VeR1

1 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN Jalan Bunga Lau No.17 Medan Tuntungan Kode Pos-20136

Telp. (061) 8361581 Website:mrsham.co.id  Nomor

: /IKF/1/2019

Sifat

: Rahasia

Medan, 25 Januari 2019

Lampiran : Perihal

: Hasil Visum et Repertum a.n. Trinadi Tarigan

VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA

Yang bertandatangan di bawah ini, dr.Nasib Situmorang M.ked (For) SpF adalah dokter pada Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan, telah melakukan pemeriksaan pada hari  jumaat tanggal dua puluh lima januari dua ribu sembilan

belas pukul delapan waktu

indonesia barat di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan, berdasarkan  permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sumatera Utara Sektor Pancur Batu, Nomor Polisi: B/11/1/2019/Lantas tertanggal dua puluh lima januari dua ribu sembilan belas, yang ditandatangani ditandatangani oleh, pangkat IPDA, IPDA, NRP. 66070203, 66070203, yang pada surat  permintaan visum tersebut korban……………………………….. korban………………………………...................... ........................... .......  Nama

: Trinadi Tarigan ..................................... ........................................................... .................................... ..............

Jenis Kelamin

: Laki-laki.. .......................................... ................................................................ ........................................ ..................

Tempat/Tgl Lahir : Medan /- ................................................ ...................................................................... .................................... .............. Agama

: - .......................................... ................................................................ ............................................ ................................. ...........

Pekerjaan

: Wiraswasta ............................................ .................................................................. .................................... ..............

Kebangsaan

: Indonesia ........................................... ................................................................. ........................................ ..................

Alamat

: Dusun IV Timbang Lawan Kec.Sibolangit ……..

2 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN Jalan Bunga Lau No.17 Medan Tuntungan Kode Pos-20136

Telp. (061) 8361581 Website:mrsham.co.id

HASIL PEMERIKSAAN. ......................................... ............................................................... ............................................. .......................... ... -

Label jenazah

Tidak ada. ............................................ ................................................................... ............................. ......

-

Pembungkus Jenazah :

KESIMPULAN

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap sesosok mayat, dikenal, laki-laki, dewasa muda,  panjang badan 167 cm, perawakan sedang, warna kulit sawo matang, matan g, rambut pendek, bentuk lurus, warana hitam, dan tidak mudah dicabut serta warganegara indonesia. Dari hasil  pemeriksaan luar diambil kesimpulan bahwa penyebab kematian korban adalah diduga  perdarahan

yang

banyak

pada

dasar

tengorak

kepala

akibat

oleh

trauma

tumpul…………………………………………………………………… tumpul…………………………………………………………………….. ..

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN Jalan Bunga Lau No.17 Medan Tuntungan Kode Pos-20136

Telp. (061) 8361581 Website:mrsham.co.id

PENUTUP

Demikianlah visum et repertum ini diperbuat dengan sebenar-benarnya berdasarkan keilmuan saya mengingat sumpah jabatan sesuai dengan ketentuan dalam Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP)………………… (KUHAP )…………………

3

Medan 25 Januari 2019 Dokter yang memeriksa,

Dr.Nasib M.Situmorang,M.Ked M.Situmorang,M.Ked (For), Sp.F

 NIP:197304022006041016  NIP:197304022006041016