vet surgery

Cuprins curs 9 OpŃiuni pentru controlul durerii Analgezia generală (continuare) Medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene (NSAID's) Agoniştii alfa-2 adrenergici Antagoniştii receptorilor N-metil D-aspartat (NMDA) Anestezicele locale ModalităŃi curente de tratare a durerii acute pe specii Tehnici actuale de anestezie generală la animale Anestezia generală la rumegătoare Anestezia generală la cabaline Obiectivele cursului Studentul trebuie să fie capabil să: - prezinte modalităŃile de control a acesteia pre-, intra- şi postoperator, cu caracteristicile de specie, inclusiv medicaŃia NSAIDs - decrie problemele specifice ale anesteziei la rumegătoare şi cabaline - descrie protocoalele, asocierile (doză, durată, efecte adverse, alte observaŃii) uzuale folosite la rumegătoare şi cabaline

OpŃiuni pentru controlul durerii Analgezia generală (continuare) 2) Medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene (NSAID's) • produc analgezia prin reducerea sensibilităŃii la nociceptori ReprezentanŃi Acid acetilsalicilic compr. a 500 mg, (10-25 mg/kg la 12 ore la câine, 10 mg/kg la 4872 ore la pisică); Acidul acetilsalicilic (Aspirina) este NSAID cel mai utilizat pentru tratamentul durerilor minore. Fenilbutazonă drajeuri a 200, supozitoare conŃinând 250 mg s.a. (10-20 mg/kg la 812 ore la câine); Fynadin (Flunixin meglumina, Banamina) sol. 5% 1,1-2,2 mg/kg IV la cal, 0,5-2,2 mg/kg IV, IM la 24 ore maxim 3 zile la câine, 0,3-2 mg/kg IM la pisică la 24 de ore maxim 3 zile; Ibuprofen drajeuri a 200 mg; Ketoprofen soluŃie injectabilă, comprimate a 50 şi 100 mg, supozitoare a 100 mg, 1-2 mg/kg IV, IM, SC, per os la câine şi pisică la 24 ore; Ketoprofenul nu va fi utilizat la cazurile cu risc hemoragic crescut datorită capacităŃii anti-tromboxanice ridicate. În cazul utilizării prelungite este indicată reducerea, după 3-5 zile de tratament, a dozei la 1mg x kg-1 /24 de ore. Carprofen (Rimadyl) 2 mg/kg per os, IV, SC la 12 ore la câine, pisică; Meloxicam la câine şi pisică 0,2 mg/kg SC, per os la 24 ore; În cazul utilizării prelungite este indicată reducerea, după 3-5 zile de tratament, a dozei la 0,1 mg x kg-1 /24 de ore la meloxicam Diclofenac drajeuri a 50 mg, supozitoare a 100 mg. Etodolacul

1

Mecanism de acŃiune acŃionează prin inhibarea producerii de mediatori ai inflamaŃiei (de exemplu prostaglandine, de aceea se mai numesc antiprostaglandine): • blochează acŃiunea ciclooxigenazei, enzimă responsabilă de conversia acidului arahidonic în eicosanoizi (prostanoizi, prostaciclină PgI2, prostaglandina E2, tromboxani). NAIDs inhibă eliberarea de Pg la locul leziunii şi majoritatea eficienŃei lor ca analgezic este atribuită efectului local antiinflamator şi inhibiŃiei formării Pg în SNC; • unele NSAIDs blochează şi 5-lipooxigenaza, enzimă care catalizează producerea de leucotriene din acidul arahidonic, leucotriene care mediază unele procese inflamatorii; • unele produse s-a constat că determină un efect analgezic central semnificativ, independent de inhibiŃia formării prostaglandinelor. IndicaŃii: • eficienŃi în combaterea durerii moderate, managementul durerii cronice şi postoperatorii. Prezintă interes pentru durerea acută postoperatorie produsele noi. • în stările de şoc datorită efectului antiplachetar. Avantajul utilizării: nu afectează starea de conştienŃă şi nu induc depresie respiratorie (comparativ cu morfinicele). Există un sinergism al acŃiunii analgezice în cazul utilizării combinate de NSAID cu analgezicele opioide [10]. În practică este preferată administrarea concomitentă de doze reduse de opioizi şi de doze normale de NSAIdD. Opioizii vor asigura un nivel analgezic acceptabil timp de 45-60 de minute, moment după care anaalgezia este întreŃinută de NSAID [42]. ReacŃii adverse: • pot determina ulcer gastric şi duodenal, perforaŃii, hemoragii gastro-intestinale; • utilizate timp îndelungat determină ischemie renală (nefrotoxice). Se administrează enteral şi parenteral. 1) Agoniştii alfa-2 adrenergici şi 2) Antagoniştii receptorilor N-metil D-aspartat (ketamina) • xylazina, medetomidina şi detomidina au proprietăŃi sedative şi analgezice. Administrarea concomitentă de agonişti alfa2 adrenergici şi butorfanol îmbunătăŃeşte analgezia şi permite minimizarea dozelor utilizate. Administrarea epidurală produce o analgezie similară cu cea obŃinută după administrarea de analgezice opiode dar cu o durată mult mai scurtă. Pentru analgezia epidurală se preferă utilizarea dexmedetomidinei. • efectele secundare cardiovasculare (bradicardie, hipotensiune) ale agoniştilor alfa-2 adrenergici limitează utilizarea lor la animalele mici, sunt mult mai eficienŃi la animalele mari (ex. în colică la cal) • ketamina şi tiletamina asigură analgezie somatică şi viscerală. Ketamina se poate utiliza şi prin tehnica perfuziei continue, în doze foarte mici. Se consideră că administrarea intravenoasă a unor doze subanestezice de ketamină permite controlul eficient al durerii atunci când administrarea se face în combinaŃie cu un tranchilizant (diazepam). Dozajul exact al ketaminei este încă în curs de cercetare. 2

Administrarea epidurală de ketamină blochează conducŃia axonală a potenŃialelor nociceptive, producând o analgezie de durată. Adausul de lignocaină sau bupivacaină prelungeşte cu două până la patru ore efectul analgezic. ObservaŃii din medicina umană confirmă analgezia obŃinută după administrarea epidurală de ketamină chiar şi în durerile rezistente la administrarea de opiacee. Această observaŃie vine să confirme interesul recent pentru cercetările de analgezie preventivă pe pivot ciclohexaminic • Amantadine (Symmetrel ®), ca şi ketamina, acŃionează asupra receptorilor NMDA blocând acŃiunea glutaminei. Este disponibilă sub formă injectabilă sau tablete. Avantajele sale faŃă de ketamină sunt reprezentate de lipsa efectelor psihotice şi posibilitatea administrării la domiciliu împreună cu alte analgezice într-un concept de analgezie multimodală. S-a dezvoltat ca medicament antiviral dar s-a dovedit eficientă în combaterea durerii neurogene postoperatorii la pacienŃii cu cancer. AcŃionează sinergic cu morfina asupra unor tipuri de durere la animalele de laborator. Este eficientă atunci când se instalează toleranŃa la opioizi şi alodinia (răspuns de tip algic la stimuli nedureroşi), în doze de 3-5 mg/kg per os zilnic la câine şi pisică. 5) Anestezicele locale • blochează transmiterea durerii pe calea nervilor periferici sau intranevraxial • dezavantajul major îl reprezentă pierderea funcŃiei motorii • se pot folosi variate tehnici: a) Analgezia epidurală pentru membrele posterioare, pentru chirurgia abdominală sau toracică: anestezie epidurală lombosacrală la câine, pisică, rumegătoare mici; sacroccocigiană sau coccigiană la cai şi vaci adulte. Medicamentele folosite includ bupivacaina, ca anestezic local, dar şi anestezice aparŃinând unor alte grupe şi anume: morfina, oxymorfina şi medetomidina la câine şi pisică şi morfina sau xylazina la cai şi rumegătoare. Durata analgeziei la câine când se folosesc pe această cale morfinice este de 10-12 ore b) Blocarea nervilor intercostali pentru toracotomie: la câine şi pisică se va infiltra bupivacaină în jurul nervilor, dorsal în apropierea coloanei vertebrale, înainte de închiderea inciziei peretelui toracic. Se vor bloca 2 nervi cranial şi caudal de incizie. Durată analgeziei 10 ore. c) Injectarea intrapleurală de bupivacaină pentru toracotomie: la câine şi pisică, bupivacaina se introduce în spaŃiul intrapleural, durata analgeziei 10 ore. d) Blocarea plexului brahial pentru intervenŃii sub nivelul articulaŃiei scapulohumerale: practicată la câine, bupivacaina se injectează în jurul plexului brahial, medial de spată. ComplicaŃii posibile: hematom, administrarea IV, pneumotorax e) Analgezia intraarticulară după operaŃii pe articulaŃii: practicabilă la câine şi cabaline. Se poate folosi bupivacaina sau morfina. f) Anestezii regionale: mai frecvent folosite pe nervii digitali, în intervenŃii pe dinŃi (n. maxilar şi mandibular), blocaje pentru intervenŃii în regiunea ochiului sau operaŃii pe ochi Studii recente au demonstrat că medicamente aparŃinând altor grupe decât cele de mai sus manifestă efect analgezic şi pot fi folosite în combaterea unor tipuri de durere. Astfel antidepresivele triciclice, medicamentele antiepileptice ca fenitoinul şi Gabapentinul (Neurontin ®), pregabalin (Lyrica ®) s-au dovedit eficiente în tratarea unor tipuri de durere cronică (de ex. durerea neurogenă, durerea din neuropatia 3

diabetică). Gabapentin, s-a fost folosit pentru combaterea convulsiilor, iar ulterior s-au descoperit calităŃile lui analgezice de reducere a hiperalgeziei şi alodiniei asociate cu durerea neuropată. S-a demonstrat şi capacitatea lui de a reduce eficient durerea acută produsă de incizia chirurgicală şi din artrite. De asemenea, asocierea cu el reduce necesarul celorlalte analgezice. Dozele terapeutice pentru caâine şi pisică încă nu s-au stabilit şi ele trebuie extrapolate de la om astfel se recomandă pentru început o doză de 1,25-4 mg/kg, per os până la maxim 50 mg/kg /zi (ca antiepileptic dozele ajung la 800-1500 mg zilnic).

ModalităŃi curente de tratare a durerii acute pe specii în perioada pre-, intra- şi postoperatorie Câine ANALGEZIE PREOPERATORIE. Reduce stresul care agravează durerea, scade durerea şi inflamaŃia prexistente, scade necesarul de anestezice necesare intubaŃiei şi premedicaŃiei. Se vor folosi asocieri (administrate IV, IM, SC, oral) de: - NSAIDs se administrează de obicei asociat cu un opioid preoperator la pacienŃii sănătoşi, dacă monitorizarea intraoperatorie şi susŃinerea cardiovasculară nu sunt disponibile este preferată administrarea lor postoperator; se vor alege inhibitorii selectivi COX-2 preoperator şi preparatele injectabile administrate cu 1-2 ore anterior operaŃiei sau pe cale orală cu 8 ore înainte. În opinia conservatorilor aceste medicamenet nu se administrează la câinii deshidrataŃi, cu valori ale enzimelor hepatice crescute, cu boli renale, la care s-au administrta de curând steroizi sau aspirină. o o o o

Carprofen (Rimadyl) 2 - 4 mg/kg SC Meloxicam (Metacam) 0.2 mg/kg SC Deracoxib (Deramaxx) 2 - 4 mg/kg PO Firocoxib (Previcox) 5 mg/kg PO

- opioizi: • •

Plasturele cu fentanyl se poate aplica cu cel puŃin 12 ore preoperator, asigurând analgezie 3 zile. butorphanol poate asigura analgezie, dar mai scurtă, nu este folosit prea des. Îşi găseşte utilizaea pentru contracararea efectelor secundare ale altor morfinice administrat IV 0.1 mg/kg. o Morphine 0.5 - 1 mg/kg IM o Oxymorphone 0.05 - 0.15 mg/kg IM o Hydromorphone 0.05 - 0.2 mg/kg IM o Fentanyl 0.005 - 0.01 mg/kg IM o Methadone 0.2 - 0.3 mg/kg IM o Buprenorphine 0.01 - 0.02 mg/kg IM

- agoniştii alfa-2 adrenergici o o

Medetomidine 0.005 - 0.015 mg/kg IM, 0.001 - 0.010 mg/kg IV Xylazine 0.1 - 0.2 mg/kg IM

- ketamina: 1 - 4 mg/kg IM, sau doze reduse 0.1 - 1 mg/kg IM or IV

4

- blocarea plexului brahial: o o

Bupivacaină 0.5 - 2 mg/kg Lidocaină 1.5 - 2 mg/kg

- analgezia epidurală: volumul injectat va fi de 0.1 - 0.2 ml/lkg şi se va limita la

maxim 6 - 7 ml la toŃi câinii. o o o o o o

Bupivacaină 1 mg/kg Morphină 0.1 - 0.2 mg/kg Methadonă 0.2 - 0.3 mg/kg Buprenorphină 0.004 - 0.01 mg/kg Morfină 0.1 mg/kg + bupivacaină 0.25 - 0.5 mg/kg Morfină 0.1 mg/kg + medetomidină 0.005 mg/kg

ANALGEZIA INTRAOPERATORIE: menŃine un nivel eficient al analgeziei pe durata operaŃiei sau procedurior dureroase astfel reduce durerea postoperatorie, concentraŃia de anestezic inhalator necesar menŃinmerii imobilităŃii - Administrarea în perfuzie continuă a Fentanylului +/- un antagonist NMDA – fentanylul se administrează în doza de 0,3-0,7 µg/kg/min dar studii recente au

arătat că şi perfuzia continuă cu 0,15 µg/kg/min după o administrare în bolus a 10 µg/kg asigură niveluri sanguine eficiente pentru alte specii. Fentanylul se poate combina cu ketamina 0,6 mg/kg/oră (la câini care au fost premedicaŃi cu ketamină 0,5 mg/kg IV şi morfină 1 mg/kg SC) pentru a scădea sensibilitatea la nivel central în amputaŃiile membrelor posterioare. Perfuzia continuă a ketaminei postoperator se face timp de 18 ore la un ritm de 0,12 mg/kg/oră împreună cu fentanyl 1-5 µg/kg/oră. Animalele astfel îngrijite sunt mult mai active la 3 zile postoperator. - combinaŃia morfină-lidocaină-ketamină Muir W.W. descrie folosirea acestei combinaŃii prin introducerea ei în lichidul de perfuzie astfel: în 500 ml sol. electrolitică se adaugă morfină 12 mg, lidocaină 150 mg şi ketamină 30 mg, debitul de administrare este de 10 ml/kg/hr pe durata operaŃiei. Administrarea poate continua şi postoperator în cazul intrevenŃiilor foarte dureroase cu reducerea ritmului 2 ml/kg/hr şi mărirea cantităŃii de anestezice din punga de perfuzie de 5 ori adică se vor adăuga: 60 mg morfină, 750 mg lidocaină şi 150 mg ketamină înztr-o pungă de perfuzie de 500 ml. În aceste condiŃii câinii vor fi foarte sedaŃi în perioada de trezire, dacă durerea postoperatorie se anticipează că va fi de intensitate mai redusă doza de morfină se poate înjumătăŃi (30 mg). Avantajele acestei tehnici: oferă analgezie de bună calitate, nu necesită perfuzomat pentru administrare, depresia respiratorie nu este excesivă. Dezavantaj: trebuie foarte bine să ne asigurăm că fluidele se administrează în ritmul prescris, dacă nu se foloseşte întreaga pungă de perfuzie va fi greu de Ńinut evidenŃa exactă a cantităŃii de medicamente administrate care trebuie consemnată în fişa anestezică. - analgezia intraarticulară: folosită în caz de artroscopie, în refacerea ligamentelor cruciate sau în artrotomie cu îndepărtarea fragmentelor de cartilaj desprins.

5

Bupivacaina (2 mg/kg, 0.5% solution) sau morfina (0.5 mg/kg) se injectează la sfârşitul operaŃiei după închiderea capsulei articulare. - administrarea pe tuburi de dren închise la capăt cu diametru relativ mare şi perforaŃii mici laterale care permit distribuŃie uniformă a anestezicului localîn cele mai profunde locuri unde s-a operat. Sunt ideale pentru amputările de membre şi intervenŃiile musculo-scheletale invazive. Se amplasează chiar înaintea închiderii plăgii operatorii şi se ancorează prin sutură la piele. O primă cantitate de lidocaină (2 mg/kg, sol. 2% ) sau bupivacaină (1 - 2 mg/kg, sol. 0.5%) se administrează pe cateter la sfârşitul operaŃiei apoi se continuă cu administrarea în ritm constant lidocaină (2 mg/kg/hr, sol. 1 - 2%), sau la fiecare 6 ore bupivacaină (1 - 2 mg/kg, sol. 0.5%) timp de 24 de ore. Avantajele metodei: pacientul este vigil, poate să mănânce, să se deplaseze, nu ne confruntăm cu problemele legate de sedare asociate cu folosirea opioizilor. Dezavantajul constă în posibilitatea contribuŃiei analgezicului la edemul locului operat. ANALGEZIA POSTOPERATORIE: reduce stresul, durerea şi inflamaŃia în perioada de trezire, elimină modificările din SNC care ar putea avea ca rezultat instalarea durerii cronice. Analgezia postoperatorie trebuie să includă două sau mai multe medicamente aparŃinând unor grupe diferite administrate în doze minime. Medicamente folosite la pacienŃii spitalizaŃi: Acepromazină 0.02 - 0.05 mg/kg. Nu este analgezic dar reduce anxietatea (anxietatea contribuie la percepŃia durerii). Morfină-lidocaină-ketamină (perfuzie continuă vezi mai sus) Fentanyl perfuzie continuă 2 - 10 µg/kg/oră. Morfină perfuzie continuă 0.15 - 0.2 mg/kg/oră sau administrări intermitente la 4 ore 0.5 - 1 mg/kg IM sau la 2-3 ore 0.5 mg/kg IV Agonişti Alpha-2 adrenergici: 1 - 2 µg/kg/oră. Ketamină perfuzie continuă 0.1 - 0.3 mg/kg/oră timp de 18 ore NSAIDs dacă nu au fost administraŃe preoperator. Alături de cele menŃionate anterior se mai pot administra : Ketoprofen 1 - 2 mg/kg SC, Etodolac 10 - 15 mg/kg PO Medicamente folosite la pacienŃii externaŃi (acasă): NSAIDs: aceleaşi folosite în spital timp de 3-5 zile. Opioizi: procedeele dureroase necesită analgezie postoperatorie 3-5 zile chiar dacă se administrează NSAIDs, sau dacă NSAIDs sunt contraindicate. Se foloseşte tramadol 2 - 10 mg/kg PO, plasturi cu Fentanyl 3 µg/kg, schimbare la 3 ore, morfină sulfat: 1 mg/kg una-două administrări zilnice. Gabapentin: durere neurogenă (3 - 5 mg/kg) combinat cu oipoizi sau NSAIDs MedicaŃia folosită în tratamentul durerii neurogene (se ia în considerare posibilitatea ca leziunile nervilor să producă durere, sau apariŃia fenomenului de allodinie sau hiperestezie. Se folosesc: - antagoniştii receptorilor NMDA: Dextromethorphan 0.5 - 2 mg/kg PO, Amantadină: 3 - 5 mg/kg PO o dată pe zi - Gabapentin: 3 - 5 mg/kg (maximum of 50 mg/kg) - Amitriptylină: 1 - 2 mg/kg PO zilnic sau de două ori pe zi. AcŃionează prin inhibarea recaptării serotoninei şi norepinefrinei central, - Tramadol: 2 - 10 mg/kg PO una sau două administrăări zilnice. AcŃionează atât asupra receptorilor opioizi cât şi inhibă recaptarea serotoninei şi norepinefrinei central, prin urmare nu se va administra împreună cu amitriptylina. 6

Feline • opioizii: produc excitaŃii la doze mari ("mania morfinică"); acŃionează eficient dacă se folosesc la dozaj corect, dacă apar fenomene excitatorii se administrează un tranchilizant, de ex. acepromazinã, care va calma animalul • NSAID's (acetaminofen, aspirină): toxicitatea este problema principală. Pisicile sunt sensibile la toxicitatea provocată de acidul acetilsalicilic, manifestată prin anemie severă. Datorită apariŃiei frecvente a efectelor adverse administrarea carprofenului se limitată la o unică administrare • anestezice locale - sunt mult mai susceptibile la supradozare decât câinii • se poate recurge la administrarea epidurală de opioizi ± anestezice locale • transdermal fentanylul Ecvinele • opioizii: pot induce excitaŃii la caii care nu prezintă durere, fenomen ce poate fi prevenit prin administrarea concomitentă a unui tranchilizant • agoniştii alfa-2 adrenergici sunt foarte bine toleraŃi • NSAID's (flunixin meglumine (Fynadin), fenilbutazona): bine tolerate şi acceptate • anestezia locală - bine tolerată • administrarea epidurală a agoniştilor alfa-2 adrenergici – asigură analgezia perineală Rumegătoare • ????: puŃine informaŃii legate de aceste specii • opioizii: parŃial agoniştii par a fi eficienŃi • NSAID's: par să aibă o bună acŃiune • Anestezia locală este opŃiunea principală Păsări butorfanolul pare a fi un analgezic util la pasăre. Rozătoare (iepuri, animale de laborator) opŃiunile analgezice includ: 1. NSAIDs 1. Ketoprofen (1.5 mg/kg IM) 2. Carprofen (1.5 mg/kg IM) 2. Opioizi 1. Buprenorfină (0.02 - 0.03 mg/kg SC sau IM) 2. Butorfanol (0.2 - 0.5 mg/kg SC sau IM) 3. Anestezice locale (lidocaină; bupivacaină pentru analgezie de peste 6 ore) pentru blocaje la nivelul nervilor. Datorită dimensiunilor mici la aceste animale doza se va calcula cu precizie şi nu va depăşi 1 - 2 mg/kg de lidocaină. ALTE METODE TERAPEUTICE a. termice – comprese calde şi reci b. atenŃie din partea personalului îngrijitor. c. acupunctura d. stimularea nervoasă electrică transcutanată

7

Analgezice opioide utilizate la câine şi pisică pentru controlul durerii (prelucrare după Cornick – 2000, Kamerling – 2001) Analgezicul

Doza mg/kg.corp. Câine

Morfină

Oximorfon

Calea de administrare

Pisică

Durata efectului

ObservaŃii

- ore -

0,05-0,1

0,05-0,2

iv

1-4

La pisică numai asociat cu tranchili-

0,05-0,1

0,05-0,2

im, sc

2-6

zante

0,3-1,0

-

oral

4-8

0,1

0,1

epidural

10-20

0,02-0,1

0,02-0,05

iv

2-4

0,05-0,2

0,05-0,01

im, sc

2-6

0,1

0,1

epidural

10-20

0,1-0,2

0,05-0,01

im, sc

2-4

DiluŃie cu sol. clorurosodică 0,9% sau Bupivacaină – 1ml./5kg. La pisică numai asociat cu tranchiliante – 4mg. doza maximă

Hidromorfon

DiluŃie cu sol. clorurosodică 0,9% sau Bupivacaină – 1ml./5kg. La pisică numai asociat cu tranchiliante

Meperidină

1,0-4,0

1,0-3,0

im, sc

0,5-1

2µg

1-2 µg

iv în bolus

0,3-0,5

1-6 µg

1-4 µg

iv perfuzie

0,004

0,004

epidural