Vi sinh y học - Dùng cho đào tạo cử nhân điều dưỡng - Lê Thị Oanh

PGS. TS. LÊ THỊ OANH (Chủ biên)

VI SINH Y HỌC (DÙNG CHO ĐÀO TẠO c ứ NHẢN ĐIỂU DƯỜNG)

NHÀ XUẤT BẢN GIÁO DỤC VIỆT NAM

PGS.TS. LÊ THỊ OANH (Chủ biên)

VI SINH Y HỌC (DÙNG CHO ĐÀO TẠO c ử NHÃN ĐIỂU DƯỠNG)

NHÀ XUẤT BẢN GIẢO DỤC VIỆT NAM

C hủ b iên : PGS.TS. LÊ THỊ OANH

T h am g ia b iê n soạn: PGS.TS. LÊ THỊ OANH GS.TSKH. NGUYỄN VĂN DỊP

LỜI GIỚI THIỆU

Trường Đại học Thăng Long được thành lập từ năm 1988 với tên gọi là trưòng Đại học dân lập Thăng Long. Đây là trường Đại học đa ngành ngoài công lập đầu tiên được phép thành lập và tuyển sinh đào tạo hệ Đại học. Sau 18 năm tham gia đào tạo các Cử nhân Kinh tế, Tin học, Ngoại ngữ,... từ năm 2006 được phép của Bộ Giáo dục - Đào tạo và Bộ Y tế, trường Đại học Thăng Long là trường tư thục đầu tiên trong cả nước bắt đầu đào tạo Cử nhân Điểu dưỡng. Mặc dù đào tạo điều dưõng có trình độ đại học ở nưóc ta đã được tiến hành từ nàm 1995, nhưng so với lịch sủ đào tạo nguồn nhân lực y tế thì vẫn còn quá non trỏ, kinh nghiệm đào tạo còn rất hạn chế và các giáo trình được biên soạn và xuất bản phục vụ cho đào tạo điều dưỡng trình độ đại học còn ít. Để góp phần đảm bảo chất lượng đào tạo và tạo điều kiện thay đổi phương pháp dạy - học, khoa Điều dưõng - trường Đại học Thăng Long đã mòi một sô" giáo sư đầu ngành tham gia viết tài liệu dạy —học cho sinh viên điểu dưỡng. Một trong các giáo trình được biên soạn và xuất bản lần này là cuốn Vi sinh y học. Nội dung sách được biên soạn dựa vào mục tiêu đào tạo điều dưỡng và chương trình khung đã được phê duyệt. Chủ biên và người tham gia biên soạn là nhũng giảng viên đã có nhiều năm kinh nghiệm trong giảng dạy, nghiên cứu và ứng dụng các kiến thức Miễn dịch học trong chẩn đoán cho bệnh nhân. Hoàn thành dược cuốn Vi sin h y học, khoa Điều dưõng xin chân thành cảm ơn các tác giả, cảm dn sự hỗ trợ tích cực của Chủ tịch Hội đồng quản trị là GS. TSKH. Hoàng Xuân Sính - Người sáng lập ra trường Đại học Thăng Long, TS. Phan Huy Phú - nguyên Hiệu trưởng và PGS. TS. Lê Vãn Một - Hiệu trưởng đương nhiệm của Trưòng. Do đây là một trong những cuôn sách đầu tiên khoa Điều dưỡng tổ chức biên soạn và xuất bản ĩiên không tránh khỏi có khiếm khuyết. Chúng tôi mong nhận được ý kiến đóng góp của các đồng nghiệp, sinh viên và các bạn đọc để những lần tái bản sau sách được hoàn thiện hơn. GS. TS. Phạm Thị Minh Đức Trưởng khoa Điêu dưỡng - Trường Đại học Thăng Long

3

LỜI NÓI ĐẦU

Thực hiện một số điều trong Luật Giáo dục và Đào tạo do Bộ Giáo dục Đào tạo và Bộ Y tê ban hành cho công tác đào tạo điều dưỡng viên đại học; chúng tôi biên soạn cuôn sách này nhằm phục vụ cho các sinh viên học chuyên ngành Điều dưỡng. Cán bộ điều dưỡng là nhũng ngưòi tham gia trực tiếp vào quá trình điều trị và chăm sóc, lấy các bệnh phẩm, nhận định kết quả xét nghiệm và xử lý bệnh phẩm do các tác nhân gây bệnh do vi sinh gây ra nhằm phục vụ công việc phòng bệnh và điều trị nên cần có một số kiến thức cơ bản về vi sinh y học nhằm phục vụ cho nhiệm vụ hoạt động tại bệnh viện. Nội dung cuốn sách vi sinh y học dùng cho sinh viên điều dưỡng dựa vào chương trình được phê duyệt của Khoa Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long. Do đặc thù đào tạo điều dưỡng hệ đại học của Trưòng Đại học Thăng Long là đào tạo theo hệ thông cơ quan trong cơ thể nên cuốn sách được sắp xếp theo các chướng: Chương I: Đại cương vi sinh vật. Chương II: Các tác nhân vi sinh vật gây bệnh Cơ Xương Khớp. Chương III: Các tác nhân vi sinh vật gâỹ bệnh đường Hô hấp. Chương IV: Các tác nhân vi sinh vật gây bệnh đường Tiêu hoá. Chương V: Tác nhân vi sinh vật gây bệnh Thận, Tiết niệu, Sinh dục. Chương VI: Các tác nhân vi sinh vật gây bệnh trên hệ Tuần hoàn và qua đường máu. Chương VII: Các tác nhân vi sinh vật gây bệnh đường Da và Niêm mạc. Chương VIII: Các tác nhân vi sinh vật gây bệnh hệ Thần kinh cảm giác. Do ỉần đầu biên soạn sách cho chuyên ngành Điều dưỡng đại học theo hình thức sắp xếp các tác nhân gây bệnh theo hệ cơ quan, chúng tôi rấ t mong được sự đóng góp của các bạn đồng nghiệp và độc giả quan tâm Xin trân trọng cảm ơn. NHÓM TÁC GIẢ

5

MỤC LỤC

Lời giới th iệu .................................................................................................................. 3 Lời nói đầu......................................................................................................................5 CHƯƠNG ĩ. ĐẠI CƯƠNG VI SINH VẬT......................................................................... 11 1. Đối tượng nghiôn cứu vi sinh vật y học (Medical mycrobilogy)............................ 11 2. Tác dụng của vi sinh v ậ t......................................................................................... 11 3. Những đặc điểm cơ bản của vi sinh y học.............................................................. 13 Tiệt trù n g , k h ử trù n g , k háng sinh và sự kháng k háng s in h .............................. 19 1. Tiệt trùng: (sterilization)........................................................................................19 2. Khử trùng................................................................................................................ 20 Kháng sìn h ...............................................................................................................21 Nhiễm trù n g và các yếu tố dộc lức của vi sinh v ậ t.............................................. 24 1. Những điểm cơ bản về nhiễm trùng.......................................................................24 2. Độc lực của vi sinh v ậ t........................ ...................................................................24 3. Đáp ứng đặc hiệu của cơ thể với tác nhân gây bộnh............................................. 25 4. Miễn dịch đặc hiệu.................................................................................................. 26 Kháng nguyên - k h án g th ể ........................................................................................ 28 1. Kháng nguyên..........................................................................................................28 2. Kháng thể: (Immunoglobulin-Ig)...........................................................................29 Các phản ứng m iễn dich dùng trong chẩn đoán vi sinh v ậ t.............................. 31 1. Đại cương........................................................................................................................... 31

‘2. Các phản ứng kết hớp kháng nguyên kháng thể thường dùng............................31 Vacxin và huyết th a n h m iển d ịc h ............................................................................35 1. Vacxin.......................................................................................................................35 2. Huyết thanh miễn dịch...........................................................................................38 Nhiếm trù n g bệnh v iệ n .............................................................................................. 40 1. Khái niệm về nhiễm trùng bệnh viện.................................................................... 40 2. Đôi tượng dễ mắc các bệnh nhiỗm trùng bệnh viện.............................................. 40 3. Nguồn tác nhân gây nhiễm trùng......................................................................... 40 4. Đường xâm nhập..................................................................................................... 41 5. Phòng nhiễm trùng bệnh viện................................................................................41 Đại cương v iru s.............................................................................................................42 Lịch sử nghiên cứu, khái niệm virus.........................................................................42 1. Những đặc điểm sinh học quan trọng.................................................................... 43 2. Những đặc điểm cấu trúc cơ bản............................................................................43 3. Đặc diểm hình thể của virus..................................................................................45 4. Một vài khái niệm thuật ngữ quan trọng..............................................................46 5. Phân loại virus........................................................................................................46 6. Sự nhân lên của virus trong các tế bào cảm thụ...................................................49 7. Hậu quả của sự tương tác virus và tế bào............................................................ 50 8. Virus và bệnh học...................................................................................................52 6

9. Phòng bệnh............................................................................................................ 54 10. Điều trị bệnh........................................................................................................ 55 11. Giới thiệu một số virus gây bệnh thường gặp...................................................55 Tự lượng giá....................................................................................................................60 CHƯƠNG II. CÁC VI SINH VẬT GÂYBỆNH c ơ XƯƠNG KHỚP..............................61 1. Một sô' khái niệm cơ b ản ........................................................................................61 2. Nhửng vi sinh vật gây bệnh cơ xương khớp thưdng gặp...................................... 61 3. Một sô" đặc điểm cơ bản của các vi khuẩn gây bệnh có liên quan tới cơ xương khớp.................................................................................................... 62 Tụ c ầ u ............................................................................................................................ 62 Liên cầu k h u ẩ n ........................................................................................................... 65 Lậu cầu k h u ẩ n ............................................................................................................ 68 Vi k huẩn la o .................................................................................................................70 C hlam ydiacae...............................................................................................................73 Một số’virus gây bệnh có quan hệ tới hệ cơ, xương, k h ớ p .................................77 Virus dường r u ộ t.................................................................................................... 77 1. Phân loại.................................................................................................................77 2. Đặc điểm sính học chung.......................................................................................77 Các virus đường ruột thường gặp gây bệnh cơ xương k h ớ p ...............................78 V irus bai liê t............................................................................................................. 78 V irus C oxsackie....................................................................................................... 81 ECHO v iru s................................................................................................................82 Tự lượng giá....................................................................................................................83 CHƯƠNG III. CÁC VI SINH VẬT GÂYBỆNH ĐƯỜNG HÔ HẤP............................. 84 1. Đại cương................................................................................................................84 2. Các vi khuẩn gây bệnh ỏ đưòng hô hấp thường gặp ............................................ 85 Vi k h u ẩn Ho g à ........................................................................................................... 85 1. Đặc điểm sinh học chính....... ................................................................................85 2. Khả năng gây bệnh................................................................................................86 3. Chẩn đoán phòng thí nghiệm................................................................................86 4. Nguyên tắc phòng bệnh và điểu tr ị.......................................................................86 Vi k h u ẩn Bạch h ầ u ..................................................................................................... 87 1. Đặc điểm sinh học cơ bản.............................................. ........................................ 87 2. Khả năng gây bệnh................................................................................................ 88 3. Miễn dịch................................................................................................................88 4. Chẩn đoán phòng thí nghiệm................................................................................ 88 5. Nguyên tắc phòng và điều trị................................................................................ 89 P h ế cầu k h u ẩ n .............................................................................................................90 1. Đặc điểm sinh học.................................................................................................. 90 2. Khả năng gây bệnh................................................................................................90 7

3. Chẩn đoán phòng thí nghiệm.................................................................................91 4. Nguyên tắc phòng bệnh và điều t r ị ....................................................................... 91 Não mô c ầ u ....................................................................................................................92 1. Đại cương................................................................................................................ 92 2. Các con đường dẫn đến viêm màng não m ủ ......................................................... 92 2. Đặc điểm sinh học.................................................................................................. 92 3. Khả năng gây bệnh................................................................................................ 93 4. Chẩn đoán phòng thí nghiệm................................................................................ 93 5. Nguyên tắc phòng và điều trị................................................................................ 93 H aem ophilus-influenzae........................................................................................... 94 1. Đặc điểm sinh học.................... ;...........................................................................94 2. Khả năng gây bệnh................................................................................................ 95 3. Chẩn đoán phòng thí nghiệm................................................................................ 95 4. Phòng và điều t r ị ....................................................................................................96 Vi k h u ẩn dịch h ạ c h .................................................................................................... 96 1. Đặc điểm sinh học.................................................................................................. 96 2. Khả năng gây bệnh................................................................................................ 97 3. phẩn đoán phòng thí nghiệm................................................................................ 97 4. Nguyên tắc phòng và điều trị................................................................................ 98 Trức k h u ẩn th a n ..........................................................................................................99 1. Đặc điểm sinh học.................................................................................................. 99 2. Khả năng gây bệnh.............................................................................................. 100 3. Chẩn đoán phòng thí nghiệm...............................................................................100 4. Nguyên tắc phòng và điều trị............................................................................... 101 V irrus gây bệnh đường hô h â p ...............................................................................102 Đại cương..................................................................................................................... 102 V irus c ú m .................................................................................................................102 Virus á c ú m ............................................................................................................ 106 Virus sở i...................................................................................................................107 Virus quai b ị............................................................................................................110 V irus hợp bào dường hô h ấ p .......................................................................... . 113 A denovirus............................................................................................................. 115 Virus gây hội chửng viêm đường hô h ấp c ấ p ................................................. 117 Tự lượng giá........................................................................................ .......................... 119 CHƯƠNG IV. CÁC VI SINH VẬT GÂY BỆNH ĐƯỜNG TIÊU HOÁ....................... 120 Đại cương......................................................................... ........................................ .120 Vi k h u ẩn t ả ............................................................................................. ;......... 121 Vi k h u ẩn đường r u ộ t...................................................................................... 124 Vi k h u ẩn thương h à n .................................................................. 124 Vi k h u ẩ n l y ............................................. ..................................... 128 8

E scherichia c o li...................................................................................................... ...130 H elicobacter p y lo r i................................................................................................... 132 Một số vi k h u ẩ n đường ru ộ t k h á c .......................................................................... 135 Trực k h u ẩn gây ngộ độc th ị t....................................................................................137 1. Đặc điểm sinh học..................................................................................................137 3. Dịch tễ học............................................................................................................. 138 4. Chẩn đoán phòng thí nghiệm............................................................................... 138 Các virus gây bệnh đường tiêu h o á ....................................................................... 140 Virus viêm gan A.......................................................................................................140 Virus viêm gan B.......................................................................................................142 Virus viêm gan c .......................................................................................................146 Viêm gan D ................................................................................................................ 147 Viêm gan E ...... ...........................................................................................................148 R o ta v iru s....................................................................................................................148 C am pylobacter.......................................................................................................... 151 Tự lượng giá....................................................................................................................152 CHƯƠNG V. CÁC TÁC NHÂN GÂY BỆNH THẬN, TIẾT NIỆU, SINH DỤC...... 154 Đại cương về các tác n h ân gây bệnh đường th ậ n tiết niệu, sinh d ụ c..........154 Trực k h u ẩn m ủ x a n h ................................................................................................. 155 1. Đặc điểm sinh học.............................................................................................. 155 2. Khả năng gây bệnh............................................................................................ 155 3. Chẩn đoán phòng thí nghiệm.............................................................................155 4. Nguyên tắc phòng và điều trị.............................................................................156 Xoắn k h u ẩn gây b ệ n h ............................................................................................... 156 Xoắn k h u ẩn giang m a i.............................................................................................. 157 L e p to sp ira ....................................................................................................................160 V irus gây bệnh đường sinh dục thường g ặ p ........................................................ 164 Papillom avirus gây bệnh trê n người.....................................................................164 Tự lượng giá................................................................................................................... 166 CHƯƠNG VI. TÁC NHÂN GÂY BỆNH TRÊN HỆ TUẦN HOÀN VÀ QUA ĐƯỜNG MÁU....................................................................... 167 Đại cương......................................................................................................................167 V irus gây suy giảm m iễn dịch ở người...................................................................168 Virus d en g u e............................................................................................................... 173 9

R ick ettsia...................................................................................................................... 176 Tự lượng giá....................................................................................................................179 CHƯƠNG VII. CÁC TÁC NHÂN GÂY BỆNH ĐƯÒNG DA VÀ NIÊM MẠC......... 180 Đại cương vể các tá c nhân gây bệnh trê n da và niêm m ạc.............................. 180 H e rp e sv irid a e ............................................................................................................. 181 H erpes sim plex v ir u s ................................................................................................ 182 V irus gây bênh thuỷ đậu và Z o n a ..........................................................................183 Epstein-Barr* v ir u s ............................................................................... .....................184 Cytom egalose v ir u s ................................................................................................... 186 Trực k h u ẩn gây b ệnh h ủ i .........................................................................................187 Tự lượng giá................................................................................................................... 189 CHƯƠNG VIII. TÁC NHÂN GÂY BỆNH HỆ THẦN KINH CẢM GIÁC................. 190 Đại cương..................................................................................................................... 190 V irus viêm não N hật B ả n .........................................................................................191 V irus d ạ i ...................................................................................................................... 194 Tự lượng giá................................................................................................................... 198 Tài liệu th am k h ả o .................................................................................................... 199

10

Chương I

ĐẠI CƯƠNG VI SINH VẬT • ■

MỤC TIÊU

1. Trình bày được cấu trúc cơ bản của vi khuẩn, virus và chức năng các thành phần cấu trúc của virus. 2. Trình bày được những điểm cơ bản về sinh lý vi khuẩn và virus. 3. Mô tả nguyên tắc khử trùng và tiệt trùng; ứng dụng được các phương pháp khử trùng và tiệt trùng trong vai trò người điều dưdng viên. 4. Trinh bày được các nguyên lý, nguyên tắc sử dụng vacxỉn, huyết thanh. 5. Mô tả được đối tượng sử dụng huyết thanh, vacxin; đường đưa các vacxỉn thường sử dụng trong chương trình tiêm chủng quốc gia và các tác dụng phụ có thể gặp khi dùng huyết thanh uà vacxin. 6. Định nghĩa, phân loại kháng sinh, nêu phương pháp sử dụng kháng sinh đúng, 7. Trình bày được hai nguồn gây nhiễm trùng bệnh viện, đôĩ tượng bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng bệnh viện và cách phòng nhiễm trùng bệnh viện.

1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ứ u VI SINH VẬT Y HỌC (M edical m ycrobilogy) Vi sinh vật Y học bao gồm nhũng vi khuẩn, virus ảnh hưởng tới sức khoẻ con người và một sô' tác nhân gây bệnh trước đây được xếp trong nhóm trung gian giũa vi khuẩn, virus như: Rickettsia, Chlammydia, Mycoplasma vì chúng bé hơn vi khuẩn và lón hơn virus, bắt buộc ký sinh trong tế bào sống cảm thụ. Hiện nay nhóm trung gian này đã được xếp chính thức vào nhóm vi khuẩn vì chúng có cấu trúc gần giống tê' bào tuy thiếu một số enzym hô hấp, năng lượng. Chúng cũng quan sát được dưới kính hiển vi quang học và có thể chịu tác dụng của kháng sinh (kích thước trung bình của nhóm vi khuẩn này khoảng 0,25 X Vi sinh vật Y học bao gồm nhiều tiểu phân môn: Vi khuẩn học (Bacteriogy), Virus học (Virology), Miễn dịch học (immunology), Di truyền... 2. TÁC DỤNG CỦA VI SINH VẬT 2.1. Tác d ụ n g có lợi củ a v i kh u ẩn Trong các vi sinh vật nói chung có một số vi khuẩn rấ t cần thiết cho sự sống: Hai chu trình carbon và nitơ có ý nghĩa quyết định cho sự sông của sinh vật 11

trên trái đất. Cả hai chu trình này vi sinh vật đóng vai trò quan trọng trong việc làm thôi rữa các động thực vật —“Hoàn vũ động thực vật” —và nhờ vậy các chất hữu cơ của sinh vật được hoàn trả lại cho đất, cung cấp dinh dưỡng che thực vật và tiếp đó là động vật, để sự sông tiếp diễn không ngừng. - Trong đất còn có một sô" sinh vật có khả nâng cô" định đạm vô cơ thành đạm hữu cơ và một số vi sinh vật có khả năng quang hợp, tấ t cả khả năng này đều làm giàu dinh dưõng cho đất. - Trên da và trong các khoang của cơ thể có nhiều loại vi sinh vật ký sinh, chúng tạo nên mối sinh thái có tác dụng chống lại các vi sinh vật gây bệnh “xâm lược”. Do các vi sinh vật ký sinh đã chiếm được các thụ th ể (reseptor) là các vị trí tiếp nhận vi sinh vật của tế bào cơ thể đôi với vi sinh vật. Trong cơ thể cũng có một sô' vi sinh vật ký sinh nhưng có khả năng gây bệnh cơ hội. Ví dụ, vi khuẩn E.Coli ký sinh trong đại tràng giúp sự tiêu hoá thức ăn và sinh ra một số vitamin, nhưng khi có cơ hội chúng trỏ nên gây bệnh vối nhiều hội chứng lâm sàng khác nhau. - Một sô" vi sinh vật có khả năng sinh ra các chất kháng khuẩn được sử dụng để sản xuất kháng sinh. Bên cạnh một sô' kháng sinh có nguồn gốc từ vi sinh vật hiện nay có nhiều kháng sinh tổng hợp. - Một sô" vi sinh vật khi xâm nhập vào cơ thể có khả năng kích thích cơ thể sinh kháng thể kháng lại tác nhân gây bệnh, những vi sinh vật đó được sử dụng để sản xuất vacxin phòng bệnh. - Vi sinh vật là cơ sở để nghiên cứu công nghệ sinh học và là mô hình nghiên cứu về di truyền phân tử, về hoá sinh học... 2.2. N hững tác d ụ n g có h ạ i củ a v i sin h vật Vi sình vật nói chung có nhiều tác dụng có lợi, nhưng vi sinh y học thì phần lớn là các tác nhân gây bệnh và như vậy chúng là những tác nhân có hại. Chúng là những tác nhân gây nhiễm trùng đất, n ước, không khí... và chúng phân giải các thức ăn, các sản phẩm sinh học cần bảo quản. Trong Y học và Y tế, vi sinh vật là căn nguyên gây nhiễm khuẩn, nhiễm virus, nhiễm trùng bệnh viện... tạo nên các vụ dịch gây bệnh cho nhiều cộng đồng, nhiều quốc gia và nhiều lứa tuổi... Vấn nạn hiện nay là nhiều vi khuẩn kháng lại kháng sinh nên việc điều trị phải rấ t th ận trọng và phải điều trị theo kháng sinh đồ hợp lý. Nhiều bệnh nhiễm khuẩn có thể khống chế được bằng thuốc kháng sinh, vacxin... Các bệnh nhiễm virus chủ yếu khống chế bằng phòng bệnh không đặc hiệu và vacxin, chưa có thuốc kháng sinh điều trị cho mọi virus. 12

Hiện nay vấn đề virus gây ung thư, khối u... cung là vấn dề đang được quan tâm nghiền cứu. Hiện tại các vấn đề ô nhiễm môi trường, ô nhiễm không khí, ô nhiễm nguồn nước, ô nhiễm đất... là vấn đề có hại của vi sinh vật khó không chế. 3. NHỬNG ĐẶC Đ IỂM c ơ BẢN CỦA VI SIN H Y HỌC 3.1. Đ ặc điểm sin h h ọc cơ bản của vi khuẩn 3.1.1. H ình thể, kích thước vi khuẩn Mỗi vi khuẩn có hình thể và kích thưóc nhất định không thay đổi do cấu trúc vách vi khuẩn quyết định. Đây là đặc điểm sinh học có nhiều ý nghĩa khi chẩn đoán xác định vi khuẩn. a) Các cầu khuẩn (cocci) Là vi khuẩn hình cầu, đôi khi hình hơi bầu dục hoặc như ngọn nến. Kích thước chung của nhóm vi khuẩn này khoảng lum . Chúng có thể là những song cầu, tụ cầu, liên cầu... b) Các trực khuẩn (Bacilli) Là các vi khuẩn hình que, đầu tròn hoặc vuông. Kích thưỏc: rộng l|xm, dài 2 —5 6/jm. Một sô”vi khuẩn có khả năng sinh nha bào để tồn tại trong điều kiện khắc nghiệt. c) Xoắn khuẩn (Spirochaetaỉes) Là những vi khuẩn có hình sđi lượn sóng. Chiều dài có thể tới 30nm. Trong loại này có Treponema pallidum, Leptospira, Borrelia. Trung gian giữa cầu khuẩn và trực khuẩn là cầu trực khuẩn. Trung gian giữa trực khuẩn và xoắn khuẩn là phẩy khuẩn. 3.1.2. Cấu trúc và chức năng của t ế bào vỉ khuẩn a) Nhãn tế bào vi khuẩn Nhân của tế bào vi khuẩn không điển hình vì không có màng nhân. Nhân chứa các thông tin di truyền cơ bản của vi khuẩn dưói dạng một nhiễm sắc thể duy nhất có bản chất là ADN dài khoảng lm m . Tỷ trọng 2 tỷ dalton chứa 3000 gen, chiếm 10% thể tích tế bào vi khuẩn, được bao bọc bởi protein kiềm. Lớp protein này không tồn tại khi vách vi khuẩn bị phá huỷ. Ngoài nhiễm sác thể, một số vi khuẩn còn có các yếu tổ di truyền ngoài nhiễm sắc thể đó là các plasmid và transposom. b) Chất nguyên sinh Chất nguyên sinh của vi khuẩn chứa tối 80% nưốc dạng gen có nhiều thành phần khác hoà tan: Protein, peptid, acid amin, vitamin, muối khoáng (Ca, Na, P...), lipid, glycogen... 13

- Protein: Chiếm 50% trọng lượng khô của vi khuẩn và chiếm 90% năng lượng của vi khuẩn tổng hợp protein, các enzym nội bào được tổng hợp đối vái từng vi khuẩn. - Ribosom: có nhiều ribosom trong chất nguyên sinh của tế bào vi khuẩn, số lượng tuỳ thuộc vào từng vi khuẩn (E. coli có khoảng 15.000 - 20.000). Mỗi ribosom của vi khuẩn bao gồm hai loại: 30S và 50S. Thành phần cấu trúc của ribosom bản chất là ARN 16S và nhiều phân tử protein. Các ribosom mang các thông tin di truyền cho cấu trúc của protein vi khuẩn và đó là vị trí tiếp nhận kháng sinh của vi khuẩn khi điều trị. - Hạt vùi: là các không bào chứa lipid, glycogen, một số chất đặc trưng riêng đối vối từng vi khuẩn. Không bào cũng là nơi chứa các chất dinh dưổng dự trữ và các chất do vi khuẩn tổng hợp chưa sủ dụng hết. c) Màng nguyên sinh (cytoplasmic membrane) - Vị trí: màng nguyên sinh bao quanh chất nguyên sinh và nằm trong vách tế bào vi khuẩn. - Cấu trúc: là màng mỏng, tinh vi và chun giãn. Bản chất gồm 60% protein, 40% lipid. Màng nguyên sinh gồm hai lóp tôi phospho kẹp giữa một lỏp sáng lipid. 'V;Chức nãng của màng nguyên sinh: - Hấp thu và đào thải chọn lọc các chất cần và không cần cho sự phát triển của vi sinh vật. - Màng nguyên sinh tổng hợp các enzym ngoại bào. - Tổng hợp các thành phần vách tế bào vi khuẩn. - Nơi chứa các enzym hô hâp, thực hiện quá trình nàng lượng chủ yếu của tế bào vi khuẩn. - Tham gia vào quá trình phân bào nhờ mạc thể. - Là nơi chịu tác động của kháng sinh. d) Vách tế bào vi khuẩn (cell wall) * Cấu trúc: Vách được cấu tạo bởi đại phân tử glycopeptiđ và một sô' chất khác. Vách tế bào ví khuẩn Gram (+) và tế bào vi khuẩn Gram (-) có cấu trúc khác nhau: - Vách vi khuẩn Gram (+) bao gồm nhiều lớp peptidoglycan tạo nên cấu trúc không gian 3 chiểu vũng chắc và là đại phân tử liên kết rộng rãi. Ngoài ra, vách V] khuẩn Gram (+) còn chứa một số acid và các chất khác. Chúng có vai trò là kháng nguyên th ân của vi khuẩn. - Vách vi khuẩn Gram (—) chỉ cấu tạo bỏi một lóp peptidoglycan nên mỏng hơn vách vi khuấn Gram (+)và dễ bị phá huỷ bởi các lực cđ học. Vách vi khuẩn 14

Gram (—) còn chứa các lớp lipoprotein, protein, lipopolysaccharid nôn chúng mang chức năng nội độc tố và là kháng nguyên thân của vi khuẩn. * Chức năng vách: - Chức năng quan trọng là giũ hình dạng 011 định của vi khuẩn. Trong tê bào vi khuẩn áp lực thẩm thấu thường cao hơn môi trường bên ngoài khá nhiều nhưng nhờ cấu trúc vách nên giữ được hình thái ổn định của vi khuẩn. Đôi khi có một sô vi khuẩn không có vách (mycoplasma) mà chúng vẫn tổn tại nhưng hình thể thay đổi. - Vách vi khuẩn quy định tính chất bắt màu của vi khuẩn đối với phương pháp nhuộm Gram vi khuẩn. - Vách vi khuẩn quyết định tính chất kháng nguyên thân của vi khuẩn; đây là kháng nguyên quan trọng góp phần xác định vi khuẩn trong chẩn đoán. - Vách vi khuẩn Gram âm là nơi chứa nội độc tô. - Vách vi khuẩn là nơi chịu tác động của khống sinh trong điều trị vi khuẩn (nhóm p lactam). - Vách vi khuẩn là nơi chứa các receptor tiếp nhận các thực khuẩn thể (bacteriophage) là các virus của vi khuẩn. e) Vỏ vi khuẩn Chỉ một sô'vi khuẩn trong những điều kiện nhất định mới hình thành vỏ. Cấu trúc: - Vỏ của những vi khuẩn khác nhau có cấu trúc không giống nhau. - Vỏ vi khuẩn cấu tạo bởi một lớp nhầy lỏng lẻo bao quanh vi khuẩn. Cấu trúc hoá học của vỏ không đồng nhất, nhưng phần lớn là polysaccharid, chúng bao quanh tế bào vi khuẩn và mang tính kháng nguyên đặc hiệu cho vi khuẩn. * Chức năng vỏ: Vỏ vi khuẩn bảo vệ chúng trong những điều kiện nh ất định. Ví dụ, vỏ phê' cầu khuẩn bảo vệ phế cầu không bị thực bào, giúp phế cầu bám vào tế bào đưòng hô hấp... f) Lông vi khuẩn Một sô' vi khuẩn có lông và thường đó là cơ quan quyết định khả năng di động của vi khuẩn. * Cấu trúc và vị trí: Lông vi khuẩn cấu trúc bởi những sợi protein dài và xoăn. Lông chia làm 3 phần: thể cơ bản, sợi, móc. Vị trí lông có thể â quanh thân (E.coli...) có thể là một chùm ở một dầu (trực khuẩn whitmore) hoặc một sợi ỏ một đầu (tả). 15

* Chức năng của lông: Giúp cho vi khuẩn di động tối nơi có lợi cho V I khuẩn hoặc trán h xa nơi có hại, giữ vai trò của một kháng nguyên và chúng cũng có chức năng thụ thể bám vào tế bào cơ quan gây bệnh. g) Pili Pilì có cấu trúc giống như lông nhưng ngắn hơn và thường có ỏ vi khuẩn gram(-), Chúng được chia thành hai loại: pili chung và pili giói tính. * Chức năng: Đế vận chuyển chất liệu di truyền từ vi khuẩn đực sang vi khuẩn cái (pili giới tính) và để bám vào tế bào (pili chung). h) Nha bào Nhiều vi khuẩn có khả năng tạo nha bào khi điều kiện sông không thuận lợi: Khi thiếu chất dinh dưỡng, sau khoảng 4 giờ vi khuẩn đông đặc một phần và rất khúc xạ. Sau 6 giờ xuất hiện khả năng kháng lại nhiệt độ. Nha bào trở lại dạng vi khuẩn hoạt động khi điều kiện sinh trưồng thuận lợi. Nha bào có thể tồn tại nhiều năm trong điều kiện ngoại cảnh khắc nghiệt. Pili giới tính

F pili

Lông Pili chung

Hỉnh 1.1. Cấu trúc lông và

pili vi

khuẩn

3.2. Sinh lý vi k h u ẩn 3.2.1. D inh dưỡng vi khuẩn Vi khuẩn đòi hỏi nhiều chất dinh dưỡng: bằng trọng lượng của vi khuẩn. Vi khuẩn sản sinh và phát triển rất nhanh, chúng cần những chất như acid amin, muối amoni, carbon hoá hợp, Cl, s o , K, Ca... và một sốkim loại. * Cơ chế dinh dưỡng: Thẩm thấu và thải trừ chọn lọc. Quá trình dinh dưổng phụ thuộc vào:

- Chủng loại vi khuẩn. - Tuổi vi khuẩn. - Nồng độ thức ăn. - Độ hoà tan của thức àn. 3.2.2. Hô hấp của vỉ khuẩn Là quá trĩnh trao đổi chất, tạo ra nàng lượng cần thiết để’ tổng hợp các chất mới của tê bào vi khuẩn (VK). Một sô vi khuẩn có thể hô hấp trong điều kiện có oxy tự do: đó là vi khuẩn hiêu khí, một sô vi khuẩn chỉ hô hấp trong điều kiện không có oxy tự do: vi khuẩn kỵ khí. Một số vi khuẩn hô hấp trong điều kiện hiếu và kỵ khí tuỷ ngộ. 3.2.3. Chuyên hoá vi khuẩn Sau khi vi khuẩn hoạt động sinh trưởng có thể có một sổ-chất được sinh ra: 'V;Enzym vi khuẩn: Các enzym có chức năng: thuý phân, oxy hoá, khử oxy, khử C 02, thêm C 02 . Phần lốn enzym là enzym nội bào chỉ có một sô'là enzym ngoại bào. * Chuyên hoá đường: Vi khuẩn có nhiều cách chuyển hoá đường như tiêu đưòng, lên men đường, chuyển hoá theo chu trinh Krebs... * Chuyển hoá chất đạm: Chuyển hoá đạm theo chu kỳ phức tạp theo quá trình: Albumin - Protein pepton - polypeptid - acid amin. 3.2.4. Các chất hợp thành •* Độc tố: - Nội độc tô" nằm trong tế bào vi khuẩn không độc bằng ngoại độc tố. - Ngoại độc tô': rấ t độc đo tế bào vi khuẩn tiết ra. Ngoại độc tố sau xử lý có thế trở thành giải độc tô". * Kháng sinh: Một sô' vi khuẩn có khả nãng sinh ra những châ't kháng lại các vi khuẩn khác: bacitracin, sưbtilin, polymicinB, colistin, nicin... đây là các kháng sinh vi khuẩn. * Chất gây sốt: Một số vi khuẩn có khả năng sản sinh một chất hoà tan trong nưác khi tiêm cho động vật chúng gây sốt. * Sắc tố: Một số vi khuẩn có khả năng sinh sắc tố màu vàng, màu xanh lá cây, màu ve... Đây là những chỉ điểm giúp ích trong chẩn đoán vi sinh vật.

2'VSYH

17

* Vitamin: Một số vi khuẩn có khả năng sinh vitamin trong quá trình sinh trưỏng như vitam in K, vitaminC. 3.3. P h á t tr iể n củ a vi k h u ẩn Môi trường nuôi cấy: * Môi trường nuôi cấy thông thường: Các môi trường thường dùng để nuôi cấy vi khuẩn. Các môi trường này đều có một sô" đặc điểm: pH trung tính, nồng độ muôi 0,85%, có đủ đưàng, đạm, pepton... Các môi trường nuôi cây thông thường được chia thành môi trường đặc, môi trường lỏng. Trên môi trưòng đặc vi khuẩn sinh trưởng phát triển tạo thành những hình thái khuẩn lạc khác nhau sau thòi gian khác nhau tuỳ chủng loại vi khuẩn. Trên môi trường lỏng vi khuẩn có thể mọc tạo cặn, tạo váng hoặc làm đục môi trường. ■*Môi trường nuôi cấy chọn lọc: Trên cơ sở những chất như môi trường thông thường còn cần có thêm một sô' chất dinh dưông đặc biệt theo yêu cầu của từng loại vi sinh vật. Để xác định đặc điểm sinh học của từng loại vi khuẩn khó nuôi cấy ngưòi ta dựa vào sự phát triển của vi khuẩn trên môi trương đặc biệt này.

18

TIỆT TRÙNG, KHỬ TRÙNG, KHÁNG SINH VÀ Sự KHÁNG KHÁNG SINH

1. T IỆ T TRÙ N G (s te riliz a tio n ) 1.1. Đ ịn h n g h ĩa Tiệt trùng là dùng phương pháp tiêu diệt tấ t cả vi sinh vật (vi khuẩn, virus) có trong vật cần tiệt trùng. 1.2. B iện pháp tiệ t trù n g Dùng cho những vật liệu đưa vào cơ thể: Bdm kim tiêm, chỉ khâu vết mổ, dịch truyền, mảnh ghép... 1.2.1. Dùng khỉ nóng khô Nhồ tủ sấy khô ở nhiệt độ 170 - 180°c trong thời gian từ 1 - 2 giò. Với nhiệt độ và thời gian đó tất cả mọi vi sinh vật kể cả nha bào đều bị tiêu diệt. Thường dùng cho các dụng cụ kim loại, đồ gốm, thuỷ tinh... 1.2.2. D ùng hơi nước căng (hấp ưởt-autoclave) Thường sử dụng là hấp ướt với nhiệt độ 100°c trong 1 giờ. Nếu để ồ 120°c chỉ cần đế 30 phút, nêu dùng nhiệt độ 134°c chỉ cần 15 phút. Lưu ý khi dùng lò hấp ướt đều để ở áp xuất 1 at mot phe. Thường dùng phướng pháp hấp ướt cho các dụng cụ đồ vải, cao su, một sô'chất dẻo và dung dịch lỏng... 1.2.3. Tỉa gam a Là bức xạ ion hoá giàu năng lượng dùng để tiêu diệt vi sinh vật không dùng được biện pháp hâp ưỏt hoặc sây khô. Phương pháp này thường dùng để tiệt trùng chỉ catgut, mảnh ghép... 1.2.4. Hoá ch ất Thường đùng ethylenoxid và formaldehyd. Đây là hai loại hoá chất độc và dễ cháy nên khi sử dụng cần thận trọng. 1.2.5. Lọc vô trù n g Những chất khí và chất lỏng không sử dụng được nhiệt độ và hoá chất thì phải dùng phương pháp lọc. Phương pháp lọc không tuyệt đối an toàn vì kích thước lỗ lọc có thể thay đổi. Phương pháp này thường ứng dụng tiệt trùng vacxin và huyết thanh. 19

2. KHỬ TRÙNG 2.1. Đ ịn h n gh ĩa Khử trùng là làm cho các vật được khử trùng không còn khả nãng gây nhiễm bệnh: Chỉ tiêu diệt những tác nhân gây bệnh không phải là tiêu diệt mọi vi sinh vật. 2.2. B iện pháp k h ử trù n g 2.2.1. Phương p h á p vậ t lý a) Hơi nước nóng Thường dùng nhiệt độ 80 —100°c để diệt các tác nhân gây bệnh ở dạng sinh trưỏng trong thời gian 10 phút. Biện pháp này thường áp dụng đốĩ với quần áo, dụng cụ đồ vải, cao su,'nhựa,.. Cũng có thể áp dụng phương pháp Pasteur hoá (72°c/15 phút nhiều lần), b) Tia cực tím Sóng điện từ ỏ bước sóng 13,6 - 400nm, tốt nhất 257nm có tác dụng trùng tốt. Tia u v thường dùng khử trùng nước, không khí.

khử

Chú ý: đèn tia tím chỉ sử dụng được từ 1 - 2 năm tuỳ theo thòi gian dùng hàng ngày. 2.2.2. Phương p h á p hoá học a) Dùng cồn Thưòng dùng cồn ethanol 80%, isopropanol 70%. Những dung dịch cồn đặc hơn do h ú t nưóc trong vi khuẩn ra nhanh quá nên ít hiệu quả khử trùng, cồn không diệt được nha bào và một sô' vi khuẩn kháng cồn. cồn thường được dùng khử khuẩn bàn tay trưỏc khi phẫu th u ật hoặc da trưốc khi tiêm... Nhược điểm: cồn dễ bay hơi, dễ cháy. b) Dùng phenol và dẫn xuất của nó Phenol không diệt được nha bào và một sô virus vững bền. Ngưòi ta dùng chỉ số phenol để đánh giá tác dụng sát khuẩn của hoá chất: Chỉ số phenol là nồng độ phenol và nồng độ hoá chất thấp nh ất có tác dụng khử khuẩn ngang nhau trong một thời gian như nhau. c) Nhóm Halogen Tác dụng khử khuân của nhóm này nhò phản ứng oxy hoá và halogen hoá các chất hữu cơ. Hoá chất này thường đùng khử khuẩn các chất nôn, chất thải và dụng cụ thô hoặc nhà vệ sinh. Chloramin 1% tinh khiết có thể dùng khử khuẩn tay trong 5 phút. 20

d)

Muôi kim loại nặng

Muôi bạc, thuỷ ngân, muôi kẽm... dùng để sát trùng vết thưdng, nhỏ mắt... 2.2.3. Các yếu tổ ảnh hưởng tởi khử trùng - Nồng độ hoá chất. - Thồi gian khử trùng. - Nhiệt độ. - Mật độ vi sinh vật. - Khả năng đề kháng của vi sinh vật tới chất khủ khuẩn. - Điểu kiện môi trường ảnh hưởng tối sự tác động của khử trùng. 3. KHÁNG SIN H 3.1. Đ ịnh nghĩa k h án g sinh Kháng sinh là những chất ngay ở nồng độ thấp cũng có khả năng tiêu diệt hoặc ức chê vi sinh vật phát triển một cách đặc hiệu bằng cách gây rổì loạn sinh trưởng của vi sinh vật ở tầm phân tử. 3.2. P hân loại Có nhiổu cách phân loại kháng sinh: Theo tính chất hoá học, theo bản chất nguồn gôc, theo phổi tác dụng... Trong thực tế sự phân loại theo phổ tác dụng có giá trị thực tiễn hơn cả: 3.2.1. K háng sinh hoat ph o rông Kháng sinh hoạt phổ rộng là một kháng sinh có tác động lên nhiều vi khuẩn: - Nhóm aminoglycosid: Streptomycin, kanamycin, gentamycin, amikacin... - Nhóm tetracyclin: tetracyclin, doxycyclin... - Nhóm chloramphenicol. - Nhóm sulfamid và trimethoprim. 3.2.2. K háng sin h h oạt p h ổ chọn lọc Hoạt phổ chọn lọc là một kháng sinh chỉ tác động lên một hoặc một số vi khuẩn nhất định: - Các dẫn xuất của acid nicotinic như INH chỉ dùng trong điều tại lao. - Nhóm macroliđ như Erythromycin, spiramycin, có tác dụng lên vi khuẩn Gram (+) và một số vi khuẩn Gram (-). - Nhóm polymycin chỉ có tác dụng trên trực khuẩn Gram (-). 21

3.2.3. Nhóm b eta la cta m Đây là kháng sinh gồm nhiều dẫn xuất khác nhau nên phổ tác dụng cũng khác nhau: - Kháng sinh tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) gồm: - Penicilin là vi kháng sinh tác dụng lên vi khuẩn Gram (+) nhưng dễ bị men penicilinase phá huỷ. - Một sô" kháng sinh không bị men penicilinase phân huỷ: Methicilin, oxacilin, cloxacilin. - Kháng sinh hoạt phổ rộng: - Ampicilin, amoxicilin, những kháng sinh này dễ bị men penicilinase phân huỷ. - Cephalosporin gồm nhiều th ế hệ (I, II, III, IV): những kháng sinh này không bị enzym penicilinase phân huỷ. 3.3. Cơ c h ế tác đ ộn g củ a k h án g sin h 3.3.1. Tác động lên vách vi khuẩn Nhóm betalactam , vancomycin làm rối loạn cấu tạo vách vi khuẩn. 3.3.2. K háng sin h làm rôĩ loạn chức năng th ẩm thấu m àng nguyên tương Polimycin, cohstin. 3.3.3. Rối loạn sin h tổng hợp protein - Streptomycin gắn vào thành phần 30S của ribosom ngăn cản hoạt động của ARN thông tin. - Tetracyclin ức chế sự vận chuyển của ARN. - Erythromycin, chloramphenicol gắn vào tiểu thành phần 50S làm cản trở sự liên kết gắn các acìd amin để tạo các phân tử protein. 3.3.4. ức c h ế sin h tổng hơp a cid nucleic Rifampicin, các kháng sinh quinoỉon, sulphamid, trim ethoprim ngăn cản sự sao chép ADN mẹ sang ADN con, hoặc gắn vào ARN polymerase làm rốỉ loạn sao chép ARN hoặc hình thành các nucleotid. 3.4. Sự đề k h án g k h án g sin h của v i khuẩn Có nhiều cách vi khuẩn kháng lại kháng sinh như sự đột biến của vi khuẩn, để kháng tự nhiên, truyền các vật liệu di truyền có khả năng kháng lại kháng sinh từ vi khuẩn cho sang vi khuẩn nhận qua pili... 22

3.5. Một sô' b iện pháp hạn ch ế khả năng kháng kháng sinh của vi khuẩn - Chỉ dùng kháng sinh khi có bệnh nhiễm trùng. - Chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ: Dùng kháng sinh hoạt phổ hẹp, tác dụng đặc hiệu trên vi khuẩn gây bệnh. - Dùng kháng sinh đủ liều và đúng thời gian. - Đề cao khử trùng và tiệt trùng để tránh lan truyền vi khuẩn kháng thuốc. - Liên tục giám sát tính kháng thuốc kháng sinh để đưa ra những khuyến cáo sử dụng thuốc cho một số vi khuẩn ở các cơ sỏ không có điều kiện làm kháng sinh đồ. 3.6. K háng sin h đổ Là kỹ th u ật định tính hoặc định lượng để tìm kháng sinh nhạy cảm vói vi khuẩn gây bệnh và liều dùng thích hợp trong điều trị. Để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn không nên điều trị bao vây mànên theo kháng sinh đồ định tính và định lượng,

23

NHIỄM TRÙNG VÀ CÁC YẾU Tố ĐỘC Lực CỦA VI SINH VẬT ■

1. NHỮNG Đ IỂ M C ơ BẢN VE N H IEM

trùng

1.1. Đ inh n g h ĩa n h iễm trù n g Nhiễm trùng là sự xâm nhập của vi sinh vật vào mô cơ thể dẫn tới bệnh nhiễm trùng hoặc không có bệnh nhiễm trùng. 1.2. Các h ìn h th á i n h iễm trù n g 1.2.1. Bệnh nhiễm trù n g Bệnh nhiễm trùng có thể thể hiện mức độ hình thái khác nhau: * Nhiễm trùng cấp tính: Có các' triệu chứng nhiễm trùng điển hình và diễn biến nhanh. Nhiễm trùng mạn tính: Bệnh có thể từ cấp tính chuyển sang mạn tính hoặc có những bệnh thể hiện mạn tính: Các triệu chứng không rầm rộ nhưng kéo dài (bệnh lao, bệnh hủi, viêm gan B...). 1.2.2. N hiễm trù n g th ể ẩn Nhiễm trùng nhưng không có triệu chứng điển hình nhưng tìm được tác nhân gây bệnh trong bệnh phẩm. Nhiễm trùng thể ẩn gặp nhiều hơn thể điển hình (virus bại liệt, virus viêm não). 1.2.3. N hiễm trù n g th ể tiềm tàn g Vi khuẩn tồn tại trong các cơ quan của cơ thể không gây ra các triệu chứng lâm sàng, nhưng khi có cơ hội chúng trỏ nên gây bệnh (lao). 1.2.4. N hiễm trù n g chậm Thời gian ủ bệnh của các tác nhân gây nhiễm trùng chậm thường dài như nhiễm HIV, viêm sơ chai bán cấp tính não do sỏi thường xuất hiện sau nhiều tháng tối nhiều năm.

2 . ĐỘC « Lực » CỦA VI SINH VẬT • Độc lực của vi sinh vật phụ thuộc vào nhiều yếu tổ': 1. Số lượng vi khuẩn hoặc virus. 2. Độc tố của vi khuẩn. 3. Khả năng bám dính. 24

•

4. Sự xâm nhập của vi sinh vật vào cơ thể và khả năng sinh sản của chúng trong các mô bị nhiễm. 5. Một số enzym giúp sự bám, xâm nhập của vi sinh vật vào mô hoặc vào tế bào... 3. ĐÁP ỨNG ĐẶC HIỆU CỦA c ơ THE VỚI TÁC NHÂN GÂY BỆNH 3.1. Hệ th ô n g p h ò n g n g ự tự n h iê n (miễn dịch không đặc hiệu) 3.1.1. Hệ da và niêm m ạc •

m

Là lớp tế bào biểu bì và niêm mạc bao quanh cơ thể như một hàng rào bảo vệ cho các cơ quan trong cơ thể: * Cơ chế vật lý: Da và niêm mạc khép kín với tuyến mồ hôi ngàn cản vi sinh vật gây bệnh. * Cơ chế hoá học: pH từ tuyến mồ hôi, lysozim từ nước bọt, nưổc mắt, spermin trong tinh dịch đều tác hại tối vi sinh vật gây bệnh, ngăn cản sự xâm nhập của vi sinh vật vào cơ thể. * Cơ chế cạnh tranh: Trên cơ thể luôn có một sô' vi sinh vật ký sinh tồn tại, chúng chiếm những vị trí nhất định không cho vi sinh vật xâm nhập. 3.1.2. H àng rào t ế bào * Bạch cầu đa nhân (tiểu thực bào) đa hình thái, có khả năng tiêu hoá các vi sinh khi mới xâm nhập vào cơ thể và kết hợp vối kháng thể hay bổ thể. * Bạch cầu đơn nhân (đại thực bào): Đây là các tê bào khi ở trong máu chúng là bạch cầu đòn nhân, khi ở trong mô chúng là các đại thực bào, chúng có những nhiệm vụ sau: - Bắt và tiêu hoá vi sinh vật. - Trình diện kháng nguyên vi sinh vật cho các tế bào có thẩm quyền miễn dịch. —Tham gia vào miễn dịch không đặc hiộu. —Bài tiết các yếu tô bảo vệ: Bổ thể, interferon. * T ế bào diệt tự nhiên: (natural Killer cell) Loại tế bào này có trong máu ngoại vi của hầu hết mọi người; chúng có chức năng diệt tế bào đích khi nhiễm virus. 3.1.3. H àng rào dịch th ể Trong cơ thể mỗi ngưòi đều có một sô' thành phần nằm trong dịch cơ thể có chức năng bảo vệ cơ thể chống lại khả năng nhiễm trùng: * B ổ thể: Bản chất cấu trúc là protein lưu hành trong máu khi bị hoạt hoá có thể làm ly giải vi khuẩn Gram (-), vừus, ricketsia. 25

Bổ thể còn có khả năng làm tăng kết dính miên dịch, tăng thực bào, thu hút bạch cầu thực bào. * Properdin: bản chất cấu trúc là protein lưu hành trong máu làm ngưng kết các vi sinh vật. * Interferon: là những protein nội sinh khi có những yêu tô kích thích khác nhau hoặc ngoại sinh ngăn cản sự nhân lên của virus. 3.1.4. M iễn dịch chủng loại Các loại vi sinh vật khác nhau có thể để kháng các tác nhân gây bệnh của chủng loại khác. Ví dụ, trâu bò không mắc bệnh hoa liễu của người... 3.2. Hệ th ô n g p h òn g ngự đặc h iệu Đây là hệ thống phòng ngự rất quan trọng để chông lại các tác nhân gây bệnh. Có hai loại phòng ngự đặc hiệu: 3.2.1. Phòng ngự đặc hiệu tự nhiên Cơ thể nhiễm tác nhân gây bệnh và bị bệnh, cơ thể sinh ra các kháng thể kháng lại tác nhân gây bệnh đó. Việc sinh kháng thể sau khi bị nhiễm tác nhân gây bệnh gọi là phòng ngự tự nhiên. Miễn dịch trong phòng ngự tự nhiên là miễn địch đặc hiệu tự nhiên thưòng vững bền. 3.2.2. Phòng ngự đặc hiêu chủ đông Khi đưa vacxin vào cơ thể là kích thích cơ thể sinh kháng thể kháng lại kháng nguyên có trong vacxin, đồng thời cũng kháng lại vi sinh vật có kháng nguyên đó. Phòng ngự do hiệu quả của vacxin là phòng ngự đặc hiệu chủ động. Hiệu quả của phòng ngự tự nhiên không bền vững và chắc chắn như phòng ngự đặc hiệu tự nhiên. Những người có khả năng phòng ngự tự nhiên là có khả năng sinh miễn dịch. 4. MIỄN d ị c h Đ ặ c h i ệ u •

•

*

Miễn dịch đặc hiệu có hai loại: 4.1. M iển d ich d ich th ể Miễn dịch dịch thê là những kháng thể (kháng lại các tác nhân vi sình vật) lưu hành trong máu. Kháng thể này khi gặp kháng nguyên (ỉà vi sinh vật gây bệnh hoặc sản phâm của chúng) sẽ kết hợp để bất hoạt kháng nguyên theo nhiều hình thức phản ứng: ngưng kết, trung hoà, kết hợp bổ thể... Các kháng thể này là nhũng lớp IgA, IgG, IgM. 26

4.2. M iễn d ịch qua tru n g gian t ế bào Những vi sinh vật khi còn lưu hành trong máu thì kháng thể dịch thể sẽ tiêu diệt, nhưng khi chúng đã xâm nhập vào tê bào hoặc và mô thì kháng thể dịch thể khó tác động vào chúng. Lúc này miễn dịch tế bào cần hoạt động để bất hoạt vi sinh vật. Miễn dịch tế bào do lympho T đóng vai trò quan trọng: chúng có hai loại: - Lympho T có thụ thể CD8-Tc-(lymphoT độc sát tế bào-cytotoxic cell), chúng tiếp cận với các tê bào đích (tế bào ung thư hoăc tế bào nhiễm virus) là những tế bào có kháng nguyên trên bề mặt và lympho TCD8 sẽ tiêu diệt chúng. - Lympho T chung: sau khi nhận biết được kháng nguyên đặc hiệu lympho T sẽ sản xuất ra chất trung gian hoá học là lymphokin, lymphokin sẽ thúc đẩy tế bào đại thực bào tăng khả năng thực bào.

27

KHÁNG NGUYÊN - KHÁNG THE

1. KHÁNG NGUYÊN 1.1. Đ ịn h n g h ĩa Kháng nguyên (antigen-Ag) là nhũng chất có khả năng khi xâm nhập vào cơ thể kích thích cơ thể sinh ra kháng thể và khi gặp kháng thể sẽ sinh ra phản ứng kết hợp kháng nguyên kháng thể, thể hiện dưới nhiều hình thức: ngưng kết khi kháng nguyên là những chất hữu hình, trung hoà khi kháng nguyên là những chất hoà tan, kết hợp bổ thể... 1.2. T ính chất củ a k h án g ngu yên 1.2.1. Tính sin h m iễn dịch Tính chất này phụ thuộc vào một sô"yếu tó - Tính lạ của khảng nguyên: là chất lạ đốì vối’cơ thể. - Trọng lượng phân tử: trọng lương phân tử phải lổn mới có khả năng sình kháng thê (>1000 dalton). - Cấu trúc kháng nguyên là những phân tử có cấu trúc phức tạp: Protein có tính kháng nguyên cao, polysaccharid tính kháng nguyên yếu, lipid không có tính kháng nguyên, nhưng khi gắn với protein chúng lại có tính kháng nguyên. Acid nucleic là bán kháng nguyên, khi kết hợp với protein thì trở thành kháng nguyên hoàn chỉnh, 1.2.2. Tính đ ặ c hiệu của kháng nguyên Mỗi kháng nguyên có cấu trúc riêng biệt và trên những phân tử kháng nguyên đó có những vị trí quyết định kháng nguyên (epitop) khác nhau. Các tế bào có thẩm quyền miễn dịch sẽ nhận biết các quyết định kháng nguyên đặc hiệu để đáp ứng tạo những kháng thể thích hợp. Phần kết hđp giữa kháng thể với kháng nguyên gọi là vị trí kết hợp kháng nguyên (parạtop). Còn trên tế bào lympho đó là thụ thể (receptor). Mỗi epitop chỉ gắn vối một paratop hoặc receptor của tế bào lympho. 1.3. P h ân loại k h án g ngu yên Có nhiều cách phân loại kháng nguyên: 1.3.1. P hân loại theo quyết định khảng nguyên - Kháng nguyên đơn giá: chỉ có 1 epitop. - Kháng nguyên đa giá: có nhiều epitop khác nhau. 28

- Kháng nguyên chéo: là những kháng nguyên có nhiều epitop khác nhau nhưng trong số đó có một hoặc hơn những epitop giông nhau. 1.3.2. P h ân loại theo cấu trúc - Kháng nguyên protein. - Kháng nguyên polysaccharid. - Bán kháng nguyên nucleic. 1.4.

Các k h án g nguyên vi sinh vật thường gặp

ĩ . 4.1. K háng nguyên vỉ khuẩn a) Kháng nguyên là độc tố của ui khuẩn Nội độc tô thường nằm trên vách vi khuẩn hoàn chỉnh. Ngoại độc tố là những chất tiết ra ngoài tế bào vi khuẩn mang tính độc cao và ngoại độc tô' thường là tác nhân gây bệnh quan trọng của vi khuẩn. b) Kháng nguyên vách vỉ khuẩn Đó là kháng nguyên thân (O) rất có giá tri trong chẩn đoán và đinh loại vi khuẩn. c) Kháng nguyên vỏ (K) Một sô" vi khuẩn có vỏ và khi có vỏ tính độc của vi khuẩn cao hơn (phê cầu khuẩn). d) Kháng nguyên ỉông (tì') Một số vi khuẩn có lông và khi phát hiện kháng nguyên lông giúp xác định vi khuẩn đặc hiệu. 1.4.2, K háng nguyên virus a) Acid nucleic của virus là một bán kháng nguyên nhưng khi kết hợp với protein capcid trỏ thành kháng nguyên đặc hiệu. b) Kháng nguyên trên bao ngoài (envelope) của virus: cấu trúc envelope của virus là một phức chất gồm lipid, glycoprotein. Cấu trúc glycoprotein mang tính kháng nguyên đặc hiệu của từng virus và nhiều virus cấu trúc kháng nguyên này dễ thay đổi (biến dị) và đó chính là những khó khăn trong xác định virus và sản xuất vacxin phòng virus. 2. KHÁNG THE (Im m unoglobulin-Ig) 2.1. Đ ịnh n gh ĩa Kháng thể là những chất do cò thể sản xuất ra khi có sự kích thích của kháng nguyên. Khi gặp kháng nguyên chúng sinh ra các phản ứng bất hoạt 29

kháng nguyên đó. Đây là những kháng thể đặc hiệu. Những kháng thể có sẵn trong cơ thể trước khi tiếp xúc với kháng nguyên được gọi là kháng thể tự nhiên. 2,2. P h ân loại k h á n g th ể Kháng thể được phân làm hai loại: 2.2.1. K h án g thế' dịch th ể Là những kháng thể lưu hành trong máu. Chúng chia thành các lớp khác nhau: IgA, IgM, IgG, là những lốp kháng thể giúp bảo vệ cơ thể không bị nhiễm vi sinh vật gây bệnh. 2.2.2. K háng th ể qu a tru n g g ia n t ế bào Kháng thể địch thể có vai trò rất quyết định trong nhiễm trùng: những tác nhân gây bệnh nằm ngoài tế bào thì kháng thể và đại thực bào có thể tiêu diệt được chúng. Những tác nhân gây bệnh nằm trong tế bào (Chlamydia, ricketsia, virus...) thì kháng thể và đại thực bào chỉ có tác dụng ở giai đoạn ngoại bào, khi tác nhân gây bệnh đã vào tế bào thì phải do miễn dịch tế bào tiêu diệt chúng. 2.2.3. Tính ch ấ t của kh án g th ể Bản chất kháng thể dịch thể là những y globulin, chúng có bản chất hoá học là protein nên kháng thể có tấ t cả những đặc điểm của protein: * Tính chất hoá học: - pH của môi trường ảnh hưởng tới hoạt tính của kháng thể. - Các globulin có thể kết tủa bằng các am inosulphat bão hoà hoặc natrisulphat 26%. Các globulin kết tủa còn giữ nguyên hoạt tính kháng thể. * Khả năng điện di của kháng thể: - Trên môi trưòng lỏng hay trên nền giấy cóphủ cellulose hay tinh bột trong điều kiện pH 8,2 - 8,6 cho dòng điện chạy qua sẽ tách kháng thể thành 3 phần: alpha (a), beta (p) và gama (y). - Phương pháp miễn dịch điện di: Cho điện di để tách rời các thành phần protein của huyết thanh. Bằng phương pháp này, ngưòi ta tách được năm thành phần khác nhau có hoạt tính kháng thể trong huyết thanh. Do đó, năm thành phần này được mang tên là globulin miễn dịch—Ig (immunoglobulin): IgG, IgA, IgE, IgM, IgD. Các Ig này có chức năng và vai trò trong bảo vệ cơ thể khác nhau. ứ ng dụng kháng nguyên kháng thể trong nghiên cứu các phản ứng kết hợp kháng nguyên kháng thể dùng trong chẩn đoán vi sinh vật và trong nghiên cứu vê vacxin và huyết thanh.

30

CÁC PHẢN ỨNG MIỄN DỊCH DÙNG TRONG CHAN ĐOÁN VI SINH VẬT m

1. ĐẠI CƯƠNG Các phản ứng miễn dịch dùng trong chẩn đoán vi sinh vật chủ yếu là các phản ứng kết hợp kháng nguyên kháng thể với các mục đích phát hiện kháng nguyên hoặc phát hiện kháng thể. Các phản ứng này mang tính đặc hiệu, nghĩa là kháng nguyên gắn vói kháng thể ở vị trí chính xác nhất định. Tính đặc hiệu thể hiện là kháng nguyên chỉ kết hợp với kháng thể mà do chính kháng nguyên đó kích thích cơ thể sinh ra. Tính đặc hiệu này do cấu hình trung gian của vị trí kháng nguyên và vị trí kháng thể quyết định. 1.1. N guyên lý phản ứng phát h iện kháng nguyên Dùng kháng thể đặc hiệu đã biết trước để phát hiện sự có mặt của kháng nguyên hoặc chuẩn độ kháng nguyên có trong bệnh phẩm. 1.2. N g u y ên lý p h á t h iệ n k h á n g th ể Kỷ thuật phát hiện kháng thể dùng trong chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng mà cơ thể có sản xuất kháng thể dịch thể lưu hành trong máu. Có thể tìm kháng thể các lớp Ig khác nhau: IgM xuất hiện sớm trong các bệnh nhiễm trùng và mất nhanh, nên khi phát hiện lớp Ig này thường là bệnh nhân mổi nhiễm trùng. Lóp IgG xuất hiện muộn hơn và thường gia tăng trong quá trình phản ứng chống nhiễm trùng và tồn tại dài hơn, có thể suốt đòi. Vì lý do đó, khi tìm kháng thể lớp IgG để chẩn đoán vi sinh vật phải làm hai lần để tìm sự gia tăng của kháng thể mâi có giá trị kết luận trong chẩn đoán bệnh. 2. CÁC PHẢN ỨNG KẾT HỢP

kháng nguyên kháng the

THƯỜNG DÙNG 2.1. Các phản ứng tạo h ạt 2.1.1. P hản ứng kết tủa * Nguyên lý: Phản ứng kết hợp kháng nguyên hoà tan với kháng thể tương ứng tạo thành các hạt lỏng lẻo có thể quan sát bằng m át thưòng được. Các hạt này khi lắc có thể bị tan tạo thành các cặn lỏn vỗn. * Các phản ứng thường dùng: phản ứng Kahn, Citocol, trong chẩn đoán giang mai, Eleck trong chẩn đoán bạch hầu... 31

2.1.2. P hản ứng ngưng kết * Nguyên lý: Sự kết hợp giữa kháng nguyên hữu hình (tế bào vi khuẩn hoặc các vật thể tương đưdng) vói kháng thể đặc hiệu tạo thành phức hợp kháng nguyên kháng thế dưới dạng hạt khá vững bền có thể quan sát được bằng m ắt thường. * Diều kiện đ ể hình thành mạng lưới ngưng kết: - Kháng nguyên phải hữu hình và đa giá (có nhiều vị trí kháng nguyên). - Nồng độ kháng nguyên kháng thế phải thích hợp. ■* Phân loại phản ứng ngưng kết: Có hai loại phản ứng ngưng kết: - Ngưng kết trực tiếp hay còn gọi là ngưng kết chủ động: Thành phần kháng nguyên là chính tế bào vi khuẩn kết hợp với kháng thể đặc hiệu tạo mạng lưói ngưng kết vững bền dưới hình thức các h ạt ngưng kết có thể nhìn được bằng m ắt thường. Các phản ứng ngưng kết thường dùng: Sự kết hợp kháng nguyên là vi khuẩn trong nuôi cấy phân lập vối kháng thể đặc hiệu đã biết trước để định danh vi khuẩn thực hiện trên phiến kính là phản ứng thường được dùng nhất. - Phản ứng ngưng kết gián tiếp hay còn gọi là phản ứng ngưng kết thụ động: Kháng nguyên là các thành phần cấu trúc của vì khuẩn được gắn trên nền mượn có thể là hồng cầu động vật hay các hạt nhựa nhỏ để khi kết hợp với các kháng thể đặc hiệu tạo được các hạt ngưng kết có thể quan sát trên m ắt thưòng. Đây là phản ứng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nên có thể dùng trong nhiều quy trình chẩn đoán: Chẩn đoán giang mai, chẩn đoán virus... 2.2. Phản ứng tru n g hoà: là phản ứng dựa vào hoạt đ ộn g của kháng th ể 2.2.1. Nguyên lý Kháng nguyên có thể là thành phần hữu hình (vi khuẩn) hoặc vồ hình (virus, độc tô'của vi khuẩn...) kết hợp vói kháng thể đặc hiệu làm m ất hoạt lực của kháng nguyên (mất khả năng gây bệnh) gọi là phản ứng trung hoà. 2.2.2. Các hình thức p h ả n ứng tru n g hoà thường ứng dụng * Phản ứng trung koà trên động vật: Đưa kháng th ể đặc hiệu vào cd thể động vật sau đó đưa kháng nguyên nghi ngò (vi khuẩn, virus hay độc tố của vi khuân...) vào cơ thê động vật. Nêu có sự kêt hợp kháng nguyên với kháng thể đặc hiệu biết trước thì động vật không bị bệnh nghĩa là kháng thể đã trung hoà độc lực của kháng nguyên. Nhờ phản ứng trung hoà này ta có thể định danh được tên tác nhân gây bệnh. Phản ứng này thưòng áp dụng trong chẩn đoán bạch hầu, dịch hạch... 32

* Phản ứng trung hoà trong ống nghiệm: Sử đụng một trong hai thành phần đã biết trước (kháng thể hoặc kháng nguyên) đưa vào ông nghiệm, sau đó đưa tiếp yếu tô chưa biết vào. Phản ứng trung hoà sẽ xảy ra khi ta không phát hiện hoạt tính sinh học của kháng thể hoặc kháng nguyên mà ta biêt trước do đã bị trung hoà. Ví dụ, phản ứng ASLO (antistreptolysinO) để chẩn đoán liên cầu. * Phản ứng trung hoà trên tếbào: Khi nuôi cấy tê bào cảm thụ vào ống nghiệm hoặc trong chai, đưa virus vào tê bào sẽ bị phá huỷ. Nếu đưa virus vào tê bào cảm thụ sau đó đưa huyết thanh nghi ngò có kháng thể nêu tế bào không bị huỷ hoại là đã có kháng thể trung hoà virus nên tế bào được bảo vệ, ngược lại nếu tế bào vẫn bị phá huỷ là không có kháng thể trong huyết thanh và hiện tượng trung hoà không xảy ra. Phản ứng này thường dùng trong xác định virus khi biết kháng thể trước hoặc tìm kháng thể có trong huyết thanh bệnh nhân. 2.3. P h ản ứ ng k ế t hợp bổ th ể Nguyên lý của p h ả n ứng K háng n g u y ên + K háng th ể + Bổ th ể -> p h ả n ứ n g (1) mắt thường không xác định được). Hồng cầu + kháng thể kháng HC + Bổ thể -> Phản ứng tan hổng cầu (2) Trong hai phản ứng trên đều cần sự có mặt của bổ thể. Nhưng khi làm phản ứng ta chỉ đưa vào phản ứng (1) một lượng bổ thể vừa đủ cho một phản ứng chạy. Nếu có sự kết hợp kháng nguyên với kháng thể thì phản ứng (1) đã sử dụng hết bổ thể. Để phát hiện phản ứng (1) ta đưa phản ứng (2) nhưng không có thành phần bổ thể sau khi đủ thòi gian cho phản ứng (1) chạy. Kết quả nếu không có hiện tượng tan hồng cầu là có sự kết hợp kháng nguyên kháng thể. Ngược lại, nếu có hiện tượng tan hồng cầu là phản ứng (1) không xảy ra. Nói cách khác là không có kháng thể và kháng nguyên phù hợp. Phản ứng kết hợp bổ thể dùng trong chẩn đoán giang mai và rất nhiều virus khác nhau. 2.4. P h ản ứng h u ỳn h quang Phản ứng này phải soi dưới kính hiển vi huỳnh quang. 2.4.1. Nguyên lý Dùng một trong hai thành phần (kháng nguyên hoặc kháng thể) có đánh dấu huỳnh quang để phát hiện thành phần không đánh dấu là phản ứng trực tiếp. Người ta có thể nhuộm kháng kháng thể (KKT) bằng các chất huỳnh quang sử dụng trong phản ứng huỳnh quang gián tiêp. 3-VSYIÍ

33

2.4.2 P h ân loại Có hai loại phản ứng miễn dịch huỳnh quang: * Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: Kháng nguyên + Kháng th ể gắn huỳnh quang ->• P hản ứng phát quang * Phản ứng miễn dịch huỳnh quang gián tiếp: KN + KT+ KKT gắn huỳnh quang

S in h p h ả n ứ n g p h á t q u an g .

2.5. P h ản ứ ng m iến d ịch p h ón g xạ: (RIA—Radioimmunoassay) Trong phản ứng miễn dịch phóng xạ, chất đánh dấu là chất đồng vị phóng xạ. Phản ứng phát hiện kháng nguyên, kháng thể được phát hiện nhờ sự phát xạ. Phản ứng này đ ắt tiền và phải được bảo vệ đôi vái các chất phóng xạ. 2.6. P hản ứng m iển dịch gắn men: ELISA (Enzym Linked Immunoy Assay): Dùng kháng thể (trong phản ứng trực tiếp) gắn men, hoặc kháng kháng thể gắn men (trong phản ứng gián tiếp). Kháng nguyên kết hớp với kháng thể hoặc vối kháng kháng thê gắn men sẽ tạo phức hợp kháng nguyên kháng thể với sự có mặt của men. khi cho thêm cơ chất sẽ làm cho đổi màu. Dựa vào mức độ đổi màu để đánh giá nồng độ kháng nguyên khi dùng kháng thể gắn enzym hoặc ngược lại.

34

VACXIN VÀ HUYẾT THANH MIÊN DỊCH m

1. VACXIN 1.1. N g u y ê n lý Dùng vacxin là đưa vào cơ thể kháng nguyên có nguồn gốc là vi sinh vật hay sản phâm của vi sinh vật hay chất tổng hợp có câu tạo giống kháng nguyên vi sinh vật đà được bào chê đến mức không gây độc, nhưng vẫn giữ tính kháng nguyên để cơ thể tạo ra kháng thể đặc hiệu chống vi sinh vật gây bệnh. Miễn dịch do vacxin gây ra là miễn dịch chủ động nhân tạo. 1.2. P h ân loại va cx in Có nhiều cách phân loại vacxin: 1.2.1. P h ân loại theo nguồn gốc - Vacxin vi khuẩn: Vacxin lao, vacxin tả... - Vacxin là sản phẩm của vi khuẩn: vacxin giải độc tô: là những vacxin có nguồn gốc từ ngoại độc tổ’vi khuẩn đã được xử lý bằng nhiệt độ và hoá chất làm mất tính độc chỉ còn giữ tính kháng nguyên gọi là giải độc tố. Ví dụ, vacxin phòng uôn ván, vacxin phòng bạch hầu, vacxin phòng bệnh hoại thư sinh hơi... - Vacxin virus: vacxin sởi sống giảm độc lực, vacxin sabin, vacxin phòng bệnh quai bị... 1.2.2. Vacxỉn p h â n loại theo sống chết - Vacxin chết như vacxin tả... - Vacxin sông giảm độc: vacxin sởi, vacxin sabin... 1.2.3. P hăn loai theo hiệu quả bảo vệ - Vacxin đơn giá: chỉ phòng được một bệnh. - Vacxin đa giá: Vacxin đa giá là những vacxin trong đó có nhiều thành phần kháng nguyên để kích thích cơ thể sinh nhiều kháng thể kháng được nhiều tác nhân gây bệnh: ví dụ, vacxin tam liên phòng uốn ván, ho gà, bạch hầu. Vacxin ngũ liên (pentasiv): phòng uốn ván, ho gà, bạch hầu, bại liệt và Hlb (phòng hemophilus influenzae typ b)... 1.3. N gu yên tắ c sử dụng vacxin Để vacxin tiêm phòng có hiệu lực bảo vệ cần tuân thủ một số nguyên tắc sau: 1.3.1. P hạm vỉ sử dụ n g rộng rãi Để phòng một vụ dịch xảy ra thì đối tượng cần phòng bệnh phải đạt tỷ lệ càng cao càng tốt nhưng tối thiểu cũng phải đạt trên 80%. Nếu đôi tượng phòng 35

bệnh từ 50 - 80% thì dịch vẫn có thể xảy ra, nếu chỉ đạt 50% thì không ngăn được dịch. 1.3.2. Đ ưa vacxin đủ n g đường Mỗi vacxin có một đường đưa vào thích hợp và chỉ đưa đúng thì mâi kích thích cơ thể sinh kháng thể đáp ứng miễn dịch. Hiện nay có vacxin uống Sabin, tả, vacxin tiêm trong da phòng lao, tiêm dưới da phòng sởi, quai bị, viêm não... 1.3.3. Sử dụ n g vacxin đú n g đổi tượng Mỗi bệnh thường xảy ra với một sô" đôi tượng như bệnh bại liệt thường gặp ỏ trẻ em, bệnh do leptospira thường gây ra cho những người làm chăn nuôi hoặc giết mổ gia súc... Nên mỗi vacxin chỉ sủ dụng cho những đối tượng nhất định. Có rấ t ít vacxin sử dụng toàn dân, nhưng cũng có những chống chỉ định. Chống chỉ định chung: - Những người đang bị sốt cao. - Những người đang bị dị ứng. - Vacxin sống giảm độc không dùng cho những ngưòi bị suy giảm miễn dịch hoặc đang dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc đang bị bệnh ác tính. 1.3.4. Đ úng thời g ia n Mỗi loại bệnh thường xảy ra trong những mùa nhất định, dùng vacxin phải trước mùa dịch có thể xảy ra để đảm bảo đối tượng tiêm phòng có đủ kháng thể phòng dịch. Với những người tiêm vacxin tạo miễn dịch cơ bản phải tiêm phòng nhiều lần thi lần tiêm cuối phải thực hiện ít nhất 1 tháng trưóc khi vụ dịch có thể xảy ra. Thòi gian nhắc lại vacxin phụ thuộc vào thòi gian vacxin có thể duy trì hiệu lực. 1.3.5. D ùng vacxin đủ liều Liều lượng vacxin tuỳ thuộc vào loại vacxin và đường đưa vào. Liều quá thấp sẽ không đủ kích thích gây miễn dịch. Liều quá cao sẽ gây hiện tượng dung nạp miễn dịch. 1.3.6. Những p h ả n ủng không mong muốn Môi vacxin đều có thể có những phản ứng không mong muôn ỏ những mức độ khác nhau ở một sô người: - Phản ứng tại chỗ: Nơi tiêm có thể mẩn đỏ, đau, sưng tấy... Các phản ứng này thường tự khỏi sau thời gian ngắn. 36

- Phản ứng toàn thân: thưòng gặp nhất là sốt nhẹ vài ngày. Rất ít khi có thê co giật, nhưng cũng tự khỏi không để lại di chứng. R ất hiếm gặp phản ứng gây sốc. 1.3.7. B ảo quản vacxỉn Vacxin thường phải bảo quản trong dây truyền lạnh (2 đến 6°C), tối và vô trùng. Nhiệt độ cao và ánh sáng thưồng làm mất hoạt lực của vacxin nhất là vacxin sông giảm độc. 1.4. T iêu chuẩn vacxin 1.4.1. Vacxin p h ả i đảm bảo an toàn Tiêu chuẩn an toàn phải được cơ quan kiểm định quốc gia xác nhận: Vacxin phải đảm bảo tinh khiết, vô trùng và không có chất gây sốt và không độc. 1.4.2. Vacxin p h ả i đảm bảo có hiệu lực Sử dụng vacxin phải đảm bảo cơ thể sinh kháng thể đủ để bảo vệ khi gặp tác nhân gây bệnh- Kháng thể cần phải duy trì được lâu dài ít n h ất > 6 tháng và càng lâu càng tốt. 1.5. Lịch tiêm ch ủ n g Dựa vào các vụ dịch thưòng xảy ra Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra lịch tiêm chủng trong chưởng trình tiêm chủng mở rộng như sau: 1.5.1. Trẻ sơ sìn h - Phòng lao bằng vaxin BCG theo đưòng tiêm trong da 0,1ml. - Vacxin phòng viêm gan B tiêm dưới da 0,5ml. 1.5.2. Trẻ 2, 3, 4 thán g tuổi - Uống vacxin phòng bại liệt Sabin mỗi tháng 1 lần, mỗi lần 2 giọt. - Tiêm vacxin phòng uốn ván, ho gà, bạch hầu (DPT) mỗì tháng 1 mũi 0,5ml theo đưòng tiêm bắp. 1.5.3. Trẻ 9 th án g đến 1 tuổi Tiêm vacxin sỏi 0,5ml đường dưới da. Sau 5 năm nhắc lại một lần. 1.5.4. Trẻ từ 13 th ản g đến < 5 tuôi Tiêm vacxin phòng viêm não 0,5ml dưới da và 5 nồm sau nhắc lại 1 lần, liều lml. 1.6. V acxin đ iều trị Phần lớn dùng vacxin là để phòng bệnh, gây miễn dịch chủ động nhân tạo. Tuy vậy, khi bị chó nghi dại cắn ngưòi ta vẫn dùng vacxin cho người bị phơi nhiễm (nghi đang trong giai đoạn đã nhiễm virus) vacxin như vậy là vacxin điều trị. 37

2. HUYẾT THANH MIEN DỊCH 2.1. N g u y ê n lý s ử d ụ n g Dùng huyết thanh miễn dịch là đưa vào cơ thể kháng thê có nguồn gôc từ động vật hay người để trung hoà ngay tác nhân vi sinh vật gây bệnh. 2.2. N gu ồn gốc của h u y ết th an h 2.2.1. H uyết th an h có nguồn gốc từ động vật Động vật thường được dùng là ngựa đã được gây miễn dịch bằng vacxin và sau đó bằng chính vi sinh vật gây bệnh để kích thích động vật sản xuất nhiều kháng thể dịch thể. Kháng thể có trong máu động vật đước bào chế đến mức tinh khiết và an toàn để sử dụng cho những trường hợp nhiễm vi sinh vật cấp tính nguy hiểm. 2.2.2. H uyết th an h lấy từ người Gama globulin miễn dịch thường được lấy từ máu người khoẻ mạnh hoặc nhau thai để tách chiết kháng thể có nồng độ cao dùng trong trường hợp cần thiết như đã nói ở trên. 2.3. Đ ối tượng sử dụng Huyết thanh thường được dùng nhiều nhất cho những bệnh nhân bị nhiễm trùng cấp. Ngoài ra, chúng cũng được sử dụng cho ngưòi thiếu h ụt miễn dịch và phòng bệnh tan huyết ở trẻ sơ sinh. 2.4. Liều lượng Liều lượng sử dụng tuỳ theo tuổi và cân nặng của bệnh nhân. Thường dùng 0,1 đên lml/Kg thể trọng tuỳ loại huyết thanh và mục đích sử dụng. Riêng huyêt thanh chông uôn ván tính theo đơn vị và trung bình mỗi người thường sử dụng 250 đơn vị khi cần phòng uốin ván nếu bị phơi nhiễm do vết thương bị nhiêm bân, Nhưng nếu vết thương quá bẩn và sau 24 giò mới có điều kiện dùng huyết thanh thì phải dùng liều gấp đôi. 2.5. Đ ường đưa h u y ết th an h Thường dùng đường tiêm bắp. 2.6. Đ ề p h ò n g p h ả n ứ n g Đưa huyêt th an h vào cơ th ể là đưa protein lạ vào cơ th ể nên cơ thể có the sinh khang thê kháng lại protein đó, vì vây rấ t dễ xảy ra phản ứng. Do đó, khi dùng huyêt th an h phải th ận trọng, thực hiện nghiêm túc các biện pháp sau: 38

2.6.1. Hỏi tiền sử bệnh nhân đã dùng huyết thanh lần nào chưa. Rất thận trọng khi chỉ định dùng huyết thanh lần thứ 2 vì dễ gây phản ứng. 2.6.2. Làm p h ả n ứng th o á t mẫn Trong mọi trường hợp trước khi tiêm huyết thanh cho bệnh nhân đểu cần làm phản ứng thoát mẫn nhất là khi dùng huyết thanh lần thứ 2: Pha loãng huyết thanh 10 lần bằng dung dịch NaCl 0,85% tiêm trong da 0,1ml. Sau 30 phút nếu nơi tiêm không mẩn đỏ thì có thể tiêm huyết thanh cho bệnh nhân. Nếu nơi tiêm mẩn đỏ thì không nên tiêm, trong trường hợp nhiễm trùng nhiễm độc quá nặng đòi hỏi bắt buộc phải dùng huyết thanh thì phương pháp đưa huyết thanh vào cơ thể chia nhỏ liều để tiêm dần cách nhau 30 phùt cho đến hết tổng liều. Trong quá trình tiêm huyết thanh cần theo dõi liên tục để kịp xử trí đặc biệt phòng sốc phản vệ. Các loại phản ứng do tiêm huyết thanh có thể mẩn ngứa tại chỗ hoặc vùng cơ thể gần đó. Nơi tiêm đau mẩn đỏ. Phản ứng toàn thân có thể biểu hiện các triệu chứng của sốc phản vệ có thể nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân nêu không xử trí kịp. 2.7. D ùng v a cx in phôi hỢp Kháng thể do tiêm huyết thanh vào cơ thể là gây miễn dịch thụ động nhân tạo, kháng thể đó chỉ tồn tại trong thòi gian ngắn, Nồng độ kháng thể trong người bệnh sẽ giảm nhanh trong mấy ngày và hết hẳn sau khoảng 15 ngày. Vì vậy, việc tiêm vacxin phôi hợp để kích thích cơ thể sinh kháng the chủ động thay th ế khi huyết thanh hết tác dụng. 2.8. H uyết th a n h dùng đ ể điểu trị dự phòng Huyết thanh thưòng được dùng dể điều trị, nhưng trong những trưòng hợp bệnh nhân chưa mắc bệnh vẫn có thể phải dùng huyết thanh (Phòng uốn ván khi bị thương vết thương bẩn; dùng huyết thanh kháng dại khi bệnh nhân bị chó cắn gần thần kinh trung ương) trong trường hợp đó gọi là huyết thanh điều trị dụ phòng.

39

NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN

1. KHẢI NIỆM VỀ NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN Nhiễm trùng bệnh viện là nhiễm các tác nhân vi sinh vật xuất phát từ trong bệnh viện do nằm viện vì lý do khác, do chăm sóc bệnh nhân, hoặc làm việc tại bệnh viện.

, 2. ĐỐI TƯỢNG DỄ MẮC CÁC BỆNH NHIEM t r ù n g b ệ n h v i ệ n 1. Người bị suy giảm miễn dịch, Bệnh suy giảm miễn dịch tự nhiên hay mắc phải hoặc dùng các thuốc ức chế miễn dịch là nhũng đổi tưựng dễ bi nhiễm trùng bệnh viện. Bệnh nhân bị nhiễm các bệnh do virus như sỏi, cúm... trong giai đoạn cấp tính cũng bị suy giảm miễn dịch tạm thòi và đó cũng là đối tượng dễ bị nhiễm trùng bệnh viện. 2. Bệnh nhân nằm viện lâu ngày cũng dễ bị nhiễm trùng bệnh viện. 3. Bệnh nhân lớn tuổi và trẻ em là những người có sức đề kháng không cao. 4. Bệnh nhân sau phẫu thuật: v ế t thương sau phẫu th u ật thường dễ bị nhiễm trùng do các tác nhân vi sinh vật lưu hành trong môi trường bệnh viện. 3. NGUỒN TÁC NHÂN GÂY NHIEM

trùng

3.1. N guồn n g o ạ i sin h Tác nhân vi sinh vật từ bên ngoài xâm nhập gây bệnh: —Tác nhân gây nhiễm trùng từ bệnh nhân khác lây truyền. —Tác nhân gây bệnh lưu hành trong môi trường bệnh viện: trong nước, không khí, đất. —Từ thầy thuôc có chứa nguồn vi sinh vật trên tay, hốc tự nhiên hoặc trên quần áo... khi chăm sóc bệnh nhân làm lây truyền nguồn bệnh. 3.2. N gu ồn n ộ i sin h Các vi sinh vật bình thường ký sinh trong cơ thể trỏ nên gây bệnh cơ hội khi cơ the bị suy giam sức đề khang: Các vi khuẩn thường gặp là trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu, klebsiella, enterobacter, serratia... 40

4. ĐƯỜNG XÂM NHẬP Vi sinh vật gây nhiễm trùng bệnh viện có thể xâm nhập vào cơ thể theo nhiều đường: - Đường hô hấp. - Đường tiêu hoá. - Đường da và niêm mạc. - Đường do các thủ thuật y tế (do nhân viên y tế đưa vào). 5. PHÒNG NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN 1. Tăng cường khử trùng dụng cụ, quần áo của bệnh nhân. Tiệt trùng tốt môi trưòng ngoại cảnh: không khí, đất, nguồn nước... 2. Nâng cao thể trạng bệnh nhân để có sức để kháng với tác nhân gây bệnh. 3. Thực hiện vô trùng mọi thủ thuật liên quan đến bệnh nhân.

41

ĐẠI CƯƠNG VIRUS ■

MỤC TIÊU 1. Trình bày được hai thành phần cấu trúc cơ bản của virus và các chức năng chính của các thành phần cấu trúc đó. 2. Nêu được hai cấu trúc không bắt buộc gặp ở một số virus và các chức năng của các thành phần cấu trúc đó. 3. Trinh bày hai phương pháp phân loại virus và nêu rô ba ưu và nhược điểm của từng phương pháp, cho ví dụ ở mỗi phương pháp. 4. Trinh bày năm bước cơ bản quá trình nhân lên của virus. Nêu cơ chế chính của từng bước thực hiện quá trình đá. 5. Trinh bày được bảy hậu quả tương tác khỉ có sự xâm nhập của virus vào tế bào. Nêu được ứng dụng thực tế của từng hậu quả đó.

Lịch sử nghiên cứu, khái niệm virus: Thuật ngữ virus (còn gọi là siêu vỉ trùng, siêu vi khuẩn hay siêu vi) trong một thời gian dài được coi là đồng nghĩa vối một tác nhân gây nhiễm trùng nhỏ hđn vi khuẩn và chúng không sông được bên ngoài tế bào vật chủ. Với khái niệm như vậy virus lại trùng hợp vối một số vi khuẩn ký sinh nội bào bắt buộc như Rickettsia, Chlamydia, Ngày nay, virus được định nghĩa trong một giới hạn chặt chẽ về đặc điểm cấu trúc và kiểu sao chép chúng trong tế bào vật chủ. Virus đầu tiên được công nhận có thể qua được màng lọc vi khuẩn là virus thực vật gây bệnh cho cây thuốc lá được đặt tên là Mosaic virus do Ivanovski tìm được năm 1892 ỏ Nga. Năm 1898, Loeffler và Frosch đã tìm ra một tác nhân gây bệnh lở mồm long móng trên mèo qua được màng lọc tế bào. V irus bệnh sốt vàng (Yellow fever) được Walter và Reed, ngưòi Mỹ, tìm ra năm 1900. Năm 1908, Ellerm an và Bang đã tìm được virus gây ung thư máu ỏ gà, chim (Fowleukos). Bacteriophage được Twort ỏ Anh và D’Herelle ở Pháp tìm ra năm 1917. Đây là một bước tiến lớn trong nghiên cứu về virus. Nhiều công trình nghiên cứu tiêp theo về nuôi cấy tê bào và virus đã cho những hiểu biết toàn diện hơn về virus.

42

1. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC QUAN TRỌNG 1.1. Đ ịn h n g h ĩa Virus là một đơn vi sinh học nhỏ bé (kích thước từ 20 - 300 nra), có khả năng biểu hiện những tính chất cơ bản của sự sống: - Gây nhiễm cho tế bào. - Duy trì được nòi giống qua các th ế hệ mà vẫn giữ tính ển định về mọi đặc điểm sinh học của nó trong tế bào cảm thụ thích hợp. 1.2. Đ ặc đ iểm cơ bản n h ất đ ể phân b iệt virus với vi k h u ẩn là - Virus chỉ chứa một trong hai loại acid nucleic (ADN hoặc ARN). - Virus sinh sản tăng lên theo cấp số nhân, còn vi khuẩn sinh sản theo kiểu phân đôi. 2. NHỬNG ĐẶC ĐIỂM CAU TRÚC c ơ BẢN Virus có cấu trúc rấ t đơn giản, không có enzym hô hấp và enzym chuyển hoá, vì vậy virus bắt buộc phải ký sinh trong tế bào cảm thụ.

Nucleocapsid

c

.Nucleocapsid

Q

Protomenrs (protein)

@) Capsomenrs (protein) Nucleic acid ■Spikes (glycoprotein) Envelope (protein và lipiđ)

Hình 1.2. Cấu trúc của virus

A. Đối xứng khối trẩn; B. Đối xứng xoáy trẩn;

c. Đối xứng khối có envelope; D. Đối xứng xoáy có envelope 43

2.1. Cấu trú c cơ b ản Cấu trúc cơ bản còn được gọi là cấu trúc chung của virus, c ấ u trúc cơ bản bao gồm hai thành phần chính mà mỗi virus đều phải có. 2.1.1. A cid nucleic (AN) Mỗi loại vừus đểu phải có một trong hai acid nucleic: Hoặc ARN (acid ribonucleic) hoặc ADN (acid deoxyribonucleic). Những virus có câu trúc ADN phần lớn đều mang ADN sợi kép. Ngược lại, virus mang ARN thì chủ yếu ỏ dạng sợi đơn. Các acid nucleic (AN) của virus chỉ chiếm từ 1 tới 2% trọng lượng của hạt virus nhưng có chức nãng đặc biệt quan trọng: - AN mang mọi m ật mã di truyền đặc trưng cho từng virus. - AN quyết định khả năng gây nhiễm trùng của virus trong tế bào cảm thụ. - AN quyết định chu kỳ nhân lên của virus trong tế bào cảm thụ. - AN mang tính bán kháng nguyên đặc hiệu của virus. 2.1.2. Thành p h ầ n ca p sid Capsid là câu trúc bao quanh acid nucleic. Bản chất hoá học của capsid là protein. Capsid được tạo bởi nhiều đơn vị capsid bao gồm các phân tử protein có sắp xếp đặc trưng cho từng virus. Các đơn vị capsid đó được gọi là các capsomer. Cùng vỏi phần "lõi" AN của virus, phần "vỏ" capsid của virus có thể sắp xếp đối xứng xoắn, đối xứng khối hoặc đối xứng phức hợp. Cấu trúc capsid của virus có chức năng quan trọng: - Bao quanh AN cùa virus để bảo vệ không cho enzym nuclease và các yếu tô phá huỷ AN khác. - Protein capsid tham gia vào sự bám của virus vào những vị trí đặc hiệu của tế bào cảm thụ (vói các virus không có bao envelop). - Protein capsid mang tính kháng nguyên đặc hiệu của virua. - Capsid giữ cho hình thái và kích thưốc của virus luôn được ổn định. 2.2. Cấu trú c riên g Cấu trúc riêng còn được gọi là cấu trúc đặc biệt, chỉ có ở một sô' loài virus nhất định để thực hiện những chức năng đặc trưng cho vứ us đó. 2.2.1. Cấu trú c bao ngoài (envelop) - Một sô virus bên ngoài lớp capsid còn bao phủ một lớp bao ngoài, được gọi là envelop. - Bản chất hoá học của envelop là một phức hợp: protein, lipid, carbohydrat, nói chung là lipoprotein hoặc glycoprotein, Nếu chỉ có màng thì đó ỉà lóp dilipid. Nếu có thêm gai nhú (spike) thì đó là glycoprotein. - Trên bao ngoài của một sô virus có những núm lồi lên, mang những chức năng riêng biệt. 44

- Chức năng riêng của envelop: Tham gia vào sự bám của virus trên các vị trí thích hợp của tê bào cảm thụ. Ví dụ: gpl20 của HIV hoặc hemagglutinin của virus cúm. Tham gia vào giai đoạn lắp ráp và giải phóng virus ra khỏi tê bào sau chu kỳ nhốn lên. Envelop tham gia vào hình thành tính ổn đinh kích thước và hĩnh thái của virus. Tạo nên các kháng nguyên đặc hiệu trên bề mặt virus. Một sô" kháng nguyên này có khả năng thay đổi cấu trúc. 2.2.2. Enzym Trong thành phần cấu trúc của virus có một số’ enzyra, đó là những enzym cấu trúc, chúng gắn với cấu trúc của hạt virus hoàn chỉnh. Các enzym cấu trúc có thể gặp: Neuraminidase, ADN hoặc ARN polymerase, men sao chép ngược (Reverse transcriptase). Mỗi enzym cấu trúc có những chức năng riêng trong chu kỳ nhân lên của virus trong tế bào cảm thụ và chúng cũng mang tính kháng nguyên riêng, đặc hiệu ỏ mỗi virus. 3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THE CỦA VIRUS

c ấ u

•

Đ Ò I x u n g

f t o p p il Parvovirus

c ủ a

k h õ i 20

m ạ t

n u c le o c a p s id

trú c

c ủ a

V jr u s

k h ô n g

x ứ n g

k h ổ i

n u c le o c a p s id c ó

b a o

n g o à i,

c ủ a đ ổ i

Herpes vims

20 mặt

Nucleic acid

^Individual capsomeres

TỆ L Povirus

Adenovirus

c

D • Polio virus

Rotavirus

© Retrovirus {HIV)

Paramyxovirus

Tỳ Id: 1cm = 100nm

Hỉnh 1.3. Hình dạng vả kích ỉhước virus

A. Vi ms ADN không có envelope; B. Virus ADN có envelope; c. Virus ARN không có envelope; D. Virus ARN có envelope; E. Đối xứng khối và xoắn của virus không envelope; F. Virus đối xúmg khối có envelope

45

Virus có nhiều hình thể khác nhau: Hình cầu, hình khôi, hình sợi, hình que, hình chuỳ, hình khôi phức tạp. Hình thể mỗi loại virus rấ t khác nhau nhưng luôn ổn định đôi với từng loại virus. Tuỳ theo cách sắp xêp của acid nucleic và capsid mà virus được chia ỉàm hai loại đối xứng: - Đối xứng hình xoắn ốc: acid nucleic của virus và các capsomer được sắp xếp dọc theo hình lò xo đều hay không đều. - Đối xứng hình khôi: khi các capsomer của virus được sắp xếp thành các hình khối cầu đa diện. - Một sô" virus có thể sắp xếp đối xứng khôi và đối xứng xoắn trên từng phần của virus. Cách đối xứng này là đổi xứng phức tạp. 4. MỘT VÀI KHÁI NIỆM THUẬT NGỪ QUAN TRỌNG 4.1. V irion Là một h ạt virus hoàn chính có cấu trúc cơ bản, một sô có thêm những cấu trúc riêng. 4.2. V iru s th iế u h ụ t (Defective virus) Là những h ạt virus khiếm khuyết một vài thành phần cấu trúc trong quá trình sao chép. Những h ạt virus thiếu hụt này có thể giao thoa với các hạt virus bình thường (virion) để tạo những hạt virus hoàn chỉnh. 4.3. Giả viru s (Pseudovirion) Trong quá trìn h trùng hợp các capsid của virus, đôi khi lại bao bọc acid nucleic của tế bào chủ thay vì bao quanh AN của virus. Những hạt giả virus này khi quan sát dưới kính hiển vi điện tử chúng giống hệt các virion bình thường, nhưng chúng không có khả năng trùng hợp lại các h ạt virus mối có acid nucleic "nhầm lẫn" trên. 5. PHÂN LOẠI VIRUS Có nhiều cách đê phân loại. Theo hình thể, theo tầm quan trọng hoặc triệu chứng lâm sàng. Hiện nay có hai cách phân loại còn được sử dụng: 5.1. P hân loại th e o tr iệ u chứ ng h ọc Cách phân loại cô điên theo khả năng gây bệnh của virus, nó th u ận lợi cho lâm sàng nhưng thưòng không chính xác, bỏi vì một virus có thể gây ra nhiều bệnh cảnh lâm sàng, ngưdc lại một bệnh cảnh lâm sàng cũng có thể do nhiều loại virus gây nên. 46

5.1.1. Virus g ã y bệnh p h ổ biến Virus đi qua đường máu gây phát ban ngoài da: bệnh đậu mùa, đậu bò, bệnh sởi, rubella, sốt vàng, sốt xuất huyết, bệnh do virus đường ruột. 5.1.2. Bệnh hệ thống thần kinh Bệnh bại liệt, bệnh do Coxsackie, ECHO, dại, viêm não, Herpes simplex, sỏi, đậu, nhiễm trùng chậm. 5.1.3. Bệnh ở đường hô hấp Cúm, á cúm, virus hdp bào, adenovirus. 5.1.4. Virus g â y bệnh khu trú ở da, cơ, niêm mạc Herpes simplex týp 1 gây bệnh quanh niêm mạc miệng, týp 2 gây bệnh ỏ niêm mạc đường sinh dục, Herpangina, zona. 5.1.5. Virus g â y bệnh ỏ m ắt Adenovirus, Newcastle virus, Herpes virus, đau m ắt đỏ thành dịch do Enterovirus týp 70. 5.1.6. Virus g â y bệnh ở gan Virus gây viêm gan A, B, c, D, E; Herpes virus, Rubella virus. 5.1.7. Virus g â y viêm d ạ dày, ruột Rotavirus, Norwalkvirus. 5.1.8. Virus lây ỉan qua đường tin h dục HIV, Cytomegalovirus, Papillioma virus, Herpes virus, HBV. Cách phân loại này dễ nhớ và bưóc đầu chỉ được đường lây truyền của virus nên có thể phòng bệnh và xủ lý chất thải hợp lý. Tuy vậy, một virus có thể gây nhiều bệnh cảnh lâm sàng, một bệnh cảnh lâm sàng có thể do nhiều virus gây ra, do vậy cách phân loại này là không chính xác. 5.2. P hân loại th eo cấu trúc và các đặc điểm hoá sinh học (xem trang sau) Cách phân loại này rấ t chính xác nhưng khó nhớ và chỉ cho thấy các họ virus mà không biết được "thủ phạm" gây các bệnh cụ thể.

47

Bảng phân loại virus theo cã'u trúc và đặc đỉểm sinh hoá

AN

Sơi Đơn

ARN

Vỏ bao Kép

Kích thước (nm)

Đối xứng :

Số lương gen

Số lương Capsomer

Phản ứng với ether

gãy bệnh

Họ virus

+

0

21-30

Khối

4 -6

32

Để kháng

Picomaviridae

+

+

45

Khối

10

32

+

Togaviridae

+

+

80 -1 2 0

Xoắn

>8

+

Orthomyxoviridae

+

+

125 - 300

Xoắn

> 10

+

Paramyxoviridae

+

+

70 - 300

Xoắn

>5

+

Rhabdoviridae

+

+

80 - 160

Xoắn

30

+

Coronaviridae

+

+

110-130

Xoắn

10

+

Arenaviridae

+

+

90-110

Xoắn

>3

+

Bunyfaviridae

+

+

100

Xoắn

>4

+

Retro viridae

+

+

45

Không rõ

>3

+

Flaviviridae

+

0

7 5 -8 0

Khối

10-12

+

Reoviridae

+

0

70-90

Khối

30

Để kháng

Adenoviriđae

+

0

45-55

Khối

5 -8

Đề kháng

Papovaviridae

+

+

12 0- 20 0

Khối

160

72 .

+

Herpesviridae

+

+

200 - 250

Phức tạp

300

162

+

Poxviridae

+

+

45

Phức tạp

+

Hepadnaviridae

7

18-22

Khối

Đề kháng

Parvoviridae

ADN

+

3 -4

252

L

32 _ J

6. S ự NHÂN LẺN CỦA VIRUS TRONG CÁC TẾ BÀO CẢM THỤ Virus chỉ có thể nhân lên trong tê bào cảm thụ. Nhờ hoạt động của tế bào mà virus tổng hợp đUỢc các thành phần cấu trúc và tạo ra các h ạt virus mới. Quá trình nhân lên của virus trong tê bào có thể chia thành 5 giai đoạn: .

Virus mới xâm nhập vào tế bào

Virus lắp ráp và giải phóng khòi tế bào

Hình 1.4. Sự nhân lẽn của virus trong tê' bào Virus xâm nhập vào tế bào. Genome của nó chuyển tới ribosome nơi xảy ra quá trinh tổng hợp protein. Protein vỏ và genome được lắp ráp thành virus và sau đó virus được giải phóng khỏi tế bào

6.1. Sự hấp phụ củ a viru s trẽn bề m ặt t ế bào Sự hâp phụ được thực hiện nhờ sự vận chuyển của virus trong các dịch gian bào giúp virus tìm tới tế bào cảm thụ. Các thụ thể (receptor) đặc hiệu trên bề mặt tế bào cảm th ụ sẽ cho các vị trí câu trúc đặc hiệu trên bề mặt hạt virus gán vào thụ thể. Ví dụ: gpl20 của HIV hấp phụ vào CD4 của các tế bào cảm thụ. 6.2. Sự xâm nhập của viru s vào trong t ế bào Sự xâm nhập thành phần quan trọng nhất là acid nucleic theo các cơ chế sau: - Nhò enzym cỏi vỏ của tế bào giúp virus cởi vỏ, giải phóng acid nucleic nhồ enzym decapsidase. - Virus qua màng tế bào qua cơ chế ẩm bào hoặc nhò phần vỏ capsid co bóp, bơm acid nucleic qua vách tế bào, xâm nhập vào trong tế bào cảm thụ. 6.3. Sự tổ n g hỢp cá c th à n h phần cấu trúc của v iru s Đây là giai đoạn phức tạp nhất quá trình nhân lên của virus và nó phụ thuộc loại AN của virus. Nhưng kết quả cuối cùng là để tổng hợp được AN và các 4 - V S Y II

49

thành phần cấu trúc khác của virus. Dưói đây là ví dụ về ba loại virus có hai loại AN khác nhau: 6.3.1. Virus có A N là ADN h ai sỢỈ ~ Từ khuôn mẫu ADN của virus tổng hợp nên mARN, phục vụ cho tổng hợp nôn AJDN polymerase và ADN mới. Từ ADN mới được tổng hợp, mARN được tổng hợp để tạo thành protein capsid và các thành phần cấu trúc khác của virus. 6.3.2. Virus có A N là ARN m ột sơỉ dương ARN của virus đồng thời là mARN để tổng hợp nên ARN polymerase và ARN mói của virus, mARN này củng được dùng để tổng hợp nên capsid của virus. 6.3.3. Virus có ARN m ột sợi âm Virus loại này tổng hợp nên sợi bổ sung (sỢi dương) làm mARN để tổng hợp nên các thành phần cấu trúc của virus. 6.3.4. Virus có AN là ARN nhưng có enzym sao chép ngược Enzym sao chép ngược là ADN polymerase phụ thuộc vào ARN, hay còn gọi là reverse transcriptase viết tắ t là RT (ví dụ virus HIV). Từ ARN, virus tổng hợp nên ADN trung gian. ADN này tích hợp vào nhiễm sắc thể của tế bào chủ. ADN trung gian là khuôn mẫu để tổng hợp nên ARN virus và đây cũng là mARN để tổng hợp nên các thành phần cấu trúc khác của virus. Nhưng ADN tích hợp cũng có thể nằm im ỏ dạng provirus và dẫn đến các hậu quả khác (xem mục 7.5). 6.4. Sự lắp ráp (assem bly) Nhờ enzym cấu trúc của virus hoặc enzym của tế bào cảm thụ giúp cho các thành phần câu trúc của virus được lắp ráp theo khuôn mẫu của virus gây bệnh tạo thành những hạt virus mói. 6.5. Sự giải p h ón g các h ạ t viru s ra khỏi t ế bào Virus có thể phá vỡ vách tế bào sau vài giờ tói vài ngày tuỳ chu kỳ nhân lên của từng virus đề giải phóng hàng loạt virus ra khỏi tế bào để tiếp tục một chu kỳ nhân lên mỏi trong tê bào cảm thụ. Virus cũng có thế được giải phóng theo cách nẩy chồi từng h ạt virus ra khỏi tế bào sau chu kỳ nhân lên. 7. HẬU QUẢ CỦA S ự TƯƠNG TÁC VIRUS VÀ TẾ BÀO 7.1. Huỷ h o ạ i t ế bào chủ Sau khi virus xâm nhập và nhân lên trong tê bào thì hầu hết các tê bào bị 50

phá huỷ. Người ta có thế đánh giá sự phá huỷ tế bào bằng hiệu quả gây bệnh cho tế bào (cytopathic effect = CPE) hoặc các ổ tế bào bị hoại tử. Mỗi ổ tế bào bị hoại tử đó được gọi là một đơn vị plaque (Plaque forming unit: PFU). Có những tê bào bị nhiễm virus chưa đến mức bị chêt, nhưng chức năng của tế bào này đã bị thay đổi. Biêu hiện của sự nhiễm virus thành các bệnh nhiễm trùng cấp hoặc mạn tính là do sự huỷ hoại tế bào của virus. 7.2. Sự sai lạc n h iễm sắc th ể của tế bào Sau khi virus nhận lên bên trong tê bào, nhiễm sắc thể của tế bào có thế bị gãy, bị phân mảnh hoặc có sự sắp xếp lại và gây ra các hậu quả như: 7.2.1. Dì tã t bẩm sinh, thai chết lưu Sự sai lạc nhiễm sắc thể thường gây những tai biến đặc biệt ở phụ nữ có thai trong những tháng đầu, chu kỳ gây bệnh của virus trên phụ nữ có thai có thể biểu hiện bởi dị tậ t thai, hoặc thai chết lưu. •

»

*

7.2.2. Sinh khối u Ngưòi ta gây khôi u thực nghiệm do virus trên động vật. Cơ chế gây khối u có thể do virus làm thay đổi kháng nguyên bề mặt của tế bào, làm mất khả năng ức chế do tiếp xúc khi tế bào sinh sản. 7.3. T ạo h ạ t v ir u s k h ô n g h o à n c h ỉn h (DIP: Defective interfering particle) Đó là những hạt virus không có hoặc có không hoàn chỉnh acid nucleic. Do vậy, các hạt DIP không có khả năng gây nhiỗm trùng cho tế bào. Những hạt DJP cỏ thể giao thoa (interference) chiếm AN của virus tương ứng đổ trở nên gây bệnh. Các hạt DIP vẫn mang tính kháng nguyên đặc trưng cho virus. 7.4. Tạo ra tiếu thế Các tế bào nhiễm virus có thể xuất hiện các hạt nhỏ trong nhân hoặc trong bào tương của tế bào. Bản chất các tiểu thể có thể do các hạt virus không giải phóng khỏi tê bào, có thể do các thành phần cấu trúc cưa virus chưa được lắp ráp thành hạt virus mối, cũng có thể là các hạt phản ứng của tế bào khi nhiễm virus. Các tiểu thể này có thể nhuộm soi thấy dưới kính hiển vi quang học và dựa vào đó có thể chẩn đoán gián tiếp sự nhiễm virus trong tế bào. Hình thái tiểu thể nội bào được áp dụng trong chẩn đoán bệnh do virus dại đối với tế bào thần kinh. 7.5. Các hậu quả của sự tích hợp genom viru s vào ADN t ế bào chủ ADN của virus hoặc ADN trung gian virus tích hợp vào ADN tế bào có thể dẫn tới các hậu quả khác nhau: 51

- Chuyển thể tế bào (transformation) và gây nên các khôi u hoặc ung thư. Nhiều virus có thể gây nên khối u và ung thư ở người hoặc động vật, đều do sự tích hợp genom của chúng vào ADN tế bào, gây ra sự sinh sản thái quá của tế bào. Các loại virus này mang theo gen ung thư hoặc kích hoạt gen ung thư của tế bào hoạt động. - Làm thay đổi kháng nguyên bề mặt của tế bào. Trên bể m ặt tê bào bị ung thư do virus cũng có hiện tượng này. - Làm thay đổi một số tính chất của tế bào. Do genom của virus tích hợp vào genom của tế bào, làm tế bào thể hiện các tính trạng mới. Ví dụ; Phage E15 tích hợp vào genom của Salmonella làm Salmonella trở thành vi khuẩn có khả năng lên men đường lactose. - Một số vi khuẩn gây bệnh bằng ngoại độc tô* là do chúng tích hợp genom của prophage. Ví dụ, vi khuẩn bạch hầu hay Clostridium botulỉnum khi mang prophage sẽ trở nên sinh nhiều ngoại độc tô' hơn bình thường. - Tê bào trỏ thành tê bào tiềm tan. Các virus ôn hoà xâm nhập vào tế bào, genom của virus sẽ tích hợp vào nhiễm sắc thể của tế bào rồi phân chia với tế bào. Các tế bào mang gen virus ôn hoà đó, khi gặp những kích thích của các tác nhân sinh họCi hoá học và lý học thì các genom của virus ôn hoà trỏ thành virus độc lực có thể gây ly giải tế bào. Vậy nhũng tế bào tiềm tan có khả năng bị ly giải, người ta còn gọi chúng là tế bào mang provirus (tiền virus). 7.6. Sản x u ấ t in terferon Interferon bản chất là protein do tế bào sản xuâ't ra khi cảm thụ với virus. Interferon có thể ức chế sự hoạt động của ARNm, do vậy nó được sử dụng như một thuốc điều trị không đặc hiệu cho mọi nhiễm trùng do virus. 8. VIRUS VÀ BỆNH HỌC Virus có khả năng gây bệnh cho ngưòi, động vật và cả vi khuẩn. Hiện nay đã tìm thấy trên 500 virus có khả năng gây bệnh cho ngưòi. Ngày càng nhiều virus mới được phát hiện, gây những vụ dịch đáng lo ngại. Các bệnh nhiễm trùng do virus có thể là cấp tính, mạn tính, tiềm tàng hoặc nhiễm trùng chậm và cũng có thể gây ung thư. Các hậu quả của sự tương tác virus tế bào đã được trình bày ỏ mục trên, trong đó các bệnh nhiễm virus cấp hay mạn tính là hậu quả thường gặp nhất. Để chẩn đoán được bệnh do virus gây ra, ngoài triệu chứng lâm sàng thì việc chẩn đoán phòng -thí nghiệm có giá trị chắc chắn. Dưới đây là các phương pháp chẩn đoán virus trong phòng thí nghiệm: 52

8.1. Chẩn đoán trự c tiếp 8.1.1. Bênh p h ẩ m đê chân đoán trực tiếp Đê chẩn đoán trực tiếp nghĩa là để phân lập virus hay gây bệnh thực nghiệm trên súc vật, cần hiểu rõ thời gian nhiễm virus, cơ quan mà virus có thể gây bệnh. Nếu là tử thi thì bệnh cảnh lâm sàng gây tử vong. Bệnh phẩm có thể là dịch họng mũi, máu, nưỏc não tuỷ hay là đoạn ruột, mảnh não, mảnh tuỷ sống... Tất cả mọi bệnh phẩm dùng trong chẩn đoán trực tiếp đều phải bảo quản can thận, tránh làm lây lan, giữ trong dây chuyền lạnh và gửi trong thòi gian ngắn nhất: từ một đến vài giờ. 8.1.2. P h â n ỉậ p viru s Các bệnh phẩm không có khả năng bội nhiễm vi khuẩn (máu, nước não tuỷ, mảnh tố chức sinh thiết...) thì không cần xử lý kháng sinh. Ngược lại, nếu bệnh phẩm có thể bội nhiễm vi khuẩn (nước họng mũi, nước tiểu, phân...) cần xử lý diệt khuẩn và nấm bằng các kháng sinh ở nồng độ thích hợp không ảnh hưởng tới virus. Bệnh phẩm có thể phân lập trên hai loại tế bào: - Tê bào nguyên phát một lớp: Là những tố bào có nguồn gổic từ mô động vật, thực vật, hay côn trùng... được nuôi cấy thành một lớp tế bào trong phòng thí nghiệm để nuôi cấy phân lập virus. Các tế bào nguyên phát chỉ sử dụng một lần, không chuyển từ th ế hệ này sang thế hệ khác được. Các tế bào nguyên phát thường dùng là: tế bào thận khỉ, thận bào thai chó, thận bào thai lợn, tế bào xơ bào thai gà, tế bào bào thai người. Tuỳ chu kỳ nhân lên của virus mà theo dõi thồi gian dài hay ngắn để phát hiện tế bào bị tổn thương hay các ổ hoại tử. Để định týp virus người ta dùng kháng thể mẫu để lấm phản ứng trung hoà, hay ức chế ngưng kết hồng cầu. - T ế bào thường trực, cũng có nguồn gốc từ mô động vật hay thực vật, côn trùng được cấy truyền qua nhiều th ế hệ trong phòng thí nghiệm mà không gây thay đổi mọi đặc điểm di truyền cũng như tính cảm thụ vối virus. Các tế bào thưồng trực hiện hay dùng: Vero, Hep 2, C6/36, Hela... 8.1.3. Gây bệnh thực nghiệm trên động vật Có thể gây bệnh cho chuột nhắt mới sinh, cho khỉ, cho bào thai gà, cho muỗi... Để xác định tên virus, người ta cũng dùng kháng thể mẫu để làm các phản ứng đặc hiệu xác định kháng nguyên. 8.2.4. X ác địn h virus Sau khi đã nuôi cấy virus trên các tế bào hoặc trong động vật thí nghiệm, các vừus nghi ngờ được xác định bằng các kỹ thuật miễn dịch thích hợp. 53

8.2. C h ẩ n đ o á n g iá n tiế p (phương pháp huyết thanh học - serology) 8.2.1. L ấy bệnh p h ẩ m Để tìm kháng thể có trong huyết thanh bệnh nhân, cần phải lây máu bệnh nhân hai lần, không có chất chông đông. Máu được để đông cho huyết thanh tiết ra rồi chắt lấy để làm phản ứng. Thòi gian lấy máu: lần thứ nhất sau 3, 4 ngày từ khi bệnh khởi phát; lần thứ 2 cách lần đầu 10 ngày tới 2 tuần. Huyết thanh 2 lần được bảo quản ở -2 0 °c để làm phản ứng trong cùng thời gian. 8.2.2. Các p h ả n ứng huyết thanh tìm kháng th ể - Phản ứng ELISA tìm IgM để chẩn đoán nhanh. Hiện nay, thường được sử dụng để chẩn đoán nhiễm trùng giai đoạn sốm. - Phản ứng ELISA tìm IgG. - Phản ứng trung hoà. - Phản ứng kết hợp bổ thể. - Phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu. - Phản ứng W estern blot. 8.2.3. N hận địn h kết quả - Các phản ứng ELISA và W estern blot được đánh giá là dương tính (+) theo quy định của các kít mẫu thử. - Các phản ứng định lượng khác, hiệu giá huyết thanh trong mẫu lần 2 phải tăng gấp 4 lần so vỏi mẫu máu lần 1 mới kết luận là bệnh nhân mắc bệnh. 8.3. Các phương pháp p h át h iện virus k h ác - Vì các kỹ th u ật phân lập và huyết thanh học tôn kém thòi gian hoặc kinh phí, liên hiện nay các phương pháp phát hiện virus trực tiếp từ bệnh phẩm bằng các kỹ thuật miễn dịch (huỳnh quang trực tiếp, ELĨSA, ngưng kết gián tiếp), hoặc di truyền (PCR) được sử dụng rấ t có hiệu quả. - Cắt cúp để tìm mô bệnh học đặc hiệu, cũng có thể phát hiện sự có mặt của virus. - Ngưòi ta có thể thấy cấu trúc đặc hiệu của virus khi bệnh phẩm được quan sát dưói kính hiển vi điện tử. 9. PHÒNG BỆNH 9.1. P h òn g k h ô n g đặc h iệu Các biện pháp cách ly bệnh nhân, khử trùng tiệt trùng dụng cụ và môi trường, diệt côn trùng truyền bệnh được áp dụng thích hợp trong từng bệnh, từng vụ dịch. 54

9.2. P h òn g bệnh đăc h iệu Moi lứa tuôi, các nghề nghiệp khác nhau có thể sử dụng các loại vacxin thích hợp. Các vacxin hiện dùng: - Vacxin sông giảm độc: vacxin phòng bại liệt, sởi, dại, dậu mùa. - Vacxin tái tổ hợp: vacxin viêm gan. - Vacxin chết: dại, viêm não. 10. Đ IỂ U T R Ị BỆN H 10.1. M ột sô* bệnh cấp tín h Có thể nguy hại đến tính mạng bệnh nhân, có thể dùng y-globulin để điểu trị. 10.2. Hoá dươc tri» liêu » • Hoá dược và kháng sinh điều trị bệnh do virus phải đạt tiêu chuẩn không gây hại cho tế bào chủ. Hiện nay đang sử dụng một sô hoá dược sau: - Aciclovir: dùng cho điều trị virus Herpes và Varicella - Zoster virus. - Amantadin: dùng điều trị cúm, á cúm, sốt phát ban. Dan chất của Amantadin là Rimantadin điểu trị hiệu qua hơn và ít tác dụng phụ. - Azidothymidin (A2T) dùng để điều trị các bệnh do virus có enzym sao chép ngược như họ Retrovirus, Hepadnavirus. 10.3. In terferon Có các loại interferon a, p, y-trong đó interferon a được dùng điều trị có hiệu quả cao trong các bệnh do virus, trong thời kỳ đầu nhiễm virus vì tác dụng chủ yếu của interferon ở giai đoạn sao chép mật mã di truyền của vừus. Để có hiệu quả điều trị, liều interferon đùng để điều trị phải cao, nên cần theo dõi cẩn thận, trán h tác hại của tác dụng phụ. 11. GIỚI THIỆU MỘT SỐ VIRUS GÂY BỆNH THƯỜNG GẶP 11.1. P oxvirỉd ae Họ virus Pox tương đối lỏn: 230 - 300 nm, đôi khi có thể nhìn được dưâi kính hiển vi thưòng. Họ virus Pox chứa ADN hai sợi, có vỏ bao lipoprotein ngoài lớp vỏ capsid. Poxviridae có cấu trúc hình khối. Các thành viên chính của poxviridae là: đậu mùa (pockenvirus), ngưu đậu (vacxiniavirus), đậu khỉ (affenpockenvirus). 11.2. H erp esvirid ae Họ virus herpes bao gồm nhiều virus gây bệnh. 55

Dặc điểm chung: - Chứa ADN sợi kép. - Capsid đối xứng khôi. - Có vỏ bao ngoài cấu tạo bơi lipid. - Nhậy cảm với ether. - Kích thước từ 150 - 160 nm. Các thành viên chính gây bệnh thường gặp: - Herpes - Simplex typ 1, Herpes —Simplex typ 2, gây nhiễm trùng tiềm tàng. - Varicella - Zoster virus. Cytomegalovirus (CMV). - E pstein-B arr virus (EBV), có quan hệ với các bệnh gây khôi u trên ngưòi. 11.3. H ep ad n avirid ae Ho virus này là virus chứa ADN gây viêm gan. Đặc điểm chính: - Chứa ADN sợi kép. - Protein capsid được bao quanh bởi bao ngoài. - Virus hình tròn, kích thước 42 —45 nm. - Thành viên gây bệnh chủ yếu: - Virus gây viêm gan B (Hepatitis B virus). - Virus liên quan là virus viêm gan denta (Hepatitis delta virus) hay còn gọi là viêm gan D. 11.4. A d en ovirid ae Adenoviridae có nhiều typ huyết thanh gây bệnh cho ngưòi. Đặc điểm sinh học chính: - Chứa ADN sdi kép. - Capsid đổi xứng khôi. - Có 252 capsomers. - Kích thưốc 70 - 90 nm. - Thành viên gây bệnh chủ yếu: Adeno virus typ 1, 8, 14, 21 gây nhiều hội chứng lâm sàng khác nhau. 11.5. P ap ovavirid ae Nhóm virus chủ yếu gây khối u trên ngưồi và động vật. Đặc điểm chủ yếu: - Chứa ADN 2 sợi. - Capsid đối xứng khôi 20 mặt. 56

- Không có vỏ bao ngoài. - Kích thước 4 5 - 55 nm. - Thành viên chính: Papilloma, Polyoma, Vacuolating virus. 11.6. P arvovirid ae Đây là họ virus chứa ADN sợi đơn, có capsid đôi xứng khôi hình thành từ 32 capsomers, là virus cố nhỏ vỏi đương kính từ 18 - 28 nm. Virus họ Parvoviridae chưa được nghiên cứu nhiều, chúng là càn nguyên gây sốt phát ban đỏ ở trẻ em. 11.7. R eovirid ae - Thành viên chủ yếu gây bệnh của họ Reovirìdae là Rotavirus với 4 týp huyết thanh (serotype) khác nhau. Ngoài ra, còn có Orbivirus gây bệnh cho người, động vật và cây cỏ. - Vỏ capsid hai lóp, virus hình tròn, kích thưóc khoảng 65 nm, gây bệnh ỉa chảy chủ yếu ở trẻ em, nhất là trẻ sơ sinh. Thành viên chủ yếu: Rotavirus. 11.8. T ogaviridae Họ Togaviridae có 3 nhóm chính: Alphavirus, Rubivirus và Pestvirus. Đặc điểm chính: - Chứa ARN sợi đơn, capsid đôi xứng xoắn, có bao ngoài, đưòng kính từ 50 - 70 nm. - Thành viên gây bệnh chính cho người với nhiều tai biến là: Rubella virus. 11.9. F lavivirid ae Là nhóm virus gây bệnh lây lan qua côn trùng tíêt túc. - Đặc điểm chung: Chứa ARN sợi đơn, capsid được bao bọc bỏi bao ngoài, đường kính khoảng 45 nm. - Thành viên gây bệnh chính: Virus sốt xuất huyết Dengue, virus gây viêm não. 11.10. P aram yxovirid ae Họ virus này giông Myxoviridae về hình thê. - Đặc điểm sinh học chính: chứa ARN sợi đơn. Capsid đối xứng xoắn, có vỏ bao ngoài, kích thước 120 —300 nm. - Thành viên chính: á cúm, sỏi, quai bị, hợp bào (RSV = Respiratory Syncitial virus), Rindepest, Newcastle. 11.11. O rthom yxoviridae - Hình thái giống Paramyxoviridae, chúa AR.N một sợi âm, capsid được bao bơi lớp envelop. Kích thước từ 80 —120 nm. - Thành viên gây bệnh chính: Cúm A, B, c (influenza virus) gây bệnh cho người và động vật. 57

11.12. R h abdoviridae - Là virus chứa ARN một sợi, hình dài: đường kính khoảng 70 nm, chiều dài khoảng 210 nm, vỏ capsid đối xứng xoắn, có vỏ bao ngoài chứa 10 sợi (spikes). - Thành viên gây bệnh chủ yếu là virus gây bệnh dại, có thể tạo tiểu thể nội bào. 11.13. B u n yavirid ae Họ virus Bunyaviridae có khoảng 150 týp huyết thanh. - Đặc điểm chung: chứa ARN sợi đơn. Capsid đôi xứng xoắn. Có vỏ bao ngoài tạo virus hình tròn kích thước 80 - 120 nm. Có khoảng 70 typ có liên quan đến Bunyaviridae. - Thành viên chủ yếu: H antan virus gây sốt xuất huyết không do côn trùng đốt và gây bệnh thận. 11.14. F ilo v irid a e (nhóm viru s này chưa được xếp loại) Đây là họ virus đa hình thái, chứa ARN một sợi âm. Kích thưốc thay đổi hàng tràm nm. Có vỏ bao ngoài. Thành viên gây bệnh chủ yếu: - M arburgvirus hình sợi, dài, - Ebolavirus: hình sợi thay đổi, 11.15. R etrovirid ae Họ Retroviridae có rấ t nhiều virus gây bệnh, trong đó chú ý là virus gây ung thư và HIV. Đặc điểm chung: Chúa ARN một sợi, hình cầu, đường kính từ 100 - 140 nm, có vỏ bao, có enzym sao chép ngược. Gây bệnh trên nhiều loại tế bào của cơ thể. 11.16. P ico rn a v irid a e - Là nhóm virus cỡ nhỏ, chửa ARN sợi đơn, không có vỏ ngoài. Gây bệnh chủ yếu ỏ đường tiêu hoá. Kích thưốc 20 - 30 nm. Đề kháng với ether. - Thành viên chính: Polyovirus, Coxsackievirus, ECHO virus, viêm gan A và Rhinovirus. Ngoài ra, có khoảng 100 thành viên khác thuộc nhóm này. 11.17. A ren avirid ae Đây là virus hình tròn hoặc đa hình, kích thưốc từ 60 - 280 nm. - Họ virus này là virus chứa ARN sợi đơn và có vỏ bao ngoài. - Virus gây bệnh thuộc họ này chủ yếu gặp ồ Nam và Trung Mỹ, gây sốt xuất huyết và viêm màng não vô trùng (Lymphocytosis choriomeningitis virus = LMC). Ngoài ra, virus họ này còn gây sốt Lassa (Lassa fever). Dưối kính hiển vi điện tử, virus họ này thấy nhiều hạt bên trong lâp capsid. 58

11.18. C oronaviridae

Virus chứa ARN sợi đơn, có vỏ bao ngoài. Kích thước từ 80 - 160 nm. Nucleocapsid đối xứng xoắn. Khả năng gây bệnh trên người là nhiễm trùng đường hô hấp cấp. Một số có thể gây nhiễm trùng tiềm tàng trên động vật.

T ự LƯỢNG GIÁ

1.

Kê tên 7 thành phần cấu trúc của vi khuẩn. Trình bày vê' chức năng của ba cấu trúc chịu tác động của kháng sinh.

2.

Trình bày cấu trúc và chức năng các thành phần cấu trúc virus.

3. Đặc điểm sinh lý vi khuẩn: Nói rõ vê' hoạt động dinh dưỡng, hô hấp, chuyển hoá, môi trường nuôi cấy vi khuẩn. 4. Tiệt trùng là gì? Trình bày năm phương pháp tiệt trùng. D.

Khử trùng là gì? Trình bày hai phương pháp khủ trùng chính.

6.

Kháng sinh: định nghĩa - Cách xếp loại chính - Sự đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh - Biện pháp hạn chế (Phướng pháp điểu trị kháng sinh đúng).

7.

Cơ chế tác động của kháng sinh vối vi khuẩn? Cho ví dụ tên kháng sinh đối vối từng cơ chế.

8.

Trình bày bôn hệ thôYig phòng vệ tự nhiên của cơ thể chống nhiễm trùng.

9. Vacxin: Trình bày định nghĩa vacxin là gì, lịch tiêm phòng vacxin trong chương trình tiêm chủng mỏ rộng và vac xin đang sử dụng hiện nay. 10. Huyết thanh: Định nghĩa - nêu rõ năm nguyên tắc sử dụng huyết thanh. 11. Nhiễm trùng bệnh viện là gì? Nêu được hai nguồn gốc nhiễm trùng bệnh viện, cho ví dụ cụ thể. 12. Kể tên năm tác nhân vi khuẩn và năm tác nhân virus thường gặp gây nhiễm trùng bệnh viện. Phương pháp dự phòng nhiễm trùng bệnh viện.

60

Chương II

CÁC VI SINH VẬT GÂY BỆNH cơ XƯONG KHỚP

MỤC TIÊU 1. Kế được tên các tác nhân gây bệnh Cơ xương khớp. 2. Trình bày được các đặc điếm sinh học cơ bản của các tác nhân gây bệnh cơ xương khớp đê qua đó đề ra được các yêu cầu và đọc, phân tích được các kết quả xét nghiệm. 3. Mô tả cách lấy và gửi các bệnh phẩm xét nghiệm đứng. 4. Trinh bày được cách phòng các tác nhân gây bênh, qua đó kết hợp với công tác điều dưỡng tại bệnh viện.

1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM C ơ BẢN Đ ại cương Vi sinh vật gây bệnh là tác nhân có kích thước cực nhỏ nhưng vẫn thể hiện các tính chất cơ bản của sự sông: Hoạt động (khả năng gây bệnh) và sinh sản duy trì nòi giốing. Về khả năng hoạt động thể hiện bằng khả nàng gây bệnh của vi sinh vật (bao gồm vi khuẩn và virus) là rất phong phú: Một vi khuẩn hoặc virus có thể gây được nhiều bệnh cảnh lâm sàng. Ngược lại, một bệnh cảnh lâm sàng có thể do nhiều tác nhân khác nhau gây nên. Trên cơ sở hiểu biết đó, để tìm hiểu về vi sinh vật gây bệnh trên hệ thông cơ, xương, khớp chúng ta sẽ học vê' nhiều tác nhân gây bệnh khác nhau và ngoài khả năng gây bệnh hệ cđ xương khớp cũng cần biết các tác nhân gây bệnh đó còn có khả nàng gây những bệnh thường gặp nào. 2. NHỮNG VI SINH VẬT GÂY BỆNH c ơ XƯƠNG KHỚP THƯỜNG GẶP 2.1. Vi kh u ẩn Các vi khuẩn có khả năng gây bệnh cơ xương khớp là: Tụ cầu (stahylococcus), liên cầu (Streptococcus), lậu cầu (Niesseria gonorrheae), vi khuẩn lao (Mycobacteum tuberculosis), Chlamydiacae... 61

2.2. V irus Các virus có khả năng gây bệnh liên q u an tớ i cơ xương khớp: Virus Bại liệt (Poliovirus), Coxsackie, ECHO, dại (Rabies virus), quai bị (Mumps virus), viêm não Nhật Bản và một số’virus arbo khác... 3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM c ơ BẢN CỦA CÁC VI KHUAN

g ây b ệ n h có

LIÊN QUAN TỚI c ơ XƯƠNG KHỚP

TỤ CẦU (Streptococcus)

1. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC c ơ BẢN Tụ cầu là một trong những vi sinh vật được ghi nhận sớm nhất: Từ đầu thế kỷ XIX nhiều tác giả như Pasteur đã phân lập được tụ cầu, Ogston gây được bệnh thực nghiệm và Rosenbach đặt tên là tụ cầu (Streptococcus). Tụ cầu là những vi khuẩn phân bổ rộng rãi trong tự nhiên và thưòng ký sinh trên da, niêm mạc mũi, họng, đường sinh dục... Chi tụ cầu có 13 loài, trong đó có 3 loài thưòng gây bệnh cho người: - S. aureus (tụ cầu vàng). - s. epidermidis (tụ cầu da).

- s. saprophyticus (tụ cầu tráng). Trong 03 loài này tụ cầu vàng là loài gây bệnh thường gặp nhất, gây nhiều hình thái lâm sàng quan trọng và là tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện quan trọng. Vì lý do đó trong bài này chúng tôi trình bày chủ yếu đặc điểm quan trọng của tụ cầu vàng. 1.1. H ình th ể và tính chất bắt màu —Tụ cầu khuẩn là nhũng vi khuẩn hình cầu kích thước khoảng 0,8^1 đến l|i; xêp tụ thành từng đám giông hình chùm nho. —Nhuộm bằng phương pháp nhuộm Gram tụ cầu bắt màu tím nên được gọi là bắt màu Gram (+). Không có lông và không có nha bào. 1.2. Tính chât nuôi cấy —Tụ câu dễ nuôi cấy trong môi trưòng nhân tạo, chúng phát triển được ở nhiệt độ từ 10°c tới 45°c và nồng độ muối có thể từ 0,9% tới 10%. Vi khuẩn phát triển được trong môi trường hiếu hoặc kỵ khí tuỳ ngộ. 62

Khuân lạc trên môi trường đặc: Trơn chu, có đường kính 1 —2mm, có thể sinh sắc tô màu vàng (tụ cầu vàng), màu trắng (tụ cầu trắng). Trên môi trường thạch máu, làm tan máu thỏ hoàn toàn còn được gọi đó là hình thức tan máu (3. 1.3. Tụ cầu có khả năng sin h ra nhiều đôc tô* và các enzym gây bệnh - Coagulase: Có khả năng làm đông huyết tương thỏ. Đây là một trong những tiêu chuẩn cơ bản để chẩn đoán tụ cầu vàng. - Catalase dương tính: enzym này có thể phân giải 2Ha Oa = - Lên men manitol...

0 + 0a

- Tụ cầu vàng có khả năng sinh độc tô" ruột gây ngộ độc cho người ăn phải thức àn có độc tô". 1.4. Sức đ ề k h án g Tụ cầu vàng có khả năng đề kháng cao hơn-các vi khuẩn thông thường khác: Tụ cầu bị diệt ỏ 80°c trong một giò. Tụ cầu vàng là vi khuẩn có khả năng kháng lại nhiều thuốc kháng sình thông thường, vì vậy để điều trị tụ cầu có hiệu quả bắt buộc phải phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. 2. KHẢ NĂNG GÂY BỆNH - Tụ cầu có khả năng gây nhiều bệnh: viêm da (mụn nhọt, eczema, viêm cơ. - Nhiễm khuẩn huyết: Tụ cầu vàng là tác nhân thường gặp nhất trong nhiễm khuẩn huyết, chúng thường xuất hiện sau những ổ viêm khu trú, nhưng không điều trị được dẫn tối nhiễm khuẩn huyết. Từ máu tụ cầu vàng đi tới các cơ quan dẫn tới áp xe gan, phổi... não và viêm nội tâm mạc, viêm tắc tĩnh mạch. Những nhiễm trùng cấp tính này có thể dẫn tới viêm mạn tính như viêm tuỷ xương. Nhiễm khuẩn huyết có thể gây sốc nhiễm độc dễ dẫn tới tử vong. - Ngộ độc thực phẩm và viêm ruột cấp: Khi ăn hoặc uống phải những thức ăn có độc tố ruột của tụ cầu vàng sẽ bị nhiễm độc thực phẩm cấp tính. Đây là bệnh thưòng gặp ơ nhũng bửa án đông ngưòi tham dự. Ngộ độc thực phẩm cũng có thể do nguyên nhân nội sinh: thường xảy ra ở những bệnh nhân đã dùng kháng sinh lâu ngày đường uống dẫn tói sự rối loạn vi khuẩn đưòng ruột, do khả nảng kháng kháng sinh cao nên tụ cầu vàng chiếm ưu th ế ỏ đường tiêu hoá gây ngộ độc cho bệnh nhân. - Nhiễm khuẩn bệnh viện: Nhiễm khuẩn bệnh viện do tụ cầu là nhiễm khuẩn thường gặp nhất ở khoa ngoại, khoa bỏng... Từ những ổ nhiễm khuẩn tại chỗ n h ất là từ vết bỏng nếu điều trị không hiệu quả dễ dẫn tói nhiễm khuẩn huyết. 63

3. CHÃN ĐOẢN PHÒNG THÍ NGHIỆM 3.1. Lấy bệnh phẩm Về nguyên tắc bệnh phẩm được lấy khi bệnh nhân không hoặc chưa hoặc xa thòi gian dùng thuôc kháng sinh. Tuỳ vị trí bị bệnh để lấy bệnh phẩm thích hdp: - Lấy mủ tại vị trí viêm, nêu ổ mủ chưa vỡ thì dùng bơm kim tiêm chọc hút mủ, nếu ô mủ đã vỡ thì sát trùng quanh vết thương và dùng nưác muối rửa qua vết thương rồi dùng tăm bông quệt lây mủ gửi tới phòng xét nghiệm để phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ đế điều trị đúng. - Khi nhiễm khuẩn huyết, lấy máu tĩnh mạch từ 3 tới 5ml máu gửi tới phòng xét nghiệm. - Lấy thực phẩm thừa, hoặc chất nôn khi ngộ độc thực phẩm... 3.2. Kỹ th u ậ t ch ẩn đoán Phòng thí nghiệm sẽ nuôi cấy và xác định bằng những đặc điểm sinh học quan trọng: Khi trong máu có vi khuẩn thì đó chắc chắn là tác nhân gây bệnh, nhưng trong các bệnh phẩm khác cần xác định týp gây bệnh và thường gặp nhất là tụ cầu vàng: Tụ cầu tan máu p, sinh sắc tô' vàng và làm đông huyết tương thỏ, nhuộm Gram bắt màu Gram dương, xếp thành đám, lên men đưòng manit... - Sau khi xác định tác nhân gây bệnh thường làm kháng sinh đồ giúp thầy thuốc lâm sàng chọn kháng sinh điều trị thích hợp, Bệnh do tụ cầu vàng gây ra không làm phản ứng tìm kháng thể vì không có ý nghĩa trong chẩn đoán. 4. NGUYÊN TẮC PHÒNG VÀ Đ lỂ U TRỊ 4.1. P hòng bệnh Nhiễm khuẩn tụ cầu chủ yếu là vệ sinh môi trường, quần áo, th ân thể. Cần đặc biệt quan tâm đến chống nhiễm trùng bệnh viện bằng vệ sinh bệnh phòng, vô khuẩn trong các thủ thuật trên bệnh nhân (Dụng cụ sỏ dụng làm thủ thuật phải được tiệt trùng, bàn tay người làm thủ thuật phải vô trùng...). Hiện không có vacxin phòng bệnh do tụ cầu gây ra. Trước đây người ta sản xuất vacxin tụ cầu dùng trong điều trị bệnh tụ cầu khi điều trị bằng mọi kháng sinh không hiệu quả. Có hai loại vacxin tụ cầu: Vacxin “tự liệu” là vacxin được sản xuất từ chủng tụ cầu phân lập trên chính bệnh nhân bị bệnh rồi xử lý làm mất khả năng gây bệnh chỉ còn tính kháng nguyên tiêm cho bệnh nhân để kích thích cơ thể tạo kháng thể chống lại tụ cầu gây bệnh. Vacxin “trị liệu” cũng được sản xuất theo nguyên tấc trên nhưng chủng gốc để sản xuất vacxin là chủng phân lập đã sẵn có, không phải trên bệnh nhân. 64

Vacxin tụ cầu là vacxin điều trị chỉ dùng cho bệnh nhân nhiễm tụ cầu, không dùng cho các đối tượng khác. 4.2. N guyên tắc điểu trị - Làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh điểu trị. - Dùng vacxin gây miễn dịch kháng tụ cầu ỏ những bệnh nhân dùng kháng sinh không hiệu quả.

Hỉnh 2.1. Tụ cẩu khuẩn trong môi trưdng lỏng

LIÊN CẦU KHUẨN (Streptococci)

Liên cầu khuẩn đã được nhiều tác giả nghiên cứu từ thế kỷ XIX và người nghiên cứu sâu về vi khuẩn này là Rosenbach năm 1884. Liên cầu có nhiều chủng gây bệnh. Năm 1919 Brown đã xếp loại theo những hình thái tan máu: - Tan máu p là vi khuẩn liên cầu gây tan máu hoàn toàn: Trên đĩa thạch máu quanh khuẩn lạc liên cầu có quầng tan máu trong suốt. - Tan máu a là vi khuẩn tan máu không hoàn toàn: Trên đĩa thạch máu quanh khuẩn lạc tạo quầng tan máu màu xanh. - Tan máu Y hồng cầu quanh khuẩn lạc trên đĩa thạch máu không bị tan nhưng ở sâu trong đĩa thạch hồng cầu giũ màu hồng nhạt. Dựa vào cấu trúc kháng nguyên trên vách vi khuẩn Lancefield chia liên cầu thành các nhóm A, B, c , D,... R. 5 -V S Y I1

65

Các loài liên cầu này có thể gặp ký sinh trên da, các hôc tự nhiên của cơ thể, và tr ruột (liên cầu đưòng ruột); khi gặp cơ hội chúng trở nên gây bệnh. 1. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC c ơ BẢN Liên cầu khuẩn có nhiều nhóm gây bệnh khác nhau, nhưng liên cầu nhóm A tan máu p có khả năng gây bệnh nhiều hơn cả, các liên cầu có một sô' đặc điểm sinh học chung: 1.1. H ình th ể và tín h ch ấ t b ắt m àu Liên cầu là vi khuẩn hình cầu đưòng kinh khoảng từ 0,8^. Vi khuẩn liên cầu bắt màu Gram (+) xếp thành chuỗi dài ngắn khác nhau. Liên cầu không di động, đôi khi có vỏ. 1.2. Tính chất nuôi cấy Liên cầu nuôi cấy trong điều kiện hiếu kỵ khí tuỳ ngộ nhưng phát triển tốt trong điều kiện khí trường có 5% C 02. Nhiệt độ thích hợp để nuôi cấy là 37cC, nhưng hên cầu cũng có thể phát triển trong khoảng nhiệt độ từ 10 - 40°c. Liên cầu có thể phát triển trong môi trường có muối m ật và nồng độ muối cao hơn các vi khuẩn bình thường khác. Liên cầu nhóm A đề kháng với optocin và nhạy cảm với Bacitracin. Trên môi trưòng thạch máu liên cầu nhóm A làm tan máu hoàn toàn (p). Trên môi trường lọng liên cầu mọc lắng cặn. 1.3. Khả n ăn g sin h n goại độc tô' - Liên cầu nhóm A sinh ngoại độc tô' làm tan hồng cầu thỏ hoàn toàn (P) và mang tính kháng nguyên đặc hiệu được gọi là streptolysinO. Kháng nguyên này khi kích thích cơ thể sinh kháng thể kháng liên cầu gây thấp tim giúp cho việc chẩn đoán xác định bằng phản ứng ASLO (anti streptolysin O). Các độc tô hoặc enzym khác của liên cầu có thể gặp là: Streptokinase, Streptodornase, Hyaluronidaae, protease... Các độc tố và enzym này hầu hết có chức năng chung là phá huỷ tổ chức tại vị trí nhiễm khuẩn để tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển mạnh hơn. - Liên cầu gây bệnh không sinh enzym catalase. 2. KHẢ NẢNG GÂY BỆNH Như các vi khuẩn khác, liên cầu gây nhiều bệnh cảnh lâm sàng, đặc biệt ỏ mỗi nhóm liên cầu gây những bệnh cảnh riêng biệt, tuỳ thuộc vào đường xâm nhập. 66

- Bệnh do liên cầu nhóm A: gây viêm nhiễm tại chỗ như viêm họng, eczema, chôc lở, nhiễm khuân các vêt thương, viêm tai giữa, viêm hạch, ưỉêm cơ tử cung sau đẻ... là bệnh thường gặp ở người lốn. + Nhiễm khuẩn huyêt: thường là nhiễm khuẩn thử phát lan tràn vào máu dẫn tới viêm màng trong tim. + Bệnh viêm cầu thận cấp: Liên cầu nhóm A gây bệnh ban đầu là viêm họng, viêm ngoài da sau hai đến ba tuần xuất hiện bệnh viêm cầu thận cấp. + Bệnh thấp tim: Bệnh do liên cầu nhóm A tan máu ịi ban dầu gây viêm họng sau 2 đến 3 tuần xuât hiện thấp khớp cấp rồi dẫn đến viêm màng trong tim (còn gọi là bệnh thấp tim). Khi bệnh thấp tim xuất hiện thường kháng thể kháng dung huyết tô" (Streptolysin 0) cũng đồng thời xuất hiện. - Bệnh do liên cầu D: Là thành viên bình thưòng có trong đường ruột. Nhưng chúng có thể gây nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, viêm màng tim khi có điều kiện thuận lợi. - Bệnh do liên cầu viridans (liên cầu tan máu a): có thê gây viêm màng trong tim chậm (osler), viêm đưòng hô hấp. - Lây lan do tiếp xúc trực tiếp hoặc nhiêm trùng bệnh viện. 3. CHẨN ĐOẢN 3.1. Lấy bệnh phẩm Như nguyên tắc chung lấy bệnh phẩm xa thời gian bệnh nhân dùng thuôc kháng sinh. Viêm nhiễm tại chỗ ỉấy bệnh phẩm là mủ, nhiẻm khuẩn huyết thì lấy máu và nuôi cấy, xác định các đặc điểm cơ bản (như vậy gọi là chán đoán trực tiếp). 3.2. Kỹ th u ậ t ch ẩn đoán Trong chẩn đoản trực tiêp có thể qua các bước: + Nhuôm soi trực tiếp các bệnh phẩm mủ: thấy hình ảnh cầu khuẩn xếp thành chuỗi giúp các thầy thuôc lâm sàng có chân đoán sơ bộ. + Phân lập xác định vi khuẩn: nuôi cấy, xác định các đặc điểm sinh học để định danh vi khuẩn. * Tiêu chuẩn liên cầu gây bệnh nhóm A: + Cầu khuẩn Gram (+) xếp thành chuỗi trên tiêu bản nhuộm. + Tan máu p trên môi trường thạch máu. + Trên môi trường canh thang vi khuẩn mọc lắng cặn. + Thử nghiệm optochin (-), + Thử nghiệm bacitracin (+). + Thử nghiệm catalase (-). 67

Trong viêm nhiễm màng trong tim và nhất là trong thấp khớp do liên cầu, viêm cầu thận cấp thì bệnh phẩm là huyết thanh bệnh nhân để tìm kháng thể kháng độc tố tan máu của liên cầu (antistreptolysin 0) còn gọi là phản ứng ASLO. Kết quả phản ứng ASLO được xác định là dương tính khi vượt quá 240 đơn vị Todd. 4. NGUYÊN TẮC PHÒNG VÀ Đ lỂ ư TRỊ 4.1. P h òn g bệnh Hiện nay chưa có vacxin phòng bệnh đặc hiệu nên chủ yếu là phòng bệnh chung: vệ sinh cá nhân tốt, khi có các ổ nhiễm tại chỗ cần điều trị sớm tránh dẫn đến nhiễm khuẩn thứ phát, lan rộng. 4.2. Đ iều trị Cho đến nay penicilin vẫn là kháng sinh hàng đầu để điều trị liên cầu nhóm A và phòng thấp cấp I, cấp II. Nếu bệnh nhân dị ứng với penicilin thì có thể thay thế bằng erythromycin trong điều trị.

Hình 2.2. Liên cẩu khuẩn trong môi trường lỏng

Bệnh lậu được ngưòi Ai Cập mô tả từ nhiều th ế kỷ trước. Năm 1879 Neisseria là người đầu tiên mô tả vi khuẩn là căn nguyên gây bệnh lậu. 1. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC Ngươi là vật chu duy nh ất nhiem bệnh do lậu cầu, lậu cầu là vi khuẩn không ký sinh trong cơ thể. 68

1.1. H ình th ể và tin h chất bắt màu - Lậu cầu là những song cầu hình hạt đậu úp phần mầm vào nhau. Kích thưóc từ 0,6}X đến 0,8fi. - Bắt màu Gram (—) nghĩa là màụ đỏ khi nhuộm Gram. Từ bệnh phẩm lậu cầu cấp vi khuẩn thường nằm trong các tế bào bạch cầu.Trong bệnh nhân lậu mạn vi khuẩn hiếm khi nằm trong tế bào và thường nằm ngoài tế bào nên khó xác định khi nhuộm. 1.2. Tính ch ấ t n u ô i cấy - Lậu cầu khó nuôi cấy trong môi trường nhân tạo, do vậy phải nuôi trong môi trường giàu chất dinh dưỡng. Môi trường thường dùng để nuôi cấy là môi trường chocolate hoặc M arthin - Thayter... Trong môi trưòng này có nhiều chất dinh dưỡng kích thích cho vi khuẩn phát triển. Điều kiện vi trường để vi khuẩn lậu phát triển là 5% — 10% COz và ở 35“C đến 37°c, pH7,3, độ ẩm 75%. Hình dạng khuẩn lạc sau 24 giờ là khuẩn lạc nhỏ đưòng kính từ 0,4 tới lmm, bờ nhẵn tròn, màu xám đục, hơi lồi. Nhưng nếu để quá 48 giờ khuẩn lạc trở nên to tói 4mm, nhầy lấp lánh sáng. Khi nhuộm vi khuẩn từ khuẩn lạc này hình thái không còn điển hình. 2. KHẢ NĂNG GÂY BỆNH Ngưòi ]à đôì tượng duy nhất mắc bệnh lậu. Bệnh lan tràn ở mọi nưác trên th ế giới đặc biệt ỏ những nước đang phát triển và đó chính là đồng tác nhân gây bệnh với HIV. - Bệnh lậu ở nam và nữ giới, lây qua đường tình dục, có thể thể hiện cấp hoặc mạn tính. - Bệnh lậu ỏ trẻ sơ sinh lây qua giai đoạn chu sinh khi người mẹ bị lậu. Bệnh lậu ỏ trẻ sơ sinh thường viêm mủ ỏ kết mạc mắt, nếu không điều trị kịp thời có thể dẫn tới mù loà. Trẻ lốn hơn có thể viêm kết mạc, viêm niệu đạo do dùng chung khăn, chậu rửa với cha mẹ bị lậu. - Bệnh lậu ỏ họng thường gặp ở tình dục đồng tính nữ. - Bệnh lậu lan toả: Bệnh thưòng gặp ỏ những người bị lậu nhưng không được điểu trị dứt điểm. Bệnh thể hiện Viêm khớp, viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc, viêm da, viêm gan, viêm màng não... 3. CHẨN ĐOÁN 3.1. Lẫy b ệnh phẩm Bệnh phẩm là mủ nơi bị viêm nhiễm, huyết thanh của bệnh nhân bị bệnh lậu lan toả. 69

3.2. Kỹ th u ậ t ch ẩn đ o án * Chẩn đoán trực tiếp: bằng phương pháp nhuộm Gram, soi trực tiêp tìm hình ánh điển hình của vi khuẩn ỉậu: song cầu hình hạt đậu, bắt màu Gram (—) nằm trong tế bào bạch cầu rất có giá trị trong chẩn đoán. Nuôi cấy xác định đặc điểm sinh học về tính chất khuẩn lạc, bắt màu có thể thực hiện khi có điểu kiện. Đặc điểm để xác định phân biệt với các song cầu Gram (-) khác là: - Lậu cầu lên men đường glucose và không lên men đường maltose, lactose. - Não mô cầu có hình thể và tính chất bắt màu gần giống lậu cầu nhưng lên men đường glucose, maltose, không lên men đường lactose. '■Chẩn đoán gián tiếp-, (huyết thanh học). Các phản ứng huyết thanh phát hiện kháng thể kháng lậu cầu hoặc các thành phần cấu trúc của chúng được dùng là: Phản ứng miễn dịch huỳnh quang, phản ứng ELISA, PCR. 4. NGUYÊN TẮC PH Ò N G VÀ Đ IỂU T R Ị 4.1. P hòng bệnh Hiện chưa có vacxin phòng bệnh lậu nên phòng chu yếu giải quyết nạn mại dâm. Đã mắc bệnh cần điều trị triệt để và theo kháng sinh đồ để không trở thành lậu mạn tính hoặc lan toả. Trong gia đình có người bi bệnh lậu thì không nên dùng chung khăn và chậu làm vệ sinh cá nhân. 4.2. D iều trị Hiện nay vi khuẩn lậu đã kháng lại nhiều kháng sinh nên việc điểu trị cần sử dụng kháng sinh đồ. Bệnh thường phối hợp vối nhiễm Chlamydia trachomatis nên việc điểu trị phối hợp kháng sinh là cần thiết.

VI KHUẨN LAO (M ycobacterium tuberculosis)

Là một vi khuân có khả năng gây bệnh cho tấ t cả các cơ quan của cơ thể trong đó có cơ, xương, khớp. Vi khuẩn lao được Robert Koch phân lập từ năm 1884.

70

1. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC c ơ BẢN 1.1. H ình th ể và tín h chất bắt màu - Lao là một trực khuẩn mành có chiều dài từ 3 tới 8jj., chiều rộng 0,3 Vi khuân lao có cấu trúc giàu lipid, vì vậy vi khuẩn lao không nhuộm được bằng phương pháp nhuộm Gram mà phải nhuộm bằng phương pháp nhuộm ZieJhNeolsen chúng bắt màu đỏ. Vi khuẩn lao không có lông, không sinh nha bào. Trên tiêu bản nhuộm từ bệnh phẩm vi khuẩn lao thường đứng tụ thành từng đám. 1.2. Đ ặc đ iểm n u ô i cây Vi khuẩn lao là loại vi khuẩn hiếu khí, đòi hỏi giàu chất dinh dưdng trong môi trường nhân tạo. Chúng sinh sản rất chậm, vì vậy trong môi trưòng đặc thích hợp (Loevenstein) chúng chỉ tạo được thành khuẩn lạc sau một tháng. Tính chất của khuẩn lạc lao: khô, sù sì trông gần giống như một chiếc hoa lơ thu nhỏ. Trên môi trường lỏng (Sauton) vi khuẩn lao mọc tạo thành váng khô nhãn nheo. Hiện đã có những môi trường cải tiến giúp vi khuẩn lao phát triển trong khoảng từ 2 —3 tuần. 1.3. Sức đề k h án g - Vi khuẩn lao có khả năng kháng lại các chất sát trùng thông thường như cồn, sút, acid ở nồng độ thường giết được vi khuẩn khác... Hiện nay vi khuẩn lao cũng đã kháng lại nhiều kháng sinh vẫn được dùng để điểu trị lao trưác đây như streptomycin, etabubutol, INH... Do vậy, việc điều trị lao gặp nhiều khó khăn và cần phối hợp nhiều kháng sính trong thòi gian dài mới có khả nãng khỏi được bệnh. - Vi khuẩn lao trong đờm ở điểu kiện ẩm, tối có thể sống hàng tháng; trong sữa lao tồn tại vài tuần. 2. KHẢ NĂNG GÂY BỆNH Vi khuẩn lao có nhiều chủng có khả năng gây bệnh nhưng chúng có một sô' đặc điểm chung: - Vi khuẩn lao gây bệnh chủ yếu ở đưòng hô hấp: Ngưòi bị bệnh lao thường đo có sự xâm nhập các hạt bụi, nước bọt có nhiễm trùng qua đường hô hấp và bệnh biểu hiện chủ yếu ]à lao phổi. Hình thái lao hạch đứng thứ 2 sau lao phổi. Khi vi khuẩn lao xâm nhập qua đường tiêu hoá qua sữa bò bị lao gây lao ruột. Từ các vị trí lao ban đầu nếu không được điều trị kịp thòi vi khuẩn lao có thể lan tràn vào máu và gây lao ở nhiều cơ quan khác như ỉữo xương, lao khơp, lao màng não, lao kê (nhiều phủ tạng như gan, lách, thận, phúc mạc bị lao, các tổn thương lao tao thành các hạt nhỏ như hạt kê). Ngoài ra, nhiều phủ tạng khác như buồng trứng, tinh hoàn, da cũng có thê bị lao. 71

Nếu không được tiêm phòng rồi bị nhiễm lao lần đầu gọi là lao sơ nhiễm. Sau khi bị lao sơ nhiễm nếu sức đề kháng tốt thì 90% bệnh qua khỏi. 5% - 15% lao sơ nhiễm tiến triển thành lao bệnh ở các hình thái nói trên. 3. MIỄN DỊCH LAO Sau khi bị lao bệnh nhân tạo được cả kháng thể dịch thể và miễn dịch tế bào. Vai trò kháng thể dịch thể không có tác dụng bảo vệ. Miễn dịch tê bào tạo nên khả năng bảo vệ tốt hơn nhưng nếu cơ thể bị suy giảm miễn dịch thì tác dụng bảo vệ không còn được duy trì. Chính vì lý do đó người bị nhiễm HIV giai đoạn suy giảm miễn dịch thường song hành bị bệnh lao. 4. CHẨN ĐOÁN PHÒNG THÍ NGHIỆM 4.1. Lây b ện h p h ẩm * Bệnh phẩm là chất dịch tại nơi bị lao. Bệnh phẩm đờm phải lấy vào buổi sáng và lấy trong 3 lần mới xác định bệnh nhân có thải trừ lao theo đờm hay không. Nếu lao màng não thì lấy dịch não tuỷ, lao xương lấy mủ từ ổ nhiễm, lao khdp lấy dịch khớp... 4.2. Kỹ th u ậ t ch ẩn đoán * Chân đoán trực tiếp: Nhuộm soi trực tiếp có giá trị chẩn đoán cao. Từ bệnh phẩm có thể nhuộm trực tiếp hay làm phong phú bằng cách ly tâm lây cặn để nhuộm Zielh-Neelsen tìm hình thể vi khuẩn lao điển hình. * Nuôi cấy phân lập và xác định các đặc điểm sinh học, làm kháng sinh đồ để điều trị phôi hợp các kháng sinh thích hợp là cần thiết. * Chẩn đoán gián tiếp: Phản ứng mantoux để đánh giá tình trạng miễn dịch lao, ở trẻ em phản ứng này có giá trị tham khảo mắc bệnh lao. Phản ứng Mantoux cũng được dừng để đánh giá hiệu quả tiêm vacxin. Phản ứng ELISA cũng được sử đụng để phát hiện kháng thể kháng lao. Phản ứng PCR dùng để phát hiện kháng nguyên lao sớm. 5. NGUYÊN TẮC PHÒNG VÀ ĐIÊU TRỊ 5.1. P h òn g b ệnh * Phòng không đặc hiệu: Phát hiện bệnh nhân sóm để cách ly. xử lý chất thải của bệnh nhân, vệ sinh 72

buồng bệnh bằng hoá chất và nhất là cho tiếp xúc với ánh sáng trời diệt ví khuẩn sốm. * Phòng đặc hiệu: Tiêm vacxin BCG (Bacillus Calmet Guerin) cho trẻ sơ sinh và mọi lứa tuổi khi chưa miễn dịch (phản ứng Mantoux âm tính). 5.2. Đ iểu trị Khi bị bệnh cần tuân thủ điều trị phôi hợp kháng sinh’ và hoá trị liệu đủ liều, đủ thời gian là cần thiết. Trong quá trình điều trị liộnh nhân cần tuân thủ nghiêm các liều thuổc do bác sĩ chỉ định.

Hình 2.3, Trực khuân tao nhuộm Zielh-Neelsen từ đờm

CHLAMYD1ACAE

Đây là nhóm vi khuẩn ký sinh bắt buộc trong tế bào sống cảm thụ. Trước đây người ta quan niệm Chlamydia là vi sinh vật trung gian giũa vi khuẩn và virus chính vì lý do đó. Hiện nay vi sinh vật này được xếp vào nhóm vi khuẩn vì những lý do sau: - Trong nhân của chlamydia có chứa cả ADN và AEN - Trong bào tương của chúng có ribosom. - Chlamydia chịu tác dụng của kháng sinh và cuốỉ cùng chúng sinh sản theo cách phân đôi giông như vi khuẩn. Chlamydia chỉ giống virus ở đặc điểm ký sinh bất buộc trong tế bào. Chlamydia có nhiều chủng và có thể gây ra nhiều bệnh cảnh lâm sàng. 73

1. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC 1.1. H ình th ể Là loại vi khuẩn loại nhỏ không di động, luôn ký sinh trong tê bào cảm thụ. Có thể nhuộm bằng xanh raethylen hoặc macchiavello và quan sát được dưới kính hiển vi quang học. 1.2. V òng đời Chlamydia được tìm thấy dưới hai dạng: * Dạng cơ bản: (elementary body: EB) là hình thái tế bào tròn đưòng kính khoảng 0,3|im nhân đậm, ở dạng này chúng xâm nhập vào tế bào theo kiểu bám vào receptor (thụ thể) của tê bào chủ rồi xâm nhập vào tế bào như kiểu thực bào và cư trú ở không bào của tế bào chủ. * Dạng lưới: (reticulate body: KB): Sau khi xâm nhập vào tế bào nhờ sự chuyển hoá của tế bào chlamydia phát triển thành dạng lưới (l^im) và tiếp tục sinh sản theo kiểu song phân trong khoảng thòi gian 24 giò; qua quá trình phức tạp rồi giải phóng các thể cd bản (EB) dế tiếp tục xâm nhập vào tế bào cảm thụ khác. * Chlamydia bắt buộc ký sinh trong tế bào sống: Tế bào bào thai gà, thận khỉ, tế bào chuột nhắt... (đặc điểm này giống virus) vì chúng không có cấu trúc ATP nên không tự chuyển hoá, do vậy chúng bắt buộc ký sinh trong tế bào sống. - Chịu tác dụng của kháng sinh. - Có khả nàng gây nhiều loại bệnh do các chủng khác nhau. - Chlamydia lây lan theo những đường khác nhau tuỳ bệnh nhưng chủ yếu do tiếp xúc trực tiếp vái bệnh phẩm. 2. KHẢ NẢNG GÂY BỆNH * Chlamydia trachomatis: gây bệnh mắt hột, bệnh đưòng sinh dục tiết niệu. Khi gây bệnh ỏ đường sinh dục đặc biệt ở phụ nữ thưòng gặp dạng viêm cổ tử cung và viêm tắc vòi trứng dẫn tới vô sinh, chửa ngoài tử cung. Bệnh có thể kèm theo nhiễm lậu hoặc không. * Chlamydia lymphogranulomatosis: Gây bệnh viêm hạch bạch huyết ở bẹn còn gọi là bệnh nicolafrave (bệnh h ạt soài), viêm sinh dục, tiết niệu có hoặc không, có thể kèm theo nhiễm lậu (loét quy đầu, âm hộ, hậu môn,- trực tràng: hình ảnh bệnh là loét thoáng qua rồi tạo thành ổ áp xe nhiều lỗ. kiểu tổ ong), gây viêm khớp, thường gặp ở khớp lớn và khớp háng, khớp gối. Ngoài ra, còn gây viêm màng não. 74

* Chlamydia pcittaci: nhiễm trùng giống thương hàn, viêm phổi (bệnh sốt vẹt) nêu mang thai dễ sảy thai. Chủng này có ổ chứa là các loài chim. 3. CHẨN ĐOÁN PHÒNG THÍ NGHIỆM 3.1. Lây b ệnh phẩm Bệnh phẩm là dịch tiết nơi bị bệnh: Nếu bệnh nhân bị m ắt hột thì nạo dịch kêt mạc để nuôi cấy phân lập và xác định đặc điểm sinh học. Nếu bệnh nhân bị viêm đường sình dục là phụ nữ thì lấy tế bào ống cổ tủ cung. Nêu nhũng vị trí viêm khác cần quan tâm lấy được tế bào nơi có biểu hiện viêm nhiễm. Lấy máu đế làm phản ứng huyết thanh tìm kháng thể kháng Chlamydiacea khi bị viêm khớp. 3.2. Các k ỹ th u ậ t d ù n g để chẩn đoán Nuôi cấy trong các tế bào cảm thụ rồi định danh vi khuẩn là lý tưỏng nhưng kỹ thuật phức tạp và đòi hỏi điều kiện phòng thí nghiệm. Hiện nay thường dùng các phản ứng xác định kháng nguyên bằng phản ứng khuếch tán miễn dịch hoặc PCR... 4. NGUYÊN TẮC PH Ò N G VÀ Đ IÊU TRỊ 4.1. P h òn g bệnh * Phòng không đặc hiệu: Mỗi bệnh có đường lây truyền khác nhau nhưng mỗi bệnh đều lây qua tiếp xúc trực tiếp nên cách phòng bệnh cũng phải tránh tiếp xúc trực tiếp. - Bệnh mắt hột không dùng chung khăn, chậu rửa mặt với ngưòí bị mắt hột. - Bệnh đưòng sinh dục tiết niệu phải thực hiện quan hệ tình dục an toàn bằng bao cao su và sống chung thuỷ. - Bệnh đưòng hô hấp cần tránh hít phải các hạt nước mủi, đờm nhiễm trùng bằng cách ly bệnh nhân trong giai đoạn nhiễm có ho nhiều. Tẩy trùng chất thải của bệnh nhân. - Bệnh nhân bị khớp do Chlamydia thường là hậu quả của một nhiễm trùng từ vị trí khác do vậy phải điều trị sớm. Hiện nay chưa có vacxin phòng Chlamydia nên thực hiện phòng bệnh không đặc hiệu là chủ yếu. 75

4.2. N gu yên tắc đ iểu trị Tuỳ bệnh mà dùng thuốc cho phù hợp: mắt hột thì dùng kháng sinh tại chỗ: thường dùng tetracyclin có thể dùng phối hợp với doxycyclin toàn thân. Bệnh sinh dục tiết niệu phải điều trị toàn thân bằng doxycyclin 7 ngày hoặc azithromycin có thể dùng một lần/1 gam. Bệnh thấp khớp chưa có thuốc đặc trị nên thường tái phát. Hiện nay cũng dùng kháng sinh toàn thân. Bệnh đường hô hấp dùng kháng sinh toàn thân và thường phải phôi hợp kháng sinh vì thường có nhiều bội nhiễm.

76

MỘT SỐ VIRUS GÂY BÊNH CÓ LIÊN QUAN TỚI HỆ: cơ, XƯƠNG, KHỚP Các virus gây bệnh ở cơ xương khóp có thể từ nhóm virus đường ruột, cung có thể từ nhóm vừus đường hô hấp và các nhóm khác. VIRUS ĐƯƠNG RUÔT (enterovirus): thuộc họ picornacea. 1. PHẢN LOẠI Chúng là những virus gây bệnh chủ yếu 8 dường tiêu hoá nên có thể phân lập chúng từ phân hoặc địch họng. Bao gồm 72 virus khác nhau. Đáng quan tâm là: - Virus bại liệt (poliovirus) các typ 1, 2, 3. - Coxackie A,B (nhóm A có 24 typ, nhóm B có 6 typ). - ECHO là virus đường ruột gồm 31 typ. - Các virus đường ruột khác từ typ 68 đến 71. - Virus viêm gan A thuộc enterovirus typ thứ 72. Ngoài ra, còn có nhiều virus khác. Trong đó virus bại liệt là thành viên quan trọng n h ất trong nhóm này. 2. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC CHƯNG - Các thành viên nhóm virus đường ruột đều là virus cd nhỏ; kích thước khoảng từ 17 tói 30nm. - Vật liệu di truyền của virus đường ruột là ARN sợi đơn được bao quanh bỏi protein capsid câu trúc bồi 32 capsomers sắp xêp đối xúng khối. - Không có bao ngoài (peplon). - Tỷ trọng AKN chiếm 20-30% trọng lượng h ạt virus. Phần còn lại là proteincapsid. - Các virus có khả năng kháng lại các dung môi hoà tan lipid như ether, natri desoxycholate... - Vũng bền ỏ pH 2—10. - Nhiệt độ 56°c bất hoạt virus nhanh nhưng vững bền hdn khi có các cation như Mg (MgCl2) thì chúng bền vững hơn vói nhiệt độ. - Các chất sát trùng oxy hoá mạnh đều bất hoạt được virus. 77

CÁC VIRUS ĐƯỜNG RUỘT THƯỜNG GẶP GÂY BỆNH Cơ XƯƠNG KHỚP

VIRUS BẠI LIỆT (Poliovirus)

1. HÌNH THỂ VÀ CẤU TRÚC - Là virus cỡ nhỏ: kích thước khoảng từ 17 đến 20 nm. - Chứa ARN sợi đơn. - Capsid đối xứng khối đa giác đều. - Không có peplon (bao ngoài), - Cảm thụ với tế bào xơ non bào thai gà, tế bào bào thai người, tế bào thường trực vero...

2. PHÂN LOẠI ► Virus bại liệt được chia làm 3 typ sinh học: - Typ 1 giống điển hình là Brunhilde. - Typ 2 giống điển hình là Lansing. - Typ 3 giông điển hình là Leon, 3. KHẲ NÀNG GÂY BỆNH 3.1. Đ ường lan truyền - Lây lan qua ăn hoặc uống các chất có nhiễm virus. Đôi khi có thể nhiễm qua đưồng hô hấp. - Virus có thể tiến triển theo hai đưòng: + Đường tiêu hoá không gây bại liệt: Virus xâm nhập vào ống tiêu hoá nhân lên ỏ ông tiêu hoá rồi vào mảng payer nhân lên ỗ đó rồi xâm nhập vào mạc treo ruột. Từ hạch mạc treo virus có the chia làm hai đường: Vào máu rồi vàođên thần kinh trung ương gây hội chứng liệt. Phần khác virus thải trừ ra phân hoặc tới các tổ chức thần kinh không cảm thụ với virus. + Virus sau khi xâm nhập vào niêm mạc họng hầu rồi vào hạch hạnh nhân tới các hạch lympho sâu vùng cổ rồi vào máu tói thần kinh trung ương gây hội chứng liệt. 78

3.2. T h ể lâm sàn g Thời gian ủ bệnh: Thường không có triệu chứng và có thòi gian 7 —14 ngày sau đó sang thời kỳ khởi phát khoảng 2 - 3 ngày với dấu hiệu sốt, đau vùng cơ sắp liệt, nôn hoặc buồn nôn, cứng cổ. Đôi khì có dấu hiệu viêm màng não vô trùng nhẹ. Bệnh nhân liệt sau giai đoạn khởi phát với triệu chứng liệt mềm, liệt không đôi xứng. Triệu chứng liệt tái nhanh trong khoảng 1 - 2 ngày do gây tổn thương các tế bào thần kinh nhưng phần lớn để lại di chứng vĩnh viền. Một sô" bệnh nhân liệt có thể hồi phục nhưng hiếm, tuy vậy việc phục hồi chức năng cần tiến hành càng sớm càng có hy vọng. Ngoài những thế liệt điển hình trên có một số bệnh nhân liệt một sô' cơ đặc biệt: liệt thần kinh số VII gây liệt mặt, liệt cơ vận nhãn gây lác... Nếu bệnh nhân liệt cơ hô hấp dễ tử vong nhanh và hay gặp ở người lớn. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm virus bại liệt bị bại liệt chỉ chiếm tỷ lệ khoảng 1%. Sô' còn lại chỉ có dấu hiệu đường tiêu hoá nhẹ dễ bỏ qua nhưng đó là nguồn lây truyền quan trọng trong dây chuyển dịch tễ học. 4. CHẨN ĐOÁN PHÒNG THÍ NGHIỆM 4.1. Lấy b ệnh phẩm Lấy phân bệnh nhân nhưng tránh bội nhiễm với các tác nhân ngoại lai. Thời gian lây phân càng sóm càng tôt mặc dù virus bại liệt có thòi gian thải trừ theo phân kéo dài. Dịch họng lấy trong 3 ngày đầu của bệnh. Nếu là tử thi lấy não vùng bó tháp. Tất cả bệnh phẩm đều được bảo quản trong điều kiện lạnh và đảm bảo về an toàn khi gửi tói phòng xét nghiệm, Lấy máu bệnh nhân không chông đông để tìm kháng thể kháng virus. Huyết thanh phải lấy hai lần: Lần thử nhất lấy vào những ngày đầu của bệnh và lần thứ hai cách lần thứ nhất từ 7 đên 10 ngày. 4.2. Kỹ th u ậ t ch ẩ n đoán * Chẩn đoán trực tiếp: Nuôi cấy bệnh phẩm vào trong tế bào cảm thụ như tế bào thận khỉ, tế bào màng ối người, hoặc tê bào thường trực: Hela, Hep2... Các bệnh phẩm như phân, dịch họng cần phải diệt khuẩn bằng kháng sinh trước khi nuôi cấy vào tế bào. Tiêu chuẩn xác định 8ự có mặt của virus là tổn thương tế bào. Định týp virus bằng phản úng trung hoà vỏi kháng thê mâu. * Chẩn đoán gián tiếp: làm phản ứng huyết thanh định lượng kháng thể và sự gí a tàng của kháng thể sau khi bị bệnh bằng các phản ứng ELI SA, kết hợp bồ thể trung hoà... Hiệu giá kháng thể lần thứ 2 phải tăng gấp 4 lần so vói lần đầu mói kết luận là bệnh nhân mắc bệnh. 79

5. NGUYÊN TẮC PH Ò N G VÀ Đ lỂ ư TR Ị 5.1. P h ò n g bệnh * Phòng không đặc hiệu: Phải xác định ngưòi bệnh càng sớm càng tốt, cách ly bệnh nhân, xử lý phân, dịch họng, đồ đùng của bệnh nhân bằng chlorainin 1%. * Phòng đặc hiệu: Dùng vacxin: Hiện đang có hai loại vacxin: vacxin sống giảm độc dùng qua đường uống là vacxin Sabin gây được miễn dịch dịch thể, gây miễn dịch tế bào. Nhược điểm của vacxin là có thế trở lại độc lực do đột biến gen dù rấ t hiếm gặp. Mặt khác, do dùng tế bào th ận khỉ nguyên phát để sản xuất vacxin nên dù đã kiểm tra vô trùng trước khi sản xuất nhưng đây vẫn là mối lo ngại tiềm ẩn nên những nưỏc phát triển hiện không dùng vacxin này nữa. Vacxin này cho trẻ 2, 3, 4 tháng tuổi uống mỗi lần 2 giọt. Vacxin chết Salk đưa vào cơ thể bằng đường tiêm, gây miễn dịch dịch thể bảo vệ cho người được tiêm phòng tốt, nhưng nếu ồ vùng có lưu hành bại liệt thì nhược điểm của vacxin chết là để nguồn lây có thể lưu hành mà không có triệu chứng nên khá nguy hiểm. Đối tượng dùng vacxin: trẻ em 2, 3, 4 tháng tuổi nếu dùng vacxin sông theo đường uống, mỗi lần 2 giọt. Vacxin chết Salk dùng cho trẻ 9 tháng tuổi theo đường tiêm dưới da. 5.2. Đ iều tri Không có thuốc điều trị đặc hiệu. Nâng cao thể trạng để bệnh nhân sớm bình phục và phục hồi chức năng.

Hình 2.4. Virus bại liệt dưổi kính hiển vi điện tử

80

VIRUS COXSACKIE

Coxsackie được phân lập từ năm 1948. Chúng được chia làm hai nhóm A và B. Trong mỗi nhóm có nhiều typ sinh học khác nhau gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau. 1. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC c ơ BẢN Virus coxsackie mang đầy đủ các đặc điểm của virus đưòng ruột: - Chúa ARN sợi đơn mang mật mã di truyền đặc trưng cho virus. - Hình cầu, kích thước nhỏ: 28nm. - Capsid đổì xứng khối, không có bao ngoài. - Virus cảm thụ với tế bào thận khỉ, phôi người... - Đề kháng với các dung môi hoà tan lipid như ether, formalin... 2. KHẢ NẢNG GẢY BỆNH Mỗi chủng virus có khả năng gây một số bệnh cảnh lâm sàng khác nhau: Chúng đều lây lan chủ yếu qua đưòng tiêu hoá: - Gây viêm họng mụn nứốc, sốt, nôn, loét họng, lưỡi (amigdal). Bệnh thưòng gặp ở trẻ nhỏ do virus coxsackie nhóm A (typ 2, 4, 5, 6, 10). - Gây viêm màng não - não “vô trùng” (nhóm B) gây sốt, nôn, liệt cơ: liệt cứng, kèm run nhưng có khả năng hồi phục. - Viêm cơ tim: Gây đau nhói ngực, sốt. Thường khỏi sau 1 - 2 tuần. Do Coxsackie nhóm B. - Gây viêm kết mạc chảy máu do Coxackie nhóm A. Nhóm A cũng có thể gây hội chúng chân, tay, miệng: loét miệng họng, phát ban lòng bàn tay, bàn chân, cánh tay, cẳng chân. - Gây viêm màng não kèm phát ban, gây ỉa chảy, viêm đường hô hấp, viêm kết mạc, co thắt cơ. 3. CHẨN ĐOÁN PHÒNG THÍ NGHIỆM * Bệnh phẩm chẩn đoán Coxsackie - Nước súc họng. - Phân bệnh nhân trong 2 tuần lễ đầu sau khi bị bệnh. - Nước não tuỷ khi có biểu hiện viêm não tuỷ. - Dịch not phỏng nêu bệnh biêu hiện bệnh chan tay miẹng. - Lấy máu chắt huyêt thanh đê tìm kháng thê. 6-VSYll

8Ị

*Kỹ thuật dùng chẩn đoán phòng th í nghiệm: - Nuôi cấy phân lập: Bệnh phẩm nếu có khả năng bội nhiễm (phân, dịch kết mạc...) cần xử lý diệt ' vi khuẩn bằng kháng sinh trước khi nuôi cấy vào tế bào cảm thụ: tế bào thận khi, tế bào túi ối người, tế bào phôi gà và các tế bào thường trực như Hela, vero, Hep2... - Chẩn đoán huyết thanh: Huyết thanh bệnh nhân có thể làm phản ứng ELISA, PCR, kết hợp bổ thể, trung hoà... 4. PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ 4.1, P h òn g bệnh k h ôn g đặc hiệu Chủ yếu là vệ sinh ăn uống, vệ sinh cá nhân. Cách ly bệnh n hân sớm. xử lý chất thải đường tiêu hoá và hô hấp của bệnh nhân. 4.2. Đ iều trị Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu. Chủ yếu điều trị triệu chứng và nâng cao thể trạng. Nếu có bội nhiễm thì dùng kháng sinh chống bội nhiễm.

ECHO VIRUS (Enteric Cytopathogenic Human Orphan virus)

1. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC ECHO virus có đặc điểm sinh học giông hoàn toàn các đặc điểm của virus đưòng ruột.

2. KHẢ NĂNG GÂY BỆNH Trong 31 typ thuộc ECHO virus các typ'4, 6, 9, 16 và 18 có thể gây viêm màng não nưốc trong. Các typ 9, 16, 4 và 18 thưòng gây sốt phát ban ỏ trẻ em. Typ 6, 9 có thê gây viêm kết mạc và các cơn co th ắt ngực. Một số typ khác có thể gây ỉa chảy và viêm đường hô hấp trên ỏ trẻ nhỏ. 3. CHẨN ĐOÁN PHÒNG THÍ NGHIỆM 3.1. Lấy bệnh phẩm Tuỳ bệnh cảnh lâm sàng có cách lấy bệnh phẩm khác nhau cho phù hợp. 82

3.2. Kỷ th u ậ t ch ẩn đoán Bệnh phâm được nuôi cây trong các tế bào thận khỉ, tê bào màng ốì và tê bào liên kết của người. 4. PHÒNG VÀ Đ lỂ ư TRỊ 4.1. P h òn g bệnh Không có vacxin phòng đặc hiệu nên chủ yếu phòng bằng các biện pháp không đặc hiệu: Cách ly bệnh nhân, xử lý chất thải và các dịch tiết kết mạc hoặc phân trẻ em... 4.2. Đ iểu tri Chủ yếu là nâng cao thể trạng và chông bội nhiễm. Không có thuốc điểu trị đặc hiệu đổi vói ECHO virus.

T ự LƯỢNG GIÁ

1. Kể tên 05 vi khuẩn và 05 virus có khả năng gây bệnh liên quan đến cơ, xương, khớp. 2. Trình bày cách lấy bệnh phẩm để chẩn đoán 03 loại cầu khuẩn gây bệnh cơ, xương, khớp. Điểu gì cần lưu ý khi lấy bệnh phẩm chẩn đoán cầu khuẩn. 3.

Trình bày 05 đặc điểm sinh học chính của vi khuẩn lao.

4. Trình bày cách lấy bệnh phẩm chẩn đoán liôn cầu và mục tiêu của việc lấy từng bệnh phẩm. 5. Trình bày 05 đặc điểm của liên cầu và nói về 02 cách chẩn đoán liên cầu gây thấp tim. 6. Trình bày 5 đặc điểm sinh học và 5 loại bệnh do Chlamydia gây ra. 7. 8.

Nêu 05 đặc điểm sinh học của virus bại liệt. Nêu 03 loại bệnh mà virus bại liệt gây ra và sự liên quan của virus bại liệt với bệnh cơ xương khóp. Trình bày cách lấy 03 bệnh phẩm để chẩn đoán bại liệt. 9. Vai trò của người điều dưỡng viên trong phòng các bệnh nhiễm trùng bệnh viện, cho ví dụ cụ thể đối vói một loại vi khuẩn thường gặp. 10. Trình bày cách phòng bệnh không đặc hiệu đối với các cầu khuẩn gây bệnh cơ xương khớp. 11. Nêu tên 03 vacxin phòng bệnh, các tác nhân gây bệnh cơ xương khớp, nói rõ đưòng đưa vào cơ thể, đôi tượng sử dụng. 83

C h ư ơ n g III

CÁC VI SINK VẬT GÂY BỆNH ĐƯỠNG HÔ HẤP m

MỤC TIÊU

1. Kể tên được 7 tác nhân vi khuẩn và 7 tác nhân virus gây bệnh đường hô hấp. 2. Trình bày được đặc điểm sinh học cơ bản của từng tác nhân gây bệnh đường hô hấp chính. 5. Trinh bày cách lấy bệnh phẩm của mỗi tác nhân gây bệnh, nêu được yêu cầu xét nghiệm đối với từng bệnh phẩm đỏ. 4. Mô tả được những hình ảnh ỉâm sàng điển hình của mỗi tác nhân gây bệnh đường hô hấp và giải thích được mối liên quan với bệnh phẩm trong những giai đoạn đó. 5. Chl ra được hai cách phòng bệnh và nguyên tắc điều trị đối với từng tác nhân gây bệnh.

1. ĐẠI CƯƠNG Các tác nhân gây bệnh ỏ đường hô hấp có rất nhiều bởi đường hô hấp là một trong những cửa ngõ thưòng gặp nhất để các tác nhân vi sinh vật xâm nhập vào cơ thể. Những tác nhân gây bệnh này có thể là tác nhân gây bệnh ở nhiều cơ quan khác nhau trong cơ thể, nhưng đồng thời khi xầm nhập qua đường hô hấp chúng cũng gây ra những hội chứng nhiễm khuẩn đưòng hô hấp, ví dụ các vi khuẩn gây viêm màng não mủ đều có thể xâm nhập qua đường hô hấp và trưác khi gây các bệnh viêm màng não điển hình chúng đều gây các hội chứng đưồng hô hấp dễ nhầm lẫn vói các bệnh khác. Mặt khác, cũng có nhũng vi khuẩn ký sinh thường gặp ỏ đường hô hấp như tụ cầu, liên cầu, phế cầu, haem ophilusinfluenzae... khi cơ thể gặp những biến động bất thường (suy giảm miễn dịch tạm thòi, bị cảm lạnh...) chúng trỏ thành những vi khuẩn gây bệnh cơ hội ở đưòng hô hấp và một số'bệnh cảnh lâm sàng khác. Vì những lý do trên khi học về các tác nhân gây bệnh ỏ đưòhg hô hấp chúng ta chỉ hạn chê trong các vi khuẩn, virus gây bệnh chính thưòng gặp nhất ở đưòng hô hấp. 84

2. CÁC VI KHUẨN Gâ y b ệ n h ở đ ư ờ n g h ô h ấ p t h ư ờ n g g ặ p Vi khuân lao, ho gà, bạch hầu, phế cầu, haemophilus—influenzae, trực khuân than, dịch hạch... Cũng như các vi khuẩn khác, các vi khuẩn gây bệnh đưòng hô hấp còn có khả nàng gây nhiều bệnh cảnh lâm sàng ở những cơ quan khác của cơ thể chúng ta sẽ nghiên cứu dưới đây.

VI KHUÂN HO GÃ (Bordetella pertussis)

Là tác nhân gây bệnh ho gà điển hình, lây qua đường hô hấp. Được phân lập lần đầu từ một bệnh nhi mắc bệnh ho gà năm 1906.

1. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC CHÍNH 1.1. Hình th ể và tín h ch ất b ắt màu Hình cầu trực khuẩn Gram (-) bắt màu thâm hơn ở hai đầu, kích thưóc 0,2 - 0,5 X0,5 - lị.im. Nuôi cấy vi khuẩn ho gà khó và sau 3 - 6 ngày trong môi trường nuôi cấy giàu chất dinh dưỡng (Bordet-Gengou) tạo thành khuẩn lạc nhỏ như hạt thuỷ ngân. VK ho gà không có lông nhưng có sợi ngưng kết hồng cầu (filamentous hemagglutinin: FHA). Các sỢi này giúp cho vi khuẩn bám vào các lông chuyển của tế bào niêm mạc đường hô hấp. Vi khuẩn ho gà phát triển ỏ nhũng pha khác nhau: ồ pha I khi nhuộm soi thấy chúng đứng riêng rẻ hoặc thành đôi, nhưng ở pha 4 chúng có thể xếp thành chuỗi.

1.2. Sức để k h á n g yếu Chỉ cần ra khỏi cơ thế chúng sẽ chết nhanh. 1.3. Đ ộc lực Vi khuẩn ho gà có khả năng sinh ra độc tố (pertussis toxin: PT) có phổ sinh học rộng. Chúng cũng là yêu tô tăng lyntipho bà-0 và yêu tô nhạy cam với histamin. Ngoài đôc tô^ PT vi khuân ho gà còn có nhiêu độc to khác, cũng co aỉ tính với histam in. Trong đó quan trọng nhất là PT và FHA. 85

2. KHẢ NĂNG GÂY BỆNH Vi khuẩn ho gà kỷ sinh bắt buộc trên niêm mạc đưòng hô hấp của người, chúng bám vào những lông chuyển của niêm mạc đường hô hấp nhưng không xâm nhập vào tế bào và không xâm nhập vào máu. Tại đó chúng tiết ra các độc tố phá huỷ nhung mao niêm mạc, tế bào bị hoại tử giải phóng ra histam in kích thích tế bào đường hô hấp dẫn đến những cơn ho kéo dài không dứt và tiết nhiều dãi kèm theo những tiếng hít vào mạnh như tiếng gà nền dân gian gọi là bệnh ho gà. Tổn thương não có thể gặp trong những cơn ho gà nặng, kèm theo hạ đường huyết do bị tổn thương tuyến tuỵ. Đường hô hấp bị tổn thương thường dẫn đến bội nhiễm vi khuẩn khác dẫn đến tình trạng bệnh nặng hơn. 3. CHẨN ĐOÁN PHÒNG THÍ NGHIÊM 3.1. Lấy bệnh phẩm là chất tiết đường hô hấp được lấy bằng tăm bông vô trùng. 3.2. Kỹ th u ậ t ch ẩn đoán trự c tiếp Nhuộm huỳnh quang trực tiếp để phát hiện hình ảnh vi khuẩn ho gà kết hợp vối kháng thể đặc hiệu gắn huỳnh quang phát sáng. * Nuôi cấy phân lập: Đây là phương pháp chẩn đoán có giá trị quyết định: Nuồi cấy trong môi trưòng Bordegengou để xác định vi khuẩn với những đặc điểm sinh học điển hình để xác định vi khuẩn. * Tìm kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân kháng lại PT và FHA bằng phản ứng trung hoà hoặc ELISA...

4. NGUYÊN TẮC PHÒNG BỆNH VÀ ĐIÊU TRỊ *

*

4.1. P h òn g bệnh * Phòng bệnh không đặc hiệu: Cách ly bệnh nhân, xử lý chất thải đường hô hấp của bệnh nhân. * Phòng đặc hiệu: Tiêm vacxin phòng bệnh ho gà trong vacxin tam liên phòng uốn ván, bạch hầu cho trẻ em 3, 4, 5 tháng tuổi. Sau đó tiêm phòng nhắc lại vào tháng thứ 12 và 5 tuổi. Đưòng đưa vacxin vào cơ thể là đường tiêm bắp. 4.2. Đ iều tri Nâng cao thể trạng, dùng kháng sinh đặc hiệu tác dụng tốt vói vi khuẩn ho gà là erythromycin trong thời gian 7 - 1 0 ngày để tránh tái phát, c ầ n chăm sóc bệnh nhân chu đáo là yêu cầu cần thiết với bệnh nhân ho gà. 86

Hinh 3.1. Yersinia pestis trong máu chuột

VI KHUÂN BẠCH HÂU (Corynebacterrium diphteriae)

Corynebacterrium diphteriae là tác nhân gây bệnh bạch hầu lây lan qua đưòng hô hấp. Bệnh cảnh lâm sàng dã được mô tả từ năm 1826 nhưng đến năm 1883 Klebs đã quan sát được hình ảnh vi khuẩn; sau đó Loeíler mới phân lập được trực khuẩn bạch hầu (TKBH).

1. ĐẢC ĐIỂM SINH HOC c ơ BẢN • » 1.1. H ình th ể và tín h chất b ắt m àu Đây là vi khuẩn hiếu khí sinh ngoại độc tố và gây bệnh do ngoại độc tố. Vi khuẩn bạch hầu là các trực khuẩn hình chuỳ, bắt màu Gram (-+•), đặc biệt sẫm màu ở các hạt nhiễm sắc nằm trên thân vi khuẩn, thưòng trên bệnh phẩm chúng đứng thành từng đám. Kích thước của TKBH khoảng 0,5-lx 2-8ụm. Trực khuẩn corynebacterium có nhiều loại ký sinh trong niêm mạc đường hô hấp, trên da... nhưng không gây bệnh. 1.2. Nuôi cấy Bạch hầu cũng khó nuôi cấy, đòi hỏi có máu hoặc huyết thanh động vật, tạo thành các khuẩn lạc xám, dẹt. Trong môi trưòng đặc biệt có tellurit K có thể tạo khuẩn lạc màu đen.

Vi khuẩn bạch hầu có sức đề kháng tốt, chúng ít nhạy cảm với ánh sáng và nhiệt độ, chúng có thể tồn tại ỏ đồ chơi và quần áo từ một đến vài tuân. 2. KHẢ NÀNG GÂY BỆNH Bạch hầu là bệnh thường gặp ỗ trẻ em khi h ít phải các h ạt bụi, rníốc bọt bị nhiễm trùng. Bạch hầu gây bệnh với dấu hiệu màng giả ỏ họng hầu, màng này màu trắng xám, dai và khó bóc, khi bóc có thể gây chảy máu ỏ nền. Tại đây vi khuẩn bạch hầu tiết ra ngoại độc tố thấm vào máu và tác động đến toàn thân. Nếu không điều trị kịp thòi có thể gây tử vong. Các cơ quan bị tổn thương nặng do ngoại độc tố bạch hầu là tim, thần kinh ngoại biên (có thể dẫn tói liệt), tuyên thượng thận và gan. 3. MIỄN DỊCH Sau khi nhiễm trực khuẩn bạch hầu hoặc tiêm vacxin bạch hầu trẻ em có thể được miễn dịch lâu dài vối sự xuất hiện kháng thể trung hoà kháng ngoại độc tố bạch hầu. Như vậy, ngưòì được tiêm vacxin khi nhiễm vi khuẩn bạch hầu sẽ trung hoà ngoại độc tố bạch hầu nhưng không ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn, Chính vì lý do đó nếu không tiêm vacxin thì trẻ em dễ dàng bị bạch hầu tạo dịch. Phản ứng Schick: Để phát hiện trẻ em có kháng thể kháng ngoại độc tố bạch hầu ngưòi ta dùng phản ứng Schick: đưa vào cơ thể 1/50 MLD ngoại độc tô”bạch hầu trong 0,1 ml vào trong da cẳng tay ngưòi cần kiểm tra. Sau 5 ngày nếu tại nơi tiêm không xuất hiện quầng đỏ tím hoặc có quầng đỏ tím nhưng nhỏ hơn lcm là cơ thể đã có kháng thể trung hoà ngoại độc tô", nói cách khác là cơ thể đã miễn dịch với vi khuẩn bạch hầu.

4. CHẨN ĐOÁN PHÒNG THÍ NGHIỆM 4.1. B ện h p h ẩ m Bệnh phẩm là màng giả bạch hầu được lấy bằng tăm bông vô trùng. 4.2. Kỷ th u ậ t ch ẩn đoán Bệnh phàm được nhuộm bằng nhuộm Neisser-hoặc nhuộm Albert để thấy rõ hình vi khuẩn là hình chuỳ, có các hạt nhiễm sắc. Đồng thời, cũng ỉàm tiêu bản nhuộm Gram để thấy rõ hình ảnh các vi khuẩn khác. Đồng thời, vỏi việc nhuộm vi khuẩn phải nuôi cấy phân lập để xác định vi khuẩn bạch hầu bằng gây bệnh thực nghiệm trên chuột lang hay thỏ sẽ thấy được các tổn thương phủ tạng (tuyến thượng thận) đo bạch hầu gây ra. 88

Tìm kháng thế để chẩn đoán tìm kháng thể kháng bạch hầu bằng phản ứng ELECK thực hiện trên đĩa thạch. Ngoài ra, cũng có thể làm phản ứng trung hoà trên động vật (chuột lang hoặc thỏ) để xác định có kháng thể trong máu bệnh nhân.

5. NGUYÊN TẮC PHÒNG VÀ Đ lỂ ư TRỊ 5.1. P h òn g b ệnh * Không đặc hiệu: - Cách ly bệnh nhân có các dấu hiệu nghi bạch hầu. - Xử lý chất thải đường hô hấp của bệnh nhân. * Phòng bệnh đặc hiệu: tiêm vacxin là giải độc tô bạch hầu trong thành phần vacxin tam liên uốn ván, ho gàf bạch hầu. 5.2. Đ iều trị Điều trị bằng kháng sinh thông thường kháng vi khuẩn Gram (+). Nếu bệnh quá cấp tính có thể dùng thêm kháng độc tố bạch hầu trong huyết thanh động vật hay huyết thanh người.

Hỉnh 3.2. Trực khuẩn bạch hầu

89

PH Ế CẦU KHUẨN (Streptococcus pneumoniae)

Phê cầu được phân lập lần đầu năm 1880 do Louis Pasteur. 1. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC

1.1. H ình th ể và tín h ch ất b ắt màu Phế cầu là một trong những tác nhân gây viêm phổi, lây qua đưòng hô hấp hoặc gây bệnh cơ hội. Chúng là song cầu hình ngọn nến, xếp đầu nhọn vào nhau, bắt màu Gram(+), thưòng ký sinh trong họng mũi trẻ em < 5 tuổi. Đôi khi chúng có thể xếp thành chuỗi dễ lẫn với liên cầu. Trong phân typ huyết thanh học thấy phế cầu có 85 typ do có sự khác nhau bỏi cấu trúc polysaccharid trên vỏ phê cầu. Vỏ phê cầu có vai trò bảo vệ phế cầu không bị thực bào và giúp sự bám của phế cầu trên tế bào đường hô hấp. Khi phế cầu có vỏ độc lực cao. 1.2. Tính chất n u ôi cấy Phế cầu nuôi cấy dễ trong môi trường nhân tạo. Trong môi trưòng thạch thường ỏ 37“C trong điều kiện hiếu kỵ khí tuỷ ngộ tạo khuẩn lạc nhỏ bò nhãn nheo. Trên môi trường thạch máu tạo quầng tan máu không hoàn toàn, gọi là tan máu a: quanh khuẩn lạc tạo quầng tan máu màu xanh lá cây nhạt. Khuẩn lạc vi khuẩn trên môi trường thạch máu tròn, lồi, bóng, trong như giọt sương. ỉ . 3. Sức đề k háng Phế cầu dễ bị ly giải bởi mật bò (phản ứng neufeld (+)), dễ bị diệt bởi hoá chất thông thường và ỏ 60° c trong 30 phút. Vi khuẩn dễ bị giảm độc lực và biến đổi từ dạng có vỏ sang dạng không cô vỏ. 2. KHẢ NẢNG GÂY BỆNH Phê câu gây bệnh chủ yếu do vổ phê cầu. Phê cầu có vỏ có khả năng bão hoà opsonin hoá, làm vô hiệu hoá tác dụng của IgG và bổ thể. Phế cầu thưòng gặp trong họng mũi trẻ em lành với tỷ lệ khá cao: khoảng 40 —70%. Phê câu có thê gây viêm đường hô hấp điển hình lá gây viêm phổi thuỳ. Phê càu gây bệnh thường gặp khi có viêm đường hô hấp do virus hoặc do cảm lạnh... Các typ gây bệnh thường gặp là typ 2, 3, 6, 14. Ngoài ra, phế cầu cũng giông như các câu khuân khác có thể gây viêm tai, viêm xoang, viêm họng và viêm màng não mủ. 90

Tại nơi tổn thương phê cầu tạo lóp vỏ dày do có nhiều sợi huyết làm ngăn cản sự thực bào, thuôc kháng sinh cũng khó thấm được vào vết thương. Do đó, việc điều trị phê cầu gặp nhiều khó khăn, mặc dù phê cầu còn nhạy cảm với kháng sinh.

3. CHẨN ĐOÁN PHÒNG THÍ NGHIỆM 3.1. Bệnh phẩm Bệnh phẩm là dịch họng mũi được lấy bằng tăm bông mềm. Có thể lấy máu nếu nghi nhiễm khuẩn huyết.

3.2. Kỹ th u ậ t chẩn đoán Dịch họng mũi được cấy trong môi trường thích hợp để xác định đặc điểm sinh học đặc hiệu của phế cầu khuẩn. Phân biệt giữa phế cầu vói liên cầu bằng phản ứng optochin: Phế cầu nhạy cảm vối optochin, còn liên cầu không nhạy cảm. Có thể thay th ế bằng phản ứng vỏi mật bò (phản ứng Neufeld): phê cầu bị mật bò làm ly giải còn liên cầu không bị ly giải bâi mật bò.

4. NGUYÊN TẮC PHÒNG BỆNH VÀ ĐlỂU TRỊ 4.1. Phòng bệnh Phòng bệnh không đặc hiệu khó thực hiện vì đây là bệnh lây lan theo đường hô hấpở nhũng nước tiên tiến đã dùng vacxin đặc hiệu từ polysaccharid của chủng gây bệnh tại địa phương, hiện nước ta chưa phô cập vacxin này. 4.2. Đ iều trị Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

Hình 3.3. Phế cầu dưới kính hiển vi điện tử

Hinh 3.4. Phế cẩu bệnh phẩm

91

NÃO MÔ CẦU (Neisserria meningitidis)

1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. D ịch nâo tuỷ Hệ thần kinh bao gồm não, tuỷ sống và các dây thần kinh ngoại vi. Màng não là một màng sinh học bao quanh bán cầu đại não và tuỷ sống. Chất dịch lấp đẩv các khoảng trống xung quanh não và tuỷ sống là dịch não tuỷ. Bình thường dịch não tuỷ là chất lỏng vô trùng không có màu và chứa rất ít tế bào. v ề số lượng dịch não tuỷ ngưòi lớn có khoảng 90 —150ml chứa khoảng 40 —80mg/dl protein. Thành phần tể bào có khoảng 0 - 7 tế bào bạch cầu/ml trong đó 60 - 80% là lympho bào, 10 - 40% monocyte và 10% là bạch cầu trung tính. Các chỉ sô» này tăng cao khi bị nhiễm khuẩn (trẻ em trong địch não tuỷ có số lượng tế bào và protein cao hơn ngưòi lớn). Có thể nói địch não tuỷ là tấm gương phản ánh mức độ viêm màng não - não.

1.2. Các con dường dan đến viêm m ảng não mủ Bệnh viêm màng não mủ là bệnh thường gặp ỏ trẻ nhỏ mà nguyên nhân là do các vi khuẩn xâm nhập theo các đường khác nhau: + Theo đưòng máu: Một số lớn bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết rồi theo đường máu xâm nhập dịch não tuỷ gây viêm màng não mủ và đây là con đường chủ yếu. Thường gặp nhất là Haemophilus influenzae, phế cầu khuẩn. + Nhiễm khuẩn đưồng lân cận lan đến: Trẻ em bị nhiễm khuẩn đường hô hấp, viêm tai giữa, viêm họng... các vi khuẩn này xâm nhập vào màng não gây viêm. 2. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC Não mô cầu được mô tả từ năm 1903. 2.1. H ình th ể và tín h chất bắt màu Trong dịch não tuỷ não mô cầu cũng có hình thể như h ạt đậu hay hạt cà phê úp mặt lõm vào nhau bất màu Gram (—) nằm trong tế bào bạch cầu, trông giông như lậu câu trên tiêu bản nhuộm, chúng chỉ phân biệt được từ nguồn gôc bệnh phâm. Trong dịch não tuỷ năo mô cầu có vổ. Kích thước tế bào vi khuẩn khoảng l^im. Trong môi trường nuôi cấy hình thể vi khuẩn không còn điển hình và tính chất bắt màu cũng không đồng đều giữa các vi khuẩn. 92

2.2. Tính ch ấ t n u ô i cấy Khi mới phân lập từ bệnh phâm não mô cầu mọc-.tốt trong các môi trường giàu chất dinh dưõng và phải trong khí trưỏng có 5% C 02. 2.3. Đ ặc đ iểm sin h h oá học Não mô cầu phân huỷ oxy làm phản ứng oxydase (+). Chúng phân huỷ đường glucose, fructose, lactose... 3. KHẢ NÀNG GÂY BỆNH Người là vật chủ duy nhất cảm nhiễm não mô cầu. Một sô' người (2 - 8%) có não mô cậu ký sinh trong mũi họng. Khi điều kiện thuận lợi chúng gây viêm họng mủi, triệu chứng đường hô hấp trên không điển hình. Một tỷ lệ nhỏ vi khuẩn vào máu gây nhiễm khuẩn huyết rồi lên màng não gây viêm màng não mủ. Trong giai đoạn nhiễm khuẩn huyết, vi khuẩn có thể gây phát ban ngoài da, đôi khi gặp đau khớp và tổn thương ố phổi. Khi bị viêm màng não mủ do não mô cầu triệu chứng thường rấ t nặng: Nhức đầu, nôn, cổ cứng, có thể xuất hiện hôn mê sau thời gian ngắn. 4. CHẨN

đ o á n p h ò n g t h í n g h iệ m

4.1. Lấy b ện h phẩm Bệnh phẩm là dịch não tuỷ. Dịch não tuỷ được ly tâm lấy cặn nhuộm soi tìm hình thể điển hình rấ t có giá trị chẩn đoán sốm. 4.2. Kỹ th u ậ t ch ần đoán Thường dùng kỹ thuật phân lập vi khuẩn trong các môi trường đặc hiệu và chọn khuẩn lạc nghi ngò cho ngưng kết vái huyết thanh kháng não mô cầu đặc hiệu để xác định vi khuẩn.

5. NGUYÊN TẮC PHÒNG VÀ Đ lỂ ư TRỊ 5.1. P h ò n g bệnh Viêm màng não do não mô cầu lây lan qua đường hô hấp, do vậy sau khi trong một gia đình, một trường học, đã có một bệnh nhân bị viêm màng não do não mô cầu thì những người xung quanh đã có vi khuân trên đường hô hấp. Do vậy, cần chẩn đoán sớm để cách ly bệnh nhân kịp thòi. Phòng bệnh đặc hiệu: có vacxin phòng bệnh nhưng do có nhiều nhóm khác nhau gây bệnh nên vacxin cần bao gồm nhiều nhóm A, c, Y, w tiêm cho tre em dưới 2 tuổi. 93

5.2. Đ iều t r ị Điều trị não mô cầu cần điều trị càng sớm càng tốt, thường dùng penicillin, erythromycin hoặc chloramphenicol. Điều trị càng sỏm trán h được nhiều di chứng để lại cho bệnh nhân.

H)nh 3.5. Não mô cầu trong bạch cẩu đa nhân

H A EM O PH ILU S-IN FLU EN ZA E

Haemophilus influenzae là những trực khuẩn dài ngắn khác nhau bắt màu Gram(-). Chúng thường ký sinh trong họng mũi trẻ em. Đây là tác nhân gây viêm đường hô hấp từ viêm họng, viêm khí, phế quản tới viêm phổi, lây qua đường hô hấp. Lần đầu tiên vi khuẩn này được phân lập do R. Pfeiffer năm 1892. 1. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC 1.1. H ình th ể và tín h ch ấ t bắt m àu H. influenzae là nhủng trực khuẩn có độ dài khác nhau khoảng từ 0,3 X 0,5 đến 3|im. Nhuộm Gram chúng bắt màu Gram (-). Vi khuẩn này không có lông và không có nha bào.

94

1.2. N uôi cấy H. influenzae khó nuôi cây, chúng đòi hỏi các yêu tố nuôi cây đặc biệt là yếu tố X và yếu tố V là những chất phức hợp và cần khí trường có 3 - 5% C 02. Nhiệt độ tối ưu là 37°c. Đê có được yêu tô X và V người ta sử dụng môi trường thạch máu chocolate. 1.3. Sức đề k h á n g H. influenzae dễ bị tiêu diệt bởi các hoá chất thông thường và nhiệt độ 56°c trong vòng 30 phút, ánh sáng tròi cũng diệt vi khuẩn dễ dàng. 2. KHẢ NĂNG GÂY BỆNH H. influenzae là vi khuẩn thường kỹ sinh trong niêm mạc tỵ hầu: ố trẻ em dưới 5 tuổi tỷ lệ này có thể tới 75%, ở người lớn tỷ lệ này thấp hơn. Bệnh do H. influenzae thường là bội nhiễm sau nhiễm virus đưòng hô hấp. Các hình thái lâm sàng thường gặp là viêm nhiễm đường hô hấp trên, đường hô hấp dưới, viêm xoang, viêm tai giữa... Vi khuẩn H. influezae typ b thưòng gây viêm màng não mủ ỗ những trẻ em suy dinh dưỡng, suy giảm sức đề kháng, vì nhũng lý do khác nhau như đang mắc bệnh nhiễm virus, đang điều trị corticoid... Viêm màng não do H. influenzae là bệnh cấp tính nặng thường thứ phát sau nhũng viêm ở đường hô hấp trên hoặc viêm tai, viêm xoang vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết rồi theo máu lên màng não. Triệu chứng lâm sàng thường nặng và đến sau các triệu chứng bệnh khác như hô hấp, viêm họng... Triệu chứng điển hình là sốt cao, nhức đầu nhiều, buồn nôn và nôn, dần dần dẫn tới li bì rồi hôn mê nếu không điều trị kịp thồi. 3. CHẨN ĐOÁN PHÒNG THÍ NGHIỆM 3.1. Lấy b ện h phẩm - Bệnh đưồng hô hấp lấy dịch tỵ hầu bằng tăm bông mềm. - Bệnh nhiễm khuẩn huyêt: lấy máu. - Bệnh viêm màng não lấy dịch não tuỷ. 3.2. Kỷ th u ậ t x ét nghiệm Nuôi cấy trong các lĩiôi tniòng thích hợp, chọn khuân lạc nghi ngơ (nho, trong) rồi làm các kỹ thuật sinh học chân đoán và định typ băng phan ứng huyết thanh học: ngưng kết với kháng thê mẫu. Để chẩn đoán nhanh có thể xác định kháng nguyên bằng các phản ứng ELISA hoặc PCR để chẩn đoán. 95

4. PHÒNG VÀ ĐIỂU TRỊ 4.1. P h òn g b ện h - Phòng không đặc hiệu: Các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp khó cách ly. Viêm màng não do H.influenzae typ b cũng lây lan qua đường hô hấp, những bệnh nhân này cần được cách ly sóm và những người tiếp xúc phải uống kháng sinh dự phòng. - Phòng đặc hiệu: Hiện có vacxin đặc hiệu kháng lại H.influenzae b tiêm cho trẻ nhỏ 1 - 2 tuổi bằng đường tiêm dưới da. 4.2. Đ iểu tri* Do hiện nay các vi khuẩn này kháng lại nhiều kháng sinh nên việc điều trị phải dựa chủ yếu vào kháng sinh đồ.

VI KHUẨN DỊCH HẠCH ■ ■ (Yersinia pestis)

Là vi khuẩn lần đầu được Yersin phân lập năm 1894. Đây là một trong những vi khuẩn lây lan từ động vật sang người qua bọ chét và gây nhiều bệnh cảnh lâm sàng, trong đó có viêm phổi do vi khuẩn dịch hạch. Bệnh không lây lan qua đường hô hấp như phần lớn các vi khuẩn đường hô hấp kể trên. 1. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC 1.1. H ình th ể và tín h ch ấ t bắt màu Vi khuẩn dịch hạch hình bầu dục, bắt màu Gram (-) đậm hơn ở hai đầu. Kích thước khoảng 0,8 X 1—2(.im. Vi khuẩn dịch hạch cũng có thể nhuộm bằng phương pháp nhuộm wayson hình ảnh vi khuẩn bầu dục bắt màu thẫm ở hai đầu được thấy rõ hơn so vói phương pháp nhuộm Gram. Hình ảnh này thấy rõ khi ỏ bệnh phẩm. Trong môi trường nuôi cấy nhân tạo vi khuẩn không giữ được hình ảnh điển hình như mô tả trên mà là đa hình thái. Vi khuẩn dịch hạch thường không có vỏ nhưng trong một số điều kiện nhất định (tiêm truyền động vật...) chúng có thể trở nên có vỏ. Vi khuẩn dịch hạch gây bệnh không di động khi nuôi cấy trong điều kiện 28°c cũng như 37°c. Vi khuẩn dịch hạch có thể có 96

những đặc điêm sinh học gần như vi khuẩn đường ruột: nhưng không lên men các loại đường như lactose, không sinh H2S, simon và citrat đều âm tính, lên men đường glucose không sinh hơi. 1.2. N uôi cây Nuôi cấy trên môi trường thông thưòng sau 24 giò ỏ 28°c, tạo khuẩn lạc bò nhản nheo và m ặt lượn sóng trông như hình nửa con trai úp. 1.3. Sức đề k háng Vi khuẩn dịch hạch dễ bị diệt bời nhiệt độ và ánh sáng, các hoá chất thông thường. Nhưng trong điều kiện 4°c chúng có thể sống tới 10 năm. 2. KHẢ NĂNG GÂY BỆNH Đây là một vi khuẩn lây lan từ súc vật (các động vật gặm nhấm hoang dại rồi truyền sang các loài gặm nhấm sông gần người như chuộtnhà...) sang ngưòi qua côn trùng đốt. Bệnh chủ yếu xảy ra ở chuột. Khi chuột bị địch hạch, bọ chuột đôt h ú t vi khuẩn dịch hạch vào đường tiêu hoá và vi khuẩn tiếp tục phát triển trong đường tiêu hoá bọ chuột. Khi chuột dịch hạch bị chết bọ nhảy sang đốt người và khi đốt chúng đưa các dịch chứa vi khuẩn dịch hạch ra vết đô't, người bị đốt ngứa gãi xước da tạo cơ hội vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể gây bệnh theo ba thể lâm sàng: thể hạch, th ể phổi rất nặng, dễ tử vong và thể nhiễm khuẩn huyết cũng rấ t nặng. 3. CHẨN ĐOÁN PHÒNG THÍ NGHIỆM 3.1. B ệnh phẩm Tuỳ thể lâm sàng mà bệnh nhân mắc có thể lấy các bệnh phẩm khác nhau. - Dịch hạch thể hạch: lấy bệnh phẩm bằng chọc hút dịch ỏ hạch viêm. Nếu hạch mới sưng chưa có dịch thì có thể bơm 0,5 ml NaCl 0,9% vào hạch rồi day hạch sau đó rú t dịch từ hạch ra gửi tới phòng xét nghiệm để chẩn đoán. - Dịch hạch thể phổi: Lấy dịch tiết đưòng hô hấp, đàm... - Thể nhiễm khuẩn huyết: lấy máu khi bệnh nhân đang sốt. 3.2. Kỷ th u ậ t ch ẩn đoán * Chẩn đoán trực tiếp: - Nhuộm soi: Bệnh phẩm từ dịch chọc hạch, dịch đưòng hô hấp nhuộm Gram, hoặc wayson để tìm hình thê điên hình. Phương pháp nhuộm soi nhanh và có giá trị cao trong chẩn đoán. 97 7-VSYII

- Nuôi cấy: Các bệnh phẩm đểu cần nuôi cấy trong các môi trường nhân tạo tìm những đặc điểm sinh học điển hình để xác định tác nhân gây bệnh. - Gây bệnh thực- nghiệm: Dùng chuột lang hay chuột nhắt trắng tiêm dưới da bệnh phẩm máu, dịch chọc hạch, còn bệnh phẩm là chất tiết họng mũi, do có kèm bội nhiễm nhiều vi khuẩn khác nên sử dụng phương pháp chà sát mạnh trên da. Nếu có vi khuẩn dịch hạch trong bệnh phẩm chuột sẽ chết sau vài ngày. Mổ lấy phủ tạng chuột những nơi có tổn thưđng nghi ngờ phết trên lam kính nhuộm soi thấy hình ảnh vi khuẩn dịch hạch điển hình. - Ngoài các phương pháp chẩn đoán trực tiếp cũng có thể làm phản ứng tìm kháng thể kháng lại những kháng nguyên (chẩn đoán gián tiếp) đặc hiệu của vi khuẩn dịch hạch nhưng ít giá trị trong lâm sàng và điều tra dịch tễ học. 4. NGUYÊN TẮC PHÒNG VÀ Đ lỂ U TRỊ 4.1. P hòng bệnh * Phòng không đặc hiệu: Diệt chuột và bọ chuột để cắt đứt đường lây truyền, nhưng gặp nhiều khó khàn. 0 những nơi có lưu hành dịch khi thấy chuột chết hàng loạt cần phun thuôc diệt chuột và người trong vùng dịch đó cần uống kháng sinh điều trị dự phòng. Cách ly bệnh nhân, xử lý chát thải của bệnh nhân thể phổi. Điều trị triệt để và khoanh vùng dịch để xử lý với chuột và bọ chuột. * Phòng bệnh đặc hiệu: Có vacxin sông và vacxin chết tiêm cho những ngưòi trong vùng dịch, không tiêm rộng vì vacxin sống gây miễn dịch 6 - 1 2 tháng nhưng có nhiều phản ứng không mong muôn, vacxin chêt ít phản ứng phụ hơn nhưng thời gian bảo vệ ngán (6 tháng). Dùng đường tiêm dưối da. 4.2. Đ iều tri» Hiện nay vi khuân dịch hạch chưa kháng lại kháng sinh nên tuỳ theo thể lâm sàng có thê dùng những kháng sinh riêng lẻ hoặc phối hợp: tetracyclin, streptomycin, chloramphenicol...

98

Hình 3.6. Vi khuẩn dịch hạch từ hạch lympho

TRựC KHUẤN THAN {B a c illu s a n th ra c is )

1. ĐẶC Đ IỂ M SIN H HỌC 1.1. H ình th ể vi kh u ẩn Trong bệnh phẩm vi khuẩn than là những trực khuẩn đầu vuông, có khả năng sinh nha bào hình trứng. Đây là vi khuẩn sinh nha bào duy nhất sông trong điều kiện hiếu khí tuyệt đối. Vi khuẩn bắt màu Gr(+), Kích thước; 1 - 2 X 2 - 5|.im, nha bào than khoảng lịim thường nằm giữa thân vi khuẩn. Trong môi trường nuôi cấy trực khuẩn than xếp thành chuỗi. 1.2. N uôi cây Trực khuẩn than dễ nuôi cấy trong môi trường nhân tạo: trên môi trưòng thạch thưòng tạo khuẩn lạc to, xù xì có màu vàng nhạt ở 35°c, Trên môi trường lỏng trực khuẩn than tạo cặn ồ đáy ống như sợi bông. Trong điều kiện 20°c đến 30°c xuất hiện nha bào. 1.3. Đ ặc đ iểm sin h h ọc Trực khuẩn than lên men không sinh hơi đưòng glucose, levulose và một sô' đường khác, nhưng không lên men đưòng lactose, arabinosse. Trực khuẩn than ly giải protein, hoá lỏng gelatin. Trực khuẩn than sinh ra nội và ngoại độc tố. 99

Trực khuẩn th an d l bị diệt ở nhiệt độ 38°c trong 1 giờ khi ở dạng sinh trưởng, nhưng khi ở dạng nha bào có khả năng tôn tại rất lâu n h ât là ơ trong đất có thể tới 20 - 30 năm. Các hoá chất thông thưòng diệt vi khuẩn dạng sinh trương dể dàng. 2. KHẢ NÀNG GÂY BỆNH Trực khuẩn than có khả năng gây bệnh cho người và động vật và đây coi là một trong những ví khuẩn lây lan từ động vật sang ngưòi.

được

2.1. Khả n ăn g gây bệnh trên người Trực khuẩn than thưòng lây lan từ động vật sang ngưòi khi có tiếp xúc với tổn thương than trên động vật hoặc hít phải nha bào than, gây nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau: - Than thể da: Vi khuẩn than thường lây từ súc vật sang người qua đường da sau 24 tái 48 giò ban đầu tạo nốt phỏng rồí tạo vết loét màu đen giữa nốt phỏng do hoại tử các tế bào ngoài da (gây bệnh loét da). - Bệnh than thể tiêu hoá: qua đường tiêu hoá do ăn phải trực khuẩn hoặc nha bào than gây bệnh đưòng ruột thường là hoại tử ruột, bệnh biểu hiện rất nặng nhưng hiếm gặp. - Than thể phổi: Người bệnh hít phải trực khuẩn hoặc nha bào than gây nên viêm phổi nặng với nhũng biểu hiện khạc đàm màu đen kèm theo nhiễm độc. Nếu không điểu trị kịp thòi có thể dẫn tới nhiễm khuẩn huyết và tử vong. 2.2. Than trên đ ộn g vật Vi khuẩn than gây bệnh cho các động vật ăn cỏ: trâu, bò, dê, cừu... Bệnh thường gặp thể da hoặc thể ĩihiềm khuẩn huyết: thể da tạo các vết loét màu đen trên da. Thể nhiễm khuẩn huyêt gây chết cho động vật. Nếu không xử lý chôn và rắc các chất khử trùng đầy đủ trên xác động vật thì nha bào th an có thể tồn tại trong đất, gặp cơ hội thuận lợi sẽ lây lan sang người. 3. CHẨN

đ o ả n p h ò n g t h í n g h iệ m

3.1. Lấy bệnh phẩm Tuỷ từng thê bệnh mà lấy bệnh phẩm cho phù hợp: Nhiễm khuẩn huyết thì lấy máu, thể phổi thì lấy đờm, thể da thì lấy mủ tại vết loét. 100

3.2. Kỷ th u ậ t ch ẩ n đoán - Nhuộm soi: từ bệnh phẩm có thể nhuộm Gram để thấy trực khuẩn than đầu vuông bắt màu Gram (+) đứng riêng rẽ hoặc xếp thành chuỗi. - Nuôi cấy phân lập để tìm những đặc điểm sinh học điển hình để xác định vi khuẩn than. Trong chẩn đoán hình ảnh tồn thương lâm sàng rấ t có giá trị chẩn đoán định hướng. Chẩn đoán gián tiếp ít làm và không đặc hiệu. 4. NGUYÊN TẮC PHÒNG VÀ ĐlỂU TRỊ

4.1. P hòng bệnh * Phòng không đặc hiệu: Với ngành thú y cần phát hiện sốm và xủ lý kịp thời: khoanh vùng dịch tễ học, con vật chết phải chôn sâu, phủ các chất sát trùng lên xác động vật, chôn xa nguồn nước, xa bãi chăn thả... Với công nhân chăn nuôi, giết mổ, thuộc da... cần bảo hiểm lao động tốt: có ủng, khẩu trang... Khi cần phải tiêm vacxin. * Phòng đặc hiệu: Có hai loại vacxin sống giảm độc và vacxin thành phân cấu trúc hoặc vi khuẩn than không độc. c ả hai loại vacxin này tiêm dưới da, chỉ tiêm cho đôi tượng cần thiết. 4.2. Đ iều tri

«

Kháng sinh thường dùng là penicillin và tetracyclin có thể dùng riêng lẻ hoặc phối hợp.

101

VIRUS GÂY BỆNH ĐƯỜNG HÔ HẤP

ĐẠI CƯƠNG Có nhiêu virus gây bệnh đưòng hô hấp hoặc lây lan qua đường hô hấp và gây những hội chứng hô hấp dễ gây nhầm lẫn và dễ bỏ qua. Trong bài này chúng ta chỉ quan tâm đến virus gây bệnh chủ yếu ỏ đưòng hô hấp. Những tác nhân gây bệnh chính ò đưòng hô hấp: Virus cúm, á cúm, sởi, quai bị, hợp bào đường hô hấp... đều thuộc Myxovirus được chia làm 02 họ: Orthomyxovirus gồm vius cúm typ A, B, c. Họ paramyxovirus gồm virus á cúm typ 1, 2, 3, sỏi, quai bị, hợp bào đường hô hấp và một số virus gây bệnh cho động vật đôi khi lây lan sang người, như Newcastle virus, Rindepest... Tất cả các Myxovírus đều có một số đặc điểm sinh học cd bản chung sau: - Chứa ARN một sợi. - Protein capsid đôi xứng xoắn. - Bao ngoài (peplon) là phức chất: protein, lipid, glucid. - Dễ bị bất hoạt bởi ether, muối mật và các dung môi hoà tan lipid khác. hồng hồng virus

Đều có kháng nguyên hoà tan trung hoà s và kháng nguyên ngưng kết cầu H và kháng nguyên N cùng vổi enzym glycopeptid hỗ trỢ ngưng kết cầu và ăn mòn vị trí cảm thụ với virus của tế bào giúp sự xâm nhập của vào tế bào dễ dàng hơn.

- Tất cả các Myxovirus đều có ái tính với tế bào đường hô hấp.

VIRUS CÚM (Influenzae virus)

Ngoài virus cúm, á cúm nhiều loại virus khác như Adeno, Reo, Rhino, hợp bào đương hô hấp đều có the gây ra hội chứng giống cúm. Riêng virus cúm là thủ phạm gây bệnh cúm thực sự, đó là bệnh nhiễm trùng cấp tính đường hô hấp VỐI sôt cao đột ngột, sô mũi, nhức đầu, uể oải, mệt mỏi, đau nhức toàn thân. Bệnh lây lan thành dịch lón nhanh, chỉ sau một tuần 50% dân số một vùng, một thanh phô có thê bị bệnh và sau vài tuần bệnh có thể hoành hành trên toàn 102

quôc. Bệnh cũng có thê lan thành dịch trên nhiều quốc gia trong một thòi gian ngắn. Trong các vụ dịch ngoài thể lâm sàng điển hình nói trên. Tỷ lệ tử vong thường xảy ra với các lứa tuổi, nhưng thường gặp tử vong ở trẻ em và người già do có nhiều biến chúng phức tạp ở đường hô hấp, thần kinh... Những vụ đại dịch được ghi nhận trên toàn thê giới: - Vụ dịch 1889 - 1890 virus cúm đã gây dịch ở hầu hết các nước trên thế giới, không thống kê được tỷ lệ tử vong. - Vụ dịch 1918 - 1919 đại dịch xuất phát từ Tây Ban Nha ra nhiều nước, làm 500 triệu người mắc và 20 triệu người tử vong. - Dịch 1957 —1959 lan từ các nước châu Á sang các châu lục khác làm 40% dân số th ế giới mắc bệnh. - Dịch 1968 - 1970 xuất sứ từ Hồng Kông nên còn có tên cúm Hồng Kông lan sang các châu lục. Đầu năm 1970 trong vòng 3 —4 tuần cúm đã lan ra khắp các tỉnh miền Bắc Việt Nam với khoảng 1,6 triệu người mắc. Từ đó đến nay cứ vài năm dịch cúm lại xuất hiện một lần. 1. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC •

■

1.1. Cấu trúc và h ìn h th ể Virus cúm có dạng hình cầu, đường kính từ 80 - 120nm. Cấy truyền nhiều th ế hệ trong phòng thí nghiệm virus cúm có thể hình dài. Virus cúm hoàn chỉnh có cấu trúc phức tạp và phân biệt thành 3 týp do có sự khác biệt về cấu trúc kháng nguyên, tạo nên cúm týp A, týp B, týp C; nhưng cả 3 týp A,B,C có cấu trúc kháng nguyên phần lớn giống nhau. ~ Gấu trúc mang mật mã di truyền là ARN sợi đơn. Týp A, týp B ARN chia làm 8 đoạn gen, týp c ARN chỉ chia bỏi 7 đoạn gen. ARN của virus cùng vởi protein tạo kháng nguyên s hoà tan, là KN trung hoà. - Protein capsid cùng với ARN tạo nên proteincapsid có cấu trúc đôì xứng xoắn. - Bao ngoài (envelop) của virus cúm có cấu trúc phức hợp: lipid 2 lớp, trên phần lipid 2 lớp có nhũng cấu trúc chồi lên như “lông” bản chất là glycoprotein tạo nên các kháng nguyên hemaglutinin (H) và neuram inidaza (N). 1.2. K háng n gu yên - Cấu trúc kháng nguyên s của virus cúm kích thích cơ thể tạo kháng thể kháng s, giá trị bảo vệ cơ thể không cao. 103

- Kháng nguyên H có khả năng ngưng kêt hồng cầu động vật (gà, ngỗng, chuột lang và cả hồng cầu người tuỳ giai đoạn phân lập virus), kích thích sinh kháng thể ngăn ngưng kết hồng cầu và có chức năng giúp cho virus bám vào các thụ thể của tế bào cảm thụ và ăn mòn làm xuyên thủng màng giúp virus xâm nhập vào tế bào. Chức năng của kháng nguyên N chưa thực rõ ràng nhưng chúng có khả năng bổ sung cho kháng nguyên (KN) H nhò làm loãng chất nhầy đường hô hấp giúp sự bám dính của virus vào tế bào dễ dàng hơn, đồng thời KN N còn có chức nàng giúp sự gắn kết các thành phần cấu trúc của virus trong tế bào sau quá trình nhân lên hoàn chỉnh. - Hai cấu trúc H,N của virus cúm mang tính kháng nguyên đặc hiệu cho từng thứ typ (subtype) của virus cúm và chúng luôn có khả năng biến dị để né tránh miễn dịch và tạo nên các thứ týp mới. Hiện nay, đã xuất hiện 15 cấu trúc KN H và 9 cấu trúc KN N được ký hiệu H1-H15 và N1-N9. Mỗi vụ dịch lại xuất hiện virus có cấu trúc do KN H và N thay đổi. Lần đầu tiên phân lập được virus cúm A còn gọi là Ao có công thức kháng nguyên AHoNl. Năm 1947 xuất hiện A H lN l, năm 1957 A2H2N2, năm 1968 xuất hiện A/HongKong/H3N2, Năm 2002 xuất hiện chủng virus cúm độc lực cao A/Asia/H5N1. Mỗi chu kỳ cho sự biên đổi KN H và N thường xảy ra sau từ 5 đến 10 năm. 1.3. Đ ịnh danh viru s Để nghiên cứu cúm và chọn chủng sản xuất vacxin cúm đúng người ta phải theo dõi sự lưu hành virus cúm đầy đủ vối những cấu trúc cơ bản. Vói yêu cầu đó tổ chức định danh virus cúm quốc tế yêu cầu khi phân lập được một chủng virus cúm mỏi phải định danh theo các tiêu chí sau: - Typ virus cúm (A, B, c...). - Nguồn gốc động vật phân lập. - Nơi phân lập virus (Việt Nam, Hong Kong, Brazin...). - SỐ bệnh phẩm đã phân lập. - Năm phân ỉập. - Cấu trúc kháng nguyên H,N... Ví dụ: Cúm A/chickenVielnam/2/2004/H5Nl; Cúm A/brisbane/ 59/2007/ H lN l... 2. DỊCH TỄ HỌC BỆNH CÚM Bình thường virus cúm lưu chuyển trên ngưòi và động vật (lợn, gà, vịt, trâu, bò). Trong quá trình, luân chuyên virus cúm có thể tái tổ hdp giữa các chúng cúm ngưòi và động vật tạo nên các chủng cúm mới có độc lực gây những vụ dịch mỏi. 104

3. CHAN

đ o á n v ir u s t r o n g p h ò n g t h í n g h iệ m

3.1. B ện h p h ẩ m Bệnh phẩm để phân lập virus là dịch họng mũi. Bệnh phẩm đê chẩn đoán huyêt thanh là máu không chống đông lấy 2 lần: vào nhũng ngày đầu của bệnh và lần thứ 2 cách lần đầu 7 - 1 0 ngày.

3.2. Kỹ th u ậ t chẩn đoán Bệnh phẩm sau khi đã xử lý bằng kháng sinh tránh nhiễm tạp khuẩn rồi nuôi cấy trong các tế bào cảm thụ (bào thai gà, thận khỉ thưòng trực hoặc nguyên phát, thận động vật khác, phôi gà 8 - 10 ngày tuổi...), Bệnh phẩm này cũng có thể nhuộm huỳnh quang, làm kỹ thuật PCR... Chẩn đoán huyết thanh để tìm động lực kháng thể bằng các phản ứng ngăn ngưng kốt hồng cầu, kết hợp bổ thể, ELISA... Bằng các phản ứng kinh điển hiệu giá kháng thể sau hai lần tìm cách nhau 10 - 15 ngày hiệu giá có thể tăng gấp 4 lần nếu bệnh nhân có nhiễm trùng do virus cúm. 4. NGUYÊN TẮC PHÒNG VÀ ĐIÊU TRỊ 4.1. P h òn g bệnh * Phòng không đặc hiệu: Biện pháp cách ly bệnh nhân là cần thiết nhưng khó thực hiện vì khi xác định bệnh nhân mắc cúm thì đã có quá trình thải trừ virus sang người tiếp xúc từ giai đoạn ủ bệnh. Nhưng với người già và trẻ em việc cách ly là rất cần được thực hiện. * Phòng bệnh đặc hiệu: Vacxin phòng cúm cần xuất phát từ chính những chủng gây dịch mối có hiệu quả bảo vệ. Để làm được việc này cần theo dõi về dịch tễ học và có thể phán đoán dịch tễ thật tốt nhưng khó thực hiện. Hiện có vacxín phòng cúm A/H3N2 và cúm B gây miễn dịch phòng 2 chủng cúm này, thòi gian bảo vệ khoảng 6 - 8 tháng. Interferon và Interferonogen là protein chống lại sự nhân lên của virus trong tế bào. Hiện nay xu hướng sử dụng interferonnogen để kích thích tế bào niêm mạc hô hấp trên sinh interferon nội sinh kháng sự nhân lên của virus khi xâm nhập vào cơ thể. 4.2. Đ iể u tr ị Điều trị cúm là điều trị triệu chứng, giảm viêm và kháng virus. Hiện nay thuốc điều trị cúm thưòng dùng là Taniinflu và Relenza là các thuôc ngăn chặn sự nhân lên của virus cúm trong các mô. 105

VIRUS Á CÚM (Parainfluenzas virus)

Virus á cúm thuộc nhóm paramyxovirus, bao gom 4 typ sinh học khác nhau: á cúm typ 1, 2, 3, 4. Á cúm typ 1 còn được gọi là cúm typ D hay cúm Sendai. Các virus á cúm là thủ phạm của nhiều bệnh đưòng hô hấp trên ở trẻ em và ngưòi lớn. 1. ĐẶC Đ IỂM SIN H HỌC 1.1. H ình th ể và cấu trúc Á cúm là những virus đa liình thái, hạt virus có kích thước 150 - 200nm. Á cúm mang ARN sợi âm, ghi dấu cho 6 protein cấu trúc là: Haemaglutinin, Neuraminidase (H,N), protein hoà màng (F), protein capsid (NC: nucleocapsid protein), phosphoprotein (P), protein màng (M) và protein lốn (large protein: L). Cấu trúc H và N nằm trên bể mặt hạt virus mang tính kháng nguyên ngưng kết hồng cầu và ly giải hồng cầu, đồng thòi giúp cho sự bám dính của virus trên bề mặt tế bào cảm thụ. 1.2. T ế b ào cảm th ụ Tế bào cảm thụ với á cúm là tế bào phôi gà, tế bào thận khỉ, tê bào thường trực vero, Hep2... 2. KHẢ NẢNG GÂY BÊNH *

Virus á cúm thưòng gây bệnh đường hô hấp trên trẻ em với triệu chứng sốt, ho, viêm không điển hình đưòng hô hấp dưái hoặc viêm thanh quản, viêm khí quản, viêm khí phế quản, nhiều khi triệu chứng giống ho gà nên còn được gọi là bệnh giả ho gà. Bệnh nhân bị nhiễm trùng á cúm thưòng có thể kèm theo dị ứng vì có thể tìm thấy IgE và histam in trong máu. Bệnh thường kèm theo bội nhiễm phê cầu, liên cầu hoặc Haemophilus influenzae, khi bội nhiễm hình ảnh lâm sàng có thể nặng lên và có thể dẫn tối tử vong. 3. CHẨN

3.1.

đ o á n p h ò n g t h í n g h iệ m

B ệnh phẩm

Để phân lập virus lấy bệnh phẩm là dịch tiết họng mũi. Bệnh phẩm này cũng có thể dùng để chẩn đoán huỳnh quang trực tiếp phát hiện kháng nguyên. Bệnh phẩm để chẩn đoán tìm kháng thể: huyết thanh chắt từ máu không chống đông để tìm kháng thể. 106

3.2. Kỹ th u ậ t ch ẩn đoán * Chẩn đoán trực tiếp: —Nuôi cấy phân lập trên tê bào cảm thụ tìm tổn thương tê bào do virus gây ra. Định danh virus bằng phản ứng trung hoà trên tế bào với kháng thể đặc h iệ u đã được b iế t trư ớc.

- Làm phản ứng huỳnh quang trực tiếp với kháng thể đặc hiệu gắn huỳnh quang để xác định sự có mặt của kháng nguyên á cúm. * Chẩn đoán gián tiếp: Làm phản ứng trung hoà, kết hợp bổ thể, ức chế ngưng kết hồng cầu, ELISA... để tìm kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân. Các phản ứng này đều phải làm hai lần để tìm sự gia táng của kháng thể. 4. DỊCH TẾ HỌC *

*

Bệnh do á cúm gây ra lây lan chủ yếu qua đưòng hồ hấp khi tiếp xúc với các hạt bụi, nước bọt bị nhiễm trùng. Á cúm typ 1, 2 lan truyền rộng, riêng typ 4 chủ yếu gây bệnh ở châu Phi. Thời gian lây nhiễm là từ thòi gian ủ bệnh đến hết thòi gian bị bệnh. Người lây cho ngưòi trực tiếp qua đưòng hô hấp. 5. NGUYÊN TẮC PHÒNG VÀ Đ lỂ ư TRỊ 5.1. P h ò n g bệnh Chủ yếu là phòng bệnh không đặc hiệu như các bệnh đường hô hấp. Vacxin chết phòng bệnh hiện chưa có kháng thể bảo vệ tốt, dang cần nghiên cứu vacxin phòng bệnh có IgA để có bảo vệ tại tế bào. 5.2. Đ iều tri Chủ yếu là điều trị bội nhiễm và điều trị triệu chứng, nâng cao thể trạng.

VIRUS SỞI (Meals virus)

Sởi là một bệnh nhiễm trùng thưòng gặp ở trẻ em, có nguy cơ lan tràn khắp th ế giói, thưòng gặp ô trẻ dưôi 12 tháng tuổi tổi dưới 5 tuổi. Người lốn chưa miễn dịch cũng có thể mắc sởi và bệnh cảnh lâm sàng có the khá nặng. 107

1. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC Virus sỏi có cấu trúc giông các paramyxovirus khác và có nhiều đặc điểm gần giống chủng rinđepes gây bệnh cho bò. 1.1. H ình th ể Virus sởi hinh cầu đường kính 120nm tới 250nm, chứa ARN sợi đơn, capsid đối xứng xoắn, có bao ngoài. Cấu trúc bao ngoài của virus sởi chứa enzym heraaglutinin làm tan hồng cầu khỉ và giúp sự bám của virus vào thụ thể của tê bào cảm thụ, sau đó giúp sự hoà màng tạo điều kiện cho ARN của virus xâm nhập vào tê bào. Virus sởi là virus đổng nhất, ít đột biến nên việc tiêm vacxin sồi chỉ cần một lần tiêm đúng là trẻ có miễn dịch nhiều năm. 1.2, Sức để k h á n g Virus dễ bị diệt bởi nhiệt độ và hoá chất thông thường: 56°C/30 phút bất hoạt hoàn toàn virus sởi. Ánh sáng tròi cũng diệt virus nhanh chóng; đây chính là lý do vacxin sởi sông giảm độc muôn giũ được hiệu quả bảo vệ khi tiêm phòng cho trẻ phải giũ trong dây chuyền lạnh và tối trưác khi sử dụng. Trong quá trình tiêm chủng khoảng cách giữa các trẻ đến tiêm vacxin sỏi cũng cần bảo quản trong lạnh và tôi. 2. KHẢ NĂNG GÂY BỆNH 2.1. Đ ường lan tru y ền Virus lây lan qua đưòng hô hấp tại niêm mạc mũi họng và niêm mạc mắt. 2.2. N hửng đặc đ iểm lâm sàng cơ bản - Sau khi nhiễm virus sời thời gian ủ bệnh từ 10 —12 ngày. Khởi phát vối những dấu hiệu viêm long đường hô hấp, chảy nước mắt, xuất tiết nhiều, ho, sổ mũi, hắt hơi. Đây chính là giai đoạn lây lan nhiều nhất. - Thời kỳ toàn phát: Sốt cao do nhiễm virus huyết vài ngày rồi những nốt ban đầu tiên xuất hiện: nốt Koplix (ban phía trong niêm mạc má). Sau đó ban ngoài da xuất hiện theo kiểu thứ tự từ trên trán, gáy, sang m ặt và lan dần từ trên xuống các phần dưối của cơ thể. Ban xuất hiện từ 3 - 5 ngày. - Giai đoạn phục hồi: Nêu không có biến chứng gì ban sẽ “bay” dần từ trên xuông trong vài ngày để lại dấu lằn tím sau một thời gian ngắn da mới trở lại màu bình thường. - Các biến chứng thường gặp của sỏi: thưòng gặp n h ất là các dấu hiệu viêm từ nhẹ đến nặng cùa đường hô hấp, đôi khi có thể tiêu chảy, viêm kết mạc từ 108

nhẹ tối nặng có thê dân tối mù loà. Nếu biên chứng vào đường thần kinh gây viêm não cấp de tử vong; nhưng cũng có thế gây nhiễm trùng chậm sau nhiều năm mói thê hiện não bị sơ chai bán câp (subacute sclerosing panencephalitis) cũng dẫn tới tủ vong khó xác định căn nguyên. * Bệnh cảnh lâm sàng của trẻ còn kháng thể mẹ truyền hoặc tiêm phòng không đúng cách chỉ sinh kháng thể không đủ để bảo vệ: Triệu chứng không điển hình đôi khí chỉ như cảm lạnh, ho nhẹ, chảy nưóc mũi... Trong trường hợp này bệnh nhân trỏ thành nguồn lây nguy hiểm vì không phát hiện để cách ly kịp thời. 3. CHẨN ĐOÁN SỞI TRONG PHÒNG THÍ NGHIỆM 3.1. B ện h phẩm Trong thòi kỹ khởi phát và mới phát ban có thể lấy dịch họng mũi để nhuộm huỳnh quang, làm PCR để phát hiện virus sởi sớm.., Máu bệnh nhân không chống đông lấy 2 lần để tìm kháng thể trong huyết thanh. 3.2. Kỹ th u ậ t ch ẩ n đoán * Chẩn đoán trực tiếp: bệnh phẩm dịch họng mũi xử lý kháng sinh rồi cấy vào các tế bào cảm thụ (Hela, Vero, thận khỉ...) sau một tuần tới 10 ngày sẽ thấy tổn thương tế bào tạo tế bào khổng lồ và tạo các ổ hoại tử. Định danh virus bằng kháng thề trung hoà giảm đám hoại tủ. Có thể làm PCR để phát hiện kháng nguyên sỏi. * Chẩn đoán gián tiếp: Sau khi mắc bệnh khoảng 7 - 1 0 ngày kháng thể kháng virus tăng rõ rệt, vì vậy có thể làm các phản ứng kêt hợp bổ thể, ức chế ngưng kết hồng cầu, ELISA để tìm sự gia tăng kháng thể kháng sởi. Bệnh phẩm tìm kháng thể là huyết thanh bệnh nhân tốt nhất được lấy sau 2 giai đoạn: khỏi bệnh và giai đoạn hồi phục để thấy sự gia tăng kháng thể sau khi bị bệnh. 4. NGUYÊN TẮC PHÒNG BỆNH VÀ Đ lỂU TRỊ 4.1. P h ò n g bệnh 4.1.1. Phòng không đặc hiệu: Cách ly bệnh nhân ngay từ giai đoạn khởi phát, đến hết phát ban. xử lý chất thải đường hô hấp, quần áo bệnh nhân; vệ sinh trong sinh hoạt, đeo khẩu trang khi tiếp xúc. 4.1.2. Phòng bệnh đặc hiệu: cầ n tiêm vacxin sỏi sông giảm độc cho trẻ em 9 - 12 tháng tuổi. Nêu tiêm ồ 9 tháng tuổi thì 1 năm sau tiêm nhắc lại: nếu tiêm ở 12 tháng tuổi thì 5 năm sau nhắc lại một lần. 109

4.2. Đ iều t r ị Điều trị sởi chủ yếu là điều trị triệu chứng vì chưa có thuốc đặc trị. Ngoài ra, còn điêu trị nâng cao thể trạng bệnh nhân để giảm các biên chứng xảy ra. Nêu có bội nhiễm thì dùng kháng sinh điêu trị bội nhiễm. Lưu ý: khi trẻ em bị sỏi không nền quá kiêng khem trong chế độ ăn uống, sinh hoạt; vệ sinh sạch sẽ cho trẻ hàng ngày để tránh trẻ bị suy .dinh dưỡng và các bội nhiễm do thiếu vệ sinh gây ra. Lipid bilayer HN

H ỉnh 3.8. C ấu trú c viru s sỏi

VIRUS âÚ AI BỊ (Mump virus, virus gầy viêm

tuyến mạng tai thành

dịch)

1. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC Giông như các virus gây bệnh nhóm paramyxovirus khác, quai bị lây lan qua đường hô hấp nhưng ít biểu hiện bệnh lý ở đường hô hấp. Virus quai bị gây viêm cấp tính tậi một hoặc hai tuyến nưác bọt nhưng không tạo mủ. —Virus quai bị mang đặc điểm đặc trưng cho nhóm paramyxovirus: chứa ARN sợi đơn, proteincapsid đôi xứng xoắn. Virus có bao ngoài cấu tạo bỏi hai lớp lipid và các gai glycoprotein có ký hiệu H, N, F. - Các cấu trúc H, N của virus quai bị có khả năng ngưng kết hồng cầu động 110

vật lông vũ (gà, ngông...) và giúp cho sự hâp phụ của virus vào tế bào cảm thụ. Cấu trúc H, N còn có khả năng ly giải hồng cầu. Tố bào cảm thụ: virus quai bị cảm thụ với tế bào bào thai gà, thận khỉ và các tê bào thường trực: vero, Hep2... 2. KHẢ NẢNG GÂY BỆNH Sau khi nhiễm virus qua đường hô hấp thời gian ủ bệnh là 1 8 - 2 1 ngày, sau đó bệnh nhân sôt nhẹ rồi chủ yêu gây viêm tuyến nước bọt mang tai vói biếu hiện ban đầu là sưng, đau một tuyến mang tai, sau vài ngày thường sẽ viêm tuyến bên đối diện. Sau khi sưng tuyến thường vài ngày giảm dần trong khoảng 2 tuần. Trong thòi gian viêm tuyến nước bọt bệnh nhân ăn uống đau đặc biệt khi ăn chất chua. Ngoài viêm tuyến nước bọt, virus quai bị còn có khả năng gây viêm mọi tuyến ngoại tiết trong cơ thể: tuyến buồng trứng, tinh hoàn, tuyến tuỵ, gan, thượng thận... Quai bị cũng là căn nguyên gây viêm khớp trong 15% các trưòng hợp mắc quai bị có hoặc không kèm theo viêm một trong nhũng tuyến ngoại tiết khác. 20% trẻ em nam giới 13 tuổi trô lên bị quai bị có viêm tinh hoàn nhưng thưòng ồ một bên nên không phải bao giờ cũng dẫn tới vô sinh. Cơ chế do bao tinh hoàn không có tính đàn hồi cao, khi bị viêm tinh hoàn bị sưng dẫn tói teo hoặc hoại tử. Viêm buồng trứng của trẻ em gái cũng thường gặp nhưng buồng trứng không có bao nên khi viêm buồng trứng không bị bó chặt, không dẫn tới teo buồng trứng và do vậy hiếm gặp vô sinh do quai bị ở trẻ em gái. 3. CHẨN ĐOÁN PHÒNG THÍ NGHIỆM 3.1. Lấy b ện h phẩm Bệnh phẩm có thể lấy nước bọt, máu bệnh nhân khi sốt, nước tiểu, các bệnh phẩm này đều phân lập được virus trong các tế bào cảm thụ. Lấy máu hai lần: Lần thứ nhất vào những ngày đầu của bệnh, lần thú hai lấy máu sau một tuần tói 10 ngày. Lấy máu không chống đông để chắt huyết thanh tìm kháng thể bằng phản ứng ELISA, kết hợp bổ thể, ức chế ngưng kết hồng cầu. 3.2. Kỳ th u ậ t ch ẩn đoán *Phân lập virus: Bệnh phẩm có thể phân lập được bằng cách nuôi cấy trong tế bào cảm thụ như tế bào thai gà, tế bào vero... tổn thương tạo tế bào m ất dần các màng bào tương tạo nên tế bào không lồ. Các tổn thương cuối cùng tạo nên các ổ hoại tử (PFU: Plaque forming unite). Ill

* Kỹ th u ật phát hiện kháng thể kháng virus: Huyết thanh của bệnh nhân được làm phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu khỉ, kết hợp bổ thể, trung hoà để tìm sự gia tăng của kháng thể kháng sỏi trong quá trình mác bệnh. Giữa hai lần phản ứng sự gia tăng kháng thể rõ (gấp 4 lần) mói kết luận bệnh nhân mác bệnh... Ngoài ra, cũng có thể làm phản ứng ELISA tìm kháng nguyên của virus hoặc dịnh lượng kháng thể kháng virus sởi. 4. NGUYÊN TẮC PHÒNG VÀ ĐIÊU TRỊ 4.1. P h òn g bệnh * Phòng không đặc hiệu: Cách ly bệnh nhân là cần thiết nhưng cũng như các bệnh đưòng hô hấp khác khi bệnh quai bị đã điển hình thì bệnh nhân đã phát tán virus ra môi trưòng xung quanh làm lây lan cho nhiểu người khác. Tuy vậy, vẫn cần cách ly, xử lý chất thải đường hô hấp của bệnh nhân. * Phòng đặc hiệu: Quai bị cũng là virus khá ổn định nên cách phòng bệnh giồng như sỏi bằng tiêm phòng vacxin sống giảm độc cho trẻ em mẫu giáo, nhưng thường kết hợp trong vacxin sởi quai bị Rubella tiêm sau một tuổi. Đưa vacxin vào cơ thể qua đường tiêm dưới da. Phòng bệnh thụ động bằng cách tiêm globulin miễn dịch cho trẻ em trong vụ dịch. Tác dụng phòng bệnh của globulin miễn dịch là phòng bệnh thụ động, không tồn tại lâu. 4.2. Dịch tể học Quai bị xuất hiện trong h ạt nước bọt của bệnh nhân khoảng 5 ngày kể từ khi có triệu chứng đầu tiên. Sau 7 ngày nước bọt không còn nhiễm virus. Trong nước tiểu virus quai bị tồn tại vài tuần. Bệnh quai bị xảy ra quanh năm nhưng tỷ lệ bệnh cao hơn vào cuối đông và đầu mùa xuân. Bệnh quai bị chủ yếu xảy ra ở trẻ em lứa tuổi cấp 1 nhưng cũng có thể xuất hiện ở những lứa tuổi khác khi chưa có miễn dịch. Bệnh thưòng không để lại di chứng gì nếu không có biến chứng nặng. Tỷ lệ bệnh nhân biến chứng ít gặp và nếu gặp là các biến chứng teo tinh hoàn, teo buồng trứng dẫn tói vô sinh. Bệnh cấp tính nặng có thể xảy ra là viêm não dẫn tói tử vong. 30 —4C% bệnh nhân bị quai bị nhưng không có triệu chứng lâm sàng, đó là nguồn lây khỏ kiểm soát.

112

4.3. Đ iểu tr ị Chủ yêu điểu trị triệu chứng và dùng kháng sinh khi bội nhiễm. Nâng cao thê trạng cho bệnh nhân để mau phục hồi. Chê độ chăm sóc đặc biệt với những bệnh nhân nặng và đặc biệt chú ý trẻ em nam tuổi dậy thì để trán h những tai biến nặng.

VIRUS HỢP BÀO ĐƯỜNG HÔ HẤP (Respiratoir Syncitian Virus - RSV)

RSV lần đầu phân lập được năm 1956. RSV là căn nguyên thường gặp nhất của viêm nhiễm đường hô hấp trôn trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Do hậu quả sau khi lây nhiễm vào tế bào làm tổn thương tế bào thể hiện bằng sự phá huỷ các vách tê bào và tạo thành những tê bào khổng lồ nên virus được gọi là virus hợp bào đường hô hấp. 1. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC RSV được xếp trong nhóm paramyxovirus. - RSV là virus hình cầu đường kính 150 —300nm, chứa ARN sợi đơn, chúng có cấu trúc capsid và bao ngoài. Sự khác biệt giữa các paramyxovirus vđi RSV do cấu trúc protein capsid. RSV có 10 cấu trúc protein khác nhau. Trên bao ngoài của RSV cũng có nhũng glycoprotein như những chồi có vai trò bám vào receptor của tế bàò cảm thụ và giải phóng virus ra khỏi tế bào sau quá trình nhân lên của virus trong tế bào nhưng glycoprotein của RSV không mang chức năng giông các paramyxovirus khác vì không có chức năng ngưng kết hoặc ly giải hồng cầu. 2. KHẢ NĂNG GÂY BỆNH Giai đoạn lây nhiễm RSV sám nhất của trẻ em là 6 tuần tuổi. Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là triệu chứng đường hô hấp trên, Sau đó có tói 30 - 40% bệnh nhân bị viêm nhiễm đưòng hô hấp dưới. Bệnh thưàng gặp ỏ trẻ em dưói 5 tuổi và nhiều nhất trong lứa tuổi 1 - 2 tuổi. Người lớn hoặc trẻ em lớn bị bệnh thường thể hiện bằng triệu chứng cảm lạnh rấ t ít triệu chứng nên khó chẩn đoán. Ngay khi có triệu chúng cũng khó chẩn đoán phân biệt với á cúm, rhinovirus và cả Chlamydia trachomatis.

V V S Y I1

113

Sau khi nhiễm RSV không tồn tại kháng thể lâu dài nên trẻ rất dễ tái nhiễm RSV. RSV là virus quan trọng nhất gây viêm phổi, phế quản, tiểu phế quản của trẻ em dưới 1 tuổi thường có kèm theo bội nhiễm. 3. DỊCH TỄ HỌC « • RSV lây lan qua đường hô hấp do hít phải các hạt nhiễm trùng. Chúng nhân lên ở niêm mạc thượng bì đường hô hấp rồi tràn vào máu gây nhiễm đường hô hấp dưối. Bệnh thường xảy ra vào mùa Đông xuân và kéo dài tối 5 tháng. Dịch sẽ giảm đi khi khôi cơ thể có kháng thể chống được RSV. 4. CHẨN ĐOÁN PHÒNG THÍ NGHIỆM 4.1. B ệnh phẩm Nưốc tiết họng mùi được lấy bằng tăm bông mềm hoặc chọc sinh thiết khôi viêm để dùng trong chẩn đoán trực tiếp. Huyết thanh bệnh nhân để dùng trong chẩn đoán gián tiếp. 4.2. Kỹ th u ậ t ch ẩn đoán - Phân lập virus từ bệnh phẩm trong các tế bào cảm thụ như tế bào xơ non gà, tế bào vero để tìm hình ảnh tổn thương là tế bào khổng lồ nhiều nhân. Bệnh phẩm cũng có thể nhuộm huỳnh quang để phát hiện sự có mặt của virus trong bệnh phẩm. - Chẩn đoán gián tiếp: dùng phản ứng trung hoà, kết hợp bổ thể... 5. NGUYÊN TẮC PHÒNG VÀ Đ lỂ U TRỊ 5.1. P h òn g bệnh Hiện chưa có vacxin đặc hiệu phòng virus hđp bào đường hô hấp nên chủ yếu là phòng không đặc hiệu như các tác nhân virus gây bệnh đường hô hấp khác. 5.2. Đ iểu trị Chưa có thuôc điều trị đặc hiệu nên chủ yếu là nâng cao thể trạng, tránh bội nhiễm. Lưu ý trong nâm đầu tuổi đời trẻ nhỏ viêm đường hô hấp trên tỷ lệ do virus rấ t cao nhất là do RSV, vì vậy không nên lạm dụng kháng sinh khi không có bội nhiễm.

114

ADENOVIRUS

Adenovirus được phân lập từ năm 1953. Adenovirus không nằm trong họ virus đường hô hấp nhưng lây lan chủ yếu qua đường hô hấp. Đây là virus chứa ADN sợi kép có trên 100 týp, trong đó có trên 40 typ gây bệnh cho người, chia thành 5 nhóm: A, B, c, D, E. Chúng thưòng gây nhiễm trùng thành dịch hàng năm. Một số chủng gây nhiễm trùng tiềm tàng ở người và gây ung thư cho động vật thực nghiệm. 1. ĐẶC ĐIỂM «

s i n h h ọ■ c

1.1. H ình th ể Adenovirus hình khổi đa diện đều có 30 cạnh, 20 mặt, 12 đỉnh, kích thưóc 70 - 90nm. 1.2. Cấu trú c Chứa ADN hai sợi thẳng, capsid bao quanh sắp xếp đối xứng khối hộp, gồm 252 capsomer. Một số có hemaglutinin và một sô' có enzym phá huỷ các thụ thể của tế bào cảm thụ (Hela, Hep2, phôi người..,), 1.3. N uôi cây Adenovirus chỉ nuôi cấy được trong tế bào nguồn gốc từ người như tế bào thận bào thai người, tế bào Hela, tế bào Hep2... 1.4. Sức đề k h á n g Adenovirus có thể sống được ỏ điều kiện 37°c trong 15 ngày, 6 tháng ở 4°c và ở các nhiệt độ âm sâu chúng sống được nhiều năm. Tuy vậy, ở 56°c trong 10 phút có thể bất hoạt được virus. 2. KHẢ NĂNG GÂY BỆNH 2.1. Gây n h iễm trù n g câp Thòi gian ù bệnh thường ngắn, thòi gian đào thải virus kéo dài. Các hội chứng lâm sàng thường gặp: - Viêm kết mạc tạo dịch. - Viêm kết mạc tản phát. 115

- Viêm kết mạc—họng—hạch thành dịch. - Nhiễm trùng đường hô hấp cấp. - Viêm dạ dày ruột, viêm bàng quang chảy máu, viêm cổ tử cung, viêm niệu đạo ở nam giới. 2.2. N hiếm trù n g tiểm tàn g Sau khi virus xâm nhập không nhân lên ngay mà tồn tại lâu dài trong tế bào, khi cơ thể suy giảm sức đề kháng, bị stress... virus sẽ nhân lên tạo một thể bệnh cấp tính. Một sô" chủng có thể gây ung thư cho động vật thực nghiệm. 3. CHẨN ĐOÁN VIRUS TRONG PHÒNG THÍ NGHIỆM Tuỳ thể bệnh mà lấy bệnh phẩm thích hợp: Dịch họng mũi, kết mạc, nếu có biểu hiện bệnh ở trực tràng thì lấy phân... cầ n lấy ngay trong những ngày đầu của bệnh, riêng phân có thể lấy vài ngày. Bệnh phẩm được nuôi trong tế bào cảm thụ và định týp bằng phản ứng trung hoà với kháng thể đặc hiệu. Cũng có thể lây máu chắt huyết thanh tìm kháng thể trung hoà, kết hợp bổ thể, ELSA... nhưng ít làm. 4. NGUYÊN TẮC PHÒNG BỆNH VÀ ĐIÊU TRỊ 4.1. P h òn g bệnh * Phòng không đặc hiệu: Các hội chứng lâm sàng có liên quan đến đưòng hô hấp thì phòng bệnh như bệnh đường hô hấp. Các hội chứng lâm sàng không rõ đường lan truyền khó phòng. * Phòng đặc hiệu: Sau khi mắc bệnh, bệnh nhân có được miễn dịch với chủng gây bệnh nhưng không miễn dịch chéo với chủng khác. Vì vậy, chưa phổ cập vacxin phòng bệnh, mặc dù một số nưổc có sản xuất vacxin phòng một số chủng gây bệnh nhưng chưa áp dụng rộng. 4.2. Đ iều trì Chống bội nhiễm là chủ yếu. Viêm kết mạc dùng IUDR (5-iodo-deoxyuridin).

116

VIRU S G ÂY HỘ! CHỨNG VIÊM ĐƯÒNG HÔ HẤP CẤP (Virus SARS: Severe Acute Respiratoiry Syndrome)

Năm 2002 và đầu năm 2003 tỉnh Quảng Đông, Trung Quốc, Hồng Kông xuất hiện một bệnh dịch nguy hiểm là bệnh SARS (Hội chứng viêm hô hấp cấp tính nặng). Đên tháng 5 năm 2003 bệnh đã lây lan ra 28 nước trên th ế giới và tỷ lệ tử vong rấ t cao. Việt Nam cũng là một trong nhũng nước dó nhưng là nước đầu tiên dập được dịch. 1. ĐẶC ĐIỂM

s in h h ọ c

Củ a

v ir u s g ây b ệ n h s a r s

1.1. Câu trú c Những nghiên cứu về sinh học phân tử ban đầu và qua kính hiển vi điện tủ cho thấy: Vật liệu di truyền là ARN có nhiều đặc điểm giống Corona virus (khoảng 50% nucleotid giống nhau) nhưng không giống hoàn toàn với các coronavirus gây bệnh cho người thường gặp nhiều năm về trước. Có thể SARS là biến chủng của coronavirus gây bệnh cho động vật và có độc lực cao. Chính vì lý do đó người ta gọi đây là virus có quan hệ với coronavirus {SARS—CoV: SARS associated coronavirus). Câu hỏi đặt ra ỉà ngoài SARS-CoV gây bệnh đường hô hấp kịch độc trên có phối hợp vối cãn nguyên nào khác không? Hình thể SAKS là hình cầu đường kính khoảng 80 - 120nm, có bao ngoài nhưng không thấy nhũng cấu trúc nhú glycoprotein như một số virus chứa ARN có bao ngoài khác. 1.2. Sức đề k h á n g Virus gây bệnh SARS khá bền vững vổi điều kiện ngoại cảnh: - Tồn tại nhiều giờ ngoài cơ thể, trên các dụng cụ như thuỷ tinh, mặt bàn và các vật dụng khác. - Sông được 4 ngày trong phân, nhiều tuần ỏ 0°c. - Bị tiêu diệt bởi các hoá chất sát khuẩn như dung dịch chloramin 3%. 2. KHẢ NĂNG GÂY BỆNH Virus xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp và có thể qua đường nào khác (tiêu hoá?...) chưa được chứng minh đầy đủ. Sau khi xâm nhập vào cơ thể virus gây tổn thưdng đường hô hấp: phổi tổn thương lan toả có thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân phổi kẽ, kèm theo xuất huyết 117

tại Ổ viêm, có các hình ảnh hoại tử lan toả đường hô hấp dẫn đên các triệu chứng suy chức năng hô hấp dẫn đến tử vong rất nhanh nếu không được xử lý kịp thòi. Sự hoại tử của tế bào đưòng hô hấp do virus hay do cytokin hiện chưa được chứng minh rõ. 3. CHẨN ĐOÁN PHÒNG THÍ NGHIỆM 3.1. B ệnh p h ẩ m là chất tiết họng mũi, đòm hoặc phân bệnh nhân. Nếu là tử thi lấy mảnh phổi vùng viêm để chẩn đoán trực tiếp. Huyết thanh bệnh nhân để phát hiện kháng thể. 3.2. Kỹ th u ậ t chẩn đoán * Chẩn đoán nuôi cấy phân lập: Nuôi virus từ bệnh phẩm vào các tế bào vero, tế bào sẽ bị hoại tử nhanh một tuần sau đó, xác định hình ảnh virus bằng kính hiển vi điện tử hoặc phản ứng trung hoà với kháng thể đặc hiệu. Có thể phát hiện kháng nguyên bằng các phản ứng PCR. * Chẩn đoán gián tiếp: Tìm kháng thề IgM vào khoảng 10 ngày sau mắc bệnh, phát hiện IgG vào tuần lễ thứ 3. 4. NGUYÊN TẮC PHÒNG VÀ Đ lỂ U TRỊ 4.1. P h òn g bệnh Do chưa có vacxin phòng đặc hiệu nên phòng không đặc hiệu là chủ yếu. Do đây là bệnh nguy hiểm chưa xác định đủ đường lây truyền, nguồn lây và ổ chứa, do vậy việc phòng Bệnh hêt sức nghiêm ngặt: Phòng hộ lao động khi tiếp xúc với bệnh nhân là rấ t cần thiết. Khi vào phòng bệnh nhân và ra khỏi phòng bệnh nhân đều cần khử trùng bằng dung dịch chloramin 5% và thay quần áo bảo hộ lao động khi làm việc khác. Bệnh phòng của bệnh nhân phải khử trùng tiệt trùng tôt các yêu tô môi trường: không khí, nguồn nước... Xử lý tiệt trùng các chất thải của bệnh nhân và khử trùng dụng cụ của bệnh nhân. 4.2. Đ iều trị Dùng các thuôc biavidin là thuôc phổ rộng chông virus chứa ARN hoặc amantadin. Hạn chê tác hại của cytokin bằng cách dùng corticoid. Chông bội nhiễm vi khuẩn bằng kháng sinh.

118

T ự LƯỢNG GIÁ

1. Kể tên 7 tác nhân vi khuẩn và 7 tác nhân virus gây bệnh đường hô hấp. 2. Kê tên các thể bệnh cảnh lâm sàng thường gặp do trự c khuẩn lao gây nên; từ đó mô tả cách ỉấy bệnh phẩm đôi với từng bệnh cảnh lâm sàng đó. 3. Mô tả 2 kỹ th u ật thưòng dùng trong chẩn đoán lao và đánh giá giá trị của từng phướng pháp. 4. Nêu tên bệnh cảnh lâm sàng chính có liên quan đến đưòng hô hấp của 2 vi khuẩn lây lan từ động vật sang người; từ đó mô tả cách lấy bệnh phẩm để chẩn đoán 2 tác nhân gây bệnh đó. 5. Mô tả đưòng lan truyền của não mô cầu và bệnh cảnh lâm sàng của não mô cầu có liên quan đến đường hô hấp; từ đó nêu lên cách lấy bệnh phẩm chẩn đoán bệnh. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12.

Trình bày cách lấy bệnh phẩm để chẩn đoán bệnh do phế cầu, haemophilus influenzae, ho gà gây ra, nêu yêu cầu chẩn đoán đối vói từng bệnh phẩm để phục vụ chẩn đoán và điều trị. Mô tả phương thúc phòng bệnh không đặc hiệu với các tác nhân vi khuẩn gây bệnh đường hô hấp. Kể tên 5 vacxin vi khuẩn phòng bệnh đường hô hấp, nêu đối tượng cần tiêm phòng và đường đưa vacxin vào cơ thể. Trình bày cách lấy bệnh phẩm đường hô hấp đối với virus sỏi, quai bị, cúm, hợp bào đưòng hô hấp, nêu yêu cầu kỹ thuật chẩn đoán. Mô tả cách phòng bệnh không đặc hiệu với các tác nhân virus gây bệnh đưòng hô hấp. Kể tên 3 vacxin virus phòng bệnh đường hô hấp, đôì tượng, đưòng đưa vacxin vào cơ thể và thời gian bảo vệ đôi với từng vacxin. Vai trò người điều dưỡng trong phòng và điếu trị các bệnh quai bi, sởi, SARS.

119

Chương IV

CÂC VI SINH VẬT GÂY BỆNH ĐƯỞNGTIÊU HOÁ

MỤC TIÊU

ĩ. Mô tả được đặc điểm sinh học cơ bản của từng tác nhân gây bệnh đường tiêu hoá. 2. Trình bầy các hình ảnh lẫm sàng điển hình do từng tác nhân gây bệnh đường tiêu hoá gây ra để lấy bệnh phẩm qua từng giai đoạn. 3. Biết cách lấy bệnh phẩm từng tác nhân gây bệnh đường tiêu hoá, cách gửi tới phòng xét nghiệm và yêu cầu xét nghiệm để chẩn đoán, điều trị. 4. Trình bầy từng cách phòng bệnh đối với mỗi tác nhân gây bệnh. 5. Mô tả được các phương pháp chẩn đoán các tác nhân gây bệnh đường tiêu hoá.

ĐẠI CƯƠNG Cũng như các tác nhân gây bệnh đương hô hấp các tác nhân gây bệnh đường tiêu hoá có thể là những vi khuẩn lây lan qua đường tiêu hoá rồi đến các phủ tạng khác, nhưng cũng có những tác nhân chủ yếu gây bệnh tại đưòng tiêu hoá. Trong phạm vi bài này chủ yếu đề cập đến các tác nhân có gây các hội chứng đường tiêu hoá. Các tác nhân gây bệnh đường tiêu hoá thưòng gặp: Vi khuẩn tả, lỵ, thương hàn, E. coli, tụ cầu, liên cầu... Các virus gây bệnh ở đưòng tiêu hoá: Bại liệt, coxsackie, Echo. Viêm gan A, viêm gan E là 2 virus gây bệnh chủ yếu trên tê bào gan nhưng lây lan qua đường tiêu hoá, viêm gan B, viêm gan c , viêm gan D, gây bệnh d tuyên tiêu hoá là gan nhưng lây qua đưòng máu; Rota virus... Sau đây chúng tôi sẽ trình bày từng tác nhân chính gây bệnh đường tiêu hoá.

120

VI KHUẨN TẢ (Vibrio cholerae) Được Robert Koch phân lập từ năm 1883. 1. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC c ơ BẢN 1.1. H ình th ể và tín h ch ất bắt màu Là vi khuẩn hình dấu phẩy nên còn gọi là phẩy khuẩn tả. Phẩy khuẩn tả bắt màu Gram (-), không có vỏ, có 1 lông ở một đầu giúp vi khuẩn tả di động nhanh trong môi trường. 1.2. N uôi cấy Vi khuẩn tả dễ nuôi cấy trong môi trường nhân tạo trong điểu kiện kiềm, mặn (1% - 3% NaCl, pH 8,5 - 9,5) và hiếu khí, vi khuẩn tả mọc nhanh sau 4 giờ trong môi trưòng lỏng, chúng tạo thành váng. Trên môi trường đặc thạch kiềm mặn tạo thành khuẩn lạc ưốt bờ trơn chu, trong suô't sau 18 giò. 1.3. Tính ch ấ t sin h hoá Phẩy khuẩn tả có các tính chất: Oxidase (+), lên men các loại đường: glucose, sucrose, mantose, lactose. Sinh indol, không sinh H2S, không lên men đường arabinose. Vi khuẩn tả có nhiều chủng gây bệnh. Từ năm 1992 xuất hiện chủng 0)39 gây dịch trên nhiều nước. * V. cholerae không làm tan hồng cầu cừu, không ngưng kết hồng cầu gà, nhạy cảm với polymicinB, bị ly giải bởi phage IV. * V. Etor làm tan hồng cầu cừu, ngưng kết hồng cầu gà, không nhạy cảm với polymicin B, bị ]y giải bởi phage V. 1.4. P h ân loại Dựa vào cấu trúc kháng nguyên 0 các V. Cholerae chia rạ hơn 100 nhóm, trong đó có V. cholera gây bệnh cho ngưòi đều thuộc nhóm Ol. Nhóm 01 gây bệnh gồm 3 typ huyết thanh: Ogawa, Inaba, Hikojima. Dựa vào tính chất sinh hoá vi khuẩn tả được phân thành 2 typ sinh hoc: V. cholerae do R. Koch phân lập và V.Eltor do Gotschlich phân lập năml905. Vi khuẩn V. cholerae Om không có cấu trúc kháng nguyên o giống các typ thuộc 01 nên không có phản ứng ngưng kết với kháng thể kháng v.cholerae 01. Người ta giả định rằng V cholerae 0 139 có nguồn gốc từ V cholerae 01 nhưng thuộc sinh typ V. Eltor. 121

1.5. D ịch tế h ọc b ệnh tả • • * Vi khuẩn tả lây bệnh qua thức ăn, nước uống nhiềm trùng. Người mắc bệnh tả và người lành mang mầm bệnh là nguồn chứa vi khuẩn nguy hiểm và người bệnh thải trừ vi khuẩn ra phân ngay từ thòi gian ủ bệnh, đến thời kỳ toàn phát một số lượng lớn vi khuẩn được thải trừ theo phân và chất nôn. Nước có vai trò quan trọng trong quá trình truyền bệnh tả, trong thức ăn, nưốc uõng và nước sinh hoạt vi khuẩn sống được vài ngày tới vài tuần. Sau khi mắc bệnh, 90% bệnh nhân có miễn dịch khá vững bền (khoảng vài năm). 2. KHẢ NĂNG GÂY BỆNH Bệnh tả chủ yếu chỉ gây bệnh trên người. Khi động vật ăn thức ăn nhiễm vi khuẩn tả cũng thải trừ ra phân nhưng không biểu hiện bị tả. Sau khi ngưòi ăn hoặc uống phải chất nhiễm trùng, vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể qua dạ dày xuống ruột non nhanh. Những người tiết dịch vị bình thường khi vi khuẩn qua dạ dày sẽ bị tiêu diệt lượng lớn nhưng nếu trong thức ăn hoặc nước uống có thể trung hoà dịch vị thì vi khuẩn tả qua được dạ dày và xuống ruột non gây bệnh. Nhờ pH ruột non khoảng 8 nên giúp vi khuẩn tả phát triển nhanh trên bề m ặt niêm mạc ruột. Tại đây chúng sinh ra độc tố ruột LT (thermolabile toxin) làm thay đổi chu trình sinh hoá tại ruột làm tăng AMP vòng làm niêm mạc ruột giảm hấp thụ Na+ tăng tiết nước và c r gây tiêu chảy cấp sau vài giờ tới vài ngày ủ bệnh. Phân bệnh nhân tiêu chảy cấp do tả thường màu trắng, trong phân có những ”hạt” giống h ạt gạo trong cháo do các tế bào niêm mạc ruột bong kèm theo vi khuẩn. Nếu không điều trị kịp thồi bệnh nhân có thế tủ vong do m ất nưôc và chất điện giải. 3. CHẨN ĐOÁN PHÒNG THÍ NGHIỆM « 3.1. B ệnh phẩm Lây phân bệnh nhân đi ngoài ra bô đâ khử trùng bằng nhiệt độ. Lấy phân nơi có những ”hạt” hoặc chất nôn. 3.2. Kỷ th u ậ t ch ẩn đoán *Chẩn đoán trực tiếp: Làm tiêu bản soi tươi thấy vi khuẩn tả hơi cong di động nhanh như sao đổi ngôi dưới kính hiển vi nền đen. N h u ộ m G ra m soi th ấ y v i k h u ẩ n cong b ắ t m à u G ra m (—) k è m th e o tê bào

bạch cầu hoặc tế bào niêm mạc ruột. Có điều kiện nên nhuộm huỳnh quang trực tiếp sẽ xác định tả nhanh hdn. 122

* Nuôi cấy phân lập: Nuôi cấy trong các môi trường lỏng hoặc đặc, kiềm mặn và xác định các đặc điểm sinh, hoá học để định danh vi khuẩn. Làm phản ứng ngưng kết với kháng thể mẫu để định týp vi khuẩn. * Làm phản ứng huyết thanh tìm kháng thể kháng tả không có giá trị trong chẩn đoán (vì thời gian diễn biến của bệnh nhanh, kháng thể chưa kịp xuất hiện) nhưng có giá trị trong điều tra dịch tễ học. 4. NGUYỀN TẮC PHÒNG VÀ Đ lỂ ư TRỊ 4.1. P h òn g b ện h * Phòng không đặc hiệu: Quan trọng nhất là vệ sinh trong ăn uống, rửa tay trước khi ăn và sau khi đi ngoài. Phát hiện sám và cách ly bệnh nhân, xử lý chất thải phân và chất nôn của bệnh nhân. Diệt ruồi, nhặng và vệ sinh nguồn nước nơi xuất hiện bệnh nhân tả. * Phòng đặc hiệu: Hiện có vacxin phòng tả đưòng uông bao gồm kháng nguyên o và 0 139 dùng cho nhũng n g ư ò i trong vùng dịch. Thòi gian bảo vệ khoảng 6 tháng. 4.2. Đ iều tri• Bù nước và chất điện giải của bệnh nhân bằng đường uống hoặc đưòng truyền tính mạch: Uống oresol, truyền dịch. Kháng sinh diệt khuẩn thưòng dùng là tetracyclin, chloramphenicol, bactrim.

a) Hình 4.1 a. Vi khuẩn tả trong môi trưồng lỏng;

b) Hlnh 4.1 b. Vi khuẩn tả dưới kính hiển vi diện tử

123

VI KHUẨN ĐƯỜNG RUỘT (Enterobacteriacae)

Các vi khuẩn đường ruột: (Enterobacteriacae) có một số đặc điểm chung là những trực khuẩn Gram (-), hiếu kỵ khí tuỳ tiện, lên men đường glucose, có thể di động hoặc không, nếu di động chúng có lông quanh thân, không sinh nha bào. Các vi khuẩn đường ruột dễ nuôi cấy trong môi trưòng nhân tạo thông thường, hiểu kỵ khí tuỳ tiện, lên men một số đường có hoặc không sinh hơi. không có men oxydase. Các vi khuẩn đường ruột dể bị diệt bởi nhiệt độ và hoá chất thông thường. Tuy nhiên, nhiều vi khuẩn có thế sông ở điều kiện ngoại cảnh nhiều tuần tối vài tháng và đó là yếu tô thuận lợi để vi khuẩn lan truyền. Các vi khuẩn đường ruột thường gặp: Thương hàn (Salmonella), Lỵ (Shigella), E. Coli (Escherichia coli), Klebsiella,.. Các vi khuẩn đường ruột gây các bệnh đường ruột là chủ yếu (bệnh thương hàn, bệnh lỵ, bệnh tiêu chảy). Sau đây chúng ta nghiên cứu từng tác nhân gây bệnh.

VI KHUẨN THƯƠNG HÀN (Salmonella)

Vi khuân thương hàn là vi khuẩn hình dài nên thường được gọi là trực khuẩn thương hàn. Được Graíky phân lập lần đầu vào năm 1884. 1. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC 1.1. H ình th ể và tín h ch ất b ắt m àu Trực khuân thương hàn có kích thưóc dài khoảng 3|xm, rộng 0,5^m, bắt màu Gram (-), có thể di động do có nhiều lông quanh thân, không có vỏ, không sinh nha bào. 1.2. N uôi cấy Vi khuân thương hàn nuôi cây được trên các môi trưòng thông thường, hiếu kỵ khí tuỳ ngộ. Nhiệt độ thích hợp là 37°c, pH trung tính từ 6,8 - 7,2. 124

Trôn môi trương long sau 10 —12 giò vi khuẩn mọc làm đục môi trường, trên môi trương thạch thường vi khuân moc sau 18 —24 giờ tạo khuẩn lac tròn lôi. bóng thường không có màu nhưng nêu để lâu có thể xám nhạt. Trên môi trường phân lập chọn lọc khuẩn lạc vi khuẩn có màu cùng với màu của môi trường do không lên men đường lactose, 1.3. Tính ch â t sin h h oá học - Lên men đưòng glucose có hoặc không sinh hơi. - Không lên men đường lactose. - Sinh H,s. - Indol (—). Urease (-). - Catalase (+). - Vi khuẩn thương hàn sinh nội độc tố quyết định khả năng gây bệnh. * Cấu trúc kháng nguyên: Vi khuẩn thương hàn có một số kháng nguyên quan trọng thưòng được dùng trong chấn đoán: - Kháng nguyên thân o. Dựa vào kháng nguyên này trực khuẩn thương hàn được chia thành các nhóm: A, B, c, D, E. - Kháng nguyên lông H. - Kháng nguyên bể m ặt K trong đó thành phần Wi của kháng nguyên bể mặt K được sử dụng trong chẩn đoán vi khuẩn thương hàn nhiều hòn cả. Dựa vào sự khác biệt giữa các kháng nguyên vi khuẩn thương hàn được phân chia thành các týp khác nhau: Salmonella typhi (S. typhi) là vi khuẩn gây bệnh thương hàn chủ yếu trên ngưòi. s. paratyphi A (phó thương hàn A) đứng thứ 2 trong các căn nguyên gây thương hàn ở người, s. paratyphi B gây bệnh thương hàn ở người và động vật. s. paratyphi c gây bệnh thương hàn, gây viêm dạ dày, ruột, nhiễm khuẩn huyết, thường gặp ở các nưốc Đông Nam Á. Ngoài các chủng thương hàn thường gặp trên, còn có thể có các chủng gây bệnh được đặt tên theo vật chủ bị bệnh có thể lây lan sang người: s.m urium (vật chủ là chuột), S.enteritidis gây bệnh cho người và động vật vái bệnh cảnh gây viêm dạ dày ruột cấp. 1.4. Sửc để k h á n ể Trực khuẩn thương hàn dễ bị diệt bởi nhiệt độ và các hoá chất sát khuẩn thông thưòng. Trong nước nhiễm khuẩn thương hàn có thể sống được 10 tới 15 ngày, trong nước đá, trong phân vi khuân sống được vài tháng. 125

2. KHẢ NĂNG GÂY BỆNH Tuỳ từng chủng vi khuẩn lây nhiễm có thể bị các hội chứng bệnh khác nhau: 2.1. B ệnh thư ơng hàn Sau khi nhiễm khuẩn 6 - 4 8 giờ dấu hiệu có hoặc không xuất hiện các triệu chứng tiêu chảy nhẹ. Sau vài ngày bệnh nhân có thể hoặc không chuyển sang giai đoạn nhiễm khuẩn huyết với sốt cao nhưng có dấu hiệu mạch nhiệt phân ly. Trong giai đoạn này nội độc tố vi khuẩn tác động gây triệu chứng nhiễm khuẩn và nhiễm độc nếu không điều trị đúng có thể dẫn tới bệnh nặng hơn do thủng ruột hoặc tử vong. Sau khi khỏi bệnh có khoảng 5% bệnh nhân vẫn thải trừ ra phân vì còn lưu giữ vi khuẩn trong túi mật. Sự tồn tại vi khuẩn trong túi mật có thể kéo đài vài năm và đó là nguồn lây truyền nguy hiểm do không có triệu chứng. 2.2. B ệnh n h iêm k h u ẩn n h iễm độc thực phẩm do th ư ơ ng h à n Thòi gian ủ bệnh khoảng từ 10 - 48 giờ rồi bệnh nhân ỉa chảy, sô't hoặc nôn. Đôi khi chỉ rối loạn tiêu hoá trong vài ngày. Một số bệnh nhân nhỏ tuổi có thể biểu hiện bệnh nặng hơn: nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, viêm khóp. 3. CHẨN ĐOÁN PHÒNG THÍ NGHIỆM 3.1. B ệnh phẩm Lấy phân là chủ yếu, lấy máu trong giai đoạn nhiễm khuẩn huyết để phân lập vi khuẩn. Lấy máu 2 lần cách 7 —15 ngày để tìm sự gia tàng kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân. 3.2. Kỷ th u ậ t ch ẩn đoán *

Chẩn đoán trực tiếp;

- Nhuộm soi phân ít có giá trị chỉ định hướng có nhiễm khuẩn đưòng tiêu hoá khi trong phân có > 20 bạch cầu trong một vi trưòng. —Cấy máu: khi bệnh nhân sôt, chưa dùng thuôc kháng sinh lấy máu cấy vào môi trường lỏng tại giưòng bệnh, theo dõi máu trong một tu ần lễ, nêu có nhiễm khuẩn huyêt sẽ làm đục môi trường. Tỷ lệ dương tính càng cao khi cấy máu càng sóm. Khi môi trưòng đục nhuộm soi sẽ thấy trực khuẩn bắt màu Gram (—). Xác định các tính chất sinh vật hoá hoc để định danh vi khuẩn. Cấy máu có giá trị chân đoán tuyệt đôi khi vi khuẩn thương hàn xuất hiện. 126

— Cấy phân: Cấy phân khi bệnh nhân chưa hoặc xa thòi gian dùng thuốc kháng sinh. Phân bệnh nhân có thể cấy sớm hoặc sau vài tuần và xác định tính chất sinh hoá để định danh vi khuẩn. Giá trị của cấy phân không cao vì trong phân khi tìm thấy vi khuẩn củng chưa khẳng định bệnh nhân mắc thương hàn vì có thể đó là người lành mang vi khuẩn. * Làm phản ứng widal tìm sự gia tăng của kháng thể kháng thương hàn sau khi lấy huyết thanh bệnh nhân hai lần cách nhau 1 0 —15 ngày, mà lần lấy máu đầu tiên vào cuối tuần lễ đầu sau khi bị bệnh. Sự gia tàng kháng thể lần thứ hai tăng gấp hai lần đầu có thể kết luận bệnh nhân bị thương hàn. 4. NGUYÊN TẮC PHÒNG VÀ ĐlỂU TRỊ BỆNH THƯƠNG HÀN 4.1. P h òn g b ện h * Phòng không đặc hiệu: Cách ly bệnh nhân, xử lý chất thải đường tiêu hoá của bệnh nhân. Ăn chín uông sôi, rửa tay trước khi ăn và sau đi ngoài là những tác phong tối thiểu cần thực hiện. Phát hiện người lành mang vi khuẩn để không cho làm việc liên quan đến thực phẩm là cần thiết. * Phòng bệnh đặc hiệu: Vacxin tiêm chứa kháng nguyên Wi của vi khuẩn phòng thương hàn có giá trị bảo vệ 70% trong vòng 1 năm. hiện đang nghiên cứu vacxin uống từ vi khuẩn sống giảm độc. 4.2. Đ iều trị Hiện nay vi khuẩn thương hàn kháng lại một số kháng sinh nên làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh điều trị là cần thiết. Nếu không có điều kiện làm kháng sinh đồ thì kháng sinh kinh điển điều trị thương hàn là chloramphenicol, ampicillin.

Hỉnh 4.2. Cấu trúc kháng nguyên Salmonella

127

VI KHUẨN LỴ (Shigella)

Bệnh lỵ được Chantemesse mô tả từ năm 1888 và Shiga phân lập vi khuẩn đầu tiên nàm 1898. 1. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC •

*

1.1. H ình th ể và tín h ch ấ t bắt m àu Lỵ là một trực khuẩn mảnh dài từ 1 - 3fim. Bắt màu Gram (-), không có lông, không có vỏ, không sinh nha bào. 1.2. N uôi cấy Lỵ nuôi cấy được trong môi trưòng nhân tạo, hiếu kỵ khí tuỳ ngộ, nhưng hiếu khí phát triển tốt hơn. Trong các môi trường đưòng lỵ lên men đường glucose nhưng không sinh hơi, hầu hết không lên men đường lactose trừ Shigella sonnei lên men lactose chậm. Lỵ không sinh H 2S, không sinh indol, không có men urease. 1.3. Kháng n gu yên và phân loại Trực khuẩn lỵ có cấu trúc kháng nguyên o là kháng nguyên thân, không có kháng nguyên lông H, một số có kháng nguyên bề m ặt K. Dựa vào cấu trúc kháng nguyên người ta chia vi khuẩn lỵ làm bồn nhóm chính: - Nhóm A chủng điển hình là s. dysenteriae có 10 typ huyết thanh. Đáng chú ý chủng thường gây bệnh s. shiga, s. schmitzii là hai chủng có khả năng sinh cả nội và ngoại độc tố.

- Nhóm B chủng điển hình là s. flexnerri. Có 13 typ huyết thanh. - Nhóm c chủng điển hình s. Boydii. Có 15 typ huyết thanh. - Nhóm D chủng điển hình s. sonnei. Chỉ có 1 typ huyết thanh. 1.4. Sức dể k h á n g Trực khuẩn lỵ dễ diệt bằng nhiệt độ và hoá chất thông thường. Ánh sáng và độ khô hanh diệt khuẩn dễ đàng. Trong thực phẩm vi khuẩn lỵ sông được 7 —10 ngày. Trong đất chúng sống được vài tuần. 2. KHẲ NĂNG GÂY BỆNH Trực khuẩn lỵ gây bệnh lỵ nhiễm khuẩn ở người. Ngoài con người, khỉ cũng có thề’ bị bệnh lỵ trực khuẩn. 128

Vi khuẩn lỵ xâm nhập vào cơ thể bằng đường ăn uống hoặc tay bẩn. Chỉ cần lượng vi khuẩn nhỏ = 102 đến 10* là có thể bệnh nhân bị bệnh. Vi khuẩn xâm nhập vào đường tiêu hoá đến niêm mạc đại tràng sinh sản nhanh. Vi khuẩn gây bệnh bằng khả nàng xâm nhập vào niêm mạc đại tràng và nội độc tô. Nội độc tô lỵ sây xung huyết, xuất tiết, tạo các mảng hoại tử ỏ niêm mạc đại tràng gáy hội chứng đi ngoài nhầy lẫn máu có kèm theo sốt. Khi đi ngoài bệnh nhân đau quặn bụng và đi ngoài nhiều lần trong ngày. Lỵ s. shiga và s. schmitzi còn sinh ngoại độc tô' ảnh hưởng tới thần kinh trung ương. 3. M IỄN D ỊCH Sau khi mắc bệnh lỵ cơ thể có sinh kháng thể nhưng không có tác dụng bảo vệ. Tác dụng bảo vệ chủ yếu nhờ IgA tiết tại niêm mạc ruột nhưng không tồn tại lâu. 4. CHẨN ĐOÁN PHÒNG THÍ NGHIỆM 4.1. Lây b ện h phẩm Bệnh phẩm chủ yếu là phân bệnh nhân chỗ có chất nhầy lẫn máu. Khi lấy bệnh phẩm tránh không để bội nhiễm các vi khuẩn khác. 4.2. Kỹ th u ậ t ch ẩ n đoán * Nhuộm soi phân thấy nhiều bạch cầu đa nhân trong phân: thường khi có từ 30 - 50 trên một vi trường là có giá trị. * Cấy phân, làm các phản ứng sinh vật hoá học và làm phản ứng ngưng kết với kháng thề' đặc hiệu nhóm rồi kháng thể đặc hiệu typ để định danh vi khuẩn. Cũng có thể làm phản ứng PCR để chẩn đoán lỵ. * Rất ít khi làm phản ứng huyết thanh để chẩn đoán lỵ vì ít có giá trị. 5. NGUYÊN TẮC PHÒNG VÀ ĐlỂU TRỊ 5.1. P h òn g bệnh Hiện chưa có vaxin phòng lỵ nên chủ yếu phòng bệnh không đặc hiệu như các tác nhân gây bệnh đường tiêu hoá khác. 5.2. Đ iểu trị Shigella là một trong những vi khuẩn kháng lại nhiều thuốc kháng sinh nên việc điều trị phụ thuộc vào kháng sinh đô là cân thiêt.

»-VSYll

129

ESCHERICHIA COLI (E. coli)

Do Escherichia phân lập năm 1885, giống này gồm nhiều loại trong đó E.coli là quan trọng nhất. 1. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC 1.1. H ình th ể và tín h ch ấ t bắt m àu E. coli là vi khuẩn dài nên thưòng được gọi là trực khuẩn E. coli. Kích thước trực khuẩn E.coli khoảng 2 - 3 |i.m X0,5nm, bắt màu Gram (-). Một số chủng có vỏ, hầu hết có lông, không sinh nha bào. 1.2. N uôi cấy Trực khuẩn E.coli nuôi cấy trong điều kiện hiếu kỵ khí tuỳ ngộ, dễ phát triển trong các môi trường nhân tạo thông thưòng ở 37° c, pH trung tính từ 6,8 đến 7,2, Trong điều kiện thuận lợi E.coli phát triển nhanh: chỉ 20 tói 30 phút một th ế hệ. - Trong môi trường lỏng chỉ sau 4 —5 giờ vi khuẩn mọc làm đục môi trưòng, sau 18 giò mọc đục đều môi trường, sau 36 - 48 giờ vi khuẩn tạo váng trên mặt môi trường, để lâu hơn vi khuẩn lắng xuống đáy. - Trên môi trường đặc thạch thường vi khuẩn moc sau 18 —24 giờ tạo khuẩn lạc tròn, bồ nhẵn hơi lồi, không có màu hoặc xám nhẹ. - Trên môi trưòng phân lập có đường lactose và có màu E. coli thường làm đổi màu của môi trưòng vì lên men đường lactose làm acid hoá môi trường nên chuyển màu của môi trưòng. 1.3. Đ ặc điểm sin h hoá học - E. coli lên men nhiều loại đường như glucose, lactose, manitol, trừ EIEC lactose (—). - E. coli có khả năng sinh indol, không sinh H2s, không có men urease. 1.4. Cấu trú c k h án g n gu yên E. coli có kháng nguyên thân 0 vói khoảng 160 yếu tô" khác nhau. Kháng nguyên, bề m ặt K có nhiều yếu tố (khoảng >100) chia làm 3 nhóm A, B, L. Kháng nguyên lông H có khoảng 50 yếu tô khác nhau. 130

E. coli dê bị tiêu diệt bởi n hiệt độ: 56°c/l giờ, 60°C/30 phút vi k h u ẩn bất hoạt. Các thuốc sát khuẩn thông thường diệt vi khuẩn d l dàng. 2. PHÂN LOẠI Dựa vào câu trúc kháng nguyên E. coli được chia làm nhiều týp huyết thanh khác nhau ký hiệu theo cấu trúc kháng nguyên o và K. Ví dụ: E. coli 086B7 (vi khuẩn E. coli yếu tô' kháng nguyên o 86; kháng nguyên K 7 loại B). Dựa vào tính chất gây bệnh E. coli chia thành các loại: - EPEC (enteropathogenic E. coli): E. coli gây bệnh đường ruột. - ETEC (enterotoxigenic): E. coli sinh độc tô' ruột. - EIEC (enteroinvasive): E. coli xâm nhập đưòng ruột. - EAEC (enteroadherent): E. coli bám dính đưòng ruột. - EHEC (enterohemorrhagic): E. coli gây chảy máu đưòng ruột. 3. KHẢ NĂNG GÂY BỆNH Trong đường tiêu hoá E. coli chiếm 80% các vi khuẩn hiếu khí, nhưng E. coli cũng là tác nhân gây bệnh quan trọng, nó đứng đầu trong các tác nhân gây tiêu chảy, viêm đưòng tiết niệu, viêm túi mật, gây nhiễm khuẩn huyết. E.coli có thể gây viêm phổi, viêm màng não, nhiễm khuẩn vết thương. E.coli là một trong những tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện quan trọng. Cơ chê gây bệnh của E.coli khác nhau tuỳ loại: ETEC gây bệnh do ngoại độc tố ruột. EIEC gây bệnh do E.coli có khả năng xâm nhập vào niêm mạc đại tràng làm tổn thương niêm mạc đại tràng gây tiêu chảy. EAEC gây bệnh do khả năng bám dính vào niêm mạc gây tổn thương chức năng ruột gây tiêu chảy. Cơ chế này chưa hoàn toàn sáng tỏ. EHEC gây bệnh do có độc tố gây bệnh làm tổn thương xuất huyết ruột. Triệu chứng lâm sàng giông lỵ. Cơ chế này cũng chưa th ật sáng tỏ. EPEC cơ chế gây bệnh chưa rõ. Nhưng bệnh cảnh tiêu chảy thường gặp. 4. CHẨN ĐOÁN PHÒNG THÍ NGHIỆM 4.1. B ệnh phẩm Tuỳ bệnh cảnh lâm sàng khác nhau cách lấy bệnh phẩm khác nhau: bệnh tiêu chảy thì bệnh phẩm là phân; bệnh viêm đường tiết niệu bệnh phẩm là nước tiểu, bệnh nhiễm khuẩn huyết bệnh phẩm là máu; nhiễm khuẩn vết thương bệnh phẩm là mủ; viêm màng não lấy nước não tuỷ... 131

4.2. Kỹ th u ậ t ch ẩn đoán * Soi trực tiếp: nưốc tiểu và nước não tuỷ ly tâm lấy cặn nhuộm soi trực tiếp: Thấy tế bào bạch cầu, trực khuẩn Gram (-). * Nuôi cấy: Đây là phương pháp quan trọng nhất: trong máu có E. coli thì kết luận được tác nhân gây bệnh. Trong nước tiểu phải có số lượng >10r7 ml nước tiểu mỡi xác định là căn nguyên gây bệnh. Sau khi phân lập được vi khuẩn thuần khiết thì định danh vi khuẩn bằng các phản ứng sinh hoá học và ngưng kết với kháng thể đặc hiệu. Nước não tuỷ có thể làm PCR hoặc kỹ th u ật latex tìm kháng nguyên E. coli để xác định tác nhân gây bệnh. 5. NGUYÊN TẮC PHÒNG VÀ Đ lỂ ư TRỊ 5.1. P h òn g bệnh Hiện chưa có vacxin phòng đặc hiệu nên chủ yếu là phòng không đặc hiệu: - Phòng bệnh đường tiêu hoá; ỉà các biện pháp ăn chín, uông sôi, vệ sinh tay..., như các biện pháp phòng bệnh đưòng tiêu hoá khác. - Phòng bệnh đường tiết niệu: vệ sinh vùng hậu môn, trực tràng và hậu môn trong sinh hoạt hàng ngày. Tuyệt đối vô trùng trong thông tiểu hoặc đặt Ống thông đường tiết niệu. - Phòng bệnh nhiỗm khuẩn vết thương và các nhiễm khuẩn bệnh viện bằng các tác phong vô trùng chông nhiễm khuẩn bệnh viện. 5.2. Đ iều trị E. coli kháng lại nhiều thuốc kháng sinh nên việc điều trị cần sử dụng kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh điều trị thích hợp và giải quyết các căn nguyên nhiễm trùng, trong tiêu chảy cần bồi phụ nước và chất điện giải.

HELICOBACTER PYLORI (Hp)

Helicobacter pylori là xoắn khuẩn hình cong được nghiên cứu vể bệnh học từ thê kỷ XIX, nhưng mãi tới năm 1983 M arshall cùng với các tác giả khác mới nuôi cấy được vi khuẩn trong môi trường nhân tạo. Từ đó các tác giả đã nghiên cứu sâu về cấu trúc, hình thái... của vi khuẩn Hp. 132

1. ĐẶC Đ IỂM SIN H HỌC 1.1. Hinh th ể và tín h ch ất bắt màu Helicobacter pylori là vi khuẩn hình cong: có chiểu dài khoảng từ 1,5 đến 5|.im, đường kính từ 0,3 đên lịim, có một chùm lông ỏ một đầu, không sinh nha bào, không có vỏ. Trong bệnh phẩm mảnh sinh thiết dạ dày tá tràng H.p hình cong b á t màu Gram (—) có hình như cánh chim nhạn hoặc chữ s... Khi nuôi cấy hình the không còn điển hình có thể hình cong nhưng có khi trở thành hình cầu. 1.2. N uôi cấy Helicobacter pylori khó nuôi cấy trong môi trưòng nhân tạo. Môi trường nuôi cấy đòi hỏi giàu chất dinh dưỡng như thạch máu và thêm một sô" yếu tó vi lượng: vitamin và kháng sinh có khả năng ức chế một số vi khuẩn đường ruột và nấm nhưng không ảnh hưởng tới Hp. Khi nuôi cấy Hp đòi hồi khí trưòng phức tạp: cần có CO;; các ion H2và N2 với các tỷ lệ thích hợp. Mặc dù vậy nuôi Hp vẫn mọc chậm sau từ 4 - 5 ngày tạo khuẩn lạc trong tròn, bóng đường kính từ 0,5-lm m . 1.3. Đ ặc đ iểm sin h hoá Hp sinh men urease hoạt động mạnh, chính nhò vậy khi xâm nhập vào dạ dày men erease phân huỷ urê (thành phần chuyển hoá của mô tê bào từ máu vào dạ dày) thành NH3 tạo môi trường dạ dày trở nên trung tính giúp Hp sinh trưởng được trong môi trường acid của dạ dày. Ngoài men urease Hp cũng sinh men catalase, phosphatase, oxidase mạnh. Hp có loại có thể gây bệnh cho ngưòi ò dạ dày, có chủng gây bệnh ở ruột và cũng có nhiều chủng gây bệnh cho động vật khác nhau. 1.4. Sức đ ể k h á n g Vi khuẩn Hp dễ bị bất hoạt khi ra ngoại cảnh, vì lý do đó khi vận chuyển bệnh phẩm từ bệnh viện tới phòng thí nghiệm cần nhanh và giũ trong môi trường bảo quản mới mong phân lập được vi khuẩn trên môi trưòng. 2. KHẢ NĂNG GÂY BỆNH Ví khuẩn Hp có liên quan đến hầu hết các trường hợp viêm dạ dày tá tràng, đặc biệt thế viêm teo dạ dày đễ dẫn đến ung thư dạ dày. 133

Bệnh do Hp gây ra có thể lan tràn đến hầu hết các quốc gia trên thế giói nhưng mức sông thấp do điều kiện kinh tê thấp cũng làm tăng tỷ lệ nhiễm Hp. Sau khi bị bệnh do Hp gây ra bệnh nhân có miễn dịch tại chỗ và miễn dịch dịch thể nhưng giá trị bảo vệ không cao. 3. CHẨN ĐOÁN PHÒNG THÍ NGHIỆM 3.1. B ệnh phẩm Quan trọng nhất là mảnh sinh thiết dạ dày, tá tràng. Ngoài ra, cũng có thể lấy phân và chất nôn của bệnh nhân. 3.2. Kỹ th u ậ t ch ẩn đoán * Nhuộm soi để quan sát hình thể, tính chất bắt màu của Hp. * Kỹ th u ật PCR xác định sự có m ặt của của các gen đặc trưng của Hp. * Nuôi cấy vi khuẩn: Đây là tiêu chuẩn vàng để xác định sự có mặt của vi khuẩn trong bệnh phẩm nhưng đây là kỹ th u ật khó thực hiện vì môi trường đắt tiền và ngưòi nuôi cấy cần có kinh nghiệm. * Xác định men urease bằng kỹ thuật clotest. * Xác định men urease qua hơi thở: Nhờ đưa 14c đã gắn đồng vị phóng xạ vào dạ dày nếu có men urease do Hp sinh ra sẽ thể hiện qua hơi thở bệnh nhân. * Miễn dịch huỳnh quang: Gắn Hp với chất huỳnh quang cho kết hợp vói huyết thanh bệnh nhân sẽ tạo phức hợp kháng nguyên kháng thể phát quang dễ soi thấy dưói kính hiển vi huỳnh quang. 4. NGUYÊN TẮC PHÒNG VÀ Đ lỂ U TRỊ 4.1. P h òn g bệnh Vệ sinh hoàn cảnh giông như với các vi khuẩn của bệnh đường tiêu hoá. Hiện chưa có vacxin phòng đặc hiệu đối vối Helicobacter pylori. 4.2. Đ iểu trị Phải điều trị phôi hợp các kháng sinh diệt Hp vối các thuốc che trổ niêm mạc, giảm tiết acid...

134

Hinh 4.3. H. pylori dưới Kính hiển vi điện tử

MỘT SỐ VI KHUẨN ĐƯỜNG RUỘT KHÁC

Các vi khuẩn tác nhân gây bệnh đường ruột thuộc họ vi khuẩn đường ruột chủ yếu là trực khuẩn lỵ, thương hàn. Trực khuẩn E. coli là một nhóm vi khuẩn lớn nhưng chúng gây bệnh có tính chất cơ hội. Ngoài các vi khuẩn kể trên còn có nhiều thành viên thuộc họ vi khuẩn đưòng ruột chủ yếu gây bệnh có tính chất cơ hội và gây nhiễm trùng bệnh viện. 1. K LEB SIELLA Đây là inột trong những vi khuẩn đường ruột có thể gặp ký sinh trong ruột (sô'lượng nhỏ: lO^/lg phân) đôi khi ở đường hô hấp trên. Klebsiella có nhiều loài khác nhau trong đó chủng gây bệnh điển hình là klebsiella pneumoniae. Chúng gây các bệnh viêm phổi ỏ trẻ sơ sinh, viêm màng não ở trẻ dưới 1 tuổi dễ nhầm lẫn với các càn nguyên khác và dẫn tổi tử vong với tỷ lệ khá cao. ngoài ra vi khuẩn này cũng gây viêm đưòng tiết niêu, viêm tai giữa, tiêu chảy cấp và viêm xoang, nhiễm khuẩn vết mổ, áp xe gan, gây nhiễm khuẩn bệnh viện... Chẩn đoán như các vi khuẩn đường ruột. P h ò n g b ện h : Chỉ có phương pháp phòng không đặc hiệu như phòng các bệnh nhiễm trùng bệnh viện và nhiễm trùng cơ hội. Đ iều tr ị: klebsiella là một vi khuẩn kháng lại nhiều thuôc kháng sinh nên điều trị cần kháng sinh đồ.

135

2. PR O T E U S Là thành viên nhóm vi khuẩn đường ruột, có thể phân lập được chúng trong phân ngưòi và nhiều loài động vật, đôi khi trong các hoc tự nhiên của cơ thể như ống tai ngoài. Chúng gây bệnh có tính chất cơ hội giống như klebsiella và gây nhiềm trùng bệnh viện chủ yếu là viêm đường tiết niệu, ngoài ra gây viêm tai giữa, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn vết thương... Chẩn đoán giống như vi khuẩn nói trên. P h ò n g và d iề u tr ị: Phòng không đặc hiệu là chủ yếu. Điếu trí: vi khuẩn proteus chưa kháng thuốc kháng sinh nên dùng thuôc tuỳ bệnh cảnh lâm sàng. 3. CÁC V I KHUÂN ĐƯỜNG RUỘ T KHÁC đang được nghiên cứu và gây nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau và có một đặc điểm chung là dễ tìm thấy chúng trong phân người và động vật. Các chủng ví khuẩn hiện được chú ý là: Citrobacter, serteria...

136

TRựC KHUẨN GÂY NGỘ Đ Ộ C TH ỊT *

>

I

I

(C lo strid ium botulinum )

1. ĐẶC Đ IỂ M SIN H HỌC 1.1. H ình th ể và tín h ch ất bắt màu Trực khuẩn gây ngộ độc thịt là trực khuẩn đầu tròn: dài 4 - 8nm rộng 0,5 đên l(im, không có vỏ, không có lông, có sinh nha bào hình trứng. Nhuộm Gram trực khuẩn bắt màu Gr (+). 1.2. Tính ch ấ t n u ô i cây Đây là trực khuẩn kỵ khí tuyệt đôi, do vậy phải nuôi cấy trong điều kiện có C 02. Nhiệt độ phát triển thích hợp từ 33°c đến 35°c, pH trung tính. Trong môi trường lỏng trực khuẩn phát triển mạnh, tạo cặn. Trên môi trường đặc sâu trực khuẩn mọc tạo khuẩn lạc nhỏ, làm nứt thạch. Thủ các môi trường sinh vật hoá học: trực khuẩn sinh H2S, sinh hơi, có mùi khó chịu do sinh NH3. Trực khuẩn ngộ độc thịt lên men nhiều loại đường có sinh hơi: glucose, lactose, maltose... Gây tan máu hoàn toàn. 1.3. Sức đề k h án g Dạng sinh trưởng vi khuẩn dễ bị diệt bỏi nhiệt độ và hoá chất thông thường. Dạng nha bào vi khuẩn bền vững với nhiệt độ: 120°/10 phút mới bắt hoạt được nha bào. 1.4. Khả n ă n g sin h ngoại độc tố Trực khuẩn ngộ độc th ịt có khả năng sinh ngoại độc tố m ạnh trong thực phẩm và trên môi trường nuôi cấy thích hợp. Ngoại độc tố p h át triển mạnh trên thực phẩm là th ịt và không chịu nhiệt, dễ bị phá huỷ ở 60°c nhưng không bị phá huỷ bởi dịch các men tiêu hoá. Ngoại độc tô' có độc tính cao, chỉ cần khoảng 0,035mg độc tô' đủ để giết chết một người. Độc tố của trực khuẩn ngộ độc th ịt gây độc th ần kinh do cơ chế cắt các peptíd tham gia dẫn truyền thần kinh. 1.5. Cấu trú c k h án g n gu yên Dựa vào phản ứng huyết thanh học trực khuẩn c. botulinum được phân thành các nhóm: A, B c, D, E và F. Chỉ có nhóm A được biết rõ, còn các nhóm khác chưa rõ ràng. 137

2. KHẢ NẢNG GÂY BỆN H Bệnh nhân ãn phải các thực phẩm có trực khuẩn ngộ độc th ịt vói ngoại độc tố do chúng sinh ra từ thực phẩm hay trong đường tiêu hoá do ăn uống các thức ăn nước uông nhiễm khuẩn sẽ có thời gian ủ bệnh khác nhau từ vài giờ tới vài ngày, tôi đa có thể tới 10 ngày. Sau giai đoạn ủ bệnh, bệnh nhân bắt đầu có các dấu hiệu đưòng tiêu hoá: Đau bụng vùng thượng vị, nôn mửa, ỉa chảy; đôi khi có thể biểu hiện bằng táo bón. Tiếp theo là ngoại độc tô" từ đường tiêu hoá không bị dịch tiêu hoá phá huỷ chúng ngấm nhanh vào máu phân tán khắp các tê bào trong các mô khác nhau của cơ thể trong đó có tế bào thần kinh trung ương rồi biểu hiện bằng các dấu hiệu từ hành tuỷ nên bệnh nhân có các biểu hiện: nhìn không rõ hoặc nhìn đôi, đôi khi không nhìn được. Nhận thức không rỏ ràng, choáng váng, nhức đầu, Nếu không điều trị kịp thòi bệnh nhân sẽ khó thỏ, thỏ nhanh, nông và chết do ngạt thở. Trong những bệnh nhân đã có biểu hiện thần kinh khi khỏi thường để ỉại di chứng. 3. DỊCH TỄ HỌC Trực khuẩn ngộ độc thịt gây bệnh cho tất cả các loài động vật máu nóng nhất là ngựa. Động vật thải trừ vi khuẩn từ đưòng tiêu hoá, vi khuẩn tồn tại trong đất rất lâu và khi sản xuất thực phẩm không đảm bảo vệ sinh sẽ nhiễm vi khuẩn gây ngộ độc cho người riêng lẻ hoặc một số người, nhưng không thành dịch. 4. CHẨN ĐOÁN PH Ò N G T H Í NGHIỆM 4.1. B ệnh phẩm Thực phẩm nghi gây ngộ độc thực phẩm thừa, nước rủ a dạ dày, chất nôn. 4.2. Kỹ th u ậ t x é t n gh iệm Lây bệnh phẩm. Nêu lg th ịt thì cắt nhỏ, các bệnh phẩm khác đều rửa trong nưóc muôi sinh lý rồi lọc. Ly tâm nưốc muồi lấy cặn cấy vào trong môi trường lỏng hoặc thạch sâu theo cách cấy vi khuẩn kỵ khí xem khuẩn lạc điển hình và xác định các tính chất sinh vật hoá học. Chẩn đoán huyết thanh học ít sử dụng. 5. NGUYÊN TẮC PHÒNG VÀ ĐIÊU TRỊ 5.1. P h òn g bệnh *

Phòng không đặc hiệu.

Chú ý: khâu vệ sinh chê biên thực phẩm và ăn chín, uông sôi, cùng các phương pháp phòng bệnh đường tiêu hoá khác. 138

* Phòng đặc hiệu: Tiêm cho những người có nguy cơ bằng vacxin giải độc tô' ngộ độc thịt. Vacxin này hiện nay ít dùng. Ngưòi bị nhiễm vi khuẩn ngộ độc thịt (C.botulinum) tiêm vacxin có khả năng gây miễn dịch dịch thể nhưng không vững bền. 5.2. Đ iều trị Khi nghi ngờ bệnh nhân ngộ độc thịt thì rửa dạ dày, tiêm huyết thanh kháng ngộ độc thịt, chông truỵ tim mạch, nâng cao thể trạng bệnh nhân.

139

CÁC VIRUS GÂY BỆNH ĐƯỜNG TIÊU HOÁ

Các virus gây bộnh đường tiêu hoá có rất nhiều, một trong những nhóm quan trọng là các virus đường ruột (Enterovirus). *

N hóm v iru s đ ư ờ ng ru ộ t: Đă học trong bài cơ xương khớp. Virus đưòng ruột có vai trò quan trọng trong bệnh lý đường tiêu hoá. Do vậy, học viên cần đọc kỹ phần này. Gan cũng thuộc cơ quan tiêu hoá; trong bài này chủ yếu trình bày các virus viêm gan.

VIRUS VIẺM GAN A (Hepatitis A)

Đây là các virus được xếp trong họ virus đường ruột (picornavirus) týp thứ 72 và lây lan qua đường tiêu hoá.' 1. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC 1.1. H ình th á i và cấu trúc Virus viêm gan A khó phân biệt với các virus đường ruột khác: Hình khối cầu chứa ARN sợi đơn. Proteincapsid tạo bởi 32 capsome, đổỉ xứng khôi, không có bao ngoài, kích thưỏc khoảng 27 - 32nm. Virus viêm gan A chì có 1 typ sinh học. 1.2. Sức đ ề k háng - Đề kháng vói các dung môi hoà tan lipid. - Trong nước ngọt, trong đất, nước thải... virus vẫn giữ được khả năng gây bệnh, đó chính là tác nhân duy trì sự lây truyền trong cộng đồng. - ơ nhiệt độ 70°c trong 10 phút mâi bất hoạt được virus. —20°c virus sông đưực vài năm. - pH 1 mới diệt được virus. Vì những lý do sức đề kháng kể trên nên muốn bất hoạt virus ngưòi ta thường dùng các cách: Hấp ướt 121°c trong 30 phút, chiếu tia cực tím, muối iodin... HO

2. KHẢ NĂNG GÂY BỆNH Virus xâm nhập vào cơ thể qua đường tiêu hoá, virus gây hội chứng đường tiôu hoá nhẹ dễ bỏ qua nhưng chúng được thải trừ qua đường tiêu hoá và đó là đường lan truyền thành dịch chủ yếu. Qua đường tiêu hoá, thời gian ủ bệnh 20 - 45 ngày phụ thuộc vào sô lượng virus xâm nhập vào cơ thể, sau đó vào máu virus gây nhiễm khuẩn huyết với dấu hiệu sốt nhẹ rồi vào gan gây viêm gan vói triệu chứng điển hình là đau vùng gan, vàng da, mệt mỏi chán ăn, tiểu ít màu vùng, phân nhạt màu. Viêm gan A thường tạo thành dịch. Dịch viêm gan A chủ yếu gặp ở trẻ em dưới 15 tuổi và những người không kiểm soát được hành vi trong ăn uống. Viêm gan A sau khi mắc bệnh có khả năng gây miễn dịch vững bền. 3. CHẨN

đ o á n p h ò n g t h í n g h iệ m

3.1. B ệnh phẩm Phân bệnh nhân hoặc mảnh sinh thiết gan, huyết thanh bệnh nhân. 3.2. Kỷ th u ậ t ch ẩ n đoán * Bệnh phẩm được nuôi cấy trong tế bào lưỡng bội người, phân bệnh nhân gây bệnh thực nghiệm cho tinh tinh để phân lập virus và định danh virus bằng phản ứng trung hoà. Cũng có thể làm các phản ứng miễn dịch huỳnh quang hoặc kính hiển vi điện tử, hoặc miễn dịch phóng xạ dể xác định sự có mặt của virus. * Chẩn đoán huyết thanh: Tìm kháng thể lớp IgM, IgG trong huyết thanh bệnh nhân. Nếu tìm IgG thì phải tìm được sự gia tăng của kháng thể bằng các phản ứng kết hợp bô thê, trung hoà, ELISA... 4. NGUYỀN TẮC PHÒNG VÀ Đ lỂ U TRỊ 4.1. P h òn g bệnh * Phòng không đặc hiệu: Phòng giống nhii các bệnh đường tiêu hoá khác. Điêu đáng quan tâm là trong các vụ dịch thì bể bơi là nơi th ư ò n g phát tán dịch. * Phòng đặc hiệu: Miền dịch thụ động bằng tiêm kháng thể kháng viêm gan A có tác dụng bảo vệ tốt n h ất trước khi phơi nhiễm. 141

* Phòng đặc hiệu: Dùng vacxin bất hoạt có tính an toàn và bảo vệ lâu dài tối 20 năm. 4.2. Đ iểu trị Không có thuốc điều trị đặc hiệu nhưng nâng cao thể trạng bệnh nhân và chế độ nghỉ ngơi là cần thiết, ở giai đoạn đầu mối nhiễm có thể dùng globulin miễn dịch có giá trị trung hoà virus trong khoảng 10 ngày.

VIRUS VIÊM GAN B (Hepatitis B virus: HBV)

Baruch, Blumberg và cộng sự đã tìm thấy kháng nguyên lạ trong máu một bệnh nhân người A ustralia vào năm 1970 trên một bệnh nhân có biểu hiện viêm gan. Sau đó năm 1976 đã xác định được kháng nguyên này trong những bệnh nhân bị viêm gan B, chúng được xác nhận là kháng nguyên bề m ặt của virus viêm gan B với tên là HBsAg (Hepatitis B surface antigen). Năm 1970 Dane đã nghiên cứu dưới kính hiển vi điện tử các h ạt nhỏ đưòng kính khoảng 42nm chúng được gọi tên là h ạt Dane, v ề sau các công trình nghiên cứu về viêm gan B đã xác định h ạt Dane là hạt virus hoàn chỉnh. 1. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC 1.1. H ình th ể và câu trúc Virus viêm gan B được xếp trong họ Hepadnaviridae. HBV chứa ADN sợi kép không bằng nhau và không khép kín mang vật liệu di truyền của virus. ADN của virus có trọng lượng = 2 X 106 dalton được cấu tạo bỏi 3200 nucleotid, Capsid đôi xứng khôi có đưòng kính khoảng 27nm. Trên phân capsỉd có cấu trúc kháng nguyên HBcAg (Hepatitis B cornantigen) và HBeAg (Hepatitis early antigen) HBV có cấu trúc bao ngoài (envelope) dày khoảng 7nm được cấu tạo từ 3 protein lớn, nhỏ và trung bình. Trên lớp bao ngoài cấu trúc lipiđ có nguồn gốc từ tê bào chủ. Bao ngoài bao quanh các thành phần cấu trúc của virus tạo nên 142

hạt virus hoàn chỉnh hình cầu đường kính 42nm (hạt Dane). Trên bao ngoài có cấu trúc kháng nguyên HBsAg. Trong m ật mã di truyền cấu trúc HBsAg của mọi virus đều có thành phần cấu trúc ”a” giông nhau, còn các thành phần cấu trúc ”y”, ”d”, ” w”, ”r ” mang đặc trưng cho các thứ týp khác nhau. Các thành phần cấu trúc kháng nguyên của bôn thứ týp HBV (adr, adw, ayr, ayw) không có ý nghĩa về mặt lâm sàng nhưng cho thấy có sự khác biệt về gen và có ý nghĩa khi nghiên cứu về dịch tễ học. Ngoài các cấu trúc nói trên virus viêm gan B còn có enzym cấu trúc có chức năng trùng hợp ADN gọi tên là ADN polymerase. 1.2. K háng n g u y ên HBV có ba cấu trúc kháng nguyên chính: * HBsAg có sự khác nhau giữa các thứ týp, có trọng lượng phân tử thay đổi từ 23.000 dalton tới 29.000 dalton, giúp cho sự bám dính của virus vào tế bào gan và các tế bào cảm thụ khác. Kháng nguyên này xuất hiện sớm trong máu bệnh nhân (từ giai đoạn ủ bệnh) và tồn tại tới khi bệnh nhân bình phục hoàn toàn. * HBcAg có trọng lượng phân tử 18.000 tỏi 19.000 dalton. HBcAg chỉ tồn tại trong tế bào gan, không tìm thấy trong máu bệnh nhân viêm gan B trong mọi giai đoạn. Muôn tìm kháng nguyên này phải sinh thiêt gan vì chúng tồn tại trong tế bào gan. * HBeAg có cấu trúc thay đổi ỏ các thứ typ. Trọng lượng phân tử từ 16.000 tới 19.000 dalton. Kháng nguyên này có thể tìm thấy trong máu bệnh nhân. Khi tìm thấy trong máu bệnh nhân HBeAg là giai đoạn viêm gan B toàn phát cấp tính và đó là giai đoạn lây lan mạnh nhất. HBV còn có các enzym cấu trúc như enzym trùng hợp ADN (ADN polymerase), enzym này có cả hoạt tính sao chép ngược. 1.3. Sức đề k h á n g HBV để kháng với ether 20%, natri desoxycholate. ở 4°c vững bền 18 giờ, 50°c không b ấ t hoạt virus, 60°c/10 giồ mói bất hoạt được một phần virus. 100°c /5 phút bất hoạt được virus. Kháng nguyên HBsAg có thể tồn tại nhiều năm ở nhiêt độ âm sâu. 2. KHẢ NĂNG GÂY BỆNH Virus viêm gan B xâm nhập vào cơ thể bằng nhiều con đưòng khác nhau nhưng đều liên quan đến đường máu: Nhận máu nhiễm HBV, tiêm chích 143

chung với ngưòi nhiễm HI3V, quan hệ tình dục đồng giới hay khác giới không an toàn với người nhiễm HBV, mẹ nhiễm HBV truyền cho con trong giai đoạn chu sinh... Virus xâm nhập vào cơ thể sẽ gây thể bệnh cấp tính triệu chứng giống viêm gĩin A nhưng thời gian ủ bệnh dài hơn từ 30 tới 120 ngày. Các dấu hiệu lâm sàng nặng do tê bào gan bị phá huỷ nhiều. Thòi gian vàng da thưòng kéo dài 2 - 3 tuần. Nếu không điều trị kịp thòi có thể dẫn tới tình trạn g nặng cò thể gãy tử vong. Nêu bệnh tiến triển tốt thì bệnh nhân ăn ngon miệng hơn, vàng da giảm dần các triệu chứng khác cũng thuyên giảm tới h êt hoàn toàn sau khoảng 3 - 4 tuần. Tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh cấp tính thường không cao, chỉ khoảng 1%. Đa sô" bệnh nhân sau khi nhiễm virus triệu chứng không rõ ràng, dễ bỏ qua. Đó là nhiễm trùng thể ẩn nhưng vẫn có kháng thể kháng HBV. Khoảng 5% bệnh nhân trỏ thành mạn tính (phát hiện được HBsAg sau 6 tháng). Khi bệnh nhân mạn tính các dấu hiệu lâm sàng không rõ: chỉ là mệt mỏi, gan to ở những bệnh nhân lán tuổi, nhưng sẽ có những đợt cấp tính trỏ lại và có thể dẫn tới xơ gan, ung thư gan nguyên phát. Ngưòi lành mang HBsAg: trong gan bệnh nhân vẫn có HBV, trong máu vẫn tìm thấy HBsAg nhưng virus nhân lên rất ít, không có dấu hiệu lâm sàng. Tuy nhiên, khi cơ thể bị suy giảm miễn dịch vì lý do nào đó thì người lành mang virus này trỏ thành người viêm gan mạn tính và tiến triển như ngưòi viêm gan mạn tính. 3. CHẨN ĐOÁN PHÒNG THÍ NGHIỆM 3.1. Lấy b ệnh p h ẩm Lấy máu của bệnh nhân chắt huyết thanh hoặc huyết tương. Mảnh sinh thiết gan. 3.2. Kỷ th u ậ t ch ẩ n đoán Tìm kháng nguyên HBsAg, HBeAg, nếu đồng thời thấy cả 2 kháng nguyên này là bệnh nhân ỏ giai đoạn cấp tính và khả năng lây lan mạnh, Nếu chỉ tìm được HBsAg thì có thể bệnh nhân ỏ giai đoạn mạn hoặc người lành mang HBsAg. Cũng tìm kháng thể kháng HBsAg, kháng HBeAg, kháng HBcAg bàng phản ứng ELISA. Chú ý khi tìm được anti HBs thể hiện bệnh nhân đã khỏi. Trong huyết tương bệnh nhân có thể đếm lượng virus trong máu bệnh nhân bằng kỹ th u ậ t real time PCR. 144

Mảnh sinh thiết gan tìm kháng nguyên HBcAg và các tổn thương gan do virus gây ra bằng kính hiển vi điện tử, nhuộm huỳnh quang... Trong chẩn đoán viêm gan B và các viêm gan khác ngoài việc tìm các kháng nguyên, kháng thể viêm gan thường phải kết hợp làm các phản ứng tìm hiểu chức nàng gan để có thái độ xử lý đúng. 4. NGUYÊN TẮC PHÒNG VÀ Đ lỂ ư TRỊ 4.1. P h òn g bệnh * Phòng không đặc hiệu: Giáo dục những người nguy cơ cao như người nghiện chích, gái mại dâm, người mắc các bệnh lây qua đường tình dục và mọi người dân khác có tác phong sống lành mạnh, quan hệ tình dục an toàn, sống chung thuỷ, không dùng bơm kim tiêm và các dụng cụ có thể liên quan tối máu chung... * Phòng bệnh đặc hiệu: Tiêm phòng vacxin cho trẻ sơ sinh và cho mọi ngưòi chưa miễn dịch: vacxin phòng viêm gan B là vacxin có bản chất cấu trúc là HBsAg sản xuất trên tê bào hoặc vacxin tái tổ hợp. 4.2. Đ iều trị Dùng kháng sinh kháng virus và interferon để giảm thiêu sự nhân lền của virus. Việc điều trị kéo dài thòi gian vái interferon có thể dẫn tới kháng thuốc nên không phải bao giò cũng thành công.

ADN

poly

HBsAg

Hinh 4.4. Sơ đố cấu trúc virus vièm gan B

10-VSYỈI

145

VIRUS VIÊM GAN c (Hepatitis C: HCV)

Virus viêm gan c được nhiều tác giả nghiên cứu từ nhũng năm 70 th ế kỷ XX. 1. ĐẶC ĐIỂM SINH VẬT HỌC 1.1. H ình th á i v à cấu trú c Virus viêm gan c thuộc họ Flaviviridae giống Hepacivirus. Hình cầu, đường kính 45 - 60nm, chứa ARN sợi đơn mang các m ật mã di truyền của virus. Có sự khác nhau nhỏ trong cấu trúc vật liệu di truyền, HCV không đồng nhất. Ngoài cấu trúc capsid đôi xứng khôi 20 mặt, HCV còn có cấu trúc bao ngoài có các mỏm nhỏ nhô lên cấu tạo bỏi glycoprotein. 1.2. Sức đề k h án g HCV dễ bị bất hoạt với nhiệt độ, khi đông và tan băng nhiều lần. HCV nhạy cảm với các dung môi hoà tan lipid. 2. KHẢ NĂNG GÂY BỆNH Sau khi nhiễm virus do nhiều đường xâm nhập như viêm gan B nhưng tỷ lệ cao nhất thường gặp là ở những bệnh nhân nhận máu. Ước tính khoảng 2% dân sô' trên th ế giới nhiễm viêm gan c. 0 Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về viêm gan c trong cộng đồng nhưng theo tác giả Lã Thị Nhẫn sau lần truyền máu thứ nhất tỷ lệ nhiễm viêm gan c khoảng 13%, sau nhiều lần truyền máu tỷ lệ này lên tới 75%. Đa sô bệnh nhân bị nhiễm không thể hiện triệu chứng rõ ràng vì thưòng lẫn với dấu hiệu mệt mỏi của bệnh nhân cần truyền máu. Khác vói nhiễm HBV, khi nhiễm HCV có từ 50 —60% bệnh trở nên mạn tính Và vì vậy tỷ lệ tiến tối xơ gan, ung thư gan củng cao hòn. 3. CHẨN

đ o á n p h ò n g t h í n g h iệ m

3.1. B ệnh phẩm Máu bệnh nhân là chủ yếu, ngoài ra còn mảnh sinh thiết gan. 3.2. Kỹ th u ậ t ch ẩ n đoán Kỹ th u ật PCR để phát hiện kháng nguyên virus. 146

Các phản ứng huyết thanh tìm kháng thể kháng virus viêm gan c thường được áp dụng nhiều hơn: kỹ thuật ELISA. Kỹ th u ật RT-PCR để xác định tải lượng virus trong huyết thanh bệnh nhân. Trong điều kiện tối ưu kỹ thuật này có thể phát hiện ở mức 100 hạt virus trong lm l máu. 4. NGUYÊN TẮC PHÒNG VÀ Đ lỂ ư TRỊ♦ BỆNH ♦ 4.1. P h òn g b ệnh - Phòng không đặc hiệu: ngăn chặn đường xâm nhập của virus vào cơ thể bằng các biện pháp khác nhau. - Phòng đặc hiệu: Hiện chưa có vacxìn phòng viêm gan c. 4.2. Đ iều tri Phác đồ điều trị được để nghị hiện nay là phối hợp 2 thuốc: peg-interferon và kháng virus bằng ribavirin dùng từ 12 đến 72 tuần. Điều trị bằng 2 thuốc này khá tôn kém và có nhiều tác đụng phụ: mệt mỏi, thiếu máu. Hiệu quả điêu trị thay đổi từ khoảng từ 40% đến 80% tuỳ bệnh nhân nhiễm genotyp nào (40 - 50% khi nhiễm genotypl hoặc 4; 70 - 80% đối với genotyp2 hoặc 3).

VIÊM GAN D (Hepatitis D: HDV)

Là thành viên của nhóm Deltavirus được Mario Rizetto phát hiện năm 1970. Chưa có nhiều công trình nghiên cứu về virus này. Là tác nhân gây bệnh gắn liền với viêm gan B bởi vì viêm gan D chứa vật liệu di truyền là ARN sợi đơn nhưng capsid lại phụ thuộc vào virus viêm gan B. Virus viêm gan D muốn xâm nhập vào tế bào gan phải sử dụng HBsAg của viêm gan B. Vì vậy, ngưòi mắc viêm gan D thì kèm theo mắc viêm gan B, nhưng ngưòi mắc viêm gan B không nhất thiết kèm viêm gan D. Nhiễm viêm gan D thưòng nặng và biểu hiện cấp tính. Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ trở thành mạn tính cũng cao hơn các virus khác. Chẩn đoán thưòng dùng xét nghiệm tìm kháng thể kháng HDV.

•147

VIÊM GAN E (HEV)

Nhờ kỹ thuật chẩn đoán viêm gan A đặc hiệu và nhạy, ngưòi ta đã xác định được một tác nhân lây qua đưòng tiêu hoá khác là HEV. Balayan nàm 1983 đã nghiên cứu trên ngưòi tình nguyện ở Ấn Độ bằng dịch chiêt từ phân lây qua đưòng nước uống. HEV được xếp trong họ caliciviridae. HEV chứa ARN sợi đơn dương. Capsid đối xứng xoắn, không có bao ngoài. Bệnh ỉý giống HAV nhưng lây lan thường qua đường nưóc uống. Bệnh nhân nếu là phụ nữ mang thai bệnh thưòng nặng hơn, dễ sảy thai. Hiện chưa có nghiên cứu nhiều về HEV.

ROTAVIRUS

Rotavius được Kapikian và cộng sự phát hiện năm 1972. Sau đó nhiều tác giả nghiên cứu và xếp chúng vào họ Reovirỉdae trong đó có nhiều týp gây bệnh Và quan trọng nhất là rotavirus. X. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC 1.1. Câu trúc và h ìn h th á i - Rotavirus hình khối tròn gồm 20 mặt, Đưòng kính 65 - 70nm. - Chứa ARN sợi kép chia làm 11 đoạn mang các mật mã di truyền của virus và nằm ở trung tâm hạt virus. - Capsid bao quanh ARN có hai lớp. Các capsommer lốp trong nôi với capsomer lóp ngoài bỏi các cầu nối protein như hình nan hoa bánh xe, vì vậy virus được đặt tên là rota nghĩa là b4nh xe. 1.2. K háng n g u y ên - Capsid lổp trong của virus mang tính kháng nguyên đác hiệu nhóm. Capsid lớp ngoài mang tính kháng nguyên đặc hiệu typ. Virus được chia làm nhiều nhóm từ A tói G. Trong mỗi nhóm có nhiều phân nhóm và trong mỗi phân nhóm có nhiều týp huyêt thanh khác nhau. Rotavirus gây bệnh cho ngưòi có 148

kháng nguyên gần giống kháng nguyên của virus gây bệnh cho động vật, nhưng không giông các kháng nguyên họ Reoviridae khác. 1.3. Sự nhân lên củ a v iru s trong t ế bào Rotavirus xâm nhập vào ông tiêu hoá của ngưòi bám vào nhung mao ruột non, xám nhập và nhân lên trong niêm mạc ruột non, hành tá tràng và gây bệnh do tổn thương niêm mạc ruột. 1.4. Sức đề k h á n g Trong bệnh phẩm virus sông được ỏ 4°c thậm chí cả ở 20°c trong thòi gian vài tháng khi m ặt của các cation (Caf) trong muôi CaCỈỊị. ở -2 0 °c virus sông được vài năm. Tuy vậy, virus dễ bị bất hoạt ở 45°c hoặc khi đông băng tan băng nhiều lần. - Vì không có bao ngoài nên virus đề kháng với ether và các dung môi hoà tan ìipid khác. Xà phòng không bất hoạt được virus mà còn làm tăng khả năng gây nhiễm của virus do làm tách rời các cụm virus thành những hạt virus riêng lẻ gây xâm nhập tế bào dễ đàng hơn. - Các hoá chất sát khuẩn khác như cồn, formalin, phenol... diệt được virus. - Virus rota tồn tại được trong pH từ 3 - 10, do vậy virus có thể tồn tại trong đường tiêu hoá. 2. KHẢ NÀNG GÀY BỆNH Virus rota là căn nguyên hàng đầu gây viêm dạ dày, ruột dãn đến tiêu chảy ỏ trẻ em dưới 5 tuổi. N hất là ở trẻ 6 —24 tháng tuổi. Trỏ sơ sinh bị tiêu chảy do rotavirus thấp hơn, có thể do kháng thể của mẹ truyền sang qua nhau thai hoặc do sữa có men ức chê được virus. Bệnh tiêu chảy do rotavirus cũng xảy ra với người lổn chưa miễn dịch. Hình ảnh lâm sàng: Sau khi nhiễm virus qua đường tiêu hoá ủ bệnh 1 —2 ngày rồi xuất hiện triệu chứng nôn kèm theo tiêu chảy, tiêu chảy kéo dài từ 2 —5 ngày. Một sô trẻ có kèm theo sốt, một số trẻ em có cả những dấu hiệu đưồng hô hấp nhẹ. Khoảng 20% trẻ em, trẻ sơ sinh, người lớn nhiễm virus nhưng không có triệu chứng lâm sàng diổn hình, ở trẻ đẻ non hoặc suy giảm miễn dịch, bệnh thưòng trầm trọng cần điểu trị tại bệnh viện. 3. CHẨN ĐOÁN PHÒNG THÍ NGHIỆM 3.1. Bệnh phẩm Bệnh phẩm là phân lấy trong vòng 48 giờ đầu sau khi có triệu chứng lâm 149

sàng. Bệnh phẩm cần bảo quản trong điều kiện —20°c và chuyển sớm đến phòng thí nghiệm. 3.2. Kỹ th u ậ t ch ẩn đoán Nuôi cấy virus trong tế bào th ận khỉ, thận bào th ai người, th ận bào thai bò... Xác định virus bằng ghản ứng trung hoà hoặc ELISA. Ngoài ra, còn sử dụng kỹ th u ật huỳnh quang, kính hiển vi điện tử, PCR... 4. NGUYÊN TẮC PH Ò N G VÀ Đ lỂ ư T R Ị 4.1. P h òn g bệnh - Phòng không đặc hiệu giống như các bệnh đường tiêu hoá khác. - Phòng đặc hiệu: Hiện dùng vaxin uống dùng cho trẻ em từ 3 - 6 tháng tuổi. Vì vacxin bảo vệ không tuyệt đối nên vẫn không nên chủ quan trong vụ dịch. 4.2. Đ iểu tr ị Chủ yêu là bù nước và chất điện giải bằng cách cho uống oresol theo đúng liều pha chê. Nêu trẻ nôn nhiều không uống được thi phải cho trẻ truyền dịch tại bệnh viện.

CAMPYLOBACTER

Campilobacter được nghiên cứu bởi Sebald và Veron năm 1963, trong đó điển hình là campylobacter JeJuni và c .fetus có khả năng gây bệnh tiêu chảy, nhiễm khuẩn huyết và ngộ độc thực phẩm. 1. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC * *

1.1. Hình th ể và tín h c h ất b ắt m àu Hầu hết vi khuẩn hình cong có một sô" hình xoắn, Gram (-). Hầu hết các loài di động nhờ có 1 đến 5 lông ở một cực hay 2 cực, không sinh nha bào và không có vỏ. 1.2. N uôi cấy Hầu hết Campylobacter mọc được trong môi trường nhân tạo trong điều kiện hiếu và kỵ khí tuỷ ngộ. Vi khuẩn này phát triển trên môi trường thạch máu ngựa, máu cừu. Trong môi trường thạch máu cần có thêm một sô' kháng sinh ức chế được một số vi khuẩn đưòng ruột nhưng không ảnh hưởng tới Campylobacter. Khí trường nuôi cấy củng cần nhiều chất dinh dưỡng như Hp. 1.3. Sức đề k h án g Vi khuẩn này có sức để kháng khá tốt ở ngoại cảnh, do vậy chúng có thể lan tràn ra môi trưòng xung quanh. 1.4. P hân lo ạ i Campylobacter chia làm ba nhóm: * Nhóm 1: Gồm các campy lo gây bệnh đưồng ruột gồm nhiều thành viên, đáng chú ý lằ c. jejuni, c. coli... * Nhóm 2: Gồm các vi khuẩn gây bệnh chủ yếu cho động vật, thỉnh thoảng lây sang người gồm nhiều chủng, trong đó quan trọng là c. fetus cũng gây bệnh tiêu chảy... * Nhóm 3: Gồm nhiều chủng gây bệnh phôi hợp. Hai chủng gây bệnh thưòng gây tiêu chảy, nhiễm khuẩn huyết và ngộ độc thực phẩm. 2. KHẢ NĂNG GÂY BỆNH Campylobacter có khả năng tồn tại trong môi trường ngoại cảnh nên có thể truyền cho ngươi. Các động vật như chó, mèo, gà... có thể là ổ chứa vi khuẩn. Bệnh lây lan qua đưòng tiêu hoá. 151

Bệnh thường gặp là tiêu chảy, nhiễm khuẩn huyết, ngộ độc thực phẩm. Bệnh có thể lây lan không chỉ ở những nước chưa phát triển mà cả ỏ những nước phát triển. Chúng ìây lan và gây bệnh nhiều hơn cả lỵ, thương hàn, E.coli... 3. CHẨN ĐOÁN PH Ò N G T H Í N GH IỆM 3.1. B ệnh phẩm Tuỳ bộnh mà lấy bệnh phẩm khác nhau: Phân, máu tĩnh mạch, thức ăn thừa.

3.2. Kỹ th u ậ t xét nghiệm - Nhuộm soi trực tiếp hoặc làm PCR dồ tìm hình thể vi khuẩn, hoặc ADN của vi khuẩn. - Nuôi cấy: Chọn môi trường thích hợp để nuôi cấy và tìm các đặc điểm sinh học của vi khuẩn. 4. NGUYÊN TẮC PHÒNG VÀ ĐIỂU TRỊ 4.1. P h ò n g bệnh Phòng bệnh chung như các tác nhân gây bệnh đường tiêu hoá. Chưa có vacxin phòng bệnh riêng đổi vối Campylobacter. 4.2. Đ iểu trị Dùng kháng sình kết hợp với kháng sình đồ vì các vi khuẩn Campylobacter kháng lại nhiều thuốc kháng sinh.

T ự LƯỢNG GIÁ

1. Kế tên 7 tác nhân vi khuẩn và 7 tác nhân virus gây bệnh đường tiêu hoá. 2. Mô tả cách lấy bệnh phẩm để chẩn đoán tả, nêu yêu cầu xét nghiệm để chẩn đoán. 3. Mô tả cách lấy bệnh phẩm để chẩn đoán lỵ, thương hàn, E. coli. Nêu yêu cầu chẩn đoán và phục vụ điều trị. 4. Trình bày cách lấy bệnh phẩm đề chẩn đoán Helicobacter pylori, nêu yêu cầu chẩn đoán vói từng bệnh phẩm. 5. Trình bày cách lấy bệnh phẩm để chẩn đoán virus viêm gan A, B, c. 6.

152

Nêu yêu cầu xét nghiệm chẩn đoán viêm gan B. Đánh giá kết quả xét nghiệm đôi với từng kháng nguyên tìm được trong chẩn đoán.

7. Mô tả cách lấy bệnh phẩm chẩn đoán Rotavirus, nêu yêu cầu xét nghiệm. 8. Mô tả cách phòng bệnh không đặc hiệu đối vói vi khuẩn tả, lỵ, thương hàn, E.coli, HP. 9. Kể tên những vacxin phòng các bệnh nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, nêu đôi tượng cần phòng và đường đưa vacxin vào cơ thể. 10. Mô tả cách phòng bệnh không đặc hiệu dối với các tác nhân virus gây bệnh đưòng tiêu hoá. 11. Kể tên vacxin phòng các tác nhân virus gây bệnh viêm gan, nêu đôi tương cần phòng và đường đưa vacxin vào cơ thể. 12. Kổ tên 3 vacxin phòng bệnh đo virus gây bệnh ở đường tiêu hoá, nêu đôi tượng cần sử dụng, đường đưa vacxin vào cơ thể.

153

Chương V

CẮC TÁC NHÂN GÂY BỆNH THẬN, TIẾT NIỆU, SINH DỤC

MỤC TIÊU

1. Kểđược tên các tác nhân gây bệnh Thận, Tiết niệu thường gặp. 2. Trinh bày được đặc điểm sinh học của các tác nhân gây bệnh. 3. Mô tả các hình ảnh ỉâm sàng thường gặp của các bệnh thận tiết niệu sinh dục do từng tác nhân gãy bệnh. 4. Mô tả cách phòng bệnh không đặc hiệu đối với từng tấc nhân gây bệnh. 5. Những tác nhân gây bệnh có vacxin trong phòng bệnh đặc hiệu trình bày rõ đối tượng sử dụng, đường đưa vào cơ thể. 6. Trinh bày quy trinh lấy bệnh phẩm và gửi bệnh phẩm tới phòng xét nghiệm và nêu các yêu cầu xét nghiệm để chẩn đoán từng tác nhân gây bệnh. 7. Trinh bày nguyên tắc điều trị các tác nhăn gây bệnh và việc cần làm của người điều dưỡng viên trong điều trị và phòng bệnh.

ĐẠI CƯƠNG VỂ CÁC TÁC NHÂN GÂY BỆNH ĐƯỜNG THẬN TIÊT NIỆU, SINH DỰC Tất cả các tác nhân có khả năng gây nhiễm khuẩn huyết hoặc có giai đoạn gây nhiễm khuẩn huyết đều có thể gây bệnh ở thận, tiết niệu, c ầ n quan tâm đến những tác nhân gây nhiễm khuẩn nặng thường gặp: Tụ cầu, liên cầu, E.coli, lao và trực khuẩn mủ xanh, xoắn khuẩn leptospira. Tác nhân gây bệnh đường sinh dục có những tác nhân gây bệnh đặc hiệu như lậu cầu, giang mai, chlamydia... Nhưng củng có những tác nhân gây bệnh có tính chất cơ hội: E.coli, tụ cầu, liên cầu và G ardnerrella vaginalis... Các tác nhân kể trên đều được học trong các bài trưốc. Trong bài này chỉ đề cập đên trực khuẩn mủ xanh (pseudomonas Aeruginosa) và xoắn khuẩn ỉeptospira đôi với bệnh th ận tiêt niệu, xoắn khuẩn giang mai đối vối bệnh đường sinh dục. Các virus gây bệnh đường sinh dục như Herpes, papillomavirus được trình bày trong bài các tác nhân gây bệnh ngoài da và niêm mạc. Vi khuẩn lậu đã trình bày trong bài các tác nhân gây bệnh cơ, xương, khớp. 154

TRỰC KHUẨN MỦ XANH (P seu d o m o n as A eruginosa)

1. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC » « 1.1. H ình thể và tín h ch ấ t bắt màu Trực khuẩn mủ xanh (TKMX) là vi khuẩn dài thẳng hoặc hơi cong, hai đầu tròn. Kích thước khoảng 0,5 - 1,0 X 1,5 —5^m. Có một lông duy nhất ỏ một cực, có pili, không sinh nha bào. 1.2. T ính ch â t n u ô i cấy Trực khuẩn mủ xanh dễ nuôi cấy trong các môi trường nhân tạo và trên môi trường đặc TK mủ xanh tạo thành các khuẩn lạc trơn và có sắc tố màu xanh hoặc xám nhưng phần lớn là màu xanh nên có tên là trực khuẩn mủ xanh. 1.3. Sức để k h á n g Trực khuẩn mủ xanh bị diệt ỏ 100°c, trong môi trường ẩm, tối, mát chúng sống hàng tháng, trong môi trưòng dinh dưỡng tối thiểu ở 5°c chúng sông 6 tháng. Hiện nay trực khuẩn mủ xanh kháng lại hầu hết kháng sinh thường dùng và là tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện quan trọng hạng nhất. 2. KHẢ NĂNG GÂY BỆNH Từ ngoại cảnh trực khuẩn mủ xanh xâm nhập vào cơ thể qua vết thương hở nhất là bỏng. Tại chỗ xâm nhập chúng gây mủ màu xanh, nếu không điều trị thích hợp và nếu cơ thể giảm miễn dịch trực khuẩn mủ xanh xâm nhập sâu gây viôm các phủ tạng: xương, đường tiết niệu, tai giữa, phế quản, màng não... hoặc gây nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc. Vì vậý trực khuẩn mủ xanh được coi như một trong nhũng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện nguy hiểm bậc nhất và thường gặp hơn nhiều vi khuẩn khác. 3. CHẨN ĐOÁN PHÒNG THÍ NGHIỆM 3.1.

Lãy b ện h phẩm

Bệnh phẩm chẩn đoán: Bệnh phẩm tốt nhất là từ ổ kín: ổ mủ chưa vỡ, dịch màng phổi, dịch não tuỷ, máu... chỉ khi xác định có vi khuẩn có thể xác định đó là căn nguyên gây bệnh. Khi bệnh phẩm là vết thương hở: mủ đã vỡ, nước tiểu... 155

do lẫn nhiểu vi khuẩn khác nên khi phân lập phải thận trọng mới xác định được cản nguyên gây bệnh. 3.2. Kỹ th u ậ t ch ẩ n đoán Chủ yếu là nuôi cấy phân lập tìm các dặc điểm sinh học cơ bản của trực khuẩn mủ xanh. Cuôl cùng để định danh chính xác vi khuẩn cần làm ngưng kết với kháng thế mẫu. Trực khuẩn mủ xanh không gây miễn dịch vững bền nôn không tìm kháng thổ trong máu và cũng chưa có vaxin phòng bệnh. 4. NGUYÊN TẮC PHÒNG VÀ ĐIÊU TRỊ 4.1. P h òn g b ệnh k h ô n g đặc h iệu Phòng bệnh không đặc hiệu là quan trọng nhất trong phòng nhiễm trực khuân mủ xanh và nhiễm trùng bệnh viện. Giữ vệ sinh môi trường, thực hiện nghiêm quy trình tiệt trùng, thao tác vô trùng. Đối vối cá nhản sống vệ sinh, tránh xây xát da, niêm mạc, tăng cường sức đề kháng. Tránh lạm dụng kháng sinh và các thuốc gây suy giảm miễn dịch khi chưa th ậ t cần thiết. 4.2. Đ iều trị Điều trị bằng kháng sinh nhưng do trực khuẩn mủ xanh kháng lại nhiều thuốc kháng sinh nên phải làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh điều trị và nhiều khi phải phối hợp kháng sinh.

XOẮN KHUẨN GÂY BỆNH

Xoắn khuẩn gây bệnh được quan tâm nhiều thuộc bộ Spirochetales gồm họ spirochetaceae và letospiraceae. Xoắn khuẩn gây bệnh có một số đặc điểm sinh học chung: —Hình thê rấ t mảnh, xoắn hình lò xo mềm mại. —Nhuộm Gram hình thể bị gãy đoạn không điển hình nên phải nhuộm bằng phương pháp nhuộm Fontana—Tribonđeau xoắn khuẩn sẽ bắt màu nâu của NOịAg.

—Sức đề kháng yếu dễ bị bất hoạt bởi hoá chất và nhiệt độ. Phân loại: Bộ Spirochetales có 3 giông gây bệnh điển bình: 156

+ Giông treponema: Chủng gây bệnh điển hình là treponema pallidum (T.pallidum). + Giông Borrelia đại diện là B. Recurentis gây bệnh sốt hồi quy. + Giống Leptospira gây bệnh leptospirosis.

XOẮN KHUẨN GtANG MAI (Treponema- Pallidum)

1. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC 1.1. H ình th ể và tín h chất bắt màu Xoắn khuẩn giang mai (T.pallidum) được Schaudin và Hoffmann tìm thấy trong vết loét của bệnh nhân giang mai năm 1905. Xoắn khuẩn giang mai hình thể rất mảnh có từ 8 - 12 vòng xoắn hình lò xo đều nhau. Soi dưới kính hiển vi nền đen thấy các vòng xoắn uốn lượn đều, kích thước khoảng 0,1 X 6 - 12 um. Nhuộm Fontana - Tribondeau hình thể điển hình lượn sóng bắt màu nâu vàng. 1.2. N uôi cấy Xoắn khuẩn giang mai hiện chưa nuôi cấy được trong các môi trường nhân tạo. Chúng chỉ phát triển được trong các mô động vật như tinh hoàn thỏ. Để sản xuất kháng nguyên dùng trong chẩn đoán phải thu thập xoắn khuẩn từ tinh hoàn thỏ rồi giữ trong môi trường bảo quản mà Nelson và Mayer đã tìm ra nhưng cũng chỉ giữ chủng được trong vài ngày và chúng không phát triển. 1.3. Sức đ ề k h án g Xoắn khuẩn giang mai dễ bị tiêu diệt trong điểu kiện nhiệt độ và sức khô hanh ồ ngoại cảnh. Các thuốc sát trùng thông thường đều bất hoạt được xoắn khuẩn giang mai 2. KHẢ NĂNG GÂY BỆNH Người là vật chù duy nhất chứa xoắn khuẩn giang mai và bị bệnh do xoắn khuẩn giang mai gây ra, mặc dù giang mai là một bệnh xã hội. Xoắn khuẩn xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường tình dục, có thể qua da bị xây xát, qua 157

niêm mạc miệng ở người đồng tính nữ, qua niêm mạc m ắt trong giai đoạn chu sinh. Bệnh thường diễn biến qua ba thời kỳ ỏ ngưòi lớn: * Giang mai giai đoạn 1: Thường xuất hiện sau 20 - 30 ngày kể từ khi vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể. Bệnh ở đường sinh dục thường xuất hiện các vết loét (chancre) ở đường sinh dục. Vết loét thường nông, nền cứng, ít đau, trên m ặt thường có lớp mủ mỏng đó ]à nơi chứa nhiều xoắn khuẩn. Giai đoạn này bệnh giang mai dễ lây lan, nếu không điều trị kịp thòi vết loét cũng tự lành, không để ỉại sẹo nhưng vi khuẩn tiếp tục xâm nhập vào máu. * Giang mai giai đoạn 2: Các tổn thương do xoắn khuẩn giang mai xâm nhập vào máu rồi tới các mao quản gây ra các nốt ban sần; nếu lấy dịch từ các nốt ban này sẽ thấy có xoắn khuẩn giang mai, vì vậy nếu tiếp xúc với vết thương ngoài da có thể lây lan. Các nốt ban này tồn tại thời gian ngắn rồi cũng tự hết. * Giang mai giai đoạn 3; Xoắn khuẩn giang mai từ máu vào thần kinh trung ương, các tổ chức da, xương tạo các “gôm” (gaum) gây tốn thương hệ tim mạch, thần kinh gây rối loạn vận động... Giang mai giai đoạn 3 thường xuất hiện rấ t muộn sau vài năm tới vài chục năm sau giai đoạn 2. * Giang mai bẩm sinh: Người mẹ mang thai nếu bị bệnh giang mai thường xoắn khuẩn có thể qua nhau thai sang thai nhi gây bệnh cho thai nhi dẫn tới các hậu quả như sảy thai, thai chêt lưu, hoặc giang mai bẩm sinh với biểu hiện mới sinh trẻ có các nốt phỏng ơ bàn tay, bàn chân, trong dịch nốt phỏng có thể tìm được xoắn khuẩn giang mai. Bệnh cũng có the xuất hiện muộn sau nhiều nãm với những biểu hiện giồng giang mai giai đoạn 3 dù không tìm thấy gôm giang mai. 3. CHẨN ĐOÁN PHÒNG THÍ NGHIỆM 3.1. B ệnh phẩm Bệnh phâm thường dùng nhất trong chẩn đoán trực tiếp là chất tiết ở nền vêt loét tại bộ phận sinh dục. Đê chân đoán huyêt thanh có thể lây máu không chông đông để chắt huyết thanh. 158

3.2. Kỷ t h u ậ t c h ẩ n đ o á n * Chẩn đoán trực tiếp: - Soi tươi dịch tiêt vêt loét dưới kính hiển vi nền đen tìm hình ảnh xoắn khuẩn. - Nhuộm Fotana-Tribondeau tỉm hình ảnh vi khuẩn. * Chẩn đoán gián tiếp: Do xoắn khuẩn giang mai khó nuôi cấy nên giá thành thường cao, vì vậy người ta sủ dụng hai loại kháng nguyên khác nhau. - Kháng nguyên không đặc hiệu: Chất chiết xuất từ tim bê là cardiolipin có câu trúc gần giông chất lipoid trên vách xoắn khuẩn giang mai nên được dùng như kháng nguyên giang mai để tìm kháng thể giang mai: Các phản ứng không đặc hiệu thường dùng là: + Phản ứng kết hợp bổ thể BW (Borde-Watseman). + Phản ứng lên bông: VDRL (Veneral Diseases Research Laboratories). Các phản ứng này phải làm ít nhất hai lần và kết hợp các phản ứng khác nhau để tránh trường hợp dưdng tính giả có thể xuất hiện ở bệnh nhân sốt rét, thận hư nhiễm mỡ, phụ nữ có thai... - Dùng kháng nguyên đặc hiệu: Kháng nguyên là xoắn khuẩn giang mai: Sử dụng kháng nguyên đặc hiệu để chẩn đoán xoắn khuẩn giang mai bằng các phản ứng: + TPI (Treponema Pallidum Immobilisation) là phản ủng bất động xoắn khuẩn giang mai bằng cách dùng kháng thể của bệnh nhân tìm khả năng ngưng kết đặc hiệu xoắn khuẩn giang mai. Nếu trong huyết thanh bệnh nhân có kháng thể đặc hiệu thì xoắn khuẩn giang mai sẽ bị bất động phát hiện bằng kính hiển vi nền đen. Phản ứng này có giá trị chẩn đoán dương tính 100%. + Phản ứng TPHA (Treponema Pallidum Haemglutination): Phản ứng ngưng kết hồng cầu thụ động: Kháng nguyên là xoắn khuẩn giang mai được hấp phụ trên nền hồng cầu khi gặp kháng thể có trong huyết thanh của bệnh nhân, hiện tượng ngưng kết hồng cầu sẽ xảy ra. Phản ứng này có độ nhạy và độ đặc h iệ u cao n ê n được ứ n g d ụ n g tro n g n h iề u p hò ng t h í n g h iệ m , n h ấ t là g ia n g m a i

bẩm sinh và giang mai giai đoạn 3. 4. NGUYÊN TẮC VÀ PHÒNG CHONG 4.1. P h ò n g b ệnh Hiện nay không có vacxin phòng đặc hiệu nên chủ yếu ứng dụng phòng không đặc hiệu là chủ yếu. Biện pháp là sông lành mạnh, an toàn tình dục, 159

thanh toán nạn mại dâm... Phát hiện sớm bệnh nhân và điểu trị triệt để tránh tình trạng giang mai chuyển giai đoạn. 4.2. Đ iểu trị Dùng kháng sinh thông thường như penicillin, tetracyclin vì chưa có giang mai kháng thuôc.

Hỉnh 5.1, Xoắn khuẩn giang mai dưới kính hiển vi

LEPTOSPIRA

Bệnh do xoắn khuẩn leptospira gây ra đã được Adolf Weil mô tà từ năm 1886 nhưng đến năm 1915 Reiter và Huebener phân lập được xoắn khuẩn này. Leptospira có mặt ờ nhiều nòi trên thê giới, chúng gây bệnh chủ yếu trên động vật nhưng có thể lây lan sang ngưòi qua tiếp xúc trực tiếp. Tổn thương do leptospira gẩy ra trên nhiều cơ quan, trong đó rõ nhất là tổn thương ở gan và viêm thận. *1. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC ■ « 1.1. Hình th ể và tín h ch ấ t b ắt m àu Leptospira là những xoắn khuẩn hình lò xo có vòng xoắn đều nhau, thân vi khuẩn rấ t mảnh: kích thước đo được khoảng 0,lnm X 8 —20(im. Xoắn, khuẩn leptospira không nhuộm được bằrig phương pháp nhuộm Gram mà phải nhuộm 160

bằng p h ư ơ n g p h á p n h u ộ m F o n ta n a -T rib o n d e a u xoắn k h u ẩ n sẽ b ắ t m à u n â u

của nitrat bạc (N 03Ag), hình mảnh, hai đầu cong như móc câu. Trong điều kiện cho phép nên dùng kính hiển vi nền đen soi thấy xoắn khuẩn hình Jò xo di động nhò các sợi fibrin bao quanh ống bào tương thân vi khuẩn. 1.2. N uôi cây Leptospira không nuôi cấy được trong các môi trưòng nhân tạo thông thường mà phải nuôi chúng trong môi trường huyết tương thỏ, pH trung tính từ 7 - 7,3' Ngoài huyết tương thỏ môi trường còn có thêm vitamin cần cho sự phát triển của vi khuẩn. Vi khuẩn thường phát triển chậm sau một tới hai tuần tạo vàn khói khi lắc nhẹ. 1.3. P hân loại Xoắn khuẩn leptospira thuộc họ Spirochaetacae. Dựa vào cấu trúc kháng nguyên leptospira được chia ra 20 nhóm, trong mỗi nhóm có nhiều typ huyết thanh. Việt Nam thưòng gặp 12 chủng gây bệnh chính sau: L. Australis, L. autumnalis, L. bataviae, L. canìcola, L. grypothiphosa, L.hebdomadis, L.ictero-haemorhagiae, L.Mìtis, L.poi, L.pomona, L. sackoebing, L. Sejroae. 2. KHẢ NẢNG GÂY BỆNH Dây chuyền dịch tễ: Nguồn lây chủ yếu từ súc vật bị bệnh thải trừ xoắn khuẩn ra đường nước tiểu, người tiếp xúc trực tiếp với nước tiểu qua đường da, niém mạc bị trầy xưóc hoặc gián tiếp qua nguồn nước nhiễm khuẩn, đất nhiễm khuẩn... vi khuẩn sẽ xâm nhập vào cơ thể. Thời gian ủ bệnh thường từ 1 - 2 tuần rồi bệnh tiến triển theo 2 thời kỳ: - Thời kỳ ĩ: Sau ủ bệnh, bệnh nhân sốt cao đột ngột, trong máu có nhiều vi khuẩn. Sốt thường kéo dài trong khoảng 1 tuần rồi giảm dần. —Thời kỳ 2: Sốt cao trở lại do các cơ quan nhất là gan, thận bị tổn thương với dấu hiệu vàng da, vàng mắt, tiểu vàng, albumin niệu cao. Có thể có hội chứng màng não do thần kinh trung ưdng bị tổn thương. Các mao mạch ngoại vi giãn, có thê dẫn tới xuất huyêt ngoài da và đau cơ, Xoắn khuẩn nằm lại trong thận và thải trừ dần qua nước tiểu. Bệnh thường gặp ỏ những bệnh nhân có nghề nghiệp dễ tiếp xúc với động vật: Ngưòi làm lâm nghiệp, chăn nuôi, thú y, giết mổ và nông dân. 11-VSYIJ

161

3. CHẨN ĐOẢN PH Ò N G T H Í NGHIỆM 3.1. B ệnh phẩm Có thể lấy máu, nước tiểu, dịch não tuỷ để chẩn đoán trực tiếp. Lấy máu chắt huyết thanh để chẩn đoán gián tiếp (tìm kháng thể trong m áu bệnh nhân). 3.2. Kỹ th u ậ t ch ẩn đoán * Kỹ thuật soi tươi bằng kính hiển vi nền đen cặn nưỏc tiểu, nưóc não tuỷ sau ly tâm hoặc máu bệnh nhân bằng kính hiển vi nên đen. Tuy vậy kỹ thuật này không nhạy và tính đặc hiệu không cao. * Nuôi cấy: Nuôi trên môi trường đặc hiệu có huyết thanh thỏ và các vitamin như môi trưồng Terskich hoặc korthoff rồi theo dõi trong 2 tuần để xem tính chất mọc của xoắn khuẩn. * Tiêm truyền súc vật: L ấ y các b ệ n h p h ẩ m c h ẩ n đoán trự c tiế p tr ê n ly tâ m lấ y cặ n ( tr ừ m á u ) tiê m

phúc mạc chuột lang rồi lấy máu chuột sau 10 —15 phút sau xoắn khuẩn đã có mặt trong máu (trong khi các vi khuẩn khác chưa đủ thòi gian xâm nhập vào máu) để soi tươi tìm vi khuẩn. * Chẩn đoán gián tiếp bằng phản ứng huyết thanh M artin pettit để tìm kháng thể kháng xoắn khuẩn. Đây là kỹ th u ật thường dùng n h ất trong chẩn đoán Leptospira. 4. NGUYÊN TẮC PHÒNG VÀ Đ lỂ U TRỊ 4.1. P h òn g bệnh * Phòng bệnh không đặc hiệu: Cắt đứt dây truyền dịch tễ học bằng cách diệt chuột, tiêm phòng cho gia súc nhưng khó thực hiện. Trong thực tê chỉ cần phòng hộ lao động bằng găng, ủng... * Phòng đặc hiệu: Tiêm phòng cho người phơi nhiễm bằng vacxin chết (người có khả năng tiếp xúc với nguon lầy: công nhân chàn nuôi, lâm nghiệp, giết mổ gia súc...). 4.2. Đ iểu trị Dùng kháng sinh penicillin, tetracyclin để diệt khuẩn sớm có hiệu quả. Ngoài ra, cần quan tâm điều trị triệu chứng.

162

Hình 5.2. Xoắn khuẩn Leptospira dưới kính hiển vi nền đen

Hinh 5.3. Xoắn khuẩn Leptospira dưởi kính hiển vi điện tử

VIR U S GÂY BỆNH ĐƯỜNG SINH DỤC THƯỜNG GẶP

Có nhiều tác nhân virus gây bệnh đưòng sinh dục hoặc lây lan qua đưòng tình dục như viêm gan B, HIV... Nhưng trong bài này chúng ta quan tâm chủ yếu đến các tác nhân gây bệnh chủ yếu ở đưòng sinh dục như herpes, papilioma. (Herpes đã học trong bài các tác nhân gây bệnh trên da và niêm mạc).

PAPILIOMAVIRUS GÂY BỆNH TRÊN NGƯỜI (Human papillomavirus- HPV)

1. ĐẶC Đ IỂM SIN H HỌC HPV thuộc họ papillomavirus có cấu trúc chứa ADN sợi kép chứa 7906 nucleotid, mang các m ật mã di truyền chia làm 3 khu vực: vùng gen sớm E có từ E1-E7; vùng gen muộn với ký hiệu LI, L2. Trong các gen E từ E1 đến E7 có 2 gen quan trọng liên quan đến khả năng gây ung thư cổ tử cung là E6 có vai trò chủ chốt gây ung thư do phân huỷ protein p53 của tế bào và gây ngứng trệ sửa chữa những sai sót trong tạo ADN của tế bào. Gen E7 làm phân ly phức hợp E2F/pRb dẫn tói sự tăng sinh của tê bào ác tính. HPV hình cầu đường kính khoảng 55nm; capsid bao quanh chứa 72 đơn vị capsomers. Mỗi đơn vị capsomer tạo bởi một loại protein chính ký hiệu LI và một protein phụ L2. Virus HPV không có bao ngoài, vì vậy khá bển vững với ether và các dung môi hoà tan lipid khác. 2. KHẢ NĂNG GÂY BỆN H HPV có hơn 100 typ khác nhau, trong đó có khoảng 40 typ gây bệnh ch0 ' ngưòì dưới 2 thể bệnh: —Thê bệnh nhẹ là các mụn nhỏ ở da và quanh hậu môn mà dân gian vẫn quen gọi là “hạt cơm” tổn thương ở thế này ADN của virus độc lập không tích hợp trong ADN của tế bào. - Thể bệnh liên quan đến ung thư cổ tử cung: Ban đầu gây thay đổi tổn thương tê bào ranh giói ở cổ tử cung đo ADN của virus HPV tích hợp vào bộ gen 164

tế bào chủ, kích thích gen E6, E7 ìàm tổn thương tế bào mức độ từ vừa tới nặng dẫn tới carcinom tế bào gai hoặc các múc độ tổn thương khác. Các typ HPV gây ung thư cổ tử cung có thế có nhiều nhưng thưòng gặp nhất là các typ theo thứ tự: 16, 18, 31, 33, 35, 49, 51, 52, 56, 58... Ngoài gây ung thư cổ tử cung các typ HPV 16, 18 còn có khả năng gây ung thư dương vật, âm đạo, hậu môn, âm hộ và thậm chí cả xoang miệng. Phần lớn các trường hợp nhiễm HPV bệnh nhân sẽ tự khỏi, tỷ ]ệ trở thành mạn tính khoảng 15%, trong những bệnh nhân nhiễm HPV mạn tính có một số sẽ tiến triền thành ung thư. 3. ĐƯỜNG LAN TRU Y EN H PV

v à m ộ« t

s ố YẾU T ố D ỊCH TẺ *

- HPV gây bệnh ở da lây lan chủ yếu do tiếp xúc trực tiếp giữa da lành với da bệnh hoặc gián tiếp qua các vật dụng có nhiễm HPV. Trên cơ thể người HPV có thê lây lan từ vị trí này sang vị trí khác qua các vết xây xát trên da. - HPV gày bệnh ỏ đường sinh dục lây lan qua quan hệ tình dục. Khi xâm nhập HPV gắn kô't vối các thụ thể a-6 integrin. Chính do thụ thể này giúp sự chuyển HPV vào tê bào đáy. - Yếu tố tuổi và sô' lượng bạn tình có liên quan đến tỷ lệ nhiễm HPV: lứa tuổi nhiễm HPV cao nhất là từ 15 - 25 tuổi. Trong sô' đó càng nhiều bạn tình tỷ lệ nhiễm càng cao. H ành vi sính hoạt tình dục sóm cũng là yêu tô nguy cơ. 4. CHẨN ĐOÁN PH Ò N G T H Í NGHIỆM Trong phòng th í nghiệm các phản ứng chẩn đoán HPV chủ yếu dựa vào mô bệnh học tế bào âm đạo. Trong chẩn đoán vi sinh dựa vào phản ứng khuếch đại ADN: PCR (polymerse chain reaction), 5. NGUYÊN TẮC PH Ò N G VÀ Đ lỂ U TRỊ 5.1. P h òn g b ện h Chủ yếu dựa vào các yếu tố nguy cơ có liên quan đến nhiễm HPV như quan hệ tình dục sớm, có nhiều bạn tình... để có thái độ phòng bệnh. Phòng bệnh cho trẻ em gái vị thành niên bàng vacxin đưa vào bằng đường tiêm. 5.2. Đ iều trị Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu nhưng nên đi khám phụ khoa định kỳ và làm tế bào học âm đạo để xử lý sớm. 165

Tự LƯỢNG GIÁ

1.

Kế tên 5 tác nhân gây bệnh thường gặp đường thận tiết niệu.

2.

Trình bày cách lấy bệnh phẩm trực khuẩn mủ xanh. Nêu những yêu cầu để chẩn đoán và phục vụ điều trị.

3.

Phương pháp phòng bệnh trực khuẩn mủ xanh trong chống nhiễm trùng bệnh viện.

4.

Mô tả những nét cơ bản bệnh cảnh lâm sàng do leptospira gây ra và cách lấy bệnh phẩm đế chẩn đoán.

5.

Mô tả cách phồng bệnh không đặc hiệu đôi với bệnh do leptospira gây ra. Đối tượng tiêm phòng vacxin phòng leptospira?

6.

Trình bày cách lấy bệnh phẩm chấn đoán giang mai, nêu yêu cầu nghiệm để chẩn đoán, cách đánh giá các kết quả xét nghiệm.

xét

7. Trình bày cách phòng bệnh giang mai, lý giải tại sao phải phòng bệnh như vậy. 8.

Trình bày cách lấy bệnh phẩm chẩn đoán lậu, nêu yêu cầu xét nghiệm chẩn đoán, đánh giá giá trị của từng phương pháp chẩn đoán.

9. Mô tả phương pháp phòng bệnh lậu. 10. Trong các tác nhân gây bệnh thận tiết niệu tác nhân nào hay gây nhiễm trùng bệnh viện, cách phòng? 11. Ke tên 3 tác nhân virus gây bệnh đường sinh dục tiết niệu, mồ tả bệnh cảnh lâm sàng đo các tác nhân đó gây nên.

166

Chương VI

TÁC NHÂN GÂY BỆNH TRÊN HỆ TUẨN HOÀN VÀ QUÁ ĐƯỜNG MÁU

MỤC TIÊU

ỉ. Kê tên được các tác nhãn gây bệnh có giai đoạn gây nhiễm khuẩn huyết (có thê lấy máu trong giai đoạn đó để phân lập tác nhân gây bệnh). 2. Giầi thích được các đặc điểm cấu trúc cơ bản của HTV. 3. Trinh bày được những nét cơ bản của quá trinh từ nhiễm HIVchuyển sang AIDS. 4. Mô tả các đường lây truyền HTV từ đó ấp dụng các phương pháp phòng bệnh. 5. Trình bày được mối liên quan giữa HIV với các bệnh khác. 6. Gọi tên được một loại muỗi chính truyền virus dengue, nơi loại muỗi này thường cư trú. 7. Xếp ỉoại được virus dengue trong họ Arbouirideae, ổ chứa virus dengue. Phương pháp phòng bệnh do virus dengue gây ra.

ĐẠI CƯƠNG Tác nhân gây bệnh ỏ hệ tuần hoàn và qua đường tuần hoàn vào các cơ quan khác có rấ t nhiều. Cũng như các tác nhân gây bệnh ở các cơ quan khác tác nhân gây bệnh ở hệ tu ần hoàn cũng có thể gây nhiều hội chứng lâm sàng khác nhau. Mọi vi khuẩn, Rickettsia, virus gây bệnh trên hệ tiêu hoá, hô hấp, cơ xương khớp, thần kinh... hầu hết đều có thể gây nhiễm khuẩn huyết, nghĩa là có giai đoạn gây bệnh trên hệ tuần hoàn và qua đường máu. Trong bài này chúng tôi chỉ trình bày những tác nhân gây bệnh chủ yếu trên đường máu: HIV, dengue xuất huyết.

167

VIRUS G ÂY SU Y GIẢM MIEN DỊCH ở NGƯỜI (Human immunodeficcency virus: HIV)

HIV được biết đến từ năm 1970 nhưng đến nám 1981 ở Los Angeles và một sô' bang tại Mỹ mới phát hiện một hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở những người đồng tính nam và gọi tên bệnh đó là bệnh AIDS. Năm 1983 Luc Motagnier và một số tác giả khác đã phân lập được virus gây bệnh AIDS và nghiên cứu về cấu trúc của chúng. Nàm 1986 Hội nghị định danh quổc tố gọi tên virus này là Human deficcency virus (HIV). 1. ĐẶC Đ IỂM SIN H HỌC 1.1. Hình thể và cấu trúc HIV có dặc điểm chung của họ Retrovirriđeae chúng là những virus hình cầu, dường kính khoảng từ 80 - 120 nm. HIV chứa ARN sợi đdn chia làm hai đoạn, mang mật mã di truyền của virus với ba gen cấu trúc (Gag, Pol, Env), sáu gon điếu hoà (Tat.nef, rev, vìr, vpr, vpw). Ngoài ARN của virus, HIV còn-có những enzym cấu trúc giúp cho quá trình xâm nhập, nhân lên của virus trong tế bào cảm thụ nhu enzym sao chép ngược RT (reserve trancriptase). Capsid của HỈV gồm hai lốp: Lớp capsid ngoài cấu tạo bởi những phân tử pyotcin hình cầu, trọng lượng phân tử 17KD (kilođalton) vối HIVl và 18KD vối HIV2; Ký hiệu ]à pl7, pl8. Capsid lớp trong cấu tạo bòi phân tử protein hình trụ trọng lượng phân tử 24KD ký hiệu p24. Lốp bao ngoài (envelop) cấu tạo bởi lớp lipiđ kép. Gắn trên màng lipid là cấu trúc glycoprotein tạo thành các gai nhú có trọng lượng phấn tử là 160 KD gồm hai phần: Phán tử glycoprotein trên màng ngoài trọng lượng phân tử 120KD ký hiệu gpl20, đây ỉà thành phần biến đổi nhiều nhất trong cấu trúc virus gây khó khăn cho việc sinh kháng thể bảo vệ sau nhiễm virus và sản xuất vacxin phòng virus. Ngoài ra, còn có cấu trúc glycoprotein xuyên màng trọng lưdng phân tử là 41KD ký hiệu là gp41. 1.2. P hân loại HIV thuộc họ Retrovirideae có năm nhóm được phân loại theo khả năng gây bệnh. HIV thuộc nhóm Lentivirus gây nhiễm trùng chậm gồm ba loài: HIV1, HIV2, SIV (là virus gây suy giảm miễn dịch trên khỉ: Simian immunodeficency virus). HIV2 chủ yêu lưu hành gây bệnh ở châu Phi, H IV l gây bệnh trên toàn th ế giới. Typ huyết thanh HIVl chia thành ba nhóm: M, N, o . Trên 90% ngưòi mắc bệnh do HIV thuộc nhóm M. Phân tích vùng gen Env và Gag thấy nhóm M có 168

9 phân nhóm nhỏ ký hiệu từ A-H. Tuỳ từng địa dư khác nhau HIV lưu hành các phân nhóm khác nhau. Việt Nam HIV thường gặp là các phân typ E, B, AE. 1.3.

Các t ế bào cảm th ụ tron g cơ th ể với HIV

Sau khi xâm nhập vào cơ thể thì tế bào đích đầu tiên mà HIV xâm nhập là các tê bào Jympho T có thụ thế CD4, hoặc một sô tế bào máu khác như bạch cầu đơn nhản, đại thực bào và các tế bào dòng lympho khác. Tại các tế bào này HIV thực hiện một quá trình phức tạp để nhân lên tạo những thô' hệ virus mói. Trong quá trình nhân lên ở giai đoạn sau virus còn xâm nhập vào tế bào não: tế bào hình sao, tế bào thần kinh đệm, tế bào trung bì. Tại dạ dày, ruột virus HIV nhân lên trong tế bào biểu mô trụ, lát tầng, tế bào tổ chức đệm. Tại da HIV xâm nhập vào tố bào xơ non, tế bào Langerhans. Trong các tổ chức khác HIV có thể xâm nhập vào tế bào tuy xương, tế bào biêu mô mao mạch, tế bào nhung mao đệm nhau thai... Từ các tế bào máu, virus đến các cơ quan và xâm nhập vào những tế bào thícb hợp để phá huỷ tê bào tại các cơ quan đó. 2. C ơ C H Ế GÂY B ỆN H VÀ R ố i LOẠN M IEN

d ịc h

Sau khi virus xâm nhập vào tê bào lympho TCD4 gây phá huỷ, giảm tê bào. lympho TCD4 là tế bào “chỉ huy”cảc tế bào có thẩm quyền hoạt động sinh miễn dịch dịch thể (kháng thể lưu hành trong máu) và miễn dịch tế bào. Lympho TCD4 giảm làm suy giảm miễn địch. Ngoài ra, nhiều tế bào tham gia vào quá trình miễn dịch cũng bị HIV phá huỷ như lympho B, đại thực bào, bạch cầu đơn nhân, bạch cầu đa nhân dẫn tái suy giảm miễn dịch... Gây tự miễn dịch do cấu trúc kháng nguyên bao ngoài gần với cấu trúc của màng tê bào. Một số cơ chế về thụ thể tế bào thực bào bị HIV phá huỷ, nên virus không bị thực bào. 3. B IỂU H IỆ N LÂM SÀNG 3,1.

Đ ường lan tru y ển v iru s

Đưòng lan truyền virus HIV vào cơ thể có thể qua nhiều đường, nhưng mọi con điíờng đều liên quan tới máu: - Đưòng nhận máu và các sản phâm máu của người nhiêm HIV. - Đường tiêm chích chung bơm kim tiêm vói người nhiễm HIV. - Đường tình dục không an toàn, nguy cơ cao ở người đồng tính nam và người có bệnh lây truyền qua đường tình dục. 169

- Lây truyền từ mẹ sang con qua thời kỳ chu sinh và cho con bú khi đầu vú của mẹ bị xây xát. Sau thòi gian nhiễm HIV và quá trình phá huỷ các tế bào tuỳ từng người thòi gian chuvển sang bị các hội chứng lâm sàng đài ngắn khác nhau. Hai hậu quả thường gặp là nhiễm trùng cơ hội và ung thư đặc biệt (Sarcoma Kaposi). 3.2. Các hội ch ứ n g n h iểm trù n g cơ hội thư ờng gặp - Nhiễm lao từ lao phổi đến lao các cơ quan khác trong cơ thế. Phản ứng Mantoux thường âm tính. Bệnh lao có thể từ ngoài lây nhiễm nhưng cũng có thể nội sinh. - Nhiễm Mycobacteri các loại không điển hình. - Nhiễm cytomegalosevirus: Nhiễm trùng đường hô hấp, tiêu hoá, thần kinh trung ương... - Nhiễm virus Herpes trên da, niêm mạc, zona thần kinh. 3.3. B ệnh ung th ư S arcom a kaposi Các u nổi ỏ da, niêm mạc, trực tràng... là chỉ điểm điển hình của bệnh nhân AIDS. Đây là bệnh lành tính có thể gặp ở châu Âu, trung Phi, nhưng ố người bị AIDS thì bệnh trở nên ác tính. 3.4. B ệnh lý th ần kinh tru n g ương Bệnh nhân bị rôì. loạn trí nhố và có thể biếu hiện tâm thần. 3.5. B ệnh lý dạ dày, ruột HIV nhân lên tại tế bào niêm mạc ruột gây rối loạn hấp thu dẫn tới tiêu chảy mạn tính. 4. S ự H ÌNH THÀ NH KHẢNG THE KHÁNG HIV 4.1. M iễn d■ic h d• ic h th ể Sau khi virus HIV xâm nhập vào cơ thể, cơ thể có thể hình thành kháng thể dịch thể lưu hành trong máu như kháng thể trung hoà đặc hiệu kháng gpl20. Kháng thể này có khả năng bảo vệ cơ thể vì có khả năng ngăn cản virus xâm nhập vào tê bào. Tuy vậy, như trên đã nói kháng nguyên bề m ặt như kháng nguyên G pl20 của virus luôn có khả năng biến đểi để né trán h miễn dịch ngay cả sau khi virus xâm nhập vào cơ thể. Vì vậy, hiệu quả bảo vệ của kháng thể này không cao và đây cũng chính là nguyên nhần gây khó khăn cho việc tạo vacxin phòng HIV. Cơ thể cũng có khả năng tạo kháng thể độc sát tế bào: Kháng thể IgG kêt hợp với kháng nguyên của virus trong tê bào tạo phức hợp kháng nguyên kháng thể có khả năng làm phá huỷ tế bào nhiễm virus. 170

4.2. M iễn d ịc h t ế b à o Sau khi nhiễm virus HIV cơ thể có thể hình thành lympho Tc (T,lộp), các tế bào này kết hợp với kháng nguyên trong tế bào nhiễm HIV và phá huỷ tế bào nhiễm này. 5. CHẨN ĐOÁN PH Ò N G T H Í NGHIỆM 5.1. B ệnh phẩm Đe tìm kháng nguyên HIV hay kháng thể kháng HIV bệnh phẩm đều là máu hoặc huyết thanh của bệnh nhân. Bệnh phẩm này cần được bảo quản cẩn thận trước và trong quả trình gửi tới phòng xét nghiệm. 5.2. Kỹ th u ậ t ch ẩ n đoán * Các kỹ thuật chẩn đoán HIV bao gồm các kỹ thuật khác nhau: ELISA, serodia là những phản ứng sàng lọc. Để xác định nhiềm HIV phải ]àm phản ứng Western Blot, ELISA. Sử dụng nhiều sinh phẩm khác nhau, miễn dịch huỳnh quang... Mục đích các kỹ thuật này phát hiện kháng nguyên p24, Gp41f Gpl20...; phát hiện kháng thể kháng các kháng nguyên của HIV bằng cách tìm IgM hoặc IgG. * Kỹ thuật phân lập HIV trên các tế bào cảm thụ như tế bào lympho TCD4, tế bào Vero có th ụ thể CD4. Thời gian phân lập thưòng từ 7 - 25 ngày. Phân lập virus thường được ứng dụng trong nghiên cứu hoặc chẩn đoán HIV ở trồ em, nhưng đòi hổi phòng thí nghiệm có trang thiết bị hiện đại và đảm bảo vô trùng các chất thải, bảo vệ người làm việc và môi trường xung quanh. * Do đặc điểm đáp ứng miễn dịch sau nhiễm HIV ở người khác vái các loại nhiễm virus hoặc vi khuẩn khác nên giai đoạn cửa sổ để phát hiện được kháng nguyên hay kháng thể có thể kéo dài từ vài tuần tđi vài tháng tuỳ kỹ thuật sử dụng. Do vậy, cho đến nay chưa có kỹ thuật nào được coi là chuẩn vàng. Để xác định bệnh nhân có nhiễm HIV phải sử dụng nhiều kỹ thuật khác nhau bằng các sinh phẩm khác nhau mới kết luận được. Ngoài các xét nghiệm đặc hiệu còn có những xét nghiệm về máu: tìm chỉ số lympho TCD4 thường thấp hơn bình thưòng (bình thường 800 — 1200), TCD4/TCD8 < l(bình thưòng = 2). Bạch cầu, tiểu cầu lympho bào đều giảm. Bệnh nhân thường thiếu máu... 6. NGUYÊN TẮC PH Ò N G BỆNH VÀ Đ lỂ U TRỊ 6.1.

P h ò n g b ện h Do chưa có vacxin phòng bệnh nên phòng không đặc hiệu là quan trọng nhất: - Đẩy m ạnh tuyên truyền các biện pháp phòng chông HIV/AIDS. 171

- Quan hệ tình dục lành mạnh, dùng bao cao su khi cần. - An toàn trong truyền máu và các sản phẩm của máu. - Không tiêm chích ma tuý và dùng bơm kim tiêm vô trùng trong mọi trường hớp. - Với phụ nữ đã nhiễm HIV không nên sinh con hoặc phải dùng thuốc để tránh lây nhiễm cho con. Có nhiều nghiên cứu về vaxcin nhưng chưa có vacxin nào được công nhận có hiệu lực và an toàn. 6.2. Đ iều tri Các thuốc chông Retrovirus bằng nhiều loại thuốc: Retrovir, A2T, Interferon,.. Chống các nhiễm trùng cơ hội bằng kháng sinh.

Hình 6.1. Virus HIV gp41

Hỉnh 6.2. Cấu tróc HIV

172

VIRUS DENGUE

Sôt dengue và sôt xuất huyêt dengue là bệnh sôt cáp tính tạo dịch ngày càng lan rộng trên th ế giói. Bệnh có thể biểu hiện ỏ những mức độ khác nhau: thể nhẹ chỉ có biểu hiện sốt được gọi là sôt dengue; nếu có kèm theo xuất huyết thì gọi là dengue xuất huyết. Nếu xuất huyết nặng dẫn tới shock (sốc): sốt xuất huyêt cíengue có sốc. Bệnh thường kết hợp với vùng sinh thái thuận lợi cho sự phát triển của vec tơ truyền bệnh là muỗi. Các vụ dịch Dengue cố’ điển đã được biết tới lần đầu cách đây 200 năm: tại châu Úc năm 1897, năm 1928 bệnh được phát hiện ở Hy Lạp và năm 1931 bệnh được phát hiện ở Đài Loan... Nhưng mãi đến năm 1944 mới phát hiện được căn nguyên gây bệnh do Sabin. 1. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC • * 1.1. Cấu trú c Virus Dengue thuộc họ Arbovirus có cấu trúc hình cầu đường kính khoảng 35 - 50 nm, capsid cấu tạo bỏi 32 capsomer đốì xứng kho'i. ARN sợi đơn chứa mật mã di truyền của virus. Virus dengue có bao ngoài, trên đó có kháng nguyên có khả năng ngưng kết hồng cầu gà, ngỗng. 1.2. N uôi cấy Virus dengue nuôi cấy được trên nhiều loại tê bào: Tế bào nguyên phát: não — chuột Ố 1-3 ngày tuổi, tế bào muỗi toxorhynchites hoặc muỗi Aedes Aegypty. Tế bào thường trực: Hela, KB, tế bào muổi thường trực C6/36... Nếu nuôi virus trong tê bào não chuột ổ sẽ gây liệt chuột sau khoảng 3 ngày. 1.3. Sức để k h á n g Virus dengue nhạy cảm với các dung môi hoà tan lipid, tia cực tím, nhiệt độ cao (60°c diệt virus sau 30 phút). Tuy vậy, virus có thể tồn tại ở nhiệt độ thấp lâu ngày: ò 4°c virus có thể tồn tại vài giở nhưng ở -70°c virus có thể sống được nhiểu tháng tói nhiều năm. 1.4. Câu trú c k h á n g n gu yên Virus dengue có kháng nguyên trung hoà, kháng nguyên kết hợp bổ thể, kháng nguyên ngưng kết hồng cầu. Dựa vào cấu trúc kháng nguyên virus dengue chia làm 4 typ, ký hiệu là: D l, D2, D3, D4. Dù virus dengue chia làm 4 týp kháng nguyên khác nhau nhưng chúng vẫn có phản ứng miễn dịch chéo. 173

2. KHẢ NĂNG GÂY BỆN H Bệnh do virus dengue gây ra là bệnh cấp tính do muỗi Aedes aegypti truyền. Nhiễm virus dengue có thể gây ra các thể nhũng bệnh cảnh lâm sàng khác nhau: 2.1. Sốt d en gu e Sau khi bị muỗi nhiễm virus đốt ngưòi bệnh có thòi gian ủ bệnh 3 - 1 5 ngày rồi khởi phát đột ngột với sốt cao, đau đầu, đau hốc mắt, đau khớp. Bệnh nhân có thể kèm những nốt ban ngoài da đôi khi có kèm theo nốt xuất huyết nhỏ. Xét nghiệm tiểu cầu không giảm, ở thê bệnh này thưòng tự khỏi không để lại di chứng gì. 2.2. Sốt xu ất h u y ết d en gu e Triệu chứng giông như trên nhưng kèm theo đấu hiệu xuất huyết có thể xuất hiện ở dưới da, ở đường tiêu hoá hoặc đưòng hành kinh... do tăng tính thấm thành mạch. Xét nghiệm bệnh nhân giảm tiểu cầu ở mức độ khác nhau. 2.3. Sô*c d en gu e Sau khi sốt xuất huyết dengue bệnh nhân mệt lả, vã mồ hôi, mạch nhanh và nhỏ, huyết áp tụt. Nếu không cấp cứu kịp thời bệnh nhân có thể tử vong. 3. DỊCH TỄ HỌC o chứa virus dengue là các loài động vật linh trưởng. Từ động vật linh trưỏng virus dengue truyền sang ngưòì qua muỗi đốt. Muỗi truyền virus dengue là muỗi Aedes aegypti loài muỗi lưu hành chủ yếu ở vùng Đông Nam Á, châu Phi, châu Mỹ và châu úc. ơ Việt Nam bệnh có thể gặp ỏ mọi vùng nhưng phía Bắc bệnh xuất hiện chủ yêu vào mùa hè, còn ở miền Nam bệnh gặp quanh năm. Dây chuyền dịch tễ có thể tóm tắ t như sau: Muỗi A

người --------------------------- —

Động vật linh trưởng (Khỉ) 174

► !

M------------- ► Muỗi

4. Chẩn đ oán p h ò n g th í n gh iệm 4.1. Bệnh p h ẩm Bệnh phấm là máu bệnh nhân giai đoạn có sốt. Máu không chống đông chắt huyết thanh đê chẩn đoán huyết thanh học. ở vùng có dịch bệnh phẩm có thể là muỗi Aedesaegypti. 4.2. Kỷ th u ậ t ch ẩ n đ oán * Nuôi cấy phân lập (chẩn đoán trực tiếp): Từ bệnh phẩm máu có chông đông chắt phần huyết tương, hoặc nghiền muỗi lọc vô trùng rồi lấy nước ỉoc đó nuôi cấy trong các dòng tế bào cảm thụ: não chuột ổ, tế bào C6/36... rồi tìm kháng nguyên của virus bằng phản ứng trung hoà với kháng thổ kháng dengue đặc hiệu, hoặc tìm các ổ hoại tử do virus dengue gây ra trên tê bào. Hiện nay muôn phát hiện kháng nguyên trong huyêt tương hoặc trong huyêt thanh bệnh nhân người ta dùng phản ứng PCR. * Chẩn đoán huyct thanh học (chẩn đoán giấn tiếp): Bệnh phẩm là huyết thanh cần tìm kháng thê bằng cắc kỹ thuật sau: Phản ứng trung hoà, phản ứng kết hợp bổ thể, phản ứng ức chê ngưng kêt hông câu... Hiện nay, người ta dừng phản ứng ELISA tìm kháng thê có trong huyốt thanh bệnh nhân: Có th ể tìm thấy kháng thể kháng dengue ]ớp IgM hoặc IgG. 5. NGUYÊN TẮC PHÒNG VÀ Đ lỂ U TRỊ 5.1. P h ò n g b ện h Hiện nay chưa có vacxin phòng bệnh do virus dengue gay Tã, do vạy viẹc phòng bệnh không đặc hiệu íà quan trọng nhất, Phòng bệnh không đặc hiệu có thê ứng dụng cac biẹn phap sau: —H ạn chê và tiêu diệt muỗi truyền bệnh: Do loại muoi truyên virus dengue sinh đẻ bọ gậy trong các nguồn nưốc trong, nên phải phát co diệt bọ gậy trong các bề nước, không để nước mưa đọng lại trong các dụng cụ không cân thiêt (ông bơ, m ảnh võ chai lọ...). - Nằm màn trá n h muỗi đốt và phát quang bụi rậm để muỗi không có nơi trú ngụ... 5.2. Đ iều trị Chưa có thuốc đặc trị với virus dengue. Do vậy, chủ yếu là điêu trị triệu chứng: truyền dịch khi thoát mạch nhiều, truyền tiểu cầu khi tiểu cầu quá giảm... Nâng cao thể trạng bệnh nhân. 175

RICKETTSIA ĐẠI CƯƠNG * Rickettsia được mô tả từ năm 1916 do Rocka và Linda. Trưỏc đây ngưòi ta xếp Rickettsia thuộc trung gian giữa vi khuẩn, virus bởi vì Rickettsia cũng giông Chlamydia, Mycoplasma có những đặc điểm giông vi khuẩn và có những đặc điểm giống virus: * Chúng có cấu trúc tê bào giống vi khuẩn: - Chúng chứa cả ADN và ARN trong nhiễm sắc thể. - Chịu tác dụng của một sô kháng sinh. - Sinh sản theo cách phân đôi. - Kích thưốc nhỏ bé nhưng là tê bào giống vi khuẩn, * Rickettsia khác vi khuẩn ỏ chỗ: - Men chuyên hoá đường glucose và chuyển hoá theo chu trình Krebs không hoàn chỉnh. - Không có enzym tạo năng ỉượng. - Không nuôi cấy được trong môi trường nhân tạo. - Ký sinh bắt buộc trong tế bào sống cảm thụ. 1. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC » * 1.1. H ình th ái v à kích thước Rickettsia là những vi khuẩn nhỏ bé đa hình thái không di động, kích thước 0,5 đến 2^m. Chúng thưòng đứng riêng rẽ hoặc từng đôí trong hoặc ngoài tế bào. không nhuộm được bằng phương pháp nhuộm Gram, để xem được hình thể phải nhuộm bằng phương pháp Machiavello chúng sẽ bắt màu đỏ trên nền xanh. 1.2. N uôi cây Rickettsia bắt buộc phải ký sinh trong tế bào. Động vật thí nghiệm thưòng dùng là chuột nhắt trắng hoặc chuột lang. Đường đưa rickettsia vào động vật thí nghiệm, có thể là đưòng sát vào vùng đa có tổn thương, đường hô hấp. Tổn thương do rickettsia gây ra chủ yếu tại các tế bào nội mao mạch. Rickettsia cũng cảm thụ trong màng niệu đệm bào thai gà 7 ngày tuổi. Trong thực nghiệm rickettsia sinh sản theo phương thức phân đôi. 1.3. Sức đề k h án g Rickettsia là vi khuẩn có sức đề kháng yếu, chúng dễ bị diệt bởi sức nóng, hoá chất thông thường nhưng ở nhiệt độ lạnh sâu có thể tồn tại được nhiều ngày. 176

1.4. Độc tô' Một số’R ickettsia sinh ra độc tố hoà tan trong nuôi cấy nhưng tính chất yếu, tính chất gây bệnh phụ thuộc vào yêu tố gây tan máu. 1.5. Cấu trú c k h á n g n g u y ên Rickettsia có hai loại kháng nguyên chính: kháng nguyên đặc hiệu nhóm và kháng nguyên chung gây phản ứng chéo giũa các chủng. Bản chất cấu trúc hoá học là polysaccharid có câu trúc gần với các câu trúc của Proteus vulgaris {chủng 0X19, 0X2, OXK). 2.

PHÂN LOẠI RICKETTSIA Rikettssia được chia thành sáu nhóm trong đó có năm nhóm gây bệnh cho ngươi:

2.1. N hóm gây sốt p h á t ban dịch tễ Sốt phát ban dịch tễ là loại tạo dịch do 2 biến chủng gây ra. * Sốt phát ban dịch tễ: Mầm bệnh là Rickettssia provazeki (R.provazeki) lay lan do rận, chấy. 0 chúa là người bệnh. * Sốt phát ban chuột: Mầm bệnh là R. Mooseri. Môi giới truyền bệnh là bọ chuột. 0 chúa là chuột côVtg, chuột nhắt. 2.2. N hóm số t do ve tru y ền Đây là bệnh truyền do ve, gây bệnh ở từng địa phương. Mầm bệnh là R. Dermacentroxenus chúng gây sôt phát ban nối cục. 2.3. N hóm r ỉc k e ttssia do m ò đỏ truyền Mầm bệnh là R. Orientalis hay còn gọi R. Tsutsugamushi. Môi^ giới truyền bệnh là mò đỏ. ổ chứa là mò đỏ hoặc chuột đồng, chuột cống. Loại bệnh này hay gặp ỏ nước ta. 2.4. N h ó m g ây b ệ n h số t “Q” (Q uery) Nhóm này hay gây tổn thương phổi thường xảy ra ỏ châu ú c, châu Mỹ. Mầm bệnh là R. Burnetii chúng còn được gọi là Coxiella Burneti. o chứa là chim và động vật. 2.5. Nhóm gây sốt hầm hào Mầm bệnh là R. Wolhyniea. Thường bệnh cảnh lâm sàng rầm rộ và có phát ban, có 2 thể: Sốt hầm hào: sốt từng đợt cách nhau vài ngày, lan truyền do rận. Ô chứa là người. Sốt do ve truyền. Môi giới truyền bệnh là ve và ổ chứa là chuột. 2.6. N hóm R ickettssia gây bệnh cho động vật 177 12-VSYll

3. KHẢ NĂNG GÂY BỆN H Bệnh thường biểu hiện bằng sốt cao, có phát ban hoặc không. Các tổn thương thế hiện viêm mao mạch hoặc viêm tắc mao mạch. Thời gian ủ bệnh vài ngày tói một tuần, sau khi bị côn trùng đốt chúng truyền mầm bệnh qua nước bọt hoặc phân của chúng. Ngưòi bị cồn trùng đốt ngứa gãi làm xưỏc da, Rickettssia từ phân côn trùng truyền bệnh đi vào máu xâm nhập vào tế bào mao mạch ỏ đó chúng sinh sản và tiết ra yếu tố làm đông huyết tương tạo thành hiện tượng tắc mạch, tổn thương thành mạch. Sau khi bị bệnh hoặc tiêm vacxin cơ thể sẽ có đáp ửng m iễn dịch dịcỉi thể kháng lại các cấu trúc kháng nguyên và độc tổ’. 4. CHẨN ĐOÁN TRONG PHÒNG THÍ NGHIỆM 4.1. Lấy b ệnh phẩm Lấy máu giai đoạn sốt hoặc chọc hạch khi có hạch viêm. Lấy huyết thanh để chẩn đoán tìm kháng thể. Trong điều tra dịch tễ có thể lấy phủ tạng động vật gậm nhấm hoặc ve, mò, rận... 4.2. Kỹ thuật chẩn đoán * Chẩn đoán trực tiếp bằng nhuộm machiavello soi kính hiển vi rấ t có giá trị trong chẩn đoán. Nụôi cấy trong bào thai gà 7 ngày tuổi hoặc gây bệnh' thực nghiệm cho dộng vật gặm nhấm như chuột lang, chuột n h ắt trắng... Làm phản ứng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp tìm kháng nguyên trong bệnh phẩm bằng kháng thể đặc hiệu gắn huỳnh quang. * Chẩn đoán gián tiếp: - Làm phản ứng huyết học: Phản: ứng huyết thanh học thường dùng là: Kết hợp bổ'thể, phản ứng* ngưng kết, phản ứng huỳnh; quang gián tiếp, ngưng kết hồng cầu th ự động... Có thể làm phản ứng ELISA. —Trước đây thường dùng phản ứng ngưng kết không dặc hiệu gọi là phản ứng Weifelix ngưng kêt giữa kháng thể kháng Rickettsia với kháng nguyên proteus 0X19, OXk, 0X2. 5. NGUYÊN TẮC PH Ò N G VÀ Đ lỂ U T R Ị 5.1. P h ò n g b ệ n h Phòng không đặc hiệu: Diệt côn trùng bằng lioá: cliất,. phát quang Bụi Eậrn, cách ly bệnh nhân. Khử trừng quần áo của bệnh nhân.

m

* Phòng đặc hiệu: - Có vacxin chêt gây miễn dịch bảo vệ không chắc chắn nhưng nếu bệnh nhân mắc bệnh chỉ mắc thê bệnh nhẹ. - Vacxin sông giảm độc: Sản xuất từ bào thai trứng gà 7 ngày tuổi nên có nhiều tạp ehất gây phản ứng không mong muôn, mặc dù hiệu quả bảo vệ tốt hơn so vói vacxin chết. - Ngoài hai loại vacxin nói trên còn có một vacxin phôi hợp giũa rickettsia sống vối kháng sinh. Mục đích đưa kháng sinh là để làm giảm độc lực của Rickettsia và sử dụng tính kháng nguyên để kích thích cơ thể sinh kháng thể. * Kháng sinh dự phòng có hiệu quả tốt cho những người tiếp xúc với bệnh nhân hoặc động "Vật ổ chứa. 5.2. Đ iều tr ị Điều trị Rickettsia bằng kháng sinh có hiệu lực. Các kháng sinh thường dùng: tetracyclin, chloramphenicol, erythromycin...

Tự LƯỢNG GIÁ

1. Kế tên ba tác nhân vi khuẩn và ba tác nhân virus gây bệnh đưòng máu. 2. Kề tên các kháng nguyên của virus HIV thường được sử dụng trong chân đoán. Các kỹ th u ậ t chẩn đoán HIV thường dùng. 3. Mô tả đưòng lây lan virus HIV. 4. Trình bày phương thức phòng bệnh HIV và ke tên năm loại bẹnh co the gặp khi bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS. 5. Trình bày dây chuyền dịch tễ bệnh do virus dengue gây ra. 6. Trình bày cách lấy bệnh phẩm và các kỹ thuật dùng trong chẩn đoán bệnh do virus dengue. 7. Kể tên các kháng nguyên virus viêm gan B thường được phat hiẹn trong phản ứng huyết thanh học. 8. Kể tên nảm tác nhân virus gây bệnh có giai đoạn gây nhiem khuân huyet. 9.

Kể tên ba tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện có giai đoạn gây nhiễm khuẩn huyết. 10. Hây giải thích vì sao hiện nay chưa có vacxin phòng bệnh HIV va dengue.

179

Chương VII

CÂC TẮC NHÂN GÂY BỆNH ĐƯỞNG DA VÀ NIÊM MẠC

MỤC TIÊU

1. Kể tên được các tác nhân vi khuẩn và virus gây bệnh đường da và niêm mạc. 2. Trinh bày được đặc điểm sinh học cơ bản của các tác nhân gây bệnh đường da và niêm mạc. 3. Mô tả được các bệnh cảnh lâm sàng thường gặp do các tác nhân gây bệnh gây ra. 4. Mô tả được nguyên tắc lấy và gửi bệnh phẩm tới phòng xét nghiệm, và nêu được các yêu cầu chân đoán. 5. Giới thiệu được các cách phòng bệnh đặc hiệu và không đặc hiệu cho từng tác nhân gây bệnh. Những tác nhân gây bệnh có vacxin phòng bệnh trình bày đưực đường đưa vacxỉn vào cơ thể và đối tượng sử dụng. 6. Trinh bày được nguyên tắc điều trị đôĩ với từng tác nhân gây bệnh, trong đó vai trò của người điều dưỡng viên có tầm quan trọng trong điều trị và phòng bệnh như thế nào?

ĐẠI CƯƠNG VỀ CÁC TÁC NHÂN GÂY BỆNH TR ÊN DA VÀ NIÊM MẠC • * • Da và niêm mạc là phần ngoại ví của cơ thể, chúng có vai trò quan trọng trong phòng vệ tự nhiên của cơ thể đôi với ngoại cảnh đồng thời chúng cũng là nơi ký sinh của rất nhiều vi khuẩn. Ví dụ, vi hệ bình thường trên da có thể có các cầu khuẩn cư trú, trên niêm mạc miệng cũng là nơi cư trú của cầu khuẩn, trực khuẩn, trên niêm mạc mắt cũng thường chứa các cầu khuẩn. Niêm mạc đường sinh dục là nơi cư trú các cầu khuẩn, trực khuẩn coli, Garđnerella vaginalis... Khi vi hệ vi khuẩn trên da và niêm mạc m ất cân bằng sẽ là cơ hội cho các tác nhân gây bệnh thưòng cư trú trên da trỏ thành tác nh ân gây bệnh và đó là những tác nhân gây bệnh có tính chất cơ hội. * Các cầu khuẩn gây bệnh trên da thường gặp là: Tụ cầu vàng, tụ cầu tráng, liên cầu, phế cầu... 180

Ị

I

Các trực khuẩn gây bệnh trên da thư ờng gặp là: trực khuẩn mủ xanh, trực khuẩn E.coli, trực khuẩn uốn ván, trực khuẩn hoại thư sinh hơi, trực khuẩn hủi... Các virus gây bệnh trên da thường gặp là: Đậu mùa, thuỷ đậu, zona... * Các vi khuẩn gây bệnh ở đường niêm mạc: Tụ cầu, liên cầu, phế cầu, lậu cẩu, bạch hầu, giang mai... Các virus gây bệnh ở niêm mạc thường gặp là: Herpes, papillomavirus... Ngoài ra, có những tác nhân gây bộnh đi qua dưòng da và niêm mạc như virus dại, leptospira... Trong các bài trước chứng ta đã học nhiều tác nhân vi khuẩn gây bệnh trên da và niêm mạc. Trong bài này chỉ giới thiệu inột sô tác nhân virus.

HERPESVIR1DAE

1. ĐẶC Đ IỂ M CHƯ NG HỌ H EK PESV IRID A E 1.1. Đ ặc đ iểm về câu trú c Các virus thuộc họ herpesviridae chứa ADN hai sợi thẳng. Capsid đôi xứng khối được tạo bởi 162 capsomers. Có bao ngoài câu trúc lây từ mang nhan te bao. Hình thái vừus là hình cầu đưòng kính 120 - 200nm. Do có bao ngoàinên nhạy cảm vối ether và các đung niôi hoà tan ỉipid khác. 1.2. Các h ìn h th á i lâm sà n g do herpesviridae gây ra có th ể là —Có bicu hiện lâm sàng điển hình do từng typ virus gay ra. —Nhiễm trùng thể ẩn (latent infection). —Nhiễm trùng thể duy trì (Persistent infection). —Gây khối u. 2. PHÂN LOẠI Các Herpesvirridae gây bệnh cho ngươi gom: 2.X. Herpes simplex gểm týp 1 và typ 2 gây viêm nhiễm niêm mạc quanh miệng, mũi và đường sinh dục tiết niệu. 2.2. Varicella zoster gây bệnh thuỷ dậu và zona. 2.3. Epstein - Barr virus (EBV) gây bệnh tăng bạch cầu đơn nhân, gây bệnh Burkit lymphoma (u tế bào) và có vai trò trong ung thư hầu họng. 2.4. Cytomegalose virus (CMV) góp phần trong ung thư cổ tử cung. 2.5. Human Papillomavirus (HPV) gây u lành và ung thư cổ tử cung. 181

HERPES SIMPLEX VIRUS

1. ĐẶC Đ IỂ M SIN H HOC 1.1. Câu trú c Herpes simplex virus (HSV) có cấu trúc như tất cả các virus thuộc họ horpesviriđae: chứa ADN sợi kép, capsid đối xứng khôi, có bao ngoài câu trúc lấy Lừ màng nhân tế bào cảm thụ. Hình cầu, kích thước khoáng 150 —200nm. 1.2. K hả n ă n g g â y b ệ n h Hai týp virus herpes typ 1 herpes typ 2 phân chia mỗi typ khoảng 50%. 2. KHẢ NĂNG GÂY B ỆN H CỦA H E R P E S TYP 1 HSV typ 1 thường gây bệnh viêm nhiễm trên niêm mạc quanh miệng, mũi và phần da nửa trên cơ thể. Lây tru yen qua đường hô hấp hoặc do tiếp xúc trực tiếp qua niêm mạc nhiễm trùng. 1ISV typ 2 thường gây viêm nhiễm niêm mạc vùng sinh dục tiết niệu và phần đa phía dưới của cơ thể. Thường lây truyền qua đường tình dục. Tuy vậy HSV typ 1 có thể lây truyền qua đường sinh dục tiết niệu và HSV typ 2 cũng có thể lây qua niêm mạc miệng... Nhiễm HSV thường biểu hiện qua hai giai đoạn: - Giai đoạn sơ nhiễm bệnh thường nặng có biểu hiện nhiễm trùng nặng có the dẫn tới tử vong. Trong giai đoạn sơ nhiễm chưa tìm thấy kháng thể kháng HSV. Sau giíii đoạn sơ nhiễm bệnh nhân không loại trừ được hết vừus ra khòi cơ thể, virus sẽ tổ a lại tiềm ẩn lâu dài trong cơ thể. Khi tái nhiễm thường xuất hiện kháng thể trung hoà và bệnh thường khu trú ở từng vùng cơ thể, không biểu hiện toàn thân. - Ngoài ra, vai trò gây ung thư cổ tử cung của HSV typ 2 được thể niện ở hai bàng chứng: + Những người nhiễm HSV typ 2 có tỷ lệ ung thư cổ tử cung c a j hơn hẳn những người chưa nhiễm HSV typ 2. + Về sinh học phân tử người ta tìm thấy ADN và protein của HSV typ 2 trong các tế bào ung thư biểu mô cố tử cung, Giữa HSV typ 1 và HSV typ 2 có kháng nguyên chéo chúng chỉ phân biệt hai yếu tố kháng nguyên khi có kháng thể đdn dòng trung hoà đặc hiệu. 3. Chẩn đ oán p h òn g th í n g h iệm Xem phần chẩn đoán bệnh Zona và thuỷ đậu ỏ bài sau. 182

VIRUS GÂY BỆNH THUỶ ĐẬU VÀ ZONA (Varicella-zosler virus)

1. HÌNH THÁI VÀ CẤU TRÚC Vẽ cấ££ tróc virus gằy bệnh thuỷ đậu và zona giống như herpes virus nên nhiều khi chúng được coi như herpesvirus typ 3, hay còn gọi là herpes Zoster. 2. KHẢ NĂNG GÂY BỆN H 2.1. B ệĩĩh tb u ỷ đ ậu Varicella là virus gây bệnh thuỷ đậu, chúng còn được gọi tên là đậu gà. Đây là loại bệnh nhẹ nhưng gây thành dịch chủ yếu ở trẻ nhỏ. Triệu chứng lâm sàng xuất hiện sau 1 2 - 2 1 ngày ủ bệnh có kèm sốt nhẹ. Bệnh biểu hiện chủ yếu là các m ụn đỏ ngoài da ban đầu chỉ như những nốt ban, sau dần trong nốt ban đó xuâ't hiện địchi nưóc trong. Bệnh thường chỉ khu trú trong một vùng cơ thể (có thể ỏ lưỡi, ầ m ặt hay vừng da kín), rấ t hiếm lan ra toàn thân. Nếu kiểm tra các tế bào thượng bì da bị tổn thương sẽ thấy các thể vùi ưa toan trong nhân của tế bào. Khi không bị bội nhiễm vi khuẩn các nốt thuỷ đậu dần xẹp xuôihg và vết thương khỏi hoàn toàn không để lại di chứng nào. Nếu có bội nhiễm các nốt thuỷ đậu có thê đê lại sẹo rỗ nông. Bệnh cũng có thể xảy ra ỏ người lớn (và trẻ sơ sinh lây từ mẹ) khi bị suy giảm miễn dịch. Triệu chứng lâm sàng ngoài nốt ban còn có thể gây viêm phổi, viêm não rất nặng. Tỷ lệ tử vong có thể từ 1% hay cao hơn. Vối cả ngvròi lớn và trẻ em bệnh chỉ khỏi khi trong cơ thể xuất hiện kháng thể bảo vệ. 2.2. B ên h zo n a Bệrrầ zona lỉà do virus thuỷ đậu tái hoạt và thường xảy ra ở người lớn, rất hiếm gặp. â trẻ nhỏ. Bệnh biểu hiện bải các nốt phỗng nhỏ bám theo đường đây thần: kinh ngoại vi. Bệnh thưòng chỉ xuất hiện ở một nửa người phân theo đường giũa là cột sống, không hoặc rất hiếm khi các nốt phỏng xuất hiện hai bên thân cd thể. Kiểm tra tế bào tổn thương cũng thấy hại vùi toong nhân tế bào bị nhiễm. Do virư-s ăn th ea dây thần kinh nên bệnh nhân rấ t đau tại vùng bị bệnh. Bệnh cũng hết triệu chứng khi cơ thể có kháng thể bảo vệ. Về dịch tễ học thi bệnh zona thường tản phát, không tạo dịch như thuỷ đậu. 2.3. Mối liê n q u an giữa th u ỷ đậu v à zona - Thttỷ đạaa. và zona là hai bệnh đo cung varicella virus gây ra. —Virus' gây Z0ĩĩít là virus thuỷ đậu tái hoạt động: Sau khi bị thuy đậu hoi nho 183

virus ẩn chứa lại trong các hạch giao cảm (chưa rõ cơ chế) đến tuổi trưỏng thành khi bị suy giảm sủc đề kháng tạm thời vì những lý do khác nhau (cả miễn dịch tê bào và miễn dịch dịch thế) thì varicellavirus tái hoạt động biểu hiện bằng bệnh zona. Bộnh zona thường xảy ra với người mắc bệnh mạn tính, nhât là vói bệnh nhán AIDS. 80-90% bệnh nhân AIDS đều có biểu hiện bị zona. Ngược lại, người lón mắc bệnh zona có thổ truyền virus sang trẻ em gây bệnh thuỷ đậu. Bệnh zona có thể điều trị bằng các thuôc acyclovir và dẫn chất của chúng theo đường bôi và uống zovirax. 3. CHẨN ĐOÁN PH Ò N G T H Í N GH IỆM 3.1. B ệ n h p h ẩ m đôi vói cả bệnh herpes, thuỷ đậu và zona bệnh phẩm là dịch nốt phổng hoặc nạo tế bào nơi tổn thương gửi nhanh tỏi phòng xét nghiệm. Trong trường hợp bị viêm não có thể lấy dịch não tuỷ. Bệnh phẩm là máu không chông đông chắt huyết thanh tìm kháng thể. 3.2. Kỹ th u ậ t ch ẩ n đoán - Chủ yếu nhuộm huỳnh quang miễn dịch hoặc soi dưâi kính hiển vi điện tử đê tìm các tổn thương điển hình như tạo hạt vùi trong nhân tế bào. - Làm các phản ứng huyết thanh tìm kháng thể trung hoà, kết hợp bổ thể và phán ứng ELISA đổ tìm kháng nguyên hoặc kháng thể, Khi tìm kháng thể có thể thấy hiệu giá cao của kháng thể kháng virus. —Đe phân biệt đậu mùa và thưỷ đậu cần quan tâm tới hình thái hạt virus qua kính hiển vi điện từ và việc tìm thấy kháng nguyên dịch nôt phỏng phản ứng đặc hiệu vói kháng thể đặc hiệu của varicella virus. —Ngoài ra, còn có thể phân lập virus trên tê bào sơ non (íĩbroblas) của ngưồi hoặc động vật sẽ thấy tổn thương và có thể nhuộm huỳnh quang hoặc đùng kháng thể đặc hiệu đề trung hoà và xác định.

EPSTEIN-BARR VIRUS (EBV)

1. VAI TRÒ CỦA EBV TRONG BỆNH ƯNG THƯ Epstein—Barr virus (EBV) còn được coi như virus herpes virus typ 4. Chúng có cấu trúc giông như các herpesvirus khác. EBV được tìm thấy từ 184

năm 1960 chúng có vai trò quan trọng trong gây nhiễm trùng bạch cầu đơn nhân và gây ung thư lympho Burkitt ỏ ngưòi. Người ta đã phân lập được chúng trong u lympho bào. EBV cũng có vai trò trong ung thư biểu bì hầu họng. Bệnh này thường xảy ra ở người Trung Quốc. EBV cũng gặp ung thư biểu mô tuyến ức ỏ Mỹ. Bằng chứng rõ nhất là tìm được ADN của EBV được tìm thấy trong tế bào u lympho Burkitt ỏ bệnh nhân vùng Đông Phi. Trong đó, chỉ có một đoạn ADN tích hợp trong nhân tê bào u, phần, lớn tồn tại dạng vòng trong bào tưởng tế bào cảm thụ. Điều khó giải thích là tỷ lệ nhiễm EBV khá cao nhưng tỷ lệ bị ung thư lại thấp. Phần lón những người nhiễm EBV ở dạng tiềm tàng không có triệu chứng lâm sàng hoặc chỉ là tăng bạch cầu đơn nhân ở giai đoạn muộn. 2. CÁC T H Ế LÂM SÀNG 2.1, Ư lym p h o B u rk itt Bệnh thường gặp ỏ trẻ em các nước châu Phi và Tân Ghi Nê, tuy vậy bệnh cũng gặp tản phát trên th ế giới, Người ta giả thiết rằng virus hoạt hoá lympho B hoặc hoạt hoá oncogen tế bào làm tăng khả năng gây khối u ở người. 2.2, U ng th ư h ọ n g hầu (nasopharyn carcinom ) Bệnh thưòng gặp ở người Trung Quốc. Bằng chứng về vai trò của EBV là bệnh nhân có kháng thể kháng EBV cao và người ta tìm được ADN của EBV trong tế bào ung thư. 2.3, T ảng bạch cầu đơn nhân nhiếm trùng Bệnh thường gặp ỏ trẻ em và ngưòi trẻ tuôi vối biêu hiện có sôt kéo dài, tăng bạch cầu đơn nhân trong máu ngoại vi và trong hệ bạch huyêt. Một sô tê bào bạch cầu đơn nhân này lớn bất thường và đôi khi thấy những không bào. Có thê tìm được kháng thể kháng EBV cao ỏ những bệnh nhân này. 3. CHẨN ĐOÁN PHÒNG THÍ NGHIỆM 3.1.

B ện h phẩm

Là mảnh sinh thiết hạch lympho, tế bào bạch cầu đơn nhân ngoại vi, mảnh sinh thiết khối u, nước súc họng bệnh nhân... Ngoài ra, lấy huyết thanh bệnh nhân để tìm kháng thê.

I3 -V S Y Ỉ1

185

3.2. Kỹ t h u ậ t c h ẩ n đ o á n - Phân lập virus trong tế bào lympho B của người virus sẽ nhân lên qua các thế hệ cấy truyền. Sau đó xác định kháng nguyên virus bằng phản ứng với kháng thể đặc hiệu kháng EBV. - Chẩn đoán huyết thanh học cũng bằng các phản ứng đặc hiệu: kêt hợp bổ thể, nhuộm huỳnh quang miễn dịch, cũng có thể tìm thấy IgM sớm và IgG sau 2 tuẫn.

CYTOMEGALOSE VIRUS 90%). 2.2. Đường lan tru y ển v ir u s dại Virus dại thưòng xuyên có m ặt trong hệ thần kinh trung ương và thần kinh ngoại vi của động vật bị dại. Hạch thần kinh giao cảm ngoại biên tại tuyến nước bọt có những tế bào th ần kinh đã nhiễm virus bị bong ra làm nước bọt động vật bị nhiễm virus. Khi động vật cắn hoặc cào vào người (mèo thường liếm chi của chúng) virus xâm nhập vào cơ thể. 2.3. Đ ặc đ iểm lâm sà n g Virus dại xâm nhập vào cơ thể qua các vết cắn, cào, liếm qua các vết thương hở... Virus dại nhân lên tại vùng quanh vết thương vài giờ rồi theo đưòng dây thần kinh và đưòng máu vào th ần kinh trung ương và nhân lên trong các tế bào thần kinh trung ương: Vùng cuổng não bị tổn thương trước tiên rồi tới vùng dưói đồi và cuối cùng là vỏ não. Thời gian ủ bệnh phụ thuộc vào vị trí xâm nhập của virus gần hoặc xa th ần kinh trung ương và sô' lượng virus xâm nhập ban đầu nhiều hay ít. Có thể từ vài ngày tới vài tháng rồi chuyển sang các thể bệnh lâm sàng khác nhau: - Thể lâm sàng co thắt: Thể này thường gặp chiếm từ 50 - 70% với các dấu hiệu tổn thương hành tuỷ. Bàn đầu bệnh nhân tăng các cảm giác về ngũ quan: Sợ gió, sợ nước, sợ ánh sáng, sợ tiếng động... Những biểu hiện tiếp theo là co giật, co th ắ t cơ mặt, cơ nuốt, cơ hô hấp. Dấu hiệu thần kinh thực vật thể hiện vã mồ hôi, tăng tiết mỉỏc bọt, xuất tinh liên tục. Bệnh nhân thường chết do co thắt cơ tim và hô hấp. Trong quá trình bị bệnh, mặc dù có các triệu chúng trên nhưng bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo về trí tuệ đến lúc chết. —Thề liệt: Bệnh nhân liệt mềm một hoặc hai chi dưối rồi lan dần lên các bộ phận cao hơn của cơ thể. Kiểu liệt như vậy được Landry mô tả nên được gọi là hội chứng liệt hưổng thương Landry. Bệnh nhân thường tử vong khi liệt cơ hô hấp. Ớ thể bệnh này bệnh nhân cũng tỉnh táo cho đến khi tử vong. 3. CHẨN ĐOÁN PHÒNG THÍ NGHIỆM 3.1. Lấy b ện h phẩm * Đôi vói động vật nghi bị dại thì giết chết (nhưng không làm tổn thương não) đê căt lấy đầu động vật đóng vào 2 túi nilon có nhiểu giấy thấm bao quanh 196

rồi dặt trong hộp xốp, gửi tới phòng xét nghiệm càng nhanh càng tốt. Bệnh phẩm cũng có thể lấy từ tuyến nước bọt động vật đóng gói, bảo quản cẩn thận gửi tới phòng xét nghiệm. * Bệnh phẩm từ người: lấy nước não tuỷ, huyết thanh bệnh nhân đ ư ợ c lấy từ máu tĩnh mạch của bệnh nhân để chắt huyêt thanh gửi tới phòng xét nghiệm. Nếu bệnh n h ân tủ vong lấy não hoặc tuyến nước bọt cũng phải bảo quản, cách ly tốt và gửi tới phòng xét nghiệm. * Chẩn đoán lâm sàng thường dựa vào tiền sử bị chó căn hay mèo cào và các biểu hiện triệu chứng mô tả trên. * Phòng th í nghiệm chẩn đoán dại phải là phòng có trang thiêt bị đặc biệt. Nhân viên làm việc trong phòng xét nghiệm phải được tiêm phòng và có kháng thể đủ để trung hoằ được virus nêu trong quá trình làm có tiep xúc VỐI virus. 3.2. Kỹ th u ậ t c h ẩ n đ o á n Phân lập virus trong các tê bào cảm thụ hoặc tìm khang the trong mau bệnh nhân bằng kỹ th u ật ELISA hoặc kết hợp bô thê, trung hoà... 4. NGUYÊN TẮC PHÒNG VÀ Đ lỂ U TRỊ 4.1. P h òn g b ện h * Phòng đặc hiệu: Tiêm phòng cho những người có khả năng tiếp xúc nhiều với virus (nhân viên phòng xét nghiệm chẩn đoán dại, ngươi chăn nuoi cho...)' Phong bẹnh cho những ngưòi nghi đã bị chó hay mèo dại cắn, cào: tiêm vacxin dại sản xuất trên tế bào, tiêm vào các ngày 0, 3, 7, 14, 28 và 90. Mỗi lần tiêm 0,1ml vào trong da cánh tay trái. Nêu nguy cơ nhiễm dại cao thi phai tiem vao ngày 0, 3, 7 moi ngày 0,2ml chia ra 2 cánh tay. * Phòng không đặc hiệu; tiêm phòng cho súc vật gần người và tốt nhất là hạn chê việc nuôi chó, mèo... * x ừ lý một trường hợp nghỉ bị chó dại căn: Khi bị chó nghi dại cắn hoặc mèo cào thì trưác hết cần xử lý vết thương: Kủa vết thuong sạch bằng dung dịch xà phòng đặc hoặc p Propiolacton nồng độ 20%, không khâu vết thương kín ngay. Sau xỏ lý vết thương cần phân loại vết thương gần hay xa thần kinh trung ương: Nêu vết thưdng gân th ần kinh trung ương: Từ vùng bụng trô lên thì cần tiêm vacxin phòng dại ngay, sau đó tuỳ thuộc vào tình trạng dich te va viẹc lem phong cua con chó mà quyet định có tiêm huyết thanh kháng dại hay không: nếu con chó đang sổng ồ vùng có dịch, không được tiêm phòng đều đặn hàng năm, có những biểu hiện bệnh dại thì phải tiêm huyết thanh kháng dại: liêu 197

40UI/kg thể trọng. Có thể chia ra làm những liều tiêm trong ngày và tiêm một phần quanh vết thương, phần còn lại tiêm ở vị trí khác. Vacxin kháng dại cũng được tiêm cùng ngày ở vị trí khác nơi tiêm vacxin. Nếu vết thưởng xa thần kinh trung ương thì phải theo dõi chó: Nhốt chó riêng biệt cho án đầy đủ và không đánh đập chó, nếu sau 10 ngày chó không có triệu chứng dại thì không cần tiêm vacxin. 4.2. Đ iều trị Khi bệnh nhân đã bị bệnh dại thì không có thuốc điều trị, chỉ dùng thuốc giám triệu chứng. ( M

e m

b ^ n e )

M

a tr ix

P r o te in

G

iy c o p r o t e in

Ribonucleoprotein

Hình 8.2. Câu trúc virus dại

Tự LƯỢNG GIÁ

1. Kể tên 3 vi khuẩn chính thường có khả năng gây viêm màng não mủ. 2. Trình bày đưòng lan truyền các tác nhân vi khuẩn vào hệ thần kinh trung ương. 3. Mô tả cách lấy bệnh phẩm 3 tác nhân vi khuẩn chính gây bệnh ở hệ thần kinh trung ương. 4. Mô tả cách phòng bệnh đặc hiệu và không đặc hiệu đối vối bệnh lao, não mô cầu, Haemophilus influenzae? 5. Nguyên tắc điều trị bệnh lao khác với nguyên tắc điều trị não mô cầu ở điểm nào, tại sao? 6. Kể tên 5 vacxin phòng các tác nhân gây bệnh hệ th ần kinh cảm giác, nói rõ đường đưa vacxin vào cơ thể và đôi tượng sử dụng. 7. Trình bày dây chuyền dịch tễ của virus viêm não N hật Bản. 8. Cách lấy bệnh phẩm để chẩn đoán virus viêm não N hật Bản. 9. Mô tả đặc điểm sinh học của virus dại, đường lan truyền của virus dại trong cđ thể. 10. Trình bày cách xử lý một trường hợp bị chó cắn. 11. Kề tên 2 vacxin điều trị và 2 huyết thanh dùng để phòng bệnh. Giải thích lý do khi dùng những sản phẩm sinh học đó. 198

TÀI LIỆU THAM KHÂO

1- Bộ môn Vi sinh vật —Trường Đại học Y Hà Nội. Vi sinh y học. Nhà xuât bản Y học, 2001. 2. Bộ môn Vi sinh vật - Trưòng Đại học Y Hà Nội. Vỉ sinh y học. Nhà xuất bản Y học, 2003. 3. Bộ môn vi sinh - Trường Đại học Y Hà Nội. Vi; sink y kọc. Nhà xuâ't bản Y học, 2007. 4.

Bộ Y tê. Dịch tề, lâm sàng, điều trị và phòng bệnh đường hô hấp cấp. Nhà xuất bản Y học, 2003.

5. Nguyễn Lân Dũng, Nguyễn Đình Quyến, Phạm Văn Ty. Vi sinh vật học. Nhà xuất bản Giáo dục, 1997. 6. Nguyễn Lân Dũng, Nguyễn Đình Quyến, Phạm Văn Ty. V7 sinh vật học. N h à x u ấ t b ả n G iá o dục, 2002.

Hoàng Thuỷ Long. Kỹ thuật xét nghiệm Vi sinh y học.. Nhà xuất bản Văn hoá, 1991. 8. Viện Y học các bệnh lâm sàng nhiệt đới. Tài liệu đào tạo chuyên ngành Truyền nhiễm. Tài liệu giảng dạy, 2001. 9- Bergeys of M anuals of Microbiology, 1994. 10. Edwin H.L., David A.L., Evelyne T.L.,. Diagnostic procedures for viral, Rickettsiaand Chlamydia infection. American public Health Association, 7th edition, 1995. 11. E. Javetz, J.L.Melnick, E.A. Adelberg. Revew o f Medical Microbiology. 15lh Edition. Lange Medical Publication, 1983. 12. Field N.B., Fields virology. Third Edition. Volum 1, 1996. 13. Forbes B.A, Sahm DF, Weissfeld AS, Bailey&Scott s. Dianostic Microbiology Mosby, 11th ed, 2002. 14. Patrick RM et al eds. M anual of Clinical McrobioJogy. ASM.8th ed. Volum 1, 2, 2002.

15. Peter HAS al eds. Bergeys Manual of Systematic Bacteriology. Wiliams & Wilkins. Volume 2, 1986.

199

Chịu trách nhiệm xuất bản: Chủ tịch Hội đồng Thành viên kiêm Tổng Giám đốc NGÔ TRẦN ẢI Tổng biên tập kiêm Phó Tổng Giảm đốc NGUYỄN QUÝ THAO

Tổ chức bản thảo và chịu trách nhiệm nội dung: Phó Tổng biên tập NGUYỄN VĂN Tư Giám đốc Công ty CP Sách ĐH-DN NGÔ THỊ THANH BÌNH

Biên tập nội dung: BS. v ũ THỊ BÌNH - v ũ BẢ SƠN Biên tập mĩ thuật: XUÂN DŨNG Thiết kế sách: KIM DUNG Trinh bày bia: ĐINH XUÂN DŨNG Sửa bản in: BS. v ũ THỊ BlNH Chế bản: TRỊNH THỤC KIM DUNG

Công ty CP Sách Đại học - Dạy nghể, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam giữ quyền cống bố tác phẩm.

VI SINH Y HỌC

(DỪNG CHO ĐÀO TẠO c ử NHÂN ĐIỀU DƯỠNG) M ả sô: 7 K 9 1 5 Y 2 -D A I Số đăng ki KHXB : 15 - 2012/CXB/8 - 2046/GD. In 1.000 cuốn (QĐ in số : 07), khổ 19 X 27 cm. In tại Công ty CP In Phúc Yên. In xong và nộp lưu chiểu tháng 3 năm 2012.