Urgences Orthopediques

AVANT PROPOS ..................................................... 6 CEINTURE SCAPULAIRE ET MEMBRE SUPÉRIEUR ............. 9 1° FRACTURE DE LA CLAVICULE.............................................................................................. 9 2° FRACTURE DE L'OMOPLATE ............................................................................................... 10 3° LUXATION ACROMIO-CLAVICULAIRE ............................................................................. 10 4° LUXATION SCAPULO-HUMERALE...................................................................................... 10 5° FRACTURE SOUS-CAPITALE DE L'HUMERUS .............................................................. 11 6° FRACTURE DE LA DIAPHYSE DE L'HUMERUS ............................................................ 11 7° FRACTURE DE LA PALETTE HUMÉRALE....................................................................... 12 8° LUXATION DU COUDE............................................................................................................. 13 9° FRACTURE DE LA TETE RADIALE .................................................................................... 13 10° FRACTURE DE L'OLECRANE ............................................................................................. 13 11° FRACTURE DIAPHYSAIRE DE L'AVANT-BRAS .......................................................... 13 12° FRACTURE DU POIGNET..................................................................................................... 14 13° FRACTURE DU SCAPHOIDE............................................................................................... 15

LA CEINTURE PELVIENNE ET MEMBRE INFÉRIEUR ..........16 1° LE BASSIN .................................................................................................................................... 16 2° LE COTYLE................................................................................................................................... 18 3° LUXATION DE LA HANCHE ................................................................................................... 18 4° FRACTURE DU "COL DU FEMUR" INTRA-CAPSULAIRE ........................................... 18 5° FRACTURE PER ET SOUS-TROCHANTERIENNE, EXTRA-CAPSULAIRE........... 19 6'°FRACTURE DE LA DIAPHYSE DU FÉMUR ...................................................................... 19 7° FRACTURE INTRA OU SUPRA-CONDYLIENNE DU FEMUR ..................................... 19 8° FRACTURE DE LA ROTULE .................................................................................................. 20 9° LUXATION DU GENOU............................................................................................................. 20 10° ENTORSE DU GENOU............................................................................................................ 20 11° FRACTURE DES PLATEAUX TIBIAUX............................................................................ 22 12° FRACTURE DE LA DIAPHYSE TIBIALE......................................................................... 22 13° FRACTURE DU PILON TIBIAL ........................................................................................... 23 14° ENTORSE DE CHEVILLE ..................................................................................................... 23 15° FRACTURE DE CHEVILLE .................................................................................................. 24 16° FRACTURE DU CALCANÉUM ............................................................................................. 25 17° FRACTURE DE L'ASTRAGALE........................................................................................... 26 18° FRACTURE ET/OU LUXATIONS DES METATARSIENS .......................................... 26 19° FRACTURE DES ORTEILS................................................................................................... 27

FRACTURES COSTALES MULTIPLES ET/OU DU STERNUM ..27 Ambroise paré 11/98 (remise à jour 16/11/2005 dernière impression 16/11/2005)

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LESIONS TENDINEUSES ..........................................27 a)

Appareil extenseur du genou : ....................................................................................... 27

b)

Tendon d'Achille : ................................................................................................................ 27

LESIONS MUSCULAIRES (Dr LACROIX) .........................27 Anamnèse : ........................................................................................................................................ 27 Examen clinique : ........................................................................................................................... 27 Examen complémentaire : .......................................................................................................... 27 Thérapie de base :........................................................................................................................... 27 Suivi : ................................................................................................................................................... 27

CHIRURGIE DE LA MAIN (Dr ETIENNE)...........................27 PRELIMINAIRES .............................................................................................................................. 27 SOS MAINS MONS-BORINAGE :............................................................................................... 27

SECTION 1 : OSTEO-ARTICULAIRE ....................................................................... 27 SECTION 2 : TISSUS MOUS ...................................................................................... 27 SECTION 3 : BRULURES ET INJECTIONS TISSULAIRES ................................ 27 SECTION 1 : OSTEO-ARTICULAIRE ...................................................................................... 27

CHAPITRE 1 : LES FRACTURES OUVERTES. ..................................................... 27 ATTITUDES PRATIQUES :............................................................................................. 27 CHAPITRE 2 : LES FRACTURES FERMEES.......................................................... 27 CHAPITRE 3 : ENTORSE ET LUXATION................................................................. 27 SECTION 2 : TISSUS MOUS ........................................................................................................ 27

CHAPITRE 1 : LE REVETEMENT CUTANE. ........................................................... 27 CHAPITRE 2 : LES TENDONS................................................................................... 27 GENERALITES : ............................................................................................................... 27 TENDONS EXTENSEURS : ............................................................................................. 27 TENDONS FLECHISSEURS : .......................................................................................... 27 CHAPITRE 3 : LES ARTERES................................................................................... 27 CHAPITRE 4 : LES NERFS........................................................................................... 27 SECTION 3 : AUTRES LESIONS TISSULAIRES................................................................... 27

CHAPITRE CHAPITRE CHAPITRE CHAPITRE

1 2 3 4

: : : :

LES BRULURES THERMIQUES................................................... 27 LES BRULURES CHIMIQUES........................................................ 27 LES BRULURES ELECTRIQUES................................................... 27 PLAIES PAR INJECTION SOUS PRESSION. ............................ 27

COLONNE VERTEBRALE (Dr LAMBERT)..........................27 PATHOLOGIES « NON TRAUMATIQUES » DU RACHIS .................................................... 27 COLONNE CERVICALE.................................................................................................................. 27

Remarques générales ...................................................................................................... 27 Classifications des traumatismes du rachis cervical (TRC) ............................... 27 mécanismes lésionnels ................................................................................................... 27 examen clinique des TRC ........................................................................................... 27 Dermatomes ....................................................................................................................... 27 Syndromes neurologiques ............................................................................................. 27

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Lésions associées.............................................................................................................. 27 Signes RX élémentaires.................................................................................................. 27 CT scan ................................................................................................................................ 27 Myélo – myéloCT ............................................................................................................... 27 RMN ...................................................................................................................................... 27 TRAITEMENT ..................................................................................................................... 27 Réduction orthopédique ...................................................................................................... 27 Traitement orthopédique..................................................................................................... 27 Traitement chirurgical......................................................................................................... 27 COLONNE DORSALE (Th2 – Th 10) ......................................................................................... 27 CHARNIERE THORACO-LOMBAIRE (Th10 – L2) et COLONNE LOMBAIRE ........... 27

Remarques générales ...................................................................................................... 27 Types de lésions................................................................................................................ 27 Examen clinique ............................................................................................................... 27 Examens complémentaires ........................................................................................... 27 Traitement .......................................................................................................................... 27 En cas de lésion neurologique radiculaire ou médullaire (partielle ou complète) .............. 27 Absence de signes neurologiques : ..................................................................................... 27

PARTIE PEDIATRIQUE (Dr LAMBERT) ............................27 GENERALITES .................................................................................................................................. 27 REMARQUES IMPORTANTES .................................................................................................... 27 FRACTURES ...................................................................................................................................... 27

1. Membre supérieur.................................................................................................. 27 Epaule ................................................................................................................................. 27 diaphyse humérale............................................................................................................... 27 Coude .................................................................................................................................. 27 Avant-bras et poignet .......................................................................................................... 27 2. Membre inférieur .................................................................................................... 27 Hanche ................................................................................................................................ 27 Epiphysiolyse .............................................................................................................. 27 Fracture du col fémoral ........................................................................................... 27 Diaphyse fémorale .............................................................................................................. 27 Extrémité inférieure du fémur............................................................................................. 27 Fracture de rotule ................................................................................................................ 27 Fracture de jambe................................................................................................................ 27 Fracture du cou-de-pied ...................................................................................................... 27 INFECTION......................................................................................................................................... 27

REMARQUES PRELIMINAIRES ................................................................................... 27 BACTERIOLOGIE ............................................................................................................. 27 DIAGNOSTIC...................................................................................................................... 27 Clinique............................................................................................................................... 27 RX....................................................................................................................................... 27 Biologie et autres examens de laboratoires......................................................................... 27 Echo .................................................................................................................................... 27 Ponction .............................................................................................................................. 27 Scintigraphie au Tc99 ......................................................................................................... 27 CT scan ............................................................................................................................... 27

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RMN ................................................................................................................................... 27 TRAITEMENT ..................................................................................................................... 27 Antibiothérapie ................................................................................................................... 27 Immobilisation .................................................................................................................... 27 Drainage.............................................................................................................................. 27 Ponctions évacuatrices itératives :....................................................................... 27 Drainage chirurgical :............................................................................................... 27 PATHOLOGIES PROPRES A L’ENFANT ................................................................................. 27

MALADIE DE LEGG-CALVE-PERTHES OU OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE DE HANCHE....................................................................................................................... 27 Généralités .......................................................................................................................... 27 Clinique............................................................................................................................... 27 Radiographie ....................................................................................................................... 27 Scintigraphie ....................................................................................................................... 27 IRM ..................................................................................................................................... 27 Traitement ........................................................................................................................... 27 SYNOVITE AIGUE TRANSITOIRE OU « RHUME DE HANCHE »....................... 27 COXITE LAMINAIRE........................................................................................................ 27 « RHUME » DE GENOU................................................................................................... 27 TRAUMATISMES DE L’ENFANT SPORTIF ............................................................... 27 Généralités .......................................................................................................................... 27 Arrachements apophysaires ................................................................................................ 27 Fractures de fatigue............................................................................................................. 27 Lésions du cartilage de croissance ...................................................................................... 27

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URGENCES VRAIES : - polytraumatismes - fractures ouvertes - fractures avec lésions neurologiques ou vasculaires associées - fractures complexes du bassin avec instabilité hémodynamique grave - fractures intra-capsulaires du fémur mises en évidence moins de 12h après l'accident chez des patients de moins de 40 ans. - luxations articulaires

AVANT PROPOS Pourquoi un VADE-MECUM : Ce texte décrit les attitudes thérapeutiques du service d’OrthopédieTraumatologie l’hôpital Ambroise Paré. Il vise à aider les résidents au cours de leurs gardes, mais ne constitue pas une règle absolue. Il est possible de trouver ce document également sur notre site internet http://www.hap.be/ortho

Antibiothérapie en cas de fractures ouvertes. Fractures ouvertes : classification de Gustilo-Anderson PAS D'ANTIBIOTIQUES SANS FROTTIS PREALABLE ! Voir à ce sujet le protocole précis affiché à la garde et en salle d'opération GUSTILO 1 : ouverture cutanée < 1 cm GUSTILO 2 : ouverture cutanée > 1 cm avec attrition modérée des parties molles GUSTILO 3 : mécanisme à haute énergie ouverture cutanée large attrition majeure des parties molles  APRES LAVAGE ET PARAGE EN SALLE D'OP. 3a: les parties molles recouvrent l'os 3b: un segment d'os reste exposé à l'air 3c: atteinte vasculaire nécessitant un geste de revascularisation, quelque soit l'état cutané ( ex: # ouverte + plaie 1 cm + atteinte artérielle = IIIc) Ambroise paré 11/98 (remise à jour 16/11/2005 dernière impression 16/11/2005)

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à la garde : PAS d'ANTIBIOTIQUE * ∗ * *

!!!!!!!

VAT PRELEVEMENT BACTERIO  ATTELLE RECOUVRIR PLAIE AVEC COMPRESSE STERILE + HIBIDIL

EN SALLE D'OPERATION 1) DES QUE POSSIBLE !  PRELEVEMENT BACTERIO  (une # ouverte peut être synthésée comme une # fermée ds les 6 premières heures) 2) LAVAGE abondant au SERUM PHYSIOLOGIQUE (minimum 3 litres au " KARCHER ") 3) PARAGE des tissus contus au bistouri froid (et pas au B.E) 4) NOUVEAU LAVAGE APRES PARAGE. 5) PRELEVEMENT BACTERIO  AVANT fermeture de la plaie. 6) NE PAS VOULOIR FERMER " A TOUT PRIX " la peau. (il vaut mieux avoir un os simplement recouvert de muscle viable et pas de peau qu'une fermeture cutanée avec une tension excessive et qui se nécrosera quelques jours après avec des dégats toujours plus importants qu'au départ). Si un endroit n'est recouvert que par du muscle viable, il faut le recouvrir de TULLE GRAS pour préparer le terrain à une greffe de peau mince en filet quelques jours après. 7) DRAINER toujours par un redon les plaies de grade 2 et + 8) PROPHYLAXIE ANTIBIOTIQUE après points 3, 4 et 5 pdt 48 H (puis adaptation selon frottis) ZINACEF 1500 mg au début puis 750 mg IV / 8 h + FLAGYL 3 X 500 mg IV / 24 h ( enf.< 12 ans: ZINACEF 3 X 30 mg / kg / 24 h + FLAGYL 3 X 7,5 mg / kg / 24 h IV) (ou AUGMENTIN) 9) PRELEVEMENT BACTERIO  SUR EXTREMITE REDON APRES 48h.

Ne pas oublier la vaccination antitétanique Follow-up : Pour les patients qui ne sont pas hospitalisés, tous les bandages et appareils plâtrés doivent être revus à la consultation très précocement ; les patients doivent être dûment avertis de tous les signes inquiétants qui justifient leur

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retour rapide à la garde (diminution de la sensibilité, œdème, douleur, pâleur ou cyanose, etc. ... ). Point important : en cas de fracture ou de suspicion de #, toujours faire revenir le patient avec une RX de contrôle. Immobilisations plâtrées : − Dans tous les cas, immobilisation dans une attelle ; plâtre circulaire interdit. − En cas de fracture, les articulations sus et sous-jacentes à la # doivent être immobilisées. − Recommandations pour les immobilisations du membre inférieur : - Attelle cruro-pédieuse de repos : - flexion du genou de 15-20° - La semelle plantaire doit atteindre les têtes métatarsiennes - Attelle cruro-malléolaire : - Flexion du genou de 15-20° - Comme pour la plupart des attelles du MI, décubitus ventral - Plâtre synthétique : A RESERVER AUX SENIORS D'ORTHOPEDIE. Fractures associées important :

à

un

traumatisme

vasculaire

ou

neurologique

Nécessite l'appel d'un orthopédiste Prévention antithrombotique par HBPM : pratiquement toujours sauf contre-indications

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CEINTURE SCAPULAIRE ET MEMBRE SUPÉRIEUR 1° FRACTURE DE LA CLAVICULE

- Complication rare : Lésion de l'artère sous-clavière (prendre le pouls) ou de la veine ou lésion neurologique. Vérifier donc l'intégrité de ces éléments. - Fractures du tiers interne ou du tiers moyen : Bandage en 8 pour trois semaines. Soit bandage préfabriqué de taille adaptée, soit Jersey à plâtre noué entre les omoplates, rembourré d'ouate aux creux axillaires. Inviter le patient à poser les épaules vers l'arrière lors du serrage du bandage. Prévoir de vérifier régulièrement le serrage. Trop serré = entrave au retour veineux du bras Trop peu serré = inefficace. - Fractures du tiers externe : attelle genre Depuy.

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- Indications d'ostéosynthèse formelles (urgentes) : - réduction médiocre et menace cutanée - complication vasculaire ou neurologique associée - fractures costales multiples avec médialisation de l'épaule et complication ventilatoire. - fractures ouvertes. - Indication urgente différée après CT scan : Floatting shoulder

2° FRACTURE DE L'OMOPLATE Le traitement est presque toujours conservateur : Attelle Depuy pendant une à deux semaines puis mobilisation active. Exceptionnellement les fractures de la surface glénoïdienne et du col de l'omoplate doivent être discutées en vue d'une ostéosynthèse après réalisation d’un CT scan.

3° LUXATION ACROMIO-CLAVICULAIRE - Mise en place d'une attelle type Depuy + taping. - En cas de luxation franche (grade III de Tossy), le patient est à revoir dans les 48h en consultation en vue d’une éventuelle indication chirurgicale.

4° LUXATION SCAPULO-HUMERALE Principes: - rechercher troubles neuro-vasculaires (testing du deltoide, de la sensibilité du moignon de l’épaule, des racines dépendantes du plexus brachial….) ⇒ Réduction la plus précoce possible, après radiographie, puis attelle de Depuy - Radiographie à la recherche de fractures associées (fracture-arrachement du trochiter emmenant la coiffe des rotateurs, fracture de la glène, fracture du col huméral) - Traitement de la luxation : sous AG à Diprivan TECHNIQUES DE REDUCTION : Ambroise paré 11/98 (remise à jour 16/11/2005 dernière impression 16/11/2005)

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- patient en décubitus dorsal, traction Progressive au zénith et faire de petits mouvements de balancement - patient en décubitus ventral, bras pendant à côté de la table et traction vers le sol ou charge portée par la main du blessé (sac de sable) ; classiquement, un fer à repasser - manœuvre de KOCHER, dangereuse, risque de fracture sous-capitale iatrogène. - Vérification neuro-vasculaire : - nerf circonflexe : sensibilité à l'épaulette et motricité du deltoïde - artère : prendre le pouls - RX après réduction : Toujours vérifier la présence d’un interligne scapulo-huméral visible ( Diagnostic difficile des luxations postérieures !) 5° FRACTURE SOUS-CAPITALE DE L'HUMERUS - Fractures impactées, peu déplacées (à contrôler par radiographie de face et, nécessairement, un profil trans-thoracique) : Attelle de Depuy une à trois semaines puis kinésithérapie. - Fractures déplacées : Attelle de Depuy et hospitalisation en vue d’une intervention. (ostéosynthèse clou genre « Telegraph » ou prothèse). Voir classification de DUPARC. Demander CT scan. Hospitalisation pour avis ortho.

6° FRACTURE DE LA DIAPHYSE DE L'HUMERUS - fractures obliques, spiroïdes ou transverses du tiers proximal ou du tiers moyen : clou centro-médullaire plein, clou telegraph long ou éventuellement embrochage multiple selon HACKETHAL, rarement en urgence. - traitement d'urgence = Attelle de Depuy, puis hospitalisation. - intervention d'urgence recommandée en cas de lésion du nerf radial (10 à 20 % des cas : toujours rechercher cette lésion surtout dans les fractures à la jonction 1/3 moyen-1/3 inf) , de l'artère humérale (rare; prendre le pouls), de fractures ouvertes (rarissime) ou de polytraumatisme (notamment fracture des 2 humérus). - fractures du tiers distal : ostéosynthèse. Depuy en urgence. Opération urgente en cas de lésion neuro-vasculaire.

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7° FRACTURE DE LA PALETTE HUMÉRALE

- danger : lésion neurologique ou vasculaire (artère humérale, vérifier le pouls) - principes : ostéosynthèse si déplacement (en urgence si grand déplacement). - traitement d'attente : attelle plâtrée et hospitalisation.

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8° LUXATION DU COUDE - les luxations = URGENCE ! on ne doit pas attendre que le patient soit à jeun ! - diagnostic clinique facile par palpation des trois reliefs osseux normaux du coude. - radiographie puis réduction la plus précoce possible, sous narcose. Radiographie de contrôle indispensable où l'on doit rechercher les fractures satellites. - Testing de la stabilité articulaire sous narcose. - Attelle plâtrée postérieure et hospitalisation de surveillance 9° FRACTURE DE LA TETE RADIALE Ne pas hésiter à demander un CT SCAN pour bien préciser les lésions (fractures parfois difficilement visibles, lésions associées ) 3 cas : - lésion minime (inférieure à un tiers de la surface et enfoncement modéré) : bras en écharpe ; mobilisation active assistée dès le 2ème - 3ème jour. - lésion de + d'1/3 de la surface articulaire : attelle plâtrée BAB et admission en vue d'une ostéosynthèse (gnt reconstruction par mini-vis). - lésion multi-fragmentaire complexe : idem (svt prothèse de tête radiale ou résection simple de la tête en fonction de l’âge).

10° FRACTURE DE L'OLECRANE indication opératoire absolue sauf si l'appareil extenseur du coude est intact(rare) - traitement d'attente : attelle plâtrée brachio-antébrachiale très rembourrée, hospitalisation et surélévation. Guetter les lésions sensitives ou motrices du nerf cubital - Notion technique : principe du hauban : deux broches de KIRSCHNER parallèles et un cerclage ; si les broches sont croisées, l'impaction ne peut survenir ; cerclage seul pour les fractures multi-fragmentaires

11° FRACTURE DIAPHYSAIRE DE L'AVANT-BRAS - Lésions associées : - Fracture de MONTEGGIA : fracture isolée du cubitus + luxation proximale du radius (de la tête radiale) Ambroise paré 11/98 (remise à jour 16/11/2005 dernière impression 16/11/2005)

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- Fracture de GALEAZZI : fracture isolée du radius + luxation distale du cubitus - Fracture d’ESSEX-LOPRESTI : fracture tête radiale + lésion radio-cubitale inférieure - le traitement est chirurgical en urgence si : - Fracture ouverte - Angulation 30-40° - Lésion neuro-vasculaire -Traitement d'attente : attelle BAB et surélévation du membre ; surveillance neuro-vasculaire de la main (! syndrome des loges).

12° FRACTURE DU POIGNET a/ Critère de réduction : - Sur RX de face - le radius doit être un peu plus long que le cubitus (c'est l'index radiocubital) - inclinaison de l'épiphyse radiale = 20' (angle de LAUGIER) - Sur RX de profil - surface radiale antéversée de 10'. b/ Fracture distale du radius non déplacée: plâtre antebrachial pour un mois c/ Fracture distale du radius à bascule dorsale = Fracture de POUTEAU - Attelle plâtrée antebrachiale d’attente, hospitalisation, surélévation et avis ortho. d/ Fracture distale du radius à bascule palmaire = Fracture de GOYRAND - le plus important est de la différencier de la fracture de POUTEAU ! Plâtre en position de fonction en attendant une ostéosynthèse par plaque palmaire. Donc, admettre le patient. Traitement d’urgence : attelle plâtrée Traitement chirurgical : - Fracture de POUTEAU : embrochage selon Kapandji (# simple à déplacement dorsal > 15°) - fixateur externe pour # comminutive - Fracture de GOYRAND : ostéosynthèse par plaque palmaire

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13° FRACTURE DU SCAPHOIDE - Prouvée par RX : ne nécessite pas d’hospitalisation ; ce n’est pas une urgence chirurgicale en soi. - Traitement initial : attelle plâtrée BAB + pouce de type Scaphoïde - Et revoir en consultation dans les 48 heures avec CT scan. N.B.: en cas de suspicion clinique de fracture du scaphoïde carpien avec radiographie négative, il faut expliquer au patient que la radiographie peut ne devenir positive qu’après 8 à 10 jours. Donc, attelle plâtrée similaire et bloquer le pouce et revoir le patient en consultation 8 à 10 jours plus tard, après CT scan.

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LA CEINTURE PELVIENNE ET MEMBRE INFÉRIEUR Introduction : - Diverses lésions de la ceinture pelvienne et des membres inférieurs se traitent par la mise en traction trans-tibiale, sauf avis contraire. Celle-ci est installée sous anesthésie locale, avec une broche de 25 ou 30/100. La traction s’effectue dans l’axe du membre. La force de traction (le nombre de kilos installés au bout de la corde) dépend du tonus musculaire du patient et non de son poids corporel (généralement, elle correspond à 1/7 à 1/10è du poids corporel). De plus il faut une contre-traction qui est obtenue par une inclinaison du lit. - En cas de mise en traction, ne pas oublier de demander aux infirmières de salle de mettre le patient sur lit orthopédique. 1° LE BASSIN - Il faut le considérer comme un anneau, et donc rechercher systématiquement une lésion postérieure en cas de fracture antérieure, et vice versa. - La rupture peut être osseuse, visible donc sur la radiographie, ou ligamentaire (articulation sacro-iliaque ou pubis). Il faut donc examiner cliniquement les articulations sacro-iliaques et la symphyse pubienne. - Le patient devra être hospitalisé d’office et faire CT scan (osseux et abdominal) dans tous les cas de traumatisme à haute énergie.

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- Fractures simples : L’anneau pelvien a gardé sa stabilité. Il peut s'agir soit de fractures du sacrum, de l'aile iliaque, d'une branche ilio ou ischio-pubienne. Le traitement comporte le repos au lit jusqu'à sédation des douleurs (± 8 jours) puis reprise de la marche. Cette marche peut être douloureuse car les muscles trouvant leur origine à proximité du foyer de fracture sont mis en tension - Fractures complexes : Stabilisation chirurgicale à envisager. Possibilité = fixateur externe unissant les ailes iliaques, ostéosynthèse par plaque pubienne, autres ostéosynthèses selon les cas. Remarques : - en cas d'instabilité hémodynamique grave, la stabilisation chirurgicale devient une urgence absolue. Le fixateur externe est la meilleure technique. Il faut aussi penser à exclure une lésion abdominale. Nous avons à notre disposition un fixateur externe spécial (fixateur de la firme SYNTHES type GANZ) pour les urgences extrêmes. Ce fixateur se place très facilement, même sous simple anesthésie locale à la garde, au niveau des ailes iliaques. Il permet la correction très rapide des importantes disjonctions. CE GESTE PEUT SAUVER LA VIE DU PATIENT : pensez-y ! Il existe également un système de hamac non traumatique disponible à la garde.

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- En cas de doute sur l’intégrité de l’appareil urinaire, réaliser une uréthrographie rétrograde avant tout sondage, et placer un cystocath en cas de lésion urétrale. 2° LE COTYLE En urgence : traction tibiale suffisante pour réduire la protrusion acétabulaire ou la luxation postérieure - bilan des lésions : par radiographies de face et par CT-scan avec images bilatérales simultanées et reconstruction. Définir l’atteinte des colonnes antérieures et postérieures, la présence d’un fragment intra-articulaire… - traitement définitif : - Ostéosynthèse pour le sourcil cotyloïdien déplacé - Ostéosynthèse ou traction prolongée pour les autres cas, en fonction des lésions. 3° LUXATION DE LA HANCHE - Hanche non prothésée : réduction sous anesthésie générale, contrôle radiographique de face et selon deux incidences obliques, traction trans-tibiale pour 3 semaines, appui après 6 semaines. - Hanche prothésée (prothèse simple ou totale) : réduction très précoce sous anesthésie générale ou loco-régionale. Coussin d’abduction. Tester la stabilité de la prothèse et noter soigneusement dans le dossier les amplitudes et les mouvements qui reproduisent la luxation. 4° FRACTURE DU "COL DU FEMUR" INTRA-CAPSULAIRE (fracture sous-capitale, trans-cervicale ou basi-cervicale)

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- Patient "jeune" ( < 50 ans) : ostéosynthèse en urgence pour les traumatismes de moins de 12H (vis à compression dynamique ou vis creuses à spongieuse multiples, montage en valgus ; réduction à foyer ouvert sur table ordinaire). A défaut, traitement d'urgence = traction trans-tibiale - Patient "âgé" ( > 50 ans, ou état général précaire) : L’anamnèse révèle l’état préalable de la marche - Garden I Pauwels I : repos au lit - A partir de Garden II et/ou Pauwels II : Arthroplastie fémorale permettant d’emblée l’appui non limité. Traction trans-tibiale en urgence.

5° FRACTURE PER ET SOUS-TROCHANTERIENNE, EXTRA-CAPSULAIRE - Classification de Ender :

- En urgence, toujours installer une traction trans-tibiale. - Indication opératoire absolue différée, à tout âge, pour tous les cas : ostéosynthèse par vis-plaque à compression dynamique (DHS), clou gamma, ou méga prothèse... 6'°FRACTURE DE LA DIAPHYSE DU FÉMUR Indication opératoire absolue urgente : contacter le chirurgien. 7° FRACTURE INTRA OU SUPRA-CONDYLIENNE DU FEMUR - Déplacement important : indication opératoire absolue différée.

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Traitement provisoire = traction trans-tibiale, l'angle du lit se trouvant sous la fracture et non au creux poplité, car le fragment distal du fémur, attiré par les insertions des muscles jumeaux, tend à basculer. - Pas ou peu de déplacement : Attelle plâtrée cruro-pédieuse en attendant l’avis d’un orthopédiste, et hospitalisation membre surélevé. L'intervention chirurgicale devrait être une ostéosynthèse à foyer ouvert permettant une bonne stabilisation et donc une mobilisation précoce (plaque spéciale Zimmer, lame-plaque, vis à compression dynamique de genou = DCS, clou rétrograde…). 8° FRACTURE DE LA ROTULE - Attention il existe des patella bipartita, souvent, bilatérales ; le fragment isolé est presque toujours, dans ce cas/ supéro-externe. Une fracture de rotule engendre toujours une hémarthrose ! - Fracture sans déplacement : Attelle plâtrée cruro-malléolaire et RV en consultation de chirurgie dans les 48 à 72 heures - En cas de déplacement : Attelle cruro-malléolaire d’attente, hospitalisation membre surélevé avec prévention antithrombotique par Clexane, en attendant l’avis d’un orthopédiste en vue d’une intervention. 9° LUXATION DU GENOU Réduction de toute urgence sous narcose, vérifier l'intégrité vasculaire et neurologique (réaliser un Doppler et éventuellement une artériographie en urgence). Attelle cruro-pédieuse de repos. Hospitaliser car le traitement ultérieur doit être discuté (intervention chirurgicale sur les ligaments ou abstention). 10° ENTORSE DU GENOU Tester systématiquement toutes les structures ligamentaires : - LCA : LACHMAN

tiroir antérieur en diverses rotations tibiales.

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- LCP : LACHMAN, tiroir postérieur (à évaluer par comparaison au genou sain).

test de Godfrey - Ligaments latéraux : - latéralité en extension. Suppose une lésion des coques condyliennes postérieures, c'est-à-dire une lésion majeure, incluant les ligaments croisés - latéralité en flexion à 20', plus spécifique des ligaments latéraux. Ces tests de latéralité doivent être réalisés en prenant appui à distance du genou. - Douleur sur le trajet du ligament. - Douleur en hyper-extension et en rotation. - Ménisques : - interrogatoire précis à propos du blocage éventuel (blocage réel ?) - douleur à l'interligne articulaire - blocage franc ou défaut d'extension totale ? - test de APPLEY (Grinding test), test de MAC MURRAY

- Epanchement articulaire : la ponction soulage les patients mais comporte un risque septique. Elle doit donc être réalisée dans des conditions d’asepsie rigoureuse, si on la juge utile. A l'occasion d'une ponction il est impératif de décrire la présence éventuelle de lobules graisseux qui suggèrent une lésion osseuse.

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- Traitement : - blocage méniscal : Marcaine 0.5% intra-articulaire, attendre en faisant réaliser les petits mouvements qui sont possibles, débloquer par traction et ouverture du compartiment suspect; Attelle plâtrée et hospitalisation pour arthroscopie. - entorse minime : contention souple - entorse majeure : attelle plâtrée postérieure, admission en vue d'une réparation chirurgicale éventuelle. 11° FRACTURE DES PLATEAUX TIBIAUX - Rappel : Possibilité de lésions associées du nerf sciatique poplité externe ; demander donc une dorsi-flexion active de la cheville Traitement d'urgence : Attelle plâtrée et hospitalisation membre surélevé, ainsi que prévention antithrombotique. Faire ponction stérile évacuatrice de l’hémarthrose STERILEMENT dans un but antalgique. Mise au point complémentaire : CT Scan avec reconstruction le lendemain Traitement définitif : ostéosynthèse pour tous les cas où la surface articulaire tibiale est atteinte. 12° FRACTURE DE LA DIAPHYSE TIBIALE Le plus souvent il y a fracture associée du péroné. A défaut il faut rechercher systématiquement une luxation entre le tibia et le péroné, soit au genou, soit à la cheville. Prendre garde au syndrome des loges, dont les conséquences peuvent être catastrophiques. Ne pas hésiter à prendre les mesures de pressions (capteur de pressions portatif STRYKER qui se trouve au quartier opératoire) dans les différentes loges en cas de suspicion clinique (douleur importante, hypoesthésie face dorsale 1er espace interdigital, strech test +, parésie releveurs du pied...). En cas de suspicion clinique sérieuse et P > 30 mmHg : fasciotomie large Fracture fermée non déplacée : - Attelle cruro-pédieuse de repos en flexion du genou à 30° et cheville à angle droit radiographie de contrôle - hospitaliser et surélever Fracture fermée déplacée : Contacter l’orthopédiste, pour décision opératoire ou non (enclouage, fix externe).

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13° FRACTURE DU PILON TIBIAL Par définition, astragalienne.

fracture

basse

du

tibia

atteignant

l'articulation

tibio-

Comme pour toutes les lésions articulaires, il faut tenter une réduction parfaite et une ostéosynthèse stable. En pratique : Attelle cruro-pédieuse de repos, surélever et hospitaliser. Prévoir l'ostéosynthèse avec éventuelle greffe osseuse, plaque adéquate, après 5 ou 6 jours ou fixateur externe. Prévoir également un CT Scan avec reconstruction. C'est une intervention difficile. Rarement, ostéosynthèse en urgence. 14° ENTORSE DE CHEVILLE - Classiquement les signes d’entorse grave sont : - Craquement lors du traumatisme - Aspect dit « d’œuf de pigeon » pré-malleolaire externe - Attitude spontanée du pied en varus-équin antalgique - Tester les ligaments en recherchant la douleur locale et par les manipulations de varus forcé et de tiroir antérieur selon CASTAING (clinique et RX dynamiques).

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- Une entorse externe + ecchymose de coté postéro-interne signe souvent une entorse grave avec atteinte des 3 faisceaux ligamentaires du LLE Traitement: - très bénin : contention souple pro forma - Autres entorses : Attelle plâtrée et RV en consultation dans les 72 heures N.B : ne pas hésiter à poser une attelle plâtrée postérieure au moindre doute 15° FRACTURE DE CHEVILLE palper tous les reliefs osseux de la cheville et jusqu’au genou sur la face externe (fracture haute du péroné) intérêt d’un cliché de profil et surtout d’un cliché RX de face avec 15° de rotation interne pour bien dégager l’articulation tibio-astragalienne ! Classification de WEBER :

- type A : fracture en inversion avec arrachement de la malléole externe et compression de la malléole interne - type B : fracture en éversion avec arrachement ligamentaire ou osseux) du côte interne et fracture du péroné au niveau de la syndesmose tibio-péronière

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- type C : même lésion du côté interne mais la lésion du péroné est au-dessus de la syndesmose et peut même être très haute (il peut même ne pas y avoir de fracture mais bien une luxation tibio-péronière proximale. Pour les fractures de type B et C, le péroné est toujours "raccourci" ce qui rend l'articulation incongruente. Les fractures-luxations doivent être impérativement réduites. - Toutes les fractures avec déplacement doivent être hospitalisées. - Attitude : Ostéosynthèse en urgence ; appeler l’orthopédiste de garde Remarque pour la fracture bi ou trimalléolaire luxée : Après avoir réalisé rapidement une RX de F+P, on peut essayer la manœuvre du « tire-botte » pour réduire la luxation (facteur de douleur important et risque de lésion cutanée ou vasculo-nerveuse)

16° FRACTURE DU CALCANÉUM Traitement d'urgence : Attelle plâtrée de repos, hospitaliser et surélever. Mise au point : CT-scan avec reconstruction. Traitement toujours difficile / résultats radio-cliniques incertains

Angle de Boehler (6) - Toujours rechercher une fracture de hanche, lombaire ou de plateau tibial car le mécanisme est souvent une chute d’un lieu élevé !

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17° FRACTURE DE L'ASTRAGALE Rare. Gros risque d'arthrose post-traumatique et de nécrose. - Appel de l’orthopédiste. - Traitement d'urgence : Attelle plâtrée de repos, hospitaliser et surélever. - Ensuite ostéosynthèse ou traitement conservateur à discuter sur base d'un CT-scan

18° FRACTURE ET/OU LUXATIONS DES METATARSIENS - ne pas hésiter à demander un CT scan avec reconstruction dès que la radio vous paraît ‘bizarre ». Les lésions associés, les petites disjonctions sont parfois très diificiles à voir sur des incidences faites en urgence. - Disjonction de Lisfranc ou Chopart, disjonction columno-spatulaire : urgence chirurgicale (réduction + embrochage)

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- Attelle plâtrée pour les lésions des rayons 2, 3 et 4 isolées et pour les lésions non déplacées des rayons 1 et 5. - Ostéosynthèse urgente par réduction + brochages +/- arthrodèse(s) partielle(s) pour les disjonctions ou trauma du Lisfranc sévères avec déplacement. - Attention au syndrome des loges du pied !!!!

19° FRACTURE DES ORTEILS Traitement classique = syndactylie par sparadrap ou tensoplast. Pour les hémarthroses sous-unguéales, le drainage en urgence s'impose; il est réalisé par trépanation de l'ongle.

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FRACTURES COSTALES MULTIPLES ET/OU DU STERNUM - Faire CT thoracique ! - Complications à rechercher : hémothorax, pneumothorax, volet costal ou sternal. Rechercher une fracture de colonne dorsale en cas de fracture sternale. - Traitement des cas bénins (fracture de 1 ou 2 côtes non compliquées) : médication anti-douleur, surveillance auscultatoire et par radiographies du thorax répétées jusqu'à 15 jours traitement des fractures costales multiples ou compliquées : admission, surveillance, drain pour hémothorax ou pneumothorax, ventilation assistée éventuelle en cas de volet, rares indications d'ostéosynthèse. - MAP cardio, ECG et surveillance en cas de fracture sternale (20% de contusions myocardiques !). - Douleur importante-discuter avec anesthésiste indication de KT pleural

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LESIONS TENDINEUSES a) Appareil extenseur du genou : en cas de rupture du tendon quadricipital ou du tendon rotulien, admission en urgence après pose d'une attelle plâtrée. Le traitement chirurgical s'impose. b) Tendon d'Achille : L’anamnèse révèle souvent un "coup de fouet". Comme signe clinique on recherchera la possibilité d'appui monopodal sur la pointe du pied, le test de Thompson (en décubitus ventral, pincer le mollet, ce qui doit occasionner une flexion plantaire de la cheville) et observer, en décubitus ventral, la position comparée des pieds qui dépassent de la table d'examen (le côté lésé pend verticalement tandis que le côté sain reste en équin). « Coup de hache » au niveau de la rupture. - On sous-estime souvent les lésions. - Demander échographie du tendon - Le traitement chirurgical s'impose et il convient donc d'admettre le patient. - Attelle plâtrée d’attente en équin.

LESIONS MUSCULAIRES (Dr LACROIX) La prise en charge du patient présentant des lésions musculaires bénignes ou graves est importantes. Cette prise en charge passe par une anamnèse détaillée en vue de connaître les circonstances, les délais d'apparition, l'aigu ou le chronique de la lésion. La thérapie appliquée en urgence et par la suite lors des consultations est tout aussi capitale, mais encore faut-il savoir expliquer au patient le pourquoi des choses. Dans ce but voici l'attitude que nous pourrions dégager lors de la prise en charge primaire du patient. Anamnèse : Contexte : aigu ou chronique. Existe-t-il une cause intrinsèque ou extrinsèque aux lésions ? Quelles sont les circonstances de l'apparition des douleurs ? Ont-elles- obligé à l'arrêt de l'activité ? Sont-elles survenues sur le moment ou en différé. Quel a été le traitement appliqué sur le terrain ? En fonction de cette anamnèse, on pourra dégager partiellement le stade de la lésion musculaire. Ambroise paré 11/98 (remise à jour 16/11/2005 dernière impression 16/11/2005)

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On distingue cinq stades : -

Stade Stade Stade Stade Stade

0 1 2 3 4

: : : : :

crampes, contractures, DOMS (Delayed Onset Muscular Soreness) élongation claquage déchirure rupture

Examen clinique : En fonction du stade lésionnelle, la clinique va se modifier ; on peut dégager les principaux signes comme suit : - Stade 0 : douleur +, contracture +/-, réduction de force +/palpation douloureuse, sensation d'induration de corde ou de nodule au sein du muscle - Stade 1 :(élongation) douleur +, contracture +/++, réduction de force +/palpation globalement douloureuse sans point exquis, mobilisation active normale, contraction isométrique contre résistance peu douloureuse. - Stade 2 : (claquage) douleur ++, impotence fonctionnelle +, absence d'hématome macroscopique palpation globalement douloureuse sans point exquis, mobilisation active normale mais douloureuse, contraction isométrique contre résistance douloureuse. - Stade 3 : (déchirure) douleur +++, impotence fonctionnelle ++, hématome macroscopique possible palpation globalement douloureuse avec point exquis, mobilisation active et passive possible mais douloureuse. - Stade 4 : (rupture) douleur +++, impotence fonctionnelle totale, hématome macroscopique probable. segment douloureux, présence d'une dépression, ballottement musculaire aboli. Examen complémentaire : Devant toutes les lésions musculaires graves ou bénignes, il est nécessaire de demander : -Une radiographie standard osseuse et tissu mou (et ce d'autant plus que les douleurs sont situées aux abords d'une insertion)

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-Une échographie (qui contentera le patient car fréquemment, elle reviendra négative) Concernant l'échographie, il faut prévenir le patient qu'il sera nécessaire, si celle-ci est négative à J0, de demander un contrôle entre J3 et J5 et de noter sur la demande « avec ponction éventuelle d’hématome ». Thérapie de base : Aucun anti-inflammatoire (AINS) ne sera délivré d'emblée au patient. - Stade 0 : prescription de relaxant et d'antalgique classe 1, prescription de massages décontracturants, d'étirements, application de chaleur locale. On peut d'emblée y ajouter des massages avisés circulatoires ainsi qu'une activité physique mineure. - Stade 1 : prescription d'antalgique classe I, de myorelaxant et d'antiœdémateux, repos sportif, prescription de massages décontracturants et de travail en étirement musculaire. L'évolution elle se fait généralement entre quelques jours et une dizaine de jours. - Stade 2 : prescription d'anti-œdémateux et de phlébotoniques, repos sportif, prescription de cryothérapie, étirements, exercices isométriques. La marche est autorisée d'emblée. L'évolution se fait généralement entre quinze et vingt et un jours en fonction de la gravité du claquage. - Stade 3 : concernant les déchirures, on divise l'urgence en six stades. - Urgence J0 : cryothérapie répétitive, bandages compressifs, surélévation du membre et repos obligatoire. - Urgence J1-J3 : cryothérapie, anti-œdémateux et phlébotoniques, ionisation, repos relatif. - Réparation de J4 à J10 :ponction de l'hématome en fonction de l'échographie, prescription d'AINS à J5, thermothérapie superficielle après J8, travail en élongation musculaire, contraction isométrique, travail des groupes musculaires sains avoisinant. - Régénération J11-J21 : massages légers, thermothérapie complète, ionisation KI, contraction isométrique dynamique, sollicitation proprioceptive, reprise lente de la marche et du footing.

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- Récupération après J21 : phase de régénération

on augmente le charge de travail par rapport à la

- Athlétisation J28-J42 : reprise sur le terrain - Stade 4 : en général stade chirurgical et ce en fonction du % du volume du muscle entrepris Suivi : Le patient sera revu en consultation entre J3 et J5 en fonction de la date de l'échographie de contrôle.

En conclusion, le management des lésions musculaires se doit d'être le plus précis possible, tout en sachant que les lésions n'appartiennent que rarement à un stade tel que décrit dans les livres, mais plutôt sont à cheval sur deux stades. N'oublions pas non plus que le patient, et ce d'autant plus qu'il est sportif, est un patient exigeant qui tentera de vous forcer la main pour une reprise la plus précoce possible, et qui également vous posera comme unique question : "Quand pourrais-je reprendre mon sport ?". Ne tombez donc pas dans ce piège et essayons de respecter les délais de récupération Anatomo-Physiologique.

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CHIRURGIE DE LA MAIN (Dr ETIENNE) PRELIMINAIRES SOS MAINS MONS-BORINAGE : Organisation d'un service de garde associant le CIU A. PARE et la clinique St Joseph pour la prise en charge de traumatisme complexe de la main et du poignet. Bien entendu, le rôle du médecin de garde n'est pas réduit à un simple dispatching préjudiciable à son expertise et à sa responsabilité, préjudiciable pour le patient qui pourrait être transféré dans le cadre d'une pathologie bénigne ou d'une pathologie dont le traitement définitif secondaire peut être pris en charge dans un programme opératoire classique dès le lendemain. Pour un fonctionnement optimal de ce service, il apparaît que la prise en charge du patient doit être assujettie à un certain nombre de critères cliniques, iconographiques et anamnestiques. L'urgentiste doit, à l'issue de cette analyse, savoir si le chirurgien de la main titulaire de l'établissement doit être prévenu d'un cas à intégrer le lendemain dans son programme ou si cette urgence doit faire l'objet d'un rappel du chirurgien de garde SOS Mains pour prise en charge immédiate avec ou sans transfert. Ce vade-mecum, loin d'être exhaustif, et sans prétention aucune, pourra vous être d'un appoint précieux pour l'analyse et la présentation "téléphonique" du cas. Il vous permettra dans un certain nombre de cas de pouvoir mener à bien les soins nécessaires et définitifs; En d'autres cas, les premiers soins seront opportunément réalisés dans l'attente d'un traitement définitif secondaire.

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INDEX SECTION 1 : OSTEO-ARTICULAIRE Chapitre 1 : Fracture ouverte Chapitre 2 : Fracture fermée Chapitre 3 : Entorse - Luxation

SECTION 2 : TISSUS MOUS Chapitre 1 : Revêtement cutané Chapitre 2 : Tendons Chapitre 3 : Artères Chapitre 4 : Nerfs SECTION 3 : BRULURES ET INJECTIONS TISSULAIRES Chapitre 1 : Les brûlures thermiques Chapitre 2 : Les brûlures chimiques Chapitre 3 : Les brûlures électriques Chapitre 4 : Plaies par injections sous haute pression

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SECTION 1 : OSTEO-ARTICULAIRE CHAPITRE 1 : LES FRACTURES OUVERTES. Elles concernent les différentes pièces osseuses de la main et bénéficient de la même classification de Gustilo qu'en traumatologie générale. Parage des tissus mous, stabilisation de la fracture sont les étapes clés d'une intervention se déroulant sous anesthésie locale, loco-régionale ou générale. L'antibiothérapie ( céphalosporines de 1ère génération) sera débutée après les prélèvements bactériologiques, à la garde. Les moyens de stabilisation seront choisis en fonction de la morphologie et de la classification de la fracture : Contrairement à la traumatologie des gros os, des plaques et des vis pourront être utilisées dans les gros délabrements à la condition d'une couverture adéquate et d'une réduction parfaite, stable et respectueuse du classique" Le tout en un temps, mobilisation précoce" ( TTMP). Pour des fractures Gustilo type I et II, des moyens d'ostéosynthèse à foyer fermé seront préférés pour éviter des contusions tissulaires complémentaires: brochages rétro ou antérogrades, mini fixateur externe. Nonobstant, un abord chirurgical élargi sera souhaitable pour toute fracture articulaire qui doit être anatomiquement réduite et fixée de façon optimale. ATTITUDES PRATIQUES : GUSTILO GRADE I : prélèvements - antibiothérapie (céphalosporines) GRADE II : parage cutané, fermeture, attelle et hospitalisation pour stabilisation secondaire. GRADE III a, b, c Sous-entendu lésions associées, tendineuses, nerveuses, délabrement cutané et atteinte du réseau vasculaire. NB: c = dévascularisation. Un grade II dévascularisé par écrasement = IIIc !!! Contact immédiat avec le chirurgien de garde adopter protocole ABT fracture ouverte Zinacef + Flagyl

et

CAS PARTICULIER : FINGER TIP INJURY ou doigt-porte de la littérature française (souvent #P3 associée) Fermée: traitement orthopédique ( attelle de STAX - ongle multi-percé) Ouverte: - sans perte de substance parage, suture du lit de l'ongle et cutanée après stabilisation de la # par une aiguille gauge n°21 ou 23 repositionnement de l'ongle, attelle de Zimmer et renvoi en cst. (Augmentin et antalgique) - avec perte de substance : - si mise à nu de l'os : lambeau cutané de fermeture : lambeau de Kutler, Cross-Finger,... Contact avec le chirurgien SOS - si couverture par du tissu celluleux : petite greffe de peau mince, pansement gras, attelle de Zimmer et renvoi en cst. ( Augmentin et antalgique)

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CHAPITRE 2 : LES FRACTURES FERMEES. Toute fracture fermée peut être stabilisée de façon provisoire sur attelle de Zimmer adéquate (1 articulation en amont et en aval de la # ) ou mieux sur attelle bivalvée en position intrinsèque ( MP 60° de flexion, PIP et DIP en rectitude ) et référée à une cst de la chirurgie de la main ou hospitalisée pour traitement secondaire s'il s'agit d'une indication opératoire. Pour une # de la colonne du pouce, une attelle d'opposition sera confectionnée, renvoyée en cst ou hospitalisée suivant les cas. Indications opératoires : Toute fracture articulaire déplacée ( incongruence articulaire ) Fracture d'un métacarpien ou d'une phalange engendrant rotation ou latéralisation ( vérifier cela doigts en flexion ! ) Longue fracture spiroïde des métacarpiens ( risque de raccourcissement progressif du métacarpien avec rupture de l'arche métacarpienne ) Fracture multi-métacarpienne ( parfois indication de fasciotomie en urgence: cfr. séméiologie du problème compartimental ) Fracture d'un métacarpien associant une luxation carpo-métacarpienne voisine Si indication opératoire, contacter le chirurgien de la main de l'établissement pour qu'il l'intercale dans son programme du lendemain ; stabiliser sur attelle et hospitaliser. Cas du col du 5ème métacarpien : Ostéosynthèse (embrochage fasciculé rétrograde) selon Foucher si sinus palmaire supérieur à 45°, si accourcissement du méta avec rupture de l'arche métacarpienne ou si trouble de rotation.

CHAPITRE 3 : ENTORSE ET LUXATION. Le traumatisme le plus fréquent est celui de la PIP des doigts longs et de la MP du pouce (trauma sportif ). Il peut y avoir ou non un petit arrachement osseux. Celui de P2 signe une avulsion de la plaque palmaire de la PIP et ne nécessite qu'un traitement ortho. sur attelle de Zimmer P1-P2-P3 pendant 10 j. suivi d'une syndactylie de même durée. Au niveau du pouce, l'entorse de la MP peut être bénigne ou grave. Bénigne, sans instabilité, sans trouble osseux, elle est confiée à un traitement par attelle d'opposition de la 1ère colonne et référée à la cst. Grave, avec instabilité et /ou arrachement osseux articulaire, une indication opératoire pourra être décidée en cst. ( même traitement d'attente ) La luxation isolée d'une PIP, DIP ou MP devra être réduite sous anesthésie locale. La stabilité de l'articulation sera testée durant le même temps : elle est stable si la contraction active n'engendre pas de dé-réduction. S'il y a Ambroise paré 11/98 (remise à jour 16/11/2005 dernière impression 16/11/2005)

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instabilité, le traitement reste le même en urgence mais cet élément sera signalé sur la note de garde. L'intervention sera organisée à partir de la cst. Remarque: Luxation de la MP d'un doigt long : Fréquemment, une réduction est nécessaire à foyer ouvert ( cravatage de la tête par un fléchisseur ). Si la réduction est impossible sous locale, contacter le chirurgien SOS, il s'agit d'une urgence ! Cas de la luxation rétro-lunaire du carpe : Simple ou complexe ( associée à une fracture du scaphoïde ou styloïde du radius ) : elle est une urgence chirurgicale. Son diagnostic ne doit pas être loupé! ( lecture du cliché de profil et comparaison au côté sain). En cas de RX où l’architecture carpienne vous paraît « bizarre » : demander immédiatement CT scan. La réduction doit être immédiate avec stabilisation et ostéosynthèse à F.O si fracture associée. Contact avec le chirurgien SOS SECTION 2 : TISSUS MOUS CHAPITRE 1 : LE REVETEMENT CUTANE. Cette section n'a pas la prétention d'apprendre quoique ce soit sur la technique de suture cutanée. Ce sera un ensemble de conseils pratiques que l'expérience a permis de colliger.

PLAIES :

Suture avec Ethilon 6/0 de préférence. Attitude de la main au repos : " Le doigt pointe la lésion ; Il a perdu son flessum de repos " = lésion des fléchisseurs. La lésion du fléchisseur profond isolé( plaie sur P2 ou DIP ) doit être spécifiquement testée: obtenir la flexion de la DIP en ayant bloqué au préalable les autres fléchisseurs profonds. Plaie palmaire de la base du pouce est souvent associée à une lésion des nerfs collatéraux 1 et 2. Plaie des faces dorsales des MP suspecte de traumatisme par dent lors d'une rixe = arthrotomie MP potentiellement infectée Par conséquent, élargissement de la plaie, lavage articulaire, suture de la brèche capsulaire, drainage, attelle et antibiotique par voie intraveineuse ( clindamycine et tétracycline ou érythromycine chez les enfants en croissance ), hospitalisation Morsure animale punctiforme ou plus large : - lavage abondant sous locale, débridage des tissus contus ou suspects - méchage Isobétadine, attelle, surélévation - clindamycine et tétracycline en association. - réévaluation le lendemain en cst. - Hospitalisation si délabrement important : rappel du chirurgien SOS pour salle d'op. en urgence.

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PERTE DE SUBSTANCE : Il faut estimer, en premier lieu, s'il y a association lésionnelle ( clinique et iconographie ) PURE : En cas de perte de substance cutanée pure, de petite surface, on peut réaliser immédiatement en salle d'urgence, après lavage et débridage, une greffe cutanée mince ( plus de 2 cm² moins de 10 ) En surface moindre, la cicatrisation dirigée garde toujours toute sa compétence. Pour des surfaces plus étendue, un pansement gras sera réalisé et le patient hospitalisé. Un "second look" permettra le lendemain de pouvoir orienter le traitement définitif, soit greffe semi-épaisse soit lambeau pédiculé soit plus, un lambeau libre. ASSOCIEES : La mise à nu des structures tendineuses, avec lésions et suture nécessaire, avec fracture sous-jacente, doit, elle, répondre à la loi du "TTMP" ( Tout en un temps, mobilisation précoce ): ostéosynthèse, suture tendineuse ou autres et lambeau pédiculé ou autre. Contact immédiat avec le chirurgien SOS CHAPITRE 2 : LES TENDONS. GENERALITES : - "Le doigt pointant la lésion". Soit il y a perte du flessum au repos, signant une atteinte des fléchisseurs ; Soit une perte du tonus en extension signant celle de l'extenseur ; Soit une boutonnière ou un mallet signant une atteinte plus distale. Toute plaie par verre, même millimétrique, doit faire l'objet d'une exploration sous locale (atteinte tendineuse partielle sans trouble clinique, méritant suivant le % de lésion une suture soigneuse : plus de 25% en général ). - Un tendon doit être suturé en salle d'opération sous garrot pneumatique et anesthésie loco-régionale. - Une réparation tendineuse doit être couverte par une peau de bonne qualité et surtout pas par un tissu contus vaguement rapproché par de multiples points ischémiants ! Ceci rentre alors dans le cadre des pertes de substances associées développé dans le chapitre précédent. TENDONS EXTENSEURS : SUIVANT LA CLASSIFICATION DE VERDAN : Mallet Finger avec ou sans arrachement osseux ZONE I : - Fermé : attelle de Stax et renvoi en cst. Parfois, une intervention est programmée quand le fragment osseux = 30% de la surface articulaire et avec diastasis interfragmentaire de plus de 1 mm. Ambroise paré 11/98 (remise à jour 16/11/2005 dernière impression 16/11/2005)

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- Ouvert : contact avec le chirurgien de garde. arthrodèse DIP provisoire avec broche coaxiale et suture minutieuse du tendon. contact avec le chirurgien de garde. ZONE II : Doigt en boutonnière ZONE III : - Fermé : attelle MP-PIP-DIP et renvoi en cst. - Ouvert: contact avec le chirurgien de garde. ZONE IV, V, VI, VII, VIII : Suture en salle d'opération sous loco-régionale et garrot pneumatique: contact avec le chirurgien de garde.

NB : Dans tous ces cas, en lésions tendineuses pures, suivant l'avis du chirurgien de garde, la plaie pourra être lavée et suturée pour mise au programme le lendemain. Attelle I+ et Augmentin, hospitalisation. Dans les atteintes complexes multi-tissulaires, l'intervention se fera en urgence. TENDONS FLECHISSEURS : Quel que soit le niveau, associé ou non, contacter le chirurgien de garde. Il décidera de l'intervention primaire ou secondaire selon les renseignements que vous lui fournirez. En cas de lésion isolée, sous locale, la plaie sera abondamment rincée et suturée ; une attelle bivalvée en flexion palmaire du poignet et des doigts sera réalisée ; Antibiothérapie par Augmentin et hospitalisation. Intervention le lendemain. En cas de lésions associées, dévascularisation, délabrement osseux, perte de substance cutanée, l'intervention sera réalisée en urgence !

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CHAPITRE 3 : LES ARTERES La dévascularisation d'un doigt ou de la main est " l'urgence vasculaire". ( aspect cyanosé, absence de pouls capillaire ). En cas d'amputation, le segment de membre sera conservé dans un sac en plastique au sec, plongé dans une ambiance 0° (mélange eau-glace fragmentée ). Un segment de membre dévascularisé, non amputé, doit être refroidi ( ischémie froide ) sans contact direct avec la glace. ( Risque de brûlure ). Le chirurgien sera immédiatement contacté et, en attente, les mesures classiques seront prises : prophylaxie antitétanique, ABthérapie par voie intraveineuse ( Augmentin ) pré-op. , test de transfusion si grosse perte sanguine, bloc axillaire antalgique et sympathicolythique, RX. Une plaie vasculaire isolée sans dévascularisation ( a. cubitale, arcade palmaire, a. digitale ) est souvent associée à l'atteinte d'une autre structure nerveuse et/ou tendineuse. Ce n'est en général pas elle qui prend le "devant" de la clinique. Sa réparation se fera en secondaire en même temps que le geste sur les autres structures. Prévenir le chirurgien de garde. Hospitaliser après suture cutanée et attelle antalgique. Débuter l'antibiothérapie IV ( Augmentin ). Ne pas faire d’hémostase « à l’aveugle » par des clamps (risque d’abîmer plus les lésions ou de créer d’autres dégats). La suture cutanée + compression-surélévation du membre suffisent à stopper l’hémorragie

CHAPITRE 4 : LES NERFS Il s'agit d'une structure dont l'atteinte peut être isolée ( nerf collatéral, nerf médian ) mais qui, le plus fréquemment, est associé à une lésion vasculaire et/ou tendineuse. Dans tous les cas de figure ( à l'exception d'une association à une dévascularisation ), la suture se fera en secondaire: lavage, suture cutanée, attelle antalgique, antibiothérapie, hospitalisation. Prévenir le chirurgien pour qu'il puisse organiser son programme du lendemain. NB: Au niveau du nerf collatéral : l'hypoesthésie (et non l'anesthésie ) d'une hémi-pulpe objective le plus fréquemment une neuropraxie du nerf. Son exploration n'est pas nécessaire. En faire mention dans la note de garde pour le suivi : une exploration secondaire pourrait s'avérer indispensable pour correction d'un névrome ou non-récupération satisfaisante.

SECTION 3 : AUTRES LESIONS TISSULAIRES CHAPITRE 1 : LES BRULURES THERMIQUES. 1er degré : ( érythème ) - Trempage Hibitane Ambroise paré 11/98 (remise à jour 16/11/2005 dernière impression 16/11/2005)

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- Pansement Flamazine, compresses interdigitales - Antalgiques mineurs - consultation le lendemain 2ème degré (phlyctènes ) - Idem + affaissement doux de la phlyctène - Nécessite parfois un petit débridage en salle d'op. en fonction de l'évolution 3ème degré (escarre blanchâtre ou grise ) - Prévenir le chirurgien de garde - Excision-débridage en salle d'op. - Couverture par pansement biologique - Compresses interdigitales - attelle en position I+ - Pansement quotidien - Préparation à une greffe future CHAPITRE 2 : LES BRULURES CHIMIQUES. Acides forts : Chlorhydrique, sulfurique, fluorhydrique. Bases fortes : Soude, potasse. L'action de l'agent chimique continue et progresse en profondeur. La qualité des premiers soins et leur rapidité est donc capitale ! - Lavage à grande eau, immédiat, abondant et prolongé (douche-jet ) - Agents tamponnés : solution de bicarbonate sodique à 5% (acides ) solution d'acide borique 5% (soude ) - Ac. Fluorhydrique: - lavage grande eau - bain dans solution glacée sulfate de magnésie 3% - infiltration intradermique de gluconate calcique 10% ou mieux, intra-artérielle - hospitalisation pour surveillance, cartographie quotidienne des lésions, parage si nécessaire, reconstruction... CHAPITRE 3 : LES BRULURES ELECTRIQUES Brûlures par le courant domestique : par préhension - brûlure 2ème degré pulpaire : phlyctènes avec couvercle épais excision et pansement Flamazine, antalgiques puissants et cst. le lendemain - brûlure 3ème degré avec escarres : contacter le chirurgien de garde escarrectomie sous narcose, hospitalisation - "look" quotidien reconstruction Brûlures par le courant industriel : plus sévère : passage du courant mais, également, électro-traumatisme. Ceci engendre, en conséquence, des troubles systémiques et notamment rénaux avec Crush Syndrome potentiel. Il y a donc notion de réanimation". On notera une lésion locale d'entrée et de sortie, avec, sur ce trajet, un effet d’électrocoagulation ; développement immédiat de thrombose des axes vasculo-nerveux, nécrose tissulaire subséquente. Contacter le réanimateur et le chirurgien de garde ! Exploration immédiate: - escarrectomie (cutanée, musculaire... ) - aponévrectomie élargie (syndrome des loges ) - soins quotidiens, cartographie, pansements biologiques Ambroise paré 11/98 (remise à jour 16/11/2005 dernière impression 16/11/2005)

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- réanimation générale - reconstruction faisant souvent appel aux lambeaux pédiculés ou libres.

CHAPITRE 4 : PLAIES PAR INJECTION SOUS PRESSION. Ex.: pistolet de peinture, de graissage, de sablage... Contacter le chirurgien de garde !!! Aspect bénin de la plaie !!! Urgence de réaliser une décompression digitale par incision de décharge = une aponévrotomie digitale (incision longitudinale sur toute la longueur du doigt jusqu'au contact osseux ) Si la lésion est à la paume, aponévrotomie sera dorsale entre chaque métacarpien associé également à l'exploration palmaire + excision tissu nécrotique.

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COLONNE VERTEBRALE (Dr LAMBERT) PATHOLOGIES « NON TRAUMATIQUES » DU RACHIS - cervicalgies - cervi-brachialgies - dorsalgies - lombalgies Les causes en sont multiples (traumatisme passé inaperçu, hernie discale, déchirure discale, « torticolis », « lumbagos », maladie rhumatismale, arthrose, spondylolyse, kyste anevrysmal, ostéome, spondylodiscite, mal de Pott, affections touchant d’autres organes avec douleur rapportée au rachis, métastases, myélome, leucémie….). C’est la douleur qui amène le patient à consulter en urgence et ce qui compte c’est de le soulager. - Pratiquer un interrogatoire complet afin d’orienter le diagnostic - Examen clinique du rachis bien entendu mais également auscultation pulmonaire (pneumothorax, néoplasie…), examen abdominal (affection pancréatique, rénale, gynécologique…..) - Demander toujours des RX et éventuellement une biologie complète avec tests hépatiques, pancréatiques, marqueurs inflammatoires, sérologie rhumatismale (W-R, Latex…), acide urique, éventuellement sérologie infectieuse et hémocultures ainsi qu’un examen d’urine. - Faire revenir le patient dans les 72 heures en consultation pour juger de l’efficacité du traitement en ayant pris soin de prescrire : - Un avis neuro + EMG si signes neurologiques évoluant depuis + de 15 jours - Des RX particulières - Un CT scan de la région douloureuse - Une éventuelle scintigraphie osseuse du corps entier - Repos, AINS si non contre-indiqués, antalgiques de classe 1, myorelaxants, kinésithérapie si on est certain qu’il n’existe pas d’hernie discale ou fracture NB : Spine Unit de l’hôpital ([email protected]) 065/392222 COLONNE CERVICALE Remarques générales - Les éléments de stabilité de la colonne les plus importants sont le respect du mur postérieur et l’intégrité du complexe disco-ligamentaire - Tout polytraumatisé doit être suspect d’une lésion cervicale avec troubles neurologiques jusqu’à preuve du contraire - Tout polytraumatisé grave et surtout en coma doit subir une RX de sa colonne cervico-dorso-lombaire (10 à 20% de lésions méconnues du rachis cervical supérieur ! ) - RX de face + cliché bouche ouverte, de profil en tirant sur les bras pour bien dégager la charnière cervico-dorsale, de ¾ gauche et droit - Des signes cliniques radiculaires signifient une lésion visible au niveau des trous de conjugaison - Des signes cliniques médullaires signifient une sténose du canal rachidien Ambroise paré 11/98 (remise à jour 16/11/2005 dernière impression 16/11/2005)

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- On peut avoir un traumatisme grave du rachis cervical et radiologiquement une colonne qui semble être en position normale. Des lésions discoligamentaires peuvent être à l’origine de 30 à 50 % des déplacements secondaires ! Une RX qui semble négative doit faire rechercher des signes RX indirects de lésion ou faire réaliser, en présence d’un senior, des RX dynamiques - La RX de profil jusqu’à la charnière cervico-dorsale (C7-D1), bien analysée, donne 90 % des diagnostics !

- A analyser : - Refoulement axe aéro-digestif par éventuel hématome rétro-pharyngé signifiant une atteinte de la colonne antérieure - Alignement des corps vertébraux : anté ou rétrolisthésis signant le niveau lésionnel

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- Notion d’espace de sécurité : sur la RX de profil, on doit pouvoir mettre la taille d’un corps vertébral dans l’espace du canal rachidien (mesure approximative pour réaliser si on a un canal cervical étroit) - Tassements vertébraux, comminution - Découverture articulaire - Bâillement inter-épineux - RX de FACE

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A analyser : hauteur des corps vertébraux alignement des apophyses épineuses mesure de la distance inter-pédiculaire et de la distance inter-épineuse

- RX de 3/4

A -

analyser : pédicule trou de conjugaison apophyses articulaires articulations de LUSCHKA unco-vertébrales (uncus)

Classifications des traumatismes du rachis cervical (TRC) - Multiples - Savoir classifier des traumatismes de la colonne est évidemment important car cela induira une attitude thérapeutique (chirurgicale ou conservatrice) mais il importe surtout de reconnaître une lésion grave d’une lésion bénigne Ambroise paré 11/98 (remise à jour 16/11/2005 dernière impression 16/11/2005)

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- Certaines, comme celle de LOUIS, sont basées sur un score d’instabilité - 1 système vertical à 3 colonnes : 3 x 1/3 des charges - 1 antérieure statique = empilement des corps vertébraux - 2 postérieures dynamiques = empilement des massifs articulaires Dr et G - 1 système horizontal et métamérique : 3 arches osseuses reliant les colonnes - couple butées osseuses-freins ligamentaires - score d’instabilité ≥ 2 - colonne antérieure = 2 - colonne postérieure = 1.5 - massif articulaire et / ou lame = 0.5 - apophyse épineuse et / ou apophyse transverse = 0.25 - celle d’ARGENSON analyse les mécanismes lésionnels en fonction du vecteur de force dominant et est plus proche de la réalité clinique

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Lésions en compression : 33 % des TRC toujours une composante osseuse souvent compression + flexion Tassement cunéiforme antérieur : 3 % Burst # : 7 % (90 % à C7 !) Tear-drop # : 23 %

- Lésions en flexion – distraction : 28 % des TRC  Atteinte colonne antérieure et 2 colonnes postérieures  Difficile de les classer clairement  Sévérité des lésions en fonction de l’atteinte du Ligament Vertébral Commun Postérieur (LVCP) Entorses bénignes (whiplash injuries) Entorses graves : 14 % # - dislocation bilatérales des massifs articulaires : 9 % - Lésions en rotation : 39 % des TRC  axe de rotation du mouvement vertical à travers 1 des 2 colonnes postérieures  mouvement contrôlé par la partie postérieure du disque + LVCP # unilatérale du massif articulaire : 20 % F.S.M.A : 10 % Luxation unilatérale du massif articulaire : 9 %  Syndrome RX de l’antélisthésis cervical latéralisé (signe de DOSCH) - on peut diviser arbitrairement diviser la colonne cervicale en rachis cervical supérieur (C0-C2) et rachis cervical inférieur (C3-Th1) car les traumatismes sont différents :

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 Rachis cervical supérieur : luxations rotatoires C0-C1 ou C1-C2, fracture de l’atlas (masses latérales, Jefferson, Ramon-Soler), différentes fractures de l’odontoïde (dent de l’axis, corps et pédicules de C2). Ces fractures sont « sournoises » car d’un diagnostic difficile

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 Rachis cervical inférieur : luxations, entorses graves, burst #, tear-drop #, FSMA....... mécanismes lésionnels Hyperflexion : - Rachis cervical inférieur (surtout C5) - Compression sur corps vertébral et traction sur arc neural - Lésions médullaires par : - Etirement partie postérieure moelle - Compression antérieure osseuse ou discale : ischémie - Rupture médullaire rare - Rupture successive de différents éléments fonction de l’intensité du traumatisme - Ligament inter-épineux : entorse bénigne - # apophyse épineuse - Partie postérieure du disque + LVCP : entorse grave - luxation intervertébrale antérieure - ! au rachis qui revient en position normale après le traumatisme (signes RX indirects, RX dynamiques) ! hyperflexion + rotation : luxation facettes articulaires, luxation rotatoire C0- C1, C1-C2 hyperflexion + compression : lésions selon le pivot du mouvement distraction : - surtout rachis cervical supérieur - l’empilement des apophyses épineuses augmente la résistance - lésions médullaires par : - mécanisme de la pince - canal étroit (la moelle occupe environ 50 % du canal cervical) - Rupture successive de différents éléments fonction de l’intensité du traumatisme - LVCA + partie antérieur du disque : bâillement discal antérieur, entorse cervicale antérieure - # coin inférieur vertèbre sus-jacente - subluxation postérieure du corps vertébral - # ou luxation intervertébrale postérieure distraction + compression : -

# lames ou des apophyses épineuses # apophyse articulaire supérieure de la vertèbre sous-jacente luxation intervertébrale antérieure lésion C1-C2

distraction + rotation : Ambroise paré 11/98 (remise à jour 16/11/2005 dernière impression 16/11/2005)

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- luxation rotatoire postérieure C1 - # 1 apophyse articulaire + / - subluxation - FSMA examen clinique des TRC      

score de YALE moteur et sensitif (0-5) M0 = absence de toute activité musculaire M1 = contraction musculaire visible mais inefficace M2 = mouvement possible après élimination de la gravité M3 = mouvement possible contre la gravité M4 = mouvement possible contre résistance M5 = force normale

     

S0 = anesthésie S1 = préservation de la sensibilité douloureuse S2 = sensibilité douloureuse et tactile reconnue S3 = sensibilité douloureuse et tactile + sens des positions S3+ = comme S3 avec sensibilité discriminative possible S4 = sensibilité normale

- ROT, Réflexes cutanéo-muqueux et réflexes pathologiques - TR, examen de périnée, priapisme éventuel - Muscles respiratoires - Tonus musculaire - Attitude et gestualité spontanée des membres - Neuro :  Parésie partielle ou totale du diaphragme : racines C3 et C4  Parésie biceps et deltoïde + diminution réflexe bicipital + douleurs ou hypoalgésie latérale sur l’épaule : C5  Parésie radiaux et long supinateur + diminution ou abolition réflexe bicipital + dermatome côte radial bras-avant bras-pouce : C6  Parésie triceps, fléchisseurs des doigts + diminution ou abolition réflexe tricipital + dermatome dorso-latéral jusqu’au doigts 2 à 4 : C7  Parésie petits muscles de la main + diminution réflexe tricipital + dermatome de C7 avec atteinte du 5ème doigt : C8

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Dermatomes

Syndromes neurologiques - BROWN-SEQUARD : lésion médullaire incomplète unilatérale - KAHN-SCHNEIDER : contusion antérieure de la moelle avec paralysie M.S + sphincters - ALAJOUANINE-SCHNEIDER : TRC sur canal cervical étroit - ROUSSY-LHERMITTE : contusion postérieure de la moelle Lésions associées - Dissection des carotides : cervicalgies + céphalées + Claude Bernard Horner + paralysie du XII - Dissection des vertébrales : 50 % séquelles neuro graves – 25 % décès – syndrome de WALLENBERG (troubles sensitifs et troubles de l’équilibre) - Trauma du larynx et de l’œsophage cervical - Trauma crânien Signes RX élémentaires Les examens complémentaires se feront toujours en présence d’un médecin PRUDENCE dans la mobilisation du patient (minerve, plusieurs personnes...) Avulsions marginales (cliché RX de profil) Bâillement unco-vertébral (cliché de ¾) : diastasis inter-corporéal dans l’articulation de LUSCHKA Listhésis (cliché de profil) : déplacement intervertébral par rapport à la vertèbre sous-jacente Mesure en % : taille déplacement / taille du plateau vertébral Si > 25 % = instabilité disco-ligamentaire majeure Ambroise paré 11/98 (remise à jour 16/11/2005 dernière impression 16/11/2005)

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Signe du bonnet d’âne (cliché de profil) : le bonnet = massif articulaire et l’oreille = apophyse articulaire traduit une luxation unilatérale ou une fracture d’un massif articulaire interligne articulaire horizontal (cliché de face) normalement non visible visible en cas de fracture du massif articulaire avec bascule, donnant un aspect carré au massif articulaire Couverture articulaire (cliché de profil) : si > 50 % traduit une entorse cervicale grave

Bâillement inter-épineux (cliché de profil) Bâillement discal antérieur (cliché de profil) : traduit une lésion du ligament vertébral commun antérieur (LVCA) antélisthésis cervical latéralisé (sur cliché de ¾) : luxation unilatérale, fracture massif articulaire, Fracture séparation du massif articulaire (FSMA) 4 incidences RX 1 signe / incidence avec 3 signes + et 1 signe – signes + : − De face : déviation apophyse épineuse côté lésé − De profil : discret antélisthésis − de ¾ : bâillement unco-vertébral côté lésé et diminution du trou de conjugaison signe – ¾ côté sain

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CT scan - Pour préciser les lésions ostéo-articulaires - Avant traitement Myélo – myéloCT - Après réduction - Pour préciser les lésions radiculo-médullaires - Pour exclure une éventuelle hernie discale RMN - Contre-indication : monitoring, attelle, choc - Indications : cf. Myélo, déficit neuro partiel, pour préciser lésions discoligamentaires - En aigu : Hématome E.D, Hématome S.D, nécrose ischémique, cavités d’hématomyélie, hernie discale, lésions disco-ligamentaires - En chronique : bilan des lésions médullaires TRAITEMENT - Antalgiques après examen neuro - Solumedrol  selon schéma à la garde : 30 mg / kg la 1ère heure du traitement puis 5,4 mg / kg x h pdt 23h si donné dans les 3 premières heures qui suivent le trauma ou pdt 48h si donné dans les 3 à 6 heures qui suivent le traumatisme. Attitude « discutée » mais en général nous la pratiquons. - En cas de lésion neurologique :  Réduction en urgence soit orthopédique soit chirurgicale  Avis neurologue et orthopédiste urgent. Ces deux spécialistes décideront de la nécessité : Ambroise paré 11/98 (remise à jour 16/11/2005 dernière impression 16/11/2005)

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D’une intervention chirurgicale urgente D’un transfert éventuel dans une autre institution De l’appel éventuel d’un neurochirurgien Réduction orthopédique - Bien analyser les RX et le CT - Essayer sur une colonne artificielle les mouvements à faire - Sur un malade conscient + antalgiques et myorelaxants - Etrier de traction de GARDNER (très facile à mettre sous anesthésie locale, patient en anti-Trendelenbourg après la mise en place de l’étrier, poids = 3 kg max.)

Traitement orthopédique -

Traction 3 à 6 semaines Minerve plâtrée : 6 à 9 semaines Halo Souvent mal supporté Problèmes de nursing

Traitement chirurgical - Diagnostic précis de la lésion - Analyse des RX et du mouvement lésionnel - Où se trouve le maximum d’instabilité ? Ambroise paré 11/98 (remise à jour 16/11/2005 dernière impression 16/11/2005)

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Traitement adéquat (abord antérieur, postérieur ou double abord) COLONNE DORSALE (Th2 – Th 10) - Les traumatismes de la colonne dorsale sont rarement graves (excepté ceux de la charnière cervico-dorsale ou ceux de la charnière thoraco-lombaire qui posent des problèmes thérapeutiques) - La rigidité de la cage thoracique « protège » le rachis dorsal - Principalement des tassements des corps vertébraux - Fracture du sternum : toujours rechercher une fracture associée du rachis dorsal CHARNIERE THORACO-LOMBAIRE (Th10 – L2) et COLONNE LOMBAIRE Remarques générales - Changement de courbure entre la cyphose dorsale naturelle et la lordose lombaire : zone de contraintes +++ - L’immobilisation par corset plâtré est surtout efficace de L2 à L5 Types de lésions -

Tassements simples du corps vertébral Burst # Seat-belt # (# de Chance) Tear-drop # # par cisaillement Luxations des articulaires, luxations intervertébrales Luxation - #

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Examen clinique - Neurologique : recherche d’une atteinte médullaire complète ou incomplète ( le 1er examen est FONDAMENTAL !). - Paraparésie ou paraplégie flasque accompagnée initialement d’une hypotonie majeure et de troubles sphinctériens. Les ROT sont initialement abolis, le réflexe cutané plantaire est souvent indifférent.  Parésie flexion de hanche : L2  Parésie extension de jambe + abolition réflexe rotulien + anesthésie face antérieure cuisse : L3  Parésie quadriceps et jambier ant. + diminution réflexe rotulien + anesthésie face latérale cuisse-rotule-face interne de la jambe : L4  Parésie extenseur gros orteil + extenseur des orteils + anesthésie face latérale cuisse-jambe-face dorsale gros orteil : L5  Parésie flexion plantaire du pied : S1  Recherche de Babinski et de syndrome pyramidal  Examen sensitif des membres avec diagnostic du niveau médullaire  Examen sensitif du périnée  Tonus anal

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Dermatomes :

- Abdominal (lésions associées : vessie, rate, foie) Examens complémentaires - Toujours en présence d’un médecin - Face + profil sur grands clichés de toute la colonne dorso-lombaire - CT scan du niveau lésionnel + niveaux sus et sous-jacents avec reconstruction - PRUDENCE dans la mobilisation du patient (risque d’aggravation des lésions) : utiliser le « scoop », être au moins 4 pour mobiliser le patient sur les tables d’examens) Traitement Il peut être soit orthopédique (repos sur un plan dur, planche sous le matelas et alèses roulées sous les lombes pendant quelques jours puis corset type Jewett) soit chirurgical (abord postérieur ± laminectomie décompressive et ostéosynthèse par système à vis pédiculaires, abord antérieur, abord mixte) En cas de lésion neurologique radiculaire ou médullaire (partielle ou complète) - Antalgiques après examen neuro - Solumedrol  selon schéma à la garde : 30 mg / kg la 1ère heure du traitement puis 5,4 mg / kg x h pdt 23h si donné dans les 3 premières heures qui suivent le trauma ou pdt 48h si donné dans les 3 à 6 heures qui suivent le traumatisme. - Sondage vésical (le globe vésical est un facteur de choc supplémentaire) - Repos sur un plan dur sans mobilisation intempestive Ambroise paré 11/98 (remise à jour 16/11/2005 dernière impression 16/11/2005)

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- Réduction en urgence soit orthopédique soit chirurgicale - Avis neurologue et orthopédiste urgent. Ces deux spécialistes décideront de la nécessité :  D’une intervention chirurgicale urgente  D’un transfert éventuel dans une autre institution  De l’appel éventuel d’un neurochirurgien Absence de signes neurologiques : - Repos sur un plan dur (planche sous le matelas, alèse roulée sous les lombes) - antalgiques - Avis orthopédiste urgent pour décision thérapeutique

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PARTIE PEDIATRIQUE (Dr LAMBERT) GENERALITES L’enfant en croissance est une entité différente de l’adulte pour des raisons anatomiques (cartilages de conjugaison, vascularisation des os & articulations), pathologiques (fractures différentes avec classification et pronostic différents, ostéomyélite, affection propres à l’enfant comme la maladie d’Osgood-Schlatter, la maladie de Legg-Calvé-Perthes, l’épiphysiolyse, le « rhume » de hanche.....), thérapeutiques, fonctionnelles et pronostiques. Ce vade-mecum n’a pas la prétention de passer toute l’orthopédique pédiatrique en revue mais simplement attire votre attention sur quelques points bien précis. REMARQUES IMPORTANTES - Les RX demandées seront toujours comparatives au côté sain jusqu’à l’âge de 16 ans ! - Une autorisation d’opération ou d’acte technique doit être demandée aux parents - Un enfant simule rarement et toute plainte est à prendre avec sérieux jusqu’à preuve du contraire ! - Les « entorses » sont rares chez le petit enfant car les ligaments sont souvent plus solides que l’os (cf. décollement épiphysaire) et même si la RX vous paraît négative mais que la clinique est évocatrice d’une fracture, il ne faut pas hésiter à poser une attelle plâtrée. - Penser aux enfants battus (polyfractures, ecchymoses multiples paraissant parfois anciennes, brûlures, enfant amené aux urgences plusieurs jours après le trauma et pour un prétexte sans rapport avec celui-ci, enfant ne disant rien, pleurant très peu, méfiant et épiant tous les gestes des adultes qui l’entourent.....) et en cas de doute, demander au pédiatre de voir l’enfant ou l’hospitaliser. - L’anamnèse (de l’enfant et de la famille) est très importante (circonstances des douleurs, délai depuis l’apparition des symptômes, notion de traumatisme, notion d’un foyer infectieux à distance dans les jours qui précèdent.....) - Les fractures sont différentes (fracture « en bois vert », « en motte de beurre », épiphyso-métaphysaires) de celles de l’adulte, ont une autre classification (Salter-Harris), consolident plus vite et se traitent différemment. Le dogme qui dit que « la nature fait bien les choses » est un avantage mais peut être un inconvénient majeur (consolidation rapide d’un cal vicieux, stérilisation d’un cartilage de conjugaison en partie ou en totalité avec raccourcissement et/ou déformation du membre.....). Le traitement des fractures est beaucoup plus souvent orthopédique que chirurgical (sauf chez l’enfant en âge scolaire où on peut discuter une thérapeutique chirurgicale pour diminuer l’absentéisme scolaire). Quand il fait appel à de la chirurgie, ce seront des techniques qui ont peu d’application chez l’adulte (embrochage « légers », enclouage selon Metaizeau, parfois fixateurs externes) mais jamais des ostéosynthèses par plaque qui peuvent être responsables d’un effet d’allongement considérable du Ambroise paré 11/98 (remise à jour 16/11/2005 dernière impression 16/11/2005)

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membre. On tolère chez l’enfant une réduction approximative des fractures dans le plan frontal, sagittal et en longueur. Par contre les troubles de torsion sont mal tolérés en ne se corrigent pas ou peu par la croissance. - Toute réduction de fracture sous A.G impose une hospitalisation de surveillance post narcose et de syndrome de Volkmann post-opératoire. Ne pas mettre de plâtre circulaire chez un enfant pour un traumatisme frais ! ! ! - Une douleur articulaire avec impotence, t° et marqueurs inflammatoires dans la biologie = OSTEOMYELITE ou OSTEO-ARTHRITE jusqu’à preuve du contraire et imposent une hospitalisation immédiate pour mise au point et traitement + contact avec un orthopédiste. - Une boiterie chez l’enfant peut être causée par beaucoup de pathologies : - hanche (épiphysiolyse, début de LCP, rhume de hanche, arthrite, fracture, tumeur....) - genou (rhume de genou, fracture, lésion ligamentaire, ostéochondrite, Osgood-Schlatter, Sinding-Larsen-Johansson, tumeur...) - jambe (fracture, contusion, fracture de fatigue....) - cheville et pied (fracture, décollement épiphysaire, ostéochondrite du calcanéum....) FRACTURES - Elles peuvent être, comme chez l’adulte, ouvertes ou fermées avec la même classification de Gustilo et présenter des troubles vasculo-nerveux. - L’attitude vis-à-vis des fractures ouvertes sera la même (frottis, vaccination tétanos, parage, lavage, immobilisation et antibiotiques selon schéma et doses adaptées au poids de l’enfant)

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- CLASSIFICATION DE SALTER-HARRIS

- Propre à l’enfant en croissance - Pronostique - Implications thérapeutiques (+ le stade est élevé, + le pronostic est mauvais, + l’attitude thérapeutique sera agressive) 1. Membre supérieur Epaule Les luxations sont rares. Il s’agit plus souvent de : - fracture de la clavicule « en bois vert » : bandage en 8 2-3 semaines - fracture métaphyso-épiphysaire de la tête humérale : réduction ± broches

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diaphyse humérale Plâtre thoraco-brachial, enclouage, fixateur externe Coude -

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supracondylienne du condyle externe (type IV souvent méconnue ou mal traitée) de l’épitrochlée du condyle interne

les fractures supracondyliennes ont 4 stades de déplacement selon MARION 1. sans déplacement et seulement corticale antérieure 2. sans déplacement mais touchant les deux corticales 3. grand déplacement mais persistance d’un contact interfragmentaire 4. grand déplacement et sans contact interfragmentaire - Exclure troubles vasculo-nerveux - Réduction la + rapide possible ( l’œdème rend vite toute réduction difficile) ± brochage selon Blount (orthopédique), Judet (broches percutanées), Métaizeau ou foyer ouvert : il s’agit d’une urgence ! - # supracondylienne stades 1 et 2 : plâtre BAB + écharpe de Depuy - # supracondylienne stades 3 et 4 : tentative de réduction à F.F + broches selon Judet mais ne pas hésiter à recourir à la réduction sanglante à F.O par voie interne en disséquant le nerf cubital après 2 ou 3 tentatives

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- Une mauvaise réduction d’une fracture du condyle externe entraînera un cubitus varus (peu de trouble fonctionnel mais très disgracieux) Avant-bras et poignet - Luxation-fracture de Monteggia (tête radiale + diaphyse cubitale parfois peu apparente en cas de « déformation plastique ») - Fracture de Galeazzi : fracture radius + lésion radio-cubitale inférieure - Fracture d’Essex-Lopresti : fracture tête radiale + lésion radio-cubitale inférieure - Fracture des 2 os diaphysaires très déplacées > 30° : traitement chirurgical le + souvent (embrochage élastique selon Metaizeau ECMES) - Fracture des 2 os peu déplacées < 30° : réduction orthopédique douce et progressive sous A.G. Ne pas rompre les ponts périostés ce qui transformera une fracture stable en fracture instable ! plâtre BAB fendu - Fracture de l’extrémité distale des 2 os : réduction orthopédique douce et progressive sous A.G. Ne pas rompre les ponts périostés ce qui transformera une fracture stable en fracture instable ! plâtre BAB fendu - Fracture peu ou pas déplacée extrémité distale du radius : Traitement orthopédique par attelle BAB une semaine puis retour en consultation avec RX contrôle  BAB encore 7 à 15 j puis manchette plâtrée 2 à 3 semaines. - Fracture en bois vert unicorticale > 15° : compléter doucement sous AG la fracture et la plâtrer en position de réduction REVOIR TOUS LES CAS EN CONSULTATION APRES QUELQUES JOURS AVEC UNE RX CONTRÔLE !

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2. Membre inférieur Hanche Epiphysiolyse Une pathologie propre au grand enfant (+ de 12 ans) , souvent avec un excès de poids, qui peuvent être aiguës dans 20 % des cas (symptômes depuis moins de 3 semaines), chroniques dans 80 % des cas (symptômes depuis + de 3 semaines) ou aiguës sur une lésion chronique (importance de l’anamnèse !). Cette distinction est importante car on pourra tenter éventuellement une réduction du glissement en cas de lésion aiguë mais jamais en cas de lésion chronique. Ce sont des glissements épiphysaires qui peuvent toucher les têtes fémorales selon différents stades. Cette affection peut être bilatérale (25 %) d’où nécessité de surveiller l’autre hanche pendant les deux années qui suivent. Certains chirurgiens préconisent d’ailleurs un vissage préventif de la hanche non atteinte. Critères RX : modification de la ligne de KLEIN

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Clinique : - Impotence - Douleur à la rotation de la hanche - Boiterie - Pas de véritable notion de traumatisme (différence avec les fractures vraies du col fémoral) Complications tardives : -

Troubles fonctionnels Nécrose tête fémorale Coxarthrose Coxite laminaire (souvent complication de la chirurgie)

Conduite à tenir : prévenir orthopédiste senior pour attitude thérapeutique (vissage in situ ± réduction, ostéotomie......) Fracture du col fémoral

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- Rares et mauvais pronostic (cal vicieux, pseudarthrose, troubles de croissance) - Traitement chirurgical

-

Classification de DELBET

Traitement : urgence chirurgicale Diaphyse fémorale Remarques préliminaires : - le 1er choix = TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE - on tolère (au + l’enfant est jeune, au mieux sera la correction naturelle): - des chevauchements en baïonnette de 1.5 à 2 cm sont tolérés (et même souhaités vu l’effet d’allongement post-fracture dans les 18 mois) - des angulations de 10 à 15° dans les plans frontaux et sagittaux - on ne tolère pas les défauts rotationnels - les plaques d’ostéosynthèse à F.O sont proscrites car l’effet d’allongement peut être considérable (jusqu’à 6 cm !) - pas de traction trans-osseuse chez l’enfant mais une traction collée en ayant d’abord mis de la teinture de Benjoin sur la peau. Les sets sont disponibles en salle d’opération. Il existe d'ailleurs un appareillage spécial en salle d'op. Fractures obstétricales Plâtre pelvi-pédieux en réduction approximative pendant 3 semaines Enfant < 2 ans - traction collée au zénith des 2 membres inférieurs pendant 15 jours - le système spécial se trouve au quartier opératoire

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- poids = 10 à 20 % du poids corporel pour que les fesses soient décollées du plan du lit de 1 à 2 cm - ! au syndrome des loges des membres inférieurs (surveillance mobilité et sensibilité des orteils) - relais par plâtre pelvi-pédieux côté fracture sous A.G après 15 jours et pendant 3 à 4 semaines 2 ans < enfant < 6 ans (âge scolaire) - traction au zénith ou traction horizontale des 2 membres enfants > 6 ans (âge scolaire) - enclouage centro-médullaire élastique stable (E.C.M.E.S.) selon Metaizeau avec 2 broches en titane - fixateur externe - le traitement orthopédique peut toujours être réalisé mais bien entendu au prix d’un absentéisme scolaire plus important que le traitement chirurgical - ! à l’effet d’allongement par stimulation des cartilages de croissance surtout lorsque l’on réduit la fracture anatomiquement. Il faut suivre l’enfant pendant sa croissance et prévenir les parents de cet effet secondaire Extrémité inférieure du fémur - généralement fracture-décollement épiphysaire - rarement fracture métaphysaire - diagnostic facile si # déplacée mais peut être difficile en cas de # non déplacée ou de # de type V de Salter-Harris (écrasement des C.C) - # grave de mauvais pronostic (raideur, déformation, épiphysiodèse, raccourcissement) nécessitant une réduction parfaite et la préservation des cartilages de croissance - traitement : - orthopédique : traction 15 j puis plâtre pelvi-pédieux 6 semaines avec surveillance RX hebdomadaire (déplacement fréquents) - chirurgical : embrochage percutané + plâtre, Metaizeau descendant, ostéosynthèse à F.O selon la complexité et la stabilité de la # Fracture de rotule - rares - # pas ou peu déplacées : plâtre CM - # déplacées : broches ou cerclage - ! patella bipartita

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Fracture de jambe - elles correspondent à ce qui a déjà été dit pour les fractures diaphysaires du fémur - # non déplacée : attelle cruro-malléolaire et retour en consultation dans les 48 heures + RX contrôle - # déplacée : attelle + hospitalisation pour réduction sous A.G + appel orthopédiste - le traitement sera préférentiellement orthopédique (réduction sous A.G + plâtre CM de repos pendant 2-3 semaines puis plâtre CM de marche 3-4 semaines) - nécessité d’un contrôle RX-clinique hebdomadaire pendant les 3 premières semaines - en cas de déplacement sous plâtre : - nouvelle réduction sous AG - Gypsotomie - E.C.M.E.S selon Metaizeau ou fixateur externe Fracture du cou-de-pied

Il existe deux variétés particulières de type III : Ambroise paré 11/98 (remise à jour 16/11/2005 dernière impression 16/11/2005)

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- # de Tillaux-Chaput : lors d’un mouvement de torsion, le ligament PTA arrache la partie antéro-latérale du pilon tibial. Cette # survient en fin de croissance vers 13 ans lorsque la plaque épiphysaire est déjà soudée du côté interne. Le péroné peut être déformé ou être le siège d’une # spiroïde. - # triplan de Marmor & Lynn : type II dont le coin métaphysaire est externe + # de Tillaux-Chaput - intérêt du CT-scan pour préciser les lésions - Traitement difficile toujours chirurgical

INFECTION REMARQUES PRELIMINAIRES - Nous ne parlerons que des affections aiguës et pas des OM chroniques - Une douleur osseuse ou articulaire avec impotence, t° élevée et marqueurs inflammatoires dans la biologie = OSTEOMYELITE AIGUE (OMA) ou ARTHRITE SEPTIQUE (AS) jusqu’à preuve du contraire et imposent une hospitalisation immédiate pour mise au point et traitement + contact avec un orthopédiste. - Une AS non traitée entraîne des lésions irréversibles au cartilage dans les 48 heures ! - Les arthrites touchent souvent les grosses articulations : hanche et genou - Lieu de prédilection pour les ostéites et ostéomyélites : « près du genou, loin du coude » ou plutôt la métaphyse des os longs comme les tumeurs osseuses. Mais il faut avoir à l’esprit que toutes les localisations sont possibles (pelvis, clavicule, roture, calcanéum...) - Pic de fréquence des OMA : 6 ans - Sex ratio : 1 F pour 4 H

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BACTERIOLOGIE différente de l’adulte - Nouveau-né : streptocoques, gonocoques, entérobactéries = 95 % des infections - Enfants : staphylocoques dorés, hémophilus, streptocoques - Il existe des formes + rares d’ostéites dues à des salmonelles, des anaérobies, des bacilles Gram négatifs, à la Brucellose DIAGNOSTIC Clinique - T° élevée - Parfois état septique grave (la mortalité n’est pas nulle même au début du 21ème siècle ! ! !) - Impotence fonctionnelle majeure et douleur dans les AS - Ganglions de voisinage - Antécédents dans les 15 jours d’un foyer à distance (ORL, urinaire, pulmonaire...) - Recherche d’une porte d’entrée loco-régionale (blessure, corps étrangers, piqûre...) RX - Au stade très précoce : RX normale - Puis signes de destruction osseuse (érosions corticales) et reconstruction osseuse (appositions périostées) - Au stade tardif : sclérose osseuse, séquestres, déformations, pincements articulaires Biologie et autres examens de laboratoires -

CRP, VS, Fibrinogène, leucocytose : augmentés Toujours demander avant mise en route d’un traitement antibiotique: Hémocultures Urinocultures Frottis de gorge Sérologie virale

Echo Excellente méthode car : - Non agressive - Mise en évidence des abcès profonds, des abcès périostés et des épanchements articulaires - Permet ponction précise

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Ponction - Avant mise en route du traitement antibiotique ! - Soit sous écho d’une articulation profonde comme la hanche ou d’un abcès périosté avec mise en culture du liquide obtenu et coloration de Gram immédiate (en prévenant le médecin biologiste de garde, vous pouvez obtenir une coloration de Gram en une heure !) - Soit manuellement pour les articulations ou les zones facilement accessibles N.B : la biologie, la ponction et les hémocultures permettent le diagnostic bactériologique précis dans 85 à 90 % des cas ! Scintigraphie au Tc99 - Sa négativité permet quasi à coup sur d’exclure ce genre de diagnostic - Aide au diagnostic différentiel entre Legg-Calve-perthes, synovite (« rhume » de hanche ou de genou) et infection - A programmer dans les 24 à 48 heures - Demander scinti corps entier pour diagnostiquer d’autres localisations éventuelles CT scan - Jamais en urgence - Mise en évidence de séquestres RMN - Jamais en urgence - Permet bilan extension loco-régionale (parties molles, médullaire.....) TRAITEMENT - Prévenir immédiatement le pédiatre et l’orthopédiste de garde - Hospitaliser l’enfant Antibiothérapie - A débuter dès les prélèvements effectués - Dirigée par la coloration de Gram - En I.V pendant 2-3 semaines et à doses importantes en fonction du poids corporel (à discuter avec le pédiatre) - Oxacilline (Penstaphon) + pénicilline (dirigé vers staphylocoques dorés et streptocoques) ou oxacilline + aminoside (si suspicion de bacilles Gram négatifs mais néphrotoxicité) - A adapter dès réception de la bactériologie

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Immobilisation Toute OMA ou AS doit être immobilisée par attelle plâtrée quelques jours jusqu’à disparition des signes cliniques Drainage

Ponctions évacuatrices itératives : - douloureux pour l’enfant et risque de contamination par d’autres germes - préconisées pour des zones facilement accessibles - l’évacuation de l’abcès sous-périosté ou de l’épanchement articulaire diminue le facteur de douleur Drainage chirurgical : - Avantage : évacuation des collections purulentes contenant des enzymes lytiques très destructrices pour le cartilage - Désavantage : AG, risque de lésion iatrogène ou de dissémination de l’infection - Pour des AS touchant la hanche difficilement accessible - Par trépanation de la corticale en cas d’OMA - Il existe des systèmes de cathéters que l’on laisse en place qui permettent un lavage articulaire et un contrôle de l’évolution bactériologique (négativité des cultures)

PATHOLOGIES PROPRES A L’ENFANT Rappel des dates de fermeture des cartilages de croissance de la hanche

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MALADIE DE LEGG-CALVE-PERTHES OU OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE DE HANCHE Généralités Elle est interprétée comme une nécrose ischémique de l’épiphyse fémorale supérieure et est équivalent à l’ONA idiopathique de la tête fémorale de l’adulte. L’évolution, puisqu’il s’agit d’un enfant en croissance, est cependant différente. Cette évolution est très variable : remodelage et reconstruction ne laissant aucune séquelle jusqu’à la possibilité de la coxa plana, source d’arthrose ultérieure. Son étiopathogénie est encore incertaine. On invoque : - Cause vasculaire embolie artérielle ?, thrombose in situ ?, compression des vaisseaux nourriciers ? - Cause mécanique par micro-traumatismes - Facteur « chondropathie » par une pathologie généralisée et latente touchant la structure du cartilage Clinique Pauvre - Boiterie - Douleurs hanche, cuisse, genou

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Radiographie - Premiers signes discrets : -

Arrêt de croissance épiphysaire Mini-aplatissement supéro-externe Image en coup d’ongle parfois uniquement visible sur cliché de profil Noyau épiphysaire (N.E) non homogène Bande claire métaphysaire Elargissement interligne articulaire

- Phase de condensation : densification du Noyau épiphysaire associé à un certain degré d’aplatissement global - Phase de fragmentation : morcellement du remaniements métaphysaires et de la plaque jugale

Noyau

épiphysaire

+

- Phase de reconstruction : réossification périphérique du Noyau épiphysaire - Phase de remodelage : jusqu’à la fin de la croissance - Phase des séquelles : à la fin de la croissance

Classification RX de CATTERALL : intérêt pronostic

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- Groupe 1 : localisé partie antérieure Noyau épiphysaire ; très rare; jamais de séquestre - Groupe 2: atteinte un peu plus de la ½ antérieure du Noyau épiphysaire . Sur RX de face : séquestre ovalaire entouré de 2 zones vivantes et sur RX de profil : séquestre séparé de la partie saine postérieure par une image claire donnant un V caractéristique - Groupe 3 : atteinte de tout le Noyau épiphysaire sauf une petite partie postérieure. Elargissement du col - Groupe 4 : atteinte de tout le Noyau épiphysaire et collapsus. Souvent mauvais pronostic 5 -

signes de “tête à risque” : Signe de Gage : image claire épiphysaire externe Calcifications externes Subluxation de la tête traduisant son aplatissement Horizontalisation du la plaque jugale Réaction métaphysaire importante

Scintigraphie Permet théoriquement un diagnostic précoce en visualisant le « trou scintigraphique » à la phase pré-radiologique de la maladie. En réalité, ce trou scintigraphique n’est pas synonyme obligatoire de LCP. Aide au diagnostic différentiel avec d’autres affections (ostéonécrose secondaire, chondrodystrophie, rhume de hanche). IRM Permet un meilleur diagnostic mais ne sera pas réalisé en urgence Traitement Principes : - Préserver mobilité - Décharger la hanche - Recentrer la hanche Traitement orthopédique : actuellement, les méthodes déambulation sont préférées. - Fauteuil roulant : ne permet pas de recentrage de la tête - Orthèse de marche (appareil de Chicago ou d’Atlanta)

permettant

la

Traitement chirurgical : recentrage fémoral ou pelvien - Ostéotomie fémorale de varisation - Ostéotomie pelvienne de Salter Durée : long de 6 à 12 mois

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Indications thérapeutiques : - Age : avant 5 ans les cas non traités évoluent souvent favorablement mais après 9 ans, l’évolution est souvent défavorable - Groupes de CATTERALL - Raideur - Scolarité - Facteur familial et psychologique Par conséquent : - Jusqu’à 5 ans : traitement peu contraignant. Abstention thérapeutique dans les groupes 1, 2 et 3 sans signes de tête à risque. Dans les autres cas, on peut utiliser une orthèse de décharge de marche associée avec une traction nocturne en cas de raideur. La chirurgie est nécessaire s’il existe une excentration de la tête. - De 6 à 8 ans : orthèse de marche + traction nocturne. La chirurgie est souvent nécessaire (souvent ostéotomie de Salter du bassin car ne provoque pas de raccourcissement du membre inférieur) - 9 ans et + : mauvais pronostic quel que soit le traitement. Stade de la chirurgie. SYNOVITE AIGUE TRANSITOIRE OU « RHUME DE HANCHE » - enfant souvent plus jeune que le LCP : entre 2 et 6 ans - douleur d’apparition rapide et refus de marche - pas de signes généraux d’infection - pas de notion traumatique - épisode rhino-pharyngé souvent retrouvé dans les 15 jours qui précèdent -

: LCP, arthrite septique, épiphysiolyse - examens complémentaires : - Biologie : normale - RX : normale - Echo : épanchement intra-articulaire - Scinti éventuelle : hyperfixation sans « trou scintigraphique » - Traitement : repos au lit avec traction collée antalgique - Evolution : spontanément résolutive en 2 à 3 jours mais certains auteurs recommandent la surveillance à plus long terme car d’après eux, un enfant ayant présenté un « rhume de hanche » aurait entre 3 et 10% de chance de développer une maladie de LCP. Se méfier d’un soi-disant « rhume de hanche » récidivant ! COXITE LAMINAIRE - Nécrose du cartilage articulaire post-épiphysiolyse ou spontanée - Douleur modérée mais l’élément dominant est la raideur de la hanche, ne diminuant pas au repos - RX : - Absence de nécrose du Noyau épiphysaire - Ostéoporose diffuse fémorale et cotyloïdienne - Pincement de l’interligne articulaire Ambroise paré 11/98 (remise à jour 16/11/2005 dernière impression 16/11/2005)

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- Micro géodes multiples touchant l’os sous-chondral - Scinti : hyperfixation diffuse - CT/RMN : confirment diagnostic « RHUME » DE GENOU -

Même pathogénie que le rhume de hanche + rare

tumeur, ostéo-arthrite, fracture, lésions méniscales Traitement : repos + attelle plâtrée

TRAUMATISMES DE L’ENFANT SPORTIF Généralités - Dans un contexte aigu : arrachements apophysaires - Dans un contexte chronique : syndromes douloureux métaphysodiaphysaires par fracture de fatigue ou des lésions des cartilages de croissance par micro-traumatismes répétés Arrachements apophysaires - Une contraction musculo-tendineuse brutale peut arracher l’apophyse - La plupart des lésions se situent au bassin et au membre inférieur - Douleur très vive et à l’anamnèse, un élément traumatique ou effort sportif est retrouvé

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localisations les + fréquentes - Crête iliaque - EIAS - EIAI - Petit trochanter - Ischion - Grand trochanter - Tenseur fascia Lata - TTA - Pointe de la rotule - épitrochlée

traitement : - repos au lit quelques jours - consolidation en 3 à 4 semaines - reposition chirurgicale si : - fragment trop éloigné de son insertion - dans certaines localisations comme la TTA et l’ischion Fractures de fatigue - sur un os sain, en dehors de tout trauma brutal, à la suite d’efforts mécaniques inhabituels et répétés - y penser en cas de douleurs chroniques, progressives, d’intensité croissante obligeant l’enfant à stopper son sport avec des RX parfois « inquiétantes » - douleur calmée par le repos mais pas totalement - localisations classiques : - tibia 1/3 sup-1/3 moyen (50%) - péroné 1/3 moyen (20%) - col du fémur, rotule, scaphoïde tarsien, calcanéum, astragale, sésamoïdes, métatarsiens - spondylolisthésis -

tumeur (Ewing), ostéomyélite - généralement  entre 5 et 15 ans - souvent au printemps au début de la reprise sportive parfois trop intensive ou en fin de saison - RX : - Phase 1 : déminéralisation corticale + discrète réaction périostée - Phase 2 : nette réaction périostée + condensation partie interne de la corticale. Trait de # parfois visible - Phase 3 : cicatrisation avec résorption progressive du cal osseux - Scinti : examen de choix montrant une hyperfixation nette au foyer de #, 2 à 3 semaines AVANT les signes RX - RMN : hypersignal médullaire. Permet

avec tumeur

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Lésions du cartilage de croissance - Extrémité inférieure des 2 os de l’avant-bras le + souvent - Adolescents sportifs de haut niveau - Douleurs progressives du poignet

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