vet surgery

Cuprins curs 12 Resuscitarea respiratorie, cardio-circulatorie, reechilibrarea volemică, hidroelectrolitică şi acido-bazică. Resuscitarea cardio-pulmonară Reechilibrarea hidro-electrolitică şi acido-bazică. Transfuzia Traumatologia Definitie si generalitati Agentii traumatici Clasificare Obiectivele cursului Studentul va fi capabil: - să prezinte ABC-ul reususcitării cardiopulmonare - să enunŃe principiile fluidoterapiei, grupele de substanŃe folosite - să prezinte un plan de fluidoterapie - să descrie transfuzia, procedde, teste de compatibilitate, complicaŃii - să descrie la ce se referă studiul traumatologiei, cine reprezintă agenŃii traumatici, fiziopatologia în traumatisme, care sunt componetele principale ale agresiunii traumatice

RESUSCITAREA RESPIRATORIE, CARDIO-CIRCULATORIE, REECHILIBRAREA VOLEMICĂ, HIDROELECTROLITICĂ ŞI ACIDOBAZICĂ. Resuscitarea cardio-pulmonară Stopul cardio-pulmonar este simplu definit ca oprirea bruscă a funcŃiei ventilatorii şi a circulaŃiei efective. Resuscitarea se poate diviza în 4 faze care se succed: I) pregătire, promptitudine, prevenire; II) recunoaştere şi măsuri de bază (elementare) de susŃinere a vieŃii (procedurile mecanice aplicate pentru a obŃine un flux sanguin efectiv şi oxigenarea organelor vitale); III) măsuri avansate de suport a vieŃii (proceduri necesare pentru corectarea cauzei stopului şi efortul de a câştiga o ventilaŃie normală şi un ritm cardiac); IV) măsuri prelungite (controlarea răspunsului pacientului, măsuri pentru susŃinerea funcŃiei SNC, terapia intensivă). I) Pregătire, promptitudine, prevenire o trebuie să existe un loc în care echipamentele şi medicamentele din trusa de urgenŃă să fie disponibile o echipa de lucru trebuie să cunoască ce atribuŃii îi revin când se confruntă cu o asemenea situaŃie o stopul cardio-respirator este o urgenŃă de trei minute, după aceasta leziunile cerebrale sunt ireversibile. o numeroase accidente pot fi prevenite dacă pacientul este monitorizat corect şi dacă s-a ales tehnica anestezică corectă preîntâmpinând apariŃia cauzelor declanşatoare (hipotensiune, hipercarbie, hipoxemie, hipotermie). o atunci când apar accidente nu deveniŃi confuz 1

În orice caz, accidentele apar şi cel mai bine este să fi pregătit. ConŃinutul trusei de urgenŃă (medicamente şi echipamente): 1. speculum bucal; 2. laringoscop cu lame de mărimi diferite; 3. sonde endotraheale (cel puŃin 6 diametre diferite); 4. butelie cu oxigen; 5. echipament de ventilaŃie portabil; 6. mănuşi chirurgicale; 7. bisturiu; 8. seringi; 9. ace; 10. pungi cu soluŃii cu electroliŃi şi set de administrare; 11. medicamente injectabile: epinefrină, dopamină sau dobutamină, clorură de calciu, glicopirrolat, doxapram, quinidină, lidocaină, furosemid, dexametazonă, bicarbonat de sodiu. Pentru fiecare medicament se va afişa protocolul de utilizare. II) Trebuie cunoscute semnele care preced stopul cardio-pulmonar şi recunoaşterea sa când s-a instalat: - pierderea conştienŃei (pacient treaz) în 10-15 secunde după eveniment; - apnee, bradipnee extremă, respiraŃia agonică; - pupilele devin fixe şi dilatate în 30-45 secunde de la stop; - cianoza mucoaselor; - lipsa pulsului palpabil (presiune sistolică sub 60 mmHg) va indica oprirea cordului; - la ascultaŃie lipsa zgomotelor cardiace (când presiunea sistolică este mai mică de 50 mmHg); - oprirea sângerării în plaga operatorie. ABC-ul resuscitării cardio-respiratorii Formulă mnemotehnică care vă ajută să vă amintiŃi fazele terapiei de bază, avansate şi prelungite pentru salvarea pacientului: Măsuri de bază A - aerul să circule liber (airway clear) B – balonul de ventilaŃie, asigurarea ventilaŃiei (breathing support) C – circulaŃia sângelui (circulaŃion support) Măsuri avansate D – diagnostic şi medicaŃie (diagnosis and drugs) E – electrocardiografie (ECG - arrhythmias) F – fluide (fluids) Măsuri prelungite G – găseşte, verifică, măsoară răspunsul pacientului la terapia aplicată (gauge the pacient’s response) H – hopeful measures for the brain - suportul funcŃiei neurologice I – intensive care – intensivă terapie Aplică A, B şi C în ordine, repede (măsuri elementare de reanimare), apoi D, E, şi F, nu neapărat în ordine (măsuri avansate de reanimare). Opreşte narcoticul. Notează ora. AnunŃă chirurgul Cheamă ajutoarele. A) Libertatea căilor aeriene (airway clear)

2

Verifică libertatea căilor respiratorii, aerul trebuie să circule liber, să nu existe materiale străine (vomă, sânge coagulat, oase). Simptome: dispnee, efort exagerat inspirator, cornaj (obstrucŃie parŃială), cianoză (hipoxie) Algoritm de lucru: • verifică sonda dacă este în poziŃie corectă (atunci când animalul este conectat la aparatul de narcoză); • capul şi gâtul în extensie, îndepărtează orice obstrucŃie, aspiră. PoziŃionează animalul şi intubează, oral sau nazal, consideră respiraŃia gură-nas; • practică traheostomia (vezi Tehnici chirurgicale veterinare, C. Igna, pag. 82) dacă obstrucŃia este severă, foloseşte un tub de traheostomie sau un ac gros; • consideră bronhospasmul şi tratează-l cu agonişti selectivi beta-2, dacă este posibil, aminofilin, albuterol, salbutamol, miofilină 5 mg/kg IV. B) RespiraŃia (breathing support) Asigură-te că există ventilaŃie adecvată. Simptome: absenŃa mişcărilor respiratorii, reducerea minut volumului, cianoză şi/sau hipercarbie. Algoritm terapeutic: • dacă stopul cardio-respirator apare în timpul narcozei inhalatorii, administrarea narcoticului se opreşte imediat şi aparatul de narcoză se umple rapid cu oxigen 100%; • începe prin a ventila animalul cu două respiraŃii lungi (de 1,5-2 secunde fiecare); • dacă nu începe în câteva secunde să respire treci la • ventilarea plămânilor cu o frecvenŃă de 8-10 (animale mari), 15-25 (animale mici) respiraŃii/minut: balonul AMBU (oxigen 21%), folosind circuitul anestezic (oxigen 100%) (flux 15 l/minut), burduf de insuflare, respiraŃia proprie (oxigen 14%, 5% bioxid de carbon), aparate de ventilaŃie artificială (ventilatoare); • medicaŃie: antagonişri ai opioizilor (naloxonă, naltrexonă), antagonişti alfa-2 adrenergici (yohimbină), analeptice (doxapram 1 mg/kg, cu efect bun la câine, cal, slab răspuns la pisici) (utile la nou-născuŃi când intubarea şi suportul ventilator este imposibil), antagonişti ai miorelaxantelor antidepolarizante (edrophonium, neostigmină); • foloseşte metode de acupunctură pentru a stimula respiraŃia: se amplasează un ac mic în punctul Jen Chung (VG 26) în trufă pe linia mediană şi intersecŃia orizontală cu limita ventrală a nărilor (la câine), acul se roteşte puternic şi mişcat în sus şi în jos (vezi Chirurgie veterinară, vol. I, S. Bolte, C. Igna, pag. 147). CirculaŃia (circulation support) Verifică dacă există circulaŃie adecvată (puls palpabil, zgomote cardiace etc.), în caz contrar începe masajul cardiac pentru a face sângele să circule. Masajul cardiac extern: La câine poziŃie: decubit lateral drept cu o pernă sub stern. Capul jos şi membrele posterioare ridicate. Presiunea cu palma pe joncŃiunile condro-costale (48) din dreptul cordului. Este posibil masajul cardiac şi în poziŃie dorsală comprimând sternul, în special la rasele cu torace în butoi, la câinii peste 15 kg. La pisici poziŃia este în decubit lateral drept, compresiunea se face cu arătătorul şi degetul mare. La animalele mari, talia pacientului face aproape imposibilă aplicarea corectă a tehnicii de resuscitare, în orice caz trebuie încercat. Compresiunea externă, au animalul în decubit lateral drept, este probabil alternativa cea mai bună pentru aceste animale deoarece mărimea cordului face masajul direct imposibil. 3

ForŃa de compresiune trebuie să determine o scădere cu 25-33% a diametrului toracic, greu de realizat la cabaline la care toracele este puŃin compliant. Pentru a creşte întoarcerea venoasă şi a reduce scurgerea arterială se interpun compresiuni abdominale craniale iar la animalele mici se recomandă împachetarea compresivă în feşi elastice a membrelor pelvine şi a abdomenului. La câine s-a demonstrat că eficienŃa maximă a manevrelor de resuscitare se obŃine dacă raportul ventilaŃie/compresiune toracală este de 1:1. Din păcate nu acelaşi lucru se poate afirma în cazul cabalinelor. FrecvenŃa compresiunilor va fi de 80-100-120/minut la animalele mici (în funcŃie de talie) şi 60-80/minut la animalele mari. Dacă o singură persoană practică resuscitarea raportul compresiune toracică/ventilaŃie este de 15:2. Se practică 15 masaje şi 2 ventilaŃii lungi. Masajul cardiac intern: Decizia de a opta pentru acesta se ia în următoarele situaŃii: • compresiunea externă este ineficace şi nu se detectează puls pe durata resuscitării după 1-2 minute, în special la câini peste 30 de kg; • pneumotorax, • hernie diafragmatică, • obezitate severă, • efuzii pericardice masive, • stări hipovolemice (şoc, hemoragie), • fracturi costale. Incizia pielii pe partea stângă a toracelui cranial de coasta a 6-a. Sunt necesare depărtătoare pentru a menŃine o deschidere largă. Inima este luată în palmă şi apexul înconjurat de degete compresiunea va porni de la apex şi spre bază. FrecvenŃa compresiunilor va fi de 60-100 compresiuni/minut la animale mici şi de minim 30 la animalele mari. III) Măsuri de susŃinere avansate Odată ce măsurile elementare progresează urmează rezolvarea problemei care a dus la apariŃia stopului. Aceste măsuri vor creşte eficacitatea resuscitării. D. Diagnostic şi medicaŃie (diagnosis and drugs) şi E. ECG Folosind ECG-ul se va putea aplica terapia corectă. Există mai multe tipuri de aritmii cardiace asociate stopului cardio-respirator, care netratate duc în cele din urmă la asistolă ventriculară. Dacă pe ECG apare linie izoelectrică se presupune că asistola cardiacă s-a instalat (cu toate că este traumatic şi riscant (riscul puncŃionării unei artere coronare) se poate ca primă manevră încerca înŃeparea cu un ac a miocardului, fapt ce poate induce fibrilaŃia). Algoritmul terapeutic diferă în funcŃie de aspectul traseului ECG înregistrat: Asistolă ventriculară (linie izoelectrică, absenŃa pulsului): 1 – atropină (sol. 0,1%) 0,05-0,1 mg/kg IV sau intratraheal (IT) (0,05-0,1ml/kg) la animalele mici şi 0,02 mg/kg (2 ml/100kg) la animalele mari (când asistola este urmarea tonusului vagal crescut); 2 – epinefrină (fiole a 1ml conŃinând 1 mg epinefrină hcl., adică soluŃie 0,1% sau 1%0 sau 1:1000) 0,2 mg/kg IV (0,2 ml/kg) sau 0,4 mg/kg IT (0,4 ml/kg), pentru animalele mici şi 1,5 ml/100 kg IV,IT sau IC la cai, vaci; 3 - bicarbonat de sodiu 1 mEq/kg IV dacă se suspectează acidoza; 4 - repetă epinefrina, consideră electroşocul, încearcă o lovitură cu pumnul precordial. 4

FibrilaŃie ventriculară (aspect neregulat al traseului, haotic, absenŃa pulsului) în ordine următoarele proceduri: 1 - defibrilare (imediat) • la pacienŃi mici 10-25 watt pentru defibrilare internă, 50-100 watt pentru cea externă • la pacienŃi de talie mare 50-100 watt defibrilare internă, 250-400 watt externă; 2 - defibrilare cu aceeaşi putere; 3 - defibrilare cu dublul puterii iniŃiale; 4 - epinefrină (1:1000) 0,2 ml/kg sol. 1%0 (0,2 mg/kg) IV sau 0,4 ml/kg sol. 1%0 (0,4 mg/kg) IT pentru animalele mici şi 0,1-0,2 ml/50 kg IV, IC la cai (1-5 µg/kg). Dacă au trecut mai mult de 4 minute este de preferat să fie administrată de prima dată. 5 - defibrilare dublă (de două ori); 6 - lidocaină (sol. 1%) IV pisici 0,25 mg/kg (atenŃie! neurotoxică) (0,025 ml/kg) , câini 2 mg/kg (0,2 ml/kg), cal 0,5 mg/kg lent; 7 - defibrilare dublă; 8 - bicarbonat de sodiu, repetare punctele 4-7. Ca alternativă la acest algoritm terapeutic se recurge poate recurge la „defibrilarea chimică”, cu agenŃi antiaritmici: - bretilium tosylate 5-10 mg/kg IV (efect tardiv după 10 minute, avantaj reduce pragul de defibrilare ulterioară); - combinaŃia KCl 1 mEq/kg + acetilcolină 6 mg/kg (stopează toată activitatea electrică a inimii iar după metabolizare este posibil ca inima să reia un ritm normal dacă se continuă resuscitarea); - blocante ale canalelor de Ca2+: Diltiazem, Verapamil. Cord ineficace (disociere electro-mecanică) (activitate electrică dar fără contracŃie cardiacă eficientă (nu se aud bătăi cardiace), complexele pot avea frecvenŃă normală dar aspect aberant, absenŃa pulsului) : 1 – dexametazonă (sol. 0,2%) 2 mg/kg IV (1 ml/kg); 2 – epinefrină (1:1000) IV; 3 – bicarbonat de sodiu 1 mEq/kg IV (lent); 4 – epinefrină (1:1000); 5 – gluconat de calciu (sol. 10%) 5-10 mg/kg IV lent (0,5-1 ml/10 kg) la animalele mici, 0,2 mg/kg (2 ml/100kg) la cal IV; 6 – repetă epinefrina, consideră încălzirea peritoneală dacă animalul este hipotermic. ObservaŃie: administrarea gluconatului de calciu reprezenta tratamentul de elecŃie în trecut. Astăzi administrarea sa este indicată doar la final atunci când alte variante s-au epuizat. Există 4 indicaŃii majore ale utilizării calciului pe durata stopului cardiac şi anume: - hipocalcemie - supradozare de blocante ale canalelor de Ca2+ - hiperkalemie - transfuzie cu sânge citratat ReacŃii secundare: - potenŃează vasoconstricŃia în SNC → sechele neurologice - leziuni miocardice celulare de reperfuzie datorită acumulării în exces de Ca2+ intracelular

5

Cu frecvenŃă mai redusă asociate stopului cardio-respirator se pot întâlni şi alte tipuri de aritmii: Bradicardia sinusală – se recurge la următorul algoritm terapeutic: - anticolinergice (atropină 0,04 mg/kg IV) sau β1 simpatomimetice (epinefrină, dopamină); - pacemaker transvenos atrial drept sau ventricular. Tahicardia sinusală – nu este indicată terapia antiaritmică. Tratamentul specific trebuie direcŃionat spre: - refacerea volemiei; - menŃinerea tensiunii arteriale; - ventilaŃie; - libertatea căilor respiratorii. Se pot încerca manevrele vagale (compresiunea pe sinusul carotidian, compresiunea pe globii oculari). Tahicardia ventriculară, cu două situaŃii posibile: - animal fără puls periferic – se tratează ca unul cu fibrilaŃie recurgând la defibrilarea electrică; - animal cu puls palpabil – necesită tratament medicamentos: - lidocaină 1-2 mg/kg IV, maxim 4 mg/kg la câine; 0,2 mg/kg pisică IV; 0,5 mg/kg la cal IV; - procainamidă 6-12 mg/kg bolus IV; - dacă este refractară la tratament cardioversie cu energie mică sau lovire precordial. F) Fluidele (fluids): Lichidele perfuzabile trebuie administrate în cantitate de 10-20 ml/kg pentru a susŃine terapia atunci când vasodilataŃia nu răspunde la administrarea de agonişti alfaadrenergici. Dacă hipovolemia este cauza stopului cardio-pulmonar atunci fluidele se vor administra în doza de şoc, adică 90 ml/kg/oră. Căile de administrare ale fluidelor şi medicamentelor a) cateter venos amplasat într-un vas central – cea mai bună cale pentru fluide şi majoritatea medicamentelor. b) intratraheal (IT) - atropina, epinefrina, lidocaina se pot administra pe această cale folosind un cateter trecut prin lumenul sondei endotraheale, medicamentul diluat în 5-10 ml ser fiziologic se depune la bifurcarea traheii, apoi fiind împins în pulmon de aerul care ventilează plămânii. c) intracardiac (IC) – această cale în general nu este recomandată deoarece există riscul lezării coronarelor sau depozitării medicamentului în miocard şi iniŃierea fibrilaŃiei. Aceasta poate fi singura cale practică la animalele mari. d) intralinguală, intraosoasă (în cavitatea medulară humerală, femurală sau tibială) – la pacienŃii foarte mici. • Pauzele din timpul reanimării, nu mai lungi de 5 secunde, sunt permise pentru controlul pulsului şi pupilelor. • Răspunsul nefavorabil la manevrele de resuscitare conduce la încetarea lor în funcŃie de următoarele situaŃii: - debutul reanimării la peste 4 minute de la instalarea stopului; - pupile fixe, dilatate, care nu se contractă după masaj cardiac efectuat timp de 10 minute, aspect clinic convingător al morŃii cerebrale;

6

- boală de bază incurabilă. IV Măsuri prelungite (G, H şi I) Imediat după restaurarea circulaŃiei, restituŃia funcŃiei neurologice este prioritară. FuncŃia SNC este sever modificată pe durata resuscitării şi asta poate duce la edem cerebral şi instabilitate membranară. Edemul cerebral induce creşterea presiunii intracraniene care în final va duce la ischemie cerebrală. Rezultatul final poate fi de la disfuncŃii medii ale SNC (pierderea capacităŃii de învăŃare sau a celor învăŃate) până la convulsii sau moarte. Algoritm terapeutic: 1 – suport ventilator, se va menŃine PaCO2 în jurul valorii de 25 mmHg; 2 – menŃinerea presiunii sanguine: dobutamină (5-15 µg/kg/min), dopamină (510 µg/kg/min); 3 - aport hidric: Ringer lactat de 1,5 ori întreŃinerea. AtenŃie! există predispoziŃie la edem pulmonar deoarece permeabilitatea capilarelor este crescută. Monitorizează parametrii şi ajustează în consecinŃă dozele. 4 – oxigenare pentru 24 de ore în cort, 40% concentraŃie de oxigen, sau cu cateter nazal, 50 ml/kg/min; 5 – echilibru acido-bazic, în lipsa determinărilor paraclinice se vor administra 11,5 mEq/kg de bicarbonat de sodiu lent IV; 6 – edem cerebral: - mannitol sol. 20% 0,25-2 g/kg IV lent (1,25 –10 ml/kg) repetare după 3 ore; - furosemid (fiole a 2 ml sol 1%) 2-4 mg/kg (0,2-0,4 ml/kg) la animalele mici, 0,51 mg/kg (0,05-0,1 ml/kg) la cal IV, IM; - corticosteroizi: dexametazon (sol. 0,1%, 0,2%) 2 mg/kg IM, metilprednisolon (fiole de 20 mg, 40 mg, 250 mg şi 1 g) 30 mg/kg la animalele mici şi 0,2-0,7 mg/kg la cal IM. Edemul cerebral are nevoie de aproximativ 4 ore pentru a se dezvolta după 15 minute de eforturi de resuscitare şi poate persista 4 zile după aceea. Dacă este posibil acordaŃi 5-7 zile animalului pentru recuperare şi practicaŃi teste neurologice zilnic pentru a monitoriza semnele de îmbunătăŃire. 7. medicamente citoprotectoare ale cordului şi SNC: - inhibitori ai canalelor de calciu (Verapamil, Lidoflazine, Nimodipine). DisfuncŃiile contractile miocardice postischemice şi moartea neuronală (urmare a hipoxiei cerebrale de reperfuzie) sunt atribuite acumulării intracelulare de Ca pe durata episodului ischemic; - inhibitori ai radicalilor liberi (Diferoxamine, Lazavoides); - stabilizatori ai membranelor celulare (corticosteroizi, lidocaină). Rezumat al resuscitării în stopul cardiac la animalele mari (după C. Trim, 2005) 1. Informaeză chirurgul. Opreşte varizorul, goleşte circuitul anestezic şi umple-l rapid cu oxigen sau practică intubarea şi administrează oxigen 2. Începe ventilaŃia artificială 8-10 respiraŃii/minut, la o presiune de 20—25 cm H2O Începe masajul cardiac, 80 compresiuni/minut 3. Injectează epinefrină 15 micrograme/kg IV (1,5 ml/100 kg) sau intratraheal Începe administrarea dopaminei 7-10 micrograme/kg/min IV Administerază IV atropină 0,02 mg(kg Începe peruzia cu soluŃii cristaloide 20 ml/kg

7

Începe administrarea soluŃiei saline hipertone 2 ml/kg administrată timp de 5 minute Ataşează electrozii pentru EKG 4. Dacă inima începe să bată, administrează dobutamină 5 micrograme/kg/minut IV, redu dopamina la 5 micrograme/kg/minut, apoi opreşte administrare dacă FC este mai mare de 30 bătăi/minut. Administrează DMSO IV Practică cateterismul arterial pentru monitorizarea intensivă a PA 5. Dacă au trecut 10 minute de când s-a instalat hipotensiunea, injectează IV 1,5 mEq/kg de bicarbonat de sodiu. Determină pH-ul sanguin şi gazele sanguine dacă se poate. Repetă administrarea bicarbonatului la fiecare 10 minute dacă hipotensiunea persistă, până la o doză totală de 4,5 mEq/kg.

Reechilibrarea hidro-electrolitică şi acido-bazică Pierderile de lichide din organism se pot datora: - hemoragiilor intra- sau extracorporale (traumatism, chirurgical, tulburări de hemostază); - pierderilor plasmatice (arsuri, epanşamente toracice sau abdominale, obstrucŃii gastro-intestinale); - pierderilor hidro-electrolitice (restricŃie hidrică prelungită, vomă, diaree, creşterea diurezei (diuretice, insuficienŃă corticosuprarenală), laparatomie exploratorie prelungită).

Tehnica perfuziei Atunci când aplicăm un plan de fluidoterapie trebuiesc stabilite următoarele: 1. cât de deshidratat este pacientul (vezi tabelul de mai jos) şi de cât lichid are nevoie pentru a înlocui deficitul existent, sau care este gradul hipovolemiei; 2. care este mărimea pierderilor în curs; 3. care este necesarul său de întreŃinere (vezi şi cele două tabele); 4. ce fluide şi cantitatea pe care o vom administra (vezi şi tanbelul) (în funcŃie de punctele 1, 2 şi 3); 5. calea de administrare; 6. stabilirea ritmului (vitezei) de administrare; 7. monitorizarea efectelor terapeutice. 1. Procentul de deshidratare sau gradul de hipovolemie se pot aprecia pe baza unor criterii clinice şi paraclinice: Criterii clinice: Gradul de deshidratare, manifestări clinice (după Cornellus L. M., 1993) Deshidratarea sub Nu poate fi identificată clinic 5% din greutatea corporală 5-6% Uşoară pierdere a elasticităŃii pielii, mucoasele sunt umede 6-8% PersistenŃă clară a pliului cutanat (2-4 secunde), prelungire uşoară a TRC, mucoase lipicioase posibil uscate, posibil enoftalmie 10-12% PersistenŃa pliului cutanat (20 secunde), TRC crescut, ochi înfundaŃi în orbite, mucoase uscate, posibil semne ale şocului 8

12-15%

(tahicardie, extremităŃi reci, puls slab şi rapid) Semne clare de şoc, moarte iminentă

Procentul estimat de deshidratare (exprimat în zecimale) se înmulŃeşte cu greutatea animalului (kg) pentru a se determina volumul (în litri) ce trebuie administrat pentru a înlocui pierderea hidrică.

Exemplu: mânz 80 kg, deshidratat 8% Litri lichid de perfuzat = 0,08 x 80 = 6,4 litri

O modalitate simplă de apreciere a pierderii hidrice este aceea a cântăririi animalelor dacă a fost cunoscută cu exactitate greutatea iniŃială a animalului. Criterii paraclinice: Prin determinarea hematocritului sau proteinelor totale şi introducerea lor în formule de calcul, în care se include şi valoarea normală, precum şi volemia (vezi Chirurgie veterinară, vol. I, S. Bolte, C. Igna, pag. 158) 2. Pierderile anormale în curs se stabilesc pe baza pierderilor anterioare, relatate de proprietar, sau pe baza caracteristicilor bolii. Pierderile din spaŃiul al treilea (cavitate toracică sau abdominală, din Ńesuturi traumatizate sau arse) sunt invariabil izotone şi se vor înlocui cu Ringer lactat sau cu o soluŃie echivalentă. Fluidele pierdute prin diaree, diureză sau vomă conŃin Na în cantitate cuprinsă între 60-120 mEq/l; concentraŃia de K este între 10-20 mEq/l iar cea de bicarbonat este variabilă. Din nou, Ringer lactatul sau o soluŃie echivalentă este de departe indicat pentru înlocuirea acestor pierderi. 3. Tipul fluidului folosit pentru întreŃinere este diferit de acela ce s-a administrat pentru înlocuirea deficitului şi a pierderilor în curs. SoluŃiile de întreŃinere trebuie să fie sărace în Na şi mai bogate în K. Ringer lactatul ar fi o alegere proastă deoarece are un conŃinut prea mare de sodiu şi predispune la hipernatremie iatrogenă, şi prea puŃin potasiu ducând la hipokalemie dacă animalul nu mănâncă. SoluŃiile de întreŃinere - glucoză 5%-ser fiziologic 1:1, glucoză 5%Ringer lactat 1:1, Normosol M - asigură 40-77 mEq/l de sodiu, adică aproximativ jumătate sau mai puŃin din valoarea extracelulară. SoluŃiile de întreŃinere au o osmolaritate scăzută, aceasta însă nu va fi o problemă dacă ele nu vor fi utilizate pentru înlocuirea pierderilor. Dacă se administrează rapid pot produce hiponatremie, hipoosmolaritate şi hiperkalemie iatrogenă. Febra creşte cu 15-20 ml/kg/zi necesarul de întreŃinere. Necesarul hidric de întreŃinere la câine - ml/kg/zi (după Schaefer-Pichnonnier M., 1994) Greutate (kg) 3 10 25 50

Necesar hidric bazal 100 ml/kg/zi 75 60 50

9

Necesarul hidric bazal în 24 ore (date aproximative) (după S. Bolte şi colab., 1997) Animale adulte talie mare 30-35 ml/kg Animale adulte talie mijlocie 35-40 ml/kg Animale adulte talie mică 40-45 ml/kg Animale tinere 40-60 ml/kg Animale în primele 3 săptămâni de viaŃă 80-150 ml/kg 4. Fluidele care se vor administra şi stabilirea cantităŃii (vezi şi puncte 1, 2, 3) Alegerea lichidului de înlocuire a pierderii: - soluŃia Ringer lactat sau soluŃii echivalente sunt ideale pentru a înlocui pierderile hidro-electrolitice; SoluŃiile electrolitice izotone, numite şi cristaloide, se grupează în soluŃii de înlocuire a deficitului şi soluŃii de întreŃinere. SoluŃiile folosite pentru înlocuirea pierderilor - soluŃia Ringer, Ringer lactat, ser fiziologic, Normosol R, PlasmaLyte 148, PlasmaLyte A - sunt soluŃii izotone poliionice şi aduc un aport de 130-147 mEq/l de sodiu similar valorilor spaŃiului extracelular. Uneori este necesară suplimentarea soluŃiilor electrolitice cu electroliŃii principali pentru a se asigura necesităŃile individuale ale fiecărui pacient. SoluŃiile apoase de electroliŃi sau de glucide simple, maxim 90 ml/kg/oră, debit suportat de animalele mici, dar care nu se poate aplica la cal. Cantitatea convenabilă indiferent de specie este de 10-20 ml/kg/oră; - în caz de hipoproteinemie severă (proteine totale < 4 g/dl, sau Ht < 20%, Hb < 5 g/dl) se foloseşte sânge integral, plasmă sau soluŃii coloidale, ulterior completate cu soluŃii electrolitice. Transfuzia cu sânge integral este necesară dacă pierderea de sânge depăşeşte 30% din volemie şi este imperativă la o pierdere de 40% (adică 36 ml/kg la câine şi 28 ml/kg la pisică); SoluŃiile coloidale sunt împărŃite după origine în două grupe: o biologice (sânge integral, albumină şi plasmă) şi o sintetice (derivaŃi ai amilopectinei, (hetastarch, pentastarch, pentafraction), dextrani şi gelatine). IndicaŃia principală a aportului de sânge integral o reprezintă hemoragia acută, când conŃinutul de oxigen al sângelui scade la valori critice şi furnizarea de oxigen spre periferie este afectată, fiind caracterizată de pierderea a 20-25% din volemie, caz în care Ht scade sub 20% şi Hb sub 5 g/dl. IndicaŃie pentru transfuzie au în egală măsură sindroamele hemolitice, deoarece anemia este brutală şi severă, tulburările de hemostază şi hipoproteinemia severă, când proteinemia scade acut spre 3,5 g/dl cu albuminemie sub 1,5 g/dl. Dacă concentraŃia proteinelor plasmatice este sub 3,5-4 g/dl (hipoproteinemie severă) sau are tendinŃa de scădere sub această valoare ca urmare a terapiei cu electroliŃi, trebuie administrată plasma sau substituenŃii ei. Masa eritrocitară se administrează când se constată pierderi sanguine extreme, adică peste 40% din volemie sau la un Ht sub 20%. SoluŃiile coloidale (macromoleculare) sintetice sunt teoretic indicate în caz de hipoproteinemie cu valori ale PT sub 4 g/dl, în toate cazurile de şoc, în particular cel hemoragic şi septic, situaŃii în care refac volemia într-o manieră rapidă şi de durată, şi în caz de sindroame hemolitice cu hipervâscozitate sanguină (babesioză). PacienŃii cu presiune oncotică redusă ca urmare a hemoragiei sau cu sindrom de răspuns sistemic inflamator (cele mai clasice exemple includ pacienŃii cu piometru, peritonită, dilataŃie/torsiune gastrică) depind de suportul coloidal pentru menŃinerea volemiei şi perfuziei tisulare.

10

Coloizii eficienŃi în creşterea volumului plasmatic sunt utili în special în afecŃiuni asociate cu creşterea permeabilităŃii microvasculare, deoarece particulele coloidale ele însele nu sunt filtrate în interstiŃiu. Coloizii sunt mult mai eficienŃi în creşterea volemiei comparativ cu fluidele cristaloide şi prin urmare trebuie luaŃi în considerare atunci când animalul nu pare a răspunde la terapia cu electroliŃi sau când se dezvoltă edeme subcutanate anterior refacerii volemice. Dextranul-70 creşte volemia cu aproximativ 60-75% din volumul administrat şi are un timp de înjumătăŃire de aproximativ 12-24 ore. Se administrează 2-5 ml/kg/oră, doza totală fiind de aproximativ 20-40 ml/kg/zi. ReacŃiile alergice sunt rare. Dextranul-40 reface perfuzia tisulară graŃie proprietăŃii sale antiagregante, în timp ce Dextranul-70 accentuează staza la nivelul capilarelor prin acelaşi mecanism ca şi gelatinele. Dextranul-40 stimulează diureza, dar există riscul instalării insuficienŃei renale la supradozare, filtrarea sa glomerulară poate cauza blocul tubilor renali şi/sau nefroză osmotică, mai ales dacă rinichiul nu este perfuzat corect, doza optimă fiind de 10 ml/kg Gelatinele, fluide modificate, sunt soluŃii polipeptidice conŃinând un amestec de molecule de greutate moleculară diferită. Cantitatea administrată în 24 de ore nu este limitată, dozele orientative fiind de 10-20 ml/kg. Gelatinele prezintă inconvenientul agravării stazei sanguine capilare şi favorizarea formării microtrombilor, deci nu permit restabilirea corectă a perfuziei tisulare. Hydroxyethyl starch (hetastarch, hidroxietilamidonul, elohes) 6% în soluŃie de ser fiziologic, este un polimer al glucozei, amilopectină hidrolizată, care s-a dovedit util în creşterea volemică atunci când doza este limitată la mai puŃin de 20 ml/kg, se pot folosi însă şi volume de până la 30 ml/kg/zi. Administrarea trebuie făcută lent pentru a se evita atragerea rapidă de fluide şi supraîncărcarea volemică Sânge integral, plasmă sau soluŃii coloidale (gelatine modificate (Oxipoligelatină, Plasmagel, Marisang, Haemacel, Vetaplasma R), dextrani (Dextran 40, Dextran 70), hidroxiceluloze (Hidroxietilamidon, Hetastarch) 10 (maxim 20) ml/kg în bolus rapid sau în doză de 5 ml/kg în 5-8 minute cu repetare până presiunea arterială sau debitul cardiac sunt la valori acceptabile. ObservaŃie: administrarea plasmei sau hidroxicelulozelor va duce la o creştere a volemiei cu aproximativ 50% din volumul administrat, şi cu 60-75% din volumul administrat în cazul Dextranului 70; - în stările de şoc hemoragic, doar atunci când hemoragia este oprită, este indicată, ca tratament de primă intenŃie, administrarea timp de 5 minute a soluŃiei hipertone de NaCl 3%, 7% sau 7,5% în doză de 3-5 ml/kg la cabaline, 6-8 ml/kg la câine şi 2-6 ml/kg la pisică. Ulterior se va administra (în ritm rapid) o soluŃie coloidală, de exemplu Hetastarch. - soluŃii alcalinizante (bicarbonat de sodiu, THAM). Maxim 2,5 mmol/kg/oră de bicarbonat; - atunci când corecŃia se face pe baza ionogramei, necesarul hidric se asigură cu o soluŃie glucidică iar cantitatea de ioni se procură din soluŃii hipertone adică din soluŃii molare la care 1 ml sol. NaCl 5,8% = 1 mmol (mEq) Na şi 1 mmol Cl 1 ml sol. KCl 7,4% = 1 mmol K şi 1 mmol Cl 1 ml sol. bicarbonat de sodiu 8,4% = 1 mEq HCO3- şi 1 mEq Na+

11

Potasiul a) dacă în urma examenului de laborator (ionograma sanguină) concentraŃia plasmatică sau serică de potasiu este cunoscută pe baza formulelor de calcul se poate stabili deficitul potasic. Necesarul ionic (în mEq sau mmol)* = 0,3 (volumul de distribuŃie al ionilor în organism) x greutatea exprimată în kg x deficitul (mmo/l) ionului respectiv * la ionii monovalenŃi (Na+, K + (cationi), HCO3-, Cl- (anioni)) 1 mEq = 1 mmol la ionii bivalenŃi (Ca2+, Mg2+, SO42+, HPO42+) 1 mEq = 0,5 mmol o Dacă potasemia este mare, concentraŃia de potasiu care se va administra va fi minimă. Dacă se găseşte o soluŃie de înlocuire fără potasiu acesta va fi ideală. Oricum o soluŃie cu 4-5 mEq/l de K reprezintă o cantitate neînsemnată. o Dacă potasemia este normală, şi pH-ul se cunoaşte sau se presupune că este normal, soluŃiile perfuzabile vor trebui să conŃină 4-5 mEq/l. o Dacă potasemia este între 3-3,5; 2,5-3 sau sub 2,5 concentraŃia de potasiu din soluŃia perfuzată va trebui să fie de 15-20; 30 respectiv 40 mEq/l. b) Dacă nu există posibilitatea determinării potasemiei, atunci se va deduce mărimea deficitului bazaŃi pe natura afecŃiunii în cauză. Hiperpotasemia se va suspecta atunci când pe ECG apare caracteristic unda T ascuŃită, unda P aplatizată şi lărgită, complex QRS lărgit; dacă există indicii ale hipoadrenocorticismului, insuficienŃei renale sau a unor traumatisme tisulare masive. Potasiul administrat va fi de 0-5 mEq/l. Dacă animalul este deshidratat ca urmare a pierderilor din spaŃiul trei, concentraŃia plasmatică a potasiului se va aprecia ca fiind normală iar soluŃia de administrat va avea o concentraŃie a ionului de potasiu de 4-5 mEq/l. Dacă pacientul a pierdut lichide ca urmare a diurezei, diareei sau vomei, dar mănâncă, se va considera că există un deficit potasic, care va compensat prin administrarea a 15-20 mEq/l. Dacă pacientul nu mănâncă şi nu primeşte un supliment oral de potasiu şi în particular coexistă diureza, diareea sau voma, deficitul potasic este moderat şi se indică administrarea a 30 mEq/l. Anorexia de lungă durată asociată cu diaree profuză, precum şi cetoacidoza diabetică sunt asociate cu depleŃii severe de potasiu fiind necesară administrarea a 40 mEq/l de K. Regulile potasiterapiei parenterale: • nu se administrează potasiu până diureza nu este eficientă • administrarea IV rapidă sau a concentraŃiilor mari trebuie făcută sub monitorizare ECG, pentru a evita hiperpotasemia iatrogenă. • ritmul de administrare nu va depăşi 0,5 mEq/kg/oră • nu se administrează niciodată potasiu în stări de acidoză (Acidoza creşte potasemia iar alcaloza acŃionează în sens invers) • nu se va administra bicarbonat pacienŃilor cu acidoză dacă sunt hipokalemici fără administrarea simultană de potasiu deoarece alcalinizându-i scade şi mai mult potasemia • trebuie luate precauŃii când se administrează insulina sau glucoza, în special la pacienŃii cu hipopotasemie, deoarece potasiul va fi transportat în celule şi hipopotasemia va fi accentuată. 12

Sodiul Pierderile de lichide au sodiul scăzut dacă sunt prin diureză, diaree sau vomă. Pierderile insensibile sunt libere de electroliŃi. PacienŃii deshidrataŃi vor fi aproape invariabil hipernatremici. Deshidratarea şi hipernatremia induc sete care duce la consum de apă ceea ce va scădea în final concentraŃia plasmatică a sodiului. PacienŃii deshidrataŃi pot fi deci hipernatremici, isonatremici sau hiponatremici depinzând de natura, magnitudinea şi durata pierderii de lichide, dacă consumă apă sau de trapia hidrică anterior aplicată. Dacă se ştie că animalul este hipernatremic sau suspectăm aceasta pe baza lipsei consumului de apă, soluŃia de bază de înlocuire a deficitului va fi diluată 1:1 cu dextroză 5%. Folosind doar dextroză ca lichid de refacere a deficitului aportul de apă este prea mare iar cel de sodiu insuficient. Dacă suspectăm animalul (pe baza anamnezei unui consum masiv de apă) că este hiponatremic, soluŃia de bază de înlocuire va fi de ser fiziologic la care se adaugă 24 mEq/l de bicarbonat de sodiu. AdiŃia de bicarbonat va creşte concentraŃia de sodiu la aproape 178 mEq/l şi va neutraliza efectul acidifiant al serului fiziologic. Din datele ionogramei sanguine, pe baza formulei de calcul mai sus prezentată (vezi potasiul) se poate stabili cu exactitate. Bicarbonatul Explorarea echilibrului acido-bazic se face cu analizoare automate care asigură măsurarea pH-ului, presiunilor parŃiale de oxigen şi bioxid de carbon, şi care calculează şi alŃi parametri (bazele exces, hiatusul anionic, etc.).

Cantitatea de bicarbonat (mEq) necesar a fi administrat se va calcula după formula: baze deficit (mEq/l) x greutatea (exprimată în kg) x 0,25 (volumul estimat de distribuŃie al bicarbonatului infuzat). În cazul acidozelor severe factorul va fi 0,6. Notă: 1 g NaHCO3 conŃine 12 mEq HCO3-, astfel se poate calcula numărul total de grame de NaCO3 necesare după formula următoare: mEq HCO3- necesari 12 Dacă nu putem măsura bazele deficit, magnitudinea acidozei metabolice o putem doar intui bazaŃi pe severitatea bolii. Atunci când se realizează terapia efectivă a bolii se creează condiŃiile prin care animalul singur îşi corectează dezechilibrul acido-bazic. Atunci când pacientul este afectat moderat sau sever de boală în asociere cu producerea de acizi metabolici, este benefică administrarea bicarbonatului pentru a ajuta la normalizarea dezechilibrului acido-bazic: 1 mmol/kg este doza mică de bicarbonat iar 5 mmol/kg doza ridicată. Bicarbonatul se va administra într-un interval de 20-30 de minute, cu un aport maxim de HCO3- de 2,5 mmol/kg/oră, dacă administrarea este mai lentă el va fi încadrat în completarea planului de fluidoterapie pe ziua în curs. Alcaloza metabolică nu se va trata specific, ne vom preocupa de terapia bolii primare şi vom lua în considerare administrarea de Ringer lactat. În majoritate vomele sunt asociate cu regurgitarea lichidului duodenal care este foarte alcalin, acesta fiind pH-ul net al pierderilor gastro-duodenale. Astfel,

13

majoritatea pacienŃilor care vomită sunt acidemici şi necesită Ringer lactat sau o soluŃie echivalentă cu anion de bicarbonat. Voma duodenală se recunoaşte prin culoarea galbenă sau verde (biliară), prin măsurarea pH-ului sau bazându-ne pe datele statistice în care peste 90% din vomă este fluid duodenal. Pacientul care vomită, având o obstrucŃie pilorică, are pH sanguin alcalin şi are nevoie de soluŃii saline fără bicarbonat (o soluŃie acidifiantă). 5. Calea de administrare - Orală, prin sondă buco-esofagiană. IndicaŃii: deshidratări uşoare sau medii, dacă animalul nu vomită. Nu este indicată în cazul tulburărilor digestive de tip oclusiv. Permite un aport crescut de potasiu ce nu este permis pe cale IV (ex: la bovine NaCl 160 g + KCl 40 g + 20 l apă). Pe această cale sunt contraindicate soluŃiile hipertone. - Venoasă, indispensabilă într-o deshidratare >8%. 6. Ritmul. Se pot folosi 2 formule de calculare ale ritmului perfuziei: C x G x 20 R= T unde R = nr. de picături/minut; C = cantitatea de perfuzat ml/kg corp; G = greutatea în kilograme; T = timpul în minute (afectat perfuziei), 20 = 1 ml soluŃie apoasă conŃine 20 de picături; ml/oră

unde 60 = minute, P = nr. picături care corespund la 1 ml.

R= 60:P

Simplificând se ajunge la relaŃia: Nr. picături/minut = ml/oră : 3 Nu există o schemă rigidă de corecŃie, în general se corectează rapid ½ din pierderi în primele 3 ore, în următoarele 5 ore cealaltă jumătate, iar în restul de 16 ore se administrează întreŃinerea plus pierderile în curs. Răspunsul la terapie - monitorizarea: - ameliorarea parametrilor hemodinamici (reapare pulsul periferic, TRC se reduce, aspectul mucoaselor), de importanŃă în monitorizare este măsurarea PVC Nu este permis ca PVC să depăşească 15 cm H2O (se va opri administrarea) sau să crească cu mai mult de 2 cm H2O în 10 minute -

reluarea diurezei determinările paraclinice seriate indică reintrarea în normal a parametrilor hematologici

14

Transfuzia Se practică rar în medicina veterinară datorită problemelor legate de: incompatibilitatea de grup, de manipulare, conservare şi riscul transmiterii unor boli infecŃioase. Procedee: - Autotransfuzia. Înainte de operaŃie cu câteva zile se recoltează sânge care se va conserva până în momentul utilizării. Recoltarea se poate face direct din plagă pe anticoagulant şi apoi după filtrare poate fi retransfuzat animalului. Procedeul nu ridică probleme de compatibilitate de grup. Trebuie respectate regulile de manipulare pentru a nu se activa factorul Hageman prin contactul cu suprafeŃe nebiologice. - Transfuzia directă. Sângele de la donator se transfuzează direct la primitor, după ce în prealabil a fost testată compatibilitatea de grup. Transfuzia cu sânge conservat sau derivaŃi de sânge Sângele şi derivaŃii lui. Sânge integral proaspăt IndicaŃii: pacienŃii cu hemoragii acute, cu anemie însoŃită de deficit de factori de coagulare, cu trombocitopenie sunt candidaŃi la transfuzia cu sânge integral proaspăt. Stocare: deoarece factorii de coagulare şi plachetele sangvine sunt instabile după 24 de ore, sângele proaspăt trebuie administrat cât mai repede după recoltare. Sânge integral stocat IndicaŃii: se foloseşte la pacienŃii cu hipovolemie şi/sau anemie însoŃită de dificultăŃi respiratorii din cauza oxigenului circulant insuficient. Stocare: sângele recoltat pe anticoagulant se poate depozita şi Ńine la frigider la 40C pentru 21 de zile. Masă eritrocitară IndicaŃii: pacienŃii care au nevoie de creşterea capacităŃii de transport de oxigen dar care nu necesită refacere volemică. Aceste animale sunt tipic anemice dar au nivel normal de proteine plasmatice. Simptomatologia manifestată de aceşti pacienŃi îi recomandă pentru administrarea de masă eritrocitară: tahicardie, slăbiciune, edeme, ortopnee, anorexie. ObŃinere, stocare: sângele integral (proaspăt sau depozitat) se centrifughează la 4000 rotaŃii/minut la 40C timp de 10 minute. Dacă sângele a fost depozitat la rece şi centrifugarea nu este posibilă, eritrocitele pot fi obŃinute prin separarea naturală a plasmei de hematii după o perioadă de 1-2 săptămâni. După separare plasma se îndepărtează cu un extractor special sau cu o seringă şi se stochează într-un recipient steril.. Masa eritrocitară se păstrează la o temperatură de 1 până la 60C pentru maxim 21 de zile. Înainte de administrare se va amesteca cu 100 ml ser fiziologic steril. Plasma proaspătă şi plasma proaspătă congelată IndicaŃii: plasma proaspătă se foloseşte în stări de hipovolemie, hipoproteinemie şi deficienŃe de coagulare. Semnele clinice care indică necesitatea plamotransfuziei sunt: edem, ascită, sângerări masive, iar paraclinic albuminemie mai mică sau egală cu 1,5 g/dl şi proteine totale sub 5 g/dl.

15

ObŃinere, depozitare: Plasma proaspătă se obŃine prin separarea hematiilor din sângele integral proaspăt recoltat pe anticoagulant (centrifugare la 4000 rotaŃii/minut timp de 5 minute la 40C). Se foloseşte datorită proteinelor şi factorilor de coagulare pe care-i conŃine. Această calitate se păstrează de-a lungul unui an dacă 40C). Se foloseşte datorită proteinelor şi factorilor de coagulare pe carei conŃine. Această calitate se păstrează de-a lungul unui an dacă plasma proaspătă se va congela la –200C imediat după obŃinere. Înainte de administrare se va introduce într-un vas cu apă la temperatura de 370C. Plasma obŃinută prin separarea naturală a sângelui stocat IndicaŃii: se foloseşte în terapia hipovolemiei sau hipoproteinemiei care pot fi caracterizate prin reducerea nivelului proteic au al albuminelor, edeme sau ascită. ObŃinere, stocare: se foloseşte pentru conŃinutul ei proteic, ea nu conŃine factori eficienŃi de coagulare sau plachete sangvine. Se poate administra după separare sau poate fi congelată la –200C indefinit. Plasmă bogată în plachete sangvine (trombocite) IndicaŃii: trombocitopenie. ObŃinere, stocare: sângele proaspăt este centrifugat la 2250 rotaŃii/minut timp de 4 minute la 22-240C. După centrifugare recipientul este lăsat pe loc 30 de minute şi apoi se recoltează plasma bogată în plachete. Datorită tehnologiei complicate de obŃinere se preferă folosirea sângelui integral proaspăt. Teste de compatibilitate de grup (pentru transfuzie sau plasmotrasfuzie) 1. Proba compatibilităŃii directe: pe o lamă de sticlă degresată se depun două picături de ser sau plasmă de la animalul primitor şi peste câte o picătură de sânge de la donator care în prealabil a fost diluat cu ser fiziologic 1:5. Picăturile se omogenizează, iar lama se aşează într-o placă Petri. Se pune la termostat timp de 30 de minute, apoi se citeşte reacŃia. Aglutinarea eritrocitelor sub formă de grunji indică incompatibilitatea. Când picătura este omogenă, sângele în principiu poate fi transfuzat, recomandându-se verificarea şi prin testul biologic. 2. Testul încrucişat: constă în punerea pe o lamă de sticlă, degresată şi uscată, a 2-3 picături de ser de la primitor peste care se pune o picătură de sânge diluat de l donator; pe aceeaşi lamă la celălalt capăt se pun 2-3 picături de ser de la donator şi o picătură de sânge diluat de la primitor. Se omogenizează separat fiecare şi se citeşte după 10-15 minute. Dacă apare formarea de grunji sângele donatorului este incompatibil cu al primitorului. 3. Testul de compatibilitate biologică (Oehlecker): completează testele precedente. Constă în injectarea IV la receptor a 30-60 ml sânge în cazul animalelor mari, şi a 3-6 ml în cazul animalelor mici şi mijlocii de la donator şi se urmăreşte reacŃia în următoarele 10-20 de minute. În caz de incompatibilitate se declanşează reacŃii vasomotorii caracteristice şocului anafilactic (tahicardie, puls filiform, cianoză, agitaŃie, etc.). ComplicaŃiile transfuziei Neimunologice (cele mai posibil de întâlnit) de obicei iatrogene, apar secundar supraîncărcării circulatorii (pacient anemic care primeşte sânge integral, el nu are nevoie şi de suplimentul de plasmă, pentru acesta ideal ar fi fost administrarea de masă eritrocitară), cel mai des ca urmare a administrării prea rapide sau a unei cantităŃi prea mari. Semnele clinice includ: tuse uscată, vomă, dispnee, urticarie, eventual edem pulmonar dacă nu se opreşte administrarea.

16

Febra se poate dezvolta atunci când sângele a fost contaminat bacterian sau stocat în condiŃii improprii. Răspunsul febril este evident în 15-20 de minute după începerea transfuziei. Imunologice (cel mai larg discutate), sunt clasificate în: ReacŃii hemolitice acute sau întârziate, din fericire sunt rare fiind cea mai severă complicaŃie hemoliza se poate constata în primele 24 de ore şi până la 21 de zile posttransfuzie. Deoarece hemoliza rezultă ca urmare a incompatibilităŃii este obligatorie testarea în această direcŃie înainte de transfuzie. Simptomatologia include: nelinişte, urticarie, vomă, salivaŃie, tremurături musculare, creşterea frecvenŃei respiratorii şi cardiace, hipertermie, colaps. ReacŃii plasmatice care apar în cursul transfuziei, manifestate prin: urticarie, creşterea secreŃiei de acid gastric, vomă, frisoane, incapacitatea de a păstra plasma transfuzată în patul vascular. ReacŃiile pot fi prevenite sau blocate prin administrarea de antihistaminice. Pacientul va trebui monitorizat postransfuzie astfel: la 2 ore se va determina Ht şi proteinele totale, şi apoi repetat la intervale diferite de timp. Serul şi urina se vor verifica pentru hemoliză până la 21 de zile.

TRAUMATOLOGIA Definitie si generalitati Traumatologia are ca obiect de studiu etiopatogeneza, clinica si terapeutica afectiunilor traumatice. Prin traumatism, în sens chirurgical se întelege efectul actiunii brutale a unui agent vulnerant (traumatic) asupra organismului cu producerea de leziuni sau traume locale. În sens fiziopatologic se întelege ansamblul consecintelor locale si sistemice urmare a producerii leziunii traumatice. Agentii traumatici Clasificare: - dupa modul de actiune i. - mecanici – leziuni produse în urma impactului cu diferite corpuri contondente; ii. - fizici – leziuni produse prin actiunea temperaturii, radiatiilor, electricitatii; iii. - chimici – leziuni produse prin actiunea unor substante chimice (acizi, baze). Pe baza particularitatilor lezionale în cadrul traumatologiei sunt incluse în mod obisnuit traumatismele mecanice. Particularitatile lezionale ale traumatismelor mecanice depind de: - starea fizica a agentului vulnerant: solida (obiecte contondente), lichida (jet de apa sub presiune), gazoasa (unde de gaze în explozie; - forta de lovire – proportionala cu masa si viteza de actiune (F= m x v); - rezistenta opusa de structurile organismului – dependenta la rândul ei de forma corpului contondent si incidenta sub care actioneaza. Agentii traumatici mecanici pot actiona prin: 1. presiune directa - producând întepare, taiere, contuzionare; 2. presiune tangentiala - producând rupere, decolare, dilacerare; 3. tractiune – producând alungire, rupere, avulsie;

17

4. actiune combinata (presiune tractiune); Dupa modul de transfer al energiei agentii mecanici pot produce leziuni directe si indirecte prin propagarea la distanta a energiei. Intensitate eliberarii si preluarii energiei depinde de caracteristicile fizice ale tesuturilor: elasticitate, densitate, compresibilitate si mobilitate Caracterul distructiv depinde si de durata de actiune a agentului traumatizant Fiziopatologie Leziunile traumatice vor declansa o serie de reactii menite sa restabileasca ordinea biologica constituindu-se astfel focarul lezional. În evolutie acesta cuprinde inflamatia si repararea (refacerea si/sau înlocuirea celulelor si tesuturilor distruse). În alcatuirea focarului traumatic pot fi deosebite trei zone principale: 1. de distructie (lezionala) care contine tesuturi devitalizate, extravazat, corpi straini etc.; 2. ischemianta - delimiteaza în primele ore zona de distructie; 3. de reactie inflamatorie- situata periferic focarului. Coeficientul de gravitate al focarului traumatic este determinat de cantitatea de substrat distrus si importanta functionala a acestuia. Ansamblul consecintelor sistemice aparute în urma producerii leziunii traumatice alcatuiesc categoria fiziopatologica de sindrom lezional. Actiunea sistemelor generale de aparare, compensare si/sau de readaptare, initial cu pronuntat caracter nespecific, prin desfasurarea si complexitatea lor alcatuiesc sindromul reactional. Rezulta astfel ca agresiunea traumatica prin consecintele locale si sistemice va produce tulburari homeostazice care prin manifestarile clinice se înscriu în stare de boala posttraumatica sau postoperatorie (traumatismul = act operator). Confruntarea agresiune organism se poate solda cu moartea, când focarul lezional prin gravitate si viteza de constituire dezorganizeaza circuitele esentiale necesare mentinerii vietii sau cu supravietuirea când focarul si sindromul lezional au un potential patogenic moderat iar componentele sindromului reactional sunt eficiente. Componentele principale ale agresiunii traumatice: 1. Pierderile de capital structural si energetic reprezentate de distructiile tisulare din focarul lezional, hemoragie si palasmoragie, dezechilibru acido–bazic, activarea catabolismului; 2. Durerea prezenta în toate agresiunile traumatice se manifesta prin tulburari de comportament; Depinde de gradul distructiei si sensibilitatea proprie regiunii. În mod deosebit sunt sensibile la agresiunea traumatica teritoriile de inervare al nervilor cranieni si cel peritoneal; 3. Intoxicatia datorata efectelor vasculare si neurologice ale produsilor de liza tisulara. Gravitatea si evolutia bolii posttraumatice depinde si de particularitatile reactionale ale speciei, rasei, vârstei, si starii fiziologice sau patologice preexistente. Câinele si pisica sunt mai sensibile la agresiunea traumatica decât cabalinele care la rândul lor sunt mult mai sensibile decât rumegatoarele; suinele sunt cele mai rezistente. Rasele perfectionate sunt mai sensibile decât cele rustice. În ce priveste vârsta, sunt mai putin rezistente animalele tinere sau în vârsta. Animalele prea slabe sau prea grase sau cu stari patologice preexistente sunt mai susceptibile la complicatii si recupereaza mai greu substratul energetic si structural pierdut.

18

Clasificarea traumatismelor 1. Dupa afectarea tesutului de acoperire (piele sau mucoase): -închise (hematomul, chistul serosangvinolent, comotia etc.) -deschise (plagile). 2. Dupa natura agentului traumatic si conditiile de producere: -accidentale -intentionate: interventii operatorii 3. Dupa extindere: -unice -multiple (politraumatisme).

Bibliografie: 1. Bolte S., Schuszler L. – Propedeutică chirurgicală, Anestezie şi terapie intensivă. Ghid practic, Ed. Augusta, Timişoara, 2003. 2. Bolte, S., Igna, C.- Chirurgie veterinara, Editura Brumar, Timisoara,1997 3. Radulescu, P.- Elemente de patologie si terapeutica chirurgicala, Ed. Didactica si pedagogica, Bucuresti, 1980 4. Stashak, T.S. –Equine Wound Management- Ed. Lea-Febiger, Malvern, Pennsylvania, USA

19