Urología, Conceptos Generales

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GENERALIDADES DE UROLOGÍA

Urología Clínica: Especialidad Médica Clínico-Quirúrgica que se ocupa del Aparato Urinario de ambos Sexos y del Aparato Genital Masculino. Las Patologías Renales y de Las Vías Urinarias Excretoras (Tumores, Quistes, Infecciones, Litiasis, Traumatismos, etc.) pertenecen al campo de la urología, urología, mientras que pertenece pertenecen n a la Nefrologí Nefrología a (especial (especialidad idad no quirúrgic quirúrgica) a) las patologías patologías renales parenquimatosas y con repercusión sistémica. Abordaje del Paciente Urológico Recibir y escuchar con atención al paciente para luego podamos podamos definir el síntoma fundamental y/o el motivo de consulta por el cual el paciente acude a nosotros, es un aspecto importante importante de la Historia Clínica. Anamnesis y Exam. Físico

Permite la selección de

Métodos Complementarios Semiológica

Ratifican Ratifican o Rectifica Rectifican n las Sospecha Sospecha

Diagnóstico de Certeza y Tratamiento Adecuado

ANAMNESIS: Durante la misma hay que dejar que el paciente explique el problema que lo aqueja con sus propias palabras (dejando de lado el lenguaje técnico). Luego será suma importancia indagar minuciosa y claramente cada síntoma que el paciente nos haya relatado, de manera que podamos podamos valorar eficazmente su signosintomatología; signosintomatología; vale vale decir de que que del interrogatorio interrogatorio ya debe debe surgir un “Diagnóstico Presuntivo”, el cual luego será confirmado o no por el Examen Físico y los Métodos Complementa Complementarios rios en los que consideremos apoyarnos. apoyarnos. La edad, sexo y profesión son datos a tener en cuenta en la historia clínica urológica, por lo que debemos estar atentos desde desde el principio al final. final. Ej.: ◊ Datos Filiatorios:  Edad : Una misma patología puede relacionarse con distintas afectaciones según la edad. Una patología infecciosa repetitiva en un niño orienta generalmente hacia malformaciones congénitas del tracto urinario, mientras que en un adulto de más de 50 años orienta hacia enfermedades adquiridas.

Debemos tener en cuenta que en los Niños pred predom omin inan an pato patolo logí gías as como como las las Malf Ma lfor orma maci cion ones es Co Cong ngén énit itas as Ur Urog ogen enit ital ales es as asoc ocia iada dass a In Infe fecc ccio ione ness Ur Urin inar aria iass (I (IU) U),, Criptorquidia, Tumor de Wilms, etc. etc. En los Jóvenes predominan las ETS, Cistitis, TBC Renal, Cáncer de Testículo, etc. etc. En los Adultos se destacan las Litiasis Urinarias, Cólico Renal, ETS y sus complicaciones,  Traumatismos,  Traumatism os, Tumores Vesicales o del Urotelio, etc. etc. En los Ancianos sobresalen patologías como la Hiperplasia Prostática Benigna, Cáncer de Próstata, Prostatismo, etc. etc. Raza del individu individuo o tamb también ién Adquie Adquiere re valor en urolog urología; ía; por ej. la Litiasis  Raza: La Raza Urinaria no se da en los esquimales, predomina en sujetos de raza blanca y es poco frecuente en individuos de raza negra en quienes si predomina la Nefroesclerosis Aguda. Aguda. Los Israelíes circuncidados (como los individuos en los que se practica la circuncisión) no presentan cáncer o neoplasias de pene.

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 Ocupación o Profesión:

Ciertas labores pueden estar ligadas a Patología Tumoral al exponer al sujeto a sustancias carcinógenas; así personas que trabajan en la industria de los colorantes como las anilinas o aminas aromáticas son propensas a desarrollar con el tiempo Cánceres del Urotelio (Cáncer de Vejiga); Vejiga); los deshollinadores son propensos a desarrollar Cáncer Escrotal. Escrotal. Pero también hay otras profesiones donde se pueden generar patologías urinarias, urinarias, por ej. los obreros obreros de la construcció construcción n están expuestos expuestos a padecer padecer patologías traumáticas;; etc. traumáticas ◊

Antecedentes Personales: En este ítem debemos prestar especial atención a IU a repetición, Cólicos Cólic os Rena Renales, les, Ante Anteceden cedente te de Litia Litiasis sis Urina Urinaria, ria, Hem Hematuri aturia, a, TBC, Varic Varicocel ocele, e, Epid Epididim idimitis, itis, Orquit Orq uitis, is, Tra Traum umati atism smos os rec recien ientes tes o ale alejad jados os en el tie tiemp mpo, o, Int Interv ervenc encion iones es Qui Quirúr rúrgic gicas as urogenitales y cualquier otro antecedente relacionado con la enfermedad actual. actual. Tamb También ién en este punto resulta importante conocer los medicament medicamentos os que está tomando el paciente paciente,, ya que hay una serie de fármacos que producen alteraciones urológicas o condicionan la actividad quirúrgica sobre el aparato urinario. Fármaco

Acción Farmacológica

Benzodiacepina s Propanolol Histamina Vasopresina

Agentes psicotrópicos βbloqueantes Estimulantes directos del músculo liso

Benzodiazepina s

Relajantes del músculo liso

Baclofeno

Relajantes del músculo estriado

Furosemida Ácido valproico Solifenacina Tolterodina Benzodiazepina s Nifedipina

Agentes anticolinérgicos o relajantes musculotrópicos Bloqueantes de los canales del calcio

Efectos Colaterales Urológicos Disfunción eréctil

Incontinencia o alteración de la eyaculación Incontinencia o alteración de la eyaculación Incontinencia o alteración de la eyaculación Incontinencia o alteración de la eyaculación Retención urinaria o síntomas miccionales obstructivos

Carbidopa Levodopa

Agentes antiparkinsonianos

Seudoefedrina Fenilefrina

Agonistas alfa-adrenérgicos alfa-adrenérgicos

Loratadina Difenhidramina

Antihistamínicos

Aminoglucósido Penicilinas Cefalosporinas Anfotericina Cisplatino Antiinflamatori os no esteroideos Anticoagulante s Antiagregantes plaquetarios

Antimicrobianos

Retención urinaria o síntomas miccionales obstructivos Retención urinaria o síntomas miccionales obstructivos Retención urinaria o síntomas miccionales obstructivos Retención urinaria o síntomas miccionales obstructivos Insuficiencia renal aguda

Agentes quimioterápicos quimioterápicos Otros

Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal aguda

Agentes que intervienen en la hemostasia

Hematuria

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 También debemos estar atentos en: Niños Pequeñ Pequeños os que presen presentan tan Fiebre Fiebre reiter reiterad ada a e inexpl inexplica icable ble puede puede sugeri sugerirno rnoss la  Niños existencia de una Malformación Congénita Urológica asociada a IU

◊



 Jóvenes con HTA, Fiebre y Dolor Lumbar, sugiere una Pielonefritis con manifestaciones vasculares



Adultos con TBC primaria mal tratada nos orienta a pensar en un posible secundarismo de la enfermedad (TBC urinaria).

Antecedentes Heredo-Familiares: En este punto deberemos poner en relieve Antecedentes como la DBT, HTA, Cáncer Renal, Cáncer Prostático, Litiasis Renal (los Cólicos Nefríticos denotan patología Litíasica de base); Primoinfección de TBC (asociada a manifestaciones de secundarismo sugiere una posible TBC Renal o Urogenital), Fiebre reiterada en los infantes (puede indicar malformaciones urológicas congénitas), etc.

◊ Motivo de Consulta: Los motivos por los que los pacientes acuden al urólogo suelen guardar relación con Alteraciones de la Micción, Alteraciones de la Diuresis, Alteraciones Macroscópicas de la Orina, (principalmente en cuanto a su Coloración), Sintomatología Dolorosa del Tracto Urinario, con Síntomas del Tracto Urinario Inferior, con Trastornos de la Erección, con Trastornos en la Eyaculación o simplemente para para Eval Evalua uaci cion ones es de PSA PSA (sol (solic icit itad adas as por por el médi médico co de aten atenci ción ón prim primar aria ia en paci pacien ente tess asintomáticos asintomáticos o para diagnóstico precoz de cáncer). Los motivos de consultas más frecuentes: Alteraciones en la Coloración de la Orina (Hematuria), Dolores Urológicos (Cólico Renal), Retención aguda de Orina, Sintomatología concomitante con Infección Urinaria, Trastornos en la micción, Trastornos en la erección o en la eyaculación, PSA sospechoso en pacientes pacientes asintomáticos, asintomáticos, etc. MICCIÓN - ALTERACIONES DE LA MICCIÓN MICCIÓN: • Expulsión Voluntaria o Refleja, Periódica, Completa y Placentera de la Orina (almacenada en Vejiga) a través de de la Uretra hacia el exterior. Cabe Cabe aclarar que en los lactantes la micción es es puramente refleja (sin intervención volitiva), mientras que es voluntaria en aquellas personas que controlan esfínteres(es decir, en ellas, cuando sobreviene la necesidad de orinar, el sujeto es capaz de inhibir el reflejo miccional mediante la contracción del esfínter externo). Frecuencia ncia Micci Miccional onal Normal : 4 a 5 veces en 24hs (algo menos en las mujeres). Con una • Frecue periodicidad de 3 o 4 hs (eliminado cada vez unos 150 – 300ml) • Ritmo Miccional Normal: 2/1 a 3/1 (Día/Noche) es decir que predomina el ritmo diurno sobre el nocturno. • El Deseo Miccional Aparece: con cantidades de orina entre los 200 y 300ml • En la Mecánica Miccional intervienen los siguientes Elementos Anatómicos:

Cuer Cuerpo po o Detru etruso sorr = Músc Múscul ulo o Liso Liso Cont Contrá ráct ctil il (ele (eleme ment nto o primordial) Vejiga Vejiga Base Base = Trígono Trígono Complejo Vesico – Uretral Cuello Vesical = Esfínter Interno (Músculo Liso) Uret Uretra ra Memb Me mbra rano nosa sa (♂) Uretra = Rodeada por el Esfínter Externo (Músculo Estriado) Periuretral (♀) Centros Nerviosos y Vías Nerviosas (regulación nerviosa):  Centro Simpático → Localizado a Nivel del Segmento T 10 a T 12 y de L 1 a L 2 (N. Hipogástrico)  Centro Parasimpático → Localizado a Nivel del Segmento S 2 a S 4 (por Plexo Nervioso Pélvico) Localizado a Nivel S 2 a S 4 (por Plexo Nervioso Pudendo)  Centro Somático → Localizado

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

•

Centro Pontino de la Micción (Núcleo de Barrington) Centro Cortical (Zona Parietal del Cerebro)

La micción presenta 2 fases:

Fase de Llenado = La Orina producida por los Riñones llega en forma continua a la vejiga a través

de los uréter uréteres. es. Dicho Dicho reserv reservori orio, o, gracia graciass a la relaja relajació ción n o acomo acomoda dació ción n vesica vesicall (de su capa capa muscular) almacena almacena dicho líquido sin que que se incremente la presión presión (compélanse / Acomodación Acomodación = 600 -700ml). Simultáneamente el Cuello Vesical y la Uretra permanecen contraídos (cerrados al pasa pasaje je d orin orina) a).. Todo Todo esto esto se debe debe a la esti estimu mula laci ción ón del del Simp Simpát átic ico o y a la Inhi Inhibi bici ción ón del del Parasimpático. Vesical) Predominio Simpático Llenado

(+) R α = Contracción de Esfínter Interno (Cuello Inhibición del Parasimpático

(+) R β = Relajación Vesical (del ML del Detrusor)

Fase Fas e de Vac Vaciad iado o = Cuando Cuando la cantid cantidad ad de Orina Orina almace almacenad nada a llega llega los 300m 300ml. l. La Presió Presión n

Intravesical comienza a elevarse y poco a poco el Detrusor se distiende y esto dispara un reflejo Parasimpático tendiente a inhibir a los Centros Parasimpático y Somáticos que de no mediar la voluntad producen la relajación esfinteriana y la Contracción Simultánea del Detrusor con lo cual la Orina es expulsada por uretra hacia el exterior. Contracción (ML) del Detrusor Simpática Relajación Esfínter Interno Interno (Cuello Vesical) Estímulo Parasimpático Inhibición Micción Somática Relajación Esfínter Externo (uretra) Relajación del Diafragma Urogenital La Micción Normal depende de 3 factores:  Permeabilidad Uretral 

Arco Reflejo Nervioso Normal



Volumen Vesical Adecuado y Buena Contractilidad del Detrusor (Contractilidad Vesical)

ALTERACIONES DE LA MICCIÓN: 1.- POLAQUIURIA → Es el Aumento Exagerado en la Frecuencia de Micciones con conservación del volumen diario total (lo del volumen normal sirve para diferenciarla de la Poliuria donde hay micciones mas frecuentes con un una diuresis aumentada en 24 hs). Es un St que altera la actividad diaria del paciente, así como su sueño. El paciente orina cada 30 – 40 min. (tanto de día como de noche) y nota que en cada micción no elimina grandes volúmenes de orina. Etiopatogenia de la Polaquiuria: la Polaquiuria puede deberse a:

Por Altera Alteracio ciones nes Orgáni Orgánicas cas Retraída (por retracción fibrótica) Disminución de la Capacidad Vesical

 Trigonitis

Salpingitis

= TBC Vesica Vesical→ l→ Vejiga Vejiga Trigo Trigonal nal O

Cistitis Proces Procesos os Infla Inflama mator torios ios Loca Locales les Cérvic Cérvicoo-

Vesico-Prostatitis Por Alteraciones Funcionales Anexitis Proces Proceso o Inflam Inflamato atorio rio de víscer vísceras as Vecina Vecinass Vulvo-Vaginitis Ingesta Exagerada de Líquidos

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Paciente Bajo Acción de Diuréticos Aumento del Volumen de Orina Paciente Diabético Pacie Paciente nte con Insufi Insuficie cienci ncia a Cardía Cardíaca ca Conges Congestiv tiva a y Reabs Reabsorc orción ión del del Edema de Miembros Inf. Paciente con Insuficiencia Renal (en la fase Poliúrica)  Tanto la Capacidad Vesical (diurna y nocturna) como el Volumen Urinario diurno decrecen con la edad, pero el volumen urinario nocturno no se modifica con la edad Tipos de Polaquiuria:

a.- Según su asociación o no a Patología Urogenital: Ingesta Exagerada de Líquidos Diabetes Dispepsia 1. Polaquiuria Independiente de Afecciones Urogenitales Oxaluria - Fosfaturia Colo Colon n Irri Irrita tabl ble e + cris crista talu luri ria; a; Sigm Sigmoid oiditis itis Diverticular Hemorroides; Hemorroides; Fisura Anal Estados Emotivos Intensos

Inflamación Vesico- Uretral Inespecífica  TBC Urogenital 2. Polaquiuria 2ria a Afección Urogenital Litiasis Vesical HPB, Cáncer de Próstata Cáncer de Vejiga b.- Según el Momento del Día en que se produce distinguimos 3 tipos de Polaquiuria: Polaquiuria Diurna = Casi siempre obedece a Inflamación del Veru-Montanum, a Irritación o  Polaquiuria Lesión de la Mucosa Vesical por Litiasis o Cuerpo Extraño. La Polaquiuria Aparece o se Exacerba con los Movimientos o la Marcha.

Es el aumento de la frecuencia miccional especialmente de noche lo que suele asociarse a trastornos de sueño. Generalmente la padecen los individuos mayores de 50 años (en ambos sexos por igual) aún en aquellos cuya próstata este normal. Este tipo de Polaquiuria ocurre en los gerentes debido a que la Capacidad Vesical Nocturna disminuye con la edad; de manera que reduciendo la ingesta de líquidos por la noche de estas personas no se favorece la Polaquiuria nocturna. Su etiología guarda relación con: Hemodinámicas del envejecimiento natural sobre la micción ◊ Las Influencias Hemodinámicas ◊ Disminución fisiológica de la Capacidad Vesical en la vejez ◊ Disminución del Volumen Miccional Promedio ◊ Enfermedad Renal ◊ Insuficiencia Cardíaca Congestiva (con edema de miembros inferiores que se reabsorben durante la noche).

 Polaquiuria Nocturna (NICTURIA) =

Causa Causada da gener generalm alment ente e por por LUTS LUTS como como la HPB, HPB, Cáncer Cáncer de Prósta Próstata, ta, Esclerosis del Cuello Vesical, etc. La Polaquiuria se asocia a Orinas Claras o Limpias y ocurre tanto de día como de noche.

Polaquiur iuria ia Total Total =  Polaqu

2.- MICCIÓN TARDÍA → St poco frecuente que se caracteriza por la Disminución de la frecuencia miccional miccional habitual habitual (es lo inverso a la Polaquiuria). Polaquiuria). En esta alteración, alteración, el deseo miccional miccional tarda tarda mucho en aparecer por lo que el paciente realiza 1 o 2 micciones en 24hs Etiología: Su causa puede obedecer a: • Retención Voluntaria de la Micción por diversos motivos (común en las mujeres), pero esto en el transcurso del tiempo puede derivar en una Asistolia o Atonía del Detrusor. Procesos Patológicos como la Megavejiga, Vejiga con Multi-Divertículos Gigantes, Distensión por Atonía Vesical (por Disfunciones Neurológicas) Neurológicas) 3.- MICCIÓN IMPERIOSA o URGENICA MICCIONAL → Deseo Miccional muy intenso por el cual es imposible posponer o retener la micción (sensación imperiosa de orinar), esto se debe a que hay una relajación activa del detrusor y a la contracción del esfínter estriado.

•

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Etiología:

•

Irritac Irritación ión del Cuello Cuello Vesic Vesical al = por por proces procesos os inflam inflamat atori orios os de trígo trígono, no, próst próstata ata,, uretra uretra posterior, litiasis vesical, etc.

•

Afecciones Extraurinarias = Congestión pelviana (por dismenorrea dolorosa premenstrual)

•

Vejiga Neurogénica = Las contracciones no inhibidas pueden causar micción imperiosa en estos pacientes.

4.- DISURIA → Dificultad para orinar, ya sea al inicio, al final o durante toda la micción. Esta alteración de la orina es frecuente en pacientes ancianos, por lo que es llamativa si se presenta en pacientes jóvenes. Recordemos que la Micción Normal depende de 3 factores: Permeabilidad Uretral, Arco Reflejo Nervioso Normal, Volumen Vesical Adecuado y Buena Contractilidad del Detrusor (Contractilidad Vesical); por lo que cualquier alteración en estos factores nos conduce a una Disuria. Clasificación de las Disurias: Disuria a Inicia Iniciall = Se presen presenta ta sólo sólo al comien comienzo zo de la micció micción n (ej.: (ej.: Adenom Adenoma a Prostá Prostátic tico, o,  Disuri Prostatitis Aguda, Lesiones Uretrales)  Disuria Terminal = La dificultad se presenta al ir terminando la micción (ej.: Cistitis Aguda, Verumontanitis y Utriculitis)  Disuria Total = La dificultad para orinar se presenta durante toda la micción A veces la Disuria se asocia a Micción Dolorosa (St que de por si sólo puede determinar la dificultad miccional). Cuando la intensidad del dolor aumenta y la Micción se hace gota a gota, pasa a denominarse ESTRANGURIA (Dolor casi intolerable al orinar por lo que el paciente orina gota a gota). Diagnóstico de Existencia de Disuria: Mediante anamnesis (establecer el esfuerzo miccional, tiempo de duración, modificaciones modificaciones en el chorro o calibre, la existencia de dolor miccional) Diagnóstico de Localización de Disuria: (íntimamente ligado al diagnóstico de lesión) 

Disuria Disminución de la Contractilidad Vesical = Asistolia vesical, Esclerosis del Cuello Vesical, HPB, Divertícuo Vesical, etc.



Disuria por Interrupción de la Vía de Inervación Centrípeta = Diabéticos



Disuria de causa Uretral = disminución del calibre uretral por lesión de la pared, obstrucción endouretral, compresión periuretral.

Diagnóstico de Lesión:

Enfermedad de Marion Anomalías Congénitas Afecciones de Vejiga Patología Inflamatoria de la Vejiga  Tumor de Vejiga Litiasis Vesical HPB Afecciones de Próstata Cáncer de Próstata Divertículos prostáticos o Quistes Estrechez del Meato Uretral Estrechez Uretral Inflamatoria (por ETS o TBC) o traumática Afecciones de Uretra Cuerpos extraños Litiasis Uretral Válvulas Uretrales 5.- MICCIÓN DOLOROSA → Micción acompañada acompañada de de Dolor, Sensación Sensación de Quemazón, Quemazón, Escozor o Prurito. Su Etiología guarda relación con:

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Procesos Inflamatorios o Irritativos de naturaleza Infecciosa, como por ejemplo: Cistitis, Pericistitis, Litiasis Vesical; pero también puede obedecer a Procesos Neoplásicos (por ej. Tumor

Vesical) En la Micción Micción Dolorosa Dolorosa por por Litiasis Litiasis Vesical, Vesical, el dolor dolor se presenta presenta hacia hacia el final de la micción micción y se irradia hacia uretra, glande y meato uretral; a veces puede irradiar a periné (si subyace una patología prostática o del cuello vesical) y si irradia hacia el uréter y fosa renal debemos sospechar de Reflujo Vesico Ureteral (RVU) importante. Nunca se debe dejar de investigar la presencia de un tumor si la micción dolorosa se presenta hacia e final de la micción. 6.- RETENCIÓN DE ORINA o RETENCIÓN URINARIA → Es la Imposibilidad de Evacuar Orina o parte de ella (contenida en la vejiga) por uretra y en forma natural. A diferencia de la Anuria, aquí  la producción de orina es normal tendiendo a acumularse en Vejiga, tras lo cual puede dar paso a la formación del llamado Globo Vesical (Tumoración en Hipogastrio que cursa con sensación de peso doloroso y que a la palpación produce deseo de orinar, siendo Mate a la percusión). Clasificación de la Retención de Orina: a.- Retención Completa = Es cuando no se elimina espontáneamente espontáneamente nada del contenido vesical. Frente a este hecho realizar el Diagnóstico diferencial con Anuria (ausencia de producción de orina, inclusive aún cuando hay una producción de cantidades iguales o menores a 100cm 3 de orina en 24hs). Según su duración la Retención Completa puede ser: Agud Aguda a = Rete Retenc nció ión n Com Complet pleta a por 6 sema semana nas. s. Se trat trata a de una una  incapacidad vesical para eliminar orina completamente que se instala bruscamente. De dicha situación situación surge surge el el Globo Vesical  (tumoración hipogástrica fácilmente visible y palpable; que cursa con sensación de peso y dolor hipogástrico que se exacerba a la palpación, la que también produce deseo de orinar; a la percusión hay matidez de convexidad superior que puede superar la altura del ombligo y que no se modifica con el cambio de decúbito). Crónica = Retención Completa o Incompleta por más de 6 semanas; y según produzcan o no distensión vesical se subdividirán en retención con distensión y/o retensión sin distensión. La Retención Crónica Completa propiamente dicha se produce cuando hay ausencia total de micción y generalmente es 2ria a una Retención Aguda Completa de Orina; en esta situación se efectúa cateterismo evacuador pero el paciente no recupera la micción normal, es decir, solo se consigue vaciar su vejiga mediante cateterismo evacuador o por punción suprapúbica. Su etiología depende de factores Dinámicos y Mecánicos: 

Factor Factor Neurogénico Neurogénico = Se relaciona con toda lesión nerviosa que

dificulte o bloquee vías o centros relacionados con la función vesical altera altera la capaci capacida dad d contrá contrácti ctill del detru detrusor sor.. La cantid cantidad ad de residu residuo o postmiccional y su relación con la capacidad vesical hará la diferencia entre Vejiga Compensada (menos del 20%) y vejiga no Compensada (más del 20%) Factores Dinámicos Factor Factor Miogénico Miogénico = Guarda relación generalmente con el uso de ciertos medicamentos (vagolíticos, antidepresivos, antiasmáticos, etc.) o bien a una Hipotonía Vesical por distensión asociada administración de anestesia peridural o anestesia general; pero también puede se relaci relaciona onarse rse con con afecc afeccion iones es congé congénit nitas as como como la agene agenesia sia vesica vesicall congénita, megavejiga congénita, etc. Factor Mecánico u Obstructivo → Ureterocele, Divertículos Vesicales, enclavamiento en cuello vesical de Litisasis, Cistitis, Tumor Papilar de Vejiga, Esclerosis del Cuello Vesical, HPB, Cáncer Cáncer de Prósta Próstata, ta, Tumor Tumor de Uretra Uretra,, Válvul Válvulas as Uretra Uretrales les Congénitas, Tumor de Uretra, Estrechez de Uretra, etc. b.- Retención Incompleta = Ocurre cuando el enfermo elimina una parte del contenido vesical y retiene el resto; repitiéndose el mismo fenómeno en todas las micciones, es decir, siempre queda un remanente de orina en la vejiga (Orina Residual).

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En la Retención Crónica Incompleta el paciente puede miccionar pero su residuo postmiccional es anormal (600 – 1000ml). Por ende la vejiga se distiende para incrementar su capacidad. capacidad. Esta forma de retención se da tanto en varones como en mujeres, siendo más frecuente en el varón que padece patología prostática, estrechez uretral, vejiga neurogénica. El paciente No siente deseos de orinar (a pesar de que la vejiga está distendida), puede manifestar disuria, Polaquiuria diurna, nicturia y pseudo incontinencia por rebosamiento. A veces hay compromiso del estado general, Astenia, Anorexia, Pérdida de Peso, Sed exagerada, Lengua Saburral y seca (lengua de loro) y hasta Disfagia de Guyon. 7.- INCONTINENCIA DE ORINA o INCONTINENCIA URINARIA → Es la Imposibilidad de retener volunt voluntari ariam ament ente e toda toda o parte parte de la orina orina conten contenida ida en la vejiga vejiga (es decir decir,, hay una pérdi pérdida da involuntaria de orina) entre entre los intervalos de micción. La única Incontinencia Urinaria que se puede considerar como fisiológica es la del RN y niños hasta los 3 años de edad, ya que se realiza exclusivamente por el arco reflejo medular, es decir es ajeno al control cerebral y por tanto involuntario. La Incontinencia Urinaria en adultos, generalmente se ve más en un gran porcentaje de mujeres, donde donde puede puede produc producirs irse e por por esfuer esfuerzos zos (Risa (Risa,, Tos y Esfuer Esfuerzo zoss Físico Físicos) s) ya que obede obedece ce a una debilidad de los esfínteres. Formas y características de la Incontinencia: Gota a Gota a.- Según el Modo de Presentación Micciones Micciones Involunta Involuntarias rias pequeñas pequeñas (parcial) (parcial) y repetidas Micciones Involuntarias Completas

levantar peso, abdominales) abdominales)

De Esfuer Esfuerzo: zo: Risa, Risa, Tos, Tos, Esfuer Esfuerzo zo Físico Físico (subir (subir escal escalera eras, s,

Diurna b.- Según la Forma de Presentación Persistente c.- Según la Intensidad

Nocturna

Parcial

 Total Aguda o Transitoria (desaparición (desaparición espontánea) d.- Según su Duración Intermitente Crónica Clasificación Etiológica:

uréteres al carecer de la

Extrofia Vesical = Abocamiento en pared hipogástrica de los

Pared Ant. Vesical y Abdominal, (hay maceración de la piel por la pérdida de orina) Congénitas Epispadia Total = Hay Ausencia de estructuras esfinterianas y Anomalías en Cuello Vesical (lesiones cutáneas similares a la anterior) Dese Desemb mboc ocad adur ura a

Ectó Ectópi pic ca

Infr Infrae aesf sfin inte teri rian ana a

de

los los

Uréteres

Por Lesiones Orgánicas

Uretra Posterior) Cutánea, etc.)

Traumatismos (de Cuello Vesical, del Esfínter Externo, de la Desgarro Perineal durante el Parto Adquiridas Fístul Fístulas as Vesica Vesicales les (Vesico(Vesico-Vagi Vaginal, nal, Vesico-Ut Vesico-Uterina, erina, VesicoVesicoCistocele (en mujeres multíparas por ptosis genital) Tumo Tumore res s o Liti Litias asis is Encl Enclav avad adas as en Cuel Cuello lo vesi vesica call y o

esfínter  ENURESIS → Micción Micción involuntaria involuntaria durante el sueño que ocurren niños

mayores de 5 años y/o Adolescentes con problemas psicológicos Por Trastornos Funcionales

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interrupción de Vías

Vejiga refleja Espástica → Disfunción Vesical Neurológica debido a la

Sens Sensit itiv ivas as y Moto Motora rass Supe Superi rior ores es (la (la micc micció ión n pasa pasa a ser ser un acto acto puramente reflejo, como en el RN)

8.- PUJO VESICAL → Esfuerzo miccional miccional persistente e intermitente intermitente de orinar con o sin conseguirlo; conseguirlo; ocurre por ej. en Obstrucciones Urinarias, Uretritis. 9.- TENESMO VESICAL → Sensación o deseo persistente e insatisfecho de orinar; aún después de haberse producido la micción. Se acompaña de sensación de peso u ocupación del hipogastrio. Gralmente. Gralmente. se debe a una irritación irritación en el cuello vesical por causa causa de una Infección Infección u Obstrucci Obstrucción ón Urinaria. 10.- ESFUERZO MICCIONAL → Necesidad de hacer esfuerzos repetidos para iniciar la micción. Generalmente esto se debe a Obstrucción Ureteral, Disfunción Muscular. DIURESIS  Volumen o cantidad de orina producida y eliminada en un lapso de 24 Hs (en adultos el VN aproximado es de 1500ml/día, mientras que en los niños ronda los 750ml/día); sin embargo, hay cuadros agudo como Shock, Insuficiencia renal donde interesa conocer el volumen eliminado por hora (VN = 60ml /h). Está directamente relacionada con la cantidad de líquido ingerido y es inversamente proporcional proporcional a la cantidad cantidad de líquido eliminado eliminado por transpiración. ALTERACIONES DE LA DIURESIS : 1.- POLIURUIA → Aumento significativo de la Diuresis diaria (orina producida y eliminada en 24hs) por encima de los 2000ml/día; independiente de la cantidad o N° de Micciones. Sin embargo el paciente recién suele notar que su eliminación de orina es exagerada cuando la diuresis supera los 3000ml/día. Etiopatogenia: Producción insuficiente de ADH Por aumento del Rta. Inadecuada a la ADH H2O libre debido a Falta de producción de ADH (Diabetes Insípida) Causas de Poliuria

Portal, etc.

Por Excreción de Solutos

Endógeno Endógenoss

Glucosa Glucosa (Diab (Diabetes etes Mellitus Mellitus o sacarina) sacarina) Urea

Exógenos

Diurético icos, Na Na+ Solución Concentrada de manitol, etc.

Reabsorc Reabsorción ión de Edemas Edemas → Insuficien Insuficiencia cia Cardiaca Cardiaca Congestiv Congestiva, a, Hipertens Hipertensión ión Disfunción Renal → Fase compensadora compensadora de la Insuficiencia Renal Crónica

Tipos de Poliuria:

a.- Tipos de Poliuria Según su duración :  Poliuria Transitoria → Puede obedecer a un incremento en la ingesta de líquidos, bebidas alcohólicas, uso de diuréticos o la reabsorción de edemas. Poliuria ria Perma Permanente nente → Se De  Poliu Debe be a la dism dismin inuc ució ión n de la reab reabso sorc rció ión n tubu tubula larr como como consecuencia de Insuficiencia Renal Crónica Compensada, Compensada, Diabetes sacarina o insípida. b.- Tipos de Poliuria Según Etiología:

etc.).

Ocurre en sujetos que ingieren Exageradamente Líquidos (agua, cerveza,



Poliuria Extrarrenal Pacientes tratados con Diuréticos Hipercalcemia, Hipercalcemia, Diabetes (Mellitus o la Insípida Hipofisaria)



Poliuria por Uropatía Obstructiva = Es una poliuria transitoria (duración limitada) 2ria a Obstrucción del tracto urinario superior e inferior (en su fase desobstructiva).

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



Poliuria por Insuficiencia Renal (2ria a obstrucción por HPB) = Es una Poliuria Persistente (permanente) que comiendo comiendo siendo nocturna para luego volverse diurna, lo que coincide con la fase de distensión vesical, polaquiuria y disuria.

TBC Renal Infecciones Inespecíficas Reflujo Vesico Ureteral Infección Renal Crónica Uronefrosis Riñón Poliquístico Litiasis Renal de gran Tamaño y larga data



Poliuria por Retención de y Líquido = (período Obstructivo previo)



Poliur Poli uria ia po porr Ex Exce cesi siva va Hi Hidra drata taci ción ón En Endov doven enosa osa o po porr Ac Acum umul ulo o de So Solu luto to No reabsorbibles (Urea) (Urea)..

2.- OLIGURIA → Disminución de la Diuresis diaria (orina producida y eliminada en 24hs) por debajo de los 700ml/día (menos de 700ml/24hs ó menos de 30ml/ h). No obstante, debemos tener presente que no sólo interesa evaluar la cantidad de la orina formada y eliminada en 24 hs sino también debemos observar sus características y su calidad (por ello pacie paciente ntess con con oligur oliguria ia debe debe hacers hacerse e seguim seguimien iento to con exame examen n de orina orina comple completa, ta, sedime sedimento nto urinario, etc. En ciertas circunstancias (aporte inadecuado de líquidos, deshidratación o hipovolemia), la Oliguria actúa como un mecanismo compensador que permite conservar el agua corporal Etiología: Sudoración ón o Diarreas Diarreas Profusas Profusas,, Deshidrat Deshidratación ación,, Vómitos Vómitos,, Quemadura Quemadura Extensa, Extensa, • Pre-renal : Sudoraci Shock, Anemia Aguda • Renal : Insuficiencia Renal Aguda , Insuficiencia Renal Crónica Descompensada Obstru rucc cció ión n por por Liti Litias asis is Rena Renall con con refl reflej ejos os espa espasm smód ódic ico o en el otro otro urét uréter er,, • Post-renal : Obst Obstrucción Parcial en Riñón Único, etc. Tipos de Oliguria:

I.- Según su Causa ⇒

⇒

Falta o Aporte insuficiente de Líquidos, Deshidratación Diarreas Prolongadas, Sd Febril Prolongado A.- Oliguria Extraurinaria Evacuación de Ascitis, Período Menstrual Insuficiencia Cardíaca Congestiva, Derrame Pleural, Cirrosis Hepática

Insuficiencia renal Incipiente (Glomerulonefritis Difusa) B.- Oliguria Urinaria Uropatías Obstructivas (Fase Inicial de la Obstrucción)

II.- Según su duración: Dependiendo el grado de Obstrucción, si el Bloqueo es intenso o si es Bilateral. La oliguria será: ◊ Intermitente ◊ Persistente ◊ De Corta Duración 3.- OLIGOANURIA → Disminución significativa de la Diuresis diaria (orina producida y eliminada en 24hs) por debajo de los 500ml/día. Para algunos autores, la oliguria se produce cuando la producción y eliminación de orina es igual a los 200 – 300ml/día. 4.- ANURIA → Falta O Ausencia de Diuresis Diaria (orina producida y eliminada por el riñón en 24 hs); también implica una cantidad de orina inferior a 100ml/día y/o 4ml/h (debido a un deterioro en su producción). Estos valores tan bajos indican que el riñón no puede cumplir la función de mantener el equilibrio hidrosalino del organismo, por ello la Anuria debe considerarse como una “Urgencia Nefro-Urológica”. Nefro-Urológica”. Cabe aclarar que Anuria y retención urinaria o de orina no son sinónimos. Recordemos que en la Retención Urinaria, la orina se forma y elimina desde el riñón, pero no puede expulsarse por uretra hacia el exterior, mientras que, como ya dijimos, en la anuria no se produce orina. Por eso antes de

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diagnosticar diagnosticar anuria debemos pensar en una retención urinaria y si esto persiste más de 24Hs recién podemos hablar de Anuria. Clasificación:    Anurias Pre-Renales o Pre-Glomerular =

Ocurre cuando procesos extrarrenales alteran transitoriamente el funcionamiento de un Riñón Normal, de manera que al cesar la causa que provocó el desequilibrio desequilibrio funcional el riñó recupera su funciones funciones habituales. IAM, Taponamiento pericárdico Bajo Gato Cardíaco Insuficiencia Cardíaca Congestiva Arritmias, Hipertensión Pulmonar

Diuréticos)

Vómitos y Diarreas profusas Hipovolemia Hemorragia Hemorragia Digestiva, Shock Hipovolémico Hipovolémico Pérd Pérdid ida as Rena enales (nef (nefri rittis con con pérd érdida ida de Na+ Na+ -

Nefrótico) Causas de Anurias rabdomiólisis Pre –Renales Peritonitis, Pancratitis

Hipo ipoalb albuminem inemia ia Isquemia

de Art. Renal,

Cirugía,

 Traumatismo  Traumatismo Muscular Extenso ↓

Resi Resist st.. la

Vasc Vascul ular ar

Peri Perifé féri rica ca

anest nestes esia ia,,

(sep (sepsi sis, s,

Anti Antihi hip perte erten nsivo sivoss,

Alt. Alt. de la Resist Resistenc encia ia Vascul Vascular ar ↑ Resist. Vascular Renal (estenosis

Disección de Aorta o Art. Renal, Hipercalcemia, Acci Acción ón de Nora Noradr dren enal alin ina, a, Adre Adrena nali lina na,, Ciclosporina

Inhibidores de la Ciclooxigenasa Hipoperfusión Renal con Alt. de la Autorregulación Renal Inhibidores de la Convertidora de Angiotensina 

Sd

Intestinal,

Redistribución del Vol Sanguíneo efect.

anafilaxia, Acción de vasodilatadores)

(Cirr Cirro osis sis,

Enzima

 Anuria Renal o Secretora

Bilateral Lesiones Vasculares Arterial o Venosa Unil Unilat ater eral al (en (en riñó riñón n únic único o y funcionante) Placa Placa Aterom Ateromato atosa, sa, Tromb Trombosi osis, s, Embo Embolia lia,,

Vasculitis Obstrucción de la Art. Renal Conectivo Renal (por trombo o compresión) Progresiva trombocitopénica

Aneuri Aneurism sma a Diseca Disecante nte,, Enf. Enf. del Tej. Tej. Obstrucción de la V.

Glom Glomér érul ulon onef efri riti tiss Vasculitis,

Agud Aguda a Púrpura

rápi rápida dame ment nte e Trombótica

Patología Glomerular o de la CID CID (Coa (Coag gulac ulació ión n Intr Intrav avas ascu cula larr Diseminada) Microvascularización Renal SHU (Sd (Sd Urém rémico ico Hemo emolít lítico) ico),, Nefritis por Radiación Causas de Anuria Renal Toxemia del Embarazo, LES, Esclerodermia, Etc. Rechazo de Transplante Renal

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Sistémica

Necrosis Tubular Aguda o Nefropatía Vasomotora por: Hipovolemia, Hipovolemia, Vasoconstricción Renal, Vasodilatación Isquemia Complicac Complicaciones iones Obstétric Obstétricas as (Desprend (Desprendimien imiento to de Placenta, Hemorragia Posparto)

Aminoglucos, paracetamol.

Exógenas = M. Contraste, Ciclosporina, Anfotericina B, Acción de Toxinas

Sanguíneas, Ac. Úrico, etc.

Endógenas = Rabdomiólisis, Hemólisis, Discrasias

Alérgica = ATB ATB, Inhi Inhib bido idores res de la Ciclooxigenasa (diuréticos) Nefritis Nefritis Tubulointer Tubulointersticia sticiales les Infecciosa = Bacte Bacteria rias, s, CMV, CMV, Candidiasis, etc. Infiltrativa = Linfoma, Leucemia, Sarcoidosis Idiopática =   Anurias Post-Renales o Excretora:

Por Obstrucción Ureteral en Riñón Único Causas de Anuria Post-Renal Por Obstrucción del Cuello Vesical Por Obstrucción Uretral (habitualmente crónica)

CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS MACROSCÓPICAS DE LA ORINA Característi Normal cas Densidad

1010 – 1030

pH

4,5 – 5 (ácido)

Color

Amarillo Ámbar

Olor Aspecto

Sui generis (Propio de) Límpido o Transparente



Alteración

* Hip Hipoes oesten tenuri uria: a: ( Dens Densidad idad)) = Insu Insuficie ficiencia ncia Rena Renal; l; Diab Diabetes etes Insípida * Hiperestenuria: ( Densidad) = Diabetes Mellitus (presencia de partículas de alto PM) * Isostenuria Isostenuria:: (S (Sie iemp mpre re Ig Igua uall De Dens nsid idad ad)) = Insu Insuficie ficiencia ncia Rena Renall Crónica ◊ Alcalina: Infe fecc cció ión n Urin Ur inar aria ia,, Alc lcal alos osis is Mettab Me aból ólic ica; a; (fisio (fi siológ lógica icamen mente te la ori orina na se alc alcali aliniz niza a un poc poco o des despu pués és de las comidas o a raíz de dietas vegetarianas) • Blanco Lechoso: Lipiduria o Quiluria Amarillo llo Claro (Sin Variación): Variación): Isocromuria (si (siemp empre re de igu igual al •Amari color) ocurre gralmente frente a IRC y Diabetes Insípida. •Amarillo Oscuro (caoba): Urobilinuria •Anaranjado (como Vino Oporto): Porfirinuria (a la exposición solar forma un halo anaranjado) •Rojizo: Pseudo-hematuria (por ingesta de remolacha, Rifampicina o Vit. del complejo “B”) o Hematuria (eliminación de sangre en la orina, se en forma microscópica o macroscópica). La diferencia se acla ac lara rará rá ag agre rega gand ndo o ag agua ua ox oxig igen enad ada a a la or orin ina, a, la sa sang ngre re al contac con tacto to con el agu agua a oxi oxige genad nada a da esp espuma uma,, si con confir firmam mamos os la hematuria nos interesa establecer su origen con la prueba de los 3 vasos: si la hematuria es inicial (uretra), terminal (vejiga), en los 3 vasos (renal) -Rojo Brillante: Hematuria Baja -Rojo Parduzco: Hematuria Alta •Como Té cargado o bebida Cola = Coluria (presencia de Bd en orina que mancha la ropa interior y que al agitarla en el recipiente forma una espuma persistente de color amarillo-verdoso). •Negruzco: Melanoma -Desagradable (fuerte) = Infecciones Urinarias -Fecaloide = Infección por E. Coli; Fístula Entero – Urinaria -Extraño = Metabolitos Medicamentosos o Alimentarios en orina ♦Opaco/Oscuras ⇒ Cilindruria, Bacteriuria (IU), Piuria (presencia de Pus en orina), Muestra mal conservada. ♦Turbio ⇒ Hema Hematuria turia y/o Albu Albuminu minuria ria (presencia de sangre y/o albúmina en orina, respectivamen respectivamente). te). -Escas -Es caso o a Mod Modera erado do = Des Descam camac ación ión nor normal mal de uro uroepi epitel telio, io,

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Sedimento

No contiene o es Escaso

Espuma

Blanca y Poco Persistente (fugaz)

presencia de espermatozoides -Abundante = Piu Piuria ria,, Hem Hematu aturia ria y/o Albumin Albuminuri uria, a, cilindru cilindruria ria,, cristaluria, IU (microorganismos + abundantes cél. Uroepiteliales descamadas), etc. ◘ Blanca Blanca y Persistente Persistente = Infección Urinaria, Proteinuria Proteinuria,, glucosuria ◘ Amarillo-Verdoso = Bd en orina (coluria)

ALTERACIONES MACROSCÓPICAS MACROSCÓPICAS DE LA ORINA : 1.- HEMATURIA presencia de sangre en orina, dicha sangre proviene Se define así a la presencia de cualquier parte del tracto urinario situado por encima del esfínter estriado de la uretra membranosa (esfínter externo) y se elimina durante la micción. Es importante señala señalarr que por por debajo debajo del del reparo reparo anató anatómic mico o señala señalado do la sangr sangre e perdid perdida a se design designa a como como HEMOURETRORRAGIA. ◊ La presencia de 1 a 3 hematíes (GR) por campo en el sedimento urinario “No se considera considera Hematuria Hematuria”. Record Recordar ar que que puede puede apare aparecer cer Hematu Hematuria ria transi transitor toria ia luego luego de un esfuerzo físico importante o tras microtraumatismos repetidos (hematuria de los corredores pedestres). ◊ La presencia de entre 4 y 99 hematíes por campo en el sedimento sedimento (y en no menos de de 2 exámenes de orina) ya es hematuria aunque no produzca cambios en el color de la orina; se le Hematuria Microscópica Microscópica o Microhematu Microhematuria ria. Es un hallazgo de laboratorio y denomina Hematuria generalmente es causada por enfermedades nefrológicas aunque un 12 % puede ser originada por un tumor en el aparato urinario. ◊ La presencia de más de 100 hematíes por campo ya puede provocar cambios en el color de la orina y se denomina Hematuria Macroscópica o Macrohematuria. También se designa Macrohem Macrohematur aturia ia al hallazgo hallazgo de 1ml de sangre en 1 litro de orina. Es objetivad objetivada a a simple simple vista vista (aun (aunqu que e igua igualm lmen ente te debe debe ser corro corrobo bora rada da con el examen examen micro microsc scóp ópic ico o de orin orina) a).. Generalmente expresan patologías patologías urológicas. Este tipo de hematuria pone en riesgo la vida del paci pacien ente te unas unas 5 vece vecess más más que que aque aquell que que pade padece ce micr microh ohem emat atur uria ia.. Las Las Hema Hematu turia riass macro macroscó scópic picas as asocia asociada dass a la presen presencia cia de coágul coágulos os frecue frecuente nteme mente nte dan dan cuenta cuenta de la existencia de un tumor en el aparato urinario. ◊ Generalmente la Hematuria se hace visible cuando hay más de 100 GR por campo, ya que la orina se torna de color rojizo, como agua de lavado de carne (producto de la gran cantidad de sangre en orina). Clínicamen Clínicamente te las Hematurias se divide en asintomática (Silente) y sintomática según se presente presente o no asociada asociada a otros otros síntoma síntomas. s. La Hematuria Silente o Asintomática suele estar relacionada a procesos neoplásicos, mientras que la Hematuria Sintomática (asociada a otros síntomas) generalmente se asocia a procesos agudos; sin embargo, debemos considerar cualquier tipo de hematuria como un signo de una neoplasia urológica hasta que se demuestre lo contrario, y por ende exige una exploración exploración urológica. La hematuria Sintomática Sintomática puede ir precedida o asociada asociada a un ardor miccional y postmiccional (IU baja); puede asociarse a dolor lumbar tipo cólico (litiasis); pued puede e asoc asocia iars rse e a dolo dolorr lumb lumbar ar + fieb fiebre re + alte altera raci cion ones es dige digest stiv ivas as + sínt síntom omas as de cist cistit itis is (pielonefritis); una hematuria hematuria + diagnóstico clínico de de Hiperplasia Prostática Prostática Benigna (hematuria (hematuria de origen prostático); Cuando la hematuria se asocia a la presencia de coágulos indica posible tumor urológ urológico ico;; si existe existe hematu hematuria ria + Protei Proteinur nuria ia signif significa icativ tiva a (500m (500mg/d g/día) ía) sugier sugiere e afecci afección ón del parén parénqui quima ma renal. renal. Si la hematu hematuria ria es escasa escasa,, con proteinu proteinuria ria signif significa icativ tiva a y con un 80% de eritrocitos dismórficos la afección es nefrológica. Los eritrocitos dismórficos (con variaciones de forma y tamaño) aluden al origen glomerular de la hematuria, mientras que eritrocitos normales indican sangrado del urotelio. Los criterios clínicos para evaluar la hematuria consiste en evaluar: la forma de aparición (silente o acompañada de otra signo-sintomatología), signo-sintomatología), el momento de su aparición durante la micción, su intensidad, su duración, la edad y sexo del paciente . Las hematurias al comienzo de la micción y seguidas de orina clara sugieren un origen uretral, cervical o prostático; mientras que las hematurias que se producen hacia el final de la micción o con refuerzo terminal indica un posible origen vesical y las orinas con hematuria total (orina teñida uniformemente con sangre durante toda la micción) sugieren afecciones urinarias altas, de riñón y vías excretoras. Diagnóstico de Localización por la prueba de los 3 vasos: (recolección de orina en 3 vasos

durante 1 micción, 1er vaso al inicio de la micción, 2do vaso en la mitad de la micción y el 3er vaso hacia el final de la misma):

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  

Si aparece Hematuria en el 1er vaso = Hematuria Inicial : la hematuria tiene origen en cuello vesical, uretra prostática o uretra anterior Si la Hematuria aparece en los 3 vasos = Hematuria Total : la hematuria puede proceder de cualquier parte del aparato urinario, excepto de la uretra anterior. Cuando la Hematuria está en el 3er vaso = Hematuria Terminal : la hematuria tiene origen vesical

Clasificación de la Hematuria

Espontánea (sin causa aparente) Según la relación con la causa Provocada (Causa conocida al igual que el factor desencadenante) Precoz = Aparece al comienzo de la enfermedad (tumores urológicos ej.

50% cáncer de riñón) Según el momento de Aparición  Tardía = Aparece en algunos tumores como los vesicales o prostáticos Según la cantidad

Creciente: ej Tumores Vesicales, Tumores Renales Decreciente: TBC Urinaria Microhematuria = presencia en sedimento de entre 4 y

99 GR por campo Según Volumen o Cantidad de Sangre en Orina Macrohematuria = presencia en sedimento de mas de 100 GR por campo Según la Etiología de la Hematuria: Las causas son muy variadas y numerosas…  Hematuria por Nefropatía: La hematuria es de poca intensidad y obedece a causas muy variadas, por ej: Enf. de Berger, Glomerulonefritis proliferativa, Sd de Alport, Glomerulonefritis Membr Membrano anoso sosa, sa, LES, LES, Nefrop Nefropatí atía a 2ria 2ria a lesión lesión arterio arteriolar lar renal renal (por (por Periar Periarter teriti itiss Nodosa Nodosa,, Endocard Endocarditis itis Bacterian Bacteriana a Subagud Subaguda, a, Angeitis Angeitis de Wegener) Wegener),, o también también Asociada Asociada a Hemofilia Hemofilia,, Púrpura Trombocitogénica, Leucemias, etc. Hematuria por Neoplasias: La hematuria es un st que está presente en una gran cantidad de tumores urológicos; por ejemplo se la detecta en casi el 50 % de los tumores renales; también está en tumores uroteliales (de pelvis a vejiga) donde la hematuria es espontánea y terminal, incluso inicialmente constituyendo el único st. En el Ca de Próstata la hematuria es inicial, puede acompañarse de hemoespermia, hemoespermia, dolores óseos, etc.



Hematuria por Litiasis: Es provocada por los microtraumatismos que causa el rozamiento entre los cálculos y el urotelio. La Hematuria tiende a incrementarse co los movimientos efectuados por el paciente mientras que tiende a decrecer con el reposo del mismo



Hematu Hematuria ria por Proces Procesos os Infecc Infeccios iosos os (inesp (inespecí ecífic ficos os o especí específic ficos) os): La hemat hematuri uria a causada por la lesión inflamatoria o por el proceso de reparación. Por ejemplo en el caso de la  TBC urinaria inicialmente la hematuria es abundante, pero al ir evolucionando la afección se produce una cicatrización del parénquima y la hematuria se hace decreciente sin desaparecer (aún cuando se haya curado la infección), permaneciendo como microhematuria. 



Hematuria por Traumatismos: Generalmente son hematurias importantes o severas

Hematu Hematuria ria 2ria 2ria al uso de Fármac Fármacos os: la hematu hematuria ria es causad causada a por por antico anticoagu agulan lantes tes (administrados (administrados previa cistoscopía o cirugía prostática) o por la l a administración de Ciclofosfamida. 

Hematuria por Embolia o Trombosis de la Art. Renal : Esto puede ser causado por la rotura rotura de una placa ateroma ateromatosa tosa,, o por descarga descarga eléctrica eléctrica de alto voltaje voltaje (en este caso, la circulación de la corriente eléctrica por los grandes vasos se da hacia la periferia de la luz, dond donde e el flujo flujo sangu sanguíne íneo o es mas mas lento lento y la salinid salinidad ad más más alta; alta; esto esto determ determina ina lesion lesiones es puntiformes en la túnica túnica íntima pero en la Art. Art. Renal, principalmente principalmente la Renal Izq., la rotura de de la íntima provoca su trombosis). La Hematuria por esta causa suele ser leve. 

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Hematuria por Trombosis Venosa Renal : Generalmente sucede en niños deshidratados (en el adulto es poco frecuente), en el Sd Nefrótico o en Procesos Tumorales. La Hematuria por esta causa es moderada.



Hematuria del Deportista o Hematuria de Estrés o de Esfuerzo : Presente Presente en el 30 30 % de los deportistas (principalmente pedestristas), se acompaña de proteinuria. Es una hematuria leve, benigna y transitoria (de hasta 4 GR por campo) que responde a los grandes esfuerzos, los cuales provocan microtraumatismos. microtraumatismos. 

Hematuria por Hipercalciuria: Generalmente es una hematuria moderadamente intensa que se observa en pacientes jóvenes, en quienes se confirmará el diagnóstico cunado el se realice un minucioso estudio metabólico que revele la hipercalciuria.





Hematuria Esencial o Idiopática: hematuria cuya etiología es impresisable

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Pseudohematuria: Debemos diferenciar la hematuria verdadera de las falsas en las que la orina se tiñe de color rojo pero con sustancias coloreadas coloreadas diferentes a la Hb de los eritrocitos, o bien por hematíes que proviene provienen n de órganos órganos vecinos al aparato aparato urinario urinario como el genital, genital, especialmen especialmente te femenino, femenino, o el recto recto y que contaminan la orina que es, por otra parte, normal. Algunas sustancias como la fenazopiridina, antipirina (analgésicos ambos), anticonvulsivantes como la fenitoina, laxantes como fenolftaleina o dantrona, antibacterianos como la rifampicina y algunas sulfas (sulfi (sulfisox soxazo azoll y sulfam sulfameto etoxaz xazol) ol),, la vitami vitamina na B12, B12, sedant sedantes es (fenot (fenotizi izinas nas), ), alimen alimentos tos determ determina inados dos (remolacha, zanahoria y zapallo) pueden conferir un color rojo naranja o rosado a la orina. Otros tipos de sustancias pueden teñirla de color marrón oscuro como nitrofurantoina, sulfas, cloroquina, metildopa, fenacetina, salicilatos, levodopa, deferroxiamina (quelante del hierro). Los pigmentos biliares en una ictericia o las porfirinas de las porfirias que se excretan por orina, se oscurecen al exponerse al aire ambiental dándole un color amarronado a la orina que puede a veces confundirse con hematuria leve. El cuadro clínico propio de estas enfermedades junto con las reacciones químicas negativas negativas para sangre en la orina y la falta de hematíes en el sedimento aclararán las dudas.

presencia cia de hemog hemoglob lobina ina libera liberada da del eritro eritrocit cito o en la orina. orina. Da positi positiva va la Hemoglobinuria: Es la presen reacción para sangre en el examen químico químico de la orina pero en el examen del sedimento urinario urinario no se encuen encuentra tran n hematí hematíes. es. Tiene Tiene un signif significa icado do difere diferent nte e a la hematu hematuria ria por cuand cuando o esta esta libera liberació ción n del del pigmento se produce dentro de los vasos sanguíneos (gralmente. Extrarrenales) y la hemoglobina liberada en la circulación filtra en el glomérulo y se excreta por la orina dándole una coloración marrón rojizo o caoba. Esto sucede en las anemias hemolíticas en la que la destrucción de hematíes se produce en forma rela relati tiva vame ment nte e inte intens nsa a y rápi rápida da como como para para sobr sobrep epas asar ar la capa capaci cida dad d de capt captac ació ión n del del sist sistem ema a retícu retículoe loend ndote otelia lial. l. Ejemp Ejemplos los:: anemia anemia hemol hemolíti ítica ca por transf transfus usion iones es de sangre sangre incomp incompati atible ble,, anemia anemia hemolítica autoinmune, hemoglobinuria paroxística, etc. Como la hemoglobina se une a la haptoglobina (una alfa globulina plasmática) y la consume, los valores de la haptoglobuna en el plasma bajan en las hemólisis agudas (normal: 50 a 150 mg %.). Además, en las hemólisis se libera gran cantidad de la enzima LDH al plasma y sus niveles aumentan (normal 60-170 mU. I/ml). Lo más importante, después de unas horas, se observa ictericia flavínica (amarillo limón).

2.- PIURIA Es la presencia de Pus en orina ; siendo más estrictos diremos que es la presencia en orina de más de 10 leucocitos por campo, lo que da un aspecto turbio a la misma. Cabe aclarar que tal especto macroscópico se relaciona con la cantidad de leucocitos presentes en la orina; así, la orina podrá variar entre orinas de color normal a orinas turbias, orinas con grumos blancos u orinas completamente blancas.  Tengamos en cuenta que la piuria nos indica la presencia de un proceso infeccioso o inflamatorio purulento que está en comunicación directa con la Vía Excretora. Sin embargo su ausencia no es excluyente de IU, ya que como sabemos existen procesos infecciosos que no se comunican con la vía urinaria. • Cuando la piuria es mínima, se evidencia con el examen microscópico del Sedimento Urinario; o bien cuando en el Examen Macroscópico se detectan agrupamientos de tenues filamentos (Filamenturia) • Cuando la Piuria es Abundante, la orina adquiere un aspecto lechoso • Cuando además de la Piuria hay sangre en orina se designa como Hematopiuria • Hablamos de Leucocituria moderada cuando se detectan 10.000 a 100.000 Leucocitos/ml • Hablamos de Piuria Franca cuando se detectan más de 100.000 Leucocitos/ml Causas de Piuria:

Litiasis Renal, TBC Renal Renal Tumor Renal, Uronefrosis Pielonefritis

Megaureter Ureteral Tumores Uroteliales RVU (Reflujo Vesico Ureteral) Cistitis, Litiasis Vesical, Divertículos vesicales Vesical Retención de Orina, Vejiga Neurogénica Cáncer Vesical Prostática

Prostatitis, Absceso prostático HPB, TBC milliar

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Cáncer de Próstata Uretritis, Estenosis de uretra Uretra y vesículas Seminales Uretro-Trigonitis Vesiculitis El Diagnóstico Diferencial de la Piura se debe efectuar con:  Orinas Alcalinas, Orinas con Uratos, Orinas con Oxalatos  Orinas con Esperma  Quiluria  Orinas con Profusa Descamación Urotelial 3.- QUILURIA Se define así a la presencia de quilo o líquido linfático en la orina. Como sabemos el Quilo resulta de la digestión intestinal, es un líquido compuesto por lípidos, fibrina, albúmina y linfocitos, y sea absorbe en las vellosidades del yeyuno – íleon. Para que exista quiluria debe haber una comunicación patológica entre un vaso linfático y la vía urinaria (fístula producida por filariasis, traumatismos, tuberculosis o tumores retroperitoneales); razón por la que el Quilo pasa a la Vía Excretora por efracción, es decir, la quiluria siempre es excretora y nunca secretora. En la Quiluria la orina se tiñe de un color blanco lechoso por la presencia de lípidos en dilución; La densidad de la orina es normal; si se deja en reposo la muestra de orina se forman coágulos lechosos o gelatinosos que sobrenadan. Al examen Microscópico se pueden ver Linfocitos, Fibrina y Corpúsculos de grasa (se tiñen de negro con el ácido ósmico). Causas de Quiluria:

a.- Quiluria Parasitaria = Filaria Bancrofti b.- Quiluria No Parasitaria = por Traumatismo Renal, Cáncer Renal, TBC, Intoxicación con Óxido de Carbono, Fósforo, etc. Diagnóstico Diferencial :   

Piuria, Bacteriuria Oxaluria, Fosfaturia, Calciuria Hematopiuria, Hematopiuria, Hematuria microscópica

La prueba del éter: consiste en agregar éter a la muestra de orina quilúrica, la que se aclara de inmediato 4.- BACT BACTERIU ERIURIA RIA presencia cia de Bacter Bacterias ias en Orina, Orina, indepe independi ndient enteme emente nte del Es la presen significado patógeno de este hallazgo. Recordemos que en sí el tracto urinario se considera estéril, sin embargo la orina de personas normales contiene Bacterias las cuales son arrastradas de la Flora Normal que coloniza la uretra anterior. La composición de esta flora microbiana dependerá de la edad, sexo, estado general del sujeto, etc. Por todo esto, el término bacteriuria implica una situación situación patológica patológica de significa significado do clínico clínico variable. variable. Para entender entender mejor mejor esto es convenient conveniente e manejar la siguiente nomenclatura:  BACTERIURIA SIGNIFICATIVA : Criterio Clásico o Standard: Standard: Es cuando cuando hallamos hallamos un Recuento Recuento de Colonia Coloniass igual o o mayor a 100.000 UFC/ml (en pacientes con retención de orina de más de 3 Hs, con densidad y pH normales). Criterio Crite rio Actua Actuall : Cuando encontramos un Recuento de Colonias mayor de 100 y o hasta 10.000 UFC/ ml , acompañado de síntomas urinarios y/o presencia de leucocitos (lo normal es hasta 5 por campo) BACTERIURIA BACTERIU RIA ASINT ASINTOMÁT OMÁTICA ICA = Es cuand cuando o detect detectam amos os Bacte Bacteriu riuria ria Signif Significa icativ tiva a en pacientes aparentemente aparentemente sanos (sin st ni sg de IU).  BACTERIURIA SINTOMÁTICA = Circunstancia conocida en la práctica como IU asociada a Bacteriuria Significativa. 

BACTERIURIA “NO” COMPLICADA O SIMPLE = Aquella donde no se puede establecer o demostrar una etiología subyacente o urodinámica.



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BACTERIURIA COMPLICADA = Es aquella que está relacionada con alteraciones orgánicas o funcionales de alguna de las estructuras del aparato urinario.



BACTERIURIA DE VÍAS = Revela que el el origen de la infección se encuentra en vejiga vejiga y/o uretra (vía urinaria baja).



BACTERIURIA PARENQUIMATOSA = revela que el origen de la infección se halla en el parénquima (riñón, próstata, epidídimo y/o testículos).



2% de los neonatos Síntomas : Llanto, Fiebre, Afagia (considerar como sépticos y realizar policultivo) 1% de los lactantes Las Bacteriurias aparecen en Niños: Predominan en niñas como Bacteriurias Asintomáticas Adultos: Predominan en las mujeres sexualmente activas y gestantes Ancianos : Predominan en los varones mayores de 60 años (por alteraciones prostáticas) Interpretación de los Resultados = Criterios de KASS : Recuentos inferiores a 104 UFC/ ml (10000 UFC/ml) , así como el hallazgo de  cultivos polimicrobianos indican que hubo una posible contaminación. Recuen Recuentos tos 104 UFC/ ml y 105UFC/ UFC/ ml (100 (10000 00 – 1000 100000 00 UFC/ UFC/ ml) ml) , la  probabilidad de bacteriuria es dudosa o excepcional (evaluar según la clínica y antecedentes) Recuentos iguales o superiores a 105 UFC/ ml (100000 UFC/ml) en pacientes  asin asinto tomá máti tico cos s tien tienen en una prob probab abiilida lidad d del del 80 % de pres presen enta tarr ba bact cter eriu iuri ria a signi signific ficat ativa iva,, proba probabil bilid idad ad que au aume menta nta ha hast sta a el 96% 96% si el pa paci cien ente te prese present nte e sintomatología.

En muestras muestras obtenidas obtenidas por PSP cualquier cualquier recuento recuento de colonias colonias es significa significativo. tivo. (Recordar que la PSP es de por si solo un método de confirmación diagnóstica) diagnóstica)



5.- NEUMATURIA Etiología:

Se denomina así a así  a la Presencia de Gas en Orina durante la Micción .

Proteus Mirabillis

Por degradación de Glucosa o Amoníaco = E. Coli,

a.- Por Formación de Gas en Aparato Urinario

urinaria infectada, cistitis pútrida)

(es común en Diabéticos con litiasis

Por Presencia de Flemón Gaseoso en vejiga o uretra

(Anaerobios)

(cistoscopía)

Por Por cate catete teri rism smo o Vesi Vesica call inst instil ilad ador or y evac evacua uador dor

b.- Por Penetración de Gas en Aparato Urinario

tumores, etc.)

Por Fístula vesico- Intestinal (diverticulosis intestinal,

6.- FECALURIA Se define como la presencia de heces en la orina (las orinas son turbias y malolientes u olor fecaloide, debido al paso de gérmenes del intestino). El origen siempre es una fístula entre el aparato urinario y el intestino. La orina puede presentar un color  variable (relacionado con el color de las heces a nivel de la fístula). La orina es malol malolien iente te y se asoci asocia a con neuma neumatur turia ia o gas gas en la mism misma. a. Las Las causas causas más frecue frecuente ntess son son diverticulitis del sigmoides, Cáncer de Colon y Enfermedad de Crohn. elimin inac ació ión n de Esper Esperma ma en orina orina. Esto 7.- ESPE ESPERMAT RMATURIA URIA Es la elim Esto gene genera ralm lmen ente te es consecuencia de Cirugías cervico – prostáticas (por (por Esclerosis del Cuello vesical o por Adenoma Adenoma de Próstata o HPB) donde se lesiona el esfínter interno del cuello vesical (que durante la eyaculación, normalmente, se cierra para que el líquido líquido seminal fluya hacia el exterior por por uretra), dicha lesión quirúrgica posibilita tras la eyaculación el esperma pase hacia la vejiga (eyaculación retrógrada)

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para luego ser eliminado con la próxima micción, en la cual la orina es ligeramente turbia. Recordar que es normal encontrar espermatozoides en una muestra de orina más aun si dicha muestra es tomada después del coito; pero jamás es normal encontrar esperma en orina. El paciente suele consultar por falta de eyaculación y/o por esterilidad 8.- BILIRRUBINURIA o COLURIA Es la presen presencia cia de Bd en Orina, Orina, lo cual cual determ determina ina orinas orinas Oscura que Manchan la Ropa interior de color amarillo huevo y deja Espuma amarillo-verdosa si se agita la muestra de orina. Esto se observa en Ictericias Obstructivas y Hepatocelulares. 9.- UROBILINURIA Se considera Patológico cuando la excreción de urobilina (pigmento) supera su VN (< 4mg/día). Ocurre en Ictericias pre-hepáticas cuando hay Hemólisis y/o Hepatopatías. En estas condiciones se reabsorbe gran cantidad de urobilinógeno hacia la circulación enterohepática, pasando luego en grandes cantidades a la circulación sistémica; lo que determina que el riñón filtre gran cantidad de Urobilina y esto produce orinas orinas oscuras pero que no manchan manchan la ropa interior. 10.- GLUCOSURIA Normalmente no se encuentra Glucosa en Orina y se considera patológico su hallazgo en la misma, hecho que se da cuando la Glucemia supera el Umbral Renal (160 mg %). Por ej. en la Diabetes Mellitus. Otras Alteraciones en el Examen Químico de d e la Orina Proteinuria: Es llamada comúnmente Albuminuria y se considera Patológico la presencia de Proteína en la Orina cuando su excreción supera su VN (< 150 mg/día). Pueden ser de origen Renal (de monto importante y acompañada por lo gral. de Cilindruria) o de las Vías Urinarias, siendo opacas, c/sedimento y espuma franca y Persistente. Pueden ser: a) Aisladas: < 500 mg/día causado por el Esfuerzo, Insuficiencia Cardiaca, Fiebre, Frío, etc.

hasta 1 gr/día

b) Persistentes: siempre denotan una patología renal pudiendo ser: ◊ Discreta: ◊

1- 3,5 gr/día

Moderada: ◊

Intensa:

> 3,5 gr/día (Rango Nefrótico)

Hemoglobinuria: Aumento del grupo Hemo (lisis de Mioglobina, Hemoglobina). Hemoglobina). Cetonuria (Cuerpos Cetónicos: Ácido Acético, β Hidroxibutírico Hidroxibutírico,, Acetona): Se considera Patológico cuando la Excreción supera su VN (1mg/día) y es propio de la Diabetes Mellitus ya que aquí hay un exceso en su formación.

SINTOMATOLOGÍA DOLOROSA DEL TRACTO URINARIO Como sabemos, el Dolor es una Sensación Subjetiva que implica generalmente Daño Corporal o que refleja una Alteración Orgánica o Funcional; por lo tanto será de gran valor semiológico si logr logram amos os inve invest stig igar arlo lo corr correc ecta tam mente ente para para despo espoja jarl rlo o de la sub subjeti jetivi vida dad d del del pacie acient nte e (caracterización del dolor). El dolor se caracterizará estableciendo su: FORMA o CIRCUNSTANCIA DE APARICION, APAR ICION, LOCA LOCALIZA LIZACIÓN, CIÓN, IRRA IRRADIACI DIACIÓN ÓN Y PROPA PROPAGACIÓ GACIÓN, N, TIPO O NATU NATURALE RALEZA, ZA, INTE INTENSID NSIDAD, AD, RITMO RITM O O FRECU FRECUENCIA ENCIA,, DURACIÓN y EVOLUCIÓN, EVOLUCIÓN, ELEMENTOS ELEMENTOS EXACE EXACERBAN RBANTES TES Y ATENU ATENUANTE ANTES, S, SÍNTOMAS Y SIGNOS ACOMPAÑANTES. Evaluación del Dolor

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01.- Cuándo y Cómo Comenzó a Sentir el Dolor ? / Desde Cuando le Duele y cómo comenzó el dolor? 02.- Qué estaba haciendo cuando empezó el dolor? / Notó si apareció por algún motivo, hecho o acontecimiento acontecimiento en especial? (Actitud, Movimiento, Tos, Esfuerzo, Emoción, en Reposo, Exposición al Frío o Calor, etc.) 03.- Dónde le Duele? / Puede mostrarme dónde siente Dolor?. El Dolor, permanece en la zona que indicó o siente que se mueve, se corre o se desplaza hacia algún lugar ? 04.- Cómo es el Dolor que siente? / De qué forma le duele? / Qué siente? Lo siente cómo qué cosa? 05.- Con cuánta fuerza le Duele? / Cómo lo percibe? (Apenas = Leve; Poco = Moderado; Mucho = Intenso) 06.- Cuándo o cada cuánto aparece el dolor? En qué horario; qué días?. Cuánto Tiempo Dura el Dolor? / Cuánto tiempo estuvo con dolor? / Notó si el dolor tuvo algún cambio o se modificó desde ahí hasta ahora? 07.- Notó si alguna cosa o hecho empeoró el Dolor? 08.- Notó si hubo alivio espontáneo espontáneo del dolor o para calmarlo calmarlo tuvo que tomar algún medicamento medicamento qué postura postura adquirió adquirió para que que ceda? Después de cuánto o ponerse en alguna posición? / Qué tomó o qué tiempo disminuyó y/o cedió el dolor? 09.- Junto con el Dolor advirtió o notó algún otro hecho? 10.- A qué lo Atribuye? Es la 1ra. vez que lo padece?

Dolor en el Tracto Urinario: Son numerosas las patologías del Tracto Urinario cuya expresión clínica más importante es el Dolor el cual puede manifestarse de diversas formas y con diferentes localización (según la estructura donde se origine). Las causas más frecuentes de Dolor en Urología son: Distensió sión n de Órgano Órganoss Hueco Huecos, s, genera generalme lmente nte causa causado doss por por proces procesos os obstr obstruct uctivo ivoss  La Disten (totales o parciales) parciales) de las vías excretoras; excretoras; por ej. Cólico Renal por litiasis litiasis enclavada en la vía.  La Contracción de Órganos Huecos (siempre que en su pared haya edema, ulceración o impactación de Cuerpo Extraño) Dificultosa de secreción glandular glandular a través de conductos alterados alterados  Eliminación o Excreción Dificultosa u ocluidos, como ocurre en cualquier uropatía obstructiva). Conges esti tion ones es pare parenq nqui uima mato tosa sass que que Dist Distie iend nden en la Cáps Cápsul ula a de un órga órgano no (pro (proce ceso soss  Cong inflamatorios, infecciones parenquimatosas, parenquimatosas, quistes y tumores).   Traumatismo  Traumatismo y/o tracción de los Pedículos Vasculares y Nerviosos a nivel renal y testicular. Procesos os Inflam Inflamato atorio rioss del del Tej. Tej. celula celularr (Perin (Perinefr efriti itis, s, Absce Abscesos sos Perirr Perirrena enales les,, Perici Pericisti stitis tis,,  Proces Abscesos Periprostáticos, Periprostáticos, Pielonefritis, Orquitis, etc.) Correlación Víscero-parietal del Dolor: Órgano o Víscera Riñón

Uréter Vejiga Próstata  Testículo Epidídimo

Inervación espinal o raquídea 10°-11° y 12°D (Dorsales) y 1°L (Lumbar) 11°-12°D (Dor (Dorsa sale les) s) y 1°L (Lumbar) 11°-12°D (Dorsales) y 1°-3°-4°L (Lumbares) 10°-11°D (Dor (Dorsa sale less ) y 1°-3°5°L (Lumbares) 10°D (Dorsal) 11°D y 12°D (Dorsales)

Dolor de Origen Urinario : Como sabemos son varias las patologías del aparato urinario que se relacionan con el Dolor, siendo éste a veces la única manifestación de patología patología o a veces se asocia

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a otros síntomas y signos miccionales (urgencia, disuria, tenesmo, polaquiuria, etc.) e incluso, otras veces, llega a relacionarse con la Disfunción Eréctil. El Do Dolo lorr Urog Urogen enit ital al pued puede e ser ser de cará caráct cter er agud agudo o o crón crónic ico, o, loca localiz lizad ado o o refe referid rido o y pued puede e presentarse en cualquier grupo etáreo. El mecanismo básico que origina el “Dolor Urinario” es la distensión del músculo liso, a su vez esta obedece a un incremento de la presión intraluminal producto de la existencia de un fenómeno obstructivo en la vía. Las Obstrucciones que se instalan gradualmente (solapadamente) en el sistema pielocalicial y ureteral causan una dilatación importante y gradual, por lo que no produce un aumento marcado de la presión intraluminal y por ende causan escaso o ningún dolor. Las Obstrucciones Obstrucciones que se instalan instalan en forma aguda aguda (brusca) en el sistema pielocalicial y ureteral ureteral caus causan an una una dist disten ensi sión ón súbi súbita ta de la vía vía urin urinar aria ia,, por por ende ende la pres presió ión n intr intral alum umin inal al aume aument nta a abruptamente causando dolor, cuya intensidad guardará relación con la rapidez con la que se instala la obstrucción. Esta distensión de la vía urinaria puede manifestarse intermitentemente o continuamente; cuando es de forma intermitente se expresa típicamente como el Cólico Renal o Nefrítico, mientras que cuando se produce en forma continua se debe a que hay una Distensión de la Cápsula Renal y se asocia a cuadros infecciosos o inflamatorios. inflamatorios. Cólico ico Renal o Nefrític ítico o

Etiología Mecanismo de producción

Litiasis urinaria (la más frecuente) Obstrucción de la Vía Urinaria. Con cada onda peristáltica se trasporta más orina hacia la vía obstruida y consecuentemente aumenta la presión intraluminal y con ello la intensidad del dolor

Antecedente - Viajes prolongados s - Gota, Cólicos Ant. y Antecedentes Fliares.

Forma de Instal. y Circunstan. de Aparición Localización

Intensidad

Brusco Región Lumbar (en fosa renal).  Típicamente a nivel de la 12va costilla, en el ángulo costovertebral Muy Intenso en relación con la rapidez con que se instala la obstrucción) Cólico

Tipo o Carácter Irradiación o Con o Sin Proyección hacia Propagación Flancos, Fosas Ilíacas, pudiendo llegar hasta los Genitales Externos y el Recto. Duración Horas o Días Horario Sin horario fijo Exacerba Movimientos Calma Solo con Analgésicos

Dolor del del Tracto Urinar nario Infe nferior

Retención Vesical Aguda. Sobredistensión Sobredistensión aguda de la vejiga por una obstrucción, de instalación rápida, al flujo vesical. Es tan súbito el incremento de la presión endovesical que la vejiga mantiene un tono muscular normal y al distenderse distenderse en forma aguda el músculo genera dolor. Cuando la obstrucción vesical vesical se instala lenta y progresivament progresivamente e o cuando cuando la vejiga sufre hipotonía de de causa neurógena (vejiga (vejiga neurogénica), la distensión vesical no produce dolor (hay sensación de distensión). Lesión Traumática de Uretra, Espasmo de Uretra, Toxicidad por abuso de fármacos (αAdrenérgicos -aumentan contracción del cuello vesical -, Psicofáramcos – disminuyen la contractilidad contractilidad de la vejiga-); vejiga-); o bien por abuso de Alcohol; Litiasis Vesical, HPB,  Tumor Vesical, Tumores Pélvicos (Ca de Próstata o de Cuello Uterino, Uterino, Estenosis Uretral, Vejiga hipotónica por DBT, etc. Aguda

En Hipogastrio, sobre la Región Suprapúbica Puede ser muy intenso o apenas causar sensación de distensión (si la obstrucción se instala lentamente) Cólico Sin Irradiación

Horas Sin horario fijo Movimientos Evacuación de la orina retenida

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Evolución

Elementos Acompañant es

Es Persistente y Calma Progresivamente. Sintomatología Sintomatología miccional y Síntomas vegetativos (palidez, sudoración, hipotensión y lipotimia), a veces por estimulación refleja del plexo celíaco se producen manifestaciones manifestaciones en el aparato digestivo como meteorismo y distensión abdominal, náuseas y vómitos, debido a que el ganglio celíaco es compartido por los riñones, el estómago y otros órganos.; si estos alcanza cierta intensidad pasan a dominar el cuadro y se designa como “forma pseudo-oclusiva pseudo-oclusiva del cólico renal”. Hematuria (microscópica). (microscópica). Si existe en concomitancia una infección la fiebre puede acompañar el cuadro. Puño Percusión (+) Puntos Ureterales (+).

Dolor por Pielonefritis Aguda

Etiología Mecanismo de producción Antecedente s Forma de Instal. y Circunstan. de Aparición Localización Intensidad Tipo o Carácter Irradiación o Propagación

Infe Infeccció ción Uri Urin naria aria Alt Alta

 Tenesmo vesical (intenso deseo miccional), pujo vesical, Sg de uropatía obstructiva, Ansiedad y desesperación por la imposibilidad imposibilidad de evacuar la l a vejiga; a veces puede coexistir con algún tipo de hematuria (si hay tumor o litiasis vesical). Masa suprapúbica palpable palpable que a la percusión da matidez. Si la causa se relaciona con una Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) en un tacto rectal se corrobora el agrandamiento prostático. prostático.

Dolor por Cistouretritis Aguda

Dolor por Prostatitis Aguda

Infección Urinaria Baja

Inflamación y distensión de la vía

Infe Infeccción ión Uri Urin naria aria Baja Baja,, Litiasis Vesical o Cuerpos Extraños en la Vejiga Distensión de la vía por retención aguda de orina

Infecciones Urinarias a repetición

Infección Urinaria, ETS, Litiasis

Infección Urinaria, Hiperplasia Prostática Benigna

Paulatina

Paulatina

Abdominal y costovertebral Intenso

Suprapúbico

Perineal

De Leve (como simple molestias) a Intenso (sensación de Ardor) Quemante o Urente

Intensidad Variable

lancinante

Inflamación de la glándula prostática

Sin irradiación

Con propagación continua por uretra

Sensación de peso (dolor difuso) Irradia hacia el recto, ingle, testículos, y a veces hacia hacia pene y extremidades inferiores

Con la palpación profunda y la puñopercusión Analgésicos y Antiinflamatorios Sin tratamiento adecuado Evoluciona hacia un cuadro séptico, sobre todo si la infección

Con la Micción

Tacto Rectal

Analgésicos y Antiinflamatorios

Analgésicos y Antiinflamatorios

Duración Horario Exacerba Calma Evolución

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Elementos Acompañant es

es causada por bacilos Gram – Fiebre elevada con escalofríos y temblores, taquicardia y náuseas. Hay Leucocitosis, Piuria, Bacteriuria y Hematuria. A veces puede asociarse a cistitis

Disuria, Polaquiuria, Urgencia miccional y en ocasiones fiebre. Puede también estar asociada a orina turbia, maloliente con piuria o hematuria (50% de los casos). En el caso de ETS hay exudado uretral

Malestar General, Fiebre, Escalofríos, Sd Miccional y Hematuria. Al Tacto rectal: Próstata tensa, dolorosa o de consistencia fluctuante (que puede deberse a un absceso prostático)

Otros Dolores Importantes en Urología: Dolor or Lum Lumbar bar No Atr Atribu ibuibl ible e a Riñ Riñón ón = Frecuentem Frecuentemente ente los pacientes pacientes que sienten sienten  Dol molestias o dolores en esta región los atribuyen al patologías renales. Pero generalmente los mismo mismoss obede obedecen cen a vicios vicios postu postural rales, es, inflam inflamaci ación ón o patol patolog ogías ías costo costover verteb tebral rales, es, Compresión de Nervios, etc. Para diferenciar el Dolor Lumbar del Dolor Renal basta tener en claro claro que el dolor dolor renal renal rara rara vez está influen influencia ciado do por los movim movimien ientos tos de la columna columna vertebral. 

Dolor Dol or Tes Testic ticula ular = En gene genera rall obed obedec ece e a trau trauma mati tism smos os (a cual cualqu quie ierr edad edad), ), Orquiepid Orquiepididim idimitis itis secundar secundaria ia a infección infección por bacteria bacteriass Gram – (varones (varones mayores mayores de 35 años), Torsión del Cordón Espermático (varones menores de 20 años de edad). En general es un dolo dolorr inte intens nso o que que irra irradi dia a haci hacia a cord cordón ón espe esperm rmát átic ico, o, abdo abdome men n y flan flanco co.. Las Las sensaciones dolorosas de baja baja intensidad y de instalación paulatina paulatina pueden pueden observarse observarse en pacie paciente ntess con varico varicocel cele e o hidroc hidrocele ele y eventu eventualm alment ente e en tumore tumoress testic testicula ulares res (dond (donde e dest destac aca a la edad edad del del pacie acient nte e 20-35 0-35 años años de edad edad y la pres presen enci cia a de hemo hemorr rrag agia ia intratesticular).



Dolor Peneano: ◊ Parafimosis = Dolor causado por el atrapamiento del prepucio (por estrechez del mismo) en una posición retraída por detrás del glande, lo que da lugar a la aparición de edema progresivo.

◊

Priapismo = Erección sostenida y dolorosa que no se acompaña de estímulo sexual. Ent Entre sus sus causa ausass se pued uede cita itar la util utiliz iza ación ción de fárma rmacos cos vaso vasoa activ ctivo os intracavernosos, Alcohol, Marihuana, Anestésicos Anticoagulantes, Linfoma, etc.

SINTOMATOLOGÍA SINTOMATOLO GÍA DEL TRACTO URINARIO INFERIOR : (generalidad (generalidades) es) Los síntom síntomas as del del tracto tracto urinar urinario io inferi inferior or se manif manifies iesta tan n como: como: Síntom Síntomas as irrita irritativ tivos, os, Síntom Síntomas as obstructivos o Síntomas relacionados con la incontinencia de orina. 1) Lo Loss síntomas irritativos más frecuent frecuentes es son: polaquiuria, disuria, micción imperiosa y tenesmo vesical. a.- La Polaquiuria es uno de los síntomas urológicos más frecuentes. En un adulto normal la vejiga se distiende hasta una capacidad de 250 a 300 cc y se produce una micción cada 3 ó 4 horas a lo largo del día. Se denomina polaquiuria a las micciones frecuentes y de poco volumen. Si la polaquiuria se presenta por el día, se denomina polaquiuria diurna y si se presenta por la noche polaquiuria nocturna. b.- La Disuria es la dificultad para iniciar la micción (síntoma obstructivo), que puede presentar diferentes intensidades y relacionarse con el inicio, con el final o con toda la micción. c.- Micción Imperiosa es la micción apremiante por deseo urgente de orinar que no puede detenerse. d.- El Tenesmo Vesical es la sensación de ganas de orinar después de haber vaciado la vejiga, con poca o nada de orina en la vejiga.

2) Los síntomas obstructivos más frecuentes son: son: dificultad en el inicio de la micción , chorro débil, micción interrumpida o en dos tiempos, goteo postmiccional y retención urinaria. a.- Dificultad en el Inicio de la Micción es el retraso en el comienzo de la evacuación urinaria, teniendo que esperar algunos segundos o aproximarse al minuto en casos severos.

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b.- Chorro débil es la disminución de la fuerza de la micción como consecuencia de obstrucciones uretrales o debilidad contráctil del detrusor. c.- Micción en Dos Tiempos (micción interrumpida) son dos micciones seguidas aparentemente normales. d.- Goteo Postmiccional es el escape terminal de gotas de orina una vez finalizada la micción que se debe a una pequeña cantidad de orina residual en la uretra que normalmente debería de ser exprimida de forma retrógrada hacia la vejiga al final de la micción. e.- Retención Urinaria es la incapacidad de emitir por la uretra toda o parte de la orina contenida en la vejiga. La retención urinaria se clasifica en aguda, cuando cursa con dolor y distensión; o crónica, cuando los síntomas son más solapados y cursa hacia la insuficiencia renal. 3) La incontinencia de orina se define como la pérdida involuntaria e incontrolada de orina por la uretra. Cuando se relaciona con imperiosidad o urgencia miccional se denomina incontinencia de urgencia. En la mujer, suele relacionarse con los esfuerzos y se denomina incontinencia de orina de esfuerzo. En el varón adulto, generalmente se asocia con el goteo postmiccional o con pérdidas incont incontrol rolad adas as durant durante e el sueño sueño como como consec consecuen uencia cia de una retenc retención ión crónic crónica. a. En el niño, niño, se manifiesta durante el sueño y se denomina enuresis. TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA FERTILIDAD (Ver disfunciones sexuales) TRASTORNOS DE LA ERECCIÓN: Hay trastornos por defecto o disfunción eréctil y por exceso o priapismo. La disfunción eréctil se ha definido como la incapacidad persistente y/o recurrente para conseguir y/o mantener una erección adecuada que permita una relación sexual satisfactoria. Para orientar las pruebas diagnósticas hay que tener en cuenta factores psicológicos, neurológicos, hormonales, vasculares, y hábitos tóxicos e ingesta de medicamentos. medicamentos. El priapismo es una erección prolongada, prolongada, dolorosa y sin deseo sexual. TRASTORNOS DE LA EYACULACIÓN: Los trastornos de la eyaculación más frecuentes son la pros pr osta tato torr rrea ea,, eya yacu cula laci ción ón pr pre eco coz, z, ane ney yac acu ula lac ció ión, n, ey eyac acu ula laci ción ón re retr tró ógr grad ada a y hemospermia. La prostatorrea es la emisión de líquido prostático, habitualmente en relación con los esfuerzos y la abstinencia sexual.  La eyaculación precoz es la expulsión de semen antes de la penetración o muy próxima a la penetración.  La aneyaculación es la falta de eyaculación durante el coito.  La eyaculación retrógrada es la eyaculación interna hacia la vejiga que se produce en person personas as con altera alteracio ciones nes en el esfínt esfínter er intern interno o de la uretra uretra,, como como consec consecuen uencia cia de intervencio intervenciones nes quirúrgic quirúrgicas as sobre sobre la próstata próstata o tratamie tratamiento nto con medicaci medicaciones ones anti alfaalfaadrenérgica.  Hemospermia es la presencia de sangre en el semen.

EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración física urológica comprende la observación general del paciente, la exploración de la fosa lumbar y flanco, la exploración de la vejiga, la exploración de los genitales externos y el examen de la próstata. Observación general del paciente Simplemente la observación del rostro del paciente puede ya revelar importantes datos al médico. Una facies pálida y angustiada, en un paciente inquieto es típica del dolor vegetativo como el del cólico nefrítico. La cara de luna llena sugiere un síndrome de Cushing.   También debe de inspeccionarse la piel, buscando manchas cutáneas pigmentadas, adenomas sebá sebáce ceos os o neur neurof ofib ibro roma mass subc subcut után áneo eoss que que hace hacen n pens pensar ar en faco facoma mato tosi siss o sínd síndro rome mess neurocutáneos, como la enfermedad de Von Recklinghausen, Von Hippel-Lindau o la esclerosis tubero tuberosa sa,, que que se relaci relaciona onan n con altera alteracio ciones nes vascul vasculorr orrena enales les,, tumore tumoress de riñón riñón y de otras otras glándulas endocrinas. La piel rugosa, seca, sin elasticidad y de color cobrizo es típica de la insuficiencia renal. Las estrías cutáneas de color rojo vinoso en el abdomen y el cuello de búfalo sugieren una hiperfunción de la glándula suprarrenal. La ginecomastia puede ser secundaria a un tumor adrenal o a un tumor de testículo. La distribución anómala del vello pubiano en el varón, con una distribución feminoide o escasa, apuntan hacia algún tipo de disgenesia o endocrinopatía. El

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edema en extremidades inferiores, principalmente si es unilateral, es sugestivo de obstrucción linfática por un carcinoma genitourinario. En los neonatos con el síndrome del “abdomen en pasa de ciruel ciruela”, a”, a la simpl simple e inspec inspecció ción n del abdo abdome men n ya apare aparecen cen los signos signos caract caracterí erísti sticos cos,, por por ausencia o hipoplasia de la musculatura abdominal. La pared abdominal es delgada y laxa, debido a la escasez de tejido subcutáneo tiende a arrugarse en forma similar a una pasa de ciruela. A medida que van creciendo, van desapareciendo las arrugas y el abdomen tiende a tomar un aspecto globuloso o en forma “obús”. Exploración de la fosa lumbar y flanco El procedimiento de elección en la exploración física del riñón es la palpación bimanual según la maniobra de Guyón, que se ejecuta de la siguiente forma: paciente acostado en decúbito supino, con las piernas semiflexionadas; explorador situado a la derecha del paciente, con la palma de una mano en la región lumbar, con la yema de los dedos sobre el ángulo costo lumbar a la altura de la última costilla, que empuja la celda renal hacia adelante. La otra mano está colocada sobre la pared pared abdom abdomina inall anteri anterior, or, a la altura altura del del rebord reborde e costal costal,, deprim deprimien iendo do la pared pared abdo abdomin minal. al. El explorador invita a inspirar profundamente al paciente y, aprovechando la relajación del comienzo de una espiración, intenta atrapar al riñón entre ambas manos. Se interpreta que la celda renal y el flanco lumbar son normales a la exploración física cuando no se palpan los riñones, ni tumoraciones a ese nivel, y no se produce dolor a la presión. Solamente se admite la posibilidad de palpar riñones normales, en lactantes y niños menores de 3 años. Las situaciones más frecuentes con las que el médico residente se puede encontrar durante la exploración física del área renal son las siguientes: 1) Fosa lumbar y flanco normales a la palpación. Este hecho no excluye la posibilidad de una patología renal important i mportante. e.

2) Fosa lumbar o flanco dolorosos a la palpación, sin tumoraciones palpables. El dolor a la presión con la maniobra de Guyón es muy sugestivo de patología renal, siempre que la maniobra se practique correctamente, con suavidad y sin percusiones violentas. Existen patologías no urológicas que pueden producir dolor en la fosa lumbar derecha, con las que hay que contar a la hora de valorar este dato clínico, como son las apendicitis retrocecales o ciertas afecciones de la vesícula, duodeno y cabeza de páncreas. El aparato genitourinario no tiene situado ningún órgano dentro de la cavidad abdominal y esto es muy importante a la hora de orientar los diagnósticos diferenciales. Un dolor lumbar o en flanco renal que se asocie con reacción peritoneal no tiene origen urológico hasta que no se demuestre lo contrario con otras pruebas complementarias. complementarias. Otros puntos hacia los que el riñón puede provocar o irradiar dolor son los siguientes: a) Punto costovertebral de Legueu, situado en la unión de la última costilla y la columna vertebral. b) Punto subcostal de Surraco, situado en el cruce del borde externo del dorsal ancho con el 11.º espacio intercostal. c) Punto piélico, situado en el borde externo del recto del abdomen justo por debajo de la última costilla. d) Punto suprailíaco lateral, situado encima de la porción media de la cresta ilíaca. e) Punto supraintraespinoso de Pasteau, situado por encima y por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. f) Punto inguinal, situado a nivel del orificio externo del conducto inguinal. 3) Fosa renal o flanco en los que se palpa una masa . Podemos imaginar aquí distintas posibilidades diagnósticas: a) Fosa renal o flanco en los que se palpa una masa que impresiona como un riñón de características físicas normales, en cuanto a la superficie, consistencia y sensibilidad. Esta situación permite pensar en tres posibilidades diagnósticas: ptosis renal, ectopia renal y traslación o desplazamiento renal por una tumoración situada cranealmente al riñón. b) Tumoración, no dolorosa, que se mueve con los movimientos respiratorios y tiene peloteo lumbar positivo, es decir, que viene al contacto y choca con la mano situada en la parte anterior cuando es empujada con la mano que se sitúa por detrás. Estos datos pueden sugerir la posibilidad de un quiste renal, tumor maligno localizado, hidronefrosis o riñón multiquístico. Si la alteración exploratoria es bilateral hay que pensar en una poliquistosis renal. c) Tumoración fija y no dolorosa, sugiere el diagnóstico de un tumor renal avanzado o un tumor del retroperitoneo. Si a los signos anteriores se añade fiebre y dolor hay que pensar en algú lgún problema infeccios ioso, como por ejemplo pionefrosis, pielonefritis xantogra xantogranulom nulomatos atosa, a, ántrax ántrax renal renal y abscesos abscesos peri o paranefrít paranefríticos. icos. Si la tumoració tumoración n se

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asocia a shock y anemia podemos estar ante un síndrome de Wünderlich. Una tumoración pulsátil en flanco izquierdo hará pensar en un aneurisma de aorta abdominal. abdominal. Exploración de la vejiga La cavidad vesical solo puede ser vista y palpada cuando en su interior se encuentran acumulados al menos 500 cc de orina. La palpación simple de la vejiga se lleva a cabo con las dos manos colocadas sobre ambas fosas ilíacas y moviéndose hacia la línea media para intentar palpar los borde bordes. s. La vejiga vejiga en retenc retención ión,, tambié también n denom denomina inada da globo globo vesica vesical, l, se prese presenta nta como como una tumoración suprapúbica, suprapúbica, bien delimitada en su borde superior, dolorosa si es una retención aguda o indolora si el paciente es un retencionista crónico. La palpación del globo vesical casi siempre despierta el deseo miccional. Existen algunas situaciones que pueden ser problemáticas a la hora del diagnóstico diferencial, las colecciones de orina en el espacio de Retzius por extravasación en las roturas extraperitoneales de la vejiga o los hematomas por traumatismos. En estos casos la palpación del globo es difusa y difícil de delimitar.   Tam Tambi bién én es posi posibl ble e que que ambo amboss proc proces esos os coex coexis ista tan, n, ya que que no es infr infrec ecue uent nte e que que en los los traumatismos con fractura de las ramas isquiopubianas se produzca una sección de la uretra post poster erio iorr con con la cons consig igui uien ente te rete retenc nció ión n urin urinar aria ia.. Otra Otrass situ situac acio ione ness que que obli obliga gan n a hace hacerr el diagn diagnóst óstico ico difere diferenci ncial al con un globo globo vesica vesicall son son los proce procesos sos inflam inflamato atorio rioss o tumora tumorales les del hipogastrio. La osteítis del pubis es un proceso inflamatorio de la sínfisis del pubis, en relación con la cirugía de la próstata y de la vejiga cuando se abordan por vía hipogástrica, y se manifiesta como una tumoración difusa en el área, con dolor intenso a la palpación y dificultad para andar. En el caso de los tumores de Uraco y paravesicales, el diagnóstico diferencial con el globo vesical se puede hacer fácilmente con un simple cateterismo, que lo haría desaparecer si fuera una retención urinaria. En la mujer, es muy fácil explorar la vejiga a través de la vagina, fundamentalmente en relación con la incontinencia de orina. Los principales objetivos de la exploración vesical por esa vía son: a) Confirmar la incontinencia de orina y su relación con el esfuerzo. Si al toser la paciente hay pérdida de orina, se confirma la incontinencia. Si no se observa pérdida en decúbito, se repite la maniobra, con la mujer adoptando una posición de semisentada, con una inclinación de 45º. b) Diagnosticar, si es posible, el tipo de incontinencia, mediante el test de Boney o MarshalMarchetti, que consiste en introducir en la vagina los dedos 2.º y 3.º, separados en forma de V, con la palma de la mano hacia arriba y elevar la cúpula vaginal. Si desaparece la incontinencia de esfu esfuer erzo zo dura durant nte e la mani maniob obra ra,, el test test es posi positi tivo vo y es pato patogn gnom omón ónic ico o de una una verd verdad ader era a incontinencia de esfuerzo. c) Descubrir la presencia de patología asociada: colpocistocele, rectocele, divertículos uretrales, estenosis de meato uretral o tumores uretrales y parauretrales.

En la exploración física de la l a vejiga merece especial mención la palpación bimanual para clasificar a los tumores de vejiga, ya que sigue manteniéndose como uno de los criterios mínimos admitidos por por la UICC UICC en la clasif clasifica icació ción n TNM. TNM. La palpa palpació ción n bimanu bimanual al debe debe efectu efectuars arse e bajo bajo aneste anestesi sia, a, inmediatamente antes y después de la resección transuretral del tumor, con la vejiga vacía y el paciente en posición ginecológica. Se introduce el dedo índice en el recto y con la yema de los dedos de la otra mano se presiona el hipogastrio, intentando desplazar la vejiga hacia atrás. Es un criterio de clasificación muy poco fiable, porque no todos los tumores se sitúan en un lugar fácilmente accesible a la palpación y está sujeta a la objetividad del explorador. En teoría nos podemos encontrar con las siguientes situaciones: a) Pared vesical blanda antes y después de la resección transuretral, indica tumor superficial TIS,Ta,T1. b) Pared vesical con nódulo duro y móvil que desaparece después de la resección transuretral, tumor T2. c) Pared vesical con nódulo duro y móvil que no desaparece después de la resección transuretral, tumor T3. d) Pared vesical fija y adherida a la pelvis u órganos vecinos, tumor T4. Exploración de los genitales externos en el varón Se inicia la exploración por el pene, retrayendo hacia atrás la piel del prepucio, para estudiar la mucosa del glande y el meato uretral. En un paciente adulto con fimosis, en presencia de edema, hipers hipersens ensibi ibilid lidad ad o secrec secreción ión,, está está indica indicada da la circun circuncis cisión ión para para facili facilitar tar la explor exploraci ación. ón. Es importante la inspección del meato uretral para documentar su localización y diámetro, separando sus bordes con el pulgar y el índice, y explorar la mucosa de la fosa navicular. Las alteraciones que se observan con más frecuencia en la mucosa del glande, prepucio y fosa navicular se pueden agrupar en las siguientes: 1) Lesiones Papulosas o lesiones sólidas sobreelevadas de la mucosa, de tamaño inferior a 1 cm de diámetro. Las más importantes por su frecuencia son:

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a) Las pápulas perladas del pene, que aparecen como unas pequeñas vellosidades en el borde coronal del glande y que no tienen ningún significado patológico. patológico. glándulas sebáceas sebáceas ectópicas ectópicas, que se presentan en el surco balanoprepucial como un b) Las glándulas agrupamiento de pequeñas pápulas blancas, sin significado patológico. patológico. c) El liquen plano: son pápulas pequeñas, planas, poligonales y de color violeta característico. d) El liquen escleroatrófico: se caracteriza por pápulas blancas, poco elevadas, con tapones córneos en su superficie y un halo eritematoso alrededor de las mismas. Se denomina también Balanitis Xerótica Obliterans, tiende a producir fimosis por esclerosis del prepucio y estenosis del meato uretral. ulceradas, únic 2) Lesiones ulceradas únicas as o múlt múltip iple les, s, dolo doloro rosa sass o indo indolo lora ras, s, con con o sin sin aden adenop opat atía íass regionales, que también pueden ser únicas o múltiples, dolorosas o indoloras, móviles o fijas, unilaterales o bilaterales. Todo tiene que quedar reflejado en la historia. La etiología más frecuente de las las úlce úlcera rass a ese ese nive nivell son son los los micr microo oorg rgan anis ism mos de tran transm smis isió ión n sexu sexual al,, los los tumo tumore ress espinocelulares, los medicamentos o lesiones traumáticas. 3) Lesiones exofíticas papilomatosas: La lesión más frecuente con estas características son los condilomas acuminados. acuminados. Se pueden localizar en cualquier parte del prepucio, glande, fosa navicular o incluso en la piel del pene. Lesiones eritematosas eritematosas: La mucosa toma una coloración rojiza, por vasodilatación de los 4) Lesiones capila capilares res.. Las lesion lesiones es más más frecue frecuente ntess con esas esas caract caracterís erístic ticas as suelen suelen ser: ser: balan balanopo oposti stitis tis candidiásica, inflamación de la mucosa con pequeñas lesiones puntiformes, con borde ligeramente descamativo y blanquecino; eritroplasia de Queyrat que aparece como un área bien delimitada, de color rojo brillante y textura aterciopelada. Enfermedad de Bowen que se presenta con lesiones múltiples, rojas, bien delimitadas y aterciopeladas. 5) Lesiones vesiculares: Suelen estar en relación con el comienzo de un herpes genital. 6) Melanomas. Otra posibilidad al iniciar la exploración física de los genitales es que el glande esté ya descubierto, con edema e inflamación, estrangulado por el prepucio a nivel del surco balanoprepucial. Se observa con relativa frecuencia en pacientes portadores de sonda uretral. Es una parafimosis que hay que reducir en el momento. momento. El paso siguiente en la exploración del pene consiste en la palpación de los cuerpos cavernosos y cuerpo esponjoso de la uretra, buscando zonas induradas o dolorosas, que sugieren el diagnóstico de la enfermedad de La Peyronie o afección periuretral en las estenosis de uretra. Si el pene permanece en erección permanente y dolorosa estamos ante un priapismo. Al retraer por primera vez la piel del prepucio en recién nacidos y niños pequeños, es muy frecuente observar una especie de pasta blanca a la que se denomina esmegma. Es un producto secundario de la acción bacteriana sobre las células descamadas y retenidas dentro del saco prepucial. Pero la exploración física del pene en estos pacientes está dirigida fundamentalmente fundamentalmente a describir las malformaciones congénitas. Las anomalías congénitas se pueden resumir en las siguientes: a) Agenesia de pene. b) Micropene o pene hipoplásico. Es un pene bien formado, sin anomalías en cuanto a que todos todos los esbozo esbozoss embrio embrionar narios ios han cumpli cumplido do todas todas las etapa etapass del del desarr desarroll ollo, o, pero pero los elementos eréctiles son extremadamente extremadamente pequeños. c) Pene oculto. Simula un pene hipoplásico pero en este caso los elementos eréctiles que configuran el pene están desarrollados de forma normal. Hay que hacer presión con los dedos pulgar e índice de las dos manos sobre la grasa del pubis y bolsa escrotal para poner en evidencia su verdadero tamaño. d) Pene doble o bífido. e) Pene torsionado. Se caracteriza por una configuración en espiral, variable, que puede alcanzar los 180º. f) Pene curvo con meato normal, que puede ser secundario a frenillo corto, sínfisis de la piel penoescrotal, o uretra hipoplásica. g) Megalouretra, escafoidea o fusiforme. h) Meato hipospádico (5). Puede estar situado en cualquier punto de la cara ventral del pene y periné, clasificándose por su localización en hipospadias balánico, peneano, penoescrotal, escrotal o perineal. i) Meato epispádico. Puede estar situado en cualquier parte de la cara dorsal del pene, clasif clasificá icándo ndose se según según su local localiza izació ción n en episp epispad adias ias balán balánico icos-g s-glan landul dulare ares, s, penean peneanos os y penopubianos. Exploración del escroto La exploración física de los genitales externos se continúa con la inspección y palpación de la piel del del escr escrot oto, o, de los los test testíc ícul ulos os,, del del epid epidíd ídim imo o y del del cord cordón ón espe esperm rmát átic ico. o. Se desc describ riben en las las

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características del escroto, tamaño, color, presencia de componente inflamatorio, crepitaciones, dermatitis o tumoraciones cutáneas superficiales. También se comprueba si la piel está adherida a los testículos o si se encuentra libre de adherencias. Los testículos se palpan con suavidad, cogiéndolos entre el pulgar y los dedos índice y medio, evaluando su tamaño, consistencia y movilidad. Los testículos normales presentan una consistencia firme, casi dura, y se movilizan libremente. Se continúa la exploración, cogiendo el epidídimo entre los dedos pulgar e índice, siguiendo todo su trayecto desde la cabeza a la cola. El epidídimo normal es blando, sin nódulos, con la cabeza de mayor calibre que la cola y está situado en la parte posterior del testículo. A continuación se palpa el cordón espermático entre los dos dedos y se explora el conducto deferente y el plexo venoso, para detectar la presencia de nódulos o tumoraciones. La exploración física se completa con una maniobra de Valsalva, para descartar la presencia de un varicocele. En caso de diagnosticar diagnosticar tumoraciones intraescrotales es recomendable la transiluminación de las mismas. En la exploración física de los genitales externos, las situaciones más frecuentes con las que el médico residente se puede encontrar son: el Escroto agudo y el Escroto crónico. 1) Escroto Agudo. Alteración en el escroto y su contenido que aparece de forma aguda. En esta situación es fundamental distinguir entre el escroto agudo del niño o adolescente y el escroto agudo del adulto. En el escroto agudo del niño o adolescente, el diagnóstico que se plantea de entrada es la torsión del testículo. Se inicia con un dolor brusco en el testículo, que los padres o el niño atribuyen con frecuencia a un golpe mientras jugaba o hacía deporte. A la exploración física el testículo está ascendido en relación con el contralateral, y aumentado de tamaño. Se pierden las relaciones anatómicas normales entre testículo y epidídimo, palpándose este último en situación anterior o con la cabeza en el polo inferior. Si la torsión es extravaginal, se palpa una tumoración supratesticular en el cordón espermático correspondiente correspondiente al anillo de torsión, de consistencia tensa, límites claros, y dolorosa. Al elevar el escroto y el testículo con la mano no se alivia el dolor, a este dato se denomina signo de Prehn. A medida que el cuadro evoluciona, el componente inflamatorio va predominando sobre el resto de los síntomas y signos. Es una situación que requiere una exploración quirúrgica rápida, sin perder demasiado tiempo en diagnósticos diferenciales. Se dice que después de una torsión completa, a las 6 primeras horas de evolución se pierde la función exocrina del testículo y a las 10 horas la función endocrina y la estética por atrofia testicular subsiguiente. En la práctica, esto no siempre es así, y se pueden encontrar testículos con 48 horas o más de evolución que adquieren una coloración normal después del tratamiento quirúrgico, bien porque la torsión haya sido incompleta o intermitente. La exploración quirúrgica siempre está indicada. Otro cuadro de origen vascular en pacientes jóvenes es el que aparece después de la necrosis de la hidátide de Morgagni. Si el cuadro es reciente, se palpa un nódulo doloroso, situado en el polo superior del testículo, por delante de la cabeza del epidídimo. Si se hace contactar la tumoración con la piel, al presionar el testículo con la mano, se puede ver por transparencia el color violáceo de la hidáti hidátide de necros necrosad ada. a. En situac situacion iones es más más evoluc evolucion ionad adas as el compon component ente e inflam inflamato atorio rio es tan importante que impide hacer el diagnóstico por la l a exploración física. En el escroto agudo del adulto el primer diagnóstico que se plantea es el de un proceso infeccioso. A la inspección el hemiescroto afectado se encuentra aumentado de volumen, con la piel inflamada que puede estar adherida al testículo. La palpación muestra un testículo aumentado de tamaño, tenso y doloroso. El epidídimo también está aumentado de tamaño, con el surco que hace la separación entre el testículo y el epidídimo semiborrado. El cordón espermático está engrosado y rígido, al igual que el deferente, y son dolor doloroso osos. s. Excep Excepcio ciona nalme lmente nte puede puede obser observar varse se un tumor tumor de testíc testículo ulo con con una forma forma de presentación clínica de escroto agudo. Si han pasado varios días desde el comienzo del cuadro, el testículo testículo afectado afectado se transform transforma a en una masa masa inflamat inflamatoria oria heterogéne heterogénea, a, dolorosa dolorosa,, que puede puede presentar alguna zona de fluctuación, que indica la presencia de un absceso. Si la piel del escroto está necrosada y crepita a la palpación, con afectación del periné, pene, hipogastrio o flancos, el cuadro es típico de gangrena de Fournier. 2) Patología Crónica del Escroto: Alteración en el escroto y su contenido que aparece de forma crónica. Se distinguen tres situaciones diferentes: a) Bolsa fistulosa = El orificio fistuloso corresponde a la terminación en la piel de un trayecto indurado que se inicia habitualmente en el polo inferior del testículo y la cola del epidídimo. El resto de la exploración puede ser normal. El cuadro es sugestivo de tuberculosis genitourinaria. b) Bolsa nodular = Si el nódulo no es doloroso, se encuentra situado en el polo superior del testículo, separado claramente de la glándula por un surco y la transiluminación es positiva, el diagnóstico más probable es el de quiste de epidídimo. Por el contrario, si el nódulo está situado en la cola del epidídimo y es molesto a la exploración, hay que sospechar algún proceso granulomatoso. Cuando se palpa un nódulo duro que resalta sobre la

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superficie lisa del testículo, en ausencia de otros datos, el único diagnóstico que debe plantearse es el de tumor testicular. c) Bolsa tumoral, en la que a su vez se pueden distinguir varias situaciones: c.1) Hidrocele que se presenta como tumoración escrotal de tamaño variable, no dolorosa, con planos cutáneos sin adherencias. No se consigue palpar el testículo ni el deferente. La transiluminación es positiva. c.2) Espermatocele o quiste epididimario que se presenta como una tumoración que se sitúa en el polo superior del testículo y no es dolorosa. El testículo aparece de características normales a la exploración física. La transiluminación es positiva. Una masa sólida que no permita la transiluminación probablemente represente un tumor adenomatoide. c.3) Tumor testicular maligno: El testículo está aumentado de tamaño, la piel del escroto pres resenta enta un asp aspecto ecto norm normal al.. La supe superf rfic icie ie del del test testíc ícul ulo o es irre irreg gular ular y dura. ura. La tran transi silu lumi mina naci ción ón es nega negati tiva va.. c.4) c.4) Varic Varicoc ocel ele. e. La tumo tumora raci ción ón asien asienta ta en el cord cordón ón espermático como una masa informe de consistencia blanda, indolora al tacto, que tiende a desaparecer en decúbito e incrementar con la maniobra de Valsalva. d) Escroto vacío: Está en relación con agenesia de testículo, criptorquidia, ectopia, hipoplasia o atrofia secundaria. Exploración de la próstata El tacto rectal es el acto más importante y específico en la exploración física del aparato urinario. Para su ejecución, habitualmente se sitúa al paciente en posición de plegaria mahometana o en decúbito supino, con los miembros inferiores flexionados sobre el abdomen. Con la mano cubierta por un guante, se introduce el dedo índice en el recto, con suavidad y bien lubricado. Es una técnica de difícil interpretación por el riesgo de subjetividad a la que está sometida, al tratarse de una explor exploraci ación ón person personal al que que se hace hace a ciega ciegas. s. Requie Requiere re un tiemp tiempo o largo largo de apren aprendiz dizaje aje,, asesoramiento y experiencia. Se considera fundamental que cada médico siga siempre la misma sistemática a la hora de evaluar y describir las sensaciones que la yema de su dedo le va transmitiendo. La exploración física de la próstata a través del recto comprende la investigación de los siguientes puntos: 1) límites de la glándula. 2) Características de la superficie. 3) Consistencia. 4) Tamaño. 5) Movilidad. 6) Síntomas. 1) Límites de la glándula : La glándula glándula normal, normal, al tacto tacto se palpa como la superficie superficie convexa convexa de una una estr estruc uctu tura ra en form forma a de cast castañ aña, a, con con la base base en situ situac ació ión n cran cranea eall y el ápex ápex situ situad ado o cauda caudalme lmente nte,, bien bien delimi delimitad tada a en los borde bordess extern externos os por por dos dos surcos surcos latera laterales les discre discretos tos,, que que presenta un surco medio longitudinal. En la HPB el surco medio desaparece y los surcos laterales son más nítidos, como consecuencia del crecimiento de la glándula hacia la ampolla rectal. En el cáncer de próstata infiltrante, los bordes no son nítidos y la glándula está mal delimitada. delimitada. 2) Superficie: La próstata normal presenta al tacto una superficie lisa, ligeramente convexa, con un surco medio longitudinal. En la prostatitis y en la HPB la superficie también es lisa. En el cáncer de próstata, cuando hay alteraciones, la superficie presenta algún nódulo o es multinodular. 3) Consistencia: La consistencia de la próstata normal es blanda y firme, evocando a la sensación que se obtiene al tocar con el pulpejo del dedo índice en nuestros labios cerrados o en la eminencia tenar con aposición del pulgar. En la prostatitis aguda la consistencia es blanda, poco firme y sin tono, con la misma sensación que se produce al tocar con el dedo los labios abiertos. En la HPB, la consistencia es elástica, similar a la del cartílago de la punta de la nariz. En el cáncer de próstata, cuando hay alteraciones, la consistencia es dura, similar a la que se produce al tactar la arcada supraciliar. 4) Tamaño: La apreciación del volumen a través del tacto rectal es un dato que requiere una gran experiencia. La glándula normal no sobrepasa los 4.5 cm, que se estima al considerar 2 cm el grosor de un través de dedo. La glándula aumentada de tamaño, se divide de forma rutinaria en cuatro grados, grado I, II. III, IV. Volumen grado I es una próstata de tamaño prácticamente prácticamente normal, con la convexidad de los lóbulos discretamente aumentada y surco medio mantenido; el peso estimado, según la experiencia del explorador, sería inferior a 30 gramos. Volumen grado II es una próstata aumentada de tamaño, con la convexidad de los lóbulos y los surcos laterales bien definidos, y surco medio mantenido; el peso estimado está entre 30 y 50 gramos. Volumen grado III es una próstata grande, cara posterior totalmente convexa, sin surco medio y surcos laterales profundos; el peso estimado está entre 50 y 80 gramos. Volumen grado IV es una próstata muy grande, muy prominente en ampolla rectal, sin surco medio y surcos laterales profundos; el peso estimado es superior a 80 gramos. 5) Movilidad: La movilidad de la próstata varía dentro de un intervalo de normalidad bastante amplio. Para estudiarla se sitúa el extremo del dedo índice en la base, desplazando la glándula en sentid sentido o craneo craneocau caudal dal y en sentid sentido o antero anteropo poste sterio rior. r. Las Las prósta próstatas tas norma normales les,, infecc infeccios iosas as e hiperplásicas son móviles, y en el cáncer de próstata infiltrante pierden la movilidad. movilidad.

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6) Síntomas: La próstata normal, hiperplásica o tumoral no duele al tacto y es dolorosa en los cuadros infecciosos o inflamatorios, provocando deseo miccional. En este punto hay que poner especial interés para diferenciar las molestias secundarias a la l a dilatación del esfínter por el dedo de las producidas por la presión sobre cada uno de los lóbulos prostáticos. Las patologías más significativas de la glándula prostática están perfectamente caracterizadas por el tacto rectal. La próstata normal es una próstata bien delimitada, lisa, blanda/firme, desplazable, no incrementada de tamaño y no dolorosa. La próstata de la prostatitis aguda es una próstata bien delimitada, lisa, blanda/poco firme, desplazable, aumentada de tamaño y dolorosa. La próstata de la HPB, es una próstata bien delimitada, lisa, elástica, desplazable, aumentada de tamaño y no dolorosa. La próstata del cáncer T2 es una próstata bien delimitada, nodular, dura, desplazable, aumentada o no de tamaño y no dolorosa. La próstata del cáncer T3, es una próstata mal delimitada, nodular, dura, desplazable, aumentada de tamaño y no dolorosa. La próstata del cáncer T4 es una próstata mal delimitada, nodular, dura, no desplazable, desplazable, aumentada de tamaño y no dolorosa. El tacto rectal también es imprescindible para el estudio bacteriológico y citológico de la próstata, practicando un masaje, y recogiendo la orina y la secreción uretral para su análisis, según la técnica de Meares y Stamey. La técnica del masaje prostático se efectúa presionando la glándula firmemente con el dedo índice, comenzando por los lados y arriba, desplazándose hacia la línea media y abajo. Dosaje del PSA y pacientes asintomáticos: La evaluación de análisis de PSA solicitados por el médico de atención primaria o el diagnóstico precoz del cáncer de próstata son actualmente los motivos más frecuentes de consulta urológica. Como norma general, los datos que tiene que manejar el residente en este sentido son los siguientes: 1) El punto de corte del PSA es de 4 ng/ml en la población normal y de 3 ng/ml en personas con antecedentes familiares de cáncer de próstata. 2) Para la detección precoz del cáncer de próstata en la población normal se solicita el PSA a partir de los 50 años y a partir de los 40 años en personas con antecedentes familiares de cáncer de próstata. 3) El PSA tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 50% para el diagnóstico de cáncer de próstata. 4) La densidad del PSA (PSAD) es el resultado de dividir la cifra de PSA en sangre por el peso de la próstata expresado en gramos y aumenta la especificidad del PSA. Pacientes con cifras de PSAD > 0,15 tienen más posibilidades de cáncer de próstata y con PSAD < 0,15 menos posibilidades de cáncer de próstata. 5) La velocidad del PSA (PSAV) indica la velocidad con la que se va elevando la cifra de PSA al año. Para que pueda ser valorable ha de estimarse con un mínimo de 3 determinaciones de PSA y un tiempo de seguimiento mínimo de 18 meses. Cifras de PSAV > 0,75 ng/ml al año son más sugestivas de cáncer de próstata y PSAV < 0,75 ng/ml menos sugestivas. 6) La Relación PSA libre/PSA total (PSAL/PSAT) también aumenta la especificidad del PSA para sospechar cáncer de prós prósta tata ta.. A medi medida da que que va desc descen endi dien endo do la rela relaci ción ón de PSAL PSAL/P /PSA SAT T desd desde e el 18% 18% se van van incrementando las posibilidades del PSA para sospechar cáncer de próstata.