USMLE Success Academy Course Book

                                 

                                       

 

©  2009  –  2012  USMLE  Success  Academy,  all  right  reserved.                                                                                            

Part  1 Introduction/Welcome.............  p.1     Vitamins  &  Minerals...................  p.23     Membrane  Physiology...............  p.37     Cellular  Physiology....................  p.45     Neuromuscular  Physiology.......  p.56     Behavioral  Medicine.................  p.73     Vascular  Phys  &  The  Clotting  Cycle......................  p.123     Gastrointestinal  Medicine.........  p.150  

Part  2 Acids  &  Bases  ..............  p.1     Amino  Acids..................  p.12     Proteins........................  p.21     Enzymes.......................  p.53     Protein  Sequencing.....  p.59     Catabolic  Biochem......  p.61     Anabolic  Biochem.......  p.89

Part  3 Rheumatology.......  p.1     Neurology...............  p.15     Cardiology.............  p.56     Pulmonology.........  p.81     Endocrinology.........  p.101     Nephrology..............  p.130

  Part  4 Oncology...............  p.1     Bacteriology...........  p.38     Fungi  &  Parasites...  p.71   Virology....................  p.100     Immunology............  p.114  

             

WEEK 1

11/26/11

YOUR JOURNEY STARTS NOW  •  Teaching you medicine in a whole new way  •  You will be called upon, but this is a friendly  safe zone  •  Concepts taught today are going to change the  way you see medicine – and you’re going to  feel as though medical school was a huge  ripoff!  

How I like to teach… 

Classroom Goals & ExpectaRons 

•  I don’t waste ,me (not yours, not mine)… we  are going to get down to business during class  hours 

•  Respect  •  Don’t be inRmidated  •  Incorrect answers are another chance to learn  something new 

•  I ask lots of ques,ons… this will re‐inforce  what you are learning, this links class material  to USMLE‐style quesRoning 

Take our work seriously, but have fun doing it! 

1

11/26/11

TALENT vs. SKILL  •  Talent is something you are either born with  or your aren’t  •  Skill is developed and can help you build on  your natural talents 

TALKING ABOUT STEP 1  •  A test that tests your ability to test well  •  This is NOT a measure of your level of  competence in medicine  •  Test‐taking skills does not predict your ability  to be a big success in medicine 

‘Hard work beats talent, when talent doesn’t  want to work hard’ 

TALKING ABOUT STEP 1 

STEP 1 AND YOUR SPECIALTY 

•  It is however (unfortunately) the BIGGEST  factor in determining your ability to get  interviews  •  More and more applicants every year, the one  thing you all have in common is the Step 1…  you’ve all taken it by the Rme you’ve applied 

•  How is a score of 240 required to get into  plasRcs while general surgery takes people  with low 200’s?  •  Why the primary care specialRes are no longer  easy to get (more compeRRon means you  need the scores) 

2

11/26/11

WHAT IT ALL MEANS  •  It means you need a good score to at least get  them to read your full resume  •  Whether you have a failure or not, we’re going  to put your score into the range that gets you  interviews – that’s my promise to you!  •  Everybody studying for the boards is studying  hard, but with real understanding of medicine  you’ll be light‐years ahead of everyone! 

THE REVERSE PYRAMID THEORY  •  In most things you want to start from the  bofom of the pyramid  •  In medicine, starRng from the bofom is  counter‐producRve   BUT WHY? 

ORGNIZING YOUR BRAIN  •  Med school threw hundreds of thousands of  facts at you – how did they show you how to  file it away and apply it? – they didn’t  •  Thinking in a high‐yield fashion (choosing the  90%)  •  We’ll show you how to master the 90% ‐  which is excellent in medicine! 

STARTING AT THE TOP OF THE  PYRAMID  •  The top is where the major concepts are at  •  When you know concepts above all else, you  cannot be fooled – ever!  •  Learn a concept and it can help you master a  thousands things…  •  You won’t have to keep re‐reading things,  because you’ll recognize paferns and you’ll  know what’s right and wrong, and which  arRcles have merit. 

3

11/26/11

SEE THE CONCEPTS FIRST  •  Ever done a quesRon and felt like there wasn’t  enough informaRon?  •  This is what separates the average students  from the above‐average and excellent  students  •  No,ce: It isn’t about intelligence, its about  being properly equipped with the tools to  succeed! 

GETTING BACK TO BASICS  •  Whether you’re taking step 1, step 2 ck, step  3, or the Canadian boards… the basics never  change  •  A test‐writer knows they can’t change  concepts and clues – this is why they add extra  useless informaRon – to trip you up! 

IT’S ALL ABOUT THE CONCEPTS  •  Medicine is all about concepts  •  You’re going to learn how to apply them to  everything, from there it is nothing but filling  in the blanks 

TEST‐WRITERS WRITE THE STUDY  GUIDES  •  Ever noRced that you rarely see quesRons  straight out of your study guides?  •  They know what you guys are using to study:  FA, B&W, SECRETS  •  That’s why they’ll take the major concept  inside and twist it slightly – 10% know the  tricks (they get into derm and plasRcs), while  90% are playing a dangerous guessing game! 

4

11/26/11

TEST‐WRITERS KNOW THE STUDY  GUIDES  •  Top schools have the test‐writers, meaning  they also have test‐taking strategy sessions  from the source  •  Would you rather learn how to shoot free‐ throws from Michael Jordan or a high‐ schooler?  •  We are going to help you overcome the  hurdles and obstacles that are in front of you  that you don’t even realize. 

THE 3 P’S  •  PHYSIOLOGY  •  Damage normal physiology and you’ve got –  PATHOLOGY  •  Want to fix damaged physiology – use  PHARMACOLOGY  •  You don’t realize how intertwined they are,  but you will soon. 

THE VANNA WHITE THEORY  •  From Dr. Francis, it means they point you to  images, charts, labs, etc. that have no  relevance  •  If you get a quesRon with labs, or an xray, or a  graph… unless they ask you directly about it,  ignore it!  It’s probably not even necessary. 

4 THINGS YOU NEED FOR PHARM  •  MOA (you’re going to get tons of quesRons on  MOA of drugs – that’s why were going to drill  these into your brains)  •  ADVERSE EFFECTS  •  UNIQUE EFFECTS  •  TREATING AN OVERDOSE 

5

11/26/11

SAME INFO – DIFFERENT TEST  •  So many students think the USMLE’s are  different from one to the next – they aren’t  •  The basic informaRon you have to know  remains the same – it is only the angle at  which they ask you a quesRon that seems to  make it different. 

STEP 1 vs. STEP 2 (or MCCEE)  Q: A 24yr old female presents with contracRons  and begins the iniRal stages of labor.  During  delivery it is noted that the fetus is 4000g, so  the OB decides an episiotomy is warranted.   

EXAMPLE… 

Step 1: Which 3 muscles make up the urogenital  diaphragm?  Step 2: Which type of episiotomy is associated  with the highest risk of infecRon?   

BUZZ WORDS 

INTERNAL MEDICINE 

•  Everybody says they are no longer being used!  •  How are we supposed to differenRate  between 2‐3 common diseases? – buzzwords  •  They’re sRll there, they’re just used on a  higher more intellectual level – ie. Its not  straight out of your books.  •  The classic clues will always be around 

•  The boards test your ability to know internal  and family medicine – that’s all.  •  Surgical principles all fall back to medicine  •  OB/GYN principles all fall back to medicine  •  Pediatric principles are just medicine on  smaller people 

6

11/26/11

WHEN YOU REALLY UNDERSTAND  MEDICINE    •  No more re‐reading  •  You will start to recognize the vast number of  errors throughout the literature  •  Shot‐gun medicine  •  How to impress residents, afending, and just  about anybody in the wards (from what I’ve  read and understand) 

SETTING A GOAL FOR YOURSELF  •  It isn’t a goal unRl you’ve wrifen it down  •  Feel the end result  •  Nothing worth having comes easy… or else  we’d all by billionaires with 20 homes and 50  cars 

EXERCISE NAMES  •  You think you know something unRl the test is  in front of you  •  Drill, drill, drill  •  I am going to drill everything into your brain 

AND FINALLY, A LOOK  AT SOME DISCIPLINE‐SPECIFIC   TIPS & TRICKS! 

7

11/26/11

ANATOMY  •  Details are not high‐yield  •  Anatomy of HY diseases, injuries, and common  surgical procedures is high‐yield  •  Xray, CT, and MRI’s are becoming more and  more high‐yield  •  Neuroanatomy is very high‐yield 

BIOCHEMISTRY  •  Understanding the basics of biochemistry help  you all across medicine… so it is all HY  •  Linking biochem with pathology is HY  •  Regulatory enzymes are very HY 

BEHAVIORAL SCIENCE  •  Ethics is always HY  •  Biostats is not HY, but you will get a few easy  points from knowing it  •  Personality d/o, anxiety d/o, etc are all HY  •  Psych‐pharm is HY 

MICRO/IMMUNOLOGY  •  Bacteria is the highest‐yield  •  DisRnguishing characterisRcs is important  •  Immunology/vaccines/immunodeficiencies  are all HY topics  •  Only 5% parasitology  •  Diagnosis is HY for microbiology 

8

11/26/11

PHYSIOLOGY  •  Very HY  •  Draw it all out  •  Master physiology once and you won’t forget  it  •  Highly linked to patholgoy (pathophysiology) 

PHARMACOLOGY  •  Extremely HY  •  MOA, Prototypes, and main side‐effects are  HY  •  Don’t worry about trade names or dosages for  Step 1  •  Think about pharm as a “system‐based topic”,  instead of a separate enRty of it’s own 

PATHOLOGY  •  Highest‐yield topic  •  Is intertwined in everything we do  •  We are going to do it throughout the whole  course, not as a separate enRty  •  ‘Buzzwords’ are sRll in full effect  •  Don’t panic when you get labs or images, they  usually aren’t needed for answering the  quesRon 

9

11/26/11

ENERGY DEPLETED STATE  WHAT IS THIS STATE? 

THE MOST IMPORTANT CONCEPTS  YOU WILL EVER LEARN IN MEDICINE  ENERGY DEPLETION, CELL DEATH, &  THE GABA CONNECTION 

ENERGY DEPLETED STATE  WHAT IS THIS STATE?  An energy depleted state is a concept whereby   the body responds to a state of energy depleRon   by presenRng with a very specific set of   symptoms….. EVERY SINGLE TIME!! 

ENERGY DEPLETED STATE  All of the cells of the body use different amounts  of energy, with some using a lot of energy and  some using very lifle.   WHAT DOES THIS MEAN FOR THE BODY? 

10

11/26/11

ENERGY DEPLETED STATE  WHAT DOES THIS MEAN FOR THE BODY? 

ENERGY DEPLETED STATE  WHAT DOES THIS MEAN FOR THE BODY?  The cells requiring more energy will suffer   significantly while those needing less energy will   be affected less. 

ENERGY DEPLETED STATE 

ENERGY DEPLETED STATE 

The energy consumpRon hierarchy: 

The energy consumpRon hierarchy: 

#1  Brain 

#1  Brain  #2  Muscle Rssue 

11

11/26/11

ENERGY DEPLETED STATE 

ENERGY DEPLETED STATE 

The energy consumpRon hierarchy: 

The energy consumpRon hierarchy: 

#1  Brain  #2  Muscle Rssue  #3  ATPases (ie. AcRve transport systems) 

#1  Brain  #2  Muscle Rssue  #3  ATPases (ie. AcRve transport systems)  #4  Heart 

ENERGY DEPLETED STATE  The energy consumpRon hierarchy:  #1  Brain  #2  Muscle Rssue  #3  ATPases (ie. AcRve transport systems)  #4  Heart  #5  Membrane movement (endo/exocytosis) 

ENERGY DEPLETED STATE  The 3 organs that consume the most energy:  1.  The brain  2.  The heart  3.  The bone marrow  This means we can expect, in a state of depleted  energy, the brain, the heart, and then the bone   marrow to be affected. 

12

11/26/11

ENERGY DEPLETED STATE  So what does this all mean?  No mafer what disease we encounter, all of the  iniRal signs and symptoms are the exact same!!  

ENERGY DEPLETED STATE  When a child develops in an energy depleted  state, what do you think will occur? 

ENERGY DEPLETED STATE  WHEN A DISEASE PRESENTS….  The body suffers and less energy is made.  As we  now know, the BRAIN is the first thing affected…  When the brain lacks energy, we experience:  ‐  SedaRon  ‐  FaRgue  ‐  Altered mental status/decreased arousal 

ENERGY DEPLETED STATE  When a child develops in an energy depleted  state, what do you think will occur?  MENTAL RETARDATION 

13

11/26/11

ENERGY DEPLETED STATE  When an adult is exposed to chronic energy  depleRon, what do you think occurs?  MENTAL DETERIORATION 

ENERGY DEPLETED STATE  What can you expect with a deficiency of the  primary acRve transports?  States of edema  ‐  Papilledema  ‐  Pulmonary edema  ‐  Ascites  ‐  Cerebral edema  ‐  Anasarca (full body swelling)  

ENERGY DEPLETED STATE  What can you expect to occur to the muscles?  ‐  FaRgue  ‐  Lack of strength  ‐  Excessive soreness  ‐  Intolerance to exercise 

ENERGY DEPLETED STATE  What should you expect from a lack of energy in  the heart?  ‐  Exercise intolerance  ‐  Weakness (not enough 02 delivered to Rssues)  ‐  Shortness of breath (this is a sign you will see  common to all diseased states) 

14

11/26/11

ENERGY DEPLETED STATE  Let’s put this into ac,on…  What are the first important symptoms that  bring someone to the doctor’s office?  1 – Weakness (they can’t perform their usual  acRviRes)     2 – Shortness of breath (scary, they think they will  die) 

ENERGY DEPLETED STATE  What do we take from this?  Any disease that puts the body into a state of  energy depleRon will cause the exact same signs  and symptoms…. every single Rme!!  STOP GUESSING, REVERT BACK TO THE STATE  OF ENERGY DEPLETION 

ENERGY DEPLETED STATE  What are we going to see when they show up?  The signs you will ALWAYS see are:  1 – Tachypnea  2 – Dyspnea 

ENERGY DEPLETED STATE  Let’s take this one step further….  Muscle weakness + difficulty breathing +  urinary reten,on….  What will always occur as a result? 

15

11/26/11

ENERGY DEPLETED STATE 

ENERGY DEPLETED STATE  Some examples… 

PULMONARY INFECTIONS  AND 

CANCER  DIABETES  CELIAC SPRUE 

URINARY TRACT INFECTIONS 

ENERGY DEPLETED STATE  Now let’s take a look at complica,ons…  We have many cells in the body that are very  rapidly dividing, when there is no energy these  cells fail to divide properly and we get a wide  range of complicaRons…  LET’S TALK ABOUT COMPLICATIONS… 

WORRISOME COMPLICATION OF A  DISEASE?  •  Think about what’s most important for you to  live...  •  Brain  •  Heart  •  Kidneys  •  Just look for complicaRons with those at the  top of the list 

16

11/26/11

ENERGY DEPLETED STATE  The following are the rapidly dividing cells of the  body that are affected by the energy depleted  state…  ‐  Hair    ‐ Skin    ‐ GI tract  ‐  Kidneys  ‐ Bladder  ‐ Endometrium  ‐  Vessels(endothelium)  ‐ Breasts  ‐  Sperm  ‐ Nails/cuRcles  ‐ Germ cells  ‐  Bone marrow (ie. RBC, WBC, PLT) 

ENERGY DEPLETED STATE  Taking a look at complicaRons…  GI tract…  NAUSEA, VOMITING, AND DIARRHEA 

ENERGY DEPLETED STATE  Taking a look at complicaRons…  The hair and skin…  BRITTLE AND DRY 

ENERGY DEPLETED STATE  Taking a look at complicaRons…  The Respiratory Tract…  WEAKENED COUGH REFLEX = INFECTIONS 

17

11/26/11

ENERGY DEPLETED STATE  Taking a look at complicaRons… 

ENERGY DEPLETED STATE  Taking a look at complicaRons… 

In the Kidneys…  ELECTROLYTES ALTERED (PCT shuts down) 

Sperm Count…  LOW 

ENERGY DEPLETED STATE 

ENERGY DEPLETED STATE 

Taking a look at complicaRons…  The Germ Cells = CANCERS 

Taking a look at complicaRons…  The Bone Marrow…  DEPRESSED 

Where do you expect cancers?  1st – SKIN (exposed to the most radiaRon)  2nd ‐ GI 

18

11/26/11

ENERGY DEPLETED STATE 

ENERGY DEPLETED STATE 

THEREFORE… 

And finally… 

No ma[er what the disease or condi,on…  Remember this concept and you will always be  able to answer the ques,ons… 

WHAT WILL BE THE MOST COMMON CAUSE OF  DEATH IN ANY DISEASED STATE THAT RESULTS   IN A STATE OF ENERGY DEPLETION??? 

ENERGY DEPLETED STATE 

ENERGY DEPLETED STATE 

Think about the concept and make sense of the  quesRon….  Think about the organs affected and in which   order they are affected, then which   consequence is most lethal… 

What happens first…  1st – Brain is affected = AMS, demenRa (not  immediately lethal).  2nd – The heart = CHF (lethal)  Thus, in thinking it through, you don’t have to  memorize anything to realize that the most  common cause of death will be… 

19

11/26/11

ENERGY DEPLETED STATE 

ENERGY DEPLETED STATE 

HEART FAILURE!!! 

You now have the ability, through this concept,   to understand what will happen in almost every   single medical condiRon, without having to   memorize a single thing.  Now… all that’s le\ in diseases is filling in the  gaps! 

MAKING CONNECTIONS  THROUGHOUT MEDICINE  •  1 simple concept opens up the ability to  explain the presentaRon of a thousand things  •  Stop reading the whole arRcle, look for the 1  unique thing about it  •  PresentaRons may not always be the same,  but the causes of death are always the same. 

DIABETES AS AN EXAMPLE  •  No insulin means no glucose into the cells = no  nrg  •  We’re already in the energy‐depleted state  •  Everything we just covered fits  •  Weakness and SOB  •  Tachypnea and dyspnea  •  Altered mentaRon, weakness, etc 

20

11/26/11

YOU KNOW 98% OF ALL DISEASES  ALREADY 

NEXT… INFLAMMATION & CELL  DEATH 

•  You’ve just been given the key to knowing  almost every disease presentaRon  •  We sRll have to know how to fill in the gaps,  which is what the course is going to cover for  you… but we’re going to come back to this  over and over again. 

BIG‐PICTURE CONCEPT #2  INFLAMMATION & CELLULAR DEATH 

NORMAL CELLS OF THE BODY  •  Normal cells have Na/K+ ATPase  •  Normal cells have a dormant Na/Ca  exchanger for emergency 

21

11/26/11

THEN COMES THE INSULT 

CELL TRIES TO CORRECT THIS 

•  Any insult will decrease the flow of blood and  thus decreased the 02 supply  •  Na/K ATPase shuts down  •  K+ is freely leaking out  •  Na+ remains in the cell – water follows the N a+ …. We get swelling (1st sign of cellular  death) 

•  Na/Ca exchanger works to move sodium out  and pull calcium in  •  Na has a charge of 1+, while Ca has a charge of  2+  …. Cell is more likely to depolarize  •  FasciculaRon and swelling seen at the site of  injury 

THIS CREATES A MASS EFFECT 

RECURRING INJURY 

•  In the brain this leads to a mass‐effect  •  CalcificaRon due to the acRvaRon of the Na/Ca  exchanger leads to a ‘ring‐enhanced lesion’  •  Is dystrophic calcificaRon  •  Not a major clue, more of an indicaRon that  there is something causing a mass‐effect  •  Which drug shuts down the Na/K pump? 

•  Enough trauma for long enough is going to  lead to dystrophic calcificaRons  •  Hard scars at the site of injury 

22

11/26/11

THE GABA CONNECTION  •  We’ll wait unRl we get to biochemistry as it  fits in befer there… 

VITAMINS AND MINERALS  VITAMINS AND MINERALS  Small and Powerful 

While not the most exciRng topic in medicine,  vitamins and minerals play such vital roles in  our health that there are a wide range of   quesRons that can be asked, let’s focus on all  of the following… 

23

11/26/11

VITAMINS AND MINERALS  •  Vitamins A,D,E, and K (DEKA) – Fat soluble  •  Vitamins B1, B2, B3, B4, B5, B6, B9, B12 (the B  vitamins)  •  Vitamin C  •  Calcium  •  Magnesium  •  Zinc  •  Copper  •  Iron  •  Trace elements (Selenium, Tin, Manganese, Fluoride) 

Vitamin D  Vitamin D  Liver  25(OH)D  Kidneys    1,25(OH)2D 

VITAMIN D  •  EssenRal for proper formaRon of teeth and bones  •  SRmulates absorpRon and reabsorpRon of Ca2+  and PO4‐  •  SRmulates osteoblasRc acRvity (builds bones)  *opposite is PTH which sRmulates osteoclasRc  acRvity (breaks down bone)  ** Ca2+ and PO4‐ move in same direcRon when  sRmulated by vitamin D (as opposed to opposite  movement when PTH sRmulaRon) 

Vitamin D deficiency  In kids  Rickets  In adults  Osteomalacia  Vitamin D resistant rickets  A defect in the  renal reabsorpRon of PO4‐, when the PO4‐  leaks, Ca2+ is pulled with it.  When you give  vitamin D, calcium may rise temporarily but  then it drops off again. 

24

11/26/11

Vitamin D excess  Leads to hypercalcemia:  1.  2.  3.  4.  5. 

Stones (kidney stones)  Bones (bone pain)  Moans (GI pain due to excess Ca2+)  Groans  Psychic overtones (Mental problems) 

VITAMIN E  •  Because vitamin E is our best ally against  oxidaRon, we are given protecRon from the  following diseases…  1.  Coronary artery disease  2.  Alzheimer’s disease  3.  Cancer  4.  HemolyRc anemias (G6PD) 

VITAMIN E  •  The main anRoxidant of the blood  •  Absorbs free radicals (MCC by viruses), and  helps protect cells from damage 

VITAMIN K  •  Required for gamma carboxylaRon  •  AddiRon of a 3rd carboxy gives vitamin K factors  2,7,9,10 and protein C & S, 30 negaRve charges, which  provides for a strong afracRon towards clo{ng  •  Protein C  shortest half life (t1/2) of 6hr (this is a  thrombolyRc, thus it can actually cause clot  formaRons) ** is why heparin is given before warfarin  •  Factor 7  half life of 2 days, since it takes 10 days for  stead state (t1/2 x 5), we keep someone in the hospital  for 10 days on hep + warfarin before they are  therapeuRc 

25

11/26/11

VITAMIN K 

WARFARIN 

•  Most of it is made up from the gut flora  •  Broad‐spectrum anRbioRcs can inhibit the  synthesis of vitamin K  •  Bleeding can occur within 2 days  •  Importance of giving a newborn their vitamin  K shot at birth 

•  Inhibits vitamin K epoxide reductase (the most  important enzyme responsible for  regeneraRng reduced vit K  •  UlRmately decreases the synthesis of the  vitamin K dependent factors 2,7,9,10  •  Decreases the acRvity of protein C  •  Requires heparin first during treatment 

WARFARIN 

HEPARIN 

•  Is an oral medicaRon (aka Coumadin)  •  Is teratogenic (crosses the placenta)  •  Monitor the PT (prothrombin Rme)  

•  Is a cofactor for anRthrombin 3 (protects  against clots – in a protein C deficiency) – this  is why we give heparin before warfarin  •  Blocks thrombin and clo{ng factors  9,10,11,12  •  Can be reversed by protamine sulfate  •  Half‐Rme of 6hr  •  Bleeding is the MC complicaRon 

26

11/26/11

HEPARIN  •  Serious AE is heparin‐induced  thrombocytopenia (HIT)  •  If you get this, switch to LMWH  •  Any paRent who has a hx of HIT should be  given Agatroban next Rme they need heparin  (is a direct thrombin inhibitor) 

Vitamin A deficiency  •  •  •  • 

Poor night vision (o|en a USMLE quesRon)  Decrease in CSF producRon  Hypoparathyroidism (is a co‐factor in PTH)  Failure of maturaRon of epithelial cells 

VITAMIN A  •  Helps with CSF producRon  •  A co‐factor in parathyroid hormone  •  Responsible for epithelial cell maturaRon  (given when any organ is being worn away, as  it sRmulates regeneraRon of the epithelium)  •  A weak anRoxidant  •  Responsible for visual acuity at night 

Vitamin A excess  •  CSF overproducRon  pseudotumor cerebri  •  Hyperparathyroidism = Hypercalcemia 

27

11/26/11

Vitamin A – pseudotumor cerebri  •  Papilledema  •  Headache  •  Always want to rule out a brain mass when  these two symptoms are present  •  Commonly seen in overweight females 

VITAMIN B1 ‐ Thiamine  •  Required for many dehydrogenase enzymes  (pyruvate dehydrogenase, alpha‐ketogluterate  dehydrogenase, branched‐chain AA dh, and  transketolase).  •  Thiamine deficiency = lots of enzyme  deficiencies  •  Most common populaRon suffering from B1  deficiency… Alcoholics 

Pseudotumor Cerebri ‐ EvaluaRng  •  CT scan = ventricular enlargement  •  Management = Serial LP’s + cessaRon of  vitamin A administraRon  •  Blindness is the main worrisome complicaRon 

Thiamine Deficiency ‐ BeriBeri  Dry BeriBeri  Symptoms of alcoholism. NO  Heart Failure  Wet BeriBeri  Above + Heart Failure 

28

11/26/11

Thiamine deficiency – Wernicke’s  Encephalopathy  •  Posterior lobes affected  •  RecepRve aphasia  •  Ataxia, opthalmoplegia, short‐term memory  impairment 

VITAMIN B2 ‐ Riboflavin  •  An FAD co‐factor  •  Can be degraded by sunlight  •  Deficiency leads to angular chelosis (lesions in  the corners of the mouth) 

Wernicke‐Korsakoff Syndrome Confusion,  nystagmus, opthalmoplegia, ataxia, psychosis  

VITAMIN B3 ‐ Niacin  •  A component of co‐factors: NAD, NADH, NADP,  and NADPH  •  Required in dehydrogenases: Pyruvate dh,  AKG‐dh, and BCAA dh 

NIACIN deficiency  •  Classic USMLE quesRon  PELLEGRA:  The 4d’s: Diarrhea, DermaRRs, DemenRa, and  Death (sounds like our energy depleted state)  Also causes Hartnup’s Disease – renal transport of  tryptophan is disrupted, leading to same 4d’s 

29

11/26/11

VITAMIN B4 – Lipoic Acid  •  Is required for dehydrogenases: Pyruvate dh,  AKG‐dh, and BCAA dh  •  There is no state of lipoid acid deficiency 

VITAMIN B6 ‐ Pyridoxine  •  •  •  • 

Is an important part of heme synthesis  Is required for all transaminases  Isoniazid can cause a deficiency  Forms pyridoxylphosphate cofactor 

VITAMIN B5 – Pantothenic Acid  •  Required for dehydrogenases: Pyruvate dh,  AKG‐dh, and BCAA‐dh  •  No known deficient state (because it is present  in almost all foods)  •  Is a component of co‐enzyme A 

Pyridoxine deficiency  •  Neuropathy is the main symptom  TreaRng a chronic neuropathy  Give  amitriptyline  TreaRng a “shooRng” neuropathy   Carbamazepine or GabapenRn 

30

11/26/11

VITAMIN B9 ‐ Folate  •  Used to make tetrahydrofolate (a requirement  for nucleoRde synthesis)  •  Antagonized by sulfa drugs  •  Is the first thing to become deficient during  rapid cellular division (cancer) 

Folate deficiency  •  Deficiency leads to cell death, thus it is  essenRal during embryogenesis and for the  maintenance of new cells  •  Purposely depleRng folate is a cornerstone in  most cancer regiments  •  Leads to suppression of hematopoeisis  •  Leads to megaloblasRc anemia…why?  

Folate deficiency anemia 

Folate deficiency 

•  Remember that folate is responsible for aiding  in cellular division…  •  If folate is deficient, the nucleus afempts to  divide over and over again, but it cannot,  leading to the enlarged cell with a mulR‐lobed  nucleus that could not divide. 

•  The most common reason for folate deficiency  is overcooked vegetables  •  Those afempRng to get pregnant should take  folic acid supplements for at least 12 weeks  before becoming pregnant 

31

11/26/11

VITAMIN B12 ‐ Cyanocobalamin 

VITAMIN B12 Deficiency 

•  Important in homocysteine methyltransferase  (required for tetrahydrofolate producRon)  •  Important for methylmalonyl‐Coa Mutase  (necessary for recycling of odd‐numbered  fafy acids  myelin producRon  deficiency  leads to neuropathy) 

•  Leads to neuropathy  •  Affects the corRcospinal tracts and dorsal  column tracts.  •  The most common cause is pernicious anemia 

VITAMIN C 

Why vitamin C for a cold? 

•  Necessary for hydroxylaRon reacRons (proline  and lysine  collagen, elasRn producRon)  •  Vitamin C is the main anRoxidant in the  gastrointesRnal tract 

•  Vitamin C is a great anRoxidant against  viruses, which are the most common cause of  a cold. 

WHY IS VITAMIN C RECOMMENDED WHEN WE  ARE BATTLING A COLD? 

WHY DO WE INSIST IN GIVING IRON  SUPPLEMENTS WITH ORANGE JUICE?? 

32

11/26/11

Iron + Orange Juice??  •  Iron is easily oxidized by free radicals, which  renders it useless  •  Orange juice is rich in vitamin C, which is a  great anR‐oxidant… 

Iron + Orange Juice  •  Vitamin C prevents oxidaRon of iron and thus  iron is usable to our bodies 

Combine the two…… and….. 

VITAMIN C Deficiency 

MAGNESIUM 

•  Scurvy  •  Classically linked to pirates traveling the high  seas  •  We don’t get proper producRon of collagen  and elasRn  bleed from mucus membranes,  hair follicles 

•  Is a co‐factor in all kinase reacRons  (phosphorylaRon reacRons), that produce ATP  •  Is a PTH co‐factor  •  USMLE QuesRon  Magnesium and Calcium  are linked as chronically low calcium that  cannot be elevated is always suspect of low  magnesium. *They are both linked by way of  PTH, low Mg2+ = ineffecRve PTH = low Ca2+ 

33

11/26/11

ZINC 

COPPER 

•  Causes dysgeusia if deficient (abnormal taste) 

•  Required for collagen formaRon (hydroxylaRon  of lysine)  •  Requirement of complex 4 in the ETC 

COPPER Deficiency 

COPPER Excess 

•  Menke’s kinky hair syndrome  •  Hair is orange colored  •  Hair feels like fine copper wire 

•  Wilson’s disease  •  AR  •  Ceruloplasmin deficiency leads to copper  deposit in the lenRcular nucleus, iris, and  liver.. 

34

11/26/11

Wilson’s Disease  •  Liver – bleeding disorders, esophageal varices,  cirrhosis  •  Neuropsych – behavioral changes and  Parkinson’s symptoms  •  Eyes – Kayser‐Fleisher rings (copper deposit in  the Descemet’s membrane of the cornea)  •  Kidneys – Renal tubular acidosis  •  Heart – cardiomyopathy 

IRON  •  Required for the formaRon of heme and  hemoglobin  •  “Ferrous” state is required for iron binding  (2+)  •  Required for ETC complexes 3 and 4 

Wilson’s Disease  •  Endocrine – low PTH = low Calcium, inferRlity  Treatment: Penicillamine (chelator of copper) 

Let’s talk about Trace Minerals  •  Trace minerals are required in very small  amounts…. thus called “trace”  They are: Chromium, Selenium, Fluoride, Tin,  Manganese, and Molebdenum 

35

11/26/11

CHROMIUM  •  PotenRates the acRon of insulin  •  Associated with many types of diabetes  •  Chromium deficiency can lead to diabetes 

FLUORIDE  •  Necessary for teeth and bone growth  •  An excess can block the enolase enzyme in  glycolysis (2‐phosphoglycerate   phosphoenylpyruvate) 

SELENIUM  •  Required by the heart  •  Excess levels cause a specific smell of the  breath that is like garlic  •  Deficiency can lead to dilated cardiomyopathy 

TIN  •  Main use is in hair growth 

36

11/26/11

MANGANESE  •  Required for xanthine oxidase (hypoxanthine   xanthine  uric acid)… thus important in  purine catabolism.  •  Required for many glycolysis enzymes 

MEMBRANE FUNCTION  MEMBRANE PHYSIOLOGY 

•  Provides shape (it’s most important role)  •  They are hydrophilic and hydrophobic  (amphipathic)  •  Maintains the concentraRon gradient  •  Selects what can and cannot pass through 

37

11/26/11

FAT SOLUBLE COMPOUNDS  •  Don’t interact with the membrane, instead  pass right through to nucleus  •  Only limiRng factor for these compounds is  concentraRon  •  Steroids are important fat soluble hormones  •  Cor,sol is the only fat soluble hormone with a  receptor in the cytoplasm 

WATER SOLUBLE COMPOUNDS  •  Are hydrophilic  •  Must bind to a membrane receptor known as  a 2nd messenger  •  Most vitamins are water soluble compounds  (except D, E, K, A) 

38

11/26/11

•  •  •  •  •  •  •  • 

THE FACTORS AFFECTING DIFFUSION 

MORE MEMBRANE FUNCTIONS 

Concentra,on gradient (#1 factor)  Molecule size  Charge (greater charge = greater mov’t in water)  pH (affect a molecule’s charge)  Membrane thickness (thicker = harder)  Surface area (more area = easier to cross)  Flux (mov’t of unit area per unit Rme)   Reflec,on co‐efficient 

•  Phagocytosis: specific form of endocytosis for  internalizing solid parRcles such as bacteria  •  Endocytosis: main reason is for nutriRonal  needs (proteins)  •  Exocytosis: main reason is for eliminaRon of  waste products  •  Pinocytosis: is a form of cell‐drinking 

TEMPERATURE REGULATION 

MEMBRANE POTENTIALS 

•  Conduc,on: via contact  •  Convec,on:  via movement  •  Radia,on: movement down a concentraRon  gradient 

•  ConcentraRon gradient is always your most  important factor  •  Na+, Ca2+, Mg2+, Cl, and HC03‐ all want to move  inwards, while K+ wants to move outwards  •  Mg2+ is abundant inside the cell but afached to  kinases (bound), thus Mg2+ sRll moves inwards  •  Ca2+ is abundant inside the cell but is  sequestered inside the SR 

39

11/26/11

MEMBRANE POTENTIALS 

ELECTROLYTE MOVEMENT 

•  DepolarizaRon = becoming more posiRve  •  2 Rssues that absorb the most currents are the  Purkinje fibers and Brain  •  Electricity destroys the charge of the  basement membrane, thus electrocuRon  prevents platelet adhesion 

THE ELECTRICAL GRADIENT  •  Is determined by an ion’s Nernst number  •  An ion will behave so that it brings the cell’s  electrical baseline closer to it’s Nernst number  •  Na+ = +65  •  K+ = ‐95  •  Ca2+ and Mg2+ = +120  •  Cl‐ = ‐90 

DRIVING FORCE  •  The speed at which ions will enter into a cell  •  [E‐ion – E‐membrane] = driving force  •  Conductance (G‐ion): defines the actual  movement across a membrane  •  Permeability:  Small ions move through  channels, medium sized ions move through  pores, and large molecules move through  protein channels 

40

11/26/11

TRANSPORT PROTEINS 

SECOND MESSENGER 

•  Require energy  •  Primary Ac,ve Transport:  the MC is the Na/K  ATPase, which pumps each against their  gradient  •  Secondary Ac,ve Transport:  uses the energy  created from one ion moving down it’s  gradient (Na/Ca exchanger)  •  Symport:  moves in the same direcRon as Na  •  An,port:  moves in opposite direcRon of Na 

SECOND MESSENGERS  •  Used for those molecules that cannot pass  directly through the membrane  •  The MC 2nd messenger is cyclic AMP (cAMP)  •  cAMP is the 2nd messenger for sympatheRc  acRvity  •  cGMP is the 2nd messenger for  parasympatheRc acRvity 

cAMP  •  Is the most common and important 2nd  messenger  •  Alpha receptor is sRmulated by 1st messenger,  G‐protein sRmulates adenylyl cyclase which  gets acRvated by ATP  •  cAMP then gets created from AC and can  sRmulate protein kinase A (PKA)  •  Mg2+ is the co‐factor for PKA  

41

11/26/11

cGMP  •  Guanlyate cyclase is sRmulated and produces  cGMP via GTP  •  cGMP then sRmulates protein phosphatase 

PHOSPHODIESTERASE  •  Enzyme responsible for cAMP and cGMP  degredaRon  •  Blocking PDE acRvity will increase cAMP and  cGMP levels and thus prolong their  physiological effects  •  Caffeine blocks PDE 

BLOCKING PHOSPHODIESTERASE  •  Will elevate levels of cAMP and cGMP  •  At a certain point, cAMP will become  parasympatheRc (don’t forget this)  •  Sexual arousal is parasympatheRc  •  This physiology is the basis for erecRle  dysfuncRon medicaRons 

42

11/26/11

ED DRUGS AND NITRATES  •  Combining these two drugs can prove to be  deadly  •  The nitrates increase cGMP, leading to the  potenRal for significant vasodilaRon and  unsafe drops in blood pressure  •  Minimum of 12hr in between Nitrate and  Viagra/Cialis/Levitra  •  Ideally waiRng 24hr between  

IP3‐DAG 

CALCIUM AS A 2ND MESSENGER  •  IP3‐DAG (used by all hypothalamic hormones  except for CRH, all smooth muscle  contracRons by hormone or NE/E)  •  Calcium‐Calmodulin (smooth muscle  contracRon by distenRon)  •  Calcium (2nd messenger for gastrin)  

CALCIUM‐CALMODULIN  •  There is a 4:1 raRo of calcium to calmodulin  •  When there is distenRon (feces GI, food in  esophagus, food in stomach, fetus in uterus,  urine in the bladder) this system is sRmulated 

43

11/26/11

CALCIUM‐CALMODULIN 

TYROSINE KINASE  •  Is the 2nd messenger for all growth factors  •  It uses magnesium as a co‐factor  •  MutaRons to tyrosine kinase have been linked  to some types of cancer  •  It’s acRvity can be inhibited with the  chemotherapy drug ImaRnab 

NO AS A 2ND MESSENGER  •  SRmulates GC, leading to elevaRon of cGMP  levels  •  Used as part of nitrates for vasodilatory  properRes  •  Tachyphylaxis occurs (rapid tolerance)  •  Gives balanced vasodilaRon (veins and arteries  equally) 

44

11/26/11

THE MOST IMPORTANT ORGANELLE 

CELLULAR PHYSIOLOGY 

•  Is the nucleus  •  Damage to the nucleus will result in cellular  death, every single Rme  •  Nuclear damage is the most important sign of  irreversible cellular injury  

IRREVERSIBLE CELLULAR INJURY 

PROGRAMMED CELLULAR DEATH ‐  APOPTOSIS 

•  Programmed cellular death (apoptosis)  •  Non‐programmed cellular death (necrosis) 

•  Apoptosis is the term we use to describe  programmed cellular death  •  Describes predetermined planning of a cell’s  demise  •  Death of the cell is organized, neat, and will  not sRmulate any inflammatory processes 

45

11/26/11

NUCLEAR SUICIDE  •  A|er the nucleus has told the cell to die, it too  must die…  •  Karyolysis – dissolving of the nucleus  •  Karyorrhexis – chunks of nucleus break off  •  Pyknosis – blebs of nucleus break apart 

COMMON TYPES OF NECROSIS  •  •  •  •  •  •  •  • 

Ischemic necrosis  Purulent necrosis  Granulomatous necrosis  Fibrinous necrosis  Caseous necrosis  Fat necrosis  Hemorrhagic necrosis  LiquefacRve necrosis 

NON‐PROGRAMMED CELLULAR DEATH  ‐ NECROSIS  •  Necrosis is the form of non‐programmed  cellular death we are dealing with most o|en  •  Numerous ways necrosis can occur  •  The nucleus dies first, sRmulaRng an  inflammatory mechanism  •  SRll uses the same methods of nucleus  destrucRon as with apoptosis 

COAGULATIVE NECROSIS  •  Is the MC form of necrosis  •  Caused by ischemia or infarcRon  •  The Rssue dies but it’s architecture remains  intact  •  In most Rssues ischemia leads to coagulaRve  necrosis, but in the CNS it leads to liquefacRve  necrosis (lack of structural architecture)  

46

11/26/11

PURULENT NECROSIS  •  There is a presence of pus  •  Always be thinking bacteria when there is pus 

FIBRINOUS NECROSIS  •  AnyRme there is a deposit of fibrin we worry  about the following problems:  1.  Collagen Vascular Disease  2.  Uremia (renal failure)  3.  Tuberculosis 

GRANULOMATOUS NECROSIS  •  Is a non‐bacterial type of necrosis  •  Involves T‐cells and macrophages 

CASEOUS NECROSIS  •  This necrosis has a ‘cheesy’ consistency as it is  a white, so|, protein‐like substance  •  Caseous necrosis is frequently associated with  tuberculosis  

47

11/26/11

FAT NECROSIS  •  Occurs in organs either made mostly of fat or  surrounded by fat  •  The breast is a common locaRon – is  associated with trauma to the breast  •  The pancreas sits on a cushion of fat and  when chronic pancreaRRs occurs so does fat  necrosis 

LIQUEFACTIVE NECROSIS  •  Causes the formaRon of an abscess related to  bacterial or fungal infecRons  •  The MC locaRon is the brain (due to hypoxic  death – not infecRous processes)  •  Least likely to form in the lung due to it’s  constant supply of oxygen 

HEMORRHAGIC NECROSIS  •  Wherever we have 2 or more vascular supplies  we can get hemorrhagic necrosis  •  Ischemia causes release of inflammatory  mediators, then restored bloodflow re‐ introduces free radicals that lead to damage of  cell’s structures  •  MC seen in brain and heart 

CHROMOSOMAL ANOMALIES  •  When we mess with the nuclear structures in  utero we are going to have major  consequences  •  Most cases die, the 1% that live are the ones  we will see and be tested on  •  Monosomies don’t develop enough Rssue  •  Trisomies develop too much Rssue  

48

11/26/11

MONOSOMIES  •  Non‐disjuncRon is the MCC of monosomies  •  MC Rme is during meiosis 1  •  Based on numbers, the problem usually  comes from the dad (billions of sperm vs.  limited supply of eggs)  •  Based on odds, the problem is usually  transmifed via the mom  

COARCTATION 

TURNER SYNDROME  •  •  •  •  •  •  •  •  • 

MCC is non‐disjuncRon from the father  XO  Short‐stature  Webbed‐neck  AorRc coarctaRon (pre‐ductal type)  Streaked gonads  Shield‐shaped chest  CysRc hygroma  Overall look  nothing grows  

TRISOMIES  •  Most die  •  Those who live develop extra ,ssue because  there’s too many chromosomes  •  Patau = trisomy 13  •  Edwards = trisomy 18  •  Down’s = trisomy 21 

49

11/26/11

PATAU SYNDROME  •  •  •  •  •  • 

Trisomy 13  Protruding abdomen (omphalocele)  Polydactyly (too many fingers)  Abdnormal ‘peeing’ system (GU abnormality)  Palate is high‐arched  Death within 3 months  

TRISOMY 21 

EDWARDS SYNDROME  •  95% of paRents have rocker‐bofom feet  •  They die within 3 months 

AVSD 

100% of these paRents have mental retardaRon  Robertsonian translocaRon  AVSD is the MC cardiac anomaly  MCC of cyanoRc disease at birth is transposiRon  of the great arteries  •  ½ of Down’s paRent have hypothyroidism  •  Duodenal atresia (double bubble sign)  •  Hirschprung’s disease    •  •  •  • 

50

11/26/11

TRANSPOSITION OF THE GREAT  ARTERIES 

TETRALOGY OF FALLOT 

OTHER TRISOMIES 

FRAGILE‐X SYNROME 

•  XXX  Is a normal female with 2 barr bodies  (not problemaRc)  •  XXY  Klinefelter’s syndrome  

•  Is the MCC of mental retardaRon in males  •  CharacterisRc features include:   Long face   Large/protruding ears   Decreased muscle tone/mass   Large testes (a|er purberty) 

51

11/26/11

THE SIGNS OF IRREVERSIBLE CELLULAR  DAMAGE  ONE LAST LOOK AT IRREVERSIBLE  CELLULAR DAMAGE 

•  •  •  • 

THE MCC IS ISCHEMIA  1st sign  Nuclear Damage  2nd sign  Lysosomal Damage   3rd sign  Mitochondrial Damage 

CONTROLLING CELL DIVISION WITH  MEDICATIONS  ~Chemotherapy~ 

52

11/26/11

CHEMOTHERAPEUTICS  •  The goal is to slow or stop rapidly dividing  cells  •  Leads to irreversible cellular death (afacks  nucleus)  •  Is not selecRve, thus we get severe adverse  effects  •  There is no “safe” chemotherapeuRc  •  Causes necrosis  kills nucleus first  leads  to inflammaRon 

CHEMOTHERAPEUTICS  •  For fast‐growing cancers  An,metabolites  •  2nd ling for fast‐growing cancers   Microtubule Inhibitors  •  For slow‐growing cancers  Alkyla,ng agents  •  Nutrient Depletors  L‐Aspariginase 

CHEMOTHERAPY SIDE EFFECTS  •  Think to our energy‐depleted state  •  You already know every side effect based on  that profile  •  Why do we give chemotherapy every 7  days??? 

ANTIMETABOLITES  •  Work best on fast‐growing cancers  •  They all work by disrupRng the producRon of  metabolites, so we stop the ability of rapidly  dividing cells to regenerate 

53

11/26/11

ANTIMETABOLITES  •  •  •  •  •  • 

ARA‐A  ARA‐C  Methotrexate  5‐Fluorouracil  6‐Mercaptopurine  Azothioprine 

ALKYLATING AGENTS  •  For slower‐growing cancers  •  Big‐picture is that they alkylate the guanine  nucleobases in dsDNA  •  These tend to cause the worst nausea and  vomiRng (manage with Ondasetron) 

ALKYLATING AGENTS  •  •  •  •  •  •  •  • 

Bleomycin  Busulfan  Doxorubacin  CisplaRn  Cyclophosphamide  AnRmycin  Melphalan  Chlorambucil  

54

11/26/11

MICROTUBULE INHIBITORS  •  •  •  • 

Are 2nd line for fast‐growing cancers  VinblasRne  VincrisRne  Paclitaxel 

NUTRIENT DEPLETION  •  L‐asparaginase  •  Converts asparagine into asparRc acid and  ammonia so that ALL cannot make use of  circulaRng asparagine (which it needs in order  to divide)  •  Thus best for ALL  •  Tends to cause allergic reacRons and  anaphylaxis on occasion  

IMMUNOMODULATORS  •  Enhances our own NK cell’s killing ability  •  Levamisole  

55

11/26/11

THE CNS  NEUROMUSCULAR PHYSIOLOGY 

THE PARASYMPATHETIC SYSTEM 

•  •  •  • 

The key to all neurological control  Consists of brain and spinal cord  Parasympathe,c System – craniosacral  Sympathe,c System ‐ thoracolumbar 

THE PARASYMPATHETIC SYSTEM  •  Long presynapRc, short postsynapRc fibers  •  Acetylcholine is the neurotransmifer used at  both pre and post ganglionic fibers  •  Causes depolarizaRon of the cranial and sacral  regions (thus are ‘craniosacral’)  •  2nd messenger is cGMP  •  All of their receptors are muscarinic (except  for ganglia or NM juncRons) – they are  nicoRnic 

56

11/26/11

THE SYMPATHETIC SYSTEM 

THE SYMPATHETIC SYSTEM  •  Short presynapRc and long postsynapRc fibers  •  Acetylcholine is used as the preganglionic  neurotransmifer, NE is used at postganglionic  fibers  •  Causes depolarizaRon in the brain and  thoracolumbar areas  •  2nd messenger is cAMP  •  Many are nicoRnic (except sweat glands – they  are muscarinic)  •  Alpha and beta receptors are sympatheRc 

INHIBITORY NEUROTRANSMITTERS 

NEUROTRANSMITTER PRODUCTION 

•  GABA:  inhibitory in the brain  •  GLYCINE:  inhibitory at the spinal cord  •  Both cause a chloride ion influx 

57

11/26/11

ALPHA and BETA RECEPTORS  •  Alpha 1:  smooth muscle contracRon  •  Alpha 2:  smooth muscle contracRon and NT  inhibiRon  •  Beta 1:  increased cardiac contracRon,  increased BP  •  Beta 2:  smooth muscle relaxaRon 

ALPHA 1 RECEPTORS  •  •  •  • 

ContracRon of smooth muscles  Causes constricRon of arteries  Causes Rghtening of sphincters  Causes mydriasis without cycloplegia  

ALPHA AGONISTS  •  •  •  •  • 

Norepinephrine   Epinephrine  Ephedrine  Pseudoephedrine  Phenylephrine  

58

11/26/11

ALPHA ANTAGONISTS  •  •  •  •  •  •  •  •  • 

Alpha 1 specific blockers include:  Prazosin  Terazosin  Doxazosin  Tamsulosin  Non‐specific alpha blockers:  Phentolamine  Phenoxybenzamine  Yohimbine  

NON‐SELECTIVE ALPHA BLOCKERS  •  Phentolamine:  is short‐acRng drug used to  diagnose pheocromocytoma… tends to cause  reflex tachycardia  •  Labetalol:  has both alpha and beta blocking  abiliRes, is preferred over phentolamine, is  excellent for HTN emergencies  •  Phenoxybenzamine:  an irreversible alpha 1,2  blocker, is given before pheocromocytoma  surgery to prevent HTN crisis  •  Yohimbine and Mirtazapine:  are alpha‐2  antagonists 

ALPHA 1 BLOCKERS  •  Will lower blood pressure  •  Prazosin:  used for BPH, 1st dose  phenomenon, long‐term use causes  orthostaRc hypotension  •  Terazosin and Doxazosin are both DOC’s for  BPH  •  Tamsulosin (Flomax):  2nd line for BPH, used  when the others cause significant side‐effects 

ALPHA 2 RECEPTORS  •  Found on all presynap,c fibers (thus inhibit  NE release)  •  Found on the Islet cells of the pancreas (thus  inhibit insulin secreRon) 

59

11/26/11

ALPHA 2 AGONISTS  •  Alpha Methyl Dopa:  DOC for pregnancy‐ induced HTN    •  Clonidine:  primary use is HTN, suppresses  SNS ou€low from CNS, sRmulates PNS ou€low  (thus slows HR)… drawback is high risk of HTN   •  Guanabenz:  less commonly used, it’s main  side effect is drowsiness/sedaRon   

BETA AGONISM  •  Beta 2 receptors will…  •  Relax all smooth muscle (main benefit is the  ability to bronchodilate)  •  SRmulate insulin release from islet cells of  pancreas  •  Increase heart’s contracRlity but not it’s rate 

BETA AGONISM  •  •  •  •  • 

Beta 1 receptors will…  Increase CNS acRvity  Increase renin release  Increase HR and contracRlity  SRmulate glucagon release (from alpha cells of  pancreas) 

BETA 1 AGONISTS  •  Dobutamine:  sRmulates the heart without  excess tachycardia.  •  Used for heart failure and cardiogenic shock  •  Most worrisome side‐effect is fatal arrhythmias    •  Isoproterenol:  beta 1 and beta 2 sRmulaRon  •  Main use is in refractory heart blocks and  bradycardia  •  Once used for asthma because of beta 2  sRmulaRon, but no longer used   

60

11/26/11

BETA 2 AGONISTS  •  This class is mainly used as asthma  medicaRons  •  Albuterol:  the MC inhaler for asthma,  provides rapid bronchodilaRon, t ½ is 4hr)  •  Terbutaline:  oral asthma medicaRon, useful  for asthma and/or bronchospasm  •  Salmuterol:  a long‐acRng beta agonist (LABA),  t ½ 12hr, used twice per day to control asthma  (Advair) 

STRIATED vs. NON‐STRIATED  •  Striated muscles contain sarcomeres, which  give them the striated appearance  •  Cardiac and skeletal muscle is striated  •  Smooth muscle lacks sarcomeres and is  therefore non‐striated 

THE MUSCLES 

SKELETAL MUSCLE  •  Appears striated under the microscope  (arranged in bundles, bands, sheets)  •  FuncRons as a motor unit (1 nerve fiber  sRmulates all muscle fibers it innervates)  •  Intracellular calcium is used for contracRon  •  Demonstrates ‘recruitment’  •  Contains no autonomics or syncyRal acRvity 

61

11/26/11

CARDIAC MUSCLE  •  Uses intracellular calcium for contracRon, but  requires extracellular calcium to trigger that  intracellular release  •  Complete autonomics and syncyRal acRvity  •  ‘Gap JuncRons’ are intercellular connecRons,  required to pass signals between cells so they  fire in tandem  •  Connected by intercalated discs 

SMOOTH MUSCLE  •  Uses intracellular calcium for contracRon  •  Extracellular calcium is needed to sRmulate the 2nd  messenger systems (IP3‐DAG and Ca‐Calmodulin)  •  Has full autonomics  •  Has parRal syncyRal acRvity (ie. GI has peristalsis)  •  Contains no sarcomeres  •  Contains no troponin  •  AcRn and myosin are bound by a ‘latching’ mechanism  •  There is no myosin ATPase acRvity (MLCK and MLCP  work together) 

62

11/26/11

NEUROMUSCULAR TRANSMISSION 

AXONAL TRANSPORT 

How to disrupt axonal transport 

63

11/26/11

CONTRACTION 

64

11/26/11

THE FUNCTIONAL UNIT OF MUSCLE – The  Sarcomere 

LENGTH vs. TENSION 

THE GOLGI TENDON ORGAN  •  Located at the muscle inserRons  •  Ensures we don’t hold maximum tension on  our muscles (keeps sarcomeres safe)  •  Will prevent max tension from going past 1s  •  Once sRmulated, a muscle has no choice but  to relax 

65

11/26/11

MUSCLE STRAINS vs. SPRAINS  •  Strain = overstretching of a muscle  •  Occurs when muscles go from a relaxed to  strained state too abruptly  •  Treat a strain with NSAIDS that also relax the  muscles (Baclofen, Cyclobenzaprine)  

MUSCLE STRAINS vs. SPRAINS  •  Sprains = a tear to the tendon or ligament  caused by excessive stretching  •  Treat with RICE (Rest, Ice, Compression,  ElevaRon) 

THE FRANK‐STARLING MECHANISM 

NEUROMUSCULAR DISEASES 

66

11/26/11

INFLAMMATORY MYOPATHY PROFILE  •  •  •  • 

Elevated ESR  Elevated White Blood Cells  Elevated AST, ALT, and Aldolase  myoglobinemia 

MUSCULAR DYSTROPHIES  •  Duchenne’s   •  Becker’s  •  Myotonic  

LIST OF INFLAMMATORY MYOPATHIES  •  Myosi,s  •  Polymyosi,s  •  Dermatomyosi,s  •  Fibrosi,s  •  Polymyalgia rheuma,ca  •  Temporal arteri,s  

DUCHENNE’S MUSCULAR DYSTROPHY  •  Is the MC encountered form of muscular  dystrophy  •  No dystrophin is made (Xp21 gene)  •  Is an x‐linked recessive disease (onset before  5yr of age)  •  Gower’s sign  •  Calf pseudohypertrophy  •  DefecRve dystrophin protein 

67

11/26/11

BECKER’S MUSCULAR DYSTROPHY  •  Decreased amount of dystrophin made  •  An x‐linked recessive disease  •  Looks just like Duchenne’s but onset is later and  progression is slower (ie. All findings are similar)  •  Early onset (8yr) is more associated with cardiac  involvement, while later onset (12yr) is less likely  to involve the heart  •  Many paRents live normal lives, however at some  point most end up walking with cane/crutches, or  need a wheelchair 

MYOTONIC DYSTROPHY  •  A highly variable disease that is slow to  progress and is chronic  •  Autosomal dominant  •  2 types:  Type 1 affects facial/jaw/neck  muscles, and usually presents with cataracts  •  Type 2 affects the proximal muscles mainly  (thighs, pelvis)  •  Manage symptoms as they come 

GUILLAN‐BARRE SYNDROME 

NEUROLOGICAL DISORDERS  INVOLVING MUSCLES 

•  Ascending muscular weakness/paralysis  •  Commonly begins around 2 weeks a|er a viral  infecRon (MC Campylobacter)  •  Is an autoimmune a[ack against the peripheral  nerves (caused by Gangliosides)  •  Mild cases only damage myelin (good px)  •  Severe cases may damage axon (worse px)  •  The most worrisome complicaRon is respiratory  failure (intubaRon necessary in ~ 30% of cases) 

68

11/26/11

DIABETES MELLITUS  •  MC presents in a ‘glove‐and‐stocking’  distribuRon  •  Caused by sorbitol accumulaRon (from aldol ‐reductase pathway), as well as decreased  blood flow  •  Goal is Rght blood‐glucose control throughout  life 

SYPHILIS  •  Tabes dorsalis affects the posterior horns of  the nerves  •  Argyll‐Robertson pupil  •  Later stages of syphilis may present with  shooRng/stabbing neuropathies  •  Tx shooRng pain with Carbamazepine 

MYASTHENIA GRAVIS  •  Autoimmune afack against the Ach receptors  •  MC presenRng symptom is a middle‐aged  female with ptosis  •  PaRents develop weakness as the day  progresses  •  Diagnose with Edrophonium test  •  Treat with NeosRgmine   ** may be associated with a Thymoma 

ANTICHOLINERGIC DRUGS  •  •  •  • 

Atropine  Benztropine  Glycopyrolate  Ipratropium  

69

11/26/11

LAMBERT EATON SYNDROME  •  AnRbodies formed against the voltage‐gated  calcium channels in the presynapRc nerve  •  Is a paraneoplasRc syndrome  •  Proximal muscles are most harshly affected  (closest to trunk)  •  Autonomic problems also occur  •  Diagnose with EMG  •  Treat the underlying cancer (if present) 

MULTIPLE SCLEROSIS  •  Seen MC in middle‐aged females  •  Scanning speech, intenRon tremor, nystagmus  •  AnR‐myelin anRbodies affect random areas in  the brain   •  MRI is the best diagnosRc test (shows mulRple  areas of demyelinaRon)  •  Acute episodes:  IV corRcosteroids  •  LT Management:  DMOD’s 

MULTIPLE SCLEROSIS  •  •  •  •  • 

4 main types:  Relapsing‐Remi{ng  Primary progressive  Secondary progressive  Progressive‐relapsing 

•  Prognosis is best when…. Relapsing‐remi{ng  type, female gender, early age of onset, few  afack in iniRal years, presence of opRc neuriRs,  sensory problems at onset 

70

11/26/11

MRI of MS PaRent 

METACHROMATIC LEUKODYSTROPHY  •  Arylsulfatase A deficiency  •  Affects the G&D of myelin, so myelinaRon is  disrupted  •  Looks like MS in a 5‐10yr old  •  OpRc neuriRs  •  Internuclear opthalmoplegia   •  Management is similar to MS (IV steroids, IVIG,  plasmapharesis when respiratory problems  begin) 

AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS 

LOWER MOTOR NEURON  DISEASES 

•  Aka “Lou Gehrig’s disease”  •  MC seen in males (middle age)  •  Ventral horn and corRcospinal tract neuron  degeneraRon  •  IniRal presentaRon:  fasciculaRons, muscle  atrophy, weakness  •  Progressive presentaRon:  progression to rest of  body (usually in descending fashion)  •  NO sensory involvement  •  No treatment 

71

11/26/11

WERDNIG‐HOFFMAN DISEASE  •  An x‐linked recessive disease  •  Is a severe form of spinal muscle atrophy  •  At birth, infants present with hypotonia,  tongue fasciculaRons, breathing difficulRes,  poor feeding, and a weak cry  •  Diagnose with EMG  •  Treatment is supporRve, most infants die by  2yr 

FRIEDREICH’S ATAXIA  •  An X‐linked recessive triplet repeat disorder  •  Caused by mutaRon of FXN gene that codes for  Frataxin (on chromosome 9)  •  Sclerosis and degeneraRon  of the dorsal root  ganglion, spinocerebellar tracts, lateral  corRcospinal tracts, and posterior columns  •  Usually starts between 5‐15yr of age  •  MC si/sx are:  arm/leg weakness, gait instability,  hearing and visual impairment, slurred speech,  scoliosis 

CHILDHOOD CEREBELLAR  DISEASES 

ATAXIA TELANGIECTASIA  •  Disrupts co‐ordinaRon and weakens the  immune system (IgA deficiency)  •  Telangiectasias are superficial, red‐colored  spider veins all over the body  •  SupporRve measures are all that can be  undertaken  •  PaRents usually die between teenage years  and early 20’s (MC d/t immune system  dysfuncRon) 

72

11/26/11

ADRENOLEUKODYSTROPHY 

CEREBRAL PALSY 

•  X‐linked recessive  •  DefecRve carniRne shufle results in  accumulaRon of long‐chain FA’s in cytoplasm  •  Adrenal insufficiency can cause Addison’s  disease  •  Mental difficulRes and deterioraRon are  common, as well as adrenal problems  •  Most paRents end up in coma within 2yr of  

•  Defini,on:  any permanent neurological  damage suffered prior to the age of 21yr  •  Spas,c diplegia: is a mid‐line corRcal problem  •  Spas,c hemiplegia: is a corRcal problem on 1  side of the brain (contralateral side affected)  •  Choreoathetosis: involve the basal ganglia  (Kernicterus)  •  Atonic: frontal cortex is involved, CSF involved 

BEHAVIORAL SCIENCES 

73

11/26/11

5 AREAS YOU’RE TESTED ON…  1.  2.  3.  4.  5. 

Mood and psychoRc disorders  Personality disorders  Defence mechanisms  Sexual deviance  BiostaRsRcs 

3 TIMES WHEN WE CAN HOSPITALIZE  AGAINST THEIR WILL  •  They are a danger to themselves  •  They are a danger to others  •  They are so impaired that they cannot feed  themselves, afain shelter, or clothe  themselves. 

HOW TO ENSURE A HIGH SCORE IN  BEHAVIORAL  •  Focus on the symptoms are you most likely to  see on the exam.  •  Remember that psychiatric illnesses put major  impairment on someone’s life.  •  Always eliminate drugs as a cause of the  problem  •  MedicaRon + psychotherapy is ALWAYS  superior to one or the other. 

DSM 4 DISORDER CLASSIFICATIONS  •  Clinical disorders (Class 1)  •  Personality disorders/mental retardaRon  (Class 2)  •  Medical condiRons (Class 3)  •  Social and Environmental factors (Class 4)  •  Level of funcRoning (Class 5) 

74

11/26/11

PROGNOSIS OF PSYCH DISORDERS  •  Favorable when: sx are acute, insight into  their problem is good, and they’ve had high  premorbid levels of funcRonality  •  Poor when: sx are subacute and/or chronic,  insight into their disorder is poor, they had  low‐levels of premorbid funcRonality 

MOOD DISORDERS  •  We have the ‘ups’  •  We have the ‘downs’ 

DEPRESSIVE DISORDERS  •  What is normal?  •  Sadness  •  Grief/bereavement  

STAGES OF GRIEF  •  •  •  •  • 

Denial   Anger  Bargaining  Depression/guilt  Acceptance 

**always be wary of someone who is grieving  without funcRonality, as this indicates a  depressive disorder.  

75

11/26/11

GRIEF 

GRIEF 

•  Offering empathy is the #1 way to help, then a  support group.  •  Everybody goes through 5 stages, but can  become stuck in certain stages  •  A grieving person is sRll funcRonal  •  Normal grief can last up to 2 months (a|er  that we diagnose with major depressive  disorder). 

The Theory of Compassion:  ‐  A paRent feels you give them more  compassion and Rme based solely on how and  where you posiRon yourself in their room or in  your clinic.  ‐  Si{ng at the head of the bed vs the foot of  the bed makes your paRent feel like you care  more, lowering any potenRal for being sued. 

DISORDERS WITH FEATURES OF  DEPRESSION 

BIPOLAR DISORDER 

•  •  •  • 

DYSTHYMIA  CYCLOTHYMIA  MELANCHOLY  BIPOLAR DISORDER 

•  •  •  •  •  •  • 

Seen in 1% of the populaRon  Men = female  Seen more commonly in younger age groups  Bipolar 1 (MDD + MANIA)  Bipolar 2 (MDD + HYPOMANIA)  For diagnosis we only need to see 1 episode  Rule out cocaine and/or amphetamine use 

76

11/26/11

BIPOLAR MANAGEMENT  Major goals of treatment:  1.  Treat and reduce severity of manic or  depressive episodes.  2.  Reduce the frequency of episodes  3.  Avoid cycling from one phase to another  4.  Help the paRent funcRon normally between  episodes 

DRUG‐INDUCED MANIA  •  Cocaine and amphetamines  •  Mania + tachycardia, HTN, mydriasis,  arrhythmias  •  Classic USMLE quesRon is person in their 20’s  with an MI (usually caused by cocaine)  •  For acute management, CCB’s are effecRve 

BIPOLAR MEDICATIONS  •  1st line is Lithium (effecRve short and long‐ term for bipolar management)  •  2nd line are anR‐seizure medicaRons such as  Valproate and Carbamazepine (3rd line)   •  When using lithium blood levels must be  checked frequency due to small safety margins  •  Watch for polyuria with Lithium as it can cause  nephrogenic DI 

MORE ABOUT LITHIUM  •  Is 1st line for bipolar disorder  •  Is a ‘mood stabilizer’, so it doesn’t work for  acute mania or acute depression  •  Hyponatremia  •  Hypercalcemia + hypophosphatemia  •  Nephrogenic diabetes insipidus  •  Epstein’s anomaly of the fetus  •  Occasional bone marrow suppression 

77

11/26/11

3 LEVELS OF DEPRESSION  Acute reac,ve depression ( or = 2 weeks)  Bipolar disorder (combined with mania)  Incidence in the general populaRon is 1‐3%  (rule)  •  If they have 1 risk factor the chances are 10%  •  •  •  • 

MDD – OTHER COMPLAINTS  •  Sleep disturbances (excessive, short burts of  REM, excessive REM, early morning  awakening)  •  Guilt  •  Learned helplessness  •  Learned hopelessness  •  Various soma,c complains are common 

MAJOR DEPRESSIVE DISORDER  •  •  •  •  • 

ANHEDONIA (MC sx)  SIG E CAPS  Failure to funcRon day‐to‐day  Must conRnue at least 2 weeks  2 episodes of 2 weeks at least 2 months apart  is a common presentaRon (do a thorough  history) 

CATECHOLAMINE THEORY OF  DEPRESSION  •  Catecholamine levels are lower in paRents  who are depressed  •  This is why depression recurs when untreated  •  This is why we give medicaRons to elevate  these catecholamines 

78

11/26/11

CATECHOLAMINES AND DEPRESSION  •  Norepinephrine (a purely sympatheRc  catecholamine)  •  Serotonin (sympatheRc in brain,  parasympatheRc in the periphery)  •  Dopamine (sRmulates CTZ, movement  disorders, psychosis)  •  Replenish them and you can expect these  effects 

CATECHOLAMINES AND DEPRESSION  •  Takes ~ 4 weeks to increase catecholamine  levels  •  Takes paRent minimum 4 (more realisRcally  6‐8 weeks) before they feel much befer  •  PaRent must be made very well aware of this  •  Suicide risk increases in first 90 days of  treatment (WHY?) 

ANTI‐DEPRESSIVE MEDICATIONS  •  •  •  •  • 

SSRIs (1st lines, low side‐effects, anorgasmia)  TCAs  MAOIs   HETEROCYCLICS  ATYPICALS (low side‐effect profile) 

THE SSRI’S  •  •  •  •  •  • 

Citalopram (Celexa)  Escitalopram (Lexapro)  Fluoxe,ne (Prozac)  Fluvoxamine (Luvox)  Paroxe,ne (Paxil)  Sertaline (Zolo|) 

79

11/26/11

SELECTIVE SEROTONIN RE‐UPTAKE  INHIBITORS  Block the re‐uptake of 5HT (post‐synapRcally)  Lower number of side‐effects  Major side effect is anorgasmia  Off‐label use for premature ejaculaRon in  young men  •  SSRI  MAOI requires a 2‐week wait  •  MAOI  SSRI requires a 4‐week wait (5HT  crisis)  •  •  •  • 

SSRI SIDE‐EFFECTS  •  Generalized side‐effects occur MC during weeks 1‐4  (N/V, headache, drowsiness, anhedonia, apathy)  •  Major drawback to use is it’s long waiRng period for it  to reach full potenRal.  •  Anorgasmia (very common)  •  Diminished libido (common)  •  ErecRle dysfuncRon (rare)  •  Weight‐gain   •  If above AE’s are disturbing, switching to Bupropion  can give relief 

TRICYCLIC ANTI‐DEPRESSANTS 

TCA’S IN USE TODAY 

•  Were the first type of anR‐depressant  •  Not used anymore for depression due to  significant side‐effect profile  •  4 main accons   •  1 – Block re‐uptake of 3 catecholamines pre‐ synapRcally.   •  2 – AnR‐cholingeric (strong)   •  3 – Block α1 receptors (causes hypotension)   •  4 – Block AV conducRon (ventricular arrhythmias)  

•  IMIPRAMINE: bed‐we{ng (anR‐cholinergic  property)  •  AMYTRIPTYLINE: chronic neuropathy/pain,  diabeRcs are main populaRon using them   •  CHLOMIPRAMINE – approved for OCD but not  1st line   •  NORTYPTILINE: used in elderly populaRon  •  DESIPRAMINE: used in elderly populaRon 

80

11/26/11

THE MAOI’s  •  •  •  • 

Phenylzine  Tranylcypramine  Isocarboxazine  Selegeline (Parkinson’s management)  

MAOI – Serotonin Syndrome  •  •  •  •  • 

Caused by MAOI interacRng with SSRI  Hyperthermia  Muscle rigidity  Excessive flushing  Altered mental status 

MONOAMINEOXIDASE INHIBITORS  (MAOI)  •  Breaks down catecholamines  •  As we age our levels of MAO rise, thus  increased depression risk with age (10%)  •  Selegeline – the only MAOBI (used for  Parkinson’s disease)  •  Can cause serotonin syndrome if mixed with  SSRIs (or not given enough Rme between use)  •  Can cause a hypertensive crisis if ingested  with tyramine‐rich foods 

MAOI – Hypertensive Crisis  •  Wine and cheese are broken down into  Tyramine  •  Tyramine is a potent analog of NE  •  No MAO to break it down  •  Leads to excessive spike in BP 

81

11/26/11

HETEROCYCLICS  •  Trazadone – most worrisome adverse effect is  priapism  

ATYPICAL ANTI‐DEPRESSANTS  •  Have much lower side‐effect profiles than  other drugs  •  Bupropion (Wellbutrin) – works mainly on DA,  5HT, and NE  •  Wellbutrin’s biggest downfall is that it lowers  seizure threshold  •  Has a much lower sexual side‐effect profile,  and has been shown to increase libido 

ATYPICAL ANTI‐DEPRESSANTS  •  •  •  •  • 

Bupropion (Wellbutrin)  DuloxeRne (Cymbalta)  Mirtazapine (Rameron)  Venlafaxine (Effexor, ChanRx)  Trazadone 

INTRACTABLE DEPRESSION  •  Electroconvulsive therapy (ECT)  •  Is excellent for cases where medicaRons do  not help the paRent  •  Main indica,ons include: pregnancy,  unresponsive to medicaRons, and paRents  who are acutely suicidal 

82

11/26/11

ANXIETY & PSYCHOTIC DISORDERS 

TYPES OF ANXIETY/PSYCHOSIS  •  Worry – situaRonal and controlled  •  Anxiety – an outward manifestaRon of your  worry  •  Panic A[acks – usually situaRonal  •  Phobias – irraRonal fear leading to avoidance  •  Delusions – falsely held beliefs despite the  proof of the contrary 

TYPES OF ANXIETY/PSYCHOSIS  •  Illusions – mispercepRon of a sRmulus  •  Hallucina,ons – percepRon without a  sRmulus  •  Psycho,c disorder – dx made when there is a  loss with reality  •  Obsessive‐Compulsive disorder – recurrent  thoughts/acRons   •  Post‐trauma,c stress disorder – violent  incident that causes stress a|er‐the‐fact  

WORRY  •  Is similar to sadness in the mood disorders… is  situaRonal and we can o|en pull ourselves out  of it.  •  Unlike anxiety, we can’t see worry on  someone’s face 

83

11/26/11

ANXIETY  •  An outward manifestaRon of your worry  •  Specific: 1 thing in parRcular is causing anxiety  •  General: worried about many things/ everything  •  Social: provoked by social situaRons  •  Disorder: when it causes social impairment to  the point where you avoid situaRons 

PHOBIAS  •  There is an irraRonal fear that leads to  avoidance  •  MC include acrophobia, arachnophobia,  clostrophobia, agoraphobia  •  People with these phobias recognize the  irraRonality 

PANIC ATTACKS  The MC type of anxiety  Usually situaRonal  May be intense sympatheRc overdrive  Most people feel as though they’re having a  heart afack, there is a feeling of impending  doom  •  1st step is always to rule out a more serious  problem (MI – so get an EKG)  •  •  •  • 

DELUSION, ILLUSION, HALLUCINATION  •  These are commonly confused terms  •  A delusion is when you have a falsely‐held  belief despite social proof of the contrary  •  An illusion (think magician) is when you  misperceive a sRmulus  •  A hallucina,on is when you perceive  something without a sRmulus being there  (think of the desert oasis) 

84

11/26/11

OBSESSIVE‐COMPULSIVE DISORDER  •  Obsessive thoughts lead to anxiety  •  Compulsions act to temporarily relieve the  anxiety  •  Obsessions commonly involve contaminaRons  and cleanliness, doubt, symmetry  •  Relief is temporary (very short‐lasRng)  •  This person recognizes the absurdity of their  disorder, wheras people with OC personality see  nothing wrong  •  Treat with SSRI’s + psychotherapy 

POST‐TRAUMATIC STRESS DISORDER  •  There must be a traumaRc/violent event that  scars them (classic example is a war veteran)  •  PaRents relives incident via subconscious or in a  dream  •  The stress of anything that triggers this leads  them to avoid stressors (places and acRviRes)  •  Detachment from others is common  •  Depression is common  •  Acute stress disorder (within 4 weeks and  median  > mode  •  Negacvely Skewed – means the values are  exccesively low… in this case the mean