Urgente in Pediatrie

URGENTE IN PEDIATRIE 1. SOCUL ANAFILACTIC  SOCUL ANAFILACTIC = URGENTA VITALA  Alergia = raspuns anormal la un anumit antigen  Hipersensibilitatea = exagerare a raspunsului fiziologic al organismului la orice substanta antigenica cu care vine in contact  Profilaxie = preventie sau protectie fata de boala  Anafilaxia o Sensibilitatea unor persoane la substante cunoscute ca inofensive o Opus apararii, imunitatii ANAFILAXIA  Definitia Academiei Europene de Alergie si Imunologie  =reactie sistemica de hipersensibilitate imediata si/sau tardiva care apare dupa expunerea la un stimul – antigen exogen  Provocata prin eliberare sistemica de mediatori de catre: o Mastocite o Bazofile  Reactia anafilactica  descarcare de mediatori facuta prin interactiunea dintre un antigen si Ig E. Repetarea contactului va determina un nou episod. REACTIE ANAFILACTOIDA  = reactie ce nu este de origine alergica o mediatorii sunt eliberati direct la un prim contact o Reactia poate lipsi la un contact ulterior  Ex. Anestezice sau dextran  Pot sa fie accidente brutale si grave TIPURI DE HIPERSENSIBILITATE  Tip I – anafilactica o Mecanism: alergenul patrunde: digestiv, respirator, cutanat, parenteral  sinteza de IgE  eliberare de amine active  HIPERPRODUCTIE PATOLOGICA DE Ig E o Ac responsabili de hipersensibilitatea imediata pot circula liber prin organism o In timpul reactiei de HS acestia sunt mai intai fixati pe unele celule ( mastocite / bazofile ) si apoi se combina cu Ag o  eliberare histamina / serotonina / bradikinina => vasodilatatie generalizata / cresterea permeabilitatii capilare / bronhoconstrictie  Tip II – citotoxica o Mecanism: Ag  se atasaza de membrana celulara  productie de Ac  cresterea C3 citotoxicitate ( hemoliza / icter / trombocitopenie )  Ag SUNT EXPUSE DIRECT PE MEMBRANELE CELULELOR SOMATICE

 Tip III – prin complexe imune o Mecanism: complexe Ag-Ac circulante + depozitate in organe  activarea complementului  Tip IV – intarziata o Mecanism celular mediat de limfocite Anafilaxia o reactia acuta de hipersensibilitate imediata antigen-anticorp, dupa expunerea la un stimul exogen o Apare in mod accidental in special la indivizii atopici o Apare dupa recontactul cu un antigen care a provocat producerea in organism a unor globuline – anticorpi din grupul Ig A si Ig E SOCUL ANAFILACTIC  = tulburare hemodinamica grava cauzata de o substanta straina la care pacientul a fost sensibilizat anterior  Presupune o Un contact initial al organismului cu Ag o Un contact declansant cu acelasi Ag dupa o perioada de latenta necesara producerii de Ac specifici Reactia anafilactoida (pseudoalergica) o Reactie clinica greu de deosebit de anafilaxie, in care mecanismul este non-imunologic: mediatorii chimici sunt eliberati prin actiunea directa a alergenelor pe mastocite, fara sensibilizare prealabila de catre Ig E o Este o reactie dependenta de doza, care mimeaza o reactie alergica si apare la primul contact cu substanta, fara sensibilizare in prealabil o Numeroase accidente apar dupa anestezie – curara, dextran o Substante de contrast ETIOLOGIA  Proteine - Proteina din laptele de vaca o Veninuri – insecte hymenoptere ( viespe / albina ) - sarpe - meduze o Fructe – nuci / alune o Legume – fasole o Scoici / peste / oua o Conservanti – sulfiti / tartrazina o Extracte alergene – polen / papadie /iarba / par o Seruri straine – umane – Ig E / plasma / sange  - animale – anatoxina botulinica / antiveninuri de serpi o Hormoni – insulina / corticosteroizi / progesteron o Enzime – streptokinaza

o Vaccinuri – antitetanic / antigripal              

2. Haptene Peniciline / cefalosporine / carbapeneme Alte AB : tetrciclina / nitrofurantoin / vancomicina Chimioterapice : ciclofosfamida / asparaginaza 3. Inhibitori de prostaglandine AINS : aspirina / indometacin / ibuprofen 4. Factori fizici – frig 5. Alte cauze Substante de contrast iodate Polizaharide – dextran Vitamine – tiamina / fitomenadion Anestezice locale – lidocaina / procaina Curare Protamina

ANAMNEZA  APP – eczema / urticarii / soc anafilactic  Administrare recenta de antibiotice / anestezice / vitamine / solutii coloidale  Alimente : lapte / oua / fructe ACTIUNEA PRINCIPALA  1. Muschii netezi => contractie  2. Vasele sangvine => vasodilatatie generalizata si brutala  Cresterea marcata a permeabilitatii capilare MANIFESTARI CLINICE  CARDIACE o Tahicardie o Puls filiform o Hipotensiune arteriala o Tulburari de ritm o Stop cardiac  RESPIRATORII o Tuse o Dispnee cu polipnee o Cianoza o Wheezing o Bronhospasm o Edem pilierilor amigdalieni o Edem laringian  DIGESTIVE

o Greata o Varsaturi o Dureri abdominale o Diaree  CUTANAT o Prurit palmoplantar o Hiperemie generalizata o Urticarie o Extremitati calde la debut apoi reci / cianotice  NEUROPSIHICE o Anxietate o Confuzie o Vertij o Parestezii o Convulsii o Coma DIAGNOSTIC  Trebuie pus in max 20 secunde prin: o Evaluarea semnelor vitale  CR libere: sdr obstructiv sever  FR  AV  TA  Recolorare capilara prelungita > 2 sec  Temperatura si culoarea pielii: extremitati reci, cianotice, marmorate o Evaluarea neurologica  Starea de constienta DIAGNOSTIC DIFERENTIAL  Socul vagal – bolnav palid, cu transpiratii reci, fara semne cutanate sau respiratorii  Socul infectios – febra, context infectios  AVC – deficit neurologic in prim-plan  Hipoglicemia  Insuficienta respiratorie acuta o Obstructie prin corp strain o Astm bronsic o Embolie pulmonara TRATAMENT DE URGENTA  Se aseaza copilul in clinostatism, cu membrele inferioare ridicate fata de planul orizontal – pozitie Trendelenburg  Mentinerea permeabilitatii CRS  Apelati 112

 Administrare oxigen  Prinderea de urgenta a unei vene. In caz contrar se foloseste calea de administrare intramusculara. Nu se mai foloseste calea subcutanata  Primul medicament: ADRENALINA 1/1000 (fiola 1ml=1mg). In pediatrie se poate folosi dilutia standard 1 fiola + 9ml ser fiziologic=10ml  1ml=100µg. Se administreaza 1ml/15 kg  Doza se poate repeta dupa 5 – 15 minute  Al doilea medicament – un preparat cortizonic: o METILPREDNISOLON  2-5mg/kgc/doza o HEMISUCCINAT DE HIDROCORTIZON  5-20mg/kgc/doza i.v o Repetat la 6 ore in functie de evolutia clinic  PEV de umplere a patului vascular: 10-20 ml/kg ser fiziologic in 10-20 minute. Se poate repeta dupa 20 minute.  O alta varianta poate fi Ringer lactat 10-20 ml/kgc i.v, repetat la nevoie.  Bronhospasm o administrarea de O2 o beta2agonisti in inhalatii, de tip SALBUTAMOL spray 2 puffuri sau administrare de ADRENALINA sistemic sau in inhalatii o In caz de evolutie severa: intubatie precoce si ventilatie mecanica  ANTIHISTAMINICE o TIP I: - clorfeniramina – 1 mg p.o 6-12 ani - 2 mg p.o > 12 ani - difenhidramina – 1 mg/kg p.o, i.m sau i.v - repetat la 6 ore  claritina – 5 sau 10 ml p.o o TIP II: - cimetidina – 5 mg/kg p.o, i.m sau i.v - ranitidina – 1-2 mg/kg p.o, i.m sau i.v   EVITATI GRESEALA  De a nu administra adrenalina in cateva minute de la debut  De a nu recunoaste obstructia CRS si de a intuba pacientul in timp util  Nu uitati ca putem avea soc anafilactic fara manifestari cutanate – urticarie  Serviciul TOXAPEL: - protocol de tratament (021 2106183) TRATAMENT MEDICAMENTOS DE URGENTA 1. ADRENALINA 2. CORTICOTERAPIA 3. ANTIHISTAMINIC 4. BRONHODILATATOR 5. OXIGEN

 ADRENALINA o Medicamentul de electie impotriva vasoplegiei si bronhospasmului o Receptori - alfa 1 – vasoconstrictie - beta 1 – tonicardiac - beta 2 - bronhodilatator o TRATAMENT MEDICAMENTOS DE URGENTA  ADRENALINA o Cai de administrare  Intramusculara – cu resorbtie buna daca circulatia este buna  Intravenoasa – rezervata cazurilor de soc sever, preferabil in serviciul de reanimare cu monitorizarea ritmului cardiac  CORTICOTERAPIE – de urgenta o METILPREDNISOLON  Efect antiinflamator marcat  Se acumuleaza in tesutul inflamat, stabilizeaza capilarele si le impiedica permeabilizarea prin histamina si kinine  Scad edemul local  Mentin raspunsul vaselor la catecolamine  Nu vindeca ci modifica reactiile la agentul cauzal  Forme de prezentare o Solu-Decortin = prednisolon  Pulb pt sol inj 50 sau 250 mg o Solu-Medrol = metilprednisolon  Pulb pt sol inj 40 / 125 sau 250 mg  BRONHODILATATOR o Salbulamol in aerosoli  0.01-0.06 mg/kgc  Se poate repeta la 10-30 min o Miofilin  4 mg/kgc iv – se dilueaza de cel putin 5 ori cu ser fiziologic  ANTIHISTAMINICE o Benadryl  1 mg/kgc iv la 6 ore max 50 mg/doza o Ranitidina  0.75-1.5 mg/kgc iv la 8 ore o Romergan  Fiole 1ml=25 mg  0.5 mg/kgc max 50 mg/doza im sau iv

TRATAMENT PREVENTIV  Evitarea definitiva si absoluta a agentilor declansatori  Educarea familiei si apartinatorilor asupra produselor contraindicate  Purtarea de truse speciale de urgenta cu  Adrenalina auto-injectabila - ANAPEN  Glucocorticoizi  Antihistaminice AnaPen junior sau EpiPen  Seringa preumpluta cu adrenalina, inclusa intr-un dispozitiv automat pentru autoinjectare  Im  150 micrograme / 0.3 ml  > 15 kg

2. CONVULSIILE OCAZIONALE DEFINITIE  Manifestari clinice paroxistice, caracterizate prin activitate motorie involuntara (contracturi musculare ), de variate tipuri, determinata de anomalii paroxistice ale activitatii electrice a neuronilor cerebrali  Descarcarea neuronilor cerebrali este brusca, excesiva si dezorganizata, si poate fi inregistrata concomitent pe EEG  Aceste manifestari paroxistice = crize epileptice   2 sindroame  Epilepsie boala  Convulsii ocazionale CONVULSIILE OCAZIONALE  Cauza majora – FEBRA  Alte cauze  Exogene  Endogene CAUZE EXOGENE 1. Traumatice – Traumatisme craniene – Alte traumatisme care antreneaza sincopa prelungita, generatoare de anoxie si convulsii 2. Netraumatice – Alimentare  Intoxicatia cu apa => hiponatremie – Ingestie excesiva de apa – Rehidratare pe cale orala cu solutie saraca in electroliti  Aport excesiv de electroliti => hipernatremie – Medicamentoase  Injectii cu lidocaina

 Ingestie de fenotiazine, xantine – Toxice  Ingestie de alcool => hipoglicemie  Alte toxice – ADTC, organofosforice CAUZE ENDOGENE 1. Infectioase – Meningite – Encefalite – Focare de supuratie endocraniana 2. Endocrine 3. Vasculare – Hemoragii meningeale / cerebrale – Anevrisme cerebrale rupte – Tromboze vasculare cerebrale 4. Alte afectiuni – Sincopa de orice cauza, cu anoxie prelungita – Tulburari metabolice de diverse cauze  Hipoglicemie  Hipocalcemie / hipomagneziemie  Hiponatremie / hipernatremie  Sdr Reye  Secretie inadecvata de ADH  Encefalopatie hipertensiva CONVULSIILE FEBRILE  Cele mai frecvente convulsii oczionale ale varstei pediatrice  Caracteristice sugarului si copilului mic  4 – 5 % din copii fac una sau mai multe convulsii febrile pana la varsta de 5 ani  Prima criza – al 2-lea an de viata  Mai frecvente la baieti  Apar in prima zi a unei afectiuni acute febrile, cu ocazia primului croset hipertermic  CRITERII OBLIGATORII 1. Context febril - > 38ºC 2. Varsta – intre 6 luni si 5 ani 3. Febra nu se datoreaza unei infectii a SNC 4. Durata < 15 minute 5. Absenta anomaliilor neurologice si EEG in perioadele intercritice  Fiziopatologie 1. CF sunt declansate de cresterea rapida a temperaturii corporale cresterea ratei metabolismului neuronilor cerebrali scaderea pragului convulsivant  Predispozitie genetica ETIOLOGIA FEBREI  Infectii acute a CRS

– Virale  Dupa vaccinari  Orice alta infectie febrila MANIFESTARI CLINICE  CF simple – 80% – Criza motorie generalizata, in general clonica, mai rar tonico-clonica sau atona  CF complexe – 20% – La copii cu antecedente de suferinta neonatala sau dismaturitate DIAGNOSTIC POZITIV  Pe criterii clinice  Este esential sa se excluda infectia SNC, in special meningita bacteriana  Punctia lombara - indicatii DIAGNOSTIC DIFERENTIAL  Infectii ale SNC  Intoxicatiile medicamentoase  Convulsii ocazionale  Encefalopatia toxica din infectia cu Shigella  Sdr hemolitic-uremic indus de verotoxina  Frisonul EVOLUTIE SI PROGNOSTIC  Favorabila – dezv normala  Recidive – 33% – Factori de risc:  Varsta mica  AHC de CF - 50% / 20%  Crize complexe  # epilepsia TRATAMENT  De electie – BENZODIAZEPINE  DIAZEPAM  administrare rectala – la domiciliu  5 sau 10 mg  doza : 0.5-1mg / kgc  Efect anticonvulsivant imediat  MIDAZOLAM  0.1-0.2 mg/kgc iv, im, ir - Concomitent – masuri antitermice