vet surgery

Cuprins curs 6 Structura generală a protocolului anestezic, opŃiuni practice pentru anestezie inclusiv cea generală OpŃiuni anestezice (continuare) Anestezia balansată (asociată, combinată) Anestezia loco-regională SubstanŃe adjuvante ale anesteziei generale MedicaŃia anticolinergică ReprezentanŃi NoŃiuni de fiziologie Mecanism de acŃiune Efecte farmacologice IndicaŃii ContraindicaŃie absolută ObservaŃii practice Miorelaxantele (Relaxantele neuromusculare) ConsideraŃii generale Miorelaxantele centrale – blocantele interneuronale Miorelaxantele periferice (depolarizante şi antidepolarizante) IndicaŃiile şi avantajele folosirii miorelaxantelor PrecauŃii Derularea paraliziei musculare Evaluarea anestezică, formularea şi conŃinutul planului anestezic Examinarea preanestezică – colectarea datelor (anamneza, evaluarea pacientului şi a stării sale fizice, influenŃa planului operator, poziŃia pacientului, durata şi necesităŃile operaŃiei asupra tehnicii anestezice şi a planului general de îngrijire anestezică) Definirea problemelor şi anticiparea complicaŃiilor posibile Formularea planului şi administrarea anestezicelor Obiectivele cursului Studentul trebuie să fie capabil să: - descrie anestezia balansată şi avantajele ei - descrie în termenii mecanismului de acŃiune, metabolismului, excreŃiei, efectelor asupra principalelor funcŃii vitale, precauŃiile, efectele adverse ale anticolinergicelor şi miorelaxantelor - definească meacnismul depolarizant şi antidepolarizant al miorelaxantelor şi să enumere medicamentele folosite - definească influenŃa unor factori fiziologici sau a altor factori asupra acŃiunii miorelaxantelor - descrie meotdele de antagonizarea blocului antidepolarizant - descrie motivele folosirii miorelaxantelor - precizeze în ce constă evaluarea anestezică a pacientului, de ce este necesară - cunoască încadrarea intr-o anumită clasă de risc anestezic - precizeze ce cuprinde colectarea datelor - importanŃa evalurării stării fizice asupra alegerii protocolului anestezic - cunoaşterea problemelor potenŃiale, măsuri de contracarare - îngrijirile din perioada de trezire

1

OpŃiuni anestezice (continuare) Anestezia balansată (asociată, combinată) Tehnica implică numeroase anestezice, fiecare cu efect diferit, pentru a se reduce doza fiecărui anestezic, minimalizând astfel efectele adverse asociate dozelor mari dacă se foloseşte un singur anestezic. Anestezia balansată se sprjină pe faptul că nici un anestezic de unul singur nu este pe deplin satisfăcător, adică nu realizează toate componentele anesteziei generale. Dezavantajele includ posibilitatea interacŃiunilor adverse între asocierile medicamentoase; deseori când apar complicaŃii este greu de determinat agentul responsabil de acestea. În mod tradiŃional anestezia balansată include utilizarea miorelaxantelor, pentru hipnoză şi analgezie medie se foloseşte amestecul O2-Protoxid de azot, iar efectul antişoc rezultă din profunzimea narcozei. Astăzi anestezia balansată este considerată a fi combinaŃia care include anticolinergice, sedative, opioizi, un anestezic general pentru inducŃie şi doze reduse de anestezic general inhalator cu sau fără miorelaxant.

Anestezia loco-regională Tehnicile de anestezie loco-regională sunt folosite de obicei în operaŃii la bovine asociat sau nu doar cu sedare sau cu anestezie generală (injectabilă sau inhalatorie). Opiozii sau agoniştii alfa-2 adrenergici pot substitui anestezicele locale în unele situaŃii: la toate speciile injectarea epidurală a morfinei asigură analgezia postoperatorie în intervenŃii pe torace, abdomen sau membre posterioare blocajul epidural cu xylazină se foloseşte în chirurgia perineului la cai şi vaci, având avantajul major al păstrării poziŃiei în picioare Blocajul nervilor poate fi folosit pentru suplimentarea anesteziei generale (componenta analgezică)

SUBSTANłE ADJUVANTE ALE ANESTEZIEI GENERALE MEDICAłIA ANTICOLINERGICĂ ReprezentanŃi Atropină sol.1%

animale mici 0,04 mg/kg IM, cabaline 0,01-0,2 mg/kg IV, 0,04-0,06 IM, SC. Glicopirrolat sol. 0,02% animale mici 0,01 mg/kg IM, 0,005-0,01 mg/kg IV, cabaline 0,02-0,04 mg/kg IV .

NoŃiuni de fiziologie (rememorare) Mediere colinergică: Nicotinică - ganglioni vegetativi simpatici şi parasimpatici - medulosuprarenală, celule cromafine

2

- joncŃiunea neuromusculară Muscarinică - joncŃiunea neuroefectoare parasimpatică Neurotransmitere colinergică existentă în anumite regiuni ale SNC Anticolinergicele sunt agenŃi antimuscarinici astfel acŃiunea lor (parasimpaticolitică) este aproape exclusivă asupra sistemului parasimpatic. La doze foarte mari (depăşindu-le pe cele terapeutice) atropina poate produce un bloc parŃial al ganglionilor vegetativi şi joncŃiunii neuromusculare (hipotensiune posturală, delir, febră).

Mecanism de acŃiune Exercită un antagonism competitiv cu acetilcolina, prin aceasta reducând răspunsul fiziologic la impulsurile nervoase parasimpatice. Deşi este un antagonism competitiv, dozele mari de acetilcolină sau alte colinomimetice vor învinge acest bloc. Blocul nu este egal ca intensitate în toate regiunile corpului. De exemplu glandele salivare răspund la doze reduse de atropină în timp ce pentru acŃiune cardiacă sunt necesare doze mai mari.

Efecte farmacologice 1. Asupra sistemului nervos central şi periferic - atropina traversează bariera hematoencefalică şi placentară, glicopirolatul nu - dozele mari de atropină pot provoca halucinaŃii, stări de excitaŃie, convulsii - este inhibată transmiterea impulsului nervos prin filetele parasimpatice ale nervilor cranieni perechea III (oculomotor), VII (facial), IX (glosofaringian) şi X (vag). Este de asemenea, influenŃată inervaŃia parasimpatică a colonului distal, vezicii urinare şi organelor genitale. - glandele sudoripare la majoritatea speciilor au inervaŃie simpatică, dar în mod particular mediaŃia impulsurilor nervoase este mai degrabă colinergică decât adrenergică, astfel sunt influenŃate de către anticolinergice. La cabaline însă mediatorul chimic al transmiterii impulsului nervos este adrenalina.

2. Asupra aparatului cardio-vascular - creşte frecvenŃa cardiacă blocând efectul vagal asupra pacemakerului nodal sinoatrial, având drept consecinŃă creşterea consumului miocardic de oxigen - animalele cu un tonus vagal crescut dezvoltă o tahicardie mai accentuată - pot determina apariŃia de aritmii, mai frecvent extrasistole atriale - debitul cardiac creşte, dar în caz de tahicardie extremă (ocazional se poate instala) se va reduce deoarece timpul de umplere ventriculară este scăzut - efectele presoare ale adrenalinei sau altor simpatomimetice sunt accentuate deoarece anticolinergicele blochează eferenŃa baroreflexelor vagale

3. Asupra aparatului digestiv - reduc salivarea - scade volumul şi aciditatea secreŃiilor gastrice - scade tonusul şi motilitatea 4. Asupra aparatului respirator - scade secreŃia bronhică - efect bronhodilatator

5. Alte efecte - midriază fără răspuns la stimul luminos (contraindicat în glaucom de unghi îngust) 3

- tendinŃă spre retenŃie urinară prin scăderea tonusului musculaturii netede - la cabaline nu influenŃează glandele sudoripare, dar la celelalte specii produce anhidroză

IndicaŃii •

• • •

pentru a inhiba efectele stimulării vagale asupra sistemului cardio-vascular şi respirator care au ca rezultat bradicardia, hipotensiunea, laringo- şi bronhospasm. Tonusul vagal creşte în chirurgia oculară, presiuni şi tracŃiuni pe viscere, laringoscopie, intubaŃie endotraheală; pentru a minimaliza efectele bradicardice ale unor anestezice: xylayină, medetomidină, fentanyl, succinilcolină; pentru reducerea secreŃiilor bronhice care nu se pot elimina pe durata anesteziei; pentru reducerea motilităŃii intestinale şi prin urmare scăderea incidenŃei senzaŃiei de greaŃă şi vomă din perioada de trezire din narcoză.

ContraindicaŃie absolută: tahicardia preexistentă. ObservaŃii practice - rar utilizate la cai datorită reacŃiilor adverse gastrointestinale (stază intestinală, posibil colică). Dacă sub anestezie calul devine în mod evident bradicardic se va începe cu o doză mică de 0,01 mg/kg de atropină sau 0,005 mg/kg de glicopirrolat IV. - la bovine nu se folosesc datorită efectului foarte scurt, atoniei ruminale pe care o induc şi datorită faptului că modifică caracterul secreŃiilor, adică saliva devine vâscoasă cu risc de obstrucŃie respiratorie. - atunci când se folosesc la animalele mici trebuie avute în vedere următoarele:
dacă animalul are o bradicardie severă şi necesită tratament imediat, este recomandată atropina;
pentru bradicardie medie (blocuri atrio-ventriculare de gradul doi) se foloseşte glicopirrolatul deoarece creşterea frecvenŃei cardiace nu este atât de drastică;
ar putea fi indicate atunci când se administrează xylazină, opioizi, Innovar-vet;
se contraindică la animale cu cardiomiopatii sau insuficienŃă cardiacă. În cazul atropinei efectul apare în 15-20 minute după administrarea IM şi în 30”-2 minute după administrarea IV şi durează 1,5 ore, efectele gastrointestinale au o durată mai îndelungată; în cazul glicopirrolatului efectul se instalează în 35-45 minute după administrarea IM, în 2-5 minute după cea IV şi durează 2-3 ore. Folosirea anticolinergicelor, datorită numeroaselor efecte secundare, nu a intrat în practica curentă recomandându-se folosirea lor doar în situaŃiile clinice pentru care au indicaŃie.

MIORELAXANTELE (RELAXANTELE NEUROMUSCULARE) ConsideraŃii generale 4

-

-

-

-

nu se folosesc singure ci doar asociate cu alte anestezice, după o premedicaŃie produc relaxare musculară nu au efect analgezic sau hipnotic. Nu se va folosi această medicaŃie ca substitut pentru sedare sau analgezie fiindcă nu asigură nici una, nici alta. Este inuman pentru pacient să rămână treaz şi să simtă durerea dar să fie incapabil să se mişte. miorelaxantele periferice pot determina paralizia musculaturii respiratorii, prin urmare medicul anestezist trebuie să fie pregătit să asigure suportul ventilator prin mijloace artificiale. În condiŃii de teren din acest motiv au o utilizare restrânsă. numeroase anestezice le potenŃializează efectul

Există mai multe grupe de medicamente prin a căror folosire se obŃine miorelaxare musculară. Acestea sunt reprezentate de: I - MedicaŃia nespecifică care contribuie la miorelaxare Analgezicele locale – conducerea nervoasă periferică este blocată, aria deservită de nervul blocat îşi pierde tonusul muscular şi devine insensibilă. Această tehnică este utilă la animalele mari. Medicamente care acŃionează central: • depresoare majore ale SNC: anestezicele generale (narcoticele) • derivaŃii fenotiazinici • tranchilizantele benzodiazepinice • xylazina II - MedicaŃia specifică (se administrează numai IV) • miorelaxantele centrale (blocante interneuronale) • miorelaxantele periferice

Miorelaxantele centrale – blocante interneuronale Au drept reprezentant eterul gliceril guaiacolat (Guaifenesin, Glycodex) sol. 5%, 15% în dextroză. Mecanismul de acŃiune constă în blocarea selectivă a reflexelor polisinaptice din măduva spinării, formaŃia reticultă şi ariile subcorticale. Nu induce paralizia respiratorie. Este compatibil cu toate medicamentele. Este considerat unul dintre cele mai sigure medicamente pentru producerea contenŃiei chimice la cal. Deoarece nu are efect analgezic şi nici nu are proprietăŃi anestezice nu se va folosi de unul singur pentru castrarea armăsarilor. Nu există antagonist (antidot) pentru supradozare. Se foloseşte ca parte a tehnicii de inducŃie la animalele mari. Administrarea se opreşte atunci când animalul începe să se legene pe trenul posterior (500-1000 ml sol 5% pentru un cal adult). Se administrează după premedicaŃie, în caz contrar animalul devine agitat când se instalează miorelaxarea pe membrele posterioare. Supradozarea determină spasmul extensorilor apoi relaxare. Stopul cardiac urmează acestor semne de alarmă. Dacă administrarea se opreşte în momentul spasmului extensorilor va urma revenirea.

Miorelaxante periferice – acŃionează la nivelul joncŃiunii neuro-musculare scheletice, nu şi asupra joncŃiunii neuro-musculare a musculaturii netede. După mecanismul de acŃiune miorelaxantele periferice se împart în două grupe:

5

a) depolarizante b) antidepolarizante a) Miorelaxante depolarizante: Succinylcolina (Suxamethoniu, Myorelaxin, Sucostrin, Anectine, Quelicin, Lysthenon) – doze necesare pentru a permite intubarea: pisici 1 mg/pisică de mărime medie IV, câine 0,3 mg/kg IV. Efectul miorelaxant apare imediat; dispare complet după 8-10 minute. Mecanism de acŃiune: are acŃiune asemănătoare acetilcolinei, se substituie acesteia, însă se descompune mult mai încet decât ea (inhibiŃie necompetitivă). Determină depolarizare iniŃială, la fel ca acetilcolina, dar rămâne legată de receptor împiedicând o altă depolarizare. Placa rămâne depolarizată, adică în funcŃie, şi nu se poate repolariza realizându-se bloc de depolarizare. Medicamentul este îndepărtat din placa neuro-musculară prin simpla difuziune în fluxul sanguin unde este descompus de colinesteraze plasmatice (pseudocolinesteraze). Asupra sa nu poate acŃiona acetilcolinesteraza. AcŃiunea acestei substanŃe nu poate fi antagonizată de nici un medicament. Paralizia este precedată de fasciculaŃii musculare dureroase. Blocajul este potenŃat de Neostigmină. PrecauŃii: o se înregistrează un efect prelungit atunci când nivelul colinesterazei este scăzut, situaŃie întâlnită în bolile hepatice, caşexie, malnutriŃie, după administrarea de organofosforice (antihelmintice, uneori curelele pentru pureci, îmbăieri pentru căpuşe); o creşte potasemia până la valori periculoase la pacienŃii având anterior potasemia crescută sau probleme ale membranelor celulare (insuficienŃă renală, obstrucŃii uretrale, traumatism masiv, arsuri); o fasciculaŃiile musculaturii extraoculare cresc presiunea intraoculară. Nu se va administra succinylcolina după ce corneea a fost străpunsă (posttraumatic sau chirurgical); o creşterea tensiunii musculaturii abdominale se reflectă în creşterea presiunii intragastrice. A nu se administra pacienŃilor cu stomac plin dacă nu s-a asigurat etanşeitatea traheii; o succinylcolina poate induce bradicardie severă, hipersalivaŃie. Pentru a le preveni este indicată administrarea anticolinergicelor; o iniŃiază sindromul de hipertermie malignă la indivizii susceptibili. b) Miorelaxante antidepolarizante ReprezentanŃi: Pancuronium bromide (Pavulon) 0,06-0,08 mg/kg IV. Durata efectului este de 20 minute (peste 40-60 minute dac se foloseşte cu halothan sau isofluran), Atracurium besylate (Tracrium) 0,1-0,3 mg/kg IV iniŃial, se repetă ½ din doză când apar semne că blocul dispare, tehnica perfuziei 0,25 mg/kg IV doză iniŃială, apoi 4-7 µg/kg/min în perfuzie. Durată de acŃiune 20-25 minute. Vecuronium bromide (Norcuron) 0,05-0,1 mg/kg IV iniŃial apoi ½ din doză când apar semne că relaxarea dispare. Oile şi probabil alte rumegătoare sunt

6

sensibile, la aceste specii doza iniŃială va fi de 0,01 mg/kg. Tehnică de lucru: 0,05 mg/kg IV iniŃial apoi 1 µg/kg/min în perfuzie. Durata acŃiunii 25 de minute. D-tubocurarina, Falxedil (Gallamina, Relaxan, Tricuran), Alcuronium. Mecanism de acŃiune: Blochează receptorii specifici pentru acetilcolină (inhibiŃie competitivă) şi ridică pragul de excitabilitate al plăcii. Placa rămâne polarizată, adică în repaus rezultând bloc de polarizare. Durata acŃiunii miorelaxantelor antidepolarizante este prelungită (de 2-4 ori) de către narcoza cu halothan, eter, enfluran sau isofluran. Acelaşi lucru se întâmplă dacă se administrează antibiotice aminoglicozide, polimixină A, B, colistină, neomicină, gentamicină, tetraciclină, lincomicină sau clindamicină. Nu se vor administra aceste antibiotice în perioada de revenire (poate să apară reparalizia). AcŃiunea acestora poate fi antagonizată cu medicamente care inhibă acetilcolinesterază (anticolinesterazice) şi cresc cantitatea de acetilcolină. Aceste medicamente cresc cantitatea de acetilcolină şi de la receptorii muscarinici astfel vor trebui asociate cu un anticolinergic pentru a preveni bradiartimiile şi hipersalivaŃia. Antagoniştii miorelaxantelor antidepolarizante sunt: Neostigmina (Styglin, Prostigmin) 0,035-0,07 mg/kg IV, se poate repeta administrarea de 2-3 ori; Pyridostigmina (Regonol) 0,175-0,35 mg/kg IV; Edrophonium (Enlon) 0,2-0,5 mg/kg IV, are şi efecte antimuscarinice deci nu este necesar şi un anticolinergic, se poate repeta administrarea de 2-3 ori. Se administrează de preferat atunci când miorelaxarea începe să dispară, la un interval de cel puŃin 10 minute de la ultima administrare de miorelaxant.

IndicaŃiile şi avantajele folosirii miorelaxantelor: •

•

• •

atunci când este necesară o miorelaxare completă pentru a facilita procedura chirurgicală (reducerea fracturilor şi luxaŃiilor, esofagoscopia pentru extragerea de corpi străini, chirurgie abdominală, toracotomie, chirurgie intraoculară); ca supliment al unei narcoze superficiale pentru a aboli reflexele spontane şi a asigura miorelaxarea atunci când narcoza profundă este contraindicată, de exemplu la un pacient toxiemic, animal debil, pacient în vârstă, în operaŃia de cezariană; facilitarea controlului ventilaŃiei pentru a stopa orice mişcare respiratorie spontană permiŃând astfel un control complet al ventilaŃiei, de exemplu în toracotomie, pacient cu traumatism toracic; uşurarea intubaŃiei atraumatice; pisica şi suinele au un laringe sensibil la atingere care declanşează spasmul glotic.

PrecauŃii

7

• • •

se va reduce la jumătate doza de pancuronium în caz de insuficienŃă renală sau hepatică; pancuronium se leagă de proteinele plasmatice, prin urmare se va reduce doza în caz de hipoproteinemie; acidoza metabolică sau respiratorie pronunŃată modifică descompunerea vencuroniumului şi amplifică efectul curarizant.

Derularea paraliziei musculare: primii afectaŃi şi ultimii care-şi revin sunt muşchii feŃei, ai mandibulei şi ai cozii; urmează muşchii gâtului şi cei distali ai membrelor; muşchii proximali ai membrelor; muşchii deglutiŃiei şi fonatori; musculatura abdominală; muşchii intercostali; muşchii diafragmatici. Revenirea funcŃiei motorii are loc în ordine inversă. Atunci când animalul este capabil să ridice capul înseamnă că aproximativ 33% din receptori mai sunt blocaŃi. Atunci când este nevoie de prelungirea curarizării pentru a fi evitată supradozarea semnele că acŃiunea miorelaxantului scade trebuie să fie clare, evidente (să existe mişcări diafragmatice, ventilaŃie spontană, tonus al musculaturii abdominale). Dozele adiŃionale reprezintă jumătate din doza iniŃială (prima administrată). Acest lucru nu este valabil în cazul atracuriumului la care se va putea repeta doza iniŃială fără reducere.

EVALUAREA ANESTEZICĂ, FORMULAREA ŞI CONłINUTUL PLANULUI ANESTEZIC Medicul veterinar anestezist este asemeni unui strateg care se pregăteşte pentru multiple variante de anestezie şi anticipeză situaŃiile neaşteptate şi consecinŃele intraoperatorii ale actului chirurgical, dobândind astfel abilitatea de a răspunde rapid şi eficient. Toate acestea desigur în scopul de a asigura securitate şi confort pentru pacient dar şi pentru echipa chirurgicală. Accidentele de cauză anestezică se întâmplă în ciuda celei mai bune îngrijiri; raportul morbiditate/mortalitate este de 1:1000 – 1:5000 de anestezii. Se poate afirma că în medicina veterinară anestezia este un rău necesar, recurgem la ea mai mult decât în medicina umană pentru că nu putem comunica cu pacienŃii noştri în ideea cooperării pentru numeroase proceduri. Nu trebuie eludat faptul că, în acelaşi timp, tehnicile moderne de anestezie sunt acelea care în mare parte permit practicarea unor proceduri terapeutice complexe. Sunt o serie de factori care trebuie luaŃi în considerare atunci când se anesteziază un animal: - condiŃiile preexistente, care înseamnă cumularea şi analizarea tuturor datelor de anamneză, ale examenului clinic general şi ale examenelor complementare (investigaŃii paraclinice). De exemplu putem raŃiona că un animal tânăr va suporta mult mai uşor anestezia decât unul cu probleme hepatice, cardiace sau renale. - tipul anestezicului folosit. Există un mare număr de anestezice disponibile în momentul actual, dar nici unul nu poate fi numit anestezicul perfect. Toate au avantaje dar şi efecte adverse. Este sarcina medicului anestezist de a selecta cel mai

8

potrivit protocol anestezic şi procedură anestezică în conformitate cu starea pacientului. ExperienŃa profesională în acest caz este importantă. - posibilităŃile de monitorizare intraanestezice. Deoarece aparatura performantă nu este accesibilă tuturor, la evaluarea intraanestezică a pacientului, medicul veterinar anestezist va trebui să se bazeze pe simŃul clinic. - nivelul suportului fiziologic asigurat pacientului pe toată perioada pre-, intra- şi postanestezică. Astfel, majoritatea pacienŃilor au asigurat un abord venos prin care li se administrează fluide. O parte din pacienŃi sunt intubaŃi şi ei respiră un amestec suplimentat cu oxigen, iar dacă se impune li se asigură suportul ventilator prin ventilaŃie asistată. În perioada de trezire sunt plasaŃi pe pături calde pentru a minimaliza hipotermia postanestezică. - durata anesteziei. Majoritatea animalelor tolerează un anumit grad de compromis fiziolog pentru intervale de timp scurte (minute) fără nici o suferinŃă ulterioară, dacă dezechilibrul persistă pentru mai mult timp (ore) pot să apară, în funcŃie de individ şi terenul patologic preexistent, probleme de sănătate serioase. Spre exemplu 15 minute de hipotensiune moderată la un câine tânăr sănătos nu–l va influenŃa în nici un fel, dar 15 minute de hipotensiune la un câine cu probleme cardiace, afecŃiuni renale sau hepatice pot avea efecte devastatoare. În practica chirurgicală de la om au fost identificaŃi ca factori frecvenŃi ce determină moartea anestezică hipoxia şi supradozarea anestezicelor. Supradozarea poate fi relativă sau absolută. Prima situaŃie apare în cazul pacienŃilor incorect evaluaŃi, cu risc anestezic crescut. Cea de-a doua situaŃie poate fi rezultatul nefamiliarizării cu echipamentele de anestezie inhalatorie sau cu greşeli de calcul a dozelor. O mare parte din erorile anestezice apar atunci când lucrând în grabă anestezistul omite procedurile şi practicile de bază sau când trebuie să ia decizii în situaŃii de urgenŃă. De aici derivă importanŃa existenŃei unui plan anestezic. Nu trebuie pierdut din vedere că devine obligaŃia practicianului specialist anestezist şi chirurg de a investi în echipamentele necesare monitorizării şi în anestezicele noi, care sunt totuşi mai sigure. Este o greşeală limitarea calităŃii actului medical din lipsa acestora, pentru că în final criteriul de apreciere pentru o anestezie reuşită nu este doar trezirea din anestezie. Trebuie să fim conştienŃi permanent că pacientului nu trebuie doar să supravieŃuiască anesteziei dar că aceasta nu are voie să-i înrăutăŃească starea generală, de aceea se vor identifica toŃi factorii potenŃiali agravanŃi prin evaluarea preanestezică şi pe durata anesteziei se vor menŃine în limite fiziologice acceptabile toŃi parametri funcŃionali. Acordăm importanŃa necesară tuturor acestor acŃiuni şi din cauză că nu dorim ulterior cu proprietarul conflicte legate de malpraxis.

1. EXAMINAREA PREANESTEZICĂ – COLECTAREA DATELOR Aprecierea riscului anestezic şi alegerea tehnici anestezice este bazată pe analiza unor date obŃinute din: anamneză, identificarea unor boli, examenul fizic, examenul paraclinic şi factori legaŃi de procedura chirurgicală.

Anamneza. De la proprietar vom afla: • dacă animalul a mai fost anesteziat şi reacŃiile la anestezie (trezire după timp îndelungat, reacŃii neobişnuite, îngrijiri speciale acordate). Ne punem întrebarea ce putem face pentru a preveni apariŃia acestor complicaŃii? ; • dacă au existat suferinŃe organice (cardiace, respiratorii, hepatice, renale, metabolice); au impact direct asupra alegerii anestezicelor şi a supravegherii 9

intraanestezice; ne întrebăm dacă actuala boală (pentru care se solicită operaŃia) este posibil să afecteze funcŃia acestor organe bolnave timp îndelungat; există teste specifice de laborator care trebuie făcute pentru a se confirma că pacientul poate suporta operaŃia sau sunt necesare pregătiri speciale • dacă în prezent animalul este bolnav, ne întrebăm în ce măsură această boală influenŃează anestezia şi managementul anestezic; poate anestezia influenŃa negativ boala respectivă şi dacă răspunsul este pozitiv ce măsuri trebuie luate pentru a preveni acest lucru; dacă pacientul este sub tratament trebuie să apreciem dacă sunt posibile interacŃiuni medicamentoase cu anestezicele • administrări anterioare sau recente de medicamente; alergie medicamentoasă. InteracŃiunile medicamentoase nu trebuie subevaluate. De exemplu: o antibioticele aminoglicozide potenŃează efectul miorelaxantelor antidepolarizante; o furosemidul prin reducerea potasemiei predispune la aritmii cardiace intraanestezice; o antihelminticele organofosforice cresc toxicitatea acepromazinei, prelungesc durata de acŃiune a succinilcolinei (miorelaxant). • ultima masă (risc de vomă, regurgitaŃie pasivă, aspiraŃie a conŃinutului gastric; se impune protecŃia căilor respiratorii sau golirea stomacului);

Evaluarea pacientului şi a stării sale fizice Se face ordonat şi metodic, toate datele obŃinute se vor consemna în fişa de anestezie, care trebuie să fie cât mai cuprinzătoare şi completă. • specia o unele anestezice sunt contraindicate sau nu se folosesc, dozele sunt diferite; o mărimea animalelor din unele specii reprezintă risc de accidentare pentru pacient şi oameni, sunt necesare echipamente speciale pentru animalele mari (aparate de narcoză, dispozitive de ridicare), toracele mare predispune la tulburări de ventilaŃie-perfuzie şi hipoxemie în poziŃie decubitală (rumegătoare mari şi cabaline); o câinii, pisicile şi porcii riscă să regurgiteze sau să vomite pe durata inducŃiei sau trezirii putând rezulta bronhopneumonii prin aspiraŃie fatale, de aceea aceste animale nu vor primi nimic per os înainte de anestezie (fără apă înainte cu 2 ore, fără hrană cu 12 ore înainte), unele animale sunt agresive deci greu de contenŃionat o la rumegătoare există risc de timpanism, regurgitare şi asfixie sau pneumonie prin aspiraŃie, de asemenea se vor institui restricŃii (rumegătoare mari: nu hrană 24-48 ore, apă 12 ore, rumegătoare mici hrană nu 24 ore, apă 8-12 ore) o caii nu pot vomita, la ei apare riscul de timpanizare şi colică – prin ileus intestinal, dieta preanestezică constă în restricŃii în administrarea grăunŃelor cu 24 de ore, fân sau iarbă 12 ore, fără a se interzice accesul la apă, la cai după anestezia generală pot să apară miopaŃii şi schiopături

10

• rasa – există diferenŃe de temperament (Bruna de Maramureş faŃă de Friză) şi diferenŃe de conformaŃie (câinii brahicefalici-Buldog, Boston terrir, Pechinez, pisicile Birmaneze – dificil să se menŃină libere căile respiratorii, deseori au tendinŃa spre hipoventilaŃie, vomită mai frecvent la trezirea din narcoză; la rasele slabe de câini efectul barbituricelor este prelungit); • vârsta (pediatrică, juvenilă, adultă, geriatrică) (comparat cu adultul aceste grupe de vârstă au un răspuns diferit la anestezie - vezi anestezia la pacienŃi în situaŃii speciale); • sexul (mascul, mascul castrat, femelă, femelă castrată, gestantă) (în gestaŃia se reduce doza anestezică, anestezia poate induce avort); • greutatea corporală (animal supraponderal, slab) - ca regulă generală trebuie cunoscut că o creştere a greutăŃii înseamnă reducerea dozei (pacienŃii noştrii obişnuiŃi au de la 100 g la 800 kg) - dozele anestezice în cazul unui pacient obez se vor calcula la greutatea ideală a pacientului deoarece volumul de distribuŃie este scăzut. Aceşti pacienŃi sunt predispuşi spre hipoventilaŃie şi hipoxemie. Accesibilitatea venoasă este dificilă la unele animale obeze - pacienŃii slabi, dar sănătoşi vor avea o trezire prelungită după anestezia cu thiopental, şi sunt predispuşi la hipotermie - pacienŃii subponderali, emaciaŃi, prin pierderi acute sau cronice ale greutăŃii datorită bolii se vor trezi după mult timp atunci când se foloseşte thiopentalul, pot fi hipoproteinemici ceea ce înseamnă reducerea necesarului anestezic, risc crescut de hipotensiune şi risc crescut de hipoglicemie • temperamentul (indiferent, agitat, nervos, docil, prietenos, agresiv, deprimat) (aceste diferite niveluri de stimulare ale SNC vor modifica cantitatea de anestezic necesar pentru a produce sedarea sau narcoza. Diazepamul va înrăutăŃi atitudinea unui pacient excitat, xylazina va fi relativ ineficace la acelaşi pacient). examenul clinic obiectiv prin examenul marilor funcŃii (ascultaŃia • cordului, frecvenŃa cardiacă, palparea pulsului, verificarea accesului venos, gradul de umplere al venelor, culoarea mucoaselor, ascultaŃia pulmonului, frecvenŃa respiratorie, temperatura corporală). Identificarea unei suferinŃe organice se va evalua prin importanŃa răsunetului funcŃional al tarei descoperite (inimă-efecte ale medicamentelor, plămâni-schimburi de gaze, ficat şi rinichi-excreŃie). Identificare unei boli neurologice, cardiace, hepatice, a unei disfuncŃii renale sau hepatice influenŃează direct alegerea anestezicelor (vezi şi anestezia în situaŃii speciale curs 11) şi a managementului anestezic. SuferinŃele de funcŃie şi de organ cardio-respiratorii influenŃează nefavorabil, cel mai adesea, evoluŃia intraanestezică şi din perioada postoperatorie imediată şi sunt determinante în alegerea anestezicelor. Dacă se identifică obstrucŃii ale căilor aeriene ne gândim că intubarea poate fi dificilă sau imposibilă (tumori cu localizare faringiană), se va lua în considerare impactul anesteziei asupra respiraŃiei în perioada de trezire. Dacă se identifică probleme ale toracelui trebuie evaluată integritatea anatomică, se ia în calcul existenŃa pneumotoraxului şi a miocarditei traumatice. La examenul cordului prezenŃa aritmiilor este ştiu că influenŃează presiunea sanguină, trebuie avut în minte faptul că anestezicele modifică frecvenŃa cardiacă, va trebui anticipat un tratament pentru acestea. Dacă se constată 11

bradicardie spre exemplu nu vom folosi substanŃele analgezice opioide sau xylazina. DisfuncŃiile valvulare au impact asupra debitului cardiac, anestezicele şi ele influenŃează frecvenŃa cardiacă şi contractilitatea. Bolile miocardului atrag creşterea riscului instalării stopului cardiac intraanestezic şi postanestezic timp de câteva zile. În cazul animalelor mari caşexia, amiotrofiile vor influenŃa capacitatea acestui animal de a adopta poziŃia patrupodală postanestezic. ImportanŃa pentru anestezie a unei boli neurologice: în anamneză convulsii – se va evita acepromazina, se vor folosi anestezice care scad presiunea intracraniană: thiopental, porpofol, etomidat, diazepam depresie, stare comatoasă, meningite – necesarul anestezic scade tumori intracraniene, hidrocefalie, afecŃiuni caracterizate de creşterea presiunii lichidului cefalorahidian – se folosesc anestezice care reduc presiunea intracraniană, se va preveni hipercarbia, posibil să fie necesară ventilaŃia controlată SemnificaŃia unei boli cardiace pentru anestezie: pacient în vârstă – activitatea baroreceptorilor este scăzută – hipotensiune accident rutier – posibil contuzii toracale şi miocardice, posibil pneumotorax şi aritmii, se va limita creşterea presiunii inspiratorii şi se vor evita medicamentele care sensibilizează cordul la catecolamine torsiune/ dilataŃie gastrică – se complică cu ischemie miocardică, adică cu aritmii şi hipotensiune, dozele de anestezic se reduc, se vor evita medicamentele care sensibilizează cordul la catecolamine cardiomiopatie – toleranŃă redusă la depresia cardiacă, rezultă rapid hipotensiune şi moarte, alegerea anestezicelor se va face cu grijă insuficienŃă mitrală – complicată cu hipotensiune, se va contracara prin creşterea presarcinii, menŃinerea normală a contractilităŃii cardiace, prin evitarea bradicardiei şi reducerea uşoară a postsarcinii persistenŃa canalului arterial – la aceşti pacienŃi PAM şi presiunea diastolică sunt scăzute, se vor evita anestezicele care determină vasodilataŃie, se va folosi dobutamina, poate apare după ligatură edem pulmonar, fluidoteraia se va limita la un ritm de 6 ml/kg/oră SemnificaŃia unei afecŃiuni hepatice: - calculi biliari – se vor evita morfina, meperidina, oximorfina, fentanylul până la extragerea calculului - reducerea funcŃiei hepatice, nivel enzimatic crescut – se va evita trezirea de lungă durată folosind anestezice care se elimină uşor sau pot fi anatagonizate. Se va evita compromiterea suplimentară a funcŃiei hepatice menŃinând presiunea arterială la valori bune şi prevenind hipercarbia. Se va verifica timpul de coagulare, este posibil să fie necesară folosirea plasmei. Se va verifica glicemia, va fi pregătită glucoza 5% - existenŃa unui şunt porto-sistemic – se va aştepta ca pacientul să devină hipotensiv, posibil să se recurgă la dopamină, dobutamină. Se va evita diazepamul. Se va administra dextroză 5% ca parte a fluidoterapiei. SemnificaŃia unei afecŃiuni renale: identificarea unei afecŃiuni renale cronice – se caută anestezice care nu depind de eliminarea renală, se vor administra fluide IV anterior anesteziei pentru creşterea diurezei, care va fi monitorizată. Se va lua în calcul şi fluidoterapia postanestezică - obstrucŃii uretrale, rupturi ale vezicii urinare – pacientul poate fi hipovolemic, cu azotemia crescută, cu hiperpotasemie şi acidoză. Toate acestea cresc riscul de supradozare anestezică – dozele se vor reduce, apariŃia aritmiilor ventriculare, a

12

stopului cardiac sau a prelungirii trezirii din anestezie. Anterior anesteziei se va creşte volemia pentru a reduce potasemia. Evaluarea preanestezică include încadrarea pacientului într-una din clasele de risc anestezic, în practică folosindu-se frecvent scorul ASA. Acest sistem de clasificare adoptat şi de noi, deşi nu este unic, permite ulterior un limbaj comun şi o metodă de examinare şi evaluare a mortalităŃii şi morbidităŃii din cauze anestezice. Opinia mai multor anestezişti poate fi diferită asupra aceluiaşi pacient şi astfel încadrarea într-o anume clasă nu este sinonimă cu riscul deşi aceste noŃiuni se află în strânsă legătură (Kets 1978).

Clasificarea ASA (American Society of Anesthesiologists) a stării clinice (fizice) a pacientului şi riscului anestezic Clasa de risc

Exemple

I (risc minim) – pacient fără Leziunea pentru care pacientul se operează nu boală sistemică, normal, are răsunet sistemic. Pacient de 6 luni adus sănătos pentru sterilizare, fără boli sistemice decelabile, evidente. Pacient tânăr operat pentru hernie ombilicală. Majoritatea pacienŃilor tineri. PacienŃii cu vârstă înaintată chiar dacă sunt aparent sănătoşi nu pot fi încadraŃi în acest grad de risc. II (risc moderat) – pacient cu Animal la vârste extreme (nou-născut sau boală sistemică minoră, bătrân) dar sănătos; capabil să o compenseze, Fracturi necomplicate în urma unui traumatism supus unei proceduri (nu sunt incluse accidentele rutiere); medicale sau operatorii simple Animal suferind de o boală cardiacă compensată (de exemplu regurgitarea mitrală); Animal uşor deshidratat; PacienŃii obezi. III (risc mediu) – pacient ce Pacient anemic; va fi anesteziat şi care are în Pacient febril; plus faŃă de problemele Pacient caşectic; chirurgicale o boală sistemică Animal moderat deshidratat; gravă dar nu imediat fatală Boală renală compensată; Un pacient suferind un traumatism major (rutier); Boală cardiacă cronică compensată. IV (risc crescut) – pacient ce Animal cu o deshidratare severă; va suporta o procedură Pacient în stare de şoc; chirurgicală majoră şi suferă Pacient uremic sau toxiemic; de o boală care prin ea însăşi Pacient cu boală cardiacă decompensată; poate fi imediat fatală (şi care Pacient diabetic;

13

dacă impune o intervenŃie chirurgicală nu este totdeuna corectabilă prin ea) V (risc major) – pacient muribund ce necesită imediat intervenŃia chirurgicală şi măsuri de terapie intensivă, operat în stare disperată şi la care şansele de supravieŃuire cu sau fără operaŃie, mai mult de 24 de ore, sunt foarte mici

Pacient cu afecŃiuni pulmonare; Pacient care a suferit un traumatism (uroabdomen, pneumotorax). Boală neoplazică; Pacient cu dilataŃie gastrică cu debut mai lung de o oră; Pacient hipotensiv ca urmare a unei hemoragii; Pacient politraumatizat, şoc avansat.

Notă: dacă anestezia este parte a procedurii de urgenŃă înaintea categoriei din care face parte pacientul apare litera „U” (la anglofoni apare menŃiunea „E” emergency)

• examenul paraclinic, vine în completarea datelor obŃinute prin examenul clinic al pacientului în baza căruia de fapt se cer analizele necesare. Datele de laborator necesare pacienŃilor din clasa de risc anestezic II, III, IV şi V depind de anamneză şi examenul fizic. Este însă recomandat ca la toŃi pacienŃii minimul de date de laborator să fie reprezentat de determinarea hematocritului, proteinemiei şi azotemiei, oferindu-se astfel informaŃii referitoare la echilibrul hidric, funcŃia renală şi capacitatea de transport a oxigenului. Se apelează la proceduri speciale imagistice, electrocardiografie şi ultrasonografie atunci când în urma examenelor clinic şi paraclinic sunt identificate probleme. Necesarul minim de date paraclinice, completare a examenului fizic al pacientului (după Gaynor J. S., Day Th. K., 1993) Clasa Examene de laborator minime de risc I, II Hematocrit, proteine totale, teste simple de coagulare (timp de sângerare, timp de coagulare) III Examen hematologic complet* (hematocrit, nr. eritrocite, hemoglobină, nr. trombocite, VEM, HEM, CHEM, formulă leucocitară, teste de coagulare), azotemie, creatinină IV Examen hematologic complet, profil chimic* (azot ureic sanguin, creatinină, proteine totale, albumine, glucoză, Na, K, Cl, Ca, bicarbonat, hiatus anionic), examen complet de urină (gravitate specifică, turbiditate, culoare, pH, proteine, glucoză, corpi cetonici, bilirubină, examen sediment) V Examen hematologic complet, profil chimic, examen de urină, gaze sanguine * ideal de realizat la câinii între 5-10 ani şi obligatoriu la cei de peste 10 ani indiferent de clasa de risc. Ne interesează examenul biochimic sanguin şi hematologic pentru că identificăm anemia, hipoproteinemia este corelată cu procentul de legare al anestezicelor de albumine, testele hepatice şi nivelul azotemiei ne informează de capacitatea organismului de a metaboliza anestezicele. Radiografiile şi alte metode

14

imagistice permit evaluarea gravităŃii bolilor respiratorii sau cardiace. Electrocardiografia permite aprecierea riscului anestezic, ghidează alegerea anestezicelor.

InfluenŃa planului operator, poziŃia pacientului, durata şi necesităŃile operaŃiei asupta tehnicii anestezice şi a planului general de îngrijire anestezică - locul inciziei şi poziŃia pe masa de operaŃie pot împiedica ventilarea, pot limita accesul pentru monitorizare, prin contenŃie se poate produce compresiune pe vasele şi nervii adiacenŃi, poziŃia decubitală laterală de lungă durată la cabaline se poate complica cu miozite; - durata intervenŃiei poate dicta folosirea narcozei inhalatorii, poate predispune la hipotermie, poate influenŃa negativ echilibrul hidric, prin necesitatea suplimentării anestezicelor timp îndelungat trezirea şi ea va fi de lungă durată; - dacă este necesară miorelaxarea aceasta poate dicta folosirea medicaŃiei specifice; - dacă există risc de hemoragie acesta trebuie anticipat, se vor asigura 1-2 linii venoase, se va asigura monitorizarea îndeaproape a sistemului cardio-vascular, vor fi pregătite cantităŃi suficiente de fluide adecvate; - durerea postoperatorie, severă după intervenŃii ortopedice sau pe torace, necesită existenŃa şi aplicarea unui plan analgezic înainte de manifestarea durerii, practic înainte de trezirea animalului din anestezie (opoizi administraŃi sistemic + anestezie loco-regională + opioizi administraŃi în perfuzie continuă etc); - flexia forŃată a capului nu va permite anestezia inhalatorie pe sondă endotraheală deoarece există riscul obstrucŃiei prin angulare, prin urmare se va alege o altă tehnică anestezică.

2. DEFINIREA PROBLEMELOR ŞI ATICIPAREA COMPLICAłIILOR POSIBILE În baza datelor obŃinute până în acest moment se va întocmi o listă de probleme existente şi potenŃiale. Se va acorda prioritate rezolvării aceleia care ameninŃă în măsura cea mai mare securitatea pacientului. Medicul anestezist îşi va asuma riscul care depinde de exerciŃiul său. Va informa proprietarul cu date asupra bolii, cu date referitoare la pregătirea pentru anestezie, tehnica anestezică aleasă şi îngrijirile postoperatorii. Va prezenta aprecierea riscului şi a complicaŃiilor posibile, se va asigura că proprietarul este în totalitate informat şi va solicita acestuia, sub semnătură, acordul pentru anestezie indicând că s-au explicat posibilele consecinŃe şi că proprietarul îşi asumă riscul implicit al actului medical.

3. FORMULAREA PLANULUI ŞI ADMINISTRAREA ANESTEZICELOR Formularea unui plan anestezic se face în funcŃie de problemele cu care se confruntă pacientul şi potenŃialele complicaŃii, astfel este posibil ca anumite anestezice sau medicamente să fie indicate sau contraindicate, se va alege pentru perfuzie un anumit fluid care va fi administrat într-un anume ritm, posibil să se impună anumite tehnici de monitorizare instrumentală suplimentare. Din formularea planului anestezic face parte şi pregătirea pacientului pentru anestezie.

15

Pregătirea preanestezică • corectarea dezechilibrelor - hipovolemia şi acidoza metabolică se vor corecta înainte de inducŃie; - pacienŃii politraumatizaŃi vor fi stabilizaŃi medicamentos cel puŃin 24 de ore înainte de anestezie (Pentru pregătiri preoperatorii speciale vezi S. Bolte, C. Igna, Chirurgie veterinară, vol. I, Ed. Brumar, Timişoara, 1997, pag. 23-24) • dieta hidrică şi alimentară preanestezică. Animalul este oprit de la consumul de apă şi hrană în funcŃŃie de specie şi vârstă după cum urmează: Câine, pisică - dieta preoperatorie alimentară de 8-12 ore, acces la apă permis până la 2 ore înainte de anestezie, excepŃie nou-născuŃii şi câinii sub 3 kg la care se va determina glicemia preoperator Suine – dietă alimentară 6-12 ore, oprire consum apă cu 2 ore înainte de anestezie Rumegătoare mari - fără hrană 36-48 ore, fără apă 6-12 ore mici - 24-36 ore, fără apă 6-12 ore Cabaline – nu cereale cu 24 ore înainte, nu fân cu 12 ore înainte, acces la apă permanent mânjii sunt opriŃi să sugă cu 1 oră înainte de anestezie Primate – de talie mică dietă alimentară 6 ore; de talie mare 24 de ore •

• • •

administrarea antibioticelor – este mai bine să se facă înainte de inducŃie. Unele antibiotice (penicilina K, gentamicina) pot determina hipotensiune atunci când sunt administrate IV pe durata narcozei. Alte medicamente (procain penicilina) pot determina reacŃii anafilactice sau alergice care nu se pot recunoaşte deoarece sunt mascate de anestezie. despotcovirea şi protecŃia extremităŃilor, spălarea gurii la cabaline. pregătirea câmpului operator (tuns, ras), dacă animalul este cooperant se va face înainte de inducŃia anestezică montarea perfuziei intravenoase. Orice anestezie este precedată de asigurarea unui abord venos, locul de puncŃie este variabil în funcŃie de specie (vezi lucrările practice). Uneori, mai frecvent la animalele mari şi atunci când se anticipează intervenŃii laborioase, este nevoie de două linii de perfuzie. Abordul venelor superficiale este de preferat să se facă folosindu-se cateterul pe ac-ghid (braunulă, flexulă) asigurându-se un acces de lungă durată; în acest sistem acul metalic este în interiorul cateterului şi atât cateterul cât şi acul se introduc concomitent în venă. Este important să se acorde atenŃie montării perfuziei intravenoase, deoarece de aceasta depinde destul de des desfăşurarea anesteziei.

Administrarea anestezicelor Alegerea asocierilor anestezice este făcută pe baza condiŃiilor obiective impuse de: - particularităŃile legate de specie, rasă, temperament, vârstă, stare fiziologică sau fiziopatologică - facilităŃile şi echipamentele de care se dispune - particularităŃile operaŃiei (amploare, durată, aparatul sau regiunea pe care se operează, etc.).

16

Anestezistul revede toate etapele planului anestezic, de la inducŃie la îngrijirea din perioada de trezire şi va lua în considerare alternative pentru fiecare etapă, gândind în termeni de siguranŃă pentru pacient în baza datelor obŃinute prin monitorizarea lui (date consemnate la intervale variabile de timp în fişa de anestezie). Trebuie să rămână flexibil şi să fie capabil să schimbăm planul atunci când apar răspunsuri neaşteptate din partea pacientului sau probleme cu aparatura. Administrarea anestezicelor se face, în general, în trei etape importante: premedicaŃie, inducŃie anestezică, menŃinerea anesteziei (vezi cursul 6) Monitorizarea parametrilor vitali (clinic şi instrumental), realizată cu responsabilitate şi atenŃie, precum şi terapia de susŃinere (perfuzia cu lichide, asigurarea ventilaŃiei asistate sau controlate) sunt indispensabile în această perioadă. Fluidoterapia: Categoria ReprezentanŃi Tratament specific SoluŃii cristaloide SoluŃii echilibrate electrolitic: Sol. Ringer sau Ringer lactat sau acetat bicarbonatul de sodiu în acidoza metabolică. Glucoză 5% Glucoză pentru nounăscuŃi sau pacienŃi pediatrici, diabetici, cu afecŃiuni renale, cu insulinom, pacienŃi hipoglicemici SoluŃie salină hiperton 7,5% SoluŃia hipertonă în caz de Ser fiziologic 0,9% hemoragie sau în şocul septic SoluŃii coloidale Hetastarch În stări de hipoproteinemie Dextran DerivaŃi de sânge Plasmă Hipoproteinemie şi sintetici Sânge integral În hemoragii sau anemii Masă eritrocitară Oxiglobină Medicamente Dopamină, Dobutamină (în Pentru ameliorarea vasoactive perfuzie diluate în 500 ml ser debitului cardiac şi a fiziologic) presiunii sanguine Efedrină (în bolus IV) Perfuzia lichidiană intraoperatorie are două scopuri, cel de înlocuire a pierderilor provocate de actul operator – menŃinerea volemiei şi de prevenire sau atenuare a modificărilor metabolice provocate de stressul chirurgical. Perfuzia menŃinând volemia contracarează vasodilataŃia indusă de anestezic, înlocuieşte pierderea de lichide prin evaporare, înlocuieşte pierderea de sânge, asigură aportul apei pentru metabolism, asigură diureza. Perfuzia respectă în mare următorul dozaj: - la câine 20 ml/kg/oră pentru prima oră, apoi 10 ml/kg/oră; - la pisică 10 ml/kg/oră; - la cai, vaci 6-10 ml/kg/oră; - la rumegătoarele mici 4-8 ml/kg/oră. La pacienŃii sănătoşi, se indică folosirea de ser fiziologic, soluŃie Ringer sau Ringer lactat şi diferite combinaŃii cu glucoză 5%. În caz de hemoragii masive se va aproxima pierderea de sânge şi perfuzia cu electroliŃi se va suplimenta cu 2,5-3

17

ml pentru fiecare ml de sânge pierdut. În timpul procedurilor de lungă durată sau dacă se constată pierderi sanguine semnificative se recomandă determinarea Ht şi a proteinelor totale. În cazul animalelor mici aflate la vârste extreme sau acelor animale care vor fi supuse unei intervenŃii chirurgicale majore sau unei anestezii de o oră sau mai mult, ritmul de bază recomandat al perfuziei este de 5 ml/kg/oră. Un ritm de 10 ml/kg/oră se va folosi atunci când se deschide abdomenul sau toracele, cu menŃiunea că poate fi suportat doar de pacienŃii sănătoşi pentru primele 2-3 ore, continuarea timp de 3-4 ore sau mai mult cu acest ritm poate determina hipervolemie şi hemodiluŃie. Pentru intervenŃii chirurgicale minore pe extremităŃi, pentru proceduri nechirurgicale şi la pacienŃii cu contuzii pulmonare se vor perfuza mai puŃin de 10 ml/kg/oră. Glucoza se va administra la un ritm de 3-5 ml/kg/oră, ajustând ritmul în funcŃie de glicemie (determinată la interval de 30 minute-2 ore). În cazul animalelor mari, respectiv a cabalinelor, ritmul administrării depinde de fiecare situaŃie în parte. Un ritm de 4-6 ml/kg/oră este adecvat pentru caii supuşi unei intervenŃii minore, însă în cazurile critice, extreme, fluidele trebuie administrate repede şi în cantitate mare, adică 23 l/oră. Pentru mânjii la care nu există o indicaŃie specială, pe durata anesteziei se poate administra: un amestec de glucoză 5% şi ser fiziologic, glucoză 5% şi Ringer lactat 1:1 sau Ringer lactat. Rata administrării va fi de 4-5 ml/kg/oră în cazul mânjilor nou-născuŃi sănătoşi PacienŃii hipovolemici care vor fi anesteziaŃi şi operaŃi se pot decompensa rapid după inducŃia anestezică când hipovolemia este pusă în evidenŃă şi de hipotensiunea severă. Administrarea I.V. de Ringer lactat, 20-40 ml/kg, înainte de inducŃia anesteziei creşte volumul intravascular contribuind la menŃinerea debitului cardiac. Aprecierea eficienŃei terapiei lichidiene intraoperatorii se face pe baza măsurării tensiunii arteriale, frecvenŃei pulsului, presiunii venoase centrale, diurezei, Hb sau Ht.

Trezirea din anestezie şi îngrijirea postanestezică Animalul nu se trimite acasă până când nu şi-a revenit complet din anestezie. Trezirea din anestezie se realizează - prin oprirea administrării de anestezice, când este posibil înainte de terminarea operaŃiei (anticipat) şi aşteptarea revenirii spontane sau - prin antagonizare cu agenŃi de reversie (la grupele de anestezice la care ei există). Trezirea este considerată o perioadă critică, deoarece şi acum pot să apară perturbări grave ale funcŃiilor vitale şi anume: hipoventilaŃie, obstrucŃia căilor aeriene, colaps vascular, hemoragie etc. Chiar la sfârşitul operaŃiei trebuie să administrăm medicaŃia care are scop combaterea durerii postoperatorii. Anestezia se va menŃine atât cât este necesar pentru a se termina aplicarea de bandaje, de a goli sau cateteriza vezica urinară la animalele mici. Întotdeauna se va curăŃa faringele după intervenŃii sângeroase în cavitatea orală sau nazală, după endoscopia gastrică sau când s-a observat reflux gastric pe durata anesteziei. CavităŃile nazale vor fi aspirate. Animalele mici vor fi menŃinute conectate la aparatul de narcoză inhalatorie şi vor respira doar oxigen încă

18

10 minute după ce administrarea anestezicului a fost sistată. Oxigenul va fi furnizat mai mult timp dacă se anticipează hipoventilaŃia (animal bătrân, chirurgie toracică, la toate cabalinele). Se va urmări şi se vor institui măsurile necesare de combatere a obstrucŃiilor căilor respiratorii. Trezirea va avea loc într-o încăpere liniştită, în această perioadă va continua monitorizarea parametrilor vitali şi terapia de susŃinere. Se va verifica glicemia, timpul de sângerare, hematocritul atunci când este cazul. Pacientul va fi încălzit. În perioada de trezire narcoza se superficializează gradual cu revenirea reflexelor. Durata trezirii depinde de eliminarea medicamentelor din organism (metabolizare hepatică în principal şi excreŃie biliară şi renală pentru anestezicele injectabile; eliminare pulmonară cu un mic procent de metabolizare hepatică pentru narcoticele inhalatorii). Înapoierea animalului, aflat într-o situaŃie stabilă (respiraŃie spontană, reflexe prezente, conştient), proprietarului va fi însoŃită de recomandări scrise cu privire la îngrijirile ce trebuie acordate în perioada postanestezică tardivă şi postoperator. Există recomandări specifice pentru perioada postanestezică imediată şi anume: - în cazul animalelor mici 1. Dacă revenirea din anestezie durează pacientului îi va fi schimbată poziŃia la fiecare 2 ore pentru a preveni congestia hipostatică a plămânilor. 2. Sonda endotraheală. Pisicile vor fi detubate cât timp sunt încă adormite deoarece sunt predispuse la edem laringian prin iritaŃia produsă de sondă mai ales atunci când se declanşează reflexul de tuse. Niciodată nu se vor detuba cu balonul de etanşeizare al sondei umflat. Limba animalului detubat va fi scoasă afară pentru a uşura respiraŃia. Unele rase de câinii, brahicefalici, şi unele pisici respiră mai uşor dacă sunt poziŃionaŃi în decubit sterno-abdominal. 3. Pacientul trebuie încălzit (pături electrice), hipotermia încetineşte metabolismul anestezicelor. Se vor evita sursele directe de căldură pentru că s-ar putea produce arsuri. 4. La pacienŃii diabetici trebuie monitorizată glicemia, posibil să se instituie coma hipoglicemică care este greu de diferenŃiat de acŃiunea anestezicelor. 5. Administrarea IV de fluide va continua ca şi pe durata menŃinerii narcozei, adică 10 ml/kg/oră, până ce pacientul adoptă singur o poziŃie confortabilă în decubit. 6. Se va monitoriza debitul urinar, care trebuie să fie între 1-2 ml/kg/oră, un debit inferior acestor valori are semnificaŃia oliguriei, caz în care ritmul de administrare al perfuziei va creşte la 20 ml/kg/oră sau se va folosi glucoza 5% 30/ml/kg/oră administrată timp de 30 minute. Se poate forŃa diureza prin administrarea de furosemid (2 mg/kg) sau dopamină (2 micrograme/kg/oră). Alegerea va depinde de circumstanŃele individuale. 7. După folosirea thiobarbitricelor sau a methohexitalului fără o premedicaŃie adecvată trezirea poate fi agitată, cu excitaŃii. De asemenea, hipoxia poate cauza panică, agitaŃie caz în care dacă am identificat corect cauza se va administra imediat oxigen pe mască, pe cateter nazal sau în cort. Neastâmpărul poate fi cauzat de durere, prin urmare se va recurge la medicaŃie analgezică, dacă nu a fost administrată în perioada anterioară trezirii. O îngrijire atentă şi iubitoare, va fi calea prin care animalul va aprecia contactul uman. Pacientul este considerat complet treaz atunci când se deplasează fără ataxie. 19

- în cazul animalelor mari Suine: animalul va fi supravegheat pentru controlul hipotermiei, va fi încălzit. Nu se va introduce într-un efectiv străin un animal anesteziat deoarece există riscul canibalismului. Vaci, oi, capre: se menŃin intubate până apare reflexul de deglutiŃie. Se vor poziŃiona în decubit sternal cât mai devreme posibil şi se vor supraveghea pentru a nu se timpaniza. Caprele sunt sensibile la hipotermie. Caii: în condiŃii de teren se foloseşte anestezia intravenoasă, se vor alege combinaŃii anestezice care asigură o trezire liniştită, de exemplu xylazină/ketamină sau asocieri ce includ guaifenesinul. Se va alege o zonă liniştită, cu iarbă pentru inducŃie şi trezire. Stimulii exteriori pot fi reduşi prin acoperirea ochilor şi urechilor. Calul va fi considerat treaz după ce şi-a ridicat capul pentru 15-30 de minute şi se poate ridica. În condiŃii de spital se practică narcoza inhalatorie, de obicei, şi trezirea se face în săli special amenajate (săli de trezire) sau într-un adăpost corespunzător ca dimensiuni, uscat, cu paie, fără curenŃi de aer. Lipsa stimulilor externi şi semiîntunericul vor contribui la o trezire calmă. Animalul va fi supravegheat pentru a se observa semnele obstrucŃiei căilor respiratorii superioare după detubare care, se face la 15-25 minute după oprirea narcoticului. În unele situaŃii poate fi necesară continuarea administrării de oxigen pe sondă nazală, pentru prevenirea hipoxemiei, la un debit de 10-15 l/minut pentru un animal de 450 kg. Animalul va fi pus în decubit sterno-abdominal, uşurează respiraŃia Se vor: identifica cât mai precoce miopatia postanestezică sau leziunile nervilor periferici (vezi cursul 7) edemul facial sau al mucoasei nazale apare frecvent la caii anesteziaŃi în decubit dorsal sau cu capul Ńinut în jos - se vor menŃine libere căile respiratorii paralizia parŃială sau completă laringiană apare după anestezii lungi prin traumatisme produse la intubare, prin compresiuni ale nervilor laringieni sau hiperextensia capului. Severitatea obstrucŃiei se corelează cu manifestările clinice: respiraŃie anevoioasă, agitaŃie extremă, convulsii. Intubare oro- sau nasotraheală, traheostomie, medicaŃie simptomatică.

Bibliografie: 1. Bolte S., Igna C. – Chirurgie veterinară, vol. I, Ed. Brumar, Timişoara, 1997. 2. Bonnet J. M., Cadoré J. L. – Thérapeutique liquidienne chez le cheval, Le Point Vétérinaire, vol. 26, nr. 163, 1994, p. 39-49. 3. Cristea I., Ciobanu M. – Ghid de anestezie – Terapie intensivă, ed. a III-a, Ed, Medicală, 2003. Lee L. - Pharmacology-premedication, Oklahoma State Univertsity, Veterinary Surgery I, VMED 74121 4. Mircea N., Jianu E., Cristian D. – Anestezia în chirurgia celioscopică şi fibroendoscopică a tubului digestiv. Tehnici şi riscuri, Ed. Infomedica, 1998, Bucureşti. 5. Muir III W. W., Hubbell, J. A. E. – Handbook of Veterinary Anesthesia, ediŃia a II-a, Ed. Mosby-Year Book Inc., St. Louis, 1995. 6. Salmon Y. – La démarche anesthésique, Le Point Vétérinaire, vol. 24, nr. 143, 1992, p. 17-20.

20

7, Stewart K. – Equine Intensive Care: Preoperative, Intraoperative, and Postoperative Procedures, Veterinary technician, vol. 5, nr. 3, 1984, p. 177-189. 8. Trim Cynthia M. – Manipulation of systemic hemodynamics in anesthetized horses, Proceedings 6th International Congress of Anesthesiology, Tessaloniki, 1997, p. 63-66. 9. xxx – Circulatory and respiratory support. Routine therapy for anesthetized patients, http://lam.vet.uga.edu/LAM/LM000110.HTML

21