería a centrar su atención en la enfermedad más que en la salud. ¿Cómo convertir este aparente círculo vicioso en uno virtuoso? La respuesta representa un tremendo desafío para los diseñadores de sistemas de información, en las instituciones de salud en particular, y para el sector salud en general. Si partimos de que existe una política sanitaria formulada, la cual usualmente está en el marco del plan de gobierno de turno y que debido a la escasez de recursos para atender todas las necesidades

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de la población, se establecen unas prioridades y unos compromisos de gestión –metas de reducción o aumento– para modificar favorablemente aquellos eventos considerados como amenazas para la salud pública, entonces el sistema de información sanitario (SIS) deberá ser descentralizado, flexible y selectivo. Se entiende por selectivo, un sistema que capturará, procesará, analizará y difundirá datos e información pertinente para el seguimiento y evaluación de la política sanitaria, las prioridades y compromisos en salud y ninguna otra cosa; por flexible se entiende que el sistema es dinámico en el sentido de permitir los ajustes que demanda el cambiante mundo externo, es decir, que se ajuste a las nuevas demandas que se originen a partir de los procesos sociales y de desarrollo y, finalmente, por descentralizado se entiende que el sistema se interesará especialmente por las necesidades de su entorno inmediato, según los diferentes niveles de atención, donde la exigencia de intervenciones coste/efectivas es un imperioso ético de cara a contribuir al cierre de las brechas para el mejoramiento continuo de las condiciones de salud y de vida de la población. Esta situación exige una reorientación en el desempeño del SIS, para que esté más orientado hacia los resultados y menos hacia los insumos de los procesos. La recolección de los datos e información debería estar orientada por los resultados alcanzados, en términos del mejoramiento de las condiciones de salud y calidad de vida de las personas, familias y comunidades. Basado en los principios de descentralización, flexibilidad y selectividad, el SIS deberá atender las demandas de los procesos que se establezcan, y no, como se ha propuesto siempre, atender a las necesidades del usuario. Esta sutil diferencia hace que las modificaciones a los sistemas de información estén orientadas por los cambios en el entorno y no por los «caprichos» del gerente de turno. Este nuevo paradigma en la orientación del diseño de los SIS exige que los equipos técnicos, gerentes, profesionales, técnicos y auxiliares se sienten a pensar en los procesos que quieren conducir y definan los datos e información que hagan posible su gestión. La consulta amplia y la búsqueda de consenso permitirán el desarrollo del plan estratégico para la ampliación de las modificaciones pertinentes al SIS actual. Ésta es una precondición que, usualmente, no se tiene en cuenta durante el proceso de diseño o reestructuración de un SIS. Sin embargo, conviene anotar que la experiencia señala que al hacer el ejercicio de consulta casi siempre resulta que los gerentes no suelen responder con seguridad sobre sus necesidades de datos, razón por la cual recomendamos, antes de hacer el inventario de necesidades, realizar una definición sobre los procesos que se quieren gestionar. Visto así, el SIS no debería ser considerado nunca como un medio en sí mismo, sino como un medio de apoyo a la gestión, pero para que esta visión sea posible es necesario tener claridad sobre qué es lo que se desea gerenciar o conducir para poder apoyar. El modelo conceptual (Fig 3.1) intenta representar un proceso en donde, a la manera de una espiral, cada componente modifica a los otros y, a su vez, recibe la influencia de ellos. Estos componentes o mementos diferentes en la dinámica social, ya sea en el ámbito nacional o subnacional, reflejan la interacción compleja entre el ambiente externo o contorno, la situación sanitaria, y el ambiente interno o entorno sectorial o institucional. Conviene agregar que este proceso dista mucho de ser lineal, es más bien un proceso social dialéctico inmerso en un contexto histórico que determinará los resultados, pues así como hay sociedades proclives a producir bienestar también existen aquellas propensas a producir lo contrario. El componente del análisis de la situación sanitaria, debería ser un momento establecido con amplia participación de los diferentes actores de la sociedad civil, es el momento de la representación de las necesidades sociales y de desarrollo en un determinado espacio-población. Visto así, el SIS debe responder no solamente a las necesidades y demandas institucionales o incluso sectoriales, sino a las necesidades de los actores de la sociedad civil en su con-

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Política, prioridades estrategias y compromisos ¿Qué debe hacerse?

¿Cómo hacerlo?

Planes y programación /normativas

Sistema de información sanitaria -SIS-

¿Qué se está haciendo?

Situación sanitaria

¿Cómo se está modificando? Supervisión, seguimiento y evaluación

Figura 3.1.

Modelo conceptual para el diseño del SIS.

junto; de manera que contenga no sólo información sobre daños a la salud y sus factores de riesgo, tanto agresores como protectores, sino también información y datos sobre las condiciones de vida de la población y sobre el estado actual de la garantía de salud como un derecho humano. Este nuevo paradigma determina un modelo de SIS diferente al tradicional, en el que, por ejemplo, además de la información cuantitativa tradicional se refiere dar ingreso a la información cualitativa, junto con datos e información referida a otros sectores de gobierno y de la sociedad civil, para que las salidas del SIS permitan el control y evaluación de la articulación entre la salud y el desarrollo social, aspecto aún no manejado con mucha capacidad por los funcionarios de los servicios de salud.

EQUIDAD EN EL SIS Equidad es un valor sociopolítico que toda persona o comunidad espera le sea brindado durante determinado episodio que amenace su salud, independientemente de su capacidad de pago. En el concepto de equidad subyace el criterio de justicia social y es, precisamente, el tema tratado en los instrumentos de protección de los derechos humanos, tales como la Declaración Universal de los Derechos Humanos –DUDH–, la cual establece en su artículo 2, numeral 1: «Toda persona tiene los derechos y libertades proclamadas en esta Declaración, sin distinción alguna de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición» y en el artículo 25, sostiene: «todos tienen derecho a un nivel de vida adecuado para su salud y bienestar propio y de su familia, incluyendo alimentación, ropa, vivienda y atención médica, además de los servicios sociales necesarios y el derecho a la seguridad en caso de desempleo, enfermedad, discapacidad, viudez, vejez u otra escasez de su vida a circunstancias fuera de su control»

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iguales principios filosóficos se encuentran consignados en la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre. Algunos autores han defendido la búsqueda de la equidad sugiriendo que los escasos recursos del sector salud deberían aplicarse en aquellas actividades que sean capaces de generar el mayor rendimiento en salud y bienestar de las poblaciones. Más concretamente, la equidad propone que los fondos públicos, en lo que se refiere a salud, deben ser invertidos preferencialmente en aquellos servicios de salud que cumplan los siguientes criterios: que sean coste/efectivos en generar grandes ganancias en el ámbito de la salud en el marco de la escasez de recursos económicos y que generen beneficios que vayan más allá de los individuos que utilizan los servicios. La principal preocupación del equipo de salud debe ser la identificación, medición y reducción de las brechas o desigualdades injustas y evitables en salud que creen obstáculos para el desarrollo humano sostenible con equidad. La primera tarea a realizar, para hacer operacional el concepto de equidad, es la recolección de datos que puedan ser transformados en información útil para caracterizar las desigualdades en el interior del país. Para ello, es indispensable disponer de un sistema de información que permita, mediante procesamientos sencillos, identificar las brechas y estimar su magnitud. La estratificación de las poblaciones dentro del país permitirá la identificación más cierta de grupos de mayor exclusión social, económica, étnica, de género, etc., para definir las intervenciones más apropiadas, según la realidad cultural local, que permitan actuar sobre aquellos determinantes del estado de salud susceptibles de ser modificados, en un plazo razonable para la gente que más los sufre. Este nuevo paradigma está produciendo una revolución permitiendo la comparación de algunas ideas conocidas, pero aún no entendidas perfectamente, tales como que los servicios de salud son menos importantes en la situación de salud, individual y colectiva, comparados con otros factores externos al sector salud, tales como educación, ocupación, ingreso, clase social, etc. Estos conocimientos están produciendo una revolución en el concepto de salud. Existen muchas y variadas formas de cuantificar las inequidades, el rango de metodologías, técnicas e indicadores es realmente inagotable, por lo que recomendamos utilizar, eclécticamente, aquellos que sirvan para resolver, en un determinado momento, la necesidad de medición, subrayando que todo proceso de medición exige atención a la precisión y a la validez de la misma12. Se han propuesto los llamados indicadores de efecto, tales como la razón de la tasa de mortalidad (Mortality Ratio) entre países con alto y bajo producto interior bruto (ajustado por el poder de compra) o la expectativa de vida entre los pobladores de diversos países agrupados por el producto interior bruto. Otro es el de riesgo atribuible poblacional (absoluto o relativo). Este procedimiento epidemiológico ha sido utilizado para estimar la reducción proporcional de la tasa de morbilidad o mortalidad general que podría ocurrir si todos los países tuvieran la misma tasa de un país de alto nivel socioeconómico. También ha sido utilizado el porcentaje del riesgo atribuible (PAR%) de la población para calcular la tasa de mortalidad por infecciones respiratorias agudas en niños menores de 5 años, teniendo como patrón de referencia la tasa de un país desarrollado; de esta manera se estima el porcentaje de muertes que podrían ser evitadas, si se tuviera la misma tasa del país industrializado. De igual manera se utilizan los análisis de regresión y las líneas de regresión como el «índice de regresión de inequidad» (slope index of inequality) y el «índice relativo de inequidad» (relative index of inequality). Estos indicadores consideran tanto la situación socioeconómica de los grupos como el porcentaje y tamaño de la población, siendo los grupos de población agrupados de acuerdo a las condiciones socioeconómicas. El coeficiente de Gini es otro indicador que,

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usado para medir las inequidades en el campo económico, es ahora aplicado al área de salud. Mackenbach y Kunst han propuesto un menú de 12 indicadores resumen para cuantificar, monitorizar y evaluar las inequidades. Todas estas medidas serán útiles para la caracterización de las inequidades en tanto se apliquen cuando estén recomendadas. Es necesario recordar que no existe un indicador perfecto, por lo tanto, es la combinación de ellos lo que nos ayudará a resolver los problemas de medición. Por ello es importante conocer algunas de las fortalezas y debilidades de cada uno de los indicadores o técnicas utilizadas en la medición de inequidades. El uso de métodos multivariados para apoyarse en los coeficientes de regresión –betas– es útil siempre y cuando se tenga en cuenta que en el campo de la salud pública algunos principios estadísticos no funcionan tal como se han expuesto tradicionalmente, por ejemplo la colinealidad o multicolinealidad, que es un evento indeseable en la investigación en salud es, por el contrario, muy deseable cuando se trata de intervenir sobre inequidades, pues aquí la lógica funciona de otra manera, en el sentido de que variables íntimamente correlacionadas permiten intuir que la intervención sobre una o algunas de ellas harán que el impacto sea mayor por afectar a otras, aunque no hayan sido tenidas en cuenta13. Otra característica a considerar cuando se utilicen estas técnicas e indicadores es la calidad y cobertura de los datos bases para los cálculos; ninguna técnica estadística por muy sofisticada que sea podrá corregir defectos de calidad y cobertura de los mismos.

SITUACIÓN ACTUAL DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN INSTITUCIONALES Muchos de los sistemas de información sanitaria han surgido a partir de necesidades muy particulares, muchas veces como consecuencia de presiones de agencias internacionales interesadas en una determinada enfermedad sin la articulación suficiente con el resto del quehacer del sistema de información nacional. También es cierto que la necesidad de poner bajo control un grupo de enfermedades infecto-contagiosas hizo que los sistemas de recolección de datos, y posterior vigilancia epidemiológica, facilitara el desarrollo de este tipo de sistema de registro igualmente desvinculado de la globalidad del sistema nacional. Esta situación, junto con otras exigencias, ha llevado a que los sistemas nacionales de información sanitaria se puedan, con contadas excepciones, caracterizar así14, 15: • Múltiples sistemas de recolección de datos e información, pues difícilmente podría denominárseles sistemas de información, ya que no cumplen algunos requisitos básicos muy pobremente coordinados entre sí. • Buena parte de los datos e información recolectada es, la mayoría de las veces, irrelevante, pues no contribuye a incrementar el conocimiento de los gerentes para poder tomar decisiones más informadas. • El «sistema de información» es más un proceso de recolección y envío de datos, sin procesamiento tipificado en ninguno de los niveles administrativos del sistema y, en consecuencia, los datos tienden a ser almacenados durante cierto tiempo, lo que hace que pierdan vigencia (oportunidad) rápidamente, cuando no que desaparezcan físicamente. Tampoco cuentan con un módulo que garantice la calidad y cobertura de los datos e información recolectados. • Poco análisis, interpretación y contextualización de los datos e información recolectados; en consecuencia, su aplicación a la gestión es muy limitada. Esta situación tiene mucho que ver con la pobre capacidad y el escaso desarrollo de competencia de los recursos

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humanos encargados de procesar estos datos, capítulo en el que las instituciones de salud no son proclives a invertir, a sabiendas de que la información de calidad tiene un coste económico importante. Por lo tanto no existe una estrategia sistemática, hacia los niveles productores de datos, que les permita utilizar la información en forma de nuevos conocimientos para tomar decisiones informadas. • La «explosión de la informática» como herramienta útil para el proceso de volúmenes importantes de datos de disímil naturaleza, en vez de facilitar el trabajo, en algunos casos lo ha agravado, pues existe la tendencia a pensar que los problemas conceptuales, de organización y operacionales de los sistemas de información se pueden corregir incorporando más tecnología acríticamente, sin un marco conceptual que le dé sustento.

COMPONENTES BÁSICOS PARA EL DISEÑO DE UN SISTEMA DE INFORMACIÓN SANITARIA Es evidente que las características y funcionamiento de un SIS dependen, en gran medida, de las condiciones del contexto en que va a operar; sin embargo, existen algunos principios fundamentales a tener en cuenta para su desarrollo: • A partir del concepto y modelo de atención en salud, y no sólo de enfermedad, definir el marco conceptual –epidemiológico– que servirá de referencia para el desarrollo del SIS. Esta etapa persigue evitar el desarrollo de sistemas en paralelo o descoordinados que duplican las actividades e incrementan los costes. • Utilizando como referencia las políticas, prioridades y compromisos de gestión en salud, definir un marco metodológico y, a partir de éste, crear una base de datos básicos o mínimos que sirva de soporte para el seguimiento y evaluación de dichas políticas, prioridades y compromisos de gestión. Ésta debe ser una base de datos que guarde un equilibrio entre lo deseable, lo factible y lo costeable; por ello es necesario ser enérgicos para contener el deseo de algunas personas de incluir todos los datos. El acceso a la base de datos debe ser franco a todos y con esto queremos significar a los trabajadores del sector salud y otros sectores de gobierno, independientemente de la institución o nivel de desempeño; a los académicos; a los investigadores; a estudiantes; a periodistas; a la agencia de cooperación técnica y financiera, nacionales e internacionales; a organizaciones no gubernamentales, nacionales e internacionales; grupos organizados de la sociedad civil y al público en general. Por supuesto, habrá unas medidas de seguridad para que los datos no puedan ser modificados por los usuarios. Con este principio se pretende reforzar la democratización de la información. Esta base de datos será el elemento central, el corazón, del SIS. • Mediante un proceso participativo caracterizar el proceso de operación o gestión e identificar las necesidades de datos e información en cada uno de los pasos claves (estructura, procesamiento, salidas y resultados) para la conducción del proceso, en cada uno de los niveles de administración de la organización y en cada uno de los niveles de prestación de servicios en la institución. Esta fase suele ser tediosa por la dificultad manifiesta de muchos gerentes o directores de programas en identificar los datos claves necesarios para su propia gestión. Es una etapa que consume mucho tiempo pero que es necesario realizar, pues permite implementar un proceso de aprendizaje permanente mientras se ejecutan las tareas y, de paso, desarrollar un sentido de pertenencia a un equipo de trabajo y disminuir la incertidumbre y, con ello, la resistencia al cambio.

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• Una vez identificadas las necesidades de datos para los procesos y no para los usuarios, se debe proceder a negociar la presentación y frecuencia con que dichos datos fluirán a través del SIS y los compromisos de realimentación hacia los niveles productores o recolectores de los datos básicos. En esta etapa es necesario, también, definir o reacondicionar los instrumentos de captura de datos y los de reporte de los mismos. Los datos que pasen de un nivel a otro inmediatamente superior deben ser los mínimos requeridos para la gestión en el nivel superior; de esta manera se ahorran recursos de todo tipo en la recolección de los datos en los niveles periféricos y no se aplica mucho tiempo a la recolección de datos que después nadie analizará. • La siguiente etapa es definir estrategias para el procesamiento de los datos, en cada nivel, para convertirlos en información útil para la gestión. El grado de complejidad de estos procesamientos dependerá de la disponibilidad de recursos humanos con competencias suficientes para realizar los análisis correspondientes en respectivos niveles de desempeño, aunque con la explosión de la informática y la disminución de los precios de compra de hardware y software la posibilidad de incrementar la oferta tecnológica a todo nivel es, prácticamente, ilimitada. Sin pretender subvalorar la gran contribución de los procesos automatizados, esto es, la posibilidad de manejar simultáneamente grandes volúmenes de datos, sin errores y en un breve período de tiempo; de ahí en adelante el cerebro humano sigue siendo vital para planear, organizar y conducir el sistema. En esta etapa se debe alcanzar consenso sobre las salidas que el sistema entregará a los gerentes o conductores de procesos, las cuales deben ser sencillas y amigables para que puedan ser fácilmente interpretables; se persigue desarrollar la cultura de análisis y uso de los datos e información en cada uno de los niveles de gestión de la organización. Esta cultura tendrá, necesariamente, un efecto positivo sobre la calidad del sistema en su conjunto, ya que la experiencia nos enseña que los sistemas de información tienden a mejorar su calidad en la medida en que son utilizados con propiedad. • Implementar un proceso de educación continua para el desarrollo de competencias en el recurso humano encargado de velar por el funcionamiento, mantenimiento, monitorización, evaluación y actualización de todos los componentes del SIS, incluyendo la revisión periódica de los costes de operación. Recordemos que si bien la implantación de un SIS facilita la labor de los gerentes, la efectividad y eficiencia de los mismos no mejora, per se, se precisa de un proceso de actualización permanente. Esta etapa pretende evitar la rápida obsolescencia y mantener altos niveles de calidad en los datos incluidos en el SIS. • Desarrollar un módulo de divulgación pública sobre los resultados de la gestión para implementar un proceso de rendición de cuentas (accountability) hacia los extramuros. El tema ético de la confidencialidad en el manejo de la información también debe ser muy tenido en cuenta. Esta etapa pretende estimular la transparencia en el manejo de los recursos de todo tipo y controlar el despilfarro y la corrupción.

MÉTODOS PARA LA CARACTERIZACIÓN DE UN PROCESO E IDENTIFICACIÓN DE SUS ETAPAS CLAVES –BENCHMARKETING– Existen muchas otras herramientas cualitativas y cuantitativas, igualmente útiles para caracterizar los procesos. Una de las herramientas frecuentemente utilizada para definir las etapas claves de un proceso es el ciclo PDCA o ciclo de Schewhart, también denominado ciclo de Deming, cuyos principios reguladores aún tienen vigencia:

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• Aislar el proceso de interés del ruido de procesos paralelos. • Intentar comprender el proceso con detenimiento. • Identificar sus fortalezas y debilidades. • Proponer cómo corregir las debilidades. • Aplicar las propuestas de corrección de las debilidades. • Evaluar los resultados de dicha aplicación. • Implementar el nuevo proceso renovado. La aplicación de la gestión de calidad requiere tener estándares de excelencia o benchmarketing. El benchmarketing es una práctica que significa la búsqueda metódica, consistente y continua de los mejores procesos observables con relación a los distintos aspectos de un proceso productivo o a la calidad de sus resultados. Como regla, la práctica del benchmarketing comprende el desarrollo de bases de datos para el soporte del esfuerzo de optimización de procesos y sus consecuentes productos. Exige el diseño de protocolos para las actividades del SIS desde la captura de los datos hasta la divulgación de la información, pasando por el procesamiento, análisis, interpretación y contextualización. El benchmarketing puede ser considerado más adecuado para orientar la mejora continua de procesos en la fase de agotamiento o cuando las modificaciones rutinarias introducidas para mejorarlo ya no se muestran efectivas. Igualmente brinda la oportunidad de administrar el cambio planeado; el término cambio, que siempre representa un desafío a la cultura institucional, se aplica solamente en aquellos casos donde éstas han sido satisfechas: • Se ha hecho todo el esfuerzo para incluir a los miembros clave en el proceso de cambio. • Existe una justificación racional para el cambio. • El proceso de cambio ha sido bien diseñado y planeado previa su implementación. • Se ha realizado un análisis coste/beneficio que sirve de soporte para el cambio propuesto. • El cambio va a responder o exceder las perspectivas de adaptación a las exigencias internas o externas. • Las partes impactadas por el cambio tuvieron oportunidad de expresar sus opiniones al respecto. El contexto de organización adecuado para que el SIS tenga el mayor número de garantías para su desempeño exitoso se puede resumir así: • Funcionamiento en red. • Orientado hacia resultados. • Fiel a la misión, visión y valores de la organización. • Trabajo en equipo. • Apoderamiento de los responsables de su funcionamiento. En el modelo de gestión de calidad, el benchmarketing, cada equipo elige los procesos que pretende cambiar y se lanza a la tarea de mejorarlos, con la intención de lograr resultados con el uso mínimo de resultados, es decir, con eficiencia; esto hace indispensable un marco estratégico en la organización16.

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LOS INDICADORES Es conveniente tener claro en la mente que la inclusión de un dato en el sistema representa un tremendo coste en términos de horas/trabajo, dinero, esfuerzo, energía, etc., por lo que, además de estar orientada por la política y prioridades en salud, la frecuencia de uso debe ser otro de los criterios a tener en cuenta en el momento de decidir su inclusión o no. Si un dato va a ser utilizado muy esporádicamente será mejor que su recolección se haga mediante un proceso puntual –una encuesta–, y en la medida en que la frecuencia de uso justifique su recolección rutinaria, a través del sistema, en ese momento se incluirá y no antes. En última instancia el mejor indicador sobre la calidad del SIS es tener la evidencia de que las salidas del sistema han, efectivamente, contribuido a incrementar las decisiones tomadas en forma informada y que el primer impacto de esas decisiones sobre la salud de la población ha sido positivo. Por ello es necesario no perder de vista que el marco conceptual, las políticas y prioridades en salud, los compromisos de gestión, el marco metodológico e instrumental, representan la visión de un grupo de personas en un contexto y momento determinado, el cual no perdurará para siempre; lo que exige una revisión permanente del sistema per se. Por otro lado, la velocidad con que un sistema responda y se adecue a las exigencias externas es una buena señal sobre su flexibilidad. Una mención especial merece la tarea, omnipresente, relacionada con la identificación de los indicadores, la cual aunque necesaria casi siempre se convierte en una tarea tediosa llena de conflictos y muchas veces con pocos resultados positivos, entre otras razones debido a que suele ser, para los planificadores tradicionales, una de las primeras tareas a realizar aun antes de tener un marco conceptual y metodológico previamente definido17, 18, 19, 20. Esto conlleva a una pérdida importante de tiempo, energía y oportunidades de rápido acuerdo sobre los instrumentos; recordemos que los indicadores son eso, instrumentos, y por tanto, pertenecen a la tercera etapa de la planificación, es decir, al marco instrumental. La lógica del proceso de diseño del SIS debe partir de un exhaustivo conocimiento y comprensión del contexto social e institucional en el cual operará y, por supuesto, de una clara y previa definición del marco conceptual y metodológico. Estos parámetros marcarán el ámbito en el cual será posible su desarrollo, desempeño y un mínimo de garantías para su funcionamiento exitoso, en el marco de la misión institucional. La selección de indicadores sin un contexto definido, es decir, sin tener un marco conceptual y metodológico previo, es un salto al vacío; sin perder de vista que algunos indicadores tradicional o comúnmente utilizados no tienen la validez que dicen tener, por lo que su uso, muchas veces, no está técnicamente indicado21, 22. Es indiscutible que la calidad de los datos básicos debe ser una preocupación constante en los productores o recolectores de los libros; sin embargo, si por un momento pudiéramos contar con datos de buena calidad esta situación no resolvería todo, pues muchas veces los datos obtenidos a través de los servicios ofrecidos, red institucional, no reflejan otra cosa que la estructura de la demanda atendida de acuerdo con el perfil de los servicios ofrecidos. Por ello, es muy arriesgado pretender planear servicios de atención de salud a partir, exclusivamente, de la información recolectada por las unidades de servicios de la institución. Este punto representa un problema de cobertura de los servicios aún no resuelto en muchos países del tercer mundo23, 24. La calidad de los datos, la cobertura poblacional, su oportunidad, las fuentes de los mismos y la forma como se recolecten, tendrán un marcado efecto sobre la utilidad de la información presentada para tomar decisiones, y no existe ningún medio de procesamiento que pueda corregir, a posteriori, cualquier fallo presente en alguna de esas etapas del proceso25, 26, 27, 28, 29.

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Vigilancia epidemiológica

Por supuesto, tampoco se quiere decir que si no se cuenta con datos que hayan resuelto completamente todas esas deficiencias no se podrá hacer nada por mejorar las condiciones de salud de la población; no es ese el mensaje, pues lo perfecto es enemigo de lo bueno, pero deberíamos hacer el máximo esfuerzo por alcanzar lo bueno. Por otro lado está la motivación y capacidad de los funcionarios responsables, en los niveles locales o periféricos, de la recolección de los datos básicos, los cuales no siempre son conscientes de los efectos de la mala calidad de los mismos, de la parcial cobertura en términos poblacionales y de su oportunidad. La base de datos básicos que se construya debe tener en cuenta estos criterios y tender a contener los datos que sirvan para construir el número mínimo de indicadores que permitan monitorizar y evaluar el comportamiento del fenómeno o eventos de interés, e identificar la contribución que las intervenciones aplicadas por la institución, programa o sector logra la modificación positiva en dicho evento. La identificación y cuantificación de la contribución no es, en absoluto, una tarea fácil y a menudo está llena de sesgos, pues los gerentes y el equipo técnico encargado de planear y ejecutar la intervención suelen ser los mismos encargados de su seguimiento y evaluación del impacto, por lo que el sesgo del conductor o responsable es un fantasma permanente.

SISTEMA DE INFORMACIÓN GEOGRÁFICO Y REPRESENTACIÓN ESPACIAL –SIG– La representación espacial o georeferenciada no es un procedimiento nuevo, ya que la mayoría de los datos recolectados rutinariamente por los servicios de salud tiene una base relacionada con un espacio-población, generalmente asignado al ámbito de acción de una institución de salud30, 31, 32. El uso moderno de la representación espacial de los eventos en salud, inicialmente denominados geografía médica, empezó en Europa a mediados del siglo XVIII. La epidemia de fiebre amarilla a finales del siglo XVIII y la de cólera a principios del siglo XIX fueron las dos primeras enfermedades «mapeadas», es decir, representadas en forma espacial, y curiosamente este trabajo fue hecho por médicos, los primeros epidemiólogos, y no por geógrafos como pudiera pensarse33. Uno de estos trabajos hizo a su autor mundialmente conocido, nos referimos a John Snow y su estudio de la epidemia de cólera en Londres en 1854. Es conocido, desde hace más 25 siglos, que la enfermedad y la muerte, aunque patrones similares han sido referidos para los nacimientos, están muy ligadas a algunas características del lugar en donde residen las personas y a sus cambios climáticos o estacionales34. Las contribuciones más destacadas sobre la estacionalidad de las muertes se deben a la investigadora japonesa Masako Sakamoto-Momiyamahan, quien después de estudiar la ocurrencia de las muertes durante más de 25 años en varios países, demostró un comportamiento bimodal con picos en verano y en invierno. En algunos países, es el caso de Estados Unidos, ella pudo demostrar una tendencia a la disminución del pico de invierno, debido al acceso a la calefacción de la mayoría de la población35. Puede decirse que casi todos los gerentes en salud, los epidemiólogos, personal técnico y auxiliar, han usado y utilizan los mapas como una herramienta de apoyo para la representación de su trabajo. Un mapa temático no es otra cosa que la representación de los valores de un evento o variable, tal como la mortalidad materna, infantil, los casos de una enfermedad como malaria, tuberculosis, SIDA o la representación de grupos humanos excluidos socialmente y la distancia a la red de servicios de salud o de educación. Estos mapas han sido tradicionalmente hechos a mano, pero ahora, con la aparición de software, a veces de distribución

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gratuita, se ha logrado masificar el uso de esta herramienta con una gran economía de tiempo y gran precisión geográfica. Se entiende, entonces, por sistema de información geográfica con conjunto de herramientas que permiten la entrada, almacenamiento, procesamiento, análisis y presentación de datos georreferenciados, es decir, ligados a un sistema de coordenadas. La representación espacial no requiere de información sobre coordenadas. La información básica para el SIG se refiere a los datos georreferenciados o geográficos, basados en las coordenadas y el evento de salud que se requiera representar. Estos datos deben estar contenidos en la base de datos básicos para la gestión ya mencionada, la cual a su vez es alimentada teniendo como referencia el marco conceptual definido, a partir de diversas fuentes tales como censos nacionales de población y vivienda, encuestas de salud o de otro tipo y datos de otras fuentes oficiales o no. Como hemos mencionado, el coste de la inversión inicial para el montaje de estas herramientas y su mantenimiento han venido bajando sustancialmente en estos últimos años, haciéndose accesible a casi todos los países del mundo. Las principales aplicaciones, casi de rutina en los servicios de salud, se pueden agrupar así: • Representar el nivel de salud de la población. • Planificar la distribución de la inversión en la infraestructura sanitaria. • Establecer programas de prevención y control de enfermedades prioritarias. • Representar el nivel de cobertura poblacional de los servicios de salud. • Desplegar los indicadores de impacto en salud. • Articular –intersectorializar– la información de diversos sistemas y sectores. En resumen, podemos decir que el SIG es una herramienta atractiva para muchos funcionarios, profesionales o no, a los que facilita su trabajo. Los mapas son útiles para revelar inequidades en salud, al menos aquellas que puedan ser representadas geográficamente; los mapas temáticos pueden ser actualizados fácilmente, sus costes son relativamente bajos y, por tanto, soportables por la mayoría de las instituciones del sector salud. Sin embargo, existen algunos puntos que merecen atención y solución, por ejemplo: el uso de mapas no debe ser privativo de un grupo especialista, la implementación de métodos y procedimientos para facilitar el proceso de tomar decisiones, y el desarrollo en métodos innovadores para el análisis de series de tiempo36.

ANEXO: PROCESAMIENTO INTENCIONADO El SIS será exitoso en el cumplimiento de su misión en la medida en que provea de información oportuna, veraz y rentable para la gestión a los tomadores de decisiones. Esto incluye la posibilidad de anticipar las complicaciones que amenacen la salud pública y predecir su comportamiento en el futuro. Recordemos que los gerentes están obligados a demostrar la eficacia y eficiencia de sus programas, pues ésta no se puede presumir. Uno de los objetivos de las salidas del SIS debe ser suministrar evidencias cuantificables sobre las inequidades en salud, de manera que las intervenciones sean fácilmente monitorizables y evaluables y el impacto, si lo hay, demostrable. Una de las formas de realizar este trabajo es mediante la estratificación de los espacios-población según un criterio que permita construir los estratos o territorios sociales, y sobre éstos examinar los eventos prioritarios en salud. En el ejemplo que mostraremos a continuación se trata de la mortalidad materna, pero el procedimiento es igual para cualquier otro evento de interés para la salud pública.

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En este caso el criterio para estratificar provino del sector económico; se trata del PIB/per cápita para cada uno de los estados de Venezuela. Es obvio que la estratificación variará dependiendo del criterio que se seleccione, y la desagregación geográfica o espacial, en esta metodología, no tiene límite, es decir, se pueden utilizar todas estas técnicas independientemente del nivel geopolítico que se defina (estado, provincia, departamento, municipio, cantón, parroquia, vereda, etc.); el límite estará marcado por la disponibilidad de los datos. Las salidas recomendadas son: • Diagrama de cajas para caracterizar las inequidades. • Prueba de ANOVA para evaluar la magnitud de la diferencia entre los estratos. • Examen de la existencia o no de una tendencia y de qué tipo (lineal, cuadrática, cúbica, etc.). • Análisis de tramos de la tendencia histórica o serie de tiempo y comportamiento futuro. • Análisis relacional mediante la gráfica de barras para observar diferencias intra-país. • Mapas temáticos según estratos. • Evaluación de la concentración de la distribución del evento de interés (Índice de Gini y Curva de Lorenz).

Diagrama de cajas para la caracterización de las inequidades, estimación de su magnitud y prueba de tendencia En la figura 3.2 el estrato número 1 está conformado por los estados de menor PIB/per cápita, y en la medida en que nos movemos hacia el estrato número 5, allí estarán los estados con el mayor PIB/per cápita. Se observa lo que parece ser un gradiente o tendencia a la disminución de la mortalidad materna en la medida en que nos acercamos a los estratos con mayor producción de riqueza, como es lo esperado. Este diagrama de cajas muestra unas diferencias, desigualdades, en los

Venezuela, 2001.

Tasas por 1 0 00,000 nvr

200

100

0 N=

4 1

6 2 11

5 3

6 4

Estratos según PIB/per cápita

Figura 3.2. Desigualdades en Mortalidad Materna.

2 5

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niveles de mortalidad materna que son injustos, innecesarios y evitables; ésta es, exactamente, la definición propuesta para las inequidades. Al aplicar el análisis de varianza (ANOVA) para examinar la diferencia entre los estratos se obtiene el siguiente resultado (Tabla 3.1). El nivel de significancia estadística, o nivel alfa, seleccionado es de 0.10.

Tabla 3.1. Desigualdades en mortalidad materna. Estratos Media Desv. estándar F FTL

I

II

III

IV

V

112.1

65.8

48.5

59.4

53.9

54.8

34.4

20.2

15.0

22.9

4.18 gl = 2.56 1.18 gl = 4.39

p = 0.07 p = 0.05

Estos resultados estadísticos enseñan una evidencia de que la diferencia entre los estratos es real, el azar es una explicación poco probable, y que existe un gradiente o tendencia a disminuir el nivel de mortalidad materna en la medida en que nos acercamos a los estratos mejores, es decir, con mayor PIB/per cápita. Al aplicar uno de los métodos para múltiples comparaciones, Bonferroni en este caso, observamos que existe una diferencia entre los estratos 1 y 3.

Series cronológicas y análisis de tramos por décadas El análisis de las series históricas y su examen mediante el estudio de tramos de las mismas es una técnica que nos permite estimar la velocidad de descenso o aumento del evento de interés en distintos momentos de la serie histórica. Usualmente, cuando se toma en cuenta toda la serie hay diferencias, hacia el interior de la serie, que quedan enmascaradas. Esta información es de utilidad para conocer el impacto de las intervenciones, si lo hay, en diferentes momentos del desarrollo. En la Figura 3.3 tenemos la tendencia de la mortalidad materna entre 1940 y 1999. Como puede verse hay una fuerte tendencia al descenso, cuando se toma la gráfica en su conjunto; sin embargo, se puede apreciar que en las dos últimas décadas parece que dicha tendencia hubiese desaparecido o, al menos, desacelerado. En la ecuación de regresión, para el período, se aprecia que por cada año que pasa, el descenso en la mortalidad materna es de 2.602. Este coeficiente de regresión es estadísticamente significativo, t = 17.0 p = 0.05. (Nivel alfa = 0. 10.) Cuando efectuamos el análisis por tramos de la serie, en este caso por décadas, observamos importantes variaciones en el coeficiente de regresión (Tabla 3.2). Obsérvese que desde la década 1950-59 la velocidad de descenso de la mortalidad materna ha venido descendiendo, hasta llegar a la década de 1980-89, en la cual la velocidad no solamente dejó de descender sino que aumentó, y lo hizo en forma estadísticamente significa-

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Vigilancia epidemiológica Mortalidad materna. Venezuela, 1940-2000

Tasas por 100.000 nvr

250 200 Y = 186.1 - 2.602(t) 150 100 50 0 40 2 9 1

4 6 8 50 2 19

4 6 8 60 2 19

4 6 8 70 2 19 Años

4 6 8 80 2 19

4 6 8 90 2 19

4 6 8 00 20

Figura 3.3. Mortalidad materna en Venezuela, 1940-1999.

Tabla 3.2. Análisis por tramos –décadas– de la tendencia de la mortalidad infa/materna. Década TMI –promedio– Coef. Beta T –Student– b Probabilidad Juicio valor % Cambio 1940-49 1950-59 1960-69 1970-79 1980-89 1990-99

179.7 187.4 111.1 94.4 52.3 58.9

+ 1.17 –7.77 –1.95 –3.24 + 0.84 + 0.29

0.62 –6.51 –2.02 –3.44 2.29 0.48

0.55 0 0.08 0.01 0.05 0.64

NS Sig Sig Sig Sig NS

Basal 4.3 –40.7 –15 –44.6 12.6

tiva. En la última década, 1990-99, el comportamiento de este evento ha sido errático, pues a pesar de que la velocidad se desaceleró, fue un comportamiento totalmente aleatorio, ya que no hubo significancia estadística. Esta diferencia, al interior de la serie, hace que sea muy difícil utilizar toda la serie histórica para evaluar o estimar el nivel del evento en un futuro inmediato y esto se debe, principalmente, a que la ecuación de la línea recta funciona mejor con series no estacionarias, es decir, en aquellas series que muestran una tendencia simple. En esos casos, cuando se quiera predecir el evento es mejor utilizar la técnica ARIMA, que no explicaremos en este momento pues rebasa el objetivo de este capítulo.

Análisis relacional para el examen de diferencias internas Esta técnica, muy sencilla, es muy útil para evaluar simultáneamente dos variables. La riqueza de información, dada la sencillez de la técnica, es impresionante, como puede observarse en la Figura 3.4. Se puede apreciar que no existe correlación entre el nivel de mortalidad y la asignación del gasto per cápita en salud (r = 0.02 p = 0.93). De manera que si la mortalidad materna es

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160 140

Valores

120

Coef de Pearson = 0,02 p = 0,93

100 80 60 40

Gasto per cápita en dólares (Bls. 720) Tasa mort. materna

20 0 ico án i Gu egu át zo An ra La ira ch Tá y cu ra Ya a id ér M as ag on M ar lív Bo a nd ira M as on ro az cu Am ma A lta De es jed Co

ESTADOS

Figura 3.4.

Relación entre nivel de mortalidad materna y presupuesto en salud. Venezuela, 1998.

una prioridad política al estar incluida en el Plan Nacional de Salud, no existe aún correspondencia con la asignación de los recursos económico-financieros. Conviene destacar que en muchos países en desarrollo se presenta una situación a veces difícil de resolver, y es que la decisión técnica de definir un evento como prioritario no se corresponde después con la asignación de los recursos, debido a la normativa de la Ley Nacional de Presupuesto, en la cual se determina que dicha asignación debe hacerse basada en el criterio de tamaño de la población y no según el nivel de riesgo de la población, en este caso el riesgo de morir por causas maternas. Este tipo de gráfica también es importante para revisar las diferencias, desigualdades, al interior del país en el ámbito de un evento considerado casi totalmente evitable, lo cual lo convierte en una inequidad.

Mapas temáticos (Información georreferenciada o espacialmente representada) Este tipo de representación de información es muy útil para revisar, rápidamente, la distribución espacial de un evento. Aunque la técnica es estática, la incorporación de la variable tiempo en los sistemas geográficos no ha sido totalmente resuelta aún, su utilización para representar eventos de interés para la salud pública en términos de territorios o estratos sociales es importantísima, pues refleja el conjunto de espacios-población que, construidos con un determinado criterio, comparten niveles de riesgos, daños o deficiencias. La Figura 3.5 contiene la representación espacial de los diferentes territorios o estratos sociales para la mortalidad materna en el país, en 1998. Nótese que los estados que pertenecen a un estrato no necesariamente tienen que ser vecinos, pues el criterio para crear los estratos, en nuestro caso, es económico –el PIB/per cápita– y a partir de ahí sobre esos estratos se examina la distribución del evento de interés, en este caso la mortalidad materna.

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Vigilancia epidemiológica

Estratos Mort. Matern. 35,0 a 45,0 45,1 a 54,0 54,1 a 56,0 56,1 a 69,0

Figura 3.5. Territorios sociales, según mortalidad materna.

Distribución –concentración– de la variable de interés (Índice de Gini y Curva de Lorenz) La información sobre este indicador econométrico ha sido publicada profusamente (ver la ref. 12). Sin embargo, conviene agregar que esta técnica es muy informativa con relación a la desigual distribución de un evento de interés para la salud pública según un criterio utilizado para construir los estratos (Fig. 3.6). Esta gráfica enseña la distribución de los médicos generales, del Ministerio de Salud y Desarrollo Social –MSDS–, donde, aproximadamente el 3 % de los médicos están trabajando en los estados más pobres, estrato I, y alrededor del 55 % en los estados del estrato más rico, estrato V. Por supuesto que esta situación –distribución– no puede ser evaluada sin tener en cuenta otras variables determinantes. En resumen, lo que queremos proponer es una serie de salidas para que los gerentes puedan tener una visión de conjunto de la situación a la que se están enfrentando y puedan identificar diversas alternativas de solución. No es posible contar con una sola salida que nos dé información sobre el conjunto, pero tampoco podemos pretender utilizar un número ilimitado de salidas, pues su uso en la gestión será muy complicado en la medida en que el responsable de tomar decisiones tenga que utilizar muchas salidas difíciles de interpretar y de poner juntas con cierta lógica. BIBLIOGRAFÍA 1

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55

100 90

% médicos acumulado

80

Gini = 0.29

70 60 50 40 30 20 10 0

2

0

I

Figura 3.6.

Índice de concentración –Gini– para médicos. Venezuela, 1997.

II III Estratos según PIB/per cápita

IV

V

Kuhn T: The structure of scientific revolution. 2.a ed. ampliada. University of Chicago Press, 1970. Renaud M: El futuro: ¿Hygeia versus Panakeia? En: ¿Por qué alguna gente está sana y otra no? Evans RG, Barer ML, Marmor TR. Madrid, Díaz de Santos, S.A., 1996, pp. 347-366. 4 Lalonde M: A new perspective on the health of canadians, a working document. Ottawa, Government of Canada. Ministry of National Health and Welfare, 1975. 5 Dever Alan GE: Epidemiología y administración de servicios de salud. Fundación Panamericana de la Salud y Educación, 1991. 6 Evans RG, Barer ML, Marmor TR: ¿Por qué alguna gente está sana y otra no? Madrid, Díaz de Santos S.A., 1996. 7 Bergonzoli G, Victoria D: Rectoría y vigilancia de salud pública. San José, Costa Rica, Organización Panamericana de la Salud, 1994. 8 World Health Organization: Information Support for a new public health action at the district level. Report of a WHO Expert Committee. Geneva, World Health Organization, 1994. (WHO Technical Report Series, n.º 845.) 9 Rodrigues RJ, Israel K: Conceptual framework and guidelines for stablishment of district-based information system. Barbados, Pan American Health Organization, 1995. 10 Tekle DI: Health information system assessment study: findings and recommendations. Asmara, Ministry of Health, 1885. 11 World Health Organization: Design and implementation of health information systems. Genève, 2000. 12 Bergonzoli G: Sala situacional: instrumento para la vigilancia de salud pública. Manual de autoinstrucción. Guatemala, Organización Panamericana de la Salud, 2000. 13 Bergonzoli G: Métodos, técnicas e instrumentos para el análisis de la situacion de salud. En: Rectoría y vigilancia de la salud. Bergonzoli G, Victoria D. San José, Costa Rica, Organización Panamericana de la Salud, 1994, pp. 59-101. 14 Sandiford P, Annett H, Cibulskis R: What can information systems do for primary health care? An International Perspective. Soc Sci Med 1992; 34:1077-1087. 3

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CAPÍTULO

4

Evaluación de los sistemas de vigilancia Luis Gerardo Castellanos

INTRODUCCIÓN Hoy en día, la vigilancia epidemiológica es uno de los instrumentos más conocidos y aplicados en la salud pública de los países, y el mecanismo más regularizado y práctico que se usa para conocer y registrar sistemáticamente el comportamiento de las enfermedades y problemas de salud en un área geográfica determinada. Se reconoce que un sistema de vigilancia epidemiológica es útil cuando aporta información que facilita la identificación, la prevención y el control del problema de salud que se vigila, sea éste uno o más. Prácticamente todos los países con un nivel mínimo de organización en salud cuentan con un sistema (nacional) de vigilancia y con una lista de enfermedades o problemas prioritarios que deben ser notificados periódica y obligatoriamente. Sin embargo, de un país a otro e incluso dentro de cada país, varían tanto el esfuerzo como la capacidad para realizar un seguimiento y una evaluación adecuados de la calidad y cantidad de información recolectada, el uso que se hace de la misma, la difusión interna y externa de la información disponible y su influencia en el proceso de tomar decisiones realizado por las autoridades responsables de la salud, decisiones que necesariamente implican la asignación de recursos financieros. En este capítulo se describen y analizan los aspectos más relevantes para el diseño, implementación y evaluación de un sistema de vigilancia en salud pública. También se analizan las áreas críticas que, en la práctica, dificultan la operatividad y funcionamiento regular (adecuado) de estos sistemas. El capítulo ofrece en su texto algunas sugerencias prácticas sobre cómo abordar dichos problemas y superarlos, para disponer de sistemas funcionales y simples, útiles y sostenibles. 57

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Vigilancia epidemiológica

DEFINICIONES EN VIGILANCIA Se reconoce el principio de que todo sistema de vigilancia epidemiológica debe tener objetivos claros, tal y como lo indican S. Teutsch y E. Churchill1, pero el desarrollo de definiciones operativas de las enfermedades y problemas de salud que se desea vigilar es, sin duda alguna, el primer paso en el proceso de construcción de un sistema que posteriormente pueda ser evaluado y mejorado de forma continua. Es fundamental que en el momento de vigilar, todos los involucrados en el sistema tengan una misma idea de lo que se vigila, para lo cual es recomendable la utilización de definiciones operacionales que permitan disponer de información estandarizada y comparable (para su uso en el ámbito nacional e internacional). En la realidad sucede que, aparentemente, el uso de definiciones está ampliamente difundido en los países, sin embargo, la observación del funcionamiento de estos sistemas demuestra que existen muy pocos mecanismos de control sobre la verdadera utilización de las definiciones en el momento de registrar los eventos objeto de la vigilancia. Es decir que, aunque los países disponen de normas y manuales operativos, las personas responsables de llevarlos a la práctica muchas veces no los usan por diversas razones, entre ellas: falta de comprensión de la importancia de utilizarlos, falta de motivación para realizar su trabajo (empleados sobrecargados de trabajo y con malos salarios y condiciones laborales), falta de conocimiento o desactualización sobre el uso y manejo de definiciones y sus componentes, etc. En ocasiones el personal utiliza las definiciones de forma irregular y no existen mecanismos establecidos para dar seguimiento a este proceso, dando como resultado el registro de datos que no necesariamente reflejan el comportamiento epidemiológico de las enfermedades. La situación descrita anteriormente puede complicarse aún más cuando, en un mismo lugar, se utilizan varias definiciones de caso para una misma enfermedad (definición de caso sospechoso, caso probable, caso confirmado, etc.), situación que muchas veces confunde al personal del campo y dificulta la aplicación y utilización de las normas existentes. Por lo anterior, es conveniente analizar estos tres conceptos (confirmado, probable o intermedio y sospechoso) que, a pesar de su amplia difusión y conocimiento, siguen siendo motivo de discusión y confusión: Primero, es fundamental considerar que un «caso confirmado» es aquel que cumple con los criterios (generalmente clínicos, epidemiológicos y de laboratorio) establecidos en la definición operacional para ser considerado como tal. Un «sospechoso» no es un caso, sino una persona con características que, por su semejanza o proximidad a la definición operativa (posee algunos de los criterios establecidos en la definición operacional), hacen sospechar al personal de salud (o a los responsables de la vigilancia) la posibilidad de que ese sospechoso sea un caso y, por eso, deba ser mejor estudiado y documentado para confirmar esta posibilidad (de nuevo, siguiendo los criterios de la definición operacional). Finalmente, un «probable» tampoco es un caso, sino una persona (inicialmente un sospechoso) que ya está en proceso de ser mejor documentado y que paulatinamente acumula más evidencia (clínica, epidemiológica o de laboratorio) que lo aproxima a ser clasificado como «caso». En otras palabras, un «caso» será aquel que, no siendo confirmado inmediatamente, deba pasar por los pasos intermedios o «filtros» que le permitan cumplir con los criterios establecidos en la definición. Por esta razón es muy importante analizar las características de la definición del caso que se desea analizar antes de adaptarla, considerando en este análisis las condiciones operacionales del país o institución que ejecutará la vigilancia, el nivel de entrenamiento de su personal, equipos e infraestructura disponible, laboratorios, etc., y no solamente los aspectos técnicos de los criterios a incluir en la definición. También se observa en la práctica que muchos trabajadores de la salud pública no tienen clara la diferencia entre las definiciones de caso utilizadas para «vigilancia con fines de

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salud pública y epidemiología» y las utilizadas en «medicina clínica para el manejo de individuos enfermos», creando confusión y hasta polémica que limitan la credibilidad del trabajo realizado en el sistema de vigilancia. Es importante mencionar que, a pesar de la necesidad de apoyarse en el laboratorio, existe una gran discusión sobre la aplicabilidad y uso rutinario de las pruebas para fines de vigilancia rutinaria, reconociendo la limitada capacidad de la red de laboratorios de salud pública en muchos países, lo cual prolonga significativamente el tiempo necesario entre la toma de la muestra y la disponibilidad del informe con los resultados. Lo anterior es, principalmente, el producto de limitaciones de presupuesto y equipo, falta de personal entrenado y actualizado, o bien falta de sistemas de control de calidad, internos y externos, establecidos, que garanticen la credibilidad de los resultados2. Esto también deberá ser analizado cuidadosamente en el momento de revisar o actualizar un sistema de vigilancia. Por todo lo anterior, es importante que el personal responsable de ejecutar las acciones de vigilancia, particularmente a escala local, conozca las razones que motivan la necesidad de hacer vigilancia; esto dará un sentido orientador y de utilidad al esfuerzo realizado, más allá que la simple indicación de registrar datos rutinariamente y enviarlos al nivel superior o central.

CRITERIOS PARA LA INCORPORACIÓN DE LAS ENFERMEDADES A VIGILAR La Organización Mundial de la Salud –OMS3– señala que alguno de los aspectos más relevantes a ser considerados, al seleccionar las enfermedades o problemas de salud a vigilar, se obtienen al responder las siguientes preguntas: 1) ¿Tiene la enfermedad repercusiones graves para el país? (es decir, magnitud, profundidad y extensión del daño expresado en morbilidad, incapacidad o mortalidad). 2) ¿Tiene la enfermedad un potencial epidémico o representa una amenaza para la salud pública del país? 3) La enfermedad a vigilar, ¿es objeto de una meta o programa de control o erradicación específico del país, de una región o de ámbito internacional? (polio, sarampión, lepra, filariasis, tuberculosis, malaria, dengue, etc.). Con estas y otras preguntas similares, elaboradas y respondidas por los ejecutores de la vigilancia, será mucho más fácil implementar un sistema de vigilancia motivado por un sentido de utilidad del trabajo que se realiza y no como una rutina de trabajo sin objetivos. También se recomienda analizar cuánto sentido tiene para el personal del nivel local aceptar las respuestas de las preguntas planteadas por la OMS, ya que, en muchos casos, las enfermedades o problemas objeto de vigilancia podrían no ser motivo de preocupación de la población local, aun reconociendo que existe una visión distinta en el personal que trabaja en el ámbito central o intermedio de la del personal que trabaja a escala local. («¿Por qué vigilar polio si hace muchos años que no tenemos casos?, ¿no sería más importante luchar contra la diarrea que aún mata tantos de nuestros niños en esta comunidad?, ¿por qué gastar recursos en vigilar fiebre amarilla si ésa no es una enfermedad existente en nuestro país?»). Una vez identificados los objetivos (razón de ser del sistema) y establecidas las enfermedades y problemas a vigilar, la construcción de las definiciones de caso deberá realizarse sin dejar de considerar el nivel de conocimiento y experiencia del personal encargado de operar el sistema, la capacidad diagnóstica del país y sus recursos en términos de laboratorio, toma y conservación de muestras,

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naturaleza del problema y tiempo necesario para hacer disponible la información (oportunidad); se dispondrá así de información necesaria para la toma de decisiones y acciones de intervención y prevención. En la construcción de las definiciones de caso, también puede resultar de gran ayuda el uso de los conceptos de sensibilidad y especificidad, como es descrito por Klaucke4, DG y otros libros de texto especializados5, 6, 7, 8, 9. Además de las consideraciones antes mencionadas respecto a la selección de qué enfermedades deben vigilarse, se recomienda considerar la importancia en salud pública, el grado de prevención y los mecanismos disponibles en el país que garanticen a la población el acceso a dichos mecanismos de «prevención», sean éstos una vacuna, un medicamento o literatura con información y educación específica (eliminación de criaderos del mosquito vector como mecanismo para prevenir dengue). El nivel de prioridad y apoyo institucional que las instituciones y gobiernos dedican a la lucha de las enfermedades debe ser un elemento esencial al considerar la pertinencia de vigilar las enfermedades o problemas de salud. En un proceso iniciado desde 1995, los países adscritos al Reglamento Sanitario Internacional (RSI)10 han venido realizando una revisión del mismo, considerando que en la actualidad éste es el único documento legal de aceptación internacional que regula la vigilancia de eventos de notificación obligatoria de importancia sanitaria internacional. En este proceso se está recomendando incluir criterios más específicos para decidir qué enfermedades deben ser incluidas en la lista actual de notificación obligatoria (internacional), además de las tres que actualmente existen (cólera, fiebre amarilla y peste). Algunos de estos criterios son los siguientes: potencial de propagación de la enfermedad, tasa de letalidad, ocurrencia de una enfermedad desconocida o rara, capacidad del país para contener la diseminación oportuna de la enfermedad, densidad poblacional y riesgo de introducción (importación) de la enfermedad o de un vector en un área geográfica determinada. En la realidad, muchos países incorporan la vigilancia de problemas de salud, movidos por compromisos internacionales y comerciales, que sobrepasan su capacidad operativa y sobrecargan de trabajo al personal de nivel local, que no recibe retroalimentación del trabajo que realiza. Como resultado de esto no es raro descubrir que algunos países comunican rutinariamente la no existencia de estas enfermedades, sin tener en realidad un sistema funcionando que realice vigilancia de las mismas; esto puede observarse claramente con el caso de la fiebre amarilla. También se identifica, en algunos sistemas de vigilancia, la presencia de problemas cuyo registro no pasa de ser un documento histórico, dada la limitada capacidad de respuesta resolutiva del país (el caso de las enfermedades no transmisibles es un buen ejemplo). En muchos casos, es conocida la dificultad de aquellos países que trabajan en sistemas de vigilancia individuales que complican el flujo de envío de datos o información y en ocasiones duplican la misma, con divergencias que dificultan la interpretación de los datos y generan serios inconvenientes en el momento de ofrecer información oficial (países con más de una institución recolectando información de mortalidad general o específica, con resultados significativamente distintos). Otro problema conocido es el funcionamiento de sistemas de vigilancia que responden a las metas particulares de agencias y organismos que financian los mismos, sin que estas metas sean consistentes con las prioridades del gobierno. Para esto, será necesario que los gobiernos de los países mantengan una política clara, tanto de sus prioridades de salud como también del papel de las instituciones sin fines de lucro, agencias internacionales, fundaciones y otros donantes, en su relación de trabajo con el Ministerio de Salud del país y la consistencia de sus planes de trabajo e inversiones en relación a las prioridades y metas definidas por el propio gobierno.

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ACTIVIDADES Y ATRIBUTOS DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA La presencia de atributos y actividades específicas dentro de un sistema de vigilancia será determinante al iniciar un proceso de evaluación. La OMS11 promueve que el funcionamiento efectivo de los sistemas de vigilancia epidemiológica depende de la presencia y desempeño adecuado de las siguientes actividades: 1) 2) 3) 4)

Detección (de casos y brotes). Registro sistemático de datos. Confirmación (apoyada por laboratorio y epidemiología). Comunicación oportuna de «caso» (sospechoso o confirmado) entre los distintos niveles operativos (local, municipal, regional, estatal, federal, etc.)a. 5) Análisis e interpretación periódica de datos en los distintos niveles operativos, particularmente en aspectos de tiempo, lugar y persona. 6) Mecanismos de respuesta establecidos y protocolizados tanto para casos como para brotes identificados (actividades de intervención para control o prevención, definidas y plausibles de ser realizadas, tales como: identificación de contactos, vacunación, administración de profilaxis, actividades educativas e informativas para la población en riesgo, público en general y medios de comunicación). 7) Actividades de seguimiento (monitorización) y evaluación.

Por su parte, los centros para el control y prevención de enfermedades (CDC) de los EEUU12, sugieren un grupo de atributos que, idealmente, deben identificarse en un sistema de vigilancia epidemiológica en el momento de realizar una evaluación: 1) Simplicidad (en estructura y funcionamiento). 2) Flexibilidad (capacidad de adaptación a cambios en las necesidades de información a ser registradas y recolectadas). 3) Calidad de los datos (validez de los datos). 4) Aceptabilidad (deseo de las personas e instituciones para participar del sistema). 5) Sensibilidad (para detectar casos y brotes). 6) Valor predictivo positivo (según definición clásica de VPP). 7) Representatividad (de lo que sucede en tiempo, persona y espacio). 8) Oportunidad (velocidad de captura y envío de información entre los distintos niveles operativos involucrados en la vigilancia). 9) Estabilidad (fiabilidad en función de la consistencia del trabajo de recolección de información y disponibilidad de la información recolectada en el momento de ser requerida). Tal y como indican los CDC12, «el propósito de evaluar los sistemas de vigilancia en salud pública es asegurar que los problemas con importancia de salud pública están siendo monitorizados con eficiencia y efectividad». Reconocemos que la presencia de estos elementos (atributos y actividades) es significativamente importante en un sistema, pero no debe ignorarse que la implementación de un sis-

a

Se recomienda al lector utilizar los conceptos de «caso» discutidos anteriormente en este capítulo y recordar que un sospechoso no es un caso.

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tema así resulta extremadamente difícil de lograr en la práctica. Por eso, tanto al diseñar e implementar un sistema, como en el momento de iniciar una evaluación del mismo, deberá mantenerse presente el contexto económico, político y social del país que utiliza el sistema, las condiciones operativas y funcionales que lo apoyan, los resultados obtenidos por dicho sistema y el perfil epidemiológico, incluyendo la ocurrencia, detección y manejo de brotes. Es importante reconocer que muchos países hacen grandes esfuerzos por sostener el funcionamiento de sus sistemas de vigilancia epidemiológica y que las evaluaciones realizadas deben intentar ofrecer soluciones viables para mejorar las condiciones generales de dichos sistemas, estimulando el apoyo político de las autoridades de salud, identificando recursos financieros si fuera necesario, e incentivando el trabajo de aquellos que ya participan en estos sistemas. Debemos concentrar nuestra atención y esfuerzo en producir recomendaciones mucho más viables y ajustadas a las posibilidades de cada país, de tal forma que el sistema en vigencia mejore (dentro de lo posible) y no cierre las puertas a la posibilidad de incorporar actividades de acompañamiento y supervisión más permanentes y evaluaciones futuras al sistema de vigilancia.

INDICADORES CUALITATIVOS Y CUANTITATIVOS El uso de indicadores para realizar una evaluación es el componente que permite hacer mensurable el proceso; pero antes de considerar estos indicadores debemos tomar en cuenta, y asegurar que ocurran una serie de acciones que serán determinantes para garantizar el éxito de todo el trabajo. Al evaluar un sistema de vigilancia debemos asegurarnos de que todas las autoridades involucradas en el funcionamiento de dicho sistema están informadas y de acuerdo en colaborar con la evaluación. La existencia de esta condición facilitará el acceso a los datos, personas involucradas y mecanismos utilizados. Para facilitar la participación de las autoridades es necesario conocer de dónde nace la idea de una evaluación (¿quién la decidió?, ¿quién la solicitó?), y cuál es el objetivo de dicha evaluación (determinar las necesidades del país en función de recursos, actualizar planes de trabajo, solicitar ayuda financiera, etc.). Con esto, es casi seguro que la presencia de dichas autoridades también aparecerá al final del proceso, en el desarrollo de un plan operativo que busque poner en práctica las recomendaciones de la evaluación, intentando que el tiempo y recursos invertidos en el sistema de vigilancia sean aprovechados de la mejor forma posible. Evaluar un sistema de vigilancia demanda el uso de información con credibilidad. Para esto es necesario que los mecanismos de recolección y de tipo de datos utilizados sean fiables y válidos, lo cual demandará una selección cuidadosa de las fuentes de información utilizadas, para que al seleccionar las variables y construir los indicadores (de proceso o de resultado), éstos sean objetivos con calidad técnica y funcionales al proceso, dentro del contexto y realidad en el que se realiza la evaluación. Considerando la información anterior, la selección de indicadores deberá ajustarse a las condiciones y necesidades existentes en el momento de iniciar el trabajo. En algunos casos, variables como mortalidad, incidencia, prevalencia, letalidad, porcentajes, etc. podrían considerarse como indicadores objetivos, pero no necesariamente han de estar disponibles, o bien pueden ser considerados por el equipo de evaluación como información poco fiable. Por otro lado, la calidad de un sistema de vigilancia epidemiológica también dependerá de la presencia y desempeño de los atributos, algunos de los cuales son de carácter cualitativos por lo que pueden documentarse qué atributos están o no presentes y cuál es el grado de contribución de estos atributos al funcionamiento de sistema de vigilancia. Así, el grado de simpli-

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cidad de un sistema puede ser responsable del éxito de la sostenibilidad y cumplimiento del registro de información generado por la mayoría de las unidades de notificación pero, a la vez, puede estar limitando la posibilidad de identificar información que facilitaría la toma de decisiones oportunas para un mejor control y prevención (se informa de un caso o un sospechoso, pero no se informa la dirección o residencia específica del mismo; se identifica un sistema con gran control de calidad en sus datos registrados pero, a la vez, se identifican unidades en las que un gran porcentaje de fichas tienen información escasa o desconocida, e incluso se identifica un número importante de unidades que no informan). El detalle de cómo evaluar estos atributos está descrito a las guías para la evaluación de sistemas de vigilancia en salud pública, elaboradas por los CDC12. En la práctica, y dependiendo del objetivo primario que impulsa el desarrollo de la evaluación, podrían diseñarse evaluaciones ad hoc, que contemplen un conjunto de elementos (objetivos, definiciones de caso, infraestructuras y capacidad operativa existente, presupuesto, etc.), variables (actividades y atributos del sistema, indicadores de salud del país, etc.) y características (posibilidades de cambio, situación política, económica y social, compromiso de las autoridades de turno, disponibilidad de organismos financieros, etc.) que, sin ser comparables a un sistema ideal, aporten información adecuada para hacer recomendaciones simples y prácticas que, sin mayores inversiones, faciliten el mejoramiento rápido del sistema evaluado. Es indispensable no realizar estas evaluaciones aisladas del contexto general del país donde funciona el sistema de vigilancia: comprensión del idioma; conocimiento de la cultura local; situación política; relaciones entre las autoridades e instituciones, en un nivel como entre varios niveles operativos, etc. De esta forma, los ejecutores de la evaluación podrán manejar un proceso objetivo, pero al mismo tiempo inmerso en la realidad de aquel lugar, y finalizar un informe con recomendaciones que sean comprendidas, reconocidas y valoradas por las autoridades de salud.

SISTEMAS DE VIGILANCIA Y EVALUACIÓN DE RIESGOS Al inicio de este capítulo señalamos que los sistemas de vigilancia epidemiológica son útiles cuando aportan información que facilita la prevención y el control del problema de salud que se vigila. Es decir que, de alguna forma, los sistemas de vigilancia epidemiológica aportan información que permiten evaluar el riesgo que representan las enfermedades y las posibles consecuencias en caso de no tomar decisiones sobre medidas de intervención que permitan controlar y prevenir. Entonces también es posible que estos sistemas permitan la vigilancia de los «riesgos o factores de riesgo» que representan algunas condiciones para que ocurran problemas de salud identificados (vigilancia del uso de cinturón de seguridad, consumo de cigarrillos, exposición a contaminantes o vectores, etc.), o las enfermedades mismas consideradas como factores de riesgo (hipertensión arterial o diabetes), todo esto como un mecanismo más activo de anticiparse a la sucesión de eventos adversos a la salud. En este sentido, desde finales de los años ochenta se viene aplicando, cada vez más, el uso de la «evaluación de riesgo», como un abordaje sistemático que permite a los «evaluadores» la caracterización del riesgo en individuos y poblaciones13. Relativamente nueva, esta metodología ha sido aplicada principalmente en el campo de la salud ambiental y la vigilancia sanitaria14, 15. Sin embargo, cada vez más, vemos el papel de la epidemiología, desarrollando y conduciendo investigaciones y aportando conocimientos que fortalece al evaluador de riesgo, permitiéndole y facilitándole realizar su labor informar (influir) al gerente de riesgo («risk manager») que, para fines prácticos, es quien tomará la decisión final sobre las regula-

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ciones, normas e intervenciones a ser aplicadas. El esquema presentado en la Figura 4.1, desarrollado por el National Research Council en 1983, ilustra la relación entre la investigación, la valoración del riesgo y la gestión del mismo. La idea de combinar la información epidemiológica para retroalimentar a los evaluadores de riesgo (en forma estandarizada y continua) podría resultar en una nueva estrategia de salud pública para la prevención de problemas y, a la vez, dar paso a una nueva visión de evaluación, que pudiera orientar a recomendar que los sistemas de vigilancia epidemiológica se integren sistemáticamente en el proceso de evaluación y gerencia de riesgo.

INVESTIGACIÓN Observaciones de laboratorio y de campo de los efectos adversos sobre la Salud Pública y las exposiciones a agentes específicos Informaciones basadas en métodos de extrapolación Medidas de campo, estimación de exposiciones y caracterización de las poblaciones Figura 4.1.

VALORACIÓN DEL RIESGO

GESTIÓN DEL RIESGO

Identificación del riesgo Caracterización de la causa

Desarrollo de las opciones normativas

Valoración dosis-respuesta

Valoración de la exposición

Caracterización del riesgo

Valoración de la Salud Pública y las consecuencias económicas, sociales y políticas de las normativas legales

Agencia de Decisiones y Acciones

Relaciones entre investigación, valoración y gestión del riesgo.

CONSIDERACIONES FINALES En la actualidad, existe la necesidad casi universal de compartir información epidemiológica entre las distintas áreas geográficas de un país e igualmente entre los distintos países, particularmente aquellos que por su proximidad fronteriza, cultural o comercial, comparten intereses y mantienen un intercambio permanente de bienes y personas. Ante esta realidad, se genera la responsabilidad de que los gobiernos garanticen que sus sistemas de vigilancia epidemiológica en función cumplan con algunas características que permitan la producción y difusión de información comparable, oportuna y fiable. Es por esto que las actividades permanentes de seguimiento, acompañamiento y evaluación de los sistemas de vigilancia deben ser incluidas en los planes de trabajo de los programas nacionales, responsables de la vigilancia y guiados por normas y reglas claras y actualizadas, que faciliten el trabajo a los ejecutores. Estas actividades, normas y reglas deberían ser permanentemente revisadas y actualizadas, de acuerdo a los conocimientos nuevos y a las necesidades y problemas detectados. Se recomienda que la práctica de estas funciones sea desarrollada en distintas modalidades que permitan la participación del personal que normalmente desarrolla la vigilancia (evaluaciones internas), como un mecanismo de capacitación y retroalimentación que, de forma natural, identifique los

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problemas del sistema y presione su análisis y búsqueda de soluciones. También se recomienda la consideración ocasional de evaluaciones externas con personal nacional invitado que trabaje fuera del sistema, o bien con personal internacional invitado, siempre en colaboración con personal nacional. Finalmente se anota que las actividades de evaluación, muchas veces, deban ampliar su trabajo y objetivos al análisis de los procesos administrativos, financieros, operacionales y logísticos que marcan las condiciones dentro de las cuales se realiza la vigilancia. En conclusión, no debe ignorarse la posibilidad de que, al evaluar un sistema, se identifique que técnicamente el mismo es apropiado, pero que los mecanismos administrativos establecidos para su funcionamiento son ineficientes, o que el financiamiento y distribución de recursos es incoherente, o que el estilo de gerencia del sistema es inadecuado. Esta posibilidad siempre deberá ser considerada en las evaluaciones y, mejor aún deberá anticiparse la posibilidad de discutirlo con las autoridades que solicitan la evaluación, para hacer incluir indicadores en los instrumentos a utilizar que documenten esta situación y faciliten su análisis y elaboración de recomendaciones. Esto también implica que los equipos de evaluadores no necesariamente deberán estar limitados a expertos técnicos en el campo de la enfermedad o enfermedades que se vigilan, sino que podría requerirse la participación de profesionales con experiencia en áreas como gerencia de sistemas y servicios de salud, manejo de recursos y financiación, etcétera.

BIBLIOGRAFÍA 1 Teutsch SM, Churchill RE: Principles and Practice of Public Health Surveillance. New York, Oxford University Press, 1994. 2 OMS: Manual de bioseguridad en el laboratorio. 2.ª ed. España, Gráficas Reunidas, 1994. 3 OMS: Normas de Vigilancia recomendadas por la Organización Mundial de la Salud. WHO/EMC/DIS/)/.1. Genève, 1997. 4 Klaucke DN: Evaluating Public Health Surveillance Systems. En: Public Health Surveillance Systems. Halperin W, Baker Jr. EL. New York, Van Nostrand Reinhold, 1992. 5 Friis RH, Sellers TA: Epidemiology for Public Health Practice. Maryland (US), Aspen Publishers Inc, 1996. 6 Lilienfeld DE, Stolley PD: Foundations of Epidemiology. 3a ed. New York, Oxford University Pres, 1994. 7 Hennekens CH, Buring JL: Epidemiology in Medicine. Boston (US), Little, Brown and Company, 1987. 8 Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrom T: Epidemiología Básica. Publicación Científica n.º 551. Organización Panamericana de la Salud. Washington DC, 1994. Reimpresión, 1996. 9 Guerrero VR, Gonzáles CL, Medina: Epidemiología. Delaware (US), Addison-Wesley Iberoamericana, 1986. 10 OMS: Reglamento Sanitario Internacional de la Asamblea Mundial de la Salud, n.º 176. Genève, 1969. 11 WHO: Protocol for the Assessment of National Communicales Disease Surveillance and Response Systems. Guidelines for Assessment Teams. WHO/CDS/CSR/ISR/2001.2 Geneve, 2001. 12 Centers for Disease Control: Updated Guidelines for Evaluating Public Health Surveillance Systems. Recommendations for the Guidelines Working Group. MMWR 2001; 50(RR13):1-28. 13 Samet JM, Burke TA: Epidemiology and risk Assessment. En: Applied Epidemiology: Theory to Practice. Brownson RC, Petitti DB. New York, Oxford University Press, 1998. 14 National Research Council (NRC), Committee on the Institutional Means for Assessment of Risks to Public Health: Risk Assessment in the Federal Government: Managing the Process. Washington DC, National academy Press, 1983.

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15 National Research Council (NRC), Committee on Risk Characterization, Commission of Behavioral and Social Sciencies and Education. En Stern PC, Fineberg HB (eds.): Understanding Risk. Informing Decisions in a Democratic Society. Washington DC, National Academy Press, 1996.

CAPÍTULO

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Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia Carmen Amela Heras, Juan de Mata Donado Campos, Isabel Pachón del Amo

INTRODUCCIÓN Los sistemas de vigilancia están orientados a reconocer cambios en la incidencia de la enfermedad en la población y a responder de una manera rápida y adecuada. Para ello, registran información rutinariamente sobre cuándo, dónde y cuántos casos ocurren de cada una de las enfermedades sometidas a vigilancia. La vigilancia recoge el número de casos en un período de tiempo en una determinada comunidad; para algunas enfermedades también recoge información relacionada con las características de la enfermedad y los factores de riesgo conocidos o bajo sospecha. Estos sistemas identifican todos los casos de enfermedad incluidos en una lista previamente conocida, que ocurren en una población en una determinada área geográfica. La vigilancia aporta una información que se utiliza para: – – – – – –

Detectar cambios en la incidencia de la enfermedad. Conocer la tendencia de las enfermedades. Identificar patrones de estacionalidad. Detectar epidemias, realizar comparaciones entre regiones y países. Evaluar el impacto de los programas de prevención. Proponer futuras necesidades en salud pública1.

Con la colaboración de: * Fuensanta Saura Igual, Ignacio Mahillo Fernández, Isabel Peña-Rey, M.ª José Bleda Hernández.

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Para cumplir estos objetivos es importante que el sistema tenga una gran sensibilidad y estabilidad en la detección de casos. La sensibilidad se puede ver afectada por varios factores: que el paciente acuda a un médico; una vez que ha acudido al médico que éste realice el diagnóstico, y una vez diagnosticado que el médico notifique de su existencia al sistema. Los datos de la vigilancia permiten describir los problemas de salud según las variables de persona, lugar y tiempo y hacer comparaciones en diferentes poblaciones en distintos momentos. El análisis de los datos a través del tiempo puede revelar tendencias en las enfermedades sobre las que es necesario actuar, o ayudar a estimar el impacto de las medidas de control tomadas. Persona: Los datos sobre la persona ayudan a identificar a quienes están enfermando. Las características de las personas que se usan con mayor frecuencia, en cualquier tipo de estudio epidemiológico, son la edad y el sexo. Ambas pueden aportar claves sobre la fuente de infección. En ocasiones también se puede disponer de información sobre ocupación y nivel socioeconómico, hábitos culturales, etcétera. Para el análisis por edad, ésta se agrupará, según la enfermedad de que se trate, en aquellos grupos de edad con mayor significación epidemiológica. En el rango de edad donde se observa el mayor número de casos se hace una división en dos o tres grupos, mientras que para el resto de las edades se forman grupos cada cinco o diez años. Para poder calcular incidencias es necesario disponer, además del número de casos, de datos de población (denominadores) para las agrupaciones seleccionadas. La interpretación de la distribución por edad de una enfermedad a veces es complicada. Las encuestas de seroprevalencia, en enfermedades que dejan inmunidad para toda la vida, permiten estimar la incidencia de la enfermedad en distintos períodos de tiempo2. Lugar: Permite identificar dónde se está produciendo la transmisión de la infección. Es una variable fundamental que orienta sobre la búsqueda de factores causantes y la toma de medidas de control. En numerosas ocasiones el lugar en donde se notifica un caso no se corresponde con el lugar en que se ha producido la transmisión (la legionelosis se notifica en el país de residencia cuando la transmisión se ha producido en algún lugar del recorrido del viaje, la meningitis suele notificarse por el hospital aunque la transmisión sea de origen comunitario). Para localizar el lugar en donde se ha producido la transmisión es de gran ayuda visualizar la distribución geográfica de los casos. Tiempo: La distribución temporal de los casos de una enfermedad permite detectar cambios en la tendencia de la enfermedad. Cuando se analiza la variable tiempo siempre hay que tener en cuenta los períodos de tiempo entre el momento de la infección, el inicio de síntomas, el diagnóstico y la notificación del caso. El sistema de vigilancia debería notificar el caso según la fecha de inicio de los síntomas, por ser detectable y menos dependiente del funcionamiento del sistema sanitario. Conociendo el período de incubación del germen causante de la enfermedad y el inicio de los síntomas, se puede estimar el período de tiempo en que se produjo la infección para comenzar la búsqueda de la fuente infecciosa. Cuando se estudia la evolución de la aparición de casos en un brote epidémico se pueden comparar los casos notificados en períodos consecutivos de horas, días o semanas. Los sistemas de vigilancia epidemiológica comparan los casos nuevos notificados en semanas o meses consecutivos. También se puede comparar el número de casos notificados en un período de tiempo, y el número de casos notificados durante ese mismo período en los últimos

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5 años. Con estos casos observados en años anteriores se puede establecer el número esperado de casos en ese período en una determinada población y compararlos con los actuales (canal endemo-epidémico). Los cambios en la tendencia temporal pueden ser debidos a uno o más de los siguientes factores: a) b) c) d) e) f)

Cambios en las técnicas diagnósticas. Modificaciones en la definición de caso. Cambios en la exactitud de la población a riesgo. Cambios en la distribución por edad de la población. Cambios en la supervivencia de los enfermos. Cambios en la incidencia por alteración de factores medioambientales o estilos de vida.

ANÁLISIS PRELIMINAR DE LOS DATOS El análisis de los datos de la vigilancia se basa en la utilización de métodos que permitan agregar los datos que han sido notificados y en la evaluación de los patrones emergentes de una enfermedad. En este capítulo se presentan las bases para analizar los datos disponibles habitualmente en vigilancia: medidas de frecuencia, estandarización de tasas, estimación de la probabilidad de transmisión, tipos de variables, estadística descriptiva, representación gráfica de mapas, descripción de una serie temporal y obtención de sus componentes.

Medidas de frecuencia: Incidencia, Tasa de ataque y Prevalencia Con los datos de población residente en cada lugar obtenidos a partir del padrón, del censo o del registro municipal, se pueden calcular incidencias y así comparar riesgos de enfermedad en distintos lugares y en distintos períodos de tiempo. Información adicional sobre las medidas de frecuencia puede encontrarse en la bibliografía1, 3, 4, 5, 6.

Incidencia Es el número de casos nuevos de una enfermedad que aparecen en una población en un período. Hay dos tipos de medidas de incidencia: la incidencia acumulada y la densidad de incidencia. Incidencia acumulada (IA): es la proporción de individuos que estando libres de enfermedad la adquieren a lo largo del período de estudio. De ahí que el denominador de esta proporción esté compuesto por la población total a riesgo de enfermar durante ese período. Si no se especifica el período de tiempo se asume que es de un año. Es una medida que permite hacer comparaciones en la misma población a lo largo del tiempo, así como entre distintas poblaciones en el mismo o en distinto período de tiempo, ya que el cálculo de la incidencia tiene en cuenta el tamaño de la población. Para mejorar la comprensión de la fracción resultante se suele multiplicar por una potencia de 10 según la frecuencia de la enfermedad, generalmente suelen usarse valores entre 100 (102) y 100 000 (105).

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Número de casos nuevos en un período de tiempo IA= ᎏᎏᎏᎏᎏᎏ × 105 Total población al inicio del período estudiado Se pueden calcular incidencias por edad, sexo o por las variables de las que se disponga de información. Las incidencias acumuladas se pueden utilizar para comparar una misma población en distintos períodos de tiempo únicamente cuando se pueda asumir que el tamaño de la población no ha sufrido cambios a lo largo del tiempo que se está comparando. La IA es una medida del riesgo medio de enfermar en esa población. El riesgo es la probabilidad que tiene un individuo de desarrollar la enfermedad en la población estudiada y en el período de tiempo definido.

Tasa de ataque Es la proporción de personas que estando expuestas a una infección adquieren la enfermedad7. Número de casos Tasa de ataque = ᎏᎏᎏᎏᎏᎏ × 100 Número de susceptibles expuestos a la infección Mide la probabilidad o el riesgo de enfermar tras una determinada exposición. Para su cálculo es necesario conocer una población en la que todos sus miembros hayan estado expuestos al patógeno. El denominador incluirá a todas las personas susceptibles; las personas inmunes deberán excluirse. La tasa de ataque aumentará si se infraestima el número de personas expuestas y disminuirá si no se detectan todos los casos o si se considera a toda la población susceptible, cuando realmente no lo es por existir un porcentaje de población inmune (en enfermedades vacunables).

Prevalencia Es la proporción de personas enfermas en una población en un determinado período de tiempo. Número de personas enfermas en un período de tiempo Prevalencia = ᎏᎏᎏᎏᎏᎏᎏ × 100 Total población en el período estudiado Mientras que la incidencia sólo tiene en cuenta los casos nuevos de enfermedad, la prevalencia tiene en cuenta los casos nuevos y los casos que aún no se han curado. La prevalencia depende de la incidencia y de la duración media de la enfermedad: P=I×D

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En las enfermedades infecciosas, donde la curación suele ser rápida, la prevalencia apenas tiene interés. Sin embargo en infecciones de larga duración como la infección por VIH, o en las que existe estado de portador, hepatitis B, la prevalencia es un indicador del riesgo de exposición a la población susceptible. En estudios seroepidemiológicos cuyo objetivo es medir el porcentaje de población que presenta anticuerpos protectores frente a una infección en un momento de su vida, la medida más utilizada es la seroprevalencia.

Estandarización de tasas: métodos directo e indirecto Las tasas crudas son las que se calculan para toda la población y habitualmente son de las que se dispone. Sin embargo esta información no tiene en cuenta la distribución por edades u otras variables de interés de la población y por ello se calculan las tasas específicas por grupos de estas variables. El problema que presentan las tasas crudas es que no permiten la comparación entre dos poblaciones con distintas distribuciones por grupos de la variable de ajuste. Para solventar este problema se utiliza la estandarización de tasas. A veces es útil disponer de una medida resumen para cada población que tenga en cuenta las diferencias en la estructura de la misma; la estandarización es un procedimiento estadístico para construir tasas resumen que consideren las diferencias entre poblaciones en relación a diferentes categorías. Cuando se comparan tasas estandarizadas por un factor o categoría, las diferencias observadas no pueden ser atribuidas a la variable de confusión (utilizada para la estandarización). También se pueden ajustar las tasas para controlar el efecto de una variable de confusión y obtener una visión no distorsionada del efecto de las demás variables sobre el riesgo de enfermar. Las variaciones en la tasa en diferentes grupos de la población se deben a varios factores: – Historia natural de la enfermedad estudiada. – Grupos de población con diferente distribución de susceptibilidad. – Diferencias genéticas en subgrupos de población. El ajuste de tasas cuando se comparan poblaciones se llama estandarización de tasas. Hay dos técnicas de estandarización: directa e indirecta.

Estandarización directa Las tasas estandarizadas por este método representan la tasa cruda que tendría la población estudiada si hubiera tenido la misma distribución que una población estándar en lo referente a las variables para las que se ha realizado la estandarización. Las tasas estandarizadas de dos o más poblaciones podrán ser comparadas cuando se haya utilizado la misma población estándar para su cálculo. Se puede utilizar como población estándar la distribución de una de las poblaciones estudiada o una distribución que combine las dos poblaciones (por ejemplo, la suma de ambas) o bien una población externa a las estudiadas, como la población europea, la americana o la mundial. El valor absoluto de las tasas estandarizadas dependerá de la población estándar utilizada; en la mayoría de los casos la magnitud de las diferencias observadas para las tasas estandarizadas será similar.

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Vigilancia epidemiológica

Para utilizar este método es necesario conocer el número de casos, las tasas específicas por grupo y el número de individuos distribuidos en cada grupo de la población estudiada. Método directo: 1. Se define una población estándar distribuida por grupos (edad), que podría ser la suma de ambas poblaciones a comparar. 2. Para cada grupo (de edad u otros) se calculan los casos esperados, es decir los casos que tendría que haber si la población a comparar tuviera las mismas características que la población estándar. Para ello se multiplica la tasa de incidencia o mortalidad por grupo en cada una de las poblaciones por la población estándar en el mismo grupo. 3. Se suma el número esperado de casos en todos los grupos de edad en cada una de las poblaciones a comparar. 4. Se calcula la incidencia estandarizada (TIE) para cada población dividiendo los casos esperados en cada una de ellas por la población estándar. N.º total de casos esperados en la población estándar TIE = ᎏᎏᎏᎏᎏᎏ × 100 Población estándar Ejemplo: El sistema de vigilancia de un país conoce la incidencia de casos de hepatitis A en una provincia K y en el conjunto del país. ¿La incidencia de hepatitis A en la provincia K es superior a la del conjunto del país? En este caso podríamos utilizar la población del país como población estándar. Calculamos el número de casos esperados en cada grupo de edad multiplicando la incidencia por edad en la población K por la población de esa edad en el país, sumamos los casos esperados en cada grupo de edad y finalmente calculamos la incidencia estandarizada dividiendo el total de casos esperados por la población nacional. Con los datos iniciales, la incidencia a nivel nacional (0.008) era superior a la de la provincia K (0.005), pero cuando ajustamos por edad la incidencia de la provincia K (0.018) es muy superior a la nacional.

Población provincia K

Población nacional

Casos Incidencia

Incidencia estandarizada (RIE)

Población

Casos

Incidencia

Población

Casos

≥5 años

1 000

100

0.1

5 000

100

0.02

0.1 · 5 000 = 500