Valoracion Por Patrones

Guía de Valoración /1

Guía De Valoración (Adultos) de Enfermería. Por Patrones Funcionales De Gordon Datos Generales: Unidad de Internación: ………………………………………………………………………………………. Hab. /Cama: ……………………………………………………………………………………………..………… Persona para contactar:………………………………………. Teléfono:…………………………. Dirección:……………………………………………………………………………………………………………… Identificación del Paciente

Nombre (iniciales): ………………………………………………………. Fecha de Nacimiento:…………………………………. Teléfono personal:…………………………………………………………. Edad: ……………….. Domicilio: ………………………………………………………………………… E-mail:………………………………………………………….

Procedencia del Paciente: Urgencias Consulta Interna

Forma

Fecha de Ingreso: ……………………………………… Hora de Ingreso:………………………………………… Fecha de valoración: ….……………………………… E-mail:…………………………………………………………

Observación de urgencias Servicio de: ……………………………….

camilla silla de rueda ambulatorio

Procedencia

Programado: Domicilio:

Otros: ………………………………………………. ………………………………………………………….

hogar solo Ingreso familia hogar de ancianos ……………………… vía pública amigo ……………………… Otro: ……………………………………………………………………………………………………….

Motivo de ingreso/ Principal dolencia..................................................................................................................... Diagnóstico Presuntivo...........................................................................................................................................

Antecedentes Familiares

Constitución Familiar: ……………………………………………………… ……………………………………………………… …………………………………………………….. …………………………………………………….. ……………………………………………………..

Antecedentes Patológicos: Asma Afecciones Mentales Diabetes Cáncer SIDA HTA TBC ETS: ………………….. Otros:……………………………………………………………………………………………………..

Cardiopatías Epilepsia Asma HTA Diabetes Úlcera gástrica Artritis Otros: ………………………………………………………………………………………………. Hospitalización/ Intervenciones quirúrgicas previas: ………………………………………………………….............................. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Problemas de Salud

Antecedentes Personales

Alergias

Ninguna conocida Fármacos ¿Cuál?:….……………………………………………………………………………………………………… Alimentos ¿Cuál?:….……………………………………………………………………………………………………… Otros: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ¿Cómo fue la reacción producida?: ………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Medicamentos (aquellos que tomaba en su casa y los indicados actualmente) Droga

Nombre Comercial

Dosis

Frecuencia

Vía

¿Desde cuándo?

Acción medicamentosa

¿Los toma en su casa?: SI: NO: ¿Por qué?: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Cuidados de Enfermería que precisa, en forma inmediata al ingreso Contención Hidratación ……………………………………………………………………………… Información Adm. De Medicamentos Vía Oral …………………………………………………………………………….. Observación Adm. De Medicamentos Vía Parenteral ……………………………………………………………………………… Vigilancia Estrecha Adm. De Medicamentos Vía Respiratoria …………………………………………………………………………….. Sondaje …………………………………………………………………………….. Riesgo de Autolesion / Suicidio ……………………………………………………………………………… Riesgo de Fuga ……………………………………………………………………………… Otros (Especificar): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Preparado por Lic. Mónica G-F. de Padilla

Guía de Valoración /2 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Actividades Vitales: Control de Temperatura: Asilar:

Bucal:

Dérmica

Rectal

Timpánica

Tratamiento: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Signos Asociados

Sudoración: Escalofríos: Sed:

Hiperpnea Taquifigmia: Otros: ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Modelo Respiratorio:

Amplitud Frecuencia: Ritmo Simetría

……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………..

Sonidos: Murmullo Vesicular Estertores Sibilancias Roncus

Tirajes: Cianosis: No No: Intercostal Si: ¿Dónde?.................................................... Subcostal …………………………………………………………………………. Retracción Esternal Universal: Otros: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tos: No: Seca: Productiva: Aguda: Crónica:

Expectoración: No: Fluidas: Mucosas: Purulentas: Con estrías de sangre

Suplemento de O2 Método: FiO2

………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..

Drenaje de Tórax: Ubicación

………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..

Características: p11

Nomograma:

PO2

pCO2

CO3II

Saturación de O2

Exceso de base

Estado Cardiovascular:

Frecuencia Cardiaca (FC) Frecuencia Respiratoria (FR) Temperatura (Tº)

Pulso (P)

Frecuencia: Ritmo: Intensidad: Tensión: Amplitud:

Pulsos Periféricos: (Consignar símbolo y valor, según corresponda) Miembro Superior: Cubital Radial Humeral Relleno capilar Edema Várices

Izquierdo

Derecho

Claves: Pulsos periféricos: + (presente); - (ausente) Edemas: +; -

Miembro Inferior: Femoral Poplíteo Pedio Tibial posterior Relleno capilar Edema Várices

Izquierdo

Derecho

Cabeza y cuello Carotídeo Temporal Central Apical Apico – Radial

Relleno capilar: II (normal); I (lento) Varices: +; -

Tensión Arterial (T/A) Miembro Superior Izquierdo Derecho

Miembro Inferior Izquierdo Derecho

Acostado Sentado Parado

Preparado por Lic. Mónica G-F. de Padilla

Guía de Valoración /3 1 Patrón Percepción – Control de la Salud: Aspecto General (vestido/arreglo personal) Adecuado Exagerado Descuidado Meticuloso Extravagante Otros (especificar): …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………….. Enfermedad Terminal: Si: ¿Conoce su diagnóstico? ……………………………………........................................................... No: ¿Conoce su pronóstico? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ¿Qué piensa de su enfermedad? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Sistema de Apoyo Familia ……………………… Amigos …………………….. Profesionales: …………………….. Otros:………………………………………………………… ………………………………………………………………….. Hábitos: Tabaquismo Alcoholismo Cafeína Otros

Epatas del Proceso de Duelo Negación ………………………………………………………………………………………….. Desorganización ………………………………………………………………………………………….. Enojo ………………………………………………………………………………………….. Culpa ………………………………………………………………………………………….. Aceptación …………………………………………………………………………………………..

Edad de inicio ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………

Dosis diaria / Semanal ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ……………………………………………………….

Actualmente ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ………………………………………………………..

2 Patrón Nutricional - Metabólico: Talla Actual:……………………………………. Peso Actual:……………………………………. ¿Ha pedido peso antes del ingreso hospitalario?: …………………………………………………………. Peso al Ingreso:……………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Hábitos dietéticas:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Apetito: Normal Aumentado Disminuido Perdido ………………………………………………….. Alimentos no tolerados:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Preferencias alimentárias:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nauseas / Vomito (espontáneos /provocados):……………………………………………………………………………………………………………………………… Alergias alimentárias:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Dificultad para tragar (disfagia) Ninguna Sólidos Líquidos Ingesta de líquidos (cantidad y tipo):…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Hábitos opiniones e historia familiar respecto a la comida:…………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Alteraciones cualitativas de la ingesta (especificar):……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Otras alteraciones de interés:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Dieta Actual: Libre Para cardíaco: Para Diabético: Para Hipertenso: Para Hepático: Para Renal: Otra:

Encías: Boca: Lengua:

Piezas Dentales: Completa Incompleta Prótesis

¿Comprende el porqué de la dieta?:……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ¿Acepta la comida de la institución?……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ¿Cuál?:………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Dentro de límites normales Blancas

Rojas Sangrantes

Limpia Saburral

Lesiones

………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..

Alimentación por SNG Cantidad:………………………………………………………….. Calorías:……………………………………………………………. Frecuencia:………………………………………………………..

Alimentación Parenteral: Calidad:………………………………………………………………. Calorías:……………………………………………………………… Cantidad:…………………………………………………………….

…………………………………………………………………..

Preparado por Lic. Mónica G-F. de Padilla

Guía de Valoración /4 ¿Cada cuanto?:…………………………………………………… Hábitos higiénicos:………………………………………………………………………………………… ¿Necesita ¿De que tipo?.................................................................................................................... Si: ayuda? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… No: Piel: Color: Temperatura: Turgencia

rosada caliente flexible

pálida seca firme

oscura fría frágil

cianótica húmeda deshidratada

…………………………….. ictérica

Historia de problemas de piel / cicatrización: Exantema Pápulas Máculas Ninguno Cicatrización anormal Seca Grasosa Húmeda Otras:……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Observaciones:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3 Patrón de Eliminación:

Vesical:

Intestinal:

Cutánea (Sudoración)

Cantidad:…………………………………………………………………………………………………………………………… Disuria: Características:…………………………………………………………………………………………………………………. Hematuria: Frecuencia:………………………………………………………………………………………………………………………… Incontinencia: Hora de la última micción:……………………………………………………………………………………………….. Nicturia: Cultivos:…………………………………………………………………………………………………………………………….. Retención: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Urgencia ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. miccional Sonda Vesical: Si: ¿Desde cuándo? ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. No: Shapoo: Si: ¿Desde cuándo? ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. No: Incontinencia: Si: ¿Cuándo? ¿Frecuencia? ……………………………………………………………………………. ...………………………………………………………………………………………………………………… No: ¿Desde cuándo? / ¿Frecuencia? / Droga………………………………………………….. Uso de Diuréticos Si: ...…………………………………………………………………………………………………………………. No: Frecuencia:………………………………………………………………………………………………………………………… Consistencia:…………………………………………………………………………………………………………………….. Fecha de la última defecación:…………………………………………………………………………………………. Estreñimiento:…………………………………………………………………………………………………………………… Diarrea:…………………………………………………………………………………………………………………………….. Patrón personal de eliminación:…………………………………………………………………………………... Normal Problemas con el olor

Profusa Si No

Uso de Auxiliares: No: Dietéticos: Enemas: Laxantes: Pañales:

Escasa ¿Cómo lo resuelve? ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………

Observaciones:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 4 Patrón de Actividad y Ejercicio: Claves: S (Solo) A (Ayuda) I (Impedido) Actividades Cotidianas Hasta el ingreso Alimentación / Bebida Aseo Deambulación Eliminación Vestido /arreglo Cocinar Arreglo del Hogar

Actualmente

Motivo de la limitación:……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………….. Especificar: ………………………………………………………………………………………. Tipo y Frecuencia del aseo: ……………………………………………………………. Ayuda que precisa: …………………………………………………………………………. Hábitos: …………………………………………………………………………………………… Ayuda que precisa: …………………………………………………………………………. Mano dominante:……………………………………………………………………………..

Estado de Movilidad Marcha Movilidad en la cama Estable:………………………………………………………………………………………………………………. Traslado en silla de ruedas Inestable:…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………. Deambulación Posición que adopta en la Deambulación: ...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Preparado por Lic. Mónica G-F. de Padilla

Guía de Valoración /5 Lesiones corporales (Especificar):………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Equipo Auxiliar:

Ninguno Muletas Silla / retrete Andador

Nivel de Formación:

¿Trabaja?

¿Jubilado?

Bastón Férula / Aparato ortopédico Silla de rueda Otros:………………………………………………………………………………….

Primario Secundario Terciario/Universitario ¿Actualmente Si Estudia? No

C = Completo I = Incompleto Título: ………………………………………………………………………………………………. Horario: ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………

No: Si:

¿Por qué?........................................................................... ¿Dónde?.............................................................................

No: Si:

Grado de satisfacción del trabajo:

Horario:………………………………….. Alta: Mediana: Baja:

¿Cree que tendrá problemas con los estudios/ trabajo por la hospitalización?:……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Después del alta ¿se podrá costear:

Medicamentos?:………………………………………………………………………………………………………………… Atención Médica?:…………………………………………………………………………………………………………….. Actividad recreativa antes de la internación:…………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Recreación durante la internación: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 5 Patrón Cognitivo - Perceptual: Orientación: Lugar donde se encuentra Domicilio propio Ciudad – País Día – Mes – Año Estación Personas Significativas:…………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. Nivel de Conciencia: Alerta Letárgico Obnubilado Estuporoso Semicomatoso Comatoso Estado Neurosensorial: Pupilas: Isocoricas Anisocoricas

Nombre completo Edad Fecha de nacimiento Profesión

Relación:…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………..

Conducta Demandante Inquieto Hipo activo Cooperador Cuestionador Otro:……………………………….

Reacción a la luz Derecha Izquierda

Habla Clara Confusa Afásica No verbal Escrita Gestual

Sensorio Audición Gusto Olfato Tacto Visión Vértigo

Ubicación Tiempo Espacio Persona

Claves: Sin problemas Déficit Ayuda

Si No

S D A

………………………….. …………………………..

Dolor: Si: No: Aparición: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Localización: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Intensidad: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Características: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Irradiación: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Factores que lo agravan: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Factores que lo calman: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Percepción del dolor: Memoria e inteligencia:

Interna

Externa

Preparado por Lic. Mónica G-F. de Padilla

Guía de Valoración /6 Memoria inmediata – reciente:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Memoria remota:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Descripción de la posible alteración:……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Retrasos intelectuales (describir): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Tipo de ayuda que requiere:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Organización pensamiento – lenguaje: Si Descripción de la alteración (si la hubiera): ………………………………………………………………………….. Coherente No ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Organizado Si ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. No ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Delirante: Si ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. No ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Expresión del lenguaje Cantidad: normal abundante escaso Tono y modulación: tranquilo nervioso hostil Velocidad: normal rápido lento paroxístico Volumen: normal alto bajo Otra alteración:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Observaciones:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 6 Patrón de Reposo y Sueño: Descanso adecuado

Si: No:

Factores que afectan el reposo: ………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Almohadas: Necesidad de : Medicamentos: ¿Cuál?………………………………………………………… Otros:……………………………………………………………………………………………………. ¿Cómo se relaja o distensiona?:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Horas de sueño: Diurno Nocturno Antes del ingreso: ………………………………………………………………………………………………………………. Actualmente: ………………………………………………………………………………………………………………. Problemas: Ninguno Despierta temprano Insomnio Pesadillas Observaciones: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 7 Patrón de Autoimagen y Autoconcepto: Reactividad Emocional: Adecuada al contexto

Pobreza de sentimientos

Expansión afectiva

Agradable

Desagradable

Confusa

Equivocada

Tonalidad Afectiva: Percepción imagen corporal: Ajustada a la realidad Actitud frente a su cuerpo: Aceptación Otras: Auto descripción de si mismo: Ajustada a la realidad Otras (especificar):

Rechazo Ira …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Sobre valoración Exageración (errores y (capacidades y logros) desgracias/infravaloración, éxito) …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Auto evaluación general y competencia personal: Positiva Sentimientos respecto a auto evaluación personal: Ansiedad Culpabilidad Euforia

Negativa

Indiferente

Impotencia Inferioridad Inutilidad

Tristeza Otra: ……………………………………. ……………………………………………..

Ideas de suicidio (describir plan, si es mencionado): ……………………………………………………………………………………………………………………..

Preparado por Lic. Mónica G-F. de Padilla

Guía de Valoración /7 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Comportamiento adoptado para afrontar / compensar los sentimientos): …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Percepción de exigencias o presiones: Origen (personas, ideas, sensaciones):…………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ámbito/ Lugar:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Otras alteraciones o datos de interés: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 8 Patrón de Rol - Relaciones: Nivel de independencia de la persona: Física Total Parcial Económica Total Parcial Psicosocial Total Parcial

Motivos y ayuda requerida:………………………………………………………………………………… Motivos y ayuda requerida:………………………………………………………………………………… Motivos y ayuda requerida:…………………………………………………………………………………

Estructura y roles familiares:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Personas con las que convive:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Rol/Responsabilidad dentro del núcleo familiar:…………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Percepción sobre el rol /responsabilidades: Satisfactorio Insatisfactorio

¿Por qué?:……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………..

Relaciones Familiares: Sin problemas de Interés

Problemas por enfermedad

Otros (especificar):……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………..

Percepción de la relación: Satisfactoria

Insatisfactoria

¿Por qué?:……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………..

Otros sentimientos respecto de dicha relación: Ansiedad Impotencia Culpabilidad Miedo Inferioridad Rabia Inutilidad Seguridad / Tranquilidad

Superioridad Tristeza Otras:……………………………………. ……………………………………………………………….

Reacción de la familia a la enfermedad/ hospitalización/ institución/equipo: Ansiedad Preocupación Apoyo Tranquilidad Culpa Otras:…………………………………… Desinterés ………………………………………………………………. Tiempo que pasa solo (¿Por qué?):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Personas de su entorno más significativas y principal confidente:…………………… …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Relaciones sociales ¿Participación en actividades sociales o culturales?

Si No Si No

¿Participación en actividades ocio y tiempo libre?

Percepción de las relaciones extra familiares: Satisfactorio Insatisfactorio Situación Profesional: Empleado Desempleado Auto empleado Empresario Condición escolar/laboral: Sin problemas de

¿Por qué?:…………………………………………………………………………………………………….

Incapacidad temporal Incapacidad a largo plazo

Problemas que

¿Cuáles?:………………………………………………………………………………. Motivos:…………………………………………………………………………………. ¿Cuáles?:………………………………………………………………………………. Motivos:………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….

Especificar:…………………………………………………………………………………………………..

Preparado por Lic. Mónica G-F. de Padilla

Guía de Valoración /8 …………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………..

requieren atención

Interés

Percepción rol/responsabilidad: Satisfactorio Insatisfactorio

Sistema de apoyo: Cónyuge Amigos Vecinos Ninguno

Otros (especificar):……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………..

Vive con la familia Vive con amigos Vive solo Otros

Percepción relaciones: Satisfactorio

Insatisfactorio

………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….

Otros (especificar):……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………..

Preocupaciones familiares respecto a la hospitalización:………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Otras alteraciones o datos de interés: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 9 Patrón de Sexualidad: Mujer: Regular: Patrón Menstrual: Menstruación:

Embarazo

Análisis

Irregular: Si: No:

Frecuencia:………………………………………………………………………….. Duración:…………………………………………………………………………….. Cantidad:……………………………………………………………………………… Dolor:…………………………………………………………………………………… Última menstruación:………………………………………………………….

Menopausia

Si: No:

Fecha: …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………..

Cirugías

Si: No:

…………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….

Vaginales Cesárea: Abortos:

……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………

Si: No:

¿Alteraciones?: …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………..

Si

Nº de Partos

No

¿Anticonceptivos?

Citológico:

Si Resultados:…………………………………………………………………………………………………………….. No ¿Por qué?:………………………………………………………………………………………………………………. Otros:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Auto examen

Examen de Mamas

Examen profesional: RX: Cirugía mamaria

Identidad sexual: Identidad de género:

Heterosexual Mujer

Si No Si No Si No Si No

Resultado:…………………………………………………………………………………………. ¿Por qué?………………………………………………………………………………………….. Resultado:…………………………………………………………………………………………. ¿Por qué?………………………………………………………………………………………….. Resultado:…………………………………………………………………………………………. ¿Por qué?………………………………………………………………………………………….. Resultado:…………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………..

Homosexual Varón

Bisexual

Otro:…………………………………

Problemas sexuales relacionados con enfermedad:…………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Conductas de riesgo (especificar):……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Observaciones:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Varón: ¿Tiene Hijos? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ¿Auto examen testicular mensual? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ¿Tiene problemas de próstata? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ¿Posee secreciones /hemorragias/ lesiones peneales? ………………………………………………………………………………………………………………………. Preparado por Lic. Mónica G-F. de Padilla

Guía de Valoración /9 ¿Recibe atención Médica? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Identidad sexual: Identidad de género:

Heterosexual Varón

Homosexual Mujer

Bisexual

Otro:…………………………………

Problemas sexuales relacionados con enfermedad:…………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Conductas de riesgo (especificar):……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Observaciones:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 10 Patrón de Afrontamiento – Tolerancia al estrés: Estado de tensión/ansiedad: Controlado ¿Pérdidas / cambios importantes en el último año?

Posibles factores relacionados: Ideas/Pensamientos Miedos/fobias Problemas laborales Traumatismos previos Otros acontecimientos

Si No

Generalizado Temporal …………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………. Especificar:……………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. Especificar:……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Percepción de control de la situación: Alto Medio Sentimientos asociados: Alegría / Felicidad Depresión Desesperanza Frustración

Bajo

Impotencia Miedo Rabia Seguridad / Tranquilidad

Nulo

Superioridad Tristeza Otras:……………………………………. ……………………………………………………………….

Grado de incapacitación personal / familiar/ laboral / social: Leve Moderado Alto Sistemas de soporte o apoyo (especificar) ……………………………………………………………………………………………………………………..………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Respuestas/estrategias habituales de adaptación/control:………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Somatizaciones: Inhibición: Agitación Agresión Drogas /Alcohol / Tabaco / Ingesta de alimentos (Especificar):…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Análisis del problema: Compartirlo:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Comentarlo………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Otras (especificar): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Efectividad de la/s respuesta/s o estrategia utilizada/s: A corto plazo:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… A largo plazo:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Otras alteraciones o datos de interés (especificar):…………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ¿Temores por la hospitalización? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 11 Patrón de Valores y Creencias: Valores y creencias importantes en su historia personal (especificar):............................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Valores y creencias importantes en su historia familiar (especificar cuáles y grado de acuerdo):………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Preparado por Lic. Mónica G-F. de Padilla

Guía de Valoración /10 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Normas de su cultura o aspectos personales que desea, sean tenidos en cuenta (especificar):…………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Religión: Católica Protestante Judía Testigo de Jehová

Musulmán Mahometana Budista Animista

Espiritista Ateo Otra: ……………………………………. ……………………………………………………………….

Deseos de realizar prácticas religiosas (especificar tipo y periodicidad):………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Otros datos de interés:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Resumen aspecto General del Paciente: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Planificación del Alta: Destino Postalta:

Hogar

Utilización de recursos de la comunidad Atención a domicilio / Hospicio Atención de día Grupos parroquiales Atención sanitaria a domicilio Medio de transporte postalta: Coche propio / amigos Ambulancia Taxi Colectivo Sin determinar

Indeterminado

Otro:………………………………………………………………………………………

Comida a domicilio Grupo de apoyo comunitario Otros:…………………………………….. ……………………………………………………………...

¿Ayuda económica postalta prevista? ¿Problemas postalta respecto al cuidado previsto? ¿Necesita aparatos auxiliares después del alta?

Si No Si No Si No

Consultas: Coordinación del alta Atención sanitaria a domicilio Servicios Sociales Agentes Sanitarios Otros comentarios:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Preparado por Lic. Mónica G-F. de Padilla