vet surgery

Cuprins curs 1 Istoric al anesteziei Terminologie DefiniŃia şi obiectivele anesteziei şi terapiei intensive la animale PoziŃia anesteziei în dirijarea răspunsului postagresiv Responsabilitatea în materie de anestezie a medicului veterinar Sistematica anesteziei Anestezia locală Anestezia regională Anestezia generală. Clasificare. Componente Anestezia (analgezia) locală şi regională Clasificarea anesteziei locale Tipuri de anestezie regională Blocajul troncular Anestezia epidurală Rahianestezia Anestezia regională intravenoasă, intraarterială şi intraosoasă Blocajul ganglionilor simpatici cervico-toracali şi lombari Avantajele anesteziei loco-regionale. Dezavantaje. Mijloace de realizare Caracterizarea farmacologică, fizico-chimică şi clinică a anestezicelor locale. Factorii fiziologici ce influenŃează blocajul Mecanism de acŃiune, Factorii care afectează rapiditatea instalării efectului Intensitatea şi durata blocadei neuronale Toxicitate Clasificare după structura chimică ReprezentanŃi Obiectivele cursului Studentul va fi capabil să: - reproducă terminologia specifică acestei discipline - definească anestezia la animale - descrie responsabilitatea medicului veterinar anestezist - descrie sistematizarea anesteziei - descrie diferitele forme de anestezie locală şi regională, cu avantaje şi dezavantaje - enumere mijloacele de realizare a anesteziei loco-regionale, grupele de substanŃe folosite, - caracterizează farmacologic, fizico-chimic şi clinic anestezicele locale - enumere anestezicele locale, dozele, durata de acŃiune

Scurt istoric al anesteziei Mătrăguna s-a folosit în scop anestezic înainte de anul 300 Î.C. Egiptenii aceleiaşi epoci determinau pierderea conştienŃei prin comprimarea arterelor carotide. Efectele opiumului au fost cunoscute de vechii sumerieni.

1

În secolul XII s-a raportat folosirea anesteziei inhalatorii cu bureŃi îmbibaŃi într-un amestec de opium, canabis şi mătrăgună care ulterior erau uscaŃi şi care la folosire erau imersaŃi în apă fierbinte iar vaporii se inhalau. 1516 – parvin primele informaŃii despre curara, un membru al expediŃeiie lui Columb descrie săgeŃile „otrăvite” cu curara utilizate de indienii sud-americani la vânătoare. 1811 un chirurg londonez arată că animalul curarizat poate fi menŃinut în viaŃă dacă este ventilat artificial şi recomandă utilizarea substanŃei pentru tratamentul tetanosului. 1540 - Paracelsus constată că eterul anesteziază puii de găină 1595 - 1646 redescoperirea analgeziei prin refrigeraŃie 1665 – R. Lower efectuează primele transfuzii de la un animal la altul 1667 – experimentele lui R. Hooke demonstrează că un câine poate fi menŃinut în viaŃă după toracotomie prin insuflarea plămânilor 1667 – se efectuează prima transfuzie de la animal la om Dioxidul de carbon (numit „aer fixat” de către descoperitorul său J. Black, în 1754) a fost investigat ca şi anestezic şi folosit în experimente realizate pe animale în anii 1823-1824 de către H. Hickman dar rezultatele sale nu au fost luate în considerare. 1772 – Humprey Davy descoperă monoxidul de azot (N2O), iar în 1779 îl foloseşte asupra sa pentru combaterea durerii. 1775 – C. William studiază efectele hipotermiei la animale 1842 - W. Clarke foloseşte eterul pentru extracŃii dentare, dar aceasta se raportează doar în 1849. Cloroformul a fost descoperit în 1831, iar efectele sale asupra animalelor au fost demonstrate în 1846. James Young Simpson, obstetrician, este cunoscut pentru introducerea sa în practica anesteziologică, 1847, dar este atacat de teologi care susŃineau că durerile naşterii nu trebuie înlăturate. Îl foloseşte în cazul reginei Victoria, la naşterea prinŃului Leopold şi a prinŃesei Beatrice (de data aceasta anestezist fiind J. Show). Acesta devine cel mai popular anestezic în Anglia. John Show studiază fiziologia anesteziei şi stadiile acesteia şi inventează un inhalator pentru administrarea cloroformului. Ulterior s-a constatat că determină leziuni hepatice şi a fost scos din uz atunci când au apărut anestezice inhalatorii mai sigure. Analgezicele morfinice au fost folosite timp de secole pentru combaterea durerii însă administrarea lor s-a făcut pe cale orală şi abia în secolul XIX apare folosirea alcaloidului pur. După anul 1850, când a fost inventat acul hipodermic, s-au utilizat şi pe cale injectabilă. S-a constatat că morfina reduce necesarul de eter şi astfel a devenit prima “premedicaŃie”. Odată cu descoperirea receptorilor pentru opioizi s-au sintetizat analgezice morfinice cu efect analgesic superior şi cu puŃine efecte adverse comparativ cu morfina. 1864 – se introduce în practica anestezică tricloeretilena, care prezenta majorul dezavantaj de a nu putea fi folosită în circuitele cu reinhalare datorită produşilor toxici rezultaŃi din contactul cu calcea sodată. 1875 – este introdus cloralhidratul. În 1908 cloralhidratul se foloseşte pentru prima oară la cai. 1878 – Carl Koller foloseşte în anestezia locală oftalmologică pentru prima oară cocaina. 1928 – devine disponibil ciclopropanul care a fost considerat anestezicul ideal timp de mulŃi ani. Se renunŃă la el datorită numeroaselor accidente urmare a faptului că este extrem de inflamabil.

2

Începând cu anul 1930 apar barbituricele. Pentobarbitalul se foloseşte la câine şi pisică. Barbituricele ultrascurte se folosesc şi în prezent, atât în anestezia veterinară cât şi în cea umană, ca agenŃi de inducŃie a narcozei. 1950 – se introduc tranchilizantele fenotiazinice Fenotiazina a fost primul compus sintetizat în 1883. În anul 1934 a fost folosit ca antihelmintic, antiseptic urinar şi insecticid. În 1930 un derivat al fenotiazinei şi anume prometazina, s-a observat că are proprietăŃi antihistaminice, şi ca multe antihistaminice şi un efect sedativ puternic. S-a descoperit că prelungeşte durata somnului determinat de barbiturice. A fost introdusă în anestezie ca agent potenŃator în 1952. Acest lucru a stimulat cercetările şi s-au descoperit şi alŃi derivaŃi. La animale s-au folosit şi pentru efectul lor antiemetic, dar utilizarea principală este aceea în a produce contenŃia chimică. 1956 – primul raport clinic de utilizare al halotanului, care devine popular în medicina veterinară datorită preŃului de cost scăzut şi uşurinŃei utilizării sale. În medicina umană utilizarea sa este limitată datorită apariŃiei hepatitei posthalotanice; începe să se renunŃe la folosirea sa şi în medicina veterinară. Metoxifluranul, sintetizat în 1940, este introdus în clinică din anul 1958. Se renunŃă la el datorită problemelor legate de toxicitatea renală. Cercetări efectuate în anii `60-`70 au permis descoperirea unor noi grupe de anestezice: 1971 – introducerea xylazinei şi ketaminei, a benzodiazepinelor şi narcoticelor steroide (Saffan). În baza studiilor realizate asupra receptorii specifici au apărut şi antagonişti ai anestezicelor (morfinice, agonişti alfa-2 adrenergici şi benzodiazepine), astfel efectul agonistului (al anestezicului) poate fi uşor contracarat. 1985 - introducerea isofluranului (1981!) care prezintă avantaje faŃă de halotan însă la un preŃ de cost mai mare 1989 - introducerea propofolului 1993 – folosirea pentru uz medical a desfluranului, care însă a necesitat dezvoltarea unei noi tehnologii pentru vaporizarea sa 1999 - introducerea sevofluranului Căutarea şi găsirea unor noi anestezice continuă, iar anestezia veterinară modernă foloseşte aceleaşi medicamente şi multe din metodele anestezice folosite la om. Practica medicală veterinară este mult mai dependentă de anestezie comparativ cu cea umană datorită lipsei de cooperare a pacienŃilor noştri (ex. computer tomografia necesită rareori anestezia la om dar ea se impune întotdeauna la animale).

Terminologie Alodinie – prezenŃa durerii în urma unor stimuli care în mod normal nu induc durere (ex. atingerea uşoară a pielii) Achinezie – pierderea răspunsului motor cauzată de paralizia nervilor motori Amnezie – absenŃa sau reducerea memorării evenimentului sau stimulilor. Element esenŃial al anesteziei generale pentru pacienŃii umani, dar nu fără importanŃă şi pentru cei animali. Analgezie – absenŃa sensibilităŃii dureroase atunci când pacientul este treaz sau doarme. Analeptic – medicament care stimulează respiraŃia Anestezie generală – stare de inconştienŃă obŃinută printr-un proces de intoxicare controlat şi reversibil a SNC în care scade sensibilitatea la stimulii înconjurători şi diminuă răspunsul motor la aceştia. Poate fi produsă de un singur 3

medicament sau de o combinaŃie de anestezice. În 1952 Gray şi Reese (în British Medical Journal) prezintă elementele de bază ale acesteia: narcoza, analgezia şi anularea reflexelor, miorelaxarea. De asemenea subliniază că medicamentele folosite pentru producerea acestor efecte influenŃează aparatul cardiovascular, hepatic şi renal cu posibile efecte defavorabile asupra pacientului. Pentru a evita acest fenomen trebuie găsite combinaŃii inteligente de anestezice astfel încât să asigure cele trei componenete enumearte mai sus la un nivel acceptabil. Astăzi se consideră ca elemente de bază: - analgezia, lipsa perceperii, memorizării şi difuziunii senzaŃiei dureroase în SNC, constituind elementul de bază; - acŃiunea antişoc prin deconectare neurovegetativă cu inhibiŃia reflexelor nocive; - hipnoza sau narcoza, deci starea de inconştienŃă (facultativă); - relaxarea musculaturii scheletice (facultativă); - amnezia retrogradă. Cu excepŃia anesteziei disociative, efectele asupra SNC pot fi enumerate astfel: Stadiul I – al excitaŃiilor voluntare Stadiul II – al excitaŃiilor involuntare Stadiul III – anestezie generală - anestezie chirurgicală Planul I anestezie superficială Planul II anestezie moderată Planul III anestezie profundă Stadiul IV - supradozare Anestezia chirurgicală – stadiu/plan al anesteziei generale în care pierderea conştienŃei şi a sensibilităŃii alături de o miorelaxare suficientă şi analgezie permit chirurgului să opereze în siguranŃă fără ca pacientul să simtă durere sau să se mişte. Anestezia bazală - stadiul superficial de anestezie sau narcoză care poate fi produs prin administrarea anestezicelor ca parte a premedicaŃiei în scopul reducerii necesarului de anestezic general ce se administrează ulterior pentru obŃinerea stadiului de anestezie chirurgicala. Anestezie balansată – anestezia chirurgicală produsă prin utilizarea a numeroase anestezice pentru a obŃine efect anestezic optim cu efecte adverse minime; fiecare anestezic contribuie cu efectele farmacologice proprii; include combinaŃii de tranchilizante, narcotice, miorelaxante şi protoxidul de azot, deci combinaŃia anestezicelor intravenoase cu cele inhalatorii. Anestezia disociativă – inhibiŃia SNC caracterizată prin alterarea stării de conştienŃă, catlepsie şi analgezie periferică bună, produsă de anestezice ciclohexaminice Anestezia/analgezia locală – pierderea sensibilităŃii într-o arie redusă, delimitată a corpului, folosind anestezice locale. Anestezia/analgezia regională – pierderea sensibilităŃii într-o zonă mai mare bine delimitată a corpului, obŃinută prin blocarea transmisiei impulsului nervos prin nervii mari, grupe de nervi, plexuri nervoase sau măduva spinării, folosind diverse grupe de substanŃe, dar în principal anestezice locale. Anxietate – stare emoŃională care implică trezirea şi creşterea atenŃiei, alertă declanşată de un pericol cunoscut sau nu. Ataractic – agent care induce sedare fără toropeală profundă. Aceste produse se cunosc sub denumirea de tranchilizante.

4

Bloc atrio-ventricular – blocarea transmiterii impulsului electric din atrii pe calea fascicolului Hiss spre ventriculi. BAV de gradul I - prelungirea intervalului P-R BAV de gradul doi – sunt necesare două sau mai multe impulsuri atriale pentru a declanşa un răspuns ventricular. Bloc atrio-ventricular de gradul trei – nu se transmite nici un impuls dinspre atrii la ventriculi; are semnificaŃia stopului cardiac cu excepŃia situaŃiilor în care un focar ectopic ventricular începe să descarce rezultând contracŃii ventriculare independente. Brahicefalic – câini cu nas scurt, palat moale lung, lumen traheal îngust, nări stenotice, care sunt predispuşi spre obstrucŃii ale căilor respiratorii (Buldogul Englez, Boston Terrierul, Shih Tzu, Pechinez). Bradicardie – frecvenŃă cardiacă redusă insuficientă pentru a menŃine un debit cardiac adecvat sau presiunea arterială; valoare care diferă de la o specie la alta. Catalepsie – status cu reacŃii diminuate caracterizat prin imobilitate constantă de obicei însoŃită de rigiditate. Disconfort şi suferinŃă – incapacitatea de adaptare la modificările de mediu declansând un răspuns emoŃional neplăcut. Răspunsul emoŃional moderat apare sub forma disconfortului, iar un răspuns emoŃional prelungit se numeşte suferinŃă. Durere – senzaŃie neplăcută şi experienŃă emoŃională asociată cu o actuală sau potenŃială leziune tisulară. Cuvântul durere în medicina veterinară în general aduce în minte ideea durerii traumatice sau chirurgicale. InsuficienŃa controlului durerii poate întârzia procesul de vindecare şi înseamnă o lungă perioadă de disconfort pentru pacient. Hiperalgie – răspuns exagerat la stimuli algici Hiperestezie – creşterea sensibilităŃii la stimuli nealgogeni Hipoxie – scăderea tensiunii parŃiale a oxigenului din Ńesuturi. Hipoxemie – scăderea tensiunii parŃiale a oxigenului în sângele arterial, deci un deficit de oxigenare a sângelui arterial şi confirmat prin determinarea PaO2. Hipoxie de difuziune – hipoxie cauzată de respirarea aerului din încăpere de către animal imediat după oprirea administrării protoxidului de azot. Hipnoză – pierderea conştienŃei, transă sau somn indus artificial, asemănător celui fiziologic, prin deprimarea sistemului reticulat ascendent activator ceea ce induce micşorarea consecutivă a procesului de vigilenŃă difuză care asigură starea de veghe. Acest termen nu este folosit în mod curent în anesteziologia veterinară. Este o stare din care pacientul poate fi uşor trezit de o largă gamă de stimuli. Hipotensiune – presiunea arterială medie la care mecanismele de autoreglare ale organelor majore nu mai sunt eficiente. Presiune medie = (presiune sistolică – presiune diastolică)/3 + presiunea diastolică HipoventilaŃie – apare atunci când ventilaŃia alveolară este insuficientă pentru a menŃine presiunea arterială a CO2 (PaCO2) în limite normale. Înregistrarea unei PaCO2 mai mari decât 45 mmHg confirmă hipoventilaŃia. Hipovolemie – reducerea volumului plasmatic. InducŃie – administrarea de anestezic pentru a determina pierderea conştienŃei, tranziŃia de la conştient la starea de anestezie generală. MAC – măsurarea potenŃei anestezicelor (narcoticelor) inhalatorii. Este abrevierea concentraŃiei alveolare minime (%) a narcoticului care previne răspunsul la stimuli algici standard (pensarea cozii) la 50% din pacienŃi.

5

MenŃinere – administrarea de anestezice pentru menŃinerea anesteziei generale, cu alte cuvinte procesul de furnizare a unei cantităŃi suficiente de narcotic (injectabil sau inhalator) pentru a menŃine pacientul în planul cerut de anestezie generală. Monitorizare – observarea profunzimii narcozei, mişcărilor spontane ale corpului, reflexelor, răspunsului la stimuli sonori, răspunsul autonom (frecvenŃă cardiacă, frecvenŃă respiratorie, etc.). Narcoză – somn profund indus de medicamente. Depresia SNC indusă de droguri care determină stupoare şi sedare, abolirea totală a stării de conştienŃă, în care pacientul este insensibil la durere. Stimuli simpli, cum ar fi zgomotele, vor produce doar o trezire temporară din această stare. Narcoza poate fi sau nu însoŃită de hipnoză. Neuroleptanalgezie (NLA) – hipnoză şi analgezie produsă prin combinarea unui neuroleptic cu un analgezic opioid. Nociceptori – receptori care se găsesc în numeroase Ńesuturi şi care răspund la stimuli ce au potenŃial distructiv tisular. Opiozi – clasă de anestezice care au proprietatea de a crea dependenŃă, determină analgezie şi în general produc hipnoza, uneori însă stări de excitaŃie. PremedicaŃie – administrarea de tranchilizante, sedative, benzodiazepine sau opioizi înainte de inducŃia anesteziei generale cu scopul de a calma pacientul şi de a reduce unele efecte adverse ce pot să apară pe durata anesteziei (vezi şi anestezia bazală). Reanimare (resuscitare) – restabilirea funcŃiilor vitale ale organismului. Sedare – inhibiŃie medie a SNC în care pacientul este treaz dar calm, cu alte cuvinte se reduce iritabilitatea şi excitabilitatea cu instalarea unei stări de toropeală. La stimuli suficienŃi de puternici pacientul poate fi trezit. Profunzimea inhibiŃiei cortexului cerebral este dependentă de doză. Stres – efectul factorilor fizici, fiziologici sau emoŃionali care induc alterarea homeostaziei sau capacităŃii adaptative a animalului. Poate implica modificări ale funcŃiei neurologice, vegetative, mentale precum şi comportamentale. Teamă – stare extremă de anxietate Tranchilizare, neuroplegie – stare de linişte şi calm în care pacientul este relaxat, treaz, dar indiferent, nepăsător la mediul înconjurător şi potenŃial indiferent la durerea minoră; stimuli suficient de intenşi îl pot scoate din această stare. Tranchilizant - medicament care în medicina umană este folosit în tratarea psihozelor, dar care la animale se foloseşte pentru a induce sedare superficială până la profundă, fără a afecta starea de conştienŃă. Terapie intensivă – reechilibrarea funcŃională a pacienŃilor cu tulburări acute grave. VentilaŃie asistată – frecvenŃa respiratorie este determinată de pacient care iniŃiază inspirul, anestezistul controlează volumul curent. VentilaŃie controlată – frecvenŃa respiratorie şi volumul curent sunt controlate de anestezist sau ventilator.

6

DEFINIłIA ŞI OBIECTIVELE ANESTEZIEI ŞI TERAPIEI INTENSIVE LA ANIMALE Anesteziologia - cuvânt care provine din greacă, an- fără, estesis – sensibilitate, logos – ştiinŃă Anesteziologia este o ştiinŃă care ca domeniu de aplicabilitate practică a căpătat denumirea de ATI (anestezie şi terapie intensivă) luând în studiu: procedee de combatere a durerii metode de imobilizare medicamentoasă a animalelor de menŃinere a funcŃiilor vitale în cursul operaŃiilor modalităŃile de corectare a dezechilibrelor funcŃionale, tehnicile de resuscitare cardio-respiratorii metode de îngrijire pre, intra şi postoperatorii. Activitatea ATI se caracterizează prin: - responsabilitatea maximă medicală; - caracterul de urgenŃă medicală; - asigurarea supravieŃuirii pacienŃilor; - securitatea conferită pacientului; - contactul permanent cu pacientul (supraveghere) şi monitorizarea continuă a funcŃiilor vitale şi parametrilor esenŃiali; - îmbinarea practicii clinice cu tehnologia biomedicală modernă şi a sistemelor complexe de monitorizare; Prin urmare ATI este specialitatea medicală interdisciplinară care se ocupă cu aspectele teoretice, ştiinŃifice şi practice în domeniul pregătirii şi protejării pacientului în cadrul desfăşurării actului chirurgical şi procedurilor diagnostice şi terapeutice, de asemenea, asigurând bolnavului critic suportul funcŃiilor vitale, indispensabil pentru evaluarea şi tratamentul cauzei declanşatoare a stării critice. ATI reuneşte cele mai diverse domenii ale ştiinŃelor fundamentale şi din practica medicală: anatomic, fiziologic, farmacologic, biochimic, de terapie clinică, chirurgie, traumatologie, hematologic etc, inclusiv şi alte domenii specifice (electronică medicală, statistică medicală, cercetare clinică şi experimentală, tratamentul durerii acute şi cronice, nutriŃia artificială, ventilaŃia pulmonară etc.) Anestezia este o stare de reorganizare funcŃională a SNC şi/sau periferic. Reorganizarea poate fi superficială sau profundă, având ca rezultat suprimarea temporară şi reversibilă a sensibilităŃii în general şi a celei dureroase în special. Anestezia se realizează fie prin administrarea unor substanŃe numite anestezice sau fie prin supunerea organismului influenŃei unor energii fizice (electrice, hipotermice) care interferează funcŃional cu SNC. Anestezia trebuie să permită: - intervenŃia chirurgicală fără durere, stres, - protejând în acelaşi timp marile funcŃii vitale - cu un maxim de confort pentru animal şi chirurg. Abilitatea practicării anesteziei se bazează, în general, pe cunoaşterea şi înŃelegerea: - termenilor care descriu efectele anestezicelor asupra animalului - farmacologiei anestezicelor şi antagoniştilor - metodelor corecte ale administrării anestezicelor

7

- căilor de a răspunde la complicaŃiile legate de folosirea anestezicelor sau la situaŃiile de urgenŃă. Anesteziei îi revin obiective practice precise sistematizate în: - chirurgical-tehnologice – anestezia este mijlocul cel mai eficient de imobilizare a animalelor, de asigurare a condiŃiilor de securitate şi linişte intraoperatorii sau pentru intervenŃiile cu scop tehnologic - preventive – asigură combaterea durerii, dirijează răspunsul simpatoadrenergic la agresiune, previne stresul şi şocul operator - curative – mijloacele anestezice sunt folosite în tratatamentul bolilor însoŃite de procese dureroase, a afecŃiunilor inflamatorii - ştiinŃifice – anesteziologia permite studierea proceselor biologice, stă la baza extinderii terapiei chirurgicale - de diagnostic – blocajul nervilor periferici pentru diagnosticul în şchiopături, testul cu halotan pentru depistarea porcilor sensibili la stres - umanitar – este singurul mijloc de înlăturare a suferinŃei psihice şi fizice a animalului în situaŃia constrângerii prin contenŃie sau a supunerii sale unor manopere dureroase. Cu alte cuvinte spunem că folosim anestezicele pentru contenŃie-imobilizare atunci când se fac radiografii, când se face toaleta şi profilaxia dentară, când se recoltează probe biopsice, se aplică bandaje, pansamente, se capturează animale sălbatice, când se transportă animalele, când manevrăm animalul pentru cateterism uretral, reducerea luxaŃiilor sau fracturilor, când realizăm terapia plăgilor; de asemenea, folosim anestezicele în intervenŃiile chirurgicale; în controlul convulsiilor şi în eutanasie. Anestezia cunoaşte ca domenii de aplicare: chirurgia, bolile infecŃioase, zootehnologiile, fiziologia experimentală, toxicologia. PoziŃia anesteziei în dirijarea răspunsului postagresiv S-a ridicat întrebarea dacă anestezia generală sau locală este necesară în unele situaŃii (ex. la pacienŃii nou-născuŃi care au o imaturitate a sistemului nervos central). Răspunsul afirmativ la acestă întrebare reiese din datele care atestă faptul că anestezia nu se rezumă doar la o simplă analgezie, ci implică un complex de măsuri: hipnoză, stabilitate hemodinamică, ventilaŃie eficientă etc. Efectele anesteziei sunt preventive atât sub raport metabolic (previne sau diminuă intensitatea modificărilor metabolice posttraumatice) cât şi hemodinamic (previne starea de şoc traumatic). Răspunsul postagresiv la intervenţia intervenţia chirurgicală IntervenŃia chirurgicală iniŃiază un răspuns complex imediat după incizie, manifestat prin evenimente celulare şi moleculare complexe. Liberarea in situ a eucosanoizilor, citokinelor, oxidului nitric, componentelor complementului, radicalilor liberi, factorilor de coagulare şi anticoagulare,participă, împreună cu sistemul nervos, la activarea axei hipotalamo-hipofizare-suprarenale. Conform datelor actuale, o reacŃie postagresivă constă din echilibrul componentelor „pro-” şi „anti-” ale cascadelor biochimice şi interacŃiunilor celulare. Integrate, componentele formează sindromul SIRS (systemic inflammatory response syndrome) şi CARS (counterreglatory anti-inflammatory response), în scopul restabilirii homeostaziei. InterfaŃa

8

SIRS/CARS este extrem de complexă. Ambele procese sunt iniŃiate de orice intervenŃie chirurgicală, traumă, factori agresivi interni sau externi şi au o magnitudine direct proporŃională factorului nociv. Cadrul bimodal SIRS/CARS este relativ fragil; un dezechilibru al componentelor are efecte nocive. Este imposibil de apreciat evoluŃia stării pacientului în cazul disfuncŃiei răspunsului postagresiv: spre SIRS sever sau CARS. Sindromul SIRS este presupus a fi benefic şi asigură procesele de reparaŃie pentru majoritatea pacienŃilor. În cazul perpetuării sau exagerării SIRS, pacientul poate evolua spre MODS (multiple organ syndrome disfunction) şi deces. IniŃierea răspunsului postagresiv corespunde „primei lovituri” („one hit mechanism”). A fost demonstrată o corelaŃie strînsă dintre severitatea agresiunii iniŃiale, de cauză diversă, şi magnitudinea SIRS/CARS. Astfel, gradul de leziune primară este un factor determinant al susceptibilităŃii pacientului în favoarea complicaŃiilor. A „doua lovitură” – răspunsul inflamator adiŃional, corespunde, de obicei, intervenŃiei chirurgicale sau intervenŃiei terapeutice sau diagnostice invazive. În modul acesta, controlul fiziologiei pacientului în perioada postoperatorie trebuie să ia în consideraŃie „prima şi a doua lovitură”, în special în cazul unei situaŃii limită (borderline state). La fel cum un SIRS sever poate juca un rol negativ pentru pacient, şi un CARS sever poate fi defavorabil. În mod corespunzător, a fost demonstrată corelaŃia dintre severitatea injuriei şi gradul de imunosupresie. Numeroşi mediatori ai răspunsului postagresiv sunt imunosupresori puternici. Anestezia generală nu previne, ci, din contra, amplifică imunosupresia. O stare de imunosupresie postagresivă (CARS sever), poate, de asemenea, conduce la MODS. Astfel, sindromul algic este un sindrom complex, integrat în mecanismele reacŃiei postagresive. Durerea propriu-zisă, deşi e componentul esenŃial al sindromului algic, reprezintă doar vârful piramidei. Intensitatea durerii nu întotdeauna corelează cu magnitudinea sindromului algic şi reacŃiei postagresive.

9

RelaŃia dintre durere, sindromul algic, SIRS/CARS şi intervenŃiile terapeutice.

În acest context anestezia condusă judicios, adică în principal combaterea eficientă a durerii (prin abordare multimodală) este primordială în dirijarea răspunsului postagresiv; de asemenea, au fost elaborate tehnici de anestezie liberă de stres. Responsabilitatea în materie de anestezie a medicului veterinar Anestezia este o componentă a actului operator cu un coeficient de risc evident recunoscut (procentul de mortalitate în perioada perianestezică la cai este de 1,6%, la animalele mici de 0,15% iar la om de 0,01%), fapt ce presupune ca medicul veterinar să conştientizeze responsabilitatea pe care şi-o asumă la efectuarea ei. Anestezia nu provoacă, în general, tulburări grave, dar poate mări sau diminua un deficit organic sau funcŃional preexistent. Accidentele şi complicaŃiile anestezice nu pot fi toate cu certitudine anticipate, fapt ce obligă pe medicul veterinar anestezist şi/sau chirurg să evalueze pe criterii obiective toŃi factorii de risc anestezic şi operator, având în vedere toate elementele implicate, respectiv: starea prezentă a animalului (vârsta, starea fiziologică şi/sau patologică); dotarea cu anestezice, echipamente şi cu mijloace specifice de terapie intensivă şi de monitorizare; condiŃiile de întreŃinere a le animalului până la trezirea completă. Bazat pe această evaluare, se va stabili gradul de risc şi va decide oportunitatea efectuării anesteziei. Din motive de juris-prudenŃă medicul veterinar va face cunoscută proprietarului situaŃia reală, în raport de care el va trebui să decidă dacă acceptă să-şi asume riscurile care nu depind de exerciŃiul medicului veterinar, caz în care va semna o convenŃie contractuală. Aceasta presupune că medicul veterinar anestezist şi/sau chirurg, conform prevederilor convenŃiei semnate, are obligaŃia să acorde animalului asistenŃa medicală de specialitate cu maximă conştiinciozitate, atent şi prudent, folosind protocoalele şi metodele de examinare şi de anestezie cunoscute şi validate de practica curentă de către medici veterinari acreditaŃi ca specialişti în materie de anestezie. În cursul acitivităŃii sale anestezistul are un control substanŃial asupra funcŃiilor vitale ale pacientului, şi monitorizarea strictă a acestor parametri precum şi modularea lor funcŃională implică o responsabilitate ridicată. Se consideră greşeli cu implicaŃie în responsabilitatea profesional-civilă a medicului veterinar următoarele : - anamneză incompletă sau absentă; - examen clinic incomplet sau nesuplimentat de examene complementare paraclinice la cazurile care ridică probleme (cazurile cu poliurie, cu zgomote patologice cardiace şi/sau pulmonare, etc.); - anestezierea unui animal la care nu s-a respectat dieta alimentară de minim 12 ore; - neutilizarea la carnasiere a unui antivomitiv sau a sondei endotraheale cu balon pentru prevenirea complicaŃiilor respiratorii prin corp străin; - neverificare şi/sau utilizarea de materiale de contenŃie, aparatură sau instrumentar necorespunzător.

10

Alegerea tehnicii de anestezie este hotărâtă de medicul veterinar anestezist şi/sau chirurg fără a se Ńine cont de dorinŃele proprietarului. Indiferent de tipul sau tehnica de anestezie generală practicată este obligatoriu ca în sala de anestezie şi/sau operaŃie să existe trusa minimă de urgenŃă (laringoscoape, sonde endotraheale, balon pentru ventilaŃie manuală, catetere pentru puncŃii venoase, trusă minimală de chirurgie, flacoane cu ser fiziologic, soluŃie Ringer-lactat, flacon cu soluŃie de bicarbonat de sodiu, fiole de adrenalină, lidocaină, furosemid, dopamină, corticoizi). În cazul utilizării narcozei inhalatorii se impune prezenŃa unei persoane competente în manevrarea, supravegherea şi reglarea aparatului de narcoză. Pentru a face faŃă unui eventual litigiu medicul veterinar anestezist şi/sau chirurg trebuie să posede documente, respectiv fişa anestezică în care s-a notat cu exactitate protocolul anestezic (timpul, tipurile de anestezice folosite, doze, căile de administrare) şi înregistrările de monitorizare a principalelor funcŃii (respiratorie, cardiacă, temperatura corporală etc.). În timpul intervenŃiei chirurgicale anestezistul are cel puŃin cinci sarcini principale (Sykes M, 1987): administrarea de substanŃe care induc somn, analgezie, relaxare musculară şi blocarea reflexelor vegetative menŃinerea libertăŃii căilor aeriene superioare şi efectuarea corectă a ventilaŃiei artificiale dac se impune menŃinerea volemiei şi a unei funcŃii circulatorii satisfăcătoare susŃinerea funcŃiei renale prin administrarea adecvată de electroliŃi şi lichide, controlul echilibrului acido-bazic şi controlul metabolic (ex. glicemia la pacienŃii diabetici) menŃinerea unei temperaturi corporale adecvate, evitarea hipotermiei (în principal al animalele tinere) sau a hipertermiei maligne Supravegherea trezirii este importantă, în această perioadă de timp pot să apară conflicte, între medic şi proprietar, legate de o trezire dificilă sau absentă /comă barbiturică) sau de indisponibilitatea supravegherii în cursul primei nopŃi postoperatorii, când pot surveni complicaŃii (hemoragii, obstrucŃii respiratorii). Pentru prima situaŃie se recomandă menŃinerea animalului în clinică până la completa lui trezire. În cel de-al doilea caz se va facilita o legătură telefonică sau se va indica un alt medic veterinar disponibil pentru a interveni în caz de nevoie. Predarea animalului proprietarului va fi însoŃită de recomandări scrise, cu privire la îngrijirile ce trebuie acordate postanestezic şi postoperator.

Sistematica anesteziei După locul şi mecanismul de acŃiune al mijloacelor anestezice asupra sistemului nervos anestezia poate fi: locală, regională şi generală. 1. Anestezia locală – este caracterizată de pierderea reversibilă a sensibilităŃii dureroase într-o zonă delimitată şi suprimarea recepŃiei senzitive ca urmare a acŃiunii unui mijloc anestezic. 2. Anestezia regională (de conducere) - are ca efect suprimarea transmisiei centripete a nocicepŃiei. După nivelul la care se blochează conducerea, anestezia regională poate fi: 11

- tronculară sau perineurală – infiltrarea anestezicului local pe traiectul nervilor periferici; - plexală - în proximitatea plexurilor nervoase; - spinală: a) epidurală – anestezicul se introduce în spaŃiul epidural, acŃionează asupra rădăcinilor nervilor spinali; b) rahidiană (subarahnoidiană, intratecală) - în spaŃiul subarahnoidian - acŃionează asupra rădăcinilor nervilor spinali la ieşirea din măduvă. 3. Anestezia generală, caz în care mijloacele anestezice acŃionează asupra SNC unde suprimă temporar integrarea stimulilor la acest nivel. După gradul de inhibiŃie a SNC anestezia generală poate fi clasificătă în : - anestezie generală vigilă, realizată prin administrarea de neuroplegice şi tranchilizante (vigilitatea este starea de conştienŃă a unui organism superior); - anestezie generală subvigilă, în care starea de vigilitate este parŃial abolită, ca şi exemple neuroleptanalgezia (NLA), anestezia disociativă, analgezia centrală; - anestezie generală profundă - narcoza - stare în care conştienŃa este total abolită. Prin anestezia generală în mod ideal se urmăreşte realizarea următoarelor componente: hipnoza sau narcoza analgezia – adică suprimarea durerii relaxarea musculară (necesară doar în unele intervenŃii chiurgicale) efect antişoc - efect de prevenire a instalării şocului prin blocarea reacŃiilor vegetative amnezia retrogradă Putem recurge la o altă formulare şi putem afirma că anestezia generală este o stare indusă farmacologic care cuprinde patru părŃi (Woodbridge 1957): bloc senzitiv – induce lipsa de răspuns la stimulii dureroşi, conferă stabilitate hemodinamică şi respiratorie bloc motor – înseamnă relaxare musculară adecvată bloc reflex – se manifestă prin prevenirea reflexelor cardiovasculare, respiratorii, digestive; astăzi fiind înlocuit cu noŃiunea de prevenire/atenuarea a reacŃiei la stress bloc mental – sedare, amnezie, somn profund SubstanŃele anestezice (sau utilizate în anestezie) determină una sau mai multe din însuşirile de mai sus ale anesteziei generale. Astăzi nu se întrebuinŃează tehnici anestezice prin care cu o singură substanŃă să se obŃină cele de mai sus, deoarece anestezia ar trebui să fie prea profundă şi deci periculoasă, prin urmare se folosesc asocieri de substanŃe care să asigure fiecare în parte dezideratele anesteziei generale.

Anestezia (analgezia) locală şi regională Anestezia locală. După profunzimea la care se face blocarea receptorilor: - anestezie de suprafaŃă sau de contact (se referă la tegumente şi mucoase) realizându-se prin instilaŃii, badijonări, pulverizări de

12

anestezice locale, refrigeraŃie (crioanalgezie, prin aspersarea suprafeŃei cu lichide rapid evaporabile – clorură de etil, eter – sau acoperirea lor cu gheaŃă) - prin infiltraŃie – injectarea anestezicului local în profunzimea Ńesuturilor sau planurilor anatomice pe care se va opera, fie în jurul acestora. InfiltraŃia se poate efectua, după cum se impune, intradermic (în buton sau liniar), subcutanat şi în planurile profunde (acestea pot fi infiltrate în bloc sau plan cu plan). După regiunea anatomică tehnica diferă, infiltraŃiile putând fi liniare, în evantai, circulare, în romb. InfiltraŃiile sunt contraindicate în focarele inflamate, edemaŃiate, ischemizate şi în mod deosebit în cele septice (favorizează diseminarea infecŃiei).

Anestezia regională Blocajul troncular se poate realiza practic în diferite puncte pe traiectul nervilor senzitivi sau motori realizându-se: - analgezia regională a capului şi gâtului, a membrelor, torace - analgezia pentru laparatomii cu diferite modalităŃi de lucru: o Tehnica „L” răsturnat o Blocul paravertebral lombar: - blocul paravertebral proximal (analgezia paravertebrală proximală) (tehnica Farquharson, Hall sau Cambridge) - blocul paravertebral distal (tehnica Magda, Cakala sau Cornell) - analgezia pentru proceduri obstetricale şi în regiunea anusului: - paravertebrală sacrală - blocajul nn. pudenzi şi rectali caudali - analgezia ugerului la vacă şi iapă şi a penisului şi regiunii inghino-scrotale la taur şi armăsar Timpi de lucru în anestezia regională (Stancu 1978): - reperarea prin palpare a nervilor periferici, în cazul celor profunzi identificarea reperelor anatomo-topografice; - introducerea acului cu vârful cât mai aproape de nerv (în prealabil antisepsia); - adaptarea seringii şi injectarea lentă a soluŃiei; - scoaterea bruscă a acului sub tampon cu alcool sau tinctură de iod; - masarea locului pentru a grăbi difuziunea soluŃiei. Pentru nervii mai subŃiri şi la animalele mici şi mijlocii se folosesc 5-10 ml soluŃie de procaină 4% sau lidocaină 2% şi pentru trunchiurile mari 10-20 ml. Analgezia se instalează după 8-12 minute şi durează 40-80 de minute, în funcŃie de anestezicul utilizat. Transmiterea influxului nervos este blocată mai uşor la fibrele nervoase subŃiri comparativ cu cele având un diametru mai mare; fibrele puŃin mielinizate sunt mai uşor blocate datorită faptului că anestezicul trebuie să acŃionează doar la nodurile Ranvier (strangulaŃiile nu au teacă de mielină). Blocarea unui nerv apare dacă se realizează blocarea a minimum 3 noduri Ranvier (aproximativ 3 -5 mm lungim). Blocarea se face în următoarea ordine: primele sunt afectate fibrele vegetative, apoi ale durerii, proprioceptive iar la sfârşit cele motorii, recuperarea se face în ordine inversă.

13

Anestezia epidurală deşi realizabilă pe toată lungimea canalului vertebral, în practica curentă se foloseşte numai blocajul lombar şi sacro-coccigian (caudal). Se practică sub sedare sau anestezie generală. Rememorări anatomice: măduva spinării este protejată şi susŃinută de coloana vertebrală, ligamente şi meninge. SpaŃiul epidural este localizat imediat sub ligamentul galben care separă duramater de periostul vertebrelor. Pentru a ajunge în spaŃiul epidural acul trebuie să traverseze pielea, Ńesutul adipos subcutanat, ligamentul supraspinos, ligamentul interspinos şi ligamentul galben. Dacă acul va avansa în profunzime, va trece prin duramater, membrana arahnoidă, piamater şi final măduva spinală. Lichidul cefalorahidian se află în spaŃiul subarahnoidian, spaŃiu care separă membrana arahnoidă de piamater. SpaŃiul epidural este un spaŃiu potenŃial deoarece deseori este umplut cu grăsime extradurală şi de plexul venos intern vertebral. Nervii spinali, atunci când părăsesc duramater, traversează spaŃiul epidural înainte de a ieşi din canalul rahidian prin gaura intervertebrală. Administrarea de anestezic în acest spaŃiu va desensibiliza nervii spinali. Se instalează bloc senzitiv şi motor. Care dintre nervi vor fi blocaŃi depinde de locul în care se face injecŃia, de volumul şi concentraŃia anestezicului local folosit. Există o confuzie legată de terminologie atunci când se practică anestezia epidurală lombosacrală sau sacrococcigiană. Termenul de analgezie (anestezie) epidurală înaltă (anterioară) şi joasă (posterioară) descrie locul unde se instalează blocul. Dacă acesta se extinde la ramurile nervoase ale segmentelor sacrale doi (anestezia n. sciatic) şi la segmente mai craniale, analgezia se numeşte înaltă sau anterioară. Dacă acest segment nu este atins se numeşte joasă sau posterioară. Animalul îşi pierde controlul motor al membrelor pelvine în anestezia epidurală înaltă, şi adoptă decubitul. Extinderea anterioară a anesteziei depinde de cantitatea de anestezic administrat. Termenul anatomic de anestezie epidurală caudală (sacro-coccigiană), lombo-sacrală şi toracică se referă la locul injectării anestezicului în spaŃiul epidural. Pentru a practica analgezia epidurală este necesar să dispunem: • de ace speciale spinale (au vârf scurt, stilet central metalic) (de exemplu model Tuohy) putând practica tehnica unei injecŃii unice, sau • de truse cu cateter epidural cu care se practică tehnica administrării continue. Pentru a verifica corectitudinea amplasării acului în spaŃiul epidural (valabil pentru toate speciile) există mai multe metode: – se injectează o mică cantitate de aer 0,5-2 ml care nu trebuie să întâmpine rezistenŃă; – după traversarea ligamentului galben se scoate stiletul iar lumenul acului este umplut cu anestezicul pe care vrem să-l injectăm. Amboul acului va fi plin cu lichid. Acul avansează şi când ajunge în spaŃiul epidural unde există o presiune negativă, picătura de lichid din ambou va fi aspirată. Blocajul lombar este practicabil şi în mai multe locuri de elecŃie şi anume: la bovine în spaŃiul epidural dintre vertebrele lombare L1-L2 sau între ultima vertebră toracală T13 şi prima lombară L1 realizând aşa numita analgezie segmentală epidurală dorso-lombară. Cantitatea administrată depinde de talia animalului şi de numărul rădăcinilor nervoase pe care vrem să le desensibilizăm. Cantitatea de 8 ml lidocaină 2% sau de

14

procaină 5% este suficientă pentru a desensibiliza nervii spinali T13, L1 şi L2 (la un animal de 500 kg), analgezia instalându-se în regiunea flancului. Analgezia apare în 7-20 minute şi durează 45-120 minute. Orientând deschiderea vârfului acului spre o parte sau alta a corpului se obŃine analgezia flancului dorit, sau bilateral când deschiderea vârfului este orientată spre caudal (şi pentru a limita fluxul cranial al analgezicului) - la joncŃiunea lombo-sacrală (între L6-S1, la câine între L6-L7) – este o anestezie epidurală anterioară deoarece blochează n. sciatic. Este indicată în toate intervenŃiile practicate caudal de diafragmă la animalele tinere, la oi, capre şi porci deoarece locul administrării poate fi palpat. Blocajul sacral este practicabil la toate speciile, injectarea soluŃiei se face prin spaŃiul vertebral sacro-coccigian (S5-C1 la vacă) sau între prima şi a doua vertebră coccigiană (C1-C2). În funcŃie de cantitatea injectată pot fi afectaŃi numai nervii coccigieni şi ultimele trei perechi sacrale realizându-se anestezia epidurală posterioară sau joasă; atunci când anestezicul difuzează anterior de perechea a III-a de nervi sacrali şi interferează plexul lombosacral se produce anestezia epidurală anterioară sau înaltă, exprimată clinic prin paraplegie reversibilă. La bovine pentru o anestezie epidurală joasă doza (maximă) de 1 ml/100 kg lidocaină 2% (cu/fără epinefrină) va asigura analgezia regiunii sacrale mijlocii, a perineului şi feŃei mediale a coapsei. Coada va fi paralizată. Dozele mai mari vor determina ataxie posterioară şi animalul va adopta decubitul. Efectul analgezic maxim se instalează în 5-20 minute şi durează 30-150 minute. Anestezia epidurală înaltă folosind 10 ml/100 kg (lidocaină cu epinefrină) cu o doză maximă de 120 ml/animal se foloseşte în operaŃia de cezariană. Animalul va rămâne în decubit pentru mai mult de 4 ore. Ca efect secundar se poate instala hipotensiunea prin bloc simpatic. Xylazina administrată epidural, poate asigura analgezia de una singură pentru laparatomii (cezariene). Doza folosită este de 0,07 mg/kg diluată într-un volum de 7 ml ser fiziologic sau Ringer. Problema majoră a acestei tehnici este că analgezia se instalează lent (după 30 de minute). O variantă mai eficientă este cea a administrării xylazinei epidural urmată după 10 minute de analgezie regională prin blocaj paravertebral sau prin infiltraŃie (bloc liniar). Pentru un cal de 500 kg sunt necesari 5-7 ml de lidocaină 2% cu epinefrină pentru a desensibiliza rectul, vaginul, vezica urinară şi uretra. Dacă se administrează mai mult de 10 ml este posibil ca blocul motor să se extindă până la membrele posterioare şi animalul să cadă jos. Atunci când calul îşi pierde controlul motor asupra membrelor posterioare el devine agitat şi ca urmare la această specie nu este indicată anestezia epidurală înaltă. Efectul apare în 10-30 de minute (de 3 ori mai lung decât la vaci datorită prezenŃei grăsimii epidurale). Analgezia se extinde pe pielea cozii, crupei şi cranial spre regiunea sacrală mijlocie, anus, perineu, vulvă şi regiunii caudale a coapsei. Blocarea fibrelor motorii duce la relaxarea cozii. Motilitatea uterină este neafectată. ContracŃiile abdominale sau încordările sunt oprite cu toate că musculatura abdominală nu este paralizată. Durata analgeziei este corelată cu doza şi de obicei durează 60-90 de minute. Xylazina epidural se foloseştze în doză de 0,17 mg/kg diluată în 10 ml de ser fiziologic sau Ringer.

15

Rahianestezia este rar utilizată la animale. Se abordează de obicei spaŃiul lombosacral. La câine se introduce pe linia mediană la 1-2 cm caudal de linia care uneşte marginea anterioară a paletelor iliace. După pătrunderea în spaŃiul subarahnoidian se aspiră 2-3 ml de LCR şi se injectează aceeaşi cantitate de anestezic (procaină 4-5% sau xilină 2%). La bovine acul se introduce 6-12 cm şi se injectează 5-15 ml. Efectul apare după 4-5 minute şi se exprimă prin paralizia şi analgezia trenului posterior. Concomitent sunt afectaŃi nervii simpatici fapt ce duce la hipotensiune şi tulburări viscerale abdominale. Avantajele tehnicii sunt reprezentate de simplicitate, acŃiunea directă a anestezicului asupra rădăcinilor nervoase la ieşirea lor din măduva rahidiană, instalare rapidă a efectului analgezic, doze reduse de anestezic, tulburări fiziologice minime. Dezavantajul major îl reprezintă potenŃiala traumatizare a măduvei spinării, pierderea controlului motor al membrelor pelvine sau tulburări hemodinamice la supradozare (hipotensiune), meningite după o tehnică septică. Este de asemenea posibilă imposibilitatea realizării datorită poziŃiei şi locului de elecŃie greşit sau obturării acului

Anestezia regională intravenoasă, intraarterială şi intraosoasă Insensibilizarea unei regiuni se poate realiza şi prin inj. intravenoasă (I.V.), intraarterială (I.A.) sau intraosoasă (I.O.) Analgezia I.V. se limitează la extremităŃile membrelor, mai frecvent folosită la bovine. Este folosită în amputarea degetului, în tratamentul chirurgical al leziunilor hiperplazice interdigitale, etc. După reperarea venelor superficiale (oricare vas accesibil) se aplică garoul şi se practică administrarea I.V. a lidocainei 2% 10-30 ml. Analgezia se instalează în 5-10 minute şi durează până la ridicarea garoului şi încă 5-10 minute după ridicarea lui. În cazul îndepărtării rapide a garoului, adică la mai puŃin de 20 de minute de la injecŃie, o cantitate mare de lidocaină poate ajunge în circulaŃie cu apariŃia salivaŃiei, tremurăturilor musculare şi tahicardie. Pentru evitarea acestor manifestări este recomandată slăbirea garoului 10-15 secunde apoi strângerea lui pentru 2-3 minute, repetând procedura de câteva ori. Dacă garoul se Ńine pe membru însă timp îndelungat, peste două ore, apar alte complicaŃii şi anume: necroze ischemice, şchiopături severe, edeme. Efectul analgezic durează până la ridicarea garoului. Această analgezie regională intravenoasă, fără îndoială cel mai frecvent practicată la bovine, se poate realiza şi la rumegătoarele mici, porci şi animalele mici pentru chirurgia degetului. La rumegătoarele mici şi suine se injectează 3-10 ml lidocaină 2% (fără epinefrină) iar la câine 2-3 ml lidocaină 1% (fără epinefrină). În cazul injecŃiei I.A. garoul se aplică imediat după injectare; se folosesc soluŃii mai diluate 0,5-1% în cantităŃi de până la 50-60 ml la animalele mari. Analgezia I.O. se realizează prin introducerea anestezicului local în masa spongioasă a osului, de unde pe cale venoasă difuzează în Ńesuturile din jur. Blocajul ganglionilor simpatici cervico-toracali şi lombari este indicat în tratarea proceselor algogene acute şi cronice ale musculaturii şi articulaŃiilor din zonele de influenŃă a inervaŃiei simpatice. În leziunile traumatice mai vechi de 4-5 zile şi însoŃite de amiotrofie favorizează refacerea musculară. Se foloseşte procaină 0,5% fără adrenalină. Doza la cal şi vacă este de 60-100 ml şi la câine de 8-10 ml pentru fiecare grup ganglionar. Efectul se instalează în câteva minute şi se exprimă clinic

16

prin transpiraŃie regională, creşterea temperaturii cutanate şi prin sindromul Horner (în cazul blocajului cervico-toracal). Avantaje anestezie loco-regionale: • permite realizarea unor intervenŃii chirurgicale mici, chiar şi pe animal în picioare • permite păstrarea stării de conştienŃă • mai puŃin agresivă decât anestezia generală • nu deprimă circulaŃia, respiraŃia • economică • poate fi utilizată pe teren Dezavantaje: • nu poate fi aplicată la animalele retive, necesită cooperarea pacientului, sau contenŃia foarte serioasă • poate necesita sedarea care are efecte sistemice • nu rezolvă calmarea, imobilizarea, relaxarea, securitatea • nu poate fi aplicată în focare septice • la dozarea necontrolată apar accidente Tehnicile de analgezie loco-regională se folosesc în mod curent în intervenŃiile chiurgicale de la rumegătoare, asociat sau nu cu o sedare suplimentară (în funcŃie şi de temperamentul animalului care permite sau nu contenŃia fizică) şi în completarea anesteziei generale, la celelalte specii, prin asigurarea unei analgezii suplimentare în regiunea unde se operează (de exemplu blocajele folosite pentru extracŃiile dentare, blocare plexului brahial în operaŃii pe membre, blocarea nervilor intercostali în operaŃii pe torace) Se realizează prin: - mijloace chimice - anestezice locale (analgezice locale) - electrice - electroanalgezie, electroacupunctură - hipotermie - refrigeraŃie Mijloacele chimice sunt reprezentate de substanŃe diferite numite anestezice locale care afectează orice tip de neuroni şi fibră nervoasă. A devenit din ce în ce mai frecventă practica introducerii pe cale spinală şi a altor tipuri de medicamente diferite de anestezicele locale şi anume: agonişti alfa-2 adrenergici (xylazina), ciclohexamine (ketamina) sau substanŃe opioide (morfină, petidină); substanŃe care acŃionează asupra unor receptori specifici localizaŃi la acest nivel. La toate speciile morfina administrată epidural asigură analgezia necesară chirugiei membrelor posterioare, abdomenului şi toracelui. Blocul epidural cu xylazină este folosit pentru analgezia în intrevenŃii chirurgicale în regiunea perineală la cal şi vacă aducând avantajul păstrării poziŃie în picioare a animalului. Rezultate deosebite au fost obŃinute prin folosirea ketaminei în rahianestezie pentru analgezia flancului la cabaline (Bolte şi colab. 1990).

17

Caracterizarea farmacologica, fizico - chimica si clinica a anestezicelor locale. Factorii fiziologici ce influentează blocajul. Mecanism de acŃiune: anestezicele locale pătrund în celula nervoasă şi blochează canalele de Na (produc îngustarea lor prin legare de proteinele membranare) pe partea internă a membranei celulare (deci depolarizarea), astfel inhibă apariŃia excitaŃiei nervoase şi propagarea potenŃialului de acŃiune în axon. Farmacocinetica: AbsorbŃia: - se absorb mai bine prin mucoasele inflamate; nu se absorb prin pielea intacta; - injectate in tesuturi patrund in circulatia sistemica. Distributia: - se fixeaza pe proteinele plasmatice; - ajung in primul rand in tesuturile vascularizate, se redistribuie apoi spre muschi si tesutul adipos - traverseaza bariera hematoencefalica si placenta Metabolizarea: - în ficat (tip amida) - în plasma (tip ester) Eliminarea: renala

AcŃiune farmacodinamică 1. Anestezică locală 2. Relaxează musculatura netedă - vasodilataŃie (majoritatea anestezicelor locale) - vasoconstricŃie (cocaina) 3. Antiaritmică: Xilina (i.v.)

Factorii care afectează rapiditatea instalării efectului, intensitatea şi durata blocadei neuronale sunt: liposolubilitatea: anestezicele locale lipofile sunt mai eficiente deoarece pot traversa mai uşor membrana neuronală; - legarea de proteine: anestezicele cu grad mare de legare au o durată de acŃiune mai lungă; - procentul de ionizare: fracŃiunea de molecule neionizate traversează cu mai multă uşurinŃă membranele celulare, cu cât această fracŃiune este mai mare (pKa mic) efectul anestezic este mai rapid; - pH-ul tisular redus (din Ńesuturile inflamate) determină manifestarea mai tardivă a efectului - creşterea dozei duce la prelungirea duratei efectului. De asemenea, pentru prelungirea efectului analgezic anestezicele locale se pot asocia cu un vasoconstrictor, care întârzie absorbŃia de la locul injectării; iar grăbirea instalării efectului se realizează prin alcalinizare (cu bicarbonat) sau asociere cu hialuronidază. -

Efecte toxice sistemice – anestezicele locale sunt absorbite în fluxul sanguin şi dacă s-a folosit o cantitate mare nivelul concentraŃiei sanguine poate determina efecte toxice cardiovasculare şi ale SNC:

18

•

toxicitatea la nivelul SNC. Apare atunci când se practică blocajul în zone învecinate cu vase sanguine mari, situaŃie întâlnită în anestezia epidurală. Simptomele toxicităŃii SNC apar anterior celor cardiovasculare. IniŃial animalul devine sedat sau aŃipeşte, dacă nivelul sanguin şi din SNC creşte animalul devine agitat, vomită, apar convulsii urmate de comă. Moartea apare prin stop cardio-respirator. Tratamentul stărilor de agitaŃie se face cu benzodiazepine, thiobarbiturice sau propofol asociat cu oxigenoterapie. • toxicitatea cardiovasculară: se manifestă prin acŃiunea directă asupra miocardului cu inducerea aritmiilor cardiace sau prin vasodilataŃia şi hipotensiunea pe care o induc. Faza finală a toxicităŃii cardiovasculare este colapsul cardiovascular, cu stop cardiac, ca rezultat al reducerii contractilităŃii miocardice, conducerii impulsului nervos prin miocard şi a pierderii tonusului vasomotor periferic. Tratamentul va fi simptomatic cu fluide, agonişti adrenergici, oxigen, bicarbonat de sodiu, până când anestezicul va fi metabolizat. Anestezicele locale au o structură chimică care respectă o anumită schemă: - grup sau rest aromatic lipofil - lanŃ intermediar, format dintr-o catenă de 4-5 atomi - şi o grupare amino, hidrofilă. Această grupare poate fi ionizată sau nu, forma neionizată este foarte liposolubilă. După natura catenei există două clase chimice principale: amide şi esteri. DiferenŃele între aceste două grupe implică: • potenŃialul de a produce efecte secundare, reacŃii alergice mai frecvente la esteri (procaina), şi • mecanismul prin care sunt metabolizate. Timpul de înjumătăŃire la esteri este doar de câteva minute, sunt hidrolizate în plasmă la locul injectării, prin urmare au o durată de acŃiune scurtă. PacienŃii cu activitate colinesterazică redusă (nou-născuŃi, animale gestante) pot prezenta un risc crescut de toxicitate la esteri. Amidele au timp de înjumătăŃire de câteva ore, necesită metabolizare hepatică. PacienŃii cu boli hepatice sunt mai susceptibili la reacŃiile adverse ale acestui grup de anestezice locale.

ReprezentanŃi ai anestezicelor locale I. AMIDE Lidocaina (Xilina, Xylocaină, Duracaină) (sintetizată în 1943) - este de 4 ori mai eficientă decât procaina - doze maxime admise pentru infiltraŃii0,3-0,5g/100 kg - doza toxică I.V. este mai mare de 4 mg/kg, iar la câine este de 20 mg/kg - efectul analgezic apare după 2-5 minute şi durează 60-80 minute - pentru infiltraŃii şi blocaj perineural se foloseşte în concentraŃie de 0,5-2%; pentru mucoase 1-3% Bupivacaina (Marcaină) - indicată atunci când se doreşte un efect analgezic de lungă durată, 6-8 ore - doza toxică 4 mg/kg I.V., pentru pisică este de 10 ori mai mică Mepivacaina (Carbocaină) - este anestezicul local cel mai bine tolerat de Ńesuturi la cabaline, efect rapid, durată de acŃiune120-240 minute Dibucaina Ropivacaina Etidocaina manifestă efectul rapid, durata analgeziei 3-10 ore 19

II ESTERI Cocaina – efect analgezic pe suprafaŃa mucoaselor, folosită cu precădere în oftalmologie şi otorinolaringologie - efectul analgezic apare după 6-8 minute şi durează 20-24 de minute NU se injecteaza (toxicitate sistemica mare) ! Intoxicatia cronica: cocainomania - obisnuinta se instaleaza rapid; dependenta psihica puternica; cresterea tolerantei; simptom caracteristic: midriaza Procaina (Novocaină) a fost una din primele anestezice locale sintetizate, prin anul 1905 şi folosite injectabil. - analgezia apare după 8-10 minute şi durează 30-60 minute - doza toxică în cazul infiltraŃiilor 1,8 g/100 kg vacă, cal, 0,25 g/kg la câine; în cazul administrărilor I.V. 2,5 mg/kg la cal şi 0,04 g/kg la câine şi pisică - nu se va asocia cu sulfamide deoarece inhibă acŃiunea acestora - pentru infiltraŃii se foloseşte sol. 0,5-1%, pentru blocaj troncular 2-4% şi pentru suprafeŃele mucoaselor 3-5%. Tetracaina manifestă efectul lent, durata analgeziei 3-10 ore Cloroprocaina manifestă efectul rapid, durata analgeziei 30-60 minute După durata de acŃiune anestezicele locale se clasifică în trei grupe: cu durată scurtă de acŃiune: procaina (60-90 minute, manifestarea efectului lentă) cloroprocaina (30-60 minute, manifestarea efectului rapid) cu durată medie de acŃiune: mepivacaina (120-240 minute, manifestarea efectului rapid) prilocaina (120-240 minute, manifestarea efectului rapid) lidocaina (90-200 minute, manifestarea efectului rapid) cu durată lungă de acŃiune tetracaina (180-600 minute, manifestarea efectului lentă) bupivacaina (180-600 minute, manifestare efect intermediară) etidocaina (180-600 minute, efect rapid) Analgezice locale folosite mai frecvent în medicina veterinară Anestezicul local Procaină soluŃie 10, 20, 100 mg/ml Lidocaină soluŃie 5, 10, 15, 20, 50 mg/ml, cu sau fără epinefrină 1:200.000 Mepivacaină soluŃie 10, 15, 20 mg/ml Bupivacaină soluŃie 2,5, 5, 7,5 mg/ml Proparcaină sol. oftalmică 0,5%

Denumire comercială Novocaină Xylocaină, Xilină, Lignocaină, Duracaină Carbocaină Marcaină Ophtaine

Utilizări terapeutice ale anestezicelor locale:

20

PotenŃă 1

Durată 1 oră

2

2 ore

2,5

1,5-2 ore 4-6 ore

8

2 ore








anestezia de suprafata (contact) anestezia prin infiltratie; anestezia de conducere; rahianestezie (anestezia epidurală şi subarahnoidiană) tratamentul aritmiilor cardiace (lidocaina)

Bibliografie: 1. Belîi A. – Tratamentul multimodal al sindromului algic perioperator, teză de doctorat, 2006 1. Bolte S., Igna C. – Chirurgie veterinară, vol. I, Ed. Brumar, 1997. 2. Cristea I. – Anestezia subarahnoidiană şi peridurală, Ed. All, Bucureşti, 1994. 3. Cristea I., Ciobanu M. – Ghid de anestezie şi terapie intensivă, Ed. Medicală, Bucureşti, 2003 4. Hansen B. – Epidural Anesthesia and Analgesia, Procedings of Symposium „Predictible Pain Management”, Florida, 1996. 5. Muir III. W. W., Hubbell J. A. E. – Handbook of Veterinary Anesthesia, second edition, ed. Mosby-Year Book Inc., 1995

21