Urologia Practica

 

CASO OS SCLI NI COS Caso1 Datosdeafil i aci ón Nomb mbre: Edad: Sexo: Raza:  Trabaj o:

Ni et oD De el gadoEduardo 57Años Mascul i no Mest i za Com me er ci ant eAm mb bul ant e

Moti vodeconsul ta. Cont r ol .

Evol uci on. Paci ent edesexoma mascul i nama mani fiest ani ct uri adur ant el am ma adrugadaen numer ode5.  Almome nt odelcont r olr efier equeori nadef ormanormaldur ant eeldi a, no present a sensaci ón de mi cci ón r esi dual ,niprobl em ma as almom me ent o de l a mi cci ón.

Di agno t i c o P e su n ti v o . Hs i p e r pl ar s i a p r o s t át i cabeni gna. Examenes: Hemogr ama nt i genopr ost át i coespeci fico:2ng( Normal04ng) . ♣ A i na. -Si ncr eci mi ent obact eri ano. ♣ Or ces ♣ He ogr afiapél vi ca: ♣ Ec  Vol umenpost mi cci onal . -21, 7cc.  Vo. :31, 7cc. ♣

 

 Tratami ento  Tamsul om #30t ab.1cadadi a. Pr eventt estpr ost át i co1/cme mes( Port r esm me eses) . Pr ost al ex1/cdi aporunmes.

 

 ANEXO

VEJIGA Dista istanc ncia ia 1 cc. Dista istanc ncia ia 2 cc. Volumen

9.0 .08 8 9. 9.1 13 398 cc

Dist Distan anci cia a 3 9. 9.12 12

PROSTATA

 

Caso#2

DatosdeAfil i aci ón Nomb mbre: Edad: Sexo: Raza:  Trabaj o:

Medi naPi ncayBart ol om me e 70Años Mascul i no Mest i za

Moti vodeconsul ta. Cont r ol .

Evol uci ón Paci ent edesexoma mascul i norefierenoct uri aennumer ode5,enl a madrugadacondi suri aydi smi mi nuci óndelchorr om mi i cci onal .

Di agnost i coPresunti vo. Hi perpl asi apr ost át i ca

Exámenes ♣ ♣ ♣ ♣ ♣

Hemogr ama Ori na Heces PSA Ecogr afiapél vi ca  Vo.Pr emi cci onal . -224cc.

 

 Vo.Postmi cci onal . -127cc. ♣

Pesopr óst at a. -33grs.

 Tratami ento: ♣

Ca o m mp p l e j o 2 01 ,/ 1 /c d a.  T m s u l o nB ## 30 , c di ai . reventt estprost át i co. ♣ P r ost al ex1/cdi aporunmes. ♣ P ♣

 ANEXO

 

LA HI HI PERP RPLASIA PROTÁTICA BENI NI GNA Se define hi st ol ógi cam me ent e com mo o elcr eci mi ent o de l a gl ándul a de l a pr óst at a a part i r de l a hi per pl asi a pr ogresi va de sus cél ul as y est r om ma a. Cl í ni cam me ent e,ser efier ea l os sí nt oma masdelt r act o uri nari oi nf eri orasoci ados conelcr eci mi ent obeni gnodel apr óst at aquecausaevent ual ment eobst rucci ón delt ractouri nari oi nf eri or .

ETI OLO OG GÍ A Elcr eci mi ent opr ost át i cosedebea l apr ol i f eraci ón del osfibr obl ast osy mi ofibr obl ast osepi t el i al esyel eme ment osgl andul ar escer cal aur et r aen l ar egi ón peri ur et r al ,concr et am me ent een l azonadet r ansi ci ón del agl ándul a.Esposi bl e, que en es t e proceso hi perpl ási co part i ci pen andrógenos, es t r ógenos, i nt er acci ones ent r e el est r oma ma y el epi t el i o, f act or es de cr eci mi ent o y neur ot r ansm mi i sor es,yaseadema maner aai sl adaomedi ant eacci onesconj unt as. Porl ot ant o,elaument o det ama maño en l a gl ándul a pr ost át i ca seda no sól o de el b i d o a l a o l i f eg r a c i ó ns c el u l ar si n o t a m é nep or an di s m mi i n u ci ó n d al m rP t e c u l a r . Lo sp ar n d r ó e n o s e c o n si d e r an q ub ei j u ga nl u r o lp e r m i s i v oe el n au He B . Est osi gni ficaquel osandr ógenost i enen queest arpresent esparaquel aHBP ocurr a,per onoesnecesari am me ent ecausadi r ect adeest acondi ci ón.LaHPB es un proceso r el aci onado con l a edad, con una prev al enci a hi st ol ógi ca de apr oxi madam me ent e el10% par al os homb mbr es en su 30 años,20% par al os hom mb bresensus40años,el50% yel60% par ahom mb bresde60añosyel80% y el90% paral oshomb mbresen70y80años.

FISI OPPATOLOG OGI A Lahi perpl asi apr ost át i cadet erm mi i naunaument odel aresi st enci aur et r al qu em co n d u ed ae a l t e r ar ci o e s c o mp m pe n s ad or a s d e l a f u n c i ón nt ve s i c al . L a d i s f u ci ó d el ú s c uc l o t r u s o pn r o v o c a da p o r l a o b st r uc ci ó n , j u o c o n a l t e r a c i o nn es dn e l af unci ón delsi st em ma anervi osoyl avej i gar el aci onadoscon elenvej eci mi ent o, det er mi nan l ai nst aur aci ón depol aqui uri a,sensaci ón demi cci ón i nmi nent ey ni ct uri a( 13) .La HPB com mi i enza en l a zona de t r ansi ci ón per i ur et r alde l a próst at a.Ést a zona de t r ansi ci ón aument a de t am ma año con l a edad per o el t am ma año de l a próst at a no se cor r el aci ona necesari am me ent e con elgr ado de obst rucci ón.

SI NTOM OMAS Lossí nt om ma asmáscomu munesen elt r act ouri nari oi nf er i oren hi per pl asi a pr ost át i ca beni gna se pueden cl asi ficar en i rr i t at i vos y obst ruct i vos. Los

 

i rr i t at i vos son pol aqui uri a,ni ct uri a,ur genci a mi cci onalei ncont i nenci a.Con r espect oal ossí nt oma masobst ruct i vost enemo moschorr omi cci onaldébi l ,di ficul t ad par ai ni ci arl ami cci ón,chorr oi nt ermi mi t ent e,sensaci ón devaci adoi ncom mp pl et o, got eopostmi cci onalyre t enci óndeori na.Sehar eport adoqueelvol umendel a pr óst at aesuni ndi cadordeobst rucci ón delt r act ouri nari oi nf eri orenest udi os depr esi ónfluj o.

 TRATAMI ENTO Bl o que ant e ss e l e c t i v o s al f a1 adr e né r g i c o s .  Rel aj an elmúscul ol i so del

cuel l ovesi calydel a pr óst at a,l o quer educel ar esi st enci a ur et r al ,mej orael  vaci adovesi calydi smi nuyel ossí nt omasdepr ost at i smo.Losf ármacosdeest e grupo i ncl uyen l at er azosi na,l a doxazosi na,l a al f uzosi na y l at am ms sul osi na.  Todasest asdr ogasdi smi nuyenelval ordelAPE cer cadeun25%.Lat er azosi na esunadel asmásut i l i zadas.La r espuest at er apéut i caesrápi daen t ér mi nos r el at i vos( al gunassem ma anas) ;l amej orí asi nt omá mát i caesdel40% al86% yl adel fluj ouri nari oal canzal os3ml /mi nut o.Ali gualquel osdem má ásal f abl oqueant es, est ef árm ma aco t i ene un moder ado ef ect o ant i hi per t ensi vo;en l os paci ent es norm mo ot ensoselef ect ohi pot ensoresmu muyl eveynosuel edi ficul t arsuuso. Susef ect osadver sosi ncl uyen:mar eos( 9%) ,cansanci o( 7%) ,hi pot ensi ón ort ost át i ca ( 4%) ,som mn nol enci a( 3, 5%) ,r i ni t i s( 2%)ydi sf unci ón er éct i l( 1, 6%) . Com mo opuedecausarhi pot ensi ón ort ost át i caysí ncope,am mb bosasoci adosa un f enóm me eno de pri mer a dosi s,se r ecomi mi enda i ni ci ar elt r at am mi i ent o en f orma escal onada ant es de dor mi r ,come menzando con 1 mg y l uego aum me ent ando l ent am me ent ea2mg,5mgyhast al adosi sm má áxi made10mg,segúnl ar espues t a delpaci ent e.La dosi susualesde5 a10 mgpordí a.La vi da medi aesde12 horas,per opuedeadmi ni st r arseenunasol at om ma adi ari a,conpr ef er enci aant es dedormi mi r( par aevi t arsí nt om ma asasoci adosal ahi pot ensi ón ort ost át i ca) . Ladoxazosi nanodi fier emu muchodel at er azosi naaunqueal gunosaut or es sugi er enque,com mo osu vi damedi aesm má ásl arga( 22hor as) ,ser í amásef ect i va. Debecom me enzar secon1mg,enunaúni cat om ma aant esdedormi r ;l adosi susual esde2a4mgpordí ayl adosi sm má áxi maesde8mg. La t am ms sul osi na es un bl oqueant e sel ect i vo de l os r ecept ores al f a1 “ A” , subt i po der ecept oresal f a1 expr esadosol oen elt ej i do pr ost át i co.Est a dr oga causa menos mar eos e hi pot ensi ón ort ost át i ca que l a t er azosi na y l a doxazosi na,per o más t r ast ornos eyacul at ori os ( eyacul aci ón r et r ógrada) .La dosi shabi t ualesde0, 4 mg pordí a,en una t om ma a di ari a,y no esnecesari o

 

i ni ci ar l aenf orm ma aescal onadanipr escri bi r l aant esdedorm mi i r .Ladosi sm má áxi ma esde0, 8m mg g.

Laal f uzosi naesunal f abl oqueant econmecani sm mo odeacci ón si mi l aral a t er azosi nayl adoxazosi na.Sei ndi caunat om ma adi ari ade10mgypr esent al os mi sm mo osef ect osadver sosdescr i pt osparat odosl osal f abl oqueant es.Aún nose sabesil osal f abl oqueant esm mo odi fican elcur sodel aenf er medad;com mo ol aHPB esunaent i dadbeni gna,elmanej odeest asdr ogasdeber í aserflexi bl eybasado en l os sí nt om ma as delpaci ent e.En l os anci anos,l os mareos y l a hi pot ensi ón ort ost át i ca i nduci dosporl osf árma macosdeest egrupo puede serun pr obl em ma a i mport ant e,sobr et odosipr esent an múl t i pl escom mo orbi l i dadesodi sm mi i nuci ónde l ar eserva f unci onal( anci anos f r ági l es) .En est os casos,sise deci de i ndi car est as dr ogas,elt r at am mi i ent o debe i ni ci arsecon mucha pr ecauci ón yen dosi s menor esal asr ecome mendadas.Sehadem mo ost r adouni ncr em me ent osi gni ficat i voen elri esgo de desarr ol l ar i nsufici enci a cardí aca congest i va en paci ent es que r eci bí an monot er api a con doxazosi na para t r at arl a hi pert ensi ón art er i al ,en comp mparaci ón con ot r as dr ogas.En consecuenci a,sesugi er eelem mp pl eodel os al f a bl oqueant escom mo oúni cadr oga ant i hi pert ensi va( monot er api a)sól oen l os pr ost át i cosm me enoresde70añosyenl ospr ost át i coshi per t ensosquenot i enen ot r osf act or esderi esgocoronari os.I nhi bi dor esdel a5al f areduct asa. Lafinast er i dayl adut ast er i dabl oquean l aconver si ón det est ost er onaa su f orm ma aact i va,l adi hi dr ot est ost er ona,medi ant el ai nhi bi ci ón del aenzi ma5al f ar educt asa.

 

Lapr obabi l i dad deme mej orí asi nt om má át i cavarí aent r eel54% yel78%.Los ef ect os adver sos de est as dr ogas i ncl uyen:di sf unci ón sexualer éct i l( 15% a 20%) ,di sm mi i nuci ón del al i bi do( 2, 8%)ydi smi mi nuci ón delvol umendeleyacul ado ( 0, 3%) %) .En l os paci ent es que r eci ben est as drogas se observa un 50% de r educci ón enl osni vel esdelAPE.Supri nci palvent aj aesqueelusopr ol ongado ( 4 años)dem mo ost r ómodi ficarl apr ogr esi ón del aenf er medad ( menori nci denci a dere t enci ón uri nari aagudaymenornecesi dad derecurri ral aci rugí a)enl os paci ent esconpr óst at asgrandes( mayoresa40cc) . Susdesvent aj as son vari as:a)Losef ect os benefici osos en cuant oa l a mej orí a si nt om má át i ca r eci én seevi denci an l uegodeun año det r at am mi i ent o;b) Sol osonef ect i vosen paci ent esconpr óst at asgrandes( mayoresa40cc) ;c)Siel paci ent e mej ora con l a dr oga,ést a debe ut i l i zars et oda l a vi da ya que,al dej arl a,l a pr óst at a vuel ve a cr ecer ;d)Su cost o es el evado;y e)Su uso prol ongado es t ár el aci onado con un aument o de l ai nci denci a de cáncer pr ost át i codeal t ogradodema mal i gni dad.Lafinast eri daseadmi ni st r aendosi sde 5 mg por dí a,en una sol at oma ma di ari a;r educe l os sí nt om ma as obst ruct i vos, aument aelfluj ouri nari oydi smi mi nuyee lt ama mañopr ost át i coenun25% l uegode 3a6mesesdet r at am mi i ent o.Ladut ast er i dabl oqueal a5al f areduct asaali gual quel a finast er i da,per o act úa sobreambas i soenzi mas.Esm mu uy si mi l ara l a ant er i or ,aunqueal gunosaut oressugi er enqueest adr ogat i enem ma ayorpot enci a,  ysusef ect osadver sossonl osmi smos.

 TRATAMI ENTO QUI RÚRGI CO   La ci rugí a eselt r at am mi i ent o queof r ecel a mej orrespuest a si nt om má át i ca per o,asuvez,eselquet i eneelmayorri esgodecom mp pl i caci ones.

 

Re s ec c i ó n t r ans ur e t r al  Es l a t écni ca qui rúr gi ca más ut i l i zada. La

pr obabi l i dad dem me ej orí asi nt omá mát i cacon est et r at am mi i ent oesdel75% al96%,y debe consi der arsel a mej oropci ón t er apéut i ca.La i nt erv enci ón es br eve( 60 mi nut os,com mo o máxi mo) ,se ut i l i za anest esi a gener alo r aquí dea y seext r ae t ej i do pr ost át i co por ví a ur et r al .Elpaci ent e per manece con sonda vesi cal dur ant et r esdí asyl uegodeest eperí odo,en f orm ma ahabi t ual ,r eci beelal t ade i nt ernaci ón.Lamorbi l i dad asoci ada con l ar esecci ón t r ansur et r al( RTU)varí a ent r eel5% yel30%.Lascompl i caci onesi nt r aoper at ori asi ncl uyenelsangrado i ncont r ol abl eyl a per f oraci ón capsul ar( con l a consecuent eabsor ci ón masi va de l í qui do de i rri gaci ón y sus consecuenci as: hi ponat r em mi i a di l uci onal , i nsufici enci ar enalaguda porhem mó ól i si s,edem ma a cer ebr al ) .Las com mp pl i caci ones post oper at ori as t em mp pr anas consi st en en l a hem ma at uri a,que puede per si st i r hast aporsei ssem ma anas,yl ai nf ecci ón;mi ent r asquel ast ardí ascom mp pr endenl a est rechezure t r al ,l afibrosi sdelcuel l ovesi calyl ai ncont i nenci a( 0, 7% al1, 5%) . Elef ect oadver sot ardí omásf r ecuent edel aRTU esl aeyacul aci ón r et r ógrada ( 66% a 80% del os paci ent esoper ados) ;ést a pr oduceest er i l i dad per o no se acomp mpañadeal t er aci onesenelor gasm mo o.Serecom mi i enda,ali gualqueen ot r os pr ocesos de t om ma a de deci si ones t er apéut i cas,di scut i rcon elpaci ent e est e ri esgoant esdei ndi carelt r at ami ent o.Elpaci ent epueder ei ni ci arsu act i vi dad f í si ca ysexuall uego det r anscurr i do un mesdel a ci rugí ay ,porl o gener al , pi er de ent r e 7 y 21 dí as de t r abaj o.Est e procedi mi ent o no deber í a causar di sf unci ónsexualer éct i l ;si nem mb bargo,ent r eun10% yun15% del ospaci ent es pr esent an di sf unci ón er éct i lpsi cógenal uegodel aRTU ysedescr i behast aun 2% a5% dedi sf unci ón er éct i lpr ovocadaporl aci rugí aen f orm ma aexcl usi va.La necesi dad der eoper ardebi doacomp mpl i caci onesqui rúr gi casseacer caal3, 3%. Lar esecci ón t r ansur et r albi pol aresunavari ant equeut i l i zal aener gí abi pol ar par al ar esecci ón depr óst at a;est at écni canor equi er edeunapl acadebi st urí nidelusodel í qui dodei rr i gaci ón hi posm mo ol ar ,porl ocualnopr esent aelri esgo del sí ndrom me e de absor ci ón de es t e úl t i mo, y no t i ene l í mi t e de t i em mp po qui rúr gi co, por l o que pueden oper ar se próst at as de mayor vol umen con i gual esr esul t adosquel aRTU convenci onalomonopol ar .Laserdepr óst at aEn l a act ual i dad exi st en vari os pr ocedi mi ent os con di sposi t i vos l aser para el t r at am mi i ent odel aHPB,queper mi t enelusodesol uci ón sal i nacom mo omedi ode i rr i gaci ón ( con l asmi sma masvent aj asquel aRTU bi pol ar)ysereal i zan en f orm ma a amb mbul at ori acon un r equer i mi ent odesondavesi calquepr om me edi al as24a48 hor as.La enucl aci ón con l aserHol mi um,em mp pl eaunat écni caque,demaner a si mi l ara l a ci rugí a abi ert a,consi st een r esecarl os l óbul os medi o yl at eral es desde elverumont anum hast a elcuel l o vesi caly l uego t ri t ur arelmat er i al qui rúr gi coen l avej i gaparasu est udi oanat om mo opat ol ógi co.Est epr ocedi mi ent o

 

per mi t eenucl earpróst at asdehast a 200 cc.Elusodell aserHol mi um,cuya ener gí a esabsor bi da porelagua t i sul arque t r ansf orma en vaporde agua, perm mi i t eelcort eyvapori zaci ón delt ej i dopr ost át i coevi t andosu car boni zaci ón, l o que seacom mp paña de una di smi mi nuci ón de l os sí nt om ma as i rri t at i vos,de l a ut i l i zaci ón desol uci ón dei rri gaci ón ydel at asa desangr ado.Hoyen dí a,el l áserHol mi um depr óst at aesun pr ocedi mi ent oqui rúr gi coefici ent equeof r ece r esul t adoscomp mparabl esal aRTU yl aci rugí aabi er t acon menorm mo or bi l i dad y estadí ahospi t al ari a. Laabl aci ón con l áser ,porsupart e,esunat écni caqueem mp pl eadi f er ent es t i posdel asert al escom mo oelHol mi um,Tul i um,Laserver de( KPT)yl aserDi odo,  y consi st e en vapori zarelt ej i do gl andul arhast al ogr arun canalpr ost át i co adecuado.Lasdesvent aj asdeest epr ocedi mi ent oi ncl uyen l ai mposi bi l i dad de obt enermat er i alparabi opsi ayun t i em mp podedi suri asuel esermayorquecon l aR RT TU;mi ent r asquel asvent aj asf r ent eaest aúl t i mason unmenort i em mp pode i nt ernaci ón,desangradopost eri oryderequeri mi ent odesondavesi cal . Ot r ast écni casqui rúr gi caspocoi nvasi vasLai nci si ón t r ansur et r alseusa sol oen pr óst at asmenoresde30 cc,consi st een r eal i zarunaodosi nci si ones para r educi rl a const ri cci ón ur et r alsi nr em mo over t ej i do pr ost át i co y puede hacer se en f orma amb mbul at ori a. Suel e of r ecer se a paci ent es j óvenes, par a qui enes es muy i mport ant e conservar l a eyacul aci ón ant er ógr ada. La t er mot er api at r ansur et r alpormi mi cr oondas esun pr ocedi mi ent o am mb bul at ori o, muysenci l l o,quedur aunahorayser eal i zaconanest esi al ocal .Ot r ast écni cas qui rúr gi cas,com mo ol a abl aci ón por r adi of r ecuenci ayl a el ect r ovapori zaci ón t r ansur et r al ,t am mb bi én son ef ect i vas,per o su uso es muy poco f r ecuent e,y ni ngunadeel l ashaconsegui dosuper aral aRTU.  Adenomec t omí a  a ci el oabi ert oSeemp mpl ea parapr óst at as excesi vam me ent e

grandes( mayor esa 70 cc)ocuandoexi st epat ol ogí avesi calasoci ada( l i t i asi s, di ver t í cul os) .Aunque exi st en di st i nt as t écni cas,t odas se basan en ext r aer part e de l a gl ándul a pr ost át i ca porví a abdom mi i nal ,con pr eserv aci ón de su cápsul a.Seut i l i zaanest esi aperi dur alogener alyelpaci ent edebeperm ma anecer i nt er nadodur ant ecuat r odí as.Lapr obabi l i dad dem me ej orí asi nt om má át i caesdel 80% al99%,con unapér di da dedí asdet r abaj ode21 a28,unamor bi l i dad asoci ada a l a ci rugí a del7% al42% ( di sf unci ón sexualer éct i len el19 %, eyacul aci ón r et r ógr ada var i abl e ent r e el36% y el95%)y una mort al i dad cer canaal1% %. .

 

I ndi c ac i o ne s de lt r at ami e nt oq ui r úr g i c o Exi st en muy pocas condi ci ones

que det ermi nan que el m mé édi co i ndi que l a ci rugí a com mo o úni ca opci ón t er apéut i ca. Est as i ncl uyen l ar et enci ón uri nari a com mp pl et a( es deci r , que r equi er esonda)en un paci ent een t r at am mi i ent o,ycual qui er adel assi gui ent es condi ci ones que sean secundari as a l a HPB en f or ma cl ar a: sí nt om ma as i nt r at abl es,i nf ecci onesuri nari asrecurr ent eso persi st ent es,macr ohem ma at uri a persi st ent eor ecurr ent e,cambi osenl osri ñones,ur ét er esovej i gacausadospor l aobst rucci ón ( uronef rosi s,di vert í cul osvesi cal es,l i t i asi svesi cal ) ,i nsufici enci a r enaly fluj o uri nari o muy baj o( Q máx menor a 5 ml /seg a pesar del t r at am mi i ent o) .Unr esi duopost mi cci onalmuyel evadot am mb bi énesunai ndi caci ón qui rúr gi caper onuncadema maner aai sl adasi nodent r odeuncont ext ocl í ni co. mi ent o del ospaci ent escon HPB esvari abl e.Lo Segui mi ento Elsegui i dealesci t arl osporl omenosunaodosvecesalañoyree val uarl ossí nt om ma as, cuánt oi nt er fier en con l a cal i dad devi da,cómo mo han evol uci onado,et c.Debe sol i ci t ar se cr eat i ni nem mi i a,sedi ment o uri nari o y APE ( sise pi di ó ant es) .Un i ncr em me ent o anualdelAPE deberí a al er t arnos de l a presenci a de un cáncer pr ost át i co.Tam mb bi én r esul t aút i l( siesposi bl e)sol i ci t arunaur ofluj om me et rí ay/o una ecogr af í a vési copr ost át i ca con medi ci ón delr esi duo post mi cci onalpar a eval uarl ar espuest aalt r at am mi i ent oyl aevol uci ón del aenf er medad.Com mo oen t oda enf er medad cr óni ca muchos paci ent es suel en dej ar l a medi caci ón, o abandonar l a porun t i emp mpo y l uego r et om ma ar elt r at am mi i ent o;sise t i ene en cuent aqueset r at adeunaenf er medad beni gna,est onodeberí ar epresent ar un pr obl em ma a ser i o.Loi dealesqueelpaci ent eest abl ezc a cuálesl a dosi sde f ármacos con l a cualélsesi ent e más cómo modo ( esdeci r ,t i ene una buena cal i dad de vi da) .A l os paci ent es medi cados y es t abl es si em mp pre hay que r ecor darl esl aopci ón qui rúr gi ca( hayquet enerprese nt equel amedi caci ón es car a) .Esi mport ant er ema marcarquel oscamb mbi ospr oduci dosporl aHPB sont an paul at i nosquem mu uchasvecesl ospaci ent est er mi nan acost umbrándoseael l os  yl espar ecenormall oqueenr eal i dadesf r ancament epat ol ógi co.