Varios Autores - Comprender y Ayudar Al Enfermo

L. S A N D R I N - A. B R U S C O - G. P O L I C A N T E

C O M P R E N D E R A L

Y

A Y U D A R

E N F E R M O

E l e m e n t o s de psicología, sociología y relación de

ayuda

. EDICIONES PAULINAS

© Ediciones Paulinas 1992 (Protasio Gómez, 11-1§. WS^ Maátiéí Tel. (91) 742 51 13 - Fax (91) 742 57 23 © Bdizioni CamiUiane. Turm 1989 Título original: Capire e aiutare il malato Traducido por Eloy Requena Calvo Impreso en Artes Gráficas Gar.Vi 28960 HumaJie» ^tíkutóái ISBN: 84-285-1479-8 Depósito legal: M. 18.892-1992 Printed m Spain. Impreso en España *

Preliminar

Aún

recuerdo

aquel

no

Y , s i n e m b a r g o , m e p a r e c í a l a m u j e r j u s t a . Cord i a l y a m a b l e , le h a c í a a u n o s e n t i r s e a g u s t o y h a b l a r l e como s i l a h u b i e s e conocido d e s i e m p r e . N o l e h a b í a p e d i d o m i l a g r o s . Sólo s i q u e r í a h a c e r u n poco d e v o l u n t a r i a d o e n e l h o s p i t a l e n e l q u e t r a b a j a b a yo. S i g u i ó u n n o seco y u n silencio e m b a r a z o s o . Le pedí u n a explicación. No podía ser descomprom i s o . M e l a h a b í a n d e s c r i t o como u n a m u j e r d i s p u e s ta a a y u d a r al que la necesitase, si podía. ¿No h a b í a funcionado mi canal de comunicación (el c h i s m ó g r a f o , como l o l l a m a c o n a s o m o s d e m a l i c i a u n a de mis colaboradoras)? N o , l a e x p l i c a c i ó n e r a o t r a . E l l a m i s m a m e l a dio: " C u a n d o voy a v i s i t a r a u n e n f e r m o m e c o n m u e v o t a n t o que a m e n u d o no consigo c o n t e n e r las lágrim a s . No puedo controlarme". Le dije q u e con el t i e m p o y algo de p r e p a r a c i ó n . . . M a s no quiso d a r m e crédito. D e s p u é s d e u n b r e v e silencio, a ñ a d i ó : " P u e d e q u e l a v e r d a d s e a o t r a . ¡Es q u e m e d a t a n t o m i e d o l a e n f e r m e d a d , e l dolor y l a m u e r t e ! E l e n f e r m o t i e n e c i e r t a m e n t e n e c e s i d a d d e ayruda, p e r o c r e o q u e n o soy l a m u j e r i n d i c a d a p a r a d á r s e l a " . Volví a v e r l a . P e r o e n l o q u e a l v o l u n t a r i a d o s e r e f i e r e , t o d o t e r m i n ó allí. La

buena

voluntad

no

basta

Enfermedad y hospital son "situaciones" n u e v a s y 5

p a r a muchos angustiosas. Le exigen al individuo que las vive u n a a d a p t a c i ó n p a r t i c u l a r , la b ú s q u e d a de nuevos equilibrios y de c o m p o r t a m i e n t o s adecuados a la s i t u a c i ó n . En este "camino de búsqueda" el individuo que enferma y que i n g r e s a en un hospital tiene necesidad a m e n u d o de la a y u d a de alguien. Con tal de que s e p a hacerlo. La b u e n a v o l u n t a d es algo hermoso; p e r o e l l a s o l a n o b a s t a . H a y q u e a p r e n d e r a comp r e n d e r un poco m e j o r a los o t r o s y a c o n t r o l a r l a s emociones propias. U n poco m á s d e s a b e r y " s a b e r h a c e r " algo m á s . L a f i n a l i d a d d e e s t e l i b r o e s ofrecer a l g u n o s conoc i m i e n t o s s a c a d o s de la psicología, de la sociología y d e l counseling ( r e l a c i ó n d e a y u d a ) . P o r t a n t o , e n l a línea del saber, pero t a m b i é n u n a b u e n a introducción a l s a b e r h a c e r . E l q u e l o l e a n o r e s o l v e r á como p o r e n c a n t o t o d o s s u s p r o b l e m a s con e l e n f e r m o . S i n e m b a r g o , d i s p o n drá de un i n s t r u m e n t o válido p a r a hacerlo.

Demos

al

César lo que es del

César...

E l sociólogo G e r m á n P o l i c a n t e h a e s c r i t o e l capít u l o q u i n t o d e l a p r i m e r a p a r t e : "El h o s p i t a l t i e n e s u s leyes". Ángel Brusco, experto en counseling, ha hecho su preciosa aportación redactando la c u a r t a parte, que r e s u m e e n e l t í t u l o e l fin p a r a e l q u e h a sido p e n s a n d o y e s c r i t o e l libro: " P a r a u n a r e l a c i ó n v á l i d a d e ayuda". E l r e s t o l o h a e s c r i t o u n psicólogo, q u e soy yo. L a u r a D a v e g g i a , q u e n o f i g u r a e n t r e los a u t o r e s , h a r e c o g i d o e l c a s o q u e ejemplifica "el c a m i n o h a c i a la conciencia. L U C I A N O SANDRIN

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Primera parte

P A R A E L

C O M P R E N D E R

C O M P O R T A M I E N T O E N F E R M O

D E L

1 El

comportamiento y

sus

porqués

Comprender Si observamos el comportamiento de las personas e i n t e n t a m o s comprender por qué obran de cierto m o d o , n o s p e r c a t a m o s d e q u e n o e s sólo p a r a s a t i s facer s u s p r o p i a s necesidades biológicas. Los motivos p o r los q u e e l liom.bre s e a f a n a s o n m ú l t i p l e s : l a c u r i o s i d a d d e conocer, e l d e s e o d e a m o r , l a b ú s q u e d a de la f a m a y el éxito, el d e s e o de r e a l i z a r s e y m u c h o s mas. A veces el p o r q u é de n u e s t r o s actos e s t á claro como la l u z del sol, y no se n e c e s i t a s e r psicólogo p a r a c o m p r e n d e r l o : l a v i s t a d e algo q u e n o s a t r a e , un recuerdo, el deseo de p a r e c e m o s a alguien a q u i e n e s t i m a m o s , l a c o h e r e n c i a d e u n a elección, e t c . O t r a s v e c e s n o e s t a n fácil d a r con s u o r i g e n . L o s f a c t o r e s que e n t r a n en juego se nos escapan y r e s u l t a n un t a n t o complicados. Cuando intentamos comprendemos a nosotros mism.os y a los dem.ás m e d i a n t e la o b s e r v a c i ó n y la i n t e r p r e t a c i ó n del comportamiento, b i e n o m a l hacem o s psicología. E l t r a b a j o d e los psicólogos, e n efecto, e s o b s e r v a r e l c o m p o r t a m i e n t o d e l a s p e r s o n a s (pal a b r a s , g e s t o s y acciones), i n t e n t a n d o c o m p r e n d e r s u porqué sin dejarse e m b a u c a r por lo que aparece. A v e c e s t a m b i é n a ellos l e s r e s u l t a b a s t a n t e fácil comprender: b a s t a observar al individuo y la situa9

ción q u e e s t á a t r a v e s a n d o . O t r a s v e c e s e l c o m p o r t a m i e n t o es algo m á s m i s t e r i o s o , y t a m b i é n a ellos l e s c u e s t a u n poco d e s c i f r a r l o . R e c u r r e n a v a r i o s m e d i o s , d e s d e e l coloquio a t é c n i c a s b a s t a n t e s o f i s t i c a d a s p a r a a c l a r a r s e e n t r e los m e a n d r o s p s í q u i c o s d e l p e n s a m i e n t o y de la e m o c i ó n , d e l c o n s c i e n t e y del inc o n s c i e n t e , y de p a s o a p r e n d e n a e n t e n d e r s e c o n d i v e r s a s h i s t o r i a s y con p e r s o n a l i d a d e s v a r i a s . T o d o ello p a r a c o n s e g u i r i n t e r p r e t a r a c c i o n e s , g e s t o s y p a l a b r a s , q u e a m e n u d o s e p r e s e n t a n como v e r d a d e r o s y a u t é n t i c o s " m e n s a j e s e n clave".

Prever

'

El ideal q u e p e r s i g u e la psicología es conseguir p r e v e r , al m e n o s a g r a n d e s r a s g o s , cómo va a comportarse el individuo en d e t e r m i n a d a s situaciones. Observar, interpretar y prever son tres palabras clave p a r a q u i e n d e s e e a d e n t r a r s e e n e l m u n d o fasc i n a n t e d e l a psicología. A n t e t o d o , h a y q u e a c l a r a r u n a cosa: e l c o m p o r t a m i e n t o h u m a n o e s t á i n f l u e n c i a d o p o r d i v e r s o s factores. E n u m e r a r l o s todos sería imposible. De todas formas, se refieren a t r e s g r a n d e s categorías: la p e r s o n a l i d a d d e l i n d i v i d u o , l a s i t u a c i ó n q u e e s t á viv i e n d o y el a m b i e n t e físico y social en el q u e se e n cuentra. T a m b i é n e l c o m p o r t a m i e n t o del i n d i v i d u o enfermo es fruto de un juego m á s o m e n o s claro de diversos f a c t o r e s l i g a d o s a la p e r s o n a l i d a d y a s u s d i n a m i s m o s , a la e n f e r m e d a d q u e e s t á viviendo y al significado q u e m á s o m e n o s c o n s c i e n t e m e n t e s e l e atribuye, al tipo de e s t r u c t u r a y de relaciones en las q u e a m e n u d o el e n f e r m o , a p e s a r s u y o , se ve e n v u e l to y que se h a n convertido en su ambiente. Observar e s t o s f a c t o r e s y c o m p r e n d e r cómo s e r e l a c i o n a n e n t r e sí es indispensable p a r a prever el comportamiento 10

de u n a persona enferma y obrar en consecuencia. P a r a a y u d a r de modo válido h a y que a p r e n d e r a observar e intentar comprender. S i n em.bargo, a p r o p ó s i t o d e l a p e r s o n a h u m a n a n o e s r a r o t e n e r q u e h a b é r s e l a s c o n algo q u e , i m p r e v i s i b l e m e n t e , l o d e s c o n c i e r t a t o d o u n poco.

El

factor

sorpresa

L o s u n o s s o m o s d i v e r s o s d e los o t r o s . L a a f i r m a ción e s t a n o b v i a q u e n o v a l e l a p e n a d e t e n e r s e e n ella. L a psicología n o s a y u d a s i n d u d a a c o m p r e n d e r los d i v e r s o s f a c t o r e s q u e i n c i d e n e n n u e s t r o c o m p o r tamiento; nos ayuda a comprender el porqué de un juego que ya ha tenido lugar. Prever de un modo preciso e l c o m p o r t a m i e n t o d e l a p e r s o n a q u e y a h e m o s o b s e r v a d o y e s t u d i a d o e s y a algo m á s c o m p l i c a d o . C o m p r e n d e r el c o m p o r t a m i e n t o del enfermo no e s s i e m p r e fácil, p r e v e r cómo r e a c c i o n a r á e n d e t e r m i n a d a s c i r c u n s t a n c i a s e s m á s difícil a ú n . I n c l u s o p a r a u n psicólogo. A v e c e s l a r e a c c i ó n d e l o t r o e s diversa de lo que h a b í a m o s previsto, incluso después de h a b e r observado y de i n t e n t a r comprender. En las relaciones h u m a n a s h a b r á que t o m a r en c u e n t a t a m b i é n el factor sorpresa. Y yo, a q u e l l a vez, ni s i q u i e r a lo h a b í a c a l c u l a d o . Aquel día me h a b í a sentido i m p o r t a n t e . Un médico h a b í a venido a l l a m a r a la p u e r t a de mi estudio y me pedía que le e c h a r a u n a m a n o en un caso m á s bien complicado: h a b í a fallecido de improviso el marido de u n a señora a n c i a n a i n g r e s a d a en la sección de cirugía, que ya e s t a b a operada, y unos días después debía dejar el hospital y volver a casa. H a b í a que decírselo, o por lo menos p r e p a r a r l a un poco. El problema, por t r a t a r s e , e n t r e o t r a s cosas, de u n a enferma de corazón, e r a b a s t a n t e serio. Salí

bía que yo e r a psicólogo y sabría e n c o n t r a r las palabras justas. Los cinco hijos de la señora pedían que se resolviese la situación lo a n t e s posible: alguno ni siquiera se atrevía a ir a verla, y p a r a los demás los m o m e n t o s de la visita se h a b í a n convertido en un infierno. Respondí que h a r í a lo posible, pero que no acept a b a delegaciones. El problema afectaba a todos, y debíamos resolverlo todos j u n t o s . F u i a verla. No h u b o problemas p a r t i c u l a r e s al iniciar el coloquio; e r a u n a señora a la que ya conocía y con la que h a b í a hablado otras veces. Al poco tiempo la conversación versó sobre el m a rido. F u e ella mism.a la que habló de él. Hacía algunos días que no le veía y e s t a b a algo preocupada. T a m b i é n él padecía del corazón. Además los días anteriores le h a b í a visto un poco fatigado. Me introduje en sus p a l a b r a s con algún comentario sin forzar las cosas. Me senté j u n t o al lecho. Al t é r m i n o de la conversación convinimos en que su ausencia podía deberse a que no se e n c o n t r a r a bien. Por lo demás, h a b í a sido ingresado v a r i a s veces en el hospital. Aquello fue lo que el día después le dijo la hija. Y añadió que no e s t a b a n a d a bien. Volví por la noche a h a b l a r con ella; dejé que se desahogara. T a m b i é n me preguntó por qué me par a b a a h a b l a r con ella algo m.ás de lo h a b i t u a l . Inventé u n a excusa plausible. Poco después me despedí. T e n í a la impresión de que estaba comenzando a sospechar. H a b l é de ello a los hijos que me esperab a n en la portería. Les dije que, en mi opinión, la m a d r e e r a capaz de soportar el choque de la m a l a noticia. Lo mejor sería solucionar el problema a la m a ñ a n a siguiente. H a b l é t a m b i é n de ello con el médico que se h a b í a puesto en contacto conmigo. Decidimos que a la m a ñ a n a siguiente le daríamos la noticia el médico y yo juntos, a u n q u e no sin antes ponerle u n a inyección p a r a " m a n t e n e r l a en pie". A la enfermera que se la puso le p r e g u n t ó a qué 12

venía aquel "pinchazo" fuera de hora. La enfermera se excusó apelando a la orden del médico, pero tuvo la impresión de que la enferma no se tragó la excusa. Me dirigí con el médico a la habitación de la señora p e n s a n d o bien lo que iba a decirle. Un hijo y u n a hija, los m á s decididos, e n t r a r í a n algún min u t o después. En el m o m e n t o de e n t r a r , a p e n a s h a b í a dicho "señora...", ella me i n t e r r u m p i ó . "¡Le ha ocurrido algo a mi marido!". La hija no se hizo esperar; entró en la habitación, le echó los brazos al cuello y con la voz r o t a por la emoción, le dijo: "Mamá, ahora nos tienes a nosotros". Las dejamos así; n u e s t r a presencia no t e n í a ya sentido. C i e r t a m e n t e h a b í a h e c h o algo ú t i l . H a b í a p r e p a rado el terreno. Pero mis palabras finales m u y prep a r a d a s y m i s previsiones sobre las posibles reaccion e s , t o d o ello s e q u e d ó e n h u m o . E l l a h a b í a c o m p r e n d i d o . N o d e m o d o m u y claro; pero había comprendido por toda u n a serie de detalles. Y l a s p a l a b r a s d e l a h i j a : " M a m á , a h o r a n o s t i e n e s a n o s o t r o s " , se lo h a b í a n c o n f i r m a d o . E l c o m p o r t a m i e n t o d e a q u e l l a s p e r s o n a s m e sorprendió. Algo h a b í a c o m p r e n d i d o y p r e v i s t o , p e r o el final se me había escapado de las manos.

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2 Necesidades y

psicológicas

enfermedad

Motivaciones y frustración A la psicología no le i n t e r e s a s o l a m e n t e lo q u e h a c e n las p e r s o n a s , sino t a m b i é n por qué lo hacen; e s decir, e l m o t i v o d e s u c o m p o r t a m i e n t o . L a s m o t i v a c i o n e s d e l h o m b r e s o n d i v e r s a s , y comp r e n d e n l a s n e c e s i d a d e s c a r a c t e r í s t i c a s d e t o d o s los a n i m a l e s y t a m b i é n l a s e x i g e n c i a s psicológicas q u e son típicamente h u m a n a s ; varían de u n a persona a otra, e incluso en la m i s m a persona t i e n e n distinta importancia según las situaciones en que se encuent r a el individuo. U n a de ellas es la enfermedad. Cualquier tipo de necesidad, desde el h a m b r e al deseo de ser amado, pone al individuo en un estado de tensión; eso es lo q u e proporciona la " p u e s t a en m a r c h a " , l a "carga", p a r a e s f o r z a r s e e n e n c o n t r a r l a s a c c i o n e s j u s t a s con l a s q u e a l c a n z a r e l objetivo. S i n e m b a r g o , a m e n u d o e n l a v i d a t r o p e z a m o s con i m p e d i m e n t o s q u e n o p e r m i t e n s a t i s f a c e r los d e s e o s y necesidades propios, realizar nuestros proyectos y r e s o l v e r e l e s t a d o d e t e n s i ó n . A e s e e s t a d o psicológico particular de ahí derivado se le da el n o m b r e de frustración. La frustración es u n a experiencia m u y frecuente e n l a v i d a d e l h o m b r e ; l a v i v e n t o d o s los i n d i v i d u o s d e m o d o s d i v e r s o s t o d o s los d í a s d e s u v i d a . S u s causas son numerosas, y p u e d e n depender de la 15

p e r s o n a m i s m a y d e s u s p r o b l e m a s físicos o p s í q u i cos, d e l a s i t u a c i ó n p a r t i c u l a r q u e e s t á v i v i e n d o y d e l a m b i e n t e físico, f a m i l i a r y social e n q u e e s a p e r s o n a p a r t i c u l a r vive a q u e l l a d e t e r m i n a d a s i t u a c i ó n . N o e s posible e n u m e r a r todo lo que impide que se e m p r e n d a u n a acción, s e l a d e s a r r o l l e o s e l a lleve a t é r m i n o ; t o d o lo q u e b l o q u e a o r e t r a s a el logro y la r e a l i z a c i ó n d e u n objetivo. Desde luego, es diverso el sufrimiento individual consiguiente a la frustración; e n t r e o t r a s cosas dep e n d e del tipo de necesidades q u e no es posible sat i s f a c e r , y del significado, v a l o r e i m p o r t a n c i a q u e el i n d i v i d u o l e s confiere. Pero h a y que añadir que, por lo que a t a ñ e a la frustración y el sufrimiento, no todo se ha de echar por la borda. Hay quien habla de frustración óptima y d e s u f r i m i e n t o m a d u r a d o r , como d i c i e n d o q u e s i n ellos n o c a b e c r e c i m i e n t o . D e s d e l u e g o , e s c u e s t i ó n d e dosificación y de cómo se lo v i v a . M a s e s t a c u e s t i ó n n o s l l e v a r í a lejos. Las teorías sobre la motivación h u m a n a son m á s d e u n a . L a s d i v e r s a s e s c u e l a s psicológicas h a n p r o p u e s t o s u e x p l i c a c i ó n . V a r i o s a u t o r e s l a s h a n enimaerado. N o s o t r o s t o m a m o s como m o d e l o d e r e f e r e n c i a l a conocida como " e s c a l a d e l a s n e c e s i d a d e s d e M a s low". A b r a h a m M a s l o w , psicólogo definido como e l p a d r e e s p i r i t u a l d e l h u m a n i s m o a m e r i c a n o , h a clasificado de modo jerárquico las necesidades que interesan al hombre: desde las fundamentales p a r a la vida h a s t a las m á s elevadas, que podríamos denominar e s p i r i t u a l e s . E s t i m a é l q u e e l i n d i v i d u o sólo p u e d e p a s a r a l n i v e l s u c e s i v o c u a n d o h a s a t i s f e c h o (el t é r m i n o técnico es gratificar) suficientemente las necesidades del nivel p r e c e d e n t e .

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L a e s c a l a d e M a s l o w h a y q u e m i r a r l a como u n intento de describir las principales motivaciones en u n a s e c u e n c i a lógica y a l a v e z f r e c u e n t e , p e r o q u e n o h a d e i n t e r p r e t a r s e como u n m o d e l o u n i v e r s a l , p u e s la jerarquía de las motivaciones puede variar mucho d e u n i n d i v i d u o a o t r o e n r e l a c i ó n c o n los d i v e r s o s f a c t o r e s , y n o e n ú l t i m o t é r m . i n o con l a s i t u a c i ó n d e l m o m e n t o . Si bien, por ejemplo, la n e c e s i d a d de sup e r v i v e n c i a es f u n d a m e n t a l , a veces el i n d i v i d u o p o n e en peligro su vida i m p u l s a d o por o t r a s motivaciones que son p a r a él en aquel momento m á s importantes, como la c a r r e r a , el trabajo, la familia o el credo religioso. Sin e m b a r g o , a p e s a r de t o d a s las distinciones del c a s o , "la e s c a l a d e l a s n e c e s i d a d e s d e M a s l o w " c o n s t i t u y e un modelo fiable y ú t i l p a r a c o m p r e n d e r cuáles son las exigencias del enfermo, sobre todo a nivel psicosocial, y p a r a c a p t a r cómo y p o r q u é l a e n f e r m e dad y la hospitalización se c u e n t a n entre las causas m á s importantes de frustración.

Para

sobrevivir

E n l a b a s e d e t o d o e s t á n l a s n e c e s i d a d e s fisiológicas. Son f u n d a m e n t a l e s y las m á s poderosas de t o d a s . S e r e f i e r e n a l a s u p e r v i v e n c i a del i n d i v i d u o . S o n n e c e s i d a d e s como e l h a m b r e , l a s e d , e l d e s c a n s o , e l s u e ñ o , c a l m a r e l dolor, e t c . S i n o s e l a s s a t i s f a c e , todas las demás necesidades, a u n las m á s nobles y espirituales, se quedan en la sombra. L a a s i s t e n c i a psicológica sólo p u e d e t e n e r é x i t o s i s e s a t i s f a c e n l a s n e c e s i d a d e s fisiológicas f u n d a m e n t a l e s . Sólo e n t o n c e s a f l o r a n l a s t í p i c a m e n t e h u m a n a s : de o r d e n afectivo, psicosocial, ético o r e l i g i o s o . Escribe un médico, interesado desde hace años p o r m e j o r a r l a a s i s t e n c i a psicológica a l e n f e r m o , n o sin u n a p u n t a de polémica: 17

Siempre he sostenido de p a l a b r a y por escrito que el p r i m e r cometido de la asistencia al enfermo es la satisfacción de s u s necesidades fisiológicas fundam e n t a l e s : u n a alimentación c u a n t i t a t i v a y cualitativ a m e n t e adecuada, un b u e n lecho y un a m b i e n t e silencioso que a s e g u r e n el reposo y el sueño, servicios higiénicos decentes. El enfermo que no puede dormir por insomnio, por un dolor somático o que no puede satisfacer la sed por h a l l a r s e inmovilizado sin que nadie le dé de beber (¡sucede, sucede, por desgracia!) no puede percibir necesidades de índole moral o psicológica, y olvida incluso o t r a s necesidades, a u n q u e i m p o r t a n t e s , i n h e r e n t e s a su e n f e r m e d a d . E n e l e n f e r m o c o n g r a v e s a l t e r a c i o n e s del e s t a d o de conciencia es evidente el predominio de estas necesidades, p a r a cuya satisfacción depende totalm e n t e d e los d e m á s . L a t e n d e n c i a a c o n c e n t r a r s e e n este tipo particular de necesidades está t a m b i é n p r e s e n t e en e n f e r m o s m e n o s g r a v e s . Y ello d e b i d o a u n f e n ó m e n o psicológico p a r t i c u l a r , d e l q u e h a b l a r e mos m á s adelante: la regresión. Sin embargo, detrás de estas necesidades p u e d e n esconderse otras m á s elevadas. Toda necesidad de o r d e n fisiológico p u e d e s e r v i r d e c a n a l a c u a l q u i e r otro tipo de necesidad. Escribe Maslow: La persona que p i e n s a que t i e n e h a m b r e puede de hecho ser u n a p e r s o n a que b u s c a m a y o r comodidad o protección, y no que t e n g a necesidad de vitam i n a s o de p r o t e í n a s . En esta línea están también m u c h a s interpretaciones q u e a r r a n c a n del psicoanálisis y q u e leen m u c h o s f e n ó m e n o s d e c o m p o r t a m i e n t o como m e n s a j e s de i m p u l s o s y d e s e o s o c u l t o s .

Sentirse

seguros

E s é s t a l a n e c e s i d a d psicológica f u n d a m e n t a l , q u e se expresa en la b ú s q u e d a de familiaridad, de estabilidad, de información y de protección c o n t r a el peligro. En n u e s t r o caso, el peligro es la enfermedad, el dolor y l a m u e r t e ; p e r o p u e d e v e r s e a c e n t u a d o p o r e l a m b i e n t e h o s p i t a l a r i o , u n a m b i e n t e desconocido, vivido a m e n u d o n o como l u g a r f a m i l i a r , s i n o como campo enemigo. En el hospital el enfermo se siente inseguro por mil factores: la enfermedad m i s m a , la n o v e d a d del m u n d o h o s p i t a l a r i o y l a i g n o r a n c i a d e s u s leyes, la separación de la familia, la dificultad de a d a p t a r s e y de c o n o c e r a los m é d i c o s , e n f e r m e r o s y o t r o s a g e n t e s s a n i t a r i o s q u e r o n d a n s u lecho... Los factores q u e satisfacen la necesidad de segur i d a d del e n f e r m o d e p e n d e n d e u n a i n f o r m a c i ó n comp r e n s i b l e y c r e í b l e s o b r e la e n f e r m e d a d y s u s e v e n t u a l e s consecuencias, de la confianza que deposita en quien le c u r a y asiste, de la comprobación de que no se le deja solo y de la c e r t e z a de q u e , o c u r r a lo q u e ocurra, no se verá abandonado. La frustración de la necesidad de seguridad impide u n a e q u i l i b r a d a a d a p t a c i ó n a la e n f e r m e d a d y a la realidad hospitalaria, a u m e n t a el ansia y provoca a m e n u d o agresividad. Los enfermos y familiares particularmente ansiosos t e n d e r á n a satisfacer esta necesidad t a m b i é n mediante la práctica de recomend a c i o n e s , d e r e g a l o s y d e p r o p i n a s ; los e n f e r m o s p a r t i c u l a r m e n t e agresivos, con la a m e n a z a de recursos a d m i n i s t r a t i v o s o l e g a l e s . L a e n f e r m e d a d e n c u a n t o t a l s e v i v e como e l hundimiento de las seguridades. En ese estado de inseguridad, algunos enfermos se dejan seducir por la "discreta l l a m a d a de la infancia". La enfermedad es la pérdida de la seguridad; de aquella s e g u r i d a d que nace y se consolida en noso19

t r o s en la m e d i d a en que e x p e r i m e n t a m o s que disponemos de las energías necesarias p a r a realizamos. E s t a m o s t a n habituados a esta seguridad que term i n a m o s i d e n t i f i c á n d o n o s con ella, h a s t a e l d í a e n que la enfermedad, r u d a m e n t e , sin eufemismos, nos dice q u e l a s c o s a s n o s o n a s í . N o s o m o s n o s o t r o s l a s e g u r i d a d . Algo e n n u e s t r o c u e r p o n o s h a c e violencia e i m p o n e s u voz; d e m o d o p e r e n t o r i o n o s f u e r z a a d e t e n e m o s , a d e j a r el t r a b a j o , a p e r m a n e c e r en c a m a , a sufrir, a i n g r e s a r en el h o s p i t a l , a r e c u r r i r a u n a p e r s o n a c o m p e t e n t e , a q u e d a r a m e r c e d de s u s d e c i s i o n e s , a t e n e r m i e d o , a p e d i r a y u d a , a depender. La e n f e r m e d a d es crisis de la seguridad; el pac i e n t e r e s p o n d e con u n a c o n d u c t a q u e e s a l m i s m o tiempo extravío y petición de ayuda. P u e d e ocurrir entonces que regrese a las experiencias emotivas de la infancia y replantee las exigencias típicas de las crisis d e seguridad d e aquella e d a d .

Una

palabra

antigua:

el

amor

L a n e c e s i d a d d e p e r t e n e n c i a y d e afecto, d e s e r aceptado y a m a d o , que en la vida de c a d a día es sat i s f e c h a p o r los f a m i l i a r e s y a m i g o s , p o r s e n t i r s e e n e l p r o p i o t e r r e n o , e n e l p r o p i o c l a n , e n t r e los comp a ñ e r o s de trabajo, se a c e n t ú a en la situación de enf e r m e d a d y de hospitalización por el aislamiento rel a c i o n a l y social e n q u e l a p e r s o n a e n f e r m a h a d e vivir. El ingreso en el hospital a r r a n c a al enfermo de su t e r r e n o y de su a m b i e n t e vital y lo i n s e r t a en u n a m b i e n t e e x t r a ñ o y frío, e n e l q u e n o r e c i b e los

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t e s t i m o n i o s d e i n t e r é s y d e afecto a q u e e s t a b a h a b i tuado. E n v i r t u d t a m b i é n d e l a "regresión", fenómeno p o r e l q u e s e v u e l v e u n o p s i c o l ó g i c a m e n t e u n poco n i ñ o , e l e n f e r m o p r o p e n d e a v i v i r d e m o d o m á s int e n s o y e x i g e n t e su n e c e s i d a d de afecto y de a m o r , t e n d i e n d o en ese proceso a identificar al médico con la figura del p a d r e q u e todo lo p u e d e y lo s a b e todo, y a l a e n f e r m e r a con l a f i g u r a d e l a m a d r e , q u e d e b e p r e o c u p a r s e sólo d e él. A los m é d i c o s y e n f e r m e r o s l e s i n c u m b e u n p a p e l m u y i m p o r t a n t e en la gratificación de e s t a necesidad. Sin embargo, no siempre, sobre todo en el hospit a l , quizás urgidos por los aspectos técnicos del t r a bajo, e s t á n ellos dispuestos a corresponder a e s t a necesidad. Otros puede que lo h a g a n , pero con u n a actitud p a t e r n a l i s t a , que tiende a fijar al paciente en u n a posición infantil y a frustrarlo en su necesidad de e s t i m a . U n p a p e l i m p o r t a n t e p u e d e d e s e m p e ñ a r l o e l voluntario, siempre que esté adecuadamente motivado y preparado. E n r e s p u e s t a a e s t a n e c e s i d a d d e afecto y d e pertenencia se crean m u y a menudo amistades entre los e n f e r m o s d e l a m i s m a h a b i t a c i ó n o d e l a m i s m a sección, q u e s e p r o l o n g a n i n c l u s o d e s p u é s d e l a s a l i d a d e l h o s p i t a l . D e ello d a n f e l a s a g e n d a s , q u e poco a poco se v a n l l e n a n d o de d i r e c c i o n e s y n ú m e r o s telefónicos. La frustración de esta necesidad es u n a de las c a u s a s m á s frecuentes de i n a d a p t a c i ó n del enfermo en el hospital. En cambio, su satisfacción realiza a veces milagros.

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En A l e m a n i a el doctor Talbot visitó la clínica pediátrica de Dusseldorf, adonde le h a b í a acompañ a d o el doctor A r t h u r Schlossmann por las salas. E s t a b a n limpias y ordenadas; pero lo que m á s llamó la atención del doctor Talbot fue ver a u n a mujer a n c i a n a y gorda que t e n í a en brazos a un niño. "Oh, ésa —respondió Schlossmann— es la vieja Ana. C u a n d o se ha hecho todo lo posible por un niño desde el p u n t o de vista médico y no se repone, entonces recurrimos a la vieja Ana, y ella se las arregla siempre". En r e s u m e n , se h a b í a descubierto que los niños t e n í a n necesidad de algo m á s que la satisfacción de las necesidades físicas básicas p a r a r e a l i z a r cualquier progreso, es decir, p a r a sobrevivir, crecer y desarrollarse en un estado de salud física y m e n t a l . E s e "algo" se discernió en lo que luego se l l a m a r í a "Cuidado tierno y a m o r o s o " . En esta línea se h a n hecho famosas las investigaciones de R e n e Spitz: p u d o él o b s e r v a r q u e la falta d e i n t e r c a m b i o s e m o t i v o s y d e c u i d a d o s afectivos e n e l p r i m e r a ñ o d e v i d a t e n í a efectos p e r j u d i c i a l e s n o sólo e n e l d e s a r r o l l o psicológico del n i ñ o , s i n o t a m bién en su misma supervivencia. A l p r e s e n t e s o n n u m e r o s o s los t e s t i m o n i o s c i e n t í ficos s o b r e l a i m p o r t a n c i a del a m o r p a r a u n s a n o crecimiento y p a r a el desarrollo del individuo. D e t o d a s f o r m a s , n o h a y q u e o l v i d a r q u e l a exigencia de a m o r comprende c i e r t a m e n t e recibir, pero t a m b i é n d a r . D a r afecto y a m o r a l e n f e r m o e s s i n d u d a importante. Pero lo es no m e n o s reconocerlo como s u j e t o c a p a z d e a m a r , c u a l q u i e r a q u e s e a s u enfermedad.

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Un

poco

de

consideración

La necesidad de estima se satisface cuando nos sentimos personas competentes, útiles y apreciadas p o r los d e m á s ; e s decir, c u a n d o n o s s e n t i m o s valor a d o s y nos valoramos positivamente. La satisfacción d e e s t a e x i g e n c i a c o n d u c e a s e n t i m i e n t o s d e confianza, de valor y de capacidad. La frustración de e s t a s e x i g e n c i a s p r o d u c e u n s e n t i m i e n t o d e inferioridad, desaliento y depresión. L a e n f e r m e d a d e c h a a p i q u e n u e s t r a s cotizacion e s e n l a b o l s a d e l a v i d a . L a e s t i m a d e los d e m á s se resquebraja. Nos percatamos de improviso de que nuestros sueños y proyectos e s t á n condicionados por la realidad, por nuestro mismo cuerpo, que q u e d a n fuera de n u e s t r o control. Nos d a m o s c u e n t a de q u e somos comunes mortales, lo que hiere n u e s t r o orgullo. E n t r a n e n c r i s i s l a i m a g e n d e n o s o t r o s m i s m o s y la propia e s t i m a . Los modelos q u e en el curso del d e s a r r o l l o h a n c o n s t i t u i d o n u e s t r o p u n t o d e referencia y el criterio p a r a medir nuestro valor se nos a n t o j a n a h o r a lejanos, inalcanzables. La consecuencia son sentimientos de vergüenza, inferioridad, inadaptación y culpa. P e r d e r la propia i m a g e n es p e r d e r u n objeto d e a m o r m u y i m p o r t a n t e . Y ello c o n t r i b u y e a la t r i s t e z a y a la d e p r e s i ó n . A ello s e a ñ a d e u n c i e r t o t i p o d e t r a t a m i e n t o q u e , con d e m a s i a d a f r e c u e n c i a , e s d e r u t i n a e n e l h o s pital. El enfermo ingresado en el hospital ve satisfechas su necesidad de consideración y de e s t i m a m á s bien r a r a m e n t e , lo que tiene como consecuencia un estado de humillación y de frustración. La m i s m a enferm e d a d que ha conducido al enfermo al hospital hace que disminuya su autoestima; el enfermo piensa que se ha convertido en u n a persona inútil, e incluso en u n a carga p a r a sí mismo, p a r a su familia y p a r a la sociedad. En cuanto a la consideración y a la e s t i m a de los d e m á s , el enfermo no recibe g r a n d e s p r u e b a s

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de ello. Se le l l a m a pronunciando m a l su nombre o, peor aún, por el n ú m e r o de cama. P e r s o n a s h a s t a ayer desconocidas le t r a t a n b r u s c a m e n t e y de t ú . Los exámenes físicos íntimos ( u n a exploración rectal) se efectúan en presencia de los otros enfermos, y t a m b i é n en presencia de ellos se ve obligado a satisfacer s u s necesidades fisiológicas. E s t e cúmulo de circunstancias, la despersonalización y la contin u a violación de la i n t i m i d a d h a c e n que la necesid a d de la e s t i m a y de la consideración de los otros se vea m á s que n u n c a i n s a t i s f e c h a . La pérdida de la intimidad es particularmente evidente en todas las situaciones en las que el cuerpo m i s m o del paciente es expuesto a m i r a d a s e x t r a ñ a s en el curso de manipulaciones de diagnóstico, terapéuticas y asistenciales, lo que se podría evitar en p a r t e con e l u s o d e h a b i t a c i o n e s s e p a r a d a s p a r a l a visita, m a m p a r a s y ropas adecuadas. Sin embargo, l a p é r d i d a d e u n e s p a c i o p r i v a d o n o s e l i m i t a a esos m o m e n t o s , sino que a b a r c a t o d a s las manifestacion e s de la vida del enfermo, que d u e r m e , come, recibe v i s i t a s y confía s u s m o l e s t i a s a l m é d i c o s i n c o n t a r con la posibilidad de s a l v a g u a r d a r un m í n i m o de intimidad. A l g u i e n com.enta a m a r g a m e n t e : Es triste ver que se sabe mucho m á s sobre las necesidades de espacio de los a n i m a l e s en el zoo de lo que se conoce sobre las exigencias de espacio de los hombres, y en p a r t i c u l a r de los hombres que sufren. En el hospital el enfermo deja a t r á s m u c h o s roles sociales, que m e r e c e n s i e m p r e un cierto prestigio (en

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l a f a m i l i a , e n e l t r a b a j o , e n l a v i d a social, etc.), p a r a "endosar" el papel de enfermo, no digno, por lo que se ve y se p r u e b a , de m u c h a c o n s i d e r a c i ó n y r e s p e t o . P o r ello l a p r o p i a e s t i m a c i ó n p u e d e e n t r a r e n c r i s i s , p u e s , l o r e c u e r d a M a s l o w , "la e s t i m a p r o p i a m á s estable y s a n a es la que se b a s a en el respeto debido p o r los o t r o s , y no en la f a m a o c e l e b r i d a d y en la adulación i n j u s t i f i c a d a " . Si el que cuida al enfermo estuviese r e a l m e n t e c o n v e n c i d o d e ello, c a m b i a r í a n c i e r t a s c o s t u m b r e s : toda u n a serie de actitudes y comportamientos que le r e c u e r d a n al enfermo su "escaso e inconsistente v a l o r social".

La

posibilidad

de

realizarse

La necesidad de realizarse es sin lugar a dudas la n e c e s i d a d s u p r e m a ; p o d e m o s d e f i n i r l a como l a n e c e sidad de hacer lo que somos capaces de hacer. La f o r m a específica q u e a d o p t a e s t a n e c e s i d a d v a r í a m u c h o s e g ú n las p e r s o n a s . P e r o s i e m p r e vige la n o r m a d e que p a r a sentirse p r o f u n d a m e n t e satisfecho y s e r e n o , c a d a u n o h a d e s e r l o q u e p u e d e ser, o por lo m e n o s sentirse en esa línea: debe t e n e r o e n c o n t r a r o c a s i ó n d e h a c e r r e a l i d a d s u s p r o p i a s actitudes. Esta necesidad se ve particularmente frustrada en la enfermedad, que obstaculiza la realización de s í m i s m o . S e l a v i v e r e a l m e n t e como u n a d i s m i n u ción d e l a p r o p i a p e r s o n a l i d a d , como u n a a m e n a z a a la propia identidad, como un i m p e d i m e n t o a la realización d e s í m i s m o , c o m o u n c ú m u l o d e p é r d i d a s . Aunque uno se cure, es un paréntesis que no se puede olvidar.

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La tendencia generalizada a hospitalizar a las p e r s o n a s enfermas s e p a r á n d o l a s de su a m b i e n t e h a b i t u a l y de los diversos contactos sociales que de esa m a n e r a q u e d a n obstaculizados, y encima la preferencia que se da en el hospital al aspecto técnico de la enfermedad hace a ú n m á s difícil enlazar esta experiencia p a r t i c u l a r con la experiencia global de la vida propia dándole un significado existencial, de crecimiento espiritual y de testimonio de fe p a r a el creyente, o bien de u n a mayor conciencia y m a d u ración h u m a n a e n u n a concepción l a i c a . El hombre e n c u e n t r a su plena realización, según M a s l o w , e n l a posibilidad, d e s a t i s f a c e r s u n e c e s i d a d de valores y su deseo de trascendencia. La necesidad de realizarse en el que no ha perdid o l a c o n f i a n z a e n s í m i s m o p u e d e , e n c a m b i o , conv e r t i r s e e n e l r e s o r t e q u e l e lleve a r e a n u d a r s u s c o m p r o m i s o s y s u s r e a l i z a c i o n e s f a m i l i a r e s y sociales; en el empujón q u e le h a g a volver a su a m b i e n t e vital, librándose de la enfermedad, del e s t a d o de regresión y de dependencia que ésta implica.

En

resumen Dice l a n d o l o : M i e x p e r i e n c i a d e médico d e h o s p i t a l m e h a demostrado la frecuencia con que, no sólo u n a sino t o d a s las necesidades fundamentales del enfermo p e r m a n e c e n insatisfechas, frecuentemente porque los médicos y las enfermeras las ignoran o desconocen. La h u m a n i z a c i ó n de la asistencia hospitalaria no se podrá obtener n u n c a , por t a n t o , con leyes y con reformas, sino con u n a mejor formación psicológica de los médicos y de las e n f e r m e r a s " .

26

r

Dice Maslow: Un h o m b r e que ve frustrada u n a necesidad fund a m e n t a l h a y que considerarlo m á s bien como un enfermo, como alguien que no es p l e n a m e n t e humano. Termino afirmando que un enfermo frustrado en una necesidad fundamental está doblemente enfermo.

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3 Las

reacciones m á s

Mucho

depende

del

psicológicas

frecuentes

significado

No debería haber problemas en aceptar la añrm a c i ó n q u e S c h n e i d e r , a u t o r d e l a o b r a Psicología médica, u n clásico e n l a m a t e r i a , h a c e a l c o m i e n z o d e l c a p í t u l o s o b r e l a s r e a c c i o n e s psicológicas f r e n t e a la enfermedad: La aparición de cualquier tipo de perturbación, ya sea b e n i g n a como la gripe o c o n s t i t u y a u n a a m e n a z a directa contra la vida, como un abdomen agudo o u n a enfermedad cancerosa, provoca n a t u r a l m e n t e reacciones no sólo biológicas, sino tam.bién psicológicas Sin e m b a r g o , f r e c u e n t e m e n t e el q u e se ocupa del e n f e r m o t i e n d e a o l v i d a r l o y a c o n c e n t r a r su a t e n ción e n l a p a t o l o g í a d e l c u e r p o , i g n o r a n d o s u s a s p e c tos psicosociales o m i n i m i z a n d o su importancia. Con t o d o , b a s t a r í a r e f l e x i o n a r u n poco: u n a e n f e r m e d a d acontece en un contexto de la vida de un individuo; por tanto, es probable que tenga consecuencias lo m i s m o e n e l p l a n o psicológico q u e e n e l social. S e t r a t a de u n a experiencia vivida en su globalidad, sin que el interesado esté en condiciones de disociar las m o d i f i c a c i o n e s q u e s e p r o d u c e n e n e l p l a n o biológico

d e l a s q u e o c u r r e n e n e l p l a n o psicosocial. L a enferm e d a d i n t e r r u m p e y desorganiza el ritmo habitual d e v i d a , p o n e e n c r i s i s l a s r e l a c i o n e s con e l c u e r p o p r o p i o y c o n el m u n d o en el q u e v i v e el i n d i v i d u o , es u n a s i t u a c i ó n q u e m o d i f i c a y h a c e p e r d e r los r o l e s profesionales y familiares que definen la posición de c a d a u n o e n e l c o n t e x t o social. L a p e r s o n a q u e enferm a vive, p u e s , e n u n a especie d e desorientación d e l a p r o p i a i d e n t i d a d , q u e n o s i e m p r e s e r e s u e l v e fácilmente. L a v i v e n c i a d e l a e n f e r m e d a d e s c i e r t a m e n t e diversa en cada individuo, pues depende de u n a serie de factores: gravedad, tipología y m o d a l i d a d de la aparición de la enfermedad misma; el momento en q u e s e verifica; l a p e r s o n a l i d a d del p a c i e n t e ; s u e d a d y sus experiencias precedentes en este campo; la c a p a c i d a d d e l a f a m i l i a y del a m b i e n t e s a n i t a r i o d e responder a sus exigencias. Con todo, h a y que t o m a r en p a r t i c u l a r consideración u n factor: e l significado. E n f e r m e d a d e s q u e n o r e v i s t e n u n a g r a v e d a d p a r t i c u l a r s u s c i t a n a veces reacciones emotivas enormes; y, viceversa, enfermed a d e s m u y s e r i a s n o p r o d u c e n e n e l e n f e r m o reacciones correspondientes. Tales diferencias de reacción p u e d e n explicarse en p a r t e por el modo de percibir el paciente la e n f e r m e d a d y por el valor que le atribuye; e s decir, s e g ú n e l significado q u e l a e n f e r m e d a d t i e n e p a r a c a d a p e r s o n a . E s e significado p u e d e s e r m á s o m e n o s consciente o manifiesto, o bien inconsc i e n t e y l i g a d o a s i m b o l i s m o s p e r s o n a l e s o f r u t o de u n a elaboración producida en las capas profundas de n u e s t r a psique. N u e s t r a s reacciones emotivas y de c o m p o r t a m i e n t o n o s o n , e n efecto, r e a c c i o n e s a u t o m á t i c a s a estímulos de diversos tipos, sino r e s u l t a d o de complejas elaboraciones psíquicas, en las que tien e u n p u e s t o m u y i m p o r t a n t e e l a s p e c t o cognoscitivo, o s e a la v a l o r a c i ó n q u e h a c e el s u j e t o de los acontecimientos en relación con su b i e n e s t a r y su vida.

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v

Algún autor ha estudiado el fenómeno a propósito d e l dolor: D u r a n t e la segunda g u e r r a m u n d i a l , Beecher realizó algunos estudios p a r a d e m o s t r a r la función de los p e n s a m i e n t o s y de las interpretaciones del dolor. E n h e r i d a s c o m p l e t a m e n t e iguales, Beecher observó que los heridos de g u e r r a pedían n e t a m e n t e menos analgésico que los heridos civiles: un m i l i t a r de t r e s , contra cuatro civiles de cinco, pedía morfin a . ¿Cómo explicar e s t a diferencia? La explicación p r o p u e s t a t i e n e en c u e n t a el contexto del dolor y de su interpretación. P a r a los militares, la g u e r r a ha t e r m i n a d o , h a n salvado la vida, dejan el frente en condiciones honrosas, como héroes. P a r a los civiles, e s t a h e r i d a es u n a catástrofe; corren peligro de ser despedidos, de no poder h a c e r frente a las necesidades de la familia. Fácilmente podemos suponer las consideraciones que h a c e n los heridos, lo que se dicen a sí mismos, sus diálogos internos. Los milit a r e s : "He salido de ésta. P a r a mí, esta sucia g u e r r a ha t e r m i n a d o al fin. Volveré a casa". Los civiles: "¿Podré volver a trabajar? ¿Cuánto tiempo d u r a r á ? ¿Cómo sobrevivirá mi familia? ¿Cuánto me d a r á el seguro?". En el p r i m e r caso las interpretaciones son positivas; en el segundo son negativas. E s a s diferencias influyen en la percepción del d o l o r . P o r s u p u e s t o h a y significados l i g a d o s a l t i p o d e p e r s o n a l i d a d , de educación y de historia q u e el indiv i d u o h a vivido. P e r o o t r o s s o n c o m p a r t i d o s p o r m u chos enfermos, si no por todos. E s t o s son, en particul a r , los s i g n i f i c a d o s de p e l i g r o , f r u s t r a c i ó n y p é r d i d a . Este tipo de valoración de la enfermedad desencadena emociones de diversos tipos. L a s principales e s t á n e n l a l í n e a del a n s i a , d e l a c ó l e r a y d e l a d e presión. V a m o s a i n t e n t a r describirlas y analizairlas.

El

peligro

desencadena

el

miedo

La enfermedad, la n o v e d a d del a m b i e n t e hospitalario, la intervención médica, diagnóstica o t e r a p é u t i c a , e l p r e s u n t o dolor d e los e x á m e n e s d e d i a g n ó s t i co, l a i n c ó g n i t a d e l a a n e s t e s i a , e l m i s t e r i o d e l a s operaciones r e p r e s e n t a n de suyo a m e n a z a s import a n t e s p a r a el equilibrio psíquico del individuo. El sujeto afrontará la e n f e r m e d a d con diversas modalidades; pero, en todo caso, consciente o inconscientem e n t e amedrentado. El enfermo se siente amenazado, s u s e g u r i d a d v a c i l a . E s t á n e n p e l i g r o s u v i d a o s u i n t e g r i d a d física. S e evoca e l f a n t a s m a d e l a m u e r t e . Se p o n e en crisis la propia i m a g e n . La emoción que se e x p e r i m e n t a a n t e la enfermed a d v i v i d a como p e l i g r o r e a l e s e l m i e d o , q u e p u e d e m a n i f e s t a r s e como p r e o c u p a c i ó n r a z o n a b l e q u e em.p u j a a la c o l a b o r a c i ó n c o n los a g e n t e s s a n i t a r i o s , o como p á n i c o q u e p a r a l i z a y p u e d e d e s o r g a n i z a r t o d a l a e s t r u c t u r a p s í q u i c a d e u n a p e r s o n a . P e r o con frecuencia el enfermo vive en un estado de ansia, de t e n s i ó n y de i n t r a n q u i l i d a d sin referencia a n a d a preciso, a un aspecto p a r t i c u l a r de la enfermedad, sino m á s bien a un estado de i n c e r t i d u m b r e acerca de las causas de la enfermedad y de sus consecuenc i a s . M u c h o s p a c i e n t e s n o s a b e n con p r e c i s i ó n e l t i p o de enfermedad que padecen ni la terapia a la que h a n de someterse, y menos a ú n cuánto durará el a s u n t o . T i e n e n l a s e n s a c i ó n d e h a b e r p e r d i d o e l control de la situación. Pero el ansia puede deberse también a u n a preocupación excesiva, d e r i v a d a de u n a valoración errón e a que hace el paciente de las causas y de la grav e d a d de la enfermedad. Ello ocurre c u a n d o el enfermo no recibe n i n g u n a explicación de su situación o en t o d o c a s o s a b e poco r e s p e c t o a lo q u e s e r í a p r e c i s o . P u e s e l e n f e r m o q u e n o s a b e t i e n d e a con-

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siderar su enfermedad mucho m á s grave de lo que es en realidad. P a r a el paciente, no recibir noticias no significa que las noticias son b u e n a s : significa m á s bien que debe t e m e r . S i b i e n e l m i e d o s e r e l a c i o n a con u n p e l i g r o c l a r o a la c o n c i e n c i a y e x t e m o , m i e n t r a s q u e el a n s i a a un peligro m á s b i e n vago y de origen desconocido, e n l a v i v e n c i a d e l e n f e r m o s e c o n f u n d e n l a s dos e m o ciones. Los fenómenos ansiosos son m á s evidentes en quienes manifiestan u n a predisposición a la ansied a d ya a n t e r i o r m e n t e a la enfermedad y en las prim e r a s fases de la m i s m a enfermedad; en m u c h o s a s p e c t o s s o n u n a r e a c c i ó n n o r m a l del p a c i e n t e a n t e los p r i m e r o s s í n t o m a s d e l a e n f e r m e d a d y a l e s t a d o de incertidumbre subsiguiente. Si el paciente puede h a b l a r de sus miedos y se le informa a d e c u a d a m e n te, se logra reducir su estado de ansiedad y, s e g ú n v e r e m o s e n e l c a p í t u l o s o b r e e l dolor, s e c o n s e g u i r á que reaccione mejor a la t e r a p i a . P e r o m u c h a s v e c e s los a g e n t e s s a n i t a r i o s n o p r e s t a n particular atención ni están preparados p a r a " g e s t i o n a r " e s t e t i p o d e e m o c i o n e s del e n f e r m o . L a s c o n s e c u e n c i a s l a s p a g a n o sólo e l e q u i l i b r i o p s í q u i c o del enfermo, sino t a m b i é n su salud. Si se comprend i e s e y s i g u i e s e u n poco m e j o r e s t e t i p o d e v i v e n c i a s , n o sólo e l e n f e r m o g a n a r í a e n s e r e n i d a d , s i n o t a m b i é n c i e r t o s d e c u r s o s p o s o p e r a t o r i o s p o d r í a n s e r algo m e n o s difíciles. Como ejemplo, citamos el caso de u n a s e ñ o r a i n g r e s a d a e n e l h o s p i t a l paira s o m e t e r s e a u n a i m portante intervención quirúrgica. El hecho de no h a b e r t e n i d o i n f o r m a d a a d e c u a d a m e n t e a l a enfer-

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ma y la vivencia de inseguridad consecuente añadier o n un estrés ulterior al propio de la operación. El caso lo describe Jenifer W i l s o n - B a m e t t . Acogimos a u n a cardiópata de s e s e n t a años con la perspectiva de u n a eventual intervención quirúrgica. Nos dijeron que e s t a b a m u y i n q u i e t a por su ingreso en el hospital, porque a d e m á s debía dejar la casa en m a n o s de su h e r m a n a , r e t r a s a d a m e n t a l . Por otra p a r t e , necesitaba a b s o l u t a m e n t e curarse; así que aceptó sin dificultad la idea de someterse a los exámenes indispensables con vistas a la event u a l intervención quirúrgica (su médico nos dijo que la señora había ingresado en nuestro hospital precisamente porque su sección de cardiocirugía e r a conocida). Superó fácilmente el cateterismo cardíaco, que "no encontró t a n terrible". Los días siguient e s p a s a r o n a la espera de los r e s u l t a d o s de los exámenes; comenzó a sentir la falta del gato y de la h e r m a n a y a sentirse sola. Pasó varias noches inquieta, resultándole difícil descansar d u r a n t e el día, cuando muchos pacientes "no h a c í a n m á s que reírse". A la s e g u n d a s e m a n a la señora comenzó a lam e n t a r s e de no e s t a r al corriente de lo que iba a ocurrir, de p a r a cuándo estaba prevista la operación y de si no se h a b r í a n olvidado de ello. En t r e s ocasiones pasó el médico a visitarla, y le dio la sensación de que la descuidaban. También le pareció m a l a señal que cuantos la r o d e a b a n se fueran m a r c h a n d o a casa. En el curso de aquella s e g u n d a s e m a n a fue a u s c u l t a d a por un grupo de e s t u d i a n t e s . C u a n d o preguntó a la enfermera qué ocurría, le respondier o n que se e s t a b a esperando que quedase libre un p u e s t o en la lista de las intervenciones y en la u n i d a d de t e r a p i a intensiva; es claro que todo aquello no contribuyó a hacerla m á s optimista. Finalm e n t e , el día quince la enferma se vio en su lecho rodeada de t r e s médicos; cuando se fueron, la dejaron llorando y deprimida, p u e s le dijeron que por el momento e s t i m a b a n inconveniente la intervención y le aconsejaban que se volviera a casa. La señora comenzó así, a u n q u e sin mucho e n t u s i a s m o , a for-

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m a r nuevos proyectos. Al día siguiente, la enferma fue introducida de golpe en la lista de la sala operatoria, p u e s h a b í a quedado libre un puesto. Dos s e m a n a s m á s t a r d e la visitamos en la sección de cirugía, después de h a b e r p a s a d o un posoperatorio dificilísimo. A l q u e t i e n e algo d e e x p e r i e n c i a d e l a v i d a h o s p i t a l a r i a n o l e r e s u l t a difícil e n c o n t r a r e n s u s r e c u e r dos c a s o s s e m e j a n t e s . Ciertos pacientes i n t e n t a n defenderse de la ansiedad sabiendo lo m á s posible y v a n a c u m u l a n d o g r a n cantidad de información, por medio de periódicos, e n c i c l o p e d i a s y c o n s u l t o r i o s d i v e r s o s , t a n t o s o b r e l a e n f e r m e d a d como s o b r e l a s t e r a p i a s q u e n o r m a l m e n t e están previstas. Son personas que quieren controlar cada situación y que reaccionan particularm e n t e m a l c u a n d o n o s e l e s ofrecen i n f o r m a c i o n e s . O t r a s se defienden del m a l e s t a r y del sufrimiento suscitados por la aparición de la a n s i e d a d consiguient e con a c t i t u d e s y c o m p o r t a m i e n t o s q u e s o n e x p r e s i ó n d e m e c a n i s m o s psicológicos d e d e f e n s a p a r t i c u lares. Más adelante veremos algunos.

El

enfermo

se

deprime

L a e n f e r m e d a d s e v i v e a v e c e s como p é r d i d a , s i e n do la reacción emotiva consecuente la depresión, que m u c h o s e s t u d i o s o s r e l a c i o n a n j u s t a m e n t e con u n t e m o r justificado o imaginario por p a r t e de la p e r s o n a e n f e r m a d e p e r d e r algo i m p o r t a n t e : p é r d i d a d e u n a p a r t e del c u e r p o p r o p i o , d e u n a f u n c i ó n física o d e u n a función social. L a s c o n s e c u e n c i a s psicológicas q u e tales ideas de pérdida p u e d e n t e n e r son semejantes a las que afectan a u n a persona que ha perdido a u n a

p e r s o n a querida. El enfermo t i e n e la conciencia de p e r d e r d e m a s i a d a s cosas p a r a él i m p o r t a n t e s : la salud, su a m b i e n t e de vida, las relaciones habituales, l a i m a g e n d e s í m i s m o y t a n t o s o t r o s "objetos d e a m o r " . A v e c e s t i e n e l a i d e a d e s e r finito, l a i d e a d e que incluso el bien m á s precioso, la vida, se le escapa de las m a n o s . P o r eso se a b a t e y se d e p r i m e . S i e s obvio q u e l a e n f e r m e d a d p u e d e d e p r i m i r a l paciente, a veces sin e m b a r g o esa r e s p u e s t a r e s u l t a e x a g e r a d a y sin justificación dentro de la seriedad de l a e n f e r m e d a d m.isma. M u c h o d e p e n d e d e l significado que el individuo da a lo q u e e s t á viviendo, de cómo v a l o r a s u s c o n s e c u e n c i a s . Los s í n t o m a s d e u n a depresión s u r g e n h a b i t u a l m e n t e después de que la enfermedad se ha manifest a d o y a , e s decir, c u a n d o e l p a c i e n t e s e d a c u e n t a d e s u s i m p l i c a c i o n e s a n i v e l físico y bajo el a s p e c t o p s i cológico y social. P o r eso los s i g n o s de la p r e s e n c i a de l a d e p r e s i ó n los e n c o n t r a m o s c o n m á s f a c i l i d a d e n l a s enfermedades crónicas, que invalidan o son mortales. A v e c e s la d e p r e s i ó n es l i g e r a y se m a n i f i e s t a en u n a cierta suavización de las emociones o en u n a forma de desinterés e indiferencia hacia el m u n d o exterior. O t r a s veces e s t á m á s a c e n t u a d a y se m a n i f i e s t a como l l a n t o , u n a f u e r t e t e n d e n c i a a l a i s l a m i e n to, en sentimientos de culpabilidad por comportam i e n t o s del p a s a d o q u e h a n llevado a lo q u e se e s t i m a un c a s t i g o lógico. A v e c e s se l l e g a a v e r d a d e r a s y a u t é n t i c a s i d e a s o i n t e n t o s d e suicidio. D e l a melancolía y de la tristeza se p a s a h a s t a la desesper a c i ó n y el suicidio. C u a n d o u n a p e r s o n a siente de este modo la enfermedad se crea u n a complicación m á s : el paciente p u e d e a d o p t a r u n a actitud p a s i v a que le impide sec u n d a r del m e j o r m o d o p o s i b l e l a t e r a p i a y o p o n e r resistencia a la m i s m a enfermedad. Ciertas personas adoptan u n a actitud pasiva ante la enfermedad, y renuncian a luchar; no parecen interesadas en curar-

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se. E s t a a c t i t u d de rendición a n t e la e n f e r m e d a d se e s t r u c t u r a a v e c e s e n u n v e r d a d e r o y a u t é n t i c o "complejo d e r e n u n c i a " , q u e p u e d e s e r e l s í n t o m a d o m i n a n t e en el cuadro de la depresión. Esto ocurre sobre todo cuando el enfermo advierte que no tiene motivos o p o s i b i l i d a d e s d e v i d a , q u e n o e s t á e n condicion e s d e a f r o n t a r los d i v e r s o s p r o b l e m a s q u e v a n s u r g i e n d o y no c r e e p o s i b l e p e d i r o r e c i b i r a y u d a d e l a m b i e n t e en q u e vive. En estos casos la depresión se caracteriza por s e n t i m i e n t o s de desesperación e impotencia, y por un conjunto de sentimientos negativos de i n c a p a c i d a d , d e b i l i d a d y f r u s t r a c i ó n . Estos sentimientos, en su forma m á s ligera, son b a s t a n t e comunes, y desaparecen al mejorar las condiciones físicas del paciente, con lo que cambia tam.bién su situación social. P u e d e suceder que permanezcan a nivel inconsciente sentimientos de este tipo, que luego a c t ú a n profundamente en el modo de responder el paciente a la enfermedad que padece en aquel momento, y que creen al mismo tiempo un s u b s t r a t o psicológico que s e r á un factor que predisponga a otras enfermedades. Un ejemplo —acaso el que mejor describe este tipo de reacción— se deriva de las investigaciones sobre los efectos que crea la m u e r t e de un p a r i e n t e en el que queda con vida. Los trabajos m á s conocidos sobre este t e m a son los realizados por P a r k e s , el cual ha demostrado que, en los h o m b r e s y mujeres que se q u e d a n viudos, la posibilidad de contraer u n a enfermedad orgánica en los dos años sucesivos a la m u e r t e del cónyuge es mucho m á s alta que en otras personas de la m i s m a edad que siguen viviendo con su m a r i do o con su m u j e r . P a r a algunos autores, las actitudes de pasividad que caracterizan a la vivencia depresiva p u e d e n a p r e n d e r s e si el individuo e s t á expuesto con cierta f r e c u e n c i a o f u e r z a a s i t u a c i o n e s cuyo c o n t r o l no

p o s e e . S e l i g m a n h a definido como i m p o t e n c i a a p r e n d i d a (learned helplessness) e s t a a c t i t u d de i n a d e c u a ción e i n c a p a c i d a d p a r a h a c e r f r e n t e a u n a d e t e r m i n a d a situación. Es un convencimiento adquirido de q u e c u a l q u i e r acción que se e m p r e n d a s e r á inútil, p o r lo c u a l es o p o r t u n o y "económico" p e r m a n e c e r pasivos. E s t a s actitudes y sentimientos subsisten incluso cuando cambia la situación, viniendo a ser por lo m e n o s p a r c i a l m e n t e controlable. A veces h a s t a se- e x t i e n d e n y g e n e r a l i z a n a s i t u a c i o n e s s i m i l a r e s . Poco a poco s e v a c r e a n d o u n a e s p e c i e d e estilo d e comportamiento. Diversas investigaciones h a n demostrado ya que los i n d i v i d u o s d e p r i m i d o s q u e s e d e j a n l l e v a r y s e a b a t e n f á c i l m e n t e , n o sólo t i e n e n m a y o r e s posibilid a d e s de enfermar, sino que e s t á n m á s fácilmente e x p u e s t o s a complicaciones, incluso graves, en el curso de la terapia. S u a c t i t u d d e r e n d i c i ó n influye e n l a s d e f e n s a s d e su organismo.

Frustración

y

agresividad

La enfermedad obstaculiza de modo m á s o menos g r a v e los d e s e o s y p r o y e c t o s y h a c e m á s difícil la satisfacción de las propias necesidades, desde las m á s e l e m e n t a l e s , a n i v e l biológico, h a s t a l a s m á s a l t a s , a n i v e l afectivo, a s í como d e l a r e a l i z a c i ó n d e l a s p r o pias capacidades. La hospitalización a ñ a d e u n a nueva dificultad. El sujeto enfermo y hospitalizado se siente impedido, o b s t a c u l i z a d o y , p o r l o m i s m o , f r u s t r a d o . La reacción m á s frecuente a la frustración es la cólera desde el p u n t o de vista emotivo, y la agresivid a d desde el del comportamiento: un conjunto movilizado p a r a e l i m i n a r el obstáculo f r u s t r a n t e . La frust r a c i ó n no da l u g a r sólo a e x p r e s i o n e s de r a b i a y a 38

c o m p o r t a m i e n t o s a g r e s i v o s , y la a g r e s i v i d a d a su v e z n o e s t á c a u s a d a sólo p o r l a f r u s t r a c i ó n . L a c o n e x i ó n e n t r e frustración y agresividad es en cualquier caso m u y estrecha. No siempre la agresividad va dirigida contra lo q u e ha provocado la frustración; debido a toda u n a serie de motivos, puede dirigirse no t a n t o contra el e l e m e n t o f r u s t r a n t e como c o n t r a b l a n c o s m á s i n m e d i a t o s y fáciles. T a l e s e l c a s o del e n f e r m e r o q u e , e n l u g a r de a r r e m e t e r contra el médico director, c a u s a r e a l d e s u f r u s t r a c i ó n y d e s u e n c o n o , s e v u e l v e int r a t a b l e c o n su m u j e r y con los n i ñ o s ; o el c a s o d e l n i ñ o q u e , r e p r e n d i d o p o r los p a d r e s o v i e n d o q u e l e i m p i d e n h a c e r c i e r t a s c o s a s , m a l t r a t a a los osos d e peluche o da p a t a d a s a su h e r m a n i t a . T a l e s t a m b i é n e l caso d e l e n f e r m o q u e n o p u e d e t o m a r l a con l a e n f e r m e d a d , c a u s a r e a l d e s u f r u s t r a ción, y a r r e m e t e c o n t r a los a g e n t e s s a n i t a r i o s o los f a m i l i a r e s , q u e e n e s t e caso s e c o n v i e r t e n e n v e r d a d e ros y auténticos chivos expiatorios. E, incluso e n t r e é s t o s , escoge a m e n u d o a los m á s d é b i l e s . Los caminos que siguen ciertas emociones y las trasformaciones que e x p e r i m e n t a n son en realidad varios, no siempre identificables. Es lo que ocurre t a m b i é n con l a cólera. La cólera puede ser m a n t e n i d a por mecanismos de defensa o bien t r a s f o r m a r s e en u n a fuerza útil en la lucha por la recuperación de la salud; en algunos casos, por su excesiva intensidad o por la fragilidad del dispositivo defensivo del paciente, la cóler a a s u m e m a n i f e s t a c i o n e s explosivas, p u d i e n d o dirigirse contra el ambiente por p a r t e de sujetos que se vuelven irascibles y violentos; otras veces la a g r e s i v i d a d es i n t r o y e c t a d a y dirigida contra el sujeto mismo, trocándose en depresión y deseo de autodestrucción.

Estamos en el centro de las interpretaciones de tipo psicoanalítico. Precisamente el psicoanálisis nos a y u d a a c o m p r e n d e r cómo ciertos c o m p o r t a m i e n t o s agresivos t i e n e n a veces u n a i m p o r t a n t e función defensiva; son, u s a n d o u n t é r m i n o técnico, m e c a n i s m o s d e d e f e n s a psicológicos.

El

enfermo

se

defiende

A t r a v é s de f o r m a s de c o m p o r t a m i e n t o y de p e n s a m i e n t o particulares, que a veces p u e d e n p a r e c e r u n poco e x t r a ñ a s , n u e s t r o y o s e d e f i e n d e d e emocion e s d e m a s i a d o c a r g a d a s y p e r t u r b a d o r a s . Los mecan i s m o s d e d e f e n s a s o n e s e n c i a l m e n t e t r u c o s c o n los que evitamos centrar la atención en fenómenos y situaciones que p o d r í a n h a c e m o s sufrir demasiado. Son expresiones de la política del avestruz, que prefiere e s c o n d e r l a c a b e z a e n l a a r e n a . E n d e f i n i t i v a , n o s i m p i d e n p e r d e r e l c o n t r o l . E s l a convicción d e F r e u d , y a a d m i t i d a ; t o d o s r e c u r r i m o s a ellos. En la enfermedad, las emociones son m á s bien i n t e n s a s y a m e n u d o c o r r e n el r i e s g o de d e s o r g a n i z a r l a e s t r u c t u r a p s í q u i c a del i n d i v i d u o y s u s e q u i l i b r i o s . P o r eso t a m b i é n e n l a e n f e r m e d a d , e l i n d i v i d u o , q u i z á inconscientemente, pone en m a r c h a u n a serie de mecanismos de defensa que h a y que comprender bien, pues tienen su utilidad. En el caso de la enfermedad, su movilización tiende a un doble fin: la lucha contra la a n g u s t i a dese n c a d e n a d a por la a m e n a z a que supone la enfermedad, y el establecimiento de u n a n u e v a modalidad de relación de la p e r s o n a enferma con el m u n d o y consigo m i s m a . S e h a n c o n t a d o n o m e n o s d e dieciocho. A n a l i z a r e mos solamente algunos.

La

mejor defensa

es

el

ataque

H a y i n d i v i d u o s q u e e n l a e n f e r m e d a d , como e n otras situaciones frustrantes, parecen cambiar de carácter y resultan insoportables; personas b u e n a s que, por t e n e r q u e g u a r d a r c a m a , se vuelven desconf i a d a s y u n t a n t o i n t r a t a b l e s con t o d o s . N u n c a e s t á n s a t i s f e c h a s d e los c u i d a d o s y t i e n e n l a i m p r e s i ó n d e q u e e l p e r s o n a l m é d i c o y los e n f e r m e r o s n o les t r a t a n c o m o a los dem.ás e n f e r m o s . L a t o m a n con l a s p e r s o n a s m á s q u e r i d a s . R e h ú s a n los c u i d a d o s y , d e l a n o che a la m a ñ a n a , se vuelven agresivas y a n t i p á t i c a s . De ese modo el paciente puede t e n e r alejada la a n g u s t i a d e s e n c a d e n a d a por el i n c i d e n t e r e l a t i v a m e n t e grave cuyas consecuencias debe soportar, pero a costa de u n a relación m u y t e n s a con las personas que le c u i d a n . A v e c e s l a a c t i t u d del e n f e r m o e s l a d e l a v í c t i m a , q u e p a r e c e decir: "Todos l a h a n t o m a d o c o n m i g o " . E s el resultado de u n a dinámica sutil y complicada, en la que la agresividad e x p e r i m e n t a diversos desp l a z a m i e n t o s , s i e n d o a l final p r o y e c t a d a s o b r e los d e m á s . E n d e f i n i t i v a , s o n los o t r o s los a g r e s o r e s . Y de esto se sienten culpables. H a y enfermos que reaccionan de modo irritante y s o s p e c h o s o c o n l a s p e r s o n a s q u e los r o d e a n , l l e g a n d o a atribuir la responsabilidad de su e n f e r m e d a d a un p a r i e n t e o a un m é d i c o . A c u s a n a e s t a s p e r s o n a s de haberles abandonado o de ser incompetentes, trasformándose, en sus formas m á s graves, estos sentim i e n t o s en un v e r d a d e r o y auténtico delirio de persecución. W e i n m a n n o s d e s c r i b e u n c a s o específico: Se t r a t a de un hombre de unos cincuenta años, que h a b í a sido ingresado en el hospital porque pa-

decía del corazón y necesitaba u n a t e r a p i a específica. N u n c a h a b í a tenido perturbaciones m e n t a l e s que hicieran necesaria u n a intervención psiquiátrica; sin embargo, a las pocas h o r a s de ser internado comenzó a l a m e n t a r s e con su mujer, diciéndole que las enfermeras e s t a b a n i n t e n t a n d o m a t a r l e con u n a inyección de u n a s u s t a n c i a venenosa, por lo que, n a t u r a l m e n t e , b a s t a b a que alguien se le acercase con u n a jeringuilla en la m a n o p a r a que al p u n t o diese m u e s t r a s de terror. Poco después comenzó a creer que iba a q u e d a r fulgurado por el controlador de la actividad cardíaca al que se le h a b í a conectado y, después de a r r a n c a r todos los hilos de los electrodos, intentó h u i r del hospital. Cuando, por fin, consiguió h a b l a r de sus t e m o r e s y se le explicó el significado de la t e r a p i a y de los instrumentos que se utilizaban p a r a controlar el ritmo cardíaco, todas las perturbaciones m e n t a l e s desaparecieron. A u n q u e no se l l e g u e f á c i l m e n t e a v e r d a d e r o s y a u t é n t i c o s delirios d e p e r s e c u c i ó n , n o e s r a r o e n c o n t r a r en el enfermo un cierto s e n t i m i e n t o de ser perseg u i d o p o r f u e r z a s e x t e r n a s (el d e s t i n o a d v e r s o , los a g e n t e s s a n i t a r i o s i n c a p a c e s y, a v e c e s , los m i s m o s familiares, negligentes y responsables de ciertas recaídas). El enfermo proyecta en el exterior la causa d e s u s d e s g r a c i a s : a l g u i e n l e q u i e r e m a l , l e h a n cur a d o m a l e incluso las m i s m a s c u r a s son las respons a b l e s d e s u s s u f r i m i e n t o s . C o n ello s e l i b r a d e u n cúmulo de angustias. Ejemplo de este mecanismo de defensa es t a m bién la b ú s q u e d a espasmódica de asesores m á s cualificados y d e a l g ú n m o d o c a p a c e s , s e g ú n e l e n f e r m o , d e r e p a r a r los d a ñ o s q u e c r e e p a d e c e r . E l e n f e r m o s e siente agredido y herido, y, sin d a r s e cuenta, p a s a al c o n t r a t a q u e , c o n v i r t i é n d o s e a s u vez, e n s e n t i d o s i m bólico, e n a g r e s o r q u e i n t e n t a t a m b i é n h e r i r .

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E s u n a r e a c c i ó n q u e , como l o a d m i t e n v a r i o s e s t u dios, t i e n e s u f u n c i ó n p o s i t i v a . Los enfermos gruñones que critican los cuidados, se l a m e n t a n de los efectos colaterales e i n t e n t a n controlar el t r a t a m i e n t o , p a r a d ó j i c a m e n t e son a veces los que t i e n e n m á s posibilidades de curación. Sus reacciones p u e d e n reflejar efectivamente u n a mejor capacidad de defensa. Tal es, en particular, la conclusión de algunos estudios realizados con pacientes afectados de insuficiencia r e n a l en hemodiálisis y con enfermos psiquiátricos en t e r a p i a farmacológica C o n u n a r e a c c i ó n a s í e l e n f e r m o m a n t i e n e alejada la ansiedad desencadenada por la enfermedad, p u d i e n d o c o n ello d e s c a r g a r e n c i e r t o m o d o l a t e n sión, p e r o a c o s t a d e u n a r e l a c i ó n m u y a l t e r a d a con las personas que le r o d e a n y le cuidan. Sucede, en efecto, q u e e s t e t i p o d e c o m p o r t a m i e n t o d e l e n f e r m o c r e a p r o b l e m a s e n l a sección e n q u e e s t á i n g r e s a d o . A n t e la agresividad del enfermo se r e s p o n d e n a t u r a l m e n t e d e m o d o a g r e s i v o . P e r o con ello s e e n t r a e n u n circulo vicioso, y a q u e l a a g r e s i v i d a d g e n e r a a g r e s i v i d a d , l o q u e n o h a c e s i n o a g r a v a r e l m a l e s t a r del enfermo y sus problemas. Recuerdo a cierto enfermo, un h o m b r e m u y grueso, irritado con todos los que t r a b a j a b a n en el hospital: "atajo de inútiles", les l l a m a b a él. Recuerdo bien que ni a mí me perdonaba. Y yo le respondía a tono: defendiendo a todos, menos a él. Pero sobre todo defendiéndome a mí. Y la satisfacción de h a b e r ganado la batalla. Sólo que le perdí a él, que me t e n í a de simple p a n t a l l a sobre la que proyectar su a n g u s t i a , su filme. J u e g o s del inconsciente que escapaban t a m b i é n a su control. Y mi agresividad le dejaba m á s solo a ú n .

Los

comportamientos

que

parecían

olvidados

L a s r e a c c i o n e s p s i c o l ó g i c a s a l a e n f e r m e d a d , como a otras situaciones fuertemente frustrantes, van m á s allá de la agresividad. P a r a e n t e n d e m o s , un ejemplo: Un muchacho a s p i r a a ser futbolista; un grave accidente de c a r r e t e r a le impide el uso de las piern a s . Las reacciones m á s probables p u e d e n ser de tipo agresivo: t o m a r l a con el destino, con la providencia; volverse i n t r a t a b l e con los familiares o el personal sanitario (agresividad dirigida contra u n chivo expiatorio); v e n g a r s e de quien ha provocado el accidente; e m p r e n d e r acción legal contra el responsable del accidente. Sin embargo, las reacciones p u e d e n ser t a m b i é n de tipo constructivo: l u c h a r (agresividad u s a d a en sentido constructivo) por la recuperación de la funcionalidad de sus miembros p a r a conseguir, a u n q u e sea m á s t a r d e y con esfuerzo, el objetivo propuesto; si el obstáculo no se p u e d e s u p e r a r ni cambiar, buscar un sustitutivo (por ejemplo, ser cronista deportivo). H a y un cierto tipo de reacciones a la frustración m á s bien frecuentes; son las de tipo regresivo: e n c e r r a r s e en sí mismo, llorar, r e h u s a r ver a los amigos o comer; r e c h a z a r las medicinas, la fisioterapia; p r e t e n d e r ser m i m a d o y consentido por los familiares, s u i c i d i o . A t r a v é s d e l a r e g r e s i ó n , m e c a n i s m o psicológico m u y a m e n u d o i n c o n s c i e n t e e i n v o l u n t a r i o , el i n d i v i duo adopta un comportamiento característico de u n a edad precedente p a r a eludir u n a frustración de la realidad actual. P a r a hacer comprender de qué se trata, Sigmund F r e u d utiliza u n ejemplo del t e r r e n o militar: c u a n d o u n ejército e n m a r c h a h a d e j a d o a l o l a r g o d e l c a m i no fuertes d e s t a c a m e n t o s , las fracciones m á s avanz a d a s , s i s o n b a t i d a s o t r o p i e z a n con u n e n e m i g o

demasiado fuerte, t i e n d e n a volver sobre sus pasos y a refugiarse cerca de estos d e s t a c a m e n t o s . Algo s i m i l a r o c u r r e e n e l p l a n o p s í q u i c o . A n t e e m o c i o n e s , conflictos y d i f i c u l t a d e s d e m a s i a d o fuert e s , el i n d i v i d u o t i e n d e a v o l v e r a p o s i c i o n e s ya conseguidas y tenidas por m á s seguras. Se trata, en general, de un r e t o m o a formas de p e n s a m i e n t o y a modalidades de relación precedentes en el desarrollo d e l s u j e t o . E s c o m o r e t i r a r s e d e los p r o b l e m a s o d e las tensiones emotivas estimadas peligrosas hacia lo que se ha considerado inconscientemente un estado d e m a y o r p r o t e c c i ó n , con m e n o s d e b e r e s y r e s p o n s a bilidades; un estado de m a y o r dependencia, que tiene sus considerables ventajas. El niño que vuelve a c h u p a r s e el dedo o a hacerse pipí en la c a m a después de h a b e r superado e s t a s manifestaciones, nos ofrece un ejemplo típico de regresión. En general, esto sucede después de un acontecimiento vivido como f r u s t r a n t e (el comienzo de la escuela con el consiguiente abandono del ambiente familiar, el nacimiento de un h e r m a n i t o , e t c . ) " . W h i t e y G i l l i l a n d , en el l i b r o Los mecanismos de defensa, n o s ofrecen u n e j e m p l o d e ello: Un niño de seis años, precedentemente bien adaptado, reaccionó con violencia a n t e el nacimiento de su h e r m a n i t a . Al principio el niño dio m u e s t r a s de i n t e n s a cólera y celos p a r a con la recién llegada. E s t a exhibición de antagonismo fue á s p e r a m e n t e criticada por los p a d r e s , y m u y pronto desapareció, después de lo cual el niño se volvió inerme, exigente y menos autosuficiente. A u n q u e a n t e r i o r m e n t e había sido capaz de vestirse, a l i m e n t a r s e y arreglárselas por sí mism.0 con sus necesidades corporales, a h o r a comenzó a ensuciarse y adoptó un comportamiento g e n e r a l m e n t e inadecuado. C l a r a m e n t e sen-

t í a envidia de su h e r m a n i t a . Pedía que su m a d r e lo limpiase, lo lavase, lo vistiera y a l i m e n t a r a como hacía con su h e r m a n a . De ese modo intentó m a n t e n e r la posición de recién nacido, al que los p a d r e s prodigan su atención, lo que servía p a r a calmar su envidia y su i n t e n s a cólera hacia la h e r m a n i t a . A t r a v é s del m e c a n i s m o de la regresión el individuo enfermo nos da a e n t e n d e r que no le es posible m a n t e n e r el p a s o , y v u e l v e a p o s i c i o n e s g a n a d a s y seguras. Las enfermedades físicas graves y prolongadas producen siempre un cierto grado de regresión. El mero hecho de ser hospitalizado hace que el paciente a b a n d o n e la m a y o r p a r t e de sus responsabilidades y actividades de adulto. Ya este hecho favorece u n a cierta regresión. Si adem,ás la enfermedad es p a r t i c u l a r m e n t e grave, el paciente es curado por otras personas, lo mismo que se hace con un niño. Por eso vuelve en cierta m e d i d a a u n a actitud infantil y egoísta, pierde el interés por las p e r s o n a s y las cosas que no e s t á n directamente relacionadas con su cuidado, se impacienta fácilmente si se ve frustrado y reclama u n a atención cada vez mayor por p a r t e de los demás. Si la enfermedad le obliga a g u a r d a r cama, sobre todo si debe ser asistido como un niño en lo que a t a ñ e a la limpieza personal y a las necesidades corporales, la tendencia a r e g r e s a r se a c e n t u a r á m á s todavía. Considerará a su médico un ser omnipotente, igual que los niños pequeños ven a sus p a d r e s . La relación con quienes le a s i s t e n reproducirá el m o d e l o q u e e l n i ñ o s i g u e con s u s p a d r e s . D e e s t e modo el paciente tiene la posibilidad de aceptar la p é r d i d a t r a n s i t o r i a de la autosuficiencia, poniéndose en las m a n o s del médico, "padre omnipotente", y de la enfermera, "madre buena", tanto en lo que se

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r e f i e r e a s u s d e c i s i o n e s como a la s a t i s f a c c i ó n de s u s exigencias m á s elementales, compensando así las f r u s t r a c i o n e s p r o v e n i e n t e s d e l a e n f e r m e d a d y goz a n d o d e l a s a t e n c i o n e s y l a s o l i c i t u d d e los d e m á s . E s t o l e c o n d u c i r á a u n a d e p e n d e n c i a n o sólo física, s i n o t a m b i é n e m o t i v a , del m é d i c o y d e l a s enferm e r a s , r e s t r i n g i e n d o poco a poco s u s p r o p i o s i n t e r e ses. Su horizonte se reduce al pequeño m u n d o que le rodea: su enfermedad, sus síntomas y su cuerpo, c u y a s f u n c i o n e s r e c o b r a r á n , como f u e n t e d e s a t i s f a c ción e i n s a t i s f a c c i ó n , l a i m p o r t a n c i a q u e t e n í a n e n l a p r i m e r a infancia. Y a F r e u d r e c o n o c í a como d a t o u n i v e r s a l , p a r a é l del todo evidente, que u n a p e r s o n a que sufre dolores o r g á n i c o s deja d e i n t e r e s a r s e p o r t o d o l o q u e n o s e r e l a c i o n a con s u sufrim.iento. D e a l g ú n m o d o r e n u n cia, i n c l u s o m e n t a l m e n t e , a l a s p o s i c i o n e s q u e o c u p a b a e n t o d o s los s e c t o r e s d e l a a c t i v i d a d h u m a n a : s u s funciones p r o f e s i o n a l e s , f a m i l i a r e s y sociales, confiando a otros en cierto sentido su autonomía. La regresión es un mecanismo inevitable y univers a l , q u e t o d o a g e n t e s a n i t a r i o d e b i e r a c o n o c e r y comp r e n d e r en sus diversas implicaciones. Es la modalidad de reacción m á s común, que se observa en todas las situaciones morbosas, desde el b a n a l resfriado al accidente grave o u n a enfermedad crónica. La regresión h a b l a un lenguaje m u y claro: "La enfermedad me ha convertido en un niño pequeño; ocupaos d e m í " . T o d a lesión, como t o d a e n f e r m e d a d , p r o v o c a u n a reacción de protección. Es la reacción n a t u r a l de todo o r g a n i s m o q u e se repliega sobre sí m i s m o en caso de a g r e s i ó n y de s u f r i m i e n t o . L a r e g r e s i ó n s e c a r a c t e r i z a e n e l h o m b r e enferm o , m á s a l l á del r e p l i e g u e s o b r e s í m i s m o , p o r l a

aparición de un comportamiento infantil acompañado de actitudes de diverso tipo, que podemos r e s u m i r así: R e d u c c i ó n d e los i n t e r e s e s : e l e n f e r m o v i v e solo en el presente y en el futuro inmediato; su pensam i e n t o gira en t o m o a su cuerpo y a s u s p e r t u r b a ciones, q u e f á c i l m e n t e s e a c e n t ú a n ; s u c o m p o r t a m i e n to se hace m á s pobre lo mismo que el intercambio c o n e l m u n d o c i r c u n s t a n t e ( c l a u s u r a e n sí, a i s l a m i e n t o social), m i e n t r a s q u e l a s f r o n t e r a s e n t r e r e a l i d a d e i r r e a l i d a d s e a t e n ú a n p o r e l c o n t r a r i o (fuga a la f a n t a s í a , al r e c u e r d o del p a s a d o ) . Egocentrismo: el enfermo considera el m u n d o sólo e n r e l a c i ó n consigo m i s m o ; n o i m a g i n a q u e t a m bién otros p u e d a n e s t a r enfermos o cansados, no soporta la frustración; se l a m e n t a de la insuficiente f r e c u e n c i a de l a s v i s i t a s de los f a m i l i a r e s y a m i g o s , a u n q u e sepa m u y bien que las condiciones de horario y d e t r a b a j o s e l o i m p i d e n . S u a c t i t u d e s l a del q u e q u i e r e o c r e e s e r el c e n t r o del m u n d o y q u e t o d o s deben girar a su alrededor. D e p e n d e n c i a d e los d e m á s p a r a a l i m e n t a r s e , p a r a b e b e r , p a r a los c u i d a d o s c o r p o r a l e s , a c o m p a ñ a da de hipersensibilidad a sus reacciones, ya que el e n f e r m o s e c o n d u c e como u n n i ñ o e n b u s c a d e l a m a d r e buena; se lamenta de ser incapaz de arreg l á r s e l a s p o r s í solo y d e n o p o d e r r e a l i z a r a c t o s q u e quizá e s t a r í a en condiciones de practicar. Vuelta a satisfacciones arcaicas: sueño y b u s c a de satisfacciones orales. Se observa a m e n u d o la fuga al sueño, que explica la a p a t í a de ciertos pacientes, y q u e no se d e b e a f e n ó m e n o s o r g á n i c o s , s i n o a u n a e s p e c i e d e h i b e r n a c i ó n psicológica. O t r o s p a c i e n t e s r e g r e s a n desde el p u n t o de vista oral y desarrollan e x i g e n c i a s p a r t i c u l a r e s r e s p e c t o a la a l i m e n t a c i ó n .

lililí

de la que siempre e s t á n descontentos y que desearían más abundante. P e n s a m i e n t o m á g i c o , ilógico, con c r e e n c i a a la o m n i p o t e n c i a del m é d i c o , d e l a s m e d i c i n a s o d e l a enfermedad. T a m b i é n gestos y personajes religiosos se resienten de esta tendencia. Agresividad: el p a c i e n t e , en vez de volverse pasivo y dependiente, se defiende de este movimiento regresivo y se vuelve agresivo, no a c e p t a la enf e r m e d a d , r e h u y e los h o s p i t a l e s y r e h u s a l a s c u r a s . El médico se convierte entonces en el enemigo responsable de su estado morboso. A c t i t u d e s d e p r e s i v a s : c i e r t o s e n f e r m o s s e fijan en u n a contemplación dolorosa complacida de sí mismos y de su propia enfermedad. A p a l a b r a s como r e g r e s i ó n y r e g r e s a d o s u e l e d a r se un matiz negativo. Por el contrario, la regresión es en general útil y h a s t a necesaria p a r a defenderse de la ansiedad. La regresión experimentada por un médico que h a b í a s i d o h o s p i t a l i z a d o p o r u n a e n f e r m e d a d dolorosa y peligrosa p u e d e servir de ejemplo. Después de dos s e m a n a s de t r a t a m i e n t o que le h a b í a n obligado a su total p e r m a n e n c i a en cama, el médico se enteró de que serla necesario intervenir quirúrgicamente de no r e g i s t r a r s e n i n g u n a mejora d u r a n t e los días i n m e d i a t a m e n t e siguientes. En este p u n t o el médico comenzó, por p a s a t i e m p o y sin dem a s i a d a convicción, a leer su horóscopo en los repertorios astrológicos de los diarios p a r a ver si los astros le e r a n o no favorables. M i e n t r a s , se hizo inevitable la intervención operatoria, y la m a ñ a n a del día en que debía realizarse, el médico paciente leyó con cierta ansiedad su propio horóscopo y el de su cirujano. Descubrió con alivio que los a s t r o s indicaban que ambos t e n d r í a n un día afortunado. A u n q u e su razón de adulto le decía que las previsiones astrológicas no podían influir de n i n g ú n modo 49

en el éxito de la operación, él refirió que su parcial regresión a este p e n s a m i e n t o infantil y mágico le . protegió significativamente de la ansiedad, infundiéndole un sentimiento de consuelo y seguridad acerca d e s u f u t u r o . L a r e g r e s i ó n e s u n m e c a n i s m o psicológico n o r m a l si no es profunda y d u r a d e r a , lo m i s m o que es del todo n o r m a l que el paciente sea m á s egocéntrico y piense m á s en sí mismo; en cambio este rasgo se vuelve patológico si es m u y a c e n t u a d o y si p e r d u r a e n e l t i e m p o . A l p r i n c i p i o e s t a a c t i t u d a y u d a , favorec i e n d o l a c o o p e r a c i ó n con e l p e r s o n a l s a n i t a r i o ; p e r o si p e r s i s t e , c o m p l i c a la e s t a n c i a y o b s t a c u l i z a el p r o ceso d e r e c u p e r a c i ó n del rol n o r m a l d e a d u l t o . La regresión es útil en el caso de perturbaciones graves y de c u r a s o p r u e b a s de diagnóstico en las que es preciso que el paciente a s u m a p r o n t a m e n t e su rol de enfermo y p e r m a n e z c a en un estado de completa dependencia. Esa dependencia es deseable a veces porque p e r m i t e a médicos y enfermeros prest a r los c u i d a d o s a d e c u a d o s , i n t e r v e n i r q u i r ú r g i c a m e n t e al paciente y t o m a r decisiones a n t e situaciones q u e h a y q u e resolver r á p i d a m e n t e . E n las perturbaciones benignas y pasajeras son inadecuados ciertos comportamientos infantiles. H a y individuos que por n a d a se m e t e n en la cama y buscan mimos, prolongando m á s de lo debido el estado de convalecencia. C i e r t o s c o m p o r t a m i e n t o s r e g r e s i v o s e s t á n como fijados p o r a c t i t u d e s de h i p e r p r o t e c c i ó n y p o r e x c e s o s d e c u i d a d o s p o r p a r t e d e los a g e n t e s s a n i t a r i o s y d e los f a m i l i a r e s , q u e d e b e r í a n r e c o r d a r e n c a m b i o l o que sugiere Schneider: La regresión no ha de m a n t e n e r s e m á s de lo necesario; u n a vez cesado el período posoperatorio, el enfermo debe salir de ese estado; y lo mismo ha

d e ocurrir cuando h a p a s a d o l a fase a g u a d e u n a enfermedad y el paciente se e n c u e n t r a ya en el período de rehabilitación, en el que la regresión se convierte e n u n o b s t á c u l o . C i e r t o s e n f e r m o s s e fijan e n p o s i c i o n e s d e e s t e tipo p o r q u e se h a n dado cuenta, de modo m á s o menos consciente, de s u s ventajas. A este propósito, los e s t u d i o s o s h a b l a n d e v e n t a j a s p r i m a r i a s y s e c u n darias de la enfermedad. L a s ventajas p r i m a r i a s ejercen u n a función e n l a g é n e s i s m i s m a d e l a e n f e r m e d a d , y t o m a r l a s e n consideración supone ya u n a teoría de la personalid a d , del f u n c i o n a m i e n t o d e l a m e n t e y d e los l a z o s e n t r e p s i q u e y soma. Un d e t e r m i n a d o sujeto, en u n a s i t u a c i ó n d a d a , h a b i d a c u e n t a del c o n j u n t o d e los d e t e r m i n a n t e s g e n é t i c o s , biológicos y psicológicos, no p u e d e elaborar u n a r e s p u e s t a mejor. L a enfermedad se convierte en solución de necesidades o en d e s a g ü e de d e s e o s i n c o n s c i e n t e s e i n c o n f e s a b l e s . U n m é d i c o , p a r t i c u l a r m e n t e a t e n t o a los a s p e c t o s psicológicos del p r o b l e m a e n f e r m e d a d , m e c o n t a b a h a c e poco e l c a s o d e u n colega: E r a un fumador empedernido: encima de la m e s a t e n í a varios ceniceros, pero su preferido era u n a especie de calavera con el recipiente p a r a las colillas en lo alto. En u n a ocasión en que lo visité t e n í a encima de la m e s a un n ú m e r o del Journal of the American Association, en el que se h a b l a b a de los riesgos del h u m o . E r a evidente que lo h a b í a leído. A p e s a r de ello seguía fumando. Aquel colega ha m u e r t o hace u n año d e cáncer d e pulmón. E r a u n a persona m u y culta, y como médico se i n t e r e s a b a por las enfermedades vasculares en las que es sabido que el h u m o ejerce un influjo negativo. No h a y d u d a de que conocía los riesgos a que se exponía al fumar. ¿Por

qué, entonces, no lo dejó? ¿Acaso no e r a capaz de hacerlo? Sin embargo, e r a u n a persona resuelta, que en m u c h a s ocasiones h a b í a obtenido cuanto quería con determinación. La dependencia de la nicotina existe, pero no es d r a m á t i c a como la de las drogas d u r a s , y se resuelve en pocos días. ¿Por qué entonces no lo dejó? Uno sospecha que en el fondo, inconscientemente, no a m a b a su vida y que no le i m p o r t a b a n las enfermedades que p u d i e r a contraer a consecuencia del h u m o , a u n q u e fuera el infarto cardíaco, la arteritis en las p i e r n a s o un t u m o r . Es posible que bajo la m á s c a r a del h o m b r e seguro y decidido hubiese u n a g r a n desesperación. E n t a l caso h a b r í a que decir que u n a enfermedad p u e d e a veces derivar de pulsiones autolesivas, convirtiéndose casi en un s u s t i t u t o inconsciente del suicidio. P o r l a m a n e r a d e h a b l a r m e d e ello, e s t a s conclusiones e r a n , s e g ú n él, algo m á s q u e s i m p l e s h i p ó t e s i s . L a s " v e n t a j a s s e c u n d a r i a s " son, e n c a m b i o , factores que p u e d e n favorecer a b a n d o n a r s e a la enfermedad, c o n v i r t i é n d o s e e n m o t i v o crónico. P a r a d ó j i c a mente, hay individuos que obtienen ventajas de la prolongación de la e n f e r m e d a d , del a i s l a m i e n t o y de la dependencia. A l g u n o s e n f e r m o s , con t e n d e n c i a s r e g r e s i v a s y con escasa capacidad de relación con la realidad, no realizan las acciones que facilitan la curación, violan las prescripciones t e r a p é u t i c a s y farmacológicas y llevan a cabo a v e c e s a c t o s q u e a g r a v a n d i r e c t a m e n t e la condición p a t o l ó g i c a . E n e s t o s c o m p o r t a m i e n t o s s e manifiesta u n a voluntad inconsciente, o escasamente tal, de no c u r a r p a r a no verse forzados a la auton o m í a y a la r e l a c i ó n con la r e a l i d a d e x i g i d a s a u n a persona sana. En realidad, la ventaja de la enfermedad se p a g a a un precio m u y caro (aislamiento, empobrecimiento, sufrimiento), que n i n g u n a personalidad equilibrada podría aceptar.

Ék

Existen n o r m a l m e n t e problemas ambientales y relacionales sin resolver, que la enfermedad p e r m i t e esquivar. La enferm.edad consiente así no sólo en u n a escapatoria de los problemas, sino que a d e m á s p e r m i t e no verse desaprobados. La sociedad r e p r u e ba el no afrontar las dificultades por i n m a d u r e z , pereza, miedo, etc.; en cambio tolera mejor dicha actitud si e s t á motivada por enfermedad. El individuo e n c u e n t r a así la absolución de los sentimientos de culpa t a n t o frente a la sociedad como a n t e sí mismo. Y no sólo eso; consigue t a m b i é n suscitar en los d e m á s la atención y a y u d a que de otro modo no conseguiría provocar. E s t a ventaja vale sobre todo en relación con los familiares, a u n q u e el precio sea encerrarse en el papel del enfermo. De ahí que, por las razones expuestas, valerse de la enfermedad es m á s frecuente en el anciano, q u e p r e s e n t a por lo general u n a m a y o r tendencia regresiva y vive en condiciones de m a y o r aislamiento social . V o l v e r e m o s s o b r e e l tem.a a l h a b l a r del dolor crónico e n los a n c i a n o s . C u a n d o l a fijación e n l a s l l a m a d a s v e n t a j a s s e c u n darias de la enfermedad es m u y fuerte, el enfermo t e n d r á a l m i s m o t i e m p o e l a s p e c t o del " n i ñ o m i m a d o " y del " t i r a n o d o m é s t i c o " . E x i g i r á q u e t o d a l a f a m i l i a e s t é a su s e r v i c i o y q u e se s a t i s f a g a n al m o m e n t o incluso s u s m á s p e q u e ñ o s deseos. S u exag e r a d a d e p e n d e n c i a h a r á d e s u s f a m i l i a r e s s u s "esclavos". La respuesta por parte de quienes le asisten es pocas veces equilibrada y a d e c u a d a , p u e s corre el r i e s g o de s e r o d e m . a s i a d o "fría" o e x c e s i v a m e n t e "protectora".

Negar,

negar

siempre

La negación o el rechazo de la realidad es otro i m p o r t a n t e m e c a n i s m o d e d e f e n s a d e l yo, q u e s e e n c u e n t r a con c i e r t a f r e c u e n c i a t a m b i é n e n e l i n d i v i d u o enfermo. Consiste en n e g a r la realidad de un hecho doloroso o a n s i ó g e n o , e n e x c l u i r i n c o n s c i e n t e m e n t e cierto aspecto p e r t u r b a d o r de la m i s m a o en ser incap a z d e r e c o n o c e r s u v e r d a d e r o significado. E s l a n e g a c i ó n a a c e p t a r l a s c o s a s como s o n . L o que no es r a r o en el curso de la vida. La negación ha sido p a r a n g o n a d a con el reflejo p u p i l a r del ojo, donde el diámetro de la pupila se reduce a u t o m á t i c a m e n t e cuando el estímulo luminoso s u p e r a un d e t e r m i n a d o u m b r a l y tiene el fin de proteger la r e t i n a de los riesgos de u n a estimulación excesiva. Así, t a m b i é n la negación puede t e n e r u n a función protectora, impidiendo que el paciente s e vea r e b a s a d o por l a a n s i e d a d . En su l i b r o Mentiras, mentiras. Cómo, cuándo y por qué se miente uno a sí mismo para superar las dificultades del vivir cotidiano, D a n i e l G o l e m a n sostiene que t a m b i é n la negación, al excluir de la atención los h e c h o s d o l o r o s o s , e s u n a e s p e c i e d e a n a l g é sico y u n s u s t i t u t o psicológico d e l a s e n d o r f i n a s . A veces la negación es m á s b i e n m a s i v a : U n a a n c i a n a viuda fue i n g r e s a d a por u n a afección a g u d a que r e q u e r í a u n a p e q u e ñ a intervención quirúrgica. D u r a n t e su breve estancia en el hospit a l se sintió fuertemente preocupada e inquieta por la s u e r t e de su marido, que, decía, sin ella se encont r a b a inerme. Su cirujano, sabedor de que el m a r i d o h a b í a m u e r t o meses antes, solicitó la intervención de un psiquiatra.

La paciente habló por extenso de los torpes esfuerzos de su solitario m a r i d o dejado a sí mismo, y manifestó el t e m o r de que no fuera capaz de a t e n d e r a sus propias necesidades d u r a n t e su ausencia. Cuando el p s i q u i a t r a observó que su m a r i d o h a b í a fallecido varios m e s e s a n t e s , la paciente respondió con u n a m i r a d a vacía pero indulgente, y siguió hablando como si su m a r i d o viviera. En el curso de u n a visita sucesiva, después de h a b e r vuelto la paciente a casa, el p s i q u i a t r a descubrió que la mujer conserv a b a hábitos que suponían la presencia de dos personas, comprendido el servicio p a r a dos en la mesa. A u n q u e e s t a a n c i a n a señora era perfectamente capaz de cuidar de sí y de sus propios asuntos, h a b í a establecido u n a zona circunscrita de negación respecto a la m u e r t e del marido, que era t o t a l m e n t e incapaz d e a d m i t i r . Pero no siempre estamos en estos niveles. Este mecanismo de defensa se encuentra m á s f á c i l m e n t e en l a s e n f e r m e d a d e s g r a v e s o c r ó n i c a s o en sujetos incapaces o no p r e p a r a d o s p a r a modificar su propia i m a g e n . A veces la negación es parcial. En este caso el enfermo, a u n q u e acepta la e n f e r m e d a d y sus posibles consecuencias en la propia imagen, est a b l e c e como " z o n a s f r a n c a s " y a c t ú a como si c i e r t o s c o m p o r t a m i e n t o s n o t u v i e s e n n a d a q u e v e r con s u e n f e r m e d a d . E s e l c a s o del e n f e r m o d e d i a b e t e s q u e acepta diagnosis y terapia, pero se t o m a no pequeñ a s libertades respecto a la dieta. La negación es t o t a l c u a n d o s e r e c h a z a l a r e a l i d a d t o t a l d e l a enfermedad. Basta pensar en u n a persona a la que se le ha diagnosticado u n a epilepsia y que r e h u s a todas las medidas terapéuticas y toda cautela; o bien en un c a r d í a c o q u e , i n c l u s o d e s p u é s del d i a g n ó s t i c o , s i g u e con s u s r i t m o s de v i d a e s t r e s a n t e s y se n i e g a a cont r o l a r s e con c i e r t a r e g u l a r i d a d .

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U n c a s o clínico, r e l a t a d o p o r W e i n m a n , m u e s t r a cómo u n p a c i e n t e p u e d e r e a c c i o n a r a n t e u n p r o b l e m a clínico n e g á n d o s e a a d m i t i r s u g r a v e d a d , y s i r v e además para subrayar la importancia que tiene que quien se ocupa de estos pacientes sepa reconocer u n a reacción de negación. Un h o m b r e de 62 años es ingresado en el hospital por un segundo a t a q u e cardiaco. Se t r a t a de un homb r e que en su tiempo h a b í a sido deportista y al que le g u s t a p e n s a r en sí mismo como en u n a p e r s o n a en excelente forma física y se siente m u y h a l a g a d o cuando los d e m á s le dicen que parece m á s joven de lo que es en realidad. En el m o m e n t o de ser ingresado en el hospital h a b í a tenido un p a r o cardíaco, por lo que h a b í a sido conducido a reanimación. Algunos días después, cuando los otros contaban lo ocurrido, por la m a n e r a de responder a cuanto se le decía e s t a b a claro que h a b í a en él u n a negación a aceptar la realidad de la situación, p u e s n e g a b a h a b e r sufrido u n a grave enfermedad cardíaca. Decía él: "Me siento bien; no creo que h a y a algo q u e no m a r c h e . Que me d e m u e s t r e n los médicos que estoy enfermo". Es claro que en este caso el enfermo está minimizando la gravedad de su enfermedad p a r a conseguir hacerle frente y que probablemente no es consciente de su modo de reaccionar. Sin embargo, es s u m a m e n t e i m p o r t a n t e que el que se ocupa de él sepa reconocer este modo suyo de defenderse, p u e s de ello puede depender que el enfermo siga o no la t e r a p i a que se le prescriba, cambie su modo de vivir o insista en comportarse como a n t e s y, si se le vuelven a p r e s e n t a r los síntomas, decida o no dirigirse en seguida a un m é d i c o ' . La negación de la enfermedad es un mecanismo m á s bien frecuente en el enfermo de cáncer, que, al e x c l u i r de la c o n c i e n c i a lo q u e se r e f i e r e a su enfer-

m e d a d , b l o q u e a l a t e n s i ó n e m o t i v a q u e d e ello s e d e r i v a r í a . A v e c e s se l l e g a a n e g a r de b u e n a fe l a s informaciones recibidas. Aitken-Swan y sus colaboradores de I n g l a t e r r a h a n llevado a cabo u n a encuesta m u y i n t e r e s a n t e sobre la reacción de los cancerosos a los que se les comunicó el diagnóstico de su enfermedad. Se informa a 231 pacientes de cáncer que p r e s e n t a b a n lesiones curables (cáncer de piel, de boca, de lengua, de útero o de los senos) sobre la n a t u r a l e z a de su enfermedad. Un m e s después, y posteriormente t a m bién un año m á s t a r d e , se interroga a estos pacient e s p a r a conocer sus reacciones. Un m e s después, el 66% de los pacientes aprobó el hecho de e s t a r informado, el 19% negó h a b e r sido puesto al corriente del diagnóstico, el 7% desaprobó al médico y el 7% tuvo u n a reacción poco clara. Destacamos aquí el hecho i n t e r e s a n t e de que un grupo compuesto por el 19% de los pacientes negó h a b e r sido informado. He aquí a l g u n a s de las r e s p u e s t a s : "No he querido sab e r p a r a n o a t o r m e n t a r m e " ; "He p r e g u n t a d o a l médico si t e n í a cáncer, y me ha dicho: ¡Ni soñarlo! Es una pequeña ú l c e r a " . La negación se u s a p a r a defenderse de modo p a r t i c u l a r d e l a a n g u s t i a d e m u e r t e y d e c u a n t o fácilmente puede recordarla. C o m o o t r a s r e a c c i o n e s psicológicas, c i e r t o s comp o r t a m i e n t o s de n e g a c i ó n y de r e c h a z o a a d m i t i r la r e a l i d a d o s u significado p u e d e n s e r ú t i l e s f r e n t e a l i m p a c t o físico y p s í q u i c o d e l a e n f e r m e d a d ; p u e d e n t e n e r u n a función protectora al i m p e d i r q u e el individuo se vea vencido por la ansiedad y por otras emociones n e g a t i v a s . Estudios realizados con quemados y en pacientes afectados de poliomielitis a g u d a refieren que a menudo el paciente niega la gravedad de su enferme-

dad. En ciertas fases críticas de estas enfermedades, el rechazo por p a r t e del paciente a a d m i t i r la gravedad de su condición puede servir como mecanism o d e defensa contra u n estrés peligroso. E n u n estudio realizado con pacientes ingresados en u n a u n i d a d de t e r a p i a coronaria, se demostró que en el grupo de enfermos que se n e g a b a categóricamente a reconocer la g r a v e d a d de la propia enfermedad se r e g i s t r a b a u n índice inferior d e m o r t a l i d a d . De ahí que, según Schneider: El médico debe r e s p e t a r el comportamiento defensivo del paciente y no i n t e n t a r restablecer la v e r d a d científica cuando no sea necesario, es decir cuando esa v e r d a d no puede a y u d a r al paciente a aceptar mejor o a soportar mejor su p e r t u r b a c i ó n y las c u r a s que c o m p o r t a ' . E l consejo t i e n e v i g e n c i a c i e r t a m e n t e t a m b i é n e n todas las personas que, por diverso título, se acercan al enfermo. R e s p e t a r e l c o m p o r t a m i e n t o d e f e n s i v o d e l enfermo no es, sin embargo, sinónimo de "callar la verd a d " . Significa m á s b i e n q u e t a m b i é n e l p r o b l e m a del diagnóstico debe t e n e r p r e s e n t e al sujeto, con su personalidad y sus diversos m e c a n i s m o s de defensa. Significa i n t e r v e n i r d e s p u é s d e h a b e r c o m p r e n d i d o l a f u n c i ó n d e f e n s i v a q u e t i e n e n d e t e r m i n a d o s comp o r t a m i e n t o s y actitudes p a r a aquel enfermo concreto. Sin presiones, pero también sin retrasos inútiles o peligrosos. P u e s t a m b i é n u n a negación o un rechaz o l l e v a d o s h a s t a e l exceso p u e d e n s e r p e l i g r o s o s a l n o p e r m i t i r q u e e l i n t e r e s a d o conozca l a g r a v e d a d d e l a e n f e r m e d a d , l o q u e h a c e difícil, s i n o i m p o s i b l e , l a terapia. Volveremos m á s adelante sobre este problema.

4 La

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enfermedad

estilo

H e m o s d e s c r i t o l a s r e a c c i o n e s psicológicas q u e c o n mayor frecuencia se verifican al aparecer u n a enfermedad y que p u e d e n modificar el modo de reaccionar del enfermo a la t e r a p i a . Son reacciones q u e n o s e e n c u e n t r a n n e c e s a r i a m e n t e e n t o d o s los enfermos. Sin embargo, conviene que el que se acerca al e n f e r m o con c i e r t a f r e c u e n c i a , a u n q u e e n g r a d o div e r s o y con d i v e r s a s e c u e n c i a , l a s conozca. En general, podemos decir que la p r i m e r a reacción e s c i e r t a m e n t e l a a n s i e d a d , y q u e a n t e s d e r e n dirse y de caer en la depresión, el individuo r e c u r r e a t o d a u n a s e r i e d e m e c a n i s m o s d e d e f e n s a del t i p o de la proyección de la agresividad, la regresión y la negación. Pero no siempre es ésta la secuencia. E n l a m a y o r í a d e los c a s o s , a u n q u e a t r a v é s d e v a r i a s r e a c c i o n e s psicológicas, los e n f e r m o s s e a d a p t a n a la situación adecuadamente mediante u n a valoración r e a l i s t a de la enfermedad, recuirriendo a la a y u d a del médico y de las e s t r u c t u r a s s a n i t a r i a s y c o l a b o r a n d o en lo q u e se r e f i e r e a la t e r a p i a . El p r i m e r resultado que el enfermo, y el h o m b r e en general, debe buscar es la reconciliación con su situación; cuando se t o m a conciencia de lo ineludible de u n a realidad, en nosotros o a n u e s t r o alrededor, es preciso a b s o l u t a m e n t e disponerse a aceptarla, cualquiera que sea su repercusión frustradora. 59

Si un acontecimiento dramático p a s a d o o p r e s e n t e , u n a enfermedad, la pérdida de u n a p e r s o n a significativa, un fracaso económico o afectivo, en la vida de relación o en el trabajo... no es integrado, se queda como un fragmento clavado en la espalda que tortura e impide la reorganización de la propia vida y, al límite, conduce a la neurosis. Reconciliándose con la enfermedad, el individuo r e c u p e r a un equilibrio y b i e n e s t a r interiores. R e s u l t a s i e m p r e difícil p r e v e r cómo r e a c c i o n a r á c a d a p e r s o n a e n u n a situación d a d a ; m u c h a s reaccion e s que p u e d e n p a r e c e r e x t r a ñ a s no son otra cosa que t e n t a t i v a s de a d a p t a r s e a la situación. P o r eso cabe u n a " b u e n a adaptación" del enfermo a su e n f e r m e d a d y, contemporáneam.ente, la presencia de comportam i e n t o s regresivos, de dependencia y de agresividad. Son comportamientos que le d a n al individuo el modo y el tiempo requeridos p a r a controlar emociones neg a t i v a s , como la a n s i e d a d y la d e p r e s i ó n , y p a r a elabor a r comportamientos m á s adecuados y en consonancia con l a s i t u a c i ó n . T a m b i é n e n l a a d a p t a c i ó n a l a enferm.edad, c a d a u n o t i e n e s u e s t i l o . H a y un asomo de polémica en quien escribe que p a r a n o pocos a g e n t e s s a n i t a r i o s : El b u e n enfermo es el que calla, consiente y acepta cualquier práctica sin discutir, sufre sin lament a r s e demasiado, m u e r e , a ser posible de día y de m a n e r a no d r a m á t i c a y sin molestar. No pide que se establezca u n a comunicación, u n a relación e n t r e el personal médico y enfermero y él mismo. El b u e n enfermo tiene p a r i e n t e s que no se dejan ver o que, si lo hacen, a c e p t a n todo lo que dice el m é d i c o . La adaptación, p a r a que sea positiva, no ha de s e r u n a a c e p t a c i ó n p a s i v a o u n a s u m i s i ó n a l a enfer-

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medad, sino u n a actitud flexible y equilibrada, que le p e r m i t a al enfermo salvar sus propios valores y r e a l i z a r s e e n l a m e d i d a c o m p a t i b l e con l a s l i m i t a c i o nes impuestas por la enfermedad, cambiando su m o d o d e c o m p o r t a r s e h a b i t u a l s i n p o r ello i n c u r r i r en crisis y disgregarse. E s t a a d a p t a c i ó n p a s a a través de la t o m a de conciencia de la e n f e r m e d a d y de s u s c o n s e c u e n c i a s . E s u n p r o c e s o a v e c e s veloz e inmediato, a veces lento y g r a d u a l , en el q u e la real i d a d d e l a e n f e r m e d a d n o e s r e c h a z a d a o colocada " e n t r e p a r é n t e s i s " , s i n o i n t e g r a d a como e l e m e n t o q u e t i e n e , p a r a d ó j i c a m e n t e , u n significado y u n p u e s t o en la dinámica de la vida. Con u n a terminología psicoanalitica podemos decir que la experiencia de la e n f e r m e d a d fuerza al individuo que se ve implicado en ella a p a s a r de un modo de r a z o n a r y de un estilo de vida en el q u e d o m i n a el "principio del placer" a a c t i t u d e s q u e tien e n d e b i d a m e n t e en c u e n t a el "principio de realidad". E n este sentido, s e p u e d e a f i r m a r q u e t a m b i é n la enfermedad puede hacer madurar. Maduración que, en ciertos casos, llega a t r a v é s de un verdadero y auténtico m e c a n i s m o de sublimación, que p u e d e m a n i f e s t a r s e como u n a g e n u i n a r e v i v i s c e n c i a d e s e n timientos religiosos auténticos, r e d e s c u b r i m i e n t o de valores olvidados y u n a particular serenidad en la que la personalidad e n c u e n t r a expresiones n u e v a s y a n t e s inconcebibles. L a a c t i t u d del e n f e r m o f r e n t e a l a e n f e r m e d a d e s algo del t o d o o r i g i n a l p a r a c a d a u n o y d e p e n d e d e múltiples factores. Acaso la p e r s o n a l i d a d m i s m a del e n f e r m o s e a l a v a r i a b l e m á s s i g n i f i c a t i v a e n l a det e r m i n a c i ó n de l a s r e a c c i o n e s psicológicas a la enfermedad. P e r o e l i n d i v i d u o i n t e r a c t ú a d e c o n t i n u o con e l a m b i e n t e y con las p e r s o n a s que le r o d e a n . P o r eso e l a m b i e n t e v i t a l d e l p a c i e n t e y e l m i s m o servicio s a n i t a r i o s o n v a r i a b l e s s i g n i f i c a t i v a s , j u n t o con l a 61

personalidad, p a r a establecer la a c t i t u d del enfermo f r e n t e a la e n f e r m e d a d y s u s r e a c c i o n e s psicológicas. Ciertos modos de reaccionar el enfermo son a m e n u do modos de reaccionar de s u s familiares o la reacción a l t i p o d e t r a t a m i e n t o q u e r e c i b e d e l q u e a c t ú a en la e s t r u c t u r a s a n i t a r i a en que, a p e s a r suyo, se encuentra metido.

Las

actitudes

de

la

familia

E n u n a e n c u e s t a s o b r e los c o m p o n e n t e s c u l t u r a l e s p r e s e n t e s e n l a r e s p u e s t a a l dolor, Z b o r o w s k i o b s e r v ó en los p a c i e n t e s Oíd Americans ( a m e r i c a n o s d e a l m e n o s dos g e n e r a c i o n e s ) e s c a s a s r e a c c i o n e s e m o t i v a s f r e n t e a l dolor; e n c a m b i o , i n m i g r a d o s j u díos e i t a l i a n o s s e m o s t r a b a n m u y e m o t i v o s e n l a r e s p u e s t a a l dolor; s e l a m e n t a b a n e n voz a l t a y b u s c a b a n abiertamente sostén y comprensión. El autor de la encuesta comenta: Semejantes actitudes a n t e el dolor y los modelos de reacción previstos son asimilados por cada u n o de los miembros de la sociedad desde la p r i m e r a infancia, j u n t o con otras actitudes y valores culturales t r a s m i t i d o s por los padres, por quien hace sus veces, por los h e r m a n o s , por el a m b i e n t e al que se pertenece, e t c . . En n u e s t r o caso, es el ambiente familiar el que influye en último análisis en la resp u e s t a del individuo al d o l o r . E l a m b i e n t e social e n e l q u e e l i n d i v i d u o h a d e vivir condiciona la formación de modelos de reacción e n l a s v a r i a s s i t u a c i o n e s d e l a v i d a . C o n o c e r los c o m p o r t a m i e n t o s del grupo de p e r t e n e n c i a es de s u m a importancia p a r a comprender las reacciones

del individuo. Y esto vale t a m b i é n p a r a la situación de enfermedad. L a s a c t i t u d e s d e los f a m i l i a r e s s o n d e t e r m i n a n t e s e n l a e s t r u c t u r a c i ó n d e los m o d o s d e r e a c c i o n a r e l i n d i v i d u o . R e a c c i o n e s d e l e n f e r m o y r e a c c i o n e s de los familiares se influyen recíprocamente. La enfermed a d significa a m e n a z a , f r u s t r a c i ó n y p é r d i d a n o sólo p a r a el enfermo, sino t a m b i é n p a r a su familia, p u e s p o n e e n p e l i g r o n o sólo l a e s t a b i l i d a d e c o n ó m i c a y social d e l a f a m i l i a , s i n o t a m b i é n l a r e l a c i o n a l y emotiva; p o n e en discusión el equilibrio conseguido y p u e d e h a c e r q u e r e a p a r e z c a n viejos p r o b l e m a s d e relación sin resolver y adormecidos. Así, u n a mujer con notables problemas de agresividad r e p r i m i d a hacia el marido, con el que ha m a n tenido d u r a n t e toda la vida u n a relación difícil, puede vivir con g r a n d e s s e n t i m i e n t o s de c u l p a la enfermedad de este último, como si la enfermedad r e p r e s e n t a s e la concretización de las propias fantasías a g r e s i v a s . La e n f e r m e d a d , especialmente la crónica, activa d e n t r o del grupo familiar u n a d i n á m i c a q u e lo envuelve por entero y que se expresa de modo diverso según la persona que enferma y su papel dentro de l a f a m i l i a m i s m a . S u r t e u n efecto d e s e q u i l i b r a d o r n o sólo e n e l e n f e r m o , s i n o t a m b i é n e n l a f a m i l i a . Por t a n t o , no se p u e d e a y u d a r de modo válido y significativo a l e n f e r m o s i n o s e t r a b a j a c o n t e m p o r á n e a m e n t e con l a s r e a c c i o n e s y r e l a c i o n e s f a m i l i a r e s . T a m b i é n l a s r e a c c i o n e s d e los f a m i l i a r e s s o n d e d i v e r s o t i p o , y en c i e r t o s a s p e c t o s s o n el calco de l a s del e n f e r m o . A v e c e s s e p o d r í a h a b l a r d e u n v e r d a d e r o y a u t é n t i c o "contagio psicológico" .

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Algunos familiares son p a r t i c u l a r m e n t e ansiosos y e j e r c e n u n c o n t r o l excesivo. E s t o v u e l v e a n s i o s o a l m i s m o p a c i e n t e y l e im.pide m i r a r l a r e a l i d a d m á s objetivamente y, en caso de e n f e r m e d a d crónica, reo r g a n i z a r de forma a u t ó n o m a su estilo personal de vida. A veces la familia no consigue soportar el peso de l a e n f e r m e d a d del a l l e g a d o , q u e vive como u n p e l i g r o p a r a su integridad. Tiende a negar la enfermedad, se m u e s t r a incapaz de aceptar la realidad y de comprenderla. Esto p u e d e llegar h a s t a al rechazo del e n f e r m o y a r e c u r r i r a d i v e r s o s i n t e n t o s de l i b r a r s e d e él. M u c h o s i n g r e s o s i n m o t i v a d o s y h o s p i t a l i z a c i o n e s p r o l o n g a d a s s e b a s a n e n u n r e c h a z o d e l enfermo por p a r t e de la familia. Ello produce u n a especie d e p a r á l i s i s , q u e i m p i d e a los f a m i l i a r e s a p o y a r p s i cológicamente al enfermo y u n a colaboración incluso m í n i m a con los a g e n t e s s a n i t a r i o s . L a r e a c c i ó n d e los a g e n t e s s a n i t a r i o s a n t e c a s o s así es en general m o r a l i s t a y culpabilizadora, lo q u e t i e n e con f r e c u e n c i a como r e s u l t a d o a c e n t u a r e l r e chazo familiar, cuando sería m u c h o m á s útil analiz a r mejor cada caso p a r t i c u l a r p a r a establecer q u é t i p o d e a y u d a (psicológica, d o m i c i l i a r o e c o n ó m i c a ) p u e d e facilitar la reorganización del núcleo familiar y la a c e p t a c i ó n d e l e n f e r m o . T a m b i é n se p u e d e n manifestar reacciones agresiv a s r e s p e c t o a los a g e n t e s s a n i t a r i o s y h a c i a los mismos enfermos. P o d e m o s t r o p e z a r con f a m i l i a r e s q u e r e a c c i o n a n con d e s c o n f i a n z a , m a n i f e s t a d a s o b r e t o d o e n l a i n c e s a n t e d e m a n d a de información a diversos agentes. Otros familiares desconfían constantemente de la competencia de médicos y enfermeros, de la asistencia y d e l t r a t a m i e n t o t e r a p é u t i c o q u e r e c i b e e l alleg a d o . A l g u n o s l l e g a n con f a c i l i d a d a l a c a r t a a l p e riódico o a la d e n u n c i a . A v e c e s l a a g r e s i v i d a d v a d i r i g i d a c o n t r a e l enfer-

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mo con a c t i t u d e s c u l p a b i l i z a d o r a s y f r a s e s como "no d e b i s t e h a c e r eso", a l o q u e s i g u e u n vivo s e n t i m i e n to de culpa por presuntas negligencias de a m b a s partes. H a y g r u p o s f a m i l i a r e s q u e r e a c c i o n a n con f u e r t e s t e n d e n c i a s regresivas: reacciones de c l a u s u r a del núcleo familiar, que se aisla de la r e a l i d a d y del mundo circundante. E s t a reacción, a p a r e n t e m e n t e positiva y que se encuentra en familias m u y unidas, expone al núcleo familiar al riesgo de no conseguir ya, sobre todo desp u é s de las fases iniciales de la enfermedad, afrontar l a s e m o c i o n e s y l a s a n g u s t i a s d e los c o m p o n e n t e s . L a s r e a c c i o n e s r e g r e s i v a s p u e d e n e x p r e s a r s e coloc a n d o a l e n f e r m o e n u n a condición d e d e p e n d e n c i a . Como la enfermedad, incluso la m á s banal, implica siempre u n a pérdida contemporánea de autonomía, se p u e d e a c e n t u a r fácilmente la d e p e n d e n c i a del e n f e r m o con u n a a c t i t u d h i p e r p r o t e c t o r a . H a y q u e n o t a r q u e e l exceso d e p r o t e c c i ó n o c u l t a a m e n u d o u n a actitud profunda de rechazo. P a r t i c u l a r m e n t e difícil a e s t e r e s p e c t o e s l a r e l a ción q u e s e e s t a b l e c e e n t r e e l p a d r e a n c i a n o y los hijos. E n este caso s e d a u n a inversión d e roles, a c e p t a n d o e n g e n e r a l e l p a d r e d e p e n d e r d e los hijos. A l g u n o s f a m i l i a r e s v e n e n los a g e n t e s s a n i t a r i o s sujetos omnipotentes y a t r i b u y e n un valor exagerado a sus indicaciones. H a y familiares que se sienten víctimas de un destino adverso y no dejan de lamentarlo. Es típica l a f r a s e : "No n o s m e r e c í a m o s esto". A d e m á s d e influir negativamente en el enfermo porque le carga con la t a r e a s u p l e m e n t a r i a de t r a n q u i l i z a r a su prop i a f a m i l i a , e s t a a c t i t u d p e r t u r b a e l t r a b a j o d e los agentes sanitarios, que podrían centrar la atención en la familia antes que en el enfermo. H a y familias que p r e s e n t a n reacciones depresivas, desaliento y h a s t a desesperación desproporcio-

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n a d o s a la enfermedad real de su familiar, anticip a n d o m á s o m e n o s los r e s u l t a d o s n e g a t i v o s ("no volverá a ser el de antes") e incluso la m u e r t e . E s t á dem.asiado claro que e s t a a c t i t u d es quizá la m á s d e s t r u c t i v a , p u e s s e refleja e n e l e n f e r m o como m e n saje depresivo, un a t a q u e adicional a la i m a g e n y a la e s t i m a de sí m i s m o y a l e j a a los a g e n t e s s a n i tarios. P e r o t a m b i é n s e d a n con f r e c u e n c i a e n los f a m i l i a r e s reacciones de adaptación y constructivas: son t o d o s a q u e l l o s c o m p o r t a m i e n t o s e n c a m i n a d o s a facilitar al enfermo la reconquista de la a u t o n o m í a y de l a i n d e p e n d e n c i a . L a a c t i t u d , p o r a s í decir, ó p t i m a n a c e d e u n a v i s i ó n r e a l i s t a d e l p r o b l e m a , d e l a confianza en las prestaciones asistenciales y en u n a reacción favorable de la m i s m a enfermedad. Ello crea e n los c o m p o n e n t e s d e l a f a m i l i a l a d i s p o n i b i l i d a d a c o l a b o r a r con los a g e n t e s s a n i t a r i o s y se refleja v e n tajosamente en el enfermo, ya que viene a encontrars e e n u n a m b i e n t e tranquilizador. E n esos casos l a f a m i l i a e s c a p a z d e dosificar s u p r o p i a i n t e r v e n c i ó n y su a y u d a s i n f o r z a r la d e p e n d e n c i a del e n f e r m o y s i n e x i g i r l e p r e s t a c i o n e s p o r e n c i m a d e s u s posibilidades. A p r o p ó s i t o de la r e l a c i ó n e s t r u c t u r a s a n i t a r i a y f a m i l i a del e n f e r m o c o m e n t a S i l v i a B o n i n o : La relación de las e s t r u c t u r a s s a n i t a r i a s , sobre todo las hospitalarias, con las familias se caracteriza en general por u n a g r a n a m b i g ü e d a d y ambivalencia. Por un lado, a m e n u d o se considera a la familia —igual que al enfermo— incapaz de colabor a r positivamente en el proceso de curación: las informaciones son escasas, a p r e s u r a d a s , d a d a s en un lenguaje incomprensible. Por otro lado, se deleg a n en la familia —por carencias organizativas— i m p o r t a n t e s funciones asistenciales, de modo p a r a dójico precisamente en casos de pacientes graves. La continua presencia del familiar j u n t o al lecho

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del enfermo no e s t á m o t i v a d a c i e r t a m e n t e por razones psicológicas, sino sencillamente por deficiencias de organización. Muchos conflictos e n t r e el person a l sanitario y los familiares se derivan de la ambigüedad del papel en que estos últimos vienen a encontrarse. A esto se a ñ a d e el hecho de que la total implicación de la familia en la hospitalización del allegado la expone, sobre todo en el caso de i n t e r n a m i e n t o s prolongados, a serias dificultades p a r a h a c e r frente a las exigencias cotidianas de los otros miembros. Con ello la hospitalización corre el riesgo de convertirse en elemento de desorganización de la familia j u s t a m e n t e en el m o m e n t o en que se ve afectada por la enfermedad. Es é s t a u n a causa i m p o r t a n t e de ansiedades y tensiones, cuya eliminación r e q u e r i r í a un m a y o r esfuerzo. En efecto, s a l v a g u a r d a r la integridad familiar significa i n d i r e c t a m e n t e a y u d a r al enfermo a h a c e r frente m á s p o s i t i v a m e n t e a la enfermedad. La

influencia

del

ambiente

sanitario

Como la enfennedad, t a m b i é n la hospitalización t i e n e e n s í u n f u e r t e significado d e a m e n a z a y d e frustración, p u e s aleja al enfermo de su a m b i e n t e h a b i t u a l de vida y le obliga a a f r o n t a r u n a situación, física o social, d e s c o n o c i d a . El ambiente sanitario, a t r a v é s de las personas q u e a c t ú a n e n él, ejerce i m p a p e l d e t e r m i n a n t e p a r a f a c i l i t a r o , p o r e l c o n t r a r i o , p a r a o b s t a c u l i z a r l a elab o r a c i ó n d e r e a c c i o n e s psicológicas d e t i p o a d a p t a t i vo y c o n s t r u c t i v o . Algunos elementos favorecen ciertamente la elaboración por p a r t e del enfermo de a c t i t u d e s y comportamientos m á s adecuados a la situación que e s t á viviendo. Nos lo r e c u e r d a Silvia B o n i n o :

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La confianza en el servicio y en el p e r s o n a l q u e a c t ú a allí. E n e l m o m e n t o e n q u e l a e n f e r m e d a d p o n e e n p e l i g r o l a i n t e g r i d a d física y l a p e r s o n a n o p u e d e fiarse de sí m i s m a , es necesario p o d e r fiarse de quien e s t á al frente del cuidado de la salud. Si falta e s t a confianza, el individuo se siente del todo a m e r c e d de la e n f e r m e d a d y no e s t á en condiciones de hacerle f r e n t e ; d e ello s e s i g u e n r e a c c i o n e s psicológicas d e presivas, regresivas y gravemente desorganizativas. P a r a fundar la confianza son i m p o r t a n t e s sobre todo l a c o r r e c c i ó n p r o f e s i o n a l y l a c o h e r e n c i a e n l a s accion e s y en la comunicación. Informaciones a d e c u a d a s acerca del propio est a d o de s a l u d y de las intervenciones t e r a p é u t i c a s , a través de u n a comunicación clara y simple, que tenga en c u e n t a el nivel c u l t u r a l del enfermo. La falta de información m a n t i e n e al enfermo en un estado de i n s e g u r i d a d y ansiedad, facilitando reacciones de tipo regresivo y depresivo. Las experiencias positivas r e a l i z a d a s con m u c h o s p a c i e n t e s crónicos (por ejemplo, d i a b é t i c o s , h e m o d i a l i z a d o s , etc.) d e m u e s t r a n q u e u n a i n f o r m a c i ó n a d e c u a d a n o sólo e s p o s i b l e , s i n o incluso necesaria, p a r a a y u d a r al enfermo a reaccion a r constructivamente. R e s p o n s a b i l i z a r al e n f e r m o , a fin de d i s m i n u i r la dependencia y facilitar la a u t o n o m í a . El h o m b r e e s u n s e r activo, y l a r e a l i z a c i ó n d e u n o m i s m o constituye u n a exigencia básica de la persona h u m a n a . En el m o m e n t o en que la enfermedad impide o limita l a s o t r a s r e a l i z a c i o n e s , l a p e r s o n a h u m a n a d e b e poder al menos conservar un espacio de afirmación de sí a t r a v é s de la r e s p o n s a b i l i d a d y la a u t o n o m í a ; colaborar a la mejoría de la salud se convierte así en un modo de realizarse a sí mismo. La dependencia que el enfermo parece preferir no es m u c h a s veces o t r a cosa que la consecuencia n e g a t i v a de u n a actit u d m á s general de delegar, que caracteriza a nuest r a cultura en el campo sanitario; es u n a actitud que 68

no le permite al enfermo elaborar modalidades reactivas m á s constructivas y le mantiene en la regresión, e n l a d e p r e s i ó n y e n l a a g r e s i v i d a d . U n a b u e n a r e l a c i ó n social e n t r e e l p e r s o n a l sanitario y el enfermo. Se t r a t a de u n a relación que s i r v a v e r d a d e r a m e n t e d e a y u d a . H a b l a r e m o s d e ello con m á s d e t a l l e e n e l ú l t i m o c a p í t u l o . De todo lo dicho se sigue q u e la atención a las c o n d i c i o n e s p s í q u i c a s d e l e n f e r m o y a su m o d o de v i v i r l a e n f e r m e d a d n o e s p a r a los a g e n t e s s a n i t a r i o s u n lujo, algo o p c i o n a l o f a c u l t a t i v o y , e n c o n s e c u e n cia, s e c u n d a r i o r e s p e c t o a l a i n t e r v e n c i ó n e s t r i c t a m e n t e física. E s , p o r e l c o n t r a r i o , u n e l e m e n t o e s e n cial del b i e n e s t a r físico del p a c i e n t e , p o r los l a z o s inseparables existentes entre psique y soma. H a b l a r aquí de la visión psicosomática en medicina sería c i e r t a m e n t e interesante, pero nos llevaría algo lejos.

El

camino

hacia

la

conciencia:

un

caso

El problema me lo estaba explicando u n a simpática fisioterapeuta: se t r a t a b a de u n a joven señora, afectada de esclerosis múltiple, enfermedad desmielinizante de curso evolutivo. El m a r i d o e r a un homb r e d e n e g o c i o s d e c i e r t o éxito y , a l p a r e c e r , e x i s t í a n g r a v e s p r o b l e m a s e n l a s r e l a c i o n e s con e l hijo, d e quince años. La paciente ignoraba el diagnóstico de su enfermedad. Ello e s t a b a complicando el t r a t a miento rehabilitativo, que no podía ejercerse de m . a n e r a c o m p l e t a s i n el c o n o c i m i e n t o y la a c e p t a c i ó n , al menos parcial, de la enferma. El primer día de trabajo en el gimnasio, la paciente había demostrado u n a carga de ansiedad notable. Su actitud era de constante alarma. Escasamente interesada en el ambiente, había hablado d u r a n t e hora y m e d i a casi i n i n t e r r u m p i d a m e n t e , con u n h a b l a r d e sentido úni69

co, q u e n o p e d í a r e s p u e s t a s . A u n q u e n o conocía e l nombre de su enfermedad, la paciente se había m o s t r a d o b i e n i n f o r m a d a s o b r e los s í n t o m a s y l a t e r a p i a farmacológica. H a b í a notado u n empeoramiento. Apenas lograba contener las lágrimas. Nomb r a a s u hijo d e v e z e n c u a n d o , p e r o n o h a b l a d e é l por extenso. Desde el p u n t o de vista motor h a y varios problem a s . Pide a y u d a p a r a cualquier cosa y se m u e s t r a m á s bien pasiva. U n d í a a p a r e c e e n e l g i m n a s i o d e s c o m p u e s t a , con los ojos h i n c h a d o s . N i s i q u i e r a s e h a b í a m a q u i l l a d o . A duras p e n a s contenía las lágrimas. Un médico de l a sección l a h a b í a s e ñ a l a d o c o m o u n a " s e ñ o r a c o n esclerosis múltiple". H a b l a m á s b i e n excitada. Tiene u n a expresión de queja, p o r q u e "estar así" le impide t o m a r p a r t e e n l a v i d a social. A l p r o p o n e r l e q u e aclar a r a aquel punto, comienza un largo relato sobre la familia. E x p r e s a su preocupación de m a d r e inhábil y , a u n q u e d e m o d o v a g o , u n c i e r t o c o n t r a s t e con e l marido sobre las modalidades educativas. Ella tend e r í a a n o c o n c e d e r d e m a s i a d o a l hijo, m i e n t r a s q u e el m a r i d o se a d e l a n t a incluso a sus deseos. El m u chacho está m u y unido a su padre, en el que vuelca t o d o s u afecto. E l diálogo e s r e a l m e n t e t a l e s t a vez, con v a c i l a ciones y d e m a n d a s no verbales de aliento por p a r t e d e l a p a c i e n t e . S e e n c u e n t r a m á s r e l a j a d a , y e n los d í a s s u c e s i v o s s o n m á s fáciles t a m b i é n los t r a s l a d o s . Acepta ir al gimnasio u n a hora antes para trabajar s o l a e n ejercicios p a r a l a s a r t i c u l a c i o n e s s u p e r i o r e s , a u n q u e ello l e obliga a r e c o n o c e r q u e t i e n e s e r i o s p r o b l e m a s t a m b i é n e n e s e n i v e l . P r o b l e m a s s o b r e los cuales indica que quiere pasarlos por alto. C u e n t a e s p o n t á n e a m e n t e episodios y h a b l a del c a r á c t e r del hijo. T i e n e l a r g a s p a u s a s d e silencio, e n las cuales comienza a observar lo q u e se h a c e en el gimnasio.

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Consigue imaginar un cansancio vespertino en las t e r a p e u t a s "por h a b e r h e c h o t o d o e l d í a e s t e t r a b a jo", a d m i t i e n d o a s í i m p l í c i t a m e n t e q u e n o e s l a ú n i c a en t e n e r p r o b l e m a s de cierto tipo. Ella, que se h a b í a mostrado siempre desinteresada por las personas que la rodeaban. Pide r e p e t i d a m e n t e informes sobre el gimnasio; en cambio, persiste en negarse a aprender a u s a r l a silla d e r u e d a s q u e l a t e r a p e u t a l e h a d a d o d e s d e los p r i m e r o s d í a s . E l p r o b l e m a " a u t o n o m í a " l e s i g u e s i e n d o t o t a l m e n t e ajeno. A u n q u e s i n a c u s a r n i n g u n a p e r t u r b a c i ó n física, e x p e r i m e n t a u n a g r a v e crisis la p r i m e r a vez que se l a coloca d e p i e e n e l " s t a n d i n g " : d e s d e h a c e u n a ñ o no consigue m a n t e n e r s e en posición recta, y h a c e un a ñ o a ú n c a m i n a b a . L o g r a n o l l o r a r , p e r o b u s c a con l a m a n o un contacto asegurador. Parece que no capta u n a i n v i t a c i ó n d e diálogo, y l u e g o d e j a e s c a p a r u n "no q u i e r o v i v i r así". A l g u n o s d í a s d e s p u é s s e l a l l e v a a conocer t o d o e l e s p a c i o y el a m b i e n t e social de los g i m n a s i o s . La c o n v e r s a c i ó n v e r s a con n a t u r a l i d a d s o b r e s u sección y s o b r e los c o n o c i m i e n t o s h e c h o s , e n p a r t i c u l a r s o b r e l a s c o m p a ñ e r a s d e h a b i t a c i ó n . A l g u n a s d e é s t a s "tien e n esclerosis". Se consigue entonces por p r i m e r a vez h a b l a r de la esclerosis m ú l t i p l e de forma s e r e n a . Se muestra impresionada por u n a compañera de m e s a a f e c t a d a d e ella, " p e r o c a m i n a " . S e l e e x p l i c a l a existencia de v a r i a s formas, con diversa evolución y c u a d r o clínico; l a p o s i b i l i d a d d e u n c u r s o o s c i l a n t e y de u n a estabilización. Se m u e s t r a escéptica, a u n q u e interesada, acerca de la posibilidad de encontrar un n u e v o e q u i l i b r i o , y p o r t a n t o u n c o m p r o m i s o con l a e n f e r m e d a d . E s é s t a t a m b i é n l a p r i m e r a vez q u e h a b l a de su m a d r e , que ha hecho ya y debe seguir h a c i e n d o a l g u n o s a n á l i s i s del h í g a d o . S e m u e s t r a p r e o c u p a d a p o r ello y p r e g u n t a p e r p l e j a cómo e s posible que su m a d r e desestime su situación. La terap e u t a r e s p o n d e q u e a veces s e m e j a n t e c o m p o r t a m i e n 71

to p u e d e ser u n a forma de defensa; alude a establec e r u n a c o m p a r a c i ó n con s u p r o p i o c o m p o r t a m i e n t o , pero luego prefiere desplazar n u e v a m e n t e el centro de la conversación. E s e n t o n c e s , d e s p u é s d e u n o s diez d í a s d e t r a t a miento, cuando la físioterapeuta y un médico vienen a h a b l a r c o n m i g o p a r a u n "consejo psicológico": e l hecho de que ella no sea consciente de un modo claro del tipo de e n f e r m e d a d q u e la afecta p l a n t e a varios problemas a nivel de relación, pero t a m b i é n de tratamiento. Bajo l a e x p o s i c i ó n d e s u s d i f i c u l t a d e s leo u n intento, m u y educado, de delegar en mí el problema de l a información. L e s h a g o o b s e r v a r que creo m á s o p o r t u n o , p o r e l c o n t r a r i o , q u e l a i n f o r m a c i ó n s e incluya d e n t r o de u n a relación significativa. A mi ent e n d e r , le c o r r e s p o n d í a a la físioterapeuta " g e s t i o n a r " el problema en primera persona. Yo tendría u n a función de supervisión y de referencia, m á s p a r a la físioterapeuta que p a r a la enferma. Hice observar t a m b i é n que, por el relato hecho, me parecía que la paciente t e n í a a ú n necesidad de sus "defensas". P o r t a n t o , a c o n s e j a b a a b o r d a r l a con s u m a c a u t e l a y g r a d u a l m e n t e p a r a u n a mayor comprensión y aceptación d e l a e n f e r m e d a d . La paciente t e n d r á a lo largo de toda la duración del t r a t a m i e n t o u n a a l t e r n a n c i a de fases, oscilando e n t r e los dos p o l o s d e u n a n e g a c i ó n r e s u e l t a y d e u n a m a y o r c o n c i e n c i a . A p e s a r d e ello, h a b r á u n a const a n t e p r o g r e s i ó n , como s i c a d a fase d e r e t r o c e s o e n este camino sirviese de p a u s a y contemporáneament e d e t r a m p o l í n h a c i a u n a fase sucesiva d e m á s amplia comprensión. E n t r e t a n t o e l coloquio e n t r e f í s i o t e r a p e u t a y e n f e r m a s e d e s a r r o l l a e n dos d i r e c c i o n e s : l a f a m i l i a y l a enfermedad. Ambos t e m a s , al principio rigurosamente separados por las defensas de la paciente, siguen luego trayectorias progresivamente convergentes.

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Respecto al primer punto, la paciente advierte claramente la pérdida de credibilidad, después de la enfermedad, de su función de m a d r e ; por o t r a p a r t e , prefiere no i n t e n t a r r e a f i r m a r e s a función con fuerza p a r a n o a c e n t u a r e l r e c h a z o y a e x i s t e n t e d e s u hijo r e s p e c t o a ella. E l m u c h a c h o h a colocado e l c e n t r o d e sus intereses en el padre, que adopta u n a actitud h i p e r c o m p e n s a t o r i a , cuyo ú n i c o r e s u l t a d o e s a l e j a r l o c a d a vez m á s d e l a m a d r e . Al m a r i d o lo v i v e como t r a n q u i l i z a d o r y o r i e n t a dor en u n a relación de tipo adulto-niño, que se ha a c e n t u a d o a h o r a y que c i e r t a m e n t e no facilita la aceptación de la enfermedad por parte de la paciente ni la capacidad siquiera m í n i m a de gestión de la situación propia. Por otra p a r t e , esa actitud de dependencia de la paciente tiene todo el aspecto de ser u n a demanda de ayuda y un intento de m a n t e n e r al m a r i d o l i g a d o a sí, e x p r e s a d o d e l ú n i c o m o d o p o s i b l e . La impresión es que tiene miedo de perderlo. La conversación sobre la enfermedad se desarrolla p a r a l e l a m e n t e a l p r i m e r o , a u n q u e l a p r o g r e s i ó n no es igualmente consecuente. El p r i m e r p a s o no se r e f i e r e a sí m i s m a , s i n o a u n a aclaración sobre la enfermedad de su m a d r e . El e x a m e n del h í g a d o h a a r r o j a d o r e s u l t a d o s m á s b i e n p r e o c u p a n t e s . S u r g e al p u n t o la conexión con su enfermedad, la esclerosis múltiple, sobre la cual preg u n t a si existe r e a l m e n t e remedio. Acepta la respuesta de la terapeuta de que un remedio entendido como f á r m a c o m i l a g r o s o y r e s o l u t i v o n o e x i s t e ; s i n e m b a r g o h a y u n r e m e d i o e n t e n d i d o como p o s i b i l i d a d d e c o n t r o l a r e l c u a d r o s i n t o m a t o l ó g i c o con l a t e r a p i a adecuada. Se r e i t e r a el concepto de la variabilidad d e los s í n t o m a s y d e l a e v o l u c i ó n . G r a d u a l m e n t e l a p a c i e n t e a c e p t a c a d a vez e s t e a r g u m e n t o y h a c e preguntas precisas, a las que la t e r a p e u t a intenta responder de m a n e r a igualmente clara. La impresión es que recibe bien.

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k

P o r ello s e t o c a e l p r o b l e m a d e l o r i g e n d e l a e s clerosis múltiple, de s u s c a u s a s , de s u s d a ñ o s a n a t o máticos y funcionales (en p a r t i c u l a r el aspecto de la d e s m i e l i n i z a c i ó n ) , d e l a v a r i a b i l i d a d d e l c u a d r o clínico y de la terapia. H a b l a de un compañero de estudios a f e c t a d o d e e s c l e r o s i s m ú l t i p l e , q u e dijo h a b e r t e n i d o a su t i e m p o s í n t o m a s s i m i l a r e s a los s u y o s . E s c u c h a i n t e r e s a d a l a s e x p l i c a c i o n e s ; e s t a b l e c e frecuentes relaciones y paralelismos e n t r e esclerosis m ú l t i p l e y la p r o p i a s i t u a c i ó n . En este período ejercen u n a influencia positiva t a m b i é n l a c o m p a r a c i ó n con l a s c o m p a ñ e r a s d e h a b i t a c i ó n y de sección, y s o b r e t o d o los coloquios con u n a p a c i e n t e m á s j o v e n q u e ella, c o n f a m i l i a y u n n i ñ o p e q u e ñ o , a l a q u e v e t o d o s los d í a s e n e l g i m nasio. Esta paciente sabe y declara abiertamente que tiene esclerosis múltiple y r e l a t a su historia. Se m u e s t r a menos impermeable al m u n d o que la rodea, d e m o s t r a n d o a v e c e s q u e lo o b s e r v a con d e s c o n f i a d a curiosidad. E s t a actitud "curiosa" e x p r e s a un lado de su carácter y p u e d e aflorar a h o r a que el mordisco de l a a n s i e d a d s e h a a l e j a d o algo; e s t o s e r á j u s t a m e n t e l o q u e l a a y u d e n o sólo a o b s e r v a r , s i n o t a m b i é n a r e f l e x i o n a r . Así se l l e g a r á p a s o a p a s o a u n a a c t i t u d de casi b e n i g n a superioridad respecto a un m u n do que la paciente está a h o r a en condiciones de descifrar. E n e l t r a b a j o d e l g i m n a s i o t o m a con f r e c u e n c i a l a i n i c i a t i v a . C o l a b o r a a d e m á s e n los t r a s l a d o s ; c a s i h a a p r e n d i d o a g u i a r la silla de r u e d a s y a v e c e s se refiere a hacerlo e s p o n t á n e a m e n t e . Comienza a res i s t i r m á s t i e m p o e n posición r e c t a . C u e n t a q u e h a visto moverse las sillas de r u e d a s eléctricas, que d e b e r í a n s e r m á s fáciles d e m a n e j a r . L a t e r a p e u t a l e e x p l i c a cómo f u n c i o n a n y le c o n t e m p l a la p o s i b i l i d a d de probar una. En cambio, sigue siendo total la negativa a la posibilidad de c o m p a r t i r su experiencia emotiva con

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otros. H a b l a de experiencias n e g a t i v a s t e n i d a s con a l g u n o s psicólogos, q u e n o h a c í a n m á s q u e t e s t s e interpretaciones fastidiosas. H a recibido u n a visita d e u n a p e r s o n a "perteneciente a u n a asociación de enfermos", lo que le da pie p a r a d e f i n i r e s a s a s o c i a c i o n e s como a l g o q u e l a g e n t e h a c e p a r a " d e s c a r g a r s u c o n c i e n c i a " y q u e "no r e s u e l ven el problema". No obstante se m u e s t r a interesad a , a u n q u e i n c r é d u l a , c u a n d o l e h a c e n n o t a r , con ejemplos concretos, que " a u n así" es posible h a c e r m u c h o p o r u n o m i s m o y p o r los d e m á s . U n a b r e v e c r i s i s , d e b i d a a u n p a r d e d í a s d e silencio del m a r i d o , s e r e s u e l v e con u n t e l e f o n a z o q u e a n u n c i a l a p r ó x i m a v i s i t a d e l m a r i d o y u n a c a r t a del hijo. E s t o l e p e r m i t e d e c i r q u e " m i m a r i d o . . . c u a n d o venga... creerá que estoy curada". En tono de preg u n t a y a f i r m a c i ó n , l a t e r a p e u t a l e dice s i " h a b r á q u e e x p l i c a r l e " , a lo q u e la p a c i e n t e r e s p o n d e : "no, él se hace ilusiones, dejémosle... h a y q u e m e c e r s e en las ilusiones". C u a n d o llega su m a r i d o , a c o m p a ñ a d o por su pad r e ( q u e v a a v e r l a con b a s t a n t e f r e c u e n c i a ) , e s t á ella en el gimnasio. La t e r a p e u t a les explica lo que e s t á n haciendo. Le dicen a la paciente que la encuent r a n mejor y le r e c o m i e n d a n esfuerzo y b u e n a volunt a d p a r a u n r e s u l t a d o positivo del t r a t a m i e n t o . Ella, tímidamente, alude a u n a actitud m á s realista. C o n s u c o m p o r t a m i e n t o los f a m i l i a r e s f o m e n t a n en ella u n a p o s t u r a ilusoria, lo q u e no favorece la aceptación de la enfermedad. Además hace que se s i e n t a i n a d e c u a d a a s u s d e m a n d a s y culpable de serlo. Se consigue concertar con el m a r i d o u n a entrevist a s i n l a p a c i e n t e . E l r e s u l t a d o e s u n c u a d r o d e rigid e z d e f e n s i v a del m a r i d o , q u e , como p e r f e c t o m a n a ger, lleva la situación sin q u e r e r involucrarse. Afirma que la situación en casa es insostenible, el comportam i e n t o de la mujer exaspera a quienes e s t á n a su

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lado y no todos e s t á n en condiciones de m a n t e n e r con e l l a u n a r e l a c i ó n c o n s t r u c t i v a . C o n s e g u i r a y u d a e x t e r n a r e s u l t a imposible. Él t i e n e exigencias precisas de trabajo que ha de r e s p e t a r , y el que m á s sufre p o r t o d o ello e s e l hijo. L a s o l u c i ó n e s e n c o n t r a r p a r a la m u j e r un arreglo diverso. Todo i n t e n t o de inducirle a u n a lectura m á s a m p l i a de la situación y de que vislumbre otras soluciones r e s u l t a inútil. I g u a l m e n t e n e g a t i v o s e m u e s t r a e n l a p o s i b i l i d a d d e q u e e l hijo v i s i t e a l a m a d r e "en e s t e a m b i e n t e " . C u a n d o el marido se va, puntualizamos la situación a n a l i z a n d o l a e v o l u c i ó n d e l a p a c i e n t e y l a act i t u d d e los f a m i l i a r e s . L a d e c i s i ó n c o m ú n e s s e g u i r con l a p a c i e n t e p o r e l c a m i n o i n i c i a d o s i n e n t r a r e n el p r o b l e m a p o s t e r i o r a m a r c h a . A la f a m i l i a i n c u m bía informarla de eventuales decisiones. L a s t r e s s e m a n a s s i g u i e n t e s a l a v i s i t a del m a r i do registran un notable progreso en el sentido de u n a mejor adaptación a la propia situación. La terap e u t a c o n s i g u e h a b l a r d e p r o b l e m a s , p r i m e r o difíciles, como l a s a l m o h a d a s a n t i d e c ú b i t o , l a g i m n a s i a respiratoria, la incontinencia u r i n a r i a y probar la silla d e r u e d a s e l é c t r i c a , q u e l a p a c i e n t e d a m u e s t r a s de a p r e n d e r fácilmente a g u i a r y q u e a c e p t a g u s t o s a t e n e r : "así p o d r é a n d a r y a b r i r l a p u e r t a sola; e n c a s a t e n g o m o q u e t a y con l a silla d e r u e d a s m a n u a l me hundo". En cuanto al t e m a "enfermedad", la paciente quiere saber si h a y un centro de esclerosis múltiple, y se le responde afirmativamente. N i n g u n a de estas ajrudas e s r e c h a z a d a ; l a s m i s m a s c o n v e r s a c i o n e s t e n i d a s p r e c e d e n t e m e n t e d e m o d o explícito s o b r e l a e s c l e r o s i s m ú l t i p l e , p e r o lejos d e ella, l a s e n t a b l a l a p a c i e n t e m i s m a e n r e l a c i ó n consigo, a u n q u e s i n c i t a r el nombre de la enfermedad. Un m o m e n t o i m p o r t a n t e es la definitiva aclaración s o b r e l a u t i l i d a d d e l a t e r a p i a f a r m a c o l ó g i c a y de rehabilitación. P a r t i e n d o de episodios contingen-

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t e s (ya h a s u s p e n d i d o e l t r a t a m i e n t o i n m u n o d e p r e sivo, p e r o n o s e h a p r o d u c i d o l a e s p e r a d a , c o n s i g u i e n te y a u t o m á t i c a c i r a c i ó n , sino que la situación se ha e s t a b i l i z a d o ; h a leído e n u n a r e v i s t a q u e u n m u c h a cho, t r a t a d o e n u n centro a l e m á n d e s p u é s d e u n accidente de tráfico, ha vuelto a casa y "movía un dedo"), l a p a c i e n t e d e d u c e q u e e n e s t o s c a s o s l a t e r a p i a m é d i c a s i r v e p a r a t e n e r l a s i t u a c i ó n bajo control y la rehabilitativa "para r e c u p e r a r lo que h a y ya". N o e s u n a s o l u c i ó n r e c o n f o r t a n t e , p e r o e l h a b e r llegado a ella sola le p e r m i t e tolerarla. El m e c a n i s m o de la negación q u e d a b a tocado. E s t á b a m o s e n u n m o m e n t o s u c e s i v o , e n e l q u e exist í a m u y e n e l fondo u n a c o n c i e n c i a d e l a g r a v e d a d d e la enfermedad. Afrontar a nivel consciente el t e m a "tengo esclerosis múltiple" r e s u l t a b a a ú n d e m a s i a d o a r d u o p a r a la paciente; no obstante podía d a r s e cuent a d e q u e e x i s t í a u n r i e s g o g l o b a l q u e n o s u p o n e sólo la perdida de la deambulación. E s t e p e r í o d o d e r e l a t i v a s e r e n i d a d y d e verificación d e l a p r o p i a c a p a c i d a d d e a f r o n t a r v a r i o s p r o b l e m a s favorece u n ulterior crecimiento d e l a paciente y le p e r m i t e a f r o n t a r la c u e s t i ó n m á s difícil: el p r o b l e m a d e l c o n t r a g o l p e e m o t i v o a l a e n f e r m e d a d y d e los cambios ocurridos en el propio modo de ser en relación con l a e n f e r m e d a d . S e d i s c u t e , p o r e j e m p l o , con qué frecuencia en u n a pareja u n a de las p a r t e s no acepta la e n f e r m e d a d de la otra y lo que ese rechazo c o m p l i c a l a s c o s a s , y lo q u e la a c e p t a c i ó n o no d e l i n t e r e s a d o p u e d e influir en el compañero sano. U n a n u e v a visita de su marido, que, contra toda p r e v i s i ó n , l l e g a c o n e l hijo, p r o b a b l e m e n t e c o m p e n s a la preocupación de la paciente por un imprevisto a g r a v a m i e n t o de las condiciones de su m a d r e , ingres a d a de u r g e n c i a y s o m e t i d a a n u e v o s a n á l i s i s . La visita la deja m á s serena. Al día siguiente, por p r i m e r a vez, c u e n t a , n o h e c h o s o s i t u a c i o n e s , s i n o s u s p r o p i o s s e n t i m i e n t o s y se d e t i e n e a d e s c r i b i r cier-

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tos lados de su carácter. Admite q u e la e n f e r m e d a d la e s t a b a llevando a reflexionar sobre un montón de cosas de las q u e a n t e s no se preocupaba. E n t r e t a n t o , debido al e m p e o r a m i e n t o de la m a dre, la situación familiar parece complicarse. Se abre paso en la familia la hipótesis del ingreso de la paciente en u n a institución protegida. La paciente no sabe n a d a y e s t á s e g u r a de que volverá a casa. Ante la hipótesis sugerida de marcharse, la pac i e n t e se m u e s t r a c o n t e n t a y d e s e o s a de v o l v e r a su c a s a . P i d e q u e s e l e d é u n a r e s p u e s t a s o b r e los ú l t i mos análisis realizados. El p a d r e , en la visita siguiente, confirma la vuelta de la paciente a casa. S e c o n c i e r t a u n coloquio con los p a r i e n t e s a n t e s d e l a d e s p e d i d a . N o s p a r e c e q u e e l n i v e l d e conciencia c o n s e g u i d o p o r l a p a c i e n t e p u e d e s e r s a t i s f a c t o rio, y n o c r e e m o s c o n v e n i e n t e i n s i s t i r m á s . Así p u e s , a l g u n o s d í a s a n t e s d e l a m a r c h a , n o s r e u n i m o s con l a p a c i e n t e , s u p a d r e y u n a p r i m a . C o n s e g u i m o s h a b l a r a n t e s b r e v e m e n t e con e l p a d r e , intentando hacerle ver que la paciente sabe m á s de lo que parece, que sería oportuno sostenerla y no h a c e r l e v o l v e r a la fase p r e c e d e n t e de n e g a c i ó n . E n p r e s e n c i a d e t o d o s , e l m é d i c o e x p l i c a q u e los exámenes realizados orientan hacia u n a enfermedad d e s m i e l i n i z a n t e , cosa q u e p o r l o d e m á s l a p a c i e n t e ha c o m p r e n d i d o . Se le d a n a la p a c i e n t e y a la f a m i lia indicaciones a c e r c a de la t e r a p i a f a r m a c o l ó g i c a y r e h a b i i i t a t i v a y se a s e g u r a la d i s p o n i b i l i d a d de cont a c t o s telefónicos p a r a d e s p u é s d e l a p a r t i d a , p r o p o r cionando t o d a s l a s r e f e r e n c i a s n e c e s a r i a s . D u r a n t e l a conversación, l a p a c i e n t e p e r m a n e c e v i s i b l e m e n t e t e n s a y ansiosa, pero se conduce b i e n h a s t a el final. Los pocos d í a s q u e l e q u e d a n a n t e s d e i r s e los emplea la paciente en conseguir ulteriores aclaracion e s acerca d e los v a r i o s p u n t o s t r a t a d o s e n e l e n c u e n t r o . P i d e t a m b i é n consejos p a r a c a s a e indicacio78

nes p a r a la propia t e r a p e u t a de la rehabilitación. Desea ir al gimnasio h a s t a el último momento, "pues de lo contrario, el tiempo no pasa". V a n a b u s c a r l a s u p a d r e y s u m a r i d o , con los q u e s e r e p i t e n b r e v e m e n t e los t e m a s y a p r o f u n d i z a d o s . V o l v e m o s a v e r l a diez m e s e s d e s p u é s . D e s d e e l p u n t o d e v i s t a psicológico e s m e n o s i m p e r m e a b l e q u e l a v e z p r e c e d e n t e . H a b l a con los otros p a c i e n t e s del hospital y acepta t a m b i é n t r a b a j a r e n e l g i m n a s i o c o n o t r o p a c i e n t e a f e c t a d o d e esc l e r o s i s m ú l t i p l e , e s t a b l e c i é n d o s e e n t r e ellos u n a dinámica recíprocamente positiva. L a a c t i t u d e s m e n o s a n s i o s a , algo m á s d e p r i m i d a , p e r o a d e c u a d a a la s i t u a c i ó n . Su c o m p o r t a m i e n t o y s u s p a l a b r a s h a n a b a n d o n a d o los r a s g o s i n f a n t i l e s típicos de la vez p a s a d a , adoptando connotaciones m á s m a d u r a s y afirmativas. Todavía no se ha pronunciado el nombre de e s c l e r o s i s m ú l t i p l e como e l d e s u e n f e r m e d a d , p e r o las comparaciones son espontáneas y m u y pensadas. Aunque no se pronuncia el nombre, estamos convencidos de que es p l e n a m e n t e consciente de lo q u e tiene. Y en su interior e s t á sacando las consecuencias.

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5 El

hospital sus

tiene

leyes

Decir que el hospital tiene s u s leyes podría parecer u n a afirmación t a n obvia y s u p u e s t a que no requiere pruebas. Sin embargo, no son pocas las manifestaciones de sufrimiento e intolerancia q u e se derivan de no percibir y aceptar alguna de estas reglas. L a s d i f i c u l t a d e s psicológicas l i g a d a s a la h o s p i talización provienen de la separación, vivida a veces como v e r d a d e r o y a u t é n t i c o d e s a r r a i g o , del a m b i e n t e h a b i t u a l de vida; al proceso de despersonalización q u e sufre el enfermo; a la posición q u e se le a s i g n a en la organización y al p a p e l que, a p e s a r suyo, debe d e s a r r o l l a r e n u n a i n s t i t u c i ó n como l a h o s p i t a l a r i a , con u n a lógica q u e h a y q u e r e s p e t a r . Se t r a t a de u n a lógica rígida, con exigencias organizativas e n c a m i n a d a s al m a n t e n i m i e n t o de la misma organización. El enfermo, u n a vez hospitalizado, es colocado en u n a situación de total pasividad respecto a los ritmos y a las modalidades de funcionamiento de la institución, a los que debe a d a p t a r s e e n t e r a m e n t e . Y así los horarios de las comidas, del sueño y de las relaciones sociales deben seguir las n o r m a s institucionales i n d e p e n d i e n t e m e n t e de las necesidades de los pacientes. Las m i s m a s necesidades diagnósticas y t e r a p é u t i c a s e s t á n sometidas en p a r t e a los horarios de los servicios, a los t u r n o s del personal, a las fiestas y al capellán. Aceptar y adap81

t a r s e a los ritmos de la institución r e s u l t a partic u l a r m e n t e difícil p a r a el p a c i e n t e y p a r a s u s familiares, especialmente en situaciones graves en las que la a m e n a z a de la vida, la a n g u s t i a y el dolor físico inducen a m i r a r los procedimientos institucionales, las complicaciones burocráticas y los conflictos de competencia como a b s u r d a s monstruosidades. D e c i r q u e e l h o s p i t a l t i e n e s u s l e y e s n o significa afirmar que sean siempre y necesariamente justas, lógicas e i n m u t a b l e s ; n a d a d e eso. U n a n á l i s i s histórico-sociológico q u e n o s e cont e n t e con c o n s t a t a r , sino que a y u d e t a m b i é n a c o m p r e n d e r d ó n d e e s t á n los p r o b l e m a s , creo q u e e s el mejor modo de afrontar realista y críticamente las n o r m a s y condicionamientos que d i m a n a n de la realidad hospitalaria.

Nacimiento

de

la

medicina

moderna

L o s a n t e c e d e n t e s h i s t ó r i c o s d e l h o s p i t a l q u e conoc e m o s h o y s o n "los a s i l o s , los h o s p i c i o s y los l a z a r e t o s " , q u e f u n c i o n a b a n como "la a n t e c á m a r a d e l a m u e r t e de pobres, vagabundos y a b a n d o n a d o s " . Al a c o g e r a e s t o s " d e s e c h o s " de la s o c i e d a d , el h o s p i t a l p e r s e g u í a u n d o b l e fin: e j e r c e r u n a f u n c i ó n de control de u n a m a s a potencialmente explosiva y practicar la experimentación, que constituirá u n a columna básica de la medicina moderna. A p a r t i r de f i n a l e s del siglo X V I I I se a s i s t e a un cambio radical de las actitudes frente a la m u e r t e ; de su aceptación religiosa se p a s a a un concepto de

lucha contra todo lo que puede p r e m a t u r a m e n t e p r o d u c i r l a . E s e l n a c i m i e n t o d e l a i n v e s t i g a c i ó n clín i c a y del h o s p i t a l como e s t r u c t u r a t e r a p é u t i c a , q u e s e i m p o n e con s u s r e g l a s , s u o r d e n y s u s f i n a l i d a d e s científico - d i d á c t i c a s . H a y q u e n o t a r q u e e l objeto d e l a n a c i e n t e m e d i c i n a m o d e r n a e s l a e n f e r m e d a d específica o e l ó r g a n o e n f e r m o , y n o l a p e r s o n a e n s u t o t a l i d a d , como h o y preferimos pensarla. M á s aún; por estar el hospital p o b l a d o p o r los " d e s e c h o s d e l a sociedad", e l p o d e r m é d i c o p u e d e e j e r c e r s e e n los m i s m o s con u n a r b i t r i o casi absoluto, m i e n t r a s que es diversa la situación f u e r a del h o s p i t a l , d o n d e l a r e l a c i ó n m é d i c o - p a c i e n t e se sitúa en un plano de cierta reciprocidad, ya que h a d e t e n e r e n c u e n t a l a c a p a c i d a d c o n t r a c t u a l del paciente. L o s dos p i l a r e s e n los q u e s e f u n d a , s e d e s a r r o l l a y e n p a r t e s e p e r p e t ú a e l ejercicio d e l a m e d i c i n a m o d e r n a son: a ) t r a t a r l a e n f e r m e d a d como d a t o n a t u r a l , p r e s cindiendo de lo que puede haberla causado en el sentido de ambiente m a l s a n o o de m a l a organización social; b) ejercer un poder incondicionado sobre el paciente, privado de cualquier derecho, ignorado en su subjetividad y controlado en toda su existencia. E s t a herencia no se consigue eludir ni siquiera en t i e m p o s e n los q u e , como hoy, l a o r g a n i z a c i ó n s a n i t a r i a s e e x t i e n d e a l a t o t a l i d a d d e los c i u d a d a n o s , s e l e s r e c o n o c e a t o d o s el d e r e c h o a la s a l u d , se h a n codificado d i v e r s a s c a r t a s de d e r e c h o s del e n f e r m o y se h a n alcanzado niveles envidiables de profesional i d a d del c u e r p o m é d i c o , e n f e r m e r o , t é c n i c o y a d m i nistrativo.

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El

hospital

y

sus

condicionamientos

Pero, ¿cuáles son las reglas que impone el hospit a l m o d e r n o a l q u e e n t r a a f o r m a r p a r t e d e é l como u s u a r i o o como a g e n t e ? ¿ C u á l e s s o n los condicionam i e n t o s y los v í n c u l o s d e r i v a d o s d e s u h e r e n c i a h i s tórica, de la tradición cultural, de la particular situac i ó n e c o n ó m i c o - p o l í t i c a y d e l e s t a d i o c o n c r e t o de d e s a r r o l l o técnico-científico a l c a n z a d o ? P a r a r e s p o n d e r a todos estos interrogantes, el procedimiento m á s profundo y fecundo parece el a n á l i s i s sociológico del h o s p i t a l , del c o n t e x t o e n q u e se coloca y de c a d a u n o de s u s s e c t o r e s o c o m p o n e n tes estructurales. M a s a n t e s de comenzar este análisis, deseo que q u e d e c l a r o u n s u p u e s t o q u e s i r v e d e fondo a e s e a n á l i s i s y q u e s e c o n f i g u r a como a x i o m a s o b r e e l q u e creo q u e t o d o s e s t a m o s d e a c u e r d o . E s e a x i o m a o principio, t a n evidente que no tiene necesidad de e x p l i c a c i o n e s , n o s dice q u e e l h o m b r e e n f e r m o n o p u e d e s e r a b o r d a d o a d e c u a d a m e n t e m á s q u e como algo u n i t a r i o y global, e s decir, e n s u c o n j u n t o , q u e c o m p r e n d e u n a d i m e n s i ó n c o r p ó r e a , p s í q u i c a , social y espiritual. P u e s bien, vale la p e n a s u b r a y a r que la medicina m o d e r n a , n a c i d a con e l e s t u d i o d e los c a d á v e r e s , s e h a d e s a r r o l l a d o a c e p t a n d o como b u e n a l a d i c o t o m í a o n e t a separación entre cuerpo y alma, que encontró e n D e s c a r t e s s u m á s a u t o r i z a d o d e f e n s o r , concent r á n d o s e en el c u e r p o y d e j a n d o el a l m a o la p s i q u e a l c u i d a d o d e los e x p e r t o s . A l p e r d e r d e m i r a o d e j a r i n t e n c i o n a d a m e n t e fuera de la relación médico-pac i e n t e l a s u b j e t i v i d a d del ú l t i m o , l a m e d i c i n a s e cond e n a b a a sí m i s m a a la incapacidad de u n a m á s rica i n t e r p r e t a c i ó n del s í n t o m a , d e u n a c o m p r e n s i ó n d e l significado e x i s t e n c i a l d e c i e r t a s e n f e r m e d a d e s , d e l a p a r t i c i p a c i ó n del i n t e r e s a d o e n l a acción d e r e c u p e ración de la salud. 84

E n n u e s t r o a n á l i s i s sociológico p a r t i m o s d e l a comprobación de que el hospital es u n a institución social b i e n c o n s o l i d a d a , i n s c r i t a e n u n a r e a l i d a d m á s amplia, que es el s i s t e m a sanitario, incluido a su vez e n e l m á s a m p l i o s i s t e m a social. D e n t r o d e e s t a i n s t i t u c i ó n p u e d e n d i s t i n g u i r s e d i v e r s o s s e c t o r e s , comp u e s t o s c a d a u n o d e ellos d e v a r i o s g r u p o s r e l a c i o n a dos e n t r e sí y a s i g n a d o s a d i f e r e n t e s f u n c i o n e s . A su vez, c a d a g r u p o e s t á c o m p u e s t o p o r v a r i o s i n d i v i d u o s q u e o c u p a n u n a posición social p a r t i c u l a r y q u e ejerc e n u n a d e t e r m i n a d a función. P a r a c o m p r e n d e r mejor estos conceptos p u e d e resultar útil el siguiente esquema, que constituye u n a e s p e c i e d e a n a t o m o - f i s i o l o g í a del s i s t e m a social.

Fig. 1 - Lectura estructural-funcionalista del sistema hospitalario. Como puede verse por el esquema, la e s t r u c t u r a constituye el aspecto estable y sustentador de un s i s t e m a y e s t á c o n s t i t u i d a p o r u n c o n j u n t o d e posicion e s sociales d e los i n d i v i d u o s , d e los g r u p o s , d e l a s instituciones y subsistemas estrictamente relacionad o s e n t r e sí, m i e n t r a s q u e l a s f u n c i o n e s r e p r e s e n t a n el aspecto dinámico-operativo, la actividad que todo 85

i

componente estructural está Uamado a desarrollar p a r a l a c o n s e c u c i ó n o m a n t e n i m i e n t o d e los fines d e l sistema m i s m o . E l s i s t e m a social e n c o n j u n t o y e n c a d a u n o d e sus segmentos particulares son susceptibles de esta lectura en términos estructural-funcionalistas. En esta perspectiva, el hospital constituye u n a institución y o r g a n i z a c i ó n p a r t i c u l a r d e l s i s t e m a socio-sanit a r i o q u e , e n c o m b i n a c i ó n con o t r o s s u b s i s t e m a s (el político, el p r o d u c t i v o , el m i l i t a r , etc.), c o n s t i t u i r á el s i s t e m a social m á s a m p l i o . S i l u e g o c e n t r a m o s l a atención en su interior, vemos que comprende t a m b i é n d i v e r s o s s e c t o r e s y g r u p o s , q u e c o n s t i t u y e n los elementos estructurales y que está llamado, a través de la realización de s u s grupos profesionales, a cumplir funciones bien precisas. En lo que se refiere a la e s t r u c t u r a , observamos l a p r e s e n c i a d e t r e s s e c t o r e s d i s t i n t o s (médico, a s i s t e n c i a l y a d m i n i s t r a t i v o ) con f u n c i o n e s m u y específicas d e r i v a d a s del tipo de formación y de competencia q u e e l p e r s o n a l específico d e los t r e s s e c t o r e s h a perseguido y asimilado. P e r o en la r e a l i d a d las cosas no son t a n claras, distintas y sin tensiones. El sector asistencial enfermero, por ejemplo, e s t á f u e r t e m e n t e influenciado y condicionado por la cultura y la práctica médica. M u c h a s veces el enfermero v i v e su p r o f e s i ó n a la s o m b r a del m é d i c o (indicio significativo d e ello p u e d e s e r u n c i e r t o l e n g u a j e q u e p r e s e n t a a los e n f e r m e r o s como " p a r a m é d i c o s " ) o no ve reconocida la autonomía que es propia de figuras a n á l o g a s e n o t r o s p a í s e s (como los a n g l o s a j o n e s ) , e n los c u a l e s , s i n e m b a r g o , los e n f e r m e r o s p u e d e n glor i a r s e de un currículo formativo de tipo universitario.

O t r a n o t a digna de relieve se refiere a la fuerte t e n s i ó n existente e n t r e el sector médico y el a d m i n i s t r a t i v o . P r e o c u p a d o s p o r l a eficacia (logro d e los objetivos p r e s c i n d i e n d o d e los m e d i o s i n v e r t i d o s ) , los m é d i c o s n o c o m p r e n d e n l a m e n t a l i d a d d e los adm i n i s t r a d o r e s , q u e t i e n d e n a l a eficiencia ( a d e c u a c i ó n d e los m e d i o s con los r e s u l t a d o s ) y n o p u e d e n p e r m a n e c e r i n s e n s i b l e s a l a u m e n t o c o n t i n u o d e los costos de la sanidad. A la luz de este contraste de punt o s d e v i s t a e i n t e r e s e s e s como p u e d e n l e e r s e l a s r e c i e n t e s p o l é m i c a s s o b r e l a condición d e l a s u n i d a d e s s a n i t a r i a s locales, a l a s q u e s e q u e r r í a d o t a r d e t é c n i c o s e n l u g a r d e políticos. Al privilegiar u n a lectura en el sentido de posesión de poder, parece que la i m a g e n de la p i r á m i d e , un t a n t o gastada, es la m á s indicada p a r a describir l a d e s i g u a l d i s t r i b u c i ó n del p o d e r , a l a q u e a p u n t a n los e s t r a t o s d e l a c r í t i c a sociológica: a r r i b a h a y u n o s pocos con m u c h í s i m o p o d e r ; e n e l m e d i o los t é c n i c o s y los e m p l e a d o s con un p o d e r s i e m p r e d e l e g a d o y c o n d i c i o n a d o ; abajo t o d o s los o b r e r o s , los e j e c u t a n t e s y el p e r s o n a l de servicio con f u e r t e s c a r g a s de t r a b a j o p e r o con p o q u í s i m a g r a t i f i c a c i ó n y u n s u e l d o m u y r e d u c i d o . E n e l s i s t e m a h o s p i t a l a r i o (fig. 2), a r r i b a e s t á n los v a r i o s d i r e c t o r e s ; e n e l m e d i o , los m é d i c o s , los t é c n i c o s y los a d m i n i s t r a t i v o s ; abajo, los e n f e r m e r o s , los e m p l e a d o s y los o b r e r o s . De los e n f e r m o s , c o n t i n u a n d o con l a i m a g e n d e l a p i r á m i d e , s e p o d r í a afirmar que constituyen la b a s e soterrada, que perm i t e al m o n u m e n t o faraónico alzarse y p e r p e t u a r s e p o r los siglos. C o m o h a n d e m o s t r a d o y a m u c h í s i m a s investigaciones y reflexiones, su poder es casi nulo. N o o b s t a n t e , e s cierto q u e t a m b i é n a q u í h a y q u e d i s t i n g u i r ; n o t o d o s los e n f e r m o s s o n i g u a l e s , y a q u e la c u l t u r a , los i n g r e s o s y la afiliación a c i e r t o s p e r s o najes o grupos pueden otorgar aquella capacidad contractual frente al médico que n o r m a l m e n t e se n i e g a a la m a y o r í a . 87

Fig. 2 - El sistema del hospital Las

leyes

del

cambio

social

O t r o e l e m e n t o i m p o r t a n t e d e d u c i d o del a n á l i s i s sociológico e s e l r e l a t i v o a l d e s a r r o l l o d e l a s o c i e d a d en su conjunto y en sus varios componentes. Consist e e n e l doble p r o c e s o d e d i f e r e n c i a c i ó n e s t r u c t u r a l y de especialización f u n c i o n a l . El primero de estos procesos está constituido por u n a c r e c i e n t e c o m p l e j i d a d del s i s t e m a social y u n a u m e n t o continuo de s u s sectores, con un entrelazam i e n t o y condicionamiento recíprocos. El segundo, en cambio, se concreta en la atribución a u n c o m p o n e n t e e s t r u c t u r a l a n t i g u o o n u e v o d e u n a sola o de pocas funciones, pero q u e se ejercen de m o d o a l t a m e n t e e s p e c i a l i z a d o . Así, p o r e j e m p l o , a l a familia se le adjudicaban a n t e s n u m e r o s a s funciones de carácter productivo, educativo, asistencial, recreativo, etc.; a h o r a h a visto s u r g i r a s u l a d o o t r a s r e a l i d a des e s t r u c t u r a l e s (la fábrica, la escuela, el hospital, l a t e l e v i s i ó n , etc.), a l a s q u e s e l e s s o l i c i t a q u e r e a l i c e n u n a función específica d e m o d o e s p e c i a l i z a d o .

88

Se ha suscitado un proceso de diferenciación y de especialización que se prolonga en el tiempo en r i t m o s y fuerza que p a r e c e n incontenibles, incluso dentro de cada u n a de estas nuevas estructuras. E n m e d i c i n a , p o r ejem.plo, a p e s a r del t o q u e d e a t e n ción y d e l a s q u e j a s p r o v e n i e n t e s d e m u c h a s p a r tes, ¿quién conseguirá d e t e n e r o frenar el creciente movimiento hacia la especialización de sus diversas r a m a s ? S i n d u d a s o n i n n e g a b l e s los efectos, e n e l s e n t i d o de c o n o c i m i e n t o y de c a p a c i d a d d i a g n ó s t i c o terapéutica, que ha alcanzado cada u n a de estas ram a s . Pero no es m e n o s innegable el precio altísimo q u e h a y que p a g a r a un s a b e r c a d a vez m á s incapaz de c a p t a r la totalidad del paciente en s u s component e s somáticos, psíquicos, relacionales, sociales y espir i t u a l e s . Y n o sólo eso, s i n o q u e d e n t r o t a m b i é n d e l a m i s m a dimensión somática, la capacidad de comunic a c i ó n p o r p a r t e d e los d i v e r s o s e s p e c i a l i s t a s d e e n docrinología, n e u r o l o g í a , c a r d i o l o g í a , c i r u g í a p l á s t i c a , d e r m a t o l o g í a , otología, e t c . , p a r e c e c a d a v e z m á s comprometida. C ó m o r e c o m p o n e r los f r a g m e n t o s d e c o n o c i m i e n to y competencia t a n parcializados sin perder las v e n t a j a s d e t a n t a e s p e c i a l i z a c i ó n , creo q u e e s u n o d e los r e t o s e n los q u e s e j u e g a e l f u t u r o d e l a m e d i c i n a , que no se resigna a la derrota en el encuentro, en la comprensión y en la curación del h o m b r e enfermo. Sobra decir q u e las aspiraciones v a n en el sentido del r e d e s c u b r i m i e n t o d e l t r a b a j o e n e q u i p o p o r p a r t e de varios expertos y especialistas, de modo que se recupere aquella perspectiva de globalidad que el experto particular ha perdido definitivamente. Un t r a b a j o e n e q u i p o r e a l i z a d o n o sólo e n t r e m é d i c o s d e diferentes especializaciones, sino entre médicos y psicólogos, p a s t o r e s , a s i s t e n t e s s o c i a l e s , e n f e r m e r o s y c u a n t o s t i e n e n algo q u e v e r c o n e l p a c i e n t e (¿por qué no p e n s a r en la participación de algún familiar, p o r ejemplo?). 89

Problemas

fundamentales

del

hospital

U n a c l a v e ú t i l d e l e c t u r a e i n t e r p r e t a c i ó n del f u n c i o n a m i e n t o d e l h o s p i t a l e s l a q u e s e o b t i e n e del a n á l i s i s d e l a s m o d a l i d a d e s d e r e s p u e s t a a los c u a t r o problemas fundamentales a que ha de h a c e r frente todo sistema o subsistema s o c i a l .

Pig 3 - Los cuatro problemas de todo sistema social A n t e todo, l a a d a p t a c i ó n a l a r e a l i d a d e x t e m a e interna, que cambia de continuo en u n a o m á s de sus p a r t e s . C o n s e g u i r a d a p t a r s e e s l a p r i m e r a condición p a r a la supervivencia de cualquier sistema. Los cambios p u e d e n s e r d e o r d e n m a t e r i a l , económico, polít i c o , ideológico o t a m b i é n s i m p l e m e n t e c l i m á t i c o ambiental. Lo importante es que el sistema sepa r e g i s t r a r l o s y r e a c c i o n a r de m o d o q u e se r e n u e v e y reajuste p a r a poder continuar siendo lo que antes. U n s e g u n d o c o m e t i d o f u n d a m e n t a l e s e l d e conseguir llegar a las m e t a s p a r a las que un particular s i s t e m a social e x i s t e . A l a l a r g a n o s e c o n s e g u i r í a explicar o justificar la persistencia de u n a estructura, organización o sistema que fueran incapaces de c o n s e g u i r los fines p a r a los c u a l e s h a n sido c o n s t i t u i dos (por e j e m p l o , u n a e s c u e l a q u e n o s u p i e s e e n s e ñ a r , educar e instruir; u n a familia que no procrease ya; un hospital que no curase o asistiese; u n a fábrica q u e n o p r o d u j e s e , etc.). El tercer p r o b l e m a es el relativo a la integración d e los v a r i o s e l e m e n t o s d e u n s i s t e m a d e m o d o q u e no t e r m i n e n neutralizándose o chocando continua-

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m e n t e e n t r e sí. A u n a c e p t a n d o e l conflicto como condición p o s i t i v a d e c r e c i m i e n t o , h a d e e x i s t i r s i n e m b a r g o u n l í m i t e q u e l a conflictividad n o p u e d e r e b a sar, so p e n a de que desaparezca el consenso sobre c o s a s e s e n c i a l e s p a r a l a v i d a d e l g r u p o social. U n mínimo de acuerdo y de integración entre las partes y de a r m o n í a del todo son condiciones a b s o l u t a m e n t e n e c e s a r i a s p a r a l a v i d a d e c u a l q u i e r g r u p o social. El último problema fundamental es el constituido por latencia, o sea por la t r a s m i s i ó n (que p u e d e ser implícita, latente, no n e c e s a r i a m e n t e intencional y explícita) de modelos c u l t u r a l e s , de ideas y de comportamientos que constituyen la identidad y g a r a n t i z a n la continuidad de u n a institución o sistem a social. E s cierto q u e u n a s o c i e d a d compleja t i e n d e a p e d i r a e s t r u c t u r a s e s p e c i a l i z a d a s el c u m p l i m i e n t o de l a s d i v e r s a s f u n c i o n e s (la i n s t r u c c i ó n a la e s c u e l a , la p r o c r e a c i ó n a la f a m i l i a , la s a l u d al h o s p i t a l , etc.); pero no es m e n o s cierto que luego cada u n a de aquel l a s e s t r u c t u r a s c o n s t i t u i d a p a r a u n fin específico, debe preocuparse de invertir notables recursos materiales y personales p a r a garantizar su mantenimiento, i n t e n t a n d o r e s p o n d e r a los c u a t r o p r o b l e m a s m e n cionados. Así, el h o s p i t a l , v i n c u l a d o a la t a r e a de a s i s t i r y d e c u r a r a los e n f e r m o s , h a b r á d e p r e o c u p a r s e t a m b i é n de seguir el r i t m o del cambio de la r e a l i d a d m a t e r i a l t é c n i c a y científica, d e e n c o n t r a r m o m e n t o s y l u g a r e s e n los q u e b u s c a r l a i n t e g r a c i ó n d e los d i f e r e n t e s g r u p o s , l o g r a r e l c o n s e n s o s o b r e los p r o p i o s v a l o r e s , e l a b o r a r y a p l i c a r e s t r a t e g i a s con l a s que h a c e r frente al cambio. A la vista de todos está la creciente complejidad en que se expresa tanto la i n s t i t u c i ó n h o s p i t a l a r i a p a r t i c u l a r como l a r e d s a n i t a r i a m á s amplia que sirve al territorio nacional en su totalidad. Es u n a complejidad que brota en p a r t e de las crecientes necesidades y d e m a n d a s de salud, 91

y en p a r t e del prejuicio de que al crecimiento de la m e d i c i n a y l a m e d i c a c i ó n c o r r e s p o n d e r í a u n crecim i e n t o general de b i e n e s t a r y salud. Lo cual es verd a d sólo e n p a r t e , y a q u e r e b a s a d o u n c i e r t o l í m i t e s e p r o d u c e u n efecto b u m e r a n g , como l o d o c u m e n t a bien el famoso polemista Iván l U i c h . U n a confirmación de e s t a escasa correspondencia e n t r e d e s a r r o l l o d e l a m e d i c i n a y avimento del b i e n e s t a r s a l t a e n s e g u i d a a l a v i s t a con sólo m i r a r los i n g e n t e s progresos realizados en el campo del diagnóstico y su escasa incisividad en las aplicaciones terapéuticas. Dejando a un lado el g r a n cambio que t o d o ello s u p o n e e n l a r e l a c i ó n m é d i c o - p a c i e n t e , d e n tro de la cual el elemento m á q u i n a radiológica o de laboratorio a d q u i e r e la función de referente mágico y fatal al que a m b o s d e b e n r e s p e t o y obediencia, h a y que p e n s a r s e r i a m e n t e en el riesgo que se corre de c a n c e l a r e n l a s i t u a c i ó n d e e n f e r m e d a d t o d a confianz a e n e l e m e n t o s q u e n o s e a n l a t é c n i c a y l a ciencia.

El

hospital

como

organización

social

E n c u a n t o o r g a n i z a c i ó n social c o m p u e s t a p o r diversos grupos diferenciados por cultura, funciones y poder, el hospital p r e s e n t a algunos fenómenos que sería fatal no reconocer. Ante todo el ser el lugar por e x c e l e n c i a d e l conflicto. E s t e p o d r á s e r m á s o m e n o s a b i e r t o y m a n i f i e s t o , p e r o e s t á s i e m p r e p r e s e n t e y es i n e l i m i n a b l e . S e p o d r á i n t e n t a r dirigirlos, a f r o n t a r l o s según modalidades constructivas a t r a v é s de la contratación, pero n u n c a se podrá resolver completam e n t e los c o n f l i c t o s . Otra característica de consecuencias prácticas m u y i m p o r t a n t e s es la d e r i v a d a del hecho de que el

92

h o s p i t a l ofrece g e n e r a l m e n t e l a o p o r t u n i d a d d e r e l a c i o n e s q u e n o s o n t í p i c a s d e l " e s p a c i o social". E l h o s p i t a l n o e s u n a f a m i l i a , n i u n a c o m u n i d a d religios a ; p o r ello e s a l t a m e n t e i n a d e c u a d o n u t r i r e x p e c t a tivas de relaciones y comunicaciones de tipo personal o, peor a ú n , de tipo íntimo. Es cierto que h a y mom e n t o s y s i t u a c i o n e s e n los q u e l a r e l a c i ó n p o d r á s e r m u y e s t r e c h a ; p e r o s o n l a excepción, n o l a r e g l a . C o m p r e n d e r e s t o e v i t a m u c h a s f r u s t r a c i o n e s debid a s a expectativas m a l correspondidas respecto al l u g a r y a la c a p a c i d a d efectiva de satisfacción. U n a ú l t i m a observación al respecto: el hospital n o e s y a , s i a l g u n a v e z l o h a sido, e l l u g a r d e l a oblación, d e l a a b n e g a c i ó n y d e l a r e a l i z a c i ó n d e u n a vocación. E s , a n t e t o d o , e l l u g a r d e l a p r o f e s i o n a l i dad. R e c l a m a d a y conseguida por el cuerpo médico a n t e s que por cualquier otro grupo, hoy se afirma c a d a vez m á s como l e g í t i m a e x i g e n c i a d e l a c a t e g o r í a e n f e r m e r a t a m b i é n , con l a a p r o b a c i ó n d e c u a n t o s desearían conservar e imponer comportamientos que ideológicamente son admirados y exaltados, pero que p r á c t i c a m e n t e no son reconocidos ni compensados ( p i é n s e s e , p o r e j e m p l o , e n l a s i t u a c i ó n d e los enfermeros en muchos hospitales, en las carencias de plant i l l a , e n los h o r a r i o s y c a r g o s d e t r a b a j o , e n los b a j o s ingresos, en el bloqueo de la carrera, en la escasísima incentivación de actividad de estudio, investigación y a c t u a l i z a c i ó n ) .

Estructura

y

"communitas"

S i e n d o e l h o s p i t a l u n s e c t o r p a r t i c u l a r del s i s t e m a social, n o p u e d e m e n o s d e reflejar t a m b i é n s u s principales características y contradicciones. Deseo destacar u n a en particular: el hospital se presenta, i n c l u s o a los ojos del o b s e r v a d o r m e n o s d o t a d o , como a l g o q u e c h o c a , algo a m b i v a l e n t e , u n a m e z c l a d e 93

c o s a s q u e s u s c i t a n a d m i r a c i ó n y d i s g u s t o a la v e z . J u n t o a n o b l e s e j e m p l o s de a b n e g a c i ó n y sacrificio, no es raro asistir a luchas despiadadas p a r a acapar a r m á s camas, a envidias hacia quien ha trepado p o r l a e s c a l a del p o d e r , a d e s p e c h o s c o n t r a q u i e n p o d r í a e n t o r p e c e r e l p r o p i o c a m i n o . T o d o ello, n a t u r a l m e n t e , e n perjuicio del e n f e r m o y d e l b i e n c o m ú n , que la institución deberla perseguir. P u e s bien, esto, que podría considerarse insoportable estrabismo, parece que tiene su explicación en l a doble m o d a l i d a d d e a f i r m a r s e t o d o s i s t e m a social: es inevitablemente u n a e s t r u c t u r a , que, en consecuencia, s u p o n e diferencia, distinción y desigualdad; y, a la vez, communitas, q u e s u b r a y a y e n f a t i z a lo q u e u n e a los v a r i o s m i e m b r o s , q u e p r e s c i n d e d e l a s d i f e r e n c i a s , q u e s e ñ a l a los v a l o r e s c o m p a r t i d o s y aquello que nos iguala a todos. E l h o s p i t a l ofrece e s t a doble i m a g e n d e sí. E n cuanto estructura, devora y metaboliza toda relación de i n s t r u m e n t a l i d a d , de poder que buscar, p r o b a r o r e a f i m a r y a r r a n c a r o, en la m e d i d a de lo posible, del q u e i n t e n t a r s u s t r a e r s e . E n c a m b i o , e n c u a n t o c o m u n i d a d a c e n t ú a los v a l o r e s d e l a s o l i d a r i d a d , d e la entrega, de la compasión, de la gratuidad. E s t e segundo aspecto es el que generalmente es presentado y r e c l a m a d o en l a s e s c u e l a s , en los c u r s o s de formación, en la imagen que la institución hospitalaria q u i e r e d e sí. E n c a m b i o , e l p r i m e r a s p e c t o p a r e c e e s t a r m á s en las cosas, en la realidad, en la praxis cotidiana.

La

sociología

sanitaria

P o r fortuna algún asomo de cambio parece percibirse acá y allá y p e r m i t e p e n s a r que no h a n caído en el vacío t o d a s las l l a m a d a s l a n z a d a s desde divers a s p a r t e s e n favor d e u n a m e d i c i n a m á s h u m a n a , 94

m á s a t e n t a y r e s p e t u o s a con l a c o m p l e j i d a d y r i q u e za de la persona h u m a n a ; m á s dispuesta a asumir otros modelos y p a r a d i g m a s interpretativos de la e n f e r m e d a d y del p r o c e s o t e r a p é u t i c o . U n a nueva medicina está reclamando su parte, si bien no ha entrado aún en la mente y en la praxis de c a s i t o d o s los m é d i c o s y a g e n t e s s a n i t a r i o s . A p e l a a l reconocimiento de todas las dimensiones en las que se e x p r e s a el h o m b r e y lo l l a m a a s e r r e s p o n s a b l e y p a r t e activa en el proceso de su propia curación, adem á s de en la salvaguardia de su propia salud. E s t a m o s a q u í m u y lejos d e l o p o s t u l a d o p o r e l conocido sociólogo a m e r i c a n o T a l c o t t P a r s o n s , s e g ú n el c u a l el e n f e r m o j u g a r í a o e s t a r í a d i s p u e s t o a j u g a r u n p a p e l p a s i v o p r o p i o del q u e s e h a r e f u g i a d o e n l a enfermedad p a r a esquivar la pesadez de la vida, m e r e c i e n d o p o r ello e l t í t u l o d e " d e s c a m i n a d o invol u n t a r i o " . E l p a c i e n t e s e r í a como u n n i ñ o , a l c u a l e l m é d i c o , como u n a m a d r e , h a d e d e c i r l e l o q u e h a d e h a c e r p a r a r e c u p e r a r su puesto en la sociedad. P a r a p o d e r h a b l a r d e r e s p e t o e n l a g l o b a l i d a d del e n f e r m o , u n a n u e v a visión, t r a í d a p o r l a "sociología s a n i t a r i a " , nos advierte de la necesidad de tener p r e s e n t e s l a s cinco c o o r d e n a d a s c o n c e p t u a l e s : 1. La n a t u r a l e z a e x t e m a , el a m b i e n t e físico y ecológico. 2. La naturaleza interna de la persona, su base b i o p s í q u i c a , e l c u e r p o del e n f e r m o . 3 . E l s i s t e m a social, como t r a m a d e r e l a c i o n e s e i n s t i t u c i o n e s sociales. F o r m a p a r t e del s i s t e m a social la organización médico-sanitaria. 4 . L o s m o d o s v i t a l e s del e n f e r m o , i n t e g r a d o s p o r relaciones c a r a a cara, recíprocas, í n t i m a s , familiares, amistosas o de b u e n a vecindad, cargadas de sentido.

5. El self, o la c o n c i e n c i a q u e t i e n e el p a c i e n t e d e s u p r o p i a condición. En esta perspectiva la enfermedad debería leerse e s e n c i a l m e n t e como r u p t u r a d e l a a r m o n í a e n t r e m u n d o s vitales (a saber, el conjunto de las personas s i g n i f i c a t i v a s q u e r o d e a n a l p a c i e n t e : a n t e t o d o los f a m i l i a r e s , los a m i g o s , los v e c i n o s c o n los q u e t i e n e n relaciones directas, afectivas, no m e r a m e n t e instrum e n t a l e s ) y s i s t e m a social ( a q u e l s i s t e m a social q u e e n los ú l t i m o s v e i n t e a ñ o s h a s i d o a c u s a d o d e m o d o a g r e s i v o y v e l e i d o s o d e r e s p o n s a b l e d e t o d o s los males). Si la medicina y el hospital t i e n e n u n a l a g u n a q u e llenar, e s t a se refiere sobre todo a t o m a r en c o n s i d e r a c i ó n y v a l o r a r l a s dos d i m e n s i o n e s r e l a t i v a s a los m u n d o s v i t a l e s y al yo. C o m o e n e l caso d e los n i ñ o s h o s p i t a l i z a d o s , p o r ejemplo, se ha de considerar u n a g r a n conquista el r e c o n o c i m i e n t o de su d e r e c h o a t e n e r a su l a d o a la m a d r e d u r a n t e todo el tiempo que ella p u e d a y quier a , del m i s m o m o d o p a r a t o d o s los d e m á s e n f e r m o s h a y q u e r e v i s a r e l c r i t e r i o q u e m a n t i e n e a los f a m i l i a r e s s i s t e m á t i c a m e n t e f u e r a del h o s p i t a l , e x c e p t o p a r a brevísimas visitas rígidamente reguladas en c u a n t o al tiempo y al modo. Desde luego, p a r a el cuerpo médico y enfermero, la p r e s e n c i a de "extrañ o s " a p a r e c e como u n a i n t r o m i s i ó n , u n a i n t e r f e r e n cia, u n a m o l e s t i a ; p e r o , ¿cómo o l v i d a r q u e e s o s e x t r a ños son las personas m á s significativas p a r a el enfermo y que su presencia es g e n e r a l m e n t e terap é u t i c a , p o r l o m e n o s t a n t o c u a n t o l a del m é d i c o o l a del e n f e r m e r o ? S i e s t á e n l a lógica d e l a o r g a n i z a c i ó n i n t e n t a r excluir toda interferencia de elementos emocionales donde la racionalidad tiende a ser el criterio soberan o d e l a acción social, n o h a y q u e s u b e s t i m a r s i n embargo la posibilidad que tiene el h o m b r e de camb i a r sus propias reglas y, en el caso concreto, de 96

reconocer la importancia de las relaciones de valor afectiva e n m e d i o d e u n m u n d o t e n t a d o a u n a creciente burocratización. E l h o s p i t a l t i e n e s u s l e y e s . P e r o n a d i e p u e d e afirm a r que sean inmutables. L a c o n c l u s i ó n q u e s e i m p o n e del a n á l i s i s h a s t a a q u í r e a l i z a d o e s q u e n o h a y "oasis felices" y q u e e l hospital n o p u e d e constituir u n a excepción e n s u a f i r m a r s e como r e a l i d a d c o n t r a d i c t o r i a y conflictiva. Es como los h o m b r e s y la s o c i e d a d lo h a n h e c h o y q u e r i d o . E l l o n o significa q u e s e a i n m u t a b l e y q u e l a única actitud posible sea la resignación. No; sabemos y esperamos que cambie, que en él las relaciones sean m á s simétricas, menos instrumentales, m á s h u m a n a s . P e r o p a r a llegar a h í u r g e u n esfuerzo por c a m b i a r la s o c i e d a d y s u s v a l o r e s . En el h o s p i t a l y e n l a s o c i e d a d e n t e r a n e c e s i t a m o s i n s t a u r a r l a "conv i v a l i d a d " , como dice m u y b i e n I v á n Illich . D i c h o a s í , p u e d e p a r e c e r u n t r a b a j o d e poco. E n realidad, este podría ser el reto en el que se jugara el destino de n u e s t r o s hospitales y, ¿por qué no?, del mundo entero.

Segunda

A L G U N A S

parte

S I T U A C I O N E S

P A R T I C U L A R E S

1 Embarazo

y

parto

El embarazo es u n a experiencia delicada que despierta en la mujer toda u n a serie de problemas, no sólo a n i v e l fisiológico, s i n o t a m b i é n psicológico; s u s cita fuertes emociones y va acompañado de todo un conjunto de fantasías, de miedos y de p r e g u n t a s : ¿qué m e e s t á ocurriendo?; ¿estoy v e r d a d e r a m e n t e encinta?; ¿estaré a la a l t u r a de la situación?; ¿será niño o n i ñ a ? ; ¿ y los d o l o r e s d e l p a r t o ? ¿ s e r á u n n i ñ o n o r m a l ? ; ¿ s a b r é c u i d a r l o ? , e t c . S e l o p u e d e v e r como l a realización p l e n a de la función f e m e n i n a o como d e s t i n o " i m p u e s t o " , como c o m p l e m e n t o o como l í m i t e , como v a l o r a c i ó n t r a n q u i l i z a d o r a o c o m o a m e n a z a a la l i b e r t a d ; como c r i s i s q u e i n t e r r u m p e o q u e es p a r t e i n t e g r a n t e del d e s a r r o l l o n o r m a l y a r m o n i o s o de la mujer. Pone en juego la idea que la gestante se ha hecho de la feminidad, la imagen m i s m a de sí y, especialmente en el embarazo, la m i s m a organización d e l a p e r s o n a l i d a d El embarazo es un proceso psicosomático, en el que la personalidad del sujeto, t a l como se ha venido e s t r u c t u r a n d o , y que ha condicionado determ i n a d a s elecciones, es sometida a d u r a p r u e b a ; reaparecen los problemas no resueltos de las e t a p a s evolutivas p r e c e d e n t e s al h a c e r s e i n d i s p e n s a b l e enfrentarse con problemas contingentes distintos y

m á s complejos. Además es u n a de las crisis m á s i m p o r t a n t e s de maduración, que e n t r a ñ a un proceso de regresión p a r a a d a p t a r s e a nuevos cometidos y a nuevos s i g n i f i c a d o s . E l p r i m e r e m b a r a z o coloca a l a m u j e r e n u n a condición particular, r e q u i e r e u n a r e e s t r u c t u r a c i ó n de f u n c i o n e s y r o l e s y s u m e r g e a la m u j e r en u n a s e r i e d e v i v e n c i a s e n r e l a c i ó n c o n l a p r o p i a m.adre, e l hijo q u e va a n a c e r y el p r o p i o c o m p a ñ e r o . Un p r i m e r orden de vivencias se refiere a la relación con l a p r o p i a m a d r e . E n e l e m b a r a z o , l a m u j e r que e r a solamente hija se convierte t a m b i é n en m a dre; y el papel m a t e r n o que va a a s u m i r , si por u n a p a r t e s e l e p r e s e n t a como o c a s i ó n d e r e a l i z a c i ó n p e r s o n a l y social, p o r o t r a l e p l a n t e a , a u n a l u z d i v e r s a , l a s v i v e n c i a s r e l a c i o n a d a s con s u e s t a d o d e hija. E l hecho de ser c o n t e m p o r á n e a m e n t e m a d r e e hija puede a y u d a r a la m u j e r a e l a b o r a r e i n t e g r a r m e j o r s u s vivencias p r e c e d e n t e s y ser ocasión de enriquecim i e n t o de la personalidad, pero tam.bién p u e d e h a c e r s u r g i r d i n á m i c a s psicológicas p r e c e d e n t e s y p r o b l e m a s n o r e s u e l t o s e n r e l a c i ó n con l a m a d r e . O t r a s vivencias de la g e s t a n t e se relacionan con e l c r e c i m i e n t o del hijo d e n t r o d e s u c u e r p o , u n hijo s e n t i d o a l p r i n c i p i o como p a r t e d e s í y g r a d u a l m e n t e como "otro". E s e v i d e n t e q u e e n l a e v o l u c i ó n d e l a p e r c e p c i ó n del n i ñ o p o r p a r t e d e l a m a d r e t i e n e n o t a b l e i m p o r t a n c i a q u e s e l o s i e n t a como b u e n o o m a l o , como c o n v i v a l o p a r á s i t o , q u e c o n d i c i o n a y p o n e en peligro la propia vida. Tales vivencias t i e n e n un valor d e t e r m i n a n t e p a r a l a a c e p t a c i ó n d e l hijo, p a r a l a

s u c e s i v a d i s p o n i b i l i d a d y p a r a e l d e s a r r o l l o d e l rol m a t e r n o f r e n t e a él, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l h e c h o d e q u e p o r o t r o s m o t i v o s h a y a sido o n o d e s e a d o . Un tercer o r d e n de vivencias se refiere a s u s rel a c i o n e s con e l com.pañero; p u e s s i l a p r e s e n c i a del hijo p o r u n l a d o r e f u e r z a e s a s r e l a c i o n e s , p o r o t r o exige i n e v i t a b l e m e n t e u n a r e e s t r u c t u r a c i ó n d e l a s m i s m a s . E l j u e g o e n t r e dos s e c o n v i e r t e e n j u e g o e n t r e t r e s , con d i v e r s a d i s t r i b u c i ó n d e a t e n c i o n e s y de amor. P u e d e decirse, pues, que la aceptación del niño supone la superación de un período en el que se r e p l a n t e a n vivencias a n t i g u a s y se elaboran otras nuevas; que requiere u n a organización, sobre bases diversas, de actitudes, relaciones, funciones y roles. M a s esto no ocurre a u t o m á t i c a m e n t e de modo óptimo. P u e d e n darse inadaptación y dificultad de asunción de rol cuando preexisten problemas psicológicos p e r s o n a l e s y de relación e n t r e p a d r e s . Pero t a m b i é n p u e d e n surgir dificultades cuando el embarazo y los procesos psicológicos que lo a c o m p a ñ a n se ven b r u s c a m e n t e interrumpidos; tal es el caso del p a r t o p r e m a t u r o , que p l a n t e a a los p a d r e s —y en p a r t i c u l a r a la m a d r e — u n a serie de p r o b l e m a s . L a m a d r e e n e s t o s c a s o s v i v e e n u n e s t a d o d e fuert e ansiedad por u n niño que "puede morir", u n sentim i e n t o d e confusión e n r e l a c i ó n con e l n i ñ o vivido a ú n como p a r t e d e sí, u n a d i f i c u l t a d p a r a a s u m i r a n t i c i p a d a m e n t e u n a función m a t e r n a y u n a sensación de pérdida m á s evidente a ú n si la m a d r e no puede e n t r a r e n c o n t a c t o con e l hijo e n l a sección d e t e r a p i a i n t e n s i v a o si la m a d r e v u e l v e a c a s a s i n el hijo. El nacimiento prematuro puede repercutir también en l a s r e l a c i o n e s d e p a r e j a d e los p a d r e s , s o b r e t o d o s i existían problemas ya precedentemente .

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Serge Mandel e n u m e r a algunas características l i g a d a s a l e m b a r a z o y a l p a r t o como m o m e n t o s d e cambio y de n u e v o s equilibrios, de modificaciones no sólo e n l a m u j e r , s i n o t a m . b i é n e n l a p a r e j a y e n l a familia, que vale la p e n a e x p o n e r . 1. E m b a r a z o y p a r t o confirman o concretan la separación de sexos, no sólo en su diferencia, sino sobre todo en su originalidad y especificidad. Si por u n a p a r t e embarazo y m a t e r n i d a d a d q u i e r e n valor, por otra e n t r a n en interferencia con el papel que la mujer d e s e m p e ñ a a nivel social y cultural. Por un lado, r e a f i r m a n el papel de la mujer como n u t r i z n a t u r a l y p r i m e r a educadora; por otro, obstaculizan su identidad de mujer (impedimento en los estudios y en la carrera). 2 . L a mujer e n c i n t a ocupa u n puesto a p a r t e e n n u e s t r a sociedad, un puesto que merece respeto y protección. E s t e puesto lo ofrece con gusto el entorno, pero es i g u a l m e n t e reivindicado por la mujer m i s m a . El parto, por el contrario, es la pérdida de todo esto. 3. La regresión oral, el retorno a intereses ligados a la alimentación, que la p r e p a r a a su función de n u t r i z y a comunicarse mejor con su bebé, a responder a sus necesidades y a satisfacerlas. Los antojos forman p a r t e de la p e q u e ñ a historia del embarazo; se t r a t a de deseos alimentarios imprevistos y difíciles de satisfacer; sin embargo, h a y que satisfacerlos, so p e n a de que dejen huella en el niño. 4. Los miedos y deseos ligados al embarazo y al p a r t o . Se refieren a la certeza del embarazo; primero indirectamente, por un r e t r a s o de la regla o un certificado médico, y luego m á s directamente a t r a vés de la sensación de los primeros movimientos, que se t e m e en todo momento p u e d a n cesar, o a t r a v é s de exámenes particulares como la ecografía. Se p a s a así g r a d u a l m e n t e del niño imaginario al

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niño real. La confirmación ú l t i m a y definitiva será el p a r t o . Miedos que se refieren t a m b i é n al sexo del niño. Los últimos miedos son los del p a r t o , vivido t a m b i é n como veredicto sobre la capacidad de la m a d r e de t e n e r un niño sano y envidiable; que sea físicamente normal, pero t a m b i é n lo m á s parecido posible al modelo soñado. El niño n a c e en la cabeza de los p a d r e s antes de n a c e r en el vientre de la m a d r e , y en el nacimiento lleva el peso de un pasado que precede a su concepción... y con mucho; m u c h a s veces debe soportar el peso de un proyecto imaginario a l u m b r a d o en la m e n t e de los p a d r e s (sexo, carácter, oficio, parecidos, etc.) y que corre el riesgo de condicionar su crecimiento y su futuro. 5. La i m a g e n del cuerpo de la mujer encinta se trasforma, y ello puede suscitar t a m b i é n relaciones diversas en la interesada, pero igualmente en la relación de la pareja. La atracción sexual por el comp a ñ e r o no es la misma, ya sea que desaparezca o que e n c u e n t r e u n a nuevo aliciente. 6. El nacimiento del p r i m e r niño crea en la pareja dos nuevos roles: el rol del p a d r e y el de la m a d r e . Y ello trasforma al mismo tiempo las relaciones e n t r e ambos.

H a y u n c o n j u n t o d e p r o b l e m a s psicológicos e n l a gran mayoría de las mujeres que afrontan el embar a z o , vivido c o m o p e r í o d o difícil y d e l i c a d o . El e m b a razo es ciertamente u n a experiencia cargada de emotividad, un período de nerviosismo y de temores; p u e d e que m á s delicado p a r a las mujeres que viven aisladas, alejadas de la familia de origen, p r i v a d a s d e a y u d a s m a t e r i a l e s y d e s o s t é n afectivo. C i e r t a m e n t e e s m á s difícil p a r a l a s q u e n o p u e d e n c o n t a r n i s i q u i e r a con l a s o l i d a r i d a d del c ó n y u g e . T a m b i é n las mujeres psicológicamente m á s m a d u r a s y m á s adheridas a su papel femenino experimentan ansiedad en su primer p a r t o .

Uno de los elementos esenciales del embarazo, casi el denominador común del mismo, lo representa la ansiedad, que, en dinamismo m á s o menos rápido y en grados m á s o menos acentuados, tiende, incluso en situaciones normales de base, a aument a r h a s t a el m o m e n t o del parto. En el embarazo se instala u n a situación de tipo conflictivo que moviliza y sostiene los estados ansiosos. E n t r e los factores m á s frecuentes que, conscientes o m á s o menos inconscientes, sostienen t a l situación, podemos reconocer la a n g u s t i a de pérdida de la identificación personal, sentimientos de inseg u r i d a d y soledad, ambivalencia respecto a la aceptación del hijo, miedo a la pérdida o defectos del mismo, miedo a morir, miedo arcaico al parto, etc. U n a problemática hoy m u y generalizada es la r e p r e s e n t a d a por la dudosa aceptación de la función m a t e r n a , que está en contraste con las exigencias y las aspiraciones socioeconómicas de la mujer en la sociedad a c t u a l . En esta perspectiva adquieren importancia las t é c n i c a s d e psicoprofílaxis d e l p a r t o , q u e , a t r a v é s d e la r e l a j a c i ó n , la i n f o r m a c i ó n , la e l a b o r a c i ó n y el comp a r t i r l a s v i v e n c i a s y los p r o p i o s t e m o r e s r e f e r e n t e s a la e x p e r i e n c i a del p a r t o , a y u d a n a la m u j e r a afront a r esos m o m e n t o s en condiciones de m a y o r serenidad y seguridad. En realidad se podría hablar de u n a verdadera y a u t é n t i c a p r e p a r a c i ó n a la m a t e r n i d a d y de un a p r e n d i z a j e del rol d e p a r t u r i e n t a y d e m a d r e . A n i v e l de a m b i v a l e n c i a en el d e s e o y en la a c e p t a c i ó n d e l a m a t e r n i d a d s e coloca, e n e l o r d e n psicológico, e l d i s c u t i d o p r o b l e m a i n t e r r u p c i ó n v o l u n t a r i a del e m b a r a z o (IVE). La comprensión de las razones de la IVE, por encima de las respectivas justificaciones que sucesi-

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v a m e n t e proponen dificultades económicas, sociales y relacionales, nos parece posible partiendo de u n a reflexión sobre el deseo ambivalente de m a t e r n i d a d . Sólo relacionando las fantasías de procreación con la experiencia real de la m a t e r n i d a d , h a s t a las vivencias que preceden y siguen a la interrupción, podemos reconstruir la m a t r i z de u n a evolución que puede d a r razón de los significados conexos con u n a decisión que esté en un nivel m á s profundo a ú n que las contingencias utilizadas p a r a su j u s t i f i c a c i ó n . D e s p u é s del p a r t o , l a a n s i e d a d d e l a m u j e r e s sustituida frecuentemente por otras preocupaciones: las relativas al niño recién nacido. La puérpera, sobre todo cuando es primeriza, t e m e por la integridad psicofísica del niño, no sabe cómo arreglárselas p a r a las p r i m e r a s prácticas de alimentación y crianza, sufre por la separación forzosa del niño d u r a n t e los primeros días de estancia en la clínica. La depresión puerperal, que a veces se manifiesta en forma grave, no constituye m á s que el caso ext r e m o de u n a actitud emotiva b a s t a n t e general en el puerperio: u n a actitud de tristeza y de melancolía, en cuya b a s e h a y un sentimiento, no siempre consciente, de inutilidad. La m a d r e que d u r a n t e el embarazo ha establecido u n a relación m u y identificativa con el niño, vive el parto como separación y, al seguir identificándose con el niño, sufre u n a situación de a b a n d o n o " . E l c o m e t i d o a s i s t e n c i a l d e los a g e n t e s s a n i t a r i o s a b u n d a e n l a s secciones d e o b s t e t r i c i a e n t a r e a s psicológicas: t r a n q u i l i z a r , a s e g u r a r , h a c e r a u t ó n o m a s a las m a d r e s , proporcionar informaciones simples y útiles a t r a v é s de u n a relación individualizada y personalizada.

En realidad, m u c h a s veces el t r a t a m i e n t o es anónimo e impersonal. Probablemente a c t ú a en algunos casos t a m b i é n u n a especie de prejuicio de "no enfermedad" en los ingresos de obstetricia y los neonatales: en efecto, el nacimiento y las p r i m e r a s dificultades de crecimiento son de por si lo m á s n a t u r a l que puede darse, por lo que no necesitarían especiales cuidados. Sin embargo, se t r a t a de experiencias emotivas m u y imp o r t a n t e s p a r a la m a d r e y sobre todo p a r a el niño; la ansiedad de la m a d r e a l t e r a la relación con el niño y le predispone a sufrir carencias afectivas t a n t o m á s i m p o r t a n t e s cuanto m á s p r e c o c e s . Es fuerte hoy la tendencia de desmedicalizar el p a r t o p a r a devolverle un aspecto m á s doméstico y familiar. Lo que escribe Winnicott a propósito de las m a t r o n a s p u e d e r e f e r i r s e s u s t a n c i a l m e n t e a t o d o s los q u e a c t ú a n e n e s t a s secciones: H a y que recordar que es la habilidad profesional de la comadrona, b a s a d a en el conocimiento científico de los fenómenos físicos, lo que infunde a sus pacientes aquella confianza en ella que les es necesaria. Sin esta competencia f u n d a m e n t a l en el campo físico, en vano estudiaría la psicología, p u e s no le sería posible s u s t i t u i r con el conocimiento psicológico el saber comportarse en el caso en el que la placenta previa venga a complicar el p a r t o . Sin embargo, dado el conocimiento y la capacidad r e q u e r i d a s , es indudable que la profesionalidad de la comadrona se incrementa n o t a b l e m e n t e con la adquisición de la capacidad de comprender a su paciente en cuanto ser h u m a n o . U n a atención particular se dedica hoy al p a d r e que espera:

D u r a n t e mucho tiempo se ha considerado a la fig u r a del p a d r e que está a la espera como t o t a l m e n t e secundaria por e s t a r c e n t r a d a la atención totalmente en la m a d r e . Por eso se ha olvidado por mucho tiempo al p a d r e , descuidando por consiguiente todos los problemas psicológicos relacionados con la p a t e r n i d a d y las dificultades que e n c u e n t r a el homb r e p a r a d e s e m p e ñ a r u n a función p a r a que l a n o h a sido p r e p a r a d o ni educado. Ello ha ocurrido t a m b i é n porque el p a d r e apar e n t e m e n t e no p r e s e n t a modificaciones psicofísicas visibles d u r a n t e e l e m b a r a z o . En realidad, también en el compañero de la mujer q u e vive e x p e r i e n c i a s i m p o r t a n t e s como e l e m b a r a z o y e l p a r t o h a y u n a v i v e n c i a psicológica q u e v a l e l a p e n a t e n e r mucho m á s en consideración.

2 Cuando es

Problemas

psicológicos

el un

enfermo niño

generales

U n a atención particular hay que dedicar a la condición psicológica d e l n i ñ o e n f e r m o y a la e x p e riencia de la hospitalización en e d a d infantil. L a condición d e e n f e r m e d a d , s o b r e t o d o e n e l n i ñ o h a s t a los 3-4 a ñ o s , s e c o m p l i c a p o r s u i n m a d u r e z cognitiva y afectiva p a r a c o m p r e n d e r y a c e p t a r u n a e x p e r i e n c i a d e dolor, m a l e s t a r y p r i v a c i ó n . E l n i ñ o s e p r e s e n t a m á s indefenso que el adulto frente al trauma de la enfermedad y de la hospitalización por estar m e n o s en condiciones de controlar, incluso a t r a v é s de p a r t i c u l a r e s m e c a n i s m o s de defensa, emociones y fantasías que son tanto m á s angustiosas cuanto m á s p e q u e ñ o es el niño, ya que en t a l caso las fronteras entre realidad y fantasía son m á s bien inciertas y lábiles. N o d e b e m o s o l v i d a r q u e l a e n f e r m e d a d y l a consiguiente hospitalización p u e d e n a veces implicar r e t r a s o s o v e r d a d e r a s y a u t é n t i c a s " r e g r e s i o n e s " : en el desarrollo motor (especialmente por u n a lactancia prolongada); en el desarrollo cognitivo (especialmente por un prolongado aislamiento o por interacciones sociales l i m i t a d a s ) y e n e l m i s m o r e p e r t o r i o d e d o t e s de relación y sociales. Ello lleva consigo t a m b i é n consecuencias emocionales, ya que la pérdida de 111

capacidades conquistadas fatigosamente constituye en realidad u n a experiencia de frustración. I n d u d a b l e m e n t e l a "vivencia del n i ñ o y s u s r e a c ciones d e p e n d e n de varios factores e s t r e c h a m e n t e c o n e x o s e n t r e sí: l a e d a d d e l n i ñ o , s u p e r s o n a l i d a d , el tipo de enfermedad que padece, las actitudes de la familia, etc. U n a actitud racional y controlada por p a r t e d e los p a d r e s p u e d e s e r u n f a c t o r m u y t r a n q u i lizador p a r a el pequeño enfermo; y, viceversa, ansied a d , n e r v i o s i s m o o r e c h a z o s u s c i t a n e n los n i ñ o s reacciones inadecuadas, agresividad y sentimientos d e c u l p a . L a s r e a c c i o n e s d e l n i ñ o f r e n t e a l a enferm e d a d y a la h o s p i t a l i z a c i ó n s o n u n a e s p e c i e de fot o c o p i a d e l a s r e a c c i o n e s d e los p a d r e s , p e r o s e r e s i e n t e n t a m b i é n d e m o d o significativo d e l a s r e l a c i o n e s q u e r e i n a n e n l a f a m i l i a del n i ñ o e n f e r m o y e n los a g e n t e s s a n i t a r i o s d e l a sección Si la hospitalización constituye u n a situación problemática incluso p a r a el adulto, p a r a el niño ( s o b r e t o d o p o r debajo d e los c u a t r o a ñ o s d e e d a d ) corre el riesgo de convertirse en u n a experiencia a ú n m á s traumática por su menor capacidad de afrontar cognitiva y afectivamente ya sea u n a situación desconocida y ansiógena (ambiente nuevo, personas d e s c o n o c i d a s , r i t m o d e v i d a d i v e r s o , etc.), y a u n a experiencia de p é r d i d a t e m p o r a l incluso de lo que conoce ( s u s f a m i l i a r e s , s u c a s a , s u s a m i g o s , s u s j u e gos, etc.). Diversos autores h a n estudiado las ideas que se hace el niño de la enfermedad, de la salud y de las intervenciones médicas, y h a n podido observar que e v o l u c i o n a n e n c o n c o m i t a n c i a con e l n i v e l d e d e s a r r o l l o cognoscitivo a l c a n z a d o p o r e l n i ñ o . El niño no tiene r e a l m e n t e u n a idea general de la enfermedad m á s que a p a r t i r de los once o doce

años. El concepto de enfermedad se ha ido elabor a n d o poco a poco, ya que el niño ha p a s a d o de un r a z o n a m i e n t o sobre elementos concretos e inmediatos a deducciones sobre hechos no visibles ni presentes i n m e d i a t a m e n t e . Sin embargo, la importancia o la gravedad de la enfermedad está siempre estrechamente ligada a sus consecuencias prácticas: curas, inmovilización forzosa, hospitalización e v e n t u a l . El n i ñ o se construye su interpretación de la enf e r m e d a d como p a r a d a r u n s e n t i d o a l o q u e vive (dieta, pinchazos, aislamiento, hospitalización); m á s a m e n u d o como c u l p a o c a s t i g o p o r algo q u e ha com e t i d o o i n c l u s o sólo d e s e a d o . L a s r e a c c i o n e s del n i ñ o a l a e n f e r m e d a d d e p e n d e n n o t a n t o d e los d a t o s objetivos d e l a s i t u a c i ó n cuanto m á s bien de su vivencia imaginaria: Las reacciones del niño frente a un dolor de la m i s m a i n t e n s i d a d o a u n a enfermedad de la m i s m a n a t u r a l e z a p u e d e n ser m u y diferentes. V a r í a n de acuerdo con la vivencia imaginaria de cada uno. En efecto, cualquier accidente físico tiende a reavivar eventuales a n g u s t i a s de separación y de dispersión en conexión con las p r i m e r a s relaciones del niño. Un niño que se golpea en la cabeza, que cae, se quema, se h a c e daño o se e n c u e n t r a m a l podrá sentirse como un niño m a l t r a t a d o , castigado o perseguido. Si sus necesidades (de atención, de ser acunado, alimentado, etc.) no h a n sido suficientemente satisfechas y si debido a ello se ha sentido abandonado, revivirá con mayor o m e n o r intensidad estas situaciones de infelicidad con ocasión de sufrimientos físicos o de separaciones. Así la ansiedad ya existente, pero h a b i t u a l m e n t e m a n t e n i d a oculta, imprime su coloración a la vivencia de la enfermedad y del sufrimiento físico a c t u a l e s . 2

113

C o m p r e n d e r las concepciones q u e el n i ñ o t i e n e de la enfermedad y sus interpretaciones, de las diversas intervenciones de diagnóstico y t e r a p é u t i c a s podría a y u d a r a los a g e n t e s s a n i t a r i o s a r e s p o n d e r m e j o r a l a s n e c e s i d a d e s del n i ñ o e n f e r m o . P e r o e s t o n o o c u r r e s i e m p r e , q u i z á t a m b i é n p o r i g n o r a n c i a d e l a psicolog í a d e l n i ñ o y del n i ñ o e n f e r m o . Si el niño enfermo tiene necesidad de saber, tiene s o b r e t o d o n e c e s i d a d d e v e r y c o n t r o l a r . E s t o e s fácil v e r l o a p r o p ó s i t o d e l m i e d o a los " p i n c h a z o s " . El miedo a los pinchazos puede evocar inconscientemente en el niño la a n g u s t i a de ser agredido por sorpresa. I n d u d a b l e m e n t e por este motivo los niños con frecuencia no quieren ver a b s o l u t a m e n t e lo que se les hace (por lo demás, con igual interés son espectadores de lo que se les hace a otros). La vista de la sangre les da miedo (es señal de que ha habido u n a herida), pero t a m b i é n les a t r a e . Si se t r a t a de u n a toma de sangre, insisten en ver la s a n g r e e n t r a r en la jeringuilla. I n d u d a b l e m e n t e , p a r a ellos es un modo de m a n t e n e r el control de la situación: ver es t a m b i é n vigilar. Cuando los pinchazos se practican en las p a r t e s del cuerpo que no se p u e d e n ver, glúteo, espalda, el niño a veces se angustia. H a n sido d e m o d o p a r t i c u l a r los e s t u d i o s d e B o w l b y y R o b e r t s o n los q u e h a n p u e s t o d e m a n i f i e s t o cómo l a s e p a r a c i ó n d e l a m a d r e p u e d e p r o d u c i r e n e l n i ñ o h o s p i t a l i z a d o r e p e r c u s i o n e s psicológicas s e g ú n la duración de la separación y de las condiciones que la caracterizan. Protesta, desesperación y negación son p a r a Robertson las fases que el n i ñ o hospitalizado y separado de la m a d r e recorre p a r a llegar al estado de ajuste que pudiera parecer a p r i m e r a vista positivo, pero que, por el contrario, dejará ver todo su engaño en el momento de la renuncia: Ib., 58-59. 114

El único criterio válido que podría p e r m i t i r clasificar a un niño como efectivamente a d a p t a d o o feliz es que al volver a casa p a r t a e x a c t a m e n t e del mismo p u n t o a que h a b í a llegado a n t e s de ser ingresado, sin que el hecho de h a b e r permanecido alejado de casa consiga entorpecer su progreso. Sin embargo, no h a y estudios q u e d e m u e s t r e n q u e esto ocurre v e r d a d e r a m e n t e cuando la hospitalización coincide con u n a separación d e l a m a d r e . Por este motivo u n a experiencia de hospitalización q u e no p r e v e a la presencia de la m a d r e p u e d e implic a r g r a v e s r i e s g o s p a r a e l e q u i l i b r i o p s í q u i c o del n i ñ o , que puede verse alterado también por la separación d e o t r o s m i e m b r o s significativos d e l a f a m i l i a y p o r l a m e n o r r i q u e z a d e e s t í m u l o s del a m b i e n t e h o s p i t a lario respecto al familiar y escolar. La organización d e l a sección p e d i á t r i c a d e b e r í a p e r m i t i r l e a l n i ñ o n o r o m p e r d r a m á t i c a m e n t e con l a s p e r s o n a s p a r a é l sign i f i c a t i v a s , con s u s a c t i v i d a d e s h a b i t u a l e s y con s u estilo de vida n o r m a l . En este sentido t a m b i é n la presencia de u n a sala de juegos y la de e n s e ñ a n t e s q u e p e r m i t a n e l d e s a r r o l l o d e a l g u n a a c t i v i d a d escolar, p a r t i c u l a r m e n t e en el caso de e s t a n c i a s l a r g a s y repetidas, son factores m u y i m p o r t a n t e s y tranquilizadores p a r a el pequeño enfermo. Llevarse algún juego de casa, poder e s t a r un poco con otros niños, t e n e r un mínimo de posibilidades de movimiento (si lo p e r m i t e la condición física), e s t a r en contacto con personal sanitario comprensivo y tranquilizador, poder m a n t e n e r contactos const a n t e s con los miembros de la familia m á s significativos son todos ellos factores que a y u d a n al niño enfermo a vivir sin excesivos miedos y a n g u s t i a s la experiencia de u n a estancia h o s p i t a l a r i a . Tampoco en este caso el p r o b l e m a de la s a l u d

física p u e d e considereirse i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l d e la s a l u d psíquica y m e n t a l . La

regresión

en

el

niño

enfermo

La regresión en el niño enfermo adquiere proporciones m á s g r a v e s q u e e n e l a d u l t o , p o r q u e l a enferm e d a d p u e d e d a r a l t r a s t e con adquisiciones precios a s . S e g ú n l a e d a d del n i ñ o , l a e n f e r m e d a d p u e d e c o m p r o m e t e r el aprendizaje del a n d a r , el control de e s f í n t e r e s o el l e n g u a j e q u e , como t o d o el c o n j u n t o del c o m p o r t a m i e n t o , p u e d e r e t r o c e d e r h a s t a v o l v e r s e como e l d e u n n i ñ o m u y p e q u e ñ o . El niño enfermo no es ya dueño de su cuerpo; otros se hacen cargo de él: lo lavan, lo visten, lo alimentan, le imponen t r a t a m i e n t o s m á s o menos doloroso, pinchazos, lavativas; se le m i m a . Todo esto lleva al niño a un estado de pasividad, del que el desarrollo le estaba j u s t a m e n t e a p a r t a n d o . A n a F r e u d p r e s e n t a u n caso d e regresión e n u n niño pequeño, que vale la pena citar por entero: Ronnie era un niño de dos años y medio, que había sido conducido de urgencia al hospital por un ataque de poliomielitis aguda. A u n q u e se le permitió a la m a d r e p e r m a n e c e r con él, t e n i a que dejarlo a men u d o p a r a ocuparse de la casa y de los otros niños pequeños. Completamente desconcertado por la enfermedad y la separación de la familia, Ronnie se negaba a comer y regresó h a s t a el p u n t o de no quer e r beber de u n a taza, t o m a n d o sólo p e q u e ñ a s cantidades de leche de un biberón. Com.o la educación en la limpieza h a b í a sido severa y precoz, no expresó, como otros muchos niños, su a n g u s t i a mojando y ensuciando la cama, pero dejó c o m p l e t a m e n t e de evacuar. Como no había base física a l g u n a p a r a est a s reacciones, suponemos que r e p r e s e n t a b a n la so-

lución de un conflicto, a saber, del conflicto e n t r e un poderoso impulso a r e g r e s a r a ensuciarse y el miedo i g u a l m e n t e fuerte de d e s a g r a d a r a su m a d r e , t a n limpia, que —según su imaginación— h a b í a demost r a d o e s t a r descontenta de él arrojándolo de casa. En esta situación s u m a m e n t e difícil apareció u n a enfermera. Le aconsejé que no hiciese caso de la limpieza y que le p e r m i t i e r a al niño e m b a d u r n a r s e con el alimento, h a s t a el p u n t o de t e n e r que limpiarle por completo después de cada comida. El modo sereno y t r a n q u i l o con que ella t r a t a b a su suciedad disminuyó c l a r a m e n t e su miedo a mojarse, y entonces pudo, después de algún tiempo, u s a r el orinal de la cama. Ella d e m o s t r a b a la m i s m a permisividad respecto a otras regresiones a un comportamiento infantil, como p e r m a n e c e r agarrado, dejarse c u r a r p a s i v a m e n t e , comportamiento que la m a d r e hubier a desaprobado enérgicamente. En e s t a s condiciones, Ronnie desarrolló un fuerte afecto a la enfermera y r e c h a z a b a toda a y u d a de la m a d r e , comenzando en seguida a llorar a p e n a s lo tocaba. Esto a su vez a p e n a b a la m a d r e , que t e n í a necesidad de ser t r a n q u i l i z a d a . Le expliqué que, en la situación actual, su horror por las m a l a s m a n e r a s del niño al comer e s t a b a fuera de lugar; que en aquel momento exigirle limpieza personal y b u e n a s m a n e r a s en el comer sólo c a u s a r í a n por su p a r t e rechazo funcional; que el comportamiento de recién nacido no iba a ser p e r m a n e n t e y que el afecto a la enferm e r a era sólo un medio p a r a r e c u p e r a r su salud, etc. Efectivamente, d u r a n t e el período de convalecencia y bajo la guía de la enfermera, Ronnie aprendió de nuevo a comportarse a d e c u a d a m e n t e según la educación que le h a b í a enseñado su m a d r e . Estuvo en condiciones de r e a n u d a r el desarrollo desde el p u n t o en el que la enfermedad lo había detenido. Se volvió de nuevo a su m a d r e con confianza, m i e n t r a s que la enfermera, como e s t a b a previsto, desapareció de su v i d a .

3 Cuando es

Prejuicios

con

los

el

enfermo

anciano

ancianos

E n n u e s t r a s o c i e d a d e s t á n v i g e n t e s dos a c t i t u d e s a p a r e n t e m e n t e contradictorias, pero que sin embargo expresan el mismo fundamento de agresividad h a c i a l a vejez y l a m u e r t e : l a t e n d e n c i a a l a l e j a m i e n t o y l a e l i m i n a c i ó n d e los a n c i a n o s d e l a e s f e r a d e l a c o n c i e n c i a , y la t e n d e n c i a a la c o n m i s e r a c i ó n y la asistencia. Existe u n a vinculación emotiva especial e n t r e l a i d e a d e l a vejez y l a i d e a d e l a m u e r t e , y l a ansiedad que experimentamos al hablar de la muert e y d e m o r i r c o n t a g i a n u e s t r a s a c t i t u d e s p a r a con l a vejez y q u i e n e s la e s t á n v i v i e n d o . N u e s t r a i m a g e n del a n c i a n o e s s u s t a n c i a l m e n t e n e g a t i v a y e s t á e s t r e c h a m e n t e ligada a i m á g e n e s de a i s l a m i e n t o , s o l e d a d , d e p e n d e n c i a , i n d i g e n c i a , declive intelectual, etc. Es indudable que esta orientación está influida por prejuicios, por estereotipos sociales, por opiniones infundadas, por ignorancia acerca de los fenómenos biológicos y de los psíquicos del hombre que envejece, por el rechazo del tipo infantil de todo lo que no es agradable, por factores relacionados con la i n m a d u r e z y la insuficiencia cultural

U n o d e los p r e j u i c i o s m á s a r r a i g a d o s e s e l q u e c o n f u n d e l a vejez p a t o l ó g i c a con e l e n v e j e c i m i e n t o , que por sí m i s m o no es u n a enfermedad, sino un f e n ó m e n o biológico p r o p i o d e t o d o o r g a n i s m o v i v i e n t e ; l a vejez e s c o n s i d e r a d a e n s í m i s m a u n a enferm e d a d y el anciano un arterioesclerótico. Un segundo prejuicio m u y popular es que el anciano es un n i ñ o , y c o m o t a l h a y q u e t r a t a r l o . A d e m á s , como n u e s t r a sociedad condiciona el valor del h o m b r e a su c a p a c i d a d reproductiva, u n prejuicio m u y a r r a i g a d o en la m e n t a l i d a d corriente es que el anciano y su m u n d o están superados y no tienen n a d a interesante que p r o p o n e m o s . Y la l e t a n í a de los p r e j u i c i o s p o d r í a c o n t i n u a r . . . El estereotipo que a la postre de ahí se deriva no es ciertamente reconfortante. La i m a g e n de la vejez todavía a m p l i a m e n t e difundida en n u e s t r a sociedad es la de u n a condición negativa por progresivo declinar de la capacidad psicofísica y p r o d u c t i v a . Y este estereotipo a m p l i a m e n t e difundido en n u e s t r a sociedad lo h a c e m o s n u e s t r o g r a d u a l , y quizás inconscientemente, s e g ú n que v a m o s creciendo. N o e s t á n i n m u n e s d e é l los n i ñ o s , n i l o e s t a m o s s i q u i e r a los q u e t r a b a j a m o s e n l a s e s t r u c t u r a s s a n i tarias. P a r a r e c r e a r n u e s t r a s a c t i t u d e s s o b r e los a n c i a nos a b a n d o n a n d o prejuicios y estereotipos h a y que p a r t i r de conocimientos m á s serios. Aquí nos limitamos al campo de la psicología.

120

El

factor

personalidad

Cesa-Bianchi, h a b l a n d o del envejecimiento de la personalidad, escribe: La elevadísima variación que caracteriza a las personas coetáneas de edad a v a n z a d a ha llevado a afirm a r que, si bien es posible conocer m u c h a s cosas acerca de los sujetos en edad evolutiva, no lo es, en cambio, por lo que respecta a las personas mayores. Es posible precisar cuál es la psicología del niño de t r e s años, de cuatro o de cinco, pero no existe la psicología del hombre de setenta, ochenta o noventa años, sino que existen t a n t a s psicologías como son los individuos que pertenecen a esa edad. En la edad senil las personas se diferencian no solamente por las peculiaridades genéticas que las caracterizan, sino t a m b i é n y sobre todo por la historia que ha vivido cada u n a de ellas y por la situación en la que a c t u a l m e n t e se encuentra. P o r eso se puede subrayar que, al menos desde un p u n t o de vista psicológico, no existe la vejez, sino un n ú m e r o cada vez mayor de personas que reflejan en edad a v a n z a d a las características de su estilo de vida y modifican el comportamiento, siempre en referencia a tal estilo y a las experiencias por las que h a n pasado. Y , d e j a n d o t r a s l u c i r u n a c r í t i c a poco b e n é v o l a p a r a ciertas casas de reposo, el a u t o r prosigue: Es i n t e r e s a n t e observar que las personalidades p a r t i c u l a r e s siguen m a n t e n i e n d o e incluso acent u a n d o sus divergencias incluso en edad a v a n z a d a si t i e n e n la posibilidad de vivir en un ambiente psicológicamente estimulante; si esto no ocurre, si se ven obligadas a vivir en un a m b i e n t e marginado, pasivo e irresponsable, sus individualidades tienden a desaparecer en u n a atonía d e t e r m i n a d a por el decaimiento intelectual y por la aridez a f e c t i v a .

P o r e s t o s m o t i v o s los e s t u d i o s o s d e l s e c t o r p r e f i e r e n h o y h a b l a r n o d e psicología del a n c i a n o , s i n o d e psicología del e n v e j e c i m i e n t o , como d e a q u e l sect o r d e l a psicología q u e t i e n e como p r i n c i p a l objetivo e l e s t u d i o d e l a c a p a c i d a d , d e l a s f a c u l t a d e s , d e los s e n t i m i e n t o s , d e l a s e m o c i o n e s y del c o m p o r t a m i e n t o social del a d u l t o y s u d i f e r e n c i a c i ó n e n r e l a c i ó n con l a e d a d . L a psicología d e l e n v e j e c i m i e n t o s e o c u p a , p u e s , d e los c a m b i o s e n e l c o m p o r t a m i e n t o d e l a p e r s o n a a d u l t a e i n t e n t a explicarlos. El enfoque es de tipo e v o l u t i v o . L a g r a n v a r i a b i l i d a d con q u e s e envejece p u e d e r e d u c i r s e a u n a s e r i e d e c o n d i c i o n e s q u e a c t ú a n recíp r o c a m e n t e e n t r e s í y q u e s e i n d i c a n como f a c t o r e s de envejecimiento: factor genético, educativo-cultur a l , económico, s a n i t a r i o , t i p o d e p e r s o n a l i d a d , est r u c t u r a f a m i l i a r , e x p e r i e n c i a d e v i d a , factor a m b i e n t e , etc. U n a a t e n c i ó n p a r t i c u l a r s e d e d i c a a l factor p e r s o nalidad. El modo diverso de envejecer, a d e m á s de a l a s i n f l u e n c i a s d e l a m b i e n t e y de los a c o n t e c i m i e n t o s que caracterizan la vida de u n a persona, hay que r e f e r i r l o , e n efecto, d e m o d o p a r t i c u l a r a l a e s t r u c t u ra de cada personalidad. C i e r t a m e n t e es diverso el m o d o de e n v e j e c e r de los i n d i v i d u o s c e r r a d o s o a b i e r tos, de los activos o descom.prometidos, de los i n t r o v e r t i d o s y los e x t r o v e r t i d o s , de los o p t i m i s t a s o d e los p e s i m i s t a s , e t c . N o e s fácil e s c o g e r u n a definición d e p e r s o n a l i d a d e n t r e l a s p r o p u e s t a s p o r l a s v a r i a s t e o r í a s psicológicas. Un denominador común a todos los autores es el significado de p e r s o n a l i d a d como i n d i v i d u a l i d a d biopsicosocial, individualidad dinámica que se realiza sin solución de continuidad desde el nacimiento

h a s t a la edad a v a n z a d a a t r a v é s de la integración (y, por t a n t o , no la simple adición) e n t r e las t r e s dimensiones que la constituyen: biológica (el organismo), psicológica (la actividad psíquica), social (las influencias del ambiente); la personalidad se expresa en el comportamiento, de cuyo análisis es posible reconstruir s u s c a r a c t e r í s t i c a s . P e r s o n a l i d a d , a m b i e n t e , s i t u a c i o n e s y acontecimientos particulares están en estrecha relación e interdependencia, siendo el envejecimiento el result a d o y la expresión de u n a interacción e n t r e el indiv i d u o y el a m b i e n t e , en la q u e i n d i v i d u o y a m b i e n t e se modifican recíprocamente. Pero no es t a n t o el a m b i e n t e objetivo e l q u e influye e n e l c o m p o r t a m i e n t o del i n d i v i d u o , s i n o s o b r e t o d o l a p e r c e p c i ó n q u e tiene de tal ambiente; por tanto, la actividad percept i v a del a n c i a n o c o n s t i t u y e el filtro a t r a v é s del c u a l el a m b i e n t e y s u s alteraciones p u e d e n modificar el comportamiento. M u c h o d e p e n d e del significado q u e d a e l i n d i v i d u o a la s i t u a c i ó n y d e l m o d o de v i v i r l a . S a l e n a flote a e s t e r e s p e c t o c o n c e p t o s i m p o r t a n t e s , como significado y valoración cognoscitiva.

Inteligencia

y

memoria

E n u n i n t e r e s a n t e a r t í c u l o t i t u l a d o E l prejuicio de los años crepusculares, dos i n v e s t i g a d o r e s a m e r i c a n o s a f i r m a n s i n v a c i l a r q u e e l declive i n t e l e c t u a l en la tercera edad es en buena parte un mito y que la inteligencia no declina conforme se p a s a de la m a d u r e z a l a vejez, s i n o q u e , a l c o n t r a r i o , e n m u c h o s aspectos a u m e n t a según transcurre el t i e m p o . P u e s si la inteligencia l l a m a d a fluida (que es la

aptitud p a r a afrontar y resolver problemas nuevos y s i t u a c i o n e s d i v e r s a s ) t i e n d e a d e c l i n a r ya a p a r t i r de los q u i n c e a ñ o s , l a l l a m a d a i n t e l i g e n c i a c r i s t a l i z a d a ( q u e d e p e n d e d e l s a b e r , d e l a e d u c a c i ó n y d e los factores culturales, y que no es o t r a cosa que el bagaje d e i n f o r m a c i o n e s , d e c a p a c i d a d y e s t r a t e g i a s cognoscitivas adquiridas aplicando la inteligencia f l u i d a a los v a r i o s p r o b l e m a s e n e l c u r s o d e l a v i d a ) s i g u e a u m e n t a n d o , a u n q u e s e a l e n t a m e n t e , con los años. M á s aún; si la vida es c u l t u r a l m e n t e rica y estimulante, la inteligencia cristalizada experimenta tal a u m e n t o que compensa a m p l i a m e n t e incluso la m e r m a de la inteligencia fluida. Ciertamente la g a m a d e los p r o c e s o s i n t e l e c t i v o s s e r e s t r i n g e con l a e d a d , p e r o los m á s u t i l i z a d o s e n e l c u r s o d e l a v i d a t i e n d e n a c o n s e r v a r s e y a v e c e s a a c e n t u a r su eficiencia. Dado, sin embargo, que la solución de g r a n p a r t e de problemas de la vida no se valora en minutos, sino por su calidad, a u n q u e la p r o n t i t u d disminuya, n o e s p a r a preocuparse m u c h o . S i c o n los a ñ o s s e p i e r d e u n poco d e a g i l i d a d m e n t a l , a m e n u d o l a e x p e r i e n c i a s u p l e l a m a y o r lent i t u d con q u e se utilizan las informaciones. Es sabido que la m e m o r i a de las cosas antiguas, d e los h e c h o s y d e l a s e x p e r i e n c i a s del p a s a d o s e conservan firmemente, mientras que se atenúa la capacidad de consolidar y de recordar las n u e v a s experiencias. P e r o la explicación p u e d e ser varia. Tradicionalmente se piensa que la senectud, si conserva la m e m o r i a a largo plazo, en cambio la de corto plazo es deficitaria. En realidad, la capacidad de m e m o r i z a r nuevos contenidos se reduce con el envejecimiento; m a s no por imposibilidad intrínseca de memorizar, sino por

un cierto desinterés que los ancianos manifiestan hacia aquellos contenidos que no e n t r a n en un espacio vital que se va progresivamente restringiendo. Los hechos antiguos recordados son los que pertenecen a la propia experiencia de la vida, m i e n t r a s que los que h a b r í a que m e m o r i z a r son a m e n u d o extraños a las propias tendencias a ú n operantes; y lo son m á s a ú n los contenidos de los t e s t s con los que frecuentemente se m i d e la memoria a breve plazo. Un anciano puede ser amnésico a causa de u n a lesión orgánica. Pero puede serlo t a m b i é n por falta de vigilancia o por exceso de inhibición. P u e d e que no almacene nuevos recuerdos por no interesarle el presente, limitándose a los recuerdos del pasado que lo tuvieron por protagonista. En lo que se refiere al aprendizaje, la afirmación d e q u e con e l c o r r e r d e los a ñ o s s e p i e r d e p r o g r e s i v a m e n t e e s t a capacidad h a y que e x a m i n a r l a a la luz d e l a documentación m á s reciente. U n a cosa parece c i e r t a : los a n c i a n o s p u e d e n a ú n a p r e n d e r . E s i m p o r t a n t e que estén motivados. Se puede afirmar que con el envejecimiento se va delimitando el espacio de vida personal, se acent ú a n las dificultades de a p r e n d e r o de a d a p t a r s e a realidades e x t r a ñ a s a ese espacio; así se p u e d e explicar la posibilidad cada vez m á s escasa de comp r e n d e r situaciones innovadoras respecto al m u n d o personal en el cual está inscrito el propio espacio vital, así como la de a p r e n d e r modalidades totalm e n t e n u e v a s de afrontar problemas existentes; pero se explica t a m b i é n la posibilidad persistente de profundizar el conocimiento del propio espacio vital y de a p r e n d e r modalidades m á s funcionales p a r a a c t u a r dentro de él...

L a d i f i c u l t a d e n e l a n c i a n o sólo e s n o t a b l e s i s e v a l o r a con p r u e b a s f u n d a d a s e n e l m e c a n i s m o d e l a m e m o r i z a c i ó n (by memorizing), típico de los m á s jóven e s . En cambio, con el envejecimiento t i e n d e a p r e v a l e c e r u n a p r e n d i z a j e f u n d a d o e n l a acción (by doing). A c u d i e n d o a e s t a e s t r a t e g i a de a p r e n d i z a j e , e s p o s i b l e c o n s e g u i r r e s u l t a d o s significativos t a m b i é n e n e d a d a v a n z a d a . A s í p u e s , e n e l a n c i a n o exist e dificultad p a r a a p r e n d e r t a r e a s e n t e r a m e n t e n u e v a s y la tendencia a a p r e n d e r m á s por el h a c e r que por el recordar. L a s deficiencias i n t e l e c t u a l e s y c o r r e s p o n d i e n t e s a las diversas funciones p r e s e n t e s en el anciano est á n v i n c u l a d a s con f r e c u e n c i a a c o n d i c i o n e s f a m i l i a r e s , a m b i e n t a l e s , l a b o r a l e s , sociales o d e s a l u d glob a l , y no t a n t o a c a u s a s o r g á n i c a s c e r e b r a l e s .

Afectos

y

relaciones

sociales

D e s d e el p u n t o de v i s t a afectivo y social, a s í como e n e l j o v e n h a y u n a t e n d e n c i a c e n t r í f u g a q u e l e est i m u l a m á s h a c i a los o t r o s y a l a r e a l i d a d e x t e m a q u e h a c i a s í m i s m o , e n los a ñ o s d e l a m a d u r e z y d e l a vejez s u r g e u n a t e n d e n c i a c e n t r í p e t a , q u e i n d u c e a l a n c i a n o a s u b e s t i m a r m u c h o s a s p e c t o s sociales d e su p e r s o n a l i d a d y a c e r r a r s u s horizontes limitándolos a v e c e s a su c u e r p o y b i e n e s t a r físico, a los p r o b l e m a s e c o n ó m i c o s y a su s i t u a c i ó n psicosocial. Pero surge espontánea u n a pregunta: este retirarse d e l a n c i a n o a s í m i s m o , ¿es f r u t o d e u n a evolución n a t u r a l d e l a p e r s o n a l i d a d o u n a r e s p u e s t a condicionada por u n a marginación m á s o menos abierta por p a r t e de la sociedad? L a s i t u a c i ó n psicológica del q u e s i e n t e q u e e s t á envejeciendo se caracteriza las m á s de las veces por u n a vivencia de frustración (cambios en la familia, cese del trabajo, p e r s u a s i ó n de p e r d e r la p r o p i a 126

sexualidad, la cercanía de la muerte...). De ahí se derivan comportamientos de tipo regresivo, ansioso, depresivo, agresivo... Se m a n i f i e s t a n en p a r t i c u l a r la a n s i e d a d y la depresión, que p u e d e conducir incluso a l suicidio. H a y q u i e n p i e n s a q u e s e a d a p t a n m e j o r a l a e d a d s e n i l los i n d i v i d u o s q u e m a n t i e n e n l a s a c t i v i d a d e s y los r o l e s sociales d e l a e d a d a d u l t a ; e s la l l a m a d a teoría de la actividad. A esta teoría se o p o n e l a del d e s c o m p r o m i s o , s e g ú n l a c u a l n o s a d a p t a m o s mejor a la actividad senil si se e n c u e n t r a el modo de retirarse progresivamente de las actividad e s q u e i m p l i c a n u n rol social y s e r e d u c e e l c o m p r o miso personal en la vida. La polémica entre estas dos teorías e s t á en pleno auge, a u n q u e algunos autores propenden a consider a r la posibilidad de que la adaptación a la edad senil se realice con mecanismos diversos (de actividad y de descompromiso) según la dinámica person a l de cada individuo: "no existe u n a fórmula única p a r a la b u e n a adaptación; cada individuo ha de encontrar la fórmula que m á s satisfaga a sus necesidades". Por otra parte, e s q u e m a s de comportamiento semejantes en un plano exterior pueden satisfacer necesidades diferentes, y v i c e v e r s a .

La

vivencia

de

la

enfermedad

Las reacciones a n t e la enfermedad y la hospital i z a c i ó n e n l a s p e r s o n a s a n c i a n a s ofrecen p a r t i c u l a ridades. Cuando contrae u n a enfermedad, el anciano ve a c e n t u a r s e su situación de dependencia y se hace a ú n m á s consciente de su debilidad y, por desgracia, de su soledad; se da c u e n t a de que r e p r e s e n t a un problema y u n a carga p a r a los familiares, y tien-

de a reaccionar ante el t e m o r de ser abandonado con actitudes c o n t r a s t a n t e s : algunos n i e g a n su necesidad de cuidados, m i n i m i z a n sus molestias p a r a d e m o s t r a r —con frecuencia de u n a m a n e r a ingen u a — u n a s u p u e s t a autonomía; otros, en cambio, se vuelven s u m a m e n t e ansiosos de cuidados y protección y no sufren n i n g u n a molestia relacionada con la e n f e r m e d a d " . En el anciano enfermo, la atención se concentra e n s u c u e r p o , q u e con s u s e x i g e n c i a s y s u s p e r t u r b a ciones se convierte en el t e m a central de la vida. E n l a m e n t e del a n c i a n o , e s t a r e n f e r m o y s e n t i r s e inútil no se distinguen a m e n u d o . E s t e sentimiento le l l e v a a la i n t r o v e r s i ó n y a la d e p r e s i ó n . El i n g r e s o en e l h o s p i t a l , como s e ñ a l q u e c o n f i r m a s u e s t a d o d e salud reactiva en el anciano u n a vivencia de marginación y de inutilidad, que no hace sino a u m e n t a r su e s t a d o d e p r e s i v o o , p o r e l c o n t r a r i o , p r o v o c a r reaccion e s agresivas o de desconfianza hacia el que le asiste. A v e c e s el h o s p i t a l a c e l e r a la p é r d i d a de l a s facultades intelectivas. El anciano que m a n t e n í a su estado de conciencia a t r a v é s de la relación cotidiana con las personas, los ambientes y objetos familiares, pierde completam e n t e el contacto con la realidad u n a vez envuelto en la rutina h o s p i t a l a r i a . No es raro notar en el anciano hospitalizado d e s o r i e n t a c i ó n en el t i e m p o y en el espacio, no reconoc i m i e n t o de p e r s o n a s y cosas f a m i l i a r e s y otros s i g n o s d e confusión. C o n f r e c u e n c i a e s l a m i s m a h o s p i t a l i z a c i ó n p r o l o n g a d a l a q u e h a c e c r ó n i c a l a enferm e d a d del a n c i a n o , s e l l a s u d e f i n i t i v a m a r g i n a c i ó n de la familia, que, e n t r e t a n t o , p u e d e h a b e r experi-

mentado las ventajas de la ausencia de la persona a n c i a n a d e l a c a s a , t a l e s como l a m a y o r d i s p o n i b i l i d a d de espacio y las m e n o r e s preocupaciones asist e n c i a l e s , l o q u e h a c e m á s difícil s u r e i n s e r c i ó n . Ciertos fracasos de rehabilitación e s t á n m a r c a d o s de entrada. Pero no siempre las cosas m a r c h a n m a l . H a y individuos que, incluso después de a l g u n a diñcultad inicial, e n c u e n t r a n s u e q u i l i b r i o y u n a a d a p t a c i ó n s a t i s f a c t o r i a a l a s i t u a c i ó n h o s p i t a l a r i a . M u c h o depende de la mejoría del estado de salud y del tipo de a y u d a q u e s e p a ofrecer e l p e r s o n a l s a n i t a r i o . C o n frecuencia, sin embargo, las actitudes y comportam i e n t o s d e los m é d i c o s , d e l p e r s o n a l e n f e r m e r o y religioso d e j a n n o poco q u e d e s e a r . Los pacientes ancianos j u z g a n estos comportam i e n t o s como inadecuados, si no incorrectos. Los a s p e c t o s n e g a t i v o s q u e con m a y o r f r e c u e n c i a a t r i b u y e n los a n c i a n o s a l p e r s o n a l e n t o d o s los n i v e l e s s o n los s i g u i e n t e s : s o b e r b i a , f a l t a d e c o m u n i c a c i ó n , d e h u m a n i d a d , m a l a educación, desinterés, incapacidad profesional, parcialidad y h a s t a perversidad. C o m o e s obvio, n o s i e m p r e t a l e s j u i c i o s e s t á n j u s t i f i c a d o s y de a c u e r d o con l a s s i t u a c i o n e s objetivam e n t e c o m p r o b a b l e s , como t a m p o c o m u c h a s d e l a s q u e j a s y c r í t i c a s e x p r e s a d a s r e s p e c t o a l servicio. P e r o e s i n c o n t r o v e r t i b l e e l h e c h o d e q u e t a l e s juicios e s t á n e s t r e c h a m e n t e r e l a c i o n a d o s con la vivencia del paciente, por lo cual es necesario tenerlos en cuenta, a u n q u e n o s e a s i n o p a r a m o d i f i c a r l o s con l a p e r s u a sión, con u n a r e l a c i ó n d i v e r s a , c o n u n a m a y o r y cont i n u a disponibilidad psicológica".

4 La

intervención

quirúrgica

La situación del enfermo q u e e s p e r a u n a intervención quirúrgica se p r e s e n t a compleja y representa la culminación de un estado de tensión que se inicia en el m o m e n t o del anuncio al paciente de la necesidad de ser intervenido y se a c e n t ú a progresiv a m e n t e con la h o s p i t a l i z a c i ó n y la e s p e r a , a v e c e s prolongada, del día de la intervención. El e s t a d o psíquico que se crea r e l a t i v a m e n t e a la operación v a r í a s e g ú n l a p e r s o n a l i d a d del sujeto, s u e d a d , s u situación sociocultural, la gravedad de la enfermed a d , el t i p o y localización de la i n t e r v e n c i ó n y de la h i s t o r i a o p e r a t o r i a del m i s m o sujeto. L o s q u e afront a n por p r i m e r a vez u n a intervención d e m u e s t r a n , e n efecto, m a y o r m a l e s t a r y t e n s i ó n q u e los p a c i e n t e s operados m á s veces, p u e s a c e n t ú a n elementos s i m b ó l i c o s , t a l e s como f a n t a s í a s a g r e s i v a s y a c t i t u des escasamente realistas por miedos m á s o menos objetivos y d e c l a r a d o s . La n a t u r a l e z a de la respuesta de cada enfermo a l a i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a e s t á l i g a d a a l significado consciente e inconsciente que c a d a u n o da a la amen a z a a su i n t e g r i d a d c o r p o r a l , d e b i d o a lo c u a l la intensidad de la reacción ante la enfermedad, la narcosis y la intervención puede ser diferente. R e s p e c t o a l a s i n t e r v e n c i o n e s q u i r ú r g i c a s , los a s p e c t o s psicológicos m á s c o m u n e s p u e d e n r e s u m i r se a s í :

a) la ansiedad proveniente de la entidad de la intervención, de la gravedad de la patología, de la personalidad del sujeto y de las condiciones generales, familiares, ambientales y hospitalarias; b) la vivencia de agresión a la propia identidad personal con la l l a m a d a "reacción de luto" subsiguiente a la intervención, ligadas al miedo de h a b e r perdido algo de sí junto con la p a r t e enferma, o con el complejo de castración en el caso de mutilaciones o amputaciones. Tales reacciones e s t á n ligadas obv i a m e n t e a la diversa investición psicológica que cada órgano posee en virtud de su uso y de su valor simbólico y cultural prevalente; c) los miedos ligados a la anestesia (interrupción del sentido de continuidad de la propia identidad personal), con la fobia específica de no volver a desp e r t a r s e , de p e r d e r el control de la realidad, etc.; d) el impacto e s t r e s a n t e representado por el ingreso en la sala de operaciones. C a d a a c t o o p e r a t o r i o es vivido y p e r c i b i d o como violento, reductor, agresivo; semejante percepción d e s e n c a d e n a a m e n u d o f u e r t e s em.ociones y r e a c t i v a conflictos q u e h a n p e r m a n e c i d o l a t e n t e s d u r a n t e mucho tiempo. En el período que precede a la intervención aparecen miedos y angustias m á s o menos diversos, tales como el m i e d o a la m u e r t e , al dolor físico, el m i e d o a no d e s p e r t a r s e m á s o p e r m a n e c e r consciente dur a n t e l a i n t e r v e n c i ó n , l a p r e o c u p a c i ó n p o r e l deciirso p o s o p e r a t o r i o difícil, e l t e r r o r q u e s u s c i t a n los i n s t r u m e n t o s quirúrgicos, la sala de operaciones, las f i g u r a s con m a s c a r i l l a , l a s a n g r e . P o r n o h a b l a r d e l a m u t i l a c i ó n a q u e va a s o m e t e r s e a m e n u d o el enfermo y que puede cambiar m á s o menos radicalmente su vida. En cambio en el período posoperatorio s u r g e n en el e n f e r m o p r o b l e m a s psicológicos ligados a la c o n v a l e c e n c i a y a v e c e s a la m u t i l a c i ó n e x p e r i m e n t a d a . A m e n u d o se verifica u n a e s p e c i e de r e g r e s i ó n a

niveles precedentes de desarrollo emotivo, en perjuicio de la a u t o n o m í a y de la m a d u r e z del s u j e t o , o se acentúa un estado depresivo por la aparición de otros temores vinculados a la idea de no poder r e c u p e r a r las propias fuerzas y r e a n u d a r las funciones preced e n t e m e n t e ejercidas. Si en el momento preoperatorio es importante p r e p a r a r e i n f o r m a r , en el q u e s i g u e a la i n t e r v e n ción e s n e c e s a r i o u n t i p o d e a s i s t e n c i a q u e a y u d e g r a d u a l m e n t e al enfermo a reducir la sensación de dependencia y de inseguridad facilitando su r e a d a p t a c i ó n psicológica y social. Se h a n realizado varios estudios p a r a d e t e r m i n a r los efectos d e l a i n f o r m a c i ó n e n los e n f e r m o s a n t e s de la operación. U n a encuesta de Hayrward midió la ansiedad de los enfermos (hombres y mujeres), el grado del dolor, el consumo de analgésicos, las complicaciones posoperatorias y la duración del i n t e m a m i e n t o . El estudio p a r t í a de la hipótesis de que aquellos enfermos a los que se les h a b í a n explicado detalladamente a n t e s de la intervención las técnicas anestésicas y quirúrgicas y las sensaciones que se experimentan después de la intervención y con los cuales se hab í a n c o m e n t a d o p r o g r a m a s y ejercicios, experim e n t a r í a n menos ansiedad, menos dolor e incurrir í a n e n m e n o s c o m p l i c a c i o n e s . E n efecto, los enfermos que h a b í a n sido informados t e n í a n menos necesidad de analgésicos. Los enfermos m á s ansiosos e r a n los que e x p e r i m e n t a b a n mayor dolor; a las mujeres h u b o que a d m i n i s t r a r l a s analgésicos en mayor cantidad que a los h o m b r e s . Otros estudios h a n subrayado la importancia de u n a preparación p a r a la intervención que tenga m á s e n c u e n t a l a p e r s o n a l i d a d del s u j e t o , e n p a r t i c u l a r su emotividad y sus m e c a n i s m o s defensivos.

La reducción de la a n s i e d a d a niveles aceptables t i e n e u n doble v a l o r : a y u d a a l e n f e r m o a s e r m á s sereno al afrontar la intervención y tiene influencias positivas en el proceso de curación. Incidir en las e m o c i o n e s del p a c i e n t e significa i n f l u i r e n los m i s m o s p r o c e s o s biológicos d e l e s t r é s , q u e , como y a h a sido d e m o s t r a d o , p u e d e n i n t e r f e r i r e n los p r o c e s o s d e c u r a c i ó n de los tejidos; o s e a , q u e significa t r a b a j a r e n los a n i l l o s d e u n a c o m p l i c a d a c a d e n a p s i c o s o m á tica que no es posible olvidar. J u n t o a l e n f e r m o q u i r ú r g i c o , los v a r i o s a g e n t e s sanitarios t i e n e n i m p o r t a n t e s cometidos de apoyo psicológico. Alguien subraya: ... La importancia de la función psicoterapéutica del cirujano, que puede darle al enfermo informaciones exactas sobre lo que ocurrirá d u r a n t e la intervención, iluminándole sobre algunos efectos probables del período posoperatorio y escuchándole, favoreciendo con ella la libre expresión de ansiedades y fantasías. También el anestesista puede ejercer u n a función importante, no sólo r u t i n a r i a , cuidando miejor la relación h u m a n a con el paciente a n t e s de la intervención, pues será el que al d e s p e r t a r le p e r m i t a rea n u d a r m á s s e r e n a m e n t e el contacto con la propia realidad y con el ambiente, si sabe p r e s e n t a r s e a n t e al paciente con un rostro conocido y reconocible. F i n a l m e n t e queremos r e c o r d a r la insustituible función del personal enfermero, especialmente en el posoperatorio: su constante presencia j u n t o al enfermo, la posibilidad de m a y o r contacto y diálogo respecto a las figuras médicas, la función de enlace ejercida entre el paciente y los familiares por un lado y los médicos y cirujanos por otro, h a c e n de estos agentes sanitarios un validísimo sostén psicológico p a r a el e n f e r m o .

134

5 El

Enfermedades

enfermo

agudas

y

crónico

enfermedades

crónicas

U n factor q u e influye e n l a s a c t i t u d e s d e l enfermo es la duración de la enfermedad m i s m a y su evolución. L a s e n f e r m e d a d e s a g u d a s y l a s e n f e r m e d a d e s c r ó n i c a s t i e n e n c o n s e c u e n c i a s psicológicas diversas. La vivencia emotiva cambia. Hablando de enfermedades neurológicas crónicas e s c r i b e n dos a u t o r e s : En el curso de cualquier enfermedad crónica, y con mayor razón en el curso de u n a enfermedad neurológica, el enfermo se e n c u e n t r a a n t e u n a condición de pérdida de su capacidad psicofísica y a n t e la incapacidad de responder a las n u e v a s necesidades i m p u e s t a s por la m i s m a enfermedad; de ello nacen sentimientos depresivos de pérdida y de frustración y se realizan fenómenos de regresión. M i e n t r a s que en el caso de afecciones agudas, la vivencia y el comportamiento de tipo regresivo de ordinario se limitan exclusivamente al período de manifestación de la enfermedad misma, en el caso de enfermedades crónicas se estabilizan, a u n q u e por lo general p e r m a n e c e n contenidas en su expresión, pero sin limitarse sólo al paciente, sino interesando t a m b i é n a su entorno familiar. La peculiaridad de este tipo de reacción depende t a n t o de la personalidad premorbosa como de la enfermedad en cuestión.

El m o m e n t o a g u d o e inicial de la e n f e r m e d a d es u n a e x p e r i e n c i a con f r e c u e n c i a t r a u m á t i c a , a c o m p a ñ a d a de emociones como a n s i e d a d y miedo. Salvo c a s o s p a r t i c u l a r e s , l a e s t r u c t u i r a psicológica del p a ciente se restablece b a s t a n t e de prisa, y, u n a vez r e s u e l t o el p r o b l e m a físico, t o d o v u e l v e a s e r como antes. En cambio, cuando la enfermedad se hace crónica o s u s r e s u l t a d o s dejan señales de invalidez, a u m e n t a en el enfermo el miedo al futuro y el aband o n o p o r p a r t e d e los familiaires, y s u p e r s o n a l i d a d tiende a modificarse en sentido preferentemente depresivo. D e ello s e s i g u e n s e n t i m i e n t o s d e p e s i m i s m o , desconfianza y desestima propia. En efecto, la i m a g e n de sí se ve r a d i c a l m e n t e comprometida en la enfermedad crónica, el h u n d i m i e n t o de la propia e s t i m a es definitivo y la persona se vive como u n a carga inútil p a r a los demás. C u a n t o m á s alto era el nivel de aspiraciones del sujeto y m á s su vida e s t a b a orientada a la eficiencia y el perfeccionismo, m á s ruinoso s e r á el h u n d i m i e n t o de la propia estima y m á s agudo el sentimiento de inferioridad. L a a c t i t u d del e n f e r m o y s u c a p a c i d a d p a r a e n c o n t r a r u n a adaptación equilibrada a la enfermedad que se convierte en elemento constitutivo de su vida d e p e n d e n ciertamente de su fuerza de carácter y de s u c a p a c i d a d d e d a r significado a t o d o ello, p e r o u n a buena responsabilidad incumbe también a quienes e s t á n a su lado. El éxito o el f r a c a s o de los i n t e n t o s de a d a p t a c i ó n a la enfermedad se deberá principalmente:

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a la capacidad de quienes le rodean p a r a estimular y reforzar los mecanismos defensivos m á s m a d u r o s , las e s t r a t e g i a s m á s complejas y satisfactorias y las modalidades m á s compatibles con un nivel óptimo de vida. Es v e r d a d que el principal actor de este d r a m a es la persona del enfermo con sus recursos y su capacidad; sin embargo, la a y u d a que le llega del exterior puede ser fundamental, debiéndose evitar en p r i m e r l u g a r lo que por desgracia es en cambio predominante en n u e s t r a c u l t u r a asistencial: dedicar mucho cuidado y atención al cuerpo del individuo sin t o m a r por el contrario en consideración toda la g a m a de s u s reacciones psicológicas, con g r a v e detrimento de la calidad de la vida posible, pero sobre todo con la posibilidad de que todos los recursos movilizados queden d e s c u i d a d o s . E s p e c i a l m e n t e a p r o p ó s i t o d e l e n f e r m o crónico v a l e c u a n t o h e m o s dicho d e l a s v e n t a j a s s e c u n d a r i a s d e l a e n f e r m e d a d . C u a n t o m á s a c e p t a n los individ u o s u n c o n c e p t o d e s í como e n f e r m o s o i n c a p a c i t a d o s , t a n t o m á s s u c o m p o r t a m i e n t o t i e n d e a fijarlos e n e s t e "rol". Si u n a enfermedad o incapacidad particular pres e n t a numerosos aspectos desagradables, e n t r a ñ a t a m b i é n n u m e r o s o s beneficios potenciales o ventajas secundarias, que p u e d e n servir de refuerzo p a r a el paciente. E s a s consecuencias reforzadoras pueden a su vez promover y m a n t e n e r el rol de enfermo, limitando la colaboración a la t e r a p i a que podría mejorar las condiciones de salud. Creer y C h r i s t i a n h a n subrayado que los familiares, los conocidos y el mismo personal sanitario p u e d e n a m e n u d o caer en lo que ellos l l a m a n la t r a m p a de la enfermedad. H a n observado ellos que, en el caso de personas afectadas por graves enferm e d a d e s o dolencias crónicas, los familiares, los

amigos y el personal sanitario por lo general dedic a n la m a y o r p a r t e de su a t e n c i ó n a los comportamientos desadaptativos ligados al rol de enfermo (por ej. dependencia de los demás, quejas sobre el propio estado de salud, d e m a n d a s frecuentes de asistencia por los enfermeros, falta de observancia de las prescripciones t e r a p é u t i c a s , etc.). De ello se sigue que j u s t a m e n t e aquellos comportamiientos del paciente que por lo general se consideran fastidiosos y que se interfieren en el éxito positivo de la t e r a p i a p u e d e n verse reforzados, haciéndose en consecuencia d o m i n a n t e s en el repertorio comportam e n t a l del p a c i e n t e . C o m p o r t a m i e n t o s del e n f e r m o y r e s p u e s t a s del personal sanitario se refuerzan recíprocamente, y, al d a r v i d a a u n a e s p e c i e d e círculo vicioso, p r e m i a n los c o m p o r t a m i i e n t o s de e n f e r m o y fijan al e n f e r m o en e s e rol, h a c i e n d o m á x i m a s l a s g r a t i f i c a c i o n e s d e r i v a d a s del estado de enfermedad, en las que el paciente tiene toda la ventaja de permanecer.

Áreas

problemáticas

S e g u i m o s l a s i n d i c a c i o n e s d e los a u t o r e s del libro Psicología e salute. M u c h a s s o n l a s p e r s o n a s q u e d e b e n convivir h o y con e n f e r m e d a d e s d e t i p o crónico. S e t r a t a d e enferm e d a d e s diversas y m á s o m e n o s graves. De todas f o r m a s , u n a c a r a c t e r í s t i c a p a r e c e d i s t i n g u i r a l enferm o crónico: Se t r a t a , por lo general, de un sujeto que se percata de que fluctúa e n t r e un estado relativamente n o r m a l y momentos de seria recaída. Ello podrá

provocar: sentimientos de espera angustiosa y de preocupación por la vida futura propia, erizada de a m e n a z a s y de riesgos; reacciones afectivas, cognoscitivas y comportamentales m u y diversificadas. En efecto, se puede a c e n t u a r el esfuerzo por comprender lo que está acaeciendo y de hacerle frente con todos los recursos disponibles, o, viceversa, desarrollarse la resignación p a s i v a y el s e n t i m i e n t o de impotencia y de rendición. L a e x p e r i e n c i a del e n f e r m o crónico s e c a r a c t e r i z a por las siguientes áreas problemáticas: a) El peligro de crisis aguda, m o r t a l incluso, que e l s u j e t o h a d e e s t a r p r e p a r a d o a m a n e j a r p a r a sob r e v i v i r y l l e v a r u n a e x i s t e n c i a s a t i s f a c t o r i a . Informaciones a d e c u a d a s y capacidad de organizar la p r o p i a v i d a y el a m b i e n t e p r o p i o son, p o r e j e m p l o , i n d i s p e n s a b l e s p a r a u n d i a b é t i c o , u n epiléptico, u n c a r d i ó p a t a o u n p a c i e n t e a f e c t a d o p o r c i e r t a s enferm e d a d e s neurológicas del tipo de la esclerosis m ú l tiple. b ) L a g e s t i ó n del r é g i m e n t e r a p é u t i c o y del n u e vo e s t i l o de v i d a , difícil a v e c e s de s o p o r t a r p o r p a r t e d e l i n t e r e s a d o . L a r e e s t r u c t u r a c i ó n del t i e m p o p r o pio, en el que h a y posologías que seguir, ritmos y secuencias de horarios que respetar, puede ser también u n a coartada p a r a concentrar la atención en el c u e r p o p r o p i o y c e r r a r s e a la v i d a social. La adhesión afectiva a un t r a t a m i e n t o terapéutico prolongado y a un régimen de prescripciones no se deriva sólo de la b u e n a o m a l a voluntad del paciente; r e p r e s e n t a u n a decisión compleja, en la que est á n en juego las actitudes del sujeto respecto a su enfermedad, las informaciones que posee, los modos con que busca explicarla, las reacciones de los dem á s y las posibilidades de salida que prevé. En esa decisión tienen influencia no sólo los sanitarios, sino sobre todo los que comparten la experiencia de vida del sujeto. 139

E l e n f e r m o crónico s e h a c e s u " c o n s t r u c c i ó n d e l a e n f e r m e d a d " y d e los r e s u l t a d o s f u t u r o s . P e r o n o s i e m p r e t o d o e s o e s t á d e a c u e r d o con los c o n o c i m i e n t o s q u e p o s e e n los a g e n t e s s a n i t a r i o s . C o m p r e n d e r e l p u n t o d e v i s t a del e n f e r m o r e s u l t a i n d i s p e n s a b l e p a r a explicar mejor ciertas transiciones imprevistas del optimismo al pesimismo, de la confianza en el q u e l e c u r a a l a d e s c o n f i a n z a , del d e s e o d e s a l i r d e l aislamiento al encerrarse en casa, de proyectos entusiastas al negativismo m á s negro. c ) E l a i s l a m i e n t o social, q u e t i e n e i m p o r t a n t e s efectos n e g a t i v o s e n l a s r e l a c i o n e s i n t e r p e r s o n a l e s . La pérdida de la autonomía, la invalidez, el empeño en seguir prescripciones, la a m e n a z a de crisis constituyen algunas de las razones por las que el sujeto tiende a aislarse, i n t e n t a n d o t a m b i é n ocultar a los otros su condición. Piénsese, por ejemplo, en un paciente anciano o en un sujeto afectado por u n a patología mental. F r e c u e n t e m e n t e es la concomitancia de estas causas de aislamiento lo que impulsa a los sujetos al i n t e r n a m i e n t o en instituciones (secciones p a r a p e r m a n e n c i a s largas, p a r a pacientes crónicos, etc.)... U n a a d a p t a c i ó n e q u i l i b r a d a a l a e n f e r m e d a d crónica requiere a veces u n a v e r d a d e r a y a u t é n t i c a r e o r g a n i z a c i ó n d e l a p r o p i a v i d a social. d) El contexto familiar, que p u e d e ser un recurso o u n a complicación. La calidad de las relaciones familiares incide en la m a r c h a de la e n f e r m e d a d y e n e l m o d o d e a f r o n t a r l a . S i e s t o e s obvio e n u n n i ñ o enfermo, es importante t a m b i é n en un enfermo adult o . S o n r e l a c i o n e s deficientes, conflictivas o n e g a t i vas, a m e n u d o ligadas d i r e c t a m e n t e a condiciones e c o n ó m i c a s , sociales y d e v i v i e n d a , q u e d e t e r m i n a n u n a u m e n t o d e i n t e m a m i e n t o s h o s p i t a l a r i o s y fom e n t a n u n a c a r r e r a desfavorable p a r a el paciente, sobre todo si es anciano. E l e n f e r m o crónico c i e r t a m e n t e t i e n e n e c e s i d a d 140

de un régimen terapéutico adaptado, pero también d e u n apoyo e n e l p l a n o cognoscitivo, afectivo, r e l a c i o n a l y social, q u e le a y u d e a e n c o n t r a r n u e v o s significados p a r a vivir, n u e v o s e q u i l i b r i o s p s i c o s o c i a l e s m i r a n d o de f r e n t e a la e n f e r m e d a d y a p r e n d i e n d o a c o n v i v i r con ella. U n a b u e n a a d a p t a c i ó n p a s a p o r u n a percepción y u n a t o m a de conciencia objetivas del propio estado. E n efecto, s i e l p a c i e n t e s o b r e v a l o r a l a e n f e r m e d a d , p o d r á l l e g a r a r e a c c i o n e s de a n s i e d a d , a fenóm e n o s de invalidez, es decir de exaltación de las c o n d i c i o n e s d e d e p e n d e n c i a d e los d e m á s ( f a m i l i a r e s , m é d i c o s , e s t r u c t u r a s s a n i t a r i a s ) y d e c o n t i n u a dem a n d a de ayuda, n u n c a suficientemente satisfecha; y, viceversa, si la subestima r e c h a z a r á el estado de e n f e r m e d a d y n o r e s p e t a r á l a s p r e s c r i p c i o n e s , con peligro i n m i n e n t e de recaída.

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6 Reacciones durante y

curas

psicológicas

intervenciones particulares

L a m e d i c i n a p u e d e h o y c o n t a r con t é c n i c a s c a d a vez m á s sofisticadas que p e r m i t e n la supervivencia de pacientes que de otra forma estarían destinados a morir. Son procedimientos que crean problemas nuevos y consecuencias emotivas y relacionales part i c u l a r e s t a n t o p a r a e l e n f e r m o como p a r a e l a g e n t e s a n i t a r i o . Se los l l a m a t r a t a m i e n t o s Ufe extending, p o r q u e p u e d e n p r o l o n g a r l a v i d a del p a c i e n t e . L o s e n f e r m o s v i v e n e n u n a condición d e d e p e n d e n c i a d e u n objeto e x t r a ñ o (ya s e a u n ó r g a n o t r a s p l a n t a d o o u n a m á q u i n a ) , que es visto, por u n a p a r t e como i n d i s p e n s a b l e p a r a l a s u p e r v i v e n c i a , y p o r o t r a como a m e n a z a d o r y p e l i g r o s o . C a p t a n u n a a l t e r a c i ó n de la p r o p i a i d e n t i d a d e i n t e g r i d a d c o r p o r a l y con f r e c u e n c i a e n c u e n t r a n d i f i c u l t a d p a r a d e l i m i t a r clar a m e n t e lo que es cuerpo de lo que no lo es. H a n de realizar u n a verdadera y auténtica reestructuración de la propia imagen corporal.

La

adaptación

a

la

hemodiálisis

El tratamiento de hemodiálisis p a r a pacientes afectados de insuficiencia r e n a l crónica impone t o d a u n a serie de problemas prácticos relativos a la necesaria reorganización de la vida cotidiana y s u p o n e n a m e n u d o c a m b i o s r a d i c a l e s e n los h á b i t o s (profesion a l e s , d e v i v i e n d a , sociales) del p a c i e n t e . D e l enfermo admitido a la hemodiálisis se espera que recobre autosuficiencia en la gestión de su vida cotidiana, pero al mismo tiempo u n a completa dependencia de l a m á q u i n a q u e l e p e r m i t e s o b r e v i v i r y d e los a g e n t e s r e s p o n s a b l e s d e ello. E s t a c o n c i e n c i a r e s q u e b r a j a la i m a g e n de sí y la a u t o e s t i m a y p r o v o c a s e n t i m i e n tos de inadecuación y dificultades en las relaciones interpersonales. En efecto, el riñón artificial, a u n q u e indispensable p a r a la vida del paciente, no es u n a prótesis i n s e r t a en su cuerpo, sino u n a a p a r a t o extracorpóreo al que debe periódicamente ligarse. Es siempre u n a m.áquina que no es asimilada n u n c a al cuerpo propio, a la corporeidad del sujeto, que se sabe dependiente de t a l mecanismo. La dependencia no se limita sólo a la m á q u i n a , sino que se extiende a todo el personal, lo mismo al médico que a los enfermeros asignados al funcionamiento del a p a r a t o . Son frecuentes reacciones de negación, de agresiv i d a d h a c i a los a g e n t e s s a n i t a r i o s , d e e x c e s i v a p r e ocupación por s u s propias condiciones generales, de a t e n c i ó n o b s e s i v a a la condición d e l shunt a r t e r i o v e noso, la adopción de comportamientos regresivos de dependencia y r e n u n c i a de las responsabilidades propias de adulto o la lenta instalación de un estado depresivo.

De hecho, son m u c h a s las fuentes de estrés que el enfermo debe afrontar y tolerar: la a m e n a z a de daño físico y el declinar m á s rápido de las funciones corpóreas, la pérdida del rol c a u s a d a por la falta de a u t o n o m í a que r e p e r c u t e en la eficiencia de las funciones sociales, la desaparición de los proyectos de futuro con la posibilidad de la m u e r t e i n m i n e n t e , la frustración de los instintos como el sexual o el alimentario, el a u m e n t o de la agresividad conexa con las frustraciones y la pérdida de dominio de sí mismo y la necesaria dependencia de la m á q u i n a y del equipo médico... El conflicto dependencia-autonomía será central p a r a este tipo de enfermos, junto con la doble exigencia que la diálisis p l a n t e a a todo enfermo: aceptar la regresión a enfermo los días de la diálisis, pero m a n t e n e r iniciativa, voluntad, intereses en los días de reposo. Con ello los pacientes independientes t e n d r á n dificultad p a r a aceptar la terapia, porque choca con este aspecto de su personalidad, y los enfermos m u y dependientes s e n t i r á n dificultad en la r e h a b i l i t a c i ó n . El camino hacia la adaptación es m á s o menos largo y complicado: P a r a conseguir un grado satisfactorio de adaptación a su condición, el paciente s u p e r a a l g u n a s fases típicas en el curso del t r a t a m i e n t o : de la situación precedente al t r a t a m i e n t o , en la que el individuo experimenta la depresión y la resignación, se p a s a en el comienzo de la hemodiálisis a un período de euforia, en el que el paciente e n c u e n t r a u n a evidente mejoría y se siente renacer; sigue luego u n a fase de descorazonamiento d e t e r m i n a d a por el conocimiento de que m u c h a s expectativas no son realistas y que el t r a t a m i e n t o lleva consigo limitaciones, dificultades y problemas; se inicia entonces la ú l t i m a fase de la adaptación, en la que el

paciente acepta g r a d u a l m e n t e su condición y se esfuerza en afrontar los problemas y las dificultades que e n t r a ñ a . Problemas

psicológicos

del

trasplante

C a d a vez s o n m á s n u m e r o s o s los t r a s p l a n t e s , q u e p o r el m o m e n t o i n t e r e s a n s o b r e t o d o a los r í ñ o n e s y al corazón. A d e m á s d e los p r o b l e m a s q u e e n c u e n t r a e l p a ciente en relación con la g r a v e d a d de la e n f e r m e d a d que ha hecho necesario el trasplante, existen otras d i f i c u l t a d e s específicas d e o r d e n psicológico asociadas al mismo trasplante. Ante todo h a y que recordar el estrés quirúrgico, que en estos casos alcanza niveles p a r t i c u l a r m e n t e i n t e n s o s ; s u c e s i v a m e n t e , e l p a ciente ha de afrontar el sentido de mutilación por la a b l a c i ó n del ó r g a n o e n f e r m o , r e a l i z a r u n a r e e s t r u c turación de su i m a g e n corpórea que p r e v e a la acept a c i ó n y l a i n t e g r a c i ó n del ó r g a n o t r a s p l a n t a d o como p a r t e d e s í y s u p e r a r e l s e n t i d o d e d e p e n d e n c i a del ó r g a n o q u e p e r m i t e l a s u p e r v i v e n c i a . A d e m á s d e los efectos c o l a t e r a l e s d e l a s t e r a p i a s del t o d o p a r t i c u l a r e s , e l e n f e r m o vive e n u n c l i m a d e c o n s t a n t e a n s i e dad e incertídumbre por la a m e n a z a siempre posible del r e c h a z o . F i n a l m e n t e , e x i s t e o t r o e l e m e n t o p a r t i c u l a r m e n t e i m p o r t a n t e d e s d e e l p u n t o d e v i s t a psicológico: l a d i n á m i c a d e l a r e l a c i ó n d o n a n t e - r e c e p t o r , q u e i n c i d e p r o f u n d a m e n t e e n l a v i v e n c i a del r e c e p t o r . S e n t i m i e n t o s d e g r a t i t u d s e m e z c l a n con r e s e n timientos, sentimientos de culpabilidad, de vergüenza o de d u d a sobre la propia i d e n t i d a d . La experiencia adquirida en estos años de trasplantes cardíacos ha demostrado la importancia de

n o s u b e s t i m a r l a s r e p e r c u s i o n e s psicológicas. S e h a o b s e r v a d o q u e l a m a y o r p a r t e d e los p a c i e n t e s v i v e n el período p r e c e d e n t e a la intervención quirúrgica con n i v e l e s d e a n s i e d a d a d e c u a d o s a l a s e r i e d a d d e l a o p e r a c i ó n . D e s p u é s d e l a i n t e r v e n c i ó n u n o d e los p r o b l e m a s p s i q u i á t r i c o s m á s f r e c u e n t e s e s e l delirio agudo, de tipo transitorio. Un dato interesante: en u n a e n c u e s t a s o b r e los p a c i e n t e s s o m e t i d o s a t r a s p l a n t e c a r d í a c o , l a g r a n m a y o r í a d e los s u j e t o s exam i n a d o s (cerca d e l 90%) m o s t r ó n e g a c i ó n d e los s e n timientos emotivos h a c i a el d o n a n t e y hacia el órgano r e c i b i d o o e l d e s i n t e r é s m á s a b s o l u t o p o r e s t o s dos temas .

La

unidad

de

terapia

intensiva

Actualmente está comprobado que las unidades de t e r a p i a intensiva p r e s e n t a n un alto riesgo de p e r t u r b a c i o n e s psicológicas t a n t o p a r a los p a c i e n t e s r e c i b i d o s como p a r a e l p e r s o n a l q u e allí t r a b a j a . L a s u n i d a d e s de t e r a p i a intensiva acogen sobre todo a e n f e r m o s q u e h a n sufrido i n t e r v e n c i o n e s q u i r ú r g i c a s particularmente delicadas, a traumatizados graves, a e n f e r m o s con g r a n d e s p e r t u r b a c i o n e s r e s p i r a t o r i a s , c a r d í a c a s y r e n a l e s ; si se a ñ a d e n a la g r a v e d a d de l a s c o n d i c i o n e s d e los p a c i e n t e s allí a d m i t i d o s l a s c a r a c t e r í s t i c a s p a r t i c u l a r e s d e l a m b i e n t e físico, e s posible c o m p r e n d e r la r a z ó n de las a l t a s probabilid a d e s d e d i f i c u l t a d e s psicológicas. P a r a e x p l i c a r l a s d i f i c u l t a d e s psicológicas q u e e n c u e n t r a e l e n f e r m o e n l a u n i d a d i n t e n s i v a s e i n v o c a l a condición d e p r i v a ción s e n s o r i a l a q u e e s s o m e t i d o e l p a c i e n t e d u r a n t e l a p e r m a n e n c i a e n t e r a p i a i n t e n s i v a : los r u i d o s d e fondo d e los e q u i p o s , l a m o n o t o n í a , l a s r e s t r i c c i o n e s del m o v i m i e n t o , l a r e d u c c i ó n d r á s t i c a d e los c o n t a c -

t o s s o c i a l e s y de la c o m u n i c a c i ó n i n t e r p e r s o n a l , el insomnio, la dificultad de orientarse en el tiempo por l a a l t e r a c i ó n del r i t m o n o c h e - d í a , c o n s t i t u y e n o t r a s t a n t a s fuentes de desorientación. Las perturbaciones s e r e s u e l v e n m á s b i e n r á p i d a m e n t e u n a vez que e l paciente deja la u n i d a d intensiva, y se r e d u c e n m á s si recibe explicaciones a n t e s de la intervención y p u e d e c o n t a r con la p r e s e n c i a de o p e r a d o r e s que f a v o r e z c a n el c o n t a c t o con la r e a l i d a d y o r i e n t e n al p a c i e n t e ofreciéndole f r e c u e n t e m e n t e información s o b r e l o q u e s u c e d e , s o b r e e l p a s o del t i e m p o , s o b r e quién está presente... En las unidades de terapia intensiva igual que en las unidades coronarias, m u y a m e n u d o el p a c i e n t e t i e n e a su a l r e d e d o r d i v e r s o s operadores ocupados en controlar su ritmo cardíaco, el pulso, el electrocardiograma..., pero no se encuent r a q u i e n s e o c u p e d e él, d e s u s m i e d o s , d e s u a n s i e d a d e i n t e n t e s o l u c i o n a r l o s con a c l a r a c i o n e s y explicaciones a d e c u a d a s . En realidad el personal hospitalario está sometido a fuerte estrés, p u e s debe afrontar de continuo situaciones problemáticas imprevistas y que supon e n decisiones i n m e d i a t a s , con enfermos graves y a m e n u d o t a m b i é n con la m u e r t e de los mismos. Además la m u e r t e adquiere el sentido de u n a der r o t a que afecta a la razón m i s m a de ser de la unidad, que es la de salvar las m á s vidas posibles. La m i s m a relación con los p a r i e n t e s , emotivam e n t e ya en tensión, es e s t r e s a n t e ; h a y que t r a s mitirles comunicaciones e informaciones no siemp r e tranquilizadoras, pudiendo ser sus reacciones de hostilidad a causa del dolor que hace difícil comp r e n d e r la necesidad de ciertas prohibiciones o de ciertos p r o c e d i m i e n t o s . A este propósito puede r e s u l t a r interesante la

l e c t u r a d e l l i b r o La sofferenza psicológica in rianimazione. Lo staff, il paziente, i familiari, d o n d e dos p s i q u i a t r a s m e n c i o n a n los r e s u l t a d o s d e u n a e n c u e s t a d e dos a ñ o s d e d u r a c i ó n s o b r e los p r o b l e m a s p s i cológicos y r e l a c i ó n a l e s de los p a c i e n t e s i n g r e s a d o s en u n a unidad de terapia intensiva quirúrgica, de s u s p a r i e n t e s y del p e r s o n a l s a n i t a r i o . E n e s t e t r a b a jo i n d a g a n las dinámicas interpersonales y exponen u n a i d e a d e i n t e r v e n c i ó n psicológica q u e n o s e r e d u z ca sólo al p a c i e n t e , s i n o q u e t i e n d a a m o d i f i c a r el s i s t e m a de r e l a c i o n e s i n t e r p e r s o n a l e s y a e n r i q u e c e r l a c u l t u r a técnico-biológica d e l a sección e n u n a p e r s p e c t i v a h u m a n i s t a y a p r e v e n i r a l m e n o s u n poco d e l sufrimiento que h a n podido n o t a r . E n p a r t i c u l a r h e m o s podido ver que p a r a los pacientes se t r a t a de un sufrimiento agudo, capaz a veces de p r o d u c i r v e r d a d e r a s y a u t é n t i c a s descompensaciones de tipo psicótico, pero del que el paciente consigue de algún modo defenderse, y que en todo caso deja en general modestas reliquias. Y, viceversa, en los operadores el sufrimiento a s u m e aspectos crónicos capaces de producir con el tiempo el burn-out. Y se sienten a disgusto t a m b i é n los familiares, que sufren f u n d a m e n t a l m e n t e de u n a situación de marginación t a m b i é n (si no sobre todo) física, que conduce de hecho a su deficiente utilización en el ámbito de las dinámicas interpersonales posibles. U n a observación final r e l a c i o n a d a con todo lo d i c h o e n e l c a p í t u l o s o b r e l a s n e c e s i d a d e s psicológic a s y la e n f e r m e d a d .

E n u n a e n c u e s t a s o b r e l a s n e c e s i d a d e s d e los enfermos en terapia intensiva construida según el m o d e l o d e M a s l o w , dos psicólogos h a n p o d i d o comp r o b a r q u e l a s n e c e s i d a d e s m á s s e n t i d a s s o n l a s fisiológicas y de s e g u r i d a d a n t e t o d o , u n i d a s a la n e cesidad de pertenencia y amor, m i e n t r a s que las d e m á s e x p e r i m e n t a n un caída temporal de importancia.

" A. JANNELLA-G SAGUOfW, Ú.C.

Í50

7 Problemáticas del

Temáticas

enfermo

emotivas de

sida

generales

El paciente afectado por el síndrome de i n m u n o d e f i c i e n c i a a d q u i r i d a (SIDA), como t o d o s los q u e se ven afectados por enfermedades graves, debe afrontar serias p é r d i d a s : la salud, la capacidad laboral, a veces las relaciones interpersonales. Sin emb a r g o , se e n c u e n t r a e x p u e s t o a a n g u s t i a s d e b i d a s a c a r a c t e r í s t i c a s específicas d e l a e n f e r m e d a d : s u car á c t e r d e n o v e d a d , d e a c o n t e c i m i e n t o desconocido, a m e n a z a d o r , que invade desde fuera y cuyos límites no se conocen aún; el ser a c t u a l m e n t e incurable; n o t a b l e s s u f r i m i e n t o s físicos y a m e n u d o p r e s e n c i a de lesiones evidentes; vía de trasmisión preferentem e n t e ligada a comportamientos considerados en g e n e r a l d e s v i a d o s , e n los q u e e l sexo t i e n e u n a posición c e n t r a l . E s t a s a n g u s t i a s d e s e n c a d e n a n e n e l c u e r p o social t o d a u n a s e r i e d e m e c a n i s m o s defensivos en el i n t e n t o de alejar de sí el sufrimiento de acept a r t a m b i é n este m a l como propio, en busca de un culpable, de un chivo expiatorio; y surgen al mom e n t o los homosexuales, los drogadictos, los afri-

canos como r e p r e s e n t a n t e s de los nuevos propagadores. En todo caso, el deseo de ver el m a l como algo que llega de f u e r a . Se d a n actitudes de "contratación" (o voto, en t é r m i n o s religiosos) como "si c u r o , no v o l v e r é a h a c e r e s a s cosas". S o n a c t i t u d e s q u e s e d e r i v a n d e l s e n t i m i e n t o de culpa a n t e u n a e n t i d a d omnipotente juzgadora. L o s d a t o s d e q u e s e d i s p o n e h a s t a a h o r a confirm a n l a e x i s t e n c i a d e u n a d i n á m i c a d e p r e s i v a e n los e n f e r m o s d e s i d a con v i v e n c i a s d e c u l p a b i l i d a d , d e peligrosidad, de indignidad, presentes t a m b i é n en los e n f e r m o s " i n o c e n t e s " p o r n o e s t a r n e c e s a r i a m e n t e e n r e l a c i ó n con l a e n t i d a d efectiva d e l a d e s v i a c i ó n del c o m p o r t a m i e n t o precedente. El SIDA, en efecto, m a n t i e n e en un plano fantasmático su carácter oscuro de enfermedad ligada al sexo y a la droga, incluso si se contrae por vías que no t i e n e n n a d a que ver con el sexo y la droga. En el fondo, cada uno puede t e n e r culpas que reprocharse: p a r a el inconsciente, deseos y hechos son equivalentes. Al individuo se le pide un notable esfuerzo de reorganización interna no sólo p a r a h a c e r frente a la n u e v a a m e n a z a , sino a todas las a n t i g u a s que h a b í a n sido dejadas a un lado y que vuelven a aflorar, no sofocadas ya por la heroína o por la b ú s q u e d a frenética del encuentro sexual o por la confianza en el factor benéfico antihemofílico. Además, la renuncia a un estilo de comportamiento que antes formaba p a r t e de la identidad del individuo constituye u n a a m e n a z a p a r a la m i s m a integridad del "sí m i s m o " .

El fenómeno de la negación, m u y frecuente en o t r a s e n f e r m e d a d e s g r a v e s y e n e l m o m e n t o del d i a g nóstico del sida, e s m á s difícil d e a c t i v a r c u a n d o e s t á n presentes síntomas y tratamientos en estructuras sanitarias. En el intento de librarse de la angustia de culpa, a l g u n o s s u j e t o s s e v u e l v e n a g r e s i v o s con los d e m á s : a c u s a n a la s o c i e d a d , al a m b i e n t e o a la f a m i l i a de h a b e r l e l l e v a d o a a q u e l estilo d e v i d a q u e l e h a p u e s t o en situación de contraer la enfermedad y de tenerlo a h o r a a l e j a d o . O t r o s l l e g a n a v e n g a r s e con i n t e n t o s m á s o menos conscientes, m á s o m e n o s abiertos, de difundir lo m á s posible la enfermedad. E s t a actitud se ve a veces a g r a v a d a por el c o m p o r t a m i e n t o agresivo y m a r g i n a d o r d e los s a n o s c o n e s t e t i p o d e e n fermos. Siguiendo paso a paso el análisis hecho por C l a r a S i m o n e l l i y L u i s S o l a n o e n s u libro s o b r e los a s p e c t o s psicológicos d e los e n f e r m o s d e s i d a , p a s a m o s a h o r a a e x a m i n a r a l g u n o s m o m e n t o s p a r t i c u l a r e s d e l dec u r s o d e los s í n d r o m e s r e l a c i o n a d o s con l a infección de HIV (Human Immunodeficiency Virus).

El

momento

del

diagnóstico

Las reacciones antes descritas son elaboradas por el individuo desde el m o m e n t o en que tiene noticia o confirmación de e s t a r infectado. La r e a c c i ó n inicial es de choc, e x t r a v í o y confusión; d e s r e a l i z a c i ó n ("no s a b í a y a d ó n d e m e e n c o n t r a b a " ) y d e s p e r s o n a l i z a c i ó n ("ni s i q u i e r a s a b í a y a q u i é n e r a ). E s i m p o r t a n t e q u e e l d i a g n ó s t i c o — p e r í o d o crítico en el que se estructura la reacción que a c o m p a ñ a r á al paciente d u r a n t e largos períodos— se le comuni-

que al paciente en un contexto que esté inmediatam.ente e n c o n d i c i o n e s d e h a c e r s e c a r g o d e s u s n e c e sidades, comprendidas las psicológicas. Los autores s u b r a y a n : La modalidad y el contexto en el que se comunica el diagnóstico es de importancia crucial p a r a determ i n a r la reacción psicológica del paciente.

La

hospitalización

L a hospitalización e s u n m o m e n t o m u y delicado, porque: — c o n s t i t u y e u n a c o n f i r m a c i ó n difícil d e n e g a r d e la gravedad de la situación, por lo que a m e n u d o es diferida; — las medidas de aislamiento puede que el pac i e n t e l a s v i v a como u n a c o n f i r m a c i ó n d e s u p e l i g r o s i d a d , c u l p a b i l i d a d , s u c i e d a d , etc.; — c o n s t i t u y e u n d e s a r r a i g o n o sólo del a m b i e n t e de pertenencia, sino t a m b i é n de la e s t r u c t u r a sanit a r i a que h a b i t u a l m e n t e se ocupa del paciente; — el p a c i e n t e , al a g r a v a r s e s u s c o n d i c i o n e s físic a s , s e d e b i l i t a t a m b i é n e n e l p l a n o psicológico; — es posible q u e se c r e e n problem.as con el ambiente de trabajo, donde en general la situación clínica d e l p a c i e n t e n o e s conocida, d e b i e n d o justificar la ausencia. E s i m p o r t a n t e t a m b i é n e n e s t e m o m e n t o u n apoy o psicológico y e l m á x i m o e s f u e r z o e n e l p l a n o o r g a n i z a t i v o , en la e d u c a c i ó n del p e r s o n a l , etc., a fin de c o n t e n e r lo m á s p o s i b l e el d e s a r r a i g o y el a i s l a miento.

154

El

tratamiento

Por el m o m e n t o no existe todavía n i n g ú n t r a t a m i e n t o d e eficacia s e g u r a c o n t r a l a e n f e r m e d a d . P o r u n a p a r t e s e e m p l e a n a n t i b i ó t i c o s p a r a l a s infeccion e s p o r los o p o r t u n i s t a s , p o r o t r a f á r m a c o s a n t i v i r a les o que e s t i m u l a n el s i s t e m a inmunológico. E l t r a t a m i e n t o c o n los p r i m e r o s , a l n o s u r t i r efecto alguno en el curso general de la enfermedad, puede g e n e r a r un sentido de inutilidad y de frustración, e s p e c i a l m e n t e c u a n d o i m p l i c a efectos c o l a t e r a l e s fast i d i o s o s . Los s e g u n d o s p r e s e n t a n e n g e n e r a l efectos c o l a t e r a l e s , t a l e s como a s t e n i a y d e p r e s i ó n , q u e v a n a s u m a r s e a l a s q u e s o n ya c a r a c t e r í s t i c a s del s í n d r o m e , p o r m o t i v o s físicos o psicológicos. A d e m á s , por ser a m e n u d o de carácter experim e n t a l , i m p l i c a n m e d i d a s q u e p o r m o t i v o s éticos y l e g a l e s n o p u e d e n c a l l a r s e a los p a c i e n t e s . E n e l fondo puede surgir la angustia de ser utilizado simplem e n t e como c o b a y a , e s decir, d e q u e n a d a d e c u a n t o se está haciendo tendrá nunca ventaja alguna p a r a la persona sometida a la experimentación, sino que sólo s e r v i r á p a r a p r o p o r c i o n a r i n f o r m a c i o n e s científicas. Interfieren t a m b i é n en la vivencia cotidiana las a n g u s t i a s ligadas al sufrimiento, a la m u e r t e , al c a m b i o de i m a g e n c o r p o r a l , a la c r i s i s de los p r o p i o s p r o y e c t o s y d e s e o s , al p e n s a m i e n t o de s e n t i r s e a disg u s t o e n u n c o n t e x t o a n ó n i m o como e l h o s p i t a l , q u e a r r a n c a d e los afectos f a m i l i a r e s y a c e n t ú a l a s e n s a ción d e a b a n d o n o y s o l e d a d . T a l e s a n g u s t i a s p u e d e n m i t i g a r s e s u b r a y a n d o los a s p e c t o s de la s o l i c i t u d a t o d o s los n i v e l e s p o s i b l e s .

Tercera parte

D O S

P E R S O N A J E S

LA

M U E R T E

Y

I N C Ó M O D O S : EL

D O L O R

Miedo y

El miedo

de

de

la

reacciones

la

muerte al

morir

muerte

La m u e r t e es un personaje incómodo, al que se quisiera olvidar incluso en el hospital. En las u n i d a d e s hospitalarias, la relación agenteu s u a r i o se puede leer como u n a relación e n t r e cuatro p a r t e s : t r e s m a t e r i a l m e n t e perceptibles, agente sanitario, u s u a r i o y familiares de éste, y otra latente, a m e n u d o reprimida, y por lo mismo polo de u n a relación que suscita comportamientos manifiestam e n t e incomprensibles: la m u e r t e , que se p r e s e n t a en sus expresiones directas y metafóricas, e n t r e las ú l t i m a s el sufrimiento, el dolor y la enfermedad C u a n d o I s a b e l K u b l e r - R o s s p i d i ó a los m é d i c o s d e un g r a n hospital de Chicago permiso p a r a entrevist a r a a l g ú n e n f e r m o t e r m i n a l , e n c o n t r ó l a s reaccion e s m á s e x t r a ñ a s . H u b o q u i e n l e dirigió u n a m i r a d a i n c r é d u l a y cortó b r u s c a m e n t e l a c o n v e r s a c i ó n ; a l g u n o l a a c u s ó d e c r u e l d a d y s e enfureció; a l g u n o s defendieron a sus enfermos, "demasiado cansados y débiles" p a r a semejante conversación, m i e n t r a s que o t r o s n e g a b a n s i m p l e m e n t e t e n e r a s u c a r g o enfermos próximos a m o r i r .

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Puede que no se fiaran mucho de aquella psiquiat r a , c u y a p e r s o n a l i d a d y e s t i l o d e t r a b a j o n o conocían; pero en su rechazo, en su resistencia y en t o d a s aquellas r a z o n e s incluso plausibles, ella leía la señal de su inconsciente defensa ante la m u e r t e y de un g r a n m i e d o . M i e d o a l a vez d e l a m u e r t e y d e m o r i r , del p a s o y del s u f r i m i e n t o q u e p u e d e n a c o m p a ñ a r l o ; m i e d o d e l vacío, d e l silencio, d e l a s o l e d a d y d e n o saber dónde se irá a parar; miedo de la n a d a , de no ser recordados y de no poder recordar; miedo de lo que se pierde y de lo que se podría encontrar. S e g ú n F r e u d , n a d i e de nosotros cree en la m u e r t e o , l o q u e e s i g u a l , c a d a u n o d e n o s o t r o s e s t a m o s inconscientemente convencidos de la propia inmortalidad. Nuestro inconsciente no acepta la idea de t e n e r que m o r i r . Y Tolstoi, el g r a n n o v e l i s t a r u s o , n o s a p r o p ó s i t o d e I v á n Illich, consejero d e a p e l a c i ó n , m u e r t o a los c u a r e n t a y cinco pués de unas semanas de enfermedad, incurable:

lo d e s c r i b e la s a l a de años, desde un mal

Iván Illich veía que se estaba muriendo, y e s t a b a en un estado de desesperación continua. En el fondo de su a l m a sabía que e s t a b a muriendo, pero no conseguía sin embargo h a b i t u a r s e a e s t a idea; no sólo no conseguía entenderla, sino que no lo conseguía en absoluto. El silogismo elemental que h a b í a estudiado en el m a n u a l de Kizevetter: Cayo es un hombre, los hombres son mortales, Cayo es mortal, dur a n t e toda la vida le h a b í a parecido siempre justo, pero sólo en relación a Cayo, no en relación a sí mismo. U n a cosa era el h o m b r e Cayo, el hombre en general, y entonces aquel silogismo era perfectam e n t e justo; y o t r a e r a él, que no e r a ni Cayo ni el hombre en general, sino un ser particularí-

simo, completamente diverso de todos los d e m á s seres.... La idea de la muerte, de ese enemigo fraudulento e imprevisible, que a n i d a d e n t r o de nosotros, moviliza e n r e a l i d a d u n a insoportable a n g u s t i a d e l a q u e individual, pero también colectivamente, hemos a p r e n d i d o a d e f e n d e m o s . Y ya el p a d r e d e l p s i c o a n á lisis n o t a b a u n a c l a r a t e n d e n c i a a d e j a r a u n l a d o a la m u e r t e y a e l i m i n a r l a de la v i d a ; a sofocar su voz, a t r a t a r l a con e m b a r a z a d o p u d o r . Sobre la m u e r t e , u n a g r a d u a l censura: Primero, a finales del s. XIX, h u b o quien modificó el p r i m e r período del proceso con el que se m u e r e : el de la enfermiedad gravísima, d u r a n t e la cual el enfermo es mantenido a oscuras y dejado a un lado...; luego, en el s. XX, desde la g u e r r a de 1914 en adelante, vino la prohibición del luto y de todo lo que en la vida pública recuerda la m u e r t e , al menos la m u e r t e considerada como normal, o sea la m u e r t e no violenta. La imagen de la m u e r t e se contrae como el diafragma de un objetivo fotográfico que se cier r a . Q u e d a b a el m o m e n t o de la muerte... E s t e últim o r e s i d u o que a ú n sobrevivía h a desaparecido después de 1945, porque la m u e r t e se ha convertido en dominio exclusivo de la m e d i c i n a . Hoy la m u e r t e se produce m á s en el hospital que en casa; no se la vive en un contexto familiar, sino que se la delega en estructuras n e u t r a s y en agentes sanitarios particulares. Sin embargo, el hospital está organizado m á s p a r a s u m á x i m o r e n d i m i e n t o técnico-científico q u e p a r a e l b i e n e s t a r t o t a l del e n f e r m o , y m e n o s a ú n del m o r i b u n d o . A d e m á s , los s a n i t a r i o s no están en general atentos ni preparados para el p r o b l e m a de la m u e r t e , q u e se vive m á s bien en el p l a n o e m o t i v o e i n t e l e c t u a l como l a s u p r e m a d e r r o -

t a ; e n efecto, a l t e n d e r l a m e d i c i n a a c t u a l a e x a l t a r la omnipotencia de la técnica, no hace o t r a cosa que destacar lo inevitable de la m u e r t e de m a n e r a m á s g r a v e y d e s c o n c e r t a n t e . E l q u e m u e r e e n l a clínica suscita profundas angustias y, por consiguiente, prov o c a c o n d u c t a s de e v i t a m i e n t o y a l e j a m i e n t o de diverso tipo; actitudes que, si de algún modo defienden a los a g e n t e s s a n i t a r i o s d e l a a n g u s t i a , l e a n t i c i p a n al enfermo u n a " m u e r t e dulce" en el plano relacional y social. L a p a r á l i s i s r e l a c i o n a l q u e s e e s t a b l e c e alr e d e d o r del paciente d e s t i n a d o a m o r i r se r e e m p l a z a a v e c e s con u n a a c t i v i d a d de t i p o t é c n i c o , c u y o fin es s o b r e t o d o s e d a r l a a n s i e d a d , e l m a l e s t a r y los s e n t i m i e n t o s d e i m p o t e n c i a y d e c u l p a del q u e a s i s t e : m e c a n i s m o s defensivos diversos p a r a "impedir el luto" y no aceptar la pérdida y la derrota de quien m á s o m e n o s s e s i e n t e y e s s e n t i d o como " c u r a d o r omnipotente". U n a c a r t a d i r i g i d a p o r u n a j o v e n a l u m n a enferm e r a a los s a n i t a r i o s d e l a u n i d a d e n q u e e s t a b a h o s p i t a l i z a d a i l u s t r a m.uy b i e n c i e r t a s d i n á m i c a s : Me queda de vida de uno a seis meses, puede que un año, pero a nadie le g u s t a abordar este t e m a . Me encuentro, pues, a n t e un m u r o sólido y desnudo, que es todo lo que me queda. Soy el símbolo de vuestro miedo, cualquiera que sea, de vuestro miedo de lo que sin em.bargo todos sabemos que un día h a b r e m o s de afrontar. Vosotros p a s á i s por mi habitación p a r a t r a e r m e medicinas y t o m a r m e la tensión, y os eclipsáis después de h a b e r cumplido con vuestro cometido. ¿Obedece al hecho de ser u n a a l u m n a enfermera, o simplemente como ser h u m a no, el que sea consciente de vuestro m.iedo y me dé cuenta de que vuestro miedo acrecienta el mío? Pero, ¿de qué tenéis miedo? Soy yo quien se está murien-

do. No escapéis. Tened paciencia. Lo único que necesito saber es si h a b r á alguien que me t i e n d a la m a n o cuando lo necesite. Tengo miedo. Quizás os habéis vuelto indiferentes ante la m u e r t e ; p a r a mí esto es algo nuevo. Morir es algo que no me ha ocurrido n u n c a . El enfermo que se e n c a m i n a hacia la m u e r t e tiene necesidades especialísimas que podemos descub r i r y s a t i s f a c e r , como lo s u g i e r e K u b l e r - R o s s , "sólo s i n o s s e n t a m o s u n poco d e t i e m p o a e s c u c h a r y hacemos saber que estamos prontos y dispuestos a compartir a l g u n a de s u s preocupaciones", pero sabiendo que, p a r a poder sentarse tranquilamente junt o a u n e n f e r m o i n c u r a b l e y c o m u n i c a m o s con é l s i n angustia, primero debemos "considerar m u y seriam e n t e n u e s t r a actitud hacia la m u e r t e y el morir", ser conscientes de las propias limitaciones y t e n e r una gran madurez personal.

Actitudes

del

enfermo

moribundo

A l p r i n c i p i o , l a m a y o r p a r t e d e los m á s d e doscientos enfermos entrevistados por Kubler-Ross reaccionaba a n t e l a conciencia d e t e n e r u n a enferm e d a d m o r t a l con f r a s e s como "No, y o n o ; n o p u e d e s e r cierto", e x p r e s i ó n d e r e c h a z o q u e , a l f r e n a r l a aparición imprevista de la angustia, le permite al e n f e r m o e n c o n t r a r el v a l o r y m o v i l i z a r con el t i e m p o defensas menos radicales. "¿Por q u é yo?" e r a l a p r e g u n t a q u e a m e n u d o seguía, e iba a c o m p a ñ a d a de sentimientos de rabia, e n v i d i a y r e s e n t i m i e n t o ; y la c ó l e r a se d e s c a r g a b a ( p r o y e c t a b a ) s o b r e los m é d i c o s , l a s e n f e r m e r a s , los

familiares o cualesquiera otros; t a m b i é n sobre Dios. A v e c e s el c o m p o r t a m i e n t o de a q u e l l o s e n f e r m o s s e a s e m e j a b a a l d e los n i ñ o s c u a n d o q u i e r e n c o n s e guir algo que se les niega: i n t e n t a b a n establecer c o n v e n i o s y p a c t o s , a n t e t o d o con D i o s , p e r o t a m b i é n c o n los d e m á s , e n u n i n t e n t o d e o b t e n e r a l g u n a v e n t a j a , q u i z á s "por b u e n a c o n d u c t a " . H a y l u e g o u n m o m e n t o d e p a r t i c u l a r dolor q u e e l e n f e r m o próxim.o a l a m u e r t e d e b e a f r o n t a r p a r a prepararse a su última separación de este mundo: es el momento de la depresión por las pérdidas experimentadas, pero también por las que están al caer. A l final, s i h a t e n i d o t i e m p o y l e h a n a y u d a d o a s u p e r a r las fases descritas, el enfermo a l c a n z a r á un estadio, la aceptación, en el que no e s t a r á deprimido ni enfurecido por su destino; no es t a n t o u n a fase feliz c u a n t o "como u n v a c í o d e s e n t i m i e n t o s " , u n m o m e n t o e n e l q u e e l dolor e s como s i s e f u e r a , l a lucha parece ya t e r m i n a d a y ha llegado el tiempo del d e s c a n s o final " a n t e s del l a r g o viaje". Los pacientes no siguen n e c e s a r i a m e n t e este e s q u e m a de m o d o r í g i d o y p r e f i j a d o . A v e c e s l o s enfermos presentan en sus actitudes características d e v a r i o s e s t a d i o s s i m u l t á n e a m e n t e . T a m p o c o los estadios se p r e s e n t a n siempre y p a r a todos en el mismo orden. Sin embargo, son actitudes que vale la p e n a aprender a observar y comprender, porque las e n c o n t r a m o s a m e n u d o e n los e n f e r m o s t e r m i n a l e s . L o q u e g e n e r a l m e n t e p e r m a n e c e a t r a v é s d e est a s f a s e s y e n los d i v e r s o s m o m e n t o s d e l a enfermedad, es la e s p e r a n z a .

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Tras

el

miedo

a

la

verdad:

el problema

del cáncer

U n o d e los p r o b l e m a s m á s f r e c u e n t e s p a r a e l agente sanitario, y de modo particular p a r a el médico, es el de c o m u n i c a r la v e r d a d al e n f e r m o o, m e j o r , e l d e l t i p o d e inform.ación q u e h a y q u e d a r a l enfermo sobre la enfermedad. Es un problema que habit u a l m e n t e se d i s c u t e y r e s u e l v e en el p l a n o ético, y la p r e g u n t a a la que se i n t e n t a r e s p o n d e r es si es justo o no decirle la v e r d a d al enfermo. Pocas veces se reflexiona sobre las implicaciones psicológicas q u e t i e n e e n l a p s i q u e del s u j e t o enferm o e l decir, e l n o decir, e l c u á n d o y cómo decir. U n poco m.ás de a t e n c i ó n a e s t o s a s p e c t o s no v e n d r í a mal. A n t e todo h a y que t e n e r p r e s e n t e desde el p u n t o d e v i s t a psicológico u n d a t o b i e n p r e c i s o , q u e S c h n e i d e r r e s u m e así: Las explicaciones y las informaciones que da el médico al enferm.o sobre su perturbación, com.o t o d a comunicación i n t e r h u m a n a , suscitan dos procesos m u y distintos: por un lado, el paciente elaborará intelectual, racional y conscientemente lo que se le ha dicho; por otro, estas m i s m a s p a l a b r a s desencad e n a r á n u n a serie de mecanismos inconscientes que corren peligro de t u r b a r g r a v e m e n t e las elaboracion e s racionales, y ello, según el modo como h a y a hablado el médico, puede provocar preocupaciones y agudizar de nuevo focos de angustia. El paciente i m a g i n a r á m u c h a s cosas en u n a rica mies de fantasías. Cuando u n a persona psicológicamente s a n a enferma, la r e d de sus reacciones inconscientes se hace mucho m á s sensible que cuando se e n c u e n t r a con b u e n a salud y no se siente a m e n a z a d a por fuerzas destructivas o mortales d e s c o n o c i d a s . H a b l a r al enfermo de su perturbación no es un

problema cuando se t r a t a de enfermedades ordinarias o en todo caso b e n i g n a s . La situación se vuelve p s i c o l ó g i c a m e n t e difícil c u a n d o h a y q u e e n f r e n t a r s e con e n f e r m e d a d e s g r a v e s , m o r t a l e s o d e i n v a l i d e z . E l cáncer ocupa u n puesto m u y especial; d e e s t a enfermedad nadie osa h a b l a r al paciente directamente. E n s u libro s o b r e e l c á n c e r y s u m i t o l o g í a , S u s a n Sontag nos sugiere el porqué: Todas las m e n t i r a s que se dicen a los enfermos de cáncer y que ellos mismos se dicen indican lo difícil que se ha vuelto p a r a las sociedades industriales a v a n z a d a s a d a p t a r s e a la m u e r t e . Desde el momento en que hoy la m u e r t e se considera un acontecimiento u l t r a j a n t e m e n t e insensato, la enfermedad que es a m p l i a m e n t e considerada sinónimo de la m u e r t e se e x p e r i m e n t a como algo que es preciso esconder. La elección de h a b l a r en t é n n i n o s ambiguos a los enfermos de cáncer sobre la n a t u r a l e z a de su enfermedad refleja la convicción de que es mejor evitar a los mioribundos la noticia de que e s t á n muriéndose y que u n a b u e n a m u e r t e es u n a m u e r t e imprevista y, mejor aún, si ocurre cuando estamos sin sentido o d o r m i d o s . La palabra cáncer suscita en la mayoría de las p e r s o n a s a n g u s t i a y u n a v e r d a d e r a y a u t é n t i c a oleada de sentimientos negativos. Se la relaciona, m á s o m e n o s i n c o n s c i e n t e m e n t e , con i m á g e n e s d e d o l o r e s y s u f r i m i e n t o s t e r r i b l e s y con l a m u e r t e . E s m á s , e l c á n c e r s e h a c o n v e r t i d o u n poco e n e l s í m b o l o d e l a m u e r t e . El miedo del cáncer ocupa el p u e s t o del miedo de la misma muerte. Mientras que en lo que respecta a la posibilidad de c u r a de otras enfermedades graves se tiene presente en p r i m e r lugar el asp e c t o positivo, e n r e l a c i ó n con los e n f e r m o s d e c á n c e r s e focaliza m u c h o m á s e l a s p e c t o n e g a t i v o .

S e d e s e n c a d e n a n e n e l e n f e r m o , e n los f a m i l i a r e s y e n los a g e n t e s s a n i t a r i o s v a r i o s m e c a n i s m o s defensivos y n a c e l o q u e s e h a d e n o m i n a d o l a " c o n j u r a d e l silencio" y t o d a la s e r i e de " e v i t a c i o n e s " del e n f e r m o d e c á n c e r p o r p a r t e d e los d i v e r s o s a g e n t e s s a n i t a rios que h a n sido b i e n d o c u m e n t a d o s . A m u c h o s e n f e r m o s d e c á n c e r s e les n i e g a n incluso las informaciones m á s elementales, bien sobre la n a t u r a l e z a y el curso de la enfermedad, bien sobre el porqué y la utilidad de ciertas intervenciones terapéuticas. E s t á a ú n m u y difundida la idea de que pronunc i a r e l d i a g n ó s t i c o significa " m a t a r a l e n f e r m o " . D e s p u é s d e h a b e r e n u m e r a d o los p r o s y los cont r a s de u n a información abierta y franca al paciente, escribe H. J. Seen: Respecto a e s t a s informaciones h a y que decir que el miedo a las consecuencias de un coloquio demasiado claro, que con frecuencia se aduce, en la mayoría de los casos no resiste u n a consideración objetiva. El que sostiene semejante a r g u m e n t o pregúntese a n t e todo a sí mismo con calma y serenam e n t e a quién quiere r e a l m e n t e proteger r e h u s a n do d a r u n a información desagradable: al paciente, al que no h a b r í a que deprimir o quizá en p r i m e r l u g a r a sí mismo. Esto mismo vale p a r a los parientes del enfermo que p i e n s a n así. Es sorprendente cómo en los coloquios con los colegas, las enfermer a s y los p a r i e n t e s sobre este t e m a surge a m e n u d o un inconfesado "miedo al cáncer" reprimido. Respecto al riesgo de suicidio de los pacientes enfermos de cáncer, se considera cierto que los intentos y los casos de suicidio, debidos principalmente al conocimiento de la n a t u r a l e z a de la enfermedad en e s t a categoría de pacientes d u r a m e n t e probados, no alcanzan un porcentaje m á s frecuente que en la m e d i a de la población " s a n a " .

El silencio q u e al principio defiende la a n g u s t i a , t e r m i n a a l a p o s t r e n o sólo c o m p l i c a n d o l a s relaciones e n t r e agente sanitario y enfermo, sino t a m b i é n d a n d o o r i g e n a la l a r g a a s e n t i m i e n t o s de m a l e s t a r , i n u t i l i d a d , f r u s t r a c i ó n y c u l p a e n los m i s m o s agentes. N o obstante, está e n m a r c h a u n cambio profundo. L a i m a g e n d e l c á n c e r e s t á c a m b i a n d o , s o n c a d a vez m á s los p a c i e n t e s q u e d e s e a n s a b e r y los q u e c u r a n o se e n c u e n t r a n b i e n , y s o n c a d a vez m á s los m é d i c o s que prefieren infonnar. Pero t a m b i é n en este cambio existen peligros: E s t á e l p e l i g r o d e h a b l a r d e m a s i a d o p r o n t o , forzando u n a negación que en aquel paciente y en aquel momento puede tener su utilidad. E s t á además un peligro m u y sutil, y es el de atribuir a la v e r d a d un v a l o r a b s o l u t o y de b u s c a r l a a t o d a costa, en c u a l q u i e r s i t u a c i ó n , como s i fuese e s a e n c u a l q u i e r caso la m e t a que hay que alcanzar inmediatamente. Peor a ú n es el riesgo de a s u m i r acríticamente el modelo anglosajón, que t i e n e otras raíces culturales... Existe, en r e s u m e n , el riesgo de que la conjura del silencio sea r e e m p l a z a d a por la imposición de hablar, y la v e r d a d negativa se sustituya con la v e r d a d impuesta, intempestiva o c o n t r a d i c t o r i a . A veces el médico p u e d e d a r informaciones precipitadas p a r a aliviar su ansiedad, cuando lo que h a b r í a q u e a l i v i a r e s l a a n s i e d a d del p a c i e n t e . A l proceder así se olvida que existe lo q u e l l a m a Schneider u n a verdad médica que puede no ser enterament e científica, q u e p u e d e s e r i n c o m p l e t a p o r t e n e r e n cuenta al h o m b r e enfermo, que tiene sobre todo la

n e c e s i d a d d e s e r t r a n q u i l i z a d o y d e c o l a b o r a r con l a terapia. El p r o b l e m a de ofrecer a los e n f e r m o s de c á n c e r i n c u r a b l e s o p r e s u n t o s s e m e j a n t e i n f o r m a c i ó n y coloquios adecuados se ha hecho m á s u r g e n t e que nunca, a u n q u e e s complejo. M a s , ¿ q u é h a c e r ; q u é s e p u e d e o p o n e r a l a c o n j u r a d e l silencio s i t a m b i é n h a b l a r e s peligroso? La cuestión no es t a n t o si decir o no la v e r d a d c u a n t o m á s b i e n cómo d e c i r l a , d a d o q u e e l m o d o d e ofrecer l a i n f o r m a c i ó n v a l e m á s q u e l a i n f o r m a c i ó n m i s m a , y el tipo de relación en que se inscribe. Se puede buscar no informar al paciente sino e s t a r con el paciente, no la verdad sino la relación. Dentro de esta relación es donde la p a l a b r a y la información e n c u e n t r a n su camino y su verdadero signifícado. E l p r o b l e m a c o n c i e r n e a n t e t o d o a los a g e n t e s s a n i t a r i o s y a su c a p a c i d a d de e l a b o r a r a n g u s t i a s y v i v e n c i a s r e l a c i o n a d a s c o n l a m u e r t e , e l dolor, l a f r u s t r a c i ó n y la c u l p a . Sólo e n t o n c e s es p o s i b l e a b r i r u n a verdadera disponibilidad al paciente p a r a u n a información gradual en u n a relación en la que se r e s p e t e n sus tiempos, sus emociones y su curso. Vale la p e n a subrayar un punto: E s t a relación no puede privatizarla un solo agente, sino que debe ser de todo el equipo. C i e r t a m e n t e h a y diferencias de rol y de responsabilidad, y evid e n t e m e n t e u n paciente d e t e n n i n a d o puede preferir dirigirse a un determinado agente; pero debe h a b e r u n a atmósfera, un clima, u n a cultura de grupo que p e r m i t a , alimente y sostenga estos encuentros m á s personales; y, repito, esta atmósfera no puede p a s a r m á s que a t r a v é s de la elaboración de las vivencias del equipo. El equipo entonces puede ser verdadera-

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m e n t e la t r a m a de u n a comunidad en la que el paciente puede aceptar vivir su experiencia, afrontar sus miedos, r e e n c o n t r a r la imagen corpórea de sí, aceptar la capacidad de h a b l a r con los otros y reencontrar u n proyecto existencial p r o p i o . Esto p a r a superar también aquella sensación de f r a c c i o n a m i e n t o q u e vive e l e n f e r m o y q u e d o m i n a todo el proceso t e r a p é u t i c o y el de la asistencia. Diversos agentes en momentos diferentes concentran s u a t e n c i ó n e n e l e n f e r m o y e n v a r i a s fracciones d e l enfermo, sin que se s e p a a q u i é n le i n c u m b e el cometido de r e u n i r el todo. Escribe R e n a t a Thiele Rolando en su libro sobre l a psiconcología: El enfermo e n t r a en repetidos contactos con diversos agentes sanitarios: el p r i m e r diagnóstico, el i n t e r n a m i e n t o , el cirujano, el anestesista, la t e r a p i a posoperatoria, la eventualidad de traslados a otras e s t r u c t u r a s hospitalarias, la vuelta al domicilio, los controles. Y así sucesivamente. Si nos referimos a los enfermos de cáncer, es a ú n m á s evidente la complejidad de las trasformaciones psicológicas inducidas por este cambio radical de la propia vida. De pronto se ven implicados componentes individuales, de pareja, de cuadro familiar, de relaciones interpersonales. Se a b r e el g r a n t e m a de la relación con la propia enfermedad (tanto bajo el aspecto de diagnóstico como de la prognosis). Se recapitula en estado de necesidad y en corto tiempo la problemática e n t e r a de la propia identidad. En el cuadro de este proceso de prestaciones que hemos indicado como fraccionado se coloca centralmente el problema de las comunicaciones: qué se sabe, cómo se sabe, quién lo sabe, cómo se metaboliza este conocimiento, cómo se reorganiza. ¿A quién le incumbe el cometido prevalente de r e u n i r el fraccionamiento, o sea de buscar un curso racional —pero t a m b i é n emotivamente

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aceptable— e n t r e hechos, acontecimientos, datos científicos, inseguridades que surgen y necesidades terapéuticas? ¿Al médico de cabecera? ¿A la familia m i s m a ? ¿A otros agentes e x t e m o s (desde el sacerdote a la televisión)? El t e m a central frente a los "usuarios" es el de s u p e r a r la concepción de quien limita la atención al enfermo a la atención a su enfermedad. Por lo cual un paciente se convierte sólo en su hígado, en su intestino o en cualquier otro órgano. C a p t a n d o las complejas relaciones somatopsíquicas de aquel paciente, está claro que se tiende a captar t a m b i é n los datos de u n a personalidad que comprende lo m a n i fiesto de sus relaciones y lo sumergido de sus dimensiones i n c o n s c i e n t e s . U n a m e j o r p r e p a r a c i ó n psicológica y r e l a c i o n a l d e los a g e n t e s s a n i t a r i o s conduciría a u n a atención d i v e r s a a los p r o b l e m a s del e n f e r m o y a u n a m e j o r aceptación de sus necesidades. Esto suprimiría u n a b u e n a dosis de m a l e s t a r psíquico y de estrés, que d e m a s i a d a s veces complica la m i s m a t e r a p i a y la curación. La enfermedad m i s m a y las sucesivas m a n i p u l a ciones quirúrgicas y médicas necesarias p a r a la curación, realizadas en el marco de las modalidades hoy p r e v i s t a s por u n a disposición de prestaciones en condiciones estructurales no debidamente renov a d a s y con frecuencia no adecuadas bajo el aspecto de los apoyos asistenciales, producen t a l cantidad de estrés que, en caso de que la patología no fuese t a n grave, ella (u otra equivalente) sería "naturalm e n t e " producida por ese proceso de acumulación de malestar p s í q u i c o . Es un dato que debe hacer reconsiderar aspectos técnicos y organizativos, pero que t a m b i é n debe ha-

cer reflexionar sobre n u e s t r o modo de c o m u n i c a m o s y p o n e m o s e n r e l a c i ó n con los e n f e r m o s e n g e n e r a l , y d e m o d o p a r t i c u l a r con los e n f e r m o s d e c á n c e r , p a r a que el modo de cuidarlos no se convierta en f a c t o r d e r e p r o d u c c i ó n y a l i m e n t a c i ó n del e s t r é s , e n v e z de a y u d a r a r e d u c i r l o y c o n t e n e r l o .

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2 La

El

dolor

es

complejidad

un

fenómeno

del

dolor

complejo

H a c e r bien a alguien nos produce calma y serenid a d . C r e o q u e t o d o s e s t a m o s c o n v e n c i d o s d e ello. S i n e m b a r g o , p a r e c e q u e los efectos c a l a n m á s h o n d o . E n u n artículo, que lleva u n título m á s bien m a l i c i o s o : La euforia del buen samaritano, a p a r e c i d o e n u n a r e v i s t a d e psicología, A l i a n L u k s d e s c r i b e los resultados de u n a encuesta sobre las actividades de voluntariado, y e n t r e otras cosas escribe: Las personas que hacen ejercicios físicos describ e n a m e n u d o u n a sensación de euforia d u r a n t e las sesiones y, después, u n a sensación de calma y distensión. Nuevos datos indican que los mismos cambios emotivos y físicos se p u e d e n producir con u n a actividad que requiere un esfuerzo m u s c u l a r mucho menor: a y u d a r al prójimo. Estos efectos sorprendentes son ilustrados con el a n á l i s i s de m á s de 1.700 mujeres que p a r t i c i p a n r e g u l a r m e n t e en alguna actividad de voluntariado. En muchos casos, esta "calma del b u e n s a m a r i t a n o " va a c o m p a ñ a d a de la desaparición de síntomas de estrés, como cefaleas o afonía, pero t a m b i é n de los dolores provocados por herpes o esclerosis múltiple S i n c e r a m e n t e , n o s p a r e c e algo e x t r a ñ o . A c o s t u m b r a d o s a c o s a s c l a r a s y n e t a s , a p o n e r el n e g r o a un

lado y el blanco a otro, no t e n e m o s la m e n o r d u d a c u a n d o a f i r m a m o s q u e e l s u f r i m i e n t o psicológico e s u n a c o s a y e l dolor físico o t r a . S e t r a t a d e e x p e r i e n cias p a r a n o s o t r o s e n t e r a m e n t e d i v e r s a s . M á s a ú n ; d i s t a n t e s e n t r e sí. S u f r i r p o r v e r n o s o f e n d i d o s o abandonados, porque nos h a dejado u n a p e r s o n a q u e r i d a o s e h a e s f u m a d o u n p r o y e c t o q u e n o s ilusionaba, porque andamos preocupados por la salud, el trabajo o la familia, por el m a l e s t a r de e n c o n t r a m o s en el hospital, es un tipo de experiencia. Sentir el dolor e n a l g u n a p a r t e d e n u e s t r o c u e r p o e s u n a c o s a m u y distinta. A n o s o t r o s n o s p a r e c e c l a r o q u e los f a c t o r e s p s i cológicos p u e d e n i n f l u i r e n e l s u f r i m i e n t o psicológico, pero no, al m e n o s no de u n a m a n e r a importante, en a q u e l dolor q u e p a r a n o s o t r o s e s c l a r a m e n t e físico, somático y orgánico. Sin embargo, las cosas no son j u s t a m e n t e así. E s t u d i a n d o a fondo el dolor físico p a r a c o m p r e n derlo, pero sobre todo p a r a conseguir su a d e c u a d a t e r a p i a , los e s p e c i a l i s t a s del s e c t o r s e h a n d a d o c u e n t a d e q u e t a m b i é n e s t e t i p o d e dolor e s m á s b i e n resultado de u n a elaboración personal en la que se f u n d e n a s p e c t o s físicos y p s i c o s o c i a l e s . J u s t a m e n t e p o r ello, e n e l t r a t a m i e n t o c o r r e c t o del p a c i e n t e con dolor h a y q u e t e n e r s i e m p r e e n c o n s i d e r a c i ó n y v a lorar atentamente el elemento p s í q u i c o . E l dolor e s c i e r t a m e n t e u n o d e los a s p e c t o s m á s angustiosos de la experiencia de enfermedad. Otro personaje p a r t i c u l a r m e n t e incómodo. Si la m u e r t e d a m i e d o , e l dolor, e n l a f a n t a s í a del e n f e r m o , e s como u n p r e a v i s o s u y o . S e l o p u e d e definir " u n m e c a n i s m o d e a l a r m a q u e altera el estado de bienestar de u n a persona y pro-

voca u n a reacción emotiva y de comportamiento". Es como u n a s e ñ a l , u n a c a m p a n a d a d e a l a r m a , q u e n o s advierte de la presencia de a l g ú n s í n t o m a m u y importante de perturbaciones de nuestro organismo; e s u n o d e los s i g n o s m á s f r e c u e n t e s d e e n f e r m e d a d y m u e v e al p a c i e n t e a b u s c a r a y u d a en el m é d i c o con u n a frecuencia superior a cualquier otro síntoma. P a r a i l u s t r a r e s t a f u n c i ó n d e s e ñ a l del dolor, e n la literatura especializada se h a b l a a m e n u d o de u n a c i e r t a "miss C", u n a j o v e n e s t u d i a n t e c a n a d i e n s e m u y inteligente y p l e n a m e n t e normal, excepto que no sent í a dolor. E s l a h i s t o r i a d e u n a v i d a q u e s e c e r r ó a l a e d a d d e v e i n t i o c h o a ñ o s , a l fallecer p o r i n f l a m a c i o nes múltiples, no reconocidas a tiempo precisamente p o r ser indoloras. Y no es el único caso c o n o c i d o .

El elemento perceptivo, emotivo y comportamental del dolor Si q u i s i é r a m o s d e s c r i b i r b r e v e m e n t e el c a m i n o a t r a v é s del c u a l l l e g a m o s a p e r c i b i r el dolor, p o d r í a m.os decir: c u a n d o u n e s t í m u l o nocivo (o, s i e n d o m á s p r e c i s o s , nociceptivo), d i v e r s o p o r c u a l i d a d e i n t e n s i dad, afecta a n u e s t r o s órganos receptores, el m e n s a je es trasmitido a t r a v é s de las fibras de la m é d u l a e s p i n a l al c e r e b r o , q u e localiza el e s t í m u l o y lo i d e n tifica; l e d a , e n c i e r t o m o d o , u n n o m b r e . E n e l c e r e b r o e s d o n d e s e s i e n t e e l dolor, o , m e j o r — s i q u e r e m o s ser t a m b i é n aquí m á s precisos y u s a r un término m á s psicológico—, s e p e r c i b e . P e r o l a p e r c e p c i ó n n o e s u n a fotocopia fiel d e l a realidad. El cerebro no es un simple registrador de l a i n f o r m a c i ó n q u e llega; e s m á s b i e n u n seleccion a d o r y elaborador de todo lo que recibe. Con u n a

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comparación, es u n a especie m u y p a r t i c u l a r de ordenador. P a r a e x p l i c a r c ó m o s e p r o d u c e e s t a selección y e l a b o r a c i ó n del e s t í m u l o doloroso, M e l z a c k y W a l l h a n propuesto estos últimos años un modelo de percepción d e l dolor, conocido como t e o r í a d e l a v e r j a (Gate Theory). S e g ú n e s t a t e o r í a , la i n f o r m a c i ó n s e n s o r i a l q u e los r e c e p t o r e s d e n u e s t r o s s e n t i d o s t r a s m i t e n a t r a v é s de las fibras nerviosas al cerebro estaría s o m e t i d a a u n a e s p e c i e d e filtro ( b a r r e r a , v e r j a ) , loc a l i z a d o e n l a m é d u l a e s p i n a l e influido p o r f e n ó m e nos que tienen lugar en el m i s m o cerebro. Atención, r e c u e r d o s , e m o c i o n e s y o t r o s f e n ó m e n o s psicológicos p u e d e n , p u e s , ejercer influencia en las informaciones s e n s o r i a l e s a su l l e g a d a . P o r t a n t o , ya a nivel perceptivo, el dolor es u n a experiencia complicada, cuya cualidad e intensidad e s t á influida por la p e r s o n a l i d a d del individuo en su conjunto, por su historia p a s a d a , por el estado de á n i m o del m o m e n t o y p o r e l significado q u e confiere a l a s i t u a c i ó n d o l o r o s a e n r e f e r e n c i a n o sólo a l p r e sente, sino t a m b i é n al futuro. Y todos estos factores juegan un importante papel p a r a determinar el modo e n q u e los i m p u l s o s n e r v i o s o s v a n d e l a p e r i f e r i a a l cerebro y viajan dentro de é l . Q u e t a m p o c o e n e l dolor l a p e r c e p c i ó n e s s i m p l e registro de la información que llega, sino m á s b i e n el resultado de u n a v e r d a d e r a y auténtica "elaboración del sujeto", n o s l o dice t a m b i é n l a e x p e r i e n c i a clínica. E n efecto, n o s i e m p r e u n f u e r t e e s t í m u l o n o c i c e p t i v o c o r r e s p o n d e a u n a e x p e r i e n c i a i n t e n s a d e dolor. V é a se el ejemplo citado de las p e r s o n a s insensibles al dolor, e l c a s o d e los f a q u i r e s t a n t r a n q u i l o s e n s u lecho d e clavos, y d e o t r o s q u e , s i n d e m o s t r a r s u frimiento alguno, c a m i n a n sobre carbones encendidos.

Por otra parte, existen experiencias dolorosas incluso m u y i n t e n s a s , en las que no es posible demost r a r l a e x i s t e n c i a d e u n a f u e n t e d e e s t í m u l o s nocicept i v o s . Así, los d o l o r e s h i s t é r i c o s o p s i c ó g e n o s q u e , s i n saberlo el interesado, t r a s p o r t a n m e n s a j e s simbólicos, como l a n e c e s i d a d d e a y u d a , e l s e n t i m i e n t o d e r e c h a z o , e l m i e d o a p e r d e r los objetos d e a m o r m á s i m p o r t a n t e s , l a a g r e s i v i d a d e n m a s c a r a d a , e t c . Ciertos dolores e x p r e s a n la frustración, la a n s i e d a d o, u n a vez p e r d i d a l a e s p e r a n z a , l a d e p r e s i ó n . P a r a e s t o s i n d i v i d u o s e l dolor e s u n m e d i o i m p o r t a n t e d e comunicación simbólica de vivencias inconscientemente reprimidas y n e g a d a s . S e h a s u p u e s t o ( a u n q u e e s y a algo m á s q u e u n a hipótesis, y ciertamente no estamos en la fantapsicología) q u e a l g u n o s s u j e t o s c a r a c t e r i z a d o s p o r u n c i e r t o g r a d o de d e p r e s i ó n , de i n s a t i s f a c c i ó n y f r u s t r a ción r e s p e c t o a s u v i d a c o t i d i a n a , con l a s r e s p o n s a b i l i d a d e s , los d e b e r e s y f r e c u e n t e m e n t e l a s e s c a s a s s a t i s f a c c i o n e s q u e p r o c u r a , s e r e f u g i a n e n e l dolor p a r a l i b r a r s e d e los c o m p r o m i s o s f a m i l i a r e s , l a b o r a les y s o c i a l e s . E n o t r a s p a l a b r a s , c u a n d o s u j e t o s con ciertas características de personalidad sufren algún t i p o d e dolor, e x i s t e n g r a n d e s p r o b a b i l i d a d e s d e q u e e l dolor s e h a g a crónico. P e r o e s t e p r o c e s o s e verifica s i n i n t e r v e n c i ó n a l g u n a v o l u n t a r i a del sujeto; o s e a , no se t r a t a de simuladores, sino de p e r s o n a s que realm e n t e e x p e r i m e n t a n dolor y s u f r e n p o r ello . O t r o e j e m p l o d e dolor s i n b a s e o r g á n i c a conocida e s e l c o n s t i t u i d o p o r e l f e n ó m e n o del m i e m b r o fant a s m a : n u m e r o s o s pacientes e x p e r i m e n t a n dolores cuya localización corresponde c l a r a m e n t e a la m a n o o a la p i e r n a a m p u t a d a , a v e c e s i n c l u s o a d i s t a n c i a

d e a ñ o s d e l a a m p u t a c i ó n . E l dolor c o n t i n u a r í a p o r estar almacenado en la memoria. P a r a corroborar la demostración de un elemento psicológico e n e l dolor s e p i e n s a t a m b i é n e n e l efecto placebo, fenómeno por el cual u n a sustancia que desde el p u n t o de vista farmacológico no debería s u r t i r efecto a l g u n o ( a g u a d e s t i l a d a , t e r r o n e s d e a z ú c a r , etc.) r e d u c e o e l i m i n a e n t e r a m e n t e el dolor. En este tipo de reacción, mucho depende de las e x p e c t a t i v a s d e l e n f e r m o y d e l a r e l a c i ó n d e confianza que se establece e n t r e el enfermo y quien lo cura. E n e l dolor h a y t a m b i é n u n fuerte e l e m e n t o e m o t i v o y m o t i v a c i o n a l : la p e r c e p c i ó n d o l o r o s a p r o voca u n a e s t a d o p a r t i c u l a r d e á n i m o y e s t i m u l a a l i n d i v i d u o a o b r a r . E s u n afecto d e s a g r a d a b l e , a v e c e s u n v e r d a d e r o y a u t é n t i c o s e n t i m i e n t o , q u e colora d e m o d o p r e c i s o la v i v e n c i a e influye, a v e c e s m u y p e s a d a m e n t e , en n u e s t r a s relaciones. L a percepción del m e n s a j e doloroso t i e n e u n a r e s o n a n c i a e m o t i v a y afectiva d i v e r s a s e g ú n l a div e r s a p e r s o n a l i d a d d e l s u j e t o y de la v a l o r a c i ó n cogn o s c i t i v a ( o s e a , d e l significado q u e d a a l s í n t o m a dolor), y c l a r a m e n t e s e g ú n la i n t e n s i d a d y la d u r a c i ó n d e l m i s m o dolor. Y a h e m o s h a b l a d o d e ello. D e l significado q u e d a e l h o m b r e a l a e x p e r i e n c i a d e l d o l o r d e p e n d e e n g r a n p a r t e s u c a p a c i d a d d e soport a r l o y de a c e p t a r l o . E l c o m p o r t a m i e n t o d e J e s ú s que, a u n q u e ren u e n t e , aceptó su destino de sufrimiento, es de g r a n a y u d a al creyente, p u e s sabe que lo tiene cerca y solidario en el dolor y en la m i s m a m u e r t e . En este sentido, el que tiene fe es privilegiado, t a m b i é n por que sabe d a r u n a razón de su sufrimiento, y por t a n t o aceptarlo m e j o r . E l significado q u e d a m o s a l dolor, d e a l g ú n m o d o lo t r a s f o r m a .

E l dolor e n c u e n t r a e x p r e s i ó n e n g e s t o s , p a l a b r a s y c o m p o r t a m i e n t o s que, si nos dicen algo de la e x p e r i e n c i a q u e vive e l i n d i v i d u o , a v e c e s n o s e n g a ñ a n . L o q u e e l i n d i v i d u o n o s dice, e n efecto, a t r a v é s d e los l l a m a d o s c o m p o r t a m i e n t o s d e dolor, e s algo m á s y a v e c e s algo d i s t i n t o del e s t í m u l o doloroso i n i c i a l . Q u e j a s , l a m e n t a c i o n e s , e x p r e s i o n e s del r o s tro, actitudes, el recurso a curas médicas, la t o m a de f á r m a c o s , el r e c h a z o d e l t r a b a j o p e r m a n e c e n a v e c e s t a m b i é n c u a n d o l o q u e h a c a u s a d o e l dolor n o existe ya. E l dolor, a l m e n o s e n s u s a s p e c t o s e x p r e s i v o s y d e c o m p o r t a m i e n t o , h a sido e n cierto sentido a p r e n dido.

El

factor

aprendizaje

U n factor psicológico q u e h o y , e s p e c i a l m e n t e e n e l dolor crónico, s e t o m a p a r t i c u l a r m e n t e e n c o n s i d e r a ción es el a p r e n d i z a j e . C i e r t o s m o d o s d e r e a c c i o n a r los a p r e n d e m o s d e s de niños, simplemente observando día t r a s día e i m i t a n d o los c o m p o r t a m i e n t o s q u e e l p a d r e , l a m a dre o bien otras personas importantes p a r a nosotros guardan en determinadas circunstancias. Lo que a p r e n d e m o s lo registramos en la m e m o r i a y tendem o s a r e p e t i r l o e n e l m o m e n t o o p o r t u n o . E s t o explic a p o r q u é d e n t r o d e d e t e r m i n a d o s g r u p o s sociales h a y m o d o s b a s t a n t e s i m i l a r e s d e r e a c c i o n a r a l dolor. P r o c e s o s d e i m i t a c i ó n d e u n m o d e l o y d e identificación con p e r s o n a j e s i m p o r t a n t e s s o n s u f i c i e n t e s p a r a explicar este tipo de aprendizaje. Pero, a propósito del aprendizaje h a y t a m b i é n e x p l i c a c i o n e s u n poco s o f i s t i c a d a s . Y s e l a s a d u c e t a m b i é n a p r o p ó s i t o d e l dolor.

E n efecto, s e g ú n a l g u n o s psicólogos, c i e r t o s dolor e s son aprendidos y ciertos comportamientos de d o l o r t i e n d e n a r e p e t i r s e p o r q u e el a m b i e n t e sociof a m i l i a r a p r e m i a , y p o r t a n t o e s t i m u l a con d i v e r s a s g r a t i f i c a c i o n e s ( a u m e n t o de a t e n c i ó n y afecto, e x e n ción de r e s p o n s a b i l i d a d e s y c o m e t i d o s d e s a g r a d a b l e s , r e g a l o s , etc.) d e t e r m i n a d a s m a n i f e s t a c i o n e s d e dolor ( q u e j a s , l a m e n t o s . . . ) . E n e s t a p e r s p e c t i v a , e l m.ismo f á r m a c o r e f u e r z a los c o m p o r t a m i e n t o s d e dolor. P o r eso ciertos dolores p e r s i s t e n incluso cuando, desde el p u n t o de vista e s t r i c t a m e n t e orgánico, no h a b r í a ya motivo. A l g u n o s s u j e t o s a p r e n d e r í a n a u t i l i z a r s u dolor p a r a r e g u l a r s u s r e l a c i o n e s con los d e m á s . H a n c o m p r e n d i d o q u e e l dolor s i r v e y s e h a n p e r c a t a d o d e a l g ú n m o d o d e s u s v e n t a j a s . A l g u i e n los h a definido como t i r a n o s d o m é s t i c o s ; s o n i n d i v i d u o s q u e i m p o n e n e n t o d o s u v o l u n t a d a p o y á n d o s e e n e l dolor. En todo caso, vale la p e n a r e c o r d a r que ciertos a p r e n d i z a j e s y e l u s o q u e l u e g o s e h a c e d e ellos e n l a v i d a de c a d a día obedecen a m e n u d o a d i n á m i c a s q u e e s c a p a n a la c o n c i e n c i a y a la v o l u n t a d . Detrás del dolor pueden ocultarse dificultades psicológicas y comportamentales, es el t í t u l o de un a r t í c u l o d e g e r i a t r í a , d e l q u e cito a l g u n o s p a s a j e s . Los ancianos e s t á n a m e n u d o sometidos a graves estrés psicológicos, consecuencia de la pérdida de la salud física, la desaparición de personas queridas, el compromiso de las disponibilidades económicas, la reducción del s t a t u s social, que se a ñ a d e n a u n a capacidad biológica de adaptación y de reacción reducida a consecuencia de la edad. El anciano puede p r e s e n t a r particulares dificultades p a r a afrontar todos estos problemas, y a m e n u do tampoco el ambiente circundante (familiares, pa-

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rientes, amigos, asistentes sanitarios, etc.) es capaz de ofrecerles u n a ayuda en este sentido. Quejarse de u n a sintomatología dolorosa puede ser visto entonces como un intento socialmente aceptable de a t r a e r un poco de atención y de interés hacia la propia persona. La posibilidad de que d e t r á s del dolor se escondan en realidad perturbaciones de tipo psicológico-comportamental es m á s elevada en el paciente que parece incapaz de establecer relaciones eficaces con los demás. Por eso a m e n u d o es difícil d e t e r m i n a r en el anciano si la sintomatología se deriva efectivamente de procesos dolorosos o bien si refleja esencialmente la necesidad de establecer relaciones sociales m á s seguras y aceptables. Algunos pacientes ancianos que se quejan de u n a sintomatología dolorosa crónica p r e s e n t a n en realidad perturbaciones de la personalidad de tipo crónico. Aun en presencia de u n a causa orgánica de dolor, las reacciones de comportamiento asociadas al dolor h a n demostrado ser t a n útiles p a r a el paciente, que sigue conduciéndose de ese modo incluso después de la resolución parcial o total de la forma patológica responsable del dolor. Al quejarse c o n t i n u a m e n t e de tal sintomatología, el paciente se p e r c a t a de que consigue m a n i p u l a r a parientes, amigos y m é d i c o s . E l a n c i a n o h a a p r e n d i d o e n r e a l i d a d q u e sólo c o n s u dolor c o n s i g u e e s t a r e n e l c e n t r o d e l a e s c e n a .

Factores

que

agravan

o

alivian

el

dolor

T e n e m o s l a p r u e b a d e ello: e l f e n ó m e n o dolor e s t á i n f l u e n c i a d o p o r v a r i o s f a c t o r e s . V o l v i e n d o a la t e o r í a d e l a verja, p o d e m o s d e c i r q u e s o n v a r i o s los f a c t o r e s q u e l a a b r e n , a u m e n t a n d o p o r t a n t o e l dolor: fatiga, t r i s t e z a , d e s e s p e r a c i ó n , d e p r e s i ó n , t e n s i ó n , cólera, a n s i e d a d y m i e d o , i n c e r t i d u m b r e , h i p o c o n d r í a .

atención, inactividad, aislamiento, insomnio, preocupaciones, e t c . Dos son las situaciones emotivas que de un modo m u y p a r t i c u l a r a m p l í a n e l dolor: l a a n s i e d a d y l a d e p r e s i ó n . E s t o significa q u e p a c i e n t e s a n s i o s o s y d e p r i m i d o s s i e n t e n m á s e l dolor. L a a n s i e d a d a c o m p a ñ a y h a c e m á s i n t e n s o s los d o l o r e s a g u d o s . L a d e p r e s i ó n a c o m p a ñ a m á s a los d o l o r e s crónicos. P o d e m o s a h o r a c o m p r e n d e r cómo e l s u f r i m i e n t o q u e e n c o n t r a m o s e n e l e n f e r m o n o d e p e n d e sólo del f a c t o r físico, q u e , p o r l o d e m á s , s e g ú n h e m o s v i s t o , n o e s sólo físico; e s t á a g r a v a d o t a m b i é n p o r l a s frustraciones que e s t á viviendo el individuo y por todas las emociones negativas que la enfermedad y e l m a l e s t a r d e l a h o s p i t a l i z a c i ó n l l e v a n consigo. Y a h e m o s h a b l a d o d e ello. P e r o h a y t a m b i é n otros factores q u e cierran e s t a verja, d i s m i n u y e n d o e n c o n s e c u e n c i a e l dolor: r e p o s o , alegría, e s p e r a n z a y optimismo, relajación, tranquiliz a c i ó n y e x p l i c a c i o n e s , s e g u r i d a d , d i s t r a c c i o n e s y ocupaciones, contactos h u m a n o s , s u e ñ o r e p a r a d o r , etc. Algunos elementos ciertamente pueden ayudar al e n f e r m o a a f r o n t a r m e j o r su dolor: c o n o c e r l a s c a u s a s o a l m e n o s s e r a y u d a d o p o r los a g e n t e s s a n i t a r i o s a c o m p r e n d e r lo q u e e s t á s u c e d i e n d o y p o r q u é ; p r e v e r el d e c u r s o y el m o d o como p o d r á s e r c o n t r o lado; p o d e r e x p r e s a r l i b r e m e n t e la p r o p i a a n s i e d a d y formular las propias emociones respecto a las cuales la simple escucha serena y comprensiva puede ser mucho m á s tranquilizadora que muchos fármacos. A l g u n o s algólogos a s e g u r a n q u e e n u n d í a n o lejano podremos inducir a n u e s t r a m e n t e a activar mecanismos capaces de eliminar al menos algunos t i p o s d e dolor. S o n r e s p u e s t a s o r g á n i c a s q u e p o t e n cialmente están ya presentes en el cuerpo h u m a n o .

s e g ú n l o d e m u e s t r a n e x p e r i e n c i a s como l a s d e los faquires. El p e n s a m i e n t o va a las "endorfinas" o sustancias internas a nuestro organismo, capaces de i n t e r v e n i r , como l a m o r f i n a , e n los m e c a n i s m o s d e m o d u l a c i ó n del dolor. A c t u a l m e n t e l a t e r a p i a d e l dolor s e p u e d e afront a r a varios niveles superpuestos e integrados entre sí. E n t o d o c a s o , los algólogos m á s p r e p a r a d o s l a a c t i v a n s i n p r e s c i n d i r n u n c a del a s p e c t o psicológico de esta complicada y multiforme e x p e r i e n c i a . Lo que m á s ayuda al enfermo, especialmente si p a d e c e dolor crónico, e s l a s e n s a c i ó n d e n o v e r s e abandonado. Cuando a u n a t e r a p i a antálgica minuciosamente p u e s t a a p u n t o se a ñ a d e un clima de atención, de escucha serena, de presencia al enfermo, las m á s de las veces, con los medios de que disponemos, el enfermo se calma y desaparece el d o l o r . S o n los efectos benéficos d e u n a b u e n a r e l a c i ó n humana.

Cuarta parte

P A E A

U N A

R E L A C I Ó N

V A L I D A D E

A Y U D A

1 Saber

La

relación

de

escuchar

ayuda

En este capítulo se expondrán algunos aspectos d e l complejo p r o c e s o c o m p r e n d i d o bajo e l n o m b r e d e r e l a c i ó n d e a y u d a . D e l v a s t o m a t e r i a l d e e s t a discip l i n a s e h a n elegido a q u e l l o s e l e m e n t o s q u e p u e d e n practicarse en todo encuentro interpersonal, sobre t o d o e n a q u e l l a s s i t u a c i o n e s como l a e n f e r m e d a d y l a estancia en u n a institución sanitaria en las que las p e r s o n a s i n t e r e s a d a s a p a r e c e n m á s frágiles y neces i t a d a s d e a y u d a . C u a n t o s t r a b a j a n e n los a m b i e n t e s hospitalarios —médicos, enfermeros, técnicos, capellanes, voluntarios— son c a d a vez m á s conscientes d e l a i m p o r t a n c i a d e a ñ a d i r a s u s c o n o c i m i e n t o s específicos u n e q u i p o a d e c u a d o d e h a b i l i d a d e s i n t e r personales, precisamente porque el hospital es el lugar en el que de m a n e r a m á s macroscópica se e n t r e c r u z a n los aspectos técnicos y los aspectos de relación en la acción de a y u d a del usuario Valorando ción r e c i b i d a sanitario, es inadecuación.

a la luz de e s t a afirmación la p r e p a r a p o r los a g e n t e s d e d i c a d o s a l m u n d o fácil e n c o n t r a r s e con u n a s i t u a c i ó n d e M i e n t r a s que el adiestramiento técni-

co —teórico y práctico— ocupa un p u e s t o esencial en los p r o g r a m a s f o r m a t i v o s d e los a g e n t e s s a n i t a r i o s , poca atención se dedica a su competencia relacional. L a p s i c o l o g í a del e n f e r m o y l a s t e o r í a s d e l a comunicación apenas tienen importancia en el program a d e los e s t u d i o s m é d i c o s , y f r e c u e n t e m e n t e e l m é d i c o n o e s t á p r e p a r a d o p a r a s o l u c i o n a r los p r o b l e m a s psicológicos q u e e n c u e n t r a e n s u r e l a c i ó n con e l enfermo, por lo que tiende a delegar en otros su gestión. En el ámbito de las facultades de medicina es c a d a vez m á s u r g e n t e l a n e c e s i d a d d e m e j o r a r l a f o r m a c i ó n psicológica d e l f u t u r o m é d i c o , a fin de q u e p u e d a a f r o n t a r d e m a n e r a c a d a v e z m á s c o r r e c t a los aspectos emotivos de la relación terapéutica en medicina general. E s t á fuera de d u d a que la profesión médica, en cuanto actividad de cura, hace amplio uso de la relación y d e l a c o m u n i c a c i ó n ; b a s t a p e n s a r e n los a s p e c t o s psicológicos d e l a s p r e s c r i p c i o n e s , e n e l efecto placebo, en el apoyo y sostén moral, en la a y u d a en m o m e n t o s difíciles de la v i d a social, p r o f e s i o n a l y f a m i l i a r , y d e m a n e r a m á s específica, e n e l c u i d a d o d e t o d o s los e s t a d o s a n s i o s o s y d e p r e s i v o s n o g r a v e s ; e, igualmente, en las enfermedades somáticas que a c o m p a ñ a n a las enfermedades psíquicas, en la pat o l o g í a p s i c o s o m á t i c a y , f i n a l m e n t e , e n l a s reaccion e s psicológicas a l a e n f e r m e d a d , s i e m p r e p r e s e n t e s cualquiera que sea. Todo e s t o , q u e e s t á m u y p r e s e n t e e n l a m e n t e d e los m é d i c o s , e n u n p a s a d o a ú n n o m u y r e m o t o s e solucionó b a s á n d o s e e n e l s e n t i d o c o m ú n , e n l a h u m a n i d a d y l a s c u a l i d a d e s p e r s o n a l e s ; a d e m á s , los progresos de la medicina somática de estos últimos d e c e n i o s h a n e n t r a d o a p a r e n t e m e n t e e n conflicto con estos componentes de la profesionalidad. Y así result a q u e h a sido p o s i b l e p e n s a r q u e e l m é d i c o d e b í a

p o s t u l a r a o t r o s a g e n t e s los elementos relacionales y psíquicos de su a c t u a c i ó n . E n l o q u e c o n c i e r n e a l a c a t e g o r í a d e los e n f e r m e ros, afirma Sundeen: Aunque las varias teorías formuladas sobre el nursing s u b r a y a n la importancia de u n a relación válida e n t r e enfermera y paciente, las encuestas efect u a d a s recientemente h a n demostrado que la enfermera m e d i a posee m u y pocos de los requisitos p a r a establecer t a l e s r e l a c i o n e s . T a m b i é n e n e l s e c t o r del a c o m p a ñ a m i e n t o e s p i r i t u a l d e los e n f e r m o s y del v o l u n t a r i a d o s e n o t a u n a acentuada incapacidad p a r a establecer relaciones significativas con riesgo de cometer errores q u e perj u d i q u e n el r e s u l t a d o m i s m o de un trabajo comprometido y constante. S i n e m b a r g o , como o b s e r v a C o l o m b e r o : H a y p e r s o n a s p a r a las cuales las relaciones interpersonales y la comunicación constituyen no un factor ocasional o facultativo, sino el contenido mismo de su trabajo; son personas p a r a las cuales la relación i n t e r h u m a n a es u n a m i s m a cosa con la aportación profesional, y que por t a n t o no p u e d e n cometer errores al dirigir el encuentro, porque ello perjudicaría el resultado mismo de su trabajo. Son, en particular, los educadores, cuya obra, por ser u n a p r o p u e s t a de valores, se realiza en el diálogo: los p a d r e s , los e n s e ñ a n t e s , los agentes sociales y sanitarios en general, los sacerdotes... Su actividad tiene u n a característica común: se despliega en u n a relación i n t e n s a m e n t e personal, en la que no cuenta sólo la presencia, sino el modo de e s t a r presentes.

P a r a todos ellos, equivocarse en vivir el encuentro significa perjudicar el contenido de su o b r a . L o s a v a n c e s de la m e d i c i n a p s i c o s o m á t i c a y del nursing, al p o n e r de r e l i e v e el v a l o r t e r a p é u t i c o del enfoque holístico o global — q u e consiste en encont r a r a l a p e r s o n a del e n f e r m o e n s u t o t a l i d a d d e s e r biopsico-socio-espiritual— h a n corroborado la tesis d e q u e sólo l a c a p a c i d a d d e a f r o n t a r a l a v e z a s p e c t o s t é c n i c o s y a s p e c t o s de r e l a c i ó n c a p a c i t a a los a g e n t e s p a r a a y u d a r v e r d a d e r a m e n t e a los e n f e r m o s . P a r a ello n o e s s u f i c i e n t e conocer los d i n a m i s m o s de la p e r s o n a h u m a n a y de sus reacciones a la enfermedad; es preciso t a m b i é n adquirir modos de relación y de comunicación idóneos p a r a p r e s t a r ayuda. Al h a b l a r de relación de ayuda, nos referimos a a q u e l t i p o d e r e l a c i ó n e n e l q u e u n o d e los i n t e r l o c u tores b u s c a crear las condiciones a p t a s p a r a promover la capacidad de afrontar y s u p e r a r creativament e l a difícil s i t u a c i ó n e n q u e s e e n c u e n t r a . Escribe Cari Rogers: El interés por la psicoterapia me ha movido a dedicar mi atención p a r t i c u l a r a todo tipo de relación de ayuda. Con este t é r m i n o me refiero a u n a relación en la cual al menos uno de los protagonistas tiene por fin promover en el otro el crecimiento, el desarrollo, la m a d u r e z y la consecución de un modo de obrar m á s adecuado e integrado en el otro. El otro, en este sentido, puede ser un individuo o un grupo. En otras p a l a b r a s , u n a relación de a y u d a podría definirse como u n a situación en la que u n o de los participantes i n t e n t a favorecer, en u n a o en a m b a s p a r t e s , u n a m a y o r valoración de los recursos

personales del sujeto y u n a mayor posibilidad de expresión. El a g e n t e s a n i t a r i o y p a s t o r a l o el v o l u n t a r i o no e s t á n l l a m a d o s en modo alguno a ejercer la función de p s i c o t e r a p e u t a s ; lo q u e a ellos se les p i d e es la posesión de algunos modos de ser y de situarse interp e r s o n a l m e n t e q u e les p e r m i t a n s e r m á s eficaces e n la a s i s t e n c i a a los e n f e r m o s .

Atención

al

mundo

interior

propio

T o d a c o m u n i c a c i ó n eficaz con los d e m á s s u p o n e un adecuado conocimiento y u n a posesión satisfactor i a de sí m i s m o . Sin la conciencia y la gestión necesar i a d e l a s n e c e s i d a d e s y d e los s e n t i m i e n t o s q u e h a y d e n t r o de nosotros, difícilmente podemos e n c o n t r a r a l o t r o l i b r e m e n t e , o s e a e v i t a n d o q u e d a r condicion a d o s por lo que nos bloquea a nivel emotivo. La importancia de conseguir la verdad sobre uno m i s m o y d e r e c o n c i l i a r s e con l a s p r o p i a s v i v e n c i a s l a d e m u e s t r a u n a significativa afirmación de M. Balint: El fármaco m á s usado con mucho en medicina general es el médico m i s m o . E s t a a f i r m a c i ó n e n c u e n t r a eco e n l a l i t e r a t u r a s o b r e p s i c o t e r a p i a , nursing y p a s t o r a l . Particular atención h a y que prestar a las motivaciones que i n d u c e n a escoger la profesión s a n i t a r i a . D i v e r s o s a u t o r e s h a n s u b r a y a d o e l efecto p e r t u r b a dor causado por motivaciones i n m a d u r a s sobre el c o m p o r t a m i e n t o d e los a g e n t e s p a r a con los e n f e r m o s . Lucio P i n k u s , por ejemplo, afirma que: u n a persona puede escoger la actividad s a n i t a r i a porque siente el deseo de destacar h a s t a sentir ne-

cesidad de controlar el comportamiento de otras personas. S e g ú n este autor, en la raíz de tal exigencia h a y u n a inseguridad profunda, que en último análisis o c u l t a el m i e d o a la e n f e r m e d a d y a la m u e r t e . La a c t i v i d a d s a n i t a r i a , como c u i d a d o d e los o t r o s , a l colocar a l a g e n t e s a n i t a r i o e n u n a s i t u a c i ó n d e cont r o l , a c t ú a como d e f e n s a c o n t r a e s e m i e d o . T a m b i é n carencias afectivas profundas p u e d e n o r i e n t a r hacia la profesión s a n i t a r i a . Ella permite sentirse, a u n q u e sólo en forma indirecta, objeto de amor, es decir de cuidados, y ello j u s t a m e n t e al cuidar a los d e m á s . L a n a t u r a l e z a m i s m a d e l a r e l a c i ó n con e l enfermo es a p t a p a r a suscitar reacciones particulares en el a g e n t e , al e s t a r implicadas en ella la i n t i m i d a d física, e l d r a m a t i s m o d e los s e n t i m i e n t o s s u s c i t a d o s p o r s i t u a c i o n e s t r á g i c a s , el c o n t a c t o con el dolor y la m u e r t e . La represión o la i n a d e c u a d a conciencia de las propias reacciones emotivas puede conducir a v a r i o s c o m p o r t a m i e n t o s defensivos y a r e d u c i r n o t a b l e m e n t e la relación con el e n f e r m o . L o s dos e j e m p l o s q u e c i t a m o s i l u s t r a n l a s reacciones defensivas suscitadas en algunos agentes por el m i e d o a la m u e r t e . El primero se e n c u e n t r a en Nouwen. Un día un s a c e r d o t e solicitó a u n g r u p o d e c o h e r m a n o s q u e l e a y u d a r a n a analizar el encuentro que había tenido con u n a j o v e n f e l i g r e s a a f e c t a d a p o r u n t u m o r m a l i g n o , d e s t i n a d a a v i v i r e n e l h o s p i t a l con p e r s p e c t i v a s

d e u n p e r í o d o m á s b i e n corto d e s u p e r v i v e n c i a . D e s cribió a l a e n f e r m a como u n a m u j e r feliz, l l e n a d e vida y de h u m o r . Reconstruyó la conversación m a n t e n i d a con ella, y concluyó d i c i e n d o q u e d u r a n t e l a visita se h a b í a sentido nervioso, embarazado, insatisfecho de c u a n t o e s t a b a haciendo. El análisis de la conversación e n t r e el sacerdote y l a f e l i g r e s a d a b a l a i m p r e s i ó n d e u n l a r g o y doloroso intento de evitar la realidad; y la realidad era que la joven y h e r m o s a m u j e r se acercaba a la m u e r t e . H a b l a r o n d e l a s e n f e r m e r a s , d e l a com.ida, d e l a dificult a d d e d o r m i r , d e los p r o g r a m a s f u t u r o s c u a n d o h u biera vuelto a casa. E r a evidente que el párroco no se daba cuenta de que evitaba el verdadero tema. La discusión con s u s colegas le hizo c o m p r e n d e r q u e h u b i e r a podido a y u d a r m á s a aquella mujer de h a b e r t e n i d o m á s p r á c t i c a e n t r a t a r con los m o r i b u n d o s . P e r o e n t o n c e s u n o d e l g r u p o s e dirigió a l p a s t o r dic i é n d o l e : " M e p r e g u n t o s i t e d a s c u e n t a d e q u e tam.b i é n t ú m o r i r á s ; n o e s t e a ñ o , como t u feligresa, s i n o e n u n f u t u r o n o m u y lejano". D e i m p r o v i s o t o d a s l a s conversaciones sobre la actividad pastoral se bloquear o n y s i g u i ó u n l a r g o silencio. L u e g o e l s a c e r d o t e r e s pondió: "Quizá... quizá t e n g a m á s miedo de h a b l a r de la m u e r t e que mi paciente, y probablem.ente no quier o que ella m e r e c u e r d e m i destino m o r t a l . . . " . E l s e g u n d o e s e l f r a g m e n t o d e u n coloquio o c u r r i do en un hospital italiano entre un visitante y un j o v e n e n f e r m o d e s a r c o m a óseo: Visitante —Esto, F., te hace p e n s a r que estás un poco abandonado de los médicos y de los enfermeros... crees que no tienes todo el cuidado que desearías..., ¿te hace p e n s a r en esto? Paciente —Bueno; no cuesta mucho venir dentro de cinco m i n u t o s y p r e g u n t a r m e cómo estoy... No es

n a d a , pero al menos u n o se siente un poco m á s animado... Los enfermeros vienen poquísimo, y no hablemos de los cinco segundos de visita de los médicos. N u n c a m e p r e g u n t a n cómo m e s i e n t o , n i siquiera los que e s t á n de g u a r d i a por la noche; u n o se siente m á s aliviado... No digo que se p a r e n conmigo m e d i a hora; b a s t a r í a u n a palabra... E n cambio, mira; al principio, a p e n a s llegué, todos e s t a b a n a mi lado, me servían, venían aquí a hablar, me limpiaban m u y bien; ahora no viene casi ninguno, o si vienen me doy cuenta de que quieren irse de prisa. Qué sé yo... A mí me disgusta...

Un

ingrediente

indispensable:

el

respeto

P r e s t a n d o a t e n c i ó n o b j e t i v a a lo q u e el p a c i e n t e comunica y atención subjetiva a las propias reacciones emotivas, el agente da el primer paso importante en la relación de a y u d a . E s t e trabajo consigo mismo constituye ya u n a forma de respeto hacia el enfermo, porque expresa la voluntad de considerar a l o t r o como o t r o . J u n t o a l r e s p e t o , s e u t i l i z a n v a r i o s o t r o s t é r m i n o s ; t o d o s c o i n c i d e n e n s u b r a y a r l a actit u d que lleva a v e r en el otro a u n a p e r s o n a , y por t a n t o u n s e r con v a l o r y d i g n i d a d . U t i l i z a n d o o t r a formulación, se podría decir que el respeto hace al e n f e r m o r e l e v a n t e a los ojos del q u e le a s i s t e . E n l a r e l a c i ó n d e l p e r s o n a l con e l e n f e r m o e s fácil c a e r e n a c t i t u d e s q u e r e v e l a n u n juicio d e i n s i g n i f i c a n c i a . E s t o a m e n u d o s e v e favorecido p o r l a p e r s o n a l i d a d m i s m a del e n f e r m o , frágil, c a s i i m p o t e n t e , en situación de necesidad y de inferioridad, s u j e t o con f r e c u e n c i a a p r o c e s o s d e g e n e r a t i v o s físicos y psíquicos. U n a de las actitudes que hacen irrelevante al enfermo y q u e m a n i f i e s t a a u s e n c i a o p o b r e z a de a c e p t a c i ó n y de c o n f i a n z a , lo c o n s t i t u y e la d i f i c u l t a d o la n e g a t i v a a e s c u c h a r l e , a r e s p o n d e r a s u s p r e g u n 194

t a s , a t o m a r en consideración sus miedos, razones y p r e o c u p a c i o n e s , su d e r e c h o a conocer r a z o n a b l e m e n t e el diagnóstico de su mal, la t e r a p i a y las perspectiv a s respecto a la p e r m a n e n c i a en el hospital. Un ejemplo, contado por un geriatra, pone de r e l i e v e los efectos d e u n a a c t i t u d p o b r e d e r e s p e t o . S e t r a t a d e u n diálogo e n t r e u n e n f e r m e r o y u n anciano señor hospitalizado hacía mucho y próximo ya a i r s e : Enfermera —Venga, tengo que hacerle un lavado vesical. Anciano — E s t a noche he sentido ahogos y me cost a b a respirar. No he pegado ojo. Enfermera —¿Quiere abrir las p i e r n a s p a r a que le lave? Anciano —¿Cómo me las a r r e g l a r é cuando esté en casa? ¡Con todas aquellas escaleras y el ahogo que siento! Enfermera —La orina está a ú n un poco sucia, pero va mejor... E n e s t a c o n v e r s a c i ó n n o h a y diálogo, s i n o m e r a a l t e r n a n c i a d e f r a s e s d i c h a s d e s d e p e r s p e c t i v a s div e r s a s . L a e n f e r m e r a , q u e s i n e m b a r g o conocía b i e n al enfermo, no le ha llamado por su nombre, manif e s t a n d o f a l t a d e t a c t o y n i n g u n a v o l u n t a d d e coloquio. A d e m á s no ha m o s t r a d o el m e n o r i n t e r é s por el v e r d a d e r o significado d e s u s p r e g u n t a s . A l n o p e r c i b i r los m o t i v o s d e a n s i e d a d r e l a c i o n a d o s con l a m a r c h a (dificultad d e s u b i r l a s e s c a l e r a s , a h o g o , i n s o m nio...), e n l a s r e s p u e s t a s d e l a e n f e r m e r a f a l t a b a cualquier i n t e n t o de aliviar las preocupaciones del p a c i e n t e . . . E l a g e n t e s a n i t a r i o sólo d e s e a b a a c a b a r d e p r i s a u n a o p e r a c i ó n t é c n i c a (el l a v a d o v e s i c a l ) s i n p r e o c u p a r s e del c o n t e n i d o d e a n g u s t i a d e l a s p r e g u n t a s del enfermo.

195

Abrirse

a la escucha

La escucha es ciertamente u n a de las formas m á s eficaces d e r e s p e t o . S u i m p o r t a n c i a l a s u b r a y a n t o dos l a s e s c u e l a s psicológicas y d e p a s t o r a l , a d e m á s de la reacción común de la gente. Piedra angular en la que se b a s a n todas las respuestas generadoras de a y u d a , la escucha es u n a de las "caricias positivas" m á s a p r e c i a d a s p o r l a g e n t e . E n efecto, c u a n d o u n o se siente escuchado, tiene la viva sensación de ser t o m a d o e n c o n s i d e r a c i ó n , y p o r t a n t o d e v a l e r a los ojos d e l i n t e r l o c u t o r . A c t i t u d d e i m p o r t a n c i a f u n d a m e n t a l , n o e s fácil practicar la a u t é n t i c a escucha. Si se la analiza a fondo, l a e s c u c h a e s u n m o v i m i e n t o a t r a v é s d e l c u a l u n i n d i v i d u o , s a l i e n d o d e s i m i s m o , r e c o n o c e y afirm a l a a l t e r i d a d del q u e t i e n e d e l a n t e . T a l d e s c e n t r a m i e n t o d e l sujeto i m p l i c a l a c a p a c i d a d d e g u a r d a r silencio e n l a p r o p i a m a n s i ó n i n t e r i o r , h e n c h i d a d e necesidades, deseos y estados emotivos. La dificultad d e l a e s c u c h a r a d i c a a m e n u d o e n e s t o : e n e l m.omento en que se quiere escuchar al otro que nos habla, nos sorprendemos escuchándonos a nosotros mismos. A p r o p ó s i t o d e l a e s c u c h a , e n s u libro s o b r e e l diálogo e s c r i b e G i u s e p p e C o l o m b e r o : La escucha es un acto espiritual por ser p a r t e de la competencia interior, quiero decir del eco interior propio de cada uno. U n a escucha perfecta no es posible si está a u s e n t e la interioridad. P o r este motivo, cuando se quiere escuchar v e r d a d e r a m e n t e , se acallan los otros sonidos y las d e m á s voces; se pued e n oír m u c h a s voces a la vez, como, por ejemplo, en u n a discusión, en un cortejo, en el estadio; pero se escucha sólo u n a voz; no se escucha a v a r i a s personas a la vez. La verdadera escucha sólo es posible en el silencio de todo lo d e m á s .

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E s c u c h a y silencio n o p u e d e n p r e s c i n d i r e l u n o d e l o t r o . Y e s c u c h a r en silencio i m p l i c a : — cierta distancia, b a s t a n t e corta, p a r a que el que h a b l a oiga a su interlocutor como cercano, y b a s t a n t e g r a n d e p a r a que el que cuida evite proyect a r sobre el enfermo sus propias dificultades; — que se sepa que lo que dice el enfermo rar a m e n t e exige u n a r e s p u e s t a : o el enfermo h a b l a porque tiene necesidad de decir algo, de exteriorizar lo que siente; o hace u n a p r e g u n t a , pero en la mayoría de los casos es él el que tiene la r e s p u e s t a ; incluso puede ser que su p r e g u n t a sea u n a falsa p r e g u n t a , u n a afirmación p r e s e n t a d a en forma interrogativa; — que se esté convencido de que la r e s p u e s t a que el otro espera no se s i t ú a n e c e s a r i a m e n t e en el mismo plano que la p r e g u n t a . La r e s p u e s t a e s p e r a d a es m á s bien del orden: le entiendo... veo que se preocupa de... es éste un problema que le acucia...; — que el que cuida esté persuadido de que lo que se acaba de decir no va dirigido r e a l m e n t e a él: las p r e g u n t a s , las agresiones, los prontos de m a l h u m o r o de impaciencia nos h a b l a n con frecuencia del enfermo y de su historia. Lo que dice no se ha de t o m a r por "moneda contante y sonante", sino como u n a letra cuyo depósito e s t á en otra parte...; — el que cuida no t e n g a miiedo al silencio que se establece; que sea capaz de soportar el silencio del otro, y t a m b i é n , a n t e todo, su silencio; — finalmente, que el que cuida recuerde que las p a l a b r a s falsamente t r a n q u i l i z a d o r a s con frecuencia ponen nervioso; que los estímulos artificiales p u e d e n desencadenar agresividad; que el mero hecho de manifestar la propia preocupación a alguien tranquiliza a veces y que la posibilidad de expresar el propio desaliento provoca u n a disminución de la tensión a g r e s i v a .

P a r a profundizar la naturaleza de la escucha p u e d e n s e r d e u t i l i d a d los s i g u i e n t e s e j e m p l o s . U n a sala de hospital. Un agente se e n c u e n t r a con u n a señora que va a dejar el hospital: Señora —-... estoy v e r d a d e r a m e n t e afligida por esta cosas; si a d e m á s pienso en lo que me espera al salir del hospital... Agente —Pero, ¿por qué se deprime tanto? H a y que r e a c c i o n a r en estos m o m e n t o s . U s t e d como m a d r e ha de d a r ejemplo a sus hijos. S. —Es verdad; pero por dentro me siento destruida, desesperada; n a d i e m e comprende. A. —¿Es que no tiene alguna persona amiga con la que sincerarse? S. —Hoy nadie quiere escuchar los problemas ajenos. C a d a cual tiene b a s t a n t e con los propios... . En el aula de u n a escuela, la m a e s t r a ve a u n a a l u m n a q u e solloza. Profesora —¿Qué pasa, Elena? Alumna —(con voz sofocada): No sé. P. —Si lloras, será porque tienes motivos. ¿Qué es lo que te aflige t a n t o ? A. —(sigue sollozando) Nadie me quiere. P. —(acercándose con la silla). No es m á s que u n a impresión. Vamos, Elena, todos te queremos. E r e s m u y graciosa y a g r a d a b l e , m e n o s cuando lloras, como ahora. De visita triste. aquel

nuevo u n a sala de hospital. U n a enfermera a u n a enferma de noventa años que parece Cuando la enfermera le pregunta el porqué de estado de ánimo, recibe esta respuesta:

Enferma —Estoy a p a r c a d a aquí como en u n a vía m u e r t a . Todos p a s a n y no h a y n a d i e que se detenga a h a b l a r conmigo. Los médicos vienen p a r a la visita

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y no dicen n a d a . Se p a r a n a la derecha y a la izquierda, y siguen adelante. Enfermera —Vamos, no hable así. Enferma — S e v u e l v e u n a algo así como los deportados.. E s t o s f r a g m e n t o s d e diálogo, e n los q u e e s m a n i fiesta la v o l u n t a d de a y u d a r , p o n e n de relieve la d i f i c u l t a d d e l o s t r e s a g e n t e s p a r a e s c u c h a r los sentimientos expresados por sus interlocutores. Esto o c u r r e con f r e c u e n c i a s o b r e t o d o c u a n d o los e n f e r m o s expresan emociones intensas, situaciones dramátic a s o e n o j o s a s , i d e a s e n c o n t r a s t e con l a s d e los a g e n t e s . . . S e c o m p r e n d e p o r ello t a n t o l a t e n d e n c i a a lim i t a r s e a un "ping-pong verbal" que no compromete a un a p e r t u r a p r o f u n d a a lo q u e el o t r o vive, como a e l i m i n a r con u n a s u t i l a c t i v i d a d s e l e c t i v a l o q u e n o coincide con los p r o p i o s e s q u e m a s , c e n t r a n d o l a a t e n ción m á s e n los c o n t e n i d o s cognoscitivos q u e e n los e m o t i v o s , m á s e n los s e n t i m i e n t o s p o s i t i v o s q u e e n los n e g a t i v o s . Lo q u e a c a b a m o s de afirmar ajoida a c o m p r e n d e r que la escucha, a d e m á s de fruto de b u e n a v o l u n t a d y de respeto del otro, es t a m b i é n r e s u l t a d o de un aprendizaje disciplinado. He aquí algunas indicaciones sugeridas por v a r i o s a u t o r e s p a r a m e j o r a r l a c o m p e t e n c i a d e l a escucha: — E s c u c h a r las cosas i m p o r t a n t e s dichas por el interlocutor sobre sí m i s m o , explícita o implícit a m e n t e a t r a v é s del lenguaje no verbal. E s c u c h a r no sólo las p a l a b r a s y las frases, sino t a m b i é n las modificaciones que e x p e r i m e n t a n a t r a v é s del p a r a lenguaje, i n t e n t a n d o percibir el mensaje de los sentimientos m á s allá de los contenidos. — Suspender cualquier juicio sobre la persona del

interlocutor y sobre lo que comunica, evitando los prejuicios y estereotipos. — Resistir a las distracciones que vienen de fuer a , i n t e n t a n d o reducir su fuerza en caso de que s e a n demasiado i n t e n s a s . — A t e n d e r primero a responder. Algunos segundos de p a u s a después de la intervención del interlocutor le p e r m i t e n al que aconseja aclarar la resp u e s t a y, al mismo tiempo, ofrecen al primero la posibilidad de precisar su propio mensaje.

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2 Entrar

Comprender

en

empatia

empáticamente

El problema de la escucha nos ha introducido en e l d e l a c o m p r e n s i ó n e m p á t i c a o e m p a t i a . E n efecto, e s c u c h a n d o a u t é n t i c a m e n t e a l e n f e r m o , s e e n t r a poco a poco e n s u m u n d o y s e c a p t a n los s e n t i m i e n t o s q u e l l e v a d e n t r o y e l significado d e t a l e s s e n t i m i e n t o s . Escribe al respecto C a r l R o g e r s : <

Sentir el m u n d o m á s íntimo de los valores personales del cliente como si fuese propio, pero sin perder n u n c a la cualidad del "como si" es empatia. Sent i r su confusión o su timidez o su ira o su sensación de ser t r a t a d o injustamente como si fuesen propios, pero sin que el miedo propio y la sospecha propia se confundan con los suyos, tal es la condición que estoy i n t e n t a n d o describir y que estimo esencial p a r a establecer u n a relación productiva

P a r a comprender debidamente el sentido de la e m p a t i a , p a r t a m o s del e j e m p l o s i g u i e n t e : U n a joven señora, casada, m a d r e de dos hijos, llega al hospital de urgencia p r e s a de u n a crisis ansiosa, con la petición del médico de cabecera de ser ingresada con urgencia. La paciente, a d e m á s del evidente estado de agitación, se queja de dolores abdominales y disnea. De la a n a m n e s i a r e s u l t a que padece desde hace algu-

ñ a s s e m a n a s u n a parasitosis intestinal, u n a teniasis que, a u n q u e t r a t a d a , no está todavía resuelta. E l médico d e cabecera h a b í a i n t e n t a d o t r a n quilizarla explicándole que la parasitosis que padecía e r a del todo ligera y que con las curas adecuadas c u r a r í a pronto, por lo cual la reacción ansiosa que p r e s e n t a b a e r a desproporcionada e injustificada. Sin embargo aquellas explicaciones razonables no h a b í a n conseguido tranquilizarla. Ella seguía sintiendo que "algo se movía dentro"; sentía ahogo y t e n í a que ser ingresada. En la urgencia el médico de guardia, después de h a b e r recogido las noticias esenciales de la a n a m n e sia, examinó cuidadosamente a la paciente y, en conclusión, le dijo m á s o menos así: Se t r a t a efect i v a m e n t e de u n a parasitosis intestinal, probablem e n t e u n a t e n i a s i s . S u médico l a e s t á c u r a n d o a d e c u a d a m e n t e y, con toda probabilidad, siguiendo el t r a t a m i e n t o prescrito pronto e s t a r á bien. Pero comprendo que el t e n e r la t e n i a y el hecho mismo de que, después de un p r i m e r ciclo de t r a t a m i e n t o , n o e s t á a ú n c u r a d a puede crearle u n a g r a n ansiedad, como la que a h o r a t i e n e " . E l s e g u n d o d e los dos m é d i c o s q u e a p a r e c e n e n e l caso citado, el de la urgencia, pone en práctica u n a a c t i t u d e m p á t i c a c u a n d o l e dice a l a e n f e r m a : "Comprendo que el t e n e r la t e n i a y el hecho m i s m o de que, d e s p u é s d e u n p r i m e r ciclo d e t r a t a m i e n t o , n o e s t á c u r a d a , p u e d e c r e a r l e u n a g r a n a n s i e d a d , como l a que a h o r a tiene". Se introduce en el interior de la s i t u a c i ó n d e l a p a c i e n t e , c a p t a c u i d a d o s a m e n t e los sentimientos que la invaden en aquel m o m e n t o y le comunica su comprensión personal. C o l o c á n d o n o s a h o r a d e l l a d o d e l a s e ñ o r a , e s posib l e c o m p r o b a r e l efecto t e r a p é u t i c o d e l a r e s p u e s t a e m p á t i c a . L a m u j e r s e s i e n t e c o m p r e n d i d a , y ello cont r i b u y e a c a l m a r l a , d i s p o n i é n d o l a a p r o s e g u i r la c u r a .

202

Si examinamos las conversaciones habituales de l a g e n t e , a s í como los coloquios e n t r e los a g e n t e s s a n i t a r i o s y los e n f e r m o s , r e s u l t a difícil e n c o n t r a r respuestas comprensivas o empáticas.

Las

respuestas

posibles

A n a l i z a n d o n u m e r o s o s coloquios t e r a p é u t i c o s , alg u n o s a u t o r e s h a n i d e n t i f i c a d o cinco t i p o s d e r e s p u e s t a s , los m á s c o m ú n m e n t e u t i l i z a d o s . L o s e n u m e r a m o s , i l u s t r á n d o l o s con u n e j e m p l o : La señora S, de 44 años, es i n t e r n a d a por dolores abdominales. El diagnóstico es incierto. A u n o de los agentes que se le acerca, le dice: "Tengo la impresión de que mi vida no t i e n e ya sentido. Lloraría siempre; todo me pone nerviosa. ¿Es que me estoy volviendo loca?". Respuesta

valorativa:

"Señora, u s t e d es propensa a tomarlo todo demasiado en serio. Después de todo, la m a y o r p a r t e de las mujeres atraviesa un período difícil a su edad". L a r e s p u e s t a valorativa consiste e n e x p r e s a r u n juicio moral positivo o negativo sobre la p e r s o n a y/o sobre cuanto ha dicho. El que responde de e s t a m a n e r a tiende a indicar al interlocutor lo que debiera o no debiera hacer. Respuesta

interpretativa:

"Usted está ciertamente sometida a tensión y la vida le parece pesada". La r e s p u e s t a i n t e r p r e t a t i v a tiende a d a r u n a explicación propia p a r a a y u d a r a la p e r s o n a a comp r e n d e r lo que está viviendo. Respuesta

de

apoyo:

"No, señora". U s t e d sólo e s t á p a s a n d o un momen-

203

to difícil. T e n g a confianza; las cosas t e r m i n a r á n arreglándose". La r e s p u e s t a de apoyo quiere ofrecer aliento, un consuelo a fin de t r a n q u i l i z a r al interlocutor y de reducir el nivel de su ansiedad. Respuesta

investigativa:

"¿Cómo v a n sus relaciones con su marido?". La r e s p u e s t a investigativa t i e n d e a recoger m á s información p a r a poder discutir el problema desde otros plintos de vista. Respuesta

de

solución

inmediata

del problema:

"Señora, valdría la p e n a que h a b l a s e de ello al médico; podría a y u d a r l a mucho". La r e s p u e s t a de solución i n m e d i a t a consiste en ofrecer consejos, sugerir a l t e r n a t i v a s en el intento de a y u d a r al interlocutor a resolver el problema velozmente.

La

respuesta

empática

J u n t o a l a s r e s p u e s t a s c i t a d a s , t o m a m o s e n consideración t a m b i é n un sexto tipo de respuesta, la resp u e s t a empática, que podría formularse así: "Señora, le inquieta mucho sentirse así p e r t u r b a da, no encontrarle ya sentido alguno a su vida cotidiana; a veces llega incluso a p r e g u n t a r s e si es normal". La respuesta de tipo empático es probablemente la menos n a t u r a l y espontánea de las respuestas e n u m e r a d a s . Al que no tiene experiencia ni se ha s o m e t i d o a a p r e n d i z a j e , le p u e d e p a r e c e r i n ú t i l e incluso perjudicial, o en todo caso i n a d a p t a d a p a r a c o n t i n u a r e l diálogo. D e h e c h o , e n l a c u l t u r a e n l a q u e h e m o s crecido, n o s s e n t i m o s i n c l i n a d o s m á s fác i l m e n t e a t r a n q u i l i z a r , a d a r consejos, a p r o p o n e r

soluciones i n m e d i a t a s ; el estilo eficientista p e n e t r a también en la comunión interpersonal. Además, está la fácil t e n d e n c i a a j u z g a r e i n t e r p r e t a r . Sin embargo, en un análisis atento, la res pues ta e m p á t i c a s e p r e s e n t a como e l r e s u l t a d o d e u n p r o c e s o activo q u e e x i g e u n g r a n c o m p r o m i s o . S u p o n e l a capacidad de concentrarse i n t e n s a m e n t e en el pac i e n t e , e n l o q u e dice y e n l o q u e n o dice, c o l o c á n d o s e en su punto de vista p a r a considerar la situación en que se ve envuelto. U n a operación, por ejemplo, d r a m á t i c a m e n t e e s p e r a d a por el paciente, fácilmente puede ser valorada de modo m á s realista por el agente sanitario. Pero si este último quiere de veras comprender lo que el paciente está viviendo, debe "poner entre paréntesis" su propia percepción de la operación p a r a c o n c e n t r a r s e en la del enfermo. Desd e e s t a b a s e d e c o m p r e n s i ó n e s como p o d r á i n i c i a r s e el p r o c e s o e n c a m i n a d o a a y u d a r al p a c i e n t e a m o d i ficar s u p e r c e p c i ó n d e l a i n t e r v e n c i ó n o p e r a t o r i a . U n a de las dificultades que se e n c u e n t r a n en la práctica de la e m p a t i a la constituye la tendencia a h a c e r p r o p i o s los s e n t i m i e n t o s v i v i d o s p o r e l p a c i e n t e . Si, p o r e j e m p l o , l a a g r e s i v i d a d d e l e n f e r m o r e s p e c t o a s u m é d i c o m e h a c e a m i v e z a g r e s i v o con a q u e l m é d i c o , e s indicio d e q u e h e s u m i d o o e s t o y asumiendo u n a actitud de simpatía. Comprendo lo q u e e l p a c i e n t e vive, p e r o n o consigo m a n t e n e r l a distancia de aquellos sentimientos, convirtiéndome en cierto sentido en víctima. La s i m p a t í a así entend i d a n o h a c e m á s q u e a ñ a d i r s u f r i m i e n t o a sufrimiento, siendo escasas las posibilidades de ayuda q u e ofrece. E l f r a g m e n t o d e coloquio q u e s i g u e ofrece u n ejemplo d e a c t i t u d e m p á t i c a : —Buenas t a r d e s , señora Inés; ¿cómo va? —Muy mal; no tengo un centímetro del cuerpo que esté sin dolor; a d e m á s , e s t a flebitis que no term i n a nunca.

205

—Veo que sufre mucho con todos estos dolores y e s t a s largas curas... —A veces me parece que ya no puedo m á s ; pero luego p a s a y sigo a d e l a n t e , a u n q u e todo me parece inútil. —Quizás r e s u l t a m á s difícil cuando no se está sostenido por u n a fuerte esperanza... — P a r a esperar, h a b r í a que ver algo concreto, resultados; en cambio, cada vez es peor. Mejor sería que me dijeran la verdad; al menos sabría cómo e s t á n las cosas... —(breve p a u s a ) Si entiendo bien, es j u s t a m e n t e el vivir en u n a incertidumbre continua lo que le hace daño... — J u s t a m e n t e . Y porque me parece que se b u r l a n de mí; quizá crean que no soy capaz de soportar la verdad; pero no soy tonta... (pausa). —El hecho de que no le digan toda la v e r d a d hace que se sienta en un ambiente de desconfianza... —A fin de c u e n t a s se t r a t a de mí, de mi vida. P u e d e que me quede poca; al menos que p u e d a saberlo, que p u e d a a r r e g l a r mis asuntos... —Puede que en estos momentos la vida le parezca a ú n m á s i m p o r t a n t e ; como un bien que corre peligro de perder... —Me parece que tengo a ú n m u c h a s cosas que hacer. H a s t a a h o r a casi siempre he trabajado, he luchado mucho. Sufrí mucho cuando m u r i ó mi marido, y t u v e que t r a b a j a r mucho p a r a salir adelante. Luego fue t a m b i é n la enfermedad de mi hija lo que me atribuló. Ahora podía vivir un poco t r a n q u i l a con mis nietecitos, que me quieren mucho. Y me g u s t a r í a ajoidarles a crecer bien, p u e s vivimos en un m u n d o malo, con t a n t a s cosas torcidas... El agente se esfuerza en comprender a la pacient e , p e r o n o s e i d e n t i f i c a con ella. A c e p t a s u s s e n t i mientos, pero sin expresar u n a valoración. Sintiéndose comprendida, la enferma se a n i m a a seguir manifestando su estado de ánimo, rompiendo así el cerco d e s o l e d a d e n e l q u e p a r e c í a e n c e r r a d a . 206

E l m a y o r desafío d e l a e m p a t i a l o c o n s t i t u y e e l h e c h o d e q u e h a c e v u l n e r a b l e s a los q u e l a p r a c t i c a n y s u s c e p t i b l e s d e v e r s e h e r i d o s p o r l a v i v e n c i a del interlocutor. Esto se comprueba principalmente en los a m b i e n t e s s a n i t a r i o s , d o n d e e l s u f r i m i e n t o e s familiar en todas sus manifestaciones. P o r e s o e s fácil q u e los a g e n t e s p o n g a n e n p r á c t i c a d i v e r s a s m a n i o b r a s p a r a i m p e d i r e l e n c u e n t r o con el p a c i e n t e e m o t i v o : la p r i s a , el r e c u r s o a la t é c n i c a , la r e d u c c i ó n de la a t e n c i ó n sólo a la e n f e r m e d a d o al m e r o a c t o d e l a a s i s t e n c i a física... C u a n d o caen las defensas y el agente sintoniza con c u a n t o e l e n f e r m o e s t á v i v i e n d o , d a p r i n c i p i o a un nuevo tipo de relación. S e d e b e b u s c a r e s a s i n t o n í a con l a v i v e n c i a del p a c i e n t e ; s i n e m b a r g o e l a g e n t e e s t á l l a m a d o a defend e r s e d e u n a e x c e s i v a i m p l i c a c i ó n a f e c t i v a q u e podría alterar su integridad personal y un adecuado desarrollo de su función profesional. P a r a este aspecto de la relación de ayuda vale lo q u e dice C o l e t t e B i z o u a r d a p r o p ó s i t o d e l diálogo: Aceptar t o t a l m e n t e al otro permaneciendo siemp r e uno mismo es la paradoja del d i á l o g o .

Capacidad

de

confrontación

A y u d a r n o significa sólo e s c u c h a r y c o m p r e n d e r . T a m b i é n la confrontación e n t r a en las actitudes que c o n t r i b u y e n a h a c e r eficaz l a r e l a c i ó n d e a y u d a . C o n f r o n t a r u n a p e r s o n a significa p o n e r l a d e l a n t e de las incoherencias de su obrar de modo que pueda hacerse responsable de ellas. No se t r a t a , pues, de u n juicio o d e u n a t a q u e , s i n o d e u n a a c t i t u d q u e m i r a a h a c e r c r e c e r a la p e r s o n a .

L a p r á c t i c a d e l a c o n f r o n t a c i ó n e s difícil p o r varios motivos. A n t e todo está la necesidad de aprobación, b i e n a r r a i g a d a e n l a p e r s o n a , q u e i m p u l s a a i n t e r v e n i r f r e n t e a los o t r o s d e m o d o q u e s e a t r a i g a su afecto. C i e r t a m e n t e es m á s satisfactorio ser c o n d e s c e n d i e n t e con el e n f e r m o r e a c i o a la t e r a p i a que adoptar u n a actitud encaminada a hacerle ver la contradicción de su comportamiento: por u n a p a r t e quiere curarse, y por o t r a resiste a la terapia. M á s a r d u a a ú n es la confrontación si el paciente es u n a persona hacia la que experimentamos sentimientos positivos y de la que e s p e r a m o s d e t e r m i n a d a s respuestas gratificantes. E n s e g u n d o l u g a r , h a c e n p r o b l e m á t i c a l a confrontación algunas modalidades inadecuadas de practic a r l o . Sólo p u e d e s u r t i r efecto p o s i t i v o u n a confront a c i ó n q u e s e ofrece p a r a a y u d a r , p o r l o q u e t i e n e s u f u n d a m e n t o e n e l a m o r y e n e l r e s p e t o ajeno. D e a h í q u e e s n e c e s a r i o i n i c i a r l a c o n f r o n t a c i ó n del e n f e r m o cuando la relación está suficientemente desarrollada, de modo que no interprete él la confrontación como u n a p é r d i d a d e c o n s i d e r a c i ó n o d e a t e n c i ó n . P a r a utilizar bien esta actitud es necesario adem á s t e n e r e n c o n s i d e r a c i ó n l a s d i n á m i c a s del c a m b i o comportamental y las resistencias encontradas por l a s p e r s o n a s a l a f r o n t a r e l r i e s g o d e u n a modificación d e l e s t i l o d e v i d a p r o p i o . H a y i n d i v i d u o s q u e , a u n dándose cuenta de la miseria de su actual situación, p r e f i e r e n p e r m a n e c e r e n e l l a a n t e s q u e e m b a r c a r s e e n l a n o v e d a d del c a m b i o . S e h a d i c h o con r a z ó n q u e l a c o n f r o n t a c i ó n n o precedida por comprensión y a c o m p a ñ a d a por paciencia se t r a s f o r m a en actitud p a t e r n a l i s t a y moralizante. Bien ejecutada, la confrontación p e r m i t e a y u d a r al e n f e r m o a r o m p e r el e n c i e r r o del r e p l i e g u e s o b r e sí m i s m o y a u t i l i z a r r e c u r s o s viejos y n u e v o s de su persona. 208

Un

ejemplo

que

resume

Los conceptos expresados en las p á g i n a s q u e preceden pueden examinarse mediante la lectura atent a del s i g u i e n t e diálogo e n t r e u n a e n f e r m e r a y u n a enferma grave, citado por Piper: La señora está afectada por un t u m o r al pulmón. E n los ú l t i m o s s e i s m e s e s h a sido i n g r e s a d a y a dos veces. E s t a es la t e r c e r a y la última. H e a q u í e l diálogo:

}

Enfermera —Buenos días, señora C. Paciente —Buenos días, enfermera F. De nuevo estoy aquí; no podía p e r m a n e c e r en casa con e s t a disnea. E. — H a hecho bien en volver con nosotros; no se s e n t i r á sola y sabe que la ayudamos gustosos. P. —Sí; os estoy m u y reconocida por h a b e r m e aceptado en seguida. Además, aquí todo me r e s u l t a familiar. E. —Sí; está algo desmejorada; no podía quedarse en casa, a u n q u e no estuviese sola. P. —Ya no puedo m á s . Mi amiga y mis hijos iban todos los días a verme; pero es terrible p a s a r las noches. E. —¿No consigue dormir bien de noche? P. —Y hace ya tiempo. Ahora se ha j u n t a d o esta terrible disnea que da miedo. E. —¿Tiene menos miedo en el hospital? P. —Aquí me siento segura. Mire e s t a s p a l a b r a s encima de mi cama (indica una frase: "Levanto mis ojos a los montes de donde me viene el auxilio". Salmo 121); las leo siempre. E s t a s p a l a b r a s me d a n fuerza; tengo necesidad de ser ayudada; quiero volver a trabajar. E. —¿Teme no poder t r a b a j a r más? P. —Lo temo mucho; ¡y p e n s a r que trabajo t a n a gusto! Además tengo la impresión de que no me dicen la verdad. Tampoco mi hija, que ha podido leer el diagnóstico; ella t r a b a j a en la m u t u a . 209

E. —¿Ha hablado alguna vez con el doctor Z. de sus miedos? P. —Lo h a r í a con gusto; está siempre t a n contento... Me dice t a m b i é n que pronto podré r e a n u d a r mis t a r e a s domésticas. Consigue r e b a t i r todas mis elucubraciones. E. —¿Y a p e s a r de ello sigue con estos pensamientos? P. —Sí, porque me siento cada vez m á s postrada. Ahora no consigo ponerme de pie. Sin embargo, todos son t a n buenos conmigo; incluso el doctor M. de la u n i d a d de al lado me ha dado u n a p a l m a d a en la espalda. T a m b i é n ha venido a v e r m e mi h e r m a n o , con el cual no tengo m u y b u e n a s relaciones. Las enfermeras h a n satisfecho todos mis deseos. ¿Qué es lo que no m a r c h a ? E. —Tengo la impresión de que u s t e d piensa que le ocultan algo. P. —Tengo miedo, tengo miedo de la verdad, porque quiero vivir. Ahora estoy de nuevo i n t e r n a d a , y sin d u d a me recuperaré. E. —Leamos u n a vez m á s el escrito: "Levanto mis ojos a los m o n t e s —a Dios— de donde me viene el auxilio". Ayuda p a r a vivir, a y u d a p a r a soportar la enfermedad, a y u d a t a m b i é n p a r a aceptar la verdad. ¿Quiere que le lea el salmo del que está t o m a d a esta frase? P. —Con mucho gusto. E. —(lee el salmo 121). P. —La protección de Dios en este momento es p a r a mí p a r t i c u l a r m e n t e i m p o r t a n t e . Vuelva otra vez, enfermera, y p r o n t o . L a r e l a c i ó n d e a y u d a e s u n p r o c e s o complejo. L a p e r s o n a del q u e a y u d a e s e l i n s t r u m e n t o e s e n c i a l ; pero t a m b i é n es de g r a n importancia el equipo de t é c n i c a s n e c e s a r i a s p a r a h a c e r eficaces l a s i n t e r v e n ciones. Si el conocimiento técnico j u e g a un p a p e l

notable, corre sin embargo peligro de r e s u l t a r estéril si no va acompañado de aquella sabiduría que es fruto de inteligente experiencia. Es insuficiente la voluntad de a y u d a r cuando no va acompañada por u n a adecuada competencia. Con r a z ó n los e x p e r t o s d e l s e c t o r a f i r m a n q u e l a r e l a c i ó n de a y u d a es a n t e todo un modo de ser en el que se refleja l a c u a l i d a d d e l a p e r s o n a q u e l a p r a c t i c a . Todo recorrido que signifique avance en la capacid a d d e e n c o n t r a r s e con u n a h u m a n i d a d m á s a u t é n t i c a y c o m . p e t e n t e con e l q u e s u f r e e s u n p r o g r e s o e n el camino personal de crecimiento.

211

Conclusión

¿ C a r e c e n d e c o r a z ó n los c i u d a d a n o s ? E s t a p r e g u n t a fue f o r m u l a d a d e b i d o a u n b r u t a l i n c i d e n t e a c a e c i d o e n N u e v a Y o r k e n 1 9 6 4 , q u e fue ampliamente comentado por la prensa. U n a mujer joven fue acuchillada en la calle de un barrio residencial en las p r i m e r a s h o r a s de la mañ a n a . La joven pidió ayuda, y sus gritos agudos y prolongados d e s p e r t a r o n a m u c h a gente de la vecindad. Las pesquisas de la policía establecieron m á s t a r d e que al menos 38 personas, m u c h a s de las cuales m.iraban por la v e n t a n a , contemplaron en p a r t e o del todo la criminal agresión. Pero ni u n a sola persona salió en a y u d a de la víctima ni, lo que quizás es m á s sorprendente, nadie telefoneó a la policía Dos psicólogos sociales estudiaron el episodio y pusieron de manifiesto que nadie h a b í a intervenido a p e s a r de h a b e r 38 testigos oculares; pero precisam e n t e porque e r a n 38 testigos oculares, cuya presencia y n ú m e r o h a b í a permitido u n a difusión de la responsabilidad h a s t a llegar casi a cero y h a b í a desencadenado un mecanismo de ignorancia colectiva en el que la incertidumbre en precisar la situación y la indecisión en intervenir se h a b í a n propagado a todos los p r e s e n t e s . Q u e l a s i t u a c i ó n del e n f e r m o e n e l h o s p i t a l n e cesita ser m e j o r a d a y h u m a n i z a d a no es n i n g u n a novedad.

Pero quizá todos esperamos de alguna forma que s e a n los d e m á s los q u e e m p i e c e n y n o s d e n l a s e ñ a l de salida. Y mientras tanto...

índice

Preliminar...,

5

Primera parte PARA C O M P R E N D E R EL COMPORTAMIENTO DEL ENFERMO 1.

E l c o m p o r t a m i e n t o y s u s p o r q u é s ... Comprender Prever E l factor s o r p r e s a

9 9 10 11

2.

Necesidades psicológicas y enfermedad Motivaciones y frustración P a r a sobrevivir Sentirse seguros U n a palabra antigua: el amor U n poco d e c o n s i d e r a c i ó n La posibilidad de realizarse En resumen

15 15 17 19 20 23 25 26

Las reacciones psicológicas frecuentes M u c h o d e p e n d e d e l significado El peligro desencadena el miedo El enfermo se deprime Frustración y agresividad El enfermo se defiende

29 29 32 35 38 40

3.

más

219

La mejor defensa es el ataque L o s c o m p o r t a m i e n t o s q u e p a r e c í a n olvidados Negar, negar siempre

44 54

4.

La a d a p t a c i ó n a la e n f e r m e d a d C a d a u n o tiene s u estilo L a s actitudes de la familia La influencia del a m b i e n t e s a n i t a r i o E l c a m i n o h a c i a l a conciencia: u n c a s o . .

59 59 62 67 69

5.

El hospital tiene sus leyes Nacimiento de la medicina moderna El hospital y sus condicionamientos L a s l e y e s d e l c a m b i o social P r o b l e m a s f u n d a m e n t a l e s del h o s p i t a l . . . E l h o s p i t a l como o r g a n i z a c i ó n social E s t r u c t u r a y "communitas" L a sociología s a n i t a r i a

81 82 84 88 90 92 93 94

Segunda parte ALGUNAS SITUACIONES PARTICULARES

41

.

1.

Embarazo y parto

101

2.

Cuando el enfermo es un niño P r o b l e m a s psicológicos g e n e r a l e s La regresión en el niño enfermo

111 111 116

3.

Cuando el enfermo es anciano P r e j u i c i o s con los a n c i a n o s El factor p e r s o n a l i d a d Inteligencia y memoria Afectos y r e l a c i o n e s sociales La vivencia de la enfermedad

119 119 121 123 126 127

La intervención quirúrgica

131

220

Págs.

5.

El enfermo crónico Enfermedades agudas crónicas Áreas problemáticas

135 y enfermedades

6. Reacciones psicológicas durante intervenciones y curas particulares.. La a d a p t a c i ó n a la hemodiálisis P r o b l e m a s psicológicos del t r a s p l a n t e .... La unidad de la terapia intensiva 7.

Problemáticas emotivas del enfermo de sida Temáticas generales El m o m e n t o del diagnóstico La hospitalización El tratamiento

135 138 143 144 146 147 151 151 153 154 155

Tercera parte DOS PERSONAJES INCÓMODOS: LA M U E R T E Y EL DOLOR 1.

2.

Miedo de la m u e r t e y reacciones al morir El miedo de la m u e r t e A c t i t u d e s del e n f e r m o m o r i b u n d o Tras el miedo de la verdad: el problema del cáncer La complejidad del dolor E l dolor e s u n f e n ó m e n o complejo El e l e m e n t o p e r c e p t i v o , e m o t i v o y comp o r t a m e n t a l d e l dolor E l factor a p r e n d i z a j e F a c t o r e s q u e a g r a v a n o a l i v i a n e l dolor..

159 159 163 165 173 173 175 179 181 221

Págs.

Cuarta parte PARA U N A VÁLIDA R E L A C I Ó N DE AYUDA 1.

Saber escuchar La relación de ayuda Atención al m u n d o interior propio Un ingrediente indispensable: el respeto .. A b r i r s e a la e s c u c h a

187 187 191 194 196

2 Entrar en empatia Comprender empáticamente L a s r e s p u e s t a s posibles La respuesta empática C a p a c i d a d de confrontación U n ejemplo que r e s u m e

201 201 203 204 207 209

Conclusión Bibliografía

213 215

222