vet surgery

Cuprins curs 8 Efecte fiziopatologice ale anestezicelor Managementul pre-, intra- şi postoperator al durerii Durerea. Suportul anatomic şi neurobiochimic al durerii ReacŃiile organismului la durere Manifestarea clinică a durerii Elemente de diagnostic Concepte legate de managementul durerii OpŃiuni pentru controlul durerii Analgezia generală Opioizii Obiectivele cursului Studentul trebuie: - să cunoască sistematizat cum influenŃează diferitele grupe de anestezice parametrii funcŃionali ai organismului precum şi care din parametrii fiziologici sunt afectaŃi - să precizeze necesitatea controlului durerii - să cunoască etapele transmiterii durerii, căile şi mediatorii implicaŃi - enumere reacŃiile organismului la durere şi să precizeze semnificaŃia acestora pentru recuperarea postoperatorie - prezinte manifestările clinice ale durerii şi elementele de diagnostic - conceptul modern al managementului durerii - prezinte modalităŃile de control a acesteia pre-, intra- şi postoperator

Efecte fiziopatologice ale anestezicelor (succintă sistematizare) Aparat cardiovascular Contractilitatea cardiacă (ventriculară): - redusă de către: anestezicele generale inhalatorii, toate anestezicele generale injectabile în doze crescute (barbiturice, propofol), tranchilizante fenotiazinice, sedative agonist alfa-2 adrenergice; - este crescută de către: ketamină; - nemodificată: doze mici de analgezice opioide, atropină, benzodiazepine. Postsarcina (tensiunea sistolică intraventriculară la deschiderea valvelor semilunare): - crescută: ketamină, protoxid de azot, agonişti alfa-2 adrenergici (iniŃial, la administrarea IV); - scăzută: butirofenone, fenotiazine, benzodiazepine, agonişti alfa-2 adrenergici (după puseul hipertensiv), barbiturice, anestezicele generale inhalatorii, propofol. FrecvenŃa cardiacă: - crescută: atropină, butirofenone, fenotiazine, barbiturice (iniŃial), ketamină, protoxid de azot; - scăzută: opioizi, agonişti alfa-2 adrenergici, propofol; - nemodificată: benzodiazepine. Tulburări pasagere ale ritmului cardiac apar la administrarea de:

1

- thiobarbiturice (ritm bigeminat); - agonişti alfa-2 adrenergici (bloc atrio-ventricular, bradiaritmii); - succinilcolină (bloc atrio-ventricular, ritm vagabond); - stimulare vagală prin: stimulare laringiană/faringiană, stimulare viscerală, compresiune oculară; - anestezicele generale inhalatorii pot sensibiliza cordul la catecolamine şi cauza aritmii: halothanul, cloroformul (scos din uz); - acepromazina are proprietăŃi antiaritmice. Necesarul de oxigen al miocardului (determinat de frecvenŃa cardiacă, tensiunea sistolică intramiocardică şi contractilitatea cardiacă): - creşte sau rămâne neschimbat: eter, protoxid de azot, ketamină, atropină; - scade: anestezicele generale inhalatorii volatile noi, barbiturice, opioizi, tranchilizante, propofol. Aparat respirator - halothanul, methoxifluranul, enfluranul, isofluranul, atropina, determină bronhodilataŃie; - funcŃia mucociliară este deprimată de halothan, methoxyfluran; - majoritatea anestezicele generale, în special barbiturice şi inhalatorii, determină o blocare parŃială a centrilor respiratori datorită acŃiunii depresoare neselective în creier. Anestezia generală poate să exercite influenŃe asupra funcŃiilor corporale pentru câteva zile. Acest lucru a fost demonstrat prin studii clinice care au investigat sistemul imunitar constatându-se depresie imunitară şi consecutiv reducerea abilităŃii pacientului de a lupta cu infecŃia în perioada postoperatorie, fenomen care persistă timp de 72 de ore după administrarea de ketamină sau halothan, inhibiŃie direct proporŃională cu durata anesteziei generale.

MANAGEMENTUL PRE-, INTRA- ŞI POSTOPERATOR AL DURERII Durerea. Suportul anatomic şi neurobiochimic al durerii GENERALITĂłI “Durerea nu are nici o finalitate, nu este decât expresia unei lupte metabolice pentru care nu pot avea nici respect, nici admiraŃie şi tot ce pot să-mi permit este să încerc să-i înŃeleg mecanismul pentru a tenta astfel s-o supun” – Laborit, 1967. “Durerea omoară ca şi hemoragia” – Dupuytren, 1938. • •

PercepŃia durerii diferă în funcŃie de sediul ei, durată, intensitatea stimulului algic şi poate fi modificată de o experienŃă anterioară, starea emoŃională şi diferenŃele individuale înnăscute PercepŃia durerii este subiectivă. Există diferenŃe între specii în exprimarea durerii. Medicina veterinară complică şi mai mult posibilitatea de etalonare discriminatorie a intensităŃii dureroase percepute, pe de o parte, prin

2

diversitatea speciilor şi a raselor şi pe de altă parte, prin multitudinea de reacŃii individuale de exteriorizare comportamentală. • Durerea este inadecvat tratată atât la om cât şi la animale. Combaterea eficientă a sindromului algic perioperator a devenit una din problemele prioritare ale anesteziologiei şi reanimatologiei de la începutul anilor ’80 ai sec. XX. Focalizarea atenŃiei asupra acestui aspect s-a datorat nu numai motivelor umanitare, ci şi observaŃiilor, că o analgezie adecvată ameliorează condiŃia clinico-biologică a pacienŃilor. Deşi există de peste un deceniu recomandări clare pentru tratamentul durerii acute perioperatorii, iar numeroase studii au demonstrat eficienŃa şi beneficiul acestor recomandări, durerea rămîne, şi la ora actuală, insuficient tratată în toată lumea Contrar principiilor dominante din medicina clasică – de tratament simptomatic, timp de 30 de ani domeniul anesteziologiei s-a dezvoltat axându-se în principal pe acŃiuni de prevenire a instalării, sau atingerii unui prag critic a senzaŃiei de durere, toată atenŃia fiind îndreptată spre perioada pre- şi intraoperatorie. Postoperator managementul analgezic a fost considerat inutil sau neglijat conştient o perioadă lungă de timp, considerând durerea ca pe un factor asociat implicit agresiunii chirurgicale. Rolul sindromului algic în geneza complicaŃiilor este determinant pentru viitorul funcŃional al pacienŃilor. • IneficienŃa controlului durerii poate întârzia procesul vindecării şi presupune o lungă perioadă de discomfort pentru pacient. O dogmă medicală instaurată tacit şi fără fundament ştiinŃific lăsa durerea postoperatorie la discreŃia reacŃiilor de adaptare fiziologică ale individului considerând ca neutralizarea ei prin forŃele proprii ale organismului este un act normal şi intervenŃiile terapeutice antialgice sunt neavenite, în marea majoritate a cazurilor, datorită riscului de a masca posibile complicaŃii postoperatorii grave. Baza motivaŃiei reale o constituia şi o mai constituie încă în foarte multe situaŃii, incapacitatea de cuantificare exactă a intensităŃii dureroase, manifestările clinice fiind în mare măsură dependente atât de factori ca specia şi individul dar şi de mediul geografic şi cultural de apartenenŃă. Astfel, englezii apreciază operaŃiile ca mai dureroase, decât germanii. De aceea, în Anglia folosirea analgezicelor în perioada postoperatorie este o regulă pe când în Germania, o excepŃie. • Durerea împiedică desfăşurarea normală şi optimală a îngrijirilor postoperatorii îngreunând sau chiar făcând imposibilă: - aplicarea măsurilor de fizioterapie, a gimnasticii medicale recuperatorie şi a mobilizării rapide, - revenirea la funcŃionalitatea normală şi la nivelul calitativ obişnuit de viaŃa, - deplasarea normală datorită luării poziŃiilor anormale de menajare ce favorizează anchiloza articulară şi atrofia musculară. • O mare importanŃa o are împiedicarea cronicizării durerii. Este cunoscut faptul că din cauza persistării îndelungate a excitaŃiilor dureroase se produce modificarea recepŃiei senzaŃiilor nocive încât în continuare, se va înregistra durere chiar şi atunci când nu mai există excitaŃii dureroase. • Cuvântul durere în medicina veterinară în general aduce în minte durerea traumatică sau postoperatorie, dar numeroase alte situaŃii pot fi însoŃite de durere. • DACĂ AVEłI ÎNDOIELI, TRATAłI PENTRU DURERE! Durerea este declanşată de stimuli:

3

- fizici (temperaturi extreme, stimuli mecanici), - chimici exogeni sau endogeni: modificări de pH; lactacidemia; substanŃele endogene mediatori ai durerii eliberate de Ńesuturile distruse (serotonină, noradrenalină, histamină, acetilcolina, glutamat, aspartat, neuropeptide, bradikinina, substanŃa P, tahikinine, Pg E, leucotrienele, oxidul nitric, diverşi metaboliŃi. Din punct de vedere didactic se disting: 1. etapa nociceptorilor, a receptorilor noxici (etapa periferică tisulară) 2. etapa conducerii durerii prin căi nervoase (transmiterea prin structuri specializate 3. etapa centrală de identificare, localizare şi percepŃie a durerii, de integrare şi organizare a durerii în plan temporo-spaŃial cu sau fără conştientizare şi cu participarea funcŃiei de atenŃie, concentrare, memorie şi afectivemoŃională. ObservaŃie: informaŃia nociceptivă poate fi modulată la fiecare nivel al procesului de transmitere a ei  1. Nociceptorii periferici • nociceptor = receptor pentru durere • la nivelul Ńesuturilor detectează stimulii care determină distrugerea Ńesutului • sunt activaŃi sau sensibilizaŃi de substanŃe endogene eliberate de inflamaŃie (prostaglandine, bradikinină, serotonină, histamină, etc…) S-au identificat două categorii de nociceptori: specifici (mecanici) şi polimodali (tactili, termici, chimici). Receptorii periferici sunt: - terminaŃii libere arborescente ale fibrelor aferente ale n. senzitivi mielinizate (A delta) şi amielinizate (C). Acestea se află în toate Ńesuturile: pereŃii vaselor, periost, epiderm, derm, sinovială, capsulă articulară, muşchi, organe, fascii, tendoane, cu excepŃia Ńesutului hepatic, splenic, renal, osos şi în cortex. - dispozitive încapsulate: corpusculi pentru presiune (Paccini), rece (Krause), tracŃiune (Meissser şi Rufini), aparatul Golgi în ligamente şi tendoane cu rol de tensiune pentru controlul tonusului muscular. Prin excitarea terminaŃiilor nervoase se declanşează un potenŃial electric condus centripet prin fibre nervoase spre SNC. Prima tentativă de modulare a durerii are loc în Ńesut la locul algorecepŃiei, extinderea procesului algic poate fi limitat printrun mecanism de conducŃie antidromic. O stimulare nenocivă a tegumentelor, prin frecare, aplicare de rece, stimulare electrică transcutanată, pot în oarecare măsură să împiedice transmisia impulsurilor nociceptive. Pe de altă parte, traumatismul sau inflamaŃia provoacă eliberarea de substanŃe algogene sau leziuni nervoase care duc la scăderea pragului nociceptiv, în aceste condiŃii stimuli indiferenŃi (tact superficial) pot produce durere.  2. Conducerea a. prin fibre nervoase – căi algoconductoare periferice – conducerea prin CĂI EXTRANEVRAXIALE 4

b. în diferite arii ale SNC – conducerea prin căi INTRANEVRAXIALE a) Fibrele nervoase sunt axoni ai neuronilor legaŃi între ei prin sinapse. Propagarea influxului nervos de la un axon la altul este mediată chimic. După natura mediatorului se diferenŃiază: - fibre colinergice (fibre parasimpatice, simpatice preganglionare, somatice) – mediator acetilcolina - fibre adrenergice (fibrele simpatice postganglionare) - mediatori noradrenalina, adrenalina, dopamina Există în SNV şi somatic o mediaŃie neadrenergică şi necolinergică în care transmisia excitaŃiei este mediată de substanŃe specifice: histamină, subst. P, serina, neurokinina, Pg E şi F, substanŃe considerate neuromodulatori sinaptici, aflându-se în curs de elucidare rolul lor de neurotransmiŃători (mediatori chimici excitatori sau inhibitori). Conducerea durerii se face prin 3 categorii de fibre nervoase: - Tip A (mielinizate) alfa, beta, delta şi gamma, conduc durerea rapid, primară, violentă, înŃepătoare. Acest tip de fibre corespund reflexelor de apărare: fugă, tahicardie, hipertermie, hiperglicemie, midriază. La nivel medular fibrele de tip A alfa se regăsesc în coloana lui Clarck, tractul spinocerebelos, A beta în tractusuri medulare posterioare şi A delta şi gamma în tractusul spino-talamic. - Tip B (mielinizate, vegetative simpatice preganglionare) - Tip C (amielinizate), durerea viscerală, surdă, latentă, conducere lentă. Stimularea lor se însoŃeşte de vomă, bradicardie. La nivel intranevraxial se regăsesc în subfasciculul paleo-spino-talamic. După aria de culegere a informaŃiei algogene se distinge: durerea superficială, cutanată, condusă prin nervii epriferici prin fibre mielinice (durerea primară acută) şi/sau amielinice (durerea secundară) care fac parte din structura nervilor rahidieni spinali: receptor – nerv - ggl.spinal (pericarioni de origine) - măduvă. - durerea profundă, condusă prin fibre senzitive somatice, de la muşchi, vase, tendoane, fascii, articulaŃii, periost, şi care urmează traseul de mai sus. - durerea viscerală, condusă prin fibre senzitive ce urmează calea nervilor vegetativi dar nu fac parte din acest sistem, au protoneuronul în ggl. spinali la fel ca şi fibrele senzitive somatice. Ele străbat însă ggl. simpatici laterovertebrali, de aceea durerea viscerală se însoŃeşte însă de o puternică activitate vegetativă. Traseul parcurs este: receptor – nerv - ggl. vegetativ ggl. spinal - de unde aferenŃele centrale pătrund în măduvă. b) Medierea intranevraxială – căile algoconductoare centrale. Fibrele algoconductoare intră în măduva spinării prin cornul dorsal, fac sinapsă în substanŃa gelatinoasă Rolando, straturile rexed 1, 2, 3 cu neuroni intercalari mici cu axon scurt care la rândul lor fac sinapsă cu un neuron mai mare T, neuron de origine al tractului spino-talamic. -

Legătura grupului de fibre A delta şi C cu A alfa şi beta, din straturile mai profunde, se face prin intermediul neuronilor intercalari. BineînŃeles că legături se realizează nu doar cu straturile învecinate dar şi cu fibrele descendente din etajele supraspinale. Aceste sinapse ale neuronilor intercalari modulează transmiterea durerii prin releu, prin măduvă, conform teoriei „porŃii de control a durerii”, sau „sistemul de control cu barieră”, conform căreia neuronii intercalari din substanŃa

5

gelatinoasă au rol inhibitor asupra neuronilor T. Neuronii intercalari sunt bariera care închide trecerea durerii spre SNC. Fibrele A beta şi gamma cu diametru mare au prag de excitaŃie redus, ele reprezintă sistemul activator de închidere a barierei, stimulează neuronii intercalari care inhibă neuronii T. Fibrele A delta şi C, cu diametru mic, au prag de excitaŃie ridicat, ele deschid bariera reprezentată de neuronii intercalari, adică îi inhibă pe inhibitori, astfel impulsul trece mai departe la neuronii T. Stimulii intenşi şi de durată activează ambele sisteme, fibrele groase se epuizează rapid şi lasă bariera deschisă spre căile extralemniscale paleospinotalamice. La nivelul porŃii s-au identificat: - cu efect excitant, favorizând nocirecepŃia: subst. P, glutamat, neurotensina, colecistochinina - cu efect inhibitor: serotonina (receptori 5HT), GABA, glicina (neuromodulatori potenŃiali), opioizii endogeni şi noradrenalina (receptorii alfa-2) aparŃinând sistemelor supraspinale inhibitoare – sistem modulator descendent. De la nivelul neuronilor T, calea activatoare continuă cu tractul spinotalamic cu 2 subfascicule: neospinotalamic – calea lemniscală, cale oligosinaptică (sinapse puŃine, spaŃiate) – care include fibrele A beta şi gamma, cu diametru mare, cu o somatotropie foarte precisă, conduce informaŃii precise, clar localizate, predominantă la mamiferele superioare, asigurând conducerea rapidă. - paleospinotalamic – calea extralemniscală, cale spioreticulată, cale polisinaptică (sinapse multiple şi apropiate), include fibrele A delta şi C, prin care conducerea este lentă, mesajul are caracter difuz, lasă numeroase sinapse. Cea mai importantă în organizarea reflexelor de apărare. De la nivelul extremităŃii cefalice sensibilitatea dureroasă este mediată prin sistemul trigemino-talamic. -

 3. Etapa centrală. De la talamus proiectarea pe cortex se face prin sistemul talamo-cortical difuz. InformaŃia se transmite la numeroase zone din SNC: o formaŃia reticulată a trunchiului cerebral – are loc o reacŃie nespecifică la durere, de trezire, de activare o hipotalamus – reglează şi integrează funcŃia SNV, defineşte caracteristica reacŃiei viscerale şi somatice a răspunsului la durere o sistemul limbic – conferă senzaŃiei caracter emoŃional, identificare, recunoaştere, memorare o nucleii talamici – senzaŃia se transformă în fenomen conştient dureros o zona cortială - cortexul este sediul terminal al integrării mesajului algic, se face localizarea. În cortexul frontal – transformarea afectivă a durerii şi memorizare, se fac asocieri bazate pe experienŃa din trecut în raport cu durerea şi se evaluează senzaŃia prezentă. Cortexul parietal răspunde de localizarea somatică. La nivel cerebral are loc o modulare centrală, creierul influenŃând funcŃia motorie şi senzorială a măduvei, funcŃie exercitată prin căile descendente din substanŃa albă medulară, care au două origini: -

corticală fiind vorba de fasciculul corticospinal 6

-

subcorticală cu fasciculul reticulospinal, care modulează şi inhibă nocicepŃia la nivel medular prin intermediul substanŃelor prezentate mai sus (vezi teoria porŃii de control a durerii).

După nivelul de integrare a stimulilor algici reacŃiile organismului la durere sunt de 3 tipuri: -

-

-

segmentare spinale – manifestate prin reflexe motorii segmentare: flexare, de retracŃie, scăderea complianŃei toracice, tulburări circulatorii (spasme vasculare) prin reflexe simpatice segmentare. reflexe suprasegmentare – declanşate de activarea centrilor bulbari sau vegetativi respiratori şi circulatori, un răspuns endocrin tip stres, toate traduse prin hiperventilaŃie, creşterea descărcării ACTH, cortisol, aldosteron, creşterea tonusului simpatic, a secreŃiei de catecolamine, creşterea rezistenŃei vasculare periferice, a debitului cardiac, tensiunii arteriale, a consumului de oxigen. comportamentale ca urmare a percepŃiei durerii la nivel cortical apare o reacŃie de teamă, senzaŃie neplăcută, activitate motorie (agitaŃie), modificarea comportamentului social, alimentar, de reproducere.

Atunci când este elaborat un algoritm terapeutic pentru combaterea durerii trebuie avută în vedere clasificare ei semiologică, şi anume: durerea acută – reprezentând un semnal biologic esenŃial ce denotă prezenŃa unei leziuni, este de scurtă durată şi însoŃită de simptome ce traduc hiperactivitatea sistemului nervos simpatic - durerea cronică (atunci când persistă de mai mult de 6 luni) care îşi pierde rolul adaptativ biologic, se însoŃeşte de semne vegetative importante: oboseală, scăderea apetitului, a greutăŃii, starea depresivă coexistând de obicei cu o boală cronică (stări canceroase, durerea neurogenă). Durerea poate continua chiar dacă dispare cauza declanşatoare periferică. Durerea cronică nu este pur şi simplu o extensie a durerii acute. Deseori nu răspunde la tratament. Durerea postoperatorie produce o reacŃie endocrină şi vegetativă care dacă nu este controlată şi combătută determină descărcarea de catecolamine ce activează diferite sisteme organice înregistrându-se următoarele modificări: 1) aparatul circulator şi sânge: - tahicardie şi hipertensiune, - sporirea reacŃiei de rezistenŃă vasculară periferică, - scăderea irigaŃiei sanguine periferice, - activarea coagulabilităŃii sanguine ; 2) aparatul respirator: - micşorarea volumului respirator, - respiraŃia devine superficială şi rapidă, - hipoxie generalizată; 3) aparatul locomotor: - şchiopături de diferite grade până la ataxie, - menajarea zonei dureroase ce provoacă deplasare anormală, - slăbirea şi atrofia musculară; 4) aparatul digestiv: -

7

- apetit redus cu micşorarea cantităŃii de hrană ingerată exact într-o fază când cererile metabolice necesare convalescenŃei sunt sporite, - micşorarea peristaltismului stomacal şi intestinal, - vomă, - diaree; 5) glandele endocrine şi sistemul neuro-vegetativ: - eliberarea masivă de catecolamine şi renină, - secreŃia sporită de cortizol, ADH, ACTH, STH; 6) metabolismului: - activarea generală a metabolismului, - sporirea consumului de oxigen, - hiperglicemia; 7) sistemul imunitar şi reticulo-histocitar: - slăbirea funcŃiei imunitare de apărare, - deranjarea şi încetinirea reacŃiilor reperatorii şi a cicatrizării plăgilor, - prelungirea convalescenŃei şi înrăutăŃirea prognosticului ; 8) sistemul nervos central: - tulburării ale somnului şi al repausului în general, 9) tulburări de comportament exteriorizate prin fenomene de agresivitate, frică, neîncredere, apatie sau chiar de automutilare, etc. Clinic durerea se manifestă diferit în raport de: specie: în ordine sensibilitatea cea mai mare o prezintă calul, urmat de pisică, câine, capră, oaie, porc, taurine şi păsări - rasă – în cadrul speciei rasele ameliorate cu constituŃie fină şi temperament vioi sunt mai sensibile - individ - există animale stoice dar şi animale cu prag scăzut la durere - vârstă – nou-născuŃii au o sensibilitate mai scăzută la durere datorită nematurizării sistemului nervos şi a prezenŃei endorfinelor în placentă şi lichidul amniotic - după focarul algic – durerea este violentă în zone cu densitate mare de terminaŃii delimitate ca spaŃiu: pulpă dentară, membrană cheratogenă. Dintre Ńesuturi sensibilitate mare prezintă pielea în jurul orificiilor naturale (buze, pleoape) şi extremităŃi, mucoasele, periostul, peritoneul, tendoanele, sinovialele articulare. Elementele de diagnostic ale durerii la animalul vigil: sunt cele descoperite prin examenul fizic al animalului, adică semnele locale: contuzii, plăgi, edeme, deformări ale regiunii, semne ale inflamaŃiei, alături de semnele generale: suferinŃă mentală (depresii, excitaŃii), facies anxios, privire speriată lingerea zonei afectate, protejarea zonei, posturi anormale nelinişte, insomnie, toate în detrimentul vindecării vocalize, gemete spontane, salivare retragerea, evitarea examinării, apatie apetit redus cu pierderea în greutate, hipomotilitate intestinală reducerea ventilaŃiei cu hipoxemie (a amplitudinii cursei toracice) dacă durerea are origine toracică sau abdominală anterioară tahicardie, tahipnee aritmii cardiace (extrasistole atriale şi ventriculare) hiperglicemie -

8

-

creşterea catecolaminelor circulante, endorfinelor şi cortizolului durerea intensă poate declanşa crize de isterie, automutilare întârzierea anormală a reluării funcŃiei motrice după chirurgia ortopedică, refuzul de a face mişcare. contracturi, şchiopături

Aprecierea existenŃei durerii la animalele de companie necesită desigur cunoaşterea comportamentului lor normal care poate fi comparat cu cel postoperator. Modificările discrete ale nivelului de activitate şi schimbările poziŃiei corporale pot fi doar singurele manifestări ale unui mare discomfort. Gemetele sunt neobişnuite dar posibile în timp ce bruxismul şi hipersalivaŃia se observă mai des alături de scăderea apetitului şi a autoîngrijirii (toaletării). Simptomele prezenŃei durerii la animalul anesteziat sunt legate de manevrele chirurgicale şi ele constau în mişcări, tremurături, creşterea frecvenŃei cardiace şi a celei respiratorii, creşterea presiunii arteriale. Numeroasele încercări de cuantificare a durerii la animalele de companie s-au soldat cu înregistrarea unor diferenŃe semnificative între rezultatele obŃinute cu trei scale diferite de evaluare a durerii postoperatorii (exemplu tabelul 1 scală numerică de apreciere a durerii la câine). Adoptarea pe plan mondial a unei atitudini liberale privind beneficiarii terapiei antialgice în medicina veterinară se bazează pe acceptare unei analogii între cunoaşterea fenomenelor algice din medicina umană şi potenŃiala manifestare identică la animale. Schimbările intervenite în comportamentul animalului [atenŃia, răspunsul la apropierea proprietarului sau a altor persoane, activitatea motorie, manifestarea vocală spontană sau la palpare, de protejare a teritoriului, obişnuinŃele stereotipice, preferinŃele alimentare (anorexia), de odihnă (insomnia), manifestările sociale] trebuie să fie analizate etiologic, durerea fiind agentul responsabil în foarte multe cazuri. Dintre entităŃile patologice la câine şi pisică: pancreatitele, artritele, peritonitele, traumatismele excesive, arsurile grave, obstrucŃiile urinare ale felinelor, neoplaziile şi meningitele sunt responsabile de manifestări extrem de dureroase IntervenŃiile operatorii oculare, auriculare, periorbitale, ortopedice, rezecŃiile întinse, toracotomiile, laminectomiile sunt de asemenea percepute ca stimuli nociceptivi declanşatori a unei dureri acute de intensitate mare. Tabelul 1. Scală numerică de apreciere a severităŃii durerii la câine, după Conzemius MG şi colab., J. Am. Vet. Med. Assoc. 1997 ObservaŃia Scor Criteriu Gemete 0 Lipsă 1 Gemete, se opresc la voce calmă şi mângâiere 2 Gemete, nu se opresc la voce calmă şi mângâiere Mişcare 0 Nu se mişcă 1 Modificări frecvente ale poziŃiei 2 Se mişcă continuu AgitaŃie 0 Adormit sau calm 1 AgitaŃie medie 2 AgitaŃie moderată 3 Alert

9

În medicina umană s-a stabilit o ierarhizare a durerii în funcŃie de regiunea operată, de tipul operaŃiei şi de durata de manifestare a acesteia: 1) extrem de dureroase - capului(ochi, nas, ureche, gură), - coloanei vertebrale cervicale, - toracelui şi abdomenului cranial, - organelor genitale, - periostului; 2) dureri de nivel mediu - articulaŃiilor mari, - coloanei vertebrale toracice şi lombare, - abdomenului caudal, - oaselor; 3) dureri relativ reduse - pielii, - operaŃiilor superficiale. Din punct de vedere al duratei s-au înregistrat la om următoarele valorii: 12 ore = excizare tumorală la nivelul toracelui, 1 zi = operaŃii la cap, gât în zona organelor sexuale, 1,5 zi = mastectomie şi herniotomie, 2 zile = histerectomie, cistotomie, operaŃii la nivelul feŃei, 3 zile = artrotomia, operaŃii pe membre, 4 zile = gastrotomie, toratotomie, 6 zile = laminectomie, 8 zile = toracotomie sternală. La animale s-a stabilit următoarea ierarhizare a durerii după Carroll GL. Small Animal Pain Management. AAHA Press, 1998.şi Hendrickson DA. Personal communication. 2004.: Câine,

Iritare sau durere medie arsuri produse de urină

pisică curăŃarea zonelor arse

Durere medie la moderată Endoscopia cu biopsie

Moderată spre severă

Durere severă

zone mici de arsură sau ulceraŃii

zone mari de arsură sau ulceraŃii

Detrartraj cu sau fără extracŃie dentară

ulcer cornean

peritonită, pancreatită

Cateterism arterial

globectomie

chirurgia regiunii gâtului

Biopsie musculară

chirurgie pe coloana vertebrală, inclusiv pe discul intrevertebral

endoscopie cavităŃi nazale

cateterismul IV vezică urinară destinsă plăgi mici

Stabilizarea fracturilor oaselor mici ale membrelor

drenarea glandelor perianale

OperaŃii pe abdomen (castrare, cistotomie)

amputare membre stabilizarea fracturilor oaselor mari ale membrelor mamectomie chirurgia abdomenului superior(hernie diafragmatică)

operaŃii pe pleoape

10

chirurgie torace

cal

cateterismul IV

Endoscopia cu biopsie

vezică urinară destinsă

Cateterism arterial

zone mici de arsură sau ulceraŃii

zone mari de arsură sau ulceraŃii

ulcer cornean

peritonită

infecŃii articulare

chirurgia regiunii gâtului

artroscopie în leziuni severe ligamentare

laminită

Biopsie musculară plăgi mici Castrare înŃepături de insecte Tratamentul herniei potcovit defectuos stabilizarea fracturilor membrelor

Effort articular Osteocondrită disecantă

chirurgia abdomenului (colică)

Artroscopie

Semiotica şi diagnosticul în principalele afecŃiuni dureroase (după CADORE 1992 preluare din Bolte – 1993) durerea

intensitate

Semne locale

Semne generale

Diagnostic orientativ

dentară şi bucală

+ până la ++++

apetitul redus

inspecŃie, percuŃie, radiografie, sondaj paradentar

maxilo-facială

++ până la ++++

roşeaŃă supuraŃie dislocaŃie dentară deformare amiotrofie miotonie

apetit redus gemete spontana

palpaŃie, mobilizare

faringoesofagiană

++

disfagie

tulburări ale apetitului

palpaŃie, radiografie

oculară

++ până la ++++

blefarospasm lăcrimare enoftalmie

depresie, excitaŃie

anestezie locală sau locoregională, examen oftalmologic

auriculară

+ până la ++++

roşeaŃă secreŃie cap înclinat

uneori vertigii, ataxie, vomă

cervicală

++ până la +++

gât încovoiat cap aplecat contractură musculatură

adinamie, imobilitate

examen al conductului auditiv, radiografia bulei timpanice mobilizare, examen neurologic clasic, radiografie

dorsală

+ până la ++++

spate înşeuat contractură

contractura abdomenului

poziŃie anormală a cozii abducŃie lipsa sprijinului eventual amiotrofie tenesme secreŃii sangvinolente

eventuale gemete

lombară sacrală (lombosacrală)

+ până la ++++ + până la ++

coecigiană

+ până la +++

axilară

+ până la +++

anorectală

+ până la ++++

mobilizare, palpaŃie, percuŃia apofizelor spi-noase, determinarea reflexelor, examen neuro-logic clasic, radiografie, mielografie, ecografie mobilizare, radiografie palpaŃie, mobilizare, radiografie, mielografie, electromielografie tuşeu rectal, radiografie, endoscopie

11

AfecŃiuni principale gingivite, glosite, afecŃiuni dentare, traumatisme artrite temporoman-dibulare, fracturi, afecŃiuni retro-ocula-re, traumatisme faringite (supuraŃie sau nu), corpi străini, abcese retrofa-ringiene uveită, glaucom, traumatism conjunctivocomean, afecŃiune orbitară otită externă, medie, internă (traumatism) afecŃiune vertebrală, instabilitate, traumatism, fracturi, luxaŃii afecŃiuni medulare, inflamaŃii, traumatisme

fractură, luxaŃie abces adenite, afecŃiune plexală

abces, tumori ale glandelor anale

genito-urinară

+ până la ++++

scurgeri vaginale hematurie

toracică

++ până la +++

plăgi contuzii volet costal

respiratori însoŃită de geamăt

palpaŃie, radiografie, ecografie

abdominală

+ până la ++++

contuzii răni contractură atitudini particulare

respiraŃie dificilă

palpaŃie, radiografie, ecografie, laparascopie

articulară

++ până la ++++ ++ până la ++++ ++ până la ++++

edem căldură deformare

hipertermie, şchiopături şchiopături

palpaŃie, mobilizare

deformare edem căldură semne inflamatorii leziuni congestive

şchiopături, eventual tensiune

palpaŃie şi radiografie

rar leziuni multiviscerale şchiopături

palpaŃie, diagnostic dermatologic palpaŃie, radiografie

diafazară epifizară

cutanată extremităŃilor

+ până la ++++ + până la ++++

inspecŃia, palparea prostatei, ecografie şi examen biopsic

palpaŃia, radiografie

obstrucŃii uretrale, urolitiasă, prostatită, traumatisme (renal puŃin frecvent) afecŃiuni parietale: fracturi, plăgi, afecŃiuni pleurale, afecŃiuni pericardice afecŃiuni parietale, pancreatite, afecŃiuni ale tubului digestiv: gastrite, duodeno-je-junite, colite, afecŃiu-ni ale vezicii biliare artrite, artroze fractură (tumoare), reacŃie periostală osteopatii chimidistrofice, tumori plăgi, inflamaŃii, cu origini multiple Pododermatită, tulburări de origine vasculară

+ moderată; ++ medie; +++ intensă; ++++ foarte intensă

Prin urmare când tratăm durerea? •

•

în caz de intervenŃii chirurgicale (pre-, intra- şi postoperator): • proceduri ortopedice, fracturi multiple, deoarece chirurgia ortopedică implică şi considerabile mase musculare • toracotomie, sternotomie • intervenŃii pe ochi • ablaŃia completă a urechii • mamectomie întinsă • proceduri abdominale majore • traumatism • fenomenul durerii membrului fantomă apare şi la animale ca şi la om după amputări de membre boli interne • afecŃiuni ale discului intervertebral • meningită • neoplasm • pancreatită

Combaterea durerii în intervalul perioperator este necesară şi se face în trei etape: preoperator dacă durerea există (asigurarea profilactică a combaterii durerii, preemptive analgesia), intraoperator şi postoperator pe timp scurt şi pe timp mai îndelungat. În 1996, apare un nou concept integrator, emis de echipa cercetătorului olandez H. Kehlet, numit „fast-track” (adică abordarea multimodală a stării pacientului în perioada perioperatorie conduce la accelerare recuperării, diminuarea morbidităŃii şi mortalităŃii, scăderii costurilor de spitalizare) în care combaterea durerii perioperatorii este elementul terapeutic central. Majoritatea pacienŃilor, la sfîrşitul 12

anesteziei, trec printr-o perioadă de tranziŃie, care se caracterizează prin restabilirea autocontrolului funcŃiilor vitale, reflexelor de protecŃie, conştienŃei. Această tranziŃie se desfăşoară în paralel cu iniŃierea răspunsului postagresiv postoperator, când componentele anesteziei, fiind în regresie, nu mai asigură protecŃia organismului faŃă de agresiune. EficienŃa răspunsului postagresiv nu este optimală în etapa de tranziŃie (perioada de recuperare postanestezico-chirurgicală precoce), fiind periclitat de trauma operatorie şi patologia asociată. Cu toate că pacientul este încă inconştient sau cu un nivel de conştienŃă în revenire, managementul terapeutic adecvat al sindromului algic în această perioadă este una din principalele condiŃii, ce determină eficienŃa biologică a derulării răspunsului postagresiv. Pe lîngă combaterea sindromului algic, în perioada de recuperare anestezico-chirurgicală se efectuează şi alte tratamente intensive indispensabile, cum ar fi suportul ventilator, tratamentele cardiovasculare etc. Deoarece atât tratamentele, cât şi răspunsul postagresiv sunt interdependente şi au acelaşi scop – restabilirea homeostaziei organismului, ele necesită a fi integrate în cadrul conceptului de „fast-track”. La ora actuală există două concepte legate de managementul durerii la animale şi anume: - asigurarea preferenŃială, prioritară profilactică a analgeziei ‘Preemptive Vaccination Against Pain’, un concept care are la bază studii experimentale al căror rezultat demonstrează că prin administrarea analgezicelor anterior stimulării nociceptive se reduce sau se elimină dezvoltarea ulterioară a durerii; Comparare între vaccinare şi analgesia preemptivă (Preemptive Vaccination Against Pain) Vaccinare/imunizare Se administrează profilactic, avans, anticipând apariŃia bolii

Folosirea prioritară a analgezicelor în

Se administrează profilactic, anticipând apariŃia durerii

în

avans,

Perioadă lungă între imunizare şi protecŃie (săptămâni)

Perioadă scurtă între combaterea durerii (ore)

administrare

łintă: întregul organism

łintă: receptorii algici centrali şi periferici

Permite controlul apariŃiei bolii

Permite controlul durerii

Asigură beneficii pentru sănătatea de grup

Asigură beneficii pentru sănătatea individuală

Din punct de vedere clinic demonstrează efecte benefice în reducerea incidenŃei bolii

Din punct de vedere clinic demonstrează efecte benefice manifestate prin minimalizarea durerii postoperatorii

- conceptul analgeziei balansate sau al analgeziei multimodale "multimodal martini", adică al folosirii concomitente a mai multor tipuri de analgezice, care acŃionează la diferite niveluri ale căilor de transmitere a durerii; permiŃânduse prin efectul sinergic reducerea dozelor ceea ce însemnă şi efecte adverse mai reduse.

13

şi

Efectul multimodal este obŃinut pe trei căi: (1) Combinând medicamente cu mecanisme farmacologice diferite: opioizi cu NSAIDs, opioizi cu agonişti alpha-2 adrenergici, anestezice locale şi alte analgezice (morfină, ketamină) (infiltraŃie) (2) Folosind diferite căi de administrare pentru medicamente cu mod de acŃiune similar: spinal morfină şi intraperitoneal buprenorphină (3) Folosind asocieri care nu vor produce doar “efectul martini” ci care şi contracarează efectele secundare potenŃiale ale fiecărui medicament administrat: xylazină şi ketamină (ketamina contracarează efectul hipotensiv al xylazinei)

Îngrijirea • Primul pas în tratamentul durerii este o îngrijire bună • Curat, uscat şi temperatură adecvată • Repaus, reducerea la minim a stimulilor exteriori • Reducerea la minim a stresului reprezentat de un mediu nou (spaŃiul de spitalizare de ex.) OPłIUNI PENTRU CONTROLUL DURERII: Grupe mari de medicamente folosite în controlul durerii (după Sandu L. 1997) FARMACOTERAPIA DURERII ANALGEZICE ADJUVANTE PERIFERICE CENTRALE PSIHOTROPE NSAIDS Antidepresive ANTIINFLAMATORII STEROIDIENE Neuroleptice Antiepileptice

ALTELE Antispastice Vasodilatatoare etc

- reducerea stimulilor aferenŃi, de exemplu imobilizarea unui membru fracturat, mediu liniştit în perioada de trezire şi folosirea MEDICAłIEI ANALGEZICE şi anume a medicaŃiei care produce ANALGEZIA GENERALĂ (starea caracterizată de suprimare temporară a sensibilităŃii dureroase, produsă de acŃiunea substanŃelor analgezice asupra formaŃiunilor SNC implicate în transmiterea, modularea şi integrarea mesajelor nociceptive) şi/sau a ANESTEZICELOR (ANALGEZICELOR) LOCALE (vezi anestezia loco-regional) Analgezia generală se obŃine utilizând diferite grupe de substanŃe: 1. analgezice morfinice (opioide) 2. analgezice nonopioide a) - analgezice derivate de ciclohexamină (agoniştii receptorilor Nmetil D-aspartat) b) - sedativele analgezice de tipul agoniştilor alfa-2 adrenergici 3. analgezice antiinflamatorii nesteroidiene (antiprostaglandine) IndicaŃii:

14

- analgezicele generale aparŃinând grupelor 1 şi 2 se administrează şi în scop anestezic, o serie de substanŃe analgezice cu acŃiune intensă sunt utilizate în formule moderne de anestezie ca: neuroleptanalgezia, anestezia disociativă. - analgezicele grupelor 1 şi 3 se folosesc în scop terapeutic pentru combaterea proceselor algice acute (de exemplu în combaterea colicilor la cabaline - Fynadinul sau Algocalminul) sau cronice. 1) Opioizii • mecanism de acŃiune: • se leagă de receptorii pentru morfinice spinali şi cerebrali de tip µ, k, delta, sigma •

avantaje: produc o bună până la excelentă analgezie cu un minim de sedare

•

dezavantaje, efecte secundare: • analgezia dependentă de medicament şi procedură • durata analgeziei poate fi scurtă sau lungă depinzând, de asemenea, de medicament • depresie respiratorie dependentă de doză, pot determina chiar hipoxemie • cresc presiunea intracraniană • bradiartimii, pot reduce presiunea arterială • vomă, greaŃă, diminuă reflexele protectoare faringiene şi laringiene cu risc de aspiraŃie • sedare/excitaŃie • pot induce ataxie la cai

•observaŃii practice: Efectul poate fi inadecvat dacă se folosesc singure, pot necesita asocierea unor doze reduse de tranchilizant sau sedativ (acepromazină, midazolam) Morfinice folosite în mod curent pentru controlul durerii postoperatorii: • câine şi pisică Durată efect Morfină Mediu 3-4 ore Meperidină Scurt 1-1,5 ore

ObservaŃii Eficientă în toate procedurile dureroase Eficientă în durerea ortopedică. Singurul opioid cu efect depresor cardiac direct Oximorfină Mediu 3-4 ore Eficientă în toate procedurile dureroase. De 10 ori mai puternică decât morfina Butorfanol Scurt 1-1,5 ore Neindicată în durerea de natură ortopedică Buprenorfină Lung 4-6 ore Efecte individuale variabile • cai: Meperidina, Butorfanol Căi de administrare • în general IV sau IM • administrarea orală presupune metabolizare hepatică extensivă în primul timp • epidural: o cale relativ nouă de administrare; efectul durează mult mai mult (12 - 24 ore!), scade incidenŃa efectelor secundare. • transdermal: cea mai nouă tehnică veterinară. Se aplică patch-urile de fentanyl (plasture transdermal) la câine şi pisică, pe porŃiuni rase de piele pe feŃele laterale ale toracelui sau pe spatele animalului. Adezivitatea maximă a 15

•

plasturilor se asigură prin presarea acestora pe locul de elecŃie timp de două minute. MenŃinerea plasturilor şi evitarea desprinderilor accidentale se face prin protejarea lor prin înfăşare cu un pansament elastic. Patchurile eliberează doze diferite de fentanyl, 25, 50, 75 şi 100 µg/oră, proporŃional cu suprafaŃa plasturelui (25 µg/h – pentru pisici şi câini sub 10 kg; - 50 µg/h – pentru câini de 10-20 de kg; - 75 µg/h – pentru câini de 20-30 de kg; - 100 µg/h – pentru câini de peste 30 de kg). Eliberarea fentanylului din aceşti plasturi se face lent, asigurând un nivel analgezic al concentaŃiei plasmatice timp de 12 ore la pisică şi 16 – 24 de ore la câine Timp de mai multe ore concentraŃiile plasmatice de fentanyl cresc, concentraŃia eficientă se obŃine în 24 de ore, şi se menŃine o concentraŃie eficientă în platou timp de 3-4 zile. Metoda este utilă pentru analgezia de lungă durată, în special în caz de proceduri ortopedice. De asemenea asigură un control adiŃional al durerii pentru primele ore postoperator. Uneori animalele pot manifesta modificări comportamentale de tipul neliniştii, inapetenŃei. Avantajele utilizării acestei forme medicamentoase sunt: concentraŃie serică analgezică constantă, stabilitate cardiacă, nu se eliberează histamină şi traumatizare minimă. ContraindicaŃiile pentru utilizarea plasturilor cu fentanyl sunt: complicaŃii respiratorii, traumatismele craniene, febra, starea de gestaŃie, afecŃiunile hepatice şi renale. administrarea în perfuzie cu ritm constant - tehnică nouă folosită intraoperator şi postoperator, se foloseşte fentanyl sau morfină, necesită perfuzomat.

Bibliografie : 1. Araujo W. – La nociception: le cheminement de l’information douloureuse, Le Point Veterinaire, nr. 227, vol. 33, 2002. 2. Benson, G. J. - Anesthesia and Analgesia: Physiologic Effects of Pharmacologic Agents, 2000, info.med.yale.edu/yarc/vcs/anesthesiaeffect.htm 3. Belîi A. – Tratamentul multimodal al sindromului algic perioperator, teză de doctorat, 2006 4. Bolte S. Igna C. – Chirurgie veterinară, vol. I, Ed. Brumar, 1997. 5. Carroll G. L. – Analgesics and pain, în The Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice. Clinical Anesthesia, vol. 29, nr.3, 1999. 6. Cristea I. – Anestezia subarahnoidiană şi peridurală, Ed. All, Bucureşti, 1994. 7. Cristea I., Ciobanu M. – Ghid de anestezie – Terapie intensivă, ed. a III-a, Ed, Medicală, 2003. 8. Evans Th. A. – Common Complications and Anesthetic Emergencies, cap. 174, în Textbook of Small Animal Surgery, sub red. Slatter D. H., vol. II, ed. a II-a , Ed. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993. 9. Hansen B. – Epidural Anesthesia and Analgesia, Procedings of Symposium „Predictible Pain Management”, Florida, 1996. 10. Mungiu O. C. – Algeziologie generală, Ed. Polirom, Iaşi, 1999. 11. Muir III W. W., Hubbell, J. A. E. – Handbook of Veterinary Anesthesia, ediŃia a II-a, Ed. Mosby-Year Book Inc., St. Louis, 1995. 12. Spencer A. J. – Physiology, Mechanisms, and Identification of Pain, Procedings of Symposium „Predictible Pain Management”, Florida, 1996.

16