VASA PREVIA KASUS

BAB I REKAM MEDIK I.

IDENTIFIKASI

II.

Nama

: Ny. SA

Rekam Medik

: 663673

Umur

: 28 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Desa Sari Agung Kec. Lalan Kab. MUBA

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

MRS

: 18 Maret 2013 Pukul.11.00 WIB

ANAMNESIS Keluhan Utama : hamil kurang bulan dengan perdarahan dari kemaluan. Riwayat Perjalanan Penyakit : ± 1 hari SMRS, os mengeluh keluar darah dari kemaluan. Darah yang keluar banyaknya 2x ganti celana dalam,warnanya merah segar. Riwayat perut mules yang menjalar ke punggung hilang timbul makin lama makin sering dan kuat (-), riwayat keluar air-air (-), riwayat trauma (-), riwayat demam (-), riwayat post coitus (-). Os mengaku hamil kurang bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

No

Riwayat Perkawinan

: 1 x lamanya 16 tahun.

Riwayat Reproduksi

:

Riwayat obstetri

: G5P3A1

Tempat Bersalin

Tahun

Hasil Kehamilan

Jenis Penyulit Persalinan

Nifas

1

Bidan

2

Bidan

1996

aterm

spontan

2000

abortus

tidak

1

Kelamin

Anak Berat

Keadaan

baik

laki-laki

3000 g

sehat

baik

-

3 4 5

Bidan Bidan Hamil ini

2002 2004

dikuret spontan spontan

aterm aterm

Riwayat sosial ekonomi

: Sedang

Riwayat gizi

:

baik baik

laki-laki laki-laki

3500 g 3500 g

Riwayat penyakit yang pernah diderita : III. PEMERIKSAAN FISIK (11 Maret 2013) A. Status Present Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 88 kali/menit

Frekuensi pernafasan

: 20 kali/menit

Suhu

: 36,5 oC

Berat badan

: 55 kg

Tinggi badan

: 155 cm

Konjungtiva palpebra pucat

: -/-

Sklera ikterik

: -/-

Gizi

: sedang

Payudara hiperpigmentasi

: (+/+)

Jantung

: gallop (-), murmur (-)

Paru-paru

: bising nafas

vesikuler

wheezing (-), ronkhi (-) Hati dan lien

: sulit dinilai

Edema pretibia

: (-/-)

Varises

: (-/-)

Refleks fisiologis

: (+/+)

Refleks patologis

: (-/-)

2

(+) normal,

sehat sehat

B. Status Obstetri • Pemeriksaan luar: (18-03-2013 Pukul.11.30 WIB ) Tinggi fundus uteri 4 jari bawah proc. Xiphoideus (27cm), detak jantung janin 144 kali/menit teratur, letak janin memanjang, punggung kanan, terbawah kepala, penurunan 5/5, TBJ 2170 gram. • Pemeriksaan dalam vagina : (18-03-2013 Pukul.11.30 WIB ) Inspekulo : Portio livide, OUE tertutp, fluor (-), fluxus (+), darah tidak aktif, erosi/laserasi/polip (-). • Vaginal Toucher: tidak dilakukan • Pemeriksaan panggul :tidak dilakukan Laboratorium (18 Maret 2013) Darah Lengkap Hb

: 9,71 g/dl

Eritrosit

: 3.660.000/mm3

Leukosit

: 10.100/mm3

Hematokrit

: 29%

Trombosit

: 234.000/mm3

USG Transvaginal

3

IV.

DIAGNOSIS KERJA G5P3A1 hamil 34 minggu dengan HAP e.c vasa previa + tali pusat terkemuka, belum inpartu, janin tunggal hidup, presentasi kepala + anemia ringan.

V.

PROGNOSIS Ibu

: Dubia

Janin : Dubia VI.

PENATALAKSANAAN - Ekspektatif - Observasi tanda vital, HIS, DJJ, tanda inpartu - IVFD RL gtt xx/m - Injeksi ceftriaxon 2x1 g iv - Injeksi dexametason 1x12 mg iv (2 hari) - Nifedipin 4x10 mg - Cek laboratorium DR, Urine, KD, - Lapor senior

FOLLOW UP Senin, 18 Maret 2013 14.00 S: perut mules (-), flek-flek (-) O: Status Present: KU : Sedang Sens : CM TD : 120/80mmHg Nadi : 88x/mnt RR : 20x/m T

: 36,5 oC

Status obstetri:

4

PL

: FUT 4 jari bawah px (27 cm) memanjang, puka, kepala penurunan 5/5, His (-), DJJ: 150x/m, TBJ: 2170 g

A: G5P3A1 hamil 34 minggu dengan HAP e.c vasa previa tali pusat terkemuka, belum inpartu janin tunggal hidup presentasi kepala. P: - Ekspektatif - Observasi tanda vital, His, DJJ, tanda inpartu - IVFD RL gtt xx/m - Injeksi ceftriaxone 2x1 g iv - Injeksi dexamethasone 1x12 mg (2 hari) - Nifedipin 4x10 mg - Cek laboratorium DR, urine, KD, - Lapor senior Selasa, 19 Maret 2013 07.00 S: perut mules (-), flek-flek (-) O: Status Present: KU : Sedang Sens : CM TD : 110/70mmHg Nadi : 80x/mnt RR : 20x/m T

: 36,5 oC

Status obstetri: PL

: FUT 4 jari bawah px (27 cm) memanjang, puka, kepala penurunan 5/5, His (-), DJJ: 150x/m, TBJ: 2170 g

A: G5P3A1 hamil 34 minggu dengan HAP e.c vasa previa tali pusat terkemuka, belum inpartu janin tunggal hidup presentasi kepala + anemia ringan. P: - Ekspektatif - Observasi tanda vital, His, DJJ, tanda inpartu - IVFD RL gtt xx/m

5

- Injeksi ceftriaxone 2x1 g iv - Injeksi dexamethasone 1x12 mg (iv) - Nifedipin 4x10 mg - Lapor chief

Rabu, 20 Maret 2013 07.00 S: Keluhan (-) O: Status Present: KU : Sedang Sens : CM TD : 110/80mmHg Nadi : 84x/mnt RR : 20x/m T

: 36,5 oC

Status obstetri: PL

: FUT 4 jari bawah px (27 cm) memanjang, puka, kepala penurunan 5/5, His (-), DJJ: 150x/m, TBJ: 2170 g

A: G5P3A1 hamil 34 minggu dengan HAP e.c vasa previa tali pusat terkemuka, belum inpartu janin tunggal hidup presentasi kepala + anemia ringan. P: - Ekspektatif - Observasi tanda vital, His, DJJ, tanda inpartu - IVFD RL gtt xx/m - Injeksi ceftriaxone 2x1 g iv - Nifedipin 4x10 mg - Lapor chief

6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Definisi Vasa previa adalah keadaan dimana pembuluh darah janin berada di dalam selaput ketuban dan melewati ostium uteri internum untuk kemudian sampai ke dalam insersinya di tali pusat.1 Vasa previa adalah suatu kondisi dimana pembuluh darah umbilicus tidak disokong oleh tali pusat atau jaringan plasenta, melewati membrane fetus pada segmen bawah uterus di atas serviks.2 Prevalensi Sekitar 1 dalam 2500 kelahiran, 10% terjadi kehamilan kembar. Merupakan komplikasi dalam obstetri yang menyebabkan angka kematian perinatal tinggi (5266%). 3,4,5,6 Faktor Resiko7 -

Plasenta letak rendah atau plasenta previa

-

Plasenta bilobata atau suksenturiata

-

Insersi velamentosa

-

Kehamilan pada fertilisasi in vitro

-

Multiparitas

-

Riwayat seksio sesarea

Patofisiologi Pada insersio velamentosa tali pusat yang dihubungkan dengan plasenta oleh pembuluh-pembuluh darah yang berjalan dalam selaput janin. Pembuluh darah janin, yang biasanya dilindungi oleh Wharton jelly dalam tali pusat, tidak terdapat dalam vasa previa. Pembuluh darah secara kuat menempel pada membrane khorionik di atasnya, yang pada saat pecahnya baik spontan atau buatan dapat menyebabkan robeknya pembuluh yg mendasarinya.sehingga terjadi perdarahan intrapartum dan jika perdarahan banyak, kehamilan harus segera diakhiri. 8

7

Ada tiga teori mengenai insersi velamentosa tali usat dan vasa previa :

1. Awalnya, pembuluh darah tali pusat berimplantasi pada desidua basalis, tetapi pertumbuhan dan perkembangan fetus dan plasenta menjadi tidak adekuat. 2. Pada insersi velamentosa, bagian yang kaya akan vaskularisasi mengalir ke desidua basalis, tempat perkembangan plasenta selanjutnya, menghasilkan pembuluh darah yang meluas ke tepi palsenta. 3. Sempitnya luas dari intrauterine atau terbatasnya gerakan janin mengakibatkan morfologi fetus dan plasenta menjadi abnormal. Insersi velamentosa tali pusat merupakan prasyarat dari vasa previa. Tanda dan Gejala Tanda dan gejalanya belum diketahui secara pasti, perdarahan pada insersi velamentosa ini terlihat jika telah terjadi vasa previa yaitu perdarahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini berasal dari anak dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk. Bisa juga menyebabkan bayi itu meninggal. Satu-satunya cara mengetahui adanya insersi velamentosa ini sebelum terjadinya perdarahan adalah dengan cara USG. Jadi sebaiknya pada ibu dengan kehamilan gemeli dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan USG, karena untuk mengantisipasi dengan segala kemungkinan penyulit yang ada, salah satunya insersio velamentosa ini.

8

Diagnosa 8 Kriteria diagnosis vasa previa dengan menggunakan USG transvaginal adalah dengan ditemukan adanya daerah linear yang sonolucent di atas ostium uteri interna dengan tidak adanya Wharton jelly. Ketika menggunakan Doppler dapat dilihat aliran darah yang melewati pembuluh darah., dan bentuk gelombang Doppler adalah tipikal dengan tali bentuk gelombang tali pusat. Karena bentuk normal yang melingkar dari tali pusat dapat di salah artikan sebagai vasa previa, penting untuk memastikan pembuluh darah tidak berpindah dengan adanya pergerakan dari ibu. Visualisasi vasa previa mungkin susah jika dengan USG transvagina saja. Pembuluh darah janin dapat bergerak ke yang tidak diinginkan dengan sudut insonasi 90 0 dengan transducer yang terfiksasi secara relatif. Jika visualisasi transvaginal dengan Doppler tidak mungkin, maka rute transabdominal dapat menghasilkan sudut insonasi (insonasi: terpaparnya jaringan terhadap gelombang ultrasound) yang lebih diinginkan. Dengan kata lain hanya dengan kombinasi penggunaan USG transabdominal dan transvaginal dapat dimengetahui tipe plasenta, situasi plasenta, dan insersi dari tali pusat. Tatalaksana7 Bila diagnosa dapat ditegakkan sebelum persalinan, maka tindakan terpilih untuk menyelamatkan janin adalah melalui bedah sesar. Seksio sesarea elektif efektif dilakukan pada usia kehamilan 35 minggu.

9

BAB III ANALISA KASUS Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa diagnosis kasus ini adalah G5P3A1 hamil preterm belum inpartu, janin tunggal hidup dengan presentasi kepala. Suatu kehamilan dikatakan preterm jika kehamilan tersebut berusia < 37 minggu. Untuk mengetahui usia kehamilan dapat dilakukan dengan mengukur tinggi fundus uteri, menggunakan rumus Naegle melalui hari pertama haid terakhir (HPHT), rumus McDonald (tinggi fundus uteri dikalikan 8 dan dibagikan 7 memberikan umur kehamilan dalam minggu), Quickening of life (persepsi gerakan janin pertama) dan pemeriksaan USG. Usia kehamilan penderita pada kasus ini ditentukan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yaitu penderita mengaku hamil kurang bulan dan pengukuran tinggi fundus uteri yang didapat 4 jari bawah processus xiphoideus (27cm), hasil ini menandakan bahwa kehamilan preterm. Selain itu pada pemeriksaan luar di dapatkan detak jantung janin 144 kali/menit teratur, letak janin memanjang, punggung kanan, terbawah kepala, penurunan 5/5, TBJ 2170 gram. Pada pemeriksaan dalam dengan menggunakan spekulum di dapatkan portio livide, OUE tertutup, fluor (-), fluxus (+), darah tidak aktif, erosi/laserasi/polip (-). Hasil ini menandakan pasien dalam keadaan belum inpartu. Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan dalam vagina dan pemeriksaan panggul karena mengingat usia kehamilan pasien yang masih preterm dan ditakutkan perdarahan menjadi aktif. Untuk memastikan diagnosis pada kasus ini perlu dilakukan pemeriksaan USG konfirmasi. Vasa previa adalah keadaan di mana pembuluh darah janin berada di dalam selaput ketuban dan melewati ostium uteri internum untuk kemudian sampai ke dalam insersinya di tali pusat. Penyebab dari vasa previa sampai saat ini belum diketahui secara pasti namun ditemukan beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya vasa previa antara lain: multiparitas, plasenta previa dan bekas seksio sesarea. Pada kasus, kemungkinan yang menyebabkan terjadinya vasa previa adalah multiparitas. Pembuluh darah janin yang melewati pembukaan serviks tidak terlindung dari bahaya putus ketika ketuban pecah dalam persalinan dan janin mengalami perdarahan akut yang banyak. Pada kasus, perdarahan yang terjadi bukan

10

disebabkan dari pecahnya pembuluh darah janin. Hal ini dibuktikan dari hasil pemeriksaan DJJ yang masih baik. Kemungkinan perdarahan yang terjadi disebabkan oleh hal lain seperti plasenta previa karena pada kasus vasa previa biasanya diikuti oleh adanya plasenta previa. Diagnosa ditegakkan berdasarkan hasil USG transvaginal, yakni adanya pembuluh darah janin melintasi ostium uteri internum. Diagnosa harus ditegakkan sebelum masa persalinan mengingat pembuluh darah janin yang menempel pada selaput ketuban bisa ikut ruptur dan menimbulkan keadaan gawat janin bila ketuban ruptur. Bila diagnosis telah ditegakkan terminasi kehamilan perabdominal harus dilakukan sebelum masa persalinan. Penatalaksanaan yang tepat adalah seksio sesarea. Pada kasus ini penatalaksanaanya adalah perbaikan keadaan umum, tindakan ekspektatif untuk mempertahankan kehamilan sampai cukup bulan, observasi HIS, DJJ, dan tanda inpartu untuk memantau keadaan janin, pemberian IVFD RL gtt xx/m untuk rehidrasi, injeksi ceftriaxon 2x1 g iv untuk mencegah infeksi, injeksi dexametason 1x12 mg iv (2 hari) untuk pematangan paru, nifedipin 4x10 mg.

11

BAB IV KESIMPULAN 1.

Diagnosis vasa previa harus dipertimbangkan dalam hal perdarahan pervaginam. Vasa previa adalah suatu kondisi kegawatdaruratan obstetri yang sangat jarang terjadi dalam kehamilan.

2.

Penyebab dari vasa previa belum diketahui secara pasti, namun terdapat beberapa faktor resiko yang dapat menyebabkan terjadinya vasa previa.

3.

Diagnosa harus ditegakkan sebelum memasuki masa persalinan sebab, bila telah memasuki masa persalinan dan ketuban pecah, bisa menyebabkan pembuluh darah yang menempel di ketuban juga ikut pecah. Hal ini dapat menyebabkan kondisi janin cepat mengalami perburukan.

4.

Terminasi kehamilan segera setelah diagnosis ditegakkan. Pilihan yang efektif adalah seksio sesarea elektif pada usia kehamilan 35 minggu.

12

Daftar Pustaka 1.

Prawirohardjo,Sarwono. 2011. Ilmu Kebidanan. Jakarta. P.T Bina Pustaka

2.

Baulies S, Maiz N, Munoz A, et al. 2007. Prenatal ultrasound diagnosis of vasa praevia, analysis of risk factors ;27:595. Prenat Diagn

3.

Francois K, Mayer S, Harris C, Perlow JH. 2004. Association of vasa previa at delivery with a history of second-trimester placenta previa; 59:245. Obstet Gynecol Survey.

4.

Evans GM. Vasa praevia. Br Med J. 1952;2:1243.

5.

Kouyoumdjian A. Velamentous insertion of the umbilical cord. Obstet Gynecol. 1980; 56:737-42.

6.

Rucker MP, Tureman GR. Vasa previa. Va Med Mon. 1952;72: 202–7.

7.

The International Vasa Previa Foundation. Availabel of www.vasaprevia.org

8.

Maulida,Rizka dkk. 2011. Jurnal Radiologi: A Case of Vasa Previa Diagnosed Prenatally, and Review of The Literature.

13