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VARICES ESENCIALES DE MIEMBROS INFERIORES

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Dr. Dr Victor M Canata (h) - Dr Hugo Espinoza C .

INTRODUCCIÓN Las várices de miembros inferiores se definen como: venas que presentan una dilatación permanente debido a una insuficiencia valvular o a lesiones parietales degenerativas, responsables de una circulación venosa patológica. También puede plantearse una definición de la siguiente manera: “dilataciones tortuosas y elongadas de venas subcutáneas, de los miembros inferiores”, es decir que el término varices se refiere siempre a dilataciones del sistema venoso superficial (safenas internas y externas) de los miembros inferiores. La Organización Mundial de la Salud lo define como: venas superficiales, cilíndricas o saculares, dilatadas anormalmente, que pueden ser circunscriptas o segmentarias, e incluye a las telangiectasias diminutas (arañitas) así como a las dilataciones amplias de los troncos de las safenas. Conviene distinguir las várices esenciales o primarias; cuyo origen intimo se desconoce; de las várices secundarias que se originan como consecuencias de compresiones externas (tumores abdominales, ginecológicos, inguinales etc.) o como consecuencias de trastornos parietales (síndrome post-trombótico) que ocurren luego de una trombosis venosa profunda (flebitis) de los miembros inferiores. Cabe también plantear, de una manera más didáctica, que en las várices esenciales o primarias el sistema venoso profundo es normal, mientras que en las varices secundarias, dicho sistema profundo presenta anomalías en su sistema valvular o sufre una compresión externa. Esta distinción es importante ya que los pacientes con várices secundarias responden mal e incluso se agravan con los actos quirúrgicos dirigidos al sistema venoso superficial; mientras las anormalidades en el sistema venoso profundo o perforantes son descuidadas. EPIDEMIOLOGIA Las várices y las otras formas de insuficiencia venosa crónica representan la patología vascular más frecuente a nivel de los miembros inferiores. Se estima que el 10% de la población general (toda edad y sexo confundidos) presentan desórdenes venosos crónicos, de los cuales 4% tiene una verdadera enfermedad venosa. Estas cifras son mucho más elevadas si consideramos la población adulta, pudiendo alcanzar 12 a 56 %, como lo encuentran algunos autores en E.E.U.U.

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La incidencia de las várices es difícil de definir con precisión y parece ser más frecuentes en Europa y E.E.U.U. Representa una carga financiera muy importante en los sistemas de salud de estos países. La safenectomía u otro tipo de cirugía de várices constituyen una de las cirugías más comúnmente efectuadas en los países occidentales. FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo relacionados con la aparición resumidos en la tabla I Tabla I.

Factores de riesgo para la aparición de varices de miembros inferiores.

Historia Familiar Sexo Femenino Edad Multiparidad Anticonceptivos Orales Vida Sedentaria Obesidad

de la enfermedad varicosa son

Desarrollo de la enfermedad en 70 a 85 % de los parientes en primer grado. Relación de mujer a varón de 5 a 6:1 en la tercera y cuarta década de la vida. Su incidencia aumenta con la edad, su nivel máximo se presenta en la sexta década de la vida. Relación muy marcada entre el n° de embarazos y las varices, muchas se resuelven espontáneamente luego del parto. Su uso se relaciona con un aumento de riesgo en el desarrollo de várices o accidentes trombóticos. La permanencia prolongada en posición de pie (más de 6 horas al día) se ha relacionado con el desarrollo de varices. Su rol en la aparición de várices es menos evidente.

CLASIFICACION MORFOLOGICA DE LAS VARICES a) Clasificación anatómica: la mayoría de los autores las divide en tres Venas Safenas dilatadas (tronco venosos) * Venas Reticulares: tributarias del tronco de la safena, dilatadas. *Telangiectasias: son venulas dilatadas (arañitas)

grupos: *

b) Clasificación Clínica-morfológica: presentamos una clasificación clásica con modificaciones utilizadas por el Dr. A. Pietravallo.  Várices Grado I: trayecto visible y palpable.  Várices Grado II: se agrega al grado I, la elongación: es decir tortuosidad sobre el eje del trayecto varicoso.  Varices Grado III: se agrega al grado II, el golfo varicoso: es decir dilatación sacciforme menor de 2 cm. de diámetro.  Varices Grado IV: se agrega a lo anterior, un conjunto de golfos varicosos conformando un conglomerado de hasta 4 cm.  Varices Grado V : se agrega al grado IV, un conglomerado que abarca varios estratos topográficos de la pierna y su diámetro es mayor de 4 cm.

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Clasificación según el territorio afectado:  varices de la safena interna  varices de la safena externa  varices mixtas (ambos territorios)  varices por incontinencia de las perforantes. ASPECTOS CLINICOS Los pacientes portadores de várices pueden presentar fuera de los problemas estéticos, síntomas como fatiga y piernas pesadas, dolores variables, edema, prurito, trastornos tróficos que en ocasiones llevan a la ulceración de la pierna. El interrogatorio precisa el tiempo de evolución, la intensidad, síntomas de la enfermedad y busca el antecedente de una flebitis profunda. Ella es completada por los antecedentes hereditarios y personales, nociones de traumatismos en el ámbito de los miembros inferiores o complicaciones venosas luego de un parto o una cirugía. El examen clínico sigue esencial. En ningún caso debe ser omitido; representa la base a partir de la cual serán pedidos, eventualmente, los exámenes complementarios y planteadas las indicaciones terapéuticas. El paciente debe ser examinado de pie y luego en posición acostada. La inspección debe ser imperativamente completada por la palpación de las várices, del trayecto de los troncos venosos de las safenas y de sus ramas. Dicha palpación permite precisar las perforantes incontinentes que se presentan como golfos venosos que asientan sobre una hendidura de la aponeurosis. El examen abdominal debe efectuarse como parte final del examen de los miembros inferiores. La práctica de los test flebológicos clásicos, en la actualidad, han perdido interés debido al auge de las exploraciones venosas por doppler y ecografía. Sin embargo algunos de estos test son aún útiles para seleccionar en forma rápida y económica a los pacientes. Cabe mencionar los siguientes: Prueba de la tos: afirma una insuficiencia ostial de la safena interna. Ubicando al paciente de pie, se palpa un trayecto varicoso con el pulpejo de los dedos y se le pide que tosa. En caso de una incontinencia ostial se percibe la transmisión de la onda de reflujo, sobre los dedos del examinador. Esta prueba puede realizarse con el doppler en lugar de los dedos de la mano. Prueba de Schwartz: detecta la incompetencia valvular del tronco de la safena (fig.I).

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Figura I. Test de Schwartz. A: test normal, la percusión del trayecto venoso proximal no es perceptible más abajo por la competencia valvular. B y C: test patológico, la percusión del trayecto venoso superior es perceptible más abajo (onda de reflujo) demostrando la presencia de reflujo y de interrelación. (Esquema inspirado en: Abreges Phlébologie. A. A. Ramelet, M. Monti, Eds. Masson. París. 1988 ) Prueba de Trendelemburg: Demuestra la incontinencia ostial de la safena interna.(fig.II)

Figura II. Test de Trendelenburg: A: las várices son bien visibles en ortostatismo. B: el paciente es acostado, las várices se vacían cuando el miembro es sobre elevado. C: se coloca una goma elástica en la raíz del muslo. D: el paciente se levanta, la goma elástica sigue cerrada. E: algunas várices se llenan mientras el garrot sigue cerrado traduciendo la Incontinencia de perforantes. F: la safena interna se dilata bruscamente al soltar la goma elástica demostrando la insuficiencia ostial. (Esquema inspirado en: Abreges Phebologie. A. A. Ramelet, M. Monti,Eds. Masson. Paris 1988 ). Los trastornos tróficos y las úlceras de piernas constituyen un hallazgo físico, en las formas graves y de larga evolución de las várices esenciales de los miembros inferiores, sin embargo, su presencia debe obligar al médico a descartar una patología del sistema venoso profundo. La úlcera venosa es una pérdida de sustancia de extensión y profundidad variables, que asienta preferentemente en el tercio inferior de la pierna, en la región maleolar interna, su inicio puede ser súbito (traumatismo, ruptura hemorrágica de un paquete varicoso, infección cutánea) o insidioso (costra persistente). Los tegumentos peri-úlcerosos son a menudo macerados, irritados o hiperpigmentados; habitualmente otros signos de insuficiencia venosa están presentes como el edema. A menudo esta úlcera depende de perforantes incompetentes que pueden ser detectadas por el examen físico; por el eco-doppler o por una flebografía. La hipertensión venosa es el trastorno fundamental en la aparición de una úlcera de pierna de origen venoso.

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MEDIOS AUXILIARES DEL DIAGNOSTICO Se han empleado muchas modalidades diagnósticas para evaluar a los pacientes con várices, entre ellas la fotoplestismografía, plestismografía con aire, doppler, eco-doppler, venografía, etc. A continuación mencionamos los más utilizados en la actualidad. a) Doppler (Doppler portátil): consiste en el empleo de sondas de ultrasonografía doppler. Permite evaluar la suficiencia o incontinencia de las venas safenas, permite además determinar la permeabilidad del sistema venoso profundo. Puede usarse la maniobra de Valsalva para poner de manifiesto un reflujo venoso sobre el trayecto explorado por el doppler. También permite identificar correctamente perforantes insuficientes en un 60 a 80 %, en este caso la experiencia del examinador es indispensable. En las manos de un flebólogo experimentado, la información obtenida por la sonda doppler puede ser suficiente, para dar soporte a decisiones clínicas sin el requerimiento de eco-doppler o venografía complementarias. b) Eco-doppler: combina la formación de imágenes del ultrasonido de modo B con las de velocidad del doppler, permite un examen anatómico de las venas, así como de la dirección y velocidad de la sangre que fluye en su interior. Permite, igualmente, un estudio confiable de las venas perforantes. Esta tecnología proporciona, en la actualidad, una evaluación confiable del estado anatómico y funcional del sistema venoso profundo y superficial. Es altamente dependiente de la capacidad, experiencia y paciencia del examinador que lo realiza. c) Flebografía (venografía) de reducida indicación en la actualidad debido a los progresos de los estudios no invasivos ya descriptos. Consiste en un estudio invasivo con punción de la vena, inyección de contraste y registros de la progresión del mismo en el sistema venoso. En la Flebografía ascendente se inyecta el medio de contraste en una vena superficial del dorso del pie y se visualiza la progresión del contraste en el interior de las venas del miembro inferior para definir su anatomía. La colocación de un torniquete elástico a nivel del tobillo, permite que el contraste fluya al sistema venoso profundo. En la Venografía descendente se realiza la punción e inyección en dirección retrógrada en la vena femoral común o poplítea y permite identificar la presencia y grados de reflujos venosos. TRATAMIENTO a)

Compresión elástica del miembro inferior: se logra con la aplicación de vendajes o medias elásticas, se indica principalmente en los pacientes portadores de una insuficiencia venosa crónica, relacionadas con úlceras venosas de las extremidades inferiores, como un tratamiento auxiliar para lograr la curación de la misma o combatir el edema de miembro. El vendaje o las medias de compresión pueden ayudar igualmente, a los pacientes portadores de várices esenciales sintomáticos, pero sin úlceras varicosas, previniendo el reflujo al sistema venoso superficial y reduciendo la hinchazón, la fatiga y el dolor del miembro, cuando se está de pie. La dificultad más importante en la utilización de esta terapéutica de compresión es el cumplimiento del paciente. La compresión elástica es un método importante y generalizado en el postoperatorio de la cirugía de várices e inmediatamente después de la escleroterapia. La duración de la

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compresión elástica postoperatoria (vendajes, medias) varía de 3 a 14 días, según diferentes autores. Entre las medidas generales cabe destacar la utilidad de las caminatas regulares, control del sobrepeso y elevación de 10 a 15 cm. de los miembros inferiores en las horas de reposo en cama. b)

c)

Escleroterapia: consiste en la inyección de un agente esclerosante en la luz varicosa, que se desea eliminar. Se produce una lesión en el endotelio, seguida por esfacelo y lesión transmural. La vena reacciona agudamente con espasmos, alteraciones inflamatorias y trombosis, seguido con engrosamiento crónico, fibrosis y oclusión permanente de las várices. Se han comunicado resultados excelentes con la escleroterapia de várices de todos los tamaños y en todas las localizaciones, sin embargo, en la actualidad la mayoría de los autores coinciden en que no se debe realizar escleroterapia en los troncos principales de las safenas ni en las várices voluminosas por la elevada recidiva posterior. La escleroterapia puede ser particularmente útil y eficaz para eliminar las varicosidades residuales luego del tratamiento quirúrgico de las várices. La mayoría de los autores coinciden que este tratamiento es ideal para las várices reticulares y telangiectasias, debido a su bajo costo y escasa morbilidad actual. Las complicaciones que pueden presentarse, después de la escleroterapia, sobre todo en las telangiectasias, incluyen pigmentación, necrosis cutánea, tromboflebitis superficial, foliculitis y reacción alérgica. Los productos esclerosantes más conocidos para el tratamiento de las várices son: el polydocanol ( Aethoxysclérol, AET), el yodo bajo la forma de lugol sódico ( Variglobina), el tetradécylsulfato de sodium (Trombovar), la glicerina cromada ( Sclérémo) y la glucosa hipertónica . Los esclerosantes pueden ser diluidos con agua destilada, suero fisiológico o con un anestésico local ( xylocaina) si la preparación es dolorosa a la inyección como ocurre con la glicerina cromada.

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LASER en flebologia: ( Láser o “ligth ampliphier by stimulated emission of radiation” ). La palabra Laser es a menudo interpretada como mágica para el público en general, y es asociada a la idea de una tecnología de alta performancia. El Laser ha hecho su aparición en el dominio flebológico, con el tratamiento de los angiomas planos, de pigmentaciones cutáneas y de las telangiectasias. Existen diferentes sistemas de Láser, según el medio amplificador utilizado. En la actualidad, se pueden individualizar, básicamente 7 sistemas de Láser: Láser CO2 con un efecto térmico, Láser Argon basado sobre un efecto Fotoquímico, Láser YAG con efecto térmico en profundidad asociado a un efecto mecánico, Láser Rubis, Laser Excimere, Láser a vapor y el Láser a colorantes con un efecto fotoquímico, basado en el principio de fototermólisis selectiva. Este fenómeno reposa sobre una fotocoagulación de vasos, relacionados con el aumento térmico, pero de una manera selectiva sobre pequeños vasos dilatados rojos o azules. Este efecto puede ser utilizado con verdaderos aparatos Láser ( Láser Candela, Láser Photogenica), pero otros aparatos que no son verdaderos Láser pueden igualmente utilizar el fenómeno de la fototermólisis selectiva, como el caso del Photoderm, que se trata de una

luz pulsada de alta energía emitida por una lámpara flash. El problema de la fototermólisis selectiva es que el haz luminoso pulsado, debe actuar en profundidad de manera selectiva sobre los vasos rojos o azules sin lesionar la epidermis. La aplicación práctica del Láser en la flebología se dirigen en la actualidad al Láser pulsado a colorantes o al haz de luz pulsado producido por las lámparas flash, como el Photoderm, utilizando ambos, el principio mencionado, de la fototermólisis selectiva. De una manera general se puede decir que la mejor indicación actual es el tratamiento de los angiomas planos. El efecto sobre las varicosidades está actualmente en evaluación. Es importante además remarcar el elevado costo de un Laser pulsado a colorante o del Photoderm, de mismo que su mantenimiento. Conviene señalar sin embargo, que los Lasers han hecho progresos considerables en el último decenio y podrían constituir en el futuro un tratamiento de elección para el tratamiento estético de las varices. d)

Tratamiento Quirúrgico: los objetivos del tratamiento quirúrgico, desde el punto de vista práctico son: a) suprimir el reflujo del sistema venoso profundo hacia el sistema superficial. Este reflujo puede originarse en el cayado de la safena interna o externa, y a nivel de las venas perforantes o comunicantes. b) suprimir las venas superficiales dilatadas . Diferentes técnicas quirúrgicas logran estos objetivos básicos y se puede decir que la cirugía representa en la mayoría de los casos el método más seguro, el más preciso y la más eficaz para suprimir los sitios de reflujo patológico. A continuación se mencionan las técnicas más utilizadas en la actualidad: 1. Safenectomía interna y/o externa: consiste en la extirpación de la vena safena desde la región maleolar hasta su cayado, en la vena femoral común o poplítea con la ayuda de un material flexible ( fleboextractor) que introducido en la luz del tronco de la safena, permite su extirpación por tracción. Es la cirugía clásica para las várices esenciales de los miembros inferiores.Esta cirugía puede ir acompañada de la extirpación de venas varicosas quecorresponden a las colaterales del tronco principal ( flebectomías ) y de laligadura de las venas perforantes o comunicantes insuficientes. 2. Crosectomía interna y/o externa: esta técnica permite suprimir el reflujo ostialde la safena interna o externa, conservando el tronco venoso de la safena para posteriores injertos en la cirugía vascular. Consiste en la ligadura y sección del cayado de la safena interna o externa aras de la vena femoral o poplítea. Igualmente, se realiza la ligadura y sección de las colaterales venosas de dicho cayado. Este procedimiento, en general va asociado a la extirpación de los paquetes varicosos que corresponden a las colaterales del tronco principal (flebectomías) y a la ligadura de perforantes o comunicantes insuficientes. Igualmente, la crosectomía puede asociarse a un tratamiento esclerosante en el mismo acto operatorio. Esta técnica puede realizarse con anestesia local y necesita un control operatorio de pocas horas (cirugía ambulatoria). 3. Flebectomía ambulatoria (Muller): el Dr. Robert Muller, dermatólogo ha puesto a punto esta técnica original que consiste en la extracción total de los paquetes varicosos localizados o extendidos, mediante incisiones cutáneas de 1 mm. y anestesia local. Se utilizan pequeños ganchos (crochet) para la flebectomía. Esta técnica se realiza en los pacientes sin incontinencia ostial de las safenas.

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