Ventilator to Jayakarta

VENTILATOR BY : IDAWATI ROMATIAR, S.Kep

VENTILATOR  Ventilator adalah suatu alat bantu napas yang mampu mebantu (sebagian) atau mengambil alih (semua pertukaran gas paru untuk mempertahankan hidup  Ventilasi mekanis : suatu alat bantu mekanik yang memberikan bantuan napas dengan cara memberikan tekanan positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen.  Ventilasi mekanis dapat dipergunakan di ruangan ICU, HCU, Emergency dan unit perawatan intnsif lainnya

TUJUAN Tujuan Pemasangan Ventilator : 1. Memberikan kekuatan mekanis pada sistem paru untuk mempertahankan ventilasi yang fisiologis 2. Memanipulasi airway pressure dan corak ventilasi untuk memperbaiki efisiensi ventilasi dan oksigenisasi 3. Mengurangi kerja miokard dengan jalan mengurangi kerja napas

INDIKASI 1. 2. 3. 4.

Gagal napas akut disertai asidosis respiratorik yang tidak dapat diatasi dengan pengobatan biasa Hypoksemia yang telah mendapat terapi oksigen maksimal namun tak ada perbaikan Apnu Secara fisiologis memenuhi kriteria :  Volume Tidal < 5 ml/kgBB  Tekanan inspirasi maksimal < 25 cm H2O  Frekwensi pernapasan > 35 x/menit  PaO2 < 60 mmHg pada FiO2 > 60 %  PaCo2 > 60 mmHg  Ruang rugi : Volume Tidal > 0,6

KLASIFIKASI VENTILASI MEKANIK 1.

2.

3.

Siklus tekanan (Pressure Cycle) Ventilator memberikan tekanan dan inspirasi berakhir sampai tekanan yang diberikan tercapai. Tekanan, aliran, dan frekuensi napas diberikan oleh mesin sedangkan volume tidal tergantung pada daya regang dan tahanan paru. siklus tekanan tidak efektif untuk pasien yang mempunyai kelainan paru seperti Pneumonia atau ARDS Siklus Volum (Volum Cycle) ventilator memberikan volum, dan inspirasi berakhir pada saat volum yang diberikan tercapai. Volum, frekuensi pernapasan dan aliran gas diberikan mesin Siklus Waktu (Time Cycle) ventilator memberikan udara pada pasien berdasarkan lamanya waktu inspirasi, dan ekspirasi terjadi secara pasif. Volum, tekanan dan frekwensi pernapasan tergantung pada ventilator dan pasien itu sendiri (sudah tidak digunakan lagi)

MODUS VENTILASI 1. Continuos Mechnical Ventilation (CMV) Disebut juga modus kontrol, karena pada modus ini pasien menerima volum dan frekwensi pernapasan sesuai dengan yang telah diatur, sedangkan pasien tidak dapat bernapas sendiri 2. Assist Control Pasien menerima volum dari mesin dan bantuan napas, tetapi hanya sedikit. Pasien diberikan kesempatan untuk bernapas spontan. Total jumlah pernafasan dan volum semenit ditentukan oleh pasien sendiri

MODUS VENTILASI 3.

4. 5.

Intermitten Mandatory Ventilation (IMV) Pasien menerima volum dan frekwensi pernapasan dari ventilator. Diantara pernapasan yang diberikan oleh ventilator, pasien diberikan kesempatan untuk bernapas sendiri. Dengan modus ini ventilator memberikan pernapasan dimana saja pada saat siklus pasien bernapas sendiri, akibatnya sering terjadi benturan antara pernapasan pasien dengan mesin. Synchronous Intermitten Mandatory Ventilation (SIMV) Modus ini sama dengan IMV, hanya pada modus ini bantuan pernapasan dari ventilator tidak terjadi pada silus pasien bernapas sendiri Pressure Support (PS) Pada modus ini memberikan bantuan ventilasi dengan cara memberikan tekanan. Pada saat pasien inspirasi, mesin memberikan bantuan napas sesuai dengan tekanan positif yang telah ditentukan. Modus ini sangat baik digunakan pada proses penyapihan pasien dari penggunaan ventilator

MODUS VENTILASI 6. Positif End Expiratory Pressure (PEEP) PEEP digunakan untuk mempertahankan tekanan jalan napas pada akhir ekspirasi, sehingga meningkatkan pertukaran gas di dalam alveoli. Pemakaian PEEP yang dianjurkan 5-15 cmH2O 7. Continuos Positif Airway Pressure (CPAP) adalah pemberian tekanan positif pada jalan napas untuk membantu ventilasi selama siklus pernapasan. Pada modus ini frekuensi pernapasan dan volume tidal ditentukan oleh pasien sendiri

PARAMETER VENTILATOR 1. Fraksi Oksigen Inspirasi (FiO2) FiO2 diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien. Pemberian FiO2 sebaiknya diberikan serendah mungkin tetapi memberikan PaO2 yang adekuat. Prinsipnya adalah mendapatkan PaO2 lebih besar dari 60 mmHg 2. Volume Tidal Jumlah darah yang keluar masuk paru dalam setiap kali pernapasan. Volum tidal 10-15 ml/kgBB 3. Frekwensi Pernafasan Mesin memberikan sesuai dengan yang diinginkan, normal 10-12 kali/menit

PARAMETER VENTILATOR 4. 5.

6. 7.

Perbandingan Inspirasi dan Ekspirasi (I:E Ratio) Normal nilai I:E = 1:2 Batas tekanan (Pressure Limit) Bertujuan untuk membatasi tekanan yang diberikan dalam mencapai volume tidal. Pressure limit 10-15 cmH2O diatas tekanan yang dikeluarkan oleh pasien Sensitivitas Pasien merangsang mesin untuk memberikan bantuan napas, diatur -2cm H2O. Tidak diberikan bila modus kontrol. Alarm Alarm untuk volume, tekanan jalan napas, batas tekanan, apnu dan temperatur untuk humidifikasi

PERSIAPAN VENTILATOR Alat-alat yang disediakan : 1. Ventilator 2. Spirometer 3. Air Viva (ambu bag) 4. Oksigen sentral 5. Perlengkapan untuk menghisap sekresi (suction) 6. Kompresor air

SETTING VENTILATOR 1. Tentukan Minute Volume (MV) yaitu Tidal Volume (TV) x Respiratory Rate (RR) normal TV = 10-15 cc/kgBB, RR = 10-12 x/menit. Pada pasien dengan COPD, TV lebih kecil, yaitu 6-8 cc/kgBB 2. Modus tergantung keadaan klinis pasien. Bila mempergunakan IMV harus dikombinasikan dengan PEEP

SETTING VENTILATOR

3. PEEP Tergantung kondisi pasien. Pada pasien dengan edema paru PEEP dimulai dengan 5 mmHg. 4. Pengaturan alarm :  Oksigen : batas terendah :10 % dibawah yang diset batas tertinggi : 10 % : 10 % diatas yang diset  Expired MV = kira-kira 20% dari MV yang diset  Airway Presssure = batas tertinggi 10 cm diatas yang diset

PERAWATAN VENTILATOR 1. Terangkan tujuan pemakaian ventilator pada pasien/keluarga bagi pasien yang tidak sadar 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 3. Breathing circuit sebaiknya tidak lebih tinggi dari ETT, agar pengembunan air yang terjadi tidak masuk ke paru pasien 4. Perhatikan permukaan air di humidifier, jaga jangan sampai habis, air diganti tiap 24 jam

5. Fiksasi ETT dengan plester dan harus diganti tiap hari, perhatikan sampai letak dan panjang tube berubah. Tulis ukuran dan panjang tube pada flow sheet 6. Cegah terjadinya kerusakan trachea dengan cara : Tempatkan tubing yang dihubungkan ke ETT sedemikian rupa sehingga posisinya berada diatas pasien. Tubing harus cukup panjang untuk memungkinkan pasien dapat menggerakkan kepala

EFEK SAMPING VENTILATOR • Infeksi nosokomial : pneumonia adalah 741% dengan angka mortalitas 50-80% • Tension Pneumothorax - Penderita fighting - Batuk - Gerak dada tidak simetris

KOMPLIKASI VENTILASI MEKANIS JALAN NAPAS SELANG ENDOTRAKEA L

MEKANIS

FISIOLOGIS

1. Aspirasi 1. Selang 2. Penurunan terlipat bersihan 2. Selang sekresi terdapat 3. Predisposisi perlengketan untuk 3. Ruptur sinus infeksi piriformis 4. Stenosis trakeal 5. Malasia trakeal 6. Intubasi ke batang utama kanan 7. Gagal manset

1. Malfungsi ventilator 2. Hipoventilas i 3. Hiperventila si 4. Tegangan pnemotorak s

1. Retensi air dan NaCl 2. Disfungsi ventrikel kiri hipotensi 3. Stres ulkus 4. Ileus paralitik 5. Distensi gastrik 6. kelaparan

ASUHAN KEPERAWATAN 1.         

Pengkajian a. Status respirasi : Jalan napas seperti tipe, ukuran, dan posisi ETT Pergerakan dada Suara napas Sputum : jumlah, warna, dan konsistensi Parameter ventilator meliputi : modus yang diberikan, volume tidal, frekuensi pernapasan (dari ventilator dan pasien), FiO2, PEEP, tekanan puncak saat inspirasi, alarm Selang-selang ventilator seperti kebocoran pada selang Saturasi oksigen Foto toraks AGD

ASUHAN KEPERAWATAN b. Status Kardiovaskuler :  Frekwensi nadi,  Gambaran irama EKG  Parameter hemodinamik (tek darah arteri sistemik, tekanan vena sentral, tekanan arteri pulmonalis, tekanan kapiler arteri pulmonalis, curah jantung) c. Status Neurologis : kesadaran, refleks gag, refleks menelan dan refleks kornea d. Status renal : produksi urin, Bj urin dan serum elektrolit e. Status Gastro Intestinal : distensi abdominal dan peristaltik usus f. Status Imunologi : gejala infeksi (suhu tubuh), kultur sputum dan peningkatan leukosit darah g. Psikologis : rasa gelisah, takut, dan cepat marah

2. Masalah Keperawatan Pasien dengan Ventilasi Mekanis a.Inefektif bersihan jalan napas b/d intubasi, ventilasi, proses penyakit b.Kerusakan pertukaran gas b/d sekresi tertahan atau pengesetan ventilator tidak tepat c.Resti penurunan cardiac output b/d venous return yang menurun d. Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh b/d penyakit kritis e. Resti cidera b/d ventilasi mekanis, selang endotrakeal, ansietas dan stress

3. Intervensi a. Mengatur posisi semi fowler b. Merubah posisi pasien sesering mungkin c. Melakukan pengisapan lendir d. Melakukan fisioterapi dada (kolaborasi dengan fisioterapis) e. Memantau perubahan hemodinamik f. Memeriksa AGD sesuai indikasi g. Memantau fungsi ventilator sesuai yang diinginkan h. Mengecek integritas ventilator seperti :     

Fungsi alarm Cairan humidifikasi Suhu pada humidifier Selang-selang ventilator Cairan di water trap

i.

j.

Memberikan rasa aman dan nyaman pada klien meliputi :  Menjelaskan setiap prosedur tindakan yang akan dikerjakan  Selalu berada didekat pasien  Mengurangi suara-suara yang menganggu tidur pasien terutama pada malam hari  Sebaiknya prosedur tindakan keperawatan tidak dikerjakan pada waktu pasien tidur Mencegah atau mengetahui secara dini tanda dan gejala komplikasi

WEANING  Weaning (penyapihan) adalah proses untuk melepaskan ventilasi mekanik yang dilakukan secara bertahap  Pasien dengan ventilator kurang dari 3 hari dapat dilepas dari ventilator dengan cepat dan gampang.  Sebaliknya pasien dengan ventilator lebih dari 3 hari sulit dilepas karena biasanya sudah punya penyakit dasar yang berat, otot-otot pernapasan kondisinya sudah tidak baik

Syarat-syarat Weaning 1. Proses penyakit yang menyebabkan pemasangan ventilator sudah dapat diatasi/dikurangi 2. Pasien dalam keadaan sadar 3. Hemodinamik stabil dan normal 4. Pada pemberian tidak lebih dari 5 cmH2O atau pada FiO2 50 % dapat mempertahankan PaO2 > 60 mmHg 5. PaCO2 < 45 mmHg 6. Volume tidal > 10-15 ml/kg 7. Kapasitas vital paru > 10 cc/kg, atau 2 kali lebih besar dari volume tidal

Syarat-syaratWeaning 8. Volume semenit < 10 L/menit 9. Tekanan maksimum Inspirasi < 20 cmH2O 10. Laju pernapasan -20 cm H2O 4. VC > 10-15 ml/kg 5. PaO2 > 60 mmHg dengan FiO2 < 50% kalau halhal tersebut diatas dapat dipenuhi, mulai weaning dengan T-pice - 5 menit pada jam pertama - 10 menit pada jam kedua - 15 menit pada jam ketiga

CARA-CARA WEANING 6. Bila stabil coba T-Pice ± 4 jam 7. Bila frekuensi 25 x/menit, VC lebih besar 15 ml/kg, PaO2 > 60 mmHg ph FiO2 < 50%, PaCO2 > 45 mmHg, pH 7.35 Vital sign stabil extubasi

WEANING DIANGGAP TIDAK BERHASIL BILA 1. 2. 3. 4. 5.

Frekuensi napas > 25 x/mnt Tekanan darah naik (> 20 mmHg) Nadi meninggi ( > 20 x/mnt) Arrhytmia Pasien menggunakan otot-otot pernapasan tambahan 6. Analisa gas darah buruk

PERSIAPAN PENYAPIHAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Kardiovaskuler stabil (12-24 jam) Bahaya infeksi, sepsis, febris tidak ada Gangguan jalan napas tidak ada Gizi dan nutrisi cukup Cukup istirahat Penjelasan prosedur dan target Penyapihan pagi, malam istirahat Ukur parameter pernapasan dan kardiovaskuler

PEMANTAUAN PENYAPIHAN 1. Komentar pasien 2. Status mental 3. Tekanan darah 4. Nadi 5. Frekuensi napas 6. Pola napas 7. V ekspirasi 8. V tidal 9. Analisa gas darah 10. pH

Tujuan Penyajian • Meningkatkan pemahaman peserta tentang konsep dasar ventilator associated pneumonia • Peserta memahami pentingnya upaya pencegahan ventilator associated pneumonia • Peserta mampu melaksanakan upaya pencegahan ventilator associated pnumonia

POKOK BAHASAN • • • • • • •

Pendahuluan Definisi Agen penyebab infeksi Faktor resiko Diagnosis Mekanisme terjadinya VAP Pencegahan VAP

PENDAHULUAN Pneumonia Infeksi kedua yang paling sering terjadi di rumah sakit Ventilator Associated Pneumonia • Infeksi yang paling sering terjadi di Intensive Care Unit ( ICU) • Penyebab kematian terbesar diantara infeksi nosokomial ( 40 %)

PENDAHULUAN • Early onset VAP terjadi dalam 5 hari intubasi – Disebabkan aspirasi kolonisasi bakteri oropharing

• Late onset VAP terjadi setelah 5 hari intubasi – Sering disebabkan multi drug resistant (MDR)

Definisi Ventilator Associated Pneumonia adalah infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru dan terjadi > 48 jam setelah pemakaian ventilasi mekanik (Tai Li Ling, Department of Anaesthesia & Intensive Care Hospital Kuala Lumpur 2004)

Definisi Pneumonia Nosokomial adalah infeksi saluran pernapasan bagian bawah mengenai parenkim paru dan terjadi setelah 48 jam hari perawatan

Agen penyebab VAP • Pseudomonas aeruginosa • Acinetobacter spp • Methicillin Resistant Staphylococcus aureus ( MRSA) • E.Coli • Klebsiella spp • Staphylococcus aureus

FAKTOR RISIKO PNEUMONIA • Instrumentasi sistem saluran nafas • Tindakan operasi (operasi thorax dan abdomen) • Kondisi yang mudah menyebabkan aspirasi (pemasangan pipa lambung, kesadaran menurun, disfagia) • Usia tua • Obesitas

FAKTOR RISIKO PNEUMONIA • Penyakit obstruksi paru menahun • Uji fungsi paru abnormal (penurunan kecepatan ekspirasi) • Intubasi dalam waktu lama • Pemakaian ventilasi mekanik yang lama • Gangguan fungsi imunologi

Diagnosis • Menurut CDC, diagnosis pneumonia nosokomial adalah sbb: Klinis – Timbul > 48 jam setelah masuk RS – Foto toraks dada • perburukan lesi paru • infiltrat baru

– Ditambah dua diantara berikut • suhu tubuh > 38 ° C • leukositosis • sekret purulen

– Biakan darah positif – Biakan sputum positif

MEKANISME PNEUMONIA NOSOKOMIAL Tindakan pada saluran nafas (intubasi endotrakeal, suction, ventilasi mekanik)

↓ memindahkan mikroorganisme alat  pasien pasien  petugas  pasien lain

MEKANISME PNEUMONIA NOSOKOMIAL • Tersering : aspirasi koloni bakteri dari orofaring atau saluran cerna bagian atas • Intubasi dan ventilasi :  mengganggu pertahanan saluran napas batuk, bersin, gag reflex, dan gerakan membersihkan oleh silia dan mukus

 hubungan langsung ke paru-paru

MEKANISME PNEUMONIA NOSOKOMIAL • Penularan melalui : inhalasi aerosol  Legionella sp., Aspergillus sp., dan virus influenza tangan petugas  Respiratory septial virus Staphylococcus aureus

STRATEGI PENCEGAHAN INFEKSI PADA PASIEN PNEUMONIA

Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia • Pendidikan Staf – Pendidikan staf tentang pengendalian infeksi nosokomial

• Surveilens – Melaksanakan surveilens : • pneumonia, ventilator associated pneumonia • pola mikroorganisme • resistensi antimikroba

• Posisi – Posisi kepala lebih tinggi atau 30-45 derajat – Lakukan posisi miring kanan dan kiri secara bergantian

• Kebersihan mulut dan hidung – Lakukan pembersihan mulut dan hidung setiap 4 jam dan kalau perlu – Lakukan dengan tehnik bersih

Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia • Kewaspadaan Standard – Mencuci tangan (kategori I) Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah : menyentuh pasien melakukan intubasi menyentuh darah atau cairan tubuh melakukan pengisapan lendir menyentuh peralatan sistem pernapasan memberikan makanan sonde

Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia - Sarung tangan - Pakai sarung tangan - tindakan intubasi - kontak dengan membrane mukosa mulut dan hidung - tindakan pengisapan lendir - Kontak darah dan cairan tubuh - Segera lepas sarung tangan setelah tindakan - Ganti sarung tangan diantara dua tindakan

Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia - Masker - Pakai masker - Intubasi - Pengisapan lendir - Pembersihan mulut dan hidung - Segera lepas masker setelah selesai tindakan

Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia - Peralatan perawatan pasien - bersihkan semua peralatan sebelum didisinfeksi atau sterilisasi - disinfeksi tingkat tinggi peralatan yang langsung ke membare mukosa/semi kritikal ( cth: blade laringoscope)

Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia - Peralatan perawatan pasien - jangan pakai ulang peralatan disposible - lakukan disinfeksi pada peralatan pakai ulang sebelum digunakan lagi - bag resusitasi dibersihkan dan didisinfeksi setelah digunakan

Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia - Peralatan perawatan pasien - peralatan bagian dalam ventilator jangan didisinfeksi - jangan mengganti sirkuit ventilator secara rutin kurang dari 48 jam

Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia - Peralatan perawatan pasien -

buang secara berkala kondensal yang terkumpul diselang ventilator setiap pergantian pasien semua sirkuit alat bantu nafas harus diganti dengan yang steril/sudah desinfeksi

Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia - Peralatan perawatan pasien - penampung cairan harus diisi segera sebelum dipakai, buang sisanya jika akan ditambah - gunakan air steril untuk mengisi humidifier • air yang telah mengembun dalam pipa harus dibuang dan tidak boleh dialirkan balik ke dalam penampung

Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia - Peralatan perawatan pasien •alat nebulisasi dinding dan penampungnya harus diganti secara rutin setiap 24 jam dengan yang steril atau didesinfeksi •alat nebulisasi lain dan penampungnya harus diganti dengan yang steril atau sudah didesinfeksi setiap 24 jam •alat pelembab udara ruangan yang dapat menimbulkan tetesan tidak boleh digunakan

Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia - Peralatan perawatan pasien - alat penampung pelembab udara oksigen dinding yang dapat dipakai ulang harus dibersihkan, dicuci dan dikeringkan setiap hari - setiap pipa dan masker yang digunakan untuk terapi oksigen harus diganti pada setiap pasien

Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia - Peralatan perawatan pasien - setiap pergantian pasien semua sirkuit alat bantu nafas harus diganti dengan yang steril/sudah desinfeksi

Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia - Peralatan perawatan Pasien – alat terapi pernafasan yang menyentuh selaput lendir harus disterilkan sebelum dipakai pada pasien lain. Jika hal ini tidak memungkinkan alat tersebut harus didesinfeksi tingkat tinggi (high level disenfection) – sirkuit alat bantu nafas (termasuk pipa & katup ekshaklasi) dan semua alat yang berhubungan dengan terapi pernafasan harus disterilisasi atau didesinfeksi tingkat tinggi

Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia • Intubasi – – – –

lakukan dengan teknik aseptik gunakan sarung tangan steril lakukan alkoholise pada laringoscope blade hindari intubasi nasal > 48 jam

• Extubasi – lakukan dengan teknik aseptik – gunakan sarung tangan steril – lakukan sedini mungkin

Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia • Pengisapan lendir saluran pernapasan – Lakukan dengan teknik aseptik – Hanya jika perlu – Gunakan kateter steril, jika pemakaian hanya dalam waktu singkat maka kateter dapat dipakai ulang setelah dibilas dan dibersihkan (kategori I)

Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia • Obat-obatan – Antibiotika sistemik tidak rutin – Mengurangi pemakaian Steroid, Antasid penghambat H2, sedasi

Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia • Nutrisi – Berikan makanan/larutan yang baru setiap memberikan – Pemberian makanan secara kontinyu dengan jumlah sedikit – Gunakan nasogastritube yang kecil – Cek residual lambung setiap 4 jam

Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia • Phisioterapi – Lakukan phisioterapi dada – Vibrasi, massage punggung

Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia • Pemantauan mikroorganisme – Tidak perlu melakukan sampel rutin lingkungan atau alat pernapasan yang sedang dipakai, kecuali ada kejadian luar biasa

Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia • Penggunaan pipa dan tabung pengisap – Pemakaian pipa pengisap sampai batas tabung harus diganti untuk setiap pasien – Tabung pengisap yang digunakan untuk satu pasien perlu diganti atau dikosongkan secara rutin – Tabung pengisap harus diganti setiap pasien – Setiap kali tabung pengisap diganti harus dibersihkan dan didesinfeksi

Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia •

Pasien Dengan Trakeostomi – Tindakan trakeostomi harus dilakukan di kamar operasi, secara aseptik kecuali darurat – Luka trakeostomi tidak boleh disentuh dengan tangan langsung, harus menggunakan sarung tangan steril

Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia •

Pasien dengan Trakeostomi – bila diperlukan penggantian pipa trakeostomi, maka pipa pengganti harus steril atau didesinfeksi tingkat tinggi – sewaktu mengganti pipa harus digunakan teknik aseptik termasuk penggunaan sarung tangan dan penutup (duk) steril

Daftar Rujukan 1. Direktorat Jenderal PPM & PLP. Kurikulum dan Modul Pelatihan Kewaspadaan Universal. Jakarta: Departemen Kesehatan Republiik Indonesia, 1999. h: 100-108. 2. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Spesialistik. Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial di Rumah Sakit. Jakarta, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta, 2001. h: 50-54. 3. Djojosugito MA, Roeshadi D, Pusponegoro AD, Supardi I, penyunting. Dalam: Buku Manual: Pengendalian Infeksi Nosokomial di Rumah Sakit. Jakarta, h. 66-80. 4. http://www.bsac.org.cdc.ventilator associated pneumonia