VACUNACION SEGURA Mg. JENNY M. CAMARENA HILARIO Coord. Regional de Inmunizaciones
ERRORES PROGRAMATICOS
Debido a un error en la preparación, manejo o administración de la vacuna.
Medidas correctivas deben implementarse inmediatamente y deben incluir aspectos logísticos, de capacitación y supervisión
ERROR PROGRAMATICO Error operativo
Inyección no estéril: Reutilización de jeringa o aguja descartable. Uso de jeringas sin garantía de esterilidad adecuada. Vacuna o diluyente contaminado. Uso de vacunas liofilizadas por más del tiempo indicado de uso.
Evento previsto
Infección: absceso localizado en el sitio de inyección, sepsis, síndrome de choque tóxico o muerte. Infección transmitida por la sangre, como hepatitis o VIH.
Absceso local por agitación indebida. Efecto adverso de un fármaco; ejemplo, insulina, succinilcolina, Muerte. Vacuna ineficaz.
Reacción o absceso local. Reacción o absceso local. Daño al nervio ciático.
Transporte / almacenamiento incorrecto de vacunas.
Reacción local por vacuna congelada. Vacuna ineficaz.
Caso omiso de las contraindicaciones.
Reacción grave previsible.
Error de reconstitución: Reconstitución con diluyente incorrecto. Reemplazo de la vacuna o diluyente con un fármaco.
Inyección en el lugar equivocado: BCG aplicada por vía subcutánea. DTP / DT / TT demasiado superficial. Inyección en glúteo.
Tipos de error programático INFECCIOSO
Trasmisión de Patógenos a través de la sangre
Hepatitis B, Hepatitis C, HIV
Infecciones debido a Equipos no estériles
Absceso, septicemia, tétanos
NO-INFECCIOSO
Daños debido a técnicas inapropias
Parálisis Traumática Becegeitis linfadenitis
Inyecciones de sustancias equivocadas
Inyección toxica, Shock anafiláctico
Error Programático
Yemen 1997 Insulina administrada a 70 infantes en lugar de vacuna DPT con 21 fallecidos Vial de Insulina OPS/OMS
Vacunación Segura
Viales de vacunas
ERROR PROGRAMÁTICO
OPS/OMS
Vacunación Segura
Error Operativo
OPS/OMS
Vacunación Segura
Conclusiones Es importante entender el perfil de seguridad de las vacunas más usadas.
El perfil de seguridad de las vacunas depende de los factores de riesgo de la persona a vacunar. El sistema de registros de ESAVI debe identificar los eventos prioritarios a ser reportados. Es importante entender los posibles mecanismos, tratamiento y las medidas de prevención de las reacciones vacunales
La Responsabilidad Social
Antes de afirmar hipótesis de causalidad no probadas sobre efectos adversos a vacunas se debe: revisar la evidencia científica existente y hacer un ejercicio de reflexión sobre los efectos que ello ocasionará en la población
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