Utilizacao Da Manobra Do Quarto Ventriculo Em Pacientes Com Insonia

FACUL DADE DADE ASS ASSI S GURGACZ GURGACZ VIVIAN VI VIAN FEDRIGO FEDRIGO

UTIL UTI L I ZAÇÃO DA DA MANO M ANOBRA BRA DO DO QUARTO QUARTO VENTRÍ CULO EM PACIENTES PACI ENTES COM INSÔNIA

CASCAVEL 2007

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VIVIAN VI VIAN FEDRIGO FEDRIGO

UTIL UTI L I ZAÇÃO DA DA MANO M ANOBRA BRA DO DO QUARTO QUARTO VENTRÍ CULO EM PACIENTES PACI ENTES COM INSÔNIA

Trabalho de conclusão de curso apresentado como requisito  parcial para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia  pela Faculdade Assis Gurgacz - FAG.

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CASCAVEL 2007

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FACUL DADE DADE ASS ASSI S GURGACZ GURGACZ VIVIAN VI VIAN FEDRIGO FEDRIGO

UTIL UTI L I ZAÇÃO DA DA MANO M ANOBRA BRA DO DO QUARTO QUARTO VENTRÍ CULO EM PACIENTES PACI ENTES COM INSÔNIA.

Trabalho apresentado à Banca Avaliadora como requisito para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz – FAG, sob orientação do Professor Mestre Rodrigo Luiz Lima Jucá.

BANCA BANCA EXAM I NADORA NADORA

 _______________________ ________________________   _______________________________________________  Prof. Rodrigo Luiz Lima Jucá Faculdade Assis Gurgacz Mestre  _________________________ _______________________   ________________________________________________  Prof. Cristina Hameski Romero Faculdade Assis Gurgacz Especialista

 _________________________ _______________________   ________________________________________________  Prof. José Mohamud Vilagra Faculdade Assis Gurgacz Mestre Cascavel, 31 de outubro de 2007.

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DEDICATÓRIA

Ao meu professor e orientador Rodrigo Luiz Lima Jucá (in memorian) pelos conhecimentos transmitidos e pela paciência com meus erros. Não há palavras que demonstrem o quanto você foi e será importante pra mim. Um exemplo de ser humano, o qual levarei eternamente comigo. Desde o início da faculdade o admirei pelo seu empenho, humildade, força e dedicação. Lembrarei com saudades das nossas tardes e manhãs de orientação, as quais tornaram possível a realização deste trabalho. Obrigada por todo apoio e incentivo, tenho certeza que você estará ao meu lado me defendendo ai de cima e tenha certeza que seu nome será lembrado com carinho e muita saudade.

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AGRADECIMENTOS

Agradeço...

... a Deus, pois sem Ele nada seria possível. ... a minha mãe, por ser um exemplo de vida, sempre me ajudando nos momentos difíceis, tornando-os mais fáceis. ... ao meu pai, por todo apoio e compreensão durante esses anos que me ausentei de casa. ... ao meu irmão, pelo companheirismo nas pesquisas e trabalhos realizados. .... ao meu orientador pelos conhecimentos transmitidos, e pela paciência com meus erros.

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EPÍGRAFE

Algo só é impossível até que alguém duvide e acabe provando o contrário. Albert Einstein

A única hora que você não pode falhar é na última vez que tentar. Charles Ketturing

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RESUMO

O sono é imprescindível para a manutenção de uma vida saudável. É de grande importância o conhecimento de modalidades terapêuticas, as quais podem contribuir para melhora tanto da qualidade quanto da quantidade de sono, e conseqüentemente favorecer uma melhor qualidade de vida. O objetivo desta pesquisa foi analisar o efeito da manobra do quarto ventrículo, analisando a melhora da qualidade e quantidade de sono, assim como verificar a melhora na qualidade de vida dos pacientes. Esta pesquisa foi abordada como um estudo de campo, de caráter  exploratório, quali-quantitativo, não probabilístico, do tipo causa e efeito e de corte longitudinal. Doze indivíduos que obtiveram valores inferiores a 10 na escala de epworth participaram da  pesquisa, sendo divididos em dois grupos com seis componentes cada. O Grupo 1 (placebo) obteve média de idade de 22 ± 4,09 anos e o Grupo 2 (tratado), teve média de 30,3 ± 10,5 anos de idade. Foram realizados seis atendimentos para cada paciente, sendo que no primeiro e no último atendimentos os mesmos responderam questionários relacionados e qualidade e quantidade de sono, e também referente a qualidade de vida. Os atendimentos compreendiam na aplicação ou não da técnica CV4, conforme o grupo do indivíduo; por um período cronometrado de cinco minutos. Nos resultados desta pesquisa foi possível observar que os pacientes do Grupo 2, os quais receberam a técnica tiveram melhoras da qualidade do sono, partindo de uma classificação ruim antes do tratamento para uma classificação boa no término da pesquisa. Os indivíduos deste grupo obtiveram ainda uma média de uma hora a mais de sono por noite, e observou-se também melhora na qualidade de vida. Os indivíduos do Grupo 1, não receberam a técnica efetivamente; não se observou melhora da quantidade de sono antes e após o suposto tratamento; e não houve melhoras importantes quando avaliada a qualidade de vida antes e após a aplicação do placebo. Conclui-se que o Grupo 2, ou seja, o grupo que recebeu a técnica obteve melhoras tanto na qualidade quanto na quantidade de sono, assim como melhoras na qualidade de vida. Já o Grupo 1, o qual recebeu a técnica placebo, não obteve melhoras importantes, permanecendo com valores menores, iguais ou com pequeno aumento antes e após a suposta aplicação desta. Palavras-chave: Insônia. Manobra CV4. Sono.

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ABSTRACT

The sleep is indispensable to keep a healthy life. It is important the knowledge about therapeutic modality, cause they can contribute to improve the quality and the quantity of sleep, and in consequence to favor the life quality. The objective of this research is analyze the CV4 maneuver  effect; analyzing the sleep quality and quantity, as well to check the improvement of life quality. This research was approach life a field study, exploratory, qualy-quantitative, no probabilistic, cause and effect, longitudinal cut. 12 peoples that get scores less ten in the Epworth scale enjoy the research, was divide in two groups, with six people each one. The group 1 (placebo) have an age average 22 ± 4, 09 and group 2 (technique) have the age average 30, 3 ± 10, 5. Was cared six attendances to each patient, in the fist and last meeting the patients answer questionnaires of  quality and quantity of sleep, and quality of life as well. In the attendance the CV4 maneuver was applied; according the group; was chronometered five minutes of application. In the results of  this research was possible observe that the patients of group 2, that receive the technique have improvement of quality of sleep, having a bad classification in the beginning the treatment, and in the end of this, have a good one. This group has an average of more one hour sleep each night, and observe an improvement of life quality too. The group 1, don’t receives the technique, can’t see improvement of the quality of sleep after and before of legged treatment; don’t have improvements of quality of life. To conclude, the group 2, that receive the technique, gave an improvement the quality as well the quantity of sleep, and improvement of the life quality. The group 1, that don’t receive the technique, don’t have important improvements; remain with the same scores, less them or a bit improvement. Key-words: Insomnia. CV4 maneuver. Sleep.

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L I STA DE I L USTRAÇÕES USTRAÇÕES

Gráfico 1: Médias de idade dos grupos 1 e 2. ............................................... ............................................................................... ................................ 36 Gráfico 2: Sexo dos pacientes de ambos os grupos....................................................... grupos. ...................................................................... ................ 37 Gráfico 3: Valores encontrados no Índice de Pittsburg..................................................... Pittsburg ................................................................. ............ 38 Gráfico 4: Avaliação da quantidade de sono dos pacientes..................................... pacientes........................................................... ...................... 40 Gráfico 5: Valores encontrados no questionário SF 36......................................................... 36 ................................................................. ........ 41 Gráfico 6: Resultados encontrados no questionário SF 36, referentes às questões de dor e saúde mental. ............................................. ................................................................................................... .............................................................................................. ........................................ 43

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LISTA DE ABREVIATURAS

EMG: Eletromiograma EOG: Eletrooculograma EEG: Eletroencefalograma  NREM: Sono sem movimento rápido dos olhos REM: Sono com movimento rápido dos olhos EUA: Estados Unidos da América kD: Peso molecular  LCR: Líquido cefalorraquidiano CV 4: Manobra do quarto ventrículo IQSP: Índice de Qualidade de Sono de Pittsburg SF 36: Questionário referente a qualidade de vida

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SUMÁRIO

1

INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 13

2

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA.................................................................................. 15

2.1

ANATOMIA CRANIANA ............................................................................................... 15

2.2

ESTÁGIOS DO SONO ..................................................................................................... 16

2.2.1 Sono NREM ...................................................................................................................... 18 2.2.2 Sono REM ......................................................................................................................... 19 2.3

TEORIAS DO SONO........................................................................................................ 20

2.3.1 O sono como processo passivo.......................................................................................... 20 2.3.2 O sono como adaptação biológica ..................................................................................... 20 2.3.3 O sono como processo restaurador .................................................................................... 21 2.3.4

Sono e armazenamento de memória................................................................................. 21

2.4

A BASE NEURAL DO SONO ........................................................................................ 22

2.5

DISTÚRBIOS DO SONO................................................................................................ 23

2.5.1

Distúrbios do sono NREM ............................................................................................... 23

2.6

INSÔNIA.......................................................................................................................... 24

2.7

TÉCNICAS CRANIANAS .............................................................................................. 26

2.8

SUBSTÂNCIA S (SLEEP SUBSTANCE)........................................................................ 28

2.9

COMPRESSÃO DO 4º VENTRÍCULO (CV-4) ............................................................. 29

3

ENCAMINHAMENTO METODOL OGI CO .............................................................. 31

3.1

CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA........................................................................... 31

3.2

CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO ...................................................................... 31

12

3.3

CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA .......................................................................... 32

3.3.1

Critérios de inclusão ........................................................................................................ 32

3.3.2

Critérios de exclusão ....................................................................................................... 33

3.3.3

Riscos e Benefícios.......................................................................................................... 33

3.4

FERRAMENTAS............................................................................................................ 34

3.5

APLICAÇÃO DAS FERRAMENTAS........................................................................... 34

3.6

PROCEDIMENTOS........................................................................................................ 35

3.7

COLETA E ANÁLISE DOS DADOS ............................................................................ 35

4

RESULTADOS E DISCUSSÃO .................................................................................. 36

5

CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................................................ 46

6

REFERÊCIAL BI BL IOGRÁFICO............................................................................. 47

APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................................................... 52 ANEXO A - Escala de Sonolência de Epworth ............................................................................ 54 ANEXO B - Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP) ................................................. 55 ANEXO C - Questionário de Qualidade de Vida ( SF 36)............................................................ 60 ANEXO D - Aprovação do Comitê de Ética................................................................................. 67

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1 INTRODUÇÃO

Segundo Kandel (2003), há uma diferença considerável na incidência de insônia quando comparada com a sonolência excessiva. Cerca de 15%, um grande número de pessoas, tem insônia crônica, mas somente cerca de 2% tem sonolência excessiva. Apesar disto, mais pessoas  buscam ajuda para a sonolência do que para a insônia ou qualquer outro distúrbio do sono. Varela (2005), trás uma incidência de 6% da população com este distúrbio; a maioria das  pessoas que sofrem de insônia sente fadiga, cansaço, ardência nos olhos, irritabilidade, ansiedade, fobias, incapacidade de concentração, dificuldades de atenção e memória, mal estar e sonolência. O cérebro quando em vigília mantida produz uma substância, a qual em grande quantidade induz o sono. Esta substância encontra-se no líquor. (Douglas, 2000). De acordo com Snell (1999), o líquor é produzido por estruturas dentro dos ventrículos. A estimulação do quarto ventrículo, através da manobra CV4 aumenta a produção do liquido cefalorraquidiano e conseqüentemente da sustância indutora de sono. A elaboração desta pesquisa se propõe em verificar se a manobra escolhida contribuiu na melhora da quantidade de sono e da qualidade de vida da amostra estudada. Tendo em vista que cabe a área da fisioterapia reduzir este índice e fazer com que esses pacientes não necessitem de fármacos ou pelo menos reduzam a sua utilização; visando uma diminuição das inúmeras conseqüências causadas pela insônia e conseqüentemente obter uma melhora na qualidade de vida desses indivíduos.  Neste trabalho temos no capítulo 2 a fundamentação teórica contemplando a anatomia craniana, os estágios do sono, sua base neural assim como suas teorias; englobaremos também os

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distúrbios do sono e técnicas cranianas. No capítulo 3, veremos toda a parte metodológica; em seguida, no quarto capítulo serão apresentados os resultados e discussões do presente trabalho, com demonstração através de gráficos para melhor visualização. Contemplando esta pesquisa, no capítulo cinco é apresentada às considerações finais.

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2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRI CA

2.1 ANATOMIA CRANIANA

De acordo com Snell (1999), os ventrículos do encéfalo consistem em dois ventrículos laterais, o terceiro ventrículo e o quarto ventrículo. Os laterais estão em comunicação com o terceiro ventrículo através dos forames interventriculares; o terceiro ventrículo se comunica com o quarto ventrículo por meio do aqueduto do mesencéfalo. Estas cavidades são preenchidas com líquido cerebrospinal, o qual é produzido pelos plexos corióideos presentes nos próprios ventrículos. O líquido cerebrospinal escapa do sistema ventricular através de três forames situados no teto do quarto ventrículo e penetram na cavidade subaracnóide. Conforme Moore & Dalley (2001), os ventrículos laterais também chamados de primeiro e segundo ventrículos são os maiores e ocupam grandes áreas dos hemisférios cerebrais. Cada um destes ventrículos irão se abrir através do forame interventricular, no terceiro ventrículo. Segundo Lossow (1990) e Upledger (2004), o terceiro e quarto ventrículos são ligados por  um canal que passa em toda extensão do mesencéfalo entre os pedúnculos cerebrais e os corpos quadrigêmeos, chamado aqueduto cerebral de Sylvius. O quarto ventrículo está localizado entre o cerebelo na parte posterior e a ponte e bulbo na anterior. Segundo Moore & Agur (2004), o quarto ventrículo, encontra-se na parte posterior da  ponte e estende-se ínfero-posteriormente, também é contínuo. O liquido cerebroespinhal flui do quarto ventrículo para o espaço subaracnóideo, através de uma única abertura mediana e de aberturas laterais pares. São apenas aberturas que possibilitam que o líquido penetre no espaço

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subaracnóideo. Este espaço é continuo em torno da medula espinal e póstero - superiormente sobre o cérebro. Aproximadamente 330ml a 380 ml de líquido cerebrospinal entram na circulação venosa diariamente. O principal local de absorção do líquido no sistema venoso é através das granulações aracnóideas; o espaço subaracnóideo que contem o líquido cerebrospinal estende-se até os núcleos das granulações. Há dois caminhos para a penetração do líquido cerebrospinal no sistema venoso, um deles é por transporte através das células das granulações aracnóideas até os seios venosos da dura - mater, e um pouco de líquido se move entre as células que formam as granulações aracnóideas.

2.2 ESTÁGIOS DO SONO

De acordo com Habib (2000), o sono representa a ocupação humana de longe a mais difundida e a de maior duração, aproximadamente um terço do tempo de uma vida humana. O conhecimento da neuroquímica permitiu individualizar substâncias potencialmente responsáveis  pelos vários aspectos do sono. Segundo Kolb (2002), as pessoas em sua maioria dormem durante a noite e ficam acordadas durante o dia, e a maioria delas dorme de sete a oito horas por noite; esses estados comportamentais de ficar acordado e dormir são denominados vigília e sono respectivamente. A vigília compreende períodos em que permanecemos relativamente imóveis, outros em que estamos imóveis, porém mentalmente ativos e outros em que estamos fisicamente ativos; para cada uma dessas condições está associada uma atividade neural distinta.

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De acordo com Habib (2000), o sono normal caracteriza-se por uma dissolução periódica e fisiologicamente necessária da capacidade do indivíduo em comunicar com o seu ambiente. Este estado é fundamentalmente diferente de certos estados patológicos como o coma, mas é às vezes considerado como o estado extremo em oposição a um estado de vigília atenta ou de máximo despertar. Conforme Rowland (2002), o sono é um estado ativo e complexo, compreendendo quatro estágios de sono sem movimentos rápidos dos olhos, conhecido como NREM e o sono com movimentos dos olhos – REM. A vigília e os estágios de sono caracterizem-se por medidas fisiológicas que são avaliadas pela polissonografia. Os escores de sono padronizados se baseiam no eletro encefalograma (EEG), eletrooculograma (EOG) e eletromiograma (EMG). De acordo com Kandel (2003), o sono e vigília apresentam uma periodicidade de aproximadamente 24 horas; em circunstâncias normais os ritmos circadianos são modulados por   pistas ambientais externas chamadas de zeitgebers (indicadores de tempo), os quais sincronizam o ritmo com o meio ambiente. O autor ainda cita que o sono é dividido em duas fazes, N-REM e REM, as quais se alternam ciclicamente, seguindo um padrão altamente organizado. O tempo de sono não é consideravelmente afetado pelo exercício, dias agitados, permanência prolongada na cama, privação sensória profunda ou intensa estimulação visual. De fato, a mudança cotidiana no tempo total de sono não é tipicamente tão grande quanto às variações cotidianas na ingestão alimentar, trabalho mental ou físico e estado de humor. O único fator comportamental que aumenta o sono de modo importante é a privação prévia do mesmo. Ainda segundo o mesmo autor, o sono é definido por quatro critérios: Atividade motora reduzida; resposta diminuída á estimulação; posturas estereotipadas (ex: em humanos, corpo deitado com olhos fechados); reversibilidade relativamente fácil (distinguindo-o do coma e hibernação). Humanos normalmente adormecem entrando na fase não-REM, a fase REM vem

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 posteriormente e é caracterizada não somente pelos movimentos dos olhos, mas também por uma surpreendente completa inibição do tônus da musculatura esquelética.

2.2.1 Sono NREM

Conforme Kolb (2002), embora muitas pessoas possam pensar que o sono é um período inativo, uma notável gama de atividades acontecem durante o sono, temos como exemplo a síndrome das pernas inquietas. A nossa temperatura corporal, freqüência cardíaca e fluxo sanguíneo diminuem durante o período de sono NREM, devido o declínio da atividade simpática;  perdemos peso corporal e transpiramos em virtude da perda de água, e aumenta o nível do hormônio de crescimento. Neste estágio do sono nos agitamos e nos viramos na cama, fazemos também outros movimentos. Algumas pessoas até se levantam e andam durante o sono, e acredita-se que esse “sonambulismo” ocorra durante este estágio do sono. Segundo Kandel (2003), a atividade parassimpática aumenta e predomina durante esta fase, o que pode ser evidenciado pela constrição da pupila. O tônus muscular e os reflexos  permanecem inalterados. O autor divide este estagio em quatro fases: 1) Transição da vigília para o inicio do sono e dura vários minutos, ocorre alguma atividade da musculatura esquelética, sem movimentos rápidos dos olhos. 2) Fusos de sono, os quais no eletro encefalograma se caracterizam por baixa freqüência (12-14 hz). 3) Ondas deltas lentas (0,5 - 2 Hz). 4) Atividade das ondas aumenta e predomina.

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2.2.2 Sono REM

Segundo Nitrini (2005), a quinta fase do sono é chamada de sono com movimentos rápidos dos olhos ou sono REM, na qual há uma total atonia muscular do paciente. De acordo com Kolb (2002), durante o sono REM nossos olhos se movem, nossas bocas e dedos repuxam e os homens têm ereções penianas, mesmo assim ficamos paralisados, refletindo a alta relação da atividade parassimpática em relação à simpática. Podemos ter uma idéia de como é o sono REM ao observarmos um gato ou um cachorro. No começo do sono, o animal apresenta uma postura preguiçosa enquanto seus músculos são paralisados. Alguns animais podem dormir  enquanto estão em pé, travando as articulações dos joelhos; nesse momento estão em sono  NREM; quando estão totalmente estendidos no chão estão no sono REM. Durante este os membros do animal agitam-se visivelmente, se observarmos a face de um cão ou gato veremos a  pele do focinho se mexer e os olhos movendo-se para trás das pálpebras. Presume-se então que as vias neurais que mediam essas agitações poupem a paralisia. Uma explicação para os movimentos dos olhos, face e partes distais nos membros é que eles podem ajudar a manter o fluxo de sangue nessas partes do corpo. Conforme Kandel (2003), neste estágio do sono, ocorre um aumento da atividade neuronal, a temperatura encefálica e a taxa metabólica aumentam; em algumas regiões encefálicas os níveis podem ser iguais ou maiores do que no estado de vigília. Todo o tônus muscular desaparece, caracterizando uma atonia muscular. Segundo Guyton (2002), em uma noite de sono normal, os episódios de sono REM, ou sono paradoxal, também conhecido como sono dessincronizado duram de 5 a 30 minutos e geralmente surgem a cada 90 minutos. Quando a pessoa esta com muito sono, esse episódio de

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sono REM é curto e pode estar até mesmo ausente; da mesma forma que à medida que o individuo fica mais descansado durante a noite, os episódios REM aumenta muito.

2.3 TEORIAS DO SONO

2.3.1 O sono como processo passivo

Conforme Kolb (2002) é uma das teorias mais antigas e explica o sono como sendo a diminuição de estimulação sensorial. Esta teoria não explica a complexidade do sono, ela apenas  prevê que os indivíduos irão dormir se forem privados de estímulos. Porém experimentos revelam que pessoas trancadas em quartos passam menos tempo dormindo, esses resultados não apóiam esta teoria.

2.3.2 O sono como adaptação biológica

De acordo com Kolb (2002), esta teoria sustenta que o sono é um comportamento adaptativo influenciado pelas várias formas de as espécies se adaptarem a seu ambiente. Primeiro, o sono é projetado como uma estratégia para conservar energia. Segundo, o comportamento de uma determinada espécie é influenciado pelo fato de ser presa ou predadora, pois esta pode

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dormir quando achar melhor. Terceiro, um animal estritamente noturno ou diurno provavelmente irá dormir quando não puder se locomover. O cérebro é um grande consumidor de energia, logo seu desligamento durante o sono e outra maneira de conservar energia.

2.3.3

O sono como processo restaurador 

Conforme Habib (2000), a função do sono está totalmente ligada com a necessidade de se restaurar as capacidades somáticas de um indivíduo. A energia gasta durante um dia de trabalho  precisa ser reposta, e é durante o sono que isto acontece. Segundo Kolb (2002), esta idéia é amplamente aceita pelo público, podemos compreendêla a partir de uma perspectiva pessoal. No fim de um dia ficamos cansados, e quando acordamos estamos renovados, caso não durmamos o suficiente geralmente ficamos irritados. No entanto a fadiga e alerta podem ser aspectos do ritmo circadiano e não estão relacionados com aspectos corporais ou consumo de recursos essenciais.

2.3.4

Sono e armazenamento de memória

Conforme Kolb (2002), os resultados de algumas experiências geram muitas perguntas sobre as funções do sono de armazenamento da memória. Existem casos documentados de

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 pessoas que dormem menos de duas horas por dia e ainda permanecem ativas e saudáveis. Muitos indivíduos que tomam tranqüilizantes leves para melhorar o sono passam por mudanças no sono sem prejuízo no aprendizado. As teorias do sono de armazenamento da memória são extremamente interessantes, é possível que o sono contribua para a memória assim como contribui para o bem estar.

2.4

A BASE NEURAL DO SONO

Conforme Habib (2000), o sono é causado por uma perda das conexões entre o córtex e estruturas situadas no tronco cerebral, uma vez que a secção mesencefálica e não a secção bulbo medular causa um estado comparável ao sono, que deixa intactas as aferências sensórias cefálicas que chegam ao eixo nervoso pelos nervos cranianos. O sono é uma supressão das aferências sensoriais trazidas ao cérebro pelos diferentes sistemas dos sentidos, uma verdadeira desaferentização passiva do córtex. Segundo Kolb (2002), ainda não se sabe com certeza por que dormimos, uma idéia antiga  popular sustenta que o corpo secreta uma substância química que induz o sono e que pode ser  removida somente pelo dormir. O hormônio melatonina, secretado pela glândula pineal durante a fase escura do ciclo claro - escuro, provoca sonolência e é empregado para ajudar o sono, logo se  pode imaginar que seja uma substância produtora do sono. Entretanto, o sono continua mesmo após a remoção da glândula pineal, portanto a melatonina e muitas outras substâncias químicas  podem contribuir para o sono, mas não provocá-lo. Não foi identificado ainda se alguma substância química realmente regula o sono. Pesquisadores estudaram o sono em várias espécies

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de animais, os golfinhos, por exemplo, quando dormem apenas um dos hemisférios adormece de cada vez, esta capacidade possivelmente permite ao outro hemisfério permanecer alerta comportamental. Como qualquer substância oriunda do sangue afetaria os dois hemisférios, esse achado sugere que o sono não é causado por uma substância química que circula no sangue, mas sugere sim que o sono é produzido pela ação de alguma região dentro de cada hemisfério.

2.5

DISTÚRBIOS DO SONO

Kolb (2002) afirma que os distúrbios do sono incomodam e prejudicam o desempenho durante o dia seguinte. Algumas pessoas sofrem de distúrbios do sono quase toda noite, ficando cronicamente cansadas e improdutivas. Outras também são vítimas de ataques indesejáveis de sono durante o dia.

2.5.1

Distúrbios do sono NREM

Segundo Kolb (2002), os dois distúrbios do sono mais comuns são a insônia, ou seja, a incapacidade de dormir, e a narcolepsia, que é o adormecimento em momentos inconvenientes. Ambas são consideradas distúrbios de sono de ondas lentas; estão relacionadas a qualquer pessoa que tenha ficado acordada até tarde; podendo confirmar que uma curta noite de sono é geralmente acompanhada por uma tendência de adormecer em horas inconvenientes no dia seguinte. A

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compreensão sobre insônia é complicada pela ampla variação do tempo que as pessoas passam dormindo. Quem dorme menos pode achar que deveria dormir mais e o contrário também é verdadeiro, mas para eles o padrão de sono pode ser apropriado. Ficar acordado até tarde pode atrasar o ritmo circadiano de uma pessoa, encorajando o sono tardio, seguido por um adormecer  ainda mais tardio.

2.6

INSÔNIA

De acordo com Reimão (1999), a insônia é uma queixa comum, principalmente entre mulheres, é um dos sintomas mais referidos em serviços de saúde. Entretanto, os fatores de risco  para esta queixa não têm sido identificados. Poucos são os estudos para se detectar a prevalência de insônia na população em geral; estes têm sido limitados. Estudos feitos com 2.000 estudantes universitários de graduação, entre 17 e 45 anos, apresentam uma prevalência de insônia de 34,9%. Dos 84 distúrbios do sono listados na Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono, elaborada pela Associação Americana dos Distúrbios do Sono em conjunto com as associações similares da Europa, Japão e América Latina, a insônia é o mais prevalente. Segundo Kandel (2003), aproximadamente um terço da população geral relata alguma dificuldade em adormecer ou dormir, ou ambas. As mulheres têm mais probabilidade que os homens de relatar dificuldades de sono; quanto maior a faixa etária, maior a probabilidade de insônia. O autor ainda classifica este distúrbio e o divide, em 1) Síndrome da fase de sono atrasada, na qual há uma incapacidade de dormir e acordar nos horários convencionais. O início do sono é atrasado até o início da manhã (3-6 horas da manhã) e o horário de acordar é entre as

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11 e as 14 horas do dia. 2) Síndrome da fase de sono avançada, na qual a pessoa cai no sono no inicio da noite (20-21 horas) e acorda de madrugada (3-5 da manhã). Conforme Varela (2005) e Reimão (1999), a insônia é um sintoma sempre que a quantidade ou qualidade de sono é insuficiente. Mesmo que o número de horas de sono do indivíduo possa não estar reduzido, a maioria das pessoas que sofrem de insônia sentem fadiga, cansaço, ardência nos olhos, irritabilidade, ansiedade, fobias, incapacidade de concentrar-se, dificuldades de atenção e memória, assim como mal estar e sonolência. Todos estes sintomas irão acarretar déficit na qualidade de vida das pessoas. A insônia está entre as queixas mais comuns na  pratica médica e é a mais prevalente dentre os distúrbios do sono na população em geral. De acordo com Porto (2001), grande parte da população costuma dormir em média de seis a oito horas por noite, no entanto há indivíduos que necessitam de menos tempo de sono, outros de mais tempo para se sentirem em condições adequadas de exercer suas atividades diárias, sendo classificados como hipossones e hipersones respectivamente. A insônia é a redução do tempo total de sono, seja por dificuldade para iniciá-lo ou para mantê-lo, ou seja, na forma de um despertar precoce. É classificada como um distúrbio intrínseco do sono, os quais se originam de alterações psicológicas ou orgânicas, manifestados por distúrbios primários do sono. Ressaltamse pela sua freqüência e pelos transtornos que causam ao paciente no seu dia a dia, provocando uma diminuição na qualidade de vida do indivíduo. De acordo com Douglas (2000), o indivíduo queixa-se de dormir pouco e mal. Podendo manifestar-se como uma dificuldade para conciliar o sono, um despertar precoce, ou ainda o dormir fragmentário com freqüentes despertares acompanhados da sensação de não ter dormido. Mudanças degenerativas do sistema nervoso, que aparecem com alterações vasculares, ou de outra natureza, com a idade, provocam perturbações irreversíveis do sono.

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Segundo Reimão (1999), os profissionais de saúde, quando se deparam com a queixa de insônia, nem sempre tomam o devido cuidado na sua avaliação e no tratamento pormenorizado, quando não negligenciam tal diagnóstico e a sua importância para uma boa qualidade de vida das  pessoas. Segundo Boari (2004), a escala de Epworth, apesar de ser um método subjetivo, é validada e pode contribuir para a avaliação do quadro. É de fácil aplicação, rápida e sem qualquer  custo. Utiliza-se o valor 10 como divisor, sendo classificado como insônia indivíduos que obtiverem valor inferior a este. A escala segue em anexo (01).

2.7 TÉCNICAS CRANIANAS

Conforme Salgado (2004), a osteopatia craniana nasceu nos EUA, porém tem um maior  destaque na França. A osteopatia destaca o chamado movimento respiratório primário, o qual é um mecanismo involuntário, possui dois tempos, de flexão e extensão craniana; é responsável  pela micromobilidade de cada célula do corpo humano, é o ciclo da expansão/contração celular. Muitos estudos foram realizados para se provar a mobilidade dos ossos do crânio, dentre eles o estudo de J. Upledger, o qual realizou inúmeras dessecações de crânios humanos e concluiu que a esfenobasilar não estava ossificada, e que existe uma flexibilidade de osso vivo. Uma tração de 75 gramas sobre a parte anterior do frontal move a foice do cérebro. De acordo Salgado (2004), Piekartz (2003) e Sills (2001), a mobilidade dos ossos do crânio representa um sistema acomodativo às variações de pressão do líquido cefalorraquidiano,

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que se deve principalmente a respiração costal. Não há dúvidas que exista micro mobilidade das suturas cranianas, as quais são consideradas micro articulações, 8 a 12 microns. Segundo Richard (1996), a terapia craniana não deve representar mais do que 10 a 15% do tempo consagrado a cada paciente salvo nas crianças ou nos espasmofílicos. A palpação craniana segundo ele informa sobre a forma do crânio, a posição de cada um dos ossos, comparando um lado com o outro e a forma dos diferentes ossos, onde todas as zonas doloridas devem ser anotadas assim como os pontos gatilhos, sendo que é dada uma atenção particular ás suturas. De acordo com Salgado (2004), existem estados em que são indicados uma avaliação craniossacral, dentre eles a dificuldade em dormir e tem em sua indicação para tratamento os distúrbios do sono. Nesta avaliação devemos observar a SQAF, que seria a simetria entre os movimentos de flexão e extensão, a qualidade e suavidade do movimento, a amplitude e a freqüência (quantos ciclos por minuto). Richard (2002), diz que os objetivos das técnicas cranianas são suprimir a irrigação do simpático perivascular, responsável pela função neuroarterial e suas repercussões; romper á atividade reflexa patógena que provém das suturas e repercutem sobre a musculatura craniomandibular e cervical, assim como o córtez cerebral, drenar as estases ao nível dos seios venosos e restaurar o jogo articular fisiológico e o equilíbrio das membranas de tensão recíproca.

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2.8 SUBSTÂNCIA S (SLEEP SUBSTANCE)

De acordo com Douglas (2000), quando um indivíduo é privado de sono durante períodos  prolongados seletivamente ou não, chega uma hora em que ele não pode mais manter-se acordado e cai em sono profundo, isto ocorre ao redor de 70 a 100 horas de privação total do sono. Interpreta-se esse sono forçado como resultado da produção de uma substância, pelo cérebro, em vigília mantida. Tal substância é denominada Substância S ou Sleep Substance, ou seja, substância do sono. Esta foi detectada em cabras, as quais se mantinham em vigília durante  períodos longos de tempo; após esses períodos era retirada amostra de líquor que, injetados em cabras em plena atividade de vigília provocava um estado de sono profundo e mantido. Determinou-se nesse líquor a presença de uma substância de peso molecular em torno de 0,50 kD, que era capaz de produzir o sono. Esta substância representaria uma reserva de sono, isto é, quando o individuo está privado de sono por períodos longos, a substância S vai sendo sintetizada até atingir após várias horas uma taxa suficiente para agir como indutor de sono, porém em condições habituais do ciclo sono – vigília não agiria pois quando se inicia o sono fisiológico á noite, sua concentração no líquor é ainda baixa não sendo suficiente para provocar o sono que, nessas circunstâncias, é produzido pelos mecanismos neurais do sono. Segundo Upledger (1995), o líquido cefalorraquidiano (LCR) move-se e a mudança da  biomecânica ocorre durante e depois da intervenção craniana. Logo sugere-se que na menor  mudança patológica a dinâmica do líquido também pode ocorrer, e que o movimento dos ossos do crânio durante o exame ou tratamento podem mudar a dinâmica do LCR. Conforme Piekartz (2003), o crânio constitui um recipiente ideal para o LCR. A circulação deste líquido é necessária para o transporte de substâncias como neurotransmissores,

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nutrientes e muitos produtos, os quais são necessários para que se mantenha a homeostasia do sistema nervoso central.

2.9 COMPRESSÃO DO 4º VENTRÍCULO (CV-4)

Segundo Upledger (2004), o ponto de quietude alcançado com a aplicação da técnica sobre o occipital do indivíduo se chama tradicionalmente técnica de CV4. Esta técnica supõe a compressão do quarto ventrículo. A compressão deste ventrículo do cérebro influencia os centros nervosos localizados neste e também nas paredes do próprio ventrículo. Ainda segundo o mesmo autor, a escama do occipital permite a acomodação da pressão exercida pelo líquido intracraniano. A técnica CV4 reduz de modo significativo a capacidade de acomodação das escamas, a pressão do líquido intracraniano aumenta e por tanto, se conduz ao longo de todas as outras vias disponíveis quando o movimento da escama do occipital se restringe extrinsecamente. De acordo com Chaitow (2001), e Upledger (2004), esse é um método profundamente relaxador que afirma-se intensificar a função rítmica craniana e melhora a circulação linfática  pelo corpo. Uma das maneiras de realizar essa manobra é descrita da seguinte forma: O paciente esta em supino, terapeuta sentado na cabeceira da maca e braços descansados sobre ela, os dedos entrelaçados para formar uma concha dentro da qual o paciente deita a cabeça de modo que as eminências tênares estejam laterais em relação ás protuberâncias occipitais externas, mas mediais em relação aos ângulos laterais da escama occipital. Esse posicionamento das mãos é vital para o sucesso do método. Deve-se esperar então até se sintonizar com o ritmo do movimento craniano

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do paciente. Durante a fase de extensão (expiração) deve-se aplicar medialmente uma pressão muito leve, porém persistente, exagerando o movimento craniano normal dessa fase. A pressão não deve ser gerada pela ação da mão mas sim pela contração dos músculos flexores e profundos do antebraço do terapeuta. Upledger (1995) acredita que a CV-4 afeta a atividade do diafragma e o controle autonômico da respiração e parece relaxar o tônus do sistema nervoso simpático em um grau significativo. A melhora funcional autonômica é sempre esperada como conseqüência da indução do ponto imóvel. Conforme o occipício do paciente tenta alargar durante a fase de flexão, o terapeuta deve resistir a esse alargamento. As mãos do terapeuta ficam imóveis, não apertam. De acordo com Upledger (2004), a técnica CV4 favorece o movimento do líquido intracraniano e seus intercâmbios. A melhora nessa movimentação do líquido é sempre benéfica, com exceção da hemorragia intracraniana e aneurismas cerebrais. Está técnica também é empregada para reduzir a hipertonia simpática crônica de pacientes estressados e pacientes com distúrbios do sono. Sempre se espera uma melhora funcional vegetativa como resultado da indução do ponto de quietude.

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3 ENCAMI NHAMENTO METODOLÓGICO

3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA

Esta pesquisa foi abordada como um estudo de campo, de caráter exploratório, qualiquantitativo, não probabilístico do tipo causa e efeito e de corte longitudinal.

3.2 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO

Foram distribuídos os questionários, contendo a escala de epworth (Anexo A) para acadêmicos e funcionários da Faculdade Assis Gurgacz - FAG, sem determinação de curso específico; durante os meses de maio e junho; a escala foi respondida pelo próprio paciente, havendo interferência do terapeuta somente em casos de dúvidas ou má interpretação; os  primeiros doze indivíduos que responderam o questionário e passaram pelos critérios de exclusão foram selecionados para pesquisa. Através desta escala detectamos o distúrbio do sono, insônia. Juntamente com a escala, constaram algumas perguntas, elaboradas pelo próprio pesquisador,  baseadas na literatura com a finalidade de avaliar se estes indivíduos se enquadram ou não nos critérios de inclusão. Após selecionados estes doze indivíduos, os mesmos responderam o Índice de Qualidade do sono de Pittsburg (IQSP), (Anexo B), pelo qual se avaliou a qualidade e quantidade de sono; responderam também um questionário de qualidade de vida, SF- 36 (Anexo

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C). A pesquisa foi iniciada apenas após a aprovação do Comitê de Ética da Faculdade Assis Gurgacz. (Anexo D).

3.3 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA

Esta constou de doze indivíduos, do sexo feminino ou masculino, entre 18 á 46 anos de idade, os quais obtiveram resultados inferiores a 10 na escala de epworth; pois segundo Boari (2006), este valor indica o distúrbio insônia. Foram divididos dois grupos de forma randomizada, seis indivíduos cada grupo, sendo que um dos grupos funcionou como placebo, e no outro grupo foi aplicada a manobra do quarto ventrículo, já descrita anteriormente neste trabalho. Após o término da pesquisa o grupo placebo, também recebeu tratamento.

3.3.1 Critérios de inclusão

Pacientes que obtiverem valores inferiores a dez na escala de epworth, que forem acadêmicos ou funcionários da Faculdade Assis Gurgacz, na faixa etária de 18 á 46 anos de idade, que tenham respondido a questão 07 do Índice de qualidade do sono de Pittsburg a opção: (x) nenhuma vez; que estejam de acordo em realizarem a pesquisa e que tenham assinado o termo livre e esclarecido. (Apêndice A).

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3.3.2 Critérios de exclusão

Pacientes depressivos, usuários de drogas, pacientes que tenham respondido a questão 07 do Índice de qualidade do sono de Pittsburg com qualquer outra alternativa exceto a opção: (x) nenhuma vez e pacientes que não tenham disponibilidade para participar da pesquisa.

3.3.3 Riscos e Benefícios

O paciente poderia correr o risco de não relaxar durante o tratamento, e também de sentirse constrangido, para amenizar estes riscos o tratamento foi realizado numa sala fechada, com total silêncio, e o paciente pôde estar acompanhado por uma pessoa de sua confiança. Caso ainda assim o paciente se sentisse constrangido, o tratamento foi interrompido e marcada uma nova data para o paciente. Como benefício os pacientes poderão obter uma melhora na qualidade e quantidade de sono, assim como melhoras importantes na qualidade de vida.

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3.4 FERRAMENTAS

Escala de Epworth para detecção do distúrbio, aplicação da manobra objetivando a melhora do sono. A qualidade e quantidade de sono foram avaliadas conforme o Índice de qualidade de sono de Pittsburg (BUYSSE, 1989; FERRO, 2005; ALMONDES E ARAÚJO, 2003). E a qualidade de vida foi avaliada conforme o questionário SF 36 (CICONELLI, 1997; CICONELLI 2003; SILVA et all 2005; TOLEDO et all 2005). Todos estes questionários estão em anexo como dito anteriormente.

3.5 APLICAÇÃO DAS FERRAMENTAS

Foi aplicada uma escala de Epworth, para acadêmicos e funcionários da Faculdade Assis Gurgacz. A mesma foi aplicada na própria instituição pela pesquisadora, durante o mês de maio e  junho. Através desta escala auto aplicativa, a qual consiste de questões simples e objetivas detectou-se a insônia do indivíduo. A técnica foi aplicada nos meses de junho á agosto, na própria instituição, tendo como objetivo a melhora do sono dos pacientes. Foram realizadas duas vezes  por semana (segundas e quartas ou terças e quintas) e para cada paciente foram estipulados cinco minutos de manobra. O índice de qualidade do sono e o questionário de qualidade de vida foram aplicados no início da pesquisa no mês de junho, e ao final da mesma no mês de agosto; ou seja, no primeiro e no último atendimento. A pesquisa foi realizada na clínica da Faculdade Assis Gurgacz. Foram destinados dez minutos para cada paciente, caso o mesmo tivesse alguma dúvida

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sobre a técnica ou sobre os atendimentos. Os atendimentos foram marcados conforme disponibilidade dos pacientes.

3.6 PROCEDIMENTOS

Durante a técnica o paciente ficou posicionado em decúbito dorsal, com as costas encostadas na maca, e com os braços estendidos ao lado do corpo, o terapeuta se posiciona na cabeceira da maca descansando os braços sobre a mesma, em seguida o terapeuta posiciona os dedos de forma entrelaçada para formar uma concha de modo que as eminências tênares estejam laterais em relação ás protuberâncias occipitais externas e medias em relação aos ângulos laterais da escama occipital. Durante a fase de expiração o terapeuta aplica uma pressão muito leve em direção medial, porém persistente e durante a fase de inspiração o terapeuta resiste ao alargamento do crânio.

3.7 COLETA E ANÁLISE DOS DADOS

Os dados foram coletados pelo próprio pesquisador. Para auxiliar na montagem de gráficos e análise dos resultados foram utilizados os programas Microsoft Excel e Teste T student.

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4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os resultados encontrados antes e após o tratamento de ambos os grupos são expressos no decorrer do trabalho através de gráficos. Foram realizadas análises comparativas entre os grupos submetidos à pesquisa.

GRÁFICO 1: Médias de idade dos grupos 1 e 2.

46 42 38 34

30,3

30 26

22

22 18 Grupo 1

Grupo 2

Fonte: da autora (2007).

Dos doze indivíduos estudados, seis participaram do Grupo 1 (placebo) e os outros seis receberam a técnica efetivamente (Grupo 2). A média do grupo que recebeu a técnica foi de 30,3 ± 10,5 anos de idade e do grupo placebo foi de 22 ± 4,09 anos. A amostra deste trabalho ficou limitada aos acadêmicos e funcionários da Faculdade Assis Gurgacz, logo teve-se como resultado uma baixa média de idade.

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Kandel (2003) contradiz a média encontrada neste trabalho, quando relata que quanto maior a faixa etária, maior a probabilidade de insônia, ou seja, que os idosos são mais atingidos  pelo distúrbio. Já para Weinstenin e Buckwalter (2000), o distúrbio do sono, insônia, pode ocorrer em qualquer idade, e em ambos os sexos, mas sempre o homem em menor proporção. O que confirma também o gráfico que segue.

GRÁFICO 2: Sexo dos pacientes de ambos os grupos.

7 6 6   s

  o   u 5    d    í   v    i    d 4   n    i   e    d 3   o   r   e 2   m    ú    N 1

5

1 0

0 Grupo 1

Grupo 2 Mulheres

Fonte: da autora (2007).

Homens

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 No gráfico da página anterior pode-se observar a variação conforme o sexo dos pacientes de ambos os grupos. Encontra-se uma maior freqüência entre as mulheres sendo que o Grupo 1 é composto por cinco mulheres e apenas um homem e o Grupo 2 apenas por mulheres. Reimão (1999) e Kandel (2003) confirmam os dados encontrados, relatando que a incidência de insônia é mais freqüente entre mulheres do que entre os homens. Para Antônio, (2001); West, (2001) e Ferreira et al. (2002), o sexo feminino é responsável  por 70 a 95% dos casos de insônia. O que vem confirmar definitivamente os autores acima citados. Lavery (1998) relata que as mudanças hormonais podem afetar a qualidade e quantidade do sono das mulheres, e como resultado podem se sentir mais cansadas e irritadas.

GRÁFICO 3: Valores encontrados no Índice de Pittsburg

12,00 10,00 10,00 8,33 8,00

7,17

6,00

4,83

4,00 2,00 0,00 Grupo 1

Grupo 2

Grupo 1

Antes

* Escores maiores do que cinco considera-se como qualidade de sono ruim. Fonte: da autora (2007).

Grupo 2 Depois

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O gráfico da página anterior aponta os valores obtidos na avaliação do Índice de Pittsburg, qualidade do sono de ambos os grupos antes e após o tratamento. Observa-se que o Grupo 1 (placebo), possuía um índice de pittsburg de 8,33 pontos, e após o suposto tratamento, ficou com 7,17 pontos, ou seja, uma diminuição de 1,16 pontos permanecendo ainda com a classificação de sono ruim. Já o Grupo 2, o qual recebeu efetivamente a técnica, antes possuía uma pontuação de 10,0 pontos e após receber a técnica caiu para 4,83 pontos, o que demonstra que os indivíduos deste grupo passaram de uma qualidade de sono considerada ruim para uma boa qualidade. Assim, pode-se dizer que quando comparados ambos os grupos, encontramos um p – valor de 0,03 tornando a diferença estatisticamente significativa, ou seja, a manobra foi eficaz para os indivíduos do grupo 2, os quais receberem efetivamente a mesma. Salgado (2004) relata que a manobra craniana é totalmente indicada para os distúrbios do sono, inclusive a insônia, e que quando aplicada de forma correta, esta técnica possui excelentes resultados, obtendo melhoras importantes na qualidade do sono. Upledger (2004) concorda com o autor acima ao dizer que a manobra do quarto ventrículo favorece o movimento no líquido intracraniano, esta melhora da circulação do líquido é sempre  benéfica, acarretando conseqüentes melhoras na qualidade do sono dos indivíduos com distúrbios. Chaitow (2002), afirma que a qualidade do sono assume um papel vital na boa saúde e é essencial para uma sensação de bem estar. Um sono ruim perturba e piora, sem dúvidas, a qualidade de vida das pessoas. Atkinson (2002) e Bear (2002) concordam entre si, e relatam em seus estudos que a qualidade de sono em indivíduos com distúrbios como a insônia, é sempre comprometida,

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causando uma insatisfação, cansaço e mal estar durante o dia. A qualidade de sono nesses indivíduos é sempre prejudicada.

GRÁFICO 4: Avaliação da quantidade de sono dos pacientes.

7,2

7

7 6,8

6,7

6,6

6,6      s      a      r      o       H

6,4 6,2 5,9

6 5,8 5,6 5,4 5,2 Grupo 1

Grupo 2

Grupo 1

Antes

Grupo 2 Depois

Fonte: da autora (2007).

O gráfico acima revela os resultados referentes à quantidade de sono de ambos os grupos, tanto antes quanto após o tratamento. Pode-se observar que os indivíduos do Grupo 1 (placebo) antes do tratamento dormiam cerca de 6,6 horas e após o tratamento placebo começaram a dormir  uma média de 6,7 horas por noite; ou seja, um aumento de 0,1. Já os componentes do Grupo 2, antes da técnica dormiam cerca de 5,9 horas e após a aplicação da técnica passaram a dormir  média de 7 horas. Apesar do Grupo 2, ter obtido uma média de aumento de 1,1 horas por noite, é estatisticamente não significante, pois tem como p - valor: 0,28. Salgado (2004) relata que a quantidade de sono nos indivíduos com insônia é quase sempre menor. A manobra do quarto ventrículo é indicada para esses pacientes, pois a mesma

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quando aplicada de forma correta, com o posicionamento correto das mãos, favorece a melhora da quantidade de sono. Upledger (2004) afirma que a manobra craniana CV4 afeta a atividade diafragmática e o controle autônomo da respiração e relaxa o sistema nervoso simpático em um grau significativo; esta técnica reduz a hipertonia simpática, melhorando a quantidade de sono de indivíduos com insônia. Varela (2005); Reimão (1999) e Lavery (1998) relatam que o sono é indispensável para que se tenha uma vida saudável. As pessoas com insônia têm uma diminuição da quantidade de sono, deixando-as mais cansadas e indispostas durante o dia. Atkinson (2002) e Bear (2002) concordam com os autores acima e afirmam que a quantidade de sono nos pacientes com insônia é diminuída, e que esta diminuição da quantidade é diretamente relacionada à má qualidade do sono.

GRÁFICO 5: Valores encontrados no questionário SF 36

100,0 90,0 80,0   m   e   g   a    t   n   e   c   r   o    P

70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Capacidade Funcional

Antes Grupo 1

Limitação por Estado Geral de aspéctos físicos Saúde

Antes Grupo 2

V italidade

Depois Grupo 1

Aspéctos Sociais

Limitação por aspéctos emocionais

Depois Grupo 2

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Fonte: da autora (2007).

 No gráfico da página anterior estão demonstrados os resultados obtidos no questionário de qualidade de vida, após aplicação ou não da técnica conforme o grupo que o indivíduo participou. Observa-se uma maior melhora com relação à qualidade de vida nos indivíduos do Grupo 2. Quando avaliada a questão de capacidade funcional do Grupo 1 (placebo), encontramos valores antes do tratamento de 82,5% e pós a suposta aplicação da técnica obteve-se 84,2%, ou seja, um aumento de 1,7 % . Já no Grupo 2, encontramos um aumento de 11,7%, pois de uma pontuação de 75% antes do tratamento evoluiu-se para 86,7% após aplicação da técnica. Quando avaliada a limitação por aspectos físicos, encontramos o Grupo 1 com 75% antes do tratamento, mantendo esta mesma percentagem ao final da pesquisa. Destaque para o Grupo 2, no qual encontramos valores de 62,5% antes do tratamento e 95,8% após o tratamento, o que nos afirma uma melhora de 33,3% nesta questão.  Na avaliação do estado geral de saúde temos o Grupo 1 com uma percentagem de 15% antes do suposto tratamento, alcançando posteriormente uma média de 15,8%, ou seja, um aumento de apenas 0,8%. Porém no Grupo 2 antes do tratamento os componentes possuíam uma média de 9,4%, evoluindo para 13,6%, acarretando um aumento de 4,2%. Outro item avaliado foi relacionado à vitalidade, neste o Grupo 1 obteve valores de 63,3% antes e 65% após o tratamento, demonstrando um aumento de 1,7%. Já no Grupo 2, encontramos valores de 37,5% antes e 61,7% após o tratamento, ou seja, um aumento de 24,2%. Quando avaliadas as variáveis relacionadas aos aspectos sociais temos o Grupo 1 com valores de 72,9% antes e 81,3% após o suposto tratamento, ou seja, um aumento de 8,4%. O Grupo 2 demonstra um maior aumento, saindo de 66,7% para 85,4%, provocando uma melhora de 18,7%.

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 Na avaliação das questões de limitação por aspectos emocionais, encontramos o Grupo 1 com uma diminuição de 22,2%, caindo de 50% para 27,8%. Já no Grupo 2, obtivemos uma queda de 5,5%, caindo de 72,2% para 66,7%.

GRÁFICO 6: Resultados encontrados no questionário SF 36, referentes às questões de dor e saúde mental.

1,00 0,90 0,80 0,70   m 0,60   e   g   a    t   n 0,50   e   c   r   o 0,40    P

0,30 0,20 0,10 0,00 Dor

Antes Grupo 1

Antes Grupo 2

Saúde mental

Depois Grupo 1

Depois Grupo 2

Fonte: da autora (2007).

 Na avaliação relacionada à dor, temos o Grupo 1 com valores de 0,68% antes e 0,79% após o tratamento placebo, demonstrando um aumento de 0,11%. No Grupo2, obtiveram-se valores de 0,38% antes e 0,30% após o tratamento, ou seja, uma queda de 0,08%. Através dos questionários aplicados podemos observar que esses resultados encontrados com relação a dor 

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foram devido a dois integrantes do Grupo 2, os quais tiveram aumento da dor; os demais componentes não tiveram alteração ou diminuíram a dor. Isto explica a alteração encontrada no gráfico. Quando avaliada a questão de saúde mental, o Grupo 1 obteve valores de 0,60% e 0,61% antes e depois do tratamento respectivamente. O Grupo 2 obteve 0,50% antes do tratamento e 0,59% após a aplicação da técnica, demonstrando um aumento de 0,09%. Upledger (2004) afirma que a manobra CV4 age modificando a circulação intracraniana restabelecendo a flexibilidade da resposta vegetativa através do ponto de quietude, como conseqüência observa-se alterações apreciáveis no corpo do indivíduo, as quais acarretam mudanças benéficas na qualidade de vida dessas pessoas. Sills (2001) relata que a técnica craniana em questão atua de maneira importante na circulação intracraniana provocando o relaxamento do indivíduo e como conseqüência uma diminuição da irritabilidade e ansiedade, acarretando melhoras significativas na qualidade de vida. Varela (2005) e Reimão (1999) relatam que a insônia é um sintoma, o qual pode acarretar  uma série de alterações como fadiga, cansaço, ardência nos olhos, irritabilidade, ansiedade, fobias, incapacidade de concentrar-se, dificuldades de atenção e memória, mal estar e sonolência. Todos estes sintomas irão acarretar déficit na qualidade de vida das pessoas. Porto (2001) confirma a opinião dos autores acima citados, dizendo que a insônia é a redução do tempo total de sono, seja por dificuldade para iniciá-lo ou para mantê-lo, ou seja, na forma de um despertar precoce. Ressalta-se pela sua freqüência e pelos transtornos que causam ao paciente no seu dia a dia, provocando uma diminuição na qualidade de vida do indivíduo.

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Alves (2005) relata em seus estudos que o sono desempenha funções, as quais repercutem no bem estar físico e mental dos indivíduos e na vigília, sendo de extrema importância para as diversas fases do desenvolvimento e necessário para a manutenção de uma boa qualidade de vida.

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5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir dos resultados apresentados neste estudo pode-se concluir que para esta amostra estudada a técnica CV4 foi efetiva, melhorando de forma significativa a qualidade de sono dos indivíduos tratados. Destacando também o aumento considerável da quantidade de sono obtida neste grupo, uma média de uma hora a mais de sono por noite. Desta forma, esta pesquisa colaborou para proporcionar efeitos na qualidade de vida dos indivíduos tratados e contribuiu na adição de estudos referentes e este tema. Entretanto, como se tratou de um estudo onde o número de pacientes foi pequeno fica a  perspectiva de novos estudos, com amostras maiores que possam complementar e confirmar estes resultados.

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REFERÊCIAL BIBLI OGRÁFICO

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APÊNDICE

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APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

FACUL DADE ASSIS GURGACZ – FAG Av. das Torres, 500 Fone (45) 3213930 Fax: (045)3213902 CEP: 85 802 000 – Cascavel - Paraná.

Consentimento formal de participação no estudo intitulado: UTILIZAÇÃO DA MANOBRA DO QUARTO VENTRÍ CULO EM PACIENTES COM INSÔNIA Acadêmico Responsável: Vivian Fedrigo Orientador: Rodrigo Luiz Lima Jucá Você esta sendo convidado (a) a participar de projeto de pesquisa acima identificado. O documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre a pesquisa que estamos realizando. Sua colaboração neste estudo será de muita importância para nós, mas se desistir a qualquer momento, isso não causará nenhum prejuízo a você. Eu, ________________________________________________, aceito participar como voluntário (a) no presente projeto de pesquisa. Discuti com o pesquisador responsável sobre a minha decisão em participar e estou ciente que: 1. Esta pesquisa tem como objetivo verificar se com a aplicação da técnica já esclarecida a mim, ocorrerá uma melhora na quantidade e qualidade de sono; 2. O procedimento também foi explicado a mim, assim como os possíveis desconfortos, riscos e  benefícios; 3. Declaro estar ciente de que não está prevista nenhuma forma de remuneração pela minha  participação no presente estudo; 4. Tenho a liberdade de desistir ou de interromper minha colaboração nesta pesquisa no momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicação; 5. A desistência não causará nenhum prejuízo a minha saúde ou bem estar físico; 6. Os resultados obtidos durante este estudo serão mantidos em sigilo, mas concordo que sejam divulgados em publicações científicas, desde que meus dados pessoais não sejam mencionados; 7. Tenho a garantia de tomar conhecimento, pessoalmente, dos resultados parciais e finais desta  pesquisa; 8. Estou consciente que poderei ser incluso em qualquer um dos grupos de pesquisa, sendo estes  já explicados a mim. Declaro que obtive todas as informações necessárias e esclarecimento quanto ás dúvidas por mim apresentadas e, por estar de acordo, assino o presente documento em duas vias de igual teor  (conteúdo) e forma, ficando uma em minha posse.  ____ de _____de 2007.  ___________________________________ Sujeito da pesquisa

________________________________  Pesquisador responsável pela pesquisa

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ANEXOS

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ANEXO A - Escala de Sonolência de Epworth

Situação

Chances de Cochilar 

1. Sentado e lendo............................................................................................................... 2. Vendo TV........................................................................................................................ 3. Sentado em um lugar público, sem atividade (sala de espera, cinema, reunião)............ 4. Como passageiro de trem, carro ou ônibus andando uma hora sem parar...................... 5. Deitado para descansar à tarde, quando as circunstâncias permitem.............................. 6. Sentado e conversando com alguém............................................................................... 7. Sentado, calmamente, após almoço sem álcool.............................................................. 8. Se estiver de carro enquanto para por alguns minutos no transito intenso..................... 0 Nenhuma chance de cochilar  1 Pequena chance de cochilar  2 Moderada chance de cochilar  3 Alta chance de cochilar 

Perguntas anexadas pelo pesquisador: Assinalar com (X) caso resposta seja SIM. ( ) É ou já foi dependente químico? ( ) Utiliza medicamentos? Quais? ( ) Tem ou já teve depressão?

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ANEXO B - Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP)

Nome: Data: Fone: 1) Durante o mês passado, à que horas você foi deitar à noite na maioria das vezes? HORÁRIO DE DEITAR: _____________  2) Durante o mês passado, quanto tempo (em minuto) você demorou para pegar no sono, na maioria das vezes? QUANTOS MINUTOS DEMOROU PARA PEGAR NO SONO: _____________  3) Durante o mês passado, a que horas você acordou de manhã, na maioria das vezes? HORÁRIO DE ACORDAR: ________________  4) Durante o mês passado, quantas horas de sono por noite você dormiu? HORAS DE SONO POR NOITE: _______________  Para cada uma das questões seguinte escolha uma única resposta, que você ache mais correta. Por  favor, responda a todas as questões. 5) Durante o mês passado, quantas vezes você teve problemas para dormir por causa de: a) Demorar mais de 30 minutos para pegar no sono ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais

b) Acordar no meio da noite ou de manhã muito cedo ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais c) Levantar-se para ir ao banheiro ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais d) Ter dificuldade para respirar ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais e) Tossir ou roncar muito alto ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais

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f) Sentir muito frio ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais g) Sentir muito calor ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais h)Ter sonhos ruins ou pesadelos ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais i) Sentir dores ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais  j)Outra razão, por favor, descreva: Quantas vezes você teve problemas para dormir por esta razão durante o mês passado? ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais 6) Durante o mês passado, como você classificaria a qualidade do seu sono? ( )Muito boa ( )ruim ( )Boa ( )muito ruim 7) Durante o mês passado, você tomou algum remédio para dormir, receitado pelo médico, ou indicado por outra pessoa ( farmacêutico, amigo, familiar) ou mesmo por sua conta? ( ) Nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana ( ) uma ou duas vezes por semana ( ) três vezes por semana ou mais Qual(is)? 8) Durante o mês passado, se você teve problemas para ficar acordado enquanto estava dirigindo, fazendo suas refeições ou participando de qualquer outra atividade social, quantas vezes isso aconteceu? ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais 9) Durante o mês passado, você sentiu indisposição ou falta de entusiasmo para realizar suas atividades diárias? ( )Nenhuma indisposição nem falta de entusiasmo ( )indisposição e falta de entusiasmo pequeno ( )Indisposição e falta de entusiasmo moderadas ( ) muita indisposição e falta de entusiasmo Comentários do entrevistado (se houver): 10) Você cochila? ( ) Não ( ) Sim Comentário do entrevistado (se houver):

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Caso Sim –Você cochila intencionalmente, ou seja, pôr que quer? ( ) Não ( ) Sim Comentários do entrevistado (se houver): Para você, cochilar é ( )Um prazer ( )Uma necessidade ( )Outro – qual? Comentários do entrevistado (se houver):

Índice de Qualidade de Sono dePittsburg - Instruções para pontuação

Componente 1: Qualidade subjetiva do sono: Examine a questão 6 e atribua a pontuação da seguinte maneira: Resposta Pontuação Muito Boa 0 Boa 1 Ruim 2 Muito ruim 3 Pontuação do componente 1 :________  Componente 2: Latência do sono: 1. Examine a questão 2 e atribua a pontuação de a seguinte maneira: Resposta Pontuação ≤ a 15 minutos 0 16 -30 minutos 1 31 -60 minutos 2 > 60 minutos 3 2. Examine a questão 5a e atribua a pontuação da seguinte maneira: Resposta Pontuação  Nenhuma vez 0 Menos de 1 vez/semana 1 1 a 2 vezes/semana 2 3 vezes ou mais/semana 3 3. Some a pontuação da questão 2 e 5ª 4. Atribua a pontuação do componente 2 da seguinte maneira: Soma Pontuação 0 0 1-2 1 3-4 2 5-6 3 Pontuação do componente 2 _________ 

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Componente 3: Duração do sono: 1. Examine questão 4 e atribua a pontuação da seguinte maneira: Resposta Pontuação > 7 horas 0 6-7 horas 1 5-6 horas 2 < 5 horas 3 Pontuação do componente 3 ________ 

Componente 4: Eficiência habitual do sono: 1. Examine a questão 2 e atribua a pontuação da seguinte maneira: Escreva o número de horas dormidas (questão 4) Calcule o número de horas no leito: {horário de levantar (questão 3) – horário de deitar (questão 1)} Calcule a eficiência do sono: {nº de horas dormidas/nº de horas no leito} x 100 = eficiência do sono(%) Atribua a pontuação do componente 4 da seguinte maneira: Eficiência do Pontuação sono(%) >85% 0 75-84% 1 65-74% 2 < 65% 3 Pontuação do componente 4 __________ 

Componente 5: Distúrbios do sono: 1. Examine as questões de 5b a 5j e atribua a pontuação para cada questão da seguinte maneira: Resposta Pontuação  Nenhuma vez 0 Menos de 1 1vez/semana 1 às vezes/semana 2 3 vezes/semana ou + 3 2. Some a pontuação de 5b a 5j 3. Atribua a pontuação do componente 5 da seguinte forma Soma de 5b a 5j Pontuação 0 0 1-9 1 10-18 2 19-27 3 Pontuação do componente 5 _________ 

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Componente 6: Uso de medicação para dormir: 1. Examine a questão 7 e atribua a pontuação da seguinte maneira: Resposta Pontuação  Nenhuma vez 0 Menos de uma vez/semana 1 1 a 2 vezes/semana 2 3 vezes/semana ou + 3 Pontuação do componente 6 ________ 

Componente 7: Disfunção durante o dia: 1. Examine a questão 8 e atribua a pontuação da seguinte maneira: Resposta Pontuação  Nenhuma vez 0 Menos de 1 vez/semana 1 1 a 2 vezes/semana 2 3 vezes/semana ou + 3 2. Examine a questão 9 e atribua a pontuação da seguinte maneira: Reposta  Nehuma Pequena Moderada Muita

Pontuação 0 1 2 3

3. Some a pontuação das questões 8 e 9 4. Atribua a pontuação do componente 7 da seguinte maneira: Soma Pontuação 0 0 1-2 1 3-4 2 5-7 3 Pontuação do componente 7 __________  Observação: Este índice varia de 0 a 20 pontos, sendo escores maiores do que 5 considerado como qualidade de sono ruim.

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ANEXO C - Questionário de Qualidade de Vida ( SF 36)

1- Em geral você diria que sua saúde é: Excelente Muito Boa 1 2

Boa 3

Ruim 4

Muito Ruim 5

2- Comparada há um ano atrás, como você se classificaria sua idade em geral, agora? Muito Melhor Um Pouco Melhor Quase a Mesma Um Pouco Pior Muito Pior  1 2 3 4 5 3- Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido à sua saúde, você teria dificuldade para fazer estas atividades? Neste caso, quando? Atividades Sim, dificulta Sim, dificulta um  Não, não dificulta de muito  pouco modo algum a) Atividades Rigorosas, que exigem muito esforço, tais como correr, levantar  1 2 3 objetos pesados, participar  em esportes árduos.  b) Atividades moderadas, tais como mover uma mesa,  passar aspirador de pó, jogar  1 2 3  bola, varrer a casa. c) Levantar ou carregar  1 2 3 mantimentos d) Subir vários lances de 1 2 3 escada e) Subir um lance de escada 1 2 3 f) Curvar-se, ajoelhar-se ou 1 2 3 dobrar-se g) Andar mais de 1 1 2 3 quilômetro h) Andar vários quarteirões 1 2 3 i) Andar um quarteirão 1 2 3  j) Tomar banho ou vestir-se 1 2 3

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4- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou com alguma atividade regular, como conseqüência de sua saúde física? Sim Não a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava 1 2 ao seu trabalho ou a outras atividades?  b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2 c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras 1 2 atividades. d) Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras 1 2 atividades (p. ex. necessitou de um esforço extra). 5- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema emocional (como se sentir  deprimido ou ansioso)? Sim Não a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava 1 2 ao seu trabalho ou a outras atividades?  b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2 c) Não realizou ou fez qualquer das atividades com tanto 1 2 cuidado como geralmente faz. 6- Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família, amigos ou em grupo? De forma Ligeiramente Moderadamente Bastante Extremamente nenhuma 1 2 3 4 5 7- Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas?  Nenhuma Muito Leve Leve Moderada Grave 1 2 3 4 5

Muito Grave 6

8- Durante as últimas 4 semanas, quanto à dor interferiu com seu trabalho normal (incluindo o trabalho dentro de casa)? De maneira Um pouco Moderadamente Bastante Extremamente alguma 1 2 3 4 5

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9- Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor, dê uma resposta que mais se aproxime de maneira como você se sente, em relação às últimas 4 semanas. Todo A maior  Uma Alguma Uma  Nunca Tempo  parte do  boa  parte do  pequena tempo  parte do tempo  parte do tempo tempo a) Quanto tempo 1 2 3 4 5 6 você tem se sentindo cheio de vigor, de vontade, de força?  b) Quanto tempo 1 2 3 4 5 6 você tem se sentido uma pessoa muito nervosa? c) Quanto tempo 1 2 3 4 5 6 você tem se sentido tão deprimido que nada pode animá-lo? d) Quanto tempo 1 2 3 4 5 6 você tem se sentido calmo ou tranqüilo? e) Quanto tempo 1 2 3 4 5 6 você tem se sentido com muita energia? f) Quanto tempo 1 2 3 4 5 6 você tem se sentido desanimado ou abatido? g) Quanto tempo 1 2 3 4 5 6 você tem se sentido esgotado? h) Quanto tempo 1 2 3 4 5 6 você tem se sentido uma pessoa feliz? i) Quanto tempo 1 2 3 4 5 6 você tem se sentido cansado?

10- Durante as últimas 4 semanas, quanto de seu tempo a sua saúde física ou problemas emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc)? Todo Tempo A maior parte Alguma parte Uma pequena  Nenhuma parte do tempo do Tempo  parte do tempo do tempo 1 2 3 4 5

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11- O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você? Definitivamente A maioria  Não sei A maioria Definitivamente verdadeiro das vezes das vezes falso verdadeiro falso a)Eu costumo 1 2 3 4 5 obedecer um  pouco mais facilmente que as outras pessoas  b) Eu sou tão 1 2 3 4 5 saudável quanto qualquer pessoa que eu conheço c) Eu acho que a 1 2 3 4 5 minha saúde vai  piorar  d) Minha saúde é 1 2 3 4 5 excelente

CÁLCULO DOS ESCORES DO QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA

Fase 1: Ponderação dos dados Questão 01

02 03 04 05 06

07

Se a resposta for Pontuação 1 5,0 2 4,4 3 3,4 4 2,0 5 1,0 Manter o mesmo valor  Soma de todos os valores Soma de todos os valores Soma de todos os valores 1 5 2 4 3 3 4 2 5 1 1 6,0 2 5,4 3 4,2 4 3,1

64

08

09

10 11

5 2,0 6 1,0 A resposta da questão 8 depende da nota da questão 7 Se 7 = 1 e se 8 = 1, o valor da questão é (6) Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 1, o valor da questão é (5) Se 7 = 2 a 6 e se 8 = 2, o valor da questão é (4). Se 7 = 2 a 6 e se 8 = 3, o valor da questão é (3). Se 7 = 2 a 6 e se 8 = 4, o valor da questão é (2). Se 7 = 2 a 6 e se 8 = 3, o valor da questão é (1). Se a questão 7 não for respondida, o escorre da questão 8  passa a ser o seguinte: Se a resposta for (1), a pontuação será (6). Se a resposta for (2), a pontuação será (4,75). Se a resposta for (3), a pontuação será (3,5). Se a resposta for (4), a pontuação será (2,25). Se a resposta for (5), a pontuação será (1,0). Nesta questão, a pontuação para os itens a, d, e, h, deverá seguir a seguinte orientação: Se a resposta for 1, o valor será (6). Se a resposta for 2, o valor será (5). Se a resposta for 3, o valor será (4). Se a resposta for 4, o valor será (3). Se a resposta for 5, o valor será (2). Se a resposta for 6, o valor será (1). Para os demais itens (b, c, f, g, i), o valor será mantido o mesmo. Considerar o mesmo valor  Nesta questão os itens deverão ser somados, porém os itens b e d deverão seguir a seguinte pontuação: Se a resposta for 1, o valor será (5). Se a resposta for 2, o valor será (4). Se a resposta for 3, o valor será (3). Se a resposta for 4, o valor será (2). Se a resposta for 5, o valor será (1).

Fase 2: Cálculo do Raw Scale  Nesta fase você irá transformar o valor das questões anteriores em notas de 8 domínios que variam de 0 (zero) a 100 (cem), onde 0 = pior e 100 = melhor para cada domínio. É chamado de raw scale  porque o valor final não apresenta nenhuma unidade de medida. Domínio: Capacidade funcional •

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Limitação por aspectos físicos Dor  Estado geral de saúde Vitalidade Aspectos sociais Aspectos emocionais Saúde mental

• • • • • • •

Para isso você deverá aplicar a seguinte fórmula para o cálculo de cada domínio: Domínio: Valor obtido nas questões correspondentes – Limite inferior x 100 Variação (Score Range)  Na fórmula, os valores de limite inferior e variação (Score Range) são fixos e estão estipulados na tabela abaixo. Domínio Questões Limite Inferior Variação Capacidade funcional Limitação por  aspectos fisicos Dor Estado geral de saúde Vitalidade Aspectos sociais Limitação por  aspecto emocional Saúde mental

03

10

20

04

4

4

07 + 08

2

10

01 + 11

5

20

09 (somente os itens a+e+g+i 06 + 10

4

20

2

8

05

3

3

09 (somente os itens  b + c +d + f + h)

5

25

Exemplos de cálculos: •

Capacidade funcional: (ver tabela)

Domínio: Valor obtido nas questões correspondentes – limite inferior x 100 Variação (Score Range) Capacidade funcional: 21 – 10 x 100 = 55

66

20 O valor para o domínio capacidade funcional é 55, em uma escala que varia de 0 a 100, onde o zero é o pior estado e cem é o melhor. Dor (ver tabela) - Verificar a pontuação obtida nas questões 07 e 08; por exemplo: 5,4 e 4, portanto somando-se as duas, teremos: 9,4 •

- Aplicar fórmula: Domínio: Valor obtido nas questões correspondentes – limite inferior x 100 Variação (Score Range) Dor: 9,4 – 2 x 100 = 74 10 O valor obtido para o domínio dor é 74, numa escala que varia de 0 a 100, onde zero é o pior estado e cem é o melhor. Assim, você deverá fazer o cálculo para os outros domínios, obtendo oito notas no final, que serão mantidas separadamente, não se podendo soma-las e fazer uma média. Obs.: A questão número 02 não faz parte do cálculo de nenhum domínio, sendo utilizada somente para se avaliar o quanto o indivíduo está melhor ou pior comparado a um ano atrás. Se algum item não for respondido, você poderá considerar a questão se esta tiver sido respondida em 50% dos seus itens.