Urologi: Catatan Holistik Dan Komprehensif

CATATAN HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

UROLOGI Edisi Pertama Dr.dr.Zuhirman,SpU(K)

PENDAHULUAN Ilmu kedokteran ( Medicine ( Medicine)) merupakan ilmu ( science ( science)) dan seni (art  (art ) yang mempelajari kebijaksanaan (wisdom (wisdom)) tubuh dan pertahanan alamiah (homeostasis ( homeostasis)) tubuh terhadap suatu cidera (injury (injury). ). Urology  Urology  yang berasal dari kata uro  uro  (= urin) dan logos  logos  (= ilmu) merupakan ilmu kedokteran dan salah satu cabang (subspesialisasi) dari ilmu bedah. Urologi mempelajari tentang penyakit (disease ( disease)) dan kelainan (disorder  (disorder ) pada saluran kencing (=kemih) pada laki-laki dan perempuan serta saluran kelamin (genitalia) laki-laki dan kelainan kelenjar adrenal (anak ginjal) yang memerlukan pembedahan. (Smith urology)

GEJALA DAN PEMERIKSAAN FISIK UROLOGI

GEJALA PENYAKIT PENYAKIT DAN KELAINAN UROLOGI U ROLOGI Gejala (Symptom) Penyakit dan Kelainan Urologi :

1.  Nyeri Pinggang 2. Hematuria 3. Keluar Darah dari Meatus Urethra Eksterna 4. Disuria 5. Frekuensi 6. Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS)

7. Retensio Urin 8. Inkontinensia Urin 9. Benjolan di Pinggang 10. Benjolan di Perut 11. Letak Meatus Urethra Eksterna Abnormal 12. Penis Bengkok  13. Penis Bengkak  14.Skrotum Bengkak  15. Testis Bengkak  16. Sakit/Nyeri Testis 17. Rasa Tidak Nyaman di Skrotum 18. Panggul Sakit

19. Sesak Nafas 20. Badan Panas 21. Urin Keruh 22. Disfungsi Ereksi (DE) 23. Penis Berdiri Terus 24. Ejakulasi Dini (ED) 25. Sperma Berdarah (Hematospermia) 26. Infertilitas Pria Untuk menatalaksana pasien urologi dengan tepat dan benar yang paling penting adalah menegakkan diagnosis penyakit dan kelainannya, bukan langsung memberikan obat-obat tertentu ataupun tindakan tertentu tanpa adanya diagnosis penyakit dan kelainan dengan  benar dan tepat. Yang penting sekali sebelum menatalaksana pasien adalah menentukan diagnosis, diagnosis dan diagnosis, baru kemudian menatalaksananya. Diagnosis penyakit ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan  penunjang tertentu. Anamnesis yang baik dapat mendukung sekitar 50% diagnosis, dan apabila ditambah dengan pemeriksaan fisik yang tepat dan benar, hampir 80% diagnosis kerja dapat ditegakkan. Diagnosis banding dapat disingkirkan dengan pemeriksaan penunjang tertentu yaitu pemeriksaan laboratorium urin (urinalisis), pemeriksaan darah (darah rutin, kimia darah, marker /petanda), pemeriksaan spesifik urologi, pemeriksaan radiologi,  pemeriksaan nuklir, pemeriksaan histopatologi, pemeriksaan immunohistokimia, Polymerase Chain Reaction ( PCR) dan lain-lain sehingga didapatkan diagnosis pasti.

PEMERIKSAAN FISIK UROLOGI Sebelum melakukan pemeriksaan fisik (status urologi) perlu dilakukan pemeriksaan fisik  umum (status generalisata) karena pemeriksaan status urologi merupakan bagian status generalisata dan keadaan status urologi menentukan penampilan status generalisata atau sebaliknya. Penyakit batu ginjal bilateral dapat menyebabkan gangguan fungsi ginjal mulai dari gangguan fungsi ginjal yang ringan ( kidney insufficiency) sampai gagal ginjal stadium akhir (end state kidney failure) yang dapat terlihat pada pemeriksaan fisik umum. Pada prinsipnya pemeriksaan fisik pasien dilakukan mulai dari ujung rambut sampai ujung  kaki dan dilakukan penekanan atau pendalaman sesuai dengan kemungkinan arah diagnosis melalui pemeriksaan fisik urologi. Pada pemeriksaan fisik umum dan pemeriksaan urologi  bisa ditemukan hasil pemeriksaan positif yang bermakna positif atau hasil pemeriksaan negatif tetapi mempunyai makna positif. Untuk itu perlu dikuasai gejala-gejala suatu  penyakit, baik gejala klasik maupun gejala komplikasi. Pemeriksaan fisik umum dimulai dari kesadaran : dengan berbagai tingkatnya; sadar penuh (alert, komposmentis kooperatif ), penurunan sampai koma. Untuk kasus trauma (cidera)  penilaian kesadaran memakai Glasgow Coma Scale  (GCS). Pada kasus non trauma, gangguan kesadaran dapat disebabkan oleh banyak hal diantaranya syok hipovolemik karena

 perdarahan maupun non perdarahan, gangguan elektrolit, gangguan keseimbangan cairan, urosepsis, keganasan urologi stadium lanjut dan gangguan fungsi ginjal. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital   seperti tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi nafas dan suhu tubuh. Harus diketahui nilai standar normal yang telah diakui pada tandatanda vital itu. Tekanan darah normal biasanya 120/80 mmHg. Tekanan darah yang lebih rendah dari normal dapat disebabkan oleh syok karena perdarahan atau non perdarahan yang harus diperbaiki atau dikoreksi. Tekanan darah yang lebih tinggi dari normal sebagian besar  merupakan hipertensi esensial   yang tidak diketahui pasti penyebabnya kecuali adanya faktor  keturunan  yang sekarang dengan perkembangan ilmu biologi molekuler sudah mulai diketahui faktor-faktor tertentu yang berperanan. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik secara sistematis pada konjungtiva untuk menilai adanya anemia karena penyebab akut seperti perdarahan karena keganasan urologi, gangguan fungsi ginjal atau trauma saluran kencing. Keadaan kulit muka khususnya dan kulit tubuh secara keseluruhan yang pucat atau kekuningan mungkin bisa merupakan tanda gangguan fungsi ginjal terutama pada ureum yang tinggi dari normal ( uremic skin). Pada leher perlu diperhatikan adanya kelainan pada kelanjar paratiroid terutama pada penyakit BSK apalagi  pada BSK bilateral dan berulang (reccurrent urinary stones). Kelainan pada kelenjar   paratiroid biasanya berkaitan dengan kelainan metabolisme kalsium berupa penyerapan kalsium dari tulang-tulang tertentu sehingga kadar kalsium menjadi lebih tinggi dalam darah, yang selanjutnya diekskresikan oleh ginjal dan terjadi supersaturasi urin karena kalsium tidak  larut lagi dalam urin sehingga kalsium mengendap dan menjadi BSK. Pemeriksaan pada supraklavikula kiri dilakukan untuk menentukan adanya pembesaran kelenjar limfe/getah  bening (KGB) pada regio supraklavikula yang merupakan salah satu station (tempat berhenti)  penjalaran dari penyebaran kaganasan testis. Pemeriksaan thorak dilakukan untuk menilai adanya tanda-tanda trauma tumpul atau trauma tajam dan terutama tanda-tanda fraktur iga 11-12 yang dapat menyebabkan trauma tumpul ginjal. Adanya gangguan nafas dapat ditentukan salah satu penyebabnya karena udem paru akibat timbunan cairan pada paru sebagai rongga ke tiga yang dapat disebabkan oleh gangguan keseimbangan cairan (water imbalance) pada gangguan fungsi ginjal yang pada  pemeriksaan auskultasi dapat ditemukan ronchi  basah pada basal paru. Pada pemeriksaan abdomen dapat ditemukan adanya cairan di abdomen akibat udem anasarka karena gangguan keseimbangan cairan karena gangguan fungsi ginjal atau karena hipoalbuminemia karena gangguan fungsi ginjal atau penyebab-penyebab lainnya. Adanya massa yang besar di abdomen berupa hidronefrosis atau kista ginjal yang besar atau tumor ginjal dapat ditemukan  pada pemeriksaan abdomen. Perlu diingat bahwa khusus pada anak bila ditemukan massa di abdomen, yang pertama difikirkan adalah suatu tumor ginjal. Adanya massa tumor di abdomen selain merupakan tumor saluran pencernaan juga bisa tumor testis di abdomen atau KGB yang membesar yang merupakan metastasis tumor testis. Jadi perlu diperhatikan untuk  melakukan pemeriksaan fisik testis apabila ditemukan massa di abdomen. Pemeriksaan fisik urologi dikenal sebagai Status urologi. Status Urologi : I.Daerah Lumbal (Flank/Loin/Waist Area) kanan dan kiri Inspeksi : - tanda trauma tumpul/tajam (jejas, laserasi, hematom) - tanda radang (merah, bengkak, fistula, cairan, sikatriks) - massa (tumor, kista, hidronefrosis) Tidak semua data di atas yang ditulis tetapi sesuai dengan kasusnya. Palpasi : - ballotement Yaitu dengan pemeriksaan palpasi bimanual (bimanual palpation) pada posisi pasien telentang dengan cara perabaan secara simultan (bersamaan) pada daerah Sudut Costovertebre (Costo Vertebrae Angle = CVA) dengan bagian plantar tangan kiri dan pada lumbal anterior dengan bagian plantar tangan kanan. Bila ditemukan  ballotement (+) berarti biasanya ginjal teraba dan sebaliknya bila ballotement (-)  berarti ginjal tidak teraba. Khusus pada anak bila ditemukan ballotement (+) ringan adalah normal karena (a) ukuran ginjal anak relatif lebih besar pada luas  permukaan tubuhnya dibandingkan dengan dewasa (b) tulang iga 11-12 anak  masih berupa tulang rawan dan belum berupa tulang yang kompak dan (c) lemak perinefrik dan fasia gerota belum terbentuk dengan sempurna. Ketiga keadaan ini menyebabkan ginjal anak lebih mudah cidera pada trauma tumpul

dibandingkan dengan ginjal dewasa. Sudut Costovertebre (Costo Vertebrae Angle  =CVA) adalah sudut yang dibentuk oleh  pertemuan garis khayal pada pinggir bawah iga 12 dengan garis khayal yang dibentuk oleh prosesus transversus spinosus L 1 – 5. Apabila titik-titik kedua ujung garis tersebut dihubungkan maka daerah segitiga akan terbentuk dan pada daerah segitiga itulah dilakukan pemeriksaan penekanan dan pengetokan. -Nyeri Tekan CVA : Penekanan pada regio CVA dilakukan pada posisi pasien duduk dengan cara perabaan dengan  bagian plantar tangan kiri.  Nyeri tekan CVA (+) dapat ditemukan pada pyelonefritis akut hidronefrosis,  pyohidronefrosis, abses ginjal, abses perinefrik, abses paranefrik, kista ginjal > 5 cm, tumor atau ginjal. Bila nyeri tekan (+) pasti nyeri ketok pasti (+) sedangkan bila nyeri tekan (-), nyeri ketok bisa (-) atau (+). Nyeri tekan CVA (+) dapat menunjukkan fungsi ginjal masih baik atau ada pus di ginjalnya.  Nyeri tekan CVA (- ) bisa ditemukan pada kolik dengan fase relaksasi,  pemberian obat antisakit atau anti spasmodik, penyebab sumbatan (misalnya  batu ureter) telah lolos spontan atau fungsi ginjal pada sisi itu telah hilang. Perkusi : -Nyeri Ketok CVA Pemeriksaan untuk menilai nyeri ketok CVA dilakukan pada posisi pasien duduk dan  pemeriksa pada pasisi berdiri di kanan pasien dengan dengan mengepal dimana CVA kanan mengetok dengan kepalan tangan kanan dengan kekuatan ringan dan tanpa alas tangan pada CVA kanan, begitu pula CVA kiri mengetok dengan kepalan tangan kiri dengan kekuatan ringan dan tanpa alas tangan pada CVA kiri. II.Suprapubis Inspeksi : - tanda trauma tumpul/tajam, fraktur pelvis (jejas, laserasi, hematom) - tanda radang (merah, bengkak, fistula, cairan, sikatriks) - massa : kistik(retensi urin), padat (tumor buli yang mengisi penuh buli-buli atau batu buli) Palpasi : - buli teraba atau tidak teraba Harus dipastikan buli teraba atau tidak teraba, tidak ada hasil pemeriksaan palpasi “ada teraba tapi sedikit ”, melainkan teraba atau tidak teraba. Buli tidak teraba apabila supra pubis mencekung ketika ditekan tanpa terasa sakit. Buli teraba apabila buli teraba mencembung dan biasanya terasa sakit. Tidak semua data di atas yang ditulis tetapi sesuai dengan kasusnya. Tujuan pemeriksaan fisik   pada suprapubis terutama untuk menilai apakah buli-buli teraba atau tidak. III.Genitalia Eksterna

(a) Penis : Inspeksi :-ukuran (makro penis, mikro penis, terkubur, autoamputasi) - posisi (lurus, bengkok ke kiri atau kanan) -preputium (disirkumsisi atau tidak, fimosis, parafimosis) -tanda trauma tumpul/tajam (jejas, laserasi, hematom) -tanda radang (merah, bengkak, fistula, cairan, sikatriks) - massa (tumor, parafinoma, kista) - Meatus Urethra Eksterna (MUE) : sempit (Meatal Stenosis), terlihat batu urethra, duh tubuh (nanah) Tidak semua data di atas yang ditulis tetapi sesuai dengan kasusnya. Palpasi : - indurasi (massa keras : fibrosis/ striktur urethra, batu urethra)

(b) Skrotum Inspeksi : - tanda trauma tumpul/tajam (jejas, laserasi, hematom, testis terlihat) - tanda radang (merah, bengkak, fistula, cairan) - massa (tumor, kista, parafinoma) Skrotum bengkak dapat disebabkan oleh : I.Kelainan pada lapisan skrotum 1.Selulitis 2.Fasitis Nekrotikan (Gangren Fournier)

3.Parfinoma Skrotum II.Kelainan pada ruang paratestis 1.Abses paratestis 2.Tumor paratestis 3.Varikokel 4.Vas Deferens tidak terbentuk (Congenital Absent of Vas Deferens = CAV ) 5.Hernia Inguinalis (yang masuk ke ruang paratestis) III.Kelainan pada testis dan aksesoris 1.Orkitis Akut 2.Epididimitis Akut atau Kronis 3.Kista Epididimis 4.Orkidoepidimitis Akut 5.Hidrokel 6.Spermatokel 7.Tumor Testis 8.Hernia Inguinalis (yang masuk ke ruang paratestis) Palpasi : Sakit/Nyeri Testis  Nyeri pada testis dapat disebabkan oleh : 1.Orkitis Akut 2.Epididimitis Akut 3.Epididimoorkitis Akut 4.Orkidoepidimitis Akut 5.Torsio Testis 6.Abses Testis 7.Trauma Testis Tidak semua data di atas yang ditulis tetapi sesuai dengan kasusnya. IV.Rectal Toucher (RT) / Colok Dubur (Digital Rectal Examination = DRE) Indikasi RT :

1. Laki-laki usia > 42 tahun 2. Keluhan berkemih atau LUTS 3. Trauma Saluran Kemih Bagian Bawah 4. Gangguan Saluran Cerna ( Bowel Habit ) 5. Trauma urethra posterior 

Tujuan RT :

1. Terutama untuk menilai keberadaan keganasan prostat (nodul yang keras) 2. Menilai ukuran pembesaran prostat 3. Menilai kelainan lain pada prostat (prostatitis akut, abses prostat) 4. Menilai adanya kelainan supravesika pada sumbatan berkemih ( Refleks  Bulbokavernosus  pada laki-laki dan  Refleks bulbovestibularis  pada  perempuan) Cara melakukan pemeriksaan RT : Harus minta izin persetujuan kepada pasien dan menjelaskan tujuan pemeriksaan. Peralatan dipersiapan seperti sepasang sarung tangan yang sesuai ukuran pemeriksa dan pelicin ( jelly) secukupnya. Pasien tidur telentang dengan kedua lutut ditekuk sedangkan pemeriksa yang telah memakai sarung tangan berdiri di sebelah kanan pasien. Dilakukan inspeksi pada daerah anus dan perianal untuk menilai keadaan patologi di daerah itu. Dengan posisi ventral manus ke arah kaput jari telunjuk diletakkan pada sfingter ani dan dinilai tonus sfingter ani tersebut (baik, hipotoni atau hipertoni). Apabila pasien memakai kateter urethra maka dapat dilakukan  pemeriksaan Refleks Bulbokavernosus pada laki-laki atau Refleks Bulbovestibularis pada  perempuan. Cara memeriksa Refleks Bulbokavernosus adalah pada saat jari telunjuk  diletakkan pada sfingter ani dilakukan tarikan pada keteter urethra dengan kekuatan sedang ke arah kaudal atau dengan menggores ringan pada glans penis atau paha bagian medial

sehingga akan didapatkan tonus yang baik pada sfingter ani yang berarti Refleks Bulbokavernosus (+) yang berarti kelainan supravesika bisa disingkirkan. Selanjutnya jari di dorong ke proksimal untuk menilai keadaan kelenjar prostat apakah kelenjar prostat membesar atau berukuran normal dengan menilai sulkus interlobaris prostat yang terletak  dipertengahan antara kedua lobus kiri dan lobus kanan prostat. Sulkus interlobaris akan menghilang apabila prostat membesar dibandingkan normalnya. Konsistensinya kenyal ( firm) seperti perabaan daerah tenar pada manus. Setelah itu dinilai simetrisasi prostat: apakah kedua lobus lateral yang membesar simetris kiri dan kanan meskipun perbedaannya biasanya tidak bermakna secara klinis. Selanjutnya dinilai apakah ada nyeri tekan yang ditemuka pada  prostatitis akut atau pada abses prostat. Selanjutnya dinilai apakah kutub ( pole) atas prostat terjangkau atau tidak. Meskipun kutub atas terjangkau bila usia pasien lebih dari 42 tahun tetap saja ukuran prostat (taksiran berat prostat = TBP) membesar dari normal yaitu antara 20  – 30 gram, sedangkan apabila kutub atas prostat tidak terjangkau berarti ukuran prostat lebih  besar lagi bahkan kemungkinannya lebih besar dari 40 gram. Pembesaran prostat pada lobus medius tentu saja tidak bisa dinilai dengan pemeriksaan RT ini. Yang terakhir dan tidak kalah  pentingnya adalah menentukan keberadaan nodul yang keras pada prostat (seperti meraba tonjolan tulang pada sendi pada ruas-ruas ibu jari) yang ditemukan pada keganasan prostat atau infeksi tuberkulosis pada prostat. Di bawah ini dibuatkan status urologi secara umum sedangkan secara khusus akan dibuatkan status urologi sesuai kasus-kasusnya mulai Bab 5 dan seterusnya. STATUS UROLOGI

I. Flank  Area

Kanan

Kiri

Tanda Trauma

 jejas, hematom

laserasi,

 jejas, hematom

Tanda Radang

merah, bengkak, fistula, merah, bengkak, fistula, cairan, cairan, sikatriks sikatriks kista,

laserasi,

Tanda Massa

tumor, hidronefrosis

tumor, hidronefrosis

Ballotement

+/-

+/-

 Nyeri Tekan

+/-

+/-

 Nyeri Ketok

+/-

+/-

kista,

C VA:

II. SUPRA PUBIS

Tanda Trauma

 jejas, hematom

laserasi,

Tanda Radang

merah, bengkak, fistula, cairan, sikatriks

Tanda Massa

retensi urin, tumor buli, batu buli besar  (buli teraba)

III.GenitaliaEksterna

1. Penis

ukuran

mikro, makro, terkubur, auto amputasi

 posisi

lurus, bengkok ke kiri atau kanan

Preputium

fimosis, parafimosis, disirkumsisi atau tidak

trauma

 jejas, hematom

radang

merah, bengkak, fistula, cairan, sikatriks

massa

tumor, kista

MUE

 posisi, stenosis, duh tubuh, terpasang kateter urethra, indurasi (striktur urethra, batu urethra)

trauma

 jejas, laserasi, hematom, testis terlihat

radang

merah, bengkak, fistula, cairan, sikatriks

massa

tumor, parafinoma, kista,  parafinoma

laserasi,

parafinoma,

2. Skrotum

Testis

Keberadaan

Kanan

Kiri

+ /-

+ /-

ukuran

normal, kecil, besar

normal, kecil, besar

Konsistensi

kenyal, lunak, keras, kistik

kenyal, lunak, keras, kistik

nyeri tekan

+ /-

+ /-

Transiluminasi + / -

+ /-

IV. RECTAL TOUCHER 

Tonus sfingter  ani (TSA) baik, hipotoni, hipertoni Refleks Bulbo Cavernosus +/Refleks Bulbo Vestibularis +/Prostat

sulcus interlobaris

:

+ / -

konsistensi

:

kenyal (firm)

simetris kutub atas nyeri nodul keras taksiran (TBP) :

berat

:

+ / -

:

terjangkau / tidak

:

+ / -

:

+ / -

prostat 30 g, 40 g, 50 g, 60 g, atau > 60g