vet surgery

Cuprins curs 3 Anestezia disociativă (ciclohexaminele)(continuare) Caracteristici funcŃionale Metabolizare PrecauŃii IndicaŃii ContraindicaŃii Tehnica de lucru Telazolul Avantajele anesteziei disociative Anestezice generale injectabile DefiniŃia anesteziei generale (narcozei). Mijloace şi căi de realizare a anesteziei generale. IndicaŃiile clinice ale anestezicelor generale injectabile Factori care influenŃează instalarea şi durata anesteziei generale pe cale injectabilă Anestezice generale (narcotice) scoase din uz Grupe de anestezice generale injectabile Barbituricele Clasificare (din punct de vedere al structurii chimice şi a duratei de acŃiune) Mecanism de acŃiune ProprietăŃi fizice ConsecinŃe funcŃionale Metabolizare, distribuŃie şi eliminare ReprezentanŃi Pentobarbitalul Barbituricele ultrascurte Avantaje PrecauŃii Thiobarbituricele (thiopental, thiamylal) Brietalul Utilizare clinică Alkilfenolii. Propofolul (Rapinovet, Diprivan) Mecanism de acŃiune Farmacodinamie Efecte clinice IndicaŃii DerivaŃii imidazolici cu acŃiune ultrascurtă. Etomidat. Metomidat (Hypnodil) Anestezicele generale steroide. Saffan (Althesin, Alphadione) Alte anestezice generale Epontolul Hidroxidiona (Viandril, Presuren) Anestezia generală (narcoza) pe cale inhalatorie Echipamente şi modalităŃi de realizare. Obiectivele cursului Studentul va fi capabil să: - cunoască grupele de anestezice injectabile cărora le va descrie efectul asupra

1

organismului în termenii mecanismului de acŃiune, metabolizării, excreŃiei, efectelor asupra circulaŃiei, respiraŃiei sau altor organe majore, precauŃiilor în folosire şi efectelor adverse - precizeze modalităŃile de realizare ale anesteziei generale - enumere factorii care influenŃează instalarea şi durata anesteziei generale pe cale injectabilă - cunoască grupele de anestezice generale injectabile, precizând pentru fiecare mecanismul de acŃiune, metabolizarea, excreŃia, efectele asupra circulaŃiei, respiraŃiei sau altor organe majore, indicaŃiile, precauŃiile în folosire - cunoască mecanismul de acŃiune, efectele asupra principaleleor funcŃii ale derivaŃilor imidazolici şi anestezicelor generale steroide - descrie construcŃia, scopul şi aranjamentul componenetelor unui aparat de narcoză standard

Anestezia disociativă. Ketamina (continuare). Caracteristici funcŃionale • la doze uzuale ketamina (şi fenciclidina) creşte frecvenŃa cardiacă, rezistenŃa vasculară periferică, debitul cardiac, consumul miocardic de oxigen, majoritatea atribuite stimulării centrale simpatice. La doze mari are efect inotrop negativ direct şi poate produce hipotensiune. Ketamina rareori este administrată de una singură, astfel efectele cardiovasculare vor fi modificate de tranchilizantele sau sedativele cu care se asociază. • frecvenŃa respiratorie scade la pisică, păsări, oi; rămâne nemodificată sau creşte la vaci; creşte la câine (acestea se referă la administrarea ketaminei singură). În general depresia respiratorie este mai mică decât în cazul altor anestezice intravenoase, dar apneea poate apare la animalele susceptibile. • creşte presiunea intracraniană (posibil prin creşterea PaCO2 prin depresie respiratorie) şi fluxul sanguin cerebral. Este contraindicată la pacienŃi cu traumatism cerebral sau glaucom. • induce în perioada de revenire halucinaŃii frecvent observate la câine şi pisică • administrarea concurentă de cloramfenicol prelungeşte durata somnului • traversează bariera placentară şi induce depresie fetală, însă avantajul utilizării ei pentru operaŃiile de cezarină (în administrare unică, deci folosită pentru inducŃie, nu în perfuzie continuă) constă în timpul scurt de înjumătăŃire • trezirea include vise, halucinaŃii şi delir şi uneori ocazional modificări nedorite de comportament sau temperamentale (cu durată de luni sau ani)

DistribuŃie, metabolizare, eliminare Trezirea apare atunci când concentraŃia din SNC scade prin redistribuŃia dinspre compartimentul central spre periferie. Metabolizarea se realizează în scurt timp pe cale hepatică (N-demetilare), dar există diferenŃe între specii în ceea ce priveşte proporŃia de anestezic metabolizat, cu eliminare renală. Există numeroşi metaboliŃi. Norketamina este cel mai important dintre ei şi este un metabolit activ, cu efecte anestezice egale cu 1/3 din cele ale ketaminei. Eliminarea diferă de la specie la specie.

2

La pisică un procent ridicat (50%) se elimină nemodificată pe cale renală, fapt care ar explica revenirea din anestezie diferită la câine faŃă de pisică. Câinele îşi revine lent şi violent (cu tremurături ale capului, salivaŃie, rigiditate musculară, vocalize, defecări), se metabolizează o proporŃie mai mare pe cale hepatică, în timp ce pisica are o trezire rapidă şi uşoară. ATENłIE: la pisică: diureza insuficientă – prin lipsa perfuziei – somnul va dura ore. NU SE ADMINISTREAZĂ LA PISICILE CU PROBLEME RENALE. La cai se elimină foarte rapid, ataxia este minimă atunci când se ridică în picioare.

PrecauŃii • • • •

ketamina nu se va administra niciodată ca anestezic unic la câine sau cal. Un sedativ sau tranchilizant trebuie administrat înainte pentru a preveni stările de excitaŃie, convulsiile, mişcările violente involuntare. nu se recomandă asocierea xylazină-ketamină-halotan la carnasiere (vezi agoniştii alfa-2 adrenergici) mai ales atunci când se identifică prezenŃa aritmiilor cardiace sau a altor probleme de natură cardiacă. la pacienŃii în vârstă şi care au rezervă cardiacă limitată, datorită tahicardiei sinusale pe care o determină şi care creşte evident necesarul şi consumul miocardic de oxigen se va folosi cu precauŃii sau nu se va administra de loc la pisicile cu disfuncŃii renale

IndicaŃii •

•

imobilizare şi analgezie pentru intervenŃii chirurgicale cu durată scurtă şi medie îndeosebi la feline, rumegătoare şi porcine la care analgezicele morfinice sunt contraindicate ketamina se foloseşte în combinaŃie cu guiafenesinul pentru inducŃia anestezică la animalele mari

ContraindicaŃii • • • • • •

• •

stări hipertensive epilepsie insuficienŃă cardio-respiratorie în operaŃia de glaucom la pacienŃi cu traumatisme craniene nu se administrează combinaŃia xylazină-ketamină la animale cu boli cardiace şi contuzii pulmonare ketamina şi metaboliŃii săi se elimină pe cale renală, deci nu se va folosi la animale cu probleme renale se contraindică de asemenea şi în bolile hepatice

Tehnica de lucru Poate fi injectată o IM (eficacitatea ei pe această cale de administrare a făcut-o atât de populară la pisică, la animalele exotice sau la pacienŃi necooperanŃi) dar administrarea IM este dureroasă;

3

o IV (cale frecvent folosită) în doză unică pentru intervenŃii de scurtă durată (1020 minute) sau în perfuzie continuă pentru intervenŃii de lungă durată. InducŃia anesteziei durează aproximativ 50 de secunde după administrarea IV. Ketamina poate fi asociată cu anestezice aparŃinând altor grupe (acepromazină, diazepam, midazolam, xylazină, medetomidină, detomidină, guaifenesin, narcotice inhalatorii), în scopul îmbunătăŃirii calităŃilor anesteziei disociative, respectiv: - anularea reacŃilor adverse nedorite (hipersalivaŃie, excitaŃii, delir) şi ca urmare a posibilităŃii de reducere a dozei de ketamină în cazul asocierilor - obŃinerea miorelaxării - consolidarea analgeziei viscerale - prelungirea duratei de anestezie şi imobilizare Telazolul este o combinaŃie de părŃi egale de tiletamină şi zolazepam. Efectele farmacologice ale celor două medicamente sunt complementare, tiletamina asigură analgezia şi imobilizarea iar zolazepamul miorelaxarea şi tranchilizarea. Se livrează în flacoane sub formă de pulbere, prin diluŃie se va aduce la o concentraŃie de 10%. Se foloseşte mult la animalele exotice de talie mare pentru imobilizare.

Avantajele anesteziei disociative • • • • • •

simplă asigură stabilitate cardio-respiratorie reversibilă rapid cu păstrarea postoperatorie a analgeziei instalarea rapidă a efectului cataleptic (catalepsie menŃinerea stării de imobilitate indiferent de poziŃia corpului) absenŃa regurgitaŃiei pasive la rumegătoare neinhibiŃia reflexelor protectoare laringo-faringiene

ANESTEZICE GENERALE INJECTABILE DefiniŃia anesteziei generale (narcozei). Starea neurodepresivă profundă caracterizată prin pierderea reversibilă a sensibilităŃii generale, motilităŃii voluntare şi reflexe şi a stării de vigilitate (de conştienŃă), cu păstrarea funcŃiilor vitale. La substanŃele narcotice (întâlnite sub denumirea generică şi de anestezice generale) sunt mai sensibile formaŃiunile nervos-centrale noi filogenetic, care se formează târziu în evoluŃia embrionară. Prima formaŃiune afectată este sistemul reticular ascendent activator, determinând inhibarea indirectă a scoarŃei cerebrale. În continuare sunt inhibate talamusul, ganglionii bazali, cerebelul şi măduva spinării. După doza utilizată variază şi profunzimea inhibiŃiei: de la sedare la hipnoză şi în final narcoză.

Mijloace şi căi de realizare a anesteziei generale. Narcoza se poate realiza prin: 1. mijloace chimice, respectiv a) cu substanŃe anesteyice generale stabile care se găsesc sub formă de cristale şi se administrează ca soluŃii. În general sunt substanŃe iritante. Pot fi administrate pe cale enterală (orală sau rectală) (rar folosită, necesită doze mari, 4

efectul se manifestă tardiv, controlul duratei şi profunzimii narcozei se face greu) sau parenterală (prin injecŃii IV, rar intraperitoneal, intrapleural, intratesticular sau IM). Pe cale injectabilă este de asemenea greu controlabilă supradozarea, odată administrat narcoticul efectul este necontrolabil şi accidentele sunt greu de combătut. Trebuie avut în vedere că la majoritatea narcoticelor dozele toxice sunt apropiate de dozele narcotice. Trezirea din anesteyia generală este lentă în funcŃie de rata metabolizării şi eliminării hepato-renale. Calea I.V. este calea de elecŃie pentru majoritatea narcoticelor stabile solubile deoarece permite obŃinerea rapidă a unei concentraŃii sanguine şi cerebrale crescută. Injectarea se va face prudent sub controlul respiraŃiei şi circulaŃiei strict intravenos (se recomandă folosirea cateterelor de tip flexula) (injectările perivasculare se pot complica cu flebite şi periflebite). Atunci când pentru administrarea IV se folosesc perfuzomate se asigură un nivel seric constant pe o perioadă mai lungă de timp. În mare măsură această metodă permite evitarea problemelor legate de acumularea intratisulară a narcoticului care apare frecvent atunci când pentru menŃinerea anesteziei generale se recurge la tehnica administrărilor succesive multiple. SoluŃiile trebuie să aibă temperatura corpului. Efectul este rapid şi cu doze minime. ConcentraŃia maximă admisă este de 10%, la concentraŃii crescute determină hemoliză. Calea I.P. este folosită pentru animalele de laborator, se folosesc soluŃii mai diluate, doze mai mari cu 10-20%. Celelalte căi injectabile sunt utilizate doar în mod excepŃional. b) şi cu substanŃe anestezice generale nestabile, lichide volatile sau gaze, care se administrează pe cale inhalatorie – ANESTEZIE GENERALĂ INHALATORIE 2. mijloace fizice (hipotermie, acŃiunea hipno-narcotică a curentului electric).

IndicaŃiile clinice ale anestezicelor generale injectabile: • • •

inducerea narcozei în ideea de a se depăşi rapid primele două stadii de anestezie generală, ulterior urmată de intubare endotraheală cu menŃinerea anesteziei generale pe cale inhalatorie inducerea şi menŃinerea anesteziei generale în intervenŃii chirurgicale scurte controlul convulsiilor (doar unele narcotice)

Factori care influenŃează instalarea şi durata anesteziei generale pe cale injectabilă: •

•

• •

fluxul sanguin spre creier – traversarea barierei hematoencefalice - şi alte Ńesuturi viteza de pătrundere este determinată de: - liposolubilitatea medicamentului (cele liposolubile traversează membranele celulare); - gradul de ionizare (forma neionizată traversează mai uşor bariera celulară) dependent de pH-ul sanguin; - gradul cuplării de proteinele plasmatice (albumină), dependent de pH şi proteinemie; - greutatea moleculară a substanŃei distribuŃia spre şi absorbŃia din alte Ńesuturi metabolizare

5

•

excreŃie

Anestezice generale (narcotice) scoase din uz: Cloralhidratul (greu de apreciat gradul depresiei chiar şi la injectări lente sau cu soluŃii diluate narcoza se adânceşte mai multe minute după oprirea administrării, predomină hipnoza şi doar la doze maxime narcoza), Cloraloza (dezavantajul major este reprezentat de relativa insolubilitate, durata lungă de acŃine, trezire lentă), Alcoolul etilic 30% (sunt necesare doze mari, perioada de inducŃie narcotică este însoŃită de excitaŃii), Uretanul (folosit în medicina experimentală se presupune că are efect cancerigen) şi altele.

Grupe de anestezice generale injectabile 1. Barbituricele Sunt diureide ciclice (compuşi de uree), derivaŃi de acid barbituric cu o mare heterogenitate din punct de vedere chimic.

Clasificare - din punct de vedere al structurii chimice se disting patru grupe: 1) oxibarbituricele: Pentobarbital (Nembutal) sol. 5% – cu proprietăŃi sedative şi hipnotice 2) oxibarbiturice metilate: Methohexital (Brietal, Brevital) sol.1% – cu liposolubilitate crescută, scurtarea duratei de acŃiune (prin metilare), cu proprietăŃi convulsivante 3) thiobarbituricele: Thiopental (Pentotal), Thiamylal (Surital) sol. 2,5 şi 5% - cu liposolubilitate crescută (comparativ cu oxibarbituricele), scurtarea duratei de acŃiune 4) thiobarbiturice metilate – nu se folosesc în practica medicală datorită convulsiilor severe pe care le induc. - din punct de vedere a duratei de acŃiune aceste substanŃe se subîmpart în patru grupe: 1) barbiturice cu acŃiune lungă (peste 8 ore): Fenobarbital, Barbital sodic 2) cu acŃiune medie (sub 7 ore): Amobarbital, Ciclobarbital 3) cu acŃiune scurtă (2-3 ore): Pentobarbital, Secobarbital 4) ultrascurtă (5-15 minute): Thiopental, Thiamylal, Methohexital, Inactin (Brevinarcon, Venobarbital, Tiobarbital) În prezent pentru anestezie prezintă interes doar barbituricele cu efect ultrascurt.

Mecanism de acŃiune: deprimă SNC în diferite grade de la sedare medie, hipnoză până la anestezie chirurgicală (narcoză) sau chiar comă barbiturică, prin: • inhibarea acumulării de Ca2+ în Ńesutul nervos şi astfel blocarea eliberării neurotransmiŃătorilor (norepinefrină, acetilcolină, glutamat) • acŃionează asupra mai multor subtipuri de receptori ai glutamatului: GABA A, AMPA. Rezultatul se manifestă prin prelungirea efectului inhibitor al GABA (scad rata disocierii GABA de receptor) sau activează receptorul direct în absenŃa GABA aparent prin modificarea canalelor ionice. Există autori (Cristea 2003) care afirmă că nu se cunoaşte exact mecanismul de acŃiune, dar se ştie că produc o stabilizare membrană neuronală şi cresc pragul de excitabilitate nervoasă. Nu au nici un efect asupra receptorilor NMDA şi ai glicinei 6

ProprietăŃi fizice Toate sunt săruri de sodiu iritante pentru Ńesuturi, soluŃii alcaline cu pH mai mare de 10, deci tehnica injectării corecte IV trebuie cunoscută. Nu se vor administra IM sau SC. Determină iritaŃie şi leziuni tisulare, întreruperea fluxului sanguin cu necroze tisulare şi cutanate, administrarea accidentală perivasculară, SC sau IM constituie o urgenŃă medicală. La administrare greşită se va infiltra perivascular ser fiziologic şi se va face blocaj cu lidocaină. Există o singură excepŃie: Nembutalul, pentobarbitalul de uz uman care este preparat şi pentru utilizare IV sau IM. Toate barbituricele sunt solubile în apă dar instabile, se descompun în urma expunerii la aer, căldură, lumină. Nu există antidot specific pentru barbiturice. Supradozarea se tratează prin asigurarea suportului ventilator (oxigen 100%), medicaŃie inotropă, încălzirea pacientului, stimularea diurezei cu fluide IV pentru a mări eliminarea.

ConsecinŃe funcŃionale 1. Asupra SNC - reduc metabolismul şi consumul cerebral de oxigen (care poate să scadă cu până la 55%) - scad presiunea intracraniană - dozele mari de barbiturice inhibă sever centrii circulatori şi respiratori bulbari

2. Asupra sistemului nervos periferic - întăresc efectul miorelaxantelor periferice

3. Asupra aparatului cardio-vascular - deprimă contractilitatea miocardului (direct proporŃional cu creşterea dozei) - venodilataŃie având ca rezultat reducerea debitului cardiac cu tahicardie reflexă. - determină hipotensiune, iar administrarea rapidă la pacienŃii la care mecanismele compensatorii sunt deja la maxim solicitate poate determina decompensare şi moarte. Trebuiesc luate măsuri de precauŃie sau evitată folosirea lor la pacienŃii cu boli cardiace sau accidente rutiere cu traumatism cardiac (miocardite traumatice). - asociat hipotensiunii reduc şi fluxul sanguin renal - thiobarbituricele cresc sensibilitatea miocardului la catecolaminele circulante, cu posibilitatea instalării aritmiilor cardiace.

4. Asupra respiraŃiei - dozele narcotice inhibă puternic centrii respiratori bulbari - scad amplitudinea mişcărilor respiratorii şi răspunsul compensator la creşterea CO2. Atunci când sunt administrate rapid sau în doze mari induc apnee.

5. ConsecinŃe hepatice - barbituricele se combină cu enzimele sistemului citocrom P-450 şi astfel interferează competitiv cu biotransformarea unor substraturi ce folosesc această cale enzimatică. - unele barbiturice pot determina după o administrare zilnică timp de o săptămână fenomenul de inducŃie enzimatică, de exemplu fenobarbitalul folosit în tratamentul epilepsiei, are drept consecinŃă reducerea duratei de acŃiune a altor medicamente. - la animalele tinere şi bătrâne metabolizarea se face greu, durata narcozei este mai puŃin controlabilă. Nu sunt recomandate animalelor sub 3 luni, trezirea este îndelungată datorită metabolizării lente (metabolism imatur). - afecŃiunile hepatice, uremia măresc timpul de acŃiune al narcoticelor - la pacienŃii sănătoşi modificările fluxului sanguin hepatic sunt probabil minime.

6. Asupra rinichilor 7

- scad rata filtrării glomerulare, probabil corelat cu doza şi în relaŃie cu hipotensiunea, vasoconstricŃia vaselor renale şi secreŃia de hormon antidiuretic

7. Alte consecinŃe funcŃionale - traversează bariera placentară - au efect cumulativ - administrarea concomitentă de cloramfenicol prelungeşte somnul narcotic - la animalele obeze nu există o corelaŃie precisă între doză şi efect, o parte din narcotic se stochează în Ńesutul adipos, de unde ulterior trece în circulaŃie - volumul de distribuŃie scade în hipovolemie sau deshidratare, la animale în vârstă, obeze. Riscul de supradozare este crescut la aceşti pacienŃi. - hipoproteinemia, în special hipoalbuminemia, are ca rezultat creşterea disponibilităŃii de thiobarbiturice - acidoza determină apariŃia unei proporŃii mai mari de medicament neionizat (alcaloza are efect invers). Forma neionizată este mai liposolubilă. Acidoza va avea ca rezultat un plan narcotic mai profund, şi din perspectiva clinică este necesar mai puŃin narcotic pentru a produce anestezia la un pacient acidotic.

Metabolizare, distribuŃie şi eliminare Barbituricele suferă biotransformare hepatică (unică pentru oxibarbiturice), renală şi la nivelul creierului. După administrarea IV se realizează imediat un vârf al concentraŃiei sanguine urmat de o scăderea rapidă. SubstanŃa difuzează (se distribuie) imediat din plasmă în Ńesuturi. Echilibrarea concentraŃiei din sânge cu cea din Ńesuturile bogat irigate, creier, miocard, rinichi, ficat, se realizează rapid. Urmează redistribuŃia prin plasmă către celelalte Ńesuturi: muşchi şi Ńesutul adipos. În ciuda faptului că pacientul se trezeşte deoarece scade concentraŃia în creier, substanŃa se găseşte încă în organism. Dozele unice şi mici sunt urmate de trezire rapidă (în cazul barbituricelor cu acŃiune ultrascurtă), dar după dozele mari şi repetate depozitarea în grăsimi de unde se eliberează lent şi continuu întârzie trezirea. Volumul de distribuŃie al barbituricelor liposolubile este mare, pătrund în celule. Eliminarea barbituricelor se face diferenŃiat: substanŃele cu efect lung se elimină ca atare pe cale urinară; substanŃele cu durată de acŃiune medie sunt parŃial metabolizate, parŃial eliminate nemodificate; barbituricele cu efect scurt şi ultrascurt se metabolizează în totalitate în organism în produşi inactivi şi se elimină pe cale renală. Revenirea la starea de conştienŃă după administrarea unei singure doze apare ca urmare a reducerii concentraŃiei plasmatice prin redistribuŃia substanŃei înspre Ńesuturile bogat vascularizate şi muşchi. Biotransformarea hepatică şi extrahepatică au iniŃial o influenŃă nesemnificativă. Revenirea la poziŃia decubitală sternală şi apoi în picioare sunt posibile într-o măsură după metabolizare dar depind mult de redistribuŃia în muşchi şi grăsime.

ReprezentanŃi 1. Pentobarbitalul Traversează lent bariera hematoencefalică şi efectul se instalează încet. Dacă se administrează lent în perioada inducŃiei narcozei pot să apară fenomene de excitaŃie, iar în efortul de a controla şi depăşi acest stadiu de narcoză se pot produce supradozări. Dozele mici care au doar efect sedativ nu induc asemenea fenomene. În prezent nu se mai foloseşte pentru inducŃia narcozei deoarece trezirea este dificilă (cu vocalize, mişcări involuntare ale picioarelor, fasciculaŃii musculare) şi 8

prelungită (în jur de 3 ore la mânji şi viŃei). Trezirea completă poate dura chiar zile (la viŃeii sub două săptămâni). În plus administrarea de glucoză la animalul anesteziat cu pentobarbital poate avea ca rezultat adâncirea narcozei, efectul este mai evident la pisică. Este însă utilizat în combaterea crizelor epileptiforme sau pentru sedarea de lungă durată a pacienŃilor în stare critică. La câine şi pisică se administrează IV o doză iniŃială de 2-5 mg/kg, urmată de perfuzie continuă, 1-2 mg/kg. Se poate folosi pentru castrarea vierilor mari prin injectare intratesticulară. Se foloseşte soluŃia de 24% (240 mg/ml) (disponibilă pentru eutanasie) în doză de 1 ml/5 kg. Jumătate din cantitatea calculată se injectează în fiecare testicul, maxim 20 ml pentru vierii foarte mari. Este esenŃial ca administrarea să se facă intratesticular. După administrare timp de 5-15 minute atitudinea animalului este neschimbată, apoi adoptă decubitul. După alte 5-10 minute se instalează narcoza. Trezirea are loc în 20-40 de minute, rareori după câteva ore. Pentobarbitalul se foloseşte şi pentru eutanasie (Euthasol) IV, IP la rozătoare mici, (conŃinând 6g/ml) soluŃia fiind colorată în roz sau albastru pentru a se evita confuziile, adică administrarea greşită.

2) Barbituricele ultrascurte (thiobarbituricele şi oxibarbituricele metilate) sunt deseori folosite pentru inducŃia anesteziei generale la toate speciile, deoarece prezintă numeroase avantaje, şi anume: • • • • •

• • • •

sunt cele mai ieftine anestezice injectabile, nu necesită echipament special pentru administrare, au efect rapid, un răspuns previzibil şi trezire rapidă după o singură administrare. PrecauŃii. Vor fi folosite cu atenŃie deoarece: trebuie administrate IV deoarece sunt alcaline, pH 11, injecŃiile perivasculare determină necroză. Dacă accesul venos nu e posibil se renunŃă la folosirea lor. au margini de siguranŃă înguste între doza anestezică şi cea letală, mai ales la pacienŃii debili după administrarea în bolus deseori apare apnee şi depresie respiratorie profundă induc aritmii ventriculare de tipul ritmului bigeminat sau extrasistolelor ventriculare

Thiobarbituricele. Se livrează sub formă de pulbere care se dizolvă în ser fiziologic sau apă distilată înainte de utilizare. ConcentraŃia la care se recomandă folosirea thiobarbituricelor este de 2,5% pentru animalele mici şi 5% pentru animalele mari. Efectul se manifestă în aproximativ 15 secunde după administrarea IV (timp de circulaŃie braŃ-creier) Revenirea din narcoza cu thiobarbiturice este de lungă durată la ogari (Greyhound, Whippet, Barzoi, Afgani, Saluki) la care dacă se folosesc pentru inducŃie dozarea trebuie făcută cu atenŃie. Aceste rase au o mică cantitate de grăsime şi o mare masă musculară care devine saturată cu thiobarbiturice pe care le eliberează în circulaŃie menŃinând nivele circulatorii mari. Se presupune că aceşti câini nu

9

metabolizează la fel de rapid ca şi alte rase barbituricele. Trezirea din narcoză durează de 2-4 ori mai mult la aceste rase şi este foarte neplăcută pentru pacient. Thiobarbituricele nu sunt recomandate în intervenŃii mai lungi de 40 de minute (deci nu se vor folosi în TIVA prelungită) (necesită suplimentări repetate). Atunci când se administrează în mod repetat pentru proceduri mai lungi (cu durată de peste 1 oră) Ńesuturile devin „saturate” şi trezirea este prelungită. Până la 30% din thiopental poate rămâne în Ńesuturi şi după 24 de ore. Nu există semne clinice de depresie, dar importanŃa clinică apare atunci când reanesteziem animalul în intervalul de 24 de ore. În caz de supradozare moartea survine prin stop respirator. Prima măsură de reanimare constă în ventilarea pacientului şi administrarea de oxigen 100% şi binenŃeles oprirea injectării barbituricului. Nu se recomandă folosirea thiobarbituricelor fără premedicaŃie la câine şi pisică, trezirea este agitată cu fenomene excitatorii. În cazul unei situaŃii de urgenŃă, de exemplu o insuficienŃă respiratorie ce necesită intervenŃie imediată, se poate administra thiobarbituricul (thiopental sau thiamylal) singur şi tranchilizantul sau sedativul după aceea pentru a preveni sau controla excitaŃiile. O alternativă constă în administrarea a jumătate din doza de thiobarbituric, apoi imediat IV 0,2 mg/kg de diazepam, după 20 de secunde se administrează atât thiobarbituric cât este necesar pentru a termina inducŃia. Pentru inducŃie înainte de anestezia generală inhalatorie şi urmând premedicaŃiei thiobarbituricul se administrează în doze diferite, astfel 10-12 mg/kg după premedicaŃia cu acepromazină 4 mg/kg după sedarea puternică obŃinută de premedicaŃia prin tehnica NLA 1-3 mg/kg după sedarea cu xylazină sau medetomidină. Se injectează în bolus jumătate din doza calculată, efectul maxim apare într-un minut, apoi se continuă administrarea în bolusuri mici succesive timp de jumătate până la un minut până când animalul este suficient de relaxat pentru a permite intubarea. Pentru inducŃia şi menŃinerea anesteziei generale pe cale injectabilă fără premedicaŃie doza totală administrată va fi până la 20-25 mg/kg, iniŃial administrându-se 5-10 mg/kg IV, restul în următoarele trei, patru minute. Durata anesteziei chirurgicale este de aproximativ 10 minute. La suine pentru obŃinerea narcozei chirurgicale doza de thiopental este cuprinsă între 10-25 mg/kg iar cea de thiamylal între 10-18 mk/kg. Animalele mai mici necesită doze mai mari (nedepăşind limita dată). Stresnilul, folosit frecvent în premedicaŃie la această specie determină reducerea dozei de narcotic la mai puŃin de 5 mg/kg. Este riscantă (posibil instalarea stopului cardiac) prelungirea narcozei prin administrări succesive de thiobarbituric, mai ales de thiopental. La cabaline pentru inducŃia narcozei inhalatorii se recomandă următoarele combinaŃii şi doze: acepromazină 0,05 mg/kg – thiopental 8 mg/kg administrate IV, xylazină 0,5 mg/kg – thiopental 6-7 mg/kg IV, xylazină 1 mg/kg – thiopental 4-5 mg/kg IV. După administrarea thiobarbituricului, care se face în aproximativ jumătate de minut, efectul apare în 10-15 secunde în cazul premedicaŃiei cu acepromazină şi în 20-30 de secunde după xylazină. Calul respiră profund, se aşează pe trenul posterior şi cade pe o parte. Echipa care controlează căderea trebuie instruită şi pregătită să preîntâmpine lovirea capului de sol. InducŃia este mult mai calmă dacă se asociază şi perfuzia cu guiafenesin (vezi miorelaxantele).

10

Thiobarbiturice determină mărirea volumului splenic care face manipularea splinei intraoperatorie dificilă. De aceea atunci când se va practica splenectomia se vor folosi pentru inducŃie alte anestezice. ConcentraŃia la care se recomandă folosirea thiobarbituricelor este de 2,5% pentru animalele mici şi 5% pentru animalele mari. SituaŃii în care se recomandă inducŃia cu thiobarbiturice: -

pacienŃi cu presiune intracraniană crescută, deoarece thiobarbituricele o reduc pacienŃi care au în antecedente crize epileptiforme cei cu leziuni ale corneei şi glaucom, deoarece scad presiunea intraoculară la pacienŃii la care se doreşte examinarea funcŃiei laringiene, deoarece nu deprimă reflexele laringiene la doze mici pacienŃi cu hipertiroidism, thiobarbituricele au efect antitiroidian

Brietalul (Methohexitalul) (oxibarbiturice metilate ultrascurt) nu este un barbituric folosit frecvent în practica clinică dar este recomandat pentru rasele slabe de câini. Poate fi utilizat atât la animalele de fermă cât şi la animalele de companie, durata narcozei este foarte scurtă (inferioară celei cu thiopental) datorită redistribuŃiei şi metabolizării hepatice rapide. Trezirea din narcoză, fără premedicaŃie, este agitată (mioclonii). Brietalul se foloseşte în diluŃie de 1% (se livrează sub formă de pulbere). La câine şi pisică pentru inducŃia narcozei doza este de 10-12 mg/kg (fără premedicaŃie) sau 5-6 mg/kg (cu premedicaŃie). Administrarea primei jumătăŃi din doza calculată se va face mai lent, pentru a se preveni apneea care apare la administrarea în bolus. Nu este atât de iritant la administrarea perivasculară. Se contraindică la pacienŃii epileptici. Utilizare clinică a barbituricelor ultrascurte: Dozele calculate diferă de la specie la specie şi se corelează cu protocolul anestezic. La animalele mici se folosesc pentru inducŃia anesteziei generale prin administrarea a 1/2-1/3 din doza de barbituric precalculată rapid pentru a ne asigura că animalul depăşeşte stadiile de excitaŃie ale anesteziei generale. Cantitatea rămasă se va administra în etape multiple succesive, la un interval de timp de 15 secunde între dozele adiŃionale, până când se obŃine profunzimea dorită de anestezie generală (narcoză), de obicei până când se poate face intubarea, tehnică numită „titrare până la efect” sau „autodozare”. Cantitatea de barbituric necesar scade la pacienŃii hipovolemici, acidotici, hipoproteinemici sau bătrâni. PremedicaŃia cu xylazină, medetomidină reduce serios doza de barbituric. La animalele mari barbituricele ultrascurte se folosesc de obicei în combinaŃie cu eterul gliceril guaiacolat (guaifenesin), asocierea permite reducerea dozei de barbituric, şi consecutiv depresie cardiovasculară mai mică şi inducŃie şi trezire din anestezie mai uşoare.

2. Alkilfenolii: Propofolul (Rapinovet, Diprivan, PropoFlo) (2,6-diisopropilfenol) Cuvinte cheie: emulsie albă, apnee, reduce presiunea intracraniană, sensibilizează miocardul, trezire rapidă, TIVA (anestezie totală intravenoasă)

11

Se prezintă sub formă de soluŃie 1% izotonă, emulsie apoasă în ulei de soia, lecitină (fosfatid purificat de ou) şi glicerol. În ciuda aspectului său de „lapte” (emulsie albă) se administrează doar IV. Administrarea perivasculară nu va produce iritaŃie tisulară sau necroze cutanate. Administrarea sa IM nu produce efect anestezic. Nu se dizolvă decât în soluŃie de glucoză 5% (pentru menŃinerea anesteziei prin perfuzie continuă), orice alt amestec este interzis. Deoarece nu conŃine conservant antimicrobian, soluŃia este un bun mediu pentru dezvoltarea germenilor microbieni, orice rest sau fiolă deschisă trebuie aruncată după 8 ore. Este în curs de omologare Propofolul fosfat (IR103), o formă a propofolului solubilă în apă, care elimină multe din dezavantajele prezente ale propofolului.

Mecanism de acŃiune. AcŃionează la nivelul receptorilor GABA (de tip A) dar ocupă un sediu de legare diferit de al barbituricelor sau benzodiazepinelor. Prin această legare potenŃează efectul inhibitor al receptorului (se activează canalele de Cl- cu creşterea influxului de ion). Farmacodinamie - Este o substanŃă foarte lipofilă cu volum de distribuŃie mare, cu legare proteică marcată (peste 95%). Determină pierderea conştienŃei în 20-40 de secunde după administrarea IV. Viteza administrării poate influenŃa timpul de instalare al efectului. Cele mai bune rezultate se obŃin dacă ½ din doza calculată se administrează destul de repede în 20-30 de secunde, şi cealaltă jumătate se dă într-un ritm lent (până la efect), în mod similar tehnicii recomandate la thiobarbiturice. Trezirea are loc foarte repede după o singură doză, metabolizarea sa hepatică şi pe căi nehepatice este rapidă astfel nu se acumulează în Ńesuturi; de aceea se pot administra bolusuri intermitente pentru prelungirea narcozei, sau perfuzia continuă. Eliminarea se face pe cale renală, iar la câine intervine şi excreŃia biliară cu recirculaŃie enterohepatică. Nu are efect cumulativ. Este indicat pentru câinii din rase slabe (ogari).

Efecte clinice - la fel ca şi barbituricele ultrascurte în perioada de inducŃie, mai ales la administrarea rapidă se poate instala apneea (accentuată de premedicaŃia cu opioizi), scade frecvenŃa şi amplitudinea respiraŃiei. Cianoza este un fenomen obişnuit atunci când se foloseşte în inducŃie la câini şi pisici. - determină hipotensiune (tensiunea arterială scade cu 20-40% faŃă de perioada de preinducŃie) şi creşte sensibilitatea miocardului la catecolamine (ca şi thiopentalul) - reduce întoarcerea venoasă şi debitul cardiac - reduce fluxul cerebral şi consecutiv presiunea intracraniană şi intraoculară - calitatea trezirii este superioară thiopentalului

IndicaŃii Propofolul poate fi folosit la pisică şi câine pentru inducŃia anestezie generale (8-10 mg/kg fără premedicaŃie) sau pentru menŃinerea ei (injectare intermitentă sau perfuzie) dacă durata intervenŃiei nu este prea lungă sau dacă narcoza inhalatorie nu este posibilă (bronhoscopie, aspiraŃie traheală, examen prin tehnica rezonanŃei magnetice). De asemenea, se recomandă la cazurile la care se doreşte trezirea rapidă, de exemplu la rasele de câini brahicefalice.

12

Deoarece propofolul nu are proprietăŃi analgezice sunt necesare doze mari, pentru a menŃine inconştienŃa atunci când se practică proceduri dureroase. Posibil din această cauză să apară apneea şi să fie necesară intubarea cu ventilarea cu presiune pozitivă. Din acest motiv se recomandă combinarea cu un medicament analgezic (morfinic sau alfa-2 agonist adrenergic) Utilizarea sa este limitată de cost, şi pentru animalele mari devine chiar foarte costisitor.

3. DerivaŃii imidazolici cu acŃiune ultrascurtă Etomidat (Amidat); Metomidat (Hypnodil) Cuvinte cheie: mioclonii, stabilitate cardiovasculară, trezire rapidă, supresie suprarenaliană

Mecanism de acŃiune: cresc numărul de receptori GABA (deplasând inhibitorii endogeni din locuri de legare ai neurotransmiŃătorului) Etomidatul Hidrosolubil la un pH acid şi liposolubil la pH fiziologic, este o soluŃie clară, care conŃine propilenglicol. 76% din cantitatea administrată se leagă de proteinele plasmatice; are un volum mare de distribuŃie. Trezirea din anestezia generală cu etomidat se realizează prin redistribuŃia substanŃei din creier spre Ńesuturi. Suferă o biotransformare rapidă (hidroliză hepatică la om şi câine, hidroliză hepatică şi plasmatică la pisică) având drept rezultat lipsa efectelor cumulative. Se foloseşte pentru inducŃia narcozei la câine, pisică şi om, fiind recomandat pentru pacienŃii în vârstă cu funcŃie cardio-vasculară compromisă deoarece nu produce modificări ale frecvenŃei cardiace, debitului cardiac, presiunii arteriale medii sau performanŃei miocardice. Doza recomandată pentru animalele mici este de 1-3 mg/kg IV. Numeroşi autori consideră că stabilitatea cardio-vasculară îl fac superior altor narcotice injectabile (thiopental, propofol). AtenŃie: la rasa Greyhound determină bradicardie, hipotensiune şi extrasistole izolate. InducŃia se produce rapid (aprox. în 15-20 secunde) iar trezirea este liniştită. Are o metabolizare hepatică rapidă şi prin urmare nu se acumulează atunci când se administrează doze repetate sau în perfuzie. Determină reducerea presiunii intracraniene. Efecte adverse: - contracŃii mioclonice (nu la pacienŃii vârstnici) (care pot fi controlate prin administrarea unor doze reduse de diazepam 0,1 mg/kg IV) - apnee (ca şi la administrarea thiopentalului, dar nu la fel de lungă ca în cazul propofolului) - durere la locul injectării (datorită propilenglicolului pe care îl conŃine), dar administrarea perivasculară nu determină iritaŃie tisulară. - ExcitaŃii dacă este administrat prea lent, situaŃie care se întâlneşte şi în cazul thiopentalului sau propofolului ApariŃia acestor efecte adverse pot fi anulată printr-o premedicaŃie adecvată.

13

Etomidatul inhibă steroidogeneza suprarenaliană timp de peste trei ore după o singură administrare la câine, dacă aceasta este semnificativă sau nu şi cât este de dăunătoare sau benefică pacientului încă nu s-a precizat. Datorită trezirii rapide şi datorită faptului că dozele suplimentare au efect imunosupresor acest anestezic general nu este folosit pentru tehnica TIVA. Nu este popular deoarece are un preŃ ridicat. Este prea scump pentru a fi folosit la cai şi rumegătoare. Hypnodilul a fost introdus ca hipnotic la porc, este un puternic relaxant muscular, fără proprietăŃi analgezice, folosit în mod curent în asociere cu azaperona (stresnil). Se administrează IV, 3,3 mg/kg, ideal după 20 de minute de la administrarea IM a stresnilului, 2 mg/kg, având drept rezultat o narcoză de scurtă durată.

4. Anestezicele generale steroide: Saffan (Althesin, Alphadione) Este un amestec de doi steroizi cu proprietăŃi hipnotice: alphaxalone şi alphadolone într-un stabilizator Cremophor EL. Stabilizatorul poate determina eliberare masivă de histamină, de aceea folosirea sa fără premedicaŃie antihistaminică este contraindicată la câine. Este utilizat în inducerea narcozei şi menŃinerea ei pentru proceduri scurte la pisică (20 minute). Se foloseşte cu succes şi la reptile, cabaline şi primate (pisică 3-9 mg/kg IV, 12-18 mg/kg IM; reptile 12-18 mg/kg IM; cabaline 2-5 mg/kg IV rapid; primate (de talie mică) 8-18 mg/kg IM contenŃie chimică, sedare superficială, 18-25 mg/kg IM pentru anestezie chirurgicală). Avantaje: • • • • • • • •

indice terapeutic mare nu este neapărat necesară premedicaŃia, dar în nici un caz nu se va folosi xylazina deoarece se va instala o depresie respiratorie severă nu are efect cumulativ după doze multiple, în contrast cu barbituricele trezire rapidă şi completă depresie respiratorie minimă cu miorelaxare excelentă, reduce fluxul cerebral, consumul cerebral metabolic de oxigen şi presiunea intracraniană. nu este iritant perivenos singurul efect endocrin este cel antiestrogenic

5. Alte anestezice generale Epontolul Narcotic nebarbituric cu acŃiune foarte scurtă, narcoză 15-20 minute. Se foloseşte pentru contenŃia medicamentoasă la armăsari pentru castrare dar şi la suine, trebuie injectat rapid strict IV, injecŃiile lente, dozarea incorectă pot declanşa excitaŃii violente. La câine determină hipotensiune şi depresie respiratorie severă. Poate fi folosit la bovine cu avantajul că nu influenŃează motilitatea ruminală. Hidroxidiona (Viandril, Presuren)

14

Este un compus steroidic cu acŃiune hipno-narcotică asemănătoare barbituricelor, dar mai toxic şi nu lipsit de efecte depresoare cardio-respiratorii. Se administrează IV.

ANESTEZIA GENERALĂ (NARCOZA) PE CALE INHALATORIE Echipamente şi modalităŃi de realizare La orice aparat de narcoză inhalatorie se disting două părŃi principale: sursa de gaze (butelii de oxigen, protoxid de azot sau alte narcotice gazoase) şi - sistemul sau circuitul anestezic. În principiu schema unei linii anestezice este: gaz sub presiune (oxigen şi/sau narcotic gazos în butelii separate)
reductor de presiune
debitmetru
vaporizor (prezent doar dacă se folosesc narcotice lichide volatile)
circuit respirator
sonda de intubaŃie endotraheală (masca)
pacient. -

Orice circuit respirator poate fi analizat prin prisma sursei de oxigen a circuitului; metoda de eliminare a bioxidului de carbon din aerul expirat şi sursa de gaze. În baza acestor date se disting 4 circuite clasice prin care se realizează anestezia generală inhalatorie, şi anume: circuitul deschis, semideschis, semiînchis şi închis. O clasificare mai simplă şi mai apropiată de fiziologia respiratorie se bazează pe prezenŃa sau absenŃa reinhalării, adică reinhalarea amestecului gazos eliminat în ciclul respirator precedent. Reinhalarea este determinată de mărimea fluxului de gaz proaspăt care intră în circuit. Astfel reinhalarea poate fi: -

-

parŃială, se reinhalează doar o parte din aerul expirat (este vorba de un circuit semiînchis), debitul de gaz proaspăt este mai mare decât consumul bazal, dar mai mic decât ventilaŃia pe minut, o parte de gaze este în exces şi iese în atmosferă. În cadrul reinhalării parŃiale din punct de vedere practic există trei posibilităŃi de furnizare a oxigenului (debitul circuitului) şi anume: o cu flux scăzut de oxigen 10-20 ml/kg/min; o flux mediu: 20-40 ml/kg/min; o flux crescut: mai mare de 60 ml/kg/minut (valorile inferioare pentru animalele mari, valorile superioare pentru aimalele mici); totală (este vorba de un circuit închis), când debitul de gaz proaspăt este egal cu necesităŃile bazale. Consumul bazal de O2 este de aproximativ de 5-8 ml/kg/min la animale mici şi 3-4 ml/kg/min la animalele mari adulte. ObservaŃie: Reinhalarea presupune realizarea absorbŃiei bioxidului de carbon din amestecul gazos expirat.

Dacă fluxul proaspăt este mai mare decât ventilaŃia pe minut, excesul de gaz este foarte mare, circuitul este în acest caz semideschis, fără reinhalare. Fluxul 15

de oxigen proaspăt trebuie să împiedice reinhalarea gazelor expirate, aceasta se întâmplă numai dacă oxigenul are un debit minim de 200-250 ml/kg/minut şi care se consideră că previne reinhalarea la majoritatea pacienŃilor. Circuitele fără reinhalare sunt ideale pentru animalele mici şi păsări. Dezavantajele circuitelor fără reinhalare sunt reprezentate de: - consum ridicat de anestezic inhalator, care în cazul circuitului deschis nu se poate doza; - poluare datorită fluxului mare de gaze; - pierdere de căldură prin vaporii de apă din căile aeriene.

Bibliografie: 1. Benson, G. J. - Anesthesia and Analgesia: Physiologic Effects of Pharmacologic Agents, 2000, info.med.yale.edu/yarc/vcs/anesthesiaeffect.htm 2. Bolte, S., Igna, C. – Chirurgie veterinară, vol. I, Ed. Brumar, Timişoara, 1997. 3. Cristea, I., Ciobanu, M. – Ghid de anestezie – Terapie intensivă, ed. a III-a, Ed, Medicală, 2003. 4. Hall, L. W., Clarke, K. W. – Veterinary Anaesthesia, ed. a IX-a, Ed. Bailliere Tindall, London, Philadelphia, Toronto, Sydney, Tokyo, 1991. 5. Keegan, R. D., Greene, S. A. – Cardiovascular Effects of a Continuous Two-Hour Propofol Infusion in Dogs Comparison With Isoflurane Anesthesia, Veterinary Surgary, vol. 22, nr. 6, 1993, p. 537-543. 6. Leonard, M. – Principaux anesthesiques injectables, volatiles et gazeux employes chez les carnivores domestiques, Le Point Veterinaire, vol. 18, nr. 102, 1987, p. 727-735. 7. Lumb, W. V., Wynn, E. J. – Veterinary Anesthesia, Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1973. 8. Mama, K. R., Steffey, E. P., Pascoe, P. J. – Evaluation of Propofol as a General Anesthetic for Horses, Veterinary Surgery, vol. 24, nr. 2, 1995, p. 188194. 9. Muir III, W. W., Hubbell, J. A. E. – Handbook of Veterinary Anesthesia, ediŃia a II-a, Ed. Mosby-Year Book Inc., St. Louis, 1995 10. Muir III, W. W. – Anesthetics and Techniques, sub redacŃia Slatter, în: Textbook of Small Animal Surgery, ed. a II-a, vol. II, Ed. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993, p. 2245-2251. 11. Price, H. L. – The Pharmacodynamics of Thiobarbiturates, sub redacŃia Soma L. R., în: Teextbook of Veterinary Anesthesia, Ed. Williams & Wilkins Comp., Baltimore, 1971, p. 105-110. 12. Short, Ch. E. – Neuroleptanalgesia and Alpha-Adrenergic Receptor Analgesia; Dissociative Anesthesia Barbiturate Anesthesia, sub redacŃia Short Ch. E., în: Principles & Practice of Veterinary Anesthesia, Ed. Williams & Wilkins, Baltimore, London, Los Angeles, Sydney, 1987. 13. Short, Ch., Bufalari, A. – Propofol Anesthesia, în The Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice. Clinical Anesthesia, vol. 29, nr.3, 1999.

16