Urgencias Psiquiatricas

 

 S  A  C  I  R  T  A  I  U  Q  I  S  P    S  A  I  C  N  E  G  R  U

 E  M  A  F  O  C  S  A       S  S  I    O  T  C  E  Y  O  R  P

ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULT ACULTADES ADES DE MEDICINA- ASCOFAME -

• PROYECTO ISS - ASCOFAME •

GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA

URGENCIAS PSIQUIATRICAS Dr. Carlos Enrique Climent López Dr. Dr.. Eduardo Castrillón Dr C astrillón Muñoz Dr.. Carlos Alberto Dr Alb erto Miranda Dr.. César Hernando González Caro Dr Dr.. Severo Alberto Conde Dr Cond e Ramírez Dr.. Francisco Dr Francisc o Torres

 

AUTORES DE LA GUIA Dr. Carlos Enrique Climent López Dr. Profesor,, Departamento de Psiquiatría Profesor Facultad de Salud, Universidad del Valle Valle Coordinador Guía de Práctica Clínica

Dr. Eduardo Castrillón Muñoz Dr. Muño z Profesor,, Departamento de Psiquiatría Profesor Facultad de Salud, Universidad del Valle Valle Dr. Carlos Alberto Miranda Dr. Profesor,, Departamento de Psiquiatría Profesor Facultad de Salud, Universidad del Valle Valle Dr. César Hernando González Caro Dr. Profesor,, Departamento de Psiquiatría Profesor Facultad de Salud, Universidad del Valle Valle Dr. Severo Alberto Conde Co nde Ramírez Profesor,, Departamento de Psiquiatría Profesor Facultad de Salud, Universidad del Valle Valle Dr. Francisco Dr. Franc isco Torres Departamento de Psiquiatría Clínica Rafael Uribe Uribe, Instituto de Seguros Sociales - Cali

COORDINACION Y ASESORIA Dr. Héctor Raul Echavarría Dr. Echav arría Decano Facultad de Salud Universidad del Valle Valle Decano Coordinador

Dra. Kathy Sanders Jefe de Psiquiatría de Urgencias Massachusetts General Hospital, Boston, Unidos AsesoraEstados Internacional  11

 

INDICE

FORMULA RIO DE AUTOEVALUACION FORMULARIO AUTOEVALUACION DE LA GUIA GUI A DE PRACTICA PRACTIC A CLINICA C LINICA - ISS I SS ASCOFAME .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ .... 1 7 1. RES RESUME UMEN N GL GLOBA OBALL .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... .. 1 8 1.1. El paciente suicida .......... ................... ................... .................... .................... .................... .................... .................... .......... 1 8 1.2.. Sínd 1.2 Síndrom rome e depr depresivo esivo .......... .................... .................... .................... .................... .................... .................... ................. ....... 1 8 1.3.. Cri 1.3 Crisis sis de pán pánico ico .......... .................... .................... .................... ................... ................... .................... .................... ............... ..... 1 9 1.4. Paciente Paciente agitadoagitado-violen violento to ............. ............................ .............................. .............................. ........................ ......... 1 9 1.5. Psicosis aguda .......... .................... .................... ................... ................... .................... .................... .................... .................. ........ 2 0 1.6. 1. 6. De Deliliririum um .......... .................... .................... .................... ................... ................... .................... .................... .................... .................. ........ 2 0 1.7. Trastor Trastornos nos somat somatomor omorfos fos .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ... 2 1 1.8. Abuso de sustancias .......... .................... .................... .................... .................... .................... .................... ................. ....... 2 1 1.9. Urgencias psiquiátricas en niños y adolescentes adolescentes .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ .... 2 2 1.10. Psicofar Psicofarmacotoxic macotoxicología ología .................. ...................................... ........................................ ............................. ......... 2 2 2. IN INTE TENT NTO O SU SUIC ICID IDA A .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ... 2 2 2.1.. Def 2.1 Defini inicio ciones nes .......... .................... .................... .................... .................... .................... .................... ................... ................... ............ 2 2 2.2. Factores de riesgo .......... .................... .................... .................... .................... ................... ................... .................... ............ 2 3 2.2.1. Indicadores de alto riesgo .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ... 2 3 2.2.2. Indicadores demográgicos .......... .................... .................... .................... .................... .................... .............. 2 4 2.2.3.. Otros indica 2.2.3 indicadores dores .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... 2 4 2.3. Tratamiento del intento suicida .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... 2 4 3. SIN SINDRO DROME ME DEP DEPRES RESIVO IVO .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ... 2 5 3. 1. De 3.1. Defifinic nición ión .......... ................... ................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... ............... ..... 2 5 3.2. Principales entidades clínicas .......... .................... .................... ................... ................... .................... .............. 2 5 3.2.1.. Trastorno 3.2.1 Trast orno depresi depresivo vo mayor m ayor .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... 2 5 3.2.1. 3.2 .1.1. 1. Sín Síntom tomas as clí clínic nicos os .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ... 2 5 3.2.1.2. 3.2. 1.2. Depre Depresión sión en la vejez .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ... 2 6 3.2.2. 3.2 .2. Tras Trastor torno no dis distím tímico ico .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ... 2 6 3.2.3. 3.2. 3. Trasto Trastorno rnoss adap adaptativ tativos os .......... .................... .................... .................... .................... ................... ................... .......... 2 6 3.3. Exámen del estado mental ......... ................... .................... .................... .................... .................... ................ ...... 2 6 3.3.1.Descripció 3.3.1.D escripción n general .......... .................... .................... .................... .................... .................... .................... ............... ..... 2 6 3.3.2. 3.3. 2. Diagnó Diagnóstico stico difer diferencial encial .......... ................... ................... .................... .................... .................... ................... ......... 2 6 12

 

3.4 . Pro 3.4. Pronós nóstic tico o .......... .................... ................... ................... .................... .................... .................... .................... .................... .............. .... 2 7 3.5.. Trata 3.5 Tratamie miento nto .......... .................... .................... .................... .................... .................... .................... ................... ................... .............. 2 7 3.5.1. Psicot Psicoterapia erapia ......... ................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... .................. ........ 2 7 3.5.2. Farmaco Farmacoterapi terapia a ........... ....................... ........................ ........................ ........................ ........................ ...................... .......... 2 7 3.5.3. 3.5 .3. Hos Hospit pitaliz alizaci ación ón .......... ................... ................... .................... .................... .................... .................... .................... ............. ... 2 7 3.5.4.. Fármac 3.5.4 Fármacos os ......... ................... .................... .................... .................... .................... ................... ................... .................... .............. .... 2 7 3.5 .4.1. 3.5.4. 1. Elec Elecció ción n .......... .................... .................... .................... .................... .................... .................... ................... ................... .............. 2 7 3.5. 3. 5.4. 4.2. 2. Do Dosi siss .......... .................... .................... .................... .................... ................... ................... .................... .................... ................. ....... 2 8 3.5.4.3. Efectos adversos principales .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ .... 2 8 3.5.5. Consider Consideraciones aciones finales .......... .................... ................... ................... .................... .................... .................. ........ 2 8 4. CRISI CRISISS O ATAQUES DE ANGUST ANGUSTIA IA (ANSIE (ANSIEDAD) DAD) .. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... 2 9 4.1. 4. 1. De Defin finici ición ón ......... ................... .................... .................... .................... ................... ................... .................... .................... ................ ...... 2 9 4.2. Síntomas de los ataques de angustia angustia.... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ .... 2 9 4.2.1. Otros Otros síntomas síntomas presentados con menor menor frecuencia .... ........ ........ ........ ....... ... 2 9 4.3. Trastornos Trastornos de ansiedad ansiedad asociados asociados a crisis de pánico pánico .... ........ ........ ........ ........ ...... 2 9 4.3.1.. Trastor 4.3.1 Trastorno no de pánico2 .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ... 2 9 4.3.2. Trastorno de angustia generalizada .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... .. 3 0 4.3.3.. Trastorno 4.3.3 Trastor no por estrés est rés postraumát post raumático ico .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ... 3 0 4.3.4. Agorafob Agorafobia ia ......... ................... .................... .................... .................... .................... .................... ................... ................... ............ 3 1 4.3.5. 4.3. 5. Fobia Fobiass soci sociales ales .......... .................... .................... .................... .................... ................... ................... .................... .............. .... 3 1 4.3.6. Reacción de ajuste ajuste con angustia .......................... .................................................... .......................... 3 1 4.3.7. Trastornos orgánicos que pueden similar ataques de   angu an gust stia ia .......... .................... ................... ................... .................... .................... .................... .................... .................... .............. .... 3 1 4.4. Evaluación en el momento de la urgencia .......... .................... .................... ................... ......... 3 1 4.5. Tratamiento de urgencia para la crisis de angustia.... angustia ........ ........ ........ ........ ........ .... 3 2 4.5. 4. 5.1. 1. Ob Objet jetivo ivo .......... .................... ................... ................... .................... .................... .................... .................... .................... .............. .... 3 2 4.5.2. Tratamiento farmac farmacológico ológico ......... ................... .................... .................... .................... .................... .............. 3 2 5. PACIENTE PACIE NTE AGITADO AG ITADO VIOLEN VIO LENTO TO .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ .... 3 2 5.1. 5. 1. De Defin finici ición ón ......... ................... .................... .................... .................... ................... ................... .................... .................... ................ ...... 3 2 5.2. Conside Consideracion raciones es genera generales les ............... .............................. ............................. ............................. ..................... ...... 3 2 5.2.1. 5.2 .1. La segu segurid ridad ad ......... ................... .................... .................... ................... ................... .................... .................... .................. ........ 3 3 5.2.2. La evaluación .......... .................... .................... .................... .................... ................... ................... .................... ................ ...... 3 5 5. 2.3. 5.2. 3. El tra tratam tamien iento to .......... ................... ................... .................... .................... .................... .................... .................... ............... ..... 3 5 6. PSI PSICO COSIS SIS AG AGUDA UDA .......... .................... .................... .................... .................... ................... ................... .................... ................ ...... 3 5  13

 

6.1. Introdu Introducción cción y objetivo objetivoss .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... 3 5 6.2. Definición e información marco .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ .... 3 6 6.3. Guía para la intervenció intervención n .......... .................... .................... .................... .................... ................... ................. ........ 3 7 6.4. Guía de tratamiento de la psicosis aguda .......... ................... ................... .................... ............ 3 7 6.4.1. Ambiente general .......... .................... .................... .................... .................... .................... .................... ................. ....... 3 8 6.4.2. Tratamiento farmac farmacológico ológico .......... .................... .................... ................... ................... .................... .............. 3 8 7. DE DELI LIRI RIUM UM .......... .................... .................... .................... ................... ................... .................... .................... .................... .................. ........ 3 8 7.1. Introducción Intro ducción y objetivos o bjetivos de la guía g uía .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... .. 3 8 7.2. Definición e información marco .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ .... 3 9 7.3. Factores predisponentes .......... .................... .................... .................... .................... ................... ................... .......... 4 0 7.4.. Cau 7.4 Causas sas de “del “deliriu irium” m” .......... .................... .................... .................... .................... .................... .................... ............... ..... 4 0 7.5. Diag Diagnóst nóstico ico ......... ................... .................... .................... .................... .................... ................... ................... .................... ............. ... 4 0 7.6. Exámenes de laboratorio .......... ................... ................... .................... .................... .................... ................... ......... 4 0 7.6.1. 7.6 .1. Otr Otros os exá exámene meness .......... .................... .................... .................... .................... ................... ................... .................... ............ 4 0 7.7.. Trata 7.7 Tratamien miento to ......... ................... .................... .................... .................... .................... ................... ................... .................... ............. ... 4 1 7.8. Recome Recomendaci ndaciones ones ....... ............... ............... .............. ............... ............... ............... ............... .............. ............... .............. ...... 4 1 8. TRASTO TRA STORN RNOS OS SOMA SOM ATOM TOMOR ORFO FOSS .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... .. 4 1 8.1. Definición e información marco .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ .... 4 1 8.2. Trastor Trastorno no conve conversivo rsivo .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ... 4 2 8.2.1. Guía para la intervención en urgencias .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ .... 4 2 8.3. Trastorno de somatización .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... 4 2 8.3.1. Guía para la intervención en urgencias .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ .... 4 3 8.4.. Hip 8.4 Hipoco ocondr ndrias iasis is ......... ................... .................... .................... .................... .................... .................... ................... ................. ........ 4 3 8.5. Otros O tros trastor tr astornos nos somatomo som atomorr fos .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... 4 3 8.5.1. 8.5. 1. Trastorno Trastor no dismór fico corporal cor poral .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ .... 4 3 8.5.2. Trastorno Trastor no psicosomático psicosomát ico del dolor .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ .... 4 3 8.6. Eviden Evidencia, cia, grado de recomend recomendación ación ......... ................... .................... .................... ................... ......... 4 4 9. URGENCIAS PSIQUIATRICAS POR ABUSO DE SUSTANCIAS SUSTANCIAS .. .... .... .... .... .... .... 44 9.1. 9. 1. De Defifinic nición ión .......... ................... ................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... ............... ..... 4 4 9.2. Tipos de sustancias y manejo .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... 4 4 9.2.1 9. 2.1.. Alc Alcoho oholl .......... .................... .................... .................... .................... ................... ................... .................... .................... ................ ...... 4 4 9.2. 9. 2.1. 1.1. 1. Tra Tratam tamien iento to .......... .................... .................... .................... ................... ................... .................... .................... ............... ..... 4 5 9.2.1.2. Sindrome de Retiramiento del Alcohol ... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ...... ..... ..... ..... ..... ... 4 5 9.2.1. 9.2 .1.2.1 2.1.. Trata Tratamie miento nto .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ .... 4 6 14

 

9.2.2. Anfetamin Anfetaminas as o cocaina cocaina .............. ............................. .............................. .............................. ......................... .......... 4 6 9.2.2.1. 9.2. 2.1. Síntomas Sínto mas y signo signoss de intoxicació intoxic ación n .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... 4 6 9.2. 9. 2.2. 2.2. 2. Tra Trata tamie miento nto .......... ................... ................... .................... .................... .................... .................... .................... ............... ..... 4 6 9.2.3. 9.2 .3. Mar Marihua ihuana na .......... .................... .................... ................... ................... .................... .................... .................... .................... ............ 4 6 9.2.3.1. Manifestaciones de la intoxicación .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ .... 4 6 9.2. 9. 2.3. 3.2. 2. Ma Manej nejo o ......... ................... .................... .................... .................... .................... ................... ................... .................... .............. .... 4 6 10. URGENCIAS URGENC IAS PSIQUIA PSIQUI ATRIC TRICAS AS GERIATRICAS .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ .... 4 7 10.1 10 .1.. De Defifinic nició ión n ......... ................... .................... .................... .................... .................... ................... ................... .................... .............. .... 4 7 10.2. Condiciones asociadas con agitación y agresión en el   anci an cian ano o .......... ................... ................... .................... .................... .................... .................... .................... .................... ................ ...... 4 7 10.3. Medicaciones y fármacos asociados con agitación y   agresi agr esión ón en el anc anciano iano .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... 4 7 10.4. Característ Características icas de la agitación agitación en el anciano ................................ 4 8 10.5. Principios de farmacoterapia para agitación y agresión   en el an anci cian ano o ......... ................... .................... .................... ................... ................... .................... .................... .................. ........ 4 8 10.5.1. 10.5 .1. T ipos de d e fármaco fár macoss a utiliza ut ilizarr .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... .. 4 8 10.5.1.1. 10.5.1 .1. Benzodi Benzodiacepina acepinass ......... ................... .................... .................... .................... .................... .................... ............... ..... 4 8 10.5.1 10. 5.1.2. .2. Lor Lorazep azepán án .......... .................... .................... .................... .................... ................... ................... .................... ................ ...... 4 9 10.5.1.3. 10.5.1. 3. Drogas antipsicó antipsicóticas ticas .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... 4 9 10.6. Farmaco Farmacoterapi terapia a en agita agitación ción crónica crónica ............ ........................ ........................ ..................... ......... 5 0 10.6.1. Anticonvu Anticonvulsivantes lsivantes .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... 5 0 10.6.2. Antidepresivos serotoninérgicos (inhibidores selectivos   de recap recaptació tación n de serot serotonina onina)) .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... .. 5 0 11.. HI 11 HIPE PERA RACT CTIV IVID IDAD AD EN NI NIÑO ÑOSS .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... .. 5 1 11.1 11 .1.. De Defifinic nició ión n ......... ................... .................... .................... .................... .................... ................... ................... .................... .............. .... 5 1 11.2. Clasificación Clasificació n ......... ................... .................... ................... ................... .................... .................... .................... .................... .......... 5 2 11.3. Criterios diagnósticos (síntomas y signos) signo s) ... ...... ..... ..... ..... ..... ...... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .. 5 2 11.4. Ayudas diagnósticas ......... ................... .................... .................... .................... .................... .................... ............... ..... 5 3 11.5.. Plan de trata 11.5 tratamient miento o .......... .................... .................... .................... ................... ................... .................... ................ ...... 5 3 12. FARMACOTOX FARMACOTOXICOLOGIA ICOLOGIA DE LAS DROGAS PSIQUIATRICAS PSIQUIATRICAS .. .... .... .... .... .. 5 4 12.1. Trastornos motores m otores inducidos por neurolépticos ... ...... ..... ..... ...... ..... ..... ..... ..... ..... 5 4 12.1.1 12. 1.1.. Par Parkins kinsoni onismo smo .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... 5 4 12. 1.2. Dist 12.1.2. Distonia onia agu aguda da .......... .................... ................... ................... .................... .................... .................... .................... ............ 5 5 12.1.3. Acatisia aguda ......... ................... .................... .................... .................... ................... ................... .................... ............. ... 5 5  15

 

12.1 .4. Disqu 12.1.4. Disquinesi inesia a tard tardia ia .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ... 5 5 12.1.5. Síndrome S índrome neuroléptico neur oléptico maligno ma ligno .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... .. 5 6 12.2. Efectos anticolin anticolinérgicos érgicos más frecuentes .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ .... 5 6 12.3. Otras reacciones adversas de los principales medicamentos   usados en el tratamiento de los trastornos mentales .. .... .... .... .... .... .... .... .... 57 12.3.1. 12.3. 1. Antico Anticolinérgic linérgicos os .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... .. 5 7 12.3.2. Benzodiacepinas .......... .................... .................... .................... .................... .................... .................... ................. ....... 5 7 12.3.3 12. 3.3.. Ant Antips ipsicó icótic ticos os .......... .................... .................... .................... .................... ................... ................... .................... ............. ... 5 8 12.3.4. 12.3. 4. Antide Antidepresiv presivos os .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ .... 5 8 12.3 12 .3.5 .5.. Li Lititio o ......... ................... .................... .................... .................... .................... .................... ................... ................... .................... ............ 5 9 12.3.6. Anticonvu Anticonvulsivantes lsivantes .... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ...... 5 9 BIBLIOGRAFIA BIBLIO GRAFIA ......... ................... .................... .................... ................... ................... .................... .................... .................... .................. ........ 6 1

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FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME

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1. RESUMEN GLOBAL La guía para urgencias psiquiátricas incluye los más frecuentes trastornos que pueden llegar al consultorio del médico no psiquiátra, y busca busc a que el diagnóstico, el tratamiento tratamiento y la referencia de esos pacientes, pueda ser realizado de forma idónea y eficiente. Se incluyen entre otros temas, la depresión, las crisis de pánico, el suicidio, la psicósis, el delirium orgánico los trastornos somatomorfos, la agitación y la violencia, el abuso de sustancias, la hiperactividad en niños y aspectos seleccionados de psicofarmacotoxicología. Se trata de una guía práctica para el diagnóstico diagnóst ico y tratamiento de esos trastornos basados basado s en la mejor evidencia científica encontrada por los autores.

1.1. El paciente suicida Estudios poblacionales sugieren que el intento de suicidio puede alcanzar cifras muy elevadas. El Estudio Nacional de Salud Mental realizado en 1993 mostró que 57 de 1.000 colombianos han intentado suicidarse y que estas cifras pueden ir en aumento. Por tanto, es un grave problema problem a de frecuente consulta en los servicios de urgencia y además constituye una gran dificultad diagnóstica y de manejo para el médico no especialista. El conocimiento de factores de riesgo que diversos estudios han determinado, parece ser la herramienta más valiosa con c on que cuenta el clínico para asegurar el manejo apropiado de estos pacientes. Se ha encontrado una asociación muy alta a lta en pacientes que intentan suicidarse y que padecen trastornos afectivos (depresión) o que abusan abu san de alcohol; si bien otras causas que lo precipitan incluyen situaciones asociadas a estrés psicológico (pérdidas significativas, desempleo, etc.) Los niños y los ancianos se han considerado grupos de edad muy especiales en esta patología, pues la frecuencia de intento suicida en estas poblaciones, es particularmente alta. Ciertas enfermedades mentales y condiciones médicas generales tienen un fuerte vínculo con los intentos intentos suicidas. Por lo tanto, reconocer tal tal asociación tiene implicaciones de evaluación evaluació n y tratamiento al tiempo que constituyen modelos invaluables que sirven para comprender mejor la fisiopatología del suicidio.

1.2. Síndrome depresivo El síndrome depresivo es un trastorno común con una prevalencia estimada del 15%, siendo más frecuente en las mujeres que en los hombres, en una relación de 2 a 1. Sólo la mitad de los pacientes con un trastorno depresivo mayor recibe tratamiento médico adecuado. Los síntomas suelen subvalorarse muy a menudo por quienes rodean al paciente considerándolos reacciones “normales”, a situaciones de estrés, poca voluntad o una ganancia secundaria. Es frecuente que al deprimido le digan d igan “ponga de su parte”, alguna. o “tómese unas vacaciones”, lo que sabemos que no tiene utilidad 18

 

La tristeza, pérdida de interés interé s y trastornos del sueño y del apetito, son síntomas importantes en la depresión del adulto, mientras que en los niños puede manifestarse como una fobia escolar o apego excesivo a los padres. La depresión en los adolescentes se asocia con frecuencia a bajo rendimiento académico, abuso de substancias, promiscuidad sexual y problemas de conducta. El síndrome depresivo no tratado tiende a hacerse crónico, y los pacientes suelen recaer. recaer. En general, a medida que el paciente sufre más episodios depresivos, el tiempoepisodios entre estos se reduce y la gravedad se incrementa. Por el contrario, leves, ausencia de síntomas psicóticos y hospitalizaciones hospitalizaciones cortas se consideran indicadores de buen pronóstico. En la actualidad se dispone de modernos medicamentos específicos con pocos efectos colaterales y la efectividad comparable a sus predecesores. El tratamiento profiláctico tambien ha demostrado ser muy efectivo.

1.3. Crisis de pánico Las crisis de pánico fueron descritas hace muchos años, pero sólo en las últimas decadas se ha reconocido como una patología perfectamente delimitada, con características clínicas especiales. Muchos pacientes buscan ayuda en los servicios de urgencia y muchos casos son diagnosticados de manera incorrecta con el consiguiente resultado de tratamiento inadecuado. Su prevalencia en la población general oscila entre 1.5 y 2% aparece aparec e antes de los 45 años y hay una tendencia familiar entre pacientes cercanos. cercanos. En cuanto a su fisiopatología, existen varias hipótesis, pero parece tener más peso una disfunción de neurotransmisores neu rotransmisores a nivel del sístema nervioso central. Se requiere de un diagnóstico preciso y de un tratamiento apropiado pues el paciente comienza a presentar ataques o crisis repetidas que le generan preocupación o serias limitaciones, hasta el punto de obligarlo a modificar su vida laboral, familiar y social. Con mucha frecuencia esta sintomatología se acompaña de fobias; temor a los espacios abiertos (agorafobia), en las cuales, el individuo evita situaciones de encierro que impliquen dificultad dificu ltad para buscar ayuda si le sobreviene un ataque. El diagnóstico diferencial incluye otros trastornos psiquiátricos como el trastorno por estrés postraumático. El cuadro puede coexistir con otras entidades como la depresión, abuso de sustancias y el intento de suicidio.

1.4. Paciente agitado-violento Una situación muy dramática en el ejercicio médico es el caso del paciente agitado o violento. Esto puede ocurrir como parte de una consulta de urgencias médicas o quirúrgicas, como referencia de la comunidad comunida d al médico más cercano o como complicación clínica de un paciente médico o quirúrgico hospitalizado.  19

 

En cualquier circunstancia, se trata de una situación amenazante, para la cual el médico y el personal auxiliar deben estar preparados. Es indispensable que el médico disponga de los elementos para la adecuada identificación identifica ción de este síndrome, su manejo en condiciones de rapidez, eficacia y seguridad para el equipo médico, y las debidas consideraciones para con el enfermo.

1.5. Psicosis aguda La psicosis es un trastorno implica desconexió desconexión n conalteración la realidad, presenta sintomatología graveque como delirios, alucinaciones, dely afecto y el comportamiento. Sus causas son orgánicas, tóxicas o “funcionales”, como se denomina al grupo de las psicosis para las cuales no se ha demostrado un agente causal orgánico definitivo. En su origen hay importante elementos psicológicos, emocionales y sociales. Las psicosis “funcionales” más frecuentes incluyen: La ESQUIZOFRENIA, que es la psicosis más frecuentemente vista en centros especializados. espec ializados. Su prevalencia oscila entre entre el 0.3 y el 17 por mil, de acuerdo a diferentes estudios en el mundo, los síntomas de la esquizofrenia son: alteración del pensamiento, lenguaje incoherente, peculiar pe culiar e ilógico y la presencia de delirios referenciales: referencial es: de ser “controlado”, de que le “leen el pensamiento” e”inserción” y “robo” del pensamiento; delirios de grandeza, grandeza, persecución o somáticos y alucinacion alucinaciones, es, generalmente auditivas. Afecto embotado, plano o inadecuado y gran deterioro del funcionamiento social, laboral y del autocuidado. En la etiología de la Esquizofrenia se han incluido factores genéticos (estudios en familia) y alteraciones bioquímicas (neuro transmisores), siendo lo más conocido en este aspecto la función de la dopamina y la serotonina; guardan importancia la predisposición psicológica y el medio ambiente social. Los trastornos afectivos incluyen: La MANIA, Trastorno caracterizado por un estado de ánimo eufórico, exaltado y expansivo, con una fácil tendencia a la irritación y la presencia de delirios. La DEPRESION, que en su forma psicótica aguda, puede tener una sintomatología intensa: delirios, alucinaciones, aluc inaciones, catatonia y si bien su presentación agitada es rara, representa un peligro inminente para el paciente. La PSICOSIS REACTIV REA CTIVA A BREVE, es un cuadro súbito, súbi to, precipitado por un un estrés psicosocial importante, de menos de un mes de duración, con un retorno adecuado al comportamiento premórbido; la sintomatología es dramática, consta generalmente de delirios, alucinaciones y conducta desorganizada.

1.6. Delirium Es un síndrome cerebral orgánico agudo, caracterizado por una significativa alteración alteración de la cognición, la atención y el comportamiento psicomotor.. Su presencia se da hasta en un psicomotor u n 15% en pacientes médico20

 

quirúrgicos ambulatorios ambula torios y en un 30% en unidades de cuidados intensivos; compromete preferencialmente a pacientes mayores de 60 años. El cuadro es de carácter transitorio y en su inicio existen manifestaciones prodrómicas como inquietud, ansiedad, irritabilidad y alteraciones del sueño. Los síntomas más relevantes incluyen alteraciones alteracio nes en conciencia, atención, orientación, pensamiento, actividad psicomotora, sensopercepción y afecto. Las causas del delirium son variadas e incluyen trauma del sistema nervioso central, toxicidad, alteraciones vasculares, infecciones,y trastornos neurológicos, alteraciones metabólicas o endocrinológicas procesos tumorales.

1.7. Trastornos somatomorfos Se llama TRASTORNO TRASTORNOSS SOMATOMORFOS, a los estados en los cuales hay presencia de sintomatología física, por causas psicoemocionales. Son los más frecuentes: el TRASTORNO CONVERSIVO, CONVERS IVO, que consiste en la alteración de una función física, de manera súbita, sin la presencia de patología orgánica que la sustente y ante la evidencia de factores psicológicos relevantes, como precipitantes o acompañantes. El trastorno de somatización, donde el paciente presenta síntomas múltiples, crónicos, sin evidencia de alteración orgánica; suelen encontrarse alteraciones alteraciones físicas que no explican la sintomatologí sintomatología. a. la hipocondriasis es un trastorno crónico, donde hay una u na creencia, no delirante, de tener una enfermedad grave, basada en la interpretación inadecuada de sensaciones.

1.8. Abuso de sustancias La dependencia de sustancias sustancias se caracteriza por un compromiso del individuo en sus áreas cognitiva, comportamental y fisiológica. Existe un patrón de autoadministración repetida que usualmente resulta en tolerancia, retiramiento y comportamiento compulsivo de consecusión de la droga. La revisión del tema brinda al lector lect or una breve revisión sobre las diversas urgencias relacionadas con el abuso de substancias. La demencia es una causa mayor de incapacidad y muerte mu erte en los paises desarrollados. desarrollado s. En la medida del mejoramiento de condiciones de vida en los países en vías de desarrollo, se obtiene un incremento en los promedios de vida de la población, y, la presencia pr esencia de síndromes demenciales se incrementa. El diagnóstico temprano de demencia es importante para detectar las demencias reversibles o cuyo proceso de deterioro puede pued e ser frenado o disminuído en la rapidez como se presenta. Ese mismo diagnóstico temprano permite al clínico proveer una guía para el manejo tanto del paciente como de la familia.

 21

 

1.9. Urgencias psiquiátricas en niños y adolescentes Considerando de una parte, que la población se ha hecho más sensible al reconocimiento de los problemas psicoemocionales psicoemo cionales de los niños y adolescentes, y de otra parte, que existen cada vez más claros criterios de  juicio clínico, clínico, se hace indispensable que el médico general esté preparado adecuadamente para atender de manera oportuna oport una y eficaz las urgencias psiquiátricas de esta franja poblacional, en especial el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), síndrome clínico caracterizado por desatención, impulsividad e hiperactividad en niños.

1.10. Psicofarmacotoxicología La farmacoterapia farmacotera pia de los trastornos mentales es una de las áreas de la medicina que más rápidamente evoluciona, es obligación del profesional que prescribe tales fármacos, mantenerse actualizado y conocer muy bien los efectos adversos comunes y los producidos por sobredosis. Los fármacos deben utilizarse en dosis efectivas durante períodos suficientes de tiempo y debe establecerse tan pronto pro nto como sea posíble el tratamiento adecuado para los efectos adversos que se presenten. situación Otra extrema es, que el paciente suicidarse med iante mediante unaUna sobredosis. consideración a tener intente en cuenta, es la sobredosis accidental especialmente especialm ente en niños. En el capítulo de la farmacotoxicología de las drogas psiquiátricas, se describen los trastornos motores inducidos por neurolépti neurolépticos, cos, como los efectos adversos más frecuentes y causa de consulta permanente en los centros de urgencias. Luego aparecen los efectos antimuscarínicos que aunque menos dramáticos no dejan de ser molestos para el paciente. pac iente. Por último, se describen los síntomas síntoma s principales y el manejo básico de las sobredosis de los fármacos más usados en psiquiatría psiquiatría..

2. INTENTO SUICIDA 2.1. Definiciones

1.Intento suicida: Todo evento en el que un individuo se causa a sí mismo una lesión, cualquiera que sea el grado de intención letal. 2. Idea suicida: Es la consideración, por parte del paciente, de un acto suicida en un individuo que atraviesa una crisis. 3. Gesto suicida: Daño autoinflingido, au toinflingido, sin el propósito de morir, morir, que busca generar cambios en el ambiente El intento suicida es una entidad que se presenta con frecuencia en los servicios de urgencias 3,7 . Se requiere una buena evaluación del riesgo y una intervención intervención adecuada para evitar la repetición del intento y para para ofrecer al paciente la terapeútica más eficaz. Conocer C onocer los factores de riesgo 8

es muy útil para el manejo apropiado . 22

 

FLUJOGRAMA PARA MANEJO DEL INTENTO SUICIDA EN UN SERVICIO DE URGENCIAS

INTENTO SUICIDA

ELABORAR HISTORIA CLINICA COMPLETA

 

VALORACION DEL RIESGO

  Factores de riesgo (tener en cuenta factores de alto riesgo, demógraficos y otros).

  ALTO RIESGO  (Presencia de uno o más indicadores de alto riesgo)

BAJO RIESGO

 

HOSPITALIZAR

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

 

Ver criterios 

FARMACOLOGICO

AMBULATORIO

 

   

Psicoterapia Hospital día Terapia familiar

Ver criterios

Flujograma 1.

Ningún factor o combinación de factores de riesgo tienen una especificidad especificida d o sensibilidad suficiente para seleccionar pacientes que posteriormente van a intentar un acto suicida. Es importante la capacidad del médico  para explorar las ideas y las emociones del paciente.

2.2. Factores de riesgo 2.2.1. Indicadores de alto riesgo

4,5,6

1 . Estados Estados desespe desesperados rados (angu (angustia stia sever severa, a, trastor trastorno no de páni pánico, co, pacie paciente nte que expresa: “no puedo más”). 2 . Alto grado de desespe desesperanza, ranza, triste tristeza, za, soledad soledad o diagnóstico diagnóstico clínic clínico o de depresión mayor ma yor.. 3. Comunic Comunicació ación n del del inten intento to a otra otrass perso personas nas..  23

 

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Modificación Modifica ción de una una condición condición clíni clínica ca (empeor (empeoramie amiento nto). ). Disolución Disol ución de relación relación amorosa o pérdida pérdida signifi significativa cativa recie reciente. nte. Intoxi Int oxicac cación ión con alc alcoho oholl o dro drogas gas Iniciaci Inic iación ón o inte interrupc rrupción ión de de medicac medicación ión psico psicotróp trópica ica Mejorí Mej oría a repent repentina ina de de un estado estado de de ánimo ánimo deprim deprimido ido Cuadros psicót psicóticos icos en especia especiall cuando cuando se acompañ acompañan an de alucin alucinacion aciones es de comando. 1 0 .Intentos previos (a mayor severidad severidad mayor riesgo). 1 1 .Famili .Familias as caóticas. caóticas.

2.2.2. Indicadores demográgicos

4,5,6

1 . EDAD: EDAD: Adolescen Adolescentes tes y adultos adultos jóvene jóvenes. s. Aumento Aumento de incide incidencia ncia en niños niños y adolescentes. 2. SEX SEXO: O: Más frec frecuent uente e en mujer mujeres es en una una propor proporción ción de de 3:1. 3. EST ESTADO ADO CIVIL: CIVIL: Más frecuent frecuente e en viudos, viudos, separad separados os y personas personas solas. 4 . OCUP OCUPACION: ACION: Desempl Desempleados eados y empleados empleados no califica calificados, dos, tienen tienen mayor riesgo.

2.2.3. Otros indicadores 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

4

Histori Hist oria a famil familia iarr de suicid suicidio io.. Homose Hom osexua xualid lidad ad asociad asociada a a pro proble blemát mática ica VIH/SI VIH/SIDA. DA. Fami Fa mililias as in ines esta tabl bles es.. Abus Ab uso o o pr prec ecoc ocid idad ad se sexu xual al.. Pérd Pé rdid idas as esc escol olar ares es.. Ret eto o o de desa safí fío. o. “Epi “E pide demi mia a de sui suici cidi dios os”. ”. Enfermeda Enfe rmedades des crónic crónicas, as, doloro dolorosas sas o pacien pacientes tes termi terminale nales. s.

2.3. Tratamiento del intento suicida (Recomendación grado C) a. Tratamiento farmacológico (Ver (V er guía AGITACION/V AGITACION/VIOLENC IOLENCIA) IA) Si el paciente suicida está psicótico, se utilizará la guía de agitación/ violencia en idéntica forma. Si el paciente no está psicótico, utilizar sólo benzodiacepinas. b. Métodos generales Se deben evaluar, evaluar, a fin de prevenir intentos suicidas, los siguientes pacientes 2: 1. Sob Sobrev revivi ivient entes es de de inten intentos tos pre previo vios. s. 2 . Quie Quienes nes verb verbalic alicen en ideas ideas o pensam pensamient ientos os suicid suicidas. as. 3 . Quienes present presenten en comportami comportamientos entos indicati indicativos vos de intentos intentos suicidas. 4 . Qui Quiene eness transm transmite iten n desesp desespera eración ción o desampa desamparo ro 5 . Aquell Aquellos os con antece antecedentes dentes de injuria injuriass o acciden accidentes tes frecuen frecuentes. tes. 6. Intoxicados. 7 . Quiene Quieness repentin repentinamente amente muestre muestren n mejoría mejoría en su su estado estado de ánimo. LOS INTENTOS O AMENAZAS DE SUICIDIO DEBEN SERRECUERDE: TOMADOS TODOS SERIAMENTE. c. Técnicas de entrevista 24

 

1. Gara Garant ntiz izar ar int intim imid idad ad.. 2 . No se debe debe tener tener miedo miedo de inter interrogar rogar a los pacient pacientes es sobre sobre pensami pensamientos entos o conductas suicidas. 3 . Ofr Ofrece ecerr ayuda ayuda de mane manera ra empát empática ica y no no críti crítica. ca. 4. Inclui Incluirr a la familia familia o amigos amigos signifi significativo cativoss en suminist suministrar rar informaci información. ón. d. Tratamiento posterior al intento 6 1. Ga Gara rant ntiz izar ar segu seguririda dad d físic física. a. 2 . Ate Atenci nción ón de comp complic licaci acione oness méd médica icas. s. 34.. V alorar alor ar sevsi severid eridad ad y probabi pr obabilida d de repet repetició ición. n. Inves Inv esti tigar gar situa tuaci ción ón vital. vit al. lidad 5. Rea Realiz lizaci ación ón de histor historia ia clíni clínica ca complet completa. a. 6. De Desc scar arta tarr psi psicó cósi sis. s. 7. De Deci cidi dirr manej manejo o defin definit itiv ivo o e. Criterios para tratamiento ambulatorio4,5 1. Ause Ausencia ncia de síntom síntomas as psicóti psicóticos cos (deliri (delirios os o alucinacio alucinaciones nes). ). 2 . Bajo nive nivell de ansi ansiedad edad o pertur perturbació bación n anímic anímica. a. 3. Pres Presenci encia a de un familiar familiar compren comprensivo sivo y respon responsabl sable e que pueda pueda vigilar vigilar al paciente. 4 . Deseo expreso del pacien paciente te de inicia iniciarr tratami tratamiento ento ambulat ambulatorio. orio. 5 . Ausen Ausencia cia de de un plan suici suicida da por por parte parte del del pacien paciente. te. f. Criterios de hospitaliación en unidades mentales o en hospitales psiquiátricos 1. Rie Riesg sgo o suic suicida ida pe pers rsis iste tent nte e 2 . Anci Ancianos anos debi debilita litados dos y pacien pacientes tes con con enferm enfermedade edadess crónicas crónicas 3 . Paci Pacient entes es con con diagnó diagnósti stico co de dep depres resión ión mayo mayorr 4. Pac Pacien ientes tes psic psicóti óticos cos que que han han hecho hecho un inte intento nto 5. Ad Adol oles esce cent ntes es y niñ niños os 6. Pob Pobre re apo apoyo yo soc social ial y fam famililiar iar

3. SINDROME DEPRESIVO 3.1. Definición El “síndrome depresivo”, es unogeneral; de los problemas deesmás común ocurrencia en la consulta del médico sin embargo, consulta de ugencias sólo cuando la severidad de la depresión es muy grande, o cuando hay depresión agitada, o cuando está asociada a ideas suicidas o cuando se presenta en la etapa involutiva de la vida.

3.2. Principales entidades clínicas 3.2.1. Trastorno depresivo mayor 3.2.1.1. Síntomas clínicos Este trastorno del estado de ánimo está caracterizado generalmente por tristeza sensación subjetiva de gran malestar, malestar, pérdida de la energía y del interés sentimientos de culpa, desesperanza, dificultad para concentrarse en las labores cotidianas, olvidos frecuentes, alteraciones de las funciones  25

 

vegetativas (sueño apetito, actividad sexual), pensamientos de muerte o de suicidio (ver suicidio). Afecta el funcionamiento social, laboral e interpersonal 2. A veces los síntomas depresivos van acompañados de delirios o alucinaciones congruentes con el estado de ánimo (culpa, pecado, inutilidad, fracaso pobreza, etc.). En este caso hablamos de “depresión psicótica” 1.

3.2.1.2. Depresión en la vejez Es más común que en la población general. En la consulta médica general se presenta con muchas quejas somáticas 3. Está relacionado con bajo nivel socioeconómico, socioeconóm ico, pérdida del cónyuge, patología médica concurrente y aislamiento social. Esta entidad regularmente es subdiagnosticada y subtratada. En este grupo de edad es común que la depresión depres ión se presente como una depresión agitada en la que predominan síntomas como aprehensión, agitación motora, ideas id eas de verguenza y culpa intensas. También es posíble encontrar pacientes con apariencia triste, desesperanzados, aislados, apáticos y con ideas suicidas 4. El riesgo suicida por depresión, en este grupo, es alto.

3.2.2. distímico Es unaTrastorno depresión leve crónica que se mantiene durante la mayor parte del día.

3.2.3. Trastornos adaptativos Aparecen como respuesta a acontecimientos estresantes de la vida cotidiana, al cabo de los tres meses siguientes. siguientes. Producen una perturbación significativa en el funcionamiento social, laboral o académico. Pueden Pued en ser desencadenados por un duelo, un divorcio, una catástrofe c atástrofe económica, la pérdida de empleo, una enfermedad crónica o una relación familiar problemática4 .

3.3. Exámen del estado mental 3.3.1.Descripción general El retardo psicomotor generalizado es el síntoma más común, aunque en ancianos puede haber estados de agitación. La postura encorvada y la mirada son las de una persona abatida. El lenguaje se caracteriza por discurso lento, de tono bajo, a veces monosilábico. monosilábico . Los pacientes depresivos tienen una visión negativa del mundo y de sí mismos.

3.3.2. Diagnóstico diferencial Hay una gran variedad de entidades neurológicas, endocrinas, infecciosas y farmacológicas, farmacológic as, las cuales es necesario investigar utilizando para ello una historia clínica adecuada.

26

 

3.4. Pronóstico El primer episodio depresivo aparece antes a ntes de los 40 años en el 50% de los casos. Un episodio depresivo sin tratamiento trata miento puede durar de seis a 13 meses. No debe retirarse el tratamiento antes de 3 meses, pues casi c asi siempre hay reaparición de síntomas.

3.5. Tratamiento 3.5.1. Psicoterapia La aproximación terapéutica inicial es de vital importancia en el paciente con depresión, para darle continuidad al tratamiento. No criticar al paciente ni inducirlo a “poner de su parte”, como si la depresión fuera un evento voluntario o propio de su debilidad. La psicoterapia es el tratamiento de elección en los trastornos adaptativos permite explorar el significado que el factor de estrés tiene para el paciente. Hay que estar atento a posibles ganancias secundarias.

3.5.2. Farmacoterapia (Recomendación grado B) Tener en cuenta que algunos pacientes no responden al primer tratamiento. Todos los antidepresivos antidepresi vos tardan de tres a cuatro semanas en 5 producir mejoría significativa . Hasta hace poco todos los antidepresivos eran tóxicos en sobredosis y producían además efectos secundarios severos; con la introducción de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), se han obtenido sustancias más seguras, con menos efectos adversos e igualmente efectivas 6. La farmacoterapia combinada con psicoterapia es el tratamiento más efectivo 7.

3.5.3. Hospitalización Se debe evaluar el riesgo de suicidio u homicidio; incapacidad incapa cidad del paciente de realizar cuidados mínimos (alimentación, aseo, etc.); necesidad de hacer pruebas diagnósticas; diagnósticas; síntomas que progresen rápidamente; poco apoyo familiar fa miliar..

3.5.4. Fármacos (Recomendación grado B) La principal indicación de los antidepresivos es el trastorno depresivo mayor.

3.5.4.1. Elección Buena respuesta previa a un fár maco en particular. Si no hay esta información, o es un primer episodio, la elección debe basarse fundamentalmente en las contraindicaciones contraindicacio nes y en la experiencia clínica del 8 médico . Generalmente se recomienda empezar9, con u I.S.R.S. porque son más seguros y tienen pocos efectos colaterales aunque son más costosos.  27

 

3.5.4.2. Dosis a). Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Floxetina: La mayoría responde a 20 mg/dia, en ocasiones puede ser necesario dosificar hasta 40-60 mg diarios. Su efecto colateral más frecuente es la ansiedad que puede ser muy severa. Esta mejora al disminuir la dosis o adicionar una benzodiacepina benzod iacepina como clonazepan 0.5 - 1 mg diario. Sertralina 50 - 150 mg Actua más rápido que la fluoxetina. b) Tricíclicos y tetracíclicos Imipramina, amitriptilina, maprotilina, trimipramina. La dosis recomendada de los fármacos anteriores es de 75 - 150 mg empezando con 25 mg/dia y aumentando cada tercer día, según respuesta. Su principal indicación es la depresión agitada. c) Atípicos Trazadone 50 - 40 mg Su efectividad está cuestionada cuestionad a y últimamente su uso, en dosis bajas, está limitado para inducir sueño. En la depresión psicótica es necesario el uso de un antidepresivo más un antipsicótico. antipsic ótico. Como antipsicótico se prefiere la risperidona o la olanzapina. Los primeros síntomas que mejoran, se relacionan con los trastornos trastorno s de la alimentación y el sueño (esto es menos cierto con los ISRS); la agitación, agitació n, 8. la ansiedad y la desesperanza son los siguientes síntomas que experimentan mejoría El tratamiento profiláctico es efectivo para prevenir el número y la gravedad de las recurrencias. Los pacientes con deterioro psicosocial e ideación suicida, probablemente también se beneficien de la profilaxis. Fracasos en tratamiento: Si el primer antidepresivo, usado a dosis adecuada y durante el tiempo necesario, nec esario, no logra éxito, se debe entonces cambiar a otro agente primario 9. La terapia combinada la define el especialista de acuerdo a su experiencia y a cada caso en particular. particular.

3.5.4.3. Efectos adversos principales Los tricíclicos y tetracíclicos son los más tóxicos. Los efectos adversos más frecuentes son los anticolinérgicos de tipo muscarínico muscar ínico (boca seca, retención urinaria, disminución de la agudeza visual, etc.). Los cíclicos producen más toxicidad cardíaca. La hipotensión es un efecto adverso potencial sobre todo en ancianos 10. (maprotilina - amitriptilina). Los ISRS y trazodone son los más seguros. Casi todos producen un descenso en la líbido, por ésta razón pueden ser útiles en la eyaculación precoz; tambien pueden causar disfunción eréctil o anorgasmia, principalmente los serotoninérgicos. (ver farmacotoxicología).

3.5.5. Consideraciones finales Error frecuente: Dosis bajas durante períodos cortos. cortos . El tratamiento antidepresivo antidepres ivo debe durar por lo menos 6 meses. La educación adecuada al paciente al uso de7.los es fundamental garantizar respecto el éxito terapéutico La antidepresivos terapia electroconvulsiva se debepara usar cuando no hay respuesta a la farmacoterapia, el paciente no tolera o su 28

 

cuadro depresivo es tan grave que se hace necesario inducir una mejoría más rápida 5.

4. CRISIS O ATAQUES DE ANGUSTIA (ANSIEDAD) 4.1. Definición Una crísis o ataque de angustia o ansiedad de comienzo brusco y espontáneo, de breve duraciónesy un de cuadro caráctersevero, episódico, en el cual los síntomas básicos son una aprehensión y un temor intolerable, no relacionados con un evento identificable. Las manfiestaciones físicas son variadas y pueden afectar varios órganos y sistemas. Estas manifestaciones están asociadas con sentimien sentimientos tos de terror o miedo intenso, lo cual es interpret interpretado ado por el paciente como un temor a morir o a perder la razón.

4.2. Síntomas de los ataques de angustia

3

Palpitaciones Dificultad respiratoria Mareos Ahogos Escalofríos Debilidad Cefálea Dolor toráxico Desmayo Temblor Sudoración Miedo a morir morir..

4.2.1. Otros síntomas presentados con menor frecuencia

Despersonalizacion Desrealizacion Parestesias Náuseas y trastornos gastrointestinales Hiperventilación

4.3. Trastornos de ansiedad asociados a crisis de pánico 4.3.1. Trastorno de pánico2 Este frecuente trastorno1, se caracteriza por la aparición súbita y brusca de ataques o crisis de angustia, en ausencia de factores desencadenantes. desencadenantes.  29

 

FLUJOGRAMA PARA ALGUNOS TRASTORNOS  

QUE CURSAN CON ANGUSTIA

SINTOMAS DE ANGUSTIA

ATAQUES DE PANICO

 NO

 

SI

ANGUSTIA

  ANGUSTIA

PERSISTENTE

AGUDA

  (Tr. ansiedad generalizada) 8,9

Buspirona 10-30 mg

TRASTORNO DE  

PANICO5,6,7

(Rx ajuste con ansiedad)

Diazepan 5-10 mg

  Opciones: 1. Alprazolam 0,5-2 mg 2. Imipramina 10-30 mg 3. Fluoxetina 20 mg

Flujograma 2.

Se requiere para su diagnóstico la presencia de tres crisis de angustia durante un período de tres semanas, que no estén asociadas a situaciones de amenaza para la vida, agotamiento físico o estímulos fóbicos. Durante el episodio el paciente debe experimentar por lo menos m enos cuatro de los síntomas descritos descr itos en los SINTOMAS DE LOS ATAQUES ATAQUES DE ANGUSTIA ANGU STIA y aumentar de intensidad en el curso de d e los 10 minutos posteriores al comienzo del primer síntoma.

4.3.2. Trastorno de angustia generalizada Este trastorno se caracteriza por una ansiedad flotante y persistente, pero en algunas ocasiones se pueden presentar con crisis de angustia. Para confirmar este diagnóstico es necesario que durante d urante un mes o más se hayan presentado síntomas de tensión motora, hiperactividad autonómica (palpitaciones, sudoración), aprehensión (preocupaciones), vigilancia y conductas permanentes de escrutinio 8.

4.3.3. Trastorno por estrés postraumático Este padecimiento se presenta en individuos que han experimentado un suceso extraordinario y psicológicamente traumático (asaltos, violaciones, actos terroristas, secuestros, catástrofes naturales o accidentes) y se manifiesta con un complejo sintomático que incluye la re30

 

experimentació n del suceso traumático, acompañada de una amplia gama experimentación de síntomas de ansiedad, alteraciones de sueño, sentimientos de culpa, problemas de concentración, depresión, irritabilidad, conductas explosivas y evitación fóbica de ciertas situaciones. situaciones.

4.3.4. Agorafobia Consiste en el temor a estar sólo o hallarse sólo en lugares públicos de los cuales sería difícil escapar en caso de una incapacidad súbita. Las situaciones comúnmente evitadas son las múltitudes, túneles, ascensores más y transportes públicos. El trastorno se producepuentes, casi siempre en asociación con crísis de angustia, caso en que se denomina “agorafobia con crísis de angustia”.

4.3.5. Fobias sociales Es un trastorno crónico, caracterizado por la evitación persistente persistente de situaciones sociales generales, o cuando se lleva a cabo una actividad específica (hablar en público, utilizar baños públicos, comer o escribir en presencia de otras personas). Están asociadas a una intensa ansiedad anticipatoria y pueden presentarse asociadas también a otros trastornos de angustia.

4.3.6. ajuste conunaangustia Es unReacción cuadro que sede presenta co mo como respuesta a la experiencia o anticipación de situaciones de estrés y que generalmente remite cuando se suprime el evento precipitante. Los síntomas pueden ser leves o difusos, o se pueden constituir en verdaderas crisis de angustia.

4.3.7. Trastornos orgánicos que pueden similar ataques de angustia 4 Hipertiroidismo Hipoparatiroidismo Hipoglicemia Feocromocitoma Porfiria Porf iria aguda Epilepsia lóbulo temporal Abstinencia de alcohol, opiáceos y barbitúrico barbitúricoss Angina de pecho Accidentes cerebro-vasculares Embolia pulmonar Intoxicaciones por psicotrópicos.

4.4. Evaluación en el momento de la urgencia 1. Establece Establecerr si los síntoma síntomass del paciente paciente corres corresponde ponden n a una crísis crísis de angustia, si son manifestaciones de una ansiedad anticipatoria, ansiedad flotante, o son temores fóbicos u obsesiones. 2 . Descar Descartar tar causas causas médicas médicas media mediante nte la hist historia oria clíni clínica ca y exámen exámen físico. físico.  31

 

3 . Realizar Realizar exámenes exámenes de laboratori laboratorio o si la condición condición clínica lo amerita. amerita. 4 . Establ Establecer ecer diagnóst diagnóstico ico psiquiátr psiquiátrico ico con con base en los los síntomas síntomas presen presentados tados y en el diagnóstico diferencial, puesto que puede corresponder a un trastorno por angustia u otro trastorno psiquiátrico con angustia secundaria.

4.5. Tratamiento de urgencia para la crisis de angustia  (Recomendación grado A)

4.5.1. Objetivo 1. 2. a. b. c.

Disminuir rápidamente los niveles de angustia Intentar Inten tar medidas medidas de apoyo apoyo y conductu conductuales ales (relaj (relajación, ación, medita meditación, ción, incrementar la confianza del paciente en sí mismo), antes de dar medicación ansiolítica Si no so son n suf sufic icie ient ntes es:: Informa Inf ormarr al pacient paciente e sobre sobre su condici condición ón clínica clínica.. Colocar Colo car bolsa bolsa de papel papel sobre nariz nariz y boca boca del pacient paciente e para que respi respire re lentamente y disminuya la hiperventilación. Utilizarr técnicas Utiliza técnicas de relajación relajación:: tiene tiene por finalidad ayudar al paciente a

aprender la sensación de profunda relajación y a tomar conciencia de sus sensaciones a medida que tensan y relajan diversos grupos musculares en forma secuencial. d. Medi Medicaci cación ón ansi ansiolít olítica ica (ver opci opciones ones). ). e. Insta Instaurar urar tratami tratamiento ento defini definitivo tivo para para el trast trastorno orno básico básico

4.5.2. Tratamiento farmacológico (Recomendación grado A 1 . Admin Administra istrarr una benz benzodiace odiacepina pina (cualq (cualquiera uiera de ellas), ellas), así: A L P RA ZO L A N Tabletas 0.5 mg V. O. LORAZEP LORA ZEPAN AN Table abletas tas 2 mg VO.O VO.O o sublingua sublingual.l. DIA DI AZE ZEP PAM Tab abllet etas as 10 mg V.O .O.. 2. Si cuadro cuadro presenta prese agitación ión severa severa,, manejars manejarse e de acuerdo acuerdo a GUIA GUIA DEelAGIT AGITACION ACION. . nta agitac

5. PACIENTE AGITADO VIOLENTO 5.1. Definición Un paciente agitado - violento se presenta en forma amenazante o con una historia de haber cometido un acto violento o agresivo. La agitación y la agresión son el resultado de un trastorno médico, neurológico o mental. En todos los casos debe descartarse la intoxicación o el retiramiento del alcohol u otras drogas.

5.2. El personal Consideraciones de salud debe considerar generales tres aspectos aspec tos frente a un paciente potencialmente violento o peligroso: 32

 

• La seg seguri uridad dad en el pro proces ceso o de la eva evalua luaci ción ón • La eval evalua uaci ción ón de la et etio iolo logí gía a • El tr trat atam amie ient nto o del del pro probl blem ema a de ba base se

5.2.1. La seguridad La seguridad es un aspecto vital; de otra manera el paciente puede hacerse daño o herir a otras personas. I . El primer primer paso es determi determinar nar si si el ambi ambiente ente donde se va va a reali realizar zar la la entrevista ofrece todas las condiciones; ambientemédico. debe garantizar tanto la seguridad del paciente como laese del personal a. El lugar de la la entrevist entrevista a debe ser un consult consultorio orio abierto abierto con una una salida salida accesible al entrevistador entrevistador.. b. El pacie paciente nte no puede puede est estar ar arma armado. do. c. Pers Personal onal médico médico debidame debidamente nte entre entrenado, nado, debe debe estar estar cerca cerca para auxiliar auxiliar al entrevistador en caso de que el paciente se descontrole. I I . Ini Inicio cio de la la inte interac racció ción n con con el pac pacien iente te El entrevistador: a. No hac hace e juic juicio ios. s. b. Se prese presenta nta con con una una actitu actitud d tranqui tranquila. la. c. Mani Manifie fiesta sta al al pacien paciente te su dese deseo o de ayudar ayudarlo. lo. d. Le asegura asegura la confide confidencial ncialidad idad de la la interacc interacción. ión. e. Ofrece agua, café café o un tranqui tranquilizan lizante; te; eso eso puede ayudar a disminuir disminuir la la tensión durante la entrevista. f. Tras Trasmite mite al pacien paciente te los los límite límitess requeri requeridos dos acerca acerca del compor comportamie tamiento. nto. Por ej. Sin amenazar amenazar,, señala el tipo de comportamientos que no serán tolerados. Es importante recordar que la mayoría de los pacientes agitados-violentos temen perder el control de sus actos; si el entrevistador es capaz de poner límites a los actos agresivos del paciente, el se sentirá más en control y por lo tanto más tranquilo. I I I . Res Restri tricci cción ón física física - protoc protocolo olo Si el proceso de agitación aumenta, o el paciente no colabora; colabora ; o el comportamiento se vuelve incontrolable, la restricción física se hace indispensable. La restricción física es el acto mediante el cual un equipo clínico entrenado domina físicamente e inmoviliza a un paciente agitado. Cada institución debe contar con un equipo de restricción física entrenado, entrenado, y una capacidad probada para llevar a cabo en forma segura este procedimiento. a. Se identifica identifica y designa un líder líder del equipo, equipo, esta esta persona persona será la encargada encargada de dirigir todo el proceso. b. El equipo equipo consta, consta, además de de una persona persona que se asign asignará ará para sujeta sujetarr cada extremidad del paciente; pacient e; si el paciente es muy fuerte, se hará necesaria la presencia de un número mayor de personas. c. Todos los miembr miembros os del equipo equipo estarán estarán presente presentess en cada oportunid oportunidad ad que así lo requiera; y lo harán desde el inicio del proceso, hasta que el paciente esté bajo control. d. La sola presenci presencia a del equipo, equipo, puede calmar calmar al paciente paciente lo suficie suficiente nte como para hacerlo colaborar. colaborar.  33

 

e. Una vez que que se ha tomado tomado la determin determinación ación de reali realizar zar este este procedimiento se inicia una acción decidida, rápida y coordinada bajo la dirección del líder: 1 . Se le le da al paciente paciente una explicaci explicación ón clara clara sobre sobre su comportam comportamiento, iento, se le explica que está fuera de control y por lo tanto requiere ser controlado para evitar que se haga daño o haga daño a otras personas. 2. A partir partir de este este momento, momento, no no hay más discu discusion siones es ni negoc negociaci iaciones ones con el paciente. 3 . El equipo rodea equipo rodea al pacien paciente tal forma forma que cada unao inmovilizar. uno de los miembros miembros asignados tengan acc esoteaen acceso la extremidad que se va 4 . El lilider der del del grupo señal señala a el momento momento de de iniciar iniciar la acció acción n y cada miembr miembro o del equipo comienza el proceso de restricción física sujetando y controlando la extremidad asignada. 5 . El paciente paciente es colocado colocado con con la cara hacia hacia el el suelo suelo de tal tal forma forma que no se haga daño, ni tenga la posíbilidad de morder a nadie. 6. Una vez asegura asegurado, do, se se usan usan sábana sábanass o correas de inmovili inmovilización zación y se se procede a trasladar al paciente a un lugar seguro (camilla o cama). 7 . Cada extrem extremidad idad se se asegura asegura mecáni mecánicamen camente te a la la camilla. camilla. En algunas algunas ocasiones, una sábana se puede utilizar alrededor alred edor del tórax del paciente para evitar movimientos que podrían causar lesiones. 8. Si sólamente sólamente extremidades extremidade s se inmovil inmovilizan, izan, se siempre la posibilidad dedos herirse la extremidad libre; nunca sujetanexiste ambas piernas o ambas manos; o una mano o una pierna del mismo lado del cuerpo. Se deben sujetar siempre las cuatro extremidades. 9. Una vez vez que el pacie paciente nte está está inmovili inmovilizado zado en en su camilla, camilla, se se hacen hacen revisiones periódicas para asegurar una posición relativamente cómoda y funcional y una adecuada circulación sanguínea en las extremidades. IV.. Sed IV Sedació ación n rápida rápida - protocolo protocolo Adultos (Recomendación grado B) Usar haloperidol 5 a 10 mg I.M.(1,2,3,4,6) Prese  Presentación: ntación: ampollas 1cc.= 5mg con una sola de las benzodiacepinas (tambien I.M.). I.M. ). La selección de una de las benzodiacepinas se realiza en el siguiente orden de preferencia de acuerdo a la disponibilidad: 1 . Lorazepán 1 m g (2,3,5) presentación: ampollas 1cc = 1 mg (1,6) 2 . Midazolán 5 mg mg presentación: ampollas 3cc = 15 mg 3 . Diazepán 5 - 1 0 m g (6(6)) presentación: ampollas 2cc = 10 mg a. El haloperidol haloperidol puede ser utilizado en la misma jeringa jeringa que el lorazepán lorazepán o el midazolán. Pero el diazepam y el haloperidol no se mezclan en la misma jeringa. b. Si una una inyección inyección no es suficient suficiente e para para tranquiliza tranquilizarr al paciente paciente,, una dosis adicional de haloperidol, puede ser suministrada 30 minutos más tarde. La mayoría de los pacientes agitados se tranqulizan con la primera dosis combinada: haloperidol más benzodiacepina. c. La segunda segunda dosis dosis de lorazep lorazepan an no se debe debe consider considerar ar antes antes de las seis seis horas de la primera dosis. La segunda dosis del midazolán o el diazepánn no se recomienda antes de las cuatro horas hora s de la primera dosis. 34

 

d. Si las dos primeras primeras dosis dosis aplicadas aplicadas no son suficie suficientes ntes,, la medicación medicación adicional debe ser manejada bajo la dirección de un psiquiatra; por po r lo tanto el paciente debe referirse a una institución especializada. Niños (Recomendación grado C) La tranquilización de niños agitados se logra de forma segura con clorpromazina 25 a 50 mg I.M. (1 mg/kg peso en 24 horas); alternatialt ernativamente usar difenilhidramina 50 mg ampollas, aplicar 25 mg I.M. Reevaluar a las 12 horas. Nota : El usoofrece de la sedacion de todosmenos los fármacos mencionados, la opción intravenosa ideal pues produce efectos secundarios, una mejor posibilidad de controlar la dosis de acuerdo con el progreso clínico del paciente y una efectividad mayor; pero por requerir la colaboración del paciente no se recomienda en paciente agitadosviolentos.

5.2.2. La evaluación En la evaluación del paciente agitado, se incluye la búsqueda búsqued a de los siguientes aspectos: 1. Ca Caus usas as or orgá gáni nica cass a. Ne Neur urol ológ ógiica cass b. Médicas 2. La intox intoxica icació ción n por drog drogas as o alcoh alcohol. ol. 3. Los estados estados de retiram retiramient iento o del alcoh alcohol ol u otras drogas drogas.. 4 . La pat patolo ología gía psi psiqui quiátr átrica ica agu aguda. da. a. Es Esqu quiz izof ofre reni nia. a. b. Manía. c. Tr Tras asto torno rnoss de ans ansie ieda dad. d. d. Re Reacc accio ione ness de ad adap apta taci ción ón.. e. Tr Tras astor tornos nos de pers person onali alidad dad..

5.2.3. El tratamiento 1 . Corr Corregi egirr las las anor anormali malidade dadess meta metabóli bólicas. cas. 2. Tr Tratar atar las caus causas as orgán orgánicas icas espe específi cíficas cas ya sea sea como como paci pacient ente e hospitalizado o en la consulta externa. 3. Reevaluar el estado estado físico físico y mental del paciente paciente una vez vez que ha desaparecido el proceso de intoxicación. 4 . Inicia Iniciarr el tratami tratamiento ento específ específico ico para para el trastor trastorno no mental mental subyacent subyacente. e.

6. PSICOSIS AGUDA 6.1. Introducción y objetivos La psicosis es un trastorno que implica desconexión con la realidad. Presenta sintomatología grave, como delirios, alucinaciones, alteración del afecto y el comportamiento; sus causas son orgánicas, tóxicas o “funcionales”, como se denomina al grupo de las psicosis para las cuales no se ha demostrado un agente causal orgánico definitivo y que en su génesis hay elementos psicológicos, emocionales y sociales importantes.  35

 

Este capítulo hace alusión a este último grupo, puesto que las dos primeras causas son abordadas en otras secciones; y más específicamente al cuadro agudo de esas psicosis, que es la urgencia psiquiátrica más frecuente en las instituciones especializadas(1,2). La intención de estas guías es determinar los elementos diagnósticos como el enfoque terapeútico.

6.2. Definición e información marco “Psicosis aguda” no es un es diagnóstico a una entidad nosológica independiente; un estadíoque decorresponda cualquier tipo de psicosis, una crisis, y corresponde a la instalación rápida y dramática de los síntomas (1,3), que generalmente consisten en: • AG AGIT ITACI ACION ON (ver (ver capí capítul tulo o corres correspo pond ndie ient nte) e) • DE LI RIOS • AL U C I N AC I O N E S • AL ALTERA TERACION CION DEL CICLO BIOLO BIOLOGICO GICO (vi (vigili gilia-su a-sueño, eño, apet apetito) ito) • DE DESE SEQU QUIL ILIB IBRI RIO O AF AFEC ECTI TIVO VO • COM COMPO PORT RTAM AMIEN IENTOS TOS QUE QUE NO MIDE MIDEN N CONSEC CONSECUE UENCI NCIAS AS Las entidades diagnósticas en las cuales aparecen estos síntomas son: • ESQUIZOFRENIA crónico donde hay: • Notoria NotoUn ria cuadro alteració alter ación n del pens pensamie amiento, nto, con con un leng lenguaje uaje incoh incoheren erente te e ilógico y la presencia de ideas extravagantes (delirios referenciales: de “ser controlado”, “le leen el pensamiento” e “inserción” y “robo” del pensamiento; delirios de grandeza, persecución o somáticos). • Alu Alucina cinacion ciones, es, gene generalm ralment ente e auditiv auditivas, as, voces voces que que describ describen en las las actividades del paciente o voces en diálogo. • Af Afec ecto to em embo bota tado do,, plan plano o o ina inade decu cuad ado. o. • Gra Gran n deteri deterioro oro del del funcio fun cionam namien iento to socia so cial, l, labor la boral al y del de l autaut ocuidado.(1,3,4,5,6,7) • TRASTORNOS AFECTIVOS MANIA - Se caracteriza por: - Est Estado ado de ánim ánimo o eufór eufórico ico,, exalt exaltado ado y expan expansiv sivo, o, con con ten tenden dencia cia a la irritación. - Len Lengua guaje je lo locua cuaz, z, cir circun cunsta stanci ncial al y con con fug fuga a de de idea ideas. s. - De l i r i o s de g r a n d e z a . - Hip Hipera eractiv ctividad idad,, insomn insomnio io y dismi disminuci nución ón de la nec necesi esidad dad de comer comer.. - En este esta estado do la la agita agitación ción y la alt alterac eración ión de la la vida vida regul regular ar del del paci pacient ente e y las personas cercanas, son frecuentes(1,3,6,14) DEPRESION - En su form forma a psic psicoti otica ca agud aguda. a. Pue Puede de ten tener er una sin sintoma tomatol tología ogía int intens ensa: a: - De Deliliririos os,, al aluc ucin inac acio ione nes, s, ca cata tato toni nia. a. - Ide Ideació ación, n, int intent ento o sui suicida cida.. (ve (verr capí capítul tulo o corr corresp espond ondien iente) te).. • TRASTORNOS PARANOIDES Las actuales clasificaciones, los denominan TRASTORNOS DELIRANTES, puesto que su síntoma cardinal, si no el único, es un delirio 36

 

sistematizado, al cual corresponde significativamente el comportamiento y las respuestas afectivas. La personalidad no se afecta o lo hace en forma mínima; el paciente suele ser suspicaz, aislado, hipersensible e hipervigilante.(5) • PS PSIC ICOS OSIS IS RE REAC ACTI TIV VA BRE BREVE VE

Es un cuadro súbito, precipitado precipitado por un estrés psicosocial importante, de un mes de duración, con un retorno adecuado al comportamiento premórbido; la sintomatología sintomatolo gía es dramática y se presenta en un contexto histriónico. Consta generalmente delirios, alucinaciones, conducta desorganizada o catatónia, afectode intenso o perplejidad y parecer ser un intento del paciente por resolver el hecho tensionante. En los antecedentes de quienes presentan esta entidad, con regularidad se encuentran personalidades inestables y defensas psicológicas psicológic as débiles. . (1,3,5) • CATATONIA - Es un sín síndro drome me que que puede puede esta estarr prese present nte e en dife diferen rente tess cuadro cuadros, s, constituyéndose en una de las urgencias psiquiátricas de mayor consideración. - Com Compro promet mete e fundame fundamenta ntalme lmente nte el el sistem sistema a psicomo psicomotor tor,, presen presentan tando do inmovilidad (estupor) o excitación (agitación psicomotora); se -

(1) acompaña, además, de posturas extrañas, catalepsia, c atalepsia, rígidez, mutismo, negativismo. Es un un cuadr cuadro o que, que, con con faci facilid lidad, ad, cond conduce uce a desaj desajust ustes es fisi fisioló ológic gicos. os.

6.3. Guía para la intervención Para el abordaje inicial es útil tener en consideración consid eración las siguientes recomendaciones: 1. El desca descarte rte de de una eti etiol ologí ogía a orgáni orgánica. ca. 2. La búsqueda búsqueda de un padecimi padecimiento ento físic físico o que acompañ acompañe e al cuadro cuadro psicotico; una enfermedad puede “disparar” una crisis. 3. Medi Medidas das general generales es para para los síntom síntomas as que más más problema problema present presenten en en el momento de la atención, para la seguridad del paciente o de las demás personas. 4 . Inten Intentar tar hacer hacer un diagnóst diagnóstico; ico; para para lo cual cual es es necesari necesario: o: • la reali realizac zación ión de de un exame examen n mental mental,, de acuer acuerdo do a los los paráme parámetro tross descritos en la sección correspondiente (si es posible realizarlo). • Est Establ ablece ecerr la eexi eexiste stenci ncia a previa previa de una una enferm enfermeda edad d mental mental.. • Ep Epis isod odio ioss simi simila lare ress ante anteririor ores es.. • Me Medi dica caci ción ón re reci cib bid ida a. • Apar Aparició ición, n, inte intensi nsidad dad y caract caracterí erísti stica ca de de los los sínto síntomas. mas.

6.4. Guía de tratamiento de la psicosis aguda Para los tipos de psicosis que venimos discutiendo, el tratamiento inicial es variaciones surgen con m edidas medidas posteriores. objetivo es similar; lograr las una compensación del las estado mental agudo El (extinguir  37

 

sintomatología: agitación, desorganización de pensamiento, alteraciones dramáticas de la sensopercepción y el comportamiento motor), motor ), para instaurar una terapéutica de mantenimiento, mantenim iento, ya que la crisis se presenta como un estado de una enfermedad crónica.

6.4.1. Ambiente general Debe brindarse seguridad al paciente, un medioambient medioambiente e con estímulos mínimos, observación contínua. Por su parte, el médico debe mostrar confianza y comprensión.

6.4.2. Tratamiento farmacológico  (Recomendación grado B) Para el manejo de la agitación, remitirse al capítulo correspondiente; sin esta condición, por tradición se sugiere el uso del neuroléptico que tradicionalmente ha sido eficaz efic az con el paciente; si hay facilidad del uso de la vía oral, se la prefiere, si nó, en dosis equivalentes se opta por la parenteral. En la actualidad se mantienen como antipsicóticos de primer línea los tradicionales, con un rango de dosis para el haloperidol entre 5-10 mg/día y de 300 a 1.000 mg/día para clorpromazina (3,4,8,9) . Los estudios de comparación entre dosis de neurolépticos, neuroléptic os, no muestran ventajas para las dosis altas (3,8,9,10,11). Si la respuesta a estos medicamentos es inadecuada, inadecua da, o presenta efectos adversos de difícil manejo, se recomienda el uso de los antipsicóticos de última generación, como la Risperidona a dosis de 4 a 6 mg/día; la clozapina c lozapina sería una tercera opción a dosis de 100 a 400 mg/día. (4) En algunas oportunidades, cuando la agitación no está presente, puede ser necesario sedar al paciente. Por ejemplo, en presencia de sintomatología intensa y desorganizada, insomnio prolongado, catatonia. En estos casos se recomienda lorazepán (2-4mg/día oral o 1-2mg/día endonosos o intramuscular); las alternativas midazolam 5 mg IM c/hora por 1 a 4 veces; diazepán a dosis de 5 mg IM o clonazepam oral.(3,4,8,9) Para evitar los efectos extrapiramidales puede emplearse el biperideno 4 mg/día. En los pacientes con sintomatología depresiva puede ser útil adicionar ad icionar medicación específica, en la forma como se reseña en el capítulo correspondiente. El nivel de evidencia, para estas intervenciones emerge de estudios y experiencias de largos años, llevados a cabo por grupos diferentes de investigación; por lo tanto la recomendación tiene una evidencia razonable.

7. DELIRIUM 7.1. Introducción y objetivos de la guía El delirium es un cuadro de presentación frecuente; a pesar de los pocos estudios, hay reportes de su presencia presenc ia hasta en un 15% en pacientes médico-quirúrgicos ambulatorios y de hasta 30% en unidades de cuidados 38

 

intensivos (1) ; es significativamente mayor su presentación en pacientes mayores de 60 años(2). Dada su importancia clínica, la guía pretende presentar presenta r los elementos diagnósticos del cuadro y establecer las pautas de manejo en el servicio de urgencias.

7.2. Definición e información marco El “delirium” es un síndrome cerebral orgánico agudo caracterizado por una significativa (3,4,5) alteración de la cognición, la atención y el comportamiento psicomotor. El cuadro suele ser de carácter transitorio y en su inicio existen manifestaciones prodrómicas prodrómic as como inquietud, ansiedad, irritabilidad y alteraciones del sueño. los síntomas más relevantes (5,6,7,8,9) , incluyen alteraciones en: Conciencia: Que va de cambios discretos hasta el coma; en la mayoría de los casos hay una disminución de la excitación y del estado de alerta, pero también se presenta hiperexcitación e hiperalerta. Atención:  Hay una manifiesta incapacidad para prestar atención, mantenerla o discriminar estímulos. Memoria: Presencia de amnesias, especialmente para la memoria reciente e inmediata; pueden presentarse falso reconocimiento y confabulaciones. Orientación: En lugar, lugar, persona y tiempo. Pensamiento: La expresión verbal es incoherente y fragmentada; existen ideas referenciales y delirios, con predominio de los de persecución, mal elaborados, sin estructuración estructuració n ni consistencia; se presentan interpretaciones inadecuadas de los estímulos ambientales. Actividad psicomotora: Generalmente hay una disminución de la actividad, con conductas estereotipadas, perseverantes, automáticas o sin propósito; puede existir la presentación contraria de hiperactividad, con c on conductas agitadas, agresivas o de huida. Entre los compromisos motores se deben anotar las disfasias, apraxias y disgrafia. Sensopercepción: Se presentan ilusiones y alucinaciones. alucinaciones. El área visual es la más frecuentemente comprometida, desde percepciones percepc iones simples (luces, figuras geométricas, colores) hasta otras de mayor complejidad, que pueden ser escenas completas. completas. Es característica la deformación de estas percepciones en forma, tamaño (micropsias, macropsias) macropsias ) o posición. Otro tipo de alucinaciones presentes son las auditivas, táctiles, cinestésicas y cenestésicas. Suelen ser frecuentes la despersonalización y la desrealización. Afecto: Suele ser lábil y fluctuante, con predominio de apatía e indiferencia; son frecuentes la ansiedad y el miedo. Otras alteraciones: Se presenta somnolencia o insomnio, sintomatología autonómica, como taquicardia, fiebre, hipertensi hipertensión, ón, midriasis, sudoración, compromiso neurológico, neurológic o, como ataxia, disártria o mioclonías.  39

 

7.3. Factores predisponentes Aunque eventualmente todas las personas estamos en riesgo de presentar un cuadro de delirium, existen condiciones, que de acuerdo acuerd o a los registros epidemiológicos, se constituyen en factores predisponentes para esta patología: • Pac aciientes an ancianos • Pa Paci cien ente tess po post st-c -car ardi diot otom omía ía • Pacientes qu quemados • Pa Paci cien ente tess con con daño daño ce cere rebr bral al pre previ vio o • Pa Paci cien ente tess co cons nsumi umidor dores es de dro droga gass • Paci cie entes co con n SI SIDA DA (4)

7.4. Causas de “delirium” • TRAU TRAUMA MA DE SIS SISTE TEMA MA NER NERVI VIOS OSO O CENT CENTRA RAL. L. • TOX TOXICAS ICAS:: Alc Alcoho ohol,l, alucin alucinóge ógenos nos,, inhal inhalant antes, es, seda sedante ntes, s, fármac fármacos os de uso médico (anestésicos, analgésicos, anticonvulsivos, antihipertensivos), tóxicos industriales y ambientales). • VASCULA ASCULARES: RES: Hipe Hiperten rtensión, sión, embol embolismo ismo cere cerebral bral,, hemorrag hemorragia ia subara subaraccnoidea, hematoma subdural, vasculitis, falla cardíaca. • INFECC INFECCIONES: IONES: Menin Meningitis gitis,, encefa encefaliti litis, s, absce abscesos, sos, septi septicemia, cemia, neumon neumonia, ia, sífilis, malaria. • NE NEUR UROL OLOG OGIC ICAS AS:: Ep Epililep epsi sia a • MET METABOL ABOLICAS ICAS:: Encefalop Encefalopatí atía a hepática, hepática, uremia, uremia, altera alteracion ciones es hidroele hidroelecctrolíticas, alteración de la glicemia, hipoxia, porfiria, por firia, deficiencia de vitaminas (tiamina, ácido nicotínico, B12, ácido fólico), desnutrición. • ENDO ENDOCRIN CRINOLOGI OLOGICAS: CAS: Hipo o hiperfunc hiperfunción ión de hipóf hipófisis isis,, tiroid tiroides, es, paratiroides, suprarrenales. • P RO ROCE CESO SOSS T UM UMOR ORA A LE LESS (3,5,6,8,10,11)

7.5. Diagnóstico Obviamente, precisa de una buena historia clínica, particularmente el exámen mental y el exámen físico dirigidos a explorar elementos que sugieran alguna etiología. etiología. En el primer capítulo capítulo de estas guías se brindan sugerencias sobre esos aspectos.

7.6. Exámenes de laboratorio Deben incluir determinación inmediata de glicemia, hemograma completo, electrolitos, pruebas prueba s de función renal, enzimas hepáticas, gases sanguíneos, la determinación determinac ión por pruebas séricas o de orina de la presencia de tóxicos o medicamentos, serología.

7.6.1. Otros exámenes El EEG es un examen que provee pistas diagnósticas para algunas causas de delirium y puede ser de utilidad para establecer diagnósticos diferenciales. Es un examen vital para establecer el funcionamiento siendo de utilidad para el diagnóstico etiológico y el monitoreo cardíaco, 40

 

La punción lumbar es útil, en especial si hay sospecha sospec ha de procesos cerebrales infecciosos. Imagenología: De acuerdo a la necesidad de descartar de alguna etiología, resultan de utilidad las radiografías de cráneo, la escanografía, la resonancia magnética, la PET de cerebro y la radiografía de torax. torax .

7.7. Tratamiento  (Recomendación grado C) Existen doslagrupos para el abordaje en los cuales causade delpacientes delirium se conoce, y en losterapéutico: que ésta seaquellos ignora. En el primero, el tratamiento debe dirigirse a la causa que origina el delirium; entre los tratamientos específicos son de importancia la administración administraci ón de glucosa, de tiamina, de electrolitos, de acuerdo a los protocolos previstos para esos casos. (8,11,12) En cuadro tóxicos se debe recurrir a las medidas generales y al uso de antídotos específicos (Ej.: la la naloxona, para los opiáceos). (5) En el caso de ignorarse la etiología, se deben tomar medidas generales. Se recomienda hospitalizar al paciente para una observación ob servación contínua por parte de personal capacitado y el monitoreo de signos vitales. Se debe mantener un ambiente ventilado, ventilado , con buen manejo de luz y (11) sonidos, con pocos estímulos externos, y donde el paciente pueda orientarse en el tiempo. Se le debe tranquilizar, tranquilizar, al igual que a la familia, e involucrar a ésta en el apoyo psicosocial al enfermo. Una vez evaluado en su estado mental, no debe insistirse en los déficits del paciente, al dialogar con él, para evitar ansiedad ansi edad y agitación. La medicación psiquiatrica recomendada, incluye: • Halo Haloper peridol idol,, como como neuro neurolép léptico tico de elecc elección. ión. Si el comp compromi romiso so es leve se puede usar la vía oral: 2 a 10 mg cada 12 horas, de a cuerdo a la necesidad. Si hay agitación o dificultad con la vía oral, se recomienda rec omienda la misma medicación por vía intramuscular intramusc ular o endovenosa en la forma que se describe en el capítulo de agitación (3,8,11). • Para paci paciente entess que haya nece necesida sidad d de sedar sedar,, se recom recomiend ienda a el uso de benzodiazepinas, en la forma que se describe en el capítulo de agitación a gitación (3,13) .

7.8. Recomendaciones Para la obtención de evidencia local, se hace necesario para el país, realizar estudios de seguimiento, de tipo multicéntrico.

8. TRASTORNOS SOMATOMORFOS 8.1. Definición e información marco Se llaman SOfísica, SOMA MATOMORFOS TOMORFOS loscausas estadopsicoemocionales. estados s en los cuales hay presencia de TRASTORNOS sintomatología derivada de Son los más importantes en el área de atención de urgencias:  41

 

8.2. Trastorno conversivo Se presenta como la alteración de una función física, en forma súbita, sin la presencia de patología orgánica que la sustente y ante la evidencia de factores psicológicos relevantes, como precipitantes y acompañantes. Es de importancia tener muy claro que los síntomas NO SE PRODUCEN A VOLUNTAD VOLUNT AD DEL PACIENTE y que el compromiso, fundamentalmente, afecta funciones de la órbita NEUROLOGICA. Los síntomas más comunes son: • AL ALTE TERA RACI CION ONES ES MOT MOTORA ORASS Y SEN SENSO SORI RIAL ALES ES a. Paráli Parálisis, sis, anestesia anestesia o analgesia analgesia de extremida extremidades, des, que regularme regularmente nte no son coherentes con el patrón de inervación, sino que qu e responden a una funcionalidad socialmente percibida; ejemplo. la “anestesia en guante” b. Ataxia, alteraci alteraciones ones de la marcha marcha con movimien movimientos tos dramáticos dramáticos e inestables, sin que el paciente se caiga. c. Di Disf sfag agia ia,, af afon onía ía.. d. Ce Cegu guer era, a, ano anosm smia ia.. • PE PERD RDID IDA A DE DE LA CO CONC NCIE IENC NCIA IA • CRISI CRISISS CONVULSI CONVULSIV VAS (PSEUD (PSEUDOCONV OCONVULSIO ULSIONES) NES),, en las cuale cualess no hay pérdida del conocimiento; los movimientos semejan convulsiones musculares pero no siguen su patrón, resultando extraños o extravagantes;; si el paciente cae cuida de no hacerse daño; por lo general extravagantes la crisis sucede cuando el paciente está acompañado y no hay presencia de otra sintomatología, como relajación de esfínteres, conservándose los reflejos corneal, pupular y osteotendinosos. Suele ser característico, en el trastorno conversivo, un comportamiento indiferente o de desdén con respecto a la sintomatología más relevante (“Bella indiferencia”). Para el diagnóstico se debe establecer la presencia de una situación estresante y tratar de definir una “ganacia secundaria”; así como certificar la ausencia de una lesión neurológica y de SIMULACION; los elementos presentados con anterioridad son útiles para ello.(1,2,3,4,5,6)

8.2.1. Guíaes para en urgencias El objetivo extinguirlala intervención crisis y tratar la sintomatología conc omitante, concomitante, como la ansiedad; el el paciente necesitará necesitará un trabajo psicoterapéutico posterior,, que no está cubierto en los objetivos de la presente guía. posterior Sedando al paciente se logra el manejo de la ansiedad y se facilita el abordaje psicoterapéutico de crisis; se recomienda el uso de las benzodiacepinas en la forma descrita para los trastornos de ansiedad.(1,2,3)

8.3. Trastorno de somatización En este cuadro el paciente presenta una lista sintomática, generalmente generalment e de larga data, para la cual no hay evidencia de alteración orgánica; ha requerido de consultas consulta s médicas repetidas y existe una tendencia a la automedicación. Los síntomas puede presentarse en todos los sistemas y cubre prácticamente todos los de la semiología clásica, los más frecuentes son: 42

 

vómitos, náuseas, mareos, dolor en las extremidades, disnea, palpitaciones, amnesia, dificultad para la deglución, afonía, sordera, visión borrosa, visión doble, dolor quemante en órganos sexuales o el recto, menstruación dolorosa. Se requiere de la presencia de varios de ellos para hacer el diagnóstico (el DSM-IV pide 13 síntomas como mínimo). (1,2,3,4,7)

8.3.1. Guía para la intervención en urgencias Como ninguna otra patología, tipo de trastornos necesita de la intervención de un médico integral,este quién además de la habilidad para la identificación identificac ión de síndromes orgánicos, tenga la capacidad capac idad de escuchar, escuchar, apoyar,, y sugerir con una actitud empática al paciente. En la clarificación, apoyar la educación y la acción psicoterapéutica se encuentra lo fundamental de esta intervención. Todo esto nos pone de manifiesto que una atención a tención de urgencia no es necesariamente medicamentosa. Opcionalmente, si hay ansiedad o agitación pueden hacerse formulaciones farmacológicas, como las recomendadas en los apartados de estas guías,. (1,2,3)

8.4. Hipocondriasis Es unen trastorno crónico (mínimo de meses de duración), que consiste una creencia, no delirante, de seis poseer una enfermedad grave, basado en sensaciones o síntomas que son mal interpretados y ante la ausencia real de enfermedad orgánica u otro tipo de patología psiquiátrica. Para el diagnóstico es necesario el descarte juicioso juicio so de alteración orgánica; es de utilidad la historia de múltiples consultas y la persistencia de preocupaciones a pesar del criterio médico de ausencia de patología grave. El tratamiento en urgencias es similar al descrito para p ara el trastorno de (1,2,3,4) somatización.

8.5. Otros trastornos somatomorfos En la clínica clásica se describen otros trastornos, pero por su tipología y forma de presentación presenta ción es infrecuente su consulta a un servicio de urgencias. A manera ilustrativa y por su valor en el diagnóstico diferencial se reseñan brevemente:

8.5.1. Trastorno dismórfico corporal Una preocupación excesiva, no delirante, sobre la creencia de poseer un defecto físico, generalmente en el rostro; es un padecimiento crónico que significa muchas consultas médicas médic as y el sometimiento a cirugías (2,3) cosméticas.

8.5.2. Trastorno psicosomático del dolor Preocupación crónica por un dolor (mínimo seis meses), sin que después de quede evidenciade un estresores mecanismo fisiopatológ fisiopatológico ico queevaluación lo explique;adecuada se acompaña d een de la presencia para el paciente,  43

 

quién ha hecho un hábito de la consulta médica y el consumo de analgésicos. Estos pacientes son tributarios de psicoterapias extensas y del manejo de síntomas psiquiátricos colaterales (ansiedad, depresión).(2,3,8)

8.6. Evidencia, grado de recomendación Salvo para el manejo de la ansiedad, para lo cual c ual hay una evidencia razonable, los enfoques terapéuticos de estos trastornos se basan en las opiniones de expertos, lo que decir,, recomendaciones recomendacione s de grado C. resulta en una poca evidencia, es decir Es recomendable el seguimiento estructurado de cuadros somatoformes, en estudios estudios multicéntricos, multicéntricos, para para definir tipos de presentación e intervenciones adecuadas para nuestro país.

9. URGENCIAS PSIQUIA PSIQUIATRICAS TRICAS POR ABUSO DE SUSTANCIAS 9.1. Definición Una sustancia psicoactiva es definida como aquella que cuando cuand o es consumida puede el a estado demal conciencia. Todas las sustancias psicoactivas estánalterar sujetas abuso, uso y dependencia física o psicológica. De acuerdo con el DSM IV los criterios para definir abuso de sustancias son: A. Un patrón patrón de uso de sustancias sustancias que que conduzca conduzca en un período período de de 12 meses a un compromiso clínico manifestado por: 1 . Uso recurre recurrente nte de susta sustancia nciass que result resulta a en una una falla falla para el el desempe desempeño ño de obligaciones en el trabajo, educación, hogar. 2. Uso recurrente recurrente de sustancias sustancias en circunstanci circunstancias as en las cuales cuales es físicamente riesgoso. Ejemplo: conduciendo un vehículo. 3 . Recur Recurrent rentes es problema problemass legales legales relaci relacionado onadoss con el abuso abuso de sustan sustancias. cias. 4 . Continuar Contin uaro con el abuso abuso de la sustancia acausados sustancia pesar de haber pesar tenido proble problemas sociales interpersonales recurrentes o exacerbados pormas los efectos de la substancia. (4,3) En relación con las diversas sustancias de abuso en nuestro medio, se proponen a continuación las situaciones más frecuentes a las cuales se ve enfrentado el médico.

9.2. Tipos de sustancias y manejo 9.2.1. Alcohol Se informa una ingesta de alcohol. En relación con su comportamiento habitual se observan cambios en el Paciente mismo: m ismo: “se percibe como haciendo cosas diferentes por quienes le rodean” De acuerdo con la severidad de la intoxicación, al examen se encuentra: • Un discur discurso so en en el que que no hay nex nexos os asoci asociati ativos vos entr entre e las las ideas. ideas. 44

 

• Incoordinaci Incoordinación ón motora motora,, especia especialment lmente e detect detectable able en los movim movimiento ientoss al desplazarse. • Post Posterio eriormen rmente te el paci paciente ente adop adopta ta una postu postura ra inesta inestable; ble; le es difí difícil cil permanecer de pie. • N ist ag m u s. • Al Alte tera raci ción ón en el com compo port rtam amie ient nto. o. • ltera lteración ción en las las memoria memoriass y la la atención atención;; le es difícil difícil local localizar izar lugare lugaress previamente conocidos, y es incapaz de seguir a un interlocutor en su discurso. La intoxicación alcohólica podría llevar finalmente al estupor y coma. Siempre deberá descartarse otra condición médica que explique los síntomas. (4)

9.2.1.1. Tratamiento Existe una serie de medidas básicas dirigidas a llevar al paciente pac iente hacia la estabilización: 1. Man Mante teni nimi mien ento to de de la ví vía a aére aérea. a. 2 . Hidra Hidratació tación n acord acorde e a su balan balance ce hidr hidroele oelectrol ctrolític ítico. o. 3. Cont Control rol de de líquid líquidos os adminis administrad trados os y elim eliminad inados. os. 4 . Vigila Vigilarr la posibi posibilidad lidad de regurgita regurgitación ción por por el riesgo de broncoaspi broncoaspiración ración.. 5. Inmov Inmoviliz ilización ación para para protecció protección n del paciente paciente,, si las circunst circunstanci ancias as lo requieren(1,2). A todo paciente que haya presentado una intoxicación alcohólica se le deberá: A. Aplicar pruebas de laboratorio laboratorio para detección detección de sustancias sustancias (5,7) B. Apl Aplica icarr cue cuesti stiona onario rio CAG CAGEE(6) para alcoholismo: 1 . Ha usted usted sentido sentido la la necesidad necesidad de suspend suspender er su consumo consumo de alcohol alcohol? ? 2. Las person personas as que le rodean rodean o algui alguien en más ha critica criticado do su consumo consumo de de alcohol? 3 . Se ha senti sentido do usted usted mal o culpable culpable sobre la manera manera de bebe beber? r? 4 . Ha conside considerad rado o el beber beber en la maña mañana na como una una manera manera de calmar calmar sus sus nervios o para superar su guayabo? *Dos o más respuestas positivas implican un problema en el alcohol.

9.2.1.2. Sindrome de Retiramiento del Alcohol Este síndrome se presenta posteriormente a la suspensión del alcohol después de un consumo aumentado, prolongado o a niveles tóxicos. Dos o más de los siguientes síntomas se desarrollan en un u n período de horas o pocos días: 1. Se presenta presenta enviden envidencia cia de hiperacti hiperactividad vidad autonómic autonómica. a. Ejemplo: Ejemplo: taquicardia, sudoración. 2. Tem embl blor or exag exager erado ado de man manos os.. 3. Ins Insomn omnio io de concil conciliac iación ión,, interme intermedio dio o termin terminal. al. 4. Na Naus usea ea o vóm vómit ito. o. 5. Aluci Alucinacio naciones nes o ilusion ilusiones es de caráct carácter er visua visual,l, tacti tactill o audit auditivo. ivo. 6. Ag psicom omot otririz. z. 7. Agit Ansitac ieació daión dn. psic 8. Con Convul vulsi sion ones es tip tipo o gran gran mal mal..  45

 

9.2.1.2.1. Tratamiento (Recomendación grado B) En primer lugar deben establecerse las mismas medidas que en el caso de la intoxicación alcohólica. A ello se adiciona la administración de Tiamina 100-200 mg Administrar diazepán 10-20 mg vía oral o intramuscular para suspender síntomas de retiramiento. Repetir la dosis cada una o dos horas, hasta que el paciente pac iente esté calmado. Si se presenta una convulsión, deberá impregnarse con difenilhidantohina 15 mg/Kg de peso, diluídos en 100 c.c. de d e solución salina y  (1,2) administrados en una hora en infusión i.v.

9.2.2. Anfetaminas o cocaina 9.2.2.1. Síntomas y signos de intoxicación

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Euforia o aplanamiento en el afecto; en ocasiones ansiedad. Los comportamientos se tornan repetitivos. El paciente presentará dos o más de los siguientes síntomas: Dila Di lata taci ción ón pup pupililar ar.. Taqu aquica icardi rdia a o bra bradic dicar ardia dia.. Ten ensió sión n arteria arteriall elevad elevada a o dis dismin minuíd uída. a. Sudoración. Nau ause sea a o vó vómi mito to.. Al exám exámen en se se evide evidenci ncia a pérdi pérdida da de pes peso. o. Se pue puede de pre prese sent ntar ar agi agita taci ción ón.. Debilidad Debilida d muscular muscular,, depresi depresión ón respirator respiratoria, ia, arritmias cardíacas cardíacas.. Confu Co nfusi sión ón,, convu convuls lsio ione nes, s, coma. coma.

9.2.2.2. Tratamiento (Recomendación grado C) El tratamiento de la intoxicación está dirigido a una vigilancia cardiorrespiratoria. En el caso de agitación se seguirá el tratamiento tratamiento propuesto. (V (Ver er capítulo de Agitación).

9.2.3. Marihuana 9.2.3.1. Manifestaciones de la intoxicación 1. Uso Uso reci recien ente te de de mari marihu huan ana. a. 2. Compo Comportam rtamient iento o caracteriz caracterizado ado por euforia euforia,, ansiedad, ansiedad, sensació sensación n de enlentecimiento enlenteci miento del tiempo, compromiso del juicio. 3. Dos o más más de los los sigu siguie ient ntes es sig signos nos:: A. Inyección conjuntival. B. Incremento del apetito. C. Boca seca. D. Taquicardia.

9.2.3.2. Manejo (Recomendación grado C) 46

 

1. Hidr Hidrat atac ació ión n aprop apropia iada da,, 2. Contr Control ol de líqu líquidos idos admin administr istrados ados y elim eliminad inados, os, 3. Se Sedac dació ión: n: Mid Midaz azol olam am 5 mg via via IM IM

10. URGENCIAS PSIQUIATRICAS GERIATRICAS 10.1. Definición La demencia ocurre al menos en el 5% de la población mayor de 65 años. Algunas estimaciones sugieren que al menos un 20% de la población estaría afectada al sobrepasar sobrepasar los 80 años por dicha patología. La enfermedad de Alzheimer es responsable por aproximadamente aproximadam ente el 60% de los casos de demencia en pacientes mayores de 65 años. Los cambios de comportamiento y los síntomas psicóticos en estos pacientes son difíciles de manejar para el personal médico y paramédico que los tiene a su cargo. Hasta hace poco tiempo, estos síntomas habían recibido pocas evaluaciones sistemáticas desde el punto de vista de su tratamiento.(1,5)

10.2. Condiciones asociadas con agitación y agresión en el anciano • • • • • • • • • • • •

Enferm Enfe rmed edad ad de de Alzh Alzhei eime merr. Enfermedad Enferme dad cereb cerebrovas rovascular cular,, infart infarto o y demen demencia cia multi multiinfar infarto. to. Deli rium. Tra rast stor orno noss del del sue ueñ ño. Trast Tr astorno ornoss senso sensoria riales les,, audit auditivo ivoss o visua visuales les.. Tras Tr asto torn rnos os ca card rdio iova vasc scul ular ares es.. Enfe En ferm rmed edad ad de Pa Park rkin inso son. n. Tum umor ores es ce cere reb bra rale les. s. Infecc Inf eccion iones es del del sis siste tema ma nerv nervio ioso so cent central ral.. Epilepsia. Tras asto torn rnos os de de ansi ansied edad ad.. Tra rast stor orno noss psi psicó cóti tico cos. s.

10.3. Medicaciones y fármacos asociados con agitación y agresión en el anciano • • • • • •

Alcohol. Analgésicos. E stero i d es. A n t i d e p r e s i vo s . Anti An tipa park rkin inso soni nian anos os.. Anfetaminas.

• Drog Dr ogas as ase ntic icol olin inér érgi gica s.nóti Agen Ag ente tessant seda dant ntes es o cas. hipnó hip tico cos. s. • A n t i s i c ót i c o s .  47

 

10.4. Características de la agitación en el anciano Reactiva Irrefl exi va Sin pr opósit o Explo si va P er i ó di ca

: : : : :

Disparada por estímulos leves. No premeditada. No tiene tino ni metas. No es de aparición gradual. Estallidos breves.

Eg od i s t ón i ca

:

Paciente molesto por su comportamiento (6).

10.5. Principios de farmacoterapia para agitación y agresión en el anciano • • • • • • • • • • • • • • • •

Al iniciar la entrevista: Tra rata tarr de es esta tabl blec ecer er la ca caus usa. a. Tomar una his histori toria a médica médica y reali realizar zar un examen examen físi físico. co. Entrev Ent revist istar ar los los miembr miembros os de la fami famililia; a; obtene obtenerr histor historia ia social. Obten Obt ener er his histor toria ia sobr sobre e cons consumo umo de alc alcoh ohol. ol. Al inicio del tratamiento con psicofármacos Inic In icia iarr len enttam ame ent nte e. Evalua Eva luarr perm permane anente ntemen mente te la cond condici ición ón clí clínic nica a del del paciente. Monito Mon itoriz rizar ar las las inte interac raccio ciones nes med medica icamen mentos tosas. as. Aument Aum entar ar la la medic medicaci ación ón sisi la res respue puesta sta es parc parcial ial.. Real Re aliz izar ar inte intent ntos os por por dismi disminui nuirr la medi medicac cació ión. n. Según Seg ún las cara caracte cterís rístic ticas as del cuad cuadro ro clíni clínico, co, consi consider derar ar revisión de los principios para agitación. Consid Con sidera erarr las las sig siguie uiente ntess posi posibil bilida idades des:: Benzodiacepinas. Drog Dr ogas as ant antis isic icót ótiica cas. s. Ant ntiico conv nvul ulsi siva van nte tes. s. Anti An tidep depre resiv sivos os se serot rotoni oniné nérgi rgicos cos.. Bu s p i r o na .

10.5.1. Tipos de fármacos a utilizar (Recomendación (Recomendaci ón grado C):

10.5.1.1. Benzodiacepinas • • -

Utilic Util ice e benz benzodi odiaz azepi epinas nas de acci acción ón cort corta. a. Efect ctos os col cola atera ralles: Excesiva sedación. Dist Di sturb urbios ios mot motore oress caract caracter eriz izado adoss por pob pobre re coord coordin inaci ación ón.. Alte Al tera raci cion ones es de la mo modu dula laci ción ón af afec ecti tiva va.. Comp Co mpro romi miso so de la me memo moriria. a. Con Confu fusi sión ón..

- Depe De pend nden a, sobred sobr edosi osis, s, sí.ndrom sínd rome e de ret retirirami amien ento. to. Viol Vi olen enci cia aenci ocia, rabi ra bia a para pa radó dóji jica ca. • Ven entaj tajas as:: Se Sedac dació ión n ráp rápida ida.. Ans Ansiol iolit itic icos. os. 48

 

10.5.1.2. Lorazepán 0.5 - 1 mg vía oral o 0.25-0.5 mg vía I.M. • Rep Repita ita cada cada una una o dos dos horas horas hasta hasta que que el paci pacient ente e este este en cal calma. ma. • Una vez vez que que el el pacien paciente te no no este este agita agitado, do, manté manténgal ngalo o en el máxim máximo o de la dosis. • Si el el pacien paciente te no no está está agitado agitado por 48 48 horas horas dismi disminuya nuya la dosis dosis gradualmente a razón del 10% /día, de la dosis más má s alta utilizada.(4)

10.5.1.3. Drogas antipsicóticas Su utilización depende del perfil de efectos colaterales. • • • • • • •

Efectos colaterales: Seda Se daci ció ón exc xce esiva. H ip ot e n s i ó n . C o n fu s i ó n . Sínt Sí ntom omas as pa park rkin inso soni nian anos os.. Dissqu Di quiines esiia ta tard rdíía. Sínd Sí ndro rome me ne neur urol olép épti tico co ma malilign gno. o. Ventajas: sedación rápida y efecto antisicótico. Haloperidol Se admin administ istra ra 0.25 0.25 - 0.5 0.5 mg vía oral oral o 0.2 0.255 mg I.M. I.M. cada cada hora hora hasta hasta

la agitación sediv encuentre controlada. • que Posteri Post eriorme ormente nte se divide ide la dosi dosis s total total dia diaria, ria, en toma tomass cada cada sei seiss horas horas • Cuan Cuando do el paci pacient ente e no est esté é agitado agitado por un un períod período o de 48 48 horas horas se se disminuye gradualmente a razón de 25% día, de la dosis más alta utilizada. (3,4) Risperidona Dosis inicial: 0.5 mg Dosis terapeútica promedio: 1-6 mg por día. Efectos colaterales: Síntomas extrapiramidales. Ventajas : menos efectos colaterales que los antisicóticos standard. Clozapina Dosis inicial : 6.25 mg Dosis terapeútica promedio : 25-200 mg por día. Efectos colaterales: • Agr gra anul ulo oci cittosis. • C o n v ul s io n e s . • H ip ot e n s i ó n . • Adormecimiento. • Ef Efec ecto toss anti antico coliliné nérg rgic icos os.. • No sín sínto toma mass ext extra rapi pira rami mida dale less (3) . La risperidona y la clozapina se consideran en caso de agitaicón crónica • Si de desp spué uéss de de 6 se sema mana nass el el haloperidol  o lorazepan no pueden ser

disminuídos sin reaparición reaparici ón de los síntomas de agitación reevalúe el plan de tratamiento. • No ma mant nten enga ga su pa paci cien ente te co con n haloperidol  por más de 6 semanas, excepto por agitación secundaria a sicosis.  49

 

10.6. Farmacoterapia en agitación crónica 1. 2. 3. 4.

La farmacoterapia en la agitación crónica comprende varias opciones: Anti An tisi sicó cóti tico cos. s. Anti An ticon convu vuls lsiv ivan ante tes. s. Inhibi Inh ibidore doress sel selecti ectivos vos de de la recap recaptac tación ión de de seroto serotonin nina. a. Bu s p i r o na .

10.6.1. Anticonvulsivantes Acido Valproico Valproico::

• • • • •

Dosis inicial : 125-250. Dosis terapeútica promedio : 250-1000 mg

Efectos colaterales: Temblor. Ganancia de peso. Adormecimiento. Mole Mo lest stia iass gastr gastroi oint ntes esti tina nale les. s. Hepatotoxici cid dad. Ventajas: Anticonvulsivante y estabilizador del afecto af ecto

10.6.2. Antidepresivos serotoninérgicos (inhibidores selectivos de recaptación de serotonina)

• • • •

• • • • • • • • • • • 50

Ejemplo: Fluoxetina. Sertralina Dosis inicial: 25 mg día. Dosis terapeútica promedio : 50-100 mg Efectos colaterales: Inte In tera racci ccion ones es me medi dica came ment ntos osas as.. Ansiedad. Naúsea y diarrea. Disf sfu unci ción ón sex exua uall. Ventajas: Dosis una vez al día. Antidepresivos. Buspirona Dosis inicial : 5-7.5 mg Dosis terapeútica promedio : 30-60 mg Efectos colaterales: Vértigo. Cefálea. Nerv rviios osiismo mo,, naús naúse ea. Ventajas: No sedante. No ex exac acer erba ba sí sínt ntom omas as de depr pres esiv ivos os.. No dependencia. No com compro promis miso o cogn cognit itivo ivo ni si sicom comoto otorr. No in inte tera racc cció ión n con con al alco coho hol.l. No efecto efectoss de reti retirami ramiento ento o efectos efectos de rebot rebote e entre entre las dosis dosis.. Poca Po cass inte intera racci ccion ones es med medic icam amen ento tosa sas. s. Segur Se gurid idad ad en el cas caso o de de sob sobre redo dosi sis. s.

 

11. HIPERACTIVIDAD EN NIÑOS 11.1. Definición Este síndrome clínico se caracteriza por desatención, impulsividad impu lsividad e hiperactividad. Los niños que lo padecen generalmente presentan alteraciones en alguna de estas áreas, aunque en grados variables. El trastorno se manifiesta con intensidad diferente en todas las actividades y situaciones, pero una pequeña proporción de niños sólo lo exhibe en casa o en la escuela.

Recepción

Consultorio médico

Entrevista familiar   Anamnesis  Examen fisico Examen mental

Diagnóstico etiológico

Plan terapéutico

No farmacológico   Farmacológico   GRAVEDAD Asociación con otros Interconsulta al   especialista

GRAVEDAD LEVE  Comprensión y   colaboración   problemas   familiares

Salida con remisión al CAA

Flujograma 3.  51

 

La desatención se refleja por la desorganización y desestructuración desestructu ración de las actividades que emprenden y que mayoritariamente no concluyen. La impulsividad se observa en la incapacidad de esperar turnos y en las interrupciones frecuentes al desarrollo de las clases o a quién habla. La hiperactividad es observable en la incapacidad de guardar quietud y compostura, así sea por breves momentos, a lo que se ha llamado “siempre con el motor en marcha” (2,3,4).

11.2. Clasificación A . Po Porr se seve veri rida dad: d: La severidad está dada por el asocio al trastorno de otros problemas como comportamientos por oposición desafiante, trastorno de conducta (T.C.) (T .C.) con agresión, ansiedad ansied ad y depresión. B. Po Porr pre prese sent ntac ació ión n (3,4): 1. Tr Trastorn astorno o por défici déficitt de atenció atención n con hiper hiperactiv actividad idad (TDAH) (TDAH).. 2. Tra Trastorno storno por por déficit déficit de atención indifer indiferenciado enciado (TDAI), o sin hiperactividad. 3 . Tra Trastorno storno por por déficit déficit de atenci atención ón asociado asociado con con trastorno trastorno por por oposición oposición desafiante (TOD) y trastorno de conducta (TC) con agresión. 4. Tr Trastorn astorno o por défi déficit cit de de atenci atención ón con con depre depresión sión.. 5. Tr astorno orno por p déf atención atenci ón ansiedad ansi edad. . me de Guilles 6 . Trast Trastorno Tra storno por por or défici défiicit déficit citt de de atenci atención ón con con tics o síndrome síndro Guilles o de de la Tourette. C. Po Porr et etio iolo logí gía a (3,4): Pueden actuar como factores predisponentes: 1 . Bioló Biológicos: gicos: Las anomalía anomalíass del SNC, como como la presen presencia cia de neurot neurotoxinas oxinas,, la epilepsia, y la parálisis cerebral. 2 . Psicos Psicosociales ociales:: Los ambien ambientes tes caóticos caóticos y desorganiz desorganizados, ados, el el ser víctim víctimas as de abuso durante la infancia o crecer en ausencia de criterios educativos. educ ativos.

11.3. Criterios diagnósticos (síntomas y signos) A. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Trastorno de déficit de atención con hiperactividad(1) Una alteración alteración de por lo menos menos seis meses de evolución, con un mínimo de ocho de los síntomas siguientes: Inquietu Inqu ietud d frecuente frecuente,, que se aprecia aprecia por por movimien movimientos tos de manos manos o pies pies o por moverse en el asiento (en los adolescentes puede estar limitado a sensaciones subjetivas subjetivas de impaciencia o inquietud). Dificulta Difi cultad d para perman permanecer ecer senta sentado do cuando cuando la situaci situación ón lo requier requiere. e. Fácil distract distractibili ibilidad dad por estímul estímulos os ajenos ajenos a la la situación situación.. Dificultad Dificu ltad para para guardar guardar turno turno en en los juegos o situacione situacioness de grupo. grupo. Frecuenci Frecu encia a de respuest respuestas as precipit precipitadas adas antes antes de que se acaben acaben de de formular las preguntas. Dificultad Dificul tad para seguir las instruccion instrucciones es de los demás demás (no debído a

negativismo, o a error de comprensión). comprensión). Por ejemplo, no finaliza las tareas que se le encomiendan. 7 . Difi Dificulta cultad d para mant mantener ener la atenci atencion on en en tareas tareas o acti actividad vidades es lúdica lúdicas. s. 52

 

8 . Fre Frecue cuente ntess cambios cambios de una una activi actividad dad incomp incomplet leta a a otra. 9. Difi Dificult cultad ad para juga jugarr con con tran tranquil quilidad idad.. 10. A menudo habla excesivamente. Verborrea. Verborrea. 11. A menudo interrumpe o se implica en actividades de otros niños. Por ejemplo, interrumpiendo el juego que han comenzado. 12. A menudo, no escucha lo que se le dice. 13. A menudo, pierde cosas necesarias para una tarea o actividad a ctividad escolar. escolar. Por ejemplo: lápices, libros y cuadernos, juguetes. 14. riesgos A menudo, realiza actividades físicas peligrosas peligro sas sin evaluarpor losejemplo: posíbles (no con el propósito de buscar emociones fuertes); cruzar una calle de d e mucho tráfico sin mirar. mirar. B. Com Comie ienzo nzo ant antes es de de los los siete siete año años. s. C. No reúne los criterio criterioss para el diagnóstico diagnóstico de trastorn trastorno o generalizado generalizado del desarrollo. Nota: Se entenderá reunido el criterio sólo si la conducta es más frecuente que la observada en la mayoría de los niños con c on edad mental similar.

11.4. Ayudas diagnósticas Ver capítulo general de historia clínica y examen psiquiatrico psiquiatric o formal. formal .

11.5. Plan de tratamiento

Los esquemas de tratamiento han utilizado modalidades múltiples y los más exitosos integran acciones médicas, psicológicas, psicosociales y psicopedagógicas. A. Medi Medidas das gener generale aless no farmac farmacológ ológicas icas (3,4) 1 . Establ Establecer ecer una comuni comunicación cación cálida cálida,, espera esperanzador nzadora a y clara, tanto con el paciente como con sus familiares para explicar el síndrome, los problemas asociados y su tratamiento. 2. Estimular un compromiso compromiso con el tratamie tratamiento nto por por parte parte del propio paciente y de sus familiares, enfatizando que es a largo plazo y requiere de intervenciones inter y pluridisciplinarias con la participación activa la familia. 3. de Promover el entendim entendimiento iento del trastorn trastorno o y su comprensión comprensión,, mitigar mitigar los los sentimientos de culpa de los padres, desmitificar el lenguaje biomédico y colaborar con la familia para elaborar elaborar un lenguaje operativo operativo sobre el diagnóstico y aspectos del tratamiento. 4 . Ofrec Ofrecer er apoyo apoyo a las posíbles posíbles reacci reacciones ones de pesar pesar,, producidas producidas cuando cuando la familia entiende el significado del diagnóstico. B. Tr Tratam atamien iento to farmacol farmacológic ógico o (Recomen (Recomendaci dación ón grado grado C) 1. Si no exist existen en contrai contraindica ndicacione cioness para para los esti estimulan mulantes. tes. a. De primera primera elección elección elmetilfeni elmetilfenidato dato (MF) para niños niños de seis seis años en adelante. Dosis usual: de 0.3 a 0.5 mg/kg. dos o tres veces por día. Preferiblemente dar la última dosis antes del medio día. No suministrar dosis superior a 60 mg (2,3,4,5,7,8,10) b. Prese Presentaci ntación: ón: Metilfe Metilfenidat nidato, o, tabletas tabletas por 10 mg.  53

 

2. Si existe existen n contrain contraindicac dicacione ioness para los los estimul estimulante antes. s. a. Pri Primer mera a elec elecció ción: n: Imi Imipra pramin mina. a. Dosis usual: de 0.5 a 3 mg/kg/día, Dosis inicial: de 0.3 mg/kg (comúnmente de 10 a 25 mg, haciendo incrementos cada cuatro días hasta alcanzar la dosis de mantenimiento con control de síntomas y mínimos efectos adversos). (3,4,5,7,8,9). b. Pre Presen sentac tación ión:: gragea grageass de 10 y 25 25 mg Cápsulas de 75 mg (pamoato) para adolescentes mayores. 3a.. Trastorno Tra storno por déficit por défi cit de atenci atención ón con trastornos trasto rnos eslas pecíficos asoc iados. Con ansiedad ans iedad y depresión: iniciar imipramina imipramin a aespecífic las dosisos yaasociados. recome recomenndadas. (3,4,5) b. Con pobre pobre cont control rol de de impuls impulsos os y agresi agresión: ón: Iniciar metilfenidato según posólogía ya recomendada. c. Con tics tics o con el el síndrome síndrome de Gilles Gilles de la Touret Tourette. te. (1) De elección, la clonidina clonidina en dosis de 0.1 a 0.3 mg/día mg/día en una toma (3,4). (2) Present Presentación: ación: comprimidos comprimidos por 0.150 mg

12. FARMACOTOXICOLOGIA DE LAS DROGAS PSIQUIATRICAS La mayoría de como los psicofármacos psicofármaco s nosus afectan sistema único neurotransmisores, tampoco están efectosun localizados sólo ende el cerebro. El tratamiento de los efectos secundarios es similar independientemente del fármaco que el paciente esté tomando. En los servicios de urgencias psiquiátricas la causa de consulta más frecuente por efectos adversos, son los trastornos motores inducidos por neurolépticos, neurolépti cos, debido al impacto que causan en el paciente muchas veces al abandonar el tratamiento.

12.1. Trastornos motores inducidos por neurolépticos 12.1.1. Parkinsonismo Caracterizado por temblor, temblor, acentuado en reposo, rigidez y bradiquinesia. El 90% se presenta en los primeros tres meses. Los varones de edad y las las mujeres tiene mayor riesgo de padecerlo 1. No existe acuerdo en relación relación con el beneficio beneficio de la profilaxis. No obstante, una vez aparezcan los síntomas extrapiramidales se deben seguir las siguientes recomendaciones: 1. Reducir la dosis del neuroléptico. 2. Dar medicación anti-sistema extrapiramidal y 3. Cambiar el neuroléptico. Los principales medicamentos anti-sistema extrapiramidal son los antiparkinsonianos, antiparkinsonian os, en primer lugar, lugar, como el biperideno 2 mg vía oral cada ca da ocho horas. En etapas agudas a veces es necesario aplicar una ampolla de 5anteriormente. mg vía intramuscular y luego continuar la vía oral a la dosis recomendada recomendad a 54

 

En segundo lugar tenemos la difenhidramina (antihistamínico) se suministra en dosis de 25 mg vía oral cada seis horas, o una ampolla de 50 mg intramuscular, intramuscular, para continuar luego la vía oral. En tercera línea hay una gama diversa de fármacos fárma cos con eficacia comprobada, que se pueden utilizar indistintamente: Trihexifenidilo, Trihexi fenidilo, 2 mg cada ocho horas. horas. Lorazepán, una benzodiacepina benzodiacepina,, 1 mg vía oral cada ocho horas. Con frecuencia hay tolerancia al desarrollo de los efectos parkinsonianos, por se debe 2 continuidad del tratamiento, luego de cuatro a seis eso semanas de evaluar iniciadola .

12.1.2. Distonia aguda Cerca del 10% de los pacientes presentan distonía distonía como efecto adverso de los antipsicóticos; en el 90% de los casos ocurre en los primeros cuatro a cinco días. Puede afectar el cuello, la mandíbula, la lengua, y el cuerpo completo. Las crisis oculógiras (movimiento lateral y ascendente de los ohos) son raras y se presentan posteriormente, al igual que la disartria y la disfagia. La distonía es más frecuente en hombre jóvenes y con drogas de alta potencia, o de depósito, o de aplicación intramuscular intramusc ular.. Puede fluctuar espontáneamente, la falsa impresión de que el movimiento es histérico o de controldando voluntario. El tratamiento inicial debe hacerse con antiparkinsonianos, como biperideno (una ampolla de 5 mg, vía intramuscular). En segunda línea se cuentan los antihistaminicos, como la difenhidramina (50 mg, vía intramuscular).. Continuar después con profilaxis. intramuscular) profilaxis. En términos generales, generales, se utilizan los mismos fármacos y dosis que en el parkinsonismo.

12.1.3. Acatisia aguda Es una sensación subjetiva y objetiva de inquietud motora, que conduce a que el paciente esté agitado y que se sienta disfórico. Los síntomas pueden atribuirse equivocadamente a psicósis, agitación o falta de cooperación1. Aparece en cualquier momento durante el tratamiento. Una vez hecho el diagnóstico se debe reducir la dosis del antipsicótico y se deben suministrar bloqueadores beta adrenérgicos, como com o el propanolol (30-120 mg día). Si no responde al betadrenérgico, se debe cambiar por un antiparkinsoniano, como el biperideno o trihexifenidi trihexifenidilo lo (2-6 mg/día). Si tampoco responde a los antiparkinsonianos, cambiar por una benzodiacepina. En última instancia cambiar el neuroléptico.

12.1.4. Disquinesia tardia Es de aparición tardía y sus síntomas principales consisten en movimientos involuntarios involuntarios de la boca y coreoatetoides de la cabez a, las extremidades y el tronco; los movimientos periorales son so n los más frecuentes. Se intensifican conloselantagonistas estrés y desaparecen du rantede durante el sueño. Esta entidad se asocia a todos de los receptores dopamina, c uando cuando el tratamiento se ha seguido durante períodos prolongados.  55

 

Una vez que se reconocen los síntomas iniciales de la disquinesia tardía, el clínico debe evaluar la reducción de la dosis o cambiar por un antipsicótico tipo clozapina, risperidona u olanzapina. En etapas iniciales, entre un 5% - 40% de los casos leves remiten finalmente. En los casos graves no hay un tratamiento eficaz simple; se han utilizado litio, carbamazepina, agentes gabaérgicos y dopaminérgicos y vitamina E, sin que hasta el momento exista un tratamiento de elección3.

12.1.5. Síndrome neuroléptico Es una gravísima complicación del uso demaligno neurolépticos . Puede causar la muerte y puede presentarse en cualquier momento durante el curso del tratamiento con antipsicóticos. Presenta síntomas motores como rigidez muscular, distonía, mutismo, embotamiento y agitación. Síntomas autonómicoss como hiperpirexia (hasta 41o C), sudoración, aumento de la autonómico tensión arterial y del pulso. Los principales hallazgos de laboratorio son aumento de los leucocitos, de las enzimas hepáticas, mioglobinuria; también puede haber insuficiencia renal. La mortalidad mort alidad es del 20%-30%. El primer paso es la suspensión inmediata del d el antipsicótico, bajar la temperatura y controlar contro lar los signos vitales, los líquidos y los electrolitos. Las medicaciones antiparkinsonianas pueden ayudar; la bromoocriptina (2030 mg/día) en a cuatro dosis puede añadirse. Eantipsicótica l tratamientose debe sostenerse durante cinco 10 días. Al reiniciar la terapiaEl debe cambiar el medicamento previo por uno de menor potencia. En algunos casos estos pacientes requieren de la unidad de cuidado intensivo4,5.

12.2. Efectos anticolinérgicos más frecuentes Descripción y tratamiento tratamiento de los efectos secundarios secundarios que se presentan con más frecuencia6. BOCA SECA Se puede evitar masticando mastica ndo chicle sin azúcar. A veces es suficiente con disminuir la dosis del fármaco. VISION BORROSA Es causada por midriasis y ciclopejía. Puede mejorar con una solución al 1% de pilocarpina en gotas, cuatro veces al dia. RETENCION URINARIA Puede llevar a infecciones del tracto urinario. Las personas de más edad tienen mayor riesgo. ESTREÑIMIENTO La primera línea de tratamiento es la prescripción de dietas, laxantes naturales o purgantes, como la leche de magnesio. HIPOTENSION ORTASTICA Las personas de edad tienen mayor riesgo. riesgo . El médico debe prevenir al paciente de este efecto con el fín de evitar caídas y posíbles fracturas. Se le debe enseñar a levantarse lev lentament y sentarse inmediatamente inmediat amentea.si experimenta vértigo. Aantarse veces eslentamente necesarioemedicación auxiliar específica. específic 56

 

DISFUNCION SEXUAL Las manifestaciones más comunes son: disminución de la líbido, alteraciones de la eyaculación y la erección, inhibición del orgasmo femenino. No hay identidad de criterios acerca de si se debe avisar o nó al paciente de estos síntomas, ya que eso aumentaría su preocupación y podría convertirse en un efecto psicológico. Por otro lado, los pacientes casi nunca informan de los efectos sexuales adversos. Algunas de estas disfunciones disfu nciones también están relacionadas con el trastorno mental primario. primar io. AUMENTO DE PESO Puede deberse a retención de líquidos, aumento del consumo calórico o poco ejercicio, por la enfermeda enfermedad d mental. Dietas bajas en lípidos y carbohidratos y programas de ejercicios pueden ser recomendados.

12.3. Otras reacciones adversas de los principales medicamentos usados en el tratamiento de los trastornos mentales 12.3.1. Anticolinérgicos Biperideno, trihexifenidilo. Contraindicaciones: Hipertrofia prostática, retención urinaria, glaucoma de ángulo estrecho. Efectos adversos: Descritos (ver efectos antimuscarínicos). Toxicología: La dosis tóxica y letal equivale a 70mg. Síntomas: Delirium, desorientación, agitación, crisis convulsivas, alucinaciones, coma taquicardia supraventricular. supraventricular. Tratamiento: En caso de sobredosis reciente, inducir vómito o lavado gástrico urgente, administrar carbón activado, suministrar terapia sintomática. Monitoreo cardíaco. No dar antipsicóticos (diagnóstico diferencial: psicosis). Las benzodiacepinas benzodiac epinas son útiles en casos de agitación, loracepan 1-2 mg cada ocho horas.

12.3.2. Benzodiacepinas Loracepan, clonacepan, triazolan, midazolan, etc. Contraindicaciones: embarazo, lactancia, enfermedades hepáticas, edad avanzada. Efectos adversos: El más común es es la somnolencia. somnolencia. También puede ocasionar mareo y ataxia, déficit cognitivo leve, efecto paradójico (agitación, agresividad), tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia. Toxicología: Dosis letal 2-6 mg (según agente implicado) implicado) Síntomas: confusión, ataxia, somnolencia, somnolencia, hiporreflexia. hiporreflexia. En combinación con alcohol puede producir depresión respiratoria, crisis convulsivas, co nvulsivas, y la muerte son probables. Tratamiento: lavado gástrico con carbón activado, mantener vías respiratorias despejadas, control de signos vitales, administración de líquidos intravenosos. La disponibilidad del flumazenil   ha facilitado el control de la sobredosis.  57

 

12.3.3. Antipsicóticos a. Fenotiacinas: Clorpromazina, trifluoperacina, pipotiazina, tioridiacina. Contraindicaciones: embarazo, lactancia, glaucoma de ángulo estrecho,

enfermedades hepáticas. Efectos adversos: hay efectos sobre sistema cardíaco, hematológico, dermatológico. Los más comunes son los efectos anticolinérgicos y los trastornos motores (ya descritos). Toxicología: La dosis tóxica de la clorpromazina es de 26 gr en adultos. Síntomas: Sedación, coma, delirium, depresión respiratoria, crisis convulsivas y síntomas extrapiramidales graves, rigidez y espasmo muscular, muscular, colapso vaso motor o respiratorio, apnea súbita, muerte. Tratamiento: lavado gástrico más carbón activado y terapia de soporte sintomática. El uso de eméticos no es efectivo por la acción antiemética de los antipsicóticos que inhiben su eficacia. Los anticolinérgicos podrían ayudar. b. Butirofenona: Haloperidol. Contraindicaciones: hipersensib hipersensibilidad ilidad al haloperidol, glaucoma de angulo cerrado, depresión medular, enfermedad hepática severa, parkinsonismo. Efectos adversos: Los más frecuentes y graves son los trastornos motores motore s ya descritos. Toxicología: Dosis letal desconocida. c. Clozapina Efectos adversos: Sedación excesiva, sialorrea, disminución del umbral

convulsivo, hipotensión, estreñimiento, mareo. El efecto más grave está relacionado con leucopenias, que pueden ser súbitas y peligrosas, aunque no es tan frecuente como antes se creía. Deben Deb en hacerse recuentos leucocitarios semanales al inicio del tratamiento. Toxicología: Dosis letal: 2.52.5 - 4 gr. Síntomas: Delirium, somnolencia, coma, depresión respiratoria, crisis convulsivas, hipotensión, arritmias. Tratamiento: Cuidado sintomático y de apoyo, lavado gástrico más carbón activado con sorbitol. Control de líquidos, regulación del equilibrio ácido-base. Control electrocardiográfico. electrocardiog ráfico. d. Risperidona Efectos adversos: Sedación, agitación, agitación, ansiedad, ansiedad, cefálea, naúsea, naúsea,

hipotensión ortostática, aumento de la frecuencia cardíaca. Toxicología: Dosis letal desconocida. A altas dosis puede producir síntomas extrapiramidales. La disquinecia tardía y el síndrome síndrome neuroléptico neuroléptico maligno son raros.

12.3.4. Antidepresivos a. Tricíclicos y tetracíclicos: Imipramina, clormipramina, amitriptilina,

maprotilina, trimipramina. Contraindicaciones: Embarazo, lactancia, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, problemas de conducción cardíaca, glaucoma de ángulo estrecho, hiperplasia prostática. 58

 

Efectos adversos: Anticolinérgicos, sedación, hipotensión, alteraciones

cardíacas (segmento ST, ST, complejo QRS), delirium (en ancianos), exantemas dérmicos (maprotilina) y trastornos hematológicos. hematológicos. Toxicología: Dosis tóxica: 700-1400 mg, dosis d osis letal: 2,1 - 2,8 gr. gr. Síntomas: Confusión, agitación, alucinaciones, depresión respiratoria, hipotensión, arritmias, muerte. Tratamiento: Lavado gástrico más carbón activado más emético. Control Co ntrol de signos vitales, manejo de las arritmias cardíacas con fenitoina o propranolol, corrección de líquidos endovenosos y de equilibrio ácido base. Monitoreo cardíaco. A veces se requiere hospitalización en unidad de cuidados intensivos. b. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) Fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina. Contraindicaciones: Son drogas más seguras que los tricíclicos y se pueden suministrar en casi todos los pacientes, teniendo cuidado en aquellos que presentan síntomas gastrointestinales severos. Efectos adversos: Cefálea, naúsea, ansiedad, insomnio, diarrea, molestias estomacales, sequedad de boca, intranquilidad. Toxicología: Dosis letal desconocida En sobredosis puede producir inquietud, inqu ietud, agitación, temblor, temblor, crisis convulsivas, síndrome Tratamiento: Lavadoserotoninérgico. gástrico más carbón activado, medidas generales sintomáticass y de apoyo. sintomática

12.3.5. Litio Contraindicaciones: embarazo, lactancia, trastornos de la conducción

cardíaca, insuficiencia renal. Efectos adversos: Molestias gástricas, aumento de peso, fatiga, deterioro cognitivo discreto, poliuria, nefritis intersticial, hipotiroidismo, alteraciones dermatológicas. Toxicología: Niveles plasmáticos mayores de 3,5 mEq/l. En sobredosis, los síntomas de intoxicación van desde leves a graves. Puede ocasionar vómito, diarrea, temblor temblor,, ataxia, fasciculaciones, convulsiones, delirium, estupor, estupor, falla renal y muerte. Tratamiento: Lavado gástrico más carbón activado, suspender el tratamiento, liquidos endovenosos (cloruro de sodio 0.9%). En intoxicaciones graves el tratamiento de elección es la diálisis.

12.3.6. Anticonvulsivantes Fenitoina - carbamacepina - ácido valproico desconocido Contraindicaciones: Embarazo, lactancia, depresión de médula ósea, enfermedades hepáticas. Reacciones adversas: Discrasias sanguineas, alteraciones hepáticas, dermatitis, trastornos gastrointestinales, somnolencia, confusión. gr.. .. Con la fenitoina los niveles Toxicología: Carbamacepina 60 gr plasmáticos superiores a 40mcg/ml son mortales. Síntomas: Ataxia, temblores, nistagmus, nistagmus, confusión, hipertermia, hipertermia, vómito, arritmias, coma y muerte.  59

 

Tratamiento: Lavado gástrico más carbón activado, medidas de apoyo.

La necesidad de diuresis es controvertida. Si lleva varias horas de intoxicación por ácido valproico no es necesario el lavado gástrico. Nota: Las reacciones adversas adversas y la toxicología fueron tomadas en forma global de las referencias No. 7, 8, 9, 10, 11.

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