Unidad de Cuidados Intensivos

CUIDADOS INTENSIVOS Segunda Edición

HALL SCHMIDT WOOD

Vol. II

CUIDADOS INTENSIVOS

Editores Jesse B. Hall, M.D. Director of Critical Carc Services Profcssor of Medicine and of Anesthesia and Critical Care Section of Pulmonary and Critical Care Medicine Umversity of Chicago Chicago, Illinois

Gregory A. Schmidt, M.D. Director of Academic Programs Associate Profcssor of Clinical Medicine and of Clinical Anesthesia and Critical Care Section of Pulmonary and Critical Carc Medicine University of Chicago Chicago, Illinois

Lawrence D. H. Wood, M.D., Ph.D. Faculty Dean of Medical Education, Unwersity of Chicago Pritzker School of Medicine Profcssor of Medicine and of Anesthesia and Critical Care Section of Ptdmonary and Critical Care Medicine Unwersity of Chicago Chicago, Illinois

Editores asociados Jameel Ali, M.D., Dip. Med. Ed. Profcssor of Surgery Director, Postgraduate Education Department of Surgery University of Toronto Toronto, Ontario, Cariada

R. Bruce Light, M.D. Profcssor of Medicine Sections of Infectious Diseases and Critical Care Medicine University of Manitoba Winnipeg, Manitoba, Canada

John M. Luce, M.D. Associate Profcssor of Medicine and Anesthesia University of California, San Francisco Associate Director Medical-Surgical Intensive Care Unit San Francisco General Hospital San Francisco, California

Keith R. Walley, M.D. Associate Profcssor of Medicine Unwersity of British Columbia Pulmonary Research Laboratory Vancouver, British Columbio, Canada

Volumen II

CUIDADOS INTENSIVOS Editores

JESSE B. HALL, M.D. GREGORY A. SCHMIDT, M.D. LAWRENCE D.H. WOOD, M.D. PH.D. Editores asociados

JAMEEL ALI, M.D., DIP. MED. ED. R. BRUCE LIGHX M.D. JOHN M. LUCE, M.D. KEITH R. WALLEY, M.D. Cora D. Taylor Asistente editorial Traducción:

Dra. Martha Elena Araiza Martínez Dr. José Pérez Gómez Dr. Jorge Orizaga Samperio Dr. Gabriel Pérez Rendón Dr. Víctor Manuel Pastrana Retana

SEGUNDA

EDICION

McGraw-Hill Interamericana HEALTHCARE GROUP

MEXICO • AUCKLAND • BOGOTA • CARACAS • LISBOA • LONDRES • MADRID MILAN • MONTREAL • NUEVA DELHI • NUEVA YORK • SAN FRANCISCO SAN JUAN • SINGAPUR • SIDNEY • TORONTO

NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja de información que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para información sobre los valores normales.

CUIDADOS INTENSIVOS Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita de McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V DERECHOS RESERVADOS © 2001, respecto a la primera edición en español por McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies Cedro núm. 512, Col. Atlampa, Delegación Cuauhtémoc, C.P 06450, México, D.F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 736 ISBN 970-10-3095-8 ISBN 970-10-3097-4

Obra completa Volumen II

Translated from the second English edition of Principies of Critical Care, by Jesse B. Hall, Gregory A. Schmidt and Lawrence D. H. Wood Copyright © 1998, by The McGraw-Hill Companies, Inc. All Rights Reserved ISBN 0-07-025934-8 Círculos: acerca del símbolo de la cubierta Los tres círculos convergentes simbolizan los orígenes y principios de los cuidados intensivos ejemplares. Anestesia, medicina y cirugía se superponen entre sí; el área central en la que las disciplinas únicas edifican la mayor parte de las otras es el cuidado intensivo. Dentro de esta área, el círculo completo del suministro de cuidados a pacientes graves se entrecruza, como ideal, con la enseñanza de un cuidado ejemplar y la investigación de mejores conductas diagnósticas y terapéuticas. En el tercer lugar, o nivel concurrente de las actitudes humanas, la búsqueda de la excelencia en cada disciplina se superpone provechosamente con los círculos de compasión y temor a medida que la práctica de quienes proporcionan cuidado intensivo es informada por los principios de los cuidados intensivos.

1234567890

09876543201

Impreso en México

Printed in Mexico

Esta obra se terminó de Imprimir en Noviembre del 2000 en Litográfica Ingramex Centeno Núm. 162-1 Col. Granjas Esmeralda Delegación Iztapalapa 09810 México, D.F. Se tiraron 3,000 ejemplares

A Barbara, Aaron, Daniel y Nora por hacerme recordar de qué se trata JBH A ml familia, Dad, Karin, Lukas, Deb, Vicki, Mike y en especial a Mom y Quentin GAS A mis padres y maestros, por impulsarme a pensar; A mis hijos y estudiantes, por su entusiasmo y esperanza; A mis colegas, por su compañía en nuestra búsqueda compartida de la excelencia y la compasión; y a Elaine y al Ser Supremo, por los deleites y el temor LDHW y

A Arthur Rubenstein, MD, cuya inspiración y ejemplo crearon un ambiente que propicia y retribuye la enseñanza JBH, GAS, LDHW

CONTENIDO Colaboradores xi Prefacio xvii Introducción xix Keith R. Walley/Constantine A. Manthous Láminas a color

13

14

15

VOLUMEN I PARTE I

16

SINOPSIS DE LA ORGANIZACION DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS

17

1

2 3

4 5

6

7

8 9

UN ACERCAMIENTO A LOS CUIDADOS INTENSIVOS 3 Jesse B. Hall, Gregory A. Schmidt y Lawrence D. H. Wood UCI: LA ESTRATEGIA DE GRUPO 11 Michacl J. Herbertson y Keith R. Walley ASPECTOS ECONOMICOS DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS 17 Thomas W. Noseworthy y Philip Jacobs CALIDAD DE LOS CUIDADOS EN LA UCI 25 Alian Garland y Harold L. Paz VIGILANCIA Y CONTROL DE INFECCIONES EN LA UCI 37 John P. Flaherty, Teresa Chou y Paul M. Arnow ASPECTOS LEGALES DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS 49 Marshall B. Kapp VALORACION DE LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD 61 Genevieve Gregoire y ¡ames A. Russell REANIMACION CARDIOPULMONAR 75 B. Zane Horowitz y Edward A. Panacek TRASLADO DEL PACIENTE GRAVE 85 Edward A. Panacek y Garrett E. Foulke

18

PARTE III TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 19

20 22

22 23

24

PARTE II

25

ATENCION GENERAL DEL PACIENTE 26 10

11 11

CONTROL DEL DOLOR, SEDACION Y USO DE RELAJANTES MUSCULARES 93 William B. Cammarano, Kenneth Drasner y Jeffrey A. Kntz ATENCION DE LAS VIAS RESPIRATORIAS 119 Michacl F. O'Connor, Mitchcll Keamy y Jesse B. Hall LESION PULMONAR INDUCIDA POR EL VENTILADOR 131 Jolví T. Granton y Artliur S. Slutsky

VIGILANCIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO 143 Jonathan Truwitt y John J. Marini USO CLINICO DEL CATETER ARTERIAL PULMONAR 169 James W. Leatherman y John J. Marini PREVENCION Y DETECCION OPORTUNA DE COMPLICACIONES DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS 193 Susan K. Pingleton, Gregory A. Schmidt y Jesse B. Hall NUTRICION EN EL PACIENTE GRAVE 225 Simon Baudouin y Timothy W. Evans INSUFICIENCIA ORGANICA MULTIPLE: MANIFESTACIONES CLINICAS, PATOGENIA Y TRATAMIENTO 243 George M. Matuschak RECHAZO O SUSPENSION DEL TRATAMIENTO PARA PROLONGAR LA VIDA 275 John M. Luce

27 28 29

FISIOPATOLOGIA DE LA CIRCULACION EN EL PACIENTE GRAVE 285 Lawrence D. H. Wood CHOQUE 307 Keith R. Walley y Lawrence D. H. Wood DISFUNCION VENTRICULAR EN PACIENTES EN ESTADO CRITICO 335 Keith R. Walley y Lawrence D. H. Wood ELECTROCARDIOGRAFIA 357 Rory Childers TRASTORNOS DEL RITMO, MARCAPASO Y CARDIOVERSION 393 Thomas E. Bump, lan H. Santoro y Jeffrey S. Soble ISQUEMIA MIOCARDICA 437 John T. Barron y Joseph E. Parrillo SINDROMES CARDIACOS DERECHOS AGUDOS 459 Gregory A. Schmidt y Lawrence D. H. Wood TRASTORNOS EMBOLICOS PULMONARES: TROMBOS, AIRE Y GRASA 469 Gregory A. Schmidt ENFERMEDADES PERICARDICAS 495 Kerry Teplinsky CARDIOPATIA VALVULAR 513 Mattliew J. Sorrentino DISECCION AORTICA 531 Joseph J. Atistin y B. William Shragge Vii

viii

Contenido

PARTE IV

45

TRASTORNOS PULMONARES 46 30

31 32 33

34

35 36

37

38

39

FISIOPATOLOGIA Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 549 Lawrence D. H. Wood VENTILACION NO INVASIVA 561 Laurent Brochará TRATAMIENTO DEL PACIENTE VENTILADO 569 Gregory A. Schmidt y Jesse B. Hall INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA CON HIPOXEMIA 591 Michael F. O'Connor, Jesse B. Hall, Gregory A. Schmidt y Lawrence D. H. Wood INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRONICA AGUDIZADA 623 Gregory A. Schmidt y Jesse B. Hall ESTADO ASMATICO 639 Thomas Corbridge y Jesse B. Hall ENFERMEDAD RESTRICTIVA DEL SISTEMA RESPIRATORIO 657 Thomas Corbridge y Lawrence D. H. Wood INSUFICIENCIA CARDIOPULMONAR RELACIONADA CON TRASTORNOS RESPIRATORIOS DURANTE EL SUEÑO 673 Mark Wylam y Jesse B. Hall NEUMONIA RELACIONADA CON EL VENTILADOR 683 ]ean Chastre y Jean-Yves Fagon LIBERACION DE LA VENTILACION MECANICA 721 Constantine A. Manthous, Gregory A. Schmidt y Jesse B. Hall

47 48

49 50

ENDOCARDITIS Y OTRAS INFECCIONES INTRAVASCULARES 883 C. Glenn Cobbs y Mark B. Carr COMPLICACIONES INFECCIOSAS POR LOS CATETERES INTRAVASCULARES UTILIZADOS EN TERAPIA INTENSIVA 897 John Conly NEUMONIA 907 R. Bruce Light INFECCIONES BACTERIANAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 935 Alian R. Tunkel y W. Michael Scheld ENCEFALOMIELITIS 955 John C. Galbraith, Michael Lingley y D. Lorne Tyrrell INFECCIONES POTENCIALMENTE MORTALES DE CABEZA, CUELLO Y VIAS RESPIRATORIAS ALTAS 973 Anthony W. Chow

VOLUMEN II 51

INFECCIONES DEL TEJIDO BLANDO

991

John Conly

52

53 54 55 56

PARTE V

INFECCIONES DE LAS VIAS URINARIAS 1001 Gerard J. Sheehan y Godfrey K. M. Harding INFECCIONES GASTROINTESTINALES 1011 Thomas Butler PALUDISMO GRAVE 1021 David A. Warrell TETANOS 1033 Perry Gray y Daniel Roberts FIEBRES VIRALES HEMORRAGICAS 1041 Susan P. Fisher-Hoch

TRASTORNOS INFECCIOSOS 40

41

42 43

44

PRINCIPIOS DE LA TERAPEUTICA ANTIMICROBIANA Y FARMACOLOGIA CLINICA DE MEDICAMENTOS ANTIMICROBIANOS 741 Fred Y. Aoki UN ACERCAMIENTO A LA SEPSIS DE ORIGEN DESCONOCIDO 793 R. Bruce Light CHOQUE SEPTICO 807 R. Bruce Light ESTRATEGIA CONTRA LAS INFECCIONES EN PACIENTES QUE RECIBEN QUIMIOTERAPIA CITOTOX1CA PARA NEOPLASIAS MALIGNAS 823 Eric J. Bow SINDROME DE ¡NMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 851 Julio S. G. Montaner, Peter Phillips y James A. Russell

PARTE VI TRASTORNOS NEUROLOGICOS 57

58 59

60

61

PADECIMIENTOS NEUROPSIQUIATRICOS: DELIRIO, TRASTORNOS PSICOTICOS Y ANSIEDAD 1057 Michael G. Wise y Clark D. Terrell ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR 1071 William J. Powers y Michael N. Diringer ESTADO EPILEPTICO Y CONVULSIONES SERIADAS 1083 Ilo F. Leppik INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A PADECIMIENTOS NEUROMUSCULARES 1091 John M. Luce COMA, ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE Y MUERTE CEREBRAL 1103 Jesse B. Hall y Matthew E. Fink

Contenido

PARTE VII

79

TRASTORNOS HEMATOLOGICOS Y ONCOLOGICOS

80

62

63

64 65

66 67 68

69

PRODUCTOS HEMATOLOGICOS Y PLASMAFERESIS 1121 Beverly W. Baron y Joseph M. Baron ANEMIA, LEUCOPENIA Y CUENTAS SANGUINEAS ELEVADAS 1135 R. Brian Mitchell y Philip C. Hoffman TRASTORNOS HEMORRAGIPAROS 1147 Joseph M. Barón y Beverly W. Baron PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA Y TRATAMIENTO DE LAS MICROANGIOPAT1AS TROMBOTICAS 1163 Lawrence Jim Goodnough LEUCEMIA AGUDA 1171 Richard A. Larson y David N. Liebowitz URGENCIAS ONCOLOGICAS 1183 William J. Gradishar y Philip C. Hoffman TRASPLANTE DE MEDULA OSEA Y CELULA MADRE Y ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUESPED 1201 Stephen W. Crawford y Keith M. Sullivan EFECTOS TOXICOS DE LA QUIMIOTERAPIA 1215 Gini Fleming y Nicholas J. Vogelzang

81

82

PARTE X EL PACIENTE QUIRURGICO 83

84

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87

PARTE VIII TRASTORNOS RENALES Y METABOLICOS 70 71 72

73 74 75

76 77

88

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA 1231 Mary Hammes, David M. Gillum y Stephen Brennan RABDOMIOLISIS Y MIOGLOBINURIA 1247 Theodore H. Lewis, Jr. y Jesse B. Hall DIALISIS EN EL PACIENTE BAJO CUIDADOS INTENSIVOS 1255 Mary S. Chen, Eleanor D. Lederer y David M. Gillum ALTERACIONES ELECTROLITICAS GRAVES 1267 Mary Hammes, Stephen Brennan y Eleanor D. Lederer TRASTORNOS ACIDOBASICOS 1285 V. Theodore Barnett y Gregory A. Schmidt CETOACIDOSIS DIABETICA, COMA HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO E HIPOGLUCEMIA 1299 John B. Buse y Kenneth S. Polonsky INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL 1311 Steven Koenig y Gregory A. Schmidt ENFERMEDADES DE LA TIROIDES 1321 Roy E. Weiss y Samuel Refctoff

89

90 91 92

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94

95

96

PARTE IX TRASTORNOS DIGESTIVOS 78

DISFUNCION INTESTINAL Y HEPATOBILIAR Thomas D. Schiano y Eli D. Ehrenpreis

1339

HEMORRAGIA DIGESTIVA 1355 Ira M. Hanan ENFERMEDAD HEPATICA AGUDA Y CRÓNICA 1373 Theodore H. Lewis, Jr. y Gregory A. Schmidt PANCREATITIS AGUDA EN EL ENFERMO GRAVE 1391 Bryce R. Taylor ISQUEMIA MESENTERICA 1401 Elizabeth T. Clark y Bruce L. Gewertz

97

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL PACIENTE QUIRURGICO 1411 J. Ali VALORACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE QUIRURGICO DE ALTO RIESGO 1423 Fergus Walsh, John D. Haigh y J. Ali ABDOMEN AGUDO Y SEPSIS INTRAABDOMINAL 1439 R. A. Mustard, J. M. A. Bohnen y B. D. Schouten EL PACIENTE CON TRASPLANTE 1449 David S. Bruce, Mario Albertucci, Francis D. Ferdinand y J. Richard Thistlethwaite, Jr. CUIDADO DEL DONADOR DE MULTIPLES ORGANOS 1471 Thomas G. Heffron PRIORIDADES EN TRAUMATISMOS MULT1SISTEMICOS 1479 J. Ali LESION DE LA CABEZA E HIPERTENSION INTRACRANEAL 1489 Richard J. Moulton y Lawrence H. Pitts LESIONES RAQUIDEAS 1505 G. E. Johnson TRAUMATISMO TORACOABDOMINAL 1519 J. Ali TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES Y PELVIS 1541 G. E. Johnson y A. R. Downs TRAUMATISMO ELECTRICO 1557 Lawrence J. Gottlieb, William James Brownlee, III y Raphael Lee QUEMADURAS: FASE DE REANIMACION (0 A 36 HORAS) 1565 Robert H. Demling y Leslie DeSanti QUEMADURAS: FASE POSREANIMACION (DIAS 2 A 6) 1577 Robert H. Demling y Leslie DeSanti QUEMADURAS: FASE DE INFLAMACION-INFECCION (DEL 7e DIA HASTA EL CIERRE DE LAS HERIDAS) 1585 Robert H. Demling y Leslie DeSanti RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA 1593 Michael /. Wallace y Daniel Picus

ix

Contenido

PARTE XI

104

PROBLEMAS ESPECIALES DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS 105 98 99 100 101

102 103

PROBLEMAS ESPECIALES EN LA UCI 1609 Gregory A. Schmidt TOXICOLOGIA EN LOS ADULTOS 1619 Thomas Corbridge y Patrick Murray FARMACOLOGIA DE CUIDADOS INTENSIVOS 1669 Patrick Murray REUMATOLOGIA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 1697 Walter G. Barr y John A. Robinson ENFERMEDAD CRITICA EN EL EMBARAZO 1717 Mary E. Strek, Michael O'Connor y jesse B. Hall REACCIONES ANAFILACTICA Y ANAFILACTOIDES 1743 Michael F. Roizen, Jerrold H. Levy y Jonathan Moss

106 107 108

TRASTORNOS DERMATOLOGICOS EN EL PACIENTE GRAVE 1755 Thomas R. Brander, Katliy M. Dziedzic-Tmg y Gregory A. Schmidt ENFERMEDAD DREPANOCITICA 1781 Chcryl L. Renz y Gregory A. Schmidt HIPOTERMIA 1801 Patrick Murray y jesse B. Hall H1PERTERMIA 1813 Michael O'Connor y Jesse B. Hall MEDICINA DEL BUCEO Y CASI AHOGAMIENTO 1823 Steven D. Brown y Chinde A. Piantadosi

1839

APENDICES

INDICE

1843

COLABORADORES M A R I O ALBERTUCCI, M.D. Department of Surgery, University of Chicago Chicago, Illinois Capítulo 86

JAMEEL ALI, M.D. Professor of Surgery Director, Postgraduate Medicine Department of Surgery University of Toronto Toronto, Ontario, Canada Capítulos 83, 84, 88, 91

FRED Y. AOK1, M . D . Professor of Medicine Department of Medicine Microbiology University of Manitoba Winnipeg, Manitoba, Canada Capítulo 40

PAUL M. ARNOW, M.D. Chief, Infectious Diseases Department of Infectious Diseases University of Chicago Chicago, Illinois Capítulo 5

J O S E P H J. AUSTIN, M.D. Bellevue, Washington Capítulo 29 V. T H E O D O R E BARNETT, M.D. Assistant Professor of Medicine Division of Respiratory and Critical Care Medicine University of Illinois Chicago, Illinois Capítulo 74

BEVERLY W. B A R O N , M.D. Medical Director, Blood Bank Department of Pathology University of Chicago Chicago, Illinois Capítulos 62, 64

J O S E P H M. BARON, M.D. Associate Professor Hematology/Oncology Department of Hematology/Oncology University of Chicago Chicago, Illinois Capítulos 62, 64 WALTER G. BARR, M.D. Associate Professor and Director Division of Rheumatology Loyola University Medical Center Maywood, Illinois Capítulo 101 J O H N T. BARRON, M.D. Assistant Professor of Medicine Section of Cardiology Rush-Presbyterian-St. Luke's Medical Center Chicago, Illinois Capítulo 24 S I M O N B A U D O U I N , M.D., M.R.C.E Senior Lecturer in Intensive Care Medicine University of Newcastle Newcastle Upon Tyne, United Kingdom Capítulo 16 J.M.A. B O H N E N , M.D. The Wellesley Hospital Toronto, Ontario, Canada Capítulo 85 ERIC J. BOW, M.D. Health Sciences Centre, General Centre Winnipeg, Manitoba, Canada Capítulo 43 T H O M A S R. BRANDER, M.D. Department of Dermatology University of Chicago Chicago, Illinois Capítulo 104 T. S T E P H E N B R E N N A N , M.D. Associate Professor of Medicine Renal Section Baylor College of Medicine Houston, Texas Capítulos 70, 73

LAURENT B R O C H A R D , M.D. Service de Réanimation Médicale Hópital Henri Mondur Créteil, France Capítulo 31 STEVEN D. B R O W N , M.D. Assistant Professor of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Medicine University of Texas, Houston, Texas Capítulo 108 WILLIAM JAMES B R O W N L E E , III, M.D. Capítulo 93 DAVID S. BRUCE, M.D. Department of Surgery University of Chicago Chicago, Illinois Capítulo 86 T H O M A S E. B U M E M.D. Department of Cardiology Christ Hospital Oak Lawn, Illinois Capítulo 23 J O H N B. BUSE, M.D., P h . D . Director, Division of Endocrinology School of Medicine, University of North Carolina Chapel Hill, North Carolina Capítulo 75 T H O M A S BUTLER, M.D. Department of Infernal Medicine Texas Technical University Lubbock, Texas Capítulo 53 WILLIAM B. C A M M A R A N O , M.D. Assistant Clinical Professor University of California, San Francisco Assistant Director of ICU San Francisco General Hospital San Francisco, California Capítulo 70

XI

xii

Colaboradores

MARK B. CARR, M . D . Fellow, Infectious Diseases University of Alabama Birmingham, Alabama Capítulo 45 JEAN CHASTRE, M.D. Service de Réanimation Médicale Hópital Bichar París, France Capítulo 38 MAY S. C H E N , M.D. Fellow, Section of Nephrology Department of Medicine University of Chicago Chicago, Illinois Capítulo 72 RORY CHILDERS, M.D. Professor of Medicine Director, Heart Station University of Chicago Chicago, Illinois Capítulo 22 TERESA C H O U , M . P H . Continuous Quality Improvement University of Chicago Chicago, Illinois Capítulo 5 A N T H O N Y W. C H O W , M.D. Professor of Medicine Division of Infectious Disease Vancouver Hospital Vancouver, British Columbia, Canada Capítulo 50 ELIZABETH T. CLARK, M.D. Section Chief, Vascular Surgery Columbus Hospital Chicago, Illinois Capítulo 82 C. G L E N N COBBS, M . D . Chief, Medical Service Veterans Affairs Medical Center Birmingham, Alabama Capítulo 45 J O H N CONLY, M.D. Infection Control Officer Department of Infectious Diseases Associate Professor of Medicine Toronto General Hospital University of Toronto Toronto, Ontario, Canada Capítulos 46, 51

T H O M A S CORBRIDGE, M . D . Director, Medical Intensive Care Unit Northwestern Memorial Hospital Assistant Professor of Medicine Pulmonary Division, Department of Medicine Northwestern University Medical School Chicago, Illinois Capítulos 35, 36, 99 S T E P H E N W. C R A W F O R D , M . D . Director, Critical Care Fred Hutchinson Cancer Research Center Seattle, Washington Capítulo 68

T I M O T H Y W. EVANS, M.D. Consultant in Thoracic and Intensive Care Medicine Royal Brompton Hospital National Heart and Lung Institute London, England Capítulo 16 JEAN-YVES F A G O N , M.D., Ph.D. Service de Réanimation Médicale Hópital Broussais Paris, France Capítulo 38

ROBERT H. D E M L I N G , M.D. Director, Burn Unit Trauma Unit, Brigham and Women's Hospital Boston, Massachusetts Capítulos 94, 95, 96

FRANCIS D. F E R D I N A N D , M.D. Senior Registrar in Cardiac Surgery Academic Department of Cardiothoracic Surgery Royal Brompton Hospital National Heart and Lung Institute London, United Kingdom Capítulo 86

LESLIE DeSANTL R.N. Director, Burn Rehabilitation Program Braintree Rehabilitation Hospital Braintree, Massachusetts Capítulos 94, 95, 96

M A T T H E W E. FINK, M.D. Department of Neurology Beth Israel Hospital New York, New York Capítulo 61

M I C H A E L N . DIRINGER, M.D. Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Capítulo 58

SUSAN P F I S H E R - H O C H , M.D. Instituí Pasteur Lyon, France Capítulo 56

A.R. D O W N S , M.D. Professor of Surgery Health Sciences Centre University of Manitoba Winnipeg, Manitoba, Canada Capítulo 92

J O H N P FLAHERTY, M.D. Associate Professor of Clinical Medicine Section of Infectious Diseases University of Chicago Chicago, Illinois Capítulo 5

K E N N E T H DRASNER, M.D. Associate Professor of Anesthesia Department of Anesthesia San Francisco General Hospital San Francisco, California Capítulo 10

G I N I F L E M I N G , M.D. Assistant Professor of Clinical Medicine Section of Hematology/Oncology University of Chicago Chicago, Illinois Capítulo 69

KATHY M. DZIEDZIC-TING, M.D. Resident, Department of Dermatology Case Western Reserve University Cleveland, Ohio Capítulo 104

GARRETT E. FOULKE, M.D. Professor of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Medicine University of California Medical Center Sacramento, California Capítulo 9

ELI D. EHRENPREIS, M.D. Assistant Professor of Clinical Medicine Section of Gastroenterology University of Chicago Chicago, Illinois Capítulo 78

J O H N C. GALBRAITH, M.D. Dynacare Kasper Medical Laboratories Edmonton, Alberta, Canada Capítulo 49

Colaboradores A L L A N G A R L A N D , M.D. UMDNJ-Robert Wood Johnson Medical School New Brunswick, New Jersey Capítulo 4 BRUCE L. GEWERTZ, M.D. Chief, Vascular Surgery Department of Surgery University of Chicago Chicago, Illinois Capítulo 82 DAVID M. GILLUM, M.D. Lakewood, Colorado Capítulos 70, 72 LAWRENCE TIM G O O D N O U G H , M.D. Associate Professor of Medicine Division of Laboratory Medicine Washington University Medical Center St. Louis, Missouri Capítulo 65 L A W R E N C E J. GOTTLIEB, M.D. Professor of Clinical Surgery Department of Surgery University of Chicago Chicago, Illinois Capítulo 93 WILLIAM J. GRADISHAR, M.D. Director, Breast Medical Oncology Division of Hematology/Oncology Northwestern University Medical Center Chicago, Illinois Capítulo 67 J O H N T. G R A N T O N , M.D. Assistant Professor of Medicine Division of Respiratory Medicine The Toronto Hospital Toronto, Ontario, Canada Capítulo 22

PERRY GRAY, M.D. Department of Surgery University of Manitoba Winnipeg, Manitoba, Canada Capítulo 55 GENEVIEVE GREGOIRE, M . D . Critical Care Medicine University of British Columbia Vancouver, British Columbia, Canada Capítulo 7

J O H N D. HAIGH, M.D.,FRCP Associate Director, Division of Critical Care Med Foothills, Hospital Calgary, Alberta, Canada Capítulo 84

B. Z A N E H O R O W I T Z , M . D . Associate Professor of Medicine Oregon Poison Center Oregon Health Sciences University Portland, Oregon Capítulo 8

JESSE B. HALL, M.D. Professor, Medicine, Anesthesia and Critical Care Section of Pulmonary and Critical Care Medicine Department of Medicine University of Chicago Chicago, Illinois Capítulos 1, 11, 15, 32, 33, 34, 35, 37, 39, 61, 71, 102, 106, 107

PHILIP JACOBS, D. Phil. University of Alberta Edmonton, Alberta, Canada Capítulo 3

MARY H A M M E S , M . D . Director, Chronic Hemodialysis Unit Section of Nephrology University of Chicago Chicago, Illinois Capítulos 70, 73 IRA M. H A N A N , M.D. Associate Professor of Clinical Medicine Department of Medicine University of Chicago Chicago, Illinois Capítulo 79 GODFREY K.M. H A R D I N G , M.D. Department of Clinical Microbiology St. Boniface General Hospital Winnipeg, Manitoba, Canada Capítulo 52 T H O M A S G. H E F F R O N , M.D. Director of Pediatric and Living Related Liver Transplant Department of Surgery Emory University Atlanta, Georgia Capítulo 87 MICHAEL HERBERSTON, M.D. Department of Anaesthesiology and Critical Care Southampton University Hospital Southampton, United Kingdom Capítulo 2 P H I L I P C. H O F F M A N , M.D. Professor of Clinical Medicine Section of Hematology/Oncology University of Chicago Chicago Illinois Capítulos 63, 67

GARTH E. J O H N S O N , M . D . Ottawa, Ontario, Canada Capítulos 90, 92 MARSHALL B. KAPP, J.D., M . P H . Professor, Community Health Director Office of Geriatric Medicine and Gerontology Wright State University Dayton, Ohio Capítulo 6 JEFFREY A. KATZ, M . D . Professor of Clinical Anesthesia Department of Anesthesia Mount Zion Medical Center University of California, San Francisco San Francisco, California Capítulo 10 MITCHELL KEAMY, M . D . Partner, Anesthesiologists Consultants Las Vegas, Nevada Capítulo 11 STEVE M. K O E N I G , M . D . Chief, Occupational Lung Disease Division of Pulmonary and Critical Care Medicine University of Virginia Health Sciences Center Charlottesville, Virginia Capítulo 76 R I C H A R D A. L A R S O N , M . D . Professor of Medicine Section of Hematology/Oncology University of Chicago Chicago, Illinois Capítulo 66 JAMES W. LEATHERMAN, M.D. Associate Professor of Clinical Medicine University of Minnesota Director, Medical lntensive Care Unit Hennepin County Medical Center Minneapolis, Minnesota Capítulo 14

xiii

XIV

Colaboradores

E L E A N O R D. LEDERER, M.D. Associate Professor of Medicine Director of Outpatient Clinic Services Kidney Disease Program University of Louisville Louisville, Kentucky Capítulos 72, 73

C O N S T A N T I N E A. M A N T H O U S , M.D. Director, Medical Intensive Care Bridgeport Hospital Assistant Professor Clinical Medicine Yale University School of Medicine Bridgeport, Connecticut Capítulo 39

RAPHAEL LEE, M.D., Sc.D. Department of Surgery, University of Chicago Chicago, Illinois Capítulo 93

J O H N J. MARINE M.D. Professor of Medicine Department of Pulmonary and Critical Care Medicine University of Minnesota Director, Pulmonary and Critical Care Medicine St. Paul-Ramsey Medical Center St. Paul, Minnesota Capítulos 13, 14

ILO F. LEPPIK, M.D. Mincep Clinic Minneapolis, Minnesota Capítulo 59 JERROLD H. LEVY, M.D. Anesthesia Department Emory University Hospital Atlanta, Georgia Capítulo 103 T H E O D O R E H. LEWIS, Jr„ M.D. Northern Arizona Medical Specialist Flagstaff, Arizona Capítulos 71, 80 DAVID N. LIEBOWITZ, M.D. Section of Hematology and Oncology University of Chicago Chicago, Illinois Capítulo bb

R. BRUCE LIGHT, M.D. Associate Professor of Medicine Sections of Infectious Diseases and Critical Care Medicine University of Manitoba Winnipeg, Manitoba, Canada Capítulos 41, 42, 47 MICHAEL L1NGLEY, M.D. VValter Mackenzie Health Sciences Center University of Alberta Fdmonton, Alberta, Canada Capítulo 49 J O H N M. LUCE, M.C., FCCM Professor of Medicine and Anesthesia University of California, San Francisco Associate Director Medical/Surgical ICU San Francisco General Hospital San Francisco, California Capítulos 18, 60

G E O R G E M. MATUSCHAK, M.D., FCCM Associate Professor of Medicine Division of Pulmonary St. Louis University Medical Center St. Louis, Missouri Capítulo 17 R. BRIAN MITCHELL, M.D. Division of Hematology-Oncology, Virginia Commonwealth University Richmond, Virginia Capítulo 63 JULIO S.G. M O N T A N E R , M.D. Department of Medicine St. Paul's Hospital Vancouver, British Columbia, Canada Capítulo 44 J O N A T H A N MOSS, M.D. Professor and Vice Chairman for Research Department of Anesthesia and Critical Care University of Chicago Chicago, Illinois Capítulo 103 R I C H A R D J. M O U L T O N , M.D. Assistant Professor Division of Neurosurgery St. Michael's Hospital Toronto, Ontario, Canada Capítulo 89 PATRICK MURRAY, M.D. Assistant Professor of Anesthesia, Critical Care and Medicine (Nephrology) University of Chicago Chicago, Illinois Capítulos 99, 100, 106

R.A. MUSTARD, M.D. Assistant Professor of Surgery Department of Surgery Wellesley Hospital Toronto, Ontario, Canada Capítulo 85 THOMAS W NOSEWORTHY, M.D., M.PH. Department of Public Health Sciences Un iversity of Alberta Edmonton Alberta, Canada Capítulo 3 M I C H A E L E O ' C O N N O R , M.D. Associate Professor of Anesthesia and Critical Care Department of Anesthesia and Critical Care University of Chicago Chicago, Illinois Capítulos 11, 33, 102, 107 EDWARD A. PANACEK, M.D. Professor of Medicine University of California Davis Medical Center Sacramento, California Capítulos 8, 9 J O S E P H E. PARRILLO, M.D. Chief, Cardiology and Critical Care Medicine Department of Cardiology Rush Presbyterian St. Luke's Hospital Chicago, Illinois Capítulo 24 FIAROLD PAZ, M.D. UMDNJ-Robert Wood Johnson Medical School New Brunswick, New Jersey Capítulo 4 PETER PHILLIPS, M.D. Division of Infectious Diseases St. Paul's Hospital Vancouver, British Columbia, Canada Capítulo 44 CLAUDE A. PIANTADOSI, M.D. Professor of Medicine Duke University Medical Center Durham, North Carolina Capítulo 108 DANIEL PICUS, M.D. Chief, Interventional Radiology Associate Professor of Radiology Mallinkrodt Institute of Radiology St. Louis, Missouri Capítulo 97

Colaboradores SUSAN K. P I N G L E T O N , M.D. Division of Pulmonary Medicine University of Kansas Medical Center Kansas City, Kansas Capítulo 15 LAWRENCE H. PITTS, M.D. Chief, Neurological Surgery Department of Neurosurgery Mt. Zion-University of California at San Francisco San Francisco, California Capítulo 89 K E N N E T H S. POLONSKY, M.D. Professor and Section Chief Section of Endocrinology University of Chicago Chicago, Illinois Capítulo 75 WILL1AM J. P O W E R S , M.D. Associate Professor of Neurology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Capítulo 58 SAMUEL REFETOFF, M.D. Director, Thyroid Function Lab Professor of Medicine University of Chicago Chicago, Illinois Capítulo 77 CHERYL L. R E N Z , M.D. Fellovv, Committee on Clinical Pharmacology University of Chicago Chicago, Illinois Capítulo 105

JAMES A. RUSSELL, M.D. Chairman, Department of Medicine St. Paul's Hospital Professor of Medicine University of British Columbia Vancouver, British Columbia, Canada Capítulos, 7, 44 IAN H. S A N T O R O , M.D. Arkansas Cardiologist Clinic Little Rock, Arkansas Capítulo 23 W. MICHAEL S C H E L D , M.D. University of Virginia Medical Center Charlottesville, Virginia Capítulo 48 T H O M A S D . S C H I A N O , M.D. Assistant Professor of Clinical Medicine Section of Gastroenterology University of Chicago Chicago, Illinois Capítulo 78 GREGORY A. SCHM1DT, M.D. Section of Pulmonary and Critical Care Medicine Department of Medicine University of Chicago Chicago, Illinois Capítulos 1, 15, 25, 26, 32, 33, 34, 39, 74, 76, 80, 98, 104, 105 B.D. S C H O U T E N , M.D. Sepsis Critical Care Research Office The Wellesley Hospital Toronto, Ontario, Canada Capítulo 85

DANIEL ROBERTS, M.D. Associate Professor of Medicine University of Manitoba Winnepeg, Manitoba, Canada Capítulo 55

GERARD J. S H E E H A N , M.D. Mater Hospital Dublin, Ireland Capítulo 52

J O H N A. R O B 1 N S O N , M.D. Associate Dean for Research Department of Research Administration Lovola University Medical Center Maywood, Illinois Capítulo 101

B. WILLIAM SHRAGGE, M.D. Chief, Surgery Department Department of Surgery Hamilton Civic Hospital Hamilton, Ontario, Canada Capítulo 29

MICHAEL F. R O I Z E N , M.D. Professor and Chief, Anesthesia and Critical Care University of Chicago Chicago, Illinois Capítulo 103

ARTHUR S. SLUTSKY, M.D , FRCPC Professor of Medicine, Division Director Respiratory Medicine University of Toronto Toronto, Ontario, Canada Capítulo 12

xv

JEFFREY S. SOBLE, M.D. Assistant Professor of Medicine Department of Cardiology Rush-Presbyterian-St. Luke's Medical Center Chicago, Illinois Capítulo 23 M A T T H E W J. SORRENT1NO, M.D. Assistant Professor of Clinical Medicine Section of Cardiology University of Chicago Chicago, Illinois Capítulo 28 MARY E. STREK, M.D. Assistant Professor of Medicine Section of Pulmonary and Critical Care Department of Medicine University of Chicago Chicago, Illinois Capítulo 102 KEITH M. SULLIVAN, M.D. F H C R C Seattle, Washington Capítulo 68 BRYCE R. TAYLOR, M.D. Head, Division of General Surgery Toronto General Surgery Toronto, Ontario, Canada Capítulo 81 KERRY TEPLINSKY, M.D. Cardiology Associates Frederick, Maryland Capítulo 27 CLARK D. TERRELL, M.D. San Antonio, Texas Capítulo 57 J. R I C H A R D THISTLETHWAITE, Jr., M.D. Chief, Transplant Division Department of Surgery University of Chicago Chicago, Illinois Capítulo 8b J O N A T H A N TRUWITT, M.D. Associate Professor of Medicine Department of Pulmonary and Critical Care University of Virginia Charlottesville, Virginia Capítulo 13 ALLAN R. TUNKEL, M.D. Allegheny University Hospitals Philndelphia, Pennsylvania Capítulo 48

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Colaboradores

D. L O R N E TYRELL, M.D. Faculty Medicine Office of the Dean of Medicine University of Alberta Edmonton, Alberta, Canada Capítulo 49 N I C H O L A S J. V O G E L Z A N G , M.D. Professor of Medicine Section of Hematology/Oncology University of Chicago Chicago, Illinois Capítulo 69 MICHAEL J. WALLACE, M.D. Department of Radiology University of Texas Southwestern Medical School Dallas, Texas Capítulo 97 KEITH R. WALLEY, M.D. Associate Professor of Medicine University of Britísh Columbia Pulmonary Research Labora tory Vancouver, British Columbia, Canada Capítulos 2, 20, 21

FERGUS WALSH, M B , Bch, BAO, MRCPI, FFARCSI Clinical Fellow, Department of Anaesthesia St. Michael's Hospital University of Toronto Toronto, Ontario, Canada Capítulo 84 DAVID A. WARRELL Nuffield Department of Clinical Medicine Centre for Tropical Medicine John Radcliffe Hospital Headington, Oxford, United Kingdom Capítulo 54 ROY E. WEISS, M.D. Assistant Professor of Medicine Department of Medicine University of Chicago Chicago, Illinois Capítulo 77

M I C H A E L G. WISE, M . D . Metaire, Louisiana Capítulo 57 LAWRENCE D.H. W O O D , M.D., Ph.D. Professor of Medicine Section of Pulmonary and Critical Care Medicine Department of Medicinf University of Chicago Chicago, Illinois Capítulos 1,19, 20, 21, 25, 30, 33,38 MARK WYLAM, M.D. Assistant Professor of Clinical Pediatrics and Clinical Medicine Department of Pediatrics University of Chicago Chicago, Illinois Capítulo 37

PREFACIO Un libro sobre cuidados intensivos debe lograr dos objetivos claramente diferentes: explicar la ñsiopatología compleja com ú n a todos los pacientes graves y discutir a fondo los procedimientos, enfermedades y temas integrales para el manejo del enfermo crítico y la atención en la unidad de cuidados intensivos moderna. La cálida y entusiasta respuesta a la primera edición de Cuidados intensivos demostró que habíamos tenido éxito en el cumplimiento de estos objetivos. En esta segunda edición se llevaron a cabo numerosos cambios en virtud de la espectacular evolución de la medicina en los últimos cinco años. Suprimimos las secciones sobre ñsiopatología y perspectivas de los cuidados intensivos, que cambian poco con el tiempo, a fin de contar con espacio para los nuevos y promisorios capítulos sobre lesión pulmonar inducida por el ventilador, ventilación con presión positiva no invasiva, neumonía relacionada con el ventilador, enfermedad drepanocítica, infecciones virales sistémicas (p. ej., hantavirus, virus del Ebola) y síndromes agudos de corazón derecho, entre otros. Se revisaron por completo muchos capítulos para actualizarlos de acuerdo con los cambiantes conceptos que se desprenden de la calificación de la gravedad de la enfermedad, atención total de la calidad, nutrición, ventilación mecánica de pacientes con asma y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, además de la estrategia en evolución para la muerte y agonía en la UCI. Un capítulo sobre farmacología ilustra ahora la compleja y característica polifarmacia del paciente en la unidad de cuidados intensivos. También reorganizamos de nuevo la estructura del libro para recopilar al inició muchos de los ternas sobre organización que proporcionan la base para los cuidados intensivos excelentes (Parte I: Sinopsis de la organización de los cuidados intensivos) y también tópicos aplicables a casi cualquier individuo grave (Parte II: Atención general del paciente). El resto del libro sigue una orientación por sistemas y órganos para la descripción profunda y actualizada de la presentación única, el diagnóstico diferencial y el tratamiento de enfermedades críticas específicas. Al mismo tiempo que se efectuaron muchos cambios, se conservó la fortaleza de la primera edición: una base sólida de fisiopatología, el escepticismo pertinente al revisar la bibliografía y capítulos de fácil uso, iniciando con "Puntos clave" y terminando con un "Caso" y "Discusiones" ilustrativos. Intentamos mantener nuestra visión y concepción en la segunda edición de Cuidados intensivos contribuyendo con cerca de una cuarta parte del total de los capítulos y reuniendo a editores y colaboradores asociados que comparten nuestra visión de los cuidados intensivos académicos. En términos generales, estamos convencidos de que el conocimiento clínico de los cuidados intensivos lo confieren la atención y la investigación de la enfermedad crítica, de manera que invitamos a cuatro editores asociados que proporcionan cuidado intensivo y publican acerca de él. Nuestra selección de los

editores, que tienen un espíritu común, se facilitó en buena medida porque practicamos, investigamos, publicamos o enseñamos con ellos. Son los autores de otros 11 capítulos y coordinaron la incorporación de los colaboradores con una conducta igualmente docta. El Dr. Jameel Ali es un cirujano en trauma canadiense que participa activamente en el suministro y enseñanza de ATLS y cuidados intensivos en Estados Unidos y Canadá. Un gran número de publicaciones suyas aparece en revistas de ciencias básicas como el Journal of Applied Physiology y otras investigaciones clínicas más se encuentran en las mejores revistas quirúrgicas y médicas. Gracias a esta formación de intensivista quirúrgico y a su doble función de anestesiólogo y médico, el Dr. Ali coordinó la mayor parte de los 15 capítulos centrados en los aspectos quirúrgicos esenciales de los cuidados intensivos. El Dr. Bruce Light es otro activo intensivista canadiense dedicado a las enfermedades infecciosas y sus investigaciones básicas y clínicas gozan de amplio reconocimiento. La infección y la sepsis contribuyen de manera tan importante a la enfermedad crítica que estamos agradecidos de contar con un experto en ambas; es por ello que a él se le encargó la coordinación de los 17 capítulos enfocados en estas áreas. El Dr. John Luce es un especialista en pulmón y cuidados intensivos en San Francisco y estuvo a cargo de organizar la sección sobre Padecimientos neuropsiquiátricos en el paciente grave y contribuyó con su erudición al esencial tema de la ética en los cuidados intensivos. El Dr. Keith Walley es un tercer intensivista canadiense que combina la investigación básica y clínica con la práctica y enseñanza de cuidados intensivos. Ayudó a preparar las secciones relacionadas con organización y atención general; además, él mismo redactó tres capítulos y delineó su visión sobre el futuro de los cuidado críticos en la Introducción. Alentamos a nuestros colaboradores a que expusieran con cautela y apoyo experimental sus estrategias diagnósticas y terapéuticas en la enfermedad crítica y a que reconocieran que cada enfoque tiene efectos adversos; la finalidad era definir la intervención mínima necesaria para lograr el objetivo terapéutico que comentan. Con ayuda de nuestros editores asociados, el proceso de revisión se asemejó más al que llevan a cabo las excelentes revistas examinadas por compañeros, en comparación que el realizado por la mayor parte de los colaboradores invitados de otros libros. Esperamos que las frustraciones y revisiónes de los autores proporcionen una experiencia de enseñanza más adecuada para los lectores. Un elemento fundamental en este proceso fue alentar a los autores a que enfocaran sus temas desde la óptica del intensivista. No es práctico revisar todas las enfermedades críticas en la forma en que lo hacen los libros de texto de anestesiología, medicina interna o cirugía, como ocurriría si los autores escribieran extensamente sobre los temas de su subespecialidad. Procuramos que nuestros colaboradores describieran el XVii

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Prefacio

diagnóstico diferencial y el tratamiento de cada enfermedad tal y como el intensivista ve al paciente. Pensamos que este objetivo lo facilitó la inclusión de un caso en cada capítulo para ilustrar los principios diagnósticos y terapéuticos. Muchos ejemplos son casos reales y valiosos para la enseñanza; otros se modificaron (o elaboraron por completo) para omitir distracciones y aclarar temas didácticos de importancia. En ocasiones, los sujetos de los casos no se atienden de manera expedita u óptima (como en la vida real); en estas circunstancias, intentamos incorporar los adelantos sugeridos en el cuidado dentro de la discusión del caso. Los lectores de la primera edición encontrarán que esta innovación es muy útil para relacionar la información de cada capítulo con la realidad clínica de los cuidados críticos. Nuestra estrategia para la atención del paciente, enseñanza e investigación en cuidados intensivos se vigoriza fundamentalmente por nuestra práctica clínica. A su vez, nuestra práctica es informada, animada y equilibrada por los datos y el ambiente que surgen alrededor del aprendizaje y la investigación. La clínica de calidad se basa en un interrogatorio, examen físico y pruebas de laboratorio cuidadosos. Estos datos sirven para formular preguntas en cuanto a los mecanismos de la enfermedad, sobre los cuales se formula un diagnóstico diferencial completo, por prioridades, y se traza el plan de tratamiento. La realidad, complejidad y limitaciones que se presentan diariamente en la UCI impulsan nuestra investigación para comprender mejor la fisiopatología de los cuidados intensivos y diseñar nuevas terapéuticas eficaces. La apreciación personal de esta conducta se amplía y depura por la interacción con quienes estudian cuidados intensivos en todos los niveles, desde los estudiantes de medicina de primer año, continuando con los residentes de anestesiología, medicina y cirugía, hasta los intensivistas en ejercicio que buscan educación médica continua. En las sesiones de enseñanza, estos estudiantes siempre preguntan acerca de los principios de los cuidados críticos y cómo impartirlos mejor; por lo tanto, son de gran valía para orientar nuestra investigación personal hacia una enseñanza mejor. Continuamos perfeccionando este libro para posibilitar que todos los estudiantes adquirieran una conducta sabia respecto de los principios de los cuidados intensivos y nos ayudaran a continuar nuestra búsqueda para definir y enseñar estos principios. ¡Nosotros disfrutamos enseñar los principios de los cuidados intensivos! Hemos adquirido el afecto por la difusión del diagnóstico y tratamiento de la enfermedad crítica a través de la medicina interna, aunque por vías diferentes. Dos de nosotros (JH, GS) estudiamos en la Univcrsity of Chicago's Pritzker School of Medicine and Interna] Medicine Residency antes de laborar como residentes jefes en 1981 y 1985, respectivamente. El otro (LW), graduado en medicina de la Univcrsity of Manitoba en Winnipeg, Canadá, completó un programa de Ph.D. en la McGill Univcrsity en Montreal en el transcurso de su residencia en medicina interna y se unió después a la Critical Carc Faculty en Winnipeg en 1975. En ese sitio, los cuidados intensivos tenían una larga tradición de colaboración eficaz entre anestesiólogos, internistas y cirujanos en la UCI y los laboratorios de investigación. Cuando los tres comenzamos a trabajar juntos en 1982 en la University of Chicago, se combinó nuestra experiencia en programas que insistían en la excelencia clínica con nuestra conducta mecanicista e interrogante acer-

ca de los problemas de los pacientes para establecer un servicio de cuidados intensivos sólido y activo con labores prominentes de enseñanza e investigación. Nuestro programa de enseñanza se elaboró con base en los siguientes componentes: a) comprensión de la fisiopatología subyacente; b) mejor conocimiento de los problemas en curso sobre el diagnostico y tratamiento en la UCI; c) familiaridad y experiencia con las herramientas y resultados de la investigación básica y clínica en cuidados intensivos, y d) apreciación de los problemas y métodos de la organización y atención de la UCI. Intentamos que este texto incorporara justamente estos componentes en su explicación de los principios y esperamos que nuestra metodología de enseñanza tenga una buena acogida, más allá de los confines de la Univcrsity of Chicago. Además de nuestros editores asociados y autores individuales, otros muchos facilitaron llevar a término este libro. Estamos en deuda especialmente con nuestros estudiantes de Critical Care de la Univcrsity of Chicago que motivaron nuestra enseñanza —compañeros de cuidados intensivos; residentes de anestesia, neurología, obstetricia y ginecología, pediatría y cirugía; y estudiantes de medicina en la Pritzker School of Medicine. El Dr. Alan Leff, nuestro jefe de la sección de la Pulmonary and Critical Care Medicine, dirigió un apartado consagrado a los ideales más altos del cuidado, la enseñanza y la investigación. Nuestro jefe de medicina, Dr. Arthur H. Rubenstein, creó un departamento que fomenta el conocimiento clínico a través de su compromiso con la excelencia académica y a él le dedicamos esta nueva edición. Nuestros colaboradores que proporcionan cuidados intensivos dentro de la sección, Shannon Carson, Edward Naureckas, I. Maurice Ndukwu, Michael O'Connor y el Dr. Paul Schumacker, se combinaron con el Dr. Michael Roizen, jefe del Department of Anesthesia and Critical Carc, y el Dr. Thomas Vargish, jefe del Surgical Critical Care, para hacer interesante y excitante nuestra práctica de los cuidados intensivos interdisciplinarios en la Univcrsity of Chicago. Incluso con toda esta ayuda, no hubiera sido posible terminar la organización y edición de este libro sin los grandes esfuerzos de nuestro editor, McGraw-Hill, en especial a través de la supervisión de Martin Wonsiewicz, nuestro director editorial. El guió a este grupo de médicos académicos a través del mundo de la edición para difundir nuestras habilidades e ideas a una amplia audiencia y le agradecemos por ello su colaboración. Por último, la revisión de un libro como éste es una aventura mayor que no hubiera tenido éxito simplemente a través de los esfuerzos de sus autores, las considerables contribuciones de nuestros diversos colaboradores ni el trabajo meticuloso de su editor. Este libro nunca hubiera visto la luz sin el apoyo infatigable de Cora D. Taylor, nuestra asistente editorial, una notable colega que nos orientó en estos esfuerzos a través de las dificultades diarias de escribir este libro. Ella nos sostuvo con su organización, persistencia y un sentido del humor que agradó y ayudó a todos los que tuvieron la tortuna de trabajar a su lado. Agradecemos especialmente su colaboración, sin la cual muy probablemente no hubiéramos superado los innumerables impedimentos durante los tres años de revisión de este libro. Jesse B. Hall, M.D. Gregory A. Schmidt, M.D. Lawrence D. H. Wood, M.D., Ph.D.

INTRODUCCION Introducción de los autores En la introducción a nuestra primera edición solicitamos a dos pioneros de los cuidados intensivos, los doctores Tom Petty y Reuben Cherniak, que reflexionaran sobre sus orígenes. En esta segunda edición le pedimos a dos intensivistas más jóvenes que miraran el porvenir y abordaran algunos de los retos que afronta nuestra especialidad en el presente y el futuro. El Dr. Keith Walley, un intensivista de Vancouver, BC, que participa en investigación básica y clínica, enseñanza y cuidado del paciente, y el Dr. Constantine Manthous, un intensivista que investiga, enseña y cuida a pacientes en Bridgeport, Connecticut, enfocaron cada uno la organización y el manejo de las UCI, el papel de la investigación y la educación y las restricciones del cuidado crítico a las que fuerzan las terceras partes, las que pagan. Les hemos solicitado que concluyan sus reflexiones refiriéndose a la forma en que un intensivista puede conservar el equilibrio entre su vida personal y la profesional en una carrera que tiende a ser, al mismo tiempo, recompensadora y exigente.

Introducción

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Keith R. Walley

Constantine A. Manthous

En una unidad de cuidados intensivos no escasean los desafíos intelectuales. El reto más agradable es atender a pacientes graves, utilizando todo lo que se sabe para determinar qué fue lo que llevó a la enfermedad, qué secuelas adversas adicionales se están superponiendo para complicar más el cuadro y qué se puede hacer para resolver con éxito una afección crítica compleja. Los otros retos habituales, que abordará el autor desde la perspectiva de un intensivista en un hospital universitario de enseñanza, incluyen la organización total de la UCI, la forma de reunir el arte y la ciencia en la práctica, la manera en que un intensivista preocupado puede incorporar la investigación a la práctica clínica, la función de la enseñanza en la UCI, los fondos para la UCI y, por último, el modo de no "agotarse".

¿Cómo debe organizarse una unidad de cuidados intensivos? En Estados Unidos no existe un sistema único para la administración de cuidados intensivos. 1 En casi todos los casos, los pacientes posoperatorios reciben atención de cirujanos generales, intensivistas quirúrgicos o anestesiólogos, en tanto que los individuos con padecimientos no quirúrgicos se someten al control de internistas, intensivistas o neumólogos con adiestramiento adicional en medicina de cuidado crítico. Algunos hospitales proporcionan atención interdisciplinaria, en la cual los intensivistas quirúrgicos y médicos alternan el cuidado de todos los sujetos graves. Por lo que se refiere a la instalación física, los hospitales más pequeños han elegido con frecuencia combinar a los pacientes médicos y quirúrgicos en la misma UCI; los hospitales más grandes suelen separar a los enfermos en distintas áreas con base en el problema o de acuerdo con la disciplina médica. 2 Existen varias razones probables para esta diversidad de modelos de práctica. En hospitales pequeños, la economía limitada obliga a reunir a las personas con problemas diferentes; la enfermedad crítica es el denominador común más bajo que permite conjuntar a un número razonable de enfermos. Los hospitales con un censo más grande pueden obtener eficiencias económicas y mejores resultados finales separando a los pacientes por afecciones; en tal caso, el denominador común más bajo es específico de la disciplina o el órgano (es decir, unidades de cuidados intensivos quirúrgicos, neurológicos, cardiacos y médicos).

¿Cómo debe organizarse una unidad de cuidados intensivos? Las unidades de cuidados intensivos se organizan de muchas formas; por ejemplo, hay unidades "abiertas" y "cerradas", unidades de subespecialidad sumamente complejas o unidades multidisciplinarias generales y unidades con personal residente y de posgrado opuestas a las unidades manejadas por intensivistas del hospital en las que las enfermeras tienen funciónes más relevantes. La UCI del autor es cerrada va que el grupo de la UCI es el que se encarga de todas las

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órdenes y es el responsable final de todos los aspectos del cuidado. Consultar a los expertos es una práctica muy común. Sin embargo, la consulta tiene como resultado sugerencias escritas en las notas de evolución, que el grupo de la UCI convierte a continuación en órdenes. Este modelo parece adecuado para un hospital de enseñanza urbano y de intenso trabajo, en el que la mayoría de los pacientes del hospital tiene una enfermedad muy aguda, y permite que los médicos que refieren continúen sus prácticas clínicas e indiquen el traslado del paciente grave ocasional al grupo de la UCI sin restarle tiempo y atención a otros individuos. Esta estructura de organización también se adecua bien a un ambiente en el que se cuenta con intensivistas y posgraduados de cuidados intensivos y residentes con deseos de aprender y participar en el tratamiento de personas graves. En la práctica, el autor no utiliza ni le agrada el concepto "cerrado": hace todo lo posible por conservar una relación de trabajo "abierta" con los médicos que refieren y los consultores. La práctica del autor difiere de la "cerrada" en que varios de los consultantes son más parecidos a los miembros del grupo de la UCI que a los consultores tradicionales. Por ejemplo, el servicio de NPT escribe todas sus órdenes y el servicio de nefrología formula las órdenes de diálisis y controla el cuidado junto con el grupo de la UCI. Si bien este enfoque funcióna adecuadamente en este ambiente, el autor sospecha que no sería tan eficiente en hospitales que carecen de las características de un centro de referencia terciario saturado. La organización total de la UCI depende en gran parte del número de pacientes, gravedad de la enfermedad, existencia de un programa de adiestramiento, disponibilidad de especialistas dedicados y otros factores locales.

Antes del advenimiento de la medicina de cuidados críticos como subespecialidad, las personas graves eran atendidas por médicos generales con ayuda de subespecialistas específicos. Este modelo persiste en muchos hospitales de la comunidad. En esas instituciones los médicos se rehúsan a ceder autoridad a los intensivistas y éstos atenúan potencialmente los ingresos de los médicos privados al reducir la frecuencia de consultas de subespecialidad 3 y disputar al médico de manera temporal parte o toda la autoridad para tomar decisiones primarias. Más aún, la transferencia del cuidado a un intensivista interrumpe la "continuidad del cuidado" si se excluye a los médicos generales de las decisiones terapéuticas durante la enfermedad crítica de su paciente. La práctica puede ser muy frustrante para los intensivistas en hospitales de la comunidad con estas "tradiciones". Estos son sólo algunos de los problemas complejos que explican por qué varía de modo tan notorio la práctica de cuidados intensivos entre los hospitales. Han surgido tres modelos generales de cuidados intensivos:4 a) unidades "abiertas" en las que cualquier médico con privilegio (definido por el hospital) admite y dirige el cuidado de sus pacientes; b) unidades "semiabiertas" en las que los médicos conservan la responsabilidad, pero los intensivistas guían el cuidado en grados variables, y c) unidades "cerradas" en las que un intensivista controla el cuidado de los pacientes graves hasta que el enfermo sale de la UCI. En fecha reciente, un centro universitario describió una disminución de la mortalidad y la utilización similar de recursos para los sujetos tratados después de la transición de un sistema abierto a uno cerrado. 5 A pesar de estos datos, el autor piensa que, hasta la fecha, no existe evidencia adecuada para determinar el modelo óptimo de cuidado.3,6-10 Más todavía, es posible que un modelo no se ajuste necesariamente a todos los hospitales. Los siguientes 10 a 20 años deben suministrar información que ayude a orientar la organización con el mejor resultado final y eficacia para el costo de las UCI. Aún es necesario resolver las preguntas siguientes: ¿las UCI más pequeñas requieren una estructura de organización diferente respecto de las grandes?, ¿si los hospitales pequeños no son capaces de soportar el número de pacientes o los salarios del personal, se crearán "centros de excelencia" para aceptar la transferencia de personas graves?, ¿los intensivistas mejoran el resultado final y reducen los costos del cuidado de individuos graves? En el futuro, a medida que se comparen modelos de organización en estudios clínicos, el autor esperaría una menor diversidad de modelos de la práctica de cuidados críticos. La necesidad de precisar estas eficiencias provendrá de hospitales y de quienes pagan por el cuidado de la salud (compañías de seguros y gobierno), que buscan la máxima relación entre beneficio y costo. En cuanto a los intensivistas, que son los guías más apropiados para este proceso, es necesario participar de manera constructiva en la búsqueda de soluciones, al mismo tiempo que debe tenerse la precaución de no promover inadecuadamente sus intereses personales.

¿Qué modelos de atención existen? Decidir cómo practicar la medicina es ahora un problema realmente interesante. Proliferan en todas partes guías para la práctica clínica y ciertamente la UCI no escapa a ellas. El término "medicina basada en pruebas" ha sustituido al anterior de "revisión de la bibliografía". Los estudios clínicos y metaanálisis subsecuentes intentan encontrar la práctica promedio que ofrece el mejor éxito final para miles de pacientes considerados como grupo. El autor tiene la impresión de que existe un énfasis poco menor en la toma de decisiones basadas en el conocimiento fisiopatológico aplicado a cada paciente individual y siempre hay un elemento de estilo de práctica aprendido de los maestros clínicos hábiles y de la experiencia anecdótica. Piensa que la mejor conducta es, como siempre ha sido, una combinación de estos estilos, reconociendo plenamente que ninguna conducta única es siempre la mejor. Además, el autor utiliza una herramienta metodológica, una herramienta que es clínicamente importante, llamada "prueba de hipótesis". Es decir, le gusta considerar cada intervención clínica como la prueba de una hipótesis clínica. Ello exige que el resultado final de la intervención clínica se observe e incorpore en el conocimiento de la fisiopatología del sujeto y se incluya en un plan terapéutico revisado. Por ejemplo, una intervención clínica puede formularse en diversas formas: una guía práctica,

¿Qué modelos de atención existen? Hay dos estrategias generales para el cuidado de pacientes graves: a) la atención adaptada a la fisiopatología única de cada persona y b) el cuidado guiado por el estudio o los meta-

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un estudio clínico o metaanálisis, una revisión de la bibliografía, conocimientos clínicos o experiencia personal. A continuación es necesario valorar el resultado final de la intervención clínica. Si ocurre el resultado esperado, entonces la hipótesis probablemente fue correcta y se continúa el cuidado de una manera gradual en esta forma. Si no se logra el resultado final previsto, entonces debe revisarse la hipótesis clínica. Es decir, es necesario cotejar el diagnóstico diferencial o la comprensión fisiopatológica y formular y valorar una nueva hipótesis clínica. Esta conducta reconoce que las guías para la práctica clínica u otros estilos de tratamiento no siempre actúan en todos los pacientes y debe revisarse continuamente la reflexión en los diferentes individuos a medida que progresa el proceso patológico o se experimenta la curación. Esta conducta es en particular útil en la institución de intervenciones clínicas que tienen un efecto bastante rápido, que son comunes en la UCI.

análisis más recientes. Por supuesto, estas dos metodologías generales no son mutuamente excluyentes. No obstante, las terceras partes que pagan exigen cada vez más que los médicos utilicen algoritmos para cuidados específicos que se basan significativamente en datos científicos. Si continúa esta tendencia, es posible que los intensivistas se encuentren en la disyuntiva de atenerse a estas "vías" (y en consecuencia recibir remuneración) o tratar la fisiopatología única de cada individuo. Los intensivistas de hospitales de enseñanza universitaria y comunitarios, que tienen la obligación adicional de enseñar a los practicantes médicos, son los que con mayor probabilidad experimentan esta tensión, ya que el "libro de cocina" de cuidados intensivos debilita el proceso educacional.

¿Cuál es la función de la investigación en la unidad de cuidados intensivos? Al parecer, la investigación complementa de manera natural la práctica clínica en la UCI dado que permite que un médico penetre más a fondo en la comprensión de problemas clínicos que se presentan durante la práctica. La lectura atenta suele favorecer la práctica clínica y los hallazgos de la investigación enriquecen la bibliografía general y pueden mejorar también la práctica en muchos centros. A pesar de la adaptación teórica gratificante entre la investigación y la práctica clínica, muchas veces es extraordinariamente difícil encontrar un equilibrio que funcióne. Es muy difícil obtener apoyo económico para llevar a cabo investigación clínica. Para el clínico de tiempo completo los subsidios son difíciles de conseguir, de modo que a menudo los esfuerzos de investigación son realmente altruistas. Es complicado sostener esta situación durante mucho tiempo cuando una familia y una hipoteca reclaman recursos. No es más sencillo desde el punto de vista del clínico académico. Se dispone de fondos para salarios pero por lo general se obtienen compitiendo por partidas del NIH y otras instituciones. El científico clínico está casi siempre exactamente en la misma competencia que la totalidad de los científicos "de escritorio" y, por tanto, necesariamente debe ser más eficiente con el limitado tiempo de investigación disponible o debe encontrar de alguna otra forma el tiempo para competir con científicos teóricos. No obstante, la actividad de investigación continúa y enriquece en considerable medida la práctica clínica de la medicina de cuidados intensivos. Al parecer, la creatividad, perseverancia y esfuerzo de grupo son los elementos fundamentales para identificar las formas de llevar a cabo el trabajo de investigación en la UCI.

¿Qué puede decirse de la educación? La UCI académica es un ambiente de enseñanza maravilloso. Casi no existe nada en ella que no esté ligado intima-

¿Cuál es la función de la investigación en la unidad de cuidados intensivos? La investigación en cuidados intensivos es otra área de importancia. No existen pruebas que confirmen que las modalidades diagnósticas y terapéuticas comunes en la UCI, como el uso de inotrópicos, presores y procedimientos invasores, mejoren los resultados finales. Desafortunadamente, cada vez es más difícil realizar investigaciones. Los intensivistas académicos luchan con la necesidad de realizar un estudio publicable a pesar de los fondos externos escasos. Por tanto, deben dedicar una gran parte de su tiempo al cuidado del paciente (generar ingresos) y reducir el tiempo disponible para investigación clínica o básica. Es aún más difícil llevar a cabo investigación en hospitales comunitarios, en los que no es una misión primaria. Los hospitales privados no proporcionan por lo general tiempo ni recursos para que los clínicos hagan investigaciones. Con el tiempo, es posible que los intensivistas, basados en las universidades y comunidades, se unan con el propósito de realizar investigaciones clínicas (como ocurre en otras disciplinas, particularmente en cardiología). Hasta la fecha, estas relaciones todavía son rudimentarias o no existen en la medicina de cuidados críticos. A pesar de los múltiples impedimentos para la investigación, es cierto un aspecto: las unidades de cuidados intensivos son tierra fértil para investigaciones científicas de intensivistas perspicaces e innovadores.

¿Qué puede decirse de la educación? El ritmo vertiginoso del desarrollo científico en cuidados intensivos exige la enseñanza continua de médicos, enfermeras y terapeutas respiratorios. El guía en la UCI afronta el desafío de mantener programas de educación constante en estas múltiples disciplinas para asegurar el adelanto continuo de las técnicas y tratamientos a medida que se desarrollan. Otros problemas, como los requerimientos del servicio, la investigación y las responsabilidades administrativas, reducen el tiempo disponible para la educación. Es plausible pensar que las UCI diseñadas en una forma colegial, interdisciplinaria, que consideran los cuidados críticos como una disciplina dinámica y en evolución, satisfagan probablemente este desafío y eviten el estancamiento.

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Keith R. Walley (continuación)

Constantine A. Manthous (continuación)

mente a la enseñanza. Con frecuencia las enfermeras sienten atracción por la UCI debido a la oportunidad de aprender y hacer más. Asimismo, en ocasiones los terapeutas respiratorios son seleccionados por su deseo vehemente de trabajar con los conceptos y dispositivos más recientes. Cada minuto del día de los estudiantes de medicina, internos, residentes y compañeros es parte del aprendizaje. Como médico auxiliar no transcurre una semana en la que el autor no obtenga una apreciación completamente nueva de algún proceso patológico importante. En la UCI no es un problema el deseo y el entusiasmo. Muchas veces el problema real es identificar a personas responsables para desarrollar y conservar un programa de enseñanza estructurado y proporcionar una base para la enseñanza minuto a minuto que ocurre a la cabecera del enfermo.

¿Cómo afectan las unidades de cuidados intensivos las restricciones económicas? Todos los intensivistas conocen la realidad inflexible: los administradores, responsables de asegurar la solvencia económica de los hospitales, se constituyeron en los agentes centrales que guían la evolución del cuidado del paciente. A su vez, de ellos se requiere que acaten las restricciones cada vez mayores exigidas por el gobierno y las compañías de seguros. La bibliografía de la especialidad está llena de "quejas" sobre la forma en que el cuidado médico está influido cada vez más por personas no médicas. Hasta el momento, tal vez debido a la gravedad e inminencia de las enfermedades, quienes pagan se resisten a limitar la atención de pacientes graves. El cuidado administrado podría hacer cada vez más difícil que los médicos de individuos externos atendieran a personas hospitalizadas, en especial a los enfermos graves cuya necesidad de cuidado es impredecible y consume tiempo. Es posible que en un futuro no distante los sujetos hospitalizados sean atendido:- por los médicos de base del hospital y dividan en consecuencia la labor en forma más eficiente. Tomando en cuenta que el cuidado en la UCI es caro y a menudo constituye una fracción relativamente grande de los gastos médicos durante la vida, ios intensivistas deben ayudar a encontrar soluciones que lleven al máximo el resultado final y minimicen el costo. Estudios que se encuentran en curso en la actualidad pueden identificar modelos óptimos de organización y utilización de recursos en la UCI. Los intensivistas deben reconocer que conforme madura el recién nacido los cambios son necesarios y que deben guiar la formulación de una conducta humana y racional para la asignación de recursos para cuidados intensivos.

¿Cómo afectan las unidades de cuidados intensivos las restricciones económicas? Los fondos siempre son un problema y los cambios continuos que ocurren pueden considerarse amenazas o bien oportunidades. Las guías para la práctica clínica se establecen siguiendo una conducta académica inicial y a continuación las desarrollan grupos de profesionales de la salud dedicados. Sin embargo, "las guías para la práctica clínica" pueden convertirse en "instrucciones para la facturación" por las terceras partes que pagan, que quizá no tengan la misma perspectiva que el médico que juzga necesario modificar una estrategia en un paciente individual. El enfoque del autor consiste en incorporar una parte del desarrollo de las guías para la práctica pero manteniendo la flexibilidad apropiada. La UCI está a punto de ser la entidad más cara en el hospital. Por consiguiente, se halla en el primer sitio de la lista cuando se discuten los cortes de presupuesto. La posición del autor hacia esta preocupación es conservar una buena base de datos de la UCI de tal forma que las discusiones sobre la distribución de recursos se basen en hechos y no en conjeturas.

¿Cómo es posible que el intensivista cree un equilibrio en su vida? El agotamiento después de varios años de práctica en la UCI es un problema real para el médico. Es probable que la mayoría de las personas no pueda conceder más del 30% de su tiempo a la UCI en una carrera completa. Por consiguiente, casi todos los intensivistas tienen que planear qué harán con el 70% restante de su tiempo o lo que llevarán a cabo cuando se agoten. Ello puede ser un poco más sencillo en el ambiente académico, en el que existen varias opciones para el tiempo transcurrido fuera de la UCI, desde la práctica clínica alternativa, la enseñanza, la administración, la investigación o una combinaciones de las anteriores. La ocupación principal del autor, cuando no está en la UCI, es la investigación. Intenta responder las pteguntas que surgen de la unidad. En esta forma, su carrera de investigación conserva cierta emoción por una corriente continua de buenas

¿Cómo es posible que el intensivista cree un equilibrio en su vida? Por último, una de las facetas más desafiantes de la práctica de los cuidados intensivos es conservar la energía y el entusiasmo, necesarios para proporcionar atención y educación ejemplares sin descuidarse personalmente. El autor eligió esta área de la medicina como especialidad porque disfruta de la fisiología y del proceso intelectual de reunir las piezas de la patogenia de las enfermedades y a continuación diseñar planes sistemáticos y amplios encaminados a ensamblarlas. Sin embargo, la práctica de cuidados intensivos impone un gran eslíes que desgasta la mente y el cuerpo. Un problema relativamente común entre los intensivistas es el "agotamiento". Con frecuencia, los intensivistas de universidades pueden compartir el ti ,npo en el servicio con varios colegas, llevar a cabo investigación y tener una clínica de pacientes externos, lo cual les permite cierta liberación del estrés durante los meses que están fuera de servicio. Empero, a los intensivistas de base de un hospital de la comunidad se les exige más tiempo de servicio, de tal manera que el agotamiento es una amenaza constante. En ml caso particular he podido conjuntar investigación, educación del personal y calidad del hospital con el trabajo fuera de servicia. ¿Pero qué hay fuera del trabajo? Con el nacimiento de ml hijo, me sorprendió encontrar que me sentía mucho menos inclinado a permanecer en el hospital tarde por la noche analizando datos y escribiendo informes. Si se desea conservar la salud mental y emocional necesaria para practicar un cuidado

Introducción

xxiii

Keith R. Walley (continuación)

C o n s t a n t i n e A. M a n t h o u s (continuación)

p r e g u n t a s q u e p r o v i e n e n d e l a práctica diaria. D e m a n e r a r e c í p r o c a , su a t e n c i ó n en la UCI se c o n s e r v a a c t u a l i z a d a p o r los h a l l a z g o s de i n v e s t i g a c i ó n y la lectura de i n v e s t i g a c i o n e s e s e n c i a l e s p a r a e l c u i d a d o clínico. C o m o r e s u l t a d o d e esta c o m b i n a c i ó n , el a u t o r s i e m p r e está e s p e r a n d o su t i e m p o clínico e n l a U C I y , d e s p u é s d e n u e v e a ñ o s , a ú n no s e s i e n t e cerca del a g o t a m i e n t o .

crítico superlativo, es necesario cultivar el "equilibrio" en la vida p e r s o n a l . El Dr. Roger Bone c o n t r i b u y ó e n o r m e m e n t e a la ciencia de los c u i d a d o s i n t e n s i v o s y, a m e d i d a q u e se aproxim a b a s u m u e r t e , s e esforzaba p e r s o n a l m e n t e p a r a recordarn o s conservar la perspectiva . 11 Tal vez, e n t o n c e s , el desafío m á s a t e m o r i z a n t e de ser un intensivista es lograr la c a p a c i d a d p a r a desintensificarse. Es necesario p e r m i t i r s e disfrutar "el sabor de la limonada en una tarde de domingo".12

Bibliografía 1. Groeger JS, Strosberg MA, Halpern NA, et al. Descriptive analysis oí critical care units in the United States. Crit Care Med 1992; 20:846. 2. Groeger JS, Slrosbtrg MA, Halpern NA, et al. Descriptive analysis of critical care units in the United States. Crit Care Med 1992; 20:846. 3. Garland A, Kilkenny TM, Anderson MA, Simone A, Scharf J, Paz HL. Care of 1CU patients by intensivists vs. non-intensivists. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:A36(). 4. Knaus VVA, Thompson DI, Sirio CA. The expanding role of ICU medical directors: From patient managment to unit management. Quality Management in Health Care 1995; 3:31. 5. Carson SS, Stocking C, Podsadecki T, et al. Effects of organizational change in the medical inter.sive care unit of a teaching hospital. JAMA 1996; 276:322. 6. Society of Critical Care Medicine's vision for critical care. Crit Care Med 1994; 22:1713.

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Capítulo 51

INFECCIONES DEL TEJIDO BLANDO JOHN CONLY

PUNTOS CLAVE • Las infecciones del tejido blando se caracterizan por necrosis extensa del tejido subcutáneo, aponeurosis o músculo; son poco comunes, pero requieren diagnóstico rápido y tratamiento quirúrgico urgente. • Características típicas de las infecciones virulentas del tejido blando son afecciones extensas del tejido subcutáneo con, relativamente, poco daño a la piel incluso en etapas tardías de la infección. • Las infecciones del tejido blando se propagan con rapidez y presentan toxicosis sistémica grave aguda. • En el estado crítico, el manejo satisfactorio de estos pacientes depende del diagnóstico oportuno por medios clínicos y radiológicos. • Los principios de manejo abarcan reanimación con líquidos, estabilización hemodinámica, régimen antimicrobiano de amplio espectro e intervención quirúrgica temprana. • Como principal tendencia del tratamiento deben considerarse recursos quirúrgicos de inmediato para establecer un diagnóstico definitivo y el desbridamiento de todo tejido necrosado. • La tasa de mortalidad es más alta cuando el diagnóstico se retrasa o el tratamiento quirúrgico inicial es limitado.

pletos, casi siempre sirven poco en el proceso diagnóstico clínico necesario para instituir un manejo apropiado. 1 Para tener una perspectiva útil de la clasificación clinicoanatómica es necesario revisar la anatomía básica y la ecología microbiana de la piel y tejidos subcutáneos. ANATOMIA NORMAL Y ECOLOGIA MICROBIANA DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS La piel consta de una capa exterior, epidermis, y una capa interna, dermis, que descansan sobre una capa fibrosa de tejido conectivo, aponeurosis superficial. Debajo de esto, se encuentra asentada la aponeurosis profunda avascular que separa los grupos musculares y actúa como barrera mecánica contra la propagación de infecciones desde las capas superficiales a los compartimientos musculares. Entre las aponeurosis superficial y profunda se sitúa la hendidura aponeurótica, compuesta esencialmente de tejido adiposo y contiene nervios, arterias, venas y linfáticos superficiales que irrigan la piel y el tejido adiposo. En condiciones normales, la piel posee una flora residente y una transitoria. La residente abarca especies de Corynebacterium, estafilococos coagulasa negativos y especies de Micrococcus. Staphylococcus aureus no se incluye entre la flora residente, pero no son raras las tasas de colonización de 10 a 30% en los orificios nasales anteriores, axilas, ingle y perineo. Bacilos gramnegativos tampoco se consideran parte de la flora normal residente, aunque en ocasiones se localiza en áreas húmedas intertriginosas como los espacios interdigitales de los pies, ingle y perineo. Bacterias procedentes de fuentes extrañas y que colonizan la superficie de la piel sólo por un periodo breve (horas o días) constituyen la flora transitoria. Estos microorganismos son muy variados, pero con frecuencia se hallan bacilos patógenos gramnegativos como Escherichia coli, especies de Proteus, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos. 2 Enfermos en estado crítico a menudo presentan compromiso de las barreras de defensa naturales con incremento concomitante de la colonización por flora transitoria. CLASIFICACION CLINICOANATOMICA

Clasificación de las infecciones del tejido blando En las infecciones graves de tejido blando, la presentación inicial puede ser confusa; a menudo oculta el inexorable avance de la necrosis de tejido subcutáneo y la disección que ocurre por debajo de una piel en apariencia normal. El manejo satisfactorio de las infecciones del tejido blando depende del reconocimiento temprano seguido de estudios apropiados para establecer un diagnóstico específico. Se requiere un conocimiento preciso de la clasificación de estas entidades, pero por desgracia las publicaciones en esta área son confusas debido a falta de uniformidad en la terminología descriptiva y al uso de diferentes esquemas de clasificación. La confusión se ahonda por el hecho de que ciertas entidades clínicas a veces afectan uno o más planos anatómicos dentro del tejido subcutáneo y la causa de entidades clínicas iguales o diferentes es una o más especies bacterianas. Aunque los esquemas de clasificación basados en la etiología microbiana sean más com-

La mayor parte de los esquemas de clasificación para infecciones del tejido blando se fundamenta en la presentación clínica o en la etiología microbiana. La figura 51-1 muestra un enfoque práctico de la clasificación basado en el plano anatómico afectado de los tejidos blandos, los términos clínicos encontrados comúnmente y la etiología microbiana. Los piodermas superficiales comunes abarcan erisipela, impétigo, ectima, furunculosis y ántrax. Estas entidades no se extienden más allá de la piel o de sus anexos y no las estudiaremos más. El grupo de las celulitis está constituido por lo que comúnmente se conoce como celulitis, celulitis por anaerobios (o gangrenosa) y la variedad clínicamente distinta de celulitis gangrenosa denominada gangrena sinérgica bacteriana progresiva (gangrena de Meleney). La celulitis es una infección propagante aguda de la piel que se extiende por debajo de la aponeurosis superficial y afecta la mitad superior de los tejidos subcutáneos. Estas infecciones no involucran la capa profunda de la aponeurosis. Las principales diferencias entre la 991

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Parte V Trastornos infecciosos

celulitis típica y la causada por anaerobios son la producción de gas por microorganismos anaerobios y la subsiguiente presencia de gas en el tejido blando, sea palpable o demostrable por radiografía, así como la tendencia a producir necrosis en los tejidos subcutáneos (y por último en la piel). Gangrena sinérgica bacteriana progresiva (gangrena de Meleney) fue el término original empleado para describir una forma distinta de celulitis que a menudo ocurre después de una operación, con formación de úlceras necrosadas en el centro de un área celulítica.3 La fasciítis necrosante es una infección aguda que afecta la aponeurosis profunda, tejidos subcutáneos y aponeurosis superficial en distintos grado. El tejido muscular situado por debajo de la aponeurosis profunda no se daña. En ocasiones, al principio de la infección la piel no está involucrada, pero conforme el proceso avanza también es atacada. El síndrome de Fournier (o gangrena) es una forma de fasciítis necrosante que afecta el escroto y los genitales. 4 En este cuadro, como casi no hay grasa subcutánea entre la epidermis y la aponeurosis dartos, se desarrolla gangrena con rapidez. La mionecrosis incluye mionecrosis por clostridios (conocida también como gangrena gaseosa), mionecrosis no causada por clostridios (asimismo denominada "celulitis sinérgica necrosante", aunque es un nombre erróneo), piomiositis y gangrena vascular. La necrosis rápida del músculo y después del tejido subcutáneo y de la piel que lo cubren son características de los síndromes mionecrosantes. La piomiositis, una excepción, es un absceso bacteriano localizado en el músculo y que en general se presenta después de traumatismo penetrante.

La gangrena vascular aparece en una extremidad desvitalizada por insuficiencia arterial.

Infecciones mayores de tejido blando CELULITIS PATOGENIA La celulitis se presenta más a menudo como consecuencia de un traumatismo a la piel con inoculación local de microorganismos, secundaria a una lesión en la piel subyacente o una infección en la herida posoperatoria, o bien por propagación de una infección supurativa contigua de otros tejidos blandos o de huesos. Sin embargo, la celulitis también ocurre en ausencia de cualquier traumatismo local evidente. Luego de la inoculación de microorganismos en los tejidos subcutáneos y la piel, se observa respuesta inflamatoria aguda en la epidermis, dermis, tejido adiposo y aponeurosis superficial en distintos grados. ETIOLOGÍA Los microorganismos más usuales que causan celulitis típica son Streptococcus pyogenes y S. aureus, con Streptococcia- pueu moniae; otros estreptococos y bacilos gramnegativos se hallan con menor frecuencia. La celulitis producida por bacilos gramnegativos se presenta sobre todo en pacientes inmunosuprimidos o granulocitopénicos. En individuos expuestos a Aeromonas hyydrophila de agua dulce puede presentarse una forma

ANATOMIA Epidermis

ETIOLOGIA

SINDROME Erisipelas Impétigo Ectima

PIEL Foliculitis Dermis Furunculosis

Estreptococos del grupo A Esireptococos del grupo A: Staphylococcus aureus Estreptococos del grupo A; Psoudomona aeruginosa S. aureus: P aeruginosa (remolinos); raras veces Candida S. aureus; estreptococos del grupo A; P aeruginosa

Celulitis

Estreptococos del grupo A; S. aureus En ocasiones bacilos gramnegativos entéricos

Celulitis por anaerobios

Clostridium perfringens Bacleroides. Peptostreptococcus, Peplococcus ± bacilos gramnegativos (E. coli, Klebsiella, Proleus)

Gangrena de Meleney

S. aureus o Proteus y estreptococos microaerófilos

APONEUROSIS PROFUNDA

Fasciítis necrosante

Microorganismos facultativos grampositivos y gramnegativos (S. aureus, E. coli, Klebsiella, Proleus) y anaerobios (Bacleroides, Peplococcus, Peplostreptococcus); estreptococos del grupo A

MUSCULO

Mionecrosis poi Clostridium

C, períringens (en ocasiones especies no perfringens)

Mionecrosis sinérgica no clostridial

Igual que para la fasciítis necrosante

Piomiositis

S. aureus; raras veces estreptococos del grupo A. P aeruginosa

Aponeurosis superficial

TEJIDOS SUBCUTANEOS

Tejido adiposo

Fig. 51-1. Clasificación clinicoanatómica de las infecciones del tejido blando.

Capítulo 51

Infecciones del tejido blando

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grave de celulitis; los microorganismos encuentran el acceso a través de laceraciones en la piel durante la natación o el vadeo. Una forma grave y fulminante de celulitis que avanza con rapidez hasta necrosis y bacteriemia suele deberse a especies Vibrio, en especial Vibrio vulnificus, contraída por exposición al agua salada de una herida por traumatismo o por escurrimientos de mariscos crudos. 5

tejido subcutáneo; a veces es necesario emplear de manera juiciosa aspiración repetida con aguja. El fracaso para lograr la lisis y disminuir la toxicosis sistémica en las primeras 48 a 72 horas después de instituir la terapéutica antimicrobiana apropiada debe despertar la sospecha de supuración o de infección más virulenta del tejido blando como fasciítis necrosante o mionecrosis.

PRESENTACION La celulitis típica se caracteriza por eritema, dolor, edema e hiperestesia local que afectan zonas de la piel con bordes mal definidos. El área inicial de afección cutánea se expande con rapidez. En ocasiones se observa linfangitis y linfadenopatía regional. Las manifestaciones sistémicas comprenden fiebre, malestar, y temblores. Con celulitis no tratada o rápidamente progresiva, el proceso llega a irradiarse en toda una extremidad, con lo que se produce toxicosis sistémica grave. A esto sigue deshidratación, apatía o embotamiento mental, coagulopatía intravascular diseminada, insuficiencia respiratoria y choque séptico y se requiere manejo de cuidado intensivo.

CELULITIS POR ANAEROBIOS

TRATAMIENTO Antes de iniciar la terapéutica antimicrobiana deben efectuarse estudios diagnósticos apropiados de laboratorio. Cualquier abrasión o sitios segregantes de la piel han de limpiarse con un hisopo y obtener material para tinción de Gram y cultivo inmediato. La tinción se examina para detectar microorganismos, su aspecto morfológico y número y tipo de células. Puede intentarse aspiración con aguja después de inyectar 0.5 mL de solución salina no bacteriostática en el borde anterior de la celulitis; así se han aislado posibles patógenos en 10 a 38% de los casos.6-7 Una combinación de aspiración con aguja, biopsia de piel y hemocultivo da como resultado aislamiento del patógeno en casi 25% de los casos. 8 Para infecciones graves donde se considera la posibilidad de estreptococos y estafilococos juntos, la administración parenteral en dosis altas de penicilina resistente a penicilinasa (nafcilina, cloxacilina), 8 a 12 g/día divididos en 4 o 6 dosis, es lo más apropiado. Los agentes alternos incluyen una cefalosporina de primera generación, como cefazolina o cefalotina (6 a 8 g/día); vancomicina (2 g/día), y clindamicina (1 200 a 2 400 mg/día). Si se demuestra que el agente etiológico es estreptococo, se debe cambiar a penicilina G (6 a 12 millones de unidades por día). En huésped inmunocomprometido o en presencia de una celulitis que avanza con rapidez, desarrollada después de una lesión en agua salada o dulce, también se debe administrar un aminoglucósido (gentamicina, tobramicina), 3 a 5 mg/kg divididos en 3 o 4 dosis o bien, 5 a 7 mg/kg como dosis diaria única. El cuidado local de la celulitis incluye inmovilización y elevación del área afectada. Estas medidas son más apropiadas cuando está comprometida una extremidad. Los fármacos analgésicos se administran según se requieran. El uso de compresas frías a menudo disminuye el dolor. En el momento de ingresar debe indicarse sobre la piel la extensión de la celulitis con un marcador apropiado para facilitar una evaluación diaria objetiva del avance de la propagación. Es necesario inspeccionar con regularidad el área en cuestión para detectar cualquier crepitación o supuración que requiera drenaje quirúrgico. Después de la celulitis extensa no son raros los abscesos de

PATOGENIA EL término empleado para este tipo de celulitis no es lo bastante descriptivo, pero se conserva debido a que es de uso común. Otros términos para este proceso son absceso gaseoso, celulitis gangrenosa, gangrena gaseosa localizada y gangrena epiaponeur ótica. El proceso implica infección de tejido subcutáneo ya desvitalizado sin afectar la aponeurosis profunda o el músculo subyacente. Los microorganismos se introducen en el tejido subcutáneo tras una herida quirúrgica o traumática, o de infección local. El tejido subcutáneo se halla desvitalizado a causa de lesión local, herida mal desbridada o trastorno metabólico que compromete el riego vascular (p. ej., diabetes mellitus). El proceso infeccioso en general no es invasivo, más bien permanece localizado en el área del tejido desvitalizado. 9 Existe formación de gas en gran cantidad y supuración casi siempre limitada al área de tejido desvitalizado. ETIOLOGIA La celulitis por anaerobios es clostridial o no clostridial. Clostridium perfringens es la especie de clostridio aislada con mayor frecuencia, seguida por Clostridium septicum. Bacilos gramnegativos, estafilococos o estreptococos se presentan de manera ocasional, no se aislan de manera sobresaliente. Las formas no clostridiales de celulitis por anaerobios siguen prácticamente el mismo proceso que la celulitis clostridial, pero la etiología microbiana es diferente. Anaerobios obligados predominan en los microorganismos aislados, con mayor frecuencia se encuentran Bacteroides fragilis, especies de Bacteroides y Peptostreptococcus, y Peptococcus. Otras bacterias que también se presentan son bacilos entéricos gramnegativos (£. coli, Klebsiella), estafilococos y estreptococos. PRESENTACION Los cuadros clínicos de las celulitis por anaerobios, clostridial y no clostridial, son muy similares y por tanto se estudian juntos. Puesto que esta infección representa la invasión local a tejido ya desvitalizado, el proceso normal no tiene un curso virulento progresivo. El inició es paulatino, con dolor local de moderado a leve y la inflamación del tejido sólo también es ligera o moderada. Los síntomas no son preponderantes; la escasez relativa de síntomas es útil para diferenciar esta entidad de infecciones mionecrosantes. Es típica una secreción delgada, oscura, fétida en la herida o en el sitio de inoculación, que a veces contiene glóbulos de grasa, con formación extensa y notable de gas. Puede presentarse eritema pardusco y a veces se encuentra crepitación extensa en el área afectada. Aunque al principio la enfermedad no invade más allá del área de tejido desvitalizado, no se debe considerar benigna. Con manejo inadecuado, la infección se propaga y es capaz de minar con rapidez una extensión grande de la piel, similar

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Parte V Trastornos infecciosos

a lo que se observa en la fasciítis necrosante, con la toxicosis sistémica correspondiente. Hace varios decenios, Meleney describió y le dio su nombre a una variante distintiva de celulitis gangrenosa. 3 Se le denominó gangrena sinérgica bacteriana progresiva, gangrena posoperatoria progresiva, gangrena de Meleney y —al acompañarse de trayectos subepidérmicos necrosados que producen lesiones alejadas— úlcera de Meleney. El proceso suele iniciarse después de una operación, en particular luego de procedimientos abdominales o torácicos, con desarrollo lento de úlceras aterciopeladas con un centro gangrenado rodeado por una zona de color púrpura que a su vez se rodea por una zona externa de eritema. Sin tratamiento, la úlcera se extiende de modo indolente, pero sin toxicosis sistémica significativa. Pueden surgir lesiones satélite, las cuales representan trayectos de la infección subcutánea oculta y que aparece en la superficie para producir una úlcera gangrenosa de la piel. Desde el punto de vista de la patología, el proceso en general se limita al tercio superior de la grasa subcutánea, pero en ocasiones se extiende hacia abajo, a la aponeurosis. Al principio se pensó que la lesión era causada por una interacción sinérgica entre estreptococos microaerófilos y S. aureus, pero recientemente se descubrió que otros microorganismos intervienen, entre ellos especies de Proteus y otros bacilos entéricos gramnegativos. TRATAMIENTO El material drenado de la herida o del sitio de la lesión local debe enviarse para tinción de gram y cultivo inmediato. Un método sencillo para obtener muestras de anaerobios para cultivo es emplear aguja y jeringa para practicar aspiración aséptica en el área de la crepitación, en un sitio alejado de la herida. Se debe expulsar con cuidado todo el aire de la jeringa. Cuando se emplea hisopo, hay que evitar el contacto con la flora normal y emplear un medio de transporte para anaerobios disponible en el comercio. También se debe obtener muestra para hemocultivo. El examen radiológico se efectúa para evaluar la presencia y extensión de gas en tejido blando. La elección de antibióticos iniciales debe guiarse por la tinción de Gram del material purulento drenado. Cuando sólo se presentan bacilos grampositivos "en forma de furgón de carga" el microorganismo causante es Clostridium y ha de administrarse dosis altas o moderadas de penicilina G parenteral (10 a 20 millones de unidades por día divididas en 6 a 8 dosis). Si la tinción de Gram muestra múltiples microorganismos de morfología diferente, entonces hay que asumir que el proceso es polímicrobiano e iniciar un régimen antimicrobiano empírico de amplio espectro. Lo apropiado será un aminoglucósido (gentamicina o tobramicina, 3 a 5 mg/kg por día en 3 dosis o, de manera alterna, 5 a 7 mg/kg como dosis diaria única) y clindamicina (1 200 a 2 400 mg/día divididos en 3 o 4 dosis), con o sin penicilina G (10 a 20 millones de unidades por día divididas en 6 a 8 dosis). Si se trata de enfermos con función renal deficiente o variable, se puede emplear en lugar del aminoglucósido una cefalosporina de tercera generación como cefotaxima o ceftacidima. El agente alternativo simple es el imipenem. Las principales enfermedades que deben diferenciarse de la celulitis por anaerobios son fasciítis necrosante y síndromes mionecrosantes. 10 Para diferenciar entre mionecrosis por clos-

tridio y celulitis por anaerobios es necesario evitar un desbridamiento innecesariamente extenso. Esta distinción se establece de manera categórica en el momento de la intervención quirúrgica, que es imperativa para llegar al diagnóstico. El tejido blando afectado debe abrirse ampliamente, desbridar tejido desvitalizado, drenar focos de supuración y abrir todos los planos aponeuróticos afectados. La aponeurosis profunda y el músculo deben examinarse con cuidado; si son saludables, no se requiere más intervenciones quirúrgicas. A veces, es necesario un desbridamiento adicional según la cantidad de tejido desvitalizado presente. El manejo de la gangrena de Meleney conlleva excisión amplia de la lesión además de antimicrobianos según lo indiquen los resultados del cultivo. FASCIITIS NECROSANTE PATOGENIA La fasciítis necrosante es una infección grave y poco común que afecta el tejido subcutáneo y la aponeurosis profunda. Se propaga con rapidez en la hendidura aponeurótica, pero respeta la piel que la cubre, incluso en las últimas etapas. El minado extenso de la piel es la característica de esta infección. Aunque se desarrolla en personas de todas las edades, es más común en la edad mediana y en ancianos. Sin embargo, con el resurgimiento de las infecciones por estreptococos del grupo A, infecciones del tejido blando inclusive, la incidencia de fasciítis necrosante en adultos jóvenes previamente saludables se ha incrementado. 11 Las infecciones ocurren en cualquier sitio, pero las extremidades y la región perineal son las partes donde se comunica comúnmente acerca de estas infecciones. La lesión inicial más frecuente que conduce a la infección es un traumatismo menor (cerca de 80% de los casos notificados); heridas quirúrgicas y úlceras de decúbito explican la mayor parte de los casos restantes. La presentación suele ser aguda o subaguda y se da a partir de 3 a 14 días después de la lesión. En algunos casos, sobre todo los relacionados con estreptococos del grupo A, el inició es súbito; la enfermedad puede progresar de manera espectacular desde una abrasión leve hasta choque séptico, con necrosis subcutánea masiva, en 24 horas. 11,12 Muchos pacientes presentan enfermedad crónica subyacente; 13,14 diabetes en 20 a 50%, arteriesclerosis grave en 20 a 33% y enfermedad cardiovascular o renal en 50%. El estado nutritivo también es digno de considerarse, sea por obesidad o por adelgazamiento graves que se observan en muchos casos. Cuando la infección se debe a estreptococos del grupo A, más de 50% de los pacientes no muestra enfermedad subyacente y antes de la infección se encontraban en buen estado de salud. Luego de la invasión bacteriana inicial, la infección se propaga con rapidez a lo largo de los planos aponeuróticos y la grasa subcutánea; el tejido isquémico facilita la propagación del proceso necrosante. En una primera etapa, el examen histológico de biopsia de espesor completo de la piel no revela anormalidad. Sin embargo, la grasa subcutánea y la aponeurosis muestran una reacción inflamatoria inespecífica contigua, con arteriolitis fibrinoide, trombosis de vasos y posterior necrosis. Sin tratamiento, la piel que cubre el sitio infectado muestra necrosis extensa debido a oclusión trombótica de la venillas y arteriolas que la irrigan.

Capítulo 52 Se ha demostrado que lesiones vasculares y quirúrgicas traumáticas generan áreas de tejido relativamente anóxico, como resultado, el metabolismo de carbohidratos y proteínas se convierte en anaerobio y se genera ácido láctico. Los sistemas amortiguadores se agotan y se presenta acidosis, lo que causa alteración lisosomal y que a su vez induce autólisis y destrucción local. Este ambiente provee un medio ideal para el crecimiento de anaerobios. Varios factores determinan si la infección actual evolucióna, entre ellos, medio de inoculación y tamaño del inóculo, alteración de los mecanismos de defensa del huésped y virulencia de la bacteria. La alteración de las defensas del huésped desempeña un papel importante en la propagación de la infección. Por ejemplo, concentraciones altas de alcohol en la sangre, esferoides en dosis altas y acidosis metabólica inhiben la adherencia de fagocitos, y enfermos con cirrosis y carcinoma metastásico muestran fagocitos con quimiotaxis deficiente. La virulencia de las bacterias es determinada, en cierto grado, por su capacidad para producir algunas enzimas (p. ej., hemolisinas, fibrinolisina, hialuronidasa y colagenasa). Además, para S. pyogenes, la presencia de proteína M sobre su superficie tiene un efecto anticomplemento y puede funciónar como superantígeno que lleva a la liberación masiva de los mediadores vasoactivos, como factor de necrosis tumoral, interleucina 1 y factor depresor del miocardio. Las exotoxinas pirógenas de los estreptococos A, B y C u otros antígenos conocidos también funciónan en ocasiones como superantígenos y se ha encontrado una homología de la secuencia DNA con toxinas que provocan el síndrome de choque tóxico por estafilococos. Estas toxinas funciónan como superantígenos y comparten la capacidad para mediar la unión inespecífica a macrófagos presentadores de antígenos y a células auxiliares T, lo cual conduce a la activación policlonal de gran número de estos linfocitos. La liberación de citocina vinculada con esta activación causa un síndrome grave parecido al choque tóxico relacionado con infecciones por S. pyogenes. También se ha postulado actividad sinérgica de diferentes es-

Fig. 51-2. El proceso patógeno en la fasciítis necrosante.

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pecies bacterianas a partir de la evidencia de experiencias clínicas y de infecciones experimentales en animales. 15 Es usual asumir que los microorganismos aerobios ayudan al crecimiento de los anaerobios porque consumen oxígeno, disminuyen el potencial redox y proporcionan catalasa. Isquemia local y reducción de los mecanismos de defensa del huésped en presencia de patógenos virulentos se combinan y producen un medio que promueve la propagación alarmantemente rápida (fig. 51-2). ETIOLOGIA La fasciítis necrosante es una infección bacteriana sinérgica polimicrobiana en la cual puede aislarse al menos un microorganismo anaerobio (casi siempre especies de Bacteroides, Peptostreptococcus, o Peptococcus) en combinación con uno o más microorganismos facultativos (en general estreptococos, E. coli, Klebsiella o especies de Proteus o S. aurus) 1 6 a veces se debe a un solo microorganismo, en general S. pyogenes. En la mayor parte de los casos cuyo origen es polimicrobiano, se encuentran múltiples microorganismos con un promedio de 3 o 4 aislados por paciente. Algunos autores hacen una distinción de la fasciítis necrosante aguda por estreptococo del grupo A como una entidad separada. También se ha informado acerca de Vibrio vulnificus y Aeromonas hydrophila como causa de una forma especialmente virulenta de fasciítis necrosante. PRESENTACION Con la fasciítis necrosante a menudo se encuentra una lesión trivial que, varias horas o días después, es seguida por dolor incipiente e inflamación acompañados de escalofríos y fiebre. El dolor progresa, incesante e intenso y suele ser desproporcionado respecto a la gravedad de los datos físicos. A veces se observa un considerable eritema pálido en el área afectada; piel de color marrón a azul no es rara en etapas tardías de la enfermedad (fig. 51-3 y lámina 11). Si se permite que la enfermedad avance es posible observar gangrena cutánea franca. Entumecimiento o analgesia, como resultado de compresión y destrucción de nervios cutáneos, sustituye de manera gradual al dolor. La hipoestesia de la región afectada es un signo útil del minado extenso que ocurre en la piel. En la mayoría de los enfermos se observa edema. La crepitación no es habitual, pero suele observarse en pacientes examinados en eta-

Fig. 51-3. Fasciítis necrosante de la extremidad inferior. Se presenta eritema oscuro con ampollas y pequeñas placas de gangrena dérmica. Véase lámina 11.

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Fig. 51-4. Aspecto posoperatorio de la extremidad inferior ilustrada en la figura 51-3 (lámina 11). Se resecó todo el tejido subcutáneo necrosado. Véase lámina 12.

pas tardías de la enfermedad. Quizá aparezcan en el área del eritema vesículas llenas de líquido, a menudo seguidas con prontitud de gangrena cutánea franca. Si hay exudado, es probable que sea serosanguinolento y fétido. Con frecuencia hay toxicosis sistémica y desorientación graves. A continuación, puede haber desplazamiento de grandes volúmenes de líquido extracelular, hipotensión, choque e ictericia. Cuando estos datos están presentes en el cuadro de infección causada por estreptococos del grupo A, se emplea el término "síndrome de choque tóxico estreptococico)". Una manifestación significativa de la fasciítis necrosante es el minado extenso de la piel (fig. 51-4 y lámina 12) acompañado de necrosis de la grasa subcutánea y la aponeurosis profunda.17. El minado de la piel se demuestra al pasar un instrumento estéril justo a lo largo del plano superficial hacia la aponeurosis profunda (fig. 51-5); con celulitis ordinaria, el instrumento no puede pasar. TRATAMIENTO Antes de iniciar la terapéutica antimicrobiana, deben recolectarse muestras para tinción inmediata de Gram y cultivo de

aerobios y anaerobios mediante aspiración directa con aguja en el área afectada. Al explorar la lesión a través de un sitio de drenaje existente o a través de una pequeña incisión en la piel se halla el minado característico de la piel observado en la fasciítis necrosante. El empleo de biopsia de piel de espesor completo con cortes congelados ayuda al diagnóstico. 18 Los principios de manejo incluyen medidas de apovo general, administración de agentes antimicrobianos y cirugía definitiva. Las medidas generales abarcan instalación de catéteres venosos central y arterial para vigilancia, administración de líquidos intravenosos para combatir la deshidratación, una oxigenación adecuada, tratamiento de cualquier enfermedad subyacente (p. ej., corrección de la cetoacidosis o de la insuficiencia cardiaca congestiva) y atención a las necesidades de nutrición del paciente. Se requiere nutrición parenteral totalo enteral en el posoperatorio para satisfacer la demanda de nitrógeno que se incrementa de manera espectacular por la reparación del tejido, hipertermia, infección y necesidades de órganos vitales. La selección del antibiótico debe guiarse por la tinción inicial de Gram. En ausencia de datos microbiológicos específicos, se debe administrar una cobertura de amplio espectro, anaerobios incluidos, en especial B. fragilis. La terapéutica inicial adecuada consiste en un aminoglucósido (gentamicina, tobramicina), 3 a 5 mg/kg/día divididos en 3 dosis o bien, 5 a 7 mg/kg como una sola dosis diaria; además, clindamicina, 1 200 a 2 400 mg/día divididos en 3 o 4 dosis. Cuando se observan bacilos grandes grampositivos, que sugieren clostridios, o se sospecha del grupo estreptococo A es necesario añadir penicilina G (20 a 24 millones de unidades por día divididas en varias dosis). La combinación de clindamicina v penicilina es el tratamiento señalado en los casos de infección grave del tejido blando originada por estreptococo del grupo A. La adición de inmunoglobulinas por vía intravenosa, 0.4 g/ kg/día durante 4 a 5 días, puede ser útil para el síndrome de choque tóxico estreptocócico. 19 El cloranfenicol y el metronidazol son alternativas útiles para agentes anaerobios cuando se trata a enfermos alérgicos a penicilina. En pacientes cuva función renal es deficiente o varía con rapidez debido a la enfermedad subyacente o a necrosis tubular aguda, es factible emplear una cefalosporina de tercera generación, como cefotaxima o ceftacidima, en lugar del aminoglucósido. Un agente alternativo que puede emplearse por sí solo es imipenem. La principal tendencia del manejo radica en la exploración quirúrgica, desbridamiento y drenaje, acciones que deben efectuarse lo más pronto posible. Es necesario practicar desbrida-

Fig. 51-5. Fasciítis necrosante con paso sin oposición de un instrumento romo a lo largo de la hendidura aponeurótica, lo que indica el debilitamiento característico entre el tejido subcutáneo y la aponeurosis profunda.

Capítulo 51 miento y excisión de todo el tejido adiposo subcutáneo y la aponeurosis necrosados. La herida debe empacarse y mantenerse abierta. Para infecciones troncales o perirrectales, y para todo paciente que permanezca en condiciones de toxicosis, está indicada la exploración diaria con anestesia general. Han de efectuarse cambios frecuentes de vendaje, tras la analgesia adecuada, y se continúan en tanto no aparezca tejido de granulación saludable. Es necesario inspeccionar de manera repetida y minuciosa la herida, puesto que el desbridamiento inicial raras veces es completo y un pequeño foco de infección o de tejido necrosado a menudo acarrea una nueva evolución de la infección. Es vital subrayar que la terapéutica quirúrgica conservadora siempre lleva a recaídas del proceso. En las regiones pélvica y superior del muslo, a veces debe desarticularse la cadera o practicarse hemipelvectomía. La mortalidad varía bastante, va de 4 a 74%. Alta puntuación APACHE (Evaluación Crónica del Estado de Salud y Aguda del Estado Fisiológico) al momento de la admisión, edad mayor de 50 años, diabetes, enfermedad en el tronco y desbridamiento inicial deficiente se relacionan con tasas altas de mortalidad. 20 MIONECROSIS PATOGENIA Todos los síndromes mionecróticos bacterianos implican invasión bacteriana de músculo saludable no dañado con anterioridad, y esto da como resultado su destrucción rápida. El proceso conocido como gangrena gaseosa es una infección fulminante, eventualmente mortal, para la cual son indispensables diagnóstico e intervención tempranos. Los síndromes mionecróticos bacterianos son de origen clostridial o no clostridial. Ambas entidades presentan patogenia, cuadro clínico y manejo similares. 17 La mionecrosis clostridial ocurre en el cuadro de lesión muscular e inoculación concurrente con esporas clostridiales provenientes del suelo o de algún cuerpo extraño. Aunque se han observado con mayor frecuencia en heridas penetrantes de guerra, en la actualidad se registran en las siguientes circunstancias: a) traumatismo, sobre todo en accidentes de vehículos automotores o agrícolas que implican fracturas abiertas; b) periodo posoperatorio, en especial después de procedimiento quirúrgico del intestino o de vías biliares, c) procesos malignos, particularmente tumores colorrectales; d) insuficiencia arterial en una extremidad; e) aborto séptico; f) a veces en heridas por quemaduras, y g) después de inyección intravascular o intramuscular, esto sucede en raras ocasiones. Aunque en una herida traumática la colonización por clostridios es común, la frecuencia de mionecrosis clostridial sólo es cerca de 1%. En modelos animales, la dosis mínima de C. perfringens para producir infección mortal se reduce por un factor de 106 cuando el microorganismo se inyecta en músculos desvitalizados en comparación con músculos normales. Sin embargo, clínicamente, la mionecrosis clostridial a veces ocurre incluso en ausencia de músculo desvitalizado. Una vez que el clostridio empieza a proliferar, produce varias exotoxinas potentes capaces de destruir el tejido huésped. El C. perfringens elabora cuando menos 17 toxinas, entre ellas la toxina alfa, una fosfolipasa que rompe las membranas celulares, lo que da como resultado hemólisis, destrucción de plaquetas, daño capilar extenso y destrucción de miofibrillas. La toxina

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mu, una hialuronidasa, facilita la propagación a través de los tejidos y se piensa que causa el edema masivo que se vincula con esta enfermedad. Conforme el proceso se propaga, el músculo afectado sufre destrucción rápida. Palidez temprana, edema y pérdida de la elasticidad originan un músculo no contráctil de coloración anormal, el cual por último se hace friable y se desintegra. Los datos histológicos son de necrosis por coagulación. La mionecrosis producida por otros microorganismos que no son de clostridia tienen una patogenia similar a la de la fasciítis necrosante. La infección consigue introducirse a través de una herida en la piel (por inyección intravenosa de drogas ilícitas, una herida quirúrgica o enterostomía, úlcera de decúbito y una fístula). Entre los factores que predisponen esta situación se encuentran diabetes mellitus, obesidad, edad avanzada, enfermedad renal y traumatismo local; de éstas, la diabetes mellitus es la que más veces se notifica. En la mionecrosis producida por estreptococos del grupo A, en ocasiones no existe factor alguno que predisponga. En el caso de toxicómanos, son comunes las infecciones de las extremidades, en tanto que las infecciones perineales y de los glúteos son más habituales en otras poblaciones. Cuando múltiples microorganismos causan la mionecrosis, las bacterias facultativas propician el crecimiento de anaerobios porque consumen el oxígeno disponible y destruyen tejidos (con lo que disminuye el potencial redox), lo que crea un medio favorable para la proliferación de microorganismos anaerobios. El proceso a menudo afecta de manera extensa músculo y aponeurosis, además de que quizá invada de manera secundaria áreas de tejido subcutáneo y de piel. Debe advertirse que si se deja avanzar, la fasciítis necrosante en último término también afecta el músculo. ETIOLOGIA La causa más común de mionecrosis clostridial es Clostridium perfringens, pues produce 80 a 957% de los casos (fig. 51-6 y lámina 13). Clostridium novyi y Clostridium septicum ocasionan 5 a 20%, y raras veces se acompañan por otras especies. La mionecrosis no clostridial en general es polimicrobiana, aunque los estreptococos del grupo A pueden ser agentes causales simples. Con mayor frecuencia, se presenta una mezcla de bacterias facultativas (E. coli, especies de Klebsiella, especies de Enterobacter, especies de Proteus y S. aureus) y bacterias anaerobias (especies de Bacteroides, especies de Peptostreptococcus, especies de Peptococcus), etiología similar a la observada en la fasciítis necrosante. También se ha descrito Aeromonas hydropliila como causa de mionecrosis grave después de lesión penetrante al músculo en un ambiente de agua dulce. PRESENTACION El periodo de incubación de la mionecrosis clostridial, desde el momento de la lesión hasta la aparición de los síntomas, es en general de 2 a 3 días, pero a veces es hasta de 6 horas. Dolor intenso, fuera de proporción respecto a lo extenso de la lesión es lo característico. La intensidad y distribución del dolor avanzan con rapidez. La fiebre se presenta a partir de etapas tardías de la enfermedad. En una horas aparecen signos de toxicosis sistémica grave: confusión mental, irritabilidad, taquicardia notable, taquipnea, sudación, palidez e hipotensión. En ocasiones sobreviene delirio y estupor, aunque antes del

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Fig. 51-6. Tinción de Gram de Clostridium perfringens. Véase lámina 13.

inició del delirio puede surgir un estado mental intenso de alerta. A veces aparecen insuficiencia renal; hipotensión progresiva y choque séptico; hemólisis intravascular, y coagulopatía intravascular diseminada. La bacteriemia sólo ocurre en 10 a 15% de los casos. La acidosis metabólica profunda es común y llega a superar a la hiperventilación compensatoria, de esta manera causa insuficiencia respiratoria. Es posible que el examen inicial de la herida sólo muestre edema tenso y eritema leve. Más tarde aparece una zona de propagación de edema leñoso y un color bronceado característico de la piel. Puede presentarse secreción acuosa fluida de color marrón y olor melifluo nauseabundo. En ocasiones se aprecian burbujas de gas en la secreción. Aunque suele haber crepitación, no es una característica sobresaliente. Ampollas tensas que contienen líquido serosanguinolento delgado se desarrollan en la piel que cubre la región y en las últimas etapas aparecen áreas de necrosis cutánea. El músculo edematoso puede herniarse a través de una herida abierta hacia la superficie de la piel. En la mionecrosis no clostridial, el proceso se inicia después de varios días. La puerta de entrada casi siempre es evidente en la vecindad del área afectada. Dolor de moderado a grave y eritema en vez de edema son preponderantes. La evolución es rápida y la toxicosis sistémica grave; cabe esperar que avance hasta choque e insuficiencia de múltiples órganos. A veces se halla crepitación local y también una secreción como "agua de platos sucios". La infección evolucióna con rapidez y existe el riesgo de que afecte aponeurosis y tejido subcutáneo. Si la infección se debe a estreptococos del grupo A, no es raro encontrar miofasciítis y síndrome de choque tóxico. TRATAMIENTO El diagnóstico temprano es decisivo; nunca está de más recalcar su importancia. Factores que dificultan el diagnóstico son: confusión acerca de los tipos de gangrena gaseosa, fracaso para reconocer una infección que no presenta los signos habituales de inflamación piógena y falla para identificar infecciones clostridiales que se desarrollan sin historia de traumatismo

reciente. Otras infecciones formadoras de gases en tejidos blandos, entre ellas celulitis por anaerobios y fasciítis necrosante, constituyen la principal consideración. Toxemia grave, crepitación limitada, edema tenso y el bronceado característico de la piel son una evidencia, aunque no definitiva, de mionecrosis por clostridios. De manera similar, áreas de necrosis cutánea en un enfermo con toxicosis grave y secreción parecida a "agua de platos sucios" sugieren mionecrosis no clostridial. Las herramientas diagnósticas coadyuvantes incluyen tinción de Gram y radiografía. En la mionecrosis clostridial, la tinción de Gram de la secreción o de material aspirado de tejido blando revela bacilos grandes grampositivos con extremos romos, así como células piógenas escasas o ausentes (destruidas por la lecitinasa clostridial). En la mionecrosis no clostridial se observa una flora mixta o cocos grampositivos (estreptococos). Es necesario adoptar medidas para garantizar que las muestras anaerobias se recolectan de manera apropiada y que se transportan con rapidez al laboratorio. Una radiografía del área afectada puede revelar gas que no es palpable y también indicar la distribución de dicho gas. Los principios del manejo abarcan medidas generales de apoyo, antimicrobiano y procedimiento quirúrgico. La exploración quirúrgica es definitiva y obligatoria a partir de la simple sospecha de mionecrosis, sea clostridial o no clostridial. Una intervención quirúrgica urgente es la maniobra última de diagnóstico y terapéutica; siempre es necesario subrayar su importancia. La mionecrosis bacteriana se caracteriza por su aspecto de músculo oscuro, "cocinado", que no se contrae a la estimulación y sangra muy poco cuando se le practica una incisión. Los principales objetivos del tratamiento quirúrgico son resecado de los músculos afectados —o amputación, si es necesario— y fasciotomía descompresiva. Cualquier aponeurosis necrosada o tejido subcutáneo deben ser desbridados. La terapéutica normal de apoyo abarca instalación de sondas apropiadas para vigilancia, administración de cristaloides isotónicos para sostener la presión arterial, mantener oxigenación adecuada, corregir la acidosis grave y conservar el balance electrolítico. Debe administrarse sangre con moderación durante las etapas agudas si hay evidencia de hemólisis extensa. Cuando el enfermo se halla en estado crítico es necesario el apoyo nutritivo, sobre todo en el periodo posoperatorio. Para la mionecrosis por clostridio, el tratamiento antimicrobiano preferido es penicilina G en dosis altas, 20 a 24 millones de unidades por día divididas en 6 a 8 dosis. La dosis debe reducirse de manera adecuada si se encuentra un grado significativo de insuficiencia renal. Cloranfenicol, 1 a 2 g/día divididos en 4 dosis, o metronidazol, 1 a 2 g/día divididos en 2 a 4 dosis, son opciones alternativas para el paciente alérgico a penicilina. Al hallar flora mixta en la tinción de Gram, el régimen antimicrobiano debe incluir un aminoglucósido (gentamicina, tobramicina), 3 a 5 mg/kg/día divididos en 3 dosis o 5 a 7 mg/kg/día como dosis diaria única, además de clindamicina, 1 200 a 2 400 mg/día divididos en 3 a 4 dosis. En presencia de clostridio en la tinción de Gram, entonces debe añadirse penicilina al régimen, puesto que algunos clostridios son resistentes a clindamicina. 21 Si se sospecha mionecrosis o miofasciítis por estreptococo, se recomienda el empleo de clindamicina y penicilina. Además, el uso de inmunoglobulina intravenosa, como se estudió en la sección previa, puede ser un coadyuvante útil. Es posible emplear una cefalosporina de

Capítulo 51 tercera generación, como cefotaxima o ceftacidima en lugar del aminoglucósido. En la mionecrosis no clostridial, imipenem es una alternativa útil como agente simple. Se ha propuesto oxígeno hiperbárico como medida coadyuvante en pacientes con mionecrosis clostridial, pero su desempeño aún es motivo de controversia. 22 No se han practicado ensayos controlados y es improbable que se efectúen debido al limitado número de casos que se observan en una institución determinada y por consideraciones éticas en cuanto a la asignación al azar de pacientes en estado crítico. La evidencia que apoya el uso de oxígeno hiperbárico proviene de experimentos en animales, informes de casos y pequeñas series de casos no controlados. En el momento actual, su papel parece ser para manejo de pacientes con afección extensa en quienes el desbridamiento quirúrgico amplio podría ser mutilante o poner en peligro una extremidad o la vida. PRESENTACION DE UN CASO Un hombre de 27 años de edad, previamente saludable, fue admitido al hospital con una historia de 2 días de edema y dolor en la pierna derecha. Cuatro semanas antes, en un accidente automovilístico sufrió fractura conminuta complicada en la parte media de la diáfisis tibial y peronea del lado derecho, que fue tratada por desbridamiento, reducción abierta y fijación externa. La evolución en el hospital se complicó con necrosis en un área de 3 por 5 cm de piel sobre el sitio de fractura que requirió desbridamiento, colgajo de músculo e injerto de piel para cubrir el defecto. La evolución después de ser dado de alta se dio sin complicaciones hasta 48 horas antes de la admisión, cuando el paciente experimentó dolor y notó edema en la pierna derecha, con grado máximo sobre el sitio del injerto de piel. El dolor y el edema evoluciónaron hasta afectar toda la pierna; el día de la admisión se observó secreción delgada, seropurulenta y fétida a lo largo del borde inferior del sitio del injerto de piel. También se presentaron fiebre, temblores y malestar general. El examen reveló a un hombre joven de aspecto moderadamente enfermo, con temperatura de 39.4°C (103°F), frecuencia respiratoria de 16 por minuto, frecuencia cardiaca de 1Ü0 latidos por minuto y presión arterial de 170/80 mmHg. El enfermo se encontraba ansioso pero colaborador. La pierna derecha se mostró burdamente edematizada y tensa, con piel de aspecto brilloso. Se encontró pulso poplíteo, pero los pulsos tibial posterior y dorsal del pie no fueron palpables, aunque sí audibles en el examen Doppler. El punto de máximo dolor se encontró sobre el sitio del injerto. Los resultados de los exámenes motor y sensorial de la extremidad inferior derecha fueron normales. La dorsiflexión forzada provocó dolor moderado. El resto del examen no reveló signos notables. La concentración de hemoglobina fue de 13.9 mg/100 ml, con hematócrito de 41%. La cuenta de leucocitos fue de 19 700 por μl. Las concentraciones de electrólitos, urea y creatinina se hallaban dentro de los límites normales. El electrocardiograma y la radiografía de tórax no mostraron datos anormales. Dos vistas de la tibia y del peroné derechos descubrieron fractura conminuta de la tibia con 2 tornillos a través del sitio de fractura, edema notable de tejido blando y una pequeña cantidad de gas en los tejidos blan-

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dos. La tinción de Gram de la secreción purulenta reveló un número moderado de leucocitos y unos cuantos cocos grampositivos. Se inició la administración de líquidos intravenosos y se prescribió un régimen de gentamicina, 120 mg cada 8 horas y clindamicina, 600 mg cada 6 horas. Se estableció un diagnóstico de presunción de fasciítis necrosante. El paciente fue trasladado a la sala de operaciones para desbridamiento y fasciotomía descompresiva. El músculo previamente injertado se encontraba necrosado y se resecó. La aponeurosis profunda se mostró edematosa pero no necrosada. Al entrar al compartimiento posterior se halló pus franco. La porción distal de los músculos en los cuatro compartimientos de la extremidad estaban necrosados y se excindieron hasta llegar a músculo viable sangrante. La tinción inmediata de Gram del tejido desbridado reveló cantidades pequeñas a moderadas de células piógenas, cantidad moderada de cocos grampositivos y algunos bacilos grandes grampositivos. Al régimen antimicrobiano se añadió penicilina G, 3 millones de unidades cada 3 horas. El tejido se envió para cultivo de aerobios y anaerobios. En las siguientes 24 horas, aunque el enfermo permaneció afebril, mostró episodios de confusión, diaforesis notable, incremento de la hipotensión (80 mmHg sistólica), taquicardia (120 latidos por minuto) y taquipnea (24 respiraciones por minuto). El pie derecho se encontraba notablemente frío y el pulso pedio ya no fue audible en el examen Doppler. La parte inferior del muslo se mostraba ahora edematosa e indurada. El paciente fue transferido a la unidad de cuidado intensivo, se le instaló catéter venoso central en la vena yugular interna derecha que mostró presión venosa central de 2 cmH 2 0. Se instaló catéter en la arteria radial derecha que reveló una presión arterial media de 60 mmHg. Se instaló sonda urinaria para vigilar la excreción de orina cada hora. En ese momento los datos de laboratorio revelaron concentración de hemoglobina de 11.0 mg/100 ml y cuenta de leucocitos de 39 000/μl con notable desviación a la izquierda. Los gases en sangre arterial a temperatura ambiente fueron PO2, 78 mmHg (saturación, 93%); PCO2 32 mmHg; concentración de H C 0 3 , 1 3 meq/L, y pH 7.22. Los resultados del cultivo inicial revelaron S. aureus, estreptococo hemolítico del grupo C y una especie no identificada de Clostridium. Un bolo de 1 L de solución salina normal incrementó la presión arterial sistólica a 100 mmHg. La excreción de orina fue de 80 a 100 ml/hora. En un angiograma de urgencia se distinguió la arteria tibial posterior en el tobillo, pero las arterias tibial anterior y peronea no fueron visibles más allá del sitio de fractura en la tibia. Luego de estabilización hemodinámica, el paciente retornó de inmediato a la sala de operaciones para una exploración adicional. Los músculos proximales del compartimiento posterior se encontraron necrosados y se efectuó amputación hasta nivel de la rodilla. Se practicaron incisiones medial y lateral extendidas hacia arriba hasta el nivel de la parte media del muslo y en la parte posterolateral se notó necrosis extensa de la aponeurosis y tejido adiposo en posición medial. Se encontró una pequeña cantidad de tejido subcutáneo y aponeurosis necrosados. El músculo subyacente fue normal. Luego de desbridamiento extenso, las heridas fueron taponadas con vendaje voluminoso.

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Trastornos infecciosos

En el posoperatorio, la presión arterial sistólica descendió a 60 mmHg y sólo respondió, en parte, con la restitución de líquidos. Se inició venoclisis con dopamina a 5 μ/ kg/min, para mantener una presión arterial sistólica de 90 mmHg. En las siguientes 36 horas se interrumpió la dopamina y el paciente se estabilizó con una presión arterial sistólica continua de 110 mmHg. Al segundo día en la UCI, el enfermo retornó a la sala de operaciones para inspección de la herida del muslo, sólo se requirió desbridamiento mínimo. La encefalopatía y acidosis metabólica se resolvieron y el paciente fue transferido de regreso a la sala luego de una estancia de tres días en la UCI. Los cultivos finales de tejido revelaron S. aureus, estreptococos del grupo G y Clostridium sordellii. Se suspendió la administración de gentamicina. DISCUSION DEL CASO Este caso ilustra una presentación típica de infección necrosante de tejido blando. El factor que predispuso este caso fue la herida contaminada, que ocurrió en el momento de la fractura compuesta. El periodo de incubación fue algo prolongado, pero se supuso que hubo retraso en la germinación de las esporas clostridiales en el músculo dañado con anterioridad. Se consideró el diagnóstico de fasciítis necrosante, pero los datos fueron de mionecrosis. Aunque se removió quirúrgicamente todo el músculo no viable, un síndrome de compartimiento causó insuficiencia vascular, la cual debió haber producido mayor isquemia de músculo por mionecrosis adicional, que desencadenó el curso clínico de deterioro. Es interesante que en la segunda operación se encontró fasciítis necrosante. El caso ilustra la necesidad de una pronta intervención quirúrgica para establecer un diagnóstico definitivo y para la vigilancia constante de la evolución del proceso luego de la intervención quirúrgica inicial; también enseña la velocidad espectacular con la cual pueden evoluciónar estas infecciones virulentas. Aunque en este caso el resultado fue afortunado, es fácil darse cuenta de la importancia que tienen los problemas médicos subyacentes, y que el retraso de la intervención quirúrgica habría producido un mayor riesgo de mortalidad.

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Capítulo 52

INFECCIONES DE LAS VIAS URINARIAS GERARD J. SHEEHAN Y GODFREY K. M. HARDING

PUNTOS CLAVE • A todos los pacientes con infección urinaria grave se les debe practicar examen de los ríñones con ultrasonido (y considerar otros procedimientos de imagen como tomografía computadorizada [TC]), puesto que son comunes las complicaciones supurativas como pionefrosis o absceso intrarrenal o perirrenal. • En el caso de pacientes inestables y en estado crítico debido a infección urinaria complicada, el drenaje es una prioridad. • Se puede emplear drenaje percutáneo o sonda rígida en uréter para drenaje definitivo o estabilizar de manera transitoria a un paciente con complicaciones supurativas.

vo. Por último, la bacteriuria contraída por sondeo supone un reservorio de patógenos resistentes a antimicrobianos del hospital. Bacteriuria simplemente expresa presencia de bacterias en la orina. Bacteriuria significativa implica el hallazgo de 105 microorganismos o más por mililitro según un método cuantitativo. Sin embargo, una cifra de 102 microorganismos aerobios gramnegativos o más por mililitro en una mujer con piuría y síntomas de IVU baja constituye infección verdadera. 7 La bacteriuria (o candiduria) de bajo nivel, en cualquier cantidad, en un paciente sondeado y hospitalizado, avanza con rapidez hasta bacteriuria significativa con la condición de que al paciente no se le estén administrando agentes antimicrobianos a los cuales el microorganismo sea susceptible.8,8 a Por lo tanto, cualquier nivel de bacteriuria en un paciente en la UCI cateterizado se ha de considerar como causa de septicemia. Piuría significa presencia de leucocitos en la orina. Comúnmente se cuantifica al determinar el número de células por campo microscópico de gran aumento en una muestra de orina centrifugada. Si hay piuría, utilizar el criterio de cinco células por campo microscópico de gran aumento es un factor confiable de IVU, en especial cuando las células exceden con mucho esta cifra. Sin embargo, la sensibilidad no es óptima, por lo que la ausencia de piuría no excluye de manera definitiva la IVU.

• La terapéutica empírica antimicrobiana para la infección urinaria complicada debe ser combinada, como ampicilina junto con un aminoglucósido.

Pielonefritis aguda

• El amplio uso de sondas urinarias condujo a una elevada incidencia de bacteriuria, casi 5% por día. Antes de 10 días, 50% presenta infección. Los pacientes también están predispuestos a candiduria, en especial aquéllos a quienes se administra terapéutica antibacteriana de amplio espectro.

La mayor parte (90%) de las IVU contraídas en la comunidad por pacientes del sexo femenino es causada por Escherichia coli. El segundo patógeno más habitual es Staphylococcus saprophyticus.9 También se encuentran otras enterobacteriáceas (p. ej., especies de Proteus, de Klebsiella y de Enterobacter). En el caso de enfermos varones, E. coli también es el patógeno urinario más común contraído en la comunidad, pero en comparación con las mujeres se hallan con mayor frecuencia otras enterobacteriáceas y especies de enterococos. Tanto para varones como para mujeres, el espectro de patógenos cambia en el ambiente del hospital. 10 E. coli es aún el más abundante, pero es elevado el número de especies de Pseudomonas, especies de Enterococcus, Staphylococcus coagulasa negativos y especies de Candida. Estos últimos patógenos, más resistentes, sobresalen de manera especial en el paciente sondeado a quien se le administran agentes antimicrobianos. Bacteriuria persistente o recaídas de la bacteriuria causada por Proteus mirabilis determinan una búsqueda de cálculos en asta de ciervo. Corynebacterium urealyticum (antes Corynebacterium grupo D-2) se reconoce en la actualidad como causa de IVU y también se relaciona con cálculos renales y orina alcalina. Este microorganismo es fastidioso y se requiere a veces incubación prolongada del urocultivo (hasta 48 a 72 horas). El microorganismo suele ser resistente a la mayor parte de los distintos agentes antimicrobianos diferentes de la vancomicina.11,12 Debe considerarse cuando pacientes con síntomas presentan cultivo negativo, orina alcalina y cristales de estruvita en el sedimento urinario. El aislamiento de Staphylococcus aureus en un urocultivo es poco común y siempre debe plantear la posibilidad de siem-

• En todos los pacientes se debe tratar la bacteriuria asintomática antes de la instrumentación para evitar el desarrollo de bactericmia por gramnegativos y la subsiguiente septicemia. • Cuando se introduce una sonda urinaria a un enfermo en la unidad de cuidado intensivo (UCl), debe evaluarse de manera constante la necesidad de su permanencia. • En pacientes con fiebre o septicemia, sólo debe considerarse el tratamiento de la bacteriuria sin signos locales de infección después de una cuidadosa búsqueda de otros posibles sitios de infección.

Para el decenio de 1990, las vías urinarias aún representaban el sitio más común de infección nosocomial, pues explicaban de 30 a 40% del total. 1 De estas infecciones, el 80% aparece después de sondeo urinario. 2,2 a La hospitalización se prolonga en un promedio de 2.4 a 4.5 días y los costos en el hospital resultan de 558 dólares por cada episodio. 34 En 1 a 3% se origina bacteriemia, con una mortalidad atribuible de 13%5,6 La infección de vías urinarias (IVU), por lo tanto, es un suceso importante previo a la admisión en la UCI Además, dada la frecuente necesidad de sondeo urinario en pacientes en estado crítico, una IVU es una secuela común del cuidado intensi-

MICROBIOLOGIA

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Parte V Trastornos infecciosos

bra en las vías urinarias a través de la circulación general. El examen de estos pacientes debe buscar evidencia de infecciones por catéter intravascular ("infección por línea"), endocarditis, osteomielitis y neumonía. Pueden presentarse abscesos múltiples o simples de la corteza renal (ántrax renal). Las especies de enterococos adquieren cada vez mayor relevancia como origen de IVU nosocomial y bacteriemia. En la UCI, la proporción de enterococos resistentes a vancomicina crece de manera estacionaria y varía dentro de una región geográfica. Los aislados también pueden mostrar resistencia a ampicilina y aminoglucósidos de alto nivel. Enterococos resistentes a vancomicina tienen la posibilidad de servir como reserva de genes para un microorganismo S. aureus resistente grampositivo más virulento. Se ha demostrado la transferencia de estos genes en el laboratorio, 13 y en algunos reportes anecdóticos se ha encontrado S. aureus resistente a vancomicina en pacientes pediátricos. PATOGENIA Escherichia coli causa la mayoría de las IVU. Individuos con IVU recurrente a menudo poseen células del epitelio vaginal y células periuretrales a las cuales E. coli se adhiere con mayor facilidad en comparación con sujetos control que no sufren de IVU.14,15 Además, la mayoría de E. coli que produce IVU presenta varios factores de virulencia.16,17 Estos incluyen fimbriasR producción de hemolisina, ciertos serotipos O y K, mayor de cantidad de antígeno K (polisacárido capsular), resistencia a la actividad bactericida del suero y capacidad para ocasionar hemoaglutinación resistente a D-manosa. Por lo tanto, ciertas cepas son "seleccionadas" de la flora fecal por su capacidad para producir IVU (E. coli uropatógeno). Esta diversidad de factores permite la adherencia a células periuretrales, multiplicación en la vejiga, ascenso por los uréteres e invasión del tejido renal a pesar de las defensas normales del huésped. Estos E. coli uropatógenos suelen causar infección en pacientes con conducto urinario anatómicamente normal. Por el contrario, las E. coli que ocasionan infección de las vías urinarias en pacientes con nefropatía por reflujo y obstrucción no son de manera específica uropatógenos. 17 La orina por sí misma inhibe el crecimiento de microorganismos. Los anaerobios sólo pueden multiplicarse en las vías urinarias en circunstancias especiales donde la tensión de oxígeno es baja, como en tejido cicatrizal, tumores y tejido necrosado. Factores que inhiben el crecimiento bacteriano son la osmolaridad alta, un pH ácido y la urea. La glucosa proporciona un mejor medio para la multiplicación de £. coli. La proteína de Tamm-Horsfall, secretada por el asa de Henle, contiene residuos de manosa que se unen a las fimbrias tipo 1 sobre E. coli; esto determina, por una parte, que los microorganismos se agreguen y, por otra, se evita su unión al uroepitelio y su ascenso contra el flujo urinario. 18 La mayor parte de E. coli contiene fimbrias tipo 1. Aquellos que contienen fimbrias-P en lugar de fimbrias tipo 1 poseen una ventaja selectiva. El vaciamiento de la vejiga es el mecanismo de defensa más importante del huésped. De manera similar, el flujo de orina lava las bacterias y las expulsa hacia abajo. El reflujo vesicoureteral frustra esta defensa y permite el establecimiento de infección en vías urinarias altas. La médula y las papilas del riñón son susceptibles a infección debido a hiperosmolali-

dad y al escaso riego sanguíneo. Durante la pielonefritis se desarrolla un exudado inflamatorio agudo que limita la infección pero también contribuye a la formación de cicatriz. DIAGNOSTICO La pielonefritis aguda es un síndrome febril con evidencia de inflamación renal, como dolor en el ángulo costovertebral o dolor en el flanco. A menudo, existen signos de toxicosis sistémica y en ocasiones bacteriemia. Sin embargo, la infección de vías urinarias altas puede cursar de manera asintomática o con manifestaciones sutiles. 19 La pielonefritis asintomática (también denominada subaguda o pielonefritis oculta) se presenta en 30 a 50% de los pacientes con cistitis clínica en los establecimientos de atención primaria. Es posible que estas pielonefritis subclínicas produzcan síntomas mínimos o latentes durante periodos prolongados. Pacientes que requieren atención en la UCI a veces son admitidos en la sala con una historia típica de pielonefritis aguda. El deterioro subsiguiente debe conducir a la búsqueda de una obstrucción en vías urinarias, como cálculo o necrosis papilar renal o de un foco supurativo dentro o alrededor del riñón (absceso intrarrenal o perirrenal, véase más adelante). De otra manera, este deterioro puede originarse si el patógeno es resistente al régimen antimicrobiano empírico elegido. Las características que sugieren obstrucción incluyen cólico renal típico o dolor grave en el ángulo costovertebral, riñón palpable a causa de hidronefrosis y falta de respuesta clínica a la terapéutica antimicrobiana. La tinción de Gram en una gota de orina sin espuma suministra información específica rápida. A veces muestra bacilos gramnegativos, cocos grampositivos en grumos, cocos grampositivos en cadenas, levaduras grandes grampositivas o, con mucha menor asiduidad, un patrón polimicrobiano. La tinción resulta valiosa para diferenciar las causas menos comunes (S. aureus, S. saprophyticus, Enterococcus faecalis, especies de Candida y anaerobios polimicrobianos) de los bacilos aerobios gramnegativos que abarcan la vasta mayoría de patógenos. Siempre debe obtenerse muestra para urocultivo antes de comenzar la terapéutica. El cultivo identifica los microorganismos que originan la infección a menos que antes se haya administrado agentes antimicrobianos al paciente o que éste presente obstrucción completa o un absceso perirrenal. También se debe practicar hemocultivo en el enfermo con infección aguda, puesto que a veces muestra bacteriemia concomitante o infección metastásica. Además, la fuente primaria del microorganismo quizá esté en otra parte, con siembra en los ríñones. Hay que evaluar la función renal mediante creatinina y urea en suero, aunque la insuficiencia renal aguda causada por pielonefritis aguda es rara.20 TERAPEUTICA ANTIMICROBIANA Se ha demostrado la efectividad de una gran variedad de regímenes como terapéutica empírica de la pielonefritis aguda. Estos incluyen un aminoglucósido combinado con ampicilina, trimetoprim-sulfametoxazol solos, cefotaxima, ceftriaxona, ceftizoxima, ceftacidima, imipenem/cilastatina, piperacilina/tazobactam, ticarcilina-ácido clavulánico, aztreonam, ciprofloxacina u ofloxacina. Los autores prefieren em-

Capítulo 52 Infecciones de las vías urinarias plear una combinación de aminoglucósidos y ampicilina puesto que ésta suministra una cobertura empírica eficaz a un costo razonable contra la mayor la mayor parte de los bacilos aerobios gramnegativos y especies de enterococos. Si los enterococos resistentes a ampicilina son un problema en el hospital, entonces vancomicina y un aminoglucósido, con vigilancia apropiada, tal vez sean más adecuados a pesar de una mayor toxicidad.20 a En pacientes con mayor riesgo de toxicidad por aminoglucósidos, como aquéllos con insuficiencia renal previa, disfunción hepática, edad avanzada, choque u oliguria, hay que considerar la administración de un régimen sin aminoglucósidos. La resistencia a un agente determinado varía de una comunidad a otra. Estas tasas son invariablemente más altas para microorganismos nosocomiales aislados y en pacientes con una historia previa de exposición a antimicrobianos. El conocimiento de la susceptibilidad local a antimicrobianos permite seleccionar la terapéutica empírica apropiada. Todos los agentes mencionados logran concentraciones altas en orina, puesto que la filtración glomerular es su principal modo de excreción. Una vez aislado e identificado el microorganismo, se debe ajusfar con rapidez el régimen antimicrobiano. Si la toxicidad sistémica se ha resuelto y el enfermo tolera agentes por vía oral puede iniciarse un régimen oral. La pielonefritis aguda requiere terapéutica con antimicrobianos durante 10 a 14 días. Agentes que inhiben la síntesis de la pared celular, como los lactámicos beta, suelen ser menos eficaces. 2122 La médula renal hipertónica a veces permite la presencia de bacterias residuales que sobreviven como formas L (protoplastos que carecen de pared celular) a pesar de estos agentes antimicrobianos. Con mayor frecuencia, trimetoprim solo, trimetoprim/sulfametoxazol o quinolona, así como norfloxacina, ciprofloxacina u ofloxacina se emplean como terapéutica oral. La falta de respuesta, que se manifiesta por inestabilidad hemodinámica o fiebre continua, debe llevar a una investigación inmediata para descubrir obstrucción o complicaciones supurativas que a veces requieren admisión en la UCI a causa de choque séptico. INVESTIGACIONES RADIOLOGICAS El ultrasonido ha reemplazado a la urografía intravenosa (UIV) como investigación inicial para pacientes con infección de vías urinarias altas y sospecha de obstrucción. Tiene la ventaja de ser un examen practicable con equipo portátil que es posible efectuar a pie de cama, esto elimina la necesidad de trasladar a un enfermo inestable fuera de la UCI. Es poco costoso y seguro, en el embarazo. Diagnostica de manera confiable casi todas las causas de obstrucción y acumulaciones perirrenales. Sin embargo, los resultados dependen de la habilidad y persistencia del operador. Tanto la UIV como las técnicas de medicina nuclear suministran una evaluación de la función excretora de cada riñón, de lo cual no se dispone con ultrasonido. El rastreo con TC define de manera más precisa la anatomía del parénquima renal en comparación con el ultrasonido y proporciona una vista en sección transversal de la anatomía circundante. Las complicaciones de infección de las vías urinarias alto, como absceso de la corteza renal, nefritis bacteriana focal aguda (NBFA) y abscesos perirrenales se diferencian mejor mediante rastreo con TC. La colocación precisa de drenajes percutáneos en acumulaciones supurativas a veces re-

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quiere rastreo con TC para delinear con exactitud todas las estructuras. 23 A pesar de esto, el ultrasonido es la investigación inicial preferida para pacientes con pielonefritis debido a que carece de toxicidad, así como por su facilidad de aplicación y bajo costo. 24,25 Un ultrasonido y una radiografía simple de ríñones, uréteres y vejiga (RUV) detectan casi todas las lesiones corregibles. El rastreo con TC está indicado en pacientes con infección de vías urinarias altas y septicemia persistente, en quienes el ultrasonido no descubre explicación alguna. 25 Para una minoría de enfermos se indican estudios adicionales que delineen con mayor precisión las anormalidades detectadas con ultrasonido. También pueden ser útiles en pacientes seleccionados donde el ultrasonido revele lesión parenquimatosa sospechosa de ser supurativa, pero no diferencia la NBFA de supuración. La precisión del rastreo de TC se incrementa mediante material de contraste intravenoso, el cual también revela información acerca de la función excretora de cada riñón. Este material de contraste en ocasiones produce reacciones adversas como anafilaxis e insuficiencia renal aguda. Los factores de riesgo para esta última abarcan deshidratación, diabetes mellitus, deficiencia renal previa y mieloma múltiple. 26 La UIV tiene un papel limitado. Es eficaz para descartar obstrucción. Un riñón totalmente obstruido puede manifestarse por falta de excreción en el lado afectado; muy poca información adicional se obtiene acerca de la causa de la obstrucción o de residuos o cálculos en el sistema de pelvis y cálices hidronefróticos. La UIV es óptima para mostrar el sistema colector y, por lo tanto, confirmar un diagnóstico de necrosis papilar con cavidad medular característica y defectos de llenado en la pelvis renal. La UIV también es capaz de revelar otros diagnósticos no sospechados, como tuberculosis o cicatriz renal debida a nefropatía por reflujo en la infancia. La urografía retrógrada, junto con cistoscopia, muestra la anatomía del sistema colector en un riñón que no excreta. En raras ocasiones pueden producirse algunos efectos adversos por el paso de un catéter ureteral o sonda rígida, entre ellos hemorragia, perforación o septicemia. Sin embargo, este procedimiento a veces permite liberar la obstrucción mediante el paso de una sonda rígida o manipulación de un cálculo. Para pasar con precisión y seguridad una sonda percutánea de nefrostomía es necesario conocer antes la anatomía del sistema colector. Esto se lleva a cabo mediante ultrasonido, una UIV o un estudio retrógrado.

Nefritis bacteriana focal aguda (nefronia lobar focal aguda) El riñón humano consta de 5 a 11 lóbulos (habitualmente ocho), cada uno contiene una pirámide medular cónica cuyo vértice converge en una papila renal que se prolonga en el interior del cáliz. Cada pirámide está recubierta por una capa de tejido cortical para formar un lóbulo renal y separada de los otros lóbulos por una columna renal que contiene las arterias y venas interlobares. 27 Con el rastreo con TC se incrementó la identificación de nefritis bacteriana focal aguda (NBFA).25 Esto es análogo a la neumonía lobar puesto que las anormalidades se limitan a uno o más lóbulos renales. Los pacientes muestran las características habituales de pielonefritis aguda, pero no

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responden con disminución de la fiebre en 48 horas, esto conduce a la investigación de obstrucción o de focos supurativos. La UIV suele ser normal. El ultrasonido puede ser normal o revelar masa sólida hipoecoica mal definida, sin evidencia de licuefacción. El rastreo con TC sin contraste, igual que el ultrasonido, a menudo es normal. Con amplificación mediante contraste intravenoso, el nefrograma siempre revela una o más áreas cuneiformes de menor densidad. Estas lesiones pueden demostrarse en una proporción significativa de enfermos con pielonefritis aguda. El diagnóstico diferencial de NBFA comprende neoplasia, infarto renal en evolución y absceso. La demostración de incremento de tejido dentro de la masa en las imágenes de TC tardías excluye cáncer y absceso. La NBFA se resuelve con terapéutica antimicrobiana, pero llegan a producirse cicatriz y atrofia. La histopatología muestra infiltración intensa de leucocitos polimorfonucleares sin licuefacción, de modo que la aspiración con aguja o el drenaje percutáneo no están indicados. El microorganismo más común aislado de pacientes con NBFA es E. coli.25,28,29 ABSCESO RENAL La NBFA puede progresar hasta supuración, en especial cuando se acompaña de obstrucción. El absceso a veces drena de manera espontánea hacia el interior de los cálices30 o se rompe a través de la cápsula renal para formar un absceso perirrenal. Los patógenos habituales son enterobacteriáceas (E. coli, K. pneumoniae y especies de Proteus). Estos microorganismos que llegan por vía ascendente son en la actualidad más comunes que el absceso cortical que se origina por propagación hematógena. Este último fue la forma más común de infección supurativa renal antes de la era de los antibióticos y en general era producido por S. aureus. En estos enfermos suele existir historia precedente de infección estafilocócica cutánea, como un furúnculo. Las características clínicas de cualquier forma de absceso renal pueden ser sutiles. El paciente a menudo presenta escalofríos y fiebre con dolor en la espalda y el abdomen. Es posible que hiperestesia en el ángulo costovertebral, masa en el flanco o defensa involuntaria en la parte lumbar alta y en los músculos paraspinales indiquen el diagnóstico. Características abdominales prominentes como náusea, vómitos y defensa de la pared abdominal a veces sugieren otra causa intraabdominal. Es factible hallar características clínicas en otros sitios causadas por la diseminación hematógena de S. aureus como endocarditis, osteomielitis o absceso pulmonar. El ultrasonido casi Siempre muestra una masa ovoide de atenuación disminuida dentro del parénquima, la cual a veces simula inicialmente NBFA, quiste o tumor. Ecos que cambian según la posición representan desplazamiento de residuos dentro de la cavidad del absceso. Cabe esperar que se presente gas en el absceso. La caracterización definitiva de líquido dentro de la masa se efectúa al demostrar mayor transmisión del rayo a través de la masa y refracción del mismo en la interfaz líquido-sólido. La presencia de residuos dentro de un quiste o de un absceso es una fuerte indicación de infección. El ultrasonido llega a ser técnicamente inadecuado a causa de obesidad, gas en el intestino que cubre el absceso, enfisema subcutáneo, heridas o vendajes. El rastreo con TC muestra una masa marginada de atenuación baja (0 a

20 unidades Hounsfield) que no se incrementa. Entre la masa y el tejido normal que la rodea se demuestra incremento. Puede existir un borde que rodea el área de intensificación aumentada (signo del anillo). El rastreo con TC es más sensible que el ultrasonido para lesiones pequeñas (menos de 2 cm de diámetro) y para gas. 23 Puesto que la hemorragia dentro de un quiste o residuos necrosados dentro de un tumor en ocasiones simulan un absceso, es deseable confirmar por aspiración o rastreo con radionúclidos. De manera alternativa, es posible que sea suficiente un rastreo serial en tanto se produce la resolución y mientras se administra al paciente terapéutica antimicrobiana. 23 La terapéutica típica del absceso intrarrenal es incisión y drenaje con nefrectomía, si es necesaria, para abscesos más grandes. En la actualidad, es claro que un ensayo de terapéutica antimicrobiana intravenosa tendrá éxito en la mayoría de los pacientes una vez establecida la etiología microbiana mediante cultivo de orina, sangre o material aspirado. Es necesaria una vigilancia estrecha de la respuesta, lo cual abarca desaparición de la fiebre y leucocitosis y disminución del tamaño del absceso según se evalúa con ultrasonido TC. Otra alternativa a la cirugía es drenaje percutáneo mediante ultrasonido o TC como guía y debe intentarse como tratamiento inicial si la cavidad del absceso es grande. 31 PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA Y PIOCISTIS El gas en las vías urinarias tiene tres posibles orígenes: a) gas atmosférico introducido durante procedimientos diagnósticos o traumatismo, b) fístula que comunica con un órgano hueco, c) multiplicación de microorganismos productores de gas como enterobacteriáceas o anaerobios. La pielonefritis enfisematosa es una enfermedad caracterizada por formación de gas en el parénquima renal y tejidos circundantes. Se trata de una enfermedad fulminante con una mortalidad elevada. La mayoría de los pacientes presenta diabetes mellitus no controlada y obstrucción de las vías urinarias. E. coli y otras enterobacteriáceas explican la mayor parte de los patógenos y los restantes son anaerobios polimicrobianos. La patología revela pielonefritis necrosante extensa con formación de absceso, necrosis papilar, trombos vasculares interrenales e incluso esfacelo de todo el riñón. El diagnóstico diferencial incluye: a) gas en un tumor renal que puede ocurrir después de embolia y b) infarto renal traumático en evolución. 32 El diagnóstico se establece mediante radiografía. La radiografía simple muestra moteado difuso del parénquima como signo temprano. Los casos más avanzados revelan burbujas extensas en el parénquima y una media luna de gas que rodea el riñón en el espacio perirrenal. Tanto el ultrasonido como una TC son mucho más sensibles que la radiografía simple para detectar gas. La TC identifica el gas con claridad y sin ambigüedades. El ultrasonido identifica gas por los artefactos producidos. Estos abarcan una banda intensa de ecos distantes al gas y "sombreado sucio" distalmente a los bordes mal definidos, así como muchos ecos. Lo anterior debe diferenciarse de las sombras relacionadas con cálculos que producen "sombras limpias" con márgenes nítidamente definidos. 23 Una revisión de casos notificados en publicaciones anteriores a 1982 sugiere que la intervención quirúrgica dentro de

Capítulo 52 Infecciones de las vías urinarias las primeras 48 horas combinada con terapéutica antimicrobiana se relaciona con un resultado mucho mejor. Aunque el alivio de la obstrucción puede ser suficiente, a menudo es necesaria la nefrectomía. Siempre debe tenerse en mente la posible afección del riñón contralateral. Medidas generales de apoyo, entre las cuales se encuentra el control de la hiperglucemia, también influyen en el resultado. 33 La piocistis (pus en la vejiga urinaria) con o sin microorganismos formadores de gas puede presentarse con características de septicemia, signos de infección en vías urinarias bajas y hematuria. Pacientes con oliguria crónica sometidos a diálisis o aquéllos con derivación de orina lejos de la vejiga (p. ej., conducto ileal) están especialmente predispuestos. Terapéutica antimicrobiana e irrigación de la vejiga quizá sea un tratamiento suficiente, pero la necrosis de la pared vesical por gas en las capas musculares, según se manifiesta en la TC, requiere resección quirúrgica. 34 ABSCESO PERIRRENAL El absceso perirrenal abarca el riñón, la capa de grasa renal y la glándula suprarrenal. Es cónico y abierto en la base, lo cual permite la salida del uréter. 27 Hace tiempo el espacio perirrenal se consideró una región sin características propias y llena de grasa. Sin embargo, ahora está claro que existen tabiques como puentes dentro de este espacio que actúan como barreras laminares a la propagación de infección o hematoma. La tabicación múltiple puede originarse a causa de dificultad para el drenaje percutáneo. 35 Los abscesos perirrenales suelen originarse de un absceso interrenal. La mayor parte de ellos es causada por enterobacteriáceas (E. coli, K. pneutnoniae, especies de Proteus) y una minoría por S. aureus. También son comunes poblaciones bacterianas polimicrobianas, aerobias y anaerobias mezcladas. La comprobación de una causa anaerobia debe motivar una búsqueda de su origen en el conducto gastrointestinal o una obstrucción del uréter. Por lo regular, el absceso perirrenal se confina a la aponeurosis renal. Es posible que se produzca perforación que conduce a infección del espacio retroperitoneal anterior, infección peritoneal, infección retroperitoneal posterior e infección del espacio retroaponeurótico, lo que a veces origina absceso del psoas. El absceso perirrenal es una enfermedad insidiosa con una mortalidad de 50% cuando el diagnóstico no es oportuno. 3 6 La mayoría de los pacientes presenta fiebre y escalofríos. Otras características son pérdida de peso, náusea, vómitos, disuria, dolor en el flanco, dolor abdominal, dolor torácico pleurítico y dolor en el muslo o la ingle. A menudo, los síntomas tienen menos de dos semanas de duración, aunque no es raro que se prolonguen por meses. 37 Es posible que el paciente busque atención debido a una fiebre de origen desconocido; en otros enfermos se considera un diagnóstico inicial de pielonefritis aguda; la mayoría muestra masa en el flanco o hiperestesia renal. El diagnóstico se da de manera más temprana en la actualidad con la rápida disponibilidad de ultrasonido y TC. El ultrasonido muestra líquido que puede contener residuos o gas. La TC revela acumulación tabicada de líquido con atenuación reducida (0 a 20 unidades Hounsfield). La pared del absceso a veces muestra una mayor atenuación luego de administrar

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material de contraste por vía intravenosa. A veces, también se observa engrosamiento de la aponeurosis renal (aponeurosis de Gerota) e hipertrofia lateral del riñón o del músculo psoas. El diagnóstico se confirma mediante aspiración del pus con aguja calibre 20.23 La mayoría de los enfermos se trata con una combinación de agentes antimicrobianos y drenaje percutáneo. Incluso aquellos que requieren drenaje quirúrgico abierto pueden beneficiarse de un drenaje percutáneo inicial para permitir mejor estabilización preoperatoria. 37 La terapéutica empírica antimicrobiana debe orientarse a los anaerobios mixtos y S. aureus, además de los habituales bacilos aerobios gramnegativos. La pionefrosis aparece cuando la infección se desarrolla próxima a una obstrucción en un riñón hidronefrótico. La causa subyacente tal vez se deba a un cálculo, estenosis, neoplasia o anomalía congénita. Junto con la infección del parénquima renal se manifiesta pérdida unilateral de la función renal. También es posible observar absceso intrarrenal o perirrenal. El cuadro clínico es similar al de absceso perirrenal y puede ser insidioso. Los exámenes iniciales deben incluir una radiografía simple de abdomen en busca de cálculos. El ultrasonido revela distensión de vías urinarias altas. Las características específicas de la pionefrosis que permiten diferenciarla de la hidronefrosis simple incluyen ecos sedimentados y ecos internos dispersos dentro de un sistema colector dilatado. Estos datos se presentan en una minoría de enfermos con pionefrosis.38 En un paciente infectado y con hidronefrosis está indicado el rastreo con galio, el rastreo de leucocitos o la aspiración directa. La TC es más sensible para detectar cálculos radiolúcidos y también para establecer si existe infección acompañante en el tejido que rodea al riñón. Una vez que se precisa el diagnóstico se debe emplear sonda de nefrostomía para drenar la infección. Esto también permite una pielografía subsiguiente con contraste y eliminación de cálculos. QUISTES INFECTADOS Con el uso del ultrasonido o de una TC se demuestran residuos en puntos declive dentro de un quiste renal y esto sugiere infección. Sin embargo, la ausencia de este dato no excluye un pioquiste. Mediante aspiración de líquido del quiste para tinción de Gram y cultivo se establece el diagnóstico. La evaluación es mucho más problemática en la enfermedad renal poliquística. Un pioquiste puede originarse de infección ascendente o por siembra hematógena. En presencia de uremia, la respuesta sistémica a la infección como fiebre y leucocitosis a menudo se amortigua. Los quistes infectados a veces se manifiestan como infección persistente que no responde a los agentes antimicrobianos intravenosos, como la combinación de ampicilina y gentamicina. Para determinar si la causa es un quiste infectado, a menudo se requiere rastreo de leucocitos. Un resultado positivo permite un intento de drenaje percutáneo del quiste específico. Otra opción es efectuar nefrectomía unilateral preservando el riñón no infectado. Primero se debe realizar un intento de terapéutica antimicrobiana si el paciente es estable. Agentes lipofílicos como trimetoprim-sulfametoxazol, ciprofloxacina u ofloxacina tienen mayor probabilidad de éxito. Agentes lipofóbicos como lactámicos beta y aminoglucósidos penetran poco al quiste, si acaso lo logran.39,40

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INFECCION DE LAS VIAS URINARIAS CAUSADA POR CANDIDA Las especies de Candida son comensales normales del conducto gastrointestinal del ser humano y su número en condiciones normales es limitado por la flora bacteriana. Son microorganismos grampositivos unicelulares de forma ovoide. No se requiere medio fúngico especial para recuperarlas puesto que crecen con facilidad sobre las placas ordinarias de agar-sangre y en frascos ventilados para hemocultivo. Se aplican métodos cuantitativos a las especies de Candida en urocultivo; 104 unidades formadoras de colonias por mililitro se relacionan con infección renal y en la vejiga deben considerarse como indicadoras de infección menor. La candidiasis diseminada puede tener su origen en el propio conducto urinario o como resultado de siembra secundaria. Los microabscesos se forman de manera difusa en el riñón y en el parénquima de otros órganos. Piel, huesos, bazo, ojos, hígado, endocardio, miocardio y sistema nervioso central son sitios típicos de siembra, pero los ríñones casi siempre están afectados. Es probable que se desarrolle insuficiencia renal por afección bilateral del parénquima renal. Factores que predisponen la candidiasis son neutropenia, pérdida de la integridad de la membrana mucosa a causa de quimioterapia, quemaduras, empleo de esferoides, diabetes mellitus, nutrición parenteral total y cirugía del conducto gastrointestinal alto. El crecimiento excesivo sobre tejidos superficiales como piel, membranas óseas y conducto gastrointestinal a menudo preceden la invasión y casi siempre se relacionan con terapéutica prolongada basada en antibacterianos de amplio espectro. Aunque quizá haya afección extensa de tejidos, con frecuencia no se encuentra evidencia directa de dicha infección profunda por Candida. El hemocultivo es positivo sólo en la mitad de los casos. La infección primaria de las vías urinarias se relaciona con una sonda urinaria permanente además de agentes antibacterianos de amplio espectro. Antes de la infección renal casi siempre se presenta un periodo variable de candiduria confinada a la vejiga. Se debe asumir que la candiduria refleja infección renal si el paciente exhibe cualquiera de los factores predisponentes a candidiasis invasiva mencionados arriba, se le administra terapéutica antibacteriana de amplio espectro y muestra características de infección continua como fiebre o leucocitosis. El aislamiento de Candida en otros sitios como secreciones respiratorias, exudado de una herida o frotis faríngeo deben aumentar la sospecha de candidiasis sistémica. Es necesario iniciar una búsqueda de las características específicas de candidiasis diseminada como exudados blancos "copo de algodón" en la retina y lesiones cutáneas nodulares. Hidronefrosis unilateral o bilateral debe plantear la sospecha de bola micótica. El examen microscópico del sedimento urinario a veces revela cilindros de Candida.41 Una evaluación cuidadosa de estos datos clínicos y de laboratorio a menudo permite la selección de aquellos que requieren terapéutica antimicótica empírica temprana. Hay que prestar atención a dicha terapéutica en el caso de enfermos con fiebre persistente a pesar de agentes antimicrobianos de amplio espectro y sin otra explicación. La infección renal o diseminada requiere tratamiento con anfotericina B sistémica —con la toxicidad subsiguiente— o

fluconazol.42,43 Ketoconazol e itraconazol no son aceptables puesto que no se excretan de manera apreciable a través del riñón. Si hay una sonda urinaria, de ser factible, debe retirarse. En dos estudios recientes se demostró que es mejor el resultado clínico si se retiran los catéteres intravenosos en el primer día del tratamiento o antes. 43,44 La hidronefrosis causada por una bola de hongos debe aliviarse mediante sonda para nefrostomía percutánea. La irrigación del uréter con una solución de anfotericina B es eficaz en algunos casos. La falta de respuesta radiológicamente visible es indicación de excisión quirúrgica. 45 Una situación que se encuentra más a menudo es la del paciente estable en la UCI con candiduria persistente. Para estos enfermos se considera la terapéutica estándar que consiste en irrigación de la vejiga con anfotericina B (50 mg de anfotericina B en 1 000 ml de agua estéril administrada en 24 horas mediante sonda de tres vías) durante cinco días. 46 Estudios recientes demuestran que fluconazol oral durante siete días es tan eficaz como la irrigación de la vejiga con anfotericina B para erradicar la candiduria vesical.47,48 Fan-Havard y col., también demostraron que un día de duración es tan eficaz como siete días de irrigación de la vejiga con anfotericina B.47 Pacientes infectados con especies de Candida no albicans como Candida (Torulopsis) glabrata a veces no responden bien. INFECCIONES PROSTATICAS Los síndromes de infección prostática que con mayor probabilidad originan admisiónes en la UCI son prostatitis bacteriana aguda y prostatitis bacteriana crónica manipuladas quirúrgicamente o instrumentadas, con la bacteriemia resultante. 49 La prostatitis bacteriana aguda puede presentarse con fiebre alta de inició súbito, mayor que 40°C, escalofríos y malestar, a los que pronto siguen síntomas irritantes como urgencia, frecuencia y disuria. Estos pueden acompañarse de dificultad para la micción o retención urinaria aguda. En general, hay dolor sordo molesto en el perineo, recto o región sacrococcígea. El examen rectal revela próstata inflamada muy dolorosa. Puesto que suele haber infección concomitante de la vejiga con el mismo patógeno, el microorganismo agresor puede aislarse en el urocultivo. Debe evitarse el masaje prostático para cultivo debido a que tal vez sea muy doloroso y a veces induce bacteriemia en pacientes con prostatitis bacteriana aguda. Microorganismos entéricos gramnegativos son en la actualidad los patógenos más frecuentes. Enterococcus faecalis también llega a ser el causante. Los regímenes usados para pielonefritis aguda también se emplean para el tratamiento de la prostatitis bacteriana aguda. Debido a la intensa respuesta inflamatoria en la prostatitis bacteriana aguda, la mayor parte de los agentes antimicrobianos atraviesan eficazmente el epitelio prostático. Después de la apropiada recolección de muestras de orina y sangre para cultivo, los autores prefieren iniciar ampicilina parenteral empírica y un aminoglucósido si el paciente no presenta factores de riesgo para intoxicación con aminoglucósidos. Si el enfermo responde de manera apropiada, es posible suspender la terapéutica parenteral. Aunque un paciente con prostatitis aguda muy raras veces desarrolla infección crónica, es prudente continuar con un agente antimicrobiano oral como

Capítulo 52 Infecciones de las vías urinarias trimetoprim solo, trimetoprim-sulfametoxazol, norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina o lomefloxacina durante un total de 6 semanas de tratamiento en un intento de erradicar los microorganismos de la próstata. Estos agentes antimicrobianos atraviesan bien el epitelio prostático no inflamado. Cuando un paciente con prostatitis bacteriana aguda o con IVU desarrolla fiebre en espigas a pesar del tratamiento adecuado con antimicrobianos y presenta fluctuación de la próstata en el examen rectal se debe sospechar absceso prostático. Si no se tratan de manera apropiada, los abscesos prostáticos pueden romperse en el recto, uretra o perineo. La ultrasonografía transrectal y la TC son muy útiles en el diagnóstico preoperatorio de abscesos prostáticos. 50 Igual que con un absceso en cualquier otra parte del cuerpo, el tratamiento definitivo de un absceso prostático agudo incluye drenaje quirúrgico además de la terapéutica antimicrobiana. Esto se puede ajusfar según los resultados del cultivo de aerobios y anaerobios del contenido del absceso. Una técnica que suele suministrar drenaje adecuado es la resección transuretral de la próstata con descubrimiento o aspiración perineal del pus guiada por ultrasonografía transrectal. 50 BACTERIURIA RELACIONADA CON SONDA Antes del decenio de 1960, las sondas urinarias contaban con sistemas de drenaje "abierto", con una ocurrencia significativa de bacteriuria de 95% en los primeros cuatro días de uso continuo. La principal ruta para contraer la bacteriuria era intraluminal. El mayor empleo de sistemas cerrados de drenaje urinario redujo de manera significativa estas elevadas tasas hasta 10 y 27% en algunos estudios. La frecuencia de bacteriuria relacionada con sonda depende del tiempo. Un porcentaje de pacientes contrae la bacteriuria por un simple sondaje, es decir, "introducir y extraer la sonda". 51 El riesgo de desarrollar bacteriuria por cada día de sondeo es de alrededor de 5%. Cerca de 40% de los pacientes sondeados durante 10 días presenta bacteriuria significativa activa adquirida. 52 Otros factores relacionados con un incremento de bacteriuria relacionada con sonda son mayor edad y sexo femenino. 53 Los agentes sistémicos antimicrobianos protegen contra la bacteriuria vinculada con sonda durante los primeros cuatro días de cateterización. 52 Sin embargo, después prevalecen microorganismos que manifiestan amplia resistencia antimicrobiana como enterococos, estafilococos negativos a la coagulasa, especies de Candida y especies de Pseudomonas. Una conexión deficiente en la unión entre la sonda colectora y la sonda se relaciona con un incremento de 2 a 3 veces en la bacteriuria. Las muestras siempre deben recolectarse luego de desinfección local por aspiración de orina a través de sonda con puerto de recolección distal. Cuando se emplea un sistema de drenaje cerrado, el ascenso de bacterias a la vejiga ocurre sobre todo por fuera de la luz. El espacio entre la sonda y la membrana mucosa uretral se encuentra lleno con una cantidad variable de líquido, moco y exudado inflamatorio. La sonda es estática y carece de factores inhibidores contra la proliferación bacteriana. Hay una multiplicación progresiva de microorganismos originada en el meato, lo cual explica la adquisición dependiente del tiempo y las tasas más elevadas relacionadas con la uretra femenina. 54

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Una pequeña minoría de los microorganismos se origina en la bolsa colectora y asciende por vía intraluminal. La contaminación de la bolsa colectora puede darse como resultado de conexiones defectuosas de la parte distal de la sonda o durante el vaciamiento de la bolsa cerca del puerto de drenaje. Los microorganismos pueden transportarse en las manos del personal o en el urinal colector desde una fuente del paciente a las bolsas colectoras de otros. Por lo tanto, la propagación intraluminal es un mecanismo vinculado con la mayoría de las epidemias de bacteriuria relacionadas con la sonda. 55 En muchos enfermos de la UCI, el sondeo de la vejiga es inevitable. Las indicaciones abarcan vigilancia del volumen de orina en pacientes con choque, inestabilidad hemodinámica o insuficiencia renal poliúrica y alivio de la obstrucción de vías urinarias bajas. No se debe emplear cateterización de manera rutinaria para evitar incontinencia y contaminación de la piel del perineo. El habitual empleo de sonda urinaria en la mayoría de las UCI se reduce si se retira temprano la sonda en sujetos seleccionados: enfermos alertas y estables que mantienen la continencia, pacientes con insuficiencia renal anúrica para quienes basta el sondeo de un día y pacientes masculinos con mecanismo intacto de micción que pueden manejarse mediante drenaje con condón. 2a En individuos estables con vejiga neurógena y en algunos otros, con trastornos de la conciencia, se recurre a cateterización intermitente. 46 La necesidad de la sonda debe cuestionarse con frecuencia y, cuando sea factible, hacer el intento de retirarla. Una vez en su sitio no hay necesidad de programar sustitución regular de la sonda, la cual puede dejarse de manera indefinida con la condición de que funcióne bien y no existan incrustaciones. 57 En 1 a 5% de los pacientes con bacteriuria se origina bacteriemia relacionada con sonda. 58 Sin embargo, estos episodios explican en conjunto 10% de todos los casos de bacteriemia contraída en el hospital. Con frecuencia se vinculan con la manipulación o la instrumentación, incluso el paso de una nueva sonda urinaria. Por lo tanto, a todos los pacientes con bacteriuria se les debe dar tratamiento antes de instrumentación en vías urinarias. En la UCI, donde la bacteriuria contraída en el hospital por lo común se identifica pronto debido al examen de rutina, una dosis terapéutica única con agentes como trimetoprimsulfametoxazol, un aminoglucósido, una cefalosporina de tercera generación, ticarcilina-ácido clavulánico, piperacilina-tazobactam o quinolona, agentes a los cuales el microorganismo sea susceptible, son apropiados en enfermas seleccionadas con la condición de que la sonda urinaria se retire y no exista sospecha clínica de septicemia. 59 Este enfoque sólo es apropiado cuando la infección se confina a vías urinarias bajas. Las infecciones sospechadas o demostradas en vías urinarias altas como pielonefritis clínica, recaída de bacteriuria luego de un ciclo breve de terapéutica, bacteriuria detectada en un sujeto con enfermedad renal estructural o bacteriuria detectada en orina directamente de los uréteres o de la pelvis renal requiere dos semanas de tratamiento. La recaída de esta infección a veces necesita seis semanas de terapéutica. 21,60 PRESENTACION DE UN CASO Una mujer de 26 años de edad fue admitida en una sala médica debido a que había pasado 24 horas con fiebre y al dolor en el ángulo costovertebral derecho. Presentó histo-

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rial de disuria intermitente y frecuencia durante 7 días. Hubo también antecedente de IVU repetida en la infancia. El examen físico reveló riñón derecho adolorido y temperatura de 39°C. El análisis microscópico de orina mostró 100 leucocitos por campo de gran aumento. Se le administró ampicilina intravenosa, 1 g cada 6 horas. Treinta y seis horas más tarde presentó fiebre de 40°C con escalofríos, frecuencia respiratoria de 45 por minuto, taquicardia sinusal de 140 latidos por minuto, presión arterial sistólica de 70 mmHg por palpación y manifestó vasoconstricción periférica. Se encontraba confusa y presentó dolores in situ a la percusión en el ángulo costovertebral derecho. Los gases en sangre arterial revelaron hipoxemia y acidosis metabólica (pH 7.25, PCO2 de 29, PO2 de 55 en 5 L de O 2 por minuto mediante puntas nasales). Se le intubó y transfirió a la UCI, donde requirió 6 L de cristaloides en las siguientes 24 horas junto con 5 /μg/kg por minuto de dopamina para mantener la estabilidad hemodinámica. El urocultivo recolectado en el momento de la admisión mostró crecimiento de microorganismos E. coli de 105 por mililitro, los cuales resultaron resistencia a ampicilina, pero fueron susceptibles a cefazolina, trimetoprim-sulfametoxazol y gentamicina. Dos hemocultivos tomados al momento de la admisión también mostraron crecimiento del mismo E. coli en ambos frascos. Se suspendió la administración de ampicilina y se inició cefazolina, 1 g cada 8 horas y gentamicina, 80 mg cada 8 horas IV. El ultrasonido del abdomen reveló riñón derecho hidronefrótico. La tinción de Gram del material aspirado por vía percutánea demostró células piógenas 4+ y bacilos gramnegativos 3+. Se consideró nefrectomía inmediata, pero se rechazó a causa de la hemodinámica inestable y de una coagulopatía. La pielografía retrógrada cistoscópica descubrió estenosis del uréter. Se introdujo sonda rígida ureteral a través de la estenosis y se drenó pus franco. La paciente entonces se mostró hemodinámicamente estable y afebril. Al cuarto días después de su admisión en la UCI la fiebre reapareció. El rastreo de TC amplificado con contraste mostró que la hidronefrosis había cedido. El parénquima renal se presentó atrófico y encogido. También se demostró en el parénquima una lesión ovoide de 2 cm de diámetro no incrementada y de baja intensidad. Contenía residuos y presentaba aspecto de un absceso. También se demostró líquido en el espacio perirrenal. Ambas acumulaciones fueron aspiradas y mostraron células piógenas 3+ y bacilos gramnegativos 3+ en la tinción de Gram. Con el empleo de una celda Seldinger modificada se introdujeron catéteres cola de cerdo de diámetro 8 en los abscesos parenquimatosos y en el espacio perirrenal. A continuación la paciente se tornó afebril. Fue dada de alta de la UCI y concluyó un ciclo de 14 días con trimetoprim-sulfametoxazol oral, 160/800 mg, 2 veces al día. Cinco días después de interrumpir este tratamiento se detectó bacteriuria causada por E. coli con el mismo antibiograma. La sonda rígida ureteral permaneció en su sitio. Una UIV mostró exclusión funciónal en el lado derecho y excreción y anatomía normal en el izquierdo. La exclusión funciónal se confirmó mediante rastreo renal con 99mTcDMSA que no mostró excreción en el lado derecho. Se practicó nefrectomía programada. El examen del laboratorio de patología reveló que

los abscesos perirrenal y parenquimatoso se habían resuelto. El riñón se presentó contraído y con cicatriz grave. El parénquima estaba adelgazado y con microabscesos. El tejido contenía placas de infiltrado de leucocitos polimorfonucleares con infiltrados densos de linfocitos y células plasmáticas. DISCUSION DEL CASO La evolución de esta paciente ilustra algunos puntos significativos acerca de las infecciones de las vías urinarias en la UCI. Sólo una pequeña fracción del porcentaje de pacientes con pielonefritis evolucióna hasta supuración renal y choque séptico. 1. Es una enferma con historia de infecciones recurrentes en la infancia, por tanto es más probable que presente cicatrices renales crónicas relacionadas con la nefropatía por reflujo de la infancia u otra lesión como estenosis del uréter. 2. Una proporción significativa de los E. coli aislados, incluso de la comunidad, puede ser resistente a ampicilina (aproximadamente 30% en algunos estudios); así pues, es necesaria la cobertura empírica con antimicrobianos de amplio espectro en tanto se conocen los resultados de los cultivos y pruebas de sensibilidad. Si se le había administrado gentamicina, no podía desarrollar choque séptico. 3. El ultrasonido es un medio confiable para detectar obstrucción en estos pacientes y se puede aplicar en la UCI sin necesidad de trasladar a una paciente inestable. A todos los individuos con infección de vías urinarias, que requieren apoyo en la UCI, se les debe practicar este examen desde el principio de su evolución. 4. Es posible emplear tanto la sonda rígida en uréter como el drenaje percutáneo para drenaje definitivo o estabilización transitoria de un paciente con complicaciones supurativas. 5. Después de la terapéutica antimicrobiana de pielonefritis aguda, se requiere un cultivo como "prueba de curación". La recaída en la enferma indica infección persistente en el riñón afectado. Esto se puede tratar con un ciclo más largo (6 semanas) de terapéutica antimicrobiana para intentar erradicar la infección o por supresión indefinida, de preferencia con un agente no activo contra la pared celular. La exclusión funciónal demostrada por la UIV y el rastreo renal indican que es poco lo que se puede ganar con esto. Este caso no representa a la mayoría de los enfermos con pielonefritis, pero ilustra muchos de los problemas que se convierten en importantes para esa minoría que llega a tal grado de deterioro que requiere tratamiento en la UCI.

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Infecciones de las vías urinarias

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Parte V

Trastornos infecciosos

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Capítulo 53

INFECCIONES GASTROINTESTINALES THOMAS BUTLER

PUNTOS CLAVE • La diarrea es el síntoma más común de infección intestinal, con o sin fiebre y con deshidratación como características clínicas principales. Además, algunas infecciones se presentan con íleo paralítico, distensión del abdomen, abdomen agudo o peritonitis generalizada. • Deben examinarse las heces en busca de leucocitos: los leucocitos denotan patogenia inflamatoria e invasiva, en tanto que la ausencia de leucocitos implica etiología no inflamatoria o t oxígena. • El coprocultivo para patógenos entéricos y el examen microscópico para parásitos son procedimientos diagnósticos útiles para infecciones contraídas en la comunidad, pero debe omitirse en infecciones nosocomiales. • La colonoscopia es un procedimiento diagnóstico que sirve para algunos pacientes con diarrea sanguinolenta y sospecha de colitis. • El uso amplio de antibióticoterapia en pacientes en estado crítico los predispone a colitis seudomembranosa. Es provechoso investigar toxinas de Clostridium difficile en las heces. • La terapéutica para infección intestinal incluye rehidratación con líquidos isotónicos y terapéutica antimicrobiana apropiada para patógenos identificados o sospechados. • La terapéutica empírica antimicrobiana para patógenos causantes de diarrea sólo se aconseja para enfermos infectados o para aquéllos con fuerte sospecha de padecer fiebre entérica. En pacientes con evidencia de abdomen quirúrgico agudo, la terapéutica empírica también debe incluir cobertura para microorganismos entéricos facultativos gramnegativos aerobios y anaerobios, incluyendo Bacteroides fragilis. • Se requiere intervención quirúrgica cuando se sospecha perforación intestinal o gangrena y cuando es necesario retirar y cultivar material purulento de un absceso o de peritonitis en busca de bacterias patógenas.

Enfoque clínico para las infecciones intestinales en la atención crítica En infecciones intestinales, a veces es necesario el manejo con cuidado intensivo cuando una diarrea grave conduce al agotamiento del volumen intravascular y choque o una infección bacteriana invasiva produce septicemia con inestabilidad cardiorrespiratoria. Cualquiera que sea el diagnóstico, la prioridad en el paciente con infección intestinal aunada a alguna de

estas complicaciones es la reanimación y estabilización cardiorrespiratorias (caps. 20 y 42). La siguiente prioridad es detectar complicaciones sépticas graves de la infección intestinal y considerar las principales alternativas diagnósticas. A todo enfermo con diarrea y aspecto grave se le debe practicar radiografía simple del abdomen (acostado y de pie) para detectar íleo paralítico, megacolon, líquido en peritoneo y aire libre peritoneal. En pacientes con sospecha de infección o absceso son útiles el examen sonográfico y la tomografía computadorizada (TC). Cuando se trata de diarrea inflamatoria o se sospecha colitis, la colonoscopia y la biopsia suelen ser reveladoras. Si se sospecha isquemia intestinal, a veces se necesita angiografía mesentérica. Todos los pacientes con datos abdominales que sugieren algunas de estas entidades deben ser evaluados por un cirujano general desde su ingreso en el hospital. En esta etapa se debe considerar la necesidad de una terapéutica antimicrobiana empírica temprana. Para síndromes diarreicos complicados por agotamiento de volumen solo, no está indicada la terapéutica antimicrobiana en tanto no se establezca un diagnóstico específico. Sin embargo, en pacientes con evidencia clínica de septicemia o con sospecha de peritonitis, absceso, perforación o gangrena del intestino, se debe iniciar terapéutica antimicrobiana intravenosa dirigida a bacilos entéricos gramnegativos y anaerobios, Bacteroides fragilis inclusive. El enfoque diagnóstico para el paciente con diarrea contraída en la comunidad se inicia con el examen microscópico de las heces. El examen, a menudo denominado ensayo de leucocitos en materia fecal, se debe efectuar con la parte líquida de las heces que contenga, de preferencia, moco o sangre. Se coloca una gota de heces sobre una laminilla de vidrio, se mezcla completamente con dos gotas de azul de metileno y se cubre con un cubreobjetos. La presencia abundante de leucocitos polimorfonucleares indica enfermedad inflamatoria, como disentería y colitis relacionada con antibióticos y ayuda a diferenciar estas enfermedades de síndromes diarreicos no inflamatorios causados por virus y bacterias enterotoxígenas. La disentería amibiana se detecta por la presencia de trofozoítos en heces frescas sometidas a examen microscópico. Las heces deben cultivarse en busca de bacterias patógenas y examinarse en busca de huevecillos y parásitos. También debe considerarse en las heces la citotoxina Clostridium difficile, de manera especial, en pacientes tratados con antimicrobianos. El ensayo de leucocitos en las heces también es útil en pacientes con diarrea contraída en el hospital. Sin embargo, deben omitirse cultivo y exámenes parasitoscópicos puesto que rara vez dan resultados positivos en países desarrollados. 1 En lugar de ello, las heces deben someterse a pruebas en busca de citotoxina C. difficile. También es necesario considerar causas no infecciosas de diarrea. En pacientes a quienes se administra alimentación por sonda y medicaciones en forma de elixir se puede detectar y evaluar diarrea osmótica al medir la brecha osmótica en las heces. 2 Si la brecha osmótica en las heces (osmolalidad fecal menor que dos veces la suma de las concentraciones de sodio y potasio en las heces) es mayor que 100 meq/L, es probable que la diarrea sea de naturaleza osmótica. Por lo tanto debe interrumpirse la estimulación osmótica del intestino modificando la osmolalidad de la alimentación por sonda y de 1011

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Parte V Trastornos infecciosos

las medicaciones en forma de elixir (en especial las que contengan sorbitol). Otros medicamentos a menudo involucrados como precursores de diarrea son antiácidos con magnesio, cimetidina, suplementos de potasio y fósforo, laxantes, lactulosa, quinidina y antibióticos. 3 Entre los factores no infecciosos que llegan a causar diarrea se encuentran la hipoalbuminemia y la obstrucción parcial del intestino. El enfoque terapéutico para pacientes con infecciones intestinales varía según las categorías diagnósticas, como se analiza en las siguientes secciones. A todos los pacientes se les debe vigilar el estado de balance de electrólitos y acidobásico para instituir rehidratación con líquidos isotónicos. Los fármacos antimicrobianos deben usarse de manera selectiva cuando haya infección diagnosticada (cuadro 53-1). La intervención quirúrgica se reserva para enfermos con sospecha de peritonitis, absceso, perforación intestinal o gangrena en el intestino.

Diarrea no inflamatoria COLERA El cólera es el prototipo del síndrome de diarrea acuosa en el cual la pérdida de líquido intestinal es tan copiosa que puede sobrevenir choque hipovolémico con acidosis profunda. El cólera se denomina no inflamatorio puesto que el epitelio intestinal permanece íntegro desde el punto de vista estructural y no hay leucocitos en los tejidos y las heces. La mayor parte de los casos de cólera se registra en países de Asia, Africa y Sudamérica pero se han presentado algunos casos en la costa sur de Estado Unidos, cerca del Golfo de México.4 FISIOPATOLOGIA La diarrea relacionada con el cólera se debe a una exotoxina denominada toxina cólera, secretada por el Vibrio cholerae. Esta enterotoxina es una proteína con peso molecular de 84 000 y una estructura de dos subunidades, la A (enzimáticamente activa) y la B (de unión). La toxina del cólera produce cambios enzimáticos en las células epiteliales del intestino delgado v conduce a un incremento de la concentración intracelular de la monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) y a una secreción

activa de iones cloro por estas células. También se inhibe la absorción normal de sodio y cloro que causa paso de líquido isotónico del espacio extracelular hacia la luz del intestino. En adultos, la composición electrolítica aproximada de las heces es (en meq/L): sodio, 120; potasio, 24; cloro, 95, y bicarbonato, 52. En casos graves, el pH sanguíneo es alrededor de 72 debido a la pérdida de bicarbonato en las heces. A pesar de la considerable pérdida de potasio, a veces no se desarrolla hipopotasemia al principio debido a la acidosis metabólica, que ocasiona desplazamiento de potasio intracelular hacia el líquido extracelular.5 PRESENTACION CLINICA En el cólera grave, luego de un periodo de incubación de uno a dos días, aparece diarrea acuosa indolora de inició súbito. La diarrea puede ir precedida momentáneamente por borborigmos y timpanismo en el epigastrio, náusea y vómitos. La diarrea se acompaña, en algunos casos, de vómitos intensos y frecuentes. No suele haber fiebre. Una queja común son los calambres musculares, sobre todo en la pantorrilla. Las evacuaciones diarreicas acuosas son frecuentes y a menudo proporcionan una sensación de alivio del timpanismo y los calambres abdominales. Lo normal es que el volumen de cada evacuación corresponda a casi una taza de líquido y a veces se repite varias veces en una hora. En adultos con cólera grave, la cantidad de líquido diarreico evacuado es en promedio casi medio litro por hora, si bien algunos pacientes excretan más de un litro por hora. El enfermo típico desarrolla deshidratación grave en un periodo de cuatro a 12 horas; si no se le rehidrata, puede morir luego de sólo unas seis horas de iniciada la diarrea.6,7 En todo paciente con cólera a quien no se administra terapéutica de rehidratación, el cuadro clínico depende de manera directa de la cantidad de heces líquidas que pasan a la luz del intestino (cuadro 53-2). Los enfermos con deshidrataeión grave (pérdida de líquido mayor de 8% del peso corporal), muestran las membranas mucosas de ojos y boca secas, la piel aparece arrugada y los ojos hundidos. La falta de turgencia de la piel se evalúa si se toma entre los dedos de la mano un pliegue de piel del abdomen y después se libera para observar si dicho pliegue se mantiene arrugado por un lapso anor-

Cuadro 53-1. Tratamiento antimicrobiano de infecciones gastrointestinales seleccionadas Infección Cólera Shigelosis Campilobacteríosis Fiebre entérica

Colitis por C. difficile Amibiasis Ciardiasis Criptosporidiosis Salmonelosis v versiníosis

Tratamiento Tetracidina, 500 mg 4 veces al día (50 mg/kg por día en niños) durante 3 días. Para niños menores de 10 años y en embarazo, furazolidína 5 mg/kg por día dividida en 4 dosis durante tres días Ciprofloxadna, 500 mg 2 veces al día o, para niños, trimetoprim-sulfametoxazol, 10 y 50 mg/kg por dia, respectivamente, dividida en 2 dosis durante 3 días Eritromicina, 500 mg 4 veces al día o, en niños, 50 mg/kg por día dividida en 4 dosis Cloranfenicol, 50-60 mg/kg por día dividido en 4 dosis hasta que la fiebre ceda, a continuación 30 mg kg por día dividido en 4 dosis hasta completar un ciclo de 14 días. Alternativos: ceftriaxona 2-4 g cada día (75 mg/kg por día en niños) o ciprofloxadna 500 mg dos veces al día durante 7 días Metronidazol, 500 mg oral o intravenoso 3 veces al día durante 7-10 días, o vancomicina, 125 mg oral 4 veces al día durante 7-10 días, o colestiramina, 4 g, 3 o 4 veces al día durante 7-10 días Metronidazol, 750 mg 3 veces al día durante 10 días Metronidazol, 250 mg 3 veces al día durante 5 días En pacientes con SIDA, octreótido 300-500 μg 3 veces al día por vía subcutánea hasta controlar la diarrea La mayoría de los pacientes no requiere antibióticos. Cuando se sospecha infección extraintestinal, ciprofloxadna, 500 mg 2 veces al día, o ceftriaxona (dosis igual que para fiebre entérica), durante 7-10 días

Capítulo 53 Infecciones gastrointestinales

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Cuadro 53-2. Síntomas y signos de cólera correlacionados con la gravedad de la deshidratación Leve, 1-4

Moderado, 5-7

Síntomas

Sed

Sed, debilidad, letargo, disnea

Signos de deshidratación

Ninguno

Membranas mucosas secas, pérdida de la turgencia de ¡a piel

Frecuencia del pulso Presión arterial

Normal Normal

Respiraciones

Normal

Incrementada Disminuida con los cambios ortostáticos Hiperpnea

Grave, > 8 Postración, embotamiento, respiración difícil Sequedad notable de membranas mucosas, pérdida de la turgencia de la piel Muy incrementada Hipotensión franca Respiraciones de Kussmaul

Nota: el porcentaje de deshidratación se estima a partir del peso de líquido perdido, dividido entre el peso corporal y multiplicado por 100.

malmente largo. La voz del paciente suena débil o de tono alto debido a sequedad de las membranas del conducto respiratorio y la respiración es profunda y acelerada a causa de la acidosis metabólica. Además, el pulso es rápido y débil, a menudo la presión arterial no se consigue medir. El cólera grave causa hemoconcentración y acidosis metabólica. La contracción aguda del volumen del líquido extracelular conduce a un hematócrito mayor que 55 y a una concentración total de proteína sérica mayor que 10 g/100 ml. Las concentraciones de sodio, potasio y cloro suelen ser casi normales, pero la concentración de bicarbonato a veces se reduce a 10 meq/L o menos. Un incremento de la brecha aniónica en el suero se debe al aumento de la concentración de aniones proteicos, acidemia láctica e hiperfosfatemia. 8 Con la corrección de la acidosis, el potasio sérico disminuye de manera notable, por ende, durante la corrección de la acidosis debe restituirse el potasio. El incremento de las concentraciones de nitrógeno ureico sérico y creatinina que ocurre con el cólera grave en general es ligero y se corrige con rapidez después de la rehidratación. Asimismo, las elevaciones de las concentraciones de calcio y magnesio en suero son leves. Además, puesto que las proteínas séricas totales aumentan, la concentración de iones libres de calcio y magnesio quizá sea normal. DIAGNOSTICO La identificación rápida de presunto V. cholerae puede lograrse al colocar una gota de heces líquidas sobre una laminilla para microscopio y recubrirla con un cubreobjetos. Es característica la motilidad lineal rápida del microorganismo en campo oscuro o en microscopio de contraste de fases. La adición de antisuero 01 a la preparación de las heces da como resultado la pérdida de esta motilidad. El V. cholerae crece bien en la mayor parte de los medios bacteriológicos, pero se inhibe en agar selectivo como el agar de MacConkey. Los medios selectivos preferidos para cultivo de heces abarcan tiosulfato-citrato-sales biliares-agar-sucrosa (TCBS), sobre el cual los microorganismos producen colonias de color amarillo, y taurocolato-telurita-agar-gelatina (TTGA), donde los microorganismos forman colonias de color negro. TRATAMIENTO El manejo apropiado del cólera abarca la rehidratación inmediata mediante restitución de la pérdida estimada de líquido

y la restitución cuantitativa de cualquier pérdida continua de líquido para mantener la hidratación. Para lograr esto, se debe recolectar y medir a intervalos regulares el líquido diarreico. El Ringer lactato es la mejor solución intravenosa disponible en el comercio, aunque lo óptimo son los líquidos desarrollados especialmente para diarrea grave. Uno de éstos es la solución Dhaka que contiene (en meq/L): sodio, 133; potasio, 13; cloro, 98, y acetato, 48. La solución salina normal es inferior a las soluciones polielectrolíticas, puesto que no corrige la acidosis ni restituye el potasio. No debe usarse dextrosa en agua al 5% (D5W) para casos de cólera, pues no restituye el déficit de volumen y puede acarrear hiponatremia. Para pacientes en estado de alerta y cuya condición les permita ingerir líquidos, es posible recurrir a rehidratación con líquidos orales para reemplazo cuantitativo del líquido perdido en las evacuaciones diarreicas. Los líquidos orales deben contener glucosa o sucrosa con la siguiente composición (por litro): sucrosa, 40 g; sodio, 90 meq; potasio, 20 meq; cloro, 80 meq, y bicarbonato, 30 meq. Es importante administrar antibióticos para reducir la evolución de la enfermedad y disminuir el volumen total evacuado, con lo cual disminuyen los requerimientos de líquido para rehidratación (cuadro 53-1). Todos los antibióticos se pueden administrar por vía oral. No hay ventaja de la vía parenteral, pero es factible administrar tetraciclina o trimetoprim-sulfametoxazol intravenosos a pacientes con complicaciones que les impidan ingerir o absorber antibióticos administrados por vía oral. COMPLICACIONES Las complicaciones son raras si la deshidratación se corrige y se mantiene la hidratación con una solución polielectrolítica adecuada. La mayor parte de las complicaciones se originan por una hidratación deficiente o por el empleo de soluciones inapropiadas. Si la rehidratación es incorrecta, puede ocurrir insuficiencia renal aguda, sobre todo en enfermos a quienes se administran los volúmenes necesarios para mantener la vida pero insuficientes para restablecer la circulación. En adultos, pocas veces se han descrito infarto al miocardio y trombosis vasculocerebral como complicaciones. Aparece hipopotasemia si los líquidos para rehidratación no contienen suficiente potasio. Puede manifestarse por distensión del abdomen, íleo paralítico, retención de orina, debilidad muscular, arritmia cardiaca

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Parte V Trastornos infecciosos

e incluso muerte. Con la restitución excesiva de líquidos intravenosos puede ocurrir edema pulmonar agudo, sobre todo si los líquidos no corrigen la acidosis. A veces, durante la rehidratación, se presenta hipoglucemia asintomática leve, casi siempre en niños. La hipoglucemia grave sólo aparece en ocasiones y puede manifestarse como convulsiones, si esto ocurre durante la terapéutica, de inmediato debe interrumpirse la glucosa intravenosa en tanto se espera el resultado de una determinación de la glucemia. Las mujeres embarazadas a menudo abortan cuando sufren deshidratación grave; los principios del tratamiento son los mismos que para los otros enfermos. Hipoglucemia, neumonía, septicemia y malnutrición preexistente son factores importantes de mortalidad en el cólera.9 OTRAS DIARREAS NO INFLAMATORIAS Otras infecciones no inflamatorias incluyen Escherichia coli enterotoxígena (ETEC), Aeromonas hydrophilia, así como virus rotavirus y el agente Norwalk. Estos llegan a simular el cuadro clínico de cólera, pero en general son menos graves. FISIOPATOLOGIA En las infecciones por ETEC, determinadas cepas de E. coli producen dos principales grupos de enterotoxinas: una toxina termolábil (TL), parecida a la toxina del cólera, y una toxina termoestable (TE). La TL actúa igual que la toxina del cólera sobre el epitelio del intestino delgado para elevar la concentración intracelular de AMPc. La toxina TE actúa para elevar la concentración intracelular de un nucleótido cíclico diferente, monofosfato de guanosina cíclico, con resultados similares a la TL: se secreta el líquido isotónico del espacio extracelular al interior de la luz intestinal. Las infecciones virales del intestino tienen una fisiopatología distinta que no implica enterotoxinas. Partículas virales entran a las células epiteliales en los extremos de las vellosidades del intestino delgado. Los cambios estructurales que sobrevienen abarcan acortamiento de la vellosidad y aparición de leucocitos mononucleares en la lámina propia adyacente. No hay ulceración de la mucosa, pero las células epiteliales sobre los extremos absortivos de la vellosidad mueren a una tasa bastante más rápida que lo normal. Las células epiteliales perdidas de las vellosidades son sustituidas por la migración de células epiteliales de las criptas. Puesto que las células epiteliales de las criptas presentan mayor actividad secretora y no disponen del tiempo normal para la maduración de su función absortiva, la superficie epitelial cambia hacia una secreción neta, con la subsiguiente diarrea. PRESENTACION CLINICA El cuadro clínico en general consiste en deposiciones líquidas, calambres abdominales y deshidratación. A menudo, la diarrea se precede o acompaña por vómitos. En las infecciones enterotóxicas, la fiebre suele ser leve o ausente, pero a veces es elevada en las infecciones virales. Se desarrollan acidosis e hipopotasemia en proporción con la cantidad de líquidos perdidos del espacio extracelular del cuerpo. DIAGNOSTICO La presencia de eritrocitos o leucocitos en las heces descarta el diagnóstico de infección no inflamatoria. Debe efectuarse cul-

tivo de bacterias en las heces. Crecimiento intenso de E. coli sugiere el diagnóstico de infección por ETEC. Sin embargo, para confirmarlo es necesario que un laboratorio de investigación especializado o los Center for Disease Control en Atlanta, Georgia, demuestren toxina. No es posible identificar infecciones virales mediante métodos rutinarios, pero se dispone en el comercio del inmunoensayo vinculado con enzimas (ELISA) para rotavirus (como Rotazyme). Para el agente Norwalk es necesaria y apropiada la microscopía electrónica de las heces, sobre todo en estudios de investigación. TRATAMIENTO Los principios de manejo son los mismos que para el cólera. El volumen perdido de líquido debe restituirse de manera cuantitativa con una solución isotónica como Ringer lactato. También es necesario restituir con sumo cuidado el potasio y corregir la acidosis. Estas formas de diarrea infecciosa son autolimitadas y no requieren tratamiento con antibióticos.

Disentería La disentería aguda es un síndrome que consiste en fiebre, dolor abdominal y evacuación periódica de heces que contienen sangre y moco. Las causas más comunes son infecciones bacterianas con especies de Shigclla, Campylobactcr, Salmonella, E. coli y Yersinia, así como la infección parasitaria Entamooeba histolytica (amibiasis). Las complicaciones graves son más comunes que con diarreas no inflamatorias debido al carácter invasivo y la destrucción inflamatoria ocasionada por la enfermedad. Por consiguiente, a veces se requiere cuidado intensivo en casos graves, en especial cuando los enfermos presentan septicemia, megacolon tóxico, perforación del colon o síndrome urémico y hemolítico. FISIOPATOLOGIA La shigelosis es el prototipo de disentería bacilar aguda, pero en decenios recientes, en países desarrollados, la incidencia de estas infecciones a declinado; ahora es superada por E. coli 0157:H7 e infecciones por Carnpylobacter. Se han identificado cuatro especies de Shigclla con base en propiedades antigénicas y bioquímicas: Shigclla dyscntcriae (grupo A), S. flexncri (grupo B), S. boydii (grupo C) y S. sonneí (grupo D). Existen más de 40 serotipos entre estas especies, cada una designada por el nombre de la especie seguida por un número arábigo específico. S. dyscntcriae 1 se denomina al Shiga bacillus que causa epidemias con elevada mortalidad en comparación con los otros serotipos.10 Los serotipos se determinan por el polisacárido O de la cadena lateral del lipopolisacárido (endotoxina) en la pared celular. La endotoxina se puede detectar en la sangre de pacientes gravemente enfermos y esto tal vez explique muchos de los signos y síntomas sistémicos relacionados con disentería. Para ser virulentas, las shigellas deben ser capaces de invadir células epiteliales, como se comprueba en el laboratorio por la queratoconjuntivitis del cobayo (prueba de Sereney) o la invasión de células HeLa. S. dyscntcriae 1 produce la toxina shiga y otros serotipos también la producen, aunque en menor cantidad. E. coli 0157:H7 origina una toxina similar a la shiga o verotoxina. Ambas son citotoxinas que inhiben la sin-

Capítulo 53 Infecciones gastrointestinales tesis de proteína; además de causar daño directo a la mucosa del intestino, tal vez causan las complicaciones del síndrome urémico y hemolítico (SUH) y púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)(cap. 65).11 Puesto que los microorganismos son relativamente resistentes al ácido, la shigella pasa la barrera gástrica con mayor facilidad que otras bacterias e ingerir incluso un número tan pequeño como 200 bacilos puede iniciar la enfermedad en adultos saludables. Por el contrario, el bacilo de la tifoidea o el bacilo del cólera requieren un número mucho mayor para enfermar a individuos normales. Durante el periodo de incubación, en general 12 a 72 horas, el microorganismo atraviesa el intestino delgado, penetra en las células epiteliales del colon y se multiplica en el interior de éstas. Entonces sobreviene una respuesta inflamatoria aguda en la mucosa, y como resultado se producen úlceras superficiales y desprendimiento de los microorganismos shigella en las heces con los síntomas prodrómicos subsiguientes (cuadro 53-3). El avance de la inflamación causa estrechamiento por edema de las glándulas del cuello de la cripta, lo que conduce a la formación de absceso críptico. Al principio, la inflamación se confina al colon rectosigmoide, pero después de cuatro días de enfermedad la inflamación puede avanzar y afecta el colon proximal. En casos graves, llega a ocurrir pancolitis con extensión de la inflamación hacia el íleon terminal y a veces se desarrollan tipos de colitis seudomembranosas. Las diarreas se producen debido a la incorrecta absorción del agua y electrólitos por el colon inflamado. 12 Aunque la inflamación del colon es superficial, en ocasiones ocurre bacteriemia, sobre todo en la infección por S. dysenteriae 1. La susceptibilidad de los microorganismos a la bacteriólisis mediada por el complemento del suero puede explicar la escasez de bacteriemia y de infección diseminada. La perforación del colon es una complicación rara, y de darse, es típicamente superpuesta al megacolon tóxico. Los pacientes con colitis grave causada por Shigella dysenteriae 1 o Escherichia coli 0157:H7 son susceptibles a desarrollar el síndrome urémico y hemolítico. Sin embargo, también se ha demostrado que el tratamiento con trimetoprimsulfametoxazol para la disentería no complicada y con ampicilina para infecciones resistentes a ampicilina se relaciona con el desarrollo del síndrome urémico y hemolítico. En esta complicación, trombos de fibrina se depositan en el glomérulo renal, lo que origina necrosis cortical y fragmentación de eritrocitos (cap. 65).

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PRESENTACION CLINICA En la mayor parte de los pacientes con disentería, la enfermedad se inicia con un pródromo inespecífico (cuadro 53-3). La intensidad de la hipertermia varía y los niños suelen mostrar convulsiones febriles. Pronto surgen los primeros síntomas intestinales en forma de calambres, evacuaciones líquidas y diarrea acuosa, que en general preceden el inició de la disentería por uno o más días. La disentería típica consiste en estrías y coágulos pequeños de sangre roja brillante y moco en las heces, que son de volumen escaso. La frecuencia de la evacuación suele ser hasta de 20 a 40 veces al día y se acompaña de dolor rectal muy agudo y tenesmo durante la defecación. Algunos pacientes desarrollan prolapso rectal por pujidos intensos. La cantidad de sangre en las heces debida a úlceras superficiales del colon varía mucho, pero cabe esperar que sea pequeña. La hiperestesia abdominal casi siempre es más notable en el cuadrante inferior izquierdo sobre el colon sigmoide, pero también se dan casos en que es generalizada. Es probable que la fiebre ceda después de pocos días de disentería, por lo que en ocasiones constituye como presentación clínica un cuadro afebril de diarrea sanguinolenta. Luego de una a dos semanas de enfermedad sin tratamiento, algunos pacientes con síntomas continuos evoluciónan a una enfermedad grave que requiere cuidado intensivo. La deshidratación es una de las complicaciones, ésta puede causar la muerte, sobre todo en niños y en ancianos. La septicemia por shigella ocurre básicamente en niños mal nutridos con infecciones por S. dysenteriae l. 13 Es posible que se inicie reacción leucemoide y síndrome urémico y hemolítico al final de la evolución de la enfermedad, después del tratamiento con antibióticos y una vez que la disentería ha comenzado a ceder. El síndrome urémico y hemolítico se caracteriza por la tríada de anemia hemolítica, trombocitopenia e insuficiencia renal (cap. 65). En algunos pacientes se desarrolla megacolon tóxico que se caracteriza por distensión del abdomen, disminución de los ruidos intestinales, fiebre elevada y en la radiografía se muestra dilatación del colon con aire. Las manifestaciones neurológicas pueden ser considerables e incluyen delirio, convulsiones y rigidez de nuca. DIAGNOSTICO La disentería debe considerarse en todo paciente con diarrea y fiebre de inició agudo. Es indispensable examinar las heces.

Cuadro 53-3. Evolución de los síndromes clínicos en la shigelosis Etapa Pródromo

Momento de aparición después del inició de la enfermedad Temprano

Diarrea inespecífica Disentería

0-3 días

Complicaciones

3-10 días

1-8 días

Síntomas y signos Fiebre, escalofríos, mialgias, anorexia, náusea, vómitos Calambres abdominales, heces blandas, diarrea acuosa Evacuación frecuente de sangre y moco, tenesmo, prolapso rectal, hiperestesia abdominal Deshidratación, convulsiones, septicemia, reacción leucemoide, síndrome urémico y hemolítico, íleo paralítico, peritonitis

Patología Ninguna o colitis temprana Colitis rectosigmoide con ulceración superficial Colitis a veces extendida hasta el colon proximal, absceso de las criptas, inflamación en la lámina propia Colitis grave, ileítis terminal, endotoxemia, coagulación intravascular, megacolon tóxico, perforación del colon

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Parte V Trastornos infecciosos

Tanto la sangre como el pus son aparentes a simple vista en la disentería bacilar grave; incluso en las formas más leves de la enfermedad el examen microscópico de las heces a menudo revela abundantes leucocitos y eritrocitos. La cuenta de leucocitos periféricos tiene poco valor diagnóstico ya que varía desde menos de 3 000/mm3 hasta más de 30 000/mm3. El examen sigmoidoscópico muestra eritema difuso con una capa mucopurulenta y regiones de mucosa friable, con úlceras superficiales de 3 a 7 mm de diámetro. El diagnóstico definitivo depende del aislamiento de la bacteria causante en medios selectivos. Un frotis rectal, un frotis de úlcera de colon obtenido por examen sigmoidoscópico o una muestra fresca de heces deben inocularse de inmediato en placas de cultivo o en medio portador. Puesto que las tasas de aislamiento de shigellas en muestras de heces frescas de pacientes con shigelosis pueden ser muy bajas (67%) se recomienda cultivo durante tres días sucesivos. El cultivo de heces comúnmente es positivo en las primeras 24 horas después de iniciados los síntomas y es posible que permanezca positivo durante varias semanas en ausencia de terapéutica antimicrobiana. Los medios apropiados de cultivo incluyen sangre, MacConkey, desoxicolato y agar salmonella-shigella (S-S). TRATAMIENTO La eficacia de los agentes antimicrobianos en el tratamiento de la shigelosis está bien establecida. Una apropiada terapéutica antimicrobiana que se instituye oportunamente reduce el periodo de los síntomas en 50% y la duración de la excreción de shigellas (factor importante para la transmisión nosocomial) llega a reducirse en un porcentaje aun mayor. La infección por S. dysenteriae 1 produce una tasa de mortalidad de 10 a 30% en ausencia de terapéutica antimicrobiana. Por lo tanto, es imperativo utilizar los antimicrobianos apropiados para este patógeno (cuadro 53-1). Debido al incremento de resistencia mediada por plásmido a los antimicrobianos en las infecciones por Shigella, es primordial investigar la susceptibilidad a fármacos. Ciertos medicamentos que parecen eficaces in vitro, incluso amoxicilina y antimicrobianos no absorbibles como neomicina o kanamicina, no son eficaces in vivo. Trimetoprimsulfametoxazol es una terapéutica eficaz contra la infección causada por cepas susceptibles de Shigella. Sin embargo, la relación entre el empleo de trimetoprim-sulfametoxazol y el desarrollo de síndrome urémico y hemolítico en las infecciones causadas por E. coli 0157:H7 debe disuadir a los médicos de utilizar este fármaco cuando se sospecha que la infección se debe a E. coli. En pacientes con disentería originada por Campylobactcr, el tratamiento con eritromicina se relaciona con beneficio clínico, pero para Salmonella y Yersinia los antibióticos no demuestran efecto benéfico alguno en el curso de la enfermedad intestinal. Sin embargo, los antibióticos se aconsejan en casos graves y en la mayoría de los pacientes en estado crítico, ante la posibilidad de bacteriemia y otras manifestaciones extraintestinales. 14 Las pérdidas de líquido en la shigelosis son cualitativamente similares a las de otras enfermedades diarreicas infecciosas. Se debe tratar al paciente con líquidos intravenosos apropiados en cantidades adecuadas para corregir los signos clínicos y el agotamiento de sal. Lo normal es que los requerimientos de líquidos sean pequeños, pero la restitución de líquidos

puede salvar la vida en casos excepcionales. No deben emplearse agentes que disminuyan la motilidad del intestino. Preparaciones como difenoxilato y paregórico tal vez exacerben los síntomas, se piensa que por retraso de la depuración intestinal de los microorganismos. No existe evidencia decisiva de que las preparaciones que contienen pectina o bismuto sean útiles. TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES Si la radiografía muestra distensión abdominal y dilatación masiva de colon debe sospecharse megacolon tóxico. En esta entidad, la terapéutica se orienta a descomprimir el colon con la introducción de una sonda rectal y a tratar de restablecer la motilidad intestinal mediante un buen balance electrolítico. Estos enfermos se encuentran en riesgo de peritonitis y septicemia generalizada originada en el colon, por lo tanto se debe instituir un tratamiento basado en un régimen de amplio espectro, con antibióticos como clindamicina o ureidopenicilina (piperacilina o mezlocilina) con un aminoglucósido (cap. 85). El megacolon tóxico o una úlcera profunda en la mucosa del colon pueden producir perforación del colon. La perforación debe sospecharse en pacientes con abdomen doloroso, facies séptica y evidencia de niveles hidroaéreos perifoneales en la radiografía. Esta complicación suele ser catastrófica, con evolución rápida a choque séptico. La cirugía de urgencia está indicada tan pronto se detecte la perforación. Luego de una semana del inició de disentería aguda, es típica la aparición del síndrome urémico y hemolítico. Aunque se han notificado muertes por esta complicación, la mayoría de los enfermos presentan insuficiencia renal reversible y se recuperan después de atención intensiva apropiada. Algunos pacientes con anemia intensa requieren transfusión y otros, con concentración de creatinina en suero mayor que 4 mg/100 ml, requieren hemodiálisis.

Enteritis necrosante (Pig Bel) La enteritis necrosante es una complicación aguda, a menudo mortal, de la diarrea infecciosa. Con frecuencia la padecen niños en países en desarrollo. Esta enfermedad intestinal es una entidad reconocida hace poco; se ha comunicado como síndromes clínicos idénticos —o variantes íntimamente relacionadas— con los nombres de infartos segmentarios del intestino delgado y enteritis isquémica segmentaria aguda en Tailandia; enteritis necrosante segmentaria aguda y enteritis isquémica aguda en la India; enterocolitis necrosante en Kuwait; enteritis necrosante en Sri Lanka, y enteritis necrótica (pig bel) en Nueva Guinea. Es factible que los pacientes con esta enfermedad requieran cuidado intensivo debido a que suelen presentar septicemia o choque y a menudo muestran signos de abdomen agudo. 15,16 FISIOPATOLOGIA Una investigación de un brote de esta enfermedad (después de la ingestión de carne de puerco contaminada con Clostridium perfringens) en Nueva Guinea, sugirió que la enfermedad resulta de una infección aguda y que la necrosis se debe a la toxina beta que este microorganismo produce. Se ha men-

Capítulo 53 cionado, además, que la enzima digestiva tripsina, que descompone la toxina beta, puede ser inhibida por sustancias en la dieta, en patatas dulces o por gusanos intestinales, lo cual permite que la toxina se active para producir la enfermedad. Sin embargo, no todos los pacientes se infectan con C. perfringens; otros factores parecen ser importantes en la fisiopatología. El intestino delgado presenta insuficiencia circulatoria que origina necrosis isquémica de la mucosa y, a veces, de las capas más profundas de la pared del intestino en una distribución segmentaria. 17 Las características histopatológicas abarcan necrosis de la mucosa, edema de la submucosa y aire en la submucosa (neumatosis intestinal). Estas lesiones son similares a las observadas en la enterocolitis necrosante neonatal (ENN). Una diferencia es que la distribución anatómica de la enfermedad en este último caso es más común en el íleon terminal y colon proximal, contrario a la distribución en el yeyuno de la enteritis necrosante. 18 PRESENTACION CLINICA Quienes desarrollan enteritis necrosante padecen una enfermedad aguda anterior caracterizada por fiebre, vómitos y diarrea. Puede durar unos pocos días hasta que se inicia dolor abdominal o distensión con íleo paralítico y evacuación de heces sanguinolentas. Algunos pacientes se muestran hipotensos y con facies séptica, otros revelan signos de perforación intestinal y peritonitis generalizada. La cuenta de leucocitos puede incrementarse y disminuir la concentración de proteínas en suero.

Infecciones gastrointestinales

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rrea, delirio, manchas de tono rosa y esplenomegalia. Este padecimiento a veces se complica con sangrado y perforación intestinal, 19 lo cual es sinónimo de fiebre tifoidea, en ocasiones también causada por Salmonella enteritidis bioserotipos paratifo A o B. La infección se adquiere por ingestión de bacterias a través de agua y alimentos contaminados y de portadores fecales asintomáticos crónicos, que son un reservorio importante de infección.20 El tratamiento con antimicrobianos reduce la mortalidad a menos de 5% de los casos. En ocasiones se requiere cuidado intensivo para los pacientes que desarrollan sangrado intestinal, perforación, delirio, coma o choque séptico. FISIOPATOLOGIA Salmonella typhi es un bacilo gramnegativo mótil de la familia de las enterobacteriáceas que pertenece al serogrupo D1. La cadena lateral polisacárida de su antígeno O le confiere especificidad serológica al microorganismo y es indispensable para la virulencia debido a que otra Salmonella diferente de S. typhi y S. enterüidis bioserotipo paratifo A o B no produce fiebre entérica en el ser humano. Estos antígenos desempeñan papeles decisivos para permitir que el microorganismo invada el tejido linfoide desde la luz del intestino y se multiplique en los macrófagos. Un gran número de bacterias causa inflamación en el tejido linfoide del intestino (placas de Peyer), hígado, bazo y médula ósea. La hiperplasia de las placas de Peyer a veces produce sangrado y perforación intestinal. PRESENTACION CLINICA

DIAGNOSTICO Se debe sospechar el diagnóstico en un paciente con diarrea sanguinolenta, íleo paralítico y cuadro clínico de septicemia. La radiografía abdominal quizá revele íleo paralítico y neumatosis intestinal. Se debe considerar cultivo de las heces para C. perfringens, pero la identificación de toxina beta sólo está disponible en ciertos laboratorios de investigación. TRATAMIENTO El restablecimiento de un riego sanguíneo eficaz al intestino mediante tratamiento de choque puede revertir las lesiones iniciales y evitar así el avance de esta enfermedad a gangrena intestinal franca. La terapéutica estándar del choque, con líquidos intravenosos isotónicos expansores del plasma y antibióticos de amplio espectro, proporciona al paciente en estado crítico la mejor perspectiva de recuperación. Hay que descomprimir el intestino dilatado mediante intubación nasogástrica y aspiración. También debe intentarse la resección del intestino engangrenado en pacientes que no mejoran con la terapéutica médica o en quienes muestran signos de perforación o de peritonitis aguda. Las tasas de mortalidad en esta enfermedad casi siempre exceden 50%, sin importar el tratamiento empleado, médico o quirúrgico.

Fiebre entérica La fiebre entérica es una enfermedad bacteriana causada por Salmonella typhi con fiebre prolongada, dolor abdominal, dia-

Los síndromes de esta enfermedad evoluciónan de manera paulatina en una a tres semanas (cuadro 53-4) pero el momento de aparición es variable. Síntomas tempranos como fiebre, dolor abdominal y postración tienden a persistir a lo largo de toda la enfermedad, que en casos no tratados dura un mes o más. Cuando menos, en la mitad de los pacientes se presenta dolor abdominal que a menudo es difuso o localizado en el cuadrante inferior derecho, sobre el íleon terminal. En casi una tercera parte de los pacientes aparece diarrea que consiste en evacuaciones acuosas o heces semisólidas descritas como "sopa de chícharos", la melena es menos frecuente. Raras veces los enfermos presentan ictericia. En más de la mitad de los individuos de piel clara surgen manchas de tono rosa, pero no suelen observarse en pacientes de piel oscura. La erupción suele verse con mayor frecuencia sobre los hombros, tórax, abdomen y, raras veces, en las extremidades. Las lesiones son máculas o pápulas eritematosas de alrededor de 1 a 5 mm de diámetro, en general se blanquean cuando se aplica presión pero pueden ser de naturaleza hemorrágica. Desaparecen con rapidez después de unos pocos días de tratamiento. Muchos enfermos muestran conducta anormal o alteraciones del estado mental desproporcionadas respecto a la gravedad de la enfermedad sistémica. Entre las presentaciones clínicas habituales se encuentran mirada fija "tóxica", delirio, afonía y coma. En niños son comunes las convulsio21,22

nes. En alrededor de 5% de los pacientes, ocurren complicaciones de sangrado y perforación intestinal, en general después de la segunda semana de enfermedad. Estas complicaciones

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Parte V Trastornos infecciosos Cuadro 53-4. Evolución de los síntomas y signos típicos de fiebre tifoidea

Periodo de la enfermedad

Primera semana Segunda semana

Tercera semana Cuarta semana y en adelante

Síntomas

Patología

Signos

Fiebre, escalofríos que se incrementan de manera gradual y persisten, cefalea Erupción, dolor abdominal, diarrea o estreñimiento, delirio, postración

Hiperestesia abdominal

Bacteriemia

Manchas de tono rosa, esplenomegalia, hepatomegalia

Complicaciones de sangrado intestinal y perforación, choque Resolución de los síntomas, recaída, pérdida de peso

Melena, íleo paralítico, abdomen rígido, coma Reaparición de la enfermedad aguda, caquexia

Vasculitis de la piel por células mononucleares, hiperplasia de las placas de Peyer, nódulos tifoideos en bazo e hígado Ulceración sobre las placas de Peyer, perforación con peritonitis Colecistitis, estado de portador crónico fecal de bacterias

se presentan con mayor frecuencia en adolescentes y adultos en comparación con niños. El sangrado ocurre debido a úlceras ¡leales y es posible que se presente en forma de melena o de sangre roja brillante en las heces. Raras veces se desarrolla sangrado intenso, aunque es una causa ocasional de muerte. La perforación intestinal se da con desarrollo súbito de un dolor abdominal más intenso, distensión e hiperestesia. Los ruidos intestinales disminuyen y la radiografía del abdomen suele revelar aire libre. La perforación suele ocurrir de manera inesperada, después de unos pocos días de tratamiento, cuando el paciente ha comenzado a mejorar. Otras complicaciones de la fiebre tifoidea incluyen miocarditis, colecistitis aguda, meningitis y neumonía, la cual se desarrolla como una superinfección causada por otra bacteria. DIAGNOSTICO El método preferido de diagnóstico es el aislamiento de S. typhi en hemocultivo. El hemocultivo es positivo en la mayoría de los pacientes durante las primeras dos semanas de la enfermedad. Aunque los cultivos de orina y de heces son positivos con menor frecuencia, deben efectuarse para incrementar la posibilidad diagnóstica. El cultivo de médula ósea es la prueba más sensible, es positivo en casi 90% de los casos y se puede utilizar cuando el diagnóstico bacteriológico es decisivo en enfermos tratados previamente con antibióticos. La prueba de Widal para anticuerpos aglutinantes contra los antígenos somático (O) y flagelar (H) de S. typhi se emplea de manera amplia para serodiagnóstico retrospectivo, pero no es útil en el manejo agudo. 23 TRATAMIENTO El cloranfenicol es el fármaco preferido desde su introducción en 1948 puesto que ningún otro ha demostrado que produce mejoría más rápida o consistente en el enfermo (cuadro 53-1). Cuando el paciente no pueda tomar medicación oral se debe administrar la misma dosis por vía intravenosa hasta que sea capaz de ingerir tabletas o cápsulas.24,25 En pacientes que contraen la infección en países del sureste de Asia es común la resistencia a múltiples fármacos: cloranfenicol, ampicilina y trimetoprim-sulfametoxazol.

Cuando se aisla S. typhi resistente a cloranfenicol o se sospecha de manera enérgica su presencia, deben considerarse fármacos alternativos. Puesto que éstos son casi iguales al cloranfenicol en su eficacia clínica, el médico tiene la opción de emplear otro fármaco para un paciente en quien no desea suprimir la médula ósea. La ciprofloxacina es eficaz en dosis de 500 mg administrada por vía oral o intravenosa dos veces al día durante una semana. Otros fármacos eficaces incluyen ceftriaxona, ampicilina (intravenosa), amoxicilina, cefoperazona y trimetoprim-sulfametoxazol. Los pacientes deshidratados, anoréxicos o con diarrea deben recibir solución salina intravenosa sin descuidar los trastornos electrolíticos y acidobásicos. Los enfermos con sangrado intestinal brusco requieren transfusión sanguínea. Es muy raro que el sangrado persista en un volumen lo bastante grande como para requerir intervención quirúrgica. Cuando se sospecha perforación debe practicarse una radiografía abdominal, de pie, para observar aire libre y líquido peritoneal. Debe efectuarse laparotomía lo más pronto posible para reparar la perforación y añadir gentamicina a la cobertura de amplio espectro en caso de peritonitis polimicrobiana. Se requiere resección ileal en algunos casos en que la destrucción inflamatoria del íleon es tan avanzada que no permite el cierre con éxito de las perforaciones localizadas.

Colitis seudomembranosa Entre los pacientes graves de las unidades de cuidado intensivo, el empleo habitual de antibióticos hace que los efectos colaterales —como diarrea relacionada con antibióticos v colitis seudomembranosa— sean problemas yatrógenos comunes. Aunque estas enfermedades llegan a ser graves, la mortalidad se reduce con el diagnóstico temprano y un tratamiento apropiado. FISIOPATOLOGIA Prácticamente todos los antibióticos, excepto la vancomicina, tienen posibilidad de causar esta enfermedad. Los antibióticos más relacionados con esta complicación son clindamicina, ampicilina y cefalosporinas. La incidencia estimada de diarrea vinculada con estos antibióticos es de 5 a 25%, el mayor

Capítulo 53 Infecciones gastrointestinales riesgo se presenta en pacientes de edad avanzada y con el empleo más prolongado de antibióticos. El origen de esta complicación es la eliminación de la flora bacteriana normal del colon y el crecimiento excesivo de C. difficile.26 Este microorganismo produce toxinas como la A (enterotoxina) y la B (citotoxina) que dañan las células epiteliales del colon, producen inflamación y afectan la absorción normal de líquido por el colon.27-28 PRESENTACION CLINICA La forma más común es la presencia de heces líquidas o semiformadas en un paciente a quien se le administra antibiótico durante seis o más días, aunque en algunos enfermos la diarrea se inicia después que el antibiótico se interrumpe. En los casos más graves hay fiebre, dolor abdominal y evacuación de heces sanguinolentas. A veces, si el paciente presenta íleo paralítico, no hay diarrea. Los peores casos de colitis seudomembranosa dan como resultado megacolon tóxico, perforación y peritonitis generalizada. Existe evidencia de que la muerte súbita en enfermos ancianos alojados en instituciones se relaciona con la toxina C. difficile en las heces. 29 Sin embargo, la toxina C. difficile en las heces no significa necesariamente diarrea y muchos casos positivos a la toxina sólo presentan enfermedad leve. DIAGNOSTICO El examen de las heces a menudo revela leucocitos y eritrocitos. Las determinaciones en las heces en busca de toxina de C. difficile se han convertido en la mejor prueba diagnóstica. Sin embargo, se han informado resultados falsopositivos para la toxina en las pruebas de aglutinación en látex y esto implica que los resultados de la prueba deben correlacionarse con los datos clínicos para ser útiles.30 Pruebas efectuadas en una segunda y una tercera muestras de heces aumentan el rendimiento diagnóstico. La sigmoidoscopia practicada en casos con sospecha revela una gama de cambios en la mucosa desde eritema leve hasta mucosa granular, friable o hemorrágica, o presencia de seudomembranas. El cultivo de las heces para C. difficile es impráctico puesto que este microorganismo forma parte de la flora normal. TRATAMIENTO Lo apropiado, si es factible, es la interrupción del antibiótico agresor, de esta manera los síntomas desaparecen con rapidez en muchos de los casos. Sin embargo, en pacientes en estado crítico que requieren antibióticos se debe considerar un régimen alternativo con la esperanza de que otros fármacos no permitan que la enfermedad mediada por toxina se propague aún más. Se debe administrar tratamiento específico a pacientes con síntomas moderados o graves debido a colitis seudomembranosa y a pacientes con ensayo positivo de toxina en las heces cuya diarrea persista luego de interrumpir el antibiótico (cuadro 53-1).31 PRESENTACION DE UN CASO Una mujer de 86 años de edad fue transferida, desde un asilo local para ancianos, con fiebre, dolor abdominal y em-

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botamiento. Su historia médica fue notable por enfermedad por úlcera péptica, accidente vascular cerebral y demencia leve. En su estado basal no puede caminar y presenta incontinencia de orina y de heces pero disfruta de la interacción con los miembros de su familia y otros residentes del asilo. En el examen en la sala de urgencias, la presión arterial fue 70/40, frecuencia cardiaca de 115, frecuencia respiratoria de 40 y la temperatura de 39.0°C. Se programó intubación y se instaló catéter intravenoso de grueso calibre, se le aplicó reanimación con solución salina normal. La cuenta de leucocitos fue de 17 000/mm 3 con 30% de formas en banda. Una radiografía del tórax en posición erecta reveló aire libre por debajo del diafragma. Se le administró clindamicina, ampicilina y gentamicina por vía intravenosa y al descubrirse úlcera péptica perforada se le trasladó a la sala de operaciones. La perforación se suturó y se practicó vagotomía y luego se le trasladó a la unidad de cuidado intensivo. Inmediatamente después de la operación se inició nutrición parenteral, cimetidina y heparina subcutánea. Se continuaron los antibióticos. En los primeros tres días, la enferma logró estabilidad hemodinámica, su estado mental mejoró, la fiebre se resolvió y la cuenta de leucocitos se normalizó. Debilidad y distensión abdominal impidieron que se le desconectara de manera temprana del ventilador. Al quinto día de hospitalización, retornaron los ruidos intestinales y la enfermera notó incontinencia de heces líquidas. Se inició alimentación enteral a través de sonda blanda. El abdomen se tornó cada día más blando y los médicos anticiparon que un intento de respiración espontánea pronto tendría éxito. Al día siguiente la paciente amaneció tranquila, respirando a través de una pieza T, pero la enfermera solicitó sonda rectal por incremento de la evacuación diarreica. Por la tarde, la temperatura se elevó a 38.5°C y la frecuencia respiratoria fue de 44. El abdomen estaba moderadamente distendido con dolor difuso leve. Se suspendió la alimentación enteral y se administró acetaminofeno. En el séptimo día de hospitalización, la fiebre persistía, el dolor abdominal empeoraba y la cuenta de leucocitos se elevó a 20 000. Un rastreo de TC del abdomen, solicitado en búsqueda de absceso abdominal, sólo mostró cambios posoperatorios. Se efectuaron cultivos de sangre, orina y heces. Se requirió incremento de líquidos intravenosos para compensar la pérdida en las heces. Se interrumpió la administración de cimetidina. Por último, el examen microscópico de las heces con azul de metileno reveló un gran número de leucocitos fecales. El ensayo de toxina C difficile es positivo. Se interrumpió la clindamicina y se administró metronidazol por vía intravenosa. En los dos días siguientes, la diarrea se resolvió, la fiebre cedió y se practicó extubación a la paciente. Al catorceavo día, retornó al asilo con dieta normal. DISCUSION DEL CASO Este caso ilustra el desarrollo de colitis seudomembranosa superpuesta a enfermedad crítica. Los factores predisponentes son edad avanzada y tratamiento con antibióticos de amplio espectro. En este caso, el diagnóstico fue difícil

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Parte V

Trastornos infecciosos

pues la incontinencia de heces genera poca preocupación en un paciente anciano que, además, tiene trastornos mentales. Cuando el volumen de las heces aumentó de manera notable, la respuesta fue introducir sonda rectal en vez de buscar el origen. Aunque ya era imposible ignorar la diarrea, existían muchas causas factibles (alimentos enterales, cimetidina, antibióticos, dismotilidad inducida por vagotomía, absceso intraabdominal) que mantenían en duda el verdadero diagnóstico. Si se hubiera realizado examen fecal en busca de leucocitos desde el principio, que revelara diarrea inflamatoria, se habría excluido cada una de esas posibles causas. En realidad, cuando se descubrieron leucocitos fecales, el nuevo diagnóstico diferencial se enfocó con prontitud y condujo al origen de la enfermedad. En pacientes en estado crítico, nuevas enfermedades pueden presentarse de manera insidiosa y sus manifestaciones a veces se atribuyen a la enfermedad preexistente. En esta mujer, el riesgo de absceso posoperatorio era real. No obstante, el retardo para considerar un diagnóstico de colitis seudomembranosa quizá prolongó tanto la necesidad de ventilación mecánica como la estancia en el cuidado intensivo. En una situación ideal, cuando se diagnostica colitis seudomembranosa, debe interrumpirse la administración de todos los antibióticos. Sin embargo, como es típico en pacientes en estado crítico, se pensó que no era prudente debido a la reciente peritonitis. Por lo tanto, se sustituyó la clindamicina por metronidazol tanto para preservar la cobertura contra anaerobios como para excluir un probable agente agresor.

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Capítulo 54

PALUDISMO GRAVE DAVID A. WARREL

PUNTOS CLAVE • Considerar el diagnóstico de paludismo en cualquier enfermo febril con antecedente de viaje a una región palúdica o que se le practicó transfusión de sangre. • Trasladar al paciente a una unidad de cuidado intensivo y efectuar una evaluación clínica rápida que incluya medición de glucosa en una gota de sangre. • Si se sospecha o confirma el diagnóstico de paludismo grave por falciparum, iniciar quimioterapia antipalúdica con dosis óptimas de un agente apropiado (quinina o quinidina) administrado por venoclisis a una tasa controlada y en dosis de carga. Vigilar las respuestas clínica y parasitológica. • Prevenir, o en su caso detectar y tratar oportunamente, las trinchas complicaciones (sobre todo convulsiones generalizadas, hipoglucemia e hiperpirexia). • Asegurar los equilibrios hidroelectrolítico y acidobásico correctos. Controlar la restitución de líquido para prevenir sobrecarga circulatoria y edema pulmonar. • Es indispensable la atención de enfermería especializada (pacientes en estado de inconsciencia). • Evitar el uso de tratamientos auxiliares cuyos beneficios no se han demostrado y que pudieran causar daño, como corticosteroides, heparina y adrenalina.

Paludismo PARASITOS Y CICLOS BIOLOGICOS El paludismo es una infección causada por un protozoario trasmitido por mosquitos; hay cuatro especies de Plasmodium que causan paludismo en humanos: Y. falciparum, P vivax, P. malariae y P. ovale. Aunque sólo P falciparum ocasiona paludismo potencialmente mortal, las otras especies inducen enfermedad grave en individuos debilitados. Los mosquitos Anopheles hembra, mientras se alimentan, inoculan esporozoítos. En cualquier tipo de paludismo humano los esporozoítos invaden los hepatocitos donde se desarrollan como esquizontes y, después de 6 a 16 días se rompen para liberar merozoítos a la circulación general. Algunos esporozoítos de P. vivax y P. ovale permanecen latentes en el hígado durante meses o años en forma de hipnozoítos. Plasmodium falciparum y P. malariae pueden persistir como parasitemias inaparentes de bajo grado y causar recrudescencias sintomáticas. Sin embargo, estas especies no se mantienen en el hígado. El ciclo eritrocítico consiste en invasión, desarrollo de anillos que maduran en esquizontes multinucleados pigmentados y rotura con liberación de merozoítos. Estos invaden a los eritrocitos para producir ci-

clos repetidos de infección o desarrollarse en gametocitos macho y hembra. Los merozoítos no pueden reinvadir el hígado a partir de la sangre. Los eritrocitos que contienen trofozoítos y esquizontes maduros de P falciparum permanecen secuestrados en los tejidos. Los gametocitos captados por los mosquitos concluyen un ciclo sexual al producir esporozoítos que serán inyectados con la saliva del mosquito mientras se alimenta de sangre. El intervalo habitual entre picadura del mosquito y aparición de la parasitemia es de 10 días para P. falciparum, 8 a 13 días para P. vivax, 9 a 14 días para P. ovale y 15 a 16 días para P malariae. El intervalo entre la picadura y el primer síntoma (periodo de incubación) es de unos pocos días después de la parasitemia. EPIDEMIOLOGIA El paludismo es endémico en los trópicos excepto en las islas centrales del Océano Pacifico Sur, al este de Vanuatu (fig. 54-1). P falciparum es la causa más común de paludismo en Africa, Haití, muchas partes de Sudamérica, el sureste de Asia y en Nueva Guinea; no se encuentra en el Mediterráneo oriental. P vivax es la especie dominante en la mayor parte del subcontinente indio, sin embargo, en la actualidad el P. falciparum ha resurgido en esa región, mientras que en el Africa occidental fue reemplazado por P ovale, pero se encuentra de manera variable en otras partes de la región endémica de paludismo. Las infecciones por P malariae están diseminadas, pero son poco frecuentes. Los niños que crecen en regiones holoendémicas a menudo se infectan y con el tiempo adquieren inmunidad a los síntomas y manifestaciones del paludismo grave. En estas regiones, la enfermedad grave se limita a lactantes y niños de corta edad. La inmunidad caduca en quienes abandonan las áreas endémicas durante varios años. Así, inmigrantes de Asia o de Africa que viven en Europa o en Norteamérica quizá sean susceptibles al paludismo sintomático cuando retornan a su hogar de vacaciones. Fuera de las áreas endémicas, el paludismo autóctono a veces aparece en personas que viven alrededor de aeropuertos internacionales; recientemente se comunicaron tres casos de presunta propagación autóctona en la ciudad de Nueva York (Queens). El paludismo se trasmite también por trasfusión sanguínea; agujas contaminadas (por ejemplo, entre adictos a drogas intravenosas y subcutáneas); trasplante de médula ósea, tejidos y órganos, y a través de la placenta (paludismo congénito). GENETICA Algunos polimorfismos genéticos humanos se han vinculado con resistencia al paludismo: talasemias alfa y beta, hemoglobinas S, E, y C, ovalocitosis del sureste de Asia, deficiencia de G6PD y —para paludismo vivax— el grupo sanguíneo Duffy. La más alta frecuencia de estos genes de resistencia en general se encuentra en regiones muy palúdicas. FISIOPATOLOGIA GENERAL1 Los síntomas y cambios patológicos así como los efectos secundarios en macrófagos y el sistema inmunitario se atribuyen a parásitos eritrocíticos asexuales. Una toxina palúdica, 1021

Fig. 54-1. Distribución del paludismo en el mundo. (Reproducido con permiso de la Organización Mundial de la Salud.)

Evaluación epidemiológica del estado del paludismo, 1987

Capítulo 54 Paludismo grave que se libera cuando se rompen los esquizontes, provoca que los macrófagos liberen interleucina 1, factor alfa de necrosis tumoral (TNF-alfa) y otras citocinas. En la actualidad se piensa que la citoadherencia de eritrocitos a la pared de venillas que contienen trofozoítos y esquizontes maduros desempeña el papel principal para producir disfunción en órganos y tejidos. La base molecular de la citoadherencia es la unión de antígenos palúdicos expresados sobre la superficie del eritrocito (tal vez antígenos adhesivos variables, PfEMP1) a receptores endoteliales como la molécula 1 de adhesión intracelular (ICAM-1), VCAM, E-selectina, condroitín-4-sulfato, glucoproteína CD36 de la membrana, o bien la glucoproteína multifunciónal adhesiva trombospondina. 2 El secuestro de eritrocitos parasitados es más notable en cerebro, riñón, intestino, placenta, músculo esquelético, hígado, médula ósea y retina.3-4 El estancamiento del flujo sanguíneo subsiguiente origina hipoxia y glucólisis anaerobia con incremento de la producción de ácido láctico.5 FISIOPATOLOGIA DE ORGANO ESPECIFICO Y DISFUNCION DE TEJIDOS La hemólisis de eritrocitos parasitados es la principal causa de anemia. La mayor captación de eritrocitos no parasitados en el bazo y la diseritropoyesis contribuyen, pero el papel de la hemólisis inmunitaria aún es motivo de controversia. Hemólisis intravascular y hemoglobinuria por lo común se relacionan con el empleo de fármacos antipalúdicos oxidantes (como primaquina y cloroquina) en pacientes con defectos hereditarios de enzimas eritrocíticas como deficiencia de la deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato. La típica fiebre blackwater (hemólisis intravascular y hemoglobinuria) se atribuye a hemólisis inmunitaria vinculada con quinina, pero la evidencia no es concluyeme. La trombocitopenia se debe a secuestro en el bazo o destrucción inmunitaria; no hay evidencia de menor producción en la médula ósea. El cuadro completo de coagulación intravascular diseminada (CID) es raro. Los síntomas neurológicos (paludismo cerebral) se atribuyen al secuestro de eritrocitos parasitados en vasos sanguíneos de pequeño calibre. No hay evidencia histopatológica de que intervengan inflamación o daño por complejos inmunitarios en la patogenia del paludismo cerebral humano, pero las concentraciones plasmáticas de TNF-alfa se correlacionan de manera directa con la gravedad y la incidencia de las secuelas neurológicas. 6 En el paludismo cerebral humano no se demuestra incremento en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y en unos pocos casos se observa edema cerebral como fenómeno terminal. 7 Aunque es posible que el edema pulmonar agudo se desencadene por sobrecarga de líquido, suele relacionarse con presión en cuña normal o baja en la arteria pulmonar y recuerda el síndrome de sufrimiento respiratorio agudo. Hay secuestro de leucocitos en los capilares pulmonares, igual que en el "pulmón con endotoxinas" experimental. La hipoglucemia puede ser resultado de hiperinsulinemia inducida por quinina o quinidina, o por inhibición de la gluconeogénesis hepática por TNF-alfa, junto con concentraciones plasmáticas bajas de insulina conforme al grado de hipoglucemia. Disfunción renal y hepática se atribuyen a vasoconstricción, pero también podrían ser resultado de obstrucción vascular por eritrocitos parasitados secuestrados. 8 A menudo, el choque (paludismo álgido) acom-

1023

paña a la septicemia secundaria por bacilos gramnegativos, aunque también se presenta en pacientes con edema pulmonar agudo, deshidratación, acidosis láctica, hipoglucemia y choque hemorrágico después de hemorragia gastrointestinal o rotura esplénica. CARACTERISTICAS CLINICAS PALUDISMO POR FALCIPARUM9 El intervalo más corto entre la picadura del mosquito que infecta y el primer síntoma es de siete días; éste es un hecho útil para excluir el diagnóstico de paludismo en individuos que enferman en un periodo menor que una semana después de entrar a las regiones endémicas de paludismo. Más de 80% de los pacientes con paludismo por falciparum importado presenta síntomas en el primer mes después de abandonar la región endémica, en tanto que sólo un pequeño porcentaje los presenta entre 3 y 12 meses o un tiempo mayor después de abandonar dichas áreas. Ninguno de los síntomas del paludismo es específico. La enfermedad inicia con cefalea, fiebre, escalofríos o sensación de letargo. Otros síntomas frecuentes son dolor lumbar, mialgias, síncope postural, postración, vómitos y diarrea. Los signos físicos abarcan anemia, ictericia y hepatosplenomegalia dolorosa. La ausencia de síntomas focales, linfadenopatía y erupción (aparte de herpes labial) es un dato útil para diferenciar el paludismo de otras fiebres. En la actualidad es raro permitir que la fiebre terciaria o subterciaria típica (que produce espigas cada 36 o 48 horas) se manifieste por sí misma, incluso el ciclo espectacular de escalofríos, fase caliente y diaforesis es poco común. El paludismo por falciparum grave, potencialmente mortal, se define por la presencia de cualquiera de las características mencionadas en el cuadro 54-1. 10 La frecuencia de esas particularidades varía por factores de edad y de ubicación geográfica. En casi todo el mundo, el paludismo cerebral es la manifestación más común de paludismo grave en adultos, pero la ictericia es más común en Vietnam y Papúa, Nueva Guinea. Debe considerarse paludismo cerebral11en todo paciente febril con posible exposición a infección por P. falciparum que se desarrolla con daño de la conciencia de cualquier grado. En estos enfermos se justifica un ensayo de quimioterapia antipalúdica, incluso si la parasitemia no es evidente en el frote de sangre periférica. Una estricta definición de paludismo cerebral demanda, sin estado de alerta (la puntuación en la escala de coma de Glasgow es menor o igual a 11), la demostración de parasitemia por P. falciparum asexual y la exclusión de otras causas de coma, en especial meningitis bacteriana y encefalitis viral que prevalezcan en la localidad. 12 Entre las características clínicas del paludismo cerebral diferentes de coma se encuentran convulsiones generalizadas, desconjugación de la mirada, cierre forzado de la mandíbula y rechinar de dientes (bruxismo), signos de lesión simétrica de motoneurona alta y posturas en extensión y flexión (descerebración/ descorticación). En pacientes con paludismo cerebral, las hemorragias retínales y raras veces los exudados, corresponden a un pronóstico grave e indican coma inminente en aquellos que aún permanecen conscientes. Luego de unos pocos días de síntomas febriles, puede desarrollarse coma de manera insidiosa o súbita con convulsión generalizada. Los sobrevivientes recuperan la conciencia en unos pocos días y en general se en-

1024

Parte V Trastornos infecciosos Cuadro 54-1. Manifestaciones y complicaciones graves de paludismo por falciparum1' Criterios para definir enfermedad grave 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Paludismo cerebral (coma sin respuesta) Anemia normocítica grave Insuficiencia renal Edema pulmonar Hipoglucemia Colapso circulatorio, choque Sangrado espontáneo o coagulación intravascular diseminada 8. Convulsiones generalizadas y repetidas 9. Acidemia o acidosis 10. Hemoglobinuria macroscópica

Otras manifestaciones 1. 2. 3. 4. 5.

cuentran libres de secuelas neurológicas (véase más adelante el análisis en niños). Son escasas las manifestaciones psiquiátricas (psicosis reactiva breve), movimientos involuntarios (extrapiramidales) y convulsiones focales sin pérdida de la conciencia. Casi una tercera parte de los pacientes adultos con paludismo grave por falciparum presentan daño funciónal renal13 de cierto grado. Unos cuantos desarrollan necrosis tubular aguda. La insuficiencia renal aguda suele relacionarse con la típica fiebre blackwater (hemólisis intravascular y hemoglobinuria). El edema pulmonar agudo es una complicación grave y a menudo mortal que se relaciona con hiperparasitemia, insuficiencia renal, acidosis láctica, restitución excesiva de líquido por vía parenteral y en el periodo periparto en el caso de mujeres embarazadas. La hipoglucemia es una complicación cada vez más usual del paludismo por falciparum y de su tratamiento. Los síntomas de hipoglucemia a veces se confunden con los del propio paludismo y por tanto la hipoglucemia debe excluirse de manera específica en todos los pacientes con daño de la conciencia, postura anormal, convulsiones, choque, taquipnea y mujeres embarazadas en quienes exista evidencia de sufrimiento fetal. Las circunstancias clínicas más comunes en las que se desarrolla hipoglucemia son quimioterapia con alcaloides de la cincona (quinina y quinidina), que se sabe inducen hiperinsulinemia incluso en convalecientes (más aún si se trata de embarazadas); mujeres embarazadas en general, aun si parecen asintomáticas, y en adultos y niños con hiperparasitemia y otra evidencia de enfermedad grave. El choque (paludismo álgido) llega a complicar el paludismo grave por sí mismo o como resultado de deshidratación simple o hemorragia aguda, pero en muchos pacientes se confirma la impresión clínica de septicemia por gramnegativos mediante hemocultivo. Arritmias cardiacas e insuficiencia del miocardio son sumamente raras. Sangrado, coagulopatía v CID aparecen en 10 a 15% de viajeros, no inmunizados, con paludismo grave por falciparum. La trombocitopenia es común en el paludismo por falciparum y por vivax, y su grado no se relaciona con el pronóstico. La acidosis, suele ser el resultado de la acumulación de ácido láctico, se presenta con respiración rápida profunda en enfermos graves.

Conciencia deteriorada pero puede permanecer alerta Postración, debilidad extrema Hiperparasitemia Ictericia Hiperpirexia

La hemólisis intravascular masiva y la hemoglobinuria en pacientes con enzimas eritrocíticas normales se ha denominado "fiebre blackwater". Este enigmático síndrome se relaciona con el uso intermitente de quinina, parasitemia leve o ausente, fiebre, dolor en los músculos de los canales vertebrales, vómito, diarrea, poliuria seguida por oliguria y orina de color negro, hepatomegalia dolorosa, anemia intensa e ictericia profunda. La disfunción hepática se caracteriza por ictericia protunda con un componente mayor de bilirrubina conjugada, tiempo de protrombina prolongado, incremento de las concentraciones de aminotransferasa en suero (raras veces más de tres a cinco veces mayor que lo normal) y albúmina en suero baja o en descenso. El paludismo grave por falciparum en niños14-16 se observa en regiones holoendémicas de los trópicos. En estas regiones, los niños menores de cinco años de edad son los más vulnerables ante el paludismo grave. La historia puede ser muy breve: menos de 24 horas entre el primer síntoma febril v la pérdida de conciencia. En niños es más probable que el paludismo cerebral se acompañe de convulsiones generalizadas, incluso más que en adultos. Hay evidencia de presión intracraneal elevada (presión de abertura elevada del LCR en la punción lumbar), edema cerebral (confirmado por rastreos de TC/1RM) y en algunos casos signos neurológicos que sugieren hernia tanto cerebral como del tallo del cerebro. En particular un síndrome de acidosis metabólica, sufrimiento respiratorio y anemia profunda se relaciona con mal pronóstico. 14 Ictericia, insuficiencia renal, anormalidades hemostásicas y edema pulmonar son menos comunes que en adultos, pero la hipoglucemia es habitual y la incidencia de secuelas neurológicas persistentes después del paludismo cerebral puede ser mayor que 10%. La mortalidad por paludismo falciparum grave varía de 10 a 50%. En adultos, el daño a la conciencia por sí solo, sin evidencia alguna de disfunción en otro órgano o tejido, tiene pronóstico excelente.12 OTROS PALUDISMOS Los síntomas iniciales febriles y similares a influenza son tan desagradables como en el paludismo por falciparum. En el paludismo por vivax y por ovale la fiebre no tratada muestra un periodo terciano (espigas febriles cada 48 horas) y en la

Capítulo 54 Paludismo grave

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infeccion por P malariae tiene una periodicidad cuartana (cada 72 horas). Los paludismos vivax y oval ocasionan recaídas incluso durante un lapso de ocho años o más después de la infeccion inicial y la infeccion malariae llega a recrudecerse durante 50 años o más. En el paludismo vivax la rotura del bazo ha demostrado ser mortal, y algunos niños y adultos debilitados han muerto por anemia grave. El paludismo por P. malariae puede ser grave y hasta mortal en pacientes inmunocomprometidos que contraen la infeccion por transfusion. Se cree que la infeccion P. malariae es una causa importante del síndrome nefrotico, sobre todo en Africa. DIAGNOSTICO El paludismo debe incluirse en el diagnostico diferencial de cualquier paciente febril grave. Es indispensable una historia detallada de sus viajes; debe incluir informacion acerca de escalas en regiones palúdicas incluso si el destino último está libre de paludismo. Un enfermo fue infectado durante una escala de una hora, sin salir del aeroplano, en el aeropuerto internacional en las afueras de Abidjan, Costa de Marfil. Deben considerarse varias rutas de infeccion de la picadura de mosquito, como transfusion sanguínea y lesiones por piquete de aguja (p. ej., en adictos a drogas intravenosas). El diagnostico de paludismo es más probable si el paciente no tomo precauciones contra las picaduras de mosquito ni quimioprofilaxis antipalúdica o si se administro fármacos de manera irregular o los interrumpio antes de tiempo. El diagnostico diferencial de paludismo incluye otras infecciones que causan escalofrío y temblores, en especial las que no producen signos o síntomas focales (p. ej., influenza, fiebres entéricas, brucelosis), ictericia (p. ej., hepatitis viral, leptospirosis, fiebre amarilla y fiebre recurrente), hemorragia (p. ej., fiebre viral hemorrágica, insuficiencia hepática), hiperpirexia (p. ej., golpe de calor, hipertermia maligna), síntomas gastrointestinales (p. ej., gastroenteritis, diarrea del viajero, salmonelosis) y encefalopatía (p. ej., encefalitis de los tipos viral, bacteriana, micotica y por protozoarios). El ensayo "Para Sight F" captura antígenos en una tira reactiva

(Becton Dickinson) es una prueba de deteccion rápida (ocupa alrededor de 20 minutos) sensible y específica para P. falciparum. Esta prueba emplea un anticuerpo monoclonal para detectar la proteína-2 rica en histidina (PfHRP-2) antigénica de P. falciparum.

Para el diagnostico microscopico, se examina un frote hematologico convencional delgado y películas gruesas, de preferencia a pie de cama con sangre recién extraída del paciente que no haya sido almacenada con anticoagulantes. Las tinciones de Wright, Field, Leishman y Giemsa son adecuadas (fig. 54-2 [lámina 14]). Los parásitos deben contarse en relacion con eritrocitos o leucocitos en este mismo campo y la concentracion de parásitos (por microlitro) se calcula a partir de la cuenta total de eritrocitos o de leucocitos. El examen de sangre debe repetirse a intervalos de 12 horas puesto que la parasitemia a veces varía. No necesita coincidir en el tiempo con una espiga de fiebre o paroxismo. No hay ventaja en utilizar sangre venosa o arterial en vez de sangre obtenida por puncion del dedo. La puncion del lecho ungueal es menos dolorosa que la puncion más habitual en el pulpejo. Los frotes sanguíneos se examinan a intervalos de 12 horas después de

iniciar el tratamiento hasta que la parasitemia desaparezca durante por 24 horas cuando menos. Hay casos en que la parasitemia periférica es indetectable y posteriormente, en la autopsia, se encuentran eritrocitos parasitados secuestrados en el cerebro; por tanto, debe considerarse un ensayo terapéutico con fármacos antipalúdicos cuando hay sospecha clínica de paludismo grave. La presencia de gametocitos indica recuperacion de la infeccion; su morfología distingue el paludismo por falciparum de otro. En el paludismo falciparum grave se encuentran leucocitos neutrofilos. La trombocitopenia es común en el paludismo por falciparum y por vivax. TRATAMIENTO DEL PALUDISMO GRAVE

El paludismo grave casi siempre resulta de infeccion por P falciparum. Puesto que la enfermedad puede evoluciónar con rapidez, con deterioro clínico súbito además de afectar muchos organos y tejidos vitales, el paludismo falciparum grave es una urgencia médica que debe tratarse, en condiciones ideales, en una unidad de cuidado intensivo. EVALUACION CLINICA INICIAL Y TRATAMIENTO (CUADRO 54-2) La historia clínica elaborada con datos suministrados por el enfermo o por amigos y parientes debe incluir detalles precisos (tiempos, lugares) de viajes a los tropicos, métodos de prevencion, terapéutica antipalúdica reciente y ataques previos de paludismo. Deben investigarse sucesos ominosos como convulsiones, somnolencia, excrecion disminuida de orina, orina de color negro y psicosis. Es significativo saber si una paciente del sexo femenino se encuentra embarazada. En individuos gravemente enfermos hay que efectuar un examen inicial rápido para excluir otros diagnosticos (p. ej., meningitis) y detectar complicaciones que pongan en riesgo la vida como edema pulmonar, insuficiencia renal, choque e hipoglucemia. Cuando se trata de pacientes con parasitemia palúdica, el médico debe mantener la mente abierta acerca de otros procesos patologicos, sobre todo si se trata de residentes de la

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Parte V Trastornos infecciosos Cuadro 54-2. Tratamiento inicial de pacientes con paludismo grave

Despejar y mantener las vías respiratorias Posicion semiprona o lateral Pesar al paciente, calcular dosis de fármacos Iniciar quimioterapia antipalúdica Efectuar evaluación clínica rápida Recolectar sangre para frotis diagnostico, vigilancia de la glucemia (método "stix" rápido), hematocrito y otras pruebas de laboratorio 7. Excluir o, en su caso, tratar la hipoglucemia 8. Evaluar el estado de hidratacion 9. Administrar anticonvulsivos profilácticos y considerar la necesidad de fármacos adicionales (antimicrobianos, vitamina K, etc.) 10. Medicion y vigilancia de la excrecion de orina. Si es necesario, instalar catéter uretral. Medir la densidad de la orina y la concentracion de sodio 11. Establecer un plan de líquidos intravenosos para las primeras ocho horas; diluyente para fármacos antipalúdicos, terapéutica con glucosa y transfusion sanguínea incluidos 12. Considerar la instalacion de catéter para presión venosa central o en arteria pulmonar con el proposito de vigilar la restitucion de líquido 13. Si la temperatura rectal excede 39°C, retirar la ropa del paciente, bañarlo con esponja tibia, echar a andar ventiladores, utilizar colchon hipotérmico y considerar antipiréticos (acetaminofeno) 14. Practicar puncion lumbar para excluir meningitis. Considerar otras infecciones 1. 2. 3. 4. 5. 6.

zona palúdica en quienes la parasitemia puede ser irrelevante para la enfermedad actual. Las investigaciones iniciales deben incluir cuenta de parásitos (que tiene importancia para el pronostico), hematocrito, biometría hemática completa y por último mediciones de electrolitos, urea y creatinina en sangre. La medicion frecuente de la glucemia es vital. Se puede verificar con rapidez y varias veces a pie de cama con cualquiera de los muchos métodos disponibles en el comercio. Debe efectuarse hemocultivo. En pacientes con sufrimiento respiratorio, hay que medir pH arterial, tension de gases, concentraciones de bicarbonato y ácido láctico en sangre. En el caso de enfermos con daño a la conciencia y otros signos neurologicos, es relevante practicar puncion lumbar para excluir una meningoencefalitis tratable. Han de observarse las precauciones habituales antes de efectuar la puncion lumbar: búsqueda de evidencia clínica o elevacion de la presión intracraneal, signos neurologicos lateralizados y signos de enclavamiento inminente, infeccion local de la piel, etc. Si existe alguna duda, se debe efectuar primero una tomografía computadorizada (TC) o una imagen de resonancia magnética (IRM). La abrumadora experiencia global es que la puncion lumbar es segura en pacientes adultos con paludismo cerebral. Sin embargo, los niños de Kenia en ocasiones muestran signos progresivos de compresión cerebral y presión intracraneal elevada, por lo cual algunas autoridades recomiendan aplazar la puncion lumbar 24 horas y administrar un presunto tratamiento antimicrobiano contra meningitis bacteriana.16 En el paludismo cerebral el líquido cefalorraquídeo (LCR) casi siempre es normal. Sin embargo, a veces se encuentra pleocitosis leve por linfocitos (casi 15 células por microlitro) y concentracion total de proteí-

nas ligeramente elevada. La concentracion baja o indetectable de glucosa en LCR indica hipoglucemia. La presión de abertura del LCR fue normal en 80% de los adultos tailandeses con paludismo cerebral7 pero elevada en niños de Kenia.16 QUIMIOTERAPIA ANTIPALUDICA En pacientes con paludismo grave por falciparum ya sea sospechado o demostrado debe iniciarse de inmediato la quimioterapia apropiada (en general con quinina o quinidina). Los derivados de la artemisinina como arteméter (el cual ha mostrado ser tan eficaz como la quinina en el tratamiento del paludismo por falciparum grave y en el paludismo cerebral), arteéter o artesunato suelen estar disponibles. El retraso en el diagnostico y tratamiento y el empleo de fármacos antipalúdicos inapropiados explica la mayor parte de los casos de paludismo mortal importado. Los regímenes parenterales recomendados para el tratamiento del paludismo grave se resumen en el cuadro 54-3. ALCALOIDES DE LA CINCONA (QUININA Y QUINIDINA) La quinina es el fármaco preferido en los casos de paludismo grave por falciparum, a menos que se tenga la certeza de que la infeccion fue contraída en un área donde las cepas de P falciparum no han desarrollado resistencia a cloroquina (en la actualidad, República Dominicana, Haití, el noroeste del canal de Panamá, el Medio Oriente y Egipto). Incluso si el paciente contrajo la infeccion en un área donde P. falciparum aún es sensible a cloroquina, este fármaco no debe considerarse para la terapéutica si la infeccion se desarrolla a pesar de profilaxis semanal con cloroquina. Si no se dispone de inmediato de quinina para administración intravenosa, la inyeccion de gluconato de quinidina puede estar disponible para el tratamiento de ,arritmias cardiacas y se emplea para iniciar el tratamiento.17,18 En Estados Unidos los Centers for Disease Control and Prevention, en Atlanta, Georgia, suministran la quinina y la quinidina; los números telefonicos ((404) 3324555) de urgencia para paludismo trabajan todo el día. Nunca se debe administrar quinina y quinidina en forma de bolo o "pulso" mediante inyeccion; deben administrarse por venoclisis lenta a una tasa controlada mediante goteo intravenoso con cámara graduada o bomba de inyeccion. Salvo que se haya administrado quinina, quinidina o mefloquina al paciente en las 24 horas previas, se debe utilizar una dosis de carga inicial para alcanzar con rapidez concentraciones terapéuticas en sangre.19,20 En mujeres embarazadas o en pacientes con disfunción renal y hepática no debe reducirse la dosis inicial, pero la dosis de mantenimiento se disminuye a la mitad después de 48 horas de tratamiento parenteral, a menos que el paciente sea capaz de continuarlo por vía oral. La dosis también debe reducirse en cualquier etapa si la concentracion plasmática excede 15 mg/L (45 mmoI/L). En pacientes que reciben quinidina debe vigilarse el electrocardiograma (ECG) continuamente y medirse la presión arterial cada 30 minutos durante la inyeccion de la dosis de carga inicial. TOXICIDAD DE LOS ALCALOIDES DE LA CINCONA Concentraciones plasmáticas de estos fármacos mayores que 5 mg/L se relacionan con "cinconismo": aturdimiento, tinnitus, sordera a tonos agudos, temblores, vision borrosa, náusea

Capítulo 54 Paludismo grave

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Cuadro 54-3. Quimioterapia antipalúdica: paludismo grave por íalciparum 20

1. Quinina: 7 mg de sal dihidroclorhidrato/kg (dosis de carga) IV por bomba de infusion en 30 minutos. Seguida de inmediato por 10 mg/kg (dosis de mantenimiento) diluida en 10 ml/kg de líquido isotonico por venoclisis en 4 cuatro horas; repetir cada 8-12 horas en tanto el paciente puede deglutir, entonces administrar tabletas de quinina, alrededor de 10 mg de la sal/kg cada 8 horas hasta completar 7 días de tratamiento O 2. Quinina:19 20 mg sal/kg (dosis de carga) por venoclisis en 4 horas, después 10 mg/kg en 4 horas, cada 8-12 horas en tanto el paciente puede deglutir, luego tabletas de quinina para completar 7 días de tratamiento O 3. Quinidina:18 6.2 mg base/kg, equivalente a 10 mg/kg de gluconato de quinidina (dosis de carga), por venoclisis en 1 a 2 horas, seguida por 0.012 mg/kg por minuto (0.02 mg/kg por minuto de gluconato de quinidina) mediante bomba de infusion durante 72 horas o hasta que el paciente pueda deglutir, a continuacion tabletas de quinina para completar 7 días de tratamiento (véase referencia 17 para un régimen alternativo) O 4. Arteméter:23,24 3.2 mg/kg (dosis de carga) por inyeccion IM, seguido de 1.6 mg/kg cada día en tanto el paciente puede deglutir, a continuacion mefloquina (15 mg/kg dosis única) o tabletas de quinina para completar 7 días de tratamiento O 5. Artesunato: (reconstituir con bicarbonato al 5% justo antes de la inyeccion) 2 mg/kg (dosis de carga) por inyeccion IV o IM, seguido por 1 mg/kg diario como dosis única en tanto el paciente puede deglutir, a continuacion mefloquina o quinina como se menciono antes No se deben usar dosis de carga de quinina/quinidina si al paciente se le ha administrado cualquier fármaco como mefloquina en las 24 horas precedentes. Para infecciones contraídas en áreas de resistencia a quinina (p. ej., Tailandia) añadir un ciclo oral de tetraciclina, 250 mg, 4 veces al día o bien doxiciclina, 200 mg al día, durante 7 días excepto en niños menores de 8 años y en mujeres embarazadas. En pacientes que requieren más de 48 horas de terapéutica parenteral, reducir la dosis de mantenimiento de quinina a la mitad (es decir, 5 mg sal/kg cada 8 horas).

y vómitos. Concentraciones mayores de 20 mg/L pueden causar ceguera, sordera, hipotensión, anormalidades en el ECG y depresión del sistema nervioso central. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con paludismo toleran mejor concentraciones plasmáticas altas comparados con otros no infectados que toman sobredosis de estos fármacos. Esto se explica por el incremento de la unión de quinina a proteínas de la fase reactiva aguda, en especial glucoproteína acida alfa1 La quinidina, más que la quinina, causa prolongación del intervalo QTC y de los complejos QRS, pero esto rara vez se acompaña de arritmias o hipotensión a menos que los fármacos se administren con demasiada rapidez. El efecto colateral más común e importante de la quinina y la quinidina es la hipoglucemia, producida por liberación de insulina, que puede ocurrir en cualquier etapa del tratamiento y causa síntomas neurológicos recurrentes en pacientes que en apariencia estaban recuperados de paludismo cerebral. Es posible emplear con confianza dosis terapéuticas normales incluso en el tercer trimestre del embarazo. 21 En estas enfermas es primordial evaluar la actividad uterina y las condiciones del feto antes de iniciar el tratamiento con quinina para no confundir los efectos del paludismo y la fiebre alta per se de los del fármaco.21 En pacientes con intoxicación grave con quinina (luego de administración oral y parenteral), se acelera la eliminación de la quinina mediante la administración de carbón activado por vía oral o nasogástrica. 22 DERIVADOS DE LA ARTEMISININA (ARTEMETER, ARTEETER Y ARTESUNATO) Administrar los derivados de la artemisinina, remedios extraídos de la hierba tradicional china Artemisia annua, es conveniente, terminan de manera rápida con la parasitemia y su

empleo clínico parece seguro. Extensos estudios comparativos han demostrado que reducen la mortalidad en casos de paludismo cerebral y en el paludismo falciparum grave, al menos con la misma eficacia que la quinina. 23,24 Demuestran gran valía cuando surge resistencia a la quinina, en pacientes con hipoglucemia recurrente inducida por quinina y en la fiebre blackwater (hemólisis intravascular y hemoglobinuria) atribuible a sensibilizacion a la quinina. Arteméter es una suspension oleosa para inyeccion intramuscular que se registro para su uso en algunos países (pero no en Estados Unidos, Canadá ni el Reino Unido). En la actualidad, se prepara el registro en Estados Unidos de arteéter, un compuesto prácticamente idéntico. El artesunato, una preparacion hidrosoluble para inyeccion intravenosa, es intrínsecamente inestable en solucion acuosa, pero puede reconstituirse con bicarbonato al 5% justo antes de su empleo. Tanto arteméter como arteéter han demostrado neurotoxicidad y fetotoxicidad en animales, efectos que no se han observado en pacientes humanos. CLOROQUINA Este fármaco debe administrarse por venoclisis lenta y con velocidad controlada.25-26 Las concentraciones plasmáticas mayores que 250 ng/ml en ocasiones producen mareo, diplopía, dificultad para enfocar la vista, disfagia, náusea y vomito. Concentraciones mucho mayores llegan a causar vasodilatacion, hipotension, cardiotoxicidad y muerte. Es posible tratar la intoxicación grave con cloroquina con diacepam e isoprenalina en la unidad de cuidado intensivo. 27 El prurito es una complicacion común de la cloroquina entre los africanos y en algunos otros grupos de piel negra.

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Parte V Trastornos infecciosos

CUIDADOS DE APOYO PARA PACIENTES CON PALUDISMO GRAVE FALCIPARUM HIPERPIREXIA La hiperpirexia puede causar convulsiones febriles en niños y sufrimiento fetal en mujeres embarazadas; una temperatura central continua mayor que 40°C ocasiona daño neurologico irreversible. Debe vigilarse la temperatura central y, cuando sea necesario, bañar al paciente con esponja en agua tibia y colocarlo en la corriente de aire de un ventilador, además de acostarlo sobre un colchon hipotérmico o administrarle un antipirético (p. ej., acetaminofeno).

PALUDISMO CEREBRAL Más de 50% de los adultos y un número aún más grande de niños con paludismo cerebral sufren una o más convulsiones generalizadas. Esto debe controlarse con rapidez y, en condiciones ideales, prevenir, pues existe la posibilidad de que estén seguidas por deterioro neurologico persistente (profundizacion del coma) y a menudo se complican con neumonía por aspiracion. En adultos con paludismo cerebral, las convulsiones se previenen con una dosis única de fenobarbital (5 a 10 mg/kg IM). Los niños a veces requieren dosis más altas (15 a 20 mg/kg IM). El tratamiento para edema cerebral es innecesario en la mayoría de los pacientes adultos con paludismo cerebral. 7,28 En niños de Kenia con paludismo cerebral se encontró evidencia de presión intracraneal elevada, la cual se redujo mediante venoclisis de manitol, 1 g/kg en 20 minutos. 16 En el pasado se propusieron algunos tratamientos auxiliares para el paludismo cerebral, pero ya no se recomiendan. Casi todos tienen efectos colaterales potencialmente peligrosos y están contraindicados. Por ejemplo, dexametasona en dosis de 2 mg/kg y 11 mg/kg no mejoraron la mortalidad del paludismo cerebral en dos ensayos doble ciego placebo-control. 12,29 La dexametasona prolongo el estado inconsciente y se relaciono con una mayor incidencia de infeccion bacteriana secundaria y hemorragia gastrointestinal. Se ha intentado tratamiento inmunosupresor en el paludismo cerebral a partir de una hipotesis, poco probable, de que es una inmunopatía. ANEMIA Una anemia significativa acompaña de manera inevitable al paludismo grave. Cuando se requiere transfusion por anemia grave, se debe transfundir paquete globular en tanto se vigila de manera estrecha al enfermo en busca de evidencia de edema pulmonar incipiente. A veces, durante la transfusion se requieren diuréticos, como furosemida intravenosa, para reducir el riesgo de sobrecarga de líquido. En regiones donde el paludismo es endémico, como en Africa, es probable que los pacientes se presenten con "insuficiencia cardiaca" anémica (estado de gasto cardiaco alto y edema generalizado), sobre todo si se trata de embarazadas. En estas mujeres y en aquéllos con edema pulmonar incipiente, la transfusion para intercambio de sangre quizá sea la manera más segura de corregir la anemia grave. Los niños con anemia intensa por paludismo pueden presentarse en choque con taquicardia y taquipnea. Hipovolemia y acidosis metabolica (láctica) son los principales problemas que requieren correccion urgente. La transfusion sanguínea suele tener poco

efecto para elevar de manera permanente el hematócrito de los pacientes con paludismo grave debido a la escasa supervivencia de los eritrocitos, incluso los no parasitados. 30 Algunos médicos sugieren que la causa es hemólisis inducida por quinina; no obstante, es del todo indispensable continuar la terapéutica con quinina. HIPOGLUCEMIA Siempre debe mantenerse en mente la posibilidad de hipoglucemia en pacientes con síntomas graves o deterioro. Es indispensable vigilar de manera continua la glucemia. Hay que intentar inyección intravenosa de dextrosa al 50% (25 a 50 ml) si se sospecha o demuestra hipoglucemia. Si la hipoglucemia persiste o es recurrente, parece que no es aconsejable administrar inyecciones adicionales de glucosa hipertónica debido al edema pulmonar incipiente, sobrecarga de líquido o hípopotasemia. La liberación de insulina pancreática por los alcaloides de la cincona puede bloquearse mediante un análogo de la somatostatina de acción prolongada, el octreótido. Este se administra con bomba de infusión intravenosa continua (50 mg/h) o, de manera más conveniente, en una sola dosis subcutánea de 50 mg. Debe administrarse glucagon (1 mg subcutáneo), puesto que la somatostatina también bloquea la liberación de glucagon. 31,32 ACIDOSIS METABOLICA (LACTICA) La acidosis metabólica (láctica) es resultado de riego deficiente a los tejidos debido a hipovolemia y obstrucción de microvasos, a una menor depuración de lactato por el hígado y, en pacientes con una gran carga de parásitos, a la producción de ácido láctico en los parásitos. El riego sanguíneo y la oxigenación de los tejidos debe mejorar cuando se corrige la hipovolemia, se despejan las vías respiratorias, se incrementa la concentración de oxígeno inspirado (se considera ventilación mecánica) y con el tratamiento de la bacteriemia por gramnegativos, una complicación a menudo relacionada. El empleo de adrenalina como agente presor puede incrementar la acidosis láctica, un efecto que no se observa con dopamina. 33 (Para el tratamiento de la acidosis láctica véase el cap. 74) COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA En ocasiones se observa sangrado espontáneo grave por CID y depósito de fibrina en pulmones y otros tejidos, sobre todo en viajeros adultos no inmunizados. Para el tratamiento de CID véase el capítulo 64. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO Los pacientes con paludismo grave por falciparum en general se encuentran deshidratados e hipovolémicos en el momento de la admisión en el hospital como resultado de ingerir menos líquidos, incremento de las pérdidas insensibles a través de sudación así como hiperventilación durante los episodios febriles, pérdida de líquido gastrointestinal (vómito y diarrea) y a veces durante la fase diurética de recuperación de una insuficiencia renal aguda. Si a estos enfermos se les niega la restitución de líquido parenteral se exponen a un alto riesgo de desarrollar hipotensión, choque por riego sanguíneo inadecuado a los tejidos, acidosis láctica e insuficiencia renal. Sin embargo, la restitución excesiva de líquidos en presencia de hipoalbuminemia e incremento de la permeabilidad pulmo-

Capítulo 54 Paludismo grave nar capilar mediado por los neutrofilos puede conducir a edema pulmonar agudo catastrofico. Por lo tanto, es necesario evaluar con cuidado el balance de líquidos y el volumen intravascular funciónal; si hay duda acerca del correcto volumen intravascular o si existe inestabilidad hemodinámica o edema pulmonar, es necesario instalar un catéter venoso central o en la arteria pulmonar (para corregir la hiponatremia, hipocalcemia, hipofosfatemia, hiperpotasemia o hipopotasemia, véase cap. 73). EDEMA PULMONAR Se puede vincular con elevacion de las presiónes venosa central y pulmonar en cuña (por sobrecarga de volumen, anemia o ambas cosas) o con presión baja —como en el síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto (SIRA)— o por otras causas (véanse los caps. 21 y 33 para un análisis del manejo de estas complicaciones). INSUFICIENCIA RENAL La oliguria puede ser prerrenal, causada por agotamiento de volumen, o atribuirse a insuficiencia renal aguda13 (cap. 70). HEMOGLOBINURIA Y FIEBRE BLACKWATER La hemólisis intravascular puede relacionarse con insuficiencia renal aguda. Algunos nefrologos opinan que "la nefropatía pigmentada" se previene con manitol y bicarbonato. Hay que transfundir un paquete globular para mantener el hematocrito por encima de 20%. A pesar de la sugerencia de que la hemólisis relacionada con quinina es producto de la fiebre blackivater, no debe interrumpirse el tratamiento con alcaloides de la cincona en pacientes con paludismo grave por falciparum a menos que se disponga de un fármaco alternativo eficaz (p. ej., un derivado de la artemisinina). Cuando se indica la diálisis renal (cap. 72), son preferibles la hemodiálisis o la hemofiltracion en vez de la diálisis peritoneal puesto que tal vez exista riego sanguíneo peritoneal deficiente y el paludismo agudo es un estado hipercatabolico. HIPERPARASITEMIA La mortalidad en general aumenta con la parasitemia, es mayor que 50% con parasitemias por arriba de 500 000 por microlitro. Se sugiere que la transfusion de intercambio, que reduce la carga de parasitemia con mayor rapidez que la quimioterapia sola, reduce esta abrumante mortalidad. Otra ventaja de la transfusion de intercambio es la posibilidad de retirar metabolitos, toxinas y mediadores nocivos y restituir a lo normal eritrocitos, plaquetas, factores de coagulación y otras sustancias agotadas. Sin embargo, estas ventajas han de ponderarse respecto a los posibles peligros y dificultades del procedimiento: trastorno electrolítico (hipocalcemia), complicaciones cardiovasculares, infecciones en sondas venosas e infeccion por retrovirus y otros patogenos. En países tropicales como los de Africa, cada vez es más difícil el suministro de sangre en la cual se haya excluido la presencia del virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) y hepatitis B. En más de 100 casos comunicados, con el intercambio de eritrocitos se logro una reduccion rápida de la parasitemia, la cual, en algunos casos, se acompaño de evidencia de mejoría clínica.18,34 El intercambio parcial, con solo uno o dos litros de sangre, es mucho más fácil de practicar en las regiones tropicales endé-

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micas y, además, ha dado resultados alentadores.34 La transfusion de intercambio quizá deba considerarse en viajeros no inmunizados que presentan enfermedad grave, aquellos que se han deteriorado con la quimioterapia convencional y quienes presentan parasitemia mayor que 10%. El intercambio se puede lograr si se practica de manera alternativa seccion venosa y transfusion al paciente o por separacion continua de las células (hemoféresis). Las presiónes arterial y venosa central o pulmonar en cuña deben medirse de manera continua durante la transfusion de intercambio. Si es posible, también se medirán las concentraciones plasmáticas del fármaco antipalúdico (en general quinina o quinidina) al concluir el procedimiento en caso de que se requiera tratamiento adicional. ROTURA DEL BAZO Esta es la única complicacion que pone en riesgo la vida, es más común en el paludismo por vivax que en el causado por falciparum. Debe sospecharse y, en su caso, excluirse en pacientes que desarrollan dolor abdominal y choque. El ultrasonido es útil para detectar sangre libre en el peritoneo y desgarro en la cápsula esplénica. A veces se requieren técnicas invasivas como aspiracion con aguja de la cavidad, peritoneal, laparoscopia o laparotomía. Existe una tendencia cada vez más fuerte en el sentido de procurar un tratamiento conservador para la rotura esplénica dados los riesgos de susceptibilidad a infeccion neumococica y otras infecciones; septicemia abrumadora después de esplenectomía, y mortalidad y complicaciones apreciables de la propia esplenectomía. Esto implica reposo en cama y observacion atenta en el hospital, cuando menos durante una semana en caso de deterioro súbito que requiera intervencion quirúrgica urgente. PRESENTACION DE UN CASO En 1979, una mujer de nacionalidad inglesa, de 54 años de edad, residente de Zambia durante 24 años y quien nunca se había administrado quimioprofilaxis antipalúdica se sintio mal, con náusea y vomito durante una semana antes de abordar el avion para dirigirse a su hogar en Inglaterra. A su llegada, fue examinada por un médico general que le diagnostico "gripe o malestar gástrico", para lo cual le prescribio antiácido. En los siguientes días la paciente noto cefalea y fiebre, y fue examinada otra vez por el médico general. Su condicion se deterioro al grado que en la tarde de su admisión al hospital, cinco días después de su regreso a Inglaterra, estaba incapacitada para hablar. La paciente se encontró irritable y disfásica. Presentaba pupilas simétricas y contraídas. Los reflejos tendinosos fueron simétricos y la respuesta plantar fue extensora. La temperatura bucal fue de 37.2°C. La enferma presentaba ictericia y piel fría y viscosa. La presión arterial fue de 70/60 mmHg y la frecuencia del pulso de 120 por minuto. La auscultacion del corazon y los pulmones fue normal. La hemoglobina resulto de 15.5 g/dl, cifra total de leucocitos de 9 900 por microlitro, sodio en plasma de 137, urea 8.4 y glucosa 5.3 (mmol/ L). Veinte por ciento de los eritrocitos periféricos estaba parasitado con P falciparum. Se inició tratamiento con cloroquina administrada por venoclisis lenta. (En 1979, las cepas de P. falciparum en Zambia eran del todo sensibles a cloroquina). Más tarde la paciente desarrollo episodios de apnea con respiracion Cheyne-Stokes y se le transfirio a la

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Parte V Trastornos infecciosos

unidad de cuidado intensivo. En esta etapa la paciente permanecio dormida y sus respuestas al estímulo doloroso fueron sin proposito. Mostro respiracion irregular y presento una convulsion tipo gran mal que duro 30 segundos, la cual fue controlada con diacepam; después de la convulsion sus pupilas se mostraron dilatadas. Tuvo dos convulsiones adicionales tipo gran mal y se inició tratamiento con fenitoína. También se inició ventilacion mecánica debido al deterioro de la tension de oxígeno arterial. Se observo edema pulmonar incipiente que fue tratado con diuréticos. La parasitemia desaparecio con rapidez, pero cinco días después de la admisión la urea en sangre se había elevado y se inició diálisis peritoneal. Se practico digitalizacion de la paciente debido a la elevada frecuencia del pulso y episodios de taquicardia supraventricular. Después de 24 horas aparecieron signos de recuperacion, la oxigenacion mejoro y se le retiro la sonda traqueal. Sin embargo, tres días más tarde desarrollo neumonía por aspiracion atribuida a Staphylococcus aureus; aparecio insuficiencia respiratoria y se le intubo otra vez, se practico traqueostomía. La albúmina sérica descendio y la enferma presento edema generalizado. En el dializado peritoneal crecieron Pseudomonas y se inició tratamiento con amikacina y ticarcilina. Se administraron dosis bajas de dopamina para mejorar la excrecion de orina. Luego de dos semanas de ventilacion mecánica, se practico la extubacion de nueva cuenta. La paciente había recuperado por completo la conciencia pero no podía mover las extremidades. Se le alimento a través de sonda nasogástrica. Hubo mejoría neurologica lenta y un mes después de la admisión se interrumpio la diálisis peritoneal y se le retiro la sonda de traqueostomía. Finalmente, a los 36 días de su admisión, fue dada de alta del hospital y, en el seguimiento ocho semanas después de iniciar la enfermedad, se le encontró psicologicamente íntegra. DISCUSION DEL CASO Este caso contiene algunos puntos importantes. Aunque la paciente había vivido en una region palúdica sin tomar precauciones, al principio el médico general no sospecho paludismo cuando la enferma retorno a Inglaterra con cefalea, fiebre y síntomas gastrointestinales. Aunque en 1979 la cloroquina era el tratamiento preferido para el paludismo por falciparum contraído en Zambia, este fármaco ya no se utiliza más en la actualidad para el tratamiento de paludismo grave por falciparum debido a la extensa propagacion de cepas resistentes a cloroquina. En pacientes con paludismo cerebral, el riesgo de convulsiones generalizadas con deterioro neurologico subsiguiente y el peligro de aspiracion es tan alto que se recomienda tratamiento anticonvulsivo profiláctico con fenobarbital tan pronto como se establezca el diagnostico. Para el tratamiento de la insuficiencia renal aguda que se desarrolla en los pacientes con paludismo grave por falciparum se prefiere hemofiltracion o hemodiálisis en vez de diálisis peritoneal debido a la dudosa circulacion al peritoneo y el estado hipercatabolico vinculado con esta infeccion. El apoyo nutritivo temprano es de suma importancia para compensar este estado. La infeccion bacteriana secundaria fue un problema mayor. La neumonía tal vez se debio a aspiracion durante las convulsiones tipo gran mal.

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1031

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Capítulo 55

TETANOS PERRY GRAY Y DANIEL ROBERTS

PUNTOS CLAVE • El tétanos es una enfermedad mediada por una toxina producida por Clostridium tetani que se caracteriza por trismo, disfagia y rigidez muscular cerca del sitio de lesion; a menudo evolucióna a espasmos musculares graves y generales que se complican por insuficiencia respiratoria e inestabilidad cardiovascular. • El diagnostico de tétanos se establece tan solo en el terreno clínico. Un diagnostico clínico de presunto tétanos basta para iniciar el tratamiento. • Los pacientes con tétanos deben manejarse en una unidad de cuidado intensivo. En casos graves, la prioridad fundamental es controlar las vías respiratorias para garantizar la ventilacion adecuada y corregir la hipotension relacionada con la hipovolemia, así como la inestabilidad del sistema nervioso autonomo. • La terapéutica antitoxínica con inmunoglobulina humana tetánica (hTlG) se administra por vía intramuscular (3 000 a 6 000 Ul) lo más temprano posible. En casos que aún no evoluciónan hasta espasmos generalizados, se aconseja administrar 250 U¡ por vía intratecal a través de puncion lumbar. • El tratamiento para limitar la producción continua y absorcion de toxina consiste en desbridamiento quirúrgico en el sitio de la lesion y terapéutica antimicrobiana con penicilina intravenosa o metronidazol. • La rigidez muscular y el espasmo se tratan con dosis altas de diacepam y morfina. En algunos casos también es necesario añadir un relajante muscular no despolarizante. • La inestabilidad cardiovascular debida a la disfunción del sistema nervioso autonomo se controla con normovolemia; terapéutica con diacepam y morfina e inyeccion de sulfato de magnesio, cuando se requiera. • Las medidas de apoyo abarcan suministro temprano de nutricion, correccion de los trastornos electrolíticos, heparina subcutánea para prevenir trombosis venosa profunda y terapéutica antimicrobiana pronta para infeccion nosocomial. • Con el manejo meticuloso de las manifestaciones de esta enfermedad y una atencion cuidadosa para prevenir sus complicaciones mayores, en la mayor parte de los casos es posible la recuperacion completa.

El tétanos es uno de los mejores ejemplos de una enfermedad para la cual el cuidado intensivo moderno ofrece una verdadera mejoría en un superviviente a largo plazo. Casi siempre

se presenta en personas activas por lo demás saludables, y la forma que se desarrolla del todo es a menudo mortal de manera rápida a menos que al paciente se le apoye, durante un periodo prolongado, en cuanto al espasmo muscular doloroso complicado por insuficiencia respiratoria, la inestabilidad cardiovascular e incremento de riesgo de embolia pulmonar y la infeccion nosocomial. Si todos estos problemas se manejan de manera meticulosa cabe esperar una completa recuperacion. En países desarrollados, esta enfermedad constituye un problema poco común pero desafiante, que demanda un enfoque alerta y radical del diagnostico inicial y el manejo aunado con el esmerado cuidado de apoyo para evitar complicaciones en un periodo de semanas a meses; de esta manera es posible un resultado excelente en la mayor parte de los casos.

Patogenia Aunque el tétanos es una enfermedad propia de países en desarrollo, en Estados Unidos se informa aproximadamente de 100 casos al año. 1 La relacion entre varones y mujeres es de casi 3:1 y representa una incidencia mayor de tétanos en heridas características de varones. Puesto que los anticuerpos circulantes preformados a tetanoespasmina previenen el desarrollo de la enfermedad, el tétanos ocurre en pacientes no inmunizados o inmunizados de manera inadecuada, en particular pobres y ancianos 2 . Sin embargo, en casos esporádicos, el tétanos se desarrolla aun en quienes se ha administrado su serie primaria de vacunacion y también con la dosis apropiada de "refuerzo" de toxoide, 34 de modo que un antecedente de inmunizacion adecuada no excluye por completo el diagnostico de tétanos. El Clostridium tetani, que causa la enfermedad, es una bacteria anaerobia que existe en formas esporulada y vegetativas, y se aisla del suelo, heces de humanos y animales, polvo, heridas, piel intacta, catgut y polvo de talco. En condiciones desfavorables, el microorganismo existe en la forma esporulada, la cual puede permanecer latente por varios meses. Es resistente a la ebullicion y a los antisépticos pero muere en autoclave a 121°C durante 15 minutos. El Clostridium tetani no es invasivo de manera local y no estimula respuesta inflamatoria, la inoculacion de esporas en el tejido viable no produce tétanos. Sin embargo, tejido necrosado, cuerpos extraños o infecciones concurrentes por anaerobios facultativos disminuyen el potencial normal de oxidorreduccion de los tejidos, lo que permite la conversion de la forma vegetativa y la subsiguiente producción de toxina. Las toxinas son: tetanolisina, que in vitro causa hemólisis pero no desempeña papel alguno en el desarrollo de la enfermedad, y tetanoespasmina que es una potente neurotoxina que origina el estado de enfermedad clínica. La toxina se forma en una herida de la piel y penetra al músculo subyacente, de donde se propaga a los músculos contiguos. Se acumula entonces en las terminaciones nerviosas de las fibras motoras. El transporte retrogrado de la toxina ocurre a continuacion por las vías intraaxonal y periaxonal a partir de las terminaciones nerviosas hasta las astas ventrales de la médula espinal o los núcleos motores de los nervios craneales. Si la toxina se produce en grandes cantidades, también se acumula en el sistema linfático del músculo invadido, entra a la circulacion general a través del conducto torácico y se disemina por todo el cuerpo. La toxina que pasa

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1034

Parte V Trastornos infecciosos

de la sangre al músculo esquelético se acumula en las terminaciones nerviosas de las fibras motoras y prosigue hacia las astas ventrales (o núcleos craneales) o el sistema linfático la capta y regresa a la sangre. La tasa de acumulacion de toxina en las astas ventrales de la médula espinal depende de la longitud de la vía neural y la actividad del músculo afectado.5 El hecho de que los músculos de la mandíbula y los músculos posturales raquídeos poseen vías neurales cortas hacia las astas ventrales y están en actividad continua en el ser humano despierto, es la explicacion probable del trismo y de la rigidez del cuello desde el principio de la enfermedad. En el asta anterior o en el núcleo de los nervios craneales, la toxina se acumula en el aparato presináptico y daña la secrecion espontánea y la liberación evocada de neurotransmisor. Puesto que las sinapsis inhibidoras son más sensibles a los efectos de la toxina tetánica que las sinapsis excitatorias, la inhibicion deficiente de las motoneuronas y de las interneuronas resulta en un incremento de la excitacion y de la rigidez muscular. La alteracion de las interneuronas inhibidoras dentro de las conexiones propiospinales produce un aumento de la excitacion, de modo que la estimulacion desde la periferia, como el tacto ligero o los estímulos visuales y auditivos que proceden de la formacion ventricular, puede causar el espasmo generalizado que se observa en el tétanos. El efecto de la toxina tetánica en la union neuromuscular es la inhibicion presináptica de la liberación de acetilcolina, lo cual puede producir parálisis muscular. La parálisis es menos frecuente y en general localizada en regiones de alta concentracion de toxina debido a que la union neuromuscular no es tan sensible a la toxina tetánica como las neuronas inhibidoras. La disfunción grave del sistema nervioso autonomo en el tétanos está bien descrita pero mal comprendida. Aún no está claro si la disfunción es un efecto directo de la toxina o una respuesta secundaria a factores que se originan en el desarrollo del tétanos.

Clasificacion Existen tres formas clínicas de tétanos: generalizado, local y cefálico. El tétanos generalizado es la forma más común y se caracteriza por rigidez muscular difusa. El local se identifica por rigidez de un grupo de músculos en estrecha proximidad con el sitio de la lesion. El cefálico, que es una variante del tétanos local, se define como trismo aunado con parálisis de uno o más nervios craneales. 6 Tanto el tétanos local como el cefálico pueden evoluciónar al tipo generalizado, este último se pre-

senta en casi 65% de los casos.

Manifestaciones clínicas y de laboratorio Los medios más comunes por los cuales penetra el C. tetani al huésped humano son laceraciones —en especial si se acompañan de necrosis tisular— o a través de un cuerpo extraño. El tétanos también puede ser posterior a quemaduras o mordeduras de animal, aborto séptico complicado por gangrena del útero y, raras veces, tras cirugía abdominal por lo demás no complicada.7 Infecciones del oído medio no tratadas explican hasta 30% de tétanos en la India.8 Los adictos a drogas intravenosas desarrollan tétanos en relacion con infeccion de

piel causada por el uso de agujas sin esterilizar. Sin embargo, en 15 a 25% de los casos no se puede definir la puerta de entrada (tétanos críptico).3,8,9 Cabe esperar que el intervalo entre la lesion y el inició de los síntomas clínicos sea de tres días a tres semanas, pero llega a prolongarse hasta varios meses. El tétanos cefálico luego de lesion en el cuero cabelludo o en la cara tiende a ocurrir en un lapso menor, con un periodo de incubacion de un día a dos semanas.6 En general, cuanto más corto es el periodo de incubacion, más grave es la enfermedad. Sin embargo, una incubacion prolongada no garantiza un ataque leve. La rigidez muscular es el síntoma temprano más destacado del tétanos. La rigidez de los músculos maseteros (trismo) produce dificultad para abrir la boca y mascar. El mismo síntoma en los músculos faciales confiere la sonrisa característica del tétanos (risa sardonica). Los opistotonos son causados por la rigidez de los músculos vertebrales y los músculos antigravitatorios. La rigidez de los músculos abdominales puede simular peritonitis. La rigidez de nuca a veces aparenta meningitis. En la serie de Edmonson y Flowers de 100 pacientes,3 trismo y disfagia (descrita como dolor faríngeo) fueron los síntomas de presentacion en 75 casos y rigidez de cuello y espalda en 14 casos. Sin embargo, en 91 casos fue posible demostrar trismo en el examen físico inicial. En el tétanos cefálico, la parálisis de nervios craneales puede anteceder al trismo.10 El periodo de inició de la enfermedad se define como el intervalo entre el primer síntoma y el primer espasmo muscular generalizado. Con algunas excepciones, un periodo de inició breve pronostica un ataque grave. Al principio, los espasmos son tonicos, seguidos primero por actividad cronica de alta frecuencia y luego de baja frecuencia. En el tétanos muy grave, a veces ocurre espasmo con tal frecuencia que en ocasiones se sospecha estado epiléptico y llega a ser con tal fuerza que causa fractura de huesos largos y de la columna. El daño a los músculos inducidos por el espasmo puede producir rabdomiolisis complicada por insuficiencia renal aguda.11 Los espasmos a veces se inician por el tacto, ruido, luces y deglucion, incluso en el paciente dormido. Los espasmos que son lo bastante graves como para requerir tratamiento tal vez persistan hasta por seis semanas. Además de ser sumamente dolorosos, los espasmos pueden provocar varios efectos secundarios significativos. La apnea se presenta cuando el espasmo afecta los músculos respiratorios o la laringe. La parálisis de músculo esquelético puede ocurrir después de periodos de espasmos sostenidos a causa de inhibicion presináptica de la liberación de acetilcolina en la union neuromuscular. De manera similar, la parálisis de los músculos de la vejiga urinaria, junto con espasmo de los músculos perineales, se han considerado causa de retencion urinaria aguda. En embarazadas, los espasmos llegan a inducir aborto o muerte del feto, aunque el feto no es afectado de manera directa, puesto que la toxina no atraviesa la placenta. Los espasmos tratados de manera inadecuada también suelen producir fiebre, aunque la infeccion secundaria y las acciones directas e indirectas de la toxina sobre la regulacion de la temperatura en el hipotálamo a menudo están implicadas. La disfunción del sistema nervioso autonomo en el tétanos grave por lo general aparece una o dos semanas después del inició de la enfermedad, pero en ocasiones el lapso es más breve.12 Las manifestaciones de inhibicion deficiente del sim-

Capítulo 55 Tétanos pático incluyen taquicardia, hipertension lábil que alterna con hipotension, vasoconstriccion periférica, fiebre y sudacion profusa. La hiperactividad del sistema nervioso parasimpático incrementa las secreciones bronquiales, mientras que la de la glándula salival produce bradicardia y paro sinusal.13 A menudo, una biometría hemática completa muestra leucocitosis con desplazamiento a la izquierda y, con menor frecuencia, linfocitosis. El examen de orina puede revelar proteinuria y leucocitosis, la cual se cree es resultado de la acumulacion de toxina tetánica en los ríñones.8 Otras anormalidades inespecíficas de laboratorio son elevacion de las transaminasas en suero; incremento de la concentracion de catecolaminas en suero y orina, y disminucion de la concentracion de colinesterasa en suero. Aunque la fosfocinasa creatina (CPK) es casi siempre normal al principio, suele elevarse con el inició de los espasmos musculares. Si bien acostumbra decirse que el líquido cefalorraquídeo (LCR) en el tétanos es normal,13 Idoko comunico una concentracion elevada de proteínas en el LCR que varía de 540 a 4 000 mg/L en 12 de 15 pacientes con tétanos.14 El tétanos produce complicaciones abundantes y frecuentes. La necesidad de intubacion endotraqueal a largo plazo y el apoyo ventilatorio acoplado con mayor riesgo de aspiracion pueden ser resultado de neumonía bacteriana. También ocurren otras infecciones nosocomiales, como en muchos pacientes que requieren estancia prolongada en una unidad de cuidado intensivo (UCI). Esto abarca infecciones de acceso de catéteres vasculares, urosepsis vinculada con catéter y úlceras de decúbito infectadas. La inmovilizacion prolongada coloca al paciente en riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar, las cuales se notifican con cierta frecuencia como causa de muerte.

se resuelven luego de seis horas, aunque es posible que hiperreflexia, rigidez y dolor muscular duren de 3 a 7 días. El curso rápido distingue entre envenenamiento por estricnina y las reacciones distonicas agudas del tétanos. El síndrome del hombre rígido se caracteriza por espasmo de los músculos de las extremidades y del tronco, intermitente al principio y seguido por espasmos continuos que desaparecen durante el sueño. Trismo, parálisis facial, rigidez de nuca y rigidez continua muscular no se observan en la rabia. La hiperestesia cutánea es muy notoria en la rabia, igual que los trastornos del estado mental, ambos ausentes en el tétanos. La parálisis aislada del nervio facial a veces se debe a una parálisis de Bell o a una manifestacion temprana de tétanos cefálico.8 Los enfermos con meningitis presentan rigidez de nuca, pero no así trismo. Sin embargo, es imperativo el examen de LCR si el diagnostico es dudoso. La determinacion de calcio en suero puede excluir la tetania hipocalcémica. A diferencia del trismo causado por este proceso, el trismo tetánico se torna más pronunciado conforme se obliga a abrir la mandíbula.8 El aislamiento del trismo quizá se deba a subluxacion o a artritis de la articulacion temporomandibular o a cualquier proceso inflamatorio que afecte dientes, boca, amígdalas o faringe.

Tratamiento Los pacientes con presunto diagnostico de tétanos deben admitirse en la UCI.31517 Puesto que el periodo de inició de la enfermedad varía de menos de 1 hasta 12 días, incluso con tétanos leve (trismo, disfagia y rigidez localizada), los enfermos deben observarse en la UCI al menos una semana (dos semanas si los síntomas no se resuelven). Los pacientes con periodos de incubacion mayores de 20 días, que solo muestran rigidez localizada, pueden darse de alta con confianza en la sala de medicina después de unos pocos días de observacion con la condicion de que no haya ocurrido evolución de la enfermedad. Los principios del tratamiento inicial del tétanos consisten en manejo de vías áreas, sedacion, tratamiento de la puerta de entrada, terapéutica con antitoxina, administración de los antibióticos apropiados y medidas generales de apoyo.3,8,15,17 Los fármacos empleados comúnmente para el manejo del tétanos se muestran en el cuadro 55-2 así como sus indicaciones y dosis habituales. La prioridad es el manejo correcto de las vías respiratorias. Pacientes con trismo y rigidez localizada sin evidencia de com-

Diagnostico El diagnostico del tétanos se basa en las manifestaciones clínicas más que en las pruebas de laboratorio. El cultivo de tejidos es positivo en menos de 50% de los pacientes.15 Puesto que el microorganismo no es invasivo, los hemocultivos son de poco valor excepto para el diagnostico de infeccion secundaria. Las principales características clínicas en que se sustenta el diagnostico del tétanos se presentan en el cuadro 55-1, junto con las otras enfermedades con las cuales se puede confundir. Los síntomas de envenenamiento por estricnina acostumbran iniciar entre 5 a 60 minutos después de la ingestion y

Cuadro 55-1. Diagnostico diferencial del tétanos: características clínicas

Trismo Rigidez de nuca Risa sardonica Opistotonos Rigidez muscular continua Rigidez muscular intermitente Encefalopatía Curso rápido a

Síndrome del hombre rígido.

1035

Tétanos

Estricnina

Neurolépticos

SHRa

Rabia

+ + + + + —

+ + + + + +

+ + — + + +

+ + — — + —

— + — + + —

Meningitis

+ — — + —

1036

Parte V Trastornos infecciosos Cuadro 55-2. Fármacos empleados en el manejo médico del tétanos

Medicacion

Indicacion

Dosis

hTIGa hTIG Penicilina G Diacepam Morfina Sulfato de magnesio

Tétanos local o cefálico Tétanos generalizado Produccion de toxina (administrado en todos los casos) Inestabilidad cardiovascular y sedacion Sedacion, espasmos y analgesia Inestabilidad cardiovascular

Vecuronio Dantroleno Clonidina

Bloqueo neuromuscular por espasmo muscular intenso Rigidez y espasmos Inestabilidad cardiovascular

250 UI, intratecal 3 000-6 000 UI intramuscular 1 x 106 unidades IV cada 6 horas durante 10 días 2.5-20 mg IV cada 2-6 horas 2.0-10 mg IV cada 1 hora o 1.0-2.0 mg/kg IV cada 12 horas 70 mg/kg IV como dosis de carga y luego 1-3 g IV cada hora 3-4 mg/h IV 0.5-1.0 mg/kg IV cada 4-6 horas 300μg cada 8 horas por vía de sonda nasogástrica

a

Inmunoglobulina humana tetánica.

promiso respiratorio no requieren intubacion endotraqueal profiláctica. Los enfermos con rigidez difusa, en especial si la terapéutica a benzodiacepina no tuvo respuesta, deben intubarse, incluso en ausencia de compromiso respiratorio. La intubacion ha de efectuarse en todos los pacientes que ya han tenido un espasmo generalizado, pues cualquiera con evidencia de compromiso respiratorio, incluso aquellos con disfagia grave que están en peligro de aspiracion. La ruta preferida (nasotraqueal en comparacion con bucotraqueal) y el método (despierto en comparacion con anestesiado) de la intubacion depende de la situacion clínica. En condiciones ideales, la intubacion debe ser efectuada por un anestesiologo. Es necesario tener disponible a pie de cama un equipo para cricotiroidotomía de urgencia antes de intentar la intubacion. Si se requiere parálisis para facilitar la intubacion, hay que emplear un agente no despolarizante, puesto que los agentes bloqueadores neuromusculares despolarizantes (p. ej., succinilcolina) pueden causar hiperpotasemia y paro cardiaco en pacientes con tétanos. 18 Los pacientes con rigidez muscular deben sedarse con diacepam intravenoso y morfina. La dosis debe titularse para reducir la rigidez y suministrar analgesia adecuada, respectivamente. Intubacion, ventilacion, sedacion y bloqueadores neuromusculares 3,8,15,19 son las terapias convencionales para los espasmos tetánicos. Sin embargo, los casos comunicados recientemente sugieren que el bloqueo neuromuscular y la ventilacion pueden evitarse mediante el empleo de dantroleno y sedacion. 2l,21 Si se requiere bloqueo neuromuscular, se ha notificado que pancuronio, 8 atracurio 22 y vecuronio 19 son los más seguros y eficaces. El vecuronio no tiene efectos colaterales cardiovasculares, lo cual es ventajoso en el tratamiento de pacientes con disfunción del sistema nervioso autonomo. 19 El tratamiento quirúrgico radical de las heridas causantes del tétanos da como resultado una más alta supervivencia. La herida debe extirparse con un margen de 2 cm.23 En caso de gangrena es necesario amputar la extremidad al menos hasta una articulacion no afectada proximal a la herida. 23 La decision de efectuar histerectomía en una paciente que presenta tétanos después aborto inducido o en el periodo posparto debe basarse en la presencia de infeccion bacteriana invasiva, gangrena del útero o lesion uterina. El tétanos no es indicacion para histerectomía. 8,17 Varios estudios que comparan tasas de mortalidad de pacientes con tétanos tratados con y sin antitoxina revelan re-

sultados contradictorios. Sin embargo, la importancia de la respuesta a esta pregunta se ha reducido por la disponibilidad de hTIG, que no tiene efectos adversos graves. En la actualidad, hay un acuerdo acerca de que los pacientes con tétanos deben tratarse con antitoxina lo más pronto posible.3,8.l5,17 Sin embargo, persiste la controversia con respecto a la vía escogida y a la dosis de antitoxina. Hay evidencia de que para enfermos que aún no han evolucionado hasta rigidez y espasmos generalizados, la hTIG intratecal es más eficaz para prevenir la generalización que la hTIG intramuscular, y que esto puede reducir la taza de mortalidad. 24 Por el contrario, una vez que ha ocurrido la generalización, la administración de hTIG intratecal fracasa en cuanto a mejorar la supervivencia.25 Se sugieren dosis intramusculares de hTIG que varían de 3 000 a 6 000 UI.15,17 Es importante administrar antitoxina antes del desbridamiento puesto que la toxina llega a introducirse en la circulación sanguínea durante la manipulación. 14 Los antibióticos se administran tanto para tratar la infección en el sitio de la lesión como para eliminar la producción continua de toxinas. Penicilina G, 1 millón de unidades por vía intravenosa (IV) cada 6 horas durante 10 días es el antibiótico preferido para C. tetani.15,17 Metronidazol, tetraciclina, eritromicina y cloranfenicol también son eficaces.15,17,26 Las medidas de apoyo general son establecer acceso intravenoso para mantener el balance hidroelectrolítico adecuado. Se debe instalar sonda de Foley en todos los casos menos en los más leves para prevenir retención urinaria. Hay que administrar de manera profiláctica sulcralfato para úlceras por estrés. En condiciones ideales, los pacientes intubados han de alimentarse a través de la vía nasoyeyunal para reducir al mínimo la posibilidad de aspiración. El gasto de energía en pacientes con tétanos grave a quienes se administra sedación apropiada está dentro de 10.5% de la taza metabólica basal pronosticada con el uso de la ecuación Harris-Benedict.27 Se administra heparina subcutánea para prevenir trombosis venosa profunda. La fisioterapia evita contracturas en pacientes tratados con bloqueadores neuromusculares. La cateterización arterial y de la arteria pulmonar a veces es útil en el manejo de la disfunción autónoma del tétanos grave. 1 El gasto cardiaco puede ser bajo o normal, pero lo usual es que se eleve.28,29 La presión capilar en cuñas de territorio pulmonar y la presión venosa central suelen ser normales pero en ocasiones son bajas en pacientes con espasmo intenso y diaforesis, que los ha conducido a la hipovolemia. Es impor-

Capítulo 55 Tétanos tante asegurarse de corregir la hipovolemia con prontitud, pues ésta incrementa de manera sustancial la posibilidad de hipotension, que a su vez pone en riesgo inmediato la vida en presencia de inestabilidad del sistema nervioso autonomo. La temperatura central del cuerpo debe vigilarse y evitar la hiperpirexia (temperatura central mayor que 41°C) debido al incremento de riesgo de muerte súbita.30 El tratamiento de la inestabilidad cardiovascular consiste en sedacion profunda, que de no tener éxito, debe continuarse con dosis altas de sulfato de magnesio en venoclisis.28,29,31 Debe intentarse inicialmente diacepam en dosis hasta de 20 mg/h IV seguido por morfina con dosis hasta de 10 mg/h. De manera alternativa, el control satisfactorio de la disfunción autonoma se logra con el empleo de bolo intermitente de morfina, 1 a 2 mg/kg IV en 15 minutos cada 12 horas.29 Cuando se emplea sulfato de magnesio es importante que se continúe el diacepam y la morfina.31 Una dosis de carga de 70 mg/kg IV en 5 a 20 minutos debe ir seguida por una venoclisis continua titulada para mantener la concentracion sérica de magnesio entre 2.5 y 4.0 mmol/ L. Esto en general requiere tasas de inyeccion de 1 a 3 g/h.28 Las concentraciones séricas de calcio y magnesio se medirán cada 4 horas. A veces, se requiere suplemento de calcio para mantener la concentracion sérica de calcio por arriba de 8.0 mg/100 ml.28 Cualquier arritmia cardiaca inducida por magnesio también debe tratarse con calcio IV. Clonidina, 300 jug cada 8 horas vía sonda nasogástrica, se indica en pacientes que no responden o responden de manera incompleta al magnesio.32 Si se emplea clonidina es primordial que el sulfato de magnesio, diacepam y morfina se continúen.33 También se recurre de manera satisfactoria a la bupivacaína epidural para controlar la disfunción autonoma.34 En el pasado se utilizaron bloqueadores beta. Sin embargo, en la actualidad existe evidencia de que su empleo se relaciona con un riesgo significativo de muerte a causa de paro cardiaco13,35-37 y ya no se recomiendan.

Pronostico Con el manejo de cuidado intensivo moderno, la mortalidad varía de 10 a 15% en total y ya no es influida por la edad.38 En regiones donde no se dispone de este cuidado, tasas de mortalidad entre 25 y 50% son habituales.1,3,16,39 Por último, es importante recordar que la recuperacion del tétanos no garantiza inmunidad natural.8 Los pacientes deben iniciar su serie primaria antes de abandonar el hospital; en realidad, puesto que la inmunizacion pasiva con hTIG no interfiere con la inmunizacion activa con éxito, es factible iniciar la serie incluso antes que el paciente abandone la UCI. PRESENTACION DE UN CASO Una mujer de 69 años de edad con antecedente en la historia médica de artritis reumatoide grave tratada con aspirina y prednisona, 5 mg/día por vía oral, e hipertension grave pero controlada médicamente sufrió un colapso agudo en su hogar. El personal de ambulancia que fue llamado a la escena describio a la enferma como inconsciente y cianotica, del todo rígida, con respiracion ineficiente pero con pulso fuerte. Se le reanimo con ventilacion manual con oxígeno a través de mascarilla; no se pudo pasar vía área alguna debido a que fue imposible abrirle la boca. A su

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llegada al hospital, otro episodio de apnea condujo a la intubacion nasotraqueal utilizando broncoscopio fibroptico. Luego de trasladarla a un hospital de atencion terciaria se mantuvo alerta y responsiva, pero aún se encontraban rígidas sus cuatro extremidades, con espasmos dolorosos generalizados como consecuencia de ruidos o de otros estímulos. La historia adicional obtenida de los miembros de la familia revelo que se había producido una laceracion en la region pretibial con el borde de la puerta de su automovil 10 días antes. Esta herida fue suturada en el consultorio de un médico y en ese momento se le administro toxoide tetánico. No presento antecedente de inmunizacion previa. En los cinco días anteriores a la admisión, la mujer se quejo de dolor en faringe y cuello así como dificultad para deglutir y para abrir la boca. Con base en la historia de una laceracion, ausencia de inmunizacion previa contra el tétanos, disfagia, trismo, rigidez muscular y espasmo seguido por paro respiratorio, se establecio el diagnostico clínico de tétanos grave generalizado. El manejo inmediato consistio en la administración de 5 000 unidades de hTIG por vía intramuscular seguida por desbridamiento de la laceracion a pesar de que no parecía infectada. Se practico puncion lumbar y se administraron por vía intratecal 250 unidades de hTIG. En la evolución inicial dentro del hospital, el principal problema fue la insuficiencia respiratoria hipoxémica. Los gases iniciales en sangre arterial mostraron una PaO2 de 125 mmHg, PCO2 de 27 mmHg y pH de 7.51 con ventilacion a una FIO2 de 1.0. La radiografía de torax demostro infiltrado bilateral en el lobulo superior compatible con aspiracion pulmonar o neumonía bacteriana. Se administraron penicilina, 2 millones de unidades cada 4 horas, y gentamicina, 7 mg cada 8 horas, además, se comenzo fisioterapia torácica y aspiracion endotraqueal. En las siguientes 48 horas mejoro el intercambio de gases, lo que permitio una ventilacion a una FIO2 de 0.6, pero la radiografía de torax se deterioro por desarrollo de atelectasia en el lobulo inferior izquierdo. Se efectuo traqueostomía al quinto día, y la mejor limpieza traqueobronquial trajo un mejor intercambio de gases y la depuracion radiográfica de infiltrados y atelectasia. Conforme transcurrieron las primeras 48 horas, el espasmo muscular que se manifesto en la admisión se hizo más grave y frecuente. Se administro diacepam intravenoso, al comienzo con 2.5 a 5 mg cada 1 a 2 horas según se requirio y luego hasta 10 a 20 mg cada 2 horas para controlar los espasmos. El dolor se contuvo con morfina, 5 mg cada 2 a 4 horas. A pesar de dosis grandes de diacepam, los espasmos persistieron y esto requirio añadir pancuronio, 4 mg IV cada 4 a 6 horas según se necesito; se continuo desde el tercero hasta el octavo día. Con el control de los espasmos musculares desaparecio la fiebre de 39.5°C y la concentracion de la CPK, al principio elevada, descendio a un nivel moderadamente elevado. Debido a los altos valores de CPK, el manejo inicial también incluyo rehidratacion intravenosa y mantenimiento de una excrecion urinaria mayor que 100 ml/h y no se presentaron problemas de insuficiencia renal. Aparecio inestabilidad hemodinámica caracterizada por variaciones amplias de la presión arterial en el segundo

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Parte V Trastornos infecciosos

día de hospitalización; las variaciones casi dos semanas. Estas se manejaron sobre todo con diacepam adicional y morfina para los periodos de hipertensión y con expansión de volumen para los episodios de hipotensión. Se instaló catéter en la arteria pulmonar para ayudar al manejo durante los cinco días de mayor inestabilidad, al principio de la evolución. Se emplearon soluciones de cristaloide y de albúmina para mantener la Pu entre 10 y 15 mmHg, lo cual al parecer redujo la frecuencia del periodo de hipotensión extrema. La hipertensión no se controló de manera adecuada con las medidas iniciales y la presión arterial a menudo alcanzó valores promedio de 150 mmHg. Esto llevó a añadir propranolol, 0.5 a 1.0 mg IV cada 4 a 6 horas. Más tarde, cuando los episodios de hipotensión habían cesado pero persistía la hipertensión, también se añadió hidralacina, 25 mg cada 6 horas. Al rebasar el décimo día de tratamiento la inestabilidad cardiovascular ya no fue mayor problema, pero aún se requirió terapéutica hipertensiva. Otras medidas de tratamiento abarcaron administración de hidrocortisona, 100 mg IV cada 6 horas, debido al uso muy prolongado de prednisona por el paciente; heparina, 5 000 unidades subcutáneas cada 8 horas, para prevenir la trombosis venosa, y alimentación enteral por vía nasoyeyunal, que inició el segundo día en el hospital y continuó hasta la extubación. En el día 20 se desarrolló una fiebre de origen incierto. A pesar de exámenes repetidos y cultivo de sangre, orina y secreciones traqueales, al principio no hubo un origen evidente e indiscutible, aunque se observaron algunos sitios con eritema alrededor de donde se practicó la traqueostomía. Todos los catéteres vasculares fueron cambiados y cultivados, creció Enterobacter cloacae tanto del sitio de la traqueostomía como en gran número de un catéter de la yugular interna. La fiebre se resolvió con un ciclo de 10 días de gentamicina IV. Todos los fármacos sedantes y relajantes musculares se habían interrumpido desde el décimo día. Sin embargo, la paciente permaneció en un estado de falta de respuesta sin signos de localización neurológica. Esto se atribuyó, al parecer correctamente, a la acumulación de benzodiacepina y a la encefalopatía relacionada con la enfermedad crítica, puesto que el nivel de conciencia mejoró de manera estacionaria en las siguientes dos semanas. La desconexión del apoyo respiratorio se inició en el día 40. La enferma ya no requirió del apoyo ventilatorio al día 55 y fue dada de alta de la UCI a una sala de medicina una semana más tarde. Requirió rehabilitación en el hospital por dos meses más antes de ser dada de baja. Antes de salir del hospital se le administró una dosis adicional de toxoide tetánico a la cual siguió otra dosis al año. DISCUSION DEL CASO La presentación y el curso de la enfermedad en esta paciente son completamente típicos de tétanos grave en el mundo desarrollado: una lesión mínima que ocurre en un individuo no inmunizado, a la cual siguen a los pocos días trismo y disfagia, y poco después por tétanos generalizado con rigidez, espasmos musculares, insuficiencia respiratoria e inestabilidad cardiovascular a causa de disfunción autónoma. Estas manifestaciones graves mejoraron en la

segunda y tercera semanas, pero la recuperacion requirio un total de nueve semanas de cuidado intensivo y un prolongado periodo adicional de rehabilitacion, en este caso quizá atribuible a la edad de la paciente y a otras condiciones médicas. El manejo inicial fue en general adecuado con hTIG intramuscular administrada antes de desbridar la herida para no propiciar la mayor absorcion de toxinas. La dosis administrada se encontró entre la recomendada por los protocolos, aunque algunos datos indican que dosis bastante menores pueden ser asimismo eficaces. El uso de hTIG intratecal en este caso es discutible, puesto que es poco probable que sea eficaz después del desarrollo completo de tétanos generalizado. Si la enfermedad se hubiera reconocido varios días antes, su empleo tal vez se hubiera relacionado con una evolución menos grave. El manejo del espasmo muscular y de la inestabilidad cardiovascular fue típico de lo que en general se requiere, con base principalmente en benzodiacepina y morfina, con un relajante muscular no despolarizante cuando fue necesario para el control de los espasmos. El uso de propranolol para el control de la hipertension aquí puede ser cuestionado, ya que se ha vinculado con muerte debido a hipotension y bradicardia, pero su empleo quizá se pueda justificar en este caso por la presencia de hipertension subyacente grave, en particular al final de la evolución cuando la hipotension casi ya no era un problema. Este caso también ilustra el esmerado cuidado a la atencion de apoyo necesario para un resultado satisfactorio en el tétanos: profilaxis contra trombosis, apoyo a la nutricion, tratamiento para enfermedades médicas y subyacentes, lavado traqueobronquial así como apoyo respiratorio e identificacion inmediata y tratamiento de infeccion nosocomial. Además, fueron necesarias muchas semanas de convalecencia y de rehabilitacion para lograr la recuperacion completa. Por último notese que el toxoide tetánico se administro antes que la paciente abandonara el hospital puesto que la enfermedad en sí no genera respuesta inmunitaria protectora.

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Capítulo 56

FIEBRES VIRALES HEMORRAGICAS SUSAN E FISHER-HOCH

PUNTOS CLAVE • Las fiebres virales hemorrágicas (FVH) se observan en todo el mundo como enfermedades locales endémicas o como casos que importaron viajeros. • La presentacion clínica suele ser súbita, con fiebre acompañada de mialgia general, cefalea, síntomas tanto respiratorios como gastrointestinales seguidos por "fuga capilar" sistémica que causa edema pulmonar, choque y, en casos más graves, sangrado en las superficies mucosas y el tubo digestivo. • £/ diagnostico clínico se basa en el antecedente de una posible exposicion a roedores, garrapatas o sangre fresca humana o de animales —casi siempre en áreas rurales remotas, donde estas enfermedades son endémicas— pocos días antes, máximo cuatro semanas. • La atencion es sobre todo de apoyo. Los puntos críticos son brindar apoyo respiratorio, restitucion de los componentes de la sangre según se requiera, apoyo de la circulacion (con fármacos vasopresores si es necesario) en tanto se evita la infusion de líquidos intravenosos en gran volumen que tal vez empeoren el edema pulmonar. • Para prevenir que la infeccion se transmita, se adoptan medidas rutinarias de aislamiento en los casos que exista sospecha: asignar una habitacion individual para el paciente y adoptar precauciones universales estándar por exposicion a contacto con líquidos corporales o sangre, entre ellas, uso de guantes, bata y otras barreras en procedimientos de enfermería así como desinfeccion cuidadosa de las superficies expuestas. Las precauciones apropiadas de barrera disminuyen al mínimo el riesgo de transmision nosocomial. • La ribavirina es eficaz para varias infecciones de FVH y, si está indicada, debe administrarse por vía intravenosa tan pronto como sea posible. • Con terapéutica de apoyo apropiada y oportuna, muchos pacientes con estas infecciones se recuperan de manera rápida y completa sin secuelas significativas.

Panorama de las fiebres virales hemorrágicas Las fiebres virales hemorrágicas son endémicas en todos los continentes con la posible excepcion de Australia. Estas enfermedades se caracterizan por un inició agudo con fiebre alta y,

en algunos casos, mortalidad elevada. El sangrado que las identifica solo es una complicacion de la enfermedad grave, pero la patología subyacente es una amplia propagacion de fuga de líquido por los capilares con edema pulmonar prominente. El síndrome clínico se debe principalmente a disfunción de las células endoteliales, no por necrosis de tejido. La muerte por lo regular se produce por choque hipovolémico con o sin síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto (SIRA). En los enfermos que sobreviven, la recuperacion es rápida y completa. Son muchos los diferentes virus RNA con envoltura que causan la enfermedad. Casi todos son zoonosis y la infeccion de humanos es un accidente, la mayoría de las veces como consecuencia de la intromision del humano en el nicho ecologico del virus. Los virus pertenecen a cuatro familias principales: bunyaviridae, arenaviridae, filoviridae y flaviviridae. Los bunyavirus incluyen fiebre hemorrágica crimeana del Congo (FHCC) y hantavirus. La FHCC se propaga por garrapatas y aparece sobre todo en Africa, sureste de Europa, el Medio Oriente y Asia. Hantavirus se encuentran por todo el mundo y causan infecciones naturales asintomáticas a gran número de roedores. En Estados Unidos, un hantavirus patogeno del raton venado, causa el síndrome pulmonar por hantavirus (SPH). Arenavirus también causan infeccion natural en roedores, los más importantes son los virus Lassa que se confinan a las fiebres hemorrágicas virales del oeste de Africa, y de Sudamérica, de los cuales se conocen en el presente cuatro que causan FVH. Los filovirus son una familia peculiar de virus filamentosos que abarcan el Ebola y el Marburg. Los filovirus de Africa causan mortalidad elevada, por su parte, un filovirus de Asia recién descrito no parece ser patogeno para el ser humano. Los flavivirus incluyen el virus de la fiebre amarilla y el virus del dengue, mismos que se propagan por mosquitos. Otros virus pueden causar fiebre hemorrágica, como la enfermedad de los bosques Kyasanur y la fiebre hemorrágica Omsk, pero éstas se limitan a regiones localizadas y no las analizaremos en detalle.

EPIDEMIOLOGIA

El carácter zoonotico de estas infecciones significa que son enfermedades que a menudo evoluciónan sin diagnostico en comunidades rurales en desarrollo de regiones con pocos recursos médicos. Son insuficientes y con datos limitados los informes de casos y de ensayos clínicos. Se considera que las FVH son enfermedades de gente de escaso nivel socioeconomico. Sin embargo, con el creciente movimiento de grupos de poblacion que emigracion y el enriquecimiento de individuos de comunidades pobres que retornan a visitar sus aldeas para algún evento familiar, los pacientes infectados aparecen en casi cualquier parte del mundo. Los misioneros y el personal médico que trabajan en áreas remotas se encuentran en alto riesgo y tienen mayor probabilidad que los habitantes locales de requerir atencion terciaria en hospitales. Algunas epidemias de FVH llegan a ser devastadoras, como las de fiebre amarilla. Ciertos virus, en particular filovirus, solo han surgido en epidemias muy limitadas, sin embargo, su mortalidad tan elevada les da una notoriedad desproporcionada en cuanto al número de pacientes. 1041

Parte V Trastornos infecciosos

1042

HISTORIA Y DIAGNOSTICO CLINICOS El elemento más decisivo en el diagnostico es una historia clínica completa que cubra el periodo de incubacion, máximo cuatro semanas antes del inició de la fiebre. El elemento que alerta al médico acerca de una fiebre hemorrágica viral (y que

en general indica cuál es la más probable) es el contacto que el paciente tuvo con nichos ecologicos conocidos o con personas que padecieron alguna de estas infecciones (cuadro 56-1). El interrogatorio debe incluir preguntas directas sobre viajes y se enfoca a obtener informacion relacionada con posibles contactos con garrapatas, sangre fresca de animales, orina o san-

Cuadro 56-1. Guía de fiebres hemorrágicas virales por continente Viaje reciente en Norteamérica o Sudamérica Exposición

Síndrome clínico

Virus

Terapéutica

Roedores

Inicio insidioso; dolor faríngeo, mialgia, fiebre; disnea con SIRA; sangrado, trombocitopenia; SGOT y bilirrubina elevadas; convulsiones, embotamiento y coma

Fiebres hemorrágicas sudamericanas (sólo SA)

Plasma inmune Ribavirina

Mosquitos

Sangrado y trombocitopenia; ictericia con SGOT, SGPT y bilirrubina elevadas; SIRA; adelgazamiento Fiebre y mialgia; trombocitopenia con petequias; SIRA; choque Inicio súbito de fiebre y mialgias; choque; SIRA prominente

Fiebre amarilla (sólo SA)

Ninguna

Dengue

Ninguna

Síndrome pulmonar por hantavirus

Ribavirina

Mosquitos Roedores

Prevención Ribavirina oral para exposiciones de alto riesgo Vacuna para FHA; Evitar contacto con roedores Vacuna Prevenir picadura de mosquitos Prevenir picadura de mosquitos Evitar contacto con roedores

Viaje reciente al África rural Exposición Roedores; sangre de pacientes infectados

Mosquitos Garrapatas, sangre de pacientes infectados

Sangre de pacientes infectados; monos enfermos o muertos; ¿Murciélagos? ¿Desconocido?

Síndrome clínico

Virus

Terapéutica

Fiebre de inició insidioso, dolor faríngeo y mialgia; sangrado con trombocitopenia moderada; SIRA; SGOT, SGPT y bilirrubina elevadas; proteinuria; convulsiones y coma Sangrado y trombocitopenia; ictericia con SGOT, SGPT y bilirrubina elevadas; SIRA, adelgazamiento Inicio súbito de fiebre y mialgias; sangrado grave y equimosis con trombocitopenia y TPTa elevados; SGOT elevada; proteinuria

Fiebre de Lassa

Ribavirina

Fiebre amarilla

Ninguna

Fiebre hemorrágica crimeana del Congo

Ribavirina

Fiebre de inició súbito, dolor faríngeo, mialgia; sangrado intenso con trombocitopenia y TPTa elevados; SGOT, SGPT y bilirrubina elevadas; proteinuria; derrames; SIRA

Ebola/Marburg

Ninguna

Prevención Ribavirina oral para exposición de alto riesgo Evitar contacto con roedores Vacuna Evitar picadura de mosquitos Ribavirina oral para exposición de alto riesgo Evitar contacto con garrapatas Barreras estrictas de enfermería Barreras estrictas de enfermería

Viaje reciente a zonas rurales de Europa y a zonas rurales y urbanas de Asia Exposición

Síndrome clínico

Roedores

Inicio insidioso; trombocitopenia, proteinuria y oliguria hasta anuria; choque; SIRA

Garrapatas; sangre de pacientes infectados

Inicio súbito con fiebre y mialgia; sangrado grave y equimosis con trombocitopenia y TPTa elevados; SGOT elevada; proteinuria

Mosquitos

Fiebre y mialgia; petequias y trombocitopenia; choque; SIRA

Virus

Terapéutica

Fiebre hemorrágica con síndrome renal; nefropatía epidémica Fiebre hemorrágica crimeana del Congo

Ribavirina

Evitar contacto con roedores

Ribavirina

Ribavirina oral para exposiciones de alto riesgo Evitar contacto con garrapatas Barreras estrictas de enfermería Prevenir picadura de mosquitos

Dengue

Ninguna

Prevención

Capítulo 56 Fiebres virales hemorrágicas gre de roedores, animales silvestres, mosquitos y otros insectos; también debe averiguarse si el enfermo visito áreas exoticas, entro a cuevas de murciélagos, asistio a ceremonias funerales; todo ello en áreas remotas. Si el paciente se encarga de suministrar atencion médica o desempeña otro trabajo donde tenga contacto con sangre de un caso primario, también debe ser motivo de alerta. Un elemento indispensable es una historia de fiebre casi siempre elevada, de corta duracion y de inició súbito. Dolores intensos en el cuerpo y cefalea son prominentes y en ocasiones son muy intensos. Otras características pueden ser dolor faríngeo intenso, náusea y vomitos, petequias, hemorragia gingival en capa y bradicardia. La proteinuria es habitual. Las cifras de leucocitos periféricos casi nunca son útiles y la neutrofilia puede ser erronea. Es común la trombocitopenia y la deficiencia de la función plaquetaria. Los tiempos de tromboplastina parcial a veces se prolongan, pero el tiempo de protrombina se respeta de manera relativa. La coagulación intravascular diseminada (CID) no es una característica de FVH excepto cuando surge como complicacion de la fase terminal. Conforme la enfermedad avanza, sobrevienen choque hipovolémico, edema pulmonar y sangrado franco. La transaminasa glutámica-oxalacética del suero (SGOT) casi siempre está elevada y la FVH puede diferenciarse de la hepatitis viral debido a que la SGOT es excesivamente alta en comparacion con la transaminasa sérica glutámica-pirúvica (SGPT). La relacion SGOTiSGPT llega a elevarse hasta 11:1 y la concentracion de SGOT también refleja el pronostico. En raras ocasiones los pacientes presentan ictericia y la bilirrubina casi siempre es normal, la excepcion es la fiebre amarilla (como su nombre lo indica). Aunque casi no se afecta el SNC, a veces ocurren encefalopatía y secuelas neurologicas como ataxia y sordera.

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gran seguridad mediante inactivacion con calor a 60°C durante 30 minutos. El diagnostico de laboratorio se establece al aislar el virus en el suero, si se demuestra una elevacion al cuádruple en el título de anticuerpos o títulos altos de anticuerpo IgG con anticuerpo IgM específico al virus junto con enfermedad clínica compatible. Las técnicas que se emplean son inmunofluorescencia e inmunoensayo vinculado con enzimas (ELISA) para detectar anticuerpos y antígeno. Recientemente se encontró que técnicas moleculares, como la reaccion en cadena de la polimerasa (RCP), son rápidas, confiables y seguras para detectar RNA viral y para efectuarlas de manera directa en suero o tejidos. TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Las FVH son enfermedades autolimitantes y, si la crisis aguda se atiende de manera adecuada, la recuperacion es rápida y completa.1-2 El principal reto es el manejo cuidadoso del balance de líquidos. Es frecuente que los pacientes se presenten con el hematocrito alto a causa de la fuga de líquido por los capilares, pérdida que se agrava por la deshidratacion. A pesar de esto, el edema pulmonar es un verdadero peligro y los líquidos por venoclisis deben administrarse con cautela a los pacientes. En ocasiones es necesario restituir sangre y plaquetas. Puede requerirse cuidado intensivo completo, incluso ventilacion mecánica, vigilancia de la presión venosa central y diálisis. Es necesario controlar convulsiones y arritmias. Si se requieren procedimientos quirúrgicos (p. ej. intervencion obstétrica), debe efectuarse. Las pacientes embarazadas constituyen uno de los principales desafíos. A menudo se presentan con ausencia de movimientos fetales y en la fiebre de Lassa se ha demostrado que la supervivencia depende de una intervencion obstétrica radical para evacuar el útero.

Es necesario tener mucho cuidado en la recoleccion, manejo y transporte de muestras; es indispensable consultar con el laboratorio. Hay que usar guantes en todo momento y marcar de manera clara las muestras como peligrosas. Las muestras de sangre se extraen de preferencia con un sistema de tubos al vacío. Aquellas que se destinan a transporte deben transferirse a un recipiente de plástico a prueba de fugas y luego a un contenedor con doble envoltura, también a prueba de fugas para enviar a un laboratorio de referencia adecuado. Los sueros para pruebas inmunologicas pueden manejarse con

Algunos virus responden bien al agente antiviral ribavirina, con la condicion de que la terapéutica se instituya lo más pronto posible (cuadro 56-2). También se ha propuesto la terapéutica con plasma inmune pero, excepto en la fiebre hemorrágica argentina, no se ha demostrado su eficacia. La CID no suele ser una característica mayor y la heparina está contraindicada. La transfusion para intercambio de sangre y el empleo de esferoides están sujetos a debate y en este momento aún no se recomiendan. El diagnostico preciso y oportuno, así como el apoyo con cuidado intensivo son los principios subyacentes más importantes para el médico.

Cuadro 56-2. Terapéutica con ribavirina para fiebres virales hemorrágicas Régimen intravenoso: Régimen oral:

Ribavirina, 2 g IV como dosis de carga; a continuacion 1 g IV cada 6 h durante 4 días; después, 0.5 g cada 8 h durante 6 días más Ribavirina, 2 g como dosis de carga; a continuacion 4 g/día divididos en 4 dosis, cada 6 horas; luego, 2 g/día divididos en 4 dosis para 6 días

Virus que responden a la terapéutica con ribavirina

Virus que no responden a ribavirina

Fiebre de Lassa Fiebres hemorrágicas de Sudamérica Fiebre hemorrágica crimeana del Congo Fiebre hemorrágica con síndrome renal Síndrome pulmonar por hantavirus

Enfermedades Ebola y Marburg Fiebre amarilla Fiebre por el dengue hemorrágico

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Parte V Trastornos infecciosos

Los pacientes con FVH deben abstenerse de viajar, pues su sistema cardiovascular suele ser inestable e incluso el traumatismo moderado del viaje conlleva el riesgo de inducir sangrado o hipotension. Por esta razon, siempre que sea posible, no trasladarse a un paciente. El movimiento del paciente también aumenta el riesgo de exposicion a infeccion secundaria. PREVENCION DE LA PROPAGACION

La temible reputacion de algunos de estos virus, como Ebola, Lassa y FHCC, proviene de su capacidad para infectar al personal médico y a pacientes en instalaciones donde las barreras de enfermería son inadecuadas y debido a otras prácticas que conducen al contacto de sangre con virus con la propia sangre, como lesiones por piquete de aguja, derrame de sangre sobre piel dañada o sin proteccion y reanimacion boca a boca. En algunos países, la reutilizacion de agujas y jeringas ha producido brotes nosocomiales; hay informacion de brotes en un equipo de cirujanos que de manera imprudente efectuaron laparotomía en pacientes infectados. En estas circunstancias, la mortalidad es alta. La clave para la prevencion de la transmision, tanto en regiones endémicas como en las que no lo son, es una buena y consistente práctica en el hospital y el laboratorio, con aislamiento estricto de enfermos febriles con sospecha de FVH y empleo riguroso de guantes y desinfeccion. Un pequeño número de personas designadas debe encargarse del cuidado directo y mantener informacion completa acerca de la naturaleza del virus y las precauciones que se adopten. Deben proporcionarse cuidado intensivo, procedimientos quirúrgicos y apoyo vital completo. No se ha comprobado la propagacion de aerosoles en hospitales; de hecho, existe mucha evidencia publicada en el sentido de que esto no significa un riesgo mayor. Las recomendaciones del uso de un aislador plástico en estos pacientes han quedado en el pasado desde hace mucho y en su lugar se recurre a barreras de enfermería simples pero estrictas. Esta práctica no representa mayor peligro para el personal del hospital y permite procurar un cuidado optimo al paciente. El principal factor para la transmision nosocomial es la falta de cuidado por parte del personal de salud acerca de la posibilidad de FVH, cuando, además, sigue los requisitos eficaces de barrera de enfermería. Una vez que se establece el diagnostico y que se instituyen las precauciones apropiadas, el peligro de transmision nosocomial es muy pequeño. El elevado riesgo de infeccion se relaciona con el contacto directo de piel y mucosas con sangre o líquidos corporales; a toda persona expuesta a un contacto de este tipo se le debe ofrecer profilaxis posexposicion con ribavirina para la FHCC y el arenavirus, en especial fiebre de Lassa. Individuos con antecedente de contacto de riesgo medio o bajo (la mayoría de los contactos sin proteccion con sangre o líquidos corporales, contacto casual o social) pueden someterse a observacion durante tres semanas o más después de la última fecha de contacto en espera de la aparición de fiebre alta persistente. La práctica de seguimiento para pasajeros de líneas aéreas y otras exposiciones de bajo riesgo se ha suspendido. El protocolo para la atencion de pacientes con FVH emitido por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de

1988 recomienda aislamiento rutinario en una sola habitacion,

de preferencia —aunque no necesariamente—, con gradiente de presión negativa de aire desde el pasillo hasta una antesala de la habitacion del paciente.12 Educacion al personal; empleo de guantes, bata, mascarilla, y desinfeccion rigurosa son elementos obligatorios. Las recomendaciones emitidas para el manejo de pacientes y de muestras clínicas con el virus de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA) son adecuadas para contener al virus de FVH. Los virus Lassa y Ebola, en especial, son vigorosos y resisten en un ambiente seco. Sin embargo, todos los virus pueden inactivarse mediante calor, detergentes, cloro, formalina y radiacion ultravioleta (UV). La desinfeccion se logra al lavar con 0.5% de fenol en detergente (p. ej., lisol), solucion de hipoclorito al 0.5%, formaldehído, glutaraldehído o ácido paraacético. Hay que cerciorarse de que las soluciones sean frescas, elaboradas de manera correcta y dar el tiempo necesario para que el desinfectante actúe sobre los derrames. Por último, un problema de FVH, en particular de los virus como el Ebola, es el temor y la atencion que los medios impresos le prestan. Un solo caso llega a ser muy traumático para una institucion a menos que la situacion se trate con cuidado. Se requiere un enfoque controlado e informacion de un equipo de personas dispuestas a colaborar que se constituya por médicos, enfermeras, administradores y otros. La educacion esmerada de todo el personal médico —con énfasis en los verdaderos peligros y la forma de evitarlos—, combatir temores innecesarios y evitar el pánico, todo ello dará como resultado un tratamiento apropiado para el paciente además de evitar infecciones secundarias. El peso de los medios impresos puede ocasionar trastornos y se maneja mejor si la informacion que se comparte es precisa y se da de manera regular.

Bunyavirus Los bunyavirus constituyen una familia extensa de virus esféricos (85-100 nm) RNA en sentido negativo que se encuentran en animales e insectos. El virus de la fiebre hemorrágica crimeana del Congo (FHCC) es un miembro de esta familia del género nairovirus, el cual se trasmite por garrapatas, y los hantavirus, transmitidos por roedores, forman un género propio. FIEBRE HEMORRAGICA CRIMEANA DEL CONGO

La FHCC es una enfermedad viral transmitida por garrapatas y se describio por primera vez en la que fuera la URSS en el decenio de 1930 y el virus se aislo en el Congo Belga en el decenio de 1950. En la actualidad se sabe que el virus se encuentra desde el este de Europa hasta Asia, el Medio Oriente y en toda Africa, además de la República Popular de China, donde la enfermedad se conoce como fiebre xinjiang. Los humanos se infectan a partir del contacto con garrapatas o por el manejo de sangre o secreciones de personas infectadas o de animales domésticos.3 Dada la elevada mortalidad de la infeccion con virus de la FHCC, el virus se clasifica como nivel 4 de bioseguridad (NBS4). El virus de la FHCC infecta al menos 24 especies de garrapatas ixodes (duras), en particular las especies hialoma, que sirven como reservorio y vector de este agente. La infeccion

Capítulo 56 Fiebres virales hemorrágicas de la FHCC de humanos ha surgido como una enfermedad esporádica pero importante sobre todo en regiones áridas donde se cría ganado. Desde el punto de vista estacional, depende de las condiciones locales climáticas, con un máximo que corresponde a los periodos de infestacion máxima con garrapatas.45 Una amplia gama de animales domésticos, pájaros silvestres y otros animales en estado natural son susceptibles de infectarse. La relacion enfermedad-infeccion para el virus de la FHCC va de 1 en 5 en el sureste de la ex URSS hasta más de 50% de las personas infectadas en Sudáfrica, y la mortalidad varía de 5 a 10% en el sureste de la ex URSS a 35% en Sudáfrica; 35 a 50%, o más en brotes nosocomiales. Infeccion leve o inaparente parece ser la regla en la mayor parte de las especies de mamíferos, con excepcion del humano. El alto riesgo de brotes nosocomiales fue reconocido por primera vez en 1976, cuando en Pakistán se efectuo laparotomía a una paciente con dolor abdominal, hematemesis y melena. De 11 casos secundarios en el personal del hospital, tres murieron, entre ellos un cirujano y una persona que acudio a la sala de operaciones.6 Desde entonces, se notificaron brotes nosocomiales similares en Dubai, Irak y Sudáfrica. En estos brotes se registro contaminacion intensa con sangre o lesion por pinchazo con aguja. CARACTERISTICAS CLINICAS Y DE LABORATORIO El periodo de incubacion de la FHCC solo es alrededor de 2 a 9 días. Hay un inició rápido espectacular con cefalea intensa, fiebre alta, escalofríos y mialgia muy intensa localizada en la region lumbar y articulaciones. A menudo hay dolor epigástrico. Son frecuentes conjuntivitis y vasodilatacion cutánea de cara y torax, hiperemia faríngea, así como petequias sobre el paladar. La bradicardia es típica y la diarrea ocasional. Tres a cinco días después del inició suelen desarrollarse signos de diátesis hemorrágica con sangrado de las encías, epistaxis, hematuria y diarrea sanguinolenta. Petequias y púrpura son frecuentes; hematemesis masiva, melena, derrames sanguíneos extensos, sangrado de prácticamente todos los orificios del cuerpo y de los sitios de puncion venosa y choque hipovolémico preceden a la muerte con desarrollo de algunas equimosis, a veces muy notorias. A pesar de la fiebre alta, es típica la bradicardia, con taquipnea debida al edema pulmonar. Las pruebas de funciónamiento hepático pueden mostrar disfunción hepatocelular leve o notable que a veces se acompaña por insuficiencia renal. La SGOT suele estar marcadamente elevada, pero la elevacion de SGPT en general es mínima. No hay evidencia de afeccion al miocardio. Tampoco hay evidencia objetiva de infeccion directa del sistema nervioso central. Siempre existe posibilidad de sangrado intracraneal. Un rasgo de la fase de convalecencia son cambios afectivos y en el estado de ánimo, entre ellos, la conducta agresiva. La trombocitopenia grave es invariable, a menudo con cuentas por debajo de 20 000/μl. Los tiempos de protrombina y tromboplastina parcial (TPTa) pueden prolongarse, pero en general no demasiado. Cifras de plaquetas menores de 20 000/ μI, TPT > 60 segundos, SGOT > 200 UI/L y SGPT > 150 UI/L se relacionan con riesgo de muerte mayor de 90% en pacientes no tratados. La leucopenia puede ser profunda con predo-

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minio inicial de células polimorfonucleares que preparan el camino para una linfopenia notable, relativa y absoluta, después de 7 a 10 días. Algunos pacientes presentan neutrofilia relativa. Durante la convalecencia tal vez exista linfocitosis con formas atípicas. DIAGNOSTICO El diagnostico de la infeccion de la FHCC se establece al identificar el virus en la sangre de pacientes con enfermedad aguda o por medio de serología. Anticuerpos específicos al virus aparecen 7 a 10 días después de la infeccion y anticuerpos neutralizantes lo hacen después de 14 a 16. Hay técnicas disponibles de reaccion en cadena de la polimerasa.7 TRATAMIENTO ESPECIFICO El virus de la FHCC es sensible al antiviral ribavirina in vitro e in vivo en concentraciones tan pequeñas como 5 μg/ml y los CDC recomiendan empleo empírico de preparaciones intravenosas para tratar infecciones por FHCC.12 Aunque la informacion respecto a la eficacia clínica todavía es limitada, datos de Sudáfrica, aún no publicados, sugieren eficacia de la ribavirina intravenosa, y datos recién publicados acerca de tres pacientes que se trataron en Pakistán con ribavirina oral muestran que en apariencia hubo éxito, puesto que los tres sobrevivieron aun cuando presentaban características que pronosticaban un resultado mortal > 90%.8 En la infeccion de la FHCC, la ribavirina oral también se utiliza para profilaxis después de exposicion, pero su eficacia todavía no se examina de manera formal. Aunque el tratamiento preferido es ribavirina intravenosa, se emplea asimismo terapéutica oral si es la única forma disponible, ya que ribavirina se absorbe bien del tubo digestivo y sería de esperar que alcance concentraciones adecuadas en la sangre. En la actualidad, aún no se define papel alguno para el plasma inmune en el tratamiento de la infeccion de la FHCC. PREVENCION El método preferido es evitar la mordedura de garrapata mediante el uso de repelentes aplicados en la piel o remojar las ropas en dichos repelentes. Sacrificar animales que presentan potencial virémico es peligroso. Debe evitarse contacto con la sangre durante el cuidado de enfermos infectados y en procedimientos de alto riesgo como la reanimacion boca a boca. La combinacion de dolor epigástrico y hematemesis a veces conduce a un cirujano descuidado a practicar laparotomía. La hemorragia en capa generalizada ocasiona que se pierda gran cantidad de sangre e inevitable dificultad para conseguir la hemostasia. El paciente no sobrevive, además de que el médico y sus ayudantes se exponen a un alto riesgo de infeccion mortal. HANTAVIRUS

La fiebre hemorrágica con síndrome renal (FHSR) denota de manera muy inespecífica un complejo de enfermedades en las cuales fiebre e insuficiencia renal aguda se acompañan de sangrado, fue comunicada por primera vez en Manchuria y Escandinavia durante el decenio de 1930. Ahora se sabe que se origino por virus denominados de manera colectiva hantavirus, los cuales son miembros de los bunyavirus.9

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CARACTERISTICAS CLINICAS Y DE LABORATORIO

co etapas. La primera es la febril, durante la cual el paciente manifiesta cefalea, malestar y dolores musculares. Se observan petequias no sólo sobre el paladar blando y debajo de la axila, sino también sobre cara, cuello, parte alta de las caderas y los muslos. Son notables alrededor de los ojos vasodilatad o r y edema. En ocasiones se palpa el hígado y son muy comunes hiperestesia abdominal y renal. La cuenta de plaquetas disminuye y llega a ser muy baja. La cuenta de leucocitos es variable, pero en algunos casos graves la notable neutrofilia transitoria quizá genere confusión con una infección bacteriana. La proteinuria es invariable. Después de dos a cuatro días, el paciente se recupera de manera espontánea o evoluciona hacia la fase de choque. En este periodo hay hipotensión seguida en 24 horas por una fase oligúrica o anúrica. En unas 24 horas más, los pacientes entran a la fase diurética; por último, la fase de convaleciente conduce a la recuperación completa sin que se hayan comprobado secuelas. La mortalidad en FHSR varía desde 1 hasta casi 15%, mientras que en NE acostumbra ser cero. Aunque el sangrado es raro, cuando ocurre la hemorragia puede ser incontrolable y la muerte ocurre por sangrado intracraneal. No existen datos clínicos y de laboratorio para sugerir que el sangrado se debe a insuficiencia hepática o coagulopatía de consumo excepto en la enfermedad terminal. La sobrecarga de líquidos, a menudo como resultado de intentos excedidos para corregir el choque hipovolémico, conducen a edema pulmonar que suele ser la causa de muerte. Los últimos casos descritos de SPH, o síndrome pulmonar hantavirus, al parecer difieren de manera significativa del FHSR típico, en particular por la prominencia de síntomas pulmonares y ausencia del componente renal. El riesgo de muerte es mucho mayor; alrededor de 50% de los casos comunicados ha muerto. El hematócrito elevado desde el momento de la admisión al hospital tal vez refleja hemoconcentración a causa de fuga por los capilares, igual que en otras fiebres hemorrágicas. Sin embargo, al mismo tiempo, el edema pulmonar que se agrava por administración IV imprudente de líquidos, puede coexistir con choque hipovolémico profundo. Los enfermos también presentan tiempo parcial de tromboplastina prolongado y trombocitopenia, pero el sangrado hasta ahora no ha sido un problema. Las lesiones patológicas son compatibles con disfunción endotelial y fuga por los capilares, puesto que no se observa evidencia de daño endotelial. En quienes sobreviven, la recuperación es rápida y no se han comunicado secuelas.

Los hantavirus se distinguen de la mayor parte de otros virus que causan fiebre hemorrágica por su periodo de incubacion más prolongado, de dos a tres semanas. Además, los hantavirus del Viejo Mundo implican un corto periodo de deficiencia renal aguda que puede ser grave pero es autolimitante. La patología subyacente a veces se media por el sistema inmunitario, pero el resultado es daño vascular y trombocitopenia que producen sangrado, que suele ser menor, además, del "síndrome de fuga en los capilares" que se manifiesta de diferentes formas como choque, insuficiencia renal y, en casos graves, SIRA. La FHSR y la NE son entidades clínicas distintas que conocen bastante los médicos que trabajan en áreas endémicas y que no acostumbran tener gran dificultad para establecer un diagnostico clínico preciso. La enfermedad típica presenta cin-

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO El diagnóstico de laboratorio de las infecciones por hantavirus se establece al hallar elevación de anticuerpos específicos, demostración de IgM específica del virus y aislamiento del virus. Más de 90% de los pacientes presentan IgM y anticuerpos IgG específicos de hantavirus cuando se les examina por primera vez. Los anticuerpos persisten hasta tres décadas y en general reaccionan a antígenos homólogos con los títulos más altos. Los virus pueden presentarse en la sangre a los pocos días de la enfermedad. El aislamiento de los virus requiere transporte y almacenamiento cuidadoso de las muestras a —70°C, y sólo debe intentarse en condiciones NBS3. Mediante RCP se detecta RNA del virus en suero y tejidos.

EPIDEMIOLOGIA Los hantavirus son todos parásitos naturales de una amplia variedad de roedores, en los cuales persisten por toda la vida sin enfermedad aparente. Los roedores se infectan casi al nacer y excretan grandes cantidades de virus en la orina, quizá durante toda su vida. Los grupos de virus son determinados sobre todo por las especies huésped del roedor, las cuales gobiernan la distribucion geográfica de las enfermedades que originan. Por lo tanto, entre los hantavirus del Lejano Oriente, sobre todo Siberia, China continental y Corea, el roedor huésped más común es el raton de campo rayado de Manchuria, Apodemus agrarias. Este raton es portador de la cepa virus Hantaan, que causa las manifestaciones clínicas más graves: fiebre hemorrágica con síndrome renal. A través de toda Europa, un grupo menos patogeno de hantavirus, el virus Puumala y cepas relacionadas, ocasionan nefropatía epidémica (NE). Estos virus son endémicos en el raton rojo campestre de las represas, Clethrionomys glareolus. En los Balcanes, el virus Belgrado, aislado del raton de cuello amarillo Apodemus flavicollis, produce FHSR grave y se relaciona de manera más estrecha con el virus Hantaan. En centros urbanos del Lejano Oriente y en áreas rurales de China, existe otra cepa, el virus Seoul, con patología intermedia, el cual es endémico en ratas domésticas. La transmision parece ser por contacto directo con orina de roedores, pero también se ha comunicado dispersion en aerosol de polvo fuertemente contaminado con orina de roedor. La enfermedad humana se presenta en áreas agrícolas con alta densidad de poblacion humana y de roedores, durante campañas o ejercicios militares en asentamientos urbanos hacinados o en laboratorios que alojan roedores infectados. No se ha notificado por contacto de persona a persona y estos virus no causan brotes nosocomiales. 10 La enfermedad afecta todas las edades y ambos sexos. Hasta principios del decenio de 1990, se penso que la FHSR era una enfermedad exclusiva del Viejo Mundo, sin embargo, en 1993 surgio en Estados Unidos una enfermedad pulmonar que se vinculo con la infeccion por hantavirus (síndrome pulmonar por hantavirus, SPH), sin componente renal significativo.11 Este virus, que se denomino virus sin nombre, infecta al raton venado sobre todo en el suroeste de Estados Unidos. El riesgo de infeccion se relaciona con exposicion a poblaciones de roedores infectados.

Capítulo 56 Fiebres virales hemorrágicas TRATAMIENTO ESPECIFICO La ribavirina intravenosa suele ser útil en la FHSR si se administra en el cuarto día de la enfermedad o antes en dosis similares a las que se emplean para la fiebre de Lassa.12 Es indispensable el tratamiento temprano. De manera similar, se recomienda ribavirina para pacientes con SPH, aunque se carece de datos acerca de su eficacia (cuadro 56-2). Para ambos síndromes, la atencion de apoyo para el enfermo parte de un cuidadoso equilibrio del líquido. Los líquidos intravenosos administrados durante las fases febril y de choque llegan a fugarse hacia el espacio extravascular, lo cual agrava el edema, sobre todo durante el periodo de choque y oliguria. Es preferible emplear de manera juiciosa fármacos vasopresores para la hipotension grave. Cuando el edema pulmonar conduce a disnea severa e insuficiencia respiratoria aguda inminente, es imperativo intubar al paciente e iniciar apoyo respiratorio mecánico. Los diuréticos son relativamente ineficaces en la FHSR, pero diálisis peritoneal o hemodiálisis a veces salvan la vida del enfermo. Con estas medidas de apoyo y el manejo cuidadoso de líquidos, la mayoría de los pacientes tiene la posibilidad de lograr recuperacion espontánea y completa. PREVENCION La variedad y ubicuidad de los roedores portadores y sus efectos en muchos ambientes ecologicos hacen la reduccion de las infecciones por hantavirus por medio del control de roedores virtualmente imposible. El mejoramiento de la vivienda, sobre todo el almacenamiento de alimentos, puede resultar de ayuda en aquellos casos causados por la invasion residencial de roedores. Sin embargo, ocurren numerosas infecciones en el medio rural en relacion con la agricultura y los bosques. La educacion de las poblaciones para evitar el contacto con los roedores en dichas circunstancias puede tener un efecto marginal debido a que el virus puede transportarse por el aire dadas las características de las actividades agrícolas. De manera reciente, unas vacunas novedosas están en proceso de valoracion preliminar para el tratamiento en China y en Corea del Sur y del Norte, con resultados alentadores.

Arenavirus13 Los roedores con infeccion asintomática cronica por arenavirus, con viruria persistente, son fuente primaria de contaminacion del ambiente. Cinco arenavirus causan fiebres hemorrágicas: Lassa en Africa Occidental, y Junín, Machupo, Guanarito y Sabia en Sudamérica, éstos causan las fiebres hemorrágicas argentina, boliviana, venezolana y brasileña, respectivamente. Estos virus ocupan nichos ecologicos circunscritos, a veces remotos, y la intromision en ellos determina la infeccion humana. Los virus infectan la mayoría de las veces a través de heridas y raspones contaminados con orina de roedores en la piel y tal vez las mucosas, aunque en la fiebre hemorrágica argentina hay evidencia de que el polvo en aerosol que se forma por implementos agrícolas, cargado de orina infectada de roedor, puede infectar. En focos endémicos, el número de personas infectadas llega a ser muy grande. Para la fiebre de Lassa, se ha informado propagacion de humano a humano por contacto con sangre tanto en la comunidad como en el hospital, hecho que al parecer es raro con otros patogenos arenavirus.

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Los arenavirus son virus envueltos, pleomorficos, provistos de membrana y que contienen dos segmentos de RNA de cadena única, relacionados de manera estrecha con una nucleocápside de proteína. Las pequeñas cadenas de RNA codifican la glucoproteína precursora y la nucleoproteína. Los virus de la fiebre hemorrágica Lassa y los de Sudamérica se clasifican como agentes de laboratorio NBS4. Es posible que la enfermedad sea grave y hemorrágica, pero con la fiebre de Lassa al menos, también son comunes infecciones leves o asintomáticas. FIEBRE DE LASSA

EPIDEMIOLOGIA La fiebre de Lassa se confina al Africa Occidental, donde explica hasta 16% de todas las admisiónes médicas de adultos y alrededor de 30% de las muertes de adultos en las salas de medicina. Se calcula que cada año ocurren más de 100 000 infecciones por virus Lassa, con varios miles de muertes. Todos los grupos de edad y ambos sexos son afectados. En áreas endémicas la relacion enfermedad-infeccion varía de 9 a 26% y la proporcion de enfermedad febril que se vincula con seroconversion es entre 5 y 14%. Cinco a 8% de las personas con infeccion se hospitaliza; de ellas, 17% morirá si no se les trata. Sin embargo, la mortalidad total (pacientes hospitalizados y sin hospitalizar) es de 2%. El único reservorio conocido es el Mastomys natalensis, uno de los roedores más comunes en Africa. El contacto directo entre artículos contaminados con virus y cortaduras o raspones en manos y pies desnudos es la forma principal y consistente de transmision. El patron esporádico de infeccion humana en el hogar no sugiere transmision por aerosol. La propagacion nosocomial en hospitales se relaciona con desinfeccion inadecuada y contacto directo con sangre infectada y agujas contaminadas. Los procedimientos quirúrgicos que se practican con descuido en pacientes infectados producen infeccion y muerte entre el personal médico. De manera reciente, el empleo cada vez mayor e indiscriminado de terapéutica intravenosa rutinaria en hospitales del Africa Occidental, así como el descuido en el uso de jeringas y agujas, ha conducido a epidemias en gran escala. No obstante, cuando se aplican técnicas de barrera simples pero rigurosas, la infeccion por virus Lassa no se propaga. En un estudio que se efectuo en Londres, ninguno de 173 contactos no protegidos de un paciente gravemente enfermo por fiebre de Lassa en un hospital se infecto.14 CARACTERISTICAS CLINICAS Y DE LABORATORIO15 Tras un periodo de incubacion de 7 a 18 días, la fiebre de Lassa se inicia de manera insidiosa con fiebre, debilidad, malestar, cefalea intensa —habitúa ser frontal— y faringitis muy dolorosa. Más de 50% de los pacientes desarrolla a continuacion dolor articular y lumbar y 60% o más presenta tos no productiva. Muchos de los enfermos también muestra dolor torácico retrosternal grave y casi la mitad presenta náusea y vomitos o diarrea y dolor abdominal. En el examen físico, tanto la frecuencia respiratoria como la del pulso y la temperatura son elevadas y la presión arterial puede ser baja. No hay erupcion cutánea característica en la fiebre de Lassa y tampoco se observan petequias o equimosis. Alrededor de una tercera parte de los pacientes presenta conjuntivitis. Más de dos tercios tie-

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ne faringitis, la mitad con exudados, faringe y amígdalas con inflamación difusa e hinchazón posterior, y pocos, si es que sucede, presentan úlceras o petequias. El abdomen es doloroso en 50% de los enfermos. Los signos neurológicos en las etapas tempranas se limitan a temblor fino, más notable en los labios y la lengua. Hasta una tercera parte de los pacientes en hospitales con fiebre de Lassa evolucionan, seis a ocho días después del inicio, hacia una enfermedad postrante, en general con vómitos y diarrea persistentes. Los pacientes a menudo se hallan deshidratados y con hematócrito elevado. Aparece proteinuria en dos tercios de los pacientes. Cerca de la mitad de los casos con fiebre de Lassa presenta dolor abdominal difuso, pero sin signos de localización o ausencia de ruidos intestinales. El dolor retrosternal o epigástrico grave que se observa en muchos pacientes puede ser resultado de afección pleural o pericárdica. Sangrado sólo se observa en 15 a 20% de los pacientes, limitado principalmente a las superficies mucosas o en ocasiones hemorragia conjuntival, sangrado gastrointestinal o vaginal. Edema pulmonar grave y síndrome de sufrimiento respiratorio del adulto son comunes en casos mortales con edema visible en cabeza y cuello, estridor faríngeo y choque hipovolémico. Más de 70% de los pacientes presenta anomalías en el electrocardiograma, entre ellas, anormalidades inespecíficas del segmento ST y de la onda T, elevaciones del segmento ST, complejos generalizados de bajo voltaje y cambios que reflejan trastornos electrolíticos, pero ninguno de estos factores se correlaciona con mediciones clínicas u otras medidas de enfermedad grave o con el resultado y no se relacionan con manifestaciones clínicas de miocarditis. Los signos neurológicos son poco frecuentes y significan mal pronóstico; evolucionan desde confusión hasta encefalopatía grave con o sin convulsiones generalizadas, pero sin signos focales. El líquido cefalorraquídeo suele ser normal, si bien con unos pocos linfocitos y títulos bajos de virus en relación con los del suero. Neumonitis y roces pleurales y pericárdicos aparecen en la convalecencia temprana casi en 20% de los pacientes hospitalizados, en ocasiones esto se vincula con insuficiencia cardiaca congestiva. Aunque en la fiebre de Lassa la cifra promedio de leucocitos durante la admisión al hospital acostumbra ser normal, puede haber linfopenia temprana y neutrofilia tardía relativa o absoluta, con cifras tan altas como 30 000/μl. La trombocitopenia sólo es moderada y las petequias poco comunes. Disfunciones tanto endotelial como plaquetaria (a pesar de un número adecuado de plaquetas circulantes) son características de la enfermedad grave y el síndrome de fuga en los capilares produce SIRA, igual que en casi todas las otras fiebres hemorrágicas virales. Una concentración sérica de aminotransferasa de aspartato (SGOT) > 150 U/L se relaciona con una tasa de mortalidad de 50% y entre mayor concentración, más alto es el riesgo de resultado mortal. La aminotransferasa de alanina (SGPT) sólo se eleva de manera marginal y la relación entre SGOT y SGPT en infecciones naturales y en infecciones experimentales de primates puede elevarse tanto como 11:1. Tiempo de protrombina y concentraciones de glucosa y bilirrubina son casi normales salvo en insuficiencia hepática bioquímica, lo cual sugiere que algo de SGOT puede ser de origen no hepático.

Casi 30% de los pacientes con fiebre de Lassa sufre pérdida aguda del oído en uno o ambos lados, sin relacion con la gravedad de la enfermedad. Alrededor de la mitad muestra recuperacion casi o del todo completa tres o cuatro meses después del inició, pero el resto presenta sordera sensorineural persistente significativa que después de casi un año será permanente. Muchos enfermos también muestran signos cerebelosos durante la convalecencia, en particular temblores y ataxia, pero éstos suelen resolverse con el tiempo. Complicaciones poco frecuentes son uveítis, pericarditis, orquitis, derrame pleural, ascitis e insuficiencia suprarrenal aguda. No se observan insuficiencia renal ni hepática. La fiebre de Lassa es causa común de mortalidad materna en muchas regiones del Africa Occidental, con una mortalidad por caso de casi 20%.16 La pérdida del feto puede ser hasta de 87% y al parecer no varía con el trimestre. Se sabe que el virus Lassa se halla en la leche materna de madres infectadas y, por lo tanto, los neonatos están en riesgo de infeccion congénita, intraparto y puerperal con el virus Lassa. Aunque la fiebre de Lassa es común en niños, es difícil de diagnosticar debido a que las manifestaciones son muy generales. En lactantes de muy corta edad se ha comunicado edema notable. En niños de mayor edad la enfermedad puede manifestarse como diarrea o neumonía, o simplemente como fiebre prolongada inexplicable. DIAGNOSTICO Alrededor del sexto día de la enfermedad Lassa se encuentran anticuerpos en casi 50% de los pacientes. Viremia y títulos altos de IgG e IgM a menudo coexisten tanto en primates como en humanos. El virus es fácil de aislar en cultivo de células, a partir del suero o de tejidos, pero esto debe efectuarse en laboratorios con instalaciones NBS4. Además de material de autopsia, el virus también se ha aislado de leche materna, líquido raquídeo, trasudado pleural y pericárdico, placenta y puede recuperarse en la orina de manera intermitente durante uno a dos meses. Al inició de la convalecencia no hay anticuerpos neutralizantes a virus Lassa en el suero de los pacientes y en la mayor parte de las personas nunca se detectan. La proteína viral se detecta con el uso de anticuerpos monoclonales en impresiónes de tejido (casi siempre del hígado) sobre una laminilla para microscopio. Los esfuerzos para detectar antígeno en raspado conjuntival, preparaciones del sobrenadante de sangre centrifugada, células de aspirado faríngeo y sedimento urinario no han tenido éxito. El RNA viral también se detecta mediante ensayo en suero de reaccion en cadena de polimerasa.

TRATAMIENTO ESPECIFICO La ribavirina es eficaz en el tratamiento de la fiebre de Lassa aguda y debe administrarse lo más pronto posible.17 En pacientes tratados con ribavirina se demostro una disminucion de 5 a 10 veces en la proporcion caso:mortalidad en comparacion con pacientes no tratados, cuando la terapéutica se administro en los primeros seis días de la enfermedad. El tratamiento tardío de la enfermedad es eficaz, aunque de menor manera.

PREVENCION Una precaucion evidente en el campo es evitar el contacto con orina de roedores así como sangre y tejidos de roedores

Capítulo 56 Fiebres virales hemorrágicas infectados. En el hospital, la propagacion del virus Lassa se da por contacto sangre-sangre y se previene con simples precauciones de barrera. Nunca está por demás subrayar la importancia de que los médicos se percaten de la posibilidad de fiebre de Lassa en pacientes internos o procedentes de áreas endémicas. 18 No se debe negar apoyo completo cuando se sospecha el diagnostico. Ni el cuidado intensivo ni procedimientos quirúrgicos entrañan mayor riesgo si se efectúan con todas las precauciones por personal entrenado, con informacion suficiente y con máxima seguridad (guantes dobles, personal educado y limitado al escenario). VIRUS DE LAS FIEBRES HEMORRAGICAS DE SUDAMERICA Los arenavirus del Nuevo Mundo que causan enfermedad en humanos son Junín (fiebre hemorrágica argentina, FHA), Machupo (fiebre hemorrágica boliviana, FHB), Guanarito (fiebre hemorrágica venezolana, FHV) y Sabia (fiebre hemorrágica brasileña). 13 Todos son endémicos en áreas geográficas limitadas, pero es posible que surjan nuevos virus relacionados en otras áreas aún no estudiadas. Los principales roedores huéspedes son las especies Calomys y los virus se vinculan con un gran número de otros arenavirus no patogenos de roedores de Sudamérica ("complejo Tacaribe"). La fiebre hemorrágica argentina se reconocio por primera vez en el decenio de 1950 en las granjas fértiles del noroeste de la provincia de Buenos Aires, Argentina, y el virus Junín se aislo por primera vez en 1958. En el decenio de 1990 se había notificado alrededor de 21 000 casos en 30 años. Pero con la introduccion reciente de una vacuna viva atenuada, las cifras han disminuido. La enfermedad es estacional con un máximo en los meses de mayo. Las principales rutas de transmision del virus a los humanos son, quizá, a través de polvo infectado con virus y productos de granos, en particular de cosechadoras mecánicas. No se ha registrado transmision de persona a persona. CARACTERISTICAS CLINICAS Y DE LABORATORIO Las fiebres hemorrágicas de Sudamérica son similares en su presentacion, aunque la de Guanarito a veces es mucho más parecida a la fiebre de Lassa.19 Luego de un periodo de incubacion de alrededor de 12 días, la enfermedad se inicia de manera insidiosa con malestar, fiebre alta y mialgia grave, anorexia, dolor lumbar, dolor epigástrico e hiperestesia abdominal, conjuntivitis y dolor retroorbitario, a menudo con fotofobia y estreñimiento. Es frecuente la aparición de náusea y vomitos después de dos o tres días de enfermedad. No hay linfodenopatía ni esplenomegalia, malestar faríngeo o tos, pero existe eritema notable de cara, cuello y torax, así como conjuntivitis. Es posible observar petequias en las axilas al cuarto o quinto día de la enfermedad. Tal vez exista enantema faríngeo, aunque la faringitis es poco común. Con frecuencia se observa bradicardia relativa. La segunda etapa de la enfermedad se inicia con epistaxis, hematemesis o enfermedad neurologica aguda. Al contrario de lo que sucede en la fiebre de Lassa, en la que hay poca frecuencia relativa de sangrado, las enfermedades de Sudamérica se acompañan de manifestaciones hemorrágicas en casi la mitad de los pacientes, como hemorragias gingivales, epis-

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taxis, metrorragia, petequias, equimosis, púrpura, melena o hematuria. Choque hipotensivo, hipotermia y edema pulmonar preceden a la muerte. Se ha informado insuficiencia renal. Existe una cierta evidencia electrocardiográfica de miocarditis. El 50% de los pacientes con FHA y FHV también presenta signos neurológicos durante la segunda etapa de la enfermedad, como temblores de las manos y la lengua, que en algunos casos avanzan hasta el delirio, oculogiro y estrabismo. Son raros los signos meníngeos y las anormalidades del líquido cefalorraquídeo. Cifras bajas de leucocitos, menores de 1 000/μl, y cuenta de plaquetas menor de 10 000-μ1 son invariables. Los tiempos de sangría y de retracción del coágulo son, de manera concomitante, prolongados, aunque al parecer la CID no es una característica significativa. La proteinuria es común y también ocurre hematuria microscópica. Las pruebas de función hepática y renal sólo son un tanto anormales. La mortalidad es de casi 16% en pacientes hospitalizados con FHA confirmada en el laboratorio y no tratada. No hay estimaciones de mortalidad total con base en encuestas efectuadas en la población. En casi 10% de los casos de FHA se describe un síndrome neurológico tardío que consiste principalmente en signos cerebelosos y se relaciona con títulos altos de antisuero que se emplean en el tratamiento. El síndrome se inicia cuatro a seis semanas después del comienzo de la enfermedad aguda y dura menos de siete días. Se caracteriza por fiebre, cefalea, ataxia y temblores de intención, así como ligera pleocitosis en líquido cefalorraquídeo (LCR), con anticuerpos al virus Junín en LCR. Se ha detectado daño leve permanente a los centros acústicos. También se ha comunicado que la FHA es grave en el embarazo, pero no se dispone de estudios formales, además de que las mujeres se enferman con menor frecuencia. A pesar de los diferentes grados de sangrado, existen suficientes similitudes en el curso de las enfermedades FHA, FHB y fiebre de Lassa como para especular que comparten vías fisiopatológicas similares. Las funciones de órganos (diferentes del sistema endotelial) al parecer permanecen intactas y el periodo crítico de choque es breve, sólo dura 24 a 48 horas. La hepatitis es leve y la función renal también se mantiene. El sangrado es más pronunciado en la FHA y la FHB que en la fiebre de Lassa, pero no causa choque ni muerte. La fuga a través de los capilares es significativa y la pérdida de proteínas y de volumen intravascular es mucho más intensa que la pérdida de eritrocitos. En fuerte contraste con la fiebre de Lassa, la respuesta de anticuerpos al virus Junín es eficaz para depurar el virus durante la enfermedad aguda y también puede ser suficiente para proteger contra la infección. Es posible detectar anticuerpos neutralizantes en el momento cuando el paciente comienza a recuperarse de la enfermedad aguda y la eficacia terapéutica del plasma inmune en pacientes con infección Junín se relaciona de manera directa con el título de anticuerpos neutralizantes en el plasma determinado. DIAGNOSTICO La prueba de anticuerpos inmunofluorescentes (AIF) puede ser positiva al final de la segunda semana de enfermedad. Anticuerpos neutralizantes y fijadores de complemento a Junín en

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general se detectan tres a cuatro semanas después del inició. IgM es más difícil de leer mediante AIF y a veces se prefiere el sistema ELISA. El virus también se cultiva del suero. Además, se dispone de ensayos de reaccion en cadena de la polimerasa. TRATAMIENTO ESPECIFICO Al contrario de la fiebre de Lassa, en la fiebre hemorrágica argentina se ha demostrado que el plasma de la fase convaleciente es muy satisfactorio; reduce la mortalidad de 16 a 1% en pacientes que se tratan en los primeros ocho días de la enfermedad.20 La eficacia se relaciona de manera directa con la concentracion de anticuerpos neutralizantes. El inició tardío de la terapéutica es menos satisfactorio. La disponibilidad de plasma seleccionado de manera apropiada en ocasiones es un problema. Ribavirina también es eficaz en el tratamiento de la fiebre hemorrágica sudamericana.

Filovirus Las infecciones humanas por Filovirus21 son muy raras, pero su ocurrencia siempre es espectacular y misteriosa. La primera aparición fue en Marburg en 1967. Hubo siete muertos de 32 personas infectadas entre técnicos de laboratorio, personal médico, personal encargado de cuidar animales y sus familias. Los casos primarios se expusieron a tejidos y sangre del mono verde africano importado desde Uganda a Alemania y Yugoslavia. De éstos se aislo un virus peculiar con una extraña forma filamentosa enrollada y ramificada, de allí el nombre de Filovirus. Entre 1976 y 1979 se encontraron epidemias de una enfermedad hemorrágica con mortalidad muy elevada en el norte de Zaire y el sur de Sudán, la cual se origino por dos cepas de un filovirus relacionado pero distinto, denominado virus Ebola por el nombre de un río en Zaire. En relacion con rabdovirus, un primer concepto que se aclaro es que forman una familia por sí mismos, designada ahora filoviridae. El análisis de la secuencia de nucleotidos coloca a esta familia en el orden de los mononegavirales, que también incluye paramixoviridae (p. ej., virus sincitial respiratorio) y rabdoviridae (como el virus de la rabia). Los filovirus se encuentran entre los más grandes que se conozcan, con una longitud muy variable (más de 14 000 nm) pero con un diámetro uniforme de 80 nm, con una nucleocápside helicoidal que consta de un eje central de 20 a 30 nm de diámetro. Los viriones contienen un genoma con una sola cadena de RNA de sentido negativo, entre 4 y 4.54 x 106 d. EPIDEMIOLOGIA Desde el brote de 1967 en Marburg, solo se han aislado otros tres casos de infeccion Marburg primaria en humanos (y solo dos casos secundarios) todos en aventureros expatriados en partes remotas de Africa. Sin embargo, entre 1976 y 1979 ocurrieron tres brotes mayores separados de Ebola en el norte de Zaire y el sur de Sudán.22-23 En cada ocasion, los primeros casos índice fueron seguidos con prontitud por diseminacion, sobre todo en hospitales y clínicas, donde tanto reutilizar agujas hipodérmicas como la exposicion del personal a sangre se vincularon de manera estrecha con la transmision. La mortalidad por caso vario de 53 a 88%. El Ebola desaparecio después de 1979, pero resurgio en 1994 en Kikwit, Zaire, amplificado una vez más en el hospital.

El brote afecto a unas 315 personas con enfermedad confirmada, de ellas murieron 244 (mortalidad de 77%).24 El virus del brote Kikwit en apariencia fue idéntico a la cepa Ebola de 1976 en Zaire. En 1994, un veterinario e investigador suizo comunico 30 muertes que se originaron por Ebola en la selva de Costa de Marfil, en el límite con Liberia y, en 1996, fueron informados 27 casos en Gabon, con 18 muertes (mortalidad de 67%). En este último brote, tuvieron contacto directo con la sangre de un chimpancé muerto 12 de las personas que fallecieron. La propagacion de persona a persona es el principal modo de transmision en las epidemias. El contacto con pacientes enfermos por Ebola es el factor más importante para determinar riesgo de enfermedad. Otros factores de riesgo relacionados con la transmision de humano a humano son infeccion a partir de materiales contaminados como agujas, contacto con sangre o secreciones, preparacion de un cuerpo para su entierro o, en ocasiones, relacion sexual. El contacto íntimo con sangre o tejidos de monos infectados también es importante.25,-26 El virus penetra a través de lesiones en membranas mucosas y la piel, y los brotes pueden terminar de manera súbita cuando se interrumpe la transmision por la sangre. CARACTERISTICAS CLINICAS Y DE LABORATORIO La incubacion es de 3 a 12 días, 5 a 7 días para la transmision por aguja y 6 a 12 días para la propagacion de persona a persona. La relacion enfermedad-infeccion para los virus Marburg y Ebola se aproxima a la unidad, puesto que son muy pocas las infecciones asintomáticas observadas, si acaso hay alguna. La enfermedad que causan los filovirus africanos es espectacular. Su inició es repentino, con fiebre, cefalea intensa (casi siempre periorbital y frontal), mialgia, artralgia, conjuntivitis y malestar extremo. El dolor faríngeo es un síntoma común, a menudo vinculado con inflamacion y disfagia graves, pero sin faringitis exudativa. En algunos pacientes ocurre una erupcion papular, con el tiempo descamativa, en especial sobre el tronco y la espalda; se ha observado erupcion morbiliforme en piel de color blanco. En la mayoría de los pacientes se desarrollan síntomas gastrointestinales al segundo o tercer día de la enfermedad, con dolor abdominal, calambres, diarrea y vomitos. La ictericia no es una característica de la enfermedad Marburg ni del Ebola. La persistencia de vomitos y el inició de cualquier signo de sangrado en las mucosas implica un elevado riesgo de muerte. El sangrado se inicia alrededor del quinto día de la enfermedad y es más común en las membranas mucosas, tubo digestivo, encías, nasofaringe y vagina. La alteracion fisiologica más profunda es el choque (manifestado por hipotension, derrames y edema facial), el cual invariablemente es mortal. La pérdida grave y aguda de líquidos, casi siempre con sangrado franco en tejidos e intestino, produce deshidratacion y desequilibrio electrolítico y acidobásico. En el embarazo la infeccion da como resultado una elevada mortalidad materna y prácticamente 100% de muerte fetal. La afeccion del SNC puede conducir a hemiplejía y desorientación, y en algunos casos psicosis franca. Incluso enfermos convalecientes muestran debilidad prolongada y pérdida grave de peso; en unos pocos sobrevivientes se han registrado cambios de personalidad graves pero reversibles, como confusion, ansiedad y conducta agresiva.

Capítulo 56 Fiebres virales hemorrágicas La trombocitopenia es invariable, pero el volumen del sangrado en general no basta para explicar el choque, ni se relaciona con evidencia solida de CID en el reducido número de animales o humanos estudiados hasta ahora. También se ha descrito disfunción plaquetaria en primates no homínidos con infeccion experimental. Al principio de la enfermedad una linfopenia profunda se acompaña de neutrofilia notable. Evidencia de laboratorio de CID moderada solo aparece en las etapas terminales. Las enzimas hepáticas (SGOT y SGPT) se elevan, pero en el caso de la SGOT esa elevacion es desproporcionada en comparacion con la SGPT, como en la enfermedad Marburg. En la autopsia se encuentra diátesis hemorrágica ampliamente extendida en las cavidades del cuerpo, membranas y tejido blando, con necrosis focal en hígado, ganglios linfáticos, ovarios y testículos. Lo más prominente son los corpúsculos de inclusion eosinofílicos en hepatocitos (similares a Councilman) sin respuesta inflamatoria significativa. DIAGNOSTICO Hay que extremar las precauciones durante la extraccion y el manejo de muestras de sangre, puesto que los títulos virales llegan a ser muy altos y el virus es estable durante periodos largos, incluso a temperatura ambiente. Títulos altos o en ascenso de IgG específica al filovirus tienen valor diagnostico, igual que la presencia de IgM en el ensayo de inmunofluorescencia. El virus se aisla e identifica en los primeros dos o tres días si se cuenta con instalaciones adecuadas. Se ha descrito un sistema ELISA para deteccion de antígenos. También se dispone de ensayos de reaccion en cadena de polimerasa para diagnostico inmediato. TRATAMIENTO ESPECIFICO Los pacientes necesitan apoyo completo de cuidados intensivos, incluso ventilacion mecánica y restitucion de sangre, plasma o plaquetas. Con la condicion de observar precauciones estrictas de barrera, debe proporcionarse atencion intensiva que puede salvar la vida. Todo esfuerzo se justifica, puesto que la crisis es de corta duracion y es posible esperar recuperacion completa en la mayoría de los sobrevivientes. Ninguna terapéutica antiviral (como plasma de convaleciente, ribavirina o compuestos relacionados) ha demostrado eficacia contra la infeccion por virus Marburg o Ebola en pacientes o en primates no homínidos infectados de forma experimental. En todo caso no se dispone de plasma humano seleccionado y almacenado de manera apropiada. El interferon humano es ineficaz in vitro.

Flavivirus Los flavivirus son de RNA de cadena positiva, que se propagan por mosquito. Los virus de la fiebre amarilla y del dengue causan enfermedad hemorrágica. El dengue es la única FVH exclusiva de los humanos.27 FIEBRE AMARILLA EPIDEMIOLOGIA Desde que fue descrita por primera vez en 1498, la fiebre amarilla ha sido un flagelo en Africa Occidental, las Antillas y Centro y

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Sudamérica, a donde llego por la trata de esclavos. En el siglo xix se notificaron brotes en sitios tan al norte como Hartford, Connecticut y epidemias devastadoras eran comunes en el sur de Estados Unidos. Los programas de erradicacion del mosquito controlaron con éxito la epidemia desde iniciós del siglo xx y con el desarrollo de una vacuna eficaz en el decenio de 1930, la fiebre amarilla se convirtio en una enfermedad eludible. No obstante, continúa presente en el Africa Occidental y Central, y en el interior de Sudamérica. Extensas epidemias se observan a menudo en Africa, en particular Nigeria y Camerún, en regiones donde la cobertura de la vacuna es escasa. El virus de la fiebre amarilla se transmite a los humanos por picadura de mosquito; el principal vector es el Aedes aegypti, pero otras especies Aedes también la transmiten. Se reconocen dos formas epidemiologicas: silvestre y urbana. En el ciclo silvestre el virus circula de un mono a otro mediante los mosquitos; los humanos se infectan de manera ocasional. Varias especies de mono son susceptibles, pero en general los primates sudamericanos no homínidos son mucho más susceptibles a la enfermedad y en su mayoría mueren por la infeccion. En la forma urbana, el virus se conserva gracias a la transmision de humano a humano por el mosquito. La propagacion directa de una persona a otra todavía no se informa. En Africa y Sudamérica la distribucion sigue a grandes rasgos la de la selva lluviosa ecuatorial. Por razones que aún se desconocen, Asia ha sido respetada por este virus. CARACTERISTICAS CLINICAS Y DE LABORATORIO El periodo de incubacion en general es de tres a seis días. La presentacion clínica varía desde una enfermedad inespecífica con fiebre de poca intensidad hasta una hepatitis fulminante con insuficiencia renal y hemorragia, casi siempre mortal. El inició es súbito con fiebre y escalofríos, fuerte cefalea, mialgia generalizada, náusea y vomitos. La fiebre alta persiste alrededor de tres días, con inyeccion de las conjuntivas, edema e hiperemia de cara y cuello, y en ocasiones una erupcion macular o escarlatiniforme. A continuacion, pueden presentarse epistaxis y sangrado gingival y también proteinuria. Algunos pacientes se deterioran y pasan a la fase "amarilla", con ictericia, hemorragias, dolor epigástrico violento y vomito, tal vez de color negro por sangre alterada, "vomito negro". El síndrome renal avanza desde oliguria hasta anuria. Hipotension y choque aparecen más tarde. Los cambios electrocardiográficos consisten en incremento de los intervalos PR y QT con bradicardia que acompaña a la fiebre alta. Las fases terminales se caracterizan por agitacion, delirio y convulsiones que conducen a coma y muerte. Cuando hay recuperacion es completa, sin secuelas. Existe leucopenia generalizada y trombocitopenia. Las pruebas de función hepática muestran elevacion de SGOT y SGPT, pero igual que en otras FVH, la SGOT es alta de manera desproporcionada. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre en otras FVH, en este caso la bilirrubina se eleva con rapidez y continúa alta durante la convalecencia. El virus de la fiebre amarilla es con mucho el virus más hepatotropico de las FVH. La histología muestra los cuerpos Councilman característicos, una degeneracion eosinofílica en las regiones mesolobular o mediozonal. El hígado suele mostrar necrosis coagulativa con ciertas regiones sin afectar alrededor de las venillas centrolobulillares y los vasos portales.

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La elevacion de las concentraciones de bilirrubina y aminotransferasa séricas refleja la gravedad de la enfermedad y, como en la fiebre de Lassa, tiene valor pronostico. En casos mortales la insuficiencia hepática contribuye a la hipoglucemia y a la encefalopatía metabólica. Es posible recuperar virus del hígado y es probable que lesiones virales directas expliquen la mayor parte de las observaciones. Existen albuminuria y oliguria notables; en casos graves se detecta insuficiencia renal. La acidosis metabólica es un elemento significativo de la etapa terminal de esta enfermedad. En brotes recientes ocurridos en Nigeria se observo una mortalidad de 47% entre los casos que se registraron. El sangrado es común, a menudo con hemorragia en el tubo digestivo alto. La trombocitopenia es prominente y se notifica prolongacion del tiempo de protrombina, TPTa y del tiempo de coagulación junto con reduccion de la concentracion de factores de coagulación, en particular los derivados del hígado. La coagulación intravascular diseminada llega a ser un componente significativo de la etapa terminal y a veces se relaciona con lesion hepática grave. Es probable que este virus no dañe de manera directa el sistema nervioso central; sin embargo, la encefalopatía metabólica quizá ocasione agitacion, manía, delirio, convulsiones y coma. Están ausentes signos focales. DIAGNOSTICO El diagnostico se establece al aislar el virus en la sangre. Hay que cerciorarse de que las personas encargadas de manejar las muestras hallan recibido la vacuna contra la fiebre amarilla. En la actualidad, también se dispone de técnicas de RCE Sin embargo, en este caso los métodos serologicos son más difíciles de interpretar que en otras FVH debido a la notoria reactividad cruzada de los flavivirus. Ensayos IgM específicos son útiles, pero en pacientes de áreas endémicas los anticuerpos preexistentes a flavivirus quizá produzcan resultados confusos. TRATAMIENTO ESPECIFICO El cuidado es de apoyo. El virus de la fiebre amarilla no es susceptible a ribavirina o ningún otro agente antiviral conocido. PREVENCION La prevencion es mediante vacunacion con la cepa 17D del virus de la fiebre amarilla, una de las vacunas más antiguas y satisfactorias. Una sola inyeccion al parecer suministra proteccion de por vida, aunque la OMS recomienda que se considere una validez de 10 años. La preparacion actual es una de las vacunas más seguras en existencia. Sin embargo, el control del mosquito es el método último para erradicar la enfermedad, como se demostro en Brasil y el sur de Estados Unidos. La fiebre amarilla es una de las cuatro enfermedades acerca de las cuales, según las regulaciones internacionales de salud de la OMS, se han de comunicar de manera obligatoria. La notificacion se refiere tanto a casos confirmados como sospechados. FIEBRE POR EL DENGUE HEMORRAGICO28 La infeccion por el virus del dengue es a menudo asintomática o una enfermedad febril leve. Por otra parte, la fiebre he-

morrágica por dengue (FHD) se presenta en niños menores de 15 años de edad y, en ciertas circunstancias, en adultos. Existen cuatro serotipos del virus dengue; la FHD es al parecer una infección con un segundo serotipo. Se ha postulado la hipótesis de que la replicación del segundo serotipo infectante se "incrementa" por los anticuerpos preexistentes en concentraciones subóptimas. El virus dengue es endémico en Asia y en muchas partes de África. Recientemente reapareció en América Central y Sudamérica, en donde continúa propagándose. Brotes extensos ocurren en todas las regiones endémicas. En áreas donde el virus reapareció la enfermedad es más grave en adultos, pero en el sureste de Asia la FHD es característica de niños de corta edad; miles de ellos son afectados cada año. La epidemia tiende a aparecer en la estación lluviosa del verano. El vector es Aedes aegyipti, pero también se ha implicado al Aedes albopictus. El Aedes prefiere vivir en agua limpia fría y en el sureste de Asia abunda en las vasijas a la sombra con agua para beber. Se cree que el comercio intercontinental de llantas usadas que contienen depósitos de h u m e d a d es causa de la introducción reciente de Aedes albopictus en Estados Unidos. En el siglo xx se observó una pandemia de dengue que inició durante la Segunda Guerra Mundial en el sureste de Asia y las Islas del Pacífico. El crecimiento explosivo de centros urbanos en los trópicos y el deterioro de ambientes urbanos con hacinamiento e infestación por mosquitos son elementos que también favorecen la presencia del virus. En la actualidad se comprobó la reaparición de dengue en América Central y en países de Sudamérica como Brasil, Ecuador, Bolivia, Perú, Venezuela y muchas islas del Caribe. También ha reaparecido en el Pacífico, China, Taiwan, Australia, India, Pakistán y Sri Lanka, además, continúa propagándose en África. Puesto que su historia natural es un ciclo que sólo implica al mosquito y al ser humano, el principal vector para su propagación es el humano. Fuera de las regiones endémicas, el dengue a menudo se encuentra en quienes viajan por avión. CARACTERISTICAS CLINICAS Y DE LABORATORIO El periodo de incubación es de 2 a 10 días; el inicio es brusco con fiebre, cefalea intensa, así como una combinación de mialgia, dolor lumbar, fotofobia y dolor retroorbital que se acompañan por anorexia y vómitos. La mayoría de los pacientes se recuperan a continuación sin problemas, aunque algunos evolucionan a fiebre por el dengue hemorrágico o síndrome de choque por dengue. Estas enfermedades se caracterizan por cifra baja de plaquetas, petequias y choque hipovolémico. La duración suele ser breve y autolimitante, pero unos pocos pacientes pueden deteriorarse y morir con edema pulmonar o hemorragia intracraneal. Los enfermos también muestran pruebas funcionales hepáticas con elevación marginal y concentración de SGOT mayor que la de SGPT El signo cardinal de la fiebre por el dengue hemorrágico es el choque, con presión de pulso estrecha y petequias. La afección del hígado es variable. Suele existir trombocitopenia grave y depresión notable del volumen intravascular con edema, igual que en la FHSR. Durante la fase aguda hay linfopenia. Son comunes los derrames serosos. Estos son trasudados con alto contenido de albúmina. La biopsia de células endoteliales muestra inflamación con hendiduras en-

Capítulo 56 Fiebres virales hemorrágicas doteliales que se ensanchan en algunos cortes pero sin necrosis de las propias células. En realidad, puesto que la mayoría de los pacientes se recupera rápido como respuesta al manejo cuidadoso de líquidos, se debe asumir que el incremento de permeabilidad es resultado de cierta disfunción metabólica o bioquímica aguda. La patogenia de FHD ha sido tema de mucho debate. Varios estudios han comunicado consumo de complemento, activacion del sistema plasmático de cinina, complejos circulantes inmunitarios, leucopenia, depresión de la función de células T, incremento de la actividad de células "asesinas naturales" o producción de interferon-gamma por los linfocitos T estimulados por el virus dengue. En la actualidad parece claro que una infeccion inicial con un tipo de virus dengue, seguida por una segunda infeccion con otro serotipo, induce una respuesta inmunitaria y como resultado aumenta la entrada del virus a células monocíticas, donde se replica. DIAGNOSTICO El diagnostico serologico es difícil de interpretar debido a las reacciones cruzadas con anticuerpos flavivirus preexistentes. La reaccion en cadena de la polimerasa para detectar RNA del virus dengue en suero o leucocitos es tal vez el enfoque más práctico cuando esté disponible. TRATAMIENTO ESPECIFICO El tratamiento de la FHD y el SCD es de apoyo. El virus dengue no es susceptible a la ribavirina ni a cualquier ningún otro agente antiviral. PRESENTACION DE UN CASO Un hombre de raza negra de 43 años de edad acudio a una clínica en su ciudad natal en el medio oeste de Estados Unidos. Se quejaba de fiebre de inició súbito acompañada por escalofríos y temblores, dolor faríngeo y mialgia grave. Se establecio un diagnostico de presunta faringitis viral o bacteriana y se le prescribieron antimicrobianos orales. En los 10 días siguientes, el paciente cada vez se mostro más enfermo, con cefalea, dolor faríngeo con disfagia, fiebre continua y diarrea sanguinolenta. Hacia el final de este periodo, las pruebas en sangre revelaron elevacion notable de las transaminasas hepáticas y al doceavo día después del inició el paciente fue hospitalizado con diagnostico de hepatitis o posible fiebre amarilla; se inició tratamiento de apoyo y se instituyeron precauciones universales de aislamiento para sangre y líquidos del cuerpo. El paciente continuo quejándose de síntomas constitucionales graves y diarrea sanguinolenta, pero se encontraba consciente y sin sufrimiento respiratorio. La historia adicional incluyo el hecho de que el paciente había retornado dos días antes del inició de la enfermedad febril de una visita a Nigeria. Viajo a ese país para asistir al funeral de su madre, quien había muerto de una enfermedad febril aguda que se penso era paludismo. Mientras permanecio ahí, otros miembros de la familia contrajeron una enfermedad febril, entre ellos el padre del paciente, quien también murio. Por consiguiente, se considero el diagnostico de fiebre de Lassa. Sin embargo, 24 horas después de la admisión al hospital el paciente desarrollo hipotension y sufrimiento respiratorio grave. Las radiografías de torax

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mostraron infiltrado pulmonar difuso, compatible con edema pulmonar por presión baja. Se practico intubacion endotraqueal y ventilacion con presión positiva para apoyo respiratorio. A la reanimacion con líquidos siguio la inyeccion de fármacos vasoactivos para elevar la presión arterial. A pesar de estas medidas sobrevino colapso circulatorio que no fue tratable y el paciente sufrió paro cardiaco del cual no pudo ser reanimado. A continuacion, se confirmo el diagnostico de fiebre de Lassa mediante serología por deteccion de antígeno viral en el tejido hepático con anticuerpos monoclonales específicos, y por cultivo del virus en el suero. Debido a probable contacto sin proteccion con los líquidos corporales del paciente, a siete personas se les administro 10 días de tratamiento preventivo con ribavirina oral; sin embargo, en el seguimiento no se presento caso secundario alguno entre los más de 100 contactos que tuvo el paciente, sea en la comunidad o en el personal que lo atendio en el hospital. DISCUSION Una de las lecciones centrales de este caso es que las fiebres hemorrágicas virales que de manera normal se vinculan con los tropicos pueden ocurrir a veces en países desarrollados, sobre todo en viajeros que recién retornan. La clave para sospechar el diagnostico en un paciente con enfermedad febril, por lo demás indiferenciada, es elaborar la historia de viaje en los últimos días, en particular, como en este caso, donde hubo historia significativa de exposicion. La primera sospecha del diagnostico de fiebre de Lassa habría conducido a instituir de manera temprana la terapéutica con ribavirina intravenosa, que pudo alterar el infortunado resultado. En América del Norte, donde el síndrome pulmonar por hantavirus (con fiebre, choque y edema pulmonar) es la entidad más común, una historia de posible exposicion a roedores, en particular raton venado, es útil. Aunque una fiebre hemorrágica viral en general despierta gran temor y preocupacion tanto en el público como en los prestadores de servicios de salud, este caso ilustra que el riesgo de transmision viral es bajo cuando se siguen con cuidado las técnicas estándar de barreras de enfermería y las precauciones universales para sangre y líquidos corporales. A los contactos de alto riesgo (que con probabilidad tocaron sangre, membranas mucosas o excreciones del paciente) se les brindo profilaxis con ribavirina oral. Esto fue apropiado y acorde con los protocolos de los CDC, que también recomiendan aislamiento de los contactos de alto riesgo solo por dos días después de iniciar la ribavirina, en tanto que otros contactos no se aislan, a menos que desarrollen fiebre u otros síntomas compatibles con la enfermedad. Las medidas de apoyo de cuidado intensivo que se emplearon en este caso fueron apropiadas pero ineficaces. Es de interés recalcar que en las fiebres hemorrágicas virales, entre ellas fiebre de Lassa y síndrome pulmonar por hantavirus, la fuga generalizada en los territorios capilares es central a la génesis tanto del choque como del edema pulmonar por hipotension. Aunque se requiere reanimacion con ciertos líquidos intravenosos, la administración de grandes volúmenes empeora el edema pulmonar y no es muy

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Parte V Trastornos infecciosos

eficaz para revertir el choque; por consiguiente, a menudo es imperativo inyectar fármacos vasopresores para apoyo hemodinámico. Si se puede apoyar al paciente a través del periodo decisivo de choque e insuficiencia respiratoria, que en general solo dura pocos días, es posible esperar una recuperacion completa sin mayores secuelas.

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PARTE VI TRASTORNOS NEUROLOGICOS KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

Capítulo 57

PADECIMIENTOS NEUROPSIQUIATRICOS: DELIRIO, TRASTORNOS PSICOTICOS Y ANSIEDAD MICHAEL G. WISE Y CLARK D. TERRELL

PUNTOS CLAVE • El delirio y la ansiedad son frecuentes en pacientes en estado crítico; las enfermedades psicoticas primarias son relativamente raras. • Un cambio agudo de la conducta o el estado mental de un sujeto en estado crítico se considera delirio hasta que no se pruebe lo contrario. • El delirio requiere evaluación y tratamiento inmediatos. • Las pruebas de función cognoscitiva al pie de la cama, que se pueden efectuar con rapidez, son un paso indispensable para diferenciar los trastornos psiquiátricos. • El delirio, psicosis o ansiedad pueden acompañarse de agitacion. • La ansiedad puede ser secundaria a drogas (p. ej., abstinencia de alcohol, aminofilina), una afeccion médica (insuficiencia cardiaca congestiva) o un ajuste al deterioro rápido de la salud. • Se considera que un individuo con enfermedad médica y psicosis sufre delirio en tanto no se demuestre lo contrario.

Sinopsis Este capítulo describe la manera de reconocer, evaluar, cuidar y tratar a un paciente que manifiesta confusion o agitacion agudas. En sujetos en estado crítico, todos los diagnosticos psiquiátricos deben considerarse con cuidado, puesto que los cambios del estado mental casi siempre son secundarios a problemas fisiologicos subyacentes. El individuo en estado crítico con agitacion aguda, confusion o psicosis representa una urgencia médica. Una buena regla para el diagnostico en estos pacientes consiste en asumir que cualquier cambio agudo del estado mental se considera delirio mientras no se demuestre lo contrario. El delirio es común, sobre todo en personas en estado crítico. Todo cambio de la conducta, estado de ánimo, actividad psicomotora (agitacion o apatía) o funciónes cognoscitivas puede señalar el inició del delirio. Sin diagnostico y tratamiento rápidos, el pronostico de la recuperacion del delirio puede ser malo. La agitacion refleja a veces ansiedad o psicosis y no delirio. La ansiedad puede ser una reaccion del paciente a su enfermedad y al estrés de la hospitalizacion. También puede ser expresión de la propia afeccion, efecto de los medicamentos o

resultado de un padecimiento psiquiátrico preexistente. Conocer la causa de la ansiedad permite al clínico iniciar la terapéutica. Esta supone revertir las condiciones ansiógenas cuando sea posible, instituir intervenciones de apoyo y ordenar ansiolíticos. Todo paciente, con o sin enfermedad psiquiátrica conocida, puede presentar angustia o preocupación cuando se enfrenta a una enfermedad que pone en riesgo su vida. Los individuos con trastornos psiquiátricos preexistentes desarrollan en ocasiones ansiedad o psicosis como reacción a una enfermedad médica grave. La psicosis puede ser síntoma de varias entidades, entre ellas delirio, depresión y esquizofrenia. Los síndromes descritos no son mutuamente excluyentes; el delirio debe considerarse primero, incluso en un sujeto crítico con una enfermedad psicótica conocida (p. ej., esquizofrenia) u otra afección psiquiátrica (p. ej., demencia, depresión o un trastorno por ansiedad). En este capítulo se intenta proporcionar lincamientos útiles para el diagnóstico, evaluación y tratamiento del delirio, enfermedades psicóticas y ansiedad.

Delirio Delirio es un término diagnóstico que tiene muchos sinónimos (cuadro 57-1).1 Uno de los más descriptivos es insuficiencia cerebral aguda. Del mismo modo que el corazón, riñón o hígado pueden caer en insuficiencia aguda, así también le ocurre al cerebro. El paciente manifiesta este cambio de la función cerebral por medio de varias alteraciones agudas del estado mental, como confusión, agitación, letargo, ira y ansiedad. La identificación temprana del delirio permite al médico instituir atención crítica para revertir con rapidez los factores fisiológicos causantes y mejorar la supervivencia. Puesto que el delirio es bastante común, potencialmente mortal y a menudo inadvertido, debe considerarse de inmediato en el paciente en estado crítico que sufre cambios agudos del estado mental. 2 Casi 10% de todos los sujetos admitidos a servicios médicos y quirúrgicos para atención de problemas agudos desarrolla delirio durante su hospitalización; para personas de 70 años de edad o mayores y con anormalidades médicas, la incidencia puede aumentar a 50%.

Cuadro 57-1. Sinonimos de delirio Insuficiencia cerebral aguda Síndrome cerebral agudo Síndrome cerebral agudo con psicosis Estado confusional agudo Psicosis orgánica aguda Reaccion orgánica aguda Psicosis reversible aguda Insuficiencia cerebral Encefalopatía Psicosis exogena Psicosis de la UCI Encefalopatía metabólica Estado onírico Síndrome cerebral orgánico Disfunción cognoscitiva reversible Demencia reversible Ofuscacion subaguda Estado confusional toxico Encefalopatía toxica 1057

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Parte VI Trastornos neurologicos

Alrededor de 10% de los pacientes médicos y quirúrgicos hospitalizados desarrolla delirio en cualquier momento. 3 Desde los días de Hipócrates, la aparición rápida de agitación y confusión se ha reconocido como un signo de mal pronóstico en el paciente grave. La tasa de mortalidad relacionada con delirio es significativa. De los individuos hospitalizados que padecen delirio, 20 a 30% muere durante la hospitalización o poco después del egreso. 4 En un estudio reciente con seguimiento de 198 pacientes hospitalizados que presentaron delirio, 34% murió en el primer año después del diagnóstico. La mayoría de estas personas falleció en los primeros 90 días. Los pacientes con delirio consecutivo a un procedimiento quirúrgico tienen una mortalidad menor (17%) que los sujetos con delirio no relacionado con procedimiento quirúrgico alguno (42%) (M.G. Wise, datos no publicados). En ningún estudio integral se ha examinado la morbilidad relacionada con el delirio. Los pacientes que lo presentan se encuentran en riesgo de daño autoinfligido como resultado de conductas peligrosas, como tirar de sondas intravenosas, nasogástricas o nasofaríngeas, catéteres arteriales y, en una ocasión atestiguada por los autores, una bomba intraaórtica. La hospitalización se prolonga en sujetos que padecen delirio. 5 ' 6 Además, el individuo con delirio muestra las más de las veces una conducta paranoide y realiza interpretaciones erróneas de la intención del personal de atención crítica; estos pacientes pueden golpear y lesionar a los clínicos del hospital o abandonar el hospital en contra de las recomendaciones médicas. Aunque muchas personas que sufren delirio se recuperan por completo, algunas desarrollan un déficit cognoscitivo crónico e incapacidad permanente. El delirio puede evolucionar a estupor, coma, convulsiones o muerte. No todos los pacientes se encuentran en igual peligro de desarrollar delirio. Seis grupos de sujetos se encuentran en mayor riesgo (cuadro 57-2). Los individuos mayores de 60 años de edad poseen un alto potencial de insuficiencia cerebral aguda. 7 Después de cardiotomía también es muy común el delirio, con tasas de prevalencia relativamente constantes en el tiempo de 32%.8 Las quemaduras de tercer grado colocan al sujeto en mayor riesgo 9 y en casi todos los pacientes que presentan quemaduras mayores de 40% del área total de la superficie corporal aparece delirio. 10 Las personas con daño cerebral preexistente, como demencia previa, corren un mayor riesgo de delirio.11,12 Además, los individuos adictos a drogas, en especial los dependientes de alcohol, benzodiacepinas o barbitúricos, a menudo desarrollan delirio durante la abstinencia aguda de la droga. Los enfermos con afecciones causadas por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) son otro grupo de alto riesgo. Cuando se trata a un paciente confuso y tal vez agitado, la primera pregunta debe ser: "¿está delirando?". Es indispensa-

Cuadro 57-2. Pacientes en alto riesgo de desarrollar delirio Toxicomanos Ancianos (mayores de 60 años de edad) Pacientes con enfermedades por HIV Sujetos sometidos a cardiotomía Personas con daño cerebral preexistente (p. ej., demencia) Pacientes con lesion por quemadura grave

ble que el clínico no atribuya los cambios del estado mental a una "psicosis de la UCI" sin una evaluación completa de las posibles causas del delirio. La reaccion fisiologica del cerebro a las agresiones, sean metabólicas, anoxicas, toxicas o infecciosas, se considera como delirio. 13 Por consiguiente, el delirio se atiende, lamentablemente, como una urgencia médica, al igual que una insuficiencia renal aguda o una isquemia del miocardio. En consecuencia, el médico de atencion crítica debe conocer y reconocer las características clínicas del delirio. Estos signos se resumen en el cuadro 57-3. Tres fuentes de informacion revelan tales características: paciente, registro y familiares. Debe revisarse el registro médico, en particular las notas de la enfermera, en busca de la descripcion de cambios de la conducta o estado de ánimo. Los síntomas prodromicos incluyen intranquilidad, irritabilidad, llanto, ansiedad o problemas con el sueño (ciclos irregulares, insomnio o hipersomnio. Algunas veces los miembros de la familia se percatan de los cambios conductuales del sujeto. Un interrogatorio breve a la familia suele revelar sus preocupaciones. Un examen completo, que incluya examen del estado mental, es la clave para confirmar el diagnostico. Un rasgo clínico importante para diferenciar el delirio de la demencia o enfermedades psicoticas primarias es la rápida variacion del curso del delirio (creciente y decreciente).14 En media hora, el sujeto delirante puede transformarse, de una persona alerta, con ideas claras y coherentes, a una confusa, desorientada y con procesos mentales desorganizados. En virtud de los rápidos cambios del estado mental, no es difícil entender por qué diferentes médicos que observan a un paciente delirante en distintos momentos pueden formarse impresiónes clínicas opuestas. La capacidad del individuo con delirio para mantener la atencion y retener en la memoria sucesos recientes, como hora del día, fecha, y lugar donde se encuentra, es deficiente. Aunque muchos sujetos con delirio se muestran hiperactivos y agitados, otros están aletargados y apáticos. Algunos pacientes que sufren delirio alternan entre estados de agitacion e hipoactividad (es decir, delirio mixto). Es un asunto infortunado, pero en el enfermo confuso, inmovil y aletargado, muchas veces se establece el equívoco diagnostico de depresión. 7 En un estudio reciente realizado en un hospital de la comunidad, los psiquiatras diagnosticaron delirio en 23% de los pacientes referidos para consulta psiquiátrica a causa de "depre-

Cuadro 57-3. Características clínicas del delirio Prodromo Fluctuacion rápida del estado mental Disminucion del periodo de atencion Disminucion de la memoria para sucesos recientes Desorientacion Agitacion o letargo Trastornos emocionales Trastornos del ciclo sueño-vigilia Pensamiento y discurso desorganizados Alteraciones de la percepcion Anormalidades neurologicas Disgrafía Apraxia construccional Afasia disnomica Anormalidades motoras EEG lento

Capítulo 57 Padecimientos neuropsiquiátricos: delirio, trastornos psicoticos y ansiedad sión". 15 Si un médico confunde delirio con depresión y prescribe medicación antidepresiva, sobre todo un antidepresivo tricíclico anticolinérgico, el delirio empeora. Los sujetos delirantes desarrollan con frecuencia trastornos emocionales. La gama de reacciones emocionales puede incluir al parecer ansiedad, ira, pánico, temor, tristeza, apatía y, raras veces, euforia. Estas respuestas emocionales pueden cambiar con rapidez. La personalidad del individuo, disfunción fisiológica, ambiente e ideas y percepciones erróneas y desorganizadas, todos contribuyen tal vez a las reacciones emocionales que se observan en el delirio. 10 El ciclo sueño-vigilia de las personas con delirio suele invertirse; puede haber mayor sueño durante el día, con informes que indican que los pacientes cambian y por la noche son hiperactivos, agitados y confusos. El pensamiento es en general desorganizado y fragmentado. Los patrones de pensamiento inconexo y razonamiento defectuoso de los individuos delirantes se reflejan en su discurso. Este es cada vez más incoherente a medida que el delirio empeora. 16 En el delirio grave, el discurso se vuelve caótico y los sujetos pueden saltar de un tema a otro. La percepción está típicamente alterada y con gran frecuencia el enfermo sufre ilusiones, alucinaciones francas, o ambas. Los pacientes pueden percibir erróneamente el movimiento de una cortina como alguien que está a punto de atacarlos o el sonido de un carrito de carga como el de una ametralladora. Pueden ocurrir ilusiones táctiles; por ejemplo, el movimiento de la sonda intravenosa contra la piel a veces se interpreta como una serpiente reptando sobre el brazo. Con frecuencia, el sujeto sufre ilusiones paranoides que lo atemorizan y pueden volverlo agresivo. Se presenta un gran número de signos neuropsiquiátricos. La disgrafía (defectos de la escritura), que puede demostrarse con facilidad indicando al individuo que escriba, es una prueba muy sensible de delirio. En un estudio, 34 de 35 pacientes con confusión aguda presentaron escritura deficiente.17 Casi todos los sujetos delirantes padecen apraxia construccional (dificultad para dibujar). Unos cuantos pueden mostrar afasia disnómica (problemas para nombrar objetos). Las disfunciones del sistema motor, como temblor, asterixis, mioclono o alteración simétrica de reflejos o del tono muscular, pueden detectarse en algunos pacientes delirantes. Una persona con delirio de causa tóxica-metabólica puede sufrir temblor, ausente en reposo pero reactivado con el movimiento. El mioclono y asterixis aparecen en muchos estados tóxicos y metabólicos y no se restringen a la encefalopatía hepática. 18 El electroencefalograma (EEG) refleja la disfunción cerebral global que se observa en el delirio; los cambios EEG prácticamente siempre acompañan al delirio. 19 En enfermos aletargados, anérgicos e hipoactivos se registra un EEG lento. Aunque el cambio más común es la lentitud, en el EEG de pacientes hiperactivos y agitados (como en el delirium tremens) se puede observar actividad rápida de bajo voltaje.20 El EEG lento es una medida relativa de la actividad de fondo de un paciente normal. Por ejemplo, si la actividad basal de un sujeto es de 12 Hz, la actividad de fondo durante la encefalopatía metabólica puede disminuir a 8 Hz. Puesto que 8 Hz cae en el intervalo "normal", en ausencia de un estudio basal este EEG puede interpretarse como normal, aunque en realidad presente lentitud significativa. Si bien la electroencefalografía es difícil de obtener en pacientes en estado crítico y problemáti-

1059

ca en los agitados, el EEG es una prueba útil para el diagnostico de delirio si existe duda. Cuando se sospecha delirio hay que practicar un examen de las funciónes cognoscitivas al pie de la cama. El examen mínimo del estado mental (EMEM, fig. 57-1) brinda una evaluación razonable, aunque no muy sensible, para detectar función cognoscitiva.21 El EMEM toma solo unos pocos minutos y demuestra concentracion, orientacion, atencion, función de la memoria, capacidad para escribir, capacidad para hablar y praxis construccional. Una puntuacion de 20 o menor (de una escala total de 30) sugiere daño cognoscitivo (delirio, demencia o delirio superpuesto a demencia). Otras pruebas a pie de cama para probar la capacidad de razonamiento y procesamiento de informacion suelen ser útiles para el diagnostico. Por ejemplo, se le puede indicar al sujeto que efectúe la siguiente secuencia de actos: 1. Colocar la mano derecha sobre el codo izquierdo. 2. Colocar la mano derecha sobre su oreja derecha. 3. Colocar la mano derecha sobre su codo derecho. El paciente con delirio siempre ejecuta con lentitud las dos primeras tareas, a veces con errores, y puede dirigir la mirada al examinador en busca de aprobacion. Un individuo confuso intenta ejecutar la tercera tarea o se muestra sorprendido y repite las primeras dos (perseveracion), a pesar de las repetidas instrucciones de "coloque su mano derecha sobre su codo derecho". El paciente no entiende que la tercera tarea es imposible. La persona sin delirio lleva a cabo con rapidez las dos primeras instrucciones; cuando se le pide que realice la última instruccion, un paciente no dañado puede reírse o sonreír y declarar "eso no se puede hacer: ¡es imposible!". Es fácil someter a prueba la disgrafía (defectos de escritura) simplemente indicándole al paciente que escriba una frase o estampe su firma. La disnomia (dificultad para nombrar objetos) se puede someter a prueba señalándole que nombre objetos proximos a su cama. Prácticamente cualquier persona con delirio presenta apraxia construccional (dificultad para dibujar objetos). Esto se puede demostrar solicitándole que dibuje la carátula de un reloj con las manecillas en una hora particular (p. ej., 10:50, como en la fig. 57-2).2 La capacidad para dibujar un reloj es una prueba muy sensible para delirio y se correlaciona bien con el grado de daño cognoscitivo y el grado de lentitud observado en el EEG. Además del delirio, otros diagnosticos a considerar cuando se evalúa a un paciente son demencia, psicosis y depresión. El curso clínico de estas enfermedades es diferente. La demencia tiene un curso lentamente progresivo en tanto que el delirio típico se presenta de manera aguda. Además, un paciente con demencia en general se encuentra alerta y muestra un cuadro clínico relativamente estable, al contrario de las variaciones en curso del paciente delirante. Los individuos con demencia muestran un umbral muy bajo para desarrollar delirio; por lo tanto, no es raro que el enfermo sufra ambos trastornos. Si estas entidades coexisten, el tratamiento del deliro mejora la conducta y reduce el grado de confusion. Cuando se observan confusion, alteraciones de la conducta, trastornos de la percepcion notables (alucinaciones) y pensamiento delirante, el clínico debe diferenciar el delirio de una afeccion psicotica primaria, como esquizofrenia. Los es-

1060

Parte VI Trastornos neurologicos

EXAMEN MÍNIMO DEL ESTADO MENTAL Paciente Examinador Fecha

Pun- Puntuación tuamáxima ción 5

(

5

(

3

(

Orientación

) ¿En qué (año) (estación del año) (fecha) (día) (mes) estamos? ) ¿Dónde nos encontramos? (estado) (país) (pueblo) (hospital) (piso) Registro ) Nombre 3 objetos: un segundo para decir cada uno. A continuación preguntar al paciente por los 3 juntos después de que usted los haya dicho. Otorgar un punto por cada respuesta correcta. Después repetirlos hasta que los aprenda todos. 3. Contar los intentos y registrarlos. Intentos Atención y cálculos

5

(

) Series de 7. Un punto por cada correcto. Detenerse después de 5 respuestas. Alternativamente, deletrear hacia atrás "mundo". Recordar

3

(

) Solicitarle que repita los 3 objetos mencionados arriba. Otorgar un punto por cada respuesta correcta.

9

(

) Nombrar un lápiz, un reloj (2 puntos). Repetir lo siguiente: "No, sí, y, o pero". (1 punto) Seguir una orden en 3 etapas: "tome un papel con la mano derecha, dóblelo a la mitad y póngalo sobre el piso". (3 puntos) Leer y obedecer lo siguiente: Cierre los ojos (1 punto) Escriba una frase (1 punto) Copie el diseño (1 punto)

Lenguaje

Puntuación total: VALORAR el nivel de conciencia a lo largo de un continuo: Alerta Aletargado Estupor Coma

INSTRUCCIONES PARA APLICAR EL EXAMEN MINIMO DEL ESTADO MENTAL Orientacion 1. Preguntar la fecha. A continuacion, preguntar de manera más específica por datos omitidos, por ejemplo, "¿Podría decirme en qué estacion del año estamos?". Un punto por cada respuesta correcta. 2. Preguntar también "¿Podría decirme el nombre de este hospital?" (pueblo, condado, etc.). Un punto por cada respuesta correcta. Memorizacion Preguntarle al paciente si otorga su consentimiento para someterlo a una prueba de memoria. En seguida, pronunciar los nombres de tres objetos diversos, lentamente y con claridad; tomar 1 segundo aproximadamente para cada palabra. Luego de los tres nombres, se le pide al sujeto que los repita. Esta primera repeticion determina su puntuacion (0-3), pero hay que continuar el ejercicio hasta que repita los tres (no más de seis intentos). Sí al cabo de este número de intentos no los retiene, la memoria no puede evaluarse. Atencion y cálculo Indicar al paciente que comience a contar desde 100 hacia atrás por múltiplos de 7. Interrumpir después de 5 sustracciones (93, 86, 79, 72, 65). Asignar la puntuacion de acuerdo con el número total de respuestas correctas. Si el individuo no puede o no desea efectuar esta tarea, se le indica que deletree la palabra "mundo" hacia atrás. La puntuacion corresponde al número de letras en orden correcto, por ejemplo odnum = 5, ondmu = 3. Capacidad para recordar Preguntarle si puede recordar las tres palabras que previamente se le pidio que aprendiera. Puntuacion, 0-3. Lenguaje Nombrar objetos: mostrarle al paciente un reloj de pulso y preguntarle qué es. Repetir con un lápiz. Puntuacion 0-2. Repeticion: solicitarle que repita una frase después de usted. Permitir un solo intento. Puntuacion 0 o 1. Seguir instrucciones en tres etapas: proporcionarle una hoja de papel en blanco y que repita las instrucciones. Otorgar un punto por cada parte ejecutada correctamente. Lectura: en una hoja de papel en blanco escribir con letra de imprenta la frase "Cierre los ojos", en letras lo bastante grandes para que el paciente las vea con claridad. Solicitarle que lea la frase y haga lo que se indica. Otorgar 1 punto solo si en realidad cierra los ojos. Escritura: suministrarle una hoja de papel en blanco e indicarle que escriba una frase dirigida a usted. No dictarle la frase; debe escribirla de manera espontánea. La frase debe constar de un sujeto y un verbo y debe ser razonable. No son necesarias puntuacion y sintaxis correctas. Copiado: en una hoja de papel en blanco, dibujar pentágonos que se intersequen, cada lado de 2.5 cm aproximadamente, e indicarle que los copie con toda exactitud. Deben estar presentes los 10 ángulos y para otorgar 1 punto deben intersecarse dos. Temblor y rotacion se ignoran. Estimar su nivel sensorial a lo largo de un continuo, desde alerta a la izquierda hasta coma a la derecha.

Fig. 57-1. Examen mínimo del estado mental, con instrucciones para aplicarlo. (Tomado de Folstein y col.21)

Capítulo 57 Padecimientos neuropsiquiátricos: delirio, trastornos psicóticos y ansiedad

ELECTROENCEFALOGRAMA LFF = 1.0 HFF = 7.0 SENS 7 μV/mm

APRAXIA CONSTRUCCIONAL Indicar al paciente que dibuje la carátula de un reloj y sus manecillas mostrando 10 minutos antes de las 11

NORMAL

1061

ESTADO MENTAL

Examen del estado mental normal

Las anormalidades del estado mental son sutiles. Un examen completo de las habilidades cognoscitivas revela las deficiencias. Los observadores médicos eventuales raras veces identifican a pacientes como deficientes

LIGERAMENTE ANORMAL

MODERADAMENTE ANORMAL

El examen del estado mental es anormal. Los miembros de la familia y el personal médico que trabaja estrechamente con el paciente (en general enfermeras) han identificado anormalidades conductuales y cognoscitivas. Los observadores eventuales que no interactúan directamente con el paciente no pueden identificar deficiencias

GRAVEMENTE ANORMAL

El examen del estado mental y la conducta son notoriamente anormales. Los pacientes son hipoactivos (aletargados) o hiperactivos (agitados) y están muy desorientados. Cualquier tarea cognoscitiva muestra deficiencia aparente para cualquier observador

Fig. 57-2. Comparación de EEG, apraxia construccional y estado mental. (Tomado de Wise.2)

quizofrénicos no muestran déficit cognoscitivos típicos, como se observan en el delirio (es decir, la puntuación del EMEM debe ser > 20). Un paciente con una enfermedad psicótica está orientado en general y las alucinaciones, si las hay, se han desarrollado bien y tienen un origen anterior, por lo regular desde hace años. 22 Este patrón contrasta con la desorientación y las alucinaciones escasamente tramadas, vagas y cambiantes del paciente con delirio. Las alucinaciones más comunes son visuales cuando ocurren en el delirio y más a menudo auditivas si hay enfermedades psicóticas primarias. Los antecedentes son útiles para el diagnóstico diferencial. Puesto que las enfermedades psicóticas de inició reciente son sumamente raras en el anciano, cuando un sujeto de edad avanzada muestra una conducta errática siempre debe considerarse delirio. El delirio con apatía y letargo puede simular depresión. Los trastornos del sueño, incremento o disminución de la actividad, defectos de la concentración y alteraciones del apetito son comunes tanto en pacientes deprimidos como en delirantes. Para complicar aún más el diagnóstico diferencial, casi 15% de los sujetos con depresión también sufre psicosis. Otro

individuo que puede aparentar delirio es aquel que padece trastornos bipolares y es maniático. La manía se caracteriza por anormalidades notables del sueño, incremento de la actividad, concentración disminuida y, no raras veces, síntomas psicóticos. El clínico puede diferenciar la depresión y la manía del delirio por los antecedentes y episodios de incremento y decremento, desorganización, desorientación, EEG lento y otras disfunciónes cognoscitivas típicas del delirio, las cuales en condiciones normales no se presentan en la manía y la depresión. Buscar la causa del delirio puede ser una tarea frustrante. Un anciano con delirio está con frecuencia bajo tratamiento por insuficiencia orgánica múltiple con gran número de medicamentos. Debe evaluarse cada uno de los posibles factores que contribuyen al delirio y cuando sea posible corregir las anormalidades. Por lo tanto, es indispensable un enfoque sistemático en la evaluación del delirio. Este enfoque se inicia con el examen físico, un examen neurológico breve, revisión de los registros médicos y una evaluación básica de laboratorio. En sujetos seleccionados se requieren otras pruebas y procedimientos (véase cuadro 57-4).

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Parte VI Trastornos neurologicos Cuadro 57-4. Evaluacion neuropsiquiátrica del paciente con delirio Estado mental Entrevista (evaluación del nivel de conciencia, actividad psícomotora, aspecto, afectividad, estado de ánimo, intelecto, procesos de pensamiento) Ejecucion de pruebas (memoria, concentracion, razonamiento, apraxia motora y construccional, disgrafía y disnomia) Estado físico Examen neurologico breve (reflejos, fuerza en las extremidades, reflejo de Babinsky, nervios craneales, signos meníngeos y marcha) Revision de los signos vitales en el pasado y el presente (pulso, temperatura, presión arterial y frecuencia respiratoria) Revision de la hoja clínica (cifras de laboratorio, cuándo se inició la conducta anormal, diagnostico médico, VDRL o FTA-ABS) Revision de los registros médicos (correlacion de la conducta anormal con el inició o la interrupcion de los medicamentos) Exámenes de laboratorio (básicos) Química sanguínea (electrolitos, glucosa, calcio, albúmina, nitrogeno ureico sanguíneo, amonio [NH4+]y pruebas de función hepática) Biometría (hematocrito, cuenta de leucocitos con diferencial, volumen corpuscular medio, velocidad de sedimentacion) Concentraciones de fármaco (¿requiere deteccion toxicologica?, ¿concentracion de medicamentos en sangre?) Gases en sangre arterial Urianálisis Electrocardiograma Radiografía de torax Laboratorio (con base en el juicio clínico) Electroencefalograma (¿convulsiones?, ¿lesion focal? y para confirmar delirio) Tomografía computadorizada (excluir hidrocefalia con presión normal, accidente vascular cerebral y lesiones que ocupan espacio) Química sanguínea adicional (metales pesados, concentraciones de tiamina y folato, batería tiroidea, preparacion para lupus eritematoso, anticuerpos antinucleares y porfobilinogeno urinario) Puncion lumbar (si hay alguna señal de infeccion o hemorragia intracraneal) ABREVIATURAS: FTA-ABS, absorcion de anticuerpos fluorescentes treponémicos; VDRL, Venereal Disease Research Laboratory. FUENTE: tomado de Wise.2

Los fármacos son causa común de delirio (cuadro 57-5). Es imprescindible revisar el registro de las medicaciones y elaborar un historial medicamentoso completo. El clínico debe revisar los registros de los fármacos suministrados por la enfermera, puesto que los medicamentos indicados por los médicos no siempre se administran como se prescriben. La abstinencia de drogas como el alcohol o de agentes como los barbitúricos y benzodiacepinas provoca a menudo delirio. La correlacion de los cambios conductuales con el inició o la interrupcion de un fármaco (lícito o ilícito) o con una alteracion de la dosis suele ayudar a aclarar el origen. El médico siempre debe considerar primero causas que puedan provocar con rapidez lesion irreversible o muerte. Estos problemas urgentes se relacionan en el cuadro 57-6. Luego de investigar entidades apremiantes se puede considerar una lista más integral de diagnosticos. En el cuadro 57-7 se resumen muchas de las agresiones que pueden contribuir al delirio. Este cuadro sirve también como recordatorio de la morbilidad y mortalidad sustanciales que se pueden propiciar por el tratamiento deficiente de la insuficiencia cerebral aguda. En un paciente que sufre delirio el objetivo terapéutico principal es identificar y tratar causas reversibles. Por ejemplo, si un sujeto atáctico, alcoholico y oftalmopléjico desarrolla un estado de confusion, está indicado el tratamiento inme-

diato con tiamina. Muchas veces se identifican múltiples causas posibles de delirio. El clínico debe corregir todas las anormalidades posibles. Si se encuentra o no la causa, a menudo son necesarias las intervenciones farmacológicas para controlar al individuo con conducta agitada y confusa en estado de delirio. Muchos medicamentos se han empleado en circunstancias de atención crítica para calmar al enfermo, como morfina, diacepam v fármacos similares. Puesto que estos agentes poseen riesgos significativos, se recomienda el uso de parámetros prácticos para administrarlos. 22a Los peligros de la sedación, disminución del estímulo respiratorio, hipotensión y empeoramiento de la (unción cognoscitiva significan que debe evitarse la utilización amplia de estos medicamentos en el tratamiento de un paciente agitado y demente. Sin embargo, existen excepciones, las benzodiacepinas se recomiendan para el tratamiento de! delirio causado por abstinencia de benzodiacepinas o alcohol; suelen suministrarse benzodiacepinas en dosis bajas para incrementar el efecto calmante del haloperidol en pacientes con agitación aguda (como se describe más adelante en este capítulo). El cuidado farmacológico del delirio requiere supervisión estricta por parte del médico y el personal de enfermería, puesto que no se aconseja que esta medicación se indique como necesaria. Todo fármaco no indispensable debe suspenderse, en especial los que se mencionan en la lista del cuadro 37-5.

Capítulo 57 Padecimientos neuropsiquiátricos: delirio, trastornos psicoticos y ansiedad

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Cuadro 57-5. Fármacos que pueden causar delirio Analgésicos Meperidina Opiáceos Pentazocina Salicilatos Antibioticos Aciclovir Aminoglucosidos Anfotericina B Cefalexina Cefalosporinas Cloranfenicol Cloroquina Etambutol Gentamicina Inferieron Isoniacida Rifampina Sulfonamidas Tetraciclina Ticarcilina Vancomicina Fármacos anticolinérgicos Antihistamínicos (Clorfeniramina) Antiespasmodicos Atropina Alcaloides de la belladona Benztropina Biperideno Difenhidramina Homatropina Fenotiacinas (en especial tioridacina) Prometacina Escopolamina Antidepresivos tricíclicos (en especial amitriptilina) Trihexifenidil Anticonvulsivos Fenobarbital Fenitoína Acido valproico Fármacos antiinflamatorios ACTH Corticosteroides Ibuprofeno Indometacina Naproxeno Fenilbutazona Esferoides Fármacos antineoplásicos Aminoglutetimida Asparginasa DTIC 5-fluoruracilo Metotrexato (dosis alta) Tamoxifeno

El haloperidol es un medicamento antipsicotico muy potente que reduce de manera eficaz la agitacion y las ideas psicoticas y produce sedacion sin mayor daño al estado de alerta. Prácticamente no tiene acciones anticolinérgicas o hipotensoras. El haloperidol se puede administrar por vía parenteral. Durante más de 20 años se ha usado en Estados Unidos por vía intravenosa para la atencion del delirio. Sesenta por ciento de las UC1 encuestadas suministra haloperidol para sedacion, habitualmente por vía intravenosa o intramuscu-

Vinblastina Vincristina Fármacos antiparkinsonianos Amantadina Bromocriptina Carbidopa Levodopa Fármacos antituberculosos Isoniacida Rifampina Fármacos cardiacos Bloqueadores beta (propranolol) Captopril Clonidina Digital Disopiramida Lidocaína Mexiletina Metildopa Quinidina Procainamida Tocainida Abstinencia de drogas Alcohol Barbitúricos Benzodiacepinas Sedantes-hipnoticos Barbitúricos Benzodiacepinas Glutetimida Simpatomiméticos Aminofilina Anfetaminas Cocaína Efedrina Adrenalina Fenilefrina Fenilpropanolamina Teofilina Fármacos diversos Baclofeno Bromuros Clorpropamida Cimetidina Disulfiram Ergotamina Litio Metrizamida Metronidazol Fenelcina Podofilina (por absorcion) Procarbacina Propiltiouracilo Quinacrina Ranitidina Timolol oftálmico

lar.23 Mediante venoclisis continua con haloperidol se controla de manera eficaz la agitacion grave, se reduce la necesidad de sedantes y atencion de enfermería y se facilita la separacion gradual del ventilador.24 Aunque la Food and Drug Administration (FDA) aún no aprueba la vía intravenosa para el haloperidol, los comités locales en farmacias de hospitales lo han aprobado para uso intravenoso como un tratamiento innovador.25 Las dosis grandes de haloperidol intravenoso se emplean en pacientes gravemente enfermos, con muy pocos

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Parte VI Trastornos neurologicos Cuadro 57-6. Problemas que surgen en el diagnostico diferencial del delirio Preguntas clínicas que deben responderse

Diagnostico

Encefalopatía de Wernicke o abstinencia

Encefalopatía hipertensiva Hipoglucemia Riego sanguíneo deficiente del sistema nervioso central

Hipoxemia Hemorragia o infeccion intracraneales Meningitis o encefalitis

Venenos o medicamentos

¿Ataxia? ¿Oftalmología? ¿Antecedente de alcohol o drogas? ¿Incremento del volumen corpuscular medio? ¿Incremento de la actividad simpática (p. ej., aumento del pulso, elevacion de la presión arterial o sudacion)? ¿Hiperreflexia? ¿Elevacion de la presión arterial? ¿Edema papilar? ¿Antecedentes de diabetes mellitus dependiente de insulina:1 ¿Disminucion de la concentracion de glucosa? ¿Disminucion de la presión arterial? ¿Menor gasto cardiaco (p. ej., infarto al miocardio, arritmia, insuficiencia cardiaca)? ¿Reduccion del hematocrito? ¿Gases arteriales en sangre (disminucion de la PO2)? ¿Antecedentes de enfermedad pulmonar? ¿Antecedentes de inconsciencia? ¿Signos neurologicos focales? ¿Signos meníngeos? ¿Incremento de la cuenta de leucocitos? ¿Aumento de la temperatura? ¿Prodromo viral? ¿Se debe solicitar deteccion toxicologica? ¿Signos de intoxicación (p. ej., anormalidades pupilares, nistagmo o ataxia)? ¿Está el paciente bajo el efecto de una droga que pueda causar delirio?

FUENTE: tomado de Wise.2

efectos colaterales nocivos.26,27 Se han comunicado casos raros de prolongacion del intervalo QT y taquicardia helicoidal con haloperidol intravenoso en individuos que padecen enfermedad médica.28 En un estudio de los efectos del haloperidol, clorpromacina y diacepam sobre la respiracion en personas con obstruccion cronica de las vías respiratorias, solo el haloperidol no deprimio la respiracion.29 Los autores han administrado dosis altas de haloperidol (hasta 100 mg en forma de

bolo intravenoso) a sujetos delirantes en estado crítico sin evidencia de depresión respiratoria. La incidencia clínica de síntomas extrapiramidales (SEP) con haloperidol intravenoso en la poblacion de pacientes en estado crítico es muy baja; suministrados por vía oral los neurolépticos de alta potencia provocan SEP con mayor frecuencia. El riesgo de discinesia tardía es insignificante con el haloperidol intravenoso en las dosis mencionadas y durante el breve tiempo recomendado.

Cuadro 57-7. Factores que pueden contribuir al delirio Expansion

Factores

Infeccion

Encefalitis, meningitis y sífilis

Abstinencia Causa metabólica aguda

Alcohol, barbitúricos, sedantes-hipnoticos Acidosis, alcalosis, trastornos electrolíticos, insuficiencia hepática e insuficiencia renal Golpe de calor, estado posoperatorio y quemaduras graves Absceso, hemorragia, hidrocefalia con presión normal, convulsiones, accidente vascular cerebral, tumores, vasculitis Anemia, intoxicación por monoxido de carbono, hipotension, insuficiencia respiratoria o cardiaca

Traumatismo Afeccion del SNC Hipoxia Deficiencias Endocrinopatías Vascular aguda Toxinas o drogas Metales pesados FUENTE: tomado de Wise.:

Vitamina B12, niacina y tiamina e hipovitaminosis Hipersuprarrenalismo o hiposuprarrenalismo e hiperglucemia o hipoglucemia Encefalopatía hipertensiva y choque Medicamentos (cuadro 57-5), plaguicidas y solventes Plomo, manganeso y mercurio

Capítulo 57 Padecimientos neuropsiquiátricos: delirio, trastornos psicoticos y ansiedad En el cuadro 57-8 se proporcionan los protocolos aconsejados para la administración de haloperidol intravenoso a un paciente agitado. El esquema de dosis más bajas es apropiado para pacientes ancianos. La accion calmante de este agente no se observa de inmediato. La dosis se repite cada 20 a 30 minutos hasta que se manifieste el efecto relajante o sedante. Antes de administrar dosis repetidas de haloperidol se debe verificar el electrocardiograma en busca de prolongacion QT. Una vez logrado el estado de tranquilidad, se repite la dosis si la agitacion retorna. El tratamiento con haloperidol debe continuar durante tres a cinco días para prevenir la recurrencia del delirio. Cuando la lucidez retorna, la dosis debe reducirse gradualmente, no más del 50% de la dosis total diaria cada 24 horas. En sujetos que no responden al haloperidol por sí solos, se puede administrar loracepam intravenoso (en dosis de 0.5 a 2.0 mg para un efecto calmante sinérgico).30 El droperidol es una butirofenona similar a haloperidol. Aunque tiene propiedades antipsicoticas, tal vez es mejor conocido como agente preanestésico y antiemético. El droperidol está aprobado para uso intravenoso por la FDA. Como antipsicotico, es tan potente como el haloperidol pero induce menor sedacion y tiene potencial hipotensivo ligeramente mayor.31 Los medicamentos antipsicoticos de baja potencia, como clorpromacina y tioridacina, causan a menudo hipotension y poseen efectos colaterales anticolinérgicos significativos. Por esta razon, es mejor evitar los fármacos antipsicoticos de baja potencia en el paciente en estado crítico con delirio. En el cuidado del delirio están indicadas medidas adicionales de apoyo. El individuo requiere atencion médica estrecha y observacion constante. La vigilancia cuidadosa del equilibrio de líquidos, oxigenacion y nutricion permite detectar a tiempo el deterioro del estado médico. El personal debe estar también al tanto de conductas peligrosas, como arrastrarse

Cuadro 57-8. Protocolos sugeridos para el empleo de haloperidol en la agitación aguda Nivel de agitación

Dosis de inició (mg)

Leve Moderado Grave

0.5-2.0 2.0-5.0 5.0-10.0

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fuera de la cama o tirar de catéteres arteriales o venosos centrales. El insomnio y la reversion del ciclo sueño-vigilia son problemas que suelen presentarse en sujetos delirantes. Ciertas intervenciones son útiles para restablecer el sueño, entre ellas no despertar de manera innecesaria al paciente durante la noche, reducir al mínimo las siestas en el día y mantener suficiente luz en la habitacion durante la noche para disminuir las percepciones equivocadas. Cuando se emplean haloperidol, droperidol o loracepam en el tratamiento, la mayor parte de la dosis diaria se debe administrar al momento de irse a dormir. Si se usan otras medicaciones ansiolíticas o somníferas, deben ser compuestos de accion corta, como triazolam, alprazolam o hidrato de doral. Si el paciente utiliza aparatos para la sordera o anteojos, se deben permitir para mejorar su orientacion. Es mejor evitar la práctica común de colocar a un individuo confuso cerca de otro igual, ya que ello dificulta más la reorientacion y puede aumentar la agitacion y la confusion de ambos sujetos. A veces son útiles las intervenciones en el ambiente y la participacion de la familia. Algunos familiares se perturban y aterrorizan a menudo cuando son testigos del delirio en un ser querido; es pues benéfico para la familia entender la enfermedad del paciente. Además, la familia con informacion suficiente puede tener la capacidad de cuidar a la persona afectada. Un consanguíneo o un amigo cercano y comprensivo puede permanecer cerca de quien sufre delirio paranoide, infundirle confianza, ayudar a evitar accidentes y reducir la carga de trabajo del personal de enfermería. Se debe alentar a la familia y enfermeras a orientar frecuentemente al paciente en cuanto a fecha y ambiente que lo rodea. Puede ser de utilidad colocar relojes, calendarios y objetos familiares en la habitacion, donde el sujeto puede observarlos con facilidad. Durante las horas del crepúsculo, una lámpara de noche puede reducir las percepciones equivocadas y la confusion. Una habitacion con ventanas puede servir para que el individuo delirante oriente sus indicios diurnos.32 Después que el delirio se resuelve, es terapéutico ayudar al enfermo y su familia a entender la extraña experiencia.33 Los miembros de la familia y el paciente típico no entienden la causa del estado de confusion y muchas veces rechazan analizar sus preocupaciones y temores. Las personas pueden sentir temor de volver a experimentar la confusion y temen quedar dañados de modo permanente o "locos" o bien padecer demencia de Alzheimer.

Protocolo para administración 1. Despejar la sonda intravenosa con solución salina normal 2. Para ancianos, utilizar la dosis inicial de 0.5-2.0 mg 3. Permitir 20 a 30 minutos entre las dosis; verificar el intervalo Q-T en el electrocardiograma antes de repetir la dosis 4. Para agitación continua, duplicar la dosis previa 5. Después de tres dosis, administrar 0.5-1.0 mg de loracepam IV de manera concurrente, o alternar loracepam con haloperidol cada 30 minutos 6. Una vez que el paciente se calma, sumar la cantidad de haloperidol administrada y suministrar esta dosis total en las siguientes 24 horas 7. Asumiendo que el paciente permanece tranquilo, reducir 50% la dosis cada 24 horas 8. La dosis oral es el doble de la dosis IV FUENTE: tomado de Wise y Rundell. 39

Trastornos psicoticos Los trastornos psicoticos primarios se distinguen por capacidad deficiente para interpretar la realidad y casi siempre se relacionan con conducta y comunicacion disfunciónales. En la psicosis son comunes las alucinaciones e ideas erroneas que reflejan pensamiento anormal. La psicosis es una característica de ciertas enfermedades como la esquizofrenia y los padecimientos delusionales, pero puede sobrevenir en otras enfermedades. No considerar este hecho puede conducir a un clínico poco experimentado a incluir a todo paciente con un síntoma psicotico dentro de los "esquizofrénicos". Del análisis precedente debe concluirse que en el delirio se observan a menudo pensamientos psicoticos, incluyendo delusiones, per-

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Parte VI Trastornos neurologicos

cepciones falsas y alucinaciones. De manera similar, en ocasiones se presentan síntomas psicoticos en sujetos con trastornos del estado de ánimo (depresión mayor o un episodio maniaco). El pensamiento delusivo es frecuente en individuos con demencia. Por ejemplo, no es raro que un sujeto demente piense que alguien le está robando su dinero o sus pertenencias. La intoxicación con ciertas drogas ilícitas, como la dietilamida del ácido lisérgico o la fenciclidina (LSD, PCP), también se relaciona con síntomas psicoticos. Parte importante del diagnostico en la evaluación de un paciente con agitacion aguda es diferenciar el delirio de una afeccion psicotica cronica. Los pensamientos delusivos que tienen lugar en las enfermedades psicoticas cronicas están profundamente integrados en la percepcion del mundo de la persona y son elaboradamente organizados y muy resistentes al cambio. El pensamiento delusional de un enfermo delirante es por lo regular fragmentado, poco desarrollado y cambia con rapidez. En caso de alucinaciones, el tipo puede ser relevante, puesto que en trastornos psicoticos cronicos son más comunes las alucinaciones auditivas. Un sujeto con delirio sufre déficit cognoscitivo definido por disgrafía, apraxia construccional y anormalidades del EEG, ausentes en las afecciones psicoticas cronicas. El historial psiquiátrico también identifica una enfermedad psicotica prolongada, como esquizofrenia o algún padecimiento delusional. En un anciano, la confusion y los síntomas psicoticos de inició reciente deben considerarse delirio en tanto no se demuestre lo contrario. La esquizofrenia raras veces aparece de novo en el anciano.34 Cuando se sabe que un paciente con una enfermedad médica padece una afeccion psicotica cronica y muestra agitacion aguda y conducta extravagante, aún es necesario excluir delirio. Este es una urgencia médica que requiere evaluación y tratamiento inmediatos. Si el examen del estado mental no revela déficit cognoscitivo en dicho paciente, se puede asumir que experimenta una descompensacion psicotica aguda. Si se conoce el historial psiquiátrico, el tratamiento implica en general prescribir la medicacion antipsicotica a la cual respondio el sujeto previamente. En situaciones de urgencia, o cuando se desconoce la terapéutica anterior, se pueden seguir los protocolos para administrar haloperidol en el delirio (cuadro 57-8). Si se prefiere una dosis oral, esta es el doble de la parenteral. La dosis oral incrementa enormemente los riesgos de aparición de síntomas extrapiramidales (SEP). El espasmo laríngeo es la forma más peligrosa de SEP (ocurre raras veces), aunque los más habituales son rigidez muscular, tortícolis y crisis oculogiras (giro de los ojos hacia arriba); para SEP agudos se deben administrar 25 a 50 mg de difenhidramina por vía intravenosa o intramuscular.35 La consulta psiquiátrica está indicada para facilitar la evaluación y tratamiento de individuos con enfermedad médica y trastornos psicoticos cronicos.

Ansiedad La ansiedad es una reaccion fisiologica y psicologica de muchas situaciones. Por sí misma es un síntoma y no una enfermedad específica. Los sujetos con delirio y trastorno psicotico suelen evidenciar ansiedad. En personas con enfermedad médica, la ansiedad puede ser una respuesta a la enferme-

dad grave y hospitalizacion; también puede ser manifestacion de la propia afeccion o una reaccion a los medicamentos. Los trastornos por ansiedad, como la enfermedad de ansiedad generalizada o padecimientos por pánico, se observan en 5 a 20% de los pacientes internados en las salas de medicina general.36 Los signos físicos y síntomas de ansiedad pueden simular o agravar entidades médicas (cuadro 57-9). Los síntomas cardiovasculares se observan con mayor frecuencia. Cuando se evalúa la ansiedad es útil considerar varias categorías diagnosticas amplias. Estas incluyen ansiedad como parte de una enfermedad médica, ansiedad como reaccion a un fármaco o a una anomalía que pone en riesgo la vida y la presencia de una enfermedad por ansiedad. Ciertas entidades médicas suelen acompañarse de síntomas de ansiedad: hipertiroidismo, acatisia, hipoglucemia, edema pulmonar e insuficiencia cardiaca congestiva (cuadro 57-10). La ansiedad acompaña a los síndromes de abstinencia, sobre todo en los de alcohol, benzodiacepinas, barbitúricos y opiáceos. Muchos medicamentos pueden inducir síntomas de ansiedad; unos cuantos ejemplos de agentes ansiogenos son teofilinas, suplementos de tiroides, simpatomiméticos y estimulantes (p. ej., fenilefrina, adrenalina, anfetaminas y cafeína). Los antecedentes del sujeto permiten saber si los síntomas de ansiedad son anteriores a la fecha de inició de la afeccion médica. Muchas personas con trastornos por ansiedad diagnosticados previamente ya están en tratamiento. Durante la hospitalizacion debe continuarse la terapéutica farmacologica anterior a la fecha de la enfermedad crítica, a menos que haya contraindicacion médica. Puesto que la ansiedad se vincula con un aumento de la actividad del sistema nervioso simpático, es particularmente indeseable en individuos con lesion cardiaca reciente o arritmias cardiacas. Por lo tanto, es importante que a los pacientes admitidos a una unidad de atencion coronaria se les administren medicamentos para abatir la ansiedad.37 En un estudio se demostro que solo a dos terceras partes de los sujetos en una unidad de atencion coronaria se les suministro benzodiacepinas bajo prescripcion.38 En estas circunstancias, los pacientes

Cuadro 57-9. Manifestaciones somáticas y autonomas de ansiedad Anorexia Dolor torácico Sensacion de sofocacion Diarrea Diaforesis Mareo Boca seca Disnea Reaccion fácil al susto Desvanecimiento Fatigabilidad Impaciencia Vasodilatacion facial Cefalea Golpes de calor o frío Hiperventilacion Apresuramiento Aturdimiento Nudo en la garganta

Dolores musculares Tension muscular Náusea Palidez Palpitaciones Parestesia Intranquilidad Disfunción sexual Tembloroso Disnea Sensacion de sofocacion Dolor en el estomago Sudacion Taquicardia Temblores Sentimientos inestables Frecuencia urinaria Vértigo Vomito

Capítulo 57 Padecimientos neuropsiquiátricos: delirio, trastornos psicoticos y ansiedad

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Cuadro 57-10. Causas médicas de ansiedad Enfermedades cardiovasculares Angina de pecho Arritmia Insuficiencia cardiaca congestiva Hipovolemia Bomba con globo intraaortico Infarto al miocardio Síncope Enfermedad valvular, en especial prolapso de la válvula mitral Enfermedades endocrinas Hiperadrenalismo Hipocalcemia Hipertiroidismo Hipotiroidismo Enfermedades inmunitarias Anafilaxis Lupus eritematoso sistémico Enfermedades metabólicas Anemia Hipoglucemia Hiponatremia Hiperpotasemia Hipertermia Porfiria Enfermedades neurologicas Acatisia Encefalopatía Temblor esencial Síndrome posconcusion Síndrome de las piernas intranquilas Enfermedad convulsiva, en especial de foco temporal Vértigo Enfermedad por úlcera péptica Tumores secretantes Carcinoide Insulinoma Feocromocitoma

Fármacos Abstinencia de alcohol Anfetamina Aminofilina Anticolinérgicos Antihipertensivos: reserpina, hidralacina Agentes antituberculosos: isoniacida, cicloserina Abstinencia de barbitúricos Abstinencia de benzodiacepinas Cafeína Cocaína Digital (intoxicación) Dopamina Efedrina Adrenalina Levodopa Lidocaína Metilfenidato Glutamato monosodico Neurolépticos (acatisia) Agentes antiinflamatorios no esferoides Acido nicotínico Fenilefrina Fenilpropanolamina Procarbacina Seudoefedrina Salicilatos Esteroides Teofilina Preparaciones tiroideas Enfermedades respiratorias Asma Neumopatía obstructiva cronica Neumonía Neumotorax Edema pulmonar Embolia pulmonar Dependencia del respirador

FUENTE: adaptado de Geringer ES, Stern TA: Anxiety and depression in the medically ill, in Wise MG (ed): Problems in Critical Care Medicine. Philadelphia, Lippincott, 1988.

ansiosos son muchas veces sometidos a tratamiento deficiente debido al excesivo temor por parte del clínico de inducir sedacion o dependencia farmacologica o al fracaso del personal para reconocer la ansiedad. Las benzodiacepinas son el fármaco preferido para el tratamiento de ansiedad aguda en personas en estado crítico. Estos agentes se clasifican de acuerdo con la rapidez con que ejercen su efecto, duracion de la accion, propiedades sedantes y metabolitos (cuadro 57-11). La rapidez del inició se corelaciona bien con liposolubilidad de la benzodiacepina.35 Por ejemplo, el diacepam es muy lipofílico y tiene un inició de accion rápido. La duracion de la accion, determinada por la vida media de la benzodiacepina y sus metabolitos fisiologicos, también es un factor importante que debe considerarse. El loracepam y oxacepam se metabolizan por conjugacion directa en el hígado y como resultado la vida media de eliminacion es más breve que para las otras benzodiacepinas que sufren oxidacion hepática. En sujetos con afeccion hepática grave, el empleo de loracepam u oxacepam supone un menor potencial de efectos colaterales.39 En pacientes en estado crítico también es importante la vía de administración del

fármaco. El diacepam y loracepam están disponibles para uso intravenoso aunque ambos fármacos pueden suministrarse también por vía intramuscular; se ha comunicado que el loracepam tiene una absorcion más confiable. Los medicamentos ansiolíticos están indicados cuando un individuo sufre ansiedad significativa. Las personas con antecedente de abuso de sustancias corren mayor riesgo de recurrir en el futuro. Sin embargo, los pacientes sin tal antecedente tienen un menor riesgo, si acaso alguno, de abusar de las benzodiacepinas. La buspirona es un nuevo ansiolítico, no benzodiacepínico, que no daña la función cognoscitiva, no induce sedacion y no crea hábito. Empero, el inició de su accion se retarda hasta una a dos semanas y ello reduce su utilidad en el tratamiento de la ansiedad aguda, si bien puede ser útil para la terapéutica de pacientes médicos cronicamente ansiosos. La dosis inicial de buspirona es de 5 mg por vía oral dos veces al día, con una dosis diaria máxima recomendada de 60 mg. La dosis terapéutica habitual es de 15 mg dos veces al día. Muchos sujetos en estado crítico experimentan ansiedad debido a que desconocen algunos aspectos de su enferme-

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Parte VI Trastornos neurologicos Cuadro 57-11. Benzodiacepinas: perfil para su empleo Fármaco Midazolam Diacepam Cloracepato Fluoracepam Triazolam Loracepam d Alprazolam Halacepam Clordiacepóxido Oxacepam d Temacepam Clonacepam Pracepam

Dosis oral equivalente (ing) b 5.0 7.5 15.0 0.25 1.0 0.5 20.0 10.0 15.0 15.0 0.5 10.0

Inicio de acción

Metabolito activo

Rápido Rápido Rápido Rápido Intermedio Intermedio Intermedio Intermedio Intermedio Lento Lento Lento Lento

Sí Sí Sí Sí No No Sí Sí Sí No No No Sí

Vida media 2-5 20-70 c c 1.5-5 10-20 12-15 12-15 5-30 5-15 9-12 18-50 c

(h)a

Grado de sedación +++ +++ ++ +++ ++ +++ + ++ ++ + ++ ++ +

a

Vida media del compuesto progenitor solo (en horas). Disponible sólo en forma parenteral en Estados Unidos. Precursores de fármacos: los metabolitos son los agentes activos y poseen vidas medias prolongadas (30-200 horas). d Conjugación directa con glucurónido hepático. b

c

dad. Es común que el temor de morir sea el principal de sus pensamientos. Es útil enfrentar este temor hablando con los pacientes. Con frecuencia, los individuos declaran abiertamente que piensan que se están muriendo. Si la muerte parece un resultado improbable, las explicaciones acerca de la naturaleza de la enfermedad y de la recuperacion esperada pueden ser en general reconfortantes. Las personas en estado terminal pueden tener miedo de sufrir dolor intenso cuando mueran; en este caso, se les debe infundir la confianza de que se los mantendrá en el estado más confortable y libre de dolor intenso posible. Los pacientes pueden expresar preocupaciones de naturaleza religiosa, que se atienden mejor a través de un capellán. Cuando un paciente en estado crítico pregunta de manera directa si se está o no muriendo, la mejor respuesta es la verdad. Las personas sospechan que su muerte es inminente si plantean la pregunta. Una respuesta rápida para infundir falsa confianza, "oh, usted se sentirá mejor pronto", puede ser irritante y estropea una comunicacion significativa. Algunas veces los individuos solicitan confianza y comodidad cuando están ansiosos acerca de su muerte. En general, le piden a la enfermera este tipo de apoyo. Para tranquilizar a los sujetos gravemente enfermos que presentan ansiedad, es útil invertir unos pocos momentos al pie de su cama y consolarlos. El médico debe comprender lo que la enfermedad significa para el paciente y cuáles son sus temores. Se debe proporcionar una confianza razonable, sin ofrecer falsas esperanzas. La mayoría de los individuos se beneficia de una informacion precisa respecto de su enfermedad y pronostico; sin embargo, esto se debe llevar a cabo de una manera delicada y cuidadosa. La consulta psiquiátrica es de utilidad en la atencion de personas con ansiedad grave que no responden al cuidado de apoyo o a la medicacion ansiolítica. En caso de que el sujeto padezca una afeccion por angustia, o si su personalidad favorece la ansiedad y evita una comunicacion eficaz, la consulta psiquiátrica puede proporcionar ayuda.

CASO CLINICO Una mujer jubilada de 61 años de edad, gerente de una oficina, con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC), insuficiencia cardiaca congestiva y diabetes mellitus iniciada en la edad adulta se presento al departamento de urgencias con sufrimiento respiratorio agudo. Frente a una descompensacion respiratoria progresiva, se la intubo y admitio a la unidad de cuidados intensivos (UCI). En el momento del ingreso se encontraba alerta y orientada y, aunque parecía muy ansiosa, coopero con el personal de la UCI. Una hija suya suministro una lista de los medicamentos que ingería: digoxina, 0.125 mg por vía oral todos los días; teofilina, 200 mg por vía oral cada 12 horas; tolbutamida, 500 mg por vía oral dos veces al día. Veinte horas después de la admisión a la UCI la paciente fue extubada. Su médico indico digoxina, 0.125 mg orales todos los días, y tolbutamida, 500 mg orales dos veces al día, e incremento la dosis de teofilina a 300 mg orales cada 12 horas, añadiendo prednisona 60 mg orales cada día y albuterol 2.5 mg en 3 ml de solucion salina normal cada dos horas. El estado cardiaco se mantuvo estable y el estado respiratorio mejoro con lentitud en las siguientes 24 horas. En el tercer día en la UCI, el personal de enfermería observo que muchas veces presentaba mareo y parecía preocupada. No toco sus alimentos y solo comio cuando se la alento de manera constante y enérgica para que lo hiciera. A veces la mujer rompía en llanto; cuando se le pregunto, contesto que tenía miedo de morir. Aunque no mostro una franca negativa a cooperar, no opuso energía o motivacion y permanecía inmovil en su cama. Convencido de que la persona estaba clínicamente deprimida, su médico prescribio amitriptilina, 50 mg por vía oral a pie de cama. En la visita de la siguiente mañana, la paciente se mostro somnolienta y difícil de despertar. Más tarde en ese día se la encontró intentando orinar en uno de los cajones de la mesa de su habitacion. Cuando un ayudante del sexo masculino intente) ayudarla a regresar a su

Capítulo 57 Padecimientos neuropsiquiátricos: delirio, trastornos psicoticos y ansiedad cama, la mujer se mostro agitada y grito "aléjate de mí". Corrio hacia fuera del cuarto, arrancando las sondas intravenosas instaladas en sus brazos y los cables del dispositivo de vigilancia cardiaco sobre su torax. Fuera de su habitacion cayo al piso. Cuando se la ayudo a levantarse y se la acosto de nueva cuenta, comenzo a llorar e implorar "por favor, no me lastimen, tengan piedad de mí". El médico solicito consulta psiquiátrica y comunico "tengo una paciente que debe ser esquizofrénica. Hasta ahora se había comportado con buena educacion y de pronto se convirtio en una persona psicotica y demente". La mujer retorno a su cama en la UCI, sin fracturas diagnosticadas. En el examen del estado mental, el psiquiatra encontró a una paciente moderadamente agitada, desaseada y paranoide. Penso que el personal del hospital trataba de dañarla. Se mostraba desorientada en tiempo y espacio; declaro que el año era 1945 y no sabía donde estaba. No recordaba su enfermedad ni los sucesos ocurridos en los últimos cuatro días. Como reaccion a un ligero movimiento de la cortina colgada a un lado de su cama, se volvio súbitamente y declaro, "alguien se deslizo bajo ml cama". En el EMEM obtuvo 18 puntos de 30 posibles, con déficit en orientacion, memoria reciente, cálculo, atencion, seguimiento de una indicacion en tres etapas, escritura y habilidad construccional. Su intento de dibujar la carátula de un reloj mostro una notable apraxia construccional. En el examen físico se encontró taquicardia (112 latidos por minuto), taquipnea (24 respiraciones por minuto) e hipertension (185/108 mmHg) y un temperatura bucal de 37.5°C. La auscultacion del torax no revelo cambios agudos. El examen neurologico fue notable por asterixis. El esposo y la hija de la paciente comunicaron que no tenía antecedentes psiquiátricos. Dos días antes notaron que la mujer "parecía diferente: no igual a ella misma. No quería hablarles y parecía no reconocerlos. Se mantuvo adormilada y confusa gran parte del día". La revisión de las notas de enfermería en la hoja clínica revelo que la paciente había estado despierta durante casi toda la noches en los últimas dos días. El registro de medicaciones mostro que la dosis de teofilina se incremento durante la admisión, con una concentracion sanguínea de 14 /μg/ml al día siguiente del cambio posologico. Las dosis de digoxina, amitriptilina y prednisona se mantuvieron constantes. La revisión de las pruebas de laboratorio mostro un estudio completo durante la admisión, con determinaciones frecuentes de gases en sangre arterial que comprobaron acidosis respiratoria en el ingreso y mejoría subsecuente progresiva hasta su valor basal. DISCUSION DEL CASO La mujer presento un estado de delirio. En este caso, el delirio se manifesto con un curso fluctuante (con alternancia de letargo y agitacion), déficit cognoscitivo, ilusiones visuales, desorientación, disfunción de la memoria, disgrafía, apraxia construccional y delusiones. Dada la ausencia de un antecedente de enfermedad psiquiátrica y el cuadro agudo se excluyo la posibilidad de que la paciente mostrara un primer episodio de esquizofrenia a la edad de 61

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años. Desafortunadamente, se establecio el diagnostico equivocado de depresión y se inició la administración de amitriptilina. La carga añadida por los fuertes efectos anticolinérgicos de este fármaco probablemente exacerbaron el estado de la mujer. El psiquiatra solicito mayor evaluación, incluyendo medicion de las concentraciones de teofilina y digoxina, química sanguínea, biometría, urianálisis, electrocardiograma, radiografía de torax y EEG (cuadro 57-4). Estas pruebas revelaron una concentracion de digoxina de 2.3 μg/ml (intervalo terapéutico, 0.8 a 2.0 íig/ml), concentracion de teofilina de 31 Mg/ml (intervalo terapéutico, 10 a 20 μg/ml), cuenta de leucocitos de 9 600/μl (8 900/μl en la admisión), hematocrito de 29% (sin cambios desde el ingreso) y urianálisis con 15 a 20 leucocitos por campo de gran aumento. Se envio una muestra de orina para cultivo y determinacion de sensibilidad. La glucosa en suero fue de 48 mg/100 ml (disminuyo desde 86 mg/100 ml en la admisión). Una prueba Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) no fue

reactiva. La determinacion de gases en sangre mientras se administraba a la paciente O2, 2 L por cánula nasal, revelo PaO2 de 60 rr mHg, PCO2 de 55 mmHg, pH de 7.36 y concentracion de HCO3 de 30 meq/L. La radiografía de torax no mostro cambios agudos. Un EEG evidencio actividad de fondo lenta y difusa. En este caso se pueden identificar múltiples causas posibles del delirio: 1. Efectos medicamentosos. a. Efecto anticolinérgico de la amitriptilina. b. Intoxicacion (las concentraciones de teofilina y digoxina estaban por arriba de los intervalos terapéuticos). c. Efectos de los esteroides (prednisona) sobre el sistema nervioso central. 2. Hipoglucemia. 3. Infeccion (leucocitos en la muestra de orina). 4. Hipoxemia. Los dos médicos concordaron en que la preocupacion más inmediata era tratar o revertir las entidades patologicas identificadas. De inmediato se suspendio la amitriptilina para reducir los efectos anticolinérgicos. Las siguientes dosis de teofilina y digoxina fueron retiradas, con el plan de ajusfar la dosis de ambos fármacos y reducir mayor toxicidad en tanto se vigilaban las concentraciones de fármaco en suero. Aunque la prednisona pudo contribuir al delirio, fue una medicacion indispensable para el tratamiento del sufrimiento respiratorio. Por lo tanto, la prednisona se continuo en la dosis presente, con intencion de reducir gradualmente la dosis lo más rápidamente posible. La hipoglucemia se trato con solucion intravenosa de dextrosa e interrupcion de la tolbutamida. La concentracion sérica de glucosa se sometió a vigilancia más estrecha. La infeccion oculta de vías urinarias se trato con trimetoprim-sulfametoxazol, después que se determino que no presentaba alergias conocidas a estos fármacos. El urocultivo revelo Escherichia coli, susceptible al trimetoprim-sulfametoxazol. Se iniciaron estudios para definir la causa de la anemia. Con 2 L de O2 por cánula nasal, la paciente conservo una oxigenacion marginal adecuada.

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Parte VI Trastornos neurologicos

Se administro haloperidol intravenoso para controlar la agitacion. Después de tres dosis de 5 mg de haloperidol administradas por vía intravenosa a intervalos de 30 minutos se mostro más calmada, mejor orientada y menos paranoide. Se iniciaron medidas de apoyo, suministrando estrecha supervision para prevenir conductas peligrosas y vigilar su estado médico. Se evito despertarla de manera innecesaria durante la noche para ayudar a restablecer su ciclo sueño-vigilia. Se le trajeron sus lentes desde su hogar para que los usara. Se les aseguro a su marido e hija que pronto retornaría a "su antigua personalidad" y ellos se ofrecieron para permanecer a su lado, ayudarla a orientarse y observarla. Al siguiente día se prescribieron 5 mg de haloperidol intravenoso cada ocho horas. El delirio se resolvio en las primeras 24 horas después de iniciar el tratamiento. La dosis del haloperidol se redujo en 5 mg todos los días.

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Capítulo 58

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR WILLIAM J. POWERS Y MICHAEL N. DIRINGER

PUNTOS CLAVE • Las causas no arteriosderoticas de accidente vascular, en especial los émbolos cerebrales de origen cardiaco, se presentan con mayor frecuencia en pacientes que ingresan a la UCl y deben vigilarse de manera cuidadosa para realizar los procedimientos diagnosticos apropiados. • En individuos con enfermedad cerebrovascular aguda, la disminucion de la presión arterial sistémica conlleva el riesgo de producir mayor deterioro neurologico. • La administración intravenosa del activador tisular de plasminógeno mejora el pronostico en personas seleccionadas con accidente vascular agudo por isquemia cuando el tratamiento se instituye tres horas después del inició del cuadro. • La eficacia de la anticoagulación en pacientes con isquemia cerebral aguda o infarto de cualquier causa no se ha demostrado de modo concluyente. Cualquier posible beneficio debe contrastarse con el riesgo de hemorragia yatrogena. • La intervencion neuroquirúrgica de urgencia se recomienda en sujetos con infarto cerebeloso o hemorragia y compresión secundaria del tallo encefálico. • Eí pinzamiento quirúrgico temprano de los aneurismas rotos reduce el riesgo de sangrado por segunda ocasion y favorece un tratamiento más efectivo del vasospasmo e hidrocefalia secundarios.

Etiología Las enfermedades cerebrovasculares se pueden dividir en tres tipos: isquemia cerebral e infarto, hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoidea. La isquemia y el infarto cerebrales se deben a procesos que disminuyen la irrigacion cerebral. La hipoperfusion generalizada secundaria a hipotension sistémica o elevacion de la presión intracraneal puede ocasionar un infarto en regiones distantes o zonas que limitan con las principales arterias cerebrales, lo cual induce síntomas característicos en las extremidades superiores y debilidad de las piernas, amnesia o ceguera cortical. La hipoperfusion generalizada de mayor duracion causa daño hemisférico difuso sin datos de localizacion o, cuando es más grave, muerte cerebral. La estenosis localizada de las arterias junto con hipotension sistémica rara vez provoca infarto cerebral localizado. La arteriosclerosis es la causa más común de anomalías situadas en las grandes arterias que irrigan al cerebro y produce aproximadamente 65 a

70% de todos los accidentes vasculares isquémicos. Asimismo, causa isquemia cerebral e infarto, sobre todo porque es un factor para la formacion de trombos que luego se embolizan a distancia. La lesion de arterias penetrantes más pequeñas puede producir pequeños infartos profundos (lacunares); se desconoce si dichos infartos lacunares se atribuyen a la arteriosclerosis, a algún otro proceso arteriosclerotico de pequeños vasos o a pequeños émbolos que provienen de sitios más proximales. Aunque los émbolos originados en el corazon constituyen alrededor de 30% de todos los infartos cerebrales en la poblacion general, son de notoria importancia en los pacientes hospitalizados en la UCL La fibrilacion auricular, endocarditis infecciosa, endocarditis trombotica no bacteriana y los trombos de la pared del ventrículo consecutivos a infarto agudo del miocardio o miocardiopatía son todos causas de infarto cerebral en los sujetos admitidos en la UCL Otros factores más raros de infarto cerebral también deben tomarse en cuenta en estos individuos, por ejemplo diseccion de la arteria carotida o vertebral después de traumatismo craneoencefálico o del cuello, trombosis de venas o arterias intracraneales por meningitis o parameningitis y émbolos paradojicos.1 Las hemorragias de los ganglios basales y el cerebelo en personas de edad adulta con hipertension de larga evolución son el tipo más común de sangrado intracerebral. No hay que soslayar las malformaciones arteriovenosas, en especial en individuos jovenes. La angiopatía amiloidea es una causa cada vez más relevante en pacientes durante la séptima, octava y novena décadas de la vida; estas hemorragias son más frecuentes en la materia blanca hemisférica subcortical y pueden ser múltiples. Algunos factores raros de hemorragia intracerebral en sujetos con otras afecciones sistémicas incluyen trombocitopenia, hemofilia, coagulación intravascular diseminada y tratamiento trombolítico. Los aneurismas intracraneales pueden romperse dentro del cerebro, así como en el espacio subaracnoideo, y provocar un hematoma de predominio intracerebral. La hemorragia subaracnoidea (HSA) espontánea casi siempre se debe a rotura de aneurismas intracraneales, aunque en ocasiones las malformaciones arteriovenosas se pueden presentar de esta manera. En algunos casos, la causa de hemorragia subaracnoidea no puede identificarse. La incidencia por año del aneurisma por HSA se aproxima a 10 a 15 habitantes por cada 100 000. El riesgo aumenta con la edad y alcanza su máximo en la sexta década de la vida. En términos generales, la HSA es más frecuente en mujeres (3:2). Sin embargo, por abajo de los 40 años de edad, la HSA es más común en hombres. Los factores de riesgo para HSA incluyen hipertension, tabaquismo y alcoholismo intenso. Al parecer, existen factores congénitos y adquiridos que participan en el desarrollo del aneurisma. Los intracraneales se relacionan con displasia fibromuscular, síndrome de Marfan, seudoxantoma elástico, síndrome de Ehlers-Danlos, ríñones poliquísticos, coartacion de aorta y vasos que irrigan malformaciones arteriovenosas. Los factores adquiridos que contribuyen son arteriosclerosis, hipertension y esfuerzo hemodinámico.

Diagnostico clínico y de laboratorio La evaluación diagnostica inicial del paciente incluye: a) determinar si hay síntomas neurologicos debidos a enfermedad 1071

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Parte VI Trastornos neurologicos

cerebrovascular o alguna otra anormalidad como encefalitis, meningitis o masa (p. ej., un tumor), esclerosis múltiple, epilepsia o hipoglucemia; y b) identificar algunos de los diferentes tipos de anomalía cerebrovascular que requiere un tratamiento distinto. Los antecedentes y la exploración física son la base para esta tarea. La afección cerebrovascular produce de manera característica disfunción cerebral localizada de inicio súbito. La principal excepción es la hemorragia subaracnoidea aneurísmica con síntomas limitados al inicio súbito de cefalea intensa, con o sin pérdida de la conciencia (véase más adelante). La disfunción cerebral localizada no siempre incluye hemiparesia evidente. Los déficit neurológicos como indiferencia al medio, agnosia, afasia, ceguera cortical y amnesia pueden ser sólo manifestaciones de infarto o hemorragia cerebrales. Los múltiples infartos cerebrales de pequeña magnitud pueden producir alteración de la conciencia sin déficit neurológico localizado o mínimo, lo que simula una encefalopatía metabólica o tóxica. La exploración neurológica inicial proporciona información acerca de la localización de la disfunción cerebral y constituye una basal para vigilar la evolución posterior del paciente. Es necesaria una valoración médica exhaustiva para identificar los padecimientos sistémicos que ocasionaron el accidente vascular cerebral. La cuidadosa exploración del corazón es fundamental para detectar padecimientos que pueden predisponer a la producción de émbolos. La principal característica de una HSA aneurísmica aguda es el inicio súbito. Los pacientes suelen referir un inicio prácticamente instantáneo de cefalea que empeora. La náusea, vómito y síncope acompañan a menudo a la cefalea. Si hay pérdida de la conciencia, ésta es por lo general transitoria o puede persistir. También se ha informado de crisis convulsivas al inicio, aunque no está claro si constituyen una verdadera actividad epiléptica o reflejos posturales de las extremidades como resultado de la elevación repentina de la presión intracraneal, que muchas veces se presenta en algunos casos de hemorragia. Los déficit localizados son raros como presentación inicial, pero es posible el déficit isquémico por vasospasmo en etapa tardía, con frecuencia desarrollado días después. En algunos individuos puede aparecer una hemorragia menos grave en la forma de cefalea de moderada intensidad, dolor cervical y síntomas inespecíficos. Se requiere mucha suspicacia para evitar el diagnóstico equívoco de una HSA. La tomografía por computadora (TC) es el estudio imagenológico de elección del sistema nervioso para personas con enfermedad cerebrovascular aguda. Es rápida y puede realizarse con facilidad en pacientes graves. La hemorragia intracerebral aguda puede identificarse con facilidad mediante TC sin medio de contraste. La administración de medio de contraste por vía intravenosa aumenta la sensibilidad para detectar padecimientos que simulan accidente vascular cerebral, como tumores, hematoma subdural y absceso. Es posible no identificar infartos cerebrales en la TC durante varios días. Si el infarto es suficientemente pequeño, puede pasar inadvertido. La imagen por resonancia magnética (IRM) es más sensible que la TC para detectar lesiones, en especial en ancianos después de infarto isquémico o lesiones en el cerebelo y tallo encefálico. Sin embargo, es más difícil de realizar en individuos graves debido a que es mayor la duración del estudio, se

requiere equipo de apoyo que no sea magnético o metálico y es necesario colocar todo el cuerpo del paciente dentro del aparato. La identificacion de infarto cerebral mediante estudios de imagen del sistema nervioso rara vez es necesaria, ya que se puede establecer el diagnostico de manera precisa a partir de las manifestaciones clínicas, junto con un resultado negativo de la TC para descartar hemorragia u otras alteraciones. Aunque la IRM no tiene ventaja sobre la TC para la identificacion de hemorragia intracerebral aguda, es más sensible para reconocer hemorragia subaguda o cronica. La TC sin medio de contraste tiene una sensibilidad > 90% para identificar HSA cuando se realiza dentro de las 24 horas siguientes al sangrado. Debido a su baja sensibilidad para la hemorragia aguda, no se recomienda la IRM de rutina como medida inicial para el diagnostico de HSA. En el sujeto consciente y alerta con disfunción cerebr.il localizada aguda, la diferenciacion inmediata entre infarto y hemorragia cerebrales es innecesaria, toda vez que el accidente vascular no implica un tratamiento de urgencia. Empero, en ciertas situaciones es preciso distinguir entre infarto y hemorragia. En los sujetos con accidente vascular isquémico cuyo tiempo de inició es menor de tres horas y en quienes no haya otros padecimientos que exijan tratamiento trombolítico es posible administrar factor activador de plasminógeno tisular (t-PA) por vía intravenosa. 2 En este caso, la TC de urgencia es indispensable para descartar hemorragia cerebral; de otra manera es imposible una adecuada seguridad al suministrar t-PA (véase Tratamiento más adelante). En el individuo con signos y síntomas que indican una masa intracraneal es fundamental obtener una TC de urgencia para establecer la necesidad de tratamiento neuroquirúrgico. En general, la evaluación hematológica de rutina de los pacientes con accidente vascular rara vez arroja informacion sobre causas no sospechadas ya con anterioridad. No obstante, en las UCI siempre debe considerarse la diátesis hemorrágica y trombotica adquirida (p. ej., coagulación intravascular diseminada, trombocitopenia) y por tanto hay que solicitar estudios de laboratorio apropiados cuando exista sospecha basada en datos clínicos. La puncion lumbar con estudio de líquido cefalorraquídeo es muy importante para evaluar a los pacientes con accidente vascular cerebral. Es fundamental para descartar la presencia simultánea de meningitis por un accidente vascular secundario ocasionado por trombosis de las arterías o venas corticales. La pleocitosis de líquido cefalorraquídeo es común después de embolismo séptico por endocarditis infecciosa y puede ser de mucha utilidad para el diagnostico. La puncion lumbar es una prueba muy sensible para detectar hemorragia subaracnoidea y debe reservarse para aquellos casos en los que haya gran sospecha clínica y TC negativa o bien cuando no se disponga de este último estudio. La xantocromía de líquido cefalorraquídeo también ayuda a diferenciar la HSA de la puncion lumbar traumática. En casi todos los pacientes los trastornos que elevan la presión intracraneal pueden descartarse mediante un adecuado interrogatorio y exploración neurologica; la puncion lumbar puede efectuarse con tranquilidad a la cama del paciente sin necesidad de un estudio de imagen del sistema nervioso previo. Para establecer el tratamiento del infarto cerebral resulta de utilidad diferenciar la enfermedad cerebrovascular de ori-

Capítulo 58 Enfermedad cerebrovascular gen arteriosclerotico de aquélla consecutiva a émbolos cardiacos (véase Infarto cardioembolico, bajo Tratamiento, más adelante). Para los pacientes de más de 50 años que se presentan en el hospital con infarto cerebral, o para quienes no tienen evidencia electrocardiográfica de cardiopatía, la vigilancia cardiaca o la ecocardiografía transtorácica son de escasa utilidad diagnostica. Sin embargo, en sujetos jovenes o personas hospitalizadas en la UCI por alguna enfermedad sistémica o cardiopatía, dichas pruebas pueden adquirir enorme utilidad para identificar una lesion cardiaca o arritmia (en especial fibrilacion auricular) que pueden predisponer a embolia cerebral. El desarrollo de la ecocardiografía transesofágica ha hecho posible reconocer lesiones (p. ej., persistencia del agujero oval, arteriosclerosis de la aorta ascendente) que antes solo podían detectarse mediante cateterismo cardiaco, operacion o necropsia. Sin embargo, la importancia etiologica y pronostica de sus hallazgos aún está bajo evaluación y hay pocas pruebas que lleven a modificar el tratamiento a partir de los hallazgos de la ecocardiografía transesofágica.3 La arteriografía cerebral proporciona imágenes de alta resolucion de los vasos intracraneales y extracraneales, lo cual es en ocasiones útil para identificar la causa del infarto cerebral, por ejemplo en los sujetos con diseccion o vasculitis. La angiografía por resonancia magnética ha sustituido a la arteriografía convencional para detectar trombosis de los senos venosos lateral y sagital. En ciertos casos de hemorragia intracerebral, la arteriografía muestra una malformacion vascular o aneurismas. Esto es más evidente cuando la localizacion de la hemorragia y las características del paciente no son las típicas de sangrado hipertensivo o angiopatía amiloidea. La arteriografía cerebral es muy importante para la evaluación de los individuos con hemorragia subaracnoidea, ya que permite confirmar la presencia de aneurisma y suministra la informacion necesaria para el procedimiento quirúrgico. Si la TC muestra HSA, debe realizarse un angiograma de cuatro vasos tan pronto como sea posible y ordenarse un estudio completo para observar múltiples aneurismas, que se presentan en alrededor del 20% de los enfermos. Si la angiografía no muestra la causa de la HSA, hay que repetirla en una a dos semanas. La angiografía por resonancia magnética no es suficientemente sensible para reconocer pequeños aneurismas. El ultrasonido Doppler de las arterias carotidas es útil para detectar estenosis carotídea grave en candidatos a endarterectomía carotídea para prevenir accidentes vasculares cerebrales más adelante. Empero, no es un apremio obtener esta informacion, ya que la endarterectomía carotídea no es esencial para el tratamiento del accidente vascular en fase aguda. El ultrasonido Doppler tiene poca utilidad para el diagnostico de las causas del accidente vascular por isquemia, dada la inconsistencia de la relacion entre el grado de estenosis arterial y el infarto cerebral posterior. Los estudios de Doppler transcraneal permiten reconocer el aumento de la velocidad de flujo en casi todos los sujetos con vasospasmo detectado por arteriografía después de hemorragia subaracnoidea. Es posible no advertir la presencia de vasospasmo en vasos no sometidos a revisión. El incremento de la velocidad del flujo por riego excesivo, hemodilucion u otros mecanismos puede dar lugar a un resultado falsopositivo interpretado como vasospasmo. La utilidad de las mediciones regionales del flujo sanguíneo cerebral mediante tomografía por emision de positrones (TEP),

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tomografía por computadora con emisión de un solo fotón (TCESF), TC estable con xenón o IRM para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con enfermedad cerebrovascular aún no ha demostrado sus ventajas. Puesto que el diagnóstico de infarto cerebral se establece con precisión mediante criterios clínicos y TC, rara vez se necesita, si acaso, demostrar la presencia del defecto en el flujo sanguíneo cerebral. Otras irregularidades también causan disminución regional de flujo sanguíneo cerebral. No se ha demostrado que la medición del flujo sanguíneo cerebral, como complemento para decidir la intervención terapéutica más adecuada en personas con infarto cerebral o el momento de practicar una operación en enfermos con hemorragia subaracnoidea, mejore el pronóstico. Tratamiento INFARTO ATEROTROMBOTICO El tratamiento de apoyo básico de los pacientes con infarto aterotrombótico exige conceder atención a las vías respiratorias, frecuencia respiratoria y circulación. Aunque casi todos los sujetos mantienen los reflejos faríngeos, quienes sufren infarto del tallo encefálico o alteración del estado de conciencia pueden requerir intubación para mantener permeables las vías respiratorias. La presencia simultánea de padecimientos cardiacos y pulmonares es común en individuos con accidente vascular aterotrombótico. Se debe evaluar de manera exhaustiva la función respiratoria y cardiaca e instituir las medidas necesarias para mantener una adecuada perfusión y oxigenación. El uso de oxígeno inspirado es adecuado sólo cuando el contenido arterial de oxígeno de la sangre esté reducido. Al momento de ingresar al hospital, algunos pacientes presentan una ligera disminución de la volemia. Además de los requerimientos habituales de mantenimiento, hay que administrar adecuadamente suficientes líquidos. La composición de los líquidos suministrados por vía intravenosa (solución salina normal o seminormal o glucosa al 5%) no representa diferencias en las concentraciones de electrólitos y glucosa cuando éstos son normales. Se debe tener cuidado para evitar la hipoosmolaridad, que puede exacerbar el edema cerebral. Es posible prevenir este riesgo con mayor facilidad si se emplea solución salina normal. La hipertensión arterial sistémica es común después de un accidente vascular agudo. En casi todos los pacientes, la presión arterial regresa al nivel basal sin necesidad de tratamiento luego de unos días. Persiste la discusión acerca del tratamiento más adecuado de estos casos. Durante el periodo que sigue al infarto cerebral agudo se altera el mecanismo normal de autorregulación cerebral del flujo sanguíneo en respuesta a los cambios de la presión de perfusión cerebral. Cualquier caída de la presión arterial sistémica tiene posibilidades de inducir un menor flujo sanguíneo cerebral, lo cual ocasionaría mayor daño en áreas apenas irrigadas situadas cerca del infarto. No se conocen riesgos a nivel cerebral por esta elevación transitoria y espontánea de la presión arterial sistémica. Cuando la hipertensión sistémica produce daño a órganos (p. ej., isquemia del miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva o aneurisma aórtico disecante), se debe abatir de modo cuidadoso la presión arterial mediante vigilancia constante del es-

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tado neurológico. Cuando se administre tratamiento antihipertensivo, hay que considerar que no hay ningún nivel de presión arterial que pueda reducirse sin riesgo de mayor deterioro neurológico.4 En fecha reciente, el NINDS t-PA stroke trial demostró que la administración por vía intravenosa del factor activador de plasminógeno a nivel tisular mejora el pronóstico en algunos pacientes seleccionados con accidente vascular isquémico agudo cuando se prescribe tres horas después de iniciado el cuadro. 2 Los criterios de inclusión y exclusión utilizados en ese estudio se mencionan en el cuadro 58-1. En virtud de lo estricto de estos criterios, menos de 5% de los sujetos elegidos en un principio se incluyeron en el estudio. Los individuos recibieron 0.9 mg/kg (máximo, 90 mg) de alteplasa, 10% suministrado como bolo inicial durante un minuto seguido de administración continua por vía intravenosa del resto durante 60 minutos. La infusión se suspendió en caso de sospecha de hemorragia intracraneal. Todos los pacientes ingresaron al área de Cuidados especiales neurológicos o a la UCI. No se instituyeron anticoagulantes o antiplaquetarios durante 24 horas. Se vigiló la presión arterial cada 15 minutos durante dos horas, cada 30 minutos durante seis horas y a partir de ahí cada 60 minutos durante 16 horas. La presión arterial se mantuvo por abajo de 185/110 con labetalol o nitroprusiato de sodio. La hemorragia cerebral con síntomas se presentó más a menudo en el grupo tratado con t-PA (6 a 7%) que en el grupo control (< 1%). En total, 45% de las hemorragias intracraneales sintomáticas en el grupo tratado con t-PA fue mortal. Aun si se considera el aumento del riesgo de hemorragia intracerebral, no hubo diferencia en la mortalidad y un mayor número de pacientes tratados con t-PA mostró un excelente estado neurológico a los tres meses de acuerdo con cuatro escalas distintas de pronóstico. Esta investigación debe compararse con los resultados del European Co-operative Acute Stroke Study, en el cual se estudió una dosis similar de alteplasa con criterios de inclusión similares, pero el tiempo de ventana fue de seis horas. 5 En el estudio europeo no se pudo demostrar beneficio alguno con el tratamiento con t-PA a los tres meses mediante dos escalas de pronóstico. El riesgo de hemorragia intracraneal fue mayor en los enfermos tratados con t-PA y placebo que en el estudio NINDS y resultó particularmente alto en aquellos pacientes que mostraron signos claros en la TC de infarto (hipodensidad parenquimatosa, reforzamiento de los surcos). Tres estudios sobre el uso de la estreptocinasa para el accidente vascular isquémico agudo fueron suspendidos por comités de seguridad debido a la alta tasa de mortalidad y frecuencia de hemorragia intracraneal en los sujetos incluidos. 5a Hasta el momento, la t-PA se recomienda en pacientes que cumplen de manera estricta los criterios de inclusión y exclusión del estudio NINDS. El diagnóstico de accidente vascular isquémico en estos casos se basa en las evidencias clínicas y debe determinarlo un médico con experiencia en la evaluación de problemas neurológicos agudos para evitar la administración innecesaria de un medicamento costoso y peligroso a pacientes que no obtendrían beneficio alguno con ello. El diagnóstico equivocado de accidente vascular puede presentarse en aproximadamente 10% de los casos.6 Si no puede establecerse el momento de inicio, con precisión menor de tres horas, no se administra t-PA. Para las personas que despiertan

después de un accidente vascular, el momento de inició puede considerarse el último en que se encontraba consciente, no el instante en que recupera la conciencia. Los signos de TC de infarto temprano deben llevar con prontitud a reconsiderar, ya que éstos rara vez se presentan después de tres horas de iniciado el cuadro y representan un aumento del riesgo de hemorragia. Un infarto que tenga aspecto de lesion antigua

Cuadro 58-1. Criterios de inclusion y exclusion del NINDS t-PA Stroke Trial Criterios de inclusion 1. 18 a 80 años de edad. 2. Diagnostico clínico de accidente vascular isquémico que produjera un déficit neurologico medible, definido por limitacion de lenguaje, función motora, cognicion, mirada fija o indiferencia. El accidente vascular isquémico se definio por la presencia de un episodio caracterizado por inició súbito con déficit neurologico localizado agudo presuntamente por isquemia cerebral después de TC que descarto hemorragia. 3. Momento de inició bien establecido como menor de 181) minutos antes de instituir el tratamiento. 4. Antes del tratamiento debía obtenerse la siguiente informacion: biometría hemática completa, cuenta de plaquetas, tiempo de protrombina (si el paciente tenía antecedentes de anticoagulantes orales en la semana anterior al inició del tratamiento), tiempo parcial de tromboplastina (si el sujeto había recibido heparina 48 horas antes de iniciar el tratamiento), glucemia, TC (sin medio de contraste). Criterios de exclusion 1. Síntomas de accidente vascular leve o síntomas graves que mejoraron con rapidez. 2. Evidencia de hemorragia intracraneal en la TC. 3. Cuadro clínico que indicara hemorragia subaracnoidea aun con TC inicial normal. 4. Paciente de sexo femenino en etapa de lactancia o con diagnostico confirmado o sospecha de embarazo. 5. Cuenta de plaquetas menor de 100 000/μl; tiempo de protrombina mayor de 15 segundos; administración de heparina 48 horas antes y tiempo parcial de tromboplastina mayor que el límite normal para el laboratorio; anticoagulant.es administrados con anterioridad. 6. Operacion mayor o traumatismo grave, excepto traumatismo craneoencefálico, en los 14 días previos o en general en los tres meses anteriores. 7. Antecedente de hemorragia digestiva o urinaria en los 21 días previos. 8. Puncion arterial en un sitio no compresible o puncion lumbar en los siete días anteriores. 9. En varias mediciones, una presión arterial sistolica > 185 mmHg o presión arterial diastolica > 110 mmHg al momento de iniciar el tratamiento o que el paciente requiriera tratamiento intensivo para disminuir la presión arterial dentro de estos límites. 10. Paciente con accidente vascular cerebral en los tres meses previos o que sufriera hemorragia intracraneal alguna ve/ que llevara a considerar un mayor riesgo de hemorragia intracraneal. 11. Enfermedades médicas graves que pudieran interferir con el estudio. 12. Alteraciones de la glucemia (< 50 o > 400 mg/dl). 13. Manifestaciones clínicas consistentes con infarto agudo al miocardio o que indiquen pericarditis posterior e infarto al miocardio. 14. Imposibilidad de establecer seguimiento en el paciente, a juicio del investigador, durante tres meses. 15. Crisis convulsivas presentes al inició del accidente vascular.

Capítulo 58 Enfermedad cerebrovascular en la TC, pero que no pueda precisarse en forma adecuada con base en criterios clínicos como mayor de tres meses, debe también analizarse con precaución. Hay que disponer de recursos para vigilar con cuidado la presión arterial y mantenerla por abajo de 185/110. En virtud de su pobre perfil de seguridad, no se debe suministrar estreptocinasa como sustituto de t-PA. En un estudio controlado no se encontró beneficio alguno con la anticoagulación con heparina en pacientes con accidente vascular parcial estable. Aunque hay varios estudios clínicos controlados que encontraron un beneficio a largo plazo con la anticoagulación en personas con presentación inicial de accidente vascular progresivo, las evidencias más recientes de estudios no controlados con heparina en accidente vascular agudo progresivo muestran que el avance es el común denominador a pesar de la anticoagulación temprana. Esta pregunta aún no está resuelta. La aspirina y la ticlopidina tienen un moderado efecto para prevenir a largo plazo la recurrencia de accidente vascular, pero no hay información sobre su utilidad durante el periodo agudo. 7 Muchos medicamentos que presuntamente mejoran el daño neuronal por isquemia en pacientes con accidente vascular agudo están bajo investigación en la actualidad en estudios clínicos. Los médicos que tratan a sujetos con accidente vascular isquémico agudo deben seguir los resultados de estos estudios en curso. El edema cerebral es la principal causa de mortalidad temprana después de infarto cerebral, pero no se ha encontrado tratamiento alguno efectivo para mejorar el pronóstico. El manitol y la hiperventilación pueden disminuir de manera temporal la presión intracraneal, si bien no tienen beneficio a largo plazo. Quizá sean de utilidad en pacientes con compresión del tallo encefálico por infarto cerebeloso edematoso en quienes la craneotomía y extirpación del tejido edematoso puede salvar la vida. La craneotomía de urgencia con extirpación del tejido infartado edematoso se practica en ocasiones para tratar el edema masivo de infarto hemisférico. La utilidad de este tratamiento se desconoce y la adecuada selección de los pacientes es problemática. No hay evidencias clínicas o fisiopatológicas suficientes para justificar el uso rutinario de la hospitalización de los individuos con infarto cerebral agudo. La estancia prolongada en cama incrementa el riesgo de trombosis venosa ileofemoral, tromboembolia pulmonar y neumonía y los enfermos deben caminar tan pronto como sea posible después del accidente vascular. En ocasiones se observa hipotensión ortostática con empeoramiento de los déficit neurológicos. En estos casos, es conveniente implementar un programa de deambulación gradual. En sujetos hemipléjicos, la administración subcutánea de heparina es útil para prevenir la trombosis venosa ileofemoral. El suministro de antitrombóticos mediante bomba en forma intermitente puede ser más provechoso. Tiene importancia recordar que es común la presencia de disfagia, aun cuando se trate de lesiones hemisféricas unilaterales. Antes de iniciar la vía oral se valora con cuidado la capacidad de todo paciente para deglutir. La incontinencia es otra característica común después del accidente vascular agudo. Por último, amerita mucha atención prevenir las úlceras de decúbito en personas con postración prolongada.

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INFARTO CARDIOEMBOLICO La base para la atención de los pacientes con infarto cerebral cardioembólico es la misma que para el infarto aterotrombótico. Se instituye administración intravenosa de t-PA después de tres horas en pacientes bien seleccionados con accidente vascular cardioembólico no hemorrágico. 2 Aunque no se ha demostrado mediante estudios controlados de accidente vascular agudo, la eficacia de la anticoagulación para prevenir la formación de émbolos en otros casos indica que la anticoagulación temprana con heparina podría ser de utilidad para prevenir infartos cerebrales recurrentes a partir de émbolos cardiacos en personas con infarto agudo del miocardio, fibrilación auricular, miocardiopatía, aneurisma del ventrículo izquierdo o valvulopatía reumática. 7-10 La decisión de iniciar la anticoagulación con heparina después de infarto cerebral cardioembólico debe tomarse considerando el pequeño pero significativo riesgo de ocasionar una hemorragia dentro de la zona de infarto, lo cual causaría mayor deterioro neurológico. El riesgo es al parecer mayor en las primeras dos semanas. Dado que la recurrencia se presenta dentro de las dos primeras semanas en sólo 3 a 12% de los pacientes con accidente vascular cardioembólico, algunos expertos recomiendan posponer el inicio de la terapéutica con heparina durante varios días en todos los enfermos y más allá de las dos semanas en aquellos con infartos de gran magnitud. OTRAS CAUSAS DE INFARTO CEREBRAL En general, los principios del tratamiento mencionados antes se aplican a todos los pacientes con infarto cerebral de otras causas. Las causas específicas requieren una terapéutica definitiva específica, como la exsanguinotransfusión para infarto cerebral por anemia de células falciformes. La anticoagulación no parece ser efectiva en individuos con émbolos por endocarditis trombótica no bacteriana. La trombosis venosa cerebral es una situación muy difícil por la presencia de hemorragia. Aunque un pequeño estudio controlado demostró que la anticoagulación mejora el pronóstico aun en pacientes con infarto hemorrágico, la mayoría de los incluidos en el estudio no recibió anticoagulación durante los primeros días. 11 Se ignora cuál es el tratamiento adecuado para los sujetos que sufren infartos hemorrágicos de gran magnitud. Los anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipina) son una causa cada vez mejor conocida de accidente vascular cerebral, sobre todo en personas jóvenes. Aunque un estudio retrospectivo no controlado indica que la anticoagulación a largo plazo con warfarina es mejor que la aspirina para prevenir la recurrencia, no se ha establecido en estudios clínicos aleatorizados y prospectivos el mejor tratamiento para estos casos, en especial en situación aguda. 12 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL El tratamiento de las personas con hemorragia intracerebral primaria exige atención a los mismos principios básicos de los enfermos con infarto cerebral. 13 Debe corregirse cualquier alteración de la coagulación hasta donde sea posible. La presión arterial sistémica se encuentra por lo general elevada en forma aguda, muchas veces a niveles muy altos. Al igual que en

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el infarto cerebral, la autorregulacion puede estar modificada y la disminucion de la presión arterial sistémica puede ser muy importante para reducir el flujo sanguíneo cerebral. Si la hemorragia intracraneal es suficientemente grande para elevar la presión intracraneal, la presión de perfusion cerebral podría caer, lo cual supone mayores dificultades para la disminucion de la presión arterial sistémica. En pacientes con presión intracraneal incrementada, los antihipertensivos sistémicos que provocan vasodilatacion intracraneal (p. ej., nitroprusiato de sodio) pueden elevar aún más la presión intracraneal. Aunque la recurrencia del sangrado se presenta en más de una tercera parte de los casos dentro de las primeras 24 horas, no existe una relacion con la hipertension arterial temprana.4 Se carece de un tratamiento médico específico de utilidad en sujetos con hemorragia intracerebral aguda. Los corticosteroides no abaten la morbilidad ni la mortalidad secundarias al edema. El manitol y la hiperventilacion pueden utilizarse de manera efectiva para aminorar la presión intracraneal de modo temporal. Esta estrategia es muy útil cuando se ha definido que el tratamiento será quirúrgico. Por último, las medidas a largo plazo para controlar el aumento de la presión intracraneal (incluida la ventriculostomía para hidrocefalia obstructiva) no han demostrado ventaja alguna para el pronostico. El principal objetivo de la intervencion quirúrgica es aliviar los efectos del hematoma, que actúa como una masa intracraneal, y no revertir los efectos de la destruccion de los tejidos locales; así, la operacion no sirve de nada para el tratamiento de pequeñas hemorragias. La utilidad quirúrgica es más clara en caso de sangrados cerebelosos que causan compresión del tallo encefálico; en estos casos, la evacuacion quirúrgica puede salvar la vida. Sin embargo, en una situacion ideal, la operacion debe practicarse antes de que sobrevenga el daño al tallo encefálico. Los individuos con pequeños hematomas cerebelosos (< 2 cm) se tratan mejor sin intervencion quirúrgica o simplemente con drenaje ventricular para la hidrocefalia. Los que padecen hematomas cerebelosos de mayor tamaño se los somete por lo general a evacuacion quirúrgica, aunque no hay criterios prospectivos debidamente validados para establecer el momento más apropiado de evacuar dichos hematomas. Los enfermos con grandes hematomas muy profundos ubicados en los ganglios basales o el tálamo, no se benefician con el tratamiento quirúrgico. Aquéllos con hematomas superficiales y signos de hipertension intracraneal experimentan mejoría después de la evacuacion quirúrgica. Los hematomas intracerebrales ocasionados por malformaciones arteríovenosas o aneurismas rotos ameritan una consideracion especial y estudios angiográficos cuidadosos antes de cualquier intervencion quirúrgica. En el caso de hematomas intracerebrales por diátesis hemorrágica (p. ej., trombocitopenia, hemofilia o coagulación intravascular diseminada) debe corregirse el problema de fondo cuanto sea posible. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA PROVOCADA POR ROTURA DE ANEURISMAS INTRACRANEALES

La HSA aneurísmica es todavía un problema neurologico de gran relevancia que ocasiona la muerte de más de 25% de los

casos dentro de las primeras 24 horas, con o sin atencion médica. De los sobrevivientes, en más de la mitad persiste el déficit neurologico a consecuencia de la hemorragia inicial o de las complicaciones tardías. La HSA conlleva diversos retos terapéuticos para el intensivista y por lo general se presenta como un padecimiento neurologico agudo que desencadena una serie de procesos predecibles que orillan a complicaciones tardías del sistema nervioso central o sistémicas. Los individuos con efectos discretos secundarios a la hemorragia inicial pueden deteriorarse, al cabo de unas horas o semanas, por recurrencia de sangre, hidrocefalia o déficit isquémico tardío atribuible al vasospasmo. El tratamiento puede complicarse por contraccion espontánea de la volemia, arritmias cardiacas, infecciones y estado catabolico. Por tanto, el equipo de salud debe incluir a neurocirujanos, radiologos, anestesiologos, intensivistas y enfermeras con experiencia en el tratamiento de pacientes con HSA. Debido a la naturaleza de las complicaciones médicas y quirúrgicas de estos enfermos, lo ideal es atenderlos en centros especializados. El tratamiento de la rotura de un aneurisma intracraneal ha cambiado notoriamente en las últimas décadas. Los bloqueadores del canal del calcio como la nimodipina se usan ahora de manera rutinaria para disminuir el impacto del vasospasmo. Es común el pinzamiento quirúrgico de casi lodos los aneurismas y resulta fundamental el tratamiento hipertensivo hipervolémico para la terapéutica del vasospasmo. Hoy día diversos procedimientos están bajo investigacion, por ejemplo las técnicas endovasculares de obliteracion de los aneurismas y el tratamiento del vasospasmo mediante el tirila/ad 21aminosteroideo para reducir la lesion por el vasospasmo y la administración de t-PA intratecal para prevenirlo. EVALUACION Y ESTABILIZACION INICIAL La evaluación inicial incluye valorar vías respiratorias, capacidad para respirar, estado circulatorio y función neurologica. Los sujetos con nivel de conciencia disminuido suelen presentar una reduccion de los reflejos respiratorios. En general, los pacientes con 8 o menos en la escala del coma de Glasgow exigen intubacion, que debe practicarla en condiciones controladas personal experimentado. Es necesaria la premedicacion para evitar la elevacion de la presión arterial (PA), inducida por la estimulacion traqueal, con fármacos de corta accion, como tiopental o etomidato, y disminuir el riesgo de recurrencia del sangrado. Tan pronto como se estabilice el enfermo se efectúa una exploración física neurologica completa, TC y, cuando esté indicado, puncion lumbar. Los pacientes deben clasificarse de acuerdo con criterios clínicos y radiologicos. Las dos escalas clínicas más empleadas son la escala de Hunt-Hess y la escala de la World Federatiom of Neurological Surgeoms (cuadro 58-2). La

escala de Fisher se basa en la cantidad de sangre visible en la tomografía. Estos parámetros permiten predecir el riesgo de vasospasmo y muerte." El tratamiento de rutina de los individuos con HSA incluye habitualmente el uso de antiepilépticos, esferoides y profilaxis contra trombosis venosa profunda (TVP). Los antiepilépticos quizá sean efectivos para aminorar la frecuencia de crisis convulsivas en el periodo transoperatorio, pero su beneficio a largo plazo es dudoso. Se considera que los esferoides disminuyen la irritacion meníngea y cefalea y también la inflamacion

Capítulo 58 Cuadro 58-2. Escalas de Hunt-Hess y de la World Federation of Neurologic Surgeons Escala de Hunt-Hess Criterios

I II

Asintomático o cefalea leve Cefalea moderada a intensa, rigidez de nuca con o sin lesión de algún par craneal Confusión, letargía o síntomas localizados leves Estupor, hemiparesia, o ambos Estado comatoso, postura en extensión, o ambos Escala de la World Federation of Neurological Surgeons

Grado I II III IV V

Escala del coma de Glasgow 15 14-13 14-13 12-7 6-3

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nistro de líquidos y modifica la dosis a 30 mg cada dos horas, pero en algunos casos se requiere un control farmacologico de la presión arterial. COMPLICACIONES TEMPRANAS

Grado

III IV V

Enfermedad cerebrovascular

Déficit motores Ausente Ausente Presente Presente o ausente Presente o ausente

Escala de Fisher (basada en el aspecto de la FC inicial y la cuantificacion de la sangre subaracnoidea) 1. Sin HSA en la TC 2. Amplia difusión de la sangre en el espacio subaracnoideo sin coágulos ni capas de sangre mayores de 1 mm de grosor 3. Coágulos sanguíneos localizados en el espacio subaracnoideo o capas de sangre mayores de 1 mm de grosor 4. Presencia de sangre intraventricular o intracerebral en ausencia de una cantidad significativa de sangre en el espacio subaracnoideo

del tejido cerebral durante la operacion; sin embargo, no hay resultados contundentes sobre su efectividad. La TVP es común en las personas con HSA y por ello se recomienda utilizar vendajes de compresión neumática en lugar de profilaxis con heparina, dado el mayor riesgo de hemorragia intracraneal. Hay que vigilar de manera estrecha las funciónes neurologica y cardiaca para detectar complicaciones tempranas de hipertension, recurrencia del sangrado, hidrocefalia aguda y arritmias cardiacas. Los tratamientos de rutina para disminuir el efecto del espasmo vascular incluyen prevenir la caída de la volemia y administrar nimodipina. Es preciso hidratar a los pacientes con 3 a 5 L de solucion salina isotonica por día, vigilar los indicadores del estado de la volemia de manera cuidadosa (equilibrio de líquidos, peso y, en algunos casos, presión venosa central o presión capilar pulmonar en cuña) y ajusfar los líquidos de acuerdo con ello. En varios estudios prospectivos y controlados con placebo a gran escala se encontró que la nimodipina reducía la incidencia y gravedad de los déficit tardíos por isquemia en la HSA.15 Se desconoce si este medicamento provoca vasodilatacion o ejerce un efecto directo neuroprotector. La dosis recomendada es de 60 mg cada cuatro horas por 21 días, a partir del momento de la hemorragia. A esta dosis, la nimodipina puede disminuir la PA sistémica, que es un efecto indeseable en sujetos con vasospasmo (véase más adelante). Este efecto puede prevenirse si se aumenta el sumi-

Hipertension La PA elevada es casi siempre una manifestacion inicial de HSA aguda. Diversos factores favorecen la hipertension: cefalea, incremento de la presión intracraneal (PIC) en individuos con hidrocefalia y mayor actividad del sistema nervioso simpático. El objetivo de tratar la hipertension es diluir el riesgo de recurrencia del sangrado aneurísmico. Hay pocas razones de peso para no tratar la elevacion de la PA antes que sobrevenga el vasospasmo. Dado que faltan los datos definitivos de la PA optima, el objetivo prudente parece ser llevar al paciente a la PA habitual. Cuando se desconozca la PA normal del individuo es mejor sobretratar que suministrar un tratamiento suboptimo. Hay una excepcion importante: el paciente comatoso en quien la TC muestra una considerable hidrocefalia. En estos casos, la PA debe tratarse con mucho cuidado hasta que se conozca la PIC, si se quiere evitar una caída crítica de la presión de perfusion cerebral. En personas que ingresan al hospital varios días después de la hemorragia, y que tienen mayor riesgo de vasospasmo, la atencion adecuada de la hipertension es menos conocida. El beneficio de evitar la recurrencia del sangrado debe contrastarse con el riesgo de agravar los síntomas neurologicos al disminuir la presión arterial en presencia de vasospasmo. El primer paso para tratar la presión arterial elevada es administrar analgésico como morfina o fentanilo. Los enfermos deben recibir de rutina nimodipina para prevenir el vasospasmo, lo que por sí mismo puede controlar adecuadamente la PA. En otros casos se prefieren los fármacos de accion corta, ya que la PA es variable. Muchas veces se utiliza el labetalol administrado en bolos intravenosos intermitentes, toda vez que parece tener poco efecto sobre la PIC y se puede ajustar con facilidad. Otros medicamentos útiles incluyen hidralacina intravenosa y enalapril. El nitroprusiato de sodio se evita las más de las veces debido a su tendencia a aumentar la PIC, con la consecuente disminucion de la presión de perfusion cerebral. La nicardipina intravenosa es cada vez más empleada para el tratamiento de personas con HSA, pero se desconoce su verdadero impacto sobre la PIC. Recurrencia de la hemorragia

La recurrencia de la hemorragia es más frecuente en las primeras 24 horas después del sangrado inicial. El riesgo acumulado después de una semana es cercano a 20% y aún es elevado durante varias semanas más.16 Cerca de la mitad de las personas que sufren recurrencia de la hemorragia muere. Las medidas instituidas para prevenir la recurrencia consisten en evitar la hipertension y la tos, la maniobra de Valsalva y la estimulacion excesiva. El tratamiento incluye la administración de antitusígenos, laxantes y sedantes cuando esté indicado. Los antifibrinolíticos pueden atenuar el riesgo de la recurrencia pero al costo de aumentar la incidencia de hidrocefalia y vasospasmo. Con la práctica cada vez más común de la reparacion quirúrgica temprana, el suministro de antifibrinolíticos prácticamente se ha abandonado.

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Parte VI Trastornos neurologicos

El momento de efectuar la obliteracion quirúrgica del aneurisma ha cambiado de modo considerable. En los años de 1970, la intervencion se posponía de rutina por la renuencia de los cirujanos a operar el cerebro en estado edematoso. Varios factores han favorecido la tendencia de operar de manera más temprana (días primero a tercero) a los pacientes con enfermedad grados 1 a 3 en la escala de Hunt-Hess. Entre éstos se cuentan los avances de las técnicas quirúrgicas, mejores resultados con la intervencion temprana en Estados Unidos 17 y la necesidad de pinzar el aneurisma antes del tratamiento hipervolémico hipertensivo. El momento de la reparacion en sujetos con grados más avanzados de la enfermedad (4 o 5 de Hunt-Hess) es todavía motivo de discusion, pero el procedimiento temprano se realiza de manera rutinaria en algunos hospitales. La reparacion endovascular con catéteres intravasculares insertados por vía percutánea es posible en la actualidad y evita la craneotomía. Dos dispositivos disponibles hoy día son los globos desprendibles y las espirales removibles electrolíticas. El aneurisma puede ser "atrapado" entre dos globos, uno colocado en situacion proximal y otro distal al aneurisma. Esta técnica tiene poca utilidad, ya que obstruye el vaso principal. Si el aneurisma tiene un pedículo bien definido, el globo puede colocarse dentro del aneurisma, llenándolo e induciendo la trombosis del mismo. Los dispositivos de espiral desprendible por medios electrolíticos se instalan directamente en el aneurisma, en donde precipitan la trombosis. Esta técnica se aplica sobre todo para tratar aneurismas que no están rotos y puede obstruir el aneurisma en más de 90% de los casos, aunque se desconoce la frecuencia de recurrencia de sangrado a largo plazo. Hasta el momento, los tratamientos endovasculares se emplean solo en los individuos con HSA aguda que no son candidatos para reparacion quirúrgica. Hidrocefalia aguda La hidrocefalia aguda se desarrolla muy rápidamente después de HSA y es más común en enfermos con sangre dentro de los ventrículos, pero puede aparecer aun en ausencia de este factor. La característica principal de la hidrocefalia sintomática es la declinacion del estado de conciencia y la evaluación diagnostica es más difícil cuando el paciente ha recibido sedantes; es importante administrar analgésicos a dosis suficientes para un adecuado alivio del dolor pero sin ser excesivas. Si se requieren sedantes para los sujetos agitados, es conveniente suministrar con precaucion medicamentos de accion corta. La hidrocefalia se puede diagnosticar con precision mediante TC. Es difícil precisar el momento de tratar la hidrocefalia con ventriculostomía en virtud del posible riesgo de recurrencia del sangrado. Dado que menos de la mitad de los pacientes con evidencia tomográfica de hidrocefalia muestra deterioro clínico, la ventriculostomía se reserva por lo regular para los individuos con estado de conciencia disminuido. Complicaciones cardiacas Las arritmias cardiacas y las irregularidades electrocardiográficas son comunes en las primeras 24 a 48 horas después de HSA. Casi todas las arritmias son benignas, pero las más graves incluyen taquicardia supraventricular y rara vez ventricular, que se relacionan con hipopotasemia.

Aunque las alteraciones electrocardiográficas pueden atribuirse a la isquemia del miocardio, esto no es siempre así. Las lesiones subendocárdicas del miocardio (degeneración miofibrilar) ocurren en personas que mueren por HSA. Se considera que estas anomalías se deben a los altos niveles circulantes de catecolaminas o a la hiperactividad de los nervios cardiacos, o ambas situaciones, y que no son reflejo de la insuficiencia coronaria. Puesto que ambas anormalidades pueden ocasionar aumento de las enzimas cardiacas, la ecocardiografía es útil para evaluar la situación del corazón. Rara vez los pacientes padecen insuficiencia transitoria de bomba, la cual se conoce como "miocardio aturdido". TRATAMIENTO POSOPERATORIO La información sobre el periodo transoperatorio y la evaluación sobre la anestesia aclaran el tratamiento posopera torio de los individuos con HSA. Algunas veces se administran grandes dosis de manitol para colapsar el cerebro y facilitar su retracción. Esta medida puede causar hipovolemia posoperatoria. Si se requiere pinzamiento temporal de los vasos cerebrales, se instituyen hipotermia o grandes dosis de barbitúricos o ambas cosas. Empero, estas medidas pueden retrasar la recuperación de la anestesia y originar complicaciones sistémicas como hipotermia. La decisión de extubar a un sujeto luego de la intervención debe tomar en cuenta estos factores. Si el aneurisma fue pinzado con éxito, muchos médicos aceptan una presión alta durante el posoperatorio anticipándose al vasospasmo (véase más adelante). HIPONATREMIA Y CONTRACCION DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR Un total de 30 a 50% de los pacientes con HSA desarrolla una contracción de volumen intravascular y un balance de sodio negativo (conocido como pérdida cerebral de sal) cuando se administra gran cantidad de líquidos para satisfacer las necesidades de mantenimiento. El bajo volumen intravascular se relaciona con síntomas de vasospasmo y la hiponatremia se desarrolla en 10 a 34% de los enfermos después de HSA. La administración de grandes volúmenes (5 a 8 L por día) de solución salina isotónica previene la hipovolemia, pero los pacientes pueden conservar el riesgo de hiponatremia. Por tanto, el grado de hiponatremia guarda al parecer un vínculo con la tonicidad, no tanto con el volumen de los líquidos administrados. 18 En consecuencia, el suministro de grandes volúmenes de solución salina isotónica y la restricción de agua libre casi siempre es efectiva para evitar la hiponatremia y la hipovolemia. En sujetos con HSA e hiponatremia, el volumen de líquido nunca debe restringirse. En su lugar, hay que limitar sólo la ingestión de agua libre. VASOSPASMO El término vasospasmo se empleó originalmente para referirse al estrechamiento segmentario o difuso de los grandes vasos cerebrales. En fecha reciente, este término ha adquirido nuevos significados. Se usa para aludir a los hallazgos angiográficos, aumento de las velocidades en el Doppler transcraneal o retraso del déficit isquémico. El vasospasmo angiográfico y mediante Doppler transcraneal se presenta en 60 a 80%, de los pacientes, mientras que el vasospasmo clínico (o déficit isquémico tardío) ocurre en 20 a 40% de los casos.

Capítulo 58 Enfermedad cerebrovascular La patogénesis del vasospasmo es compleja. La exposicion sostenida de los vasos a la oxihemoglobina extraluminal tiene quizá un papel importante en su inició. En modelos animales de vasospasmo, los vasos muestran una mayor respuesta a los vasoconstrictores, así como cambios estructurales que reducen el diámetro de la luz. Estos cambios se desarrollan de manera tardía después de la exposicion a la sangre en el espacio subaracnoideo y son autolimitados. Además de estas alteraciones en los vasos cerebrales de gran tamaño que atraviesan el espacio subaracnoideo, hay irregularidades en la reactividad de los pequeños vasos.

Vigilancia del vasospasmo Los estudios neurologicos en serie son fundamentales para vigilar el vasospasmo. Estos exámenes deben realizarse con frecuencia por médicos y enfermeras adiestrados en la valoracion neurologica. Los pacientes con mayor incidencia de vasospasmo son aquéllos con enfermedad grados 3 a 5 de la escala de Hunt-Hess y 3 o 4 de la escala de Fisher. Tales enfermos ameritan vigilancia continua en la UCI u otra área de cuidados especiales durante el periodo de mayor riesgo para el inició del vasospasmo (días quinto a décimo). La presencia de vasospasmo con manifestaciones clínicas se distingue por una disminucion global o localizada de las funciónes neurologicas. Los individuos pueden parecer inicialmente "menos brillantes" y a partir de ahí comenzar a evoluciónar hasta un estado de menor alerta y finalmente el coma. Los déficit localizados son similares a los observados en el accidente vascular isquémico. 19 El vasospasmo de la arteria cerebral media puede ocasionar hemiparesia y, cuando es del lado izquierdo, afasia. El vasospasmo de la arteria cerebral anterior se manifiesta por lo regular por abulia o debilidad de las extremidades inferiores. Los déficit localizados pueden aparecer y desaparecer, razon por la cual no siempre son referidos por los observadores. Los síntomas pueden exacerbarse por la presencia de hipovolemia o hipotension. La ultrasonografía Doppler transcraneal permite detectar cambios de la velocidad del flujo sanguíneo en la porcion proximal de los principales vasos cerebrales. Las velocidades de flujo muy altas (> 200 cm/seg) en las arterias cerebral media y carotida intracraneal se relacionan de modo muy estrecho con vasospasmo angiográfico. Se considera que los sujetos con aumento muy rápido de la velocidad tienen mayor riesgo de evidenciar manifestaciones clínicas de vasospasmo. Sin embargo, las velocidades de flujo en el Doppler transcraneal no deben utilizarse en forma aislada como indicadores para iniciar tratamientos intensivos; también hay que tomar en cuenta la evolución clínica. La angiografía puede usarse para confirmar el diagnostico clínico de vasospasmo y para el tratamiento endovascular (véase más adelante), pero sirve de poco para vigilar la evolución del vasospasmo.

Tratamiento del vasospasmo HIPERDINAMIA. La exacerbacion del estado hemodinámico para el tratamiento del vasospasmo se conoce como tratamiento de liemodilucion hipervolémica liipertensiva ("tratamiento de la triple H") o como tratamiento liipervolémico hipertensivo. El fundamento fisiopatologico se basa en la alta frecuencia de hipovolemia espontánea, la relacion entre la hipovolemia y los

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déficit isquémicos tardíos y la pérdida de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral en estos individuos. Casi todos los hospitales administran aún el tratamiento de hidratación intensivo durante el periodo de mayor riesgo del vasospasmo. En algunos se aumenta la velocidad de administración de líquidos cuando las velocidades de flujo en el Doppler transcraneal se encuentran en ascenso. La indicación para iniciar la hiperdinamia intensiva coincide por lo general con el inicio de los síntomas clínicos de los déficit isquémicos tardíos. Las primeras descripciones de este tratamiento hacían énfasis en la utilidad de la expansión del volumen, ya que muchos de estos pacientes no habían recibido hidratación intensiva antes de iniciar los síntomas. Sin embargo, si el volumen intravascular se mantenía antes de iniciar los síntomas, la expansión del volumen servía de poco más adelante. El volumen intravascular óptimo se desconoce y algunos proponen mantener presiones de llenado del corazón óptimas para garantizar un adecuado gasto cardiaco. Cuando los síntomas persisten a pesar de conservar un adecuado volumen intravascular, se administran fármacos vasoactivos para elevar la presión arterial media (PAM). En casi todos los individuos se debe colocar una arterioclisis y catéter arterial pulmonar. Los medicamentos más comunes son dopamina y fenilefrina. En el caso de la dopamina aislada es preciso tener cuidado por la alta incidencia de taquiarritmias que produce. Cuando este fármaco se combina con fenilefrina, el problema decrece. Es mejor vigilar la PAM que la presión sistólica porque aquélla refleja con mayor exactitud la presión de perfusión cerebral. La PAM también varía menos que la PA sistólica si se utilizan diferentes técnicas de medición de la presión arterial. Cuando se inicia el tratamiento, la PAM debe incrementarse 15 a 20% respecto de la basal en lugar de utilizar un valor arbitrario. Si después de una a dos horas no hay mejoría de los déficit isquémicos tardíos, la PAM puede aumentarse aún más. La PAM se eleva de manera progresiva hasta que el déficit neurológico se resuelva por completo o el riesgo de toxicidad sistémica se torne inaceptable. Algunos pacientes pueden requerir una PAM de 150 a 160 mmHg para mejorar por completo los síntomas neurológicos. En ocasiones se necesitan dosis extremadamente altas de vasopresores para producir el grado de hipertensión deseado. Se debe evaluar el estado neurológico del sujeto en forma periódica varias veces al día para verificar los objetivos de la PAM. En fecha reciente se propuso el uso de dobutamina para incrementar el gasto cardiaco como una alternativa para elevar la presión arterial. Ambas estrategias generan mejoría neurológica. Todavía no se sabe si el tratamiento ideal consiste en aumentar el gasto cardiaco, la PAM, o ambos. Una vez instituido, el tratamiento debe continuarse por lo general tres a cuatro días antes de interrumpirlo. El retiro debe realizarse en forma gradual, vigilando de manera muy cuidadosa el estado neurológico. Si el intento inicial de suspender la terapéutica no es exitoso, se insiste una segunda vez después de uno a dos días. Casi siempre se omiten primero los medicamentos vasoactivos, manteniendo la intensa hidratación durante varios días más. La hiperdinamia no está exenta de complicaciones. Las notificaciones iniciales indican que la alta velocidad de infusión de líquidos produce sobrecarga de volumen, insuficien-

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cia cardiaca e isquemia del miocardio. Un estudio reciente informo que este tratamiento es seguro cuando se administra en el contexto de una vigilancia estrecha, incluso en personas con cardiopatía previa. 20 La vigilancia cardiovascular debe incluir electrocardiograma continuo, medicion de saturacion periférica de oxígeno y PAM con mediciones frecuentes de la presión capilar pulmonar en cuña y gasto cardiaco. En individuos con antecedente de cardiopatía isquémica se deben solicitar electrocardiogramas todos los días y mediciones de enzimas cardiacas. Es importante la vigilancia del potasio, magnesio y fosfato debido a que hay grandes pérdidas de estos minerales en orina.

NUEVOS TRATAMIENTOS ENDOVASCULARES: ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA Y PAPAVERINA. La angioplastia con globo puede usarse para dilatar los segmentos proximales de los vasos intracraneales, pero no está diseñada en especial para los vasos distales. La dilatacion alcanzada es al parecer de larga duracion. Las complicaciones informadas con este procedimiento incluyen rotura de la arteria y desplazamiento de los dispositivos de pinzamiento o del aneurisma. En la mayoría de los casos se observa una notoria mejoría angiográfica, pero la eficacia clínica de la angioplastia no está bien definida. La papaverina es un potente dilatador empleado en infusion intraarterial superselectiva como tratamiento coadyuvante de la angioplastia. El efecto vasodilatador de la papaverina persiste durante menos de dos horas. 21 La mejoría radiográfica es evidente aunque el efecto clínico lo es menos. Las complicaciones del tratamiento con este agente son la elevacion de la presión intracraneal, taquicardia, arritmias y déficit neurologicos transitorios. Estas terapéuticas se aplican por lo general solo en pacientes que no toleran la hiperdinamia o no responden a ella. OTROS POSIBLES TRATAMIENTOS. La prevencion más que el tratamiento de las consecuencias del vasospasmo reduce notoriamente la morbilidad, mortalidad y costos relacionados con la HSA. La administración intratecal de t-PA en animales de experimentacion previene la aparición del vasospasmo en la angiografía. En la actualidad se realiza un estudio controlado sobre la administración intratecal de t-PA al momento de la operacion después de un aneurisma pinzado. La degradacion de la sangre depositada durante la HSA incluye la conversion de oxihemoglobina en metahemoglobina, lo cual libera una forma activa de oxígeno que cataliza las reacciones de los radicales libres, incluida la formacion de peroxido lipídico. El mesilato de tirilazad 21-aminosteroideo, un potente barredor de radicales libres de oxígeno, inhibe la peroxidacion de lípidos y disminuye el vasospasmo en modelos animales. Los estudios controlados de Europa y Estados Unidos indican que el tirilazad es prometedor para atenuar el daño ocasionado por el vasospasmo en seres humanos. 22

CASO CLINICO Un paciente X de 55 años de edad y sexo masculino se presento con antecedente de crisis convulsiva y coma durante la noche. El padecimiento inició de manera aguda la tarde anterior a su internamiento cuando, mientras sostenía relaciones sexuales con su esposa, refirio cefalea muy

intensa. La molestia se acompañó en seguida de agitación de brazos y piernas, en posición de hiperextensión. Esta situación duró cinco a 10 minutos y a ella siguió un periodo más prolongado de falta de respuesta. Se lo trasladó al hospital más cercano, en donde la exploración física encontró ausencia de reacción con postura en extensión bilateral al estímulo doloroso. Los reflejos luminosos pupilar, corneal y vestibuloocular estaban intactos. La TC demostró la presencia de un depósito de sangre de 5 mm en la fisura interhemisférica y ambas cisternas básales. Se encontró gran cantidad de sangre en ambos ventrículos laterales y dilatación ventricular. Los estudios diagnósticos establecieron hemorragia subaracnoidea e hidrocefalia obstructiva y el paciente se transfirió al área de cuidados neurocríticos. Después de su ingreso a la UCI, el estado del sujeto se mantuvo estable respecto del momento de inicio. Se insertó un catéter ventricular y se obtuvo LCR hemático. La vigilancia inicial permitió encontrar una presión intracraneal de 30 mmHg. El LCR se drenó con una presión de 15 mmHg. En forma gradual, después de cuatro horas, la presión intracraneal pudo controlarse y se mantuvo en 15 mmHg. El individuo recuperó la conciencia después de 24 horas tras el drenaje ventricular y se sometió a angiografía cerebral selectiva, en la cual se identificó aneurisma de la arteria comunicante anterior. Al segundo día posterior a la hemorragia, el paciente se encontraba consciente y orientado en persona, lugar y tiempo. Sin embargo, no precisaba los sucesos ocurridos después de su hospitalización. La exploración neurológica reveló una fuerza de 4+/5 en todas las extremidades y no se identificó parálisis de ningún par craneal. El paciente prefirió mantener cerrados sus ojos, pero podía despertar con facilidad con órdenes verbales. Tanto él como su esposa concedieron el consentimiento para realizar un pinzamiento quirúrgico, que se practicó tres días después del inicio del cuadro. Se colocaron adecuadamente las grapas sin rotura durante la operación. Durante el primer día posoperatorio el individuo despertaba pero se encontraba más letárgico, lo que obligaba a moverlo para que reaccionara. No se encontraron alteraciones de pares craneales o motoras. La presión intracraneal se mantuvo entre 10 y 15 mmHg. No obstante, se drenaron 150 mi de LCR hemático para controlar la presión intracraneal. Al segundo día (quinto después de la hemorragia) el sujeto había recobrado la capacidad de despertar con facilidad, obedecía órdenes y en ocasiones participaba en actividades de la vida diaria. La mejoría gradual se observó hasta el sexto día posoperatorio. Empero, por la tarde se lo notó menos alerta y para uno de los tres intensivistas mostraba desviación del pronador derecho. Por la noche presentó periodos intermitentes de gasto urinario elevado con densidades urinarias específicas de 1.004. En la TC se halló sangre residual interhemisférica y en las cisternas básales. No se reconoció infarto o zona de mayor densidad entre los hemisferios. El tamaño del ventrículo se encontraba disminuido en comparación con el que tenía al momento de su ingreso. Un angiograma efectuado más adelante permitió encontrar un notable estrechamiento de la arteria comunicante anterior y la porción proximal de la arteria cere-

Capítulo 58 Enfermedad cerebrovascular bral media izquierda. Se estableció el diagnóstico clínico de vasospasmo; el sujeto fue tratado con expansión rápida de la volemia mediante 250 ml/h de solución salina normal y bolos de plasma para elevar la presión pulmonar en cuña hasta 15 mmHg. Se administró una sola dosis de 5 U de vasopresina por vía subcutánea, con una reducción rápida del gasto urinario y aumento de la densidad urinaria a 1.012. Durante las siguientes 12 horas el paciente se tornó alerta, con recuperación de la función motora simétrica de todas las extremidades. No se volvieron a presentar episodios de diabetes insípida. El tratamiento intravenoso de la volemia se mantuvo por seis días a una velocidad de 8 L de solución salina normal por día. Durante este periodo se relacionaron dos intentos para disminuir el volumen suministrado con una caída de la presión arterial media de 125 a 110 mmHg y una reducción de la presión capilar pulmonar en cuña de 15 a 8 mmHg. Estos cambios circulatorios se acompañaron de mayor somnolencia y se revirtieron con la administración de plasma en bolos. El drenaje ventricular se retiró al décimo día de la operación. El seguimiento mediante TC demostró la desaparición de la sangre del espacio subaracnoideo y disminución del tamaño del ventrículo, dato consistente con la mejoría de la hidrocefalia obstructiva. Al decimotercer día posoperatorio el sujeto presentaba en la exploración neurológica un estado normal sin circulación de soporte, presión arterial de 105 mmHg y presión capilar pulmonar en cuña de 5 mmHg. Después de 24 horas de vigilancia neurológica y circulatoria se retiró el catéter de Swan-Ganz y la arterioclisis. El paciente tuvo una recuperación sin complicaciones después de la intervención y fue capaz de volver a trabajar después de tres meses de convalecencia. DISCUSION DEL CASO Diversos puntos relacionados con el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad cerebrovascular en el paciente grave pueden demostrarse a partir de este caso. El inicio súbito del deterioro neurológico con cefalea y crisis convulsivas como primeras manifestaciones indica de manera muy insistente la presencia de una HSA, la cual se confirmó mediante TC. Es importante hacer notar que la TC o la IRM pueden dejar de lado una HSA en 10 a 20% de los casos, en particular si las lesiones anatómicas son menos notorias que en este caso. La TC también descartó la presencia de un accidente vascular trombótico y así, junto con la información clínica, se descartó la necesidad de tratamiento trombolítico, que hubiera sido muy dañino para la evolución de este paciente. La TC temprana también permitió identificar una de las complicaciones de la HSA (hidrocefalia obstructiva, la cual se trató con buena respuesta mediante drenaje ventricular). La angiografía cerebral temprana ayudó a inclinarse por un tratamiento quirúrgico y se identificó un aneurisma roto, que es la causa más común de HSA. El paciente fue sometido a reparación temprana con colocación de grapas en el aneurisma. La razón para la intervención quirúrgica pronta se menciona con mayor detalle en este capítulo. La presión intracraneal se vigiló estrechamente durante el periodo posoperatorio; fue necesario el drenaje de LCR para mantener una adecuada PIC. El pos-

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operatorio también se complico por la presencia de diabetes insípida transitoria, un problema más o menos común después de procedimientos neuroquirúrgicos. Por último, la exploración neurologica meticulosa durante el posoperatorio permitio identificar nuevas alteraciones al sexto y séptimo días de la operacion que llevaron a realizar una nueva TC. Cuando se descartaron hemorragia u obstruccion ventricular se repitio el angiograma, que revelo la presencia de estrechamiento arterial, que sugería vasospasmo posterior a la hemorragia y la operacion. El paciente recibio tratamiento de expansion de la volemia. Dada la necesidad de expandir el volumen dentro de los límites de la reserva cardiopulmonar, y en vista de las complicaciones de la diabetes insípida, fue necesario vigilar de modo invasivo los parámetros hemodinámicos y ajustar los líquidos para mantener una presión pulmonar en cuña optima, lo que resulto de mucha utilidad.

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Capítulo 59

ESTADO EPILÉPTICO Y CONVULSIONES SERIADAS ILO E. LEPPIK

PUNTOS CLAVE • Se ha sustituido la solucion de fenitoína intravenosa (propilenglicol de fenitoína, pH 11) por la fosfenitoína, un profármaco mucho más seguro. • El estado epiléptico o las crisis convulsivas en serie deben identificarse y tratarse con prontitud. • La falta de respuesta o los estados de confusion aguda son formas de estado epiléptico no convulsivo. • El tratamiento oportuno y adecuado evita mayor daño cerebral y muerte. • La morbilidad y mortalidad de los pacientes con estado epiléptico, tratados en forma adecuada, se deben a las enfermedades que ocasionaron las crisis convulsivas. • Los individuos que se presentan con estado epiléptico pueden clasificarse en dos grupos. El grupo 1 lo integran los pacientes sin trastornos del sistema nervioso central (SNC) pero que tienen epilepsia sin control; el grupo 2 se constituye por personas con trastornos agudos del SNC, como hemorragia, infeccion o tumor intracerebrales. • Los pacientes del grupo 1 responden con rapidez al tratamiento y tienen una baja mortalidad; los del grupo 2 pueden requerir más de un medicamento y tienen una alta tasa de mortalidad por la enfermedad de base. • El diacepam tiene una vida media corta en el cerebro y por sí mismo es un tratamiento insuficiente para el estado epiléptico. • El tiempo es fundamental. Si una persona continúa con crisis convulsivas después de la dosis de impregnacion con fenitoína y fenobarbital, debe evaluarse la necesidad de inducir coma con benzodiacepinas o pentobarbital.

Presentacion y diagnostico El estado epiléptico (EE) debe identificarse y tratarse lo antes posible para evitar daño y muerte cerebrales. Para su tratamiento se dispone ahora de nuevas presentaciones de fenitoína, la fosfenitoína, que se menciona más adelante. La forma típica del estado epiléptico, "una situacion caracterizada por crisis convulsivas epilépticas que se repiten con mucha frecuencia o que son tan duraderas que crean un cuadro fijo de larga duracion", incluye un gran espectro de frecuencias de crisis convulsivas. Se calcula que 50 000 a 60 000 personas en Estados Unidos han sufrido cuando menos un

episodio de EE convulsivo en un año. 1 Es útil clasificar a los pacientes con EE convulsivo en dos grupos con base en la causa de las crisis convulsivas y su pronóstico. En el grupo 1 se incluye a los pacientes con antecedentes de epilepsia que presentan una exacerbación aguda de sus crisis convulsivas, por lo general debido a suspensión de los medicamentos antiepilépticos. Los individuos de esta categoría suelen responder de manera adecuada al tratamiento con los medicamentos de primera elección y habitualmente no requieren tratamiento intensivo después de su hospitalización. El grupo 2 está conformado por sujetos con deterioro neurológico agudo, como traumatismo craneoencefálico, tumor cerebral de crecimiento rápido o encefalopatía anóxica y por lo regular necesitan cuidados intensivos. Más allá del efecto acumulado producido por las crisis convulsivas en sucesión continua, hay poca diferencia entre el efecto de la crisis convulsiva tonicoclónica generalizada o las crisis convulsivas parciales que se presentan como parte del EE y la crisis convulsiva observada de manera aislada. Después de una crisis convulsiva, cuando el paciente se encuentra en periodo posictal, no puede saberse qué persona se recuperará por completo o quién sufrirá otra crisis convulsiva. Se debe estar preparado para tratar las crisis convulsivas que aparezcan más adelante, en especial si el paciente no recupera la conciencia después de 15 minutos tras la última convulsión. Un gran número de sujetos que ingresan a la unidad de cuidados intensivos no cumple por completo con la definición formal de EE, pero presentan crisis convulsivas seriadas (CCS). Estos individuos deben tratarse de manera activa para evitar el EE. Cualquier tipo de crisis convulsiva epiléptica puede inducir un EE (cuadro 59-1). El síndrome se relaciona casi siempre con el término EE en adultos como EE "convulsivo". Este tipo consiste en crisis convulsivas que se manifiestan por actividad motora tónica y clónica que dura uno o dos minutos seguida de un periodo posictal de letargía, estupor o coma de 15 a 30 minutos antes de la siguiente convulsión. Esta forma es más común en los adultos. Las crisis convulsivas pueden ser generalizadas al inicio o generalizarse después de una crisis parcial (cuadro 59-1). En los niños, las crisis duran a menudo más tiempo o son continuas por más de 20 minutos. 3,3a Las crisis convulsivas en serie son aisladas y muestran recuperación entre cada una de ellas; la estrategia del autor consiste en tratar a cualquier paciente con tres o más crisis convulsivas en menos de 24 horas de manera intensiva como si fuera un EE típico. El EE no convulsivo supone crisis más sutiles (cuadro 59-1). El diagnóstico diferencial de los estados de confusión agudos o las alteraciones de la conciencia debe incluir siempre el EE con ausencias (petit mal), EE parcial complejo y EE no tónicoclónico. La presencia de crisis de ausencia frecuentes o continuas se caracteriza por declinación del estado de conciencia y confusión.4 Pueden presentarse parpadeo rápido de los ojos, desviación de la mirada y actividad mioclónica sutil. Aunque es más común en niños y adolescentes, el EE por ausencia se presenta en ocasiones en adultos y puede confundirse con alguna enfermedad psiquiátrica. Cualquier paciente que no recupere la conciencia después de EE tonicoclónico o con anomalías de la conciencia inexplicables puede tener un "EE no tonicoclónico" o un "EE subclínico". En un estudio recien1083

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Parte VI Trastornos neurologicos Cuadro 59-1. Tipos de crisis que pueden constituir estado epiléptico Convulsivos CRISIS CONVULSIVAS GENERALIZADAS Tonicoclonicas (grand mal) CRISIS CONVULSIVAS PARCIALES Crisis parciales (simples o complejas) que se generalizan hasta crisis tonicoclonicas

te se identificaron 198 casos de EE no tonicoclonico mediante registros electroencefalográficos (EEG) en pacientes con alteraciones de la conciencia.5 Las crisis convulsivas parciales simples se caracterizan por conductas motoras o sensoriales estereotípicas sin perturbacion de la conciencia. La manifestacion más representativa es la actividad clonica repetitiva de la boca y cara o de las manos y dedos. El EE afásico se caracteriza por pérdida de la capacidad del habla, que puede durar desde unas cuantas horas hasta varios días en un paciente que se encuentra por lo demás alerta. Aunque raro, este síndrome debe considerarse en individuos que sufren disfasia o afasia, quienes al parecer tuvieron un accidente vascular pero no muestran daño estructural a nivel del sistema nervioso central (SNC).6 El EE por crisis parciales complejas puede presentarse como conductas cíclicas o "destellos" con respuestas parciales y automatismos hasta un estado de falta total de respuesta, deterioro del habla o automatismos estereotípicos.7 Si no se identifica o trata puede persistir por varios días. Además de las crisis convulsivas epilépticas, hay muchas manifestaciones no epilépticas que pueden confundir el diagnostico y tratamiento de estos casos. Algunas de estas situaciones son fenomenos fisiologicos, por ejemplo la posicion de descorticacion, crisis convulsivas raquídeas, espasticidad o tetania. La postura de descorticacion intermitente puede semejar actividad tonicoclonica en una persona con alteraciones de la conciencia y en quienes el tratamiento con benzodiacepinas o barbitúricos puede atenuar el estado de conciencia o la respiracion. Las irregularidades oculares como pupilas puntiformes, pupilas midriásicas sin reaccion a la luz o dilatacion pupilar unilateral o anisocoria pueden ser claves útiles que indican afeccion intracraneal, ya que la función pupilar se recupera después de crisis convulsivas. Algunas personas con padecimientos psiquiátricos pueden presentarse con alteraciones motoras repetitivas que indican crisis convulsivas tonicoclonicas. Son posibles el movimiento desfasado de las extremidades (flexion del brazo derecho en tanto el izquierdo se encuentra extendido durante la actividad tonicoclonica) y los movimientos de la pelvis, que a menudo son signos de las crisis convulsivas de origen no epiléptico. Dado que las crisis convulsivas epilépticas son conductas paroxísticas relacionadas con descargas eléctricas anormales dentro del cerebro, es necesario un EEG para establecer el diagnostico correcto.7a Una persona con confusion secundaria

No convulsivos Ausencia (pctit mal) Crisis convulsivas parciales simples (sin alteracion del estado de conciencia) Somatomotor (Kojevnikov) Afásicos Crisis convulsivas parciales complejas (con alteracion del estado de conciencia) Estado confusional

a crisis de ausencia sufre una descarga generalizada epileptiforme en el EEG, muchas veces con un patron típico de ondas y espigas con distribucion de tres por segundo. Una persona con EE afásico con descargas epileptiformes localizadas en el hemisferio temporal dominante (casi siempre el izquierdo) o EE con crisis convulsivas parciales complejas y automatismos padece descargas epileptiformes diseminadas o localizadas. El patron electroencefalográfico de las anomalías no epilépticas puede resultar un enlentecimiento generalizado en los pacientes en posicion de descerebracion o ser normal (excepto por un artefacto de movimiento) en personas con tetania o crisis convulsivas psicogenas.

Morbilidad y mortalidad La morbilidad y mortalidad por EE se debe a tres factores: daño al SNC ocasionado por el episodio agudo que desencadeno las crisis convulsivas, estrés sistémico por convulsiones tonicoclonicas generalizadas repetidas y lesion por descargas eléctricas repetitivas dentro del SNC. Aunque es difícil obtener informacion precisa de la mortalidad por EE convulsivo, los artículos registran tasas tan altas como 50% antes de 1960.' En estudios más recientes de mortalidad aguda el valor varía de 8 a 12%. En la actualidad, con el tratamiento adecuado, la mortalidad se relaciona más con la causa del EE. En sujetos tratados apropiadamente, la muerte es consecuencia de la enfermedad que desencadeno el EE, no tanto de la repeticion de las crisis convulsivas. En un estudio, 10% de los pacientes con inició agudo de crisis convulsivas o EE murio durante el primer mes.2 Todos pertenecían al grupo 2 y la muerte se atribuyo a la enfermedad de fondo. No sobrevino ninguna muerte por crisis convulsivas o su tratamiento en estos casos. El apoyo básico vital es esencial en el tratamiento de las crisis convulsivas en serie y el EE. Las consecuencias sistémicas de las crisis convulsivas tonicoclonicas generalizadas y repetidas afectan los sistemas cardiovascular, respiratorio y renal. El sistema cardiovascular es particularmente lesionado por la demanda excesiva provocada por las contracciones tonicas repetidas del aparato musculosquelético. La taquicardia es común; sin embargo, puede presentarse bradicardia por modulacion del tono vagal por la actividad del SNC. La hiperpotasemia puede causar arritmias cardiacas. Los fármacos utilizados para tratar el EE deben tratar de resolver estos problemas.

Capítulo 59 Estado epiléptico y convulsiones seriadas A una sola crisis convulsiva tonicoclonica generalizada le sigue por lo regular un gran esfuerzo respiratorio que produce acidemia e hipercapnia, pero la insuficiencia respiratoria suele seguir en caso de múltiples crisis convulsivas. El estímulo respiratorio también puede deprimirse por la enfermedad que desencadena el EE, así como por los barbitúricos y benzodiacepinas suministrados para tratar al paciente. El edema de origen no cardiogeno complica en ocasiones las crisis convulsivas y puede producir insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica. Por último, la aspiracion de contenido gástrico es un riesgo de consideracion en el paciente estuporoso. Por estas razones, en la evaluación inicial se debe proteger la vía respiratoria y está indicada la intubacion endotraqueal en los individuos con EE. Más aún, algunos ameritan ventilacion mecánica. La rabdomiolisis causa mioglobinuria y en raras veces insuficiencia renal. Las complicaciones metabólicas y bioquímicas incluyen acidosis metabólica, hipoxemia, hiperazoemia, hiperpotasemia, hipoglucemia e hiponatremia. La acidosis láctica es característica del EE convulsivo. Después del control de la actividad muscular, la acidosis desaparece con prontitud. La concentracion de lactato en sangre debe disminuir después de los 30 a 60 minutos posteriores a las crisis convulsivas. La persistencia de la acidosis aun después de controladas las convulsiones debe hacer pensar en la posibilidad de alguna otra enfermedad oculta que estimule la producción de lactato, como sepsis o hipoperfusion por hipovolemia. La activacion masiva de los sistemas simpático y parasimpático induce alteraciones del sistema nervioso autonomo, incluyendo hiperpirexia, sudacion excesiva e hipersecrecion salival y traqueobronquial. Hay también anormalidades endocrinas, entre ellas un importante aumento de la concentracion de prolactina, glucagon, hormona de crecimiento y corticotropina en plasma. 8 Puede haber pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo (LCR) pero habitualmente es muy leve para causar confusion con meningitis bacteriana. 9 El control de las manifestaciones sistémicas del EE convulsivo y la correccion de los efectos metabólicos de la hipoxia y la hipoglucemia no son suficientes para evitar el daño al SNC, toda vez que la actividad eléctrica prolongada en el cerebro provoca daño neuronal irreversible. 10 Al parecer, hay un periodo de 30 a 60 minutos durante el cual estos cambios son aún reversibles, pero después de los 60 minutos la muerte neuronal es evidente. l0,l0a Hay informes de déficit prolongados de la memoria, pero no permanentes, después de crisis convulsivas parciales complejas y necrosis neuronal diseminada luego de epilepsia parcial continua. 6 El cerebro en desarrollo es muy vulnerable a la actividad convulsiva. Se ha reconocido daño permanente en cerebros de ratas recién nacidas bajo condiciones que no afectarían el cerebro maduro. 11

Tratamiento del estado epiléptico en el adulto Los primeros minutos se deben invertir en la valoracion a la cabecera. Se evalúa primero la necesidad de intubacion endotraqueal (vía respiratoria); en segundo lugar, sin importar si el sujeto respira en forma espontánea o mediante ventilacion mecánica, se determina qué tan adecuadas son la venti-

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lación y oxigenación con base en la gasometría arterial y el patrón respiratorio (respiración); a continuación hay que identificar indicios que hagan pensar en hipovolemia o complicaciones cardiovasculares de EE para su tratamiento (circulación). En seguida se revisa al paciente en busca de datos que indiquen una causa para ese episodio en particular de EE; muchas personas epilépticas portan brazaletes con información médica. La evidencia de traumatismo craneoencefálico reciente señala la presencia de hematoma intracerebral. De igual modo, también se obtienen los detalles sobre los antecedentes relacionados con el inicio del EE. Muchas veces esta información la suministra el personal paramédico o amigos o familiares que acompañan al sujeto. Cualquier persona con EE o CCS debe internarse para su observación y tratar la enfermedad desencadenante y sus complicaciones. Aun cuando las crisis convulsivas se resuelvan con rapidez y el individuo se encuentre alerta, la mayoría de los pacientes padece desorientación, confusión, fatiga y otros síntomas luego de un EE o CCS. El EE puede ser la manifestación inicial de la epilepsia, 1 razón por la cual deben obtenerse estudios EEG o evaluarse las estructuras nerviosas. La resonancia magnética (IRM) es preferible a la tomografía por computadora (TC) en virtud de su mayor resolución respecto de la afección subyacente. 12 Dichos estudios se ordenan de urgencia en cualquier paciente que continúe con crisis convulsivas después de administrar las dosis de impregnación del primer medicamento suministrado. En casi todos los sujetos sin un factor causal claro de EE, y en cualquiera que permanezca con fiebre tras la desaparición de las crisis convulsivas, se practica una punción lumbar (después de IRM o TC) para descartar la presencia de meningitis o encefalitis de origen bacteriano o viral. Cuando se sospeche meningitis, se administran antibióticos de manera empírica en tanto se descarta la presencia de una masa intracraneal. Es posible la pleocitosis leve del LCR (hasta 100 células por mililitro) en el EE o CCS; el tratamiento de la meningitis bacteriana se debe basar en los signos clínicos y la fuerte evidencia de infección en el LCR. También se suministran líquidos intravenosos de modo intensivo para mantener un adecuado gasto urinario, en especial si las pruebas indican la presencia de mioglobinuria. En el tratamiento del EE el tiempo es fundamental. Toda institución debe contar con un protocolo bien establecido que incluya un cronograma (cuadro 59-2). Es fácil distraerse con otros requerimientos y con frecuencia la atención se enfoca en otros aspectos distintos del EE después que cesan las convulsiones. La tarea más relevante en el tratamiento del EE o CCS es la prevención de nuevas crisis. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO (fig. 59-1) El medicamento ideal para la terapéutica del EE debe penetrar con rapidez en el cerebro, ejercer una actividad antiepiléptica de inicio inmediato, no deprimir notoriamente el estado de conciencia o la función respiratoria, tener una vida media prolongada que le permita alcanzar concentraciones terapéuticas durante varias horas e interrumpir de manera efectiva las manifestaciones somáticas de las crisis convulsivas y las descargas neuronales. Los estudios más recientes han trastocado las recomendaciones iniciales. El diacepam administrado en forma aislada no es el tratamiento de elección porque

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Parte VI Trastornos neurologicos Cuadro 59-2. Protocolo de tratamiento y cronograma de intervenciones terapéuticas Cronograma, min 0-5

6-9 10-30

Protocolo de tratamiento Evaluar la función cardiorrespiratoria, obtener los antecedentes y realizar exploración física y neurologica. Obtener muestras de sangre para determinar niveles de medicamentos antiepilépticos, glucosa, nitrogeno ureico en sangre, electrolitos, escrutinio metabolico y farmacologico. Colocar cánula bucofaríngea y administrar oxígeno cuando se requiera Iniciar solucion salina intravenosa. Administrar 25 g de glucosa y tiamina Suministrar loracepam, 4 a 8 mg IV. Comenzar la infusion de fosfenitoína, 20 mg/kg, a velocidad no mayor de 150 mg/min. Esto puede tardar 20-40 min. Vigilar el ECG y la presión arterial. Si el paciente tiene CCS, iniciar fosfenitoína IV o IM y loracepam a dosis bajas, cuando sea necesario Si las crisis convulsivas persisten, administrar fenobarbital, 10 mg/kg a velocidad de 100 mg/min por vía intravenosa, o midazolam, 0.2 mg/kg, dosis de impregnacion y mantenimiento según se requiera Si las crisis convulsivas persisten, indicar coma o anestesia general con medicamentos conocidos por el personal del hospital (pentobarbital, propofol)

supone un gran índice de recurrencias de las crisis convulsivas, si se compara con fármacos de acción más duradera. 2 Un estudio concluido en fecha reciente, ciego y aleatorizado, el Veterans Administration Hospital Cooperative Study of SE, comparó cuatro tratamientos para EE manifiesto: loracepam, fenobarbital, fenitoína más diacepam y fenitoína sola. Se encontró que el loracepam es el más efectivo con una tasa de éxito de 51 %.13 También está disponible en la actualidad la fosfenitoína, un profármaco de la fenitoína hidrosoluble y mucho más seguro de administrar. Puede suministrarse por vías intravenosa e intramuscular y en el futuro inmediato reemplazará a la solución de fenitoína.133 FENITOINA (FOSFENITOINA) Las principales ventajas de la fenitoína (utilizada en la actualidad como fosfenitoína 14 ) son su efectividad para controlar las convulsiones, su vida media relativamente larga y su nulo efecto depresor sobre el SNC. Sus principales efectos adversos, que incluyen inestabilidad cardiovascular cuando se administra con rapidez y esclerosis venosa, desaparecieron con el uso de la fosfenitoína. La fenitoína es efectiva para suprimir las crisis convulsivas experimentales inmediatamente después de alcanzar concentraciones adecuadas a nivel cerebral, las cuales requieren en ratas sólo unos minutos. 15 Si las convulsiones no responden a la infusión de fenitoína, existe una alta posibilidad de lesión aguda en el SNC. Después de la administración intravenosa de fenitoína, con o sin diacepam, las crisis convulsivas se controlaron en 89 de 99 (90%) de los pacientes del grupo 1. Los restantes 10 sujetos sólo sufrieron convulsiones aisladas. En contraste, 21 de 37 (57%) de los individuos del grupo 2 continuaron con EE o tuvieron nuevas crisis convulsivas. 2 Muchas personas del grupo 1 recuperaron el estado de conciencia con el suministro de fenitoína, mientras que los enfermos del grupo 2 siguieron comatosos o estuporosos. De esta manera, la infusión de fenitoína puede favorecer el diagnóstico, en tanto que los medicamentos que deprimen el SNC, como fenobarbital o alguna benzodiacepina, pueden obstaculizar la eva-

Capítulo 59 Estado epiléptico y convulsiones seriadas

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luación del nivel de conciencia. La concentración esperada de fenitoína es de 25 a 30 μg/ml. El volumen de distribución de la fenitoína en adultos se aproxima a 0.75 L/kg.2 Esto significa que la dosis de impregnación de 20 mg/kg genera una concentración cercana a 26 μg/ mi al final de la infusión si el nivel anterior a la impregnación es de 0. Las dosis menores de 18 o 20 mg/kg no son suficientes para alcanzar estos niveles tan altos. La vida media de la fenitoína después de la dosis de 20 mg/kg supera las 36 horas. Así, tras una dosis de impregnación de fenitoína, los niveles son altos a las 24 horas. Si las crisis convulsivas persisten después de la dosis de impregnación de fenitoína, se prescriben otros fármacos ya que la administración de más fenitoína provocaría niveles superiores a 30 μg/L. Los altos niveles de fenitoína se relacionan con ataxia grave y dificultad para el habla y pueden precipitar crisis convulsivas paradójicas.

PARALDEHIDO El paraldehído se utiliza de manera intermitente para el tratamiento del EE, pero su uso no se ha estudiado bien. Se administra por vías intramuscular, rectal o intravenosa. 20 Desafortunadamente, los dispositivos de administración parenteral son limitados en Estados Unidos porque los fabricantes están alarmados por los costos de demandas por el procedimiento.

BENZODIACEPINAS El diacepam se aceptó ampliamente a mediados de la década de 1960 después de algunos informes sobre su utilidad en el EE. Su principal ventaja es el inicio rápido de actividad, que se debe a su distribución cerebral también rápida. Las desventajas son su tendencia a deprimir la respiración y el estado de conciencia y su corta vida media en el SNC, lo cual limita su efectividad a menos de 0.5 horas. 16 El suministro de diacepam para la terapéutica del EE se recomendaba todavía hace muy pocos años. Esta técnica ha caído en desuso debido a la farmacocinética de este agente. Aunque el diacepam alcanza niveles muy altos en el cerebro, se redistribuye con rapidez en los sitios de depósito, como el tejido adiposo, que constituye una proporción muy grande de la masa corporal. El diacepam tiene una vida media de eliminación muy larga de 20 a 30 horas. Por tanto, si se emplea a dosis de 10 a 15 mg/h durante 12 a 24 horas, las reservas corporales de 120 a 360 mg se acumulan y pueden inducir sedación persistente.

OTROS MEDICAMENTOS La lidocaína, administrada como bolo intravenoso inicial de 50 a 100 mg seguido de infusion de 1 a 2 mg/min, se utiliza para el EE pero, dada la tendencia de las altas dosis del medicamento para provocar crisis convulsivas, y en virtud de su distribucion variable en el cerebro durante el EE, este tratamiento solo lo instituyen médicos muy familiarizados con su uso en el contexto de la epilepsia. 21 Es posible suministrar ácido valproico por vía rectal para el tratamiento del EE, si bien tiene la desventaja de una absorcion relativamente pobre, que da lugar a un inició lento de accion en comparacion con otros fármacos intravenosos. En la actualidad se dispone de una presentacion intravenosa de ácido valproico, aunque su efectividad aún no se ha evaluado. No se cuenta con una presentacion parenteral de carbamacepina; su administración rectal en suspension toma mucho tiempo para alcanzar concentraciones máximas de utilidad para tratar el EE.

El loracepam se ha propuesto en fecha reciente para el tratamiento de EE por su acción más duradera en el SNC. En el primer gran estudio, doble ciego y aleatorizado, de benzodiacepinas en el EE, se compararon la dosis de loracepam (4 mg) y diacepam (10 mg) y se encontró que eran equivalentes en términos de efectividad y número de efectos adversos. 17 Otra investigación que comparó el loracepam con otros tres tratamientos encontró que era el más efectivo para el tratamiento agudo. 13 No se determinaron las concentraciones terapéuticas para el medicamento, aunque 0.2 a 0.4 μg/ml se consideraron adecuadas. El midazolam también resultó efectivo y se recomienda una dosis de impregnación de 0.2 mg/kg para el tratamiento del EE.18-19 El clonacepam se ha usado con éxito en Europa, pero no se dispone de presentación parenteral en Estados Unidos. BARBITURICOS El fenobarbital tiene las ventajas de contar con una vida media muy larga, puede suministrarse con mayor rapidez que la fenitoína y es efectivo para las crisis convulsivas generalizadas y parciales. Las desventajas estriban en que deprime el estado de conciencia y la respiración. La depresión de la función respiratoria es más profunda en el enfermo tratado al principio con diacepam. El volumen de distribución de este medicamento es de aproximadamente 1 L/kg, lo cual significa

que una dosis de 1 mg/kg genera concentraciones séricas cercanas a 1 μg/ml. Por lo general se administra una dosis de 10 mg/kg, seguida de otra similar en caso necesario. Estas dosis producen niveles en suero de 10 a 20 μg/ml, cifras esperadas en sujetos con EE. Los niveles más altos se encuentran casi siempre en personas tratadas de manera cronica con barbitúricos para controlar la epilepsia, ya que han desarrollado tolerancia. Los niveles agudos de 20 μg/ml son muy sedantes.

COMA CON PENTOBARBITAL El coma con pentobarbital se induce con éxito en casos de EE refractario a diacepam, fenitoína y otros medicamentos. 22 Su uso debe vigilarse de manera muy cuidadosa mediante registro EEG. Las dosis se ajustan para mantener un patron de supresión brusca o plano en el EEG. La dosis de impregnacion de 6 a 8 mg/kg o mayor debe administrarse durante una hora, en tanto se aplica vigilancia con EEG, y va seguida de una dosis de mantenimiento de 1 a 2 mg/(kg • h). Puede ser necesario mantener el suministro de pentobarbital durante varios días. Una vez que se inicia el coma con pentobarbital, hay que vigilar el EEG con frecuencia. De ser posible, debe estar a disposicion un aparato de EEG de cuatro o más canales a la cabecera del paciente. Los electrodos colocados en el cuero cabelludo se distribuyen de acuerdo con el sistema internacional 10/20 y se obtienen al menos dos canales de registro bipolar de cada hemisferio. El EEG puede registrarse por periodos de dos a cuatro minutos cada cierto número de horas para garantizar las condiciones de supresión previamente establecidas. Es posible tratar de atenuar el estado de coma todos los días disminuyendo la velocidad de administración del pentobarbital, mientras se observa el EEG. Si reaparece la actividad epileptiforme, se puede incrementar de nueva cuenta la administración del fármaco. El pentobarbital se interrumpe

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Parte VI Trastornos neurologicos

de manera progresiva, ya que la suspensión rápida puede exacerbar las crisis convulsivas. Cuando se requiera sólo una pequeña cantidad del medicamento, se pueden suministrar bolos de 2 a 4 mg de loracepam cada seis a ocho horas. Una alternativa al coma con pentobarbital es la administración continua por vía intravenosa de midazolam. En un estudio con pacientes refractarios a fenitoína, fenobarbital y benzodiacepinas, un bolo de 0.2 mg/kg de midazolam, seguido de infusión continua a 0.75 a 11 μg/(kg . min), resultó efectivo para los pacientes. 23 El propofol también parece ser un medicamento efectivo para el EE convulsivo. 24 Hasta el momento, el coma con pentobarbital es el tratamiento más aplicado para los sujetos más difíciles, pero la administración continua de midazolam o propofol puede ser más segura y efectiva en el futuro. OTRAS CONSIDERACIONES En algunos casos, la causa subyacente del EE tiene implicaciones terapéuticas. Por ejemplo, en un paciente con crisis convulsivas secundarias a sobredosis de antidepresivos tricíclicos, la hipotensión es una característica cardinal. En estos casos, el uso de fenitoína exige una estrecha vigilancia, ya que puede empeorar la hipotensión. Además, dado que los barbitúricos pueden deprimir la contractilidad del miocardio, el uso de este medicamento puede acentuar la hipotensión. El alcoholismo o abuso de drogas, entre ellas fenciclidina (PCP, "polvo de ángel"), cocaína (crack) u otras sustancias adquiridas en la calle son causas frecuentes de EE o CCS que ameritan medidas de sostén. Pueden sobrevenir hipoglucemia, hipocalcemia y otras alteraciones metabólicas junto con EE o CCS que responden mejor al tratamiento de la enfermedad subyacente. Estado

epiléptico

en

lactantes

y

niños

El diagnóstico de crisis convulsivas en el recién nacido es difícil por sus signos sutiles. Estos consisten en movimientos de succión, movimientos oculares azarosos, extensión del cuerpo, pedaleo y apnea. Estas convulsiones difieren de las observadas en personas de mayor edad por la ausencia de mielina y conexiones dendríticas. Sin embargo, dichas crisis se vinculan a menudo con graves alteraciones del SNC. La administración de una dosis de impregnación estándar de 20 a 25 mg/ kg de fenobarbital es efectiva y necesaria para alcanzar concentraciones suficientes. 25 Si esta medida no da resultado, puede utilizarse una dosis de fenitoína de 20 mg/kg. El diacepam (0.3 a 0.5 mg/kg) o loracepam (0.1 mg/kg) intravenosos son por lo general efectivos. El paraldehído a dosis de 0.3 a 0.4 mg-'kg por vía rectal puede emplearse cuando se disponga de él. CASO CLINICO Una mujer de 23 años de edad, graduada en fecha reciente de la universidad, desarrolló fiebre y cefalea durante la tercera semana de julio. No solicitó atención médica en un principio, pero la cefalea se tornó cada vez más intensa. Durante la exploración física efectuada por el médico familiar no se encontraron datos de importancia. Un día después de la revisión se volvió letárgica y sufrió crisis con-

vulsivas tonicoclonicas generalizadas. Se la llevo al servicio de urgencias, en donde se mostro letárgica sin déficit neurologicos localizados. Fue internada con el objeto de evaluarla y padecio una segunda crisis convulsiva tonicoclonica generalizada aproximadamente cuatro horas después de la primera. Se administraron 5 mg de diacepam por vía intravenosa después de la segunda convulsion y se torno más letárgica. Experimento una tercera crisis cerca de una hora después de la segunda. Se solicito la valoracion del neurologo y se administro una dosis de impregnacion de fenitoína de 20 mg/kg a razon de 50 mg/min. Se ordeno una TC, practicada por letargía persistente, pero no se hallo alteracion alguna. Los resultados de la puncion lumbar eran consistentes con encefalitis viral (cuenta total de leucocitos de 364 ml, 90% de linfocitos). Después de su cuarta convulsion tonicoclonica generalizada se la intubo y se prescribio una dosis de impregnacion de 20 mg/kg de fenobarbital. En el EEG se encontraron descargas en onda y espiga constantes, por lo que se decidio inducir coma con pentobarbital administrando una dosis de impregnacion de 20 mg/kg, seguida de una infusion de 3 mg/(kg . h), para inducir un patron de supresión del EEG. La mujer recibio una dosis diaria de mantenimiento de fenitoína y fenobarbital. Durante dos semanas, todos los intentos para suspender el coma con pentobarbital fueron infructuosos, de acuerdo con la reaparición del patron de descargas en ondas y espigas en el EEG. Al final se abatio la actividad epileptogena y se revirtio el coma con pentobarbital e inyecciones intermitentes de 4 a 6 mg de loracepam. La paciente recupero en forma paulatina la conciencia y dos semanas después del coma con pentobarbital abandono el hospital. Aunque hubo una mejoría inicial durante los primeros seis meses después del egreso, se detectaron alteraciones leves de la función intelectual y un trastorno convulsivo controlado con fenitoína y carbamacepina. DISCUSION DEL CASO El diacepam se emplea con frecuencia como medicamento inicial para la primera o segunda crisis convulsivas. Sin embargo, su efectividad es de corta duracion y no previene la aparición de nuevas convulsiones. Después de controlar las primeras es necesario suministrar antíepilépticos de accion prolongada como la fenitoína, administrable como fosfenitoína. Si la fenitoína no puede controlar las crisis convulsivas es probable que haya una lesion de consideracion aguda a nivel del SNC. Se debe intubar al individuo debido a que el siguiente grupo de fármacos disponibles (fenobarbital, pentobarbital) deprime notoriamente la función respiratoria. La morbilidad y mortalidad de las personas cuyas convulsiones no pueden controlarse con fenitoína son altas por la naturaleza lesiva a nivel del SNC. Se debe obtener una IRM o TC de manera inmediata para establecer la causa de las CCS o EE refractarios a fenitoína. Algunos posibles factores son tumores cerebrales, hemorragia subaracnoidea, accidente vascular, meningitis, encefalitis, lesion cerebral por anoxia y abscesos. Si no se reconocen anormalidades estructurales se debe realizar una puncion lumbar por la posibilidad de meningitis.

Capítulo 59 Estado epiléptico y convulsiones seriadas Se intento suspender el coma barbitúrico todos los días aminorando la velocidad de infusion mientras se vigilaba con EEG, pero todo intento de hacer descender la velocidad de administración por abajo de 2 mgJ(kg h) se acompañaba de recurrencia de la actividad epileptiforme. Al final pudo reducirse la dosis a 2 mgJ(kg . h) y hasta 1 mgJ(kg . h) con un adecuado control de la actividad epileptogena. En este momento, dejo de ser necesario seguir suprimiendo la actividad cerebral, aunque podía todavía observarse cierta actividad de fondo en el EEG. Cuando la actividad epileptogena se redujo a menos de un disparo cada 10 minutos se pudo controlar con 1 mgJ(kg . h) de pentobarbital, por lo que se sustituyo el loracepam. El coma prolongado con pentobarbital puede ocasionar insuficiencia hepática y por ello se interrumpe gradualmente cuando las enzimas hepáticas se encuentren dos veces o más por arriba del valor normal.

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Capítulo 60

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A PADECIMIENTOS NEUROMUSCULARES JOHN M. LUCE

PUNTOS CLAVE • Las enfermedades neuromusculares pueden debilitar los músculos 1 espiratorios, lo cual lleva a la insuficiencia respiratoria hipercápnica. • La gravedad de la insuficiencia respiratoria suele estimarse demasiado tarde a través de la gasometría arterial; esta anomalía puede preverse y debe evitarse mediante intubacion electiva cuando se observe una disminucion de la fuerza de los músculos respiratorios. • La intensidad de la debilidad de los músculos respiratorios puede cuantificarse si se miden las presiónes espiratoria e inspiratoria máximas por la boca, capacidad vital con espirometría o presión transdiafragmática. • El diagnostico específico de la enfermedad neuromuscular se facilita al comprender las formas de disfunción neuromuscular que afectan a las neuronas motoras superiores, neuronas motoras inferiores, nervios periféricos, union mioneural y los propios músculos. • Por lo regular el tratamiento incluye medicamentos para los padecimientos neuromusculares específicos y los factores desencadenantes, oxígeno suplementario, ventilacion mecánica, cuidados de enfermería y apoyo emocional.

Una gran variedad de enfermedades neuromusculares provoca debilidad o parálisis capaces de afectar los músculos respiratorios y ocasionar insuficiencia respiratoria hipercápnica. En este capítulo se explica la insuficiencia de este tipo y los trastornos específicos que la producen. El capítulo revisa al principio la función neuromuscular normal, la disfunción neuromuscular en afecciones específicas relacionadas con insuficiencia respiratoria y las medidas de tratamiento general para esta clase de trastornos en la unidad de cuidados intensivos. El capítulo incluye al final un caso clínico ilustrativo. Funcion

neuromuscular

normal

La función neuromuscular normal requiere una actividad integrada por diferentes componentes. El primero de ellos es la neurona motora superior, la cual transmite los impulsos

desde la region motora del cerebro hasta las neuronas motoras inferiores en el tallo encefálico y la médula espinal a través de los trayectos corticobulbar y corticospinal. La neurona motora inferior consiste en un cuerpo celular en la porcion anterior de la sustancia gris de la médula espinal o el tallo encefálico y su axon y pasa a través de la raíz nerviosa y el nervio periférico hasta la union neuromuscular. Estas uniones se llevan a cabo entre las membranas terminales de las neuronas motoras inferiores, las membranas musculares distales a la union y la hendidura subdural entre ellas. Los axones nerviosos sintetizan acetilcolina (ACh) a partir del ácido acético y colina y la almacenan dentro de vesículas en la porcion distal del axon. Cuando las neuronas son estimuladas, liberan ACh dentro de la hendidura. Los receptores de la membrana distales a la union, también conocidos como placa motora terminal, aceptan la ACh y abren los canales para el paso de iones de calcio y sodio, despolarizando el músculo. La despolarizacion desencadena la contraccion de las miofibrillas musculares. La ACh es degradada hasta ácido acético y colina por una enzima, la anticolinesterasa, en la hendidura subneural. Estos derivados son recapturados por los axones para volver a sintetizar ACh; la membrana distal a la union se repolariza, lo cual posibilita el flujo de iones, y el músculo regresa a su estado original. 1 Los músculos de la respiracion incluyen tres grupos: el diafragma, los músculos intercostales y accesorios y los músculos del abdomen. 2 El diafragma está inervado por las neuronas motoras inferiores del nervio frénico, que se origina a nivel de la médula espinal en C3-C5. Se inserta en las costillas laterales; sus fibras se encuentran normalmente dirigidas hacia arriba, de manera paralela a la caja torácica. Cuando el diafragma se contrae durante la maniobra de la capacidad vital (CV), empuja hacia abajo las visceras abdominales, desplazando la pared abdominal hacia fuera y elevando la presión abdominal (Pab). De manera simultánea, el diafragma desplaza la porcion ósea del torax hacia arriba, induce un desplazamiento hacia fuera a nivel de las articulaciones costales y genera una presión pleural (Ppl) negativa que insufla los pulmones. La cantidad de trabajo respiratorio realizado por el diafragma, y otros músculos que lo hacen en menor medida en condiciones normales durante la inspiracion, son reflejo del gradiente de presión entre el diafragma, Pdi, que es la diferencia entre la Pab y la Ppl. Estos valores pueden obtenerse mediante registro simultáneo de la presión con globos gástricos y esofágicos. La presión inspiratoria máxima (PIM), medida a través de la boca después de exhalar por completo el volumen residual (VR) y luego inspirando con fuerza, es efecto de la potencia del diafragma y otros músculos inspiratorios. 3 Los músculos intercostales incluyen los internos y externos, cuyas fibras corren en direccion anteroposterior, y están inervados por neuronas motoras inferiores provenientes de los niveles T1-T12. Los músculos accesorios están constituidos por los escalenos (inervados por C4-C8), esternocleidomastoideo (par craneal XI, C2-C3) y trapecio (par craneal XI, C2-C4). Los intercostales externos, intercostales internos parasternales y músculos accesorios apoyan principalmente la función inspiratoria y dan lugar a un aumento del diámetro anteroposterior del torax. Los escalenos, esternocleidomastoideos y trapecios se utilizan en gran medida durante la actividad inspi-

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ratoria e incluso se emplean algunos músculos de la espalda. Se recurre a los intercostales internos laterales del torax durante la espiracion forzada. Los músculos respiratorios abdominales incluyen el recto y el transverso abdominal y los oblicuos externo e interno. Estos músculos son inervados a nivel T7-LI. Se los considera en términos generales como músculos espiratorios, aunque pueden favorecer la ventilacion mecánica del diafragma. Los abdominales no se usan durante la exhalacion pasiva de la capacidad funciónal residual, la cual tiene lugar a consecuencia de la propia elasticidad de los pulmones. Sin embargo, se utilizan durante la espiracion forzada con desinsuflacion del pulmon hasta el VR. La presión espiratoria máxima (PEM), cuantificada a través de la boca después de una inspiracion completa de la capacidad pulmonar total (CPT) y la exhalacion forzada, es reflejo de la potencia de los músculos abdominales y otros músculos espiratorios. Además de los músculos respiratorios conocidos, también participan otros en el proceso respiratorio. Entre éstos se encuentran los de la boca (inervados por el par craneal X), la úvula y paladar (par craneal XI), lengua (pares craneales IX y XII) y laringe (Cl). Todos estos músculos son fundamentales para mantener permeable la vía respiratoria superior; también sirven para la deglucion y el habla. Disfunción

neuromuscular

TRASTORNOS DE LAS NEURONAS MOTORAS SUPERIORES La disfunción neuromuscular puede afectar uno o todos los componentes de la función neuromuscular descritos antes (cuadro 60-1). La lesion de las neuronas motoras superiores que se extienden desde la corteza motora hasta la sinapsis con las neuronas motoras inferiores en el tallo encefálico o la médula espinal provocan de manera característica debilidad unilateral. La lesion situada por arriba del cruzamiento de trayectos corticospinales en la médula causa debilidad o parálisis del lado contrario, en tanto que la lesion por abajo de la médula ocasiona debilidad ipsolateral por abajo del nivel afectado si solo un lado de la médula espinal está dañado; casi todas las lesiones de la médula espinal producen debilidad en ambos lados, dada la gran proximidad de los trayectos nerviosos. Junto con la debilidad que induce el síndrome de neurona motora superior, puede haber un aumento del tono muscular, denominado espasticidad, mayor actividad refleja y respuesta extensora plantar (signo de Babinski). Las lesiones de la neurona motora superior pueden ocasionar asimismo anormalidades sensoriales y autonomicas, según sea el nivel afectado. La conduccion de los nervios periféricos es normal en pacientes con lesion de neurona motora superior y los potenciales de desnervacion muscular no pueden observarse en el electromiograma (EMG). Como puede esperarse de acuerdo con lo anterior, el infarto cerebral que afecta la corteza motora produce debilidad de las extremidades inferior y superior del lado contrario, situacion conocida como hemiplejía, que se relaciona con alteraciones sensoriales si el infarto se encuentra cercano a la corteza sensorial. La exploración física revela la presencia de hemiplejía con disminucion de la movilidad de la pared del torax en el

mismo lado que presenta debilidad de las extremidades. En las radiografías de torax puede observarse una elevacion del hemidiafragma del lado afectado. Esto sucede así para tratar de mantener una menor actividad durante las inspiraciones voluntarias en ambos músculos intercostales parasternales y el hemidiafragma durante la EMG.4/ta En algunos casos, la menor actividad del hemidiafragma es suficiente para limitar la ventilacion pulmonar regional y ocasionar hipoxia, en especial cuando los sujetos están recostados en decúbito lateral. 5 Empero, la hemiplejía suele comprometer toda la ventilacion cuando coexiste con otros padecimientos cardiopulmonares. 6 La cuadriplejía secundaria a traumatismo de la médula espinal cervical, infarto de la arteria vertebral o compresión de la médula por un tumor es una situacion más grave. El daño considerable por arriba de los segmentos espinales C3 o C5 afecta los nervios frénicos y causa parálisis hemidiafragmática bilateral total o parcial. Debido a que los hemidiafragmas no pueden contraerse de manera efectiva, la porcion ósea del torax no puede expandirse a los lados durante la inspiracion. Además, la parálisis de los músculos intercostales caudal a la lesion limita la extension lateral de la porcion media y superior de la caja torácica. El esternocleidomastoideo, escaleno y trapecio siguen activos en caso de lesiones altas de la médula espinal, pero la contraccion de ellos provoca un incremento, sobre todo en el eje anteroposterior, de la porcion superior de la caja torácica y empuja los hemidiafragmas hacia la cabeza. Los movimientos abdominales paradojicos, en los cuales la pared abdominal es aspirada por la presión abdominal negativa conforme ascienden los hemidiafragmas, es un signo de disfunción hemidiafragmática en individuos que inspiran solo con los músculos accesorios. 7 Como resultado de la acentuada disfunción de músculos respiratorios, los pacientes con cuadriplejía por lesion cervical son incapaces de generar una adecuada CV durante la inspiracion; por lo tanto, presentan una elevacion de la PaCO2-, y una baja PaO2. La hipoxemia de estas personas se debe a hipoventilacion y la formacion de microatelectasias; esto último se debe a las secreciones retenidas y la elasticidad del pulmon, que no es contrarrestada por una fuerza suficiente hacia el exterior de la pared torácica.8 La hipercapnia y la hipoxemia empeoran con frecuencia cuando el sujeto respira de manera espontánea en posicion supina y el abdomen contiene la fuerza de los hemidiafragmas en direccion cefálica. La hipoventilacion alveolar es aún más notoria durante el sueño, un fenomeno que se caracteriza por disminucion de la respuesta a CO 2 pero que tal vez se debe más a la inhibicion de la actividad de los músculos accesorios e intercostales. Los individuos cuadripléjicos con lesiones bajas de la médula espinal cervical, cuyo núcleo nervioso frénico se encuentra intacto de manera total o parcial, pueden contraer sus hemidiafragmas en mayor o menos medida. Sin embargo, estos enfermos carecen de la actividad de los músculos intercostales necesaria para estabilizar la caja torácica, de modo que los hemidiafragmas no pueden funciónar en forma adecuada. La contraccion de los hemidiafragmas produce un movimiento paradojico hacia dentro de las porciones superior y media de la caja torácica durante la inspiracion, en tanto que la pared del torax aumenta su rigidez debido a la espasticidad o fibrosis de los músculos, tal y como sucede en algunos pacientes con enfermedades neuromusculares cronicas. 9 Aún más, dado

Capítulo 60

Insuficiencia respiratoria secundaria a padecimientos neuromusculares

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Cuadro 60-1. Enfermedades que alteran la función neuromuscular Nivel

Ejemplos

Neurona motora superior

Hemiplejía Cuadriplejía

Neurona motora inferior

Poliomielitis paralítica Esclerosis lateral amiotrofica

Neuronas periféricas

Síndrome de Guillain-Barré Difteria Polineuropatía del paciente grave

Union neuromuscular

Miastenia grave Botulismo Síndrome de EatonLambert Envenenamiento por organofosfatos Parálisis por picadura de garrapata Distrofia muscular Polimiositis Triquinosis

Músculos

Enfermedades endocrinas

Características clínicas

Debilidad Espasticidad Hiperreflexia Alteraciones sensitivas y autonomicas en muchos pacientes Debilidad Atrofia Flaccidez Hiporreflexia Fasciculaciones Lesion bulbar Sin alteraciones de la sensibilidad Debilidad Flaccidez Hiporreflexia Lesion bulbar Cambios de la sensibilidad y autonomicos Debilidad fluctuante Tendencia a la fatiga Reflejos normales Lesion bulbar (en especial los ojos) Sin cambios de la sensibilidad Puede haber alteraciones autonomicas Posible respuesta a los fármacos colinérgicos Debilidad Reflejos normales Sin cambios de la sensibilidad o autonomicos Posible dolor

que los sujetos carecen de tono muscular abdominal, sus hemidiafragmas no pueden contraerse a partir de su muy acentuada posicion de domo en la que la relacion longitud-tension se encuentra al máximo. Por tanto, CV y CPT están disminuidas. Esta reduccion es más notoria cuando los pacientes se sientan y los hemidiafragmas no pueden sostenerse por el contenido abdominal; esto puede prevenirse colocando al individuo en posicion supina. El otro problema importante en enfermos con lesion de la médula espinal cervical de cualquier nivel estriba en que no pueden exhalar de manera adecuada el VR. Esta limitacion se debe en particular a la pérdida de la actividad abdominal y de otros músculos espiratorios. Al mismo tiempo, no pueden inhalar la CPT por la disfunción de músculos inspiratorios. La combinacion de la debilidad de los músculos espiratorios e inspiratorios evita los reflejos de la tos y el control adecuado de las secreciones. Los estudios más recientes demuestran que algunos pacientes cuadripléjicos utilizan las porciones claviculares de los músculos pectorales mayores para disminuir el VR a un nivel normal, lo cual lleva a pensar que estos pacientes pueden toser de manera más efectiva si este músculo es entrenado en forma apropiada. 10 No obstante, muchos individuos no utilizan sus músculos de esta manera y por lo tanto tienen un gran riesgo de infecciones respiratorias, incluida la neumonía.

Líquido cefalorraquídeo

Conduccion nerviosa

Normal

Normal

Normal

Inflamacion mínima o ausente

Normal

Potenciales de desnervacion

Aumento de proteínas

Disminuida

Potenciales de desnervacion en etapa tardía

Normal

Normal

Cambios de los potenciales de accion del músculo durante la estimulacion repetida

Normal

Normal

Actividad de pequeñas unidades motoras

Electromiografía

ALTERACIONES DE LA NEURONA MOTORA INFERIOR La disfunción de la neurona motora inferior se distingue por debilidad, pérdida de reflejos profundos tendinosos y atrofia por desnervacion de los músculos, cuyas neuronas motoras están destruidas. Los padecimientos que dañan las células del asta anterior también inducen fasciculaciones, en las cuales la irritabilidad de las neuronas motoras provoca descargas esporádicas y descontroladas de las fibras musculares. No hay lesion sensorial y el daño motor tiende a ser difuso. En cambio, la lesion de la raíz nerviosa motora producida por herniacion del disco produce una distribucion miotomica de la debilidad; debido a que estas anomalías no son exclusivas de las raíces anteriores, suelen acompañarse de dolor y pérdida de la sensibilidad. Los potenciales de desnervacion, incluyendo fasciculaciones y fibrilaciones, se observan en el EMG de los pacientes con síndrome de neurona motora inferior. Las velocidades de conduccion nerviosa son normales, a menos que la lesion axonal sea grave. La poliomielitis con parálisis fue una de las principales causas de lesion de neurona motora inferior en países industrializados; es todavía común en países subdesarrollados en los que las vacunas para su prevencion son escasas. La poliomielitis es una enfermedad febril que genera signos de irritación

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meníngea y parálisis fláccida. El término poliomielitis se refiere a la inflamación de la materia gris de la médula espinal. El padecimiento es causado por un virus de ácido ribonucleico que se disemina de persona a persona por transmisión fecaloral y que infecta las neuronas motoras de la médula espinal y el tallo encefálico. La parálisis, cuando se presenta, se desarrolla durante horas, después de la infección aguda, o puede tener una evolución más lenta. La debilidad muscular suele ser asimétrica, distribuirse en todo el cuerpo y tiende a afectar las extremidades inferiores y porción inferior del tórax. Los sujetos con poliomielitis paralítica limitada a la médula espinal cervical inferior pueden sufrir disfunción de músculos respiratorios, al igual que las personas con traumatismo de la porción baja de la médula espinal, dejando intacta la función del diafragma. Por otro lado, los pacientes con lesión alta de la médula espinal y del tallo encefálico pierden por lo general la función diafragmática. La poliomielitis bulbar también puede ocasionar parálisis de músculos, incluidos los de la deglución y el habla, aunque los nervios motores oculares casi siempre se respetan. Es posible que la debilidad de los músculos laríngeos cause obstrucción de vías respiratorias altas y aspiración por pérdida del reflejo nauseoso. Además, los pacientes presentan grandes variaciones de la presión arterial, pulso y frecuencia respiratoria por lesión de los centros de control respiratorio y cardiovascular en el tallo encefálico. El diagnóstico de poliomielitis paralítica se basa en las manifestaciones clínicas, hallazgos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) caracterizados por pleiocitosis leve y ligero aumento de las proteínas, e identificación de potenciales de desnervación en el EMG. El tratamiento es de sostén durante el periodo agudo y, cuando es necesario, se prolonga aún más. El pronóstico de sobrevida supera el 90%, excepto en ancianos y aquéllos con la forma bulbar de la enfermedad. Casi todos los sujetos recuperan parte, si no la totalidad, de la función motora, aunque la recuperación es poco probable en regiones en donde la parálisis es total. En algunos enfermos, la reinervación de los músculos desnervados puede producir años después un síndrome de desnervación, debilidad muscular y atrofia denominada enfermedad de neurona motora posterior a poliomielitis.11,11a La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) ha sustituido a la poliomielitis paralítica como la causa más común de lesión de neurona motora inferior en países desarrollados, aunque sigue siendo rara. El padecimiento ocurre con mayor frecuencia de manera esporádica en ancianos, pero existe una forma familiar y del oeste del Pacífico. La ELA se considera un trastorno de neurona motora inferior porque hay daño de las astas anteriores de las células de la médula espinal y el tallo encefálico. Sin embargo, la enfermedad también afecta las neuronas motoras superiores. A pesar de muchos estudios, se desconoce la causa de la ELA.l2,12a La evolución clínica de este padecimiento es variable; los pacientes sufren más a menudo debilitamiento progresivo de los músculos y atrofia, que muchas veces lesiona las porciones distales de los músculos en un principio. Aunque suele respetar los músculos extraoculares, daña el bulbo, lo cuai anula el reflejo nauseoso; hay atrofia lingual y fasciculaciones y disfunción laríngea. Los signos de lesión de neurona motora superior como espasticidad e hiperreflexia se presentan en cualquier momento de la evolución, pero por lo general aparecen

cuando hay daño de neurona motora inferior durante más de un año. La presencia simultánea de signos de neurona motora inferior y superior indica con mucha certeza el diagnóstico. En la electromiografía se observan cambios consistentes con desnervación muscular con velocidades de conducción nerviosa motora normales, hasta que la lesión axonal es suficientemente grave para provocar ligero retraso de la conducción. El LCR es normal en los individuos con ELA. El pronóstico es malo. En realidad, más de 50% de los enfermos muere por complicaciones como aspiración y neumonía en los tres primeros años después de establecer el diagnóstico. Las pruebas de función pulmonar en serie en estos sujetos muestran una disminución progresiva de la CV y un aumento del VR. Estos cambios son reflejo de la debilidad de los músculos inspiratorios y espiratorios relacionada con hipercapnia grave e hipoxemia, que sólo puede corregirse mediante ventilación mecánica. Sin embargo, algunos pacientes con ELA se estabilizan después de años de enfermedad y el medicamento antiglutámico riluzol retrasa al parecer la evolución de la ELA y puede mejorar la sobrevivencia en personas con lesión bulbar inicial.13 En consecuencia, el pronóstico se determina de acuerdo con cada individuo. 14 TRASTORNOS DE LOS NERVIOS PERIFERICOS El daño del sistema nervioso periférico produce diferentes combinaciones de debilidad, irregularidades de la sensibilidad, disfunción autonómica y pérdida de los reflejos. Estas lesiones pueden afectar nervios únicos (mononeuropatía) o múltiples (mononeuropatía múltiple) o mostrar un patrón difuso (polineuropatía) y pueden expresarse en plexos nerviosos, troncos o ramificaciones. Debido a que los nervios de mayor longitud son los más vulnerables, la debilidad secundaria a polineuropatía tiende a ser mayor en la porción distal de manos y pies y suele evolucionar de manera ascendente y proximal al nervio dañado. El EMG revela un retraso de la transmisión de los impulsos y desnervación de los axones afectados. La polineuropatía bien definida más común en la unidad de cuidados intensivos, la polineuropatía posinfecciosa aguda, es mejor conocida como síndrome de Guillain-Barré. Se distingue por una desmielinización inflamatoria, en parches y diseminada, de los sistemas nerviosos autónomo y periférico atribuible quizá a una reacción de hipersensibilidad. Prácticamente no hay inflamación en el sistema nervioso central. Muchos sujetos con síndrome de Guillain-Barré refieren el antecedente de infección de vías respiratorias altas o digestiva uno o varios meses antes de iniciar su cuadro y presentan evidencia serológica de infección previa por Campylobacter yeyuni.15,16 Otros han encontrado como factores predisponentes la operación, embarazo, tumores y la seroconversión aguda en reacción al virus de la inmunodeficiencia humana. 17 El síndrome de Guillain-Barré es una enfermedad que se presenta en todo el mundo, en cualquier momento del año y afecta a adultos jóvenes o adultos de edad promedio. Sus principales signos incluyen debilidad progresiva, habitual mente simétrica y capaz de ocasionar paresia facial y bulbar, y oftalmoplejía externa. Se acompaña de arreflexia, cambios leves de la sensibilidad (p. ej., parestesias distales) y anormalidades autonómicas, como taquicardias, arritmias e hipotensión pos-

Capítulo 60 Insuficiencia respiratoria secundaria a padecimientos neuromusculares tural. Estas manifestaciones clínicas son casi siempre totales después de dos a cuatro semanas. Aunque en un inicio puede ser normal, la velocidad de conducción motora se altera con el tiempo y puede evidenciarse en el EMG. El nivel de proteínas en LCR también suele ser normal durante los primeros días tras el inicio del cuadro, pero aumenta de modo considerable y se mantienen así durante varios meses aun después de la recuperación. No todos los pacientes con síndrome de Guillain-Barré desarrollan insuficiencia respiratoria, pero todos deben vigilarse en espera de esta complicación. La evaluación diaria a la cabecera del paciente de la CV y la fuerza de los músculos respiratorios permite estimar de forma objetiva la debilidad muscular, de tal manera que se traslada a la UCI a los sujetos con reserva respiratoria reducida antes de la aparición de hipercapnia. Dichas personas deben intubarse de modo electivo y ventilarse cuando haya signos de dificultad respiratoria y antes de que la PaCO2 aumente o que la CV caiga por abajo de 10 ml/kg. El cuidado de los enfermos que requieren ventilación mecánica o tratamiento por disfunción autonómica se menciona más adelante en este capítulo. En términos de tratamiento específico, los corticosteroides no tienen una utilidad demostrada para el síndrome de Guillain-Barré; la plasmaféresis reduce los días de estancia hospitalaria y el tiempo de uso del ventilador si se aplica en personas que no mejoran o que empeoran durante los primeros siete días. 18 Casi todos los individuos sobreviven al síndrome de Guillain-Barré cuando reciben una adecuada atención de sostén durante la fase aguda de la enfermedad. 19 La recuperación comienza a menudo dos a cuatro semanas después que concluye la evolución, aunque algunos pacientes se recuperan con mayor rapidez y otros continúan con parálisis durante un año o más. Pese a que casi todos los individuos pueden recuperar por completo la función motora, cerca de 15% padece secuelas de consideración por debilidad. En años recientes se identificó un síndrome denominado polineuropatía por enfermedad grave.10 Es más frecuente en sujetos con sepsis e insuficiencia orgánica múltiple, que son difíciles de retirar del ventilador cuando lo han utilizado por tiempo prolongado. 2122 Si bien este problema se atribuyó al principio al síndrome de Guillain-Barré, y más recientemente a los efectos de los bloqueadores neuromusculares (cap. 10), la polineuropatía por enfermedad grave se considera en la actualidad como una entidad nosológica mal definida. Se define como una polineuropatía de predominio axonal motor con características de cuadriparesia fláccida, debilidad de músculos respiratorios, hiporreflexia, atrofia muscular y anomalías sensoriales distales. Debido a la dificultad para evaluar el estado neurológico de los pacientes graves, el diagnóstico de la polineuropatía por enfermedad grave exige técnicas neurofisiológicas e histológicas. El EMG se caracteriza por fibrilaciones axonopáticas y ondas positivas afiladas en estudios con electrodos de aguja concéntricos, así como disminución de la amplitud de los potenciales de acción nerviosa o de los músculos después de estimulación. También puede identificarse retraso de la conducción nerviosa. Los estudios histológicos muestran degeneración axonal primaria de lóbulos motores y sensoriales. Los pacientes con polineuropatía por enfermedad grave tienen una alta mortalidad en la UCI, que se vincula con el padecí-

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miento de fondo. Más del 50% de quienes sobreviven experimenta una recuperación total, pero algunos conservan la debilidad durante años. El retraso de la conducción presente en estudios EMG en serie indica un mal pronóstico. No hay tratamiento para esta afección sino las medidas de sostén. 23 TRASTORNOS DE LA UNION NEUROMUSCULAR Las alteraciones de la unión neuromuscular se deben a las irregularidades de la liberación de ACh o de la recepción. Por lo tanto, se caracterizan por debilidad y fatiga fluctuantes, que son más notorias en ciertos grupos musculares: músculos extraoculares, elevadores del párpado y otros músculos de cabeza y cuello. Debido a que estos trastornos afectan por definición la unión neuromuscular, no producen pérdida de la sensibilidad, afección de los reflejos, atrofia importante de los músculos o anormalidades en el EMG consistentes con lesión de neurona motora superior o inferior. Sin embargo, el EMG muestra cambios en el potencial de acción muscular durante la estimulación repetitiva, que a menudo es modificada por los fármacos que trastocan la actividad de la ACh. La miastenia grave es el prototipo de trastorno de la unión neuromuscular. De origen quizá inmunitario, se distingue por la presencia de anticuerpos circulantes contra los receptores de ACh en la unión neuromuscular. Además de estos aspectos humorales, también se afectan la inmunidad mediada por células, incluidos los linfocitos sensibilizados, y el timo. Como resultado, se atenúan las posibles interacciones entre la ACh y las moléculas receptoras, lo que da lugar a potenciales de placa terminal motora de baja amplitud incapaces de desencadenar contracciones musculares de suficiente fuerza. Esto induce debilidad y fatiga superficiales similares a las observadas en el envenenamiento por la toxina botulínica.24,25 La miastenia aparece en todas las décadas de la vida, si bien su su mayor incidencia es la tercera década. Su signo más común es la debilidad de los músculos oculares, que se manifiesta por diplopía o ptosis. Otras manifestaciones son disartria y disfagia, además de debilidad proximal de las extremidades superiores e inferiores. La dificultad respiratoria en la miastenia se atribuye a la debilidad del diafragma y los músculos de la pared del tórax, pero también hay debilidad de los músculos de las vías respiratorias altas, inervados por los pares craneales originados en el bulbo, que ocasiona obstrucción de la vía respiratoria superior.26 Los cambios de la sensibilidad y reflejos en los pacientes con debilidad suponen la presencia de algún otro padecimiento. La miastenia puede diagnosticarse a partir de criterios clínicos y administrando inhibidores de la acetilcolinesterasa de acción corta que incrementan la interacción entre la ACh y sus receptores. Por tanto, es posible aumentar de manera transitoria la fuerza de los músculos, al cabo de algunos segundos después de la administración intravenosa de edrofonio. Los anticuerpos contra el receptor de ACh también pueden identificarse en 90% de los sujetos con miastenia grave generalizada dudosa. 27 En el EMG se observa una disminución rápida de los potenciales de acción muscular después de la estimulación repetida. La miastenia se trata en forma crónica con fármacos anticolinesterásicos de acción prolongada, por ejemplo la piridostigmina a dosis que mejoren la debilidad muscular con un mínimo de efectos adversos colinérgicos.28 La plasmaféresis,

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puesto que elimina los anticuerpos contra el receptor, puede mejorar la función motora por periodos largos. La timectomía induce remisión completa o mejoría notable en alrededor de 85% de los pacientes. Los corticosteroides y otros inmunosupresores se administran en forma rutinaria en los individuos con miastenia grave generalizada. 29 Las personas tratadas con estas medidas y las de apoyo durante la exacerbacion tienen por lo general un buen pronostico. 30 Las exacerbaciones pueden hacer necesaria la ventilacion mecánica. Esto ocurre en cerca de 10% de los casos. Las más de las veces las desencadena una infeccion, estrés quirúrgico y administración de aminoglucosidos, bloqueadores neuromusculares o colinérgicos. El botulismo es otra enfermedad de la union neuromuscular que puede presentarse en la unidad de cuidados intensivos. Esta enfermedad no es de origen inmunitario pero es secundaria a una bacteria esporulada grampositiva anaerobia, Clostridium botulinum. Su naturaleza ubicua hace que este microorganismo produzca potentes neurotoxinas, designadas como A a G, que se unen en forma irreversible a la terminal presináptica e inhiben la liberación de ACh. Este padecimiento aparece de tres formas: a) botulismo originado en los alimentos, cuya toxina ya formada es ingerida a través de alimentos no ácidos envasados a nivel doméstico o vegetales o carne enlatados de fábrica; b) botulismo infantil, en el cual el microorganismo y sus esporas se ingieren a través de la miel u otros alimentos o a partir del ambiente; y c) botulismo por heridas, en el que C. botulinum y sus esporas contaminan heridas traumáticas o quirúrgicas. 31,32 Los síntomas neuromusculares que surgen después de la exposicion a la neurotoxina de C. botulinum aparecen dos a 24 horas después. La musculatura bulbar se daña primero y ello provoca diplopía y disfagia. También son comunes ptosis, debilidad de músculos extraoculares y disminucion del reflejo nauseoso. En virtud de que la neurotoxina también afecta el sistema nervioso autonomo, pueden ocurrir síntomas digestivos, como náusea, vomito e íleo, y las pupilas se observan midriáticas. El estado mental puede ser normal y no hay fiebre. Los enfermos padecen muchas veces debilidad simétrica descendente o parálisis de músculos esqueléticos, incluidos los de la respiracion. La acentuada debilidad de los músculos respiratorios se acompaña de menores CV y CPT con aumento del VR, lo cual provoca hipercapnia e hipoxemia y amerita ventilacion mecánica. El botulismo puede confirmarse si se detecta la neurotoxina en suero, heces o alimentos contaminados. Algunos individuos experimentan mejoría de la fuerza muscular después de la administración de edrofonio, lo que puede confundir el trastorno con miastenia grave. Sin embargo, el diagnostico se confirma con precision mediante EMG, que evidencia en el músculo potenciales de accion evocados de pequeña magnitud con aumento de su amplitud después de la estimulacion repetida. Este patron es distinto del observado en la miastenia. Se asemeja más a los hallazgos del EMG presentes en el síndrome de Eaton-Lambert, una variante miasténica descrita sobre todo en pacientes con tumores. El tratamiento específico del botulismo incluye la eliminacion de la neurotoxina aún no absorbida en el intestino, por medio de enemas y lavado gástrico, administración de antitoxina trivalente (contra las neurotoxinas A, B y E) para neutralizar la neurotoxina circulante en suero, suministro de altas

dosis de penicilina (tres millones de unidades por vía intravenosa cada cuatro horas) para destruir el microorganismo C. botulinum, si está presente, y desbridacion quirúrgica de las heridas infectadas. El clorhidrato de guanidina, que favorece la liberación de ACh y se aplica también en sujetos con síndrome de Eaton-Lambert, se administra en los pacientes con botulismo. Solo cerca de una tercera parte de las personas sufre insuficiencia respiratoria suficientemente grave para ameritar ventilacion mecánica, aunque la aspiracion es común en estos casos. Pocos enfermos mueren si reciben tratamiento adecuado y aun los casos más débiles pueden desconectarse de la ventilacion mecánica después de unos meses. No obstante, muchos pacientes refieren fatigabilidad y disnea de esfuerzo años después de recuperarse. Cuando se estudian, algunos presentan disminucion de la fuerza de los músculos respiratorios pero la falta de condicion cardiovascular también contribuye a su fatiga.33 TRASTORNOS MUSCULARES Los componentes finales de la función neuromuscular son los músculos mismos. Los trastornos musculares se denominan miopatías. Pueden tener un origen genético (p. ej., diversas distrofias musculares), inflamatorio (p. ej., polimiositis), metabolico (p. ej., enfermedades por acumulacion de glucogeno, como la deficiencia de maltasa acida) o endocrino (p. ej., hipotiroidismo e hipertiroidismo). La enfermedad miopática afecta por lo regular a los hombros y pelvis de manera simétrica. No hay pérdida de la sensibilidad en caso de miopatías y los reflejos sufren alteraciones mínimas; además, es rara la presencia de atrofia muscular y puede ocurrir seudohipertrofia al principio de algunas distrofias. El dolor es notorio y aumenta conforme se incrementan las concentraciones en suero de fosfocinasa de creatina (CPK) y otras enzimas musculares. Los estudios de conduccion nerviosa suelen ser normales. En el EMG se identifica un predominio de las pequeñas unidades motoras. Las distrofias musculares son un subgrupo de miopatías con tres características: se transmiten en forma hereditaria, producen debilidad progresiva y en la biopsia se reconoce evidencia de degeneracion muscular sin acumulacion de alguna sustancia o alteraciones estructurales. Ninguna de las distrofias musculares es común; la de Duchenne es quizá la más conocida. Esta distrofia se relaciona con una anomalía del cromosoma X de la proteína distrofina que causa debilidad proximal progresiva iniciada en la niñez.34 Este cambio se acompaña de debilidad de los músculos espiratorios que impide toser y más tarde fatiga inspiratoria que disminuye el VR y la CPT.35 Los pacientes con distrofia de Duchenne muestran por lo regular una gasometría arterial casi normal mientras están despiertos, hasta que la enfermedad alcanza un punto avanzado. Empero, sobrevienen hipercapnia e hipoxemia debido a la disminucion del estímulo nervioso de los músculos accesorios e intercostales durante la fase de sueño de movimientos oculares rápidos. 36 En ocasiones, los enfermos son incapaces de caminar y sufren contracturas musculares y cifoscoliosis, como sucede en otras afecciones neuromusculares. Estas alteraciones de la caja torácica se conjuntan con la debilidad de músculos respiratorios y causan insuficiencia respiratoria grave. Las infecciones del aparato respiratorio se vuelven cada

Capítulo 60 Insuficiencia respiratoria secundaria a padecimientos neuromusculares vez más frecuentes y los individuos suelen morir en la tercera década de la vida. La distrofia de Duchenne no es difícil de diagnosticar con base en criterios clínicos. Se transmite como una enfermedad recesiva ligada al sexo; una vez que se conoce el trastorno en una persona, hay que identificar a sus descendientes afectados cuando son recién nacidos, ya que sus niveles de CPK siempre están notoriamente aumentados. Sin embargo, una tercera parte de los casos se debe a mutación espontánea. No se cuenta con un tratamiento específico más allá del uso de los corticosteroides, que aumentan la fuerza muscular pero no impiden que el sujeto se confine a una silla de ruedas. 37 También son recomendables la fisioterapia, colocación de férulas, vendajes y operación ortopédica correctiva. Las infecciones se tratan y se instituye ventilación mecánica aguda. En un estudio reciente se encontró que la combinación de un valor alto en la calificación de invalidez y una capacidad vital forzada baja era un buen indicador para prescribir ventilación mecánica. 38 La decisión de recurrir al apoyo ventilatorio crónico en los sujetos con enfermedad avanzada representa ciertas dificultades éticas de consideración, aunque la ventilación con presión positiva intermitente no invasiva estabiliza la función pulmonar y alarga la esperanza de vida de los individuos con distrofia de Duchenne. 39 Se ha descrito una forma de miopatía adquirida en asmáticos jóvenes bajo ventilación mecánica, precipitada por crisis asmática, que ocasiona insuficiencia ventilatoria. 39a Prácticamente todos los pacientes han recibido dosis altas de corticosteroides y relajantes musculares (cap. 35). De manera característica, hay elevación de la cinasa de creatinina durante el tratamiento y se reconocen alteraciones miopáticas típicas en la biopsia de las personas con esta complicación de la ventilación mecánica. Se desconoce hasta qué punto la modificación de los esquemas farmacológicos para eliminar o reducir la exposición a los corticosteroides y relajantes musculares puede cambiar la incidencia de esta anomalía.

Tratamiento en la UCI No todos los individuos con padecimientos neuromusculares requieren cuidados intensivos o están de acuerdo en recibirlos. No obstante, un gran número de ellos se admiten en la UCI y, por desgracia, algunos pasan sus últimos días en ese lugar. El tratamiento general puede dividirse en cinco áreas superpuestas: diagnosticar y tratar la enfermedad neuromuscular específica, cuando sea posible; identificar los factores desencadenantes que propiciaron el internamiento; evaluar la necesidad de apoyo respiratorio; suministrar dicho apoyo de manera aguda; y considerar cuándo se requiere tratamiento de apoyo crónico. DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR ESPECIFICA La enfermedad neuromuscular puede diagnosticarse con anterioridad en algunos pacientes que reciben cuidados intensivos. En otros se carece de ese diagnóstico y ameritan el tratamiento de sostén antes de precisar el diagnóstico. Una vez que se reconoce la debilidad o la parálisis, casi todas las afecciones neuromusculares que inducen estos síntomas pueden

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diferenciarse con base en la exploración física, análisis de LCR, pruebas de reto, como la administración de colinérgicos, estudios de conducción nerviosa y EMG y, en ocasiones, biopsia muscular. Cuando se define el diagnóstico se indica el tratamiento específico. FACTORES DESENCADENANTES Aunque algunos individuos con padecimientos neuromusculares exigen cuidados intensivos por la sola presencia de disfunción de músculos respiratorios, casi siempre son los factores desencadenantes los que obligan al ingreso. Reconocer estos factores es primordial, ya que puede facilitarse el tratamiento de la enfermedad neurovascular misma. Hay que sospechar obstrucción de las vías respiratorias superiores y aspiración en todos los sujetos con lesión del bulbo raquídeo; por su parte, son habituales las microatelectasias y las infecciones de vías respiratorias inferiores en todos los pacientes con debilidad generalizada. Asimismo, son comunes la hipertensión pulmonar y la insuficiencia cardiaca derecha en personas con hipoxemia crónica, incluidos aquéllos con debilidad muscular complicada por cifoscoliosis. Las enfermedades intercurrentes, por ejemplo infección de vías urinarias, tromboembolia pulmonar o cardiopatía isquémica, también son frecuentes, así como las crisis colinérgicas en pacientes con miastenia grave. EVALUACION DE LA NECESIDAD DE APOYO RESPIRATORIO El requerimiento de apoyo respiratorio debe evaluarse en los pacientes con enfermedades neuromusculares tan pronto como sea posible. El hallazgo de hipoxemia, hipercapnia y acidemia graves en la gasometría arterial es uno de los indicios más importantes para considerar dicha medida; empero, no hay que olvidar que al momento de detectar las alteraciones en la gasometría, la insuficiencia respiratoria suele ser ya muy intensa. Aunque no se puede diagnosticar únicamente a partir de la exploración física, la insuficiencia respiratoria puede deducirse por la presencia de un patrón respiratorio rápido y superficial y movimientos abdominales paradójicos. 40 Los pacientes con enfermedad neuromuscular deben observarse durante el sueño en busca de signos de movimientos paradójicos de la parte superior del tórax y obstrucción de las vías respiratorias inferiores. La disfunción de músculos respiratorios se identifica solicitándole al sujeto que exhale de manera forzada o tosiendo. La medición de PIM y PEM es un medio muy sensible para cuantificar la debilidad de los músculos respiratorios. 3 Estas presiones se miden mientras la persona respira con un esfuerzo máximo contra los sistemas colocados en la boca que obstruyen el VR y la CPT, respectivamente. Las presiones observadas, en condiciones basales y después de pruebas terapéuticas, se comparan con los valores esperados consignados en los libros. En un estudio, la PEM fue menor de 80% respecto del valor previsto en 87% de los pacientes con enfermedad neuromuscular generalizada y menor de 50%> en 66% de ellos. Por otro lado, la PIM excedió el 80% del valor anticipado en 83% de los individuos. 41 La PEM es en promedio de 100 cmH 2 O en adultos normales, mientras que la presión menor de 40

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cmH 2 O impide un adecuado reflejo tusígeno (cuadro 60-1). La PIM promedio es de - 7 0 cmH 2 O; no es posible tener una PaCO2 normal si la presión es menor (en términos absolutos) de - 2 0 cmH 2 O. 42 Con el fin de establecer las presiónes máximas, la CV puede medirse por espirometría y el VR y la CPT mediante pruebas de función pulmonar más complicadas. Una vez más, los volúmenes observados se contrastan con los valores publicados en la bibliografía. La CV promedio es cercana a 50 ml/kg en adultos normales; las secreciones no pueden eliminarse en forma adecuada cuando la CV es menor de 30 ml/kg y hay insuficiencia ventilatoria si se aproxima a 10 ml/kg 42 (cuadro 60-2). La espirometría y las pruebas de función pulmonar también se efectúan antes y después de realizar intervenciones terapéuticas y en diferentes posiciones para constatar si la posicion del paciente le ayuda a mejorar la respiracion. La cuantificacion de la fuerza de los músculos respiratorios se obtiene al medir la Pdi durante la respiracion en reposo y la Pdi máxima (Pdimáx) en inspiracion forzada. La Pdi aumenta de 0 hasta aproximadamente 5 cmH 2 O durante la inspiracion en reposo en personas normales, mientras que la Pdi máx debe superar los 25 cmH 2 O. 43 Los individuos normales también son capaces de mantener una Pdi cerca de 40% de la Pdi máx por largos periodos. La incapacidad para generar una presión normal en una sola respiracion o para mantenerla en forma sostenida se correlaciona con debilidad de los músculos respiratorios o fatiga y también con una desviacion del espectro de potencia del diafragma en el EMG.44 Sin embargo, el análisis del espectro de potencia es una técnica relativamente compleja; ni ésta ni la medicion de la Pdi están disponibles en la mayoría de los hospitales. APOYO RESPIRATORIO La insuficiencia respiratoria hipoxémica en sujetos con enfermedad neuromuscular se trata por lo general administrando oxígeno mediante puntas nasales o mascarilla facial, además de cambios posturales frecuentes e hiperinsuflacion periodica, o bien mediante presión positiva al final de la espiracion (PEEP) con mascarilla para evitar la atelectasia. Empero, se recurre a la ventilacion mecánica no invasiva o a la ventilacion mecánica mediante cánula endotraqueal o traqueostomía cuando los volúmenes pulmonares o la fuerza de los

músculos respiratorios cae hasta los niveles mencionados antes; estas mediciones son necesarias cuando hay hipercapnia aguda y grave. Los pacientes con parálisis o debilidad muscular reversible de rápida evolución que requieren apoyo ventilatorio deben intubarse por vía translaríngea en la mayoría de los casos, aunque está indicada la traqueostomía en cualquier individuo que requiera intubacion por más de unas cuantas semanas. La traqueostomía facilita la aspiracion de secreciones de las vías respiratorias y permite el habla mediante tubos especiales que llevan el aire exhalado a través de la laringe. También suministra un acceso a las vías respiratorias cuando se intenta desconectar la ventilacion mecánica. No hay ningún tipo de ventilacion mecánica que sea mejor en sujetos con enfermedad neuromuscular, aunque en países desarrollados se prefiere la ventilacion con presión positiva intermitente en lugar de la ventilacion con presión negativa intermitente. Hay discusion en cuanto a las ventajas de los diferentes tipos de ventilacion con presión positiva. Sin embargo, la ventilacion mecánica intermitente con control asistido (mandatorio) solo puede emplearse en pacientes que pueden realizar un esfuerzo respiratorio suficiente; es por ello que prácticamente todos los enfermos con notoria debilidad o parálisis deben ventilarse, al menos en un principio, en modo controlado. Se pueden tratar o prevenir las atelectasias en estos casos indicando suspiros frecuentes o volúmenes inspirados de altos a moderados. Un asunto que se debate en la actualidad es si estos individuos deben someterse a ejercicios musculares respiratorios o mantenerse en reposo mientras reciben ventilacion mecánica. Aunque algunos sujetos se benefician de los ejercicios que no causan fatiga, esta estrategia es poco razonable en personas con enfermedad neuromuscular. En estos últimos es más adecuado esperar la recuperacion de la fuerza muscular, sea por el tratamiento o el tiempo, y considerar a continuacion la desconexion del ventilador. Este procedimiento se intenta solo cuando los pacientes demuestren una presión máxima suficiente y volúmenes pulmonares adecuados y una ventilacion por minuto menor de 10 L. Las modalidades aplicadas para retirar a la persona del ventilador, como el apoyo con presión, solo se instituyen cuando los sujetos inicien respiraciones y no realicen un gran esfuerzo respiratorio. Los individuos con enfermedad neuromuscular y obstruccion de las vías respiratorias bajas por asma deben tratarse con agonistas adrenérgicos beta en aerosol, corticosteroides

Cuadro 60-2. Insuficiencia respiratoria secundaria a enfermedades neuromusculares que producen debilidad Limitacion

Característica

Presiones máximas Presion espiratoria máxima < 40 cmH2O Presion inspiratoria máxima < — 20 cmH2O Capacidad vital < 30 ml/kg < 20 ml/kg < 10 ml/kg Debilidad bulbar o parálisis Gasometría arterial Hipercapnia Hipoxemia

Incapacidad para toser y eliminar secreciones Incapacidad para ventilar en forma adecuada Incapacidad Incapacidad Incapacidad Incapacidad

para toser de manera apropiada para suspirar o prevenir atelectasias para ventilar de modo adecuado para proteger la vía respiratoria y evitar la aspiracion

Incapacidad para ventilar en forma apropiada Incapacidad para una adecuada oxigenacion

Capítulo 60 Insuficiencia respiratoria secundaria a padecimientos neuromusculares sistémicos y otros fármacos apropiados. La teofilina también se administra para este fin y se considera que mejora la contractilidad del diafragma y otros músculos respiratorios. 45 Sin embargo, se desconoce si el tratamiento con teofilina a dosis terapéuticas incrementa la contractilidad del diafragma. Aún más, no se ha demostrado que la teofilina reduzca la dependencia del ventilador o facilite el retiro del mismo en pacientes con enfermedad neuromuscular y otros padecimientos. Si la teofilina se administra en forma empírica esperando el fortalecimiento de los músculos respiratorios, se deben vigilar los niveles del medicamento para evitar sus efectos tóxicos. Los pacientes con trastornos neuromusculares requieren cuidados de enfermería escrupulosos para evitar la compresión de nervios (en especial los nervios ulnar y peroneal) y úlceras por reposo. Se los debe movilizar a menudo y les resultan útiles las almohadillas reforzadas o camas móviles. Las plantillas y muñequeras también son de provecho y la fisioterapia evita la atrofia por desuso (no por desnervación) y mejora el estado de ánimo de la persona. La nutrición se proporciona por vía enteral hasta donde sea posible, pero evitando la posibilidad de aspiración. Hay que suministrar alimentación por vía oral en los sujetos traqueostomizados que puedan deglutir. Por otro lado, las sondas de alimentación nasogástrica son aconsejables en individuos que no pueden deglutir pero que evidencian mejoría de la función neuromuscular, mientras que la yeyunostomía para alimentación es más adecuada en aquéllos con debilidad o parálisis permanente. Pueden servir la heparina subcutánea a dosis bajas o los dispositivos de compresión neumáticos de las piernas para prevenir la trombosis venosa profunda y la tromboembolia pulmonar. La disfunción autonómica en pacientes con síndrome de Guillain-Barré y otras afecciones neuromusculares puede manifestarse por hipoactividad o hiperactividad del sistema nervioso simpático. La hipertensión, diaforesis y taquicardia se tratan con antagonistas adrenérgicos alfa o beta; los medicamentos de acción corta de dosis ajustable tienen utilidad para evitar variaciones súbitas de la frecuencia y la presión. También es posible tratar la hipotensión que acompaña a las lesiones de la médula espinal cervical y otras enfermedades con líquidos intravenosos o agonistas adrenérgicos alfa de acción corta, mientras que la bradicardia se controla con atropina. Los sujetos con marcada estimulación vagal, en quienes la bradicardia puede evolucionar a asistolia, son candidatos para marcapaso ventricular. Por último, los individuos que reciben apoyo respiratorio mecánico en forma aguda también necesitan apoyo emocional. En ellos son comunes las regresiones psicológicas, en ocasiones por lesión del sistema nervioso central a consecuencia de su enfermedad, pero con mayor frecuencia por la completa dependencia de las personas que los cuidan. Casi todos los enfermos y sus familiares requieren orientación constante, que pueden ofrecer enfermeras, médicos, inhaloterapistas y otros profesionales. Si la función neuromuscular es susceptible de recuperación, con el tiempo o por el tratamiento, se debe informar que ésta es esperable en meses, no en días. CONSIDERACION DE APOYO CRONICO Es aún un tema difícil comunicarles a los pacientes que no se espera mayor recuperación de la función neuromuscular por

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el tipo o gravedad de su enfermedad. Las normas éticas vigentes indican que estas personas o sus familiares deben recibir información sobre el pronóstico y apoyo respiratorio en forma crónica cuando se disponga de él. Algunos enfermos que aceptan apoyo crónico y quienes tienen daño del núcleo frénico pero sus nervios y hemidiafragmas se encuentran intactos son candidatos a ventilación electrofrénica, en la cual los nervios se estimulan repetidamente a nivel de la porción inferior del cuello o superior del tórax.46 Otros sujetos que mantienen gasometrías casi normales sólo cuando están despiertos pueden ventilarse mientras duermen con camas mecedoras, corsés torácicos y otros dispositivos de presión negativa intermitente; otros pueden atenderse con presión positiva intermitente aplicada a través de la boca o nariz o mediante traqueostomía. 47,48 Sin embargo, casi todos los pacientes con enfermedad neuromuscular crónica grave deben recibir ventilación con presión positiva o negativa todo el tiempo. La ventilación crónica domiciliaria es efectiva para estos casos, aunque requiere atención continua y es costosa. Además, algunos individuos rechazan estas medidas. Es aceptable desde el punto de vista ético retirar o negar el apoyo vital para estos pacientes si ellos o sus familiares lo desean así. CASO CLINICO Una mujer de 69 años de edad de origen hispano ingresó a la sala de urgencias del San Francisco General Hospital con antecedente de ortopnea y fatiga. Se había sometido a tratamiento previo por fibrilación auricular paroxística, hipertensión y cardiopatía isquémica y recibía en ese momento digoxina, 0.25 mg una vez al día, isosorbida, 20 mg una vez al día, y enalapril, 5 mg dos veces al día, todos orales. Dos semanas antes de su admisión, la paciente había sufrido una caída y presentado una equimosis en el glúteo derecho. Tres días antes del ingreso recibió atención en otro servicio de urgencia cercano por disnea y fatiga; el médico de urgencias no logró reunir suficiente información porque la paciente sólo hablaba español. Reconoció la presencia de cardiomegalia en la radiografía de tórax y aumento de tamaño del ventrículo izquierdo en el electrocardiograma. En la gasometría arterial con aire ambiente se obtuvieron los siguientes resultados: pH, 7.38; PaCO2, 49 mmHg; y PaO2, 66 mmHg. Se consideró que sufría insuficiencia cardiaca congestiva, se la envió a su casa y se le prescribió furosemida oral, 40 mg dos veces al día. En la sala de urgencias del San Francisco General Hospital, tres días después, la paciente informó a un médico que hablaba español que se sentía más fatigada y con disnea. Su fatiga era mínima en la mañana pero empeoraba conforme transcurría el día. También refirió dificultad para la deglución; su lengua se encontraba caída y no podía dormir acostada porque sentía que la lengua se asentaba en la laringe. La mujer no mostraba dificultad, pero sí alguna limitación para el habla. Sus signos vitales fueron los siguientes: pulso, 122 latidos por minuto con patrón irregularmente irregular; presión sanguínea, 142/97 mmHg; temperatura, 37.4°C; y frecuencia respiratoria de 36 por minuto. Pesó 56 kg. También evidenció ptosis del lado izquierdo. En la exploración física se encontraron estertores en ambas bases pulmonares pero no ruidos cardiacos supranumerarios. Se identificó una úlcera de decúbito de 1 cm en el glú-

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teo derecho. La paciente padecía debilidad de todas las extremidades y la sensibilidad y los reflejos estaban intactos, aunque no cooperaba por completo en la exploración neurologica. Los valores de laboratorio obtenidos en la sala de urgencias fueron los siguientes: Na + , 132 meq/L; K + , 4.3 meq/L; C l - , 97 meq/L; H C O 3 - , 33 meq/L; BUN, 28 mg/dl; y creatinina, 1.1 mg/dl. En la radiografía de torax se hallo cardiomegalia, volúmenes pulmonares disminuidos y atelectasias discoides en ambas bases pulmonares. En el electrocardiograma se revelo aumento de volumen del ventrículo izquierdo y fibrilacion auricular, con una frecuencia de 101 latidos por minuto. La gasometría arterial obtenida mientras la paciente respiraba 2 L de oxígeno fue la siguiente: pH, 7.37; PaCO2, 52 mmHg; y PaO2, 94 mmHg. En la espirometría se encontró una capacidad vital forzada (CVF) de 800 ml y un volumen espiratorio en un segundo de 750 ml. Se envio muestra de sangre para medicion de fosfato y pruebas de función tiroidea, que fueron normales. La mujer ingreso a la UCI para observacion con el diagnostico de debilidad muscular e hipoventilacion sin causa aparente. En la UCI, la paciente recibio oxígeno, se la vigilo con espirometría a la cabecera, recibio tratamiento para las úlceras de decúbito y la valoro un neurologo. Este especialista confirmo la presencia de disartria y ptosis del lado izquierdo y detecto nistagmo bilateral en la mirada externa. La mujer no tenía alterados ni los reflejos ni la sensibilidad, pero sufría debilidad muscular difusa que afectaba la cara y las extremidades. No podía incorporarse desde la posicion sedente ni podía levantar las manos por arriba de la cabeza. Se administraron 2 mg de edrofonio por vía intravenosa sin respuesta. Después de otras dosis de 2 mg y luego de 5 mg, la paciente pudo levantar las manos y la CVF aumento a 1 350 ml. Se establecio el diagnostico preliminar de miastenia grave. Se envio una muestra de sangre para medir los anticuerpos contra el receptor de acetilcolina, que se encontraron elevados. Posteriormente, la persona recibio piridostigmina, 60 mg por vía oral cada cuatro horas; al final, la dosis se incremento hasta 80 mg por vía oral cuatro veces al día. La paciente continuo con disfagia y disartria intermitente, pero mantuvo su CVF por arriba de 1 000 ml. Se le enseño a utilizar con frecuencia un espirometro para ejercitarse. La tomografía por computadora del torax mostro una base mediastinal; se la programo para timectomía. Un día antes de la operacion, la CVF era de 1 275 ml. PIM y PEM, medidas por las boca, fueron —60 mmHg y 52 mmHg, respectivamente. En la UCI, la mujer se sometió a tratamiento mediante plasmaféresis. Se llevo a cabo una timectomía sin complicaciones después de intubarla sin utilizar succinilcolina. Regreso a la UCI más tarde intubada, con ventilacion mecánica y un catéter epidural para suministrar analgésicos. A la mañana siguiente se intento la desconexion de la ventilacion mecánica, pero la CVF era de 750 ml, PIM de - 2 8 mmHg y PEM de 18 mmHg. Siguio recibiendo sus medicamentos y ventilacion en modalidad de control asistido durante dos días. En ese momento inició la administración de metilprednisolona por vía intravenosa a 60 mg cuatro veces al día.

Dos días después presento secreciones espesas atribuidas a neumonía basal bilateral por Eschcrichia coli, que se combatio de manera exitosa sin utilizar aminoglucosidos. Después tuvo que someterse a una segunda plasmaféresis. Su CVF mejoro hasta 1 300 ml y PIM y PEM aumentaron a —52 mmHg y 48 mmHg, respectivamente; fue retirada de la ventilacion mecánica y extubada. Egreso de la UCI dos días después con una PaCO2 y una PaO2 normales. Abandono el San Francisco General Hospital 29 días después de su ingreso con un esquema basado en piridostigmina oral y prednisona. DISCUSION DEL CASO Este caso muestra la dificultad para diagnosticar la insuficiencia respiratoria por enfermedad neuromuscular, en especial en los pacientes de mayor edad o con padecimientos de fondo. La espirometría fue muy importante para determinar la debilidad de los músculos respiratorios, aunque las pruebas de fuerza muscular también hubieran sido útiles. La miastenia grave fue el diagnostico provisional en virtud de la respuesta al edrofonio y se confirmo por la presencia de anticuerpos contra el receptor de acetilcolina. La paciente recibio tratamiento apropiado para su enfermedad, que se exacerbo por el estrés quirúrgico y la neumonía. Mejoro con el tratamiento y al mismo tiempo aumentaron los volúmenes pulmonares y la fuerza de los músculos respiratorios.

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Capítulo 60

Insuficiencia respiratoria secundaria a padecimientos neuromusculares

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1101

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Capítulo 61

COMA, ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE Y MUERTE CEREBRAL JESSE B. HALL Y MATTHEW E. FINK

El Acta de Determinacion Uniforme de Muerte establece que "un individuo que presenta en forma sostenida a) interrupcion irreversible de las funciónes circulatoria y respiratoria o b) interrupcion irreversible de todas las funciónes del cerebro, incluido el tallo encefálico, se considera muerto". La definición de muerte a partir de criterios de función cerebral se basa en la exploración clínica y, en la mayoría de los casos, no requiere otras pruebas de confirmacion. Sin embargo, se debe establecer la causa del coma y ésta debe ser suficiente para explicarlo.

Coma y sobrevivencia en la unidad de cuidados intensivos PUNTOS CLAVE • Las características neuroanatomicas del coma pueden dividirse en tres grupos principales: disfunción cerebral difusa, alteraciones con predominio del tallo encefálico y compresión de éste secundaria a masas supratentoriales. • La mayoría de los casos de coma se debe a anomalías metabólicas o intoxicación por sustancias exogenas. • La evaluación del paciente debe tener una secuencia ordenada, iniciando con los signos vitales y siguiendo con las exploraciónes física general y neurologica. • El signo aislado más importante para diferenciar el coma toxico-metabolico de las lesiones cerebrales primarias es la reaccion papilar a la luz. • La exploración neurologica del sujeto comatoso es breve y se debe enfocar en: a) nivel de conciencia, b) pupilas, c) movimientos oculares, d) reacciones motoras y e) patron respiratorio. • La tomografía por computadora (TC) temprana del cerebro es el estudio más útil para el diagnostico de causas estructurales del coma. • La encefalopatía hipoxica-isquémica después de paro cardiorrespiratorio o choque puede mejorarse mediante tratamiento intensivo encaminado a aumentar el flujo sanguíneo cerebral después de la reanimacion. • Es más útil realizar exploraciónes neurologicas en serie durante las primeras 72 horas para conocer el pronostico de los individuos con coma de origen distinto al traumático; en caso de lesion cerebral por anoxia, la falta de recuperacion de la reaccion pupilar o de los reflejos corneales en las primeras 24 horas es un signo de mal pronostico. • Mientras se validan los tratamientos centrados en la reanimacion y conservacion cerebral después de una lesion aguda, ¡as guías previamente establecidas para conocer el pronostico de estos casos deben redefinirse y confirmarse otra vez. • El estado vegetativo persistente es la imposibilidad de salir del coma después de cuatro semanas.

La notoria gravedad de los padecimientos atendidos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) los hace el punto de atencion primordial para el diagnostico y tratamiento de los pacientes con insuficiencia orgánica. El coma es la manifestacion clínica de una insuficiencia cerebral aguda grave y tiene un importante efecto sobre los protocolos y la evolución después de la terapéutica en la UCI. La encefalopatía hipoxica-isquémica, una causa común de coma en sujetos hospitalizados, suele ocasionar muerte o lesion neurologica permanente, aun cuando la función cardiovascular se recupere mediante técnicas modernas. Los primeros estudios describieron la evolución del coma en individuos internados en hospitales generales, pero hay poca informacion sobre su prevalencia, causas y pronostico cuando se presenta como complicacion en personas internadas en unidades de cuidados intensivos.1-2 Para conocer la importancia del coma en la sobrevivencia general de los pacientes de seis UCI en el Columbia-Presbyterian Medical Center, los autores procedieron a detectar en forma prospectiva a todos los sujetos ingresado a la UCI durante un periodo de 10 meses para identificar a aquéllos en coma. En ese hospital de 1 400 camas, de las cuales 70 pertenecen a la UCI, se encontraron 233 individuos de más de 10 años de edad con pérdida prolongada del estado de conciencia (mayor de seis horas) por un trastorno neurologico primario (85) o secundario a algún padecimiento sistémico (144). Se pudo realizar el seguimiento de 196 personas durante dos semanas para conocer la mortalidad, presencia de coma persistente o salida del coma. En el cuadro 61-1 se listan por frecuencia los diagnosticos de todos los pacientes. Al final de las dos semanas, 61% de todos los enfermos comatosos había muerto o se encontraba en coma persistente, una situacion que más a menudo produce retraso de la muerte o estado vegetativo prolongado. El grupo más numeroso de sujetos tenía coma hipoxico-isquémico consecutivo a paro cardiorrespiratorio o hipotension grave y mostro el pronostico más sombrío con 74% de personas muertas o aún en coma. El mejor pronostico, lo cual no es de sorprender, pertenecio al grupo de pacientes con intoxicación por sustancias con 21% y un mal pronostico a las dos semanas. La gravedad del coma al momento del diagnostico, empleando la escala del coma de Glasgow (cuadro 61-2), tuvo una correlacion muy pobre con el pronostico; la causa del coma ejercio un impacto más importante sobre el pronostico. 1103

1104

Parte VI Trastornos neurologicos

Cuadro 61-1. Causas de coma en 233 pacientes internados en la UCI Causa neurológica primaria Hemorragia intracerebral Infarto cerebral Traumatismo cerebral Meningitis Hemorragia subaracnoidea Tumor cerebral Hemorragia intraventricular Estado epiléptico Hidrocefalia Absceso cerebral

20 18 12 11 11 4 3 3 2 1 85

Causa secundaria sistémica Hipóxica e isquémica Metabólica Infección sistémica Intoxicación por sustancias Anestesia (narcóticos) Insuficiencia cardiaca Infarto al miocardio Enfermedades hematológicas Tumores malignos sistémicos

Causas desconocidas

52 48 17 8 7 5 3 2 2 144 4

Se han llevado a cabo estudios similares en años recientes, y a pesar de los avances en las técnicas de diagnóstico y tratamiento durante las dos últimas décadas, se obtuvieron observaciones similares con respecto a la importancia para el pronóstico del coma en los pacientes de la UCI.3 La importancia de estos resultados estadísticos es evidente. La mortalidad general en la UCI es de 8 a 15%. La presencia de coma como complicación durante la evolución de los

Cuadro 61-2. Escala del coma de Glasgow I. Reacción motora óptima Obedece Localiza Retira Flexión anormal Respuesta extensora Sin respuesta II. Reacción verbal Orientado Conversación confusa Palabras incomprensibles Sonidos ininteligibles Sin respuesta III. Abertura ocular Espontánea Al hablar Con el dolor Sin respuesta

6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 4 3 2 1

Calificación total = Calificación I + II + III FUENTE: adaptado con autorización de Lancet 2:81, 1974.

pacientes aumenta de manera notoria el riesgo de muerte o de estado vegetativo (véase más adelante), tanto por padecimientos neurologicos primarios o secundaria a otras enfermedades sistémicas. No se ha podido influir en el impacto en los cuidados intensivos del daño cerebral agudo y esta limitacion tiene un importante efecto en el éxito de la terapia intensiva. Sin embargo, conforme aparecen nuevos tratamientos que mejoran la lesion cerebral aguda, muchos de los criterios pronostico deberán revisarse y probarse de nuevo en el contexto clínico. Por ejemplo, en un estudio reciente 4 se encontró que la hipotermia moderada 24 horas después del traumatismo craneoencefálico grave mejora la calificacion de coma y tiende a mejorar el pronostico. Aún se debe evaluar hasta qué punto estos resultados preliminares pueden ser confirmados mediante estudios de mayor duracion y escalas pronósticas.

Coma: definiciónes y aspectos anatomicos y fisiologicos El coma es un estado de "falta de reaccion psicologica para despertar en la que el sujeto mantiene los ojos cerrados". 2 Al mirar en forma superficial al individuo, éste aparenta estar despierto pero no responde a ningún estímulo interno o externo. La gravedad del coma se mide en forma subjetiva comparando la intensidad de los estímulos externos y la complejidad y propiedad de su reaccion. Las descripciones clínicas deben incluir estos elementos y casi todas las escalas del coma se apegan a este criterio 5 (cuadro 61-2). El coma es el estado opuesto al de la conciencia; entre estos extremos se encuentran diversos estados de conciencia disminuida, como la obnubilacion y el estupor. Para evitar confusiones en las diversas interpretaciones de estos términos, es preferible describir el nivel de conciencia en términos de un modelo de estímulos y respuestas. Hay otros síndromes clínicos que pueden confundirse con el coma. La hipersomnia se refiere a un estado de somnolencia excesiva. Puede presentarse en caso de narcolepsia, lesiones del hipotálamo, trastornos del sueño y padecimientos psiquiátricos. El mutismo acinético es una enfermedad que se distingue por un estado silencioso, de alerta y vigilia, con ciclos de sueño regulares, pero sin respuesta al ambiente, actividades mentales o movimientos espontáneos. Diversas lesiones patologicas producen esta entidad clínica. El síndrome de confinamiento es un estado de parálisis total de todos los músculos somáticos en el que se mantiene el estado de conciencia y que impide al paciente mostrar sus reacciones pese a que se encuentra totalmente consciente y con todas las modalidades sensoriales intactas (vision, audicion, tacto).6 El infarto pontino ventral es la causa más común de este síndrome. Los sujetos conservan a menudo los movimientos verticales del ojo y es posible lograr comunicacion con ellos. La parálisis neuromuscular total también puede inducir el síndrome de confinamiento. La función cortical se mantiene en estos casos y la evaluación electrofisiologica es casi normal. 7 El estado vegetativo persistente (EVP) es una afeccion cronica que en ocasiones aparece después de lesion cerebral grave, por lo general secundaria a daño hipoxico-isquémico, en la que los pacientes mantienen los ojos abiertos y sus ciclos de sueño-vigilia, pero sin modificar la función cognoscitiva. Las

Capítulo 61 Coma, estado vegetativo persistente y muerte cerebral funciónes del tallo encefálico se hallan intactas, incluida la respiracion, y con los cuidados de enfermería el estado puede mantenerse por periodos prolongados. El sujeto permanece completamente ajeno a sí mismo y al medio ambiente, pero puede haber conservacion total o parcial de las funciónes autonomicas del tallo encefálico y el hipotálamo. Estas personas no tienen reacciones sostenidas o reproducibles a los estímulos visuales, auditivos, táctiles o dolorosos, pero conservan la función de los pares craneales y reflejos espinales. Es común la incontinencia vesical e intestinal. 8,9,9a Debido a que las medidas de atencion inmediata han resultado útiles para la reanimacion inicial de muchos pacientes, aunque no adecuadas en todos los casos para evitar esta complicacion de la lesion cerebral aguda, muchos individuos se han mantenido durante meses o más tiempo con ventilacion y soporte de presión, utilizando en forma cronica los dispositivos de atencion disponibles en la UCI. En una encuesta reciente se dio a conocer la inconsistencia de las actitudes de los médicos respecto del tratamiento de estos casos, lo cual quizá sea reflejo de la falta de claridad dentro de la sociedad en cuanto a los principios éticos que deben normar su atencion. 10 Al menos un trabajo complico más esta situacion al describir una considerable cantidad de diagnosticos incorrectos de estado vegetativo persistente, lo cual creo confusion entre esta entidad y otras descritas antes. 11 En el cuadro 61-3 se comparan las características de estos padecimientos. El coma y los signos localizados específicos de daño neurologico pueden presentarse de manera conjunta o por separado. El sustrato neuroanatomico de la conciencia no está ligado a ninguna función motora, sensitiva o cognoscitiva específica. Por lo tanto, los pacientes en coma pueden dividirse en dos grupos principales: coma con signos neurologicos localizados o coma sin ellos. Esta sencilla division suele ser la mejor manera de identificar un padecimiento neurologico primario como causa del coma. Debido a que el coma semeja un estado de sueño, no es sorprende encontrar que el sustrato neuroanatomico del coma se relacione de manera estrecha con las estructuras del tallo encefálico que regulan los ciclos diarios de vigilia y sueño: el

1105

sistema activador reticular ascendente (SARA). Moruzzi y Magoun identificaron este sistema en modelos animales en el centro del tallo encefálico, extendiéndose desde el mesencéfalo hasta la porcion interna del hipotálamo y tálamo. 12,13 Demostraron más adelante que la estimulacion eléctrica de esta region en el animal dormido hace que despierte y que la ablacion provoca coma. El SARA se localiza en un lugar estratégico en el que todos los estímulos sensoriales ascendentes viajan en direccion del tálamo, desde donde se distribuyen en forma secundaria hacia las diferentes regiones de la corteza cerebral. La conciencia se debe al efecto estimulador inducido por el SARA sobre la corteza cerebral y casi todos los estados comatosos son efecto de la inhibicion o destruccion de la formacion reticular. En el contexto clínico, la lesion directa del mesencéfalo o de la formacion pontina reticular, por infarto, hemorragia, traumatismo, absceso o neoplasia, puede producir coma. Además, la compresión secundaria del mesencéfalo por masas supratentoriales también da lugar al estado de coma (hernia transtentorial). Por último, el daño masivo de ambos hemisferios cerebrales ocasiona asimismo coma. La intoxicación por sustancias o los trastornos metabólicos graves inducen coma al interferir con el funciónamiento de las neuronas en el cerebro. Dichas causas funciónales de coma son, en teoría, reversibles al corregir la afeccion metabólica o eliminar la sustancia dañina.

Exploracion del paciente con disminucion de la conciencia La disminucion aguda del nivel de la conciencia es una situacion grave que pone en peligro la vida y requiere un diagnostico y tratamiento rápidos. Se debe efectuar una evaluación rigurosa y sistematizada con el fin de responder las siguientes preguntas: 1. ¿Hay alguna enfermedad sistémica que provoque insuficiencia cerebral?

Cuadro 61-3. Características del estado vegetativo persistente (EVP) y enfermedades relacionadas Conciencia de sí mismo

Ciclos de sueño-vigilia

EVP

Ausente

Intactos

Coma

Ausente

Muerte cerebral

Enfermedad

Sufrimiento

Actividad EEG

No movimientos voluntarios

No

Polimórfica delta o theta, en ocasiones ondas alfa lentas

Ausentes

No movimientos voluntarios

No

Polimórfica delta o theta

Ausente

Ausentes

Ninguno o sólo movimientos reflejos raquídeos

No

Silencio electrocerebral

Síndrome de confinamiento

Presente

Intactos

Cuadriplejía y parálisis seudobulbar; conservación de movimientos oculares

Sí

Normal o con alteraciones mínimas

Mutismo acinético

Presente

Intactos

Movimientos escasos

Sí

Enlentecimiento inespecífico

FUENTE: adaptado con autorización de la referencia 8.

Función motora

1106

Parte VI Trastornos neurologicos Cuadro 61-4. Pruebas de laboratorio de urgencia para el coma metabolico

1. Sangre venosa: hemoglobina, cuenta de leucocitos, plaquetas, glucemia, electrolitos, calcio, nitrogeno ureico en sangre, creatinina, osmolalidad, pruebas de coagulación, pruebas de función hepática, enzimas musculares, pruebas de función tiroidea y suprarrenal, escrutinio toxicologico, .hemocultivos 2. Sangre arterial: pH, PCO2, PO2, carboxihemoglobina, amonio 3. Orina: toxicología, estudio microscopico 4. Aspirado gástrico: toxicología 5. Líquido cefalorraquídeo: cuenta celular y tincion de Gram, proteínas, glucosa, cultivo, contrainmunoelectroforesis, antígenos viral y micotico y niveles de anticuerpos

2. ¿Existe evidencia de lesion cerebral difusa o localizada? 3. ¿El paciente mejora o empeora? La parte más importante de esta evaluación, y que se olvida con más frecuencia, es la constatacion de alguna afeccion sistémica. De acuerdo con los autores, es muy probable que los sujetos hospitalizados que sufren disminucion aguda del estado de conciencia tengan sepsis, algún trastorno acidobásico y electrolítico o insuficiencia hepática, renal o cardiaca, más que infarto o hemorragia cerebral. Por lo tanto, se debe realizar una exploración física cuidadosa poniendo atencion en los signos vitales antes de llevar a cabo la exploración neurologica. Se debe verificar la permeabilidad de las vías respiratorias, observar el patron de respiracion espontánea y auscultar con cuidado los campos pulmonares y el corazon. Es importante conocer la temperatura corporal central en caso de sobredosis de medicamento (hipotermia) o infeccion (hipertermia). Los estudios de laboratorio de urgencia son útiles para identificar los principales procesos metabólicos que pueden ocasionar coma (cuadro 61-4). Las medidas de urgencia aseguran mantener las funciónes vitales aun cuando se desconozca el diagnostico (cuadro 61-5). La exploración neurologica es por definición incompleta. La experiencia muestra que hay cinco variables fisiologicas que proporcionan la informacion más relevante sobre la posible causa del coma: a) reaccion a estímulos externos, b) reacciones motoras, c) tamaño y reactividad de las pupilas, d) movimientos y reflejos oculares y e) patron respiratorio. 2,14 REACCION A ESTIMULOS EXTERNOS Hay que tratar de inducir alguna respuesta conductual dando solamente ordenes verbales. Si no se obtiene reaccion al mover o agitar al paciente, debe intentarse la estimulacion dolorosa presiónando con los dedos sobre los nervios supraorbita-

Cuadro 61-5. Tratamiento de urgencia del coma 1. Proteger la vía respiratoria y proporcionar oxígeno 2. Evaluar el traumatismo y fijar la columna vertebral 3. Apoyar y mantener la circulacion 4. Administrar glucosa, tiamina y naloxona 5. Tratar la hipertension intracraneal 6. Interrumpir las crisis convulsivas epilépticas 7. Tratar las infecciones 8. Tratar la hipotermia 9. Corregir las alteraciones electrolíticas y acidobásicas 10. Suministrar antídotos específicos para las toxinas identificadas

rios o el lecho ungueal de los dedos, ortejos o ambos. 1.1 médico debe registrar el tipo de estímulo y la naturaleza de la respuesta con el fin de efectuar exploraciónes físicas en serie. Los intentos del individuo para retirar el estímulo doloroso indican que aún se conserva la función del tallo encefálico y que están intactas las conexiones de los hemisferios cerebrales. La abertura de los ojos, sea en forma espontánea o en respuesta a estímulos, señala la conservacion de la función del sistema activador reticular en la porcion superior del tallo encefálico y el hipotálamo. La escala del coma de Glasgow (cuadro 61-2) fue diseñada para evaluar a los sujetos con traumatismo craneoencefálico; es fácil de realizar y precisa en personas con traumatismo. 3,15 Su aplicacion en pacientes no traumatizados es menos confiable, pero es todavía muy utilizada en el ámbito clínico para valorar el estado de conciencia.16 La escala es simple y fácil de repetir para comparar el estado del sujeto por diferentes médicos y en distintos momentos. Las exploraciónes periodicas a intervalos regulares son la mejor forma de evaluar la mejoría o empeoramiento de las funciónes neurologicas. REACCIONES MOTORAS La ausencia de cualquier respuesta motora, con flacidez y arreflexia, indica daño de consideracion del tallo encefálico y se observa en el coma cerebral o después de la ingestion de sedantes. La descorticacion, o posicion en flexion de los brazos, indica daño de ambos hemisferios cerebrales o inhibicion metabolica de la función cerebral. La descerebracion, o postura en extension de los brazos, señala lesiones que destruyen el mesencéfalo y la porcion superior del puente, pero también se presenta en caso de lesion metabólica grave como en la encefalopatía hepática y la encefalopatía anoxica-isquémica. El intento de retirar el estímulo doloroso y la reaccion de localizarlo indican una respuesta conductual. La capacidad de obedecer ordenes verbales es la reaccion más apropiada. Las lesiones situadas en un hemisferio cerebral producen movimientos asimétricos de las extremidades. REACCIONES PUPILARES Se debe evaluar el tamaño, igualdad y reaccion a la luz de ambas pupilas. Las pupilas de diámetro disminuido, pero reactivas, se atribuyen a anomalías cerebrales metabólicas o elevacion de la presión intracraneal con disfunción hipotalámica. Las pupilas puntiformes que responden a la administración

Capítulo 61 Coma, estado vegetativo persistente y muerte cerebral de naloxona señalan sobredosis de narcoticos. Las pupilas mioticas son comunes en la hemorragia o el infarto pontino. Las pupilas fijas midriásicas en forma bilateral se deben a hiperactividad simpática de causa e.ndogena (crisis convulsivas o isquemia anoxica grave) o a catecolaminas exogenas (dopamina o noradrenalina). Los medicamentos atropínicos pueden ocasionar pupilas midriásicas y fijas. Las pupilas de tamaño medio y fijas hacen pensar en insuficiencia tanto simpática como parasimpática a nivel del mesencéfalo. Las pupilas se observan así en caso de muerte cerebral. La presencia de pupilas dilatadas en forma unilateral (anisocore) sin reaccion al estímulo luminoso señala por lo general daño ipsolateral del tercer par craneal por hernia transtentorial. En caso de traumatismo craneoencefálico, esto supone un hematoma intracerebral, subdural o epidural ipsolateral. Cuando no hay antecedentes de traumatismo, se debe casi siempre a grandes infartos cerebrales, hematoma intracerebral espontáneo o tumores cerebrales supratentoriales.

1107

hacia el lado opuesto a la direccion en que se rote en forma pasiva la cabeza: el signo de muñeca. Esto se presenta durante el sueño normal, coma o estado vegetativo persistente e implica que está intacta la conexion entre los nervios sensitivos aferentes del cuello, núcleo vestibular en la médula y núcleo de los pares craneales tercero y sexto y sus respectivas conexiones con el tallo encefálico (fascículo longitudinal medio). Las lesiones unilaterales del tallo encefálico eliminan la reaccion en el mismo lado de la lesion. Si no hay reflejo de ojos de muñeca, se puede intentar la prueba con calor y agua helada que consiste en irrigar el canal auditivo externo con 30 ml de agua helada. En el sujeto comatoso en posicion supina y con la cabeza elevada 30 grados, los ojos se desvían de manera conjunta y tonica hacia el lado donde se irriga el agua fría. En el individuo despierto e intacto ocurre desviacion hacia el lado en donde se irriga el agua fría y nistagmo rápido dirigido hacia el lado contrario a donde se realiza la maniobra. Los padecimientos estructurales del tallo encefálico eliminan la respuesta calorica, así como los padecimientos del oído interno, coma profundo por medicamentos y sobredosis de fármacos antiepilépticos.

MOVIMIENTOS OCULARES PATRON RESPIRATORIO Los pacientes en coma profundo no muestran casi nunca movimientos espontáneos de los ojos.17 Los movimientos oculares espontáneos en direcciones vertical u horizontal o los conjugados indican conservacion de la función de tallo encefálico, pero no un adecuado funciónamiento de la corteza cerebral frontal u occipital. La desviacion lateral conjugada de los ojos señala la presencia de una lesion hemisférica de gran tamaño (los ojos miran hacia la lesion) o lesion pontina (los ojos miran al lado contrario de la lesion). La desviacion conjugada de la mirada se observa en todos los tipos de coma. Cuando se suprime la influencia cortical con función intacta del tallo encefálico, los ojos se desvían de manera conjunta

Fig. 61-1. Patrones respiratorios anormales en el coma. Véase el texto para mayores detalles. (Usado con autorización de Plum F, Posner JB: The Diagnosis of Stupor and Coma, 3d ed. Philadelphia, FA Davis, 1980, p 34.)

Los individuos con lesiones aisladas y agudas a nivel cerebral, sin complicaciones por otras enfermedades, tienen patrones respiratorios característicos (fig. 61-1) que ayudan al diagnostico neurologico. Sin embargo, estos patrones no son confiables en sujetos con insuficiencia orgánica múltiple que reciben ventilacion mecánica. Aún así, merecen una mencion. La respiracion de Cheyne-Stokes (fig. 61-la) es un patron periodico en el cual hay pausas de hiperpnea regular que se alternan con periodos de apnea en un patron paulatino de ascenso y descenso. Esta alteracion neurogena de la respiracion, unilateral o bilateral, es consecutiva al daño del lobulo

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Parte VI Trastornos neurológicos Cuadro 61-6. Causas metabólicas del coma 1. Hipoxia: disminucion de la PO2, anemia, envenenamiento por cianuro, envenenamiento por monoxido de carbono, metahemoglobinemia 2. Isquemia: paro cardiaco, choque,, hiperviscosidad sanguínea, espasmo arteriaJ cerebral después de hemorragia subaracnoidea, coagulación intravascular diseminada, lupus eritematoso sistémico, embolia multifocal, encefalopatía hipertensiva 3. Hipoglucemia 4. Deficiencia de algún cofactor: tiamina, niacina, piridoxina, vitamina B12, folato 5. Infecciones: meningitis, encefalitis, encefalomielitis desmielinizante posterior a infeccion, absceso cerebral 6. Insuficiencia hepática o renal 7. Enfermedades sistémicas: septicemia, síndromes paraneoplásicos, hipotiroidismo, porfiria 8. Toxinas y medicamentos exogenos: benzodiacepinas, analgésicos opiáceos, barbitúricos, antiepilépticos, salicilatos, etanol, antidepresivos tricíclicos, anticolinérgicos, fenotiacinas, anfetaminas, cocaína, litio, inhibidores de la monoaminooxidasa, antihistamínicos, dietilamida del ácido lisérgico (LSD), paraldehído, metanol, etilenglicol, cimetidina, metales pesados, organofosfatos, penicilinas 9. Trastornos de líquidos y electrolitos: hiponatremia o hipernatremia, hipoosmolalidad e hiperosmolalidad, alteraciones acidobásicas, anormalidades de los niveles de calcio, magnesio o fosforo muy acentuadas 10. Hipotermia y choque por calor

frontal o a la insuficiencia respiratoria o cardiaca. Se atribuye a la pérdida del control por el lobulo frontal del patron respiratorio, con una dependencia excesiva de la concentracion de PCO 2 en sangre, que precipita el estímulo del centro respiratorio en el tallo encefálico. La apnea posterior a la hiperventilacion suele acompañarse de un patron respiratorio de CheyneStokes. La hiperventilacion neurogena central (fig. 61-lb) consiste en una hiperpnea sostenida, rápida y profunda que por lo regular se presenta en personas con daño de la porcion alta del tallo encefálico. Solo puede diagnosticarse mediante gasometría arterial, ya que la hiperventilacion también se presenta en forma secundaria a hipoxemia y acidemia. Los trastornos metabólicos, en especial al inició del coma hepático, causan hiperventilacion neurogena central. La respiracion apnéustica (fig. 61-lc) representa una inspiracion prolongada y profunda. Aunque rara vez, se presenta en caso de pequeñas lesiones de las porciones media e inferior del puente. Casi todos los pacientes con este patron respiratorio requieren intubacion temprana y ventilacion mecánica. La respiracion periodica irregular y atáctica (fig. 61-ld,e) se presenta en caso de daño medular y no es compatible con la vida. Es común en sujetos terminales. Es común que los individuos comatosos experimenten bostezos espontáneos. Al parecer, las redes nerviosas encargadas de esta compleja reaccion respiratoria se integran en la parte baja del tallo encefálico.

Diagnostico diferencial del coma Las causas metabólicas y la ingestion de sustancias toxicas subyacen a la gran mayoría de los pacientes con disminucion del estado de la conciencia 18 (cuadro 61-6). El signo aislado más importante para diferenciar el coma metabolico del estructural es la presencia de la reaccion pupilar a la luz. 17 En el coma metabolico es común que la confusion y el estupor precedan a los signos motores simétricos. Son habituales asterixis, mioclono, temblor y crisis convulsivas. La hiperventilacion central también es frecuente. Las lesiones supratentoriales producen compresión o desplazamiento de la parte alta del tallo encefálico (cuadro 61-7) y

por lo general se manifiestan por signos neurologicos localizados asimétricos. La disfunción neurologica suele evolucionar en direccion rostrocaudal y la exploración física indica a menudo una region anatomica del tallo encefálico como punto de origen. Las lesiones destructivas o masas subtentoriales que provocan coma (cuadro 61-7) tienen casi siempre el antecedente de disfunción del tallo encefálico o coma de inició súbito. Los signos del tallo encefálico siempre preceden o acompañan al inició del coma y en todos los casos incluyen alteraciones de los movimientos oculares. La parálisis de los nervios craneales es común. No es tampoco inusual la presencia de un patron respiratorio irregular que muchas veces aparece al inició del coma.

Procedim ien tos diagnos t icos para evaluar al paciente comatoso Deben tenerse en mente todos los diagnosticos diferenciales mencionados como causa de coma al realizar en cada caso la secuencia de estudios diagnosticos. La rápida identificacion de las causas metabólicas o toxicas del coma se determina mediante pruebas de laboratorio en sangre, orina, contenido gástrico y líquido cefalorraquídeo (cuadros 61-4 y 61-6). Las masas intracraneales pueden reconocerse rápidamente mediante tomografía por computadora (TC). Aunque la re-

Cuadro 61-7. Lesiones neurologicas localizadas que producen coma Lesiones supratentoriales (comprimen el mesencéfalo) Hemorragia cerebral Grandes infartos cerebrales Hematoma subdural Hematoma epidural Tumor cerebral Absceso cerebral Lesiones de fosa posterior Infarto del tallo encefálico Hemorragia del tallo encefálico o cerebelo Tumor en el tallo encefálico o cerebelo Absceso cerebeloso

Capítulo 61 Coma, estado vegetativo persistente y muerte cerebral sonancia magnética (RM) es más sensible que la TC para revelar lesiones cerebrales de pequeña magnitud, la TC es muy precisa para delinear masas supratentoriales y hemorragia intracraneal aguda de diferentes causas. La TC es el estudio de eleccion en el traumatismo agudo ya que proporciona imágenes detalladas de las estructuras óseas de la base del cráneo. 19 Además, la TC se puede llevar a cabo más fácil y rápidamente en los pacientes graves, intubados o con ventilacion artificial. Durante la TC se debe continuar la vigilancia de las funciónes cardiaca, respiratoria y hemodinámica, una situacion difícil en el caso de la RM. La identificacion de anormalidades intracraneales específicas (tumor, hematoma, hidrocefalia) debe llevar al diagnostico y tratamiento rápidos por parte del especialista en neurología. En caso de hemorragia intracerebral o subaracnoidea aguda, está indicado realizar una angiografía para el diagnostico oportuno de aneurisma o malformaciones vasculares. 20 No obstante, a estos procedimientos debe antecederlos en todos los casos una TC. La puncion lumbar y el estudio del LCR son fundamentales para el diagnostico de meningitis y encefalitis. Sin embargo, a menos que haya una sospecha fundamentada de meningitis bacteriana aguda, la TC debe ordenarse antes que la puncion lumbar para el diagnostico de una posible masa intracraneal, hidrocefalia o edema cerebral. Si es indispensable efectuar un estudio de LCR en caso de una masa o hipertension intracraneales, es conveniente practicar una ventriculostomía, que, además, constituye un medio excelente para continuar la vigilancia del sujeto y tratar la hipertension. La electroencefalografía (EEG) es útil para diagnosticar encefalopatías de origen metabolico, aunque es inespecífica respecto de la causa (es decir, uremia o insuficiencia hepática).21-22 El EEG permite identificar los pocos casos de coma por estado epiléptico no convulsivo. 23 Se utiliza el EEG sobre todo como prueba confirmatoria de muerte cerebral cuando los criterios clínicos son insuficientes. 24 Los estudios de potenciales evocados (visuales, auditivos y somatosensoriales) son muy empleados para obtener informacion acerca del pronostico de los pacientes comatosos con daño cerebral agudo. 22,24 En general, no son más útiles que la exploración clínica, excepto la reaccion de los potenciales evocados somatosensoriales (PESS). Los PESS son resistentes al efecto sedante de la intoxicación medicamentosa y pueden estar presentes en caso de sobredosis que produce un trazo "isoeléctrico" en el EEG. La persistencia de PESS corticales en el individuo comatoso con traumatismo craneoencefálico indica la posible recuperacion en cerca de una tercera parte de los casos; la ausencia de PESS señala un mal pronostico en la gran mayoría de los pacientes.22,26

Causas especiales de coma El traumatismo craneoencefálico, intoxicación medicamentosa, alteraciones metabólicas y padecimientos vasculares cerebrales son causas importantes del coma en la UCI y se revisan en otros capítulos. La encefalopatía hipoxica-isquémica es la causa más común y grave de coma en casi todas las unidades de cuidados intensivos. El término es un diagnostico histopatologico usado para referirse a los diversos efectos de la isquemia global del cere-

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bro, que en ocasiones se complica por hipoxemia. El paro cardiaco es la causa más frecuente de isquemia cerebral global.16,27-29 Cada año hay 200 000 intentos de reanimacion cardiaca y solo 70 000 de ellos son exitosos. De quienes sobreviven, 30% egresa del hospital y solo 10% recupera sus actividades normales, toda vez que la mayoría conserva secuelas neurologicas. Otras causas importantes de isquemia cerebral global incluyen hipotension grave, insuficiencia cardiaca, estrangulamiento, revascularizacion cardiopulmonar, estado epiléptico, aterosclerosis cerebral difusa, hipertension intracraneal, espasmo de arteria cerebral, traumatismo craneoencefálico cerrado e hiperviscosidad sanguínea. El grado de lesion neuronal en estos casos depende del grado de desacoplamiento entre la demanda metabólica y el suministro del sustrato (oxígeno y glucosa) al cerebro. 30 Por ejemplo, el cerebro puede tolerar 45 minutos de interrupcion total de la circulacion, de la que puede recuperarse por completo si hay hipotermia de 18°C. Por otro lado, un cerebro con actividad metabólica que es ocho veces mayor de lo normal durante el estado epiléptico sufre daño neuronal permanente después de dos horas, aun cuando se haya conservado el aporte optimo de oxígeno arterial, glucosa y presión sanguínea. Los síndromes neurologicos que siguen al paro cardiaco y la reanimacion son diversos y dependen de la duracion de la isquemia (tiempo transcurrido desde el paro hasta la reanimacion cardiopulmonar [RCP]), propiedad de la RCP, padecimientos cardiovasculares de base, grado de aterosclerosis arterial y calidad de la perfusion cerebral después de la reanimacion. Los sujetos en coma por menos de 12 horas después de la reanimacion suelen tener una recuperacion excelente. Aquéllos con más de 12 horas en coma padecen las más de las veces déficit neurologicos por infartos focales o multifocales en la corteza cerebral de las zonas arterializadas. Pueden persistir con amnesia, demencia, cuadriparesia o paresia bibraquial, ceguera cortical, crisis convulsivas, mioclonos y ataxia.31,32 Si el coma dura más de una semana, rara vez hay recuperacion y casi todos los pacientes quedan en un estado vegetativo por necrosis laminar de la corteza cerebral con conservacion de la función del tallo encefálico.33,34 Al inició de la encefalopatía hipoxica-isquémica, los signos neurologicos específicos tienen importancia para el pronostico con mucha precision. En un estudio de 210 pacientes, la ausencia de reaccion pupilar durante el primer día posterior a la RCP anticipo un mal pronostico. 35 Ninguno de los 52 individuos se recupero y solo tres volvieron al estado de conciencia. Asimismo, ninguno de los pacientes que carecían de reflejos corneales después del primer día recobro la conciencia. Luego de tres días, la falta de reaccion motora intencionada se relaciono con un mal pronostico en todos los casos (estado vegetativo persistente o invalidez grave). Ciertos signos tempranos se vincularon con una evolución más benigna. Después de un día, los siguientes signos guardaron relacion con una posibilidad de cuando menos 50% de recuperar la independencia de funciónes: respuestas verbales de cualquier tipo, movimientos oculares voluntarios o reacciones motoras, reflejos oculares normales y respuesta a ordenes verbales. La causa de la encefalopatía hipoxica-isquémica no es una simple reaccion a la interrupcion de la circulacion. Hay evidencia de que el cerebro puede tolerar largos periodos de isquemia que los ya referidos si se reúnen ciertas condiciones.

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Después de un periodo de 10 minutos de isquemia cerebral global, si se recupera en forma adecuada la circulacion, hay notable hiperemia a la cual sigue una disminucion tardía y progresiva del flujo sanguíneo cerebral a niveles considerablemente menores de los que había antes de la interrupcion circulatoria.36 En algunos casos, el metabolismo cerebral sigue elevado aun con flujo sanguíneo bajo, una situacion que agrava el efecto de la isquemia inicial. Hay pruebas experimentales que indican que el flujo sanguíneo al cerebro puede mantenerse en un nivel de hiperemia con recuperacion cerebral.37 Al parecer, existe cierto grado lesivo debido a una falta de reperfusion adecuada después de la reanimacion, el denominado fenomeno de falta de recuperacion del flujo. Se desconocen los mecanismos que inducen hipoperfusion tardía y falta de recuperacion del flujo sanguíneo, pero quizá se deben a espasmo arterial difuso, entrada de calcio, prostaglandinas vasoconstrictoras y coagulación intravascular. Además, se desencadenan otros cambios bioquímicos después de la isquemia que producen lesion neuronal tardía: elevacion del calcio intracelular, liberación de aminoácidos excitatorios neurotoxicos (glutamato y aspartato), lesion por reoxigenacion por la formacion de superoxido y acidosis láctica cerebral.38,39 La fisiopatología del flujo sanguíneo cerebral y del metabolismo después de la RCP es compleja y ofrece diversas oportunidades para mejorar los efectos de la isquemia cerebral global. Los bloqueadores del canal del calcio, como nimodipina, nicardipina y lioflacina, están actualmente en investigacion, experimental y clínica, para averiguar si es posible prevenir el daño neuronal después de isquemia cerebral global y mejorar la perfusion cerebral luego de la reanimacion. Los antagonistas de los aminoácidos excitatorios (MK-801) quizá son efectivos para prevenir el daño neuronal tardío después de isquemia.36 Los barredores de radicales libres y los antagonistas de los aminoácidos excitatorios también pueden ser útiles para mejorar el pronostico después de lesion cerebral; hasta el momento, a pesar de ser prometedores en algunos modelos animales de lesion del SNC, estos fármacos no han demostrado ser benéficos en estudios clínicos.

Tratamiento del coma El tratamiento debe iniciarse de inmediato, aun cuando se desconozca el diagnostico, para prevenir mayor daño cerebral secundario a las complicaciones. Hay que mantener una adecuada oxigenacion y garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias. En todos los pacientes en coma es necesario colocar rápidamente una cánula endotraqueal con globo; la necesidad de ventilacion mecánica se define de acuerdo con la respiracion espontánea y la necesidad de suministrar hiperventilacion terapéutica. Los individuos con traumatismo y sospecha de lesion de médula espinal cervical requieren traqueostomía de urgencia para evitar la hiperextension del cuello durante la colocacion de la cánula endotraqueal. El ventilador se debe ajusfar con base en los resultados de la gasometría arterial. La presión arterial debe mantenerse en un nivel adecuado. La hipotension produce isquemia cerebral secundaria. La recuperacion del volumen intravascular con sangre o soluciones isotonicas exige vigilancia hemodinámica. Los objetivos son mantener un adecuado volumen intravascular y conser-

var la presión venosa central, presión arterial pulmonar en cuña, presión arterial media y osmolalidad en niveles normales. La administración excesiva de volumen puede agravar la hipertension intracraneal, en especial cuando se administran soluciones hipotonicas y disminuye la osmolalidad sérica. Un inadecuado volumen intravascular puede ocasionar insuficiencia cardiaca y empeorar la isquemia cerebral. Cuando se requieran, deben suministrarse fármacos inotropicos y vasopresores. Como parte de la terapéutica inicial de todos los sujetos en coma, hay que administrar glucosa (50 ml al 50%) tan pronto como se obtenga una muestra de sangre para enviar al laboratorio. Aunque en teoría existe el riesgo de que la hiperglucemia produzca acidosis láctica cerebral durante la isquemia, es mucho mayor el riesgo de daño por coma hipoglucémico y amerita tratamiento urgente. Se administra tiamina (100 mg IM o IV) junto con la glucosa. Las crisis convulsivas, independientemente de su causa, deben interrumpirse. El tratamiento de las crisis convulsivas recurrentes se describe en el capítulo 59. La hipertension intracraneal, cuando está presente, debe tratarse en forma intensiva mediante vigilancia de la presión intracraneal para normar el tratamiento.19,40 Los detalles sobre el seguimiento de la presión intracraneal y su tratamiento se describen en el capítulo 89. Las infecciones sistémicas, en especial la sepsis por gramnegativos, pueden ocasionar estupor o coma por un efecto toxico que debe tratarse de inmediato. Las anormalidades graves del estado acidobásico, aunque rara vez por sí mismas, pueden empeorar la situacion general del paciente y provocar insuficiencia cardiovascular y respiratoria secundaria. Es fundamental corregir con rapidez la acidosis o alcalosis graves. Las infecciones también son complicaciones comunes del tratamiento de estos casos, ya que la ventilacion mecánica se utiliza con mucha frecuencia. En un interesante estudio efectuado en fecha reciente, los individuos en coma por traumatismo craneoencefálico o accidente vascular fueron asignados al azar al momento de la intubacion para recibir dos dosis de antibióticos de amplio espectro (cefuroxima) o placebo.41 Los sujetos que recibieron antibióticos tuvieron una menor incidencia de neumonía secundaria al ventilador y una estancia hospitalaria y en la UCI más corta. La mortalidad no fue diferente entre ambos grupos. Si otros estudios confirman estos hallazgos, será necesario recomendar antibióticos profilácticos durante el tratamiento en la UCI en estas situaciones. La hipertermia acompaña a diferentes entidades patologicas, tanto infecciosas como secundarias a lesion hipotalámica o del tallo encefálico. La elevacion de 1°C de la temperatura corporal aumenta la demanda metabólica de los tejidos en más del 10%. Por lo tanto, la hipertermia puede por sí misma exacerbar el efecto dañino de la isquemia, hipoxia o hipoglucemia. La hipertermia se debe tratar de manera radical; la hipotermia leve tiene un efecto protector sobre el cerebro. En un estudio reciente, los pacientes con traumatismo craneoencefálico cerrado (escala de Glasgow de 3 a 7) fueron asignados al azar para recibir el tratamiento ordinario o hipotermia moderada mediante enfriamiento a 33°C unas 10 horas después del ingreso, que se mantuvo durante 24 horas.4 La hipotermia mejoro al parecer el pronostico de las personas con lesion leve

Capítulo 61 Coma, estado vegetativo persistente y muerte cerebral a los tres y seis meses, pero no a los 12. Son necesarios más estudios sobre esta sencilla medida. Los antídotos específicos son efectivos en el coma consecutivo a intoxicación por sustancias. Los detalles sobre el tratamiento de la sobredosis por sustancias se describen en otros capítulos. Más allá de las medidas generales mencionadas antes, la terapéutica específica depende del diagnostico de la causa, por ejemplo drenaje quirúrgico del hematoma subdural.

Pronostico y estado vegetativo persistente (EVP) Aunque se cuenta con algunos instrumentos para conocer el pronostico de los individuos con coma de causa no traumática, en especial lesion cerebral posterior a anoxia (véase antes), no se dispone de herramientas suficientemente precisas para establecer qué pacientes pueden salir del coma y cuáles permanecer en estado vegetativo. Una vez que esto ocurre, se pueden formular algunas generalizaciones.8-9 La evolución clínica del estado vegetativo persistente depende en cierta medida de la causa. Una clasificacion útil al respecto describe el fenomeno en tres categorías: a) lesiones cerebrales no traumáticas y traumáticas agudas, b) trastornos cerebrales degenerativos y metabólicos y c) malformaciones congénitas graves del SNC. La recuperacion de la conciencia después de EVP postraumático es poco probable después de 12 meses tanto en niños como en adultos. Para el EVP no traumático es muy raro que haya recuperacion después de tres meses. Los sujetos con enfermedades degenerativas o alteraciones congénitas tienen muy pocas posibilidades de recobrar la conciencia luego de varios meses de EVP Para todos los pacientes en EVP, la esperanza de vida disminuye en forma significativa y los límites varían de dos a cinco años. La sobrevivencia más allá de 10 años es extremadamente rara. La esperanza de vida depende sobre todo de las complicaciones que surgen por los cuidados cronicos de estas personas.

Declaracion de muerte mediante criterios neurologicos En los últimos años la tasa de éxito del trasplante de organos aumento considerablemente y constituye el tratamiento estándar de los sujetos con insuficiencia hepática, cardiaca y renal terminales. Desafortunadamente, cientos de individuos graves no reciben los organos que requieren debido a la falta de comprension de los conceptos y criterios de la declaracion de muerte. Se está desperdiciando un recurso valioso y escaso porque los profesionales de la salud, así como la poblacion en general, están mal informados acerca de las definiciónes y procedimientos necesarios para declarar la muerte en caso de daño cerebral irreversible y masivo.42,43 Aunque existen protocolos específicos para determinar la muerte, que varían muy poco de una institucion a otra, las guías disponibles en Estados Unidos fueron claramente establecidas por una Comision Presidencial en 1981 y aceptadas de manera unánime por la American Medical Association, American Academy of Neurology y American Bar Association.44-46

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La Acta de Determinacion Uniforme de Muerte determina que "un individuo que mantiene: a) la interrupcion irreversible de las funciónes circulatoria y respiratoria o b) la suspension irreversible de todas las funciónes .cerebrales, incluidas las del tallo encefálico, está muerto. La definición de muerte debe concordar con los estándares médicos aceptados". En 1987, el estado de Nueva York adopto este criterio como una definición legal de muerte. Hasta el momento, 41 estados poseen lineamientos similares y en otros seis la Suprema Corte de Justicia permite establecer el diagnostico de muerte a partir de criterios neurologicos.43,44 Con el tiempo, esta definición se ha aceptado en Estados Unidos, Canadá y Europa.47,48 Sin embargo, aún suscitan cierta confusion: a) la definición de muerte y b) los criterios para establecer el diagnostico de muerte en un paciente con función cardiovascular estable, pero interrupcion irreversible de la función cerebral. La confusion surge en buena medida por el uso continuo de términos ambiguos para muerte cerebral, lo que implica que existe más de un tipo de muerte. Si los profesionales de la salud no tienen claro este concepto, no es de sorprender que la poblacion en general siga confusa respecto de tales términos. Las definiciónes médica y legal de muerte son claras: las muertes cerebral y cardiaca son lo mismo. Sin embargo, todavía hay opiniones en contra que surgen de la aplicacion estricta de los principios religiosos de la Iglesia catolica romana y el judaismo ortodoxo debido a interpretaciones particulares, aplicacion de creencias religiosas y preceptos. Es poco probable contar con una definición de muerte universalmente aceptada debido a las diferencias religiosas y éticas. Empero, en términos prácticos, las objeciones religiosas a la definición de muerte a partir de criterios cerebrales tienen poca importancia en relacion con los esfuerzos para promover la donacion de organos. En el diagnostico de muerte por criterios neurologicos es muy importante establecer un diagnostico neurologico correcto. La Comision Presidencial estipulo con claridad que la defiición de muerte por criterios neurologicos es un diagnostico clínico, con condiciones y pruebas confirmatorias. La base del diagnostico clínico consiste en establecer la falta de respuesta y la arreflexia del tallo encefálico. Los requisitos son los siguientes: a) se debe conocer la causa del coma y b) dicha causa debe explicar de manera apropiada el coma.49,50 Hay que conceder mucha atencion a estos requisitos para alertar al intensivista en situaciones especiales que requieren revaloracion y pruebas confirmatorias. Cuando haya premura para la donacion de organos, el médico cauteloso debe retrasar el trasplante hasta que el diagnostico de muerte sea certero. Las recomendaciones de la Comision Presidencial dieron lugar a diferentes estudios de la Harvard Medical School en los años de 1960 y muchas investigaciones auspiciadas por National lnstitute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) entre

los años 1971 y 1972.51,52 Estos estudios clínicos se efectuaron antes de disponer de la TC, lo que da lugar a que las causas anatomicas del coma por daño cerebral sean inciertas en muchos casos. Por tanto, el uso rutinario del EEG se convirtio en un estándar en muchos de los protocolos para definir la muerte. Cuando fue posible observar directamente el daño cerebral en el paciente comatoso mediante TC, la definición de un proceso irreversible se torno más precisa. Sin embargo, en la actualidad es más útil aún precisar el diagnostico con base en

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criterios clínicos objetivos, no tanto a partir de estudios de laboratorio para confirmarlo. En Nueva York y en casi todos los demás estados y muchos otros países del mundo, los criterios clínicos son suficientes para diagnosticar muerte cerebral. Las pruebas confirmatorias, como EEG y estudios de flujo cerebral, se utilizan solo en aquellos casos en los que se desconoce la causa o cuando el coma es irreversible.

Definición de muerte por criterios neurologicos Las siguientes referencias se tomaron de la declaracion de la Comision Presidencial.44 "A. un individuo con interrupcion irreversible de todas las funciónes cerebrales, incluidas las del tallo encefálico, se considera muerto". Las funciónes cerebrales pertinentes para este caso son aquellas que pueden evaluarse en el ámbito clínico. Es importante que el médico revise al paciente para constatar si está muerto, tenga experiencia en realizar exploraciónes neurologicas y comprenda la importancia de los hallazgos. "1. La interrupcion de las funciónes se confirma cuando después de la evaluación se descartan los hallazgos mencionados en a y b: a. Ausencia de funciónes cerebrales, y ..." El paciente debe estar en coma profundo y no responder a ningún estímulo externo, incluyendo dolor, luz o ruidos intensos. Son aceptados los reflejos raquídeos y motores. Los movimientos espontáneos distintos de los originados en la médula espinal o por crisis convulsivas deben asimismo estar ausentes. Ciertos trastornos neurologicos pueden provocar parálisis muscular total con conservacion del estado de conciencia y las funciónes cognoscitivas (síndrome de confinamiento por infarto del tallo encefálico o parálisis neuromuscular). En estos casos, los estudios de EEG o del flujo sanguíneo cerebral son indispensables para establecer la integridad de los hemisferios cerebrales. "b. ... ausencia de las funciónes del tallo encefálico." Las pupilas no deben tener reaccion alguna al estímulo luminoso. El tamaño no es de importancia y las pupilas pueden estar mioticas, en posicion normal o midriásica. El reflejo pupilar a la luz puede estar alterado por medicamentos midriásicos y sustancias como glutetimida, escopolamina, dopamina, noradrenalina, opiáceos, cocaína, anfetamina, atropina y bloqueadores neuromusculares. El traumatismo ocular o una operacion oftalmologica previa (cataratas) puede alterar el reflejo a la luz. No debe haber movimientos oculares al girar de manera pasiva la cabeza y después de la prueba de irrigacion del canal auditivo con 30 ml de agua helada y la cabeza levantada 30°. El traumatismo auricular, padecimientos laberínticos, sedantes, anticolinérgicos, antiepilépticos, aminoglucosidos y antidepresivos tricíclicos pueden alterar esta reaccion. Los reflejos corneales son variables. Cuando están presentes son significativos, pero su ausencia no significa necesariamente que haya daño del tallo encefálico. Los reflejos bucofaríngeos (reflejo nauseoso) no pueden valorarse por lo general en un paciente al borde de la muerte,

toda vez que lo impiden la cánula endotraqueal u otro dispositivo bucal. Los reflejos bronquiales pueden evaluarse mediante aspiracion pasiva con una sonda a través de la tráquea. La prueba de apnea es primordial para evaluar el tallo encefálico y definir la presencia de daño irreversible de la médula espinal.53,54 Se ha referido mucha variacion en esta prueba, pero se necesitan pocos recursos para realizarla. El sujeto debe tener una presión arterial normal y haber recibido ventilacion con oxígeno al 100% durante 10 minutos antes de efectuar la prueba. Esto garantiza una adecuada reserva de oxígeno y previene la hipoxemia durante la apnea. El estímulo máximo de la respiracion se logra cuando la Pco2 es > 60 mmHg. Este nivel se logra después de 10 a 15 minutos de apnea, según sea el nivel de PCO2 al inició de la prueba. Los dispositivos de administración de oxígeno que van al ventilador mecánico deben seguir conectados mientras se realiza la prueba. Si se mantiene una oxigenacion adecuada, la prueba se efectúa en forma sencilla y sin complicaciones. La gasometría arterial confirma lo apropiado del nivel de PCO2J haciendo posible que mediante observacion directa de los movimientos respiratorios, el médico pueda establecer la función del tallo encefálico. Si el paciente no es apropiadamente oxigenado, la presión sanguínea disminuye y es posible desarrollar arritmias cardiacas e hipoxia de la médula espinal que produce movimientos raquídeos mioclonicos espontáneos. Esto debe evitarse a toda costa y los individuos deben vigilarse de manera continua mediante oximetría de pulso durante toda la prueba. Si la apnea induce una caída notoria de la saturacion arterial de oxígeno, el sujeto puede estar hipoventilado (dos a cuatro respiraciones por minuto) con oxígeno al 100%, lo cual permite que los niveles de dioxido de carbono aumenten lentamente. La hipoventilacion no debe realizarse en pacientes que están bajo tratamiento intensivo por presión intracraneal elevada secundaria a hiperventilacion, ya que el aumento súbito del flujo sanguíneo cerebral causado por el incremento del dioxido de carbono puede desencadenar deterioro cerebral agudo. Las posturas de descerebracion y descorticacion indican que las

estructuras del tallo encefálico y las que se encuentran por debajo del núcleo vestibular (union pontomedular) están intactas y no coinciden con el diagnostico de muerte. "2. La irreversibilidad se determina cuando después de la evaluación se descartan los hallazgos mencionados en a, b y c: a. Se conoce la causa del coma y es suficiente para explicar la pérdida de la función cerebral." Con el advenimiento de la TC, el diagnostico neuronnatomico preciso es más sencillo. La combinacion del historial clínico, exploración neurologica y TC de cráneo, en la mayoría de los casos, permite reconocer la causa del coma y localizar con exactitud la magnitud del daño en los hemisferios cerebrales y el tallo encefálico. La duda surge en caso de enfermedades que causan daño cerebral difuso, por ejemplo hipoxia cerebral, isquemia, uremia, insuficiencia hepática, meningitis, encefalitis e intoxicación por sustancias. Las pruebas apropiadas ayudan al diagnostico correcto y definen la causa de muerte. La deteccion de sustancias es una parte relevante de toda evaluación, ya que la intoxicación puede propiciar el problema clínico, cuando no constituye la causa primaria del coma. En raras situaciones, el origen preciso del coma no puede definirse de inmediato. En tales casos, la observacion prolongada, EEG y estudios de flujo sanguíneo cerebral son impres-

Capítulo 61 Coma, estado vegetativo persistente y muerte cerebral cindibles para el diagnostico. Estos episodios se deben con mayor frecuencia a la presencia de una sustancia no identificada y por ello hay que tener mucha cautela antes de declarar la muerte. "b. Se ha descartado la posibilidad de recuperacion de cualquiera de las funciónes cerebrales." Las situaciones más importantes en las que el daño cerebral es irreversible son la intoxicación por fármacos sedantes, hipotermia, parálisis neuromuscular (primaria o inducida por medicamentos) e hipotension grave. Mediante una valoracion sistematizada es posible identificar estas causas y corregirlas. Si hay intoxicación por alguna sustancia, el pronostico es incierto hasta que se haya metabolizado o eliminado dicha sustancia. El coma inducido por drogas puede abolir la actividad eléctrica en el EEG, si bien se mantienen los potenciales evocados auditivos y somatosensoriales. La temperatura central debe estar por arriba de 35°C para definir coma irreversible. La temperatura se puede aumentar en forma gradual mediante "cobertores de calentamiento" estándar. La parálisis neuromuscular grave se reconoce en la cama del paciente con un estimulador de nervios periféricos. La hipotension grave debe corregirse antes de aplicar los criterios para definir la muerte. "c. La interrupcion de todas las funciónes cerebrales persiste durante un periodo adecuado de observacion, después de un ensayo terapéutico, o en ambas situaciones." En ausencia de intoxicación e hipotermia, o si los pacientes son muy jovenes o hay hipotension (y asimismo cuando se tiene la certeza del diagnostico preciso de un daño estructural a nivel cerebral que explica la omision de todas las funciónes), es suficiente un periodo de 12 horas para declarar la muerte. Después de isquemia-hipoxia cerebral global basta un periodo de 24 horas para el tratamiento inicial y la observacion antes de emitir el diagnostico de muerte. En situaciones clínicas en las que es incuestionable la causa del coma se deben solicitar todos los estudios diagnosticos disponibles para establecer el diagnostico definitivo. Si esto no es posible, se ordenan pruebas confirmatorias, como EEG y estudios de flujo sanguíneo cerebral, para demostrar la muerte cerebral.

Pruebas confirmatorias para el diagnostico de muerte ELECTROENCEFALOGRAFIA El EEG "isoeléctrico" se atribuyo en un principio a la pérdida de las funciónes cerebrales en 1959 y más adelante se convirtio en uno de los más importantes elementos de los criterios de Harvard para la muerte cerebral en 1968.51 Los criterios de Harvard recomendaron tener dos registros independientes del EEG, con una diferencia de 24 horas, en los cuales se observara la ausencia de actividad EEG. Sin embargo, quienes los idearon pasaron por alto la dificultad que representa obtener esta tecnología tan sofisticada en todos los hospitales. Por lo tanto, señalaban "en situaciones en las que...no se disponga de instrumentos electroencefalográficos, la ausencia de función cerebral se puede definir solo a partir de signos clínicos". En 1972, el U.S. Collnborative Study of Cerebral Death aplico los criterios de Harvard en forma prospectiva a una cohorte

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de 503 pacientes en coma apneico profundo.52 Dichos criterios fueron mucho más estrictos y se hallo que la falta de respuesta, apnea, arreflexia del tallo encefálico y un solo trazo isoeléctrico en el EEG tenían una precision de 100% para pronosticar muerte somática. Este estudio también confirmo un hecho primordial. Los pacientes que se recuperan de un coma apneico, y que presentan un trazo isoeléctrico en el EEG, padecen intoxicación no identificada por medicamentos sedantes. Algunos individuos con pérdida aislada de la función del tallo encefálico por infarto o hemorragia muestran actividad persistente en el EEG, así como aquéllos con parálisis neuromuscular total. La influencia de los criterios de Harvard y del estudio NINDS resulta evidente por la continua necesidad de confirmar la muerte mediante EEG en los protocolos de muchos hospitales de Estados Unidos. No obstante, la Comision Presidencial de 1971 reconocio que el EEG es opcional cuando el diagnostico clínico es incierto y la mayoría de los estados de la Union Americana ha adoptado el Acta de Determinacion Uniforme de Muerte y las recomendaciones de la Comision Presidencial.47-49 Si los estudios de imagen permiten establecer algún factor anatomico como causa clara del coma y los criterios clínicos son suficientes para demostrar ausencia de funciónes cerebrales, no es necesaria la confirmacion mediante EEG.55 Si hay duda respecto del diagnostico, entonces hay que realizar todas las pruebas disponibles y no se debe declarar la muerte. El coma apneico y el EEG isoeléctrico, a la luz de un estudio de imagen normal del cerebro, indica con mucha certeza la presencia de intoxicación por sedantes, por lo que son precisos los estudios toxicologicos pertinentes. ESTUDIOS SOBRE EL FLU/O SANGUINEO CEREBRAL 1. Angiografía cerebral de cuatro vasos en pacientes con muerte clínica en quienes se desconoce el diagnostico de base.49 La ausencia total de circulacion cerebral es un factor que confirma de manera absoluta muerte cerebral. Esta técnica se aplica principalmente para el diagnostico rápido de muerte en personas cuya revisión clínica es inexacta por la presencia de hipotermia o intoxicación. La necesidad de donar organos suele ser otra indicacion para realizar este estudio; la alternativa es esperar hasta que el factor que complica la valoracion se corrija. 2. Gammagrama cerebral con radioisotopos que permite detectar con precision la ausencia de flujo sanguíneo cerebral en los hemisferios cerebrales, pero no en la circulacion vertebrobasilar.56 En algunos hospitales se cuenta con unidades portátiles que pueden llevarse hasta la cama del paciente en la UCI. En virtud de que esta técnica no permite observar la circulacion posterior, el diagnostico de arreflexia del tallo encefálico debe determinarse con base en criterios clínicos. Cuando se sospeche o sepa que hay intoxicación por alguna sustancia, el gammagrama cerebral no es de utilidad dado que no permite constatar si hay arreflexia del tallo encefálico por el efecto del medicamento o daño irreversible. 3. El ultrasonido Doppler transcraneal es un estudio no invasivo que puede efectuarse en la cama del paciente para medir (y obtener algunas determinaciones cualitativas) el flujo sanguíneo en la parte proximal de las arterias cerebrales medias.

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Parte VI Trastornos neurologicos

Mediante un transductor ultrasonico colocado sobre los huesos temporales, se puede establecer la direccion y velocidad del flujo. Algunos investigadores encuentran que la ausencia o mejoría del flujo diastolico en la arteria cerebral media puede identificarse en casi todos los sujetos que cumplen con los criterios habituales de muerte cerebral.57 Cerca del 10% de los individuos no puede estudiarse por el excesivo grosor del cráneo. Esta técnica es equivalente al gammagrama cerebral, ya que solo proporciona informacion acerca de la circulacion anterior. 4. La TC reforzada con xenon es una técnica no invasiva para medir con precision el flujo sanguíneo cerebral en todos los territorios arteriales. Se utiliza con gran exactitud en niños pequeños y lactantes para confirmar el diagnostico clínico de muerte.58 En los niños hace posible resolver algunos de los problemas del EEG y la angiografía cerebral. Desafortunadamente, esta técnica solo está disponible en algunos cuantos centros hospitalarios.

Consideraciones en

niños

especiales pequeños

y

lactantes

Los criterios para definir la muerte referidos por la Comision Presidencial en 1981 advierten sobre la necesidad de tener cuidado al aplicarlos a niños menores de cinco años de edad. En general, se asume que el cerebro de los niños tiene una mayor capacidad de recuperacion después de lesiones agudas; por lo tanto, se hicieron modificaciones especiales recomendadas por el Task Force for the Determination of Brain Death in Children que se publicaron en 1987.59 Los criterios clínicos y de laboratorio son idénticos a los empleados en niños de mayor edad y adultos, es decir, coma apneico con arreflexia del tallo encefálico. Las modificaciones se aplican a la duracion de los periodos de observacion recomendados antes de emitir el diagnostico de coma irreversible. 1. Lactantes prematuros y recién nacidos a término. Los recién nacidos, prematuros o a término, son difíciles de valorar después de una lesion perinatal y no hay criterios específicos al respecto. Se sugiere esperar durante siete días después de la lesion aguda antes de poder establecer la magnitud y la irreversibilidad del daño cerebral con base en estudios clínicos y de laboratorio. 2. Siete días a dos meses. Se deben realizar dos evaluaciónes clínicas y EEG con una diferencia de 48 horas. 3. Dos meses a un año. Se llevan a cabo dos revisiónes y dos EEG con 24 horas de diferencia. Se repite el estudio y la exploración si se cuenta con un gammagrama en el que se observe ausencia de circulacion cerebral. 4. Más de un año. Los criterios son similares a los utilizados en niños de mayor edad y adultos. Cuando se tenga certeza de una causa irreversible, no se requieren estudios de laboratorio u otros. CASO CLINICO Un paciente masculino de 61 años de edad desperto en la mañana con vértigo, náusea, vomito, disartria y ataxia. Al momento de llegar a la sala de urgencias del hospital sufría

cefalea occipital leve, pero el vértigo y la náusea habían desaparecido. Entre sus antecedentes médicos se encontró coronariopatía arteriosclerótica. Nueve años antes se había sometido a una operación de revascularización arterial coronaria por angina de pecho grave con el ejercicio y lesión de tres vasos coronarios. También había padecido hipertensión, hipercolesterolemia y fibrilación auricular intermitente. Los medicamentos que tomaba al ingresar al hospital eran verapamil (120 mg), atenolol (25 mg), aspirina (325 mg) y lovastatina (20 mg), todos diariamente. Durante la exploración física de ingreso se encontró una presión arterial de 190/100 mmHg y un pulso de 90 latidos por minuto con un ritmo cardiaco irregular. Los pulsos carotídeos eran saltones sin soplo. Los pulmones se encontraban limpios y a la auscultación se hallaron ruidos cardiacos normales sin galopes ni soplos. El abdomen estaba blando con peristalsis normal y pulsos arteriales periféricos también normales. El paciente estaba despierto, alerta, atento y bien orientado, capaz de describir los sucesos recientes y pasados con gran precisión. Las únicas alteraciones observadas en la exploración neurológica fueron disartria leve, nistagmo horizontal de derecha a izquierda, nistagmo rotatorio al mirar hacia arriba, marcha atáctica y temblor de intención en el brazo y pierna derechos. Se solicitó una biometría hemática completa y química sanguínea que fueron normales. En el ECG se reconoció fibrilación auricular con una frecuencia ventricular de 95. En la tomografía por computadora del cerebro se encontraron zonas de menor densidad en ambos hemisferios cerebrales, consistentes con infartos cerebelosos bilaterales, muy probablemente debidos a émbolos cardiógenos producidos por la fibrilación auricular. El sujeto ingresó a la unidad neurológica de la UC1 para vigilar sus signos neurológicos y se inició la administración intravenosa de heparina para evitar nuevos embolismos. Diez horas después de ingresar al hospital dejó súbitamente de responder a estímulos verbales y evidenció respiración ruidosa. Fue intubado e hiperventilado para mantener una PCO2 entre 30 y 35 mmHg. Las pupilas tenían 2 mm y eran anisocóricas pero reactivas a la luz. No había movimientos oculares al girar en forma pasiva la cabeza o al efectuar la prueba de agua helada. Los reflejos corneales estaban ausentes. La estimulación dolorosa desencadenaba una posición en extensión de las cuatro extremidades. Se suspendió la heparina aun cuando los estudios de coagulación estaban en los mismos límites de los valores "control". Se procedió a suministrar manitol y dexametasona por vía intravenosa. Mediante una TC de urgencia se encontró un gran hematoma en el lado derecho del cerebelo que ocasionaba compresión del tallo encefálico y obstrucción del cuarto ventrículo con hidrocefalia aguda. De inmediato se solicitó la interconsulta del neurocirujano y el paciente fue sometido a drenaje quirúrgico del hematoma con instalación de un dispositivo de drenaje externo del ventrículo. Durante el segundo día de estancia hospitalaria continuó en coma profundo, sin ninguna reacción al dolor ni movimientos oculares o reflejos corneales, pero mantuvo las pupilas mióticas e isocóricas con respuesta a la luz.

Capítulo 61 Coma, estado vegetativo persistente y muerte cerebral Al tercer día desperto, abrio sus ojos como reaccion a la voz y podía protruir su lengua tras una orden verbal. Podía parpadear y mover sus ojos en todas las direcciones. Las pupilas se mantuvieron en 2.5 mm de diámetro y reaccionaban bruscamente a la luz. Los movimientos faciales eran adecuados. Podía mantener en alto su brazo derecho y su pierna de manera adecuada cuando se le ordenaba. Al terminar el tercer día de estancia hospitalaria tuvo un deterioro repentino y nuevamente se torno comatoso con pérdida de todas las funciónes del tallo encefálico, excepto las reacciones pupilares. Al repetir la TC se encontró edema y hemorragia residual en el cerebelo, con dilatacion de los ventrículos laterales. Se administro manitol por vía intravenosa y se coloco un nuevo drenaje ventricular. Durante los siguientes cinco días hubo muy poca mejoría. No respondía a la voz ni a estímulos visuales. La estimulacion dolorosa desencadenaba una postura en extension de las cuatro extremidades. Las pupilas continuaron con reaccion a la luz y había reflejos corneales. Presentaba un resultado positivo en la maniobra de ojos de muñeca. El control de la presión arterial se volvio muy difícil por las súbitas variaciones, desde hipotension franca hasta hipertension grave. Durante el octavo día la esposa del individuo pidio no reanimar (NR) a su familiar porque el pronostico era malo. Sin embargo, se continuaron todas las medidas terapéuticas intensivas. Durante el noveno día el paciente desperto. Abrio sus ojos cuando se le ordenaba, movía su cabeza para afirmar o negar de manera apropiada, podía mover los ortejos de ambos pies y era capaz de levantar su pierna derecha fuera de la cama cuando se le solicitaba. Se cancelo la indicacion de no reanimar. Al décimo día presento fiebre de 39.4°C. Aunque todos los cultivos eran negativos, había sospecha de ventriculitis y por ello se inició tratamiento con vancomicina y ceftazidima. Del décimo al decimoquinto día siguio en coma profundo sin respuesta a todos los estímulos externos. Los reflejos del tallo encefálico continuaron intactos, como lo revelaron la reaccion pupilar normal, reflejos corneales y movimientos oculares, también normales. Durante el decimoquinto día salio del coma y era capaz de obedecer ordenes, parpadear, mover sus ojos, realizar movimientos de la cabeza y mover de manera voluntaria sus extremidades. En el decimooctavo día pudo ser retirado del ventilador y se encontraba estable desde el punto de vista médico. Al decimonoveno día presento notoria hemorragia en el tubo digestivo superior, junto con aspiracion, hipoxemia grave y choque. El paciente siguio con dependencia de medicamentos vasopresores durante 48 horas y requirio ventilacion mecánica. Durante el vigésimo primer día se encontraba estable desde el punto de vista médico, pero en coma profundo y con la necesidad de ventilacion mecánica. No tenía reaccion alguna a estímulos externos, incluido el dolor. Se observaron movimientos mioclonicos continuos de la cara que fueron tratados con diacepam intravenoso. Continuaban la respuesta pupilar, reflejos de movimientos oculares y reaccion corneal. Se volvio a señalar la indicacion de no

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reanimar a solicitud de la familia. No se observo ninguna mejoría neurologica durante los siguientes días. Durante el vigésimo cuarto día el sujeto presento bradicardia e hipotension sin recibir tratamiento. Finalmente, el paciente murio. DISCUSION DEL CASO La evolución hospitalaria de este individuo se caracteriza por una compleja serie de lesiones neurologicas primarias y complicaciones médicas. La interaccion de estos diversos factores llevo al desenlace. Al ingresar al hospital, el problema estaba muy avanzado. El sujeto tenía un síndrome característico de infarto cerebeloso, consecutivo a fibrilacion auricular y embolismo cardiogeno. La formacion de émbolos tuvo lugar a pesar de la aspirina, un anticoagulante que, junto con la heparina, estaba claramente indicado en este caso. Sin embargo, debe reconocerse que el riesgo es definitivo, aunque muy pequeño, de hemorragia en los grandes infartos cerebrales, por lo que es precisa una estrecha vigilancia en la UCI. El coma de inició súbito con compromiso respiratorio es típico de la lesion primaria del tallo encefálico y la pérdida temprana de reflejos de éste era compatible con el diagnostico. La conservacion de las reacciones pupilares indicaba una posibilidad pequeña pero real de recuperacion. El diagnostico diferencial incluía en este momento un infarto hemorrágico cerebeloso con compresión del tallo encefálico, infarto del tallo encefálico con obstruccion de la arteria basilar e hidrocefalia aguda secundaria a edema del cerebelo. La TC era obligada como procedimiento de urgencia en este caso. El manitol y la dexametasona hubieran tenido poco efecto en caso de compresión del tallo encefálico por hematoma cerebeloso por su pequeño volumen en la fosa posterior. La descompresión quirúrgica era la única opcion terapéutica posible. Para las primeras 24 horas posteriores a la operacion, el examen del estado neurologico mostro un agravamiento de la lesion cerebral con pérdida de todos los reflejos del tallo encefálico, excepto los reflejos pupilares. Sin embargo, los sistemas de calificacion ordinarios, como la escala del coma de Glasgow, hubieran carecido de utilidad para establecer el pronostico. La escala del coma de Glasgow no incluye la reaccion pupilar y el paciente habría tenido la calificacion más baja posible. De acuerdo con los criterios de Levy, existía una posibilidad menor de 5% de recuperacion. La capacidad de salir del coma por anomalías del tallo encefálico es mínima y, dadas las limitaciones actuales del conocimiento, es difícil una prediccion. Esta incertidumbre quedo demostrada por la espectacular recuperacion al tercer día, solo para caer en otro episodio de deterioro súbito después de unas horas por edema cerebeloso e hidrocefalia recurrente por obstruccion del drenaje ventricular. Pese al tratamiento intensivo hubo poca mejoría. La variacion de la presión arterial indicaba cambios en la compresión del tallo encefálico. Al aumentar la compresión se indujo isquemia del mismo y ello provoco una elevacion compensatoria de la presión arterial para mantener la perfusion del tallo encefálico (reaccion de Cushing). Si se instituía un tratamiento muy radical para el aumento de la presión arterial, se podía precipitar del infarto cerebral.

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Parte VI Trastornos neurologicos

Además, la reduccion súbita de la reaccion de Cushing hubiera llevado a una menor presión arterial. Si se administraban antihipertensivos de accion prolongada se habría producido una hipotension riesgosa. El tratamiento de estos sujetos requiere el ajuste minuto a minuto de fármacos intravenosos de accion corta que pueden suspenderse rápidamente. Después de una semana sin evidencia de recuperacion del coma se indico con toda propiedad la orden de no reanimar. Esto no implica suspender la terapéutica, sino como actuar en caso de paro cardiaco. Todas las medidas intensivas se continuaron. Sin embargo, se debe reconocer que si el paro cardiaco se presenta en caso de daño cerebral agudo que provoca coma prolongado, el daño adicional que producen la hipoxia y la isquemia hacen del coma una situacion irreversible. Al octavo día, el paciente mejoro una vez más, lo cual supuso nueva incertidumbre respecto de su pronostico neurologico. El deterioro posterior entre el décimo y decimoquinto días se relaciono con una infeccion grave, quizá ventriculitis. Su estado neurologico fue reflejo de la encefalopatía metabólica sobrepuesta a las funciónes normales del tallo encefálico pero con coma profundo. El tratamiento exitoso de la infeccion logro recuperar al individuo en el decimoquinto día. La mejoría continuo hasta el decimonoveno día, cuando presento sangrado digestivo alto, aspiracion, hipoxemia e hipotension que produjo mayor daño cerebral hipoxicoísquémico, que se agrego a la afeccion primaria del tallo encefálico. Esta se manifesto por un coma profundo y persistente con mioclonos multifocales y conservacion de la función del tallo encefálico. Después de haberse estabilizado desde el punto de vista médico, su estado neurologico no sufrió cambios. Después de tres días, la posibilidad de recuperacion de un adecuado estado neurologico era prácticamente nula y muy alta la probabilidad de estado vegetativo, por lo que se indicaron nuevamente las ordenes de no reanimar. El paro cardiaco se presento en el vigésimo cuarto día. La determinacion de muerte cerebral fue innecesaria. Aunque es imposible estar seguro, de acuerdo con la exploración neurologica al decimoquinto día, si no había mayores complicaciones médicas, el paciente tenía más de 50% de probabilidades de salir del coma con base en los estudios de Levy.

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PARTE VII

TRASTORNOS HEMATOLOGICOS Y ONCOLOGICOS

Capítulo 62

PRODUCTOS HEMATOLOGICOS Y PLASMAFERESIS BEVERLY W. BARON Y JOSEPH M. BARON

específica (p. ej., hierro, ácido folico o vitamina B12) o a eritropoyetina. Sin embargo, muchas personas gravemente enfermas tienen una importante limitacion para liberar oxígeno frente a su mayor demanda. La transfusión puede mejorar la oxigenacion a organos vitales o permitir que ésta se lleve a cabo de manera adecuada con un gasto cardiaco menor. En los últimos años se ha sustituido de manera considerable el uso de sangre total por el de productos hematologicos. Esta práctica apoya la transfusion solo de los componentes necesarios para satisfacer los requerimientos específicos. SANGRE TOTAL

PUNTOS CLAVE • En la actualidad los criterios para transfundir son más estrictos. Los productos hematologicos se utilizan cada vez más que la sangre total y solo se transfunden los componentes necesarios para cubrir las necesidades específicas del paciente. • LÍÍS transfusiones requeridas por ciertas poblaciones de individuos pueden mejorarse con productos sanguíneos especiales, como los derivados radiados, leucocitos empobrecidos o componentes lavados. • Las posibles complicaciones de las transfusiones masivas se relacionan con el efecto de dilucion de plaquetas y factores de la coagulación, efectos sobre la reserva de eritrocitos y otros factores como hipotermia y sobrecarga de volumen. • Las transfusiones conllevan ciertos riesgos, por ejemplo, transmision de enfermedades, reacciones secundarias a la misma y sensibilizacion contra receptores de eritrocitos o plaquetas mediante la producción de anticuerpos. • Los procedimientos terapéuticos de aféresis permiten automatizar la extraccion de componentes específicos de la sangre, readministrar por vía intravenosa los componentes sobrantes y reemplazar el componente anormal por el adecuado. En otros casos es posible filtrar el plasma a través de una columna especialmente diseñada para extraer en forma selectiva IgG e IgG circulante que contienen complejos inmunitarios.

Indicaciones generales para transfusion Gracias al mayor conocimiento actual de las enfermedades infecciosas transmisibles por transfusion sanguínea —en especial el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y la hepatitis, pero también el paludismo, virus de Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus (CMV), enfermedad de Chagas, y otros— los criterios para transfundir se han vuelto más estrictos, al tiempo que el apego a las normas vigentes en la materia es supervisado por instancias hospitalarias específicas. Los comités de los hospitales, junto con el cuerpo médico, establecen los criterios y evalúan las circunstancias que pueden representar una transfusion inapropiada. En general, no existe justificacion para practicar una transfusion en pacientes anémicos con una compensacion cardiovascular adecuada, en quienes la anemia puede responder a una terapéutica médica

El choque hemorrágico es la indicacion más frecuente que amerita sangre total. Sin embargo, en ausencia de anormalidades de los factores de la coagulación, una terapéutica activa con soluciones cristaloides y eritrocitos suele ser suficiente para estabilizar al sujeto. ERITROCITOS

Se emplean eritrocitos para mejorar la capacidad de oxigenacion de la sangre. Dentro de los criterios para la indicacion de transfundir eritrocitos se incluyen el traumatismo grave con sangrado, choque secundario a una pérdida aguda de sangre (si los factores de la coagulación están alterados puede agregarse plasma fresco congelado [PFCJ), pérdida sanguínea quirúrgica > 750 ml o del 15% del volumen total de sangre y anemia. Un nivel "seguro" de hemoglobina depende de las circunstancias clínicas. Este tema se revisa con mayor detenimiento en el capítulo 63. PLAQUETAS

El tiempo de sangría se considera normal por lo general si la cuenta de plaquetas es de al menos 100 000/μl, pero si la cuenta se aproxima a 50 000, el tiempo de sangría se convierte en el doble de lo normal. Por debajo de este nivel existe una relacion inversa entre el tiempo de sangría y la cuenta de plaquetas. Con una cuenta plaquetaria < 20 000/μl, el tiempo de sangría es > 25 a 30 minutos y en muchos individuos no cesa la hemorragia de la pequeña incision realizada para la prueba. La trombocitopenia < 20 000/μl es con frecuencia la típica indicacion para una transfusion profiláctica de plaquetas, pero algunos autores consideran que un umbral plaquetario puede ser seguro incluso en niveles más bajos en una persona estable, en quien no exista ningún otro factor de riesgo significativo de sangrado.12 Las transfusiones plaquetarias pueden garantizar el aumento exitoso de los niveles de plaquetas en sujetos con una hemorragia activa de consideracion frente a una trombocitopenia o trombocitopatía (p. ej., en uremia). Puesto que por lo regular se ha logrado una adecuada hemostasia cuando la cuenta de plaquetas alcanza las 70 000 a 100 000/μl, casi nunca es ya necesario elevar la cuenta de éstas a niveles normales para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos. Los individuos que se someten a una intervencion cardiopulmonar de revascularizacion tienden a presentar un descenso moderado de la cuenta de plaquetas y éstas pueden evidenciar anormalidades funciónales transitorias; el tiempo de sangría puede ayudar a valorar la necesidad de una transfusion 1121

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Parte VII Trastornos hematologicos y oncologicos

plaquetaria más que la cuenta de plaquetas, aunque ambos parámetros son necesarios en personas sometidas a revascularizacion, en las que no cesa la hemorragia después de la neutralizacion con protamina.3 La transfusion de plaquetas no es habitualmente efectiva en pacientes con destruccion plaquetaria rápida, por ejemplo púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), o con trombocitopenia precipitada por fármacos; de igual modo, las transfusiones están contraindicadas en sujetos con púrpura trombocitopénica trombotica (PTT) o síndrome urémico hemolítico (SUH), a no ser que se presente algún sangrado que amenace la vida. La trombocitopenia por fármacos es a menudo consecutiva a medicamentos cardiologicos (p. ej., quinidina), quinina, heparina, penicilinas, cefalosporinas, hidroclorotiacidas y sedantes.4,7 La transfusion de plaquetas puede ser inefectiva en individuos con hiperesplenismo, fiebre, sepsis, coagulación intravascular diseminada (CID), anticuerpos plaquetarios o aloinmunizacion de antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA). GRANULOCITOS

La transfusion de granulocitos se efectúa en pacientes neutropénicos febriles (< 500 neutrofilos/μl) con infecciones por hongos o bacterias que no responden a la antibióticoterapia y con una buena posibilidad de recuperacion de la médula ósea. Puesto que el estrés intenso o la infeccion pueden reducir las reservas y funciónes de los granulocitos en la médula ósea de recién nacidos,811 debe considerarse la transfusion de granulocitos en los recién nacidos sépticos con granulocitopenia. PLASMA

La infusion de plasma está indicada para los individuos con sangrado o los prequirúrgicos con deficiencia de factores de la coagulación, para el tratamiento de PTT y SUH, reversion rápida de la deficiencia de vitamina K o sobredosis de warfarina y deficiencia de sustancias que se encuentran en el plasma, como la antitrombina III. El concentrado de factores puede prescribirse en ciertas deficiencias de éstos (p. ej., factor VIII).

Productos hematologicos SANGRE TOTAL

La sangre total almacenada por más de 24 horas contiene pocas plaquetas o granulocitos viables; los factores V y VIII están disminuidos, pero se mantienen los factores estables de la coagulación. Cuando se transfunde una unidad de sangre total en un adulto promedio, la hemoglobina puede incrementarse en 1 g/dl y el hematocrito en 3% en ausencia de hemorragia. Los eritrocitos y las soluciones cristaloides se emplean en lugar de la sangre total en personas que no requieren reemplazo de factores de la coagulación. ERITROCITOS

Un "paquete" de eritrocitos supone la remocion de 200 a 250 ml de plasma de sangre total. Un paquete globular aumenta

el hematocrito y la hemoglobina en un adulto promedio normal en la misma cantidad que lo haría una unidad de sangre total. Los eritrocitos pueden almacenarse por congelacion después de agregarles glicerol; posteriormente se calientan a 37°C, se lavan para extraer el glicerol, se mantienen entre 1 y 6°C y se transfunden dentro de las siguientes 24 horas. Puede indicarse la congelacion de los eritrocitos en unidades de sangre rara o autologa. Debido a los múltiples lavados necesarios para retirar el glicerol, estos eritrocitos contienen mínimas cantidades de plasma, leucocitos y plaquetas. Sin embargo, el tiempo y los gastos que representa la preparacion impiden el uso rutinario de este producto. PLAQUETAS

Los paquetes de plaquetas de un solo donador se obtienen de las unidades de sangre total y contienen por lo menos 5.5 x 1010 plaquetas/μl,l en aproximadamente 50 ml de plasma. Los paquetes individuales de plaquetas pueden guardarse dentro de bolsas también individuales para facilitar su administración y hay que transfundirlos dentro de las siguientes cuatro horas. Puede ser conveniente, para los sujetos que no pueden tolerar volumen de plasma, los que sufren reacciones adversas a éste o quienes reciben productos plaquetarios incompatibles con el grupo ABO, el "concentrado" de plaquetas por remocion del plasma; la transfusion se lleva a cabo dentro de las siguientes cuatro horas. A pesar de que las plaquetas almacenadas a temperatura ambiente pueden requerir cuando mucho 24 horas luego de la transfusion para adquirir una función normal in vivo,12 tienen un lapso de vida promedio normal de al menos ocho días.13,14 Sin embargo, se considera que las plaquetas almacenadas a 4°C por más de 18 horas tienen mejores propiedades hemostáticas y una vida media de solo 48 horas. Estas observaciones sugirieron que las plaquetas almacenadas a temperatura ambiente podían ser más efectivas para transfusiones profilácticas en pacientes con médulas óseas hipoplásicas, en tanto que los enfermos con hemorragia activa podían alcanzar mayor beneficio de las plaquetas almacenadas a una temperatura de 4°C.16 Los paquetes de plaquetas contienen eritrocitos y leucocitos, que pueden sintetizar el receptor para leucocitos y antígenos eritrocitarios. Dado que la contaminacion de eritrocitos es usualmente < 0.5 ml, la hemólisis dejo de ser un problema incluso en un receptor con anticuerpos para antígenos presentes en el donador de eritrocitos. Si se le administran plaquetas Rh positivas a una mujer Rh negativa, quizás embarazada, debe suministrarse también inmunoglobina anti-Rh (además de tomar las medidas necesarias al aplicar inyecciones por vía intramuscular en los pacientes trombocitopénicos). El plasma incompatible al grupo ABO del paquete plaquetario puede arrojar una prueba de antiglobulina directa positiva y en ocasiones provocar hemólisis. Las plaquetas incompatibles pueden tener una vida suboptima. En un adulto normal de 70 kg, un concentrado plaquetario debe incrementar la cuenta de plaquetas de 5 000 a 10 000/μ1. En vista de que una tercera parte de las plaquetas administradas queda secuestrada en el bazo, una formula útil para calcular el incremento esperado de la cuenta plaquetaria (por μl)

Capítulo 62 Productos hematológicos y plasmaféresis por un concentrado plaquetario que contiene 5.5 x 1010 plaquetas es:

volumen sanguíneo del paciente (ml) El volumen sanguíneo de los individuos en ml se obtiene multiplicando 70 ml/kg por su peso en kg. Los productos obtenidos mediante plaquetoféresis de un solo donador, que se recolectan mediante aféresis, contienen por lo menos 3 x 1011 plaquetas (el equivalente a cerca de 6 U de plaquetas de donadores tomados al azar) suspendidas en aproximadamente 300 ml de plasma y ayudan a reducir la exposicion a múltiples donadores. Para quienes se aloinmunizan con antígenos HLA, muchas veces con intentos fallidos para obtener un aumento significativo de la cuenta de plaquetas en 10 minutos 17 o una hora después de la transfusion, los productos pueden igualarse en su HLA. Si las plaquetas con un HLA igual no son viables, los pacientes aloinmunizados pueden mostrar un incremento de la cuenta de plaquetas si reciben las plaquetas de miembros de la familia, en especial de hermanos. Algunos sujetos aloinmunizados no responden incluso a productos con el mismo HLA. Si éste es el caso o no se dispone de donadores histocompatibles, el asunto se torna problemático. Puede intentarse la administración de varias unidades de concentrados de plaquetas a intervalos cortos (p. ej., 4 U cada cuatro a seis horas); las transfusiones de múltiples unidades de diferentes donadores incrementan la oportunidad de seleccionar las unidades histocompatibles de probable beneficio. Los anticuerpos contra antígenos específicos de plaquetas pueden explicar la refractariedad al tratamiento en un porcentaje pequeño de pacientes, 18 que pueden beneficiarse de las plaquetas de una misma cruza. Otra alternativa es la transfusion autologa de plaquetas obtenidas durante la remisión clínica y almacenadas por congelacion. Los problemas que implica esta práctica incluyen: desconocimiento de la duracion de la remisión clínica, que puede ser muy corta para obtener la cantidad adecuada de plaquetas; incapacidad para obtener suficientes plaquetas por su escasez en la misma sangre; y problemas con el congelamiento y descongelamiento de las plaquetas, que les resta un adecuado funciónamiento in vivo. Es posible evitar algunas de estas dificultades congelando las plaquetas de los donadores para utilizarlas a futuro en pacientes histocompatibles y aloinmunizados. LEUCOCITOS EMPOBRECIDOS Y PRODUCTOS HEMATOLOGICOS LAVADOS Los pacientes que reciben transfusiones y las mujeres embarazadas pueden volverse aloinmunes a antígenos presentes en las membranas celulares de los leucocitos o las plaquetas o bien pueden desarrollar alergias a las sustancias del plasma. Algunos individuos experimentan fiebre, alergias o reacciones anafilácticas o edema pulmonar de origen no cardiogeno cuando la transfusion con hemoderivados contiene leucocitos o plasma. Muchos de los leucocitos pueden extraerse de los productos hematologicos mediante centrifugacion, lavado con solu-

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ción salina o filtros de microagregantes sanguíneos. Los productos con leucocitos empobrecidos están indicados en sujetos que padecen fiebre sin hemolisis grave o recurrente (dos o más) secundaria a la transfusión. Con la introducción de mejores filtros para remover los leucocitos, algunos centros hospitalarios suministran ahora leucocitos empobrecidos a ciertos grupos de pacientes, por ejemplo a receptores de trasplante de médula ósea, quienes pueden requerir transfusión de plaquetas a largo plazo, en un intento de anular o reducir la ocurrencia de aloinmunización. 19,20 La nueva tecnología ha hecho posible que se obtengan hemoderivados con reducción de leucocitos antes que se almacenen. Para individuos con alergias o reacciones anafilácticas graves, el plasma puede retirarse de los productos hematológicos mediante lavado. Las desventajas del lavado con solución salina incluyen el uso de un sistema abierto, que supone el riesgo de contaminación por bacterias del producto, una vida de almacenamiento más corta (24 horas para los eritrocitos a temperaturas de refrigeración, cuatro horas para las plaquetas a temperatura ambiente) y pérdida parcial del producto. Es posible evitar estos inconvenientes con el uso de los filtros microagregantes para la extracción de leucocitos (sin embargo, los filtros no pueden emplearse para retirar el plasma). GRANULOCITOS Los concentrados de granulocitos preparados mediante leucoféresis deben tener por lo menos 1 x 1010 granulocitos y por lo regular contienen almidón de hidroxietil (HEA, un agente de sedimentación), plaquetas, linfocitos y eritrocitos en 200 a 300 mi de plasma. Los granulocitos están almacenados a temperatura ambiente (20 a 24°C) y deben transfundirse en 24 horas, aunque tienen mayor beneficio si se utilizan lo más pronto posible. Los efectos colaterales durante la infusión son comunes e incluyen escalofrío, fiebre y reacciones alérgicas. Es posible admitir la administración de antipiréticos diferentes de la aspirina, difenhidramina, meperidina y corticosteroides antes de suministrar los granulocitos. Se ha comunicado insuficiencia respiratoria grave y algunos autores creen que el riesgo de esta complicación se incrementa cuando se prescriben anfotericina B y concentrados granulocíticos al mismo tiempo. 21 Debe pasar el mayor tiempo posible entre la institución de estas terapéuticas; además, la anfotericina B se administra con mayor lentitud de lo habitual, con una cuidadosa observación del paciente. Es necesario que los productos de granulocitoféresis sean compatibles con el receptor debido al gran número de eritrocitos que contienen. Los receptores negativos a CMV deben recibir granulocitos de donadores también negativos a CMV, si esto es posible. Algunos autores refieren que los pacientes aloinmunizados no deben recibir granulocitos de donadores aleatorios; se puede sospechar aloinmunización cuando la persona muestra un incremento mínimo de la cantidad de plaquetas después de la transfusión de las mismas. Se recomienda que los donadores de plaquetas, de preferencia familiares, tengan un HLA cercano al receptor y que, además, funcionen como donadores de granulocitos. 22 Sin embargo, los pacientes sometidos a trasplante de médula ósea no deben recibir, si es posible, transfusión de granulocitos del donador

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de la médula o de familiares cercanos antes del trasplante por la posibilidad de aloinmunización, con el subsecuente rechazo del injerto. La transfusión de granulocitos se lleva a cabo lentamente para aminorar los efectos pulmonares colaterales. Los granulocitos no se transfunden a través de filtros microagregantes, que extraerían los leucocitos. Puesto que los granulocitos dejan pronto la circulación, hay que valorar su eficacia a través de la mejoría clínica, no tanto por el incremento de la cuenta granulocítica. PRODUCTOS DEL PLASMA El plasma fresco congelado (PFC, 200 a 250 ml) se separa de la sangre total aún fresca y después se congela. Una vez calentado, debe almacenarse entre 1 y 6°C y administrarse en las siguientes 24 horas para obtener los niveles máximos de los factores de la coagulación lábiles (V y VIII). Un mililitro sustituye aproximadamente a 1 unidad de actividad del factor de coagulación. No es apropiada la administración de PFC para expandir el volumen, ya que las soluciones cristaloides o coloides son más seguras y efectivas. Los enfermos con coagulopatías graves pueden ser incapaces de tolerar el volumen de PFC requerido para la corrección y en tal caso pueden indicarse más preparaciones de factores concentrados (ver más adelante). Se vigila la terapéutica con el tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial activado de tromboplastina (TPT) o ensayos de factores específicos. El PFC debe ser compatible al grupo ABO, pero no son necesarias ni la prueba de identificación de tipos sanguíneos ni las pruebas cruzadas. El tipo de Rh no amerita consideración. Para preparar el plasma líquido (200 a 250 ml) se separa el plasma de la unidad de sangre total hasta cinco días después de la fecha de vencimiento, que contiene los factores estables de la coagulación, si bien están disminuidos los niveles de los factores V y VIII. El plasma líquido puede utilizarse para tratar las deficiencias de los factores estables de la coagulación. Las consideraciones de compatibilidad son las mismas que para el PFC. El crioprecipitado se obtiene del calentamiento de una unidad de PFC a 4°C. De una precipitación de formas blancas se retira la mayor parte del sobrenadante. Se congelan en la bolsa la proteína fría precipitada y el plasma residual de aproximadamente 10 ml. Un paquete de crioprecipitado contiene el factor de von Willebrand, menor cantidad de factor VIII (mínimo de 80 U), fibrinógeno (por lo menos 150 mg), factor XIII y fibronectina. El crioprecipitado se usa en el tratamiento de la enfermedad de von Willebrand, hemofilia A de leve a moderada, deficiencia del factor XIII y deficiencia de fibrinógeno. Es preferible la compatibilidad al grupo ABO del crioprecipitado debido a la presencia de aglutininas anti-A y anti-B. La infusión de grandes cantidades de crioprecipitado puede causar hiperfibrinogenemia, la cual es capaz de inducir problemas hemorrágicos. Los concentrados de los factores hacen posible la administración de grandes cantidades de factores coagulados en pequeños volúmenes, lo cual reduce el riesgo de la sobrecarga circu-

latoria que se puede presentar con el PFC. El concentrado del factor VIII es un producto liofilizado obtenido por fracciones de plasma empaquetado. Los nuevos métodos de preparacion han abatido el riesgo de transmision de enfermedades. El concentrado del factor VIII se utiliza para tratar a pacientes con hemofilia A de moderada a grave y con títulos bajos de inhibidores del factor VIII; en cambio, la VPDDA (vasopresina l-deamino-8-D-arginina) se administra, si es posible, en personas con hemofilia A de leve a moderada o en la enfermedad de von Willebrand. Dado que los concentrados del factor VIII preparados mediante técnicas de purificacion de anticuerpos monoclonales tienen deficiencias significativas de las cantidades del factor de von Willebrand, no se usan en el tratamiento de la enfermedad de este último factor. Algunos otros concentrados comerciales del factor VIII pueden retener suficiente actividad del factor de von Willebrand para ofrecer algún beneficio en el tratamiento de la enfermedad de von Willebrand. Los productos recombinantes del factor VIII están ahora disponibles en el comercio. El concentrado del factor IX (complejo de protrombina), que se prepara por liofilizacion y fraccionamiento del plasma empaquetado, contiene los factores II, VII, IX y X. Los nuevos métodos de procesamiento también han reducido el riesgo de transmision de enfermedades con estos productos. El concentrado del factor IX se administra para tratar a los sujetos con hemofilia B (enfermedad de Christmas), deficiencias de los factores II, VII o X, o de inhibidores del factor VIII (el complejo de protrombina contiene actividad que puede pasar por alto el factor VIII). Los efectos colaterales inmediatos de la terapéutica pueden incluir escalofrío, fiebre, cefalea, náusea, eritema, tormbosis y CID. El concentrado del factor IX preparado mediante la técnica de purificacion de anticuerpo monoclonal está disponible para el reemplazo selectivo del factor IX en pacientes con hemofilia B (enfermedad de Christmas). El producto del factor IX recombinante no está disponible en el comercio. SUSTITUTOS DEL PLASMA La albúmina y la fraccion de proteína plasmática (FPP), que se derivan del plasma, contienen albúmina, globulinas y otras proteínas. Estos productos se tratan térmicamente para eliminar la transmision de enfermedades y carece de importancia la realizacion de pruebas para compatibilidad del grupo ABO. La albúmina se prepara en una solucion al 5 o 25% y la FPP en una solucion al 5%; cada una contiene cerca de 145 meq/L de sodio. La solucion al 5% tiene propiedades osmoticas y oncoticas equivalentes al plasma. Estos productos están indicados en pacientes con hipovolemia e hipoproteinemia y no deben suministrarse para promover la curacion de lesiones o para soporte nutricio. Puesto que las soluciones de albúmina al 25% pueden incrementar la deshidratacion intersticial mediante la absorcion de los líquidos tisulares hacia el espacio intravascular, la administración suplementaria de soluciones cristaloides es conveniente para compensar este efecto.23 La rápida administración de FPP causa hipotension atribuible a los efectos de vasodilatacion del acetato de sodio, el cual se presenta como un amortiguador. 24 Se evita el suministro de FPP por vía intraarterial o en caso de revascularizacion

Capítulo 62 Productos hematologicos y plasmaféresis cardiopulmonar; estas contraindicaciones no son aplicables para la albúmina.23 Los expansores de volumen incluyen las soluciones cristaloides (p. ej v solucion salina, Ringer con lactato) y sustitutos coloides como la dextrosa y el HEA. Debe considerarse la posibilidad de sobrecarga de volumen con el uso de expansores de volumen, sobre todo en sujetos con insuficiencia renal o cardiaca. El HEA puede causar prolongacion del TP y TPT, prurito23 y reacciones anafilactoides.25 Asimismo, es posible que la dextrosa precipite reacciones anafilactoides, al igual que fiebre, exantema, taquicardia, hipotension y mayor hemorragia debido a la interferencia con la función plaquetaria y por la estimulacion de la fibrinolisis; la infusion de productos de bajo peso molecular se relaciona con insuficiencia renal.23 PRODUCTOS HEMATOLOGICOS IRRADIADOS La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) puede presentarse tres a 30 días después de la transfusion cuando un paciente inmunocomprometido recibe linfocitos alogénicos, inmunologicamente competentes.26 Una dosis de radiacion de 15 a 50 Gy produce un 85 a 95% de los linfocitos en una unidad de sangre, granulocitos o concentrado de plaquetas incapaces de replicacion,27 aparentemente sin afeccion significativa de la función de los eritrocitos, granulocitos o plaquetas.26 La irradiacion a todos los productos celulares de la sangre, al igual que a los componentes del plasma fresco, está indicada en personas con deficiencias inmunitarias congénitas y en receptores de trasplante de médula ósea alogénicos o autologos. La irradiacion de la sangre también se recomienda en individuos con procesos hematologicos malignos cuando las transfusiones se practican durante periodos de intensa induccion terapéutica de inmunosupresión. Existen muchos informes de EICH fatal después de la transfusion sanguínea en enfermos que no estaban al parecer inmunocomprometidos.28-30 Una explicacion propuesta a este fenomeno supone que los donadores eran homocigotos para los haplotipos de HLA para los cuales los receptores eran heterocigotos,28-30 razon por la cual el sistema inmunitario de los receptores no "reconocieron" los linfocitos transfundidos como extraños; sin embargo, estos últimos "reconocieron" al receptor como incompatible para HLA. Puesto que la homocigosidad de los haplotipos del HLA, para el cual un miembro de la familia es heterocigoto, sería más probable entre los miembros de primer grado de la familia, se ha recomendado irradiar los hemoderivados de estos donadores.31 RESTITUCION URGENTE DE SANGRE TRANSOPERATORIA O POSOPERATORIA

La restitucion sanguínea urgente o la autotransfusion transoperatoria es un proceso mediante el cual se recolecta la sangre durante la intervencion y subsecuentemente se transfunde. Con el uso de dispositivos tecnologicos modernos, la sangre es aspirada del campo quirúrgico, anticoagulada con heparina, filtrada, lavada, centrifugada y reinfundida como eritrocitos suspendidos en la solucion lavada con un hematocrito aproximado de 60%. No se restituyen plasma, plaquetas y leucocitos. El procedimiento con la maquinaria más avanzada es completamente seguro, pero se han notificado en ocasiones

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embolismos aéreos, hemólisis,32-34 hipofibrinogenemia32,34 u otras coagulopatías y contaminacion bacteriémica de la sangre. Algunos autores consideran que esta práctica debe contraindicarse en sujetos con bacteriemia o si existe un probable proceso bacteriémico (p. ej., campo quirúrgico no estéril) y en personas con procesos oncologicos, mientras otros estudios no prueben que el procedimiento es seguro bajo estas condiciones.35 Los pacientes con hemotorax son candidatos a autotransfusion posterior al traumatismo, pero la reinfusion de la sangre recolectada abdominal, cuando se ignora la extension de la lesion, conlleva un gran riesgo de contaminacion (del intestino, vesícula biliar o vejiga). La sangre autologa puede reinfundirse dentro de las seis horas siguientes a la recoleccion posquirúrgica o postraumática del catéter de drenaje.36

Terapéutica de transfusion TRANSFUSION DE URGENCIA Cuando el tiempo requerido para el procesamiento de rutina de la sangre puede comprometer el bienestar del paciente, las prácticas de transfusion exigen criterios diferentes. El perfil de transfusion completo, que incluye tamiz de anticuerpos, tipificacion y pruebas cruzadas, necesita por lo menos 30 a 45 minutos (cuadro 62-1). Los clínicos deben informar al banco de sangre el grado de urgencia. Las situaciones de urgencia en individuos no hospitalizados previamente se acompañan de problemas especiales en la identificacion del paciente y clasificacion exacta de los tipos sanguíneos. Si no se conoce la identidad del paciente, tanto la requisicion como el tubo de sangre deben mostrar un número de identificacion asignado en la sala de urgencias. Si el sujeto está en el hospital, el tubo de sangre se rotula al lado de la cama con el primer nombre y apellidos del paciente, número de identificacion del hospital y fecha. La requisicion para la

Cuadro 62-1. Duración de las pruebas de compatibilidad para paquete globular Paquete globular O negativo Tipo específico Tipificación y pruebas cruzadas con centrifugado inmediato Tipificación y clasificación de anticuerpo Si es negativo Si es positivo

Tiempo aproximado de la prueba en el banco de sangre Ninguno 5 min 10 min para las primeras 2 U (incluido el tiempo de tipificación) 30-45 min 5 min adicionales por cruzar y tipificar con centrifugación inmediata Se requiere identificación de anticuerpos (mínimo 45 min), con obtención de las unidades compatibles; el tiempo de la prueba depende de la naturaleza de los anticuerpos y el número de unidades requeridas

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sangre debe incluir la firma de la persona que tomo la muestra. La mayoría de las reacciones hemolíticas por transfusion son resultado de una incompatibilidad a grupo ABO por errores del personal, el más común de los cuales es equivocar el rotulo de las muestras de sangre. Incluso en situaciones extremadamente urgentes, hay que rotular de modo apropiado las muestras para el banco antes de suministrar la sangre. Si el paciente amerita transfusion inmediata es posible utilizar paquete globular del grupo O, Rh negativo, que evita la transfusion de cantidades significativas de anti-A y anti-B en plasma del grupo O. En forma alternativa, se administra sangre total del grupo O con títulos anti-A y anti-B predeterminados para ser < 1:200 en solucion salina. Se puede intensificar la transfusion mediante presión externa sobre la unidad. Si el tiempo lo permite, hay que realizar la determinacion del grupo ABO y tipo de Rh, lo cual toma aproximadamente cinco minutos; de ese modo es factible utilizar el tipo sanguíneo específico. No se debe confiar en registros anteriores o resultados de tipificacion de otras instituciones. Un procedimiento simplificado para tipificacion y cruzamiento, que lleva cerca de cinco minutos, incluye la reaccion sérica del receptor y eritrocitos del donador inmediatamente después de la centrifugacion y detecta anticuerpos IgM de los grupos sanguíneos ABO. Esta práctica es apropiada en las situaciones de urgencia y para individuos que reciben transfusiones masivas. Cuando se utiliza la sangre antes de completar el perfil de compatibilidad, como en las situaciones antes mencionadas (O negativo, tipo específico y tipificacion y pruebas cruzadas con centrifugado inmediato antes del tamiz de anticuerpos), los registros deben contar con un informe firmado por el médico solicitante donde se especifique que la situacion clínica es lo bastante urgente para justificar el aumento del riesgo. El rotulo anexado a la muestra de sangre debe indicar que la prueba de compatibilidad no se completo. El tamiz de anticuerpos (y, si es positivo, también las pruebas completas de tipificacion y cruzamiento) debe realizarse con prontitud después de suministrar la sangre; empero, esto no es necesario en quienes se efectuo un reemplazo total del volumen sanguíneo. Si se descubre un anticuerpo inesperado de importancia clínica o incompatibilidades durante las subsecuentes pruebas completas de compatibilidad, deben recobrarse las unidades utilizadas. Si la sangre ya se transfundio, hay que notificárselo al médico del paciente y discutir el tratamiento y vigilancia apropiados (véase Riesgos y complicaciones). Si el sujeto recibio más de 4 U de paquetes celulares del grupo O, la decision de cambiar a un grupo específico de sangre depende de encontrar anticuerpos anti-A o anti-B en el receptor. Los niveles de estas isoaglutininas en el receptor varían con el volumen plasmático presente en la unidad de eritrocitos y en los títulos de anti-A y anti-B. En un individuo hospitalizado y sometido a un "tamiz y tipificacion", se entiende que ya se ha identificado el tipo de sangre, que fue posible la deteccion del tamiz y, por tanto, que se reconocieron los anticuerpos. Para tales pacientes, la falta de antígenos para el tipo específico de sangre, para los cuales el paciente tiene anticuerpos, puede subsanarse con una identificacion correcta de las muestras de sangre actuales después que se realizan las pruebas de tipificacion y cruzamiento por centrifugado.

TRANSFUSION MASIVA

La transfusion masiva supone la utilizacion de un volumen sanguíneo similar al del paciente en un periodo no mayor de 24 horas. Dos factores alteran los resultados clínicos de una transfusion masiva o eritrocitaria: los efectos del almacenamiento y los de la dilucion sobre las plaquetas y factores de coagulación (cuadro 62-2). El envejecimiento en el banco de sangre de los paquetes de eritrocitos da lugar a una infiltracion del potasio intracelular hacia el plasma, menores niveles plasmáticos de bicarbonato, aumento de la concentracion de lactato, disminucion de los niveles de 2,3-difosfoglicerato (DPG), incremento de la hemoglobina en plasma, elevacion del nivel plasmático de la deshidrogenasa láctica, deterioro de algunos factores de la coagulación y mayor contenido de amoniaco.37 Debido a que las concentraciones en plasma de potasio aumentan durante su almacenamiento, la transfusion masiva puede causar hiperpotasemia, si bien dicha complicacion es rara en la práctica. En la actualidad existen dos razones que explican por qué la hipopotasemia es más común: a) los eritrocitos hipopotasémicos transfundidos pueden absorber potasio38 y b) el metabolismo del citrato (el anticoagulante sanguíneo) hacia bicarbonato provoca alcalosis metabólica, cuya consecuencia es un intercambio compensatorio de iones de hidrogeno del espacio intracelular por iones de potasio del espacio extracelular. Sin embargo, los pacientes con choque, acidosis y perfusion renal disminuida tienen riesgo de sufrir hiperpotasemia y por ello es importante vigilar la concentracion sérica de potasio. El contenido de ácido láctico aumenta durante el tiempo de almacenamiento, con una disminucion del pH, lo cual lleva a una menor glucolisis y un decremento del nivel del 2,3DPG. La transfusion masiva da lugar a un cambio temporal en la curva de disociacion del oxígeno de la hemoglobina, con una fuerte union del oxígeno a la hemoglobina y una deteriorada oxigenacion tisular. Sin embargo, el 2,3-DPG es regenerado rápidamente por los eritrocitos in vivo39 y regresa a más del 50% del nivel final en no más de 24 horas a partir de la transfusion, con una afinidad normal del oxígeno a la hemoglobina a las 24 horas,40 si bien este proceso puede tomar más tiempo en pacientes con trastornos metabólicos.41 En tanto que la anemia se corrige mediante la transfusion, el aumento temporal de la afinidad del oxígeno por la hemoglobina pue-

Cuadro 62-2. Posibles complicaciones de la transfusion masiva Efectos dilucionales Trombocitopenia Coagulopatía Consecuencias de prolongar el almacenamiento de la sangre Hiperpotasemia (en el deterioro renal) Desplazamiento a la izquierda de la curva de disociacion de la oxihemoglobina (temporalmente) Diversos Hipotermia Sobrecarga de volumen Alcalosis metabólica Hipocalceinia

Capítulo 62 Productos hematológicos y plasmaféresis de compensarse a través de un mayor gasto cardiaco. La sangre de más de 14 días y los crioprecipitados eritrocitarios contienen suficiente 2,3-DPG para la liberación casi normal de oxígeno inmediatamente después de la transfusion. En condiciones normales, el funciónamiento plaquetario está virtualmente ausente en la sangre almacenada. La trombocitopenia se correlaciona con la cantidad de sangre transfundida y puede ser clínicamente significativa en un adulto después de la administración de 15 a 20 U (equivalentes a casi 1.5 a 2 veces el volumen sanguíneo). 42 A pesar del deterioro de los factores de la coagulación lábiles (V y VIII) con el almacenamiento, otros factores de la coagulación se conservan, incluido el fibrinógeno. Las anormalidades de la coagulación de individuos sometidos a transfusion masiva tienen mucha relacion con la magnitud del traumatismo y la presencia de CID, no tanto con el número de unidades de sangre transfundida.22,42,43 El plasma presente en los paquetes de plaquetas puede ser suficiente para corregir las deficiencias de factores de la coagulación. Las pruebas más útiles como guía terapéutica son la cuenta de plaquetas y el nivel de fibrinógeno; el TP, TPT y tiempo de sangría están con frecuencia moderadamente anormales en personas que no sufrieron sangrado generalizado, aunque existe una correlacion con la hemorragia cuando están marcadamente prolongados. 42 En la transfusion masiva, la hipocalcemia puede ser el resultado de la union del calcio con el citrato anticoagulante en la sangre almacenada en el banco. No obstante, con posible excepcion de los recién nacidos prematuros, en los sujetos con hepatopatías graves, en fase anhepática del trasplante renal, y en los que reciben infusiones de productos de citrato en límites mayores de 100 ml/min,44 el citrato se metaboliza rápidamente en el hígado y, por tanto, la hipocalcemia significativa no se desarrolla casi nunca durante la transfusion masiva. Hay que vigilar los niveles de calcio sérico ionizado y la prolongacion del intervalo QT para determinar la necesidad de una suplementacion de calcio. La transfusion rápida o la sangre refrigerada pueden inducir hipotermia, con sus complicaciones concurrentes. Se recomienda durante la transfusion masiva un calentador externo de sangre. TRANSFUSION EN PACIENTES CON ENFERMEDADES CRONICAS Los pacientes con anemia cronica, por ejemplo los que padecen insuficiencia renal cronica, toleran hematocritos en límites del 20%. Con la introduccion de la terapéutica con eritropoyetina es posible eliminar o disminuir la necesidad de transfusion de eritrocitos en algunas personas con anemia secundaria a enfermedad cronica. Los sujetos con volumen plasmático aumentado o insuficiencia cardiaca incipiente pueden desarrollar torax a tension, bradipnea, tos y edema pulmonar si la sangre se infunde con rapidez. La transfusion de paquetes eritrocitarios, si es necesario, debe realizarse lentamente, con el enfermo sentado en posicion vertical, o guiada mediante vigilancia hemodinámica invasiva. Puede ser deseable una remocion alícuota por transfusion de una unidad de sangre en forma estéril y guardar el remanente de la unidad en el banco de sangre para el uso subsecuente en el mismo paciente.

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Los sujetos que desarrollan anemia hemolítica autoinmunitaria son con frecuencia de edad avanzada y tienen anormalidades cardiacas implícitas. Sus autoanticuerpos reaccionan casi siempre con los eritrocitos de casi todos los donadores, lo que hace difícil la detección de aloanticuerpos. La mejor alternativa es transfundir sólo si es absolutamente necesario, con sangre lo menos incompatible, y tratar el proceso autoinmunitario con medicación (p. ej., esferoides, gammaglobulina intravenosa, fármacos inmunosupresores), si es posible. Las células transfundidas suelen tener una vida media corta, pero pueden destruirse con menos rapidez que las propias células del paciente. Debido a que la transfusión en pacientes con anemia aplásica puede inducir sensibilización a antígenos que incrementen el riesgo de rechazo del injerto de médula ósea y que hagan difícil la transfusión de plaquetas, 45 es mejor evitar la administración de hemoderivados en estos pacientes, a menos que sea absolutamente necesario. Si son indispensables las transfusiones, el uso de los modernos filtros que reducen los leucocitos a cuando menos 5 x 106 por transfusión de eritrocitos y unidades de plaquetas puede ayudar a prevenir la aloinmunización.20,46 Se ha defendido que es mejor evitar las transfusiones de productos hematológicos de un donador potencial de médula familiar cercano al paciente antes del trasplante. A pesar de que un estudio de Ho y colaboradores 47 no pudo demostrar un aumento del rechazo de injertos en pacientes con leucemia que recibieron hemoderivados de sus familiares, incluido el donador de médula, se ha argumentado que los pacientes con leucemia aguda, que están bajo los efectos de la inmunosupresión de la quimioterapia, son menos proclives a sensibilizarse a antígenos HLA a través de transfusiones, en comparación con los individuos con anemia aplásica, que son inmunocompetentes. 48 ADMINISTRACION DE PRODUCTOS HEMATOLOGICOS Antes de la transfusión, los hemoderivados con la etiqueta de incompatibilidad se comparan con los brazaletes de los pacientes; no deben existir discrepancias con el nombre o número de identificación. El enfermo se vigila por cinco a 10 minutos después de iniciar la transfusión y de allí en adelante debe observarse periódicamente a lo largo de todo el tiempo de transfusión. Debido al probable crecimiento bacteriano en la sangre, si el tiempo de infusión es mayor de cuatro horas, la unidad se divide entre alícuotas y las porciones deben permanecer refrigeradas en el banco de sangre hasta que se necesiten. El equipo de infusión debe estar estéril y libre de pirógenos; de igual modo, todos los productos hematológicos (salvo los sustitutos del plasma) deben pasar a través de un filtro. Los filtros promedio (tamaño del poro, 170 a 260 μm) remueven coágulos grandes y otros detritos. Los filtros sanguíneos de microagregantes (tamaño del poro, 20 a 40 μm) retiran los agregantes pequeños que se forman en la sangre después de cinco días de estar almacenados. Estos filtros no están indicados para transfusiones de rutina pero deben utilizarse en los pacientes transfundidos durante un procedimiento de revascularización cardiopulmonar, cuando los microagregantes entran al sistema circulatorio directamente. 23 Algunos filtros también

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se emplean para prevenir las reacciones febriles por transfusion, pero no deben usarse los filtros en las transfusiones con granulocitos. La sangre de menos de cinco días y los eritrocitos lavados y desglicerolizados tienen pocos agregantes. Para disminuir la viscosidad y aumentar la velocidad de administración intravenosa, casi siempre se diluyen los eritrocitos en solucion salina normal (0.9% USP). Es posible utilizar el plasma compatible con el grupo ABO, si está indicado, pero aumenta el riesgo de transmision de enfermedades. La dextrosa, cloruro de sodio hipotonico y solucion de Ringer con lactato están contraindicados y no debe agregarse ningún fármaco a la sangre. El catéter se limpia con solucion salina cuando se transfunde la sangre a través de una venoclisis previamente colocada. Los dispositivos de administración intravenosa de tipo mecánico pueden inducir hemólisis cuando se usan para suministrar paquete globular. La conveniencia de efectuar este procedimiento depende del dispositivo disponible. Para una máxima eficacia, se recomiendan agujas y catéteres de gran calibre.

Riesgos y complicaciones TRANSMISION DE ENFERMEDADES

No deben donar sangre las personas con antecedentes y factores de riesgo para transmitir el HIV, cuando el donador refiere síntomas indicativos del síndrome o si los resultados de las pruebas de sangre (prueba de inmunoabsorbencia ligada a enzima [ELISA], deteccion de anticuerpos, antígeno HIV-1 p24 o Western blot como prueba confirmatoria de anticuerpos contra el virus de inmunodeficiencia humana [HIVJ) son positivos. El riesgo de transmitir el HIV por transfusion es de 1 en 493 000 por unidad transfundida.49 El de la hepatitis B por unidad es de 1 en 63 000 y el de la hepatitis C de 1 en 103 000.49 En el caso raro de que una bacteria esté presente en los componentes sanguíneos, puede sobrevenir sepsis en el receptor. Casi todas las reacciones se deben a endotoxinas liberadas por bacterias gramnegativas de crecimiento lento: especies de Pseudomonas, Citrobacterfreundii, Escherichia coli y Yersinia

entcrocolitica. Las reacciones se distinguen por fiebre elevada, choque, hemoglobinuria, CID e insuficiencia renal.27 La piel se encuentra seca y limpia. Pueden ocurrir dolor abdominal de tipo colico, diarrea, vomito y mialgias. Si se sospecha contaminacion bacteriana, la transfusion debe interrumpirse y se revisa la bolsa de sangre en busca de coloracion violácea, coágulos o hemólisis; sin embargo, a menudo las bolsas de sangre no muestran ninguna particularidad especial. Es confirmatoria la tincion de Gram de los productos si es positiva a microorganismos, pero la ausencia de éstos no descarta la posibilidad. La sangre del paciente, hemoderivados y soluciones intravenosas se cultivan para microorganismos aerobios y anaerobios, tanto en refrigeracion como a temperatura ambiente y corporal. El tratamiento incluye antibióticos apropiados y medidas generales de apoyo. El escrutinio de los donadores de sangre para virus de linfocítos humanos T tipo I (HTLV-1) se instituyo para disminuir la diseminacion a través de la transfusion sanguínea de la leucemia aguda de células T y paraparesis espástica tropical (también llamada mielopatía secundaria a HTLV-I).

El CMV y el VEB pueden transmitirse por los leucocitos y provocar un síndrome que aparece de tres a seis semanas después de la transfusion que se caracteriza por fiebre, esplenomegalia, disfunción hepática y linfocitosis con células atípicas. Los más propensos a este síndrome son los recién nacidos prematuros, pacientes de trasplante bajo esquema inmunosupresor y aquéllos sometidos a una operacion a corazon abierto. Treponema pallidum no es capaz de sobrevivir a las temperaturas de refrigeracion por más de dos a tres días, pero la sífilis puede transmitirse por sangre fresca o plaquetas almacenadas a temperatura ambiente. La mayoría de las pruebas serologicas para sífilis es negativa durante la fase de espiroqueta. Las transfusiones de sangre no son un medio de importancia para la transmision de paludismo en Estados Unidos. Las personas que han viajado a zonas donde el paludismo es endémico deben abstenerse de donar por un tiempo. Puesto que las rickettsias se desarrollan en la sangre, unos cuantos individuos portadores asintomáticos podrían transmitir la infeccion. En virtud de la creciente migracion procedente de zonas de Centroamérica y Sudamérica, en donde la enfermedad de Chagas es endémica, se ha elevado la importancia de esta afeccion y su transmision por donadores asintomáticos que son portadores del agente causal, Trypanosoma cruzi. A pesar de que prácticamente todos los individuos infectados son asintomáticos, pueden ocurrir serias complicaciones, como cardiomiopatía y dilatacion del esofago o colon, sobre todo en pacientes inmunosuprimidos. Al mismo tiempo, no se cuenta con pruebas en el mercado para su deteccion. Una gran parte de las autoridades considera que no es necesario realizar campañas nacionales para su deteccion, pero el escrutinio a nivel local puede ser útil en regiones en donde la incidencia de donadores positivos esté en aumento.50,51 AFECCIONES ERITROCITARIAS La reaccion hemolítica aguda por transfusion suele atribuirse a un

anticuerpo plasmático del receptor que reacciona con los eritrocitos del donador. Según sea la naturaleza del anticuerpo y su habilidad para unirse al complemento, la reaccion puede precipitar una hemólisis intravascular o extravascular. La hemólisis intravascular con destruccion de eritrocitos puede ocurrir dentro de la luz de los vasos sanguíneos si el anticuerpo es de tipo IgM o IgG capaz de activar el complemento a través de C9. Tales anticuerpos incluyen a la mayoría de los anti-A y anti-B, algunos anti-Lewis, anti-Kidd, y otros. La hemólisis intravascular suele ser rápida, tiene lugar con solo unos cuantos mililitros de sangre y puede provocar choque, insuficiencia renal aguda o sangrado como consecuencia de CID e hipofibrinogenemia. Los síntomas incluyen escalofrío y fiebre, sensacion ardorosa en el trayecto venoso, cefalea, dolor torácico opresivo, lumbalgia, fiebre o rubicundez facial. Si el individuo está inconsciente, como en caso de anestesia, luego de un traumatismo, durante el choque o en pacientes pediátricos, pueden presentarse hipotension, hematuria leve o intensa, choque o diátesis hemorrágicas, que pueden ser el único indicio de reaccion hemolítica por la transfusion.

Capítulo 62 Productos hematológicos y plasmaféresis Incluso en ausencia de síntomas, un paciente transfundido con una unidad de sangre que es incompatible por un anticuerpo vinculado con hemólisis intravascular debe tratarse como si ocurriera una reaccion hemolítica intravascular. Deben instituirse las siguientes medidas: 1. Interrumpir de inmediato la transfusion. Mantener permeable una vía intravenosa con solucion salina (utilizar una venoclisis reciente). 2. Realizar una revisión rápida de los rotulos, formatos de registro e identificacion del paciente. 3. Registrar y vigilar el gasto urinario. 4. Mantener el gasto urinario en al menos 100 ml/h. 5. Medir la presión sanguínea e iniciar terapéutica para choque, cuando sea el caso. 6. Avisar al banco de sangre e iniciar el tratamiento de la reaccion; enviar las bolsas de sangre que no se usaron y extraer muestras de sangre fresca para el banco de sangre, llenando los formatos que correspondan en caso de reaccion a la transfusion. 7. Solicitar estudios de laboratorio basales y de seguimiento, incluyendo: a. Nitrogeno ureico en sangre (BUN), creatinina, electrolitos. b. TP, TPT, fibrinógeno, cuenta de plaquetas, productos de la degradacion de la fibrina (PDF), dímero D. c. Hemoglobina o hematocrito. d. Examen general de orina para deteccion de hemoglobinuria. e. Medicion de hemoglobina en plasma o suero (en un principio hay una notoria disminucion del nivel de haptoglobina, pero no es tan relevante como la hemoglobinemia; ésta es evidente después de la disminucion de la haptoglobina, aunque es escaso el beneficio de medir la haptoglobina si hay una hemoglobinemia evidente). f. Determinacion basal de bilirrubina en suero en el momento mismo en que se sospeche una reaccion a la transfusion y mediciones subsecuentes cinco a siete horas más tarde (el aumento de la bilirrubina no conjugada puede detectarse en forma temprana incluso una hora después de la reaccion; el nivel máximo se alcanza cuatro a seis horas más tarde y desaparece en 24 horas si la excrecion de bilirrubina es normal). 8. Puesto que la insuficiencia renal puede acompañar a las reacciones hemolíticas por transfusion, se piensa que es secundaria al daño causado por hipotension y vasoconstriccion seguidos de la destruccion de eritrocitos con formacion de complejos de anticuerpos y estroma eritrocítico. Los clínicos tratantes junto con los responsables médicos del banco de sangre y el servicio de hematología pueden iniciar en forma oportuna la administración de sangre total o plasmaféresis, diálisis o tratamiento con heparina (para la CID), de acuerdo con la naturaleza de la reaccion a la transfusion, los resultados del retiro de ésta y las condiciones clínicas del paciente. 9. Transfundir sangre compatible si está indicado desde el punto de vista clínico después de terminada la valoracion por el personal del banco de sangre. La hemólisis extravascular, con fagocitosis y destruccion de eritrocitos por los macrofagos, se debe a la presencia de anti-

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cuerpos IgG o IgM que no se unen al complemento o que solo activan una parte de la vía del complemento. La mayoría de los anticuerpos diferentes a los anti-A y anti-B reaccionan de esta manera. Por lo general, la reaccion no se considera grave, pero puede presentarse escalofrío y fiebre, hiperbilirrubinemia y disminucion de la sobrevida de eritrocitos incompatibles. Habitualmente no se requiere tratamiento específico para una reaccion hemolítica que solo tiene lugar a nivel extravascular, pero es adecuado mantener al paciente bien hidratado, vigilar el gasto urinario y el hematocrito o el nivel de hemoglobina. Con frecuencia, las reacciones hemolíticas son una combinacion de hemólisis intravascular y extravascular. Las manifestaciones clínicas y el tratamiento dependen de cuál predomine. En ocasiones, el paciente desarrolla niveles de anticuerpos detectables en varias horas, días o semanas después de la transfusion de eritrocitos que contienen el antígeno correspondiente (reaccion hemolítica tardía a la transfusion). Es común la presen-

cia de hemólisis extravascular, que desemboca en anemia, quizás acompañada de fiebre e hiperbilirrubinemia. La deteccion de los esferocitos en el frotis de sangre periférica puede ser la primera indicacion de la destruccion de los eritrocitos. El último estudio del banco de sangre revela que la prueba directa de antiglobulina es positiva y muchas veces se detecta una reaccion de "campos mezclados" a nivel microscopico. La reaccion tardía a la transfusion rara vez se relaciona con hemólisis intravascular y con consecuencias que pongan en peligro la vida. Las recomendaciones terapéuticas se discutieron en la seccion previa de hemólisis intravascular y extravascular. AFECCIONES LEUCOCITARIAS La reaccion febril no hemolítica se define como un aumento de la temperatura de 1°C o más que guarda relacion con la transfusion sin ninguna otra explicacion. Se ha pensado que se debe a anticuerpos en el receptor del plasma que reaccionan contra antígenos en las membranas celulares de leucocitos transfundidos. Antes de las transfusiones o embarazos contribuye al desarrollo de anticuerpos. La reaccion febril puede incluso ocurrir si los antígenos del receptor reaccionan con anticuerpos en el plasma donado. Una vez que sobreviene, la reaccion febril se puede distinguir de las manifestaciones tempranas de la reaccion hemolítica a la transfusion mediante pruebas de laboratorio. En virtud de que el escalofrío y la fiebre no pueden aparecer sino hasta varias horas después de la transfusion, es posible que la reaccion no sea secundaria a la sangre transfundida al momento de la reaccion; así, es deseable que se realice un estudio serologico completo de cada unidad de sangre en una transfusion de múltiples unidades. Cuando la temperatura del paciente alcanza niveles elevados, el cultivo de los hemoderivados para descartar la contaminacion por bacterias puede ser admisible. Si la reaccion es grave, se administra un antipirético para aminorar los síntomas. En condiciones normales, las reacciones futuras se previenen mediante profilaxis con un antipirético y el uso de productos hematológicos con leucocitos lavados.

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Puesto que solo cerca del 15% de los individuos con reaccion febril no hemolítica tiene posibilidades de experimentar una reaccion similar subsecuente, se ha recomendado no suministrar productos con leucocitos empobrecidos, a menos que sea un paciente que haya presentado por lo menos dos reacciones febriles no hemolíticas.52 No obstante, sería deseable modificar esta propuesta y hacerla menos restrictiva respecto de la disponibilidad de los hemoderivados con leucocitos empobrecidos en sujetos que están clínicamente inestables. Algunos pacientes desarrollan disnea transitoria causada por edema pulmonar no cardiogeno en combinacion con la transfusion, lo cual se ha atribuido a reacciones entre las leucoaglutininas y los leucocitos, cuyo resultado son los infiltrados pulmonares intrascendentes. La placa de torax es típica de un edema pulmonar. La transfusion debe interrumpirse; el tratamiento es de soporte y puede incluir esteroides intravenosos. Los productos sanguíneos lavados pueden prevenir reacciones subsecuentes. La aloinmunizacion a los antígenos de HLA se discutio en la seccion de plaquetas y la EICH en la seccion de hemoderivados irradiados (ver Productos hematológicos). En fechas más recientes se ha demostrado que las interleucinas y otras citocinas (p. ej., IL-lbeta, IL-6, IL-8 y el factor de necrosis tumoral) pueden liberarse en el plasma a partir de los productos de las plaquetas por los leucocitos presentes durante el almacenamiento y contribuir a las reacciones febriles no hemolíticas por transfusion. La remocion de leucocitos (p. ej., por filtracion) antes del almacenamiento de las plaquetas debe ayudar a prevenir este tipo de reacciones.53,54 AFECCIONES PLASMATICAS

Las reacciones alérgicas suelen manifestarse por urticaria, pero también por otros tipos de erupciones cutáneas. Se sospecha la alergia a sustancias en el donador de plasma. El tratamiento con antihistamínicos es por lo regular efectivo y la transfusion puede continuarse entonces si la reaccion es menor. Aunque raro, puede ocurrir asma o edema de la glotis. La adrenalina, difenhidramina, corticosteroides y el reemplazo de líquidos se administran por vía intravenosa, si fuera necesario. Las reacciones alérgicas pueden atenuarse con el suministro de un antihistamínico antes de la transfusion. El lavado de hemoderivados está indicado en pacientes con reacciones graves o repetidas. Cerca de 1 individuo en 500 a 1 en 1 000 es deficiente a IgA. Al principio, cuando se los transfunde y expone a IgA, estos pacientes pueden producir anti-IgA. Cuando reciben una transfusion posterior, la IgA y anti-IgA pueden reaccionar, provocando una reacción anafiláctica. Se distingue la anafilaxis de otras reacciones porque puede ocurrir inmediatamente después de la infusion de tan solo unos cuantos mililitros de sangre o plasma y porque no hay fiebre. Los síntomas incluyen tos, broncospasmo, afecciones respiratorias, inestabilidad vascular, calambres abdominales, vomito, diarrea, choque y pérdida de la conciencia.27 Las reacciones anafilácticas deben tratarse de la manera convencional (cap. 103). Después, hay que transfundir a los sujetos con eritrocitos lavados varias veces o eritrocitos desglicerolizados congelados, que prácticamente no tienen plasma con IgA. Cuando el tiempo lo permita, la predonacion electiva de sangre autologa o la seleccion de do-

nadores homologos, deficientes a IgA, son otras alternativas para la prevencion de estas complicaciones. AFECCIONES PLAQUETARIAS

La púrpura postransfusion es un raro trastorno que pone en peligro la vida y que ocasiona trombocitopenia, la cual suele ocurrir entre siete y 10 días después de la transfusion sanguínea en los poco frecuentes pacientes que no tienen el antígeno plaquetario P1AI. (El antígeno está presente en cerca del 98% de las personas.) Los individuos que desarrollan esta complicacion son más a menudo mujeres con antecedentes de embarazos. La induccion de aloanticuerpos destruye las plaquetas transfundidas al igual que las plaquetas negativas a P1A1 del receptor por un mecanismo que aún no se comprende bien. Se han notificado respuestas favorables en los pacientes que han recibido altas dosis de gammaglobulina intravenosa.55 Los eritrocitos deben lavarse antes de las transfusiones subsecuentes para retirar las plaquetas residuales y de esa forma abatir futuras exposiciones antigénicas. OTROS La aloinmunizacion y reacciones a otros componentes en los paquetes plaquetarios se discutieron en secciones anteriores.

Aféresis terapéutica El tratamiento con la aféresis se instituye cuando se desea extraer una parte de la sangre con características patologicas. Si bien es posible efectuar el procedimiento en forma manual, la gran cantidad de litros que debe procesarse hace que la tarea sea más fácil si se utiliza una máquina que separa los componentes indeseados y vuelve a administrar por vía intravenosa la sangre o los componentes sanguíneos restantes. Las máquinas usadas para la aféresis pueden ser de circulacion continua o intermitente; se prefiere el primer tipo porque supone menor riesgo de causar hipotension. Las maquinas separan los componentes sanguíneos por centrifugacion o filtracion de membrana (esta última es solo para la separacion de plasma). Es preferible utilizar un calentador sanguíneo y vigilancia cardiaca junto con un acceso subclavio, sobre todo en las personas de edad avanzada que pueden ser propensas a arritmias cardiacas por transfusion de soluciones frías o de citrato. La anticoagulación se logra con citrato o heparina. Puesto que el efecto de la heparina dura por lo menos seis horas, debe usarse con precaucion en pacientes que tienen tendencia al sangrado, pruebas de coagulación anormales o en recién operados. Si el citrato se administra en forma muy rápida o en un sujeto cuyo hígado no puede metabolizarlo en forma adecuada, pueden sobrevenir síntomas de hipocalcemia. El tratamiento incluye la disminucion de la velocidad de retorno de la sangre y la administración de calcio después de limpiar los catéteres intravenosos para evitar la presencia de coágulos. Otras complicaciones se relacionan con las venoclisis, hipotension, sobrecarga de volumen, reacciones vasovagales, disminucion de las proteínas (durante una serie de procedimientos de plasmaféresis, los pacientes deben llevar un segui-

Capítulo 62 Productos hematológicos y plasmaféresis

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miento de proteínas totales y niveles de inmunoglobulina), hipotermia, arritmias cardiacas o paro, paro respiratorio, anafilaxis, convulsiones o muerte. Las complicaciones graves son raras. La plasmaféresis consiste por lo general en la extraccion de 1 a 1.5 volúmenes de plasma, que casi siempre se sustituyen con una mezcla de albúmina y solucion salina para mantener sus características oncoticas. Se considera el tratamiento estándar para los síntomas agudos de hiperviscosidad, miastenia grave, glomerulonefritis idiopática de evolución rápida, síndrome de Goodpasture (sin anuria o con hemorragia pulmonar), glomerulonefritis de evolución rápida secundaria a vasculitis, enfermedad de Refsum, crisis tiroidea o sobredosis de hormona tiroidea, sobredosis de ciertos fármacos y polirradiculoneuropatía aguda grave (síndrome de Guillain-Barré).56 El reemplazo de PFC (recambio de plasma) es efectivo en sujetos con PTT, SUH o alteraciones importantes de los factores de la coagulación (p. ej., enfermedades hepáticas). Las plaquetas, granulocitos o linfocitos excesivos pueden extraerse de los pacientes sintomáticos mediante plaquetoféresis o leucoféresis. Durante el intercambio eritrocitario, los eritrocitos se remueven (p. ej., para la hemoglobinopatía y la enfermedad de células falciformes) y sustituyen con eritrocitos normales. Con el uso de las columnas de inmunoabsorcion, el plasma de los pacientes se filtra a través de una columna introducida en el circuito extracorporeo. Las columnas están diseñadas para eliminar en forma selectiva IgG e IgG circulante contenida en los complejos inmunitarios. Se piensa que la eliminacion de estas "moléculas de inmunomodulacion" puede estimular el sistema inmunitario, efectuar un cambio en la composicion de los complejos inmunitarios circulantes, de la misma forma como los anticuerpos libres pasan a la circulacion del paciente, o generar componentes activados del complemento que estimulan el proceso de limpieza de los complejos inmunitarios circulantes a través del sistema reticuloendotelial.57 En la actualidad, los estudios con columnas muestran su utilidad en el tratamiento de la PTI, trombocitopenia secundaria a infeccion por el HIV y síndrome similar al SUHJPTT, que aparece en algunos pacientes con diversos tipos de cáncer o por la quimioterapia del cáncer.58

significativos para el grupo sanguíneo y se utilizaron las seis unidades del grupo O, Rh positivo. En la exploración abdominal se encontró sangre libre en la cavidad peritoneal y se identifico una laceracion del bazo. En seguida se practico esplenectomía y control aparente del sangrado, luego de lo cual la paciente fue transferida a la UCI. El hematocrito en el posoperatorio fue de 32% después de la transfusion de un total de nueve unidades de paquete globular. Después de las siguientes 24 horas, la mujer requirio cuatro unidades más de eritrocitos para mantener el hematocrito en 25%. El TP se torno de 17 segundos (INR, 2.0) y el TPT también se prolongo (50 segundos, con un límite superior de 35 segundos). La cuenta de plaquetas fue de 100 000/μl. El fibrinógeno estaba en 50 mg/dl (las referencias eran de 200 a 400 mg/dl). Los PDF y el dímero D eran normales. Los factores V, VII, y VIII estaban todos al 20%. Se administraron cinco unidades de PFC en un periodo de más de seis horas con normalizacion de los parámetros de coagulación, pero el hematocrito continuaba inestable; por tanto, se infundieron tres unidades más de paquete globular para mantener el hematocrito en 25%. En el tercer día posoperatorio la paciente volvio al quirofano. Se identifico una zona hemorrágica y se la suturo de nueva cuenta. La mujer se recupero sin nuevas transfusiones y egreso con un hematocrito estable de 28%. En su cita clínica de cirugía, dos semanas más tarde, el hematocrito estaba en 24%, la cuenta de reticulocitos en 5% y parecía notarse ligeramente ictérica. Las pruebas de función hepática revelaron: bilirrubinas totales de 3.5 mgJ dl (3.0 mg/dl sin conjugar), TGOS de 100 UI/L (límite de referencia hasta 50), fosfatasa alcalina de 100 UIJL (límite de referencia hasta 150). La prueba directa de Coomb era endeblemente positiva, con un patron de campo mixto. En el interrogatorio se obtuvo un antecedente de dos embarazos. Se extrajo un anticuerpo de Kell de los eritrocitos y se detecto ahora por primera vez en suero. La fenotipificacion de los eritrocitos de las muestras iniciales de la paciente revelaron que era negativa para el antígeno de Kell y los resultados de los paquetes globulares que la paciente recibio mostraron que era positiva para ese antígeno.

CASO CLINICO Una mujer de 29 años de edad inconsciente fue admitida en el servicio de urgencias después de un accidente en vehículo automotor. Su presión sanguínea era de 80J60 con un pulso de 140 por minuto. El peso de la paciente era de 50 kg. Se solicitaron de urgencia tres unidades de paquete globular y al mismo tiempo se obtuvo la muestra para su estudio en el banco de sangre. El hematocrito era de 20%. Se ordenaron cuenta de eritrocitos, TP, TPT y perfil químico. Se le transfundieron tres unidades de paquete globular del grupo O, Rh negativo, y posteriormente se solicitaron seis unidades más mientras se preparaba a la mujer para operacion por sospecha de hemorragia intraabdominal. El TP y TPT eran normales, la cuenta de plaquetas de 700 000J μl y la de leucocitos de 15 000/μl con 10% de bandas. Los resultados del banco de sangre revelaron grupo O, Rh positivo. El suero de la paciente era negativo a anticuerpos

DISCUSION DEL CASO Este caso ilustra un considerable número de principios de la medicina de transfusion y enfatiza la importancia de mantener una estrecha comunicacion entre el médico tratante, el banco de sangre y el laboratorio de hematología. Durante el tratamiento de urgencia fue esencial el uso de las pruebas de grupo O, Rh negativo, sin tipificar y cruzar el paquete globular, pero al mismo tiempo realizando los análisis para que la transfusion subsecuente tuviera el tipo específico de sangre negativa para antígenos contra los cuales los anticuerpos pudieran detectarse en el suero. Con múltiples transfusiones de eritrocitos sin PFC y plaquetas, el desarrollo de una coagulopatía dilucional es inusual. Esta se caracteriza habitualmente por elevacion de los tiempos de coagulación, caída de todos los niveles de los factores de la coagulación medidos y ascenso evidente de la fibrinolisis, un hecho que la distingue de la CID. También era posible la trombocitopenia, pero en este caso no

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Parte VII Trastornos hematológicos y oncologicos

era lo suficientemente grave para ameritar transfusion plaquetaria, presumiblemente por el estado de posesplenectomía. Con el reemplazo apropiado de PFC y plaquetas, si fuera necesario, se esperaría la correccion de la coagulopatía. Si la hemorragia persiste, está indicada una nueva exploración abdominal en buscar de sangre. Este caso ejemplifica, además, una complicacion de larga duracion relacionada con la transfusion de eritrocitos, conocida como reaccion hemolítica tardía por transfusion, que refleja en este caso una respuesta a la anamnesis del antígeno de Kell. La paciente tenía al parecer un anticuerpo de Kell, tal vez estimulado por sus embarazos previos, el cual había decrecido a un nivel indetectable antes de la transfusion, pero que se elevo a niveles identificables después de la estimulacion con la transfusion de una unidad de células de Kell positivas. El anticuerpo anti-Kell reacciono con la transfusion de células de Kell positivas, pero no con sus propias células de Kell negativas. Esto da lugar a un patron de reaccion de aglutinacion de "campo mezclado" y una prueba directa de Coombs endeblemente positiva. La presentacion clínica con ictericia pudo llevar a considerar una hepatitis, pero el corto intervalo tras la transfusion, la ausencia de anormalidades en las enzimas hepáticas específicas y el análisis del banco de sangre confirmaron el mecanismo de la ictericia, la cual se resolvio quizás una vez que se limpiaron los eritrocitos del único paquete con células de Kell positivas.

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Capítulo 63

ANEMIA, LEUCOPENIA Y CUENTAS SANGUINEAS ELEVADAS R. BRIAN MITCHELL Y PHILIP C. HOFFMAN

PUNTOS CLAVE • La evaluación de los aspectos fisiológicos y morfológicos en cada caso de anemia o leucopenia conlleva un diagnóstico diferencial mínimo. • La anemia se debe a hemorragia hasta no demostrar lo contrario. • Cada nivel anémico afecta a cada individuo de manera distinta, de acuerdo con la edad, función cardiaca, integridad vascular, oxigenación y otras enfermedades relacionadas. • Algunos mecanismos compensatorios de la anemia son aumento del gasto cardiaco (QT) y extracción de oxígeno. • En sujetos con mal transporte de oxígeno, la transfusión sanguínea para alcanzar un hematócrito de 40% garantiza el metabolismo aerobio con un menor QT y saturación de oxihemoglobina en comparación con la anemia. • La exsanguinotransfusión se debe realizar de manera temprana en el enfermo con anemia de células falciformes e insuficiencia orgánica de rápida evolución. • Los factores de crecimiento (factor estimulador de colonias granulocíticas, factor estimulador de colonias granulocíticas y macrófagos) sólo deben emplearse siguiendo normas y protocolos específicos y no cuando haya sólo alguna citopenia.

Estudio del paciente con anemia o leucopenia La anemia es común en las personas graves y es casi siempre multifactorial. La evaluación inicial debe enfocarse en cuatro aspectos: a) ¿sufre el paciente sangrado activo?, b) ¿requiere transfusión de urgencia?, c) ¿hay presencia simultánea de leucopenia o trombocitopenia?, d) ¿cuál es el estado fisiopatológico (subproducción, destrucción o secuestro)? Las claves para conocer la fisiopatología de base se encuentran en el interrogatorio, exploración física, revisión del frotis sanguíneo y evaluación de los índices eritrocitarios y cuenta de reticulocitos. Los pacientes anémicos sin reticulocitosis tienen al menos un componente de insuficiencia de la médula ósea, ya que la médula ósea normal puede aumentar su producción hasta 10 veces en respuesta a la pérdida de sangre, hemólisis, destrucción o falta de hematopoyesis. Si la cuenta de reticulocitos no está disponible con prontitud, la presencia de policromasia,

gránulos basofilos, eritroblastos o el aumento del volumen corpuscular medio son indicios de una mayor producción. La citopenia aislada indica varias posibilidades para el diagnostico diferencial más que una alteracion de los tres linajes celulares. La clasificacion basada en la estructura morfologica de las células representa un diagnostico diferencial más estrecho (cuadro 63-1). Las decisiones inmediatas respecto de la transfusion u otros tratamientos deben tomar en cuenta el diagnostico de base y la capacidad del paciente para tolerar la anemia. El examen del frotis sanguíneo puede mostrar alteraciones cuantitativas y cualitativas. Las irregularidades de los leucocitos (LC) incluyen neutropenia, linfopenia, leucocitosis, mayor número de formas jovenes (mielocitos, promielocitos, blastos), anomalías displásicas (hipogranularidad, anormalidades de la cromatina) o presencia de células malignas (p. ej., células vellosas de leucemia, linfoma). Las diversas alteraciones eritrocitarias (cuadro 63-2) no son muy específicas pero es importante identificarlas cuando están presentes. La reticulocitosis, policromasia, presencia de gránulos basofílicos o eritroblastos indican un componente de pérdida de sangre o hemólisis. Las anomalías de las plaquetas incluyen cambios cuantitativos o presencia de plaquetas gigantes (> 7μm) o fragmentos megacariocíticos. Si se identifica trombocitopenia mediante un aparato de conteo, se debe descartar la formacion de aglomerados plaquetarios realizando una medicion manual a partir de un frotis de sangre. ESTUDIO DE LA MEDULA OSEA Como cualquier otra prueba, el estudio de la médula ósea debe efectuarse cuando los hallazgos tengan alguna relevancia para el tratamiento. El estudio de la médula ósea no es por lo general necesario para reconocer la causa de la anemia pura, pero suele ser indispensable para evaluar la disponibilidad de células progenituras, en caso de citopenia de uno o dos linajes celulares o para establecer los efectos del tratamiento o de alguna enfermedad relacionada. Con frecuencia, los resultados del interrogatorio, exploración física, biometría hemática completa con diferencial y estudio morfologico en sangre periférica pueden establecer el diagnostico diferencial de dos o tres posibilidades, las cuales se confirman mediante el aspirado de médula ósea. En caso de deficiencias de tres linajes celulares, la médula ósea debe revisarse para valorar la celularidad general, cambios displásicos y grado de maduracion celular para permitir un diagnostico adecuado de trastorno de la célula madre primaria, reemplazo de médula ósea o lesion toxica a este nivel. El estudio de la médula ósea puede ser útil para confirmar la sobreproducción de una o más líneas celulares en sujetos con citopenias consecutivas a destruccion o secuestro de células.

Indicaciones y contraindicaciones de la transfusion CONSIDERACIONES FISIOLOGICAS El aporte de oxígeno a los tejidos depende de la concentracion de hemoglobina, saturacion de la misma y gasto cardiaco (QT). 1135

1136

Parte VII Trastornos hematológicos y oncológicos Cuadro 63-1. Diagnóstico diferencial fisiopatológico y morfológico de las anemias

Capítulo 63

Anemia, leucopenia y cuentas sanguíneas elevadas

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Cuadro 63-2. Alteraciones morfologicas de los eritrocitos Alteracion morfologica

Células blanco Esferocitosis Esquistocitosis Células falciformes o fusiformes Acantocitos Cuerpos de Howell-Jolly Cuerpos de Heinz (tincion especial) Macroovalocitos Células extravagantes (poiquilocitosis) Células en lágrima En pila de monedas

El aporte de oxígeno a los organos más importantes también depende del flujo sanguíneo local. La gravedad de los síntomas para determinado grado de anemia es reflejo de la propiedad de los mecanismos compensatorios del individuo. La anemia leve es asintomática excepto durante el ejercicio. La anemia moderada requiere un aumento del QT durante el reposo para mantener una adecuada oxigenacion de los tejidos. En la anemia grave se alcanza el límite de los mecanismos de compensacion y aparecen fatiga intensa, disnea en reposo, insuficiencia cardiaca o alteracion del estado mental. Los mecanismos compensadores incluyen aumento del QT, alteraciones vasculares periféricas (vasoconstriccion de lechos vasculares no importantes y vasodilatacion en regiones críticas), aumento de la extraccion de oxígeno y posibles cambios de la afinidad de la hemoglobina respecto del oxígeno. El QT define el flujo sanguíneo general y el tono de los vasos la perfusion de cada organo particular. En seres humanos normales y en modelos animales, el sistema cardiovascular responde rápidamente a la anemia. En los perros, la hemodilución isovolémica del hematocrito a 20% se relaciona con un aumento de 70% del QT sin disminucion de la oxigenacion tisular.1 La reaccion de vasodilatacion también se ha estudiado en perros. La perfusion de la arteria coronaria con sangre a un hematocrito de 10% y presión de perfusion continua de 100 mmHg es compensada en forma adecuada por una dilatacion de esta arteria.2 La respuesta vasodilatadora por anemia se inhibe cuando la presión de perfusion es baja, de modo que hay disfunción del miocardio cuando el hematocrito es de 17%. Dado el incremento de la demanda metabólica por la enfermedad aguda, es imposible conocer el efecto de la anemia en cada paciente, pero estos estudios indican que la hipotension sistémica o las lesiones que reducen el flujo sanguíneo local, como las placas ateroscleroticas, pueden aumentar el límite de hemodilucion tolerable. Si la anemia o la hipoxia persisten durante varias horas o días, el aumento del nivel de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) dentro de los eritrocitos incrementa la P50 (desviacion a la derecha de la curva de disociacion de la oxihemoglobina).3 La

Enfermedades o situaciones relacionadas

Insuficiencia hepática Hemoglobinopatías: talasemia, hemoglobina C Anemia hemolítica inmunitaria Esferocitosis hereditaria Anemia hemolítica microangiopática (p. ej, vasculitis, púrpura trombocitopénica trombotica, CID) Hemoglobinopatías Insuficiencia hepática Después de esplenectomía Deficiencia de G6PD u otra enzima que desnaturalice la hemoglobina Deficiencia de folatos o vitamina B12 Deficiencia de hierro Hematopoyesis extramedular Reemplazo de médula ósea Mielodisplasia Hipergammaglobulinemia

importancia clínica de una P50 para la utilizacion del oxígeno en los tejidos es todavía motivo de discusion. En una investigacion, los niños anémicos con aumento del nivel de 2,3-DPG en los eritrocitos y la elevacion de la P50 estaban asintomáticos aun durante el ejercicio a pesar de tener una concentracion media de hemoglobina de 7.9 g/dl.4 Los niños con una elevacion anormal del nivel de 2,3-DPG tenían síntomas notorios con la misma concentracion de hemoglobina. Por otro lado, con una tension normal de oxígeno, la P50 no influye sobre el aporte de oxígeno y se tienen pruebas suficientes de desviacion a la izquierda de la curva de disociacion de oxihemoglobina (menor P50) que no impide la extraccion de oxígeno.5 Durante la hipoxia, dichas desviaciones a la izquierda por disminucion de 2,3-DPG, alcalosis, menor PCO2 o hipotermia aumentan el aporte de oxígeno (mayor saturacion de O2 para una baja PaO2) sin afectar la extraccion tisular.5 Debe hacerse notar que los niveles de 2,3-DPG en los eritrocitos disminuyen conforme aumentan las reservas y que el nivel de 2,3DPG requiere varios días después de la transfusion para normalizarse.4 El trabajo del corazon para mantener un determinado QT aumenta a la par de la viscosidad de la sangre. La viscosidad se acentúa en menor medida que la capacidad de transportar oxígeno si el hematocrito es de 40%, de manera que en caso de un volumen sanguíneo normal, el aporte máximo de oxígeno se logra con un hematocrito de 40%.6 Debido a que la viscosidad disminuye a medida que aumenta el diámetro de los vasos, el aporte máximo de oxígeno tiene lugar con un hematocrito más alto en situacion de hipervolemia, asumiendo que hay una adecuada vasodilatacion y aumento del QT. En el mínimo orden de magnitud que ocurre en los capilares, la viscosidad se incrementa de modo mucho más notorio conforme lo hace el hematocrito. Así, los efectos de la viscosidad en la oxigenacion de los tejidos son difíciles de predecir. De manera paradojica, la interrupcion del flujo y aporte de oxígeno puede ser resultado de estenosis vascular, que empeora al aumentar el hematocrito por el incremento relacionado de la viscosidad. Los pacientes con vasos normales pueden pre-

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Parte VII Trastornos hematológicos y oncologicos

sentar un menor aumento de la viscosidad después de transfusion sanguínea a consecuencia de la vasodilatacion; los individuos con vasos poco distensibles son menos capaces de adaptarse al incremento significativo del hematocrito. Si se consideran estas observaciones, resulta razonable tratar de elevar el hematocrito bajo a un nivel normal (40%) en personas graves vulnerables a la hipoxia tisular. Las posibles complicaciones de aumentar el QT (volumen de infusion, medicamentos vasoactivos) o la saturacion de oxígeno (presión positiva al final de la espiracion [PEEPJ, fraccion inspirada de oxígeno elevada [FIO2l) son cuando menos tan grandes como el riesgo de provocar complicaciones por incrementar el hematocrito. El nivel más bajo tolerable del hematocrito depende de la capacidad del paciente para compensar esta deficiencia. En sujetos sanos en reposo es más fácil tolerar una disminucion gradual del hematocrito hasta 20%. Sin embargo, estos individuos tienen un riesgo muy alto de sufrir coronariopatía6a o infeccion aguda. El límite de seguridad más apropiado para determinado paciente no es una cantidad que pueda calcularse, sino más bien depende de criterios clínicos. No importa qué tan riguroso sea el cálculo de los parámetros fisiologicos del aporte de oxígeno, la decision de transfundir debe también tomarse con base en criterios clínicos al comparar los riesgos a corto y largo plazos de la persistencia de la anemia en comparacion con la transfusion de sangre. CONSIDERACIONES INMUNITARIAS

En diversas enfermedades hematológicas, la transfusion se debe evitar hasta donde sea posible. Los pacientes con anemia aplásica que son candidatos a trasplante de médula ósea tienen mayor riesgo de aloinmunizacion y, por tanto, de rechazo del injerto. De manera similar, las personas con anemia aplásica, leucemia aguda, mielodisplasia y otras enfermedades que requieren administración de productos sanguíneos por largo tiempo corren el riesgo de aloinmunizacion, tanto por antígenos de los eritrocitos como por los antígenos de leucocitos humanos (HLA), lo cual hace difíciles las transfusiones de paquete globular e ineficaz la transfusion de plaquetas. Los individuos jovenes sin afecciones en otros organos toleran por lo regular un hematocrito inferior a 20% y una cuenta de plaquetas tan baja como 10 000/μl. Los sujetos con evidencia de sangrado o riesgo de hemorragia del sistema nervioso central (SNC) deben recibir transfusiones de plaquetas cuando la cuenta de éstas sea < 20 000/μl. Los enfermos con mielodisplasia suelen tener mayor edad y trastornos en otros aparatos y sistemas, por lo que poseen mayor riesgo de sangrado o isquemia. De igual manera, los sujetos con antecedente de quimioterapia a altas dosis presentan daño de la mucosa, pancitopenia prolongada y disfunción de otros aparatos y sistemas y por ello deben recibir transfusiones de paquete globular y plaquetas, según lo requieran. Los filtros para leucocitos reducen la exposicion a los antígenos HLA e inhiben la aloinmunizacion por transfusion de plaquetas.7 Los individuos muy inmunodeprimidos deben recibir productos sanguíneos radiados para evitar la diseminacion de células inmunocompetentes y el desarrollo de enfermedad de injerto contra huésped (cap. 68). Los pacientes con leucemia aguda o aquéllos bajo quimioterapia para ablacion de la médula ósea, que son sero-

negativos para citomegalovirus (CMV), deben seguir recibiendo sangre negativa para CMV. EXCESO DE HIERRO

En algunos individuos estables con anemia cronica se omite la transfusion para evitar las complicaciones de la sobrecarga de hierro: insuficiencia cardiaca, arritmias y cirrosis. El diagnostico de hemosiderosis por transfusiones o hemocromatosis idiopática supone demostrar un alto contenido de hierro en suero, saturacion de transferrina y ferritina y evidencia de aumento de las reservas hepáticas de hierro. Es indispensable la biopsia hepática. La fibrosis periportal local, diabetes mellitus e insuficiencia suprarrenal subclínica son comunes en adultos con exceso de hierro por transfusion después de aproximadamente 100 U de paquete globular (cerca de 20 g de hierro).8 Los sujetos con talasemia mayor desarrollan hemosiderosis por un exceso de absorcion y por transfusion; las personas que mueren por insuficiencia cardiaca y arritmias tienen casi siempre reservas muy aumentadas de hierro del orden de 40 g.9

Pérdida de sangre HEMORRAGIA

Se debe descartar en todos los pacientes la presencia de hemorragia al evaluar en forma inicial los casos con anemia y continuamente en toda persona con anemia persistente. El sangrado digestivo es una razon común de ingreso a la UCI y puede complicarse con otras enfermedades graves. En ocasiones es necesaria la administración de sangre "en forma urgente'' antes de realizar el escrutinio de anticuerpos. El sitio hemorrágico y el riesgo inmediato de desangramiento se pueden calcular evaluando la presión arterial y el pulso en posicion ortostática, mediante muestra de sangre en heces y estudio del vomito o aspirado por sonda nasogástrica y medicion del hematocrito por centrifugacion. Los pacientes con anemia grave, menor volemia y hemorragia activa deben transfundirse cuanto antes. Es conveniente averiguar las reacciones transfusionales previas del individuo y es indispensable obtener una muestra para enviarla al banco de sangre antes de la transfusion. Cualquier nueva caída del hematocrito obliga a buscar el punto hemorrágico o alguna enfermedad de la coagulación. El sangrado digestivo es la causa más común, pero pueden presentarse hemorragias retroperitoneal, intrapleural, intramuscular o mediastínica como resultado de procedimientos invasivos como colocacion del catéter venoso central, cateterismo cardiaco, biopsia hepática y paracentesis. FLEBOTOMIA

La flebotomía puede ocasionar pérdida cronica leve de sangre en la UCI. En un estudio reciente10 se encontró que los pacientes que nunca fueron internados en la UCI tenían una pérdida promedio de 175 ml de sangre durante una estancia hospitalaria de unos 14 días; en cambio, los sujetos de la UCI perdieron un promedio de 760 ml durante una estancia hospitalaria similar. Los individuos con arterioclisis poseen la mayor tasa de pérdida de sangre, aproximadamente 70 ml al

Capítulo 63 Anemia, leucopenia y cuentas sanguíneas elevadas día, mientras están en la UCI, ya que otros 3 ml de sangre son desechados con cada flebotomía al utilizar el catéter. Para compensar las pérdidas diarias de 70 ml (28 ml de eritrocitos) se necesitan otros 60 000 a 70 000 eritrocitos/μl por día —lo que implica un aumento doble de la eritropoyesis. Por consiguiente, una persona normal desarrollaría reticulocitosis de alrededor de 2.4% y habría deficiencia de hierro. La sangre completa contiene cerca de 0.5 mg/ml de hierro y las reservas normales de hierro en el organismo varían de 250 a 1 000 mg. Con una pérdida por sangre de 70 ml/día se desarrolla deficiencia del hierro después de siete a 30 días. Los pacientes con anemia por hemólisis o menor producción alcanzan un equilibrio entre la producción de eritrocitos y la destruccion o caducidad de los mismos. Estos sujetos son incapaces de incrementar su eritropoyesis y el hematocrito cae hasta 0.5% por día. Se requieren dos unidades de paquete globular cada 13 días para mantener dicho estado de equilibrio.

Hemolisis La destruccion de eritrocitos puede diagnosticarse por la presencia de anemia, aumento de la producción eritroide (reticulocitosis, policromasia, gránulos basofilos, eritroblastos, hiperplasia eritroide de la médula ósea) y evidencia de una mayor destruccion de eritrocitos (hemoglobinemia o hemoglobinuria, hiperbilirrubinemia, aumento de la deshidrogenasa láctica en suero [LDHJ, disminucion de haptoglobina). La destruccion extravascular de eritrocitos es más común pero la hemólisis intravascular aguda puede poner en riesgo la vida. La hemólisis intravascular da lugar a la presencia de hemoglobina en sangre, que es evidente o puede detectarse en suero mediante una tira reactiva que identifica la presencia de sangre en orina. Debe recordarse que la hemólisis de la muestra de sangre es una secuela común de la flebotomía traumática o de una técnica mal aplicada. La hemoglobinuria también se reconoce de manera macroscopica o mediante una tira reactiva en una muestra de orina fresca (se deben descartar mioglobinuria y hematuria). La hemólisis intravascular aguda, por ejemplo, una reaccion inmediata a la transfusion hemolítica, puede causar lumbalgia, choque, anafilaxis, escalofrío, fiebre, síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, coagulación intravascular diseminada (CID) e insuficiencia renal aguda. Muchos factores favorecen el desarrollo de la insuficiencia renal en caso de hemólisis intravascular aguda y el mecanismo varía de acuerdo con la causa de la hemólisis. La necrosis tubular aguda es la lesion más frecuente aunque, en caso de reaccion hemolítica grave por transfusion, puede presentarse necrosis cortical renal. Tanto la hemoglobina libre como el estroma eritrocitario participan en este fenomeno.1112 En un estudio reciente se encontró que la acidificacion de la orina aumenta de forma muy importante la nefrotoxicidad de la hemoglobinuria y quizás tenga un efecto vinculado con la conversion de la hemoglobina a metahemoglobina en la orina acida.13 Por otro lado, la hemólisis intravascular no siempre produce insuficiencia renal. En caso de reaccion hemolítica aguda por transfusion, la nefrotoxicidad se relaciona a menudo con el desarrollo de CID.14 Además de los padecimientos mencionados antes, los pacientes en la UCI pueden padecer hemólisis yatrogena. La ins-

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talacion de bombas con globo intraaortico, dispositivos de apoyo al ventrículo izquierdo, dispositivos de oxigenacion extracorporea, válvulas cardiacas artificiales, infusion rápida por descuido de soluciones hipotonicas y administración por vía intravenosa de sangre a presión, en especial con agujas de menor calibre (menor del 18), pueden ocasionar hemólisis. La sangre debe suministrarse por vía intravenosa solo con solucion

salina —nunca con otras soluciones o fármacos. DESTRUCCION INTRAVASCULAR DEFICIENCIA DE DESHIDROGENASA DE GLUCOSA-6-FOSFATO La anemia hemolítica aguda en personas del sexo masculino de origen mediterráneo o africano debe hacer sospechar deficiencia de la deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato (G6PD). Debido a que los eritrocitos tienen una cantidad muy alta en términos relativos de oxígeno, son propensos al daño oxidativo, que es minimizado en condiciones normales mediante el barredor de radicales libres glutation. La G6PD, la primera enzima de la vía del monofosfato de hexosa, libera NADPH disminuido necesario para que la reductasa de glutation mantenga un nivel adecuado de glutation reducido. Algunos medicamentos relativamente comunes provocan anemia hemolítica grave, especialmente en personas con deficiencia leve a moderada (cuadro 63-3).15 Los individuos que muestran un inició súbito de la insuficiencia renal o hepática son más proclives porque muchos otros fármacos causan hemólisis cuando aumenta su concentracion. Entre los diversos defectos de la G6PD, algunos son asintomáticos mientras que otros inducen anemia hemolítica de por vida. Casi ningún paciente sufre hemólisis grave. Algunas personas de origen mediterráneo padecen hemólisis que pone en riesgo su vida después de comer habas. Las infecciones agudas, en particular hepatitis y cetoacidosis diabética, se relacionan con hemólisis grave.16,17 En virtud de que la actividad de la G6PD (tanto sus formas normales como las anormales) disminuye de manera exponencial con el tiempo, los eritrocitos más jovenes tienen mayor resistencia al daño oxidativo. Así, los sujetos expuestos de forma cronica a sustancias oxidativas alcanzan un estado de equilibrio de la hemólisis que es compensada por la reticulocitosis. Las mediciones de G6PD pueden ser normales después de un episodio de hemólisis aguda en el que las células más antiguas se han destruido. ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPATICA Se deben buscar esquistocitos en sangre periférica en todos los casos de anemia hemolítica. En el cuadro 63-1 se muestran

Cuadro 63-3. Algunas causas de hemólisis por deficiencia de G6PD Medicamentos Sulfonamidas Primaquina Ingestión Habas Naftalina Infecciones (p. ej., hepatitis) Cetoacidosis diabética

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diferentes causas de anemia hemolítica microangiopática. En la mayoría de los casos, la anemia es leve. Rara vez se requiere transfusion y la terapéutica tiene por objeto tratar la enfermedad de base. Casi todos estos padecimientos se mencionan en otras partes de este libro (cap. 65). REACCIONES A LA TRANSFUSION La reaccion hemolítica a la transfusion es una complicacion rara. Las reacciones a la transfusion más graves se presentan en caso de incompatibilidad ABO, ya que intervienen isoanticuerpos IgM fijadores de complemento. Con las técnicas modernas, la incompatibilidad se debe en prácticamente todos los casos a un error del operador, por lo que es conveniente revisar dos veces las muestras del paciente y la sangre a transfundir, tanto en la UCI como en el banco de sangre. Algunas veces la presencia de otro anticuerpo contra los eritrocitos (como el anticuerpo Rh) precipita una reaccion hemolítica a la transfusion. En la mayoría de los casos, el escrutinio inicial de anticuerpos es negativo y el paciente recibe eritrocitos con el antígeno al cual había tenido exposicion previa por transfusion o durante el parto. Ocurre una reaccion tardía (anamnésica), por lo general entre siete y 14 días después de la transfusion, con una disminucion del hematocrito, aumento de LDH y niveles de bilirrubina, hemoglobinuria y un anticuerpo no detectado con anterioridad. INFECCIONES ERITROCITICAS El paludismo, aunque raro en Estados Unidos, es la causa más común de anemia hemolítica en el mundo con una prevalencia de 300 millones de casos y una tasa de mortalidad anual de quizás un millon.18 Las cuatro especies de plasmodio infectan los eritrocitos y provocan hemólisis al proliferar dentro de la célula.51 Mediante eritrocitos marcados con Cr se puede demostrar la reduccion de la vida media de los globulos rojos y la acumulacion en el bazo, pero la anemia también puede deberse a dishematopoyesis, hemólisis inducida por medicamentos o supresión de la médula ósea por la presencia de infecciones bacterianas simultáneas o el mismo paludismo.19 En el paludismo por falciparum complicado hay obstruccion de los capilares por la gran cantidad de eritrocitos infectados de mayor tamaño que producen una insuficiencia orgánica múltiple, que incluye disfunción neurologica grave e insuficiencia renal (cap. 54). La babesiosis causa anemia hemolítica, fiebre, escalofrío y mialgias en pacientes que viven en lugares de clima templado; la enfermedad es mortal en sujetos con asplenia.20 DESTRUCCION EXTRAVASCULAR ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES La anemia de células falciformes es común en la UCI porque tiene un gran número de complicaciones (cuadro 63-4) y se debe a la sustitucion de un solo aminoácido en la cadena beta de la hemoglobina (cap. 105). El aspecto falciforme de las células se debe a la elevada concentracion de hemoglobina S y a la relacion desoxihemoglobina:oxihemoglobina. La desoxihemoglobina S forma polímeros que dan lugar a una estructura falciforme o en huso, lo cual disminuye la capacidad de plegamiento de la célula favoreciendo la obstruccion de los capilares. En niños, las células falciformes son eliminadas principal-

Cuadro 63-4. Complicaciones de la enfermedad de células falciformes Hematologicas Anemia hemolítica cronica Crisis aplásicas Crisis megaloblásticas Exceso de hierro Infecciones Sepsis Neumonía Meningitis Osteomielitis, en especial por Salmonella sp. Pulmonares Crisis torácicas Infarto pulmonar Tromboembolia pulmonar Corazon pulmonar Padecimientos abdominales Crisis hepáticas Colelitiasis sintomática Cardiacas Insuficiencia cardiaca congestiva con gasto alto Muerte súbita Neurologicas Crisis convulsivas Accidente vascular Hemorragia cerebral Insuficiencia renal Necrosis papilar renal Hematuria Isostenuria Acidosis tubular renal Síndrome nefrotico Insuficiencia renal cronica Diversas Crisis por dolor Osteonecrosis Priapismo Ulceras de extremidades inferiores Retinopatía proliferativa

mente por el bazo hasta que dicho organo es destruido por múltiples infartos, momento en el cual el hígado se convierte en el sitio principal de destruccion de las células anormales. Los individuos con afeccion SS (anemia de células falciformes) presentan casi siempre anemia moderada con hematocrito de 18 a 28%. En personas con enfermedad falciforme C (SC) o talasemia alfa o beta falciforme, el hematocrito suele estar entre 30 a 35% y el trastorno es leve. Las exacerbaciones agudas de la anemia se presentan por deficiencia de folntos, secuestro en el bazo o infeccion intercurrente. La infeccion por parvovirus de los precursores de los eritrocitos ocasiona muchos de los casos de crisis aplásica.21 El diagnostico de infeccion por parvovirus puede establecerse mediante la identificacion de anticuerpos IgM contra el virus y por el hallazgo de un bloqueo evidente de la eritropoyesis de la médula ósea en etapa de eritroblastos, lo cual indica destruccion de los precursores de los eritrocitos en fase tardía. El mantenimiento del estado de hiperproliferacion requiere mantener una concentracion aceptable de hemoglobina y un adecuado aporte de folatos —de 1 mg al día, por vía oral o intravenosa. En fecha reciente se demostro que la hidroxiurea incrementa la síntesis de hemoglobina fetal en pacientes con anemia de cé-

Capítulo 63 Anemia, leucopenia y cuentas sanguíneas elevadas lulas falciformes, disminuyendo el número de crisis de dolor.22 El principal riesgo de la hidroxiurea es la pancitopenia por sobredosis. Para prevenir o aminorar las complicaciones graves por obstruccion de los vasos, es útil la exsanguinotransfusion o transfusion cronica para mantener cuando menos un 50% de hemoglobina A. Debido a los riesgos de aloinmunizacion, infeccion viral y hemosiderosis, esta medida debe instituirse solo en los pacientes que presenten o tengan riesgo de complicaciones que pongan en riesgo la vida o la función de algún organo.23 Para sujetos con estas complicaciones, la exsanguinotransfusion parcial (habitualmente con una máquina de aféresis; véase cap. 62) tiene la ventaja de disminuir la sobrecarga de hierro por las transfusiones, eliminar algo de la hemoglobina anormal y evitar la hiperviscosidad.24 Los individuos con enfermedad de células falciformes deben, en la medida de lo posible, recibir sangre relativamente fresca de donadores negativos para el fenotipo falciforme. Las personas con enfermedad de células falciformes pueden requerir ingreso a la UCI por choque séptico o complicaciones cardiopulmonares. Los niños son en especial propensos a meningitis, sepsis y neumonía. Todos los pacientes con afeccion de células falciformes deben considerarse en asplenia funciónal y, por tanto, son susceptibles a la infeccion por microorganismos encapsulados. Los patogenos más comunes son estreptococos, Haemophilus influenzae, especies de Salmonella, microorganismos intestinales y estafilococos.25 Las causas del agravamiento de la enfermedad de células falciformes y su tratamiento se describen con detalle en el capítulo 105. ANEMIA HEMOLITICA DE ORIGEN INMUNITARIO La anemia hemolítica de origen inmunitario es las más de las veces leve o los pacientes presentan un hematocrito < 15%; estos padecimientos son más comunes en ancianos incapaces de tolerar la anemia intensa. Es común la esplenomegalia y puede haber linfadenopatía en casos relacionados con linfoma o infeccion. La ictericia se presenta cuando la hemólisis sobrepasa la capacidad del hígado para conjugar la bilirrubina. La decision de suministrar transfusion inmediata debe tomarse a partir del estado clínico del paciente, como se menciono antes. Los eritrocitos marcados con 51Cr de donadores sobreviven tanto como los eritrocitos autologos, pero la sobrevivencia de los eritrocitos puede ser tan corta como dos días. El diagnostico de anemia hemolítica de origen inmunitario debe sospecharse cuando se encuentra anemia, reticulocitosis, una prueba positiva para anticuerpos contra globulina y esferocitosis; los esquistocitos suponen una causa microangiopática, no inmunitaria. Los cambios megaloblásticos implican la presencia simultánea de deficiencia de folatos. La anemia hemolítica autoinmunitaria (AHA) se debe con mayor frecuencia a anticuerpos IgG que reaccionan con calor. Los padecimientos de base incluyen trastornos linfoproliferativos (por lo general leucemia linfocítica cronica), enfermedades vasculares de la colágena, afecciones con inmunodeficiencia (p. ej., deficiencia de IgA), infeccion, padecimientos de la tiroides y trastornos digestivos.26 Entre el 5 y 20% de los pacientes con AHA y anticuerpos que reaccionan con calor se debe a fármacos y, por tanto, el tratamiento consiste en suspender el medicamento desencadenante. La penicilina a dosis altas, quinidina y metildopa son medicamentos que suelen ocasionar AHA.27

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Sin embargo, entre el 20 y 50% de los casos de AHA con anticuerpos reactivos a alta temperatura es idiopático. El tratamiento agudo de las anemias inmunohemolíticas requiere estrecha cooperacion con el banco de sangre. Los estudios de laboratorio pueden tardar varios días y por ello se debe evaluar con cuidado la necesidad de transfundir. La transfusion es riesgosa en tanto no se haya descartado la presencia de aloanticuerpos. Dado que los autoanticuerpos casi siempre son panaglutininas, rara vez se dispone de sangre compatible para pruebas cruzadas y se debe administrar sangre "lo menos incompatible posible". Si se tiene preocupacion por la seguridad de la transfusion (es decir, no se tienen todos los estudios de laboratorio), la sangre se debe suministrar en forma lenta y con la menor cantidad necesaria (p. ej., medias unidades) para aliviar los síntomas. La AHA por anticuerpos calientes responde a menudo después de varios días a la administración intravenosa de IgG (0.4 gJkgJdía por vía intravenosa en cuatro a seis horas por tres a cinco días) o glucocorticoides (60 a 100 mg de prednisona al día). En ocasiones está indicado el tratamiento citotoxico o esplenectomía. Hay que administrar folato a todo individuo con hemólisis activa. Los pacientes con autoanticuerpos fríos no responden por lo regular a IgG, glucocorticoides o esplenectomía; se debe administrar sangre a temperatura ambiente.

Secuestro El secuestro esplénico (hiperesplenismo) se debe a cualquiera de las causas que provocan esplenomegalia: infecciones (p. ej., mononucleosis), causas inmunitarias (p. ej., síndrome de Felty), causas mecánicas (p. ej., hipertension portal) o neoplasia (p. ej., linfoma). Los hallazgos más comunes son anemia y trombocitopenia leve (cuenta de plaquetas no menor de 30 000J μ1); el secuestro esplénico rara vez produce leucopenia de consideracion. La anemia puede ser causada por: a) aumento de la reserva de sangre (anemia por dilucion), b) destruccion de eritrocitos al pasar varias veces por el bazo o c) fagocitosis activa de eritrocitos recubiertos por anticuerpos o eritrocitos con alteraciones estructurales. La trombocitopenia puede deberse a destruccion inmunitaria o depuracion. El bazo normal contiene cerca de 1% de la masa de eritrocitos y 30% de la de plaquetas; en la esplenomegalia masiva el bazo acumula 50% de la masa de eritrocitos y 80% de la de plaquetas.28 El estudio de la sangre periférica puede mostrar esferocitosis, plaquetas gigantes y reticulocitosis. El bazo aumentado de tamaño no es protegido en forma adecuada por la caja torácica y en muchos casos hay distorsion estructural del mismo que lo hace más frágil y, por tanto, susceptible al traumatismo menor, en especial cuando la esplenomegalia se desarrolla rápidamente o por infeccion. La esplenectomía puede ser útil cuando la enfermedad de base no puede tratarse con rapidez o de modo completo. Rara vez es necesario practicar esplenectomía de urgencia, excepto en casos de traumatismo o rotura espontánea con hemorragia intraabdominal. En pacientes con enfermedades hematologicas, particularmente si recibieron terapéutica en fecha reciente, la anemia puede deberse a una combinacion de insuficiencia de la médula ósea, secuestro esplénico y toxicidad del tratamiento. Es necesaria una evaluación integral para no efectuar una esplenectomía innecesaria.

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Anemia por falta de producción La cuenta absoluta de reticulocitos (porcentaje de reticulocitos x cuenta de eritrocitos) es una medida sencilla y no invasiva para evaluar el funciónamiento de la médula ósea. La cuenta normal de reticulocitos en personas sin anemia es de 50 000 a 60 000/μl La médula ósea puede aumentar su producción de células rojas más de cinco veces (hasta una cuenta de reticulocitos de 250 000 a 300 000/μl). Si el paciente anémico tiene una cuenta de reticulocitos "normal" o baja, existe una subproducción aunque puede haber algún componente de hemólisis, pérdida de sangre o secuestro. Por ejemplo, la anemia por inflamacion cronica puede evitar que el sujeto anémico responda a la pérdida de sangre por hemorragia o hemólisis. Los anémicos con cuentas de reticulocitos muy bajas (0.2%; cuenta absoluta < 10 000) no son capaces de mantener una concentracion de hemoglobina adecuada sin ser transfundido. Casi todas las anemias por falta de producción se desarrollan lentamente, dando tiempo al aparato cardiovascular para adaptarse. De este modo, los pacientes suelen estar normovolémicos o hipervolémicos y pueden desarrollar edema pulmonar si son transfundidos con mucha rapidez. ANEMIA MEGALOBLASTICA

La deficiencia de folatos se observa en individuos alcoholicos, desnutridos, aquéllos con anemia hemolítica, embarazadas, personas con cáncer o padecimientos graves agudos.29 Dado que la desnutricion aguda puede reducir con rapidez el nivel de folato en suero, las reservas totales del cuerpo se evalúan con mayor precision cuantificando los niveles de folato en los eritrocitos. Cualquier paciente tratado con folatos por anemia megaloblástica debe valorarse en virtud de la posibilidad de deficiencia de vitamina B12, ya que la administración de folatos puede enmascarar la manifestacion hematológica de esta enfermedad, que puede continuar agravándose hasta evidenciar manifestaciones neurologicas. Las personas con deficiencia grave de B12 pueden desarrollar hipopotasemia al inició del tratamiento sustitutivo. ANEMIAS HIPOCROMICAS ANEMIA FERROPENICA La anemia ferropénica indica hemorragia cronica del aparato digestivo en hombres y mujeres después de la menopausia. La deficiencia de hierro es difícil de diagnosticar cuando se trata de enfermedades agudas. El hierro en suero y el nivel de transferrina suelen estar disminuidos en sujetos con enfermedades agudas o cronicas. El nivel de ferritina, un reactante de fase aguda, puede estar ligeramente elevado en algunas enfermedades cronicas y agudas.30 Si es necesario diagnosticar deficiencia de hierro en un individuo internado en la UCI, es posible usar el aspirado de médula ósea o un corte de partículas (no una biopsia, ya que las soluciones descalcificantes pueden desplazar el hierro) y deben teñirse con azul de Prusia. INFILTRACION DE LA MEDULA OSEA

La infiltracion de la médula ósea por tumores, fibrosis o granulomas puede causar anemia, trombocitopenia o leucopenia.

En algunos casos se presenta anemia mieloptísica (leucoeritroblástica). El estudio del frotis de sangre periférica muestra hematopoyesis extramedular que se manifiesta por anisocitosis y poiquilocitosis con células en lágrima, granulocitos inmaduros, eritroblastos y plaquetas de mayor tamaño. La tuberculosis miliar es la causa benigna más común de mielopatía infiltrativa.31 Otras infecciones por hongos o parásitos poseen un cuadro similar. La sarcoidosis puede afectar la médula ósea pero es difícil que provoque anemia mieloptísica. DISMINUCION PRIMARIA DE LA ACTIVIDAD ERITROIDE

Dado que el riñón es el principal sitio donde se produce la eritropoyetina, los pacientes con insuficiencia renal cronica requieren muchas veces transfusiones y así se exponen a los riesgos de infeccion y hemosiderosis. Cuando se disponga de eritropoyetina humana recombinante no será necesario seguir transfundiendo de manera cronica a la mayor parte de los individuos con insuficiencia renal. Los estudios recientes demuestran la efectividad y seguridad de la eritropoyetina recombinante.32 Sus efectos adversos son mínimos, aunque puede presentarse hipertension en cerca de un tercio de los casos. Dado el aumento tan notable de la eritropoyesis, es común la deficiencia de hierro y por ello debe administrarse éste de modo exogeno a todos los pacientes, excepto a aquéllos con hemosiderosis. Se pueden encontrar crisis convulsivas en sujetos que reciben eritropoyetina, en ocasiones junto con una importante hipertension al principio del tratamiento. Incluso el incremento tan súbito del hematocrito con la terapéutica basada en eritropoyetina produce hiperviscosidad. Sin embargo, se desconoce la incidencia de crisis convulsivas en personas con insuficiencia renal cronica secundaria al tratamiento con eritropoyetina.33 No se ha demostrado la producción de anticuerpos contra la eritropoyetina recombinante, por lo que cualquier caso de insuficiencia renal cronica que sea refractario a la eritropoyetina debe atribuirse a alguna anomalía coexistente (p. ej., deficiencia de hierro, mielodisplasia, sangrado digestivo). Los padecimientos primarios de la médula ósea que causan anemia grave por falta de producción casi siempre afectan la cuenta de leucocitos o plaquetas; estas enfermedades se mencionan más adelante.

Leucopenia La leucopenia no es por sí misma una urgencia médica y aun los sujetos con leucopenia grave no ameritan hospitalizacion por tener cuentas bajas de leucocitos. La neutropenia (cuenta absoluta de granulocitos < 500 a 1 000/μI) con fiebre u otros signos de infeccion sí es una urgencia, razon por la cual hay que suministrar de inmediato antibióticos de amplio espectro después de realizar cultivos adecuados. El riesgo de infeccion se relaciona con la duracion y gravedad de la neutropenia34 y se advierte un aumento súbito del riesgo de septicemia grave por gramnegativos o infecciones micoticas cuando la cuenta de granulocitos es < 500/μI. Los pacientes que reciben quimioterapia que daña las barreras mucosas tienen un riesgo todavía mayor. Se debe tener mayor cuidado para prevenir infecciones hospitalarias en personas muy graves sometidas a

Capítulo 63 Anemia, leucopenia y cuentas sanguíneas elevadas múltiples procedimientos invasivos. Lavarse las manos antes y después de tener contacto con el sujeto y seguir de manera estricta las técnicas de asepsia durante los procedimientos invasivos son medidas esenciales en los individuos neutropénicos en la UCI. Los estudios con transfusión de granulocitos con fines profilácticos y terapéuticos no han dado resultados definitivos. En una revisión,35 los autores concluyeron que la transfusión profiláctica de granulocitos no es recomendable y que la transfusión terapéutica sólo debe efectuarse en pacientes con neutropenia crónica con infección que no responda a antibióticos adecuados. Las posibles complicaciones incluyen infiltrados pulmonares con hipoxia (quizás exacerbados por la administración simultánea de anfotericina B), infección por CMV, aloinmunización por HLA, enfermedad de injerto contra huésped y reacciones a la transfusión. La leucopenia aislada, que no se acompaña de ningún defecto cualitativo o cuantitativo en las líneas eritroide o plaquetaria, es rara y por lo general se debe a medicamentos (cuadro 63-5). En caso de neutropenia tóxica, el estudio de la médula ósea muestra una aparente interrupción de la diferenciación, por ejemplo en la etapa de promielocitos. Si el enfermo no tiene otros indicios de leucemia aguda, éste es un signo de buen pronóstico que indica que las células madre hematopoyéticas no están afectadas y que los niveles de neutrófilos en la circulación pueden recuperarse hasta valores normales en varios días una vez que se suspenda la sustancia desencadenante. Otros tipos de leucopenia aislada incluyen las neutropenias cíclica, congénita leve (común en afroamericanos), infecciosa e inducida por quimioterapia. Hay casos raros de neutropenia autoinmunitaria de tipo idiopático o secundaria a afección autoinmunitaria o linfoproliferativa.

Cuadro 63-5. Fármacos que producen neutropenia toxica

Antibioticos Ganciclovir Zidovudina Cloranfenicol Sulfonamidas Antibioticos lactámicos beta Vancomicina Antipalúdicos Antituberculosos Fenotiacinas Antidepresivos tricíclicos Fenitoína Carbamacepina Antiinflamatorios Fenilbutazona Indometacina Oro coloidal Antitiroideos Antiarrítmicos Quinidina Procainamida Lidocaína Disopiramida Captopril Alopurinol Cimetidina Sulfonilureas Levamizol

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Las indicaciones para utilizar factores de crecimiento mieloides (factor estimulador de colonias granulocíticas [G-CSF, filgrastima] y factor estimulador de colonias granulocíticas y macrófagos [GM-CSF, sargramostima]) y estimular la producción de neutrófilos están claramente establecidas, especialmente respecto del costo-beneficio utilizando las guías publicadas por la American Society of Clinical Oncology.36 Estos fármacos son suficientemente seguros aunque costosos. En el cuadro 63-6 se mencionan las indicaciones y contraindicaciones vigentes para su uso. La posible indicación para un paciente con "situaciones que aumentan el riesgo de infección grave" incluye a casi todos los pacientes de la UCI, dada la necesidad de procedimientos de vigilancia invasiva. Estos medicamentos pueden administrarse por vía subcutánea o intravenosa. La dosis inicial es de 5 μg/kg para filgrastima (G-CSF) y 250 Mg/m2 para sargramostima (GM-CSF). La dosis suele redondearse para aproximarse al valor más cercano de los frascos disponibles.

Leucocitosis, policitemia y trombocitopenia Los pacientes con aumento notorio de las cuentas hemáticas tienen mayor riesgo de obstrucción vascular o hemorragia por daño a los vasos. En algunos padecimientos, por ejemplo las reacciones leucemoides, leucemia linfocítica crónica, trombocitosis por deficiencia de hierro y eritrocitosis secundaria leve a moderada, no son más frecuentes las anormalidades vasculares. Los trastornos mieloproliferativos (cuadro 63-1) son anomalías clónales caracterizados por la expansión excesiva de al menos una línea celular. En algunos casos, estos trastornos producen leucemia aguda: casi todos los individuos con leucemia mielógena crónica (LMC) desarrollan leucemia aguda (crisis blástica) en un lapso de cinco años. Los sujetos con trombocitemia esencial y policitemia vera tienen irregularidades cualitativas en las plaquetas, como resulta evidente al medir la capacidad de agregación de las plaquetas y el tiempo de sangría. 37 El riesgo de hemorragia o trombosis se relaciona con aumento significativo del hematócrito, cuenta de plaquetas o ambos. Las personas con complicaciones trombóticas o hemorrágicas graves mejoran notoriamente con la plaquetoféresis de urgencia. 38 Para abatir el riesgo de trombosis en sujetos con trombocitemia esencial es útil la hidroxiurea, 39 interferón alfa o anagrelida para mantener una cuenta de plaquetas por abajo de 600 000 /μl. En la policitemia vera se observa una expansión clonal excesiva de las tres líneas celulares. La viscosidad de la sangre aumenta rápidamente cuando el hematócrito es de 45%. Aunque la vasodilatación mejora el efecto del incremento de la masa eritrocitaria en individuos jóvenes, los de mayor edad con distensibilidad de los vasos disminuida u obstrucción del flujo son más propensos a la oclusión vascular o sangrado. Los signos y síntomas de hiperviscosidad incluyen cefalea, mareos, alteraciones de la visión, episodios de isquemia transitoria, confusión y accidente vascular. Los pacientes con policitemia vera tienen cinco veces más riesgo que los controles de la misma edad de sufrir trombosis cerebral. 40 Los vasos sanguíneos en las regiones pletóricas pueden romperse y ocasionar hemorragia cerebral, digestiva o epistaxis. Otras complicaciones trombóticas son la trombo-

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Parte VII Trastornos hematológicos y oncologicos Cuadro 63-6. Algunas indicaciones para utilizar factores de crecimiento mieloides Situaciones en las que el uso rutinario de factores de crecimiento no está indicado: Pacientes con neutropenia sin fiebre Cuando después de tratamiento mielosupresor se espera < 40% de incidencia de neutropenia con fiebre Situaciones en las que los factores de crecimiento están indicados: Pacientes que reciban quimioterapia que no produzca mielosupresión importante pero que tengan uno o más de los siguientes factores de riesgo: Neutropenia previa por su enfermedad Quimioterapia intensiva (± radiacion) Antecedente de neutropenia con fiebre recurrente mientras se recibía quimioterapia inicial con una intensidad posologica similar o menor, cuando no es apropiado disminuir la dosis Casos que incrementan el riesgo de infecciones graves: Disminucion de la función inmunitaria Heridas abiertas Infeccion activa extensa En combinacion con los antibióticos en pacientes con alto riesgo de neutropenia y fiebre: Neumonía Hipotension Insuficiencia orgánica múltiple o síndrome séptico Infecciones micoticas Quimioterapia a dosis altas con trasplante autologo de médula ósea, células madre en sangre periférica o apoyo alogeno de médula ósea De manera intermitente, en pacientes con síndromes mielodisplásicos que tengan neutropenia grave e infecciones recurrentes Ancianos después de la fase de induccion de la quimioterapia por leucemia aguda Situaciones en las que los factores de crecimiento están contraindicados: Administracion simultánea de quimioterapia o radioterapia

sis venosa profunda, trombosis arterial periférica, tromboembolia pulmonar, isquemia intestinal y síndrome de BuddChiari. La eritrocitosis se controla fácilmente extrayendo 250 a 500 ml en días alternos hasta normalizar el hematocrito. Los sujetos con síntomas agudos de hiperviscosidad deben tratarse mediante administración intravenosa de plasma, dextrán o solucion salina para mantener un adecuado volumen sanguíneo. La flebotomía aislada puede exacerbar la tendencia a la trombosis, ya que la cuenta de plaquetas aumenta por lo general al mismo tiempo que se desarrolla la deficiencia de hierro. 41 La hidroxiurea o el interferon alfa pueden suministrarse en estos casos para inhibir la proliferacion excesiva de eritrocitos y plaquetas.

CASO CLINICO Un paciente masculino de 32 años de edad fue ingresado por su médico tratante bajo sospecha de leucemia. Refería fatiga intensa y disnea durante el ejercicio de una semana de evolución. La biometría hemática completa solicitada por el clínico mostro una cuenta de leucocitos de 32 000/μl, concentracion de hemoglobina de 5.2 mg/dl y una cuenta de plaquetas de 199 000/μl. No tenía síntomas digestivos. Después de su ingreso al hospital, el individuo refirio evacuaciones melénicas. Había utilizado ácido acetilsalicílico por cefalea. A la exploración se encontró con temperatura normal y leve hipotension ortostática, pero su frecuencia cardiaca era de 160 latidos por minuto en posicion erguida. Las evacuaciones eran de color oscuro y muy positivas en la prueba de sangre oculta. Fue transferido a la unidad de cuidados intensivos. En la diferencial se encontró 83% de granulocitos con algunas formas inmaduras y algunos cambios displásicos, aunque no había aumento de basofilos. El

aspecto morfológico de los eritrocitos era normal, excepto por anisocitosis leve con policromasia y granulos basofílicos. La cuenta de reticulocitos fue de 13.5%. La deshidrogenasa láctica y la bilirrubina en suero eran normales. No tenía evidencia de infección. DISCUSION DEL CASO Este ejemplo muestra los principios que hay que seguir en todos los casos de anemia que deben atribuirse a hemorragia mientras no se demuestre lo contrario. Las causas más comunes de aumento significativo de los leucocitos son infección, leucemia aguda y síndromes mieloproliferativos. Sin embargo, diversos factores indicaron en este caso que la médula ósea estaba sana: la cuenta de reticulocitos de 13.5% señalaba que la médula ósea tenía la capacidad de responder a la anemia y la cuenta de plaquetas normal apuntaba en contra de un trastorno primario de la médula ósea. No había blastos en sangre periférica que hubieran sugerido leucemia aguda. El diagnóstico de LCM era posible pero había muy pocas formas inmaduras (mielocitos, metamielocitos) en sangre periférica y no se registró ningún aumento de basófilos, como es característico de esta enfermedad. La hemolisis es poco probable con un nivel de deshidrogenasa láctica y bilirrubina normales. El paciente se estabilizó con la transfusión, administración de líquidos y antihistamínicos. Una endoscopia del aparato digestivo alto permitió detectar pequeñas erosiones de la mucosa gástrica y duodenal sin sangrado activo. El estudio de la médula ósea mostró una moderada hipercelularidad de la médula ósea con una maduración normal de la serie granulocítica e hiperplasia eritroide. El estudio citogenetico de la médula ósea fue normal. La cuenta de leucocitos se encontraba en cifras norma-

Capítulo 63 Anemia, leucopenia y cuentas sanguíneas elevadas les aun con la correccion de la anemia. Aunque las pruebas de la médula ósea se realizaron para "completar" los estudios, habría bastado para establecer el diagnostico de leucopenia reactiva más paciencia y considerar con mayor cuidado los hallazgos hematológicos. La aspirina pudo provocar el sangrado digestivo así como la alteracion funciónal de las plaquetas, que quizás exacerbo la hemorragia.

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Capítulo 64

TRASTORNOS HEMORRAGICOS JOSEPH M. BARON Y BEVERLY W. BARON

PUNTOS CLAVE • La evaluación del paciente con diátesis hemorrágica requiere un cuidadoso interrogatorio, exploración y estudios de coagulación basales. • Se debe descartar una lesion vascular por traumatismo u operacion como causa principal del sangrado antes de considerar algún trastorno de la coagulación. • Entre las anormalidades de la coagulación se encuentran padecimientos vasculares, alteraciones plaquetarias, inhibicion de la cascada productora de fibrina y exceso de actividad fibrinolítica. • La coagulación intravascular diseminada puede deberse a problemas tromboticos o hemorrágicos. Hay que tomar en cuenta esta posibilidad diagnostica y confirmarla de manera oportuna con estudios de laboratorio adecuados que mejoran la seleccion del tratamiento y el pronostico. • Los procedimientos invasivos en pacientes graves con anomalías de la coagulación deben realizarse con mucho cuidado para evitar complicaciones. Se proporcionan algunos consejos al respecto.

Introducción al diagnóstico clínico y de laboratorio de los trastornos de la coagulación El diagnóstico certero del mecanismo que produce un trastorno hemorrágico se basa en un cuidadoso interrogatorio y exploración física del paciente, además de las pruebas de laboratorio adecuadas para confirmarlo. 1 La información obtenida del sujeto u otros familiares sobre diátesis hemorrágica previa, adquirida o congénita, medicamentos administrados con anterioridad y alteraciones funcionales orgánicas subyacentes (p. ej., insuficiencia hepática o renal) facilita el proceso diagnóstico y constituye una base para normar el tratamiento empírico urgente, que debe implementarse antes de terminar los estudios de laboratorio. La cuidadosa exploración física puede aclarar si la hemorragia es sólo un problema local que se limita a un determinado sitio, que no se correlaciona con la gravedad esperada por la lesión observada, o si se debe a una diátesis hemorrágica sistémica, que debe sospecharse si se identifican múltiples sitios de sangrado o equimosis que no pueden explicarse en función de la magnitud o la gravedad del traumatismo. En

algunos individuos con un solo mecanismo de coagulopatía sistémica casi siempre es posible diferenciar una anomalía vascular o plaquetaria, que se caracteriza por sangrado inmediato (prolongado y continuo después del inició y con manifestaciones de predominio petequial o mucoso), de un problema de la producción de fibrinas (un padecimiento de la cascada de la coagulación) o de la fibrinolisis, que se identifica por la presencia de hemorragia tardía (recurrencia del sangrado después de una hemostasia inicial y equimosis importantes o hemorragias articulares y musculares profundas). Las alteraciones complejas de la coagulación, como coagulación intravascular diseminada (CID), pueden tener signos de ambos tipos. El hallazgo de manifestaciones como esplenomegalia o telangiectasias también es de mucha ayuda. Algunas generalizaciones sobre los resultados del interrogatorio y la exploración física pueden servir para orientar el protocolo diagnostico y el tratamiento de los problemas de la coagulación. La primera consideracion para evaluar a un paciente con sangrado (antes de pensar en coagulopatía como causa principal) es descartar una lesion vascular sin otra complicacion (secundaria a traumatismo u operacion) que puede tratarse mediante técnicas de hemostasia quirúrgica. En segundo lugar, la hemorragia súbita casi nunca es espontánea, ocasionada solo por coagulopatía. En tercer término, el sangrado importante desde el punto de vista clínico suele deberse a la presencia simultánea de traumatismo o una lesion con riesgo hemorrágico (p. ej., una úlcera péptica) y una coagulopatía que puede anteceder a la lesion o que se desarrolla al mismo tiempo. Como cuarto punto, son de enorme importancia los estudios de laboratorio iniciales y subsecuentes en el sujeto grave; su objetivo es detectar posible diátesis hemorrágica con el objeto de pronosticar y prevenir las complicaciones hemorrágicas durante intervenciones como la colocacion de catéteres y procedimientos quirúrgicos. La evaluación sistematizada mediante estudios de laboratorio de las personas con trastornos de la coagulación 2 es más fácil si se consideran los factores necesarios para la degradacion y formacion normal del coágulo (cuadro 64-1). Las pruebas apropiadas para reconocer anomalías hemostáticas en el enfermo grave incluyen cuenta de plaquetas, revisión de un frotis de sangre periférica para identificar esquistocitos y evaluar el número y características de las plaquetas, medicion del tiempo de sangría (a menos que la cuenta de plaquetas sea < 50 000/μl), tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa), tiempo de trombina y concentracion de productos de la degradacion de fibrina (PDF) y dímero D. Estas pruebas se deben realizar en forma simultánea y no secuencial en los individuos graves. La reaccion inicial de un vaso lesionado con formacion de un tapon de plaquetas depende del adecuado funciónamiento de las plaquetas y el vaso mismo. Los defectos de estos

Cuadro 64-1. Principales fases de la formacion, mantenimiento y disolucion del coágulo 1. Vasos sanguíneos 2. Plaquetas 3. Cascada de la generacion de fibrina 4. Degradacion de fibrina 1147

1148

Parte VII Trastornos hematológicos y oncologicos

componentes dan lugar a un alargamiento del tiempo de sangría. La formación del coágulo definitivo de fibrina requiere una apropiada función de la cascada de los factores de la coagulación (fig. 64-1). Los tiempos de coagulación medidos in vitro, como TP y TPT, se utilizan en forma combinada para detectar irregularidades significativas en esta vía. El tiempo de trombina depende del último paso de la cascada (conversión de fibrinógeno a fibrina) y, por tanto, es un medio sensible para identificar alteraciones del fibrinógeno y la presencia de inhibidores que actúan a ese nivel (p. ej., heparina). El tapón de fibrina debe durar lo suficiente para permitir la reparación de la lesión vascular; en caso contrario, aparece un sangrado tardío o secundario. La actividad fibrinolítica excesiva produce un coágulo prematuro inestable y lisis del mismo y puede reconocerse mediante las pruebas de PDF y dímero D. Los PDF se liberan durante la fibrinogenólisis y fibrinólisis, pero el dímero D es un producto típico de la degradación de plasmina a fibrina. Así, el aumento del nivel del dímero D implica que la coagulación (formación de fibrina) tiene lugar antes que actúe la plasmina. Los protocolos de detección de diversas alteraciones comunes de la coagulación se presentan en el cuadro 64-2.

Afecciones vasculares VASCULITIS3 La vasculitis de cualquier causa (p. ej., medicamentos, infecciones, neoplasias, enfermedades sistémicas del tejido conjuntivo) puede aumentar el riesgo de complicaciones hemorrágicas al provocar fragilidad vascular por los cambios inflamatorios en las paredes de los vasos. Los eritemas cutáneos secundarios a reacciones alérgicas por fármacos tienen un importante componente de vasculitis. Esta se debe sospechar cuando se encuentren lesiones purpúricas papulares

(pequeñas zonas hemorrágicas infiltradas y palpables), diferentes de las lesiones purpúricas habituales lisas presentes en la trombocitopenia. Las vasculitis cutáneas causan alargamiento del tiempo de sangría y pueden incluso poner en riesgo intervenciones quirúrgicas menores de las regiones afectadas. El diagnóstico de vasculitis se puede precisar mediante una pequeña biopsia por punción de una lesión purpúrica. El tratamiento consiste en suspender los posibles medicamentos desencadenantes, tratar las afecciones de base (en lo posible), disminuir el traumatismo de la piel y administrar antiinflamatorios, por ejemplo corticosteroides, si no están contraindicados por otras razones clínicas. MALFORMACIONES VASCULARES Diversos tipos de malformaciones vasculares pueden ocasionar sangrado después de traumatismo o inadvertidamente durante la toma de biopsias en espacios cerrados. La telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad de OslerWeber-Rendu) se relaciona con malformaciones viscerales profundas, mucosas y cutáneas. Por lo general no hay ninguna evidencia de trastorno de la coagulación en los estudios de laboratorio. El diagnóstico se sospecha por antecedentes familiares (la enfermedad tienen un patrón de herencia autosómico dominante) y la inspección cuidadosa de la piel y las mucosas con la presencia de telangiectasias que se "blanquean" con la presión. Desafortunadamente, algunos pacientes sólo tienen malformaciones viscerales profundas invisibles que pueden sangrar. Esta afección coexiste a veces con la enfermedad de von Willebrand o la hemofilia A. Los sujetos con hemangiomas cavernosos congénitos pueden tener una alteración de la coagulación debida al consumo de plaquetas y factores de coagulación en los estrechos espacios vasculares (síndrome de Kasabach-Merritt). 4 Pueden evi-

Fig. 64-1. Cascada de la generación y degradacion de la fibrina. FT, factor tisular; PDI; productos de la degradacion de la fibrina.

Capítulo 64

Trastornos hemorrágicos

1149

Cuadro 64-2. Pruebas de escrutinio de la coagulación en algunos trastornos hemorrágicos típicos con sangrado evidente

Padecimiento

Número de plaquetas

Tiempo de sangría

TP

TPT

TT

Nivel de PDF

Nivel del dímero D

Otros

Vasculitis Telangiectasia Trombocitopenia inmunitaria Púrpura trombocitopénica trombótica Trombocitemia

N N D

A N A

N N N

N N N

N N N

N N N

N N N

Lesiones purpúricas palpables Lesiones cutáneas y viscerales Anticuerpos antiplaquetarios

D

A

N

N

N

N

N

Esquistocitos, insuficiencia renal

A

A

N

N

N

Trombocitopatía

A, N o D

A

N

N

N

N

N

Hipofibrinogenemia Hemofilia A Enfermedad d e von Willebrand Deficiencia d e vitamina K Insuficiencia hepática avanzada Coagulación intravascular diseminada

N N N

N N A

A N N

A A A

Plaquetas aumentadas d e volumen Alteración de la agregación de las plaquetas Disfunción hepática Bajos niveles d e factor VIILC Bajos niveles d e factor VIILC y el cofactor ristocetina

N

N

NoD

NoA

A

A

A

A

NoA

D

A

A

A

A

A

A

Tratamiento con heparina

N

N

A

A

A

N

N

Tratamiento con warfarina

N

N

A

A

Tratamiento trombolítico

N

N

A

A

o

N

N

N

A

A N N

N N N

A

N

N

N

N

A

N N N N

N

A

A

Aumento del nivel VIILC, acortamiento del tiempo de lisis con euglobulina Esquistocitos, bajo nivel de fibrinógeno y factor VIILC, tiempo de lisis con euglobulina normal Bajo nivel de antitrombina III, prueba positiva para anticoagulante circulante Prueba negativa para anticoagulantes en la circulación Bajo nivel de fibrinógeno, acortamiento del tiempo de lisis con euglobulina

ABREVIATURAS: N, normal; A, aumentado; D, disminuido; TT, tiempo de trombina.

denciar signos en la exploración física y datos de laboratorio compatibles con CID. OBSTRUCCION DE LA MICROCIRCULACION La leucostasis secundaria a un aumento considerable de la cantidad de mieloblastos en las leucemias agudas no linfocíticas puede ocasionar la obstrucción de los vasos de pequeño calibre e inducir púrpura. 5 El cerebro, pulmones y piel son sitios de fácil reconocimiento de importancia clínica para esta enfermedad. Estas mismas secuelas de la obstrucción de los vasos se observan en la CID, púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), trombocitopenia consecutiva a heparina y embolia grasa después de fracturas de huesos largos.

Alteraciones de las plaquetas TROMBOCITOPENIAS (CUADRO 64-3) La cantidad de plaquetas es el resultado del equilibrio entre las velocidades de producción y eliminación de la circulación. La médula ósea tiene en condiciones normales una producción de reserva de estos elementos de seis a ocho veces, lo cual ayuda a compensar la corta vida media de las plaquetas

normales. Aunque no es sencilla ni está fácilmente a disposición la prueba para evaluar la velocidad de producción de las plaquetas, que se corresponde con la cuenta de reticulocitos como indicador de la producción de nuevos eritrocitos, la velocidad de producción de las plaquetas se puede calcular evaluando los frotis de sangre periférica teñidos con Wright en busca de plaquetas inmaduras (de gran tamaño, basófilas) y a través de la medición del volumen medio de las plaquetas mediante dispositivos de conteo de partículas. ESTADOS DE SUBPRODUCCION Hipoplasia de la médula ósea La falta de producción de plaquetas, sea un problema aislado o un factor que contribuye a la trombocitopenia, debe sospecharse cuando la cantidad de células esté disminuida o se registre una reducción selectiva del número de megacariocitos y su tamaño en el estudio de médula ósea. Diversos factores suprimen de manera generalizada la masa de la médula ósea o disminuyen en forma selectiva el número de megacariocitos. Entre éstos se hallan sustancias químicas, como fármacos terapéuticos y algunas toxinas del ambiente; agentes infecciosos como bacterias, virus, hongos y micobacterias; procesos inmunitarios, en los que la médula ósea es inhibida por meca-

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Parte VII Trastornos hematológicos y oncologicos Cuadro 64-3. Trombocitopenias en el paciente grave Mecanismo

Subproducción de plaquetas HipoplasiaJaplasia de la médula ósea

Médula ósea ineficaz

Acortamiento de la vida media de las plaquetas Trombocitopenia inmunitaria

Consumo intravascular

Secuestro Hemodilucion

Algunas causas específicas

Medicamentos y sustancias químicas (quimioterapia citotoxica, etanol, benceno, cloranfenicol, tiacidas) Radioterapia Infecciones (hepatitis viral, citomegalovirus, tuberculosis) Mieloftisis (cánceres metastásicos, tuberculosis) Megaloblástica (deficiencia de ácido folico o B12) Enfermedades primarias de la médula ósea (leucemia, mieloma) Medicamentos (rifampicina, meticilina, sulfonamidas, barbitúricos, difenilhidantoína, quinidina, metildopa alfa, tiacidas, furosemida, sales de oro, heparina, trimetoprim-sulfametoxazol) Linfomas Enfermedades vasculares de la colágena (lupus eritematoso sistémico) Infecciones virales, incluido el HIV-1 CID PTT Circulacion extracorporea Hemodiálisis Hiperesplenismo (cirrosis, linfoma) Transfusion masiva

ABREVIATURAS: CID, coagulación intravascular diseminada; PTT, púrpura trombocitopénica trombotica; HIV-1, virus de inmunodeficiencia humana tipo 1.

nismos de inmunidad humoral o mediada por células; daño por radiacion; e hipoplasia o aplasia idiopáticas de la médula ósea. La hipoplasia de la médula ósea es evidente al revisar una biopsia de hueso. Se debe tener cuidado de no obtener una muestra de médula ósea que se encuentre en una region que recibio radioterapia con anterioridad. Es de esperarse la presencia de hipoplasia en esas regiones, que puede interpretarse de modo erroneo como representativa del estado de toda la médula ósea. Médula ósea ineficaz Las situaciones en las que la médula ósea es ineficaz se distinguen por una cantidad de células normal o mayor, pero falta de producción de precursores en la sangre. La medicion de la reaccion de los reticulocitos a la anemia es una forma adecuada de evaluar la "efectividad" de la médula ósea en estos casos. Una causa común de falta de funciónamiento de la médula ósea es la deficiencia de folatos que induce una hematopoyesis megaloblástica. El hallazgo de leucocitos polimorfonucleares hipersegmentados, ovalomacrocitos y falta de respuesta de los reticulocitos, junto con trombocitopenia, indica la presencia de esta anomalía. El incremento de los requerimientos metabólicos, la disminucion de la ingestion de folatos en la dieta y el tratamiento con ciertos medicamentos quimioterápicos predisponen a la deficiencia de folatos. La función ineficaz de la médula ósea también es característica de diversas situaciones mieloftísicas en las que la médula ósea es sustituida por diferentes entidades como tumores o granulomas o cuya función está suprimida por anormalidades metabolicas, por ejemplo hiperazoemia o hipotiroidismo. Diversas en-

fermedades inflamatorias pueden causar un aumento o reduccion de la cuenta de plaquetas a través de mecanismos desconocidos. ACORTAMIENTO DE LA VIDA MEDIA DE LAS PLAQUETAS La vida media de las plaquetas (en condiciones normales de cinco días) suele ser más corta en pacientes enfermos. La fiebre, hemorragia y sepsis predisponen en general a disminuir su vida media; algunas de las situaciones específicas que producen este fenomeno son la destruccion de las plaquetas en el sistema reticuloendotelial por mecanismos inmunitarios, hiperesplenismo y coagulopatía por consumo. El acortamiento de la vida media de las plaquetas sin otras complicaciones secundarias se debe sospechar cuando se identifique una cuenta baja de plaquetas en la circulacion, un número normal o aumentado (situacion común) de megacariocitos en el estudio de médula ósea y plaquetas basofilas de gran tamaño en el frotis de sangre (indicativo de una liberación efectiva de plaquetas por la médula). Púrpura trombocitopénica idiopática La púrpura trombocitopénica idiopática (o autoinmunitaria) (PTI) se caracteriza por la presencia de anticuerpos antiplaquetarios en el suero del paciente o en las plaquetas mismas. Cuando haya sospecha de algún fármaco como causa, estos estudios deben llevarse a cabo en presencia y ausencia del posible agente etiologico para confirmar el diagnostico. Puesto que las pruebas tardan en realizarse, muchas veces hay que interrumpir de manera empírica uno o más de los medica-

Capítulo 64 Trastornos hemorrágicos mentos sospechosos cuando sea posible. La trombocitopenia de causa inmunitaria también se presenta en anomalías como las enfermedades vasculares de la colágena, linfomas e infecciones virales, incluido el HIV-1. El primer paso terapéutico consiste en suspender cualquier agente nocivo (p. ej., quinidina, trimetoprim-sulfametoxazol, difenilhidantoína, tiacidas). Además, están contraindicados los fármacos que modifiquen la función de las plaquetas. Por lo regular es difícil identificar el medicamento causante en sujetos con situaciones médicas complejas que consumen muchos fármacos pero, según la experiencia de los autores, una sustancia común en la UCI es la furosemida por vía intravenosa. En ocasiones es de gran ayuda cambiar al ácido etacrínico. Los corticosteroides pueden mejorar la sobrevivencia de las plaquetas al debilitar el sitio de fijacion de los anticuerpos a las plaquetas y disminuir la eliminacion reticuloendotelial de las plaquetas cubiertas con anticuerpos. Un efecto a largo plazo de los corticosteroides es la supresión de la producción de anticuerpos. El suministro de plaquetas suele tener un beneficio temporal ya que la vida media es más corta, quizá por mecanismos similares a los que afectan las plaquetas del mismo paciente. Otra medida que puede ayudar a incrementar la vida media de las plaquetas es la administración continua intravenosa de gammaglobulina, 0.4 a 1 gJkg por día durante tres a cinco días.6 Este medicamento ejerce un bloqueo reticuloendotelial y quizá también (por la presencia de anticuerpos antiidiotipo) reduce la cantidad de anticuerpos antiplaquetarios disponibles para unirse a las plaquetas. En algunos enfermos que reciben estas células, el tratamiento previo con gammaglobulina puede ayudar a prolongar la vida media de las plaquetas. La gammaglobulina intravenosa tiene pocos efectos adversos. Su accion se observa después de varios días y es temporal el aumento del número de plaquetas que puede salvar la vida del paciente y permitir realizar procedimientos quirúrgicos. Se requieren varias dosis para que sea efectiva una vez más, pero su costo es un factor importante cuando se decide utilizarla. La esplenectomía es una buena alternativa para los pacientes con PTI, pero los internados en la UCI no son casi nunca candidatos idoneos para este procedimiento y, por tanto, se prefieren las intervenciones de tipo médico ya mencionadas. En fecha reciente se comenzo a utilizar la IgG anti-Rho (D) humana por vía intravenosa para tratar a las personas con PTI positivas para Rh y que aún conservan el bazo.7 El mecanismo por el cual esta terapéutica es útil no se conoce del todo. Se debe vigilar con cuidado la presencia de hemólisis limitada prevista. Otros medicamentos como azatioprina, vincristina, colquicina, danazol y ciclofosfamida o ciertos dispositivos (columna de la proteína A estafilococica para el plasma) pueden ser de utilidad, pero habitualmente se administran en el tratamiento subagudo y cronico de estos individuos. PURPURA POSTERIOR A TRANSFUSION (PPT). Algunas veces surge una notoria trombocitopenia de inició súbito, casi siempre sin explicacion y de aparición tardía después de transfusion sanguínea en algunos raros pacientes predispuestos (usualmente negativos para P1A1). La vida media es más corta para los donadores de plaquetas positivos para P1A1 (en quienes hay producción de isoanticuerpos) y en los sujetos que reciben estas plaquetas (mecanismo desconocido). Además del

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tratamiento habitual con sangre entera o plasmaféresis, se tienen buenos resultados con la administración continua intravenosa de gammaglobulina (0.4 gJkgJdía durante dos a cinco días), que al parecer mejora el pronostico de los pacientes con esta complicacion grave. Se remite al lector al capítulo 62 para mayores detalles. PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA (cap. 65). En la PTT,8 la aglomeracion de las plaquetas dentro de los vasos causa obstruccion de los mismos y trombocitopenia. El mecanismo preciso que desencadena este fenomeno se desconoce, pero se relaciona con infecciones (incluido el HIV), medicamentos quimioterápicos (en especial mitomicina) y tumores. Los datos importantes para el diagnostico son esquistocitos en el frotis de sangre, cuenta disminuida de plaquetas (a menudo con una incidencia desproporcionadamente baja de síntomas hemorrágicos), prueba de Coombs negativa y evidencia de laboratorio de hemólisis y (las más de las veces) resultados normales de las pruebas de coagulación. La evidencia de obstruccion de los vasos por agregados hialinos de plaquetas se observa en biopsias de tejido obtenido de la piel, médula ósea, encías y ríñones. El tratamiento corticosteroides, infusion de plasma o plasmaféresis (preferible) y antiagregantes plaquetarios (p. ej., dipiridamol y aspirina) genera mejoría. Asimismo, se logran buenos resultados con la inyeccion intravenosa de vincristina. Algunos individuos muestran una evolución cronica recurrente que se sospecha en presencia de una mayor proporcion de multímeros del factor de von Willebrand (FW) de alto peso molecular en plasma obtenida en los periodos de reposo (estos multímeros no se identifican en la fase aguda). La transfusion de plaquetas debe evitarse, a menos que haya hemorragia considerable porque exacerba el proceso obstructivo de los vasos. La esplenectomía es útil en PTT refractaria. COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA. Al final de este capítulo se explica con mayor detalle la CID.9 Cuando la trombocitopenia es una de las manifestaciones de la CID suele haber otros hallazgos que permiten identificar el síndrome. La presencia simultánea de hemólisis microangiopática, hipofibrinogenemia, aumento del nivel de PDF y dímeros D y alargamiento de los tiempos de coagulación es un rasgo fundamental. En la CID avanzada, la diátesis hemorrágica se relaciona con una baja cuenta de plaquetas y disfunción cualitativa de las mismas por agotamiento de las reservas almacenadas de plaquetas inducidas por trombina, la cual hace que las transfusiones de plaquetas sean menos eficaces. TROMBOCITOPENIA SECUNDARIA A HEPARINA. El sangrado es la complicacion más común del tratamiento con heparina. Sin embargo, una causa importante, aunque por fortuna rara, es la trombocitopenia de causa inmunitaria por heparina. Esto es de mucho interés en la UCI porque los pacientes están con frecuencia expuestos a la heparina, dado que se utiliza en los catéteres y dispositivos de vigilancia y también en los catéteres "recubiertos con heparina" o "heparinizados". Es frecuente que los individuos experimenten una leve disminucion de la cuenta plaquetaria (por lo regular dentro de cifras normales) después de uno o dos días de iniciar el trata-

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Parte VII Trastornos hematológicos y oncologicos

alertar al médico sobre el riesgo de consecuencias vasculares miento con heparina. Se considera que este efecto refleja la agregacion de las plaquetas ocasionada por la heparina de graves si hay reexposición al medicamento. alto peso molecular de la presentacion comercial del fármaco. La temida trombocitopenia de origen inmunitario (presente TROMBOCITOPENIA SECUNDARIA A ALTERACION en menos del 1% de los pacientes tratados con heparina) ocuSUPERFICIAL MECANICA.12 El número de plaquetas puede rre muchas veces cinco a siete días después de la primera exdisminuir en grado variable cuando éstas pasan a través o posicion, pero una reaccion anamnésica por la persistencia de dentro de superficies distorsionadas o extrañas. Las situacioanticuerpos formados con anterioridad durante la sensibilizanes clínicas de este tipo incluyen la operación de circulación cion a la heparina puede dar lugar a que la trombocitopenia extracorpórea y las bombas con globo intraaórtico o catéter se desarrolle de manera más temprana. El cuadro clínico puearterial pulmonar. Para la circulación extracorpórea, al menos, de variar desde un estado asintomático hasta fenomenos tromla hemorragia secundaria a alteraciones plaquetarias durante boticos que ponen en riesgo la vida, tanto venosos como arteo después del procedimiento es mucho más factible como conriales. La hemorragia es menos frecuente, a pesar de que alsecuencia de una disfunción de las plaquetas (véase más adegunos casos presentan trombocitopenia de consideracion. Si lante) que como efecto de una reducción notoria de la cantise sospecha este síndrome con base en criterios clínicos, todos dad de las mismas. los dispositivos y medidas que expongan al sujeto a la heparina deben suspenderse (incluyendo llaves, lavado de catéter y SECUESTRO catéteres heparinizados). La confirmacion por el laboratorio de anticuerpos dependientes de heparina es útil pero no siemHiperesplenismo pre es posible. La incidencia de resultados falsonegativos, aun La trombocitopenia con o sin anemia y neutropenia pueden con las mejores técnicas, lleva a la frecuente necesidad de toser una característica de hiperesplenismo. 13 Esta situación de mar la decision de retirar la administración de heparina a parmayor secuestro local, a menudo acompañada de una menor tir de criterios clínicos. vida media dentro del vaso, suele presentarse simultáneamente con esplenomegalia, que puede detectarse en la exploraLa informacion más reciente 10 señala que el factor 4 de las plaquetas participa en la patogenia del síndrome de tromboción física o mediante estudios de imagen. (El ultrasonido citopenia secundario a heparina. Las técnicas disponibles en portátil es seguro y no invasivo para evaluar el bazo en los la actualidad para reconocer anticuerpos contra el factor 4 de sujetos internados en la UCI.) las plaquetas ayudan a simplificar y mejorar la deteccion de El hiperesplenismo puede ser una enfermedad crónica, los individuos sensibilizados a la heparina. estable y complicarse por la aparición de una nueva afección (p. ej., cirrosis con esplenomegalia antes del deterioro agudo Es importante hacer notar que este síndrome se puede prepor cualquier otra razón). Además, el inicio agudo del hipersentar, en su forma más grave, con cualquier tipo de heparina esplenismo con aumento de volumen progresivo del bazo y (aunque la incidencia es al parecer menor con la heparina de secuestro es característico de los procesos obstructivos de las menor peso molecular 11 ), sea administrada por vía intravenovenas esplénicas y de las crisis de secuestro esplénico en la sa o subcutánea, y la incidencia es independiente de la dosis. enfermedad de células falciformes niños. Es raro encontrar La terapéutica de las personas que continúan con anticoagulación es compleja. Puede tomar varios días para queendismiuna cuenta de plaquetas < 30 000/μ1 en el hiperesplenismo nuya la trombocitopenia después de suspender la heparina y "compensado" consecutivo a cirrosis e hipertensión portal con la anticoagulación con warfarina no puede iniciarse de inmeesplenomegalia. El estudio de la médula ósea suele presentar diato. El dextrán y los medicamentos antiagregantes plaquemayor número de megacariocitos y en general hipercelularitarios, como dipiridamol y ácido acetilsalicílico, se emplean dad. El frotis de sangre periférica evidencia menor número de con diferente grado de éxito en el "periodo de ventana" entre plaquetas y algunas plaquetas basófilas de mayor tamaño. la suspension de la heparina y la impregnacion con warfarina. Algunos estudios experimentales preliminares indican que el En caso de esplenomegalia progresiva con trombocitopepotente antiagregante plaquetario prostaciclina (prostaglannia (y riesgo de rotura del bazo), el único tratamiento disponidina I 2 [PGI2]) es otra alternativa. El uso de un heparinoide (p. ble es la esplenectomía. Si la esplenomegalia es secundaria a ej., danaproide 10 ) permite aparentemente la anticoagulación leucemia o linfoma, la radioterapia ayuda a disminuir el tadurante el "periodo de ventana" e incluso durante la operamaño del bazo, pero este efecto es temporal y hay riesgo de trombocitopenia o neutropenia paradójica más que mejoría cion cardiaca y general. La transfusion de plaquetas está conde la cuenta plaquetaria. traindicada casi siempre a menos que se requiera por la presencia de hemorragia. Algunas personas normales tienen plaquetas que no son capaces de agregarse cuando se incuban TROMBOCTTOSIS/TROMBOCITEMIA con el plasma del paciente más heparina. Es de esperar que las plaquetas que no se agregan sobrevivan más tiempo y que El aumento de la cuenta de plaquetas es común en sujetos no contribuyan al proceso obstructivo de los vasos. En teoría, graves por inflamación, hemorragia, operación, hemolisis, leesto haría más segura la transfusion si las plaquetas son indissión grave y neoplasias, entre otras causas de trombocitosis pensables o si el paciente requiere en forma urgente la práctireactiva. Por lo general, la cuenta se eleva a un nivel < 1 x 107 ca de un procedimiento (p. ej., intervencion a corazon abierlμ y no se observan efectos adversos por dicho incremento to) en el que sea necesaria la heparina. El antecedente de cualsecundario en plaquetas normales desde el punto de vista quier reaccion adversa a ésta o los cambios necroticos en el cualitativo. sitio donde se inyecta la heparina por vía subcutánea deben A diferencia de ello, los individuos con aumento de la cuenta plaquetaria por enfermedades mieloproliferativas 14

Capítulo 64 Trastornos hemorrágicos tienen mayor riesgo de sangrado o secuelas trombóticas, en especial cuando la cuenta supera 1 x 106/μl .El diagnóstico de una afección mieloproliferativa subyacente puede establecerse antes que el paciente muestre complicaciones o debe sospecharse por los signos clínicos como esplenomegalia, aspecto morfológico anormal de las plaquetas en el frotis y panmielosis en el estudio de médula ósea (aumento de todas las líneas celulares), así como alteraciones cualitativas de los mega,cariocitos, que también suelen estar muy aumentados en número. Si el enfermo permanece asintomático, el alargamiento del tiempo de sangría puede ser indicio de problemas hemorrágicos. Ninguna prueba de laboratorio permite predecir en forma definitiva complicaciones trombóticas en estos pacientes, pero el riesgo es al parecer mayor en los ancianos con padecimientos vasculares de base. Es muy importante evitar la esplenectomía, intencional o inadvertida, al momento de practicar un procedimiento quirúrgico abdominal por otras indicaciones, ya que el incremento notable de las plaquetas se relaciona con fenómenos de obstrucción de los vasos, con consecuencias mortales después de dichos procedimientos. Los niveles de plaquetas pueden reducirse rápida y efectivamente en pacientes trombocitopénicos con síntomas mediante plaquetoféresis. La quimioterapia con hidroxiurea o busulfán puede instituirse para mantener una cuenta normal de plaquetas (el objetivo habitual es mantener la cuenta < 500 000/μl).14 Estos fármacos también ayudan a prevenir aumentos secundarios de la cuenta plaquetaria después de procedimientos quirúrgicos y otros factores que pueden ocasionar trombocitosis reactiva. TROMBOCITOPATIA Las alteraciones cualitativas de las plaquetas son frecuentes en la UCI.15 Habitualmente contribuyen a otras causas de diátesis hemorrágicas más graves, pero en ciertos casos representan un gran problema por sí mismas. La exposición a sustancias exógenas, como etanol, ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esferoides (AINE), es común antes del ingreso. El alargamiento secundario del tiempo de sangría varía en duración y gravedad. Una vez que el medicamento causante es suspendido, la hemorragia se controla con prontitud mediante la administración de plaquetas normales o DDAVP (véase más adelante) en caso necesario, pero por lo general es suficiente esperar algunos días y dejar que el paciente produzca por sí mismo nuevas plaquetas sanas para corregir el problema. UREMIA Un problema más difícil es la trombocitopatía secundaria a uremia. Diversas medidas son útiles de manera temporal. La corrección del tiempo de sangría prolongado es necesaria antes de realizar alguna intervención quirúrgica (p. ej., biopsia renal para el diagnóstico). El paso más importante es la diálisis en condiciones adecuadas; se obtienen algunas otras ventajas con el suministro de corticosteroides, administración continua por vía intravenosa de crioprecipitados"' (casi siempre 10 paquetes de crioprecipitado cada 12 horas), DDAVP por vía intravenosa 17 (l-deamino-8-D-arginina vasopresina; 0.3μg/kg),

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transfusión de plaquetas y estrógenos conjugados. 18 La administración intravenosa de DDAVP es efectiva para reducir el tiempo de sangría y puede repetirse a intervalos de seis a 12 horas, pero se espera taquifilaxis después de uno a dos días de tratamiento. También es importante buscar y corregir otras anomalías de la coagulación presentes en forma simultánea, por ejemplo deficiencia de vitamina K. ENFERMEDADES MIELOPROLIFERATIVAS Los individuos con padecimientos mieloproliferativos pueden sufrir disfunción plaquetaria, particularmente cuando la cuenta de plaquetas aumenta. Por lo regular, la normalización de la cuenta plaquetaria permite recuperar el tiempo de sangría hasta un valor normal, pero los pacientes con policitemia vera o metaplasia mieloide de larga evolución, por ejemplo, pueden persistir con irregularidades de la coagulación, en especial cuando se practican procedimientos quirúrgicos, aun cuando la cuenta de plaquetas sea normal. FARMACOS Acido acetilsalicílico El tradicional medicamento inhibidor de la función de las plaquetas es el ácido acetilsalicílico. Causa una supresión irreversible de la ciclooxigenasa, lo cual da lugar a la anulación del metabolismo de las prostaglandinas. El efecto final del ácido acetilsalicílico es la inhibición de la producción del agregante plaquetario tromboxano A2, en comparación con la reducción de la síntesis de prostaciclina (un potente inhibidor de la agregación plaquetaria originado en el endotelio). En casi todas las personas con dieta de tipo occidental, que contiene pequeñas cantidades de precursores de ácidos grasos omega para la síntesis de prostaciclina, el resultado final es el alargamiento del tiempo de sangría. Cuando se suspende el ácido acetilsalicílico, las plaquetas expuestas siguen con la alteración, pero la síntesis de nuevas plaquetas con función normal comienza de inmediato, lo que contribuye a normalizar el tiempo de sangría. En general, el efecto del ácido acetilsalicílico sobre el tiempo de sangría desaparece en buena proporción tres días después de suspender el medicamento. Antiinflamatorios no esteroideos Los AINE crean una inhibición reversible de la ciclooxigenasa y, por tanto, el riesgo de hemorragia es más corto en comparación con el que tiene lugar después de suspender el ácido acetilsalicílico. Antibióticos Los antibióticos del grupo de las penicilinas, cuyo epítome es la carbenicilina, pueden provocar una compleja anormalidad de la coagulación. Además de las anomalías de la síntesis de la vitamina K por la flora intestinal, la trombocitopatía se distingue por alargamiento del tiempo de sangría e interferencia con el proceso de conversión del fibrinógeno a fibrina (lo cual da lugar a la prolongación del tiempo de trombina). Este fenómeno no tiene por lo general mayor importancia clínica pero puede sumarse a otro defecto de la coagulación y afectar la interpretación de los estudios de laboratorio respectivos. Cuando el sangrado por estos mecanismos es grave, la transfusión de plaquetas después de suspender el fármaco es casi siem-

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Parte VII Trastornos hematológicos y oncologicos

pre suficiente para compensar la alteración funcional de las plaquetas expuestas a la sustancia.

Problemas de la producción de fibrina OBTENCION DE LA MUESTRA E INTERPRETACION

DISPROTEINEMIAS La concentración anormal de inmunoglobulina, como en el mieloma y la macroglobulinemia de Waldenstrom, interfiere con la función de las plaquetas (alargando los tiempos de sangría), quizá por un efecto físico de "recubrimiento" de la superficie de las plaquetas, limitando así el acceso de los factores de la coagulación a los fosfolípidos situados en las superficies de las plaquetas, los cuales son imprescindibles para desencadenar reacciones esenciales de la cascada de la coagulación. Además, la prolongación del tiempo de trombina es común. CIRCULACION EXTRACORPOREA12 La trombocitopatía adquirida surge con frecuencia cuando las plaquetas entran en contacto con superficies de las membranas de los circuitos de derivación. En algunos individuos este efecto puede sumarse a otras causas que incrementan el riesgo de sangrado después de la derivación (como hipofibrinogenemia e inadecuada neutralización de la heparina). La transfusión de plaquetas de donador (cuando es urgente en términos clínicos) normaliza el tiempo de sangría una vez interrumpida la derivación. DEFECTO DE LAS RESERVAS ALMACENADAS INDUCIDA POR TROMBINA (CID). La trombocitopatía puede propiciar los problemas hemorrágicos en la CID. Durante la CID activa (p. ej., en la leucemia promielocítica aguda), un defecto adquirido de la función plaquetaria con prolongación del tiempo de sangría puede presentarse junto con liberación del contenido de los gránulos con exceso de trombina. Es probable que dicha situación sea más problemática cuando los pacientes están trombocitopénicos. La clave para corregir en forma exitosa este problema es el control de la CID. La infusión de plaquetas de donador es útil sólo por periodos limitados, ya que estas plaquetas también están expuestas a la trombina en exceso mientras esté activa la CID.

La precisión de las pruebas de coagulación, que constituyen la base para evaluar la integridad de la cascada de la coagulación, depende de la obtención de una cantidad adecuada de sangre en relación con la cantidad de anticoagulante presente en el tubo donde se recolecta dicha muestra; además, se debe evitar la contaminación con heparina. Es importante no llenar en exceso los tubos de ensayo; más que eso, se debe dejar que el vacío del propio tubo defina la cantidad de sangre que se coloca en él y debe invertirse con suavidad tan pronto como se tenga la cantidad necesaria de sangre para mezclarla con los anticoagulantes. El envío inmediato al laboratorio reduce el riesgo de problemas de activación de la cascada de la coagulación en el mismo tubo de ensayo (lo cual provoca alargamiento de los tiempos de coagulación). Cuando se tome la muestra de un catéter heparinizado, se deben obtener dos muestras (purgando los primeros 10 ml y utilizando la segunda alícuota) para evitar la contaminación con heparina. El hallazgo de unos TPT muy prolongados, que no se corrigen al mezclar la muestra con un volumen similar de plasma normal almacenado pero sí al incubarla con un polvo neutralizador de heparina (celulosa de trietilaminoetil), indica la presencia de contaminación por heparina. Interpretar de modo conjunto los resultados del TP y TPT ayuda a identificar el sitio en donde se encuentra el (los) defecto(s) de la coagulación (cuadro 64-4). El alargamiento de los tiempos de coagulación debe estudiarse nuevamente después de mezclar el plasma del paciente con un volumen similar de plasma normal almacenado para diferenciar entre la ausencia de factores en duda y la supresión de su actividad por los inhibidores circulantes. Si el tiempo de coagulación se corrige mediante esta prueba de mezcla, hay una deficiencia; si el tiempo de coagulación continúa prolongado, es probable la presencia de algún inhibidor (como heparina o algún inhibidor específico contra algún factor de coagulación).

Cuadro 64-4. Uso combinado del TP y TPT para definir el (los) sitio(s) del defecto en la cascada de la producción de fibrina

Resultado 1: Resultado 2: Resultado 3: Resultado 4:

TP Normal

TP elevado

TPT Normal

Resultado 1

Resultado 2

TPT Elevado

Resultado 3

Resultado 4

Resultados normales en las pruebas de escrutinio de la cascada (niveles del factor de al menos 30 a 35% de lo normal) Nivel bajo aislado del factor VII que puede deberse a defecto congénito o insuficiencia hepática temprana, deficiencia de vitamina K o efecto de warfarina Alteracion en la vía intrínseca: disminucion de los niveles de los factores VIII, IX, XI o XII; patron característico de la hemofilia A y de la enfermedad de von Willebrand Por alteracion de la vía común —defectos de los factores I (fibrinógeno), II, V, X— o defecto combinado de la vía intrínseca y extrínseca, o ambas cosas. Se presenta en la insuficiencia hepática avanzada, deficiencia de vitamina K, efecto total de warfarina y heparina y CID

Capítulo 64 Trastornos hemorrágicos DEFECTOS DE FACTORES ESPECIFICOS Los defectos graves de factores específicos pueden anteceder y complicar la necesidad de cuidados intensivos, como en la hemofilia A o B, o adquirirse a consecuencia del padecimiento grave, por ejemplo en el caso de la hipofibrinogenemia secundaria a coagulación intravascular diseminada (CID). HIPOFIBRINOGENEMIA El bajo nivel de fibrinógeno funcional en los pacientes de la UCI se debe más a menudo a la reducción de la síntesis de fibrinógeno por el hígado o aumento de su destrucción por la actividad de la trombina y el plasma durante la CID. El riesgo de hemorragia es mayor por el efecto anticoagulante del alto nivel de productos de la degradación de la fibrina que no se coagulan. Las hemorragias espontáneas por hipofibrinogenemia no son de esperar por arriba de una concentración de 100 mg/dl en plasma y por lo regular no existe un riesgo considerable en tanto los niveles no lleguen a < 50 mg/dl. El fibrinógeno debe sustituirse con plasma fresco congelado (PFC) o, lo que es más efectivo, con crioprecipitados; un paquete de crioprecipitados aumenta el nivel de fibrinógeno cerca de 4 mg/dl en un paciente de 70 kg. Aunque la vida media plasmática del fibrinógeno se aproxima de cuatro días en circunstancias normales, la medición en serie del nivel plasmático de fibrinógeno es útil para definir la frecuencia con la que se administra por vía intravenosa (casi siempre cada seis a 12 horas, en particular en sujetos gravemente enfermos con acortamiento de la vida media del fibrinógeno). HEMOFILIA A (DEFICIENCIA DEL FACTOR VIII) Los individuos graves con hemofilia A necesitan corregir con cuidado la anormalidad de la coagulación previa, especialmente cuando ésta se complica por problemas nuevos: PTI, CID, sepsis e insuficiencia hepática o renal. La aparición de un inhibidor del factor VIII y el desarrollo de seudotumor progresivo pueden acentuar más la complejidad del tratamiento. La preparación del paciente hemofílico grave para operación consiste en revisarlo para descartar algún inhibidor y reemplazarlo con factor VIII para alcanzar el porcentaje de corrección deseado (100% es igual a 1 U de factor VIII por mililitro de plasma del paciente). Para una intervención mayor se debe iniciar con un nivel igual o mayor a 100% del esperado. Se pueden suministrar nuevas dosis durante la operación. Las dosis están definidas por la cantidad de sangrado y factor VIII. La menor vida media del factor VIII durante la hemorragia aumenta la necesidad de sustitución del mismo (sea con dosis más altas o con la administración a intervalos más cortos). Un ejemplo del cálculo: suponiendo que se trata de un paciente de 70 kg con un hematócrito de 40%, se tiene un volumen sanguíneo de 4 900 ml (70 ml/kg) y un volumen plasmático de 2 940 ml (60% de su volumen sanguíneo). Si el nivel inicial de factor VIII es < 1%, se requieren alrededor de 3 000 U de factor VIII concentrado para alcanzar el nivel de corrección del 100% esperado. Es importante evaluar la propiedad de la corrección determinando el nivel de factor VIII antes de realizar el procedimiento invasivo y seguir su administración por 10 a 14 días después de concluido el procedimiento quirúrgico mayor o la hemorragia para evitar un sangrado tardío grave. El suministro de mantenimiento del factor VIII en el posope-

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ratorio suele prescribirse cada ocho a 12 horas; el objetivo es evitar el nadir entre las dosis del nivel de factor VIII plasmático, evitando que caiga por abajo de 40 a 50%. También se dispone de factor VIII recombinante concentrado. Estos mismos criterios se aplican a pacientes con hemofilia B (enfermedad de Christmas), salvo porque la sustitución es con PFC, complejo de protrombina o factor IX concentrado en casos de deficiencia grave. Se efectúan en la actualidad pruebas con factor IX recombinante. DEFICIENCIA DE FACTOR VII La deficiencia de factor VII es un trastorno hereditario mucho más raro que el anterior. Es una afección que no está ligada a X con gravedad variable, que en algunos sujetos se presenta como una anormalidad parecida a la hemofilia grave. La sustitución con PFC o complejo de protrombina es lo más adecuado. La vida media relativamente más corta del factor VII (cuatro a siete horas) requiere suministrar las dosis cada seis a ocho horas durante los procedimientos de hemostasia mayor, pero puede ser suficiente administrar dosis con menor frecuencia después del cuarto día de practicar procedimientos ortopédicos. 19 El déficit aislado del factor VII es secundario con mayor frecuencia a la deficiencia de vitamina K o la insuficiencia hepática inicial o bien aparece durante el inicio de la anticoagulación con warfarina. Cuando no se pueda corregir la deficiencia del factor VII con vitamina K, se debe reemplazar el factor con PFC o, cuando está indicado, complejo de protrombina. En la actualidad se cuenta con factor VII recombinante que se utiliza sólo en los pacientes con inhibidores del factor VIII. DEFICIENCIA DEL FACTOR XI La deficiencia del factor XI es casi siempre hereditaria, aunque durante la insuficiencia hepática avanzada se presenta un defecto del factor XI en forma simultánea con un menor nivel de otros factores sintetizados por las células parenquimatosas del hígado. La única forma de reponer este factor es la administración de plasma fresco congelado (PFC). FACTORES II, V, X Estas deficiencias se presentan de manera aislada o junto con otras. El déficit aislado de factor X con hemorragia de importancia se presenta en la amiloidosis. Está indicado el tratamiento sustitutivo con PFC, cuando es necesario, pero esto no corrige del todo la deficiencia del factor X por amiloide, ya que hay una rápida eliminación de este factor que se fija a las fibras amiloides. La esplenectomía puede ser útil en estos casos. Los productos de reemplazo son el PFC y el complejo de protrombina (para los factores II y X). FACTOR XII La deficiencia del factor XII produce alargamiento del TPT sin evidencia clínica de diátesis hemorrágica. Algunos investigadores sugieren que, de manera paradójica, los individuos que poseen deficiencia grave del factor XII padecen hipercoagulabilidad. Es importante identificar la deficiencia de este factor, toda vez que su presencia no contraindica los procedimientos invasivos cuando aparece en forma aislada y puede corregir de manera innecesaria el TPT con plasma fresco congelado.

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Parte VII Trastornos hematológicos y oncologicos

FACTOR XIII El déficit del factor XIII20 dura por lo general toda la vida y se relaciona con notables problemas hemorrágicos de tipo tardío. En los homocigotos hay mayor riesgo de hemorragia intracraneal mortal; el aborto espontáneo también es común. Rara vez hay una deficiencia adquirida en pacientes que desarrollan un inhibidor al consumir medicamentos como la isoniacida. El diagnóstico no puede determinarse mediante las pruebas de sangría o coagulación habituales. En lugar de eso, este déficit se sospecha y comprueba directamente. La disolución del coágulo en 5 M de urea después de incubarse toda la noche es indicio de la deficiencia de este tipo (< 1% de actividad). Tal déficit se corrige fácilmente con PFC, crioprecipitados o concentrado de placenta. Sólo 1 a 2% de la actividad normal del factor XIII es adecuado para la hemostasia y la estabilidad del coágulo intacto. La mayor vida media de este factor (ocho días) permite alargar los intervalos de su administración y facilita la profilaxis cuando se prevé la necesidad de algún procedimiento hemostático. FACTOR DE VON WILLEBRAND (FW)21 La deficiencia del FW induce un trastorno hemorrágico más grave que el relacionado con la alteración funcional de las plaquetas o las hemofilias. Los hallazgos cardinales son la prolongación del tiempo de sangría y un alargamiento moderado del TPT con disminución (por lo general leve) de la actividad de coagulación del factor VIII (VIILC). La disminución del nivel del cofactor ristocetina y del antígeno de von Willebrand también están presentes. La variedad más común de esta enfermedad (tipo I) se caracteriza por un defecto de la secreción del FW normal a partir de las células endoteliales de los vasos. Con menor frecuencia se observan defectos cualitativos de las estructuras multiméricas del factor (tipo II) o un déficit grave de su síntesis (herencia recesiva tipo III). Los pacientes tipo I responden a la administración intravenosa de DDAVP, un análogo sintético de la vasopresina, con aumento del FW y otros derivados endoteliales, algunos de los cuales tienen efecto anticoagulante (como la prostaciclina [PGT] y el activador tisular del plasminógeno). Habitualmente se observa un beneficio hemostático, que se reconoce al mejorar el tiempo de sangría después de un periodo de varias horas. Es posible suministrar varias dosis, pero la taquifilaxis después de uno a dos días impide el tratamiento efectivo a largo plazo con DDAVP o la confianza en ésta para procedimientos quirúrgicos. Algunos consideran la prueba de sangría de Duke 21 como el mejor indicador del riesgo de sangrado antes de procedimientos invasivos, aunque es útil realizar pruebas más a fondo, incluyendo tanto estudios funcionales (cofactor ristocetina, TPT y VIILC) y estudios antigénicos (antígeno relacionado con el factor VIII y análisis de multímero) para identificar el tipo y gravedad del defecto. El objetivo habitual del tratamiento es normalizar el tiempo de sangría durante la hemorragia activa y antes de una operación programada o algún otro procedimiento invasivo. En una revisión crítica reciente del tiempo de sangría 22 se emitieron cuestionamientos sobre lo predecible de la hemorragia con base en el tiempo de sangría en algunos casos. Para la deficiencia grave y tratamiento prolongado está indicado el uso de algunos concentrados de factor VIII que contienen altos niveles de factor de von Willebrand, crioprecipitados, o ambos. Los concentrados de factor VIH purifi-

cados con anticuerpos monoclonales no son útiles. La DDAVP está contraindicada en los tipos IIB y plaquetario o seudoenfermedad de von Willebrand (dos anomalías en las que hay agregacion plaquetaria y trombocitopenia). INHIBIDORES 23 Los inhibidores de los factores de la coagulación pueden dar lugar a situaciones que ponen en riesgo la vida, sobre todo en personas graves. La potencia del inhibidor se puede definir midiendo el efecto de diferentes diluciones plasmáticas en una mezcla del plasma del paciente con el normal almacenado (véase más adelante). INHIBIDORES DEL FACTOR VIII El inhibidor de algún factor de la coagulación más frecuentemente hallado es el dirigido contra el factor VIII. Se presentan más a menudo en individuos hemofílicos que reciben tratamiento sustitutivo del factor, pero también en algunos ancianos, durante el puerperio y en personas con diátesis autoinmunitaria o linfoma.24 La inhibicion del factor VIII se mide en unidades Bethesda; un nivel > 10 U/ml revela inhibidores más potentes. Las pruebas para descartar la presencia de un inhibidor del factor VIII se deben realizar antes de cualquier procedimiento invasivo importante en el paciente hemofilia) para predecir la reaccion a la sustitucion del factor. También es importante confirmar la respuesta esperada a la administración del factor antes de practicar el procedimiento invasivo. Cuando los niveles sean bajos, el suministro de concentrado de factor VIII es con frecuencia suficiente para evitar el efecto del inhibidor a corto plazo, aunque en algunos sujetos esto puede aumentar el nivel del inhibidor mismo. Otras modalidades terapéuticas para niveles más altos de inhibidores incluyen evitar el paso dependiente del factor VIII mediante concentrado del complejo de protrombina, utilizar concentrados de factor VIII porcino y combinar un tratamiento inmunosupresor que incluya medicamentos citotoxicos, procesamiento del plasma en columnas que extraen IgG y complejos inmunitarios que contienen IgG25 y altas dosis de inmunoglobulina intravenosa. Los inhibidores presentes en personas sin hemofilia muestran una mejor reaccion con tratamientos inmunosupresores más simples, como azatioprina y prednisona. Estos pacientes tienen un considerable riesgo de sangrado cuando no se controla el inhibidor. Si hay algún tumor o enfermedad autoinmunitaria, su tratamiento puede ayudar a disminuir el nivel del inhibidor. Los procedimientos quirúrgicos en individuos con inhibidores evidentes poseen un mayor riesgo y por ello se debe corregir de manera meticulosa el estado hemostático antes de la operacion. Es necesario que esta correccion se mantenga por al menos 10 días después del procedimiento quirúrgico mayor (al igual que en la hemofilia no complicada) para prevenir la hemorragia tardía. ANTICOAGULANTES LUPICOS Es esencial identificar la presencia del denominado anticoagulante lúpico 26 ya que, aunque suele relacionarse con alargamiento del TPT, supone más bien un estado de hipercoagulabilidad más que de diátesis hemorrágica. Algunos cuantos individuos con anticoagulantes lúpicos padecen diátesis homo-

Capítulo 64 Trastornos hemorrágicos rrágica. El alargamiento del TP, además del TPT, puede ser un indicador de tal situación. Este fosfolípido inhibidor se identificó por vez primera en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) de novo, pero se presenta también en síndromes lúpicos inducidos por medicamentos, en pacientes con otras enfermedades autoinmunitarias y en personas por lo demás normales. Los resultados típicos de laboratorio son la prolongación del TPT (o el tiempo del veneno viperino de Russell, o ambos) con evidencia de un inhibidor e interferencia con diferentes pruebas de coagulación. Un hallazgo característico es el incremento notorio del TP con diferentes diluciones de tromboplastina in vitro (prueba de inhibición de tromboplastina tisular [PITT]). Este último fenómeno pueden simularlo la heparina y warfarina; por lo tanto, es mejor realizar la prueba, en la medida de lo posible, antes de iniciar la anticoagulación. La absorción del plasma del paciente con fosfolípidos de plaquetas in vitro permite eliminar al inhibidor y normalizar el TPT y la PITT, lo que hace más específico el diagnóstico. Casi ningún sujeto con anticoagulante lúpico sufre problemas de coagulación, pero cerca del 25% padece hipercoagulabilidad significativa. Se desconoce la utilidad del tratamiento profiláctico anticoagulante a largo plazo con warfarina. Se recomienda la administración de minidosis de heparina durante la operación para contrarrestar otros factores que producen hipercoagulabilidad que podrían tener un efecto aditivo. Si ocurren r implicaciones trombóticas (casi siempre venosas [trombosis venosa profunda, tromboembolia pulmonar]), se recomienda la anticoagulación crónica con warfarina. La potencia de los anticoagulantes lúpicos puede disminuir de manera espontánea, como resultado de la suspensión del fármaco desencadenante (p. ej., procainamida) o como respuesta al tratamiento inmunosupresor (p. ej., prednisona). DEFICIENCIA COMBINADA DE VARIOS FACTORES DEFICIENCIA DE VITAMINA K27 La combinación de una mala ingestión dietética y tratamiento antibiótico, que es común entre los pacientes de la UCI, predispone a la deficiencia de vitamina K. La falta de absorción de vitaminas liposolubles, como en la obstrucción biliar, puede contribuir también a esta complicación. El alargamiento inicial del TP y luego de éste y el TPT es típico. Rara vez se necesitan estudios para identificar la reducción selectiva de los niveles de los factores II, IX y X para establecer el diagnóstico; por lo general, la disminución inicial del factor VII en ausencia de otra causa (como insuficiencia hepática o anticoagulación con warfarina) es suficiente. Se debe administrar vitamina K por las vías oral, subcutánea, intramuscular o intravenosa. La vía oral es la preferida, si es factible, para evitar el riesgo de hematoma o, rara vez, la anafilaxis secundaria a la inyección intravenosa. En teoría, las personas con deficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato pueden mostrar reacciones hemolíticas por el efecto oxidativo en respuesta a la presentación de vitamina K.

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brinógeno con un nivel funcional muy bajo respecto del nivel del fibrinógeno antigénico. Además de diversas alteraciones hereditarias del fibrinógeno que producen hemorragia, coagulación y dehiscencia de las heridas, existe una enfermedad adquirida de la función del fibrinógeno que es común en presencia de daño parenquimatoso del hígado 29 y hepatomas. Si es necesario corregir la hipofibrinogenemia, el método de elección es la infusión de crioprecipitados. Es conveniente mantener un nivel funcional > 100 mg/dl.

Trastornos fibrinolíticos DEFINICIONES Y PRUEBAS DE LABORATORIO La resistencia y estabilidad del coágulo son fundamentales para prevenir la recurrencia del sangrado y el desarrollo posterior de infartos hemorrágicos después de lograr la hemostasia inicial. El enlace cruzado covalente de la fibrina mediado por el factor XIII es importante para la resistencia del coágulo y la adecuada regulación de la actividad del sistema fibrinolítico permite la degradación del coágulo una vez que el vaso es suficientemente fuerte para resistir el flujo sanguíneo una vez más. Los factores que regulan el proceso de la fibrinólisis incluyen su intensidad y momento, pero no están bien estudiados. La actividad fibrinolítica depende de la plasmina, la cual se deriva del precursor plasmático inactivo plasminógeno. Este puede activarse por la acción de diversas cinasas endógenas, entre ellas el activador tisular del plasminógeno y la urocinasa, así como por distintos agentes exógenos, como la estreptocinasa. La actividad de la plasmina es regulada por diferentes inhibidores, el más importante de los cuales es la antiplasmina alfa 2. La actividad del sistema fibrinolítico se puede estudiar de manera indirecta in vitro a través de la medición de la concentración del sustrato (fibrinógeno) y de los productos de la degradación del fibrinógeno y la fibrina inducidos por la plasmina (PDF, dímero D). Un nivel más bajo de fibrinólisis se puede detectar si se cuantifican los complejos plasmina-antiplasmina. FIBRINOLISIS PRIMARIA Es útil diferenciar la denominada fibrinólisis primaria, en la cual la plasmina es generada a partir del plasminógeno mediante un activador plasmático, de la fibrinólisis secundaria, en la que la plasmina se libera por un activador dentro de un coágulo ya formado. La fibrinólisis primaria (fibrinogenólisis) se observa en situaciones en las que hay lesión de los tejidos, como insuficiencia hepática, o cuando se administran activadores, como urocinasa y estreptocinasa. La fibrinólisis secundaria es un mecanismo normal de degradación del coágulo que se inicia por el activador tisular del plasminógeno. Este último proceso se cataliza de modo patológico en la coagulación intravascular diseminada (CID).

DISFIBRINOGENEMIA

FIBRINOLISIS SECUNDARIA

Las anormalidades cualitativas del fibrinógeno pueden tener o no relación con la hipofibrinogenemia de importancia clínica.28 El diagnóstico se determina cuando se encuentra un fi-

Las pruebas in vitro para estudiar la lisis del coágulo, como el tiempo de lisis con euglobulina, son sensibles a la generación de plasmina circulante y, por tanto, muestran un tiempo más

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corto de la fibrinólisis primaria, pero tiempos normales en los estados de fibrinólisis secundaria (p. ej. ; CID). Los niveles de fibrinógeno y PDF no ayudan a diferenciar estos dos mecanismos. El dímero D es el único producto de la degradación de la fibrina entrecruzada que no tiene relación con los productos de la degradación del fibrinógeno por la plasmina. De esta manera, es útil diferenciar la fibrinogenólisis de la fibrinólisis. Esta prueba es de gran utilidad para evaluar aquellas situaciones en las que hay mayor formación del coágulo, como la CID. No obstante, se debe señalar que el aumento del nivel del dímero D no indica nada acerca del mecanismo de generación del coágulo. Por ejemplo, pueden estar presentes altos niveles del dímero D durante la disolución de un hematoma y sería incorrecto asumir que la CID fue necesariamente la causa del coágulo original.

Coagulopatías complejas COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA AGUDA 9 La coagulopatía compleja más importante en cuidados intensivos es la CID. Esta es básicamente un estado en el que hay una mayor tendencia a la formación de coágulos; diversos estímulos pueden desencadenarla, por ejemplo, las enfermedades subyacentes como sepsis, lesión de los tejidos y neoplasias. Hay evidencia clínica y de laboratorio de hipercoagulabilidad, pero en casos agudos la coagulopatía por consumo con manifestaciones hemorrágicas es lo más aparente. En situaciones avanzadas se distingue por trombocitopenia, alargamiento de los tiempos de coagulación, disminución de los niveles circulantes de los factores de la cascada de la coagulación (en especial el factor VIII) y aumento de la fibrinólisis que se manifiesta por altos niveles de PDF y dímero D, además de hipofibrinogenemia. Puede acompañarse de hemólisis con evidencia de alteraciones microangiopáticas en el frotis sanguíneo (esquistocitos) en algunos casos. La disfunción orgánica secundaria a obstrucción de los vasos sanguíneos o hemorragia es evidente. La CID debe sospecharse cuando aparezca una coagulopatía compleja, en especial si hay factores clínicos que predispongan al paciente a esta complicación. La medida terapéutica más importante es el control de la enfermedad de base que provoca el estado de hipercoagulabilidad (p. ej., tratamiento antibiótico de la infección). La transfusión de hemoderivados, incluyendo paquete globular, plaquetas, PFC y crioprecipitados, si se necesita para corregir la hipofibrinogenemia intensa, puede proteger al paciente de complicaciones hemorrágicas en tanto se descartan los mecanismos que precipitan la CID. Aunque el tratamiento con hemoderivados puede en teoría "alimentar el fuego" de manera temporal, muchas veces los pacientes tienen más beneficios con estas medidas, sin necesidad de terapéutica con heparina y todos los riesgos que la acompañan. En caso de púrpura fulminante y tromboembolia masiva, en las que la velocidad del proceso es catastrófica, se debe intentar el tratamiento con heparina además de la administración de hemoderivados, particularmente cuando los sujetos tengan una afección de base tratable que pueda responder con prontitud a la terapéutica específica adecuada. La dosis

de heparina necesaria es variable, dado que hay resistencia al medicamento en la CID (debido al bajo nivel de antitrombina III y al aumento del nivel del factor plaquetario 4). La dosis necesaria puede variar en un principio de 5 a 10 U/h/kg/h, administrada por vía intravenosa en forma continua, hasta alcanzar niveles terapéuticos. El criterio empleado de manera ordinaria para definir cuándo es útil la heparina consiste en observar la declinación de las hemorragias y el aumento del nivel de fibrinógeno y cuenta de plaquetas. Hay riesgos evidentes con el uso de la heparina, puesto que su dosis óptima es incierta y en virtud de que la adición de un anticoagulante hace más difícil interpretar los resultados de las pruebas de coagulación. El tratamiento con heparina no suele estar indicado en personas con sangrado en sitios de mucha importancia, por ejemplo los localizados a nivel intracraneal. Además, el tratamiento antifibrinolítico aislado con medicamentos como el ácido aminocaproico épsilon está contraindicado por el riesgo de complicaciones trombóticas de consideración. En circunstancias más crónicas, como CID de baja intensidad, es útil la heparina subcutánea (p. ej., 5 000 U cada ocho a 12 horas) para prevenir las complicaciones trombóticas. Los parámetros de laboratorio para vigilar la CID incluyen tiempos de coagulación, cuenta de plaquetas y nivel de fibrinógeno (asumiendo que no están alteradas de manera simultánea por la enfermedad de base, como leucemia o insuficiencia hepática). Los niveles de PDF son buenos marcadores para detectar fibrinólisis, pero tienden a recuperarse lentamente conforme mejora el paciente. TRANSFUSION MASIVA Los pacientes que requieren sustitución de uno o dos volúmenes de sangre con paquete globular almacenado son propensos a desarrollar una coagulopatía compleja, cuyo signo más notorio es la trombocitopenia secundaria a mecanismos de dilución y consumo. 30 Además, hay una disfunción de las plaquetas y disminución del nivel plasmático de los factores VIII y V. El tratamiento adecuado de esta coagulopatía depende de la identificación de la enfermedad y la administración de suficientes plaquetas y PFC para compensar el efecto de la dilución (cap. 62). Pueden sobrevenir anormalidades más graves de la hemostasia si se desarrolla CID como efecto del choque o alguna otra lesión tisular, o ambos (véase antes). TRATAMIENTO ANTIBIOTICO El suministro de antibióticos en gran número o de amplio espectro predispone al sujeto a defectos combinados de la coagulación. La deficiencia de vitamina K es común. La carbenicilina 31 y otros antibióticos similares se relacionan con una anomalía mixta de la función plaquetaria detectable por alargamiento de los tiempos de sangría y trombina. HEPATOPATIA32 Debido al papel tan relevante del hígado en la síntesis áv tactores de coagulación, las irregularidades de la coagulación son parte esencial de la disfunción hepática. No sólo hay alargamiento de los tiempos de coagulación sino también, en caso

Capítulo 64 Trastornos hemorrágicos de hiperesplenismo concomitante, trombocitopenia. Además, la fibrinólisis primaria secundaria a lesión de los hepatocitos puede propiciar un cuadro que semeja la CID. No es raro observar la sobreposición de la CID a la insuficiencia hepática que ocasiona una coagulopatía compleja grave. Los rasgos distintivos de la fibrinólisis y el nivel del factor VIII:C pueden ayudar a diferenciar la coagulopatía por insuficiencia hepática avanzada de la CID. La fibrinólisis primaria (con tiempo de lisis con euglobina más corto) y el incremento del nivel del factor VIII:C son comunes en la insuficiencia hepática; el hallazgo de una fibrinólisis secundaria (tiempo de lisis con euglobina normal) y menor nivel del factor VIII:C (así como elevación del dímero D) apunta a la coagulación intravascular diseminada. El tratamiento de la coagulopatía por insuficiencia hepática consiste en la administración de factores de coagulación y la corrección del déficit de vitamina K. Si la volemia lo permite, se debe aplicar primero PFC. Muchas veces se requiere complejo de protrombina para corregir adecuadamente la situación antes de realizar procedimientos quirúrgicos o invasivos. Los riesgos de la administración de este producto incluyen aumento de la coagulación y, en algunos casos, CID por la presencia de factores de la coagulación activados en el concentrado. Los concentrados del complejo de protrombina sólo sustituyen los factores dependientes de la vitamina K, pues no todos los factores de la coagulación son producidos en el hígado. NEFROPATIA Los individuos urémicos tienen mayor riesgo de diátesis hemorrágica, la cual es con mayor frecuencia una trombocitopatía caracterizada por alargamiento del tiempo de sangría. La enfermedad subyacente a la insuficiencia renal también puede, por supuesto, predisponer al paciente a una coagulopatía (p. ej., trombocitopenia inmunitaria secundaria a LES, deficiencia del factor X por amiloide, menor nivel de antitrombina III y factor IX en el síndrome nefrótico de diferentes causas). La trombocitopatía es más importante en caso de intervención quirúrgica como la biopsia renal. Se puede conseguir una adecuada hemostasia aguda y subaguda instituyendo uno o más de los tratamientos mencionados antes, pero la protección crónica por hemorragia es más difícil de lograr. La hemostasia puede mejorarse en caso de uremia después de la terapéutica con eritroyetina humana recombinante. 33 DISPROTEINEMIAS 34 Los sujetos con mieloma múltiple o macroglobulinemia de Waldenstrom pueden sufrir notorias complicaciones hemorrágicas, además de la trombocitopenia que acompaña a las enfermedades avanzadas o provocada por el tratamiento. Pueden observarse alteraciones funcionales de las plaquetas (alargamiento del tiempo de sangría) y del tiempo de trombina explicables por la interferencia de la conversión de fibrinógeno a fibrina. El mecanismo que ocasiona estos efectos no se conoce bien pero quizá supone el "recubrimiento" físico de las plaquetas por paraproteínas, las cuales reducen la exposición de la capa de fosfolípidos necesaria para las diferentes reacciones de la cascada de la coagulación. La modificación del

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proceso de formación de fibrina también interviene en este fenómeno. Los efectos adversos de la coagulación tienden a mejorar al disminuir el nivel de paraproteínas (lo que se atribuye a la menor producción por la quimioterapia o a su eliminación mediante plasmaféresis).

Estados de coagulación: guías para realizar procedimientos invasivos CONSIDERACIONES GENERALES Las siguientes guías deben utilizarse para el tratamiento de pacientes con anormalidades de la coagulación: 1. Los procedimientos invasivos deben realizarse sólo cuando sean absolutamente necesarios en pacientes que tienen alteraciones de la coagulación o en quienes se espera que puedan presentarlas como resultado de su enfermedad o del tratamiento que reciben. 2. La(s) intervención(es) debe(n) reducirse al máximo y se prefieren los procedimientos que puedan efectuarse bajo observación directa. Esta permite estar seguro de la hemostasia primaria y facilita el seguimiento para detectar hemorragia tardía. 3. El médico debe tener la certeza de que el estado de coagulación previo es bien conocido, de manera que se anticipen con precisión los riesgos de un posible sangrado y se disponga de los fármacos necesarios. 4. Si está indicado un tratamiento anterior (p. ej., infusión de concentrados del factor VIII) o modificar el esquema terapéutico (p. ej., suspensión de algún fármaco anticoagulante), el médico debe revisar que el efecto benéfico esperado se observe antes de realizar el procedimiento. 5. Es necesaria una adecuada coordinación para que al momento de realizar el procedimiento se cuente con los productos necesarios para realizarlo (p. ej., banco de sangre o farmacia), de modo que se disponga de una cantidad adecuada de los suministros de acuerdo con la duración del procedimiento. Se deben hacer cálculos amplios para poder resolver complicaciones inesperadas. 6. El paciente debe vigilarse en forma cuidadosa por la posibilidad de hemorragia inmediata o tardía y para el caso de cambios tempranos de su estado. Otros miembros del personal de la salud deben conocer el riesgo hemorrágico; el tratamiento adecuado se basa en la evaluación previa. 7. En el paciente evaluado y tratado por una coagulopatía es importante anticipar posibles efectos sobre la coagulación por los cambios de su situación clínica (p. ej., el inicio de sepsis) o sus fármacos. Hay que evaluarlo periódicamente cuando muestre una menor respuesta al tratamiento, si antes mejoró con él. ALTERACIONES ESPECIFICAS DE LA COAGULACION VASCULITIS Los pacientes con eritemas vasculíticos pueden tener tiempos de coagulación muy largos que contraindiquen la incisión de la piel. Es útil suspender el medicamento causante y administrar corticosteroides. No está indicado suministrar plaquetas

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a menos que se presente al mismo tiempo trombocitopenia o una trombocitopatía. TROMBOCITOPENIA Cuando se realizan procedimientos bajo observación directa, por ejemplo pequeñas biopsias o inserción de catéteres periféricos, es suficiente tener una cuenta de plaquetas entre 50 000 y 80 000/μl, dependiendo de la magnitud de la intervención planeada. En caso de procedimientos quirúrgicos mayores, colocación de catéteres en vasos de gran calibre y a nivel central o biopsia con aguja en cavidades cerradas, la cuenta inicial debe oscilar entre 80 000 y 100 000/μl (asumiendo que la función de las plaquetas de acuerdo con el tiempo de sangría es normal). Las punciones lumbares se efectúan con mayor seguridad con una cuenta de plaquetas > 50 000/μ.I. TROMBOCITOPATIA Las alteraciones de la coagulación por trombocitopatía pueden ser muy difíciles de tratar, en especial si el ambiente en el cual las nuevas plaquetas se transfunden es contraproducente para su función. Así, en caso de uremia, las múltiples transfusiones de plaquetas normales son ineficaces. Otras formas de tratamiento mencionadas en otras secciones anteriores de este capítulo son útiles en estos casos. El tiempo de sangría no puede corregirse de manera significativa en algunos casos. Se ha objetado el valor pronóstico del tiempo de sangría para la incisión de piel,22 pero es conveniente tratar de reducir el tiempo de sangría alargado hasta donde sea posible antes de llevar a cabo cualquier procedimiento invasivo. Las trombocitopatías por medicamentos pueden tratarse con mayor facilidad si el medicamento tiene una vida media razonablemente corta o si su efecto inhibitorio sobre la función de las plaquetas es reversible (p. ej., AINE). Una vez suspendido el agente y perdido su efecto, las nuevas plaquetas liberadas por la médula ósea del paciente y (si es necesario por la agudeza de la intervención) la transfusión de plaquetas normales corrigen el tiempo de sangría prolongado. En situaciones de urgencia, la infusión de DDAVP es suficiente para contrarrestar, al menos de manera temporal, el efecto trombocitopático de la aspirina y la ticlopidina. 35 TROMBOCITEMIA Los individuos con enfermedades mieloproliferativas y cuenta de plaquetas aumentada (casi siempre mayor de 1 x l06/μl, pero en ocasiones en límites de 0.5 x 106 a 1 x 106/μ1) pueden tener un sangrado excesivo, sea por traumatismo, de manera espontánea o por una operación. Es conveniente reducir la cuenta de plaquetas a una cifra normal, pero aun alcanzando este objetivo algunos pacientes sufren todavía problemas de coagulación. El tiempo de sangría es un indicador pronóstico útil. Es conveniente, cuando sea posible, evitar o disminuir los procedimientos invasivos en estas personas. Estas mismas precauciones están indicadas en sujetos con diátesis hemorrágica secundaria a padecimientos mielodisplásicos. DEFECTOS DE LA CASCADA DE PRODUCCION DE FIBRINA Se debe garantizar un TP y TPT por lo menos normales, cuando sea posible, antes de practicar procedimientos en los que la hemorragia excesiva pueda modificar considerablemente la

evolución (p. ej., procedimientos neuroquirúrgicos intracraneales) o intervenciones en cavidades cerradas en las que sea difícil la hemostasia mecánica o en las que el grado hemorragia) no pueda identificarse de manera apropiada. Está indicada la corrección de los niveles del factor, más precisa que la alcanzada al normalizar los tiempos de coagulación, cuando se realicen procedimientos en pacientes en quienes existe una deficiencia de algún factor, como en la hemofilia A. En procedimientos llevados a cabo bajo visión directa o colocación de catéteres, existe una mayor tolerancia a la alteración de los tiempos de coagulación. Estos no deben exceder 1.2 a 1.3 veces el valor basal bajo estas circunstancias. A diferencia de los problemas de las plaquetas, el sangrado en los individuos con defectos de la cascada de la coagulación puede iniciar en forma tardía y, por tanto, resultar un suceso inesperado para el personal médico y de enfermería. ESTADOS FIBRINOLITICOS Los estados de hiperfibrinólisis que producen acortamiento de la duración del coágulo, hipofibrinogenemia y mayor nivel de PDF pueden ocasionar importantes alteraciones hemorrágicas durante o después de diversos procedimientos. La hemorragia intracraneal, anomalías trombóticas y procedimientos quirúrgicos mayores son contraindicaciones para el inicio de tratamiento fibrinolítico en virtud del riesgo de degradación del coágulo. Si es posible, los procedimientos invasivos se suspenden en tanto el paciente se encuentre en un estado de fibrinólisis. En caso de hemorragia durante el tratamiento fibrinolítico, la terapéutica más adecuada consiste en interrumpir el fármaco, suministrar productos sanguíneos (como crioprecipitados como fuente de fibrinógeno, en caso necesario) y esperar hasta que el estado fibrinolítico desaparezca. EFECTOS ANTICOAGULANTES Heparina El sujeto heparinizado que necesita someterse a un procedimiento invasivo se trata por lo general suspendiendo la heparina alrededor de seis horas antes de realizarlo. En casos urgentes se debe neutralizar con protamina. Warfarina Después de interrumpir o retirar lentamente el tratamiento con warfarina, antes de iniciar el procedimiento, se deben dejar pasar dos días o más para normalizar el TP En situaciones de apremio, el uso de PFC o complejo de protrombina (cuando existen problemas de sobrecarga de volumen) permite corregir de inmediato la situación al reponerse los factores faltantes. La vitamina K oral o intravenosa inicia su efecto unas 12 horas después de su administración. Es muy probable que la warfarina a dosis suficientes para corregir el TP (p. ej., 25 mg al día por tres días) genere un estado de resistencia mas adelante. El empleo del complejo de protrombina puede inducir un estado de hipercoagulabilidad. Este medicamento debe administrarse sólo en situaciones de urgencia. Durante el periodo que sigue a la suspensión gradual de la warfarina, la heparinización temporal permite una planeación más flexible de la intervención; la heparina se suspende seis horas antes de practicar la operación.

Capítulo 64 Trastornos hemorrágicos CASO CLINICO Un hombre de 57 años de edad previamente sano, que trabajaba en una fábrica, fue internado en la sala de urgencias por referir debilidad, fiebre y dolor en ambos flancos con dos horas de duracion. Aunque había estado bien durante las cuatro horas anteriores mientras cenaba, había iniciado un episodio solo de hematuria macroscopica y noto equimosis sin causa aparente en las piernas tres horas antes. A la exploración física se reconocieron zonas purpúricas en las piernas sin evidencia de traumatismo, distension abdominal leve, hiperestesia epigástrica y distension de la vejiga a la percusion. Los signos vitales fueron: presión arterial, 100J60; pulso, 120 latidos por minuto; respiracion, 20 respiraciones por minuto; temperatura, 39.4°C. El paciente estaba alerta pero inquieto. Los primeros estudios de laboratorio arrojaron los siguientes resultados: cuenta de leucocitos, 17 500/μl con 20% de bandas; concentracion de hemoglobina, 9 g/dl; hematocrito, 27%; cuenta de plaquetas, 200 000/μl; TP, 65 segundos; TPT > 100 segundos. Se encontraron esquistocitos en el frotis de sangre periférica. La colocacion de la sonda de Foley permitio recolectar 300 ml de orina hematúrica. La sonda nasogástrica dreno 400 ml de sangre fresca y parcialmente coagulada. Se solicito un perfil de coagulación más detallado, transfusion de paquete globular y PFC y tratamiento antibiótico intravenoso empírico con ampicilina y gentamicina después de obtener muestras para cultivo. Los signos vitales continuaron estables y el paciente fue transferido a la UCI. Presento sangrado en los sitios de puncion intravenosa, sonda nasogástrica y sonda urinaria, además de más lesiones purpúricas. Se tomaron muestras de sangre en tubos de ensayo sin anticoagulante que no formaron coágulos. El tratamiento de sostén con paquete globular, líquidos y PFC se continuo, pero el paciente mostro al principio agitacion y después letargo por lo que fue intubado. El perfil de coagulación fue el siguiente: • TP y TPT normales cuando la muestra del paciente se mezclo con un volumen igual de plasma normal almacenado (no había evidencia de algún inhibidor circulante) • Cantidad de PDF > 2 560 μg/ml (normal, 10 a 20 μg/ml) • Nivel del dímero D, 16 a 32 μg/ml (normal, < 0.5 μg/ml) • Varias mediciones de cuenta plaquetaria (después de la administración de paquete globular y PFC) de 120 000/μl • Nivel de fibrinógenos < 15 mg/dl (normal, 200 a 400 mg/ dl) • Nivel de factor VIILC, 20% (normal, 50 a 150%) • Nivel de factor V, 50% • Pruebas de funciónamiento hepático: los niveles eran normales para bilirrubina, albúmina, fosfatasa alcalina y transaminasa glutamicopirúvica en suero (SGPT); aumento moderado de transaminasa glutamicooxalacética en suero (SGOT) y deshidrogenasa láctica (LDH) Cuando se midio el nivel de fibrinógeno, se administraron 20 U de crioprecipitado. Después de una a dos horas, el sangrado espontáneo se interrumpio; se midio otra vez el fibrinógeno y se encontró en 80 mg/dl y la fiebre cayo a 38.5°C. Se administro otra dosis de crioprecipitado (10 U) seis horas después de la primera dosis. Después de 24 ho-

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ras, el perfil de coagulación mejoro. El paciente fue extubado 24 horas después de su ingreso. En los hemocultivos y urocultivos se obtuvieron bacterias gramnegativas. El paciente continuo mejorando y fue enviado a consulta con el urologo. DISCUSION DEL CASO Este caso tan dramático de CID secundaria a infeccion de vías urinarias complicada con bacteriemia muestra la importancia de las medidas de sostén en el periodo agudo mientras se establece la causa (en este paciente, tratamiento antibiótico bactericida). El inició fue rápido y los resultados de los parámetros de fibrinolisis estaban más alterados de lo habitual en la CID, pero este caso muestra lo grave de las posibles consecuencias de la coagulopatía si no se identifica y trata en forma apropiada. La naturaleza de la alteracion de la coagulación se hizo evidente cuando se concluyeron los estudios detallados. En sujetos graves se deben solicitar pruebas de coagulación completas y después tomar en cuenta parámetros clave periodicamente durante las intervenciones terapéuticas. El alto nivel del dímero D fue indicio de un nivel muy bajo de fibrinógeno por un exceso de trombina y plasmina (es decir, aceleracion de la formacion y degradacion del coágulo). Si la administración de crioprecipitado no hubiera logrado aumentar el nivel de fibrinógeno, pudo añadirse heparina intravenosa a una dosis inicial de 5 a 10 U/hJ kgJh con el fin de disminuir transitoriamente la formacion de coágulos. El ácido aminocaproico épsilon está contraindicado en estos casos porque estabiliza el coágulo, lo cual provoca daño considerable a organos secundario a infarto.

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Parte VII Trastornos hematológicos y oncologicos

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Capítulo 65

PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA Y TRATAMIENTO DE LAS MICROANGIOPATIAS TROMBOTICAS LAWRENCE TIM GOODNOUGH

PUNTOS CLAVE • Las microangiopatías tromboticas (MAT) incluyen el espectro de la púrpura trombocitopénica trombotica (PTT) y síndromes hemolíticos urémicos, así como otros síndromes obstétricos. • Las principales características de las MAT son la anemia hcmolítica microangiopática (AHM) y trombocitopenia. • Las MAT deben diferenciarse de otras alteraciones de la coagulación, como la coagulación intravascular diseminada y enfermedades vasculares de la colágena con vasculitis, ya que el tratamiento es diferente. • El cuadro clínico de la PTT se distingue por cinco manifestaciones: AHM, trombocitopenia, anomalías neurologicas, anormalidades de la función renal y fiebre. • La plasmaféresis es el tratamiento de eleccion para PTT, con terapéuticas complementarias como infusion de plasma, corticosteroides, esplenectomía y medicamentos antiagregantes plaquetarios. • La PTT es una urgencia hematológica y ¡os pacientes tienen riesgo de desarrollar anoxia tisular, acidosis láctica, insuficiencia renal o lesiones graves a nivel de sistema nervioso central. • Las complicaciones de la plasmaféresis que pueden presentarse en la unidad de cuidados intensivos incluyen aquéllas atribuibles a la colocacion del catéter, émbolo de aire, intoxicación por citrato y edema pulmonar.

Cuadro clínico En su descripcion original de la PTT, Moschcowitz se baso en 1925 en tres hallazgos: anemia (tipo hemolítico microangiopático), trombocitopenia y síntomas neurologicos. En 1966 se revisaron 271 casos de PTT y se agregaron las características de fiebre e insuficiencia renal para dar lugar a cinco factores primordiales. 1 En los estudios siguientes se confirmo que la insuficiencia renal era común, con proteinuria, hematuria o hiperazoemia en 80% de los casos con PTT.2,3 Los sín-

dromes de hemolisis y uremia (síndrome urémico y hemolítico [SUH], anemia hemolítica microangiopática [AHM], trombocitopenia e insuficiencia renal) se consideran en la actualidad como parte de un espectro de las MAT en el que un extremo está constituido por la PTT con predominio de alteraciones neurológicas y un mínimo de anomalías renales y el otro por la relevante insuficiencia renal sin alteraciones del sistema nervioso central (SNC). Estos últimos síndromes que en su conjunto se agrupan en la sigla SUH son más comunes en la infancia, el puerperio y el periodo posterior a la quimioterapia (mitomicina C) o con la administración de fármacos inmunosupresores (ciclosporina). En ocasiones, la evolución de las manifestaciones renales en la PTT no puede diferenciarse de la del SUH, aunque no es necesario establecer una distinción estricta.3a La edad de inicio de la PTT es variable, desde la infancia hasta la octava década de la vida con una incidencia máxima en la tercera. Las mujeres la padecen con mayor frecuencia que los hombres con una relación de 2:1. El SUH infantil se presenta por lo general con una enfermedad previa, casi siempre una gastroenteritis provocada por cepas productoras de enterotoxina de Escherichia coli o Shigella. Las MAT surgidas durante el embarazo incluyen diversos síndromes que se sobreponen entre sí, por lo que es difícil diferenciarlos de manera prospectiva. 4,4a La hipertensión inducida por el embarazo (HIE; eclampsia y preeclampsia) se relaciona habitualmente con ligeras alteraciones de laboratorio consistentes con el grado de MAT subyacente, algunas veces de importancia clínica. Cuando la hipertensión, aumento de las enzimas hepáticas y disminución de las plaquetas se presentan en forma simultánea, se produce un síndrome denominado HELLPS (cap. 102). La PTT también aparece durante el embarazo; a diferencia de las trombocitopenias que se relacionan con HIE, no mejora con rapidez al término de la gestación y puede requerir tratamiento continuo. Así, el diagnóstico de PTT en el embarazo se determina muchas veces tomando en cuenta información retrospectiva. Por último, el SUH del puerperio se caracteriza por su inicio posterior al parto. Los síndromes de PTT también ocurren en personas que reciben medicamentos quimioterápicos 5 y ciclosporina 6 después de trasplante de órganos. Esto es importante porque el número de este tipo de individuos está aumentando y a menudo se los puede encontrar en las unidades de cuidados intensivos. Los pacientes tienen el riesgo de múltiples enfermedades que pueden producir alteraciones de la coagulación y citopenia, lo cual hace muy difícil el diagnóstico correcto. Los síntomas de PTT varían en magnitud y gravedad respecto de las lesiones trombóticas. Las irregularidades neurológicas son inespecíficas e incluyen sólo cefalea o alteraciones de la conciencia. Con frecuencia se observan signos leves de la enfermedad, que pueden detectarse mediante un cuidadoso interrogatorio antes de sobrevenir manifestaciones fulminantes relacionadas con anemia, trombocitopenia o insuficiencia renal. Esta información es de mucha relevancia para establecer el diagnóstico. Los hallazgos neurológicos pueden ser evidentes, por ejemplo convulsivas, obnubilación e incluso coma. El estado mental alterado en la PTT puede deberse a un episodio epiléptico sin crisis convulsivas. 6a La fiebre se presenta en alrededor de dos terceras partes de los casos. 1163

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Parte VII Trastornos hematológicos y oncologicos

Los hallazgos del laboratorio en la PTT suelen ser muy notorios. La trombocitopenia es importante con cuentas de plaquetas < 50 000/μl. La anemia es de tipo microangiopático y en el frotis de sangre periférica es notable la presencia de eritrocitos fragmentados, policromatofilia, eritroblastos e importante disminucion de la cuenta de plaquetas (fig. 65-1; lámina 15). La hemólisis intravascular causa por lo regular aumento de la bilirrubina total (predominio de la fraccion directa) y la deshidrogenasa láctica (DHL). En el examen general de orina se suelen encontrar proteinuria o hematuria; también se presentan diversos grados de disminucion de la filtracion glomerular. Algunos recomiendan el diagnostico de PTT mediante biopsias de tejido, pero los hallazgos son con frecuencia inespecíficos para PTT. La biopsia de encía, una prueba muy utilizada antes, tiene poca sensibilidad y especificidad.7 Fisiopatología Las primeras descripciones de las características histopatologicas de las PTT hacían énfasis en la presencia de trombos hialinos en las arteriolas terminales y capilares de corazon, hígado y ríñones. Más adelante se corroboro que estos depositos hialinos estaban formados principalmente por plaquetas aglutinadas. El deposito de fibrina se considera un fenomeno secundario, ya que su presencia es variable y los pacientes con PTT no muestran de manera rutinaria las alteraciones de la coagulación de la CID. No se conoce la patogenia de esta trombosis microvascular difusa.7a En general, se considera que el suceso inicial es una adhesion plaquetaria, agregacion y liberación de mediadores inadecuadas en la superficie del endotelio. Esto produce una obstruccion vascular con los trombos hialinos característicos de plaquetas y fibrina. El plasma de algunos sujetos con PTT carece del factor estimulador para la liberación de prostaglandina (PGI2) de las células endoteliales vasculares. Debido a que el PGI2 es un inhibidor natural muy potente de la agrega-

cion plaquetaria, su ausencia puede explicar esta lesion vascular. El hecho de que las células endoteliales de los vasos tengan menor producción de PGI2 en presencia de plasma de PTT, en comparacion con el plasma normal, confirma esta hipotesis. Debido a que la PGI2 es inestable, se piensa que el plasma normal contiene un compuesto que alarga su tiempo de actividad. Es probable que la deficiencia de este factor estabilizante induzca una disminucion del nivel de PGI2 y provoque entonces trombosis microvascular. Una segunda hipotesis para explicar los hallazgos de la PTT propone que existe una "aglutinina toxica". Se sabe que el plasma de algunos pacientes con PTT es capaz de causar agregacion, tanto en las plaquetas normales como en las de la PTT. Hay una cantidad muy grande de factor plasmático Vlll/von Willebrand en el plasma de individuos con PTT cronica recurrente que desaparece durante los periodos de remisión. Esta proteína participa en la adhesion de las plaquetas a las células endoteliales y al parecer guarda relacion con la patogenia de la trombosis microvascular en personas con PTT aguda. El espectro de la PTT y SUH podría deberse a varios mecanismos fisiopatologicos, lo cual podría explicar la gran variabilidad de las respuestas a la administración intravenosa de plasma y plasmaféresis. Diagnostico

diferencial

El diagnostico diferencial de las microangiopatías tromboticas incluye padecimientos que se presentan con trombocitopenia y AHM (cuadro 65-1). Lo más común es que el médico deba diferenciar entre PTT y CID o PTT y alguna enfermedad vascular de la colágena como lupus eritematoso sistémico (LES) con vasculitis (cuadro 65-2). La CID se vincula con muchas enfermedades (cuadro 65-1) y da lugar a una producción masiva y deposito de fibrina intravascular en los vasos de pequeño calibre acompañados de coagulopatía por consumo con activacion de los factores de coagulación como característica primordial. Esta enfermedad debe diferenciarse de la PTT, en la cual el proceso típico es la agregacion de las plaquetas en la superficie endotelial de los vasos.

Cuadro 65-1. Diagnostico diferencial de la anemia hemolítica microangiopática

Fig. 65-1. Frotis de sangre periférica al ingreso (primer día de estancia hospitalaria) (teñido con Wright-Giemsa) de la paciente descrita en el caso clínico en el que se observan las características morfologicas de los eritrocitos en la anemia hemolítica microangiopática (x 350). (Véase lámina 15.)

Síndromes de CID Púrpura fulminante Reaccion de incompatibilidad a la transfusion de sangre Sepsis Embolo de líquido amniotico Síndrome de muerte fetal Desprendimiento de placenta Lesion tisular masiva (traumatismo, quemadura) Síndrome de Kasabach-Merritt (hemangioma cavernoso) LES y otros síndromes con vasculitis Síndromes relacionados con el embarazo HIE HELLPS SUH De la infancia Del puerperio Por medicamentos (quimioterapia, ciclosporina, etc.) PTT

Capítulo 65

Púrpura trombocitopénica trombótica y tratamiento de las microangiopatías trombóticas

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Cuadro 65-2. Características de laboratorio en las microangiopatías trombóticas y otras enfermedades Parámetro

MAT

CID

LES

Destrucción de eritrocitos Trombocitopenia TP TPT Nivel de fibrinógeno Nivel de productos de la degradación de la fibrina Nivel de complemento

+++ +++ Normal Normal Normal Disminuidos Normal

+++ +++ Alargado Alargado Disminuido Elevado Normal

+ ± Normal Normal Normal Disminuido Disminuido

DIFERENCIA ENTRE PTT Y CID La CID puede desencadenarla una lesión del endotelio (la vía intrínseca de la coagulación) o la liberación de tromboplastina tisular (vía extrínseca de la coagulación). Ambos procesos pueden ocasionar que las plaquetas se agreguen en el lecho intravascular cuando se exponen a la colágena y la trombina. Las manifestaciones clínicas de la CID se deben a la lesión causada por trombosis intravascular o hemorragia propiciada por el agotamiento de los factores de coagulación y plaquetas. Los síndromes agudos de la CID se presentan por lo general con sangrado e hipofibrinogenemia o afibrinogenemia. En formas más crónicas de la CID, en las que el sistema de limpieza reticuloendotelial, producción de factores de coagulación y generación de células por la médula ósea alcanzan a compensar el consumo de los factores de la coagulación, los pacientes sufren trombosis más que hemorragia. Los trastornos trombóticos típicos incluyen tromboflebitis superficial o venosa profunda, tromboembolia pulmonar, accidentes vasculares cerebrales o endocarditis de causa no bacteriana (marántica). La CID comparte con la PTT las características de la AHM y trombocitopenia (cuadro 65-2). En un estudio, la frecuencia de AHM se definió a partir del frotis de sangre periférica en el que 68% de los individuos tenía CID. En la misma muestra, la trombocitopenia (cuenta de plaquetas < 150 000/μl) sobrevino en 96% de los casos con CID; sin embargo, la trombocitopenia intensa (cuenta de plaquetas < 50 000/μl) fue mucho menos frecuente (57%). Existen diversas alteraciones de laboratorio que ayudan a diferenciar la PTT de la CID (cuadro 65-2). Como se mencionó antes, la hipofibrinogenemia es característica de la CID fulminante y se distingue por el consumo de factores de la coagulación. Además, en la medida en que se agotan estos factores, se observa un alargamiento del tiempo de protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina (TPT). Asimismo, la producción a nivel sistémico de fibrina puede llevar a la activación del sistema fibrinolítico, sea por activación del plasminógeno por los activadores tisulares del endotelio vascular o por activación dependiente del factor de Hageman. La fibrinólisis favorece la aparición de productos de la degradación de la fibrina (PDF) en el suero que pueden medirse. Aunque ninguna de estas pruebas de laboratorio permite distinguir en forma categórica la PTT de la CID, en conjunto son suficientes para precisar un diagnóstico específico (cuadro 65-2). Por último, el contexto clínico ayuda a definir si la CID es una explicación factible de las alteraciones encontradas. Más a menudo, la lesión o padecimiento que precipitan la CID son

evidentes. El émbolo de líquido amniótico, retención de restos placentarios y desprendimiento de la placenta son complicaciones obstétricas que suelen provocar CID. La septicemia es el sustrato de la CID en muchos pacientes internados en la UCI. Es posible que la presentación de estos sujetos sea fulminante, como en el síndrome de Waterhouse-Friderichsen (choque, diátesis hemorrágica e insuficiencia suprarrenal junto con meningococcemia), o tenga una evolución más lenta como en los enfermos posoperatorios con una fuente de infección a nivel intraabdominal. El traumatismo es una causa conocida de CID y fibrinólisis secundaria a la exposición a tromboplastinas tisulares y activadores de plasminógeno en el plasma. 8 En personas con traumatismo, la presencia de hemorragia sin explicación evidente, durante o después de la operación, puede ser la primera manifestación de CID. En caso de traumatismo craneoencefálico, cerca de 70% de los individuos posee evidencia clínica de CID. 9 En resumen, la PTT puede casi siempre diferenciarse con facilidad de la CID con base en el contexto clínico y parámetros de laboratorio. Es esencial utilizar este principio, ya que todas las "características" de las PTT (trombocitopenia, AHM, fiebre, déficit neurológicos y alteraciones de la función renal) son muy comunes en los pacientes graves. ABORDAJE DE LA PACIENTE EMBARAZADA Las irregularidades hematológicas presentes en la HIE (preeclampsia y eclampsia) (cap. 102) incluyen AHM, trombocitopenia y alteraciones de los mecanismos de la coagulación. En 2 a 15% de mujeres con HIE, la trombocitopenia aparece en casi 18% de los casos. Por lo tanto, hay un grupo de pacientes con HIE que evidencia dos de los signos fundamentales de la PTT.4 Se piensa que HIE y PTT comparten rasgos fisiopatológicos, en especial la alteración del metabolismo de las prostaglandinas a nivel de la interfaz entre las células endoteliales y las plaquetas. En este sentido, es interesante que la plasmaféresis sea un tratamiento útil en los casos de HIE. Algunos sujetos con HIE y trombocitopenia presentan notorio aumento de las pruebas de función hepática (HELLPS). El dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen es habitual y puede simular colecistitis o peritonitis. El SUH del puerperio se caracteriza por anormalidades de predominio renal; por lo regular no hay datos neurológicos ni fiebre. Se cree que este síndrome es la contraparte clínica de la reacción generalizada de Schwarzman. Existe la hipótesis de que hay endotoxinas bacterianas o aminas vasoactivas dentro de la circulación materna y que esto estimula la cascada de la

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Parte VII Trastornos hematológicos y oncologicos

coagulación o inicia un proceso de trombosis por daño al endotelio vascular. Como se mencionó antes, los síndromes de la CID ocurren junto con importantes complicaciones durante el embarazo. Las más de las veces, estos procesos se relacionan con situaciones muy graves, como embolia de líquido amniótico o desprendimiento de placenta. La CID con manifestaciones más leves puede encontrarse cuando hay retención de restos del embarazo. Finalmente, la PTT sobreviene durante el embarazo pero es muy rara; sólo se han notificado 70 casos. Es probable que la mayoría de las mujeres embarazadas con trombocitopenia y AHM pueda clasificarse mejor como HIE con alteraciones hematológicas. 10 Las características primordiales para diferenciar a estas pacientes de aquéllas con HELLPS son la aparición de la enfermedad en fase tardía del embarazo, anomalías hematológicas relativamente leves y mejoría inmediata de la trombocitopenia, AHM, síntomas neurológicos y anormalidades de la función hepática después del parto. El SUH comienza después del parto con predominio de irregularidades a nivel renal. La CID difiere de la PTT como se describió antes (cuadro 65-2). El pequeño grupo de enfermos con manifestaciones clínicas más consistentes con PTT se trata mejor durante el embarazo con los esquemas ordinarios (véase más adelante), aunque la demostración de este concepto es sobre todo empírica 10,11 DIFERENCIA ENTRE PTT Y ENFERMEDADES VASCULARES DE LA COLAGENA Se sabe que existe una relacion entre PTT y LES. En una revisión se encontró evidencia de LES en siete de 64 casos diagnosticados en un principio como PTT.1 Esta última también aparece junto con otras afecciones vasculares de la colágena como artritis reumatoide, espondilitis anquilosante y poliarteritis nodosa. Por otro lado, la vasculitis que se presenta con LES u otras enfermedades vasculares de la colágena pueden simular PTT con anomalías de la función renal, fiebre, trastorno neurologico, trombocitopenia y AHM. Los niveles de complemento en suero suelen estar disminuidos en personas con vasculitis y normal en aquéllas con PTT (cuadro 65-2). Los anticuerpos antinucleares son positivos en la gran mayoría de los sujetos con LES. Las "pruebas para detectar" padecimientos vasculares de la colágena están indicadas en todos los individuos con diagnostico presuntivo de PTT. Si se puede establecer el diagnostico de un trastorno vascular de la colágena específico, el tratamiento debe enfocarse en dicha enfermedad, no tanto en las anormalidades hematológicas secundarias.

Tratamiento La PTT es una urgencia hematológica. Los pacientes requieren a menudo ingresar a la UCI debido a anemia, choque, acidosis láctica, insuficiencia respiratoria o deterioro de las funciónes neurologicas. Puede requerirse intubacion y ventilacion mecánica por la insuficiencia ventilatoria que complica las lesiones a nivel del SNC o por lesion directa a nivel pulmonar por el compromiso vascular pulmonar de la púrpura trombocitopenica trombotica. 12

PLASMAFERESIS Una vez que se determina el diagnostico de PTT, la terapéutica de eleccion es la plasmaféresis. Desde 1961, la mortalidad por esta afeccion ha disminuido desde > 90% hasta < 50%, debido sobre todo al advenimiento de la plasmaféresis como tratamiento, si bien algunos estudios refieren que la mortalidad general por PTT ha aumentado en Estados Unidos en los últimos años. 3 El pronostico de la PTT mejoro por su terapéutica y diagnostico tempranos, de manera que es posible realizar aféresis de urgencia en cualquier sujeto con manifestaciones neurologicas. La plasmaféresis de 150% del volumen plasmático se lleva a cabo (3 a 4 L para individuos de tamaño promedio) con reemplazo del plasma (cap. 62). Se necesitan dos sitios de acceso venoso para el procedimiento en el cual se utilizan agujas de calibre 17 (puncion) y 18 (retorno). Una alternativa consiste en practicarla con un catéter de diálisis de doble luz. Para la colocacion inicial del catéter se prefiere la vena femoral, que evitar ocasionar hemotorax o neumotorax en individuos muy trombocitopénicos. Los catéteres femorales deben cambiarse cada 72 horas. A medida que el paciente se estabiliza y la trombocitopenia mejora, se puede colocar un catéter subclavio en el quirofano cuando se requiere un acceso de mayor duracion. Las posibles complicaciones de la plasmaféresis son hemorragia, émbolo de aire, hepatitis, intoxicación por citrato y edema pulmonar. El riesgo de émbolo de aire se reduce cuando el procedimiento lo realiza personal debidamente capacitado. Se cuenta con dispositivos de seguridad como filtros y alarmas para burbujas que impiden que la máquina absorba éstos hacia los catéteres. La intoxicación por citrato se puede presentar cuando se administra el anticoagulante citrato en el plasma de un paciente y es más probable si existe insuficiencia renal. La intoxicación por citrato causa hipocalcemia y alcalosis metabólica y se expresa por parestesias bucales, entumecimiento u hormigueo de las extremidades o alargamiento del intervalo QT en el electrocardiograma. El autor recomienda para prevenir la hipocalcemia el suministro de rutina de una ampolleta de gluconato de calcio mediante infusion continua por litro de plasma intercambiado. Se puede administrar una ampolleta más si aparecen síntomas durante el procedimiento. Es útil tomar mediciones periodicas del ion calcio. En todos los casos, los riesgos y beneficios relativos del procedimiento deben discutirse junto con el paciente o sus responsables y obtenerse el consentimiento informado. La plasmaféresis se efectúa diariamente hasta tener evidencia de remisión. El sujeto debe mostrar un estado mental y función renal normales, capacidad de concentrar la orina y estar afebril. El indicador más sensible de respuesta es el incremento de la cuenta de plaquetas, que debe normalizarse (> 150 000/μl) antes de suspender la plasmaféresis. El nivel de DHL también es un indicador sensible del nivel de recambio de los eritrocitos a nivel intravascular y puede utilizarse para vigilar la reaccion al tratamiento. La medicion secuencial del aspecto morfologico de los eritrocitos en el frotis de sangre periférica (fig. 65-1 [lámina 15J y láminas 16 y 17) debe realizarse en todos los casos aunque el tiempo necesario para la desaparición de la fragmentacion de las células puede estar retrasado respecto de la respuesta clínica (como el caso de la

Capítulo 65

Púrpura trombocitopénica trombótica y tratamiento de las microangiopatías trombóticas

recuperación del estado de conciencia) por varios días. Es posible que no sea notable la reacción de reticulocitos de la médula ósea hasta siete a 10 días después. El enfermo debe recibir folato (1 mg o más al día) debido a la pobre ingestión, intercambio de plasma y aumento de los requerimientos de la médula ósea. Por lo general, la plasmaféresis dura cinco a 10 días. Los individuos pueden abandonar la UCI cuando su estado de conciencia sea normal y estén en aumento hematócrito y cuenta plaquetaria. El tiempo requerido de tratamiento más corto que el autor ha observado es de tres días. La respuesta más tardía en algunos pacientes puede ocurrir después de 14 días. Algunas veces se ha administrado plasmaféresis durante más de cuatro semanas a personas que continúan su mejoría durante ese tiempo. Los estudios más recientes indican que bajo ciertas condiciones de reemplazo masivo del plasma es preferible utilizar plasma sin multímeros de gran tamaño del factor de von Willebrand (plasma sin crioprecipitado) para la terapéutica de la PTT. Al parecer, las personas responden a esta fracción de criosupernadante como líquido de reemplazo a pesar de ser, refractarios al tratamiento sustitutivo de plasma. 13 TRATAMIENTOS COADYUVANTES En sujetos con mala reacción clínica es necesario considerar la esplenectomía. En una muestra de 12 pacientes con respuesta incompleta a la plasmaféresis, nueve lograron la remisión total de la enfermedad después de esplenectomía con y sin continuación de la plasmaféresis.14 Algunos recomiendan el tratamiento con altas dosis de esteroides, pero sin evidencias convincentes de sus ventajas. El autor aconseja suministrar los esteroides solamente en aquellos pacientes que no responden a la plasmaféresis. La vincristina, quizá por actuar como inmunosupresor, también induce remisión sostenida en algunos individuos, 15 pero el autor la utiliza sólo cuando la plasmaféresis y los esteroides fracasan. En vista de los posibles mecanismos patogénicos de la PTT, los medicamentos antiagregantes plaquetarios tienen un posible beneficio terapéutico. Sin embargo, los estudios clínicos no muestran en forma categórica el beneficio de estos fármacos, incluida la administración intravenosa de prostaciclina. El ácido acetilsalicílico es difícil de suministrar en un sujeto comatoso u obnubilado y no se recomienda administrarlo por sonda nasogástrica para este fin debido al riesgo de hemorragia. El dipiridamol se puede emplear por vía intravenosa. El autor utiliza la presentación infantil del ácido acetilsalicílico (80 mg) una vez al día y dipiridamol a dosis de 200 mg dos veces al día, cuando el paciente está en condiciones de ingerir el medicamento por vía oral, y su administración se prolonga durante varios meses. En estudios con muestras de mayor tamaño se encontró que el tratamiento con plasmaféresis, junto con fármacos antiagregantes plaquetarios, produce remisión completa en aproximadamente dos terceras partes de los casos.16 El tratamiento con infusión de plasma es útil en muchos casos, sobre todo en aquéllos con PTT crónica recurrente. Aunque es posible usar la infusión de plasma (12 U cada 24 horas) en enfermos con púrpura trombocitopénica trombótica aguda, este tratamiento no debe retrasar el inicio de la plasmafé-

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resis ni evitar la transferencia del sujeto a una unidad adecuadamente equipada. La transfusión de plaquetas está relativamente contraindicada en la PTT, ya que hay evidencia clínica de que ocasiona recurrencia. 17 Si se establece el diagnóstico de PTT no se recomienda utilizar de manera rutinaria la administración de plaquetas aun cuando se realicen procedimientos cruentos. Algunos sugieren el uso de heparina en caso de SUH, pero en un estudio aleatorizado en niños no se halló beneficio alguno con esta medida. 18 El tratamiento de sostén incluye por lo regular diálisis y plasmaféresis en personas con evolución muy rápida. 11

Pronóstico A pesar de un estudio reciente realizado en una sola institución en el que se encontró una tasa de sobrevivencia de 91% en pacientes con PTT,19 en una revisión de 52 enfermos tratados durante 10 años en la institución de origen del autor se encontró una tasa de mortalidad de 33% por PTT/SUH.20 Esta cifra coincide con la tasa de mortalidad de 22% informada en un estudio clínico canadiense sobre plasmaféresis en individuos con PTT.21 En una revisión reciente de la mortalidad en Estados Unidos se encontró que, no obstante la disminución de la mortalidad por PTT de casi el 100% de los casos antes del advenimiento de la plasmaféresis hasta cerca del 70% en la actualidad, la incidencia de muerte por PTT en Estados Unidos sigue en aumento con el tiempo. 3 Los afroamericanos, en especial las mujeres, tienen una mortalidad desproporcionadamente alta. El incremento de la incidencia de infección por HIV y enfermedades que la acompañan contribuye a esta mayor mortalidad por PTT en los últimos años, pero no explica por completo dicho incremento, que comenzó antes de iniciar la epidemia de HIV. CASO CLÍNICO Una mujer de origen afroamericano de 20 años de edad ingresó por trombocitopenia y crisis convulsivas. Ocho días antes se la sometió a una extirpación quirúrgica y drenaje por hidradenitis supurativa en forma ambulatoria. La biometría hemática de rutina al ingreso presentó una cuenta de plaquetas de 14 000/μl, un ligero aumento de la cuenta de leucocitos y un hematócrito normal (cuadro 65-3). En la biometría hemática obtenida cuatro semanas antes no había alteraciones. Mientras era revisada en la sala de urgencias, la paciente sufrió crisis convulsivas generalizadas, razón que motivó su admisión. Los antecedentes no parecieron relevantes. A la exploración física se encontró con letargo y desorientación. La temperatura era de 38.7°C, pulso de 114 latidos por minuto y frecuencia respiratoria de 28. La presión arterial (en posición supina) fue de 94/50. No presentó signos neurológicos localizados. En la evaluación de laboratorio se encontró un hematócrito de 20.8%, leucocitos de 24 200/μ1 y cuenta de plaquetas de 4 000/μl. En el frotis de sangre periférica (fig. 65-1) se encontró una notoria fragmentación de eritrocitos consistente con AHM, junto con eritroblastos y policromatofilia, lo cual indicaba mayor producción de la médula ósea. No había plaquetas. Además, en los estudios de laboratorio se encontró un TP de 14 segundos (normal, < 12.4 segundos), TPT de 24 se-

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Parte VII Trastornos hematológicos y oncologicos

gundos (normal, < 30 segundos) y nivel de DHL de 2 481 U/ml, fibrinógeno de 225 mg/dl y creatinina de 1.1 mg/dl. En el examen general de orina se hallo proteinuria 3+, sangre 4+ con algunos eritrocitos en el estudio microscopico y cilindros hialinos. La cantidad total de bilirrubina fue de 1.7 mg/dl con un nivel de bilirrubina directa (conjugada) de 0.3 mg/dl. Durante las primeras 18 horas la mujer parecía tener CID, tomando en cuenta la infeccion que presento en la axila izquierda, leucocitosis y alteraciones del TF Se le administraron 6 U de plaquetas, los cuales elevaron la cuenta de plaquetas a 64 000/μl. Fue transferida a la UCI médica. La interconsulta con el servicio de hematología dio como resultado el diagnostico de PTT, por lo que se recomendo el tratamiento con plasmaféresis. La paciente recibio esta terapéutica diariamente durante una semana con mejoría rápida del estado mental, aumento de la cuenta plaquetaria a 105 000/μl, disminucion del nivel de DHL a 485 U/ml y mejor aspecto morfologico de los eritrocitos de sangre periférica después de dos (véase lámina 16) y cinco intercambios (véase lámina 17). Los estudios de laboratorio para diagnosticar LES fueron negativos. La persona comenzo a recibir tratamiento antiagregante plaquetario (ácido acetilsalicílico, 80 mg al día, y dipiridamol, 200 mg dos veces al día). Después de 10 tratamientos se suspendio la plasmaféresis por experimentar una reaccion al plasma, incluyendo urticaria y sibilancias, a pesar de recibir difenilhidramina. La cuenta de plaquetas se redujo a 38 000/μl. Se inició tratamiento con prednisona, 1 mgJ(kg . día), y dosis alta de gammaglobulina intravenosa, 0.4 gJ(kg . día) durante cinco días, con lo que se logro un aumento transitorio de la cuenta plaquetaria a 100 000/μl. Cuando la cuenta de plaquetas disminuyo a 55 000/μl, la mujer fue sometida a esplenectomía. Después de la operacion, la cuenta de plaquetas siguio cayendo a 25 000/μl. Se indico tratamiento con vincristina, 2 mg por vía intravenosa, durante el 23 o día de estancia hospitalaria. Posteriormente, la cuenta de plaquetas aumento a 405 000/μl y la paciente egreso en el 30 a día después de su admisión.

DISCUSION DEL CASO Como suele ocurrir, el diagnostico inicial en esta paciente con PTT fue de CID secundario a infeccion. Aunque había trombocitopenia, la presencia de AHM era correcta a partir de los hallazgos del frotis de sangre periférica y la prolongacion del TP, que eran consistentes con el diagnostico, observaciones que estaban disponibles para el clínico de manera directa desde un principio. Primero, la cuenta de plaquetas estaba muy disminuida. Segundo, pese a que existía infeccion, aparentemente se había tratado de manera adecuada y se había observado respuesta. Tercero, las alteraciones neurologicas eran significativas con crisis convulsivas al ingreso. Sin embargo, debe hacerse notar que muchos sujetos con PTT presentan signos y síntomas neurologicos difíciles de detectar y solo mediante un cuidadoso interrogatorio y exploración física se pueden identificar cefalea u otras manifestaciones al parecer leves que son fundamentales para el diagnostico. Por último, el nivel de fibrinógeno de 225 mg/dl fue una prueba en contra de la presencia de una importante fibrinolisis, un hallazgo típico de la CID. También fue relevante que aunque la PTT fue el diagnostico inicial que guio las intervenciones terapéuticas, se continuaron los estudios para descartar una enfermedad vascular de la colágena, sobre todo LES. El diagnostico oportuno permitio iniciar de manera temprana la plasmaféresis como se menciono antes en este capítulo. El tratamiento a tiempo en la UCI fue adecuado, dadas las complicaciones de la terapéutica y la inestabilidad general de este grupo de pacientes. La respuesta al tratamiento fue rápida (cuadro 65-3), como quedo de manifiesto por la mejoría del estado de conciencia, cuenta de plaquetas, disminucion del nivel de DHL y mejores datos en el frotis de sangre periférica (fig. 65-1 [lámina 15J y láminas 16 y 17). La secuencia de estos fenomenos es característica del paciente que logra la remisión mediante plasmaféresis. Los medicamentos antiagregantes plaquetarios se añadieron a su esquema terapéutico cuando había mejorado hasta un punto en el que podía recibir estos medicamentos por vía oral.

Cuadro 65-3. Evolución clínica de la paciente descrita en el caso clínico

Capítulo 65 Púrpura trombocitopénica trombotica y tratamiento de las microangiopatías tromboticas Cuando la plasmaféresis por sí misma no es capaz de mantener una remisión sostenida, o hay complicaciones por el tratamiento, es posible tomar otras medidas como administración de gammaglobulina intravenosa, prednisona y vincristina y la esplenectomía. Después de un mes de estancia hospitalaria, durante el cual su estado fue estable, la paciente abandono la institucion para su seguimiento a largo plazo en forma ambulatoria.

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Capítulo 66

LEUCEMIA AGUDA RICHARD A. LARSON Y DAVID N. LIEBOWITZ

PUNTOS CLAVE • En muchos pacientes, sobre todo niños y adultos jovenes, puede curarse la leucemia aguda con quimioterapia intensiva y tratamiento de sostén adecuado. • El pronostico de un individuo ingresado a la UCI depende del tipo especifico de la leucemia, etapa, tratamiento previo y problemas médicos cronicos relacionados. • La infeccion y hemorragia se deben a pancitopenia intensa ocasionada,por la leucemia misma o el tratamiento mielosupresor; estos problemas se resuelven a medida que la médula ósea normal se recupera. • El éxito de la quimioterapia en la leucemia aguda no solo depende de la sensibilidad de cada sujeto al medicamento, sino también de su capacidad para sobrevivir a la toxicidad de la misma. • Las transfusiones de sangre deben utilizarse para mantener un hematocrito > 30% y una cuenta de plaqueta > 10 000/μl. • La hiperleucocitosis con mieloblastos neoplásicos debe tratarse como una urgencia médica mediante leucoféresis y quimioterapia. • La leucemia que afecta el sistema nervioso central (SNC) puede combatirse en forma adecuada con radioterapia y quimioterapias intratecal y sistémica a altas dosis. • La lisis de células tumorales, aminoglucosidos, coagulación intravascular diseminada, aumento de niveles de lisozima, hiperuricemia e infiltracion directa por células leucémicas pueden causar insuficiencia renal, la cual es reversible con un tratamiento adecuado. • La enterocolitis necrosante requiere atencion médica intensiva con antibióticos, transfusiones de sangre, sonda nasogástrica, reposo intestinal y mantenimiento de los niveles normales de proteínas y electrolitos en suero. • La hiperuricemia es proporcional en gravedad a la carga tumoral de la leucemia y responde de manera efectiva a la quimioterapia junto con la administración de líquidos, bicarbonato y alopurinol. La leucemia aguda es la proliferacion neoplásica de células linfoides o de la médula ósea que siempre lleva a la muerte si no recibe tratamiento. Sin embargo, con la aplicacion de quimioterapia intensiva y un apropiado tratamiento de sostén, muchos pacientes, en especial los niños y adultos jovenes, pueden curarse de esta enfermedad tan grave. No es raro que el uso de la UCI médica sea indispensable durante el trata-

miento de la leucemia aguda, sea para atender las complicaciones de la enfermedad misma o instituir el tratamiento citotoxico intensivo. Los pacientes con diagnostico reciente deben recibir terapéutica de sostén intensiva en la UCI médica, debido a que casi todas las complicaciones agudas de la leucemia se resuelven una vez lograda la remisión completa. El tratamiento exitoso de los individuos con leucemia aguda exige un enfoque multidisciplinario con una estrecha colaboracion entre los intensivistas, hematologos, infectologos y el banco de sangre. Es necesaria la vigilancia durante 24 horas por personal médico para responder a las situaciones de urgencia que pueden llevar a un rápido deterioro del sujeto durante el tratamiento. Para tomar adecuadas decisiones es necesario comprender la fisiopatología y evolución de la afeccion. La posibilidad de un pronostico favorable por el tratamiento intensivo depende en parte del tipo específico de leucemia y su etapa, esto es, si acaba de establecerse el diagnostico y no se había prescrito una terapéutica o si el padecimiento ya se encuentra en etapas avanzadas después de múltiples recurrencias. El conocimiento del tratamiento previo ayuda a evaluar las complicaciones, en especial en lo que respecta a infecciones oportunistas o disfunción de aparatos y sistemas. Son esenciales el diagnostico preciso, terapéutica inicial optima y cuidados de sostén para alcanzar mayores posibilidades de curar la leucemia aguda, por lo que resulta muy deseable que los pacientes con diagnostico reciente sean enviados a centros oncologicos regionales, en donde se cuenta con personal adecuadamente capacitado y recursos disponibles para su tratamiento. En este capítulo se traza una breve revisión de la estrategia terapéutica de la leucemia aguda y después se destacan las graves complicaciones metabólicas, circulatorias e infiltrativas que exigen atencion en la UCI. Las complicaciones más frecuentes son la hemorragia y la infeccion, mientras que los efectos toxicos de los medicamentos se estudian en los capítulos 63, 64, 67 y 69.

Diagnostico diferencial La leucemia y otros cánceres se deben a alteraciones genéticas de las células somáticas. Cuando el daño por mutaciones altera los mecanismos que controlan el crecimiento de la célula precursora hematopoyética, un clon de células neoplásicas puede proliferar, sobrepasando la capacidad normal de la médula ósea y aventajándola en forma selectiva con su crecimiento, aunque éste no es necesariamente muy rápido. Por lo general, las células leucémicas mantienen las características de su linaje celular original y permiten clasificarlas (cuadro 66-1). Sin embargo, en vista de que estas células son neoplásicas, pueden detectarse expresiónes aberrantes de proteínas, no presentes de manera habitual en las células normales en determinado linaje hematopoyético, lo cual produce un fenotipo "mixto de células". Las leucemias agudas incluyen la leucemia mieloide aguda (no linfocítica) (LMA: mieloblástica, mielomonocítica, monoblástica, eritroblástica y megacarioblástica) y la leucemia linfoblástica aguda (LLA), así como transformaciones plásticas de la leucemia mielogena cronica (LMC) y síndromes mielodisplásicos (SMD). La LMA secundaria a tratamiento se presenta en pacientes que recibieron quimioterapia o radioterapia por un cáncer u otra enfermedad previa.

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Parte VII Trastornos hematológicos y oncologicos Cuadro 66-1. Clasificación franco-americana-británica (FAB) de las leucemias agudas y sus características clínicas Subtipo FAB

Tipo

Características clínicas

Leucemia linfoblástica aguda (LLA) Ll Células pequeñas; homogéneas L2 Células grandes; heterogéneas L3 Células grandes; homogéneas (tipo Burkitt) Leucemia mieloide aguda (LMA) MO Leucemia mieloide aguda (LMA) indiferenciada MI Leucemia mieloblástica aguda (LMA) sin maduración M2 Leucemia mieloblástica aguda (LMA) con maduración M3 Leucemia promielocítica aguda (LPA): hipergranular M3V Leucemia promielocítica aguda (LPA): microgranular M4 Leucemia mielomonocítica aguda (LMMoA) M4Eo Leucemia mielomonocítica aguda con eosinófilos anormales (LMMoA-M4Eo) M5a Leucemia monoblástica aguda: poco diferenciada (LMoA) M5b Leucemia monocítica aguda: bien diferenciada (LMoA) M6 Eritroleucemia aguda (ELA) M7 Leucemia megacarioblástica aguda (LMegaA) Leucemia mielógena crónica (LMC): fase blástica — Linfoide en fase blástica —

Mieloide en fase blástica

Inmunofenotipos T o B Inmunofenotipos T o B Invasión a SNC, acidosis láctica, organomegalia; inmunofenotipo de células B maduras Inmunofenotipo mieloide, pero sin actividad de.mieloperoxidasa — Cuerpos de Auer; sarcomas granulocíticos CID, cuenta baja de leucocitos CID, cuenta elevada de leucocitos Cuerpos de Auer Sarcomas granulocíticos Invasión a SNC, hipertrofia gingival, sarcomas granulocíticos Lesión cutánea, sarcomas granulocíticos — Cuenta baja de leucocitos, niveles normales o aumentados de plaquetas en aproximadamente 30% de los casos TdT positivo; inmunofenotipo de células B Leucostasis, organomegalia, sarcomas granulocíticos, dolor óseo, fiebre

Leucemia mieloide aguda secundaria a tratamiento (LMA-t) Síndrome mielodisplásico (SMD) primario — Anemia refractaria con exceso de blastos en 20 a 30% de células Masticas en transformación (AREBT) médula ósea

La leucemia aguda casi siempre ocasiona importantes alteraciones en la cuenta de células en sangre periférica. Las anemias pueden ser leves, moderadas o graves y los eritrocitos presentar cierta característica macrocítica. Casi todos los individuos sufren trombocitopenia de moderada a grave. Aunque hay un aumento de la cuenta de leucocitos, que pueden reconocerse como blastos en la circulacion, no todas las personas presentan leucocitosis. Algunos pacientes padecen leucopenia y no se observan células malignas en el frotis de sangre periférica. La revisión cuidadosa del frotis permite detectar displasia en una o más líneas celulares. En ancianos, la LMA se relaciona a menudo con un SMD; los granulocitos maduros con frecuencia son hipocelulares con una cromatina nuclear pobremente condensada y plaquetas que pueden ser grandes o carecer de la granulacion normal. En algunos casos, se observa una fase preleucémica evidente o subclínica que la antecede durante varios meses. La presencia de más de 30% de células blásticas en la médula ósea es un criterio más o menos

arbitrario para separar la leucemia aguda del trastorno ' preleucémico" de los síndromes mielodisplásicos. El diagnostico y subclasificacion de la leucemia aguda se basa en la interpretacion de una adecuada obtencion de muestras de la médula ósea. La muestra de aspirado de médula ósea junto con la biopsia con aguja de la cresta iliaca posterior son herramientas que proporcionan informacion esencial. Los bastones de Auer suelen presentarse en los mieloblastos malignos. La reactividad citoquímica muestra actividad de mieloperoxidasa o esterasa inespecífica en las leucemias mieloides, mientras que este rasgo está ausente en las leucemias linfoides. El análisis inmunofenotípico que utiliza citometría de flujo o técnicas inmunohistoquímicas permite reconocer antígenos en la superficie celular, cuya presencia apoya el diagnostico. El análisis citogenético de las muestras de médula ósea proporciona informacion relevante para el diagnostico y pronostico. 2 Las células en metafase se estudian mediante cariotipo después de preparacion directa o corta duracion (24 a 48

Capítulo 66 Leucemia aguda horas) en un cultivo sin estimulacion de crecimiento. Entre las alteraciones cromosomicas características se encuentran los cromosomas adicionales, pérdida de algunos de ellos y cambios estructurales, como traslocaciones, deleciones, inserciones e inversiones. En la actualidad se pueden diferenciar muchos subtipos de leucemia aguda con base en sus características morfologicas, citoquímicas, inmunofenotípicas y citogenéticas. 34 Estas irregularidades tienen una evolución clínica más predecible que las leucemias menos definidas.

Tratamiento La quimioterapia ideal para los pacientes con leucemia aguda aún no está definida.5-7 Los estudios clínicos recientes indican diferentes grupos de riesgo que tienen mayor o menor posibilidad de responder a los esquemas de la quimioterapia ordinaria. El tratamiento se administra en dos o tres fases: induccion de remisión, consolidacion y, en algunos casos, mantenimiento. El objetivo de la quimioterapia para la induccion de remisión es favorecer la resolucion completa. Cualquier respuesta por abajo de este criterio no mejora la sobrevivencia. La remisión completa se define como la ausencia de leucemia detectable en médula ósea y sangre periférica, regeneracion de los elementos celulares de la médula ósea normal y regreso a los niveles habituales de las tres líneas celulares de la sangre por al menos un mes. Esta respuesta es reflejo de la disminucion de la masa de células tumorales en > 3 logs (es decir, > 99.9%). Sin embargo, persisten en esta etapa tanto como 108 de células malignas. Si no se indica tratamiento después de la remisión, la mayoría de los individuos con leucemia aguda sufre recurrencia en dos a cuatro meses. Así, es necesaria la quimioterapia de consolidacion (en ocasiones denominada tratamiento de intensificacion) con el fin de destruir las células clonogénicas leucémicas que aún no se han detectado después del tratamiento inicial. La terapéutica de consolidacion utiliza varios ciclos mensuales (por lo general de uno a cuatro) de quimioterapia mielosupresora, cada uno de intensidad suficiente para ocasionar hipoplasia de la médula ósea y pancitopenia en sangre periférica. En la actualidad se estudian diversas estrategias mediante trasplante alogeno de médula ósea o quimioterapia con altas dosis después de reinfundir médula ósea autologa o células precursoras de la sangre obtenidas al principio durante la remisión como parte del tratamiento posterior a ésta. La quimioterapia de mantenimiento de bajas dosis en pacientes ambulatorios no reduce la cuenta de células sanguíneas y al parecer no aumenta la proporcion de pacientes con LMA que se curan, aunque parece fundamental proporcionar tratamiento de 18 a 24 meses de mantenimiento en enfermos con leucemia linfoblástica aguda (LLA). Los pacientes que padecen recurrencia después de concluir todo el tratamiento experimentan muchas veces una segunda remisión al reiniciar el esquema quimioterápico de induccion original. Sin embargo, es menos probable que sobrevivan a largo plazo los sujetos que recurren a la mitad del tratamiento inicial o los que tengan escasas posibilidades de alcanzar una segunda remisión pese a recibir tratamiento de sostén. El segundo y subsecuentes periodos de remisión son habitualmente más cortos. Los riesgos y consecuencias del trasplante de médula ósea están justificados en personas que presentan recurrencia, ya que de otro modo es común la sobrevi-

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vencia libre de enfermedad (pero no siempre). Los individuos menores de 40 años de edad y que poseen antígeno de leucocitos humanos (HLA) idéntico al de sus donadores son buenos candidatos para trasplante alogeno. Muchos centros ofrecen el trasplante a algunos pacientes mayores de 60 años de edad. Es posible alargar el límite de edad utilizando el agotamiento de las células T del donador para disminuir la incidencia y gravedad de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH). También es posible el trasplante de donador sin parentesco pero que coincida. El éxito de la quimioterapia para la leucemia aguda no solo depende de la sensibilidad al medicamento del tipo específico de leucemia, sino de la capacidad de la persona para sobrevivir al fármaco. Se han hecho importantes avances en el tratamiento de sostén de los pacientes sometidos a terapéutica citotoxica intensiva. Lo más importante es la prevencion y atencion oportuna de las infecciones. Antes del tratamiento, todos los sujetos deben someterse a una rigurosa evaluación odontologica y TC de los senos para identificar y eliminar posibles fuentes de infeccion. Los individuos deben colocarse en aislamiento para protegerlos; de esta manera, los pacientes inmunocomprometidos son resguardados de los agentes infecciosos comunes en el ambiente del hospital. No son necesarios los cuartos con flujo laminar de aire para su adecuado tratamiento, pero las personas tienen por lo general restricciones para comer frutas y verduras frescas con el objeto de disminuir la flora bacteriana intestinal. Es vital que el personal médico y de enfermería y los visitantes concedan mucha atencion al lavado de manos. Los pacientes con leucemia tienen notoria inmunodeficiencia por la enfermedad misma y el tratamiento. Debido a que la quimioterapia daña las barreras mucosas, estos sujetos son propensos a la infeccion por microorganismos endogenos. Los más comunes son las bacterias gramnegativas intestinales, cocos grampositivos y hongos como Candida y especies de Aspergillus. Los individuos con LLA también son proclives a infecciones por Pneumocystis, micobacterias y virus. El uso profiláctico de antibióticos por vía oral como la norfloxacina o el trimetoprim-sulfametoxazol puede reducir la incidencia y gravedad de las infecciones en casos de granulocitopenia; sin embargo, estos tratamientos no se prescriben con mucha frecuencia, en parte por el temor de crear resistencia bacteriana. Las normas ordinarias indican que los antibióticos de amplio espectro se deben iniciar rápida y empíricamente en cualquier persona con granulocitopenia al momento que la fiebre alcanza por vez primera los 38.5°C. Se deben obtener muestras para cultivo de sangre, orina y esputo, pero rara vez es posible detectar la fuente de infeccion, en buena medida porque hay una pobre reaccion inflamatoria en los tejidos. La principal prioridad debe ser prevenir el choque séptico. La ceftacidima como medicamento único o la combinacion de alguna penicilina semisintética con un aminoglucosido son muy comunes, pero la seleccion del esquema depende en cierta medida de la función renal y los antecedentes alérgicos. En el momento en que los cultivos iniciales arrojen algún resultado sobre un patogeno, el tratamiento antibiótico debe modificarse para alcanzar la máxima actividad bactericida con base en las pruebas de su sensibilidad in vitro. La presencia de infiltrados pulmonares en un paciente leucémico con fiebre debe tratarse de modo intensivo a fin de identificar la causa de base y

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tratarla (cuadro 66-2). Sin embargo, el tratamiento de amplio espectro debe en general mantenerse hasta terminar la quimioterapia y la cuenta de granulocitos recupere niveles casi normales. Los individuos con leucemia aguda se caracterizan por una insuficiencia de la médula ósea, secundaria a invasión de las células leucémicas o hipoplasia inducida por la quimioterapia. Hay que transfundir paquete globular para mantener un nema tócrito cercano a 30%. Se recomienda un hematócrito aún más alto en personas con hipoalbuminemia para mantener una adecuada expansión de la volemia y perfusión de los tejidos. La hemorragia es un problema común y su riesgo aumenta cuando disminuye la cuenta de plaquetas (cap. 64). Se recomienda transfundir de manera profiláctica plaquetas para conservar una cuenta > 10 000/μl y reducir el riesgo de hemorragia espontánea, por ejemplo accidente vascular cerebral o hemorragia del aparato digestivo. Ni los salicilatos ni otros medicamentos que interfieren con la función de las plaquetas deben suministrarse; tampoco hay que aplicar inyecciones intramusculares en un paciente trombocitopénico. El uso de plaquetas de un solo donador recolectadas mediante aféresis disminuye la frecuencia de aloinmunización en leucémicos (cap. 62). Los sujetos que sufren aloinmunización pueden requerir plaquetas compatibles, sea con HLA o anticuerpos cruzados, para lograr una adecuada cuenta plaquetaria después de la transfusión. La técnica para retirar leucocitos mediante filtración o centrifugación a partir de las unidades de transfusión de plaquetas o paquete globular puede abatir la frecuencia de aloinmunización. Rara vez se requieren transfusiones de granulocitos en sujetos que reciben quimioterapia por leucemia aguda. Las indicaciones para su uso están limitadas casi siempre a pacientes con granulocitopenia grave que sufren fiebre y bacteriemia a pesar de recibir antibióticos con actividad bactericida contra el microorganismo específico de acuerdo con los estudios in vitro. En estos casos, la actividad fagoritica de los granulocitos exógenos puede salvar la vida. El tratamiento consiste en la transfusión de uno o dos productos de Ieucoféresis al día durante cuatro a siete días. Entre las complicaciones figuran la

Cuadro 66-2. Evaluacion y tratamiento de los casos con infiltrados pulmonares y fiebre y leucemia agudas • Radiografías de torax: posteroanterior y lateral • Muestras de esputo para tincion de Gram y cultivos de bacterias, hongos y bacilos resistentes al ácido-alcohol y pruebas de sensibilidad • Tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro con: Ceftacidima (+J- vancomicina) o Imipenem (+J— vancomicina) o Ciprofloxacina + vancomicina o Piperacilina + aminoglucosido • Broncoscopia con lavado y biopsia en las primeras 12 a 24 horas para evaluar nuevos infiltrados pulmonares • Biopsia con aguja guiada con TC si la broncoscopia no permite obtener material para el diagnostico • Después de 72 horas con fiebre sin un diagnostico específico, debe considerarse biopsia a pulmon abierto

dificultad respiratoria por leucoaglutinación, transmisión de citomegalovirus (CMV) y la rápida aloinmunización. Los infiltrados pulmonares pueden empeorar al migrar los granulocitos hacia los tejidos pulmonares infectados. Durante los últimos años, los factores de crecimiento hematopoyético como el filgrastim (factor estimulador de colonias granulocíticas, G-CSF) y sargramostim (factor estimulador de colonias de granulocitos-macrófagos, o GM-CSF) aparecieron en el mercado en Estados Unidos. En la actualidad, se emplean de manera rutinaria para apoyar a los pacientes con cáncer por tumores sólidos o linfoma que reciben quimioterapia mielosupresora. La American Society of Clinicnl Oncology adoptó la recomendación de usar los factores estimulantes del crecimiento de colonias en la práctica clínica.8 Estos factores disminuyen de manera significativa la incidencia de neutropenia y fiebre cuando se utilizan de manera profiláctica en ciertos sujetos que reciben esquemas de quimioterapia intensiva. De modo específico, se recomienda que los individuos que reciben un régimen quimioterápico relacionado antes con una incidencia mayor de 40% de neutropenia y fiebre se traten profilácticamente con factores estimuladores de colonias para disminuir este riesgo. Además, hay evidencia de que la administración de factores estimuladores de colonias puede reducir el riesgo de neutropenia y fiebre en los ciclos subsecuentes de quimioterapia en sujetos que presentaron esto en los ciclos anteriores. Sin embargo, no hay estudios controlados y aleatorizados que demuestren un beneficio clínico significativo a partir del uso de factores de crecimiento mieloide en pacientes con LMA.8a En adultos con LLA, los estudios clínicos muestran un acortamiento estadísticamente significativo de la duración de la neutropenia después de la quimioterapia de inducción de remisión cuando se utiliza G-CSE El beneficio clínico fue mayor en personas de mayor edad. Los resultados actuales no apoyan el uso rutinario de factores estimuladores de colonias como esquema complementario del tratamiento antibiótico en enfermos con neutropenia y fiebre. De cualquier manera, su uso junto con los antibióticos parece razonable en pacientes con alto riesgo. De manera específica, los individuos neutropénicos con características clínicas que suponen un mal pronóstico, como neumonía, infección confirmada por hongos o síndrome séptico, son candidatos apropiados para el tratamiento con factores estimuladores de colonias. 8 Se utilizan con gran frecuencia los catéteres blandos de Silastic en la aurícula derecha (p. ej., catéteres de Groshong o Hickman de doble o triple luz), que se colocan a nivel subcutáneo en forma de túnel y que penetran en el tronco venoso braquiocefálico. Permiten contar con un acceso directo a grandes vasos para la administración de quimioterápicos, antibióticos y transfusiones de sangre y también hacen posible la obtención de muestras sin dolor para estudios de laboratorio. La hiperalimentación parenteral se puede suministrar con facilidad a través de esos catéteres cuando es necesario. Aunque son de gran utilidad tanto para el paciente como para el médico, estos dispositivos a permanencia tienen algunos riesgos. Deben instalarse en un medio estéril por un cirujano bien capacitado o un radiologista invasivo, especialmente en el sujeto con trombocitopenia. Se debe limpiar muy bien la piel antes de la operación para disminuir la posibilidad de infección del túnel subcutáneo por estafilococos o corinebacterias o bac-

Capítulo 66 Leucemia aguda teriemia. Aunque son más comunes las bacteriemias por gramnegativos y se pueden tratar de manera exitosa en los pacientes granulocitopénicos con antibióticos solos sin remover el catéter, las infecciones por grampositivos o candida, sea del túnel o de la vena, pueden obligar a retirar el catéter.

Hiperleucocitosis Una pequeña proporcion de los individuos con leucemia tiene una elevacion muy notoria de los leucocitos circulantes. La hiperleucocitosis (> 100 000 blastos por microlitro) es una verdadera urgencia médica, pero los riesgos de complicaciones circulatorias comienzan a multiplicarse con cuentas superiores a 50 000/μl. (cuadro 66-3). Estas personas representan problemas especiales debido a los efectos Teologicos de los blastos leucémicos sobre la circulacion a nivel del pulmon, cerebro y otros organos y a las consecuencias metabólicas de los mismos cuando se presentan en cantidades masivas al destruirse simultáneamente por los medicamentos citotoxicos (cap. 67). Aunque en algunos casos la viscosidad de la sangre aumenta de forma considerable por el incremento de la cuenta de los leucocitos, en la mayoría de los casos la viscosidad total de la sangre no se eleva por arriba de lo normal, ya que la hiperleucocitosis se relaciona más a menudo con anemia grave.9 La transfusion de paquete globular puede desencadenar un síndrome de hiperviscosidad en un paciente con hiperleucocitosis y debe postergarse hasta donde sea posible en tanto desciende la cuenta de células blancas. De cualquier manera, la viscosidad puede aumentar notablemente en la microcirculacion. El elevado consumo de oxígeno y la invasividad de las células leucémicas pueden interactuar y hacer más lento el flujo a través de los capilares provocando hipoxemia y daño vascular. La participacion de las células de la sangre en la viscosidad de la misma depende de su capacidad para deformarse y su

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fraccion de volumen. Los leucocitos inmaduros son mucho más grandes y menos deformables que los eritrocitos. Los mieloblastos leucémicos son mucho mayores que los linfoblastos, los cuales de hecho son más grandes que los linfocitos leucémicos. Así, la incidencia de leucostasis importante es mayor en la LMC de fase blástica, seguida por la LMA y LLA. En contraste, la leucostasis es rara en personas con leucemia linfocítica cronica (LLC), a pesar de que la cuenta de leucocitos supera en ocasiones 500 000/μ. En forma similar, los pacientes bien hidratados con LMC en fase cronica pueden tolerar una cuenta total de leucocitos de 200 000/μl, sin dificultad, debido a que solamente una pequeña parte de las células corresponde a blastos o promielocitos y en su mayoría se trata de granulocitos maduros. La leucostasis y la hipoxia en los lechos capilares pueden inducir dificultad respiratoria, arritmias cardiacas y síntomas a nivel de sistema nervioso central (SNC) que pueden llevar al coma. La muerte se presenta con rapidez a menos que se pueda recuperar la circulacion. Las medidas de urgencia consisten en la leucoféresis para retirar la gran carga de células tumorales directamente de la circulacion sanguínea. 10 Una sola leucoféresis eficiente puede disminuir la cuenta de leucocitos en cerca del 50% en un lapso de dos a tres horas. Es preferible la técnica de centrifugacion, más que la de filtracion, ya que los blastos no se adhieren a los filtros de fibra de vidrio. El uso oportuno de fármacos antimetabolitos, como hidroxiurea oral o citarabina intravenosa, puede reducir en poco tiempo la proliferacion celular y disminuir en forma transitoria la cuenta de blastos. Una dosis única de radiacion craneal (200 a 400 cGy) puede mejorar los síntomas del SNC debidos a leucostasis. Los infiltrados difusos pulmonares y la dificultad respiratoria también pueden responder a la radiacion torácica. Una vez que la circulacion a través de los capilares se ha recuperado, la quimioterapia sistémica debe iniciarse con prontitud. 11 Se de-

Cuadro 66-3. Diagnostico y tratamiento del síndrome de leucostasis • La leucostasis comienza cuando la cuenta de blastos en sangre periférica sobrepasa 50 000/μl • Una cuenta de blastos mayor de 100 000/μl debe tratarse como una urgencia médica • Los signos y síntomas de leucostasis se deben al aumento de la viscosidad de la sangre y son manifestaciones de la disminucion de la perfusion de vasos de pequeño calibre en aparatos y sistemas: alteraciones del estado de conciencia (SNC), dificultad respiratoria (capilares pulmonares), insuficiencia renal (glomérulos renales) y arritmias cardiacas (capilares cardiacos) • Se debe evaluar la perfusion cerebral revisando los vasos retinianos y el estado de conciencia; la perfusion renal se valora mediante la cuidadosa medicion del gasto urinario; la perfusion del corazon y los pulmones se realiza mediante vigilancia cardiorrespiratoria (oximetría de pulso) • Se debe mantener una adecuada hidratacion con solucion salina para disminuir la viscosidad • Dado que la viscosidad de la sangre depende de la cantidad de leucocitos y del hematocrito, se deben posponer las transfusiones de paquete globular mientras la cuenta de leucocitos no disminuya (a menos que el paciente tenga anemia muy importante) • Si no se inicia de inmediato la quimioterapia específica, debe administrarse hidroxiurea oral a dosis de 2 g cada seis horas • Debe colocarse un catéter temporal de gran calibre para leucoféresis tan pronto como sea posible; la leucoféresis debe continuarse diariamente hasta que la cuenta de leucocitos sea menor de 100 000/μl • Se debe iniciar la quimioterapia específica tan pronto como el paciente se encuentre estable • En el caso de alteraciones del estado de la conciencia secundarias a leucostasis, se recomienda la radioterapia craneal con una sola dosis de 400 cGy • Las anomalías respiratorias con hipoxemia consecutivas a leucostasis (no a infeccion) pueden tratarse con radioterapia torácica de 400 cGy y tratamiento suplementario con oxígeno

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ben administrar de modo profiláctico transfusiones de plaquetas para prevenir la hemorragia conforme se recobra la circulacion de los tejidos hipoxicos. La invasividad de los mieloblastos leucémicos puede ocasionar lesion y rotura del endotelio vascular. La lisis de estas células in situ libera enzimas proteolíticas y produce mayor daño y hemorragia de los tejidos. La taquipnea y los infiltrados pulmonares en un paciente con hiperleucocitosis pueden semejar la tromboembolia pulmonar o infeccion. Se debe tener precaucion de descartar "seudohipoxemia", la cual se debe al consumo in vitro de oxígeno dentro de la muestra de gasometría arterial por las células blásticas mientras se lleva al laboratorio. 12 Estas muestras de sangre deben transportarse rápidamente con hielo. Rara vez se produce trombocitosis de consideracion por artefacto además de seudohiperpotasemia. Infiltración

a tejidos

La leucemia es, por su evolución en la médula ósea, bazo o timo, una enfermedad sistémica. Las células malignas que circulan a través del torrente sanguíneo y los linfáticos pueden infiltrar el parénquima de cualquier tejido. Las células de la LLA migran de manera preferente a los organos linfoides, como ganglios linfáticos, bazo e hígado, y provocan crecimiento de estos organos. Cuando los mieloblastos malignos forman un tumor solido, se produce un sarcoma granulocítico o cloroma. El término cloroma (cáncer verde) alude al color verdoso que produce la reaccion de mieloperoxidasa cuando el sarcoma granulocítico se expone al aire. Los sarcomas granulocíticos se presentan con mayor frecuencia en pacientes con LMC en fase blástica, o con leucemia mielomonocítica o monoblástica, y por lo general afectan hueso y subperiostio, ganglios linfáticos, piel, tejidos blandos y aparato digestivo. 13 Más a menudo causan dolor, pero también pueden ocasionar neuropatía u obstruccion intestinal por efecto de masa. Responden muy bien a la radiacion local (1 000 a 2 000 cGy); empero, puesto que son una manifestacion localizada de una enfermedad diseminada, se debe aplicar también la quimioterapia sistémica. El tratamiento local no suele ser necesario, ya que los sarcomas granulocíticos involucionan y desaparecen casi siempre en unos cuantos días después de iniciar la quimioterapia. La infiltracion de SNC por las células leucémicas es más común en la LLA que en la LMA y más en niños que en adultos. Entre los individuos con leucemia mieloide, la incidencia de invasion a SNC es más alta en los niños y en sujetos con leucemias monoblásticas o cuentas elevadas de blastos en la circulacion. Entre las leucemias linfoblásticas, el riesgo es mayor en pacientes con inmunofenotipos de células T o células B maduras. 14 Cuando las leptomeninges vasculares que rodean al cerebro y la médula espinal están infiltradas por células malignas, muchas veces (pero no siempre) las células leucémicas se hallan en el líquido cefalorraquídeo (LCR), obtenido mediante puncion lumbar. La neuropatía de pares craneales y radiculopatía espinal se deben al efecto de masa de células leucémicas en estos nervios que atraviesan los agujeros oseos muy estrechos. En cambio, unas cuantas células malignas en el LCR quizá no sean de importancia al momento del diagnostico, toda vez que suelen desaparecer durante la quimiote-

rapia de inducción inicial sin una atención específica al sistema nervioso central. Los síntomas más comunes en sujetos con leucemia evidente del SNC se atribuyen a la elevación de la presión intracraneal: vómito, cefalea, papiledema y letargo. La diplopía se debe a parálisis del nervio oculomotor, en especial del nervio abductor. La parálisis del nervio facial también es común. La radiculopatía espinal y el síndrome de cauda equina se presentan las más de las veces en adultos y menos en niños. Las lesiones por masa en el cerebro mismo o en la médula espinal son infrecuentes y raras las crisis convulsivas. El meningismo es también inusual y su presencia indica infección o hemorragia subaracnoidea. El diagnóstico se establece con el hallazgo de células leucémicas en LCR. Habitualmente, la presión del LCR está aumentada en personas sintomáticas, la concentración de glucosa es baja y la concentración de proteína se encuentra moderadamente elevada. La tomografía por computadora (TC) permite observar engrosamiento de las membranas que rodean la base del cerebro o nervios raquídeos. Debido a que la hemorragia subaracnoidea raquídea o los hematomas focales pueden seguir a la punción lumbar en individuos con trombocitopenia, se deben transfundir plaquetas cuando haya cuentas > 20 000/μl y corregir cualquier alteración de la coagulación antes de realizar este procedimiento. La leucemia del SNC responde con rapidez a la radioterapia o quimioterapia intratecal. El tratamiento ordinario para los síntomas incluye 2 400 cGy a toda la masa encefálica en 12 fracciones. La columna vertebral rara vez se somete a radioterapia, excepto en enfermos con radiculopatía sintomática, debido a que provoca daño de la médula ósea subyacente. La dexametasona (16 mg/día) puede aliviar los síntomas de la presión intracraneal elevada. La médula espinal se trata de forma más adecuada con metotrexato sin conservador (12 mg/ m 2 hasta una dosis máxima de 15 mg) inyectado por vía intratecal cada tres días por al menos seis dosis. Una vez que el LCR esté libre de células tumorales, el tratamiento intratecal se debe suministrar una vez al mes durante el año siguiente. El metotrexato puede ocasionar aracnoiditis inflamatoria con fiebre y rigidez de nuca. Por esta razón, se administra casi siempre junto con hidrocortisona (50 mg). Los medicamentos alternativos para uso intratecal son la citarabina (50 mg) o tioTEPA (menos a menudo). La lenta difusión del metotrexato fuera del LCR hacia la circulación sistémica puede causar mielosupresión y efectos tóxicos a nivel del aparato digestivo. Este problema puede atenuarse con Ieucovorín 24 a 36 horas después de cada dosis. El suministro intratecal de quimioterapia para punción lumbar tiene la desventaja de no tratar en absoluto los ventrículos y sólo en escasa medida la parte superior del cerebro. Por esta razón se utiliza un reservorio de Ommaya colocado en individuos sintomáticos que requieren tratamiento crónico a nivel de SNC para permitir la administración a nivel intraventricular (y también con más facilidad). Los estudios clínicos indican que el SNC es un santuario para las células leucémicas y los fármacos intravenosos tienen poco efecto. Las personas pueden presentar recurrencias aisladas a nivel de SNC, aunque remisiones en médula ósea. Puesto que esto sucede en al menos una tercera parte de los casos con LLA, todos los pacientes con leucemia linfoblástica reciben por lo regular alguna forma profiláctica de tratamien-

Capítulo 66 Leucemia aguda to a nivel de SNC como parte de su programa terapéutico inicial. Algunas alternativas son las altas dosis de citarabina o metotrexato, dos fármacos que atraviesan la barrera hematoencefálica y alcanzan concentraciones citotoxicas en LCR aun cuando se administren por vía intravenosa. Si bien raros, diversos síndromes paraneoplásicos son comunes en leucémicos, por ejemplo la polineuritis de GuillainBarré y la leucoencefalopatía multifocal progresiva. Se desconoce hasta qué punto la leucemia misma o su tratamiento con quimioterápicos o radioterapia producen estos trastornos. Las altas dosis de citarabina (2 gJm2 durante seis a 12 dosis) pueden provocar ataxia cerebelosa irreversible, en particular en ancianos y en aquéllos con insuficiencia renal. La infiltracion leucémica del bazo e hígado es rara en la LMA y se presenta sobre todo en personas con LLA o LMC en fase blástica. Los signos y síntomas se asemejan a los de la hepatitis aguda con ictericia, hepatomegalia dolorosa y aumento de transaminasas séricas. Este problema suele desaparecer con la quimioterapia efectiva, pero la eleccion del quimioterápico inicial es difícil, ya que muchos medicamentos útiles se eliminan a través del hígado. Debe practicarse un ultrasonido de vías biliares para descartar obstruccion del conducto biliar. Rara vez hay crecimiento considerable del bazo, aunque puede ser palpable al momento de diagnosticar infiltracion leucémica. El infarto vascular puede ocurrir y ocasionar hematomas subcapsulares dolorosos. Algunas veces se puede escuchar un frote al modificarse la respiracion en el cuadrante superior izquierdo. Es inusual que una rotura esplénica con infarto produzca choque y signos de hemorragia intraperitoneal, pero se trata de una urgencia quirúrgica. La rotura esplénica también se presenta durante la quimioterapia debido a que la masa de células tumorales aumenta, pero este suceso es muy infrecuente. La infiltracion de los ríñones es más habitual en la LLA y menos en la LMA. Estos sujetos padecen insuficiencia renal aguda con oliguria. El ultrasonido renal revela un incremento homogéneo del tamaño de ambos ríñones sin obstruccion uretral. En forma alternativa, los ganglios linfáticos retroperitoneales aumentados de tamaño pueden causar obstruccion de los uréteres e insuficiencia renal sin una lesion intrínseca a ese nivel. Los signos desaparecen durante el curso de la quimioterapia efectiva, pero la incapacidad para excretar los productos de desecho de la lisis de las células tumorales puede propiciar hiperpotasemia e hiperuricemia y provocar complicaciones metabólicas. Se pueden suministrar una o dos dosis de radioterapia (200 a 400 cGy), incluidos los ríñones (o los uréteres si es necesario), para recuperar la función excretora renal antes de aplicar quimioterapia sistémica y así reducir el riesgo de síndrome de lisis tumoral. La tiflitis es una enterocolitis necrosante, especialmente del íleo terminal, apéndice, ciego y colon derecho, que se presenta en pacientes granulocitopénicos. 1516 Aunque se observa con mayor frecuencia en personas jovenes que han recibido quimioterapia intensiva en fecha reciente, la tiflitis puede aparecer en cualquier sujeto con granulocitopenia, por ejemplo en aquéllos con anemia aplásica o leucemia aguda sin tratamiento. Los signos y síntomas son similares a los de la enfermedad intestinal inflamatoria: náusea, vomito, dolor e hiperestesia abdominal, diarrea acuosa o sanguinolenta y fiebre. La mucosa intestinal muestra úlceras, lo cual permite que los microor-

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ganismos intestinales invadan la circulacion a través de la pared intestinal. Se producen íleo y dilatacion del intestino. Las proteínas plasmáticas y electrolitos se pierden a través de la luz intestinal, como ocurre en el megacolon toxico. Puede haber perforacion intestinal y peritonitis. Son comunes la ictericia y la hepatitis, quizá debido a que las bacterias se diseminan a través de la vena porta. Casi todos los pacientes se tratan mejor con un enfoque conservador intensivo: antibióticos de amplio espectro; transfusion de paquete globular, plaquetas y plasma fresco congelado; niveles normales de electrolitos séricos (en particular el potasio); y reposo intestinal con aspiracion mediante sonda nasogástrica. Hay que evitar los analgésicos narcoticos o fármacos que atenúan la peristalsis, como loperamida, dado que aumenta el riesgo de íleo. Las transfusiones de granulocitos en estos casos pueden salvar la vida en pacientes con neutropenia importante. Con un adecuado tratamiento que combata la infeccion de la pared del aparato digestivo y la recuperacion de la cuenta de granulocitos, este problema suele resolverse sin complicaciones. Los individuos con clara evidencia de perforacion intestinal requieren tratamiento quirúrgico con derivacion ileal o reseccion intestinal. El lavado peritoneal permite establecer el diagnostico correcto si hay presencia de sangre o material fecaloide. Aunque la mortalidad durante la operacion es alta en estos casos, la posibilidad de que un sujeto con granulocitopenia sobreviva a una peritonitis diseminada es muy baja. Las evidencias radiográficas de aire dentro de la pared intestinal (neumatosis intestinal) no suponen por fuerza tratamiento quirúrgico, ya que los enfermos con granulocitopenia y una adecuada evolución no necesariamente deben someterse a laparotomía por el aire libre intraperitoneal. La colitis seudomembranosa secundaria a antibióticos (Clostridium difficile), enteritis posradiacion y EICH son otras causas de dolor abdominal y diarrea con sangre en pacientes leucémicos. Hiperuricemia El ácido úrico se origina por el catabolismo de los ácidos nucleicos y su nivel aumenta en enfermedades en las que la velocidad de recambio celular es alta. El ácido úrico se excreta sobre todo por los ríñones, a través de filtracion glomerular y excrecion tubular. La nefropatía por ácido úrico en la leucemia puede presentarse al momento del diagnostico o aparecer como una complicacion del tratamiento. 17 La hiperuricemia puede exacerbarse y aumentar la uricosuria como resultado del tratamiento citolítico exitoso, así como por diuréticos tiacídicos, probenecid y ácido acetilsalicílico. En la orina acida, el ácido úrico se sobresatura con rapidez y se precipita. Posee una constante de disociacion de 5.4. Con un pH de 7.0 o mayor, más del 99% de los uratos se mantiene en forma ionizada y por tanto es hidrosoluble. A pH de 4.5, por otro lado, 807o del urato se encuentra en una forma de ácido úrico poco soluble y la combinacion de la solubilidad del ácido úrico y del urato cae por abajo de 8 mg/dl. Por consiguiente, en los individuos con leucemia, la producción de ácidos orgánicos más la menor formacion de orina que resulta de la deshidratacion secundaria a la anorexia o fiebre da lugar con frecuencia a la precipitacion de los uratos en los túbulos renales y sistema colector. La infiltracion directa por células leucémicas dentro de los ríñones también aumenta al parecer

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la acumulacion local de ácido úrico. Los sujetos con leucemia y enfermedad renal previa tienen mayor posibilidades de desarrollar nefropatía por ácido úrico. La hiperfosfatemia consecutiva a síndrome de lisis tumoral puede ocasionar deposito de calcio en los cálices y túbulos. La precipitacion intratubular de uratos produce obstruccion del flujo de orina y es una de las causas más notorias de nefropatía, más que el propio daño a las nefronas. La terapéutica efectiva de la hiperuricemia y la hiperuricosuria en los leucémicos consiste en disminuir la producción de ácido úrico y al mismo tiempo promover la solubilidad del ácido úrico en la orina. Se debe mantener un apropiado gasto urinario (100 ml/h) mediante hidratacion oral o intravenosa. La volemia debe expandirse y la acidosis corregirse. La acetazolamina, un inhibidor de la anhidrasa carbonica, puede administrarse junto con bicarbonato de sodio para alcalinizar la orina. El alopurinol (300 mg/día) suprime de manera eficaz la conversion de xantina e hipoxantina a ácido úrico. El tratamiento con alopurinol y alcalinizacion de la orina reduce notablemente el riesgo de nefropatía por ácido úrico en casi todos los individuos con leucemia. 18 Una vez que disminuye la masa de células tumorales, estas medidas se pueden suspender con seguridad. El alopurinol causa dermatitis alérgica en cerca del 10% de los pacientes, pero este efecto adverso suele ocurrir más a menudo después de una semana de tratamiento, lo que da tiempo para lograr la citorreduccion de la leucemia. Pueden sobrevenir fiebre y el síndrome de Stevens-Johnson después de una erupcion sistémica si se continúa el suministro de alopurinol. Lisozimuria

y

disfunción

renal

tubular

La lisozíma es una pequeña proteína (peso molecular de 14 000) con un punto isoeléctrico particularmente alto (pH, 11) que tiene la notoria capacidad de usar las paredes de las células de ciertas bacterias. También se conoce como muramidasa. La lisozima está presente en altas concentraciones en granulocitos y monocitos y también en los macrofagos tisulares. Los sujetos con leucemia monocítica y mielomonocítica excretan gran cantidad de lisozima en la orina. 19 Esta proteína es toxica para las células tubulares renales y produce disfunción tubular. La lisozimuria suele acompañarse de hipopotasemia intensa en pacientes con leucemia monoblástica y mielomonocítica. Los problemas remiten con el tratamiento efectivo de la leucemia.

Coagulacion intravascular diseminada Las evidencias de laboratorio de coagulación intravascular diseminada (CID) están casi siempre presentes al momento del diagnostico en personas con leucemia promielocítica aguda (LPA), pero puede presentarse con cualquier tipo de leucemia o infeccion en la que haya una rápida lisis tisular o destruccion de tejido. La fisiopatología aún está en discusion, pero la cascada de la coagulación parece activarse por la liberación de material tromboplástico del espacio intracelular.20 También se observa fibrinolisis primaria. El síndrome se caracteriza por consumo de las proteínas plasmáticas de la coagulación y plaquetas, lo cual provoca alargamiento del tiempo de protrombina (TP), tiempo de trombina y tiempo parcial de tromboplastina (TPT) junto con una disminucion de los niveles de

fibrinógeno y aumento de los niveles de los productos de degradacion de la fibrina (PDF) y dímero D. También es común la presencia de sangrado en los sitios de puncion venosa. Por lo regular, aparecen trombos de fibrina en los glomérulos renales, lo que causa insuficiencia renal moderada. El traumatismo de los eritrocitos en la circulacion por las bandas de fibrina da lugar a la aparición de esquistocitos, los cuales son evidentes en el frotis de sangre periférica. Asimismo, se observan trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar. La CID en sujetos con leucemia es más intensa poco después de iniciar la quimioterapia, cuando la destruccion de las células leucémicas libera gránulos ricos en procoagulantes. La CID reduce su frecuencia a medida que la masa tumoral disminuye. La terapéutica de la CID está siempre enfocada en corregir el factor que destruye los tejidos, sea leucemia, infeccion, lesion por machacamiento o quemadura o una complicacion obstétrica. A mediano plazo, el consumo de proteínas de la coagulación por la formacion de fibrina y su relacion secundaria con la fibrinolisis puede controlarse con rapidez mediante heparina. La infusion continua por vía intravenosa de heparina a 5 U/(kg . h) es bien tolerada aun en pacientes trombocitopénicos y permite la transfusion de plasma fresco congelado o crioprecipitados de manera segura, sin la preocupacion de agregar un sustrato para alentar la coagulación intravascular. La infusion de crioprecipitados debe utilizarse para mantener una concentracion de fibrinógeno > 100 mg/dl. Se pueden suministrar varias dosis de vitamina K (10 mg/día). Si las pruebas de funciónamiento hepático son normales, los factores II, VII, IX y X dependientes de la vitamina K, así como la antitrombina III (AT-III), se recuperan con rapidez, evitando la necesidad de transfundir grandes volúmenes de plasma fresco congelado. Si después de 24 horas de tratamiento con heparina, el fibrinógeno no se estabiliza y los niveles de PDF no disminuyen, se debe incrementar la cantidad de heparina infundida a 10 U/(kg . h); rara vez es necesaria una dosis más alta de heparina. La falta de respuesta puede indicar la deficiencia del cofactor de la heparina AT-III, el cual puede administrarse mediante transfusion de plasma fresco congelado. El tratamiento ideal de la CID en personas con leucemia todavía no está definido y es posible que la terapéutica de la alteracion de la coagulación secundaria a la LPA con ácido todotrans-retinoico, quimioterapia intensiva y productos sanguíneos sea suficiente en lugar del uso rutinario de heparina. 21

Acido todo-trans-retinoico y síndrome de ácido retinoico En fecha reciente, el ácido todo-trans-retinoico (tretinoína, ATRA) ha surgido como un medicamento muy efectivo para inducir la remisión completa en individuos con leucemia promielocítica aguda (LMA-M-3).22 Los sujetos con esta forma de LMA (LPA) tienen translocaciones cromosomicas características, t(15;17). La yuxtaposicion del gen para el receptor alfa del ácido retinoico (RAR-alfa) en el cromosoma 17 y el gen de la LPM en el cromosoma 15 produce la expresión de los genes fusionados en las células neoplásicas. Los blastos leucémicos sufren diferenciacion terminal como reaccion al ATRA y se alcanza una respuesta completa en la mayoría de las perso-

Capítulo 66 Leucemia aguda Cuadro 66-4. Efectos tóxicos del tratamiento con ácido todo-trans-retinoico Síndrome de ácido retinoico Leucocitosis Hipertensión intracraneal (seudotumor del cerebro) Cefalea Hipertrigliceridemia Toxicidad hepática Insuficiencia cardiaca congestiva (edema) Resequedad de la piel y mucosas; queilosis

nas. Estos deben recibir quimioterapia citotóxica para resolver la enfermedad. El éxito del ATRA ha llevado a incorporarlo a los regímenes de inducción de la remisión de los pacientes con LPA. El ATRA tiene varias ventajas respecto de la quimioterapia de inducción ordinaria: a) los enfermos no presentan casi nunca exacerbación de la CID con el tratamiento con ATRA, a diferencia de lo que sucede con la quimioterapia. De hecho, es común que remita la CID después de 24 a 48 horas; b) los pacientes tratados con ATRA no padecen aplasia de médula ósea ni neutropenia prolongada, como lo hacen los sujetos sometidos a quimioterapia habitual, y c) los efectos adversos sistémicos son por lo general menos graves con ATRA en comparación con la quimioterapia común. Sin embargo, el ATRA tiene sus propios efectos tóxicos, los cuales pueden anticiparse para garantizar la máxima seguridad (cuadro 66-4). Los dos efectos tóxicos más importantes del ATRA son la hiperleucocitosis y el síndrome de ácido retinoico. 23 A diferencia de los individuos que reciben quimioterapia ordinaria y que se someten a una fase de rápida citorreducción acompañada por mayor riesgo de CID y síndrome de lisis tumoral, los pacientes con LPA que reciben ATRA presentan algunas veces leucocitosis progresiva, la cual puede acentuarse. La leucocitosis aparece porque el ATRA favorece la diferenciación de los blastos leucémicos en la médula ósea y con ello se induce una acumulación de formas maduras en sangre periférica. El inicio temprano de quimioterapia citotóxica a dosis altas o hidroxiurea es útil en estos casos. La leucoféresis también se utiliza para disminuir la cuenta de leucocitos en estos sujetos. En Estados Unidos, el fármaco más frecuente-

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mente usado para la leucocitosis inducida por ATRA es la hidroxiurea, cuando la cuenta de leucocitos excede 20 000 a 30 000/μl en respuesta a ATRA, que se continúa hasta que la cuenta de leucocitos desciende a un nivel de 10 000/μl. El síndrome de ácido retinoico se reconoce en aproximadamente 25% de los pacientes que reciben ATRA y se distingue por fiebre, dificultad respiratoria de rápida evolución con infiltrados pulmonares difusos en la radiografía de tórax, derrame pleural y aumento de peso (cuadro 66-5). Si el síndrome no se identifica y no recibe atención, sobreviene muy a menudo hipoxemia progresiva, insuficiencia orgánica múltiple y muerte. El síndrome se puede presentar tan temprano como dos días después de iniciar el tratamiento o tan tarde como tres a cuatro semanas. Es más común en enfermos que muestran leucocitosis inducida por ATRA, pero también se identifica en personas con cuentas de leucocitos menores de 10 000/μl. Desde el punto de vista clínico, esta anormalidad es similar a los síndromes de "fuga capilar" relacionados con ciertas citocinas como la interleucina 2. Este hecho ha llevado a la hipótesis de que el síndrome de ácido retinoico está mediado por citocinas. Se observan síntomas similares en pacientes con LPA tratados con quimioterapia, lo que enfoca a las células malignas y no al tratamiento como el problema principal. La identificación temprana del síndrome y su terapéutica oportuna con esferoides (p. ej., dexametasona, 10 mg dos veces al día por tres días) mejora de manera efectiva la anomalía en la mayoría de los casos.24 El síndrome puede confundirse con alguna complicación infecciosa. Por lo tanto, es importante detectar el padecimiento con oportunidad, de tal modo que los pacientes no reciban sólo tratamiento para la infección, lo cual podría retrasar el inicio de los corticosteroides. Otra posible complicación de la terapéutica con ATRA es la hipertensión intracraneal o seudotumor del cerebro. Esta complicación es más frecuente en sujetos pediátricos que reciben ATRA. Dichos casos de seudotumor se han tratado con punción lumbar, corticosteroides y analgésicos narcóticos.

Acidosis láctica En los individuos con leucemia hay una mayor concentración de lactato o piruvato en sangre debido al aumento de la tasa de producción del ácido láctico o a la disminución de la tasa de utilización del ácido pirúvico, o a ambas situaciones. Las

Cuadro 66-5. Características clínicas y tratamiento del síndrome de ácido retinoico • El conjunto de manifestaciones caracterizado por fiebre, dificultad respiratoria, infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax, derrame pleural y aumento de peso deben hacer pensar en síndrome de ácido retinoico, que se presenta en 25% de los pacientes con LPA tratados con ATRA • El tratamiento inmediato debe iniciarse con dexametasona, 10 mg IV cada 12 horas durante tres días • Si hay duda acerca de la posibilidad de infección, en lugar del síndrome de ácido retinoico, debe iniciarse la dexametasona junto con antibióticos de amplio espectro. Es importante no postergar la dexametasona mientras se evalúa la respuesta del paciente a los antibióticos • Se deben realizar esfuerzos para controlar la leucocitosis (en respuesta al ATRA) para mejorar el síndrome de ácido retinoico • Se debe instituir el tratamiento de sostén para los aparatos y sistemas afectados, en particular el pulmonar, mientras mejora el síndrome • El trastorno puede recurrir en cualquier momento del tratamiento con ATRA y debe reiniciarse de manera adecuada la dexametasona

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Parte VII Trastornos hematológicos y oncológicos

consecuencias clínicas de la acidosis de este tipo dependen en parte de otros factores metabólicos y respiratorios que influyen en el equilibrio acidobásico. La elevación del lactato en sangre es más común en personas con leucemia aguda en comparación con cualquier otra enfermedad neoplásica.25 La acidosis láctica también puede ser consecutiva a una inadecuada oxigenación de los tejidos por hiperleucocitosis, choque séptico, edema pulmonar o anemia grave. El desarrollo de acidosis láctica a pesar de un aparentemente adecuado aporte de oxígeno a los tejidos es en ocasiones un indicador de una infección diseminada por hongos con obstrucción de vasos de pequeño calibre o considerable necrosis hepática. La acidosis láctica secundaria a leucemia masiva se observa con mayor frecuencia en pacientes con LLA, en especial la de células B maduras. Los experimentos in vitro señalan que, aunque los leucocitos neoplásicos producen poco ácido láctico en condiciones aerobias, pueden generar gran cantidad de esa sustancia en condiciones anaerobias. Se considera que la masa de células leucémicas de rápido crecimiento penetra a los aparatos y sistemas, donde las células pierden el acceso al oxígeno y por tanto dependen de la glucólisis anaerobia para obtener energía, que sólo puede liberar 300 a 600 mM de ácido láctico por horas. Cualquier interferencia con el aporte sanguíneo al hígado o su metabolismo puede reducir la capacidad del organismo para controlar la carga de ácidos y ello lleva al síndrome clínico de acidosis. La atención apropiada de la acidosis láctica en enfermos con leucemia aguda depende del inicio efectivo de la terapéutica antileucémica. La extracción del ácido láctico mediante hemodiálisis o diálisis peritoneal también es de utilidad. CASO CLINICO Una mujer de 32 años de edad acudió a su médico familiar con un padecimiento de una semana de evolución: sangrado en encías y epistaxis y fiebre de 38°C. A la exploración física se encontró una notable palidez y múltiples equimosis y petequias. Mostraba hemorragias retinianas, así como sangre fresca en narinas y boca. No presentó linfadenopatía ni esplenomegalia. La biometría hemática completa reveló una hemoglobina de 9.8 g/dl, hematócrito de 307o y cuenta de plaquetas de 12 000/μl. La cuenta de leucocitos fue de 1 200/μl en la diferencial sólo se encontraron granulocitos polimorfonucleares atípicos; todas las demás células eran linfocitos maduros. En el frotis de sangre periférica fue notoria la presencia de esquistocitos. En las pruebas de coagulación se observó un TP de 16 segundos (control, 1.8) y un TPT de 60 segundos. La concentración de productos de la degradación de la fibrina fue positiva a > 80 pero < 160 /μg/ml y los niveles del dímero D estaban elevados de 4.0 a 8.0 mg/ L. La concentración de fibrinógeno fue de 90 mg/dl. En la química sanguínea se identificó un nivel de creatinina de 2.2 mg/dl, ácido úrico de 9.5 mg/dl y deshidrogenasa láctica (DHL) de 450 Ul/ml (normal, < 255 Ul/ml). La radiografía de tórax fue normal. La paciente fue admitida de inmediato para llevar a cabo una evaluación médica integral con el diagnóstico de anemia aplásica o leucemia aguda y posible infección con CID. El hematooncólogo la valoró al ingresar al hospital. Se solicitaron hemocultivos y urocultivos y se instituyeron antibióticos intravenosos comenzando con ceftacidima. Se

solicitaron aspirado y biopsia de médula ósea. La muestra de esta última se envió para análisis citogenético, en el cual se encontró más adelante una alteración t(15;17) en 95% de las metafases celulares. El frotis del aspirado y la biopsia de médula ósea mostraron infiltración masiva por blastos malignos hipergranulados con núcleo bilobulado o plegado y múltiples bastones de Auer; el diagnóstico fue de leucemia promielocítica aguda (LPA). Se inició tratamiento con alopurinol e hidratación intravenosa. Se transfundieron plaquetas y paquete globular. Se le colocó un catéter Hickman a permanencia de doble luz en el (ronco venoso braquiocefálico. Sufrió hemorragia en los sitios de punción venosa y al repetir la prueba de nivel de fibrinógeno se encontró una concentración de 50 mg/dl. Se inició heparina a 5 U/(kg • h) mediante infusión continua por vía intravenosa. Se administraron crioprecipitados para mantener una concentración de fibrinógeno > 100 mg/dl y tres dosis diarias de vitamina K (10 mg). Asimismo, se inició tratamiento de inducción de la remisión con ATRA. Todos los puntos de hemorragia espontánea desaparecieron. Tras cuatro días de estar en tratamiento con ATRA, el nivel de fibrinógeno comenzó a aumentar sin necesidad de más transfusiones de crioprecipitados y el nivel de los productos de la degradación de la fibrina comenzó a disminuir. En forma gradual, la concentración de creatinina en suero también recuperó sus valores normales conforme los trombos de fibrina en los glomérulos renales se Usaron; los esquistocitos desaparecieron del frotis de sangre periférica y también la fiebre. La paciente evolucionó favorablemente en los siguientes dos días, pero al sexto día de tratamiento con ATRA sufrió súbitamente disnea y taquipnea de consideración con frecuencia de 36 respiraciones por minuto. Su temperatura era de 39.5°C. Presentó eritema generalizado. En la oximetría de pulso se encontró una saturación de oxígeno de 84% con aire ambiente y en la radiografía de tórax se reconocieron infiltrados bilaterales en parche. La mujer fue trasladada a la UCI y se solicitaron hemocultivos. En seguida, además de la ceftacidima intravenosa, también recibió dexametasona (10 mg IV), furosemida (60 mg IV) y se decidió intubarla en forma electiva. Sin embargo, durante las siguientes dos horas su función respiratoria mejoró v se mantuvo tranquila con oxígeno con puntas nasales a 6 L/ min. Se suspendió el ATRA pero se continuó la dexametasona, 10 mg dos veces al día por los siguientes tres días. Su saturación de oxígeno con aire ambiente mejoré) hasta 95%. La segunda radiografía de tórax mostró notable mejoría de los infiltrados pulmonares. En este momento se reinició el tratamiento con ATRA, tras 14 días del cual su cuenta de leucocitos aumentó a 28 0 0 0 / Μ L con 64% de promielocitos. Se inició daunorrubicina intravenosa durante tres días y la cuenta de leucocitos bajó a 1 OO0/μl. La rápida mejoría de la dificultad respiratoria permitió enviarla con rapidez de nueva cuenta al servicio de hematología. Treinta y cinco días después de haber iniciado el tratamiento, el estudio de médula ósea mostró un aspecto normal sin la evidencia de enfermedad residual, por lo que se consideró que la mujer estaba en remisión completa. Los resultados del análisis citogenético fueron normales. la paciente recibió después tres nuevos ciclos de quimioterapia

Capítulo 66 intensiva de consolidación sin complicaciones y sin evidencia de recurrencia de la enfermedad en los siguientes cuatro años. DISCUSION DEL CASO Dada la complejidad del tratamiento de sostén en muchos pacientes con leucemia, debe enviárselos a todos a un centro oncológico. En este caso, se prefirió administrar ceftacidima en lugar de un aminoglucósido como antibiótico empírico inicial debido a la presencia de insuficiencia renal. La CID (común en sujetos con LPA) era evidente al momento del diagnóstico. Se inició heparina a 5 U/(kg • h) por infusión continua intravenosa para interrumpir el consumo intravascular de factores de la coagulación y plaquetas. Cuando la mujer sufrió deterioro clínico inicial, las manifestaciones de fiebre, dificultad respiratoria e infiltrados pulmonares llamaron la atención sobre la posibilidad de síndrome de ácido retinoico y la paciente mejoró con rapidez al administrar dexametasona. La segunda ocasión en que se deterioró desde el punto de vista clínico, a los 14 días de estar bajo terapéutica con ATRA, su cuenta de leucocitos aumentó notoriamente en respuesta a este medicamento. Se aplicó quimioterapia para inducción de la remisión con daunorrubicina a fin de controlar la hiperleucocitosis causada por ATRA. Su cuenta de leucocitos disminuyó. La paciente terminó el tratamiento de inducción con ATRA sin otras complicaciones. Este caso ejemplifica muchas de las complicaciones que se presentan en los individuos leucémicos. La comprensión de la fisiopatología de la enfermedad de base y sus posibles complicaciones, así como las del tratamiento, son fundamentales para una atención adecuada de estos casos. La identificación oportuna de las complicaciones llevó a instituir con rapidez el tratamiento correctivo y las medidas de sostén, las cuales permitieron al final que esta mujer alcanzara la remisión de la LPA y, con toda seguridad, su curación.

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Leucemia a g u d a

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Capítulo 67

URGENCIAS ONCOLOGICAS WILLIAM J. GRADISHAR Y PHILIP C. HOFFMAN

PUNTOS CLAVE • Los pacientes con enfermedades malignas están expuestos a complicaciones que amenazan la vida por la enfermedad primaria, tratamiento o trastornos coexistentes. • Se deben tratar las urgencias oncológicas ya que se relacionan a menudo con una mayor morbilidad y mortalidad más altas, incluso, que las de la propia malformación subyacente. • En enfermos terminales debe restringirse el tratamiento de las complicaciones oncológicas. • Hay que sospechar las complicaciones oncológicas para que puedan identificarse, puesto que muchas veces comparten síntomas con otras afecciones. • En virtud de que los pacientes muy enfermos (sujetos intubados, confinados a la cama, hipotensos) son incapaces de referir los cambios de su estado, es necesario realizar exámenes médicos frecuentes.

Los pacientes con enfermedad maligna subyacente pueden desarrollar múltiples complicaciones médicas que resultan de una distorsión anatómica por un tumor o enfermedades metabólicas o endocrinas que se relacionan muy a menudo con un cáncer determinado. Puesto que estas complicaciones agudas causan más morbilidad y mortalidad inmediatas que la enfermedad maligna de fondo, se las denomina urgencias oncológicas. Los médicos deben esforzarse al evaluar a un individuo con este tipo de anomalías. En los sujetos en etapa terminal con una enfermedad maligna de base, muchas veces es más humano dejar la complicación oncológica (p. ej., hipercalcemia, compresión de la médula espinal) sin tratar que someter al paciente a pruebas diagnósticas y maniobras terapéuticas que no prolongan o mejoran la calidad restante de vida. Los individuos con una afección maligna suelen padecer otro trastorno que puede enmascarar una complicación aguda de la primera. Aún más, el tratamiento de la malformación con quimioterapia, hormonoterapia, radiación o modificadores de la reacción biológica puede ser la causa de la aparición de una complicación aguda. Para reconocer estas enfermedades es importante efectuar el diagnóstico diferencial con los síntomas que muestran todos los pacientes oncológicos muy enfermos (cuadro 67-1). La sospecha de estas complicaciones siempre debe acompañarse de una revisión frecuente y exhaustiva.

Síndromes torácicos SINDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR El síndrome de la vena cava superior (SVCS) es una urgencia oncológica que ocurre por lo general en 3 a 8% de los pacientes con carcinoma del pulmón y linfoma.1,2 Para entender las manifestaciones clínicas de este síndrome es necesario conocer la estructura anatómica de esta región (fig. 67-1). La sangre venosa que regresa de la cabeza y cuello, extremidades superiores y la parte superior del tórax llega al corazón derecho por la vena cava superior (VCS). Esta se encuentra en la parte anterior derecha del mediastino superior junto a la porción anterolateral derecha de la aorta ascendente proximal y la superficie anterior de la arteria pulmonar derecha. Se halla junto al bronquio principal y está rodeada de ganglios linfáticos mediastínicos y paratraqueales. En el desarrollo del SVCS participan tres factores, solos o en combinación: a) la VCS es susceptible de compresión externa por la fragilidad de su pared y baja presión; b) el tumor puede invadirla en forma directa, lo que resulta en una deformidad de su luz; c) la compresión externa por el tumor puede llevar a la formación de trombos en su luz, lo cual provoca una obstrucción parcial o total. Este síndrome tiende a desarrollarse de manera insidiosa y por tanto agrava de modo progresivo los síntomas. Sólo los individuos con compromiso respiratorio o hemodinámico o presión intracraneal muy elevada están en riesgo de morbilidad inmediata y posible mortalidad. En la mayoría de los casos, las enfermedades benignas iniciales de este síndrome fueron el aneurisma sifilítico de la aorta, histoplasmosis y bocio tiroideo. En esta época, casi todos

Cuadro 67-1. Diagnóstico diferencial de los signos y síntomas comunes en los pacientes con cáncer Signos y síntomas Náusea y vómitos

Estado mental anormal

Inestabilidad hemodinámica

Insuficiencia renal

Diagnóstico diferencial Hipercalcemia Insuficiencia renal Metástasis cerebrales o herniación cerebral Carcinomatosis leptomeníngea Obstrucción gástrica Metástasis hepáticas Hipercalcemia Hiponatremia Insuficiencia renal Sepsis Carcinomatosis leptomeníngea Metástasis cerebrales o herniación cerebral Embolismo pulmonar Taponamiento pericárdico Constricción pericárdica Herniación cerebral Síndrome de vena cava superior Hipercalcemia Síndrome de destrucción tumoral; hiperuricemia Obstrucción urinaria Cambios paraneoplásicos Glomerulonefritis 1183

1184

Parte VII Trastornos hematológicos y oncológicos

Fig. 67-1. Secciones frontal (izquierda) y lateral (derecha) del tórax en las que se reconocen las estructuras anatómicas adyacentes a la VCS. El área sombreada indica el sitio más común en el síndrome de la vena cava superior.

los casos de SVCS (> 90%) se deben a anomalías malignas. 3 En una revisión de algunas series grandes de pacientes con SVCS se encontró que el cáncer pulmonar explicaba el 52 a 81% de los casos. El tipo histológico más frecuente fue el carcinoma anaplásico de células pequeñas (41%), seguido por el carcinoma epidermoide (27%), adenocarcinoma (14%) y carcinoma de células grandes (13%). Casi en su totalidad, estas malformaciones pulmonares, en especial los carcinomas de células pequeñas, se localizan en posición central cerca del hilio derecho. La segunda afección maligna que produce este síndrome, y que subyace en 2 a 15% de todos los casos, es el Iinfoma maligno. Los subtipos histológicos de linfomas no Hodgkin que se encontraron más a menudo incluían el Iinfoma de células grandes y difusas (muchas veces con esclerosis) y el Iinfoma linfoblástico. La enfermedad de Hodgkin rara vez causa SVCS. Pocos casos de SVCS se deben a los tumores que metastizan a mediastino (p. ej., cáncer de mama) o tumores mediastínicos primarios (p. ej., tumores de células germinales, timomas). Por lo general, se usa un catéter venoso central para la vigilancia hemodinámica, hiperalimentación, revisión del ritmo cardiaco y administración de medicamentos quimioterápicos y derivados sanguíneos. El SVCS secundario a la formación de trombos alrededor de estos catéteres es un diagnóstico frecuente y debe considerarse en el diagnóstico de exclusión. El diagnóstico de SVCS se basa en una constelación de signos y síntomas.1-2 El síntoma más común en la presentación es la disnea. Como resultado de la elevación de la presión venosa, los pacientes se quejan de cefalea, mareo, visión borrosa y sensación de pesadez en la cabeza. Menos comunes son la disfagia, disfonía, tos y dolor en el tórax.

Los hallazgos físicos característicos se desarrollan como efecto de la obstrucción parcial de la VCS. Estos son: distensión venosa del cuello y pared del tórax (50 a 90%), edema facial (50%), edema de las extremidades superiores (10 a 15%), cianosis (15 a 20%) y plétora facial (20%). Casi siempre el diagnóstico de SVCS se sospecha por sus signos y síntomas. En ocasiones la obstrucción de la VCS puede ser parcial, lo cual hace sutiles las manifestaciones clínicas, particularmente en etapas tempranas. Se deben realizar más pruebas con la intención de determinar la localización exacta y la causa de la obstrucción (p. ej., examen histológico). Las placas de tórax son anormales en la mayoría de los sujetos. Las irregularidades consisten en mediastino superior ensanchado, masa hiliar o mediastinal derecha (por lo regular anterior) y derrame pleural. Aunque la localización de la anomalía no es concluyente, las masas en el hilio derecho se relacionan con el carcinoma de pulmón y las masas mediastínicas superiores sugieren Iinfoma. La tomografía por computadora (TC) con material venoso de contraste es el método no invasivo de elección para señalar el sitio y la extensión de la obstrucción de la VCS.4 También puede obtenerse información acerca de la extensión de la circulación colateral y datos sobre otras estructuras invadidas por el tumor. Además, si no se puede establecer un diagnóstico patológico por un sitio accesible, una TC suministra información cuando se planea una biopsia percutánea. Por último, esta técnica sirve como guía para planear los campos para radiación para tratar a algunos pacientes. Los métodos para demostrar el grado de obstrucción v los patrones de flujo dentro de la VCS son la flebografía con radionúclidos y la flebografía por contraste. 5 Estos métodos también proporcionan información del grado de afección de las

Capítulo 67 Urgencias oncológicas tributarias de la vena cava y extensión de la red venosa colateral. Las imágenes logradas con la flebografía con radionúclidos no poseen tan buena definición como la que se obtiene con la flebografía por contraste. El control definitivo y la terapéutica de sostén para el SVCS no deben retrasarse en los sujetos sin informe diagnóstico y que empeoran clínicamente. En todas las personas se debe buscar el método menos radical para obtener un informe patológico. Se han recopilado los logros positivos de varios procedimientos diagnósticos (cuadro 67-2).1,2 Cuando no es urgente precisar un diagnóstico inmediato, el estudio citológico de esputo es el método preferido para diagnosticar cáncer de pulmón. Cuando se utilizan tres muestras o más de esputo de un paciente con una lesión localizada en posición central, la positividad del examen para detectar cáncer de pulmón se acerca al 90%.6 La toracocentesis de un derrame pleural ofrece una positividad de 73%. Las biopsias de médula ósea ayudan a establecer el diagnóstico de enfermedad maligna, por lo general carcinoma de células pequeñas o linfoma, en 25% de los pacientes. 7 Debido a que el cáncer pulmonar es la causa más común del SVCS, la broncoscopia representa una ayuda diagnóstica en 90%) cuando se evalúa una combinación de biopsia, cepillado y lavado. 8 Los ganglios linfáticos supraclaviculares palpables poseen una alta certeza diagnóstica si están accesibles para biopsia. Se deben tomar en cuenta la mediastinoscopia y toracotomía cuando otros métodos no han confirmado el diagnóstico; sin embargo, el tiempo gastado para programar el procedimiento y la morbilidad secundaria resultan en un mayor deterioro clínico. Rara vez se practica una intervención terapéutica antes de obtener un diagnóstico patológico. En un sujeto hemodinámicamente inestable, el tiempo necesario para programar una biopsia (p. ej., broncoscopia, mediastinoscopia) puede ser dañino en la evolución del individuo. El tratamiento debe empezar en forma empírica en estos casos. La finalidad del tratamiento, cuando se trata del SVCS, no sólo es la de paliar los signos y síntomas relacionados, sino también curar al enfermo, si el problema principal es una enfermedad maligna quimiosensible o radiosensible. Las medidas de sostén que dan alivio temporal a los síntomas incluyen la administración de oxígeno, elevación de la cabeza y tórax y suministro oral o intravenoso de dexametasona (4 mg cada seis horas). Los diuréticos intravenosos generan alivio sintomático en algunos sujetos, pero no se aconseja su uso rutinario. Para lograr el alivio sintomático del SVCS en los individuos con carcinoma de células pequeñas del pulmón es más efecti-

Cuadro 67-2. Resultados diagnósticos de algunas pruebas en el síndrome de la vena cava superior Prueba

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va la quimioterapia de combinación (73 a 100% de éxito) que el tratamiento solo por radiación (40 a 65% éxito).1,2 Las manifestaciones clínicas del SVCS se resuelven por lo regular en un periodo de siete a 10 días después del inicio del tratamiento. Aún más, la aplicación de quimioterapia puede eliminar la necesidad de irradiar una gran cantidad de pulmón, con sus complicaciones concomitantes. Puesto que la quimioterapia es la piedra angular del tratamiento para el carcinoma de células pequeñas, su institución temprana permite la terapéutica sistémica. El tratamiento de elección para las personas con SVCS causado por linfoma no Hodgkin depende de las propiedades histológicas. 12 Los pacientes con linfoma activo (p. ej., difuso de células grandes, linfoma linfoblástico) logran a menudo la remisión completa con la aplicación de quimioterapia de combinación. Los estudios que comparan el tratamiento por radiación, quimioterapia y quimioterapia combinada notifican casi siempre los mismos resultados. El alivio de los síntomas ocurre habitualmente a las dos semanas de iniciar el tratamiento. Para los sujetos que no tienen diagnóstico histológico o un diagnóstico diferente del linfoma o cáncer de células pequeñas (p. ej., carcinoma distinto al de células pequeñas o cáncer de mama), el tratamiento de elección es la radiación. Cuando se administra una dosis total entre 4 000 y 6 000 cGy, 90% de los pacientes logra alivio sintomático. Algunos radioterapeutas aconsejan el uso de dosis altas iniciales de radiación diaria (p. ej., 400 cGy x 3 a 4) seguidas de dosis convencionales (180 a 200 cGy por día) hasta suministrar la dosis total. Al parecer, el alivio de los síntomas surge antes en los pacientes que recibieron dosis diarias más altas, aunque la sobrevida no parece prolongarse. Para los enfermos con SVCS secundario a la formación de trombos alrededor del catéter de una vena central, se recomienda el uso del activador del plasminógeno tisular, urocinasa o estreptocinasa para la destrucción de los mismos. 9 En la mayoría de los casos lo que se aconseja es remover el catéter mientras se administra heparina para reducir la formación de émbolos en la periferia. En los individuos que no son candidatos para el tratamiento con radiación o quimioterapia, o que no han respondido bien a éstas, pueden instalarse diversas prótesis metálicas como tratamiento paliativo para el SVCS.9a-c La experiencia con estos artefactos, incluidas las prótesis autoexpansivas, está aumentando y las alternativas con otros tratamientos se están agotando. El pronóstico de los pacientes con SVCS guarda relación directa con la etapa de la enfermedad primaria. Los sujetos con enfermedad maligna en etapas iniciales que responden al tratamiento con quimioterapia o radioterapia, o ambas, tienen buen pronóstico, mientras que aquéllos con afección avanzada que no reaccionan al tratamiento tienen mal pronóstico.

% Positivo

ENFERMEDAD DEL PERICARDIO Toracotomía Mediastinoscopia Toracocentesis Biopsia de ganglio linfático Broncoscopia Citología del esputo Biopsia de médula ósea

98 77 73 67 90 50-90 23

La enfermedad maligna puede invadir cualquier parte del corazón y la lesión del pericardio es la que más signos clínicos induce. Existe una gran variedad de padecimientos en el diagnóstico diferencial de un paciente con un trastorno maligno subyacente que se presenta con signos y síntomas sugestivos

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Parte VII Trastornos hematológicos y oncológicos

de enfermedad cardiaca o pulmonar. Estos incluyen disfunción ventricular inducida por quimioterapia, enfermedad pericárdica por radiación, lesión coronaria por radiación, derrame pleural maligno o pericárdico, infección pericárdíca y disfunción ventricular derecha debida a embolismo pulmonar o enfermedad pulmonar obstructiva crónica coexistente. Se debe tener mucho cuidado al precisar el diagnóstico diferencial de estas anormalidades ya que muchos signos y síntomas se superponen y el tratamiento varía de una a otra. La terapéutica de la enfermedad maligna subyacente, en especial con el uso de radioterapia, puede también acarrear síndromes clínicos que afecten el pericardio. Las malformaciones malignas primarias del corazón son muy raras, pero el pericardio es el sitio más frecuente de asiento de las metástasis. Los estudios efectuados en necropsias informan que las metástasis al pericardio ocurren en 1 a 20% en los pacientes con enfermedad maligna de fondo. La gran mayoría de estos individuos tiene afección pericárdica asintomática.10 Las enfermedades malignas más frecuentes que afectan el pericardio son el carcinoma de pulmón (epidermoide, de células pequeñas, adenocarcinoma) y cáncer de mama, los cuales causan más del 30% de casos en la mayor parte de las series. Estos dos tipos de cánceres se observan en prácticamente todos los casos, en gran medida por la alta frecuencia de estas dos anomalías y por la proximidad de su sitio de origen al pericardio. Otros padecimientos malignos que afectan el pericardio incluyen linfoma, leucemia (la linfocítica más frecuente que la no linfocítica) y melanoma. Menos frecuentes son los carcinomas ovárico y digestivo. Aunque las metástasis al pericardio se diagnostican o sospechan antes de la muerte en unos cuantos pacientes (7 al 30%), los síndromes clínicos que se desarrollan como resultado de esta complicación amenazan a menudo la vida, a menos que se reconozcan y traten pronto. Los síndromes clínicos vinculados con lesión maligna del pericardio son derrame y taponamiento de éste y pericarditis constrictiva. Hay que establecer el diagnóstico diferencial de estos síndromes para reconocer las enfermedades no malignas que pueden semejar afección pericárdica y como resultado modificar su tratamiento. Los tumores que dañan estructuras cercanas al corazón (p. ej., carcinoma de esófago o pulmón) pueden invadir directamente el pericardio. En forma más frecuente, la diseminación al pericardio ocurre por vía linfática. Por lo regular, la enfermedad maligna invade los ganglios linfáticos que drenan el mediastino y, por flujo retrógrado, las células tumorales pasan a través de los canales linfáticos subepicárdicos y epicárdicos, infiltrando en repetidas veces el pericardio. Menos común es la propagación hematógena de los tumores al pericardio. Se debe sospechar enfermedad pericárdica en cualquier persona con lesión maligna que ocasione inestabilidad hemodinámica. Los síntomas que acompañan al taponamiento cardiaco en evolución son consecutivos a alteraciones de la hemodinamia. Como resultado de la elevación de la presión venosa, los sujetos se quejan casi siempre de una sensación de pesadez o plenitud en la cabeza y cuello. De igual modo, la elevación de la presión en la vena cava inferior provoca congestión hepática y visceral, que algunas veces resulta en náusea y dolor abdo-

minal difuso. Los enfermos refieren disnea como efecto del gasto cardiaco disminuido. Se desarrollan con mucha lentitud grandes derrames pleurales asintomáticos; sin embargo, el agrandamiento del pericardio ejerce presión sobre las estructuras cercanas, lo que produce tos, disfagia o ronquera. En los casos en que el taponamiento se desarrolla muy rápido, los pacientes parecen muy enfermos con signos de choque, entre ellos diaforesis, hipotensión, taquicardia y estado mental alterado. El diagnóstico de taponamiento cardiaco depende de un alto índice de sospecha en sujetos con afección maligna e insuficiencia circulatoria. 1112 De igual importancia es tener la habilidad para reconocer e interpretar de forma correcta los hallazgos físicos y hemodinámicos. Los individuos con taponamiento cardiaco tienen por lo general taquicardia, presión venosa elevada en la yugular, pulso paradójico y pulso arterial filiforme. Se define el pulso paradójico como una disminución inspiratoria de la presión sistólica que excede los 10 mmHg. El hallazgo de una forma de onda auricular derecha revela muchas veces la ausencia de una y descendente auricular y una x prominente descendente, ambas indicando que el flujo venoso está alterado durante la diástole y que el llenado auricular ocurre sólo durante la sístole. En ocasiones, los signos del taponamiento cardiaco se confunden con los de la insuficiencia cardiaca.11,12 Las dos enfermedades causan disnea, presión venosa yugular elevada y una silueta cardiaca agrandada en los rayos X. No obstante, el pulso paradójico está casi siempre presente en el taponamiento y ausente en la insuficiencia cardiaca. La congestión pulmonar y el ritmo de galope, característicos de la segunda, son raros en el primero. No se establece el diagnóstico de taponamiento sólo por el pulso paradójico, ya que éste puede ocurrir en algunas otras entidades, por ejemplo la enfermedad pulmonar obstructiva, pericarditis constrictiva, embolismo pulmonar, infarto ventricular derecho, cardiomiopatía restrictiva y choque. También existen otros trastornos en los cuales no se observa el pulso paradójico aunque cursen con taponamiento cardiaco: disfunción ventricular izquierda grave, hipotensión grave, defecto auriculoseptal, insuficiencia aórtica, hipovolemia y respiración con presión positiva. 13 Los hallazgos radiográficos son inespecíficos. Se puede desarrollar un taponamiento grave aunque exista un contorno cardiaco normal, sobre todo si el derrame pericárdico se acumula muy rápido. Se puede sospechar más la presencia de taponamiento, y menos la de insuficiencia cardiaca congestiva, si se reconoce una silueta cardiaca agrandada sin signos radiográficos de congestión pulmonar. Los signos en el electrocardiograma (ECG) de taponamiento cardiaco no son tampoco específicos. Son comunes la taquicardia sinusal y los cambios inespecíficos del segmento ST. En la pericarditis aguda pueden ocurrir cambios típicos en el ECG (elevación del segmento ST). Es posible que se desarrollen variantes eléctricas, que se caracterizan por alteraciones fásicas de amplitud de la onda R (fig. 67-2). La ecocardiografía bidimensional es la modalidad no invasiva más específica y sensible para detectar un derrame pericárdico tan pequeño como de 20 ml. Ciertos datos ecocardiográficos apoyan el diagnóstico de taponamiento cardiaco: a) compresión del ventrículo derecho, b) indentación diastólica de la

Capítulo 67 Urgencias oncológicas

aurícula y ventrículo derechos y c) agrandamiento de la vena cava inferior o falta de variabilidad respiratoria en presencia de función normal sistólica de los ventrículos. 8 En algunos casos, estos signos pueden estar ausentes. Como resultado, puede ser necesaria la colocación del catéter de Swan-Ganz para precisar el significado funciónal de un derrame pericárdico. En el taponamiento cardiaco, las presiones en cuña de la aurícula derecha, ventrículo derecho y los capilares pulmonares están elevadas e igualadas (cap. 27). En la pericarditis constrictiva, un pericardio engrosado y fibrótico limita el llenado de las cuatro cámaras. Los mecanismos compensatorios renales aumentan la retención de sal y agua, pero provocan ascitis y edema. Se desarrollan signos y síntomas de insuficiencia cardiaca izquierda, que se manifiesta por disnea, tos y ortopnea. Diversas causas no malignas producen pericarditis compresiva. En los sujetos con cáncer, este síndrome se desarrolla después del tratamiento con radiaciones al mediastino. En la mayoría de los estudios, los individuos con carcinoma de pulmón, mama y enfermedad de Hodgkin padecen este síndrome. La pericarditis constrictiva puede desarrollarse cinco a 50 años después de concluido el tratamiento con radiación y sin antecedentes de enfermedad. 14 Los síntomas secundarios a la pericarditis constrictiva se desarrollan en forma insidiosa en un periodo de meses a años. Las quejas comunes son aumento del perímetro abdominal, edema periférico y disnea progresiva. Conforme la disnea progresa, se desarrollan síntomas que sugieren caquexia cardiaca (p. ej., debilidad, disnea en reposo, palpitaciones). Por lo regular, los pacientes tienen presión sanguínea normal o baja. Se puede demostrar presión venosa elevada por distensión de la yugular con un descenso rápido de la y y un rápido regreso. En contraste con el taponamiento cardiaco, se observa un aumento inspiratorio de la distensión de la yugular (signo de Kussmaul) en la pericarditis constrictiva. Los ruidos cardiacos se oyen distantes. Son datos tardíos de este síndrome la hepatomegalia, edema pulmonar y ascitis. En las radiografías del tórax se reconoce la silueta cardiaca agrandada en sólo un poco más del 50% de los casos. A veces hay calcificaciones intrapericárdicas; empero, la ausencia de éstas no excluye el diagnóstico de pericarditis constrictiva. Los hallazgos en el ECG son inespecíficos. Se identifica fibrilación auricular en los casos de larga evolución por presión auricular elevada. La ecocardiografía en modo M y la bidimensional pueden demostrar engrosamiento pericárdico, pero la mayoría de los hallazgos es inespecífica. La ecocardiografía Doppler puede

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demostrar patrones alterados de llenado del ventrículo izquierdo que distinguen a los individuos normales de aquéllos con pericarditis constrictiva.11 Los sujetos con pericarditis constrictiva sufren a menudo una rápida desaceleración de la velocidad de llenado y un periodo acortado de llenado. En la pericarditis compresiva, la colocación de un catéter cardiaco demuestra equilibrio de las presiones diastólicas en las cuatro cámaras. El trazo de la presión ventricular revela el patrón típico de declive-meseta o "signo de la raíz cuadrada" (fig. 67-3). El rápido declive diastólico de la presión ventricular indica un llenado ventricular rápido y anormal en la pericarditis constrictiva. La presión en la arteria pulmonar está un poco elevada y el índice cardiaco casi siempre disminuido. La angiografía es capaz de demostrar engrosamiento en el pericardio en la mayor parte de los individuos con pericarditis constrictiva y en fechas más recientes la TC ha mostrado efectividad para distinguir entre la enfermedad restrictiva del miocardio y la pericarditis constrictiva por la presencia de un pericardio engrosado.

Fig. 67-3. Presiones ventriculares derecha e izquierda de un paciente con pericarditis constrictiva. El trazo muestra equilibrio de las presiones ventriculares diastólicas derecha e izquierda y el signo característico de la "raíz cuadrada" del trazo diastólico.

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Parte VII Trastornos hematológicos y oncologicos

El tratamiento de los enfermos con grandes derrames pericárdicos sintomáticos o franco taponamiento cardiaco se instituye reduciendo la presión intrapericárdica al drenar el derrame. 12 La forma en que esto se lleva a cabo depende del estado hemodinámico de la persona. En los casos en que el estado clínico del sujeto declina rápidamente, debe practicarse una pericardiocentesis en forma urgente. Este tratamiento a "ciegas" de aspirar el derrame pericárdico se puede complicar con arritmias, muerte súbita y laceracion de las arterias coronarias. Cuando el paciente está más estable, la ecocardiografía o TC pueden guiar la aguja de aspiracion para drenar cuanto más sea posible y con menos complicaciones. El líquido pericárdico se drena de manera muy lenta, ya que se puede inducir edema pulmonar por la descompresión repentina del corazon derecho, toda vez que ello conduce a un incremento súbito del gasto cardiaco derecho. Tal vez el corazon izquierdo sea incapaz de controlar el aumento súbito del retorno venoso, lo que supone una sobrecarga del ventrículo izquierdo y desarrollo de edema pulmonar. Una vez drenado el derrame pericárdico, éste debe mandarse a estudio citologico para la búsqueda de enfermedad maligna. También se ordena cultivo para descartar una infeccion bacterial común o infecciones oportunistas. El análisis de los derrames por afeccion maligna puede revelar líquido seroso, sanguinolento o hemorrágico; por lo tanto, la apariencia macroscopica del líquido no es de ayuda. El líquido tiene con frecuencia las características de un exudado de alta densidad, con abundantes proteínas y una cuenta celular elevada; sin embargo, solo la presencia de células malignas distingue a un derrame por enfermedad maligna de uno consecutivo a otras causas. Para el drenaje de los derrames pericárdicos recurrentes o espesos se realiza la pericardiotomía mediante incision subxifoidea en el saco pericárdico, con la insercion de catéteres que permitan la irrigacion y drenaje del líquido. Este procedimiento puede efectuarse con anestesia local y también permite la instilacion de agentes esclerosantes (p. ej., tetraciclina) que obliteran el espacio pericárdico y previenen la reacumulacion de líquido.11,12,12a En épocas recientes, los cirujanos cardiovasculares han empezado a llevar a cabo pericardiotomías percutáneas con globo con una alta tasa de éxito en los individuos con derrame pericárdico por malformacion maligna. 15 Los pacientes que tienen una relativa larga expectativa de vida (p. ej., aquéllos con cáncer de mama), desarrollan derrames pericárdicos recurrentes que no responden a las medidas conservadoras. En estos casos se puede considerar una pericardiotomía parcial o total. En las personas con pericarditis constrictiva secundaria a tumor o fibrosis por radiacion, la pericardiotomía es el tratamiento de eleccion. Algunas veces los sujetos se presentan con pericarditis exudativa-constrictiva, con datos que semejan más el taponamiento cardiaco que la pericarditis constrictiva cronica. Por lo regular, la radiacion provoca la pericarditis exudativa-constrictiva. El tratamiento de eleccion en estos casos es quirúrgico, dado que permite la remocion de cuanto pericardio sea posible. En los sujetos ya debilitados y muy comprometidos por la tumoracion subyacente y su tratamiento, los procedimientos quirúrgicos mayores se relacionan con una mayor morbilidad y mortalidad operatorias. En los pacientes cuyo pronostico sería muy pobre aun sin esta complicacion, solo están indicadas medidas de apoyo.

Síndromes neurológicos COMPRESIÓN DE LA MEDULA ESPINAL El reconocimiento de compresión de la médula espinal (CME) en los pacientes con afección maligna depende de una gran sospecha y vigilancia clínica continua. Determinar un diagnóstico de CME en los individuos de la UCI puede ser un reto porque los enfermos están en cama, a menudo sedados e intubados, y por tanto incapaces de referir dolor o debilidad. Usualmente estas personas padecen más de un problema médico y tienen una gran variedad de signos y síntomas superpuestos. Para tener oportunidad de revertir las deficiencias neurológicas secundarias a la CME (p. ej., parálisis), hay que realizar una rápida evaluación diagnóstica. 15a En consecuencia, cualquier sospecha clínica de CME debe estulidiante de modo radical y evaluarse con propiedad. 16,17 La evidencia clínica de CME ocurre casi en 5% de los pacientes con enfermedades malignas. 16,17 Este síndrome puede ocurrir con cualquier tumor que posea la habilidad de metastatizar, si bien ciertos tumores son particularmente proclives a la metástasis. El cáncer de pulmón lo hace en casi 15% de los casos, mientras que el mieloma, cáncer de próstata, melanoma, linfoma, cáncer con origen desconocido y cáncer de mama se diseminan en 9 a 12% de los casos. Como regla, al momento del diagnóstico la enfermedad ya se ha propagado; no obstante, la CME es a veces la primera manifestación del cáncer. Por otro lado, puede haber un periodo de latencia de muchos años entre el diagnóstico inicial de cáncer y la aparición de síntomas consecutivos a CME (p. ej., cáncer de mama). El mecanismo más común que provoca CME (85% de los casos) es la extensión directa de las metástasis de un cuerpo vertebral al espacio epidural. Los tumores sólidos son los que más ocasionan CME por este mecanismo. Casi el 10% de las veces la CME es un efecto de la invasión del espacio intervertebral a partir de ganglios linfáticos con linfoma que yacen en el espacio retroperitoneal. Menos a menudo, el tumor afecta el riego vascular a la médula al comprimir las arterias raquídeas en esa zona. Si se compromete la estructura de un cuerpo vertebral como resultado de invasión ósea (p. ej., por mieloma, carcinoma de mama o pulmón), puede sobrevenir colapso del cuerpo vertebral y por tanto CME. Se alteran las funciones motora, sensitiva y autónoma debajo del nivel de la compresión medular. Las manifestaciones clínicas resultantes dependen del nivel en que ocurre la compresión medular (cervical, 10%; torácica, 7 0 % ; lumbosacra, 20%). Por lo regular, el tumor lesiona más de un nivel (cuerpo vertebral). Los signos y síntomas de CME son más difíciles de vigilar en pacientes intubados y postrados en comparación con los sujetos alertas y ambulatorios. El dolor confinado a la columna o al área paravertebral se presenta en más del 90% de los enfermos y puede localizarse y presentarse por semanas o meses antes que se manifieste el déficit neurológico. El dolor puede exacerbarse por movimiento, esfuerzos o tos. El dolor de la raíz nerviosa o dolor radicular se caracteriza por su agudeza y se irradia a los dos brazos, en caso que la compresión sea cervical, o en la forma de una compresión "en banda" en el pecho, si la compresión de la columna es torácica. Los

Capítulo 67 Urgencias oncológicas pacientes se pueden quejar de debilidad en las extremidades y pérdida de la sensación de dolor y temperatura por debajo del nivel de la lesión. Los enfermos incapaces de expresarse (por sedación, estado mental alterado o intubación) no pueden proporcionar indicios para el diagnóstico. Puesto que se afectan las fibras autónomas, la función del intestino se daña (p. ej., incontinencia fecal o estreñimiento) y también el control de la vejiga (urgencia urinaria en las etapas tempranas e incontinencia por sobreflujo en las tardías). Los pacientes en la UCI suelen tener sondas urinarias para medir el gasto, restándole a este síntoma valor diagnóstico. Por lo general, debido a la inactividad, analgésicos y alimentación por sondas, la función intestinal no es normal; por consiguiente, este síntoma puede ser difícil de detectar en las personas con muchos problemas médicos. Puesto que los sujetos son incapaces de describir los síntomas que sugerirían el diagnóstico, se requieren un alto grado de sospecha y exámenes neurológicos exhaustivos, sobre todo en los enfermos de alto riesgo. Asimismo, hay que efectuar exámenes con mucha frecuencia, incluido un cuidadoso examen motor para detectar cualquier evidencia de debilidad. De igual modo, se efectúan pruebas sensoriales prestando especial atención al dolor (p. ej., pinchar con un alfiler) para identificar hiperestesia. Por último, se evalúan con regularidad los reflejos tendinosos profundos, el reflejo de Babinski y el tono del esfínter. Si el examen neurológico hace sospechar CME, se instituyen medidas para diagnosticar este problema. Se deben incluir en la interconsulta con oncología médica al radioterapeuta y neurocirujano. El diagnóstico se mezcla muchas veces con otros problemas médicos del sujeto. Puede ser difícil realizar estudios radiológicos, toda vez que el paciente debe estar estable para dejar la UCI y someterlo a radiografía, TC, mielografía o imágenes de resonancia magnética (IRM). Las intervenciones terapéuticas deben empezar de inmediato en cualquier individuo con signos neurológicos de rápida evolución, aun antes de confirmar el diagnóstico con radiografías. 1617 Tan pronto como se sospeche CME, se prescribe dexametasona, 10 mg intravenosos, seguidos de 4 mg cada 6 horas. La disminución del edema que rodea la médula espinal por la administración de esteroides ofrece un alivio temporal del dolor en la espalda y también de otros hallazgos neurológicos. Se prosigue la administración de esteroides hasta completar el tratamiento definitivo (p. ej., operación o radiación), después de lo cual se reducen. Los estudios radiológicos de la columna muestran anormalidades en los cuerpos vertebrales (p. ej., destrucción, colapso, pérdida de los pedículos) en dos tercios de los sujetos con dolor de espalda. Estas anormalidades predicen la presencia o ausencia de metástasis epidurales en más del 80% de los casos, pero se solicita IRM mejorada con gadolinio, ya que ofrece tasas excelentes de sensibilidad y especificidad, es no invasiva y muestra la columna entera, lo cual hace posible detectar lesión múltiple 16.-19 La mielografía con o sin TC suministra la información necesaria en los centros que no cuentan con IRM. Los tratamientos quirúrgico o radiológico, o ambos, son la elección en la CME.16,17,20 Como regla, la mejoría neurológica que sigue a una terapéutica depende del grado y duración del daño neurológico al momento del diagnóstico. Los pacientes

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ambulatorios tienen una oportunidad del 65 al 80% de continuar así después del tratamiento radiológico solo o de laminectomía descompresiva seguida por radiación. Los sujetos paraparésicos poseen al momento de la presentación casi un 50% de oportunidades de ambular después de cualquier tratamiento. Los parapléjicos tienen al momento del diagnóstico menos del 10% de oportunidad de una recuperación neurológica significativa y no es aceptable la morbilidad secundaria a cualquier clase de tratamiento. La laminectomía descompresiva se lleva a cabo cuando se confirma el diagnóstico de cáncer, la columna vertebral está inestable, el hueso roza la médula y se sabe que el tumor es radiorresistente, puesto que ya se ha radiado el área. Como el 85% de los casos con CME se localiza en la parte anterior, es probable que la laminectomía posterior no funcióne para estabilizar adecuadamente la columna y puede desestabilizarla aún más. La operación se acompaña de una tasa de mortalidad de 7 a 10%. La radioterapia debe instituirse después del tratamiento quirúrgico, excepto en los casos en los que el tumor sea radiorresistente (p. ej., sarcomas) o cuando el tejido normal ya no soporte más radiación. Se aplica radioterapia sola en los casos en los cuales el tumor es radiosensible (p. ej., linfoma, mieloma y cánceres de pulmón, mama y próstata) y la columna vertebral esté estable. Se administran dosis de radiación por lo general de 3 000 a 4 000 rad en dos a cuatro semanas. SINDROME DE HERNIACION CEREBRAL Los síndromes de herniación cerebral son urgencias médicas que pueden atribuirse a neoplasias cerebrales primarias o metástasis cerebrales a partir de tumores primarios distantes. Los tumores primarios más frecuentes que metastatizan al cerebro son los cánceres de pulmón, mama, riñón, melanoma y linfoma.21 Las manifestaciones clínicas de los síndromes de herniación ocurren porque el cerebro está dentro de un lugar fijo. La cavidad craneal está dividida en compartimientos por la dura (fig. 67-4). La hoz del cerebro separa el espacio supratentorial en los hemisferios derecho e izquierdo. A su vez, el tentorio separa los lóbulos cerebrales del cerebelo. Las lesiones por masa en el parénquima cerebral aumentan el volumen intracraneal y dan lugar a la formación de edema. Debido a que el contenido craneal está dividido en compartimientos, existe la tendencia a elevar la presión en un compartimiento para equilibrar todo el espacio intracraneal cambiando tejido cerebral de un compartimiento a otro. La localización de la masa determina el síndrome hemiario. Los tres síndromes de herniación cerebral más comunes son los del lóbulo temporal-tentorial, transtentorial y cerebeloso-agujero magno. 2223 Se debe considerar un síndrome herniario en cualquier paciente con una enfermedad maligna subyacente que rápidamente desarrolla múltiples deficiencias neurológicas. Cuando se sospecha este diagnóstico, se deben instituir de inmediato maniobras terapéuticas aun antes de confirmarlo con TC o IRM cerebrales. Todavía más, no se debe practicar punción lumbar en ningún sujeto con sospecha de una herniación en evolución, ya que la súbita liberación del líquido cefalorraquídeo (LCR) y la presión intracraneal (PIC) pueden hacer que ésta se complete.

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Parte VII Trastornos hematológicos y oncológicos

Fig. 67-4. a, El diagrama muestra el desplazamiento del tejido cerebral que acompaña a un tumor del lóbulo parietal, b, Desplazamiento del tejido cerebral relacionado con un tumor en la fosa craneal posterior.

La terapéutica de una herniación en evolución debe realizarse en la UCI. El tratamiento médico de urgencia incluye una primera maniobra para estabilizar al paciente antes de prescribir el tratamiento definitivo, sea radioterapia u operación. La PIC depende de la temperatura corporal, presión arterial y resistencia venosa intratorácica. 24 En los enfermos que tuvieron daño neurológico, la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral está alterada o perdida. Como resultado, los cambios de la presión sanguínea pueden tener un efecto exagerado o dañino sobre el tejido cerebral. Asimismo, el flujo sanguíneo cerebral aumenta en forma proporcional con la temperatura corporal, lo que resulta en una mayor PIC. El incremento de la resistencia venosa intratorácica eleva también la PIC. Las maniobras como la aspiración traqueal o la presión positiva al final de la espiración pueden generar una elevación de la PIC, cuya consecuencia es un empeoramiento del estado neurológico. El tratamiento requiere a menudo manipulación de la temperatura corporal, presión venosa y determinaciones del flujo sanguíneo cerebral.

to, el enfermo debe evaluarse para tratamiento con radiación y descompresión quirúrgica.

Por lo regular, los individuos están intubados y asistidos por un ventilador.24,25 Los sujetos comatosos e hiperventilados a una P CO2 de 25 a 30 mmHg reducen su flujo sanguíneo cerebral y la PIC. La dexametasona (100 mg intravenosos, luego 25 mg cuatro veces al día) aminora el edema que circunda a la masa y, por tanto, ayuda a abatir los signos y síntomas relacionados con una lesión expansiva. Los agentes osmóticos como el manitol (100 g intravenosos en una solución al 20%, luego 25 g según se requiera), hacen decrecer la PIC al aumentar el flujo de líquidos del tejido cerebral al espacio intravascular por gradiente osmótico (cap. 89). Después de este tratamien-

Cuadro 67-3. Tumores relacionados con la carcinomatosis leptomeníngea

CARCINOMATOSIS LEPTOMENINGEA La carcinomatosis leptomeníngea se refiere a la diseminación de células tumorales a través de las leptomeninges y ventrículos. Cierto tipo de linfomas, leucemias y algunos tumores sólidos (cuadro 67-3) son muy propensos a diseminarse hacia las meninges. 2627 La afectación meníngea se informa en 33% de los pacientes adultos con leucemia linfoblástica aguda y en 20% de aquéllos con leucemia mielógena aguda. La infiltración linfomatosa de las meninges ocurre muchas veces con ciertos subtipos de linfoma no Hodgkin, en especial aquéllos con características histológicas de alto grado. Las meninges son invadidas en más del 30%) de los pacientes con linfoma

Leucemia linfocítica aguda Leucemia no linfocítica aguda Linfoma difuso de células grandes Linfoma de Burkitt Cáncer de mama Carcinoma de pulmón (adenocarcinoma > células pequeñas > epidermoide) Melanoma maligno Adenocarcinoma de origen desconocido Cáncer digestivo

Capítulo 67 Urgencias oncológicas difuso de células grandes. Los estudios en necropsia notifican una afección meníngea en más del 75% de los sujetos con linfoma de Burkitt. Los linfomas nodulares de bajo grado tienen una incidencia baja de infiltración meníngea clínica. Los tumores sólidos que más dañan las meninges son los cánceres mamario, gástrico y pulmonar y el melanoma. 26-28 Los estudios en necropsia confirman que se lesionan las meninges por la tumoración en más del 5% de los cánceres de mama y 28% de los casos con carcinomas de células pequeñas del pulmón. En la mayor parte de las veces, cuando se ha encontrado carcinomatosis leptomeníngea, en especial con linfomas y tumores sólidos, la enfermedad ya está diseminada al aparecer las manifestaciones clínicas de afección del sistema nervioso central (SNC). Los signos y síntomas de la carcinomatosis leptomeníngea suelen ser vagos e inespecíficos, lo cual hace de esta enfermedad un reto diagnóstico. Aún más, la diseminación de células tumorales puede ocurrir a lo largo de todo el neuroeje, lo que implica una gran diversidad de signos y síntomas. El síntoma más común es la cefalea vaga, que no parece tener relación alguna. Se han descrito cambios de la personalidad, niveles alterados de conciencia, pérdida de la memoria, alucinaciones, confusión y demencia. Se observan también signos que sugieren irritación meníngea (p. ej., rigidez de nuca, dolor de cuello, dolor al levantar la pierna sin flexionar). La debilidad de las extremidades, incontinencia vesical y parestesias indican compresión radicular. Es común la lesión de los nervios craneales, en especial los pares III y VI, lo que provoca parálisis oculomotoras y disminución de la agudeza visual. Habitualmente los reflejos tendinosos profundos están disminuidos y también se presentan diversas anormalidades sensoriales. El diagnóstico de carcinomatosis leptomeníngea se establece por examen del LCR obtenido por punción lumbar. La punción lumbar no se debe practicar cuando existan síntomas indicativos de expansión de una masa epidural. El diagnóstico definitivo de carcinomatosis leptomeníngea se determina al detectar células tumorales en el LCR, lo cual puede ameritar múltiples tomas para llegar al diagnóstico. Por lo general se obtienen de 7 a 10 ml de LCR en cada punción y las técnicas como la centrifugación y el microfiltrado incrementan las probabilidades de reconocer células tumorales. Otros hallazgos en el LCR que sugieren, mas no confirman el diagnóstico, son presión elevada, concentración reducida de glucosa, concentración elevada de proteínas y pleocitosis monocítica. Otros marcadores tumorales, como la microglobulina beta 2 y la glucuronidasa beta, son inespecíficos y están en investigación. Se asume que los pacientes con linfoma o leucemia y parálisis de los pares craneales, sin lesiones por masa o hemorragia, tienen afección meníngea. La TC e IRM pueden ser de beneficio en los casos en que el examen repetido del LCR sea negativo para células tumorales. En esta situación, particularmente en las personas con manifestaciones neurológicas difusas, la TC o IRM pueden detectar implantes tumorales a lo largo del neuroeje que explican los hallazgos clínicos. El tratamiento de la carcinomatosis leptomeníngea consiste en quimioterapia intratecal, radioterapia, o ambas.26-29 La quimioterapia sistémica es inefectiva debido a la barrera hematoencefálica que evita que los agentes quimioterápicos más

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efectivos se concentren en forma eficaz en el LCR. Los medicamentos intratecales de aplicación más frecuente son metotrexato, tiotepa y arabinósido de citosina. Los fármacos pueden instilarse directamente en el LCR por medio de punción lumbar o con un reservorio de Ommaya, que es un artefacto implantado de forma quirúrgica en un ventrículo lateral. Se usa una pequeña aguja para ingresar al reservorio a través de la piel para obtener muestras de LCR o bien suministrar quimioterápicos. Las posibles complicaciones de la quimioterapia intratecal son meningitis aséptica, encefalitis y, en raras ocasiones, necrosis cerebral. Las dosis intratecales administradas sólo eventualmente causan síntomas sistémicos, como mielosupresión, náusea y vómito, si bien la administración directa en el ventrículo induce náusea. El tratamiento con radiación puede implementarse como coadyuvante de la qumioterapia intratecal o como método primario para tratar la meningitis carcinomatosa. Los campos de radiación no deben abarcar todo el neuroeje, ya que puede sobrevenir mielosupresión de importancia. Más bien, la radiación debe centrarse en áreas específicas de implantes conocidos o sospechados, por ejemplo en la fosa posterior en los casos de neuropatías craneales. La terapéutica de la carcinomatosis meníngea puede traer consigo una notoria paliación. 2629 Con el tratamiento apropiado es posible esperar que 40 a 50% de los pacientes mejore o permanezca estable; sin embargo, el pronóstico a largo plazo para estos sujetos es malo por la gran extensión de la enfermedad. Cuando se desarrolla la carcinomatosis meníngea en un individuo con metástasis o una tumoración avanzada, como el cáncer de pulmón diferente del de células pequeñas, debe considerarse si vale la pena tratarla.

Síndromes metabólicos HIPERCALCEMIA Una de las complicaciones metabólicas más comunes del cáncer es la hipercalcemia. Aunque el hiperparatiroidismo es la causa más frecuente de hipercalcemia, los pacientes con enfermedades malignas subyacentes representan la mayoría de los casos de hipercalcemia en enfermos hospitalizados. En virtud de la gran variedad de funciónes fisiológicas del calcio, su repentina variación en la homeostasia amenaza de inmediato la vida de un paciente más que la propia enfermedad maligna. Casi 5 a 10% de los individuos hospitalizados con enfermedad maligna desarrolla como complicación una hipercalcemia.30 Dado que los enfermos cuidados en la UCI tienen a menudo varios problemas médicos que pueden enmascarar los signos y síntomas de la hipercalcemia, se debe mantener siempre la sospecha de esta complicación, ya que no reconocerla puede tener consecuencias fatales. Cuando menos tres mecanismos producen la hipercalcemia secundaria a afección maligna. La hipercalcemia humoral de la enfermedad maligna (HHEM) aparece en los pacientes que secretan un péptido similar a la hormona paratiroidea (PTH) que media el estado hipercalcémico. 31 Los tumores que más se vinculan con este síndrome son los carcinomas epidermoides del tracto aerodigestivo, el carcinoma renal y los carcinomas transicionales de la vejiga. Aunque este péptido no es idéntico a la PTH, tiene una homología estructural N-terminal seme-

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jante a la de la PTH original. El péptido parece incrementar la resorción osteoclástica de hueso, lo mismo que la resorción tubulorrenal de calcio, lo que desemboca en hipercalcemia, hipofosfatemia y mayor producción de AMP cíclico nefrógeno. Los tumores muy propensos a extender metástasis óseas, como el cáncer de mama, mieloma múltiple y linfomas pueden causar hipercalcemia al secretar los factores que directa o indirectamente estimulan a los osteoclastos para resorber hueso. Cincuenta por ciento de los sujetos con mieloma múltiple desarrolla hipercalcemia por la producción de citocinas. Estas, antes conocidas como factores activadores del osteoclasto (OAF), incluyen interleucina 1 beta, factor de necrosis tumoral alfa, interleucina 6 y los factores estimulantes de colonias granulocíticas macrófagas.32-34 Las mujeres con cáncer de mama rara vez desarrollan hipercalcemia, a menos que haya metástasis óseas. En el pasado se creía que las células del cáncer de mama eran capaces de resorber hueso, pero ahora se cree que los factores secretados por las células tumorales, como las prostaglandinas, factores de transformación de crecimiento alfa y beta y factor de crecimiento epidérmico son los que precipitan la activación de los osteoclastos y la resorción ósea. Se han detectado niveles elevados de 1,25-dihidroxicolecalciferol (vitamina D3) en algunos casos de enfermedad de Hodgkin, linfoma del adulto de células T y linfoma por SIDA. Esta sustancia estimula la resorción osteoclástica de hueso y la absorción gastrointestinal de calcio. Los síntomas de hipercalcemia son inespecíficos y pueden ser los mismos que muestra la enfermedad maligna subyacente o su tratamiento. Complicaciones adicionales para el reconocimiento de la hipercalcemia, sobre todo en el área de cuidados intensivos, son los problemas médicos, el uso de sedantes y la frecuente necesidad del apoyo mecánico ventilatorio. Aún más, la inmovilidad de los pacientes en la UCI exacerba la hipercalcemia. Los signos y síntomas de ésta se relacionan en el cuadro 67-4. Las manifestaciones clínicas de la hipercalcemia dependen de su intensidad y el tiempo que toma el estado hipercalcémico. Los individuos con hipercalcemia

Cuadro 67-4. Síntomas y signos de hipercalcemia Síntomas Pérdida de peso Anorexia Prurito Polidipsia Fatiga Letargía Debilidad muscular Náusea, vómito Estreñimiento Poliuria Signos Hiporreflexia Confusión, psicosis Convulsión Obnubilación, coma íleo Insuficiencia renal Bradicardia Intervalo PR prolongado Intervalo QT acortado Arritmias ventricular y auricular

de larga evolución pueden evidenciar pocos síntomas, mientras que una elevación leve en un tiempo corto puede propiciar muchas manifestaciones clínicas. Los síntomas de presentación más comunes son fatiga generalizada, letargía, poliuria, náusea, vómito y estreñimiento. La escasa ingestión oral y excesivo gasto urinario pueden comprometer el volumen corporal, empeorando así el estado hipercalcémico. Las personas pueden presentarse obnubilados o comatosos si la concentración sérica de calcio está muy elevada (14 mg/dl o mayor) o si la elevación ocurre súbitamente. Aunque hay muchas causas de hipercalcemia, las más frecuentes son el hiperparatiroidismo primario y la hipercalcemia por malignidades. Para establecer el diagnóstico diferencial entre ambas entidades es importante obtener un buen historial clínico y escoger los exámenes de laboratorio apropiados. La rápida involución de la hipercalcemia sugiere que ésta se originó en una tumoración. Es muy probable que el paciente con síntomas crónicos e hipercalcemia y sin enfermedad maligna conocida padezca hiperparatiroidismo primario o alguna otra causa de hipercalcemia. Un nivel sérico bajo o normal de PTH inmunorreactiva excluye por lo general el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario. El tratamiento de los pacientes con hipercalcemia secundaria a enfermedad maligna resulta más difícil por las complicaciones de ésta o su tratamiento. Más todavía, en muchos enfermos que desarrollan hipercalcemia el proceso maligno ha metastatizado y es refractario al tratamiento. Por lo tanto, como primera decisión hay que determinar si debe tratarse la hipercalcemia. Muchos de los sujetos con enfermedad maligna refractaria al tratamiento que desarrollan hipercalcemia tienen la sobrevida medida en semanas. Los objetivos terapéuticos están enfocados en disminuir la resorción de calcio óseo, aumentar la excreción renal de calcio y tratar el tumor subyacente. 35,35a El último objetivo no puede alcanzarse en la UCI debido a otros problemas médicos (p. ej., insuficiencia respiratoria, sepsis, pancitopenia) y porque las complicaciones de la hipercalcemia requieren una inmediata reducción del calcio sérico, lo cual no puede lograrse sólo con quimioterapia. Las personas con hipercalcemia por enfermedad maligna casi siempre tienen un volumen intravascular reducido (5 a 10 L). Esta disminución se debe a la pérdida de líquidos secundaria al vómito y de agua por la calciuresis (diabetes insípida nefrógena inducida por calcio). Las infusiones de solución salina isotónica corrigen el volumen intravascular y reducen la resorción de calcio en el túbulo contorneado proximal del riñón. Además, el intercambio de calcio por sodio en el túbulo distal del riñón promueve la excreción del calcio. Las funciónes cardiaca, pulmonar y renal rigen la cantidad de líquidos a administrar. Los sujetos con función cardiaca alterada, enfermedad pulmonar o insuficiencia renal tal vez no toleren los grandes y rápidos bolos de líquido. Se puede iniciar con infusiones de solución salina normal de 250 a 500 ml/h con revisiones cuidadosas y frecuentes del estado cardiopulmonar y gasto urinario. También se instituye hidratación intensiva en un periodo de 24 a 48 horas (4 a 10 L/día), tratamiento con el cual 25 a 30% de los enfermos mejora su concentración de calcio sérico. Incluso los pacientes que no alcanzan la normocalcemia como resultado de la hidratación pueden tener una notable mejoría de los síntomas. Durante este tiempo debe reemplazarse el potasio y magnesio perdi-

Capítulo 67 Urgencias oncológicas dos como consecuencia de la infusión salina. Una vez que el paciente alcanza la hidratación, se mantiene (3 L/día) para permitir que continúe la calciuresis. Aunque los diuréticos de asa (p. ej., furosemida) se administran ampliamente junto con la solución salina para aumentar la calciuresis, no se cuenta con estudios clínicos controlados que demuestren que estos agentes ejerzan un mejor efecto que la solución salina sola. Los diuréticos previenen la hipernatremia y el edema pulmonar consecutivos a la infusión intensiva de solución salina, pero deben suministrarse con cautela debido a su capacidad para inducir hipopotasemia, hipomagnesemia e hipovolemia. Como la causa más frecuente de hipercalcemia en los padecimientos malignos es la actividad osteoclástica, el tratamiento debe enfocarse en reducir la reversión ósea. En los últimos años han surgido los bisfosfonatos como terapéutica de elección para la hipercalcemia secundaria a afección maligna. Los bisfosfonatos son compuestos relacionados con los pirofosfonatos, inhibidores naturales de la formación y disolución de los cristales de fosfato cálcico en el hueso. El principal mecanismo de la acción inhibitoria de los bisfosfonatos en la resorción del hueso es al parecer su capacidad de adsorber hacia la superficie de los cristales de hidroxiapatita la matriz mineralizada del hueso, haciéndolo así más resistente a la acción de los osteoclastos. 36 Están disponibles tres clases de bisfosfonatos para el tratamiento de la hipercalcemia por proceso tumoral: etidronato, clodronato y pamidronato. Estos compuestos se encuentran en preparaciones intravenosas y orales. Todos los bisfosfonatos tienen una mala biodisponibilidad oral; por tanto, se recomienda la administración intravenosa en la etapa aguda. El cuadro 67-5 describe los tratamientos y la eficacia de los bisfosfonatos ya aprobados para lograr la normocalcemia. 37 El pamidronato es el medicamento de elección actual para la terapéutica de la hipercalcemia debido a su facilidad de suministro, larga duración de acción y alta eficiencia. El efecto de la administración de los bisfosfonatos tarda por lo regular 36 horas en volverse aparente. Los fármacos se toleran bien, aunque se ha notificado fiebre de bajo grado en casi 10% de los pacientes. El etidronato, al igual que los otros bisfosfonatos, producen hiperfosfatemia. La plicamicina (mitramicina) en un antibiótico citotóxico que elimina los osteoclastos, con lo cual se induce una menor absorción de hueso. La plicamicina también inhibe los efectos de la PTH y el péptido similar a la PTH en los osteoclastos. Casi siempre se prescribe como bolo a una dosis de 25 μg/kg o en solución para dos a cuatro horas. La disminución del calcio sérico ocurre en 24 a 36 horas y la respuesta dura más de 11

días, aunque su duración es impredecible. El tratamiento con plicamicina puede repetirse cada tres a cuatro días, pero la toxicidad del medicamento aumenta con el número de dosis. La toxicidad más habitual es la supresión de la función de la médula ósea, que provoca trombocitopenia. Se ha informado también la rápida resolución de la hipercalcemia. La plicamicina se elimina por vía renal; en consecuencia, su uso está contraindicado en los pacientes con daño grave hepático o renal. Este fármaco suele reservarse para personas que no respondieron al tratamiento con bisfosfonatos. La calcitonina es un polipéptido natural derivado de las células C de la glándula tiroides que suprime la actividad de los osteoclastos y promueve la excreción renal tubular de calcio. Está disponible para inyección la forma recombinante de anguilas y salmón y están bajo evaluación una forma intranasal y la presentación en supositorios. El efecto reductivo del calcio de la calcitonina aparece dos a cuatro horas después de su administración, pero su acción es de dos a cuatro días y muy pronto se desarrolla resistencia. Para los individuos con niveles séricos de calcio muy elevados, la calcitonina debe aplicarse por vía intramuscular a dosis de 6 a 8 Ul/kg cada seis horas por uno a dos días. En los tiempos actuales, la hipercalcemia grave que acompaña a una tumoración se ha tratado con éxito mediante una combinación de calcitonina (que precipita un efecto inmediato) y un bisfosfonato (que tiene un tiempo medio para el efecto y una larga duración de acción). Rara vez, la administración de calcitonina ocasiona náusea, vómito y erupciones dérmicas en el sitio de inyección. Algunos investigadores han señalado que los corticosteroides facilitan el efecto de la calcitonina sobre la hipercalcemia de la enfermedad maligna. Esta observación es empírica y ha ocurrido en trastornos oncológicos que posiblemente respondan al efecto antitumoral de la prednisona (p. ej., linfoma, mieloma, leucemia, cáncer de mama). El nitrato de galio se evaluó por primera vez para la terapéutica del linfoma, pero se indujo hipocalcemia en algunos pacientes tratados. Es posible que el nitrato de galio inhiba la resorción ósea al adsorber los cristales de hidroxiapatita y reducir su solubilidad, suprimiendo de ese modo la resorción de hueso mediada por osteoclastos. 38 Se administra por infusión continua por cinco días (200 mg/m 2 • día). Este medicamento lleva a la normocalcemia en 70% de los pacientes. El nivel sérico de calcio disminuye en forma más lenta con el nitrato de galio y menos con la calcitonina, plicamicina o los bisfosfonatos. Se tolera bien, pero es necesaria cierta precaución cuando se administren otros fármacos nefrotóxicos. Los compuestos inorgánicos de fosfato se emplearon con éxito en el pasado para tratar la hipercalcemia por proceso

Cuadro 67-5. Bisfosfonatos disponibles en la actualidad para el tratamiento de la hipercalcemia secundaria a enfermedad maligna

Bisfosfonato Etidronato Clodronato

Dosis IV

500 mg/día (7.5 mg/kg • día) 600-1 200 mg o 300 mg/día Pamidronato 60-90 mg (0.5-1.5 mg/kg)

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Duración del tratamiento

% de pacientes que logran la normocalcemia

3-5 días Una vez

30-50 85

3-5 días Una vez

90

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maligno, pero se ha abandonado el uso de los fosfatos intravenosos en situaciones de urgencia por su toxicidad y la disponibilidad de tratamientos más seguros y efectivos. Se administran compuestos de fosfato porque incrementan la concentración sérica del mismo, la cual anula la resorción de calcio óseo y reduce la excreción urinaria de éste. Sin embargo, el fosfato lleva el calcio de la sangre a otros tejidos. Cuando el producto de la concentración de calcio y fósforo ([calcio] x [fósforo]) excede los 58, pueden ocurrir precipitaciones de sales de calcio. Debido a la hipocalcemia grave, insuficiencia renal, hipotensión y calcificaciones extraesqueléticas que causan estos compuestos aplicados en forma parenteral, este tratamiento se ha abandonado en las situaciones de urgencia. Se han utilizado también los glucocorticoides contra la hipercalcemia inducida por enfermedad maligna. Los tumores que responden a la acción citolítica de los glucocorticoides (p. ej., mieloma, leucemia, linfoma) son los mismos que reaccionan al efecto hipocalcémico de los corticosteroides. En algunas mujeres con cáncer de mama, el tratamiento inicial con hormonas (p. ej., tamoxifeno, estilbestrol) desencadena un resurgimiento del padecimiento acompañado de hipercalcemia. Los corticosteroides pueden controlar a veces la anomalía en estos casos. El tratamiento usual se basa en prednisona, 20 a 40 mg/día orales, o hidrocortisona, 100 a 150 mg intravenosos cada 12 horas (cuadro 67-6). SINDROME DE SECRECION INAPROPIADA DE HORMONA ANTIDIURETICA El diagnóstico del síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SSIHA) se establece por exclusión de otras causas de hiponatremia. En pacientes muy enfermos, la causa de la hiponatremia puede ser multifactorial. Una discusión

más completa del diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia se halla en otra parte de este libro (cap. 73). Hay que descartar otros trastornos en los cuales se altera el metabolismo del agua antes de considerar el diagnóstico de SSIHA.39 No debe haber evidencia clínica o de laboratorio que apoye un diagnóstico de hipovolemia, enfermedades productoras de edema, insuficiencia suprarrenal, insuficiencia renal o hipotiroidismo. En el SSIHA, los niveles y la actividad aumentada de la hormona antidiurética (ADH) pueden ser consecuencia de la producción ectópica de la hormona por un tejido tumoral, medicamentos que imitan la actividad de la ADH o afecciones que estimulan la liberación de ADH de la hipófisis posterior (cuadro 67-7). La síntesis ectópica y la producción de ADH deben considerarse como causas de hiponatremia en los individuos con una enfermedad maligna de fondo que no evidencien otras causas de un metabolismo alterado del agua (cuadro 67-7). El carcinoma de células pequeñas del pulmón es el tipo histológico más común de cáncer relacionado con signos clínicos de SSIHA. Hasta el 10% de las personas con cáncer de células pequeñas del pulmón desarrolla hiponatremia causada por SSIHA. Algunos otros tumores (cuadro 67-7) se vinculan con SSIHA clínico, aunque con menor frecuencia. Por otro lado, se ha comunicado el SSIHA subclínico en 40% de los sujetos con cánceres de colon y pulmón. Si pueden excluirse todas las otras causas de hiponatremia en un paciente con proceso oncológico subyacente se debe estudiar la producción ectópica de SSIHA por tejido tumoral. Las metástasis al parénquima cerebral o la carcinomatosis Icptomeníngea de cualquier tipo de cáncer pueden ocasionar SSIHA. Es posible revisar los niveles de ADH por radioinmunoensayo, aunque este examen no está muy disponible. Este diagnóstico pueden apoyarlo pruebas más simples de laboratorio. Los

Cuadro 67-6. Tratamiento ideal de la hipercalcemia 1. Infusión de solución salina normal

PRIMERA OPCION 250-500 ml/h (4-10 L/día)

2. Pamidronato

60-90 mg IV por 3-4 h 8 Ul/kg IM o SC c/6 h

3. Calcitonina"

SEGUNDA OPCION 25 μg/kg, como bolo o infusión IV en 2-4 horas

4. Plicamicina 5. Nitrato de galio 1. Pamidronato VO

Clodronato Etidronato

200 mg/(m2 • día), infusión IV continua x 5 días

Restituir las pérdidas de K+, Mg2+ Vigilar estado cardiopulmonar Considerar diurético de asa para estimular calciuresis y prevenir la sobrecarga líquida Mantener la infusión de líquidos hasta alcanzar la normocalcemia

Repetir la dosis cada 3-4 días Aumenta la toxicidad al repetir las dosis Posible hipercalcemia por rebote

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO 2-3 L líquido/día 60-90 mg IV por 2-4 h, cada 2-3 semanas o 200-1 200 mg VO al día 3 200 mg VO al día 10-20 mg/kg VO al día

La calcitonina puede usarse junto con pamidronato en la hipercalcemia grave.

Capítulo 67 Urgencias oncológicas Cuadro 67-7. Causas del SSIHA Carcinomas Cáncer de pulmón de células pequeñas Carcinoide bronquial Próstata Suprarrenal Cabeza y cuello Duodenal, colorrectal Páncreas Esófago Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin Enfermedades pulmonares Neumonías virales y bacterianas Abscesos Tuberculosis SNC Meningitis, encefalitis Tumores primarios o metastásicos Abscesos Traumatismo cefálico: fracturas del cráneo Hematoma subdural Hemorragia subaracnoidea Dolor Cerebritis Fármacos Morfina Nicotina Ciclofosfamida Vincristina Alcohol Clorpropamida

datos de laboratorio característicos del SSIHA son los siguientes: 1. Funciones renal, suprarrenal y tiroidea normales. 2. Estado del volumen normal. 3. Excreción urinaria de sodio mayor de 20 meq/L sin diuréticos en las últimas 24 horas. 4. Osmolalidad urinaria muy alta (> 500 mosm/kg) para la baja osmolalidad sérica (280 mosm/kg). Los estados patológicos, hipoosmolares e hiponatrémicos se distinguen por edema intracelular. Las manifestaciones clínicas (cuadro 67-8) de los intercambios de líquidos incluyen excitabilidad muscular, convulsiones, fasciculaciones musculares y coma. Puede ocurrir daño neurológico permanente o muerte en la hiponatremia grave y prolongada (concentración de sodio < 120 meq/L). Los signos del SSIHA dependen del grado de hiponatremia e hipoosmolalidad y la velocidad con que aparecen. En los enfermos en los que el SSIHA se atribuye a la producción ectópica de ADH por un tumor, el tratamiento ideal consiste en tratar el tumor. Sin embargo, los intentos para eliminar la malformación con quimioterapia, radioterapia o resección pueden provocar una pérdida de tiempo inaceptable para corregir la hiponatremia. La terapéutica inicial para los individuos con hiponatremia grave y sintomática (concentración de sodio < 120 meq/L) debe centrarse en aumentar la

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Cuadro 67-8. Manifestaciones clínicas de hipernatremia Síntomas Cefalea Letargía, apatía Confusión Náusea, vómitos Calambres musculares Signos Cambios en la personalidad Fasciculaciones musculares Hiperreflexia, asterixis Debilidad Delirio, convulsiones Coma

concentración sérica de sodio a 120 o 125 meq/L. 40 La hiponatremia intensa y sintomática se trata con solución salina al 3% y un diurético de asa (p. ej v furosemida). En los pacientes con hiponatremia leve y asintomática (concentración de sodio > 130 meq/L), la restricción de la ingestión de líquidos a no más de 1 500 ml/día eleva la concentración sérica de sodio. Una vez que la concentración de sodio ha mejorado y se han resuelto las manifestaciones clínicas hiponatrémicas, se puede iniciar el tratamiento antineoplásico. No obstante, la ciclofosfamida y vincristina, que son medicamentos antitumorales comunes suministrados en el cáncer de células pequeñas del pulmón, pueden inducir SSIHA por estimulación directa de la pituitaria para secretar ADH. La demeclociclina o el carbonato de litio, agentes que impiden la acción de la ADH a nivel del túbulo renal, sirven para los casos menos graves de hiponatremia. En fechas recientes se ha recurrido a la administración oral de urea (10 a 60 g/día) para inducir diuresis osmótica, lo cual tiene como efecto una excreción de agua libre de solutos. 41 ACIDOSIS LACTICA La acidosis láctica es una alteración del equilibrio acidobásico que sucede a veces en el paciente con una enfermedad maligna. Cuando ocurre, la causa precipitante es urja leucemia o un linfoma de crecimiento rápido (indiferenciado o linfoma de Burkitt) o un tumor sólido raro. 42 Por lo general, la acidosis láctica aparece en personas con cáncer, especialmente en las que tienen muy dañado el hígado, lo que conduce a un metabolismo alterado del lactato. Se debe sospechar acidosis láctica cuando está presente una acidosis metabólica de la brecha aniónica sin antecedente de ingestión de tóxicos, insuficiencia renal o alcoholismo. Otros exámenes de laboratorio no deben sugerir hiperazoemia importante ni cetosis. El tratamiento de la acidosis láctica es controvertido. Si es posible, primero se debe tratar la causa de la hiperlactatemia (p. ej., con administración de líquidos intravenosos, antibióticos y agentes vasoactivos en el caso de choque séptico). El suministro de bicarbonato de sodio es en teoría lógico, pero los ensayos clínicos muestran que la administración de un álcali puede ser dañina para la evolución del sujeto 43 (cap. 74). Están en investigación otras terapéuticas contra la acidosis láctica (p. ej., hemodiálisis, dicloroacetato de sodio). El tratamiento

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Parte VII Trastornos hematológicos y oncológicos

de elección es la quimioterapia y la acidosis láctica es una de las pocas indicaciones para la quimioterapia de urgencia. SINDROME DE DESTRUCCION TUMORAL El síndrome de destrucción tumoral ocurre después del tratamiento de ciertas anomalías cancerosas que son muy sensibles a los efectos de la quimioterapia y tratamientos hormonal o biológico. Las afecciones que usualmente causan acidosis láctica (p. ej., linfoma de Burkitt, leucemias y ciertos tumores sólidos) también tienden a causar síndrome de destrucción tumoral. Las irregularidades metabólicas que distinguen al síndrome de destrucción tumoral suelen aparecer en horas a días después de la administración de quimioterapia sistémica. Sin embargo, este síndrome también se ha descrito después del suministro de tamoxifeno para el cáncer metastásico de mama, administración de interferón gamma para el linfoma de células T y de manera espontánea en casos raros. 44,45 La hiperuricemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia surgen como efecto de la rápida destrucción de las células tumorales, lo cual libera su contenido intracelular a la circulación. Antes de iniciar el tratamiento quimioterápico hay que identificar a los enfermos que están en riesgo de desarrollar el síndrome de destrucción tumoral para tomar las medidas contra las graves alteraciones metabólicas que sobrevienen. Las complicaciones que más amenazan la vida y que pueden presentarse con el síndrome de destrucción tumoral son las arritmias cardiacas por hipocalcemia o hiperpotasemia e insuficiencia renal por hiperuricemia. La hipocalcemia es una consecuencia de la hiperfosfatemia cuando el fosfato se libera de las células tumorales que mueren. Las sales de fosfato de calcio se forman cuando los derivados del calcio y las concentraciones de fosfato exceden su solubilidad. La precipitación de sales de fosfato de calcio en los túbulos renales da lugar a hiperazoemia o insuficiencia renal aguda. De igual modo, la hiperfosfatemia que se desarrolla en un paciente con insuficiencia renal previa puede propiciar el rápido progreso de esta última. Es posible que la hipocalcemia secundaria a la hiperfosfatemia conduzca a arritmias cardiacas, tetania y convulsiones. La hiperuricemia e hiperuricosuria son resultado de la producción aumentada de ácido úrico a partir del rompimiento del DNA y RNA de las células tumorales. Las personas con mayor riesgo de desarrollar síndrome de destrucción tumoral son aquéllas con grandes tumoraciones y un alto índice proliferativo y quienes tienen insuficiencia renal y niveles elevados de fósforo sérico, ácido úrico y LDH antes de empezar el tratamiento (cap. 73). Un buen tratamiento para los individuos con síndrome de destrucción tumoral se centra en la corrección de las anormalidades metabólicas. 46 1. Los sujetos se deben hidratar con solución salina hipotónica o isotónica para asegurar un gasto urinario de cuando menos 100 a 200 ml/h. Se puede requerir una carga de manitol en los pacientes con gasto urinario inadecuado. Se pueden requerir diuréticos en los enfermos con hiperazoemia. 2. Se administra alopurinol, 300 a 600 mg orales al día, 12 horas antes de la quimioterapia.

3. La alcalinización de la orina (pH, 7 a 7.5) promueve la uricosuria. La adición de bicarbonato de sodio a la solución intravenosa (50 meq/L) produce una orina alcalina. Una vez que la concentración sérica llega a lo normal, la alcalinizacion de la orina debe detenerse ya que un pH elevado promueve la formación de sales de fosfato calcico, lo cual puede agravar los síntomas de la hipocalcemia. 4. La hemodiálisis debe empezarse pronto en las personas con función renal en declive, insuficiencia cardiaca congestiva, potasio sérico > 6 meq/L, creatinina > 10 meq/L, fósforo sérico > 10 meq/L o ácido úrico > 10 mg/dl. URGENCIAS UROLOGICAS Los pacientes con enfermedades malignas están en riesgo de desarrollar varias y únicas complicaciones urológicas.4.7 Las tres complicaciones urológicas relacionadas con el tumor o su tratamiento son la hematuria inducida por quimioterapia o radioterapia, uropatía obstructiva y nefropatía por ácido úrico. La hematuria puede aparecer en los individuos con cánceres de orígenes comunes, aunque incluso las infecciones de las vías urinarias o los cálculos renales representan una amenaza para la vida en estos pacientes debilitados o inmunodeprimidos. Las manifestaciones clínicas, evaluación y tratamiento de las causas habituales de la hematuria son iguales, tanto si el sujeto tiene una malformación maligna o no. En las personas tratadas con dosis altas de ciclofosfamida se puede desarrollar hematuria más seria por la cistitis hemorrágica. Se ha informado esta complicación en 10 a 70% de los pacientes, con la incidencia más alta en los enfermos con trasplante alogénico de médula ósea con un régimen de preparación que incluye ciclofosfamida a dosis altas.48 La cistitis hemorrágica también se ha registrado en los individuos que reciben ciclofosfamida en dosis más bajas pero a largo plazo. Por lo tanto, la dosis y la acumulación de este fármaco son importantes. El urotelio de la vejiga se daña por un producto del metabolismo de la ciclofosfamida, la acroleína, que se excreta por la orina y se concentra en las vejigas de los pacientes con disminución del volumen; la orina se concentra y expone el urotelio a las elevadas concentraciones de acroleína, predisponiendo así a la cistitis hemorrágica. Las medidas profilácticas que reducen la exposición de la mucosa vesical a la acroleína incluyen hiperhidratación intravenosa, vaciamiento frecuente de la vejiga y suministro de sulfonato de 2-mercaptoetano, que actúa como un acarreador de acroleína. Por lo general, el sangrado empieza durante o poco después de la administración de altas dosis de ciclofosfamida, aunque se ha descrito la hemorragia meses después de la administración de la ciclofosfamida. El primer paso terapéutico en los sujetos con cistitis hemorrágica es la interrupción inmediata de la ciclofosfamida y corrección del volumen. Se deben implementar medidas locales en conjunto con el servicio de urología para detener el sangrado. Algunos han usado con éxito la instilación directa de formalina para controlar la hemorragia. Primero se irriga la vejiga para remover los coágulos y se revisa con cistoscopio para determinar la gravedad del daño mucoso y fulgurar algún posible vaso sangrante. Después se instila una solución de formalina al 1 a 4%, permitiendo que cubra la mucosa por un corto periodo; en seguida se irriga la vejiga por 24 h o r a s 4 9

Capítulo 67 Urgencias oncológicas Si estas medidas no controlan el sangrado, está indicada la corrección quirúrgica (p. ej., cistectomía, derivación urinaria, ligadura de las arterias hipogástricas). Los pacientes con enfermedad maligna que desarrollan hiperazoemia progresiva o insuficiencia renal deben revisarse para descartar obstrucción de las vías urinarias. El diagnóstico diferencial y el abordaje de la insuficiencia renal se discuten extensamente en el capítulo 70. La exposición que sigue se enfoca en el tratamiento de la enfermedad maligna y las causas de obstrucción de las vías urinarias altas y bajas. La evaluación, cuando se sospecha una obstrucción alta de las vías urinarias, inicia con una ultrasonografía, que demuestra hidronefrosis unilateral o bilateral. El nivel de obstrucción no se puede determinar con facilidad; empero, puesto que el medio de contraste renal se evita cuanto sea posible, se prefiere una TC sin contraste a una urografía excretora. Lo anterior es útil para precisar el nivel y grado de obstrucción. El objetivo inmediato del tratamiento es preservar la función renal con la menor morbilidad. Los urólogos o radiólogos instalan con anestesia local los drenajes de nefrostomía percutánea (unilateral o bilateral). Si la obstrucción no ha estado presente por un largo tiempo, la función renal del (los) riñón(es) afectado(s) se recupera después de la colocación de la nefrostomía percutánea. Para el tratamiento prolongado de una obstrucción urinaria alta, se pueden colocar prótesis ureterales por vía retrógrada, que dilatan la luz del uréter. Para los sujetos que no son candidatos a este procedimiento y con un buen pronóstico de sobrevida a corto plazo, se debe considerar el drenaje quirúrgico. La obstrucción puede resolverse después del tratamiento de la afección maligna si ésta es quimiosensible o radiosensible. La obstrucción de las vías urinarias bajas se presenta casi siempre con insuficiencia renal progresiva junto con signos y síntomas de obstrucción vesical. El carcinoma de próstata puede comprimir la uretra intravesical o un tumor en crecimiento (rectal, cervical, ovárico u otros) comprimir la salida de la vejiga y causar obstrucción. Se deben evitar los exámenes con medio de contraste, ya que la nefrotoxicidad de éstos puede comprometer aún más la función renal. Una TC determina el tamaño y extensión del tumor pélvico. La cistoscopia puede detectar el nivel de la obstrucción vesical así como también el grado de lesión de la pared vesical. La terapéutica se dirige hacia el alivio de la obstrucción. Si no es posible colocar una sonda, entonces hay que practicar una cistostomía suprapúbica. Cuando la extensión del tumor o una pared vesical fibrosa impiden colocar una sonda o realizar una cistostomía suprapúbica se debe considerar el drenaje quirúrgico de la vía urinaria (p. ej., conducto ileal) o aumentar la capacidad de la vejiga (p. ej., dilatación o incremento quirúrgico). La obstrucción causada por estrechez uretral puede tratarse con dilatación de la misma. Si el tumor causante es sensible a las hormonas (como el cáncer de próstata), quimioterapia o radiación, la regresión tumoral puede aliviar la obstrucción. En todos los casos de obstrucción urinaria, la intensividad del tratamiento debe ser proporcional al pronóstico del paciente. Hay que evitar los procedimientos con alta morbimortalidad. De igual forma, se debe tener cuidado al corregir las alteraciones electrolíticas y tratar las infecciones de las vías urinarias, que acentúan la morbilidad de esta complicación.

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La nefropatía hiperuricémica aguda puede ocurrir después del tratamiento de los procesos mieloproliferativos crónicos, leucemia mielocítica aguda o crónica, mieloma múltiple, leucemia linfoblástica aguda y linfoma. Dichas anomalías se caracterizan por una excreción normal o aumentada de ácido úrico en pacientes sin tratamiento; cuando se instituye terapéutica citotóxica efectiva con quimioterapia o radioterapia puede ocurrir destrucción tumoral masiva. Como resultado, las células tumorales liberan grandes cantidades de nucleoproteínas, que se metabolizan a ácido úrico, lo cual eleva considerablemente la concentración sérica de éste. La enorme cantidad de ácido úrico que se filtra por los ríñones excede su capacidad para excretarlo. En consecuencia, se precipitan cristales de ácido úrico en la médula renal, túbulos distales, tubos colectores y pirámides renales. Por lo regular, sobreviene insuficiencia renal cuando los niveles de ácido úrico exceden los 20 mg/ di. Las medidas profilácticas para evitar la nefropatía por ácido úrico incluyen hidratación vigorosa, alcalinización de la orina y administración de alopurinol. Cuando se desarrolla insuficiencia renal aguda en un sujeto con proceso maligno hematológico, debe considerarse nefropatía hiperuricémica. El diagnóstico puede confirmarse por el hallazgo de una concentración sérica muy elevada de ácido úrico y un ultrasonido que no muestre datos de obstrucción. El examen de la orina revela un pH ácido y cristales de ácido úrico. El tratamiento se enfoca en extraer los cálculos de ácido úrico de las vías urinarias (médula, pelvis renal y uréteres), lo cual puede llevarse a cabo por lavado medular y ureteral, nefrostomía o canulación ureteral directa. Algunas veces es necesario un proceso quirúrgico abierto para eliminar los cálculos de ácido úrico. En los pacientes que desarrollan insuficiencia renal aguda anúrica puede ser necesaria la diálisis hasta restablecer la función renal. PRESENTACION DE UN CASO Un hombre de 72 años de edad ingresó al hospital con antecedentes de adenocarcinoma de pulmón; se quejaba de insuficiencia respiratoria y tos productiva blanca. Tres meses antes se le diagnosticó un nódulo pulmonar superior izquierdo de 3 cm. La biopsia con aguja confirmó el diagnóstico de cáncer. El paciente rehusó la intervención quirúrgica, pero aceptó la radioterapia. Después de ésta se le tomó una radiografía del tórax que mostró una ligera disminución del tamaño de la lesión. El examen físico a su ingreso reveló pulso paradójico, presión aumentada en la yugular, estertores básales bilaterales y hepatomegalia. El ECG mostró variantes eléctricas y las placas torácicas una silueta cardiaca agrandada con un nódulo de 2.5 cm en la parte superior del pulmón izquierdo. La presión arterial sistólica varió entre 70 y 90 mmHg en ambos brazos, con un pulso en reposo de 120 por minuto. Puesto que la condición del individuo se deterioraba, se realizó una pericardiocentesis de urgencia y se drenaron 720 ml de líquido seroso que contenía células malignas. El estado hemodinámico mejoró de inmediato; sin embargo, el líquido volvió a acumularse en 48 horas. Se efectuó entonces una pericardiotomía con globo y se aspiraron 1 200 ml de líquido. Se indicó radioterapia al mediastino y el paciente se sintió bien, aunque el cáncer de pulmón recurrió

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Parte VII Trastornos hematológicos y oncológicos

y el sujeto murió a pesar de recibir varios ciclos de quimioterapia. DISCUSION DEL CASO Este caso ilustra una de las más dramáticas complicaciones oncológicas, el taponamiento cardiaco. El tratamiento óptimo de este paciente era sin duda la remoción quirúrgica del nodulo pulmonar al momento del diagnóstico. Aunque la radioterapia dirigida a pequeños tumores periféricos pulmonares puede ser curativa algunas veces, la recurrencia en el pericardio es común, ya que el drenaje linfático del tumor fluye hacia los linfáticos del mediastino. Se practicó una pericardiocentesis en este paciente porque su estado hemodinámico era inestable. La rápida reacumulación del derrame maligno ameritó una pericardiotomía con globo efectuada en la UCI por el servicio cardiovascular. Aunque la intervención fue radical, el individuo pudo vivir por algunos meses sin los debilitantes síntomas relacionados con el derrame maligno.

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Urgencias oncológicas

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Capítulo 68

TRASPLANTE DE MEDULA OSEA Y CELULA MADRE Y ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUESPED STEPHEN W. CRAWFORD Y KEITH M. SULLIVAN

PUNTOS CLAVE • Los principios y criterios del cuidado intensivo de los receptores de trasplante de médula ósea son similares a los de otros huéspedes inmunodeprimidos. • Las complicaciones específicas tienden a ocurrir dentro de periodos bien definidos. • Las características primarias distintivas de los receptores de trasplante de médula son la alta frecuencia de rechazo del injerto, reacciones del injerto contra huésped y toxicidad por quimioterapia. • La enfermedad aguda de injerto contra huésped representa un problema muy grande del trasplante de médula alógena. • La enfermedad hepática venooclusiva es la complicación más letal relacionada con la quimioterapia después del trasplante de médula. • Cuando se instituye tratamiento preventivo, la neumonía difusa por citomegalovirus es rara después del trasplante de médula. • Las neumonías difusas (idiopáticas) no infecciosas que se desarrollan después del trasplante de médula son al parecer parte del síndrome de la neumonía idiopática; este síndrome es una de las mayores causas de mortalidad y no se ha descubierto ningún tratamiento efectivo.

Trasplante de médula ósea y células madre El trasplante de los precursores de la médula ósea (trasplante de médula ósea, TMO) es el principal tratamiento ahora de algunas enfermedades malignas y no malignas. El TMO sirve como terapéutica de "salvamento" para restaurar la función de la médula después de dosis supresivas de quimioterapia para erradicar las células malignas de las leucemias, síndromes mielodisplásicos, mieloma múltiple, linfomas malignos y varios tumores sólidos como el cáncer de mama y el neuroblastoma. El TMO puede indicarse para reemplazar los precursores disfunciónales hematopoyéticos o linforreticulares y

corregir deficiencias congénitas o adquiridas, como la anemia aplásica, talasemia y síndromes congénitos de deficiencia inmunológica. 1 Las diferencias antigénicas entre el donador de la médula y el receptor pueden provocar rechazo del injerto, ya que el injerto de médula contiene linfocitos inmunocompetentes que pueden inducir reacciones de injerto contra huésped (ICH). Las determinantes antigénicas que intervienen en la respuesta del rechazo al injerto son los antígenos de los leucocitos humanos (HLA), que están codificados por genes del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) localizados en el cromosoma 6. Las células madre precursoras de la médula del donador se obtienen de varias fuentes. Las hematopoyéticas autólogas provenientes de la médula o sangre periférica pueden emplearse en el tratamiento de enfermedades malignas, si éstas carecen de actividad tumoral y se recolectaron antes del tratamiento con quimiorradioterapia. Esta clase de material puede almacenarse y congelarse por un largo periodo antes de su uso. Son también ideales las células madre singénicas de un gemelo idéntico, ya que son indistinguibles desde el punto de vista genético de las del receptor. En muchos casos, el TMO se realiza con médula alógena pero fenotípicamente similar o células madre de la sangre periférica. El mejor de los casos es un donador disponible de HLA idénticos, lo cual minimiza las diferencias antigénicas. Los hermanos representan un 25% de probabilidades de tener HLA idénticos. El TMO alogénico también puede realizarse usando donadores de HLA parcialmente iguales. Los bancos internacionales hacen posible identificar a donadores voluntarios no emparentados pero sí con HLA idénticos. ALTERACIONES INMUNOLOGICAS Los intensos regímenes quimiorradioterápicos producen alteraciones predecibles en la reacción del huésped relacionadas con granulocitopenia y supresión de la inmunidad humoral y celular. Los granulocitos de la circulación se recuperan por lo general dentro de las primeras tres semanas después de la infusión medular. El número de linfocitos es normal un mes después del TMO, pero la producción de anticuerpos se retrasa tres o más meses. Las inmunoglobulinas del huésped pueden circular tres meses. Al año, los niveles séricos de IgM e IgG están normales, pero los niveles sérico y secretorio de IgA permanecen bajos por un periodo más largo. La producción de células T dependientes de los antígenos, la respuesta a las vacunas y la reactividad dérmica a los antígenos pueden retrasarse varios meses a un año. Los macrófagos alveolares del huésped persisten por semanas a meses antes de ser reemplazados por las células del donador (fig. 68-1). Los sujetos con enfermedad de injerto contra huésped (E1CH) crónica tienen las reacciones de inmunidad celular y la específica a anticuerpos casi siempre disminuidas. Estas anomalías se atribuyen a la EICH y son independientes del tratamiento inmunosupresor.

Complicaciones del trasplante de médula Aunque el TMO es conceptualmente correcto, su utilidad se ve limitada por una alta morbimortalidad, que resulta de la 1201

1202

Parte VII Trastornos hematológicos y oncológicos

Fig. 68-1. Alteraciones de las defensas del huésped después del trasplante de médula.

Días después del TMO

recurrencia de la enfermedad maligna, toxicidad, infecciones y disparidad antigénica donador-receptor (lo que provoca rechazo del injerto o EICH) (cuadro 68-1). Estas complicaciones del TMO se han revisado en otras publicaciones. 2 Las complicaciones específicas suceden en periodos bien definidos de alteraciones inmunológicas después de intensos regímenes condicionantes. 3 El conocimiento de estos periodos hace que las decisiones diagnósticas en el receptor de médula sean más fáciles que en muchos otros huéspedes inmunodeprimidos. Casi el 40% de los receptores de médula de los principales hospitales requiere intensa vigilancia hemodinámica o procedimientos de cuidados intensivos, como hemodiálisis o ventilación mecánica. En la siguiente sección se discute la incidencia y presentación de las complicaciones más relevantes para los intensivistas. Con la excepción de los aspectos inmunológicos, las complicaciones del TMO son iguales a las del trata-

Cuadro 68-1. Complicaciones secundarias al trasplante de médula Rechazo del injerto medular Recurrencia de la enfermedad maligna Trastornos relacionados con toxicidad EVO hepática Mucositis bucal Neumonía idiopática Leucoencefalopatía Neuropatía Miopericarditis Hepatitis Infección Infección por el catéter Bacteriemia, fungemia Neumonía Viral Micótica Bacteriana P. carinii EICH Aguda Crónica Neumonía idiopática Bronquiolitis obliterante

miento antineoplásico intensivo. Se señalan las diferencias más notorias. COMPLICACIONES DE LA QUIMIOTERAPIA CITORREDUCTIVA Las infecciones son muy comunes después del TMO. la bacteriemia o la infección bacteriana grave ocurren en más del 50% de los receptores de médula. La infección con especies de Aspergillus y la colonización e infección por Candida se han convertido en un problema médico importante. 4 - 5 Los riesgos para infecciones bacterianas y micóticas se deben al uso rutinario de la vía central (p. ej., catéteres de Hickman), neutropenia prolongada e inmunosupresión para prevenir EICH. Las manifestaciones digestivas tóxicas por tratamientos condicionantes son la regla. La descamación de las mucosas bucofaríngea y gastrointestinal (mucositis), secundaria a las altas dosis de radioterapia y administración de antimetabolitos, se observa a menudo en las primeras tres semanas después del trasplante. La mucositis y los analgésicos opiáceos suministrados para disminuir el dolor incrementan el riesgo de aspiración pulmonar y ameritan alimentación intravenosa. Aunque infrecuentes, es posible reconocer la cardiomiopatía congestiva y la pleuropericarditis luego de regímenes preparativos con ciclofosfamida y antraciclina. También se observan complicaciones del sistema nervioso central (SNC) con algunos tratamientos específicos. Se han notificado el síndrome de Guillain-Barré y las neuropatías periféricas después de los tratamientos con citarabina. La toxicidad por ciclosporina puede causar irregularidades del sensorio y coma. Asimismo, se pueden presentar complicaciones secundarias a la terapéutica del cáncer como cistitis hemorrágica inducida por ciclofosfamida, síndrome de destrucción tumoral y reacciones neurológicas y pulmonares por la quimioterapia. RECURRENCIA Y RECHAZO La recurrencia de la enfermedad maligna primaria y el rechazo de la médula del donador son complicaciones fatales. Por

Capítulo 68

Trasplante de médula ósea y célula madre y enfermedad de injerto contra huésped

fortuna, el rechazo del injerto por inmunidad es poco común (< 1% de los pacientes) en los receptores de médula con HLA idénticos preparados con radiación corporal total (RCT). Su incidencia aumenta con el grado de desigualdad de los HLA y también se eleva en los pacientes tratados por anemia aplásica que no fueron preparados con RCT. La recurrencia de la neoplasia después del trasplante ocurre en casi 20% de los sujetos sometidos a trasplante cuando están en una etapa temprana de la enfermedad (p. ej.,en una primera remisión o en fase crónica) y en 50 a 70% de los individuos que reciben trasplante cuando están en fase avanzada de la leucemia (recaída o crisis blástica). 6 La mayoría de las recurrencias ocurre con células huésped y representa tratamiento antineoplásico inefectivo. Las toxicidades extramedulares por la terapéutica condicionante restringen la intensidad de los tratamientos citorreductivos. Un segundo trasplante puede ser exitoso después de la repetición de las terapéuticas condicionantes, pero la mortalidad permanece alta por la pancitopenia prolongada. ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUESPED Este síndrome clínico patológico es una reacción inmunológica de los linfocitos del donador a los antígenos "extranjeros" presentes en la superficie de las células del huésped. El trasplante de antígenos (HLA) es importante, como lo es el de los antígenos "menores" que no detectan las modernas técnicas de tipificación. El total de las EICH agudas ocurre en 20 a 50% de los receptores de aloinjertos y en más del 80% de los receptores de injertos sin HLA idénticos. 6 La EICH se divide en aguda o crónica de acuerdo con el tiempo de presentación, afección de órganos y características histológicas. EICH AGUDA Incidencia La forma aguda de la EICH ocurre en los primeros tres meses después del TMO. Estas reacciones se ven en 20 a 50% de los receptores de médula con HLA idénticos. La incidencia aumenta con la edad y grado de desigualdad de los HLA del huésped y el donador. Manifestaciones Lo habitual en la forma aguda de la EICH es la infiltración linfocítica de la epidermis y tubo digestivo. Este síndrome clí-

Cuadro 68-2. Grados de la EICH Grado 1 2 3 4

Grado de afección orgánica Exantema cutáneo + a ++; sin compromiso intestinal; sin lesión hepática; no se altera el estado clínico Exantema cutáneo + a + + +; compromiso intestinal + o hepático + (o ambos); ligera alteración del estado clínico Exantema cutáneo ++ a + + +; compromiso intestinal + + a + + + o hepático + + a + + + (o ambos); marcada alteración del estado clínico Igual al grado 3 pero con afección orgánica + + a + + + y una alteración muy notoria del estado clínico

1203

nico se compone de dermatitis, enteritis y hepatitis. La gravedad de la EICH se determina por lo regular mediante un sistema de gradación (cuadro 68-2). Los grados dependen de la etapa de la EICH en la piel, hígado e intestinos (cuadro 68-3). Se observan fiebre, dermatitis macular difusa (que a menudo conduce a ampollas y descamación), dolor abdominal por calambres, diarrea acuosa a sanguinolenta e ictericia con colestasis y necrosis hepatocelular. La presentación más intensa, por no instituir inmunosupresión profiláctica, ocurre tan temprano como a los siete días después del TMO. La EICH hiperaguda se acompaña por dermatitis exfoliativa, choque e hiperpirexia. La mortalidad aumenta con la gravedad de la agudez de la EICH y muchas veces se relaciona con complicaciones infecciosas. Aspectos inmunológicos Las principales células efectoras causantes de la EICH son al parecer los linfocitos T inmunocompetentes citotóxicos del donador. Estas células se diferencian y proliferan en respuesta a los antígenos de histocompatibilidad del huésped. Es probable que la liberación de linfocinas por los linfocitos sintetizados dé lugar a que se reproduzcan más células mononucleares efectoras para que participen en la reacción aloinmunitaria. Aunque la igualación de la histocompatibilidad es un paso importante para tratar de reducir la gravedad de la EICH aguda, este método es ineficaz por sí sólo para prevenir este síndrome. Casi todos los receptores de médula alógena sin modificar desarrollan EICH si no se los inmunosuprime después del trasplante. Aparentemente, el metotrexato y la ciclosporina son efectivos para abatir la incidencia de EICH aguda. Su uso combinado arroja mejores resultados que administrados por separado. Los intentos para suprimir los linfocitos T de la médula han sido efectivos, ya que disminuye la EICH, pero esta ventaja se ve atenuada por un aumento de las tasas de rechazo del injerto y recurrencia de la leucemia. EICH CRONICA Incidencia La EICH crónica ocurre en 20 a 50%) de los receptores de injerto alógeno. Se presenta más de tres meses después del TMO. Las más de las veces aparece en las personas que experimentaron EICH aguda y 20 a 30% surge en los sujetos que no la sufrieron. Manifestaciones La EICH crónica afecta la piel, membranas mucosas e hígado. Las manifestaciones clínicas son similares a las de las enfermedades de la colágena: pigmentación característica, esclerosis de la piel, placas bucales liquenoides, esofagitis, poliserositis, síndrome sicca bucal y oftálmico. En 90% de los casos hay elevación de los niveles de la fosfatasa alcalina y transaminasas. En los individuos sin tratar es común el deterioro crónico por la anorexia. Las afecciones pulmonares crónicas se observan en 10 a 20% de los pacientes y aparecen en la forma de neumonitis difusas y bronquiolitis obliterantes. La mortalidad por EICH se vincula con el tipo de aparición y extensión de la enfermedad. La mortalidad es más baja si la anormalidad está limitada a la piel e hígado y cuando ocurre

1204

Parte VII Trastornos hematológicos y oncológicos Cuadro 68-3. Estadificación de la EICH aguda Etapa + ++ +++ ++++

Hígado

Piel Exantema maculopapular en < 25% de la superficie corporal Exantema maculopapular en 25 a 50% de la superficie corporal Eritroderma generalizado Descamación y ampollas

Intestino

Bilirrubina, 2-3 mg/dl

Diarrea de 500-1 000 ml/día

Bilirrubina, 3-6 mg/dl

Diarrea de 1 000 a 1 500 ml/día

Bilirrubina, 6-15 mg/dl Bilirrubina > 15 mg/dl

Diarrea > 1 500 ml/día Dolor o íleo

e n ausencia d e u n c u a d r o a g u d o p r e v i o d e EICH. L a m u e r t e es casi s i e m p r e efecto de la infección.

vez p r o v o c a n la creciente incidencia de infecciones fatales por Streptococcus pneumoniae.

Aspectos inmunológicos En la i n m u n o p a t o g e n i a de la EICH crónica j u e g a n un p a p e l i m p o r t a n t e las diferencias m e n o r e s d e los a n t í g e n o s d e h i s t o compatibilidad y u n a deficiente función tímica. Los sujetos con EICH e v i d e n c i a n u n a función inespecífica s u p r e s o r a aum e n t a d a de los linfocitos y carecen de la s u p r e s i ó n específica de la reactividad citotóxica a los a l o a n t í g e n o s del h u é s p e d . Los m e d i a d o r e s d e las citocinas p u e d e n p r o p a g a r u n a lesión tisular s e m e j a n t e a la a u t o i n m u n i t a r i a . La i n m u n o d e f i c i e n c i a crónica persiste m i e n t r a s esté activa la e n f e r m e d a d y eleva el riesgo de infecciones o p o r t u n i s t a s . Son c o m u n e s las deficiencias de las i n m u n o g l o b u l i n a s y tal

ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA HEPATICA La afección hepática es frecuente y compleja d e s p u é s del TMO. La e n f e r m e d a d m á s seria es la v e n o o c l u s i v a h e p á t i c a (EVO; c u a d r o 68-4). Incidencia La incidencia de la EVO hepática es variable, d e s d e < 2% ( p e r s o n a s s o m e t i d a s a t r a s p l a n t e p o r p r o c e s o s b e n i g n o s sin RCT de p r e p a r a c i ó n ) h a s t a 20 a 60% ( q u i e n e s sufren afección m a l i g n a y se p r e p a r a r o n con q u i m i o t e r a p i a y RCT). 7 Se h a n descrito tasas m á s altas con el a u m e n t o de la e d a d en los re-

Cuadro 68-4. Enfermedades digestivas secundarias al trasplante de médula Días posteriores al trasplante Días 0-20

Pretrasplante Enfermedad hepática

Hepatitis viral, leucemia, efectos medicamentosos, tuberculosis

Ascitis

Diarrea Náusea y vómito Síntomas esofágicos Hemorragia intestinal Dolor abdominal

Infección micótica, parásitos, efectos medicamentosos Bacteriemia, enfermedades hepáticas, efectos medicamentosos Infección, reflujo, esofagitis Ulcera péptica

EVO, bacteriemia, efectos medicamentosos, infección micótica, nutrición parenteral, EICH temprana EVO, peritonitis

Tratamiento condicionante, efectos medicamentosos, infección, EICH temprana Tratamiento condicionante, efectos medicamentosos, infección, EICH temprana Esofagitis (micótica, bacteriana) Esofagitis (infecciones), "úlceras por estrés", desgarros de MalloryWeiss EVO, enteritis por tratamiento condicionante

FUENTE: Adaptado de McDonald y cols.7

Días 20-100

Más allá del día 100

EICH aguda, hepatitis viral, EVO persistente, infección micótica, efectos medicamentosos, linfoma por EBV

EICH crónica, hepatitis viral (crónica), efectos medicamentosos, infección (micobacterias)

EVO persistente, EICH aguda, peritonitis, obstrucción de venas hepáticas, pericarditis, pancreatitis EICH aguda, infección, efectos medicamentosos

Hepatitis crónica (viral, EICH crónica)

Infección (virus del herpes), EICH aguda, efectos medicamentosos Esofagitis (viral), esofagitis por reflujo Esofagitis (infecciosa), "úlceras por estrés", EICH, úlceras virales (casi todas por CMV), linfoma por EBV EICH aguda, infección, efectos medicamentosos (íleo), absceso hepático, colecistitis, peritonitis, pancreatitis, cistitis, infección por herpes zoster

EICH aguda persistente, infección por sobrecrecimiento bacteriano (EICH crónica) Efectos medicamentosos, EICH crónica EICH crónica, esofagitis por reflujo EICH persistente aguda

EICH persistente aguda, infección

Capítulo 68

Trasplante de médula ósea y célula madre y enfermedad de injerto contra huésped

1205

ceptores de médula y en caso de hepatitis previa. La tasa de mortalidad por EVO hepática es de casi 30%. No se conoce un tratamiento efectivo.

Cuadro 68-5. Incidencia de los factores etiológicos más comunes de los infiltrados pulmonares secundarios al TMO

Presentación La EVO hepática se distingue en parte de otros padecimientos hepáticos por el tiempo de presentación. Aparece dentro de las dos semanas siguientes al TMO, más pronto que las manifestaciones hepáticas de la EICH aguda. Sus signos son: aumento progresivo de peso, edema periférico, elevación máxima de las enzimas hepáticas dentro de esas dos semanas, ictericia, ascitis y hepatomegalia dolorosa. Se pueden originar encefalopatía metabólica y coma. El síndrome hepatorrenal se desarrolla en muchos individuos y complica el tratamiento.

En los primeros 100 días

Patogenia La lesión patológica consiste en oclusión de las vénulas terminales hepáticas y hemorragia. Se dañan vénulas y sinusoides terminales, con engrasamiento subendotelial, edema, depósitos de fibrina y factores de coagulación, estos últimos reemplazados después por detritos celulares y reacción fibrótica. El daño hepatocelular alrededor de la vénula terminal es prominente. El daño al endotelio celular por dosis altas de quimiorradiación es un factor predisponente. El depósito de coagulantes y la microtrombosis pueden conducir a la obstrucción venular. La congestión pasiva resultante y la isquemia inducen necrosis en los hepatocitos circundantes. La toxicidad de los medicamentos antimetabólicos y la hepatitis viral pueden alterar los mecanismos metabólicos de reparación celular y contribuir al daño hepático. NEUMONIA Incidencia y patogenia La neumonía ocurre en 40 a 60% de los receptores de médula y es una de las mayores causas de morbimortalidad. 3 Es consecuencia de factores etiológicos infecciosos y no infecciosos y la prevalencia de éstos varía con el tiempo después del TMO (cuadro 68-5). Neumonía infecciosa Casi la mitad de los casos de neumonía es de causa infecciosa. Se desconoce la incidencia real de bronconeumonía bacteriana, pero varía de 2% (documentada por biopsia abierta del pulmón) a más del 25% (estudios en necropsia). 8 La frecuencia por hongos consecutiva a especies de Aspergillus y Candida está en aumento. La infección por Aspergillus afecta más a menudo al pulmón y se reconoce en el 10 a 15% de los pacientes con TMO. 5 La infección con Candida invasiva también predomina en los sujetos con TMO y los informes de necropsia sugieren que 50% de los casos con infección sufre anomalías pulmonares. 4 8 Cuando no se implementa tratamiento antiviral, 60% de las neumonías difusas se debe a citomegalovirus (CMV).9 Para el periodo que va de los 30 a los 150 días después del TMO, esta tasa aumenta al 80%.10 Las neumonías surgen sobre todo entre los receptores de TMO con infección previa por CMV demostrada por estudio serológico positivo antes del trasplan-

Complicaciones

Incidencia aproximada, %

Síndromes por edema pulmonar Neumonía infecciosa Bacteriana Micótica Viral Por protozoos Neumonía idiopática EVO pulmonar

0-50 20-30 2-30 4-13 4-10 550 mg/m2 de doxorrubicina, 1 a 10% desarrolla miocardiopatía. • En esquemas de altas dosis, el arabinósido de citosina y el metotrexato pueden producir síndromes del sistema nervioso central muy notorios. • La insuficiencia renal se debe por lo regular a la administración de cisplatino, que debe limitarse. • El agotamiento del magnesio secundario a daño renal por cisplatino es importante y puede acompañarse de hipocalcemia e hipopotasemia. • La enfermedad venoobstructiva es el principal efecto tóxico a nivel hepático de los esquemas utilizados en receptores de trasplante de médula ósea. • Las citocinas, como la interleucina 2, tienen límites muy amplios de efectos tóxicos que afectan prácticamente todos los aparatos y sistemas.

Conforme se aplican esquemas antineoplásicos más intensivos para alcanzar la curación, se observa un número creciente de individuos oncológicos que ingresa a la UCI por complicaciones del tratamiento. Se deben tener en mente diversos principios para la terapéutica de los efectos tóxicos de los fármacos. El efecto tóxico de los medicamentos es por lo regular un diagnóstico de exclusión. La reacción tóxica a uno o varios antineoplásicos tiene a menudo manifestaciones clínicas y patológicas inespecíficas. Siempre deben tomarse en cuenta otras posibilidades. La infección, efecto del tumor y efectos tóxicos de otros medicamentos, por ejemplo, antieméticos o antibióticos, son factores que muchas veces se deben considerar para el diagnóstico diferencial. La dosis, esquema y combinación establecen la diferencia. Casi todos los antineoplásicos se administran combinados y es común suministrar simultáneamente fármacos y radioterapia. Los efectos tóxicos de determinada combinación pueden ser más graves que los de un solo medicamento en particular. Más aún, distintos esquemas medicamentosos, como la administración intravenosa continua durante cinco días en comparación con una dosis única en bolo, tienen un espectro muy diferente de efectos adversos. Anteriormente, el efecto que limitaba la dosis de la mayor parte de los agentes era la mielosupresión, pero con el advenimiento de los factores estimulantes de colonias y el uso creciente de células precursoras autólogas o la reinfusión de rescate de médula ósea, después de regímenes posológicos muy altos, ha surgido un gran número de nuevos efectos tóxicos. No todos los efectos tóxicos se conocen. Nuevos fármacos y combinaciones se prueban de manera continua y su uso es cada vez mayor, aun antes de conocer todos sus efectos tóxicos. Además, el diagnóstico de las reacciones adversas esporádicas y que no dependen de la dosis suele ser difícil, particularmente en sujetos con cáncer que presentan muchos síntomas independientes del tratamiento. Los cuadros mostrados en este capítulo relacionan los efectos tóxicos más comunes o notorios, pero no son exhaustivos. El tratamiento es de sostén. La importancia de identificar los efectos tóxicos secundarios al tratamiento radica en interrumpir los suministros y suspender todas las medidas terapéuticas o diagnósticas que no sean de utilidad. Rara vez existe algún tratamiento específico para estos casos.

Fiebre y reacciones de hipersensibilidad1 Muchos de los antineoplásicos usados con frecuencia pueden ocasionar reacciones de hipersensibilidad aguda. Estas son muy comunes con L-asparaginasa y paclitaxel y ningún medicamento debe administrarse sin tener a la mano fármacos para resolver una posible crisis anafiláctica. Las reacciones de hipersensibilidad eran el factor que limitaba el tratamiento en los primeros estudios del paclitaxel, que ahora se utiliza de rutina después de la premedicación con corticosteroides y antihistamínicos, lo cual disminuye la incidencia de efectos adversos a cerca de 1%. Las reacciones se deben en parte al CREMAPHOR EL, en el que se formula el paclitaxel. Los agentes antitumorales también causan fiebre en ausencia de otros síntomas de alergia. El caso de la bleomicina, que induce fiebres muy altas, es muy notable. Las reacciones febriles también son habituales con citarabina. 1215

1216

Parte VII Trastornos hematológicos y oncológicos

Mielosupresión2,3

Cuadro 69-2. Medicamentos antineoplásicos que provocan estomatitis o diarrea

Las complicaciones de la mielosupresión, incluyendo infecciones y hemorragia, constituyen en buena medida las razones para admitir a los pacientes con cáncer a la UCI. El tratamiento de estos problemas se menciona más adelante. Los granulocitos (vida media en la circulación de seis horas) son por lo general afectados de modo más temprano y grave, seguidos por las plaquetas (vida media de cinco a siete días); los eritrocitos (vida media de 120 días) se alteran menos, en términos comparativos, salvo cuando el individuo recibe altas dosis o múltiples ciclos de quimioterapia. Se deben tomar en cuenta la hemorragia y otras causas de anemia antes de atribuir un nivel muy bajo de hemoglobina al tratamiento quimioterápico antineoplásico. Existe variación acerca de qué líneas celulares son más suprimidas; las nitrosoureas y la mitomicina C, por ejemplo, se caracterizan por producir trombocitopenia tardía y grave. La mayor parte de los medicamentos disminuye la cuenta de granulocitos, alcanzando su máximo en siete a 14 días después del suministro de una dosis única, con una recuperación observada 21 a 28 días después. Algunos agentes crean un patrón más tardío (cuadro 69-1). Los pacientes que reciben radiación pélvica o vertebral o aquéllos sometidos a múltiples ciclos de quimioterapia padecen mielosupresión más grave y prolongada. El paciente grave con cáncer también puede presentar una infinidad de causas de citopenia y, en caso de duda acerca del factor que explica la disminución de los parámetros sanguíneos, se debe obtener biopsia de médula ósea. Este procedimiento se puede llevar a cabo con seguridad, aun en los sujetos más graves, y es de mucha utilidad para descartar múltiples diagnósticos, en especial la infiltración a médula ósea por el tumor. Los factores de crecimiento hematopoyético, como el factor estimulador de colonias granulocíticas (G-CSF), son útiles en algunos casos.

Mucositis y diarrea2

Medicamento

Efectos

Bleomicina Citarabina Dactinomicina Doxorrubicina 5-Fluoruracilo Irinotecán (CPT-11) Metotrexato Daunorrubicina

Estomatitis Estomatitis, diarrea Estomatitis, diarrea Estomatitis Estomatitis, úlceras anales diarrea Diarrea Estomatitis Estomatitis

quimioterápicos a dosis altas utilizados en la preparación de los sujetos seleccionados para trasplante de médula ósea producen a menudo mucositis grave. TRATAMIENTO Candida y los virus del herpes suelen causar o empeorar la estomatitis y esofagitis. Clostridium difficile siempre debe considerarse en enfermos hospitalizados con diarrea, sobre todo aquellos que reciben antibióticos, incluso si recibían una terapéutica anticancerosa capaz de ocasionar esta manifestación. La boca de los pacientes debe mantenerse escrupulosamente limpia con esponjas y solución salina o enjuague con peróxido. La molestia ocasionada por la estomatitis puede ser muy intensa. Si los anestésicos locales no controlan el dolor, deben administrarse narcóticos por vía sistémica a dosis generosas. La diarrea y la estomatitis complican muchas veces la alimentación por vía oral. Se debe considerar el inicio temprano de alimentación intravenosa. IRINOTECAN 4

Al igual que las células en la médula ósea, las que se encuentran en el aparato digestivo, desde la boca hasta el recto, proliferan con rapidez y por ello son muy susceptibles al daño ocasionado por los antineoplásicos. Los efectos tóxicos son variables, desde úlceras bucales pequeñas hasta estomatitis ulcerativa y diarrea sanguinolenta grave. La destrucción de la barrera mucosa también contribuye a la morbimortalidad al crear una puerta de entrada para los agentes infecciosos, particularmente cuando los pacientes están neutropénicos. Los medicamentos que suelen provocar estomatitis o diarrea a dosis estándar se mencionan en el cuadro 69-2. Los regímenes

Cuadro 69-1. Granulocitopenia inducida por medicamentos antineoplásicos Medicamento

Nadir, días

Recuperación, días

Casi todos los fármacos Busulfán Melfalán Mitomicina C Nitrosoureas (BCNU, CCNU)

7-14 21-28 21 21-28 21-28

21-28 42-56 28-40 40-55 35-60

El irinotecán (CPT-11) es un nuevo medicamento que tiene como efecto adverso la diarrea intensa en ausencia de mucositis. Se han descrito dos tipos distintos de diarrea. El primero, de inicio temprano, se presenta durante la infusión del fármaco o en los 30 minutos siguientes. Esta reacción es parte de una respuesta colinérgica aguda y puede controlarse con atropina, 0.5 a 1.0 mg por vía intravenosa. El segundo tipo suele aparecer seis a 10 días después de suministrar el medicamento y se relaciona con un proceso secretorio en el intestino delgado que puede ser masivo (> 10 L/día). Hay informes de la utilidad de loperamida y octreótido para controlar esta diarrea de inicio tardío.

Toxicidad pulmonar Un gran número de medicamentos antineoplásicos induce síntomas pulmonares (cuadro 69-3). Los síndromes informados incluyen dolor torácico agudo de tipo pleurítico, hipersensibilidad pulmonar y edema pulmonar no cardiógeno, 5-7 pero la gran mayoría de los casos corresponde a neumonitis y fibrosis, descritas más adelante. Este tipo de efecto tóxico se relaciona con las "tres B" (busulfán, bleomicina y BCNU [carmus-

Capítulo 69

Efectos tóxicos de la quimioterapia

1217

Cuadro 69-3. Medicamentos antineoplásicos con efecto tóxico a nivel pulmonar Medicamento

Incidencia, %

Comentarios

Neumonitis/fibrosis Neumonitis por hipersensibilidad Dolor torácico agudo

2-40 Rara

Busulfán

Neumonitis/fibrosis

4

Carmustina (BCNU)

Neumonitis/fibrosis

20-30

Ciclofosfamida

Neumonitis/fibrosis

50 mg/kg) pueden ser muy tóxicas y se aplican en condiciones normales dentro del hospital, garantizando primero una adecuada hidratación y alcalinización de la orina para favorecer la excreción del medicamento. Se deben medir los niveles plasmáticos del metotrexato después de su administración y continuar la terapéutica de rescate con leucovorín hasta que las concentraciones farmacológicas se encuentren en un nivel seguro. A pesar de estas medidas, es posible la aparición de hiperazoemia aguda debido a la precipitación de cristales de metotrexato en la porción distal de la nefrona. La insuficiencia renal inducida por metotrexato es casi siempre, pero no en todos los casos, reversible después de dos a tres semanas de concluido el tratamiento. Sin embargo, en virtud de que el riñón es la principal vía de excreción del metotrexato, pueden persistir niveles muy altos durante algún tiempo. Esta situación da lugar a otras complicaciones, en especial citopenias y mucositis. Un caso similar se presenta cuando el metotrexato se administra de manera inadvertida a un sujeto con acumulación de líquidos en un tercer espacio, como derrame pleural o ascitis, en el que el medicamento se libera paulatinamente. El metotrexato no

Véase el texto Transitoria; se presenta con dosis > 50 mg/kg Por lo general reversible Común con dosis acumulada > 60 mg Disminución del tamaño del riñón; el efecto puede presentarse años después del tratamiento La proteinuria transitoria es la manifestación más temprana Se resuelve después de 1-6 semanas de suspender el tratamiento

puede eliminarse de modo efectivo por diálisis peritoneal o hemodiálisis y por ello hay que continuar el leucovorín hasta que los niveles plasmáticos estén por abajo de 5 x 10" 8 M. CICLOFOSFAMIDA 34 Las complicaciones urológicas, incluyendo fibrosis de la vejiga, cáncer vesical y cistitis hemorrágica, son algunos de los efectos adversos más problemáticos de la ciclofosfamida. La susceptibilidad a la cistitis hemorrágica es en cierta medida idiosincrática y los síntomas aparecen luego de algunas cuantas dosis muy pequeñas, si bien su incidencia es mucho mayor cuando el tratamiento es prolongado o a dosis altas. La excreción del virus del polioma humano BK se vincula con una mayor incidencia de cistitis hemorrágica en receptores de trasplante de médula ósea. La ifosfamida, un análogo de la ciclofosfamida, provoca un efecto aún más tóxico a nivel del epitelio vesical. PREVENCION La causa de la lesión es al parecer la irritación local de la vejiga por la acroleína, uno de los metabolitos de la ciclofosfamida. La administración de sulfanato sódico de 2-mercaptoetano (mesna) puede ayudar a prevenirla al proporcionar grupos sulfhidrilo libres, los cuales neutralizan la acroleína en la orina. No se debe suministrar ifosfamida sin mesna. Este no es útil para tratar la cistitis ya establecida. La hidratación previa con micciones frecuentes para reducir el tiempo de estancia de la acroleína que está en contacto con la vejiga es otra importante medida de prevención, especialmente con dosis únicas altas de ciclofosfamida. Estas mismas dosis elevadas de ciclofosfamida pueden ocasionar retención de agua con hiponatremia y aumento del sodio urinario, un efecto que se debe a la sinergia de los efectos de la vasopresina a nivel renal. No se deben usar soluciones hipotónicas para hidratar a los individuos que reciben tratamiento con dosis altas de ciclofosfamida.

1224

Parte VII Trastornos hematológicos y oncológicos

CUADRO CLINICO La forma aguda de la cistitis hemorrágica surge después de unos cuanto días de suministrar el fármaco. Los síntomas varían desde hematuria mínima con disuria leve, urgencia y polaquiuria hasta hemorragia masiva que requiere transfusión. La trombocitopenia con altas dosis de ciclofosfamida agrava la pérdida de sangre. La hemorragia suele ser autolimitada y, por lo general, se interrumpe después de aproximadamente un mes, aun en casos graves, si el paciente recibe tratamiento de sostén durante ese periodo. TRATAMIENTO Los episodios leves no ameritan más medidas que suspender el medicamento. En casos graves es necesaria la hidratación intensiva para favorecer el flujo urinario, mantener una adecuada cuenta de plaquetas (> 50 OOO/μl) e irrigar con frecuencia la vejiga a través de una sonda de gran calibre. No debe haber en la sonda coágulos, que pueden ocasionar obstrucción renal y, por tanto, dolor intenso. La instilación intravesical de diversos fármacos controla el sangrado en algunos casos. La formalina es el medicamento mejor conocido para este objetivo, pero su administración tiene efectos adversos de consideración, entre ellos dolor, fibrosis y necrosis papilar renal. Se debe suministrar con el sujeto bajo anestesia. La derivación urinaria también es útil. El cáncer de vejiga es una complicación tardía de la cistitis hemorrágica. MITOMICINA C35 -38 La mitomicina C se relaciona de modo muy estrecho con síndrome de insuficiencia renal con anemia hemolítica microangiopática. Muchas veces hay edema pulmonar no cardiógeno en los individuos afectados después de transfusión de productos sanguíneos. En fecha reciente se describió la presencia de púrpura trombocitopénica trombótica/síndrome hemolítico urémico (PTT/SHU) como complicación tardía (casi siem-

pre después de un año), tanto por trasplante alógeno como autólogo de médula ósea. En ambos casos, los síntomas semejan los del SHU idiopático; la hipertensión, insuficiencia renal y anemia son los síntomas más comunes, no tanto la fiebre y los signos neurológicos. La plasmaféresis convencional, que es la terapéutica estándar para la PTT esporádica, no es efectiva en trastornos inducidos por medicamentos. El pronóstico para el SHU secundario a mitomicina C es muy pobre. Puede ser útil la administración de proteína A estafilocócica por inmunoabsorción. La gravedad del cuadro clínico y su pronóstico en los sujetos sometidos a trasplante es variable. La plasmaféresis con criosobrenadante, inmunoabsorción de proteína A, inmunoglobulina intravenosa y glucocorticoides son de utilidad todavía dudosa.

Hepatotoxicidad39 Aunque muchos fármacos citotóxicos pueden dañar el hígado de diferentes maneras, pocos lo hacen con intensidad si se usan dosis convencionales (cuadro 69-7). No obstante, el principal efecto tóxico a nivel hepático es la enfermedad venoobstructiva (EVO) con esquemas de altas dosis instituidos antes del trasplante. ENFERMEDAD VENOOBSTRUCTIVA DEL HIGADO 40 La EVO se presenta de modo eventual con algunos medicamentos citotóxicos, en particular antimetabolitos a dosis convencionales. Más importante aún es que posee una incidencia de hasta 20% y que es una causa común de muerte en personas sometidas a diversos regímenes quimioterápicos de altas dosis o quimiorradioterapia antes de la infusión de médula ósea autóloga o alógena o células precursoras. Desde el punto de vista clínico, la EVO se asemeja al síndrome de Budd-Chiari. El diagnóstico se basa en la presencia de al menos dos de tres datos de la tríada ictericia, hepatomegalia o dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen y ascitis o pértiida de

Cuadro 69-7. Medicamentos citotóxicos que provocan toxicidad hepática Medicamento

Frecuencia del efecto tóxico

L-Asparaginasa

Común

Azatioprina

Rara

Altas dosis de citarabina Floxuridina (FUDR)

Común Común

Metotrexato

Común

Altas dosis de metotrexato

Común

6-Mercaptopurina Mitramicina

Común Común

Nitrosoureas (BCNU, CCNU) Vincristina

Ocasional Rara

Comentarios Metamorfosis grasa; disminución de la función de síntesis; reversible Colestasis/necrosis; hiperbilirrubinemia; pronóstico variable Aumento de bilirrubina y transaminasas; reversible Esclerosis biliar con infusión intraarterial hepática; hepatitis química Cirrosis, fibrosis, metamorfosis grasa; los resultados del laboratorio pueden ser normales; se presenta con tratamiento diario prolongado; pronóstico variable Niveles de transaminasas elevados, por lo general reversibles después de semanas Colestasis o necrosis; por lo general reversible Necrosis; rara vez se observa con dosis bajas utilizadas para hipercalcemia Por lo general leve y reversible Puede causar daño grave cuando se combina con radioterapia al hígado

Capítulo 69 peso sin causa aparente. La hiperbilirrubinemia, que a menudo antecede a la hepatomegalia y ascitis por algunos días, es muchas veces desproporcionada respecto del aumento de la concentración de transaminasas. Los síntomas aparecen en un promedio de 10 días tras reinfundir la médula ósea, en tanto que la enfermedad de injerto contra huésped, uno de los principales diagnósticos diferenciales en sujetos sometidos a trasplante alógeno, suele sobrevenir después del vigésimo día. La mayoría de las muertes secundarias a EVO ocurre luego de los 35 días siguientes al trasplante y casi todos lo que se recuperan lo hacen en ese momento. Empero, hay EVO de inicio tardío con algunos esquemas. El dolor puede ser lo suficientemente agudo e intenso para hacer pensar en una complicación abdominal grave, como pancreatitis, infarto intestinal, obstrucción biliar, peritonitis o absceso hepático piógeno. Los medicamentos como la ciclosporina y la sepsis pueden ocasionar anormalidades de laboratorio similares a las observadas en la EVO. Desde el punto de vista histopatológico, en un momento temprano de la EVO se reconoce edema abajo de la íntima y hemorragia dentro de las pequeñas vénulas centrales y congestión centrilobulillar. Este cuadro clínico evoluciona hasta fibrosis obliterante de la luz de la vénula central y fibrosis sinusoidal centrolobulillar. El diagnóstico de EVO se basa sobre todo en el cuadro clínico. Por lo general está contraindicada la biopsia percutánea, ya que los pacientes suelen estar trombocitopénicos, refractarios a la transfusión de plaquetas o padecen anomalías de la coagulación consecutivas a disfunción hepática. La biopsia hepática transvenosa y la medición de la presión venosa hepática (elevada en la EVO) son más seguras, pero aun así puede sobrevenir hemorragia mortal. Es posible que el ultrasonido revele un mayor índice de resistencia de la arteria hepática o regurgitación del flujo venoso portal. Sin embargo, los hallazgos definitivos se observan en una etapa tardía, cuando la afección es evidente desde el punto de vista clínico. No hay tratamientos para la EVO evaluados de modo prospectivo en estudios aleatorizados. El tratamiento estándar de sostén para la insuficiencia hepática es lo más indicado. Hay informes de reacción muy notoria con la infusión del activador tisular del plasminógeno humano recombinante (r-tPA), pero dicho tratamiento conlleva el riesgo de hemorragia tal vez mortal y se requieren estudios prospectivos para establecer sus riesgos y beneficios.

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nistración de líquidos pueden ocasionar edema pulmonar y es necesario el uso de vasopresores. El síndrome de fuga capilar, al igual que los efectos tóxicos de la mayoría de las citocinas, desaparece rápidamente después de suspender su administración. Pueden sobrevenir arritmias e infarto miocárdico, que se atribuyen a la modificación de los compartimientos de líquidos o al daño directo al miocardio. Son frecuentes los efectos tóxicos a nivel del sistema nervioso central y quizá se deben al fenómeno de fuga vascular o al efecto de las citocinas como moléculas mensajeras a este nivel. Los efectos tóxicos sobre el SNC son también casi siempre reversibles, pero pueden persistir varios días después de interrumpir la terapéutica. En el cuadro 69-8 se proporciona una lista detallada de los efectos adversos del tratamiento con IL-2 observados con las dosis recomendadas para el cáncer renal (600 000 U/kg cada ocho horas por 14 dosis) como prototipo de los efectos tóxicos de las citocinas. CASO CLINICO Una mujer de 66 años de edad con antecedentes de hipertensión leve y tabaquismo, cuantificado en 6 000 cigarrillos anuales (16 cigarrillos diarios), se presentó al servicio de oncología con signos de adenopatías difusas. Se estableció el diagnóstico de linfoma de grandes células en etapa IV y se inició esquema MBDCVD como sigue: • Metotrexato, 200 mg/m 2 IV en los días 8 y 15 • Leucovorín, 10 mg VO cada seis horas por ocho dosis, iniciando 24 horas después de cada dosis de metotrexato • Bleomicina, 4 U/m 2 en el 1o día • Doxorrubicina, 45 mg/m 2 en el 1° día • Ciclofosfamida, 600 mg/m 2 IV en el 1o día • Vincristina, 1 mg/m 2 VO en los días 1 a 5° • Repetir cada 21 días Fue necesario reducir múltiples dosis de ciclofosfamida y doxorrubicina por la citopenia. Sin embargo, la paciente respondió bien al tratamiento, con rápida desaparición de sus adenopatías. Después del tercer ciclo se identificó un infiltrado intersticial asintomático en la radiografía de tórax. Se solicitaron pruebas de funciónamiento pulmonar y se obtuvieron los siguientes resultados:

Agentes biológicos41-46 La tecnología del DNA recombinante ha dado lugar a la disponibilidad de diversas citocinas y algunas están bajo experimentación en la actualidad. Cada una tiene su propio perfil de toxicidad, que depende de la dosis, régimen y combinación con otras citocinas, fármacos anticancerosos o ambos, pero tienden a mostrar un espectro común de afectos adversos, quizá relacionado con la "cascada de la citocina", que es diferente en comparación con los demás quimioterápicos. Entre éstos se encuentran los efectos colaterales típicos del inferierón, como fiebre y mialgia, y los efectos perjudiciales de las dosis elevadas de interleucina 2 (IL-2), que consisten en síndrome de fuga capilar semejante a la sepsis, capaz de inducir hipotensión y colapso cardiovascular. Las medidas de admi-

Efectos tóxicos de la quimioterapia

Parámetro PaO2(aire ambiente) PaCO2 PH Volumen residual (VR) Capacidad pulmonar total (CPT) Capacidad funciónal residual (CFR) DLco

Valores anteriores al tratamiento

Valores obtenidos después de repetir las pruebas

72 mmHg

58 mmHg

42 mmHg 7.41 2.82 L

40 mmHg 7.41 2.14 L

5.71 L 3.3 L 16.5 mL/(min mmHg)

4.96 L 2.74 L No se solicitó

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Parte VII Trastornos hematológicos y oncológicos Cuadro 69-8. Efectos tóxicos de la interleucina 2 Efecto tóxico

Comentarios

Complejo de reacción febril

El escalofrío y fiebre dependientes de las dosis mejoran con medicamentos antipiréticos y meperidina Síndrome de fuga capilar, véase el texto. Hay informes de casos raros de miocarditis eosinofílica Deterioro cognoscitivo, desorientación, somnolencia reversible dependientes de la dosis. Aparecen varios días después de iniciar el tratamiento Con frecuencia anemia; en ocasiones trombocitopenia, rara vez neutropenia; linfopenia con linfocitosis de rebote, considerable eosinofilia Náusea leve, vómito, diarrea. La mucositis es rara, pero puede ser grave. Colestasis reversible e intensa con hiperbilirrubinemia y aumento de fosfatasa alcalina pero transaminasas normales Aumento de bacteriemia por estafilococos, por lo general secundario a catéter Oliguria e hiperazoemia prerrenal reversible cuando se suspende la infusión Eritema cutáneo que varía desde lesiones maculopapulares discretas no pruriginosas hasta eritrodermia difusa con exfoliación después de resolverse el eritema Hipotiroidismo e hipertiroidismo, disminución de los factores de coagulación dependientes de vitamina K, mialgias intensas

Toxicidad cardiovascular Toxicidad del sistema nervioso central Toxicidad hematopoyética Toxicidad digestiva Complicaciones infecciosas Toxicidad renal Toxicidad cutánea Otros

Se sospechó efecto tóxico a nivel pulmonar por bleomicina. El esquema para el día primero del cuarto ciclo se administró sin bleomicina. Una semana después, la paciente se agravó y presentó disnea leve. Tenía una temperatura de 38.8oC, presión arterial sistólica de 70 mmHg y estertores a la inspiración en ambas bases pulmonares. El resto de su exploración física era normal. Fue ingresada a la UCI. Su cuenta de leucocitos fue de 2.0 con 56 polimorfonucleares y 40 bandas. La gasometría obtenida con puntas nasales a 2 L presentó una PO2 de 89, una P CO2 de 39 y un

pH de 7.42. Sus estudios de química sanguínea estaban en límites normales. En la radiografía de tórax no se observaron cambios respecto de la obtenida una semana antes. Su presión arterial respondió a la administración de líquidos y se mantuvo en nivel normal. Considerando que su cuenta de leucocitos estaba disminuyendo, se decidió administrar mezlocilina, vancomicina y tobramicina. Contrario a lo esperado, la cuenta de neutrófilos de la mujer no decreció, sino regresó a lo normal después de algunos días. Sin embargo, siguió con fiebre y la disnea se agravó. Se agregó trimetoprim-sulfametoxazol al régimen. Cuatro días después de su ingreso, la P O2 obtenida con oxígeno al 50% mediante mascarilla fue de 71 mmHg, PCO2 de 38 y pH de 7.42. Los cultivos de sangre, orina y esputo fueron negativos. En la radiografía del tórax se encontró un aumento del infiltrado. Se solicitó un gammagrama con galio (en el que no se encontraron alteraciones pulmonares) y se observó una intensa captación en ambos pulmones. Todas las mediciones de presiones obtenidas mediante un catéter en la arteria pulmonar estaban en límites normales. Durante el quinto día de estancia en la UCI se la sometió a biopsia de pulmón abierto, en la que se halló leve fibrosis septal sin evidencia de infección por citomegalovi-

rus, hongos, Pneumocystis o tumor. Los cultivos fueron negativos. Al intentar extubarla luego de la biopsia se produjo una notoria hipoxemia e hipotensión, por lo que la paciente fue reintubada. Se suspendió el trimetoprim-sulfametoxazol y se inició metilprednisolona, 250 mg al día, dada la posibilidad de neumonitis por bleomicina. Su temperatura no rebasó los 38°C y la oxigenación mejoró de manera gradual. Seis días después pudo extubarse con éxito. Abandonó la UCI y los esferoides se suspendieron rápidamente sin recurrencia de los síntomas. Al ser dada de alta, la paciente presentó en la gasometría con aire ambiente una Po 2 de 63, P CO2 de 38 y pH de 7.48; no padecía disnea con el ejercicio normal. Se negó a seguir recibiendo quimioterapia y continuaba sin evidencia de linfoma dos años después. DISCUSION DEL CASO Este caso ejemplifica muchas de las características de los efectos tóxicos a nivel pulmonar de cualquier tipo, así como algunos signos particulares de la intoxicación pulmonar en el paciente con cáncer. Primero, el diagnóstico no era evidente en un principio. La hipotensión y la fiebre con disnea leve en un paciente con linfoma pueden tener muchas causas. Esta mujer nunca había recibido radioterapia pulmonar, la enfermedad reaccionaba bien al tratamiento y no tenía evidencia de insuficiencia cardiaca en la exploración física o en las mediciones de presión venosa central, por lo cual las posibilidades eran algún efecto tóxico o medicamentoso o una infección. Se sospechó un efecto tóxico temprano por bleomicina por el deterioro de la función pulmonar. Sin embargo, los resultados normales de las pruebas realizadas no descartaban neumonitis por bleomicina ni la disminución reciente alguna infección como causas del padecimiento agudo en esta paciente.

Capítulo 69

En segundo lugar, tampoco la biopsia a pulmón abierto determinó el diagnóstico definitivo de neumonitis por bleomicina; éste se logró después de descartar otras posibilidades. Puesto que el efecto tóxico del fármaco es casi siempre un diagnóstico de exclusión, el médico debe conservar un alto índice de sospecha con base en el conocimiento de los efectos de los antineoplásicos que recibió la paciente y los efectos más probables. Si no se considera probable este diagnóstico, puede pasar inadvertido. Las reacciones agudas a dosis acumuladas muy bajas de bleomicina son infrecuentes cuando se aplica tratamiento combinado, especialmente cuando se incluye metotrexato en el esquema. En este caso, este hallazgo ayudó a guiar el criterio de los médicos. Por último, la biopsia a pulmón abierto se practicó cuando el estado de la mujer se deterioró a pesar de interrumpir la bleomicina e instituir tratamiento con antibióticos de amplio espectro. La necesidad y el momento de llevar a cabo la biopsia a pulmón abierto deben individualizarse. Puesto que no se dispone de algún tratamiento específico para la neumonitis por bleomicina y las infecciones se pueden tratar en unos cuantos días con el mínimo de complicaciones, fue conveniente tomar una actitud de observación en esta mujer. La biopsia a pulmón abierto quizá contribuyó a la insuficiencia respiratoria, pero permitió al equipo de médicos tratantes suspender antibióticos innecesarios y descartó la presencia de alguna infección pulmonar inadvertida. Se iniciaron corticosteroides a dosis altas después de la biopsia. Es imposible saber hasta qué punto participaron en la recuperación de esta persona, pero es interesante mencionar que su padecimiento comenzó dos días después de haber suspendido la dexametasona. Hay informes de enfermedad de Hodgkin reactivada por lesión oculta secundaria a la radioterapia a nivel pulmonar, uno o dos días después de interrumpir las dosis altas de esferoides en el protocolo MOPP (mecloretamina, vincristina, procarbacina, prednisona). En resumen, la revisión de los quimioterápicos administrados con anterioridad, el conocimiento de los efectos tóxicos más probables y la consideración de múltiples explicaciones fueron la mejor guía para la evaluación del paciente con cáncer gravemente enfermo. El diagnóstico de efecto tóxico farmacológico se estableció al descartar las demás causas. El tratamiento más adecuado fue el de sostén.

Efectos tóxicos de la quimioterapia

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PARTE VIII TRASTORNOS RENALES Y METABOLICOS

Capítulo 70

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA MARY HAMMES, DAVID M. GILLUM Y STEPHEN BRENNAN

PUNTOS CLAVE • La glomerulonefritis aguda y las vasculitis son las causas más frecuentes de insuficiencia renal aguda (IRA) fuera del hospital, mientras que la hiperazoemia prerrenal y la necrosis tubular aguda (NTA) explican casi todos los casos que se adquieren dentro del hospital. • La insuficiencia renal aguda se presenta por lo menos en 10 a 30% de los pacientes que ingresan a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y conlleva un índice de mortalidad cercano a 50% a pesar de los avances en las medidas y la tecnología de apoyo. • La clasificación diagnóstica más importante durante la valoración de los pacientes con IRA se basa en el sitio de la lesión renal (pre, intra o posrenal). • Puesto que se cuenta con pocos tratamientos específicos para pacientes con NTA establecida, el principal enfoque clínico es la prevención de la IRA mediante la identificación de los sujetos con el mayor riesgo. • Todos los aspectos del tratamiento de la NTA, incluso la diálisis, son de apoyo. Las medidas no dialíticas de mayor importancia son el mantenimiento nutricional y la homeostasis del volumen y los electrólitos. • La diálisis profiláctica está indicada cuando el valor del nitrógeno ureico en sangre (BUN) excede 100 mg/dl o el nivel de creatinina es mayor de 9 mg/dl. La diálisis de urgencia está indicada en el tratamiento de la IRA cuando se observa edema pulmonar, hiperpotasemia, acidosis refractaria o uremia sintomática.

La insuficiencia renal aguda puede definirse como el descenso súbito en la eliminación del nitrógeno de desecho por los ríñones a causa de diversos procesos. Al principio este trastorno se manifiesta por elevación en los niveles plasmáticos del nitrógeno ureico en sangre y de creatinina, además de un descenso variable en el gasto urinario. Esta definición incluye las designaciones de las causas prerrenales, intrarrenales y posrenales. Las causas posrenales de la IRA comprenden cualquier proceso que ocasiona la obstrucción del flujo urinario; las renales producen lesiones en el parénquima renal (p. ej., isquemia, nefrotoxinas). Las causas prerrenales son trastornos (p. ej., hipovolemia o insuficiencia cardiaca congestiva) que resultan en hipoperfusión de los ríñones normales. La hiperazoemia

prerrenal es reversible tras la corrección del trastorno subyacente. Cuando se estudian las causas de la IRA (cuadro 70-1) es conveniente distinguir las adquiridas en el hospital de las que se adquirieren fuera del mismo. La glomerulonefritis aguda y los síndromes vasculíticos son mucho más frecuentes en la IRA adquirida fuera del hospital, mientras que la hiperazoemia prerrenal es la forma más frecuente de IRA adquirida en el hospital, representa 40 a 60% de los casos,1 y los factores contribuyentes son la hipovolemia, la hipotensión y la insuficiencia cardiaca. La hiperazoemia prerrenal es un factor predisponente para la ocurrencia de necrosis tubular aguda por otros agentes nocivos (p. ej., nefrotoxinas, isquemia), por lo que debe realizarse una búsqueda vigorosa de la misma en el paciente con riesgo. Las causas posrenales de la IRA se descubren en 1 a 15% de los pacientes hiperazoémicos hospitalizados; 1 el mayor porcentaje lo constituyen ancianos. Puesto que las causas posrenales a menudo son reversibles, es indispensable que el médico las reconozca. La función renal puede recuperarse por completo después de aliviar una obstrucción no complicada hasta de 10 a 14 días de duración. Sin embargo, la obstrucción al flujo de orina sólo es causa parcial de la disminución en el índice de filtración glomerular (IFG). Ya se demostró que ocurre vasoconstricción renal como respuesta a la obstrucción ureteral y esta respuesta está mediada por los tromboxanos. Aunque muchas de las causas obstructivas de la insuficiencia renal son externas al riñón, para establecer el diagnóstico conviene tener en cuenta las causas intrarrenales de obstrucción secundarias a la oclusión de los túbulos por precipitación de cristales (p. ej., ácido úrico, metotrexato, oxalato de calcio, aciclovir) o proteínas (p. ej., mieloma múltiple). Estas formas de IRA a menudo responden al tratamiento que favorece la diuresis y los altos índices de flujo tubular. Cuando se excluyen las causas prerrenales y posrenales de la hiperazoemia en la IRA, el esfuerzo diagnóstico se enfoca en el parénquima renal. Un esquema para delinear la causa de la IRA intrínseca consiste en considerar los procesos que afectan los vasos sanguíneos, glomérulos o túbulos e intersticio. Los procesos patológicos que se limitan a los pequeños vasos renales y pueden ocasionar IRA incluyen síndrome hemolítico-urémico, esclerodermia, hipertensión maligna y vasculitis. La oclusión de las arterias renales principales por émbolos, trombos o causas mecánicas también produce IRA. Otra causa probable es la inflamación aguda del glomérulo (glomerulonefritis) o del compartimiento tubulointersticial (nefritis intersticial aguda). Las enfermedades glomerulares e intersticiales se presentan en 1 a 10% de los pacientes que padecen IRA, pero la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda intrínseca es la NTA.1 En la UCI la NTA da cuenta de casi todos los casos de insuficiencia renal aguda intrínseca. Los principales factores predisponentes para la NTA son isquemia renal secundaria a hiperazoemia prerrenal prolongada, nefrotoxinas y pigmenturia. Las situaciones en las que la NTA puede observarse por lo general comprenden reparación de urgencia o electiva de aneurismas aórticos abdominales, traumatismo mayor, otros estados posoperatorios y sepsis por bacterias gramnegativas. La IRA se informa en 2 a 5% de los pacientes que ingresan a hospitales generales, pero la incidencia aumenta a 10 a 30% en personas que ingresan a la UCI. 1231

1232 Parte VIII Trastornos renales y metabólicos Cuadro 70-1. Causas de insuficiencia renal aguda Frerrenales Deficiencia de volumen: pérdida digestiva de líquido, diuresis excesiva, nefropatía perdedora de sal Redistribucion de volumen: vasodilatacion periférica (sepsis, antihipertensivos), peritonitis, quemaduras, pancreatitis, hipoalbuminemia (síndrome nefrotico, enfermedad hepática) Disminucion del gasto cardiaco: taponamiento pericárdico, complicaciones de infarto miocárdico, enfermedad valvular aguda o cronica, cardiomiopatías, arritmias Renales Isquemia: traumatismo, intervenciones quirúrgicas, sepsis, nefropatía por pigmentos (hemólisis, rabdomiolisis), hemorragia cardiaca o aortica Nefrotoxicos: medios de contraste radiográficos, antibióticos (aminoglucosidos, anfotericina), antiinflamatorios no esteroideos, tetracloruro de carbono, etilenglicol, metales pesados (plomo, mercurio, arsénico, cadmio, uranio), pesticidas, fungicidas, cíclosporina Trastornos de los glomérulos y los vasos sanguíneos: glomerulonefritis posestreptococica,

endocarditis infecciosa, lupus eritematoso sistémico, hipertension maligna, microangiopatías tromboticas (síndrome hemolítico urémico, púrpura trombocitopénica trombotica, insuficiencia renal posparto), síndrome de Goodpasture, poliarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener, púrpura de Henoch-Schonlein, glomerulonefritis idiopática de progresion rápida, embolia de la arteria renal, diseccion de la arteria renal, trombosis bilateral de venas renales Nefritis intersticial: análogos semisintéticos de la penicilina (p. ej., meticilina, ampicilina, nafcilina), cefalosporinas, rifampicina, ciprofloxacina, cotrimoxazol, sulfonamidas, tiacidas, furosemida, alopurinol, fenitoína, tetraciclinas, warfarina, fenindiona Relacionados con infeccion: estreptococica, estafilococica, leptospirosis, mononucleosis infecciosa, difteria, brucelosis, enfermedad del legionario, toxoplasmosis Posrenales Neoplasias malignas: linfoma, adenocarcinoma renal, carcinoma vesical ureteral, cánceres ginecologicos, cáncer prostático, otros tumores pélvicos, enfermedad metastásica Procesos inflamatorios: tuberculosis, enfermedad intestinal inflamatoria, absceso retroperitoneal, tratamiento posradiacion Enfermedades vasculares: aneurisma aortico, aneurisma de la arteria renal Necrosis papilar: diabetes mellitus, hemoglobinopatía falciforme, abuso de analgésicos, inhibicion de prostaglandinas, cirrosis hepática Intratubulares: ácido úrico, fosfato de calcio, proteínas de Bence-Jones, metotrexato, aciclovir, sulfonamidas Diversos: nefrolitiasis, ligadura ureteral, pielografía retrograda con edema ureteral, vejiga neurogena, disfunciónes ureterales neuropáticas, obstruccion de sonda urinaria

A pesar de los avances en la tecnología para diálisis y los enormes progresos en los cuidados intensivos, el índice de mortalidad por IRA en presencia de insuficiencia orgánica múltiple aún es alto (50 a 80%).2-3 La ocurrencia de IRA en pacientes hospitalizados aumenta seis veces la mortalidad.4-5 La investigacion básica aclaro los factores fisiologicos6 que conducen a la pérdida de la filtracion glomerular de la NTA (fig. 70-1). Las tres teorías patogenéticas principales para explicar la pérdida de la filtracion son hemodinámica, reflujo tubular y obstruccion tubular. Los que investigan la posible causa hemodinámica enfocan la atencion en la constriccion arteriolar aferente persistente, 7 la pérdida de la permeabilidad glomerular y la dilatacion arteriolar eferente. La vasoconstriccion renal es más importante en la fase inicial de la NTA, aunque también puede ser evidente en la fase de mantenimiento. Sin embargo, el IFG no se incrementa en forma paralela cuando se administran agentes vasodilatadores que aumentan el flujo sanguíneo renal, lo que sugiere que otros factores son más importantes para el mantenimiento de la NTA. El reflujo de líquido tubular a través de las membranas basales desnudas y de las células lesionadas del túbulo proximal se demostro en varios modelos experimentales de IRA;8

Túbulo proximal

Fig. 70-1. Patogénesis de la insuficiencia renal aguda. La filtracion glomerular se deprime por vasoconstriccion de la arteriola aferente, por disminucion de la permeabilidad de la superficie de filtracion glomerular o por obstruccion de la luz tubular con detritos celulares, moldes o cristales. La filtracion se vuelve ineficiente cuando el flujo tubular retrogrado permite la reabsorcion de los solutos que en condiciones normales se excretan, listos factores se presentan en grados variables según la causa de la insuficiencia renal.

Capítulo 70 Insuficiencia renal aguda asimismo, un estudio que midio la depuracion de dextrán en la IRA humana isquémica sugirio un mecanismo de reflujo tubular. 9 La obstruccion intratubular ocasionada por la oclusion con detritos celulares desempeña una función definitiva en la patogénesis de la IRA experimental 10,11 y es probable que contribuya a la IRA humana junto con el reflujo tubular y los factores vasculares. Los estudios de la lesion celular en la IRA exploraron la participacion del incremento del calcio celular de la membrana con la consecuente generacion de oxido nítrico, proteasas y fosfolipasas. El incremento del calcio libre en el citosol ejerce muchos efectos nocivos, como vasoconstriccion, agotamiento del trifosfato de adenosina (ATP) celular y activacion de las fosfolipasas con incremento secundario de los ácidos grasos libres en el citosol. A partir de estos efectos nocivos, los investigadores argumentaron que el incremento en el calcio citosolico es el principal mediador de la lesion renal por hipoxia.12,13 En la actualidad no existe consenso respecto a la participacion del calcio en la lesion celular. Sin embargo, aunque aún no es seguro que el solo aumento en el calcio citosolico explique el daño celular importante durante el periodo isquémico, es probable que este electrolito tenga más importancia durante el periodo de reperfusion. 14 En ciertas circunstancias las proteasas y las fosfolipasas dependientes del calcio desempeñan una función importante en la lesion celular renal. Calpain es una proteasa citosolica dependiente del calcio que se considera mediador en la lesion hipoxica isquémica en muchos organos, incluso el riñón.15 Las proteínas organizacionales del citosqueleto y de la membrana celular que anclan los elementos del citosqueleto a la membrana plasmática son sustratos excelentes para calpain.16 Por tanto, es probable que el daño del citosqueleto inducido por la activacion de calpain por el calcio durante la hipoxia contribuya a la lesion celular letal. También es probable que la fosfolipasa A2, una familia de enzimas que hidroliza fosfolípidos, contribuya a la lesion celular isquémica en la insuficiencia renal.17 El mecanismo por el cual ocurre es objeto de debate, pero se demostro que la hipoxia tubular proximal produce un incremento en los ácidos grasos con el consecuente edema mitocondrial; esto trastorna la capacidad bioenergética de la célula.18 El oxido nítrico (NO) es una molécula mensajera que media diversas funciónes, incluso la vasodilatacion endogena. 19 Varias células producen oxido nítrico mediante la oxidacion de L-arginina por la enzima sintetasa de oxido nítrico (NOS).20 Hasta ahora se han aislado, purificado y clonado cuatro isoformas de esta enzima; dos de las cuales se identificaron en el riñón.2122 Ya se demostro que la actividad de NOS se incrementa durante la IRA inducida por hipoxia en modelos experimentales animales. 23,24 El mecanismo mediante el cual el oxido nítrico daña las células durante la isquemia es un efecto citotoxico directo o una reaccion con radicales superoxido para formar aniones peroxinitritos. La acidosis celular que se produce durante la IRA isquémica puede brindar citoproteccion contra la lesion celular inducida por hipoxia porque inhibe la NOS y como consecuencia, la síntesis de oxido nítrico.25 Los radicales libres de oxígeno son metabolitos muy toxicos que se consideran parte de diversos mecanismos fisiopatologicos, incluso lesion química toxica, radioterapia, quimioterapia, glomerulonefritis aguda y lesion por isquemia y reperfusion en el riñón y otros organos. 26,27 Los metabolitos

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toxicos del oxígeno incluyen el superoxido (O 2 ), el peroxido de hidrogeno (H2O2) y el radical hidroxilo (OH-), que es el más toxico de los radicales libres del oxígeno. Los sistemas de desecho que protegen la célula eucariota de estos radicales libres comprenden las dismutasas de peroxido, que convierten el superoxido en peroxido de hidrogeno; la catalasa, que cataliza la destoxificacion de H 2 O 2 , y el glutation, que reduce el peroxido de hidrogeno. La acumulacion de radicales libres de oxígeno durante la isquemia se debe a la reaccion de la oxidasa de xantina. Las reservas de hipoxantina aumentan mucho durante la isquemia y es probable que la accion de la oxidasa de xantina sobre el exceso de sustrato ocasione la acumulacion de radicales libres de oxígeno. Aunque la proteccion tisular contra el daño por estos radicales es evidente en circunstancias experimentales tras la infusion de eliminadores de radicales libres y alopurinol, aún no se define el sitio subcelular del daño que estas sustancias causan. El mecanismo de la lesion renal inducida por aminoglucosidos todavía no se comprende del todo. Estos fármacos son toxinas tubulares y los cambios morfologicos iniciales consisten en la vacuolizacion de los túbulos proximales, la pérdida del borde en cepillo y la presencia de cuerpos mieloides dentro de las células de los túbulos proximales. La evidencia clínica también comprueba la toxicidad tubular de los aminoglucosidos; la osmolalidad urinaria máxima disminuye y ocurre pérdida renal de magnesio y potasio. Aún no está clara la relacion entre este daño tubular y el descenso del IFG, aunque en modelos experimentales con dosis altas de aminoglucosidos se demuestran la obstruccion y el reflujo tubular. En modelos experimentales de nefrotoxicidad por aminoglucosidos las dosis hasta cierto punto pequeñas disminuyen la permeabilidad glomerular, mientras que las dosis más altas ocasionan vasoconstriccion renal. Se desconoce la relevancia de estos cambios hemodinámicos en la nefrotoxicidad en los humanos. La insuficiencia renal aguda miohemoglobinúrica secundaria a la hemólisis intravascular o rabdomiolisis en los modelos animales se caracteriza por un descenso temprano y significativo en el flujo sanguíneo renal que puede corregirse con expansion del volumen. La principal característica histologica de la IRA mioglobinúrica son los restos celulares pigmentados obstructivos; sin embargo, aún no se conoce con certeza el significado funciónal de estos restos. Es probable que la obstruccion tubular sea más importante en la fase inicial de la IRA y el reflujo tubular parece explicar un pequeño porcentaje del descenso del IFG.

Abordaje para el diagnostico de la insuficiencia renal aguda El abordaje diagnostico para la IRA incluye la clasificacion de las causas en categorías prerrenal, intrarrenal o posrenal, con refinamiento diagnostico adicional mediante las pruebas de laboratorio necesarias. 28 INTERROGATORIO Y EXPLORACION FISICA EN LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Es posible que cualquier descenso en la perfusion efectiva de los ríñones ocasione el síndrome de IRA prerrenal. Esto pue-

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Parte VIII Trastornos renales y metabólicos

de ser resultado de decremento absoluto en el volumen de líquido extracelular (LEC), redistribucion del LEC del compartimiento vascular al intersticial (tercer espacio) o alteracion del aporte sanguíneo renal como el que se observa en pacientes con estenosis arterial renal, vasculitis o disminucion del funciónamiento cardiaco. Se sospechan pérdidas al tercer espacio en presencia de quemaduras graves, pancreatitis, peritonitis o una operacion abdominal reciente. Los descensos absolutos en el volumen del LEC son más frecuentes en caso de pérdidas digestivas o en personas que reciben dosis excesivas de diuréticos. La disminucion de peso, si se conoce, proporciona cierta informacion acerca de la magnitud de la pérdida de LEC. Sin embargo, los cambios ponderales están sujetos a malas interpretaciones si no se toma en cuenta la naturaleza de la pérdida de líquido (fig. 70-2). La capacidad de la pérdida de agua pura (que se distribuye en el agua corporal total) para ocasionar una deficiencia de volumen solo es la tercera parte de lo que causaría una pérdida equivalente de líquido isotonico (todo el cual debe provenir del comparablemente pequeño compartimiento EC). Por eso la importancia de los cambios en el peso no puede evaluarse sin el conocimiento de la concentracion sérica de sodio. Los signos cardinales de la deficiencia de volumen en el espacio extracelular son los cambios en los parámetros hemodinámicos y en la piel. Un aumento ortostático en el pulso de 15 latidos/min o un descenso en la presión sanguínea de 10 mmHg sugieren pérdidas de 5% del volumen de LEC. Los cambios cutáneos que acompañan a la deficiencia de volumen incluyen extremidades frías y moteadas, mucosas y axilas se-

cas, y signo del paño húmedo (sobre todo sobre la frente y el esternon, donde los cambios en la elasticidad de la piel que se relacionan con el avance de la edad no son tan pronunciados como en otros sitios). La obstruccion de las vías urinarias debe considerarse en todo paciente con deterioro agudo de la función renal. Los síntomas de obstruccion urinaria aguda (dolor intenso en el flanco, hematuria, cambios en el flujo de la orina) a menudo se confunden con manifestaciones de una infeccion urinaria. Desde el punto de vista del interrogatorio, es más importante la identificacion de trastornos preexistentes que predisponen a la obstruccion de las vías urinarias. El cuadro 70-1 lista algunos de ellos. Los hallazgos físicos sugestivos de obstruccion comprenden crecimiento renal palpable, masas pélvicas o abdominales, crecimiento vesical, hipertrofia prostática, dilatacion aneurismática de la aorta y signos de enfermedad intestinal inflamatoria. La IRA intrínseca puede ser el resultado final de muchas lesiones renales diversas. Aunque las limitaciones de espacio no permiten una revisión minuciosa de todos los aspectos del interrogatorio y la exploración física en la IRA intrínseca, algunos puntos merecen un comentario. La IRA secundaria a fármacos terapéuticos o ilegales (p. ej., rabdomiolisis inducida por cocaína) es tan frecuente que hace imperativo formular preguntas detalladas acerca de los antecedentes farmacologicos.29 La presencia de una erupcion cutánea sugiere la posibilidad de vasculitis sistémica con compromiso renal o nefritis tubulointersticial aguda. La púrpura palpable secundaria a vasculitis leucoclástica es característica de la púrpura de Henoch-Schonlein. Es preciso considerar alguno de los síndromes pulmonares-renales si la IRA se acompaña de manifestaciones torácicas importantes. Estos síndromes incluyen el de Goodpasture, la granulomatosis de Wegener, el lupus eritematoso sistémico y el síndrome de Churg-Strauss. PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Fig. 70-2. Efecto de la pérdida de líquido en ia distribucion del agua corporal. Puesto que el agua está en equilibrio osmotico a través de las membranas biologicas, la pérdida de 3 L de agua libre se distribuye en toda el agua corporal, lo que deriva en un pequeño descenso (0.3 L) en el volumen plasmático. Una pérdida similar de líquido isotonico, que no induce movimiento osmotico del agua, produce un descenso mucho mayor (1.0 L) en el volumen plasmático. Esto se basa en la suposicion de que existen 45 L de agua corporal total, dos tercios de los cuales se hallan dentro de las células. Cerca de la tercera parte del líquido extracelular es plasma y el resto es líquido extravascular (intersticial).

La mayor parte de los casos de IRA puede diagnosticarse mediante el interrogatorio y la exploración física. Sin embargo, en una minoría importante no se identifica la causa después de la valoracion inicial y se requieren más estudios. El flujo urinario diario debe medirse en pacientes con IRA de causa desconocida. El sondeo vesical es diagnostico y terapéutico en caso de obstruccion a nivel del cuello vesical o la uretra. La producción urinaria se clasifica como anuña (gasto urinario < 100 ml al día), oliguria (gasto urinario < 500 mlJdía) o sin oliguria (gasto > 500 mlJdía). El cuadro 70-2 presenta las causas de la IRA que se relacionan con diversos patrones de flujo urinario. Es muy raro que ocurra IRA prerrenal con poliuria si la causa del trastorno prerrenal es la pérdida urinaria excesiva. Esto se observa en los estados de deficiencia suprarrenal o mineralocorticoide y en la diuresis excesiva. Aunque se han descrito algunos pacientes poliúricos ocasionales con índices urinarios sugestivos de IRA prerrenal, 30 se cree que la mayoría de ellos en realidad presenta necrosis tubular aguda poliúrica y no IRA prerrenal. El uso continuo de una sonda vesical tras la identificacion de la causa de la IRA a menudo es innecesario y solo aumenta el riesgo de infeccion urinaria nosocomial. Esto es válido sobre todo en el paciente oligúrico o

Capítulo 70 Insuficiencia renal aguda Cuadro 70-2. Velocidades de flujo urinario en el diagnostico de insuficiencia renal aguda Anuria (< 100 mlJdía) Obstruccion urinaria completa Oclusion arterial o venosa renal bilateral Necrosis cortical bilateral Necrosis tubular aguda abrumadora Glomerulonefritis aguda grave Oliguria (100 a 500 mlJdía) Hiperazoemia prerrenal IRA intrínseca Necrosis tubular Nefritis intersticial Glomerulonefritis Obstruccion parcial intermitente Poliuria no oliguria (> 500 mlJdía) Necrosis tubular Nefritis intersticial Obstruccion parcial intermitente

anúrico. El sondeo vesical intermitente una o dos veces al día proporciona informacion útil con menor riesgo de sepsis urinaria. Una sonda externa tipo condon no aporta informacion suficiente para sustituir la sonda de Foley en las personas con insuficiencia renal aguda. Como también conlleva un aumento en el riesgo de infeccion urinaria, no puede recomendarse en estas circunstancias. El análisis de orina también es útil en este trastorno. La densidad específica urinaria tiende a ser mayor de 1.020 en individuos con insuficiencia prerrenal. Por otro lado, los pacientes con IRA intrínseca o posrenal casi siempre permanecen isostenúricos, con densidad urinaria específica cercana a 1.010. La proteinuria importante (3+ o más) es muy sugestiva de lesion glomerular intrínseca. Por lo general el pH urinario es más ácido ante hiperazoemia prerrenal que en las otras formas. La glucosuria en ausencia de hiperglucemia indica lesion tubular proximal. Una reaccion positiva para sangre en la orina es consistente con lesion glomerular o tubular aguda, infeccion de vías urinarias o nefrolitiasis. Si la sangre se detecta con tiras reactivas pero no en el examen microscopico, debe considerarse una nefropatía por pigmento (hemoglobinuria o mioglobinuria). El sedimento urinario casi nunca aporta datos notables en la hiperazoemia prerrenal y posrenal, excepto por rastros hialinos ocasionales. En la IRA posrenal por litiasis es probable encontrar sangre y cristales. A menudo la IRA posrenal se acompaña de un sedimento urinario característico (o incluso diagnostico). El examen microscopico cuidadoso ayuda a distinguir entre glomerulonefritis, necrosis tubular aguda y nefritis tubulointersticial aguda (NTI). En particular la deteccion de grandes cantidades de eosinofilos es muy sugestiva de NTI inducida por fármacos. La tincion urinaria de Hansel es más sensible que la tincion de Wright para identificar eosinofilos urinarios. 31 El método de Hansel identifico en forma correcta a 10 de 11 pacientes con NTI, en contraste con solo 2 de 11 pacientes identificados con la tincion de Wright. Los resultados positivos falsos con la técnica de Hansel casi siempre se deben a glomerulonefritis de progresion rápida o prostatitis aguda. Varias mediciones de la composicion urinaria se sugieren como formas para distinguir entre la hiperazoemia prerrenal

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y la IRA intrínseca en el paciente oligúrico.32 Los electrolitos urinarios son muy útiles para este fin, sobre todo la excrecion fraccional (FENa) de sodio, la cual se calcula: (70-1)

donde UNa y P Na son las concentraciones urinaria y plasmática de sodio, y UCr y P Cr son las concentraciones urinaria y plasmática de creatinina. Los valores de FENa menores de 0.01 (1%) en pacientes oligúricos sugieren un reclamo tubular ávido de sodio e hiperazoemia prerrenal con túbulos renales funciónales, mientras que los valores mayores de 0.03 (3%) señalan lesion tubular. La FENa es menos útil en pacientes sin oliguria.33 Sin embargo, y contrario a la creencia común, sí tiene utilidad en quienes reciben diuréticos. Aunque un valor alto podría ser resultado de necrosis tubular aguda o efectos de un diurético, un nivel bajo en presencia de diuréticos es muy sugestivo de hipovolemia e IRA prerrenal. El cuadro 70-3 presenta algunas causas de la IRA con valores bajos de FENa. Otros índices diagnosticos urinarios no muestran alguna superioridad clara sobre la FENa para diferenciar la hiperazoemia prerrenal de la NTA; sin embargo, tienen utilidad independiente en la valoracion del funciónamiento tubular. Una cifra baja de sodio urinario (< 10 meq/L) como medida aislada a menudo se emplea como evidencia de un trastorno prerrenal. Sin embargo, esta medicion depende mucho del estado del equilibrio hídrico además del balance de sodio. No puede decirse que es más fácil de emplear que la excrecion fraccional de sodio porque se requiere hacer una valoracion independiente del equilibrio del agua para interpretarla. Por ello no se recomienda como parámetro aislado en la valoracion rutinaria de la insuficiencia renal aguda. La lesion de la nefrona y las vías urinarias se acompaña de liberación de enzimas celulares hacia la orina. En este momento la enzimuria es un hallazgo inespecífico y añade poco a la informacion diagnostica. La deteccion del antígeno tubular renal en la orina es una prueba rápida y sencilla para el diagnostico de la IRA intrínseca, pero muchas instituciones aún no cuentan con dicho estudio. Los índices entre ácido úrico y creatinina urinarios mayores de 1.1 son consistentes con nefropatía aguda por uratos. 34 Varios estudios radiologicos son útiles en la valoracion de los pacientes con IRA. Las radiografías abdominales ayudan a determinar el tamaño del riñón y detectan más de 90% de los cálculos renales y las anormalidades esqueléticas secundarias a hiperparatiroidismo, el cual implica insuficiencia renal cronica más que aguda. Desde la manera de ver de los autores, la

Cuadro 70-3. Causas de insuficiencia renal aguda con FENa baja

Hiperazoemia prerrenal NTA no oligúrica Glomerulonefritis aguda Obstruccion aguda (temprana) Nefritis tubulointersticial aguda Nefropatía por medio de contraste Rabdomiolisis no traumática Nefropatía por ácido úrico

1236 Parte VIII Trastornos renales y metabólicos pielografía intravenosa entraña demasiados riesgos comparados con los pequeños beneficios que puede aportar en el diagnostico de la IRA. El ultrasonido renal es un método sensible y específico para detectar hidronefrosis. Tal vez esté indicado en todos los pacientes con IRA a menos que la obstruccion pueda demostrarse más rápido de otra forma (p. ej., por sondeo vesical en un paciente con síntomas de obstruccion a ese nivel) o si se establece con certeza un diagnostico distinto a la obstruccion al principio de la valoracion. Si la sospecha clínica de obstruccion persiste a pesar del ultrasonido "negativo", la pielografía retrograda es el estudio diagnostico definitivo. 35 La tomografía por computadora (TC) renal no ofrece ventaja alguna sobre el ultrasonido y la pielografía retrograda para la deteccion de la obstruccion, pero ayuda a aclarar su causa. Las gammagrafías con radioisotopos de los ríñones son útiles en la valoracion de pacientes con sospecha de accidentes vasculares renales. El estado del volumen puede corroborarse con el interrogatorio y la exploración física en casi todas las ocasiones. A veces se atiende a individuos en quienes los datos clínicos no permiten determinar el estado del volumen con certeza, en especial sujetos con pérdidas importantes al tercer espacio. Un ejemplo típico lo constituye una persona con sepsis, hipotension, edema pulmonar no cardiogeno, anasarca y oliguria. En este caso el médico clínico a menudo se enfrenta con la eleccion contradictoria entre usar diuréticos o soluciones intravenosas. Resulta obvio que no es correcto tratar al paciente como si hubiera sobrecarga de volumen e hipovolemia simultáneas; la vigilancia hemodinámica invasiva con un catéter arterial pulmonar resulta un auxiliar diagnostico invaluable en esta situacion.

Síndromes renal

clínicos

de

insuficiencia

aguda

HIPERAZOEMIA PRERRENAL Los principales síntomas y signos de la deficiencia del volumen extracelular se trataron en la seccion anterior. Es importante subrayar que el edema y la hiperazoemia prerrenal pueden coexistir en estados como la insuficiencia cardiaca congestiva, la cirrosis y la hipoalbuminemia grave. El tratamiento de pacientes con hiperazoemia prerrenal acompañada de edema periférico masivo a menudo es una experiencia frustrante tanto para el médico como para el enfermo. El cuadro 70-1 muestra las causas de IRA prerrenal. Además de una FENa baja, los datos de laboratorio usuales en la IRA prerrenal son índice BUN-creatinina mayor de 20, policitemia, hipercalcemia ligera, hiperuricemia y aumento en los niveles de albúmina y colesterol plasmáticos. Las personas con diarrea o hipoperfusion tisular grave (acidosis láctica) pueden presentar acidosis metabólica; por el contrario, la alcalosis metabólica es más frecuente en los enfermos con hiperazoemia prerrenal que se debe a tratamiento diurético o vomito prolongado. La hiponatremia es frecuente a causa de la estimulacion no osmotica de la liberación de la hormona antidiurética (ADH). La medicion de las presiónes centrales mediante un catéter arterial pulmonar es muy valiosa cuando se sospecha hiperazoemia prerrenal en presencia de síndro-

me de insuficiencia respiratoria del adulto o insuficiencia cardiaca congestiva. A menudo resulta útil una carga diagnóstica de líquido (500 a 1 000 ml de solución salina isotónica durante 30 min). Es inútil administrar bolos más pequeños o por periodos más prolongados; la rápida redistribución extravascular de las soluciones cristaloides disminuye mucho la sensibilidad diagnóstica de las infusiones más lentas. El tratamiento de la IRA prerrenal se enfoca en la corrección rápida del "volumen arterial efectivo" hasta normalizarlo. Es necesario detener las pérdidas continuas por vía digestiva o renal. La mejor forma de realizar la expansión cuando se observa un descenso absoluto en el volumen del líquido extracelular es con solución salina isotónica o transfusiones de los productos sanguíneos adecuados. Los esfuerzos para corregir las anormalidades hemodinámicas son primordiales en la insuficiencia cardiaca congestiva. En general resulta útil considerar que el edema periférico casi siempre es un problema cosmético tolerable sí las funciones cardiacas y pulmonar son normales. La administración intravenosa de solución salina isotónica debe tenerse en cuenta en pacientes cuya función renal se agrava con el tratamiento diurético. Un problema usual en la unidad de cuidados intensivos (UC1) es el paciente con hipoalbuminemia grave y anasarca masiva. Un abordaje común para estas personas es el uso concomitante de varias combinaciones de albúmina (para aumentar la presión oncótica y movilizar el líquido intersticial) más furosemida (para acelerar la excreción renal de sodio) más dopamina (para incrementar el gasto urinario). Estas medidas suelen ser innecesarias y pueden ser nocivas. Si el paciente tiene un volumen sanguíneo efectivo bajo, como casi siempre sucede, la movilización del edema intersticial será transitoria por la vida media breve de la albúmina que se administra por vía intravenosa. Conforme el edema se acumula de nuevo, el volumen vascular se reduce aún más por la diuresis impuesta. Por tanto, estas medidas no deben aplicarse a menos que las presiones cardiacas de llenado sean altas o que el edema sea tan grave que implique una amenaza independiente para la salud del individuo. ENFERMEDAD RENAL OBSTRUCTIVA La obstrucción de las vías urinarias se encuentra en la necropsia en cerca de 3.8% de la población (véase cuadro 70-1). Este hallazgo predomina en las mujeres entre 20 y 60 años por el embarazo y las neoplasias malignas ginecológicas, mientras que la obstrucción secundaria al prostatismo es la causa más frecuente en varones mayores de 60 años. 36 La causa probable de la obstrucción intrarrenal es el depósito de cristales o proteínas dentro de la nefrona. Además de las causas obstructivas estructurales, las anormalidades neuromusculares pueden ocasionar vejiga neurógena y un estado funcional obstructivo. La fibrosis retroperitoneal a veces ocasiona obstrucción urinaria en ausencia de hidronefrosis. Algunas de las características clínicas y de laboratorio de la nefropatía obstructiva ya se discutieron. Los hallazgos adicionales incluyen aumento en el índice plasmático BUN-creatinina, anormalidades en la concentración y dilución urinaria, hiperpotasemia y acidificación defectuosa de la orina. La hipertensión es inusual. Las dos pruebas diagnósticas más importantes cuando se sospecha obstrucción son el sondeo vesi-

Capítulo 70 Insuficiencia renal aguda cal y la ultrasonografía renal. La pielografía retrograda está indicada en algunos casos raros en los que la sospecha de obstruccion persiste a pesar de un sonograma con apariencia normal. Algunos ejemplos son la IRA en un paciente con análisis de orina normal y sujetos con antecedente de nefrolitiasis recurrente. El grado y la velocidad de recuperacion de la función renal tras el alivio de la obstruccion dependen de la gravedad y la duracion de la lesion inicial. Por ello resulta crucial el tratamiento oportuno. La presencia de infeccion en un riñón obstruido es una urgencia urologica que requiere alivio inmediato. La vía urinaria puede drenarse con una sonda de Foley permanente, férulas ureterales internas o nefrostomía percutánea. El tratamiento específico para la causa subyacente de la obstruccion puede iniciarse una vez que la condicion del paciente se estabiliza. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INTRINSECA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POSISQUEMICA Y SEPTICA Las circunstancias clínicas usuales en las que la IRA posisquémica se presenta son el paciente perioperatorio y después de un traumatismo masivo o paro cardiaco. Varios factores actúan en forma sinérgica para producir insuficiencia renal en la mayoría de estas personas, como mioglobina o hemoglobina circulante, uso concomitante de antibióticos, deficiencia de volumen, hipotension, uso de material de contraste radiográfico y administración de vasopresores. Por ello en la práctica real a menudo es imposible atribuir la hiperazoemia a una sola causa. No obstante, con frecuencia esto no es necesario porque el tratamiento de la NTA establecida por isquemia o sepsis es independiente de los factores desencadenantes. Las características clínicas de la NTA varían. A veces se observa primero gasto urinario normal u oliguria ligera, que luego progresa a oliguria o anuria. Es muy común que los médicos tiendan a administrar cantidades insuficientes de líquido al principio y volúmenes excesivos más tarde en la evolución de la NTA. Es importante tener en cuenta que la oliguria es un síntoma, no una enfermedad; es incorrecto mantener la carga de líquidos intravenosos en estados oligúricos establecidos solo para intentar mejorar el gasto urinario a menos que haya hipovolemia. Suele observarse un sedimento urinario "café lodoso" característico, cargado de restos granulares gruesos y celulares, hematuria, detritos celulares y células epiteliales tubulares; su presencia es diagnostica. La FENa casi siempre es mayor de 3%, sobre todo en estados oligúricos. Por lo general el ultrasonido renal no muestra datos notables, excepto por un ligero aumento en el tamaño de los ríñones por edema parenquimatoso. El gammagrama del flujo renal tal vez sugiera trastornos vasculares; la ausencia de flujo es un signo de mal pronostico. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA NEFROTOXICA Innumerables sustancias diagnosticas, terapéuticas, endogenas e industriales producen IRA intrínseca. Aquí se estudian las nefropatías toxicas que se relacionan con medios de contraste, aminoglucosidos, quimioterapia contra cáncer y antiinflamatorios no esteroideos.

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AMINOGLUCOSIDOS. La neomicina a veces se utiliza como irritante quirúrgico o por vía oral en la preparacion para algún procedimiento quirúrgico intestinal; algunos casos de hiperazoemia aún pueden adjudicarse a este fármaco, sobre todo en personas con alguna lesion renal preexistente. La gentamicina es menos toxica que la neomicina, pero más que la tobramicina, la amikacina o la netilmicina. 37 El marcador más sensible de toxicidad por aminoglucosidos tal vez sea un aumento constante en los niveles plasmáticos mínimos con una dosis constante. Por lo general el nivel sérico de creatinina aumenta después de 7 a 10 días de tratamiento, pero el gasto urinario casi siempre se mantiene, excepto en los casos graves. En ocasiones la IRA se hace evidente después de la suspension del fármaco. El defecto en la concentracion es un signo temprano de lesion tubular y el paciente a veces refiere poliuria. La enzimuria no siempre es predictiva de nefrotoxicidad importante. El tratamiento de la nefrotoxicidad por aminoglucosidos es profiláctico y de apoyo. La cantidad creciente de antibióticos con cobertura para gramnegativos y la identificacion de los pacientes con alto riesgo (cuadro 70-4) a menudo permiten no administrar aminoglucosidos y con ello evitar el problema. Incluso la vigilancia más cuidadosa de los niveles farmacologicos no previene del todo la nefrotoxicidad, en especial si coexiste alguna enfermedad hepática, 38 pero su incidencia y gravedad disminuyen. La recuperacion espontánea de la función renal puede tardar días o semanas tras suspender el fármaco. NEFROPATIA POR MEDIOS DE CONTRASTE RADIOGRAFICO. La evolución clínica de la nefropatía por medio de contraste se caracteriza por una diuresis osmotica que inicia en los 30 min siguientes a la administración del material. 39 Se produce un aumento rápido en la concentracion de creatinina sérica 24 a 48 h después del estudio radiologico; a menudo el gasto urinario se conserva, pero es posible que ocurra oliguria. En muchos de estos pacientes la FENa es más baja de lo esperado (< 1%). La incidencia general de la nefropatía por medio de contraste es menor de 5%, pero algunas personas tienen mayor riesgo (cuadro 70-5). El aspecto principal del tratamiento para la IRA por medios de contraste es la prevencion.40 El volumen extracelular debe expandirse antes de administrar el material de contraste en los integrantes de los grupos con alto riesgo. Algunos médicos usan combinaciones de solucion salina, manitol y bicarbonato, pero la experiencia de los autores sugiere que el régimen particular que se utilice es menos importante que el conocimiento del problema. La

Cuadro 70-4. Factores de riesgo para nefrotoxicidad por aminoglucosidos Enfermedad renal preexistente Edad avanzada Deficiencia de volumen Ictericia obstructiva Infeccion grave Interacciones farmacologicas Cefalosporinas Vancomicina Inhibidores de las prostaglandinas

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Parte VIII Trastornos renales y metabólicos

Cuadro 70-5. Factores de riesgo para la nefrotoxicidad por medios de contraste radiográfico Enfermedad renal preexistente Diabetes mellitus Deficiencia de volumen Nefropatía por contraste previa Múltiples procedimientos con medio de contraste Dosis alta de medio de contraste (> 2 ml/kg) Insuficiencia cardiaca congestiva Paciente anciano Hiperuricemia, gota

diálisis profiláctica para acelerar la eliminacion del material no aporta beneficio alguno. QUIMIOTERAPIA CONTRA CANCER. La principal consideracion diagnostica en cualquier paciente con cáncer e IRA es la obstruccion de las vías urinarias. Una vez que esa posibilidad se excluye, debe pensarse en otros diagnosticos, aun los efectos farmacologicos (cuadro 70-6). Los agentes quimioterapéuticos agresores más frecuentes son el cis-diaminodicloroplatino (ds-DDP, cisplatino), las nitrosoureas y el metotrexato. El cisplatino produce NTA dependiente de la dosis 4 a 10 días después de su administración; también ocasiona pérdida renal de magnesio. La incidencia de disfunción renal por nitrosoureas está en función de la dosis acumulativa del fármaco. La IRA y el síndrome de Fanconi son los efectos toxicos de la estreptozotocina con dosis acumulativas superiores a 4 g/m2. La nefrotoxicidad es frecuente cuando se administran dosis muy altas de metotrexato, sobre todo si se acompaña de rescate con citrovorum. La lesion renal suele deberse a la precipitacion intratubular del metotrexato, en particular en orina acida. El conocimiento de la nefrotoxicidad potencial de los agentes quimioterapéuticos combinado con las medidas profilácticas adecuadas disminuyo mucho la incidencia de IRA por estos compuestos.

Cuadro 70-6. Causas de disfunción renal en presencia de neoplasias malignas Obstruccion Ureteral Compromiso linfático retroperitoneal Tumor ureteral primario Cuello vesical Tumor vesical primario Prostata Intrarrenal Cristalizacion intratubular Proteínas de cadena ligera Invasion del parénquima renal Carcinoma de células renales Metástasis a los ríñones Infiltracion tumoral (leucemias, linfomas) Efectos farmacologicos Cisplatino Nitrosureas Metotrexato Mitramicina Mitomicina Nefritis por radiacion

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS. Varios síndromes distintos de IRA se relacionan con estos medicamentos. El más frecuente es la IRA prerrenal por disminucion de la actividad vasodilatadora de las prostaglandinas, en especial la PGE2 y la PGI2 (prostaciclina). Es más probable que esto ocurra en estados con deficiencia funciónal de volumen, como la insuficiencia cardiaca congestiva, la cirrosis y la hipovolemia, en la que los prostanoides desempeñan una función crucial en el mantenimiento del flujo sanguíneo renal normal. Algunos de los antiinflamatorios no esteroideos, en particular la fenacetina, producen necrosis papilar y uropatía obstructiva. Este grupo de fármacos también puede ocasionar NTI de tipo alérgico, única por la presencia de proteinuria en el rango nefrotico. NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL AGUDA Las lesiones inflamatorias del intersticio y los túbulos renales se producen en muchas situaciones clínicas. La causa más frecuente es una reaccion alérgica a fármacos, pero las infecciones renales y sistémicas también pueden conducir a esta complicacion. Los fármacos causales más comunes son antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos, anticonvulsivos y diuréticos. La llamada tríada clásica de la NTI (fiebre, exantema y eosinofilia) se presenta en una minoría de pacientes; sin embargo, el diagnostico empírico de NTI debe cuestionarse en ausencia de estos tres signos.41 La disfunción tubular (p. ej., síndrome de Fanconi, acidosis tubular renal distal, hiperpotasemia) se observa en la mayoría de pacientes. Es raro que ocurra proteinuria considerable, excepto en los casos de NTI inducida por antiinflamatorios. La nefritis tubulointersticial puede ser idiopática, tal vez con una base autoinmunitaria, y a veces coexiste con uveítis anterior. El diagnostico de NTI es muy probable cuando los eosinofilos urinarios exceden 5% de los leucocitos urinarios totales. Las gammagrafías renales con galio tienen resultados positivos francos en este trastorno, pero se obtienen resultados positivos falsos en presencia de síndrome nefrotico. El tratamiento usual consiste en la eliminacion del fármaco agresor y medidas generales de apoyo. Es probable que los esferoides aceleren la recuperacion de la NTI, pero no mejoran el pronostico del trastorno, que suele ser bueno. GLOMERULONEFRITIS Y VASCULITIS Glomerulonefritis es un término genérico que abarca una gran variedad de entidades cuyo resultado final es la inflamacion del glomérulo. La glomerulonefritis posinfecciosa es el modelo para los síndromes de enfermedad aguda. Muchas infecciones bacterianas, virales, micoticas y parasitarias pueden ocasionar glomerulonefritis posinfecciosa. La IRA es más frecuente en la glomerulonefritis aguda que se relaciona con un absceso visceral o una infeccion estreptococica reciente en presencia de otras infecciones. La hematuria, el edema, la proteinuria y la hipertension son la regla, pero es poco usual hallar nefrosis típica. La característica común de la vasculitis es la inflamacion y la necrosis de los vasos sanguíneos en todo el cuerpo. Cierto grado de compromiso clínico y patologico renal es prácticamente universal en los pacientes con vasculitis, aunque los trastornos renales graves no son frecuentes y la IRA es rara. Cuando esto ocurre, la IRA casi siempre se atribuye a la isque-

Capítulo 70 Insuficiencia renal aguda mia renal o a la glomerulonefritis en media luna con progresión rápida. Las vasculitis en las que el compromiso renal es prominente son la poliarteritis nodosa, la vasculitis leucocitoclástica, la crioglobulinemia mixta, la púrpura de HenochSchónlein y la granulomatosis de Wegener.42 En casos de glomerulonefritis posinfecciosa la erradicación de la infección casi siempre se acompaña de la resolución de la IRA. Los esferoides y a veces los citotóxicos son útiles en el tratamiento de vasculitis, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Goodpasture y granulomatosis de Wegener. El tratamiento inmunosupresor agresivo no suele ser efectivo si ya existe oliguria o anuria. La plasmaféresis coadyuvante es muy eficaz en la enfermedad de la membrana basal antiglomerular.43 MICROANGIOPATIAS TROMBOTICAS El síndrome hemolítico urémico (SHU) y la púrpura trombocitopénica trombótica, entidad muy relacionada, se caracterizan por compromiso renal desde etapas tempranas de su evolución. La enfermedad renal tiende a ser más grave en el SHU que en la púrpura trombótica. Casi 100% de los pacientes con SHU experimenta IRA en algún momento de la evolución (grave en por lo menos 60%), en comparación con una incidencia total de insuficiencia renal con gravedad por lo menos ligera inferior a 50% en la púrpura trombocitopénica trombótica. Las características clínicas de estos trastornos se describen con más detalle en el capítulo 65. El cuadro patológico del síndrome de coagulación intravascular diseminada es la necrosis cortical. En alguno modelos experimentales esto pudo prevenirse con la infusión de saralasina, un antagonista de la angiotensina. Algunos autores creen que la hipertensión maligna es una forma de nefropatía microangiopática. 42 El deterioro agudo en la función renal es frecuente, si no universal, en la hipertensión maligna. La insuficiencia renal se debe a la formación de microtrombos glomerulares y la necrosis fibrinoide subsecuente. SINDROMES DE LISIS TUMORAL La muerte súbita de grandes cantidades de células malignas, como sucede en la necrosis espontánea o después de la quimioterapia efectiva para tumores grandes, puede ocasionar IRA. Esto es más usual en los pacientes con tumores de células germinales o neoplasias malignas hematológicas a causa de su recambio rápido. El síndrome de lisis tumoral es una nefropatía ocasionada por los efectos tóxicos de los constituyentes intracelulares. El mecanismo patógeno más frecuente es la nefropatía aguda por uratos. El riesgo de IRA es alto cuando el nivel sérico de ácido úrico rebasa 20 mg/dl. La proporción urinaria entre ácido úrico y creatinina es mayor de 1.1. Los factores sinergistas para la ocurrencia de nefropatía aguda incluyen deficiencia de volumen y acidosis. La fisiopatología usual de la nefropatía por uratos es el depósito intratubular de cristales de urato que producen obstrucción intrarrenal. La obstrucción ureteral es menos común. Una vez que la oliguria se presenta, los diuréticos ayudan poco a restaurar el flujo urinario. 28 La hemodiálisis casi siempre permite una mejoría rápida de la función renal. No se recomienda la diálisis peritoneal porque la depuración de urato con esta modalidad es 10 a 20 veces menor que con la hemodiálisis. Si la diálisis no produce diuresis en una semana, debe realizarse un sondeo

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ureteral para excluir la obstrucción de los uréteres. El alopurinol y la diuresis alcalina son medidas efectivas cuando se emplean en forma profiláctica, pero no revierten la nefropatía por uratos que ya se estableció.44 La hiperfosfatemia grave (niveles > 20 mg/dl) se relaciona con lisis tumoral e IRA subsecuente. 45 La patogénesis de la disfunción renal es la cristalización intratubular de fosfatos o la calcificación metastásica en el parénquima renal. Es importante distinguir esta entidad de la nefropatía por uratos porque la alcalinización urinaria agravaría la cristalización de fosfatos. El tratamiento de este trastorno se enfoca en la reducción de los niveles de fosfato mediante diuresis. Existe una ventaja teórica en el uso de agentes como el manitol, el cual actúa en el túbulo proximal, sitio principal de reabsorción de fosfato en el riñón. ENFERMEDAD HEPATOBILIAR E INSUFICIENCIA RENAL AGUDA A menudo la IRA ocurre en presencia de enfermedad hepática grave. La hiperazoemia prerrenal puede ser consecuencia de la redistribución ascítica del LEC (o del tratamiento excesivo con diuréticos), de la pérdida de líquidos por vía digestiva (p. ej., vómito, diarrea, hemorragia) o de disfunción cardiaca (p. ej., cardiomiopatía alcohólica). Si se observa coagulopatía, los coágulos sanguíneos en el sistema colector pueden ocasionar uropatía obstructiva. La cirrosis predispone a la necrosis papilar. La IRA intrínseca en personas con enfermedad hepática se clasifica en trastornos que afectan el hígado y el riñon al mismo tiempo, y aquéllos en los que la enfermedad renal es consecuencia del proceso hepático (cuadro 70-7). El riñon suele ser mucho más sensible a los efectos de agentes con potencial nefrotóxico en presencia de ictericia. Se identificó una lesión glomerular relativamente específica conocida como glomerulosclerosis cirrótica que casi siempre es asintomática; sin embargo, es probable que predisponga a la IRA por otras causas. La enfermedad hepática y renal coexistente más importante es el síndrome hepatorrenal (SHR). El síndrome hepatorrenal es difícil de distinguir de la IRA prerrenal ante insuficiencia hepática avanzada; de hecho muchas autoridades consideran que estos dos trastornos son parte de un solo espectro. Tal vez la definición operativa del SHR sea la hiperazoemia prerrenal grave que no responde a la reposición de volumen. Las principales anomalías funcionales descritas son el vasospasmo renal acompañado de resistencia vascular periférica baja.46 No existe una lesión estructural "típica" del SHR.47 La oliguria y la FENa baja son hallazgos usuales, si no universales; el diagnóstico del síndrome debe considerarse insostenible en su ausencia. El tratamiento del SHR es muy frustrante. Para diferenciar la IRA del SHR puede usarse una prueba empírica de expansión del volumen con soluciones coloidales que concluye cuando se observan aumentos claros en la ascitis y el edema periférico. Los intentos de modificar la resistencia vascular sistémica baja no han tenido éxito para mejorar este trastorno, lo mismo que los intentos de aumentar en forma selectiva la perfusión renal. 48 La paracentesis, la reinfusión ascítica y el uso de derivaciones peritoneovenosas no produjeron mejorías sustanciales en los pocos estudios controlados que se conocen. 49 Los intentos de redistribuir el líquido ascítico en el espacio intravascular para luego excretarlo con diversas com-

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Parte V¡11 Trastornos renales y metabólicos

Cuadro 70-7. Insuficiencia renal y hepática concomitantes Insuficiencia hepática y renal simultáneas Choque por colapso cardiovascular Fármacos y toxinas

Solventes clorados Metales pesados (arsénico, cromo, cobre) Antibioticos Isoniacida Rifampicina Tetraciclinas Sulfonamidas Acetaminofeno Intoxicacion con hongos (Amanita phalloides) Infecciones

Hepatitis viral Sepsis bacteriana Diversos Síndrome de Reye Hígado graso agudo Lupus eritematoso sistémico Poliarteritis nodosa Insuficiencia hepática y renal secuencial Hiperazoemia prerrenal

Ascitis Cardiomiopatía alcoholica Vomito Diuresis excesiva Insuficiencia renal aguda intrínseca

Glomerulosclerosis cirrotica Necrosis tubular aguda Síndrome hepatorrenal Nefropatía obstructiva

Coágulos de sangre en el sistema colector Necrosis papilar

binaciones de albúmina, furosemida y dopamina no mejoran los resultados a largo plazo.49 La hemodiálisis y las modalidades terapéuticas relacionadas no mejoran la supervivencia y casi nunca se recomiendan, excepto en dos situaciones generales. Si existe alguna duda acerca de que el paciente presenta necrosis tubular aguda reversible (demostrada por una FENa > 1%) o si el paciente es candidato al trasplante hepático, deben considerarse todas las medidas de apoyo, incluso la diálisis. EMBARAZO E INSUFICIENCIA RENAL AGUDA La incidencia de la IRA como complicacion del embarazo disminuyo en los últimos 25 años. Esto se atribuye a los avances de la atencion prenatal y la ciencia obstétrica, así como a la menor incidencia de complicaciones relacionadas con abortos sépticos. La IRA en el embarazo tiene una distribucion temporal bimodal.50 El pico inicial, que se presenta en las primeras 20 semanas de gestacion, se debe a abortos sépticos; el pico subsecuente (entre 36 y 40 semanas) es secundario a preeclampsia y complicaciones hemorrágicas. La preeclampsia y la eclampsia se acompañan de disminucion de 20 a 25% en el IFG, lo que pocas veces tiene importancia clínica. Sin embargo, en un pequeño porcentaje de embarazadas la disfunción renal progresa hasta la IRA grave. Las mujeres con preeclampsia tienen mayor riesgo de sufrir necrosis cortical. Esta última también puede ocurrir como complicacion del desprendimiento placentario (a menudo con

pérdida sanguínea oculta) o de la muerte intrauterina antigua. Aunque es posible que ocurra insuficiencia renal grave e irreversible, la recuperacion parcial de la función renal por necrosis cortical "en parches" es más frecuente. 51 El diagnostico de necrosis cortical completa debe establecerse mediante biopsia renal o arteriografía para excluir la necrosis en parches y la necrosis tubular aguda puesto que con cualquiera de estas dos últimas puede esperarse cierta recuperacion funciónal. Se han descrito IRA e insuficiencia hepática fulminante coexistentes en embarazadas. La IRA se presenta en más de la mitad de las mujeres con hígado graso agudo del embarazo. Aunque el índice de mortalidad publicado para la madre y el feto es de por lo menos 70% en esta circunstancia, la identificacion más frecuente de los casos menos graves puede mejorar el pronostico. El síndrome conformado por hemólisis, incremento en las enzimas hepáticas y descenso en la cuenta plaquetaria (HELLP, por sus siglas en inglés) es una variante de la preeclampsia inusualmente grave. Casi todas estas pacientes muestran evidencia de disfunción hepática y congestion sinusoidal que puede culminar en la rotura del hígado. La depuracion promedio de creatinina en estas mujeres es cercana a 55 ml/min (menos de la mitad de lo normal), mientras que 10% tiene IRA grave con depuracion de creatinina menor de 20 ml/min. La entidad clínica rara, aunque bien definida, de IRA idiopática posparto 52 se caracteriza por embarazo y parto normales. Los niveles séricos de creatinina se elevan con rapidez unos cuantos días o semanas después del parto. A menudo se relaciona con coagulopatía por consumo. Otras características clínicas usuales son hipertension maligna, letargo, convulsiones y cardiomiopatía dilatada. La fisiopatología de este trastorno se desconoce. El pronostico es malo; la mayoría de las pacientes padece insuficiencia renal cronica grave, requiere diálisis o muere. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN EL TRASPLANTE RENAL El abordaje para el paciente con trasplante e IRA no es distinto al de cualquier otro, con la excepcion de que deben tenerse en cuenta varias entidades únicas. Resulta más sencillo relacionarlas con el tiempo transcurrido desde el trasplante. Los problemas técnicos son la primera consideracion durante las primeras horas o días después de la operacion. Además de la hipovolemia y la necrosis tubular aguda, comprenden trombosis vascular, estenosis ureteral, fugas urinarias y colecciones obstructivas de líquido como hematomas o linfoceles. Aunque a menudo se evidencia al momento de la operacion, es posible que el rechazo hiperagudo no se reconozca durante varias horas o días. Es obligatorio realizar una valoracion diagnostica minuciosa que incluya ultrasonido renal, tipificacion confirmatoria del tejido (sobre todo con prueba cruzada directa) y a veces, angiografía o biopsia del trasplante. Con frecuencia se requiere intervencion quirúrgica además de las medidas de apoyo usuales. Los efectos farmacologicos, el rechazo agudo y los procesos infecciosos son los problemas principales en el periodo que inicia una semana después del trasplante y continua los meses siguientes. Los fármacos antirrechazo alcanzan sus niveles más altos durante ese periodo y por consiguiente las

Capítulo 70 Insuficiencia renal aguda complicaciones que se relacionan con ellos son más comunes. Los inmunosupresores ciclosporina y tacrolimus son causa frecuente de nefrotoxicidad dependiente de la dosis y es necesario vigilar de cerca los niveles de estos agentes. A menudo resulta difícil establecer el diagnostico clínico de rechazo agudo, muchas veces requiere confirmacion histologica o tratamiento empírico antirrechazo. Aunque la mayoría de los receptores de trasplante renal presenta un episodio de rechazo agudo en el primer año, su frecuencia disminuye de manera progresiva después de ese lapso. Por eso el diagnostico de rechazo agudo es menos probable varios años después del trasplante siempre que el paciente cumpla con el tratamiento. Una de las infecciones más usuales y graves que afectan la función renal de los receptores de trasplantes es el citomegalovirus (CMV), que puede producir disfunción en muchos organos, incluso sistema nervioso central, pulmones, hígado y riñónes. La infección por este virus suele sospecharse cuando las manifestaciones clínicas comprenden fiebre, compromiso de múltiples organos (incluso IRA) y leucopenia progresiva. Es más frecuente en pacientes que recibieron tratamiento inmunosupresor intensivo por episodios de rechazo grave o recurrente. Las causas tardías de IRA en los receptores de trasplantes abarcan recurrencia de la enfermedad renal original, glomerulopatía nueva en el trasplante, infecciones, estenosis de la arteria del trasplante y problemas urologicos como el estrechamiento o rechazo del uréter. Además del ultrasonido renal, la biopsia del trasplante a menudo ayuda a definir la causa de la IRA en una etapa tardía posterior al trasplante renal.

Prevencion de la insuficiencia renal aguda Con frecuencia la IRA se presenta en pacientes hospitalizados en quienes el problema es predecible y puede prevenirse o aminorarse. Para intervenir de manera efectiva es importante identificar a los individuos en riesgo (cuadro 70-8). Los factores de riesgo tienen efecto aditivo. Por desgracia la mayor parte de los intentos para modificar la evolución de la IRA llega demasiado tarde, cuando el daño tubular ya comenzo. 53

INTERVENCION FARMACOLOGICA DIURETICOS La evidencia bibliográfica de ninguna forma es convincente respecto a que los diuréticos tienen un efecto benéfico en la evolución de la IRA.54 Sin embargo, los argumentos teoricos y cierta evidencia clínica y experimental sugieren que los diuré-

Cuadro 70-8. Factores de riesgo para la ocurrencia de insuficiencia renal aguda

Insuficiencia renal cronica preexistente Deficiencia de volumen Diabetes mellitus Pacientes ancianos Pacientes posoperatorios Insuficiencia cardiaca congestiva Infeccion de vías urinarias Antecedente de IRA

1241

ticos no carecen de efectos positivos.55,56 Sobre todo el manitol y los diuréticos de asa pueden considerarse vasodilatadores en ciertas condiciones, por lo que tal vez sean útiles si el vasospasmo es un problema importante. La furosemida reduce la demanda renal de oxígeno, por lo que protege al menos algunos segmentos de la nefrona durante la isquemia. Si el descenso en el IFG que se observa en la insuficiencia renal clínica se debe al menos en parte a la obstruccion intratubular, los índices altos de flujo inducidos por los diuréticos tal vez prevengan la obstruccion de la nefrona. El manitol puede prevenir la IRA si se administra antes del inicio de la lesion renal. Es mucho menos efectivo cuando se emplea después del fenomeno. Los cambios que induce en el flujo sanguíneo renal no explican por completo sus efectos benéficos. Es más útil en situaciones en las que ocurrirá una agresion renal conocida (p. ej., administración de medios de contraste radiográfico o intervencion quirúrgica arterial renal). A pesar de su mayor potencia diurética, la furosemida es menos eficaz que el manitol para prevenir la IRA. Es probable que las diferencias entre la furosemida y el manitol se deban al mayor grado de hipovolemia en el grupo con furosemida. En la IRA isquémica, los diuréticos de asa pueden reducir el daño renal si se administran antes de que se presente la isquemia. Los estudios clínicos evidencian beneficios menores con el empleo de diuréticos en la IRA humana. En el grupo de pacientes con IRA establecida la necesidad de diálisis puede reducirse un poco, pero se observa poca mejoría en la velocidad de la recuperacion y la mortalidad no se modifica con el empleo de diuréticos. 56 El gasto urinario tiende a aumentar, lo que simplifica el tratamiento con líquidos. Sin embargo, el uso repetido de diuréticos intravenosos solo para conservar el gasto urinario no acelera la recuperacion de la función renal y no es recomendable. Los autores suelen administrar una dosis alta única de furosemida (200 a 400 mg en venoclisis lenta) una vez que la IRA se establecio. Si el gasto urinario no mejora, no están indicados diuréticos adicionales. ANTAGONISTAS DEL CALCIO Algunos sugieren que los bloqueadores de los canales del calcio previenen o mitigan la insuficiencia renal 57,58 porque modifican en forma favorable la hemodinamia renal e inhiben la captacion celular de calcio. Cuando se administraron antes y después de la isquemia renal experimental inducida por noradrenalina u oclusion de la arteria renal, el verapamilo y el diltiacem mejoraron mucho el IFG en comparacion con un placebo. Se cuenta con menos datos en presencia de necrosis tubular aguda isquémica clínica. Los estudios más extensos se han realizado en el trasplante renal cadavérico. Según estas pruebas, los antagonistas del calcio redujeron la incidencia de necrosis tubular, el retraso de la función del injerto y el efecto vasoconstrictivo de la ciclosporina.59,60 Los antagonistas del calcio también previenen la vasoconstriccion que los materiales de contraste radiográfico producen. 61,62 Aún está por verse si estos agentes pueden disminuir la necesidad de diálisis aguda o reducir la mortalidad en otras formas de insuficiencia renal aguda. DOPAMINA Las dosis bajas de dopamina (< 5 μlg/kg/min) se emplean en el tratamiento de la IRA por muchas causas. Los estudios clíni-

1242 Parte VIII Trastornos renales y metabólicos cos no demuestran la eficacia de este tratamiento. 54,63 Además las dosis bajas de dopamina pueden tener efectos colaterales graves, como taquiarritmias, cortocircuito pulmonar y necrosis digital o intestinal. 64 Aún no se comprueba que la mayor parte de los parámetros finales de la IRA (p. ej., mortalidad, duracion de la hospitalizacion o estancia en la UCI, necesidad de diálisis) mejore. Es posible que la llamada dosis renal de dopamina solo acelere la identificacion de los pacientes cuyo pronostico ya era bueno. Sin embargo, aunque todavía no se demuestra que la dopamina sola mejore el pronostico de la IRA, existe una expectativa razonable de que sea útil cuando se emplea en combinacion con otros agentes. La combinacion de dopamina con furosemida es más efectiva que el uso de cualquiera de los dos agentes solos para aumentar el gasto urinario en estados oligúricos.65 Se supone que esto se debe al incremento del flujo sanguíneo porque la dopamina permite un mejor acceso de la furosemida a su sitio de actividad. Algunos pacientes pueden pasar de un estado oligúrico a uno no oligúrico cuando se tratan con dopamina. En la actualidad se investigan los péptidos natriuréticos en pruebas clínicas para establecer si tienen alguna utilidad en la prevencion o en la mejoría de la IRA. El péptido auricular natriurético (PAN) es una hormona que secretan muchas células en las aurículas cardiacas como respuesta a la expansion del volumen plasmático. Los efectos renales del PAN son el aumento directo del IFG porque modifica las resistencias preglomerulares y posglomerulares, y la promocion de un efecto diurético y natriurético en la parte distal de la nefrona. Pruebas clínicas recientes mostraron que el PAN es benéfico cuando se administra durante la IRA porque mejora la función renal y disminuye la necesidad de diálisis.66 Hoy en día el PAN es un agente prometedor para el tratamiento de la IRA, pero aún está en proceso de investigacion clínica. Varios agentes más se han empleado como intento de modificar la evolución de la IRA experimental. Estos incluyen el cloruro de magnesio-ATP (ATP-MgCl2), los aminoácidos y los oligopéptidos pequeños (p. ej., glutation), los factores de crecimiento y la tiroxina. Resulta interesante el hecho de que el ATP-MgCl2 ejerza sus efectos protectores incluso si se administra después de la lesion renal. Los datos clínicos acerca del uso de estos compuestos son escasos o inexistentes.

Tratamiento no dialítico de la insuficiencia renal aguda Cuando el diagnostico de IRA intrínseca se establece con seguridad y se excluyen o tratan las causas reversibles, el paciente se mantiene bajo vigilancia para la deteccion oportuna de complicaciones. Las medidas conservadoras consisten en observacion en el hospital con atencion a la presión sanguínea, el estado del volumen, la función neurologica y evidencia de complicaciones hemorrágicas o infecciosas. Los electrolitos (sodio, potasio, cloro, bicarbonato, calcio, fosfato) y los niveles de creatinina se vigilan a diario, aunque el paciente hiperpotasémico requiere cuantificaciones más frecuentes. El ingreso de líquidos se ajusta para reponer las pérdidas urinarias e insensibles, y se permite el ingreso de sodio y potasio en cantidades suficientes para reponer las pérdidas urinarias y digestivas. Es obvio que la restriccion de líquidos y

electrólitos es más rígida en el paciente oligúrico. En el paciente con IRA se espera una reducción pequeña de peso a diario, pero la pérdida mayor de 1 kg al día indica catabolismo intenso o pérdida de volumen. Por otro lado, debe subrayarse que el mantenimiento o aumento del peso indican expansión de volumen. Las pruebas clínicas para identificar el beneficio del apoyo nutricional con aminoácidos en el mejoramiento de la insuficiencia renal muestran resultados contradictorios. 54 El principio guía para el tratamiento nutricional en el paciente no dializado con IRA consiste en reducir la acumulación de productos nitrogenados de desecho y evitar los trastornos electrolíticos graves. Si es posible emplear la vía oral, el paciente debe recibir una dieta diaria con 40 g de proteína de alta calidad para cubrir un requerimiento diario mínimo de 0.6 g/kg. La ingesta de proteínas se incrementa para proporcionar 1.0 a 1.5 g/kg al día cuando la diálisis es necesaria. Las calorías se aportan en forma de carbohidratos sencillos, como jalea y azúcar. Los requerimientos calóricos se incrementan en proporción con la gravedad de la enfermedad subyacente y a veces se requiere una ingesta diaria de 3 000 kcal o más para amortiguar el catabolismo. En caso de que el paciente sea incapaz de comer por anorexia u otras razones, puede instalarse una sonda de alimentación suave y de calibre pequeño en el estómago para iniciar la alimentación por infusión continua o en bolos intermitentes. En general se eligen alimentos por sonda con concentraciones bajas de potasio y sodio. El paciente que no tolera la alimentación enteral requiere nutrición parenteral total. El volumen de líquido necesario para la nutrición parenteral total a menudo demanda diálisis temprana y ultrafiltración. Un abordaje razonable señala administrar las calorías suficientes para prevenir el balance negativo de nitrógeno, pero sin hiperalímentar al paciente hasta el punto que aparezcan complicaciones hepáticas o plaquetarias, o que la diálisis imponga riesgos adicionales. El tratamiento de los diversos trastornos electrolíticos que suelen relacionarse con la IRA se describe con más detalle en el capítulo 73 y en esta sección solamente se menciona. La administración de cantidades excesivas de agua libre es la causa más frecuente de hiponatremia en pacientes con IRA; las causas menos importantes de hiponatremia incluyen producción de agua por el metabolismo de carbohidratos y la liberación de agua por los tejidos lesionados. El tratamiento prudente de los líquidos previene cualquier complicación de la hiponatremia. La hiperpotasemia es la alteración electrolítica más grave que complica la IRA. Las consecuencias clínicas de la hiperpotasemia se limitan a los sistemas cardiovascular y neuromuscular. Los primeros efectos hiperpotasémicos se encuentran en el electrocardiograma (ECG). Los cambios en el ECG se presentan siempre por arriba de 8 meq/L de potasio; es posible que no se observen cambios evidentes cuando la concentración es inferior a 7 meq/L. El cuadro 70-9 resume el tratamiento de la hiperpotasemia. Los trastornos en el metabolismo de los iones divalentes son comunes en la IRA. La hiperfosfatemia es un acompañante casi universal de la IRA oligúrica. El control de la hiperfosfatemia en la etapa aguda se logra con la administración oral de gel con hidróxido de aluminio. La administración a corto plazo de compuestos con aluminio a los pacientes con insuficiencia renal no produce intoxicación por este metal. Sin embargo, debe evitar-

Capítulo 70

Insuficiencia renal aguda

1243

Cuadro 70-9. Tratamiento de la hiperpotasemia Fármaco

Dosis

Inicio

Gluconato de calcio NaHC03

10 a 20 ml IV 1 a 2 ampolletas (50 a 100 meq IV) 500 ml glucosa a 5% con 10 U de insulina regular IV 30 a 50 g con sorbitol vía oral o como enema de retención

1 a 5 min 30 min

30 min 1 a4h

Antagonista de membrana Desviación celular

30 min

1a4h

Desviación celular

la2h

4a6h

Aumento de excreción

Glucosa + insulina

Sulfonato de poliestireno

se la administración concomitante de compuestos orales con citrato porque éste aumenta la absorcion intestinal del aluminio y acelera la ocurrencia de intoxicación. La hipocalcemia es una complicacion esperada de la IRA, pero casi nunca tiene importancia clínica y no requiere intervencion alguna. Sin embargo, el descenso grave en el calcio sérico puede complicar la IRA inducida por rabdomiolisis. Aún así, las sales de calcio están contraindicadas excepto como parte del tratamiento de la hiperpotasemia grave que pone en peligro la vida o si se produce hipocalcemia. La hipercalcemia puede observarse cuando la IRA inducida por rabdomiolisis entra en fase diurética y el calcio que se deposita en el músculo dañado se libera. Casi siempre se autolimita. Los niveles de ácido úrico pueden elevarse 1 a 2 mg/dl al día en casos de IRA que no se debe a rabdomiolisis, pero es raro que el nivel exceda 15 mg/dl. Se considera que esta meseta es resultado de la intensificacion del metabolismo del ácido úrico por bacterias intestinales. Se observan incrementos extremos en el ácido úrico en algunos casos de rabdomiolisis por esfuerzo y después del tratamiento de algunos linfomas. La acidosis metabólica es un fenomeno frecuente en la IRA y el descenso en el bicarbonato plasmático puede ser mayor de 15 meq en 24 h en casos de traumatismo o sepsis. En el paciente catabolico con IRA se produce ácido en el metabolismo de los compuestos con azufre y fosforo, lo que contribuye a aumentar la brecha anionica. La acidosis se trata con bicarbonato de sodio; sin embargo, el volumen adicional es peligroso para el individuo con compromiso de la función renal. La acidosis incontrolable demanda diálisis. La alcalosis metabólica complica la IRA en el paciente con aspiracion nasogástrica, pero es un trastorno menos común en este padecimiento. Aunque la alcalosis metabólica inducida por la aspiracion nasogástrica casi siempre responde a la complementacion con solucion salina, esta maniobra es inútil en la IRA y conlleva el riesgo de una sobrecarga de volumen. La alcalosis metabólica grave en las personas con IRA requiere diálisis con una concentracion baja de bicarbonato o acetato en el líquido. Una alternativa consiste en administrar ácido clorhídrico 0.1 N por infusion intravenosa lenta. La ocurrencia de alcalosis metabólica en presencia de aspiracion nasogástrica puede prevenirse o atenuarse con el empleo de bloqueadores H 2 de la histamina como la cimetidina. La infeccion se mantiene como una causa importante de muerte en la IRA; la neumonía, la infeccion urinaria y la infec-

Duración

Mecanismo

ción de una herida son muy frecuentes. La infección es la causa de muerte hasta en 70% de los casos de IRA y contribuye en 50% de los decesos durante la fase diurética. 68 La incidencia de septicemia rebasa 50% en varias series grandes de IRA y se sabe que la sepsis intraabdominal es un factor determinante de mucha importancia en la supervivencia. En el paciente séptico sin una causa evidente debe hacerse lo necesario para excluir un proceso infeccioso intraabdominal. Los estudios imagenológicos que ayudan a la detección de una fuente abdominal son la TC y el ultrasonido, aunque la primera es mejor. La gravedad de la infección no disminuyó a pesar del advenimiento de los nuevos antibióticos y otros avances en los cuidados médicos generales. No se recomiendan los antibióticos profilácticos en el paciente con IRA e incluso pueden ser nocivos. La hemorragia digestiva era la segunda causa de muerte antes de que se utilizaran antiácidos y bloqueadores H 2 (p. ej., cimetidina, ranitidina) para prevenir la ulceración gástrica por estrés en la IRA. Ahora muchos centros refieren un descenso notable de esta complicación. 69 Los avances recientes en el tratamiento de la hemorragia urémica incluyen el uso de desamino-8-L-arginina vasopresina, crioprecipitado y estrógenos conjugados. 70 Estos fármacos son muy útiles en individuos con episodios hemorrágicos clínicos importantes que no muestran evidencia de cualquier otra coagulopatía (no urémica). La desamino-8-L-arginina vasopresina casi siempre se administra por vía intravenosa durante 30 min en una dosis de 0.3 μg/kg Y tiene efecto en minutos. 71 No obstante, se requieren dosis frecuentes porque su acción es de muy corta duración (1 a 4 h). El uso de infusiones de crioglobulina (10 unidades IV durante 15 min) también sirve como medida temporal en pacientes con hemorragia urémica. Los estrógenos conjugados (0.6 mg/kg IV diario por cinco días) tienen un inicio de acción tardío (tres a cinco días), pero el efecto del tratamiento se prolonga hasta 14 días. 72 En ausencia de otras indicaciones definitivas, se recomienda iniciar la diálisis profiláctica cuando el valor del BUN sea mayor de 100 mg/dl o si el nivel sérico de creatinina excede 9 mg/dl (véase cap. 72). Esta recomendación se basa en una valoración prospectiva de la función de la diálisis intensiva en el tratamiento de la IRA.73 Sin embargo, es importante reconocer que la depuración de creatinina sérica puede ser menor de lo esperado para un grado determinado de hiperazoemia en pacientes con masa muscular escasa (p. ej., ancianos). En estas

1244 Parte VIII Trastornos renales y metabólicos circunstancias, la diálisis se inicia con niveles de creatinina mucho menores de 9 mg/dl. Las indicaciones más frecuentes para diálisis urgente incluyen sobrecarga de volumen y edema pulmonar, pericarditis, hiperpotasemia refractaria, acidosis incontrolable y manifestaciones neurologicas centrales de uremia, incluida la encefalopatía y las convulsiones.

dependió de la diálisis durante 16 días; requirió diálisis o ultrafiltración 4 o 5 días de cada semana. Para el día 13 el gasto urinario había aumentado a 550 ml y para el 17 ya era mayor de 2 L/día. El nivel sérico de creatinina alcanzó una meseta el día 16 y descendió en forma espontánea al día siguiente. El nivel sérico de creatinina disminuyó a una cifra basal de 1.7 mg/dl en los seis días subsecuentes.

PRESENTACION DE UN CASO Una mujer de 72 años de edad, de raza negra, con antecedente de hipertension esencial y diabetes no dependiente de insulina desde hace 30 años llega a la sala de urgencias con dolor colico periumbilical intenso de inicio súbito. Niega otros episodios de dolor abdominal y refiere que su salud había sido hasta cierto punto buena. La valoracion inicial proporciono datos inespecíficos y se mantuvo en la unidad de observacion. Los estudios de laboratorio revelaron lo siguiente: sodio sérico, 142 meq/L; potasio, 4.8 meq/ L; cloro, 102 meq/L; contenido de dioxido de carbono, 24 meq/L; creatinina, 0.9 mg/dl; BUN, 18 mg/dl, y glucosa, 188 mg/dl. El análisis urinario no revelo datos notables y el nivel sérico de amilasa fue normal. La radiografía abdominal en posicion supina mostro dilatacion ligera de varias asas intestinales. Cuatro horas más tarde la intensidad del dolor abdominal aumento, la temperatura se elevo a 38.2°C (101.8°F) y la paciente presentaba taquicardia. Una nueva radiografía abdominal evidencio dilatacion progresiva intestinal con la presencia adicional de engrosamiento irregular de la pared intestinal. Se realizo una angiografía mesentérica, que demostro enfermedad oclusiva significativa que afectaba el origen del tronco celiaco y las arterias mesentéricas superior e inferior, así como oclusion aguda con infarto intestinal en el territorio de la arteria mesentérica superior. Se iniciaron antibióticos de amplio espectro y apoyo con agentes presores; luego se traslado a la paciente al quirofano para reseccion del intestino necrotico y revascularizacion de los segmentos afectados. Durante toda la operacion se administraron fármacos vasoactivos. Tras la operacion la paciente se traslado a la UCI y se le observo oligúrica. En ese momento los estudios de laboratorio revelaron un nivel sérico de sodio de 136 meq/L; potasio, 5.7 meq/L; cloro, 94 meq/L; contenido de dioxido de carbono, 17 meq/L; BUN, 47 mg/dl, y creatinina de 1.9 mgJ di. El análisis urinario mostro restos granulares oscuros ocasionales y una FENa de 3.6%. Se establecio el diagnostico de NTA. Se administro 1 mg/kg de furosemida por vía intravenosa, seguido de una segunda dosis de 5 mg/kg después de 1 h al no obtener respuesta a la dosis inicial. La oliguria persistio y no se administro más diurético. La dopamina se continuo a razon de 10 μg/kg/min para mantener la presión sanguínea. Se inicio nutricion parenteral total y se continuaron los antibióticos de amplio espectro. Los tres días siguientes el gasto urinario permanecio por debajo de 200 ml y los niveles séricos de creatinina y BUN se elevaron en forma progresiva hasta 5.6 y 114 mg/dl respectivamente. La sobrecarga progresiva de volumen secundaria a nutricion parenteral total, medicamentos y productos sanguíneos necesarios requirio ultrafiltración de 4 L el segundo día; el tercer día se inicio hemodiálisis regular a través de un catéter subclavio de doble luz. La paciente

DISCUSION DEL CASO Este caso ilustra la evolución típica de la NTA oligúrica. La causa fue multifactorial e incluyó septicemia por gramnegativos, nefrotoxicidad por medio de contraste e isquemia renal durante la revascularización quirúrgica del intestino delgado. La evidencia que apoyó el diagnóstico incluye FENa de 3.6%, restos urinarios pigmentados, ausencia de uropatía obstructiva y las circunstancias clínicas propicias. La paciente se hallaba en un estado catabólico importante, lo que explicó el rápido ascenso en el BUN y la institución de hemodiálisis el tercer día. Un día antes se realizó ultrafiltración por la sobrecarga progresiva de volumen en presencia de oliguria. La paciente permaneció oligúrica y dependiente de la diálisis las dos semanas siguientes. El objetivo terapéutico de la diálisis era mantener el valor de BUN previo a la diálisis en menos de 100 mg/dl y evitar otras complicaciones de la IRA, como la sobrecarga de volumen y la hiperpotasemia. La nutrición parenteral se continuó hasta que la paciente logró una ingesta oral adecuada. Los fenómenos que anunciaron la recuperación de la NTA fueron el incremento del gasto urinario seguido de la estabilización y el descenso final del nivel sérico de creatinina hasta cifras normales.

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Capítulo 71

RABDOMIOLISIS Y MIOGLOBINURIA THEODORE H. LEWIS, JR Y JESSE B. HALL

hipovolemia puede ser profunda. La hiperpotasemia tal vez requiera vigilancia electrocardiográfica y diálisis de urgencia. Por eso la rabdomiolisis y la mioglobinura representan un reto para los médicos de muchas especialidades y subespecialidades, en particular para el intensivista.

Causas MECANISMOS DE LESION CELULAR

PUNTOS CLAVE • Las lesiones musculares, con los trastornos metabólicos y renales consecuentes, son frecuentes en muchas situaciones durante la enfermedad grave, sobre todo en caso de abuso de drogas, traumatismos y convulsiones. • La evidencia clínica de lesion incluye mialgias y edema muscular, pero a menudo la alteracion no presenta manifestaciones clínicas. • Las anormalidades en las pruebas de laboratorio urinarias o séricas con frecuencia son la pista inicial para el diagnostico. • El diagnostico de rabdomiolisis obliga a buscar algún lecho tisular isquémico, infeccion y posibles miotoxinas. • Los pacientes con rabdomiolisis a menudo presentan deficiencia masiva de volumen. • Los trastornos metabólicos incluyen hiperuricemia, hiperfosfatemia e hiperpotasemia; esta última puede poner en peligro la vida y requiere diálisis temprana. • £s posible que ocurra hipocalcemia; casi siempre carece de importancia clínica y solo debe tratarse en presencia de hiperpotasemia grave o disfunción ventricular. • La insuficiencia renal de la rabdomiolisis se caracteriza por un ascenso rápido en la creatinina y un índice creatinina.urea alto. • La administración agresiva de volumen previene la ocurrencia de insuficiencia renal; los beneficios de la alcalinizacion de la orina, el manitol y los diuréticos aún están en discusion.

La rabdomiolisis es un trastorno causado por lesion de músculo esquelético y liberación del contenido muscular a la circulacion. 12 Puede ocasionar mioglobinuria, filtracion de mioglobina a la orina, y a menudo se relaciona con insuficiencia renal aguda. La rabdomiolisis complica muchos padecimientos. En algunos, como las lesiones por aplastamiento, la lesion muscular es obvia; en otros, como la sobredosis de drogas, la lesion muscular tal vez nunca sea aparente. La rabdomiolisis puede producirse en presencia de alteracion del estado mental e incluso en el paciente consciente puede originar síntomas o signos mínimos. Por tanto, se requiere un alto nivel de sospecha y la sensibilidad apropiada ante los valores anormales de laboratorio para establecer el diagnostico. Además de complicar muchas enfermedades graves, en ocasiones la rabdomiolisis requiere cuidados intensivos a causa de sus complicaciones que ponen en peligro la vida. La

Muchos estímulos nocivos pueden desencadenar la rabdomiolisis y la mioglobinuria. 3 La interrupcion de la membrana celular muscular puede ser consecuencia de una lesion mecánica o toxica directa, o de la incapacidad para mantener los gradientes ionicos a través de la membrana. Knochel realizo un modelo hipofosfatémico de lesion muscular aguda y postulo que el descenso en el fosfato intracelular conduce a un incremento en la actividad de la adenosintrifosfatasa de sodio-potasio (Na,K ATP-asa), lo que permite la entrada de sodio y calcio a la célula. 2,4 Luego se postulo que el incremento del calcio intracelular activa las fosfolipasas y las endopeptidasas, lo que produce lisis celular. Ya se identificaron niveles altos de calcio en el citosol del músculo en animales alimentados con dietas ricas en etanol. 5 Este mecanismo también explica la lesion muscular en los estados con deficiencia energética como la isquemia o el esfuerzo extremo. En fecha reciente se observo que los inhibidores de la reductasa de la coenzima A de la gonadotropina menopáusica humana (HMG CoA), como la lovastatina, producen lesion muscular en personas y en modelos animales. Es probable que esta lesion sea secundaria a la producción anormal de coenzima Q, lo que conduce al desacoplamiento del transporte de electrones y disminucion en las reservas energéticas intracelulares. 6 TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA RABDOMIOLISIS Aunque la formulacion de los sucesos en el sarcolema puede mejorar la comprension de la fisiopatología de la lesion muscular, tal formulacion no tiene un impacto en el tratamiento ni ayuda a establecer el diagnostico diferencial de la causa de la lesion muscular aguda. El cuadro 71-1 lista algunos de los factores desencadenantes de rabdomiolisis clasificados según el mecanismo de lesion. Está claro que varios de estos trastornos, como la isquemia, los trastornos metabólicos graves y las convulsiones, son comunes en muchas enfermedades que se observan en la unidad de cuidados intensivos (LJCI). De manera similar, muchas infecciones se relacionan con la ocurrencia de rabdomiolisis. La discusion detallada de todas las causas que aparecen en el cuadro 71-1 rebasa los límites de espacio de este texto, pero varias merecen atencion especial. TRAUMATISMO. La lesion por aplastamiento fue la primera entidad en la que se establecio una relacion entre la lesion muscular y la insuficiencia renal aguda (IRA).7 Además de la lesion muscular directa por presión, el flujo sanguíneo disminuye por las fuerzas mecánicas y el posible vasospasmo. Es probable que la hipoxia tisular consecuente también contribuya a la lesion. Cuando la presión externa del músculo se elimina, el flujo sanguíneo se reanuda. Las complicaciones de la

1247

1248 Parte VIII Trastornos renales y metabólicos Cuadro 71-1. Trastornos relacionados con rabdomiolisis Desequilibrios energéticos Isquemia Lesion por aplastamiento Oclusion vascular Síndrome de compartimiento Traumatismo Esfuerzo Actividad atlética sin entrenamiento Estado asmático Delirium tremens

Convulsiones, actividad mioclonica Síndrome neuroléptico maligno Deficiencias enzimáticas congénitas Defectos en la vía glucolítica Transferasa de carnitina-palmitilo Temperatura Golpe de calor Hipertermia maligna Anormalidades electrolíticas Hipopotasemia Hipofosfatemia Estados hiperosmolares Hiperglucemia (tanto CAD como CNCa) Hipernatremia Hiponatremia Fármacos Drogas ilegales Alcohol Heroína Fenciclidina Cocaína Anfetaminas Fármacos de prescripcion Inhibidores de la reductasa de HMG CoA Zidovudina Didanosina Anestésicos Succinilcolina Acido aminocaproico Terbutalina Aminofilina Diuréticos Infecciones Virales Virus de inmunodeficiencia humana Coxsackievirus Echovirus Influenza Sarampion Bacterianas Clostridio Estafilococos Legionela Tifoidea Tularemia " CAD, cetoacidosis diabética; CNC, coma no cetosico hiperosmolar.

ALCOHOL. En la serie de Gabow de 87 casos de rabdomiólisis, el alcohol fue el único factor desencadenante en cerca de 20% y se identificó como causa potencial en dos tercios de los sujetos.1 Parece que el alcohol tiene un efecto miotóxico directo, que puede ser resultado de inhibición de la captación de calcio por el retículo sarcoplásmico, cambio en la fluidez del sarcolema o inhibición de la Na,K ATP-asa.8 Es posible que los efectos del alcohol se potencien por la hipopotasemia y la hipofosfatemia, dos trastornos metabólicos que pueden desencadenar rabdomiólisis por sí mismos y que se observan a menudo en la población alcohólica. La rabdomiólisis también es secundaria a las convulsiones por abstinencia o la compresión prolongada durante los periodos de inconsciencia durante la intoxicación alcohólica. ABUSO DE OTRAS DROGAS. La heroína y la fenciclidina (PCP; polvo de ángel) eran las drogas callejeras que ocasionaban rabdomiólisis con mayor frecuencia, pero esta complicación se observa cada vez más en adictos a la cocaína (crack, coca).9 Se cree que la inmovilidad que conduce a la compresión desempeña una función importante en el abuso de heroína. También es probable que haya un efecto tóxico directo porque la rabdomiólisis que se relaciona con el abuso de heroína se acompaña de daño celular miocárdico.10 Además se conocen informes de rabdomiólisis en pacientes tratados con metadona y que no presentaron periodos de inconsciencia.11 La fenciclidina causa rabdomiólisis por contracción muscular isométrica (como la contracción contra resistencia), convulsiones o compresión, con la lesión por aplastamiento secundaria a la pérdida de la percepción dolorosa. En una serie de 1 000 pacientes con intoxicación por fenciclidina se identificaron 22 casos de rabdomiólisis.12 Las convulsiones, la compresión y la contracción muscular intensa también son causas importantes de este trastorno en la intoxicación por cocaína. Otros posibles mecanismos incluyen hipertermia e isquemia secundarias a vasoconstricción. La incidencia de rabdomiólisis relacionada con cocaína aún no se define, pero es probable que vaya en aumento conforme el consumo de la droga se incrementa. Por último, hay informes de rabdomiólisis en pacientes que abusan de las anfetaminas, incluida la metanfetamina ("éxtasis").13,14

Cuadro clínico y valoración El cuadro clínico de la rabdomiólisis es variable (cuadro 71-2). Los síntomas del paciente despierto y cooperador incluyen dolor calambroideo en el grupo muscular afectado, a menudo las pantorrillas y parte baja de la espalda; debilidad progresiva, y coloración anormal de la orina. Sin embargo, estas manifestaciones pueden estar ausentes, incluso en el paciente aler-

Cuadro 71-2. Cuadro clínico de la rabdomiolisis

rabdomiolisis se inician si se produjo daño considerable. Esta lesion a menudo se presenta en casos de colapso de un edificio o cuando una persona queda enterrada. También se produce por el peso del cuerpo mismo del paciente sobre una extremidad o porcion del tronco durante un periodo prolongado, como ocurre en el coma o en un episodio largo de anestesia general.

Síntomas (a menudo ausentes)

Signas (a menudo ausentes o mínimos)

Dolor muscular Debilidad Parestesias Orina anormal

Edema muscular Consistencia pastosa del músculo Parálisis Anestesia

Capítulo 71 Rabdomiolisis y mioglobinuria

1249

ta. En la serie de Gabow 50% de los sujetos con datos confiacia es sugestiva de rabdomiolisis o hemólisis cuando no se bles en el interrogatorio se quejaba de dolor muscular. 1 observa hematuria considerable. El radioinmunoensayo es más Los hallazgos notables en la exploración física son fiebre o sensible y específico que las tiras reactivas; la inmunodifudeficiencia de volumen. Los músculos afectados se encuension, la inmunoelectroforesis y la hemaglutinacion son más tran edematosos, sensibles y de consistencia firme o pastosa. específicas, pero más costosas. 2 En una serie de pacientes con A veces se observa coloracion hemorrágica de la piel. Tamporabdomiolisis sin hematuria, 74% tuvo resultados positivos en co estos hallazgos son universales; en la serie de Gabow solo la prueba urinaria con ortotoluidina. 1 5% de los pacientes presento datos objetivos de lesion muscular al inicio del cuadro clínico.1 Complicaciones El examen macroscopico de la orina sugiere el diagnostico de rabdomiolisis y mioglobinuria. La mioglobina circulante no Las complicaciones de la rabdomiolisis se deben a los efectos tiene gran afinidad por las proteínas y el glomérulo la filtra locales de la lisis celular muscular y a los efectos sistémicos de con facilidad. La mioglobina produce un color visible en el las sustancias que se liberan (cuadro 71-3). El compromiso de agua a concentraciones de 50 mgJL, pero en la orina no se ve la integridad del sarcolema tiene varias consecuencias: se pierhasta que la concentracion es mayor de 100 mgJL. Como es den los gradientes ionicos a través de la membrana celular, lo raro que la concentracion sérica exceda 25 mgJL, incluso desque ocasiona entrada de sodio, calcio y líquido extracelular a pués de la lesion muscular, resulta muy inusual que el color la célula, y salida de algunos componentes intracelulares como anormal del suero se deba a rabdomiolisis y debe sugerir hemólisis. 2,15potasio, fosfato y aniones que contienen sulfato hacia los espacios instersticial e intravascular. Estos movimientos de elecLas cifras de laboratorio de los pacientes con rabdomiolitrolitos y solutos causan anormalidades bioquímicas y hemosis y mioglobinuria son un reflejo de la lisis aguda de las dinámicas agudas importantes horas o días después de la lecélulas musculares, así como del trastorno primario o sus sion muscular. complicaciones. La interrupcion de las membranas celulares permite la liberación de potasio, fosfato, proteínas y purinas; HIPOVOLEMIA las alteraciones importantes son hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hiperuricemia. Sin embargo, en la serie de Gabow La entrada de líquido al músculo dañado puede conducir a la solo 7% de los sujetos presento hiperpotasemia. 1 La marca hipovolemia e incluso alcanzar el estado de choque. Los redistintiva del daño muscular es el incremento en la concenquerimientos de volumen en el periodo subsecuente a la letracion de cinasa de creatina (CK), el cual se encuentra en sion muscular pueden llegar a 10 L por día. Los parámetros todos los pacientes con rabdomiolisis. El contenido de CK que indican el estado del volumen, como el gasto urinario, la concentracion urinaria de sodio y la proporcion entre BUN y casi siempre se eleva a tal grado que excluye el diagnostico creatinina, pueden ser engañosos en la rabdomiolisis. La vigide infarto miocárdico o accidente vascular cerebral. El análilancia invasiva puede ser necesaria para valorar mejor el estasis de la isoenzima de la CK es útil cuando existe la duda de do del volumen. daño miocárdico, pero puede ser engañoso porque 7% de la CK muscular puede ser de la isoforma miocárdica. El análisis sérico en busca de mioglobina también es diagnostico pero TRASTORNOS ELECTROLITICOS requiere técnicas especiales, como electroforesis en gel, radioinmunoensayo o ensayo de inmunoabsorbencia ligada a La liberación de grandes cantidades de potasio produce hienzimas (ELISA). A menudo también se elevan los niveles perpotasemia que pone en peligro la vida. Esta complicacion de aldolasa, deshidrogenasa láctica (DHL) y transaminasa casi siempre se observa en presencia de insuficiencia renal glutámico-oxaloacética (TGO), pero solo la aldolasa es espeoligúrica y demanda cuantificacion frecuente del potasio sérico. En teoría la hiperpotasemia que acompaña a la rabdomiocífica de lesion muscular. El deposito de calcio en el músculo lisis responde menos al tratamiento tradicional que depende afectado puede ocasionar hipocalcemia. La liberación de creatina muscular y su hidratacion espontánea a creatinina aumenta los niveles de esta última. Las cifras de creatinina y nitrogeno ureico en sangre (BUN) también se incrementan en presencia de hiperazoemia prerrenal o insuficiencia renal Cuadro 71-3. Complicaciones de la rabdomiolisis aguda. La coagulación intravascular diseminada, demostraTardías Agudas da por trombocitopenia, prolongacion del tiempo de protrombina (TP) y del tiempo parcial de tromboplastina (TPT), Sistémicas Hipercalcemia e incremento en los productos de degradacion de la fibrina, Deficiencia de volumen es común. Anormalidades bioquímicas Hiperpotasemia El hallazgo de mioglobina en la orina establece el diagnosHiperuricemia tico de rabdomiolisis y mioglobinuria. Sin embargo, la mioHiperfosfatemia globina no siempre se detecta. Es posible identificarla mediante Hipocalcemia la reaccion con ortotoluidina (tiras reactivas para orina) en Acidosis metabólica Coagulacion intravascular diseminada concentraciones tan pequeñas como 0.15 mgJL a 0.62 mg/L, Insuficiencia renal pero la ortotoluidina también reacciona con la globina de la Locales 215 hemoglobina. Por ello la especificidad de la ortotoluidina es Síndrome de compartimiento limitada ante eritrocitos o hemólisis. Sin embargo, su presen-

1250 Parte VIII Trastornos renales y metabólicos de la entrada del potasio intracelular, como la infusion de insulina y glucosa, porque es probable que los mecanismos de transporte de potasio en el músculo estén afectados y que el potasio transportado se escape de inmediato del compartimiento intracelular. Las grandes cantidades de fosfato orgánico que se liberan pueden ocasionar hiperfosfatemia. Esta agrava la hipocalcemia porque reduce la producción de 1,25-dihidroxicolecalciferol.16 Cuando los niveles de calcio son normales, el producto calcio-fosfato puede aumentar lo suficiente para ocasionar calcificacion metastásica. La liberación de purinas del músculo afectado y la conversion hepática subsecuente en ácido úrico originan hiperuricemia. Las concentraciones altas de ácido úrico, sobre todo en presencia de hipovolemia con gasto urinario y pH bajos, producen estancamiento de los cristales de urato en los túbulos renales. La participacion de la nefropatía por urato en la patogénesis de la insuficiencia renal aguda de la rabdomiolisis no se conoce con claridad, pero es probable que contribuya en cierto grado. Durante la lesion pueden liberarse grandes cantidades de proteínas musculares que contienen azufre. Las cargas de hidrogeno y sulfato rebasan los mecanismos renales excretores, lo que conduce a acidosis con brecha anionica que puede ser grave. 17 Otras causas de acidosis secundaria a la rabdomiolisis incluyen acidosis láctica por isquemia y acidosis de la uremia. HIPOCALCEMIA E HIPERCALCEMIA Los cambios en la concentracion de calcio a menudo complican la rabdomiolisis. Puede notarse hipocalcemia aguda, aunque rara vez produce síntomas o efectos hemodinámicos. Las causas de la hipocalcemia son multifactoriales. El deposito del calcio en el músculo dañado ya se demostro en modelos experimentales patologicos y con técnicas clínicas de medicina nuclear. 18 Es probable que éste sea el principal mecanismo causal de la hipocalcemia aguda. 19 Además, los niveles de 1,25-dihidroxicolecalciferol disminuyen en forma aguda en la rabdomiolisis. 16 Este descenso refleja los efectos de la hiperfosfatemia y la uremia. Es posible que la menor capacidad de respuesta del hueso a los niveles altos de hormona paratiroidea también explique una parte del descenso en el calcio sérico. Aunque puede detectarse hipocalcemia aguda en la rabdomiolisis y durante la insuficiencia renal mioglobinúrica oligúrica, la hipercalcemia puede complicar la fase diurética de la resolucion de la insuficiencia renal. Esta hipercalcemia se considera secundaria a la movilizacion del calcio depositado en el músculo afectado y se intensifica con el aumento de 1,25-dihidroxicolecalciferol, el cual tal vez se produzca en mayores cantidades en los ríñones en etapa de recuperacion. La hipercalcemia puede aparecer en cualquier momento durante la recuperacion de la IRA, desde días hasta semanas después de la lesion.20 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Tal vez la complicacion más grave de la rabdomiolisis sea la insuficiencia renal aguda, que se presenta en cerca de 30% de los pacientes. 1 ' 21 Los estudios iniciales de Bywaters y Stead

con infusiones de extractos musculares sugirieron que la mioglobina es nefrotoxica. 22 Desde el punto de vista morfologico, ocurre taponamiento de los túbulos renales con material precipitado. Investigadores subsecuentes cuestionaron la participacion de la mioglobina. 23 Esta no es nefrotoxica en ausencia de aciduria. La mioglobina se convierte en ferrihemato a un pH menor de 5.6; esta sustancia es toxica para los túbulos renales y también se precipita en ellos.24 Existen otros mecanismos importantes para la ocurrencia de insuficiencia renal además de la obstruccion tubular por mioglobina u otros constituyentes musculares. La inyeccion de glicerol en ratas, un modelo de insuficiencia renal mioglobinúrica, produce una reduccion drástica en el flujo sanguíneo renal que se relaciona con vasoconstriccion arteriolar aferente y eferente en el examen morfologico. 25 Esta vasoconstriccion intensa, junto con la proteinuria y el descenso en la depuracion de creatinina, se previene mediante la administración previa de bosentán, un antagonista del receptor para la endotelina. 26 La inyeccion de extractos musculares en conejos ocasiona microtrombos glomerulares. 23 Hace poco tiempo varios autores demostraron una posible participacion de los radicales libres de oxígeno en la lesion renal que se observa en la mioglobinuria inducida por glicerol, así como en la hemoglobinuria. El tratamiento previo con dimetiltiourea, un eliminador de radicales libres, tiene efecto protector contra la hiperazoemia en la disfunción renal inducida por glicerol.27 De igual forma, en un modelo con ratas a las que se inyecto glicerol se observo que la deferoxamina parece proteger contra la lesion renal. Este hallazgo sugiere que el hierro, tal vez proveniente de los grupos hem de la mioglobina, puede ser la fuente de origen de los radicales libres.25,28 Por último, es preciso señalar que la carga cronica con solucion salina y la alcalinizacion de la orina tienen actividad protectora contra la ocurrencia de insuficiencia renal en muchos modelos experimentales. Las características clínicas de la IRA secundaria a mioglobinuria se describieron en varias series. En una de ellas se realizo un examen retrospectivo de 88 casos de rabdomiolisis no traumática. 1 La hiperazoemia estaba presente al momento de ingreso en 25% de los casos; 27% de este subgrupo tenía hipovolemia y la hiperazoemia se resolvio con la administración de líquidos. El resto experimento insuficienca renal. Además 20% de las personas sin hiperazoemia al momento de ingreso presento insuficiencia renal, lo que elevo la incidencia general a 33%. Se observo una incidencia comparable de 43% en una segunda serie de pacientes con IRA como complicacion de rabdomiolisis. 21 La incidencia de la oliguria vario entre 38 y 73% en estas dos series. Otro estudio de insuficiencia renal en rabdomiolisis no traumática refirio oliguria en 8 8 % de los casos.1'29 Como se describio antes, los valores de laboratorio son típicos de la IRA de cualquier causa, excepto que la hiperpotasemia y la hiperfosfatemia tienden a aparecen temprano y la concentracion sérica de creatinina suele ser más alta de lo esperado para el nivel de hiperazoemia, tal vez por la liberación de la creatinina formada antes en el músculo dañado. 21 Una comparacion reciente entre la insuficiencia renal aguda por mioglobinuria y otras causas detecto un nivel más alto de creatinina para una cifra determinada de urea en sangre en casos de mioglobinuria, pero encontró que la diferencia entre ambos grupos se resolvía cuando se controlaban por edad. Los autores sugirieron que el nivel alto de creatinina reflejaba una

Capítulo 71 Rabdomiolisis y mioglobinuria mayor masa corporal en los pacientes más jóvenes y no un escape de creatinina del músculo afectado. 30 La duración de la oliguria en los estudios previos varió de 3 a 38 días.21,28 Cuarenta y seis por ciento de los pacientes que presentaron IRA en una serie21 requirió diálisis y la incidencia fue de 78% en otras. 29,30 Los intentos para identificar a las personas con mayor riesgo de IRA dependen del análisis retrospectivo de las series clínicas. El análisis discriminativo de la serie de Gabow concluyó que la mejor forma de predecir la probabilidad de insuficiencia renal se basa en los niveles séricos de potasio, fosfato y albúmina al inicio del padecimiento. 1 No se encontró relación entre el nivel de CK y la ocurrencia de insuficiencia renal. Un estudio retrospectivo subsecuente sugirió que la probabilidad de insuficiencia renal era baja en pacientes con nivel de CK < 6 000 UI/L.31 Tanto las concentraciones altas de potasio y fosfato como la deshidratación al momento del ingreso también son factores predictivos de insuficiencia renal. Los niveles sérico y urinario de mioglobina, y la depuración de mioglobina se evaluaron como factores predictivos de insuficiencia renal en la rabdomiólisis en fecha reciente. 32,33 Según un estudio, las concentraciones séricas altas de mioglobina se vincularon con un riesgo de 80% de insuficiencia renal. 32 La depuración baja de mioglobina también mantuvo una clara relación con esta complicación y los autores le encontraron una utilidad clínica potencial puesto que este parámetro podría identificar a las personas con alto riesgo de insuficiencia renal subsecuente. 33 COAGULOPATIA La rabdomiólisis también puede complicarse por coagulación intravascular diseminada (CID). Es probable que la coagulación sea resultado de la activación de la cascada de coagulación por los componentes que libera el músculo dañado. La inyección de extractos musculares en conejos ocasiona prolongación del TP y el TPT, hipofibrinogenemia y trombocitopenia. 23 También se cuenta con evidencia histológica de trombosis. Es raro que la CID se complique por hemorragia o trombosis manifiesta cuando es secundaria a rabdomiólisis. Es preciso señalar que el consumo de cocaína y la hipertermia pueden complicarse por insuficiencia hepática fulminante y es necesario realizar una valoración cuidadosa para distinguir entre la CID y la insuficiencia hepática cuando parezca conveniente. COMPLICACIONES LOCALES Además de las complicaciones sistémicas previas, pueden ocurrir complicaciones locales. El músculo lesionado a menudo se encuentra edematoso. En los grupos musculares restringidos por planos fasciales, el edema aumenta la presión dentro del compartimiento, lo que reduce el flujo sanguíneo con isquemia y mayor daño muscular y nervioso. Este daño muscular adicional se manifiesta como "fenómeno de segunda ola" y se refiere a la elevación persistente o de rebote en los niveles de CK 48 a 72 h después de la lesión inicial. Debe sospecharse la presencia de daño muscular isquémico adicional cuando el nivel de CK no disminuye 50% cada 48 h.

1251

SOBREVIDA La supervivencia en la rabdomiolisis no traumática con o sin IRA es excelente. El índice general de supervivencia fue de 90% en una serie grande de casos de rabdomiolisis con y sin insuficiencia renal; la sobrevida en los pacientes con IRA fue de 80%.1 No se observo si los sobrevivientes o no sobrevivientes habían sufrido rabdomiolisis traumática o no traumática. La supervivencia vario entre 95 y 100% en las series de casos con IRA como complicacion de rabdomiolisis. 21,29

Tratamiento El tratamiento de la rabdomiolisis tiene dos objetivos. El primero es la correccion de cualquier causa reversible de daño muscular. Algunos ejemplos son una infeccion o intoxicación por monoxido de carbono. Este principio obvio a menudo pasa inadvertido. El segundo objetivo es el tratamiento y la prevencion de las complicaciones. Ya que las personas con rabdomiolisis presentan hipovolemia con frecuencia, debe iniciarse la reanimacion agresiva con volumen. A menudo se requieren 2 o 3 L de solucion salina por hora durante la fase inicial del tratamiento y 300 a 500 mlJhora una vez que se alcanza la estabilidad hemodinámica. Es probable que la reposicion insuficiente de volumen sea el error más usual durante el tratamiento de esta enfermedad. La valoracion del volumen en el paciente oligúrico con evidencia de insuficiencia renal mioglobinúrica a veces requiere vigilancia venosa central o de la arteria pulmonar. Muchas veces es necesario corregir anormalidades electrolíticas en las etapas agudas de la rabdomiolisis. La hiperpotasemia es indicacion de mediciones frecuentes en serie, vigilancia electrocardiográfica y tratamiento cuando los niveles son mayores de 6 meq/L o cuando producen alteraciones del ritmo o del sistema de conduccion. El tratamiento convencional con insulina y glucosa intravenosas, agentes adrenérgicos beta y bicarbonato de sodio no es efectivo en algunos casos a causa de la pérdida de la integridad del sarcolema, por lo que se requiere el uso oportuno de resinas de intercambio o diálisis. Si la hiperuricemia es grave (niveles mayores de 20 mg/dl de ácido úrico), debe considerarse la administración de alopurinol. La hiperfosfatemia se trata con agentes para union de fosfato. Es posible que la administración intravenosa de calcio intensifique el deposito de calcio en el músculo afectado y ocasione niveles más altos de hipercalcemia en la fase diurética de recuperacion de la IRA. Por estas razones, solo debe administrarse calcio cuando la hiperpotasemia es grave o cuando la disfunción ventricular produce hipoperfusion. El tratamiento que se enfoca en la prevencion del inicio de la insuficiencia renal mioglobinúrica aguda es objeto de controversia. Muchos estudios animales demostraron que los volúmenes urinarios bajos y la aciduria potencian la lesion renal secundaria al daño muscular. Los efectos del pH urinario con y sin carga de solutos sobre la función renal se examinaron en un estudio reciente con ratas a las que se administro mioglobina intravenosa. La lesion renal parecía depender del pH urinario y no se produjo alteracion alguna con un pH de 8.0. La dilucion de la orina con una sal no reabsorbible protegio la función renal en presencia de pH urinario bajo. El investiga-

1252 Parte VIII Trastornos renales y metabólicos dor concluyó que la administración de bicarbonato protege contra la lesión renal en la mioglobinuria mediante la alcalinización y por un efecto diurético de los solutos. 34 Estudios animales apoyan la administración vigorosa de líquidos para incrementar al máximo el flujo urinario y la alcalinización. Dos estudios clínicos emplearon este tratamiento. El primero hizo un examen retrospectivo de la evolución de los pacientes que recibieron una infusión de manitol y bicarbonato de sodio. 35 Se encontró a 20 pacientes que habían recibido este tratamiento. Todos presentaban oliguria y 19 tenían también hiperazoemia. Nueve de ellos mostraron mejoría en el flujo urinario y resolución de la hiperazoemia. Once personas (55%) progresaron hasta la IRA, en comparación con una incidencia de 72% en un grupo similar de pacientes. 1 En el segundo estudio, 20 víctimas atrapadas en el colapso de un edificio se sometieron a reanimación agresiva con volumen en la escena del accidente. 36 Siete presentaban mioglobinuria a su llegada al hospital. Se indujo diuresis alcalina con bicarbonato de sodio y manitol (después de la reposición adecuada del volumen). Ninguno de los siete pacientes experimentó insuficiencia renal aguda. Estos estudios sugieren que la diuresis alcalina es una forma efectiva de prevenir la IRA en personas con mioglobinuria. Sin embargo, ninguno de los dos estudios contó con un grupo control. El flujo urinario alto aumenta el pH de la orina sin necesidad de bicarbonato. ¿Podría ser nociva la administración de bicarbonato? En teoría la alcalosis metabólica podría agravar la hipocalcemia que se observa en la rabdomiólisis. En uno de los dos estudios clínicos se administró acetazolamida para prevenir la ocurrencia de dicha alcalosis metabólica.36 Los datos animales y clínicos disponibles dejan en claro que el incremento del volumen urinario resulta benéfico como prevención de la IRA en pacientes con mioglobinuria. Es probable que la alcalinización de la orina se agregue al efecto benéfico del flujo urinario alto, pero aún debe estudiarse si tiene relevancia clínica y si el riesgo potencial vale la pena. La función del manitol tampoco se ha estudiado en forma controlada. La diuresis osmótica tiene efecto protector en los modelos animales. En los dos estudios clínicos que se describieron antes se administró manitol como parte del protocolo de reanimación con líquidos.35-36 La administración de manitol reduce el consumo tubular de oxígeno porque disminuye la reabsorción de sodio. 37 Este descenso en el consumo de oxígeno podría a su vez reducir el daño renal isquémico. El manitol también disminuye la acumulación de líquido en los lechos musculares lesionados. 38 Es necesario tener cuidado al administrar manitol porque la diuresis osmótica sin la reposición adecuada de volumen agravaría la hipovolemia. En resumen, el tratamiento preventivo para la IRA en la rabdomiólisis es objeto de controversia. En la institución donde ejercen los autores, los pacientes con riesgo de rabdomiólisis e insuficiencia renal mioglobinúrica se vigilan de manera estrecha para detectar evidencia de hipovolemia o trastornos electrolíticos y se revisan los valores séricos de cinasa de creatina. Si la mioglobina está presente en la orina o el nivel sérico de CK excede 5 000 Ul/L, se inicia la venoclisis con solución salina normal para alcanzar un flujo urinario mayor de 200 ml/h. (A veces es necesario administrar 500 ml/h de soluciones intravenosas para lograrlo.) Si el pH urinario es < 6, se administra también bicarbonato de sodio, aunque esta medida no

cuenta con el apoyo uniforme de todo el personal de la unidad de cuidados intensivos (UCI). La infusión de bicarbonato se suspende o se administra acetazolamida si el pH sérico es mayor de 7.45. Cuando no se logra una diuresis exitosa con la administración vigorosa de líquidos, se emplea la vigilancia de la presión venosa central para asegurar que la reanimación con volumen sea adecuada. Si el paciente ya no presenta hipovolemia, se agrega manitol en dosis de 25 g cada 6 h. Estas medidas se continúan hasta que la mioglobinuria se resuelva, a menos que la sobrecarga de volumen limite los líquidos intravenosos o la osmolaridad sérica restrinja el empleo de manitol. Cuando el gasto urinario no mejora a pesar de estas medidas, se administran 40 mg de furosemida intravenosa y se incrementa en forma secuencial a 200 mg o hasta alcanzar la diuresis. El tratamiento local es muy importante en la rabdomiólisis, ya sea traumática o no. Es preciso prestar mucha atención al descenso en los niveles séricos de CK. Si la cifra no disminuye en 50% después de 48 h, debe buscarse evidencia de incremento de la presión tisular de los grupos musculares lesionados. Si dicha evidencia se encuentra, la atención se enfoca en la función neurovascular de las extremidades afectadas. Algunos autores recomiendan la vigilancia de la presión en los compartimientos, mientras que otros consideran que la exploración física es suficiente.39,40 La fasciotomía se realiza cuando ocurre compromiso circulatorio, la presión del compartimiento es mayor de 40 mmHg o la presión en el compartimiento se halla en menos de 30 mmHg de la presión sanguínea diastólica. En ausencia de síndrome de compartimiento, la desbridación de músculo necrótico con la piel intacta que lo cubre está contraindicada por el riesgo de infección en la herida abierta.39 Esto contrasta con la situación de lesión cutánea, como una lesión compuesta por aplastamiento, en la que la desbridación amplia del músculo necrótico está indicada. 39 PRESENTACIÓN DE UN CASO Un varón de 34 años consumidor de drogas intravenosas se presentó en la institución con desorientación y dolor en el flanco izquierdo. El día anterior al ingreso un familiar lo encontró golpeando su cabeza contra el muro. Estaba confundido y se quejaba de dolor en el flanco. Se le llevó a la sala de urgencias, donde se le administraron 0.3 mg de naloxona. Su estado mental mejoró y refirió haberse inyectado heroína y cocaína. Aún se quejaba de dolor en el flanco izquierdo. Se le mantuvo en observación durante la noche. Se detectó oliguria, lo cual obligó a un sondeo vesical. Se obtuvo orina de color similar a una bebida de cola. La tira reactiva mostró sangre 4 + , proteína 3 + . El análisis urinario microscópico reveló eritrocitos y leucocitos ocasionales. El valor de CK sérica era de 15 330 UI/L. El paciente ingresó a la UCI. El único antecedente patológico importante era el uso de drogas. La exploración física mostró a un varón negro bien desarrollado con sufrimiento moderado a causa de dolor en la espalda. Los signos vitales mostraron: pulso, 120; presión sanguínea, 120/80 con cambios ortostáticos; frecuencia respiratoria, 20, y temperatura, 36.2°C (97.3°F). Los campos pulmonares se escucharon limpios. No había pulsa-

Capítulo 71

Rabdomiolisis y mioglobinuria

1253

Cuadro 71-4. Evolución clínica y de laboratorio del caso Día de hospitalización Clínica Tratamiento Q

la Dolor intenso en el flanco Soluciones IV (NaCl y bicarbonato) 200 ml/h

Ib Asintomático Diuréticos

2a

K BUN Creatinina Ca PO 4 Acido úrico Cinasa de creatina x 103 Deshidrogenasa láctica x 103

3.7 26 2.9 7.0 4.9 19.4

3.5 31 3.5 6.8 5.3 18.1 48.9 15.7

2b

3

5

9

3.2 40 6.0 5.8 4.8 17.8 51.7 24.0

5.0 46 6.5 5.1 4.5 16.8 27.0 14.8

4.3 115 8.2 8.2 6.3 11.4 13.0 9.3

14(DC)

Diálisis

Pruebas químicas

ción venosa yugular a 30°. El examen cardiaco resultó normal y los pulsos en todas las extremidades estaban intactos. Se percibió sensibilidad a la palpación sobre el flanco izquierdo. La exploración rectal reveló prueba de guayaco positiva. Las extremidades se encontraban tibias y la piel no estaba tensa. El único hallazgo notable en la exploración neurológica fue la pérdida de sensibilidad a un pinchazo en el área dolorosa del flanco. Los resultados iniciales de laboratorio en la UCI mostraron: hemoglobina, 12.7 g/dl; cuenta leucocitaria, 24 000/μl; cuenta plaquetaria, 142 000/μl; TP, 20.9 seg (control 12.0 seg); TPT, 42.9 seg (control 26.0 seg); nivel de fibrinógeno, 92 mg/dl; sodio, 137 meq/L; potasio, 3.7 meq/L; cloro, 102 meq/ L; bicarbonato, 19 meq/L; BUN, 26 mg/dl; creatinina, 2.9 mg/dl; calcio, 7.0 mg/dl; fosfato, 4.9 mg/dl, y ácido úrico, 19.4 mg/dl. La cifra de CK fue 48 989 UI/L; la de DHL, 8 276; el nivel de aminotransaminasa de aspartato, 3 026, y el de aminotransferasa de alanina, 1 626; la concentración de bilirrubina total era de 3.1 mg/dl. El análisis de orina mostró color café oscuro, pH de 5, sangre 3+, proteína 4+ y 5 a 10 eritrocitos por campo de gran aumento. Se estableció el diagnóstico de rabdomiólisis. El paciente se trató con líquidos intravenosos a un ritmo de 300 ml/ h; se utilizó solución de cloruro de sodio a 0.45% con una ampolleta de bicarbonato de sodio en cada litro. Este tratamiento produjo un gasto urinario promedio de 200 ml/h. El resto de la evolución hospitalaria (cuadro 71-4) sólo se distinguió por hipocalcemia inicial, hipercalcemia tardía y la necesidad final de diálisis por hiperazoemia. El paciente salió del hospital con un incremento modesto en la concentración sérica de creatinina. DISCUSION DEL CASO Este paciente tenía muchas causas posibles de rabdomiólisis: el consumo de heroína y cocaína, y un posible periodo de coma. Los síntomas de lesión muscular estaban ocultos por la obnubilación. Una vez que los efectos narcóticos se trataron con un antagonista, se percibió dolor intenso en el flanco, síntoma característico de rabdomiólisis. No tenía datos físicos de lesión muscular, excepto la anestesia sobre el grupo muscular afectado. La valoración de laboratorio también era característica de rabdomiólisis. Los electrólitos iniciales incluyeron una cifra normal de potasio y acidosis con brecha aniónica; los

3.6

36 4.8 6.0 5.3 19.6 55.5 21.0

4.2 122 12.7 8.7 5.4 10.6 0.6 2.0

valores iniciales de BUN y creatinina eran altos, con una proporción baja BUN:creatinina. La hipocalcemia estaba presente, lo mismo que la hiperfosfatemia y la hiperuricemia. El contenido de CK era muy alto, con un incremento menor de DHL. La trombocitopenia y la prolongación del TP y el TPT sugirieron coagulación intravascular diseminada. La apariencia macroscópica de la orina sugería rabdomiólisis por el color similar a bebida de cola. Esto se comprobó mediante el resultado positivo a la ortotoluidina con hematuria mínima; sin embargo, la hemólisis también pudo contribuir a este hallazgo. El tratamiento inicial con reanimación agresiva con volumen pretendía elevar el gasto urinario a más de 200 ml/ h. Se agregó bicarbonato para alcalinizar la orina, con el entendimiento de que el beneficio de esta medida aún es objeto de controversia. De hecho el paciente experimentó alcalosis metabólica durante la infusión de bicarbonato. Se consideró la administración de alopurinol, pero no se llevó a cabo; no se pensó que el nivel de ácido úrico justificara su empleo. A pesar de la reanimación con soluciones alcalinas, el paciente padeció insuficiencia renal no oligúrica. Esta complicación se distinguía por un incremento rápido en el nivel de creatinina y persistencia del índice BUN:creatinina bajo. Después de siete días de aumento progresivo de los valores del BUN y la creatinina, se inició la diálisis y se continuó hasta el día 14, cuando el nivel sérico de creatinina empezó a normalizarse. Esta evolución es típica en los pacientes con rabdomiólisis no traumática. Por último, es necesario señalar que el paciente presentó hipocalcemia, pero como no había síntomas, signos de hiperpotasemia ni disfunción ventricular, no se estableció un tratamiento específico. Sin embargo, luego se produjo hipercalcemia tardía, pero fue asintomática y se resolvió pronto.

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1254

Parte VIII Trastornos renales y metabólicos

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Capítulo 72

DIALISIS EN EL PACIENTE BAJO CUIDADOS INTENSIVOS MAY S. CHEN, ELEANOR D. LEDERER Y DAVID M. GILLUM

PUNTOS CLAVE • Las principales indicaciones para la diálisis son la sobrecarga de volumen, la hiperpotasemia y la uremia. La diálisis también es útil en la sobrecarga de volumen intratable secundaria a insuficiencia cardiaca o a síndrome nefrótico para facilitar el apoyo nutricional o como tratamiento de intoxicación farmacologica. • Existen muchas formas de tratamiento dialítico que pueden ajustarse a la situacion clínica. La ultrafiltración se realiza mediante hemofiltracion arteriovenosa o venovenosa continua, ultrafiltr acion intermitente o diálisis peritoneal. La diálisis puede efectuarse por hemodiálisis intermitente, diálisis peritoneal o un tratamiento continuo (hemodiálisis/ hemodiafiltracion arteriovenosa o venovenosa). • La ultrafiltración continua lenta tiene la ventaja de que conlleva menos estrés hemodinámico que otras modalidades, además de tener la capacidad para eliminar volúmenes masivos en forma segura. Sin embargo, el acceso vascular, ¡a tendencia a la trombosis y la inmovilizacion del paciente son desventajas notables de esta técnica. • La hemodiálisis intermitente es la variedad más eficiente; esto la convierte en la modalidad de preferencia en la mayoría de los pacientes graves con catabolismo intenso y bajo cuidados intensivos. Las principales desventajas son el acceso vascular y el estrés hemodinámico. • La técnica de la diálisis peritoneal es más sencilla, no requiere personal especializado y no conlleva estrés hemodinámico. No obstante, ¡al vez no sea lo bastante eficiente para eliminar las toxinas urémicas en los pacientes catabolicos graves y no es posible realizarla en personas que se sometieron a una operacion abdominal poco tiempo antes o que tienen múltiples adherencias abdominales.

Indicaciones para diálisis El mantenimiento del estado normal de líquidos y electrolitos es el resultado de interacciones complejas entre los ríñones, el corazon, el hígado y el sistema endocrino. La falla en cualquiera de estos organos puede ocasionar anormalidades hidroelectrolíticas; sin embargo, cuando no se observa insuficiencia renal franca, la mayor parte de estas anomalías puede

tratarse en forma conservadora. Por tanto, la diálisis se indica con más frecuencia cuando la insuficiencia renal aguda o crónica complica la situación clínica (cuadro 72-1). SOBRECARGA DE LIQUIDO La sobrecarga de líquido es una de las indicaciones más comunes para diálisis o ultrafiltración en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Las complicaciones de la sobrecarga de volumen que son susceptibles a la eliminación de líquido incluyen hipertensión, edema pulmonar con hipoxemia e insuficiencia cardiaca congestiva. Sobre todo en el paciente con insuficiencia renal, la sobrecarga de volumen ocasiona hipertensión grave y puede resolverse con facilidad mediante la simple extracción de líquido, lo que reduce o elimina la necesidad de tratamiento farmacológico. El edema pulmonar cardiógeno o no cardiógeno puede responder más o menos a la eliminación de líquido, en especial si el trastorno subyacente se complicó con la ocurrencia de insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca congestiva. A menudo la insuficiencia cardiaca congestiva en etapa terminal es hasta cierto punto refractaria a los diuréticos, incluso cuando se administran combinados y por vía parenteral. Además es posible que las dosis altas continuas de diuréticos, ocasionen varios efectos colaterales más, como alteraciones electrolíticas, hiperazoemia prerrenal, nefritis intersticial y sordera. 1 En estas circunstancias la ultrafiltración simple puede acompañarse de un mínimo de consecuencias metabólicas y hemodinámicas. Incluso si el individuo puede mantener un estado de volumen y electrólitos relativamente estable en la situación sin estrés, es probable que sus necesidades nutricionales demanden la administración de grandes volúmenes que rebasan las capacidades de excreción. La ultrafiltración, sola o combinada con diálisis, facilita mucho el tratamiento nutricional. DESEQUILIBRIOS ELECTROLITICOS Los desequilibrios electrolíticos son otra indicación para diálisis. La hiperpotasemia, la indicación electrolítica más frecuente de la diálisis, casi siempre puede tratarse con recursos médicos (véase cap. 73). Sin embargo, cuando la hiperpotasemia

Cuadro 72-1. Indicaciones para diálisis Sobrecarga de volumen Hipertension grave Edema pulmonar Desequilibrio electrolítico Hiperpotasemia Acidosis o alcalosis profunda Hipercalcemia Hipermagnesemia Hiper o hiponatremia Síntomas urémicos Alteracion del estado mental o convulsiones Anorexia, náuseas, vomito Pericarditis Hemorragia Intoxicacion farmacologica Salicilatos Metanol Etilenglicol 1255

1256 Parte VIII Trastornos renales y metabólicos se complica por insuficiencia renal o un estado catabólico intenso como rabdomiólisis, sepsis o necrosis de otros tejidos, la diálisis facilita mucho su tratamiento. No obstante, la decisión para instituir la diálisis no elimina el uso de medidas terapéuticas más conservadoras antes de establecer el acceso o entre los procedimientos dialíticos. En ocasiones la acidosis profunda y refractaria es indicación para diálisis. Otras indicaciones menos usuales son la hiponatremia sintomática grave, la hipernatremia, la hipercalcemia, la hipermagnesemia y la alcalosis grave, sobre todo en el individuo con insuficiencia renal. UREMIA En ausencia de trastornos electrolíticos graves y sobrecarga de volumen, la indicación más frecuente para la diálisis urgente es la disfunción del sistema nervioso central (SNC). Las manifestaciones neurológicas tempranas de uremia incluyen menor concentración, insomnio y somnolencia que avanza a estupor, coma o convulsiones conforme la uremia se agrava. La presencia de asterixis o clono presagia actividad convulsiva generalizada en el paciente urémico. Otras complicaciones urémicas que mejoran con la diálisis incluyen náuseas, vómito y anorexia.2,3 La hemorragia digestiva secundaria a la ulceración por estrés es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la insuficiencia renal aguda (IRA); sin embargo, el uso temprano de bloqueadores del receptor H 2 de la histamina (p. ej., cimetidina, ranitidina) u otro tratamiento antiácido disminuye mucho este problema. Las alteraciones de la función plaquetaria son la causa de la tendencia hemorrágica en los pacientes urémicos. Esta complicación, que se manifiesta por la prolongación del tiempo de sangría con tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina normales, casi siempre mejora con la diálisis. Por ello la tendencia hemorrágica en un paciente urémico obliga al tratamiento dialítico.4 La administración de vasopresina, estrógenos conjugados o crioprecipitado también es útil en el tratamiento de la hemorragia urémica (véase cap. 70). Una complicación cardiovascular no poco frecuente de la IRA es la pericarditis urémica, cuya incidencia disminuye con el inicio temprano de la diálisis. A menudo la pericarditis se relaciona con la gravedad de la uremia y el nivel de nitrógeno ureico en sangre (BUN), aunque se conocen informes de casos con concentraciones menores de 100 mg/dl. 5 Es necesario excluir las causas no urémicas de la pericarditis aun cuando el tratamiento para la supuesta pericarditis urémica se haya iniciado. INTOXICACION FARMACOLOGICA En general la hemodiálisis es útil en el tratamiento de la intoxicación si la depuración de la sustancia se incrementa de manera significativa sobre el índice de depuración endógeno (véase cap. 99). Los agentes con altos índices de unión con proteínas o que tienen un volumen de distribución muy grande no se eliminan en forma eficaz por hemodiálisis. La hemodiálisis suele aplicarse al tratamiento de intoxicación por salicilatos; otras sobredosis que mejoran con este tratamiento incluyen las de metanol, etílenglicol, bromuro, hidrato de doral, alcohol isopropílico y litio. Tras una sobredosis masiva de salicilatos, la vida media plasmática aumenta de 2.4 a 19 h. Este incremento se acompaña

de una reducción en la unión con proteínas plasmáticas. Las manifestaciones clínicas de la intoxicación por salicilatos incluyen trastornos acidobásicos (p. ej., alcalosis respiratoria seguida de acidosis metabólica profunda), tinnitus, hemorragia digestiva, diátesis hemorrágica y alteraciones del SNC (véase cap. 74). Muy pocos pacientes con intoxicación por salicilato requieren diálisis, pero puede salvar su vida en caso de sobredosis masiva con niveles plasmáticos que exceden 80 mg/dl. La eliminación de los salicilatos durante la diálisis es mayor de 100 ml/min y la vida media plasmática se reduce a 4 h.6 La hemoperfusión con carbón también es un tratamiento efectivo para la intoxicación grave por salicilatos. TRASTORNOS METABOLICOS MULTIPLES En ocasiones un paciente con algún trastorno reversible que requiere una intervención terapéutica agresiva, como una intervención quirúrgica por absceso intraabdominal, presenta múltiples alteraciones electrolíticas con o sin IRA. Puesto que la hiperpotasemia, la acidosis o la hipocalcemia graves incrementan mucho el riesgo quirúrgico, está indicada la estabilización previa con diálisis para optimar la supervivencia. De igual forma es posible que el paciente con un tumor agresivo y muerte celular intensa después de quimioterapia presente síndrome de lisis tumoral con insuficiencia renal, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia e hipocalcemia. lal vez el tumor responda a la quimioterapia; sin embargo, durante la lisis celular masiva se requiere diálisis para evitar una complicación metabólica que podría ser fatal.

Elección del tratamiento extracorpóreo En la actualidad se cuenta con varias alternativas de tratamiento dialítico en la IRA, a saber: hemodiálisis intermitente, diálisis peritoneal y tratamientos continuos de sustitución renal (cuadro 72-2). La elección de la modalidad se basa en los requerimientos dialíticos del individuo, la experiencia del médico y el apoyo técnico disponible. La decisión de iniciar la diálisis en la IRA casi siempre se toma con base en la presencia de alteraciones electrolíticas graves, síntomas urémicos o sobrecarga importante de líquido. La diálisis puede realizarse para eliminar líquido (ultrafiltración), retirar solutos (depuración) o una combinación de ambos. Según el estado hemodinámico del paciente, la morbilidad concomitante y el objetivo principal del tratamiento dialítico, una o más alternativas pueden ser adecuadas. Las ventajas y desventajas de cada procedimiento se resumen en el cuadro 72-3. Además de los objetivos terapéuticos de ultrafiltración y depuración, también debe considerarse la posible recuperación renal. Es probable que el inicio de la diálisis retrase la recuperación del paciente de la IRA.7 En la IRA posisquémica se afecta la autorregulación del flujo sanguíneo renal.8,9 Las biopsias de pacientes con necrosis tubular aguda (NTA) isquémica pueden mostrar lesiones semanas después de la agresión inicial.'" Con frecuencia la diálisis se complica por hipotensión episódica, la cual puede ocasionar estas nuevas lesiones isquémicas e insuficiencia renal prolongada. 7,8 Es posible que la exposición de la sangre del paciente a un material extraño (membrana dializante) también retrase la recuperación renal." En estudios animales se observó que las membranas para diálisis

Capítulo 72 Diálisis en el paciente bajo cuidados intensivos

1257

Cuadro 72-2. Procedimientos de purificacion sanguínea y ultrafiltración Instrumento de filtracion (tipo de dializador)

Procedimiento

Hemodiálisis Ultrafiltracion aislada Ultrafiltracion continua lenta (UFCL)

Fibra hueca o lámina paralela Fibra hueca o lámina paralela Membrana de flujo alto

Hemofiltracion arteriovenosa continua (HAVC) y hemofiltracion venovenosa continua (HVVC) Hemodiafiltracion continua

Membrana de flujo alto

Hemodiálisis arteriovenosa continua (HDAVC) y hemodiálisis venovenosa continua (HDVVC)

Fibra hueca o lámina paralela

Membrana de flujo alto

con base de celulosa activan el complemento y los neutrofilos, con infiltracion neutrofílica de los riñónes. 12 Las membranas sintéticas nuevas producen menor activacion del complemento y se conocen como biocompatibles. Dos estudios prospectivos recientes en pacientes con IRA compararon los efectos de la diálisis por membrana biocompatible con los de la membrana tradicional de celulosa (cuprofano). Ambos mostraron una mejoría en la mortalidad y en la velocidad de recuperacion renal en el grupo tratado con membranas biocompatibles. 13,14

HEMODIALISIS La hemodiálisis intermitente se mantiene como la base del tratamiento en la UCI. Permite la eliminacion de pequeños solutos y líquido con mayor rapidez que la diálisis peritoneal y el tratamiento de sustitucion continua. Por consiguiente la hemodiálisis debe ser el tratamiento de eleccion en trastornos

Descripcion

Eliminacion de solutos por difusion Eliminacion de líquido por conveccion Eliminacion de líquido por conveccion continua Eliminacion de solutos y líquido por conveccion lenta continua y reposicion con líquido sustituto Combinacion de HAVC o HVVC con eliminacion de solutos por difusion Eliminacion de solutos por difusion continua

como la hiperpotasemia aguda y el edema pulmonar. En los pacientes hemodinámicamente estables con estados catabolicos graves como rabdomiolisis, sepsis o insuficiencia orgánica múltiple, se prefiere la hemodiálisis sobre la diálisis peritoneal, la cual no alcanza la depuracion suficiente. Además, desde el punto de vista logístico es menos complicada y tiene una mejor relacion entre costo y beneficio que la mayor parte de los tratamientos continuos. En los pacientes hipotensos que a menudo reciben fármacos vasoactivos, tal vez sea más efectiva la diálisis peritoneal o el tratamiento continuo para eliminar líquido sin ocasionar un mayor compromiso hemodinámico. La hemodiálisis requiere un acceso a la circulacion central. El que se emplea con mayor frecuencia es un catéter temporal de doble luz porque casi siempre puede colocarse a la cabecera del paciente en las venas yugular interna, subclavia o femoral. Las complicaciones posibles de la colocacion del caté-

Cuadro 72-3. Ventajas y desventajas relativas de los diferentes procedimientos de diálisis Ventajas

Desventajas

Hemodiálisis

Fácil acceso Eliminacion eficiente de líquido y solutos en situaciones de urgencia

Ultrafiltracion (simple)

Eliminacion rápida de líquidos en urgencias Eliminacion sutil de líquido y solutos Fácil acceso, en la cama si es necesario No se requiere anticoagulación No produce estrés hemodinámico Eliminacion continua de grandes volúmenes de líquido Velocidad o eliminacion de líquido ajustable cada hora

Requiere acceso vascular Requiere personal entrenado Múltiples complicaciones posibles en pacientes inestables (p. ej., hemorragia, hipotension, arritmias, hipoxemia) Requiere acceso vascular Requiere personal entrenado Menos eficiente Posibilidad de peritonitis Utilidad limitada en pacientes con operaciones abdominales u otros procesos Diálisis ineficiente (solo HAVC) Requiere anticoagulación completa Tendencia a la trombosis Acceso arterial de calibre grande Inmovilizacion del paciente Requiere acceso vascular Requiere mayor apoyo técnico Necesidad de anticoagulación

Técnica

Diálisis peritoneal

HAVC, HDAVC, HDFAVC

HVVC, HDVVC, HDFVVC

Eliminacion continua de grandes volúmenes de líquido Velocidad ajustable en la extraccion de líquido Permite apoyo nutricional ilimitado

Inmovilidad del paciente

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Parte VIII Trastornos renales y metabólicos

ter en la vasculatura superior (yugular interna, subclavia) incluyen neumotórax, hemotorax y puncion o cateterizacion de la arteria carotida o la subclavia. Es posible que el paso del alambre guía desencadene arritmias cardiacas y existen descripciones raras de puncion pericárdica y taponamiento. 15 La colocacion de un catéter femoral se acompaña de menos complicaciones (puncion arterial, hemorragia retroperitoneal), pero solo es adecuada durante tres a cinco días a causa de la mayor incidencia de infecciones. Los catéteres subclavios conllevan una alta incidencia de estenosis subsecuente; en algunos informes alcanza hasta 50%.16,17 Estas lesiones estenoticas pueden ser asintomáticas y solo se manifiestan cuando se coloca una fístula arteriovenosa o un injerto. Otras complicaciones tardías del uso del catéter comprenden trombosis e infeccion.18,19 Es poco probable que el tratamiento antibiótico de la infeccion relacionada con el catéter sin retirarlo erradique la bacteriemia.19a En la actualidad también se dispone de catéteres de Silastic con manguito y doble luz (PERMCATH) y catéteres dobles de silicon (TESIO) que pueden colocarse en el quirofano o bajo guía fluoroscopica. Estos catéteres se instalan en túneles subcutáneos y conllevan un menor índice de infeccion. Pueden usarse durante varios meses con éxito.20,21 La derivacion de Scribner ahora se utiliza menos. Este instrumento consiste en dos mangueras de longitud distinta que se colocan dentro de una arteria y una vena adyacentes, se extienden más allá de la piel y se unen en un asa mediante una pieza conectora para que los dos extremos puedan separarse y conectarse a las mangueras de diálisis. La colocacion de esta herramienta requiere una vasculatura intacta y cierto grado de experiencia técnica. Estos accesos funciónan bien, pero las desventajas consisten en destruccion de la vasculatura empleada, infeccion e isquemia del tejido distal. Aunque es imposible predecir cuánto tiempo será necesaria la diálisis, el número de procedimientos dialíticos casi siempre corresponde a la gravedad general del estado del paciente, la gravedad del daño renal inicial y la probabilidad de sufrir agresiones renales repetitivas. 8 Sin embargo, la mayor parte de los episodios de IRA se resuelve antes de un mes y solo un pequeño porcentaje se prolonga más de dos meses, lo que hace ideal el uso del catéter temporal de luz doble o el catéter cubierto semipermanente. Si desde el principio se sabe que la probabilidad de insuficiencia renal cronica es abrumadora (p. ej., en el caso de nefrectomía de todo o la mayor parte del tejido renal funciónal o ante compromiso vascular grave), se elige crear un acceso venoso central temporal y un acceso vascular permanente al mismo tiempo (no en el mismo brazo). Así puede utilizarse el acceso temporal mientras se espera la maduracion del acceso permanente. Si el acceso permanente no puede crearse de inmediato, es preciso tener cuidado de evitar las punciones vasculares en el brazo designado para establecerlo más tarde. Con la hemodiálisis, la depuracion se logra mediante difusion y conveccion. La técnica implica el bombeo de sangre desde un vaso de calibre grande hacia un instrumento de filtracion compuesto de material semipermeable biocompatible y luego regresar la sangre a la vasculatura. La solucion dializante se encuentra del otro lado de la membrana y su composicion puede ajustarse para lograr las modificaciones deseadas en la composicion del plasma. Por lo general, el nivel de

sodio es proximo a 135 meq/L y el de cloro es de 100 a 110 meq/L. Los niveles de potasio y bicarbonato (o acetato como equivalente del bicarbonato) varían de acuerdo con las necesidades del paciente. El nivel de calcio casi siempre es alto, entre 3.0 y 3.5 meq/L de fraccion ionizada, pero también puede cambiarse para que se adapte a la situacion clínica específica. El nivel de magnesio es de 1 a 1.5 meq/L. El dializado puede ser de un solo paso —el líquido fluye a través del sistema una vez y luego se desecha— o regenerativo. La diálisis de un solo paso se utiliza en las unidades de diálisis cronica y en casi todas las unidades de diálisis aguda. Si se cuenta con una fuente de agua y un mecanismo para purificacion de la misma, entonces es posible emplear la diálisis portátil de un solo paso en la UCI. Una alternativa aceptable a la diálisis de un paso es el sistema de cartucho como el REDY Sorbsystem, en el que el dializado es una reserva de 5 o 6 L que se "regenera" en forma continua al pasar a través de un cartucho que contiene una serie de materiales de filtracion y absorcion. 22 En la mayor parte de los casos es aceptable cualquier fuente de dializado. Sin embargo, los sistemas regenerativos tienen unas cuantas limitaciones. Primera, las concentraciones demasiado altas de BUN pueden rebasar la capacidad de filtracion del cartucho, lo que produce acumulacion de amoniaco. Segunda, ya que la reserva de 5 o 6 L de dializado se equilibra contra la reserva total de agua corporal, a veces resulta difícil modificar las concentraciones de sodio, cloro y bicarbonato a menos que el baño se cambie con frecuencia durante el procedimiento. La eficiencia con la que se elimina una sustancia de la sangre depende de varios factores: la velocidad del flujo sanguíneo, la velocidad de flujo del dializado, la presión a través de la membrana y el tamaño y la carga de la sustancia específica. La velocidad del flujo sanguíneo varía entre 150 y 450 ml/min según el tipo y sitio de acceso vascular. El incremento en la velocidad del flujo sanguíneo tiende a aumentar la depuracion. A pesar de que es posible obtener velocidades de flujo sanguíneo hasta de 450 ml/min con un acceso permanente, los catéteres de doble luz a menudo tienen flujos entre 200 y 300 ml/min. Por tanto, este factor puede limitar la eficacia de la diálisis. La velocidad de flujo del dializado casi siempre es de 500 ml/min y se obtiene poco aumento en la depuracion con velocidades más altas. Las membranas del dializador se componen de celulosa, celulosa sustituida, celulosa sintética o de material sintético distinto a la celulosa. Hay varios fabricantes de membranas y cada uno publica el coeficiente de filtracion y las propiedades de depuracion de cada membrana. Un mayor coeficiente de ultrafiltración aumenta la eficiencia de eliminacion de líquido. Dentro de una línea determinada del fabricante, un número más alto de modelo indica una mayor superficie y, por tanto, mayor ultrafiltración y depuracion por unidad de tiempo. Las membranas porosas con altos coeficientes de ultrafiltración y mayor depuracion de moléculas pequeñas y medianas se conocen como de flujo alto. En general las partículas pequeñas, como la urea, tienden a eliminarse con mayor eficiencia que las moléculas grandes, como la creatinina. De igual forma, las partículas con carga eléctrica se mueven con menor facilidad que las neutrales cuando son del mismo tamaño. El descenso que suele esperarse en la concentracion de BUN es mayor de 60% durante un solo procedimiento dialítico.

Capítulo 72 Diálisis en el paciente bajo cuidados intensivos Puede lograrse mayor depuracion si la velocidad de flujo se aumenta, se aplica presión en la línea de retorno venoso para incrementar la ultrafiltración, si se usa un filtro más grande o se prolonga el tiempo de diálisis. Si la concentracion de urea se mantiene alta a pesar de las sesiones dialíticas de apariencia adecuada (4 a 5 h), es necesario examinar el registro de la diálisis para confirmar que el flujo sanguíneo tenga una velocidad adecuada (300 ml/min o más) durante todo el periodo de diálisis y calcular el porcentaje de recirculacion de sangre dentro del acceso vascular. El porcentaje de recirculacion es el porcentaje de sangre que entra a la vía de salida arterial proveniente de la sangre recién dializada que regresa al cuerpo mediante la vía de retorno venoso. La recirculacion se calcula como sigue:

x 100 = % de recirculacion

(72-1)

donde P, A y V son las concentraciones de urea en una arteria o vena periférica, en la línea de salida arterial y en la línea de retorno venoso respectivamente. Se refiere que la recirculacion en los catéteres venosos centrales con buen funciónamiento es cercana a 5% si se localizan en la vena cava superior.23 Los catéteres femorales tienen un mayor porcentaje de recirculacion. Según la longitud, la recirculacion varía de 23% en los catéteres de 13.5 cm a 13% en los de 19.5 cm.24 Una recirculacion mayor que la usual sugiere mal funciónamiento del acceso. Las elevaciones persistentes del nivel de BUN a pesar de velocidades de flujo adecuadas, porcentaje de recirculacion aceptable y descenso mayor de 60% en el BUN por tratamiento dialítico deben ser resultado de una producción alta de urea. Este incremento en la síntesis de urea se observa en caso de cargas excesivas de proteínas (p. ej., nutricion parenteral), hemorragia digestiva o en estados catabolicos graves como la sepsis o la insuficiencia orgánica múltiple. Entonces, los esfuerzos para reducir el nivel de BUN deben dirigirse a la reduccion de fuentes proteicas no esenciales (como la sangre en el tubo digestivo) y la intensificacion de la diálisis. COMPLICACIONES Las complicaciones del procedimiento de hemodiálisis impiden su aplicacion en algunos pacientes. 25 La más frecuente es la hipotension; se presenta en más de 70% de los pacientes con IRA según un estudio que los autores realizaron en fecha reciente. Las posibles causas de hipotension son diversas e incluyen reaccion alérgica a la membrana dializante, deficiencia de volumen, derrame pericárdico, vasodilatacion periférica, hipoxemia relacionada con la diálisis, hemorragia aguda e hipocalcemia. En consecuencia los pacientes con función cardiaca deficiente, neuropatía autonoma, sepsis o enfermedad pulmonar subyacente corren un mayor riesgo de esta complicacion. Por lo general, la hipotension que se relaciona con la diálisis es fácil de tratar mediante reposicion de líquidos, el uso de un filtro para diálisis de tamaño pequeño o dosis bajas de agentes vasoactivos. Si es necesario eliminar líquido, el paciente a veces tolera mejor la ultrafiltración sola seguida de hemodiálisis en lo que se refiere al estado hemodinámico. 26 Asimismo, en algunos casos resulta benéfico el incremento profiláctico en la concentracion inspirada de oxígeno antes de

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la diálisis y planear la transfusión de productos sanguíneos mientras se realiza la diálisis. Los episodios hipotensivos graves y repetidos durante la hemodiálisis sugieren el empleo de una modalidad dialítica alternativa y una valoración pronta en busca de derrame pericárdico. Además, como el acetato puede relacionarse con depresión miocárdica y vasodilatación periférica, es preferible una solución dializante con bicarbonato en lugar de acetato. 27 Otras dos complicaciones de la hemodiálisis que ponen en peligro la vida son las arritmias cardiacas y la hipoxemia. Las arritmias cardiacas son secundarias a las alteraciones electrolíticas agudas, como la hipopotasemia producida por la diálisis contra un baño de concentraciones muy bajas de potasio; la hipoxemia secundaria a la hipoventilación inducida por la diálisis y la activación del complemento se agrava cuando el gasto cardiaco disminuye durante la diálisis. Los pacientes con arritmias (o insuficiencia cardiaca) subyacentes y aquéllos que reciben digoxina deben dializarse con un baño que tenga concentraciones de potasio próximas a la normal, con atención estrecha para mantener un pH hasta cierto punto normal. La hipoxemia que se produce con la diálisis se debe a por lo menos dos mecanismos diferentes. 28-31 La eliminación de dióxido de carbono por la diálisis produce hipoventilación y descenso en la ventilación por minuto, lo que deriva en hipoxemia. Además, el contacto de la sangre del paciente con la membrana para diálisis activa el complemento, lo que produce secuestro de leucocitos en la vasculatura pulmonar y discrepancia en la ventilación/perfusión (V/Q) e hipoxemia subsecuente. El pequeño decremento en la PO 2 tiene poca importancia clínica en un paciente con función pulmonar y gases sanguíneos arteriales casi normales. Sin embargo, incluso este pequeño cambio puede ocasionar una desaturación significativa en un individuo con enfermedad pulmonar considerable subyacente. Por eso se recomienda el oxígeno complementario o la oximetría del pulso para estas personas. Además de la hipoxemia, las complicaciones que se relacionan con la membrana dializante incluyen leucopenia y el llamado síndrome de primer uso. 32-34 La leucopenia, consecuencia de la activación del complemento y el secuestro de leucocitos, aparece en las primeras horas de diálisis; suele resolverse al final del procedimiento. Es importante reconocer esta complicación y evitar la cuantificación de leucocitos después de iniciar la diálisis. El síndrome de primer uso es un conjunto de síntomas que se observan en algunos pacientes que se someten a diálisis con cierto tipo de membrana por primera vez. Por lo general, los síntomas aparecen 30 min después del inicio de la diálisis y comprenden dolor torácico, cólico abdominal, disnea y dolor en la espalda. A veces se detectan sibilancias y rubor en la parte superior del tórax y el cuello durante la exploración. Estas manifestaciones pueden tratarse de manera conservadora mientras se continúa la diálisis. Es muy raro que se produzca una reacción anafiláctica real con una membrana renal, sobre todo las que contienen cuprofano. 35 Muchas personas manifiestan otros síntomas inespecíficos, pero bastante frecuentes, como náuseas, vómito y calambres musculares. Si el paciente experimenta hiperazoemia extrema y la diálisis es muy agresiva, es posible que presente fatiga, síntomas de lavado excesivo y, en circunstancias muy inusuales, desequilibrio por

1260 Parte VIII Trastornos renales y metabólicos diálisis. Este último se caracteriza por alteración del sensorio y cefalea, e incluso convulsiones en casos extremos; puede prevenirse con una diálisis inicial más conservadora. Los errores técnicos también derivan en complicaciones que pueden ser graves, como la embolia gaseosa o la hemolisis aguda secundaria al uso de dialízado contaminado o mal preparado. La anticoagulación con heparina puede complicarse con hemorragia o trombocitopenia. Las dos alternativas para la heparina más adecuadas en instalaciones de cuidados intensivos son el citrato de sodio y las irrigaciones frecuentes con solución salina.36-37 ULTRAFILTRACION AISLADA La ultrafiltración aislada (UFA) está indicada cuando el principal objetivo del tratamiento es la eliminación de líquido. Los pacientes que reciben reanimación masiva con líquido a causa de un traumatismo o intervención quirúrgica requieren ultrafiltración si no responden a los diuréticos. Otras indicaciones de la ultrafiltración son trastornos médicos como la insuficiencia cardiaca congestiva intratable o el síndrome nefrótico con proteinuria masiva y anasarca. 38 La ultrafiltración aislada se realiza con el mismo equipo que la hemodiálisis; sin embargo, no hay flujo de líquido de dializado a través del aparato. El líquido se retira mediante la aplicación de presión negativa a través de la membrana. A menudo los pacientes en condiciones hemodinámicas estables toleran la eliminación de 4 a 6 L en una sesión de 3 o 4 h. La ultrafiltración de grandes volúmenes agrava la hipotensión en pacientes con función cardiaca deficiente, colapso circulatorio y sepsis, y no es tolerable. En estos individuos puede eliminarse líquido más lentamente, pero debe considerarse la diálisis peritoneal o el tratamiento continuo si se observa compromiso hemodinámico adicional. HEMOPERFUSION La hemoperfusión con carbón se emplea en dos situaciones clínicas principales: intoxicación aguda e insuficiencia hepática. En esta técnica se expone la sangre a un filtro que contiene partículas de carbón activado que absorben una gran variedad de sustancias conocidas y desconocidas. La hemoperfusión es más efectiva que la hemodiálisis regular para eliminar sustancias con gran afinidad por los lípidos o sustancias unidas a proteínas. Por ello los salicilatos y los barbitúricos se eliminan mejor por hemoperfusión que por hemodiálisis; sin embargo, el porcentaje de intoxicaciones que requieren una intervención de esta naturaleza es muy bajo.39 La hemoperfusión con carbón se ha intentado para eliminar una gran cantidad de sustancias diferentes, pero hay pocos estudios comparativos o pruebas mesurables. La decisión de emplear esta técnica en el tratamiento de la intoxicación depende mucho del criterio clínico. Sucede lo mismo con el uso de esta técnica en la insuficiencia hepática fulminante. Se conocen informes anecdóticos que documentan su utilidad como medida terapéutica temporal en el coma hepático, pero ninguna de las pruebas clínicas grandes aporta evidencia de que tenga algún impacto en la mortalidad. Las principales complicaciones de esta modalidad son la trombocitopenia y la hipocalcemia.

DIALISIS PERITONEAL Puesto que la depuracion de solutos pequeños mediante diálisis peritoneal es menos eficiente, ésta no es el procedimiento de eleccion para el paciente catabolico con IRA. Sin embargo, la diálisis peritoneal está indicada en circunstancias en las que la hemodiálisis no puede realizarse con seguridad (p. ej., hipotension, choque cardiogeno, infarto miocárdico agudo). La diálisis peritoneal es más sencilla que la hemodiálisis en niños pequeños y constituye una alternativa cuando no puede establecerse un acceso vascular. Las situaciones que contraindican la diálisis peritoneal o la dificultan incluyen traumatismo u operacion abdominal y trastornos que se relacionan con disminucion de la depuracion peritoneal, como estado de choque, coagulación intravascular diseminada, fibrosis peritoneal, adherencias intraabdominales y enfermedad vascular del peritoneo (p. ej., esclerodermia, hipertension maligna). Las principales ventajas de la diálisis peritoneal comprenden la facilidad para su establecimiento y menores complicaciones por los cambios menos súbitos en la concentracion de solutos. El acceso a la cavidad peritoneal se logra con un catéter para uso agudo o cronico. Los catéteres para uso agudo son rígidos y se colocan por puncion percutánea directa unos cuantos centímetros por debajo de la cicatriz umbilical, en la línea media. Los autores prefieren el catéter de uso cronico (p. ej., Tenckhoff), que se instala en condiciones estériles en un quirofano. Varias técnicas de diálisis peritoneal son utilizables en las instalaciones de cuidados intensivos. Para la diálisis peritoneal intermitente (DPI) se instilan 2 L de dializado peritoneal durante 10 min, se permite que el líquido permanezca durante 30 min y luego se drena en los 20 min siguientes para un ciclo total de 1 h. Esto puede hacerse en forma manual, pero requiere una atencion estrecha de enfermería y se complica por mayor incidencia de peritonitis. El volumen de intercambio puede ajustarse de 1 a 3 L, de acuerdo con la capacidad abdominal del paciente y el compromiso pulmonar subyacente. Con las técnicas manuales resulta difícil mantener un ritmo de intercambio superior a 2 L/h. Las técnicas automáticas que utilizan recicladores permiten incrementar el flujo del líquido; un protocolo estándar emplea un ciclo de intercambio con infusion durante 5 a 10 min, 5 a 15 min de permanencia y 10 a 20 min de drenaje, lo que permite un flujo de dializado hasta de 4 L/h. Este protocolo alcanza una depuracion de urea de 20 a 25 ml/min y una depuracion de creatinina de 12 a 20 ml/min. Un ciclo más rápido (mayor de 4 L/h) puede aumentar la depuracion de urea hasta un máximo de 30 ml/min, pero es probable que el paciente no lo tolere bien. Una vez que se logra el control de la uremia con DPI continua durante 24 h, puede cambiarse a un régimen de diálisis peritoneal nocturna (que se conoce como diálisis peritoneal cíclica continua si se utiliza un aparato reciclador). Con este régimen la diálisis se practica durante 10 a 12 h cada noche, con una velocidad de intercambio de 2 LJh. Un abordaje que mejora la eficiencia de los regímenes de DPI se conoce como diálisis peritoneal corriente. Con esta técnica se mantiene un volumen constante de dializado en la cavidad peritoneal y se hace circular un volumen corriente con rapidez. La ventaja de esta técnica consiste en que el dializado

Capítulo 72 Diálisis en el paciente bajo cuidados intensivos siempre se halla en la cavidad peritoneal y es posible mantener el flujo de grandes volúmenes de líquido. Las desventajas son el requerimiento y el costo de estos volúmenes de dializado, así como la necesidad de un instrumento con bomba de reciprocidad. Se refiere que la mejor depuración de urea y creatinina se obtiene con un volumen residual y corriente de 1.5 L. En la actualidad este método no es práctico para aplicarlo en la UCI. Otras formas de aumentar la eficiencia de la diálisis peritoneal incluyen el uso de vasodilatadores intraperitoneales o sistémicos. La administración intraperitoneal de nitroprusiato duplica la depuración de solutos con peso molecular alto, pero la eliminación de los solutos pequeños sólo se incrementa menos de 20%. Es raro que este medicamento tenga aplicación en la diálisis peritoneal para el paciente con insuficiencia renal aguda. SOLUCIONES PARA DIALISIS PERITONEAL Las soluciones comerciales para diálisis peritoneal (DIANEAL, Baxter Healthcare) tienen las siguientes concentraciones: sodio, 132 meq/L; cloro, 96 meq/L; calcio, 3.5 meq/L; magnesio, 0.5 meq/L, y lactato, 40 meq/L. Puede agregarse potasio hasta una concentración de 4.0 meq/L de acuerdo con el nivel sérico del paciente. La concentración de glucosa varía según la necesidad de ultrafiltración; la solución DIANEAL a 1.5% tiene una concentración de D-glucosa de 1.5 g/dl, la solución a 2.5% contiene 2.5 g/dl y la de 4.25% tiene 4.25 g/dl. La osmolalidad de estas soluciones es de 346, 396 y 485 mosm/kg de agua respectivamente. La velocidad de la ultrafiltración con la solución a 4.25% se aproxima a 700 ml/h e incluso con la solución a 1.5% es posible alcanzar una ultrafiltración modesta de 100 a 200 mi por cada 2 L de intercambio. EFICIENCIA DE LA DIALISIS PERITONEAL La depuración de los solutos pequeños por diálisis peritoneal es menor de 20% de la velocidad que se alcanza con la hemodiálisis. Es por esto que la diálisis peritoneal no resulta adecuada para el paciente catabólico con IRA. Por lo general, el ritmo de eliminación de potasio con esta técnica es menor de 12 meq/h, mientras que las enemas horarios con sulfonato sódico de poliestireno (30 g) pueden eliminar hasta 30 meq/h. 40 La acidosis metabólica se corrige con la diálisis peritoneal, aunque más lentamente que con hemodiálisis. Sin embargo, las soluciones para diálisis peritoneal están amortiguadas con lactato y son ineficaces en pacientes con insuficiencia hepática o acidosis láctica por descenso en la conversión de lactato en bicarbonato. La velocidad de ultrafiltración también es menor que en la hemodiálisis, pero con las soluciones a 4.25% se alcanza una velocidad de 700 ml/h. La depuración de solutos de alto peso molecular (peso molecular 5 000) es comparable a la que se alcanza con la hemodiálisis. RESULTADOS Y COMPLICACIONES DE LA DIALISIS PERITONEAL Aunque aún no se efectúa una comparación controlada de la diálisis peritoneal y la hemodiálisis en el tratamiento de la IRA, los índices de mortalidad publicados son similares.41 Las complicaciones de la diálisis peritoneal incluyen fenómenos mecánicos, como la fuga de líquido alrededor del catéter, drenaje inadecuado y edema del escroto y la pared abdominal. Las complicaciones infecciosas comprenden peritonitis e in-

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fecciones del sitio de salida o del túnel del catéter. La peritonitis se diagnostica por la apariencia turbia del líquido de drenaje y la presencia de más de 100 leucocitos/mm 3 con predominio de polimorfonucleares. El tratamiento consiste en antibióticos parenterales o intraperitoneales. Debe considerarse el retiro del catéter si no se observa respuesta con las dosis suficientes de los antimicrobianos adecuados después de 24 a 36 h. Un absceso en el túnel o biopelículas del catéter pueden impedir la recuperación de la peritonitis. Las complicaciones pulmonares directas de la diálisis peritoneal abarcan atelectasias basales y derrame pleural ocasional (a veces masivo). Una posible causa del derrame pleural es una hernia diafragmática (congénita o adquirida) y mejora cuando la diálisis se practica en posición más próxima a la vertical. Las complicaciones metabólicas de la diálisis peritoneal incluyen hiperglucemia, hipoglucemia posdiálisis, hipernatremia y pérdida de proteínas. Por lo general, la hiperglucemia ocurre cuando se utilizan soluciones a 4.25%. Si se requiere, puede administrarse insulina por vía intraperitoneal o parenteral. En los diabéticos es necesario establecer un tratamiento con insulina más intensivo; se estima que durante los intercambios horarios del líquido de diálisis peritoneal la mitad de la glucosa administrada se absorbe. La hiponatremia es una complicación inusual, pero puede ocurrir cuando se vigilan con frecuencia las concentraciones séricas de electrólitos. Se recomienda realizar las mediciones de electrólitos y glucosa en las primeras 4 h de diálisis peritoneal y repetirlas según esté indicado, casi siempre a diario. TRATAMIENTO DE SUSTITUCION RENAL CONTINUA El tratamiento de sustitución renal continua (TSRC) define una forma de diálisis que, por lo general, fluye en forma continua durante las 24 h para eliminar solutos y agua en forma gradual. 42 A menudo se utiliza en pacientes con parámetros hemodinámicos demasiado inestables para tolerar la hemodiálisis convencional. Excepto por la ultrafiltración continua lenta (UFCL) y la hemofiltración arteriovenosa continua (HAVC), esta forma de tratamiento dialítico alcanza un control metabólico comparable o mejor que la hemodiálisis intermitente. 43 Esto, aunado a la eliminación efectiva de líquido en los pacientes inestables, a menudo hace que el TSRC sea el tratamiento de elección en la IRA con sepsis, insuficiencia orgánica múltiple o disfunción cardiaca grave. En la actualidad se cuenta con diversas formas de TSRC.42,44 Se dividen según el tipo de acceso necesario (arteriovenoso o venovenoso) y el método para retirar solutos (convección o difusión). La primera forma de TSRC se describió como hemofiltración arteriovenosa continua en 1977; se usó en el tratamiento de pacientes con sobrecarga de líquido sin respuesta a los diuréticos. 45 La HAVC es la forma más sencilla de TSRC y requiere acceso con catéteres de una luz y calibre grande en la arteria y vena femorales o con un cortocircuito de Schribner. La sangre fluye del acceso arterial a través de un filtro de flujo alto y regresa al paciente por el retorno venoso (fig. 72-1). El gradiente de presión arteriovenosa y la resistencia a través del circuito determinan la velocidad del flujo sanguíneo. Suelen alcanzarse velocidades de 50 a 100 ml/min con la formación hasta de 17 L de ultrafiltrado al día. El incremento o el

1262 Parte VIII Trastornos renales y metabólicos

Fig. 72-1. Esquema de un sistema típico de hemofiltracion arteriovenosa continua (HAVC).

descenso de la presión transmembrana puede alterar la velocidad de formación del ultrafiltrado. Esto puede hacerse con la mera modificación en la altura de la bolsa de líquido en relación con el filtro, siempre que haya una columna continua de líquido entre el filtro y la bolsa, o mediante una bomba para controlar el gasto.46,47 Los solutos se eliminan por convección (arrastre de solvente con agua) en concentraciones similares a las del plasma. La velocidad de producción del ultrafiltrado en la HAVC es mayor que la velocidad de pérdida de líquido deseada. El líquido de reposición se administra como solución amortiguada con lactato, como la de Ringer, o como combinación de soluciones electrolíticas isotónicas con un amortiguador de bicarbonato. 47 ' 48 En el ultrafiltrado se pierden sodio, cloro, magnesio, calcio y bicarbonato, y, por tanto, deben reponerse. También se eliminan potasio y fósforo, y a veces es necesario reponerlos para prevenir la hipopotasemia o la hipofosfatemia. El bicarbonato se administra en una solución separada del calcio y el magnesio para evitar que se precipite. La solución de Ringer con lactato no es adecuada para pacientes con hiperpotasemia porque contiene 4 meq/L de potasio. El uso de solución amortiguada con lactato en individuos con acidosis láctica o disfunción hepática puede ocasionar hiperlactatemia por la menor conversión de lactato en bicarbonato. Además, el bicarbonato se pierde de manera continua por el filtro, lo que agrava la acidosis. 4950 La velocidad de reposición depende del ritmo de ultrafiltración, de otras pérdidas e ingresos, y de la pérdida de líquidos por hora que se desea. Casi siempre se requiere anticoagulación para prevenir la coagulación del filtro y las mangueras por el flujo sanguíneo lento a través del circuito. La heparina es la alternativa más común, aunque se ha descrito el uso de citrato y prostaglandinas. 51 La HAVC constituye un método sencillo para eliminar líquido. Sin embargo, la depuración de solutos es limitada con este sistema y puede ser inadecuado para pacientes con un índice catabólico alto. Para mejorar la depuración se permite que el dializado fluya por gravedad o mediante una bomba de infusión a contracorriente con la sangre en el dializador con objeto de establecer un transporte por difusión. La solu-

ción para diálisis peritoneal o las soluciones dializantes formuladas para HAVC están amortiguadas con lactato y pueden obtenerse en el mercado. En este sistema la velocidad de flujo del dializado es de 16 a 32 ml/min, mucho más lenta que en la hemodiálisis (500 ml/min). La velocidad del líquido de salida, que suele ser de 30 a 40 ml/min, se controla por gravedad o mediante bomba para prevenir la pérdida excesiva de volumen. Esta combinación de hemofiltración y diálisis se conoce como hemodiafiltración arteriovenosa continua (HDEAVC) y los solutos se eliminan tanto por difusión como por convección52 (fig. 72-2). La hemodiálisis arteriovenosa continua utiliza un dializador de flujo bajo menos permeable con formación limitada de ultrafiltrado (1 a 3 ml/min). 53 En consecuencia, casi nunca es necesario reponer líquido y la eliminación de solutos ocurre sobre todo por difusión. La hemofiltración venovenosa continua (HVVC) ganó popularidad en los últimos años porque evita la necesidad de cateterización arterial. 54,55 El acceso se establece mediante un catéter de doble luz en una vena grande. El sistema es análogo a la HAVC pero con la adición de una bomba sanguínea. El uso de esta bomba puede ocasionar embolia gaseosa si el sistema se desconecta en forma accidental; por ello los detectores de fugas de aire, las alarmas, los monitores de presión y las trampas de aire son parte indispensable de este circuito. La velocidad de flujo sanguíneo es de 50 a 200 ml/ min con ritmos de ultrafiltrado de 500 a 2 000 ml/h. Como el flujo sanguíneo y la velocidad de ultrafiltración no dependen de la presión sanguínea, puede producirse hipotensión si el balance de líquidos no se vigila con cuidado. En general, el uso de HVVC requiere vigilancia estrecha por parte del personal de enfermería de cuidados intensivos a causa del gasto alto de ultrafiltrado (12 a 48 L/día) y la gran cantidad de soluciones que se requieren para reposición. La HAVC o la HVVC pueden modificarse para proporcionar ultrafiltración continua lenta. La velocidad del ultrafiltrado se reduce a 2 a 6 ml/min y no se administran soluciones de reposición. Lo mismo que la ultrafiltración aislada, la ultrafiltración continua lenta permite extraer líquido, pero su depuración de solutos es muy baja. La hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC) incluye la adición del dializado al

Fig. 72-2. Esquema de un sistema típico de hemodiafütracion arteriovenosa continua.

Capítulo 72 Diálisis en el paciente bajo cuidados intensivos sistema, en forma análoga a la HDFAVC. La hemodiálisis venovenosa continua, como la hemodiálisis arteriovenosa continua, utiliza una membrana de flujo bajo con depuración por difusión y velocidad baja de ultrafiltración. COMPLICACIONES Las complicaciones del tratamiento de sustitución renal continua se relacionan con la anticoagulación, el sitio de acceso, el líquido de reposición que se utiliza o los problemas mecánicos.56 La anticoagulación con heparina puede ocasionar hemorragia y trombocitopenia. La infusión con heparina previa al filtro seguida de reversión con protamina después de la filtración a menudo es incómoda y es posible que ocurran efectos de rebote. 57,58 El uso de citrato como anticoagulante a veces ocasiona hipocalcemia o hipercalcemia, hipernatremia y alcalosis metabólica, 59 mientras que las prostaglandinas pueden originar hipotensión sistémica.60 La mayoría de los pacientes con TSRC requiere cierta forma de anticoagulación. En ocasiones, en presencia de disfunción hepática grave o trombocitopenia, la permeabilidad del sistema puede mantenerse mediante irrigaciones con solución salina y sustitución más frecuente del dializador. Las complicaciones que se relacionan con el sitio de acceso incluyen las propias de la colocación del catéter venoso, como se describió antes. Asimismo la cateterización arterial conlleva un mayor riesgo de hemorragia significativa durante la instalación y el retiro del catéter, así como el peligro de embolización y trombosis. El individuo debe permanecer inmóvil y el pulso pedio y la circulación periférica se examinan en forma periódica. Las complicaciones tardías en el sitio de acceso incluyen trombosis venosa e infecciones del catéter. La infusión de grandes cantidades de soluciones para reposición a veces ocasiona hipotermia, la cual se corrige con facilidad con un calentador para soluciones. Es probable que se produzca hipofosfatemia si no se administra un complemento porque el fosfato se elimina durante la hemofiltración. Los errores en la formulación o en los cálculos de velocidad de la infusión originan trastornos electrolíticos y retención o pérdida inadecuada de líquidos. Los problemas mecánicos comprenden desconexión accidental de una manguera con los riesgos consecuentes de hemorragia y embolia gaseosa. La pérdida de la eficiencia del filtro se identifica por el descenso en la velocidad de producción del ultrafiltrado o mediante la vigilancia de la proporción entre la urea del líquido y la plasmática. CONSIDERACIONES ADICIONALES La eliminación de moléculas de tamaño intermedio es mayor con las altas velocidades de la depuración por convección de la hemofiltración y la hemodiafiltración que con la hemodiálisis convencional. Por tanto, la eliminación de algunos antibióticos como la vancomicina y los aminoglucósidos 61,62 es más eficiente y ello demanda la vigilancia cercana de los niveles séricos de estos antimicrobianos porque es muy probable que resulte necesario administrarlos con mayor frecuencia. Los medicamentos con alto índice de unión con proteínas o con peso molecular alto no se eliminan de manera tan eficiente.63 Se estima que hasta 13% de los aminoácidos libres que se administran por vía parenteral se elimina por hemofiltración.64,65 Por fortuna, los tratamientos continuos proporcionan un con-

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trol hídrico y metabólico excelente que permite reponer en forma agresiva estas pérdidas. La mortalidad entre los pacientes de la UCI con insuficiencia renal aguda permaneció sin cambios durante los últimos 10 años entre 50 y 80%. 66,67 Varios estudios compararon la mortalidad de las personas con hemodiálisis convencional con la de aquéllas que se sometieron a tratamientos continuos. Algunos estudios sugieren una mejoría con el TSRC, pero las conclusiones se basan en revisiones retrospectivas o en controles históricos,68,69 y aún hacen falta estudios prospectivos. Las dificultades con las pruebas prospectivas incluyen la heterogeneidad de la población con IRA y la incapacidad para usar un buen sistema predictivo de calificación de acuerdo con la gravedad de la enfermedad. 70 Ya se demostró que las citocinas y otras sustancias inmunomoduladoras se eliminan por hemofiltración,71,72 pero todavía no queda claro si esto produce descensos importantes en los niveles plasmáticos o confiere beneficios clínicos.73 Hasta que los supuestos beneficios del TSRC se comprueben, la mayoría de los médicos utiliza una combinación de los métodos dialíticos disponibles según la situación. Por ejemplo, es probable que un paciente con inestabilidad hemodinámica y sepsis requiera TSRC al principio. Si presenta una mejoría considerable, el tratamiento puede cambiarse a hemodiálisis intermitente, la cual reduciría la intensidad de la atención de enfermería, permitiría la deambulación y disminuiría el costo. La gran variedad de la terapéutica dialítica disponible permite ajusfar la estrategia a cada individuo. PRESENTACION DE CASOS Caso 2 Un hombre de 50 años de edad con neumonía experimentó hipotensión y dificultad respiratoria grave que obligó a la intubación. La radiografía torácica mostró infiltrados difusos bilaterales consistentes con SIRA. En los días siguientes el gasto urinario disminuyó y el examen de orina mostró restos color café lodoso consistentes con NTA. La oxigenación fue marginal con oxígeno a 100% y presión positiva al final de la espiración de 15 mmHg; el nivel sérico de creatinina se incrementó a 2.9 mg/dl. El paciente pesaba más de 20 kg más que cuando ingresó y presentaba edema periférico difuso. La concentración sérica de potasio era de 4.3 meq/L; nitrógeno ureico en sangre, 110 mg/dl; calcio, 6.3 mg/dl, y fósforo, 7.5 mg/dl. La presión sanguínea sistólica variaba entre 90 y 100 mmHg con dosis altas de agentes vasoactivos. La presión en cuña de la arteria pulmonar era de 24 mmHg. El gasto urinario de las últimas 12 h apenas alcanzó 160 ml a pesar de los diuréticos. La cuenta plaquetaria era de 33 000/mm3. DISCUSION DEL CASO Este paciente presentaba sobrecarga de líquido, oxigenación marginal, hipotensión y agravación de los valores en la química sanguínea. Estaba oligúrico y requería tanto eliminación de líquidos como depuración de solutos. Un tratamiento continuo como HDFAVC o HDFVVC/HVVC habría sido ideal para este individuo con inestabilidad hemodinámica. La HAVC sola o la diálisis perifonea! no producen la eliminación suficiente porque es probable que el

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Parte VIII Trastornos renales y metabólicos

catabolismo sea intenso. La HVVC o la HDFVVC evitarían la necesidad de un acceso arterial, ventaja adicional en este paciente trombocitopénico. Estas dos modalidades también permitirían el control preciso del retiro de volumen con base en la respuesta de la presión sanguínea para mejorar la oxigenación y eliminar los solutos, lo que facilitaría el apoyo nutricional agresivo. Caso 2 Un trabajador de la construcción de 25 años sufrió una lesión masiva por aplastamiento durante sus labores. Ingresó a la UCI con insuficiencia renal aguda oligúrica secundaria a rabdomiólisis. La presión sanguínea era de 160/90 mmHg y el pulso, 120 latidos/ min. En la exploración se encontraron estertores bilaterales, mioedema e íleo. El análisis de laboratorio mostró nitrógeno ureico en sangre de 40 mg/dl, creatinina de 5.4 mg/dl y potasio de 6.3 meq/L. El nivel de potasio se elevó a 7.8 meq/L a pesar de la infusión con insulina y bicarbonato, y de las enemas con sulfonato sódico de poliestireno. El gasto urinario no aumentó después de dosis altas de furosemida y clorotiacida combinadas. DISCUSION DEL CASO El único medio posible de dializar a este paciente era la hemodiálisis aguda. El objetivo principal del tratamiento consistía en controlar la hiperpotasemia aguda. Como el paciente estaba oligúrico, la sobrecarga de volumen pronto se convertiría en otro problema. Dada la masa muscular saludable, el índice catabólico era grave y la velocidad de liberación de potasio podría exceder la capacidad de la diálisis peritoneal o de la hemodiálisis arteriovenosa continua. Podría instalarse un catéter para hemodiálisis aguda en la misma cama e iniciarse la diálisis contra un líquido sin potasio antes de 1 h. Es posible que fuera necesario realizar la diálisis más de una vez por día, según lo indicaran los electrólitos. Caso 3 Un varón diabético de 68 años de edad con insuficiencia cardiaca congestiva secundaria a cardiopatía isquémica ingresó con edema periférico progresivo y disnea. La exploración física mostró a un paciente disneico con presión sanguínea de 85/50 mmHg y anasarca masiva. Las dosis altas de diuréticos parenterales derivaron en hiponatremia, hipopotasemia e hiperazoemia. Se quejaba de náuseas, anorexia, intensificación de la debilidad muscular y somnolencia excesiva. DISCUSION DEL CASO En este caso el tratamiento agresivo de la hipoperfusión debiera ser el principal objetivo terapéutico. La diálisis peritoneal sería una elección excelente para el tratamiento dialítico, cuyo objetivo primordial sería la reducción de volumen. La ultrafiltración mediante un acceso vascular sería peligrosa por la insuficiencia cardiaca grave y la hipotensión. Además, ya que el paciente es diabético, es probable que hubiera neuropatía autónoma y no tuviera la capacidad para mantener la vasoconstricción periférica como respuesta a la eliminación rápida de líquido. Para utilizar

HAVC habría sido necesario el reposo en cama y anticoagulación sistémica, que son complicaciones innecesarias e indeseables en esta situación. La diálisis peritoneal ofrece una eliminación de líquido lenta, continua, sin estrés hemodinámico y con poco riesgo de hipotensión o hemorragia. De manera adicional corregiría también tanto los trastornos electrolíticos como la hiperazoemia.

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Diálisis en el paciente bajo cuidados intensivos

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1266

Parte

VIII

Trastornos renales y metabólicos

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Capítulo 73

TRASTORNOS ELECTROLITICOS GRAVES MARY HAMMES, STEPHEN BRENNAN Y ELEANOR D. LEDERER

PUNTOS CLAVE • La osmolalidad plasmática debe medirse siempre antes de iniciar el tratamiento para hiponatremia o hipernatremia. • El tratamiento de la hiponatremia sintomática a menudo debe iniciarse antes de identificar la causa. • Puesto que existe una gran reserva intracelular de potasio, los trastornos del nivel de potasio sérico con frecuencia se deben a alteraciones en la distribución del catión entre los espacios intracelular y extracelular. • La hiperpotasemia de cualquier magnitud debe tratarse con urgencia si se observan cambios elcctrocardiográficos. • La hipocalcemia no requiere tratamiento urgente a menos que sea sintomática. • La hipopotasemía y la hipocalcemia a menudo se acompañan de hipomagnesemia; tal vez sea necesario corregir la deficiencia de magnesio antes de que los niveles de calcio y potasio regresen a la normalidad. • La deficiencia sintomática de fósforo puede ocurrir en presencia de niveles séricos normales de este electrólito; el tratamiento debe iniciarse si hay un alto índice de sospecha. • La hiperfosfatemia grave se presenta casi de manera exclusiva en caso de insuficiencia renal significativa o lisis celular intensa.

Anormalidades en la tonicidad de los líquidos corporales La osmolalidad de todos los líquidos corporales suele mantenerse dentro de un rango estrecho (285 a 295 mosm/kg). Como el agua se encuentra en equilibrio a ambos lados de las membranas celulares, cualquier cambio en la proporción entre los solutos corporales totales y el agua deriva en una tonicidad plasmática anormal. Los trastornos en la osmolalidad plasmática (Posm) casi siempre se diagnostican por las alteraciones en el nivel plasmático de sodio. Por lo general, la hiponatremia se acompaña de hipotonicidad plasmática y la hipernatremia de hipertonicidad. La comprensión de los mecanismos normales que mantienen la osmolalidad plasmática es crucial para diagnosticar y tratar de manera efectiva los trastornos de

la tonicidad plasmática. 1 Tales mecanismos se resumen en la figura 73-1. La producción de orina diluida requiere un aporte adecuado de solutos y agua al llamado segmento de dilución de la nefrona (el extremo cortical grueso del asa de Henle), el cual reabsorbe cloruro de sodio y de potasio, pero no agua. Esto hace que el líquido tubular sea hipotónico con respecto al plasma. En ausencia de hormona antidiurética (ADH), la permeabilidad normal al agua de los segmentos más distales de la nefrona es muy baja, lo que impide la reabsorción de agua adicional. Además, la concentración urinaria requiere que la función del segmento concentrador (extremo medular grueso del asa de Henle) esté intacta, lo cual produce hipertonicidad medular y de los vasos rectos, lo que mantiene este gradiente osmolar. La permeabilidad al agua de la nefrona distal aumenta en presencia de ADH y ello permite que el agua se difunda de la luz tubular al intersticio renal para regresar al plasma. El principal factor regulador de los niveles de ADH es la osmolalidad plasmática, pero otros factores que estimulan la liberación de esta hormona son la hipovolemia, el dolor, las náuseas y algunos fármacos (en especial los analgésicos narcóticos).2 Los cambios en la osmolalidad plasmática tienen importancia clínica por los efectos secundarios sobre el volumen y la composición celular.3-4 Puesto que el agua puede atravesar con libertad las membranas celulares, la hipotonicidad ocasiona edema celular, en tanto que lo contrario ocurre con la hipertonicidad. La regulación del volumen celular se produce en las células somáticas después de los cambios en la osmolalidad plasmática. La restauración del volumen celular se debe a incrementos o decrementos activos en los niveles intracelulares de solutos. Este proceso inicia en unas cuantas horas en el cerebro y se completa en dos o tres días. Estas respuestas adaptativas son primordiales cuando se consideran los síndromes clínicos de hiperosmolalidad e hipoosmolalidad. HIPOTONICIDAD/HIPONATREMIA La hiponatremia sólo tiene importancia clínica si se acompaña de hipotonicidad. Aunque la hiponatremia suele relacionarse también con un descenso en la osmolalidad, es posible que la osmolalidad plasmática sea normal e incluso que haya hipertonicidad.1-5 Las situaciones en las que el nivel plasmático de sodio es bajo a pesar de que la osmolalidad plasmática es normal o alta se conocen como seudohiponatremia y se listan en el cuadro 73-1. Su existencia subraya la importancia de medir la osmolalidad plasmática en forma directa antes de iniciar el tratamiento de la hiponatremia. En este capítulo se emplea el término hiponatremia para referirse al estado real de hipotonicidad en el que ya se demostró que la osmolalidad plasmática es baja. Los síntomas de la hiponatremia dependen de su duración y la rapidez con la que se presentan. Por tanto, el problema se considera con referencia a que la hipotonicidad sea aguda o crónica. La hiponatremia aguda se define como el estado hipotónico que se observa en 24 h o menos, antes de que la regulación del volumen celular ocurra. Sólo se produce en unas cuantas situaciones clínicas. Los estímulos no osmóticos para la liberación de ADH (dolor, narcóticos, náuseas) pueden ocasionar hiponatremia en los pacientes posoperatorios, 6 sobre todo 1267

1268

Parte VIH Trastornos renales y metabólícos

Fig. 73-1. Regulación de la excreción renal de agua. El equilibrio del agua depende de la filtración normal de ésta y los solutos (1), y de la función intacta de reabsorción en el túbulo contorneado proximal (2) y en la porción proximal descendente del asa de Henle (3). El extremo proximal descendente del asa de Henle (4) extrae el agua para que lleguen concentraciones altas de solutos a la parte gruesa del extremo ascendente para su reabsorción. En el segmento de la nefrona que realiza la reabsorción (extremo medular grueso del asa de Henle) (5), la reabsorción activa de solutos conduce a la creación del ambiente hipertónico en el intersticio medular. En el segmento de dilución (extremo cortical grueso del asa de Henle) (6), la continuación de la reabsorción de solutos produce el líquido tubular, que es hipotónico con respecto al plasma. Este proceso alcanza su nivel máximo en el túbulo contorneado distal (7). En ausencia de ADH el resto de la nefrona es impermeable al agua. En presencia de esta hormona se absorbe más de 80% del agua tubular en el túbulo recolector cortical (8) y la mayor parte del agua restante se reabsorbe cuando la orina alcanza su mayor osmolalidad al atravesar la región medular (9) de los conductos colectores medulares y papilares.

cuando se administran soluciones hipotónicas en el periodo perioperatorio. Esto tiene validez especial en el paciente que se somete a resección transuretral de la próstata porque se requieren soluciones libres de electrólitos para irrigar el campo quirúrgico. 7 Los individuos con trastornos psiquiátricos también tienen riesgo de presentar hiponatremia aguda 8 porque la neuroquímica del estado psicótico mismo incrementa los niveles de ADH. Los efectos de los medicamentos psicotrópicos sobre la liberación de esta hormona influyen en una minoría de pacientes. Aunque la mayoría de las personas con polidipsia psicógena nunca experimenta hiponatremia aguda o grave, un porcentaje importante de los casos de hiponatremia sintomática grave ocurre en esta población. El uso terapéutico de oxitocina (que tiene actividad similar a la ADH) en agua libre de sales puede ocasionar hiponatremia grave. 9 Si se emplean dosis altas de oxitocina, el aumento en la velocidad

Cuadro 73-1. Causas de seudohiponatremia Osmolalidad plasmática normal Hiperlipidemia Hiperproteinemia Osmolalidad plasmática alta Hiperglucemia Administración de manitol Medios de contraste radiográficos (diatrizoato de sodio) Administración de glicerol

de administración del fármaco se acompaña también de incremento en la administración de agua libre. Esto puede verse incluso en el trabajo de parto y el parto normales. Por último, los medicamentos diuréticos (en especial las tiacidas) pueden ocasionar hiponatremia, 10 la cual se presenta en 24 a 48 h en algunos pacientes. Se cree que el mecanismo de ocurrencia de esto es la estimulación no osmótica (deficiencia de volumen) para la liberación de ADH, junto con la estimulación de la sed y la disfunción del segmento de la nefrona que produce la dilución. La hiponatremia crónica es un estado fisiopatológico diferente de la hiponatremia aguda, aunque no menos grave. 11 Las causas más frecuentes son el uso de diuréticos, los trastornos que se acompañan de edema y el síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH). La hiponatremia inducida por diuréticos se debe a la estimulación crónica de la ADí 1 por la deficiencia de volumen, combinada con la inhibición de la función del segmento que diluye la orina (en particular con los diuréticos tiacídicos). Los trastornos que se acompañan de edema (insuficiencia cardiaca, cirrosis y síndrome nefrótico) se caracterizan por la expansión exagerada del volumen extracelular. Sin embargo, los ríñones se comportan como si recibieran perfusión insuficiente: el índice de filtración glomerular (IFG) disminuye, la reabsorción de sal y agua en el túbulo proximal se intensifica y la excreción urinaria de sodio se reduce mucho. La secreción de ADH es mayor de la normal. El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiuréüca se define como hiponatremia en ausencia de algún estímulo fisiológico conocido para la liberación de ADH (en especial la deficiencia de volumen), y excreción de orina sin diluir al máximo (las personas normales que reciben un bolo de líquido alcanzan una osmolalidad urinaria < 100 mosm/kg). Por lo general el SIADH es una complicación de enfermedades pulmonares o del sistema nervioso central (SNC), o es un síndrome paraneoplásico. Las causas se listan en el cuadro 73-2. Las neuronas se hinchan dentro de la bóveda craneal rígida conforme la hipotonicidad aguda ocurre. Las mujeres parecen más susceptibles a la hiponatremia sintomática tal vez a causa de las diferencias en la permeabilidad cerebral al agua mediadas por hormonas. 1 2 Los síntomas iniciales son inespecíficos e incluyen agitación, náuseas, delirio y debilidad, lo que al final progresa hasta convulsiones e hipotensión. Más tarde puede ocurrir herniación. Sin embargo, Arieff13 mostró que la hiponatremia devastadora puede avanzar en forma súbita en mujeres antes sanas. La naturaleza inespecífica de los síntomas a menudo retrasa mucho el diagnóstico y el tratamiento correctos. A veces el primer síntoma de hiponatremia aguda es el paro respiratorio. Por la eficiencia de los procesos adaptativos, la hiponatremia crónica suele ser asintomática. Como el contenido cerebral de agua es casi normal, por lo general no se observa edema cerebral. Cualquier síntoma que se presente es consecuencia de las alteraciones en el contenido celular de solutos y de los cambios en los gradientes iónicos a través de las membranas que requieren un descenso más drástico en el sodio plasmático. Las manifestaciones clínicas comprenden debilidad, letargo, nauseas y al final, convulsiones y coma cuando se llega a los límites de la regulación adaptativa del volumen celular. La valoración diagnóstica en caso de sospecha de hiponatremia aguda es hasta cierto punto directa. Las pruebas más

Capítulo 73 Trastornos electrolíticos graves Cuadro 73-2. Causas del síndrome de secreción inadecuada de ADH Neoplasias malignas Faríngea Genitourinaria (vejiga, uréter, próstata) Linfoma Páncreas Trastornos pulmonares Carcinoma broncógeno Mesotelioma Neumonía Neumotorax Ventilación con presión positiva Asma Enfermedades del sistema nervioso central Infecciones (encefalitis, meningitis, absceso) Traumatismo Tumores cerebrales Hemorragia intracraneal Psicosis aguda Esclerosis múltiple Fármacos Clorpropamida Carbamacepina Antidepresivos Clofibrato Antineoplásicos (vincristina, ciclofosfamida) Analgésicos narcóticos Antiinflamatorios no esteroideos Isoproterenol Nicotina

importantes son la osmolalidad y la composición electrolítica de la orina y el plasma. No obstante, las mediciones de osmolalidad solas no establecen la diferencia entre los solutos que funcionan como osmoles "efectivos" (no permeables a través de las membranas celulares) y los osmoles "ineficaces", de los cuales la urea es el más importante por su cantidad. A veces conviene calcular un valor corregido de la osmolalidad plasmática (cPosm) mediante la fórmula: c

Posm = Posm (medida) - BUN (mg/dl)/2.8

(73-1)

El rango normal es de 280 a 290 mosm/kg. También puede aplicarse un cálculo análogo para obtener la osmolalidad urinaria (Uosm) corregida. La Uosm corregida suele estar elevada; sin embargo, puede ser demasiado baja en los trastornos que se acompañan de edema por la reclamación ávida de sodio (reflejo del estado funcional de la deficiencia de volumen). 14 La documentación de una osmolalidad urinaria baja en presencia de hipoosmolalidad es diagnóstica de intoxicación por agua "pura". Si se sospecha SIADH, la Uosm tiene que ser menor que la dilución máxima normal (de hecho casi siempre está más concentrada que el plasma), no debe haber evidencia de algún trastorno que ocasione edema y las pruebas de función tiroidea, renal y suprarrenal han de ser normales. Los textos tradicionales por lo general intentan clasificar la hiponatremia con base en un modelo de volumen (o sea, clasificación en grupos hipovolémico, euvolémico y con sobrecarga de volumen). Aunque esta clasificación tiene algunos beneficios desde el punto de vista diagnóstico, los autores creen que tiende a restarle importancia a algunos aspectos de la fisiopatología y el tratamiento. Los autores ofrecen un es-

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quema alternativo para la clasificación de la hiponatremia con base en tres principios. Primero y más importante: ¿el paciente tiene síntomas? Si no es así, la valoración diagnóstica puede proceder con más tranquilidad. Segundo: ¿la hiponatremia es aguda o crónica? Los tratamientos para cada caso son muy diferentes, sobre todo cuando son muy graves. Tercero: ¿el nivel de ADH es alto? (en sentido relativo o absoluto). De ser así, ¿por qué? Casi todos los pacientes con hiponatremia muestran cierto incremento en los niveles de ADH, razón por la cual es la base para la valoración subsecuente. Estos principios se resumen en la figura 73-2. La consideración de las situaciones en las que se produce hiponatremia aguda evidencia que su prevención a menudo resulta imposible. La mejor forma de prevenirla es la administración de soluciones isotónicas siempre que sea posible, en particular durante el periodo posoperatorio. Si la hiponatremia es asintomática el tratamiento correcto consiste en la restricción de agua libre y la suspensión de cualquier medicamento nocivo. La hiponatremia aguda constituye una urgencia médica que demanda tratamiento oportuno si se observan síntomas. El pronóstico se agrava una vez que las manifestaciones se presentan. 11 Los autores administran solución salina normal por vía intravenosa para corregir cualquier deficiencia de volumen, seguida de solución salina hipertónica en dosis suficiente para que desaparezcan los síntomas y no haya convulsiones. Debe administrarse furosemida si hay sobrecarga de volumen. Los diuréticos de asa son más útiles en los estados que se caracterizan por osmolalidad urinaria mayor que la del plasma. Es necesario medir con frecuencia los electrólitos urinarios y plasmáticos, así como la osmolalidad; las pérdidas urinarias de sodio deben reponerse con soluciones parenterales, sobre todo si también se presenta contracción del volumen extracelular. Es preciso seguir los lincamientos siguientes para reducir al mínimo las complicaciones del tratamiento: 15 primero, no debe permitirse que el nivel sérico de sodio aumente más de 20 a 25 meq/L durante las primeras 48 h de tratamiento bajo ninguna circunstancia, sin importar su valor inicial. (De hecho casi siempre se observa una mejoría clínica importante con aumentos bastante modestos en el nivel sérico de sodio [10 a 15 meq/L], después de lo cual puede hacerse una corrección más gradual.) Segundo, no es conveniente corregir hasta cifras normales y resulta indispensable evitar la hipernatremia en el transcurso del tratamiento. Los autores establecen un límite superior arbitrario de 130 meq/L como nivel sérico máximo durante la fase de corrección inicial. Casi todos los pacientes permanecen asintomáticos si se siguen estos lineamientos, con un riesgo bajo aceptable de experimentar complicaciones neurológicas, sobre todo el trastorno raro que se conoce como mielinólisis pontina central. La velocidad de corrección de la hiponatremia influye en la morbilidad y la mortalidad. Los pacientes que se someten a un aumento rápido en el nivel sérico de sodio (20 meq/L en 6 a 8 h) sólo tienen un índice de mortalidad de 10%, en comparación con las personas en quienes la concentración de sodio se corrige lentamente (20 meq/L en 36 a 48 h), con mortalidad de 50%. Algunos investigadores propusieron una relación entre la corrección rápida y la mielinólisis pontina central.16-17 Sin embargo, la revisión cuidadosa de los casos publicados con este trastorno en pacientes bajo tratamiento por hiponatremia sugiere que la gran mayoría se sometió a una corrección excesiva (más

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Parte VIH Trastornos renales y metabólicos

Valoración de hiponatremia

Fig. 73-2. Valoración de pacientes con hiponatremia. La hipoosmolalidad debe corroborarse mediante la presencia de osmolalidad sérica baja. Una vez que se establece que la hiponatremia es real, se inicia el tratamiento con solución salina a 3% en los casos sintomáticos. El primer paso en la valoración consiste en demostrar la presencia o ausencia de actividad de ADH (p. ej., osmolalidad urinaria baja o alta). Si la intoxicación por agua se descarta, se buscan las causas del incremento en la actividad de ADH. Si no se encuentran y las funciones tiroidea, suprarrenal y renal son normales, se establece el diagnóstico de síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.

de 25 meq/L en las primeras 48 h) o alcanzó un nivel sérico de sodio mayor de 130 meq/L. Por eso, aunque la bibliografía consigna una controversia vigorosa,18 los autores creen que la corrección rápida ofrece la mejor esperanza de un buen pronóstico si se siguen los lineamientos anteriores. 19 Los lineamientos prácticos para el uso de solución salina hipertónica son bastante directos. Primero, el valor final del sodio sérico se elige como un aumento en el nivel sérico de 20 a 25 meq/L o un valor absoluto de 130 meq/L, el que resulte menor. La cantidad de cloruro de sodio para alcanzar este objetivo se calcula así: NaCl (meq) = 0.6 x peso en kg x (Na final - Na plasmático)

(73-2)

Como la solución de cloruro de sodio a 3% es 513 mM, el volumen de solución salina hipertónica necesario para administrar la cantidad calculada de sodio es: NaCl 3% (ml) = 1 000 x meq NaCl /513

(73-3)

Esta solución se administra a una velocidad que se calcula para aumentar el sodio sérico a un ritmo de 1 a 1.5 meq/L por hora. Sin embargo, debe señalarse que la velocidad real de corrección a menudo es mucho menor de lo esperado según las fórmulas previas, sobre todo por las pérdidas continuas renales de sodio y agua. Por ello nunca será excesiva la importancia que se otorgue a la vigilancia frecuente de la composición química del plasma y la orina. HIPERTONICIDAD/HIPERNATREMIA La hipernatremia siempre se acompaña de hipertonicidad. 20 En consecuencia la "seudohipernatremia" no existe, aunque

la hipertonicidad puede presentarse aun cuando las concentraciones de sodio plasmático sean normales o bajas. La hipernatremia aguda es poco frecuente y tiene pocas causas, como la deprivación de agua, la administración de una gran carga de solutos y la diuresis osmótica. Si se supone que una persona afebril en reposo requiere 1.5 L de agua cada día, puede demostrarse que el nivel sérico de sodio aumentará cerca de 5 meq/L al día si la ingestión de líquido es nula. Estos cambios son más drásticos si la persona realiza actividad física o tiene fiebre, o si su capacidad para concentrar la orina está alterada. Este es el problema más común en los extremos de la vida, cuando el paciente no puede expresar la sed ni obtener agua en forma independiente, y además presenta alteraciones para la conservación de agua. Es poco usual que la ingesta de agua cese por completo; por tanto, la hipernatremia que resulta de la ingesta insuficiente casi siempre ocurre despacio, lo que permite la regulación del volumen celular. La hipernatremia nosocomial es de origen yatrógeno; se debe a la prescripción insuficiente o incorrecta de líquidos con pérdidas de agua inesperadas o a la restricción de la ingesta de agua libre.21 Las personas expuestas a grandes cargas de solutos pueden no ser capaces de adaptarse con la rapidez suficiente y presentar hipertonicidad sintomática. En la unidad de cuidados intensivos (UCI) esto suele deberse a la administración de soluciones demasiado concentradas, en especial el bicarbonato de sodio que se emplea durante la reanimación cardiaca. La causa más frecuente de hiperosmolalidad por acumulación de solutos endógenos es el coma hiperosmolar diabético no cetósico. En esta entidad se observa una hiperosmolalidad grave con niveles plasmáticos de sodio normales o incluso bajos. El coma hiperosmolar se describe con más detalle en el capítulo 75. El uso de diuréticos osmóticos, como el manitol, puede ocasionar hipernatremia porque acelera más la pérdida de agua que de sal; además, el fármaco mismo tiene actividad osmótica y

Capítulo 73 Trastornos electrolíticos graves produce hipertonicidad que no guarda proporción con el grado de hipernatremia. Este hecho subraya la importancia de la medición de la osmolalidad plasmática durante la valoración por sospecha de hiperosmolalidad. La hipernatremia crónica es mucho más común que la aguda. A menudo la fisiopatología es similar: una combinación de ingesta insuficiente con pérdidas excesivas de agua. Además de los síndromes descritos antes, unas cuantas entidades más producen hipertonicidad crónica.22,23 La diabetes insípida se debe a la deficiencia de ADH o a la resistencia a su acción sobre la nefrona. Pocas veces se observa hipernatremia significativa a menos que se dificulte el acceso al agua. El síndrome de Conn y el síndrome de Cushing rara vez se acompañan de hiperosmolalidad importante, sobre todo si el tratamiento incluye diuréticos que aceleran la pérdida de agua. Existen publicaciones de varias miniepidemias de hipernatremia neonatal por la preparación incorrecta de fórmulas para alimentación de lactantes; 24 en estos casos se administran grandes cargas de solutos a las personas menos equipadas para manejarlas. Los síntomas de la hipernatremia son inespecíficos. Dependen de la gravedad de la hipertonicidad y de la rapidez con la que ocurre. Predominan los signos del SNC, incluso alteración del estado mental, náuseas, convulsiones, nistagmo e hiperventilación central. Las meninges pueden separarse del cerebro si se produce encogimiento rápido de las neuronas. Esto se manifiesta como hemorragia intracraneal. 25 Los hallazgos extracraneales comprenden mioclono de las extremidades, acidosis metabólica e hiperglucemia por resistencia periférica a la insulina. 26 Este último signo tiene implicaciones terapéuticas importantes que se discutirán más adelante. En la mayor parte de los casos es de esperar que el volumen extracelular disminuya. Ante euvolemia o sobrecarga de volumen debe sospecharse ingesta excesiva de solutos. La valoración diagnóstica de todos los pacientes con sospecha de hipertonicidad incluye medición de los niveles plasmáticos y urinarios de electrólitos y de la osmolalidad. Por supuesto que la osmolalidad plasmática debe corregirse respecto a la contribución de la urea con actividad osmolal inefectiva. Casi todas las otras pruebas diagnósticas, incluso las de deprivación de agua y las cuantificaciones hormonales, pueden posponerse hasta que la situación clínica del paciente se estabilice. Es indispensable continuar las valoraciones químicas del plasma y la orina durante el tratamiento con objeto de modificarlo según se requiera. El tratamiento de la hipernatremia tiene dos aspectos. El primer paso consiste en detener las pérdidas continuas de agua y corregir la deficiencia de volumen con solución salina normal o productos sanguíneos si están indicados. Esto se combina con la reposición de la deficiencia de agua que ya se identificó. Puesto que los estados hiperosmolares se caracterizan por resistencia a la insulina, los autores creen que la solución típica en estos casos (glucosa a 5% en agua) está relativamente contraindicada. En realidad esta solución puede agravar la hipertonicidad porque aporta una sustancia con actividad osmolal adicional que sólo se metabolizará en forma gradual hasta dióxido de carbono y se eliminará. 20 La primera elección de líquido debe ser agua natural o destilada por vía oral o por sonda nasogástrica. Los pacientes con íleo paralítico o retención gástrica pueden recibir solución

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de cloruro de sodio a 0.45% por vía intravenosa sin riesgo importante de hemólisis. Si la corrección adecuada no se logra con esta solución, pueden utilizarse soluciones con glucosa. Es obligatorio mantener una vigilancia estrecha del nivel sérico de glucosa. La observación cuidadosa de las tendencias en los parámetros químicos de la orina y el plasma permite realizar con prontitud los ajustes apropiados en la administración de líquidos. Cuando la intoxicación por sal está presente, la excreción de sodio se acelera con el uso de furosemida. Sin embargo, este fármaco también produce eliminación de agua y, por tanto, tal vez sea necesario aumentar la administración de la misma. La diálisis está indicada en ocasiones para eliminar pronto la sil en pacientes con edema pulmonar concomitante. Aún se investiga la velocidad con la que debe avanzar la corrección. Los autores consideran que la corrección rápida es recomendable en la hipernatremia aguda. No obstante, el tratamiento activo debe suspenderse: 1) cuando el paciente esté asintomático, 2) cuando el nivel sérico de sodio haya caído 20 o 25 meq/L o 3) si la concentración sérica de sodio disminuyó a 148 meq/L. Lincamientos similares se aplican en la hipernatremia crónica. La captación neuronal de solutos (aminoácidos y otros "osmoles idiógenos" no identificados) es el proceso adaptativo que impide el encogimiento de las células cerebrales durante la hipernatremia crónica. Estas sustancias no salen de la célula en forma instantánea durante la corrección de la hipernatremia y pueden ser las causantes del edema cerebral y las convulsiones que a veces complican el tratamiento excesivo de los estados hipertónicos crónicos (no de los agudos). 27 Es casi seguro que las llamadas convulsiones por rehidratación son análogas de las convulsiones que complican la hiponatremia aguda. La incidencia de complicaciones por rehidratación en los niños disminuye cuando la rehidratación se realiza por vía oral.28 Cuando es factible, debe permitirse que el paciente corrija el estado hipertónico mediante la ingesta libre de agua. Los pacientes alertas con hipernatremia siempre beben el agua suficiente para autocorregir la hipernatremia de manera segura y efectiva a menos que ocurra algún trastorno en el mecanismo de la sed o un problema en el tubo digestivo. Cuando la ingesta oral resulta imposible, la administración debe realizarse por sonda nasogástrica o por vía parenteral. La concentración final de sodio deseada (Naf) es de 148 meq/L o un descenso de 20 a 25 meq/L de la cifra inicial (Na¡), lo que sea mayor. La cantidad de agua necesaria para inducir este cambio se calcula como: Agua (L) = 0.6 x peso (kg) x (Na i /Na f - 1)

(73-4)

Este volumen puede administrarse a una velocidad predeterminada para reducir el sodio plasmático a un ritmo de 1 a 1.5 meq/L por hora. Debe tenerse en cuenta que la solución de NaCl a 0.45% equivale a una mezcla con partes iguales de solución salina normal y agua libre; por tanto, si se elige la solución salina a 0.45%, sólo la mitad del volumen administrado repone la deficiencia de agua (la otra mitad es equivalente a la solución salina normal). Como en la hiponatremia, la velocidad real de corrección a menudo es más lenta de lo previsto por las pérdidas continuas de agua y la administración si-

1272 Parte VIII Trastornos renales y metabólicos multánea de sal para la deficiencia concomitante en el volumen del líquido extracelular. La hipernatremia sintomática se acompaña de mortalidad y morbilidad importantes. La mortalidad general en el anciano es mayor de 40% y otro 40% queda con deterioro neurológico significativo.22 Es probable que la mortalidad en los niños sea comparable, aunque las secuelas neurológicas a largo plazo son menos frecuentes que en los adultos. 11 Resulta sorprendente que la hipernatremia nosocomial se acompañe de índices de mortalidad tan altos o más que la hipernatremia que se presenta fuera del hospital.

Anormalidades en la concentración sérica de potasio La marcada disparidad entre la concentración intracelular y extracelular de potasio es el principal factor determinante de la diferencia en el potencial transmembrana de la célula.29 Las desviaciones pequeñas de la normalidad pueden originar complicaciones que ponen en peligro la vida en tejidos excitables como el músculo esquelético, el músculo liso, el músculo cardiaco, el sistema de conducción cardiaca y el sistema nervioso. Casi todas las reservas corporales de potasio son intracelulares. Lo que se mide en el suero es sólo una fracción diminuta del contenido corporal; por tanto, la extrapolación del contenido corporal de potasio a partir de una sola medición sérica es una estimación muy general, en el mejor de los casos. Además los pequeños cambios en la concentración intracelular de potasio tienen pocas consecuencias; por el contrario, las alteraciones hasta cierto punto ligeras en la concentración extracelular tienen efectos profundos.30-31 La ingesta diaria normal de potasio es cercana a 100 meq. Los ríñones excretan 90% de la carga diaria y el tubo digestivo elimina el resto. Varios factores influyen en la secreción renal de potasio, el más importante es la presencia o ausencia de aldosterona. 32 ' 33 La aldosterona estimula la reabsorción de sodio, lo que establece un gradiente favorable para la secreción de potasio hacia la luz tubular distal. El aumento de la actividad mineralocorticoide intensifica la excreción de potasio, mientras que la deficiencia o resistencia a la aldosterona inhibe este proceso. Aunque el riñón es el encargado principal de mantener el equilibrio del potasio día a día, la regulación minuto a minuto de la concentración sérica de este ion es resultado de un conjunto de factores34-35 (cuadro 73-3). Varias hormonas tienen una participación crucial en esta función. La insulina favorece la entrada de potasio a las células, mientras que el glucagon estimula la salida. La estimulación adrenérgica beta hace que el potasio ingrese a la célula; la estimulación adrenérgica alfa tiene el efecto contrario. 36 También se cuenta con cierta evidencia de que la aldosterona estimula la entrada del potasio a las células del músculo esquelético. La alcalemia favorece la captación celular del catión, mientras que ocurre lo contrario durante la acidemia. El grado de movilización del potasio durante los trastornos acidobásicos es muy variable y depende de que la alteración sea metabólica o respiratoria, de las enfermedades subyacentes y del tipo de estímulo nocivo. Por último, la hiperosmolalidad sola puede estimular el paso del potasio de las células al espacio extracelular. Esto puede obser-

Cuadro 73-3. Distribución del potasio Factores que estimulan la entrada a las células Hormonales Insulina Adrenérgicos beta Aldosterona (?) Físicos Alcalemia Factores que estimulan la salida de las células Hormonales Glucagon Adrenérgicos alfa Bloqueo beta Físicos Acidemia Hiperosmolalidad

varse en pacientes que reciben medios de contraste o solución salina hipertónica, o en diabéticos con hiperglucemia espontánea o yatrógena. HIPOPOTASEMIA La hipopotasemia se define como una concentración sérica de potasio menor de 3.5 meq/L. Las causas se dividen en las siguientes categorías: disminución de la ingesta, incremento de la pérdida y paso del espacio extracelular al intracelular (cuadro 73-4). La hipopotasemia secundaria a la ingesta deficiente es poco frecuente, pero puede ocurrir en alcohólicos, ancianos con dietas muy deficientes (té y pan tostado) y en personas hospitalizadas e incapaces de comer durante periodos prolongados. A pesar de una ingesta insuficiente, el riñón

Cuadro 73-4. Causas de la hipopotasemia Disminución de ingesta Dieta inusual (p. ej., té y pan tostado) Soluciones parenterales deficientes en potasio Aumento de la excreción Renal Aumento del efecto mineralocorticoide Hiperaldosteronismo primario Hiperaldosteronismo secundario Deficiencia de volumen Vómito Cirrosis Insuficiencia cardiaca congestiva Administración de mineralocorticoides Diuresis osmótica Defectos tubulares Hipomagnesemia Digestivos Diarrea Desviación intracelular Hormonal Insulina Adrenérgicos beta Aldosterona Físicos Alcalemia Diversos Parálisis periódica hipopotasémica

Capítulo 73 Trastornos electrolíticos graves mantiene la excreción de una cantidad de potasio pequeña pero obligatoria. Si se sospecha que la ingesta es insuficiente, una pérdida urinaria de potasio en 24 h menor de 20 meq/día lo confirma. Una muestra urinaria aleatoria que contenga menos de 20 meq/L de potasio sugiere deficiencia dietética o pérdidas extrarrenales. La hipopotasemia ocasionada por aumento de las pérdidas, ya sea por vía urinaria o digestiva, es más común. Las pérdidas digestivas pueden ser directas (diarrea) y en ese caso la excreción urinaria de potasio es muy baja. La alcalosis metabólica y la deficiencia de volumen que acompañan al vómito producen pérdida renal de potasio, lo que origina concentraciones urinarias mayores de 20 meq/L. Otras causas de pérdida renal incluyen actividad mineralocorticoide excesiva, uso de diuréticos, diuresis osmótica, presencia de algún anión no absorbible en el túbulo distal (como bicarbonato o carbenicilina), flujo urinario alto y alcalosis. Unos cuantos fármacos, como el cisplatino y la anfotericina B, producen pérdida de potasio por sus efectos tubulares directos.37,39 En todas estas situaciones clínicas la concentración urinaria de potasio en un momento determinado es mayor de 20 meq/ L y la excreción diaria excede 40 meq. En algunas circunstancias menos frecuentes la hipopotasemia se debe a la desviación súbita del electrólito del espacio extracelular al intracelular. Algunos ejemplos son la infusión de insulina y glucosa, los agonistas adrenérgicos beta, la infusión de bicarbonato, 40 la parálisis periódica hipopotasémica y la parálisis periódica tirotóxica. En estas situaciones la concentración urinaria de potasio es baja y eso indica que no hay evidencia de pérdida renal de este catión. Las manifestaciones clínicas de la hipopotasemia son diversas. Los signos más peligrosos afectan el sistema de conducción cardiaca y el sistema neuromuscular. La hipopotasemia produce aplanamiento de las ondas T, con aparición de ondas U en el electrocardiograma (ECG), potencia la toxicidad por digital (sobre todo arritmias supraventriculares) y produce arritmias ventriculares, solas o en presencia de infarto miocárdico. 41,42 La complicación neuromuscular más evidente de la hipopotasemia es la parálisis flácida del músculo esquelético y la falta de tono en el músculo liso. Las manifestaciones clínicas que produce son debilidad muscular profunda que conduce a la insuficiencia respiratoria, íleo y rabdomiólisis secundaria a la incapacidad de la vasculatura del músculo esquelético para responder a las demandas metabólicas. La hipopotasemia también ocasiona resistencia a la insulina y descenso en la liberación de la misma, lo que causa intolerancia a la glucosa de importancia clínica. En lo que se refiere al riñón, la deficiencia de potasio altera la capacidad de concentración urinaria; también puede afectar la reabsorción de magnesio. Si se encuentra una causa tratable de pérdida de potasio, se aplica el tratamiento necesario y se administra complemento de potasio. En caso de hipopotasemia con síntomas mínimos casi siempre son satisfactorios los complementos orales. Un esquema inicial adecuado suele consistir en la administración de 40 a 80 meq al día en dosis divididas. En el paciente con pérdidas continuas y función renal normal conviene medir la concentración de potasio en los líquidos que se pierden, calcular la pérdida en 24 h y luego administrar esa cantidad más 40 meq adicionales. En caso de alteración de la capacidad excretora (como en la insuficiencia renal) resulta más seguro

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administrar una cantidad menor (20 a 25 meq) al principio y después revisar la concentración sérica antes de administrar otras dosis. El paciente alcalémico (como en presencia de vómito) debe recibir cloruro de potasio; el bicarbonato de potasio o su equivalente (p. ej., citrato de potasio) es conveniente cuando se observa acidosis. Para la hipopotasemia grave (concentración menor de 2.0 o síntomas que ponen en riesgo la vida) se administra potasio intravenoso. La mayoría de los pacientes tolera un ritmo inicial de 10 a 20 meq/h en forma segura. 43 Después de administrar 40 meq es preciso medir de nuevo la concentración sérica antes de las dosis subsiguientes. Resulta indispensable ser muy precavido con el paciente que presenta disfunción renal o alteración en los mecanismos de captación celular (p. ej., personas que reciben bloqueadores beta) y las mediciones más frecuentes del nivel de potasio sérico son obligatorias. A menudo, esto puede hacerse con relativa facilidad en la UCI misma. 44 La hiperpotasemia súbita puede ocasionar una pausa cardiaca incluso en sujetos con funciones cardiaca y renal normales. El potasio intravenoso puede administrarse a un ritmo de 40 meq/h en caso de hipopotasemia que pone en peligro la vida, pero sólo bajo vigilancia continua. 45 HIPERPOTASEMIA La hiperpotasemia se define como un nivel sérico de potasio mayor de 5.0 meq/L. El hallazgo de un valor alto aislado, sobre todo en ausencia de factores de riesgo o manifestaciones clínicas, obliga tanto a repetir la medición como a excluir la hiperpotasemia falsa secundaria a hemolisis in vitro o trombocitosis. La hiperpotasemia verdadera se produce por ingesta excesiva, descenso en la excreción y paso del potasio del espacio intracelular al extracelular (cuadro 73-5). La ingesta excesi-

Cuadro 73-5. Causas de la hiperpotasemia Aumento de la ingesta (casi siempre aunado a descenso de la excreción) Dieta inusual (baja en sodio, complemento de potasio, sustituto de sal) Administración parenteral excesiva Menor excreción Insuficiencia renal Disminución del efecto mineralocorticoide Enfermedad de Addison Acidosis tubular renal tipo IV Obstrucción urinaria Fármacos Inhibidores de la ECA Diuréticos ahorradores de potasio Antiinflamatorios no esteroideos Salida de las células Hormonales Glucagon Bloqueo beta Adrenérgicos alfa Deficiencia de insulina Físicos Acidemia Hiperosmolalidad (medio de contraste, manitol) Diversos Parálisis periódica hiperpotasémica Toxicidad por digoxina

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Parte VIII Trastornos renales y metabólicos

va sola como causa de hiperpotasemia es extraordinaria. Es más usual que la ingesta excesiva se acompañe de una capacidad limitada para excretar una carga de potasio. El uso de sustitutos de sal que contienen potasio —o una dieta baja en sodio y rica en potasio— en presencia de insuficiencia renal o deficiencia mineralocorticoide ocasiona hiperpotasemia. 46 - 47 Ciertos fármacos también afectan la excreción de este electrólito.48'50 En ocasiones, el daño en la excreción renal es muy sutil. En estas personas con disminución de la depuración renal de potasio la hiperpotasemia letal puede ocurrir con gran rapidez una vez que los mecanismos extrarrenales para eliminar potasio se saturan. La sospecha de una alteración excretora se confirma con una determinación aislada de potasio urinario menor de 20 meq/L ante hiperpotasemia. Es menos frecuente que la hiperpotasemia sea resultado de una desviación masiva del potasio intracelular al espacio extracelular. Esto se observa en la lisis celular masiva, en cualquiera de varias alteraciones hormonales, en presencia de acidosis o en un estado de hipertonicidad aguda. La intoxicación grave por digital se acompaña de hiperpotasemia por daño en la captación de potasio. Está claro que una medición aislada del nivel urinario será superior a 40 meq/L en estas situaciones clínicas, lo que sugiere que no hay anomalías en el proceso de excreción renal. Las consecuencias de la hiperpotasemia se limitan a la conducción cardiaca y el sistema neuromuscular. Todo médico debe reconocer las manifestaciones ECG de la hiperpotasemia porque esta complicación puede conducir pronto a la muerte. La hiperpotasemia moderada (5.5 a 6.0 meq/L) produce ondas T puntiagudas. Conforme la magnitud del trastorno electrolítico se incrementa, el intervalo PR se prolonga, las ondas P desaparecen y el QRS se ensancha. El evento final es el paro cardiaco. En ocasiones la hiperpotasemia se manifiesta con bradiarritmias graves y grados variables de bloqueo auriculoventricular (AV). Las manifestaciones neuromusculares son muy similares a las de la hipopotasemia e incluyen parálisis flácida del músculo esquelético y liso. El tratamiento de la hiperpotasemia depende de la gravedad y la causa. En los casos leves es conveniente la búsqueda minuciosa de la causa con observación estrecha. Los agentes desencadenantes deben suspenderse. Se revisan la dieta (en especial los sustitutos de sal en pacientes que ingresan a la sala de urgencias o la UCI provenientes de su casa), los fármacos (sales de potasio de penicilina) y las soluciones intravenosas (nutrición parenteral). La excreción renal se maximiza con la administración de furosemida u otro diurético de asa. También puede administrarse una resina de intercambio como el sulfonato sódico de poliestireno por vía oral o rectal en dosis pequeñas. La hiperpotasemia grave es una urgencia médica real. El tratamiento se dirige a la minimización de la toxicidad cardiaca, la intensificación del movimiento del potasio al interior de las células y la eliminación del mismo. El calcio altera el umbral para la activación espontánea, por lo que tiene un efecto protector cardiaco directo contra los efectos nocivos de la hiperpotasemia sobre el sistema de conducción. Por lo general se administran 10 ml de gluconato de calcio a 10% por vía intravenosa; su acción es instantánea y persiste 20 a 30 min. Al mismo tiempo deben iniciarse maniobras que intensifiquen la entrada del potasio a las células, como la administración intravenosa de glucosa a 10% con 10 U/L de insulina regular a

un ritmo de 250 a 500 ml/h. La administración de bicarbonato de sodio se cuestionó en fecha reciente porque existe cierta evidencia de que la hipertonicidad relacionada puede mitigar sus efectos hipopotasémicos. Otra maniobra terapéutica descrita es la inhalación del agonista beta albuterol, el cual reduce el nivel sérico de potasio en pacientes asintomáticos con insuficiencia renal crónica e hiperpotasemia ligera.51,54 El uso de este agente es prometedor, pero aún está en fase experimental. También deben hacerse intentos para eliminar el potasio del cuerpo. La furosemida, otro diurético de asa, se administra por vía intravenosa e incrementa mucho la excreción renal de potasio. En situaciones de urgencia deben emplearse las resinas de intercambio por vía rectal por dos razones. En caso de paro cardiorrespiratorio el paciente podría aspirar el sulfonato sódico de poliestireno que se administra por vía oral; además el sitio de acción de la resina es el colon. La mejor forma de aplicarlo es mediante una sonda rectal con un globo inflable para permitir la retención durante 30 min de una dosis de 50 a 100 g en 100 ml de sorbitol a 70%. Por último, puede iniciarse la diálisis cuando sea necesario. Esta alternativa debe considerarse en personas con hiperpotasemia de magnitud tal que pone en peligro su vida y en caso de incapacidad para estimular la excreción por cualquier vía, por lo menos en el corto plazo (p. ej., en insuficiencia renal aguda grave o insuficiencia renal crónica avanzada).

Anormalidades en el nivel sérico de calcio La mayor parte del calcio del cuerpo humano está unido a las estructuras óseas, aparentemente fijo, pero en equilibrio dinámico constante con el líquido extracelular para mantener un nivel sérico normal de calcio o amortiguar las cargas de ácido. 55 El mayor porcentaje de calcio extraesquelético se encuentra en el espacio extracelular en una concentración aproximada de 10 mg/dl (2.5 mmol/L). El calcio sérico se halla en tres formas: ionizado libre, unido a proteínas plasmáticas (sobre todo albúmina) y en complejos con compuestos de carga negativa. Sin embargo, desde el punto de vista clínico la concentración de calcio libre ionizado es la que ejerce los efectos fisiológicos. El mantenimiento de una concentración sérica normal depende de la interacción entre las hormonas paratiroideas para la regulación del calcio (PTH) y la vitamina D sobre tres órganos: el riñón, el intestino delgado y el hueso. 55 En condiciones fisiológicas estas dos hormonas mantienen el equilibrio normal del calcio corporal y su concentración sérica mediante la intensificación de la absorción intestinal de calcio y los cambios en la liberación o captación en las reservas esqueléticas. La ingesta diaria de calcio varía entre 500 y 1 000 mg, pero la absorción es muy variable. Ocurre una pérdida diaria obligada de 100 a 200 mg de calcio por vía intestinal incluso en ausencia de ingestión. La absorción intestinal de calcio se intensifica por el incremento de la actividad de la PTH y la vitamina D, y se deprime por descenso de estas mismas, esferoides, aclorhidria, síndromes de malabsorción e insuficiencia renal. La excreción renal de calcio aumenta por efecto de la calcitonina, la ausencia de PTH y la natriuresis. Los diuréticos de asa intensifican la excreción de calcio, mientras que los tiacídicos

Capítulo 73 Trastornos electrolíticos graves estimulan la absorción renal del mismo. Otros factores que incrementan la reabsorción renal de calcio incluyen PTH, vitamina D, deficiencia de volumen extracelular e insulina. La secreción de PTH ocurre casi sólo como respuesta a la hipocalcemia. Además de su efecto estimulante directo sobre la reabsorción renal de calcio, la PTH libera calcio del hueso para ayudar a restaurar la concentración plasmática normal. La PTH también estimula la 1-a-hidroxilación del 25-hidroxicolecalciferol para formar la vitamina D activa, la cual intensifica la absorción de calcio en el intestino. La hipocalcemia, la hipofosfatemia y los niveles altos de PTH estimulan la síntesis de vitamina D, la otra hormona primordial para la regulación del metabolismo del calcio; se inhibe en presencia de insuficiencia renal, hiperfosfatemia, hipercalcemia y acidosis. La vitamina D estimula la reabsorción de calcio en el intestino y el riñón. Los niveles altos de esta vitamina incrementan la liberación ósea de calcio. La calcitonina es una hormona hipocalcémica débil que inhibe la liberación de calcio en los huesos e intensifica la pérdida de este electrólito en la orina. HIPOCALCEMIA Muchos factores pueden contribuir a la hipocalcemia, la cual se identifica en la prueba rutinaria de hasta 70% de los pacientes que ingresan a la UCI56 (cuadro 73-6). Conlleva un mal pronóstico. 56-58 Los niveles séricos bajos de calcio total con concentraciones normales de calcio ionizado se encuentran en los estados hipoalbuminémicos, como el síndrome nefrótico. Puesto que la fracción ionizada es la que tiene mayor importancia fisiológica, la cifra total baja en estas circunstancias no tiene importancia clínica. La corrección según el grado de albuminemia puede hacerse de la siguiente forma: Ca corregido = Ca medido + 0.8 x (4 - albúmina plasmática) Aunque este método es práctico para emplearlo a la cabecera del paciente, ya se demostró que conduce a estimaciones erróneas del calcio ionizado en comparación con las mediciones con electrodo específico para iones.59,60 Por lo general, se observa hipocalcemia verdadera cuando hay deficiencia en el efecto de la PTH, secuestro de calcio o deficiencia de vitamina D. En la mayor parte de los casos el hipoparatiroidismo se

Cuadro 73-6. Causas de hipocalcemia Calcio total bajo, calcio ionizado normal Hipoalbuminemia Calcio total bajo, calcio ionizado bajo Hipoparatiroidismo Deficiencia primaria en la producción Resistencia en órgano blanco Insuficiencia renal Hipomagnesemia Sepsis Secuestro Pancreatitis Rabdomiólisis Administración de fosfato, oxalato, citrato, albúmina libre de calcio Calcio total normal, calcio ionizado bajo Alcalemia aguda

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debe a resistencia en el órgano blanco, como en la hipomagnesemia grave o la deficiencia de vitamina D, u ocurre en el periodo posoperatorio. El hipoparatiroidismo primario es raro. El secuestro de calcio se observa en presencia de pancreatitis aguda, 61 rabdomiólisis o por la infusión de alguna sustancia quelante del calcio, como un fosfato, oxalato o citrato (p. ej., administración rápida de sangre). 62 Las infusiones masivas de albúmina libre de calcio que se relacionan con la plasmaféresis pueden ocasionar que el calcio se una con la proteína y que el nivel plasmático de calcio ionizado disminuya. 63 Asimismo, la alcalemia aguda, como la que se produce con la administración rápida de bicarbonato parenteral o en la hiperventilación, puede causar hipocalcemia clínica con niveles séricos normales de calcio por el incremento en la fracción compleja y el descenso consecuente en la fracción ionizada. La deficiencia de vitamina D ocurre con insuficiencia renal; en individuos con pérdidas urinarias excesivas por síndrome nefrótico; con intensificación del metabolismo hepático, como se observa en pacientes que utilizan fenitoína, y a veces como deficiencia congénita. Se detecta hipocalcemia en cerca de 40% de los pacientes bacteriémicos, lo que se relaciona con un aumento en el índice de mortalidad. 64 El mecanismos de hipocalcemia inducida por la sepsis es multifactorial e incluye un defecto en el eje para tiroides-vitamina D. 65 Los signos y síntomas de la hipocalcemia se relacionan con los tejidos excitables. El principal signo clínico es la tetania y los grados leves pueden detectarse al buscar los signos de Trousseau y Chvostek. 66 Además, la hipocalcemia se vincula con prolongación del intervalo QT en el ECG y puede ocasionar arritmias ventriculares. También produce depresión del desempeño miocárdico y explica por lo menos una parte del estado de gasto bajo propio del choque séptico grave. 67 La depresión miocárdica es más pronunciada en pacientes con cardiopatía subyacente, pero a veces se presenta en sujetos con función cardiaca normal. La hipocalcemia también desencadena broncospasmo, laringospasmo e insuficiencia respiratoria.68 El tratamiento de la hipocalcemia depende de su gravedad. Es necesario revisar el nivel sérico de magnesio y corregir las desviaciones importantes del rango normal. También debe cuantificarse el calcio ionizado para identificar si existe hipocalcemia real o no. Los complementos orales de calcio son suficientes en los casos leves. La dosis inicial típica es de 2 a 4 g al día dividida en cuatro tomas. El carbonato de calcio casi siempre es una buena alternativa, excepto en pacientes con aclorhidria (anemia perniciosa, tratamiento con bloqueadores H2), en quienes se prefiere el citrato de calcio.69 Los casos sintomáticos pueden requerir calcio parenteral, sobre todo en presencia de tetania o arritmias cardiacas. Casi siempre se administran 100 a 200 mg de calcio elemental por vía intravenosa seguidos de una infusión lenta de 0.5 a 2.0 mg/kg por hora con mediciones frecuentes del calcio total y ionizado. Aún se debate si la hipocalcemia asintomática debe corregirse en el paciente grave.70,71 Los estudios recientes sugieren que la administración de calcio durante la isquemia y los estados sépticos puede ocasionar daño celular hipóxico, disminución de la respuesta cardiaca a la estimulación adrenérgica e incluso índices altos de mortalidad. 56,72 El calcio se administra con cuidado en el paciente asintomático y debe evitarse en personas con rabdomiólisis (véase cap. 71) porque el calcio exógeno

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Parte VIII Trastornos renales y metabólicos

agrava la necrosis celular y produce hipercalcemia grave de rebote. HIPERCALCEMIA La hipercalcemia es un trastorno electrolítico hasta cierto punto frecuente 73 (véase cuadro 73-7). En el paciente hospitalizado la hipercalcemia casi siempre se debe a un tumor maligno 74 o a hiperparatiroidismo. 7 5 Otras causas menos usuales pero que deben tenerse en cuenta incluyen hipertiroidismo, enfermedad de Addison, infecciones virales, 76 intoxicación por vitamina D,77 intoxicación por vitamina A,78 inmovilización y nutrición parenteral prolongada. 79 Las enfermedades granulomatosas, 80-84 como la sarcoidosis, la tuberculosis y la micosis, también pueden acompañarse de hipercalcemia, por lo general a causa de la síntesis aumentada de vitamina D. Cuando el diagnóstico de hipercalcemia real (aumento en la concentración de calcio ionizado) se confirma, la valoración de laboratorio y el tratamiento deben iniciarse al mismo tiempo. 85 La hipercalcemia producida por un tumor maligno a menudo es aguda, se manifiesta por síntomas profundos como alteración del estado mental y deshidratación, y no se acompaña de nefrolitiasis ni nefrocalcinosis.86 Es más frecuente que la hipercalcemia del hiperparatiroidismo sea asintomática o sólo produzca manifestaciones leves; a veces se acompaña de enfermedad ósea paratiroidea clásica o cálculos renales. La calcificación de tejidos blandos, como la vasculatura y los ríñones, también es más usual en el hiperparatiroidismo. Aunque la hipofosfatemia señala un diagnóstico de hiperparatiroidismo, es probable que la concentración de fosfato sea normal en esta enfermedad; es un parámetro inespecífico y también se encuentra en casos con tumores malignos. El hallazgo de un nivel demasiado alto de PTH en presencia de hipercalcemia confirma el diagnóstico de hiperparatiroidismo. Si el nivel de PTH es normal o bajo, se requiere un estudio adicional que incluya electroforesis de proteínas séricas, nivel de vitamina D y hormona tiroidea. El tratamiento de la hipercalcemia depende de la gravedad de los síntomas. La hipercalcemia ligera (menos de 12 mg/dl) puede tratarse en forma conservadora mediante restricción de la ingesta de calcio, observación y tratamiento del

Cuadro 73-7. Causas de hipercalcemia Neoplasia maligna Metástasis ósea (p. ej., prostética) Sustancia similar a PTH (p. ej., células escamosas del esófago) Producción de linfocina (p. ej., mieloma múltiple) Mediada por prostaglandinas (p. ej., mamario)(?) Hiperparatiroidismo Exceso de vitamina D Ingestión excesiva Enfermedades granulomatosas (p. ej., tuberculosis, sarcoidosis) Linfoma (raro) Diversas Hipertiroidismo Intoxicación por vitamina A Intoxicación por aluminio Inmovilización Enfermedad de Paget Nutrición parenteral prolongada

padecimiento subyacente. La deficiencia de volumen debe corregirse si está presente; los complementos de calcio o vitamina D y los diuréticos tiacídicos se suspenden. Estas medidas sencillas suelen controlar la concentración de calcio hasta que se descubra la causa y se aplique un tratamiento más específico. La hipercalcemia grave implica varias complicaciones que pueden poner en riesgo la vida; a menudo requiere tratamiento de urgencia antes de completar la valoración diagnóstica. Las molestias principales son la alteración del estado mental y la debilidad muscular. Las manifestaciones más notorias de la debilidad muscular incluyen íleo adinámico, náuseas, vómito y estreñimiento grave. Los efectos renales de la hipercalcemia comprenden disminución del índice de filtración glomerular, descenso de la capacidad concentradora de orina y, cuando la hipercalcemia es grave y prolongada, nefrocalcinosis. Los pacientes que manifiestan alteración del estado mental, con náuseas, vómito e incapacidad para concentrar la orina pueden presentar hipovolemia profunda hasta el grado del choque hipovolémico. Los efectos cardiacos de la hipercalcemia incluyen acortamiento del intervalo QT y arritmias, sobre todo supraventriculares. Ya que la mayoría de las personas con hipercalcemia grave tienen deficiencia de volumen, debe administrarse solución salina parenteral. Aquéllas con funciones cardiaca y renal conservadas toleran hasta 1 L por hora, en particular si se administra junto con dosis altas de furosemida (100 a 200 mg cada 2 h). 76 Sin embargo, los pacientes de edad avanzada con disfunción cardiaca, renal o pulmonar requieren una reposición de volumen más cuidadosa, a menudo con vigilancia de la presión venosa central. La simple reposición de volumen puede reducir la concentración de calcio a un nivel mucho más seguro sin la necesidad de recurrir a agentes más peligrosos. La adición de furosemida también intensifica la excreción renal de calcio tanto por sus propiedades calciuréticas (que sólo se manifiestan con dosis altas87) como por la mayor cantidad de solución salina que puede administrarse antes de producir sobrecarga de líquido. La furosemida está contraindicada en individuos hipercalcémicos con hipovolemia y sólo debe iniciarse tras la corrección del estado del volumen. La diuresis que produce puede ser masiva, hasta 500 ml de orina/h. Es necesario mantener una vigilancia frecuente de los electrólitos, en especial de potasio, magnesio y fosfato. Otra medida útil en el tratamiento de la hipercalcemia es la hemodiálisis o diálisis peritoneal con soluciones de bajo o nulo contenido de calcio. La calcitonina, la mitramicina y los bifosfonatos son agentes útiles en la hipercalcemia refractaria.86-88 La calcitonina reduce la concentración sérica de calcio porque inhibe la resorción ósea e incrementa la excreción urinaria del ion. La administración de esta hormona induce un descenso rápido en la concentración sérica y sus efectos tóxicos son insignificantes; sin embargo, la actividad terapéutica es de corta duración. La mitramicina es un agente citotóxico que reduce el calcio sérico al suprimir la resorción ósea. Sus efectos inician 24 a 48 h después de la inyección y duran varios días. Los bifosfonatos son el grupo más reciente de fármacos con un alto potencial terapéutico en caso de hipercalcemia sobre todo cuando se debe a un tumor maligno. Los bifosfonatos tienen una gran afinidad por el hueso calcificado, por lo

Capítulo 73 Trastornos electrolíticos graves que afectan la mineralización o resorción ósea e interfieren con la función osteoclástica. El pamidronato y el etidronato son los agentes aprobados para su empleo en el tratamiento de la hipercalcemia por tumores malignos en Estados Unidos. 88

Anormalidades en el nivel de magnesio El magnesio es el segundo catión más abundante en el espacio intracelular después del potasio; no obstante, las alteraciones en el nivel de este electrólito a menudo se pasan por alto.89-91 Por tanto, lo mismo que el potasio, la concentración sérica de magnesio es sólo una aproximación del contenido corporal total en el mejor de los casos.59,92 Cincuenta por ciento de las reservas totales de este catión se distribuye en el esqueleto y el resto en el tejido blando, en particular músculo esquelético e hígado. Una dieta normal proporciona una cantidad más que adecuada de magnesio, el cual se absorbe sobre todo en el intestino delgado. Los ríñones lo filtran con facilidad y en condiciones normales reabsorben más de 80% de la carga filtrada. El magnesio desaparece de la orina cuando hay deficiencia de este mineral. Por otro lado, el ingreso de una cantidad abundante de magnesio suprime su reabsorción para que el riñón excrete toda el magnesio filtrado si es necesario. La absorción gastrointestinal depende de la función normal del intestino delgado y, en contraste con el calcio, no depende de la vitamina D. HIPOMAGNESEMIA Puesto que la dieta normal por lo general contiene suficiente magnesio para prevenir el equilibrio negativo del mismo, es raro que ocurra hipomagnesemia sólo por causas dietéticas. 93 Una posible situación clínica sería la dieta muy deficiente de los ancianos descuidados o un régimen de nutrición parenteral libre de magnesio. Por tanto, las causas usuales de la hipomagnesemia clínica se dividen en dos categorías principales: pérdidas excesivas y desviaciones hacia el espacio intracelular. La pérdida excesiva es mucho más frecuente. La pérdida de magnesio se produce a través del tubo digestivo o los ríñones. La pérdida digestiva se debe a diarrea, síndromes de malabsorción de muchos tipos, vómito y fístulas biliares. La pérdida urinaria casi siempre es secundaria a la diuresis abundante o a disfunciones tubulares, como algunas formas de acidosis tubular renal. Unos cuantos fármacos inducen la pérdida de magnesio; los más importantes son el cisplatino,94 la ciclosporina, los diuréticos de asa, la anfotericina B95 y los aminoglucósidos. 96 La desviación de magnesio del espacio extracelular al intracelular se produce en caso de infarto miocárdico agudo, 97 así como en sujetos alcohólicos en estado de abstinencia tras una intoxicación aguda. Es posible que el nivel sérico de magnesio sea normal al momento del ingreso y luego disminuya rápido con la administración de alguna solución con glucosa. Una situación similar se observa en el paciente que recibe nutrición parenteral total. 98 En ambas circunstancias suele haber cierto grado de deficiencia corporal total de magnesio que se refleja en la captación tisular ávida del catión cuando se administra glucosa. Una vez que la hipomagnesemia se descubre, la identificación de la causa depende mucho del interrogatorio cuidado-

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so.99 Como es tan inusual que una dieta deficiente sea la única causa, el principal diagnóstico diferencial está entre pérdidas digestivas o urinarias. Si la vía de pérdida es dudosa, la medición del nivel urinario de magnesio proporciona la respuesta. En presencia de hipomagnesemia real, la orina carece del catión. Las consecuencias principales de la hipomagnesemia se localizan en los sistemas nervioso y neuromuscular. 93,100,101 En los casos graves se observa alteración del estado mental, hiperreflexia y aun tetania, cuadro similar al de hipocalcemia. 102 De hecho es posible que la hipomagnesemia y la hipocalcemia coexistan (p. ej., en síndromes de malabsorción). Si coexisten y son lo bastante graves, tal vez resulte imposible corregir una de las anormalidades sin corregir la otra al mismo tiempo. 102105 Las manifestaciones neuromusculares de la deficiencia de magnesio incluyen hipotensión, debilidad de músculos respiratorios, hipoventilación, disfagia, disfonía y seudoasma. 106 También se relaciona con arritmias ventriculares, 107 insuficiencia cardiaca congestiva108,109 e incremento de la tendencia trombótica. La hipomagnesemia a menudo se acompaña de hipopotasemia o hipofosfatemia.37-39 La hipomagnesemia leve puede tratarse con sales de magnesio por vía oral, aunque hay que recordar que muchas de ellas tienen efectos laxantes cuando se emplean en grandes dosis.110 El gel de hidróxido de aluminio y magnesio (30 ml cuatro veces al día), la leche de magnesia (5 ml cada 6 h) y el óxido de magnesio (250 a 500 mg cada 6 h) son algunas alternativas. La administración parenteral está indicada en caso de hipomagnesemia grave (< 1.0 mg/dl o acompañada de tetania o convulsiones). En pacientes con función renal normal se administra sulfato de magnesio a un ritmo de 50 meq durante 4 a 6 h. La administración rápida puede ocasionar hipotensión, vasodilatación con rubor facial y pérdida renal hasta de la mitad de la dosis. Los niveles séricos deben medirse cada 4 a 6 h para prevenir la sobredosis. Los complementos de magnesio tienen efectos favorables sobre el flujo sanguíneo coronario, las arritmias y el metabolismo miocárdico. Algunas pruebas clínicas recientes mostraron resultados contradictorios acerca del beneficio del magnesio para reducir las arritmias y la mortalidad total durante el infarto miocárdico agudo. 111113 El magnesio también es útil como tratamiento de diversas arritmias, incluidas la taquicardia helicoidal y la toxicidad por digital. HIPERMAGNESEMIA La hipermagnesemia es casi desconocida, excepto en las personas con insuficiencia renal aguda o crónica, por la eficiencia con la que el riñón excreta el magnesio. Por tanto, la observación de niveles sanguíneos altos de este catión obliga a una revisión inmediata de la función renal si aún no se realiza. Los incrementos del nivel sérico de magnesio son bastante frecuentes entre las mujeres que reciben tratamiento activo para preeclampsia a causa de la presencia universal de cierto grado de depresión en el índice de filtración glomerular (IFG) y el uso rutinario de sulfato de magnesio. Las personas casi siempre toleran bien los grados leves de hipermagnesemia, incluso hasta 5 o 6 mg/dl. Sin embargo, por lo general las concentraciones mayores de 6 mg/dl se acompañan de síntomas neuromusculares y del SNC. Las manifestaciones distintivas son alteración en el estado mental, letargo, depresión de los refle-

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jos tendinosos profundos y parálisis flácida. Como la hipermagnesemia puede ocasionar depresión respiratoria, 114 es indispensable la intervención rápida cuando hay síntomas. Al principio deben retirarse las sustancias que contengan magnesio. Una dosis de 10 a 20 meq de calcio puede revertir las manifestaciones clínicas de inmediato. Los diuréticos de asa aceleran la excreción renal de magnesio si la función renal es normal. En ocasiones los pacientes con insuficiencia renal requieren diálisis.

Trastornos en la homeostasis del fósforo Las reservas corporales totales de fósforo son cercanas a 10 g/ kg de peso, casi todo en forma de fosfatos (PO4). Menos de 1% del fósforo se encuentra en el espacio extracelular, 85% está en el hueso y el resto dentro de la célula. Como el potasio, la localización intracelular del fósforo dificulta la valoración del estado de equilibrio de este electrólito con base en las mediciones séricas. Además, los desplazamientos transcelulares en su distribución hacen posible que ocurra hipofosfatemia o hiperfosfatemia en pacientes con reservas corporales normales. La mayoría de los estadounidenses ingiere cerca de 1 400 mg de fósforo al día, de los cuales alrededor de 500 mg se excretan en las heces. La excreción fecal mínima de fosfato es de 150 a 250 mg al día. El resto se elimina por vía renal. La falta de ingesta de fosfato reduce la excreción renal del mismo, mientras que la PTH la incrementa. 115 HIPOFOSFATEMIA La hipofosfatemia se produce como resultado de la redistribución celular o de la deficiencia de fosfato. Los principales factores que inducen la redistribución de fosfato son la alcalosis respiratoria y la administración de nutrimentos, como la glucosa y la fructosa.116 En la UCI este último fenómeno es más frecuente durante el inicio de la hiperalimentación enteral o parenteral. Aunque el descenso transitorio en el PO4 a veces es muy pronunciado, carece de importancia clínica a menos que se observe una deficiencia concomitante en la cantidad corporal total de fósforo.117 Por desgracia, no existe una prueba de laboratorio confiable para distinguir entre la redistribución celular transitoria y la deficiencia de fosfato. Los pacientes con antecedente o datos físicos de desnutrición o quemaduras, o los que se recuperan de estados catabólicos (p. ej., sepsis o intervención quirúrgica) suelen presentar deficiencia de fosfato. La deficiencia real de este anión se origina por la ingesta insuficiente o las pérdidas excesivas. Casi cualquier dieta adecuada contiene cantidades suficientes de fosfato para evitar la hipofosfatemia. Sin embargo, este trastorno es más probable en presencia de desnutrición. La mayor parte de las causas de hipofosfatemia significativa se deben a las pérdidas por vía digestiva o urinaria. La deficiencia de vitamina D reduce la absorción intestinal de fosfato; en las alteraciones intestinales ocurre malabsorción tanto de fosfato como de vitamina D.100 Los iones que se unen con el fósforo (aluminio, magnesio, calcio y hierro) pueden ocasionar un balance negativo importante porque inhiben la captación del fósforo de la dieta y forman complejos insolubles con el fosfato secretado hacia la luz intestinal. 118

Las pérdidas renales de fósforo son más frecuentes que las digestivas. Tanto la acidosis como la alcalosis metabólica se acompañan de fosfaturia.119'120 La acidosis respiratoria ocasiona fosfaturia, pero también incrementa el nivel sérico de fosfato. La alcalosis respiratoria produce hipofosfatemia en presencia de conservación renal intensa de fosfato. Los diuréticos como la acetazolamida que inhiben la reabsorción de sodio en el túbulo proximal también inducen fosfaturia. La pérdida de fosfato forma parte del síndrome de Fanconi, que es la disfunción generalizada de la reabsorción tubular proximal. Es común que ocurran pérdidas excesivas de fosfato tras la recuperación de insuficiencia renal aguda por necrosis tubular o nefropatía obstructiva. Unos cuantos pacientes presentan fosfaturia importante después del trasplante renal a pesar de que el resto de la función renal es normal; la razón se desconoce. 121 Los niveles muy altos de glucemia también se acompañan de pérdida de fosfato, tal vez por la diuresis osmótica concomitante. El agotamiento de las reservas energéticas, como el trifosfato de adenosina (ATP) y el 2,3-difosfoglicerato, explica las manifestaciones agudas de la hipofosfatemia. Los datos de disfunción del SNC incluyen letargo, alteración del estado mental y ataxia.122 Los hallazgos neurológicos pueden ser focales. Los casos graves también manifiestan debilidad muscular, mialgias e incluso rabdomiólisis. Se cuenta con descripciones de daño cardiaco que se expresa como cardiomiopatía dilatada refractaria que sólo responde a la reposición de fosfato. Se produce anemia hemolítica en algunos casos con hipofosfatemia muy grave. También existe un defecto granulocítico reversible en la fagocitosis y destrucción de bacterias que se atribuye a la deficiencia de ATP También ocurre trombocitopenia cuando la deficiencia de fosfato es grave. Los defectos renales principales comprenden hipercalciuria abundante e hipermagnesiuria, así como bicarbonaturia y glucosuria ocasional. El diagnóstico de hipofosfatemia se basa en un nivel sérico < 2.5 mg/dl. No obstante, es mucho más difícil valorar el estado real del equilibrio del fósforo; las mediciones del fosfato urinario son útiles para este fin. Un nivel urinario de fosfato bajo (< 15 mg/dl) en una medición aleatoria de un paciente hipofosfatémico sugiere alcalosis respiratoria aguda o retención renal apropiada de fósforo en presencia de pérdidas extrarrenales. Una cifra urinaria aleatoria mayor de 75 mg/dl es más consistente con una causa renal de la hipofosfatemia. Sin embargo, casi siempre es mucho más importante considerar en cada caso particular si algún aspecto de la historia clínica sugiere una posible causa de pérdida de fosfato como desnutrición o mejoría súbita en el estado nutricional, hiperglucemia, diarrea o tratamiento diurético. La hipofosfatemia puede tratarse con complementos orales o sales intravenosas. La suspensión de las pérdidas junto con una dieta adecuada suelen bastar para corregir el problema en los casos leves asintomáticos (PO 4 sérico 1.5 a 2.5 mg/ di). Cuando se requieren medidas adicionales, los autores prefieren usar solución balanceada con fosfato de sodio y potasio en dosis de 250 mg cada 8 h durante cinco a siete días. Los pacientes con hipofosfatemia sintomática grave (nivel sérico < 1.0 mg/dl) ameritan un tratamiento más agresivo. Los autores utilizan fosfato de sodio intravenoso (Na 2 HPO 4 • 7H2O) o fosfato de potasio (K2HPO4) a un ritmo de 2 mg de fósforo por

Capítulo 73 Trastornos electrolíticos graves kilogramo de peso corporal cada 6 h hasta que el nivel sérico de fosfato sea mayor de 2.0 mg/dl; luego completan la reposición con preparaciones orales si es posible. En cualquier paciente que se trate por hipofosfatemia es necesario prestar mucha atención a los valores químicos del suero, en especial calcio, fosfato y magnesio. Como un esfuerzo para prevenir la hipofosfatemia, los autores consideran que cualquier alimentación que se administre a un paciente cuyo nivel sérico de fosfato sea menor de 5 mg/dl debe contener por lo menos 500 mg de fósforo al día. HIPERFOSFATEMIA La hiperfosfatemia se debe a la liberación del fósforo de las reservas intracelulares, la excreción inadecuada o la ingesta excesiva. La hiperfosfatemia que implica riesgo para la vida es mucho menos frecuente que la hipofosfatemia de magnitud similar; cuando esto ocurre, por lo general, es consecuencia de la liberación de las reservas intracelulares. 115 Las circunstancias más comunes son la lisis de eritrocitos, células del músculo esquelético o células tumorales. Un nivel sérico normal de fosfato en un paciente con rabdomiólisis sugiere deficiencia grave de este anión que pudo haber tenido una participación importante en la causa. Puesto que la mayor parte del fósforo de la dieta se excreta por los ríñones, la insuficiencia renal produce hiperfosfatemia. Los niveles séricos pueden ser mayores de 10 mg/dl en pacientes con insuficiencia renal crónica, pero pocas veces rebasan 8 mg/dl en casos agudos a menos que la causa de disfunción renal sea la lisis celular. La eliminación renal de fosfato disminuye en pacientes con hipertiroidismo y en aquellos que reciben difosfonatos como tratamiento de la hipercalcemia. Es poco usual que la hiperfosfatemia sea secundaria al aumento en la ingesta, pero se observa en pacientes que reciben laxantes o enemas con fosfato, o como complicación del tratamiento con fósforo intravenoso para hipofosfatemia. Las principales manifestaciones clínicas de la hiperfosfatemia son hipocalcemia que se debe a la formación de fosfato de calcio sin actividad biológica; aumento en la susceptibilidad a la insuficiencia renal tanto por efecto directo como por acción sinérgica con otras nefrotoxinas, y, cuando el cuadro es crónico, depósito ectópico (o "metastásico") de cristales de fosfato de calcio en los tejidos blandos. La hiperfosfatemia se clasifica como leve a moderada (5 a 8 mg/dl) o grave (nivel sérico > 10 mg/dl). Si la excreción renal es normal (mayor de 500 mg de fósforo al día), la causa debe ser la redistribución tisular o la ingestión excesiva. El patrón usual de la química sanguínea que se observa en casos de lisis celular (aumento en los niveles de potasio y urato, disminución en las cifras de sodio y calcio) ayuda a establecer el diagnóstico. A menudo un interrogatorio minucioso respecto a la dieta y los medicamentos descubre una fuente insospechada de fosfato exógeno. La primera alternativa terapéutica en la hiperfosfatemia es el uso de agentes intestinales para unión con fosfato. Las sales de calcio, magnesio o aluminio en dosis de 30 ml o más cada 6 h inducen un balance negativo mayor de 250 mg de fósforo al día si el paciente no recibe nada más por vía oral. Si la función renal es normal puede inducirse fosfaturia mediante la expansión de volumen o con inhibidores de la anhidrasa car-

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bónica, como la acetazolamida. La diuresis alcalina puede ser útil, pero sus beneficios deben compararse con los riesgos de la baja solubilidad del fósforo en la orina alcalina y el posible descenso en los niveles de calcio ionizado secundario a la inducción de la alcalemia sistémica. La diálisis es el tratamiento de elección para pacientes con compromiso renal considerable e hiperfosfatemia grave. PRESENTACION DE CASOS Caso 1 Un hombre de 79 años de edad ingresó al hospital por letargo y disartria. El único antecedente importante era cardiopatía coronaria grave que se trató con triple derivación aortocoronaria seis años antes del ingreso. Después de la derivación recibió gluconato de quinidina por la presencia de latidos ventriculares prematuros frecuentes. Por lo demás su estado de salud era adecuado hasta 36 h antes de su ingreso, cuando llegó a una sala de urgencias por retención urinaria. Se identificó crecimiento de la glándula prostética, se instaló una sonda uretral con dificultad y egresó con instrucciones de consultar a un urólogo. En ese momento no se realizaron análisis de laboratorio. Evolucionó bien hasta 24 h después (12 h antes del ingreso), cuando un familiar no pudo despertarlo de una siesta; los paramédicos lo trajeron a la sala de urgencias. La presión sanguínea era de 168/96 m m H g sin cambios ortostáticos, pulso de 84 latidos/min, frecuencia respiratoria de 16/min, sin fiebre. Su peso era de 64 kg. La exploración física general mostró latidos prematuros frecuentes y un soplo sistólico grado 3/6 en el borde esternal superior izquierdo. La exploración neurológica mostró a un paciente anciano letárgico que respondía a su nombre. Se encontraba desorientado respecto a personas, lugar y tiempo. Aunque no seguía bien las instrucciones, no parecía haber asimetría en su fuerza motriz, sensibilidad, pares craneales o reflejos tendinosos profundos. Las pruebas de laboratorio mostraron un nivel sérico de sodio de 112 meq/L, potasio de 3.6 meq/L, cloro de 77 meq/L, bicarbonato de 23 meq/L, nitrógeno ureico en sangre (BUN) de 18 mg/dl, creatinina de 1.3 mg/dl, glucosa 91 mg/dl y ácido úrico 4.2 mg/dl. El resto de los valores en la química sanguínea de ingreso eran normales. La biometría hemática completa estaba en límites normales. Los datos notorios en el análisis urinario eran una densidad específica de 1.027, trazas de sangre, 4 a 6 eritrocitos por campo de gran aumento y 0 a 2 leucocitos por campo de gran aumento. La radiografía torácica reveló cambios consistentes con esternotomía medial previa, pero por lo demás era normal. El ECG mostró 10 contracciones ventriculares prematuras por minuto y cambios inespecíficos en ST y onda T. La tomografía computadorizada cerebral era "normal para la edad". Se intentó realizar una punción lumbar, pero sin éxito. El paciente ingresó a la UCI neurológica para observación y tratamiento. Una nueva medición del sodio sérico reveló una concentración de 111 meq/L 4 h después de la valoración inicial. La osmolalidad plasmática en ese momento era de 241 mosm/kg. La química urinaria reveló osmolalidad de 597, nivel de sodio de 54 mg/dl, potasio de 66 mg/dl y creatinina de 118 mg/dl. Por los hallazgos neuroló-

1280

Parte VIII Trastornos renales y metabólicos

gicos, se inició tratamiento con solución salina a 3%. Se calculó el volumen total de la infusión con base en las ecuaciones 73-2 y 73-3: Solución salina 3% (ml) = [64 X 0.6 x (130-111) x 1 000]/513 = 1 422 ml Esta solución se administró durante 19 h (1 meq/L por hora) a un ritmo de 75 ml/h. Doce horas más tarde el paciente se hallaba alerta y cooperador. La nueva cuantificación del sodio plasmático después de 18 h fue de 123 meq/L. En las 48 h siguientes, mientras el paciente se mantenía con restricción de líquidos a 1 200 ml en 24 h, el nivel sérico de sodio aumentó en forma gradual a 137 meq/L. Durante este intervalo no hubo evidencia de congestión pulmonar, edema periférico o ascitis. La función renal permaneció normal. Las pruebas de función tiroidea y suprarrenal tuvieron resultados normales. El nivel sérico de sodio disminuyó a 128 meq/L en 24 h durante una prueba de ingestión libre de agua. Como el paciente tenía dificultad para cumplir con la restricción de líquidos, se agregaron 300 mg de demeclociclina al régimen. Tras corregir la hiponatremia, el paciente se sometió a resección transuretral de la próstata sin contratiempos y regresó a su casa. Su nivel sérico de sodio era de 136 meq/L en la visita de seguimiento ambulatorio tres semanas después. Discusión del caso Este paciente presentó un cuadro clásico de hiponatremia sintomática grave. Como sucede a menudo, el tratamiento se retrasó varias horas mientras se investigaban otras causas posibles de alteración del estado mental. El paciente mostró una respuesta clínica drástica una vez que se inició el tratamiento. A pesar de los intentos para elevar la concentración sérica de sodio a un ritmo de 1 meq/L/h, el incremento real fue sólo de 0.7 meq/L/h a causa de las pérdidas continuas urinarias. Puesto que no se halló evidencia de hipovolemia, de algún trastorno formador de edema o insuficiencia renal y como las funciones tiroidea y suprarrenal eran normales, se estableció el diagnóstico de síndrome idíopático de secreción inadecuada de hormona antidiurética. El tratamiento con restricción de líquidos y demeclociclina permitió la normalización del nivel sérico de sodio. La función de la probable obstrucción de vías urinarias bajas en la patogénesis de la hiponatremia es mera especulación. Caso 2 Un varón de 34 años de edad se presentó a la sala de urgencias después de sufrir un colapso durante una carrera de 16 km bajo una temperatura ambiental de 37.7°C. Había tenido náuseas y diarrea en la semana previa al ingreso, pero estos síntomas desaparecieron uno o dos días antes de la carrera. Se quejaba de debilidad, náuseas y mialgias difusas. Los antecedentes médicos eran intrascendentes. Poco tiempo antes había comenzado un programa de entrenamiento intensivo con levantamiento de pesas y carreras diarias, pero casi siempre entrenaba en un ambiente mucho menos cálido.

La exploración física mostró a un joven con sufrimiento moderado. Los signos vitales eran: presión sanguínea 92/ 64 mmHg en posición supina y 84/50 mmHg en posición sedente, frecuencia cardiaca de 116 latidos/min en posición supina y 140 sentado, frecuencia respiratoria de 24/ min y temperatura de 37.7°C. Los pulsos periféricos eran filiformes. Se observó edema y sensibilidad importante en muchos grupos musculares. La exploración cardiaca fue normal excepto por la taquicardia. Los campos pulmonares estaban limpios, la exploración abdominal no mostró datos importantes y el examen neurológico no evidenció datos focales. Las pruebas de laboratorio revelaron un nivel de hemoglobina de 15.8 g/dl, hematócrito de 50.1, 122 000 plaquetas/μl y 21 900 leucocitos/μl con 92% de neutrófilos y 8% de linfocitos. El nivel sérico de sodio era de 152 meq/L; potasio, 7.1 meq/L; cloro, 118 meq/L; bicarbonato, 24 meq/L; BUN, 22 mg/dl; creatinina, 2.8 mg/dl; calcio, 8.2 mg/dl; fosfato, 5.8 mg/dl; albúmina, 4.7 g/dl, y ácido úrico, 19.6 mg/dl. La concentración sérica de transaminasa de alanina era de 1 005 UI/L; transaminasa de aspartato, 2 211 UI/L; deshidrogenasa láctica, 1 955 UI/L, y fosfocinasa de creatina (CPK), 104 200 UI/L. El análisis de orina reveló densidad específica de 1.026, pH de 5.0, sangre macroscópica, proteínas 2+, 0 a 1 leucocito por campo de gran aumento y 2 a 3 restos pigmentados por campo de bajo aumento. La radiografía torácica mostró cierta prominencia de la vasculatura pulmonar, pero por lo demás fue normal. Los datos importantes del ECG eran taquicardia sinusal, prolongación limítrofe del intervalo QRS y ondas T puntiagudas en las derivaciones precordiales. El paciente ingresó a la UCI médica con diagnóstico de rabdomiólisis aguda por esfuerzo. Recibió un bolo de líquido de 1 L de solución salina normal con glucosa a 5% durante 30 min, seguido del mismo tipo de solución con 25 g/ L de manitol a ritmo de 250 ml/h. El gasto urinario aumento de 10 ml/h al momento del ingreso a 90 ml/h después de 8 h de reanimación con líquidos; entonces se redujo la velocidad de la solución a 100 ml/h. Los signos vitales en ese momento eran: presión sanguínea, 122/76 mmHg y frecuencia cardiaca, 96/min. Se administró una dosis única de 1 g de cloruro de calcio por vía intravenosa y enemas de retención de sulfonato sódico de poliestireno cada 4 h como tratamiento de la hiperpotasemia; después de esto el ECG se normalizó. Se inició la administración oral de gel de hidróxido de aluminio en dosis de 30 ml cada 4 h. Los valores de las pruebas en serie de laboratorio fueron: Tiempo Na 4h 12 h 24 h

152 154 150

K

Cl

HCO 3

BUN

Cr

Ca

PO4

CPK

7.6 7.0 5.9

100 110 112

24 21 18

35 28 28

3.2 3.0 2.6

7.4 6.8 6.5

7.2 7.8 7.2

175 600 204 200 211 900

Discusión del caso

Este caso demuestra algunas de las características electrolíticas clásicas de la rabdomiólisis aguda. La necrosis muscular produce liberación de potasio (K), creatinina (Cr), fosfato (PO4), ácido úrico, deshidrogenasa láctica y transamina-

Capítulo 73 Trastornos electrolíticos graves sa de aspartato hacia el líquido extracelular. Por tanto, la creatinina aumenta en forma desproporcionada con el BUN, y el potasio, el fosfato y el ácido úrico no guardan proporción con el grado de insuficiencia renal. Los niveles de calcio disminuyen por el secuestro en el músculo dañado, la hiperfosfatemia y la menor producción renal de vitamina D. Un hallazgo típico que no se observó en este caso es la hiponatremia por dilución del líquido extracelular con líquido bajo en sodio. No se produjo en este paciente por las pérdidas excesivas de líquido hipotónico (transpiración) previas al ingreso. La terapéutica consiste en reposición agresiva del volumen con mantenimiento de un buen gasto urinario para intensificar la excreción de potasio, fosfato, ácido úrico y mioglobina libre, además de minimizar los posibles efectos nefrotóxicos del ácido úrico y la mioglobina. La hiperpotasemia se trata con enemas de sulfonato sódico de poliestireno y calcio; es probable que la glucosa y la insulina sólo tengan una efectividad mínima para facilitar la entrada de potasio al músculo esquelético dañado. Si es necesario, la hiperfosfatemia puede tratarse con agentes enterales para unión con fosfato. Es posible que la hipocalcemia se vuelva grave, pero casi siempre es asintomática y no debe corregirse a menos que se observen síntomas (nótese que en este caso se utilizó calcio parenteral como tratamiento de la hiperpotasemia, no de la hipocalcemia). La administración de calcio en esta situación clínica conlleva el riesgo de depósito de calcio-fósforo e hipercalcemia grave de rebote. Si el deterioro de la función renal de este paciente hubiera continuado o si la hiperpotasemia hubiera sido incontrolable, habría requerido diálisis.

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Parte VIII

Trastornos renales y metabólicos

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Capítulo 74

TRASTORNOS ACIDOBASICOS V. THEODORE BARNETT Y GREGORY A. SCHMIDT

PUNTOS CLAVE • Los trastornos acidobásicos son comunes en la UCI y con frecuencia se presentan en forma mixta. Casi todos pueden identificarse mediante herramientas diagnósticas muy sencillas. • La corrección del pH es por lo general de menor importancia, en comparación con identificar y tratar la causa de la alteración acidobásica. • Aunque la acidemia es dañina para el miocardio, vasos, sistema nervioso central y diafragma, es seguro tolerar cierto grado de hipercapnia en algunos pacientes. • La alcalosis puede ocasionar menor flujo sanguíneo cerebral, tetania y arritmias refractarias al tratamiento. • Los gradientes amónico y osmolal son útiles para el diagnóstico de acidosis metabólica. • El uso de bicarbonato para el tratamiento de las acidosis orgánicas es aún motivo de discusión y los autores no lo recomiendan. • Casi todas las alcalosis metabólicas se pueden prevenir concediendo atención a la administración de líquidos y electrólitos. En casos raros, la alcalosis metabólica sintomática o grave puede tratarse con la administración intravenosa de HCl 0.1 N. • La acidosis respiratoria es por lo regular secundaria a insuficiencia ventilatoria, que debe tratarse en forma adecuada. • La alcalosis respiratoria es muy común y a menudo benigna, pero exige definir su causa (p. ej., sepsis temprana o tromboembolia pulmonar).

Las alteraciones del equilibrio acidobásico se presentan en una gran variedad de padecimientos graves y son uno de los trastornos comunes en la UCI. Además de reflejar la gravedad de la enfermedad de base, las anormalidades de la concentración de H + son importantes por sus efectos fisiológicos. Un pH sanguíneo menor de lo normal se denomina acidemia y el proceso que causa la acidemia se denomina acidosis. En forma similar, la alcalemia y alcalosis se utilizan para referirse a la modificación del pH y el proceso que lleva a ello, respectivamente. Mientras la acidosis y la alcalosis pueden aparecer en forma simultánea, sólo puede haber un efecto final sobre el pH. Por lo tanto, acidemia y alcalemia son situaciones mutuamente excluyentes.

El estudio de las anomalías acidobásicas debe hacer énfasis en investigar la causa, no tanto en tratar de normalizar de inmediato el pH. Muchos trastornos son leves y no requieren tratamiento alguno. En otros casos, la terapéutica puede alterar aún más el estado acidobásico. Más importante todavía es considerar todas las posibles afecciones que provocan la alteración. Esto puede resultar sencillo con una intervención dirigida, que beneficia al paciente en una mayor proporción que sólo normalizar el pH. Este capítulo concluye con una discusión sobre la manera de diagnosticar las irregularidades acidobásicas.

Efectos fisiológicos ACIDEMIA Los efectos de la acidemia son difíciles de diferenciar ya que cualquier consecuencia fisiológica puede ser enmascarada o modificada por diferentes padecimientos que inducen la acidosis. Los experimentos en seres humanos sobre alteraciones acidobásicas agudas son muchas veces inútiles porque las técnicas utilizadas para inducir estos cambios son artificiales y corta la evolución de muchos de los experimentos. Las conclusiones obtenidas de estudios de ciencia básica sobre la acidemia carecen de uniformidad respecto de las condiciones experimentales (temperatura, especies, duración, etc.) y son difíciles de aplicar en el campo clínico. Teniendo en cuenta estas limitaciones, se presentan en forma resumida las consecuencias fisiológicas de la acidemia respiratoria y metabólica. EFECTOS CARDIOVASCULARES La acidemia leve produce taquicardia por estimulación simpática y la acidemia intensa se relaciona con bradicardia por un efecto directo a nivel cardiaco. La acidemia metabólica reduce el umbral para la fibrilación ventricular en animales. El efecto de la acidemia respiratoria es menos evidente y casi siempre disminuye el umbral para fibrilación. Desde el punto de vista clínico, no hay aumento de la frecuencia de arritmias en pacientes con insuficiencia respiratoria e hipercapnia, salvo en el caso de la hipoxia. 1 Una vez generada la fibrilación ventricular, la acidemia tiene un efecto mínimo o nulo sobre el éxito de la cardioversión a ritmo sinusal. 2 En aislados de músculo cardiaco y corazones de mamíferos, la contractilidad del corazón comienza a decrecer con pequeños cambios del pH normal y continúa conforme éste disminuye. La depresión de la entrada lenta del calcio y la alteración de su fijación y recaptura por iones hidrógeno son las principales causas de este decremento del efecto inotrópico; el incremento del calcio extracelular puede contrarrestar este efecto. Tanto la acidemia metabólica como la respiratoria causan un mismo grado de depresión miocárdica, pero el efecto de la acidemia respiratoria se presenta en forma más rápida, quizás por la pronta entrada de CO 2 a la célula cardiaca. En vasos aislados la acidemia induce vasodilatación, aunque a un pH muy bajo (por abajo de 7.15) y la resistencia vascular comienza a aumentar hasta el nivel de control. 3 La reacción a la acidemia en seres humanos o animales sanos es más compleja. La acidemia provoca estimulación del eje simpático-suprarrenal. En la acidemia grave este efecto es contrarestado por la reducción de respuesta de los receptores adre1285

1286

Parte VIII Trastornos renales y metabólicos

nérgicos a las catecolaminas de la circulación. El efecto final sobre el desempeño del ventrículo, ritmo cardiaco y tono vascular depende de la acción relativa de estos factores. Por ejemplo, la acidemia leve produce un ligero aumento del gasto cardiaco, una respuesta que puede evitarse con el bloqueo adrenérgico beta. La acidemia intensa suele ocasionar menor gasto cardiaco y vasodilatación a pesar de estimular el sistema nervioso simpático. Sin embargo, dado que la concentración intracelular del ion hidrógeno depende del mecanismo regulador del pH y su velocidad de modificación, no hay un pH arterial en el cual se presente depresión miocárdica. EFECTOS NEUROMUSCULARES La acidemia respiratoria aguda produce un importante aumento del flujo sanguíneo cerebral. En seres humanos, la elevación rápida del PCO 2 hasta un valor por arriba de 60 mmHg genera confusión y cefalea. Cuando la PCO 2 supera los 70 mmHg puede haber pérdida del estado de conciencia y crisis convulsivas. Es probable que esto se deba a una súbita disminución del pH intracelular, más que a algún efecto del CO 2 por sí mismo. De hecho, el incremento crónico del CO 2 , como en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, es por lo regular bien tolerado, aun cuando la PCO 2 sea tan alta como 150 mmHg. La encefalopatía que se presenta en la insuficiencia respiratoria crónica agudizada no está bien explicada, pero incluye elementos de acidosis intracelular, hipoxia y secreción de neuropéptidos endógenos. Así, el término narcosis por CO2, que implica un efecto directo del CO 2 , es incorrecto. La hipercapnia aguda causa depresión de la contractilidad del diafragma y reduce su tiempo de contracción. 4 Este efecto puede contribuir a disminuir la espiral hacia abajo de la insuficiencia respiratoria en personas con retención aguda de CO 2 . Hasta qué punto la acidosis respiratoria crónica afecta la función del diafragma es un asunto desconocido. El efecto de la acidosis metabólica sobre los músculos respiratorios es menos claro, pero también induce depresión de la contractilidad. EFECTOS SOBRE LOS ELECTROLITOS La administración intravenosa aguda de ácido clorhídrico da lugar a un aumento de la concentración de potasio en suero. Sin embargo, la administración de ácidos orgánicos, como ácido láctico y cetoácidos, no incrementa el nivel de potasio e incluso lo reduce. 5 La hiperpotasemia, común en la acidosis láctica y la cetoacidosis, se debe a factores diferentes de la modificación del pH. 6 La acidemia respiratoria aguda no causa modificación alguna, o un ligero aumento, del nivel sérico de potasio. Tanto la acidemia respiratoria como la metabólica elevan la concentración extracelular de fosfatos. Desde el punto de vista clínico, la acidosis láctica y la cetoacidosis se relacionan con hiperfosfatemia. EFECTOS DURANTE LA HIPOVENTILACION INTENCIONAL (HIPERCAPNIA PERMISIVA) En años anteriores se tuvieron cambios muy relevantes en los objetivos de la ventilación mecánica de los pacientes con asma grave y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA). En ambos padecimientos, minimizar la sobredistensión del alveolo y aumentar al mismo tiempo la PCO2, parecen mejorar el pronóstico. 7-9 Estos estudios y el cambio de los criterios clí-

nicos ha permitido que los especialistas en cuidados intensivos cuenten con más información sobre los efectos (en ocasiones grave) de la acidosis respiratoria. A pesar de que en un principio había preocupación respecto del impacto sobre los sistemas neurológico y cardiovascular, la hipercapnia es bien tolerada en términos generales. 10-12 No hay ningún efecto significativo sobre la resistencia vascular sistémica, resistencia vascular pulmonar, gasto cardiaco o aporte de oxígeno sistémico. 13 Por lo general, no se busca corregir el pH mediante la administración de sustancias alcalinas. No obstante, se deben tener ciertos cuidados. Primero, en casi todos los sujetos la magnitud de la acidemia debe ser moderada, por ejemplo una PCO2 de 50 a 70 mmHg y un pH de 7.15 a 7.3 (aunque se tiene información de un estudio en el que hubo recuperación a partir de una PCO2 de 375 mmHg 14 ). En segundo lugar, se permite que la acidosis respiratoria se desarrolle en forma gradual (durante varias horas o días) en la mayoría de los casos (aunque éste no es el caso de muchos asmáticos que presentan una elevación muy marcada de la PCO2). Por último, los individuos deben habitualmente seleccionarse en forma cuidadosa para no elevar la presión intracraneal o provocar isquemia cardiaca; hay que garantizar una adecuada concentración de oxígeno en el aire inspirado para evitar hipoxemia y además se requiere sedación. Aunque la hipoventilación intencional parece no requerir más estudios, dado que no se ha demostrado algún efecto dañino secundario a ella, es conveniente utilizarla sólo en pacientes graves adecuadamente seleccionados. ALCALEMIA EFECTOS CARDIOVASCULARES La alcalemia incrementa aparentemente la contractilidad del miocardio al menos cuando el pH es de 7.7. Con un pH mayor, los estudios in vitro y en modelos animales muestran que casi siempre disminuye la contractilidad pero la importancia clínica de esta observación se desconoce. Existe una acción mínima en el umbral para la fibrilación ventricular, 15 pero en algunos animales se observa fibrilación ventricular espontánea cuando el pH se encuentra por arriba de 7.8.16 Hay informes de pacientes alcalémicos con arritmias auriculares y ventriculares refractarios al tratamiento mientras no se corrigió la alcalemia.17 El efecto de la alcalemia sobre los vasos sistémicos in vitro es la vasodilatación, que es máxima cuando el pH alcanza 7.65. Si el pH aumenta todavía más, hay vasoconstricción con recuperación del tono vascular basal cuando el pH alcanza 7.8.3 En el ámbito clínico, la hiperventilación hace descender la presión arterial y la resistencia vascular sistémica calculada. Los efectos varían en diferentes lechos vasculares (el más común es la vasodilatación), pero con predominio de la vasoconstricción en algunas regiones, de forma muy notoria en la circulación cerebral. La alcalemia también puede ocasionar espasmo de la arteria coronaria con evidencia electrocardiográfica de isquemia. De hecho, la hiperventilación y alcalosis respiratoria se utilizan como prueba de reto para el diagnóstico de angina vasospástica. 18 EFECTOS NEUROMUSCULARES La alcalemia respiratoria aguda reduce el flujo sanguíneo cerebral que puede llegar hasta un nivel de 70% con una PCO2 de

Capítulo 74 Trastornos acidobásicos 30 mmHg. La disminución máxima, hasta 50% respecto del flujo basal, se presenta cuando la PCO2 llega a 20 mmHg. Este efecto dura sólo seis horas. 19 La hiperventilación aguda puede provocar confusión, mioclonos, asterixis y alteraciones del estado de la conciencia. Las alcalemias respiratoria y metabólica pueden causar crisis convulsivas. Los efectos de la alcalemia sobre el músculo esquelético y el diafragma no se conocen del todo; la contractilidad de los músculos respiratorios suele estar ligeramente aumentada. EFECTOS SOBRE LOS ELECTROLITOS La alcalosis metabólica reduce el K+ y, menos evidente, el PO 4 . Los efectos informados de la alcalosis respiratoria sobre el K+ y PO 4 son contradictorios. La alcalemia induce un ligero aumento de la concentración de lactatos (en el orden de 1 a 2 mmol/L), por la regulación de la actividad de la fosfofructocinasa mediada por el ion hidrógeno, y, por tanto, mayor glucólisis.20 Los niveles de calcio ionizado disminuyen a 0.03 a 0.09 mmol/L por cada incremento del pH de 0.1 unidades. Empero, las parestesias, espasmo carpopedial y tetania relacionados con la hiperventilación aguda se deben a un efecto directo de la concentración de iones hidrógenos sobre las neuronas. 21 EFECTOS PULMONARES En pacientes con insuficiencia respiratoria y aumento del cortocircuito pulmonar, la alcalemia puede propiciar la disminución de la PO2. Esto deteriora la relación entre la ventilación y la perfusión. 22 EFECTOS SOBRE EL APORTE DE OXIGENO La alcalemia induce una mayor afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. Sin embargo, también hay una modificación aguda del aspecto morfológico de los eritrocitos y un incremento más paulatino de la concentración de 2,3-difosfoglicerato en los eritrocitos que se opone a dicho efecto.23 El efecto clínico de los cambios inducidos por la alcalemia es la reducción del aporte de oxígeno, pero en sujetos con hipoxia tisular el aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno puede ser negativo y de importancia clínica.

Acidosis metabólica FISIOPATOLOGIA La acidosis metabólica se distingue por una disminución primaria de la concentración de bicarbonato y una reducción compensatoria de la concentración de CO 2 . La acidosis metabólica se presenta por pérdida de bicarbonato o aumento de H + . Por lo regular, la pérdida de bicarbonato ocurre a través de los ríñones o intestino. Los H + pueden aumentar por un incremento de 50 a 100 meq de H + producido diariamente por el metabolismo normal o una disminución de la capacidad del riñón para excretar la carga de ácidos. La acidosis secundaria a la menor excreción renal se desarrolla a menudo lentamente. En cambio, la acidosis por la mayor producción de ácido (como en la acidosis láctica o la cetoacidosis) puede exceder la excreción máxima renal e inducir una acidosis de evolución rápida y de gran intensidad.

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ABORDAJE DIAGNOSTICO Las causas de la acidosis metabólica se dividen en dos grupos: las que incrementan la brecha aniónica y las que se relacionan con un brecha aniónica normal. La brecha aniónica es la diferencia entre los cationes y aniones medidos; se define como [Na + ] — [Cl+] + [HCO3-] y sus valores normales oscilan entre 8 y 14 meq/ L. El valor normal de la brecha de aniones disminuye a consecuencia del incremento de los valores de cloro cuando la medición se realiza con aparatos más recientes. 24 Es importante verificar que el valor de la brecha aniónica normal corresponda con la técnica utilizada en cada hospital. La acidosis con brecha aniónica normal se presenta cuando el cloro sustituye la pérdida de bicarbonato en el H + amortiguador. La brecha aniónica aumenta en caso de acidosis metabólica si el anión que sustituye al bicarbonato no es alguno de los medidos en forma ordinaria. Los aniones siempre se equiparan a los cationes, pero si el anión no es el cloro, la brecha aniónica calculada por métodos estequiométricos convencionales se incrementa. La acidosis con brecha aniónica normal se presenta por pérdida de bicarbonato, a través de los ríñones o intestino, o por aumento de la cantidad de ácido junto con el cloro como anión acompañante. La causa más frecuente de acidosis metabólica con brecha de aniones normal en la UCI es la diarrea; en ausencia de ésta es probable que exista acidosis tubular renal. Las causas de acidosis tubular renal en la UCI se enlistan en el cuadro 74-1. Las otras causas de acidosis con brecha aniónica normal suelen ser evidentes al efectuar un adecuado interrogatorio e identificar los medicamentos administrados. Los factores etiológicos de la acidosis metabólica con brecha aniónica normal se enlistan en el cuadro 74-2. Las causas de la acidosis metabólica con incremento de la brecha aniónica se presentan en el cuadro 74-3. La causa más importante de acidosis metabólica con aumento de la brecha aniónica en la terapéutica intensiva es la acidosis láctica, que se describe con mayor detalle más adelante. CETOACIDOSIS La cetoacidosis aparece cuando hay mayor producción de ácidos grasos libres y metabolismo preferencial de los ácidos grasos en el hígado que da lugar a la formación de cetonas. Esto tiene lugar en las situaciones en que está disminuida la insulina y aumentado el glucagon. La cetoacidosis diabética es una causa habitual de ingreso a la UCI y se diagnostica con facilidad al medir los niveles de glucosa y cetonas. La cetoacidosis alcohólica (CA) se presenta por lo general después del consumo excesivo de alcohol en personas que no han ingerido alimentos y con vómitos repetidos. Se distingue por glucemia normal o ligeramente aumentada, al igual que las cetonas. Debido a la alteración del estado de oxidorreducción del hígado, muchas de las cetonas en la CA asumen la forma de hidroxibutirato beta, que no puede cuantificarse mediante tiras reactivas para medición de cetonas. Se requieren pruebas enzimáticas específicas para detectar el hidroxibutirato beta; desafortunadamente, no se dispone de estas pruebas en muchos hospitales. La cetoacidosis que se produce en casos de desnutrición es, las más de las veces, leve y autolimitada. Después del ayuno de un mes, el pH se estabiliza en un promedio de 7.35 y la caída del bicarbonato rara vez supera 5 meq/L. La cetoacidosis se estudia con mayor detalle en el capítulo 75.

1288 Parte VIII Trastornos renales y metabólicos Cuadro 74-1. Causas de la acidosis tubular renal (ATR) en la UCI ATR proximal Lesión renal primaria Síndrome nefrótico Padecimientos sistémicos Amiloidosis Mieloma múltiple Lupus eritematoso sistémico (LES) Medicamentos y toxinas Intoxicación por metales pesados Inhibidores de la anhidrasa carbónica ATR distal tipo I Padecimiento renal primario Uropatía obstructiva Rechazo de trasplante renal Nefrocalcinosis Pielonefritis Nefritis intersticial alérgica Padecimientos sistémicos Cirrosis Mieloma múltiple Enfermedad de células falciformes Amiloidosis LES Medicamentos y toxinas Anfotericina Litio Abuso de analgésicos ATR distal tipo IV Enfermedad renal primaria Uropatía obstructiva Hiporreninemia Enfermedades sistémicas Diabetes mellitus Enfermedad de Addison Enfermedad de células falciformes Medicamentos y toxinas Espironolactona Triamtereno Amilorida Pentamidina

TOXINAS La ingestión de toxinas es una causa rara pero importante de acidosis con aumento de la brecha de aniones. En cualquier paciente que presente acidosis con incremento de la brecha aniónica, inexplicable por las mediciones de cetonas y lactato, debe sospecharse la presencia de ingestión de alguna toxina. Sin embargo, debe recordarse que los niveles de ácido láctico no descartan la presencia de acidosis por toxina. Con frecuencia, el diagnóstico de laboratorio para ingestión de toxinas es un proceso lento; por tanto, se debe sospechar el diagnóstico con base en criterios clínicos antes que culminen los estudios de laboratorio. Se deben solicitar estudios específicos ya que el metanol y el etilenglicol no se encuentran incluidos en las pruebas toxicológicas de rutina. La intoxicación por salicilato es una de las causas más frecuentes y se presenta como un patrón mixto de alcalosis respiratoria y acidosis metabólica, que es de gran importancia para el diagnóstico. El pH en adultos intoxicados por salicilatos suele ser normal o alcalino. El metanol y el etilenglicol son dos toxinas que, cuando se ingieren, provocan acidosis metabólica intensa con aumento

Cuadro 74-2. Causas de la acidosis metabólica con brecha aniónica normal Pérdida de bicarbonato a nivel gastrointestinal Diarrea Derivación urinaria Drenaje de intestino delgado, páncreas o vías biliares (fístulas, drenajes quirúrgicos) Colestiramina Pérdida de bicarbonato por el riñón (o de algún equivalente del bicarbonato) Acidosis tubular renal Cetoacidosis diabética en fase de recuperación Insuficiencia renal Después de hipocapnia Sustancias acidificantes HC1 NH4C1 Clorhidrato de arginina Clorhidrato de lisina CaCl2 o MgCl2 (oral) Sulfuro

de la brecha de aniones (entre otras manifestaciones clínicas). El efecto tóxico de ambas sustancias, incluida la acidosis metabólica, depende de metabolitos (del glicol en el caso del etilenglicol y del formaldehído y formato en el caso del metanol). La brecha osmolal, que es la diferencia entre la osmolalidad medida y la calculada a partir de la fórmula Osm = 2[Na+] + [glucosa]/18 + [BUN]/2.8+[etanol]/4.6, se encuentra por arriba de su valor normal que es menor de 10 mosm/L. cuando hay partículas con actividad osmótica que no pueda medirse. Suele estar incrementado en el envenenamiento por metanol y etilenglicol, aunque hay informes de que aumenta en la acidosis láctica y cetoacidosis alcohólica.25 El gradiente osmolal tiene poca sensibilidad y su valor como prueba de escrutinio se ha puesto en duda.26 En el envenenamiento por metanol hay opacidad de la retina e incluso papiledema franco y es típica la presencia de cristales de oxalato en la orina en caso de envenenamiento por metilenglicol. En el capítulo 99 se mencionan más características de este tipo de envenenamiento. La identificación del anión relacionado con la acidosis con aumento de la brecha aniónica en la UCI no es tan precisa

Cuadro 74-3. Causas de la acidosis metabólica con aumento de la brecha aniónica Cansa

Cetoacidosis Diabética Alcohólica Desnutrición Acidosis láctica Uremia Toxinas Etilenglicol Metanol Salicilato Paraldehído

Anión

Acetoacetato, hidroxibutirnto β

Lactato Fosfatos, sulfatos, aniones orgánicos Glicolato, lactato Formato, lactato Salicilato, lactato, aniones orgánicos Desconocido

Capítulo 74 Trastornos acidobásicos como podría pensarse, a partir de una breve lista de posibilidades. En algunos casos de acidosis no se encuentran aniones o el incremento en éstos sólo explica una pequeña parte del aumento de la brecha aniónica; no se ha determinado la identificación del anión tóxico en estas situaciones. 27 TRATAMIENTO En general, todos los fármacos o sustancias administrados que contribuyen a generar más acidosis deben suspenderse hasta donde sea posible. No obstante, se puede tolerar la acidosis leve secundaria a un tratamiento indispensable (p. ej., hiperalimentación). En la acidosis con brecha aniónica normal caracterizada por pérdida de bicarbonato, la terapéutica con esta sustancia está indicada en cantidades iguales a las pérdidas (o menor en individuos con acidosis tubular renal proximal). El tratamiento con bicarbonato no se ha encontrado que sea eficaz para tratar la cetoacidosis diabética. En diversos estudios, incluidos algunos pequeños estudios prospectivos en pacientes con cetoacidosis grave (pH, 6.90 a 7.14), no se encontró diferencia alguna en la velocidad de aumento del bicarbonato o pH cuando se administró éste.28 Además, el tratamiento con bicarbonato puede causar alcalemia de rebote conforme las cetonas se metabolizan y se regenera el bicarbonato. En la mayoría de los casos de cetoacidosis alcohólica hay una rápida reacción a la administración intravenosa de glucosa y no es necesario suministrar ni bicarbonato ni insulina. La cetoacidosis por desnutrición puede tratarse fácilmente con apoyo nutricional. La sobredosis de salicilatos se trata con alcalinización de la orina y, cuando es grave, mediante hemodiálisis. El envenenamiento por metanol y etilenglicol, cuando es grave y se acompaña de acidosis metabólica, debe tratarse administrando etanol por vía intravenosa, el cual inhibe en forma competitiva el metabolismo hacia productos tóxicos por vía de la deshidrogenasa de alcohol y, si la acidosis es aún importante, mediante hemodiálisis. La infusión de etanol debe mantener un nivel en sangre por arriba de 100 mg/dl. ACIDOSIS LACTICA CONCEPTO Y RELEVANCIA La acidosis láctica es la causa más común e importante de acidosis metabólica en la UCI. La acidemia tiene importancia fisiológica y, lo que es más relevante, es un indicador de diversos padecimientos subyacentes graves. Además, la presencia, magnitud y evolución de la acidosis tienen pertinencia para el pronóstico. Muchos sujetos en la UCI muestran pequeños incrementos del nivel de lactato, casi siempre en los límites de 2 a 5 mmol/L, que se deben a diversos estímulos, incluida la activación simpática. El aumento leve del lactato en suero puede ser indicio temprano de hipoxia tisular, pero también puede reflejar un estado de hipermetabolismo que acompaña a muchos padecimientos graves. La definición de acidosis láctica es arbitraria; habitualmente se define como un nivel de lactato mayor de 5 mmol/L, con un pH arterial menor de 7.35.29 El nivel de lactato tiene relación con la mortalidad. La mortalidad intrahospitalaria con un nivel de lactato mayor de

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5 mmol/L fue de 83% con una sobrevida media de dos días en el grupo placebo en un estudio con dicloroacetato. 30 Sin embargo, existe una notable sobreposición de los niveles de lactato entre quienes sobreviven y quienes sucumben, y no es aconsejable el pronóstico individual basado en el nivel de lactato. Esta inconsistencia de la relación de los resultados se debe en parte a que los niveles de lactato dependen de algunos factores como el estado nutricional y la insuficiencia hepática. Empero, la tendencia de los niveles de lactato en una persona determinada puede ser útil para tener una idea del efecto del tratamiento y evaluar el pronóstico. CAUSAS Las causas de la acidosis láctica son numerosas y se relacionan en el cuadro 74-4. Casi todos los casos de acidosis láctica presentes en la unidad de cuidados intensivos son secundarios a diversos procesos; el choque, tanto séptico como cardiógeno o hipovolémico, es la causa más común. La hipoxia, crisis convulsivas, isquemia regional (es decir, mesentérica o en una extremidad) y la exposición a toxinas explican la mayoría de los casos restantes. Más adelante se ofrecen algunos ejemplos para ilustrar los diversos mecanismos que ocasionan la acidosis láctica. Sepsis La sepsis es una causa común de acidosis láctica en la UCI. La acidosis láctica en la sepsis no tiene una explicación clara y al parecer hay varios mecanismos que elevan el nivel de lactato. Se piensa desde hace mucho que la gravedad de la acidosis láctica persistente después de la reanimación inicial con oxígeno, ventilación y administración de líquidos se debe a hipoxia tisular residual, quizá por una alteración de la microcirculación. Se ha cuestionado esta presunción de que la acidosis láctica en la sepsis se debe a metabolismo anaerobio a partir de diversas evidencias. Si la falta de oxígeno celular fuera la causa que explicara la producción de ácido láctico, la relación lactato-piruvato debería estar elevada, un hallazgo que no se observa en pacientes sépticos después del tratamiento. 31 Aún más, la propiedad de la oxigenación celular, medida por diferentes técnicas, suele ser adecuada. 32-34 La dependencia patológica del aporte, un hallazgo que muchas veces se interpreta como hipoxia tisular, se considera en la actualidad un artefacto de acoplamiento matemático, al menos en lo que respecta a este fenómeno a nivel del organismo. No se puede corroborar dependencia del consumo o entrega de oxígeno cuando se mide cada uno en forma independiente. Además, las diferentes técnicas para mejorar la entrega de oxígeno no reducen los niveles de lactato.35 Por último, en un modelo animal de sepsis y acidosis láctica, la exposición a hipoxia no empeoró la acidosis láctica.36 No se cuenta hasta el momento con una explicación adecuada para la acidosis láctica observada en la sepsis. Algunos factores que quizá contribuyen incluyen el hipermetabolismo inducido por el catabolismo de las proteínas, que lleva a una elevación de los niveles de alanina, piruvato y lactato en la circulación (compatibles con una relación lactato-piruvato normal). La deshidrogenasa pirúvica (PDH) es el paso que limita la velocidad de entrada del piruvato hacia la mitocondria y de ahí al ciclo del ácido tricarboxílico (fig. 74-1). La deshidrogenasa pirúvica se encuentra en formas activa e inacti-

1290 Parte VIII Trastornos renales y metabólicos Cuadro 74-4. Causas de la acidosis láctica

Aumento del consumo de oxígeno Ejercicio excesivo Crisis convulsivas tipo grana mal Síndrome neuroléptico maligno Asma grave Feocromocitoma Disminución de la entrega de oxígeno Reducción del gasto cardiaco Hipovolemia Choque cardiógeno (incluidos los padecimientos vasculares pulmonares y pericárdicos) Disminución de la cantidad de oxígeno arterial Anemia intensa Hipoxemia grave Isquemia regional (mesentérica o en una extremidad) Alteraciones del metabolismo celular Sepsis Diabetes mellitus Deficiencia de tiamina Alcalemia grave Hipoglucemia Tumores Miopatías mitocondriales SIDA Toxinas y medicamentos Monóxido de carbono Etanol, metanol Biguanidas (p. ej.; metformina) Etilenglicol, propilenglicol Salicilatos Isoniacida Estreptozocina Cianuro, nitroprusiato Papaverina Acetaminofeno Acido nalidíxico Ritodrina Terbutalina Fructosa, sorbitol, xilitol Adrenalina, noradrenalina Cocaína Zidovudina Té de Kombucha Propofol Congénitas Deficiencia de glucosa-6-fosfatasa Deficiencia de íructosa-l,6-difosfatasa Deficiencia de carboxilasa de piruvato Deficiencia de deshidrogenasa pirúvica (PDH) Defectos de la fosforilación oxidativa Disminución de la excreción de lactato Insuficiencia hepática fulminante Lactato d Síndrome de intestino corto Inducida por antibióticos

va, la relación entre las cuales está definida por la actividad de la cinasa de deshidrogenasa pirúvica. Esta, que por lo regular está aumentada en la sepsis, inactiva la PDH e incrementa así tanto el piruvato como el lactato.37 El ácido dicloroacético, que activa la PDH, mejora la acidosis láctica en seres humanos.38 Otra posible explicación para la acidosis láctica, asumiendo que haya una adecuada oxigenación del organismo, es la producción regional (es decir, intestino) del lactato, como fundamento de la hipoxia local.32,16

Crisis convulsivas Las crisis convulsivas tipo gran mal generan un consumo exagerado de energía por el músculo y desdoblamiento de glucógeno, lo cual hace que una mayor cantidad de glucosa se convierta a lactato. La acidosis láctica que provoca crisis convulsivas muestra el efecto de una sobrecarga aguda de lactato. Inmediatamente después de la crisis convulsiva, hay acidosis láctica con un nivel de lactato casi siempre mayor de 10 mmol/L y un pH por abajo de 7.20. Al cabo de una hora, los niveles de lactato disminuyen a la mitad de los que habra después de la crisis convulsiva y el pH se normaliza. 39 Tumores La acidosis láctica se encuentra en diversos tumores, los más comunes de los cuales son la leucemia y el linfoma. El exceso de lactato es originado al parecer por el tumor mediante un aumento de la glucólisis, sin los mecanismos de control celular que en condiciones normales vinculan la glucólisis con la fosforilación oxidativa. La presencia de múltiples metástasis al hígado es común en la acidosis láctica secundaria a tumores sólidos; la menor eliminación de lactato por el hígado es un factor contribuyente en muchos casos, aunque las metástasis hepáticas no son indispensables para desarrollar acidosis láctica. Sin embargo, es importante recordar que la mayoría de los casos de acidosis láctica en sujetos con tumores se debe a choque o sepsis. Insuficiencia hepática El hígado es el principal órgano que metaboliza el lactato. En caso de insuficiencia hepática grave, hay menor eliminación de lactato. Debido a que se excede la capacidad para metabolizar el lactato disponible en condiciones normales, los individuos estables con insuficiencia hepática crónica no evidencian incremento del lactato sérico, aun en caso de disfunción hepática grave. No obstante, la capacidad de eliminar la sobrecarga de lactato es menor y cualquier situación que eleve la producción de lactato puede ocasionar un aumento exagerado y una reducción tardía de los niveles de lactato en sangre. En la insuficiencia hepática fulminante, los pacientes pueden sufrir acidosis láctica debida sobre todo a una importante disminución de la eliminación de lactato. EFECTOS DEL LACTATO El lactato tiene efectos fisiológicos independientes de los cambios de la concentración del ion hidrógeno. Los neutrófilos humanos y lipocitos in vitro muestran una menor reacción adrenérgica beta cuando hay acidosis; ésta se halla incrementada cuando se elevan los niveles de lactato.40 Los experimentos en animales muestran un efecto directo del lactato sobre el miocardio. Entre éstos figuran la inhibición de la deshidrogenasa de gliceraldehído-3-fosfato (y, por tanto, una menor velocidad de glucólisis) y el edema mitrocondrial (que reduce la capacidad de acoplamiento de la fosforilación oxidativa). Más todavía, el lactato disminuye la corriente de entrada lenta del calcio, prevocando un efecto inotrópico negativo, aun cuando el pH sea de 7.4.41 La importancia clínica de dichos efectos se desconoce. TRATAMIENTO El mejor tratamiento de la acidosis láctica es el control de la enfermedad que ocasiona la alteración metabólica. Sin un tra-

Capítulo 74 Trastornos acidobásicos

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Fig. 74-1. La glucólisis inducida por la enfermedad grave produce grandes cantidades de alanina que es convertida a piruvato. Este se encuentra en equilibrio con el lactato y puede metabolizarlo la acetilcoenzima A (acetil-CoA) cuando actúa sobre la forma activa de la deshidrogenasa pirúvica (PDH). La PDH activa puede ser fosforilada por la cinasa de PDH hasta una forma activa (PDH-P). El aporte energético y el estado de oxidorreducción de la célula favorecen la actividad de la cinasa de PDH, así como la proteína activadora de la cinasa (estimulada en la diabetes y la desnutrición) y la sepsis. El dicloroacetato tiene efecto negativo sobre la cinasa de PDH y favorece la producción de PDH activa. AAT, aminotransferasa de alanina; DM, diabetes mellitus; ATP/ADP, relación entre trifosfato y difosfato de adenosina; NADH/NAD, relación entre las formas reducida y oxidada del dinucleótido de nicotinamida y adenina; acetil-CoA/CoA, relación entre las coenzimas A acetilada y sin acetilar, DCA, dicloroacetato.

tamiento adecuado del padecimiento que propició la acidosis láctica es poco probable que sobreviva el paciente. Las terapéuticas que tienen por objeto mejorar la acidosis láctica por sí misma sólo deben instituirse para prevenir mayor deterioro fisiológico mientras se logra controlar el proceso primario. Bicarbonato El bicarbonato se ha suministrado durante mucho tiempo como el tratamiento estándar para la acidosis láctica, aunque su seguridad y eficacia sólo se estudiaron hasta principios de la década de los 80. Las evidencias experimentales son difíciles de interpretar por la gran variedad de animales y modelos usados en los estudios experimentales; además, sólo se dispuso de estudios adecuadamente diseñados en seres humanos hasta fecha muy reciente. La información acumulada pone en duda los argumentos tradicionales esgrimidos para justificar el uso de bicarbonato y han objetado la seguridad y eficacia de éste en pacientes con acidosis láctica. La administración de bicarbonato genera una mayor producción de CO 2 debido al metabolismo del bicarbonato hasta H2O y CO 2 . La ventilación debe incrementarse si se busca evitar el incremento de la PCO2 después de la administración de bicarbonato. Empero, muchos individuos con acidosis láctica grave se encuentran en ventilación máxima y no pueden aumentar considerablemente la ventilación. En los sujetos en quienes la ventilación puede aumentarse por estar bajo so-

porte mecánico, el incremento de la ventilación por minuto puede instituirse para disminuir la PCO 2 y elevar el pH sin administrar bicarbonato. La elevación de la PCO2 después de la administración de bicarbonato puede dar lugar a una disminución aguda del pH intracelular (pHi), debido a que el CO 2 mantiene un equilibrio a través de las membranas celulares en forma más rápida que el bicarbonato. En realidad, en estudios con animales se demostró la reducción del pHi en el hígado y músculo después de la administración de bicarbonato, si bien este efecto no se observa en todos los estudios. 42 Las investigaciones en animales muestran un aumento de los niveles de lactato después del suministro de bicarbonato. El resultado del tratamiento con bicarbonato se ha podido identificar en diversos pacientes con acidosis láctica secundaria a tumores, tanto con metástasis hepáticas como sin ellas. En estos individuos la terapéutica con bicarbonato produjo mayor producción de lactato. Con frecuencia hay una relación casi estequiométrica entre la administración de bicarbonato y el lactato producido. 43 El fundamento para utilizar bicarbonato consiste en disminuir las consecuencias adversas a nivel hemodinámico de la acidemia. Los estudios en animales en diversos modelos muestran que el bicarbonato no es más efectivo que la solución salina para mejorar el gasto cardiaco o la presión arterial media y en algunos el gasto cardiaco disminuye. 42,44 En un mo-

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Parte VIII Trastornos renales y metabólicos

délo de administración intravenosa de ácido láctico, la contractilidad del ventrículo izquierdo no fue diferente entre los animales que recibieron bicarbonato o solución salina.45 Se cuenta con varios estudios de pequeña magnitud sobre el tratamiento con bicarbonato en pacientes con acidosis láctica. El bicarbonato incrementó en forma efectiva su nivel y el pH arterial. No hubo diferencia entre administrar bicarbonato y solución salina para mejorar el gasto cardiaco o la presión arterial media.46,47 El bicarbonato también eleva la PCO2 y disminuye el nivel de calcio ionizado, quizás oponiéndose a los efectos cardiovasculares del aumento del pH extracelular por el bicarbonato. 46 Además de lo anterior, la inyección del bicarbonato en bolo puede inducir una caída de la presión arterial, un efecto ocasionado por la hiperosmolalidad de la solución. Carbicarb El carbicarb es una combinación de 0.33 M de carbonato de sodio (Na 2 CO 3 ) y 0.33 M de bicarbonato de sodio (NaHCO 3 ) desarrollada como medicamento alcalinizante. El carbicarb genera pequeños aumentos de PCO 2 en comparación con el bicarbonato (un efecto que se demostró en animales de laboratorio). Incrementa el pH arterial en forma por lo menos tan efectiva como el bicarbonato. La mejoría de la función del miocardio y los parámetros hemodinámicos en estudios animales han sido irregulares. En un estudio a pequeña escala en seres humanos con acidosis metabólica leve se encontró una mejoría idéntica del pH cuando se comparó el carbicarb con el bicarbonato y ninguna mejoría significativa de la función cardiaca o los parámetros hemodinámicos. 48 Definir la utilidad del carbicarb depende de más estudios, sobre todo en sujetos con acidemia más intensa. Dicloroacetato (DCA) El DCA aumenta la actividad del complejo piruvato-deshidrogenasa (PDH), la enzima que limita la velocidad a la que el piruvato se metaboliza hasta acetil-CoA y, por consiguiente, que controla la entrada de piruvato al ciclo del ácido tricarboxílico (TCA). La inhibición de la PDH incrementa el flujo de piruvato, y por tanto de lactato, hacia el ciclo del TCA. El efecto del DCA se presenta sobre todo a nivel del músculo esquelético, en donde el complejo piruvato-deshidrogenasa es más abundante. En modelos animales de acidosis láctica, el DCA provoca un aumento del nivel de bicarbonato, pH arterial y pH intracelular en hígado y músculo. Esto se acompaña por una disminución de la producción de lactato en el intestino y mayor eliminación hepática de la sustancia. 42 Se cuenta con un estudio aleatorizado a gran escala de DCA en pacientes con acidosis láctica grave. La conclusión de los autores de dicho estudio fue que el DCA produjo cambios estadísticamente significativos, pero sin importancia clínica sobre el pH y las concentraciones de lactato en sangre arterial. Ni los parámetros hemodinámicos ni la mortalidad sufrieron la influencia del tratamiento con DCA.49 Diálisis Se han aplicado hemodiálisis y diálisis peritoneal para tratar la acidosis láctica.50 Se administra bicarbonato y acetato, el cual se convierte , bicarbonato, como amortiguadores. La diálisis no corrige la acidemia porque elimina iones hidrógeno; su

utilidad radica en su capacidad para evitar la sobrecarga de volumen durante la administración de grandes cantidades de bicarbonato. El bicarbonato con diálisis se complica por el mismo riesgo de efectos adversos que posee el suministro intravenoso de bicarbonato. La diálisis tiene la ventaja de eliminar lactato, el cual, como se describió antes, puede tener un efecto negativo directo sobre el miocardio y el metabolismo celular. Recomendaciones Aunque el incremento de la concentración de iones hidrógeno tiene efectos dañinos, hay pocas evidencias de que la corrección de la acidemia con sustancias exógenas mejore de manera significativa los efectos o que la normalización del pH mediante la administración de un álcali tenga alguna ventaja. El carbicarb y el DCA no ejercen beneficio clínico alguno y su uso es todavía experimental. La decisión de usar bicarbonato es difícil. Si se opta por un tratamiento de larga evolución sin fundamento, con posibles efectos dañinos, y que se apoya en unos cuantos estudios, ninguno representa una opción completamente satisfactoria. Es muy probable que continúe el debate mientras no se cuente con más investigaciones sobre el tratamiento con bicarbonato. Con respecto a la principal justificación para suministrar bicarbonato y mejorar el funcionamiento cardiovascular, la sustancia no parece tener ningún beneficio. Debido a la falta de información que apoye el uso del bicarbonato en seres humanos y los argumentos revisados con anterioridad, los autores no recomiendan el bicarbonato en la acidosis láctica, sin importar cuál sea el pH. Tal y como sucede con cualquier tratamiento con posibles efectos negativos, si se decide instituir terapéutica con bicarbonato se debe vigilar en forma estrecha sus efectos y los parámetros hemodinámicos del paciente, PCO 2 , pH y estado clínico para definir la respuesta y detectar cualquier efecto negativo. Además, cuando se emplea bicarbonato, se debe suministrar lentamente y de preferencia como mezcla isotónica.

Alcalosis metabólica FISIOPATOLOGIA La alcalosis metabólica se caracteriza por un aumento primario de la concentración de bicarbonato e incremento compensatorio de la PCO 2 . Los ríñones normales pueden excretar una sobrecarga de bicarbonato de hasta 10 meq/kg por día. Por lo tanto, para que la acidosis metabólica persista, debe ocurrir al mismo tiempo un proceso que eleve la concentración de bicarbonato en suero y que estimule la resorción del ion a nivel renal. 51 El proceso que incrementa el bicarbonato suele ser la carga de ácidos provenientes del estómago o los ríñones. El estímulo para la resorción puede ser hipovolemia con déficit de cloro, hipopotasemia o aumento de la actividad mineralocorticoide. La mayoría de los casos de alcalosis metabólica en la UCI se debe a déficit de cloro. En estos individuos, los túbulos renales tienen una intensa avidez por el sodio e insuficiente cloro, por lo que el bicarbonato se resorbe junto con el sodio. La alcalosis metabólica persiste en tanto se corrige el déficit de cloro.15 La hipopotasemia aumenta la resorción tubular de bicarbonato y puede provocar vasoconstricción de la arteriola renal aferente, con disminución de la filtración glo-

Capítulo 74 Trastornos acidobásicos merular. El exceso de mineralocorticoides genera un incremento del bicarbonato por aumento de la secreción de iones hidrógeno en el túbulo colector a nivel cortical. ABORDAJE DIAGNOSTICO Las principales causas de alcalosis metabólica en la UCI (vómito, drenaje por sonda nasogástrica, diuréticos, corticosteroides e hiperventilación en pacientes con aumento crónico del nivel de bicarbonato) son evidentes —cuando están presentes— a partir de los antecedentes del sujeto y los fármacos administrados. Se debe efectuar una cuidadosa búsqueda de todos los medicamentos suministrados con el fin de suspenderlos, por ejemplo el citrato de los hemoderivados y el acetato de la NPT, que pueden incrementar la concentración del bicarbonato. Si se desconoce la causa se puede intentar la administración de volumen y cloro, así como corregir la hipopotasemia. Si esto no tiene efecto sobre la alcalosis, se debe considerar la posibilidad de exceso de mineralocorticoides. En el cuadro 74-5 se relacionan las causas de la alcalosis metabólica. TRATAMIENTO Casi todos los casos de alcalosis metabólica encontrados en la UCI son predecibles y prevenibles. La restitución de las pérdidas de potasio inducidas por diuréticos con KCL, reducción al mínimo del drenaje por sonda nasogástrica, administración de bloqueadores H 2 con requerimiento prolongado de aspiración nasogástrica y control de la disminución rápida de la PCO2 en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) permiten prevenir la aparición de alcalosis metabólica en muchos casos. Empero, una vez establecida, se deben

Cuadro 74-5. Causas de la alcalosis metabólica Reactivas al cloro Pérdida renal de H+ Tratamiento diurético Después de hipercapnia Penicilina, ampicilina, carbenicilina Pérdida gastrointestinal de H + Vómitos Aspiración nasogástrica Adenoma velloso Cloridorrea congénita Síndrome de diarrea acuosa con hipopotasemia y aclorhidria (VIP-oma, cólera pancreático) Administración de álcalis Bicarbonato Citrato en hemoderivados Acetato en la NPT Alcalis no absorbibles [Mg(OH2), Al(OH)3] y resinas de intercambio catiónico Resistentes al cloro Aumento de la actividad mineralocorticoide Aldosteronismo primario Síndrome de Cushing Medicamentos con actividad mineralocorticoide Hipopotasemia profunda Reinicio de alimentación Síndrome de Bartter Padecimientos paratiroideos Hipercalcemia

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eliminar todos los factores desencadenantes y corregir los déficit de electrólitos, con lo cual es casi siempre suficiente para recuperar el equilibrio acidobásico. Hay que garantizar un aporte adecuado de cloro en los casos relacionados con deficiencia de volumen y cloro. En los individuos que requieren diuréticos continuos, pero que muestran niveles de bicarbonato elevados, se puede utilizar acetazolamida para reducir la concentración del bicarbonato. Es indispensable la administración de potasio cuando se emplea acetazolamida en personas con alcalosis metabólica. Los sujetos con notable sobrecarga de volumen, además de alcalosis metabólica, deben tratarse con una combinación de hemodiálisis arteriovenosa continua, que hace posible eliminar el bicarbonato en proporción a su concentración plasmática, y líquidos con un volumen menor de NaCl libre de bicarbonato. En casos raros está indicada una corrección más rápida. El nivel de pH al que debe instituirse el tratamiento es arbitrario. Por lo regular se utiliza como criterio un pH de 7.6, ya que se considera que el riesgo de efectos adversos graves se incrementa considerablemente arriba de este valor, aunque las pruebas que sustentan esta conclusión son mínimas. La terapéutica está claramente indicada en caso de efectos adversos secundarios a la alcalemia (p. ej., arritmias o depresión del SNC), sin importar cuál sea el grado de alcalemia. Antes se aplicaban diversas técnicas para corregir pronto esta anomalía metabólica, como la administración de clorhidrato de arginina, cloruro de amonio y ácido clorhídrico. En fecha reciente se demostró que el clorhidrato de arginina y el cloruro de amonio pueden aumentar el pH intracelular. 52 Este incremento paradójico del pH intracelular puede exacerbar los efectos de la alcalemia. Además, el clorhidrato de arginina produce hiperpotasemia independientemente de la modificación del pH y ni el clorhidrato de arginina ni el cloruro de amonio deben suministrarse en pacientes con insuficiencia hepática. Estos tratamientos no son recomendables. El ácido clorhídrico a concentraciones de 0.1 a 0.2 N (100 a 200 meq/L) puede usarse con seguridad para corregir la alcalosis metabólica. 53 Se debe administrar mediante un catéter venoso central y hay que vigilar el pH arterial cada hora. La velocidad inicial de infusión varía de 20 a 50 meq/h, según sea la gravedad de la alcalemia y sus manifestaciones. No es necesario buscar la completa normalización del pH. En sujetos con restricción de líquidos son seguras las concentraciones de ácido clorhídrico de hasta 1 N, aunque es motivo de preocupación en virtud de la posibilidad de deterioro del catéter con soluciones muy concentradas. 54 El tratamiento de la alcalosis consecutiva a exceso de mineralocorticoides debe enfocarse en identificar y suprimir todas las fuentes de estos agentes. Cuando esto no sea posible, la combinación de restricción de sodio y administración de potasio y espirinolactona o amilorida suele ser suficiente para controlar la alcalosis.

Acidosis respiratoria FISIOPATOLOGIA La acidosis respiratoria se caracteriza por un aumento primario de la PCO2, arterial y un incremento compensatorio de la concentración de bicarbonato. Los amortiguadores tisulares

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pueden elevar el nivel de bicarbonato sólo 4 a 5 meq/L en la acidosis respiratoria aguda, de manera que es posible provocar una acidemia intensa. En la acidosis respiratoria crónica se observa amortiguamiento del pH por aumento de la resorción de bicarbonato a nivel renal y por ello la acidemia no es tan grave aun cuando haya una notoria hipercapnia. La acidosis respiratoria puede ser una respuesta compensatoria en caso de alcalosis metabólica, pero en tales circunstancias el pH es superior a 7.4. La acidosis respiratoria puede ser indicio de insuficiencia ventilatoria o un trastorno del control central de la ventilación, cuya fisiopatología, causa y tratamiento se estudian con detalle en los capítulos 30, 34 y 37. En este apartado se menciona la atención esencial de los pacientes con acidosis respiratoria. Esta aparece cuando la ventilación alveolar está disminuida en relación con la producción de CO 2 . La disminución de la ventilación alveolar se origina por un menor volumen corriente o mayor espacio muerto, sin aumento paralelo del volumen por minuto. La mayor producción de CO 2 no causa hipercapnia a menos que la ventilación no aumente en forma proporcional. Este es el caso de los individuos con ventilación máxima o un ventilador mecánico fijo. ABORDAJE DIAGNOSTICO Las causas de la acidosis respiratoria pueden clasificarse de acuerdo con la parte del aparato respiratorio que afecten. Así, la hipercapnia puede deberse a alteraciones del control neurológico de la respiración, pared torácica y músculos respiratorios o pulmones y vías respiratorias altas. Los padecimientos pulmonares son la causa más común de acidosis respiratoria en la UCI. Deben considerarse los fármacos que reducen el esfuerzo respiratorio en todo paciente que sufra insuficiencia ventilatoria, sobre todo si no padece alteración pulmonar. Los trastornos de los músculos respiratorios y la apnea del sueño con causas menos frecuentes, pero debe tomárselas en cuenta al momento de establecer el diagnóstico. En el cuadro 74-6 se mencionan los factores etiológicos de la acidosis respiratoria. TRATAMIENTO El tratamiento de la acidosis respiratoria tiene como finalidad mejorar los trastornos que producen una menor ventilación alveolar. En condiciones ideales, se debe tratar la causa fisiopatológica específica de la hipercapnia. Sin embargo, el tratamiento tiene como propósito mejorar todos los factores que puedan ocasionar acidosis respiratoria. Esto supone aumentar la ventilación por minuto, reducir el espacio muerto y disminuir la producción de CO 2 . En algunos casos es posible corregir rápidamente la hipercapnia al tratar la enfermedad de base (p. ej., sobredosis de narcótico); empero, por lo general es necesario intubar y proporcionar ventilación mecánica para elevar la ventilación alveolar, disminuir la PCO2 y mejorar la acidemia. Se sabe que los intentos para normalizar la PCO2 y el pH en el SIRA y la obstrucción grave de las vías respiratorias pueden exacerbar el daño a los pulmones (lo que se conoce también como volutraumatismo; véase cap. 12) e incrementar el riesgo de barotraumatismo. En estos casos, la insistencia en una PCO 2 "normal" no es el tratamiento ideal. Diversos estudios muestran que los pacientes pueden tratarse de manera

Cuadro 74-6. Causas de la acidosis respiratoria Inhibición del control de la respiración Medicamentos (narcóticos, sedantes, anestésicos) Apnea del sueño Lesiones en el SNC Mixedema Edema cerebral Crisis asmática Compensación de la alcalosis metabólica Trastornos de la pared torácica Cifoscoliosis Obesidad mórbida Quemaduras Padecimientos neuromusculares Miastenia grave Esclerosis lateral amiotrófica Síndrome de Cuillain-Barré Poliomielitis Botulismo Hipopotasemia grave Hipofosfatemia grave Esclerosis múltiple Parálisis periódica Lesión espinal Miopatía Obstrucción de vías respiratorias altas Cuerpo extraño Laringospasmo Apnea del sueño obstructiva Estenosis traqueal Trastornos pulmonares EPOC Asma Neumonía grave Edema pulmonar Neumotórax SIRA

segura con esta estrategia, aun con niveles muy altos de PCO2< como se mencionó antes (caps. 33 y 35). La acidosis respiratoria en un individuo con lesión neurológica es de mucha relevancia, ya que la acidemia puede aumentar el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal y, por tanto, ameritar una corrección intensiva.

Alcalosis respiratoria FISIOPATOLOGIA La alcalosis respiratoria se caracteriza por una disminución primaria de la PCO 2 , arterial. Se observa una reducción secundaria en dos fases de la concentración de bicarbonato con un pequeño decremento agudo secundario al efecto de los amortiguadores a nivel tisular y otro de mayor intensidad de carácter crónico debido a la menor excreción de ácido a nivel renal y mayor eliminación de bicarbonato en el riñón. La alcalosis respiratoria se presenta cuando la ventilación alveolar aumenta en relación con la producción de CO 2 . ABORDAJE DIAGNOSTICO La alcalosis respiratoria es una anomalía muy común en la UCI. La hiperventilación es una reacción inespecífica a diver-

Capítulo 74 Trastornos acidobásicos sos factores, desde causas benignas hasta otras que ponen en riesgo la vida. El reto es diferenciar las alcalosis de tipo respiratorio que se deben a enfermedades más graves. Esto exige una visión clínica y destacar los signos de sepsis o padecimientos pulmonares o del sistema nervioso central (SNC). Las causas de la alcalosis respiratoria pueden clasificarse a partir del sitio en donde ocurre el estímulo que incrementa la ventilación. Casi cualquier enfermedad que afecte los pulmones puede estimular los receptores en el parénquima pulmonar y producir hiperventilación. La hipoxia, medida a través de los quimiorreceptores del cuerpo carotídeo, estimulan el centro respiratorio. Este último también puede estimularse en forma directa por diversas toxinas, hormonas y procesos primarios a nivel del SNC. La ventilación mecánica inadecuada es un factor importante y corregible de alcalosis respiratoria en la UCI. Las causas de la alcalosis respiratoria se detallan en el cuadro 74-7. TRATAMIENTO El principal tratamiento de la alcalosis respiratoria es la corrección de la causa de la hiperventilación. La alcalemia por sí misma no requiere casi nunca terapéutica. En caso de alcalemia intensa, por lo general cuando la alcalosis respiratoria se sobrepone a la alcalosis metabólica, se requiere sedación. En la sepsis, en la que una parte considerable del gasto cardiaco puede invertirse en los músculos respiratorios, se instituye en forma ocasional la intubación y relajación muscular para controlar la hiperventilación y redistribuir el flujo sanguíneo.

Abordaje de las alteraciones acidobásicas El diagnóstico de los trastornos de la homeostasis del estado acidobásico en la UCI es difícil. Muchos pacientes graves presentan una combinación de diferentes enfermedades. Además, las personas que ingresan a la UCI padecen con frecuencia otras afecciones, por ejemplo acidosis respiratoria en sujetos con EPOC y alcalosis metabólica en individuos que reciben diuréticos, razón por la cual deben tomarse en cuenta cuando se evalúen los cambios que suceden. Se deben seguir varios pasos para diagnosticar las anormalidades acidobásicas y se requiere información de laboratorio sobre pH, PCO 2 nivel de bicarbonato y electrólitos. El primer paso consiste en definir si se trata de acidemia o alcalemia, es decir, si el pH se encuentra por abajo de 7.36 o arriba de 7.44. En trastornos mixtos el pH puede encontrarse en límites normales. En estos casos, las alteraciones del nivel de bicarbonato, PCO2 y brecha de aniones son los mejores indicadores de las irregularidades acidobásicas. El siguiente paso es investigar la fuente primaria que origina la alteración metabólica o respiratoria. En una acidemia, una PCO 2 por arriba de 44 mmHg es indicio de acidosis respiratoria y un nivel de bicarbonato por abajo de 20 meq/L representa acidosis metabólica. En caso de alcalemia, una PCO2 menor de 36 mmHg implica alcalosis respiratoria y un nivel de bicarbonato mayor de 28 meq/L es signo de alcalosis metabólica. El tercer paso es definir si la compensación es adecuada para la anomalía primaria. Las anormalidades metabólicas se acompañan de mecanismos de compensación respiratorios

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Cuadro 74-7. Causas de la alcalosis respiratoria Hipoxia Grandes altitudes Padecimientos pulmonares Disminución de la FlO2 Anemia intensa Aumento del estímulo respiratorio por el SNC Ansiedad y dolor Hiperventilación voluntaria Padecimientos del SNC (accidente vascular cerebral, tumores, infección, traumatismo) Fiebre Sepsis y endotoxina Medicamentos (salicilatos, catecolaminas, progesterona), analépticos, doxapram Hipertiroidismo Insuficiencia hepática Embarazo Progesterona Adrenalina Ejercicio Padecimientos pulmonares Neumonía Tromboembolia pulmonar Neumopatía restrictiva Edema pulmonar Broncospasmo Derrame pleural Neumotorax Ventilación mecánica

constantes y predecibles; las alteraciones respiratorias se relacionan con una modificación de dos fases de la concentración de bicarbonato, que es un poco menos constante. Un cambio agudo se debe a los amortiguadores a nivel tisular y el crónico a cambios compensatorios a nivel renal. El grado esperado de cambio en el nivel de bicarbonato depende de la duración de la enfermedad primaria. La compensación esperada para las anomalías respiratorias y metabólicas se muestra en el cuadro 74-8. Si la respuesta prevista no se presenta, puede haber alguna otra irregularidad acidobásica o la compensación no se ha completado. Por ejemplo, en la acidosis metabólica crónica con un nivel de bicarbonato de 16 meq/L, el valor esperado de PCO2 es de 30 a 34 mmHg. Si la PCO2 es de 38 mmHg, también hay acidosis respiratoria. Se requiere un criterio clínico y la

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compensación respiratoria total puede tomar 12 a 24 horas para lograrse y varios días la compensación metabólica. El último paso consiste en revisar la brecha aniónica. Esta (la diferencia entre cationes y aniones medidos) se definió en la sección sobre acidosis metabólica. La mayor parte del anión no medible en condiciones normales se atribuye a las proteínas del plasma, en particular la albúmina. El resto está constituido por fosfato, sulfatos, lactato y otros aniones orgánicos. El aumento de la brecha de aniones no siempre significa acidosis metabólica. La brecha aniónica se incrementa en la alcalemia por la mayor concentración de las proteínas del plasma y carga aniónica neta. 55 La deshidratación también aumenta la brecha al elevarse la concentración de proteínas. Sin embargo, si la brecha de aniones es superior a 20 meq/L, se debe sospechar acidosis metabólica. Setenta por ciento de los pacientes con brecha aniónica mayor de 20 meq/L muestra algún anión orgánico identificable y prácticamente todos los sujetos con brecha aniónica mayor de 30 meq/L.36 Estos pasos deben llevar a la identificación y clasificación de casi todos los trastornos acidobásicos. Como se mencionó antes, la adecuada clasificación del trastorno exige conocer el estado acidobásico basal a partir del cual se trazan las mediciones. El diagnóstico de la causa de la alteración acidobásica identificada depende, por supuesto, de cada paciente y su situación clínica. CASO CLINICO Una mujer de 63 años de edad con insuficiencia cardiaca congestiva acudió al servicio de urgencias refiriendo como principal motivo de consulta la presencia de disnea de dos días de evolución. También padecía fiebre de 38° y tos productiva con esputo de color amarillento y espeso. No había sufrido antes padecimientos respiratorios ni era fumadora. Sus antecedentes carecían de relevancia, excepto por la presencia de hipertensión e insuficiencia cardiaca congestiva tratada con furosemida, 20 mg al día, y digoxina, 0.25 mg al día. No recibía entonces ningún otro medicamento. A la exploración física se encontró una mujer con disnea y ligera angustia. Los signos vitales eran: presión arterial, 140/84; frecuencia cardiaca, 100; frecuencia respiratoria, 30; temperatura, 39°C. Su corazón tenía una frecuencia y ritmo regulares sin soplos ni galopes. En la exploración de los pulmones se reconocieron estertores básales del lado derecho. No hacía uso de músculos accesorios de la respiración. El resto de la exploración física fue normal. Los estudios de laboratorio iniciales incluyeron la cuenta de leucocitos de 14 X 105 células por μl, con 18% de bandas y una hemoglobina de 13.4 g/dl. Los electrólitos fueron: sodio, 139 meq/L; potasio, 3.4 meq/L; cloro, 98 meq/ L; bicarbonato, 29 meq/L. La gasometría arterial con aire ambiente dio como resultado un pH de 7.59, PCO 2 de 31 mmHg y PO2 de 51 mmHg. En la radiografía de tórax se encontró infiltrado lobular en el lóbulo inferior derecho. El estudio de esputo mostró diplococos grampositivos y múltiples leucocitos. La paciente fue internada en piso y se comenzó a administrar penicilina, 1 000 000 de U cada seis horas y se administró oxígeno a 3 L/min mediante puntas nasales. Doce horas después del ingreso refirió mayor disnea. En la ex-

ploración física se halló una frecuencia respiratoria de 42 respiraciones por minuto y uso de músculos accesorios de la respiración. La presión arterial era de 110/64 y la frecuencia cardiaca de 120. En los pulmones se encontraron estertores difusos y su corazón no presentaba ni galope ni soplo. En la gasometría arterial se identificó un pH de 7.40, una PCO2, de 48 mmHg y una PO2, de 44 mmHg. La paciente fue intubada, transferida a UCI y se inició ventilación mecánica en modalidad de control asistido, con una trecuencia de 16, un volumen corriente de 600 ml y una FlO2 de 1, con una PEEP de 5 cmH 2 0. En la radiografía de tórax se corroboró que la cánula endotraqueal estaba en adecuada posición y que había infiltrados pulmonares difusos. Se cambió el esquema antibiótico a ampicilina, gentamicina y eritromicina. Dos horas después del ingreso de la paciente a la UCI, su presión arterial cayó hasta 86/40. Se administró por vía intravenosa solución salina normal, un total 500 ml, h. La gasometría arterial mostró un pH de 7.24, PCO 2 , de 38 mmHg y PO2 de 86 mmHg. El bicarbonato en suero fue de 16 meq/ L, la brecha aniónica de 23 y el nivel de lactato arterial de 8 mmol/L. En el ECG se encontró hipertrofia del ventrículo izquierdo y alteraciones inespecíficas de la onda T, sin cambios respecto del ECG de ingreso. Debido al antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva e hipotensión, se colocó un catéter arterial pulmonar. Las presiones fueron: AD, 10; VD, 38/8; AP 34/18; PCPC, 14 mmHg. Mediante termodilución se obtuvo un gasto cardiaco de 4.7 L/min. La diferencia arteriovenosa de oxígeno fue de 2.3 ml O2/dl. El ecocardiograma a pie de cama mostró hipocinesia global de leve a moderada sin alteraciones regionales de la movilidad de la pared. Se prescribió dobutamina a 5/μg/kg por minuto; la presión arterial aumentó a 98/54. A la mañana siguiente la gasometría arterial mostraba un pH de 7.34, PCO2, de 38 mmHg y PO2, de 72 mmHg en O2 de 50. El bicarbonato sérico fue de 20, la presión arterial de 122/74 y la frecuencia cardiaca de 100. Se suspendió la dobutamina. Se volvió a iniciar furosemida, 40 mg al día IV, y se instituyó) nutrición parenteral total (NPT) para apoyo nutricional. Dos días después los resultados de los hemocultivos resultaron positivos para Streptococcus pnetimonine y se modificó el esquema antibiótico por penicilina, 1 000 000 U cada seis horas. La oxigenación siguió mejorando, pero presentó considerable alcalemia con un pH arterial de 7.55, PCO 2 , de 44 mmHg y un nivel de bicarbonato de 38 meq/L. La furosemida se interrumpió y se administró acetazolamida, más enalapril para reducir la poscarga. Sin embargo, la alcalemia continuó empeorando en las siguientes 48 horas; el pH arterial aumentó hasta 7.60 con una PCO 2 de 46 mmHg y un nivel de bicarbonato de 44 meq/L. Después de investigar en forma cuidadosa todos los medicamentos y sustancias suministrados se encontró que la solución de nutrición parenteral contenía 70 meq de acetato por litro. La NPT se suspendió entonces y se cambió a nutrición por vía enteral. También se utilizó KC1 por vía oral y se ordenó una menor restricción del sodio. Durante los siguientes días la alcalosis desapareció con una disminución del bicarbonato a 26 meq/L y del pH arterial a 7.42.

Capítulo 74

Se la extubó sin dificultad y el resto de su estancia hospitalaria no tuvo mayor importancia. DISCUSION DEL CASO Esta paciente sufrió una compleja serie de alteraciones acidobásicas. La presentación inicial fue de alcalemia grave. Se registró una PCO2 decrecida, lo cual indicaba alcalosis respiratoria. Sin embargo, el nivel de bicarbonato estaba en el límite superior normal, sin disminuir en forma adecuada, lo que denotaba alcalosis metabólica. Tomando en cuenta los antecedentes de la paciente, se podría pensar en una alcalosis metabólica crónica secundaria al uso de diuréticos y alcalosis respiratoria aguda por neumonía. Después, la mujer desarrolló insuficiencia respiratoria. La gasometría arterial mostró un pH normal pero una PCO 2 de 48 mmHg, lo que señalaba acidosis respiratoria. Esto se encontraba compensado por el aumento crónico del nivel de bicarbonato. A medida que la sepsis avanzó, la paciente desarrolló acidemia con menor nivel de bicarbonato y mayor brecha de aniones, lo cual era consistente con acidosis láctica. La PCO2 compensatoria esperada (en mmHg) se calcula con la fórmula de la PCO2 (1-5 x HCO 3 ) + 8 + 2, en donde HCO 3 es el nivel de bicarbonato en meq/L; esto arroja un valor esperado de 30 a 34 mmHg cuando el nivel de bicarbonato es de 16 meq/L. En este caso no había tal compensación, ya que la PCO2 era de 38 mmHg. Por lo tanto, existía también acidosis respiratoria o la compensación no había terminado. La acidosis láctica se corrigió con el tratamiento de la infección. El trastorno acidobásico final fue alcalemia grave de origen metabólico con un nivel de bicarbonato que aumentó hasta 44 meq/L. La adecuada compensación respiratoria para la alcalosis metabólica muestra amplios límites de variación. La PCO2 esperada para el bicarbonato de 44 meq/L es de 44.5 a 62.5 mmHg. Dado que el valor observado fue de 46 mmHg, es decir, dentro de estas cifras, no había ninguna otra anormalidad secundaria. En un principio se consideró la alcalosis metabólica como secundaria a los diuréticos, pero más adelante se identificó una relación con la administración de acetato en la solución de la NPT. En caso de hidratación y electrólitos normales, el bicarbonato producido por el acetato habría podido excretarse a través de la orina. No obstante, en virtud del menor volumen intravascular, los ríñones mostraban avidez por el sodio; puesto que había hipocloremia, el bicarbonato de sodio se resorbía, lo cual perpetuaba la alcalosis. Este caso ejemplifica diversos puntos importantes para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos acidobásicos: a) las enfermedades previas son comunes y pueden exacerbar o amortiguar la modificación del pH; b) el equilibrio acidobásico en la UCI es un proceso dinámico y múltiples afecciones pueden presentarse en forma simultánea o secuencial; c) casi todas las anomalías acidobásicas se resuelven al tratar la enfermedad de base y no ameritan corrección del pH; y d) las anormalidades inexplicables deben llevar a investigar todas las sustancias administradas.

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Trastornos acidobásicos

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Capítulo 75

CETOACIDOSIS DIABETICA, COMA HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO E HIPOGLUCEMIA JOHN B. BUSE Y KENNETH S. POLONSKY

PUNTOS CLAVE • La cctoacidosis diabética (CAD), el coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico (CHHNC) y la hipoglucemia son trastornos del metabolismo de la glucosa que ponen en peligro la vida. • En el diagnóstico diferencial de todo paciente con cambios del estado mental, déficit neurológico y enfermedad grave deben incluirse las alteraciones del metabolismo de la glucosa. • La terapéutica de la CAD y el CHHNC requiere restitución de las deficiencias de líquido, electrólitos e insulina. • A menudo se encuentra acidosis por brecha amónica mixta e hiperosmolaridad en un mismo paciente. • La terapéutica continua con insulina es indispensable en la CAD. • El examen físico cuidadoso y el seguimiento de laboratorio mediante una carta de flujo permite prevenir las desastrosas consecuencias de una terapéutica radical de la CAD y el CHHNC: edema cerebral, edema pulmonar, hipoglucemia, hipopotasemia y acidosis metabólica hiperclorémica. • Es necesario encontrar la causa subyacente de la descompensación metabólica. • El tratamiento de la hipoglucemia demanda el establecimiento inmediato y el mantenimiento de una hiperglucemia moderada (concentración de glucosa por arriba de 100 mg/dl).

La diabetes mellitus y sus principales complicaciones que ponen en riesgo la vida —cetoacidosis diabética, coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico e hipoglucemia— pueden desencadenar o complicar un estado de enfermedad grave. Este capítulo se enfoca en el manejo de la CAD porque es la que se ha estudiado con mayor extensión y los mismos principios se aplican al CHHNC. A continuación se presenta una breve revisión de la fisiología y el tratamiento de la hipoglucemia. Existen otras revisiones de estas alteraciones.

l-9a,9b,9c

Fisiopatología de las urgencias diabéticas En la actualidad la mayoría de los pacientes diabéticos puede clasificarse como con diabetes tipo 1 (que antes se conocía como de inicio juvenil, susceptibles a cetosis, dependiente de insulina o diabetes friable) o diabetes tipo 2 (antes de inicio en el adulto, no susceptible a cetosis, no dependiente de insulina o diabetes relacionada con obesidad). La diabetes tipo 1 se debe a destrucción de las células beta secretoras de insulina en el páncreas por un proceso autoinmunitario con la consecuente deficiencia de insulina. Casi todas las personas con diabetes tipo 1 la padecen desde la infancia o principios de la edad adulta, aunque también se describen casos bien documentados en la población geriátrica. La hiperglucemia no suele presentarse hasta que se pierde alrededor de 90% de la capacidad secretora de insulina. Sin embargo, los requerimientos de insulina aumentan en tiempos de estrés (fisiológico o emocional) y a menudo se produce descompensación metabólica por reserva secretoria inadecuada de insulina. Los pacientes con deficiencia de insulina requieren insulinoterapia para sobrevivir. La vida media de la insulina en la circulación es de 7 min y la insulinoterapia por deficiencia requiere suministro continuo de insulina por inyección a la circulación o difusión a partir de inyecciones de depósito. La fisiopatología de la diabetes tipo 2 se conoce menos. Las personas que presentan este tipo de diabetes por lo general muestran concentración normal o elevada de insulina y resistencia a la acción de la misma. La resistencia a la insulina sólo puede superarse mediante: 1) el aumento de la concentración de insulina en la circulación, con insulina (con frecuencia en dosis altas) o sulfonilureas; 2) la restricción de calorías; 3) la institución de la práctica de ejercicio; 4) la administración de ciertos medicamentos antidiabéticos (metformín y troglitazona), o 5) el tratamiento de las causas reversibles de la enfermedad (obesidad, hiperglucemia, infección, uremia, catecolaminas, concentración excesiva de glucocorticoides, hormona de crecimiento o tiroxina; y anticuerpos a insulina o al receptor insulínico). La mayoría de las personas con diabetes tipo 2 la padece a partir de la edad mediana, los sujetos tiene exceso de peso y son sedentarios. Sin embargo, se conoce una forma familiar de la enfermedad en adolescentes que no es muy rara y se le llama diabetes juvenil de inicio en la madurez (DJIM). La CAD es la consecuencia metabólica con potencial mortal de la deficiencia de insulina. La deficiencia de insulina, junto con la secreción excesiva de glucagon (sobre todo), catecolaminas, glucocorticoides y hormona de crecimiento, produce hiperglucemia porque estimula la glucogenólisis y la gluconeogénesis, y trastorna la disposición de glucosa. Como lo demostraron Foster y McGarry,10 este medio hormonal también ocasiona lipólisis y oxidación sin restricción de ácidos grasos que produce acetona, hidroxibutirato beta y acetoacetato y, por tanto, cetoacidosis. El CHHNC es el cuadro más grave de un síndrome en el que la resistencia a la insulina y la deficiencia relativa de insulina causan hiperglucemia. La glucosa permanece sobre todo en el espacio extracelular y desplaza agua por osmosis desde el compartimiento intracelular. Glucosa, agua y sales se filtran a nivel del glomérulo; puesto que la capacidad de reabsorción de glucosa en los túbulos renales tiene un máximo aproximado de 1299

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Parte VIII Trastornos renales y metabólicos

200 mg/min, ocurre diuresis osmótica con mayor pérdida de agua que de sales. Así se genera un círculo vicioso de deshidratación celular y diuresis que sólo puede compensarse mediante ingestión adecuada de líquidos. Si la ingestión de líquidos es inadecuada, ocurren hiperosmolaridad e hipovolemia que incrementan aún más la resistencia a insulina y la hiperglucemia. Los pacientes raras veces manifiestan la pura fisiología de la deficiencia o de la resistencia a insulina, en particular cuando se encuentra en condiciones críticas. Los individuos con diabetes tipo 1 y enfermedad mal controlada o quienes se encuentran bajo estrés son resistentes a insulina. Las personas con diabetes tipo 2 mal controlada pueden convertirse en deficientes de insulina a través de un proceso de agotamiento en las células beta. En realidad se observa una considerable superposición entre pacientes con CAD y pacientes con CHHNC cuando se estudian con cuidado la concentración de insulina y la dinámica secretora, y se efectúa sensibilidad de los tejidos. Una clave para el manejo de estas personas consiste en reconocer las contribuciones de la deficiencia y de la resistencia a la insulina e instituir una terapéutica individual óptima para cada individuo.

CAD, CHHNC y diagnóstico diferencial Los pacientes con diabetes no controlada presentan quejas inespecíficas al inicio de la enfermedad. Si ésta sigue un curso indolente de meses o años (más común para diabetes tipo 2 que para tipo 1), pueden manifestar enflaquecimiento profundo, caquexia y postración en grado similar al de pacientes con infección crónica o proceso maligno prolongado. Con estrés físico o emocional significativo puede ocurrir una descompensación metabólica súbita.10a Los casos de CAD y CHHNC que no se diagnostican suelen ocurrir en pacientes con diabetes de inicio reciente. Todo individuo con quejas inespecíficas debe someterse a interrogatorio respecto a los síntomas más específicos de diabetes. Casi siempre se observa poliuria (o al menos nocturia) y pérdida de peso, aunque a menudo el paciente no las informa. A todas las personas con enfermedad grave (aguda o crónica) o cambios neurológicos debe medírseles la concentración de glucosa y electrólitos. ANTECEDENTES Y EXAMEN FISICO La CAD y el CHHNC son fáciles de identificar (cuadro 75-1) cuando se sospechan. En la primera la descompensación metabólica ocurre en cuestión de horas o pocos días. Los pacientes con CAD grave típica presentan letargo y un patrón característico de hiperventilación con respiración profunda y lenta (respiración Kussmaul) que se acompaña de olor cetónico a fruta. Suelen quejarse de náuseas y vómitos; el dolor abdominal es un poco menos frecuente. El dolor abdominal puede ser muy intenso y a veces relacionarse con distensión, íleo paralítico e hiperestesia sin rebote, pero en general se resuelve con relativa rapidez mediante la terapéutica, salvo que exista una patología abdominal subyacente. Casi todos los pacientes son normotensos y presentan taquicardia y taquipnea, con signos de agotamiento de volumen de leves a moderados. También se describe hipotermia en la CAD y en algunos casos los pacientes con infección subyacente no manifiestan fiebre. Puede ocurrir edema cerebral.

Cuadro 75-1. Signos y síntomas de trastornos del metabolismo de la glucosa Diabetes no controlada Poliuria Polifagia Vaginitis Nocturia Pérdida de peso Infección de la piel Sed Visión borrosa Fatiga Polidipsia Mareo Malestar Cetoacidosis diabética Disnea Normotensión Hipo e hipertermia Náuseas Taquicardia Letargo o coma Vómito Taquipnea Aliento con olor a fruta Dolor abdominal Hiperestesia abdominal Ortostasis Edema cerebral Coma hiperosmolar hiperglucémico no cetósico Deshidratación Hipo e hipertermia Estupor o coma Deshidratación Signos neurológicos focales o convulsiones Respiración superficial Hipotensión o choque

Las personas con coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico suelen ser estuporosas, con deshidratación profunda evidente y a veces muestran déficit neurológicos focales como reflejo de Babinski, reflejos asimétricos, hallazgos en nervios craneales, paresias, fasciculaciones y afasia. El síndrome evoluciona en días a semanas con disminución progresiva del ingreso de líquidos y declinación del estado mental; no suele haber antecedentes de diabetes. Estos pacientes son hipotensos y exhiben ventilación normal o deprimida. La hipotermia es común una vez más, pero el edema cerebral es raro. PRUEBAS DE LABORATORIO Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Una vez que se sospecha, el diagnóstico de CAD o CHHNC puede establecerse con rapidez mediante pruebas rutinarias de laboratorio. La CAD y el CHHNC deben diferenciarse entre sí y de otras causas de cetosis y acidosis metabólica. Esto suele dificultarse; de hecho estos trastornos a menudo coexisten. El cuadro 75-2 y el análisis subsecuente proporcionan una ayuda para establecer la diferencia. Las concentraciones de cuerpos cetónicos y de glucosa en sangre y orina pueden determinarse en minutos mediante tiras impregnadas de oxidasa para glucosa y reacción de nitroprusiato respectivamente.

Capítulo 75

Cetoacidosis diabética, coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico e hipoglucemia

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Cuadro 75-2. Medios para distinguir CHHNC, CAD y otras causas de acidosis metabólica CHHNC Concentración de glucosa Cuerpos cetónicos Brecha aniónica Osmolaridad

CAD

Laclato

Ayuno

Uremia

Rabdomiólisis

Etanol

Metanol

Etiíenglicol

Salicilato

+ + + ++ + +

0

0

0

0

-,+

0

0

0,-,+

0,+

++++

0

+

0

0

+++

0

0

0,+ +

0,+

+ + + ++ + + +

+

+

+

+++

++

++

++

0

+

++

+

++

++

+

++++ + +

0

NOTA: 0 denota concentraciones normales; +, concentración aumentada; —, concentración disminuida; intervalos de la escala desde leve ( + , -) hasta extremo (+ + + +,----).

La característica inconfundible del CHHNC es la hiperosmolaridad. La osmolaridad puede medirse por el descenso del punto de congelación o estimarse con la siguiente fórmula: Osmolaridad (mosm/L) = 2 x [sodio] + [glucosa]/18 + [BUNJ/2.8 + [etanol]/4.6

(75-1)

donde las concentraciones de glucosa, BUN y etanol se expresan en mg/dl, y la concentración de sodio en meq/L. En el CHHNC la osmolaridad casi siempre es mayor de 350 mosm/ L y puede exceder 400 mosm/L. Las concentraciones de sodio y potasio en suero pueden ser altas, normales o bajas y no reflejan concentraciones totales en el cuerpo que están agotadas de manera uniforme. La concentración de glucosa en general es mayor de 600 mg/dl y las concentraciones mayores de 1 000 mg/dl son muy comunes. En el CHHNC puro no suele observarse acidosis significativa ni brecha aniónica. Sin embargo, se informa acidosis metabólica grave por brecha aniónica de causa incierta en el CHHNC. 11 La característica inconfundible de la CAD es la cetoacidosis. Como se mencionó antes, en la CAD se producen dos cetoácidos —hidroxibutirato beta y acetoacetato— así como la cetona neutra acetona. La reacción de nitroprusiato que más se emplea para detectar cuerpos cetónicos identifica el acetoacetato mucho mejor que la acetona y no reacciona en absoluto con el hidroxibutirato beta. Sobre todo en la CAD grave, la cetona predominante es hidroxibutirato beta y es posible, aunque poco habitual, obtener reacción negativa de nitroprusiato en suero en presencia de cetosis grave. Las concentraciones de hidroxibutirato beta pueden medirse en muchos centros y laboratorios privados, pero la disposición de este servicio no suele ser muy extensa. Por fortuna se cuenta con un indicador rápido para aniones no medibles en sangre: la "brecha aniónica" (casi siempre menor de 14 meq/L): Brecha aniónica = [sodio] - ([cloro] + [bicarbonato])

(75-2)

La mayoría de las personas con CAD presenta brecha aniónica mayor de 20 meq/L y en algunas excede 40 meq/L. Sin embargo, algunos pacientes experimentan acidosis metabólica hiperclorémica sin brecha aniónica significativa.12 Los pacientes con CAD muestran casi de manera invariable gran cantidad de cetonas en la orina. La concentración de glucosa en

suero suele ser de 500 mg/dl en la CAD. No obstante, se describe una alteración que se conoce como CAD euglucémica, sobre todo en presencia de menor ingestión o embarazo, en la que la concentración de glucosa en suero es normal o casi normal, pero el paciente requiere terapéutica con insulina para depurar la cetoacidosis. 13 El pH arterial casi siempre es menor de 7.3 y puede ser tan bajo como 6.5. Ocurre compensación respiratoria parcial con hipocapnia. Los pacientes a menudo muestran ligera hiperosmolaridad, aunque las osmolaridades mayores de 330 mosm/kg son raras sin cambios en el estado mental. No todos los individuos con hiperglucemia y acidosis metabólica por brecha aniónica padecen CAD. La acidosis láctica es la más frecuente de las acidosis metabólicas en pacientes hospitalizados y puede observarse tanto en la diabetes no complicada como en la CAD y el CHHNC. La acidosis láctica por lo general ocurre en el cuadro de disminución del suministro de oxígeno a los tejidos como resultado de metabolismo no oxidativo de glucosa a ácido láctico. La acidosis láctica complica otras acidosis metabólicas primarias que se deben a deshidratación o choque. Por ello puede ser difícil evaluar su contribución relativa. La presentación es idéntica a la que se observa en la CAD. En la acidosis láctica pura las concentraciones de glucosa y cetona en suero deben ser normales y la concentración de lactato sérico, mayor de 5 mM. El tratamiento de la acidosis láctica se dirige a la causa subyacente y a obtener perfusión tisular óptima. 14 La cetosis por ayuno es consecuencia de la disponibilidad inadecuada de carbohidratos que produce lipólisis fisiológicamente apropiada y genera cetona para suministrar sustratos combustibles al músculo. La concentración de glucosa en sangre casi siempre es normal. Aunque la orina puede contener grandes cantidades de cetona, raras veces está presente en la sangre. El pH arterial suele ser normal y la brecha aniónica cuando mucho está un poco elevada. La cetoacidosis alcohólica es una forma más grave de cetosis por ayuno en la que la respuesta cetógena apropiada a la escasa ingestión de carbohidratos se incrementa a través de efectos sobre el hígado hasta ahora mal definidos del alcohol. Estos pacientes casi siempre son alcohólicos de mucho tiempo atrás y el etanol es su principal fuente calórica durante días o semanas. La cetoacidosis se manifiesta por sí misma cuando la ingestión de alcohol y calorías disminuye por cualquier razón. La acidosis metabólica por lo general es de gravedad leve a

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Parte VIII Trastornos renales y metabólicos

moderada en la cetoacidosis alcohólica aislada. La brecha amónica se incrementa. Siempre se encuentran cuerpos cetónicos en suero y orina. Sin embargo, en la cetoacidosis alcohólica se produce una relación aún mayor de hidroxibutirato beta y acetoacetato en comparación con la CAD y la reacción negativa o apenas positiva de nitroprusiato en suero es común. La alcalosis respiratoria relacionada con delirium tremens, agitación o procesos pulmonares a menudo normaliza el pH, pero debe ser evidente con análisis cuidadosos del estado acidobásico. El paciente suele ser normoglucémico o hipoglucémico; en algunos casos presenta ligera hiperglucemia. Los individuos con hiperglucemia significativa pueden tratarse como si tuvieran CAD. La terapéutica de la cetoacidosis alcohólica consiste en administrar tiamina, carbohidratos, líquidos y electrólitos, con atención especial a las consecuencias más graves de la intoxicación alcohólica, la abstinencia de alcohol y la desnutrición crónica. Los pacientes más graves en quienes la cetoacidosis alcohólica se considera una posibilidad casi siempre tienen otra enfermedad subyacente, como pancreatitis, hemorragia gastrointestinal, encefalopatía hepática, delirium tremens o infección complicada por la acidosis láctica coexistente. 15 La acidosis urémica se caracteriza por elevaciones muy grandes de la concentración de nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) (a menudo por arriba de 200 mg/dl) y de la concentración de creatinina (mayor de 10 mg/dl) con glucemia normal. El pH y la brecha aniónica sólo son un poco anormales en general. El tratamiento es de apoyo, con atención cuidadosa a líquidos y electrólitos en tanto puede efectuarse diálisis. La rabdomiólisis es una causa de insuficiencia renal en la que la brecha aniónica puede elevarse de manera significativa y es posible que la acidosis sea grave. Debe observarse una notable elevación de las concentraciones de fosfocinasa de creatina (CPK) y mioglobina. Hay que destacar que la rabdomiólisis leve no es rara en la CAD, pero la presencia de hiperglucemia y cetonemia no deja duda respecto a la causa primaria de la acidosis.16 La ingestión de sustancias tóxicas puede diferenciarse de la CAD mediante la historia clínica y las pruebas de laboratorio. La intoxicación por salicilato puede producir acidosis metabólica por brecha aniónica, casi siempre con alcalosis respiratoria. La concentración de glucosa en plasma es normal o baja con osmolalidad normal y se detectan salicilatos en orina o sangre. El salicilato desacopla la fosforilación oxidativa; en consecuencia ocurren cetonemia y acidosis láctica. Es necesario destacar que los salicilatos pueden causar un resultado falso positivo en la determinación de glucosa si se emplea el método de sulfato cúprico y un resultado falso negativo cuando se usa la reacción de oxidasa de glucosa. El metanol y el etilenglicol también producen acidosis metabólica por brecha aniónica sin hiperglucemia ni cetonas; deben considerarse en primer lugar puesto que incrementan la osmolalidad medida del suero, pero no la osmolalidad calculada del suero: una "brecha osmolar". También pueden medirse sus concentraciones en suero. El alcohol isopropílico no causa acidosis metabólica, pero hay que tenerlo en cuenta porque su metabolismo produce acetona, que puede dar resultado positivo en la reacción de nitroprusiato que más se emplea para detectar cetoácidos. La terapéutica de estas intoxicaciones se estudia en otra parte de esta obra (véase cap. 99).17-19 Se informan casos raros de acidosis con brecha aniónica por ingestión de otras sustancias que incluyen tolueno, hierro, sulfuro de hidrógeno, ácido nalidíxi-

co, papaverina, paraldehído, estricnina, isoniacida y tetraciclina caducada. Debe recordarse que los pacientes a menudo experimentan combinaciones de las alteraciones que se mencionaron antes. Como ya se hizo notar, no es raro que la CAD se presente con hiperosmolaridad y coma. En el CHHNC puede haber cetonemia y acidosis de leve a moderada. Es posible que la cetoacidosis alcohólica contribuya a la CAD o el CHHNC y la acidosis láctica es común en la CAD grave y el CHHNC. Los autores opinan que todo paciente con hiperglucemia mayor de 250 mg/dl y acidosis metabólica con brecha aniónica debe tratarse según los principios generales que se delinean más adelante, con consideración especial a otros posibles tactores metabólicos que contribuyan a la acidosis (véanse caps. 74 y 99).

Tratamiento El manejo óptimo de la CAD y el CHHNC fue objeto de gran debate en los últimos 50 años. Sólo en fecha reciente se efectuaron estudios prospectivos de los diferentes enfoques terapéuticos. Los protocolos que los autores proponen se basan sobre todo en estudios prospectivos del tratamiento de CAD realizados por Kitabchi y col.,1 y pueden aplicarse con facilidad al CHHNC. El enfoque general (cuadro 75-3) consiste en: 1) suministrar los líquidos necesarios para restablecer la circulación, 2) tratar la deficiencia de insulina con insulina continua, 3) tratar los trastornos electrolíticos, 4) seguir de manera estrecha y cuidadosa al paciente, y 5) buscar las causas subyacentes de la descompensación metabólica. LIQUIDOS La contracción de volumen es una de las características de la CAD y el CHHNC. Puede contribuir a la acidosis a través de la producción de ácido láctico y también por disminución de la depuración renal de ácidos orgánicos e inorgánicos. Contribuye a la hiperglucemia porque reduce la depuración renal de glucosa. Si la disminución de riego sanguíneo a los tejidos es significativa, ocasiona resistencia a la insulina porque disminuye el suministro de insulina a los sitios donde la disposición de glucosa es mediada por insulina —tejido muscular y adiposo— y también porque estimula la secreción de catecolaminas y glucocorticoides. La deficiencia de líquidos del orden de 5 a 10 L es común en la CAD y el CHHNC. Debe recordarse que la orina que se produce durante la diuresis osmótica de la hiperglucemia contiene casi la mitad del contenido normal de sodio. Por tanto, el déficit de agua es mayor que el déficit de sodio. Desde hace tiempo se acostumbra administrar grandes cantidades de líquidos intravenosos (IV) isotónicos a tasas elevadas a los individuos con CAD o CHHNC. Los autores tienden a ser más cautelosos; para los pacientes con antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal crónica o aguda, hipotensión grave o enfermedad pulmonar significativa consideran el uso temprano y frecuente de vigilancia hemodinámica invasiva. Cuando observan evidencia física de deshidratación —hipotensión, disminución de la turgencia de la piel o membranas mucosas secas— suelen administrar 1 L de solución salina normal en los primeros minutos y 200 a 500 ml/h en las horas

Capítulo 75

Cetoacidosis diabética, coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico e hipoglucemia

Cuadro 75-3. Tratamiento de enfermedades graves del metabolismo de la glucosa Cetoacidosis diabética Líquidos (déficit habitual, 5 a 10 L) Si hay hipotensión: 1 L de solución salina normal en los primeros pocos minutos; repetir según sea necesario para restablecer la circulación y considerar vigilancia hemodinámica invasiva Si hay normotensión: 1 L de NaCl 0.45% en la primera hora En horas subsecuentes: La excreción de orina debe corresponder con 0.45% de NaCl; además suministrar 100 a 500 ml/h 0.45% NaCl Calcular el déficit de agua libre y restituir 50% en 12 h con dextrosa 5% en agua Cuando la glucosa alcanza 250 a 300 mg/dl, añadir dextrosa a los líquidos IV (cerca de 100 g por 24 h) Insulina 10 U, bolo IV 0.1 U/(kg • h), IV o IM Verificar la glucosa cada hora y ajusfar el goteo para disminuir la glucosa en 100 mg(dl • h) a una concentración de 250 mg/dl Potasio (déficit habitual, 200 a 1 000 meq) Establecer que el paciente no es oligúrico Vigilancia ECG por hiperpotasemia e hipopotasemia En caso de hiperpotasemia, seguimiento cada hora En caso de normopotasemia, 10 a 20 meq/h En caso de hipopotasemia, 20 a 40 meq/h Administrar la mitad como sales de cloruro y el resto como sales fosfato Bicarbonato En general no está indicado Algunos consideran administrar NaHCO31 meq/kg IV cuando el pH < 6.9 Puede ser útil para el tratamiento de hiperpotasemia Búsqueda de la causa subyacente Vigilancia: ECG Signos vitales Cada hora: concentración de glucosa y electrólitos Cada 2 a 4 h: calcio, magnesio, fosfato Cada 6 a 24 h: BUN, creatinina, cetonas Coma hiperosmolar hiperglucémico no cetósico (CHHNC) El CHHNC debe tratarse igual que la CAD, aunque en general los pacientes requieren más líquidos y menos insulina

subsecuentes, en tanto la hipotensión se resuelve y se mantiene una circulación adecuada. Si la hipotensión es grave con evidencia clínica de perfusión deficiente, que no responde a cristaloides, entonces consideran la terapéutica con coloides, a menudo en combinación con vigilancia hemodinámica invasiva. Administran 1 L de solución salina 0.5 normal en la primera hora y 100 a 500 ml/h en horas subsecuentes si no hay hipotensión ni preocupación respecto a insuficiencia renal. Los resultados de las pruebas de laboratorio iniciales casi siempre se obtienen durante la primera hora y pueden ser muy útiles para planear el tratamiento posterior. A pesar de la mayor pérdida de agua respecto al sodio, la concentración medida de sodio en general es baja a causa del efecto osmótico de la glucosa. Estos efectos osmóticos pueden corregirse mediante la siguiente fórmula sencilla: Concentración corregida de sodio = [sodio] medido + 0.016 ([glucosa] - 100)

(75-3)

1303

La hipertrigliceridemia grave, común en la diabetes grave, puede causar una falsa reducción de la concentración de sodio sérico de casi 1.0 meq/L con una concentración de lípidos en suero de 460 mg/dl. 20 La deficiencia estimada de agua puede calcularse con la concentración corregida de sodio: Déficit de agua en litros = 0.6 (peso corporal en kilogramos) [(concentración corregida de sodio/140) — 1] (75-4) Mediante estas fórmulas un individuo de 70 kg con una concentración medida de sodio de 140 meq/L y una concentración de glucosa de 1 000 mg/dl tendría un déficit calculado de agua de 4.3 L. Si el paciente es normotenso después del primer litro de líquido, los autores suministran líquidos de mantenimiento en cantidad generosa, en tanto mantienen al paciente con el régimen de nada por la boca (NPO), reemplazan las pérdidas urinarias con solución salina 0.5 normal y además suministran alrededor de la mitad del déficit calculado de agua en forma de dextrosa a 5% en las primeras 12 a 24 h (la cantidad sería 2 L de acuerdo con el ejemplo de arriba) y el resto en las 24 h subsecuentes. El plan del tratamiento con líquidos debe evaluarse en forma continua a la luz de la respuesta clínica y de laboratorio del paciente. Una vez que la concentración de glucosa en suero alcanza 250 a 300 mg/dl, los líquidos deben contener dextrosa a 5% y la terapéutica se orienta a mantener la glucosa en suero en un rango que permita equilibrar con lentitud por 24 h las sustancias con actividad osmótica a través de las membranas celulares. Deben administrarse al menos 100 g de dextrosa en 24 h (por lo menos 80 ml/h de dextrosa a 5% si el paciente está en NPO) para prevenir la cetogénesis. En las últimas etapas del embarazo puede requerirse alrededor de 100% más carbohidratos, así que debe emplearse dextrosa a 10 por ciento. El objetivo primario de la terapéutica con líquidos es mantener una circulación adecuada y el objetivo secundario consiste en mantener una diuresis enérgica. Además, debe evitarse el edema pulmonar, la acidosis metabólica hiperclorémica y el descenso rápido de la osmolalidad en suero mediante vigilancia frecuente de la concentración de glucosa y electrólitos. Está demostrado que la administración continua de líquido y la diuresis osmótica subsecuente son la causa de una gran parte del descenso inicial de la glucosa durante el tratamiento. Las personas con CHHNC suelen experimentar deshidratación más profunda y requerir más líquidos IV que quienes padecen CAD. INSULINA La tendencia actual en la terapéutica de la CAD, que en esencia es un estado de deficiencia de insulina, es el empleo de insulina. En el pasado se favoreció la administración de dosis altas de insulina (mayores de 50 U/h). Estudios más recientes demuestran que la terapéutica con insulina en dosis bajas (0.1 U ■ kg • h) tiene la misma eficacia para disminuir la glucosa en suero y depurar cetonas. Además, el tratamiento con dosis bajas redujo de manera espectacular la gran morbilidad de la terapéutica insulínica intensiva: hipoglucemia e hipopotasemia. Los estudios también demostraron que la insulina IV es bastante más eficaz que la intramuscular (IM) o la subcutánea (SC) para reducir la concentración de cuerpos cetónicos en las

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Parte VIII Trastornos renales y metabólicos

primeras 2 h del tratamiento. La vía SC es inapropiada para pacientes en estado crítico a causa de la posibilidad de perfusión tisular deficiente y de la cinética de absorción más lenta. Gran número de estudios confirma la eficacia de la terapéutica IM en la CAD grave. Se prefiere la vía IM en casos en los que la vigilancia de enfermería es insuficiente o el acceso IV resulta difícil para permitir la administración IV segura. En adultos es importante emplear una aguja de longitud adecuada, por lo menos 4 cm. Por último se demostró que la administración de 10 U de insulina IV como dosis de preparación, cuando el paciente inicia la terapéutica con insulina, mejora de manera significativa la respuesta glucémica en la primera hora de tratamiento. La justificación consiste en saturar por completo los receptores de insulina antes de iniciar la terapéutica continua y de este modo evitar el tiempo de retraso necesario para lograr concentraciones estables de insulina. Al parecer puede mezclarse insulina en la solución salina normal sin añadir albúmina para evitar la adsorción de insulina sobre el equipo de venoclisis. Sin embargo, las sondas IV deben lavarse antes de su empleo con la solución de insulina que se inyectará. En los casos raros en los que la concentración de glucosa no disminuye al menos 10% o 50 mg/dl en 1 h debe incrementarse la tasa de inyección de insulina y administrar un segundo bolo IV La velocidad de inyección casi siempre se reduce conforme la concentración de glucosa disminuye. Cuando la concentración de glucosa alcanza cerca de 250 mg/dl resulta prudente reducir la velocidad de inyección de insulina y administrar dextrosa como se describió antes en el encabezado Líquidos. Un error común radica en interrumpir la administración de insulina IV en respuesta a un descenso de la concentración de glucosa. Puesto que la vida media de la insulina IV es corta, no debe interrumpirse hasta después de iniciar la insulina SC. Si la cetosis se resuelve, la velocidad de administración de insulina debe aproximarse al intervalo fisiológico de 0.5 a 1.0 U/kg por día. Si el paciente no experimenta náuseas hay que considerar la administración temprana de alimentos porque permite suministrar más carbohidratos e insulina, lo que acelera la depuración de cetonas. El tratamiento IV o IM se cambia por terapéutica SC cuando se toma la decisión de alimentar al paciente. La insulina SC debe administrarse antes de una comida y el goteo de insulina se interrumpe cerca de 30 min después. Se verifica la concentración de glucosa en 2 h y después al menos cada 4 h, en tanto se determina un régimen hasta cierto punto estable de insulina. La conversión temprana a alimentación oral y terapéutica SC con insulina se relaciona con una estancia hospitalaria más breve. Una proporción de pacientes con CHHNC no requiere tratamiento para la diabetes tras la hospitalización y la mayoría no necesita insulina. POTASIO La pérdida de potasio durante la CAD y el CHHNC suele ser muy alta (3 a 10 meq/kg) y está mediada por desplazamiento al espacio extracelular como consecuencia de la acidosis y el catabolismo de proteínas complicados por hiperaldosteronismo y diuresis osmótica. La mayoría de las personas con CAD o CHHNC muestra concentración normal o incluso elevada de potasio sérico al momento de la presentación, pero el trata-

miento inicial con líquidos e insulina disminuye la concentración de potasio en el suero. La técnica de los autores consiste en vigilar el electrocardiograma (ECG) en busca de signos de hiperpotasemia (onda T picuda, QRS aplanado) al principio y administrar potasio si estos signos están ausentes y la concentración de potasio en suero es menor de 5.5 meq/L. Si el paciente presenta oliguria no se administra potasio a menos que la concentración sérica sea menor de 4 meq/L o se observen signos de hipopotasemia en el ECG (onda U), y aún entonces sólo con precaución extrema. En la CAD la concentración de potasio siempre desciende con la terapéutica y suele alcanzar un mínimo después de varias horas. En general los autores restituyen el potasio a una velocidad de 10 a 20 meq/h, la mitad en forma de cloruro de potasio y la otra mitad como fosfato de potasio, y vigilan las concentraciones en suero cuando menos cada 2 h al principio y también siguen la morfología del ECG. Algunos pacientes con CAD de curso prolongado que incluye vómito muestran hipopotasemia y acidosis; éstos pueden requerir 20 a 40 meq/h o más por cánula central para evitar que la concentración sérica de potasio disminuya más. FOSFATO Como el potasio, el fosfato se agota en pacientes con CAD y CHHNC. Aunque los individuos suelen presentar concentración elevada de fosfato en suero, la concentración sérica declina con el tratamiento. A pesar de que aún no se demuestra un beneficio clínico bien documentado de la administración de fosfato, casi todas las autoridades en la materia recomiendan la terapéutica con fosfato que se mencionó arriba y la vigilancia de sus posibles complicaciones: hipocalcemia e hipomagnesemia. BICARBONATO La concentración de bicarbonato en suero siempre es baja en la CAD, pero no hay una verdadera deficiencia porque los aniones cetoácido y lactato se metabolizan a bicarbonato durante el tratamiento. El empleo de bicarbonato en la terapéutica de la CAD es motivo de gran controversia; los ensayos clínicos aún no demuestran beneficio alguno con la terapéutica de bicarbonato. En realidad, según dos ensayos, la hipopotasemia fue más común en pacientes que se trataron con bicarbonato. Existen consideraciones teóricas contra el empleo de bicarbonato. La concentración celular de 2,3-difosfoglicerato se encuentra agotada en la CAD, lo que desplaza a la izquierda la curva de disociación de oxihemoglobina y, por tanto, reduce la extracción de oxígeno en los tejidos. La acidemia tiene el efecto opuesto; por ello la reversión aguda de la acidosis puede disminuir la extracción de oxígeno en los tejidos. Datos in vitro sugieren que el pH es un regulador del metabolismo del lactato en las células y la corrección de la acidosis podría aumentar la producción de lactato. De mayor importancia es que la administración de bicarbonato eleva de manera aguda la PCO2, que puede disminuir el pH intracelular. Los autores no administran bicarbonato de manera rutinaria, pero entienden que otros autores abogan por su empleo. Los autores creen que el uso de bicarbonato debe restringirse a: 1) pacientes con acidosis grave (pH menor de 6.9), 2) casos de inestabilidad hemodinámica en los que el pH es menor de 7.1 y 3)

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casos de hiperpotasemia con datos en el ECG. El bicarbonato, cuando se emplea, debe usarse con parquedad como una medida temporal en tanto se inicia la terapéutica definitiva con insulina y líquidos. Se administra cerca de 1 meq/kg de bicarbonato en forma de inyección rápida en 10 a 15 min y la terapéutica adicional se basa en mediciones repetidas de gases en sangre arterial cada 30 a 120 min. Debe considerarse el tratamiento con potasio antes de la terapéutica con bicarbonato porque la hipopotasemia transitoria es una complicación hasta cierto punto frecuente de la administración de álcali (véase cap. 74). VIGILANCIA Muchos casos de CAD leve pueden manejarse sin admisión a la UCI de acuerdo con la disponibilidad de personal. Los autores admiten en la UCI de manera rutinaria a los pacientes con CAD si presentan pH menor de 7.2. Si ocurre compromiso del estado mental, entonces se considera intubación profiláctica y siempre se efectúa aspiración nasogástrica a causa de la frecuencia de íleo paralítico y el peligro de aspiración. La cateterización de la vejiga para vigilar de manera adecuada la excreción de orina sólo se requiere si el paciente no orina. La vigilancia del ECG es continua y los intervalos QRS y la morfología de la onda T se verifican cada hora. Al principio se miden las concentraciones de glucosa, electrólitos, BUN, creatinina, calcio, magnesio, fosfato, cetona, lactato y CPK en suero; se efectúan pruebas de funcionamiento hepático, análisis urinario, ECG, radiografía de tórax en posición erecta y biometría hemática completa (CBC), y se miden gases en sangre arterial. También se practica detección toxicológica si se observa alguna preocupación acerca de la posibilidad de ingestión de sustancias tóxicas. Después se determinan las concentraciones de glucosa y electrólitos al menos cada hora; las concentraciones de calcio, magnesio y fosfato se miden cada 2 h, y las de BUN, creatinina y cetonas, cada 6 a 24 h. La concentración de cetona en orina es el indicador más sensible de cetogénesis hepática en curso o recurrente que la concentración de cetonas en suero. En general no es necesario vigilar de manera rutinaria gases en sangre arterial porque el bicarbonato y la brecha aniónica son indicadores relativamente satisfactorios de la respuesta al tratamiento. También se demostró que la vigilancia del pH venoso refleja de manera adecuada la acidemia y la respuesta a la terapéutica. El examen frecuente de sangre sólo es necesario en las primeras 12 h. El curso es más prolongado en pacientes graves con enfermedad subyacente obvia; si el acceso venoso es un problema, la instalación de sonda arterial debe considerarse desde el principio. Una hoja clínica de evolución para tabular estos datos, así como estado mental, signos vitales, dosis de insulina, líquidos y electrólitos administrados y excreción de orina siempre facilita el análisis de la respuesta al tratamiento. Resulta razonable reducir el empleo del laboratorio una vez que la acidosis comienza a resolverse y la respuesta al tratamiento es más predecible. El objetivo debe ser lograr con prontitud estabilidad hemodinámica y corregir por completo la CAD en 12 a 36 h. BUSQUEDA DE CAUSAS SUBYACENTES Tras la estabilización del paciente, el interrogatorio y el examen físico cuidadosos y la estrategia diagnóstica deben orien-

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tarse a determinar el suceso desencadenante. En la práctica de los autores la causa más común de CAD es la falta de cumplimiento de la terapéutica insulínica o un régimen inadecuado de insulina en un paciente externo; estas causas suelen ser fáciles de tratar. La segunda causa más frecuente es la infección; predominan las infecciones en vías urinarias, la enfermedad pélvica inflamatoria y la infección en vías respiratorias. A menudo es difícil determinar al principio si el paciente padece infección. La fiebre está ausente en una proporción significativa de pacientes con urgencias diabéticas. La cifra de leucocitos (WBC) puede estar elevada hasta 20 000/μl o más, incluso en ausencia de infección.21 Por tanto, en la mayoría de los pacientes con CAD o CHHNC debe efectuarse cultivo y a menudo se inicia el tratamiento empírico con antibióticos en tanto se esperan los resultados del cultivo de bacterias. En cualquier paciente con alteraciones del estado mental debe pensarse en meningitis. El enfoque de los autores en este sentido consiste en efectuar punción lumbar en todo paciente con meningismo y en quienes los cambios del estado mental no parecen relacionarse con el trastorno metabólico. La concentración de glucosa en líquido cefalorraquídeo (LCR) no tiene particular utilidad para el diagnóstico de meningitis en el cuadro de CAD o de CHHNC, pero una concentración de glucosa en LCR menor de 100 mg/dl es poco habitual cuando la glucemia es mayor de 250 mg/dl. 22 Debe considerarse la frecuencia relativa de infección en los senos paranasales (mucormicosis es la más grave), infección del pie, artritis bacteriana, colecistitis, celulitis y faciítis necrosante. En pacientes con deshidratación puede ser difícil diagnosticar neumonía porque el líquido de edema alveolar, que causa el infiltrado en la radiografía de tórax, a menudo está ausente y sólo se observa junto con hipoxia progresiva durante la hidratación. Para evitar que esto ocurra es necesario actuar con particular prudencia al administrar líquidos a pacientes bajo sospecha de padecer neumonía. La pancreatitis y el embarazo son factores desencadenantes comunes y deben tenerse en mente sobre todo en la valoración de dolor abdominal, muy común al momento de la presentación. Con frecuencia se observa defensa e hiperestesia de la pared abdominal acompañados de vómitos. Sólo raras veces se percibe rebote. Estos síntomas y signos casi siempre se resuelven con prontitud mediante el tratamiento en ausencia de patología intraabdominal. La concentración de amilasa sérica suele estar elevada sin significado patológico, pero una concentración alta de lipasa suele ser más específica para el diagnóstico de pancreatitis. 23 El infarto agudo del miocardio y el accidente vascular cerebral, así como los fenómenos tromboembólicos, son factores desencadenantes y complicaciones frecuentes de la CAD. Los factores desencadenantes son similares en el CHHNC, pero se encuentran con mayor frecuencia y a menudo son más graves. Las enfermedades comunes relacionadas son insuficiencia renal crónica, neumonía, hemorragia gastrointestinal, septicemia (sobre todo con organismos gramnegativos), infarto del miocardio, embolia pulmonar y alteraciones intracraneales. Las quemaduras, la hiperalimentación, la diálisis, el golpe de calor, la tirotoxicosis, la acromegalia, la pancreatitis y varios fármacos (en especial diuréticos, esteroides y bloqueadores beta) también se vinculan. La probabilidad de encontrar una causa desencadenante es mayor cuanto más resistente a insulina es el paciente. Si

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dicha causa desencadenante se halla, el tratamiento es indispensable para lograr un control metabólico adecuado. COMPLICACIONES Y PRONOSTICO El tratamiento satisfactorio debe ser posible en casi todos los casos de CAD. La complicación más problemática es el edema cerebral. Es particularmente común en niños y puede ser mortal. No fue posible asignar causas específicas en la mayor parte de las series de pacientes, aunque la hidratación radical, en particular con líquidos hipotónicos, puede contribuir.24 Se observan síntomas premonitorios en 50% de los pacientes que después presentan paro respiratorio; sólo en la mitad de dichos pacientes se evita el daño cerebral grave o mortal a pesar de la intervención temprana. El edema cerebral es mucho menos frecuente en el CHHNC pero puede relacionarse con disminución de la glucemia por debajo de 250 mg/dl el primer día de tratamiento. 25 Otras complicaciones que pueden poner en riesgo la vida incluyen síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto y tapones de moco en bronquios. 26,28 La complicación más común de CHHNC es la muerte. El sexo femenino, la falta de conocimiento previo de que se padece diabetes y la infección aguda son factores de riesgo para la ocurrencia de CHHNC. La mortalidad se encuentra en el rango de 20 a 50% en las series más recientes de casos a pesar de una terapéutica radical. El pronóstico guarda relación inversa con la osmolalidad del suero, la concentración de BUN y la concentración de sodio, aunque no se observa una gran diferencia entre la cifra de supervivientes y no supervivientes.29 Al parecer gran parte de la mortalidad se debe a la enfermedad subyacente y a su duración antes de instituir un tratamiento médico apropiado. Aunque en los supervivientes la regla es la recuperación completa de las funciones neurológicas, el coma persistente no es raro. Los sucesos tromboembólicos arteriales y venosos son muy comunes. La administración de heparina estándar profiláctica en dosis bajas es sin duda una precaución razonable para pacientes con CHHNC, pero en la actualidad no se conoce una indicación para la anticoagulación completa. Hasta una tercera parte de los pacientes se somete a admisiones recurrentes por CAD. Garantizar el seguimiento adecuado y oportuno como paciente externo y la educación en diabetes reducen las recaídas. Los pacientes con CAD frecuente son raros y requieren consideración especial por parte de los colaboradores en neuropsicología. 30

Hipoglucemia Aunque no es una complicación en sí de la diabetes, es una complicación hasta cierto punto común de su tratamiento. También puede ser una complicación mayor de enfermedad crítica, en particular insuficiencia hepática, sobredosis de fármacos y septicemia. La concentración de glucosa en suero en personas normales está sujeta a una regulación muy estrecha y se mantiene alrededor de 60 y 140 mg/dl. El diagnóstico diferencial de hipoglucemia puede dividirse en las formas de ayuno y posprandial (cuadro 75-4). La hipoglucemia en ayuno puede ser resultado de trastornos endocrinos, disfunción hepática, anticuerpos a insulina o al receptor de insulina, o deficiencia de sustrato. Las principales causas endocrinas son

Cuadro 75-4. Causas de hipoglucemia Hipoglucemia de ayuno Hipersecreción de insulina o incremento de la concentración de factores de crecimiento similares a insulina Insulinoma Nesidioblastosis Ciertos carcinomas (sarcoma, hepatoma, otros) Hiposecreción de hormonas contrarreguladoras Deficiencia de hormona de crecimiento Deficiencia de cortisol Insuficiencia hepática Tóxica (en especial inducida por alcohol) Infecciosa Congestiva Inducida por choque Causada por un error congénito del metabolismo Ayuno Uremia Embarazo Desnutrición grave de proteínas y calorías Enfermedad autoinmunitaria (anticuerpos a insulina o receptores de insulina) Hipoglucemia posprandial Idiopática Alimentaria Diabetes mellitus tipo 2 temprana Hipoglucemia artificial o relacionada con fármacos Insulina Sulfonilureas y otros compuestos sulfa Salicilatos Bloqueadores beta Pentamidina Agentes antiarrítmicos Consumo de glucosa por leucocitos en el tubo de ensayo

secreción excesiva de insulina o de factor de crecimiento similar a insulina y deficiencia de la hormona de crecimiento o de cortisol. La hipersecreción de insulina puede ocurrir en un insulinoma o en tejido normal de los islotes bajo estimulación farmacológica. Ciertos procesos malignos, sobre todo sarcomas, hepatomas y tumores de vías biliares, pueden elevar la concentración de factores libres de crecimiento similares a insulina y causar hipoglucemia, a menudo en presencia de caquexia. Toda causa de disfunción hepática grave —toxinas, virus, insuficiencia cardiaca congestiva o choque— así como los defectos enzimáticos que reducen la gluconeogénesis o las enfermedades del almacenamiento de glucógeno pueden causar hipoglucemia. La hipoglucemia puede ocurrir con el ayuno en el alcoholismo, el embarazo o la uremia a causa de la falta de disponibilidad de sustrato, pero sólo se observa en etapas terminales de la desnutrición por falta de proteínas y calorías. Es posible que la hipoglucemia posprandial se deba a vaciamiento gástrico rápido por alteraciones posquirúrgicas o que sea idiopática. Se relaciona con diabetes temprana tipo 2. Los agentes que pueden causar hipoglucemia comprenden alcohol, insulina, sulfonilureas, salicilatos, bloqueadores beta, pentamidina, algunos agentes antiarrítmicos, fruta akee y el raticida Vacor. Los síntomas iniciales de hipoglucemia son resultado de la respuesta simpatosuprarrenal y consisten en palpitaciones, ansiedad, temblores, sudación y hambre. Se presentan síntomas neuroglucopénicos si la hipoglucemia avanza. Estos in-

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cluyen cefalea, pesadillas, fatiga, confusión, conducta extravagante, alucinaciones, convulsiones, coma y déficit neurológicos focales. La concentración absoluta de glucosa a la que estos síntomas ocurren es muy variable; depende en parte de la tasa de disminución de la concentración de glucosa. Problemas concurrentes en pacientes en estado crítico pueden oscurecer los síntomas en tanto la hipoglucemia profunda evoluciona, con convulsiones o coma. Los individuos que presentan signos y síntomas compatibles con hipoglucemia debe someterse a medición de la glucemia y a administración de glucosa (oral si están conscientes; de otra manera por vía intravenosa). La desaparición de los síntomas en cuestión de minutos sugiere que la hipoglucemia es la causa probable. La administración de 50 ml de dextrosa a 50% IV despierta a más de 80% de los pacientes hipoglucémicos destinados a la recuperación neurológica. Los pacientes con hipoglucemia deben valorarse en forma íntegra para determinar la causa. La anamnesis completa, el examen físico y las pruebas rutinarias de laboratorio conducen a un diagnóstico probable en la mayor parte de los casos. La realización de los diferentes estudios que pueden emplearse en casos menos obvios sólo debe valorarse con la ayuda de un especialista y está más allá del objetivo de esta revisión. La prueba de tolerancia a la glucosa no suele ser diagnóstica. El dato de ayuno de 72 h revela el diagnóstico en casi todos los pacientes con hipoglucemia de ayuno. Como mínimo deben obtenerse glucosa, insulina, péptido C, proinsulina y detección de fármacos en orina o suero de agentes hipoglucemiantes orales tanto en el estado normal como en el hipoglucémico. TRATAMIENTO El paso más importante del tratamiento de la hipoglucemia es reconocer su causa, que indica su probable duración y gravedad (cuadro 75-5). Si un paciente se administra insulina, olvida desayunar y pierde la conciencia de manera subsecuente, una ampolleta de dextrosa a 50% administrada en campo y seguida por un desayuno casi siempre serán curativos. Sin embargo, si un individuo ingiere cerca de 1 L de licor y luego intenta suicidarse mediante la ingestión de agentes hipoglucemiantes orales de acción prolongada, aspirina y bloqueadores beta, es probable que la hipoglucemia sea grave y prolongada, y que requiera tratamiento intensivo durante varios días. De manera similar, los pacientes con insuficiencia hepática ameritan terapéutica continua con glucosa hipertónica en tanto la función hepática retorna una vez que la hipoglucemia ocurre. El objetivo de la terapéutica consiste en establecer de inmediato y mantener una hiperglucemia modesta, y en vigilar la glucemia en forma intensiva con monitores manuales. Seltzer 9 describió el siguiente protocolo para la hipoglucemia grave. Ante hipoglucemia comprobada, sea que el paciente responda o no a 50 ml de dextrosa a 50%, debe iniciarse venoclisis continua con glucosa a 10% a una velocidad suficiente para mantener la concentración de glucosa en sangre por arriba de 100 mg/dl. Si se requieren más de 200 ml/h para mantener la hiperglucemia, se añaden 100 mg de hidrocortisona y 1 mg de glucagon a cada litro de dextrosa a 10% durante todo el tiempo que sea necesario. También puede considerarse la administración de diazóxido intravenoso para disminuir la se-

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Cuadro 75-5. Tratamiento de la hipoglucemia Considerar el diagnóstico Determinar la concentración de glucosa en capilares Confirmar mediante medición de la glucosa en suero (y detección de insulina, péptido C y sulfonilurea cuando se desconoce la causa) Administrar calorías orales si el paciente está consciente Revalorar; si la glucosa < 100 mg/dl, entonces administrar 50 ml de dextrosa al 50% Revalorar; si la glucosa < 100 mg/dl, entonces administrar venoclisis de dextrosa al 10% para mantener concentración de glucosa > 100 mg/dl Revalorar; si la glucosa < 100 mg/dl, entonces administrar venoclisis de glucosa al 10% + 100 mg/L hidrocortisona + 1 mg glucagon Revalorar; si la glucosa < 100 mg/dl, entonces añadir venoclisis de diazóxido, alimentación enteral continua o ambas cosas

creción de insulina. Es importante recordar que puede suministrarse mucho más carbohidrato por la vía enteral que por la intravenosa y por ello hay que valorar la posibilidad de alimentación yeyunal desde el principio en casos extremos. Si el paciente despierta, se inicia una dieta rica en carbohidratos. La hiperglucemia progresiva es señal de que el tratamiento puede reducirse en forma gradual. El coma suele revertirse y el déficit focal resolverse con el tiempo si se instituye terapéutica radical temprana. PRESENTACION DE UN CASO Un hombre blanco de 57 años de edad fue llevado a la sala de urgencias por los miembros de su familia a causa de debilitamiento progresivo, pérdida de peso, fiebre, tos productiva, náuseas y vómito. Al llegar comunicó al médico que en los seis meses anteriores había perdido cerca de 15 kg de peso. El antecedente de tabaquismo prolongado (dos cajetillas al día en los últimos 40 años) y la muerte de su padre a los 60 años por cáncer pulmonar hicieron pensar al paciente que padecía esta enfermedad. Se hallaba muy desesperanzado y había comenzado a perder la autoestima, comía poco y consumía unos 800 ml de whiskey al día. Negó haber perdido la conciencia. El día anterior a su presentación experimentó fiebre y escalofríos, tos productiva de una cantidad moderada de esputo purulento y cierta disnea. Presentó náuseas y vómitos sin dolor abdominal. Señaló que el examen físico y las pruebas rutinarias de laboratorio fueron normales 18 meses antes. La última radiografía de tórax tenía 10 años de antigüedad y se reportó normal. En el examen físico se encontró a un paciente masculino con aspecto de enfermo, orientado, un poco caquéxico y con temperatura de 38.5 °C, respiración profunda aunque no laboriosa, con una frecuencia de 20/min. Presentó hipotensión ortostática, con presión arterial de 140/90 mmHg y pulso de 112 latidos/min en posición supina, que cambiaron al adoptar la posición sedente a 100/70 mmHg y 132 latidos/min. El resto del examen fue notable por sequedad de las membranas mucosas, signos de consolidación en el lóbulo superior del pulmón derecho y dolor epigástrico leve. Se extrajo sangre para biometría hemática completa y medición de electrólitos, BUN, creatinina, amilasa y gases en

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sangre arterial; se inició la administración de 250 ml/h de solución salina IV y oxígeno por cánula nasal a una tasa de 2 L/min. Una radiografía de tórax reveló consolidación en el lóbulo superior del pulmón derecho, con cierto colapso; la radiografía abdominal no aportó datos importantes. El médico de la sala de urgencias informó por teléfono al residente que ingresaba a un paciente moderadamente enfermo, deshidratado, con neumonía tal vez posobstructiva secundaria a cáncer pulmonar. Se obtuvieron cultivos de sangre y de esputo, y se trató al paciente por posible neumonía con anaerobios o aerobios. Cerca de 1 h más tarde el residente se presentó para admitir al paciente. Las pruebas de laboratorio mostraron concentración de hemoglobina de 17 y cuenta de leucocitos de 16 000/μl con desplazamiento a la izquierda. La concentración de sodio en suero fue de 136 meq/L; cloro, 102 meq/L; potasio, 5.0 meq/L, y bicarbonato, 13 meq/L; el nivel de BUN fue de 40 mg/dl y la concentración de creatinina de 2.0 mg/dl. La concentración de amilasa se elevó al doble. El residente notó que el orinal que se hallaba junto a la camilla del paciente contenía 300 ml de orina clara; esto explicó la deshidratación del paciente. Durante el interrogatorio el paciente también refirió poliuria y nocturia así como visión borrosa en los últimos pocos meses. Negó ingestión de aspirina, metanol o etilenglicol. El médico notó que el paciente presentaba cierta confusión y desorientación, y que su respiración, a una frecuencia de 24/min, interfería con el habla. Su aliento presentaba ligero olor frutal. La presión arterial fue de 110/70 mmHg con pulso de 124 latidos/min. Por lo demás, los datos del examen físico no mostraron variación, excepto por dolor epigástrico más intenso y defensa de la pared abdominal sin rebote. Los ruidos intestinales estaban ausentes. El paciente mostró ligero temblor e hiperreflexia difusa. El examen del fondo del ojo fue normal y el cuello flexible. El residente estableció el diagnóstico de cetoacidosis de causa diabética o alcohólica y efectuó de inmediato tres pruebas: determinación de glucosa en sangre obtenida por punción del pulpejo del dedo, que resultó "elevada" en dos lecturas distintas; análisis urinario, que mostró cuerpos cetónicos y glucosa, y prueba de nitroprusiato para cetonas en suero, que también mostró positividad florida. El diagnóstico de cetoacidosis diabética se confirmó. Se enviaron muestras de sangre para repetir la medición de electrólitos, glucosa, calcio, magnesio, fosfato, cetonas, osmolalidad en suero, gases en sangre arterial y lactato. Aunque el residente pensó que la amilasa estaba elevada de manera inespecífica, con base en los datos abdominales del examen también solicitó determinación de lipasa en suero. A causa de los cambios del estado mental, el vómito y el dolor abdominal más intenso se instaló sonda nasogástrica que drenó 1 L de líquido viscoso sin sangre ni bilis. Ocurrió cierto alivio del dolor abdominal. El residente ordenó las siguientes medidas terapéuticas: 1) 1 L de cloruro de sodio a 0.9% IV casi a chorro; 2) tiamina, 10 mg IV; 3) 10 U de insulina regular humana IM con aguja de 4 cm en el músculo deltoides, y 4) 10 U de insulina regular humana IV Un ECG resultó del todo normal y no mostró evidencia de hiperpotasemia. El paciente presentó convulsión generalizada antes de la institución

del tratamiento. Aunque los antecedentes revelaron con claridad que los cambios del estado mental avanzaban de una manera esperada y que las convulsiones podían deberse a trastornos metabólicos o a abstinencia de alcohol, hubo suficiente preocupación respecto a hemorragia intracraneal (en un alcohólico) y metástasis (en un paciente con posible cáncer pulmonar y meningitis), por lo que se efectuó rastreo TC y punción lumbar después de ajusfar los antibióticos para mejorar la penetración al sistema nervioso central (SNC) y cubrir gramnegativos. Ambas pruebas no mostraron datos importantes. La concentración de glucosa en LCR fue de 400 mg/dl. Media hora después los resultados repetidos de laboratorio revelaron lo siguiente: concentración de sodio en suero, 137 meq/L; cloro, 100 meq/L; potasio, 5.4 meq/L; bicarbonato, 8 meq/L; glucosa, 596 mg/dl, osmolalidad, 315 mosm/kg y una prueba de acetona positiva a una dilución de 1:8. El pH sanguíneo arterial fue de 7.13; PO 2 , 70 mmHg; PCIO/ 20 mmHg y concentración de magnesio tan baja como 1.0 meq/L. Las concentraciones de calcio, lipasa, fosfato y lactato se hallaban dentro de límites normales. Se trasladó al paciente a la UCI. A su llegada la presión arterial fue de 110/74 mmHg con un pulso de 120 latidos/min. Se enviaron muestras para repetir las determinaciones de glucosa y electrólitos en suero. Aunque se desconocían las contribuciones relativas de la cetoacidosis alcohólica y de la CAD, el residente decidió tratar al paciente como si tuviera CAD y alcoholismo. Se mezcló una cantidad de 100 U de insulina humana regular en una bolsa de 250 ml de cloruro de sodio a 0.9% y se lavó el tubo antes de iniciar el goteo de insulina a una velocidad de 0.1 U(kg • h) (6 U/h). La concentración de sodio corregida se calculó en 145 meq/L y el déficit de agua libre en 1 L. Se administró magnesio IV. Se pensó administrar anticonvulsivos y benzodiacepinas a causa de la convulsión y la posibilidad de delirium tremens temprano, pero no se efectuó. No se instaló sonda arterial porque el paciente presentaba buen acceso venoso. La excreción de orina fue cercana a 300 ml/h; se ordenó administrar líquidos de mantenimiento consistentes en solución salina 0.5 normal con 30 meq/L de cloruro de potasio y 30 meq/L de fosfato de potasio a una tasa de 350 ml/h. Por la hipotensión continua, se administró un bolo adicional de solución salina. El examen físico no reveló otras fuentes de infección y la tinción de Gram en esputo no fue diagnóstica. La velocidad de administración de oxígeno por la cánula nasal se incrementó 4 L/min. Se administró acetaminofeno y se inició el registro en una hoja de flujo. Media hora después los datos de las pruebas de laboratorio permanecieron casi sin cambios e incluyeron una concentración de glucosa de 592 mg/dl a pesar de 1 h de terapéutica insulínica e hidratación. El goteo de insulina se incrementó a 0.2 U(kg • h) (12 U/h) y se administraron 10 U adicionales en forma de bolo IV El paciente pareció mejorar un poco 1 h más tarde. Su malestar abdominal casi estaba resuelto. La presión arterial era de 120/76 mmHg con un pulso de 112 latidos/min. Los líquidos IV se redujeron a 200 ml/h. Se repitieron las mediciones de electrólitos y glucosa en suero, y de gases en sangre; los resultados fueron los siguientes: concentración de sodio, 137 meq/L; cloro, 102 meq/L; potasio, 4.4 meq/L; bicarbonato 12 meq/L; glu-

Capítulo 75

Cetoacidosis diabética, coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico e hipoglucemia

cosa, 522 mg/dl; pH, 7.29, PO2, 90 mmHg; PCO2, 22 mmHg. En las siguientes 2 h se obtuvo química sanguínea cada hora y reveló mejoría continua, con disminución de la glucosa en suero en cerca de 50 mg/dl por hora. No se realizaron más mediciones de gases en sangre porque la concentración de gases en suero y la brecha aniónica retornaron con lentitud a la normalidad. Una vez que la concentración de glucosa en suero fue menor de 400 mg/dl, se continuó la vigilancia de la glucosa por punción del dedo cada hora y los electrólitos en suero y la glucosa se midieron cada 2 h; se determinaron cada 6 h calcio, magnesio, fósforo, osmolalidad y cuerpos cetónicos, y el BUN y la creatinina, cada día. Cuatro horas después el paciente fue admitido a la UCI, la glucosa en suero disminuyó 100 mg/dl hasta alcanzar 355 mg/dl y el goteo de insulina se redujo a 1.5 U(kg • h). La concentración de glucosa alcanzó 270 mg/dl 7 h después de la admisión a la UCI. El pulso en reposo había disminuido a 92 latidos/min y la frecuencia respiratoria a 18/min. Los cuerpos cetónicos en suero aún eran positivos a una dilución de 1:4. Las concentraciones de electrólitos fueron las siguientes: sodio, 138 meq/L; potasio, 4.0 meq/L; cloro, 103 meq/L, y bicarbonato, 19 meq/L; se observó una brecha aniónica de 16 meq/L. La excreción de orina fue de 200 ml/h y el líquido IV se cambió a solución salina 0.5 normal con dextrosa 5% y 20 meq/L de fosfato de potasio y cloruro de potasio a una tasa de 250 ml/h. La solución salina normal se suspendió. El goteo de insulina se disminuyó a 0.1 U(kg • h). El paciente se encontraba mucho mejor 24 h después de la admisión. Sus signos vitales eran normales y la concentración de glucosa en suero de 220 mg/dl. Los cuerpos cetónicos en suero aún eran positivos. Mostraba tolerancia a líquidos claros y comunicó que sentía hambre. El residente indicó dieta ADA de 2 800 calorías. Se interrumpieron los líquidos IV y las dos dosis al día de insulina humana mixta regular y de acción prolongada se sustituyeron por el goteo de insulina. La charola con comida del paciente se retrasó en llegar de la cafetería; la enfermera en turno mantuvo la dosis de insulina y la glucemia fue de 390 mg/dl 2 h después. De este inconveniente se recuperó con rapidez mediante una dosis adicional de insulina intramuscular y se le trasladó a piso. En el cultivo de esputo y de sangre crecieron neumococos. Los antibióticos se cambiaron a penicilina IV Se le proporcionaron instrucciones respecto a vigilancia de glucosa en el hogar, administración de insulina, dieta y autocuidado de la diabetes antes de darlo de alta del hospital el cuarto día de hospitalización con antibióticos orales y un régimen mixto desdoblado de insulina. Un mes más tarde la radiografía de tórax fue normal y el paciente ganaba peso y se sentía bien, aunque aún requirió terapéutica insulínica. DISCUSION DEL CASO Este caso ilustra casi todos los puntos clave en la terapéutica de las urgencias por diabetes. Primero, el diagnóstico inicial no se estableció sobre todo porque no se consideró en un paciente de edad avanzada sin antecedente de diabetes; no se formularon las preguntas apropiadas. Segundo, se consideraron y excluyeron otros factores quizá contribuyentes de la fisiopatología de la acidosis, pero se de-

1309

tectó y trató un ligero estado hiperosmolar. Tercero, un examen físico y el seguimiento de laboratorio cuidadosos permitieron ajustar la terapéutica y orientarla a garantizar una circulación adecuada en tanto se producía una declinación lenta y estacionaria de la concentración de glucosa y la acidemia. Cuarto, la investigación condujo al diagnóstico de la causa subyacente y su tratamiento apropiado. Con base en los cambios del estado mental y el dolor abdominal se prestó atención especial a la meningitis y la patología abdominal como causas; se excluyeron. Quinto, el paciente presentó recaída de la CAD al interrumpir el goteo de insulina porque la dosis subcutánea de insulina se mantuvo por razones mal orientadas. La terapéutica insulínica debe ser continua en la CAD porque la deficiencia de insulina es la causa de la fisiopatología y la insulina intravenosa tiene una vida media de pocos minutos. Este paciente salió bien librado al menos en parte porque se presentó relativamente pronto en el curso de la enfermedad y porque la causa desencadenante fue hasta cierto punto fácil de tratar. No sufrió efectos nocivos del tratamiento; en particular no experimentó acidosis metabólica hiperclorémica, edema pulmonar, edema cerebral, hipoglucemia o hipopotasemia.

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Capítulo 76

INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL STEVEN KOENIG Y GREGORY A. SCHMIDT

PUNTOS CLAVE • Las consecuencias cardiovasculares de la insuficiencia corticosuprarrenal incluyen hipotensión y muerte. • Las cinco causas más importantes de insuficiencia corticosuprarrenal en la unidad de cuidados intensivos (UCI) son administración reciente (en el año previo) o en curso de glucocorticoides, adrenalitis autoinmunitaria, tuberculosis, hemorragia suprarrenal y fármacos. • Los indicios del diagnóstico incluyen hiperpigmentación; ausencia de vello axilar o púbico en una mujer; hiperpotasemia, hiponatremia, hipoglucemia o eosinofilia en presencia de hipotensión; hipotensión inexplicable que no responde al tratamiento radical con líquidos y fármacos vasoactivos, y antecedente personal o familiar de alguna enfermedad autoinmunitaria, como vitíligo. • Puesto que los signos y los síntomas de presentación y las anormalidades de laboratorio de la insuficiencia corticosuprarrenal pueden ser inespecíficos, se requiere un alto índice de suspicacia para establecer el diagnóstico. • Debe efectuarse medición aleatoria de la concentración de cortisol, prueba rápida de estimulación de hormona adrenocortícotrópica o ambas cosas siempre que exista sospecha de insuficiencia corticosuprarrenal. • Si el diagnóstico es una posibilidad y el paciente presenta inestabilidad hemodinámica, antes de las pruebas diagnósticas debe instituirse tratamiento empírico con fosfato de dexametasona sódica, 4 mg por vía intravenosa, junto con solución salina que contenga glucosa. • La administración de succinato sódico de hidrocortisona, 100 mg intravenosos cada 6 a 8 h, suministra suficiente actividad glucocorticoide y mineralocorticoide para cualquier nivel de estrés o intervención quirúrgica. Este es el tratamiento estándar para la insuficiencia corticosuprarrenal. • El diagnóstico de insuficiencia corticosuprarrenal debe motivar la búsqueda de la causa subyacente.

La insuficiencia corticosuprarrenal es un diagnóstico poco común en la UCI. No obstante, tiene importancia porque el tratamiento de esta alteración es fácil una vez que se diagnostica pero puede ser mortal cuando se pasa por alto. Además, como la enfermedad crítica a menudo es el factor desencadenante de una insuficiencia corticosuprarrenal velada,

el intensivista puede tener la primera oportunidad —y tal vez la única— para establecer el diagnóstico. Se requiere un alto índice de suspicacia para establecer el diagnóstico porque los síntomas y signos de presentación y las anormalidades de laboratorio de la insuficiencia corticosuprarrenal pueden ser inespecíficos. 13 El uso amplio de mediciones de cortisol al azar en suero y de la prueba rápida para estimulación de la hormona adrenocortícotrópica (ACTH) permiten excluir insuficiencia corticosuprarrenal en la mayoría de los pacientes en estado crítico en quienes el diagnóstico es una posibilidad.

Fisiología corticosuprarrenal Para propósitos prácticos tres mecanismos regulan la síntesis de glucocorticoides. Un circuito de retroalimentación negativa que implica cortisol o esferoides sintéticos similares a cortisol, un ritmo diurno y el estrés. El hipotálamo y la glándula hipófisis regulan sobre todo la producción de glucocorticoides en la corteza suprarrenal. El factor liberador de corticotropina (CRF), producido por el hipotálamo y tal vez por otras regiones del sistema nervioso central, regula la síntesis de ACTH en la hipófisis. A su vez la ACTH actúa sobre la corteza suprarrenal para estimular la producción de cortisol. Cuando la concentración de cortisol circulante (o de esferoides sintéticos similares a cortisol) supera los niveles fisiológicos, la síntesis de CRF y ACTH se suprime y la glándula suprarrenal cesa su actividad secretora en tanto la concentración de cortisol retorna a lo normal. Por el contrario, las concentraciones de cortisol que se encuentran por debajo de la normal incrementan la secreción de CRF y ACTH, y estimulan la glándula suprarrenal para que produzca cortisol en tanto las concentraciones retornan a la normal. Ya que la ACTH posee actividad de hormona estimulante de melanocitos alfa, la producción excesiva de ACTH se relaciona con hiperpigmentación, en particular de las superficies extensoras en las extremidades, surcos palmares, cicatrices previas, labios, mucosa bucal y encías. Las personas normales con hábitos regulares de sueño presentan un patrón secretorio diurno de ACTH-cortisol. Asimismo el cortisol se secreta por pulsos y no de manera continua. Estos fenómenos deben tenerse en cuenta cuando se interpretan mediciones simples de cortisol en plasma; contribuyen a la falta de sensibilidad de las mediciones de cortisol al azar en el diagnóstico de enfermedad suprarrenal. La "respuesta al estrés" se caracteriza por secreción continua de ACTH a pesar de hipercortisolemia. Cualquiera que sea el momento del día o la concentración de cortisol en plasma, el estrés supera otros mecanismos reguladores e incrementa la secreción de cortisol por la corteza suprarrenal. Manteniendo otras cosas igual, la elevación de cortisol se incrementa cuanto mayor es el estrés. Un incremento de dos a seis veces en el cortisol del plasma se relaciona con choque séptico, traumatismo grave y procedimientos quirúrgicos. La insuficiencia respiratoria aguda causa elevación de 50 a 100% en la concentración de cortisol. Este incremento del cortisol en suero establece una correlación positiva con la gravedad de la enfermedad 1 y una negativa con la supervivencia. 2 La respuesta al estrés puede ser un proceso bifásico que consiste en una fase temprana en la que tanto la ACTH como el cortisol se 1311

1312

Parte VIII Trastornos renales y metabólicos

elevan y una fase tardía en la que el cortisol permanece elevado, pero con concentración paradójicamente baja de ACTH. 3 Estos investigadores postularon una función de la endotelina y el péptido natriurético auricular —ambos se elevan en la enfermedad grave—; de acuerdo con esto la endotelina gobierna la producción de cortisol en la suprarrenal en tanto que el péptido natriurético auricular es inhibidor a nivel hipotálamo-hipófisis. Aunque los glucocorticoides tienen diversos efectos fisiológicos, los más importantes durante la enfermedad crítica son los que se relacionan con el sistema cardiovascular. Los glucocorticoides ayudan a mantener el tono vascular y la contractilidad cardiaca. Su presencia tiene importancia para los efectos fisiológicos de las catecolaminas sobre el músculo liso vascular. Se describen dos estados hemodinámicos durante la insuficiencia corticosuprarrenal aguda: 1) gasto cardiaco bajo, choque con resistencia vascular sistémica alta que se debe tanto a disminución de la contractilidad del miocardio como a reducción de la precarga, y 2) gasto cardiaco alto, choque con resistencia vascular sistémica baja, que simula choque séptico. 4 Parece que los pacientes con insuficiencia corticosuprarrenal presentan al principio una combinación de choque cardiógeno e hipovolémico, y que la terapéutica para volumen con líquidos intravenosos aumenta el gasto cardiaco y disminuye la resistencia vascular sistémica.4 El perfil hemodinámico que se observa depende del sitio del que se obtienen las mediciones de cateterización del hemicardio derecho en el curso del tratamiento. La correlación clínica de estos puntos es que la hipotensión de la insuficiencia corticosuprarrenal puede simular choque cardiógeno, hipovolémico y séptico, y responder poco al tratamiento por sí solo con líquidos y fármacos vasoactivos. Los glucocorticoides también aumentan la concentración disponible de glucosa por varios mecanismos y poseen efectos antiinflamatorios y moduladores inmunitarios. En el contexto clínico apropiado, o sea, en el cuadro de "estrés" significativo, como hipotensión, puede esperarse que la producción de cortisol aumente en la corteza suprarrenal; la presencia de hipoglucemia, eosinofilia y linfocitosis debe plantear la posibilidad de insuficiencia corticosuprarrenal. La excreción normal diaria de cortisona por la glándula suprarrenal es de 20 a 30 mg. La administración de 20 mg de hidrocortisona por la mañana (8 A.M.) y 10 mg en la tarde (4 a 6 EM.) o de una dosis equivalente (cuadro 76-1) reproduce la excreción diaria y el ritmo diurno de la secreción de cortisol por la glándula suprarrenal normal. Cuando la glándula su-

prarrenal normal se encuentra bajo estrés fisiológico máximo secreta alrededor de 10 a 12 veces la cantidad normal diaria de glucocorticoides. La correlación clínica consiste en que 300 mg de hidrocortisona o su equivalente se consideran una "dosis de estrés" de glucocorticoides. El sistema renina-angiotensina es el principal regulador de la secreción de aldosterona. La presión de perfusión al riñón, que también se conoce como volumen sanguíneo eficaz, es el modulador más potente de este sistema. Otros estimulantes poderosos de la síntesis de renina incluyen hiponatremia, hipopotasemia, prostaglandinas, vasodilatadores como el nitroprusiato y activación del sistema nervioso simpático (quizás a través de receptores beta). El potasio también modifica la secreción de aldosterona por una acción que no depende de su efecto sobre la renina; la hiperpotasemia inhibe la producción de renina pero incrementa la síntesis de aldosterona. La hormona natriurética auricular disminuye la secreción de aldosterona y la liberación de renina. Los antagonistas de la dopamina como la metoclopramida promueven la secreción de aldosterona, en tanto que la dopamina inhibe la secreción de aldosterona sobre todo en individuos privados de sal. Aunque la ACTH regula la secreción de mineralocorticoides, tiene menor importancia que el sistema renina-angiotensina y la concentración de potasio en suero. Los mineralocorticoides son importantes para la homeostasia normal de sal y agua. Su ausencia conduce a la pérdida de sal en la orina y a la excreción deficiente de potasio y iones de hidrógeno. Aunque rara vez ponen en peligro la vida, la hiperpotasemia, la hiponatremia, la acidosis metabólica sin brecha aniónica, la hemoconcentración y la hipovolemia como resultado de la deficiencia de mineralocorticoides suministran indicios clínicos importantes para el diagnóstico de insuficiencia corticosuprarrenal primaria. Como la ACTH no es un regulador potente de la producción de aldosterona, la insuficiencia corticosuprarrenal secundaria no se relaciona con hiperpotasemia. La hiponatremia y el agotamiento de volumen, cuando se presentan, no son tan pronunciados como en pacientes con hipofunción corticosuprarrenal primaria. Al menos una parte de la razón de la hiponatremia que ocurre en el cuadro de insuficiencia corticosuprarrenal secundaria es que se requiere cortisol para la depuración adecuada de agua libre por el riñón. La glándula suprarrenal también produce hormonas sexuales andrógenas. Por tanto, la ausencia de vello axilar y púbico en una mujer debe plantear la posibilidad de insuficiencia corticosuprarrenal en el contexto clínico correcto.

Cuadro 76-1. Preparaciones de glucocorticoides y mineralocorticoides Agente

Potencia relativa de glucocorticoides

Potencia relativa de mineralocorticoides

Dosis equivalente de glucocorticoides

Hidrocortisona Prednisona Metilprednisolona Dexametasona Fludrocortisona

1.0 4.0 5.0 25.0 10.0

1.0 0.7 0.5 2.0 400

100 mg PO, IV 25 mg PO 20 mg PO, IV 4 mg PO, IV —a

a La dosis usual de restitución de mineralocorticoides no tiene actividad glucocorticoide significativa.

Capítulo 76

Causas de insuficiencia corticosuprarrenal La insuficiencia corticosuprarrenal se clasifica como primaria (enfermedad de Addison) cuando se debe a la afección directa de la glándula suprarrenal y como secundaria cuando es resultado de producción deficiente de ACTH por la células secretoras de la hipófisis o por deficiencia de CRF. El tipo más común de hipofunción corticosuprarrenal —que se origina en la terapéutica con glucocorticoides— es un ejemplo de insuficiencia corticosuprarrenal secundaria. Es probable que la incidencia de insuficiencia suprarrenal en pacientes en estado crítico sea muy baja (< 2%).1 Sin embargo, en una serie de pacientes con septicemia grave, 10% presentó respuesta subnormal a una prueba de estimulación de ACTH.5 En fecha más reciente cinco pacientes (24%) de un grupo de 21 con choque séptico presentaron insuficiencia suprarrenal y se cree que tres de aquéllos mostraron mejoría hemodinámica rápida después de suplementación con corticosteroides. 6 También se sugiere que puede ocurrir insuficiencia suprarrenal oculta en algunos pacientes hipotensos muy enfermos con concentración normal de cortisol en suero que responden a venoclisis de corticosteroides. 7 INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL PRIMARIA (CUADRO 76-2) ENFERMEDAD AUTOINMUNITARIA La causa más común de insuficiencia corticosuprarrenal primaria es la adrenalitis autoinmuntaria, que ocasiona cerca de 80% de los casos.8 Las enfermedades autoinmunitarias relacionadas como hipoparatiroidismo, hipogonadismo, hipo e hipertiroidismo, diabetes mellitus, anemia perniciosa, hepatitis activa crónica, enfermedad celiaca, miastenia grave, artritis reumatoide, síndrome de Sjógren, vitíligo y alopecia se observan en 40 a 70% de los casos y proporcionan un indicio para el diagnóstico. 8 La adrenalitis autoinmunitaria ocurre a menudo en mujeres jóvenes de raza blanca; la duración promedio de los síntomas antes del diagnóstico es de casi tres años.

Insuficiencia corticosuprarrenal

1313

TUBERCULOSIS Mycobacterium tuberculosis es la segunda causa más común de insuficiencia corticosuprarrenal primaria; explica menos de 20% de los casos. 8 Aunque en 97% de los pacientes se observa tuberculosis activa en otros sitios, la insuficiencia corticosuprarrenal se manifiesta años después de la presentación inicial de la enfermedad. 9 Las áreas más comunes de afección extrasuprarrenal son los pulmones, el conducto genitourinario y el conducto gastrointestinal. 10 La enfermedad afecta por igual a ambos sexos; la duración promedio de los síntomas antes del diagnóstico es de seis a nueve meses. ENFERMEDAD MICOTICA La afección suprarrenal por hongos también puede ocasionar insuficiencia corticosuprarrenal. Como la tuberculosis, la enfermedad suele aparecer en otros lados. El más común de los hongos es Histoplasma capsulatum. La afección suprarrenal ocurre sobre todo como una forma diseminada de la enfermedad. 11 Según un estudio más de 50% de los pacientes con histoplasmosis diseminada presentó insuficiencia corticosuprarrenal y fue la causa más común de muerte. 11 La afección de la suprarrenal puede observarse durante la fase activa de diseminación o evolucionar años más tarde, después que la enfermedad se convierte en "inactiva". 10 ENFERMEDAD MALIGNA Estudios de necropsia demuestran una incidencia de 27 a 40% de metástasis a suprarrenales en pacientes que fallecieron por enfermedad maligna. 12 Sin embargo, el carcinoma metastásico explica menos de 1% de los casos de enfermedad de Addison. 8 Esta discrepancia tal vez resulta del hecho de que debe destruirse 90% de la corteza suprarrenal antes que se produzca hipofunción, así como a las deficiencias en el diagnóstico de insuficiencia corticosuprarrenal en las enfermedades malignas. 13 La falta de diagnóstico puede atribuirse al menos en parte a la similitud de los síntomas de insuficiencia corticosuprarrenal y los de la enfermedad maligna. Los cuatro tumores más comunes que afectan las suprarrenales son

Cuadro 76-2. Causas de la insuficiencia corticosuprarrenal primaria8,10,14,30

Autoinmunitaria (idiopática) (80%) Mycobncterium tuberculosis (< 20%)

Diversas (< 1%) Hemorragia (septicemia, anticoagulantes, coagulopatía, antecedente de enfermedad tromboembólica, intervención quirúrgica previa, traumatismo, embarazo "difícil", quemaduras, leucemia, carcinoma metastásico, pancreatitis, vasculitis, venografía posadrenal) SIDA (infección por hongos, micobacterias o citomegalovirus; sarcoma de Kaposi) Infección micótica (histoplasmosis, coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis, criptococosis, blastomicosis, candidiasis, torulopsis) Carcinoma metastásico Linfoma Fármacos (rifampicina, ketoconazol, barbitúricos, fenitoína, aminoglutetimida, mitotano, metirrapona, trilostano, etomidato, acetato de ciproterona, o,p-DDD, fluoruracilo) Suprarrenalectomía bilateral Irradiación Sarcoidosis Amiloidosis Hemocromatosis Enfermedades congénitas

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Parte VIII Trastornos renales y metabólicos

cáncer de pulmón, cáncer de mama, melanoma y linfoma.12 La insuficiencia suprarrenal típica aparece en el cuadro de enfermedad muy extendida y raras veces es manifestación inicial de malignidad. HEMORRAGIA Aunque poco común, la hemorragia suprarrenal es una causa muy importante de insuficiencia corticosuprarrenal en la UCI. La hemorragia suprarrenal relacionada con septicemia fulminante se describió por primera vez con Neisseria meningitidis (síndrome Waterhouse-Friderichsen). Sin embargo, las infecciones con neumococos, Pseudomonas, Haemophilus influenzae tipo b, o DF-2 también pueden causar este síndrome. En pacientes con meningitis meningocócica la presencia de petequias se correlaciona con disfunción corticosuprarrenal. Los autores consideran que todo paciente en estado crítico con infección meningocócica padece insuficiencia corticosuprarrenal e instituyen tratamiento empírico con corticosteroides en tanto se cuenta con los resultados de las pruebas diagnósticas. Otras alteraciones que predisponen a hemorragia suprarrenal son traumatismo abdominal y torácico, intervención quirúrgica reciente (en especial urológica, ortopédica o cardiovascular), enfermedad médica grave (en particular cardiaca como infarto al miocardio o insuficiencia cardiaca congestiva), quemaduras, antecedente de tromboembolia y coagulopatía, incluso síndrome de anticuerpo anticardiolipina y terapéutica anticoagulante. 14 - 15 En estos cuadros el inicio súbito de dolor abdominal, lumbar, en el flanco o en el tórax (86% de los casos), anorexia, náuseas o vómitos (47%), confusión o desorientación (42%), fiebre (66%), hipotensión ortostática (48%), rigidez o rebote abdominal (22%) o descenso súbito del hematócrito debe plantear de inmediato la posibilidad de hemorragia suprarrenal. 14 Las anormalidades típicas de laboratorio de la enfermedad de Addison a veces no se manifiestan; su ausencia no debe impedir la consideración del diagnóstico. La crisis hemodinámica que se relaciona con hemorragia suprarrenal suele ocurrir uno a tres días después de la hemorragia inicial. FARMACOS Los fármacos constituyen una causa rara, pero importante, de enfermedad de Addison (cuadro 76-2). De particular interés para el intensivista son ketoconazol, rifampicina, barbitúricos como fenobarbital, fenitoína y el agente anestésico etonidato. Este último y el ketoconazol disminuyen la producción de glucocorticoides, en tanto que el ketoconazol también es un antagonista del receptor para glucocorticoides. La rifampicina, los barbitúricos y la fenitoína incrementan el catabolismo de glucocorticoides. La administración de cualquiera de estos fármacos puede desencadenar insuficiencia corticosuprarrenal aguda por consumo de una reserva suprarrenal ya comprometida, por ejemplo por adrenalitis causada por hongos o tuberculosis. SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA Los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se encuentran en peligro de experimentar insuficiencia corticosuprarrenal por varios mecanismos. 15a Hongos, mlcobacterias o infección por citomegalovirus o sarcoma de Kaposi afectan las glándulas suprarrenales hasta en 50% de los

pacientes. 16 Aunque en una serie de necropsias se informó que ningún paciente mostró destrucción mayor de 70% de la glándula suprarrenal, se conocen casos comprobados de insuficiencia suprarrenal en pacientes con SIDA.17 Es probable que la insuficiencia corticosuprarrenal con importancia clínica ocurra con mayor frecuencia conforme los pacientes con SIDA sobrevivan más tiempo. 18 INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL SECUNDARIA (CUADRO 76-3) La hipofunción corticosuprarrenal secundaria se debe a disminución de la secreción de ACTH en la glándula hipófisis. Esta deficiencia de ACTH puede resultar de terapéutica crónica con glucocorticoides, patología intrínseca de los corticotrofos hipofisarios o ausencia de CRF. Con excepción de la insuficiencia corticosuprarrenal que se debe a terapéutica crónica con glucocorticoides, la insuficiencia corticosuprarrenal secundaria es mucho menos común que la enfermedad suprarrenal primaria. Las razones consisten en que la deficiencia aislada de ACTH es rara y que la ACTH es la última hormona hipofisaria en mostrar deficiencia en caso de hipertrofia de la silla turca y tumores suprasillares. La hormona de crecimiento (GH) a menudo es la primera que se compromete, seguida por las gonadotropinas (hormona luteinizante [LH], hormona foliculostimulante [FSH], hormona estimulante de tiroides [TSH]) y por último la ACTH. Casi todos los pacientes que ingresan a la UCI con insuficiencia corticosuprarrenal secundaria ya reciben glucocorticoides o se les administraron en el año previo. Tanto la glándula hipófisis como las glándulas suprarrenales pueden su-

Cuadro 76-3. Causas de la insuficiencia corticosuprarrenal secundaria30-31

Terapéutica con glucocorticoides Tumores (adenoma hipofisario, craneofaringioma, meningioma, glioma, amartoma, pinealoma, carcinoma metastásico [mamario, pulmonar, gastrointestinal], linfoma, leucemia) Vascular Apoplejía hipofisaria (casi siempre relacionada con infarto hemorrágico agudo de un tumor primario de la hipófisis) Síndrome de Sheehan (por hemorragia posparto, hipotensión) Aneurisma intracraneal Trombosis del seno cavernoso Diabetes mellitus Vasculitis Drepanocitemia y rasgo drepanocítico Arteriosclerosis Eclampsia Intervención quirúrgica de la hipófisis Irradiación (a nasofaringe, silla turca) Traumatismo craneal Infección (tuberculosis, enfermedad rnicótica, sífilis, paludismo, brucelosis, nocardiosis, actinomicosis, abscesos, virus) Enfermedades autoinmunitarias Sarcoidosis Histiocitosis X Hemocromatosis Enfermedades del almacenamiento de lípidos Deficiencia aislada de ACTH Enfermedades congénitas Deficiencia transitoria de ACTH en enfermedades críticas

Capítulo 76 Insuficiencia corticosuprarrenal primirse por tratamiento crónico con glucocorticoides. El grado de supresión varía según la preparación de glucocorticoides, la dosis, la posología de la dosis y la duración de la terapéutica. Existe controversia respecto a la concentración y la duración necesarias del tratamiento con esteroides para causar inhibición clínica del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. La prednisona a 25 mg cada 12 h durante dos días, 12.5 mg/ día durante seis meses y 5 mg/día durante cinco años suprime la responsividad de la suprarrenal. 19,20 En otros estudios las dosis menores de 40 mg/día de prednisona administradas por la mañana durante cinco a siete días no produjeron supresión suprarrenal significativa.21 Más aún, incluso cuando se demuestre inhibición del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, no está clara la forma en que esta supresión bioquímica se traduce en insuficiencia corticosuprarrenal con importancia clínica. Una guía razonable es considerar con compromiso suprarrenal a todos los pacientes a quienes se administraron 40 mg/día de prednisona, o su equivalente, por un periodo mayor de dos a tres semanas, sobre todo si sufrieron transformación cushingoide. (En este cuadro, la insuficiencia corticosuprarrenal puede ocurrir en respuesta al estrés hasta un año después de interrumpir los esferoides.)22 En todos estos pacientes debe valorarse la función suprarrenal y considerar una cobertura transitoria con dosis de esteroides para estrés.

Características clínicas de la insuficiencia corticosuprarrenal Tres grupos de pacientes pueden requerir tratamiento de la insuficiencia corticosuprarrenal en la UCI. El primero incluye a los individuos que se sabe padecen insuficiencia corticosuprarrenal o se presume que tienen hipofunción corticosuprarrenal yatrógena con base en la terapéutica previa con glucocorticoides. El diagnóstico y el tratamiento son directos una vez que se conocen los antecedentes. Un mayor desafío lo representan los pacientes con insuficiencia corticosuprarrenal crónica no diagnosticada antes quienes se presentan en crisis de hipoadrenalismo por algún estrés superpuesto como infección o nuevas medicaciones; en esta situación se requiere un alto índice de suspicacia y un conocimiento completo de los signos, los síntomas y las anomalías de laboratorio de la insuficiencia corticosuprarrenal crónica para establecer el diagnóstico. Por último, las personas que ingresan a la UCI con función suprarrenal normal pueden presentar hemorragia suprarrenal aguda secundaria a terapéutica o a la enfermedad aguda. El conocimiento de los signos y los síntomas de presentación de la hemorragia suprarrenal así como de los cuadros en los que ocurre es decisivo para establecer el diagnóstico.

Cuadro 76-4. Características clínicas de la insuficiencia corticosuprarrenal primaria crónica30,32 Alteración

% de casos

Debilidad y fatiga Pérdida de peso Anorexia Hiperpigmentación Hipotensión Síntomas gastrointestinales Apetencia excesiva de sal Síntomas posturales Dolor en músculos y articulaciones

100 100 100 92 88 56 19 12 4

excepto por la hemorragia suprarrenal, no suele haber signos de localización, aunque puede observarse hiperestesia y dolor a la palpación profunda. La hiperpigmentación de la piel y de las membranas mucosas es un indicio útil cuando está presente, pero no se observa en la insuficiencia corticosuprarrenal secundaria o en la destrucción corticosuprarrenal aguda. La fiebre es común, incluso sin infección subyacente. DATOS DE LABORATORIO Es muy probable que los pacientes con descompensación aguda de un estado de hipoadrenalismo crónico presenten datos de laboratorio que se relacionan con insuficiencia corticosuprarrenal crónica (cuadro 76-5) y en general son más pronunciados. Sin embargo, no siempre se observan anomalías de laboratorio relacionadas con enfermedad de Addison aguda y crónica. Más aún, la hiperpotasemia no es una característica de la insuficiencia corticosuprarrenal secundaria puesto que la producción de mineralocorticoides no se afecta. Por tanto, la ausencia de datos típicos de laboratorio de insuficiencia corticosuprarrenal no puede emplearse para excluir el diagnóstico. Aunque casi todas las anomalías de laboratorio de la crisis hipoadrenal son inespecíficas, la hipoglucemia y la eosinofilia en un paciente hipotenso deben plantear de inmediato la posibilidad de este diagnóstico. Puede esperarse que las hormonas de estrés como las catecolaminas y el cortisol causen hiperglucemia. La cuenta de eosinófilos debe ser normal o incluso baja en esta situación. Además de las características clínicas de insuficiencia corticosuprarrenal que se mencionaron antes, los pacientes con

Cuadro 76-5. Características de laboratorio de la insuficiencia corticosuprarrenal primaria crónica32 Dato

% de pacientesa

Hiponatremia Hiperpotasemia Hiperazoemia prerrenal Hipoglucemia Hipercalcemia Anemia Eosinofilia Linfocitosis

88 64 NA NA 6 NA NA NA

SONTOMAS Y SIGNOS Un paciente con insuficiencia corticosuprarrenal aguda muestra muchos síntomas, signos y anomalías de laboratorio de la insuficiencia corticosuprarrenal crónica (cuadro 76-4), pero son mucho más graves en el caso agudo. La debilidad y la apatía son extremas y a menudo se acompañan de confusión. La anorexia, las náuseas y los vómitos son graves y contribuyen al agotamiento del volumen intravascular. El dolor abdominal es frecuente y puede simular abdomen agudo. Sin embargo,

1315

a

NA, sin datos disponibles.

1316

Parte VIII Trastornos renales y metabólicos

insuficiencia corticosuprarrenal secundaria también pueden presentar manifestaciones que se relacionan con: 1) efecto de masa de un proceso en la silla turca o suprasillar, 2) producción deficiente o excesiva de una hormona hipotalámica o de la hipófisis anterior diferente de ACTH o 3) una combinación de lo precedente. Los síntomas más comunes de efecto de masa son cefalea, parálisis oculomotora y defectos del campo visual, en especial hemianopsia bitemporal. El prolactinoma es el tumor secretor más común de la hipófisis; sus manifestaciones incluyen galactorrea, amenorrea, infertilidad e impotencia. Un tumor secretor de GH es el siguiente tumor secretor más frecuente de la hipófisis y causa acromegalia o gigantismo. Los síndromes clínicos del exceso de LH, FSH o TSH son raros. Los síntomas de hipopituitarismo para la deficiencia de GH comprenden falta de crecimiento en los niños, arrugas finas en la piel alrededor de los ojos y la boca en adultos, y mayor sensibilidad a insulina; y para la deficiencia de LH y de FSH, amenorrea e infertilidad en mujeres, y en hombres disminución de la libido y de la barba y el vello corporal, impotencia y preservación de una línea juvenil en el cuero cabelludo. Los síntomas compatibles con exceso o deficiencia de TSH y arginina vasopresina se estudian en los capítulos 73 y 77. En el cuadro clínico correcto, la presencia o el antecedente de algunos de estos signos o síntomas debe plantear la posibilidad de insuficiencia corticosuprarrenal. CUANDO CONSIDERAR EL DIAGNOSTICO (CUADRO 76-6) Este diagnóstico poco común demanda un alto índice de suspicacia porque sus manifestaciones a menudo son inespecíficas. Es mejor sospechar insuficiencia corticosuprarrenal en pacientes en estado crítico que esperar a un paciente "típico" con signos, síntomas y anomalías de laboratorio. Las pruebas de laboratorio son fáciles de efectuar (véase más adelante) y los efectos colaterales de un ciclo breve de esferoides de estrés son mínimos. Las consecuencias de errar el diagnóstico son graves.

Diagnóstico PRUEBAS DE DETECCION Las dos pruebas útiles para detectar insuficiencia corticosuprarrenal en la UCI son las mediciones aleatorias de la concentración de cortisol y la prueba de estimulación rápida de ACTH (fig. 76-1). CORTISOL EN SUERO Una concentración de cortisol medida al azar mayor de 20 μg/ di (18 μg/dl en algunos laboratorios o estudios) hace muy improbable el diagnóstico de insuficiencia corticosuprarrenal. 10 Una concentración de cortisol menor de 20 μg/dl en el cuadro de choque es muy sugestiva de hipoadrenalismo y debe motivar la prueba rápida de estimulación de ACTH.23 PRUEBA RAPIDA DE ESTIMULACION DE ACTH Esta prueba "dinámica" de la función corticosuprarrenal mide la respuesta de la glándula suprarrenal a la estimulación con ACTH exógeno. Puede efectuarse en cualquier momento del día. Después de extraer muestras para la medición de concen-

Cuadro 76-6. Cuándo considerar el diagnóstico de insuficiencia corticosuprarrenal Antecedente de tratamiento con glucocorticoides (en el año anterior) o presencia de rasgos cushingoides Hipotensión (presión arterial sistólica < 110 mmHg) con antecedente crónico de pérdida de peso y debilidad Hipotensión inexplicable o agotamiento de volumen, signos y síntomas gastrointestinales, delirio o fiebre en un paciente con antecedente o evidencia clínica de tuberculosis, enfermedad maligna, SIDA, deficiencia poliendocrina, vitíligo, una alteración predisponente de hemorragia suprarrenal, uso de un fármaco conocido que desencadena deficiencia corticosuprarrenal o una enfermedad de la hipófisis anterior o del hipotálamo Hiperpotasemia e hiponatremia, sobre todo en ausencia de insuficiencia renal crónica Hipotensión con hipoglucemia o eosinofilia Hipotensión con hiperpigmentación Hipotensión con ausencia de vello axilar o púbico en una mujer Hipotensión inexplicable que no responde a tratamiento radical con líquidos y fármacos vasoactivos

traciones basales de cortisol, aldosterona y ACTH, se administran por vía intravenosa 250 μg de ACTH sintética (cosintropina). La extracción de muestras para cortisol y aldosterona se repite 30 y 60 min después. La definición de una respuesta normal varía según el laboratorio y los criterios que se empleen. Una revisión reciente propone que una concentración máxima de cortisol mayor de 20 μg/dl es un criterio único suficiente de función suprarrenal normal. El empleo del incremento de cortisol como criterio de normalidad no aumenta la sensibilidad ni la especificidad de la prueba. 24 Se describen algunos pacientes raros con responsividad normal de ACTH pero que sufren deficiencia transitoria de corticotropina. 25 Estos pacientes presentan concentración de cortisol inapropiadamente baja durante el choque (6 a 12 μg/dl) y responden a la hidrocortisona. Para detectar esta alteración se necesitan pruebas de las reservas de corticotropina. Tras la suspensión de la administración de glucocorticoides, la glándula hipófisis se recupera primero, seguida por la glándula suprarrenal. Por ello, excepto en la deficiencia muy temprana de ACTH, una respuesta normal a la prueba rápida de estimulación de ACTH no sólo indica corteza suprarrenal íntegra, sino también eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal normal. 2226 Una respuesta amortiguada o plana al cortisol puede deberse a insuficiencia corticosuprarrenal primaria o secundaria. La prueba rápida de estimulación de ACTH sólo es un procedimiento de detección. Una respuesta claramente normal elimina la posibilidad de insuficiencia corticosuprarrenal primaria y hace improbable el diagnóstico de hipoadrenalismo secundario. Sin embargo, como unos cuantos pacientes con insuficiencia corticosuprarrenal muestran respuesta normal y puesto que la prueba en ocasiones proporciona resultados falsos positivos, los resultados deben verificarse cuando la condición del paciente se estabiliza.27 La "regla de oro" es la prueba de estimulación estándar de ACTH. Otras investigaciones para probar la integridad del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal incluyen la prueba de metirapona, la de estimulación CRF y la de insulina-hipoglucemia.

Capítulo 76

Tratamiento (fig. 76-1) La intensidad del tratamiento depende del grado de sospecha de insuficiencia corticosuprarrenal y de la agudeza de la enfermedad del paciente. INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL PREEXISTENTE O PRESUNTA Los pacientes que se sabe padecen insuficiencia corticosuprarrenal o con antecedente de tratamiento con glucocorticoides en el año anterior deben recibir dosis de estrés de corticosteroides durante una enfermedad grave intercurrente y en el curso de procedimientos quirúrgicos. El empleo de succinato sódico de hidrocortisona, 100 mg por vía intravenosa cada 6 a 8 h, elimina con eficacia la posibilidad de insuficiencia corticosuprarrenal. Como la vida media de la hidrocortisona intravenosa apenas alcanza 60 a 90 min, algunos expertos recomiendan administrar 100 mg de hidrocortisona por vía intravenosa como bolo seguidos por 100 mg cada 6 a 8 h como venoclisis continua (en solución salina normal; no se requiere bomba de infusión). La hidrocortisona puede reducirse de manera gradual con prontitud para mantener la concentración una vez que la enfermedad aguda se resuelve. Una receta perioperatoria razonable para la cobertura de esteroides en caso de insuficiencia corticosuprarrenal conocida es la siguien-

Insuficiencia corticosuprarrenal

1317

te: 1) continuar la dosis de glucocorticoides que se administraba antes de la operación, 2) administrar 100 mg de succinato sódico de hidrocortisona por vía intravenosa temprano en la mañana de la operación, 3) administrar 100 mg en venoclisis constante durante la intervención quirúrgica, 4) administrar 100 mg por vía intravenosa las primeras 8 h después de la operación, 5) administrar 100 mg intravenosos cada 8 h el primer día del posoperatorio y 6) reducir de manera gradual y con rapidez la dosis en los siguientes tres a cuatro días según lo indique la recuperación del paciente. PACIENTE CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA La medición de cortisol en plasma y la prueba de estimulación rápida de ACTH deben preceder al inicio de las dosis de estrés de esteroides. La hipovolemia se trata con solución salina que contenga glucosa mediante los protocolos clínicos habituales. Si el diagnóstico se confirma, debe instituirse succinato sódico de hidrocortisona, 100 mg intravenosos cada 6 a 8 horas. PACIENTE HEMODINAMICAMENTE INESTABLE La insuficiencia suprarrenal aguda pone en peligro la vida y demanda tratamiento rápido y radical para lograr un resultado óptimo. Se administra de inmediato por vía intravenosa

Fig. 76-1. Diagrama de flujo para el diagnóstico y el tratamiento de insuficiencia corticosuprarrenal. Dex, fosfato sódico de dexametasona, 4 mg IV; ACTH, hormona adrenocorticotrópica; HCT, succinato sódico de hidrocortisona, 100 mg IV cada 6 a 8 h; aldo, aldosterona. (*Si aún se considera con firmeza la posibilidad de insuficiencia corticosuprarrenal secundaria, tratar como respuesta marginal de cortisol. tVerificar después de estabilización.)

1318 Parte VIII Trastornos renales y metabólicos fosfato sódico de dexametasona, 4 mg. Esta se prefiere como glucocorticoide inicial para restitución porque, a diferencia de la hidrocortisona, no interfiere con el ensayo para cortisol y, por tanto, no excluye la ejecución de la prueba rápida de estimulación de ACTH. Aunque la dexametasona no posee actividad mineralocorticoide, la hidratación vigorosa con solución salina permite que el paciente tolere esta carencia con facilidad durante la hora que se necesita para efectuar la prueba rápida de estimulación de ACTH. Cuando las pruebas diagnósticas se concluyen, la hidrocortisona debe sustituirse con prontitud por dexametasona puesto que tiene suficiente actividad mineralocorticoide para hacer innecesario el reemplazo concurrente de mineralocorticoides. Las preparaciones intramusculares de glucocorticoides deben evitarse a causa de la incertidumbre de absorción adecuada en los estados de hipoperfusión. Es necesario iniciar hidratación vigorosa con solución salina normal y glucosa. En general las personas con insuficiencia corticosuprarrenal aguda presentan un déficit cercano a 20% del volumen de líquido extracelular y deben recibir por lo menos 3 L de solución salina con glucosa. La rapidez de la inyección depende del estado hemodinámico del paciente y de la presencia de enfermedad cardiovascular subyacente. Durante la reanimación se vigila con cuidado el estado de líquidos, electrólitos y glucosa en el paciente. La instalación de un catéter en la arteria pulmonar o en una vena central a veces resulta útil para guiar la terapéutica con líquidos. Es necesario buscar la causa desencadenante de la descompensación suprarrenal, en especial infección. Los antibióticos profilácticos no están indicados. Si la hipotensión se debe sobre todo a insuficiencia corticosuprarrenal, la presión arterial tiene que mejorarse antes de 6 h. La restitución de glucocorticoides debe iniciarse antes de la hormona tiroidea en pacientes con hipotiroidismo coexistente por hipopituitarismo o por tiroiditis autoinmunitaria. La administración de hormona tiroidea incrementa el metabolismo de los glucocorticoides. Por ello, el tratamiento con hormona tiroidea antes de los glucocorticoides puede empeorar el estado hipoadrenal y tal vez desencadene una crisis. DIAGNOSTICO CAUSAL DE INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL Como la causa de la insuficiencia corticosuprarrenal tiene implicaciones para el tratamiento, hay que iniciar una búsqueda completa de la misma una vez que el diagnóstico se establece. Para excluir la posibilidad de tuberculosis se practica prueba cutánea con proteína purificada derivativa (PPD), radiografía de tórax, radiografía abdominal (en 30 a 50% de los casos se encuentra calcificación de las suprarrenales) y análisis urinario. Un tiempo anormal de protrombina, o alteración en el tiempo parcial de tromboplastina o cuenta de plaquetas a veces revela una coagulopatía no sospechada que incrementa la probabilidad de hemorragia suprarrenal. Se encuentran anticuerpos antisuprarrenales en alrededor de 70% de los pacientes con adrenalitis autoinmunitaria, un dato muy específico porque estos anticuerpos se observan en menos de 0.1%) de los sujetos testigo normales y en menos de 1.5% de individuos de otros grupos de enfermedades. 28 Un rastreo con tomografía por computadora (TC) de las suprarrenales puede ser muy útil para determinar la causa de la enfermedad de

Addison. Aunque la densidad y el contorno de las glándulas puede suministrar información útil, los dos parámetros más útiles son tamaño y presencia de calcificación (la calcificación de las suprarrenales se detecta en 53% de los casos de tuberculosis, pero en 0% de los casos de adrenalitis). 29 La TC o la imagen de resonancia magnética de la cabeza puede detectar masas en la silla turca y suprasillares. Deben buscarse otras enfermedades endocrinas autoinmunitarias si se establece el diagnóstico de adrenalitis autoinmunitaria. Cuando se encuentra un tumor hipotalámico o hipofisario hay que investigar la posibilidad de otros excesos, deficiencia o ambas cosas de hormonas según las circunstancias clínicas. PRESENTACION DE UN CASO Un hombre negro de 56 años de edad se presenta con antecedente de dos días de disnea intensa. En la historia médica pasada los datos más notables fueron debilidad generalizada y pérdida de peso de 7 kg, aunque su esposa comunicó antecedente de fatiga con seis meses de antigüedad. Dos días antes de la admisión el paciente se quejó de disnea de inicio súbito, tos productiva de esputo verde teñido de sangre, dolor torácico pleurítico, fiebre de 39°C (103°F) y un solo temblor. (Durante la admisión también se percibió dolor abdominal intenso, anorexia, náuseas y vómitos.) Su esposa lo persuadió de solicitar atención médica cuando la disnea progresó hasta disnea en reposo. En el examen se observó a un paciente de raza negra, delgado, caquéctico, de color muy oscuro brillante, aletargado y que utilizaba los músculos accesorios de la respiración. La presión arterial fue de 85/65 mmHg y descendió a 70 mmHg por palpación cuando el paciente se colocó en posición sedente. El pulso fue de 125 latidos/min y regular, la respiración presentó una frecuencia de 36 respiraciones/ min un poco laboriosa y la temperatura era de 38°C (100°F). El examen de tórax reveló ruidos respiratorios bronquiales en la base del pulmón izquierdo. El examen cardiaco proporcionó resultados normales. El examen del abdomen reveló ruidos intestinales un poco disminuidos y dolor difuso a la palpación profunda, pero sin rebote. El paciente estaba confuso, pero los datos del examen neurológico no fueron focales. Los resultados de laboratorio fueron los siguientes: cuenta de leucocitos, 14 600/μl con 23% de formas en banda y 10% de eosinófilos; concentración de hemoglobina, 9.7 g/dl; hematócrito, 29.9%; concentración de sodio, 129 meq/L; potasio, 4.9 meq/L; nitrógeno ureico en sangre, 45 mg/dl; creatinina, 1.7 mg/dl, y glucosa, 55 nig/dl. Los resultados del análisis urinario y de la radiografía abdominal fueron normales. La tinción de Gram del esputo mostró capas de leucocitos polimorfonucleares con diplococos grampositivos intracelulares. Una radiografía de tórax reveló consolidación del lóbulo inferior izquierdo. El análisis de gases en sangre arterial a aire ambiente mostró pH de 7.42, PO2 de 55 mmHg y una PCO2 de 23 mmHg. Los datos de la punción lumbar fueron normales. La impresión inicial fue neumonía por neumococos y deshidratación con una presunta enfermedad maligna subyacente. El tratamiento incluyó administración de O2;, solución salina isotónica con glucosa y penicilina intravenosa. La hipotensión persistió a pesar de la administración de 3 L de líquido. La cateterización de la arteria pulmonar

Capítulo 76 Insuficiencia corticosuprarrenal reveló una presión en cuña de la arteria pulmonar de 18 cmH 2 O y un gasto cardiaco de 4.3 L/min. Luego de añadir dopamina en dosis tan alta como 15 μg/(kg • min), la presión arterial permaneció en 80/60 mmHg. La combinación de hiponatremia, hipoglucemia, eosinofilia e hipotensión que no responde a líquidos y agentes presores en un paciente con una enfermedad crónica subyacente plantea la sospecha de insuficiencia corticosuprarrenal coexistente. Se envió una muestra para determinación de cortisol. La hipotensión persistió hasta la mañana siguiente. Se encontró concentración de cortisol de 9 μg/dl. Una prueba rápida de estimulación de ACTH produjo una respuesta máxima de cortisol de 11 μg/dl que confirmó el diagnóstico de insuficiencia corticosuprarrenal. Se inició entonces hidrocortisona, 100 mg por vía intravenosa cada 8 h. La hipotensión se resolvió de manera espectacular en unas 2 h. El paciente fue dado de alta de la UCI al día siguiente con neumonía en resolución, presión arterial normal y buen apetito. DISCUSION DEL CASO Esta es una presentación típica de un paciente con insuficiencia corticosuprarrenal crónica compensada que presentó neumonía intercurrente. El estrés desencadenó insuficiencia corticosuprarrenal aguda, con manifestaciones típicas de hipotensión que no responde a la administración de volumen ni de fármacos vasoactivos, signos y síntomas gastrointestinales, confusión, hiperpigmentación, hiponatremia, hipoglucemia, hiperazoemia y eosinofilia. La explicación habitual más probable para la hipotensión de este paciente es choque séptico, que también puede responder poco a líquidos y fármacos. Sin embargo, el antecedente de enfermedad crónica informado por la esposa del paciente en combinación con los datos de laboratorio durante la admisión —en particular la eosinofilia y la hipoglucemia— suministran evidencia lo bastante fuerte para insuficiencia corticosuprarrenal que hace el diagnóstico casi inescapable. Con base en la gravedad de la enfermedad fue inapropiado sólo enviar una muestra al azar para determinación de concentración de cortisol. El tratamiento con fosfato sódico de dexametasona, 4 mg IV, debió iniciarse de inmediato. Una prueba de estimulación rápida de ACTH debió efectuarse entonces para confirmar la sospecha clínica. Por último, aunque la causa más probable de la insuficiencia corticosuprarrenal de este paciente es una adrenalitis autoinmunitaria, también debió referírsele para confirmar la insuficiencia corticosuprarrenal e investigar su causa.

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Parte VIII

Trastornos renales y metabólicos

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Capítulo 77

ENFERMEDADES DE LA TIROIDES ROY E. WEISS Y SAMUEL REFETOFF

PUNTOS CLAVE • Cas; todos los pacientes que ingresan a una unidad de cuidados intensivos (UC1) presentan concentración baja de triyodotironina (T3) en suero y 30 a 50% muestra concentración baja de tiroxina (T4) con concentraciones normales o bajas de tirotropina sérica (TSH). • Los pacientes con concentración < 3.0 μg/dl de T4 a pesar de concentración normal de T4 unido con proteínas tienen una tasa de mortalidad de 68 a 84 por ciento. • T3 es la elección lógica para el tratamiento de pacientes en estado grave que requieren restitución de hormona tiroidea. • La intubación temprana y la ventilación mecánica son decisivas para el tratamiento satisfactorio del coma por mixedema. • El manejo del coma por mixedema debe incluir administración de glucocorticoides en tanto se efectúa un ensayo del estado de las suprarrenales. • Las alteraciones de la función tiroidea cambian el metabolismo de casi todos los fármacos y las dosis deben ajustarse con cuidado para evitar la toxicidad por fármacos o la disminución de su eficacia. • La hipersecreción autónoma y la sobredosis exógena de hormona tiroidea son las causas más comunes de tirotoxicosis grave. • La hiperpirexia y las alteraciones del estado mental son características de la tempestad tiroidea. • El tratamiento médico suele normalizar las concentraciones de hormona tiroidea circulante en dos a tres semanas excepto bajo circunstancias de sobrecarga de yodo, en cuyo caso la hipertiroxinemia puede persistir durante meses. • El bloqueo de la secreción hormonal se logra mejor si se añade yoduro estable a un régimen de fármaco antitiroideo. • Los bloqueadores beta previenen la tempestad tiroidea en pacientes con tirotoxicosis que se someten a intervención quirúrgica y puede amortiguar la disfunción cardiovascular en la tempestad tiroidea, pero sus efectos colaterales a menudo interfieren con la terapéutica de estas enfermedades en el anciano, los pacientes con asma y los individuos con cardiomiopatía. • En caso de sobredosis de levotiroxina, sólo se requiere tratamiento sintomático y de apoyo después de la aspiración y el lavado gástrico.

• La tirotoxicosis neonatal puede poner en peligro la vida; por lo general se debe a transferencia de anticuerpos contra tiroides circulantes a través de la placenta. Es transitoria y sólo requiere tratamiento a corto plazo.

Hipotiroidismo, enfermedades no tiroideas y coma por mixedema El hipotiroidismo es un estado de deprivación de hormona tiroidea a los tejidos. Se manifiesta por reducción general de la tasa metabólica acompañada por síntomas y signos específicos. El menor suministro de hormona tiroidea suele causar hipotiroidismo que se debe a uno de lo siguiente: 1) insuficiencia de la glándula para sintetizar y secretar hormona tiroidea, 2) insuficiencia de la hipófisis para secretar tirotropina (hormona estimulante de tiroides, TSH) o 3) enfermedad hipotalámica que produce deficiencia de hormona liberadora de tirotropina (TRH). Quizá el aspecto más controversial, si no es que el más desafiante, de la tiroidología para el intensivista es la interpretación de las pruebas de función tiroidea en pacientes en estado crítico y qué hacer cuando los resultados de las pruebas son anormales. El hipotiroidismo con importancia clínica en su forma más grave por lo general se observa en pacientes con hipotiroidismo primario que presentan alguna enfermedad intercurrente; evoluciona en varias semanas y culmina en coma mixedematoso. Igualmente desafiantes son las anormalidades de la función tiroidea que se observan en pacientes con enfermedad grave concurrente y la valoración del estado de la hormona tiroidea a nivel tisular.

Valoración de la función tiroidea en pacientes con enfermedades graves no tiroideas DEFINICION DE ENFERMEDAD NO TIROIDEA Casi todo paciente en estado crítico muestra concentración sérica reducida de triyodotironina (T3) y cerca de 30 a 50% también presenta concentración baja de tiroxina (T4), ambas situaciones relacionadas con valores normales o bajos en suero de TSH.1 Este fenómeno se denomina síndrome de T 3 baja, enfermedad no tiroidea (ENT) o síndrome de enfermo eutiroideo. Cada uno de estos términos descriptivos asume a priori que los individuos son eutiroideos a pesar de concentraciones reducidas de hormona tiroidea. Esta entidad no se limita a enfermedades agudas. Los pacientes con insuficiencia renal o hepática crónica, privación de calorías y varias otras enfermedades presentan perfiles similares de hormona tiroidea. 2 Las concentraciones séricas de T 3 y T 4 también disminuyen después de procedimientos quirúrgicos no tiroideos. 3 Las personas con T 4 < 3.0 μg/dl muestran tasa de mortalidad de 68 a 84%,4 lo que indica que la concentración baja de T4 sin un incremento correspondiente en TSH es un índice de riesgo alto de muerte en la población de enfermos en estado crítico. La revisión de la fisiología de la tiroides con énfasis en los sucesos que ocurren en la ENT es útil para entender este fenómeno y crear una base racional de tratamiento. 1321

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Parte VIII Trastornos renales y metabólicos

FISIOLOGIA DE LA HORMONA TIROIDEA EN LA ENFERMEDAD CRITICA Noventa por ciento de la hormona que la glándula tiroides secreta es T4, el resto es T3. La hormona tiroidea se metaboliza en los tejidos periféricos por monodesyodación gradual hasta que la molécula queda desprovista por completo de yodo. Este proceso emplea enzimas específicas que se denominan desyodasas. La desyodación de T 4 puede tomar una de dos vías: retirar el yodo del anillo fenólico exterior (posición 5'), que da como resultado 3,3',5-triyodotironina (T3), o retirar el yodo del anillo fenólico interior (posición 5), que produce 3,3',5'-triyodotironina (T3 inversa o rT3). T3 es la forma activa de la hormona, en tanto que rT 3 no tiene actividad biológica. La misma enzima que retira yodo de la posición 5' de la molécula T 4 también se encarga de desyodar el yodo 5' de rT3. Por tanto, la reducción en la actividad de 5'-desyodasa, que siempre se relaciona con enfermedad grave y desnutrición, no sólo reduce la concentración sérica de T 3 sino que también incrementa la de rT3. La naturaleza de las perturbaciones del eje hipotálamohipófisis-tiroides en pacientes en estado crítico no se comprende tan bien. Las cifras básales de TSH en suero pueden ser normales o bajas, pero la respuesta de TSH a TRH suele atenuarse. 2 El estrés y la desnutrición pueden ser parte de la causa. De mayor importancia es que los fármacos que se administran con frecuencia a pacientes de la UCI poseen efectos inhibidores sobre las funciones hipotalámica e hipofisaria. La dopamina es uno de esos fármacos; inhibe la TSH incluso cuando se inyecta en dosis "renal".5'6 Como regla, los pacientes en estado crítico que con el tiempo se recuperan de su enfermedad presentan menos daño de la respuesta TSH a TRH. INTERPRETACION DE LOS ESTUDIOS DE FUNCION TIROIDEA (CUADRO 77-1) Las concentraciones de hormona tiroidea y TSH se miden en algún momento de la hospitalización de muchos pacientes en estado crítico. Las concentraciones bajas de hormona tiroidea sin incremento apropiado de la concentración sérica de TSH deben plantear la sospecha de hipotiroidismo hipofisario (secundario) o hipotalámico (terciario) en condiciones normales, pero en un paciente en estado crítico es necesario considerar el diagnóstico de hipotiroidismo primario con respuesta hipofisaria inadecuada. Una elevación modesta de la concentración sérica de TSH sin incremento de la concentración de rT3 es una fuerte indicación de hipotiroidismo primario. Excepto en presencia de insuficiencia renal, una disminución de la concentración de rT3 plantea la posibilidad de hipotiroidis-

mo y debe motivar la búsqueda de la causa. Aunque estos posibles diagnósticos estén bajo investigación, está indicada la restitución de hormona tiroidea y el tratamiento con glucocorticoides. Puesto que a menudo los resultados de la cuantificación de rT 3 no se obtienen con prontitud, esta prueba es útil en retrospectiva para excluir disfunción endocrina primaria y añade poco a las decisiones que se toman para el tratamiento inicial del paciente. Ya que sólo el hipotiroidismo primario suele ser lo bastante grave para requerir tratamiento de urgencia, su identificación depende en cierto grado de elevación de TSH, antecedente de enfermedad tiroidea y datos físicos compatibles con hipotiroidismo. TRATAR O NO TRATAR ¿Deben someterse a restitución hormonal los pacientes con concentraciones séricas bajas de hormona tiroidea frente a una ENT catastrófica? En realidad la pregunta que debe responderse es si la TSH valora con precisión el estado tiroideo en todos los tejidos del cuerpo o sólo refleja el estado de la hipófisis. Por desgracia, esta pregunta aún no se resuelve por completo. En un estudio prospectivo aleatorio para determinar el efecto del tratamiento con T4 en ENT, 11 pacientes de una UCI con concentración reducida de hormona tiroidea se trataron con T4 intravenoso y 12 sirvieron como controles. 7 El estudio indicó mortalidad más temprana en el grupo tratado, aunque no hubo diferencia significativa del número de supervivientes entre ambos grupos. Se concluyó que la terapéutica con T 4 no es benéfica y que la inhibición de la secreción de TSH mediante la administración de T 4 puede ser nociva para recuperar la función tiroidea. Estos resultados se confirmaron en un estudio similar que se efectuó en una UCI. 8 No obstante, para muchos médicos resulta difícil interrumpir el tratamiento en un paciente a punto de morir con concentraciones de hormona tiroidea casi indetectables. Los datos acerca del beneficio del tratamiento con hormona tiroidea no sólo son limitados, también es improbable que esté a punto de encontrarse una respuesta respecto a la eficacia de este tratamiento por la gravedad de las enfermedades intercurrentes y la dificultad para interpretar el efecto de restituir la hormona tiroidea en individuos a quienes se administran múltiples fármacos. Por ello, el argumento se centra no sólo en la cuestión de si tales pacientes son verdaderos hipotiroideos (de ahí la aparente paradoja del término eutiroideo enfermo), sino que este hipotiroidismo transitorio tal vez sea benéfico. La inhibición de 5'-desyodasa de tipo I es el principal mecanismo que reduce el suministro de hormona tiroidea con actividad biológica, T3, a los tejidos periféricos en el enfermo grave. Un trabajo experimental en un modelo de rata in-

Cuadro 77-1. Interpretación de las pruebas de funcionamiento tiroideo Diagnóstico Hipotiroidismo primario Hipotiroidismo central ENT

Concentración de T4

Concentración de T.)

Concentración de TSH

Concentración de rT3

Capítulo 77 Enfermedades de la tiroides dica que el hipotiroidismo en tejido periférico se mantiene por inhibición del incremento compensatorio habitual de la concentración de TSH. Esta inhibición ocurre porque se generan concentraciones normales de T 3 en la glándula hipófisis, la cual emplea una forma diferente de 5'-desyodasa, la enzima tipo II, que es más activa en la enfermedad grave. 910 Los teleólogos argumentan que este mecanismo para disminuir el suministro de hormona tiroidea a los tejidos periféricos no es accidental y, por tanto, que la reducción de la actividad metabólica puede ser benéfica frente al incremento del catabolismo característico de las enfermedades graves. La pregunta es si el médico o la naturaleza deben conocer mejor esto. En la institución de los autores no hay consenso acerca de este tema. Estudios recientes demuestran disminución de la concentración sérica de T 3 en pacientes bajo circulación extracorpórea para intervención quirúrgica. Es posible que el tratamiento con T 3 normalice las concentraciones séricas e incremente el gasto cardiaco y reduzca la resistencia vascular sistémica;11 sin embargo, estos efectos pueden ser insignificantes. 12 El intensivista puede emplear el cuadro 77-2 como guía a pie de cama para seleccionar a los pacientes que deben someterse a tratamiento con hormona tiroidea. CON QUE EFECTUAR EL TRATAMIENTO El agente que se selecciona por lógica es T 3 si se toma la decisión de tratar a un paciente que presenta concentración de hormona tiroidea disminuida. La administración de T 4 no cambia la concentración sérica de T 3 de manera significativa, sólo aumenta la concentración de rT 3 sin actividad biológica. La desventaja del tratamiento con T 3 es su "toxicidad" cardiaca teórica. Un problema posible es el efecto proarritmógeno de la T 3 en pacientes anestesiados; otro problema radica en que la T 3 puede incrementar la demanda de oxígeno de un miocardio con una lesión fija de arteria coronaria. En la actualidad la T 3 se encuentra disponible como el producto TRIOSTAT; sin embargo, el costo de un solo día de tratamiento para mixedema sería mayor de 3 500 dólares. Como alternativa en la farmacia del hospital puede prepararse una solución de T 3 para uso intravenoso mediante la disolución de /-T3 en 0.1 N NaOH seguida por dilución decimal en solución salina normal que contenga albúmina a 2% hasta una concentración final de 25 μg de T3 por mililitro. La solución se esteriliza mediante un solo paso a través de filtro miliporo de 0.22 μm y se almacena, durante no más de una semana, a 4°C protegida de

la luz. Los materiales para esta preparación cuestan alrededor de un dólar.

Coma por mixedema DIAGNOSTICO El agotamiento notable y prolongado de hormona tiroidea causa coma mixedematoso. Sus características cardinales son: 1) termorregulación defectuosa al punto de causar hipotermia, 2) alteraciones del estado mental hasta el punto de producir coma y 3) un evento desencadenante identificable. Esta alteración es una urgencia médica, puesto que ocasiona la muerte en casi la mitad de los casos.13 Es una enfermedad rara que ocurre de manera característica en mujeres de edad avanzada con hipotiroidismo prolongado que presentan una enfermedad intercurrente y caen en coma o en personas hipotiroideas expuestas al frío o que reciben tranquilizantes, narcóticos o sedantes suficientes para conducirlos a un coma por mixedema. El cuadro 77-3 lista los sucesos que tal vez desencadenan el coma por mixedema. Las características generales del hipotiroidismo grave (mixedema) incluyen piel seca y gruesa, descamación de codos y rodillas, piel de color amarillento sin ictericia de escleróticas, pelo grueso, adelgazamiento de la parte lateral de las cejas, macroglosia y ronquera, embotamiento, reflejos tendinosos profundos retardados e hipotermia. El diagnóstico es evidente cuando estos signos se acompañan de una concentración muy reducida de T 4 en suero y elevación de la concentración de TSH. Sin embargo, como para las crisis tirotóxicas, el inicio del tratamiento no debe retrasarse en espera de los resultados de los estudios de función tiroidea. Las cifras de TSH no pueden elevarse en proporción con la gravedad del hipotiroidismo a causa de las enfermedades intercurrentes. En un paciente que presenta el cuadro descrito antes, un alto índice de suspicacia debe motivar tratamiento inmediato luego de recolectar una muestra de sangre para confirmar el diagnóstico en el laboratorio. COMPLICACIONES PULMONARES Y CARDIOVASCULARES Se sabe que ocurre hipoventilación alveolar en el mixedema. 14 Por tanto, no resulta sorprendente que los individuos con patología pulmonar subyacente tengan un peor intercambio de

Cuadro 77-3. Factores desencadenantes comunes de coma mixedematoso Cuadro 77-2. Indicaciones de tratamiento con hormona tiroidea en pacientes con ENT grave Aumento de la concentración de TSH en suero Antecedente de tratamiento con yodo radiactivo Hipotermia Macroglosia Bocio Antecedente de enfermedad tiroidea Hipercolesterolemia Hiporreflexia Derrame pleural o pericárdico inexplicable Incremento de la concentración de fosfocinasa de creatina en suero

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Exposición al frío Infección Intervención quirúrgica Accidente vascular Hemorragia gastrointestinal oculta Traumatismo Sobredosis de fármacos Sedantes Tranquilizantes Narcóticos Anestésicos Insuficiencia cardiaca congestiva

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Parte VIII Trastornos renales y metabólicos

gases. Está demostrado que el estímulo ventilatorio por hipoxia se encuentra deprimido en pacientes con mixedema y que responde a la restitución hormonal. 15 La respuesta ventilatoria por hipercapnia también muestra depresión significativa, pero no se modifica con la restitución de hormona tiroidea. Por ello un menor estímulo del sistema nervioso central para la respiración y la disminución de la actividad de los músculos respiratorios son las principales razones para la depresión respiratoria en el coma por mixedema. La neumonía secundaria por aspiración, la obstrucción laríngea y la disminución del agente tensoactivo contribuyen a la disfunción pulmonar. Es importante permanecer alerta ante la posibilidad de aspiración e insuficiencia ventilatoria sutil pero progresiva. Las complicaciones cardiovasculares del coma mixedematoso se deben a una combinación de cardiomiopatía hipotiroidea, hipotermia e hipoxia. El derrame pericárdico es un hallazgo casi invariable, pero raras veces produce taponamiento. Puede demostrarse mejor mediante ecocardiografía. En pacientes con hipotiroidismo muy antiguo la hipercolesterolemia puede acelerar el avance de la aterosclerosis, que conduce a cardiopatía isquémica. Se refiere al lector al análisis de la hipotermia y sus complicaciones cardiovasculares (véase cap. 106). La enfermedad intercurrente y la menor ingestión de alimentos causada por el embotamiento mental del mixedema pueden reducir las concentraciones séricas de colesterol y TSH, lo que disminuye su valor como indicadores de la gravedad del mixedema. El pronóstico es peor para pacientes con hipotermia más profunda. Los datos de laboratorio de individuos con coma mixedematoso se presentan en el cuadro 77-4.

principio del tratamiento hormonal es rellenar con rapidez los depósitos extratiroideos de hormona tiroidea que consisten sobre todo en hormona unida con proteínas séricas, y en suministrar a los tejidos sus requerimientos diarios de hormona con actividad biológica. El relleno de las reservas se logra mejor si se administra de inmediato T4, una hormona con vida media bastante mayor (siete días) y más afinidad para las proteínas del suero que T3.14-16 A continuación puede suministrarse la forma activa de la hormona, T3, porque los tejidos pueden disponer de ella con rapidez y conlleva un riesgo menor de acumularse en cantidades excesivas (su vida media es de sólo un día). Varios investigadores estiman que la magnitud promedio de la reserva extratiroidea de T4 es cercana a 800μg/1.73 m2.16-19 Con base en esta estimación y la tasa normal de recambio de 10% al día puede calcularse que el requerimiento diario de T 4 es de 80 μg en promedio (tal vez 50 μg en el hipotiroidismo por una tasa menor de descomposición de la hormona). Los intensivistas que sólo emplean T 4 para el tratamiento deben administrar 500 μg de l-T4 iniciales seguidos por 50 a 100 μg al día. La concentración sérica de T4 debe encontrarse en el intervalo normal en 24 a 48 h. Es indispensable establecer vigilancia continua del ritmo y practicar electrocardiograma todos los días para detectar cambios isquémicos. Los autores prefieren un régimen con T 4 y T3. Luego de una dosis de carga de T4, 500 μg por vía intravenosa, administran 25 μg de T3 a través de sonda nasogástrica cada 6 h hasta notar mejoría y a condición de confirmar el diagnóstico con pruebas de laboratorio. Enseguida reducen la dosis a la concentración de mantenimiento y cambian el agente a T4 sólo después que el paciente se recupera de la enfermedad intercurrente.

TRATAMIENTO HORMONA TIROIDEA Aunque el hipotiroidismo grave, sobre todo en pacientes ancianos, debe tratarse con cautela mediante incrementos graduales de dosis pequeñas de hormona tiroidea, el coma mixedematoso es una excepción a esta regla. La amenaza inmediata a la vida adquiere prioridad sobre los riesgos de una restitución hormonal rápida. Las ventajas teóricas del tratamiento de pacientes en estado crítico con T 3 en vez de T 4 ya se analizaron antes. En sujetos hipotiroideos sin enfermedad mayor intercurrente la terapéutica con T4 por sí sola puede ser suficiente para incrementar la concentración sérica de T3 hasta la normal en dos a tres días. Esto es improbable en pacientes de la UCI con insuficiencia múltiple de órganos y sistemas. El

Cuadro 77-4. Datos de laboratorio en el coma mixedematoso Hipoglucemia Hiponatremia Hiperpotasemia Hipercortisolemia Anemia Leucocitosis con desviación a la izquierda Concentración de creatinina en suero > 2.0 mg/dl Incremento de PCO2 en sangre arterial Disminución de PCO2 en sangre arterial

USO DE ESTEROIDES La tasa del metabolismo de la mayor parte de los fármacos y compuestos naturales se encuentra reducida de manera notable en pacientes con coma mixedematoso. Por tanto, el requerimiento absoluto de esteroides disminuye. Sin embargo, con base en la incidencia de 5 a 10% de hipoadrenalismo primario relacionado deben administrarse glucocorticoides en tanto no exista evidencia cierta de función suprarrenal íntegra por medición de cortisol en la muestra de sangre que se obtuvo durante la admisión. La dosis habitual de hidrocortisona es de 50 mg IV cada 6 h. La dosis de esteroides puede reducirse de manera gradual con rapidez después de confirmar un eje hipófisis-suprarrenal normal. Como alternativa la dosis inicial puede ser de 2 mg de dexametasona y efectuar prueba de estimulación de ACTH (cosintropina) 1 h después con objeto de valorar la función corticosuprarrenal (véase cap. 76).I8 CUIDADO DE APOYO Se piensa que la intubación temprana y la ventilación mecánica son características centrales de un tratamiento satisfactorio del coma por mixedema. El colapso hemodinámico grave en presencia de derrame pericárdico extenso a veces requiere pericardiocentesis inmediata. Puesto que el hipotiroidismo puede elevar la concentración de fosfocinasa de creatina en suero (CPK), resulta útil obtener una cifra basal para seguimiento, en particular si más tarde se sospecha infarto al miocardio. No es raro que el nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) y

Capítulo 77 Enfermedades de la tiroides las concentraciones de creatinina muestren elevación moderada, pero no siempre indican insuficiencia renal crónica. La hipotermia se trata con sábanas que permiten la generación de calor interno y restituyen poco a poco la temperatura del cuerpo. 13 El calentamiento externo conlleva el peligro de iniciar choque al producir vasodilatación periférica en un paciente con gasto cardiaco ya reducido. Es útil medir la presión en el corazón derecho para guiar el tratamiento. Los pacientes con mixedema raras veces muestran sobrecarga de volumen y el empleo de diuréticos puede reducir aún más el gasto cardiaco. La hiponatremía se trata mejor con restricción de agua porque el contenido total de sodio en el cuerpo está aumentado a causa del almacenamiento de sodio en los glucosaminoglucanos, que forman la acumulación mixedematosa que debe movilizarse con el tratamiento a base de hormona tiroidea. Se recomienda profilaxis antiúlcera. Más importante aún, debe recordarse que el hipotiroidismo reduce el metabolismo de todos los fármacos y es necesario ajustar con cuidado las dosis para evitar intoxicación farmacológica. La investigación diligente de las causas precipitantes incluye cultivos de sangre, orina y esputo, y tratamiento empírico con antibióticos. Debe investigarse anemia y si está presente, corregirla mediante transfusión de sangre para incrementar la capacidad transportadora de oxígeno de la sangre. Hay que evitar el empleo de agentes adrenérgicos alfa puesto que los pacientes ya presentan vasoconstricción. EFICACIA DEL TRATAMIENTO Si se asume que se estableció un diagnóstico preciso y se adoptaron las medidas terapéuticas apropiadas, ¿cómo vigilar la evolución del paciente y la eficacia del tratamiento? El médico tiene el compromiso de tratar al paciente durante varios días en tanto las concentraciones séricas de TSH permanezcan elevadas. La reducción de la concentración de TSH es el indicador más temprano de respuesta a la terapéutica con hormona tiroidea. Se observa daño irreversible a los centros respiratorios con falta de respiración espontánea a pesar de repleción completa de hormona tiroidea. No se cuenta con mediciones de laboratorio útiles para valorar la respuesta en los tejidos periféricos a la hormona tiroidea en circunstancias de cuidados intensivos. El último indicador de éxito del tratamiento es la recuperación clínica completa.

Bocio y obstrucción aguda de vías respiratorias Un bocio voluminoso, con peso de 150 g o más, puede causar cierto grado de obstrucción traqueal, en especial si se encuentra en posición subesternal. En una serie de 2 908 bocios, sólo 58 (2.0%) fueron causa de obstrucción traqueal al momento de la presentación. Una compresión de la tráquea que obstruye más de 75% de la luz traqueal a menudo permanece asintomática. 20 Aunque se atribuye disnea de ejercicio al bocio, los síntomas suelen ser nocturnos y sólo se manifiestan como estridor o apnea del sueño cuando son más graves. Este problema puede confirmarse con radiografía de la tráquea en reposo durante maniobra inversa de Valsalva y mediante estudios durante el sueño. 21

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El bocio tiene que estar muy crecido para causar compresión directa de la tráquea. En el estruma de Riedel ocurre destrucción de cartílago traqueal por invasión fibrosa que también puede causar parálisis bilateral de cuerdas vocales. Se informaron varios casos que describen obstrucción traqueal aguda súbita relacionada con bocio.22,23 El tratamiento de estos pacientes puede ser problemático porque la traqueostomía de urgencia a veces es difícil de efectuar por interferencia con la glándula tiroides. El empleo de sonda endotraqueal de pequeño calibre y de tiroidectomía subtotal inmediata debe reducir la necesidad de traqueostomía. Hay que destacar que la tiroidectomía subtotal a veces fracasa en presencia de traqueomalacia, que puede requerir prótesis de apoyo. 24 En algunos casos la simple sección del istmo tiroideo puede ser suficiente para aliviar los síntomas. Aunque no es muy útil en las circunstancias de cuidado intensivo, la terapéutica con 131I puede ser eficaz a largo plazo en pacientes ancianos con bocio grande compresivo. 25

Tirotoxicosis La tirotoxicosis ocurre cuando el suministro de hormona tiroidea excede la cantidad necesaria para la función normal de los tejidos. La fuente de hormona tiroidea puede ser: 1) síntesis y secreción excesiva de la hormona en la glándula tiroides como respuesta a TSH o a sustancias anormales estimulantes de la tiroides (en general inmunoglobulinas), 2) hipersecreción autónoma de la hormona o liberación anormal de hormona preformada, o 3) producción de la hormona por una fuente exógena o ectópica.26 Las manifestaciones pueden ser leves o graves, según la magnitud y la duración del exceso de hormona y la presencia de enfermedad intercurrente. Esta sección se enfoca en los aspectos que se relacionan con tirotoxicosis en el paciente grave. Unos cuantos hechos básicos de la fisiología tiroidea son importantes para entender el enfoque terapéutico de las enfermedades de la tiroides. El yodo se transporta de manera activa hacia el interior de la glándula tiroides, donde se organifica y enlaza mediante uniones covalentes con tirosinas en la molécula de tiroglobulina. Las tirosinas yodadas se acoplan para formar sobre todo T4 y también algo de T3. Así se almacena la tiroglobulina como hormona en el coloide de los folículos tiroideos. La tiroglobulina puede digerirse por proteólisis en respuesta a TSH o a un estímulo anormal y la hormona liberada —predomina T4— se secreta a la circulación. En la sangre T4 se transporta unida con proteínas específicas del suero. La T4 derivada de la sangre se convierte en la hormona activa T3 en casi todos los tejidos periféricos por pérdida de un solo átomo de yodo en la posición 5' del anillo fenólico exterior de la molécula. Esta reacción es mediada por una desyodasa 5' específica del tejido. La eliminación del yodo del anillo fenólico interior produce la forma inactiva rT3. La T3 intracelular se une con receptores nucleares a través de los cuales ejerce sus efectos. DIAGNOSTICO EN LA UCI La tirotoxicosis puede manifestarse por cambios adversos en todos los órganos de los sistemas. Pirexia, taquicardia, insuficiencia cardiaca congestiva, desaturación de oxihemoglobina e hipertensión son características de la crisis tirotóxica.26a Tam-

1326 Parte VIII Trastornos renales y metabólicos bien puede afectar el sistema nervioso central y causar desde temblores hasta convulsiones y coma, o afectar el sistema respiratorio con taquipnea y fatiga de músculos respiratorios. El bocio y el exoftalmos tienen la misma probabilidad de estar ausentes como presentes. Por desgracia la mayoría de los pacientes con estas características sólo muestra elevación moderada de la concentración de hormona tiroidea en el suero (véase antes) al momento de la presentación a la UCI. El fracaso para reconocer estos síntomas como manifestaciones de tirotoxicosis puede producir un tratamiento inespecífico con el riesgo resultante de morbilidad o incluso muerte. El fracaso para reconocer y tratar la pirexia como signo de infección o la taquicardia como signo de isquemia o de hipoxia también puede ser devastador. No siempre se dispone de mediciones "Stat" de laboratorio de las concentraciones de hormona tiroidea que apoyen con firmeza el diagnóstico. Es posible efectuar una prueba de captación de yodo radioactivo de 2 h a pie de cama con un contador gamma portátil, pero no es práctico. Por tanto el diagnóstico preliminar de tirotoxicosis suele basarse en la historia clínica y el examen físico cuidadosos. Los datos útiles son: 1) diagnóstico y tratamiento previos de tirotoxicosis, 2) presencia de exoftalmos, 3) bocio, 4) antecedente de administración de hormona tiroidea, 5) evidencia de intervención quirúrgica tiroidea previa, incluso cicatriz quirúrgica en la parte anterior del cuello, y 6) empleo reciente de agentes de contraste radiológico que contienen yodo. Esta información sólo apoya la posibilidad de que la tirotoxicosis cause los signos físicos sugestivos. CONSECUENCIAS FISIOLOGICAS Y COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES La hormona tiroidea ejerce su efecto en los tejidos de manera directa por interacción con receptores nucleares específicos e indirecta a través de la activación del sistema simpatosuprarrenal. Cada una de estas acciones produce efectos peculiares en varios tejidos. Se desconocen las bases fisiológicas del efecto simpatomimético de la hormona tiroidea. El cuadro 77-5 presenta un resumen de las complicaciones cardiopulmonares de la tirotoxicosis. La pirexia es quizás el efecto más nocivo de la tirotoxicosis, muy claro en el estado más grave de la tempestad tiroidea (véase más adelante). La elevación de la temperatura corporal puede ser secundaria a un incremento de la tasa metabólica basal o un verdadero reinicio del punto cero termorregulador en el hipotálamo. La pirexia también incrementa el estrés cardiovascular; por ello la reducción de la temperatura corporal es un objetivo importante de la terapéutica. Las complicaciones neurológicas de la tirotoxicosis grave incluyen trastornos neuromusculares de miopatía (presente

Cuadro 77-5. Complicaciones cardiopulmonares de la tirotoxicosis Incremento de la demanda metabólica con aumento del consumo de 0; y la producción de CO2 Debilidad de los músculos respiratorios Aumento del trabajo respiratorio Circulación hiperdinámica Posibilidad de insuficiencia cardiaca con gasto alto Posibilidad de isquemia del miocardio Arritmias

en más de 50% de todos los pacientes hipertiroideos; y que se clasifican como "graves" en 4%),27 oftalmoplejía exoftálmica, empeoramiento de la miastenia grave y parálisis periódica tirotóxica (sobre todo en hombres asiáticos). Excepto la irritabilidad y los temblores, el delirio, el estupor, el coma y las convulsiones pueden relacionarse con acción directa de la hormona tiroidea sobre el cerebro. 28 La hormona tiroidea puede afectar las concentraciones y la distribución de varios neurotransmisores. 29 Las manifestaciones hematológicas de la tirotoxicosis30 rara vez ponen en peligro la vida. Para el intensivista es útil saber que el hipertiroidismo puede causar anemia ligera. Es posible que la anemia sea secundaria a hemodilución ocasionada por incremento del volumen sanguíneo, pero la verdadera reducción de la masa eritrocítica a veces se debe a menor absorción de hierro y deficiencia de vitamina B12 que se relaciona con la disminución autoinmunitaria de la acidez gástrica y el factor intrínseco. Se comunica trombocitopenia mínima con casos raros de púrpura trombocitopénica idiopática.31 Puede ocurrir eosinofilia moderada y se atribuye a hipoadrenalismo relativo o absoluto. La linfocitosis variable, relativa o absoluta, puede acompañar al hipertiroidismo. Estas manifestaciones a veces oscurecen el cuadro de un paciente en condiciones críticas que puede presentar otras perturbaciones hematológicas por razones diferentes. Se ha observado que la hipercalcemia en la tirotoxicosis es la anormalidad más común que pone en peligro la vida. Esta anormalidad grave (11.8 a 19.2 mg/100 ml) ha sido reportada en algunos pacientes con tirotoxicosis. El efecto más notable de la tirotoxicosis sobre el conducto gastrointestinal es la hipermotilidad con malabsorción.33 La miopatía del hipertiroidismo puede causar debilidad de músculos estriados en la faringe y quizás el músculo liso del esófago. Estos pacientes podrían presentar disfagia y a continuación neumonía por aspiración.34 Al parecer los individuos con hipertiroidismo tienen mayor incidencia de gastritis.35 Esta relación es compatible con la hipergastrinemia que se observa en pacientes con tirotoxicosis.36 Está indicado el tratamiento con bloqueadores H2. Raras veces ocurre necrosis hepática fulminante o lesión hepática menos grave. Aunque la hormona tiroidea no tiene efecto tóxico directo sobre el hígado, la hipertermia puede producir insuficiencia hepática. En pacientes a quienes se administra propiltiouracilo (PTU) es más probable que la intoxicación por este fármaco cause necrosis hepática fulminante. 17 Todo paciente con tirotoxicosis que presenta ictericia u otros signos de lesión hepática debe someterse a valoración completa por posibles causas alternativas de daño hepático.

Tempestad tiroidea La tempestad tiroidea o crisis tirotóxica es una complicación rara que pone en riesgo la vida de la tirotoxicosis grave. El diagnóstico es clínico y no mantiene una relación directa con la concentración absoluta de hormona tiroidea en suero. Las características cardinales de la tempestad tiroidea son taquicardia notable, hipertensión y pulso amplio, hiperpirexia (por lo general, mayor de 38.5°C [101°F]); y alteraciones del estado mental. En casos extremos puede observarse colapso cardiovascular y choque. Algunos investigadores opinan que la actividad mental anormal es el elemento diagnóstico más impor-

Capítulo 77 Enfermedades de la tiroides tante de la tempestad tiroidea. 18 Por supuesto estas características clínicas pueden aparecer en multitud de enfermedades en ausencia de tirotoxicosis. Algunos autores proponen un "sistema de puntuación" para determinar si la enfermedad de un paciente representa una verdadera "tempestad" o tirotoxicosis grave, pero la diferencia entre estas dos entidades no tiene utilidad clínica.38 Debe obtenerse de inmediato una muestra de sangre para medir concentraciones de T4 o T4 libre, o el índice de T 4 libre (FT4I) y TSH mediante un método sensible en todo individuo bajo sospecha de presentar este trastorno. A continuación se inicia el tratamiento empírico. Es prudente obtener una muestra de sangre para determinar cortisol antes de administrar "dosis para estrés" de esteroides y decidir más tarde si se requiere terapéutica a largo plazo. El cuadro 77-6 presenta los datos de laboratorio de la tempestad tiroidea. FACTORES DESENCADENANTES Los pacientes que sufren tempestad tiroidea suelen tener tirotoxicosis mal controlada; a menudo hay un factor desencadenante identificable (véase cuadro 77-7).18,39 En muchos casos resulta difícil determinar si la enfermedad intercurrente es causa o consecuencia de la tempestad tiroidea. TRATAMIENTO El tratamiento de la tempestad tiroidea debe adoptar un enfoque de cuatro vertientes para prevenir el colapso cardiovascular irreversible: 1) terapéutica para reducir la concentración sérica de hormona tiroidea, 2) tratamiento para reducir la acción de las hormonas tiroideas en tejidos periféricos, 3) terapéutica para prevenir la descompensación cardiovascular y mantener la homeostasis normal y 4) tratamiento de los sucesos desencadenantes. TERAPEUTICA PARA REDUCIR LA CONCENTRACION DE HORMONA TIROIDEA Para evitar la síntesis adicional de hormona tiroidea se administra un fármaco antitiroideo, ya sea PTU o metimazol (MMI). Estos fármacos no están disponibles en forma parenteral; sólo pueden administrarse por vía oral o sonda nasogástrica. En algunos casos estos fármacos no pueden administrarse incluso por sonda nasogástrica (p. ej., pacientes con infarto intestinal). El PTU tiene una ligera ventaja sobre el MMI porque además de su efecto inhibidor sobre la síntesis de la hormona disminuye la conversión de T4 en T 3 en los tejidos periféricos. Debe administrarse PTU en dosis de 200 a 250 mg cada 6 h o

Cuadro 77-6. Datos de laboratorio en la tempestad tiroidea Concentraciones elevadas de T4 y T4 libre Concentración elevada de T3 Hiperglucemia Leucocitosis con desviación a la izquierda Anemia Hipercalcemia Hipopotasemia Datos anormales en las pruebas de funcionamiento hepático Hipercortisolemia

1327

Cuadro 77-7. Factores desencadenantes de tempestad tiroidea Intervención quirúrgica Infección Enfermedad psiquiátrica aguda Insuficiencia cardiaca congestiva Cetoacidosis diabética Embolia pulmonar Infarto del intestino Parto Traumatismo Palpación vigorosa de la glándula tiroides Abstinencia de medicación antitiroidea Fármacos Fármacos simpatomiméticos como seudoefedrina Amiodarona Terapéutica con yodo radiactivo Agente de contraste que contiene yodo Preparaciones de "alimentos saludables" que contienen algas marinas o cenizas de algas marinas

MMI en dosis de 25 mg cada 6 h. Algunos autores recomiendan administrar PTU como dosis inicial de carga de 600 a 1 000 mg, pero aún no se demuestra que esta estrategia sea ventajosa. Otro régimen consiste en 600 mg de PTU como dosis de carga (12 tabletas suspendidas en 90 ml de agua) administrada por enema de retención, seguidos por 250 mg de PTU cada 4 h y además yoduro de potasio, 1 g diluido en 60 ml de agua, después de la segunda dosis de PTU.40 La acción del PTU se inicia de inmediato bloqueando la síntesis de hormona tiroidea, pero la concentración sérica de hormona tiroidea puede tomar varias semanas para normalizarse a causa de la secreción continua de la hormona preformada almacenada. En la tirotoxicosis grave con disminución del contenido glandular de hormona a veces se observa una declinación significativa de la concentración en suero en pocos días. Los autores casi siempre repiten las pruebas de función tiroidea todos los días para orientar el tratamiento en tanto el paciente presente enfermedad aguda. Por lo general el bloqueo de la secreción hormonal se logra mejor si se añade yodo estable al régimen de fármaco antitiroideo. El yodo puede administrarse como solución de lugol o solución saturada de yoduro de potasio (ssKI) (2 gotas cada 12 h) o por goteo intravenoso en forma de yoduro de sodio (0.5 mg cada 12 h). Es importante no administrar yodo antes del bloqueo con fármaco antitiroideo porque puede ocurrir síntesis nueva de hormona y como resultado retraso de la liberación de hormona. Se conocen casos en los que el empleo de yodo solo desencadenó la tempestad tiroidea. La administración de fármacos antitiroideos 1 h antes de la de yodo es suficiente para establecer el bloqueo de la síntesis de hormona. Una combinación de fármacos antitiroideos y ssKI debe reducir la concentración sérica de T 3 hasta el intervalo normal en uno a cinco días; sin embargo, la respuesta metabólica puede retrasarse dos a tres días.41 Para reducir aún más la concentración de T 3 pueden emplearse corticosteroides y propranolol, que también disminuye la conversión periférica de T 4 en T 3 (cuadros 77-8 y 77-9). En casos en los que no puedan emplearse fármacos antitiroideos por antecedente de reacciones, como agranulocito-

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Parte

VIII

Trastornos renales y metabólicos Cuadro 77-8. Mecanismos de acción de los fármacos antitiroideos

Mecanismo

PTU

MMI

REDUCCION Bloqueo de la captación d e l I— — en la tiroides Bloqueo de la síntesis d e T 4 + + ++ + + — — Bloqueo de la liberación d e T 4 Bloqueo de la conversión d e + + — T4 en T 3 Disminución de la absorción — — de la hormona en el intestino

Incremento de la unión d e T 4 con las proteínas del suero Bloqueo del receptor de hormona tiroidea Bloqueo de la actividad simpatomimética

—

LiCO3 DE LA +

REDUCCION —

KC1O4

ssKI

IOP

Bloqueador beta

CONCENTRACION DE HORMONA EN SUERO + +++ — — —

Glucocorticoides

Colestiramina

TBG

—

—

—

— ++ —

— + —

— +++ —

+ + +++

— — +

— — +

— — —

— — —

—

—

—

—

—

—

+

—

DE LA ACCION SOBRE TEJIDOS PERIFERICOS — — — — —

—

—

+++

—

—

—

—

—

+

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

+++

+

—

—

ABREVIATURAS: +, efecto menor; + + , efecto moderado; + + +, efecto fuerte y principal; PTU, propiltiouracilo; MMI, metimazol; LiCO3, carbonato de litio; KC1O4, perclorato de potasio; ssKi, solución saturada de yoduro de potasio; IOP, ácido yopanoico; TBG, globulina unida con tiroxina.

sis o hepatotoxicidad, deben usarse sólo yodo y agentes colecistográficos orales; los últimos en forma de ipodato o yopanoato (ácido yopanoico). Estos agentes son fuertes inhibidores de la desyodación 5' de las hormonas tiroideas; en consecuencia disminuyen la concentración de T 3 en suero e incrementan la de rT3.42 También se unen con el receptor de la hormona tiroidea, pero no está claro si esto produce inhibición competitiva de la acción de T3.43 Estos agentes tienen un alto contenido de yodo (cerca de 60% por peso) y por tanto, también actúan mediante la liberación de yodo en el curso de su descomposición. Como en el caso de tratamiento con yodo, su administración en ausencia de fármacos antitiroideos requiere vigilancia cuidadosa del estado clínico. El ácido yopanoico (TELEPAQUE) puede administrarse en canti-

dades de 1 a 3 g diarios. Los autores encuentran que 3 g/día a menudo causan diarrea; este efecto puede prevenirse sin reducir el efecto terapéutico del fármaco si se administra 0.5

g tres veces al día. También es posible emplear ipodato de sodio (ORAGRAFIN) en dosis de 0.5 mg/día, que puede reducir

62% de T 3 sérico en un día.44,45 El carbonato de litio y el perclorato son los medicamentos alternativos para los pacientes raros que presentan hipersensibilidad a fármacos antitiroideos y antecedente de anafilaxis a medios de contraste que contienen yodo. El carbonato de litio puede administrarse con ajuste subsecuente para mantener una concentración sérica de litio de 0.7 a 1.4 meq/L. Es necesario tener precaución en pacientes mayores de 60 años de edad. Este fármaco actúa a través del bloqueo de la captación de yodo y la liberación de hormona en la glándula tiroides. Ocurre una interacción competitiva en la glándula tiroides por la captación de perclorato de sodio de potasio (C10 4 - ) y yodo, que en último término reduce la producción de T4. Sus efectos colaterales graves incluyen anemia aplásica y síndrome nefrótico, lo que limita su empleo.

Cuadro 77-9. Fármacos que se emplean en el tratamiento de la tirotoxicosis Fármaco

Dosis

Cómo se suministra

Propiltiouracilo

200 a 250 mg cada 6 h PO

Tableta de 50 mg

Metimazol

25 mg cada 6 h PO

Tabletas de 5 y 50 mg

Carbonato de litio

300 mg cada 6 h PO

Tabletas de 150, 300 y 600 mg

Solución de lugol ssKI Acido yopanoico

2 gotas cada 12 h PO 1 gota cada 12 h PO 0.5 g tres veces al día PO

Gota con 8 mg de yodo Gota con 50 mg de yodo Tabletas de 0.5 g

Perclorato

1.0 g cada día

Tableta de 0.5 g (66.7 unido orgánicamente) Tabletas de 10, 20, 40, 60 y 80 mg; ampolletas de 1 mg/ml Frascos-ámpula de 100 mg

40 mg cada 6 h PO 1 mg lentamente IVP 100 mg IV cada 8 h

Efectos adversos Erupción, agranulocitosis, toxicidad hepática Erupción, agranulocitosis, toxicidad hepática Náuseas, vómito, arritmias, seudotumor cerebral Hipersensibilidad Hipersensibilidad Calambres abdominales, diarrea, hipersensibilidad, nefrotoxicidad Anemia aplásica Asma, bloqueo cardiaco Inmunosupresión

Capítulo 77 Enfermedades de la tiroides En tres pacientes (dos de los cuales eran mujeres embarazadas) se informó reducción exitosa de la concentración sérica de hormonas tiroideas por medio de reemplazo de plasma.46 La filtración a través de un lecho de resina que retira T 3 y T 4 aún no se emplea en la clínica.47 Por medios experimentales se demostró que la administración intravenosa de globulina unida con tiroxina disminuye la transferencia de hormona tiroidea de la sangre a los tejidos. 48 PREVENCION DE LA DESCOMPENSACION SISTEMICA La reducción de la temperatura corporal disminuye las demandas sobre el sistema cardiovascular. La temperatura del cuerpo puede reducirse por enfriamiento y mediante bloqueo farmacológico de los centros termorreguladores. El empleo de sábanas frías y bolsas de hielo solas induce temblores; el tratamiento con clorpromacina, 25 a 50 mg, y meperidina, 25 a 50 mg, por vía intravenosa cada 4 a 6 h disminuye los temblores intensos y limita aún más la generación de calor.13 Los individuos con tempestad tiroidea pierden cantidades excesivas de líquido por: 1) incremento de la pérdida insensible de agua relacionada con hipertermia y taquipnea, 2) disminución de la concentración de hormona antidiurética y 3) vómito y diarrea que se acompañan de aumento de la motilidad intestinal. Por tanto, los pacientes pueden presentar insuficiencia con gasto cardiaco alto o bajo y el manejo de líquido a veces requiere cateterización del corazón derecho para determinar presiones de llenado y orientar el tratamiento. Se emplean soluciones con cristaloides (para restituir volumen) y dextrosa (para llenar los almacenes de glucógeno hepático y reducir al mínimo el desdoblamiento de proteínas corporales). El tratamiento con dosis altas de propranolol, como se analiza más adelante, puede requerir el empleo de dextrosa en solución a 5 o 10%. A menudo se administran multivitamínicos para satisfacer la demanda de vitaminas del complejo B. El tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva suele ser de apoyo. Aunque debe intentarse reducir la temperatura corporal elevada antes de instituir la terapéutica específica, también hay que considerar el empleo juicioso de agentes inotrópicos y diuréticos. Puesto que los pacientes suelen presentar agotamiento de volumen, los diuréticos deben usarse con cuidado y siempre bajo vigilancia meticulosa del volumen intravascular. El choque inminente se trata mediante la corrección rápida del volumen y la administración de agentes inotrópicos según esté indicado. Se sabe que la fibrilación auricular es una complicación de la tirotoxicosis. La respuesta ventricular puede controlarse con bloqueadores beta, pero la conversión a ritmo sinusal sólo se logra después que el paciente alcanza el estado eutiroideo. Se cree que en la tempestad tiroidea ocurre hipoadrenalismo relativo a causa del metabolismo acelerado de glucocorticoides y por ello es prudente administrar 300 mg de hidrocortisona intravenosa seguidos por 100 mg cada 8 h para suministrar concentraciones adecuadas para estrés. Asimismo los glucocorticoides pueden ser benéficos por su efecto de reducción de la conversión de T4 en T3 en el tejido periférico. Está indicado el uso de bloqueadores H 2 parenterales para disminuir la probabilidad de formación de úlceras. Se observa depuración rápida de fármacos en la tirotoxicosis. Así, las dosis de digital, insulina y antibióticos deben incrementarse para que sean eficaces. Los fármacos adrenérgicos y los anticoagulantes son dos

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excepciones.49 Es necesario recordar que las dosis de fármacos deben reducirse conforme la tirotoxicosis se resuelve. REDUCCION DE LA ACCION DE LA HORMONA TIROIDEA SOBRE LOS TEJIDOS DEL CUERPO Los efectos de la hormona tiroidea pueden reducirse al: 1) disminuir la conversión en su forma activa, T3; 2) contrarrestar su efecto simpatomimético; 3) desplazar su receptor, y 4) reducir su transporte a los tejidos. Los agentes colecistográficos orales, según se estudio antes, pueden actuar en parte al desplazar T 3 de su sitio de acción al receptor en el núcleo celular. Otros análogos de hormona tiroidea con actividad tiromimética reducida, que no obstante compiten con la hormona tiroidea en su sitio de acción, merecen consideración teórica.50 La actividad de la 5'-desyodasa está regulada por la concentración de T 4 así como por catecolaminas y otros factores. El PTU, los glucocorticoides, el propranolol, los agentes colecistográficos orales y la amiodarona también reducen la actividad de esta enzima y, por tanto, disminuyen la generación de T3, lo que reduce la concentración sérica de T3. Las enfermedades graves no tiroideas agudas o crónicas también suprimen la generación de T 3 en los tejidos periféricos. Los bloqueadores beta, útiles en la preparación quirúrgica de pacientes con tirotoxicosis, deben emplearse con cautela en la tempestad tiroidea. Aunque el estrés quirúrgico se relaciona claramente con mayor concentración de catecolaminas y la tempestad tiroidea puede prevenirse mediante el empleo de propranolol, no está claro si la tempestad tiroidea inducida por otros mecanismos responde de igual manera a los bloqueadores beta. Sin embargo, cuando se observa evidencia de mayor actividad adrenérgica poco después de la tempestad tiroidea (o sea, sin evidencia de hiperpirexia o cambios del estado mental), puede administrarse 1 mg de propranolol mediante pulso IV lento cada 5 min en tanto se observa un efecto sobre la frecuencia del pulso. Casi siempre se requiere una dosis diaria total de 300 a 400 mg de propranolol oral para lograr un bloqueo beta eficaz en individuos con tirotoxicosis grave. Parece que los pacientes más jóvenes son más susceptibles a estados hiperadrenérgicos con curso más lábil y que responden mejor con bloqueadores beta.13 Por el contrario, los ancianos pueden presentar tirotoxicosis "apatética" sin elevación de la temperatura corporal y sin taquicardia grave. Estos pacientes experimentan con mayor frecuencia efectos cardiotóxicos en respuesta a los bloqueadores beta. Por ello los bloqueadores beta deben usarse con cautela en la tempestad tiroidea y en la tirotoxicosis grave, excepto en el anciano, en asmáticos y en quienes muestran evidencia de cardiomiopatía con dilatación. Si la intervención quirúrgica está indicada en estos pacientes, los efectos cardiovasculares adrenérgicos adversos (taquicardia, pulso con presión alta) pueden titularse con cuidado con bloqueadores beta de duración más breve (esmolol) precedidos por terapéutica de broncodilatación máxima en pacientes asmáticos o cateterización del corazón derecho en ancianos y en aquéllos con insuficiencia cardiaca previa. TRATAMIENTO DE SUCESOS DESENCADENANTES Sin un antecedente de operación quirúrgica, en todo paciente con tempestad tiroidea debe sospecharse septicemia en tanto no se observe otra cosa. Tienen que practicarse cultivo y tinción con Gram en sangre, orina y otras secreciones del cuerpo

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Parte VIII Trastornos renales y metabólicos

(p. ej., ascitis o líquido pleural y esputo). Se recomienda el empleo empírico de antibióticos de amplio espectro. En un paciente muy enfermo en quien no puede identificarse una infección u otra causa desencadenante como cetoacidosis diabética, debe considerarse tromboembolia pulmonar51-52 o infarto del intestino. TEMPESTAD TIROIDEA EN EL EMBARAZO El enfoque para el tratamiento de la tempestad tiroidea en pacientes embarazadas es similar al que se delineó arriba. La tempestad tiroidea es una entidad que pone en riesgo la vida de la madre. El enfoque básico para prevenir la descompensación es la restitución radical de líquidos junto con tratamiento del suceso desencadenante y terapéutica antitiroidea. Puesto que los bloqueadores beta pueden tener efectos nocivos sobre el feto en todas las etapas de su desarrollo, su empleo debe ponderarse contra la seguridad materna. La administración de yodo a menudo produce bocio fetal masivo, pero es posible administrar PTU a la paciente embarazada con toxicosis con una probabilidad muy escasa de efectos adversos sobre el feto.

Anestesia en intervención quirúrgica: riesgos y manejo en pacientes con tirotoxicosis El cirujano suizo Emil Theodor Kocher (1841-1917) fue el primero que operó a una paciente hipertiroidea y también fue de los primeros en reconocer que la tiroidectomía entraña una elevada tasa de mortalidad en pacientes con tirotoxicosis "no preparados". El estrés de cualquier forma de intervención quirúrgica o anestesia sólo puede causar una crisis tiroidea en todo paciente con tirotoxicosis ligeramente descompensada, una entidad que pone en riesgo la vida (véase antes). Por ello es importante controlar la tirotoxicosis antes de la intervención. En condiciones ideales FT4I debe estar por debajo del límite superior normal. No obstante, aun en presencia de una tasa rápida de recambio, la tiroxina tiene una vida media cuando menos de 72 h y con frecuencia demora más de una semana para lograr una FT4I normal, un tiempo de espera inaceptable sobre todo si la necesidad de operar es urgente. En estos casos el objetivo terapéutico preoperatorio consiste en prevenir que ocurra una tempestad tiroidea. Un enfoque terapéutico alternativo (aunque no el ideal) es bloquear el efecto de la hormona tiroidea sobre el sistema nervioso simpático, en particular sobre el corazón.53 El objetivo arbitrario de mantener una frecuencia cardiaca menor de 90 latidos/min no siempre puede lograrse en pacientes con una frecuencia inicial de 200 latidos/ min. En realidad no se cuenta con criterios estrictos para la respuesta al tratamiento antes de la intervención quirúrgica. El propranolol es el fármaco que más se emplea;54,56 en la actualidad se dispone de otras preparaciones parenterales, pero no hay evidencia clara de que alguna tenga ventaja sobre cualquier otra. Sin embargo, el propranolol tiene el efecto adicional de disminuir la conversión de T4 en T3 en los tejidos periféricos. Este efecto no siempre lo comparten otros bloqueadores beta, como el atenolol. Por mucho, los bloqueadores beta tienen poco efecto sobre la concentración sérica de T4 o el estado metabólico del paciente. El empleo combinado de un fármaco antitiroi-

deo (PTU o MMI) y yodo suministra el medio más rápido de reducir la concentración sérica de hormona tiroidea; el fármaco antitiroideo bloquea la síntesis de la hormona y el yodo detiene su liberación. Aunque los resultados de las determinaciones de concentración de hormona tiroidea en suero a veces no están disponibles de inmediato, es importante obtener una muestra de sangre antes de iniciar el tratamiento. Los autores creen apropiado analizar tres circunstancias del tratamiento preoperatorio de pacientes con tirotoxicosis. Primero, se trata de un paciente en la UCI que presenta enfermedad séptica con colecistitis grave. La presencia de tirotoxicosis se confirmó mediante un FT4I de 21 (intervalo normal, 6 a 10.5) y una concentración de TSH por debajo de 0.1 mU/L (intervalo normal, 0.4 a 4.0 mU/L). Como tratamiento definitivo se planea colecistectomía que debe realizarse alrededor de una semana después. En este caso el médico tiene tiempo para instituir tratamiento orientado a reducir la concentración de hormona tiroidea y vigilar las concentraciones de hormona en suero como guía de la respuesta terapéutica. Iniciar PTU, 200 mg cada 8 h por vía oral o por sonda nasogástrica, seguido de una o dos gotas de ssKI dos veces al día es el tratamiento que se sugiere para la tirotoxicosis de este paciente. La razón para iniciar PTU antes del yodo consiste en evitar que la glándula se inunde con yodo puesto que en una ocasión se demostró que produce una exacerbación tardía de la tirotoxicosis. Un análisis completo de estos fármacos se presentó antes bajo el encabezado Tempestad tiroidea y en el cuadro 77-4. Deben efectuarse pruebas de función tiroidea cada dos días. Segundo, una mujer de 65 años de edad fue admitida para valvulopatía aórtica semiurgente por estenosis aórtica grave a causa de carditis reumática. La paciente notó que padecía tirotoxicosis; pruebas recientes de función tiroidea revelaron FT4I de 19 y concentración de TSH menor de 0.1 mU/L. La valvuloplastia se programó para la mañana siguiente. Aunque al inicio deben administrarse fármacos antitiroideos y ssKI, en este caso la probabilidad de que este tratamiento reduzca la concentración de hormona tiroidea en 24 h es escasa. El propranolol puede suministrar preparación rápida y eficaz para la intervención quirúrgica. 56 Resulta apropiada una dosis inicial de 40 mg cada 6 h seguida por incrementos de 20 mg cada 6 h según la respuesta juzgada por la frecuencia cardiaca. Aunque la dosis habitual es de casi 40 mg cada 6 h, pueden requerirse dosis hasta de 320 mg/día. Los síntomas de taquicardia, ansiedad y sudoración deben aliviarse en las primeras 12 h. Para la taquicardia puede administrarse propranolol durante la operación según se requiera. El tratamiento con propranolol debe reasumirse antes de 4 a 6 h después de la operación y mantenerse durante 48 h. Si el paciente es incapaz de tomar medicamentos por vía oral en el periodo perioperatorio, entonces puede administrarse propranolol 1.0 a 2.0 mg en bolo IV lento. La dosis de propranolol puede reducirse a la mitad el día 3 posoperatorio, otra vez a la mitad en el día 4 y el fármaco puede interrumpirse por completo el día 5, 6 o 7 según los síntomas y la respuesta a la terapéutica con el agente antitiroideo. El propranolol no está indicado en pacientes con asma bronquial, grado avanzado de bloqueo cardiaco o diabetes inestable insulinodependiente, ni en pacientes a quienes se administra quinidina o fármacos psicotrópicos que aumentan la actividad adrenérgica. Aunque los bloqueadores beta casi siempre están contraindicados en la insuficien-

Capítulo 77 Enfermedades de la tiroides cia cardiaca congestiva, si se administran con precaución son útiles para corregir la insuficiencia de la tirotoxicosis con gasto cardiaco alto. Se reportaron tres casos en los que ocurrió tempestad tiroidea después de una intervención quirúrgica para la que el paciente fue preparado sólo con propranolol.58"60 Tercero, se trata de una mujer primigrávida de 25 años de edad y 38 semanas de embarazo que debió someterse a una intervención cesárea de urgencia por sufrimiento fetal. Se sabe que la paciente padece enfermedad activa de Graves. No había cumplido con administrarse el PTU prescrito y se encuentra febril, taquicárdica y con alucinaciones. La preparación apropiada para esta paciente antes de anestesia general e intervención cesárea de urgencia sería propranolol intravenoso, 1.0 a 2.0 mg como bolo IV lento. A continuación pueden añadirse 10 a 15 mg de propranolol en 500 ml de dextrosa a 5% por venoclisis en tanto se vigila la frecuencia cardiaca de la paciente y el feto. Estaría indicado continuar el propranolol tras la operación, según se analizó antes. En pacientes con tirotoxicosis debe evitarse el empleo de atropina para controlar las secreciones bronquiales durante la intervención quirúrgica a causa de posible exacerbación de la actividad simpatomimética. Se cuenta con informes del empleo de reemplazo de plasma en la tirotoxicosis grave del embarazo. 44

Sobredosis de levotiroxina La levotiroxina (l-T4) se administra con frecuencia y en Estados Unidos conformó 1.4% de todas las prescripciones escritas en 1986 (cerca de 12 millones de prescripciones). 61 Esta amplia disponibilidad a menudo conduce a sobredosis: se comunican 2 000 a 5 000 exposiciones tóxicas agudas por año en ese país. 61,62 A pesar de la elevada frecuencia de sobredosis, no se conocen informes de muerte por ingestión de l-T4 con concentraciones de T 4 comprobadas en sangre 16 veces mayores de la normal. 63 Es claro que los pacientes presentan síntomas como taquicardia, nerviosidad, diarrea e incluso convulsiones; pero estos síntomas suelen autolimitarse. La preparación tiroidea que más se utiliza en la actualidad es l-T4 sintética, que no contiene T3, en contraste con las preparaciones tiroideas de hace 20 años que contenían extractos de glándula tiroides con 20 a 30% de T3. Por ello la ingestión de una gran cantidad de l-T4 no causa efectos tóxicos inmediatos. Los síntomas aparecen después que una cantidad significativa de T 4 se convierte en T3, en general alrededor de 24 h tras la ingestión. Luego de la descontaminación gastrointestinal mediante inducción del vómito con jarabe de ipecacuana y lavado gástrico con carbón, sólo está indicado tratamiento sintomático y de apoyo. Las recomendaciones de Lehrner y Weir,64 que se basan en su experiencia con dos casos y en la revisión bibliográfica, consisten en tratamiento radical con: 1) descontaminación gastrointestinal, 2) colestiramina para aumentar la eliminación fecal de la hormona, 3) prednisona y propiltiouracilo, y 4) propranolol. En fecha reciente Gorman y col. recomendaron sólo descontaminación gastrointestinal y propranolol si el paciente presenta síntomas notables. Sugieren descontaminación gastrointestinal en el hogar cuando se ingirieron 0.5 mg de l-T4 y determinación de la concentración sérica de T4 para ingestiones de 2.0 a 4.0 mg. La concentración sérica de T 4 aumenta sólo alrededor de 2 μg/dl

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en 8 h cuando los autores administran 1 mg de T 4 para una prueba de absorción. Los pacientes de edad avanzada y las personas con enfermedad cardiaca subyacente deben hospitalizarse para observar si la concentración sérica de T 4 es alta o el individuo presenta síntomas. La colestiramina también se usa en el tratamiento de la tirotoxicosis yatrógena y puede acortar el tiempo que demora la normalización de la concentración de hormona tiroidea. 65 El empleo de otra terapéutica médica debe esperar a que los síntomas se inicien.

Tirotoxicosis neonatal La tirotoxicosis neonatal, una urgencia rara, es tratable pero se relaciona con una mortalidad de 12 a 16%.66,67 El neonato presenta signos de tirotoxicosis en la primeras 24 h de vida o después si la madre recibió terapéutica supresora de tiroides. Los datos físicos son bocio, taquipnea, taquicardia, cardiomegalia, hipercinesia, intranquilidad, diarrea y escaso aumento de peso. A veces también se observa vasodilatación facial, edema periorbital y exoftalmos. La mayoría de los lactantes con tirotoxicosis neonatal nace de madres con hipertiroidismo. La tirotoxicosis neonatal también puede ocurrir sin enfermedad tiroidea materna comprobada e incluso en presencia de hipotiroidismo materno. En casi todos los casos esta enfermedad se debe a la transferencia de inmunoglobulina estimulante de tiroides a través de la placenta. 68 En otros, en los que no puede demostrarse tal sustancia en el suero de la madre, puede haber formación de novo de inmunoglobulinas estimulante de tiroides en el feto a causa de enfermedad de Graves neonatal o hiperfunción autónoma por una mutación activante en el receptor TSH.69 El tratamiento de la tirotoxicosis neonatal es a corto plazo en tanto desaparecen las inmunoglobulinas transferidas por la placenta. El PTU se administra en dosis de 5 a 10 mg/kg por día divididos en tres dosis al día. Las soluciones de yodo (yoduro de potasio a 10%, 76.6 mg/ml) pueden administrarse en dosis de una gota, o alrededor de 4 mg, cada 8 h. La insuficiencia cardiaca congestiva con gasto cardiaco alto y otros efectos simpatomiméticos pueden tratarse con propranolol, 2 mg/ kg por día divididos en dos o tres dosis. Hay que tener precaución con el empleo de propranolol porque puede producir bradicardia grave e hipoglucemia. 70 Los lactantes con hipertiroidismo no autoinmunitario requieren intervención quirúrgica y tratamiento con yodo radiactivo después del control inicial de la tirotoxicosis con fármacos.

Tirotoxicosis inducida -por yodo (Jodbasedow) El yodo, en forma de suplemento dietético o medicamento (p. ej., agentes antitusígenos, amiodarona o agentes de contraste), puede inducir tirotoxicosis, sobre todo en pacientes que presentan deficiencia relativa de yodo. El tratamiento requiere consideraciones especiales porque los fármacos antitiroideos solos actúan con lentitud debido a la reserva completa de yodo. Para vaciar la glándula de yodo debe añadirse perclorato al régimen terapéutico, en particular en la tirotoxicosis inducida por amiodarona. 71 Resulta obvio que el tratamiento con yodo no está indicado.

1332

Parte

VIII

Trastornos renales y metabólicos

PRESENTACION DE CASOS Caso 1

Un hombre de 82 años de edad con antecedente de enfisema, hipertrofia prostética, aneurisma aórtico abdominal y supuesto hipotiroidismo se sometió a resección transuretral de la próstata. El segundo día posoperatorio presentó disnea, dolor abdominal e hipotensión graves. Una tomografía computadorizada (TC) abdominal reveló fuga de sangre del aneurisma aórtico. La reparación quirúrgica del aneurisma se complicó por infarto al miocardio (MI) durante la operación. Los 50 días subsecuentes el paciente presentó dos episodios de neumonía, necrosis tubular aguda que requirió hemodiálisis y hemorragia gastrointestinal baja. El sexto día posoperatorio se comprobó que el paciente no había recibido su dosis restitutiva de 50 μg/día de T4, la cual se reinició. Los intentos infructuosos para desconectarlo del ventilador llevaron a practicar traqueostomía el día 22. Las pruebas de función tiroidea del día 55 revelaron concentración de T4 de 1.1 μg/dl (normal, 5.0 a 12.0 μg/ dl) y una FT4I de 1.4 (normal, 6.0 a 10.5), y TSH de 62 mU/ L (normal 0.5 a 4.0 mU/L). Varios días más tarde la concentración de TSH aumentó a 74 mU/L y en ese momento se consultó al servicio de endocrinología. Se recomendó administrar 400 μg de T 4 en forma de bolo intravenoso seguidos de 100 μg de T4 al día y 25 μg de T3 cada 6 h a través de sonda nasogástrica. El día 61 el paciente pareció más alerta, no requirió ventilación mecánica y se le extrajo la sonda traqueal con éxito. En los siguientes cuatro días la concentración de TSH disminuyó a 12.6 mU/L y la FT4I aumentó a

4.6. Se interrumpió el tratamiento con T3, pero se continuó la administración de T4. Para el día 72 la concentración de TSH aumentó a 27 mU/L y se reinició la terapéutica con T3 que condujo a una disminución rápida de la concentración de TSH a 7.8 mU/L. El paciente permaneció sin sonda traqueal y el día 77 se le trasladó de la UCI a una habitación regular del hospital. Los resultados de las pruebas de función tiroidea se muestran en la figura 77-1. Discusión Este caso ilustra hipotiroidismo primario (con mucha probabilidad autoinmunitario ya que el paciente presentó títulos altos de anticuerpos a peroxidasa de tiroides). La concentración elevada de TSH a pesar de la enfermedad y del tratamiento farmacológico apoya el diagnóstico. El hecho de que fue posible retirar la sonda traqueal al paciente poco después de iniciar la terapéutica hormonal confirma la eficacia del tratamiento. Aunque estuvo bajo terapéutica con T 4 durante varias semanas, los valores de T 3 se mantuvieron bajos. El incremento en la concentración de rT3 ejemplifica la derivación de T4 al metabolito inactivo rT 3 en la ENT grave. La concentración de TSH disminuyó con rapidez y el paciente mostró mejoría clínica cuando se administró T 3 junto con T4. Aunque muchas de las complicaciones iniciales de este paciente no se relacionan con mixedema, la atención que se prestó a continuar con prontitud la medicación apropiada, incluso hormona tiroidea, tal vez evitó la necesidad de ventilación mecánica. La administración de T 3 en el periodo inmediato posterior a IM debe efectuarse con cautela por temor de inducir mayor isque-

Fig. 77-1. Diagrama de la enfermedad y el curso de tratamiento para el caso 1 (véase texto). Este hombre de 82 años de edad con un supuesto hipotiroidismo se sometió a reparación quirúrgica de aneurisma aórtico abdominal y de manera subsecuente presentó infarto al miocardio perioperatorio. La dificultad para liberar al paciente del ventilador motivó la valoración tiroidea. Los resultados de las pruebas demostraron que el paciente padecía hipotiroidismo significativo. Se ilustra la respuesta de los diferentes parámetros de la tiroides al tratamiento con T, y T4. La mejoría del estado clínico se correlaciona mejor con el tratamiento con T3.

Capítulo 77 Enfermedades de la tiroides mía e incrementar la demanda de oxígeno del miocardio; sin embargo, en este paciente la vigilancia cuidadosa de las concentraciones de T 3 y el electrocardiograma no detectaron ningún efecto colateral adverso. Caso 2 Se solicitó consulta al servicio de endocrinología para una mujer de 72 años de edad dos semanas después de que se sometió a reparación de un aneurisma aórtico abdominal. La paciente no presentó antecedente de enfermedad tiroidea y los valores de T 4 fueron normales en los exámenes de rutina que se realizaron un mes antes. La evolución posoperatoria fue un poco complicada, con episodios de hemorragia intraadominal, inyección de fármacos vasoactivos y segunda exploración quirúrgica. Los estudios de función tiroidea revelaron una FT4I de 2.8 (normal 6 a 10.5) y una concentración de TSH de 0.9 mU/L (normal, 0.4 a 4.0 mU/L). El equipo de cirujanos instituyó tratamiento con T 4 intravenoso, 200 μg/día durante las dos semanas previas. El endocrinólogo consultante recomendó obtener concentraciones séricas de T 3 y rT3, interrumpir el tratamiento con T4 y volver a comprobar los estudios de función tiroidea tras la recuperación de la paciente. La concentración sérica de T3 fue < 10 μg/dl (normal, 90 a 185 μg/dl) y la de rT 3 fue de 250 μg/dl (normal, 14.5 a 30 μg/dl). La marcada elevación de los niveles de rT3 indica que el T 4 que se administró se convirtió sobre todo en rT 3 en este paciente muy grave. Discusión Los datos confirman la inutilidad del tratamiento con T 4 en estas circunstancias a causa de la incapacidad del paciente de generar la forma activa de la hormona. Caso 3

Una mujer de 83 años de edad ingresó a la sala de urgencias por malestar y distensión abdominal acompañados de diarrea durante tres días. Refirió antecedente de estreñimiento crónico y empleo de laxantes. Se le había examinado en otro hospital una semana antes por molestias renales y se le administró trimetoprim-sulfametoxazol. Sus antecedentes fueron relevantes por "bocio" tratado por medios quirúrgicos 40 años antes. Aunque se presume que recibió terapéutica restitutiva de tiroides, el cumplimiento reciente con el tratamiento era dudoso. Otras medicaciones incluyeron diclofenaco y cloruro de oxibutinina por incontinencia urinaria crónica. La paciente se encontraba aletargada durante la admisión, con temperatura rectal de 35.2° C (95.5°F), presión arterial de 118/60 mmHg, pulso regular a 53 latidos/min y frecuencia respiratoria de 30/min. Su piel se encontraba seca y se observó una cicatriz transversa en el cuello sin tejido tiroideo palpable. Estertores en ambas bases de los pulmones extendidos hasta dos tercios arriba en los campos pulmonares. Los resultados del examen cardiaco no fueron notables. El abdomen se encontraba distendido y timpanizado con ruidos intestinales hipoactivos. Aunque aletargada, la paciente podía despertar. Los reflejos tendinosos profundos mostraron retardo a la relajación. Los valores de laboratorio fueron los siguientes: para la concentración de electrólitos Na, 138 meq/L; K, 8.0 meq/L;

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Cl, 109 meq/L, y bicarbonato, 23 meq/L; la concentración de nitrógeno ureico en sangre fue de 65 mg/dl; la de creatinina, 3.8 mg/dl, y la glucemia, 53 mg/dl. La concentración de hemoglobina fue de 10 g/dl y la cuenta de leucocitos de 12 700/ul (31% segmentados, 60% formas en banda). La cifra de gases en sangre arterial en aire ambiente mostró un pH de 7.4, PO2 de 49 mmHg (85% saturado) y PCO2 de 31 mmHg. Una radiografía de tórax reveló infiltrado retrocardiaco en el lóbulo inferior izquierdo y probable infiltrado en el lóbulo medio derecho. El tamaño del corazón no fue notable. La radiografía abdominal mostró colon grande dilatado 9.5 cm de ancho con múltiples niveles hidroaéreos. En la admisión a la UCI la paciente estaba intubada. Se instaló un catéter en corazón derecho, que reveló gasto cardiaco de 1.0 L/min y presión en cuña de la arteria pulmonar de 5 mmHg. Se le administraron líquidos intravenosos, dobutamina, antibióticos, hidrocortisona y 500 μg de l-T4. El diagnóstico de hipotiroidismo se confirmó después mediante pruebas de laboratorio que no mostraron T 4 detectable y concentración de TSH > 50 mU/L. La concentración de cortisol en suero antes de instituir el tratamiento fue de 32 mg/dl. La paciente continuó en mejoría y al tercer día de hospitalización se suspendieron los fármacos presores y el apoyo ventilatorio. El sexto día mostró función intestinal satisfactoria y pudo comer. Se le dio de alta con terapéutica sustitutiva de hormona tiroidea el día 14. Discusión Este caso ilustra la presentación y los datos de laboratorio típicos del precoma mixedematoso. Esta mujer anciana, con antecedente de bocio, presentó cicatriz quirúrgica en el cuello y antecedente de no administrarse T4. Con base en esta historia y en el examen físico no hay duda de que la paciente era hipotiroidea. La valoración inicial condujo al inicio rápido de terapéutica específica con T 4 intravenoso. Este caso difiere del caso 1 en que la ausencia de ENT grave hizo innecesaria la terapéutica con T3 y la T4 sola fue eficaz para corregir el hipotiroidismo. La intubación y la ventilación mecánica garantizaron la oxigenación apropiada de los tejidos y se iniciaron de manera temprana y apropiada en el curso del tratamiento. Los antibióticos que se administraron para la neumonía por aspiración pudieron enmascarar la hipotermia y el suceso desencadenante. El tratamiento radical evitó la ocurrencia de coma mixedematoso franco. Se demostró de manera retrospectiva que el tratamiento con glucocorticoides fue innecesario, pero no hay evidencia de que su inclusión fuera nociva. Caso 4

Una mujer de 52 años de edad, de raza negra, con antecedente de artritis reumatoide, cardiopatía coronaria oclusiva e insuficiencia renal leve durante dos años fue admitida para cateterización cardiaca a causa de angina de pecho de seis meses de duración. El interrogatorio y los datos físicos sugirieron hipertiroidismo; la revisión de los estudios de función tiroidea que se obtuvieron 14 meses antes de la admisión reveló T4 de 16 μg/dl (valor normal, 5.0 a 12.0 μg/ di), FT4I de 19.2 (valor normal, 6.0 a 10.5) y TSH indetectable (concentración < 0.01; valor normal 0.5 a 4.0 mU/L). La concentración de creatinina en ese momento fue de 2.1 mg/

1334 Parte VIII Trastornos renales y metabólicos dl y se pensó que era secundaria a enfermedad renal hipertensiva con acidosis tubular renal acompañante tipo IV. Los resultados de las pruebas durante todo el curso de la enfermedad de esta paciente se muestran en la figura 77-1. El día de la admisión la paciente presentó una FT4I de 14.4, una concentración de TSH menor de 0.01 mU/L y una concentración de T3 de 233 (valor normal, 90 a 185 ng/dl). Los medicamentos incluyeron ibuprofeno y nitroglicerina oral. Puesto que la exacerbación de la enfermedad de arteria coronaria subyacente a causa de la tirotoxicosis se consideró la razón de los síntomas anginosos, se inició PTU, 150 mg tres veces al día, y se le dio de alta del hospital sin que se practicara la cateterización cardiaca. Fue readmitida 13 días más tarde por diarrea y erupción pruriginosa sobre las extremidades y el tronco. Tres días antes había inte-

rrumpido el PTU. Su FT4I fue de 20.4, la concentración de TSH fue menor de 0.01 mU/L y —como la cifra de leucocitos fue normal (9.9 x 103/μl)— se restableció el tratamiento con PTU. Veinticuatro horas más tarde se notó empeoramiento de la erupción; antes de 72 h la paciente presentó fiebre y confusión relacionadas con reducción de la cifra de leucocitos a 1.4 x 103/μl (correspondiente a formas en banda 1%, neutrófilos 13%, linfocitos 39%, monocitos 30% y eosinófilos 17%). La creatinina en suero fue de 2.5 mg/dl. Se inició tratamiento con ácido yopanoico y ssKl. Antes de una semana la FT4I disminuyó a 14.5 y, como era de esperar, la concentración de rT3 aumento a 182 ng/dl con mejoría marcada y recuperación completa de las funciones mentales. En una visita de seguimiento a la clínica un mes después la FT4I era normal a 8.2, la concentración de T3 se

Fig. 77-2. Diagrama del curso de la enfermedad del caso 2 (véase texto). En resumen, la paciente se presentó al principio con dolor torácico; se estableció el diagnóstico de tirotoxicosis y recibió tratamiento con PTU. La función tiroidea mejoró y el dolor torácico desapareció. Varios días más tarde ingresó por diarrea, fiebre, leucopenia y erupción, lo que se diagnosticó como intoxicación por PTU; después experimentó tempestad tiroidea con hiperpirexia y alteraciones del nivel de conciencia, y recibió tratamiento con ssKl y ácido yopanoico. La función tiroidea mejoró otra vez con este régimen, pero la función renal empeoró. Se suspendió la administración de ácido yopanoico y se admitió a la paciente por tercera vez para tiroidectomía quirúrgica, que dio como resultado hipotiroidismo permanente.

Capítulo 77 mantenía suprimida a 79 ng/dl, pero la concentración de creatinina era de 4.9 mg/dl. Bajo la supervisión del hospital se suspendió el ácido yopanoico y se añadió propranolol al ssKI. La paciente se sometió a tiroidectomía subtotal el día 6. Los datos patológicos fueron compatibles con enfermedad de Graves. Tuvo una recuperación posoperatoria sin problemas, pero requirió restitución de hormona tiroidea por el hipotiroidismo posoperatorio (concentración de TSH 18.6 mU/L un mes después de la intervención quirúrgica). Discusión Este caso ilustra algunos puntos que se analizan en este capítulo. El segundo día de admisión al hospital (periodo B en la fig. 77-2), la paciente satisfacía los criterios para tempestad tiroidea (hiperpirexia y alteraciones del estado mental). La complicación subsecuente fue leucopenia inducida por PTU y erupción. Se administró ácido yopanoico y ssKI como tratamiento alternativo para la tempestad tiroidea, junto con terapéutica coadyuvante. Nótese el notable incremento en la concentración de rT 3 como consecuencia del efecto inhibidor del ácido yopanoico sobre la 5 '-desyodasa y la reducción de la concentración de T 4 en suero debido al bloqueo de la liberación de T 4 en la glándula tiroides inducido por ssKI. También se comunica disminución de la función renal relacionada con el empleo de ácido yopanoico (inserto impreso en el paquete del fabricante). En esta paciente tuvo una gravedad particular, tal vez a causa de la función renal ya comprometida. Esta nueva evolución demandó otro cambio del enfoque terapéutico. Puesto que no se podía emplear yodo radiactivo a causa de la supresión de la captación tiroidea por el tratamiento con yodo estable, la única terapéutica alternativa viable fue la tiroidectomía quirúrgica. La preparación para la intervención consistió en continuar ssKI y añadir propranolol. El curso posoperatorio no fue notable excepto por la incapacidad de la glándula residual para mantener el eutiroidismo. Se anticipa la necesidad de terapéutica restitutiva con l-T4 por el resto de la vida.

Reconocimiento Este trabajo recibió el apoyo de los donativos DK-02081, DK-15070 y RR-00055 del U.S. Public Health Service.

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Enfermedades de la tiroides

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PARTE IX TRASTORNOS DIGESTIVOS

Capítulo 78

DEFUNCION INTESTINAL Y HEPATOBILIAR THOMAS D. SCHIANO Y ELI D. EHRENPREIS

PUNTOS CLAVE • Las alteraciones de la motilidad gastrointestinal son comunes en los pacientes en estado crítico. • Noventa por ciento de los casos de obstrucción mecánica del intestino se presenta en el intestino delgado. Las adherencias abdominales y pélvicas son las causas más habituales de obstrucción mecánica. El dolor abdominal tipo cólico, distensión abdominal y ruidos intestinales anormales en un sujeto con operación abdominal previa caracterizan esta enfermedad. Treinta por ciento de los casos requiere intervención quirúrgica. • La seudoobstrucción intestinal (obstrucción no mecánica del intestino) puede cursar con síntomas clínicos similares a los de la obstrucción mecánica. El tratamiento incluye aspiración nasogástrica, rehidratación y corrección de los factores causantes. • El síndrome de Ogilvie (seudoobstrucción del colon) se distingue por distensión abdominal y dilatación notable de ciego y hemicolon derecho en la radiografía del abdomen. El tratamiento con descompresión colonoscópica del hemicolon derecho tiene éxito en casi 60% de los pacientes. La cecostomía se reserva para personas en quienes fracasa la descompresión colonoscópica. • La incidencia de diarrea en pacientes en estado crítico es mayor de 40% y por arriba de 60% en individuos que reciben alimentación enteral. • Los sujetos hospitalizados y bajo tratamiento con antibióticos de amplio espectro casi siempre contraen infección por Clostridium difficile. El método diagnóstico más común es la cuantificación de citotoxina A de C. difficile en heces. El tratamiento consiste en vancomicina o metronidazol por vía oral durante siete a 14 días. • En personas con septicemia se observa a menudo hiperbilirrubinemia; las citocinas aunadas a las endotoxinas bacterianas trastornan el transporte de ácidos biliares a las membranas sinusoidal y canalicular y como resultado se produce colestasis. • El enfermo en estado crítico está particularmente predispuesto a translocación bacteriana debido al estado nutricional deficiente de base, hipotensión, empleo de nutrición parenteral

total (NPT), múltiples antibióticos y medicación inmunosupresiva. La causa de la disfunción hepática relacionada con NPT parece ser multifactorial. El diagnóstico suele establecerse después de excluir otras causas, como empleo concurrente de medicaciones potencialmente hepatotóxicas, alcoholismo, infecciones y enfermedad hepática intrínseca subyacente. Las personas a quienes se administra NPT pueden presentar rastreo HIDA hepatobiliar falsopositivo. Los individuos en estado crítico evidencian múltiples factores de riesgo que los predisponen a colecistitis sin cálculos. Estos pacientes muestran casi siempre enfermedad atípica; la fiebre inexplicable y signos de infección oculta pueden ser en ocasiones las únicas manifestaciones. Una fuerte sospecha clínica y el reconocimiento temprano son indispensables en la colecistitis sin cálculos. Debido a un diagnóstico demorado, más de 40% de los pacientes desarrolla enfermedad complicada con gangrena, absceso o perforación de la vesícula biliar.

El paciente en estado crítico presenta por lo general disfunción gastrointestinal (GI) y hepática, sobre todo en el cuadro de insuficiencia orgánica múltiple (IOM) (cap. 17). En personas graves, los trastornos fisiopatológicos del tubo digestivo e hígado son habitualmente de naturaleza multifactorial. La alteración funcional puede relacionarse de manera directa con la enfermedad desencadenante y esto puede ocasionar morbilidad adicional, perpetuando un círculo vicioso. El cuidado de alteraciones funcionales GI y hepáticas requiere muchas veces maniobras diagnósticas y terapéuticas radicales y, en ciertos casos, invasivas, lo cual representa para el sujeto riesgo de complicaciones yatrógenas. Estas condiciones pueden crear problemas difíciles en la atención de pacientes en la unidad de cuidados intensivos. Para el clínico es imperativo adquirir un conocimiento completo de la fisiopatología de las disfunciones GI y hepáticas en el individuo bajo cuidado crítico. Esto le permite identificar y atender estas afecciones en forma apropiada y oportuna. En este capítulo se revisa la fisiopatología de la translocación de bacterias y también de la obstrucción intestinal y la seudoobstrucción del colon. Los autores también evalúan las diferentes causas de diarrea en el sujeto crítico. Además, se analiza la relación entre la disfunción hepática en el enfermo grave con infección y la nutrición parenteral. También se revisa el diagnóstico y atención de la colecistitis alitiásica.

Motilidad intestinal Las alteraciones de la motilidad del intestino son frecuentes en el paciente en estado crítico. Antes de describir estos trastornos se describe el proceso normal de la motilidad intestinal. El siguiente análisis se restringe a la motilidad del intestino delgado y colon, puesto que estos son los órganos GI que más a menudo desarrollan anomalías funcionales en situaciones de cuidado intensivo. 1339

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Parte IX Trastornos digestivos

FUNCION NORMAL DEL INTESTINO DELGADO Y COLON El contenido del intestino delgado y colon está sujeto a un procesamiento complejo antes de ser excretado por el recto. A medida que el contenido GI se desplaza a través del estómago y el intestino delgado, el mezclado y batido reducen el tamaño de las partículas individuales. Las partículas más pequeñas permiten mayor exposición de los nutrientes a la mucosa del intestino delgado. El contenido del intestino delgado sufre después absorción de nutrientes y electrólitos con secreción neta de líquido. El tiempo normal de tránsito de un bolo líquido desde la boca hasta la válvula ileocecal es menor de una hora, en tanto que sustancias sólidas toman varias horas para llegar al ciego.1 El colon funciona como órgano de almacenamiento y el contenido sólido permanece en el colon 35 horas en promedio antes de ser excretado. 2 El contenido intraluminal se solidifica conforme se desplaza del colon proximal al distal puesto que ocurre resorción notable de agua, sodio y cloro. En el colon también hay secreción neta de potasio. Estos procesos se desarrollan a través de sucesos altamente coordinados con diferencias regionales en las porciones del intestino delgado y grueso. El control del equilibrio hidroelectrolítico en la luz intestinal y de la motilidad del intestino delgado y colon requiere la integración de componentes neuronales, musculares y endocrinos en esos órganos.

Fig. 78-1. Representación esquemática de un corte transversal del intestino delgado. Se observan cuerpos neuronales dentro de la submucosa (plexo de Auerbach) y en las capas musculares circulares y longitudinales (plexo de Meissner). (Reimpreso con autorización de Sleisenger MH, Fordtran JS. Gastrointestinal Disease, Philadelphia, Saunders, 1993.)

NEUROANATOMIA DEL INTESTINO DELGADO Y COLON Se puede reconocer la complejidad de la neuroanatomía del intestino por el hecho de que la densidad neuronal del intestino equivale aproximadamente a la de la médula espinal. Esta red de vías neuronales se ha descrito como "cerebro del intestino". 3 Los intestinos delgado y grueso tienen ambos componentes neuronales intrínsecos y extrínsecos. Las neuronas intrínsecas del intestino delgado y colon consisten en cuerpos celulares localizados en la submucosa (plexo de Auerbach) o en la región intermuscular entre las fibras musculares circulares y longitudinales de la pared del intestino (plexo de Meissner) (fig. 78-1). Los cuerpos de las células nerviosas submucosas son más prominentes en el duodeno, y su densidad disminuye en dirección caudal, y los cuerpos de las células nerviosas intermusculares se distribuyen más regularmente a través del tubo digestivo. El sistema nervioso extrínseco del intestino constituye una porción significativa del sistema nervioso autónomo y está conformado por ramas del simpático y parasimpático. La distribución de estas vías es notablemente diferente. 4,5 Las fibras motoras parasimpáticas se originan en el bulbo raquídeo y se reúnen a lo largo del trayecto del nervio vago. En la porción sacra de la médula espinal se originan axones motores parasimpáticos adicionales y se conjuntan para formar los nervios pélvicos y el plexo hipogástrico. Los axones de estos plexos vagal y parasimpático sacro avanzan directamente hacia el tubo digestivo donde establecen sinapsis con los cuerpos celulares en las áreas submucosa o intermuscular, como se describió previamente. En estos plexos también se encuentran fibras sensoriales originadas en el tubo digestivo que hacen sinapsis con los ganglios del SNC.

Las vías adrenérgicas se inician en la región toracolumbar de la médula espinal. Estas neuronas hacen sinapsis con los ganglios localizados fuera del tubo digestivo denominados ganglios paravertebrales. Las neuronas simpáticas hacen sinapsis en estos ganglios o avanzan más allá y luego forman varios haces nerviosos conocidos como nervios esplácnicos. Estos llegan a los ganglios prevertebrales y los plexos localizados sobre la aorta y sus ramas. Los ganglios prevertebrales incluyen los plexos celiaco, mesentérico superior, mesentérico inferior, intermesentérico e hipogástrico. Los axones posganglionares de estos ganglios siguen entonces a lo largo de los vasos sanguíneos hacia los plexos submucoso e intermuscular, como se describió antes. En el sistema simpático toracolumbar también se encuentran fibras sensoriales originadas en el tubo digestivo (fig. 78-2). Las neuronas colinérgicas estimulan la motilidad del intestino por un efecto directo sobre el músculo liso entérico. Las neuronas adrenérgicas causan relajación del intestino, principalmente por inhibición de neuronas colinérgicas. 6 Otros neurotransmisores entéricos importantes son serotonina, somatostatina y péptido intestinal vasoactivo. ANATOMIA DE LOS MUSCULOS DEL INTESTINO DELGADO Y COLON La motilidad del intestino delgado y colon tiene lugar gracias a la contracción del músculo liso que constituye una parte de la pared de estos órganos. La porción muscular del intestino delgado se divide en una capa circular interna y otra longitudinal externa. En el intestino delgado y el recto, la capa muscular longitudinal consta de una cubierta gruesa que rodea la

Capítulo 78 Disfunción intestinal y hepatobiliar

Fig. 78-2. Representación diagramática de la inervación autónoma del colon. Las fibras preganglionares hepáticas de la región torácica de la médula espinal (me) corren a lo largo de la cadena ganglionar simpática (cgs). Se forman neuronas esplácnicas (esp) en el trayecto hacia los ganglios prevertebrales (ge, ganglios celiacos; gms, ganglio mesentérico superior; pim, plexo intermesentérico; y gh, ganglio hipogástrico). Las fibras posganglionares de estos plexos se dirigen a continuación hacia los plexos submucoso e intramuscular del colon. Las fibras parasimpáticas proceden del bulbo raquídeo y se reúnen para formar el nervio vago (v) y los plexos pélvico e hipogástrico llamados nervios erectores (ne). (Reimpreso con autorización de Berk JE: Gastroenterology, Philadelphia, Saunders, 1985.)

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tos individuales, son estables por largos periodos; desaparecen con el movimiento periódico de la masa fecal y después reaparecen. Las rítmicas desplazan la masa de materia fecal en lapsos de unas cuantas horas y también movilizan dicha materia fecal en las direcciones caudal y cefálica. Estas contracciones anulares rítmicas mezclan el contenido del colon. 5 En el intestino delgado la actividad motora normal está altamente organizada. Con el intestino lleno, las contracciones anulares avanzan del intestino proximal al distal y como resultado el contenido del intestino se mueve en dirección caudal. La motilidad en estado de ayuno es muy compleja. 7 El patrón de motilidad en ayuno se presenta cada cuatro a seis horas después de concluir una comida. Este patrón consta de tres fases (fig. 78-3). La fase I es de reposo y representa casi 80% de todo el ciclo. La fase II es el inicio de las contracciones anulares rítmicas, que pueden ser solitarias o agrupadas. La fase III consiste en una contracción anular máxima también llamada complejo motor migrante (CMM) que se inicia en la porción proximal del intestino y avanza en dirección distal. Es evidente que el CMM genera una onda de contracción que recorre toda la longitud del intestino delgado. 8 La función del complejo motor migrante es vaciar el intestino delgado de las partículas de alimento que permanecen después de concluir el patrón de motilidad tras una comida. A diferencia de la información detallada acerca de la motilidad del intestino delgado, los patrones de motilidad del colon en los estados de comida y ayuno aún no se han dilucidado por completo.

circunferencia entera de todos estos órganos. En el colon, los músculos longitudinales se disponen en tres haces llamados taeniae coli, que recorren el colon y luego se abren en abanico sobre el recto. La presencia de capas musculares circulares y longitudinales en los intestinos delgado y grueso permite el acortamiento de los segmentos intestinales cuando la musculatura longitudinal se contrae y el estrechamiento de la luz intestinal cuando los músculos circulares se contraen. CLASIFICACION DE LAS CONTRACCIONES MUSCULARES DEL INTESTINO Las dos principales formas de contracción tienen lugar en el intestino delgado. Se denominan contracciones anulares y contracciones en manguito. Las primeras son contracciones del músculo circular y estrechan la luz del intestino delgado. Estas ocurren continuamente después de una comida pero son intermitentes en el estado de ayuno y desplazan el contenido intestinal en dirección caudal. Las segundas se deben a la contracción del músculo longitudinal y su función primaria es mezclar el contenido del intestino delgado. 5 En el colon se observan contracciones anulares, pero no contracciones en manguito. Las anulares del colon se subdividen en contracciones tónicas y rítmicas. Las tónicas son contracciones sostenidas de la musculatura circular que forman las marcas saculares del colon. Los sáculos, que dividen el colon en segmen-

Fig. 78-3. Motilidad normal del intestino delgado. Se muestran las fases I (de reposo), II (activa, barras blancas) y III (barras negras). Después de una comida la motilidad se detiene periódicamente y aparece el patrón de motilidad (barras rayadas). (Reimpreso con autorización de Sleisenger MH, Fordtran JS. Gastrointestinal Disease, Philadelphia, Saunders, 1993.)

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Parte IX Trastornos digestivos

Trastornos de la motilidad Una de las anormalidades GI más comunes observada en situaciones de atención crítica es la alteración de la motilidad normal del intestino. La pérdida de función motora puede ocurrir en intestino delgado y también en colon. Se emplean varios términos para describir los trastornos de la motilidad intestinal, lleo, un término fisiológico que se refiere a la interrupción completa de la función neuromuscular en los intestinos delgado y grueso. El término seudoobstrucción intestinal indica causas no mecánicas de disfunción en intestino delgado y colon. Obstrucción intestinal alude al bloqueo mecánico de los intestinos delgado o grueso. lleo posoperatorio es el término concedido a la reacción normal del intestino que ocurre hasta 72 horas después de una operación abdominal y de otro tipo. A menudo, el clínico se enfrenta a un dilema diagnóstico para diferenciar entre obstrucción mecánica del intestino, que puede requerir intervención quirúrgica, y seudoobstrucción, que en general responde al tratamiento médico.

les anormales en un sujeto con operación abdominal previa son datos muy sensibles y específicos de la presencia de obstrucción mecánica de intestino delgado. 12 Las radiografías del abdomen con vistas en posición supina y erguida, y también la radiografía de tórax en posición erguida, son los estudios más importantes empleados para confirmar el diagnóstico de obstrucción del intestino delgado. En la seudoobstrucción intestinal aguda se observan asas dilatadas de intestino delgado y colon con presencia de aire en el recto, pero la obstrucción mecánica se caracteriza por dilatación sólo de intestino delgado sin aire en colon o recto. Pueden aparecer niveles hidroaéreos que representan separación de gas y líquido en porciones estáticas del intestino delgado llenas de líquido (fig. 78-4). La ausencia de aire más allá de un segmento dilatado del intestino delgado debe alertar al clínico acerca de la presencia de una obstrucción completa de intestino delgado. El aire debajo del diafragma en la radiografía de tórax en posición erguida indica perforación intestinal. Cuando se observan las radiografías de abdomen y tórax también deben buscarse cálculos biliares o masas abdominales.

OBSTRUCCION INTESTINAL AGUDA EN EL PACIENTE EN CONDICIONES CRITICAS Más del 90% de todos los casos de obstrucción mecánica del intestino sólo se presenta en el intestino delgado. Las causas de obstrucción del intestino delgado son por lo regular adherencias en las cavidades abdominal y pélvica, pero no son infrecuentes las hernias, carcinoma y vólvulo intestinal. La obstrucción intestinal se desarrolla menos veces por anormalidades congénitas, por ejemplo, mala rotación del intestino, inflamación grave en entidades como la enfermedad de Crohn, isquemia del intestino o impacción de cuerpos extraños como cálculos biliares en el intestino. 9 Las adherencias son resultado de intervención abdominal y aparecen más a menudo en sujetos con infección intraabdominal previa u operación de intestino delgado o colon.10 Puede presentarse obstrucción intestinal secundaria a adherencias desde los primeros tres días después de la operación original. Sin embargo, son habituales los efectos retardados de las adherencias por enfermedad del intestino delgado y algunos individuos desarrollan brotes recurrentes de obstrucción del intestino delgado hasta 20 años después del procedimiento inicial.11 El efecto fisiológico de una obstrucción mecánica de intestino delgado es la distensión de la región proximal al bloqueo. Se desarrollan presiones altas en la luz intestinal que finalmente comprometen el riego sanguíneo de las regiones afectadas. También hay edema intestinal con secreción de líquido hacia la luz del intestino delgado. Este fenómeno, junto con la pérdida de líquido secundaria a vómitos, causa trastornos hidroelectrolíticos. A medida que se eleva la presión en la luz del intestino puede presentarse estrangulamiento de asa intestinal. La translocación de bacterias al sistema circulatorio, con la bacteriemia resultante y a veces perforación, peritonitis y choque, son causa de las muertes relacionadas con esta enfermedad. Los pacientes con obstrucción intestinal aguda padecen dolor abdominal intermitente, náusea y vómitos. Muchas veces sobrevienen fiebre, leucocitosis y trastornos electrolíticos. El dolor abdominal tipo cólico, distensión y ruidos intestina-

Fig. 78-4. Radiografía de una obstrucción mecánica aguda de) intestino delgado que muestra múltiples asas intestinales dilatadas. (Cortesía del Dr. Arunas Gasparaitis.)

Capítulo 78 Para diferenciar obstrucción intestinal de seudoobstrucción, y también en casos no resueltos con tratamiento conservador, se solicitan estudios de contraste de la porción alta del intestino. Se recomienda precaución en los estudios de contraste, puesto que el bario que penetra a la cavidad abdominal a través de un órgano perforado puede causar peritonitis química, en tanto que la aspiración de contraste hidrosoluble puede ocasionar neumonitis. Al parecer, el papel terapéutico de los agentes de contraste hidrosolubles es limitado. 13 También se puede recurrir al examen con enema de bario para diferenciar entre causas de obstrucción en colon e intestino delgado. La obstrucción parcial del intestino delgado se trata al principio de manera conservadora con aspiración nasogástrica, administración de líquidos intravenosos, corrección de las anomalías electrolíticas y nutrición parenteral. La aspiración nasogástrica se instituye para descomprimir el intestino. El examen abdominal y las radiografías en serie son vitales para la atención en curso de la obstrucción parcial del intestino. El desarrollo de septicemia, obstrucción completa o signos clínicos de perforación indican la intervención quirúrgica inmediata. La falta de resolución de una obstrucción mecánica parcial del intestino delgado es otra indicación de operación. 14 El abordaje conservador para la obstrucción parcial del intestino delgado es una terapéutica eficaz en alrededor de 70% de los pacientes. Cuando el cuidado conservador fracasa, se requieren laparotomía y lisis de las adherencias con resección de intestino no viable. En el hospital, la mortalidad por obstrucción de intestino delgado es de casi 10%. Las recurrencias son comunes y más de 50% de los individuos sometidos a operación por obstrucción intestinal puede esperar una recidiva en el transcurso de su vida. 11 SEUDOOBSTRUCCION INTESTINAL La seudoobstrucción intestinal es consecuencia de anormalidades en las vías neuronales extrínsecas o intrínsecas del intestino. El mecanismo para el desarrollo de esta alteración es variable. En algunos paciente, por ejemplo aquéllos sometidos recientemente a operación abdominal, se presenta sobreestimulación simpática, lo cual reduce, por lo tanto, el estímulo colinérgico al intestino. En otros, la actividad anticolinérgica directa de fármacos y mediadores neurohumorales inhibe la función del intestino. 15 Varias entidades pueden causar el desarrollo agudo de seudoobstrucción intestinal (cuadro 78-1). En personas con seudoobstrucción intestinal aguda idiopática la motilidad del intestino delgado está notablemente disminuida. Por ejemplo, los estudios manométricos efectuados en sujetos con estas entidades muestran notables anomalías del patrón de motilidad en ayuno, incluido el CMM.16 Los síntomas clínicos de seudoobstrucción intestinal aguda se parecen mucho a los de la obstrucción mecánica del intestino delgado. La mayoría de los pacientes presenta distensión abdominal y ausencia de ruidos intestinales. El dolor abdominal es frecuente, pero a veces no se reconoce en el individuo sedado, delirante o con encefalopatía. También se pueden presentar vómitos, lo que pone en riesgo al paciente de neumonía por aspiración. El tratamiento consiste en corregir las anomalías electrolíticas y administrar líquido intravenoso. Se debe intentar retirar los agentes farmacológicos que puedan causar o agravar la

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Cuadro 78-1. Causas comunes de seudoobstrucción intestinal aguda Intraabdominales Operación (en especial abdominal) Pancreatitis aguda Peritonitis Hemorragia retroperitoneal Isquemia intestinal Fármacos Narcóticos Anticolinérgicos Antidepresivos cíclicos Antipsicóticos Clonidina Bloqueadores del canal del calcio Bloqueadores ganglionares Anormalidades electrolíticas Hipopotasemia Hipercalcemia Hipermagnesemia Diversas Infarto al miocardio Septicemia Choque por cualquier causa Fracturas óseas Operación (no abdominal, posoperatorio) Vasculitis Trastornos crónicos de la motilidad intestinal

enfermedad. La aspiración nasogástrica puede producir mejoría sintomática y algunas veces modifica las consecuencias fisiopatológicas de la distensión del intestino en estos sujetos. Los ensayos terapéuticos limitados para seudoobstrucción intestinal aguda o íleo posoperatorio prolongado con agentes farmacológicos, como metoclopramida y eritromicina, sólo han mostrado escasos efectos benéficos.16 Cuando sea posible debe alentarse el movimiento y la ambulación del paciente. SINDROME DE OGILVIE: SEUDOOBSTRUCCION AGUDA DEL COLON Este síndrome, descrito por primera vez por Sir Heneag Ogilvie en 1948, se observa por lo general en la UCI o en pacientes en estado posoperatorio. Se caracteriza por distensión abdominal acompañada por dilatación del colon y afecta en particular ciego y hemicolon derecho. Varios padecimientos médicos se relacionan con el desarrollo del síndrome de Ogilvie. Esta anomalía puede aparecer en el periodo posoperatorio, más comúnmente después de cesárea, operación ortopédica y procedimientos urológicos. 17 En la actualidad se piensa que esta afección es resultado de la disminución del tono parasimpático al colon distal procedente de los nervios sacros con impulsos vagales normales a la mitad derecha del colon, lo que provoca seudoobstrucción del colon distal con dilatación acompañante del colon proximal. 18 La hiperactividad del simpático en el hemicolon derecho también se ha postulado como posible mecanismo para el desarrollo de esta enfermedad. Las anormalidades médicas más habituales vinculadas con el síndrome de Ogilvie incluyen septicemia, insuficiencia respiratoria, trastornos orgánicos del cerebro y procesos malignos. El traumatismo de la columna, retroperitoneo y pelvis así

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como las quemaduras también pueden inducir el síndrome de Ogilvie. 19 En la mayoría de los pacientes se observan trastornos electrolíticos como hiponatremia, hipernatremia, hipopotasemia e hipocalcemia. 20 Varios medicamentos se han implicado como posibles agentes etiológicos en este síndrome, entre ellos narcóticos, fenotiacinas, bloqueadores del canal del calcio y antidepresivos cíclicos. Por ejemplo, en una revisión del síndrome de Ogilvie, a 56% de los pacientes se les había administrado opiáceos el día del diagnóstico, 42% había recibido fenotiacinas y 15% ingirió antidepresivos cíclicos.17 Otros medicamentos relacionados con el desarrollo de este padecimiento incluyen clonidina y agentes anticolinérgicos. El examen físico de sujetos con síndrome de Ogilvie siempre revela distensión abdominal. En la mayoría de los casos existen ruidos abdominales, pero pueden ser hipoactivos o de tono alto. Hasta 30% de las personas muestra leucocitosis aun antes del desarrollo de isquemia o perforación intestinal acompañante. La radiografía abdominal es la prueba diagnóstica preferida, que revela dilatación del ciego, generalmente con dilatación acompañante del hemicolon derecho (fig. 78-5). Muchas veces se reconoce disminución del patrón de gases en el hemicolon izquierdo. Para establecer el diagnóstico, el diámetro transverso del ciego debe medir 9 cm o más en una placa abdominal no amplificada. 21

El síndrome de Ogilvie puede complicarse con isquemia y perforación del ciego distendido. A medida que aumenta la dilatación del colon (y aumenta su radio de curvatura), se requiere menos presión adicional para distenderlo y la tensión en la pared se eleva peligrosamente (como lo describe la ley de LaPlace).21 En series de casos se ha demostrado que la tasa de perforación cecal espontánea en el síndrome de Ogilvie es casi 13% y la mortalidad de 43%. Sin embargo, el diámetro cecal absoluto no se correlaciona de manera específica con el riesgo de perforación. La duración de la dilatación cecal y la tasa a la cual se dilata parecen ser los factores más relevantes vinculados con perforación. 22 El tratamiento del síndrome de Ogilvie es la descompresión del colon. Algunos proponen un enfoque inicial conservador, con aspiración nasogástrica, hidratación intravenosa, corrección de las anormalidades electrolíticas, interrupción de los medicamentos agresores y tratamiento de las enfermedades médicas o quirúrgicas predisponentes. 20 Otros sugieren descompresión colonoscópica temprana del ciego y hemicolon derecho como terapéutica eficaz y segura para esta afección.21 Se avanza el colonoscopio hacia el ciego o el hemicolon derecho, procedimiento que suele ser técnicamente difícil debido a que no se emplea preparación alguna para limpiar el colon. Durante el procedimiento se insufla el mínimo de aire para evitar una perforación cecal yatrógena. Las tasas de éxito comunicadas para la descompresión colonoscópica inicial varían de 61 a 68%.17,21 La tasa de éxito aumenta luego de la descompresión colonoscópica repetida, la cual se requiere en 20 a 50% de los casos. En el síndrome de Ogilvie la tasa de complicaciones por descompresión colonoscópica es discreta y varía de 0 a 3% en las series publicadas. La anomalía tiene una tasa de mortalidad total próxima de 15% en casos no complicados; los pacientes mueren casi siempre por la anormalidad subyacente. Si el intestino presenta isquemia o perforación la mortalidad aumenta casi a 40%.21 La descompresión colonoscópica fracasa en casi 15 a 20% de los pacientes, incluso después de intentos repetidos. Estos individuos requieren descompresión quirúrgica, efectuada por lo regular con cecostomía e instalación de sonda. Después de estas medidas operatorias puede anticiparse una morbilidad de 50%.23 Las complicaciones incluyen fuga alrededor de la sonda, infección superficial de la herida, hernia en la sonda, desprendimiento de la sonda y fístula cecocutánea prolongada. No obstante, con este procedimiento se comunica éxito en 96% de los sujetos. En algunos pacientes se requiere hemicolectomía derecha para el tratamiento de esta enfermedad. 23 Varios tratamientos farmacológicos se han intentado para el síndrome de Ogilvie, por ejemplo neostigmina (estimulante colinérgico), cisaprida y eritromicina.24-26 Estos tratamientos sólo se han comunicado como estudios de caso y nunca se han efectuado ensayos controlados y aleatorizados para tratamiento del síndrome de Ogilvie.

Diarrea en el paciente en estado crítico Fig. 78-5. Radiografía simple de un paciente con síndrome de Ogilvie que revela dilatación cecal masiva y del colon transverso. (Cortesía de la Dra. Geraldine Newmark.)

En el sujeto en estado crítico la incidencia de diarrea es mayor de 40%.27 Para la atención óptima de los trastornos es necesario diferenciar las posibles causas de diarrea (cuadro 78-2). El siguiente análisis se enfoca en las más frecuentes de estas enfermedades.

Capítulo 78 Cuadro 78-2. Causas comunes de diarrea en el paciente en estado crítico Efecto de antibióticos Infección por Clostridium difficile Medicamentos Antiácidos que contengan magnesio Sorbitol en suspensiones, jarabes Laxantes Otros (teofilina, litio, digoxina, etc.) Alimentación enteral Hipoalbuminemia Enfermedad digestiva subyacente Crecimiento bacteriano excesivo Enfermedades de la motilidad Enfermedad inflamatoria intestinal Impacción fecal Enfermedades del intestino delgado Pancreatitis crónica Intolerancia a lactosa Enfermedades diversas Endocrinopatías (p. ej., hipertiroidismo) Vasculitis Isquemia Síndrome de intestino irritable Enfermedad de injerto contra huésped

COLITIS POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE Clostridium difficile es un anaerobio grampositivo enfadoso que forma esporas y produce toxinas. Este patógeno se encuentra en la flora del colon de 1 a 2% de la población general y se puede contraer con facilidad del ambiente y algunos estudios demuestran que las tinas de baño, lavabos y pisos de hospitales e instalaciones para atención crónica albergan a menudo colonias de G difficile.28 Los pacientes se encuentran en alto riesgo de desarrollar colitis por C. difficile después que se les administran antibióticos de amplio espectro, en particular con actividad contra patógenos anaerobios. La clindamicina y cefalosporinas de amplio espectro suelen estar implicadas, pero se ha descrito colitis sintomática por C. difficile después del suministro de casi todos los antibióticos utilizados en la actualidad. Los antibióticos de amplio espectro eliminan la flora normal del colon, constituida en su mayor parte por microorganismos anaerobios. Un estado previo de portador o, con mayor frecuencia, exposición a C. difficile en el ambiente, favorecen la colonización subsecuente, crecimiento excesivo e infección con patógenos productores de toxina. Los individuos inmunosuprimidos están en riesgo particular de desarrollar colitis tóxica grave secundaria a C. difficile. Tales personas pueden desarrollar afección difusa del colon con isquemia y perforación del intestino. Los síntomas de colitis por C. difficile incluyen dolor abdominal, diarrea y fiebre. También pueden presentarse leucocitosis, anomalías electrolíticas e hipoalbuminemia. 29 El diagnóstico de C. difficile se establece por examen de las heces. Con frecuencia se encuentra leucocitosis fecal. El cultivo de C. difficile es la regla de oro para diagnosticar esta enfermedad, pero es técnicamente difícil de practicar. El método diagnóstico más común es la cuantificación de la toxina A de C. difficile.30 Cualquier paciente que haya recibido antibióticos y desarrollado diarrea debe someterse a examen en busca de toxinas

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de C. difficile. La proctoscopia o sigmoidoscopia al pie de la cama son útiles para identificar la presencia de colitis. Si el sujeto está infectado con C. difficile se identifican seudomembranas típicas en alrededor de 60% de las veces (fig. 78-6 y lámina 18). Debe iniciarse tratamiento para colitis por C. difficile en todo paciente en quien se ha identificado la toxina o cuando los datos endoscópicos sugieren esta enfermedad. Hay que interrumpir, si es posible, los antibióticos de amplio espectro. El tratamiento consiste en vancomicina, 250 mg PO cuatro veces al día durante siete a 14 días, o metronidazol, 250 PO cuatro veces al día durante siete a 14 días. Puede suministrarse metronidazol intravenoso, 500 mg cada seis horas, en aquellos individuos que no toleran antibióticos orales. Puede esperarse una elevada tasa de respuesta con la terapéutica basada en antibióticos orales, aunque también hasta 50% de recaídas posteriores al tratamiento. CAUSAS DIVERSAS DE DIARREA Los pacientes con alimentación por sonda enteral casi siempre desarrollan diarrea y la incidencia publicada varía de 5% hasta más de 60%. 31 En estos casos es frecuente atribuir la diarrea a la osmolaridad de las soluciones alimenticias. Cuando la velocidad de administración de la alimentación enteral es alta, el mecanismo normal para la resorción de líquido y electrólitos en el intestino delgado y colon puede ser abrumador. Otras personas en estado crítico presentan a veces edema

Fig. 78-6. Vista endoscópica del recto y colon sigmoide en un paciente con colitis seudomembranosa e infección por Clostridium difficile. Se observan múltiples placas adheridas a la mucosa. (Véase lámina 18.) (Cortesía del Dr. Ira Hanan.)

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de la pared intestinal y atrofia de las vellosidades, lo cual ocasiona malabsorción de nutrientes e incremento de la carga osmótica en el colon. Por último, la alteración de la flora colónica después del suministro de antibióticos de amplio espectro da lugar a menor resorción de carbohidratos en el colon, lo que a su vez también causa diarrea de tipo osmótico. Varios métodos se han propuesto para aliviar la diarrea relacionada con alimentación enteral, pero éstos sólo han logrado éxito variable. 32 Las recomendaciones actuales incluyen disminuir la velocidad de inyección de los alimentos enterales, añadir fibra a las fórmulas enterales, reducir la osmolalidad de las soluciones alimenticias diluyéndolas con agua y añadir dipéptidos y proteínas predigeridas a las fórmulas enterales estándar. 33 Las formas libres de lactosa o con menor contenido de grasa pueden beneficiar algunas veces al paciente. Algunos estudios demuestran que los sujetos con concentración baja de albúmina en suero, sobre todo las concentraciones menores de 2.6 g/dl, se encuentran en riesgo de presentar diarrea. 27 Aún no se establece por completo la causa, aunque se han postulado edema de la mucosa, crecimiento bacteriano excesivo y diarrea relacionada con antibióticos. El sorbitol, un aditivo común de medicamentos administrados en forma de líquido o jarabe, también puede provocar diarrea. Puesto que el sorbitol, un alcohol de azúcar, no se absorbe en el intestino delgado, funciona como agente osmótico en el colon al incrementar el líquido y los electrólitos en la luz del intestino. Debe verificarse el contenido de sorbitol de los medicamentos administrados en forma de suspensión o jarabe a todo paciente con diarrea inexplicable.34 El magnesio, un ingrediente común de las preparaciones antiácidas, también causa diarrea. No hay que olvidar que muchos fármacos pueden ocasionar diarrea en pacientes individuales por diferentes mecanismos. Por lo tanto, siempre deben incluirse los medicamentos en el diagnóstico diferencial de la diarrea. Los sujetos de la UCI también pueden padecer diarrea debido a la presencia de enfermedades digestivas preexistentes, como enfermedad inflamatoria del intestino, enfermedades del intestino delgado e insuficiencia pancreática. Luego de la resección gástrica o de intestino delgado los pacientes desarrollan por lo general diarrea por estasis del contenido intestinal y subsecuente crecimiento excesivo de bacterias, así como malabsorción como resultado directo de la operación. También puede ocurrir crecimiento excesivo de bacterias después de íleo prolongado y pérdida de CMM, además de pérdida de la producción local de inmunoglobulina en el intestino delgado.

Translocación bacteriana En condiciones normales, el intestino funciona como una barrera eficaz contra bacterias y endotoxinas presentes en la luz intestinal. En el estado de salud hay cierta migración de bacterias a través de la mucosa GI, que probablemente contribuye a regular la inmunidad local y sistémica contra los innumerables antígenos que entran en contacto con el epitelio intestinal.35 Empero, en sujetos en estado crítico, la función anormal de la barrera intestinal da lugar a un incremento del paso de bacterias y endotoxinas a través de la mucosa. Esta translocación de bacterias, además de fuente potencial de infección,

parece servir como factor desencadenante para la liberación de citocinas y otros mediadores celulares que pueden, a su vez, activar o perpetuar la reacción inflamatoria e hipermetabólica a una lesión. Por consiguiente, la disfunción del intestino puede desempeñar una función principal en el inicio y propagación de IOM 36-38 (cap. 17). Los componentes de la barrera fisiológica intestinal incluyen flora microbiana normal, sales biliares en la luz del intestino, capa mucosa del epitelio, peristalsis y un sistema inmunitario intacto local y sistémico.36,37,39 La flora microbiana normal ocupa el espacio más próximo a las células epiteliales del intestino y, por tanto, limita la unión a los enterocitos de bacterias entéricas gramnegativas que pueden ser patógenas. Los antibióticos orales eliminan la microflora nativa e incrementan el riesgo de translocación bacteriana, un efecto que puede observarse durante periodos prolongados después de interrumpir la terapéutica con antibióticos. Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa y enterobacteriáceas parecen translocarse en mayor número. 35 Los bloqueadores H 2 e inhibidores de la bomba de protones facilitan la colonización por bacterias del tubo digestivo alto, lo que también puede predisponer a la translocación. Por último, el íleo paralítico, alimentación enteral hiperosmolar y NPT, todos alteran la flora microbiana intestinal normal. 37 Pequeñas cantidades de endotoxina penetran normalmente a la circulación y parecen cumplir una función para mantener el sistema reticuloendotelial en un estado de alerta. Sin embargo, las sales biliares en la luz intestinal limitan por lo regular la endotoxemia porque se unen a la endotoxina intraluminal. La falta de sales biliares relacionada con enfermedad crítica puede permitir que una mayor cantidad de endotoxinas alcance la circulación portal. En modelos de ictericia obstructiva desarrollados en animales, el crecimiento excesivo de bacterias, como consecuencia de la falta de sales biliares entéricas, favorece probablemente la translocación de bacterias. Las defensas adicionales contra la translocación son la capa de moco normal, que contiene IgA y otras sustancias protectoras, y la peristalsis normal del intestino, que impide la penetración de bacterias en la capa protectora de moco. 37 Además, la translocación parece ser clínicamente relevante sólo cuando la inmunidad, local y sistémica, fracasa.37 En animales, los fármacos inmunosupresores incrementan la translocación de bacterias, lo cual es una evidencia indirecta de que la inmunidad sistémica intacta puede por sí misma limitar la translocación. 37 La atrofia de la mucosa, en particular cuando ocurre como consecuencia de privación de nutrientes luminales, es otro factor predisponente. La NPT se relaciona con adelgazamiento de la mucosa intestinal e incremento de la translocación, un efecto que puede prevenirse administrando el suplemento nutricional por vía enteral y no por vía intravenosa. La translocación bacteriana ocurre con mayor facilidad cuando ia barrera mucosa intestinal está comprometida por isquemia. La hipotensión y choque pueden reducir de manera significativa el riego sanguíneo a las visceras y como resultado decrece el suministro de oxígeno a la mucosa del intestino y se acelera la generación de radicales libres.4" Esto produce peroxidación de lípidos y lesión a la membrana celular que conduce a isquemia y mayor permeabilidad en la mucosa. Los periodos de hipotensión, aun breves, pueden causar isquemia esplác-

Capítulo 78 nica, puesto que el flujo de sangre esplácnico muestra reducción desproporcionada en comparación con el flujo sanguíneo sistémico en modelos de hipovolemia. 40 En fecha reciente se demostró que esta isquemia esplácnica contribuye a la disfunción hepática que finalmente ocurre luego de un tiempo en pacientes en estado crítico. Un desfasamiento entre demanda metabólica hepática, que parece incrementarse de manera significativa en IOM, y riego sanguíneo hepático puede suscitar este problema. 41 La deficiencia de proteínas, quemaduras, hemorragia, infección sistémica, cualquier forma de choque, operación, traumatismo, radiación abdominal, obstrucción intestinal e ictericia obstructiva también promueven la translocación de bacterias.35-37,39,42 Varias de estas características pueden reunirse en sujetos en estado crítico para inducir infección distante del tubo digestivo, bacteriemia entérica sin origen infeccioso identificado o propagación de la inflamación sistémica.36'3739 La presencia de dos factores predisponentes (p. ej., tratamiento con antibióticos combinado con fármacos inmunosupresores) parece promover de manera sinérgica la propagación sistémica de las bacterias translocadas. 36,43 La disfunción de la barrera intestinal y la translocación de bacterias pueden desempeñar de este modo un papel central en la IOM, síndrome causante de casi todas las muertes en la UCI. Desde hace muchos años se sabe que ocurre translocación de bacterias en seres humanos aunque su significado fisiopatológico aún no se ha demostrado. Sedman y sus colegas muestrearon ganglios linfáticos mesentéricos y analizaron el aspecto microbiológico de la serosa intestinal durante procedimientos de cirugía general en 267 pacientes consecutivos. 40 Excluyendo a los individuos con obstrucción distal del intestino y enfermedad inflamatoria intestinal (en quienes la translocación parece más común), la prevalencia de translocación fue de 5%. Ninguna de las siguientes afecciones predispuso a la translocación: ictericia, estado nutricional, atrofia de la mucosa o NPT. Las complicaciones infecciosas posoperatorias fueron el doble de frecuentes en sujetos con translocación.40 No obstante, estudios en animales demuestran que los microorganismos cultivados de ganglios linfáticos mesentéricos rara vez se correlacionan con los patógenos causantes de la septicemia, lo cual pone en duda el vínculo entre la translocación y la infección sistémica. Quizá ambas sólo son manifestaciones separadas de inmunidad deficiente. 35 Aunque parece claro que los pacientes en estado crítico están predispuestos a la translocación bacteriana, la terapéutica preventiva no ha sido particularmente benéfica.36,44,45 En el choque, la reanimación radical puede reducir la probabilidad de translocación. Aunque no se ha demostrado en seres humanos que la NPT predisponga a translocación bacteriana, la alimentación enteral es más fisiológica y puede contrarrestar la falla de la barrera intestinal y de esta manera siempre debe preferirse sobre la NPT (cap. 16). La descontaminación selectiva del tubo digestivo con antibióticos no absorbibles puede disminuir la translocación bacteriana porque suprime de manera selectiva microorganismos potencialmente patógenos en la bucofaringe y tubo digestivo.36,44,45 Si bien la descontaminación selectiva del intestino parece reducir la colonización nosocomial, no tiene efecto significativo sobre la mortalidad y duración de la estancia en la UCI. Además, la descontaminación selectiva del intestino predispone algunas veces al desa-

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rrollo de microorganismos resistentes 36,44,45 (cap. 38). Los enfoques más eficaces aún deben esperar una mejor definición del papel de la translocación en la enfermedad crítica del ser humano.

Colestasis de la septicemia La colestasis puede ser efecto de una formación de bilis deteriorada u obstrucción del flujo biliar. Desde el punto de vista bioquímico, la colestasis se distingue por un incremento desproporcionado de la concentración de fosfatasa alcalina o bilirrubina en suero en relación con la elevación de la aminotransferasa. La colestasis se clasifica como intrahepática, cuando el defecto de la formación de bilis actúa a nivel del hepatocito, o extrahepática, cuando hay impedimento estructural o mecánico al flujo de bilis (cuadro 78-3). En el paciente en estado crítico, la colestasis puede ser una manifestación de enfermedad hepatobiliar subyacente. Empero, casi todas las colestasis observadas en la UCI ocurren en ausencia de cualquier enfermedad hepática subyacente. La ictericia colestásica que aparece en sujetos con infección y bacteriemia, conocida como colestasis de la septicemia, es

Cuadro 78-3. Diagnóstico diferencial de la colestasis Causas extrahepátkas Colangitis Bacteriana Viral Autoinmunitaria Colangitis esclerosante Estenosis biliar Quistes del colédoco Pancreatitis Neoplasias Pancreática Ampular Conducto biliar Metastásica Colecistitis sin cálculos

Causas intrahepáticas Medicamentos Alopurinol Amoxicilina/ácido clavulánico Captopril Clorpromacina Estrógenos Eritromicina Flutamida Haloperidol Hidralacina Ketoconazol Fenitoína Quinidina Sulfonamidas Septicemia Enfermedad infiltrativa Sarcoidosis Linfoma/enfermedad de Hodgkin Amiloidosis Infección M. avium intracellulare Tuberculosis Ictericia posoperatoria Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante Postrasplante de hígado Rechazo crónico Hepatitis colestásica fibrosante Nutrición parenteral total Enfermedad alcohólica hepática Colestasis del embarazo Pediátrica Síndrome de Alagille Fibrosis quística Atresia biliar

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un síndrome clínico bien identificado. 46 La concentración de bilirrubina suele variar entre 5 y 10 mg/100 ml, con predominio de la fracción conjugada. Esto sugiere que la hiperbilirrubinemia observada en la septicemia es resultado de secreción deficiente en los canalículos biliares.47 La biopsia típica de hígado muestra concreciones biliares retenidas dentro de los conductillos biliares (fig. 78-7A y B y láminas 19A y 19B). Este cuadro histológico difiere del observado en individuos con obstrucción biliar en quienes la colestasis ocurre en los hepatocitos y los conductillos biliares; en la ictericia obstructiva también hay proliferación de bilis ductular (fig. 78-7C y lámina 19C). La formación de bilis depende en gran medida de la capacidad de los hepatocitos para transportar ácidos biliares desde la sangre de los sinusoides hasta el interior de los canalículos biliares contra un pronunciado gradiente de concentración. 48 El paso inicial es mediado, en parte, por captación activa controlada por sodio del ácido biliar a través de los sinusoides. El principal cotransportador sinusoidal de ácido biliar y sodio es al parecer un polipéptido transportador de taurocolato y sodio en el hepatocito. El flujo al exterior a través de la membrana canalicular representa el paso limitante de la velocidad en el transporte total de ácidos biliares y depende tanto del poterfcial negativo de la membrana como de la hidrólisis de ATP También existen aparentemente proteínas de transporte ca-

nalicular dependientes de ATP; la endotoxina y ciertas citocinas liberadas en respuesta a la endotoxina pueden afectar de manera selectiva estos transportadores de ácidos biliares.48 La endotoxemia perjudica gravemente el transporte de ciertos ácidos biliares y aniones orgánicos en las membranas sinusoidal y canalicular.49 Como resultado de este deterioro del transporte de ácidos biliares hepáticos y aniones orgánicos el flujo de bilis disminuye. La colestasis no se restringe a infección por gramnegativos, lo cual sugiere que mediadores no endotoxínicos también pueden modificar la secreción de bilis.46,50 El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) inhibe el transporte de ácidos biliares en las membranas sinusoidal y canalicular.50 Se ha demostrado que la administración in vivo de anti-TNF-alfa previene la colestasis inducida por endotoxina. 40 Como resultado final de esta supresión del transporte de ácidos biliares y aniones orgánicos, el transporte sinusoidal puede exceder al transporte canalicular y pueden acumularse en la célula compuestos que p u e d e n ser tóxicos. La formación deficiente de bilis canalicular, con la resultante estasis biliar, y la disminución de la concentración de ácidos biliares en la luz del intestino parecen perpetuar un círculo vicioso que predispone a la Iranslocación de bacterias y la absorción de más endotoxina. 45,50 Cuando los sujetos en estado crítico desarrollan concentraciones elevadas de bilirrubina en suero se debe considerar

Fig. 78-7. A, fotomicrografía de un hígado normal que muestr.i la vena central y el conducto portal adyacente. La estructura del hígado está bien preservada. B, en la septicemia el conducto portal se expande por proliferación de los conductillos biliares y leucocitos polimorfonucleares (flechas pequeñas). Se reconoce colestasis ductular (flechas grandes). C, en presencia de obstrucción del conducto biliar hay proliferación similar en el conducto portal y los conductillos biliares, pero se observa una pigmentación de tono marrón que denota colestasis tanto en los conductillos biliares como en los hepatocitos individuales (flechas) (véase lámina 19). (Cortesía de M.I. Fiel, M.D.)

Capítulo 78 obstrucción biliar, hepatitis viral e intoxicación por fármacos. También deben considerarse causas hematológicas de hiperbilirrubinemia no conjugada como hemolisis, múltiples transfusiones de sangre y resorción de hematoma. Si se excluyen todas estas entidades, debe sospecharse infección como causa de la hiperbilirrubinemia.

Complicaciones hepatobiliares de la nutrición parenteral total La nutrición parenteral total (NPT) se relaciona con varias complicaciones metabólicas y atribuibles al catéter (cap. 16). Además, la disfunción hepática es frecuente en muchas personas. Esto puede dar como resultado pruebas bioquímicas anormales en hígado y, con menor frecuencia, hepatomegalia o ictericia. Muchas veces no está claro hasta qué grado pueden contribuir otros factores como infección, desnutrición, empleo concurrente de medicamentos potencialmente hepatotóxicos, alcoholismo o enfermedad hepática intrínseca subyacente a la disfunción hepática. 51,52 En adultos, la elevación moderada de la concentración de transaminasa sérica ocurre en las primeras dos a tres semanas después de iniciar la NPT. Esta anormalidad es en general leve y se revierte en los primeros 10 a 14 días después de interrumpir la NPT. Con nutrición parenteral más prolongada pueden elevarse las concentraciones de fosfatasa alcalina y bilirrubina en suero. 51-53 Puesto que estas anomalías vuelven a la normalidad a pesar de continuar la NPT, no se deben interpretar como evidencia de disfunción hepática o daño histológico permanentes. La anormalidad histológica hepática temprana predominante parece ser la esteatosis, que casi siempre es asintomática desde el punto de vista clínico (fig. 78-8 y lámina 20). La colestasis significativa sólo ocurre raras veces en adultos, 51,54 pero en lactantes la administración a largo plazo

Fig. 78-8. Fotomicrografía de una muestra de biopsia hepática tomada luego de un mes con NPT a un paciente que no recibió nada por boca. Nótese la distribución ampliamente propagada de vesículas lípidas claras características de la esteatosis hepática (véase lámina 20). (Cortesía de M.I. Fiel, M.D.)

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de NPT puede acompañarse de cirrosis y afección hepática crónica. En lactantes, la enfermedad hepática crónica parece ser consecuencia directa de la colestasis prolongada. Por lo tanto, una vez que se desarrolla colestasis significativa, incluso en adultos, se debe interrumpir la NPT. Aún se desconoce el mecanismo exacto de la disfunción hepática inducida por NPT, pero tal vez es de naturaleza multifactorial. Las causas que pueden contribuir se mencionan en el cuadro 78-4. El desarrollo de esteatosis durante la NPT se vincula principalmente con los efectos combinados del exceso de calorías de glucosa y la secreción deficiente de triglicéridos hepáticos. 55,56 Además, la síntesis de lipoproteínas puede ser deficiente y la secreción de triglicéridos hepáticos limitada cuando el suplemento de aminoácidos es inadecuado. Aunque la deficiencia esencial de ácidos grasos puede de manera similar causar esteatosis hepática, la mayor parte de las soluciones estándar para NPT contiene todos los aminoácidos esenciales, vitaminas y oligoelementos, de modo que es improbable que los estados de deficiencia contribuyan de manera importante a la disfunción hepática relacionada con NPT. La translocación de bacterias y ayuno prolongado pueden contribuir a la colestasis al interrumpir la circulación enterohepática de sales biliares y afectar la capacidad secretora biliar.51,57 La colestasis resultante de la propia septicemia puede ser un factor añadido o complicante. El sedimento biliar, colelitiasis y colecistitis (litiásica y alitiásica), todos se incrementan en pacientes sometidos a NPT.51 El sedimento vesicular se reconoce en los individuos que reciben NPT durante un total de cuatro a seis semanas y casi en el 100% de los sujetos se detecta sedimento en la vesícula biliar después de ocho a 13 semanas. 51,58 Los cálculos biliares inducidos por NPT están pigmentados y se componen esencialmente de bilirrubinato de calcio. La formación de cálculos biliares puede relacionarse en parte con ayuno prolongado, reducción de la contractilidad de la vesícula biliar y deficiencia de flujo biliar como resultado del uso prolongado de NPT, todo lo cual puede propiciar la formación de cálculos. La pérdida de estimulación enteral normal por los nutrientes orales también desempeña una función. La enfermedad o resección del íleon terminal promueve aún más el desarrollo de colelitiasis en algunas personas. Adjudicar la afección hepatobiliar a la NPT es un desafío diagnóstico puesto que por lo regular es un diagnóstico de exclusión. La evaluación en la UCI debe incluir prueba serológica para hepatitis viral, estudios radiológicos en busca de signos de obstrucción biliar y absceso hepático o colecistitis y búsqueda de infección sistémica o medicamentos hepatotóxicos. Puede existir una elevada incidencia de rastreo falsopositivo (sin visualización) HIDA o DISIDA relacionado con vaciamiento deficiente de la vesícula biliar en individuos que reciben NPT 51,59 La biopsia hepática puede ser útil para detectar toda enfermedad hepática intrínseca que contribuya a la disfunción hepática en el paciente en estado crítico. Si aparecen anormalidades químicas hepáticas relacionadas con NPT, casi siempre se normalizan al interrumpir la NPT.51 El médico debe evitar el empleo de glucosa en exceso (más de 4 a 5 mg/kg de peso corporal) o demasiadas calorías totales en la NPT. La conversión a alimentación oral o enteral o el uso concurrente de ésta puede mejorar la contractilidad de la vesícula biliar y disminuir el riesgo de formación de cálcu-

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Parte IX Trastornos digestivos Cuadro 78-4. Posibles factores interrelacionados que contribuyen a la hepatotoxicidad en la NPT Composición de la NPT Exceso de glucosa (la tasa máxima de utilización es de 4-5 g/kg, más allá de la cual hay síntesis de grasas) Demasiadas calorías de grasas (ocurre depósito de ácidos grasos exógenos en el hígado) Desequilibrio entre aminoácidos y glucosa (puede alterar la secreción hepática de triglicéridos) Alimentación hipercalórica (puede estimular la liberación de insulina que a su vez promueve la lipogénesis y la síntesis de acilglicerol a partir de glucosa) Posibles estados de deficiencia Selenio Carnitina Acidos grasos esenciales (formación deficiente de lipoproteínas) Glutamina Colina Vitamina E Taurina Incremento de la translocación de bacterias y endotoxemia portal Metabolitos tóxicos de aminoácidos o ácidos biliares (en especial ácido litocólico) Alteración del medio hormonal gastrointestinal Inmadurez del sistema secretorio biliar (población pediátrica) Ayuno prolongado Estasis intestinal y perturbación de la circulación enterohepática de sales biliares (promueve la desconjugación intraluminal de las sales biliares, lo que conduce a un incremento de la producción de ácido litocólico)

los biliares o colecistitis.51 Se ha instituido la administración periódica de colecistocinina para promover la contractilidad de la vesícula biliar, aunque no se ha demostrado de manera confiable que esto reduzca la formación de cálculos biliares.60 En la actualidad se llevan a cabo estudios para examinar la eficacia de ursodiol (ACTIGALL) en la prevención de la colestasis relacionada con el empleo prolongado de NPT.61

Colecistitis alitiásica En un sujeto con cálculos biliares puede presentarse colecistitis aguda en cualquier momento, pero es particularmente peligrosa en individuos con enfermedades crónicas debilitantes o afección crítica intercurrente. Aunque la colecistitis alitiásica sólo comprende 2 a 15% de todos los casos de colecistitis aguda, el enfermo en condiciones críticas parece estar en mucho mayor peligro.62,63 Más de 50% de los casos posoperatorios de colecistitis aguda son de la forma alitiásica.64 Los factores de riesgo para desarrollar esta anomalía incluyen ventilación mecánica, NPT, deshidratación, suministro de narcóticos, hipotensión, insuficiencia renal crónica y transfusión masiva de sangre. La diabetes mellitus, infección por HIV, vasculitis abdominal (como en la poliarteritis nodosa) y procedimientos cardioquirúrgicos también se vinculan con colecistitis alitiásica. Esta enfermedad también puede aparecer en pacientes con traumatismo y quemaduras y después de trasplante de médula ósea.55,62,63 La mayoría de las personas que desarrollan colecistitis alitiásica no tiene antecedente de enfermedad de vesícula biliar y se presenta con manifestaciones clínicas atípicas. 55 El examen abdominal no suele ser confiable debido a la presencia de alteraciones del estado mental, enfermedad sistémica concomitante u operación abdominal reciente. La leucocitosis e hiperbilirrubinemia son comunes pero son inespecíficas en el cuadro de la afección crítica. La fiebre inexplicable o evidencia

de infección son con frecuencia la única manifestación de la colecistitis alitiásica.55,65 Debido a la morbilidad y mortalidad sumamente elevadas relacionadas con colecistitis aguda alitiásica es de capital importancia un alto índice de suspicacia e identificación temprana de esta entidad. 65 La colecistitis alitiásica es lo bastante común en sujetos críticos como para considerarse en el diagnóstico diferencial de todo individuo con infección sin un foco infeccioso claro.55,65,66 Las causas de la colecistitis alitiásica no se entienden aún por completo; un factor predisponente principal parece ser la estasis biliar. Esta y la dismotilidad de la vesícula biliar pueden desencadenarse por ayuno prolongado, anestesia general, deshidratación y narcóticos. Se ha postulado que el incremento resultante de la viscosidad de la bilis causa obstrucción funcional del conducto cístico, lo cual incrementa la presión intraluminal en la vesícula biliar y también puede hacer más susceptible la mucosa de la vesícula biliar a lesiones locales.55,63 Asimismo, se ha incluido la isquemia de la vesícula biliar en el desarrollo de la colecistitis alitiásica. Esto se apoya en la elevada incidencia de necrosis de la mucosa de la vesícula biliar, disección endotelial, trombosis arteriolar, gangrena y perforación observadas en estudios de necropsia. 67 La isquemia de la vesícula biliar puede ocurrir como consecuencia de estados de flujo sanguíneo bajo en el choque, infección sistémica, deshidratación y enfermedades por hipercoagulabilidad. La ventilación mecánica prolongada con presión positiva al final de la espiración (PEEP) puede ocasionar isquemia al reducir el riego sanguíneo portal y elevar las presiones venosas hepática y del colédoco.55,62 La ultrasonografía abdominal al pie de cama puede ayudar a establecer el diagnóstico. Los datos característicos son líquido pericolecístico, engrasamiento mayor de 4 mm de la pared de la vesícula biliar, edema subseroso y gas intramural.68,69 Sin embargo, puede haber una elevada tasa de resultados falsopositivos en pacientes a quienes se administra NPT y

Capítulo 78 en aquéllos con ascitis o hipoalbuminemia. El rastreo HIDA y DISIDA fracasan a veces para visualizar la vesícula biliar, es decir, hay obstrucción del conducto cístico (fig. 78-9). No es habitual la centelleografía falsonegativa de vesícula biliar.69 Ni la centelleografía ni el ultrasonido pueden diferenciar entre las colecistitis litiásica y alitiásica. La laparoscopia o laparotomía son un método más definitivo para diagnosticar colecistitis pero tienen riesgos posibles. 70 En algunos centros, un radiólogo intervencionista practica colecistostomía percutánea que representa un medio menos peligroso de obtener líquido biliar para cultivo y descomprimir el sistema biliar (cap. 97). Debido al retraso para precisar el diagnóstico, más de 40% de los sujetos con colecistitis alitiásica desarrolla enfermedad complicada, reconocible por gangrena, absceso pericolecístico o perforación de la vesícula biliar. En una serie, 40% de los individuos con colecistitis alitiásica sometidos a operación más de 48 horas después del inicio de los síntomas sufrió perforación de la vesícula biliar.65 La mortalidad en casos complicados de colecistitis alitiásica puede ser hasta de 75%, con muerte habitualmente causada por IOM. Una vez identificada la colecistitis alitiásica, la principal tendencia terapéutica es la colecistectomía.71 La elevada incidencia de gangrena y perforación hace muy importante inspeccionar la vesícula biliar íntegra. La colecistostomía es una opción para el paciente en estado crítico, pero tiene el peligro de pasar por alto una com-

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plicación de la enfermedad y no lograr un drenaje adecuado del colédoco en caso de colangitis concomitante. 66,72 Debe permanecer en el sitio durante 10 a 14 días un catéter para drenaje por colecistostomía para permitir que madure el conducto entre la vesícula biliar y la pared abdominal. Si no se logra mejoría clínica rápida, está indicada la colecistectomía abierta.72 La colecistostomía laparoscópica 73 y la colecistostomía endoscópica transpapilar 74 han mostrado eficacia como opción de tratamiento en algunas personas. CASO CLINICO Un hombre de 17 años de edad fue llevado a la UCI después de operación de urgencia por múltiples heridas con arma cortante. Temprano por la noche, mientras se encontraba intoxicado por alcohol, el paciente participó en una riña y recibió heridas por arma cortante en la parte derecha del tórax y abdomen. En la sala de urgencias se observó hipotensión con hemotórax derecho y abdomen rígido. Se requirió ventilación mecánica e instalación de sonda torácica. A pesar de la reanimación masiva con volumen permaneció con taquicardia e hipotensión. La laparotomía reveló herida esplénica, múltiples desgarros en colon transverso y descendente y hemoperitoneo. Fue necesaria la esplenectomía y hemicolectomía izquierda con derivación mediante colostomía.

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Fig. 78-9. A, Rastreo HIDA anormal. Nótese la aparición del isótopo en la vesícula biliar en los primeros 15 minutos después de la inyección del trazador. B, Rastreo HIDA en un hombre de 73 años de edad con colecistitis alitiásica. Obsérvese la aparición del trazador en el duodeno y la falta de visualización de la vesícula biliar hasta 60 minutos después de la inyección del isótopo. (Cortesía de Richard Gunderman, M.D.)

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Parte IX Trastornos digestivos

Durante la admisión a la UCI el sujeto mostró estabilidad hemodinámica. La excreción de orina fue adecuada, con BUN y creatinina en suero normales. Las pruebas de química hepática fueron anormales: LDH, 665 μ/L (normal, 100 a 190 μ/L); AST, 95 μ/L (normal, 10 a 50 μ/L); ALT, 107 μ/ L (normal, 5 a 40 μ/L); albúmina, 2.6 mg/dl (normal, 3.5 a 5.0 mg/dl); fosfatasa alcalina, 196μ/L (normal, 50 a 135μ/L); y bilirrubina total, 3.5 mg/dl (normal, 0.2 a 1.0) con una fracción conjugada de 2.0 mg/dl. El tiempo de protrombina fue normal. Se presentó leucocitosis y se inició la administración de antibióticos de amplio espectro. En los tres días siguientes el individuo pareció mejorar; hubo una secreción insignificante por la sonda torácica y se retiró la sonda traqueal. Sin embargo, a pesar de estar afebril, no declinó la leucocitosis. Se inició NPT y se continuaron los antibióticos de amplio espectro. Las pruebas químicas hepáticas se repitieron: LDH, 237 μ/L; AST, 69 μ/L; ALT, 40 /x/L; albúmina, 3.4 mg/dl; fosfatasa alcalina, 161 μ/L; transpeptidasa gammaglutamil, 290; y bilirrubina total, 5.7 mg/dl, con 4.0 mg/dl como fracción conjugada. El paciente presentaba ictericia pero sin dolor abdominal. No existía episodio ictérico previo o antecedente familiar de enfermedad hepática. La prueba serológica para los virus de las hepatitis A, B y C no fue reactiva. A pesar de que la ultrasonografía del cuadrante superior derecho mostró vesícula biliar edematosa sin líquido pericolecístico, no hubo dilatación de conductos biliares. El hígado fue normal en tamaño y aspecto. Un rastreo HIDA demostró llenado normal de la vesícula biliar y excreción en cuatro horas. La bilirrubina del suero siguió en ascenso y en el octavo día de estancia en la UCI fue de 10.1 mg/dl; todas las otras pruebas químicas hepáticas se habían normalizado. No hubo evidencia de hemolisis en el frote periférico; las concentraciones de haptoglobina y hemopexina se encontraron dentro de límites normales. Se interrumpió la NPT y se mantuvieron los antibióticos. El sujeto presentó una espiga febril de 39.4°C al noveno día en la UCI y se reiniciaron los antibióticos. La radiografía de tórax mostró neumotorax derecho pequeño sin evidencia de neumonía. En el hemocultivo creció E. coli; la cuenta de leucocitos fue de 17 600/ μL con 25% en banda. El rastreo por TC abdominal con contrastes oral e intravenoso demostró una acumulación de líquido subdiafragmático en el lado izquierdo. La aspiración con aguja produjo 20 ml de líquido purulento y se colocó drenaje. El cultivo del líquido de absceso también fue positivo para E. coli. El paciente mostró resolución de la fiebre y la leucocitosis. En los siguientes días la bilirrubina total disminuyó lentamente hasta normalizarse en el día 17 de hospitalización. DISCUSION DEL CASO Este caso ilustra los estudios para ictericia en pacientes de la UCI y la presentación típica de la colestasis en la septicemia. Las pruebas químicas hepáticas anormales al principio tal vez fueron causadas por múltiples factores, incluyendo hipotensión, ingestión reciente de alcohol y transfusión de múltiples productos de sangre. Las elevaciones persistentes de aminotransferasas y fosfatasa alcalina en suero pueden reflejar enfermedad hepática intrínseca o empleo de medi-

camentos potencialmente hepatotóxicos; en algunos pacientes algunas veces se requiere biopsia de hígado. Cuando persistió en este sujeto una hiperbilirrubinemia conjugada, se efectuaron pruebas para excluir hepatitis viral. La hemolisis se manifestó con hiperbilirrubinemia no conjugada en vez de conjugada; es poco probable que la NPT causara hiperbilirrubinemia de esta magnitud en tan poco tiempo, pero se interrumpió al suspender los antibióticos. Se ordenaron ultrasonografía abdominal y rastreo HIDA para excluir obstrucción biliar extrahepática y colecistitis, respectivamente. A menudo es difícil excluir colecistitis alitiásica en el paciente de la UCI, puesto que no es infrecuente observar una imagen ultrasonográfica dudosa y un rastreo HIDA falsopositivo. La leucocitosis persistente y bacteriemia por gramnegativos obligaron a la búsqueda de infección oculta; por último, el drenaje y tratamiento adicional con antibióticos de un absceso abdominal revirtieron la hiperbilirrubinemia. Esta hiperbilirrubinemia conjugada suele observarse en personas con septicemia; las citocinas y endotoxinas bacterianas alteran el transporte de ácidos biliares a través de los sinusoides hepáticos y las membranas biliares canaliculares y como resultado se produce colestasis. Siempre debe considerarse colestasis por septicemia en el diagnóstico diferencial de pruebas químicas hepáticas anormales en un sujeto en estado crítico. La fiebre inexplicable y leucocitosis pueden sugerir infección oculta como causa de esta colestasis intrahepática. Datos similares pueden observarse en la colecistitis alitiásica, que debe incluirse en el diagnóstico diferencial de todo paciente con septicemia sin un foco claro de infección.

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Capítulo 79

HEMORRAGIA DIGESTIVA IRA M. HANAN

PUNTOS CLAVE • En la atención del paciente con hemorragia aguda es de capital importancia restituir sangre y volumen de manera radical y proteger las vías respiratorias. • La evaluación diagnóstica sólo debe efectuarse después de lograr una estabilidad hemodinámica adecuada. • La terapéutica médica es sobre todo de apoyo. • Debe aplicarse un enfoque temprano en equipo que incluya personal médico y quirúrgico. • La terapéutica farmacológica puede tener un valor limitado en la hemorragia continua, lo cual traslada la importancia a los tratamientos endoscópico, angiográfico y quirúrgico.

El sangrado digestivo explica el 2% de todos las admisiones médicas y quirúrgicas en los hospitales de Estados Unidos. 1 A pesar de la gran capacidad diagnóstica lograda con la endoscopia y angiografía gastrointestinal, así como la disponibilidad de mejores tratamientos farmacológicos para la úlcera péptica, la mortalidad por hemorragia digestiva aún se aproxima a 10%. Quince por ciento de los individuos requiere intervención quirúrgica. La constante tasa de mortalidad de 10% puede reflejar una población cambiante de pacientes. Las personas que hubieran muerto desangradas sobreviven debido a una mejor capacidad para efectuar la transfusión de sangre, en tanto que los sujetos de alto riesgo con diferentes enfermedades médicas, como cáncer, viven más tiempo, el suficiente para desarrollar sangrado digestivo. Estos pacientes tienen menor probabilidad de sobrevivir a la hemorragia cuando ésta ocurre. Esto hace difícil demostrar que el reconocimiento temprano de los factores de riesgo adversos limita la morbilidad y en último término reduce la mortalidad. La identificación de personas en riesgo de sangrado recurrente o en curso puede dar como resultado una intervención quirúrgica más temprana y menor mortalidad quirúrgica. la

Consideraciones clínicas Para la planeación de una evaluación diagnóstica y atención terapéutica apropiadas del paciente con sangrado es importante identificar a pacientes de alto riesgo. Los síntomas y signos dependen de la tasa de la hemorragia. Además, cualesquiera que sean la causa o el sitio del sangrado esta tasa determina en general el resultado. En un estudio efectuado en 1981 por la American Society of Gastrointestinal Endoscopí/ (ASGE) acerca de la hemorragia di-

gestiva alta se subrayan los factores de riesgo en personas con este tipo de sangrado. 2 No se ha efectuado un estudio similar de hemorragia digestiva baja, pero los factores de riesgo quizá sean los mismos. 2a La edad es un determinante mayor del resultado del sangrado digestivo. La mortalidad supera el 30% para pacientes mayores de 60 años de edad en comparación con los menores de esa edad (13.4 contra 8.7%). La morbilidad también es más alta en individuos más viejos. En la evaluación del riesgo es importante el historial médico general del paciente individual. Varias enfermedades coexistentes añaden mayor riesgo al enfermo con hemorragia. La insuficiencia cardiaca congestiva y las arritmias parecen relacionarse con mayor mortalidad, no así la angina y la hipertensión. Una enfermedad coexistente del sistema nervioso central (SNC), incluyendo las encefalopatías aguda y crónica o el accidente vascular cerebral, puede incrementar de manera significativa la mortalidad por sangrado gastrointestinal. No es sorprendente que la presencia de enfermedad hepática coexistente incremente la mortalidad, incluso en personas con hemorragia no causada por varices. En el estudio de la ASGE también se destacan enfermedades neoplásicas, pulmonares o renales coexistentes como factores que pueden acentuar de modo notorio la mortalidad, aun en sujetos que no requieren operación. Los pacientes que se presentan al hospital con sangrado digestivo tienen una mejor evolución que quienes sangran durante su estancia hospitalaria. Los individuos que comienzan a sangrar en el hospital representan una tasa de mortalidad > 30%. Esta tasa tal vez refleja la elevada mortalidad del sangrado relacionado con estrés, tal vez el más adecuado para explicar los casos de hemorragia gastrointestinal que se presentan durante la hospitalización. El tipo de sangrado puede reflejar la tasa hemorrágica y, por lo tanto, el resultado. La presencia de heces de color negro en lugar de marrón en el sangrado gastrointestinal alto no se vincula con mayor mortalidad, morbilidad o necesidad de operación. Sin embargo, en sujetos con hemorragia digestiva alta con heces de color rojo el resultado es menos satisfactorio. Igual importancia tiene el color del aspirado nasogástrico: la sangre de color rojo en vez de café molido o claro es pronóstico de mortalidad y morbilidad mayores y necesidad de reparación quirúrgica. El color de las heces y del aspirado nasogástrico puede ser un elemento importante para pronosticar el resultado. Los pacientes con heces de color marrón y aspirado nasogástrico claro muestran una mortalidad favorable de 8%, en comparación con una tasa de mortalidad de 30% en aquéllos con sangre roja en las heces y aspirado nasogástrico de color rojo. La afección subyacente que explica el sangrado, aunque en la mayor parte de los casos no es evidente al principio, puede predecir el resultado final. Es bien sabido que una tercera parte de los sujetos que se presentan con hemorragia por varices esofágicas muere durante la hospitalización inicial.3 Por el contrario, un desgarro de MalloryWeiss de la unión gastroesofágica se relaciona con una baja tasa de mortalidad, < 5%.2 Cualquiera que sea la causa y el sitio del sangrado gastrointestinal la atención inicial es similar (cuadro 79-1). Cuando la hemorragia intensa produce choque, hipotensión ortostática o taquicardia es indispensable restituir con prontitud sangre y volumen. Deben mantenerse instalados todo el tiempo 1355

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Parte IX Trastornos digestivos

Cuadro 79-1. Atención inicial de la hemorragia digestiva grave 1. Mantener dos sondas IV de grueso calibre 2. Reanimar con solución de cristaloides para restablecer la presión arterial 3. Aplazar la endoscopia en tanto se reanima al paciente de manera adecuada 4. Transfundir paquete globular lo más pronto posible para mantener el hematócrito > 30% 5. Transfundir plasma fresco congelado y plaquetas, según se requiera, para corregir trombocitopenia o coagulopatía 6. Vigilar PVC o PPC puede ser útil cuando se sospecha sangrado por varices. Una PVC < 10 mmHg ayuda a prevenir hemorragia recurrente por varices 7. Instalar una sonda nasogástrica si el sujeto presenta hematemesis 8. Cuando se sospecha sangrado por varices en pacientes cirróticos jóvenes, suministrar vasopresina periférica y parche de nitroglicerina 9. Solicitar consulta quirúrgica

dos catéteres intravenosos de grueso calibre. Al principio es necesario suministrar con prontitud cristaloides (solución salina normal o solución de Ringer) para restituir el volumen. Aunque no siempre es indispensable, en personas con sospecha o certeza de hipertensión portal puede ser útil vigilar la presión venosa central (PVC). En este subgrupo de pacientes se debe vigilar la PVC, siempre que sea posible, para evitar sobrecarga de líquido que puede elevar aún más la presión portal y, por consiguiente, desencadenar un nuevo episodio hemorrágico. En caso de insuficiencia del hemicardio izquierdo, a veces es necesario vigilar la presión pulmonar en cuña (PPC) de la arteria pulmonar, luego de estabilizar al paciente. Después de restituir volumen con cristaloides se debe administrar sangre a la brevedad mediante paquete globular. La restitución de volumen con cristaloides normaliza la presión arterial, pero la capacidad de la sangre para transportar oxígeno permanece deficiente, lo cual puede ocasionar isquemia del miocardio o intestino. En casi todos los casos hay tiempo suficiente para efectuar tipificación y prueba de compatibilidad cruzada de los eritrocitos. Empero, en caso de desangramiento es necesario algunas veces transfundir sangre de tipo específico sin prueba de compatibilidad cruzada (cap. 62). La cantidad transfundida de paquetes de eritrocitos es variable, pero el objetivo de la transfusión debe ser mantener el hematócrito arriba de 30%. Este nivel suministra suficiente oxígeno a los tejidos aun frente al sangrado. Si el episodio hemorrágico se acompaña de trombocitopenia o coagulopatía, debe efectuarse con prontitud transfusión de plaquetas o plasma fresco congelado. Es deseable tratar de elevar la cifra de plaquetas por arriba de 60 000/μl y reducir el tiempo de protrombina a una diferencia de dos segundos del nivel normal. En caso de hematemesis, el cuidado inicial del paciente con hemorragia debe incluir aspiración nasogástrica. La función primaria de la sonda nasogástrica es prevenir aspiración V mantener el estómago descomprimido. El lavado nasogástrico con propósitos diagnósticos —es decir, mostrar el origen del sangrado digestivo alto— no es necesario en la mayor parte de los casos. Si un sujeto se presenta con sangrado rectal e hipotensión o hipotensión ortostática se le debe practicar esofagogastroduodenoscopia (EGD) como primer procedimiento

diagnóstico, cualesquiera que sean las características de presentación. Desde el principio se debe solicitar consulta quirúrgica. La colaboración con el equipo de cirujanos permite una planificación coordinada para determinar el momento apropiado de la intervención quirúrgica, si fuera necesaria.

Hemorragia digestiva alta EVALUACION DIAGNOSTICA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA La mayoría de los pacientes con sangrado de un sitio proximal al ligamento de Treitz presenta melena. Casi 60% de los episodios hemorrágicos incluye melena como una característica, en tanto que el paso de sangre roja por el recto se observa en 17% de los episodios de sangrado gastrointestinal alto. 2 Más de la mitad de los episodios de hemorragia digestiva alta se relaciona con un antecedente de hematemesis, a menudo de sangre roja y no material de color café molido. 2 La mayoría de los individuos no muestra más síntomas significativos. Gran parte de las personas con sangrado gastrointestinal alto no sufre dolor abdominal, incluso en presencia de enfermedad por úlcera péptica. La ausencia de dolor epigástrico se nota sobre todo en sujetos ancianos en quienes el sangrado es una complicación de la úlcera péptica. ENDOSCOPIA Luego de estabilizar a la persona, se puede iniciar la evaluación diagnóstica de la hemorragia. Cuando se sospecha el origen del sangrado gastrointestinal alto, o puede excluirse en casos apropiados con facilidad, debe efectuarse EGD. Aunque en general la hemorragia es obvia por la presencia de melena o hematemesis, el sangrado intenso del tubo digestivo alto, por ejemplo de úlcera duodenal profunda, puede presentarse con hematoquecia y signos de inestabilidad hemodinámica. En estas circunstancias es necesario efectuar EGD como primer estudio diagnóstico, antes de la evaluación endoscópica de recto y colon. Los pacientes con hipotensión o hipotensión ortostática de 20 mmHg o más y sangre de color rojo brillante o heces de color marrón por el recto deben primero evaluarse con EGD. La relativa facilidad para ejecutar el procedimiento y la tolerancia del enfermo de la UCI para el mismo justifican este enfoque. El aspirado nasogástrico puede ser falsonegativo hasta en 14% de los pacientes con hemorragia gastrointestinal aguda significativa y su origen se encuentra en el tubo digestivo alto. 2 La EGD tiene una precisión diagnóstica > 85% en personas con sangrado de origen gastrointestinal alto. El fracaso para identificar el punto hemorrágico se atribuye en general a hemorragia excesiva o a coágulos que nublan el campo visual. En el paciente en estado crítico la contraindicación más común para realizar EGD es la inestabilidad hemodinámica, puesto que en estas condiciones el procedimiento es menos seguro. En tales enfermos, la hipotensión, hipotensión ortostática intensa y taquicardia pueden ser resultado directo de la pérdida aguda de sangre. La restitución inadecuada de volumen incrementa el riesgo de complicaciones (véase más adelante). Hay que esforzarse para restablecer una presión arterial sistólica > 100 mmHg y pulso < 120 latidos por minuto.

Capítulo 79 Hemorragia digestiva La sospecha de perforación gastrointestinal o perforación inminente contraindican la ejecución de la EGD. La perforación del estómago o duodeno por traumatismo, infiltración tumoral o enfermedad por úlcera péptica se presentan en ocasiones con signos de neumoperitoneo o peritonitis. La fiebre y cuenta de leucocitos elevada, con desviación a la izquierda, pueden estar ausentes al principio. Antes de efectuar la endoscopia en individuos bajo sospecha de presentar perforación deben obtenerse radiografías apropiadas, de tórax en posición erguida y lateral del abdomen. El carcinoma, traumatismo o lesión emetógena (síndrome de Boerhaave) pueden causar perforación del esófago y también sangrado. El enfisema subcutáneo y neumomediastino sugieren este diagnóstico, que contraindica la endoscopia. Durante la EGD rutinaria puede ocurrir hipoxemia notoria. Esto es raro en pacientes jóvenes con pulmones normales, pero es probable en ancianos o aquéllos con neumopatía obstructiva. En la EGD se ha comunicado descenso de la tensión de oxígeno (PaO2) hasta 18% por debajo de la basal en pacientes ancianos. 4 Los enfermos con neumopatía obstructiva de moderada a grave, que se identifican por una relación de volumen espiratorio forzado en un segundo a capacidad vital forzada (FEV1/FVC) menor de 0.6, también muestran desaturación significativa durante la EGD. 5 Las causas probables incluyen hipoventilación causada por agentes sedantes, obstrucción parcial de vías respiratorias provocada por el endoscopio y aspiración de contenido gástrico, que inducen espasmo bronquial y desacoplamiento ventilación/perfusión (V/Q). 5 De estos factores, tal vez el más importante es la hipoventilación generada por sedantes. Algunos investigadores ponen en duda el efecto de la sedación sobre la desaturación de oxígeno, al no encontrar mayor descenso de la saturación de oxígeno en pacientes sometidos a EGD sedados respecto de los no sedados. 6 Aunque la aspiración significativa de contenido gástrico es rara en el sujeto no sangrante, en individuos con hemorragia gastrointestinal alta desangrante, como ocurre en las varices, puede ocurrir aspiración masiva y neumonitis. Si no es posible proteger las vías respiratorias de estos pacientes del reflujo de sangre o de la hematemesis, antes de la endoscopia debe llevarse a cabo intubación endotraqueal. Cuando el tratamiento de las varices incluye taponamiento con sonda de SengstakenBlakemore o Minnesota, la intubación es imperativa. 6a Algunas veces se presenta arritmia cardiaca grave incluso durante EGD no urgente. La vigilancia de los enfermos con monitor Holter antes, durante y después de la EGD muestra una mayor ocurrencia de taquicardia sinusal y latidos ventriculares prematuros frecuenies, incluso si no se administran agentes anticolinérgicos antes del procedimiento. 7 Las personas con antecedente de enfermedad cardiovascular poseen mayor riesgo de desarrollar arritmias. Aunque puede ocurrir paro cardiaco atribuible a EGD, es excesivamente raro en estas circunstancias. Se desconoce el papel que desempeña la hipoxemia transitoria en la inducción de arritmias, al contrario del que se atribuye al aumento del estímulo simpático observado durante la endoscopia. La lesión inducida por endoscopia puede causar sangrado o perforación. Durante la intubación del esófago puede ocurrir perforación en la región cricofaríngea o, con menor frecuencia, en el duodeno cuando la intubación se ejecuta a

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ciegas en la unión píloro-duodeno. 8 En el anciano con osteofitos en la columna cervical es más probable la perforación del esófago cervical por intubación endoscópica. La intubación esofágica bajo visión directa y el uso de endoscopios más flexibles y de menor calibre tal vez reduzcan la incidencia de esta complicación. Un desgarro de Mallory-Weiss causado por endoscopio puede producirse por náusea o vómito excesivos durante la endoscopia. El desgarro típico de la mucosa se presenta en la unión cardioesofágica, casi siempre a lo largo de la pared posterior. Aunque sólo se han comunicado unos pocos casos de esta lesión inducida por el endoscopio, 9 su presencia se aproxima a 1 en 1 000.] Tal y como sucede con los desgarros de Mallory-Weiss no provocados por instrumento, la hemorragia es en general autolimitada. Sin embargo, puede generar confusión respecto de la causa del sangrado en un sujeto sometido a endoscopia por sangrado del tubo digestivo alto. Está bien comprobada la bacteriemia después de endoscopia, con tasas que varían según sea el procedimiento efectuado. Se han notificado incidencias de bacteriemia tan altas como 27% después de colonoscopia 10 y 8% después de EGD. 11 A pesar de su frecuencia, la bacteriemia transitoria después de procedimientos endoscópicos tiene poco significado clínico. No obstante, existe preocupación y controversia en cuanto al riesgo de endocarditis en personas con cardiopatía valvular sometidos a endoscopia. Aunque la American Heart Association (AHA) recomienda cobertura profiláctica con antibióticos para estos pacientes, 12 algunos piensan que esta recomendación carece de una base sólida,13 puesto que sólo se conocen unos cuantos casos bien documentados de endocarditis después de EGD.14 Los individuos con prótesis valvulares teóricamente se encuentran en mayor riesgo de desarrollar endocarditis si ocurre bacteriemia; por lo tanto, las recomendaciones de la AHA respecto de la profilaxis con antibióticos en tales pacientes es ampliamente aceptada (cap. 45). Momento para practicar EGD en el paciente con hemorragia Muchas veces hay dudas sobre el momento de efectuar una EGD en el paciente hemorrágico. Aunque cada caso debe evaluarse de manera individual, pueden derivarse algunos lincamientos generales. Estas sugerencias se basan en la consideración de los posibles beneficios y riesgos de realizar EGD tempranamente en la evaluación y atención del paciente sangrante (cuadro 79-2). La suposición primaria de algunos investigadores es que el diagnóstico oportuno modifica el resultado del episodio hemorrágico. Este postulado se apoya en una segunda presuposición: el diagnóstico oportuno permite instituir de inmediato una terapéutica específica para controlar la hemorragia. Aunque estas dos aseveraciones pueden ser

Cuadro 79-2. Indicaciones para EGD temprana Más de 60 años Antecedente de enfermedad hepática crónica Paso de sangre roja brillante o color marrón por el recto acompañado de hipotensión o hipotensión ortostática Requerimiento mayor de 4 U de sangre en 6 h

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ciertas en algunos pacientes, no lo son para muchos otros. En realidad, la mortalidad total por el sangrado en curso y recurrente no ha disminuido desde que se dispone del endoscopio fibróptico estándar para el diagnóstico de la hemorragia gastrointestinal. 1 El examen temprano con endoscopio no afecta la mortalidad ni evita la necesidad de intervención quirúrgica en pacientes con sangrado digestivo alto.15 La razón primaria estriba en el hecho de que en la mayor parte de los casos la hemorragia es autolimitada y no recurre. Si se consideran todas las formas de sangrado gastrointestinal alto, casi 75% está representado por episodios simples autolimitados. Además, el cuidado iniciado antes de la endoscopia no suele modificarse una vez conocidos los resultados de la endoscopia. 15 Por consiguiente, en muchos pacientes no se requiere endoscopia temprana y no deben exponerse a la mayor tasa de complicaciones que acompaña a la endoscopia. El riesgo relacionado con la endoscopia en el paciente sangrante es mayor cuanto más pronto se ejecute el procedimiento. La encuesta nacional de la ASGE comunicó una tasa de 0.9% de complicaciones relacionadas con endoscopia en sujetos sometidos a EGD por hemorragia aguda, en comparación con una tasa de 0.13% en casos de rutina. La mayor parte de las complicaciones ocurrió cuando el procedimiento se llevó a cabo en condiciones de urgencia. La escasa restitución de líquido y volumen sanguíneo probablemente acentúan los efectos depresivos hipotensores sobre la respiración de los sedantes. El escaso tiempo para evacuar de manera apropiada la sangre del estómago incrementa la posibilidad de aspiración durante la endoscopia. Quienes proponen el empleo de endoscopia temprana para evaluar al paciente sangrante argumentan que puede ser útil para modificar el curso clínico de los casos seleccionados. La endoscopia temprana identifica a personas con hemorragia en curso y tienen probabilidad de sufrir sangrado recurrente. El dato endoscópico de cráter ulceroso limpio, no sangrante, se relaciona con una tasa de sólo 10% de hemorragia recurrente. Por otra parte, un coágulo adherido o vaso visible no sangrante en una base ulcerosa deben alertar al clínico acerca de hemorragia recurrente con una probabilidad de 50%. Además, las lesiones activas, esto es, con sangrado en capa o vasos palpitantes, implican una mortalidad elevada y en general indican la necesidad de intervención quirúrgica. Con la identificación de pacientes en alto riesgo es posible que la endoscopia temprana pueda modificar la atención, lo bastante para reducir la mortalidad. Esto es cierto sobre todo en sujetos con úlcera péptica sangrante, en quienes el resultado de una operación más temprana supone menor requerimiento de transfusión sanguínea y mortalidad operatoria más baja.16 La presencia de enfermedad hepática plantea la sospecha de que la hemorragia puede originarse en varices esofágicas. Empero, hasta en 40% de los pacientes con cirrosis alcohólica la hemorragia no se origina en varices. En estos individuos es vital establecer esta diferencia tempranamente puesto que la estrategia de cuidado es diferente. Por último, quienes proponen la endoscopia temprana pueden argumentar que permite la intervención endoscópica terapéutica a tiempo. Estudios iniciales para evaluar el impacto de la endoscopia temprana sobre el resultado del sangrado no pudieron evaluar la posible influencia de la endoscopia tera-

péutica porque entonces aún no existía. Los beneficios de los medios endoscópicos para controlar el sangrado gastrointestinal todavía están por verse. Las primeras comunicaciones favorecen su empleo y sugieren que influye sobre la necesidad de intervención quirúrgica y la mortalidad. 17,18 En un enfoque de endoscopia selectiva en personas con hemorragia se debe considerar lo siguiente: a) qué pregunta debe responder la endoscopia, es decir, cuál es el origen del sangrado y de qué tipo es: continuo o recurrente, b) la posibilidad de tratamiento endoscópico y c) el riesgo de la endoscopia temprana. Después de una hemorragia intensa y reanimación con líquidos, orientada a estabilizar frecuencia cardiaca y presión arterial, debe considerarse endoscopia urgente en grupos seleccionados de individuos. Los pacientes mayores de 60 años con enfermedad por úlcera péptica muestran una elevada tasa de mortalidad si la hemorragia continúa y la operación se retrasa. 6 En este grupo, la endoscopia temprana posibilita evaluar la necesidad de intervención quirúrgica temprana antes que se requiera transfusión excesiva.6 Las personas con enfermedad hepática conocida o sospechada deben someterse a endoscopia temprana. Este grupo de sujetos puede requerir varias intervenciones no quirúrgicas para controlar la hemorragia por varices. En pacientes con enfermedad hepática es indispensable identificar con precisión el origen del sangrado antes de iniciar intervenciones terapéuticas específicas, como instalación de sondas para taponamiento o escleroterapia. Los enfermos con sangrado significativo, suficiente para causar hipotensión o hipotensión ortostática, o aquellos en quienes se requieren más de 4 U de sangre en las primeras seis horas, deben someterse a endoscopia temprana puesto que constituyen un grupo en riesgo de continuar sangrando y probablemente ameriten una operación mayor.19 EVALUACION NO ENDOSCOPICA Si la EGD fracasa para identificar de manera adecuada el sitio del sangrado existen dos opciones: continuar la medidas de apoyo general, incluyendo entre otras la restitución de sangre y volumen y la aspiración nasogástrica, y repetir la EGL) seis a 12 horas después si la hemorragia parece disminuir. Esta evolución puede manifestarse por estabilización hemodinámica, hematócrito fácil de mantener o aclaramiento del aspirado nasogástrico. En 70% de los pacientes en quienes el intento inicial fracasa el endoscopista identifica la causa del sangrado en un segundo intento. 20 Alternativamente, si el endoscopista encuentra una hemorragia masiva, puede usar con prontitud angiografía, sobre todo cuando la intervención quirúrgica parece necesaria. El diagnóstico angiográfico de hemorragia arterial aguda se basa en visualizar una extravasación de material de contraste en el tubo digestivo. En consecuencia, sólo funciona si hay sangrado activo cuando se efectúa el estudio. La hemorragia debe ser lo bastante intensa —en general 0.5 a 1.(1 ml/ min— para que se demuestre por métodos radiológicos. Cuando la angiografía se utiliza de manera correcta puede demostrar un punto hemorrágico en 75% de los pacientes con sangrado digestivo alto intenso. 21 Casi todos los episodios hemorrágicos (85%) se originan en una rama de la arteria gástrica izquierda; las arterias gástrica derecha y gástricas cortas explican 5% cada una."

Capítulo 79 Hemorragia digestiva Para hemorragias por varices el diagnóstico angiográfico es indirecto y se basa en la visualización de las varices durante la fase venosa de una angiografía mesentérica selectiva y la exclusión de un sitio de sangrado arterial. 22 Es evidente que en el sujeto cirrótico puede haber confusión si la angiografía se efectúa cuando la hemorragia ha disminuido. Pueden observarse varices, pero no son el origen de la hemorragia activa, de modo que un estudio angiográfico sólo revela varices. En ocasiones, los estudios con radionúclidos pueden ayudar a detectar el sitio de sangrado gastrointestinal agudo. Pueden emplearse eritrocitos o azufre coloidal marcados con 99m Tc para detectar hemorragia digestiva aguda con tasa de sangrado < 0.5 ml/min. Para el clínico es importante entender la diferencia entre estas dos técnicas puesto que el método aplicado en un rastreo particular por hemorragia puede afectar la sensibilidad del examen. El azufre coloidal marcado con 99mTc desaparece en minutos luego de la inyección, de modo que justo después de la inyección debe existir sangrado activo. Los eritrocitos marcados con 99mTc permanecen en la sangre durante días y permiten repetir la obtención de imágenes durante uno o dos días después de la inyección. Debido a esta diferencia, la técnica de eritrocitos marcados con 99mTc es la preferida para determinar si hay hemorragia gastrointestinal. Cuando se usa en pacientes seleccionados la sensibilidad puede ser > 90% y la especificidad muy alta.23 Sin embargo, se justifica cierta cautela respecto de la reproducibilidad de estos resultados, toda vez que la selección del paciente influye sobre el resultado de estos estudios. Además, los estudios con radionúclidos sólo sugieren una región anatómica en la cual puede ocurrir sangrado y no señalan un punto preciso. Un resultado positivo debe llevar a repetir la endoscopia o, cuando se planea una intervención quirúrgica de urgencia, a practicar una angiografía para localizar el sitio exacto del sangrado y permitir al cirujano limitar la resección.

Fig. 79-1. Evaluación y terapéutica de la hemorragia por varices.

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TERAPEUTICA HEMORRAGIA AGUDA POR VARICES La terapéutica para la hemorragia aguda por varices tiende a ser de apoyo y consiste en mantener los parámetros hemodinámicos y prevenir complicaciones como aspiración y lesión por isquemia a órganos vitales. Pese a las diferentes intervenciones farmacológicas y endoscópicas, la tasa de mortalidad por hemorragia aguda secundaria a varices es de 30%. Determinar si los agentes farmacológicos y esclerosantes modifican la supervivencia a corto plazo del paciente con sangrado (fig. 79-1) es aún un asunto controversial. Farmacoterapia En el pasado se utilizó ampliamente la vasopresina, un potente vasoconstrictor, para tratar la hemorragia por varices, con base en los supuestos efectos para reducir el riego sanguíneo esplácnico y, por lo tanto, la presión portal.24,24a,25 Sin embargo, la evidencia en apoyo de su eficacia era principalmente empírica y, cuando se comparó con placebo en ensayos prospectivos, no redujo la mortalidad, aunque se ha descrito una disminución de la hemorragia aguda. Con este agente, los efectos colaterales pueden ser problemáticos. Las complicaciones menores por su empleo incluyen dolor abdominal, náusea, vómitos e hipertensión transitoria. Las complicaciones mayores después de su acción vasoconstrictora son arritmia cardiaca, insuficiencia cardiaca, edema pulmonar, infarto al miocardio, hemorragia intracerebral e isquemia del mesenterio. Se han suministrado nitratos junto con vasopresina y, aunque la incidencia de complicaciones mayores decrece, no se ha demostrado un beneficio sobre la mortalidad. 26 Cuando se utiliza vasopresina, la dosis recomendada es un bolo inicial de 20 U administrado por una vena periférica, seguido por venoclisis de 0.4 a 0.6 U/min; en pacientes con riesgo de enfermedad de arteria coronaria u otra afección vascular aterosclerótica de

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consideración debe suministrarse la dosis más baja y terapéutica junto con nitrato. Esta dosis debe continuarse durante 24 horas y luego se reduce de manera gradual cuando se controla el sangrado. La disminución gradual debe efectuarse con lentitud en un plazo de 24 horas. Debido a los beneficios poco claros de la vasopresina y la posibilidad de efectos indeseables, su empleo ha sido suplantado principalmente por la somatostatina y su análogo sintético de acción más prolongada, el octreótido. Estos agentes reducen el flujo sanguíneo esplácnico al inhibir la liberación de péptidos gastrointestinales vasodilatadores. No se cuenta con ensayos que indiquen que la administración de somatostatina/octreótido mejora la supervivencia, pero algunos estudios sugieren que estos agentes son superiores al placebo para controlar la hemorragia. 24a,27 Tiene importancia señalar que el metaanálisis de ensayos prospectivos que comparó la somatostatina/octreótido con la vasopresina indicó un beneficio de los primeros con menos efectos colaterales.24a,28,29 Otros ensayos también demuestran que la somatostatina/octreótido tiene igual beneficio que la escleroterapia para controlar la hemorragia aguda y que los beneficios de la inyección de estos agentes se puede extender a los primeros cinco días de atención.24a,30-35 Puesto que la inyección de un bolo de somatostatina u octreótido abate de modo más notable la presión portal, las dosis recomendadas de somatostatina son de 250 μg en forma de bolo intravenoso seguidos por 250 μg/h por venoclisis continua. El bolo de 250 μg puede repetirse en caso de nuevo sangrado. El octreótido se administra como un bolo inicial de 50 μg seguido por una venoclisis continua de 25-50 μg/h. Ambos agentes pueden continuarse en los primeros cinco días de hospitalización para reducir el riesgo de hemorragia recurrente. Este enfoque farmacológico está sujeto a controversia y no todas las autoridades en la materia concuerdan. Por otro lado, los agentes farmacológicos tienen el beneficio de que no requieren técnica especial aplicada por expertos, como en el caso de otros procedimientos endoscópicos o radiológicos. Con los agentes actuales, el perfil de efectos colaterales es en general aceptable. Sin embargo, la supervivencia y otros resultados benéficos de estos agentes no son claros y en la mayor parte de las circunstancias no debe excluirse a los pacientes de procedimientos como los descritos más adelante. Algunos abogan por el uso profiláctico crónico de bloqueadores beta para prevenir la hemorragia recurrente por varices en individuos cirróticos.36 El beneficio en cirróticos no alcohólicos es motivo de discusión. 37 Nunca está indicada la terapéutica con bloqueadores beta en el control del sangrado agudo por varices. Aunque los bloqueadores beta por vía intravenosa pueden reducir de manera aguda la presión en la vena porta, sus efectos sobre la frecuencia cardiaca son indeseables en un sujeto con hemorragia aguda. Escleroterapia Descrita por primera vez en 1939 como terapéutica para controlar la hemorragia por varices, la escleroterapia endoscópica de las varices (EEV) se convirtió en un tratamiento de primera línea para controlar la hemorragia aguda por varices y también prevenir el sangrado recurrente. La EEV está indicada en el momento de la endoscopia diagnóstica si hay sangrado activo por varices visibles o cuando se presentan grandes vari-

ces esofágicas no sangrantes sin otra causa evidente para explicar una hemorragia reciente. En la primera situación, la EEV puede controlar el sangrado en 95% de los pacientes 38 si la ejecuta un endoscopista experimentado. Empero, el sangrado recurrente representa un problema formidable en personas sometidas a EEV. En estudios controlados se comunican tasas de sangrado recurrente antes de 48 horas que varían de 20 a 74% 38,39 .El momento de practicar la EEV puede alterar el resultado de la hemorragia por varices. Las tasas de sangrado recurrente, complicaciones y muerte por desangramiento pueden ser mayores cuando la EEV se aplaza hasta después de controlar la hemorragia inicial con vasopresina y taponamiento con sonda. 39 En enfermos a quienes se practica EEV inmediata se reducen los requerimientos de transfusión sanguínea. 4 " Dado que parece ser más eficaz para controlar la hemorragia aguda y posee menor tasa de complicaciones que el empleo de sonda para taponamiento, debe intentarse la EEV antes de recurrir a esta última. Cuando se compara con la derivación portocava, la EEV es menos costosa e igualmente eficaz para controlar la hemorragia por varices en personas con cirrosis grave. Ninguna terapéutica es superior a otra para disminuir la mortalidad. 41 Los agentes esclerosantes utilizados más a menudo en Estados Unidos son tetradecílsulfato de sodio, oleato de etanolamina y morroato de sodio. El polidocanol usado para inyección alrededor de las varices sólo está disponible en Europa. Los esclerosantes causan trombosis de los vasos de la submucosa esofágica y necrosis del tejido circundante. Unos días después de la inyección se desarrolla úlcera en la mucosa. Luego de algunas semanas aparece fibrosis en la mucosa y submucosa, que oblitera aún más las varices. La tasa de complicaciones relacionadas con EEV varía enormemente y es más alta en estudios prospectivos que en series retrospectivas. Casi en 10 a 15% de los pacientes sometidos a EEV aparecen complicaciones significativas.42 Se han comunicado neumonía, derrame pleural, mediastinitis, perforación del esófago,42 pericarditis, 43 septicemia 44 e insuficiencia respiratoria aguda 45 como complicaciones agudas concomitantes. Luego de la EEV repetida puede producirse estenosis esofágica. Esta estenosis benigna, que se forma después de la obliteración satisfactoria de las varices, es susceptible de dilatación mediante bujías con buenos resultados. Cuando se logra controlar la hemorragia activa con EEV debe continuarse hasta que la obliteración de las varices sea completa. Por lo regular, esto requiere meses de tratamiento, que puede efectuarse como paciente externo. 46 Después del tratamiento inicial, la EEV se repite unos cuatro días después de la primera sesión, asumiendo que la úlcera del esófago distal no es profunda. Cuando se trata de una úlcera profunda, algunas veces es necesario retrasar una semana la EEV adicional. En tanto el paciente se encuentra hospitalizado, deben programarse dos o tres tratamientos de EEV en un periodo de 10 días. A partir de entonces, la terapéutica debe continuarse cada una a tres semanas, de acuerdo con la tasa individual de ulceración y la aceptación del individuo. La escleroterapia sólo debe practicarse dos veces en los tres primeros días, puesto que una terapéutica más frecuente puede ocasionar necrosis esofágica. En consecuencia, si el sujeto padece sangrado recurrente después de dos sesiones de escleroterapia en los primeros tres días, hay que considerar como un fracaso la escleroterapia. Cuanto más frecuente sea la EEV, más pronto se

Capítulo 79 Hemorragia digestiva obliterarán las varices. Para prevenir hemorragia futura por varices es necesario ocluirlas por completo. Con la obliteración completa, las tasas de hemorragia recurrente a largo plazo son menores y la supervivencia mejora. 47 Es indispensable que el endoscopista excluya otras fuentes de sangrado gastrointestinal y constate que las varices esofágicas explican el episodio hemorrágico. La presencia de grandes varices esofágicas que nunca han sangrado no justifica una terapéutica profiláctica puesto que la tasa de complicaciones supera el beneficio.48 La escleroterapia no es aconsejable para varices grandes sangrantes en estómago o duodeno. Aunque existen comunicaciones empíricas de éxito, 49 las tasas de mortalidad y sangrado recurrente son altas,50 tal vez debido a la presión sumamente elevada en estas varices. Ligadura endoscópica de las varices Desde su introducción en 198651 como tratamiento para el sangrado activo por varices esofágicas, la ligadura endoscópica de éstas mediante pequeñas ligas circulares elásticas se ha convertido en el tratamiento preferido para muchos pacientes con esta anomalía. Dicho método de obliteración mecánica demostró que puede controlar la hemorragia activa y también prevenir la recidiva por varices esofágicas. La ligadura endoscópica de dichas varices parece ser tan eficaz como la escleroterapia endoscópica para controlar una hemorragia activa por varices y con menor tasa de complicaciones. 52 Además, la mortalidad a causa del sangrado quizá se reduce después de ligar las varices. 53 Quienes proponen esta técnica también hacen notar que el número de sesiones para obliterar las varices es menor con la ligadura endoscópica en comparación con la escleroterapia. La incidencia de neumonía y estenosis esofágica es más baja que tras la escleroterapia. Anteriormente la ligadura endoscópica de varices requería una funda para la sonda esofágica, que en ocasiones causaba perforación. Los dispositivos recientes para la ligadura de varices han eliminado la necesidad de la funda para la sonda, abatiendo así el riesgo de perforación esofágica. Sin embargo, pese a sus aparentes ventajas, cuando se compara con la escleroterapia endoscópica, la ligadura endoscópica de varices se emplea menos debido a la inexperiencia de muchos endoscopistas. Taponamiento con sonda El taponamiento de varices esofágicas con globo se reserva en general para la hemorragia que no se detiene después del tratamiento con vasopresina y escleroterapia. La que se emplea más a menudo es la sonda de Sengstaken-Blakemore (S-B). Su doble sistema de globo permite comprimir las varices gástricas y esofágicas, al contrario de la sonda de Linton, utilizada con menor frecuencia, que sólo ocluye varices gástricas. Además, la luz de ambas sondas es de mayor diámetro para lavado gástrico y aspiración. La sonda S-B está indicada para hemorragia activa por varices lo bastante grave para provocar inestabilidad hemodinámica o aspiración. Una vez que el sangrado se detiene, no tiene función alguna como profilaxis contra recurrencias. Puesto que la introducción de una sonda S-B puede complicarse con aspiración, casi siempre se aconseja la intubación endotraqueal para proteger las vías respiratorias. La sonda S-B se puede introducir por vía nasal o bucal. Luego de inflar el globo con aproximadamente 30 ml de aire, se con-

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firma la posición del globo gástrico en el estómago mediante radiografía. A partir de entonces se puede insuflar el globo gástrico hasta su capacidad máxima con confianza. La máxima insuflación de un globo gástrico localizado de manera inadvertida en el esófago puede ocasionar perforación esofágica. Después de insuflar el globo gástrico, lo mejor es insuflar el esofágico a 35 mmHg, presión que excede la presión de las varices, aunque algunos médicos insuflan el globo esofágico sólo si el taponamiento de la región cardiofúndica con el globo gástrico fracasa para controlar la anormalidad. Para mantener el dispositivo en posición apropiada es indispensable ejercer tracción. Se recomienda comprimir las varices durante 48 horas. El empleo prolongado de la sonda S-B está restringido por la isquemia local que produce la compresión de la pared esofágica. Es obligatorio instalar una sonda nasogástrica arriba del globo esofágico para prevenir la aspiración de secreciones bucofaríngeas acumuladas encima del dispositivo insuflado, incluso si el paciente se intubó por vía endotraqueal. De modo alternativo, puede emplearse una sonda para taponamiento con un conducto para aspiración del esófago (sonda de Minessota). Luego de desinsuflar los globos, la sonda SB debe dejarse en su sitio 24 horas más de modo que pueda reinsuflarse con facilidad si el sangrado recurre. Si durante ese tiempo no hay hemorragia recurrente se puede retirar la sonda S-B. En caso que el sangrado reaparezca tras desinsuflar el globo, éste debe reinsuflarse, pero sólo hasta que pueda instituirse una terapéutica definitiva como algún procedimiento de derivación. La aspiración y perforación del esófago son las principales complicaciones del taponamiento con sonda, con una tasa de mortalidad de 3%. Aunque en más de 90% de los casos la hemorragia puede controlarse mediante taponamiento con globo, los efectos son a menudo transitorios con una tasa de sangrado recurrente temprano hasta de 25%. 54 Por consiguiente, el taponamiento con globo debe aplicarse para abatir la hemorragia en curso y permitir la estabilización del paciente mientras se puede implementar una terapéutica definitiva, sea la escleroterapia repetida o el tratamiento quirúrgico. Terapéutica con derivación portocava intrahepática transyugular La instalación de una derivación portocava intrahepática transyugular (DPIT) crea una derivación portosistémica que reduce la presión capilar hepática y, por tanto, descomprime las varices esofágicas y gástricas. 54a Se colocan sondas rígidas metálicas expansibles en el parénquima hepático para unir las venas porta y hepática. La DPIT es una manera menos invasiva para descomprimir la vena porta respecto de la formación de una derivación quirúrgica portocava. Desarrollada primero como técnica para disminuir la incidencia de sangrado recurrente en sujetos en espera de trasplante de hígado, 53 en la actualidad la DPIT también se practica en la atención de individuos con enfermedad hepática terminal, en quienes el trasplante de hígado no es una opción. Los efectos benéficos adicionales de la terapéutica con DPIT incluyen mejoría de la disfunción renal relacionada con insuficiencia hepática y disminución de la ascitis.56 Los angiografistas experimentados tienen una tasa de éxito mayor de 90% para colocar en el sitio apropiado la sonda rígida, con una elevada tasa de reducción de la presión portal. La tasa de oclusión de la sonda rígida a

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un año se aproxima a 50%, de modo que en muchos casos es necesaria la dilatación con globo o la colocación de una segunda sonda rígida.57 Poco después de la instalación de la DPIT puede ocurrir encefalopatía hepática. La incidencia de esta anomalía, 20 a 30%, es similar a la observada después de una operación para derivación portocava. 57 En general, la terapéutica con DPIT debe considerarse en pacientes en quienes los intentos de controlar la hemorragia activa fracasan o como medida para prevenir la recidiva cuando fallan la escleroterapia o la ligadura de las varices. Terapéutica quirúrgica Una hemorragia recurrente por varices o refractaria puede amentar intervención quirúrgica para aliviar la hipertensión portal o resecar las varices (cuadro 79-3). Los sujetos con sangrado continuo durante más de 48 horas muestran una tasa de mortalidad más alta. Si el paciente puede clasificarse en las clases de Child A o B y la farmacoterapia, escleroterapia y taponamiento con sonda son incapaces de resolver la anormalidad, entonces debe considerarse una medida quirúrgica. Después de la derivación portosistémica, la mortalidad, inmediata y mediata, es más alta en personas con cirrosis más avanzada. Cuando la derivación portosistémica se ejecuta de urgencia como último recurso para la hemorragia activa por varices, la mortalidad se aproxima a 50% 58 y es aún más alta en enfermos clase C de Child. Algunos investigadores sugieren que en estos casos la intervención quirúrgica temprana puede disminuir la mortalidad a < 20%.59,60 En individuos que sufren una tercera hemorragia por varices, a pesar de la escleroterapia durante dos hospitalizaciones previas, debe asumirse que la escleroterapia ha fracasado y considerar la terapéutica quirúrgica. Este grupo incluye a personas que no cumplen con la escleroterapia como pacientes externos. El empleo de esta técnica como terapéutica primaria, en tanto se reserva la operación para "rescate", rinde buenos resultados. 61 El abordaje quirúrgico más común para la hemorragia por varices es la derivación portosistémica. Esta intervención tiene como objetivo dirigir la sangre del sistema porta de alta presión al sistema venoso sistémico de baja presión, además de reducir la presión venosa portal de manera eficaz, con lo cual el sangrado cesa. Sin embargo, la experiencia demuestra que la derivación portosistémica programada para hemorragia recurrente no mejora la supervivencia de pacientes cirróticos, aunque disminuye la tasa de la recidiva. Los individuos con derivación mueren por insuficiencia hepática progresiva, exacerbada por el menor flujo sanguíneo portal.

Cuadro 79-3. Indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la hemorragia por varices Paciente clase A o B de Child en quienes los signos vitales no pueden estabilizarse a pesar del cuidado médico Pacientes que sangran continuamente durante > 48 h no obstante la escleroterapia y taponamiento con sonda Pacientes que presentan una tercera hemorragia aguda por varices pese a la escleroterapia previa Pacientes con hemorragia aguda por varices después de no cumplir la escleroterapia planeada

Varias técnicas permiten llevar a cabo la derivación portosistémica de la sangre, incluyendo procedimientos de derivación mesocava, portocava y esplenorrenal. En el cuadro de hemorragia aguda por varices, se prefiere habitualmenle la derivación mesocava en virtud de la relativa facilidad de anastomosar la vena mesentérica superior a la vena cava inferior mediante injerto. En fecha reciente se han aplicado otras técnicas quirúrgicas para controlar la hemorragia por varices. La desvascularización esofágica y gástrica con transección del esófago puede ser la intervención preferida por un cirujano experimentado en este procedimiento. La combinación necesaria de técnicas torácicas y abdominales limita su uso en cirróticos gravemente enfermos. La hemorragia puede ocurrir en sujetos no cirróticos. Las varices esofágicas se deben a veces a la obstrucción venosa portal extrahepática. Por lo regular, estos pacientes son mejores candidatos para la operación que los cirróticos y muestran una menor tasa de mortalidad. Cuando se identifican varices grandes acompañadas de varices esofágicas pequeñas o mínimas, debe considerarse como causa una trombosis de las venas esplénica o porta y no la cirrosis. Es posible que dicha trombosis aparezca en el cuadro de pancreatitis aguda, cáncer pancreático, traumatismo abdominal y estado de hipercoagulabilidad. Es imperativo identificar a este subgrupo de pacientes con hemorragia por varices, puesto que la terapéutica definitiva para el sangrado recurrente es una esplenectomía y no la derivación portosistémica. Hay que realizar una evaluación mediante angiografía celiaca. HEMORRAGIA NO VARICOSA El pronóstico del sangrado digestivo alto no varicoso es mejor que el de la hemorragia por varices, en parte gracias a la naturaleza autolimitada de casi todos los casos de sangrado gastrointestinal alto. Las lesiones con hemorragia continua explican 10% de la tasa de mortalidad por sangrado gastrointestinal (fig. 79-2). Desgarro de Mallory-Weiss El desgarro de Mallory-Weiss es una causa autolimitada de hemorragia y raras veces requiere más que una intervención de apoyo. La mortalidad corresponde a la mitad de otras formas de hemorragia no causadas por varices.2 En los casos aislados de sangrado continuo por un desgarro de Mallory-Weiss se debe intentar una terapéutica endoscópica, sea por electrocoagulación o inyección, antes de cerrar la lesión por medios quirúrgicos. Cuando se requieren más de 10 U de paquete globular para mantener el hematócrito debe considerarse la operación. Enfermedad por úlcera péptica La mayor parte de los casos de sangrado gastrointestinal alto se presenta como complicación de la enfermedad por ulcera péptica. Los antagonistas del receptor H2, antiácidos y sucralfato son cicatrizantes eficaces de la úlcera péptica, pero tienen poco efecto para detener hemorragias relacionadas con úlcera o disminuir la tasa de sangrado recurrente. El enfoque clínico del cuidado a largo plazo de la úlcera péptica sufrió una revolución en años recientes gracias al reconocimiento del papel prominente que desempeña Helicobacter pylori en la patogenia

Capítulo 79 Hemorragia digestiva

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Fig. 79-2. Evaluación y terapéutica de la hemorragia no relacionada con varices.

de las úlceras del tubo digestivo alto.61a,61b En muchos individuos de gran parte de las poblaciones con enfermedad ulcerosa se ha identificado esta bacteria como agente causal o potenciador y el tratamiento con antibióticos apropiados mejora la tasa de cicatrización de la úlcera, reduciendo la probabilidad de recurrencia y, por lo tanto, el riesgo de hemorragia gastrointestinal. Los beneficios de la identificación y tratamiento de H. pylori en el cuadro de hemorragia aguda no están claros y aún deben precisarse. Gran número de ensayos ha fracasado para demostrar la utilidad de la cimetidina o ranitidina en comparación con placebo en la atención del sangrado agudo por úlcera.62 De manera similar, la terapéutica con dosis altas de antiácidos no controla la hemorragia ni previene la recidiva.62 La terapéutica combinada con antiácidos y antagonistas del receptor H 2 puede disminuir las tasas de sangrado recurrente, 62 aunque se requieren ensayos adicionales. La terapéutica endoscópica, mediante electrocoagulación bipolar o alguna técnica de inyección, está indicada si en el momento de la endoscopia se observa hemorragia activa en forma de capa o pulsátil o vasos no sangrantes (figs. 79-3 y 79-4). La terapéutica térmica está diseñada para producir coagulación y deshidratación en la base de la úlcera que circunda el vaso sangrante. Esta técnica provoca constricción y destrucción de los vasos nutricios submucosos que irrigan el territorio de la arteria que sangra activamente. Estudios simulados, ciegos y controlados sugieren que las tasas de recidiva, requerimientos de transfusión y duración de la hospitalización dis-

minuyen cuando se aplica coagulación bipolar para controlar la hemorragia. 17 La inyección de agentes hemostáticos, al igual que la escleroterapia, se utiliza ampliamente en Japón desde hace varios años con buenos resultados. Esta técnica consiste en la inyec-

Fig. 79-3. Terapéutica con inyección de un vaso visible. Se trató una arteria que sangraba a chorro en una úlcera gástrica (izquierda) mediante tratamiento con inyección (centro) y como resultado cesó de inmediato el sangrado (derecha). (Fotografía cortesía del Dr. Paul Kortan, University of Toronto.) (Véase lámina 21.)

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Fig. 79-4. Vaso visible en una úlcera duodenal. Un vaso visible no hemorrágico se observa a menudo como un "punto" rojo en una úlcera y representa una incidencia de 50% de sangrado recurrente. (Véase lámina 22.)

ción local de una solución salina hipertónica con adrenalina o etanol puro en el cráter de la úlcera que rodea el vaso sangrante (fig. 79-3) o en una lesión con hemorragia en capa. La adrenalina ejerce su efecto vasoconstrictor mientras que la solución salina hipertónica induce inflamación del tejido, degeneración fibrinoide de la pared arterial y trombosis del vaso.18 El etanol puro ocasiona deshidratación del tejido y contracción vascular por necrosis. Mediante aguja para escleroterapia se inyecta 0.1 a 0.2 ml de etanol puro 1 a 2 mm por fuera del vaso sangrante en los cuatro cuadrantes. 63 El etanol puro se inyecta lentamente y el volumen total administrado no debe exceder 1 ml puesto que algunas veces ocurre ulceración extensa. 63 Cuando se emplea solución salina hipertónica con adrenalina como agente hemostático se inyectan 3 ml de una solución que consta de adrenalina 1:10 000 y 2.7% de solución salina en los cuatro cuadrantes que rodean el vaso. Ambos agentes suministran hemostasia excelente (cerca de 90% en caso de sangrado agudo), incluso cuando se observan vasos sanguíneos pulsátiles. 63 Además, la terapéutica de inyección proporciona hemostasia permanente y, por tanto, evita que horas o días más tarde el sangrado recurra. Estudios controlados señalan que previene la hemorragia recurrente por vasos visibles aún no sangrantes. La experiencia indica que puede ser eficaz cualquiera que sea la causa del sangrado no ocasionado por varices. La terapéutica de inyección parece conferir hemostasia permanente de la hemorragia activa.18 Empero, se requieren investigaciones controladas que evalúen su eficacia. La tasa de operaciones de urgencia para pacientes con hemorragia no varicosa puede abatirse mediante la terapéutica de inyección.18 Tal y como se observa con otras modalidades hemostáticas endoscópicas, el tratamiento de inyección entraña un pequeño riesgo de perforación, en particular cuando se emplea etanol puro. La inyección de adrenalina diluida raras veces se relaciona con crisis de hipertensión y taquicardia ventricular.64 Algunos proponen la endoscopia 24 horas después de la terapéutica endoscópica para una "segunda mirada", 18 aunque datos recientes sugieren que los beneficios logrados son mínimos. 65

El abordaje angiográfico para la hemorragia gastrointestinal aguda alta se reserva por lo general para personas con gran riesgo operatorio o para resolver el sangrado en individuos inestables mientras esperan la intervención quirúrgica. El angiografista puede emplear dos técnicas para controlar una hemorragia aguda del tubo digestivo alto: inyección intraarterial de fármacos vasoconstrictores y embolización (cap. 97). Aunque la vasopresina sistémica administrada por acceso venoso periférico no alivia de manera eficaz la hemorragia no varicosa, 62 se ha demostrado que la inyección intraarterial de vasopresina es un tratamiento efectivo.66 Muchas veces, los efectos de la inyección intraarterial son permanentes y permiten evitar la intervención quirúrgica en un mal candidato para ella. En la terapéutica de embolización se utilizan varias sustancias, con mayor frecuencia GELFOAM, para embolizar de forma selectiva los vasos sangrantes. Después de este tratamiento puede aparecer necrosis en el estómago, duodeno, vesícula biliar, hígado o bazo. Dado que el riego sanguíneo del duodeno proviene del eje celiaco y la arteria mesentérica superior, el infarto espontáneo es raro. Los pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica avanzada o en quienes la operación gástrica previa incluyó ligadura de vasos colaterales se encuentran en mayor riesgo de infarto debido al compromiso de la circulación colateral.67 En vista de la mortalidad más alta relacionada con la terapéutica de embolización, sólo debe emplearse después que la vasopresina fracasa para resolver la hemorragia. En dos situaciones debe considerarse la intervención quirúrgica por úlcera péptica sangrante. Primero, para controlar la hemorragia que pone en riesgo la vida y no responde al cuidado médico y los medios endoscópicos. De hecho, en sujetos con bajo riesgo operatorio, y cuya estabilización ha sido posible lo bastante para permitir la operación, no se debe intentar el abordaje angiográfico. Segundo, las medidas quirúrgicas deben considerarse en personas en quienes la atención médica fracasa para cicatrizar la úlcera péptica o prevenir su recurrencia, en particular si han existido complicaciones previas atribuidas a enfermedad por úlcera péptica, como un sangrado anterior. Los pacientes cuya hemorragia recurre por no cumplir con la terapéutica antiulcerosa de mantenimiento deben considerarse para operación programada una vez detenido el sangrado. El personal de la UCI juega un papel decisivo en el resultado de la intervención por úlcera sangrante. La morbilidad y mortalidad se reducen considerablemente si el cirujano opera a una persona programada sin hemorragia. De igual forma, restituir con prontitud el volumen y la sangre perdidos, evitar la aspiración y corregir el perfil de coagulación durante la preparación del paciente con sangrado continuo permiten una operación más segura. La elección del procedimiento quirúrgico depende de la localización de la úlcera y también de la estabilidad del individuo. En enfermos con hemorragia activa sometidos a operación de urgencia se debe hilvanar el punto sangrante en la úlcera, seccionar el tronco del vago y efectuar piloroplastia. Pueden considerarse vagotomía y antrectomía si el paciente muestra estabilidad adecuada. Sin embargo, cuando se practica como procedimiento de urgencia a causa de la hemorragia, la resección gástrica supone una tasa de mortalidad de 46% en una serie, comparada con 8% para la vagotomía y piloro-

Capítulo 79 Hemorragia digestiva plastia.68 La vagotomía selectiva con piloroplastia o antrectomía es una opción en situaciones programadas; no es aconsejable en el sujeto inestable. El sangrado por úlcera gástrica se trata con la misma técnica que la hemorragia por úlcera duodenal, con la excepción de que se recomienda la resección si la situación lo permite. La gastrectomía parcial realizada en el cuadro de úlcera gástrica sangrante representa una mortalidad ligeramente menor, si se la compara con la efectuada por úlcera sangrante del duodeno. 6 9 La resección del carcinoma gástrico en caso de hemorragia activa sólo se aconseja cuando se ejecuta de manera programada, puesto que es un procedimiento prolongado que algunas veces no es adecuado en un paciente inestable. La morbilidad después de intervención quirúrgica por úlcera sangrante se aproxima a 30%. La principal complicación en el posoperatorio es la infección de la herida. Gastritis Casi 25% de los casos de sangrado gastrointestinal alto puede explicarse por la gastritis hemorrágica aguda reconocida habitualmente en pacientes alcohólicos o en el cuadro de estrés fisiológico (daño de la mucosa relacionado con estrés [DMRE]).2 Es la causa más común de hemorragia gástrica en series obtenidas en hospitales municipales en los que el alcoholismo es prevalente. En la mayoría de los individuos el sangrado se detiene de manera espontánea y para evitar la operación debe instituirse terapéutica no quirúrgica, incluyendo la supresión de ácido y el tratamiento angiográfico. Deben evitarse las medidas quirúrgicas, que consisten en gastrectomía total, debido a su elevada tasa de mortalidad. 70

Hemorragia digestiva baja aguda Esta anomalía se define como un sangrado por debajo del ligamento de Treitz. En ocasiones, los pacientes con hematoquecia presentan en realidad hemorragia súbita de un punto situado por arriba del ligamento de Treitz, más que una posición más inferior; por lo tanto, el primer procedimiento diagnóstico efectuado en el individuo con hematoquecia debe ser la endoscopia gastrointestinal alta si el sangrado es lo bastante brusco para requerir atención intensiva. Casi todos los pacientes con sangrado gastrointestinal bajo grave son ancianos, su edad promedio es de 65 años y padecen problemas médicos coexistentes, incluidas las enfermedades cardiaca y respiratoria. 71 Por consiguiente, en estos casos están indicadas las medidas de reanimación lo más pronto posible. No debe tomarse el color de la sangre expulsada para pronosticar el sitio hemorrágico, ya que los sangrados del intestino delgado y hemicolon derecho, así como un divertículo del hemicolon izquierdo, pueden ser lo bastante súbitos para producir sangre roja brillante. Un sangrado de un punto cecal puede ocasionar melena y no sangre roja brillante o marrón, aunque esto es infrecuente. La hemorragia digestiva baja capaz de provocar hipotensión ortostática o taquicardia, procede por lo general de una fuente vascular y no de masas como pólipos o carcinoma. Con mayor frecuencia, la diverticulosis o la angiodisplasia son el origen de estos sangrados vasculares en el anciano. La angio-

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displasia puede ser congénita y causar hemorragia en pacientes jóvenes. Más a menudo es una lesión adquirida que suele localizarse en el hemicolon derecho, ciego o parte distal del intestino delgado. El sangrado gastrointestinal bajo no vascular puede suscitarse en úlceras del intestino delgado o colon (como a veces ocurre en la enfermedad inflamatoria intestinal), pero en estos casos la inestabilidad hemodinámica es rara. Salvo si el paciente presenta antecedentes conocidos de úlcera intestinal, esta posibilidad raras veces debe considerarse en el diagnóstico diferencial. La hemorragia masiva en pacientes más jóvenes sugiere divertículo de Meckel sangrante que puede diagnosticarse mediante rastreo de Meckel. EVALUACION DIAGNOSTICA Existe controversia en cuanto a la evaluación diagnóstica del paciente con hemorragia gastrointestinal baja. El conocimiento del diagnóstico diferencial más probable en presencia de sangrado en curso para varios grupos de edad ayuda a seleccionar la evaluación apropiada. ANGIOGRAFIA Desafortunadamente, para detectar hemorragia mediante angiografía se requiere como mínimo un sangrado activo con tasa de 1 ml/min. La hemorragia debe ser de origen vascular, por ejemplo una arteria en un divertículo o un sitio angiodisplásico. Este sangrado es en general intermitente y puede explicar algunos datos publicados que afirman que la angiografía no es sensible para detectar hemorragia gastrointestinal baja. Por lo tanto, cuando se sospecha sangrado activo con base en la hipotensión presente, hipotensión ortostática o taquicardia, es indispensable examinar al paciente con prontitud. En sujetos con sangrado gastrointestinal masivo bajo la angiografía mesentérica, superior e inferior, practicada a tiempo, puede localizar la hemorragia en más de 70% de los casos.71 La localización permite emplear el tratamiento angiográfico o limitar la resección quirúrgica (cap. 97). COLONOSCOPIA Debe evitarse el empleo de la colonoscopia de urgencia durante un sangrado intenso porque casi nunca es diagnóstica y resulta poco práctica. En el paciente sangrante no preparado la visualización de la mucosa del colon es deficiente. La localización de la región hemorrágica, cuando no se observa el sitio preciso, puede ayudar a limitar la resección quirúrgica. Sin embargo, el flujo retrógrado de sangre a través de extensos segmentos de colon e incluso de íleon terminal, puede indicar una falsa región sangrante. Aunque por convención se evitan las preparaciones de limpieza, algunos argumentan a favor de su empleo puesto que posibilitan una colonoscopia completa de urgencia y, por tanto, la precisión del diagnóstico casi en 75% de los pacientes. 72 En individuos con enfermedad diverticular extensa en todo el colon, la colonoscopia tardía puede ser incapaz de identificar el sitio preciso de la hemorragia diverticular. Además, el episodio de sangrado agudo es a veces susceptible de intervención terapéutica colonoscópica, por ejemplo electrocoagulación de una lesión angiodisplásica sangrante. Se ha notificado lavado con adrenalina de un divertículo hemorrágico para controlar el sangrado. 73 La electrocoagulación bipolar de vasos visibles en los divertículos pue-

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de evitar la recidiva en un limitado número de casos de sangrado diverticular. 74 La sigmoidoscopia con instrumento flexible tiene valor limitado en el paciente sangrante y habitualmente se omite en favor de una colonoscopia completa. En circunstancias seleccionadas en las cuales se piensa que el sangrado gastrointestinal se origina en el intestino delgado puede estar indicada la endoscopia intraoperatoria. Aunque muchas veces esta técnica se utiliza en el anciano para evaluar la pérdida crónica intermitente de sangre después de una evaluación convencional negativa, suele ser útil en el cuadro de hemorragia gastrointestinal aguda. La endoscopia intraoperatoria sólo debe considerarse después del fracaso de la colonoscopia convencional y EGD para identificar la fuente hemorrágica. A veces es particularmente útil para confirmar la sospecha de angiodisplasia en el íleon, que puede ser una afección coexistente en individuos con angiodisplasia cecal. Determinar el límite superior de la angiodisplasia en el intestino delgado permite reducir al mínimo la longitud intestinal resecada. La endoscopia intraoperatoria puede ser de utilidad para localizar pólipos en el intestino delgado de sujetos con síndrome de Peutz-Jeghers. En estos casos, la endoscopia intraoperatoria puede facilitar la extirpación endoscópica de lesiones hamartomatosas o guiar al cirujano hacia el segmento intestinal que debe resecarse. La endoscopia intraoperatoria puede practicarse introduciendo el endoscopio por vía bucal, rectal o a través de enterotomía. Luego de incidir la pared abdominal y exponer el intestino delgado, el endoscopio puede insertarse por la boca. El endoscopio, las más de las veces, un colonoscopio pediátrico, se avanza con facilidad hasta el ligamento de Treitz. A partir de ese punto, el examen del intestino delgado completo se favorece plegando dicho intestino sobre el colonoscopio. El endoscopista debe tener cuidado de limitar la cantidad de aire insuflado, puesto que una distensión excesiva del intestino provoca íleo paralítico posoperatorio prolongado. Luego de inspeccionar el intestino delgado hasta la válvula ileocecal, se lleva a cabo una segunda inspección conforme se extrae lentamente el colonoscopio. El cirujano examina con atención la cara serosa del intestino mediante transiluminación en busca de lesiones angiodisplásicas. De modo alternativo, se puede introducir en el intestino delgado un colonoscopio estéril a través de un sitio de enterotomía. A continuación, se pasa hacia el interior del intestino en dirección proximal y distal para facilitar el examen. Esta técnica tiene el riesgo de contaminar el peritoneo expuesto. Las complicaciones observadas durante la endoscopia intraoperatoria incluyen laceración de la serosa e íleo paralítico prolongado. El riesgo de estas anomalías puede minimizarse si el cirujano y el endoscopista trabajan en equipo durante el procedimiento. RASTREO CON RADIONUCLIDOS A menudo se solicita el rastreo con radionúclidos para localizar puntos hemorrágicos en sujetos con sangrado digestivo bajo. Aunque la sensibilidad de esta técnica puede ser mayor que la de una angiografía, su especificidad puede limitar la precisión diagnóstica. Es necesario actuar con cautela en cuanto a la indicación de una intervención quirúrgica a partir de los resultados de un solo rastreo de sitios sangrantes. El rastreo debe centrar más bien la atención en sitios específicos del tubo

digestivo, que pueden inspeccionarse durante la angiografía o endoscopia repetidas. TERAPEUTICA El tratamiento de apoyo aún es la principal tendencia en personas con hemorragia gastrointestinal baja, puesto que casi todos los episodios se detienen de manera espontánea. No obstante, la tasa de sangrado recurrente se mantiene alta, sobre todo en pacientes sometidos a hemicolectomía a ciegas por hemorragia intensa. 75 Aunque la mayoría de los individuos con hemorragia masiva requiere resección quirúrgica del área sangrante, la terapéutica médica permite a veces llevar a cabo una operación sin apremio o incluso prescindir de ella en enfermos de alto riesgo. TERAPEUTICA ANGIOGRAFICA Luego de identificar un punto sangrante mediante angiografía, la inyección intraarterial selectiva de vasopresina detiene la hemorragia en la mayoría de los casos. Sin embargo, casi la mitad de las hemorragias controladas al principio sufre recidiva.71 La tasa de mortalidad operatoria desciende cuando se instituye la terapéutica angiográfica para estabilizar al paciente con sangrado activo.71 Su empleo debe alentarse si se dispone de un angiografista experimentado. Las complicaciones del tratamiento intraarterial con vasopresina para la hemorragia gastrointestinal baja son similares a las de la alta. TERAPEUTICA ENDOSCOPICA Como se hizo notar antes, las modalidades terapéuticas de que dispone el colonoscopista son algo limitadas, pero incluyen aplicación local de vasoconstrictores y procedimientos de coagulación. TERAPEUTICA QUIRURGICA En caso de sangrado intenso sin control o recurrente, está indicada la resección quirúrgica del segmento intestinal hemorrágico. Aunque no siempre es claro el momento correcto para la intervención quirúrgica, muchos consideran que es necesaria si los requerimientos de transfusión exceden 6 a 8 U de paquete globular en un periodo de 24 horas. A pesar de una evaluación diagnóstica radical, en ocasiones no es posible conocer el verdadero sitio del sangrado. El personal médico y quirúrgico se enfrenta entonces con el problema de una resección a ciegas. En el anciano, esto supone por lo regular colectomía subtotal desde el ciego hasta el recto proximal con ileoproctostomía. Tal procedimiento asegura en general la resección del sitio sangrante no identificado. Sin embargo, cuando se efectúa en condiciones de urgencia la tasa de mortalidad puede ser de 40%.76 En el anciano, la posibilidad de diarrea debilitante futura hace poco atractivo este enfoque, a menos que el sangrado continuo ponga en riesgo la vida. Algunos cirujanos pueden elegir la hemicolectomía izquierda a ciegas con base en la elevada prevalencia de diverticulosis del hemicolon izquierdo en la población de ancianos. Este enfoque entraña un riesgo de sangrado recurrente casi de 33%.75 El cirujano debe estar alerta ante la posibilidad de que la angiodisplasia se confine algunas veces al intestino delgado, en particular al íleon terminal distal.77 Debe considerarse la resección de 30 a 60 cm distales de íleon terminal cuando se

Capítulo 79 Hemorragia digestiva practica hemicolectomía derecha por sospecha de angiodisplasia. En el cuadro de angiodisplasia cecal puede indicarse la endoscopia intraoperatoria de intestino delgado, que permite examinar la porción terminal del íleon distal, cuando se lleva a cabo la operación. La angiografía que muestra angiodisplasia cecal no puede a veces reconocer una lesión similar en el intestino delgado. La resección quirúrgica de un divertículo de Meckel identificado es la terapéutica definitiva para el sangrado en pacientes jóvenes. El diagnóstico suele establecerse mediante rastreo con pertecnetato de 99mTc, que posee una sensibilidad de 75%.78

Hemorragia de origen desconocido En ocasiones, un paciente con sangrado digestivo agudo significativo se somete a evaluación extensa y no se identifica origen alguno de hemorragia. Pese a la evaluación endoscópica y radiológica, la causa hemorrágica no aparece. Las fuentes de sangrado oculto incluyen angiodisplasia, a veces localizada en diferentes áreas del tubo digestivo, y también hematobilia. La angiodisplasia del tubo digestivo alto puede ocasionar hemorragia clínicamente significativa, pero otras veces no es fácil identificarla mediante endoscopia o angiografía. Es posible que se trate de pequeñas lesiones vasculares que erróneamente se toman por lesión traumática provocada por sonda nasogástrica o endoscopio. Pueden ser simples o múltiples y suelen localizarse en el estómago o la región posterior del bulbo duodenal. La angiodisplasia gástrica puede explicar hemorragia considerable en sujetos con insuficiencia renal crónica.79 La inspección meticulosa de las mucosas gástrica y duodenal es de capital importancia en el individuo con hematemesis sin lesión identificable. El ciego puede albergar angiodisplasia inadvertida durante la colonoscopia. Sin embargo, estas anormalidades pueden identificarse en ocasiones con angiografía, incluso cuando no sangran activamente. La angiodisplasia del intestino delgado puede explicar una hemorragia dudosa. La endoscopia intraoperatoria reconoce dichas anomalías. Antes de practicar la colectomía a ciegas en un paciente con sangrado de origen desconocido debe considerarse la inclusión de un endoscopista y un cirujano, ambos con experiencia en endoscopia intraoperatoria, para que revisen el intestino delgado en toda su longitud. La hematobilia es una hemorragia del hígado y conductos biliares o del páncreas a través de la ampolla de Vater y es una causa rara de sangrado gastrointestinal. La hematobilia hepática se debe en muchos casos a traumatismo penetrante o no penetrante del hígado. Un aneurisma de la arteria hepática que erosiona la porción derecha del hígado o colédoco produce melena y algunas veces dolor abdominal en el cuadrante superior derecho. La ictericia es infrecuente. El caso de la hematobilia pancreática es aún más raro. En estos casos casi siempre se presenta pancreatitis que ocasiona seudoaneurisma de la arteria esplénica. Un aneurisma adquirido en la arteria esplénica puede erosionar el páncreas y causar hematobilia sin pancreatitis. Cuando aparece melena junto con ictericia, o tras un traumatismo no penetrante o pancreatitis aguda, debe sospecharse hematobilia. Después de una endoscopia diagnóstica nega-

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tiva con visión delantera, el endoscopista debe examinar la papila duodenal mediante duodenoscopio con vista lateral. Es posible observar sangrado activo o un coágulo saliendo de la papila. Alternativamente, la angiografía revela a veces hemorragia activa o aneurismas relacionados en las arterias hepática o esplénica. La terapéutica angiográfica puede controlar de manera transitoria la hematobilia, 80 pero por lo regular se requiere operación definitiva. La fístula aortoentérica es una lesión rara que suele desarrollarse después de una intervención vascular abdominal con colocación de injerto sintético. La fístula se origina a menudo en la anastomosis proximal del injerto y se comunica con la cuarta porción del duodeno. Casi siempre hay infección en el injerto, que quizá desempeñe una función en la patogenia de la fístula.81 La hemorragia por fístulas aortoentéricas es con frecuencia intermitente pero con episodios de sangrado masivo. Cuando se sospecha fístula aortoduodenal, la evaluación incluye endoscopia o angiografía. El endoscopista debe examinar la cuarta porción del duodeno donde puede identificar el sangrado o el propio injerto. Cuando la endoscopia no reconoce la fístula y la sospecha clínica es fuerte, hay que solicitar angiografía. Para prevenir un posible desangramiento es necesario corregir la fístula con medios quirúrgicos, incluida la eliminación del injerto.

Daño a la mucosa relacionado con estrés (DMRE) (úlceras por estrés) El DMRE suele causar lesiones denominadas úlceras por estrés, que son resultado de insuficiencia mayor en múltiples sistemas del paciente en estado crítico. El DMRE produce a menudo hemorragia gástrica intensa y representa una nueva amenaza para estos pacientes. La tasa de mortalidad es > 30%, en parte debido a la dificultad de controlar la hemorragia y también a la enfermedad subyacente. Al igual que la mayor parte de las úlceras pépticas crónicas, el DMRE no se debe a hipersecreción de ácido y pepsina sino a la menor resistencia de la mucosa gástrica generada por isquemia local, que es el probable factor desencadenante. En la mayoría de los pacientes en estado crítico, la secreción de ácido y pepsina es normal o escasa. La secreción de ácido sólo aumenta en pacientes con úlceras de Cushing relacionadas con traumatismo o infección del SNC. El sangrado por DMRE puede ser abierto, que provoca hipotensión y taquicardia y a veces amerita transfusión de sangre, u oculto, sólo detectable mediante la prueba Gastroccult en contenido gástrico. Aunque el sujeto en condiciones críticas sufre con frecuencia hemorragia oculta, ésta tiene poco significado clínico debido a que en pocas personas progresa hasta el sangrado abierto. La hemorragia clínicamente significativa causada por DMRE se presenta en 5 a 20% de los pacientes de la UCI.82 Se han realizado esfuerzos para evaluar la importancia relativa de la enfermedad subyacente. 83,84 Los individuos en riesgo son aquellos con quemaduras en más del 50% del cuerpo, septicemia, insuficiencia respiratoria o apoyo ventilatorio prolongado, insuficiencia hepática fulminante, hipotensión prolongada o insuficiencia renal. Aunque algunos autores sugieren una correlación entre número observado de factores de riesgo en un paciente particular y riesgo de san-

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grado, 83 otros proponen que ciertos factores de riesgo, incluyendo septicemia, choque y necesidad de ventilación mecánica prolongada, pueden ser más relevantes que otros. 85 Cuando el DMRE es leve puede aparecer en la endoscopia como erosiones múltiples o hemorragias submucosas. Múltiples úlceras gástricas agudas se encuentran sobre la curvatura menor o el fondo del cuerpo gástrico y con mayor frecuencia se acompañan de hemorragia franca. El sangrado se manifiesta como exudado de sangre en el margen de estas lesiones múltiples. Empero, la hemorragia puede provenir de una arteria mayor y mostrar el aspecto endoscópico típico de una úlcera con vaso visible. TERAPEUTICA La tendencia principal del tratamiento para DMRE es de apoyo, en tanto los intensivistas intentan revertir los factores subyacentes del estrés. Sin embargo, este tratamiento debe suscitar igual escepticismo que los beneficios de los antagonistas del receptor H 2 y antiácidos respecto de las úlceras sangrantes no causadas por estrés. La capacidad para revertir los factores de estrés es el principal factor determinante del resultado. Es necesario intentar las terapéuticas endoscópica y angiográfica, pero en este cuadro su papel aún no está bien establecido. La presencia de lesiones múltiples, a menudo sobre una extensa área de mucosa, inutiliza en muchos casos los tratamientos endoscópico y angiográfico. En general, debe evitarse la operación puesto que muchas veces se requiere gastrectomía casi total y la mortalidad es mayor de 50%. Sólo se practica gastrectomía cuando la hemorragia masiva continúa a pesar del tratamiento no quirúrgico en un paciente viable con problemas médicos tratables. PROFILAXIS Dado que la hemorragia por DMRE es difícil de tratar e implica una mortalidad elevada, se ha concedido mucha atención a la terapéutica profiláctica (cuadro 79-4). No obstante, que el DMRE aparece en un cuadro con secreción baja o normal de ácido, la profilaxis se orienta hacia medidas para neutralizar el ácido o suprimir su secreción. La titulación antiácida, utilizando 30 a 60 ml de un antiácido potente suministrado cada hora a través de sonda nasogástrica, puede reducir de manera significativa la hemorragia relacionada con estrés. El sangrado franco es más probable en pacientes de alto riesgo si el pH gástrico cae por debajo de 3.5. En personas tratadas con este régimen, la falta de observancia de los cuidados y el desarro-

llo de diarrea limitan su utilidad práctica y, por tanto, su beneficio. La supresión de ácido mediante antagonistas del receptor H 2 por vía intravenosa puede ser útil para prevenir hemorragia, aunque los beneficios están sujetos a controversia. En los primeros estudios se instituyó la administración intermitente de cimetidina en vez de la terapéutica con inyección continua. Este método hizo descender con frecuencia el pH gástrico por debajo de 3.5, un hecho que puede explicar su ineficacia en algunos ensayos. Se recomienda la terapéutica de inyección continua (luego de la administración de un bolo) porque mantiene el pH gástrico por arriba de 3.5, proporcionando teóricamente mayor protección. Aún no se realizan los ensayos clínicos para evaluar sus beneficios. El omeprazol, un potente inhibidor de la principal bomba celular de H + /K + , induce aclorhidria completa. Todavía no se sabe si este agente, capaz de suprimir por completo el ácido, reduce más la ocurrencia de hemorragia relacionada con estrés, pero la posibilidad es muy interesante. El sucralfato, una sal básica de aluminio con octasulfato de sucrosa, es un fármaco eficaz para cicatrizar úlceras. No neutraliza el ácido ni suprime su producción. El medicamento incrementa el riego sanguíneo a la mucosa, la secreción de moco y la producción local de prostaglandina. Estos efectos fisiológicos refuerzan la resistencia de la mucosa contra el ácido y la pepsina y permiten que la úlcera cicatrice. Recientemente se administró el sucralfato para prevenir úlceras por estrés. Parece ser tan eficaz para evitarlas como los antiácidos en dosis altas o la cimetidina.86,87 Puesto que el sucralfato no eleva el pH gástrico, la colonización del jugo gástrico por bacterias gramnegativas no es tan grande como cuando se usan antagonistas del receptor H 2 o antiácidos. 88 Esto puede explicar por qué en algunos estudios clínicos los pacientes que requieren ventilación mecánica desarrollan neumonía nosocomial con mayor frecuencia cuando se los trata con antiácidos o cimetidina y menos a menudo si se utiliza sucralfato para profilaxis.89 Por lo tanto, puede preferirse el sucralfato dado que es tan eficaz para neutralizar y suprimir el ácido y, además, es seguro. En el paciente en estado critico puede sobrevenir hemorragia a pesar de la profilaxis intensiva. En la mayoría de los sujetos estresados y en estado crítico puede justificarse la terapéutica farmacológica combinada con antiácidos, antagonistas del receptor H2 y sucralfato. CASO CLINICO Un hombre de 61 años de edad, de raza blanca, con antecedente de cirrosis alcohólica, enfermedad por úlcera pépti-

Cuadro 79-4. Comparación de medidas profilácticas para úlcera por estrés Parámetro Costos de medicamentos en la farmacia "Costos" de los cuidados Esquema posológico preferido Posibles desventajas

Antiácidos

Antagonistas

del

receptor

H2

Sucralfato

Bajos

Altos

Bajos

Altos Cada hora

Bajos Continuo

Bajos Cada 4 h

Diarrea Hipermagnesemia Neumonía nosocomial

Confusión mental Interacciones fármaco-fármaco Neumonía nosocomial

?

Capítulo 79 Hemorragia digestiva ca y carcinoma de células escamosas en la boca, se presentó al departamento de urgencias quejándose de "vómito de sangre". La hematemesis, que contenía sangre roja brillante y coágulos, se acompañó del paso de sangre roja brillante por el recto. El paciente se quejó de aturdimiento pero negó síncope. No había antecedente de dolor abdominal. El historial médico reveló años de abuso de alcohol con la cirrosis resultante, complicada por una hemorragia comprobada por varices. Dos años antes se le practicó escleroterapia con buenos resultados. Se comprobó úlcera gástrica varios años antes. El cultivo y biopsia fracasaron para identificar H. pylori. El sujeto continuó la terapéutica antiúlcera de mantenimiento con ranitidina, 150 mg al acostarse al dormir. Dos años antes se le descubrió carcinoma de células escamosas del piso de la boca con metástasis a mediastino. Se aplicó quimioterapia con bleomicina, metotrexato con leucovorín y cisplatino y más tarde requirió radioterapia. En su presentación a la sala de urgencias, el individuo estaba alerta pero pálido, la presión arterial sistólica era de 60 mmHg y el pulso de 108 latidos por minuto en posición supina. La piel sobre el tórax y la cara presentaba angiomatosis múltiple aracniforme. Los pulmones no evidenciaron datos patológicos. Los tonos cardiacos fueron normales. Abdomen no distendido y sin matidez. Se advirtió hiperestesia ligera en el cuadrante superior derecho. El borde del hígado se encontraba 3 cm por debajo del margen costal derecho. Esplenomegalia ausente. La ampolla rectal contenía sangre de color rojo brillante. Luego de la instalación de dos sondas intravenosas de grueso calibre, incluida una en la subclavia, se administró solución salina normal en tanto llegaba el paquete globular. La presión arterial sistólica se elevó a 100 mmHg en los primeros 30 minutos. El paciente fue admitido de inmediato a la UCI. El hematócrito inicial fue de 22.4% con una concentración de hemoglobina de 7.7 g/dl. La cifra de plaquetas fue de 95 000/μl. El perfil de coagulación y electrólitos se hallaron en límites normales, mientras que el nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) fue de 23 mg/100 ml con una concentración de creatinina en suero de 1.2 g/dl. El ECG registrado después de la reanimación con líquidos fue normal, al igual que la radiografía de tórax. Tras su admisión a la UCI, se administraron 3 U de paquete globular en cuatro horas que sólo elevaron el hematócrito a 25%. Se aplicó oxígeno por cánula nasal a una tasa de 2 L/min. La presión arterial sistólica se mantuvo entre 100 y 110 mmHg, con pulso de 90 latidos por minuto en promedio. El paciente no presentó más hematemesis, aunque continuó con evacuaciones melénicas. Se requirió consulta quirúrgica urgente. Poco después de estabilizar presión arterial y frecuencia del pulso, y al término de la transfusión de 3 U de paquete globular, se practicó EGD. Luego de aplicar aerosol con anestésico tópico en la hipofaringe, se administraron por vía intravenosa 4 mg de midazolam para sedación de la conciencia. La endoscopia reveló úlcera de 3 cm en la pared posterior del bulbo duodenal. Dentro de la úlcera se reconoció un vaso visible de 3 mm. El vaso no mostró san-

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grado activo. No se halló otra anomalía. No hubo varices esofágicas ni gástricas. Tras una inspección completa del tubo digestivo alto se trató el vaso visible por electrocoagulación. Aunque durante el tratamiento se observó una hemorragia en capa, ésta se resolvió por completo al concluir el procedimiento. Se le notificaron al servicio de cirugía los datos endoscópicos. En vista de la úlcera péptica activa a pesar de la terapéutica de mantenimiento y de la ausencia de datos para apoyar la participación de H. pylori susceptible de tratamiento, se recomendó un abordaje quirúrgico. Se planeó la intervención para tres días después. El paciente sólo permaneció 24 horas en la UCI. Después de la EGD no se volvió a instalar sonda nasogástrica puesto que no existía sangrado activo. Al término de una transfusión adicional de 2 U de sangre, el hematócrito se elevó a 30%. En las siguientes 24 horas no presentó melena ni hematemesis. Se lo transfirió entonces de la UCI a sala. Doce horas después el sujeto vomitó coágulos sanguíneos y pasó por el recto sangre roja brillante. La presión arterial sistólica disminuyó a 80 mmHg y el pulso se incrementó a 130 latidos por minuto. De inmediato se lo trasladó de vuelta a la UCI. Fue necesario practicar intubación endotraqueal para mantener el control de vías respiratorias en el cuadro de hematemesis masiva. Después de la reanimación con líquidos y transfusión de 3 U de paquete globular la presión arterial y el pulso retornaron a lo normal. El hematócrito se mantuvo en 30%. En vista del antecedente de enfermedad crónica por úlcera péptica y del sangrado recurrente antes de 48 horas, se recomendó la operación. Se practicó vagotomía y antrectomía con resección de úlcera duodenal sin contratiempos. La evolución posoperatoria no tuvo complicaciones. Se dio de alta al paciente nueve días después de la operación. DISCUSION DEL CASO Este caso ilustra puntos importantes del diagnóstico y la terapéutica que deben recordarse cuando se atiende a pacientes hemorrágicos. El antecedente de cirrosis y el sangrado temprano por varices no predicen la recidiva por varices. Los cirróticos con hipertensión portal sangran a menudo de fuentes no relacionadas con las varices. El dato de un vaso visible anticipa con precisión la recurrencia del sangrado antes de las siguientes 48 horas. Este dato obliga a una consulta quirúrgica inmediata si aún no se ha efectuado. Debe mantenerse un acceso intravenoso adecuado a pesar de la interrupción inicial de la hemorragia. El resultado del segundo episodio de sangrado pudo haber sido peor si no se hubiera contado con un acceso intravenoso adecuado para iniciar con prontitud la reanimación. Por fortuna, en este caso, el episodio de hemorragia masiva recurrente fue identificado con rapidez por el personal de la sala. La escasa observancia de las recomendaciones de los cuidados no críticos puede propiciar la identificación tardía de la hemorragia. Durante el sangrado recurrente no se trató al paciente con antiácidos puesto que no afectan el curso de la hemorragia activa. Los fármacos vasoactivos como vasopresina u octreótida no modifican la hemorragia procedente de fuentes no relacionadas con varices. Por fortuna, el individuo respondió con rapidez a la reanimación y ello permitió pro-

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ceder a la operación. Si hubiera permanecido inestable tendría que instituirse tratamiento angiográfico para resolver el sangrado y estabilizarlo antes de enviarlo al quirófano. Esta persona sangró de una úlcera gástrica a pesar de un régimen profiláctico antiúlcera. Tal característica facilitó la decisión de considerar la intervención quirúrgica. Empero, una vez programada la intervención para el paciente sangrante debe practicarse cuanto antes, excluyendo así la recidiva y la inestabilidad resultante.

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Capítulo 80

ENFERMEDAD HEPATICA AGUDA Y CRONICA THEODORE H. LEWIS, JR. Y GREGORY A. SCHMIDT

PUNTOS CLAVE • La insuficiencia hepática fulminante (IHF) se define como un inicio de encefalopatía hepática (EH) en las primeras ocho semanas después de aparecer los síntomas relacionados con el hígado. • Las complicaciones comunes en pacientes con IHF o cirrosis avanzada incluyen encefalopatía, infección, hemorragia e insuficiencia renal. • Además, la IHF puede complicarse con edema cerebral, inestabilidad cardiovascular e hipoglucemia. • El cuidado de apoyo de la IHF consiste en: a) protección de vías respiratorias, b) tratamiento de la EH con lactulosa o antibióticos no absorbibles, c) vigilancia o atención de la presión intracraneal, examen neurológico en serie, d) tratamiento radical de la hemorragia con transfusión de productos sanguíneos, e) tratamiento de la hipotensión mediante reanimación con volumen y terapéutica empírica para septicemia y f) evitar la hipoglucemia. • El trasplante hepático ortotópico (THO) es la terapéutica definitiva para la IHF. Debe considerarse tempranamente para pacientes con anomalías de mal pronóstico como hepatitis B o hepatitis no A no B. • Las complicaciones adicionales de la cirrosis avanzada incluyen peritonitis bacteriana espontánea, hemorragia por varices e hipoxemia. • La tendencia terapéutica actual para la hemorragia por varices es la administración de octreótido, seguida por tratamiento endoscópico urgente (escleroterapia o ligadura de varices) y control a largo plazo de la hemorragia a través de bloqueo beta, procedimientos endoscópicos en serie, derivación portosistémica intrahepática transyugular, derivación quirúrgica portocava o trasplante de hígado. • En todos los pacientes con enfermedad hepática grave es importante prevenir infecciones y aspiración pulmonar. Los pacientes admitidos en la UCI con enfermedad hepática grave comprenden dos grupos principales: sujetos con insuficiencia hepática fulminante y enfermos con cirrosis. Estas personas están en grave peligro de muerte. Más aún, la muerte se debe a menudo a una complicación durante la hospitalización y no al factor desencadenante inicial motivo de la admisión. Tales complicaciones y su tratamiento requieren vigilancia estrecha y atención de apoyo radical que se suministra mejor en

la unidad de cuidados intensivos (UCI). La colaboración entre el gastroenterólogo, intensivista y cirujano de trasplantes es de gran importancia para proporcionar una atención "con los conocimientos más avanzados". Aunque existen varias diferencias importantes en la presentación, complicaciones y tratamiento de estos dos grupos, también existen muchos problemas en común. Es indispensable prestar atención a posibles infecciones, protección de vías respiratorias, coagulación, nutrición y efectos farmacológicos adversos para incrementar al máximo las probabilidades de recuperación en ambos grupos; en este capítulo se analizan primero estos tópicos. Se revisa después la disfunción neuropsiquiátrica reversible relacionada con enfermedad hepática, aguda o crónica, denominada encefalopatía hepática. Por último, se abordan las preocupaciones particulares del cuidado de pacientes con IHF y cirrosis.

Medidas generales de apoyo VIGILANCIA DE INFECCIONES La infección es bastante común en la insuficiencia hepática aguda y crónica. En un estudio prospectivo de infección en individuos con IHF el 80% de ellos desarrolló por lo menos una infección.1 La neumonía e infección de vías urinarias fueron las más habituales; se ha comprobado bacteriemia en 26%. El microorganismo aislado con mayor frecuencia del árbol traqueobronquial fue Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos del conducto urinario y Staphylococcus epidermidis de la sangre. Las manifestaciones clínicas fueron muy variables y en más de 25% de los pacientes con evidencia bacteriológica de infección no se pudo demostrar incremento de la temperatura o las cifras de leucocitos. En 20% de los sujetos que sucumbieron, la muerte se atribuyó directamente a la infección. Muchos tipos de infección bacteriana (p. ej., peritonitis bacteriana espontánea [véase más adelante], neumonía y endocarditis) se observan más a menudo en cirróticos, en especial aquéllos con cirrosis atribuida a ingestión de alcohol. En una serie de 187 cirróticos alcohólicos, 46% presentó una infección bacteriana desde la admisión o desarrolló una durante la hospitalización. 2 Las consecuencias de la infección también son inusitadamente graves con un riesgo muy alto de desarrollar síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto (SIRA). Por ejemplo, en un grupo de 29 pacientes con enfermedad hepática terminal (EHT) en espera de trasplante hepático ortotópico, 23 (79%) desarrolló SIRA, casi siempre a causa de la septicemia, en comparación con sólo tres de 44 individuos de la UCI sin EHT.3 La infección es la causa inmediata de muerte en una cuarta parte de los cirróticos. Se han identificado varios posibles factores que contribuyen al riesgo de infección. Los sujetos presentan muchas veces daño significativo de la conciencia con embotamiento de su capacidad para protegerse contra la aspiración. Suelen emplearse catéteres invasivos que reducen las defensas de superficie. Además, se ha demostrado que en personas con IHF la función de los leucocitos polimorfonucleares (PMN) se encuentra reducida, tal vez por inhibidores circulantes de la quimiotaxis. La opsonización también es deficiente; se cree que la causa es la reducción de las concentraciones de complemento y fibronectina. En cirróticos, las amplias colaterales 1373

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portosistémicas permiten que las bacterias pasen por alto el sistema hepático reticuloendotelial. Por último, también se ha identificado en los cirróticos fagocitosis deficiente en las células del sistema hepático reticuloendotelial (en particular, hipofunción de los receptores Fcg de los macrófagos espíemeos4) y opsonización defectuosa. Los enfermos con insuficiencia hepática, hiperpirexia o cuenta elevada de leucocitos deben evaluarse con cuidado en busca de neumonía, infección de vías urinarias, sitios de catéter infectados y en aquéllos con ascitis o peritonitis espontánea. Además, puesto que a veces están ausentes los indicadores clínicos de infección, es apropiado iniciar terapéutica empírica con antimicrobianos de amplio espectro en todo paciente con inestabilidad hemodinámica. PROTECCION DE LAS VIAS RESPIRATORIAS Los pacientes con enfermedad hepática se encuentran en riesgo sustancial de compromiso impredecible en vías respiratorias. La hemorragia digestiva, infección, efecto de fármacos, empeoramiento de EH o intervención yatrógena (p. ej., endoscopia o colocación de un globo para taponamiento esofágico) pueden provocar aspiración. La superimposición de neumonitis grave o neumonía nosocomial sobre insuficiencia hepática es muchas veces mortal. Con gran frecuencia, la necesidad de asegurar una vía aérea sólo se reconoce después que sobreviene una catástrofe. La evaluación de vías respiratorias debe ser parte indispensable de la atención diaria. Es práctica de los autores intubar cuando piensan que el riesgo de aspiración es más que trivial y es preferible someter al paciente a una intubación temprana bien planeada que a un procedimiento de urgencia y aleatorio efectuado demasiado tarde. En los enfermos con edema cerebral deben adoptarse medidas para evitar una mayor elevación de la presión intracraneal (PIC) secundaria a la manipulación de vías respiratorias (véase más adelante). COAGULOPATIA Cierta anormalidad de la coagulación es casi obligatoria en pacientes con enfermedad hepática grave. La coagulopatía puede ser, en parte, causa de la admisión a la UCI (p. ej., hemorragia por varices) o puede complicar el suministro de cuidados intensivos (p. ej., riesgo de los procedimientos invasivos). La tendencia a la hemorragia se relaciona en general con deficiencia de factores hepáticos de coagulación, pero en algunos sujetos pueden contribuir la trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada o fibrinólisis (cap. 64). La terapéutica apropiada depende del principal factor que contribuya a la coagulopatía, pero en el caso habitual de la hemorragia por varices incluye la transfusión de plasma fresco congelado. A todo paciente con enfermedad hepática crónica se le debe administrar vitamina K (10 mg por vía subcutánea durante tres días), puesto que a causa de la colestasis o desnutrición puede presentarse deficiencia de esta vitamina liposoluble. En la IHF no se ha demostrado que la restitución de factores de coagulación prevenga la hemorragia clínica significativa y algunos autores desalientan su empleo profiláctico.5 Sin embargo, se deben transfundir plasma fresco congelado y plaquetas antes de cualquier procedimiento quirúrgico o invasivo.

Nunca está por demás subrayar los esfuerzos para reducir los riesgos hemorrágicos. Deben emplearse antagonistas de H 2 , antiácidos o inhibidores de la bomba de protones para elevar el pH gástrico por arriba de 5, lo cual reduce la incidencia de hemorragia digestiva y los requerimientos sanguíneos. 6 Debe considerarse con cuidado la decisión de introducir un catéter venoso central o arterial, procedimiento que debe llevarlo a cabo personal experimentado. Se colocan sondas endotraqueal y nasogástrica a través de la boca en virtud del riesgo de epistaxis potencialmente mortal luego de intubación nasotraqueal. NUTRICION La desnutrición caracteriza al paciente con enfermedad hepática grave. Incluso en la insuficiencia hepática aguda la anorexia limita muchas veces la ingestión dietaria antes de su admisión a la UCI. Los individuos con enfermedad hepática crónica tienen mayor probabilidad de sufrir caquexia y deficiencias específicas de micronutrientes. Instituir apoyo nutricional completo debe ser una prioridad temprana. La presencia de EH no es contraindicación para suministrar nutrición (véase más adelante; véase también cap. 16). Los sujetos con enfermedad hepática, en especial aquéllos con IHF, son proclives a la hipoglucemia. Puede ser necesaria la inyección de glucosa en concentración alta para mantener los niveles de glucemia; la necesidad total diaria de glucosa en ocasiones es mayor de 1 000 g. Por último, a estos enfermos se les debe administrar tiamina y ácido fólico debido a que la regla es una dieta inadecuada preexistente. METABOLISMO FARMACOLOGICO La administración de fármacos en pacientes con insuficiencia hepática aguda o crónica puede complicarse por reducción de la unión a proteínas y también por desdoblamiento hepático deficiente (o activación). Además, la presencia frecuente de insuficiencia renal en personas en estado crítico obliga a practicar con regularidad ensayos, cuando están disponibles, de las concentraciones de fármacos y prestar atención a los efectos adversos de los medicamentos (cap. 100).

Encefalopatía hepática La enfermedad hepática suele complicarse con el síndrome de disfunción neurológica y psiquiátrica conocido como encefalopatía hepática o portosistétnica. La encefalopatía hepática (EH) de la enfermedad hepática crónica difiere de la encefalopatía de la IHF en sus manifestaciones clínicas, respuesta al tratamiento, pronóstico y tal vez patogenia. En sujetos con cirrosis, la EH casi siempre es reversible, en especial si se puede encontrar un factor desencadenante. Por el contrario, la EH o IHF responden escasamente, si acaso, a las medidas del tratamiento estándar. FISIOPATOLOGIA Se desconoce la fisiopatología de la EH. En general se cree que ésta consiste en depresión neural profunda mediada por un complejo neurotransmisor inhibitorio endógeno. Los princi-

Capítulo 80 pales candidatos son el amoniaco y el sistema del ácido gammaaminobutírico A (GABAA) —receptor de benzodiacepina, el principal sistema neurotransmisor inhibidor en mamíferos. 7 Empero, ninguna hipótesis explica de manera adecuada los fenómenos. El amoniaco es por lo regular excitatorio cuando se administra a los animales y su concentración se correlaciona poco con el grado de encefalopatía. La hipótesis de la neurotransmisión GABA-érgica postula que el GABA derivado del intestino circula en mayor cantidad o que las benzodiacepinas endógenas (o tal vez derivadas de la dieta) conducen a la activación del receptor GABA-benzodiacepina. En una comunicación, la concentración de GABA en plasma se correlaciona con la etapa de encefalopatía en individuos con insuficiencia hepática aguda, pero no en aquéllos con cirrosis, lo cual sugiere una diferencia en la patogenia de estos dos grupos de pacientes. 8 La actividad de la benzodiacepina en orina y plasma se correlaciona con gravedad de la encefalopatía en personas con cirrosis alcohólica 9 e IHF10 a quienes no se habían suministrado medicamentos benzodiacepínicos. El antagonista de la benzodiacepina flumacenilo induce mejoría variable pero distinguible en el estado mental y datos electroencefalográficos (EEG) en cirróticos,11,12 lo cual representa mayor apoyo a la hipótesis de la GABA-benzodiacepina, aunque también se han publicado resultados negativos. En ratas con IHF inducida experimentalmente el flumacenilo mejora anomalías de la conducta y la reacción visual propiciada. 13 Estos datos sugieren que el incremento de GABA, aumento del efecto del GABA o una sustancia parecida a la benzodiacepina pueden ser importantes en la patogenia de la EH. El amoniaco puede potenciar la neurotransmisión inhibitoria GABA-érgica, si se acoplan estas dos hipótesis. 14 Una hipótesis adicional incluye: a) una reducción mediada por amonio de la captación de glutamato por los astrocitos se combina con incremento de la glicina extracelular para aumentar la neurotransmisión glutamatérgica (estimulación del receptor N-metil-D-aspartato [NMDA]) o dañar la neurotransmisión mediada por ácido alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4isoxazol propiónico [AMPA];15-17 b) la hipótesis del falso aminoácido neurotransmisor y c) la lesión celular y alteración de

Enfermedad hepática aguda y crónica

la permeabilidad microvascular mediada por el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa).18 MANIFESTACIONES CLINICAS Las anormalidades neuropsiquiátricas son variables, desde datos sutiles hasta profundos en las pruebas psicométricas. En enfermos con cirrosis predominan habitualmente los signos depresivos, sin la agitación antecedente que a menudo se observa en la EH aguda. La reversión del ciclo de sueño puede ser un dato temprano. El embotamiento y coma representan graves riesgos para la protección de las vías respiratorias y, por lo tanto, deben recibir la mayor atención. Sin embargo, los cambios más sutiles de personalidad, conducta o intelecto proporcionan a veces indicios de EH inminente y hacen posible una terapéutica temprana. Es importante recordar que el daño grave al hígado no siempre es aparente en el historial clínico, examen físico o pruebas de laboratorio. Por consiguiente, todo paciente en condiciones críticas con encefalopatía inexplicable debe evaluarse por la posibilidad de enfermedad hepática oculta. Para facilitar la comunicación entre médicos y permitir una correlación entre grupos de pacientes se ha estadificado la gravedad de la encefalopatía (cuadro 80-1). La encefalopatía temprana o etapa I se diagnostica por lo regular de manera retrospectiva. Se caracteriza por cambios sutiles de personalidad y reducción de las funciones cognoscitivas. En ocasiones se presenta temblor fino. La encefalopatía etapa II se manifiesta por mareo, letargo o cambios más acentuados de la personalidad. El asterixis suele estar presente, aunque este dato también se observa en la uremia, anoxia e intoxicación con salicilatos. También puede reconocerse ataxia y disartria. La encefalopatía etapa III es advertible por delirio, desorientación y somnolencia; pueden sobrevenir convulsiones. Casi siempre se pueden inducir hiperreflexia y signos de Babinski. El coma profundo distingue a la encefalopatía etapa IV. Pueden observarse posturas de descerebración y reflejos oculocefálicos enérgicos. En la IHF es común el avance rápido de la etapa I a la IV.

Cuadro 80-1. Etapas clínicas de la encefalopatía hepática aguda Etapa

Estado mental

Etapa 1, pródromo (a menudo diagnosticado en retrospectiva)

Euforia: en ocasiones depresión; oscilante, confusión leve; actividad mental y afectiva lentas; desaliño; articulación difícil del habla; trastornos del ritmo del sueño Acentuación de la etapa I: mareo; conducta inapropiada; incapacidad para mantener el control de esfínteres Los pacientes duermen la mayor parte del tiempo, pero aún se les puede despertar; habla incoherente; confusión notable Los pacientes pueden (etapa IVA) o no (etapa IVB) responder al estímulo doloroso

Etapa II, coma inminente Etapa III, estupor

Etapa IV, coma

FUENTE: tomado con autorización de Jones y Schafer.5

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Temblores

Cambios en el EEC

Leves

En general ausentes

Presentes (fáciles de inducir)

Lentitud generalizada anormal

Casi siempre presentes (si el paciente puede colaborar)

Siempre anormal

Habitualmente ausentes

Siempre anormal

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DIAGNOSTICO No existe una prueba simple sobre la cual pueda basarse el diagnóstico de EH. En el cuadro de cirrosis, el embotamiento progresivo subsecuente a un desencadenante conocido de EH (cuadro 80-2) sugiere insistentemente el diagnóstico. No obstante, la EH puede ser simulada por casi cualquiera de las causas de encefalopatía y coma. Varias enfermedades merecen mención especial. Los sujetos con enfermedad hepática son particularmente susceptibles a medicamentos sedantes y narcóticos. Puesto que se dispone de terapéutica específica (p. ej., naloxona) no deben pasarse por alto los efectos farmacológicos. El etanol y otras drogas adictivas también pueden ocasionar coma y, por tanto, la detección de estas sustancias suele ser parte de la evaluación diagnóstica. Otras causas de estado mental deficiente en relación con la enfermedad hepática subyacente incluyen hipoglucemia, hematoma subdural, meningitis, estado epiléptico subclínico, hipoxemia y encefalopatía de Wernicke. En consecuencia, antes de establecer un diagnóstico confiable puede ser necesario solicitar análisis de gases en sangre arterial, química en suero, imagen neurodiagnóstica, punción lumbar y EEG. La concentración de amoniaco en sangre arterial suministra en ocasiones información útil. Aunque esta prueba no se correlaciona bien con la presencia o grado de encefalopatía, cuando está elevada, puede apoyar el diagnóstico. En el EEG existen datos característicos como ondas paroxísticas trifásicas, pero no son ni sensibles ni específicas. La reacción visual suscitada puede ser más útil. Incluso después de una investigación completa no es posible a veces establecer un diagnóstico de EH con certeza. En esta situación, un ensayo terapéutico para EH puede ser diagnóstico y terapéutico. TERAPEUTICA El tratamiento de EH se basa en suprimir los factores desencadenantes y reducir en el colon las sustancias derivadas de nitrógeno. 18a Hay que eliminar proteínas bucales e interrumpir toda ingestión por vía oral para reducir el riesgo de aspiración. La sangre en el tubo digestivo debe sustraerse mediante aspiración nasogástrica y enemas. Los disacáridos no absorbibles (lactulosa, lactitol) son eficaces cuando se administran por sonda nasogástrica (30 a 45 ml cada hora, ajustados a la baja para inducir tres evacuaciones blandas al día) o por vía rectal (300 ml en solución salina en forma de enema para retener 30

Cuadro 80-2. Desencadenantes de la encefalopatía hepática Hemorragia digestiva Peritonitis bacteriana espontánea Infección sistémica Fármacos (sobre todo benzodiacepinas y barbitúricos) Deterioro agudo de la función hepática (p. ej., hepatitis, hepatotoxina, disfunción de trasplante) Carga de proteína dietaria Alcalosis Terapéutica con diuréticos, en especial con hipopotasemia Diarrea o deshidratación Estreñimiento Hiperazoemia

a 60 minutos cada seis horas). La neomicina es una alternativa, administrando 2 g cada ocho horas por medio de sonda nasogástrica. Los efectos de la lactulosa y neomicina son aditivos en algunos individuos. En estos pacientes en estado crítico la nutrición es importante y debe administrarse sin contribuir a la EH. En la cirrosis, el catabolismo hepático deficiente de los aminoácidos aromáticos eleva su concentración en plasma y favorece tal vez la EH generando falsos neurotransmisores en el cerebro. Una de las justificaciones para administrar soluciones de aminoácidos de cadena ramificada (AACR) es que pueden competir con aminoácidos aromáticos para entrar al sistema nervioso central. En realidad, en algunos ensayos, los AACR incrementan la probabilidad de inducir la EH. Aunque esta área es motivo de debate, un metaanálisis de los ensayos publicados sugiere que los AACR conducen a una mejoría significativa del grado de EH y tal vez a una mejoría de la supervivencia. 19 A pesar del tratamiento radical de la EH debe reconocerse su potencial para deteriorar al paciente. Es indispensable practicar exámenes en serie prestando atención a la capacidad del individuo para proteger sus vías respiratorias.

Insuficiencia hepática fulminante La insuficiencia hepática fulminante (IHF) se define como el desarrollo de EH en las primeras ocho semanas de la presentación inicial de síntomas relacionados con el hígado. 19a Por lo tanto, la IHF típica es una complicación de la enfermedad hepática aguda, como hepatitis viral o inducida por fármacos. La IHF también puede ser el cuadro inicial de una enfermedad hepática crónica previamente compensada, como la enfermedad de Wilson o la hepatitis activa crónica. Además de EH, la IHF puede afectar la coagulación, estabilidad cardiovascular y la función renal y a veces predispone a infecciones potencialmente mortales. Hace algún tiempo la IHF representaba una mortalidad muy alta a pesar del cuidado de apoyo radical. Sin embargo, la aplicación de THO a la IHF produjo una mejoría espectacular en la supervivencia de grupos de pacientes seleccionados. El éxito continuo de este tratamiento exige que los individuos con IHF se consideren para THO y se los transfiera a un centro de trasplante cuando sea posible (cap. 86). CAUSAS La insuficiencia hepática fulminante puede ocurrir en el cuadro de necrosis hepatocelular o esteatosis microvesicular. La necrosis hepatocelular es la alteración patológica que se observa en las hepatitis viral o inducida por fármacos, en tanto que la esteatosis microvesicular aparece en el hígado graso del embarazo, intoxicación por tretraciclina o síndrome de Reye. Las toxinas que participan en la IHF incluyen fármacos (prescritos y drogas ilícitas), sustancias químicas y toxinas peptídicas producidas por hongos. Las causas comúnmente identificadas en la institución de los autores incluyen hepatitis B y reacciones a fármacos. Muchas veces no es posible determinar la causa y la IHF "criptógena" aún es uno de los principales factores contribuyentes en muchas series20,21 (cuadro 80-3).

Capítulo 80 Cuadro 80-3. Causas de la insuficiencia hepática fulminante Infecciones Virus de la hepatitis Tipo A TipoB Tipo C TipoD Tipo E No A, no B, no C Otras infecciones virales (p. ej., citomegalovirus, virus de Epstein-Barr) Tuberculosis Infección por Coxiella burnettii Venenos, sustancias químicas y fármacos Acetaminofeno Amanita phalloides Etanol Halotano y ciertos hidrocarburos determinados, principalmente halogenados Tés, hierbas y remedios Chaparral Germander Jin bu huan Callilepis laureola Hidroxicloroquina Isoniacida Metildopa Inhibidores de monoaminooxidasa Fenitoína Fósforo Pirprofeno Permanganato de potasio Valproato de sodio Tetraciclina Anoxia hepática Oclusión vascular hepática Insuficiencia circulatoria aguda Golpe de calor Drepanocitemia Choque bacteriémico por gramnegativos Insuficiencia cardiaca congestiva Taponamiento pericárdico Anomalías metabólicas diversas Hígado graso agudo del embarazo Síndrome de Reye Derivación yeyunoileal Enfermedad de Wilson Galactosemia Intolerancia hereditaria a fructosa Tirosinemia hereditaria

La hepatitis viral es la causa más común de IHF en todo el m u n d o y explica el 50 al 70% de los casos.22 La hepatitis B es el factor viral más habitual de IHF y representa 25 a 75% de los casos. Algunas cepas de hepatitis B tienen mayor probabilidad de causar IHF.23 La infección concurrente con hepatitis D parece incrementar la incidencia de IHF. En dos series de pacientes con IHF y quienes presentaron IgM anti-HBc (hepatitis B fulminante aguda) se demostró coinfección con hepatitis D en 30%o.24 La infección con hepatitis D recién contraída también puede ocasionar IHF en el cuadro de infección crónica con hepatitis B. La hepatitis A es una causa infrecuente de IHF y explica 1 a 6% de los casos relacionados con virus. Estudios recientes demuestran que la hepatitis C raras veces se encuentra en el suero o muestras hepáticas de pacientes con IHF.25-26

Enfermedad hepática aguda y crónica

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PRESENTACION CLINICA La presentación clínica de la IHF es variable y depende, en parte, de las causas de la enfermedad hepática. Los síntomas predominantes se vinculan con el desarrollo de EH. Los datos físicos típicos son fetor hepaticus y signos de EH como asterixis, confusión o embotamiento. La ictericia es común con lesión hepática ya establecida, pero no siempre está presente. Los sujetos con necrosis hepática desarrollan a veces fiebre. La taquicardia e hipotensión pueden ser efectos de la IHF sola o superpuesta a hemorragia digestiva o septicemia. Las anomalías de laboratorio pueden variar con la causa de la lesión hepática. Las personas con necrosis hepática extensa muestran por lo general elevación espectacular de la concentración de aminotranferasa en suero. Sin embargo, en individuos con esteatosis microvesicular sólo a veces se eleva moderadamente. Un tiempo de protrombina anormal indica daño hepatocelular y pérdida de la función de síntesis. La concentración sérica de amonio suele elevarse. Aunque estas anormalidades de laboratorio son útiles en la evaluación y atención del paciente con enfermedad hepática, es la presencia de EH, no el resultado de alguna prueba particular, lo que establece la diferencia entre IHF y hepatitis grave. COMPLICACIONES EDEMA CEREBRAL El edema cerebral complica hasta 50 a 80% de los casos de IHF en la necropsia y series clínicas.27,28 El edema cerebral puede provocar hernia del uncus o cerebelo. En algunas series el edema cerebral es la principal causa de muerte en sujetos con IHF.29 Patogenia No se sabe si el edema cerebral es una complicación distinta de IHF o parte del espectro de EH. Puede ocurrir edema cerebral debido a la alteración de procesos celulares que dan como resultado inflamación de células gliales (edema citotóxico) en virtud del incremento del tránsito de líquido a través de la barrera hematoencefálica (edema vasógeno) o bien es consecutivo al exceso de líquido extracelular (edema intersticial). Todos estos mecanismos pueden intervenir en el edema cerebral que acompaña a la IHF. El suero de seres humanos o animales con insuficiencia hepática aguda deprime la actividad de la ATP-asa de Na + , K + de la membrana neural de animales.30,31 Esta depresión de la actividad puede inhibir los gradientes osmóticos y causar inflamación de las células. Las sustancias que normalmente no atraviesan la barrera hematoencefálica, como insulina y L-glucosa, se encuentran en el cerebro de ratas con IHF, lo que demuestra transporte anormal y, por lo tanto, es un componente del edema vasógeno. 32 Cualquiera que sea su patogenia, el edema cerebral causa morbilidad y mortalidad porque incrementa la PIC. Una elevación de la PIC añade una lesión isquémica a la agresión cerebral inicial. Esta lesión isquémica se apoya en la demostración de reducción del consumo de oxígeno cerebral e incremento de la producción de lactato en el cerebro de pacientes con IHF.33 En la IHF se encuentran a menudo factores adicionales que pueden exacerbar el edema cerebral o reducir la presión de riego sanguíneo al cerebro. Se ha de-

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mostrado que la hipertensión arterial, fiebre y agitación se relacionan con incremento de la PIC en enfermos con IHF sometidos a vigilancia continua de esa presión. 34 La sobrecarga de volumen o un estado hipooncótico pueden agravar el edema cerebral. La hipotensión, como complicación de IHF, hemorragia digestiva o septicemia pueden disminuir la presión de riego sanguíneo cerebral. Por último, septicemia e hipoglucemia, cada una de manera independiente, pueden contribuir a la lesión cerebral. Manifestaciones clínicas Por lo regular, el edema cerebral sólo se presenta en aquellos pacientes con EH significativa (etapas III o IV), pero es muy común en ese grupo. 21,35 El signo más temprano de PIC elevada es aumento del tono muscular, aunque este dato suele ser sutil. A medida que asciende la PIC por arriba de 30 mmHg son comunes los reflejos pupilares anormales. 31 Se observan posturas de descorticación y descerebración conforme la PIC continua incrementándose. También se pueden observar opistótonos con niveles muy altos de PIC. La hipertensión con bradicardia (reflejo de Cushing) ocurre algunas veces como un suceso preterminal. En el examen físico pueden aparecer datos para diagnosticar aumento de la PIC; sin embargo, en muchas ocasiones la PIC se eleva sin datos físicos significativos. La tomografía computadorizada (TC) demuestra con frecuencia obliteración de los surcos, estrechamiento de los ventrículos cerebrales y oscurecimiento de la unión entre materia gris y materia blanca.35 Se puede instituir vigilancia invasiva de PIC (cap. 89) para vigilar mejor a los pacientes en alto riesgo de PIC elevada o individualizar estrategias para reducirla. Tratamiento La atención del edema cerebral en individuos con IHF es desafiante. Puesto que el diagnóstico temprano es difícil, en algunos centros de trasplante se propone vigilancia invasiva temprana de la PIC en personas con IHF y encefalopatía en las etapas III o IV.36 Cuando se aplica vigilancia de la PIC es frecuente observar elevación subclínica de ésta, en particular durante el trasplante. 36 Otros sugieren que la vigilancia de la PIC añade poco al examen clínico, pero los autores efectuaron examen cuidadoso neurológico cada cinco minutos. 37 Una encuesta en centros de trasplante realizada en 1992 hizo notar que 59% de estos centros utiliza dispositivos de vigilancia para PIC.38 Es evidente que la vigilancia de la PIC entraña un riesgo de hemorragia en enfermos con coagulopatía. En la encuesta mencionada, las tasas de complicaciones variaron de 4% en sujetos con un instrumento epidural a 22% cuando se emplearon dispositivos en el parénquima. 38 En algunos centros se utilizan datos como éstos para argumentar en contra de la vigilancia rutinaria de la PIC. La vigilancia con Doppler transcraneal del flujo sanguíneo al cerebro puede suministrar un medio no invasivo de vigilar el riego sanguíneo cerebral en el futuro. 39 Una pequeña serie de pacientes con IHF que desarrollaron hipertensión intracraneal prolongada (> 35 mmHg durante más de 24 horas) refractaria al tratamiento estándar aún sobrevivieron con recuperación neurológica completa y constituyen un desafío al concepto de que se puede implementar vigilancia de la PIC para contraindicar con precisión THO. 40

Los esfuerzos para prevenir el desarrollo de edema cerebral han demostrado ser ineficaces. La administración de dexametasona profiláctica y la hiperventilación fracasan para reducir la incidencia de PIC aumentada o mejorar la supervivencia.28-37 La restricción de líquido y el control de la presión arterial son tal vez importantes pero no se han estudiado con detalle. En la mayor parte de los centros se recomienda atención de enfermería al paciente en posición "con la cabeza erguida", aunque en un estudio la elevación de la cabeza no evitó el incremento de la PIC.41 Las maniobras en las cuales la cabeza se gira o flexiona pueden disminuir el retorno venoso de la cabeza y elevar la PIC. Estas maniobras, y la evaluación de los reflejos oculocefálicos, deben evitarse. Las personas en riesgo de elevación de la PIC (encefalopatía en las etapas III y IV) deben intubarse habitualmente (véase antes) debido al riesgo de aspiración. No obstante, la manipulación de las vías respiratorias incrementa de manera espectacular la PIC. Por lo tanto, la intubación debe ser programada, con premedicación apropiada y efectuada por el personal disponible más experimentado. Debe instituirse hiperventilación con mascarilla en un esfuerzo para reducir la PIC antes de la intubación. Los barbitúricos de acción corta son quizá los agentes anestésicos preferidos debido a sus efectos sobre la PIC. Además, se puede añadir lidocaína intravenosa (100 mg IV) por sus efectos anestésicos sobre vías respiratorias. Dos formas de terapéutica son eficaces para reducir la PIC: hiperventilación 42 y diuréticos osmóticos. El efecto de la hiperventilación puede ser transitorio en virtud de la compensación vasculocerebral y renal para la hipocapnia aguda que se presenta. La disminución del flujo de sangre al cerebro como resultado de la hiperventilación aguda puede potenciar en realidad la lesión isquémica. En sujetos con IHF tratados con hiperventilación se observa un riego sanguíneo al cerebro decrecido, menor consumo de oxígeno cerebral y una tendencia a aumentar la producción de lactato. 33 También se evaluó la terapéutica osmótica en este estudio. Se observó que la inyección de manitol incrementa el riego sanguíneo y el consumo de oxígeno cerebrales. 33 Los autores concluyeron que la terapéutica de primera línea debe ser manitol para las complicaciones cerebrales de IHF.33 Es necesario hacer notar que los individuos estudiados no tenían dispositivos de vigilancia para la PIC instalados y se usaron indicadores clínicos de hipertensión intracraneal. 33 Cuando se aplicó la vigilancia de la PIC se demostró que el manitol (1 g/kg) reduce la PIC o detiene su elevación en personas con IHF.27 Este fármaco se puede administrar según se requiera (en tanto se vigila la PIC) mientras la osmolaridad del suero no exceda los 320 mosm/L. El manitol y la hiperventilación deben titularse hasta una PIC menor de 30 mmHg o una presión de riego sanguíneo cerebral mayor de 40 mmHg. El tratamiento radical de la fiebre y agitación y el control estricto de la presión arterial (con pronta respuesta a la hipertensión o hipotensión) también son decisivos en aquellos pacientes con PIC elevada. DAÑO A LA CIRCULACION La hipotensión es bastante común en enfermos con IHF. Aunque la hemorragia e infección contribuyen en el 60% de los casos de hipotensión, no se encuentra explicación alguna. 43 La evaluación hemodinámica de sujetos normotensos con IHF revela un incremento basal del gasto cardiaco y reducción de

Capítulo 80 la resistencia periférica. Durante los periodos de hipotensión el gasto cardiaco disminuye, pero la resistencia periférica desciende en un grado mayor. Puesto que en algunos pacientes se observa bradicardia acompañante, se ha postulado una vasodilatación mediada por el sistema nervioso central. Los efectos vasodilatadores de la endotoxina, cuya presencia se ha demostrado en mayor cantidad en el suero de personas con IHF, son otra explicación posible.43 Modelos animales que utilizan hepatectomía parcial demuestran un incremento del factor de necrosis tumoral e interleucina 6.44 Es interesante que estos cambios fueron bloqueados por la inyección de proteína bactericida que aumenta la permeabilidad. En un modelo de cirrosis desarrollada en ratas, un inhibidor de la sintasa de óxido nítrico corrigió la hemodinamia sistémica.45 Además de la alteración del tono de la resistencia vascular, la evidencia sugiere que en la IHF existe regulación microvascular deficiente. Un análisis del transporte y extracción de oxígeno en 32 individuos con IHF reveló que en aquellos que murieron por insuficiencia hepática la tasa de extracción fue baja (oxígeno consumido dividido entre oxígeno suministrado) a pesar de una aparente disminución de la irrigación sanguínea a los tejidos (incremento del lactato venoso), lo que implica utilización deficiente del oxígeno.46 La aparente dependencia del consumo de oxígeno al suministro adicional de oxígeno apoya este concepto. 47 La causa de la disfunción mlcrovascular aún no está clara. Como mecanismos posibles se han propuesto la endoxina circulante, mayor concentración del péptido intestinal vasoactivo y sustancia P48 y la producción no regulada de óxido nítrico. TRASTORNOS METABOLICOS, RENALES Y PULMONARES La necrosis hepatocelular extensa agota las reservas de glucógeno hepático y daña la gluconeogénesis hepática, una combinación que produce hipoglucemia significativa en muchos pacientes con IHF. Los requerimientos de dextrosa pueden ser inusitadamente altos. Por lo general se necesitan soluciones de dextrosa al 10% y se han administrado hasta 1 000 g para mantener una concentración aceptable de glucosa en plasma. El metabolismo hepático deficiente de lactato puede provocar acidosis láctica grave. El bicarbonato de sodio tal vez no está indicado, toda vez que en modelos animales de acidosis láctica inducida por insuficiencia hepática el bicarbonato parece incrementar la producción de lactato (cap. 74). La insuficiencia renal complica 30 a 70% de los casos de IHF. La necrosis tubular aguda (NTA) puede deberse a insuficiencia o disfunción renales, con predominio 49 de esta última (véase Cirrosis más adelante). Las anormalidades vasculares pulmonares o edema pulmonar suelen ocasionar hipoxemia arterial. El edema pulmonar se presenta en > 30% de los casos y a menudo se acompaña de presión intravascular baja. Se ha propuesto un mecanismo común subyacente a los edemas pulmonar y cerebral de IHF.48 PRONOSTICO El pronóstico de IHF depende en ocasiones de la causa del daño hepático. En varias series extensas sobrevivieron desde < 10% hasta 50% de los pacientes. 50 La supervivencia es más

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probable con sobredosis de acetaminofeno (53%) y hepatitis A (67%). Los sujetos con hepatitis B, hepatitis no A no B y lesión inducida por fármacos (diferentes del acetaminofeno) tienen menor probabilidad de recuperación. Además, en un análisis retrospectivo múltiple de variables del pronóstico de IHF, los autores sugieren que la causa es el factor más importante para predecir el resultado. 51 Sin embargo, en un análisis en el que se agruparon varios otros estudios no se demostró diferencia en la supervivencia entre hepatitis viral (todos los tipos) y lesión tóxica.52 Aunque el factor etiológico es importante para determinar el pronóstico, no es el único. La supervivencia se correlaciona con la gravedad de la lesión hepática. Un tiempo de protrombina notablemente elevado (> 100 seg) y acidosis metabólica (pH arterial < 7.3 después de la reanimación) se relacionan con menor supervivencia en pacientes con IHF inducida por acetaminofeno 51 y se han propuesto estos criterios para seleccionar a los individuos que deben someterse a trasplante. Estos criterios se han puesto en duda debido a que, a pesar de estos valores de laboratorio, la supervivencia es frecuente. 53 En la actualidad, los estudios señalan que la reducción de la concentración de factor V, un procoagulante sintetizado en el hígado que no depende de vitamina K, puede ser más específica para pronosticar el resultado de IHF.33,40 El grado de EH también es paralelo a la supervivencia. 54 Además de estas variables estáticas, la evolución en el tiempo de EH y la incapacidad para corregir la coagulopatía con la administración de vitamina K y factores de coagulación también indican un peor resultado. Los rastreos TC en serie del hígado han demostrado que tienen valor pronóstico, aunque se requieren estudios bien efectuados en el periodo de coma y no hay evidencia de que la TC sea superior a otros indicadores clínicos.55-56 Estos criterios pronósticos pueden ser importantes para determinar qué sujetos deben considerarse para THO. A quienes no presentan criterios pronósticos malos se les debe evitar un procedimiento quirúrgico difícil y terapéutica inmunosupresora para toda la vida. Los pacientes con mal pronóstico pueden someterse a trasplante más tempranamente, antes de la aparición de complicaciones de IHF que pongan en peligro la vida. 51 La vigilancia de la presión intracraneal a veces sugiere el pronóstico de la IHF y trasplante subsecuente. La mejoría espontánea de la presión intracraneal se considera un indicador temprano de mejoría de IHF.36 Se cree que la falta de respuesta a los esfuerzos para reducir la PIC se relacionan con un mal resultado neurológico después de TOH; 36 empero, existen comunicaciones de recuperación neurológica a pesar de hipertensión intracraneal grave refractaria al tratamiento. 40 TERAPEUTICAS ESPECIFICAS La mortalidad sustancial de pacientes con IHF, no obstante un enfoque de apoyo intensivo, ha suscitado interés para el apoyo hepático artificial y los trasplantes. APOYO HEPATICO ARTIFICIAL En la justificación del apoyo hepático artificial se presume un grupo de pacientes cuya disfunción hepática es tan grave que la supervivencia es imposible, pero cuyo hígado puede regenerarse si el sujeto se mantiene vivo durante suficiente tiem-

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po. 57 En el pasado se intentaron el riego sanguíneo cruzado con hígados de primates, circulación cruzada con donadores normales, transfusión para intercambio de sangre (incluida sangre completa lavada) y hemoperfusión a través de columnas de carbón activado. 50 La aplicación reciente de la biotecnología artificial mediante hepatocítos clonados 58 o hepatocitos de cerdo 59,60 puede suministrar un apoyo hepático eficaz y tiempo para la recuperación (véase más adelante) o el trasplante. Se ha comunicado que el intercambio de plasma combinado con hemofiltración, utilizando membranas de metacrilato de polimetilo y triacetato de celulosa, es satisfactorio para mantener vivos a los pacientes hasta varias semanas, 61 pero esta técnica no se ha comparado con el abordaje convencional. En el presente, el apoyo hepático artificial aún es un área de investigación activa. TRASPLANTE HEPATICO El desarrollo de THO cambió de manera espectacular la atención de la IHF. En muchas series se demuestra mejor supervivencia en personas con encefalopatía en etapas III o IV a quienes se practicó trasplante, comparados con controles históricos o individuos no sometidos a trasplante debido a la falta de disponibilidad de un órgano. 20,21 En series recientes se comunican tasas de supervivencia mayores de 80%.40,40a Se han empleado técnicas de donante vivo para THO en sujetos con IHF.62,63 En la actualidad, el THO está indicado en aquellos pacientes con mal pronóstico, como lesión hepática causada por hepatitis no A no B o enfermedad de Wilson y encefalopatía avanzada. Las decisiones difíciles tienen lugar en los individuos con una lesión de pronóstico relativamente bueno, como intoxicación por acetaminofeno y encefalopatía significativa, o aquéllos con una lesión de mal pronóstico, pero sólo encefalopatía de leve a moderada. La expectativa de una posible recuperación hepática en otras formas de lesión condujo a los investigadores a considerar el trasplante auxiliar de hígado. Estos trasplantes conservan el hígado nativo in situ mientras se implanta un hígado entero o un injerto reducido de hígado, lo que posibilita eventualmente la recuperación del hígado lesionado y la suspensión de la inmunosupresión. En una serie de estos trasplantes la supervivencia fue de 63%, en tanto que 43% retornó a la función del hígado nativo. 64

Enfermedad hepática crónica Los pacientes admitidos en la UCI con complicaciones de enfermedad hepática crónica casi siempre padecen cirrosis, pero también pueden presentar hepatitis crónica activa, trombosis de la vena hepática (síndrome de Budd-Chiari) o hiperplasia nodular regenerativa. Aunque la EH es común, en general no es la complicación más grave como en la IHF, puesto que la EH de la cirrosis es más susceptible de tratamiento y no se complica con edema cerebral. Más bien, el curso en la UCI es dominado por hemorragia por varices, peritonitis bacteriana espontánea (PBE) y síndrome hepatorrenal (SHR). El pronóstico de la recuperación de cirróticos en estado crítico suele ser malo por su relación con la disfunción hepática subyacente y la tendencia a desarrollar complicaciones infecciosas graves e insuficiencia orgánica múltiple. Aunque se ha empleado la clasificación de Child-Pugh durante muchos años, en la cirrosis

se han validado sistemas de puntuación más convencionales y de la gravedad de la enfermedad empleados en otros pacientes en estado crítico, incluidos varios componentes clave de la puntuación de Child-Pugh (como concentración de bilirrubina, concentración de albúmina y evaluación neurológica), pero también tomando en cuenta otros factores pronósticos importantes de resultado (como acidosis metabólica, disfunción renal y presión arterial).65 HEMORRAGIA POR VARICES La hemorragia por varices es una complicación común de la cirrosis y causa frecuente de muerte. Sin embargo, los sujetos con sospecha de hemorragia por varices pueden sangrar de otros sitios (p. ej., gastropatía hipertensiva portal, enfermedad por úlcera péptica, desgarro de Mallory-Weiss) en casi 30% de los casos y, por lo tanto, es indispensable establecer un diagnóstico temprano definitivo mediante esofagogastroduodenoscopia. 66 La hemorragia aguda por varices se debe a la rotura de una vena submucosa dilatada, casi siempre justo arriba de la unión gastroesofágica. En casi 15% de los individuos, la hemorragia se debe a varices gástricas, un punto que tiene implicaciones terapéuticas (véase más adelante). Las varices gástricas prominentes en ausencia de varices esofágicas sugieren trombosis de la vena esplénica, una enfermedad susceptible de curación con esplenectomía. Es común que la hemorragia cese de manera espontánea, haciendo difícil la evaluación de las intervenciones terapéuticas. En una serie de hemorragia por varices, 85 pacientes se sometieron a endoscopia en las primeras cuatro horas de hemorragia activa, antes de iniciar tratamiento definitivo alguno, y sólo 25% siguió sangrando. 67 Por esta razón, la evaluación de la eficacia terapéutica debe basarse en ensayos aleatorizados prospectivos cuidadosamente diseñados y no en observaciones no controladas. A pesar de la frecuencia de la cesación espontánea de la hemorragia, la recidiva es la regla si no se practica la terapéutica definitiva. Por consiguiente, es indispensable alguna intervención incluso cuando la hemorragia se detiene. Nuevas opciones de tratamiento están evolucionando y los ensayos controlados comparativos de las técnicas existentes a menudo arrojan resultados contradictorios. En consecuencia, todavía no hay consenso acerca de la mejor terapéutica para la hemorragia aguda por varices. En realidad, las estrategias de tratamiento dependen de experiencias locales, interpretaciones individuales de los trabajos publicados y preferencia personal. La técnica indicada aquí representa una síntesis de una amplia diversidad de opiniones. TRATAMIENTO DE APOYO El primer objetivo es la reanimación hemodinámica. El enfoque para el choque hemorrágico se presenta en el capítulo 20, pero varios puntos son dignos de resaltar. Al menos deben mantenerse todo el tiempo dos sondas intravenosas periféricas de grueso calibre, incluso si el paciente parece estable. El volumen intravascular debe restituirse con cristaloides al principio y luego se añade paquete globular y plasma fresco congelado según se requiera. Es crucial lograr la estabilización antes de someter al sujeto a endoscopia; de otra manera, este procedimiento puede desencadenar colapso hemodinámico y muerte. Aunque es indispensable la reanimación con volu-

Capítulo 80 men adecuado, la hipervolemia eleva la presión arterial y aumenta la probabilidad de hemorragia continua. Por lo tanto, en pacientes con hemorragia grave, el cuidado puede incluir catéter venoso central o, si hay cardiopatía o enfermedad pulmonar, catéter en arteria pulmonar. Una presión venosa central de 10 cmH 2 O y una presión capilar pulmonar en cuña de 12 a 16 cmH 2 O son objetivos razonables para la presión, aunque no se han validado en ensayos clínicos. La coagulopatía debe revertirse, si es posible. Hay que mantener en el banco de sangre varias unidades de sangre mientras el paciente se estabiliza claramente y se instituye tratamiento definitivo. El segundo objetivo principal en los primeros minutos de la estabilización en la UCI es evaluar la necesidad de intubación endotraqueal. La hematemesis, inestabilidad hemodinámica, EH, instrumentación cerca de las vías respiratorias (p. ej., sonda bucogástrica, taponamiento esofágico con sonda o endoscopio) y farmacoterapia, todos contribuyen al riesgo de aspiración masiva de sangre o neumonía subsecuente por aspiración. Esta evaluación de vías respiratorias debe repetirse durante todo la estancia en la UCI de modo que pueda efectuarse una intubación profiláctica a tiempo, no tardía. Las indicaciones claras para la intubación incluyen hematemesis masiva, inestabilidad hemodinámica y letargo por EH. Además, casi todos los individuos en quienes se practica taponamiento con sonda esofágica deben primero intubarse. La endoscopia diagnóstica es una indicación adicional, en particular si hay hemorragia activa, estado mental anormal o se requiere sedación. Se ha comunicado que varias personas con hemorragia por varices desarrollan taquicardia helicoidal cuando son sedados con fármacos neurolépticos (haloperidol y droperidol), de manera que es preferible suministrar sedantes alternativos como el propofol. 68 Una vez establecida la reanimación aguda y el control de vías respiratorias, debe volverse la atención al control de la hemorragia (fig. 80-1). Es útil considerar por separado el control de la hemorragia agudo y la prevención de la hemorragia recurrente subaguda, aunque estas terapéuticas se superponen en cierto grado. Deben obtenerse consultas lo más temprano posible con un cirujano general, un hepatólogo y a veces un cirujano de trasplante de hígado, aun si la hemorragia parece menor. CONTROL DE LA HEMORRAGIA AGUDA Las opciones para controlar la hemorragia por varices incluyen inyección de octreótido, escleroterapia endoscópica (EE), ligadura endoscópica de las varices (LEV), taponamiento con globo y derivación portosistémica intrahepática transyugular (DPIT). Cada una de éstas se estudia más adelante y en la figura 80-1 se describe un enfoque gradual. Farmacoterapia La vasopresina-arginina (VPA) intravenosa se emplea desde hace mucho en la hemorragia por varices. Sin embargo, nunca se ha demostrado su eficacia69 y las complicaciones son frecuentes. Por lo tanto, su aplicación tan amplia puede explicarse más por el triunfo del optimismo sobre la experiencia que por una utilidad rigurosamente establecida. En un metaanálisis de ensayos controlados de VPA se logró el control inicial de la hemorragia en 52%, la hemorragia recurrió en 45%, las complicaciones fueron frecuentes y no se afectó la supervi-

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vencia.70 Cuando se comparó directamente con el taponamiento esofágico, la VPA fue inferior respecto del control de la hemorragia. 71 Típicamente se administran 40 U/h de VPA hasta detener la hemorragia y después se reduce a 20 U/h y se continúa durante 24 horas o más. Se han administrado dosis hasta de 90 U/h aunque las complicaciones se relacionan con la dosis. Los efectos adversos comunes incluyen isquemia cardiaca, infarto al miocardio, bradicardia, hiponatremia, calambres abdominales e hipertensión. En un intento para disminuir su toxicidad, la VPA se combina con nitroglicerina (NTG), con la esperanza de contrarrestar la vasoconstricción sistémica perjudicial, subyacente a la mayor parte de las complicaciones. La NTG se puede suministrar por vía sublingual, intravenosa o transdérmica (p. ej., 10 mg en 24 horas). La adición de NTG reduce aún más la presión portal, con lo cual incrementa tal vez la eficacia,72 al tiempo que reduce la vasoconstricción sistémica.73 Como una alternativa a la ruta transdérmica se ha propuesto la NTG intravenosa titulada para abatir la presión arterial sistólica hasta 100 mmHg utilizando 40 a 100 μg/min o 0.4 mg por vía sublingual cada 30 a 60 minutos. En un paciente hemodinámicamente inestable la NTG sólo debe utilizarse por vía intravenosa cuando puede ser necesario interrumpir su administración de manera súbita. Las terapéuticas farmacológicas alternativas más recientes, entre ellas vasopresina de triglicil-lisina (VTL), somatostatina y octreótido (OCT), han sustituido ampliamente a la VPA. La VTL se metaboliza con lentitud por desdoblamiento enzimático hasta VPA, prolongando la vida media y permitiendo una dosificación intermitente (típicamente 2 mg IV cada cuatro horas durante 24 a 36 horas). Se ha demostrado que la VTL es eficaz comparada con placebo. 74 ' 76 Su empleo se complica por algunos de los mismos efectos adversos de la VPA,77 de modo que suele administrarse con nitrogliceri-

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na. 74 La somatostatina (250 μ/h IV durante 24 horas después de un bolo de 50 a 250 μg) no fue claramente eficaz cuando se comparó con placebo y no tiene efecto significativo sobre las unidades de sangre trasfundidas, el requerimiento de taponamiento con sonda o la mortalidad. 78 Por otra parte, se ha demostrado que la somatostatina es equivalente a la escleroterapia en el control de la hemorragia, incidencia de hemorragia recurrente y mortalidad, 79 y tan eficaz como la VTL.80 Además, la somatostatina es claramente superior a la VPA en cuanto al control temprano de la hemorragia y a los efectos colaterales. 81,82 El octreótido es un análogo sintético de la somatostatina con una vida media más prolongada y en general se administra en forma de bolo de 50 a 100 μg seguido por 25 a 50 μg/h por vía intravenosa durante 24 horas. El octreótido no se ha estudiado en un ensayo placebo-control, pero es superior a la VPA para controlar la hemorragia y en el perfil de efectos colaterales. 83 En una comparación directa con la VTL más nitroglicerina, el octreótido fue igual de eficaz para controlar la hemorragia pero superior respecto de los requerimientos de transfusión de sangre y efectos colaterales. 84 Parece equivalente a la escleroterapia de urgencia en términos de control inicial de la hemorragia, incidencia de recidiva, unidades de sangre transfundidas, duración de la estancia en el hospital y mortalidad. 85 Cuando se añade a EE o LEV, el octreótido reduce la hemorragia recurrente, las unidades de sangre transfundidas y la necesidad de instalar sonda de Sengstaken-Blakemore en la mayoría pero no en todos los estudios, aunque no afecta la mortalidad. 8688 En resumen, el octreótido es el fármaco preferido para controlar la hemorragia por varices. Tal vez ya no deba usarse la vasopresina debido a que su eficacia no se ha demostrado, induce graves efectos colaterales y se dispone de fármacos más eficaces. Es menos conveniente suministrar somatostatina que octreótido y los datos de su eficacia son dudosos, aunque probablemente es eficaz. La VTL es claramente eficaz, pero el octreótido es seguro y superior.84 Escleroterapia La endoscopia terapéutica de urgencia es la terapéutica no farmacológica más ampliamente disponible y eficaz para el control agudo de la hemorragia por varices y además es de gran utilidad para prevenir la hemorragia recurrente. Aunque la escleroterapia es técnicamente más desafiante durante la hemorragia activa, un endoscopista experimentado casi siempre logra éxito. Los aspectos técnicos de la escleroterapia se estudian en el capítulo 79. En alrededor de 90% de los casos se logra controlar la hemorragia aguda. Los requerimientos de transfusión se reducen gracias a la escleroterapia y es probable que la supervivencia mejore.89 Las varices gástricas, que son el origen de la hemorragia en más de 20% de los cirróticos, pueden tratarse mediante escleroterapia si se encuentran sobre la curvatura menor o en una hernia hiatal. No obstante, las varices del fondo gástrico deben tratarse en general con derivación portosistémica intrahepática transvugular (DPIT) o derivación portosistémica quirúrgica (DPQ). Las complicaciones de la escleroterapia, en especial el derrame pleural, 90 son comunes pero casi siempre menores. Las complicaciones graves incluyen neumonía, perforación, empiema, aspiración y quizá edema pulmonar.

Ligadura endoscópica de las varices (LEV) Esta técnica implica ligadura mecánica y estrangulación de las varices con pequeñas bandas elásticas circulares (O-ring) colocadas por endoscopia. Los dispositivos más recientes permiten aplicar varias bandas (hasta seis) sin retirar el endoscopio de su funda. Este procedimiento tal vez es técnicamente menos demandante que la EE. Cuando se compara con esta última, la LEV reduce la tasa de la hemorragia recurrente, la tasa de estenosis esofágica subsecuente, el número de complicaciones y la mortalidad. 91,92 Más aún, la obliteración satisfactoria de las varices requiere menos sesiones endoscópicas con LEV respecto de la EE.91-92 Añadir escleroterapia a la ligadura no confiere al parecer ventajas en cuanto al control de la hemorragia o número de sesiones requerido pero incrementa la tasa de complicaciones. 93,94 Aparentemente, es claro que la LEV es superior a la EE y cuando se disponga de nuevos dispositivos "de disparo múltiple" para colocar más de una banda sin utilizar una funda será ampliamente aceptada y reemplazará a la EE. Sin embargo, algunos pacientes aún pueden beneficiarse de esta última. Por ejemplo, las varices que se encuentran embebidas en mucosa no plegada (debido a escleroterapia previa) no pueden fraccionarse con facilidad hacia el interior del cilindro del endoscopio para ligadura y, por tanto, se tratan mejor con escleroterapia. Taponamiento con globo En casi 85% de los pacientes se puede controlar la hemorragia con sonda para taponamiento de varices. Los dispositivos empleados más a menudo son la sonda gástrica simple de globo de Linton-Nachlas (L-N), las sondas gástricas con globo esofágico añadido de Sengstaken-Blakemore (S-B) y la sonda de Minnesota, similar a la sonda S-B pero con una puerta adicional para aspiración arriba del globo esofágico. En un ensayo comparativo, el control de la hemorragia fue equivalente (sonda L-N, 83%; sonda S-B, 90%).95 Los autores prefieren la sonda S-B, pero al principio sólo insuflan el globo gástrico (cuadro 80-4). Esto por sí mismo interrumpe la hemorragia en casi dos terceras partes de los pacientes. Si la hemorragia continua, se insufla también el globo esofágico. Acompañan al uso de estas sondas varias complicaciones significativas. Es común la aspiración, en especial cuando se insufla la parte esofágica de la sonda S-B. También se observan perforación del esófago, asfixia y neumonía nosocomial. Puesto que estos dispositivos sólo se utilizan de manera esporádica en la mayor parte de las UCI, la instalación debe guiarse con un protocolo establecido y es mejor que sea supervisada por un clínico experimentado. En casi la mitad de los individuos ocurre hemorragia recurrente cuando se desinsufla el globo, de manera que esta técnica sólo debe considerarse como un puente hacia una de las terapéuticas definitivas. PARACENTESIS En un grupo de cirróticos con ascitis a tensión estudiado una semana después del primer episodio de hemorragia por varices, la paracentesis de volumen total (el volumen ascítico promedio retirado fue de 8 L) redujo de manera notoria la presión intravaricosa y el tamaño de las varices.96 Estos resultados sugieren que la paracentesis puede ser útil para controlar la hemorragia aguda en estos sujetos; si embargo, no se ha

Capítulo 80 Cuadro 80-4. Empleo de la sonda de Sengstaken-Blakemore 1. Evaluar la necesidad de intubación en vías respiratorias. Con raras excepciones (p. ej., paciente alerta, colaborador, hemodinámicamente estable), la sonda endotraqueal debe colocarse primero. La sedación obligatoria para instalar la sonda es a menudo una indicación por sí misma para proteger las vías respiratorias 2. Esta sonda de tres luces consta de un globo distal (gástrico), un globo esofágico y una puerta distal para lavado por aspiración. Antes de instalarla se debe asegurar la integridad de ambos globos. El globo gástrico (distal) es "de volumen" y se llena con 250 ml de aire. El globo esofágico es "de presión" y debe probarse con 40 mmHg utilizando manómetro de mercurio y llave de tres vías 3. Desinsuflar los globos, lubricar el dispositivo e introducirlo a través de la boca hasta el interior del estómago. Un paciente colaborador también puede ayudar a pasar el globo mediante deglución. Debe confirmarse la instalación en el estómago inyectando aire a través de la luz distal en tanto se escucha un flujo de aire sobre el estómago 4. El globo gástrico debe insuflarse parcialmente (100 ml) y practicar radiografía de tórax para confirmar la instalación adecuada en el estómago. A continuación se llena por completo el globo (volumen total, 250 ml). La sonda se acomoda con cuidado contra la unión gastroesofágica y se conecta a un dispositivo externo para mantener la tracción, una maniobra que en general detiene la hemorragia. Se debe instalar una sonda convencional de aspiración a través de la boca hacia el interior del esófago, para retirar las secreciones acumuladas que se depositan por arriba del globo (salvo cuando se utiliza sonda de Minnesota) 5. Debe practicarse de manera repetida radiografía de tórax para confirmar la instalación apropiada del globo gástrico contra la unión gastroesofágica 6. Si la hemorragia continúa, el globo esofágico se insufla con 25 a 40 mmHg, usando la menor presión para mantener la hemostasia. Algunos proponen desinsuflar el globo esofágico durante 30 minutos cada 12 horas para reducir la probabilidad de necrosar la mucosa esofágica. El globo gástrico nunca debe desinsuflarse mientras la sonda se encuentre en su sitio 7. Hay que elaborar planes para una terapéutica más definitiva con objeto de controlar la hemorragia 8. En una situación de urgencia se puede retirar la sonda después de cortar transversalmente todas sus luces

estudiado de manera sistemática el empleo de la paracentesis durante una hemorragia activa. PREVENCION DE LA HEMORRAGIA RECURRENTE Después que cesa la hemorragia aguda espontáneamente o se controla con octreótido, terapéutica endoscópica o taponamiento con globo, es común la recidiva, muchas veces mortal. Por lo tanto, se debe instituir un tratamiento definitivo para preservar lo ganado con la estabilización inicial. En este punto también es útil revalorar la necesidad de proteger las vías respiratorias, elaborar un plan para la nutrición, administrar catárticos para reducir la probabilidad de EH e iniciar la vigilancia para infección nosocomial. La terapéutica adicional para la hemorragia por varices incluye trasplante de hígado, escleroterapia continua o ligadura, transección del esófago, DPIT y DPQ. Como se hizo notar antes, se han propuesto los bloqueadores beta iniciando 24 horas después del término de la hemorragia, pero su eficacia para controlar la recidiva no se ha establecido de manera firme como la de otros tratamientos.

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Trasplante de hígado Esta terapéutica se estudia con detalle en el capítulo 86. El trasplante es la técnica ideal para candidatos con enfermedad hepática avanzada o sintomática. No sólo evita la hemorragia, sino también trata la enfermedad subyacente. Puesto que la hemorragia recurrente compromete en ocasiones el éxito del trasplante, los candidatos deben someterse a trasplante tan pronto como se disponga de un donador de hígado. En sujetos considerados candidatos para trasplante deben evitarse las DPQ debido a que complican o incluso evitan un trasplante en el futuro. EE o LEV continuas Para la mayoría de los pacientes que no se someten a trasplante agudo el tratamiento preferido es la EE o LEV a largo plazo. Este enfoque tiene la ventaja de mantener el riego sanguíneo portal y la función hepática y probablemente reduce la incidencia de EH comparado con DPIT o DPQ. No obstante, recurre la hemorragia en casi una tercera parte de los individuos con seguimiento prolongado. La adición de un bloqueador beta puede reducir el riesgo de hemorragia recurrente. Estudios recientes que contrastan EE y DPIT arrojaron resultados contradictorios. 97-99 Derivación portosistémica intrahepática transyugular (DPIT) Esta técnica supone la colocación de una sonda metálica expansible a través de la vena yugular entre las venas porta y hepática. Se efectúa en salas de radiología intervencionista (cap. 97), puede practicarse en una persona con hemorragia aguda, es eficaz para prevenir la recidiva y muestra una tasa de éxitos técnicos de casi 95%.100,101 La DPIT es una excelente opción para controlar hemorragia a largo plazo en candidatos a THO puesto que no deforma el contorno anatómico y hace la operación subsecuente técnicamente más simple, en comparación con la derivación portosistémica convencional. 100 También es de utilidad como terapéutica de salvamento para individuos con hemorragia continua a pesar de EE.102 Cuando se compara con esta última para controlar la hemorragia a largo plazo, la DPIT es más eficaz, pero la encefalopatía es más común y la mortalidad no se modifica.97-99,103,104 En el seguimiento a largo plazo, regularmente se obstruyen las sondas rígidas entre 20 y 40% de los casos. La hemorragia recurrente después de DPIT casi siempre se acompaña de disfunción de la derivación. 105 Derivación portosistémica quirúrgica Tal vez la mayor controversia en la atención de la hemorragia por varices gira alrededor de la aplicación de DPQ. Algunos la proponen como el procedimiento preferido en personas de alto riesgo y otros la consideran como último recurso. En general, esta técnica se usa en enfermos que no son candidatos para trasplante y en quienes la escleroterapia ha fracasado. Para todos los tipos de derivación portosistémica quirúrgica, la mortalidad operatoria es muy alta. Todavía más, la supervivencia a largo plazo es infrecuente puesto que la mayoría de los pacientes sufre insuficiencia hepática grave que se exacerba por derivación portosistémica quirúrgica. Por consiguiente, antes de decidirse a practicar derivación a un sujeto se debe llevar a cabo una evaluación pronostica.

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Aunque una DPQ casi siempre es eficaz para prevenir una hemorragia adicional, acelera el deterioro de la función hepática. Así, la EH es común y la prolongación de la supervivencia es poco habitual. Los dos procedimientos quirúrgicos más frecuentes son la derivación portocava y la derivación por interposición mesocava. La ventaja de la primera radica en que la mortalidad temprana es más baja en tanto que la segunda se prefiere si hay opción de un trasplante en el futuro (ya que el injerto simplemente se liga en el momento del trasplante). Un tercer enfoque, la derivación distal esplenorrenal, se diseñó para preservar el flujo portal con la esperanza de mantener la función de los hepatocitos. A pesar de alentadores resultados iniciales, varios ensayos fracasaron para demostrar un beneficio en relación con la EH para esta operación más complicada. En fecha reciente se publicaron los resultados de una comparación aleatorizada prospectiva del injerto protésico en forma de H de pequeño diámetro (colocado entre las venas porta y cava inferior) y DPIT. El injerto H instalado quirúrgicamente fue superior a la DPIT en términos de la tasa total de fracasos.93 Puesto que la EE o LEV agudas son eficaces en la mayor parte de los pacientes con hemorragia por varices y menos costosas e invasivas respecto de la derivación portocava, y dado que la DPIT es probablemente tan eficaz como la DPQ para salvamento o control a largo plazo, esta segunda probablemente será todavía un procedimiento de último recurso en la mayoría de los enfermos. Para sujetos con varices del fondo gástrico el tratamiento preferido es DPQ o DPIT. Bloqueadores beta Los bloqueadores beta reducen de manera eficaz el riesgo de una primera hemorragia por varices106 y tal vez son eficaces para disminuir la hemorragia recurrente luego de hemorragia cuando se administran solos o se añaden a EE o LEV En general, se administra propranolol para abatir la frecuencia cardiaca en 25%, un efecto que casi siempre requiere cerca de 160 mg/ día. No existen ensayos aleatorizados que comparen los bloqueadores beta con EE, LEV o DPIT para controlar la recidiva. Transección del esófago Esta técnica exige laparotomía para introducir un dispositivo engrapador a través de la incisión de gastrotomía y seccionar transversalmente el esófago. No se ha aplicado con gran amplitud pero puede ser tan eficaz como la escleroterapia para el control inicial de la hemorragia. También se puede aplicar en personas en quienes fracasa la escleroterapia, en especial aquellos candidatos para trasplante. 107 Empero, después de seis meses es común la hemorragia recurrente. UN ABORDAJE INTEGRAL Para el control inicial de la hemorragia, la OCT puede ser tan eficaz como las técnicas endoscópicas, 79,85 pero la tasa de recidiva es alta. En consecuencia, la OCT sólo debe suministrarse como medida temporal en espera de una terapéutica más definitiva (casi siempre endoscópica). Los autores abogan por la OCT en el momento de la presentación debido a que puede controlar la hemorragia, facilita la endoscopia y, cuando se añade a EE o LEV, reduce la tasa de hemorragia recurrente (fig. 80-1). La LEV es superior a la EE, pero se puede disponer con mayor amplitud de ésta y por lo regular es satisfactoria.

Para pacientes con varices gástricas debe considerarse en un momento temprano la DPIT o THO, puesto que la EE casi nunca es satisfactoria. Si la OCT más EE o LEV fracasan para controlar la hemorragia se debe instalar sonda de S-B o un procedimiento para descomprimir el área portal (DPIT, DPQ o THO). Se puede controlar la hemorragia a largo plazo con THO, DPIT, DPQ o seguimiento con EE o LEV. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una infección de la ascitis cirrótica preexistente sin perforación aparente de viscera. Cerca del 10% de los cirróticos hospitalizados presenta o desarrolla PBE. Dicha infección se relaciona con un riesgo sustancial de muerte en el hospital (> 50%) y también de mortalidad a un año (62%).108 Sin embargo, la mayoría de quienes mueren sucumbe por otra complicación de la enfermedad hepática terminal y no por PBE. Puesto que esta última es indicador de mal pronóstico a largo plazo, los sujetos afectados deben evaluarse por posible trasplante hepático. 109 Se cree que la puerta de entrada de las bacterias al líquido ascítico es, en la mayor parte de los casos, el torrente sanguíneo. Una hipótesis alternativa que puede explicar la diseminación abdominal en algunos individuos postula la linfa abdominal infectada, la migración transmural intestinal de bacterias y la propagación desde sitios contiguos infectados. La endoscopia digestiva y procedimientos radiológicos, biopsia de hígado y catéteres intravenosos pueden ser las fuentes de bacteriemia en algunos enfermos. La paracentesis sólo eventualmente provoca perforación del intestino y no se puede implicar en la gran mayoría de los pacientes. Casi todos los microorganismos infectantes son bacilos aerobios gramnegativos (69%), con Escherichia coli en el primer lugar de la lista (47%), seguida por estreptococos (26%) v especies de Klebsiella (11%). La PBE raras veces es polimicrobiana (alrededor de 10%).110,111 MANIFESTACIONES CLINICAS En el momento del diagnóstico, algunos sujetos son totalmente asintomáticos, en tanto que otros presentan septicemia fulminante. Los datos comunes incluyen fiebre (77%), dolor o hiperestesia abdominal (78%), ascitis creciente, encefalopatía (35%) y leucocitosis.111 Estos signos en un cirrótico siempre deben indicar paracentesis diagnóstica puesto que el tratamiento temprano de PBE es decisivo para un resultado óptimo. Muchas veces la PBE es muy sutil y, por tanto, también se debe efectuar paracentesis en cirróticos con deterioro de la función renal, hipotermia, diarrea de inicio reciente o encefalopatía inexplicable. DIAGNOSTICO Se ha propuesto un gran número de criterios como base para el diagnóstico, pero cada uno se apoya en el análisis del líquido ascítico. Estos incluyen cuenta de leucocitos PMN en el líquido > 250/mm3, pH < 7.35, gradiente entre pH arterial y pH del líquido ascítico (pHA-LAs) > 0.1 y concentración de lactato en el líquido > 25 mg/dl.112 El indicador más sensible es una cuenta de leucocitos PMN > 250/mm 3 (sensibilidad 94%); por tanto, esta es una indicación para iniciar el tratamiento. Los parámetros menos sensibles son pHA-LAs > 0.1

Capítulo 80 y pH del líquido ascítico < 7.31; sin embargo, cualquiera de estos resultados prácticamente comprueba el diagnóstico de PBE (especificidad de 997o).112 El cultivo positivo de líquido ascítico confirma el diagnóstico, pero en algunos individuos es negativo. Se puede incrementar el rendimiento mediante inoculación directa de líquido en los frascos de hemocultivo al pie de la cama. 113 Con frecuencia el hemocultivo también es positivo y debe solicitarse siempre que se considere el diagnóstico de PBE. Cuando se encuentra que un sujeto con ascitis padece peritonitis, es importante considerar la posibilidad de una infección abdominal subyacente (peritonitis secundaria). Aunque prácticamente todos los cirróticos con peritonitis presentan PBE, estos pacientes no son inmunes a la apendicitis, colecistitis y diverticulitis. Es imposible distinguir la PBE de una peritonitis secundaria con base en el examen físico. Los factores que pueden indicar perforación subyacente de una viscera incluyen infección ascítica polimicrobiana, falta de respuesta a los antibióticos, cuenta de leucocitos PMN en ascenso en el líquido ascítico, aire libre dentro del abdomen, concentración de glucosa < 50 mg/dl, concentración de deshidrogenasa de lactato en el líquido > 225 mU/ml o concentración total de proteína > 1 g/dl.114 TRATAMIENTO En todo paciente con cuenta de leucocitos PMN en líquido ascítico > 250/mm 3 debe instituirse tratamiento con antibióticos. La tinción de Gram en el líquido suministra algunas veces una guía para la selección del antibiótico en algunos enfermos, en particular si se demuestra flora polimicrobiana (cobertura obligatoria para anaerobios). El régimen empírico preferido es cefotaxima, 2 g IV cada 6 h, puesto que este fármaco es al menos tan eficaz como la ampicilina más un aminoglucósido pero menos nefrotóxico.115 A continuación, el régimen debe ajustarse con base en los resultados del cultivo de líquido ascítico o sangre y continuar durante 10 a 14 días. Si todos los cultivos son negativos, esto no excluye a PBE. Si la cuenta inicial de leucocitos PMN en líquido ascítico es > 500/mm3, la PBE representa una probabilidad muy alta a pesar de cultivos negativos y se debe continuar la terapéutica empírica. Si los cultivos son negativos, la sospecha clínica de PBE es baja y la cuenta inicial de leucocitos PMN en líquido ascítico es < 500/ mm 3 , se puede suspender la administración de antibióticos.112 Si el sujeto no mejora en 48 horas, hay que repetir la paracentesis para evaluar la eficacia del tratamiento. PREVENCION Varios esquemas antibióticos pueden abatir de manera eficaz la incidencia de PBE. Estos incluyen trimetoprim-sulfametoxazol, una tableta DS por vía oral al día, cinco días a la semana; 166 ciprofloxacina, 750 mg por vía oral una vez cada semana;" 7 y norfloxacina, 400 mg oral por día.118 Cuando los pacientes contraen la PBE a pesar de la profilaxis, las características clínicas parecen similares y la infección con patógenos resistentes a la quinolona es rara.119 SINDROME HEPATORRENAL El síndrome hepatorrenal (SHR) es una insuficiencia renal funcional que complica la enfermedad hepática grave, casi

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siempre en sujetos con ascitis a tensión. Aunque el riñón sea normal desde el punto de vista estructural e histológico, las más de las veces el SHR es irreversible. El trasplante hepático con éxito puede restablecer la función renal normal; es mucho menos común que el síndrome remita de manera espontánea. A menudo es la complicación terminal mortal de la cirrosis. Puede desencadenarse por intervenciones médicas (paracentesis, diuresis, inhibidores de las prostaglandinas) o por enfermedad crítica (hipotensión, septicemia, hemorragia por varices) que indican la admisión a la UCI. FISIOPATOLOGIA Se desconoce la patogenia del SHR, pero probablemente es paralela a la gravedad de la insuficiencia hepática. La hipótesis más atractiva para explicar el síndrome, hipótesis de la vasodilatación arterial periférica, fue propuesta en 1988.120 En este modelo, el defecto fundamental es la vasodilatación periférica extrema característica de la enfermedad hepática grave, tal vez a causa de sobreproducción no regulada de óxido nítrico.121 Esto da como resultado un notable llenado arterial deficiente, término distinto de hipovolemia. En consecuencia, se elevan la renina plasmática, aldosterona, hormona antidiurética y las concentraciones de noradrenalina, causando una vasoconstricción renal intensa. La endotelina 1, un vasoconstrictor cuya concentración se eleva mucho en los cirróticos, también puede desempeñar una función en la reducción del flujo de sangre al riñón. 122 La vasoconstricción renal produce retención de sodio y agua (añadiendo ascitis y edema) que culmina en la insuficiencia renal funcional. En un intento de mantener el riego sanguíneo renal se sintetizan prostaglandinas vasodilatadoras renales, una reacción que aplaza la evolución de la insuficiencia renal. Este mecanismo explica la notable sensibilidad de los cirróticos descompensados a los inhibidores de prostaglandinas. DIAGNOSTICO El diagnóstico se considera típicamente cuando se reconoce hiperazoemia u oliguria, casi siempre en el cuadro de ascitis a tensión y luego de identificar alguno de los factores precipitantes mencionados arriba. El diagnóstico diferencial incluye la mayor parte de las causas de insuficiencia renal aguda (cap. 70), pero la hiperazoemia prerrenal hipovolémica y la necrosis tubular aguda (NTA) también merecen ser mencionadas. Es de suma importancia excluir hipovolemia, puesto que en ocasiones simula SHR en todos sus aspectos. Si no se puede excluir de manera confiable la hipovolemia en terrenos clínicos, a veces es necesario instalar un catéter en la arteria pulmonar. Una alternativa es administrar inducción rápida con líquido (500 a 1 000 ml) y observar la respuesta. Como la hipovolemia es fácil de revertir en tanto que el SHR es letal, es difícil no recalcar la relevancia de garantizar un volumen intravascular adecuado. Es menos probable que la NTA simule el SHR, pero también puede ser reversible. Deben buscarse factores desencadenantes como aminoglucósidos, contrastes radiográficos e hipotensión hemorrágica. En el SHR el análisis de orina es benigno y es similar al observado en la hiperazoemia prerrenal. El análisis de electrólitos en orina puede ser especialmente útil; en la hiperazoemia prerrenal la concentración de sodio en orina es baja (casi siempre 10 meq/L) y la relación orina-plasma de creatinina se eleva (casi siempre >

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30). En la NTA, el contenido de sodio en orina es habitualmente, pero no de manera invariable, > 20 meq/L, mientras que la relación orina-plasma de creatinina es < 20. Se pueden identificar cilindros tubulares renales en una muestra de orina fresca de pacientes con NTA. En todos los casos de insuficiencia renal hay que evitar o suspender la administración de inhibidores de prostaglandinas. TRATAMIENTO Este síndrome ha sido muy refractario al tratamiento, sin contar el trasplante hepático. Raras veces los pacientes responden de manera espontánea a una derivación portocava o al drenaje peritoneal-venoso. La uremia y sus complicaciones pueden tratarse con diálisis pero no se revierte el SHR. Por lo tanto, cuando se confirma el diagnóstico de SHR, sólo se debe instituir diálisis como una transición a una terapéutica más definitiva (trasplante). Otros posibles tratamientos como el suministro de fármacos vasoactivos o diuréticos son en general ineficaces. HIPOXEMIA La hipoxemia grave como complicación de la enfermedad hepática crónica acentuada, el denominado síndrome hepatopulmonar, es infrecuente. La fisiopatología fue tema de especulación durante muchos años, pero recientemente fue delimitada con el empleo de una técnica de eliminación de gas inerte múltiple (MIGET, por sus siglas en inglés). Aunque algunos individuos muestran cortocircuito de derecha a izquierda, en casi todos la hipoxemia es atribuible a un desfasamiento ventilación-perfusión (V/Q)123,124 o limitación de la difusión. 125126 Algunos de los problemas del intercambio de gases se atribuyen, al menos, a la tremenda vasodilatación de los vasos pulmonares de pequeño calibre. Las pruebas útiles para identificar síndrome hepatopulmonar incluyen medición de la capacidad de difusión (reducida en la espirometría normal) y ecocardiografía de contraste (que muestra microburbujas en hemicardio izquierdo después de tres a seis ciclos cardiacos).127 Algunos pacientes con cirrosis no manifiestan hipoxemia a pesar de un desfasamiento V/Q notable, dado que lo compensan incrementando el gasto cardiaco e hiperventilando. Esto le puede ocurrir al cirrótico que contrae una enfermedad crítica, puesto que conforme se eleva el consumo de oxígeno o se limita el gasto cardiaco puede manifestarse el defecto del intercambio de gases. 128 Algunas veces la hipoxemia responde de manera transitoria al incremento de la fracción de oxígeno inspirado; empero, la única solución a largo plazo es el restablecimiento de la función hepática. El trasplante hepático puede aliviar el trastorno de la oxigenación en algunos sujetos y, por tanto, la hipoxemia grave secundaria al síndrome hepatopulmonar es una indicación de THO. No obstante, las complicaciones perioperatorias son frecuentes en estos pacientes y a veces la resolución de la hipoxemia se retrasa mucho. Se ha informado de un paciente en quien la DPIT se relacionó con mejor oxigenación. 129 CASO CLINICO Una mujer de 55 años de edad, de raza blanca, en buen estado de salud previo, fue admitida procedente de otro hospital con diagnóstico de IHF. La paciente se encontraba

en su estado de salud habitual hasta aproximadamente dos semanas antes de la admisión, cuando ella y su marido consumieron hongos silvestres de varios tipos, que ellos mismos recogieron. A la mañana siguiente la mujer presentó náusea, vómitos, dolor abdominal, cefalea intensa y mialgias difusas. Fue examinada por un médico a quien le pareció que la paciente sufría gastroenteritis viral. Los síntomas persistieron. Se la trasladó entonces a otra institución. El examen físico fue notable sólo por deshidratación. Los datos de laboratorio en la admisión revelaron acidosis metabólica e hiperglucemia; ALT en suero, 5 110 U/L; AST en suero, 4 950 U/L; LDH, 5 170 U/L; fosfatasa alcalina, 181 U/L; bilirrubina total, 3.1 mg/dl; y PT > 50 seg. Se desarrollaron letargo y confusión progresivos. El antecedente de ingestión de hongos se obtuvo del marido y se estableció un diagnóstico presuntivo de intoxicación por Amanita. La paciente fue transferida para evaluación de THO. En la transferencia la mujer se mostró embotada. El examen físico fue notable por ictericia, signos vitales estables y anchura del hígado de 8 cm. No respondió a los estímulos dolorosos; el examen de los nervios craneales reveló reflejos pupilares y calóricos al frío intactos con disminución del reflejo nauseoso; el tono muscular se mostró difusamente incrementado. Los datos de laboratorio revelaron una concentración de hemoglobina de 15.5 g/dl, cuenta de leucocitos de 5 000/μl y cuenta de plaquetas de 124 000/μl; el PT fue > 100 seg, PTT de 64 seg y fibrinógeno de 55 mg/ dl; bilirrubina, 9.8 mg/dl; ALT, 1 670 U/L; AST, 1 806 U/L; LDH, 1 200 U/L; fosfatasa alcalina, 164 U/L; y transferasa de glutamil gamma, 84 U/L. La concentración de amonio en sangre arterial fue 348 μg/dl y el lactato arterial de 5.5 meq/L. Debido a la encefalopatía en etapa IV se practicó intubación programada después de hiperventilación con mascarilla y administración de tiamilal (200 mg) y lidocaína intravenosa (100 mg). El rastreo TC de urgencia del cerebro reveló obliteración de los surcos y desaparición del límite entre materia gris y materia blanca, consistente con edema cerebral y elevación de la PIC. Se inició terapéutica para EH con lactulosa a través de sonda nasogástrica. Se empleó hiperventilación para lograr una PaCO2 de 30 mmHg. La oxigenación se mantuvo en límites satisfactorios (PaO2 de 110 mmHg en una FiO2 de 0.3) con una presión positiva al final de la espiración de 3 cmH 2 0. Se administró manitol (0.5 g/kg) mediante bolo de inyección rápida y se repitió a conveniencia según los parámetros clínicos del incremento de la PIC (rigidez muscular, posturas de descorticación, reacción pupilar) y osmolaridad del suero. La hipotensión leve (90/40 mmHg) motivó la instalación de catéter en arteria pulmonar para evaluar mejor el estado del volumen; se observó una presión capilar pulmonar en cuña de 3 mmHg con un gasto cardiaco de 9 L/min. En virtud de la excreción urinaria adecuada, saturación de oxígeno alta en sangre venosa (82%) y acidosis metabólica estable no se hicieron más esfuerzos para incrementar las presiones de llenado o el gasto cardiaco. Se administró penicilina para evitar captación hepática adicional de las toxinas de Amanita. No se suministró silibinina debido al excesivo tiempo transcurrido después de la exposición. Se administró dextrosa al 10%

Capítulo 80 y solución salina a 125 ml/h (300 g/día de glucosa). Se determinó con frecuencia la glucemia y se efectuaron exámenes neurológicos en serie. De inmediato se consultó a los cirujanos de trasplante. Se continuó el apoyo radical sin cambio en el estado mental de la paciente o la coagulopatía. Al cuarto día de hospitalización se practicó el THO. El procedimiento ofreció pocas complicaciones y al siguiente día la paciente obedeció indicaciones de manera apropiada. La evolución posoperatoria se complicó con infección y edema pulmonar, pero con el tiempo abandonó el hospital para su rehabilitación. DISCUSION DEL CASO La insuficiencia hepática fulminante después de la ingestión de hongos de la especie Amanita es rara en Estados Unidos, pero se notifica con frecuencia en Europa. El diagnóstico temprano permite la terapéutica con silibinina y penicilina y puede reducir la lesión hepática. Desafortunadamente, en este caso la lesión hepática ya estaba bien establecida cuando se determinó el diagnóstico. La evolución rápida de EH observada en esta paciente es típica del curso que siguen los pacientes con IHF. También es común la falta de respuesta de la encefalopatía a la terapéutica convencional. El tratamiento temprano debe enfocarse en la protección de vías respiratorias y exclusión de causas alternativas de encefalopatía. Puesto que la encefalopatía en etapa IV suele relacionarse con elevación de la PIC, se practicó intubación bajo las circunstancias más controladas posibles: la paciente fue hiperventilada con mascarilla y se indujo anestesia con barbitúricos de acción corta y lidocaína. Se descartaron hipoglucemia y desequilibrio de electrólitos. Se ordenó rastreo TC de la cabeza para excluir una causa estructural de encefalopatía. Aunque no se reconoció lesión estructural focal se identificaron cambios consistentes con edema cerebral y PIC aumentada. Debido a los datos de la TC y del examen físico compatibles con incremento temprano de la PIC, se inició hiperventilación e inyección de manitol. En la institución de los autores, nunca se elige de rutina la vigilancia de la PIC, sino más bien la titulación de la terapéutica contra los datos del examen físico. Aunque los estudios disponibles en la actualidad sugieren que la vigilancia invasiva de la PIC añade poco a la supervivencia de las personas con IHF, titular la terapéutica para la elevación de la PIC es difícil sin dicha vigilancia. El resto de la atención en la UCI médica se centró en mantener la función renal normal y reducir la posibilidad de infección u otras complicaciones. La instalación de catéter en la arteria pulmonar para vigilar el estado líquido puede considerarse como radical, pero en la terapéutica con manitol los cambios de volumen relacionados y los que acompañan a la IHF sólo pueden conducir a hipovolemia y mayor probabilidad de insuficiencia renal. La hipotensión registrada, típica de la IHF, se debió a que el gasto cardiaco fue alto con resistencia periférica baja, lo cual sugiere trastornos de la regulación vascular. La mujer no mostró hipoxemia significativa y no hubo evidencia radiográfica de edema pulmonar. En condiciones habituales, la hipoxemia en la IHF se debe a edema pulmonar o neumonía; en cam-

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bio, las anomalías graves de ventilación-perfusión y algo del cortocircuito de derecha a izquierda caracterizan la hipoxemia advertida en la cirrosis. Se inyectó plasma fresco congelado antes de instalar el catéter, pero no se intentó nada más para corregir la coagulopatía. Se inyectó ranitidina para prevenir úlcera por estrés. Por último, debido al pronóstico sumamente malo de una paciente con IHF relacionada con toxinas, que se presenta para su atención con encefalopatía en etapa IV y PT > 100 seg, se tomó la decisión temprana en el hospital de llevar a cabo THO tan pronto se dispusiera de un órgano. La evolución operatoria de la paciente fue digna de notar por los requerimientos mínimos de sangre, un testimonio de la eficacia de la restitución masiva del plasma en el momento de la intervención para corregir la coagulopatía y también de la mejoría continua de las técnicas quirúrgicas. Esta mujer, al igual que muchos individuos de una serie de casos comunicados, mostró mejoría espectacular del estado mental inmediatamente después del THO.

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Parte IX

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Capítulo 81

PANCREATITIS AGUDA EN EL ENFERMO GRAVE BRYCE R. TAYLOR

PUNTOS CLAVE • Entre las diversas causas posibles de pancreatitis en el paciente de la UCI, la lesión por riego sanguíneo deficiente es la más importante. • La tomografía computadorizada en serie es el examen más útil para confirmar el diagnóstico y el seguimiento del proceso inflamatorio. • La probabilidad de insuficiencia orgánica múltiple es alta y deben instituirse medidas preventivas tempranas. • El tratamiento inicial es de apoyo, con restitución radical de líquidos y electrólitos y vigilancia estrecha de los estados hemodinámico, pulmonar y renal. • La intervención quirúrgica está indicada en pacientes que sufren deterioro por lesión corregible mediante operación y en enfermos con complicaciones como hemorragia grave, absceso o seudoquiste sintomático. • La supervisión estrecha, por un cirujano de abdomen con experiencia, es esencial para identificar situaciones en las que está indicada la exploración quirúrgica.

La pancreatitis aguda es una enfermedad cuyo diagnóstico y tratamiento pueden ser frustrantes. Sus causas son innumerables y mal comprendidas, tanto como abundantes sus variedades patológicas, de diagnóstico a menudo difícil y en casi todos los casos el tratamiento sólo es de apoyo e inespecífico. La pancreatitis suele presentarse como una enfermedad autolimitada, de la cual el paciente se recupera sin complicaciones y sin necesidad de intervención alguna. En su forma más grave (casi 10% de los casos) es una afección potencialmente mortal que se complica con insuficiencia orgánica múltiple y septicemia, muchas veces con necesidad de cuidado intensivo especializado y desbridamiento quirúrgico oportuno y juicioso, y su tasa de mortalidad es mayor de 30 a 40%.1,2,2a,2b Por lo tanto, la mayoría de los intensivistas conoce bien el caso del sujeto que se presenta con pancreatitis necrosante aguda que ocupa una cama durante muchos meses y por último muere por complicaciones sépticas 3 sistémicas o relacionadas con infección secundaria del páncreas necrosado. 4 El tema de este capítulo es la pancreatitis aguda, entidad que se identifica cada vez con mayor frecuencia en un individuo ya en condiciones críticas por otras causas. El análisis se centra en las enfermedades comunicadas hasta ahora, la patogenia de esta forma infrecuente, su identificación y atención.

Causas Se han identificado muchas causas de pancreatitis aguda, las más comunes de las cuales son alcoholismo y cálculos biliares. En el cuadro 81-1 se presenta una lista de los factores etiológicos notificados de pancreatitis aguda. Cualquiera que sea la causa desencadenante, el mecanismo patógeno común a todas las formas de pancreatitis aguda parece ser una reacción inflamatoria intensa inducida por liberación de enzimas pancreáticas activadas, 5 - 6 con la resultante destrucción de tejidos, pérdida de líquidos y electrólitos, hipotensión, complicaciones renales y pulmonares, complicaciones sépticas tardías y, en 20 a 40% de los casos graves, insuficiencia orgánica múltiple (IOM) y muerte. 7 La lista de enfermedades que preceden en ocasiones al desarrollo de pancreatitis en el sujeto en estado crítico en la UCI sigue en aumento (cuadro 81-2). ¿Cuál es la razón de que estos grupos de pacientes dispares se encuentren todos en riesgo de esta enfermedad aparentemente sin relación con su estado y tal vez mortal? Se desconoce la respuesta, pero puede ser multifactorial. En el caso de pancreatitis desarrollada después de circulación extracorpórea, los factores importantes pueden ser mlcroembolia y trombosis venosa, 8,9 estado de flujo escaso después de la operación, derivación prolongada, 10 hemorragia durante o después de la operación, hipotermia 11 y empleo de narcóticos y vasopresores. 12 La frecuente aparición de pancreatitis después de trasplante cardiaco tal vez se vincula con el efecto de la heparina sobre la agregación de plaquetas 13 y la administración de ciclosporina 14 y prednisona, 15 así como con factores ya sugeridos para la circulación extracorpórea. La reparación de un aneurisma aórtico abdominal, en especial después de rotura aguda, puede ocasionar hipotensión, microembolias y vasoconstricción y, como resultado, deficiencia prolongada del riego sanguíneo al páncreas. 16 La pancreatitis que aparece después de trasplante renal quizá se relacione con hipercalcemia, 17 factores operatorios específicos o inmunosupresión, al igual que en el trasplante cardiaco. Las razones de la pancreatitis grave después de trasplante de hígado pueden incluir disección directa en algunos casos, pérdida de sangre e hipovolemia u obstrucción del flujo venoso pancreático al exterior durante derivación venosa prolongada. Un grupo de investigadores sugiere la posible participación de un factor infeccioso por el virus de la hepatitis B.18 El análisis de estos posibles mecanismos de la pancreatitis desarrollada en el individuo en estado crítico parece confirmar la lesión por falta de riego sanguíneo como principal mecanismo patógeno. En realidad, un grupo opina que en una persona chocada por cualquiera de diversas causas (oligémicas, cardiógenas o sépticas) está en peligro de sufrir pancreatitis.19 Se desconoce el verdadero mecanismo de la lesión que da lugar a la liberación de enzimas activadas y reacción inflamatoria. Para convertir una pancreatitis menos grave y autolimitada en la forma necrosante más mortal, el riego sanguíneo escaso puede desempeñar un papel importante, aunque en condiciones de atención no crítica los factores etiológicos más comunes como alcoholismo y cálculos biliares son los principales participantes. 20-21 1391

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Parte IX Trastornos digestivos Cuadro 81-1. Factores etiológicos de la pancreatitis aguda

Metabólicos Alcohol Hipercalcemia Fármacos Hiperlipidemia

a

Obstructivos y mecánicos Cálculos biliares Obstrucción de asa aferente Obstrucción duodenal Tumores periampulares Ulcera duodenal Páncreas divisum Traumatismo No penetrante Penetrante Posoperatorio Después de CPREa

Infecciosos Parotiditis Infección por virus coxsackie Infección por Mycoplasma Ascariasisb Clonorquiasisb

Idiopáticos Familiar

Riego sanguíneo deficiente Vascular PANc y otras enfermedades de la colágena Embolismo Estados de flujo escaso

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Puede causar pancreatitis por un mecanismo obstructivo. Poliarterilis nodosa.

b c

Se ha informado que muchos procedimientos de cirugía mayor en abdomen alto se complican con pancreatitis casi siempre como resultado de disección directa o lesión de la glándula durante la intervención (cuadro 81-2). Sin embargo, puesto que todo paciente sujeto a un periodo de hipotensión durante el procedimiento es candidato a hiperamilasemía o pancreatitis, o ambas cosas, en estos casos la causa de la pancreatitis puede ser multifactorial y no puramente mecánica, como se pensó al principio.

Diagnóstico Cualquiera que sea la causa de pancreatitis reciente en una persona de la UCI, el médico debe diagnosticar la enfermedad con prontitud e intentar evaluar la gravedad del proceso, instituir atención radical apropiada de apoyo y elegir de manera juiciosa el momento y tipo de intervención quirúrgica, si fuera necesario. La mayoría de los pacientes mejora, incluso cuando la enfermedad pasa prácticamente inadvertida; los pocos casos con necrosis e infección del páncreas requieren operación radical y oportuna para evitar IOM y muerte. Los signos y síntomas clínicos varían de manera notoria en individuos con pancreatitis16 y son aún más difíciles de evaluar en el enfermo en estado crítico. Algunas veces, el paciente se queja de dolor abdominal, náusea y vómitos; suelen observarse características inespecíficas como temperatura elevada, leucocitosis o, en casos más graves, inestabilidad hemodinámica inexplicable y mayores requerimientos de líquidos sin más datos clínicos. La concentración de amilasa en suero,22-24 concentra-

Cuadro 81-2. Enfermedades preexistentes y procedimientos Circulación extracorpórea Trasplante cardiaco Reparación de aneurisma aórtico abdominal Trasplante renai Trasplante hepático Choque por cualquier causa Operación mayor en abdomen alto

ción de amilasa en muestras aleatorias de orina y el cociente de depuración amilasaxreatinina pueden ser indicadores útiles,25,26 pero no son confiables en todos los casos. En ocasiones, ]a concentración de lipasa en suero 27 puede ser un indicador más confiable y específico que la concentración sérica de amilasa, pero su empleo no ha ganado mucha aceptación. Se han sugerido como prueba las concentraciones de isoamilasa,28 elastasa sérica, fosfolipasa A2 y tripsina, pero nunca se han aplicado en la práctica.29,30 Además de la evaluación clínica y pruebas bioquímicas, con frecuencia no confiables, es necesaria la valoración morfológica del retroperitoneo. A los sujetos en cuya presentación inicial se sospecha pancreatitis casi siempre se les practican de manera rutinaria radiografías abdominal y torácica para excluir otras catástrofes significativas, como perforación v obstrucción mecánica del intestino. Estas radiografías también pueden sugerir pancreatitis porque muestran derrame pleural, íleo localizado en yeyuno o colon, contorno amplificado de un asa duodenal en C, calcificación pancreática, cálculos biliares radiopacos acompañantes, obliteración de la sombra del psoas y líquido libre en el peritoneo. En algunos casos,31 la laparoscopia puede ser útil para establecer el diagnóstico de pancreatitis, aunque debe evitarse la intervención temprana de cualquier tipo a menos que sea absolutamente necesario. Para propósitos diagnósticos y en especial para vigilar el desarrollo de la enfermedad inflamatoria, el ultrasonido y la tomografía computadorizada (TC) son aún la principal tendencia de la investigación de rutina. ULTRASONIDO El ultrasonido es la modalidad preferida para pancreatitis edematosa que responde con rapidez a la terapéutica conservadora, cuando se sospecha pancreatitis biliar de curso clínico leve, y para vigilar la resolución de una acumulación retroperitoneal o flemón o el desarrollo de un seudoquiste. 32 También se ha señalado que el ultrasonido Doppler puede ser valioso para detectar seudoaneurisma > 1 cm de diámetro. Sin embargo, juntos, el íleo paralítico y la obesidad dificultan enormemente la capacidad del ultrasonografista para evaluar el retroperitoneo.

Capítulo 81 La generación actual de rastreadores de alta resolución en tiempo real permiten examinar con detalle la glándula pancreática, los compartimientos peripancreáticos y el conducto biliar relacionado con el paciente en posiciones semierguida, sedente y supina. Desafortunadamente, estas maniobras son a veces difíciles de efectuar en un sujeto en estado crítico. Las anormalidades reconocidas por ultrasonografía son variables. La propia glándula puede presentar hipertrofia difusa e hipoecogenicidad o mostrar un aspecto normal dependiendo de algunos factores, como momento del estudio, presencia de enfermedad crónica subyacente y cantidad de grasa intrapancreática o hemorragia. De manera similar, el diámetro del conducto también es variable y puede estar incrementado o disminuido o ser normal. El ultrasonografista sólo se interesa en los espacios retroperitoneales peripancreáticos y en la búsqueda de evidencia de acumulación repentina de líquido en el saco menor, flemón y hemorragia. También es posible detectar desplazamiento del tubo digestivo y la presencia de líquido intraperitoneal. La acumulación de líquido en el saco menor habitualmente se resorbe conforme el cuadro clínico mejora. Las acumulaciones que no siguen esta evolución y se rodean de una densa seudocápsula se las puede llamar con razón seudoquistes crónicos y en general se tratan con algún tipo de intervención radiológica o quirúrgica. En la evaluación del retroperitoneo es muy importante identificar necrosis pancreática dispersa y afección de los tejidos peripancreáticos por necrosis adiposa, hemorragia y por último formación de absceso; desafortunadamente, la ultrasonografía tiene capacidad limitada para definir estos cambios sutiles de la densidad del tejido. 32 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA La TC es la herramienta más útil para evaluar el aspecto morfológico del retroperitoneo, sobre todo en casos complicados. El procedimiento puede ser un poco inconveniente y molesto para el paciente con enfermedad aguda debido a la intubación endotraqueal, múltiples sondas para acceso vascular e inestabilidad hemodinámica, pero estos problemas no son insuperables. Un páncreas ligeramente infectado puede mostrar crecimiento leve, difuso, con bordes irregulares y placas de mayor densidad. La grasa peripancreática puede aumentar su densidad a medida que sufre necrosis. Las formas más graves de pancreatitis se acompañan de mayor exudado inflamatorio

Pancreatitis aguda en el enfermo grave

peripancreático y acumulación de líquido intrapancreático. El páncreas suele estar notablemente crecido, con acumulaciones irregulares de líquido en el retroperitoneo e incremento escaso en áreas dispersas dentro de la glándula. A diferencia de la ultrasonografía, la TC es un método excelente para identificar acumulaciones de líquido de alta densidad en el mesocolon transverso, mesenterio del intestino delgado y espacios pararrenal y perirrenal; 33 mediante rastreo TC dinámico se pueden demostrar áreas de necrosis en la propia glándula. Sin embargo, en personas gravemente enfermas, siempre hay que conceder atención a los efectos potencialmente negativos del contraste inyectado, tanto en el paciente como en la pancreatitis.34 La relevancia decisiva de la TC estriba en la detección y seguimiento de complicaciones significativas. El absceso pancreático es una necrosis del páncreas infectada que sufre licuefacción; en el rastreo TC aparece como acumulación de líquido mal definida o escasamente encapsulada, con densidades diferentes, y en casi 20% de los casos se reconocen burbujas de aire. También pueden detectarse seudoaneurismas por TC, que se pueden delinear con amplificación. GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD El intensivista debe identificar no sólo la presencia de la nueva enfermedad sino también su gravedad y probabilidad de que evolucione a necrosis y complicaciones. Se aplican los criterios de Ranson 35 para indicar gravedad y pronóstico en el paciente con pancreatitis (cuadro 81-3), pero son difíciles de evaluar en individuos en estado crítico que desarrollan pancreatitis como enfermedad secundaria. Estos indicadores se orientan a evaluar los efectos sistémicos de la enfermedad y en un sujeto en estado crítico algunos pueden estar presentes antes del inicio de la pancreatitis. Se ha sugerido un gran número de pruebas en sangre como indicadores de la gravedad (áreas de necrosis dentro de la glándula), incluyendo concentraciones de monofosfato cíclico de adenosina, albúmina, metaalbúmina, 36 ribonucleasa, 37 proteína C reactiva 38 y fibrinógeno. 29 Otro grupo ha comunicado que el volumen y color del material aspirado del peritoneo es útil en el diagnóstico. 39 Empero, ninguna de estas pruebas ha mostrado precisión, como la evaluación clínica del paciente y el rastreo TC en serie del abdomen, sobre todo en las circunstancias de la UCI.40,41 El desarrollo de dolor e hiperestesia abdominal, fiebre, leucocitosis, inestabilidad hemodinámica y cambios en TC, una o dos semanas después del inicio de la

Cuadro 81-3. Signos pronósticos objetivos tempranos utilizados para estimar el riesgo de muerte o complicaciones mayores de la pancreatitis aguda En la admisión o el diagnóstico Edad > 55 años Cuenta de leucocitos > 16 000/μ1 Glucemia > 200 mg/dl DLH en suero > 350 Ul/L SGOT > 250 U/dl FUENTE: tomado de Ranson y col.35

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Durante las primeras 48 horas Descenso del hematócrito > 10 puntos porcentuales Elevación de BUN > 5 mg/dl Concentración de calcio en suero por debajo de 8 mg/dl O2 arterial < 60 mmHg Déficit de base > 4 meq/L Secuestro estimado de líquido > 6 L

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Parte IX Trastornos digestivos

presunta pancreatitis, suministran la mejor evaluación de las complicaciones graves de la enfermedad. En el paciente que se deteriora o muestra infección persistente y cuyo rastreo TC revela características típicas de necrosis pancreática, como se mencionó antes, puede ser valiosa la aspiración percutánea del retroperitoneo con examen al microscopio y cultivo del material aspirado;42"44 este enfoque se emplea a menudo en la unidad del autor para orientar el cuidado posterior.

Tratamiento Una vez lograda la estabilización sistémica del paciente e identificada como grave la enfermedad, la atención debe volverse en primer lugar a los posibles factores etiológicos mencionados en el cuadro 81-1. Un paciente de la UCI puede desarrollar pancreatitis relacionada con otras causas distintas de la lesión por riego sanguíneo escaso, como ya se describió; los fármacos, cálculos biliares u otros factores mecánicos obstructivos pueden ser decisivos. (Con gran frecuencia, por ejemplo en el caso de la pancreatitis por cálculos biliares, la enfermedad es breve y autolimitada y en casos seleccionados se puede tratar con intervención endoscópica o quirúrgica inmediata o tardía, según lo amerite el caso. El cuadro más común es la rápida resolución de la inflamación aguda y una recomendación para intervención quirúrgica en la misma admisión, si la vesícula biliar permanece in situ,44a y esfinterotomía endoscópica y remoción del cálculo, si la vesícula biliar ya fue extirpada previamente. No obstante, en pacientes en estado crítico esta intervención debe aplazarse, salvo en caso de indicación temprana por ictericia persistente y pancreatitis aguda, hasta después que la enfermedad primaria se resuelva. Aún así, algunos grupos abogan por la esfinterotomía endoscópica rutinaria temprana. 4547 ) Sin embargo, asumiendo que en el individuo de la UCI la enfermedad se inicia por una lesión debida a riego sanguíneo deficiente a la glándula y que ninguna intervención "correctiva" inmediata es apropiada, los principios terapéuticos incluyen vigilancia cuidadosa, corrección de los efectos metabólicos y hemodinámicos del proceso inflamatorio, apoyo respiratorio y renal, nutrición, control de la secreción de enzimas pancreáticas y sus secuelas y prevención y tratamiento de las complicaciones locales de la pancreatitis necrosante. Desde el principio, la evaluación y atención de estos sujetos debe ser un esfuerzo conjunto entre el intensivista y un cirujano de abdomen con experiencia en las disposiciones médicas y quirúrgicas necesarias. La decisión de practicar la operación se basa en cierto grado en datos objetivos cuantificables, como indicadores bioquímicos y radiografías, pero también en la experiencia clínica y la intuición.48-49

res, algunas veces es útil instalar catéter en arteria pulmonar para medir y vigilar presiones de llenado en aurícula izquierda, índice cardiaco, resistencia vascular sistémica y las variables derivadas del oxígeno (suministro y consumo). Las determinaciones frecuentes de cuentas en sangre, nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), glucemia, electrólitos, creatinina, calcio, magnesio y concentración de gases en sangre arterial son útiles para detectar deterioro en pulmones o ríñones, precisar la propiedad del tratamiento y evaluar las complicaciones sépticas. En un paciente con respuesta lenta, el ultrasonido y rastreo TC en serie son en particular decisivos para la evaluación del proceso en curso en el retroperitoneo. EFECTOS METABOLICOS Y HEMODINAMICOS No está de más subrayar la necesidad de restituir el volumen en el paciente con pancreatitis grave. Estas personas muestran una verdadera quemadura retroperitoneal masiva, con pérdida del tercer espacio en retroperitoneo, cavidad peritoneal y luz del intestino. Los requerimientos pueden variar desde cantidades pequeñas hasta 8 a 10 L de líquido isotónico en el primer periodo de 24 horas. La restitución de líquido en la UCI y sus efectos deben vigilarse estrechamente, sobre todo si el individuo tiene un estado previo de fragilidad cardiovascular; sin embargo, un sujeto que desarrolla pancreatitis después de circulación extracorpórea o trasplante cardiaco aún requiere restitución adecuada de sal y líquido. Los pacientes que evidencian inestabilidad hemodinámica después de la administración masiva apropiada de líquidos, a veces se benefician del apoyo con fármacos vasoactivos. Puesto que la hemorragia puede ocurrir como complicación de la extravasación retroperitoneal de enzimas proteolíticas, en ocasiones es necesario administrar sangre; para quienes desarrollan hipoalbuminemia como resultado de la pérdida significativa de proteínas puede requerirse plasma, albúmina, o ambas. Es necesario subrayar que aún es imposible saber por qué un paciente evoluciona hasta la necrosis pancreática en tanto que otros muestran un curso benigno autolimitado; empero, en el caso habitual de pancreatitis, especialmente en personas en estado crítico de la UCI, este deterioro puede exacerbarse por hipotensión y riego sanguíneo deficiente relacionados con restitución inadecuada de volumen. Hay que reconocer las anomalías metabólicas y tratarlas. Por ejemplo, la restitución temprana de líquidos y la estabilización son por lo regular suficientes para corregir la acidosis metabólica. Existe cierto debate en cuanto a si debe corregirse la hipocalcemia, incluso la hípocalcemia por deficiencia de iones, dado el papel central de la elevación de calcio intracelular en la patogenia de la pancreatitis. 50

VIGILANCIA APOYO RESPIRATORIO Y RENAL Es probable que el paciente en estado crítico que desarrolla pancreatitis ya esté sometido a vigilancia hemodinámica en la UCI, con evaluación estrecha de frecuencia cardiaca, presión arterial, excreción urinaria cada hora y presión venosa central. Puesto que los enfermos con pancreatitis grave también pueden presentar trastornos mayores de líquidos, insuficiencia renal, septicemia y en especial complicaciones pulmona-

Muchos mecanismos se han implicado en el desarrollo del síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto (SIRA) en este cuadro. Luego de un procedimiento de cirugía cardiaca mayor o trasplante, la función respiratoria puede ya estar comprometida por anestésicos, opiáceos y dolor relacionado con el procedimiento. Además, la elevación del diafragma, derra-

Capítulo 81 me pleural, dolor abdominal que conduce a inmovilización y atelectasia y restitución superintensiva de líquidos pueden contribuir a la insuficiencia respiratoria. Los factores más importantes se encuentran en el propio pulmón, con incremento de la permeabilidad capilar relacionado con liberación de serotonina, desdoblamiento del agente tensoactivo por la enzima fosfolipasa A liberada por el páncreas necrosado o activación de la cascada del complemento con elaboración de prostaglandinas vasoactivas y leucotrienos. Cualquiera que sea el mecanismo, muchas veces se requiere apoyo ventilatorio radical y debe anticiparse esta posible necesidad. Si el sujeto ha estado antes enfermo y desarrolla insuficiencia respiratoria junto con pancreatitis aguda o requiere operaciones múltiples por las complicaciones de esta última, el apoyo ventilatorio puede prolongarse muchas semanas. A menudo se requiere traqueotomía para una limpieza traqueobronquial adecuada o en ocasiones para ventilación prolongada. No se ha identificado lesión renal específica en el enfermo con pancreatitis aguda, aparte de los efectos secundarios de la pérdida de volumen e hipotensión. Sin embargo, como se estudió antes, muchos individuos con pancreatitis relacionada con la UCI padecen a veces lesión por irrigación sanguínea deficiente como una de las causas; por lo tanto, en muchos casos se puede anticipar disfunción renal. El apoyo activo con líquidos, empleo juicioso de diuréticos cuando se han restituido líquidos de manera adecuada y hemodiálisis en casos seleccionados de necrosis tubular aguda, todos son parte del armamentario terapéutico. Un grupo examinó la incidencia de pancreatitis en pacientes sometidos a reparación de aneurisma aórtico abdominal y encontró una correlación alta entre lesión pancreática e isquémica del riñon 19 (necrosis tubular aguda), lo que indica que las dos enfermedades tienen una causa similar y que es precisa la vigilancia estrecha de la función renal.

Pancreatitis aguda en el enfermo grave

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CONTROL DE LA SECRECION DE ENZIMAS PANCREATICAS Se han intentado varios enfoques terapéuticos para reducir al mínimo la secreción de enzimas pancreáticas o limitar sus efectos. Los estudios para examinar los posibles beneficios de la aspiración nasogástrica, 51 agentes anticolinérgicos, 52 bloqueadores del receptor H2,53 somatostatina, 54,55 calcitonina 56 y glucagon 57 no apoyan en la pancreatitis aguda el empleo rutinario de estos agentes. De manera similar, los efectos de los inhibidores de la enzima proteolítica aprotinina (TRASYLOL),58-59 el agente antitripsina EACA (ácido épsilon-aminocaproico) 60 y el inhibidor de la fosfolipasa A61 no muestran efectos benéficos convincentes. La aspiración nasogástrica aún se emplea de manera rutinaria, sobre todo en el paciente embotado, para descomprimir el íleo paralítico, controlar vómitos, quizá reducir la estimulación del páncreas y prevenir la aspiración. Diversas modalidades empleadas y ensayadas en la terapéutica de la forma grave de esta enfermedad han fracasado para modificar el curso del proceso inflamatorio. La tendencia actual del tratamiento inicial es la reanimación con líquidos y electrólitos, en combinación con apoyo respiratorio y nutricional, sin dejar de lado la atención a la enfermedad primaria en caso de pacientes en estado crítico. No obstante, las personas que fallecen por pancreatitis necrosante no lo hacen casi nunca en la fase temprana de la reanimación, o incluso en las primeras dos semanas, debido al excelente cuidado intensivo. El siguiente paso es evaluar y seguir el proceso patológico en el retroperitoneo en tanto se continúan las medidas de apoyo.

NUTRICION

COMPLICACIONES LOCALES DE LA PANCREATITIS NECROSANTE

El apoyo nutricional para el paciente gravemente enfermo es decisivo, aunque no se ha demostrado beneficio específico para el sujeto con el páncreas inflamado. La mayor parte de las afecciones mencionadas en el cuadro 81-2 aparece en individuos en riesgo de desarrollar pancreatitis; no obstante, estos pacientes entran a la UCI con la expectativa de retornar a la alimentación normal en unos días. Sin embargo, el diagnóstico de pancreatitis significa, cuando se comprueba, la posibilidad de una estancia prolongada. Con demasiada frecuencia, el intensivista suspende la nutrición parenteral total (NPT), mientras se declara el curso de la enfermedad, sólo para encontrar luego de dos semanas que el paciente no mejora de manera significativa y que ahora se muere de hambre innecesariamente. La persona que desarrolla pancreatitis en estas circunstancias debe considerarse bajo sospecha y hay que instituir NPT pronto. Por otro lado, la NPT a largo plazo en un paciente con posible enfermedad séptica tiene sus propias complicaciones, a menudo frecuentes, entre las cuales se encuentran la infección en una sonda venosa e infecciones oportunistas; la alimentación enteral a través de sonda nasoyeyunal o percutánea yeyunal es un coadyuvante valioso, si el íleo paralítico grave no excluye su empleo.

El clínico debe estar alerta desde un principio ante las entidades patológicas que aparecen de manera secundaria o como resultado de la pancreatitis aguda. Una complicación relativamente rara pero a veces mortal es la hemorragia intraabdominal que requiere intervención inmediata. 613 Las complicaciones locales de la pancreatitis necrosante son necrosis pancreática, absceso pancreático y formación de seudoquiste; 62 el proceso también puede causar efectos más lejanos, como formación de múltiples acumulaciones dentro del abdomen, perforación del colon 63 e incluso necrosis de la vesícula biliar.64 La estabilización hemodinámica intensiva temprana es tal vez la única forma racional de prevenir la lesión adicional por el escaso riego sanguíneo al páncreas y el desarrollo de estas complicaciones. La institución de diálisis peritoneal a través de la ruta percutánea o de minilaparotomía acelera desde el principio la mejoría en algunos sujetos, pero no parece brindar ningún beneficio estadístico en términos de reducir la probabilidad de complicaciones y muerte. 65 Los enfermos que desarrollan necrosis retroperitoneal (adiposa o pancreática) tienen un alto riesgo de morbilidad y muerte. 4 Aquellos en quienes no se desarrolla esta complicación sobreviven por lo general sólo con medidas apropiadas de apoyo.

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Parte IX Trastornos digestivos

NECROSIS PANCREATICA Y PERIPANCREATICA La necrosis pancreática consiste en la desvitalización de placas de glándula pancreática; se desarrolla desde unos cuantos días hasta semanas después del inicio del proceso inflamatorio. El paciente suele presentar dolor abdominal, fiebre persistente (a veces de bajo grado) y leucocitosis. La TC con amplificación de vasos puede mostrar áreas locales o difusas no amplificadas. En presencia de necrosis sin infección, el material aspirado con aguja en esta etapa y sometido a cultivo no muestra crecimiento de bacterias. El tratamiento de esta entidad es motivo de controversia. Es difícil predecir cuántos casos de necrosis pancreática (sin infección) se resolverán de manera espontánea con simple cuidado de apoyo y en cuántos se desarrollará septicemia con manifiesta necesidad de desbridamiento. Sin duda, la enfermedad remite en algunos individuos, quienes claramente no se beneficiarían de laparotomía. Cada cirujano de páncreas ha tenido la experiencia de desbridar ampliamente una necrosis retroperitoneal estéril, exponiendo al sujeto tal vez a muchos desbridamientos en el futuro (las cuales, por supuesto, suponen tejido infectado) y preguntándose si la enfermedad original no infectada pudo resolverse de manera espontánea. Además, muchas "secuestrectomías" realizadas por necrosis pancreática sólo son quizá resecciones de grasa y no de glándula necrosadas. No se ha comunicado alguna comparación de estas dos entidades patológicas en términos de morbilidad y mortalidad. Al retroperitoneo con un páncreas bien irrigado rodeado por grasa necrosada le corresponde una perspectiva diferente, en comparación con el caso de una glándula comprometida. Por lo tanto, la extirpación de grasa necrosada no infectada puede ser tal vez sólo un ejercicio infructuoso. Se ha sugerido que la infección sólo se desarrolla en 40% de los pacientes con necrosis pancreática y peripancreática. 66 Debido a esto, y al temor ya mencionado de que la operación pueda en realidad causar más daño que beneficios en situaciones de esterilidad, el autor tiende a evitar desbridamiento menor a menos que se confirme infección. En consecuencia, si el enfermo permanece hemodinámicamente estable, sólo tiene fiebre y leucocitosis de bajo grado, datos de la TC que no sugieren necrosis glandular extensa e infección y la muestra retroperitoneal percutánea es estéril, el autor continúa con los cuidados de apoyo sin intervención. Empero, el paciente puede requerir intervención en último término, incluso en ausencia de parámetros infecciosos burdos, simplemente a causa de un curso "latente" prolongado que no muestra mejoría clínica. El papel de los antibióticos en el paciente con necrosis o infección pancreática también es motivo de debate. 67-71 Se requieren antibióticos en personas con necrosis pancreática (con o sin infección), pero su propósito es suministrar tratamiento sistémico y no tratamiento local o profiláctico. A los sujetos con necrosis estéril se les administran habitualmente antibióticos de amplio espectro para protección sistémica, al tiempo que el intensivista vigila el retroperitoneo, aunque este tratamiento tiene sin duda el riesgo de infección por patógenos oportunistas, por ejemplo la candidiasis diseminada en el huésped con enfermedad aguda. Los antibióticos profilácticos para descontaminación selectiva del tubo digestivo pueden preve-

nir la traslocación de bacterias al lecho pancreático inflamado, presuntamente desde el colon transverso. 72-74 Los individuos con necrosis infectada deben someterse a tratamiento activo para prevenir o atender bacteriemia, sin la falsa esperanza de que la infección retroperitoneal ya establecida mejore sin desbridamiento o drenaje. Estudios recientes, tanto experimentales como clínicos,74a,74b,74c sugieren que el suministro temprano de antibióticos puede mejorar la supervivencia en la pancreatitis necrosante grave, pero esta estrategia no será aceptada pronto por aquellos intensivistas que han tratado a muchos pacientes con infecciones por oportunistas en el pasado. NECROSIS INFECTADA Y ABSCESO PANCREATICO Algunos pacientes con necrosis pancreática y peripancreática desarrollan infección espontánea del tejido necrosado, al parecer a causa de contaminación directa por bacterias procedentes del colon transverso. Aunque algunos autores no distinguen entre necrosis infectada y absceso pancreático, otros los diferencian con base en el drenaje percutáneo adecuado: la necrosis pancreática infectada requiere desbridamiento quirúrgico extenso y tal vez resección pancreática debido a áreas sólidas necrosadas, en tanto que un absceso pancreático puede requerir sólo drenaje percutáneo si la licuefacción ha tenido lugar y deja poco tejido sólido necrosado. No hay duda que la septicemia en el retroperitoneo amerita intervención para evitar una muerte casi segura. Este hecho tiene implicaciones significativas en el sujeto críticamente enfermo por una afección primaria. El diagnóstico de infección retroperitoneal, sea necrosis pancreática infectada o absceso pancreático, se establece al identificar el deterioro clínico, que puede ser más repentino que en el caso de la necrosis pancreática y a veces se acompaña de fiebre y leucocitosis más pronunciadas, datos típicos en la TC y aspirado percutáneo positivo.49,75 Cuando el individuo se mantiene bajo régimen de antibióticos de amplio espectro (quizá con menor inmunosupresión en el paciente sometido a trasplante), hay que preparar el desbridamiento quirúrgico. Algunos casos son susceptibles de drenaje percutáneo solo, pero en la experiencia del autor la mayor parte exige laparotomía. Principios del desbridamiento quirúrgico En la pancreatitis aguda las indicaciones quirúrgicas convencionales incluyen fracaso del tratamiento médico temprano, pancreatitis por cálculos biliares no resuelta e infección pancreática. En las circunstancias de atención crítica, el cuidado de apoyo intensivo prácticamente eliminó la necesidad de operación temprana. Como se afirmó antes, una pancreatitis persistente por cálculos biliares se puede tratar eficazmente mediante esfinterotomía endoscópica temprana. Por lo tanto, la principal indicación de la operación en el paciente en estado crítico con pancreatitis es el desarrollo último de necrosis o infección.48,49 Los métodos recomendados de desbridamiento quirúrgico varían de manera considerable y su descripción está más allá de los límites de este capítulo. Empero, los principios son similares en los diferentes abordajes; los pasos críticos son la identificación de las personas en quienes es apropiacio el desbridamiento y la ejecución rápida del procedimiento con anestesia y cuidado intensivo posoperatorio.

Capítulo 81 El momento del procedimiento por infección pancreática es decisivo, 76 ya que en el desbridamiento temprano (efectuado habitualmente en las primeras tres semanas después del inicio de la pancreatitis clínica) se puede encontrar escasa delimitación entre tejido necrosado y saludable, lo que ocasiona un sangrado en capa del tejido parcialmente desvitalizado luego de la necrosectomía. Si el paciente tolera una espera, una laparotomía tardía (a las tres o seis semanas) es probable que implique la extirpación de necrosis bien delimitada (a menudo en un solo procedimiento y no en varios). La resección debe consistir en desbridamiento amplio de toda la grasa peripancreática y tejido pancreático desvitalizado, seguido por drenaje adecuado en declive, que debe ser lo bastante abundante para permitir el drenaje de material purulento espeso y particulado. 77,78 Puesto que algunas veces se requieren múltiples operaciones para la limpieza abdominal repetida, algunos cirujanos proponen el empacamiento abierto del abdomen en estos casos.75,79 La preferencia del autor es la excisión radical de todo material necrosado e infectado seguida por un drenaje generoso en declive y cierre del abdomen, aunque algunos cirujanos abogan por lavado cerrado posoperatorio. 80 La intubación del tubo digestivo (antes se proponían colecistostomía, gastrostomía y yeyunostomía 81 ) debe evitarse en un cuadro séptico. Algunas veces es necesario empacar de manera transitoria el retroperitoneo para controlar el sangrado venoso en capa del lecho del tejido necrosado. La extensión de la resección pancreática varía de acuerdo con el grado de necrosis de la propia glándula. Aunque algunos cirujanos recomiendan practicar de rutina resección pancreática mayor,82,83 el autor desbrida la propia glándula sólo si es necesario; en estos pacientes, con frecuencia inestables, sólo se retiran porciones necrosadas y se evita una disección anatómica mayor si es posible. Es claro que el sujeto que sufre necrosis pancreática y requiere cuidado intensivo, múltiples operaciones y una estancia prolongada en el hospital tendrá una larga convalecencia. No obstante, un estudio reciente de calidad de vida 83a reveló que los supervivientes de esta enfermedad pueden considerar una buena calidad de vida más adelante. SEUDOQUISTE PANCREATICO Con el empleo más frecuente de ultrasonido y TC en las primeras etapas de la pancreatitis, el reconocimiento de acumulación de líquido dentro y alrededor del saco menor se ha convertido en la regla más bien que en la excepción. La mayor parte de las acumulaciones líquidas consta tal vez de exudado inflamatorio y, en realidad, casi todas se resuelven cuando la pancreatitis se estabiliza. La persistencia de una acumulación de líquido en el saco menor (o de líquido en varias áreas, como la cavidad peritoneal, retroperitoneo o incluso el mediastino) implica una comunicación con el sistema de conductos pancreáticos rotos. Una acumulación que desarrolla paredes fibrosas gruesas alrededor del estómago, colon y mesenterio se la puede denominar apropiadamente como seudoquiste crónico. El diagnóstico de esta entidad no obliga al tratamiento inmediato, a menos que el seudoquiste crezca con rapidez, se infecte, sangre o se rompa en la cavidad peritoneal o el intestino adyacente. En un individuo con enfermedad previa, un crecimiento rápido o un seudoquiste infectado se trata mejor

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con descompresión percutánea; en cambio, para hemorragia o rotura espontánea se requiere una intervención quirúrgica inmediata. La presencia de una acumulación grande no supone por sí misma descompresión percutánea; en realidad, un grupo encontró que las acumulaciones drenadas tempranamente mostraron un incremento significativo de la probabilidad de desarrollar complicaciones sépticas tardías que representan resección y estancia hospitalaria más prolongada. 84 También se ha señalado que el tratamiento percutáneo es eficaz para las acumulaciones periféricas, mientras que las acumulaciones más centrales exigen descompresión operatoria. 85 Cuando este cuadro puede tratarse a la expectativa, si el paciente se encuentra por lo demás estable, es raro que ocurra rotura espontánea en el conducto intestinal. El seudoquiste no complicado, de tamaño estable y al menos seis semanas de duración (para permitir que las paredes "maduren" lo suficiente para aceptar la sutura) se drena internamente de manera convencional mediante laparotomía; en situación de atención intensiva, se puede efectuar con seguridad drenaje percutáneo para evitar complicaciones mortales, sin olvidar que la recurrencia es frecuente. CASO CLINICO Un hombre de 52 años de edad con enfermedad hepática crónica terminal, relacionada con cirrosis criptógena, se sometió a trasplante hepático ortotópico. No presentó antecedente conocido de pancreatitis y fue negativo a hepatitis B. No ocurrieron incidentes durante el trasplante ni hubo periodos de hipotensión o pérdida mayor de sangre (restitución de 6 U); la derivación venosa persistió 90 minutos. El paciente fue transferido a sala desde la UCI quirúrgica al quinto día después de la operación. Desde el inicio del periodo posoperatorio se lo trató con inmunosupresión estándar: globulina antilinfoblastos de Minnesota (MALG) y metilprednisolona, sustituyendo la MALG por ciclosporina en el séptimo día. La nefrotoxicidad originó el cambio de ciclosporina por azatioprina en el noveno día. En el décimo día el sujeto presentó dolor e hiperestesia abdominal difusos y una concentración de amilasa sérica de 700 UI (límite superior normal, 200 UI); además, el ultrasonido reveló crecimiento leve difuso del páncreas. Se instituyó tratamiento de apoyo con NPT. En el día 17 refirió dolor e hiperestesia abdominal leve continuos e inestabilidad hemodinámica con sufrimiento respiratorio y fue readmitido en la UCI. Se estableció diagnóstico de septicemia y SIRA. Se lo trató con dosis altas de antibióticos de amplio espectro, ventilación, apoyo con líquidos y una ligera disminución de la inmunosupresión. El rastreo TC y la ultrasonografía sugirieron pancreatitis en curso con una glándula edematosa crecida y acumulación de líquido retroperitoneal a pesar de la concentración normal de amilasa sérica. En el día 26 la biopsia de hígado indicó rechazo agudo, el cual se trató con el régimen de reciclamiento de esteroides (iniciando con 200 mg de metilprednisolona en el primer día y reducción gradual más tarde). En el día 31 la TC abdominal reveló acumulación de líquido en abdomen alto, que en el drenaje percutáneo mostró ser estéril, con una concentración de amilasa de 27 500 UI (fig. 81-1). En el día 34 se inició un ciclo de anfotericina B debido a cultivo positivo para levaduras tanto en

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Parte IX Trastornos digestivos ferias gramnegativas mixtas en la tinción de Gram y el cultivo. Al siguiente día se llevó a cabo laparotomía con desbridamiento amplio del tejido adiposo necrosado y masivamente infectado. Se retiró una gran cantidad de material purulento, fétido y particulado (en el cual crecieron varias bacterias gramnegativas en cultivo), pero la glándula pareció macroscópicamente viable. Se irrigó el abdomen y se practicó empacamiento abierto; en las siguientes cuatro semanas se realizaron nuevas laparotomías y empacamientos frecuentes. El sujeto requirió operación adicional por hemorragia de la arteria esplénica relacionada con la infección y el empacamiento prolongados. Las funciones hepática y renal permanecieron estables y el SIRA se resolvió de manera gradual. El individuo experimentó algunas otras complicaciones, pero finalmente pudo egresar, luego de una estancia hospitalaria total de cuatro meses, en buen estado de salud, con buena función hepática y dieta completa.

Fig. 81-1. Rastreo por TC del drenaje percutáneo de una acumulación de líquido estéril en el saco menor. L, hígado; S, estómago; C, colon; SP bazo; P, flemón del páncreas; PDC, catéter para drenaje percutáneo en la acumulación líquida del saco menor.

orina como en bilis. Al principio, el paciente mejoró. En el día 43 desarrolló sufrimiento respiratorio una vez más y el rastreo TC evidenció inflamación retroperitoneal masiva con páncreas edematoso sin evidencia de burbujas de aire (fig. 81-2). En la aspiración percutánea se recuperaron bac-

DISCUSION DEL CASO Este caso ilustra las dificultades que se presentan en un paciente crítico que desarrolla pancreatitis necrosante. El sujeto había sufrido un procedimiento de trasplante hepático sin complicaciones y se lo trató con metilprednisolona, ciclosporina y azatioprina, fármacos todos implicados en la pancreatitis. Al inicio, los signos y síntomas abdominales fueron difíciles de interpretar y el contenido de amilasa sérica se elevó muy poco, pero mostró una concentración reducida o normal en el momento que la pancreatitis grave se manifestó. Al principio la pancreatitis fue leve, pero los episodios repetidos de deterioro clínico y los cambios seriados en la TC y la ultrasonografía condujeron al diagnóstico de seudoquiste y por último al de necrosis pancreática infectada. En este caso, la entidad patológica consistió en infección masiva de grasa retroperitoneal necrosada. El diagnóstico y tratamiento se complicaron aún más con el reciclamiento de esferoides por el rechazo, infección nosocomial y un estado pulmonar muy frágil que provocaron en la persona infecciones repetidas. El curso clínico sugiere que el paciente desarrolló primero pancreatitis leve, pero a causa de algunos factores adicionales que comprometieron el riego sanguíneo del páncreas evolucionó a una forma necrosante. En este caso se logró al final el éxito tras identificar la enfermedad y practicar desbridamiento radical del tejido retroperitoneal necrosado e infectado, además de los heroicos esfuerzos de los intensivistas para suministrar apoyo respiratorio, hemodinámico, antimicrobiano y nutricional.

Bibliografía

Fig. 81-2. Rastreo por TC de una inflamación masiva en el retroperitoneo con pancreatitis necrosante. L, hígado; S, estómago; LSC, acumulación de líquido en el saco menor; PCC, acumulación paracólica; B, intestino; TF, aponeurosis engrosada; LK, riñón izquierdo; RI, inflamación retroperitoneal; P, flemón en la cabeza del páncreas.

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Parte IX

Trastornos digestivos

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Capítulo 82

ISQUEMIA MESENTERICA ELIZABETH T. CLARK Y BRUCE L. GEWERTZ

PUNTOS CLAVE • La isquemia mesentérica puede deberse a una embolia arterial aguda, fenómenos trombóticos, vasoconstricción primaria (isquemia "no oclusiva") o trombosis venosa. • Los fenómenos embólicos o trombóticos mesentéricos agudos siempre se presentan con dolor abdominal intenso que no guarda proporción con los hallazgos en la exploración física. Si se encuentran signos peritoneales, es probable que ya haya ocurrido infarto intestinal. • Los estudios con bario están contraindicados e interfieren con el estudio diagnóstico esencial: la arteriografía. • La administración intraarterial de papaverina en la arteria mesentérica superior puede considerarse la principal alternativa terapéutica en casos de isquemia no oclusiva. • Todos los pacientes con sospecha de oclusiones embólicas o trombóticas deben someterse a laparotomía urgente. • Si existen dudas acerca de la viabilidad en los márgenes de la resección, se exteriorizan con enterostomías cutáneas o se practica una laparotomía de "segunda vista" 24 h más tarde.

La isquemia mesentérica abarca una gran variedad de trastornos que van desde la angina intestinal crónica hasta el infarto mesentérico catastrófico. El alto índice de mortalidad que prevalece en estos síndromes refleja las dificultades para la identificación precisa de los pacientes con riesgo y la falta de pruebas diagnósticas no invasivas confiables. Los problemas que se relacionan con la detección de la isquemia intestinal aguda son aún mayores cuando la isquemia es un proceso secundario que se agrega a otra enfermedad que pone en peligro la vida. La siguiente discusión se enfoca en la fisiopatología de la isquemia mesentérica aguda y describe las opciones diagnósticas y terapéuticas actuales.

Anatomía y regulación de la circulación mesentérica La circulación mesentérica recibe cerca de 10 a 15% del gasto cardiaco. El flujo sanguíneo intestinal de reposo fluctúa entre 50 y 70 ml/min por 100 g de tejido. 1 Alrededor de 70% del flujo sanguíneo intestinal se dirige a las capas mucosa y submucosa, mientras que 30% irriga las capas muscular y serosa. El flujo sanguíneo aumenta 25 a 30% con la ingestión de alimento a causa de las mayores necesidades metabólicas para el transporte mucoso y la peristalsis. 2

Tres vasos proporcionan la irrigación principal al lecho esplácnico: el tronco celiaco, que irriga el segmento proveniente del intestino primitivo anterior, el hígado y el bazo; la arteria mesentérica superior (AMS) que irriga el intestino, desde la unión duodenoyeyunal hasta la parte intermedia del colon transverso, y la arteria mesentérica inferior, que irriga desde la mitad del colon transverso hasta el recto. Este sistema vascular tiene colaterales importantes y extensas, pero muy variables. El flujo colateral principal entre la distribución del tronco celiaco y la mesentérica superior ocurre entre las ramas de la arteria gastroduodenal, incluidas las arterias pancreatoduodenales superior e inferior. Se hallan numerosas colaterales entre las circulaciones mesentérica superior e inferior, la más importante es la arteria marginal de Drummond y el arco de Riolano, el cual conecta las arterias cólica media y cólica izquierda. Los vasos sigmoideos-hemorroidarios de los vasos iliacos internos también establecen anastomosis con ramas de la arteria cólica izquierda. Plexos submucosos extensos establecen comunicaciones adicionales. A causa de esta red colateral, por lo general es cierto que deben ocluirse por lo menos dos de los tres vasos principales antes de que se observen síntomas isquémicos crónicos. Sin embargo, la oclusión aguda de una sola arteria puede ocasionar compromiso vascular grave acorde con la enfermedad aterosclerótica subyacente y el grado de compromiso colateral. Mecanismos neurales, humorales e intrínsecos contribuyen a la regulación de la circulación mesentérica. El principal estímulo neural proviene del sistema nervioso simpático. La estimulación eléctrica de los nervios simpáticos ocasiona aumentos en la resistencia vascular mesentérica que dependen de la frecuencia y se reflejan en constricción de las arteriolas grandes y medianas. El sistema nervioso simpático también regula la capacitancia venosa mesentérica. En algunos experimentos el volumen sanguíneo esplácnico total disminuyó más de 50% después de la estimulación directa de los nervios simpáticos. 3 Una gran cantidad de vasoconstrictores circulantes participa en la regulación humoral de la circulación intestinal. 4 Aunque la adrenalina y la noradrenalina están incluidas, la vasopresina y la angiotensina son las sustancias sanguíneas más potentes. Estos agentes son los que sostienen la vasoconstricción mesentérica poshemorrágica iniciada por los nervios simpáticos. Los compuestos vasoactivos exógenos tienen diferentes efectos en la vasculatura intestinal, muchos de los cuales dependen de la dosis. Por ejemplo, las dosis bajas de adrenalina, noradrenalina, dopamina y acetilcolina producen vasodilatación, mientras que las dosis altas causan vasoconstricción. Se cree que la histamina ocasiona vasodilatación secundaria a la estimulación del receptor H 1 mientras que el glucagon induce vasodilatación por relajación de los esfínteres precapilares. Los mecanismos intrínsecos de control se reflejan en la capacidad del intestino para regular el flujo sanguíneo y el metabolismo en forma local, de manera independiente del estímulo neural y los agentes vasoactivos circulantes. A menudo los mecanismos locales se consideran como de naturaleza miógena o metabólica.5 El control metabólico inicia cuando la demanda de oxígeno rebasa en forma transitoria el aporte del mismo. Se liberan vasodilatadores locales, como los iones de hidrógeno y la adenosina, y el flujo sanguíneo se incrementa para mantener el metabolismo aeróbico. La hiperemia intesti1401

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nal posprandial es un ejemplo clásico de la regulación metabólica del flujo sanguíneo. 6 El control miógeno se origina en la tendencia del músculo liso vascular a mantener una tensión parietal constante a pesar de las variaciones en la presión de perfusión. Puesto que la tensión de la pared es igual a la presión multiplicada por el radio, esto se logra mediante la modificación de la fuerza contráctil de las células musculares lisas con disposición circular, lo que modifica el radio efectivo de la luz. Por eso los vasos se dilatan (aumenta su radio) cuando la presión de perfusión disminuye y se constriñen (disminuye el radio) cuando la presión de perfusión aumenta. 7 Estos ajustes sirven para mantener o "autorregular" el flujo sanguíneo en niveles cercanos a lo normal sin importar la presión sanguínea. A pesar de las diferencias teóricas entre las hipótesis metabólicas y miógenas para la regulación del flujo sanguíneo local, es difícil delinear cuál predomina en una situación determinada. Con frecuencia la respuesta direccional hacia una perturbación específica es la misma sin importar el mecanismo. Por ejemplo, los descensos súbitos en la presión de perfusión inducen tanto la vasodilatación miógena (para mantener la tensión parietal tangencial) como la vasodilatación metabólica (para corregir la hipoxia tisular). 8

dro isquémico va precedido por un descenso agudo en la función cardiaca con decremento en la presión de perfusión mesentérica. Después se produce vasoconstricción esplánica paradójica con colapso microvascular, formación de microtrombos y estancamiento capilar. Si se relaciona con hipotensión sistémica, las catecolaminas intensifican el proceso vasoconstrictivo. Como la mayoría de las personas que sufren isquemia mesentérica no oclusiva tiene antecedente de uso de digital, se estudiaren de cerca los efectos de este fármaco en la vasculatura mesentérica. 13 Ya se demostró que los compuestos con digital inducen contracción in vitro e in vivo del músculo liso arterial y venoso, lo que acentúa la vasoconstricción miógena de las arteriolas como respuesta a la hipertensión venosa aguda. 14-16 La trombosis venosa, una causa final y poco frecuente de compromiso vascular mesentérico, comienza en la periferia, en las pequeñas venas de las arcadas mesentéricas, o en regiones centrales, en los troncos principales del sistema portal.17'18 La oclusión venosa se acompaña de secuestro importante de líquido esplácnico e infarto intestinal hemorrágico. Como la trombosis arterial, la venosa es más frecuente en los vasos mesentéricos superiores.

Fisiopatología

Factores de riesgo

La isquemia mesentérica puede resultar de una embolia arterial aguda, fenómenos trombóticos, vasoconstricción primaria (isquemia "no oclusiva") o trombosis venosa. La incidencia publicada para cada causa varía mucho, lo que muestra las distintas poblaciones estudiadas en cada serie clínica grande. La embolia es una de las causas más frecuentes de isquemia aguda: ocasiona casi la tercera parte de todas las catástrofes vasculares mesentéricas. 9 La mayor parte de las embolias se produce en presencia de arritmias cardiacas (sobre todo taquiarritmias auriculares) o infartos miocárdicos. La arteria mesentérica superior es el sitio más común de oclusiones embólicas por su origen oblicuo en la aorta abdominal. Hasta 5% de todas las embolias periféricas se aloja en este vaso. Por lo general, la oclusión es distal al origen de la arteria; sólo 15% de los émbolos permanece impactado en el orificio de la AMS, mientras que casi 50% migra hasta el nivel de la arteria cólica media. 10 La trombosis aguda de un vaso afectado origina otro tercio de los casos. Estas lesiones ateroscleróticas preexistentes a menudo se acompañan de síntomas prodrómicos. En realidad más de 50% de los pacientes que mueren a causa de trombosis de la AMS tiene antecedente de dolor abdominal posprandial. 10,11 La trombosis in situ casi siempre ocurre en el origen de la AMS y produce isquemia grave desde la parte proximal del yeyuno hasta la parte intermedia del colon transverso. En algunos pacientes con enfermedad aterosclerótica avanzada la formación extensa de colaterales precede a la oclusión aguda, lo que brinda un "periodo de gracia" antes del infarto o modera la lesión isquémica final. La isquemia mesentérica no oclusiva comprende la mayor parte de los casos restantes y sólo suele afectar la distribución de la AMS. El mecanismo es multifactorial, pero casi siempre comprende aterosclerosis mesentérica moderada a grave, reserva cardiaca marginal y administración de agentes vasoactivos, en especial preparaciones con digital. 12 A menudo el cua-

Se identifican muchos factores de riesgo para la isquemia mesentérica. Incluyen edad mayor de 50 años, cardiopatía valvular aterosclerótica grave, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias cardiacas e infarto miocárdico reciente. La hipovolemia o la hipotensión, sobre todo la que acompaña a traumatismos, quemaduras, pancreatitis o hemorragia digestiva, a menudo se relaciona con isquemia mesentérica no oclusiva y trombosis in situ. Más de 40% de los pacientes que sufren trombosis venosa mesentérica tiene antecedente de trombosis venosa profunda en las extremidades. 18 Los estados hipercoagulables como la policitemia, la trombocitosis, la deficiencia de antitrombina III, la deficiencia de proteína C o S, los anticuerpos antifosfolípidos y los tumores malignos incrementan el riesgo de trombosis venosa mesentérica. La estimulación estrógena sin oposición, como la que se observa con el uso de anticonceptivos orales o la quimioterapia para cáncer prostático, también aumentan el riesgo.10

Cuadro clínico Los fenómenos embólicos o trombóticos mesentéricos agudos casi siempre se manifiestan por dolor abdominal intenso sin proporción con los hallazgos de la exploración física. El dolor suele ser constante, intenso y localizado en la región media del abdomen. Es probable que ya haya ocurrido infarto intestinal si se observan signos peritoneales. Debe sospecharse un fenómeno embólico si el inicio de los síntomas es súbito y se documentan arritmias cardiacas. Por el contrario, la trombosis arterial in situ simula la obstrucción del intestino delgado, los síntomas inician en forma gradual e incluyen distensión abdominal y vómito. A veces se conoce el antecedente de dolor posprandial y pérdida de peso. La "angina intestinal" casi siempre ocurre 15 a 60 min después de comer y se relaciona más con el volumen de alimento que se

Capítulo 82 Isquemia mesentérica ingiere que con algún tipo específico de comida. El desgaste que se observa en las personas con estos síndromes isquémicos es similar al que se encuentra en casos de tumor maligno visceral e indica la ingesta deficiente de alimentos ("temor a comer"), no malabsorción. 10 La isquemia mesentérica no oclusiva también se acompaña de dolor periumbilical, aunque a veces no hay dolor. Es posible que los signos clínicos se limiten a estado de choque, acidosis, hemoconcentración y sepsis de causa desconocida. La trombosis venosa mesentérica casi siempre se manifiesta por dolor abdominal constante y difuso, aunque al principio los síntomas pueden ser intermitentes. Apenas la mitad de estos pacientes se queja de distensión y náuseas con febrícula (39°C [102.2°F]). Los dos tipos de oclusión venosa se reflejan en el cuadro clínico. La trombosis periférica es de evolución insidiosa durante una o dos semanas, mientras que la oclusión de un tronco venoso mayor (p. ej., la vena porta o la vena mesentérica superior) produce síntomas agudos. 17 Puede presentarse ascitis serosanguinolenta y la hipovolemia es un signo clínico común por el secuestro de cantidades considerables de líquido. La principal herramienta clínica para el diagnóstico correcto de un fenómeno vascular mesentérico es el alto índice de sospecha en pacientes con múltiples factores de riesgo. 18a Para reducir la mortalidad resulta esencial el diagnóstico temprano con institución de medidas terapéuticas antes del infarto intestinal. Si el diagnóstico se establece antes de 24 h de evolución, 60% de los pacientes sobrevive; el índice de supervivencia disminuye a menos de 30% si transcurren más de 24 h entre el inicio del cuadro clínico y el diagnóstico.19-20 Según un estudio, los indicadores de una mayor supervivencia incluyeron diagnóstico en menos de 12 h, radiografía torácica normal y PO 2 > 80 mmHg. 21 Aunque las pruebas de laboratorio pueden mostrar muchas alteraciones en presencia de isquemia e infarto mesentérico, casi todas son inespecíficas y no diagnósticas. 22 Estas anomalías incluyen hemoconcentración, leucocitosis con desviación importante a la izquierda, acidosis metabólica, hiperamilasemia e hiperfosfatemia. A menudo se elevan los niveles de aminotransferasa de aspartato, deshidrogenasa láctica y fosfocinasa de creatina, pero no hasta 6 a 12 h tras el infarto. Con frecuencia la ecocardiografía precordial y la vigilancia Holter tienen resultados con apariencia normal después de fenómenos embólicos bien documentados. La radiografía abdominal ayuda a excluir otras causas de dolor abdominal, como obstrucción mecánica del intestino delgado, perforación de una viscera hueca o apendicitis con un fecalito. Hasta 70% de los pacientes con isquemia mesentérica muestra por lo menos uno de los signos siguientes en la radiografía abdominal: íleo, ascitis, dilatación de las asas intestinales, engrosamiento de las válvulas conniventes y separación de las asas intestinales. A veces se observa una imagen despulida por la acumulación abundante de líquido dentro de la luz intestinal. La presencia de aire intramural o portal es un signo radiográfico de gravedad indicativo de infarto y colonización con microorganismos formadores de gas. La colonoscopia es útil en el diagnóstico de isquemia colónica subaguda, pero a menudo resulta engañosa al principio de la enfermedad y carece de valor para detectar la isquemia del intestino delgado. Su principal aplicación consiste en de-

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tectar isquemia sigmoidea después de procedimientos de reconstrucción vascular que afectan la aorta abdominal. Los estudios con bario casi siempre están contraindicados, pero cuando se realizan muestran evidencia de dilatación del intestino delgado y hemorragia mucosa focal ("huellas dactilares"). La desventaja importante de los estudios con medio de contraste intraluminal es la posibilidad de interferir con el estudio diagnóstico esencial: la arteriografía. De hecho el problema de todas las pruebas diagnósticas, excepto la arteriografía, es la falta de especificidad y confiabilidad. El uso de la ultrasonografía doble para detectar estenosis arterial mesentérica significativa ya está bien documentado. Una velocidad sistólica máxima superior a 200 cm/seg es el mejor indicador de estenosis con importancia hemodinámica mayor de 50%. Un estudio informó sensibilidad y especificidad mayor de 80%,23,23a y otro una precisión de 96%.24 La arteriografía exitosa depende de la estabilización hemodinámica previa porque la hipotensión por sí sola puede ocasionar vasoconstricción esplácnica e impedir un estudio adecuado. Cualquier fármaco vasoactivo con efecto sobre la circulación esplácnica debe suspenderse, si es posible. Se requieren imágenes anteroposterior y lateral de la aorta. La vista anteroposterior muestra los vasos colaterales, mientras que la aortografía lateral visualiza mejor los orígenes de las principales arterias viscerales que se sobreponen a la aorta en el plano anteroposterior. Por lo general, los signos arteriográficos distinguen las oclusiones embólicas de las trombóticas. Los émbolos suelen alojarse en un punto inmediato proximal o distal al origen de la arteria cólica media, mientras que las oclusiones trombóticas de lesiones estenóticas preexistentes casi siempre se encuentran en el origen de la arteria mesentérica superior y se relacionan con aterosclerosis generalizada de la aorta y presencia de colaterales abundantes. La trombosis venosa mesentérica se caracteriza por enlentecimiento general del flujo sanguíneo arterial (hasta 20 seg) junto con la falta de opacificación de las venas mesentéricas o portales correspondientes. El proceso suele ser segmentario y, por tanto, distinto a la isquemia arterial no oclusiva, que es más difusa y muestra llenado venoso normal. La isquemia no oclusiva característica muestra estrechamiento e irregularidades de las ramas principales de la AMS, lo que se conoce como signo de "cadena de salchichas". Los avances recientes en las imágenes por resonancia magnética (IRM) documentan la disminución del aumento posprandial en el flujo máximo por las venas mesentéricas superiores en pacientes con isquemia mesentérica crónica en comparación con voluntarios normales. Esta nueva medida puede ser una prueba no invasiva alternativa satisfactoria para la isquemia mesentérica crónica en las personas en quienes la imagen doble no es satisfactoria y en quienes la angiografía está contraindicada. 25 - 26 La tomografía por computadora con medio de contraste también puede usarse para establecer el diagnóstico de isquemia mesentérica aguda. 26a

Tratamiento Cuando se sospecha el diagnóstico de isquemia mesentérica, debe hacerse cualquier esfuerzo necesario para suspender o reducir mucho la administración de agentes vasoactivos con efectos adrenérgicos alfa importantes (vasoconstrictivos). La

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infusión intraarterial de papaverina en la AMS puede considerarse como primera alternativa terapéutica en casos de isquemia no oclusiva. De hecho el uso de papaverina intraarterial resulta adecuado en el periodo posoperatorio, incluso en pacientes que sufren oclusiones agudas embólicas o trombóticas.10,20 Este fármaco aumenta el flujo sanguíneo intestinal en el tejido con perfusión marginal y mejora en forma significativa el salvamento del intestino. La papaverina debe administrarse como infusión continua a un ritmo de 30 a 60 mg/h durante por lo menos 24 a 48 h. En los pacientes con isquemia no oclusiva es posible evitar la intervención quirúrgica si el diagnóstico queda claro en la arteriografía y los signos y síntomas abdominales se resuelven con la papaverina. Por el contrario, las personas con sospecha de oclusiones embólicas o trombóticas deben someterse a laparotomía urgente. La reanimación con líquidos y la administración de heparina y antibióticos están indicadas antes de la operación. A menudo el émbolo puede extraerse en forma directa mediante arteriotomía transversa de la AMS en la base del mesenterio. 19 Si se obtiene un flujo adecuado después del paso de un catéter de embolectomía, es probable que no se requiera una reconstrucción arterial adicional. Debe tenerse en cuenta alguna forma de derivación aortomesentérica si se sospecha trombosis de una lesión aterosclerótica o la extracción completa del material embólico es imposible. 30 Esta puede construirse en forma anterógrada con un injerto que se origine en la aorta suprarrenal o de manera retrógrada con un injerto desde la aorta infrarrenal o los vasos iliacos (fig. 82-1). La principal dificultad de este último procedimiento es la orientación de la vena o el injerto prostético para evitar torceduras o compresión por el mesenterio. En pacientes con diagnóstico temprano y alteraciones importantes concomitantes, puede proponerse el tratamiento fibrinolítico. Sin embargo, la intervención quirúrgica debe realizarse cuando la lisis completa no se logra o los síntomas abdominales persisten. 2729 El abordaje quirúrgico para la trombosis venosa incluye resección del intestino infartado. La trombectomía venosa puede considerarse en las venas más grandes y proximales, aunque la probabilidad de trombosis recurrente es bastante alta. La determinación transoperatoria de la viabilidad intestinal se realiza mediante diversas técnicas. El criterio clínico se basa en el retorno del color normal del intestino, pulsaciones arteriales mesentéricas y peristalsis visible. Estas valoraciones son bastante precisas en manos expertas, pero a veces resultan demasiado conservadoras (conducen a la resección intestinal innecesaria) o, lo que es peor, demasiado optimistas (conservan intestino isquémico o infartado). Por eso se crearon otros métodos más objetivos para establecer la viabilidad intestinal.31 Estos incluyen detección de flujo sanguíneo mural pulsátil mediante ultrasonido Doppler transoperatorio o inyección de fluoresceína e inspección bajo luz de Wood.32 La tensión de oxígeno en la superficie intestinal y la saturación tisular de oxígeno también pueden usarse como bases para estimar el flujo sanguíneo tisular, pero aún no se demuestra que sean auxiliares prácticos en la valoración transoperatoria del flujo sanguíneo intestinal. 33 La precisión diagnóstica para establecer la viabilidad intestinal de la valoración clínica transoperatoria, de la fluorescencia con fluoresceína y del ultrasonido Doppler fue de 50, 56 y 0% respectivamente en un estudio retrospectivo grande. 34 Conforme a estos resultados, que

Fig. 82-1. Ilustración de ia técnica quirúrgica para las dos formas de derivación de la arteria mesentérica superior. A y B muestran la construcción de un injerto de derivación en forma retrógrada. La anastomosis distal se realiza primero a la AMS (A). La longitud del injerto se ajusta y se realiza la anastomosis proximal con la aorta infrarrenal (B). La derivación anterógrada (C) se origina en la aorta supraceliaca, con una anastomosis distal a unos 10 cm del origen de la arteria mesentérica superior.

dan mucho que pensar, se recomienda una operación rutinaria de segunda vista en la mayoría de los pacientes. Aún continúan los esfuerzos para identificar los fármacos que reduzcan la devastadora lesión por reperfusión que sigue a la restauración del flujo sanguíneo. El captopril, un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina, puede actuar como eliminador de radicales libres en virtud de su grupo sulfhidrilo. En un modelo animal se observó que el captopril ejerció un efecto protector significativo para la mucosa intestinal tras la lesión por reperfusión mediante el aumento en los niveles de endotelina. 35 Otros fármacos, como el carvedilol, un nuevo bloqueador de los receptores adrenérgicos alfa, vasodilatador y eliminador de radicales libres, también mostraron efectos protectores significativos en la mucosa intestinal a través del mantenimiento de la perfusión tisular, la conservación de la función endotelial y la inhibición de la interacción entre neutrófilos y endotelio. 36 Un experimento mostró que los anticuerpos monoclonales contra selectina-E e ICAM-1 aumentan el tiempo de sobrevida, reducen la leucopenia,

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mejoran las alteraciones cardiovasculares y disminuyen los cambios histológicos en el pulmón y el intestino después de una lesión isquémica.37-38 Una vez que la viabilidad intestinal se determina y la resección se completa, debe tomarse una decisión respecto a la restauración de la continuidad intestinal. Si existe alguna duda acerca de la viabilidad en los bordes de resección, la exteriorización con enterostomías cutáneas elimina la necesidad de una laparotomía de segunda vista después de 24 h. Es preciso advertir que la decisión de repetir la laparotomía debe basarse en los hallazgos al momento de la operación inicial y no se modifica por la mejoría clínica aparente en el periodo posoperatorio inmediato. Resulta esencial prestar mucha atención al tratamiento con líquidos en el periodo perioperatorio. La cobertura con antibióticos de amplio espectro se continúa durante por lo menos cinco días. A menos que haya contraindicaciones específicas, es conveniente la anticoagulación con heparina seguida de tratamiento con warfarina durante tres meses como mínimo. Si se realizó una reconstrucción vascular, es mejor efectuar una arteriografía posoperatoria antes del egreso para comprobar la permeabilidad y la orientación del injerto.

ESTUDIO DE CASOS Caso 1 Un varón de 75 años de edad con antecedente de cardiopatía coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva e hipertensión se presentó en la sala de urgencias con signos y síntomas de colecistitis litiásica aguda. En la operación se confirmó el diagnóstico y se extirpó la vesícula biliar. La evolución posoperatoria se complicó por un episodio de isquemia miocárdica reversible e hipotensión sistémica 12 h después de la operación y que respondió a la reanimación con líquidos. Seis horas después de este episodio, el paciente se quejó de dolor abdominal difuso, náuseas y distensión a pesar de una sonda nasogástrica funcional. Al interrogarlo, el paciente refirió antecedentes de dolor abdominal después de las comidas que había ocasionado una pérdida de 4.5 kg en los seis meses anteriores al ingreso. Se consideró el diagnóstico de isquemia mesentérica y se practicó arteriografía. La arteriografía mostró aterosclerosis aórtica infrarrenal generalizada. Se observó una terminación súbita del medio de contraste justo distal al origen de la arteria mesentérica superior (fig. 82-2). Se estableció el diagnóstico presuntivo de trombosis de la AMS. Tras la reanimación con líquidos y la colocación de un catéter arterial pulmonar, el paciente se trasladó al quirófano. Durante la exploración se encontró trombosis aguda de la AMS con infarto consecuente de 60 cm de intestino delgado, desde la parte proximal del yeyuno hasta la parte media del íleon. Se realizó trombectomía de la AMS en la base del mesenterio y la revascularización se estableció con un injerto de vena safena desde la aorta infrarrenal a la parte distal de la AMS. El intestino isquémico se resecó y se realizó anastomosis primaria. La recuperación posoperatoria transcurrió sin contratiempos y se obtuvo un angiograma antes del egreso (fig. 82-3).

Fig. 82-2. Aortograma que demuestra la oclusión aguda de la AMS {flecha) que se relaciona con probable obstrucción crónica del tronco celiaco.

Discusión Este paciente muestra la evolución clásica de la trombosis arterial mesentérica. En este caso particular se produjo como fenómeno secundario a otra enfermedad aguda y se relacionó con deshidratación relativa, hipotensión y gasto cardiaco marginal. El antecedente de angina intestinal y pérdida de peso es frecuente entre los pacientes que sufren trombosis aguda de lesiones ateroscleróticas. El resultado favorable de este caso fue un reflejo directo del diagnóstico arteriogránco y la laparotomía exploratoria oportunos. La revascularización mesentérica adecuada es indispensable. En el quirófano se deja la resección de los segmentos intestinales marginales para el final, después de completar la revascularización. En este caso no pareció necesaria una operación de segunda vista.

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Parte IX Trastornos digestivos El estudio reveló múltiples áreas de estrechamiento en las principales ramas de la AMS (fig. 82-4). Se inició una infusión con papaverina a razón de 40 mg/h, con lo que la vasoconstricción mejoró de manera sustancial. El estudio arteriográfico se repitió después de 24 h y se visualizó un patrón vascular normal. La papaverina se suspendió y el paciente se recuperó sin incidentes. Discusión Por desgracia el diagnóstico inicial de este paciente con signos y síntomas de diverticulitis fue erróneo. El trastorno real de isquemia mesentérica no oclusiva se hizo evidente sólo 24 h después del ingreso, cuando el dolor periumbilical más intenso apareció. Los hallazgos arteriográficos son clásicos de la isquemia no oclusiva. Por fortuna, la respuesta a la papaverina fue excelente y el dolor abdominal desapareció. La exploración quirúrgica habría sido necesaria si el paciente hubiera presentado dolor abdominal persistente, aire libre abdominal en la radiografía, leucocitosis o sangre en heces.

Fig. 82-3. Arteriograma que se obtuvo después de establecer una derivación con injerto venoso (flecha) de la aorta infrarrenal a la arteria mesentérica superior. Obsérvese el llenado de la porción distal de la arteria.

Caso 2 Un varón de 58 años de edad de raza negra con antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva tratada con digital acudió con su médico por dolor cólico en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. Se realizó una enema con bario que demostró la presencia de divertículos y se estableció el diagnóstico presuntivo de diverticulitis. El paciente ingresó al hospital y se trató con reposo intestinal, antibióticos intravenosos y líquidos. Veinticuatro horas después de su ingreso presentó hipotensión ligera (90/60 mmHg) y se quejó de dolor periumbilical más intenso. Se iniciaron infusiones con dopamina. La presión sanguínea aumentó a 110/70 mmHg y se realizó un arteriograma.

Caso 3 Un hombre blanco de 62 años de edad con antecedente antiguo de policitemia rubra verdadera acudió a la sala de urgencias con dolor abdominal intenso que lo despertó unas 3 h antes. Se quejaba de náuseas, pero sin vómito. Presentaba ascitis y la hipotensión ligera (100/70 mmHg) mejoró con la reanimación con líquidos. Con base en sus antecedentes hematológicos, se consideró probable el diagnóstico de trombosis venosa aguda y se obtuvieron un angiograma y una tomografía por computadora (TC). En el estudio se observó retraso del llenado arterial, sin opacificación de la AMS. La TC evidenció un trombo en la vena mesentérica superior (fig. 82-5). Los síntomas persistieron y se realizó una laparotomía de urgencia. Se confirmó la trombosis de la vena mesentérica superior y se resecaron 40 cm de íleon isquémico, dilatado y con coloración anormal. Se practicó anastomosis primaria, aunque se decidió que se realizaría una nueva exploración 24 h después para valorar la progresión. La trombectomía de la vena mesentérica superior no se intentó. El día siguiente se repitió la laparotomía y se inspeccionó el contenido abdominal. Los segmentos intestinales con perfusión marginal previa eran viables. El paciente se trató con heparina seguida de warfarina y se recuperó sin complicaciones. Discusión La trombosis venosa mesentérica es un diagnóstico inusual, difícil de establecer en ausencia de un antecedente hematología) importante. En este caso se identificó la relación con la policitemia y se implementaron maniobras diagnósticas agresivas. Aunque el enlentecimiento del flujo arterial y la ausencia de visualización de las venas mesentéricas superiores son diagnósticos, a menudo los estudios por TC proporcionan una demostración más específica de la trombosis venosa. Con el avance de las pruebas no invasivas, incluso las imágenes dobles, es probable que pueda establecerse el diagnóstico más temprano.

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Fig. 82-4. Arteriograma selectivo que demuestra espasmo difuso de las ramas de la AMS. Los vasos son irregulares y pequeños, con "manguitos" o constricción en los puntos de ramificación (flecha). No se observa rubor mucoso.

En g e n e r a l , la t r o m b e c t o m í a de las v e n a s m e s e n t é r i c a s es i n f r u c t u o s a . El t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o casi s i e m p r e se limita a la resección del intestino isquémico, en l u g a r de cualquier p r o c e d i m i e n t o v e n o s o reconstructivo. La anticoag u l a c i ó n en el p e r i o d o p e r i o p e r a t o r i o tiene riesgos significativos, p e r o p o r desgracia resulta esencial p a r a el tratamiento de pacientes con trastornos trombóticos venosos.

Fig. 82-5. Imagen por TC con infusión que demuestra trombo en la vena mesentérica superior (flecha). El diagnóstico puede confirmarse por la falta de llenado venoso en la fase tardía del arteriograma mesentérico o por gammagrafía doble del abdomen.

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1408

Parte IX

Trastornos digestivos

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PARTE X EL PACIENTE QUIRURGICO KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

Capítulo 83

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL PACIENTE QUIRURGICO J. ALI

PUNTOS CLAVE • La respuesta biológica a la intervención quirúrgica produce cambios en los líquidos, los electrólitos y las hormonas que deben tomarse en cuenta en el tratamiento del paciente quirúrgico en la unidad de cuidados intensivos. • El apoyo nutricional del paciente quirúrgico ha de incluir la consideración del efecto del estrés quirúrgico en el equilibrio del nitrógeno y en los niveles sanguíneos de insulina y glucosa. • El estado hipercoagulable que sigue a una operación amerita considerar la profilaxis contra complicaciones tromboembólicas en el paciente de la unidad de cuidados intensivos. • La prevención de complicaciones quirúrgicas como la hemorragia y la sepsis —o por lo menos la reducción de su impacto y duración— minimiza el efecto negativo de la operación sobre el paciente grave. • Una intervención quirúrgica incrementa la demanda sobre el sistema cardiorrespiratorio y la probabilidad de que se requiera asistencia ventilatoria mecánica temporal. • El edema pulmonar y la atelectasia caracterizan la insuficiencia respiratoria perioperatoria; la hipoventilación y la aspiración también contribuyen. • Una medida terapéutica importante para reducir el agua en los pulmones es la disminución de la presión hidrostática capilar pulmonar. • El concepto de volumen de cierre y su relación con la capacidad funcional residual es importante para comprender la atelectasia perioperatoria. • Los factores de riesgo para la atelectasia perioperatoria incluyen obesidad, tabaquismo, edad avanzada, anestesia, posición horizontal y dolor en la incisión. • La disfunción diafragmática es un componente importante de la insuficiencia respiratoria perioperatoria. • La valoración preoperatoria de la función respiratoria hace posible predecir el riesgo quirúrgico y corregir las anormalidades antes de la operación, sobre todo en el paciente que se somete a resección pulmonar. • La deambulación temprana, la fisioterapia, el tratamiento de la sepsis y el estado de choque, la analgesia adecuada y la estabilización quirúrgica temprana de las fracturas son elementos clave en el tratamiento y la prevención de la insuficiencia respiratoria perioperatoria.

El paciente grave corre el riesgo de presentar todos los problemas potenciales que afligen a los pacientes no quirúrgicos en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Asimismo factores propios del paciente quirúrgico merecen atención especial para dirigir el tratamiento en forma correcta en dicha unidad. El estrés quirúrgico y la lesión estimulan una respuesta biológica organizada 1 - 2 que se enfoca en la conservación del "medio interno". Esta respuesta incluye elaboración de hormonas suprarrenales, catecolaminas y glucagon; descenso en la liberación de insulina, y secreción de hormona antidiurética (ADH) y aldosterona, así como liberación de citocinas y estimulación de un estado hipercoagulable. 1-4 Estas respuestas afectan al paciente grave en muchas formas. Es posible que ocurran cambios agudos en los líquidos y electrólitos, que la respuesta renal a la infusión de volumen se altere y que la respuesta catabólica produzca una fase de balance negativo del nitrógeno. 5 Todas estas respuestas varían en intensidad según la magnitud y la duración de la lesión, la calidad de la reanimación y la presencia de complicaciones como hemorragia y sepsis. El aumento en el índice metabólico eleva el requerimiento y el consumo de oxígeno. 5 Las implicaciones terapéuticas de estas respuestas al estrés quirúrgico se describen en las secciones siguientes. La respuesta endocrina La respuesta del glucagon y la insulina a la lesión puede inducir cambios importantes en el metabolismo de la glucosa. Es posible que ocurra hiperglucemia en una persona que no tenía evidencia previa de niveles anormales de glucosa en sangre. Esta situación también puede desenmascarar un estado diabético latente en algunos pacientes, además de complicar el tratamiento de la diabetes ya establecida en el paciente quirúrgico grave. La vigilancia estrecha de la glucemia, las cetonas, los electrólitos y el estado acidobásico resulta esencial para el tratamiento adecuado del paciente quirúrgico. A veces es necesario alterar el contenido de glucosa de las soluciones intravenosas y la administración de insulina para contrarrestar estas respuestas al estrés quirúrgico. ADH y aldosterona La pérdida de sangre, el dolor ocasionado por las incisiones quirúrgicas, el ayuno previo a la operación, las náuseas o los vómitos y la administración de diversos fármacos son sólo unos cuantos de los factores que predisponen al paciente quirúrgico a la liberación de ADH y aldosterona. La retención consecuente de sodio y agua dificultan la vigilancia del estado de hidratación del paciente con base sólo en el volumen urinario porque estas hormonas tienden a disminuir el gasto urinario a pesar de la normovolemia. Es necesario valorar otros índices de la calidad de perfusión como el nivel de conciencia, el llenado capilar, la temperatura cutánea, el pulso y la presión sanguínea. En situaciones en las que estos índices son imprecisos, se requiere vigilancia hemodinámica central. Además, el síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH) es hasta cierto punto común en el periodo posoperatorio, lo que coloca a los pacientes en riesgo de intoxicación por agua e hiponatremia grave cuando se administran volúmenes de agua incluso pequeños. Estos problemas pueden evitarse casi por completo con la vigilancia 1411

1412

Parte X El paciente quirúrgico

rutinaria frecuente de los electrólitos con corrección de los líquidos administrados bajo la guía de los valores medidos. Secuestro de líquido en tercer espacio Después de un traumatismo quirúrgico es probable que ocurra pérdida oculta de líquido en varios sitios, como el área de lesión, mientras que el líquido extravascular se acumula en los espacios intersticial e intracelular, 68 y en el espacio retroperitoneal durante la manipulación intraabdominal. Las operaciones que afectan el tubo digestivo o las alteraciones secundarias a enfermedades quirúrgicas como la peritonitis reducen la motilidad del intestino y permiten el secuestro de grandes cantidades de líquido dentro de la luz y la pared intestinales y en toda la gran superficie de la cavidad peritoneal. No es fácil medir este tipo de líquido con la mayor parte de los métodos clínicos disponibles. La titulación cuidadosa del equilibrio de líquidos es crucial en las personas con compromiso de la reserva cardiorrespiratoria. La vigilancia hemodinámica central puede ser necesaria en estos casos, además de los otros índices clínicos de perfusión normal y del estado del volumen. Estado hipercoagulable El estado hipercoagulable que resulta del traumatismo quirúrgico obliga a vigilar los parámetros de coagulación en el paciente quirúrgico y a instituir medidas profilácticas contra secuelas tromboembólicas, como se describe en otras partes de esta obra (véase cap. 26). Es importante reconocer que todo paciente quirúrgico corre el riesgo de enfermedades tromboembólicas y algunos tienen niveles altísimos de riesgo. Es poco probable que los regímenes profilácticos que incluyen la administración adecuada de anticoagulantes aumenten el riesgo de hemorragia, por lo que pueden aplicarse a muchos pacientes quirúrgicos. Los detalles de estos esquemas se discuten en otras partes de este texto. Nutrición Aunque se observa una fase inicial de equilibrio negativo del nitrógeno después del estrés quirúrgico, puede acortarse e incluso eliminarse con el apoyo nutricional apropiado antes y justo después de la operación. 9 El inicio temprano de la alimentación resulta benéfico para los pacientes quirúrgicos que se someten a procedimientos intraabdominales. Cuando se anticipa un periodo prolongado de reposo digestivo, debe considerarse la institución temprana de apoyo nutricional parenteral para prevenir la pérdida adicional de masa muscular. Esta medida no sólo influye en el mantenimiento de la masa muscular, sino también en el mantenimiento de la función respiratoria y, por tanto, en la dependencia del ventilador y la desconexión de la asistencia ventilatoria mecánica. Magnitud y duración de la lesión quirúrgica Puesto que la duración y la magnitud de los procedimientos quirúrgicos influyen en la intensidad de la respuesta metabólica y endocrina, el objetivo consiste en reducir la magnitud, la duración y la frecuencia de intervenciones quirúrgicas en los pacientes graves, sobre todo en aquéllos con baja reserva nutricional y cardiorrespiratoria. Sin embargo, el objetivo debe considerarse en el contexto del problema subyacente. La magnitud y la duración del procedimiento quirúrgico no deben

reducirse a expensas de la erradicación incompleta de una lesión quirúrgica, como un foco infeccioso, porque la falta de eliminación de dicho foco derivaría en mayores complicaciones, como insuficiencia respiratoria y dependencia del ventilador mecánico en la UCI. Prevención de las complicaciones La hemorragia es un acompañante frecuente de muchos procedimientos quirúrgicos. La hipoperfusión resultante en el miocardio, el cerebro y los ríñones produce mayor disfunción en el paciente grave de la UCI. Todos estos sucesos ocasionan el deterioro del individuo, con mayores requerimientos de medidas de apoyo, prolongación de la estancia en la UCI y ocurrencia de insuficiencia orgánica múltiple. Estos problemas se minimizan con la reposición agresiva de la sangre perdida mediante la reanimación adecuada con líquidos y la eliminación de cualquier fuente hemorrágica. La sepsis agrava la respuesta a la intervención quirúrgica. Además la liberación de citocinas y los efectos de los macrófagos y los neutrófilos activados producen una cascada de respuestas sistémicas con empeoramiento consecuente de la función respiratoria y predisposición a la insuficiencia orgánica múltiple. La identificación y el drenaje oportunos de cualquier foco infeccioso, la cobertura con antibióticos específicos, la vigilancia cuidadosa de los catéteres invasivos y su retiro cuando exista infección intravascular, y la desbridación de áreas con infección grave, como la gangrena gaseosa y la fasciítis, son necesarios para detener este proceso y prevenir el mayor deterioro del paciente quirúrgico grave. Incremento de los requerimientos de oxígeno El aumento en el índice metabólico posterior al estrés quirúrgico se acompaña de un incremento en el requerimiento y la utilización de oxígeno. Los pacientes con reserva cardiorrespiratoria normal cubren este aumento en la demanda de oxígeno sin secuela alguna. Sin embargo, es probable que las personas con deficiencia nutricional o con compromiso preexistente de la función cardiorrespiratoria sean incapaces de cubrir la mayor demanda de oxígeno. El resultado puede ser la descompensación con metabolismo anaerobio, fatiga muscular e insuficiencia respiratoria. En el paciente de alto riesgo es necesario considerar el apoyo cardiorrespiratorio temporal durante la fase de mayor requerimiento de oxígeno. A veces estas personas requieren intubación y ventilación mecánica durante periodos cortos hasta que el estímulo nocivo agudo se abata. El aumento en los requerimientos de oxígeno propio de la operación y el estado posoperatorio llevó a varios autores a recomendar la medición y la maximización del aporte de oxígeno 9a en los pacientes graves (véase cap. 15). Los objetivos recomendados incluyen el uso de vigilancia hemodinámica invasiva (véase cap. 14) o tonometría gástrica (véase cap. 98) para luego titular las infusiones de catecolaminas, los productos sanguíneos u otros tratamientos con objeto de aumentar el aporte de oxígeno a niveles superiores a los normales. Es probable que muchos estudios que apoyan este abordaje adolezcan de metodología inadecuada, aunque se cuenta con cierta evidencia de que puede mejorar el pronóstico en los pacientes quirúrgicos de alto riesgo.9a Véase el capítulo 15 para una discusión más detallada.

Capítulo 83 Otras consideraciones en el paciente quirúrgico El dolor de las incisiones quirúrgicas exacerba la respuesta metabólica a la lesión, además de restringir la función ventilatoria, lo que tal vez amerite asistencia ventilatoria mecánica. En estas situaciones resulta benéfico el uso prudente de la analgesia, así como la anestesia regional, intercostal y epidural. Los pacientes neuroquirúrgicos y aquellos que sufrieron un traumatismo encefálico tienen que vigilarse de cerca en busca de signos de aumento de la presión intracraneal. Si no es fácil obtener los signos clínicos, se instala un instrumento para vigilancia de la presión intracraneal. Aparte de identificar lesiones ocupativas que pudieran requerir evacuación, la base del tratamiento en estos casos es la reducción del edema cerebral mediante el mantenimiento de la perfusión cerebral y la prevención de la hipoxia (véase cap. 89). El paciente que se somete a operaciones vasculares debe mantenerse bajo vigilancia estrecha de los índices que muestran la calidad de la perfusión, sobre todo en la distribución arterial del vaso reparado. La valoración de la temperatura de la piel, el ultrasonido Doppler y las mediciones digitales de la presión son necesarios en la UCI para identificar problemas en la anastomosis vascular lo antes posible, lo que permite aplicar las medidas correctivas oportunas. Un paciente que se sometió a algún procedimiento carotídeo corre un riesgo particular de complicaciones neurológicas por una nueva oclusión en los sitios de reparación vascular; por ello es indispensable instaurar una vigilancia cuidadosa del estado neurológico y conservar la oxigenación y la perfusión adecuadas para evitar estas complicaciones. El intestino debe usarse pronto para nutrición enteral después de procedimientos quirúrgicos digestivos, siempre que sea conveniente. Cuando esto no es posible y se espera un periodo prolongado de hipomotilidad, se requiere descomprimir el tubo digestivo para prevenir la distensión y medir el volumen y características de las pérdidas entérales. Esta intervención, aunada a la reposición de las pérdidas medidas y a la determinación de electrólitos séricos, permite identificar y corregir en forma temprana las anormalidades, así como prevenir complicaciones. En los pacientes que presentan sepsis después de procedimientos quirúrgicos digestivos siempre debe sospecharse la presencia de un foco infeccioso intraabdominal hasta que se demuestre lo contrario. Resulta crucial realizar un estudio agresivo y oportuno que identifique el foco séptico para evitar el deterioro progresivo en la UCI. Las úlceras por estrés que ocasionan hemorragia digestiva no sólo acompañan a las operaciones del tubo digestivo sino también a otras formas de enfermedad grave. Como se describe en otra parte de este texto (véase cap. 15), las medidas profilácticas contra la ulceración por estrés que se enfocan en reducir la lesión por ácido en la mucosa gastroduodenal son parte esencial del tratamiento de los pacientes graves.

Insuficiencia respiratoria perioperatoria En el periodo previo, durante y después de la intervención quirúrgica los pacientes son muy vulnerables a la insuficiencia respiratoria a causa de las manifestaciones especiales del edema pulmonar, la atelectasia, la hipoventilación y la aspiración. El conocimiento de los factores que favorecen cada uno de estos procesos interrelacionados posibilita la creación de

Consideraciones especiales en el paciente quirúrgico

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un programa efectivo de prevención o diagnóstico y tratamiento oportunos de la insuficiencia respiratoria perioperatoria. EDEMA PULMONAR Entre las fuerzas de la ecuación de Starling que gobiernan el flujo transcapilar de líquido, la presión hidrostática microvascular y la permeabilidad capilar pulmonar son las que tienen mayor importancia para los pacientes quirúrgicos. PRESION MICROVASCULAR Como se indicó, la secreción de ADH y aldosterona es un componente primordial de la respuesta metabólica a la operación y al traumatismo. 10 Ambas hormonas tienden a conservar el agua y a reducir el gasto urinario en el periodo posoperatorio. Sin embargo, el enfocarse en el aumento del gasto urinario del paciente quirúrgico mediante la administración de grandes volúmenes sin tomar en cuenta esta respuesta metabólica puede conducir a sobrecarga de líquido y edema pulmonar, lo que ocasiona hipoxemia. Los lineamientos para la reanimación con líquidos en el periodo posoperatorio que se dirigen al gasto urinario y la reposición de líquido con base en valores empíricos 11 aumentan el agua extravascular de los pulmones y predisponen al paciente quirúrgico a la insuficiencia respiratoria perioperatoria. Aunque no hay duda de que un paciente joven y saludable con reserva cardiopulmonar importante tolerará estas agresiones, es más probable que un anciano con un estado cardiorrespiratorio frágil presente insuficiencia respiratoria a menos que se tenga mucho cuidado durante la reanimación con líquidos, lo que incluye vigilancia estrecha y constante de las presiones hidrostáticas centrales. El edema pulmonar que se presenta en el paciente con lesión encefálica o el edema yatrógeno puede relacionarse con un aumento transitorio en la presión hidrostática por el estímulo simpático intenso, aunque algunos investigadores sugieren el aumento en la permeabilidad capilar como un posible elemento más de esta lesión.12 La vigilancia de la presión hidrostática capilar pulmonar es importante para establecer los abordajes terapéuticos en el paciente con lesión encefálica y edema pulmonar. El edema pulmonar de presión alta no se resuelve de inmediato tras la normalización de las presiones vasculares. 13 La implicación de este hecho es que el tiempo en que se lleve a cabo la medición de la presión en cuña de la arteria pulmonar (PCAP), que se emplea como reflejo de la presión hidrostática capilar, es crucial para establecer si el edema pulmonar se debe a presiones vasculares altas o a un incremento de la permeabilidad capilar. En situaciones ordinarias la presencia de una PCAP normal o baja durante el edema pulmonar se consideraría evidencia de fuga capilar. Sin embargo, si este hallazgo se establece durante la fase de resolución tardía del edema pulmonar de presión alta puede instaurarse un tratamiento incorrecto para la fuga capilar mientras se pasa por alto la participación del edema cardiógeno que ya está en la lenta etapa de resolución. Los diuréticos como la furosemida ejercen su efecto de eliminación del edema porque reducen el volumen sanguíneo central y la presión hidrostática capilar pulmonar. 14 Sin embargo, estos fármacos influyen en el intercambio gaseoso an-

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Parte X El paciente quirúrgico

tes de eliminar el edema pulmonar. 15 De acuerdo con lo anterior, el tratamiento diurético y con líquidos del paciente oligúrico, hipoxémico perioperatorio puede confundir al estudiante de cuidados intensivos en varios aspectos. Primero, la oliguria en el posoperatorio inmediato no siempre se debe a la disminución del flujo sanguíneo a la corteza renal (oliguria prerrenal), por lo que los bolos de líquido que pretenden aumentar el flujo sanguíneo renal no corregirán esta respuesta metabólica a la operación u otro traumatismo. Es de esperar que el aumento consecuente en el volumen sanguíneo y la presión pulmonares incremente el edema pulmonar. Por otro lado, el tratamiento diurético de estos pacientes eleva el gasto urinario aun cuando la oliguria se deba a la disminución en el flujo sanguíneo, lo que agrava la insuficiencia prerrenal. El mejor abordaje para este enigma perioperatorio consiste en reconocer que el gasto urinario puede ser un mal indicador de la perfusión adecuada y buscar otros índices de la perfusión mediante el interrogatorio cuidadoso, la exploración física y el conocimiento de la evolución perioperatoria del paciente. Por ejemplo, un antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva indica susceptibilidad a la sobrecarga de volumen, por lo que limita al médico durante la administración de líquidos. De igual forma la familiaridad con la presión sanguínea preoperatoria, la frecuencia cardiaca, los ruidos cardiacos, el volumen del pulso y la perfusión digital permite al médico detectar los signos iniciales de hipoperfusión que requieren reposición de volumen. A menudo la diferencia entre la sobrecarga de volumen y la hípovolemia no es clara incluso para el médico clínico astuto; en tales casos está indicado mantener un umbral bajo para iniciar la medición de parámetros hemodinámicos. 16 Una vez que se dan estos pasos, el líquido puede administrarse en caso de PCAP baja, gasto cardiaco bajo y oliguria como intento para normalizar el flujo sanguíneo sin riesgo de edema. Un aumento anormal en la PCAP sin un ascenso importante en el flujo sanguíneo demanda una revaloración inmediata de la función cardiaca del paciente que incluya electrocardiograma (ECG) y medición de enzimas cardiacas, así como administración de un agente vasoactivo (dosis bajas de dopamina, 1 a 3 μg/kg/min, para redistribuir el flujo hacia la corteza renal; dobutamina, 2 a l0 μg/kg/min para aumentar la contractilidad ventricular y el gasto cuando la PCAP es baja). PERMEABILIDAD CAPILAR PULMONAR Una causa frecuente de incremento de la permeabilidad capilar e insuficiencia respiratoria en el paciente quirúrgico es la sepsis no identificada, la cual a menudo se localiza en el abdomen y requiere un tratamiento quirúrgico. Por tanto, la identificación temprana de focos sépticos ocultos, la investigación agresiva de las causas abdominales de sepsis y la provisión del drenaje y tratamiento adecuados de focos sépticos, sobre todo intraabdominales, son componentes esenciales de la prevención y el tratamiento de la insuficiencia respiratoria en el paciente quirúrgico. Aunque el aumento de la presión hidrostática microvascuIar y la permeabilidad capilar pulmonar son factores importantes en la acumulación de agua extravascular en el pulmón, la manipulación de la presión microvascular (mediante agentes vasoactivos y regulación del estado de hidratación) es el medio más directo para modificar el edema pulmonar en el

paciente quirúrgico. Resulta primordial buscar un foco séptico siempre que se observe evidencia de aumento de la permeabilidad capilar en el paciente quirúrgico. Entonces es posible lograr el control de la permeabilidad capilar, aunque sólo en forma indirecta, mediante el tratamiento de la sepsis, que a veces incluye medidas quirúrgicas. Así se rompe el vínculo entre la sepsis y la permeabilidad capilar, y se permite que la alteración de la permeabilidad se resuelva con el tiempo. Esta resolución se acompaña de mejoría en la insuficiencia respiratoria perioperatoria. Hasta que la permeabilidad se corrija, parece que la disminución de la PCAP al nivel más bajo que permita la perfusión periférica adecuada reduce el edema. 14 ATELECTASIA La ventilación y la perfusión no son uniformes en el pulmón normal porque la forma de la cavidad torácica y el descenso del diafragma permiten una mayor expansión y ventilación de los lóbulos inferiores. Además, el flujo sanguíneo es mayor en las áreas inferiores del pulmón durante la ventilación espontánea y cambia con la posición corporal. Por eso el pulmón normal tiene una discrepancia promedio de ventilación/ perfusión (V/Q) próxima a 0.8. El paciente quirúrgico presenta muchos factores que reducen esta discrepancia a valores muy bajos que producen hipoxemia y factores similares conducen a la reabsorción del gas alveolar distal a las vías respiratorias cerradas o atelectasia por compresión. 1718 Se cree que este fenómeno de atelectasia por compresión en la parte inferior del pulmón ocurre 5 min después de la anestesia general. El cortocircuito se debe a la perfusión continua de las unidades pulmonares no ventiladas y la atelectasia perioperatoria es la principal causa de este desequilibrio en el paciente quirúrgico, aunque el edema alveolar por sobrecarga de líquido o la fuga capilar también puede aumentar el cortocircuito. EDAD, POSICION Y CIERRE DE VIAS RESPIRATORIAS La mayoría de los pacientes quirúrgicos se somete a operaciones en posición supina y cada vez son más frecuentes las operaciones en ancianos. En adición, uno de los principales efectos de la intervención quirúrgica es el dolor en las incisiones quirúrgicas. La posición corporal, el dolor incisional y la edad afectan la relación entre la capacidad funcional residual (CFR) y el volumen de cierre. La CFR se considera el índice más importante de la anormalidad mecánica en el pulmón porque representa el equilibrio entre las fuerzas contrarias en la caja torácica en el volumen pulmonar en reposo. El volumen de cierre es la medida del gas en el pulmón al momento en que inicia el cierre de la vía respiratoria. La permeabilidad de las vías respiratorias bajas se mantiene cuando la CFR excede el volumen de cierre, en tanto que el cierre de las vías respiratorias se inicia cuando la CFR es menor que dicho volumen. 19 La CFR disminuye conforme la edad avanza y en todos los pacientes es menor en posición supina que en la vertical (fig. 83-1). La posición usual en litotomía produce un mavor descenso en la CFR en relación con el volumen de cierre. Cuando la diferencia entre la CFR y el volumen de cierre se traza contra el gradiente de tensión alveolo-arterial (A-a) de oxígeno, 20 resulta evidente que dicho gradiente aumenta conforme la CFR cae por abajo del volumen de cierre.

Capítulo 83 Consideraciones especiales en el paciente quirúrgico

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Fig. 83-1. Trazo de la diferencia entre la CFR y el volumen de cierre contra la edad en diferentes posiciones quirúrgicas. Tanto la edad como la posición influyen en el cierre de la vía respiratoria (Tomado de Craig DB y col. Can Anaesth Soc J 18:95, 1971.)

El cierre de las vías respiratorias tiende a ocurrir en las áreas más bajas del pulmón y en posición supina —la mayor parte de las áreas pulmonares son inferiores—, lo que predispone al paciente a un mayor grado de cierre de las vías respiratorias e hipoxemia. Como se indicó antes, 17,18 la anestesia general por sí misma predispone a la atelectasia por compresión en las zonas bajas del pulmón. Además el envejecimiento se acompaña de un incremento en el volumen de cierre tanto en personas normales como en fumadores y eso predispone al sujeto al cierre de las vías respiratorias con volúmenes pulmonares más altos.21 Los volúmenes de cierre de los fumadores, como grupo, tienden a ser más altos, por lo que la combinación de tabaquismo con edad avanzada incrementa la probabilidad de hipoxemia posoperatoria significativa. En general se acepta que el tabaquismo crónico eleva la incidencia de complicaciones respiratorias posoperatorias, las cuales no sólo se deben a la alteración en los mecanismos de defensa respiratoria sino también al incremento en la resistencia de las vías respiratorias y el trabajo respiratorio. De hecho, ya se demostró que el cese del tabaquismo durante ocho semanas es una forma efectiva de reducir las complicaciones respiratorias posoperatorias. 22 Como las vías respiratorias pequeñas de la periferia pulmonar no cuentan con soporte cartilaginoso, los cambios en la presión pleural tienden a modificarlas mucho. El mantenimien-

to de una presión transpulmonar positiva por la presión intrapleural negativa conserva la permeabilidad de las vías respiratorias pequeñas. La respiración con CFR pequeñas, como sucede en presencia de dolor abdominal, a menudo origina presiones pleurales positivas en las áreas inferiores del pulmón, por lo que predispone al colapso alveolar. El colapso completo produce perfusión continua de zonas no ventiladas, o cortocircuito. Cuando las vías respiratorias sólo se estrechan, la discrepancia ventilación:perfusión es baja, lo cual también afecta el intercambio gaseoso y conduce a hipoxemia. El paciente con múltiples fracturas tiene mayor riesgo de presentar complicaciones pulmonares no sólo por fenómenos tromboembólicos que incluyen embolia grasa, sino también por atelectasia y neumonía. Un factor predisponente importante en estas personas es el periodo prolongado de reposo en cama obligatorio, sobre todo en posición supina, con el efecto resultante en la mecánica y los volúmenes pulmonares. La estabilización quirúrgica temprana de las fracturas disminuye la morbilidad pulmonar 23 porque permite una fisioterapia respiratoria más efectiva y la deambulación temprana. Una causa importante de morbilidad en los pacientes traumatológicos cuadripléjicos es la insuficiencia respiratoria secundaria a la pérdida del uso de los músculos intercostales para la ventilación.24 Algunos sugieren que la mejor posición para la terapia respiratoria en estas personas es de la horizontal a

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Parte X El paciente quirúrgico

la elevación de la cabeza a 35°,25 mientras que la CFR máxima se alcanza con la cabeza elevada entre 60 y 90°. PROCEDIMIENTOS ABDOMINALES SUPERIORES Y DISFUNCION DIAFRAGMATICA Aunque muchos de los factores que se señalaron antes son aplicables a pacientes quirúrgicos que se someten a la mayor parte de los procedimientos, las secuelas más graves se observan en personas que se someten a operaciones abdominales superiores. En estos casos se observa un descenso significativo en la capacidad vital (CV) casi de inmediato tras la operación, en las primeras 4 h.26 Ocurre un descenso más lento pero definitivo en la CFR que alcanza el nivel más bajo 24 h después y se acompaña de hipoxemia importante. En la mayoría de los pacientes sin enfermedad pulmonar previa este efecto del procedimiento abdominal superior sobre la CV y la CFR no causa complicaciones respiratorias de importancia clínica. Sin embargo, estos efectos pueden ocasionar insuficiencia respiratoria grave en personas que ya tienen alteraciones en el intercambio gaseoso. El descenso posoperatorio en la CV es un fenómeno restrictivo, no obstructivo, como lo demuestra el mantenimiento de una proporción normal entre el volumen espiratorio forzado en un segundo y la capacidad vital forzada (VEF/CVF). 27 Esta restricción se relaciona con el dolor en la incisión, que disminuye la capacidad del paciente para toser y eliminar las secreciones; al final, esto incrementa el volumen de cierre y reduce la CFR. El descenso en la CV que no se corrige origina atelectasia e hipoxemia, además de reducir la CFR. Para corregir esta anomalía se utiliza estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, que produce analgesia posoperatoria después de procedimientos abdominales. 28 La analgesia epidural y el bloqueo intercostal también se emplean con este fin. Aunque todas estas técnicas mejoran la CV y la CFR, ninguna las regresa de inmediato a los valores preoperatorios. Este hecho sugiere que dichas técnicas no ejercen un control suficiente del dolor o que el dolor no es la única causa de disfunción respiratoria posoperatoria después de intervenciones abdominales. Las personas que se someten a cirugía abdominal muestran un descenso considerable en la presión transdiafragmática máxima en la CFR que la analgesia epidural no modifica.29 Este hallazgo sugiere que la disfunción respiratoria después de las operaciones abdominales se debe a un efecto primario del procedimiento sobre la función diafragmática. Ford y col. mostraron que las personas cambian de una respiración con predominio abdominal a la respiración torácica durante el posoperatorio de procedimientos abdominales (fig. 83-2).30 La disfunción diafragmática también se identificó en un modelo animal de colecistectomía.31 Estos estudios sugieren que tal vez la anestesia general no sea la causa de la disfunción diafragmática posoperatoria. La mera tracción de la vesícula biliar en un modelo animal también produjo efectos similares sobre la función del diafragma.32 Aunque la colecistectomía abierta se acompaña de depresión significativa en la función pulmonar posoperatoria, varios informes33'34 demostraron que la alteración funcional pulmonar es menor después de la colecistectomía laparoscópica. También en estos casos la CFR disminuye justo después de la operación, pero el descenso es mucho menor y más breve que en el procedimiento abierto, y la CV y CFR regresan a los

Fig. 83-2. Relación entre la proporción del diámetro abdominal y el torácico y el tiempo después de la operación abdominal. Las líneas discontinuas representan a los pacientes individuales; las continuas, los valores promedio para estos cuatro pacientes. Obsérvese el cambio de la respiración preoperatoria con predominio abdominal a la respiración torácica después de la operación. (Tomado de Ford y col31)

valores preoperatorios en 24 h. Por tanto, la colecistectomía laparoscópica es mejor que la abierta en lo que respecta a la función respiratoria y debe ser el método de preferencia en los pacientes graves que ameritan esta operación. Como se indica en los capítulos 85 y 97, son mejores los procedimientos menos agresivos, como el drenaje percutáneo de la vesícula biliar, cuando el paciente se encuentra muy inestable para entrar al quirófano o para someterse a un episodio anestésico general. Además de los factores identificados antes, el envejecimiento produce disminución en la recuperación elástica pulmonar, menor velocidad de flujo espiratorio y descenso en los reflejos protectores de las vías respiratorias. 21 La obesidad es otro factor de riesgo importante para las complicaciones pulmonares posoperatorias puesto que estas personas tienden a respirar con volúmenes pulmonares pequeños, por lo que a menudo el volumen de cierre excede la CFR y ello deriva en hipoxemia y atelectasia. El aumento en el trabajo respiratorio

Capítulo 83 Consideraciones especiales en el paciente quirúrgico secundario al incremento de masa también contribuye a la disfunción respiratoria. No sólo el tipo de operación influye en la alteración respiratoria posoperatoria, también lo hace la localización de la incisión.35 En la colecistectomía, la incisión subcostal tiende a producir menos alteraciones que la incisión medial. La gravedad de la lesión pulmonar disminuye progresivamente en los siguientes grupos: operaciones torácicas, procedimientos abdominales superiores, operaciones abdominales inferiores y procedimientos superficiales (fig. 83-3). Como se indicó en capítulos anteriores, el choque y el edema pulmonar a causa de insuficiencia cardiaca también afectan la función diafragmática, como lo muestran los cambios en la fuerza del diafragma y la deficiencia de glucógeno muscular de éste.36 El cuadro 83-1 resume algunos de los factores que reducen la CFR y aumentan el volumen de cierre en el paciente posoperatorio, así como los métodos preventivos que se conocen. HIPOVENTILACION ALVEOLAR En los pacientes quirúrgicos la hipoventilación se debe a la alteración ventilatoria por el efecto restrictivo de las incisiones dolorosas o peritonitis; también se debe a la depresión del sistema nervioso central (SNC) que resulta de la anestesia, la analgesia o la lesión del mismo. El aumento en los requeri-

Fig. 83-3. Cambios posoperatorios en la CV para diferentes incisiones quirúrgicas. Nótese que los pacientes que se sometieron a procedimientos abdominales superiores tienen la mayor depresión posoperatoria en la CV. (Tomado de Ali J y col.26)

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mientos metabólicos tras una lesión implica una demanda significativa sobre el sistema respiratorio. Cuando se aportan las calorías, sobre todo en forma de carbohidratos, para cubrir este mayor gasto energético, el incremento en la producción de dióxido de carbono requiere un aumento ventilatorio importante para mantener la normocapnia. Los pacientes quirúrgicos con reserva pulmonar adecuada cubren esta demanda adicional sin efectos adversos. Sin embargo, en quienes tienen una reserva respiratoria limítrofe esta demanda adicional desencadena insuficiencia respiratoria o produce otras manifestaciones, como falla de los intentos para separar al paciente del ventilador. 37 El sistema respiratorio está protegido de la sepsis y la atelectasia por un mecanismo de control respiratorio que responde a la hipoxemia, la hipercapnia, la acidosis y la presencia de estímulos irritantes o nocivos en la vía respiratoria. Estos mecanismos se deprimen mucho en el periodo posoperatorio por la anestesia o la analgesia narcótica excesiva. Los anestésicos inhalables se conocen por su efecto depresivo respiratorio, el cual produce hipoventilación alveolar y menor respuesta al dióxido de carbono, a la hipoxemia y a la acidosis. 38 Los analgésicos narcóticos tienen efectos indeseables en el periodo posoperatorio. Mientras que en dosis óptimas disminuyen el dolor abdominal y aumentan la capacidad para toser y eliminar secreciones, las dosis más altas deprimen el centro res-

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Parte X El paciente quirúrgico Cuadro 83-1. Atelectasia perioperatoria Componente de la tendencia a la atelectasia

Factores predisponentes

Disminución de la CFR

Posición supina Obesidad Ascitis Peritonitis Incisión abdominal superior

Aumento del volumen de cierre

Edad Antecedente de tabaquismo Broncospasmo Secreciones respiratorias Edema pulmonar

piratorio, lo que produce hipoventilación alveolar que se manifiesta por hipercapnia e hipoxemia secundaria. El reflejo de la tos es el principal mecanismo mediante el cual se eliminan las partículas de las vías respiratorias superiores. No sólo la anestesia altera la respuesta tusígena, también lo hacen los narcóticos. La eliminación de partículas de las vías respiratorias inferiores depende sobre todo del sistema mucociliar, que puede trastornarse en presencia de varios factores durante el periodo posoperatorio. Los anestésicos modifican la actividad ciliar y la producción de moco, por lo que facilitan la formación de tapones mucosos que obstruyen las vías respiratorias inferiores. Los anestésicos también afectan los mecanismos de defensa celular del sistema respiratorio.39 ASPIRACION La posición supina y la depresión de los reflejos protectores normales durante la anestesia general predisponen al paciente quirúrgico a la aspiración de ácido gástrico, una de las principales causas de morbilidad y mortalidad perioperatorias. 40 Este fenómeno ocasiona primero obstrucción de la via respiratoria (por los detritos aspirados), luego produce quemadura química de la misma (con pérdida de líquidos hacia el área afectada) a la que sigue una respuesta inflamatoria intensa y al final ocurre una infección pulmonar. El cuadro clínico de la aspiración de ácido gástrico es muy variable. Los casos muy leves sólo se manifiestan por tos transitoria y broncospasmo mínimo; los más graves presentan un deterioro progresivo que se caracteriza por hipovolemia, hipoxemia y culmina con neumonía bacteriana fulminante. El tratamiento de la aspiración de ácido consiste en lo siguiente: 1) eliminación rápida de detritos por aspiración inmediata (a veces se requieren la intubación endotraqueal y la broncoscopia con fibra óptica en esta etapa); 2) colocación de sonda nasogástrica para vaciar el estómago y prevenir episodios adicionales; 3) administración de oxígeno y ventilación mecánica si el grado de insuficiencia respiratoria lo indica; 4) tratamiento broncodilatador si el broncospasmo es significativo; 5) mantenimiento de la normovolemia y la perfusión normal mediante vigilancia y reposición de líquidos perdidos, así como apoyo vasoactivo e inotrópico cuando sea necesario, y

Factores preventivos Posición semivertical a 45° Alternancia de posturas Presión positiva al final de la espiración Suspiros Analgesia Fisioterapia preoperatoria Cese del tabaquismo Broncodilatación Tos, aspiración, respiración profunda Prevención de la sobrehidratación

6) tratamiento de la neumonía con los antimicrobianos adecuados con base en los hallazgos de la tinción de Gram y los cultivos. Los esferoides no tienen ningún efecto benéfico en estos pacientes. Las medidas profilácticas que pueden instituirse en los pacientes con alto riesgo de aspiración de contenido gástrico con pH bajo incluyen descompresión gástrica y el uso de agentes que reducen la producción de ácido gástrico. PREDICCION Y PREVENCION DE LA DISFUNCION PULMONAR PERIOPERATORIA Se han hecho muchos intentos para corregir las anormalidades posoperatorias de la función pulmonar mediante técnicas como la espirometría incentiva, la respiración intermitente con presión positiva (IPPB) y la presión nasal positiva continua en las vías respiratorias.41-42 La IPPB, la espirometría incentiva y la fisioterapia mejoran la función respiratoria posoperatoria; la IPPB no ofrece ninguna ventaja sobre la fisioterapia cuando ésta se maximiza en el periodo posoperatorio. 42 Aunque las fajas abdominales rígidas tienen un efecto restrictivo mayor sobre los volúmenes pulmonares posoperatorios, las fajas elásticas producen cierto beneficio.43 Sin embargo, debe reconocerse que ninguno de estos métodos alivia por completo la disfunción respiratoria posoperatoria. Se ha intentado predecir la morbilidad pulmonar posoperatoria mediante la valoración de la mecánica pulmonar preoperatoria y la identificación de los factores de riesgo como edad, obesidad, tabaquismo y localización de las incisiones. No hay un parámetro respiratorio individual que prediga la morbilidad o la mortalidad en un paciente específico. Sin embargo, en general mientras más pobre sea la función respiratoria preoperatoria, es más probable que la persona presente complicaciones respiratorias graves e incluso que muera. Con base en la experiencia acumulativa, se propusieron los siguientes criterios espirométricos para predecir la morbilidad y mortalidad en adultos posoperados. 44,45 El riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias es muy alto si el VEF| es < 1 L, la CVF < 1.5 L, el índice VEF1/CVF < 30% o el flujo espiratorio forzado [FEF(25%,-75%)] < 0.6 L/seg y la ventilación por minuto máxima es < 50% del valor esperado. La estrategia en pacientes con función respiratoria menor de este umbral con-

Capítulo 83 siste en iniciar el tratamiento que la mejore a un nivel superior al umbral. Dicha terapéutica puede incluir cese del tabaquismo, acondicionamiento del músculo diafragmático, pérdida de peso, corrección de insuficiencia cardiaca y sobrecarga de volumen, y tratamiento de cualquier enfermedad reactiva de vías respiratorias identificable mediante la eliminación del estímulo desencadenante, la administración de broncodilatadores o ambos. Un paciente que se somete a resección pulmonar corre un riesgo aún mayor de complicaciones pulmonares posoperatorias, sobre todo si el tejido pulmonar que se extirpa era funcional.44'45 En estas personas debe considerarse el efecto del volumen pulmonar perdido junto con los factores descritos antes. Un gammagrama cuantitativo de perfusión pulmonar ayuda a predecir el desempeño pulmonar espirométrico posoperatorio porque indica qué porcentaje del pulmón permanecerá después del procedimiento que se planea. Se calcula el VEF1 posoperatorio como el producto del VEF1 preoperatorio y la perfusión fraccional del pulmón remanente. La regla usual para un paciente adulto es que el riesgo quirúrgico es prohibitivo si el VEF1 posoperatorio calculado es de 0.8 L o menos. Puede hacerse una predicción más precisa si se mide también la capacidad de difusión, un factor predictivo independiente de morbilidad y mortalidad después de una resección pulmonar mayor. 32 Un lineamiento útil es excluir de la resección pulmonar mayor a todos los pacientes con capacidad de difusión menor de 60% del valor esperado, incluso cuando los valores espirométricos se consideren satisfactorios.45 Los criterios de gases sanguíneos arteriales también pueden emplearse para excluir a los pacientes de la resección pulmonar mayor por un riesgo excesivo de morbilidad y mortalidad posoperatorias. Los pacientes con PaO2 < 50 mmHg o PCO2 > 45 mmHg con aire ambiental en reposo se consideran con riesgo quirúrgico prohibitivo y no deben someterse a resección pulmonar mayor. Otras formas de tratamiento quirúrgico son justificables en presencia de estos valores de gases arteriales sólo si resultan indispensables para salvar la vida del individuo. PRINCIPIOS TERAPEUTICOS PARA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PERIOPERATORIA Hasta el momento no hay un tratamiento específico para la disfunción diafragmática subyacente. Por ello, los principios de atención respiratoria en el paciente quirúrgico son los siguientes: 1. Maximización del estado respiratorio preoperatorio. El cumplimiento de este objetivo incluye cese del tabaquismo, ejercicios de acondicionamiento diafragmático, reducción de la obesidad y tratamiento de cualquier enfermedad cardiorespiratoria identificada, incluso insuficiencia cardiaca congestiva, bronconeumonía o broncospasmo. 2. Fisioterapia agresiva y deambulación temprana para contrarrestar los efectos de la posición supina sobre los cambios en los volúmenes pulmonares, en especial la relación entre el volumen de cierre y la CFR. En pacientes con fracturas múltiples la estabilización quirúrgica temprana reduce el periodo de reposo en cama. 3. Tratamiento adecuado de sepsis y choque, con reconocimiento de la importante función de la cirugía para la iden-

4.

5. 6. 7.

8.

9.

Consideraciones especiales en el paciente quirúrgico

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tificación y el drenaje de áreas sépticas como los abscesos intraabdominales. Uso prudente de soluciones intravenosas para mantener la perfusión adecuada al tiempo que se evita la hidratación excesiva y el edema pulmonar. Uso óptimo de analgésicos para aliviar el dolor sin producir depresión respiratoria. Administración de oxígeno complementario a los pacientes hipoxémicos para mejorar la oxigenación arterial. Tratamiento (lo más específico posible) de cualquier causa identificable de hipoxemia; por ejemplo, broncodilatador en caso de broncospasmo o antibiótico contra el microorganismo específico aislado en un paciente con un proceso neumónico. Valoración pulmonar preoperatoria, sobre todo en pacientes con baja reserva pulmonar y aún más en aquellos que se someterán a resección pulmonar. Esto permitirá una evaluación del riesgo relativo de la morbilidad posoperatoria. Institución de ventilación mecánica cuando las medidas previas fallan. Con frecuencia la ventilación mecánica puede evitarse si se presta atención estricta a estas medidas. Además, la aplicación vigorosa de estos principios justo después de que el paciente se estabiliza acorta mucho la duración de la ventilación mecánica. 46 En especial, los sujetos con susceptibilidad evidente a la atelectasia se ventilan en posición semivertical a 45° con una pequeña presión positiva al final de la espiración (PEEP) para mantener la CFR y con suspiros (1.5 a 2 veces el volumen corriente) para reexpandir los espacios aéreos colapsados en forma intermitente. 46

PRESENTACION DE UN CASO Una mujer de 72 años se presentó ante un cirujano con antecedente de dolor epigástrico de tres meses de duración. Refirió tabaquismo durante los últimos 20 años con tres cajetillas a la semana; el resto de los antecedentes no tenía importancia. La gastroscopia reveló una úlcera antral grande y la biopsia tuvo resultados negativos para neoplasia maligna. Se inició un régimen médico de pequeñas comidas frecuentes, antiácidos y cimetidina; seis semanas más tarde la nueva gastroscopia no mostró evidencia de cicatrización de la úlcera. Se planeó la intervención quirúrgica y la paciente acudió a consulta preoperatoria en el departamento de anestesiología. La radiografía torácica preoperatoria se consideró normal; los valores de gases sanguíneos arteriales con aire ambiental fueron los siguientes: PO2, 64 mmHg; PCO2/ 38 mmHg, y pH, 7.40. La espirometría mostró un patrón obstructivo ligero con VEF1/CVF de 65%, el cual mejoró a 78% después de administrar un broncodilatador. Se le recomendó no fumar, se le brindó un programa de ejercicio gradual y se inició tratamiento broncodilatador con el plan de que regresara para la intervención quirúrgica unas cuatro semanas más tarde. Sin embargo, se presentó a la sala de urgencias dos semanas después con melena y sensación de "desmayo". Se instaló una sonda nasogástrica y se aspiró sangre de color rojo brillante del estómago. Ingresó al servicio; la presión sanguínea sistólica disminuyó a 90 mmHg, pero respondió pronto a la infusión de

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Parte X El paciente quirúrgico

solución salina. Se decidió trasladarla al quirófano el día posterior a su ingreso. Se le administró cimetidina y se mantuvo la sonda nasogástrica. En la laparotomía se observó que aún sangraba y se realizaron vagotomía y antrectomía. Durante el procedimiento la presión sanguínea permaneció normal, pero recibió 8 U de sangre, 2 L de solución cristaloide y 4 U de plasma. La operación duró cerca de 3 h, durante las cuales mantuvo un gasto urinario de 10 ml/h. Su presión venosa central varió entre 8 y 14 cmH 2 O. Hacia el final del procedimiento el anestesiólogo notó que era difícil ventilarla y la presión de la vía respiratoria aumentó a 50 a 60 cmH 2 O. Los intentos para ventilarla con bolsa produjeron una resistencia significativa y se aspiraron secreciones espumosas por la cánula endotraqueal. El análisis de gases arteriales con oxígeno a 100% mostró PO 2 de 68 mmHg, PCO2 de 40 mmHg y pH de 7.38. La paciente ingresó a la UCI, donde una radiografía torácica (fig. 83-4) mostró datos floridos de edema pulmonar. Se instaló un catéter de Swan-Ganz que aportó los datos siguientes: gasto cardiaco, 4.2 L/min; presión arterial pulmonar media, 30 mmHg, y PCAP media, 10 mmHg. Se administraron 40 mg de furosemida, lo que produjo diuresis rápida; los valores de gases sanguíneos 4 h más tarde eran PO2, 87; PCO2, 34, y pH, 7.44 con FIO2 de 0.4. El gasto cardiaco en ese momento era de 4.4 L/min, con presión arterial pulmonar de 26 mmHg y PCAP de 10 mmHg. Una nueva radiografía torácica en ese momento (fig. 83-5) mostró aclaramiento significativo del edema pulmonar. Los parámetros para separación gradual del ventilador en ese momento mostraron CV de 400 ml, esfuerzo inspiratorio de 10 cmH 2 O y volumen corriente de 250 ml. Se había mantenido con morfina intravenosa,

Fig. 83-5. Se observa aclaramiento radiológico significativo del edema pulmonar con la misma PCAP que en la figura 83-4.

2 a 4 mg cada hora según fuera necesario, para controlar el dolor. Se desconectó del ventilador en forma gradual en las 48 h siguientes y la CV mejoró de los 400 ml originales a 1 100 ml con esfuerzo inspiratorio de 25 cmH 2 O. Los valores de gases sanguíneos posextubación con aire ambiental fueron: PO2, 58 mmHg; PCO2, 42 mmHg y pH, 7.38. Se inició la administración de oxígeno nasal complementario. El oxígeno se suspendió en los tres días siguientes y salió del hospital dos semanas después de la intervención quirúrgica.

Fig. 83-4. Radiografía torácica posoperatoria de un paciente de la UCI quirúrgica que muestra edema pulmonar florido.

DISCUSION DEL CASO El antecedente de tabaquismo crónico y la edad de la paciente fueron motivos de preocupación respecto al riesgo quirúrgico. Como la operación se planeó en forma semielectiva, fue posible valorar su función respiratoria antes. Aunque la radiografía torácica era normal, la espirometría indicó una enfermedad reactiva de las vías respiratorias importante, la cual mejoró con tratamiento broncodilatador. A pesar de que su ingreso a la sala de urgencias hizo imposible valorar de nuevo la función respiratoria, tal vez sea seguro asumir que el cese del tabaquismo y el broncodilatador mejoraron el estado respiratorio. La cimetidina que se administró como tratamiento de la úlcera péptica produjo el beneficio adicional de elevar el pH gástrico, lo que redujo el riesgo secundario a la posible aspiración de contenido gástrico. La instalación de una sonda naso-

Capítulo 83 gástrica también disminuye la probabilidad de aspiración de ácido gástrico. A juzgar por la presión venosa central (PVC) medida en el quirófano, es probable que la paciente recibiera un volumen de líquidos mayor del necesario. No se instaló un catéter de Swan-Ganz en el quirófano y es posible que la PVC de 14 m m Hg fuera el reflejo de la enfermedad pulmonar crónica y no un índice del estado del volumen. El enfoque en el gasto urinario sin considerar la vigilancia de la presión central condujo a una transfusión excesiva. Este fenómeno se relaciona con los efectos de la hormona antidiurética y la aldosterona, que conducen a la conservación de agua y oliguria en presencia de una hidratación adecuada. La radiografía torácica posoperatoria mostró edema pulmonar importante. No quedó claro si el edema se debió a la fuga capilar o al aumento en la presión capilar. La PCAP de 10 m m H g se consideró evidencia de fuga capilar. Sin embargo, el hecho de que el edema desapareciera pronto tras la diuresis sin cambios en la PCAP sugiere que este parámetro tal vez sólo se elevó en forma transitoria y que la radiografía torácica se tomó en la fase de retraso antes de que el edema pulmonar se resolviera. En este caso también se demostró un retraso entre la radiografía torácica y la mejoría en el intercambio de gases. Siempre debe identificarse la relación temporal entre una medición de la PCAP y las manifestaciones clínicas o radiológicas del edema pulmonar para llegar al diagnóstico y el tratamiento apropiados en estos pacientes. La CV inicial en la UCI quirúrgica era baja a pesar del control en apariencia adecuado del dolor. También se demostró un esfuerzo respiratorio bajo por la fuerza máxima inspiratoria. Este hallazgo puede atribuirse en cierta medida a la disfunción diafragmática o a la depresión narcótica del impulso respiratorio. La fisioterapia, el fomento de la respiración profunda y la tos, así como el tratamiento broncodilatador se continuaron en el periodo posoperatorio para tratar la enfermedad reactiva de las vías respiratorias y para prevenir la acumulación de secreciones y la ocurrencia de neumonía o atelectasia. Este caso demuestra la importancia de la valoración preoperatoria de la función pulmonar, la identificación de anormalidades pulmonares corregibles, la vigilancia estrecha de los requerimientos de líquidos y la función de los analgésicos, la fisioterapia y la ventilación mecánica en el apoyo de pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria perioperatoria.

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Consideraciones especiales en el paciente quirúrgico

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Parte X

El paciente quirúrgico

nerve stimulation on postoperative pain and pulmonary function. Surgery 89:507, 1981. 29. Simonneau G, Vivien A, Sartener R, et al: Diaphragm dysfunction induced by upper abdominal surgery. Am Rev Respir Dis 128:899, 1983. 30. Ford GT, Whitelaw WA, Rosenal TW, et al: Diaphragm function after upper abdominal surgery in humans. Am Rev Respir Dis 127:431, 1983. 31. Road JD, Burgess KR, Whitelaw WA, Ford GT: Diaphragm function and respiratory response after upper abdominal surgery in dogs. J Appl Physiol 57:576, 1984. 32. Ford GT, Grant DA, Rideout KS, et al: Inhibition of breathing associated with gall bladder (GB) stimulation in dogs. J Appl Physiol 65:72, 1988. 33. Erice F, Fox GS, Salib YM, et al: Diaphragmatic function before and after laparoscopic cholecystectomy. Anesthesiology 79:966, 1993. 34. Schulze S, Thorup F: Pulmonary function, pain and fatigue after laparoscopic cholecystectomy. Enr J Surg 159:361, 1993. 35. Ali J, Khan TA: The comparative effects of muscle transection and median upper abdominal incisions on postoperative pulmonary function. Surg Gynecol Obstet 148:863, 1979. 36. Roussos C: The failing ventilatory pump. Lung 160:59, 1982. 37. Herve P, Simonneau G, Girard P, et al: Hypercapneic acidosis induced by nutrition in mechanically ventilated patients. Glucose vs. fat. Crit Care Med 13:537, 1985.

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Capítulo 84

VALORACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE QUIRURGICO DE ALTO RIESGO

cuidados intensivos (UCI). Los principios terapéuticos para estos pacientes también se discuten brevemente.

Valoración del riesgo quirúrgico PROTECCION CONTRA RIESGO

• La morbilidad cardiaca perioperatoria puede reducirse al mínimo mediante tratamiento médico agresivo.

Un síntoma, signo o prueba tiene cuatro propiedades importantes que se relacionan con su capacidad para identificar a las personas en riesgo: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de la prueba. 1 2 Estas propiedades se resumen y definen en el cuadro 84-1. La sensibilidad y la especificidad son las propiedades más estables de una prueba, es decir, sus valores no tienden a cambiar si la prueba se aplica a una población con prevalencia alta o baja del trastorno que se busca. Una prueba con sensibilidad alta detecta a la mayoría de los individuos con riesgo real, lo que significa que tiene un índice bajo de resultados negativos falsos. Sin embargo, lo que posee mayor relevancia clínica no son la sensibilidad y la especificidad de una prueba sino su capacidad para predecir la probabilidad de que un paciente específico esté en riesgo con base en los resultados de la prueba en ese sujeto. Esto se conoce como valor predictivo positivo. El valor predictivo negativo es la propiedad pertinente para excluir el riesgo. Estas propiedades no son constantes sino que dependen de la prevalencia (probabilidad previa a la prueba) del trastorno que se investiga. Conforme la prevalencia de un padecimiento aumenta, el VPP de una prueba se incrementa y el VPN disminuye. La disminución de la prevalencia ocasiona lo contrario. La toma de decisiones es más fácil cuando la prevalencia de un trastorno que pone en riesgo al sujeto es de 40 a 60%. Una prueba proporciona poca información predictiva adicional si la probabilidad previa a la prueba es muy baja o muy alta.

• Las complicaciones pulmonares posoperatorias disminuyen con la atención agresiva tanto preoperatoria como posoperatoria.

MODIFICACION DE RIESGO

• La diabetes mellitus, las alteraciones en la función tiroidea y la dependencia de esteroides influyen mucho en la morbilidad y la mortalidad perioperatorias.

Cualquier estudio que se refiera a la modificación del riesgo y al mejoramiento del resultado debe cumplir con los criterios siguientes: 3

FERGUS WALSH, JOHN D. HAIGH Y JAMEEL ALI

PUNTOS CLAVE • La valoración del riesgo perioperatorio mediante el interrogatorio y la exploración física cuidadosos y los estudios selectivos es esencial para dirigir el tratamiento en el paciente quirúrgico de alto riesgo. • Para reducir la mortalidad y la morbilidad es preciso identificar las anomalías cardiacas, pulmonares y endocrinas, y tratarlas en forma adecuada. • La insuficiencia cardiaca congestiva, sobre todo en presencia de cardiopatía isquémica, es por mucho el factor de riesgo más importante para las complicaciones cardiacas perioperatorias.

A menudo se consulta al intensivista para el tratamiento de pacientes que se consideran con alto riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatorias. Las suposiciones que conducen a esta consulta son dos. La primera consiste en que el riesgo para una categoría específica de pacientes puede determinarse de alguna manera con objeto de ayudar en la toma de decisiones clínicas. La segunda es la idea de que el riesgo puede modificarse mediante intervención médica antes, durante o después de la operación. Este capítulo examina la evidencia disponible que apoya estas dos premisas. Se enfoca en los riesgos cardiaco y pulmonar porque son las dos razones más frecuentes por la que se solicita una valoración preoperatoria por parte del médico intensivista. El riesgo preoperatorio también es alto en los pacientes con disfunción tiroidea y diabetes, y en quienes reciben tratamiento corticosteroide crónico. Estas personas suelen necesitar tratamiento en la unidad de

1424

Parte X El paciente quirúrgico

1. Debe ser prospectivo y aleatorio para evitar tendencias. Tiene que brindarse información para demostrar que la distribución al azar condujo a la formación de grupos comparables. 2. Debe considerar a todos los pacientes que ingresaron a la prueba y publicar todos los resultados con relevancia clínica. 3. El cambio en el resultado no sólo debe ser significativo desde el punto de vista estadístico (una probabilidad baja de que la diferencia ocurriera por casualidad, o error alfa, p < .05), sino también desde el punto de vista clínico (una diferencia en el resultado de magnitud suficiente para indicar un cambio en la práctica clínica). Un estudio que informe la ausencia de cambio en el resultado también debe tener una probabilidad razonable para detectar un cambio (error beta bajo, p < .2). Los intervalos de confianza deben usarse para comprender mejor la fuerza de las conclusiones finales. 4. El informe ha de ser aplicable a la población de pacientes y a las instituciones donde practican los médicos.

Riesgo cardiaco VALORACION DE LA MORBILIDAD CARDIACA PARA PROCEDIMIENTOS NO CARDIACOS Más de 25% de los pacientes que se presentan para un procedimiento quirúrgico no cardiaco tiene diagnóstico o sospecha de alguna enfermedad cardiaca con aumento en el riesgo de complicaciones cardiacas perioperatorias. 4 De los múltiples factores que se valoran, el antecedente de un infarto miocárdico reciente y la insuficiencia cardiaca congestiva preoperatoria tienen una relación comprobada con las complicaciones cardiacas perioperatorias. 5 La clasificación de la American Society of Anaesthesiologists (ASA) del estado físico (cuadro 84-2) aún se emplea como índice de riesgo quirúrgico. 2 Mediante un análisis de variables múltiples de 1 001 pacientes consecutivos que se presentaron para operaciones no cardiacas, Goldman y col.6 crearon un índice de riesgo cardiaco perioperatorio (IRC) con base en parámetros clínicos, electrocardiográficos y bioquímicos de rutina (cuadro 84-3). Los elementos predictivos más importantes de morbilidad cardiaca son la gravedad de la cardiopatía coronaria, un infarto miocárdico reciente y la insuficiencia cardiaca perioperatoria. Dos sistemas más de calificación para la valoración del riesgo7-9 sugieren elementos similares; refie-

Cuadro 84-3. Cálculo del índice de riesgo cardiaco perioperatorio Criterios 1. Antecedentes a. Edad > 70 años b. Infarto miocárdico en los seis meses previos 2. Exploración física a. Galope S3 o DVY b. Estenosis valvular aórtica importante 3. Electrocardiograma a. Ritmo distinto al sinusal o CAP en el último ECG preoperatorio b. Más de 5 CVP/min documentadas en cualquier momento antes de la operación 4. Estado general PO2< 60 o PCO2 > 50 mmHg, K < 3.0 o HCO3 < 20 meq/L, BUN > 50 o creatinina > 3.0 mg/dl, SGOT anormal, enfermedad hepática crónica o paciente en cama por causas no cardiacas 5. Operación a. Procedimiento intraperitoneal, intratorácico o aórtico b. Operación de urgencia Total posible

Puntos 5 10 11 3 7 7 3

3 4 53

DVY, distensión venosa yugular; CAP, contracciones auriculares prematuras; CVP, contracciones ventriculares prematuras. FUENTE: Tomado de la referencia 6. Reimpreso con autorización de New England Journal of Medicine (297:848, 1977).

ren que el riesgo general de infarto miocárdico perioperatorio para pacientes consecutivos no seleccionados que se presentan a operaciones no cardiacas es de 1.4% y el riesgo de muerte cardiaca perioperatoria se aproxima a 1%. Sin embargo, los riesgos de infarto miocárdico perioperatorio (4.1%) y muerte cardiaca (1.7%) son mucho más altos en personas con cardiopatía coronaria preexistente documentada o supuesta. El cuadro 84-4 muestra el análisis retrospectivo de los 1 001 pacientes de quienes se derivó el IRC. Los sujetos de la clase IV tuvieron una incidencia de 22% de sucesos cardiacos mayores con índice de mortalidad de 56%. El cuadro 84-5 compara los valores predictivos del IRC con el sistema de la ASA v con otras pruebas que se utilizan para valorar el riesgo cardiaco. A partir de entonces el IRC se ha examinado en forma prospectiva. Los pacientes de clase IV se mantuvieron como grupo de

Cuadro 84-4. índice de riesgo cardiaco perioperatorio

Cuadro 84-2. Clasificación preoperatoria del paciente según la ASA Cíate 1 11 III IV V E

Definición Paciente saludable Enfermedad sistémica leve Enfermedad sistémica grave, limita la actividad pero no es incapacitante Enfermedad sistémica incapacitante que representa una amenaza constante para la vida Moribundo, no se espera que viva 24 h, con o sin operación Se agrega a la clase si es una urgencia

a Infarto miocárdico transoperatorio o posoperatorio documentado, edema pulmonar o taquicardia ventricular sin progresior llanta la muerte cardiaca. b Las cifras en paréntesis se refieren al porcentaje. FUENTE: Tomado con autorización de la referencia 6.

Capítulo 84 Valoración preoperatoria del paciente quirúrgico de alto riesgo

1425

Cuadro 84-5. Comparación de factores predictivos de riesgo cardiaco índice de riesgo I. índices de riesgo multifactorial ASA III ASA IV IRC III IRC IV IRC IV II. Detección de cardiopatía isquémica A. Prueba de esfuerzo ECG positivo ECG positivo Incapaz de alcanzar una FC > 100 durante más de 2 min B. Monitor Holter 24 h: isquemia documentada C. Gammagrafía con dipiridamol-talio III. Factores de riesgo + GDT FRC FRC + GDT 1 a 2 FRC 1 a 2 FRC + GDT 3 FRC 3 FRC + GDT Infarto miocárdico en los 6 meses previos a la operación 1973-1976 1977-1982

Referencia

VPP

VPN

4

8

0.11 0.23 0.21 0.77 0.30

0.98 0.96 0.97 0.96 0.98

10 11 13

0.32 0.81 0.28

0.93 0.91 0.92

13 15

0.38 0.50

0.99 1.00

17

0.32 0.42 0.16 0.30 0.50 0.64

0.96 0.95 0.97 0.97 0.89 0.67

0.29 0.04

0.95 0.98

22

FRC, Factores de riesgo clínicos (véase el texto); GDT, gammagrama con dipiridamoltalio; FC, frecuencia cardiaca.

alto riesgo, pero el VPP era más bajo de O.3.10 El sistema de la ASA tiene un VPP bajo porque se obtienen muchos resultados positivos falsos; esto significa que aunque es sensible, no es muy específico. Aunque un paciente de la clase IV de IRC tiene riesgo alto, la prueba tiene poca utilidad porque la sensibilidad es baja. Sólo 55% de los pacientes con riesgo se hallaba en la clase III o IV. La sensibilidad es aún menor cuando se trata de individuos que se someten a procedimientos aórticos abdominales y que están en el grupo de clase I según el IRC.11 Tanto el sistema de la ASA como el IRC tienen la ventaja de que no incurren en costos adicionales a los que suele implicar la operación. Los análisis de variables múltiples pueden aplicarse para estimar el riesgo de complicaciones cardiacas en pacientes no seleccionados que se someten a una operación general. Sin embargo, estos análisis resultan menos útiles cuando se trata de subgrupos seleccionados. El efecto de la selección de los sujetos se intensifica en los casos de procedimientos vasculares que incluyen una derivación vascular mayor o reconstrucción aórtica.11,12 El riesgo de muerte perioperatoria por infarto miocárdico, angina inestable o edema pulmonar cardiógeno puede ser hasta de 29% en procedimientos quirúrgicos vasculares mayores. 13 VALORACION DE LA CARDIOPATIA ISQUEMICA El electrocardiograma durante ejercicio antes de una operación vascular es un marcador sensible para infarto miocárdico subsecuente. 14 La incapacidad para realizar ejercicio es un factor predictivo más importante de morbilidad cardiaca perioperatoria que el IRC, la ventriculografía con radioisótopos u otros estudios clínicos.15,16 La prueba de esfuerzo en una

caminadora para calcular la respuesta ventricular al incremento de la demanda de oxígeno es un indicador no invasivo y sensible del funcionamiento ventricular y también predice la insuficiencia ventricular perioperatoria. 17 La vigilancia electrocardiográfica ambulatoria mediante monitores Holter para detectar isquemia miocárdica silenciosa preoperatoria y transoperatoria tiene valor predictivo para angina inestable posoperatcria, edema pulmonar e infarto miocárdico. 18 Veinte por ciento de los sucesos isquémicos ocurre en el periodo perioperatorio, 25% en el transoperatorio y 41% en el posoperatorio, y 97% de todos es asintomático. 19 Los episodios isquémicos silenciosos en el periodo preoperatorio y posoperatorio se acompañan de 38% de morbilidad cardiaca perioperatoria; estos dos factores mantienen una relación más clara con el infarto miocárdico perioperatorio que la isquemia transoperatoria. 18 La ausencia de isquemia preoperatoria predice con exactitud la ausencia de un infarto posoperatorio. 18,20 Sin embargo, éste no es un hallazgo uniforme.21 El gammagrama con dipiridamol-talio (GDT) es un elemento predictivo de complicaciones cardiacas perioperatorias en pacientes que no pueden realizar ejercicio.22,23 El dipiridamol dilata los lechos vasculares coronarios normales y desvía el flujo lejos de las áreas que irrigan las arterias estenóticas, lo que produce un defecto en la perfusión. Aunque el GDT es muy sensible y específico en pacientes con cardiopatía isquémica conocida estable que se someterán a una operación vascular,24 es menos útil cuando se estudia a pacientes consecutivos y todos los investigadores mantienen una posición ciega.25 Al principio se pensó que la tomografía por computadora con emisión de fotón único (TCEFU) mejoraba la precisión predic-

1426

Parte X El paciente quirúrgico

tiva del GDT.26 Sin embargo, la TCEFU no predice con exactitud los resultados cardiacos adversos en personas que acuden para un procedimiento aórtico abdominal. 27 En un estudio retrospectivo de 200 pacientes que se sometieron a operaciones vasculares, 23 el análisis de variables múltiples identificó cinco factores clínicos que se relacionan en forma independiente con angina inestable, edema pulmonar, infarto miocárdico o muerte cardiaca. Estos factores son: 1) antecedente de arritmias ventriculares que requirieron tratamiento, 2) edad mayor de 70 años, 3) ondas Q en el ECG preoperatorio en reposo, 4) antecedente de angina y 5) diabetes mellitus. Aunque el GDT no es un factor predictivo exacto de estas complicaciones, cuando se aplicó en forma general un GDT positivo en pacientes con riesgo moderado (uno o dos factores clínicos de riesgo) permitió distinguir a las personas de este grupo con riesgo clínico intermedio de 3% de aquéllas con riesgo de 30%. El GDT no aporta información adicional en pacientes con más de dos factores de riesgo en la valoración inicial porque la probabilidad de morbilidad cardiaca perioperatoria es alta y la incidencia de una complicación cardiaca perioperatoria se aproxima a 50%. En estos pacientes se recomienda la cateterización cardiaca como estudio inicial. Las técnicas imagenológicas ecocardiográficas, que incluyen la ecocardiografía de esfuerzo, 28 la ecocardiografía con dobutamina 29 y la ecocardiografía transesofágica, 30 pueden usarse para detectar anormalidades en el movimiento de la pared y producen menos resultados positivos falsos que el GDT o la vigilancia electrocardiográfica ambulatoria. Como el GDT, estas técnicas ayudan a clasificar a los pacientes con riesgo intermedio según las características clínicas y son alternativas útiles a la prueba de esfuerzo en personas que no pueden realizar ejercicio. INFARTO MIOCARDICO RECIENTE El antecedente de infarto miocárdico (IM) reciente se mantiene como el elemento predictivo más importante de reinfarto perioperatorio. El riesgo de reinfarto aumenta mucho si el infarto previo ocurrió en los seis meses anteriores a la operación. Los estudios iniciales publicaron índices de reinfarto de 15% si el fenómeno isquémico previo tuvo lugar tres a seis meses antes de la operación no cardiaca y se elevó a 30%) si había ocurrido menos de tres meses antes. 31 Los datos retrospectivos subsecuentes de 733 pacientes que se sometieron a procedimientos quirúrgicos no cardiacos mayores identificaron índices de reinfarto de 5.7% en quienes sufrieron infarto en los tres meses previos y de 2.3% en los que el evento ocurrió en los seis meses anteriores. 32 Sin embargo, otros informes sugieren que el índice de infarto miocárdico perioperatorio se aproxima a 26%) en individuos que se someten a operaciones vasculares y tienen antecedente de angina inestable o infarto miocárdico reciente (menos de tres meses). 13 Se sugiere una prueba de esfuerzo preoperatoria para los pacientes con infarto miocárdico previo. 33 Las personas que se recuperan de un IM con frecuencia se valoran mediante una prueba de esfuerzo o angiografía unas seis semanas después del infarto como un esfuerzo para obtener evidencia objetiva de isquemia continua. Con base en esta prueba, la operación no cardiaca no siempre conlleva un índice alto de

morbilidad y mortalidad cardiaca si el paciente tiene buena tolerancia al ejercicio y parece haber un riesgo bajo de isquemia vigente. 35 Un antecedente de angina no era predictivo de un riesgo cardiaco mayor en el IRC original. Sin embargo, más tarde se demostró que la isquemia vigente silenciosa o manifiesta es un elemento predictivo importante de fenómenos cardiacos perioperatorios. 13,19,21,36 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA La presencia de signos preoperatorios de insuficiencia cardiaca congestiva, un tercer ruido cardiaco y signos de edema pulmonar son factores predictivos importantes de morbilidad cardiaca perioperatoria.6-8'37 La disfunción ventricular izquierda sirve como marcador de un IM previo, isquemia continua, cardiopatía valvular significativa o cardiomiopatía. El mayor riesgo para el surgimiento de edema pulmonar perioperatorio se observa entre los pacientes mayores de 40 años con evidencia persistente de insuficiencia cardiaca congestiva al momento de la operación (cerca de 15%) en comparación con 5% entre personas con insuficiencia cardiaca bien controlada). Los pacientes sin evidencia perioperatoria de insuficiencia cardiaca tienen un riesgo aproximado de 2% de edema pulmonar cardiógeno perioperatorio. 38 Una fracción de expulsión ventricular izquierda menor de 35%) cuantificada por gammagrafía con radioisótopos predice el pronóstico. 39 La valoración funcional del ventrículo izquierdo mediante prueba de esfuerzo sugiere una relación importante entre la incapacidad para incrementar el consumo de oxígeno por arriba de 11 ml/kg/min y la mortalidad posterior a una operación abdominal mayor. La valoración del estado ventricular izquierdo mediante prueba de ejercicio y exploración clínica cuidadosa proporciona elementos predictivos precisos de la morbilidad cardiaca perioperatoria. 17 EDAD Aunque el análisis de variables múltiples de algunos estudios mostró que la edad es un factor de riesgo, otros sugieren que la edad por sí misma no es un factor de riesgo importante independiente de la salud general del paciente.23,32,36,40 En dos estudios de pacientes mayores de 90 años la sobrevida a largo plazo fue comparable a la de la población general de la misma edad. La morbilidad y la mortalidad se relacionaron con la enfermedad sistémica concurrente. DIABETES Lo mismo que la edad, la diabetes no es un factor de riesgo por sí misma.36'41 Un análisis retrospectivo de variables múltiples de 282 diabéticos que se sometieron a una intervención quirúrgica encontró que el riesgo de un trastorno cardiaco mayor se relacionaba con insuficiencia cardiaca congestiva previa, cardiopatía valvular y edad mayor de 75 años. 41 Es probable que la relación con la edad refleje la duración de la diabetes. Aunque el riesgo se incrementó en relación con la clase de IRC, el índice de riesgo no fue un elemento predictivo independiente del riesgo. La insuficiencia cardiaca congestiva o la cardiopatía valvular fueron los únicos factores predictivos de insuficiencia cardiaca congestiva, IM y muerte perioperatoria (VPP = 0.55).

Capítulo 84

Valoración preoperatoria del paciente quirúrgico de alto riesgo

MODIFICACION DE RIESGO CANCELACION O MODIFICACION DE LA INTERVENCION QUIRURGICA A menudo no resulta práctico cancelar la operación ni los riesgos del tratamiento quirúrgico contra el no quirúrgico están lo bastante definidos para hacer que esta opción sea viable. Aunque la intuición indica que la idea de sustituir la operación por un procedimiento "menos estresante" debe reducir el riesgo es correcta, no se cuenta con pruebas aleatorias prospectivas que la confirmen. Las intervenciones quirúrgicas abdominales y torácicas mayores son factores de riesgo por sí mismas. 6,32 Además los pacientes con IM previo que se someten a un "procedimiento menor" como una extracción de catarata tienen una incidencia muy baja de reinfarto. Aún no queda claro si esto se debe a la naturaleza de la operación o a la anestesia. Sin embargo, los datos disponibles para los pacientes con enfermedad vascular periférica sugieren que el riesgo cardiaco es el mismo para una reparación vascular aórtica o periférica.22 Para ¡os pacientes con riesgo demasiado alto de complicaciones cardiacas o de otro tipo a causa de la operación pueden considerarse varios procedimientos radiológicos intervencionistas como alternativas o medidas temporales (véase cap. 97). Por ejemplo, un paciente con cardiopatía coronaria grave, sepsis, hipotensión y colecistitis aguda con obstrucción biliar a menudo puede estabilizarse con drenaje percutáneo a la cabecera seguido de un procedimiento quirúrgico de drenaje más definitivo, si es posible. REVASCULARIZACION PROFILACTICA CON INJERTO CORONARIO Se recomienda la colocación profiláctica de un injerto para revascularización coronaria (IRVC) para reducir el riesgo cardiaco.42,43 Los pacientes que sobreviven a la operación cardiaca y luego se someten a un procedimiento no cardiaco no tiene mayor riesgo que aquellos que no presentan alguna cardiopatía conocida. 44 Sin embargo, las recomendaciones para el IRVC profiláctico se basan en datos retrospectivos que no incluyen la mortalidad que se relaciona con el IRVC45 o utilizan controles históricos para comparar el resultado. 42 El grupo Collaborative Study in Coronary Artery Surgery (CASS) encontró una diferencia en la mortalidad quirúrgica no cardiaca (0.9% contra 2.4%) en los pacientes con IRVC comparados con los que recibieron tratamiento médico para la cardiopatía isquémica, pero el periodo entre el angiograma y la operación no cardiaca fue mucho más largo en el grupo con tratamiento médico. 43 Asimismo el índice de mortalidad vinculado con el IRVC informado para el mismo grupo fue de 2.3% (rango 0.3% a 6.4%, aumentó con la edad). 46 Al parecer la instalación previa del injerto coronario sólo selecciona a los pacientes con menor riesgo en lugar de mejorar la supervivencia general. La angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) se acompaña de riesgos y beneficios similares a los del IRVC, por lo que no ofrece un riesgo mucho menor que el IRVC profiláctico.47 Es raro que los pacientes con angina inestable e IM reciente se sometan a una operación no cardiaca y no hay datos comparativos entre la revascularización coronaria y el tratamiento médico en pacientes con angina inestable. Estos individuos tienen un riesgo perioperatorio considerable de IM y muerte cardiaca. Veintiocho por ciento de los sujetos con an-

1427

gina inestable e IM en los tres meses anteriores que se someten a una operación presenta IM perioperatorio o muerte cardiaca. 13 Las intervenciones quirúrgicas no cardiacas deben posponerse en estas circunstancias, excepto en situaciones de urgencia. Algunos sugieren la inserción profiláctica de una bomba con globo intraaórtico 48 en casos en los que no es posible practicar una revascularización coronaria. TRATAMIENTO INTENSIVO PERIOPERATORIO La justificación para una intervención médica agresiva que reduzca el riesgo es evidente. Muchos de los factores de riesgo cardiaco principales, como la insuficiencia cardiaca congestiva, la isquemia miocárdica y las arritmias, son detectables y susceptibles de tratamiento. El uso de un catéter arterial pulmonar facilita mucho la valoración y la manipulación hemodinámicas. La intuición dicta que la intervención temprana debe reducir la morbilidad y la mortalidad. En algunos centros se emplea el ingreso preoperatorio a la UCI para estudio y "afinación" fisiológica. Los datos que se obtienen con el catéter arterial pulmonar y el análisis de gases arteriales se utilizan para clasificar a los pacientes según el grado de anormalidad en la función cardiopulmonar. 49 Aunque es posible identificar al grupo de alto riesgo por medios clínicos, el catéter arterial pulmonar y los valores de los gases arteriales permiten identificar la anormalidad cardiopulmonar específica y guían su corrección. Estas medidas también identifican a un subgrupo de personas cuyo perfil cardiopulmonar no puede regresarse a valores normales con tratamientos médicos. El índice de mortalidad perioperatoria para los sujetos de este último grupo que se sometieron a una intervención quirúrgica fue de 100%. La falta de distribución al azar, el pequeño porcentaje de los pacientes de alto riesgo que se sometieron a la operación, la carencia de información acerca del resultado de aquéllos en quienes la operación se canceló y la ausencia de cifras de morbilidad para la colocación del catéter hacen imposible confirmar si este abordaje mejoró el resultado. De igual forma, no puede determinarse si la mejoría del perfil cardiopulmonar cambió la mortalidad o seleccionó al grupo menos grave. El uso de vigilancia invasiva junto con el control perioperatorio agresivo de los parámetros hemodinámicos (p. ej., permanencia en la UCI durante 72 a 96 h después de la operación) permite reducir cinco a siete veces el índice de reinfarto en quienes se someten a alguna operación en los seis meses subsecuentes a un IM.32 Es difícil identificar los factores que explican esta reducción. El mismo estudio demostró un descenso significativo de reinfarto en el grupo de pacientes más reciente cuando la estancia en la UCI se prolongó de 24 a 72 o 96 h. Otros investigadores también refirieron bajos índices de reinfarto en grupos de alto riesgo cuando se utilizó una estrategia preoperatoria y posoperatoria similar.2336 Sin embargo, es posible que el mejor resultado se debiera a factores como el mejor tratamiento médico general en el paciente posinfarto antes de una intervención quirúrgica o a la diferencia en la gravedad de la disfunción miocárdica entre los dos grupos. Aunque la isquemia miocárdica preoperatoria documentada es predictiva de morbilidad cardiaca posoperatoria,20*25'38 quizás el factor más importante para el resultado cardiaco adverso sea la isquemia posoperatoria prolongada en lugar de la mera presencia de isquemia posoperatoria. 51

1428

Parte X El paciente quirúrgico

Algunos artículos refieren que la optimación perioperatoria del aporte de oxígeno con soluciones intravenosas e inotrópicos disminuye la mortalidad general en los pacientes quirúrgicos de alto riesgo. 50 Sin embargo, la falta de objetivos terapéuticos definitivos en los ancianos y pacientes sépticos, y la evidencia de aumento en la mortalidad en un grupo general de personas graves 52 disminuyeron el entusiasmo por este tipo de terapéutica. Las implicaciones financieras son enormes si la vigilancia y el tratamiento en la UCI son la causa del mayor índice de supervivencia. Se requirieron más de 1 300 días de UCI para obtener un descenso de 2.4% en el índice de reinfarto. 32 Sin embargo, si sólo ingresaran a la UCI las personas con insuficiencia cardiaca congestiva, angina más insuficiencia cardiaca congestiva o angina e hipertensión, esto abarcaría casi 80% de los infartos períoperatorios, pero reduciría los días en la UCI a menos de 300. Resulta interesante que aunque las cifras absolutas de reinfarto se redujeron en el grupo bajo vigilancia más intensa, los subgrupos previos representan un porcentaje similar de reinfarto en ambas cohortes. Un estudio más reciente encontró que 77% de los sucesos isquémicos posoperatorios ocurrió en las 26 h siguientes a la operación y 100% se presentó en las primeras 48 h, lo que sugiere que un periodo más corto de vigilancia es suficiente.36

tar mucha atención al interrogatorio, el estado funcional y la evidencia clínica de insuficiencia cardiaca reversible o arritmias, así como a la fecha programada y las indicaciones para la intervención quirúrgica. En la actualidad se cuenta con poca evidencia que sugiera que cualquier investigación sofisticada es mejor que la valoración clínica del riesgo cuando se trata de la población general. Los estudios preoperatorios que incluyen electrocardiograma durante esfuerzo, radioisótopos y vigilancia electrocardiográfica ambulatoria son las mejores pruebas para diseñar planes terapéuticos para los pacientes de las categorías de riesgo intermedio. Las nuevas técnicas funcionales y de invasividad mínima como la gammagrafía con TC con emisión de fotón único, la ecocardiografía con dobutamina y la prueba de ejercicio cardiopulmonar pueden mejorar los pronósticos en algunos grupos de personas. Cierta evidencia sugiere que la vigilancia perioperatoria agresiva de los grupos de alto riesgo y la analgesia adecuada mejoran el resultado de los pacientes de alto riesgo.

TIPO DE OPERACION; TIPO DE ANESTESIA Las operaciones no cardiacas pueden dividirse en aquellas con probabilidad de ocasionar isquemia posoperatoria y las que no incrementan el riesgo isquémico por arriba de lo normal. Los procedimientos vasculares mayores que implican aplicación de pinzas transversales sobre la aorta y derivación arterial infrainguinal conllevan un riesgo alto de isquemia posoperatoria,19-21'53 como es el caso de los procedimientos abdominales y torácicos mayores. 6 Las operaciones ortopédicas como la artroplastia total de cadera tienen menor incidencia de morbilidad cardiaca y conllevan un riesgo intermedio. Los procedimientos periféricos no vasculares como la resección transuretral de próstata, operación que se realiza con frecuencia en pacientes con cardiopatía coronaria concomitante, tienen una baja incidencia de IM perioperatorio. 54

PREDICCION DEL RIESGO

La cirugía mayor se acompaña de una respuesta simpática y procoagulante intensa que participa en la ocurrencia de isquemia miocárdica. 55 Estas respuestas neurohumorales pueden reducirse mediante el empleo de anestesia epidural y analgesia prolongada hasta el periodo posoperatorio. 56 La liberación hormonal secundaria al estrés incluye cortisol, hormona antidiurética y catecolaminas, y se amortigua con la anestesia epidural. 57 El dolor posoperatorio contribuye a la taquicardia y la isquemia subendocárdica consecuente. Los estudios iniciales que comparan la anestesia y la analgesia epidural con regímenes de anestesia general sugieren una reducción de las complicaciones cardiovasculares posoperatorias con la anestesia epidural. 58 Sin embargo, estudios más recientes y controlados señalan que el tratamiento del dolor posoperatorio en sí mismo tiene una función más importante en el surgimiento de isquemia miocárdica posoperatoria que el tipo de anestésico que se utilice durante la operación. 20 RESUMEN Durante la valoración y el tratamiento de los pacientes programados para una intervención no cardiaca es necesario pres-

Valoración del riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias Las alteraciones posoperatorias en la fisiología pulmonar predisponen a la ocurrencia de atelectasia (véase cap. 83). Mediante pruebas de función pulmonar posoperatorias se demostró que se observan descensos importantes en el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) y la capacidad vital forzada (CVF).59 Es posible que se produzca un decremento en la capacidad residual funcional (CFR) hasta 70% de los valores basales unas 18 h después de la operación, lo que ocasiona el cierre de las vías respiratorias pequeñas en cuanto la CFR se aproxima al volumen de cierre. 60 Se señalan muchos factores de riesgo para atelectasia, como bronquitis preoperatoria moderada o grave, 61 un VEF) más de dos desviaciones estándar menos de lo esperado, 62 obesidad, 63 desnutrición, procedimiento quirúrgico abdominal, edad, 64,65 duración y tipo de anestesia. 61 Las pruebas de función pulmonar, como la espirometría, se utilizan a veces para identificar a los pacientes con alto riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias, pero la falta de distribución al azar, las tendencias de selección y el análisis retrospectivo o no ciego de los resultados invalidan las conclusiones. 66 El valor de la espirometría como procedimiento de detección para pacientes de alto riesgo aún no se comprueba. 67 Sin embargo, la espirometría a la cabecera del paciente es una herramienta no invasiva y de bajo costo para comunicar a otros una valoración objetiva de la gravedad de la enfermedad pulmonar del paciente. 66,68 La incapacidad para mejorar la espirometría basal preoperatoria anormal puede ser un mejor factor predictivo de complicaciones pulmonares posoperatorias. 69 En un estudio prospectivo los sujetos con riesgo de presentar insuficiencia respiratoria (dependientes del ventilador durante más de dos días) se identificaron mejor por la falta de mejoría con 48 a 72 h de preparación preoperatoria intensiva para mejorar la CVF, flujo espiratorio forzado de 25 a 75% de CV (FEF25-75%) y ventila-

Capítulo 84 Valoración preoperatoria del paciente quirúrgico de alto riesgo

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ción voluntaria máxima (VVM). Cinco por ciento del grupo de estudio experimentó insuficiencia respiratoria posoperatoria y todos esos pacientes tuvieron un FEF25-75 y una VVM menor de 50% de los valores esperados, lo cual no mejoró con el tratamiento. La mortalidad perioperatoria en este subgrupo fue de 60%. Se sugiere el uso de pruebas dinámicas de función pulmonar con prueba cardiopulmonar (medición del consumo de oxígeno durante ejercicio graduado) para mejorar la valoración del riesgo perioperatorio, pero los hallazgos son inconstantes.70-71 Algunos autores sugieren también la prueba de ejercicio submáximo que tal vez sea adecuada en ancianos e individuos con problemas cardiovasculares. 72 También se propuso un índice de riesgo multifactorial para pacientes que se someten a procedimientos torácicos 71 que consiste en el índice de riesgo cardiaco (IRC) y un índice de riesgo pulmonar (IRP). El IRC permite establecer cuatro grupos; el IRP valora seis variables: obesidad, tabaquismo en las ocho semanas previas a la operación, tos productiva en los cinco días anteriores a la intervención, sibilancias difusas en los cinco días anteriores al procedimiento, VEFj/CVF < 70% y PaCO2 > 45 mmHg. La combinación de las calificaciones del IRC (0 a 4) y el IRP (0 a 6) da una puntuación de 10; una calificación del índice de riesgo cardiopulmonar de 4 o más como umbral proporciona el mejor valor predictivo con alta sensibilidad (73%), especificidad (89%), VPP (79%) y VPN (86%). Se observó una mayor incidencia de complicaciones totales con calificaciones más altas en el índice de riesgo cardiopulmonar y una calificación de 4 o más indicó un aumento de 19 veces en el riesgo de complicaciones pulmonares (índice de probabilidades, 19). Otro análisis de variables múltiples similar de los factores de riesgo tuvo éxito al predecir las complicaciones pulmonares después de esofagectomía transtorácica.73

calidad de vida que se esperan en caso de evitar la operación para una enfermedad debilitante o que pone en riesgo la vida. Debe señalarse que un riesgo "prohibitivo" es compatible con la supervivencia. Cuando se valoró a 16 pacientes y se concluyó que el riesgo era "prohibitivo" pero se sometieron a la operación, sólo uno murió. 76 La ventilación voluntaria máxima se postula como método de detección preoperatoria para insuficiencia respiratoria posoperatoria. 70 La gammagrafía radiactiva de ventilación y perfusión y la radiospirometría se sugirieron como intento para mejorar la sensibilidad de las pruebas funcionales pulmonares totales. 77 La capacidad de difusión del monóxido de carbono también parece un elemento predictivo importante de la mortalidad después de una resección pulmonar mayor. 78

VALORACION DEL RIESGO PREVIO A PROCEDIMIENTOS PULMONARES La resección pulmonar por cáncer se acompaña de una morbilidad de 12 a 50% y una mortalidad de 2 a 12%.74 A pesar de esto, la preparación preoperatoria del paciente para toracotomía difiere muy poco de la de cirugía general, excepto por la necesidad de calcular los volúmenes pulmonares posoperatorios esperados antes de la resección pulmonar. Los lineamientos para predecir el resultado después de la resección pulmonar por lo general se basan en las pruebas de función pulmonar total preoperatorias. 75 La ventilación voluntaria máxima (porcentaje de lo esperado), el VEF1 (L) y el VEFj (porcentaje de lo predicho) son los parámetros de uso más frecuente. Los criterios de VVM (porcentaje de lo esperado) para resección pulmonar son > 55% para neumonectomía, > 40% para lobectomía y > 35% para resección segmentaria o en cuña; el individuo con un porcentaje menor de 35% se considera inoperable. Los valores correspondientes de VEF, son > 2 L para neumonectomía, > 1 L para lobectomía, > 0.6 L para resección segmentaria o en cuña y menos de 0.6 L se considera inoperable. Los valores de VEF, (porcentaje de lo predicho) son > 55% para neumonectomía, 40 a 50% para lobectomía y > 40% para resección segmentaria o en cuña; menos de 40% se considera inoperable. El riesgo quirúrgico debe valorarse en términos de morbilidad clínica relevante y supervivencia, así como pronóstico y

PREPARACION PREOPERATORIA Ya se reconoce que la preparación preoperatoria mediante fisioterapia torácica intensiva, broncodilatadores y los antibióticos adecuados reduce mucho el riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias. 69,83 Los pacientes de alto riesgo que recibieron tratamiento preoperatorio y posoperatorio intensivo (incluso retraso de la operación, si estaba indicado) tuvieron una incidencia de 22% de complicaciones posoperatorias en comparación con 60% de un grupo en el que la preparación preoperatoria estuvo a discreción del médico de ingreso. El tratamiento pulmonar agresivo derivó en estancia hospitalaria más corta, a pesar de los retrasos frecuentes en la operación, en el grupo en el que la función pulmonar se mejoró. 84 Los ejercicios de respiración profunda ofrecen una profilaxis efectiva. En un estudio aleatorio los ejercicios de respiración profunda, la respiración con presión positiva intermitente y la espirometría incentiva redujeron las complicaciones pulmonares posoperatorias en comparación con los controles no tratados. Sin embargo, la diferencia en estancia hospitalaria sólo tuvo importancia en el grupo con espirometría incentiva y nada más cuando se analizó a pacientes de alto riesgo. La fisioterapia preoperatoria y posoperatoria per se sólo tiene valor en el tratamiento de la atelectasia pulmonar establecida. 83 La educación del paciente para la respiración profunda y la espirometría incentiva parecen tener la misma efectividad v son menos costosas.

TORACOSCOPIA CON ASISTENCIA DE VIDEO La cirugía torácica de invasividad mínima con asistencia de video emergió como el procedimiento de elección en una gran cantidad de situaciones que incluyen el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades pleurales, pulmonares periféricas y pericárdicas. 79 Esta técnica se utiliza mucho en la actualidad para la resección de pequeños nodulos pulmonares periféricos y toma de biopsia de enfermedad pulmonar intersticial; se acompaña de baja incidencia (1.2%) de neumonía posoperatoria y atelectasia lobular.79,80 El uso extenso de esta técnica renovó el interés en el concepto de intervención quirúrgica de reducción pulmonar para pacientes con enfisema pulmonar buloso. 82 Esta operación podría beneficiar a muchos pacientes con enfisema extenso para quienes se agotaron los tratamientos médicos y que no parecen candidatos para otro tipo de toracotomía. REDUCCION DEL RIESGO

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Parte X El paciente quirúrgico

CESE DEL TABAQUISMO La continuación del tabaquismo hasta el momento de la operación se relaciona con un índice de mortalidad significativo. La suspensión del consumo de tabaco incrementa la capacidad funcional residual (CFR) y disminuye las complicaciones pulmonares posoperatorias. El paciente debe suspender el consumo de tabaco por lo menos dos meses antes de la operación para lograr la máxima reducción del riesgo. El antecedente de tabaquismo mantuvo una relación importante con la morbilidad cuando el tabaquismo excedió 20 cajetillas al año en un grupo de pacientes que se presentaron para instalación electiva de un injerto de revascularización coronaria. 85 TIPO DE INCISION QUIRURGICA Las intervenciones quirúrgicas en las extremidades modifican poco el volumen pulmonar. No obstante, las incisiones abdominales inferiores producen un descenso de 25 a 30% en la CVF y un decremento ligero en la oxigenación. Las operaciones abdominales superiores y torácicas ocasionan un compromiso importante de la ventilación y los sistemas de defensa pulmonares independiente del efecto de la anestesia. El mantenimiento de la CVF resulta esencial para que la limpieza de secreciones sea efectiva y se reduce en 50 a 60% justo después de una operación abdominal superior. La CVF suele recuperarse de manera gradual en los primeros cinco a siete días.60,65 El volumen corriente disminuye alrededor de 20% en el periodo posoperatorio inmediato y la CFR se deteriora en forma continua hasta 70 a 80% de los valores preoperatorios a las 16 a 24 h posteriores a la intervención quirúrgica.6085 Las causas principales de la disminución de la CVF y la CFR después de procedimientos abdominales superiores y torácicos son el dolor en la incisión y la disfunción diafragmática, lo que deriva en respiración rápida y superficial, ausencia de suspiros espontáneos e inmovilización de la pared torácica.87 El advenimiento de la cirugía laparoscópica revolucionó la atención posoperatoria de pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos usuales como la colecistectomía y la funduplicación. La comparación de la colecistectomía subcostal "abierta" con el abordaje laparoscópico documentó mejorías importantes en la CVF (52% contra 73% basal), VEF1 (53% contra 72% basal) y FEF (53% contra 81% basal). 88 TIPO DE ANESTESIA Y ANALGESIA Los intentos repetidos para demostrar un descenso de las complicaciones pulmonares posoperatorias con el uso de anestesia regional sola o combinada con anestesia general han fallado. La técnica anestésica en sí misma no es un factor importante para las complicaciones respiratorias posoperatorias. Es probable que la mejoría en la oxigenación posoperatoria y la reducción de las complicaciones pulmonares posoperatorias se relacionen más con los regímenes analgésicos posoperatorios. Todas las formas de analgesia regional, como el anestésico epidural local, los narcóticos epidurales, los bloqueos nerviosos intercostales y el anestésico local extrapleural 89,90 tienen efectos benéficos en el VEF1, la CVF y la PaO2 posoperatorios. Sin embargo, aún no se demuestra que estos

efectos sobre la función pulmonar posoperatoria modifiquen el pronóstico en términos de neumonía, insuficiencia respiratoria o muerte. Es probable que esto se deba a la siguiente razón: aunque la analgesia adecuada restaura en parte la CV y el VEF1, tiene poca influencia sobre la reducción tardía en la CFR, que resulta en atelectasia e hipoxemia. 90 La analgesia controlada por el paciente es la administración a demanda de opioides y otros analgésicos por vía intravenosa, subcutánea o epidural. Este sistema ganó una aceptación amplia por sus ventajas comprobadas que incluyen mejor analgesia y libertad para la variabilidad inherente entre distintos pacientes. Las pruebas iniciales sugirieron que la función pulmonar era mejor, la deambulación más temprana y la estancia hospitalaria más corta.91 El sistema no es "a prueba de fallas" y es posible que ocasione depresión respiratoria inducida por opiáceos a pesar del funcionamiento correcto del equipo. La administración intravenosa de antiinflamatorios no esteroideos o el opiáceo tramadol que no tiene propiedades depresivas en el sistema respiratorio pueden contrarrestar este problema.

RESUMEN Las pruebas de función pulmonar estática y dinámica preoperatorias del paciente que se somete a operaciones no pulmonares ayudan a subrayar el grado de riesgo, pero no proporcionan una valoración definitiva del riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias. No hay una prueba o grupo de pruebas particular que proporcione una predicción directa de la morbilidad o la mortalidad a largo plazo. Algunos sugirieron índices de riesgo similares a los que se utilizan para la valoración de complicaciones cardiacas perioperatorias, pero no se emplean en forma rutinaria. Respecto a las operaciones pulmonares, los lineamientos que sugieren elegibilidad para la resección pulmonar con base en las pruebas de funcionamiento pulmonar resultan demasiado rígidos para todos los pacientes. El riesgo quirúrgico previsto debe balancearse con la morbilidad y la mortalidad que se esperan en caso de suspender la operación. Las técnicas toracoscópicas y laparoscópicas de invasividad mínima permiten el tratamiento quirúrgico de pacientes que antes parecían malos candidatos para intervenciones pulmonares y generales. Aunque varias preguntas continúan sin respuesta respecto a la valoración para prevenir las complicaciones pulmonares significativas, los datos disponibles permiten formular unos cuantos lineamientos generales. Los factores benéficos para el paciente antes de la operación incluyen el cese del tabaquismo (se obtiene un efecto benéfico con cuatro semanas, pero es más probable con ocho semanas de abstinencia), pérdida de peso (si hay obesidad mórbida) y optimación de la función pulmonar con broncodilatadores. El tratamiento transoperatorio que podría ser benéfico comprende: elegir la incisión que afecte menos la función pulmonar, limitar la duración del procedimiento y considerar los abordajes endoscópicos de invasividad mínima. Parece que una analgesia adecuada mediante técnicas regionales o la analgesia controlada por el paciente reducen la morbilidad posoperatoria. La fisioterapia torácica posoperatoria sólo es valiosa en el tratamiento de atelectasia, pero es útil como parte de un programa que fomente los ejercicios de respiración profunda.

Capítulo 84 Valoración preoperatoria del paciente quirúrgico de alto riesgo

Trastornos tiroideos, diabetes y pacientes que reciben esteroides HIPERTIROIDISMO El hipertiroidismo en el paciente quirúrgico modifica mucho el riesgo quirúrgico 92,93 porque impone una carga adicional al sistema cardiovascular. La enfermedad puede desencadenar angina de pecho, fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca; otras alteraciones incluyen hipercalcemia, intolerancia a la glucosa, anorexia, miopatía, alteración de la absorción de fármacos y defectos de la coagulación. La preparación preoperatoria del paciente hipertiroideo comprende retraso de la operación electiva y optimación de la función tiroidea, siempre que sea posible. La mayoría de los pacientes con hipertiroidismo padece enfermedad de Graves y debe tratarse con una combinación de antitiroideos (como propiltiouracilo y metimazol), soluciones de yodo y a veces glucocorticoides como prevención de la insuficiencia suprarrenal que puede acompañar a la tirotoxicosis.94 La base del tratamiento en caso de que la operación sea una urgencia es el bloqueo beta transoperatorio para reducir los efectos adrenérgicos de la tiroxina. El medicamento tradicional es el propranolol. Sin embargo, se prefiere el esmolol por su efecto y eliminación rápidos, sobre todo cuando se observa inestabilidad hemodinámica 95 (véase cap. 77). Por fortuna la "crisis tiroidea" es un fenómeno raro con el bloqueo beta profiláctico, pero su ocurrencia conlleva un índice de mortalidad de 40%- Se observan taquiarritmias, a menudo fibrilación auricular; por lo general la cardioversión es ineficaz. También es posible que ocurra hipertermia, hipertensión, leucocitosis y evidencia de insuficiencia suprarrenal. El tratamiento con bloqueadores beta debe iniciarse en cuanto se sospecha el diagnóstico. Asimismo se mantiene vigilancia hemodinámica invasiva para guiar el tratamiento con líquidos y electrólitos en la UCI siempre que sea posible. HIPOTIROIDISMO La incidencia de hipotiroidismo en la población general es 0.5 a 0.8% y es ocho veces más frecuente en el varón. Sin embargo, la incidencia es de 1 a 3% en pacientes mayores de 65 años. El tratamiento con litio o amiodarona, fármacos que con frecuencia inducen hipotiroidismo, debe alertar al médico respecto al diagnóstico. Aunque hay muchos signos físicos de hipotiroidismo, el único que tiene una relación estadística con anormalidades bioquímicas es la presencia de retraso en los reflejos de los tobillos. El análisis retrospectivo sugiere que las complicaciones posoperatorias no son más comunes en pacientes con hipotiroidismo leve o moderado que se someten a una operación, pero los individuos con hipotiroidismo grave muestran mayor tendencia a periodos prolongados de hipotensión, trastornos neuropsiquiátricos e hipomotilidad intestinal. 5 Para valorar el estado de la tiroides se utiliza la valoración clínica junto con la cuantificación de los niveles séricos de triyodotironina, tiroxina y tirotropina (TSH).97 Las personas que reciben un tratamiento regular para reposición de tiroxina y que no tienen manifestaciones de hipo-

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tiroidismo pueden suspender con cierta seguridad la tiroxina oral en el perioperatorio de la mayor parte de las intervenciones quirúrgicas porque la vida media de la levotiroxina es de una semana. Si la administración parenteral es necesaria, la tiroxina puede administrarse por vía intravenosa a la mitad de la dosis oral. Los pacientes con hipotiroidismo manifiesto que se someten a operaciones de urgencia deben tratarse con tiroxina además de 100 a 300 mg de hidrocortisona cada 8 h. En los ancianos con antecedente clínico o sospecha de cardiopatía coronaria es necesario reponer la tiroxina con cuidado y administrar nitratos al mismo tiempo. DIABETES MELLITUS La diabetes es el trastorno endocrino que se encuentra con mayor frecuencia en el periodo perioperatorio puesto que puede ocurrir casi en 5% de la población general. 99 Antes los diabéticos se sometían a intervenciones quirúrgicas para amputación de extremidades y desbridación de heridas, pero gracias a los avances quirúrgicos en vitrectomía, extracción de cataratas, trasplante renal y reparaciones vasculares periféricas, los pacientes diabéticos ahora se presentan con frecuencia para valoración preoperatoria. La enfermedad tipo I (dependiente de insulina) compromete a cerca de 25% de la población diabética y afecta a individuos más jóvenes (menores de 35 años) con tendencia a la hiperglucemia y la cetoacidosis perioperatoria por la incapacidad para secretar insulina. Los diabéticos tipo II (no dependientes de insulina) son mayores, a menudo obesos y tienen menor cantidad o capacidad de respuesta de receptores para la insulina, además de menor secreción de esta hormona, características que se acentúan en el periodo perioperatorio. 100,101 El objetivo del tratamiento consiste en evitar la morbilidad y la mortalidad excesivas que pueden deberse a los extremos en los niveles sanguíneos de glucosa, el catabolismo exagerado de proteínas y los trastornos hidroelectrolíticos. VALORACION DEL RIESGO Aunque un estudio no mostró diferencia en la mortalidad y la morbilidad en pacientes quirúrgicos vasculares, en general se acepta que los diabéticos tienen mayor morbilidad y mortalidad perioperatorias. 102-104 Se refiere un índice de infarto miocárdico perioperatorio de 5.2% en los diabéticos que se someten a reconstrucción aórtica abdominal, en comparación con 2.1% en individuos no diabéticos. 105 El control inadecuado de la glucosa sanguínea ocasiona cetosis, acidemia y deshidratación. La cicatrización de las heridas disminuye cuando la glucemia es mayor de 200 mg/dl. Las concentraciones que exceden 250 mg/dl afectan la función leucocitaria y exacerban el daño cerebral isquémico. Además de los efectos de los niveles anormales de glucosa en sangre, los diabéticos tienen un riesgo particular de enfermedad vascular aterosclerótica, hipertensión y cardiopatía coronaria. 99 Se sugirieron marcadores clínicos preoperatorios de complicaciones perioperatorias. 8 La presencia de insuficiencia cardiaca congestiva, la insuficiencia orgánica que a menudo se relaciona con la diabetes, la cardiopatía valvular y la enfermedad vascular periférica vinculada con infección aumentan el índice de mortalidad. Más de 40% de los diabéticos que se presentan a una operación tiene neuropatía autónoma que

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puede alterar las respuestas hemodinámicas a la intubación y al procedimiento quirúrgico. 107,108 Aparte de la anestesia para la extracción de cataratas, 109 la elección de la técnica anestésica no se relaciona con cambios en el pronóstico. Las técnicas anestésicas epidurales torácicas y raquídeas se acompañan de menor liberación transoperatoria de catecolaminas. Sin embargo, hasta la fecha no se cuenta con un estudio exclusivo en diabéticos que compare el resultado con anestesia regional y anestesia general. REDUCCION DE RIESGOS Puesto que el riesgo de morbilidad que se relaciona con la diabetes se debe a las complicaciones a largo plazo de la enfermedad y no a fluctuaciones menores en las concentraciones sanguíneas de glucosa, la valoración preoperatoria debe incluir una valoración clínica minuciosa en busca de anormalidades cardíacas, neurológicas y vasculares periféricas. El interrogatorio cuidadoso para detectar cardiopatía isquémica o infarto miocárdico previo debe apoyarse en estudios cardiacos cuando se considere conveniente. Las pruebas bioquímicas de hemoglobina glucosilada con resultados menores de 10% sugieren un control satisfactorio de la glucemia. La insuficiencia renal se observa hasta en 35% de los diabéticos al momento que se presentan 110 y es necesario cuantificar la creatinina plasmática, hacer un examen del sedimento urinario y un análisis de orina para identificar infecciones. Aún persiste controversia acerca de lo que constituye un control óptimo de la glucosa sanguínea en el periodo perioperatorio. 111 Los pacientes no diabéticos que se recuperan de una operación a menudo presentan hiperglucemia transitoria, descenso en la secreción de insulina y falta de respuesta en órganos blanco como resultado del incremento de las catecolaminas circulantes. 112 Sin embargo, estas personas secretan suficiente insulina para suprimir la lipólisis y la cetogénesis. Los diabéticos padecen disminución o ausencia de secreción preoperatoria de insulina y resistencia preexistente a la misma, lo que agrava la respuesta hiperglucémica a la operación. El descenso en la utilización periférica de la glucosa ocasiona lipólisis, cetogénesis, posible acidemia, glucosuria y deshidratación.113 Se sugieren varios regímenes con insulina para el tratamiento de diabéticos que se someterán a intervenciones quirúrgicas. Ningún régimen único es mejor que los demás. En la actualidad se recomiendan las venoclisis con glucosa perioperatorias y la insulina puede administrarse en diversas dosis y por varias vías. Por lo general se obtienen buenos resultados con la administración subcutánea de la mitad de la dosis diaria regular antes de la operación con una infusión de glucosa a ritmo variable para mantener la normoglucemia. 114 También se sugiere la mezcla de insulina, potasio y glucosa a 5 o 10%.115,116 La mayoría de los autores recomienda una infusión de insulina a ritmo variable con un instrumento de jeringa automática con infusión simultánea de glucosa mediante otro acceso intravenoso. 117,118 Los requerimientos de insulina del paciente perioperatorio varían mucho. El estado normal (cerca de 0.25 unidades de insulina por gramo de glucosa) se modifica por muchos factores como la obesidad, la administración concomitante de glucocorticoides y el estado séptico; esto aumenta los requerimientos de insulina hasta 0.4 a 0.8 unidades por gramo de

glucosa. Los mayores requerimientos de insulina se observan en pacientes que se someten a IRVC (0.8 a 1.2 unidades/g de glucosa). 119 Las recomendaciones de infusión de glucosa para prevenir el catabolismo son de 5 a 10 g de glucosa por hora,112 aunque la dosis óptima para la prevención del catabolismo de grasas y proteínas aún no se establece con claridad. No obstante, la experiencia clínica sugiere que la mayoría de los diabéticos que se someten a operaciones puede mantenerse en el rango normal de glucosa sanguínea con una infusión de insulina de 1 a 2 unidades/h. 120 Los pacientes que reciben nutrición parenteral total, que por lo general contiene hasta 25% de dextrosa, suelen requerir 2 a 3 unidades adicionales de insulina por hora. Además de la vigilancia cuidadosa de los niveles sanguíneos de glucosa, debe observarse de cerca el estado clínico general del diabético (sobre todo el neurológico y el hemodinámico). Es conveniente prevenir los episodios hipoglucémicos al tiempo que se permite una hiperglucemia leve sin cetosis en el diabético en el que la glucemia es muy difícil de controlar. Lo que se deduce de todos los estudios acerca del tratamiento perioperatorio de la diabetes es que los factores más importantes para el control óptimo perioperatorio de la glucemia son la medición frecuente del nivel de glucosa sanguínea y las intervenciones terapéuticas adecuadas por parte de personal entrenado. Es probable que el método preciso con el que se obtiene un buen control no sea tan importante. El tratamiento metabólico perioperatorio debe planearse y coordinarse entre cirujanos, anestesiólogos y equipos de atención del diabético junto con el paciente cuando sea posible. Excepto los diabéticos tipo II que se presentan para intervención quirúrgica menor, todos los pacientes diabéticos deben contar con una venoclisis con glucosa y cantidades adecuadas de insulina para mantener la normoglucemia hasta que el régimen preoperatorio se reinicie. COMPLEMENTACION GLUCOCORTICOIDE EN USUARIOS CRONICOS DE GLUCOCORTICOIDES Los pacientes que reciben tratamiento esferoide a menudo demandan complementación perioperatoria de glucocorticoides. La razón para su empleo es la prevención del hipoadrenalismo, el cual produce varias manifestaciones clínicas que incluyen fiebre, náuseas, deshidratación, dolor abdominal, hipotensión y choque. Otros datos de insuficiencia suprarrenal comprenden complejos de bajo voltaje en el electrocardiograma, hipoglucemia y eosinofilia. La incidencia de insuficiencia suprarrenal perioperatoria es baja (0.01 a 0.1%) a posar del uso frecuente de esferoides en los pacientes hospitalizados.121,122 Los datos retrospectivos y prospectivos sugieren que no todos los pacientes que reciben tratamiento con glucocorticoides necesitan complementación esferoide rutinaria. 123-125 Los efectos adversos bien conocidos de los glucocorticoides exógenos abarcan inmunosupresión, exacerbación de osteoporosis, necrosis avascular, diabetes, úlcera péptica, disminución en la cicatrización de heridas y trastornos neuropsiquiátricos. La liberación diaria de cortisol endógeno en los adultos normales es de 25 a 30 mg en reposo. Algunas causas de estrés como la intervención quirúrgica mayor o una enfermedad

Capítulo 84

Valoración preoperatoria del paciente quirúrgico de alto

grave incrementan la producción endógena a 75 a 100 mg al día por el aumento en la secreción de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) en la hipófisis anterior. La secreción elevada de cortisol se normaliza en 24 h después de la incisión cutánea en la operación menor sin complicaciones. 126 La justificación clínica para la complementación esferoide en el periodo perioperatorio se basa en la recuperación tardía conocida del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal posterior a la administración prolongada de corticosteroides. 127 Sin embargo, la respuesta al estrés que se observa en el periodo perioperatorio produce niveles de ACTH mucho mayores que los necesarios para la estimulación máxima de la corteza suprarrenal. 128 Varios estudios 123125 sugieren que los pacientes bajo tratamiento esteroideo crónico que se someten a una operación mayor electiva tal vez no requieran complementos esferoides perioperatorios además del régimen usual. En un estudio de 40 receptores de trasplante renal bajo tratamiento crónico con prednisona, ninguno de los sujetos recibió una dosis de glucocorticoide mayor que la usual durante el ingreso para una operación o por alguna enfermedad grave. A pesar de la evidencia bioquímica del descenso en la respuesta suprarrenal a la ACTH exógena en 67% de los pacientes, ninguno presentó hipoadrenalismo clínico y 97% de todos los sujetos excretó cantidades normales de cortisol urinario durante la estancia en el hospital. Esto sugiere que las concentraciones de cortisol fueron suficientes para cubrir los requerimientos durante el periodo de estrés. 125 Es difícil identificar a los pacientes con riesgo de insuficiencia suprarrenal perioperatoria con el mero interrogatorio.129 El estado funcional de la glándula suprarrenal se valora en forma rápida y sencilla mediante una prueba de ACTH de 30 min. Esta es la herramienta más efectiva y conveniente para la valoración perioperatoria de la función del eje hipotálamohipófisis-suprarrenal. 130 Las concentraciones basales de cortisol se miden justo antes de la administración intravenosa de 250 μg de ACTH sintética. La función suprarrenal adecuada se comprueba con niveles básales casi siempre mayores de 200 nmol/L que se elevan a más de 500 nmol/L 30 min después de administrar la ACTH (véase cap. 76). Los pacientes que presentan una respuesta subnormal a la ACTH deben recibir esferoides complementarios. Como la secreción endógena de cortisol en individuos normales rara vez es mayor de 200 mg/día, la complementación exógena debe fluctuar entre 75 y 150 mg/día. Hasta la fecha no hay datos que sugieran que un tratamiento esteroideo complementario mayor de esta cifra sea benéfico. Los pacientes con tratamiento esteroideo crónico que se someten a una intervención quirúrgica menor deben recibir la dosis usual de corticosteroides la mañana de la operación sin dosis adicionales si no se observan complicaciones. Los candidatos a operaciones mayores reciben 25 mg de hidrocortisona por vía intravenosa durante la inducción anestésica y 100 a 150 mg/día en las siguientes 24 a 72 h. No se requiere una cobertura esteroidea adicional si un paciente que se presenta para intervención quirúrgica ya recibe una dosis de mantenimiento mayor del requerimiento estimado. 131 La valoración clínica y bioquímica de los pacientes con tratamiento esteroideo crónico es invaluable para identificar a los individuos con riesgo de insuficiencia suprarrenal en el periodo perioperatorio. Deben seguirse las recomendaciones

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publicadas 131 para cobertura esteroidea complementaria mediante la dosificación hasta niveles fisiológicos. Si persiste alguna duda, una prueba de ACTH de 30 min antes de la operación esclarece la necesidad de complementos esteroideos perioperatorios. PRESENTACION DE UN CASO Un hombre de 71 años de edad se presentó para resección electiva de aneurisma aórtico abdominal. Se consultó con el personal de la UCI para valoración preoperatoria, posible ingreso preoperatorio para vigilancia hemodinámica y tratamiento posoperatorio. Los antecedentes importantes eran cardiopatía coronaria y enfermedad pulmonar. Dos años antes padeció un infarto miocárdico que se complicó con insuficiencia cardiaca congestiva. Desde entonces no había sufrido dolor, pero se quejaba de disnea durante el esfuerzo. Podía subir una hilera de escalones si lo hacía despacio. No presentaba datos de insuficiencia cardiaca congestiva, pero tomaba 40 mg de furosemida y 0.125 mg de digoxina a diario. La nitroglicerina sublingual parecía mejorar la disnea. Negó la presencia de ortopnea, disnea paroxística nocturna o dolor precordial tipo anginoso. También tenía antecedente de claudicación intermitente y se había programado un procedimiento vascular antes del IM, pero no se realizó a causa del infarto. El paciente continuaba fumando media cajetilla de cigarrillos al día; su consumo antes del IM era de una cajetilla y media al día. Refería producción de esputo y tos por las mañanas, pero negaba alguna otra sintomatología pulmonar además de lo mencionado. El resto del interrogatorio no aportó datos relevantes. La exploración física mostró a un anciano con apariencia acorde con su edad cronológica. Los hallazgos importantes fueron presión sanguínea de 150/ 85 mmHg y pulso regular de 80 latidos/min. La presión venosa yugular no estaba elevada. El impulso carotídeo era normal y no se escucharon soplos. Todos los pulsos periféricos estaban disminuidos y ausentes en los pies. No se observó edema periférico. El choque de la punta era un poco difuso. Los ruidos cardiacos eran normales, aparte de un S 4 y un soplo sistólico de expulsión grado III/IV de naturaleza aórtica. La coloración era normal. La frecuencia respiratoria era de 12/min y parecía cómoda. La auscultación torácica reveló roncos diseminados en ambos campos pulmonares. Además del aneurisma aórtico, el resto de la exploración no aportó datos importantes. Los resultados de los estudios de laboratorio incluyeron hemoglobina de 14 g/dl con cuenta leucocitaria, plaquetaría e índices eritrocitarios normales. Los parámetros de coagulación, el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina también eran normales, lo mismo que los electrólitos séricos y las pruebas de funcionamiento hepático. El nivel de creatinina era alto, de 140 μmol/L (N = < 124). El BUN y el análisis de orina eran normales. La radiografía torácica mostró cardiomegalia leve sin evidencia de edema pulmonar. El electrocardiograma rutinario en reposo reveló ondas Q en derivaciones V1-3 e inversión de la onda T en V 1-6 . El ecocardiograma mostró engrosamiento de la válvula aórtica con ligera estenosis aórtica y dilatación leve del ventrículo izquierdo con discinesia de la pared anterior. Un

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Parte X El paciente quirúrgico

GDT mostró un defecto fijo en la pared anterior y la ventriculografía por adquisición de portales múltiples calculó una fracción de expulsión de 46%. Las pruebas de función pulmonar estática preoperatoria mostraron VEF1 de 80% de lo esperado y el índice VEF1:CVF era de 60%. No ocurrió mejoría después de tratamiento con broncodilatador. El paciente ingresó a la UCI la noche previa a la operación y se le instalaron un catéter arterial radial derecho y un catéter arterial pulmonar. El índice cardiaco inicial era de 1.9 L/m2 por minuto con presión arterial pulmonar por oclusión (PAPO) de 4 mmHg. La saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2) fue 58%. Se administraron 2 L de solución de Ringer con lactato durante 8 h, lo que ocasionó un aumento en la PAPO a 14 mmHg e índice cardiaco de 2.9 L/ m 2 por minuto. La SvO2 aumentó a 70 por ciento. Se empleó anestesia general combinada con epidural. Durante la colocación de las pinzas transversales en la aorta la presión sanguínea se elevó a 180/90 mmHg y el índice cardiaco disminuyó a 1.3 L/m2 por minuto. Esta situación mejoró con la administración de nitroprusiato. Al retirar la pinza de la aorta la presión sanguínea disminuyó a 95/40 mmHg con una PAPO de 12 mmHg y un índice cardiaco de 2.5 L/m2 por minuto. Esto se corrigió mediante volumen y un periodo breve de fenilefrina. El volumen urinario se mantuvo en niveles adecuados durante todo el procedimiento y el paciente ingresó a la UCI para vigilancia y analgesia posoperatorias. DISCUSION DEL CASO Este caso subraya varios efectos benéficos de la valoración preoperatoria de los pacientes quirúrgicos de alto riesgo. La comunicación temprana entre especialistas permitió realizar la operación sin retraso, al mismo tiempo que garantizó la vigilancia clínica, radiológica y hemodinámica preoperatoria adecuada. Por la edad del paciente, el antecedente de enfermedad vascular periférica, el infarto miocárdico remoto y la insuficiencia cardiaca congestiva, se realizaron pruebas cardiacas no invasivas para valorar mejor el desempeño miocárdico. Se practicó un ecocardiograma para valorar el grado de estenosis valvular y función ventricular, el cual reveló engrosamiento valvular aórtico y discinesia de la pared anterior. Esto se confirmó con la ventriculografía por adquisición de portales múltiples que mostró una fracción de expulsión de 46%. La prueba de esfuerzo con talio reveló un defecto fijo compatible con el infarto antiguo, lo que lo colocaba en un riesgo moderado de IM perioperatorio y sugería que la angiografía coronaria no era necesaria. La espirometría a la cabecera del paciente ayudó a descubrir un patrón obstructivo no reversible que alertó a los médicos ante la posibilidad de complicaciones pulmonares posoperatorias. Con esta información se inició la educación preoperatoria del paciente respecto a ejercicios de respiración profunda. El ingreso preoperatorio a la UCI no se considera rutinario en muchos centros, pero se consideró conveniente en este caso. La vigilancia hemodinámica invasiva se inició la noche previa a la operación y permitió la optimación de la función cardiaca mediante la administración de volu-

men que produjo una mejoría significativa en el gasto cardiaco y en la oxigenación venosa mixta. El estado transoperatorio fue satisfactorio: el paciente toleró bien la colocación de pinzas cruzadas en la aorta sin evidencia de disfunción cardiaca o renal. Al liberar la aorta se administró un volumen adecuado de líquidos y apoyo con agentes vasoactivos. El ingreso posoperatorio a la UCI permitió continuar la vigilancia cardiaca y la analgesia epidural durante 48 h después del procedimiento. Se logró una analgesia excelente con una infusión epidural de fentanilo con bupivacaína y el estado cardiaco se mantuvo normal, sin evidencia de insuficiencia, arritmias ni infarto miocárdico. Tras suspender el anestésico local, el aumento resultante en el tono simpático vasomotor y la disminución en la capacitancia venosa produjo un aumento en la PAPO a 20 mmHg y deterioro en el intercambio gaseoso que ameritó incremento de la FiO2 y furosemida intravenosa. La atelectasia del lóbulo inferior izquierdo se trató con fisioterapia. El paciente se mantuvo en observación durante 12 h más antes de su traslado al pabellón de cirugía.

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Capitulo 84

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Parte X

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Capítulo 85

ABDOMEN AGUDO Y SEPSIS INTRAABDOMINAL R.A. MUSTARD, J.M.A. BOHNEN Y B.D. SCHOUTEN

PUNTOS CLAVE • Los patrones de presentación del abdomen agudo pueden ser inusuales en la unidad de cuidados intensivos (UCI). • La valoración a menudo requiere los esfuerzos conjuntos del intensivista, el cirujano y el gastroenterólogo. • El diagnóstico oportuno es la clave para el tratamiento exitoso. • La tomografía por computadora o la ultrasonografía deben emplearse en forma liberal durante la valoración de la sepsis intraabdominal. • Las complicaciones son frecuentes en el paciente posoperado de la UCI; la presencia de "signos vitales estables" no implica estabilidad clínica. • Es posible que la sepsis intraabdominal posoperatoria residual o recurrente no sea clínicamente obvia y tal vez no se detecte en un estudio tomográfico; la inestabilidad cardiorrespiratoria obliga a mantener un alto índice de sospecha. • El tratamiento del paciente febril posoperatorio no consiste en la simple administración de más antibióticos. • La colecistitis alitiásica es una enfermedad engañosa que requiere tratamiento urgente; el diagnóstico definitivo no siempre es posible o necesario antes del tratamiento.

El diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con "abdomen agudo" persiste como un problema clínico importante para los cirujanos y los intensivistas. El término abdomen agudo se refiere al paciente cuyo principal síntoma es el inicio agudo de dolor abdominal. Casi todos estos individuos acuden a la sala de urgencias y no requieren tratamiento en la UCI. Sin embargo, el pequeño porcentaje de los que ameritan este tratamiento constituye una fracción importante de los pacientes quirúrgicos de la UCI en la mayor parte de los hospitales generales. El médico intensivista debe tener en cuenta que el paciente quirúrgico puede presentar un cuadro abdominal agudo mientras recibe tratamiento por algún otro padecimiento. En este capítulo se discute primero el abordaje para el paciente de la UCI que experimenta dolor abdominal mientras se somete a tratamiento por otra causa. Sin embargo, la mayor parte del capítulo se enfoca en el individuo con sepsis intra-

abdominal (SIA) conocida que demanda cuidados intensivos. Se hace énfasis en el diagnóstico temprano de las complicaciones sépticas intraabdominales.

Valoración del dolor abdominal agudo en el paciente de la UCI El diagnóstico del dolor abdominal se basa en un interrogatorio preciso y una exploración física completa. 1 A veces estas dos fuentes de datos son muy limitadas en el paciente de la UCI. Tal vez resulte imposible realizar un interrogatorio a causa del nivel bajo de conciencia. Las múltiples mangueras que salen o entran al paciente dificultan la exploración física y ésta puede complicarse aún más por medicamentos como los corticosteroides. De hecho es posible que el dolor abdominal mismo esté oculto por narcóticos u otros procesos patológicos dolorosos. Algunos signos, como la ausencia de ruidos intestinales, que tendrían importancia en otros pacientes, tal vez no sean significativos en el paciente de la UCI, en quien se observan muchas causas extraabdominales de íleo. Por eso no es común que se identifique algún trastorno intraabdominal con base en el dolor abdominal referido por el paciente; en lugar de eso, el médico casi siempre debe inferir su presencia por los hallazgos inespecíficos, como sepsis sin explicación, hipovolemia y distensión abdominal. El cuadro 85-1 proporciona un breve resumen de las múltiples causas de dolor abdominal agudo. Más que describir un algoritmo completo para el diagnóstico de estos trastornos en los pacientes de la UCI, se mencionan algunos principios importantes. 1. El paciente debe valorarse en el contexto de los trastornos subyacentes. Por ejemplo, es mucho más probable que el dolor abdominal súbito e intenso en un individuo con insuficiencia cardiaca congestiva secundaria a infarto miocárdico se deba a isquemia mesentérica que a un cólico renal. 2. Han de solicitarse interconsultas quirúrgicas en forma liberal. El cirujano debe valorar a un paciente con dolor abdominal intenso sin explicación que dura más de 4 h. 3. La tomografía por computadora y el ultrasonido del abdomen son pruebas excelentes para detectar problemas abdominales agudos en personas con datos poco confiables en la exploración física. En resumen, no se cuenta con un abordaje directo para el paciente de la UCI que presenta un cuadro abdominal agudo. De hecho el principal problema tal vez sea determinar que dicho cuadro está presente. El tratamiento exitoso de estos pacientes depende de la colaboración estrecha del intensivista y el cirujano.

Tratamiento en la UCI del paciente con abdomen agudo La mayoría de los pacientes con un cuadro abdominal agudo se diagnostica fuera de la UCI. Estos requieren cuidados intensivos por cuatro razones: 1439

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Parte X El paciente quirúrgico Cuadro 85-1. Causas del dolor abdominal agudo

Trastornos inflamatorios (p. ej., colecistitis, diverticulitis, úlcera péptica perforada) Cólicos Biliares Renales Obstrucción intestinal Lesiones vasculares Isquemia mesentérica Rotura de aneurisma aórtico abdominal Hemorragia intraabdominal o retroperitoneal Trastornos urológicos o ginecológicos Trastornos médicos (p. ej., serositis lúpica, crisis de células falciformes)

1. El paciente está muy grave, pero no amerita intervención quirúrgica (p. ej., pancreatitis grave). 2. El paciente requiere estabilización previa a la operación (p. ej., choque séptico). 3. El paciente se sometió a tratamiento quirúrgico definitivo para la enfermedad abdominal, pero tiene problemas médicos independientes que demandan cuidados intensivos (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica). 4. El paciente se sometió a tratamiento quirúrgico definitivo y requiere cuidados intensivos por la gravedad de la alteración abdominal o la presencia de alguna complicación posoperatoria como sepsis. En este capítulo sólo se considera a los pacientes del cuarto grupo, ya que los demás se estudian en otras áreas del texto. Se discuten sobre todo los cuidados intensivos de personas que se sometieron a tratamiento de algún problema abdominal séptico. El cuadro 85-2 presenta una clasificación de las fuentes de SIA. La sepsis secundaria a problemas pancreáticos se estudia en el capítulo 81 y las infecciones que se originan en los órganos reproductivos femeninos (enfermedad pélvica inflamatoria) o en las vías urinarias se presentan en el capítulo 52. Los principios terapéuticos de la SIA están bien establecidos y son los siguientes: 1. Diagnóstico y reanimación oportunos.

Cuadro 85-2. Clasificación de la sepsis intraabdominal Peritonitis primaria Líquido ascítico infectado Catéter para diálisis peritoneal infectado Diversos (p. ej., tuberculosis) Peritonitis secundaria Intraperitoneal Arbol biliar Tubo digestivo Sistema reproductor femenino Retroperitoneal Páncreas Vías urinarias Abscesos viscerales Hígado Bazo

2. Tratamiento temprano de la patología subyacente y limpieza mecánica de la cavidad peritoneal. 3. Administración de antibióticos adecuados. 4. Cuidados de apoyo. 5. Vigilancia constante para detectar y tratar en forma agresiva cualquier complicación de la enfermedad subyacente o su tratamiento. 6. Colaboración estrecha entre todos los médicos que atienden al paciente. Nunca será demasiado el énfasis que se ponga en la importancia del diagnóstico y el tratamiento oportunos. Esta es una de las pocas variables pronosticas que los médicos pueden controlar y en diversas ocasiones se ha demostrado que el tratamiento oportuno reduce la mortalidad.2"4 PERITONITIS PRIMARIA La peritonitis primaria es un grupo de enfermedades que se caracterizan por infección en la cavidad peritoneal sin una causa evidente como perforación del tubo digestivo. 5,6 Se presenta con más frecuencia en pacientes con ascitis secundaria a cirrosis hepática, insuficiencia cardiaca congestiva, diálisis, etc. Quienes padecen peritonitis primaria rara vez requieren cuidados intensivos. Sin embargo, es posible que la peritonitis primaria ocurra en sujetos que se hallan en la UCI por otras razones. Por ejemplo, un paciente cirrótico con hipertensión portal y ascitis presenta una peritonitis primaria que desencadena una descompensación hepática, lo que origina hemorragia por varices y choque hipovolémico que obliga al ingreso a la UCI. El cuadro clínico suele incluir fiebre y signos de irritación peritoneal. Sin embargo, casi la tercera parte de los pacientes con peritonitis primaria no tiene manifestaciones de sepsis localizable en el abdomen. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica, el cuadro clínico y en la tinción de Gram y el cultivo del líquido ascítico aspirado. El cultivo del líquido infectado casi siempre muestra microorganismos entéricos aerobios; no obstante, cerca de 35% de los pacientes con estas enfermedades tiene resultados negativos en los cultivos del líquido ascítico.6 A menudo también los hemocultivos son positivos. Puede suponerse peritonitis primaria bacteriana cuando la cuenta de neutrófilos en el líquido es mayor de 250/μl. El diagnóstico en los pacientes con cultivos negativos se confirma con la respuesta al tratamiento antibiótico adecuado, que debe ser evidente en 48 h y se caracteriza por mejoría clínica y descenso en el número de leucocitos en el líquido de ascitis. Es muy importante distinguir la peritonitis bacteriana primaria de la secundaria. La peritonitis bacteriana secundaria se produce por contaminación de la luz intestinal, por lo que casi siempre se aislan muchos microorganismos en la tinción de Gram y el cultivo del líquido ascítico. Es poco probable que los individuos con peritonitis bacteriana secundaria respondan al mero tratamiento antibiótico y, por lo general, requieren tratamiento quirúrgico. Los antibióticos se inician ante la sospecha clínica de peritonitis primaria y antes de contar con los resultados del cultivo y las pruebas de sensibilidad. Un régimen de amplio espectro con ampicilina y un aminoglucósido o una cefalospori-

Capítulo 85 Abdomen agudo y sepsis intraabdominal na de tercera generación sola suele ser suficiente. El pronóstico de estos pacientes depende casi por completo de la enfermedad hepática subyacente que produjo la ascitis. Las personas que experimentan peritonitis secundaria a un catéter para diálisis peritoneal infectado pueden o no responder al tratamiento antibiótico (por lo general, se instila en el líquido de diálisis). La falta de respuesta obliga a retirar el catéter e iniciar hemodiálisis temporal. SEPSIS DE LAS VIAS BILIARES La sepsis y la hiperbilirrubinemia son hallazgos frecuentes en los pacientes graves. La posibilidad de sepsis de las vías biliares surge cuando estos trastornos coexisten. Sin embargo, la mayoría de los pacientes ictéricos de la UCI no tiene alteraciones en el árbol biliar.7 Antes de estudiar la sepsis biliar, se delinea el abordaje para el paciente ictérico. La infección de las vías biliares produce una o más de tres entidades clínicas bastante distintas. Lo más frecuente es que la infección sólo se encuentre en la vesícula biliar y se deba a la obstrucción del conducto cístico por un cálculo. Esta alteración, la colecistitis litiásica aguda, suele tratarse por medios quirúrgicos con la extirpación de la vesícula biliar y sólo lleva al paciente a la UCI cuando presenta otros problemas médicos importantes. Los síndromes de colangitis aguda y la colecistitis aguda alitiásica son más importantes para el intensivista. EL PACIENTE ICTERICO EN LA UCI Las anormalidades en las pruebas de función hepática e incluso la ictericia evidente son bastante comunes en la población de la UCI. En un artículo clásico de revisión de la ictericia posoperatoria 7 LaMont e Isselbacher proporcionan una clasificación sencilla que distingue la ictericia por exceso de pigmento, por disfunción hepatocelular y por obstrucción extrahepática. La gran mayoría de los pacientes de la UCI que tienen valores anormales en las pruebas de función hepática representa las dos primeras categorías. La mejor manera de excluir la obstrucción biliar extrahepática 8 es mediante el interrogatorio, la exploración física y las pruebas rutinarias de laboratorio (el contexto clínico), así como también la ultrasonografía para buscar evidencia específica de dilatación de la vía biliar. En ciertas circunstancias inusuales 8 las vías biliares obstruidas no se dilatan y para sospechar el diagnóstico es necesario visualizar de manera directa el árbol biliar mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o colangiografía transhepática percutánea (CTP). COLANGITIS AGUDA La colangitis se define como la infección bacteriana dentro de las vías biliares. Ocurre cuando las bacterias ingresan a un sistema de conductos con obstrucción parcial o total. En estas circunstancias las bacterias se reproducen de forma rápida en la bilis y producen una reacción inflamatoria alrededor de las radículas biliares en el hígado. Cuando la presión hidrostática de los conductos rebasa cierto punto, las bacterias son expulsadas de los canalículos biliares hacia los sinusoides hepáticos, lo que produce bacteriemia sistémica. La microbiología de esta enfermedad es parecida a la de la peritonitis por perforación del tubo digestivo. La vía de entrada

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de las bacterias a los conductos biliares sigue siendo tema de debate. El cuadro clínico casi siempre es obvio, con dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, ictericia y fiebre (tríada de Charcot). Es posible que el paciente sólo esté un poco enfermo con bacterobilia o que se encuentre grave con presencia franca de pus a presión en las vías biliares. El diagnóstico se confirma con ultrasonido, CPRE o CTP El tratamiento consiste en descompresión biliar y administración de los antibióticos de amplio espectro adecuados para cubrir tanto bacilos aerobios gramnegativos como bacilos anaerobios gramnegativos. Antes de iniciar el tratamiento antibiótico (si es posible), se obtienen cultivos de bilis y sangre para garantizar que la cobertura antimicrobiana sea óptima. Estos pacientes requieren cuidados intensivos cuando presentan choque séptico por la enfermedad misma o por la bacteriemia inducida por el tratamiento. Desde el punto de vista del intensivista el tratamiento es directo: proporcionar apoyo cardiorrespiratorio hasta que los conductos se descompriman y el paciente mantenga parámetros hemodinámicos estables, y asegurarse de que se administren los antibióticos correctos. Es necesario subrayar que la clave del éxito es la descompresión biliar adecuada. Esto se realiza por técnicas quirúrgicas (exploración del colédoco e inserción de una sonda en T), endoscópicas (inserción de un drenaje nasobiliar, esfinterotomía y extracción del cálculo o colocación de una férula interna) o percutánea (instalación de drenaje externo transhepático). La rápida mejoría clínica y bioquímica (evidente en 24 a 48 h) confirma la calidad del drenaje. Puede suponerse que un paciente con colangitis que no mejora y requiere apoyo cardiopulmonar no tiene el drenaje adecuado. En este caso resulta esencial obtener una imagen del árbol biliar para establecer la calidad del drenaje y planear una descompresión adicional. A veces también es necesaria una imagen por tomografía computadorizada (TC) para buscar abscesos hepáticos inducidos por la colangitis. COLECISTITIS NO LITIASICA Esta enfermedad es un hija de los cuidados intensivos modernos. Long y col. presentaron un buen resumen en un artículo de 1978: La colecistitis aguda alitiásica es una enfermedad engañosa que puede ser fatal. Se presenta en pacientes sin enfermedad conocida de las vías biliares con compromiso grave por traumatismo o disfunción digestiva y que requieren cuidados intensivos prolongados. El inicio es insidioso, las manifestaciones iniciales son inconstantes y su descuido puede conducir a necrosis de la vesícula biliar con sepsis y muerte.9 Este padecimiento ocurre en 0.5 a 1.5% de los pacientes con estancia prolongada (más de una semana) en la UCI. 1011 Se desconocen las causas, por lo que no hay forma de prevenirla.12 Al parecer la pared vesicular del enfermo grave ocasional que la padece se inflama e infecta con microorganismos entéricos. El conducto cístico presenta edema y se ocluye, pero no se sabe si este fenómeno es la causa o el resultado de la enfermedad. Puede presentarse en cualquier momento durante la estancia del sujeto en la UCI. En casi un tercio de los pacientes la inflamación ya indujo necrosis parcial o completa de la vesícula biliar para el momento del diagnóstico.

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Parte X El paciente quirúrgico

El problema real con esta enfermedad es la dificultad para establecer un diagnóstico definitivo sin recurrir a la laparotomía o la laparoscopia. La atención debe enfocarse en la vesícula biliar cuando se observa sepsis o insuficiencia orgánica sin causa conocida. El individuo puede presentar sensibilidad en el cuadrante superior derecho, pero un paciente que se halla en la UCI a veces manifiesta este signo sin colecistitis. La distensión de la cápsula hepática por aumento en la presión venosa o sepsis puede originar hallazgos físicos idénticos. Las pruebas de funcionamiento hepático no son útiles. Un gammagrama biliar con radioisótopos ayuda porque el llenado efectivo de la vesícula biliar (tal vez con espasmo del esfínter de Oddi inducido por morfina13) implica que el conducto cístico es permeable, lo que descarta la colecistitis. Las pruebas más valiosas son la ultrasonografía y la TC. Los hallazgos de líquido pericolecístico (sin ascitis), gas intramural o membrana mucosa desprendida comprueban el diagnóstico (fig. 85-1). Por desgracia estos datos no se encuentran en todos los pacientes. 11 El engrosamiento de las paredes vesiculares sugiere el diagnóstico excepto si el paciente presenta edema generalizado. La aspiración biliar percutánea para cultivo tiene un alto índice de resultados positivos y negativos falsos, por lo que no es útil. Los autores prefieren operar a estos pacientes si la sospecha clínica es lo bastante alta y el individuo se deteriora sin causa aparente. Cerca de la mitad de los que someten a operación por esta razón se trata con colecistectomía. En la otra mitad se instala una sonda de colecistostomía para prevenir la enfermedad en el futuro. Hasta la fecha la visualización directa de la vesícula biliar en el quirófano es el único método diagnóstico seguro. Puede realizarse bajo anestesia local, pero dicho abordaje parece innecesario en el paciente ventilado. En

los casos raros en los que se considera que la persona está "demasiado enferma para someterse a laparotomía" el drenaje transhepático percutáneo de la vesícula biliar proporciona una mejoría clínica significativa.14 Este procedimiento se realiza a la cabecera del paciente bajo guía ultrasonográfica. Sin embargo, de acuerdo con la experiencia de los autores estos individuos deben someterse luego a colecistectomía antes de retirar la sonda de drenaje. PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA En esta sección se discute el tratamiento en la UCI de las personas con peritonitis bacteriana secundaria, la cual se define como la presencia de pus o contenido gastrointestinal en la cavidad peritoneal. 14a Este trastorno puede ser localizado (absceso) o difuso (peritonitis generalizada). Los pacientes con signos físicos de irritación peritoneal a causa de infecciones localizadas en el tubo digestivo se describen en el capítulo 53. Los sujetos con peritonitis bacteriana secundaria que requieren cuidados intensivos constituyen un porcentaje importante de todos los ingresos a la UCI quirúrgica y de todos los casos con peritonitis. Por ejemplo, en el hospital donde ejercen los autores se trató a 300 pacientes con peritonitis generalizada o absceso abdominal en un periodo reciente de cinco años. De ésos, 107 (calificación APACHE II promedio 19.3) necesitaron apoyo ventilatorio posterior al tratamiento por un promedio de 9.6 días (78 con tratamiento quirúrgico, 29 con drenaje percutáneo) y 193 (calificación APACHE II promedio 10.4) no requirieron ventilación (137 con tratamiento quirúrgico, 56 con drenaje percutáneo). Los que ameritaron apoyo ventilatorio posoperatorio estaban graves y tuvieron un índice de mortalidad de 64% en comparación con un índice de

Fig. 85-1. Imagen por TC diagnóstica de colecistitis alitiásica. El paciente presenta vesícula biliar grande con paredes gruesas y gas intraluminal. El hígado que rodea la fosa vesicular muestra edema importante.

Capítulo 85 Abdomen agudo y sepsis intraabdominal mortalidad de 11% de los que no requirieron ventilación. Por tanto, la necesidad de ventilación mecánica puede ser un marcador de la gravedad general de la enfermedad que conlleva un mal pronóstico. FISIOPATOLOGIA Y TRATAMIENTO La peritonitis generalizada suele deberse a infarto intestinal o, lo que es más frecuente, a perforación intestinal. En ocasiones la peritonitis bacteriana generalizada se produce por la perforación de la vesícula biliar infectada, un seudoquiste pancreático infectado u otra enfermedad rara. En este capítulo la atención se enfoca en la gran mayoría de casos que se deben a perforación del tubo digestivo. Los pacientes con peritonitis generalizada pueden estar muy graves a causa de la anatomía de la cavidad peritoneal. Su gran superficie permite la pérdida masiva de líquido hacia el abdomen y la absorción rápida de bacterias, endotoxinas y mediadores inflamatorios hacia la circulación sistémica. Los efectos hemodinámicos de la peritonitis generalizada se comparan con los de una quemadura de 50% de la superficie corporal. El tratamiento de esta enfermedad está bien establecido. 15 Tras la reanimación rápida con líquidos y el inicio del tratamiento antimicrobiano, el sujeto se somete a laparotomía para cerrar la perforación (o resecar, exteriorizar, etc.) y para retirar la mayor parte de material contaminado y de exudado inflamatorio posible. Se emplean antibióticos de amplio espectro para eliminar la contaminación bacteriana residual después de la laparotomía y porque la septicemia es frecuente en estos pacientes. La norma de oro del tratamiento antibiótico es la combinación de un aminoglucósido con un agente contra anaerobios como el metronidazol o clindamicina. Con objeto de evitar la nefrotoxicidad, los aminoglucósidos no se administran si se observa disminución considerable en el índice de filtración glomerular (p. ej., en pacientes con nivel alto de creatinina sérica, edad avanzada o hipotensión). En los últimos 10 años apareció una plétora de nuevos antibióticos muy efectivos.16-17 Los aminoglucósidos pueden sustituirse por una cefalosporina de tercera generación o por ciprofloxacina. La monoterapia con una cefalosporina de segunda generación (cefotetán) es efectiva en infecciones leves a moderadas. El imipenem se reserva para las infecciones graves. Los medicamentos deben suspenderse tan pronto como el episodio agudo de infección abdominal ceda porque la administración de antibióticos de amplio espectro predispone a candidiasis sistémica, colitis seudomembranosa y selección de microorganismos resistentes a múltiples fármacos. Por desgracia, no existe una guía clara para suspender los antibióticos. Los criterios convencionales de mejoría clínica, ausencia de fiebre y cifra normal de leucocitos se acompañan de un índice muy bajo de recidivas infecciosas perifonéales, pero es posible que muchos de los pacientes de la UCI nunca los cumplan. 18 En este grupo es razonable suspender los antimicrobianos cuando el paciente ya no presente signos físicos de peritonitis o íleo. Si la fiebre o la leucocitosis persiste, debe obtenerse una TC para descartar la presencia de un absceso intraabdominal. Si no se encuentra absceso alguno, los antibióticos pueden descontinuarse e iniciar la búsqueda de una fuente extraperitoneal de la infección. El índice de mortalidad de la peritonitis generalizada se aproxima a 30%. Los factores pronósticos conocidos incluyen

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edad, enfermedad preexistente, gravedad del trastorno fisiológico al momento del diagnóstico, dependencia de esferoides y peritonitis durante el posoperatorio. 19 Resulta de interés que el sitio de perforación no influya en la mortalidad (con excepción de la apendicitis perforada). La perforación de las úlceras pépticas es tan letal como la perforación colónica. La causa de la muerte suele ser la sepsis no controlada. De los 107 pacientes de la unidad de cuidados intensivos con peritonitis que refieren los autores, 68 murieron. La SIA se consideró la principal causa de muerte en 37 sujetos (55%) y la causa contribuyente en 24 (35%). Sólo 7 individuos (10%) murieron por causas no sépticas. En esencia todos las muertes sépticas se debieron a síndrome de insuficiencia orgánica múltiple (SIOM). Muchos suponen que la causa del SIOM en estos pacientes es la infección bacteriana. (También es posible que las infecciones no controladas sólo sean otra consecuencia del SIOM que se debe a un trastorno desconocido en la regulación inmunitaria.) Para el tratamiento de estos pacientes es conveniente clasificar los posibles sitios anatómicos de infección bacteriana (cuadro 85-3). Hasta ahora no se cuenta con tratamientos específicos para todos los sitios intraabdominales de infección. La prevención y el tratamiento de infección en depósitos de fibrina, tejidos o la luz intestinal constituye un campo muy activo de investigación en este momento. Por ejemplo, es probable que muchos abscesos posoperatorios comiencen como pequeñas acumulaciones de bacterias englobadas por fibrina. La translocación de las bacterias desde la luz intestinal puede prevenirse con la nutrición enteral adecuada. Es interesante que los pacientes que presentaron neumonía nosocomial como complicación de la sepsis intraabdominal tenían mayor probabilidad de morir que quienes experimentaron infección intraabdominal recurrente, tal vez porque la neumonía es más difícil de tratar que un absceso intraabdominal. 20 La función del intensivista La función del intensivista consiste en apoyar a estos pacientes tras la operación y tener en cuenta que tal vez se requiera una nueva intervención quirúrgica, así como la posibilidad de una gran variedad de complicaciones. La colaboración estrecha entre el intensivista y el cirujano es esencial para que el tratamiento sea óptimo. Por lo general, las medidas de sostén

Cuadro 85-3. Sitios anatómicos de infección bacteriana en peritonitis posoperatoria Intraabdominales Líquido peritoneal Fibrina peritoneal Tejidos extraperitoneales (p. ej., macrófagos hepáticos) Absceso visceral En la luz del tubo digestivo (peritonitis "terciaria", colitis por Clostridium difficile) Injerto vascular prostético infectado Colecistitis alitiásica Extraabdominales Infección del tejido blando Neumonía Sepsis urinaria Infección del catéter intravascular Candidiasis diseminada

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Parte X El paciente quirúrgico

son directas y comprenden apoyo hemodinámico (recuperación del choque), respiratorio, nutricional (casi siempre nutrición parenteral total), administración de antibióticos y, cuando es necesario, apoyo renal con diálisis o hemofiltración. Sin embargo, las complicaciones son múltiples y variadas, e incluyen las propias de las medidas de apoyo (p. ej., infección nosocomial), las de cualquier paciente quirúrgico (p. ej., embolia pulmonar) y las específicas de los pacientes que se sometieron a tratamiento quirúrgico de peritonitis. Sólo se considera este último grupo de problemas (cuadro 85-4). El intensivista y el cirujano deben examinar a estas personas a diario con la lista de complicaciones en mente. Primero se retiran todos los vendajes que cubren el abdomen para examinar las heridas. Por lo general, la incisión cutánea se deja abierta para reducir al mínimo la incidencia de infección de la herida. 21 Puede ocurrir dehiscencia de la fascia. Esta complicación no es rara y obliga a la consulta quirúrgica inmediata. La dehiscencia se produjo en 17 de los 107 pacientes ventilados con peritonitis referidos por los autores. Esta complicación es más frecuente entre el cuarto y el octavo días del posoperatorio, pero puede suceder en cualquier momento. Se anuncia por el drenaje de líquido serosanguinolento a través de la incisión. El diagnóstico se confirma mediante palpación de la herida (si la incisión cutánea está cerrada) o por observación del contenido intraabdominal en la herida (si permaneció abierta). La presencia de asas intestinales en la herida conlleva el riesgo agudo de evisceración. En algunos pacientes con peritonitis muy grave resulta técnicamente imposible aproximar los bordes de la fascia al final del procedimiento quirúrgico. El cirujano sutura una malla artificial a la fascia para prevenir la evisceración posoperatoria y cubre la herida con gasa empapada en solución salina. 22 Estos individuos corren un riesgo particular de formación de fístulas enterocutáneas en la superficie de las heridas abiertas y esta complicación se diagnostica con facilidad mediante inspección. 23 Por último, se inspeccionan todas las sondas y drenajes para asegurar que no se desalojaron y que funcionan como debieran. Por ejemplo, los drena-

Cuadro 85-4. Complicaciones posoperatorias que tienen relación específica con el tratamiento quirúrgico de la peritonitis Complicaciones de la herida Infección de la herida Infección necrosante de tejidos blandos Dehiscencia fascial/evisceración Complicaciones del tubo digestivo íleo Obstrucción mecánica Fístula enterocutánea Hemorragia digestiva Interrupción o perforación de la anastomosis Isquemia intestinal Colitis relacionada con antibióticos Complicaciones que se originan en la cavidad peritoneal Formación de absceso Hemorragia intraabdominal Diversas Pancreatitis posoperatoria Septicemia Colecistitis alitiásica

jes resumidero se revisan para asegurar que los puertos de entrada estén permeables. Segundo, el intensivista necesita identificar si el tubo digestivo funciona lo bastante bien para permitir la alimentación enteral. A veces esto es muy difícil de valorar en el paciente sedado y ventilado; a menudo es preciso probar al paciente con alimento por sonda y revisión del volumen residual gástrico cada 4 h. Como se discutió en el capítulo 16, se prefiere la alimentación enteral sobre la parenteral en esta población si es posible desde el punto de vista técnico. Tercero, el intensivista debe determinar si el paciente está en condiciones sépticas y si el foco séptico es intraabdominal. La complicación más frecuente de la SIA es la formación de un absceso, lo que ocurrió en 21 de los 107 sujetos con peritonitis que requirieron ventilación posoperatoria en la serie de los autores. Suele ser difícil establecer cuándo se abatió la respuesta séptica original y cuándo hay una nueva respuesta séptica en proceso. 24 Debe obtenerse una TC abdominal para identificar y localizar un posible absceso (fig. 85-2) si el paciente no mejora en forma continua tras la operación o si se observa deterioro de cualquier forma. Sin embargo, suele ser inútil realizar el estudio antes de cinco a siete días después de la laparotomía. En el periodo posoperatorio temprano a menudo se observan múltiples colecciones de líquido intraabdominal, la mayor parte de las cuales es estéril. El paciente que se deteriora en la primera semana después de una operación por peritonitis y en quien se considera una infección peritoneal persistente o recurrente suele requerir otra laparotomía. Tras esta fase inicial, cuando los abscesos estén mejor formados y las colecciones estériles se hayan reabsorbido, el drenaje percutáneo es un método seguro y efectivo para diagnosticar y controlar los abscesos.25 Tratamiento abdominal abierto En ciertas circunstancias los pacientes con peritonitis requieren tratamiento "abdominal abierto". Estas personas se dividen en dos categorías: aquéllas en quienes no fue posible cerrar la fascia por razones técnicas, pero que por lo demás se encuentran estables, y los individuos con peritonitis tan grave que en opinión del cirujano debe dejarse el abdomen abierto con objeto de facilitar las laparotomías repetidas para limpieza peritoneal. Este último grupo representa un problema importante para el intensivista y el personal de enfermería de la UCI; los pacientes se someten a laparotomía (a través de la malla) cada uno a tres días hasta que el cirujano considera que la cavidad peritoneal está lo bastante "limpia". Por lo general, resulta imposible separar al sujeto del ventilador mecánico hasta después de la última laparotomía "programada". 26 Además, durante este período de operaciones repetidas se pierden grandes cantidades de líquidos proteináceos a través de la pared abdominal abierta y por ello estos individuos requieren apoyo con plasma y nutrición parenteral total. Por fortuna, este tratamiento tan drástico para la peritonitis rara vez es necesario y aún no se demuestra que sea más eficaz que el convencional. 2 ' ABSCESO VISCERAL El absceso piógeno del hígado es una alteración rara que puede presentarse en el paciente de la UCI. Es posible cultivar casi

Capítulo 85 Abdomen agudo y sepsis intraabdominal

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Fig. 85-2. Imagen por TC que demuestra un absceso subfrénico izquierdo masivo. El paciente experimentó choque séptico 11 días después de gastrectomía total por adenocarcinoma del estómago. Tras la reanimación en la UCI, se obtuvo esta imagen y el absceso se drenó por vía percutánea. Más tarde se reparó la fuga anastomótica por medios quirúrgicos.

cualquier bacteria. Una amplia variedad de trastornos da lugar a un absceso hepático (cuadro 85-5), pero debe señalarse que por lo menos 20% de los casos es de causa desconocida.28 Los pacientes con absceso hepático suelen presentar sepsis acompañada de dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen y a veces con hallazgos peritoneales como hepatomegalia. Con frecuencia los resultados de las pruebas de función hepáticas son anormales. El diagnóstico se confirma por TC o ultrasonido (fig. 85-3). El tratamiento de preferencia para el absceso hepático grande es el drenaje percutáneo. Es necesario recordar que la presencia de uno o más abscesos grandes no siempre amerita tratamiento quirúrgico abierto. Los antibióticos deben administrarse como se describió para los casos de peritonitis. En ocasiones éste es el único tratamiento que necesitan los pacientes con múltiples abscesos pequeños, casi siempre secundarios a colangitis, tras el establecimiento del drenaje. La formación de absceso esplénico es rara. Las causas son traumatismo, extensión directa de un proceso séptico como el absceso pancreático, infección de un infarto esplénico o bacteriemia. Estas personas presentan dolor en el cuadrante supe-

Cuadro 85-5. Causas de absceso hepático Traumatismo Sepsis periférica Bacteriemia sistémica Bacteriemia portal Colangitis Criptógenas

rior izquierdo del abdomen, derrame pleural izquierdo o sepsis de causa desconocida; el diagnóstico se establece mediante TC o ultrasonido abdominal. El tratamiento óptimo es la esplenectomía, pero el drenaje percutáneo puede usarse como medida temporal. 29

El abdomen como fuente de sepsis oculta El paciente con un "cuadro séptico" o SIOM (o ambos) sin una causa evidente es un problema clínico frecuente en la UCI. A menudo se descartan la infección de catéteres, de tejidos blandos, de algún cuerpo extraño, septicemia por Candida, endocarditis, neumonía y sepsis urinaria. La atención se enfoca luego en el abdomen aunque el paciente no tenga algún trastorno digestivo preexistente. Una TC abdominal es una prueba de detección excelente en este grupo de individuos. Sin embargo, un resultado negativo en la TC o en el ultrasonido no excluye del todo una infección peritoneal. El lavado peritoneal diagnóstico es otra prueba que puede ser útil cuando existe la posibilidad de una infección oculta.29a,29b Esta prueba se ha estudiado más en pacientes con traumatismo abdominal contuso, para quienes los lineamientos para la identificación de hemorragia intraabdominal y rotura visceral ya se establecieron. La recuperación de pus o bacterias, o las cuentas leucocitarias altas aclaran la necesidad de una laparotomía en individuos con posible sepsis intraabdominal. La realización de este procedimiento a la cabecera del paciente es fácil y puede ayudar en casos de enfermos demasiado inestables para trasladarlos a la sala de tomografía. Las causas de SIA oculta son muchas (cuadro 85-6). La colecistitis aguda alitiásica ya se discutió antes. Los abscesos in-

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Parte X El paciente quirúrgico

Fig. 85-3. Estudio por TC que muestra un gran absceso hepático piógeno. El paciente se presentó con choque séptico y resultados anormales en las pruebas de función hepática. Después de la reanimación en la UCI, un examen por ultrasonido no pudo apoyar el diagnóstico clínico de colangitis aguda, por lo que se obtuvo esta TC y se drenó el absceso por vía percutánea. La causa del absceso no se identificó.

Cuadro 85-6. Fuentes ocultas de sepsis intraabdominal Colecistitis alitiásica Pequeño(s) absceso(s) intraabdominal(es) Isquemia intestinal: segmento corto Peritonitis terciaria

traabdominales que son demasiado pequeños para detectarlos mediante TC o ultrasonido o que se ocultan entre las asas intestinales (abscesos interasa) son una segunda causa bien reconocida. Estos sólo pueden identificarse por laparotomía realizada con base en la sospecha clínica y la exclusión de otras causas. Aunque es raro, un segmento corto de intestino isquémico o necrótico puede ser muy difícil de detectar. Por lo general, se observa un cuadro clínico de obstrucción mecánica del intestino delgado si el segmento se localiza en el mismo. Sin embargo, cuando el segmento se encuentra en el hemicolon izquierdo tal vez no haya otros síntomas evidentes. La colonoscopia es el instrumento diagnóstico de elección cuando se sospecha este trastorno. Por último, la evidencia experimental sugiere que el tubo digestivo por sí mismo es la fuente de endotoxemia o bacteriemia en algunos pacientes de la UCI.30 Se formuló la hipótesis de que la enfermedad grave inicial aumenta la permeabilidad de la mucosa intestinal con la translocación bacteriana consecuente, lo que al final conduce a bacteriemia de la vena porta. El SIOM que se desencadena por la lesión inicial se mantiene luego por este mecanismo. Además, como consecuencia del uso de antibióticos de amplio espectro e inhibidores potentes de la producción de ácido gástrico, en los culti-

vos pueden crecer microorganismos que casi nunca se relacionan con el tubo digestivo, como Staphylococcus epidermidis o especies de Candida. Está claro que el diagnóstico de este trastorno (que suele conocerse como peritonitis terciaria) sólo puede establecerse al excluir las otras causas sépticas. El tratamiento (y la prevención) consiste en suspender todos los antibióticos innecesarios e iniciar la alimentación enteral, si es posible. El alimento en la luz intestinal es el principal estimulante del crecimiento mucoso, lo que conserva la integridad de la mucosa. 31 Cuando todos los intentos para identificar la causa definitiva del estado séptico fallan, con frecuencia el intensivista se siente tentado a recomendar la laparotomía como instrumento diagnóstico. Sin embargo, esta operación rara vez ayuda a impedir la muerte cuando se realiza en ausencia de hallazgos clínicos o de laboratorio que señalen una causa o localización específica de la infección.32 Por último, debe señalarse que incluso el tratamiento definitivo de la causa intraabdominal subyacente rara vez tiene éxito para revertir el SIOM una vez que este síndrome letal está muy avanzado. 33,34,34a PRESENTACION DE UN CASO Una mujer de 41 años de edad se transfirió al Hospital Wellesley a causa de peritonitis. La paciente tenía antecedentes de muchos problemas médicos. Veinte años antes de este ingreso se le diagnosticó lupus eritematoso sistémico que requirió tratamiento con glucocorticoides. Diecisiete años antes del ingreso presentó paraplejía secundaria a mielitis transversa. Poco después sufrió rotura vesical v fue necesario formar un conducto ileal. Tres años antes del ingreso sufrió perforación de úlcera duodenal, la cual se trató con un parche epiploico. Un año antes del ingreso actual

Capítulo 85 Abdomen agudo y sepsis intraabdominal presentó perforación de una úlcera gástrica y se sometió a vagotomía y gastrectomía tipo Bilroth II. En esta ocasión despertó con dolor abdominal cólico y vómito. Fue llevada al hospital local, donde una radiografía abdominal en posición vertical mostró aire libre intraperitoneal. A su llegada al Hospital Wellesley, menos de 24 h tras el inicio de los síntomas, se encontró peritonitis generalizada grave. Era imposible obtener la presión sanguínea por palpación. Recibió líquidos, antibióticos y esferoides en la sala de urgencias y se le trasladó de inmediato al quirófano. La laparotomía reveló perforación de ciego gangrenoso con hernia paraileostomía incarcerada. La peritonitis generalizada se produjo por la diseminación de heces líquidas en toda la cavidad peritoneal. Se practicó resección del ciego y se formaron una ileostomía y una fístula mucosa. La cavidad peritoneal se lavó con grandes cantidades de solución salina. Se reparó la hernia alrededor del conducto ileal y la herida abdominal se cerró con una malla de Teflon para prevenir la tensión excesiva sobre la fascia. Fue necesario administrar dopamina y adrenalina intravenosas para mantener una presión sanguínea sistólica entre 80 y 110 mmHg durante la intervención quirúrgica. Se mantuvo en la UCI tras la operación. Se instaló un catéter de Swan-Ganz. La paciente continuaba en choque séptico grave 12 h después del final de la operación; requirió dopamina (20 μg/kg . min), dobutamina (20 μg/kg . min) y adrenalina (12 μg/min) para mantener una presión sistólica de 50 mmHg a pesar de que la presión en cuña de la arteria pulmonar era de 19 mmHg. El gasto cardiaco era alto (9 L/min) y la resistencia vascular sistémica, muy baja (350 [dinas-seg]/cm5). Sin embargo, mantuvo un buen gasto urinario (100 ml/h) y era relativamente fácil de oxigenar (PO2,100; FiO2, 0.35). El tratamiento antibiótico consistió en 2 g de cefoxitina intravenosa cada 6 h. Mantuvo un balance positivo de líquidos de 9 L en las primeras 24 h de estancia en el Hospital Wellesley. Cuatro días después de la operación se retiró todo apoyo inotrópico. El sexto día posoperatorio se inició alimentación enteral a través de sonda nasogástrica. El octavo día se suspendió la cefoxitina. Diez días después de la operación se obtuvo una TC abdominal por leucocitosis persistente; el estudio demostró un absceso en el cuadrante inferior derecho; se instaló un drenaje percutáneo y se aspiraron 50 ml de pus. No se reanudaron los antibióticos. Se le extubó al día siguiente y fue trasladada a la sala general 24 h más tarde. La malla de la pared abdominal se retiró 19 días después de la laparotomía. La herida en fase de granulación se cubrió con un injerto cutáneo de espesor parcial un mes más tarde. Tres meses después de la perforación regresó al quirófano para cerrar la ileostomía. Se recuperó de ese procedimiento, pero dos semanas más tarde sufrió un paro cardiaco súbito en la sala general y fue imposible reanimarla. No se realizó necropsia y se sospechó que la causa de muerte había sido una embolia pulmonar masiva. DISCUSION DEL CASO Esta mujer representa un ejemplo clásico del paciente grave con SIA. Los múltiples problemas médicos previos y la necesidad de esferoides establecieron las condiciones para la formación de una hernia ventral y la sepsis resultante.

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La transición de un estado de bienestar al choque séptico grave en un periodo de 24 h no es inusual. La paciente sufrió derramamiento masivo de heces líquidas en la cavidad peritoneal, absorción rápida de bacterias no adherentes a través de los linfáticos diafragmáticos y bacteriemia subsecuente por gramnegativos. Ameritó intervención quirúrgica urgente para detener la contaminación de la cavidad peritoneal y reducir en lo posible la carga bacteriana residual que su sistema inmunitario hubiera tenido que contrarrestar. Obsérvese que no se intentó reanimar por completo a la paciente antes de la operación. Estaba "demasiado grave para no operarla". Una situación similar se observa en el paciente traumatológico con hemorragia masiva en quien es imposible transfundir sangre con la rapidez con la que se pierde. La laparotomía fue directa desde el punto de vista técnico. Se resecó el segmento perforado y la cavidad peritoneal se limpió lo más posible. El cierre primario de la herida fascial habría ocasionado demasiada tensión sobre las estructuras fasciales por la reparación de la hernia y la distensión abdominal secundaria al edema tisular. La pérdida de la fuerza en la fascia a causa de los esferoides obligó a practicar un cierre sin tensión con una malla artificial. Después de controlar la infección con la intervención quirúrgica, pasaron cuatro días antes que el choque séptico mejorara hasta el grado de no requerir apoyo inotrópico. La gran cantidad de líquidos (9 L) necesaria para la reanimación inicial y el periodo de cuatro días de choque séptico son típicos de los pacientes con peritonitis generalizada. Si se considera la gravedad del estado séptico, resulta interesante especular por qué no presentó SIOM. Los cuadros previos de peritonitis condujeron a la formación de anticuerpos antiendotoxinas, los cuales tienen un efecto protector en estos pacientes. 35 Es probable que los corticosteroides que recibió tras la operación amortiguaran la respuesta inmunitaria inespecífica lo suficiente para prevenir el daño orgánico sin afectar demasiado la función bactericida de los neutrófilos. Respecto a los antibióticos, se le trató con cefoxitina en lugar de aminoglucósidos porque la hipotensión potencia la nefrotoxicidad de estos últimos. Los antibióticos se suspendieron ocho días después de la operación, cuando ya no presentaba fiebre, la evolución clínica era satisfactoria y no había íleo. La leucocitosis persistente se valoró mediante TC y se encontró un pequeño absceso intraabdominal que se drenó. Los antibióticos no se reiniciaron en ese momento porque la paciente evolucionaba bien. Se mantuvo con ventilación durante 11 días, pero no presentó síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto ni neumonía nosocomial. La necesidad de apoyo ventilatorio se debía a la debilidad respiratoria que se consideró secundaria a miopatía esteroidea. La paraplejía fue la principal razón de que su evolución hospitalaria subsecuente se prolongara.

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Parte X

El paciente quirúrgico

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Capítulo 86

EL PACIENTE CON TRASPLANTE DAVID S. BRUCE, MARIO ALBERTUCCI, FRANCIS D. FERDINAND Y J. RICHARD THISTLETHWAITE, JR.

PUNTOS CLAVE • Los avances en la inmunosupresión condujeron a una gran expansión de los trasplantes de órganos y, por tanto, de la cantidad de receptores de trasplantes en la población general. • Los fármacos inmunosupresores tienen muchos efectos colaterales y predisponen a los pacientes a la infección. • El trasplante requiere atención perioperatoria cuidadosa tanto del donador como del receptor para optimar la función del injerto. • A menudo es necesario tomar biopsias frecuentes del aloinjerto para distinguir el rechazo de otras causas de disfunción del injerto. • La inmunosupresión puede enmascarar los signos y los síntomas de infecciones, como peritonitis o meningitis. • La neumonía progresa con rapidez en los receptores de trasplantes y debe valorarse y tratarse en forma agresiva; a menudo se requieren broncoscopia y biopsia pulmonar abierta o toracoscópica. • Con frecuencia la inmunosupresión debe reducirse o suspenderse en presencia de alguna infección grave.

El trasplante de órganos vascularizados constituye una conjunción notable de la innovación quirúrgica, los cuidados intensivos y la inmunología. El trasplante experimental de órganos comenzó en la Universidad de Chicago a principios del siglo xx, cuando Alexis Carrel realizó trasplantes técnicamente exitosos de corazón, ríñones, extremidades y otros órganos.1 A pesar de los esfuerzos iniciales de Joseph Murray y David Hume en el trasplante renal, la aplicación práctica no fue posible sino hasta 1963, cuando Thomas Starzl introdujo la combinación de azatioprina y corticosteroides para el trasplante renal.2-4 Al principio del decenio de 1980 la ciclosporina revolucionó la inmunosupresión para trasplantes y estimuló un avance notable en el trasplante de hígado, corazón, pulmón y páncreas. 56 Con la liberación del tacrolimus 7,8 en 1994 y del mofetilo de micofenolato 9 en 1995, ahora el médico de trasplantes tiene una variedad de alternativas sin precedente para la profilaxis y el tratamiento del rechazo. Sin embargo, el rechazo agudo y el crónico aún representan amenazas importantes y la inmunosupresión moderna impone el riesgo de muchas complicaciones tanto infecciosas como no infecciosas. La insuficiencia orgánica termi-

nal que requiere trasplante también predispone a los pacientes a problemas que demandan tratamiento astuto posterior a los complejos procedimientos quirúrgicos de trasplante. La comunidad de trasplantes crea procedimientos de complejidad cada vez mayor para tratar trastornos que antes no tenían esperanza. Algunos ejemplos incluyen el trasplante hepático a pesar de anomalías o trombosis de la vena porta,10,11 el trasplante abdominal superior en conjunto, 12 los trasplantes combinados de corazón/hígado 13 e hígado/riñón, 14 y el trasplante intestinal con o sin el hígado. 15 Cada uno de estos procedimientos presenta retos perioperatorios únicos. El cuadro 86-1 lista la supervivencia de pacientes y órganos después de un año a partir del establecimiento de la United Network for Organ Sharing (UNOS, Red Unida para Compartimiento de Organos) en 1987.16 Como es fácil ver, en la actualidad el resultado exitoso es más la regla que la excepción para todos los procedimientos de trasplante que suelen realizarse. Un mejor pronóstico fomentó a su vez el gran incremento en la cantidad de instituciones que practican trasplantes. Por ello el paciente que recibe un trasplante representa un reto cada vez más frecuente para el médico de cuidados intensivos.

Mecanismos de rechazo de aloinjerto Un trasplante de un individuo a otro de la misma especie se conoce como aloinjerto. El rechazo del aloinjerto puede ocurrir en tres formas histopatológicas distintas. El rechazo hiperagudo aparece poco después de la revascularización del órgano implantado. Es el resultado de los aloanticuerpos ya formados, los cuales activan al complemento, producen trombosis y destrucción irreversible del injerto. No se cuenta con tratamiento para esta complicación devastadora que en su forma más grave requiere el retiro inmediato del aloinjerto. Aunque el rechazo hiperagudo total casi siempre se previene con la detección adecuada de las parejas donador-receptor (pruebas cruzadas), los grados menores de rechazo mediado por anticuerpos pueden ocasionar disfunción del injerto en los primeros días posoperatorios. Una biopsia del aloinjerto, por lo general, revela compromiso vascular importante con acumulación de neutrófilos. El depósito de complemento e inmunoglobulinas puede demostrarse con tinción inmunofluorescente. Aunque diversas combinaciones de plasmaféresis e inmunosupresión intensa a veces salvan los injertos, el pronóstico para este tipo de rechazo aún es malo. Resulta interesante que la prueba cruzada no se considere necesaria en este procedimiento porque los aloanticuerpos preformados casi

Cuadro 86-1. Supervivencia por órgano después de un año según la UNOS Órgano

% de pacientes

% de injertos

Riñón Hígado Páncreas Corazón Pulmón

94 78 91 82 69

84 72 78 82 69

FUENTE: Modificado de Terasaki y Cecka.16

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nunca producen rechazo hiperagudo en el trasplante de hígado. 17 Esta peculiaridad tal vez se deba a la naturaleza sinusoidal del lecho venoso del hígado. La mayor parte de los regímenes inmunosupresores para trasplante de uso actual pretende tratar o prevenir el rechazo agudo. Aunque es probable que participen varios mecanismos efectores, se trata de un proceso iniciado sobre todo por las células T. La base celular y molecular de la alorreactividad de las células T ya está bastante clara.18 La selección tímica crea un repertorio de células T que reconocen los péptidos antigénicos extraños unidos con las propias moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) del sujeto, en células humanas llamadas HLA (antígenos leucocíticos humanos). 19 La especificidad de las células T depende de un receptor para antígeno específico de células T (RCT), que se relaciona con un grupo de proteínas conocidas como CD3. Puesto que las moléculas HLA son polimórficas, las moléculas de dos individuos casi siempre son distintas. En Estados Unidos cerca de 20% de los trasplantes renales de un familiar vivo y 5% de los trasplantes renales con donador cadavérico tienen HLA idénticos; esto se debe al compartimiento nacional de ríñones compatibles. La identidad sólo se logra en 1% de los casos en otros órganos en los que no se utiliza la compatibilidad HLA. La vía directa de reconocimiento de aloantígeno se refiere a los encuentros entre células T receptoras y moléculas HLA de las células del donador, mientras que el reconocimiento indirecto se refiere a la presentación de péptidos derivados del injerto a las moléculas HLA de las células presentadoras de antígeno del receptor. Ambos mecanismos se activan en los modelos experimentales, aunque aún no se identifica su contribución relativa al rechazo clínico de injertos.20 En cualquier caso los linfocitos que tienen receptores de especificidad apropiada sufren una serie de eventos que se conocen como activación de célula T y expansión clonal. La participación del RCT, ya sea iniciado por un antígeno más el HLA propio, por HLA ajeno o por anticuerpos monoclonales anti-CD3/RCT, principia una cadena compleja de fenómenos intracelulares. 21 Además de la señal específica del antígeno derivada del complejo RCT/CD3, la activación completa de las células T requiere señales estimulantes concomitantes no específicas del antígeno. Aunque antes se creía que la interleucina 1 (IL-1) era "la" señal coestimuladora, ahora está claro que hay otras señales que tienen por lo menos la misma importancia, en particular la interacción superficial celular CD28-B7.22,23 La coestimulación de la célula T permanece como un área fértil de investigación que es necesario aclarar. Una vez que se aplicaron las señales apropiadas, dos fenómenos clave son la producción de IL-2 y la expresión de los receptores de IL-2 en la superficie celular. La IL-2 actúa en forma autocrina o paracrina para inducir la proliferación de células T, lo que crea clones de células T activadas específicas para el HLA donador. Además de la IL-2, las células T activadas producen muchas otras citocinas (véase adelante). Las células CD8+ y las CD4+ son subtipos de células T que responden al CMH clase I y clase II respectivamente. Aunque ambos subgrupos pueden destruir células blanco, parece que las células CD8+ se especializan en esta función. La función principal de las células CD4+ es la síntesis de linfocinas, las cuales ayudan a otros tipos de células, incluso las CD8+. La producción de linfocinas por parte de los linfocitos aloreactivos también recluta células efectoras no específicas para

un antígeno, como los macrófagos que incrementan la destrucción tisular. Al brindar ayuda a las células B, la activación de las células T genera aloanticuerpos, algunos de los cuales se unen al endotelio vascular y favorecen el depósito de fibrina y la citotoxicidad mediada por complemento. El hallazgo de que las células CD4+ pueden dividirse en subgrupos con perfiles diferentes de producción de citocinas es muy interesante. Las células TH0, cuyo producto principal es IL-2 como respuesta a la estimulación de un antígeno, pueden madurar en el subtipo TH1 o TH2 según las condiciones de la activación. Las células TH1 producen IL-2, interferón gamma y factor de necrosis tisular (TNF), mientras que las células TH2 producen IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10. Se cree que la actividad TH1 es más importante para la ocurrencia del rechazo porque induce las respuestas de células T citotóxicas y anticuerpos. 24 De hecho las células TH2 pueden favorecer la aceptación del injerto porque producen citocinas que inhiben la actividad T H 1, además de promover la formación de anticuerpos no tóxicos. La figura 86-1 ilustra algunas de las interacciones celulares implicadas en el rechazo del aloinjerto. Este proceso complejo ofrece muchos blancos potenciales para intervenir con agentes inmunosupresores. El rechazo crónico se caracteriza por vasculitis progresiva que conduce a isquemia, fibrosis y pérdida de la función del injerto. Parece que los mecanismos patógenos son múltiples tanto a nivel celular como molecular. La relativa ausencia de infiltración celular y la presencia de aloanticuerpos dentro del injerto señalan un mecanismo humoral como fenómeno inicial. Los fenómenos inespecíficos resultantes del ciclo persistente de daño y reparación de la íntima hacen del rechazo crónico un suceso progresivo lento y resistente al tratamiento inmunológico. Aunque se espera que el tacrolimus y el micofenolato sean más efectivos en la prevención del rechazo crónico que los agentes antiguos, esto aún debe probarse. Se cuenta con cierta evidencia de que la conversión a la inmunosupresión basada en tacrolimus ante el primer signo de rechazo crónico reduce la pérdida del injerto en receptores de trasplante hepático. 25,27 El rechazo crónico se mantiene como la causa más frecuente de falla del injerto y a menudo es indicación para un nuevo trasplante.

Mecanismos de acción y efectos tóxicos de los agentes inmunosupresores Como se muestra en el cuadro 86-2, los agentes inmunosupresores de uso actual pueden dividirse en varias categorías: inhibidores de la activación de los linfocitos, agentes antiproliferativos, anticuerpos antilinfocitos y corticosteroides. En virtud de su actividad inmunosupresora, todos estos fármacos contribuyen al riesgo de infecciones oportunistas y neoplasias. Asimismo, cada uno tiene su propio perfil de toxicidad independiente de la disminución de la inmunocompetencia. En esta sección se revisan los mecanismos de acción de los inmunosupresores específicos y sus efectos colaterales. INHIBIDORES DE LA ACTIVACION DE LINFOCITOS Los inhibidores de la activación de linfocitos que se utilizan en la actualidad incluyen la ciclosporina y el tacrolimus. Tal

Capítulo 86

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Fig. 86-1. Interacciones celulares que conducen a la destrucción de los aloinjertos. Debe señalarse que las interacciones coestimuladoras entre las células estimuladoras y las células T (p. ej., CD28/B7) no se muestran aquí, aunque son de gran importancia. Además, los subgrupos T H 1 y TH2 de células T CD4+ no se muestran por separado. Se cree que una respuesta TH1 predominante es importante en el rechazo del injerto, mientras que una respuesta TH2 predominante puede favorecer más la aceptación del injerto y la supervivencia.

Cuadro 86-2. Efectos colaterales de los fármacos inmunosupresores que se emplean en la clínica Fármaco Inhibidores de la activación de linfocitos Ciclosporina Tacrolimus Agentes antiproliferativos Azatioprina Micofenolato de mofetilo Anticuerpos antilinfocitos OKT3 GAL/ATG Corticosteroides

Efectos colaterales Nefrotoxicidad, neurotoxicidad, hipertensión, hiperpotasemia, hirsutismo, hiperplasia gingival Nefrotoxicidad, neurotoxicidad, hipertensión, hiperpotasemia, diarrea Leucopenia, trombocitopenia, anemia, hepatotoxicidad Leucopenia, diarrea, gastritis Fiebre, temblores, cefalea, diarrea, convulsiones, edema pulmonar, broncospasmo Fiebre, leucopenia, trombocitopenia, enfermedad del suero Hiperglucemia, osteopenia, retraso de la cicatrización de heridas, facies cushingoide

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vez ningún agente haya impulsado tanto los trasplantes como la ciclosporina, un péptido cíclico de 11 aminoácidos derivado del hongo Tolypocladioum inflatum. Se experimentó por primera vez en receptores de trasplantes en 1978 y su aplicación se aprobó en 1984; la ciclosporina mejoró mucho los índices de supervivencia de los injertos y fue el principal factor del desarrollo del trasplante clínico de corazón, hígado, páncreas y pulmón, procedimientos que con justificación se consideraban experimentales en la era previa a la ciclosporina. El mecanismo de acción de la ciclosporina ya está bien caracterizado. Su principal sitio de acción es el linfocito T (véase fig. 86-1). A nivel celular, la ciclosporina suprime la producción de IL-2 en las células T, por lo que interfiere con la formación de clones de células efectoras alorreactivas que iniciarían el rechazo del injerto en condiciones normales. 28 La mayor parte de los estudios encontró que la ciclosporina no afecta la expresión del receptor para IL-2. A nivel molecular, el receptor intracelular de la ciclosporina es una isomerasa de peptidilpropilo conocida como ciclofilina. Una proteína similar funciona como receptor para los inmunosupresores tacrolimus y rapamicina (véase adelante). 29 La evidencia actual sugiere que la inhibición de la actividad de la isomerasa de peptidilpropilo no es el mecanismo de acción de la ciclosporina. En lugar de eso, el complejo ciclosporina-ciclofilina se une con la calcineurina para inhibir las señales intracelulares dependientes del calcio. Hoy en día la ciclosporina se usa en combinación con prednisona (y a menudo con azatioprina o mofetilo de micofenolato) para prevenir el rechazo. Su administración se inicia en fecha próxima al trasplante en dosis de 8 a 10 mg/kg al día dividida en dos tomas orales. Cuando no es posible emplear la vía oral, se administra por vía intravenosa en dosis tres veces menores que la oral. En el trasplante de hígado es muy importante la dependencia que tiene el fármaco de la bilis para su absorción. A menudo se requieren dosis más altas de ciclosporina cuando hay una sonda en T para drenaje que después de ocluir o retirar la sonda. Por lo general, los niños también necesitan dosis mayores porque su intestino es más corto y la biodisponibilidad de la ciclosporina a través de la absorción gastrointestinal es baja.30 Hace poco tiempo se introdujo una formulación diferente de ciclosporina para corregir los problemas de baja absorción y biodisponibilidad impredecible. 3132 La nueva formulación es una microemulsión y su absorción es más predecible. La relación entre los niveles más bajos y la exposición farmacológica total es mucho mejor que para las formulaciones anteriores.1'1 Asimismo, la nueva fórmula depende menos de la bilis para su absorción, lo que representa una ventaja significativa en el periodo posoperatorio temprano del trasplante de hígado. Aunque resulta lógico que la absorción más constante constituya una ventaja, no se sabe si la supervivencia del injerto o el paciente mejoran con eso. La ciclosporina tiene efectos tóxicos importantes (cuadro 86-2). La más frecuente es la nefrotoxicidad, la cual ocurre en grados variables en todas las personas que reciben el medicamento. Los mecanismos patógenos incluyen vasoconstricción de las arteriolas preglomerulares e hipoperfusión glomerular consecuente. En su forma crónica puede observarse mionecrosis en la pared arteriolar, lo que produce una lesión fija. La ciclosporina retrasa la recuperación de la necrosis tubular agu-

da (NTA) en receptores de trasplante renal cadavérico. La mayoría de las personas que reciben este fármaco presenta hipertensión y lo más probable es que se deba a la hipoperfusión renal. Con objeto de evitar estas complicaciones la dosis de ciclosporina casi siempre se reduce a 4 mg/kg al día después de varios meses de estabilidad del injerto. Otra estrategia consiste en utilizar agentes contra células T como la globulina antilinfocito u OKT3 para inducir inmunosupresión y retrasar el inicio de la ciclosporina hasta que la función del injerto esté bien establecida, sobre todo en caso de NTA en trasplante renal. Un abordaje preventivo más directo para la nefrotoxicidad por ciclosporina es usar antagonistas del calcio para revertir la vasoconstricción inducida por el inmunosupresor. Aunque se desconoce la eficacia de este abordaje para prevenir las lesiones vasculares fijas, se cree que el uso de un bloqueador de canales del calcio está indicado como primera elección para controlar la hipertensión. Sin embargo, parece que ciertos antagonistas de los canales del calcio incrementan los niveles sanguíneos de ciclosporina porque interfieren con el metabolismo hepático del fármaco. Se observa un incremento importante en los niveles de ciclosporina al inicio del tratamiento con diltiacem. El verapamilo ocasiona un aumento moderado en dichos niveles, mientras que la nifedipina no los eleva. Muchos otros fármacos de uso frecuente tienen interacciones significativas con la ciclosporina y pueden incrementar sus niveles sanguíneos, disminuirlos o producir nefrotoxicidad aditiva o sinérgica (cuadro 86-3).34 La otra complicación importante de la ciclosporina es la neurotoxicidad. Las manifestaciones van desde nerviosismo leve y temblores hasta psicosis, convulsiones o coma. También

Cuadro 86-3. Interacciones farmacológicas de ciclosporina o tacrolimus con relevancia clínica Agentes que producen aumento en los niveles de ciclosporina o tacrolimus: Eritromicina Claritromicina Acitromicina" Diltiacem Verapamilo Ketoconazol Fluconazol Itraconazol Metoclopramida Cisaprida Alopurinol Amiodarona Glipicida

Jugo de toronja Agentes que reducen los niveles de ciclosporina y tacrolimus: Fenitoína Fenobarbital Carbamacepina Rifampicina Agentes que exacerban la nefrotoxicidad de ciclosporina y tacrolimus: Aminoglucósidos Anfotericina B Medios de contraste yodados Antiinflamatorios no esferoides " Sospechosa, pero no hay informes. FUENTE: Tomado de Campana y col.3"1

Capítulo 86 El paciente con trasplante produce cefalea, somnolencia y parestesias. Se publicó que la incidencia de neurotoxicidad es mayor en pacientes con niveles bajos de colesterol, lo que sugiere un descenso en un transportador plasmático de lípidos y un aumento en la ciclosporina libre. La suspensión o reducción de la dosis del fármaco casi siempre conduce a la mejoría. A veces es difícil distinguir los efectos neurotóxicos de la ciclosporina de las otras muchas causas posibles de anomalías en el estado neurológico del paciente de la unidad de cuidados intensivos (UCI). Otros efectos adversos de la ciclosporina incluyen hiperpotasemia, hirsutismo, hiperplasia gingival y hepatotoxicidad. Esta última suele manifestarse por colestasis y elevación ligera en los niveles de transaminasa; debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la disfunción hepática en un paciente con trasplante. El tacrolimus (PROGRAF, antes conocido como FK506) es un antibiótico macrólido con propiedades inmunosupresoras similares a las de la ciclosporina. Como ésta, el tacrolimus suprime la producción de IL-2 en las células T. El receptor intracelular para el tacrolimus se conoce como proteína de unión FK (FKBP, por sus siglas en inglés), una isomerasa peptidilpropilo con estructura homologa a la ciclofilina. De igual forma, el tacrolimus suprime las señales dependientes de la calcineurina en las células T. Después de dos pruebas multicéntricas grandes, el tacrolimus se aprobó en 1994 para prevenir el rechazo en el trasplante hepático. 78 Si se compara con el tratamiento primario con ciclosporina, el uso primario de tacrolimus produce menos episodios de rechazo, menos rechazo resistente a esferoides y supervivencia similar de injerto y paciente. La experiencia acumulativa ahora muestra que el tacrolimus también es un agente efectivo para prevenir el rechazo del aloinjerto renal. 35 Además es muy efectivo para revertir los episodios de rechazo en pacientes con aloinjertos renales o hepáticos.26,36,36a El perfil de efectos colaterales del tacrolimus también es muy similar al de la ciclosporina; el problema más frecuente es la nefrotoxicidad. Contrario a las expectativas de las pruebas iniciales, la nefrotoxicidad de los niveles terapéuticos del tacrolimus es equivalente a la de la ciclosporina. Los niveles de tacrolimus se miden en sangre entera mediante ensayo IMx y los niveles deseados son 15 a 20 ng/ml en el periodo postrasplante temprano y 5 a 10 ng/ml en el mantenimiento a largo plazo. La dosis usual es de 0.1 a 0.3 mg/kg al día dividida en dos tomas. Por lo general, la nefrotoxicidad responde a la disminución de la dosis. Las dosis y los niveles óptimos para el tratamiento a largo plazo aún no se conocen con certeza y el ensayo actual no es exacto respecto al rango bajo (< 5 ng/ml) que pudiera ser recomendable para el tratamiento crónico. Otros efectos adversos del tacrolimus comprenden temblores, convulsiones, confusión y náusea. Cerca de 10% de los receptores presenta efectos en el sistema nervioso central (SNC) con importancia clínica. Aunque a veces se obtienen efectos similares con la ciclosporina, es sorprendente que la mayoría de los individuos mejora al cambiar a este agente (y viceversa para la neurotoxicidad por ciclosporina). A diferencia de la ciclosporina, el tacrolimus no produce hirsutismo ni hiperplasia gingival. A pesar de que estos problemas pueden parecer intrascendentes, la falta de efectos cosméticos facilita la adherencia del paciente al régimen inmunosupresor. Es

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importante señalar que la principal causa de rechazo después del primer año postrasplante es la falta de apego al régimen terapéutico por parte del enfermo. Otra ventaja relativa del tacrolimus es que al final los corticosteroides pueden reducirse en forma gradual y suspenderse por lo menos en 50% de las personas que reciben tacrolimus. Una ventaja específica en el caso de trasplante de hígado es que no requiere bilis para su absorción, lo que permite la administración oral o gástrica confiable incluso antes que se reanude la alimentación oral o la función hepática normal. INHIBIDORES DE LA PROLIFERACION La azatioprina es un análogo de las purinas que se transforma en su metabolito activo en el hígado, la 6-mercaptopurina (6MP). Interfiere con la síntesis de DNA y RNA por inhibición competitiva del metabolismo de la purina. La azatioprina actúa principalmente en las células con proliferación rápida, como las de la médula ósea. Su acción antiproliferativa bloquea la expansión clonal de las células B y T para antígenos específicos, y su diferenciación concurrente en células efectoras. La azatioprina revolucionó el trasplante al principio de los años 1960 porque, combinada con los esteroides, constituyó el primer régimen inmunosupresor con valor práctico significativo.3 Con la introducción de la ciclosporina, su función se redujo a la de un coadyuvante para la inmunosupresión de mantenimiento en combinación con la ciclosporina y los corticosteroides, lo que permite reducir las dosis de estos dos agentes y disminuir la toxicidad dependiente de la dosis. Los principales efectos colaterales de la azatioprina son la depresión de la médula ósea y la hepatotoxicidad. La toxicidad de la médula ósea depende un poco de la dosis y se vigila mediante cuentas leucocitarias diarias en el periodo posoperatorio temprano. La leucopenia suele responder a la disminución y la suspensión temporal de azatioprina. La hepatotoxicidad es rara y se manifiesta por síndromes clínicos que van desde ligeros incrementos en las transaminasas séricas hasta hepatitis aguda fulminante. La hepatotoxicidad puede ocurrir en cualquier momento durante las primeras semanas postrasplante. Un antimetabolito similar, la ciclofosfamida, puede emplearse como sustituto de la azatioprina en caso de toxicidad hepática. Sin embargo, el uso de azatioprina en trasplantes comenzó a declinar tras la introducción del mofetilo de micofenolato. Otras complicaciones conocidas del empleo de la azatioprina son aumento en la frecuencia del cáncer de piel, alopecia y pancreatitis aguda. El mofetilo de micofenolato (MMF, CELLCEPT, antes conocido como RS-61443) es un inhibidor reversible de la deshidrogenasa de monofosfato de inosina, una enzima crucial en la vía de síntesis de novo de las purinas. Como los linfocitos tienen una vía de salvamento menos eficiente que la mayor parte de las otras células, este agente tiene una selectividad relativa por los linfocitos como inhibidor de la síntesis de purinas y, por tanto, de la proliferación. El mofetilo de micofenolato se liberó para su aplicación en 1995, después que se demostró un descenso en la incidencia de episodios de rechazo agudo en receptores de trasplante renal casi de 50% cuando se sustituía por la azatioprina en los regímenes inmunosupresores triples con ciclosporina y prednisona. 9,37 Aunque aún no se demuestra una mejoría en la supervivencia del injerto o el paciente,

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los estudios previos mostraron un efecto adverso de los episodios tempranos de rechazo sobre la supervivencia del injerto a largo plazo, lo que sugiere que este agente tiene una ventaja potencial a largo plazo.38,38a El MMF se administra dos veces al día en dosis de 2 a 3 g/día. En la actualidad no se conoce un método clínico para vigilar los niveles sanguíneos de este inmunosupresor. Aunque los pacientes casi siempre toleran bien el MMF, una cantidad significativa presentan diarrea (—30%) o leucopenia (—10%). Estos problemas mejoran con la disminución de la dosis, pero a veces es necesario suspender el fármaco. Los efectos adversos menos frecuentes incluyen esofagitis, gastritis y hemorragia digestiva, que se observan en menos de 5% de los pacientes. Este agente puede incrementar un poco la incidencia de enfermedad significativa por citomegalovirus (CMV), aunque los datos disponibles son confusos. Destaca el hecho de que el MMF no tiene efectos tóxicos sobre el riñón, a diferencia de otros inmunosupresores modernos, lo que lo convierte en un agente ideal para los regímenes inmunosupresores con fármacos múltiples. CORTICOSTEROIDES Los corticosteroides forman parte de los regímenes inmunosupresores desde principios de los años 1960. Aunque sus efectos antiinflamatorios clínicos son bien conocidos, la base molecular de su actividad inmunosupresora es compleja y no se comprende del todo. La administración de glucocorticoides produce linfopenia circulante y redistribución de los linfocitos hacia los tejidos linfoides, tal vez por interrupción de los mecanismos de alojamiento de los linfocitos. Estos medicamentos bloquean la proliferación de células T y la síntesis de IL-2 como respuesta a la estimulación con anticuerpos antiCD3 o por células alogénicas. Como ejemplo clínico, la metilprednisolona atenúa los efectos colaterales mediados por citocinas de la primera dosis de OKT3 (véase adelante). Esta actividad inhibitoria puede deberse en parte a los efectos directos sobre las células T, pero es probable que el efecto regulador de los corticosteroides sobre los linfocitos T sea resultado de la inhibición de la liberación de citocinas (en particular IL-1) por los monocitos que participan en la presentación de antígenos. Los corticosteroides también inhiben las funciones fagocíticas de los macrófagos y en dosis altas previenen la desgranulación de los neutrófilos. Estos agentes se administran en dosis altas (p. ej., 500 a 1 000 mg al día de metilprednisolona) para inducir inmunosupresión y para el tratamiento de episodios de rechazo agudo. Las dosis mucho menores (p. ej., 10 a 20 mg al día de prednisona) se emplean en los regímenes múltiples para mantener la inmunosupresión, como se discutirá en otra sección más adelante. Puesto que la administración incluso de cantidades pequeñas de corticosteroides suprime la producción suprarrenal endógena de glucocorticoides, debe tenerse en mente la posibilidad de insuficiencia suprarrenal cuando los pacientes receptores de trasplantes se someten a estrés fisiológico. Los corticosteroides tienen muchos efectos adversos. Varios de ellos poseen relevancia especial para el médico de cuidados intensivos. Todos los inmunosupresores incrementan la susceptibilidad del paciente a las infecciones, pero los corticosteroides son los más problemáticos a causa de su efecto en

los mecanismos de defensa inespecíficos. Producen resistencia a la insulina, mientras que la ciclosporina y el tacrolimus inhiben la liberación de insulina. Los efectos combinados ocasionan hiperglucemia en el periodo posoperatorio inmediato o en otros periodos de estrés, incluso sin antecedente de diabetes. Estos agentes también predisponen a la hemorragia digestiva. Los pacientes que se sometieron a trasplante deben recibir profilaxis rutinaria contra gastritis por estrés con antiácidos, sucralfato o inhibidores de la secreción de iones de hidrógeno. Los corticosteroides afectan la cicatrización de las heridas y contribuyen al riesgo de fugas anastomóticas y otras complicaciones quirúrgicas. Lo que tal vez sea más importante es que los corticosteroides pueden enmascarar los signos y síntomas de las infecciones. Por ejemplo, es posible que la peritonitis franca se manifieste como una ligera molestia abdominal. Esto retrasa el diagnóstico de perforación visceral, fuga en una anastomosis u otro trastorno que requiera intervención quirúrgica. Como el pronóstico depende mucho de estos retrasos, es preciso mantener un alto índice de sospecha en cualquier paciente con trasplante y molestias abdominales. De igual forma, la manifestación más frecuente de meningitis es la cefalea sin otros signos o síntomas. Cualquier cefalea que no mejore pronto obliga a realizar un estudio completo, incluso punción lumbar. Por último, los corticosteroides predisponen a complicaciones esqueléticas, como fracturas, necrosis aséptica y alteración del crecimiento lineal en niños receptores de trasplantes. Por todas las razones previas los corticosteroides producen gran parte de la morbilidad a largo plazo que acompaña a la inmunosupresión crónica. Aunque la abstinencia de corticosteroides llamó la atención durante varios años, sólo se alcanzó un éxito parcial con la inmunosupresión basada en ciclosporina. 39 Por el contrario, la experiencia con el tacrolimus en trasplantes renales y hepáticos sugiere que los corticosteroides pueden eliminarse por lo menos en la mitad de esos pacientes y parece probable que la suspensión también tenga éxito en los receptores de otros órganos.40-41 Se espera que el trasplante sea factible sin el empleo de esferoides conforme se disponga de más agentes inmunosupresores. ANTICUERPOS ANTILINFOCITOS Los anticuerpos policlonales antilinfocitos se utilizan mucho para la inmunosupresión en trasplantes a partir de la introducción de la globulina antilinfocitos (GAL) en 1968.42 La GAL se produce mediante la inmunización de animales con linfocitos humanos para recolectar luego la fracción de globulina que contiene el anticuerpo del suero del animal. La función de la GAL se limita a la inducción inmediata posterior al trasplante y al tratamiento de los episodios de rechazo agudo. El empleo de la GAL para la inducción prolonga el intervalo inicial libre de rechazo postrasplante, aunque la incidencia total de rechazo no se modifica. Lo más probable es que los efectos inmunosupresores de la GAL se deban a la reducción de los linfocitos y a la interferencia con varias moléculas superficiales de la célula T, como RCT/CD3, CD4, CD8, CD2 y LFA-1. La administración aguda puede ocasionar fiebre, escalofrío, hipertensión y prurito, los cuales se consideran resultado de agregados que se forman en estas preparaciones. El principal efecto adverso a largo plazo es un mayor riesgo de infeccio-

Capítulo 86 El paciente con trasplante nes virales, en especial por CMV, a causa de la disfunción de las células T. El uso repetido a veces produce enfermedad del suero. Una desventaja importante del tratamiento con anticuerpo policlonal es la dificultad para obtener preparaciones con actividad inmunosupresora uniforme del suero animal almacenado. Asimismo, la mayor parte de las preparaciones de GAL contiene anticuerpos que reaccionan en forma cruzada con las plaquetas, lo que ocasiona trombocitopenia. Las dosis de GAL varían mucho de acuerdo con el peso del paciente y la potencia de la preparación. En la actualidad la única preparación de GAL aprobada por la FDA es ATGAM, un producto hecho con suero de caballo. El OKT3 es un anticuerpo monoclonal murino que se une con la cadena humana CD3-e, presente en todas las células T. Se utilizó por primera vez en humanos en 1981 y se convirtió en la norma de oro para la reversión del rechazo agudo. Los índices de éxito para el OKT3 son de 85 a 95%, en comparación con 65 a 75% con dosis altas de corticosteroides. 43 Este fármaco se administra por vía intravenosa y produce una desaparición rapidísima de las células T de la circulación periférica. Sin embargo, la deficiencia de células T de los ganglios linfáticos es mucho menos completa. Puesto que el ligando blanco es un componente del complejo receptor de las células X al principio el OKT3 produce una activación extensa de estas células con liberación de varias linfocinas, como IL-2, IL-6, inferieron gamma y TNF. Al parecer estas linfocinas son mediadores de la toxicidad aguda que produce el medicamento, sobre todo después de la primera dosis. A pesar de la activación diseminada de las células T, el OKT3 impide que el sistema inmunitario establezca una respuesta coordinada contra un antígeno específico. El resultado neto casi siempre es la reversión rápida del episodio de rechazo agudo. También se utiliza para la inducción de la inmunosupresión en el trasplante de riñón, hígado, páncreas y corazón. Como la GAL, el OKT3 se administra todos los días durante un periodo de 7 a 14 días. La dosis usual para adultos es de 5 mg al día, en comparación con 1 000 a 1 500 mg al día de muchas preparaciones de GAL. Estas dosis reflejan la pureza y la especificidad mucho mayores de la preparación monoclonal. El OKT3 tiene efectos colaterales comunes que pueden ser muy graves. La toxicidad aguda mediada por linfocinas puede atenuarse mediante un tratamiento previo con corticosteroides, antihistamínicos y acetaminofeno. 44 Los pacientes con sobrecarga de volumen al momento del tratamiento pueden presentar edema pulmonar que al parecer se debe a los incrementos en la permeabilidad capilar pulmonar mediados por citocinas. La uremia y la hipocalcemia predisponen a las convulsiones tras la administración de OKT3; estas anomalías deben corregirse antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor. 4 5 Aunque el paciente suele experimentar fiebre después de la administración de OKT3, los episodios febriles durante el tratamiento con este agente deben valorarse con cuidado porque a menudo se observan infecciones intercurrentes. Una complicación problemática de este inmunosupresor es la formación de anticuerpos anti-OKT3. Estos pueden dirigirse contra la porción constante de la molécula de anticuerpo (anticuerpos antimurinos) o contra las regiones hipervariables (anticuerpos antiidiotípicos). Dichos anticuerpos interfieren con el tratamiento en caso de que sea necesario un nuevo

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curso de OKT3. Este problema se esgrimió como argumento contra el uso profiláctico de este fármaco para inducir la inmunosupresión. Aunque la terapéutica repetida en presencia de anticuerpos anti-OKT3 a menudo tiene éxito si se emplean dosis más altas, los cursos repetidos de anticuerpos antilinfocitos incrementan mucho el riesgo de infecciones virales y trastornos linfoproliferativos subsecuentes al trasplante (véase adelante).

Neoplasias malignas relacionadas con trasplantes Los receptores de trasplantes tienen mayor riesgo de presentar ciertas neoplasias; la más importante de ellas se conoce como trastorno linfoproliferativo postrasplante (TLPT). Se trata de la proliferación no limitada de células B infectadas con virus Epstein-Barr (EBV) que tiende a ocurrir después de periodos de inmunosupresión intensa. La función normal de las células T es crucial para controlar la infección por EBV, por lo que los tratamientos inmunosupresores modernos que se dirigen contra las células T incapacitan al huésped para eliminar las células B infectadas por el virus. La incidencia varía de menos de 1% en receptores adultos de trasplante renal hasta 7% en receptores pediátricos de trasplante hepático. Aunque la ciclosporina, el OKT3 y el tacrolimus se consideran factores de riesgo, la opinión actual sostiene que el TLPT puede complicar cualquier régimen inmunosupresor intenso sin importar los fármacos específicos que se usen. La infección primaria por EBV también parece ser un factor de riesgo. 45a Las manifestaciones clínicas comprenden linfadenopatía e infiltración linfocítica de varios órganos, a m e n u d o incluso el aloinjerto. La demostración del infiltrado de células B en la tinción inmunofluorescente de una biopsia del aloinjerto es diagnóstica. El TLPT incluye un espectro de gravedad clínica que va desde un cuadro benigno hasta uno muy maligno. Como el trastorno no es frecuente, su terapéutica óptima aún no se conoce, pero existe un acuerdo general de que el tratamiento inmunosupresor debe reducirse o detenerse. Las formas más benignas de TLPT remiten con la mera disminución del régimen inmunosupresor. Los agentes adicionales publicados para los casos más agresivos incluyen aciclovir, inferieron alfa y quimioterapia citotóxica. El pronóstico del trastorno depende de la posibilidad de suspender la inmunosupresión durante un periodo prolongado. En los receptores de trasplante renal a menudo se retira el aloinjerto y el paciente regresa a la diálisis. Por el contrario, los receptores de aloinjertos hepáticos, pulmonares y cardiacos necesitan que el injerto mantenga su función para sobrevivir, por lo que deben compararse los riesgos del TLPT contra los del rechazo fatal. La mortalidad por TLPT en receptores de trasplantes indispensables para la vida se aproxima a 50% como resultado de este dilema terapéuti-

Estrategias generales de inmunosupresión Los lineamientos para la inmunosupresión en trasplantes se han hecho mucho más complejos con las adiciones recientes del tacrolimus (1994) y el mofetilo de micofenolato (1995) a los

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recursos terapéuticas. Tal vez la única generalización válida sea que la inmunosupresión intensa se utiliza en el periodo perioperatorio con reducción gradual subsecuente a los regímenes de mantenimiento con dosis menores. Todos los protocolos inmunosupresores comparten la necesidad de equilibrar la eficacia (prevención del rechazo) con la seguridad (minimización de complicaciones). La variedad de agentes inmunosupresores disponibles permite modificar la estrategia básica en ciertas situaciones sin incrementar mucho el riesgo de rechazo. INDUCCION DE INMUNOSUPRESION La inducción perioperatoria de la inmunosupresión casi siempre implica el uso de varios componentes. Desde la introducción de la ciclosporina, las estrategias más comunes son la inmunosupresión cuádruple y la cuádruple secuencial. Estas estrategias representan la sobreposición de un curso perioperatorio de 10 a 14 días de anticuerpos antilinfocitos (GAL u OKT3) con un régimen de mantenimiento triple de ciclosporina, azatioprina y corticosteroides. Los corticosteroides se administran en grandes dosis durante la operación (casi siempre 500 a 2 000 mg IV de metilprednisolona) y se reducen en forma gradual y rápida a dosis de prednisona de 0.3 a 0.5 mg/kg al día. La azatioprina se inicia con una dosis transoperatoria de 3 a 5 mg/kg y se continúa a razón de 1 a 2 mg/kg al día. La ciclosporina se inicia al momento del trasplante o poco después de éste con dosis orales de 8 a 12 mg/kg al día para receptores de trasplante renal y dosis intravenosas tres veces menores para receptores de trasplante hepático y otros incapaces de tomar la ciclosporina por vía oral. En la forma secuencial cuádruple de inducción, la introducción de ciclosporina se retrasa unos cuantos días hasta que la función del aloinjerto esté bien establecida. Una alternativa consiste en iniciar la ciclosporina de inmediato (combinada con azatioprina y corticosteroides) y omitir los anticuerpos antilinfocitos perioperatorios. Pocos programas de trasplante cardiaco o hepático usan GAL u OKT3 en la inducción, pero muchos centros de trasplante renal y casi todos los programas de trasplante pancreático emplean la inducción con anticuerpos antilinfocitos. Aunque está claro que estos agentes prolongan el intervalo inicial libre de rechazo, la incidencia total de rechazo no disminuye. Sin embargo, son muy valiosos para evitar el rechazo en el periodo posoperatorio temprano, cuando el paciente aún se recupera de la operación y de cualquier disfunción orgánica postrasplante. De esta forma se evita la confusión diagnóstica entre el rechazo y la disfunción del injerto por otras razones durante el posoperatorio. Los regímenes que se basan en tacrolimus suelen utilizar sólo corticosteroides como coadyuvante, sin azatioprina ni anticuerpos antilinfocitos. Puesto que la mayor parte de la experiencia con tacrolimus es en el trasplante de hígado, en el que el empleo de GAL u OKT3 no es común, aún no se establece la combinación óptima para comenzar el tratamiento con tacrolimus en el trasplante de otros órganos. De igual forma, casi toda la experiencia publicada con MMF es como sustituto de azatioprina en regímenes a base de ciclosporina para trasplante renal. El inicio de acción lento del MMF hace poco probable que su aplicación perioperatoria sustituya la inducción con anticuerpos antilinfocitos.

INMUNOSUPRESION DE MANTENIMIENTO Como la inducción, los regímenes de mantenimiento están en etapa de evolución. Desde el principio de los años 1980 el tratamiento estándar es un régimen triple que consiste en prednisona (alrededor de 0.15 a 0.2 mg/kg al día), ciclosporina (cerca de 4 mg/kg al día) y azatioprina (1 a 2 mg/kg al día). Algunos centros omiten la azatioprina porque hay poca evidencia objetiva de que el tratamiento triple sea mejor que el esquema con ciclosporina y prednisona. Para ese momento la dosis de los pacientes que reciben tacrolimus casi siempre habrá disminuido a una dosis crónica de 0.1 a 0.15 mg/kg al día (niveles IMx de 5 a 10 ng/ml) combinada con corticosteroides mínimos (0.15 mg/kg al día). Al parecer la monoterapia con tacrolimus resulta adecuada para muchos pacientes porque los corticosteroides pueden descontinuarse con éxito en casi la mitad de los casos.40 El MMF a veces se emplea en combinación con ciclosporina y corticosteroides en dosis de 2 a 3 g al día. La dosis óptima crónica de este régimen triple aún no se define. Aunque existe un gran interés en la combinación de MMF y tacrolimus (con o sin corticosteroides), la experiencia actual es muy limitada para obtener conclusiones.

Diagnóstico y tratamiento del rechazo El rechazo agudo persiste como un problema frecuente a pesar de la mejor inmunosupresión con que se cuenta en la actualidad. La mayor parte de los episodios de rechazo ocurre entre una semana y un año después del trasplante. El cuadro clínico es muy variable y depende de la gravedad del episodio, de los inmunosupresores que se utilicen y del órgano trasplantado. Aunque es difícil describir un abordaje diagnóstico para el rechazo agudo sin referirse a un órgano en particular, pueden establecerse ciertos datos paralelos. Primero, el rechazo debe considerarse en cualquier paciente con fiebre o síntomas o resultados de laboratorio sugestivos de disfunción o inflamación del injerto. Segundo, la sospecha de rechazo obliga a realizar una valoración clínica y una determinación inmediata de ciertos parámetros sencillos de la función del injerto. Estos incluyen creatinina sérica para trasplante renal, transaminasas y bilirrubina para un trasplante de hígado, etc. Tercero, deben utilizarse en forma liberal las técnicas relevantes de biopsia si persiste cualquier sospecha de rechazo después de la valoración inicial. Como la morbilidad de una sola dosis en bolo de corticosteroides es limitada, a menudo se recomienda iniciar este tratamiento en forma semiempírica en espera de la confirmación histológica del diagnóstico. Una vez que éste se confirma, el rechazo puede tratarse con corticosteroides adicionales, anticuerpos antilinfocitos o tacrolimus. Por último, debe subrayarse que a veces es muy difícil distinguir el rechazo de otras causas de disfunción del injerto v que incluso el análisis histológico puede tener resultados equívocos. DIAGNOSTICO DE RECHAZO DE ALOINJERTO RENAL A partir de la introducción de la ciclosporina, el rechazo renal agudo casi siempre se sospecha cuando el nivel sérico de creatinina se eleva más de 10 a 15% entre una y otra deter-

Capítulo 86 El paciente con trasplante minación, puesto que los pacientes suelen permanecer asintomáticos. Una vez que se excluyen las complicaciones técnicas tempranas, el diagnóstico diferencial consiste en toxicidad por ciclosporina o tacrolimus, deshidratación y pielonefritis, junto con muchos trastornos menos comunes. Si no se observa otra causa obvia de disfunción renal, el diagnóstico de rechazo se establece o excluye mediante biopsia renal percutánea. La incidencia de complicaciones significativas debe ser mucho menor de 1% con el uso rutinario de la guía ultrasonográfica y las "pistolas" para biopsia calibre 18 cargadas por resorte. Además, el examen sonográfico para la biopsia excluirá hidronefrosis y la vasculatura puede valorarse en busca de estenosis de la arteria renal como causa de la disfunción del aloinjerto. Los hallazgos histológicos del rechazo agudo comprenden infiltración linfocítica con lesión tubular (rechazo celular agudo) y endoteliítis con isquemia renal (rechazo vascular agudo). Más de 90% de los episodios de rechazo agudo se presenta durante el primer año y la mayor parte de ellos ocurre una a seis semanas después del trasplante. El rechazo agudo tardío, sobre todo cuando es grave, es sospechoso de incumplimiento del régimen inmunosupresor. DIAGNOSTICO DE RECHAZO DE ALOINJERTO PANCREATICO Un obstáculo importante para la práctica del trasplante de páncreas ha sido la incapacidad para diagnosticar los episodios de rechazo agudo a tiempo con objeto de establecer un tratamiento exitoso. La hiperglucemia no se produce sino hasta que se destruye 80 a 90% del injerto. Más de 90% de los trasplantes pancreáticos en Estados Unidos se realizó en combinación con trasplante renal del mismo donador. Puesto que ambos injertos tienen las mismas moléculas HLA extrañas y como el rechazo del injerto renal es más fácil de detectar, el diagnóstico, por lo general se establece con base en la disfunción renal, no pancreática. Por esta razón el trasplante sincrónico permite una supervivencia del injerto pancreático mucho mayor que la que se logra con el trasplante solitario de páncreas (78 contra 45% en un año). 47 Es obvio que el trasplante de riñón y páncreas sólo se aplica a diabéticos que evolucionaron a la etapa terminal de la insuficiencia renal. La realización del trasplante de páncreas en diabéticos antes que aparezcan complicaciones irreversibles en órganos blanco es atractiva en teoría, pero aún no se crea un medio confiable para detectar el rechazo en el injerto pancreático aislado. Aunque la medición de la amilasa urinaria alguna vez se postuló como prueba de detección valiosa para el trasplante de páncreas con drenaje vesical, sólo 50% de los casos con hipoamilasuria representó rechazo. 48 El tripsinógeno sérico anodal también se propuso como prueba para detección del rechazo pancreático. 49 La biopsia pancreática cistoscópica es bastante segura y confiable, pero no es fácil prepararla en poco tiempo. 48 Algunos abogan por la biopsia percutánea con guía ultrasonográfica, pero la preocupación acerca de las complicaciones limita la aplicación de esta técnica. Una alternativa consiste en que el progreso de la inmunosupresión pueda reducir la incidencia de rechazo agudo hasta el punto en que las técnicas de biopsia dejen de ser un problema.

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DIAGNOSTICO DE RECHAZO DE ALOINJERTO HEPATICO Entre 30 y 70% de los receptores de trasplantes hepáticos presenta rechazo agudo, la mayoría en el primer mes. El rechazo agudo casi nunca se observa antes del quinto día posoperatorio. El rechazo suele sospecharse con base en las elevaciones de los niveles de los marcadores séricos que se miden en forma rutinaria (aminotransferasa de alanina, aminotransferasa de aspartato, bilirrubina, GTP gamma, fosfatasa alcalina), que se determinan con frecuencia en el periodo postrasplante temprano. El rechazo se manifiesta por un incremento modesto o intenso en cualquiera de estos valores. El diagnóstico diferencial es extenso, pero las consideraciones más importantes durante el primer mes son trombosis vascular (sobre todo en receptores pediátricos), obstrucción biliar y colestasis por sepsis o lesión de conservación. La hepatitis viral (sobre todo por CMV y otros herpesvirus) adquiere importancia después del primer mes. El patrón de anormalidades bioquímicas y las circunstancias clínicas proporcionan datos para el diagnóstico. Por ejemplo, los incrementos extremos en las transaminasas sugieren trombosis de la arteria hepática, mientras que las elevaciones con predominio de enzimas canaliculares y bilirrubina señalan obstrucción biliar. Casi todos los pacientes con evidencia bioquímica de disfunción o lesión del aloinjerto hepático deben someterse a biopsia hepática para confirmar o excluir el rechazo. Las características histológicas del rechazo incluyen infiltración linfocítica de las áreas portales, endoteliítis y lesión biliar. Si la biopsia excluye el rechazo y el paciente presenta un incremento progresivo de la bilirrubina, debe realizarse un colangiograma para descartar obstrucción biliar. El examen ultrasonográfico no puede excluir la obstrucción biliar porque la dilatación de los conductos biliares ocurre con gran lentitud en el hígado trasplantado. Sin embargo, la ultrasonografía doble es una prueba útil para detectar trombosis de la arteria hepática o la vena porta, aunque estas complicaciones son poco usuales en los receptores adultos de trasplante hepático. DIAGNOSTICO DE RECHAZO DE ALOINJERTO CARDIACO Entre 50 y 60% de los pacientes que se someten a trasplante de corazón presenta rechazo agudo durante los primeros seis meses. El rechazo del aloinjerto cardiaco es muy raro en la primera semana postrasplante. El diagnóstico del rechazo celular agudo se establece mediante la biopsia endomiocárdica, que se usó por primera vez en la clínica en 1973. Esta biopsia se realiza por un abordaje transvenoso yugular percutáneo; conlleva una morbilidad menor de 1% y una mortalidad relacionada con el procedimiento menor de 0.2%.50 El principal riesgo de la biopsia endomiocárdica es la perforación cardiaca con taponamiento pericárdico agudo. Otras posibles complicaciones se vinculan con la lesión del aparato valvular tricuspídeo. Por lo general, la técnica permite establecer un diagnóstico muy preciso del rechazo, aunque las muestras pequeñas a veces no incluyen zonas de rechazo focal o en parche. La práctica de biopsias repetidas y toma de múltiples muestras casi eliminó los resultados negativos falsos. Las anormalidades histológicas que se identifican en la biopsia se clasifican

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de acuerdo con dos factores principales: la presencia de infiltrados linfocíticos perivasculares y el grado de daño al miocito o necrosis. La anormalidad histológica precede a la disfunción ventricular izquierda clínica, por lo que la vigilancia mediante biopsia endomiocárdica permite diagnosticar el rechazo antes que ocurra disfunción orgánica. Las biopsias se realizan cinco a siete días después del trasplante y a intervalos semanales o quincenales durante los primeros dos meses. Se practican mensualmente de los tres a los seis meses y luego se repiten cada año o con la frecuencia que los datos clínicos indiquen. DIAGNOSTICO DEL RECHAZO DE ALOINJERTO PULMONAR El rechazo pulmonar agudo casi siempre se manifiesta por deterioro súbito del estado clínico en 6 a 12 h. Los síntomas y signos incluyen malestar, disnea y febrícula. A menudo se observa también leucocitosis y aumento en el gradiente alveoloarterial de oxígeno. La radiografía torácica inicial con frecuencia es normal. Los hallazgos radiográficos clásicos de infiltrado perihiliar y difuso en el pulmón trasplantado suelen observarse cuando el diagnóstico clínico ya se estableció. Por desgracia todos estos datos también son comunes en los procesos infecciosos postrasplante, como la infección por CMV, herpes o Pneumocystis carinii. Un descenso en el VEF1 (volumen espiratorio forzado en un segundo) mayor de 10% del valor basal posoperatorio también sugiere rechazo. Como en los otros aloinjertos, el diagnóstico clínico de rechazo pulmonar debe confirmarse mediante examen histológico, por lo que la broncoscopia siempre está indicada en estas circunstancias. Si el lavado broncoalveolar no sugiere infección, se administra de inmediato una dosis de corticosteroides. La respuesta a estos fármacos suele ser evidente 24 h después y ayuda a confirmar el diagnóstico. La limitación de la biopsia transbronquial radica en la dificultad para obtener el tejido suficiente para establecer un diagnóstico histológico preciso de rechazo. La biopsia abierta permite recolectar una muestra adecuada pero no es un método que pueda repetirse varias veces. A pesar de sus limitaciones, la biopsia transbronquial ha sido útil en los últimos años, aunque al interpretar los resultados siempre debe tenerse en mente la dificultad de interpretación y la posibilidad de un error en la toma de la muestra. La mayor parte de las instituciones realiza una biopsia transbronquial bajo control fluoroscópico directo en las áreas que la radiografía torácica identificó como zonas con infiltrados. Las características patológicas del rechazo pulmonar agudo están bien descritas en la bibliografía; la apariencia clásica del rechazo celular agudo es la presencia de infiltrados perivasculares linfocitarios. A veces se observa infiltrado linfocítico de las paredes vasculares, así como grados variables de inflamación mucosa bronquial o peribronquial, estancamiento alveolar y pérdida de la aereación. 51 La sensibilidad general de la biopsia transbronquial para el diagnóstico de rechazo es de 84%, con una de 100%. Esta técnica también ayuda a diferenciar entre el rechazo y la infección. El lavado broncoalveolar es un método excelente para el diagnóstico de infecciones oportunistas y siempre debe acompañar a la biopsia transbronquial. El valor del lavado broncoalveolar en el diagnóstico de rechazo aún no se establece, pero su capacidad para detectar la infección ayuda mucho a distinguir el rechazo de la infección.

La bronquiolitis obliterante se manifiesta por malestar, aumento de la disnea y deterioro de la función pulmonar, como lo demuestra el descenso en el VEF]. El diagnóstico se establece mediante la presencia de obliteración fibrótica de los bronquiolos en la biopsia transbronquial. La bronquiolitis obliterativa ocurre en casi 50% de los pacientes después de trasplante de pulmón y de pulmón-corazón. Aunque la isquemia y la desnervación son factores contribuyentes, el consenso dicta que el proceso representa rechazo crónico del aloinjerto de la misma forma que la cardiopatía coronaria es una manifestación del rechazo crónico en el trasplante cardiaco. A pesar de los intentos para tratar este problema con incrementos en la inmunosupresión, la bronquiolitis obliterativa establecida evoluciona hasta la pérdida del injerto. Es la principal causa de falla del injerto en los individuos que se sometieron a trasplante pulmonar. TRATAMIENTO DEL RECHAZO AGUDO El tratamiento del rechazo agudo cambió mucho durante los últimos años. Las dosis altas de corticosteroides (por lo general 500 mg de metilprednisolona al día durante tres días con reducción gradual a la dosis basal) se utilizan como primera alternativa terapéutica en el rechazo agudo de muchos órganos diferentes. La GAL y el OKT3 son más efectivos para revertir el rechazo agudo, con un índice de efectividad de 80 a 90% para la GAL y de más de 95% para el OKT3. Sin embargo, estos agentes tienen efectos tóxicos importantes, por lo que suelen utilizarse en los casos de rechazo muy agresivo o que no responde a los esteroides. Además muchos pacientes presentan rechazo agudo una vez que el tratamiento con anticuerpos antilinfocitos se suspende. La experiencia más reciente muestra que la conversión a tacrolimus es un medio muy efectivo para revertir el rechazo agudo en pacientes con regímenes inmunosupresores basados en ciclosporina.26,36 El tacrolimus también previene la recurrencia del rechazo en la mayor parte de los casos, a diferencia del tratamiento a corto plazo con corticosteroides o anticuerpos antilinfocitos. La investigación actual en este campo se enfoca en la introducción temprana del tacrolimus para evitar las complicaciones de los cursos repetidos de dosis altas de corticosteroides y anticuerpos antilinfocitos.

Atención perioperatoria de los receptores de trasplantes TRASPLANTE DE RIÑON Y RIÑON-PANCREAS Los receptores de trasplante renal y de riñón-páncreas pueden o no ingresar a la UCI para tratamiento perioperatorio según la práctica local. Por lo general, estas personas mantienen parámetros hemodinámicos estables y se extubaron antes de salir del quirófano. Sin embargo, a veces es necesario que ingresen a la UCI las personas con problemas médicos intercurrentes graves o que experimentaron fenómenos transoperatorios inusuales, por lo que el intensivista tiene que conocer los aspectos pertinentes al periodo posoperatorio inmediato. La calidad de la función inicial del injerto es el aspecto principal en los receptores de aloinjertos renales. Aunque la

Capítulo 86 El paciente con trasplante mayor parte de los ríñones trasplantados funciona de inmediato, 5 a 10% presenta necrosis tubular aguda oligúrica o no oligúrica como consecuencia de la lesión isquémica de conservación. La función inicial excelente se caracteriza por gasto urinario entre 800 y 1 000 ml/h, con descenso rápido en el nivel de creatinina. La mayor parte de este volumen debe reponerse para evitar la hipovolemia grave y la NTA. Un punto importante es que el gasto urinario que sólo llega a 100 o 200 ml/h en las primeras horas siempre es anormal e indica hipovolemia grave o NTA establecida. Aunque debe excluirse la hipovolemia mediante vigilancia hemodinámica y administración prudente de soluciones, es preciso tener cuidado para no desencadenar edema pulmonar, el cual representa una amenaza grave para cualquier receptor de un riñón con función deficiente. Las dosis bajas de dopamina se emplean mucho para favorecer la diuresis postrasplante. El uso temprano de este fármaco debe hacerse en presencia de intubación endotraqueal y hemodiálisis en caso de que se produzca edema pulmonar. También es probable que los receptores de injertos renales manifiesten hiperpotasemia y acidosis metabólica en el posoperatorio inmediato. Por esta razón es necesario medir con frecuencia los gases arteriales y los niveles séricos de potasio, además de la vigilancia electrocardiográfica continua. Si el paciente se encuentra oligúrico, la causa usual es la NTA inducida por la conservación, pero varios problemas más deben excluirse. Primero, la sonda urinaria se irriga con suavidad porque a menudo hay hematuria con formación de coágulos. Segundo, es preciso descartar la trombosis vascular por sonografía doble o gammagrafía con radioisótopos. El riñón con NTA presentará perfusión normal o un poco tardía, con excreción mínima o ausente del marcador radiactivo. Los receptores de trasplante renal y pancreático se tratan en forma similar, con atención estrecha al equilibrio de líquidos y el estado de los electrólitos. Asimismo, estos individuos requieren un tratamiento cuidadoso para evitar la hiperglucemia o la hipoglucemia durante el posoperatorio. La normoglucemia se establece con una infusión continua de insulina que se inicia durante la operación. Tras revascularizar el páncreas, el goteo de insulina se reduce a unas 2 U/h y la glucemia se mide cada hora. Las soluciones que se administran después de la operación deben incluir una pequeña cantidad constante de glucosa (alrededor de 2 g/h) y los medicamentos intravenosos intermitentes se mezclan en soluciones sin glucosa para evitar el efecto de bolo. El goteo con dosis bajas de insulina se continúa durante 24 h a menos que ocurra hipoglucemia. Por lo general, ésta se corrige mediante la suspensión gradual de la venoclisis con insulina, aunque a veces es necesario aumentar la infusión de glucosa. No obstante, deben evitarse los bolos de glucosa concentrada porque se cree que la hiperglucemia incrementa el estrés metabólico sobre el tejido de los islotes recién trasplantados. TRASPLANTE HEPATICO El tratamiento posoperatorio temprano de los receptores de aloinjertos hepáticos varía desde uno bastante sencillo hasta otro de complejidad extraordinaria de acuerdo con el estado previo al trasplante del sujeto, la hemorragia transoperatoria, la estabilidad hemodinámica y la función inicial del aloinjerto. Es conveniente agrupar los problemas posoperatorios en los

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que se presentan el primer día, la primera semana, el primer mes y el primer año, aunque estas últimas categorías no suelen involucrar al intensivista. Los problemas críticos de las primeras 24 h consisten en la función inicial del injerto y la hemorragia intraabdominal. Las señales distintivas transoperatorias del funcionamiento hepático adecuado son la eliminación de la acidosis metabólica, la resolución de la fibrinólisis, la hemostasia satisfactoria y la estabilidad hemodinámica durante la fase quirúrgica posterior a la reperfusión. Esta evolución continúa en la UCI con el despertar de la anestesia y la resolución oportuna de la coagulopatía. Los niveles de transaminasa y bilirrubina no son indicadores de función inicial del injerto, aunque la primera mantiene una relación general con el grado de lesión hepatocelular. La falta primaria de función es una complicación temida del trasplante de hígado que se presenta en 3 a 5% de los casos.52,53 En su forma completa, la falta primaria de función ocasiona inestabilidad hemodinámica grave, acidosis y fibrinólisis que ocurre poco después de la reperfusión hepática. La hemostasia puede ser imposible de lograr y a veces resulta indispensable rellenar el abdomen con apositos de laparotomía hasta que pueda encontrarse un nuevo hígado. En la UCI, los pacientes con falta primaria de función permanecen acidóticos y no mejoran, y la coagulopatía grave persiste, con tiempos de protrombina mayores de 30 seg. El retrasplante urgente ofrece la mejor oportunidad para salvar a estos pacientes. La prostaglandina E facilita la recuperación de los injertos marginales en los casos menos graves, aunque los datos al respecto aún son confusos. 54 La hemorragia intraabdominal es una amenaza temprana significativa incluso cuando la función del injerto es satisfactoria. Entre 10 y 20% de los receptores de aloinjertos hepáticos requiere una laparotomía secundaria para lograr la hemostasia y evacuar el hemoperitoneo. El riesgo de hemorragia grave es mayor en quienes se someten a un segundo trasplante, en aquéllos con alguna operación abdominal extensa previa y en los que presentaron función inicial deficiente del injerto. Un umbral arbitrario de transfusión posoperatoria de 4 U de paquete globular sirve como lineamiento para una nueva exploración en la institución donde ejercen los autores. Otras indicaciones para el regreso rápido al quirófano incluyen inestabilidad hemodinámica y abdomen tenso con oliguria. Una vez que la función del injerto y la hemostasia se aseguran, la atención en la UCI se dirige a los sistemas respiratorio y renal. Todos los receptores de injertos hepáticos requieren ventilación mecánica al principio. La extubación puede considerarse tan pronto como el sujeto mantenga la estabilidad hemodinámica, la oxigenación, la mecánica ventilatoria y el nivel de conciencia. En los casos sin complicaciones esto ocurre en las primeras 24 h, pero no es raro que se requieran dos o tres días de ventilación. Es preciso ser cuidadoso al extubar a pacientes con función marginal del injerto, disfunción renal, hipervolemia o debilidad grave previa al trasplante con desgaste de músculos respiratorios. La disfunción renal es frecuente en los receptores de trasplante hepático y a menudo su origen es multifactorial. Los factores contribuyentes comprenden síndrome hepatorrenal preoperatorio, fármacos nefrotóxicos (en especial ciclosporina y tacrolimus), inestabilidad hemodinámica y colocación trans-

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operatoria de pinzas en la cava. Algunos argumentan que la derivación venovenosa reduce la incidencia de disfunción renal posoperatoria, pero esta premisa aún no se examina en forma prospectiva. 55 Tras la operación, los pacientes se mantienen con hipervolemia ligera como un esfuerzo para optimar la perfusión tisular y la función renal, aunque la sobrecarga importante puede ocasionar edema pulmonar y congestión hepática con disfunción del aloinjerto. A causa de las agresiones renales perioperatorías, la mayoría de los receptores de trasplante hepático se beneficia con el tratamiento diurético en los últimos días de la primera semana, conforme el líquido de los tejidos edematosos se moviliza. Cerca de 10% de los pacientes requiere hemodiálisis en algún momento de la evolución posoperatoria, aunque casi todos ellos recuperan la función renal. La hemofiltración arteriovenosa o venovenosa continua es muy útil en individuos con inestabilidad hemodinámica o con un exceso masivo de agua corporal total. Debe hacerse mención especial del trasplante de hígado para la insuficiencia hepática fulminante. Estos pacientes muestran una tendencia marcada al edema cerebral y la hipertensión intracraneal. Como estas personas también tienden a presentar coagulopatía grave, debe obtenerse una tomografía por computadora (TC) del cerebro antes del trasplante para excluir la hemorragia intracraneal como causa de deterioro neurológico. Lo ideal es que el trasplante se realice antes que el edema cerebral aparezca para prevenir las complicaciones neurológicas irreversibles. Aunque una discusión completa del tratamiento de la insuficiencia hepática fulminante va más allá del campo de este capítulo (véase cap. 80), la atención preoperatoria y transoperatoria debe enfocarse en el control de la hipertensión intracraneal y el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica para mantener una presión de perfusión cerebral adecuada. Además, la falta de gluconeogénesis predispone al paciente a la hipoglucemia, la cual se previene mediante la administración de soluciones con 10% de glucosa. TRASPLANTE CARDIACO La estabilidad perioperatoria depende de varias características importantes del donador. Para los receptores con vasculatura pulmonar normal el donador debe tener entre 80 y 120% del peso corporal del receptor, mientras que en presencia de hipertensión pulmonar se requiere un donador 20 a 30% más pesado que el receptor para evitar la insuficiencia cardiaca. La estabilidad hemodinámica del donador tiene efectos importantes en el desempeño inicial del aloinjerto cardiaco. Los parámetros hemodinámicos óptimos son los siguientes: presión venosa central de 8 a 12 cmH 2 0, presión sistólica > 100 m m H g y apoyo inotrópico < 10 μg (kg . min) de dopamina. La duración de la isquemia y el método que se utilice para conservar el corazón también influyen en el riesgo de muerte postrasplante. La duración de la isquemia miocárdica global debe ser menor de 4 h porque el riesgo de muerte posoperatoria se incrementa cuando la isquemia dura más de 5 h.56 La técnica quirúrgica que se elija para el receptor también afecta la función posoperatoria. En la técnica ortotópica estándar las aurículas derecha e izquierda del donador y del

receptor se cortan, dejando manguitos de tejido en el receptor, la aurícula izquierda conserva los orificios de las cuatro venas pulmonares y la aurícula derecha contiene los orificios de las venas cavas superior e inferior. El corazón donado conserva un manguito auricular izquierdo para colocar la línea de sutura y la aurícula derecha incluye la orejuela y el surco terminal del nodo sinoauricular (SA). Así, el electrocardiograma posoperatorio registra dos ondas P, una del nodo SA nativo y otra del corazón donado. Esta técnica es la más común y ofrece las ventajas de la rapidez y la confiabilidad de su ejecución. Las desventajas son el grado variable de distorsión valvular auriculoventricular que ocasiona incompetencia valvular, sobre todo de la tricúspide, y una incidencia de 15 a 20% de arritmias supraventriculares. Una técnica quirúrgica alternativa es la anastomosis bicaval. En este caso las suturas auriculares izquierdas son las mismas pero la aurícula derecha del receptor se extirpa completa y las venas cavas superior e inferior del donador se anastomosan de manera directa con las venas cavas del receptor. Esta técnica requiere mayor tiempo de ejecución y concordancia más precisa de tamaño. Las ventajas son insuficiencia tricuspídea mucho menor y menor incidencia de arritmias supraventriculares. 57 Las arterias aortas y pulmonares del donador y el receptor se unen en forma directa en ambas técnicas. La fisiopatología única del corazón trasplantado proviene de su desnervación. Una alteración fisiológica importante es la respuesta de la frecuencia ante el estrés. El corazón desnervado depende de las catecolaminas circulantes, por lo que la respuesta al estrés es gradual y tardía tanto al inicio como al final.58'59 Los incrementos en el gasto cardiaco dependen mucho de los cambios en el volumen por latido mediados por el aumento en el retorno venoso y el mecanismo de FrankStarling. Esta respuesta es más evidente poco después del trasplante, cuando casi siempre ocurren disfunción miocárdica, bradicardia relativa e incompetencia valvular auriculoventricular. De acuerdo con esto, el desempeño hemodinámico del corazón recién trasplantado depende mucho del estado de volumen. El isoproterenol es muy útil tanto por sus efectos inotrópicos como los cronotrópicos. La dosis se titula hasta alcanzar una frecuencia cardiaca óptima de 90 a 110 latidos/ min. El isoproterenol también actúa como vasodilatador pulmonar, lo que reduce la poscarga ventricular derecha y minimiza la insuficiencia tricuspídea. La hipertensión pulmonar es un factor de riesgo importante para la muerte temprana.61,62 En la actualidad la hipertensión pulmonar se trata con vasodilatadores intravenosos, como nitroglicerina, nitroprusiato y prostaglandina E1 así como FIO2 alta (mayor de 60%), hipocapnia relativa (PCO2 < 35 mmHg) y alcalosis relativa (pH > 7.4). La hipotensión sistémica es un problema para el empleo de vasodilatadores y a menudo se requiere venoclisis con agonistas alfa como la noradrenalina o la fenilefrina. Por el contrario, la inhalación de óxido nítrico vasodilata el lecho vascular pulmonar con efectos sistémicos mínimos y sin aumentar el cortocircuito. 62 Es probable que en los próximos años el óxido nítrico asuma una función central en el tratamiento de la hipertensión pulmonar después del trasplante de corazón. La arritmia más frecuente después del trasplante cardiaco es la bradicardia sinusal, que dura dos a cinco días y se trata con agonistas beta, como el isoproterenol. Aunque pudiera esperarse que la ausencia de inervación autónoma brindara

Capítulo 86 El paciente con trasplante cierta protección contra la ocurrencia de fibrilación y flúter auricular, estas arritmias se presentan en 15 a 20% de los pacientes. 63 Asimismo, varios estudios refieren una relación entre el rechazo de aloinjerto cardiaco y las arritmias auriculares. Sin embargo, cuando las arritmias auriculares se relacionan con hallazgos en las biopsias endomiocárdicas, sólo 15 a 20% de los pacientes con arritmias auriculares presenta un rechazo significativo.63 Por tanto, la arritmia auricular debe investigarse mediante biopsia endomiocárdica para descartar el rechazo aunque la incidencia sea baja. Las bases del tratamiento para las arritmias auriculares son los antagonistas del calcio y, en fecha reciente, la amiodarona. El efecto antiarrítmico de la digoxina en ausencia de inervación vagal es mínimo. El uso de bloqueadores beta debe limitarse por la marcada dependencia del corazón trasplantado de las catecolaminas. (El cuadro 86-4 delinea los efectos de los medicamentos de uso frecuente en el corazón trasplantado desnervado). La fibrilación auricular que aparece después de dos semanas de la operación puede ser un marcador de algún proceso patológico subyacente y se acompaña de mayor mortalidad. 64 El flúter auricular no se relaciona con incremento en el índice de mortalidad. La hipertensión es casi universal después del trasplante cardiaco. Aunque la ciclosporina contribuye a la hipertensión y a la retención de líquidos, parece que el mecanismo principal es una falla en la supresión de los mecanismos neuroendocrinos como respuesta a la expansión aguda del volumen, lo que desencadena una respuesta hipertensiva completa sensible a la sal.65 De acuerdo con lo anterior, en los receptores de trasplante la presión sanguínea tiene una sensibilidad exquisita a la sal, por lo que el tratamiento de la hipertensión debe incluir un diurético y baja ingesta de sal. Los antagonistas del calcio y los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina también son útiles. La hipertensión descontrolada participa en la presentación de cardiopatía coronaria posterior al trasplante, misma que permanece como la principal causa de falla tardía del injerto. Es importante instituir tratamiento agresivo para la hipertensión con objeto de asegurar resultados favorables a largo plazo.

TRASPLANTE PULMONAR El trasplante de un solo pulmón es aplicable a la mayoría de los pacientes con enfermedad pulmonar terminal. 66 Las enfermedades pulmonares sépticas como la fibrosis quística y las bronquiectasias se tratan mediante sustitución pulmonar bilateral por el riesgo de infección residual en un huésped inmunocomprometido. La colonización de las vías respiratorias por la ventilación mecánica prolongada condujo a muchos centros a tratar a estos pacientes con trasplante pulmonar bilateral, incluso cuando la enfermedad subyacente fuera susceptible al trasplante unilateral. La decisión entre el trasplante unilateral o bilateral en la enfermedad pulmonar no séptica incluye un balance entre la reserva pulmonar adicional que brinda la sustitución bilateral y el menor tiempo de espera y la morbilidad más baja de la operación unilateral. Los receptores de trasplante bilateral toleran mejor la bronquiolitis obliterativa y tienen mayor índice de supervivencia a largo plazo. Muchos centros ofrecen el trasplante bilateral a pacientes más jóvenes porque su reserva pulmonar es mayor. El tratamiento para algunos individuos con enfermedad obstructiva es mejor con trasplante bilateral (p. ej., pacientes con enfermedad bulosa gigante). Estas personas pueden presentar herniación del pulmón nativo y desviación del mediastino después del trasplante unilateral. Los sujetos con hipertensión pulmonar primaria también tienen mejor evolución con trasplante bilateral. Para los que se someten a trasplante de un solo pulmón la decisión acerca de cuál sustituir se toma con base en la función nativa o el gammagrama cuantitativo de ventilación-perfusión, y por la presencia de adherencias a causa de operaciones previas o pleurodesis. Si no se observa una invasión pleural previa, se elige el pulmón que tenga menor función en la valoración centelleográfica para sustituirlo. Los factores que se relacionan con el donador también tienen un impacto crucial sobre la evolución posoperatoria del receptor. Sólo 35% de los donadores de otros órganos sólidos es candidato para la donación de pulmones. El pulmón es muy susceptible a la lesión vinculada con la muerte cerebral, ya sea por aspiración o lesión directa del parénquima pulmonar. Aun-

Cuadro 86-4. Efectos de los fármacos sobre el corazón desnervado Fármaco Aminofilina Atropina Bloqueador beta Bloqueador de canales del calcio Calcio Digital Dobutamina Dopamina Adrenalina Noradrenalina Isoproterenol Nitratos Inhibidores de la fosfodiesterasa Quinidina

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Efecto predominante Aumenta la FC Sin efecto Disminuye la FC y la PS; disminuye la capacidad para el ejercicio Disminuye la PS, disminuye la FC, sobre todo sí hay disfunción del nodo SA Aumenta el GC Sin efecto en la función nodal SA y AV; aumenta el GC Aumenta el GC Aumenta el GC; aumenta la FC (un poco) Aumenta el GC y la FC Aumenta la FC y el GC; aumenta la presión sistólica Aumenta la FC y el GC; disminuye la presión pulmonar y arterial Produce dilatación venosa y arterial Aumenta el GC; ocasiona vasodilatación Disminuye la conducción por el nodo AV

" Los comentarios en cursivas tienen importancia especial.* ABREVIATURAS: FC, frecuencia cardiaca; PS, presión sanguínea; GC, gasto cardiaco; SA, sinoauricular; AV, auriculoventricular.

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Parte X El paciente quirúrgico

que los criterios del donador están en constante cambio, los requerimientos generales son una radiografía torácica limpia, PaO2 > 300 mmHg con FIO2 a 100% y 5 cm de presión positiva al final de la espiración (PEEP), PaCO2 < 40 mmHg y ausencia de secreciones purulentas en el examen broncoscópico. La concordancia de tamaño se basa en las mediciones verticales y horizontales en la radiografía torácica frontal. Los pulmones del donador deben ser 10 a 20% más pequeños que los del receptor para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva, mientras que las personas con enfermedades fibróticas deben recibir pulmones 10 a 20% más grandes que los suyos. En la actualidad el órgano tolera bien un periodo de isquemia fría de 6 h. La mejor función del injerto se obtiene cuando el pulmón se infla con oxígeno a 100% antes de extirparlo para mantener el metabolismo aerobio en tanto se traslada. También se infunde prostaglandina E] antes de extraerlo del donador y luego se perfunde con solución Euro-Collins o solución de la Universidad de Wisconsin.67 Siempre que sea factible, la operación en el receptor se realiza sin circulación extracorpórea para evitar las secuelas propias de este procedimiento. El trasplante unilateral puede hacerse sin circulación extracorpórea en cerca de 85 a 90% de los casos. La sustitución pulmonar unilateral se realiza a través de toracotomía posterolateral. El trasplante bilateral se realiza en forma secuencial con el paciente en posición supina, mediante toracotomía bilateral anterolateral y esternotomía transversa. Con esta técnica la circulación extracorpórea se utiliza en menos de 25% de los procedimientos de trasplante pulmonar único secuencial bilateral. El implante del pulmón inicia con la anastomosis bronquial. Primero se sutura el bronquio membranoso y el bronquio cartilaginoso más pequeño se introduce uno o dos anillos dentro del bronquio más grande a manera de telescopio. Esta técnica facilita mucho la cicatrización de la anastomosis bronquial con menos complicaciones. Tras la anastomosis bronquial se realiza la de la arteria pulmonar, seguida por la anastomosis auricular izquierda. A causa de la predisposición del pulmón trasplantado al edema, no tolera la obstrucción venosa pulmonar y puede ocasionar disfunción temprana irreversible del injerto.

El manejo del ventilador después del trasplante depende del tipo de procedimiento que se realizó (único contra doble) y de la enfermedad subyacente (véase cuadro 86-5). El incremento de la presión endobronquial impide el flujo sanguíneo necesario para la cicatrización de la anastomosis bronquial. Una consideración importante es que el bronquio no se revasculariza en forma directa y depende del flujo colateral de la circulación pulmonar. Después de un trasplante pulmonar unilateral en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva, la PEEP se minimiza y se utilizan volúmenes de ventilación pulmonar más bajos para evitar la expansión excesiva del pulmón nativo, que ocasionaría herniación o desviación mediastínica. Cuando la herniación pulmonar nativa se convierte en un problema a pesar del manejo adecuado del ventilador, se introduce una cánula endotraqueal de luz doble con un ventilador para cada pulmón. A veces es necesaria la lobectomía del pulmón nativo para corregir la herniación mediastínica. Aunque el gradiente alveoloarterial de oxígeno inicial a menudo es mayor de 200 mmHg, suele disminuir a menos de 100 m m H g en 24 h. El intercambio gaseoso posterior al trasplante depende mucho de la enfermedad subyacente y es más deficiente en pacientes con fibrosis pulmonar que en aquéllos con enfisema. En general, la separación gradual del ventilador mecánico se realiza lo antes posible, junto con fisioterapia pulmonar muy agresiva. El pulmón trasplantado tiene una gran tendencia a la formación de edema por varias razones. La lesión de isquemiareperfusión incrementa la permeabilidad endotelial y los linfáticos pulmonares se rompen por la operación. La administración de líquidos debe ajustarse de manera meticulosa para evitar el edema. Se acepta un incremento leve a moderado en los niveles de nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina sérica. Las dosis bajas de dopamina (2 a 3 /xg/kg/min) ayudan a sostener la función renal en el periodo posoperatorio temprano. Para apoyar el gasto cardiaco y la presión sanguínea sistémica se prefiere el uso de inotrópicos y vasopresores a la expansión de volumen. Un total de 10 a 20% de los pacientes presenta hipofunción cardiaca que requiere apoyo inotrópico durante dos a cuatro días. 68 La causa de esta complicación es

Cuadro 86-5. Lincamientos para el tratamiento con ventilador del paciente posoperatorio que se sometió a trasplante pulmonar Diagnóstico Enfermedad pulmonar obstructiva Fibrosis pulmonar idiopática Fibrosis quística Hipertensión pulmonar primaria

Procedimiento de trasplante Pulmonar sencillo Pulmonar bilateral Pulmonar sencillo Pulmonar bilateral Pulmonar bilateral Corazón-pulmón Pulmonar sencillo

Pulmonar bilateral

Tratamiento con ventilador Volumen corriente, 8 a 10 ml/kg para evitar la sobredistensión del pulmón no trasplantado; sin PEEP Ajustes usualesa PEEP, 5 a 10 cmH2O Ajustes usualesa Ajustes usualesa Ajustes usualesa PEEP, 10 cmH2O; la frecuencia de ventilación mecánica intermitente se ajusta para mantener PaCO2 - 35 cmH2O Extubación: el paciente se paraliza y seda durante 36 h, luego se inicia la separación progresiva del ventilador Posición: el pulmón nativo se mantiene en posición inferior para facilitar la inflación y el drenaje del pulmón trasplantado Ajustes usuales"

a Los "ajustes usuales" son: FlO2 la menor posible para mantener PaO2 > 70 mmHg. Modo: ventilación mecánica intermitente seguida de separación gradual con o sin apoyo de presión. Volumen corriente: 10 a 12 ml/kg. PEEP: 5 cmH2O. Extubación en 24 a 48 h.

Capítulo 86 El paciente con trasplante multifactorial, pero se cuenta con evidencia de que la lesión por reperfusión pulmonar contribuye a la ocurrencia del síndrome. En 10% de los receptores se observa disfunción temprana del injerto con intercambio gaseoso marginal persistente sin evidencia de rechazo o infección.69 El examen histológico demuestra daño alveolar difuso. La causa más probable de estos cambios es la lesión por isquemia-reperfusión y se tratan en forma conservadora. También es importante tener en mente la posibilidad de problemas técnicos, en especial estenosis venosa con hipertensión pulmonar subsecuente. Esta complicación casi siempre ocasiona disfunción progresiva e irreversible que conduce a la falla del injerto. La movilización temprana y la fisioterapia agresiva son vitales para la rehabilitación. La desnervación del pulmón trasplantado hace que la eliminación de las secreciones dependa de maniobras como la percusión y el drenaje postural. La aspiración endotraqueal y el drenaje postural deben iniciarse justo después de la operación. Casi todos estos pacientes también están desnutridos, por lo que a menudo requieren alimentación enteral o parenteral con alto contenido calórico. Esto adquiere importancia especial en los individuos con fibrosis quística en los que la absorción gastrointestinal podría representar un problema después del trasplante. La broncoscopia con fibra óptica es un elemento crucial en el tratamiento de los pacientes con aloinjerto pulmonar. La primera broncoscopia se realiza antes de salir del quirófano para inspeccionar la anastomosis bronquial. A menudo es necesario remover por medios broncoscópicos sangre y secreciones en el periodo posoperatorio inmediato, sobre todo en pacientes debilitados. El lavado bronquial y la toma de muestras por cepillado protegido ayudan a valorar las causas infecciosas de disfunción del injerto y a guiar la selección del tratamiento antimicrobiano. También se realizan broncoscopias rutinarias justo antes de la extubación. La importancia y el valor de la biopsia transbronquial para el diagnóstico del rechazo de aloinjerto pulmonar ya se discutió antes. En el periodo posoperatorio tardío se realiza una broncoscopia con lavado bronquial según lo indiquen los parámetros clínicos como disnea, hipoxemia, descenso en el VEF], infiltrados radiográficos o fiebre sin explicación.

Cuidados intensivos para complicaciones infecciosas del trasplante La principal complicación de la inmunosupresión es el aumento de la susceptibilidad a las infecciones. Puesto que la inmunosupresión actual no se dirige contra un antígeno específico, hay un balance entre la supresión más efectiva del rechazo por un lado y la disminución de la capacidad para combatir la infección por el otro. El diagnóstico temprano y el tratamiento farmacológico o quirúrgico apropiado son indispensables para que la terapéutica de estas complicaciones tenga éxito. Con frecuencia es necesario modificar el régimen inmunosupresor. La complejidad del tratamiento de la infección que se relaciona con el trasplante requiere un abordaje sistemático y vigilante por parte del médico de trasplantes. Aunque es posible que al final se logre la inmunosupresión contra antígenos específicos y ello permita realizar trasplan-

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tes sin ocasionar inmunodeficiencia, la experiencia en la atención de pacientes inmunocomprometidos será esencial para los médicos de trasplantes durante mucho tiempo. Se refiere al lector a otras secciones del texto para obtener una mayor descripción de este tema (véase cap. 43). INFECCIONES BACTERIANAS En condiciones normales las infecciones bacterianas se eliminan por la actividad de los neutrófilos, los macrófagos y el componente humoral del sistema inmunitario, con menor participación de las células T Por tanto, la ciclosporina, el tacrolimus y el OKT3 producen una alteración mucho menor en la resistencia a las bacterias patógenas que la azatioprina y las dosis altas de corticosteroides. Las infecciones bacterianas son más frecuentes en el primer mes postrasplante. Los microorganismos implicados reflejan la flora del sitio quirúrgico. Por ejemplo, los aerobios gramnegativos y los enterococos son los patógenos más comunes en los receptores de aloinjertos hepáticos. Muchas de estas infecciones se consideran complicaciones de la operación más que de la inmunosupresión en sí misma, aunque los efectos adversos de los corticosteroides sobre la cicatrización de las heridas son factores contribuyentes comprobados. Los corticosteroides también enmascaran las manifestaciones de la sepsis intraabdominal y contribuyen a un retraso peligroso en la detección de fugas anastomóticas, abscesos y otros trastornos que requieren intervención quirúrgica. Es preciso mantener un alto índice de sospecha de infección intraabdominal en cualquier receptor de trasplante con íleo, dolor abdominal o sepsis sin explicación, incluso cuando los hallazgos sean dudosos. La laparotomía negativa, aunque no es deseable, conlleva un riesgo mucho menor que la peritonitis no identificada. La cobertura con antibióticos de amplio espectro está indicada, aunque sólo como tratamiento coadyuvante en presencia de absceso intraabdominal, perforación visceral o fuga anastomótica biliar o entérica. Otros sitios usuales de infección bacteriana en estos individuos son las vías urinarias, el árbol respiratorio y los instrumentos permanentes, como los catéteres venosos centrales. Se recomienda el retiro temprano de sondas urinarias, cánulas endotraqueales y catéteres vasculares en todos los pacientes, pero la recomendación es aún más importante en caso de inmunosupresión. La presencia de fiebre sin explicación demanda un estudio diligente en busca de un sitio infectado. Por ejemplo, la intubación nasogástrica prolongada puede ocasionar sinusitis y una caries dental no atendida puede causar osteomielitis mandibular. INFECCIONES MICOTICAS Las infecciones micóticas casi siempre ocurren en los primeros dos meses postrasplante. El uso excesivo de corticosteroides incrementa mucho el riesgo de micosis. Los cursos repetidos de antibióticos de amplio espectro, las operaciones múltiples y una estancia prolongada en la UCI también predisponen a este tipo de infecciones. El microorganismo causal más frecuente es Candida, aunque pueden encontrarse muchos otros hongos patógenos. Los sitios comunes de infección menor son la cavidad bucal, la vejiga urinaria y las vías respiratorias superiores. La candidiasis bucal puede minimizarse con la administración profiláctica rutinaria de nis-

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tatina o clotrimazol. La colonización del esputo o la orina con Candida no indica por sí sola el tratamiento sistémico con anfotericina, aunque puede irrigarse la vejiga con este fármaco con un índice bajo de morbilidad. También en este caso es muy importante el retiro oportuno de catéteres y sondas. Las infecciones mayores por Candida incluyen neumonitis invasiva, candidemia (a menudo por infección de catéteres venosos centrales) e infección intraabdominal, por lo general en el paciente que se sometió a una segunda operación. Aunque la sepsis candidiásica con frecuencia puede revertirse con el tratamiento adecuado, las infecciones sistémicas por otros hongos, como Aspergillus o Cryptococcus, conllevan una mortalidad muy alta en estos pacientes. Aspergillus implica un peligro particular para los individuos inmunocomprometidos expuestos al polvo de las construcciones. Cualquier proyecto de renovación hospitalaria que implique la sustitución de muros o techos debe acompañarse de las medidas específicas para proteger a los receptores de trasplantes y otros pacientes con inmunocompromiso. El tratamiento de la infección micótica mayor incluye tanto administración de anfotericina sistémica como la eliminación de cualquier colección de líquido o catéter infectado. La nefrotoxicidad de la anfotericina es bien conocida y exacerba los efectos de la ciclosporina. Los avances farmacológicos de los últimos años brindan algunas alternativas adicionales, aunque la anfotericina permanece como el tratamiento inicial de elección para todas las infecciones micóticas graves. El fluconazol tiene buena actividad contra Candida albicans, pero las otras especies de candida casi siempre son resistentes, lo mismo que todos los mohos. El itraconazol tiene cierta actividad contra Aspergillus, pero no se considera una alternativa aceptable a la anfotericina en pacientes inmunocomprometidos. Se cuenta ya con una formulación liposómica de anfotericina para uso clínico con menores efectos nefrotóxicos, pero es muy costosa. Por último, la flucitosina a veces se utiliza combinada con anfotericina para el tratamiento de las micosis invasivas. Las infecciones invasivas por Aspergillus suelen ser fatales en receptores de trasplantes a pesar de todas las alternativas terapéuticas actuales.

clovir perioperatorio se emplea mucho para reducir la incidencia de esta enfermedad viral y con frecuencia los pacientes continúan con aciclovir oral durante varios meses.70 La inmunoprofilaxis pasiva con inmunoglobulina para CMV también es una forma efectiva de prevenir la enfermedad clínica, aunque este régimen es muy costoso. El CMV causa varios síndromes clínicos distintos, incluso neumonitis, hepatitis, nefritis y ulceración gastrointestinal. Este último problema puede producir perforación o hemorragia y debe sospecharse en cualquier receptor de aloinjertos con hemorragia digestiva. Sin embargo, el cuadro más frecuente de infección por CMV comprende fiebre y neutropenia, a veces con trombocitopenia o linfocitos atípicos. Las inclusiones virales en la biopsia hepática o broncoscópica son muy características. Ya se dispone de un ensayo rápido para CMV en sangre que tiene mucha utilidad cuando es positivo, aunque los resultados negativos no excluyen el diagnóstico. El ganciclovir intravenoso es el principal tratamiento para la enfermedad clínica por CMV. La inmunosupresión se reduce o suspende según la gravedad de la infección. Es necesario vigilar de cerca las cuentas leucocitarias porque la infección misma o el ganciclovir pueden ocasionar leucopenia. El factor estimulante de colonias de granulocitos es muy útil en estos casos. El foscarnet es otro agente activo contra CMV y se utiliza en el tratamiento de infecciones resistentes al ganciclovir en individuos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida. 71 Por fortuna, parece que el CMV resistente al ganciclovir es muy poco común en los pacientes con trasplantes. Muchas otras infecciones por herpesvirus son comunes en estos pacientes. Incluyen la reactivación del herpes simple (HSV) y la infección en dermatomas por el virus varicela zoster. Estas infecciones son problemáticas para el paciente pero casi nunca ponen en peligro su vida, excepto la encefalitis herpética y la hepatitis por HSV, que por fortuna son raras. El aciclovir intravenoso u oral es un tratamiento efectivo para las lesiones mucocutáneas por herpes simple.

INFECCIONES VIRALES

La neumonía por Pneumocystis carinii es la infección parasitaria más frecuente en los receptores de trasplantes. Esta complicación por lo general ocurre varios meses después del procedimiento y debe sospecharse en cualquier receptor de trasplante con infiltrados pulmonares. La frecuencia de esta complicación se reduce con la administración profiláctica de dosis bajas de trimetoprim con sulfametoxazol (TMP/SMX) oral. El TMP/SMX intravenoso es el agente de elección en caso de infección documentada. La pentamidina es una alternativa que puede usarse cuando el TMP/SMX está contraindicado por alergia o reacciones adversas. Aunque las muestras de esputo no suelen ser diagnósticas, a m e n u d o el diagnóstico puede establecerse mediante la tinción con metenamina argéntica del líquido de lavado broncoscópico o de la muestra de biopsia transbronquial.

La semejanza entre la respuesta inmunológica a la infección viral y la respuesta celular aguda contra un órgano trasplantado radica en que ambas dependen mucho de las células T citotóxicas. Puesto que la inmunosupresión clínica se enfoca cada vez más en las células T, no resulta sorprendente que las infecciones virales se hayan convertido en un problema. El CMV es el patógeno viral más común e importante en estos pacientes, sobre todo en los que recibieron tratamiento extenso con OKT3 o GAL. La gravedad de las infecciones varía desde leves hasta letales. Las infecciones por CMV pueden deberse a la reactivación del virus latente en un receptor seropositivo para CMV Esta reactivación aparece uno a cuatro meses después del trasplante y a menudo es menos grave que la infección primaria, aunque su evolución puede ser más virulenta en pacientes que reciben GAL u OKT3. La infección primaria por CMV ocurre en personas seronegativas para el virus al momento del trasplante y que reciben un órgano de una persona seropositiva. Los productos positivos para CMV son una causa mucho menos frecuente de infección en receptores de órganos sólidos. El ganci-

INFECCIONES PARASITARIAS

ABORDAJE PARA LOS INFILTRADOS PULMONARES EN RECEPTORES DE TRASPLANTES La infección grave más frecuente después del primer mes del trasplante es la neumonía. Las infecciones pulmonares se pro-

Capítulo 86 El paciente con trasplante ducen por muchos microorganismos, incluso aerobios gramnegativos, hongos, legionela, P. carinii y virus, sobre todo CMV. Puesto que estas infecciones pueden evolucionar con rapidez en el huésped inmunocomprometido, resulta crucial una valoración expedita (fig. 86-2). Aunque por lo general se requiere practicar procedimientos diagnósticos invasivos, una radiografía torácica y el examen del esputo pueden aportar mucha información. Es más probable que las neumonías bacterianas se manifiesten por infiltrados lobulares o unilaterales, mientras que los virus y P. carinii casi siempre producen infiltrados difusos y bilaterales. Las infecciones por Legionella se manifiestan por infiltrados difusos o localizados y estos últimos a veces representan una infección nosocomial en pacientes intubados. Por ejemplo, un infiltrado adquirido en la comunidad relacionado con examen del esputo mediante tinción de Gram dominado por bacilos gramnegativos y neutrófilos puede tratarse con ciprofloxacina, una penicilina contra seudomonas o con una cefalosporina de tercera generación hasta que se obtengan los resultados del cultivo. Los aminoglucósidos se evitan siempre que es posible, pero la preocupación acerca de la nefrotoxicidad no debe disuadir al médico de iniciar un tratamiento antibiótico efectivo en los pacientes graves o inestables.

Fig. 86-2. Abordaje sugerido para la presencia de infiltrados pulmonares en pacientes con trasplante. La valoración debe ser expedita y por lo general tiene que concluirse en las primeras 48 h del inicio del cuadro clínico.

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Sin embargo, a menudo la radiografía revela infiltrados difusos bilaterales. En este caso, el esputo expectorado casi nunca aporta datos diagnósticos. La cobertura empírica debe ampliarse con la adición de ganciclovir, eritromicina y TMP/ SMX para cubrir CMV, Legionella y especies de Pneumocystis respectivamente. Si un receptor de trasplante se trata con eritromicina o macrólidos relacionados (claritromicina, acitromicina), las dosis de ciclosporina o tacrolimus deben reducirse por lo menos 50%, porque estos antibióticos interfieren con el metabolismo de los inmunosupresores. En caso de infiltrados difusos es necesario realizar pronto una broncoscopia que incluya lavado broncoalveolar para optimar la efectividad del cultivo. Es posible que la biopsia transbronquial muestre inclusiones de CMV o la presencia de Pneumocystis en la tinción con plata. Se realiza una biopsia pulmonar abierta de inmediato cuando el resultado de la broncoscopia no es diagnóstico. Es importante que el régimen antibiótico empírico se estreche una vez que se establezca un diagnóstico específico, ya que los fármacos mencionados no carecen de efectos colaterales. El ganciclovir, las dosis altas de TMP/SMX y los aminoglucósidos son nefrotóxicos; el TMP/SMX y el ganciclovir producen leucopenia, y la eritromicina interfiere con el metabolismo de la ciclosporina, como ya se mencionó. El receptor de tras-

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plante con neumonía también debe vigilarse de cerca en caso de evidencia de insuficiencia respiratoria incipiente. La intubación temprana está indicada a veces porque el deterioro puede ser rápido. MODIFICACION DE LA INMUNOSUPRESION POR INFECCION INTERCURRENTE Aunque las infecciones menores en receptores de trasplantes pueden tratarse sin alterar la inmunosupresión, las infecciones graves o persistentes a menudo demandan reducir o suspender el régimen inmunosupresor. Las dosis altas de corticosteroides y la azatioprina son los agentes más nocivos en presencia de infecciones bacterianas o micóticas, mientras que los agentes antilinfocitos se reconocen por interrumpir la inmunidad antiviral. Desde el punto de vista práctico, todo inmunosupresor suele suspenderse ante sepsis, excepto los corticosteroides suficientes para prevenir una crisis suprarrenal. La infección rebasa por mucho el rechazo como causa de muerte en esta población. Es poco probable que los pacientes graves presenten un rechazo agresivo aun cuando se disminuya mucho el régimen inmunosupresor. Además, si el rechazo ocurre, casi siempre puede tratarse con tacrolimus sin dosis altas de corticosteroides. Incluso en un paciente cuya vida depende de la función del injerto (p. ej., aloinjerto cardiaco, pulmonar o hepático), el control de la infección activa debe ser la mayor prioridad. A pesar de que todos están de acuerdo en que la inmunosupresión debe reanudarse con cuidado cuando la sepsis desaparezca, el tiempo para hacerlo es muy subjetivo. Por desgracia, el tratamiento de la inmunosupresión en condiciones de infección grave implica un alto grado de empirismo.

Direcciones futuras en la inmunosupresión para trasplantes El "Santo Grial" de la inmunoterapia para trasplantes consiste en obtener una aceptación predecible y permanente del injerto con respuesta inmunológica normal en lo que respecta a lo demás. Aunque esta meta elusiva aún parecer muy lejana de la realidad, se han realizado progresos importantes en la prevención y el tratamiento del rechazo. Se requerirán varios años para incorporar de manera apropiada el tacrolimus y el MMF a estrategias inmunosupresoras racionales. Aunque una revisión completa de la investigación en la inmunología de los trasplantes va más allá del objetivo de este capítulo, se mencionan brevemente algunos agentes que se acercan a la aplicación clínica. La rapamicina (sirolimus) es un antibiótico macrólido que inhibe los fenómenos de señalización de las células T.29 Aunque se une con la misma proteína intracelular que el tacrolimus, su mecanismo de acción parece ser diferente. No interfiere con la producción de IL-2, sino que inhibe la proliferación de las células T como respuesta a la ocupación del receptor para IL-2. Se espera que tenga propiedades inmunosupresoras similares sinérgicas a las de la ciclosporina. Puesto que el tacrolimus y la rapamicina tienen el mismo receptor intracelular, su combinación puede ser antagónica. La rapamicina tuvo buena tolerancia en las pruebas de fase I y II, con trombocitopenia e hiperlipidemia ocasionales.

En fecha reciente el concepto de microquimerismo recibió mucha atención como explicación para la aceptación del injerto a largo plazo en algunos pacientes que suspendieron el tratamiento inmunosupresor en forma independiente sin presentar rechazo. 72 Esta hipótesis sostiene que las células linfoides del hígado (y en menor grado, de otros aloinjertos) desempeñan una función primordial como mediadores de la aceptación del injerto porque migran al huésped. En la actualidad se realizan pruebas clínicas en las que se intenta intensificar este proceso mediante la infusión concomitante de médula ósea del donador. Los efectos inmunosupresores de las transfusiones sanguíneas específicas del donador tal vez constituyan un proceso similar. Aunque de hecho algunas células del donador inducen tolerancia, queda mucho por comprender acerca de este proceso. Un abordaje más directo a la inducción de la tolerancia implica la interferencia con las señales coestimulantes de las células T, como la CD28.73,74 PRESENTACION DE UN CASO Un varón de 44 años de edad con cardiomiopatía terminal se refirió para consideración de trasplante cardiaco. Su caso se complicaba por enfermedad hepática alcohólica con hipertensión portal y tiempo de protrombina de 15 seg, aunque el paciente había sido abstemio durante varios años. No se encontró evidencia de disfunción significativa en otros órganos. Ya que el solo riesgo de insuficiencia hepática posoperatoria con el trasplante cardiaco parecía prohibitivo, se decidió ponerlo en lista de espera para trasplante combinado de corazón e hígado. Como la operación requeriría que el corazón recién trasplantado tolerara el estrés del procedimiento de trasplante hepático, se rechazaron varios donadores potenciales hasta que pudo identificarse uno con función cardiaca óptima y sin necesidad de agentes presores. Los órganos se recuperaron en forma rutinaria y el trasplante cardiaco se inició de inmediato. La función inicial fue satisfactoria, aunque se requirió un volumen significativo para alcanzar el gasto cardiaco adecuado. Luego se implantó el hígado en forma hasta cierto punto estándar, aunque se utilizó una cánula auricular derecha como extremo de retorno para el circuito de derivación venovenosa. A continuación el tórax y el abdomen se cerraron, y el paciente se trasladó a la UCI. La inmunosupresión inicial consistió en ciclosporina, azatioprina y corticosteroides, sin inducción con anticuerpos antilinfocitos. Los parámetros hemodinámicos permanecieron estables, con elevación de la presión auricular derecha a 14 a 16 cmH 2 O y trazo de las ondas V del catéter arterial pulmonar sugestivo de incompetencia valvular tricuspídea. El paciente despertó pronto; el tiempo de protrombina inicial era de 18 seg con niveles de aminotransferasa de alanina (ALT) de 1 300 UI/L. En el segundo día posoperatorio el tiempo de protrombina se elevó a 24 seg y el valor de la ALT, a 3 200 UI/L. Presentó oliguria y se inició hemodiálisis. Se administró prostaglandina E 1 como vasodilatador hepático y citoprotector, así como vasodilatador sistémico y pulmonar para mejorar el desempeño cardiaco y aliviar la incompetencia tricuspídea. Aunque el paciente se incluyó de manera temporal en la lista de espera para un segundo hígado, la función hepática mejoró más tarde. Se extubó el quinto día posoperatorio y salió de la UCI el

Capítulo 86 El paciente con trasplante octavo día. La oliguria no se había resuelto y el paciente dependía de la hemodiálisis. El incremento del nivel sérico de bilirrubina continuó en los siguientes días hasta llegar a un máximo de 23 mg/dl el día 12 del posoperatorio. Como los niveles de transaminasas y enzimas canaliculares empezaron a descender, la elevación de la bilirrubina se adjudicó a las secuelas de la lesión de conservación y se vigiló en actitud expectante. Sin embargo, los niveles de fosfatasa alcalina y GTP gamma presentaron un ascenso súbito el día 11, por lo que al día siguiente se realizó un colangiograma por la sonda en T y una biopsia hepática. El colangiograma tuvo resultados normales, pero los hallazgos histológicos eran típicos de rechazo, con infiltración linfocítica periportal, endoteliítis e inflamación de los conductos biliares. Resultó interesante que la biopsia endomiocárdica realizada más tarde ese mismo día no revelara evidencia de rechazo. El tratamiento del rechazo consistió en pulsos de esferoides y conversión a tacrolimus; los valores de la química hepática mejoraron en forma progresiva. Tres semanas después del trasplante el paciente presentó flúter auricular, que al principio respondió al diltiacem, pero luego fue necesario administrar amiodarona para controlarlo. La biopsia endomiocárdica no mostró evidencia de rechazo. La función renal comenzó a mejorar varias semanas después del trasplante y pudo suspenderse la hemodiálisis. DISCUSION DEL CASO Este paciente presentaba lo que se considerarían contraindicaciones absolutas para el trasplante cardiaco o hepático, pero se le sometió a un procedimiento combinado exitoso, aunque con morbilidad significativa. Se le consideró un candidato aceptable a pesar del antecedente de abuso alcohólico porque demostró capacidad para abstenerse del alcohol y contaba con un buen apoyo familiar. La naturaleza avanzada de la enfermedad cardiaca y hepática obligó al procedimiento combinado puesto que no podía esperarse que ninguno de los dos órganos nativos tolerara la sustitución del otro. Se aplicó un grado inusual de selectividad para valorar a los posibles donadores porque se sabía que era necesaria una función cardiaca excelente para que el trasplante hepático tuviera éxito. A pesar de los excelentes órganos del donador y una evolución transoperatoria sin contratiempos, el paciente presentó complicaciones posoperatorias importantes. Es probable que el periodo de insuficiencia renal sea reflejo del procedimiento prolongado con cierto grado de inestabilidad perioperatoria y la recuperación tal vez se retrasó por la ciclosporina y más tarde por el tacrolimus. Lo que resultó más alarmante fue el incremento exagerado en las enzimas hepáticas y tiempo de protrombina entre el primero y el segundo días posoperatorios, lo que condujo a la aparición del espectro de falta primaria de función. No se identificó la causa definitiva del deterioro funcional hepático, aunque se especuló que la dependencia del volumen y la incompetencia tricuspídea podrían haber ocasionado congestión hepática. Por fortuna, la función hepática mejoró pronto con la adición de prostaglandina E1 aunque quizá la relación fuera sólo una coincidencia. Tras salir de la UCI se observó un incremento tardío en el nivel de bilirrubina. Por el grado de lesión hepatocelular

1467

que experimentó el paciente, se esperaba cierta colestasis. Sin embargo, se mantuvo presente la posibilidad de un rechazo concomitante, lo que al final se confirmó con la biopsia. La conversión a tacrolimus permitió el control rápido y sostenido del rechazo. El paciente presentó arritmias auriculares bastante resistentes, las cuales no se debían a rechazo. Por último, la insuficiencia renal posoperatoria requirió varias semanas de diálisis, pero al final se resolvió, como se observa en la mayor parte de las lesiones renales agudas.

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Parte X

El paciente quirúrgico

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El paciente con trasplante

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Capítulo 87

CUIDADO DEL DONADOR DE MULTIPLES ORGANOS THOMAS G. HEFFRON

PUNTOS CLAVE • El trasplante es un tratamiento importante para la insuficiencia orgánica crónica y aguda, pero con frecuencia el factor limitante es la escasez de donadores de órganos. • Los criterios para excluir donadores de órganos varían con las necesidades del receptor y los diferentes centros de trasplante. Antes de rechazar a un posible donador de órganos es necesario ponerse en contacto con el equipo regional de trasplantes. • Un médico sin relación directa con la procuración o el trasplante de órganos debe documentar con claridad el diagnóstico de muerte cerebral en la hoja clínica y cumplir con las leyes estatales. • Los familiares del donador deben aceptar que su familiar ha muerto, lo cual es un requisito absoluto para solicitar el consentimiento para la donación. Un profesional con conocimientos de trasplante de órganos y muerte cerebral es la persona más capacitada para formular la solicitud, de una manera objetiva pero compasiva, a la familia del donador. • El objetivo del tratamiento es incrementar al máximo la ¡unción del órgano en tanto se puede retirar; son necesarios la reanimación con volumen, mantenimiento de gasto cardiaco adecuado y atención del edema pulmonar para mantener el riego sanguíneo al órgano y la oxigenación del tejido. • Es indispensable identificar y tratar con prontitud las complicaciones comunes relacionadas con un donador para que el órgano continúe viable antes del trasplante. Estas incluyen hipotensión, arritmia, edema pulmonar, diuresis masiva, coagulopatía, hipotermia e infección.

El trasplante se ha convertido en un tratamiento relevante y bien establecido para la insuficiencia crónica y aguda de órganos. Esto se logró gracias a los recientes avances en inmunosupresión, técnica quirúrgica, medicina de atención crítica y preservación de órganos. De 1988 a 1994 el número de trasplantes de hígado practicados cada año en Estados Unidos pasó de 1 713 a 3 652, los de corazón de 1 676 a 2 340 y los de páncreas de 249 a 842. En 1994 se efectuaron en ese país 19 017 trasplantes de órgano. 1 A pesar de esta cifra creciente, el número de personas en espera de órganos se incrementa con mucha mayor rapidez. El 30 de noviembre de 1995 existían

43 370 personas en espera de trasplantes de órganos. En Estado Unidos se estima que cada año mueren más de 27 000 posibles donadores. 2 Sin embargo, sólo un pequeño porcentaje de esos posibles donadores se convierte en verdaderos donadores de órganos. 3 En 1994 sólo hubo 8 114 donadores en esa nación. Este fue un incremento real del número total a partir de 1993, año en el cual hubo 7 760 donadores en ese país. Pero este pequeño aumento de donadores condujo a un ensanchamiento de la brecha entre el número de pacientes que necesitan trasplante y el número disponible de donadores. También hay una disminución del número de "donadores ideales". Se estima que en los últimos años se excluyó a uno de cada 10 posibles donadores debido al riesgo de transmitir el virus de la hepatitis o la inmunodeficiencia humana (HIV). Además, el número de muertos por accidentes en vehículos de motor ha decrecido en dos tercios desde 1972. La mayor parte de los centros está empleando órganos de "donadores marginales" (ancianos o personas con enfermedades sistémicas como diabetes o hipertensión). La verdadera brecha entre el número de donadores y el de receptores es, por lo tanto, aún más grande de lo que parece. Mediante la identificación temprana de posibles donadores de órganos, declaración precisa y eficiente de muerte cerebral, participación apropiada de las agencias de procuración de órganos y atención con experiencia del donador antes del procuramiento será posible utilizar mejor la reserva de donadores de órganos en Estados Unidos.

Reconocimiento de un donador de órganos El retraso para identificar un posible donador de órganos puede ocasionar pérdida significativa de unidades trasplantables. Uno de cada cinco posibles donadores muere en las primeras seis horas después de su admisión al hospital y más de la mitad muere en las primeras 24 horas si no se les atiende de manera apropiada. 4 - 5 Se estima que cerca del 80% de todos los donadores de múltiples órganos es víctima de traumatismos. El accidente vascular cerebral explica otro 10%.6 Un pequeño porcentaje procede de sobredosis de fármacos, anoxia cerebral (p. ej., ahogamiento, inhalación de humo), tumor cerebral y paro cardiopulmonar. INDICADORES DE FUNCION ADECUADA DEL DONADOR DE ORGANOS Existen criterios generales e inespecíficos para la exclusión de órganos (cuadro 87-1). Sin embargo, estos criterios requieren evaluación individual, según sea la urgencia de las necesidades del receptor en el caso de órganos que mantienen la vida

Cuadro 87-1. Criterios generales de exclusión para donación de órganos Proceso maligno (la afección primaria cerebral y la malignidad de piel y labios no se consideran excluyentes) Hepatitis SIDA Tuberculosis activa Infección sistémica Abuso actual de drogas IV 1471

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Parte X El paciente quirúrgico

(p. ej., corazón, hígado) y la escasez actual de órganos. En el pasado se utilizaron límites arbitrarios de edad, si bien en años recientes estos límites se ampliaron sin comprometer los resultados para el receptor del trasplante y por rutina se extienden cuando un receptor se deteriora con rapidez. 7 8 En consecuencia, el autor recomienda un enfoque basado en criterios flexibles de función adecuada del donador de órganos para la evaluación de un posible donador, en vez de emplear una lista de criterios de exclusión para rechazar un candidato a donador. La biopsia de hígado es parte importante de los exámenes para donador y puede abrir la posibilidad de utilizar un "donador marginal". Los criterios generales absolutos para excluir un donador son los siguientes: a) enfermedad maligna (aunque la malignidad cerebral primaria y el cáncer de piel y labio no se consideran en general como excluyentes); b) hepatitis comprobada (aunque se han aceptado donadores positivos al antígeno de superficie de la hepatitis B [HBsAg] pero negativos al antígeno e); c) infección por virus de inmunodeficiencia humana (HIV) o tuberculosis activa; d) infección sistémica, y e) abuso actual de drogas intravenosas. Debe recalcarse que todo criterio diferente de estos absolutos es relativo y puede desecharse de acuerdo con las necesidades del receptor. DONADORES DE RIÑON Y PANCREAS Además de los criterios generales de exclusión existen problemas de órganos específicos. Los ríñones casi nunca se procuran si existe evidencia de hipertensión grave o diabetes antigua o evidencia de enfermedad renal crónica. Los criterios excluyentes específicos para el páncreas incluyen antecedente de diabetes y datos precisos de pancreatitis. En un gran número de donadores de páncreas se observa incremento de la concentración de amilasa sérica y, por sí misma, no excluye el trasplante. Cuando un receptor debe recibir riñón y páncreas, ambos órganos deben provenir del mismo donador por razones inmunitarias. DONADORES DE HIGADO No debe procurarse el hígado de donadores con antecedente comprobado de alcoholismo crónico o con otra evidencia de enfermedad hepática. Si existe alguna duda acerca del hígado, se puede evaluar mediante biopsia hepática en el momento de la operación para el donador. En condiciones ideales la concentración total de bilirrubina debe ser menor de 3.0 mg/ di, con un porcentaje alto del componente directo y la concentración de transaminasa glutámica pirúvica sérica (SGPT) menor de 300 U/L. No obstante, la concentración total de bilirrubina puede elevarse por otras razones (como hemolisis). Se aceptan donadores de hígado con concentraciones de SGPT mayor de 300 U/L o de bilirrubina mayor de 3.0 mg/dl si en pruebas seriadas hay una tendencia a disminuir o si los datos de biopsia son normales. Los resultados aislados de pruebas de funcionamiento hepático son notablemente inexactos para predecir la función del aloinjerto hepático subsecuente. 9 Algunas veces se administra dopamina como apoyo de la presión arterial en donadores de órganos. Esto interfiere con el flujo venoso portal de modo que la dosis debe mantenerse lo más baja posible. Sin embargo, el autor ha utilizado donadores de hígado a quienes se administró dopamina en dosis tan altas como 20μg/(kg . min) sin resultados adversos.

DONADORES DE PULMON Un posible donador de pulmón debe ser por lo regular menor de 50 años de edad (aunque se pueden considerar donadores mayores, según sean las necesidades del receptor). No debe existir antecedente de enfermedades cardiaca o pulmonar preexistentes. La radiografía de tórax debe estar limpia, sin evidencia de lesión pulmonar mayor o contusión. Se requiere compatibilidad con el grupo sanguíneo ABO. No se solicita compatibilidad cruzada directa a menos que pruebas aleatorias contra una reserva de linfocitos muestren anticuerpos citolíticos. La capacidad pulmonar total (CPT) del receptor debe medirse desde antes; la CPT del donador se puede calcular tomando como referencia estatura, peso y sexo para establecer las dimensiones adecuadas compatibles entre donador y receptor. La ausencia de infección en curso debe confirmarse mediante cultivo de esputo. Está indicada la broncoscopia para excluir lesiones anatómicas, aspiración y cuerpos extraños aspirados (más de 80% de los donadores muere por traumatismo craneoencefálico masivo) y recolectar esputo para tinción de Gram y cultivo. La relación de PaO2 a FIO2 debe ser cuando menos de 250 a 300. En vías respiratorias la presión máxima debe ser menor de 30 cmH 2 O cuando se ventila al donador con un volumen de aire corriente de 15 ml/kg y una presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 5 cmH 2 O. Si se considera al donador para donación de pulmón en el momento de la muerte cerebral es necesario solicitar consulta con un especialista en pulmón. DONADORES DE CORAZON Y DE CORAZON Y PULMON A los posibles donadores de corazón, hasta de 50 años de edad, se les debe efectuar angiografía coronaria. Empero, se pueden considerar donadores mayores de 50 años de acuerdo con las necesidades del receptor y la edad fisiológica comparada con la cronológica del donador. Un antecedente de cardiopatía coronaria o valvular excluye la donación de corazón, al igual que la presencia de ondas Q patológicas. 4 También se debe ordenar radiografía de tórax para evaluar el tamaño del corazón y los pulmones. Si el examen físico y las pruebas mencionadas antes son normales y el donador puede mantener una presión arterial sistólica de 90 mmHg o mayor con dosis moderadas de dopamina se considera que la función cardiaca es adecuada para la donación. Se solicita ecocardiografía si está disponible. El posible donador de corazón y pulmón debe satisfacer los criterios para la donación tanto del pulmón como del corazón. Además, el traslado a larga distancia plantea un problema adicional debido al breve periodo de preservación tolerable para corazón y pulmón. En resumen, el programa consiste en electrocardiograma (ECG), radiografía de tórax, ecocardiografía y consulta con el cardiólogo. La decisión acerca de la necesidad de angiografía coronaria se deja al equipo de cardiólogos. OBTENER EL PERMISO PARA LA DONACION DE ORGANOS En el momento de la muerte cerebral de un paciente que satisface los criterios para donación de órgano o tejido, un representante designado por el hospital, o el coordinador local de procuración de órganos, debe aclarar el nexo legal

Capítulo 87 Cuidado del donador de múltiples órganos de parentesco para proponer a la familia de la persona fallecida la opción de donar órganos o tejidos. La Uniform Anatomical Gift Act está en vigor en todo el territorio de Estados Unidos y en general permite que cualquier individuo mayor de 18 años de edad pueda donar todo o una parte de su cuerpo después de su muerte para investigación, educación o trasplante y que los parientes con nexo legal otorguen el consentimiento para la donación. El orden de prioridad para otorgar el consentimiento, según el vínculo de parentesco, para donadores de 18 años de edad o más, es: a) el cónyuge, b) hijo o hija adultos, c) cualquiera de los progenitores, d) hermana o hermano adultos y e) un tutor legal. El orden de prioridad para donadores menores de 18 años es: a) ambos progenitores, b) un progenitor (si no están disponibles los dos y no se conocen indicaciones en contrario del progenitor ausente), c) el progenitor que tiene la custodia (si los padres están divorciados o separados legalmente) y d) el custodio legal (si no se encuentran los progenitores). La decisión acerca de quién tratará con la familia del donador la toma el médico a cargo del caso, apegado a las normas del hospital. En la mayor parte de los casos, el médico a cargo del caso explica el concepto de donación de órganos al pariente cercano. A continuación, casi siempre el coordinador de trasplantes obtiene el consentimiento con información suficiente. Un profesional con buena disposición y conocimientos acerca de muerte cerebral y trasplante de órganos es el mejor capacitado para interactuar, de una manera objetiva pero compasiva, con los parientes cercanos. La aceptación de la muerte por los familiares del posible donador es un requisito absoluto para formular la solicitud al familiar del donador. El familiar debe tener capacidad para tomar una decisión con información suficiente. Para facilitar esto se debe explicar la muerte cerebral de manera íntegra y sucinta (cap. 61). Mientras los miembros de la familia no acepten la realidad de la muerte, no se les debe hablar acerca de la donación de órganos. Cuando se les propone, hay que concederles la oportunidad de otorgar o negar el permiso para la donación del órgano o tejido. Nunca se debe ejercer presión. Es necesario garantizar que su consanguíneo será tratado con respeto, sea que otorguen o no el consentimiento para la donación.

Muerte cerebral La muerte cerebral es un estado definible desde el punto de vista médico y legal y es sinónimo de muerte de un ser humano. Se la define como la ausencia total de funciones en el encéfalo íntegro, incluido el tallo cerebral. Han pasado más de 28 años desde que el Ad Hoc Commtttee of the Harvard Medical School intentó definir la muerte cerebral con base en características clínicas.10 Todos los posibles donadores que satisfacen los criterios de Harvard ya deben estar muertos, pero muchos sufren paro de las funciones cardiaca y respiratoria antes de las 24 horas del periodo obligatorio de observación. Muchos médicos piensan que los criterios de Harvard son demasiado excluyentes. Otros grupos desarrollaron criterios diferentes y las principales diferencias son un periodo de observación más breve y menos énfasis sobre el electroencefalograma (EEG). Por último, a causa de los diferentes criterios empleados por

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diferentes grupos, 56 neurólogos asesores compilaron las Guidelines for the Determination of Death para una comisión presidencial.11 En Estados Unidos estos protocolos se aceptan hoy día como estándar para determinar la muerte cerebral. La muerte neurológica se define como la cesación irreversible de todas las funciones del encéfalo íntegro, incluido el tallo encefálico. La muerte neurológica equivale a la muerte de un ser humano. El término de las funciones del encéfalo puede reconocerse cuando: a) hay ausencia de funciones encefálicas y b) las funciones del tallo encefálico están ausentes. La irreversibilidad se reconoce porque: a) se ha establecido la causa del coma y es suficiente para explicar la pérdida de funciones encefálicas, b) está excluida la posibilidad de recuperar cualquiera de las funciones encefálicas y c) cesan las funciones encefálicas y del tallo encefálico durante un periodo apropiado. En el capítulo 61 se detalla el examen neurológico de pacientes con sospecha de muerte cerebral. En diferentes circunstancias, la determinación de la muerte cerebral puede complicarse. La intoxicación por fármacos, en especial sedantes y anestésicos, puede causar interrupción clínica de la función cerebral y silencio eléctrico cerebral. Siempre que exista alguna probabilidad de sobredosis de fármacos es necesario efectuar detección toxicológica de todo fármaco probable. Los bloqueadores neuromusculares pueden conducir a parálisis prolongada y simular los datos clínicos de muerte. Esta situación se puede excluir mediante el EEG, estimulación de nervio periférico y observación prolongada. Las encefalopatías hepática, urémica e hiperosmolar pueden producir coma profundo. Siempre que sea posible deben corregirse estas anomalías metabólicas o emplear pruebas para confirmar la muerte cerebral (EEG, angiografía cerebral). La hipotermia puede semejar muerte cerebral en todos sus aspectos; por lo tanto, para que la determinación clínica de muerte cerebral sea confiable es necesario registrar una temperatura central por arriba de 32.2°C. Los lactantes y niños menores de cinco años de edad resisten mucho mejor el daño neurológico que los adultos. Pueden recuperar una función sustancial incluso después de periodos muy extensos de falta de respuesta. Por esta razón es necesario tener precauciones adicionales cuando el diagnóstico de muerte cerebral se establece en niños de corta edad y a veces se justifica un periodo de observación más prolongado. Una comisión especial propuso algunos criterios útiles para determinar muerte cerebral en niños. 12 Sin embargo, para recién nacidos a término estos criterios sólo son útiles siete días después de la agresión neurológica. Las recomendaciones difieren de aquéllas para adultos en la duración del periodo de observación y las pruebas auxiliares requeridas de acuerdo con la edad del donador. Una situación final en la que puede haber complicaciones es la hipotensión, que puede contribuir al coma, en especial cuando se relaciona con elevación de la presión intracraneal (PIC). En presencia de choque, el diagnóstico de muerte cerebral puede no ser confiable. Una vez satisfechos los criterios de muerte cerebral hay que realizar una prueba de apnea. Es una prueba para considerar las posibles complicaciones de hipoxia, hipotensión y disritmia y siempre debe llevarse a cabo al final. Para reducir al mínimo estas complicaciones debe ventilarse al paciente con 100% de O2 al menos durante 10 minutos antes de la prueba. Hay que ajustar el volumen por minuto para permitir que la

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PCO 2 arterial se eleve por arriba de 40 mmHg, acortando en consecuencia la duración requerida del periodo de apnea. Se desconecta el ventilador y se suministra O2 a través de cánula traqueal a una tasa de 10 L/min. Un coadyuvante útil es la oximetría de pulso; la desaturación grave de O 2 es una razón para interrumpir la prueba. Si no hay efectos adversos el ensayo debe continuarse 10 minutos para permitir que la PCO2 se eleve de manera adecuada. La comisión presidencial propuso una PCO 2 arterial de 60 mmHg como indicación de un estímulo respiratorio suficiente. Este criterio se apoya en estudios que demuestran que algunos pacientes comatosos pueden iniciar respiración espontánea con cifras de PCO2 en el límite superior del intervalo de presión por arriba de 50.13,14 Si no hay esfuerzos respiratorios frente a una PCO2 de 60 mmHg se confirma la apnea. Un médico sin relación directa con la procuración o trasplante de órganos debe anotar con claridad el diagnóstico de muerte cerebral en la hoja clínica antes del procedimiento de donación del órgano, según las leyes del Estado.

Atención del donador de múltiples órganos El único propósito de continuar la atención a un donador de múltiples órganos con muerte cerebral es incrementar al máximo la función del donador de órganos en tanto se retiran dichos órganos. Este esfuerzo implica atención a múltiples sistemas y debe iniciarse tan pronto como se establezca la muerte cerebral y la familia haya consentido la donación. Los objetivos primarios de la atención rutinaria al donador son mantener el riego sanguíneo a los órganos y la oxigenación de tejidos, reducir el riesgo de infección y detectar complicaciones. 4

Los mejores signos de gasto cardiaco aceptable son presión arterial sistólica adecuada y excreción de orina satisfactoria (al menos 0.5 a 1 ml/kg/h). El aspecto más decisivo para mantener la viabilidad del órgano es lograr riego sanguíneo sistémico adecuado. Cada vez es mayor la incidencia de necrosis tubular aguda (NTA) y fracaso del aloinjerto en el trasplante renal cuando la presión arterial sistólica del donador fue menor de 80 mmHg por un periodo prolongado. Además, los injertos de hígado muestran una tasa elevada de ausencia primaria de función si el donador se mantuvo hipotenso de manera persistente. Una presión sistólica de 100 mmHg es el objetivo para garantizar una irrigación adecuada. Aunque el objetivo primario es mantener el riego sanguíneo adecuado del órgano, se debe evitar la sobrecarga de líquido debido a sus efectos nocivos sobre la función pulmonar. ATENCION VENTILATORIA En un posible donador no debe descuidarse la atención respiratoria de rutina. La aspiración frecuente, giro para cambiar de posición y expansión manual del pulmón ayudan a prevenir atelectasia y neumonía. En relación con esto, también puede ser útil una PEEP de 5 cmH 2 O o más, aunque los niveles más altos pueden dañar el retorno venoso o reducir de manera selectiva el riego sanguíneo hepático. En posibles donadores de pulmón deben evitarse concentraciones altas de O 2 para prevenir la toxicidad del O 2 . En sujetos que no son apropiados para una donación de corazón y pulmón es preferible utilizar FIO 2 alta en vez de un nivel alto de PEEP para mantener la oxigenación cuando sea necesario. En un donador de pulmón la sonda endotraqueal debe colocarse en un punto elevado de la tráquea para no lesionar una posible línea de sutura.

ATENCION DE RUTINA Después de declarar la muerte, la atención regular de enfermería debe continuar. Son indispensables el cuidado de la piel, giro sobre tres puntos, cambios de catéteres y vendajes y registro en la hoja clínica de signos vitales para mantener la función de los órganos y disminuir la posibilidad de infección. La orina, sangre y material aspirado de heridas y tráquea deben cultivarse sistemáticamente y proporcionar los resultados al equipo encargado del trasplante. VIGILANCIA CARDIOVASCULAR Como se analizó antes, la inestabilidad cardiovascular es muy común en pacientes con muerte cerebral. Un catéter venoso central, sonda arterial y sonda de Foley son esenciales para verificar si el riego sanguíneo y la oxigenación a los tejidos son adecuados. Estos y todos los otros dispositivos de vigilancia invasiva deben colocarse bajo condiciones estériles. Algunas veces es necesario el mantenimiento con líquidos, incluida la compensación de terapéuticas previas, como manitol y diuréticos y algo de glucosa para preservar las reservas de glucógeno hepático. La vigilancia mínima incluye determinación frecuente de la temperatura central, frecuencia cardiaca, presión arterial, excreción de orina y cifras de gases en sangre arterial, con vigilancia continua del ECG. Debe evitarse el empleo de un catéter en el hemicardio derecho salvo si suministra información necesaria para cuidar un estado de riego sanguíneo deficiente (véase más adelante).

COMPLICACIONES OBSERVADAS DESPUES DE LA MUERTE CEREBRAL HIPOTENSION La causa más común de hipotensión es la reanimación inadecuada con volumen. Los donadores de órganos se encuentran a menudo en un estado de diuresis masiva debido a la diabetes insípida, hiperglucemia o administración de manitol o fármacos diuréticos. La restricción de líquidos instituida anteriormente para controlar el incremento de la PIC también puede contribuir. Además, la pérdida de tono del sistema nervioso autónomo después de la muerte cerebral amortigua los reflejos vasomotores, que en general son importantes para mantener el gasto cardiaco. La función cardiaca puede ser asimismo deficiente a causa del traumatismo o de la enfermedad que condujo a la muerte cerebral. La mitad o más de los donadores de órganos requieren tratamiento para la hipotensión. Primero debe elevarse la presión venosa central a 8 o 10 cmH 2 O mediante bolos de coloides, cristaloides o sangre y mantener el hematócrito en el intervalo de 25 a 35%. Si después de la hidratación adecuada aún persiste la hipotensión pueden necesitarse fármacos vasoactivos. Se añade al principio dopamina en dosis baja (2 a 3 μg/kg/min). Si además se requiere un inotrópico, se utiliza dobutamina o una dosis más alta de dopamina. Las dosis de dopamina mayores de 10μg/kg/mín pueden afectar de manera adversa al riñón e hígado y deben evitarse cuando sea po-

Capítulo 87 Cuidado del donador de múltiples órganos sible. También deben omitirse la adrenalina y noradrenalina, que provocan vasoconstricción y riego sanguíneo deficiente a los órganos. Si no es posible mantener el riego sanguíneo adecuado sin recurrir a dosis altas de fármacos vasoactivos, es indispensable cateterizar el hemicardio derecho para excluir hipovolemia continua y guiar una terapéutica adicional. A causa del peligro de infección una vez que se estabiliza el estado hemodinámico se debe retirar el catéter del hemicardio derecho. DISRITMIAS En el momento de una hernia cerebral se puede observar bradidisritmia e hipertensión sistémica (reflejo de Cushing). A menos que se acompañen de inestabilidad, el tratamiento es innecesario. La bradidisritmia no responde a la atropina puesto que los núcleos vagales no funcionan después de la muerte cerebral. El tratamiento incluye el suministro de una catecolamina, como isoproterenol, o marcapaso eléctrico. También pueden originarse taquidisritmias relacionadas con la liberación de catecolaminas, que suelen responder a menudo a los bloqueadores beta. PARO CARDIACO El paro cardiaco por sí mismo no excluye el empleo de un donador de órgano. El tratamiento es igual al instituido en un paciente sin muerte cerebral, con dos excepciones: a) la atropina es ineficaz y b) la viabilidad del órgano es el factor limitante más importante, de manera que deben conocerse los límites de tolerancia aceptables por el equipo que practica el trasplante. EDEMA PULMONAR El edema pulmonar puede deberse a aspiración, sobrecarga de líquido, descompensación del miocardio o causas neurógenas. La hipoxemia puede ser grave y de inicio rápido. El tratamiento implica reducir las presiones de llenado al nivel más bajo consistente con un gasto cardiaco adecuado y utilizar PEEP para reclutar alveolos (cap. 33). En estas circunstancias se necesita con frecuencia un catéter en el hemicardio derecho. DIABETES INSIPIDA Se ha comunicado diabetes insípida (neurógena o hipotalámica) en 38 a 87% de los donadores de órgano con muerte cerebral. 6 Si existe pérdida masiva de líquidos hay que medir la concentración de electrólitos en orina para poder administrar soluciones apropiadas con objeto de restituir la excreción de orina unidad por unidad. 15 Deben buscarse explicaciones alternas para la diuresis como manitol, hiperglucemia e hipotermia. Suele administrarse vasopresina (AVP) para evitar trastornos electrolíticos, hipovolemia e hipotensión, pero posee efectos vasoconstrictores colaterales nocivos que pueden ser especialmente dañinos para el donador de órganos. Un análogo sintético de AVP la desmopresina (DDAVP), es en la actualidad el agente preferido; carece de los efectos colaterales de AVP y tiene la ventaja adicional de incrementar la actividad antidiurética con una acción de duración más prolongada.16 La dosis de DDAVP debe titularse para mantener la excreción de orina en una cantidad mayor de 100 ml/h y menor de 250 ml/h. La pérdida excesiva de agua libre puede provo-

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car hipernatremia e hipopotasemia, las cuales pueden corregirse administrando solución salina hipotónica con potasio. La hipofosfatemia puede ser resultado de diuresis masiva y debe tratarse con prontitud. COAGULOPATIA La coagulopatía y coagulación intravascular diseminada se observan en un elevado porcentaje de individuos con lesión craneal. Las manifestaciones incluyen cuenta baja de plaquetas, concentración baja de fibrinógeno y tiempo de protrombina prolongado. La hipotermia, trombocitopenia dilucional por reanimación con volumen masivo y acidosis también pueden contribuir a la coagulopatía. No debe administrarse ácido épsilon-aminocaproico debido al riesgo de inducir trombosis microvascular con el resultante daño isquémico al órgano. La terapéutica apropiada puede incluir elevación de la temperatura del paciente (en caso de hipotermia), transfusión de plaquetas o terapéutica con componentes. HIPOTERMIA La hipotermia es un dato común en donadores con muerte cerebral. Los factores que contribuyen incluyen reanimación masiva con sangre fría y cristaloides, pérdida del tono simpático con la consecuente vasodilatación y pérdida de la regulación de la temperatura en el hipotálamo. La hipotermia puede causar defectos de coagulación, arritmia cardiovascular, disminución del gasto cardiaco y otros efectos adversos. En general, es posible prevenirla o controlarla calentando las sábanas, la sangre y los líquidos inyectados y el gas humectado suministrado a través del ventilador mecánico (40°C). En todo posible donador la temperatura central debe medirse a través del recto o esófago; cuando se identifica una reducción de la temperatura se debe instituir una recuperación térmica intensiva y temprana. INFECCION Muchos posibles donadores son rechazados debido a las pruebas positivas de infección. A pesar de las precauciones para evitar la transmisión de bacterias y microorganismos virales del donador al receptor, algunos sujetos aún reciben órganos de donadores infectados. Los virus son importantes causas de transmisión de enfermedad de donador a receptor. Es bien conocida la transmisión del virus de la hepatitis C (HCV) por trasplante de órgano sólido. Sin embargo, las comunicaciones difieren en cuanto a la incidencia de transmisión con enfermedad hepática grave. En relación con la afección hepática, el autor recomienda que los órganos de un donador positivo a anticuerpos anti-HCV con resultados aceptables de la biopsia deben considerarse para receptores que también son positivos para anti-HCV. Otros virus en el donador tienen mayor o menor importancia, según sea el tipo de trasplante. El autor evita a los donadores positivos a citomegalovirus (CMV) para todo receptor de intestino delgado y trata a los receptores negativos a CMV a quienes se trasplanta hígado de donadores positivos a CMV mediante profilaxis con ganciclovir. La contaminación bacteriana de un cadáver donador de órganos puede atribuirse a bacteriemia, infección de vías urinarias (para donadores de riñón) y contaminación del perfusato para preservación.

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No hay concordancia unánime acerca del significado del trasplante de órganos almacenados en líquido contaminado. Casi todas las comunicaciones concluyen que, al menos para los ríñones, la contaminación del perfusato no es una fuente mayor de infección en receptores de trasplante renal. Algunos patógenos (p. ej., Pseudomonas) se relacionan con mayor riesgo que otros para causar infección grave en el receptor; Bacteroides y Staphylococcus aureus se han relacionado con rotura de anastomosis. 17,18 La relación entre donadores con urocultivo positivo y receptores de infección es motivo de controversia. El autor recomienda tratamiento de todo receptor con antibióticos de amplio espectro antes de la operación, restringiendo la terapéutica según el informe de los resultados del cultivo. La principal complicación en el receptor de un donador infectado por hongos es la rotura de las anastomosis arteriales. Al primer signo de infección en el donador se deben recolectar muestras para cultivo de orina, sangre, herida y secreción endotraqueal, una vez más. Puesto que el receptor se encuentra inmunosuprimido el trasplante de órganos infectados puede tener consecuencias desastrosas. 19 Es necesario asegurar que el equipo primario del trasplante comunique los datos acerca de cualquier espécimen microbiológico al equipo encargado del trasplante. CASO CLINICO Un hombre de 63 años de edad fue transferido a la UCI procedente del departamento de urgencias luego de ser víctima de un accidente automovilístico. Se lo intubó y se instaló sonda intravenosa de grueso calibre y sonda de Foley. Se encontraba en coma profundo con pupilas fijas y dilatadas. Un rastreo con TC de la cabeza reveló hemorragia intracerebral abundante. Se trataba de un hombre de negocios, divorciado, sin antecedente de abuso de drogas o alcohol. Sus signos vitales fueron estables y su temperatura de 36°C. Después de 24 horas con atención de apoyo intensiva permaneció sin respuesta al estímulo doloroso profundo y sin respiración espontánea. Un neurólogo encontró que el paciente no presentaba actividad motora espontánea ni reflejos oculocefálico, pupilar, corneal o faríngeo. Mediante ajuste de la ventilación por minuto se permitió que la PCO 2 se elevara hasta niveles más altos de lo normal antes de practicar una prueba de apnea. Luego de ventilar al paciente con 100% de O2 durante 10 minutos se lo desconectó del ventilador. No presentó respiraciones durante 10 minutos, a pesar de una PCO 2 arterial de 62 mmHg. La lectura del oxímetro de pulso fue saturación mayor de 90% y no se observaron arritmias. El neurólogo anotó en la hoja clínica que el paciente satisfacía los criterios de muerte cerebral. Se notificó a la agencia para procuración de órganos y la familia otorgó el consentimiento para donación de corazón, hígado y riñón. Habían transcurrido 48 horas desde el ingreso al hospital. En la admisión las enzimas hepáticas incluyeron concentración de SGPT de 385 U/L y una concentración total de bilirrubina de 2.2 mg/dl. El tiempo de protrombina fue normal, la concentración de BUN fue de 30 mg/dl y la concentración de creatinina en suero de 1.1 mg/dl. Las mediciones repetidas en el mo-

mento de la muerte cerebral no manifestaron cambio, con la excepción de que la concentración de SGPT fue de 200 U/L y la concentración total de bilirrubina de 0.9 mg/dl. Todas las pruebas serológicas para HIV, sífilis y hepatitis fueron negativas. El equipo para procuración de órganos hizo arreglos para la donación de hígado y ríñones. El páncreas y el corazón no fueron donados a causa de la edad del individuo. La excreción urinaria se elevó a más de 800 ml/h, la presión venosa central disminuyó a menos de 1 mmHg y el sujeto presentó hipotensión. Se administró un bolo de 1 L de Ringer con lactato, la presión venosa central se elevó a 3 mmHg y la presión arterial sistólica se incrementó a más de 100 mmHg. Se inyectó un bolo de 2 μg de DDAVP, después del cual la excreción de orina disminuyó a 100 ml/h; permaneció a ese nivel con DDAVP, 1 μg subcutáneo cada 12 horas. El paciente comenzó a sangrar alrededor de los sitios de acceso intravenoso y de las abrasiones sobre los brazos, que previamente habían permanecido secas. El tiempo de protrombina fue de 25 segundos, la cuenta de plaquetas de 15 000μl y la concentración de fibrinógeno baja. Además, la temperatura central fue de 32°C. Se administraron 2 U de plasma fresco congelado, 2 U de paquete globular y plaquetas a través de un calentador de sangre. Se colocaron sábanas calientes arriba y debajo del paciente y por medio del ventilador se administró aire calentado y humectado. La temperatura se elevó a 36°C, la cuenta de plaquetas aumentó a 74 000/μ1 y el hematócrito permaneció estable en 32%. La PO2 se redujo a 55 mmHg (saturación 88%) en una FIO2 de 40%, con una PEEP de 5 cmH 2 O y un volumen de aire corriente de 700 ml. La FlO2 se incrementó a 60% y la PO2 se elevó a 75 m m H g (saturación 93%). La procuración del donador procedió sin incidentes. Se trasplantó el hígado en una mujer de 45 años de edad con colangitis esclerosante, que pudo darse de alta 15 días después del trasplante. Ambos receptores de riñón presentaron función inmediata y egresaron seis días después del trasplante. DISCUSION DEL CASO Este caso ejemplifica algunos de los principales puntos necesarios para el cuidado exitoso del donador de múltiples órganos. Varios errores comunes, pero evitables, de la atención pudieron conducir a la pérdida de órganos. Por ejemplo, este paciente sufrió hipotensión debido a la falta de reanimación con volumen adecuado en el cuadro de diabetes insípida (DI). Puesto que hasta en 90% de los donadores con muerte cerebral se observa DI, en este caso podía anticiparse, lo que permitió la restitución de volumen más temprana en la terapéutica con DDAVP La hipotermia que contribuyó a la coagulopatía también pudo prevenirse o minimizarse; por ejemplo, los medios pasivos como el uso de sábanas adicionales pueden limitar la pérdida de calor. Cuando la temperatura comienza a descender se debe iniciar la restitución radical de calor con líquidos y sábanas calientes. Una vez declarada la muerte cerebral de un sujeto, el médico tiene muchos motivos para volver su atención a la familia o a otros pacientes. Aunque la pena de la familia ciertamente merece los mayores esfuerzos del médico, tam-

Capítulo 87 bien se debe considerar al paciente con muerte cerebral como una fuente potencial de vida para otros. Por lo tanto, es apropiado e indispensable continuar las medidas "que sostienen la vida" de manera radical, aun frente a la muerte, en tanto se resuelven los problemas para la donación de órganos. En este caso, corazón y pulmones fueron rechazados debido a la edad del donador, pero hígado y ríñones se trasplantaron a receptores cuyas vidas mejoraron.

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Cuidado del donador de múltiples órganos

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Capítulo 88

PRIORIDADES EN TRAUMATISMOS MULTISISTEMICOS J. ALI

PUNTOS CLAVE • Para mejorar la probabilidad de supervivencia del paciente politraumatizado deben establecerse prioridades en el cuidado de las lesiones. • El orden de las prioridades se relaciona con el tiempo y el grado de amenaza a la supervivencia que representa cada lesión. • Hay que otorgar prioridad inmediata al control de vías respiratorias y al mantenimiento de ventilación, oxigenación y riego sanguíneo. • Durante la intubación de vías respiratorias es crucial la protección de la columna cervical. • Es importante que uno de los jefes del equipo de traumatología se encargue de coordinar la atención en pacientes politraumatizados. • Es indispensable el conocimiento de las técnicas para el control de vías respiratorias, descompresión del tórax y establecimiento de acceso intravenoso en el cuidado de un traumatismo múltiple. • La evaluación completa y profunda del sujeto politraumatizado sólo es necesaria después de tratar las anormalidades que ponen la vida en peligro inmediato. • Es necesario practicar evaluación repetida para diagnosticar y tratar lesiones que no son evidentes en el momento de la presentación inicial.

La mortalidad por lesiones múltiples sigue una distribución trimodal. 1 ' 2 El primer punto representa las muertes acaecidas en el sitio donde ocurrieron las lesiones y se debe a anormalidades como la rotura del corazón o vasos mayores intratorácicos y daño craneoencefálico grave incompatible con la vida. La muerte causada por estas lesiones ocurre unos minutos después del suceso traumático y es muy poco lo que se puede hacer para mejorar la supervivencia. El segundo punto de la mortalidad después de lesiones múltiples ocurre minutos o unas cuantas horas después del suceso. La mortalidad durante esta fase se relaciona con lesiones que ponen en peligro inmediato la vida, como neumotorax a tensión y taponamiento cardiaco. Este es un periodo durante el cual las medidas apropiadas de reanimación pueden afectar de manera significativa el resultado. El tercer punto se presenta como resultado de las complicaciones, por ejemplo infección o insuficiencia orgánica múltiple.2'1 Sin embargo, en esta tercera fase la

mortalidad puede modificarse de modo notorio según sea el tipo de intervención durante la segunda fase. El intensivista que atiende a individuos politraumatizados tiene una gran probabilidad de participar en las medidas de reanimación dictadas por la institución durante la segunda fase y también en el cuidado durante la tercera fase de complicaciones de la lesión o contrariedades propiciadas por un tratamiento inadecuado. Muchos de los apartados de este texto se relacionan con complicaciones de traumatismos, como infección e insuficiencia orgánica múltiple. Este capítulo se relaciona con las prioridades terapéuticas durante el segundo punto de la distribución trimodal de la mortalidad secundaria al traumatismo. En general, el traumatismo no penetrante por colisiones en vehículos automotores es la causa más común de lesiones. Este tipo de impacto casi siempre ocasiones anomalías en muchas partes del cuerpo de manera simultánea. La figura 88-1 muestra la distribución de las lesiones en conductores de vehículos durante un periodo de dos años en el Sunnybrook Health Science Center en Toronto, Canadá, donde se trató a 338 individuos con 2 566 lesiones. Las contusiones en cabeza y cuello fueron las más frecuentes y se presentan con una frecuencia de 1.88 por paciente; la frecuencia total de lesiones fue de 7.6 por paciente. Cuando el intensivista se enfrenta a traumatismos multisistémicos deben establecerse prioridades de tratamiento de acuerdo con la amenaza de la supervivencia. La evaluación e intervención requiere un enfoque coordinado en equipo. Cuando se dispone de personal de diferentes especialidades es de capital importancia que todos los esfuerzos de reanimación se coordinen a través de un jefe identificado del equipo. Esta decisión muy simple debe tomarse antes de iniciar el tratamiento y puede ser decisiva para el resultado en el sujeto con traumatismo en múltiples sistemas. El jefe del equipo, que puede ser un intensivista, debe estar completamente familiarizado con una extensa variedad de lesiones, y con la amenaza relativa que supone para la vida, con objeto de priorizar la intervención y dirigir apropiadamente al personal. Ciertos conceptos fundamentales son subyacentes al enfoque de reanimación de los pacientes con múltiples lesiones. El más importante presupone que las lesiones que ponen en peligro inmediato la vida deben tratarse a medida que se identifican. Por lo tanto, la evaluación y reanimación deben proceder de manera simultánea. El objetivo inicial en el cuidado de pacientes traumatizados es suministrar oxigenación y riego sanguíneo adecuados. Este objetivo se logra instituyendo evaluación y tratamiento de modo que las anormalidades que afectan la oxigenación y la irrigación tengan la mayor prioridad. También es de importancia primaria reconocer los datos que sugieren la necesidad de una intervención quirúrgica de urgencia.

Prioridades El orden de las prioridades es una característica clave para el éxito del tratamiento de pacientes con múltiples lesiones y debe adoptar la siguiente secuencia: 1. Establecer vías aéreas y oxigenación y ventilación con control de la columna cervical. 1479

1480

Parte X El paciente quirúrgico

Fig. 88-1. Traumatismos en conductores de 338 vehículos automotores (total: 2 566 lesiones). Como se indica en el texto, la mayoría de estos pacientes presentó contusiones en la región de cabeza y cuello y el número promedio de lesiones por individuo fue de 7.6.

2. 3. 4. 5. 6.

Conservar el riego sanguíneo adecuado. Controlar la hemorragia. Evaluar y corregir las anormalidades neurológicas. Estabilizar las fracturas. Evaluar de manera sistemática y detallada y suministrar atención definitiva.

En el curso del Advanced Trauma Life Support (ATLS) para médicos, 1 los pasos 1 a 4 constituyen el examen primario, durante los cuales se identifican las lesiones que ponen en riesgo inmediato la vida y se adopta la secuencia ABCD, donde A significa vías aéreas, B respiración, C circulación y control de la hemorragia y D incapacidad neurológica. La base para este orden de prioridades es el grado de amenaza a la vida del paciente que implican las anormalidades en los diferentes sistemas. Adoptar este orden permite evaluar y realizar la reanimación de manera simultánea, puesto que las lesiones se identifican en el orden que tiene la mayor probabilidad de poner en peligro la vida. Aunque el sujeto con fracturas múltiples requiere tratamiento para esas lesiones, dicha terapéutica tiene menor prioridad que la de anormalidades que afectan las vías respiratorias. La evaluación requiere valoración extensa del área anterior y posterior del individuo, para lo cual se necesita exposición completa. Una vez concluida esta evaluación, se cubre nuevamente al paciente con su ropa para reducir al mínimo la pérdida de calor y el riesgo de hipotermia. VIAS RESPIRATORIAS, OXIGENACION, VENTILACION Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL La causa más común de obstrucción de las vías respiratorias en el sujeto con múltiples lesiones es la pérdida del tono de los músculos que apoyan la lengua, sea por riego sanguíneo deficiente del encéfalo a causa de choque hipovolémico o por daño del sistema nervioso central (SNC). Como se mencionó

en el capítulo 11, las maniobras simples como levantar el mentón desplazan la mandíbula hacia delante. Los músculos conectados a la lengua se insertan en ella. Por lo tanto, esta acción lleva la lengua hacia delante y abre las vías respiratorias altas. En la víctima de traumatismo es indispensable inspeccionar la bucofaringe para verificar que no haya en la faringe material extraño (incluido el vómito), lo cual pueda ocluir las vías respiratorias. Observar rápidamente los orificios nasales y la boca y escuchar el paso del aire a través de las vías respiratorias altas no obstruidas, además de inspeccionar en busca de objetos extraños en la bucofaringe, son maniobras muy simples que deben efectuarse desde la atención inicial de la persona con múltiples lesiones. El paciente que conserva íntegra su conciencia y puede vocalizar y respirar de manera adecuada, sin estado de choque, no requiere la instalación de vías aéreas. El principio subyacente de instalar vías aéreas en la víctima de traumatismo consiste en implementar la técnica más simple que permita oxigenación y ventilación eficaces. Más de 90% de los enfermos no requiere intubación endotraqueal. Las medidas abreviadas, en vez de la intubación endotraqueal, incluyen la introducción de sonda bucofaríngea o nasofaríngea. Sin embargo, cuando se requiere la intubación debe practicarse con prontitud y de manera expedita, evitando los intentos prolongados y fallidos sin oxigenación ni ventilación. De manera intermitente, hay que ventilar al sujeto con oxígeno mediante mascarilla o una vía aérea bucofaríngea para prevenir la hipoxia durante los intentos prolongados de intubación endotraqueal. A toda persona con múltiples lesiones se le debe suministrar oxígeno por el medio más apropiado cuanto antes. Se fija un oxímetro de pulso para vigilar la saturación con O2 que debe mantenerse en 95% o más. En circunstancias muy raras, las vías respiratorias no son permeables y suele ser imposible establecer una vía aérea nasal o bucal. En tales casos es precisa la cricotiroidotomía. Este procedimiento sólo debe realizarse cuando sea imposible establecer una vía aérea por otros medios no quirúrgicos. En la figura 88-2 se indican los puntos de referencia de la membra-

Capítulo 88 Prioridades en traumatismos multisistémicos na cricotiroidea. La cricotiroidotomía se puede efectuar mediante una aguja de grueso calibre o un bisturí, más con la primera si se trata de niños puesto que el cartílago cricoides es esencial para la estabilidad de las vías respiratorias de lactantes y niños de corta edad. Se pueden introducir aguja y cánula de calibre 14 a través de la membrana cricotiroidea para oxigenación transitoria, pero éste no es un medio muy eficiente de ventilación. Para incrementar al máximo la oxigenación y evitar la hipercapnia, la cricotiroidotomía con aguja debe ir seguida de traqueostomía en una sala de operaciones y bajo circunstancias ideales, si aún se requiere una vía aérea quirúrgica. La instalación de aguja para cricotiroidotomía hace posible la oxigenación adecuada durante unos 30 a 45 minutos sin hipercapnia grave. La cricotiroidotomía quirúrgica es preferible y más eficaz en adultos. Se practica una incisión transversal directamente sobre la membrana cricotiroidea y, después de reflejar las estructuras subcutáneas, se identifica la membrana cricotiroidea y se incide transversalmente. Se introduce entonces una pinza para ampliar la abertura y una sonda de calibre apropiado (por lo regular una sonda endotraqueal o de traqueostomía 6 o 7 F) a través de la abertura y se fija.3 Muchas técnicas para establecer una vía artificial suponen el riesgo de ocasionar lesión a la columna cervical. Percatarse de este riesgo durante la intubación de las vías respiratorias es crucial para prevenir el daño a la médula espinal en el paciente con traumatismos múltiples. La manipulación inapropiada de la columna cervical durante la intubación puede convertir una anomalía estable de la columna cervical sin déficit neurológico en una con déficit permanente, incluyendo paraplejía, cuadriplejía e incluso la muerte. En un sujeto inconsciente o en quien se sospecha afección de la médula cervical, nunca debe flexionarse, extenderse o girarse el cuello. Hay que mantenerlo inmovilizado con el cuello alineado y en posición neutra en tanto se intuban las vías respiratorias. Si el individuo está consciente y respira, entonces es posible intentar una intubación nasotraqueal a ciegas presionando el cricoides por delante. En caso de apnea se intenta la intubación bucotraqueal con inmovilización del cuello alineado. Si ambos métodos para asegurar las vías aéreas fracasan, es necesario practicar cricotiroidotomía. Aunque suscita controversia, este procedimiento puede ser de utilidad en el establecimiento directo de vías aéreas en personas con daño en la columna cervical que no pueden intubarse con la técnica nasotraqueal a ciegas, puesto que no se puede lograr la visualización adecuada de las cuerdas vocales para facilitar la intubación bucal mientras se mantiene la inmovilización cervical alineada. El punto de vista opuesto sostiene que la mayoría de los pacientes puede intubarse por la ruta endotraqueal mientras se conserva la inmovilización cervical alineada. Si está a disposición inmediata, se puede utilizar el broncoscopio fibróptico para facilitar la intubación endotraqueal. En todo sujeto inconsciente o con sospecha de lesión de la columna cervical se solicita radiografía lateral de la columna cervical como mínimo y hay que visualizar con claridad las siete vértebras cervicales y la cara superior de la primera vértebra torácica. Cuando no se visualizan todas estas vértebras, es necesario ordenar otros ángulos de la columna, incluida la vista de nadador. También se debe obtener radiografía anteroposterior de la apófisis odontoides con la boca abierta. Si existe duda acerca de la

1481

presencia de lesión en la columna cervical, se trata al individuo con collar cervical semirrígido mientras se llevan a cabo tomografía o tomografía computadorizada (TC) para evaluar la integridad de la columna cervical. Si la persona se encuentra consciente y alerta en el examen físico, sin dolor ni hiperestesia cervical u otras anormalidades, entonces se puede retirar el collar cervical después de obtener algunas radiografías adecuadas de la columna cervical. En presencia de signos clínicos de daño medular, la columna cervical se considera afectada incluso si la radiografía lateral de la columna cervical parece normal. 4 Se puede evaluar con rapidez la propiedad de la respiración mediante observación del tórax en busca de movimientos asimétricos o paradójicos, seguida por auscultación y percusión rápidas para determinar si existen hiperresonancia o matidez que indiquen neumotorax o hemotórax. La desviación de la tráquea sugiere neumotorax o hemotórax, pero este dato no siempre es evidente. Aunque se puede confirmar el diagnóstico de neumotorax traumático simple con radiografía de tórax en posición erguida, la sospecha de neumotorax a tensión requiere descompresión inmediata, sin confirmación previa con radiografía. El examen adicional del tórax debe enfocarse en determinar la presencia de otras anormalidades torácicas potencialmente mortales como taponamiento cardiaco, neumotorax abierto, tórax inestable, rotura de aorta torácica y hemotórax masivo (cap. 91). RIEGO SANGUINEO ADECUADO Luego de controlar las vías aéreas, oxigenación y ventilación, la siguiente prioridad es mantener un riego sanguíneo adecuado. La causa más habitual de irrigación deficiente en el sujeto con múltiples lesiones es una hemorragia mayor. La presentación clínica depende de factores como la edad y la duración y magnitud de la hemorragia. La presión arterial normal o incluso elevada, sobre todo en un individuo joven, no excluye la deficiencia de riego sanguíneo. La reacción fisiológica a la hipovolemia incluye descarga simpática con vasoconstricción y taquicardia que tiende a mantener la presión arterial. Los pacientes de mayor edad muestran una tendencia a manifestar hipotensión mucho más pronto en el curso de la hipovolemia. Por consiguiente, en la evaluación del sujeto traumatizado deben buscarse otros signos de irrigación deficiente. La localización y características del pulso, color de la piel y tiempo de llenado capilar son todos signos inmediatamente accesibles al examen físico y deben emplearse para determinar si el riego sanguíneo es adecuado. La ausencia de pulso radial palpable puede significar hipotensión del orden de 70 a 80 mmHg. La taquicardia con extremidades frías señala falta de irrigación en tanto no se demuestre lo contrario. La deficiencia de riego sanguíneo con estos datos se debe por lo general a hemorragia, aunque también hay que considerar otras causas de irrigación deficiente. La hemorragia puede subdividirse en las clases I a IV,1 cada una relacionada con una reacción clínica, tal y como se indica en el cuadro 88-1. Se considera que el paciente con frecuencia cardiaca normal y pulso radial fuerte y rebotante, piel caliente y tiempo de llenado capilar menor de dos segundos no sufre pérdida significativa alguna del volumen de sangre y el grado de desviación de estos para-

1482

Parte X El paciente quirúrgico Cuadro 88-1. Clasificación clínica del choque en un hombre de 70 kg Criterio

Pérdida de sangre (mli) Pérdida de sangre (% del volumen sanguíneo) Frecuencia del pulso (latidos por minuto) Presión arterial Presión del pulso (mmHg) Prueba de llenado capilar Frecuencia respiratoria Excreción de orina (ml/h) SNC: estado mental Restitución de líquido (regla de 3:1)

Clase

1

Clase

II

Clase III

Clase IV

Hasta 750 Hasta 15

750-1 500 15-30

1 500-2 000 30-40

> 2 000 > 40

< 100 Normal Normal o aumentada Normal 14-20 > 30 Ligeramente ansioso Cristaloides

> 100 Normal Disminuida Positivo 20-30 20-30 Ligeramente ansioso Cristaloides

> 120 Disminuida Disminuida Positivo 30-40 5-15 Ansioso y confuso Cristaloides + sangre

> 140 Disminuido Disminuido Positivo > 35 Insignificante Confuso o aletargado Cristaloides + sangre

NOTA: los signos clínicos del choque son muy sutiles en las hemorragias de clases I y II, pero es crucial establecer el diagnóstico en esta etapa antes que sobrevenga un estado de choque de mayor profundidad. Esto se puede garantizar con reanimación inmediata con líquidos. Cuando se administran cristaloides para restituir la pérdida estimada de sangre, una guía muy confiable es la regla de 3:1, según la cual la cantidad de sangre perdida estimada debe ser restituida por el triple de cristaloides para producir un efecto similar sobre el volumen vascular. Sin embargo, esta regla sólo es una aproximación y la irrigación adecuada debe ser el punto final para determinar si la reanimación con líquidos fue apropiada. FUENTE: reproducido a partir del Committee on Trauma, American College of Surgeons.1

metros clínicos se correlaciona con la magnitud de la pérdida sanguínea. En pacientes traumatizados la causa más común de irrigación deficiente es la hemorragia, pero deben considerarse otras causas, como neumotorax a tensión, taponamiento cardiaco, contusión del miocardio, neumotorax abierto y tórax inestable. La escasez de riego sanguíneo en el individuo traumatizado requiere primero la búsqueda de una fuente de hemorragia que debe controlarse de inmediato. Cualquier fuente externa de hemorragia debe controlarse por compresión directa sin recurrir a la aplicación a ciegas de pinzas o torniquetes. El siguiente objetivo es la normalización del estado hemodinámico. Esto se puede lograr mediante restitución radical de líquidos a través de cuando menos dos sondas intravenosas (IV) de grueso calibre (14 a 16 como mínimo). Es muy útil instalar varias sondas IV, no sólo porque facilitan la inyección rápida de volumen sino porque aseguran una sonda IV siempre disponible si uno de los otros catéteres se desconecta, obstruye o pierde su función de alguna otra manera. En el adulto, el sitio intravenoso percutáneo periférico preferido es una vena del antebrazo o la vena antecubital. Cuando no se establece un acceso intravenoso percutáneo se debe lograr con prontitud un acceso intravenoso mediante la técnica de sección venosa en la vena safena del tobillo. Alternativamente, se coloca sonda venosa central de grueso calibre a través de las venas yugular, subclavia o femoral mediante la técnica de Seldinger. La ruta depende de la experiencia y habilidad del médico. La instalación de sonda central siempre debe ir seguida de radiografía de tórax tan pronto como sea posible, no sólo para confirmar la localización apropiada de la sonda sino también para verificar la presencia de neumotorax o hemotórax. Dado que estas sondas se colocan en circunstancias menos que ideales, el riesgo de complicaciones sépticas es muy grande y deben sustituirse más tarde bajo condiciones más estériles. En niños menores de seis años de edad se puede intentar la ruta intraósea antes de proceder a la ruta venosa central. Como regla, es mejor evitar la instalación de catéter IV en miembros que ya sufren lesiones grandes de tejido blan-

do o hueso. En ocasiones, la aplicación de la vestidura neumática antichoque eleva la presión venosa y permite cateterizar venas en las extremidades superiores, que por otra parte no son fáciles de canular. El intensivista debe estar completamente familiarizado con los sitios habituales de acceso venoso y preparado para seccionar una vena con prontitud, puesto que la canulación de las venas es cada vez más difícil a medida que el choque evoluciona, debido a venoconstricción y espasmo venoso. Una vez que la hemorragia externa está bajo control transitorio y se ha establecido acceso IV, hay que trasladar al sujeto a la sala de operaciones donde la iluminación adecuada permite una mejor visualización y control definitivo de los puntos sangrantes. Mientras se establece el acceso IV, se extrae sangre para biometría hemática completa, prueba de compatibilidad cruzada de sangre, coagulación y detección toxicológica. Antes de emplear productos sanguíneos es indispensable mantener un riego sanguíneo adecuado, según se puede juzgar por los indicadores clínicos, entre ellos presión arterial, pulso, estado de las venas del cuello y excreción urinaria. En casi todas las circunstancias hay tiempo suficiente para determinar el tipo de sangre del paciente. Sin embargo, si después de administrar aproximadamente 2 a 3 L de cristaloides los signos vitales del individuo no se normalizan o sólo lo hacen de manera transitoria y no se dispone de sangre de su tipo, entonces se requiere una sangre de urgencia (grupo O) para la reanimación. Se debe ordenar paquete globular en una cantidad cualquiera desde 4 hasta 10 U para la reanimación de la persona con hemorragia mayor. Si no existe fuente externa obvia de hemorragia hay que investigar un sangrado por fractura pélvica o de alguna extremidad. Cuando no se puede demostrar pérdida de sangre en estas áreas se sugiere que la pérdida sanguínea procede del tórax o abdomen. La mayor parte de las fuentes hemorrágicas en el tórax se puede identificar mediante una combinación de examen físico y radiografía de tórax. Por lo tanto, casi siempre es posible determinar la fuente de la hemorragia mediante un proceso de eliminación. Si las primeras áreas identificadas no

Capítulo 88 Prioridades en traumatismos multisistémicos corresponden al origen de la hemorragia, la fuente más probable es intraabdominal. Así, estos sujetos requieren laparotomía para identificación y control de la hemorragia. En algunos casos donde existe un origen evidente de la pérdida sanguínea, como fractura en una extremidad, aún puede existir incertidumbre respecto de una posible hemorragia intraabdominal concurrente. En esta situación, el lavado peritoneal diagnóstico, ultrasonografía o TC del abdomen (cap. 91) son útiles para determinar si existe o no una fuente hemorrágica intraabdominal. 5 - 6 Como se indicó antes, en el paciente traumatizado deben buscarse otras causas de falta de riego sanguíneo evaluando signos de taponamiento cardiaco, contusión del miocardio, neumotorax a tensión, y otros, e instituir con presteza cualquier medida correctiva indicada. 63 Las causas intratorácicas de irrigación escasa se estudian en el capítulo 91. Ensayos controlados aleatorizados 78 no han podido demostrar que las vestiduras neumáticas antichoque tengan efectos benéficos sobre los individuos con traumatismo e hipotensión, pero estos dispositivos se emplean todavía en algunas áreas para incrementar la presión arterial en el paciente hipotenso después de traumatismo abdominal no penetrante y para estabilización transitoria en fracturas pélvicas y control de la hemorragia. Cuando la vestidura neumática antichoque se aplica en el campo para mantener la presión arterial, 910 no debe retirarse en tanto no se inicie la reanimación con volumen. Una vez establecido un acceso IV adecuado se desinsufla lentamente la vestidura neumática antichoque iniciando por el compartimiento abdominal. El desinsuflado debe continuar al tiempo que se mantiene la presión arterial. Si existe un descenso de la presión arterial mayor de 5 mmHg cuando se desinsufla la vestidura se requiere inyección adicional de volumen antes de continuar desinsuflando la vestidura. 11 Si la inyección de volumen no es adecuada para que la vestidura mantenga la presión arterial, se debe trasladar al sujeto a la sala de operaciones donde se puede desinsuflar y explorar de inmediato la fuente del sangrado. Cuando es imposible desinsuflar la vestidura debido a la hipotensión persistente, algunas veces es necesario practicar toracotomía y pinzamiento transitorio de la aorta por arriba del diafragma antes de desinsuflar la vestidura e iniciar laparotomía. El empleo del traje neumático antichoque no debe retardar la reanimación con volumen y el control de la hemorragia. Además, el uso de este traje no debe prolongarse puesto que se han identificado complicaciones, como el síndrome del compartimiento e isquemia, que requieren amputación cuando el traje permanece insuflado durante periodos aproximados de cuatro horas.12'13 Durante la evaluación de la respuesta a la inyección de volumen es importante reconocer que la pérdida masiva de sangre puede precipitar una bradicardia mediada por el nervio vago y que en estas circunstancias la ausencia de taquicardia no significa reanimación adecuada por volumen. Para juzgar la cantidad necesaria de líquido y los requerimientos de sangre, una guía útil es la presión arterial, que no se normaliza después de inyectar 50 ml/kg de cristaloides, lo cual indica entonces que debe suministrarse sangre. 14 Como ya se mencionó, si no se dispone del tipo específico de sangre, es posible usar de urgencia paquete globular tipo O. Siempre que se administran grandes volúmenes de sangre se debe contar con

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instalaciones para calentar al paciente y la sangre inyectada. 15 Una de las causas más comunes de hipotermia y sus complicaciones en la reanimación de pacientes traumatizados es la inyección rápida de soluciones frías. Además de la vigilancia electrocardiográfica y evaluación continua de signos vitales, también es importante vigilar la temperatura central del cuerpo mediante un dispositivo con capacidad para efectuar lecturas a niveles hipotérmicos. Cuando el sujeto no reacciona a la inyección masiva de líquido, la toracotomía de urgencia permite: a) identificar y tratar un taponamiento pericárdico, b) practicar masaje cardiaco interno, c) reconocer y controlar una hemorragia intratorácica y d) realizar un pinzamiento transversal de la aorta torácica para mantener el riego sanguíneo cerebral y el flujo de sangre coronario mientras disminuye el sangrado de cualquier fuente por debajo del diafragma. 16 La toracotomía de urgencia también permite el diagnóstico y tratamiento de embolia gaseosa, que se estudia en el capítulo 91. El déficit de volumen es la principal causa de irrigación deficiente en el individuo traumatizado, pero la falta de reacción a la inyección de volumen adecuado puede significar descompensación cardiovascular. Cuando se excluye el taponamiento o neumotorax a tensión como causas de esta descompensación cardiovascular hay que considerar el empleo de agentes inotrópicos y vasoactivos para apoyar la circulación en estas circunstancias. Dicha intervención se logra con vigilancia hemodinámica estrecha, tal y como se mencionó en capítulos anteriores. ESTADO NEUROLOGICO Luego de controlar la respiración y la circulación, la atención debe centrarse en la evaluación y cuidado del estado neurológico. La característica de las lesiones del SNC es un cambio en el nivel de conciencia. En consecuencia, es indispensable definir el nivel de conciencia mediante evaluación repetida, de modo que se detecte cualquier cambio en el tiempo. Aunque la evaluación detallada del estado neurológico, incluida la puntuación en la escala del coma de Glasgow (ECG; cap. 89), es importante en la atención definitiva de los pacientes con lesión craneoencefálica, el examen inicial no necesariamente debe ser detallado para identificar un cambio en el nivel de conciencia. Un método sencillo de evaluación inicial consiste en determinar si el sujeto responde de manera apropiada a indicaciones y se encuentra orientado en varias esferas. La reacción adecuada a todas las indicaciones y la orientación completa en todas las esferas se clasifica como respuesta de nivel A; la reacción sólo a la voz representa el nivel V; la respuesta exclusiva al estímulo doloroso constituye el nivel P; y la falta de reacción a los estímulos supone el nivel U.1 Esta simple gradación del nivel de la conciencia, junto con el estado de las pupilas y cualquier signo de lateralización, debe advertirse en la evaluación inicial del individuo. Todo cambio de estos parámetros refleja una modificación del nivel de conciencia y requiere investigación adicional o intervención quirúrgica si existe deterioro. El cerebro es muy sensible a la hipoxia y a la falta de riego sanguíneo; una de las causas más comunes de depresión del nivel de conciencia en el sujeto con lesiones múltiples es la hipovolemia no corregida, que da lugar a una irrigación defi-

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Parte X El paciente quirúrgico

dente e hipoxia cerebrales. Todas las medidas de reanimación se orientan a mantener volumen vascular y oxigenación arterial y por ello son de importancia primaria en el tratamiento de un paciente con posible lesión craneoencefálica. La restricción de volumen como objetivo primario, para reducir la presión intracraneal y el edema cerebral, es inapropiada en el enfermo hipovolémico con traumatismo encefálico. En realidad, es muy probable que este enfoque agrave la lesión craneoencefálica e incremente el edema cerebral y la presión intracraneal. Estas son las características clave de la evaluación inicial y la reanimación del sujeto con lesión encefálica. La evaluación detallada y el cuidado de estas personas se estudian en el capítulo 89. ESTABILIZACION DE FRACTURAS Aunque la lesión más espectacular en el paciente con múltiples traumatismos es muchas veces una extremidad destrozada como resultado de fracturas mayores, éstas no ponen en riesgo inmediato la vida y, por tanto, a menudo tienen mucha menor prioridad que otras anomalías. No obstante, los efectos secundarios de una fractura pueden tener una prioridad alta. Por ejemplo, la hemorragia masiva relacionada con una fractura requiere reanimación urgente, temprana y radical con líquidos, reducción de la fractura y, en caso de hemorragia masiva por fracturas pélvicas, empleo de técnicas como la fijación externa. El tiempo también es un factor esencial en el cuidado de fracturas cuando existe interferencia con el riego sanguíneo a la extremidad, como el que causa el espasmo de vasos sanguíneos o la lesión directa a los vasos adyacentes a la fractura. En la atención de fracturas son indispensables la evaluación temprana de la integridad neurovascular y la corrección de toda anormalidad para garantizar el salvamento de los miembros y prevenir rabdomiólisis y síndrome del compartimiento. La isquemia de un miembro relacionada con fractura se debe tratar al principio mediante reducción e inmovilización de la fractura. Si estas maniobras fracasan para restablecer el riego sanguíneo, entonces se debe practicar una evaluación angiográfica temprana. Para mejorar las posibilidades de salvar el miembro, el periodo de isquemia debe ser menor de cuatro a seis horas. Por consiguiente, se justifican todos los esfuerzos para obtener angiografía temprana y reparación definitiva de la lesión vascular relacionada con una fractura. Hay que mantener en mente la posibilidad del síndrome del compartimiento, en particular después de restablecer la irrigación a una extremidad previamente isquémica. El abordaje definitivo de la fractura se estudia en el capítulo 92. VALORACION SISTEMATICA DETALLADA Y ATENCION DEFINITIVA Una vez concluida la evaluación inicial rápida del paciente, se practica una evaluación sistemática mas profunda, iniciando en la cabeza y terminando en las extremidades inferiores. Al sujeto con múltiples lesiones se le debe desnudar por completo, de manera que se pueda efectuar un examen físico íntegro. Esto supone evaluación de la espalda y exige "girar el tronco" con todo cuidado para examinar la espalda al tiempo que se protege la columna vertebral. En víctimas inconscientes o con traumatismo mayor del torso, con o sin déficit neurológico, y

aquellos en quienes el mecanismo lesivo sugiere la posibilidad de daño de la columna vertebral deben considerarse radiografías de la columna toracolumbar. Sólo hasta concluir la evaluación radiológica adecuada se puede desplazar a esos individuos, con precaución, girando el tronco y evitando toda rotación, flexión o extensión de la columna toracolumbar. En toda persona con múltiples lesiones es necesario: a) establecer un acceso intravenoso con sonda de grueso calibre, b) instalar sonda nasogástrica para descompresión del estómago y vigilancia para detectar evidencia de hemorragia gastrointestinal alta (a menos que esté contraindicado, según se analiza más adelante) y c) introducir sonda de Foley transuretral para vigilar la excreción de orina, salvo que esté contraindicada por la presencia de una lesión uretral. Los pacientes que pueden sufrir lesión uretral son aquéllos con fractura pélvica mayor, equimosis perineal y escrotal o sangrado a través del meato de la uretra y en quienes se encuentra próstata depresible o flotante en el examen rectal. En presencia de estos signos hay que solicitar uretrografía; sólo si los resultados son normales se debe introducir sonda de Foley por la uretra. La fractura en la lámina cribiforme es una contraindicación relativa para insertar sonda nasogástrica. 1718 En esta situación la descompresión gástrica debe lograrse mediante intubación bucogástrica. Como parte de la evaluación completa debe llevarse a cabo un examen rectal, si aún no se practica, para excluir lesión de la uretra antes de introducir una sonda uretral. El examen rectal no sólo evalúa la integridad del recto sino también suministra información acerca de la presencia de sangre en el tubo digestivo, posibilidad de lesión pélvica extrarrectal (ósea y también de tejido blando, p. ej., lesión de la uretra prostática) y tono en el esfínter rectal, que en pacientes con lesión de la médula espinal puede ser anormal. Durante esta fase de la evaluación se detectan lesiones potencialmente mortales o que pueden provocar morbilidad y no requieren corrección de urgencia. Cuando se aplican las técnicas de inspección, percusión, palpación y auscultación de manera apropiada, pueden reconocerse y atenderse lesiones como neumotorax simple, fracturas no complicadas y heridas en tejido blando. Una vez tratados los traumatismos que ponen en peligro la vida, se reducen y estabilizan las fracturas no complicadas. Es necesario determinar el estado de inmunización antitetánica del paciente e instituir las medidas profilácticas apropiadas. Deben asentarse con claridad todos los registros del traumatismo y el empleo de agentes como toxoide tetánico en la hoja clínica; estos datos deben estar disponibles para referencia continua durante la estancia de la persona en la UCI. En este momento se pueden consultar los servicios de subespecialidades, como cirugía plástica y otolaringología. Es importante examinar constantemente al individuo traumatizado, de tal forma que las lesiones no evidentes en el momento de la presentación se puedan diagnosticar y tratar de manera apropiada. Hay que anotar con todo cuidado el mecanismo lesivo en el historial clínico y se requiere un alto índice de sospecha para no pasar por alto anomalías ocultas. Los sujetos con relativa estabilidad, pero víctimas de una colisión en la que murieron otras personas, deben vigilarse cuidadosamente en la UCI, puesto que se asume que estuvieron expuestos a la misma fuerza y transferencia de energía que las víctimas muertas. Algunas veces estos pacientes muestran

Capítulo 88 hematomas transitorios en bazo, hígado o retroperitoneo o alrededor de estructuras vasculares mayores. Estos enfermos pueden descompensarse súbitamente con hemorragia espontánea profusa. La taquicardia de lenta progresión, hipotensión y descenso de la concentración de hemoglobina o el empeoramiento de cualquiera de los datos abdominales, como aumento del dolor o signos de irritación peritoneal, justifican una investigación radical y considerar la intervención, incluida la exploración quirúrgica. Para estos individuos de alto riesgo hay que disponer de 4 a 6 U de sangre en todo momento durante la fase temprana del tratamiento. Una caída inexplicable de la concentración de hemoglobina debe considerarse como signo de hemorragia continua y todo incremento repentino de la frecuencia cardiaca o disminución de la presión arterial deben considerarse como indicativos de hemorragia mayor. Hay que identificar con presteza y tratar de modo apropiado dicha fuente hemorrágica. Un signo más sutil de inestabilidad hemodinámica inminente es la reducción progresiva de la excreción urinaria a pesar de la restitución aparentemente adecuada de volumen en relación con las lesiones identificadas. El deterioro del estado respiratorio obliga a una evaluación en busca de neumotorax, contusión pulmonar u otro tipo de daño sutil, como rotura del esófago o derrame pleural, que puede presentarse tardíamente en el curso de la evolución de la persona. La descompensación cardiaca retardada sin pérdida evidente de sangre justifica la investigación del miocardio, taponamiento cardiaco o neumotorax a tensión. Esta última entidad puede desarrollarse al instituir ventilación con presión positiva en un sujeto que ha sufrido neumotorax simple no identificado. Es posible también que ocurra deterioro respiratorio en enfermos que respiran espontáneamente sin rotura del diafragma y en quienes las visceras abdominales permanecieron al principio en la cavidad abdominal, aunque más tarde se desplazaron hacia arriba del diafragma, ocasionando compromiso respiratorio. Por estas razones, para mejorar la supervivencia de los pacientes politraumatizados es crucial la vigilancia estrecha y continua en la UCI. Deben efectuarse radiografías según esté indicado. En la mayoría de los individuos politraumatizados se incluyen radiografías lateral del cuello si existe alguna sugerencia de lesión en la columna cervical, torácica y pélvica. Pueden solicitarse otros estudios radiológicos si están indicados para la evaluación; por ejemplo, la presencia de deformidad en una extremidad justifica la radiografía para confirmar fractura.

La decisión de indicar intervención quirúrgica Una de las decisiones más importantes que debe tomarse en el cuidado de urgencia del paciente traumatizado es la de practicar una intervención quirúrgica. Si con base en la evaluación inicial se determina que no está justificada la operación, entonces es necesaria la observación continua para la mayoría de los sujetos politraumatizados en condiciones de atención intensiva. Este enfoque, combinado con un alto índice de suspicacia, reduce al mínimo el riesgo de no reconocer lesiones ocultas, como el hematoma hepático subcapsular en una persona que al principio es estable, pero con una posibilidad grande de hemorragia súbita y choque hipovolémico.

Prioridades en traumatismos multisistémicos

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Al considerar la necesidad de intervención quirúrgica, las indicaciones comunes de urgencia son para las lesiones torácicas, abdominales e intracraneales. Para traumatismos torácicos, éstas incluyen un neumotorax incontrolable que representa laceración mayor en vías respiratorias, hemotórax masivo, que habitualmente corresponde a laceración de un vaso sanguíneo sistémico o vaso central pulmonar, mediastino ensanchado u otro signo de rotura aórtica o esofágica, taponamiento cardiaco o embolia gaseosa. El enfermo hipovolémico que súbitamente sufre asistolia o disociación electromecánica también es candidato a la toracotomía de urgencia. Los detalles de la valoración y atención de estas indicaciones para operación torácica se consideran en el capítulo 91. Las indicaciones para laparotomía en un individuo politraumatizado son signos de penetración, perforación o hemorragia en general y se estudian con mayor detalle en el capítulo 91. La indicación para intervención quirúrgica en lesiones craneales casi siempre es un cambio en el nivel de conciencia en presencia de lesión masiva que requiere evacuación o instalación de un dispositivo para vigilar la presión intracraneal (cap. 89). CASO CLINICO Un hombre de 32 años de edad fue llevado a la sala de urgencias aproximadamente 35 minutos después de chocar con un árbol mientras manejaba un vehículo para la nieve a alta velocidad. El personal de la ambulancia notó que el paciente hablaba y se quejaba de dolor en hombro derecho y tórax, con disnea, pero estaba desorientado en tiempo y lugar. Se le palpó el pulso radial y se le halló una frecuencia de 130 latidos por minuto. No recordaba los detalles del choque. También mostraba deformidad evidente en muslo y pierna derechos con notable inflamación. Antes de llegar al departamento de urgencias se instaló un catéter IV de grueso calibre en el antebrazo, se le aplicó férula transitoria en la extremidad inferior derecha y se lo sometió a oxígeno con mascarilla. Poco después de su llegada a urgencias la respiración del sujeto se tornó muy ruidosa y se observó un sangrado por orificios nasales y boca. Un oxímetro de pulso mostró una lectura de 90% en 15 L de O 2 con mascarilla. Hubo evidencia de lesión facial masiva. Se intentó aspirar la bucofaringe y establecer acceso para intubación endotraqueal en tanto se mantenía el control sobre la columna cervical mediante inmovilización alineada, pero fracasaron los repetidos intentos para visualizar las vías respiratorias altas a través de la boca. Se continuó la aspiración y se lo sometió a cricotiroidotomía con introducción de sonda de traqueostomía 6 F; se insufló el manguito. El individuo permaneció conectado a un ventilador utilizando la modalidad de control asistido y el volumen de aire corriente fue de 700 ml y la FIO2 de 0.8. Se continuó entonces la aspiración de la bucofaringe y el sangrado cesó subsecuentemente. El paciente aún pareció encontrarse con sufrimiento respiratorio grave y la saturación de O2 fue de 90%. Se incrementó la FIO2 a 100%. Se registró una menor entrada de aire en el hemitórax derecho con hiperresonancia en el examen torácico. Se introdujo aguja de grueso calibre en el segundo espacio intercostal derecho, con lo cual se aliviaron de inmediato los síntomas respiratorios. Esta medida

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Parte X El paciente quirúrgico

fue seguida por la introducción de una sonda torácica 32 F en el lado derecho. El color del enfermo mejoró y la saturación de O 2 alcanzó 100%. Sin embargo, aún presentaba taquicardia de 120 latidos por minuto y la presión arterial fue de 100/60 mmHg. Se instalaron sondas intravenosas de grueso calibre en ambas fosas antecubitales y se administraron 2.5 L de solución salina normal en 30 minutos. La presión arterial mejoró a 110/60 mmHg y el pulso se redujo a 110 latidos por minuto. El suministro de 3 U de sangre de tipo específico en una hora mejoró la presión arterial sistólica a 120 mmHg y el pulso se redujo a 96 latidos por minuto. A partir de entonces el estado hemodinámico permaneció estable. Las radiografías laterales de columna cervical y tórax en posición supina se consideraron normales con la sonda torácica derecha en su sitio. Se introdujo sonda bucogástrica y luego de valorar abdomen y pelvis, que no mostraron evidencia de fractura pélvica, se instaló sonda de Foley por la uretra, que drenó orina sanguinolenta a simple vista. Debido a la pérdida transitoria de la conciencia se practicó rastreo por TC, que no mostró evidencia alguna de lesión ocupativa. La TC del abdomen no reveló daño de viscera sólida abdominal ni hemorragia intraabdominal. Ambos ríñones también parecieron intactos y no hubo signos de hematoma retroperitoneal. En las siguientes dos horas, la presión arterial y el pulso se normalizaron. Se obtuvo radiografía de los huesos de la cara y extremidades y se lo trasladó a la sala de operaciones donde las fracturas recibieron tratamiento definitivo. Después fue transferido a la UCI con la sonda de cricotiroidotomía en su sitio. Treinta y seis horas más tarde se lo trasladó de nuevo a la sala de operaciones para tratamiento formal de las fracturas faciales, momento en el cual la cricotiroidotomía se convirtió en una traqueotomía formal. Catorce días después se retiró la sonda con éxito y egresó de la UCI hacia una sala del hospital. DISCUSION DEL CASO En este individuo se identificaron muy tempranamente los problemas de ventilación y oxigenación. Por lo tanto, se estableció como primera prioridad la atención de vías respiratorias. Los intentos para intubar la tráquea a través de boca y nariz no tuvieron éxito debido a hemorragia masiva y falta de visualización de las vías respiratorias altas. Se indicó cricotiroidotomía por el fracaso para establecer una vía aérea por medios no quirúrgicos. Después de establecer una vía aérea confiable y administrar oxígeno con flujo alto, la saturación de O2 del paciente aún era baja. Se llevó a cabo una nueva valoración de las vías respiratorias seguida por examen torácico para identificar la fuente de la hipoxia. Se diagnosticó neumotorax a tensión con base en la clínica; en esta situación no se requiere radiografía de tórax antes de la descompresión. El deterioro respiratorio después de instituir ventilación mecánica debe sugerir la posibilidad de neumotorax a tensión, que debe tratarse con prontitud mediante descompresión con aguja, seguida por instalación formal de sonda torácica derecha, como se hizo en este caso. Las otras lesiones consistieron en fractura facial evidente y fracturas en la extremidad inferior que ameritaron tratamiento quirúrgico. Sin embargo, estas anoma-

lías sólo se trataron después de concluir la terapéutica de las lesiones que ponían en riesgo la vida. Cuando se dispone de más médicos es posible realizar cricotiroidotomía y al mismo tiempo descomprimir un neumotorax a tensión mediante introducción de aguja Aunque es muy claro que este paciente se encontraba en choque hipovolémico, no se pudo determinar si la causa era la hemorragia de la extremidad fracturada o una hemorragia intraabdominal. El fracaso de la sonda torácica para demostrar cantidades masivas de sangre en el espacio pleural y el hecho de que la radiografía de tórax no revelara sangre en el lado torácico opuesto sugieren que la hemorragia intratorácica no era la causa. Bajo estas circunstancias suele efectuarse lavado peritoneal diagnóstico o examen del abdomen con ultrasonido, especialmente porque, en este caso, no se podía confiar por completo en la evaluación del abdomen debido a la concusión. Sin embargo, puesto que el estado hemodinámico mejoró y se requirió rastreo con TC para valorar la lesión craneal, se decidió no realizar el lavado peritoneal diagnóstico y en lugar de ello se revisó el abdomen por TC. De manera similar, si no se hubiera planeado la TC se podría considerar pielografía intravenosa, pero en cambio se evaluó la integridad de los ríñones mediante TC. Si la hematuria no hubiera cesado en 48 a 72 horas, entonces se debía considerar pielografía intravenosa para evaluar la función excretora de ambos ríñones de manera más definitiva. Puesto que este individuo no recordaba los detalles del choque, lo que hacía pensar en la posibilidad de pérdida transitoria de la conciencia, se indicó TC de la cabeza. Se practicó descompresión gástrica a través de la boca, y no de la nariz, en virtud de que no se había excluido la presencia de fractura de la lámina cribiforme. Este caso muestra el principio según el cual, aunque todas las lesiones de un paciente politraumatizado exigen tratamiento, el cuidado del intensivista debe seguir un orden claro de prioridades. Esta distinción se basa en el grado al cual cada lesión amenaza la vida y empieza con una evaluación de vías respiratorias y respiración adecuada; es decir, hay que corregir toda deficiencia en estas áreas antes de combatir las causas identificables de riego sanguíneo deficiente. Una vez que las áreas de oxigenación y la falta de irrigación se corrigen, se dirige la atención al estado neurológico; después se lleva a cabo una evaluación detallada de todo el paciente para identificar y tratar otras lesiones que no plantean amenaza inmediata a la existencia.

Reconocimiento El autor agradece la ayuda de Sunnybrook Studios del Sunnybrook Health Science Center, de Toronto, para la preparación de las ilustraciones.

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Capítulo 89

LESION DE LA CABEZA E HIPERTENSION INTRACRANEAL RICHARD J. MOULTON Y LAWRENCE H. PITTS

PUNTOS CLAVE • En todo paciente comatoso se deben prevenir hipoxia e isquemia mediante atención apropiada de las vías respiratorias (incluida ¡a respiración mecánica) y mantenimiento de un volumen correcto de líquido extracelular y presión arterial. • Es necesario instituir vigilancia y tratamiento radical de la presión intracraneal en individuos seleccionados de manera apropiada. • Los hematomas intracraneales operables requieren diagnóstico y evacuación quirúrgica temprana. • El cambio del nivel de conciencia es una de las características notables de la lesión del encéfalo. Por lo tanto, es esencial identificarlo a través de historial clínico, examen físico y vigilancia estrecha cuidadosos. • Debe instituirse profilaxis y tratamiento intensivo de las convulsiones consecutivas a una lesión craneal. • Es necesario mantener el equilibrio hidroelectrolítico normal y el suministro temprano de nutrición enteral o parenteral. • En caso de lesión craneal abierta el riesgo de infección del sistema nervioso central disminuye mediante desbridamiento quirúrgico y restablecimiento de la integridad de la duramadre.

Aunque por conveniencia suele sumarse la puntuación de las tres categorías de respuesta en la escala del coma de Glasgow, se obtiene más información cuando se comunican por separado. Si existe discrepancia de la respuesta en ambos lados del paciente se emplea la puntuación motora del "mejor" lado. En la puntuación de la respuesta verbal la intubación puede designarse mediante una "T". Los choques automovilísticos en carretera son la causa más común de traumatismo craneal cerrado y están incluidas las lesiones de los ocupantes del vehículo, peatones, motociclistas y ciclistas. Las caídas son la siguiente causa más frecuente de traumatismo. Las lesiones por herida de arma de fuego constituyen una causa mayor de lesión craneal penetrante en Estados Unidos y explican hasta 44% de las anomalías craneales en algunas series. 1 Los factores etiológicos varían considerablemente con la demografía local, proximidad a las grandes carreteras, y otros; los datos resultantes del caso difieren de un centro a otro en términos de incidencia de hematoma intracraneal, edad promedio del paciente y, por consiguiente, resultado de la lesión. Los adultos más jóvenes son los afectados con mayor frecuencia en los traumatismos vehiculares y existe una mayor incidencia de lesiones masivas intracraneales en esa población. Las personas de mayor edad suelen lesionarse como resultado de caídas y presentan mayor incidencia de lesiones masivas. A una profundidad equivalente a la del coma, mayor edad y presencia de hematoma intracraneal, el paciente está predispuesto a peores resultados. La intoxicación con alcohol u otros agentes es un factor de importancia en todas las causas de lesión, prácticamente en todos los grupos de edad, excepto los muy jóvenes y los muy ancianos. Según sea el factor etiológico, 10 a 50% de los sujetos atendidos por los autores estaba evidentemente intoxicado durante su admisión (fig. 89-2). Los costos sociales y económicos de la lesión craneal son enormes. Los traumatismos graves representan una mortalidad elevada y los pacientes que sobreviven a daños graves y moderados permanecen a veces sustancialmente incapacitados durante años. Los efectos persistentes de la anomalía era-

• Muchas veces la septicemia complica la recuperación y debe diagnosticarse y tratarse de modo activo. Cuadro 89-1. Puntuación en la escala del coma de Glasgow 2,3

Epidemiología y etiología de las lesiones craneales En Estados Unidos la incidencia de las lesiones craneales es aproximadamente de 200 a 400 por 100 000 habitantes cada año. Tasas similares de incidencia se han comprobado en otros países. La relación de incidencia varón-mujer varía de 2:1 a 3:1 y la incidencia máxima ocurre en el segundo y tercer decenios de la vida. 1 Los pacientes con lesión craneal grave —esto es, admitidos en estado de coma, con una puntuación en la escala del coma de Glasgow (ECG) de 8 (cuadro 89-1)2-3— constituyen una minoría de los individuos con lesión craneal que ingresan al hospital, pero explican casi toda la morbilidad y mortalidad (fig. 89-1). Los hospitales de atención primaria con una gran población atienden a relativamente pocos pacientes con lesión craneal grave en comparación con aquellos que funcionan sobre todo como centros terciarios de referencia.

Datos Abre los ojos De manera espontánea Con indicaciones verbales Con el estímulo doloroso Con nada Respuesta verbal Orientada Lenguaje confuso Palabras inapropiadas Articulaciones incomprensibles Ninguna Respuesta motora Obedece indicaciones Localiza el dolor Retira la extremidad estimulada Flexión anormal Extensión Ninguna

Puntos

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 1489

Fig. 89-1. Distribución de la gravedad de las lesiones craneales (medidas con la escala del coma de Glasgow en la admisión) en 400 ingresos consecutivos a la unidad de neurocirugía de un hospital de atención terciaria.

neal sobre la personalidad y el estado mental pueden ser devastadores para el sujeto y su familia.

Fisiopatología del traumatismo craneoencefálico LESIONES POR ACELERACION Y DESACELERACION Las lesiones del encéfalo se deben a la transferencia de energía al cráneo y las estructuras que contiene. En contusiones no penetrantes, las fuerzas de aceleración y desaceleración angulares generan fuerzas tangenciales dentro del parénquima cerebral, que a su vez provocan la lesión axónica difusa característica. La fuerza puede aplicarse de manera directa a la cabeza (lesión por impacto) o de modo indirecto a través de un cuerpo (lesión por impulso). La característica fisiológica de la lesión difusa del cerebro es la pérdida de la conciencia. La concusión es una pérdida breve de la conciencia sin secuelas evidentes. Coma se define como estado de inconsciencia en el cual el paciente no puede abrir los ojos, seguir indicaciones o pronunciar palabras inteligibles. La gravedad de la lesión encefálica difusa se puede graduar por la profundidad y duración del coma o la duración de la amnesia postraumática. La duración del coma y de la amnesia postraumática sólo pueden juzgarse en retrospectiva, de modo que la profundidad del coma cuantificada con la ECG se adoptó ampliamente como la medida más conveniente para determinar la gravedad de la lesión. Con coma prolongado y grave el paciente puede alcanzar un estado caracterizado por periodos durante los cuales duerme con los ojos abiertos sin apreciar el ambiente o las personas y objetos que se encuentran a su alrededor. A éste se lo denomina estado vegetativo persistente. La lesión por aceleración-desaceleración secundaria a mecanismos de impacto o impulso puede ocasionar alteración burda del tejido encefálico (laceración, contusión, o ambas cosas), lesión axónica difusa, o ambas. Los datos histológicos característicos de la lesión difusa consisten en esferas de re-

tracción axónica (marcador patológico de la separación de axones) y estrellas de microglia. Las evidencias experimentales, y más recientemente el material humano de necropsia, demuestran que las esferas de retracción axónica se desarrollan en unas horas a partir de axones inicialmente intactos. 4 En un examen post mortem cuidadoso pueden observarse lesiones hemorrágicas en el cuerpo calloso anterior o a veces aparecen en el rastreo por tomografía computadorizada (TC) y se presentan como pequeños puntos hemorrágicos en la profundidad de los hemisferios o pequeñas cantidades de sangre en el sistema ventricular (fig. 89-3). Para una fuerza determinada, el mayor grado de lesión ocurre en la sustancia blanca de los hemisferios y el tallo encefálico muestra daños menos graves. Sobre la superficie del encéfalo la laceración y contusión pueden indicar el sitio de un golpe (contusión por golpe), pero lo más típico es reconocer la anomalía sobre la superficie orbitofrontal de los lóbulos frontales, porción anterior de los lóbulos temporales, o ambos sitios, alejados del punto lesivo (traumatismo por contragolpe; figs. 89-4 y 89-5). Como mecanismo subyacente de la contusión por contragolpe se ha postulado el movimiento hacia delante y atrás del encéfalo sobre la superficie irregular de las fosas anterior y media. Una hipótesis alternativa es la cavitación del encéfalo producida por aceleración rápida del cráneo que se separa del encéfalo en los sitios de contusión. Tanto el parénquima cerebral como los vasos sanguíneos se rompen en los sitios de contusión y la hemorragia puede ser suficiente para producir un hematoma subdural, un hematoma intracerebral amplio confluente, o ambos. Además de romper el parénquima cerebral, el impacto de la lesión directa puede fracturar el cráneo y dañar la meninges o sus vasos sanguíneos. Las fracturas de cráneo tienen importancia principal debido a que pueden desencadenar hemorragia epidural, crear una puerta de entrada a microorganismos infectantes cuando se trata de una fractura expuesta (de manera directa o indirecta a través del oído medio o los senos paranasales) o desgarrar las meninges y el encéfalo subyacente si hay hundimientos. Los nervios craneales pueden

Capítulo 89 Lesión de la cabeza e hipertensión intracraneal

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Fig. 89-2. Incidencia proporcional de intoxicación alcohólica como causa de la lesión en 400 pacientes consecutivos con traumatismo craneal. LOA, lesiones de ocupantes de un automóvil.

lesionarse en su salida de la base del cráneo y las fracturas que afectan el peñasco del hueso temporal pueden dañar órganos terminales auditivos, vestibulares, o ambos, o fracturar los huesecillos del oído medio. LESION PENETRANTE El traumatismo penetrante causa rotura y desgarro directo del tejido encefálico. En lesiones a baja velocidad (heridas por arma blanca o traspasantes), el daño se confina al tejido directamente golpeado. Muchas veces no hay pérdida de la conciencia. En traumatismos por proyectil se produce cavitación a lo largo del trayecto del proyectil y, de acuerdo con el tamaño y la velocidad de éste, la rotura del tejido cerebral circundante suele ser amplia y grave. Las contusiones penetrantes, a velocidad alta o baja, rompen la piel que cubre el sitio, el cráneo y las meninges del encéfalo y, por lo tanto, propician la contaminación del líquido cefalorraquídeo (LCR) o del encéfalo por patógenos infecciosos. LESION SECUNDARIA AL CEREBRO

Fig. 89-3. Rastreo por TC en un paciente de 16 años de edad con lesión encefálica difusa típica. La puntuación de la ECG al momento de la admisión hospitalaria fue de 4. Se observa una pequeña cantidad de sangre en el trígono y en el asta occipital del ventrículo lateral derecho (flecha inferior). Existe una pequeña hemorragia punteada en la cápsula interna izquierda {flecha superior).

La rotura directa e inmediata del tejido encefálico por traumatismo penetrante o romo constituye la lesión primaria. En el momento de la anomalía o en cualquier momento subsecuente pueden iniciarse procesos secundarios que agravan una lesión ya existente en el encéfalo. Las lesiones secundarias incluyen hemorragia intracraneal, hipoxia, isquemia, elevación de la presión intracraneal (PIC), infección y trastornos electrolíticos v metabólicos. 5 La incidencia de lesión secundaria

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Parte X El paciente quirúrgico

Fig. 89-5. Espécimen patológico que muestra hemorragia asimétrica por contusión en ambos lóbulos temporales (flechas inferiores) v ambos polos frontales (flechas superiores). Esta es la localización habitual de las contusiones cerebrales. Fig. 89-4. Rastreo por TC de un hombre de 50 años de edad lesionado en una caída. Se observa un daño extenso de densidad mixta en el lóbulo temporal izquierdo (flecha inferior) y una lesión similar más pequeña en la corteza izquierda orbitofrontal (flecha superior). El aspecto es típico de contusión cerebral.

aumenta en general con la gravedad de la lesión primaria, aunque la relación no es totalmente congruente. Los pacientes con daño primario devastador pueden al principio mostrar lesión secundaria muy escasa. Por el contrario, los sujetos con traumatismo primario escaso pueden morir o quedar inválidos como efecto de un hematoma intracraneal en expansión. A nivel clínico, el trastorno neurológico ocasionado por la lesión primaria es máximo al principio y después disminuye o permanece estable. En cambio, las anormalidades secundarias empeoran el estado neurológico clínico a medida que sus efectos se añaden a los de la lesión primaria. De considerable importancia es el hecho de que las anomalías secundarias son tratables, prevenibles, o ambas cosas. El hematoma intracraneal se produce entre el cráneo y la duramadre (epidural; fig. 89-6), entre la duramadre y el encéfalo (subdural, fig. 89-7) o dentro de la sustancia del encéfalo (intracerebral; fig. 89-8). Conforme el hematoma intracraneal crece, comprime y desplaza al encéfalo adyacente. Esta expansión induce un incremento rápido y amplio de la PIC al tiempo que la capacidad amortiguadora de volumen del contenido intracraneal se agota (véase más adelante). Puede ocurrir hipoxia como resultado de la depresión central de la respiración consecutiva a la pérdida de conciencia, lesión toráci-

ca, aspiración del contenido gástrico, edema pulmonar neurógeno o cualquier combinación de éstos. Después de una contusión craneal roma se encuentra a menudo evidencia de isquemia en la necropsia. 6 La isquemia focal puede ocurrir en el sitio de la contusión o ser consecuencia del espasmo vascular inducido por hemorragia traumática subaracnoidea. La hipotensión sistémica o reducción de la presión de riego sanguíneo cerebral secundaria a la elevación de la PIC pueden provocar isquemia global.63 Se ha demostrado que la hipotensión sistémica en el momento de la admisión hospitalaria incrementa la mortalidad de las lesiones craneales graves en cerca de 150%.7 La infección puede ser local (p. ej., meningitis, absceso cerebral) o sistémica. La primera se presenta cuando la integridad de las meninges está comprometida como resultado de afecciones penetrantes o fractura expuesta de la bóveda o la base del cráneo. La meningitis o ventriculitis pueden ser yatrógenas como resultado de la introducción de aparatos para vigilar la PIC. Típicamente, la infección sistémica afecta los pulmones o el conducto genitourinario. La septicemia causa muchas veces deterioro neurológico que puede mejorar cuando la infección se resuelve. La hipertermia acompañante suele agravar problemas ya existentes de la PIC. Son comunes los trastornos electrolíticos en pacientes con lesiones craneales de moderadas a graves. El más frecuente es el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH). El sodio puede decrecer de manera notable en suero y a concentraciones menores de 120 a 125 meq/L casi

Capítulo 89 Lesión de la cabeza e hipertensión intracraneal

Fig. 89-6. Rastreo por TC de un hematoma extradural agudo extenso (flechas). Los hematomas extradurales poseen un borde medial convexo que produce la forma de lente que distingue los hematomas epidurales de los subdurales.

siempre sobreviene deterioro neurológico. En traumatismos más graves es habitual la diabetes insípida, a menudo como un suceso preterminal en personas con deterioro neurológico progresivo rostrocaudal ocasionado por elevación incontrolable de la PIC. En un número mucho menor de individuos, la diabetes insípida puede ser efecto de la lesión focal en el eje hipotálamo-hipófisis. El daño craneal grave da lugar a un estado de catabolismo con excreción neta de nitrógeno similar al observado en otras anormalidades. Son comunes la taquicardia inducida por catecolaminas, elevación de la presión arterial y mayor gasto cardiaco. Puede ocurrir isquemia del miocardio por la lesión craneal cerrada. 8 Se sabe que ocurren anomalías de la coagulación sanguínea como reacción a la lesión encefálica y pronostican un peor resultado. 9 La incidencia comunicada de coagulopatía depende en cierto grado de la diligencia con la cual se explora esa entidad; su presencia es enmascarada usualmente por otras posibles causas de trastornos de la coagulación, por ejemplo una transfusión masiva en el sujeto politraumatizado. Se han descrito hematomas tardíos y recurrentes, incluidos los relacionados con la instalación de catéter ventricular en enfermos con coagulación intravascular diseminada. 10 En pacientes con diátesis hemorrágica, conocida o sospechada, es preferible usar

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Fig. 89-7. Rastreo por TC de un hematoma subdural agudo extenso (flechas horizontales). El hematoma se propaga sobre toda la convexidad del hemisferio de modo que el borde medial de dicho hematoma es cóncavo. Nótese también la notable desviación de la línea media. El asta occipital del ventrículo lateral izquierdo muestra crecimiento agudo como resultado del atrapamiento de LCR por la deformación ventricular y obstrucción del flujo de LCR (flecha vertical).

transductor epidural o cilindro subaracnoideo en vez del catéter ventricular para vigilar la PIC si existe una alta probabilidad de que se incremente (p. ej., en presencia de lesión masiva). En individuos con bajo riesgo de elevación de la PIC (es decir, con rastreo por TC normal), la vigilancia se puede aplazar en tanto se revierten las anomalías de la coagulación. PRESION INTRACRANEAL En los últimos 15 años, la vigilancia y el control de la PIC son las tendencias de la atención intensiva del traumatismo craneoencefálico y su institución es cada vez más común en el cuidado de otros padecimientos encefálicos, como hemorragia subaracnoidea (HSA), hematoma intracerebral (HIC), tumores cerebrales y enfermedad hepática. La vigilancia y control de la PIC son características rutinarias del cuidado intensivo en la mayor parte de los centros neurológicos importantes y se practican casi siempre en hospitales comunitarios. Aunque se carece de una prueba definitiva de su eficacia, datos empíricos sustanciales y sugestivos apoyan su

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Parte X El paciente quirúrgico

Fig. 89-8. Rastreo por TC de un hematoma intracerebral confluente traumático en el lóbulo frontal izquierdo de un paciente que sufrió golpe en un vehículo motorizado (flecha inferior). Existe edema suprayacente en el cuero cabelludo y contusión en el sitio de la cabeza que recibió el golpe (flecha superior).

aplicación. 1114 En este capítulo se analiza la vigilancia de la PIC en el contexto de la lesión encefálica por traumatismo, pero las técnicas de vigilancia y tratamiento pueden aplicarse por igual a otras entidades. Desde que Lundberg 15 describió la vigilancia de la PIC en 1960, se utiliza principalmente en adultos con lesión encefálica grave debido al gran número de estos sujetos y a que la hipertensión intracraneal es común en estas circunstancias. No se puede asegurar si un mal resultado en un paciente individual es efecto directo de una anormalidad craneal, con edema cerebral y elevación de la PIC como fenómenos agregados, o si lo origina una lesión cerebral secundaria causada por hipertensión craneal. En el primer caso, no hay remedio posible. La mayoría de los neurocirujanos asume y espera que en realidad se trate del segundo caso —esto es, que la hipertensión intracraneal se añada a la lesión cerebral— y cree que las elevaciones de la PIC deben detectarse y controlarse. Todo neurocirujano experimentado puede recordar casos en los cuales la detección y el tratamiento de la PIC elevada revirtieron el deterioro neurológico y contribuyeron a generar un buen resultado. Por ejemplo, la identificación de un hematoma intracraneal tardío en expansión, por la observación de la elevación de la PIC, puede conducir a retirar el coágulo con mayor prontitud y posiblemente a salvar la vida. La PIC es la presión medida desde algún punto intracraneal y, por lo general, se registra en mmHg (torr). Los sitios

para practicar la medición casi siempre son los ventrículos cerebrales o los espacios subdural o epidural o, raras veces, el parénquima cerebral. Aunque el encéfalo muestra plasticidad razonable, y la PIC medida en algún sitio dentro del cráneo refleja bastante bien la presión en cualquier otro sitio, se pueden desarrollar gradientes de presión a través de compartimientos durales semirrígidos en el cráneo cuando la afección se localiza en un compartimiento (p. ej., supratentorial en comparación con infratentorial). La combinación de desplazamiento del encéfalo por masas focales, presión intracraneal alta y gradientes de presión a través de compartimientos durales y óseos (p. ej., hoz del cerebro, tentorio y agujero magno) provoca hernia del tejido encefálico, desde los compartimientos con presión más alta hasta los de menor presión. El más relevante de estos casos es la hernia transtentorial indicada por la presencia de pupilas dilatadas y fijas o con reflejos lentos en el mismo lado de la lesión. La presión de riego sanguíneo cerebral (PRSC) representa la diferencia entre presión arterial media (PAM) y PIC (PRSC = PAM — PIC). En el encéfalo normal el flujo sanguíneo cerebral (FSC) permanece constante en 50 ml/100 g de tejido cerebral por minuto mientras la autorregulación cerebral se encuentre intacta —es decir, los vasos cerebrales cambian su diámetro y resistencia con los cambios de presión, de modo que el FSC se mantiene constante en tanto la PRSC se mantenga en alrededor de 50 a 150 mmHg. Si la PAM desciende sustancialmente o la PIC se eleva demasiado, entonces la PRSC cae de manera notable y la autorregulación ya no puede corregirla; como resultado, el cerebro sufre isquemia. En casos de PIC no controlada, el suceso terminal es por lo regular un aumento de la PIC a un nivel igual o ligeramente superior a la PAM. En la lesión craneal grave existe cierta evidencia de un punto límite de autorregulación con una presión de riego sanguíneo aproximada de 70 mmHg. 16 En el caso de PRSC marginal de 50 a 60 mmHg, hay que recordar que la PRSC "focal" puede ser menor que la PRSC "de toda la caja", si existen lesiones encefálicas focales, y a veces se requiere una PRSC mayor de 70 a 80 mmHg para evitar la isquemia focal. La hipertensión intracraneal es potencialmente nociva. Aunque no hay consenso acerca del punto preciso que debe tomarse como anormal y la PIC indudablemente varía en los diferentes padecimientos, los niveles de PIC por arriba de 20 o 25 mmHg presentes durante 10 a 15 minutos se consideran en general patológicos y ameritan tratamiento. Una situación particularmente peligrosa para individuos con lesión encefálica grave sobreviene cuando el hemisferio subyacente a un gran hematoma subdural o epidural sufre hinchazón masiva después de remover el hematoma. Es casi seguro que el efecto de masa del hematoma causa isquemia unilateral grave, pero este efecto empeora de modo espectacular debido a la hipoxia o hipotensión, que se presentan en casi la mitad de los sujetos que desarrollan esta importante complicación posoperatoria. Incluso si la PIC es normal poco después del procedimiento quirúrgico inicial, prácticamente en todos estos pacientes se desarrolla hipertensión intracraneal, que puede ser incontrolable y mortal en un alto porcentaje.17 Un pequeño número de personas con hematoma intracraneal padece hematoma traumático tardío poco después de la operación previa por hematoma extracerebral, y algunas ve-

Capítulo 89 ees más de un día después de la lesión, que no se observa en el rastreo por TC inicial.18 La vigilancia de la PIC y la identificación de la hipertensión intracraneal pueden conducir a la repetición temprana de TC y al reconocimiento y eliminación de coágulos que no pueden ubicarse con certeza sólo con examen neurológico, 19 si bien la supresión más temprana del coágulo tiene un efecto incierto sobre el resultado. 20

Cuidado de la lesión craneal aguda Como puede inferirse del análisis de la patología y la fisiopatología ya mencionadas, el abordaje de la lesión craneal durante el periodo agudo se basa principalmente en el diagnóstico y tratamiento oportunos de anomalías secundarias del encéfalo dañado. La atención de la lesión primaria consiste en suministrar el mejor medio fisiológico posible para posibilitar la recuperación de neuronas subletalmente afectadas. En el momento actual, no existe una terapéutica médica o quirúrgica enfocada en el traumatismo primario y aún no se ha dilucidado por completo la fisiopatología celular de la lesión encefálica primaria. DIAGNOSTICO El diagnóstico de la lesión craneal cerrada se basa en el historial clínico, examen físico e investigación radiológica. Los hechos relevantes que deben examinarse a partir del expediente son los mecanismos lesivos, pérdida inicial del conocimiento y mejoría o deterioro del nivel de conciencia a partir del traumatismo. Este último punto es de capital importancia, toda vez que la agravación del estado neurológico después de la contusión siempre implica la presencia de daño secundario del encéfalo. Los sujetos que hablan en algún momento después de la lesión y después pierden la conciencia presentan casi de manera invariable hematoma intracraneal. Es necesario determinar si existió o no actividad convulsiva testificada, puesto que las convulsiones ocasionan algunas veces deterioro profundo transitorio en el nivel de la conciencia que puede simular el inducido por un hematoma intracraneal en expansión. El examen neurológico consta de dos elementos: establecimiento del nivel de conciencia e identificación del déficit focal para ayudar a localizar la lesión y cuantificar la gravedad de la misma. La determinación del nivel de conciencia es la medida aislada más importante que debe adoptarse después de la lesión por traumatismo encefálico y se realiza mejor empleando la ECG. En individuos con alteraciones de la conciencia, el alcance del examen neurológico tradicional está gravemente limitado debido a que depende considerablemente de la colaboración del sujeto. En personas inconscientes se puede localizar el daño de manera burda observando discrepancias entre las reacciones motora y al dolor a los costados del paciente. Debe buscarse evidencia de disfunción del tallo encefálico; las mediciones comunes son la reacción de las pupilas a la luz, respuesta oculocefálica (movimiento de ojos de muñeca) o reacción oculotérmica y reflejos corneales. La prueba de los ojos de muñeca debe aplazarse en tanto se desconozca si la columna cervical está intacta; las pruebas oculotérmicas no deben efectuarse cuando la membrana del tímpano está rota. A menos que exista traumatismo ocular local, la presencia de

Lesión de la cabeza e hipertensión intracraneal

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dilatación y falta de reactividad pupilar unilateral implican la presencia de una lesión de masa y es indispensable el diagnóstico y la evaluación urgente de la masa. Esto tiene especial relevancia en casos de inconsciencia no testificada y debe aplazarse la investigación de causas metabólicas del coma mientras se practica un rastreo con TC. Otro aspecto esencial del examen físico es la exploración de la cabeza en busca de signos de traumatismo. Estos incluyen hematomas o laceraciones en cara y cuero cabelludo; fracturas craneales abiertas, hemotímpano y hematomas sobre la apófisis mastoides (signo de Battle), que indican fractura del peñasco; y hematoma periorbitario (ojos de mapache) que señalan fractura del piso de la fosa anterior. También hay que buscar signos de derrame de LCR por la nariz o los oídos. El LCR puede estar mezclado con sangre; el líquido drenado que muestra una figura de diana para tiro al blanco sobre un pedazo de papel filtro indica la presencia de LCR. Las determinaciones bioquímicas para detectar LCR por medición de glucosa o cloro no son casi nunca posibles debido a la dificultad para recolectar un volumen suficiente de líquido drenado. En condiciones ordinarias, la concentración de glucosa en LCR es casi la mitad de la del suero. La concentración de cloro en LCR es de 116 a 122 meq/L. La TC es imprescindible en la atención apropiada de pacientes con lesión craneal y en estado de inconsciencia; permite diagnosticar todo tipo de hematoma intracraneal y determinar su localización y grado del efecto de masa que produce (medido por el desplazamiento del septum pellucidum de la línea media). El rastreo debe practicarse tan pronto como el sujeto se encuentre estable y se hayan resuelto todas las prioridades más urgentes del cuidado. En ocasiones es necesario olvidar la TC para tratar lesiones que amenazan la vida en otros sistemas o debido a que el rastreo representaría una espera inaceptablemente larga para un individuo con elevada probabilidad de presentar un coágulo intracraneal superficial. En las personas inconscientes se deben obtener radiografías lateral y anteroposterior (AP) de la columna cervical a nivel de T1 para excluir fractura del cuello. Sin evidencia radiográfica de columna cervical intacta, hay que presuponer la existencia de una fractura e inmovilizar la cabeza y la columna en tanto se toma la radiografía apropiada y se instituye el tratamiento necesario. La imagen de resonancia magnética se puede utilizar con cierta restricción en pacientes con lesión craneal. Esta técnica es mejor que la TC para detectar cierto tipo de acumulación pequeña de líquido extraaxil y lesiones parenquimatosas. Sin embargo, no brinda ventaja alguna para reconocer hematomas que requieren tratamiento quirúrgico; además, las dificultades inherentes para excluir objetos metálicos del ambiente explorado hacen esta técnica un poco impráctica en el cuadro agudo postraumático. Una posible aplicación es la mejor identificación de los cambios parenquimatosos que siguen a lesiones craneales leves y moderadas que se correlacionan con las secuelas neuropsicológicas del traumatismo craneal.21,22 CUIDADOS PREOPERATORIOS En la fase inicial de la atención de la lesión craneal se siguen las prioridades habituales diagnósticas y terapéuticas para el cuidado de sujetos traumatizados. En individuos inconscien-

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Parte X El paciente quirúrgico

tes es de capital importancia establecer una vía aérea adecuada. En todo paciente con una ECG < 8 son necesarias la intubación endotraqueal o nasotraqueal y la administración de ventilación mecánica, existan o no otras indicaciones para la intubación. La laringoscopia directa puede elevar de manera espectacular la PIC, empeorando tal vez la isquemia cerebral. La intubación debe llevarla a cabo personal experimentado y luego de premedicación apropiada (cap. ll). 2 2 a Hay que evitar la intubación nasotraqueal en personas con signos de fractura en la base del cráneo. Los sujetos deben hiperventilarse en un grado modesto (PCO 2 , 30 a 35 mmHg) para reducir la PIC elevada. En individuos comatosos o en quienes existe deterioro claro del estado neurológico se administra un bolo de solución de manitol al 20% en dosis de aproximadamente 1 g/kg de peso corporal. Las contraindicaciones al uso de manitol son hipotensión, anuria e insuficiencia cardiaca congestiva. A diferencia de la lesión de médula espinal, en la craneal los corticosteroides no muestran beneficio alguno para reducir la PIC y en la mayor parte de los centros se ha abandonado su empleo. Tan pronto como se resuelven otras prioridades de atención, el paciente debe ser sometido a TC. CUIDADOS OPERATORIOS HEMATOMA INTRACRANEAL La piedra angular del cuidado inmediato de la lesión craneal es el diagnóstico rápido y la evaluación quirúrgica del hematoma intracraneal. Veinticinco a cincuenta por ciento de los sujetos comatosos, como resultado de daño craneal agudo, sufre hematoma intracraneal operable.4,5,12,23,24 Cerca de 20% de los enfermos con hematoma intracraneal presenta hematoma extradural y el resto padece hematoma subdural agudo hemisférico, contusión encefálica significativa, o ambos. 5 ' 2324 En la fosa posterior es infrecuente el hematoma traumático. El diagnóstico se establece casi siempre con TC. A continuación, la evaluación quirúrgica se practica mediante craneotomía, con exposición amplia, evacuación del hematoma y coagulación de las fuentes hemorrágicas. Algunas veces, cuando existe evidencia clara de deterioro neurológico y la evolución apunta hacia signos de hernia del uncus (esto es, dilatación de las pupilas), es necesario proceder directamente a la operación, pasando por alto la TC. La otra circunstancia en la cual puede ser necesario prescindir de los procesos exploratorios es el paciente comatoso con signos de compromiso del tallo encefálico, que debe trasladarse a la sala de operaciones por lesiones sistémicas que ponen en peligro su vida sin el beneficio de un rastreo por TC. Una estrategia opcional en estos individuos es la ventriculografía aérea con barrena en el quirófano. Para canular el asta frontal del ventrículo lateral se emplean los puntos de referencia estándar. Una vez canulado el ventrículo, se introducen 4 a 8 ml de aire en los ventrículos y se obtiene radiografía AP del cráneo con la frente en alto. La presencia de una lesión masiva se infiere por desplazamiento del sistema ventricular (fig. 89-9). La frecuente coexistencia de hematomas subdurales y temporales agudos y de laceración cortical o frontal, o ambas, y contusión obliga a realizar una exposición operatoria amplia que permita el acceso a los lóbulos frontal y temporal y a la

Fig. 89-9. Ventriculografía aérea practicada en la sala de operaciones en un paciente politraumatizado. Se inyectó aire (4 ml) en el catéter ventricular y se obtuvo placa radiográfica AP de cráneo. El desplazamiento de las astas frontales de los ventrículos (flecha) separándose de la línea media hacia el lado izquierdo indica una lesión masiva sobre el lado derecho. La craneotomía subsecuente reveló un amplio hematoma intracerebral frontal derecho.

convexidad medial adyacente del seno sagital, donde puede existir arrancamiento de venas comunicantes (fig. 89-10). La técnica quirúrgica para un hematoma extradural aislado puede estar más circunscrita. La contusión de los lóbulos frontal y temporal o los coágulos sanguíneos confluentes que producen desplazamiento de la línea media mayor de 5 mm deben evacuarse por medios quirúrgicos a través del colgajo amplio estándar. Muchas veces la eliminación de cerebro contuso debe acompañarse de lobectomía formal frontal o temporal para suministrar una descompresión interna adecuada frente a un encéfalo traumatizado y edematizado. En estas circunstancias, la cuestión de dejar o no por fuera de la craneotomía el colgajo óseo (o retirarlo más tarde), para proporcionar más espacio al encéfalo inflamado, ha generado cierta controversia. El punto de vista prevaleciente es que dicha medida no mejora el resultado funcional. Sin embargo, es probable que los malos resultados con este procedimiento se deban por lo regular a

Capítulo 89 Lesión de la cabeza e hipertensión intracraneal

Fig. 89-10. Diagrama de la exposición quirúrgica para remover un hematoma intracraneal traumático. La línea punteada muestra la incisión en la piel. El colgajo craneal se indica con una línea continua. La exposición permite el acceso a la mayor porción de la convexidad del hemisferio y también acceso suficiente para desbridamiento y lobectomía de los lóbulos frontal o temporal.

que el paciente sufrió una lesión primaria abrumadora y a que la craneotomía descompresiva puede ser útil en sujetos en quienes el grado de lesión primaria es compatible con un resultado neurológico razonable. Al concluir la evacuación del hematoma, en casi todos los casos se instala un dispositivo para vigilar la PIC. Las excepciones son los individuos cuyo nivel de conciencia sólo fue ligeramente deprimido antes de la operación (ECG > 10) y en quienes el cerebro no muestra contusión o edema significativos en el momento de la exposición operatoria. Se analizan a continuación las técnicas e indicaciones para la vigilancia de la PIC. LESION PENETRANTE Los mismos principios de evacuación inmediata de los hematomas intracraneales y desbridamiento del encéfalo contuso se aplican a las lesiones penetrantes. La otra indicación para operar traumatismos compuestos es el restablecimiento de la integridad de la duramadre y tejidos de recubrimiento para prevenir infección bacteriana del LCR (meningitis) o del parénquima cerebral (absceso cerebral). Todos los fragmentos óseos interpuestos deben retirarse y también el hematoma subyacente y el encéfalo desvitalizado. No es necesario tratar de eliminar fragmentos inaccesibles del proyectil en la profundidad del encéfalo. En casos de lesión penetrante se administran antibióticos profilácticos para reducir la incidencia de infección tardía. Deben suministrarse antibióticos de amplio espectro capaces de atravesar la barrera hematoencefálica (p. ej., cloxacilina, 4 a 6 g/día, y cloranfenicol, 4 g/día, por vía intravenosa).

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FRACTURA DE LA BASE DEL CRANEO Un caso especial de lesión complicada es la fractura en la base del cráneo sin escape de LCR a través de los senos paranasales o las celdillas neumáticas mastoideas, oído medio y oído externo o faringe. La otorrea de LCR suele detenerse de manera espontánea y es raro que se requiera reparación quirúrgica del escape. La rinorrea tiene mayor posibilidad de continuar y la presencia de una fístula de LCR conduce con el tiempo a la meningitis. Cuando existe rotura ósea evidente en el piso de la fosa anterior, que a menudo coincide con fractura compleja de la cara, se puede practicar desde un principio la reparación quirúrgica de fístulas en la fosa anterior. En este caso, la reparación del escape de LCR debe emprenderse en el momento de la operación facial reconstructiva. En caso de escape persistente de LCR sin rotura ósea evidente, a veces se puede localizar el sitio de la fístula mediante cortes de TC coronales a través de la fosa anterior después de instilar contraste radiográfico hidrosoluble en LCR. La investigación de una fuga persistente de LCR debe aplazarse hasta que el paciente se estabilice respecto de la PIC y lesiones sistémicas coexistentes. En ocasiones es necesario explorar ambos lados de la fosa anterior frente a una rinorrea persistente de LCR para la cual no se puede identificar radiológicamente el sitio. Existe un considerable debate acerca de los méritos de los antibióticos profilácticos para rinorrea y otorrea de LCR. Desafortunadamente, no hay buenos estudios clínicos que apoyen su empleo o su abandono y esto permanece como un asunto de preferencia personal. Los autores no utilizan antibióticos profilácticos para el escape de LCR en la unidad donde trabajan por temor a seleccionar microorganismos con múltiple resistencia. Cuando existe una infección ya establecida, el diagnóstico y tratamiento son iguales a los de la meningitis de cualquier causa. No se debe iniciar la reparación quirúrgica de una fístula dural mientras la infección no se resuelva mediante antibioticoterapia apropiada. VIGILANCIA EN LA ATENCION CRITICA La vigilancia de pacientes con lesión craneal se diseñó para detectar y tratar daños secundarios antes de que produzcan mayor compromiso al encéfalo afectado. En condiciones ideales sería deseable vigilar la función neurológica, irrigación cerebral y metabolismo del cerebro, presión intracraneal y los parámetros sistémicos requeridos para el mantenimiento de un riego sanguíneo y oxigenación adecuados al encéfalo. La medición de todos estos parámetros es posible, pero el flujo de sangre al cerebro y el metabolismo cerebral son difíciles de medir y la situación ideal aquí descrita es poco frecuente en la práctica. EXAMEN CLINICO La vigilancia de la función neurológica se lleva a cabo más comúnmente y de modo más sencillo repitiendo cada hora una versión abreviada del examen neurológico descrito antes en la sección de diagnóstico. Todo deterioro del estado neurológico debe obligar a una investigación de las causas tratables. Los agentes bloqueadores neuromusculares suministrados para tratar la elevación de la PIC o los problemas respiratorios hacen imposible realizar un examen neurológico significativo. Además, estos fármacos se relacionan con un gran número de

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Parte X El paciente quirúrgico

complicaciones y pueden acompañarse de un peor resultado en sujetos con lesión craneal. 24a Cuando se administran bloqueadores neuromusculares sólo se dispone de la reacción pupilar como medio de evaluación. Puesto que puede ocurrir deterioro notorio del estado neurológico antes que sean evidentes los cambios pupilares, la vigilancia de la PIC se vuelve indispensable para suministrar alguna información acerca del estado del individuo. La PIC no es una medida de la función neurológica por sí misma, pero muchos de los procesos patológicos que amenazan al sujeto con lesión craneal en la fase temprana de la anomalía se manifiestan con elevación de la PIC, además del deterioro neurológico. En un paciente paralizado con fármacos para controlar la PIC, la parálisis debe suprimirse a intervalos de 12 a 24 horas de modo que sea posible practicar una evaluación neurológica. Algunas veces los efectos de revertir la PIC son intolerables y es imposible esta reversión. Una alternativa a la vigilancia neurológica clínica es la medición electrofisiológica de las funciones neurológicas. Las técnicas habituales son electroencefalografía (EEG) y potenciales evocados (PE). ELECTROENCEFALOGRAFIA El registro del EEG en pacientes comatosos muestra una lentitud típica de las frecuencias de fondo; en la mayor parte de los casos existe una correlación entre el grado de lentitud y la profundidad del coma. Los trazos convencionales del EEG son imprácticos debido a la cantidad de datos generados. Han evolucionado diferentes métodos para comprender los datos. El más común es la transformación rápida de Fourier del EEG. Este método genera datos cuantitativos de frecuencia y amplitud del EEG y es adecuado para detectar la tendencia a largo plazo de las frecuencias de fondo y efectuar el análisis cuantitativo de tal tendencia. Debe sacrificarse la identificación de patrones específicos (p. ej., espigas convulsivas). La supervivencia de personas con lesión craneal se correlaciona con el retorno de la actividad de frecuencia más alta en la primera semana después de la lesión.25 POTENCIALES EVOCADOS Se ha demostrado que los PE son particularmente útiles para pronosticar el resultado de la lesión craneal. La medición simple más útil es la reacción somatosensorial evocada, 26 aunque combinaciones de PE (somatosensoriales, auditivos y visuales) rinden la precisión pronostica más elevada. 27 Se ha demostrado que el deterioro de los PE medidos en serie, que ocurre como resultado de una lesión secundaria cerebral, se correlaciona con malos resultados para el individuo. 28 En el pasado, los PE se utilizaron principalmente de manera intermitente para precisar el pronóstico. Con una mejor tecnología adicional y la mayor automatización de la recopilación de datos se puede considerar el uso más extenso de esta técnica para la vigilancia continua en las UCI. VIGILANCIA DE LA PIC Varias comunicaciones sugieren un efecto benéfico de la vigilancia de la PIC y el tratamiento de la hipertensión intracraneal, aunque no existen ensayos controlados que lo apoyen. En un grupo de pacientes con calificaciones de 3, 4 o 5 en la escala del coma de Glasgow, la tasa de mortalidad fue de 39% cuando se vigiló la PIC y de 67% cuando no se hizo; empero,

los sujetos no fueron asignados de manera aleatoria en los dos grupos. 29 En otras series que utilizaron evaluaciones en periodos secuenciales con protocolos de tratamiento ligeramente diferentes la tasa de mortalidad disminuyó de 46 a 33% cuando se controló de manera rigurosa la PIC por debajo de 15 mmHg. 12 Hasta 75% de los enfermos que fallecieron después de lesión craneal mostró evidencia patológica de hipertensión intracraneal, según se pudo medir por la necrosis del lóbulo medial temporal, daño secundario al tallo encefálico o cambios isquémicos cerebrales. 30 Estas y otras comunicaciones han convencido a la mayoría de los neurocirujanos de que la vigilancia de la PIC es apropiada en personas con coma traumático. La elevación de la PIC se correlaciona claramente con un peor resultado en pacientes con traumatismo craneal. En una serie de lesión craneal grave, 74% de los sujetos cuya PIC se mantuvo por debajo de 20 mmHg evidenció un resultado satisfactorio, en tanto que sólo 55% de quienes requirieron terapéutica para controlar la PIC a ese nivel obtuvo resultados similares. De las personas cuya PIC no se pudo controlar, 92% murió y solamente 3% presentó un resultado satisfactorio.23 En otra serie, el número de pacientes que fallecieron o permanecieron hospitalizados más tiempo fue casi el doble cuando la PIC excedió los 15 mmHg (57 contra 23%) respecto de cuando se mantuvo por debajo de ese nivel. 31 Además de sus efectos sobre la supervivencia, la hipertensión intracraneal afecta la función del encéfalo en los sobrevivientes. Una evaluación neuropsicológica realizada un año después de la anomalía craneal grave reveló que la deficiencia de funciones intelectuales y de la memoria se correlaciona mejor con hiperemia durante la fase aguda que con estados de flujo sanguíneo bajo y que los individuos que sufrieron hipertensión intracraneal mostraron mayor deficiencia de memoria que aquéllos cuya PIC permaneció normal. 32 Se han empleado varias técnicas de vigilancia en los últimos 30 años. Lundberg utilizó por primera vez la ventriculostomía acompañada de un manómetro lleno de líquido. 15 Este sistema es molesto y entraña un considerable riesgo de infección. Conforme se dispuso de transductores electrónicos se comenzaron a usar sistemas cerrados de vigilancia. Aunque se han aplicado unos cuantos transductores implantables de manera experimental, no se utilizan regularmente hoy día en la clínica. Los dos sistemas de vigilancia de la PIC más comunes en la actualidad son el catéter lleno de líquido y los "tornillos" rígidos 33 unidos a un transductor electromecánico o a un sistema fibróptico que detecta las deflexiones de un espejo sensible para medir la PIC.34 Los antiguos dispositivos son por lo regular menos costosos, pero más susceptibles de bloquearse y a veces requieren más experiencia por parte del clínico para mantener su óptimo funcionamiento. El último sistema puede suministrar datos más precisos durante periodos más prolongados sin necesidad de intervención de médicos o enfermeras. Los sistemas llenos de líquido pueden ser más apropiados en hospitales donde la vigilancia de la PIC es ordinaria y se aplica simultáneamente a varios pacientes; en estas circunstancias, el personal médico debe familiarizarse con el sistema para reconocer y corregir problemas a medida que surgen. Los sistemas fibrópticos tal vez sean más adecuados para instalaciones en las que se requiere vigilancia de la PIC en un menor número de enfermos.

Capítulo 89 En la actualidad, los autores usan catéter subdural o intraventricular para vigilar la PIC, que colocan en la sala de operaciones en el momento de la operación o al pie de la cama en la UCI (fig. 89-11), y prefieren una posición intraventricular, de modo que se pueda drenar LCR cuando sea necesario para disminuir la PIC. Un catéter intraventricular puede colocarse mediante craneotomía abierta en el quirófano o por ventriculostomía con barrena, en la sala de operaciones o la UCI, cuando los ventrículos parecen ser lo bastante grandes para permitir la entrada. Si los ventrículos están comprimidos por el edema cerebral, es preferible utilizar catéter subdural, que sólo puede instalarse en el quirófano. (Puesto que el agujero practicado por la barrena es perpendicular al cráneo y al encéfalo, está excluida la introducción de catéter paralelo a la tabla interna del cráneo sobre la superficie del cerebro.) La instalación de un dispositivo para PIC requiere técnica estéril meticulosa; si alguna parte del sistema se contamina durante la introducción o fijación, debe descartarse y reemplazarse. La infección intracraneal es una complicación devastadora cuando se añade a la disfunción del encéfalo, motivo por el cual es precisa la vigilancia. Los instrumentos para vigilar la PIC deben ser instalados por neurocirujanos, dado que están más familiarizados con la manipulación de tejido encefálico y tienen menor probabilidad de inducir hemorragia cerebral, un riesgo siempre presente que puede ser mortal. Los catéteres epidurales deben colocarse a través de un orificio taladrado en la sala de operaciones y se emplean con menor frecuencia que los dispositivos subdurales o intraventriculares. Los autores unen el catéter para PIC a transductores de presión conectados a instrumentos que suministran una imagen digital continua en forma de onda de la PIC y también de la presión venosa central y arterial o de la presión vascular pulmonar, según se requiera en la sala de operaciones o la UCI. Los datos se pueden muestrear en una computadora central de la UCI de manera que estos y otros parámetros pueden

Fig. 89-11. Dibujo esquemático de una sección coronal del encéfalo que muestra (de izquierda a derecha) colocación de un catéter subdural flexible, un catéter intraventricular y un cilindro rígido subaracnoideo.

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analizarse en unas pocas horas o días. En general, es fácil reconocer un trazo de presión satisfactoria, que muestra presión regular del pulso de 3 a 7 mmHg (la presión del pulso puede ser mayor cuando la PIC está elevada). La línea basal de la PIC evidencia una ligera derivación hacia arriba y abajo con las excursiones respiratorias o ventilatorias, conforme cambia la presión intratorácica, que causa ligeras alteraciones en la presión venosa intracraneal y la PIC. No puede interpretarse un trazo PIC "plano"; un error grave en la vigilancia de la PIC es aceptar la lectura de la cifra digital sin significado alguno como la verdadera PIC cuando el trazo claramente no refleja una forma de onda válida. Un trazo plano se debe habitualmente al bloqueo por sangre o encéfalo que ocluye la punta del catéter o a un catéter enredado en algún punto. Después de inspeccionar la porción extracraneal del sistema de vigilancia para comprobar una instalación apropiada, a veces es necesario inyectar una pequeña cantidad (0.25 ml al principio) de una solución irrigante con objeto de limpiar la punta del catéter; una cantidad mayor, aun de sólo 1 ml, puede incrementar de manera notable la PIC cuando el cerebro está comprimido. Mientras se inyecta el líquido irrigante es útil girar la llave del sistema de la posición de inyección hacia la posición de vigilancia; si la llave se gira después de concluir la inyección, el encéfalo bajo presión puede ocluir de inmediato la punta del catéter cuando la presión de la inyección se interrumpe. Incluso si el catéter vuelve a ocluirse y produce una onda plana, por lo regular se puede efectuar una estimación válida de la PIC. Luego de inyectar una pequeña cantidad del irrigante, la PIC se eleva brevemente y muestra un gran pulso de presión, pero se deriva asintóticamente hacia la verdadera PIC antes de convertirse otra vez en una línea plana. El catéter y el transductor de PIC se llenan con una solución de antibiótico que contiene gentamicina, 1 mg/ml, estable en solución durante cuatro a seis días y con una amplia actividad antibacteriana. Es importante mantener un sistema lo más cerrado posible, lo cual requiere conexiones firmemente apretadas a través de todo el sistema de vigilancia. Es imperativo que no exista derrame de LCR alrededor del catéter; cualquiera de estas fugas aumenta considerablemente el riesgo de infección. Cuando se reconoce un escape se debe practicar una sutura en jareta alrededor de la salida del catéter del cuero cabelludo. Si el dispositivo de vigilancia es lo bastante flexible, se lleva al exterior a través de una incisión en tajo a corta distancia de la incisión practicada para introducirlo para así reducir el riesgo de infección. Los autores mantienen una tasa de infección intracraneal en el tratamiento de lesiones encefálicas abiertas o penetrantes < 2%, de tal forma que la tasa de infección atribuible a la vigilancia de la PIC es muy baja. Las tasas de infección varían de 0.7 a 6.3% en otras series que usan dispositivos diferentes. 35 ' 36 Se han comparado varios sistemas diferentes llenos de líquido para la vigilancia de la PIC en 378 pacientes en cuanto a su tendencia a sufrir bloqueo o infección. El cilindro rígido de Richmond 33 se ocluyó 16% del tiempo; los catéteres subdural o intraventricular se bloquearon sólo 3% del tiempo, si bien los catéteres intraventriculares se vincularon con complicaciones de infección o hemorragia intracerebral, lo cual condujo a los autores a recomendar el catéter subdural como el mejor de los métodos. 37 Sin embargo, el catéter intraventricular permite retirar LCR, que puede ser un método deci-

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sivo para controlar la PIC. Algunos prefieren medir los cambios de la PIC generados por la extracción de un volumen medido (AV) de LCR para determinar la distensibilidad intracraneal (AV/APIC); los autores no han encontrado que esta medición adicional suministre datos útiles suficientes para justificar el tiempo y el riesgo requeridos. FLUJO SANGUINEO Y TASA METABOLICA En algunas unidades que participan en investigación clínica se mide el flujo sanguíneo al cerebro (FSC) y el metabolismo cerebral. Las técnicas comunes se basan en la medición de las curvas de depuración de óxido nitroso o xenón radiactivo en el encéfalo. El equipo y las técnicas para efectuar la medición del FSC son complicados y costosos y ello ha desalentado la adopción amplia de estos métodos. Además, en el caso de la medición del FSC con xenón, el número de estudios que puede aplicarse en un paciente determinado está limitado por preocupaciones acerca de seguridad de la radiación. La incidencia de niveles isquémicos del flujo sanguíneo es mayor en las primeras 12 horas después de una lesión grave y el flujo de sangre en general se incrementa a niveles normales en 24 horas.38 El conocimiento del FSC puede ser útil para identificar a personas en quienes la hiperemia contribuye de manera sustancial al incremento de la PIC y a quienes, por lo tanto, se les puede tratar con hiperventilación. El FSC, tasa metabólica cerebral para oxígeno (CMRO2) y diferencia del contenido de oxígeno arterial-yugular (AVDo2) pueden relacionarse en la siguiente ecuación: CMRO2 = (AVDO2 x FSC)/100 Cuando CMRO 2 es relativamente constante, AVDO 2 varía inversamente con el FSC; por consiguiente, se sugiere que la AVDO2 podría usarse como índice del FSC adecuado. 39 El contenido de oxígeno en la yugular se puede medir introduciendo un catéter venoso central en dirección rostral en la vena yugular interna hacia arriba de la base del cráneo. La diferencia normal del contenido de oxígeno arterial-yugular es de 4 a 9 vol%. Valores más altos indican aumento de la extracción de oxígeno y posible isquemia. Más recientemente se han desarrollado catéteres fibrópticos que suministran lecturas continuas de la saturación de oxígeno en la vena yugular. Los episodios de desaturación se correlacionan con un peor resultado.40,40a

HEMODINAMIA En la fase inmediata del cuidado de la lesión craneal la vigilancia hemodinámica debe incluir valoración de la presión arterial y medición detallada del ingreso y salida de líquidos. Cuando se administran dosis grandes repetidas de manitol puede ser necesario medir la presión arterial pulmonar para mantener una evaluación precisa del estado del volumen intravascular frente a diuresis masiva y restitución consecuente de líquido (véase más adelante). ATENCION MEDICA MANIPULACION DE LA PIC El cuidado médico de la lesión craneal aguda se enfoca principalmente en detectar y tratar la elevación de la presión intra-

craneal. Aunque la PIC es menor de 10 mmHg en individuos normales, por lo general se acepta que 20 a 25 mmHg es el punto en el cual la PIC requiere tratamiento en sujetos con lesión craneal. Las elevaciones transitorias por arriba de este nivel son comunes en personas intranquilas o al momento de toser; en consecuencia, antes de iniciar el tratamiento debe observarse la elevación persistente de la PIC durante cinco a 10 minutos en un paciente que no se encuentra agitado. En todos los casos debe buscarse una causa de la elevación. Pueden existir problemas con la ventilación u obstrucción del retorno venoso yugular. A menos que esté contraindicado por otras lesiones, el paciente debe colocarse con la cabeza elevada 30° y el cuello en posición neutra entre flexión y extensión. Si la elevación de la PIC persiste después de verificar que la ventilación es adecuada y no existe impedimento al retorno venoso yugular, corresponde al médico excluir una causa quirúrgicamente tratable de elevación de la PIC con un rastreo por TC. En caso de contusión cerebral no operada el aumento de la PIC significa a veces la necesidad de evacuación quirúrgica del encéfalo contuso. 41 Una vez que se determina que el incremento de la PIC no tiene una causa quirúrgicamente tratable, el cuidado depende de la reducción farmacológica de la PIC y manipulación de la PCO2.Si el individuo no está ventilado, se debe instituir intubación y ventilación mecánica con hiperventilación moderada (es decir, PCO2 de 30 a 34 mmHg). Se ha demostrado que la hiperventilación a niveles de 25 o menores tienen un efecto adverso sobre el resultado. 42 Si el paciente ya está ventilado se le debe administrar morfina o un análogo para sedación. Cuando esta medida resulta insuficiente para reducir la PIC, entonces hay que inducir parálisis farmacológica. En personas febriles, la disminución de la temperatura central a 37°C por medio de sábanas frías abate a menudo la PIC elevada. Con frecuencia estas medidas son suficientes. Si la elevación perdura y existe un dren ventricular instalado, se puede implementar drenaje intermitente de LCR. Algunas veces el drenaje debe repetirse varias veces en una hora. No es necesario emplear drenaje continuo, puesto que suele cesar conforme el ventrículo sufre compresión progresiva y durante el drenaje ventricular la PIC no se puede medir. Se presenta entonces la infortunada situación de no reducir la PIC y no saber cuál es su verdadera medida. Si el drenaje ventricular no es factible o eficaz, entonces se debe emplear manitol. El manitol, un diurético osmótico, es el agente farmacológico más simple que posee utilidad en la atención de la elevación de la PIC subsecuente a daño craneal. La dosis es 0.5 a 1.0 g/kg de una solución al 20% que se inyecta en forma de bolo. Típicamente, los efectos del manitol sobre la PIC duran dos a seis horas, según sea la gravedad del proceso patológico subyacente. El manitol se puede administrar varias veces mientras la osmolaridad del suero no exceda 320 mosm/L. Con osmolaridades mayores que ésta, la eficacia del fármaco se reduce y hay un mayor riesgo de toxicidad renal. 43 Con dosis repetidas frecuentes de manitol y la diuresis consecuente el paciente puede deshidratarse y, como resultado, sobreviene hipotensión e incremento de la osmolaridad sérica. No es necesaria la deshidratación sistémica para reducir la PIC. Por lo tanto, debe restituirse la cantidad excesiva de líquido perdida en la orina a causa del manitol. Debe ajustarse la cantidad de

Capítulo 89 líquido que debe restituirse para mantener una presión en cuña normal alta, osmolaridad del suero < 300 mosm/L y electrólitos séricos normales. Con este régimen es posible administrar manitol a intervalos de dos horas durante varios días utilizando en ese tiempo un volumen agregado de 2 a 3 L de manitol por día. Se puede administrar furosemida para reducir la hipertensión intracraneal que probablemente actúa al inducir diuresis, aumentar la presión oncótica vascular, retirar agua del encéfalo y tal vez reducir la producción de LCR.44 La combinación de manitol y furosemida puede ser más eficaz para declinar la PIC que cualquiera de los fármacos solos. Este efecto sinérgico no ocurre por modificación de la excreción renal del manitol; la furosemida puede ayudar a mantener elevada la osmolaridad del suero inducida por el manitol o puede sostener el gradiente osmótico a través de la barrera hematoencefálica generado por manitol. 44 Sin embargo, se recomienda cierta cautela, puesto que el empleo combinado de manitol y furosemida causa a veces deshidratación rápida, hipotensión y reducción de la PRSC con el peligro de isquemia cerebral. Cuando la combinación de las medidas mencionadas antes es insuficiente para controlar la PIC, o si ya no es posible emplear más manitol debido a la insuficiencia renal existente o incipiente, el pentobarbital puede ser un coadyuvante útil en el control de la PIC.45 No es un agente de primera línea, puesto que es claramente menos eficaz que el manitol para hacer decrecer la PIC elevada, 46 puede ocasionar efectos colaterales cardiovasculares nocivos y no se ha demostrado que posea efectos protectores sobre el encéfalo cuando se administra de manera profiláctica a pacientes con lesión craneal, con o sin elevación de la PIC.47 El régimen posológico varía en las publicaciones y el pentobarbital se puede suministrar mediante inyección por bolo o goteo. Un régimen común consiste en suministrar un bolo de 10 mg/kg en 30 minutos, seguido por inyección continua de 1 a 3 mg/kg/h. El punto límite de la administración es la reducción de la PIC o una disminución inaceptable de la presión arterial. Antes de administrar pentobarbital ya debe estar instituida la vigilancia hemodinámica adecuada (esto es, sonda arterial y catéter en arteria pulmonar) y la presión pulmonar en cuña debe estar en el intervalo normal alto. Para mantener una presión arterial adecuada suele ser necesario inyectar dopamina u otro agente vasoactivo. La administración de dosis altas de pentobarbital produce dilatación y falta de reactividad pupilar, de modo que el examen clínico neurológico es imposible. Las reacciones auditivas evocadas se preservan en el tallo encefálico y su registro puede ser un útil coadyuvante para el cuidado de pacientes en coma por barbitúricos. 48 En la mayoría de los pacientes con lesión craneal grave la atención médica de la hipertensión intracraneal tiene casi siempre éxito.45-49-50 En una serie se indujo coma con pentobarbital cuando el cuidado médico estándar fracasó, pero esto sólo pudo controlar la presión intracraneal en alrededor de 30% de los individuos. Se efectuó entonces descompresión subtemporal que produjo una descompresión adicional significativa de la PIC y 60% de supervivencia, en comparación con < 20% de supervivencia cuando no se realizó la descompresión subtemporal. 49 Otras opciones quirúrgicas disponibles para el tratamiento de la PIC refractaria incluyen craneotomía subfrontal descompresiva, eliminación de un colgajo óseo exis-

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tente o descompresión interna por eliminación de un lóbulo frontal temporal edematizado o dañado. Ya se aludió antes a la controversia alrededor de la craneotomía descompresiva. Estos coadyuvantes quirúrgicos tal vez merecen consideración en un número muy pequeño de pacientes con lesión craneal que no responden a otras medidas para controlar la PIC. Los autores instituyen el abordaje quirúrgico en sujetos jóvenes con PIC refractaria y con un potencial razonable de recuperación neurológica (es decir, ECG > 7). CONTROL DE LAS CONVULSIONES Las convulsiones pueden agravar una lesión encefálica existente; por lo tanto, es indispensable tratarlas con prontitud. Los factores que incrementan el riesgo de epilepsia tardía incluyen lesiones graves, hematomas intracraneales y la presencia de convulsiones tempranas luego de la lesión. En condiciones ordinarias, los pacientes con estas categorías de riesgo reciben fenitoína profiláctica en el momento de la admisión, medicación que se continúa durante seis a 12 meses, según sea el tipo de lesión y si ocurrieron o no las convulsiones. Los anticonvulsivos profilácticos sólo han demostrado ser eficaces en el periodo postraumático inicial.51 En otra parte de este texto se proporciona un análisis del control de las convulsiones agudas (cap. 59). NUTRICION Los requerimientos calóricos impuestos por una lesión craneal son comparables a los de una quemadura que cubra 20 a 40% de la superficie corporal. Estos requerimientos aumentan por posturas motoras y se reducen por el coma barbitúrico o los relajantes musculares. Después de la lesión, usualmente la alimentación enteral por medio de sonda nasogástrica es posible y sin duda deseable, a menos que exista traumatismo mayor en abdomen, en cuyo caso se puede suministrar alimentación parenteral. Aunque la pérdida de nitrógeno como resultado de una lesión craneal grave puede aliviarse con alimentación temprana, no siempre es posible revertiría. 52 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS En general, el abordaje exitoso del SIADH consiste en restringir la ingestión de agua a un litro o menos en 24 horas. La demeclociclina puede ser un coadyuvante útil cuando el síndrome persiste más allá de unos días. En ocasiones se requiere solución salina hipertónica (3%) para corregir hiponatremia profunda en presencia de síntomas neurológicos graves (p. ej., convulsiones). La diabetes insípida se puede atender con acetato de desmopresina (DDAVP). La dosis es de 1 a 2μg (0.25 a 0.5 ml) por vía intravenosa dos a cuatro veces al día, según se requiera para controlar la excreción de orina. Es necesario medir la osmolaridad del suero y orina y los electrólitos para distinguir la verdadera diabetes insípida de la diuresis excesiva causada por movilización de líquidos empleados durante la reanimación o como resultado del uso de manitol para controlar la PIC. REHABILITACION Las necesidades de rehabilitación deben atenderse desde la admisión a la unidad de atención crítica o poco después. En los primeros días después del ingreso, esto consiste en la posición apropiada, giros regulares, cuidado de la piel y movi-

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miento de las extremidades del paciente a través del arco completo para reducir al mínimo o prevenir contracturas articulares tardías y úlceras de decúbito, ambas anormalidades capaces de retardar de manera significativa la recuperación; la rehabilitación más activa se inicia una vez que el paciente recupera la conciencia. Los programas de estimulación sensorial para facilitar el retorno a la conciencia normal son atractivos en teoría, pero no se han sometido a pruebas mediante ensayos clínicos aleatorizados. A medida que mejora el nivel de la conciencia, los objetivos de la terapéutica de rehabilitación cambian, desde el mantenimiento de la postura y movimientos normales de la extremidad hasta reentrenamiento de actividades mentales y físicas sencillas y después progresivamente más complejas. Aunque en este momento el individuo ya se encuentra fuera de la UCI, es importante que estas medidas se inicien en ella. RESULTADO DE LA LESION TRAUMATICA ENCEFALICA La mortalidad por lesión craneal grave varía de 30 a casi 50% en la mayor parte de las series publicadas.4,5,12,23,24,29 Los factores relacionados con disminución de la probabilidad de supervivencia son calificación baja de la ECG, edad avanzada, presencia de hematoma intracraneal significativo y presencia de lesiones sistémicas relevantes además de la lesión craneal. En casi 50% de los sujetos que mueren por lesión craneal la muerte ocurre por PIC incontrolable, lo cual sucede desde el principio de la evolución. En 30 a 60%, el resultado es satisfactorio o hay una incapacidad moderada. Por el contrario, el número de pacientes con resultado satisfactorio o incapacidad moderada después de coma hipóxico-isquémico fue de 13% en una serie extensa. 53 Además de los pacientes que mueren, un pequeño número permanece en estado vegetativo persistente o alerta pero totalmente dependiente. El número de estas personas no se incrementó en series de individuos en los cuales la mortalidad se redujo por atención radical temprana de la lesión craneal. 5 La recuperación puede continuar hasta 18 a 24 meses después del daño craneal, aunque las ganancias más notables se logran durante los primeros seis meses.4 CASO CLINICO Un hombre de 35 años de edad fue referido a la unidad de traumatología del St. Michael's Hospital luego de una colisión en automóvil. Era pasajero en una camioneta que chocó con otro vehículo y fue arrojado fuera de ella. En el examen al momento de la admisión la presión arterial fue de 120/80 mmHg, el pulso regular de 76 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria de 18 por minuto. El paciente podía localizar dolor en ambos lados del cuerpo, abría los ojos con el estímulo doloroso y murmuraba algunas palabras reconocibles (ECG: motora, 5; ocular, 2; verbal, 3). No se encontraron otras lesiones significativas. Los gases en sangre a temperatura ambiente fueron PO2 76; PCO2 31; pH, 7.46. En un rastreo con TC se observó hematoma profundo intracerebral frontal en ambos lados (fig. 89-12). Se opinó que la evacuación quirúrgica de los hematomas entrañaba un riesgo sustancial de causar déficit neurológico permanente. Por lo tanto, no se llevó a cabo

Fig. 89-12. Hematomas intracerebrales frontales bilaterales (flechas) en un paciente que sufrió lesión en un accidente automotor (véase el caso clínico).

la operación y el paciente fue admitido a la UCI para observación. Aproximadamente 30 horas después de la admisión, el sujeto dejó de murmurar palabras y abrió lo ojos (ECG: motor, 5; ocular, 1; verbal, 2). Se repitió el rastreo con TC que no mostró cambio desde la admisión. Se lo trasladó a la sala de operaciones para instalarle catéter ventricular con objeto de vigilar la PIC. Después de la intervención permaneció intubado, con hiperventilación mecánica y parálisis farmacológica para controlar la PIC. Además de estas medidas, se empleó manitol en los siguientes 10 días a intervalos aproximados de dos a tres horas en dosis de 1.5 a 3.2 L/día para mantener la PIC en menos de 25 a 30 mmHg. Entre las dosis de manitol la PIC excedió de manera intermitente los 50 mmHg. Se practicaron mediciones en serie de las respuestas evocadas somatosensoriales y auditivas en el tallo encefálico y, pese a problemas muy difíciles con la PIC, no se observó deterioro de las respuestas evocadas. (El paciente permaneció continuamente paralizado para controlar la PIC, de modo que no fue posible practicar el examen clínico.) Al décimo día después de la lesión, la osmolaridad del suero alcanzó 320 mosm/L, limitando el uso de manitol no obstante que la PIC aún estaba descontrolada. Se administró pentobarbital intravenoso sin obtener

Capítulo 89 efecto. Se practicó craneotomía descompresiva bifrontal el mismo día para lograr el control de la PIC. Los requerimientos de manitol se redujeron a la mitad y disminuyeron de manera progresiva a partir de entonces. El día 21 después de la lesión se controló la PIC, se revirtió la parálisis farmacológica y se retiró el dispositivo de vigilancia de la PIC. El paciente abrió los ojos espontáneamente, pudo seguir indicaciones y fue capaz de articular unas cuantas palabras simples (ECG = 13). Los colgajos de hueso frontal fueron sustituidos dos meses después de la lesión y el paciente fue transferido a un hospital de rehabilitación. Un año después de la lesión, el sujeto vivía en su hogar una vida independiente. DISCUSION DEL CASO Este caso ilustra algunos de los principios descritos en este capítulo integrados al cuidado de pacientes con lesión craneal aguda. Lo más importante es la vigilancia cuidadosa para reconocer lesión secundaria en evolución (en este caso, incremento de la PIC) e iniciar el tratamiento antes que ocurra daño neurológico adicional irreversible. En este caso se instituyeron ventilación mecánica, vigilancia y tratamiento de la PIC antes de la aparición de posturas motoras o signos de disfunción del tallo encefálico. La vigilancia continua de potenciales evocados mientras el individuo se encontraba con parálisis farmacológica no detectó empeoramiento de la condición neurológica y ayudó a tomar la decisión de practicar craneotomía descompresiva cuando la PIC resultó incontrolable con recursos médicos. En el futuro, la aplicación rutinaria de la vigilancia electrofisiológica puede desempeñar un papel para determinar los niveles de PIC en los cuales es necesaria la terapéutica y seleccionar a los pacientes en quienes es muy probable que el tratamiento muy intensivo sea útil. En los enfermos que no muestran evidencia clínica de lesión primaria abrumadora inmediatamente después del traumatismo (esto es, posturas motoras y disfunción oculomotora y pupilar bilateral), muchas veces existe un potencial considerable de recuperación si pueden evitarse lesiones añadidas a un cerebro ya lesionado.

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Lesión de la cabeza e hipertensión intracraneal

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1504

Parte X

El paciente quirúrgico

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Capítulo 90

LESIONES RAQUIDEAS

Anatomía La columna vertebral está formada por tres componentes (fig. 90-1):2

G.E. JOHNSON

PUNTOS CLAVE • £/ cuidado de las anomalías que ponen en riesgo la vida tiene como una de sus prioridades el tratamiento de las lesiones raquídeas. • En todo paciente con politraumatismo se debe asumir una lesión raquídea hasta no demostrar lo contrario mediante una evaluación apropiada. • Las lesiones de la columna deben considerarse inestables hasta evaluarlas en forma integral. • En los traumatismos vertebrales hay que establecer la probabilidad de ocasionar lesión neurológica temprana y deformidad a largo plazo. • El daño raquídeo se reduce o previene limitando la fase isquémica secundaria y manteniendo una adecuada inmovilización de la columna vertebral. • La lesión total de la médula espinal no tiene ninguna posibilidad de recuperación funcional. Las anormalidades parciales poseen el potencial de recuperación, que debe maximizarse. • Debe iniciarse la rehabilitación al momento de la admisión.

Se calcula que cerca del 20% de los pacientes que sufren politraumatismo presenta lesiones de la columna vertebral. La gravedad de la lesión raquídea es variable; una lesión del raquis puede ser uno de los principales componentes de las múltiples anomalías de aparatos y sistemas o, cuando es menos grave, tener un impacto notorio sobre las demás consideraciones terapéuticas. El objetivo de este capítulo es revisar: a) el mecanismo, clasificación y cuadro clínico de las lesiones de la columna vertebral y b) los principios terapéuticos para cada uno de los tipos de anormalidades neurológicas y vertebrales. Es muy importante para el tratamiento del paciente politraumatizado considerar la rehabilitación a largo plazo, ya que ésta suele producir invalidez crónica de importancia. El riesgo de lesión de la columna vertebral cervical debe tomarse en cuenta en cualquier sujeto con daño evidente de cara y cuello, en especial si produjo inconsciencia. 1 Sin embargo, los individuos que tienen riesgo basado en alteraciones previas de la columna vertebral cervical (p. ej., espondilitis anquilosante e irregularidades congénitas) pueden sufrir una lesión grave del cuello como resultado de un traumatismo aparentemente menor. El conocimiento del mecanismo lesivo es útil para establecer la posible anomalía de la médula espinal (p. ej., fracturas de la unión toracolumbar relacionadas con caídas de altura).

1. La columna anterior, formada por los dos tercios anteriores del cuerpo vertebral, el disco y el anillo y el ligamento longitudinal anterior. 2. La columna media, constituida por el tercio posterior de los cuerpos vertebrales, disco y anillo y el ligamento longitudinal posterior. 3. La columna posterior, conformada por los pedículos, lámina, facetas, cápsula y ligamentos interespinoso y supraspinoso. Una lesión se considera estable si sólo afecta una de las columnas y si no conlleva el riesgo de dañar estructuras nerviosas. Cualquier anormalidad que provoque daño a dos o más columnas o que suponga el riesgo de causar deterioro neurológico (es decir, daño a la columna media) se considera inestable. Hay una gran variedad de fuerzas o combinaciones de fuerzas que pueden aplicarse a la columna vertebral (p. ej., flexión, extensión, flexión-rotación, tracción, sobrecarga axil). El efecto de la aplicación de estas fuerzas en la columna vertebral depende de: a) la magnitud y dirección de la fuerza y b) la configuración anatómica propia de la columna vertebral. La fuerza de flexión aplicada a la columna vertebral cervical puede ocasionar una lesión aislada de los tejidos blandos ligamentosos y subluxación por el alineamiento relativamente horizontal de las facetas. Una fuerza de la misma magnitud aplicada a la columna vertebral lumbar causa por lo general fractura debido a la orientación vertical de las facetas. Una excepción es la espondilitis anquilosante, en la que la fuerza se disipa a través de la columna vertebral, como si se tratara de un hueso largo. 3

Clasificación de las lesiones raquídeas CERVICALES COLUMNA VERTEBRAL CERVICAL SUPERIOR Debido a las características únicas de la estructura anatómica del complejo occipital-atlantoaxil, las fuerzas aplicadas a este nivel producen lesiones típicas, como se describe más adelante. Fractura de Jefferson Esta es una fractura de la cuarta parte del anillo del atlas (Cl) ocasionada por sobrecarga axil (p. ej., la caída sobre el vértice del cráneo). Si se combina con un desplazamiento lateral de las masas laterales mayor de 7 mm hay rotura de ligamentos transversos, lo cual indica un gran nivel de inestabilidad (fig. 90-2A).4 Esta lesión debe diferenciarse mediante una radiografía lateral de la fractura estable que sólo afecta el arco posterior de Cl causada por extensión (fig. 90-2B). Inestabilidad atlantoaxil (Cl y C2) SAGITAL. Una separación mayor de 4 mm entre el arco anterior del atlas y el proceso odontoideo se debe a insuficien1505

1506

Parte X El paciente quirúrgico

A

Fig. 90-1. Se muestran las columnas anterior, media y posterior. LSE, ligamento supraspinoso; LIE, ligamento interespinoso; LA, ligamento amarillo; C, cápsula; LLP, ligamento longitudinal posterior; AF, anillo fibroso; LLA, ligamento longitudinal anterior. (Tomado de Denis.2)

cia del ligamento transverso. Esta situación se atribuye a traumatismo o erosión inflamatoria (p. ej., artritis reumatoide). ROTACIONAL. Esta lesión es una subluxación de diferente grado, identificada por asimetría del espacio entre la cara lateral del proceso odontoideo y la masa lateral de Cl a cada lado y también por disminución del espacio articular entre las masas laterales de Cl y C2. Fracturas del proceso odontoideo Estas fracturas son resultado de fuerzas de tracción ejercidas en el plano sagital. El nivel de las fracturas es variable y las clasificaron Anderson y D'Alonzo en tres tipos (fig. 90-3).5 Fractura de Hangman Este traumatismo es una espondilolistesis traumática de C2-3. Se trata de una fractura de ambos pedículos de C2 secundaria casi siempre a una fuerza de extensión, con desplazamiento anterior del cuerpo de C2 sobre C3. Existe una baja incidencia de daño neurológico. COLUMNA VERTEBRAL CERVICAL INFERIOR Estas lesiones se clasifican con base en la fuerza aplicada en el cuello como se describe más adelante. 6 Flexión La fuerza puede aplicarse por compresión o distracción. COMPRESION. La fuerza actúa a través de la columna anterior provocando una fractura del cuerpo vertebral. La magnitud de la lesión es variable, desde una deformación en cuña de la parte anterior del cuerpo vertebral de mínima magnitud y estable sin datos neurológicos hasta una evidente invasión

Fig 90-2. A, Tomografía AP en la que se observa una fractura inestable de Jefferson con desgarramiento del ligamento transverso de la masa lateral de Cl. B, Vista lateral en la que se muestra la fractura del arco posterior de Cl (flecha).

del canal nervioso con daño neurológico grave. Por lo regular se relaciona con subluxación de las facetas e inestabilidad (p. ej., fracturas en gota de lágrima y cuadrangular). DISTRACCION. La fuerza aplicada inicia en la región posterior, afectando el complejo ligamentoso posterior y, cuando es grave, dañando los tres componentes de la columna verte-

Capítulo 90 Lesiones raquídeas

1507

Fig. 90-3. Fractura del proceso odonioideo. (Tomado de Anderson y col.5)

bral. La magnitud de la lesión varía desde una subluxación relativamente estable por subluxación unilateral o bilateral de las facetas hasta subluxación total del cuerpo vertebral. La magnitud y frecuencia de la lesión neurológica suelen ser proporcionales al daño vertebral, pero el desplazamiento inicial de la vértebra puede ser mucho más grave de lo que se observa en las radiografías. Extensión La fuerza aplicada también puede ser compresiva o distractiva.

Fig. 90-4. Fractura con luxación por extensión y compresión de C6-7. Hay luxación de las facetas pero, debido a que se desplazaron los procesos espinosos y la lámina (flecha), existe una mínima invasión del conducto raquídeo y el paciente sólo presentó lesión bilateral de la raíz nerviosa a nivel de C7.

COMPRESION. Este tipo de fuerza produce fracturas a través de la lámina, la cual es desgarrada. Las fracturas pueden ser unilaterales o bilaterales; en casos extremos pueden provocar desplazamiento del cuerpo vertebral en dirección anterior y acentuada inestabilidad. Sin embargo, debido a que la lámina es desplazada, existe un bajo nivel de ocupación del canal nervioso y por ello el grado lesivo neurológico es menos grave que la lesión vertebral (fig. 90-4).

siempre se relaciona con lesión de la raíz nerviosa en el lado comprimido.

DISTRACCION. Se reconoce una incapacidad de la columna anterior (ligamento longitudinal anterior y disco) a la tensión y, por tanto, la columna anterior está muchas veces estable en flexión. En personas jóvenes, esta situación puede pasarse por alto con facilidad a partir de criterios clínicos y radiológicos y se relaciona con una baja incidencia de daño neurológico. Empero, en el anciano con cambios degenerativos previos, puede haber avulsión de estructuras óseas de la parte anterior del cuerpo vertebral. La médula espinal cervical puede estar pinzada entre los osteófitos de la cara posterior del cuerpo vertebral y plegada dentro del ligamento posterior, lo cual ocasiona de manera característica una lesión incompleta (las más de las veces síndrome de médula espinal central, fig. 90-5). Compresión vertical La sobrecarga axil induce desplazamiento centrífugo e invasión del canal nervioso con lesión neurológica importante. Flexión lateral Esto produce compresión y fractura de la porción lateral y con frecuencia también rotura del ligamento contralateral. Casi

TORACOLUMBARES Dado que la estructura anatómica de la columna vertebral torácica y lumbar es similar, la clasificación basada en el mecanismo de la lesión propuesto por Denis es útil. 2 COMPRESION Por lo general es estable y sólo afecta la columna anterior y por consiguiente hay baja incidencia de daño neurológico. ESTALLAMIENTO Esta situación se debe a la aplicación de fuerzas de sobrecarga axil y ocasiona una grave lesión en el centro del cuerpo vertebral e invasión ósea dentro del conducto raquídeo, esta última a menudo vinculada con desplazamiento lateral de los pedículos y fractura vertical de la lámina. Suele producir daño neurológico. TIPO EN CINTURON (FLEXION-DISTRACCION) Esta lesión se debe a una acentuada flexión con el eje de rotación anterior del cuerpo vertebral que produce incapacidad de las tres columnas para resistir la tensión. El patrón puede causar diversas combinaciones de lesión ósea y ligamentosa. Afecta muy poco el conducto raquídeo y con mayor frecuencia el daño neurológico se ubica en las raíces nerviosas que se

1508

Parte X El paciente quirúrgico Una segunda fase del proceso isquémico empieza poco después, puede persistir por más de 24 horas y afecta las sustancias gris y blanca y se disemina tanto en dirección proximal como distal al sitio de la lesión.8,9 El mecanismo de esta lesión vascular secundaria puede deberse a las altas concentraciones a nivel local de noradrenalina 10-12 u otras aminas vasoactivas. Además de la lesión vascular, hay lesión axonal directa que causa pérdida permanente de la función por una menor capacidad de recuperación de los axones centrales. Se sabe con precisión que el efecto de la lesión se relaciona en forma directa con la magnitud de la fuerza y la duración de su aplicación.13,14 Puesto que la fuerza inicial no puede modificarse, sólo se puede tratar de prevenir la aplicación de la misma a futuro, inmovilizando la región inestable y aliviando la continua compresión mediante la reducción temprana de los fragmentos óseos y discos desplazados. CHOQUE RAQUIDEO Y LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL

Fig. 90-5. Traumatismo por extensión distractiva con osteoartritis previa considerable de la columna vertebral cervical. El espacio intervertebral se encuentra abierto en su cara anterior (flecha). Los osteófitos posteriores invaden el conducto raquídeo y hay evidencia mielográfica de obstrucción (flecha).

encuentran por abajo del pedículo afectado y puede ser unilateral o bilateral. FRACTURAS CON LUXACION Estas anomalías son consecuencia en ocasiones de una combinación de fuerzas (flexión, rotación, tracción) y provocan notable desplazamiento de las vértebras y daño neurológico grave.

La lesión neurológica Los tejidos nerviosos pueden lesionarse por estiramiento, compresión o laceración. La rotura física de la médula espinal produce una pérdida total e irreversible de la función. Sin embargo, los estudios de necropsia de la médula espinal en pacientes con lesión total a partir de criterios clínicos muestran que muchas veces la médula espinal se encuentra intacta desde el punto de vista estructural, aunque presenta degeneración fibrosa y quística que semeja los cambios terminales secundarios a isquemia. 7 En forma experimental, en pruebas de caída de peso, el hallazgo inicial es hemorragia de la sustancia gris de la porción central de la médula, la cual puede coalescer y formar una región de hematomielia central, rodeada de edema, con elevación de la presión intersticial e isquemia local, como queda de manifiesto por la notoria disminución de la concentración de oxígeno y aumento del nivel de ácido láctico.

La fuerza aplicada directamente a la médula espinal crea un bloqueo fisiológico de la conducción (denominado choque raquídeo), que se manifiesta en términos clínicos por la inhibición total de la función neurológica (motora, sensitiva y autonómica) por abajo del nivel de la lesión. En traumatismos leves, esta fase dura sólo unos minutos, pero en casos más graves puede prolongarse varias semanas. Durante esta fase se deben establecer pronósticos sobre la recuperación del funcionamiento neurológico. El patrón de lesión de la médula espinal se define cuando el paciente ha salido del choque raquídeo. LESION TOTAL DE LA MEDULA ESPINAL Desde el punto de vista clínico, en individuos con daño total de la médula espinal, no hay movimientos voluntarios ni sensibilidad, pero los reflejos raquídeos están presentes o aumentados. LESION PARCIAL DE LA MEDULA ESPINAL Algunos reconocen diversas formas de lesión parcial de la médula espinal como se menciona más adelante. Síndrome de la médula espinal anterior Este síndrome se caracteriza por pérdida total de la función motora por abajo del nivel de la lesión y pérdida de la sensibilidad al tacto fino, pero con conservación de la sensibilidad a la posición, vibración y tacto general. Este patrón es efecto de la compresión anterior de la médula espinal, que deteriora los fascículos corticospinal lateral y espinotalámico, pero respetando el fascículo posterior. Síndrome central de la médula espinal A nivel clínico, esta lesión se distingue por una pérdida desproporcionada de la actividad motora de las extremidades superiores, con una lesión menos evidente en las extremidades inferiores. La sensibilidad está afectada en grado variable. Este patrón es consecutivo a hemorragia central de la médula espinal, la cual afecta las neuronas motoras inferiores y los fascículos cruzados, aunque sin dañar los fascículos corticospinales laterales.

Capítulo 90 Lesiones raquídeas

1509

Síndrome de Brown-Séquard Rara vez, este síndrome se observa como una lesión pura por traumatismo contuso, pero también puede deberse a lesiones penetrantes. La fuerza motora está ausente en el lado ipsolateral y la sensibilidad al dolor y temperatura desaparece en el lado contralateral, uno o dos segmentos por abajo de nivel de la lesión. SINDROME POSTERIOR DE LA MEDULA ESPINAL Esta rara situación ocasiona pérdida de la sensibilidad a la posición. SINDROME DE CAUDA EQUINA El grado de déficit neurológico con este síndrome varía enormemente, según sea la magnitud del daño a las raíces nerviosas. La pérdida de la sensibilidad y función motora es simétrica y puede perderse el control de la vejiga y la continencia fecal. LESION DE LAS RAICES NERVIOSAS Algunas lesiones específicas de las vértebras inducen la pérdida de la función de las raíces nerviosas específicas. Por ejemplo, la luxación unilateral de las facetas C5-6 puede provocar afección ipsolateral de la raíz de C6. En la lesión en cinturón no es raro que la raíz nerviosa que sale del pedículo afectado también se encuentre dañada en uno o ambos lados. VALORACION CLINICA La exploración de los pacientes en búsqueda de lesiones específicas de la médula espinal comienza después de una valoración general y luego de instituir medidas de apoyo vital. El individuo debe tener vías respiratorias intactas, ventilación y circulación adecuadas y hemorragias controladas. El antecedente de un mecanismo lesivo es útil para predecir el tipo de lesión. Otros datos de relevancia son las alteraciones neurológicas previas. Son de gran ayuda las observaciones efectuadas por el sujeto, testigos o médico tratante acerca de la debilidad transitoria o persistente o de las anormalidades de la sensibilidad o pérdida del control vesical por la lesión. A la exploración, cualquier evidencia de traumatismo del cráneo o cara, como excoriaciones, laceraciones o abrasiones, pueden indicar la dirección en la que se aplicó la fuerza. Es de especial importancia toda asimetría de la cabeza y la hipersensibilidad de los esternocleidomastoideos. En una persona con lesión de la médula espinal cervical, los brazos deben sostenerse en una posición característica de abducción de los hombros y flexión del codo cuando hay cuadriplejía por lesión en C5. Un signo de mal pronóstico neurológico es la presencia de un patrón de respiración paradójica. El priapismó en el paciente masculino con lesión de médula espinal cervical indica pérdida del control simpático dorsolumbar. La exploración física del tórax permite detectar excoriaciones y abrasiones en los hombros, área periescapular o glúteos que indican una fuerza de rotación o flexión sobre la columna vertebral. Es necesaria una exploración neurológica detallada, que se registra en un formato especial para realizar evaluaciones en serie. El sujeto con collarín cervical se manipula con suavidad volteándolo para examinar la espalda en busca de hi-

Fig. 90-6. Hueco palpable entre los procesos espinosos que indica rotura completa de los ligamentos supraspinoso e infraspinoso con notable lesión de la columna posterior. (Tomado de Hoppenfield S: Orthopaedic Neurology. Saunders.)

perestesia, mal alineamiento de los procesos espinosos o algún hueco de mayor laxitud en los ligamentos supraspinosos, que indica rotura de la columna posterior (fig. 90-6). Con el paciente girado, se valora la sensibilidad de la región perianal y se evalúa mediante tacto rectal el tono en reposo y la contracción voluntaria, además del reflejo bulbocavernoso (fig. 90-7).

Fig. 90-7. Reflejo bulbocavernoso desencadenado por estimulación del dorso del glande peneano que induce contracción del esfínter anal. (Tomado de Hoppenfield S: Orthopaedic Neurology. Saunders.)

1510

Parte X El paciente quirúrgico

EVALUACION RADIOLOGICA En pacientes politraumatizados, las primeras radiografías solicitadas son la lateral de columna vertebral cervical y la anteroposterior (AP) de tórax y pelvis. Otras, más detalladas, se ordenan con base en los hallazgos clínicos. Además de la configuración y alineamiento de los cuerpos vertebrales, se deben evaluar el alineamiento general de las facetas, región posterior de los cuerpos vertebrales, distancia interespinosa y los puntos específicos a observar en cada radiografía mencionados en el cuadro 90-1. Después de tales estudios se requieren otros más pormenorizados, para lo cual son de utilidad las siguientes técnicas. Dado que exigen mover o voltear al individuo, sólo deben realizarse cuando no haya prueba de inestabilidad en las radiografías simples. COLUMNA VERTEBRAL CERVICAL Radiografía en posición de nadador Esta vista ayuda a observar la unión cervicotorácica pero es difícil de interpretar y puede mostrar sólo un mal alineamiento. Vistas oblicua y pilar Estos ángulos se emplean para mostrar las facetas y masas laterales, respectivamente, y no requieren mover demasiado al paciente. En ocasiones, cuando las radiografías de rutina son negativas y hay sospecha de lesión ligamentosa de la columna vertebral cervical, está indicado obtener radiografías en flexión y extensión del cuello. Esto se realiza sólo en forma activa y, por lo tanto, en el enfermo despierto bajo supervisión médica. COLUMNA VERTEBRAL LUMBAR Radiografía en posición oblicua Esta posición muestra la lámina, parte interarticular y facetas.

Tomografía Esta técnica mejora de modo notable los detalles visibles y ayuda a identificar áreas de difícil acceso (p. ej., la unión cervicotorácica). Se debe realizar siempre en dos planos (AP y lateral) y en consecuencia amerita girar al individuo. Tomografía por computadora La tomografía por computadora (TC) es una modalidad muy útil, necesita sólo transferir a la persona y es posible realizarla con la columna vertebral sobre la mesa o mediante un dispositivo para movilizar al sujeto. Por lo regular, se deben obtener reconstrucciones coronal y sagital. Es importante que este estudio se coordine con otros especialistas, de manera que el paciente con lesión medular raquídea confirmada o bajo sospecha se valore en las regiones adecuadas al mismo tiempo que se revisan otras anomalías (p. ej., craneal, intratorácica, intraabdominal). Mielografía La mielografía está indicada únicamente en las siguientes situaciones: 1. Cuando la magnitud de la lesión nerviosa no puede explicarse a partir de los hallazgos de las radiografías simples o TC. 2. En caso de daño neurológico progresivo en ausencia de importante invasión del conducto raquídeo, lo cual indica que la pérdida es de origen isquémico. 3. Si es necesario para demostrar un posible defecto en la dura o desgarro de las raíces nerviosas. Imagen por resonancia magnética Esta modalidad proporciona imágenes claras de la lesión aguda de la médula espinal y también de las anormalidades tardías, como siringomielia traumática. Rizzolo y colaboradores 15 señalaron en fecha reciente que es útil en el paciente inconsciente o el que no coopera y en quien el disco debe retirarse antes de realizar la reducción.

Cuadro 90-1. Evaluación radiológica de las lesiones de la columna vertebral Idealización de la lesión Columna vertebral cervical Superior

Inferior (C3-C7) Columna vertebral torácica y lumbar

Lateral Confirmar lo adecuado de la radiografía (debe observarse la porción superior de TI) Edema retrofaríngeo a nivel de C3 (> 3 mm) y C6 (> 15 mm) Proceso odontoideo Espacio del arco anterior en relación con el proceso odontoideo < 4 mm

Altura del espacio entre los discos vertebrales Compresión o desgarramiento del cuerpo vertebral anterior Ensanchamiento o asimetría de la distancia interespinosa Forma del cuerpo vertebral, en especial de la parea posterior Pedículos

Anteroposterior

(A través de la boca) Proceso odontoideo Espacio entre el proceso odontoideo y las masas laterales de Cl Alineamiento general de los cóndilos occipitales en relación con la masa lateral de C1 v C1-C2 Espacio articular entre C1-C2 Fractura de la masa lateral Cambio brusco en la alineación de los procesos espinosos Altura del cuerpo vertebral Lámina en forma de H Distancia entre los pedículos Espacio interespinoso

Capítulo 90 Lesiones raquídeas

Situaciones difíciles en la valoración de las lesiones raquídeas ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Al principio, la fractura no es visible. El paciente debe tratarse como si tuviera una lesión inestable mientras se llevan a cabo los demás estudios (tomografías, gammagrama óseo). 3 MULTIPLES LESIONES SIN CONTIGUIDAD Cada vez es más común que los enfermos presenten más de una sola fractura de la columna vertebral en diferentes niveles, en especial cuando el deterioro tiene lugar a gran velocidad. La principal lesión es la que provoca déficit neurológico. Esto es más frecuente en el nivel torácico superior. Cuando se diagnostica una fractura de la columna vertebral, hay que realizar estudios radiológicos de toda la columna. 16 PACIENTES INCONSCIENTES O CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO La evaluación de estos individuos es muy difícil por la ausencia de síntomas o el compromiso neurológico.

1511

medidas mencionadas más adelante tienen como finalidad conservar una presión arterial sistólica de al menos 100 mmHg. Otras medidas generales que deben implementarse en la sala de urgencias incluyen la inserción de catéteres intravenosos, sonda nasogástrica y sonda de Foley. Tan pronto como el sujeto llegue a la sala de urgencias, se avisa al equipo encargado de la atención de los individuos con traumatismo raquídeo. Estos supervisan las medidas de tratamiento de la columna vertebral y participan en las decisiones. Los enfermos que requieran manipulación para la reducción de la columna vertebral deben ingresarse a un sitio donde puedan vigilarse en forma estrecha y con acceso a instalaciones de rayos X para tomar radiografías en serie. Los individuos con lesión raquídea y politraumatismo, todas las personas con lesiones altas de la médula espinal (arriba de C5) y aquéllos con lesión medular de la porción inferior del cuello o tórax y enfermedades previas de consideración deben tratarse preferentemente en la unidad de cuidados intensivos mientras se estabilizan.

Tratamiento de las complicaciones de las lesiones raquídeas CHOQUE NEUROGENO

PRIORIDADES La presencia de daño raquídeo, aunque grave y con riesgo de provocar invalidez grave tardía, no modifica las prioridades de garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias y una ventilación y circulación adecuadas.

Los pacientes con choque neurógeno, en especial aquéllos con lesiones por arriba del nivel de T6, a m e n u d o presentan hipotensión y bradicardia por la combinación de: a) pérdida del control simpático a nivel torácico, vasodilatación y redistribución de la sangre y b) predominio relativo de la estimulación vagal a nivel cardiaco. En ausencia de hipovolemia, el sujeto debe recibir cristaloides por vía intravenosa de manera sostenida. Si la perfusión de los tejidos es inadecuada o la respuesta a la infusión insuficiente, o ambas cosas, el enfermo debe estudiarse para descartar sangrado. Los catéteres centrales están indicados y se instituye la vigilancia de la presión arterial pulmonar para definir la necesidad de administrar líquidos. Será pertinente evitar el suministro excesivo de cristaloides para mantener una presión normal y pueden administrarse coloides para expandir el volumen en varias ocasiones. Una presión de perfusión persistentemente baja a pesar de una adecuada reposición de líquidos debe llevar a considerar la utilización de pequeñas dosis de vasopresores.

OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS Los pacientes con traumatismo y sospecha o confirmación de lesión raquídea deben continuar inmovilizados mientras se establece el tratamiento definitivo. La inmovilización temporal de la columna vertebral cervical se logra colocando en forma apropiada un collarín cervical. La tabla larga se utiliza para trasladar a la persona. Es importante que la evaluación y reanimación iniciales se lleven a cabo con rapidez para no aplicar una presión prolongada en regiones como occipucio, sacro y talones. Es fundamental mantener una adecuada irrigación y oxigenación de la sangre en la médula espinal lesionada y, por lo tanto, es necesario administrar oxígeno con mascarilla para mantener una PO 2 arterial de cuando menos 100 mmHg. Otras

RESPIRATORIO Las complicaciones respiratorias después de lesión medular raquídea cervical se presentan en 60% de los casos. El factor único más relevante que determina esta complicación es la gravedad de la lesión de la médula espinal. 18 Las complicaciones respiratorias 19 son más graves en la médula espinal cervical en las que el paciente pierde la función de los músculos abdominales e intercostales necesarios para mantener un reflejo tusígeno vigoroso. El nervio frénico se encuentra afectado en traumatismos por arriba de C5. En caso de lesiones por abajo de C5, con función del diafragma y los músculos accesorios, y en ausencia de lesión pulmonar o alguna otra enfermedad de base, casi todos las personas pueden tolerar la ventilación en forma satisfactoria. Existe una tendencia,

Tratamiento de las lesiones raquídeas INMEDIATO PREHOSPITALARIO Las víctimas de politraumatismo y los sujetos con deterioro de la columna vertebral, particularmente con lesiones que producen déficit neurológico, deben trasladarse a un centro de atención de tercer nivel, si se encuentra estable desde el punto de vista fisiológico y el tiempo de transporte es razonable. Los principales centros de atención a personas con traumatismo deben contar con un personal especializado que trate lesiones de columna vertebral. 17

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incluso con buenos cuidados, hacia el deterioro de la función ventilatoria entre el tercero o cuarto días por fatiga y retención de secreciones, por lo que se requiere intubación y ventilación temprana. En tanto el sujeto es ventilado, la posición de las vértebras cervicales se puede mantener en posición por tracción, lo cual permite proporcionar fisioterapia. Una vez que el compromiso respiratorio se estabiliza y se inicia el retiro paulatino del ventilador, es conveniente inmovilizar la columna cervical mediante un aparato de corona y chaleco (fig. 90-8). El chaleco limita el acceso al tórax y aumenta la rigidez de la pared torácica. Sin embargo, la posición erguida o semierguida facilita el desplazamiento del diafragma mejorando la capacidad residual funcional, 20 sobre todo en enfermos con disminución de la función de los músculos intercostales. Mientras el paciente se halla en choque neurógeno, la hipotensión postural no permite mantenerlo en una posición erguida. CARDIACO La lesión aguda de la médula espinal se relaciona con edema pulmonar. Esto ocurre casi siempre en forma temprana, quizá por actividad simpática masiva, aumento de la poscarga y predisposición a las arritmias. 21,22 La característica persistente después del traumatismo raquídeo agudo por arriba de T6 es la hipotensión y bradicardia, aun después de administrar suficientes líquidos y coloides para llenar los vasos de capacitancia venosa. Estos problemas pueden responder al suministro de atropina (0.2 a 0.4 mg); si la hipotensión persiste, se requieren vasopresores.

DIGESTIVO Casi todos los individuos con lesión de médula espinal y todos los que sufren fracturas importantes de la columna vertebral torácica o lumbar, en ausencia de lesión neurológica, muestran íleo transitorio, razón por la cual se les debe colocar una sonda nasogástrica. PREVENCION DE TROMBOEMBOLIA Cerca del 50% de los pacientes con deterioro de la médula espinal padece trombosis venosa profunda. La profilaxis con bajas dosis de heparina es ineficaz.23 La mejor forma de tratarla es la heparina con dosis ajustables, heparina de bajo peso molecular, heparina a bajas dosis más estimulación eléctrica de los gastrocnemios y a bajas dosis con calcetas de presión gradual y compresión neumática intermitente. 24,25 CUIDADOS DE LA PIEL Evitar la úlcera por decúbito depende de una meticulosa atención para movilizar al paciente y proteger los puntos de presión. Estas medidas son más fáciles cuando se usan dispositivos mecánicos especiales para girar al enfermo (p. ej., cama de Stoke-Mandville). NUTRICION Tras la lesión medular aguda, el sujeto entra en catabolismo. Para abatir este efecto y favorecer una rehabilitación más temprana, se debe favorecer la pronta alimentación apenas se resuelva el íleo. Si el intestino no puede utilizarse por largos periodos, entonces se debe considerar la administración de nutrición parenteral. TRATAMIENTO DE LA LESION NEUROLOGICA La decisión se toma con base en la valoración neurológica inicial, exploraciones posteriores y registros preciso. En presencia de lesión neurológica, se deben seguir dos principios fundamentales para el tratamiento: 1. Proporcionar una presión de perfusión y oxigenación de la sangre adecuadas: el enfermo no debe presentar ni hipotensión ni hipoxia. 2. Descompresión: el grado de lesión, y por otro lado la capacidad de la médula espinal para recuperarse, varía de acuerdo con la magnitud de la fuerza aplicada y la duración de la compresión. La descompresión de la médula lesionada se realiza lo más pronto posible, por lo general mediante reducción de los fragmentos desplazados de la fractura, tanto por el método cerrado (p. ej., corona de tracción, reducción postural en almohadas) como por la técnica abierta. La radiografía confirma qué tan adecuada es la descompresión.

Principios del tratamiento quirúrgico

Fig. 90-8. Dispositivo de corona y chaleco.

1. La descompresión se debe efectuar en el sitio donde haya invasión al conducto raquídeo (anterior o posterior). 2. Lo adecuado de la descompresión debe confirmarse durante la operación mediante observación directa, mielografía o TC en el posoperatorio.

Capítulo 90 Lesiones raquídeas 3. Después de la descompresión hay que reconstruir la columna vertebral mediante estabilización interna. 26 Las indicaciones para la descompresión quirúrgica de la médula espinal y la cauda equina o las raíces nerviosas son las siguientes: 1. Déficit neurológico progresivo. Puede presentarse desde el punto de vista clínico en un nivel ascendente de deterioro neurológico o evolución hacia una lesión total. Con frecuencia, el nivel neurológico aumenta en un segmento en etapas muy tempranas después de la lesión. Este fenómeno se debe a isquemia y más adelante el déficit neurológico suele localizarse en el nivel original de la lesión. 2. Incapacidad o insuficiencia anteriores a la descompresión quirúrgica (debido a la presencia de hueso o fragmentos del disco intervertebral). Por lo regular, la reducción observada en la radiografía simple representa la invasión residual del conducto raquídeo. Sólo 3% de los casos se debe a compresión residual por tejidos blandos. 3. Lesiones incompletas de la médula o la cauda, o ambas, con compresión residual. En las siguientes situaciones, la descompresión quirúrgica no es útil e incluso resulta peligrosa: 1. Lesión medular total en un paciente sin choque raquídeo. 2. Deterioro neurológico progresivo secundario a isquemia, sin bloqueo o compresión residual de importancia demostrada en la mielografía. TECNICAS PARA DESCOMPRIMIR LA MEDULA ESPINAL La descompresión anterior de la médula espinal a nivel cervical27 es la técnica de elección en las siguientes lesiones: 1. Fracturas por sobrecarga axil (estallamiento). 2. Lesiones de discos a nivel cervical. 3. Traumatismos por extensión distractiva con invasión residual del conducto raquídeo por osteófitos a nivel posterior. Los patrones de fractura muy complejos y la fractura con luxación (p. ej., cuadrangular, 28 en gota de lágrima, 29 extensión por compresión) se tratan mediante la combinación de abordajes anterior y posterior. El tipo más común de lesión de la columna vertebral torácica alta que puede ameritar descompresión es la fractura con luxación, que es muy inestable y difícil de reducir por medios no quirúrgicos. Cuando está indicada la descompresión, la reducción se realiza mejor a nivel posterior, seguida de estabilización mediante la técnica de instrumentación raquídea por segmentos 30 o el dispositivo de fijación de Harrington con alambres sublaminares para la estabilización. El bastón de Harrington se emplea más a menudo en estos casos, pero en fecha reciente se han identificado algunas limitaciones. 31 Ahora se ha desarrollado una nueva técnica muy versátil.32 Las variaciones de ésta (p. ej., fijador interno) 33 permiten reducir con éxito las fracturas por estallamiento por dis-

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tracción axil (ligamentotaxis) si se utilizan unos cuantos días después de ocurrida la lesión y tienen la ventaja de limitar el tamaño de la fusión. Esta técnica también se utiliza en la compresión de lesiones en cinturón y proporciona gran estabilidad a las fracturas con luxación. La descompresión anterior de las fracturas por estallamiento 34 está indicada cuando existe notoria invasión residual del conducto raquídeo. TECNICAS COMPLEMENTARIAS PARA DISMINUIR LA LESION RAQUIDEA Otras medidas complementarias para el tratamiento del traumatismo raquídeo tienen como objetivo modificar los efectos secundarios de la isquemia que ocurren después del daño inicial. Para ser efectivas, dichas medidas deben instituirse lo más pronto posible debido a que los efectos secundarios se estabilizan cuatro horas después de ocurrida la lesión.35 ENFRIAMIENTO El enfriamiento de la médula para disminuir los requerimientos metabólicos y modificar el efecto local por la liberación de noradrenalina no mejora considerablemente los resultados clínicos36 y los estudios experimentales son inconstantes. 37 ESTEROIDES Los glucocorticoides (p. ej., dexametasona) quizá actúan al reducir el efecto de la noradrenalina, estabilizar las membranas celulares, evitar la liberación de enzimas lisosomales, inhibir la activación del complemento y mejorar el equilibrio entre el sodio y potasio que produce necrosis y edema de los tejidos.38 Es muy controversial la efectividad de los esteroides a nivel experimental. Desde el punto de vista clínico, en el estudio Second National Acute Spinal Cord Injury, llevado a cabo por Bracken y colaboradores, 39 se encontró que la administración de metilprednisolona, 30 mg/kg en las primeras ocho horas posteriores a la lesión seguidos de infusión de 5.4 mg/ (kg . h) durante 23 horas, mejora de modo notable la función neurológica. La revisión de estos resultados aún deja dudas y preguntas sin resolver.40 Se requieren más estudios para recomendar la dosis óptima y la duración del tratamiento. Dado el riesgo de complicaciones con el uso de los esteroides, no se aconseja usarlos en forma rutinaria. El equipo encargado del tratamiento de estos pacientes debe adoptar un criterio respecto del uso de los esteroides y estandarizar su dosis, tiempo de administración y duración de la terapéutica. ANTAGONISTAS DE LOS OPIOIDES Los opioides endógenos liberados a nivel local también tienen un efecto vasospásmico. Se están realizando investigaciones clínicas para definir la efectividad del antagonista narcótico naloxona. Faden y colegas41 demostraron que tanto la naloxona como la hormona liberadora de tirotropina (TRH) mejoran la recuperación neurológica después de lesión por impacto de la médula espinal. Las técnicas diseñadas para mejorar la microcirculación, por ejemplo el uso de manitol y sulfóxido de dimetilo (DMSO), demuestran a nivel experimental un mejor pronóstico después de lesión de la médula espinal. Se ha administrado con éxito oxígeno hiperbárico en primates, pero puede agravar la

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peroxidación de lípidos e incrementar el deterioro del tejido nervioso. Uno de los tratamientos experimentales más prometedores es el suministro del bloqueador del canal de calcio nimodipina en combinación con adrenalina. La utilización de vasopresores de manera aislada no mejora el flujo sanguíneo de la médula espinal e incluso puede ocasionar hemorragia medular. No obstante, la combinación de estos fármacos aumenta el flujo sanguíneo de la médula espinal a nivel experimental en un 60%.42 Se requieren más estudios clínicos y de laboratorio para definir el efecto vasopresor óptimo.

Tratamiento de la lesión raquídea Cuando se considera una lesión ósea, se aplican los mismos principios terapéuticos de las fracturas (reducción, mantenimiento y movilización). Estos objetivos pueden implementarse sin procedimientos quirúrgicos. En caso de reducción cerrada fallida, incapacidad para mantener la posición o movilización temprana necesaria, está indicada la reducción abierta con estabilización interna. Las fracturas estables de la porción cervical o dorsolumbar de la columna vertebral pueden movilizarse tempranamente con el uso limitado de una ortosis para aliviar el dolor. En la columna vertebral cervical, las fracturas inestables que no exigen reducción pueden tratarse con sólo una ortosis (p. ej., una fractura sin desplazamiento tipo III del proceso odontoideo), pero es necesaria una vigilancia estrecha para corroborar que la posición es la adecuada. Cuando se requiere la reducción es conveniente la tracción con dispositivo de corona, de manera que la fractura pueda reducirse y movilizarse al paciente con un dispositivo de corona y chaleco (fig. 90-8). El entusiasmo que generó en un principio la capacidad del dispositivo de corona y chaleco para controlar las lesiones cervicales inestables ha venido a menos. 43 Los criterios de selección de los pacientes para recibir tratamiento con dispositivo de corona y chaleco se relacionan en el cuadro 90-2. Cuando está indicada la reducción abierta con estabilización interna, se debe analizar con cuidado el patrón de la fractura antes de la operación para asegurarse de que la fuerza que ocasionó la lesión se neutralice, logrando así suficiente estabilidad para minimizar la necesidad de utilizar algún dispositivo de sostén externo. Con el empleo de las modernas técnicas de implantes, este resultado puede casi siempre alcanzarse.44'45 En las fracturas de las porciones torácica y lumbar de la columna vertebral se aplican los mismos principios. Las frac-

turas inestables que no necesitan reducirse pueden tratarse con reposo en cama y cambios posturales durante dos o tres semanas, además de la colocación de un brazo ajustado rígido de polipropileno. La reducción postural cerrada de algunas fracturas toracolumbares desplazadas se puede lograr posicionando al paciente mediante almohadillas o dispositivos de soportes correctivos 46 y movilización cuidadosa hasta que el hueso consolide lo suficiente para posibilitar la movilización con una ortosis. Sin embargo, esta medida debe practicarla personal debidamente capacitado en unidades especializadas. Con el advenimiento de mejores recursos para la estabilización, se ha observado una tendencia creciente al tratamiento quirúrgico, pero es precisa una atención cuidadosa para alcanzar suficiente estabilidad y permitir una movilización temprana 47,48

Dificultades en el tratamiento de la lesión raquídea HIPOTERMIA La hipotermia es un problema muy importante en pacientes con lesión cervical o torácica alta. Los individuos son incapaces de generar vasoconstricción por la pérdida del control simpático torácico y también de mantener la temperatura a nivel central. Esto ocasiona hipotensión y bradicardia. Se debe vigilar con cuidado la temperatura y mantener al paciente cubierto o aumentar su temperatura con radiadores. DISREFLEXIA AUTONOMICA Esta complicación muy peligrosa se presenta en personas con lesión de la columna vertebral por arriba de T6, en cualquier momento después del bloqueo raquídeo. Los síntomas son muy variables, pero los más constantes son hiperhidrosis, cefalea y vasodilatación por arriba del nivel del daño neurológico con congestión nasal. La hipertensión paroxística es un signo típico y la bradicardia se presenta sólo en forma ocasional. Los factores desencadenantes son distensión o manipulación de la vejiga o recto o afección intraabdominal. Dichos factores inducen una estimulación masiva de los reflejos simpáticos y provocan hipertensión y bradicardia con vasodilatación refleja en la parte del cuerpo por arriba del nivel de la lesión de la médula espinal. El tratamiento inmediato consiste en colocar al sujeto en posición erguida y retirar el estímulo, por ejemplo mediante descompresión vesical. El tratamiento bajo dilatación es necesario en caso de hipertensión grave. 49

Cuadro 90-2. Tratamiento con dispositivo de corona y chaleco de las lesiones de la columna vertebral cervical Conveniente Fractura del proceso odontoideo de los tipos II y III Fractura de Hangman Lesiones por flexión con compresión mínima Fractura de las masas laterales

Poco conveniente Fracturas axiles inestables (p. ej., de Jefferson) Predominio de la lesión ligamentosa (p. ej., flexión distractiva que ocasiona luxación de las facetas de manera unilateral o bilateral) Obesidad Paciente que no coopera Lesión en varios niveles

Capítulo 90 Lesiones raquídeas EDEMA DE EXTREMIDADES El paciente con déficit neurológico puede presentar en cualquier momento después de la lesión aumento indoloro de volumen de la extremidad. El diagnóstico diferencial incluye fractura, trombosis venosa y miositis osificante. Es frecuente que esta última se relacione con daño medular. En la artroplastia total, el uso de indometacina puede reducir la frecuencia y gravedad de esta complicación, pero la utilidad de este medicamento no se ha demostrado en lesiones raquídeas. Hay que disminuir, pero tal vez no suspender, la fisioterapia para mantener los límites de movilidad.

Consideraciones de la rehabilitación La recuperación del mayor nivel posible de la función del paciente con lesión raquídea comienza con el tratamiento. En virtud de que la función tiene una relación directa con el nivel del daño neurológico, el mantenimiento de incluso una sola raíz nerviosa o un segmento (en especial a nivel cervical) pueda ser la diferencia entre la independencia y la necesidad de cuidados. Por ejemplo, un sujeto cuadripléjico con lesión en C6 y adecuados músculos de los hombros y algo de actividad de extensión de la muñeca es capaz de alimentarse y asearse en forma independiente, a consecuencia de la fuerte acción de tenaza. El paciente puede girarse en su cama sin ayuda, contribuir a su traslado, operar una silla de ruedas y aun manejar un carro con controles manuales. Por otro lado, una persona con lesión a nivel de C5 puede efectuar muy pocas actividades personales, es incapaz de moverse en la cama y sólo puede usar una silla de ruedas eléctrica. Mantener los límites de movilidad de las articulaciones que pueden desplazarse en forma activa es esencial para mantener el máximo grado de función. Esto es también relevante en las articulaciones que pierden la movilidad activa, por ejemplo contracturas por flexión de caderas y rodillas que interfieren considerablemente con la transferencia independiente del individuo. En algunos casos, puede ser de utilidad tolerar cierto desequilibrio de algunos grupos musculares con el fin de favorecer su función. Por ejemplo, algún grado de rigidez de los flexores largos de los dedos ayuda a la función de pinza de los pacientes que dependen del efecto de tenodesis para poder asir objetos. El tratamiento activo debe comenzar durante la fase de choque raquídeo y continuarse conforme el individuo entra a la etapa de espasticidad. CASO CLINICO Un chofer de camión, obeso, de 40 años de edad, sufrió fractura por estallamiento de la columna vertebral lumbar después de un choque en vehículo automotor. Al llegar al hospital de tercer nivel, 36 horas después de la lesión, se encontraba desorientado, hipóxico e hipercápnico. Su abdomen estaba muy distendido. En la exploración neurológica se lo encontró arrefléxico en las extremidades inferiores. Tenía una lesión mixta de la cauda equina con notoria debilidad asimétrica de ambas piernas, pérdida difusa de la sensibilidad, incluida la región perianal, y evidente debilidad para la contracción voluntaria del esfínter anal.

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En la radiografía de la columna lumbar se encontró una fractura por estallamiento a nivel de L2 con pérdida de la altura normal del cuerpo vertebral y ensanchamiento del espacio interpedicular. En la tomografía (fig. 90-9) se identificó invasión casi total del conducto raquídeo. Además de la administración de líquidos por vía intravenosa, sonda nasogástrica, movilización periódica, fisioterapia pulmonar y analgesia, el tratamiento indicado fue la descompresión del conducto raquídeo con estabilización de la fractura lumbar para ayudar a la movilización y los cuidados torácicos. El paciente fue sometido a reducción abierta con descompresión del conducto raquídeo usando un dispositivo de fijación interno para lograr la tracción de la fractura y reducción del fragmento fracturado por medio de ligamentotaxis del ligamento longitudinal posterior. Mediante mielograma obtenido durante la operación se corroboró que el conducto raquídeo se había liberado con mínimo compromiso residual. Después de la operación fue extubado al cabo de 48 horas e inmovilizado en posición inclinada con movilización frecuente. Abandonó la unidad de cuidados intensivos después de 72 horas. Egresó 26 días después caminando con ayuda y tras recuperar la función de ambos esfínteres. En la tomografía por computadora de control se encontró una invasión residual del conducto raquídeo de 20%. Las radiografías mostraron que la fractura había consolidado. DISCUSION DEL CASO Los siguientes factores contribuyeron a producir insuficiencia respiratoria en este paciente: 1. 2. 3. 4. 5.

Permanencia prolongada en posición de decúbito. Obesidad. Tabaquismo con 20 paquetes-año. Ileo con distensión abdominal. Disminución de la movilidad por dolor.

La gravedad de la fractura de L2 fue subestimada con las radiografías iniciales y no se identificó el desproporcio-

Fig. 90-9. TC en la que se identifica invasión total del conducto raquídeo.

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El paciente quirúrgico

nado déficit neurológico. Bajo estas circunstancias, otros estudios, como mielograma o TC, estaban indicados. La TC inicial mostró una importante invasión ósea del conducto raquídeo y compresión residual de la cauda equina. Su cuadro clínico neurológico correspondió a una lesión mixta de la cauda equina con buenas posibilidades de recuperación funcional. Hubo dos indicaciones para la intervención quirúrgica: 1. Descompresión de la cauda equina. 2. Estabilizar la columna vertebral para permitir la movilización temprana del paciente con el mínimo requerimiento de apoyo externo. Una incisión anterior por vía retroperitoneal del cuerpo vertebral permite una descompresión excelente del conducto raquídeo. Sin embargo, en este paciente obeso hubiera sido técnicamente difícil de realizar y habría sido mayor el dolor después de la operación, además de causar mayor inmovilidad y alargamiento del fleo. La estabilización anterior también requiere soporte externo. La descompresión en sacabocados del pedículo posterior mediante tracción permitió lograr una adecuada descompresión, lo cual se pudo confirmar durante la operación, y suficiente estabilidad para movilizar sin necesidad de soporte externo.

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Lesiones raquídeas

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Capítulo 91

TRAUMATISMO TORACOABDOMINAL J. ALI

PUNTOS CLAVE • Considerar las lesiones abdominales y torácicas como un complejo único —el traumatismo toracoabdominal— es útil para el tratamiento quirúrgico. • Para priorizar la intervención de la lesión toracoabdominal hay que basarse en el peligro relativo de la vida a partir de las lesiones específicas. • En el tratamiento del traumatismo toracoabdominal, el cirujano debe estar preparado para explorar el tórax, abdomen, o ambos, ya que la fuente de inestabilidad no es a menudo evidente. • La principal decisión al evaluar el traumatismo abdominal es identificar la necesidad de exploración quirúrgica. • En general, las indicaciones para un procedimiento quirúrgico en caso de traumatismo abdominal son perforación, penetración y hemorragia. • No es necesario un diagnóstico específico de algún aparato o sistema para establecer la necesidad de laparotomía en caso de lesión. • El lavado peritoneal, ultrasonido y TC son herramientas importantes para evaluar el traumatismo del abdomen cuando la exploración física no es posible o no aporta mayores datos. • Casi todas las lesiones torácicas se pueden tratar en forma adecuada con medidas sencillas, cuyo objetivo es corregir las causas torácicas de hipoperfusión e hipoxemia. • La toracotomía de urgencia debe practicarse en el paciente crítico que presente una inestabilidad en el tórax susceptible de corrección.

Las lesiones del tórax y abdomen deben estudiarse como un complejo único, denominado traumatismo toracoabdominal. La razón de este enfoque se basa en diferentes factores. La estructura del diafragma y la manera en que se une a la parrilla costal crean una gran variación posicional con la respiración y, por tanto, modifican el límite entre las cavidades torácica y abdominal. No es raro que el diafragma recorra distancias de más de 15 cm entre las fases inspiratoria y espiratoria del ciclo respiratorio. El diafragma puede estar al nivel de la tetilla durante la espiración profunda y por abajo del borde costal durante la inspiración total, lo que corresponde a un desplazamiento muy notorio del contenido abdominal y torácico (fig. 91-1). Este hecho, junto con la trayectoria variable que siguen los objetos o las fuerzas después de un traumatismo penetrante a nivel toracoabdominal, hace prácticamente

imposible en la mayoría de los casos definir, con base en el punto de entrada externo del impacto o del objeto penetrante, en dónde se localiza la lesión, si a nivel intratorácico o intraabdominal. El concepto de traumatismo toracoabdominal garantiza que cualquier lesión en una cavidad no pase inadvertida mientras se trata la lesión evidente en alguna de ellas. Como se mencionó en el capítulo 88, el tratamiento inicial en caso de traumatismo consiste en asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias, mantener la respiración, identificar y controlar las fuentes hemorrágicas e iniciar la administración inmediata de líquido. El tratamiento definitivo de las lesiones intraabdominales o torácicas es indispensable como parte de la fase de reanimación, en especial si la fuente de inestabilidad es una hemorragia de gran magnitud a nivel de la cavidad torácica o abdominal. Aunque es posible especificar alguna causa de inestabilidad a nivel torácico o abdominal en el paciente traumatizado, muchas veces es imposible tener una certeza absoluta de dicho origen. Por consiguiente, la decisión se debe tomar a partir de una laparotomía o toracotomía, una vez que se ha descartado que exista una lesión a nivel del tórax o abdomen como la causa de la inestabilidad. Este enfoque exige estar preparado para interrumpir la exploración de una cavidad cuando es evidente que la fuente de la inestabilidad procede de la otra.

Clasificación del traumatismo toracoabdominal En términos generales, el traumatismo toracoabdominal puede clasificarse en dos grandes grupos: penetrante y cerrado. Como se mencionó antes, cualquier proyectil que penetre por abajo de la línea mamaria puede ocasionar daño diafragmático, intratorácico o abdominal. De forma similar, las lesiones romas pueden causar daño de estructuras intratorácicas e intraabdominales, tanto en forma directa como indirecta a través de la fractura de costillas inferiores que pueden puncionar los órganos intraabdominales como bazo, hígado y estómago. Una forma clínica de clasificar el traumatismo toracoabdominal permite dividirlo en dos tipos. El primero incluye las anomalías que requieren la intervención inmediata porque producen inestabilidad hemodinámica o cardiorrespiratoria. El otro tipo agrupa las lesiones del paciente estable. Se considera que estas últimas pueden poner en peligro la vida ya que, de no atenderse, pueden influir en la sobrevivencia de los enfermos. En ocasiones, las lesiones cervicales, sobre todo las de tipo penetrante, pueden provocar lesión de estructuras intratorácicas. Además de la lesión vascular (que puede estar presente en forma de hemorragia o secuelas isquémicas), lesión del conducto torácico (que causa quilotórax) o rotura de la pleura (que induce neumotorax), las heridas penetrantes del cuello pueden afectar cualquier estructura intratorácica, según sea de la trayectoria del arma agresora. El cuello suele dividirse en tres regiones anatómicas con el fin de clasificar las lesiones penetrantes. La zona I se extiende desde el cricoides hasta la clavícula, la zona II del cricoides hasta el ángulo de la mandíbula y la zona III entre el ángulo de la mandíbula y la base del cráneo. 1519

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Parte X El paciente quirúrgico ción torácica para reparar lesiones intratorácicas o controlar anormalidades vasculares en el cuello. Además de la hemorragia grave a nivel intraabdominal, casi todas las lesiones toracoabdominales requieren intervención quirúrgica inmediata dado que afectan órganos torácicos. La urgencia para implementar estas intervenciones depende de qué tan inmediato sea el riesgo de muerte. Por lo tanto, estas anomalías deben considerarse en dos grupos distintos: aquellas que ameritan intervención inmediata y las que pueden poner en riesgo la vida.

Lesiones torácicas que requieren intervención inmediata

Fig. 91-1. Fundamentos para considerar el traumatismo toracoabdominal como una sola entidad. El impacto penetrante o cerrado a nivel de la pared torácica puede causar daño intraabdominal e intratorácico, según sean la trayectoria del proyectil, la posición del diafragma, o ambas.

Las heridas penetrantes del cuello se deben examinar en el quirófano en condiciones estériles con adecuado apoyo anestésico. La radiografía simple del cuello antes de la operación en el sujeto estable proporciona información acerca de la profundidad de penetración y la presencia de aire en los tejidos, hematoma, desviación de las vías respiratorias, etc. Los objetos alojados deben extraerse sólo en el quirófano con adecuado equipo vascular y un control seguro de las vías respiratorias. Aunque existe bastante consenso acerca de que las lesiones de la zona III deben valorarse mediante angiografía, el uso de esta y otras técnicas diagnósticas en las lesiones de zona II es motivo de discusión, ya que esta región puede evaluarse con mayor facilidad mediante la exploración quirúrgica directa en el quirófano. Las modalidades diagnósticas incluyen angiografía, endoscopia, radiografía con medio de contraste y tomografía por computadora (TC).1,2 La sonda nasogástrica debe colocarse en el quirófano, de preferencia después de garantizar la permeabilidad de la vía respiratoria mediante intubación endotraqueal, debido a que la torsión de este tipo de sonda puede ocasionar desprendimiento de coágulos, hemorragia y compromiso de la vía respiratoria. Siempre debe considerarse la posibilidad de lesión intratorácica en individuos con lesiones penetrantes a nivel cervical. En consecuencia, el tórax debe prepararse y cubrirse adecuadamente en caso de requerir explora-

Cerca del 25% de las muertes secundarias a traumatismo se debe a lesión torácica; menos del 10% de las lesiones romas del tórax y sólo 15 a 30% de las penetrantes exigen toracotomía abierta. 3 Las habilidades que salvan la vida en la mayoría de los casos son muy simples y se encuentran dentro del campo de estudio de cualquier especialista en cuidados intensivos. Entre las anormalidades que requieren intervención quirúrgica abierta, casi ninguna amerita la presencia de un cirujano de tórax experimentado. Desde el punto de vista del intensivista, las medidas de reanimación tienen por objeto corregir la hipoxemia y mantener un estado hemodinámico normal. Estos dos objetivos se alcanzan mediante técnicas para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias (cap. 11), descompresión del tórax para drenar líquido o aire, pericardiocentesis y acceso vascular para suministrar líquidos. Además de la obstrucción de las vías respiratorias altas, que se discute en el capítulo 11 y que pone en riesgo de muerte inmediata al paciente, las siguientes anomalías torácicas también necesitan intervención de urgencia: 3a 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Neumotorax a tensión. Neumotorax abierto. Taponamiento cardiaco. Hemotórax masivo. Neumotórax masivo. Embolo de aire de origen traumático. Tórax inestable.

Debido a que estas situaciones exigen intervención inmediata, el intensivista que cuida este tipo de casos debe estar preparado para iniciar el tratamiento antes que esté disponible cualquier otro médico. Para guiar la intervención en forma apropiada, se describe brevemente la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de cada uno de estos contratiempos. En todos los casos hay que garantizar la permeabilidad de la vía respiratoria y un acceso intravenoso (IV). NEUMOTORAX A TENSION Esta lesión se presenta siempre que ocurre un fenómeno de válvula con flujo en un solo sentido en la pared del tórax o en el pulmón dañado. El aire entra al espacio pleural, pero no puede salir de él y con cada ciclo respiratorio que sigue hay una elevación de la presión intrapleural y acumulación de aire. Este incremento de la tensión da lugar a que el pulmón ipso-

Capítulo 91 lateral sea comprimido y desplazado hacia el lado opuesto de la anomalía. Después de la desviación del mediastino, no sólo hay compromiso ventilatorio y hematósico, sino también compresión de las principales venas que entran al tórax a partir del cuello y el diafragma hacia la vena cava inferior, lo cual altera el retorno venoso. Al mantenerse la desviación mediastínica, se produce compresión en el pulmón contralateral y mayor afección ventilatoria. Esta combinación de hipoperfusión e hipoxemia puede ser mortal y el tratamiento de urgencia es indispensable. El diagnóstico se sospecha en un paciente con traumatismo torácico, taquipnea, disnea grave, disminución de la entrada de aire y timpanismo en un lado del tórax con desviación de la tráquea hacia el lado opuesto e hipotensión. El tratamiento es la descompresión inmediata del espacio pleural, que se puede lograr en un principio colocando una aguja de gran calibre o practicando una incisión con bisturí en la porción inferior de la pared torácica sobre el espacio pleural al nivel del segundo espacio intercostal y la línea medioclavicular o entre el cuarto y quinto espacios intercostales sobre la línea axilar media. Si se utiliza una jeringa con émbolo se observa un aumento inmediato de éste dentro de la jeringa. De manera similar, cuando el bisturí penetra en el espacio pleural, hay una descompresión masiva del espacio seguida de mejoría inmediata de la respiración. Cualquiera de los dos procedimientos debe continuarse con la colocación formal de una sonda pleural. La técnica de colocación de la sonda pleural requiere efectuar una incisión hacia abajo de la pleura entre el cuarto y quinto espacios intercostales justo antes de la línea media axilar. Se debe instalar una sonda torácica de gran calibre (32 a 36 F) directamente con una pinza después de verificar mediante exploración digital que se ha logrado entrar al espacio pleural (fig. 91-2). Cuando se usa la aguja de descompresión antes de colocar la sonda pleural, la aguja debe insertarse a través de la porción digital del guante, de manera que el aire pueda salir pero no entrar al espacio pleural proveniente de la atmósfera (fig. 91-3). Una vez instalada la sonda,

Fig. 91-2. Técnica para colocar la sonda pleural. La incisión se realiza 2 cm por abajo del espacio intercostal seleccionado; la pinza (a) asistida con el dedo (b) se inserta dentro del espacio pleural por arriba del borde superior de la costilla. La sonda se introduce y dirige con la pinza de Kelly (c). La sonda debe empujarse con suavidad en dirección posterior dentro del espacio abierto.

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Fig. 91-3. Descompresión con aguja del espacio pleural. Uso de la porción digital del guante para prevenir la entrada de aire al espacio pleural.

se conecta a un sistema de sellado por inmersión con opción para poder aplicar aspiración. En la figura 91-4 se muestra el sistema de drenaje torácico típico. Sin embargo, existen en el mercado aparatos previamente instalados para drenaje torácico que se basan en los mismos principios. NEUMOTORAX ABIERTO En el neumotorax abierto existe una comunicación libre entre la herida de la pared torácica y el espacio pleural y la atmósfera. La entrada de aire con cada ciclo respiratorio induce un colapso progresivo del pulmón ipsolateral. Mientras mayor sea el defecto en la pared torácica, mayor será la velocidad a la cual el aire se acumule en la pleura y más rápido el colapso del pulmón. Esta fisiopatología es similar a la del neumotorax a tensión, ya que el colapso pulmonar y la desviación del me-

Fig. 91-4. Sistema colector para drenaje pleural. El sello de agua se logra antes de la exposición a la atmósfera o la aspiración.

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Parte X El paciente quirúrgico

diastino hacia el lado opuesto ocasionan hipoxemia y disminución del retorno venoso. El diagnóstico suele ser evidente, con presencia de una herida visible en la pared torácica y un ruido grave característico causado por la entrada de aire al espacio pleural. El principio terapéutico básico de esta lesión es el cierre de la herida. Por lo general, esto se logra con gasa y vendaje oclusivo (fig. 91-5). Los defectos de mayor magnitud pueden requerir apositos de mayor tamaño y los defectos muy grandes que no pueden obliterarse mediante esta técnica ameritan intubación endotraqueal y ventilación con presión positiva, hasta que se pueda reparar adecuadamente la pared torácica. Una vez cerrado el defecto de la pared torácica, se coloca una sonda pleural en algún otro sitio, como se mencionó antes. En la figura 91-5 se muestra la técnica para colocar un vendaje oclusivo, que puede aplicarse para permitir la descompresión del espacio pleural, así como para el cierre de la herida. El aposito impermeable se aplica sobre el lado abierto y se cierra en todos los lados menos en uno. Esto posibilita la salida del aire del espacio pleural, pero evita la entrada del mismo proveniente de la atmósfera. TAPONAMIENTO CARDIACO El taponamiento cardiaco ocurre cuando se acumula líquido en el saco pericárdico que interfiere con el llenado y vaciamiento del corazón. La elevación de la presión pericárdica reduce la presión de llenado a través de la pared de ambas cámaras del corazón, ocasionando disminución del llenado y volumen expulsado de ambos lados del corazón. El menor gasto cardiaco propicia una caída de la presión arterial sistólica y la presión del pulso.

Fig. 91-5. Vendaje oclusivo temporal para neumotorax abierto. Este vendaje permite la salida de aire pero evita que entre hacia el espacio pleural.

El diagnóstico del taponamiento cardiaco requiere mucha suspicacia y debe considerarse en cualquier persona con traumatismo penetrante o cerrado del tórax que tenga hipotensión sin ningún signo evidente de hemorragia. La tríada típica descrita por Beck, constituida por hipotensión, incremento de la presión venosa y atenuación de los ruidos cardiacos, no siempre está presente o es difícil de identificar.4 El estado de las venas del cuello es muy importante para diferenciar la hipotensión secundaria a hipovolemia de la consecutiva a taponamiento cardiaco. En el primer caso, las venas del cuello están colapsadas, mientras que en el segundo distendidas. Sin embargo, un paciente inquieto puede hacer que haya confusión por aumento del volumen de las venas del cuello. Un indicio de taponamiento cardiaco es el aumento del pulso paradójico (la diferencia de la presión arterial sistólica entre la inspiración y la espiración) por arriba de 10 mmHg. Empero, en caso de urgencia es difícil cuantificar el grado del pulso paradójico. Durante la transducción de la presión arterial en la UCI, es posible medir el pulso paradójico con precisión. El médico debe notar la diferencia entre la presión arterial sistólica durante la inspiración y la espiración. El trazo de la onda de presión muestra un nivel inferior máximo en inspiración con un valor máximo durante la espiración. La diferencia entre ambos puntos máximos es el pulso paradójico. La magnitud del pulso paradójico puede definirse en la cama del paciente escuchando el primer conjunto de ruidos con el esfigmomanómetro desinflado en forma lenta. El primer conjunto de sonidos representa la presión arterial sistólica durante la espiración. A medida que la presión del manguito es liberada lentamente, la brecha entre los ruidos correspondientes a la presión arterial sistólica entre la inspiración y la espiración desaparece y los ruidos cardiacos se escuchan más constantes con el estetoscopio. La diferencia entre la presión inicial y la presión registrada cuando ocurre este cambio en el patrón de los ruidos es el grado de pulso paradójico. Puesto que la distensión de las venas del cuello y la hipotensión están presentes en el neumotorax a tensión y en el taponamiento cardiaco, la diferencia entre estas dos situaciones es importante aunque a veces difícil. El médico debe tomar en cuenta la presencia de timpanismo y disminución de los ruidos respiratorios que indican neumotorax a tensión. Si estos signos resultan dudosos, el paciente debe tratarse primero en virtud de la posibilidad de neumotorax a tensión colocando una aguja en el espacio pleural. Esta medida que puede instituirse con rapidez permite diagnosticar y al mismo tiempo tratar el neumotorax a tensión. Una vez descartada la presencia de neumotorax a tensión, se debe proceder a tratar el taponamiento cardiaco si persisten los signos de compromiso circulatorio. Cuando está a disposición inmediata, se coloca a nivel epigástrico un sensor de ultrasonido, que es útil para diagnosticar hemopericardio. 5 Aunque es aceptable realizar una ventana pericárdica subxifoidea en un sujeto estable, el tratamiento inicial del taponamiento cardiaco consiste en la pericardiocentesis inmediata. 6 Por lo regular, esto se lleva a cabo con una aguja calibre 16 a 18 de cuando menos 15 cm de largo, que incluya un catéter unido a una jeringa vacía de 50 mm con una llave de tres vías. Si el tiempo lo permite, la piel por abajo del proceso xifoideo debe anestesiarse y se coloca un electrodo para registro electrocardiográfico en la punta de la aguja conforme avan-

Capítulo 91 za abajo de la piel en un ángulo de 45° en dirección cefálica, dirigiendo la punta hacia la escápula izquierda.3-6 Se debe mantener una aspiración leve de la aguja a medida que es empujada. Cuando se penetra el saco pericárdico, debe percibirse una sensación de "entrada". La aspiración de sangre sin coagular confirma que la aguja está en el pericardio. Si la aguja ha ingresado al pericardio, es posible detectar un patrón lesivo en el electrocardiograma (ECG). Cuando se reconoce esta situación, la aguja debe retirarse ligeramente y aspirar al mismo tiempo que ocurre el regreso del electrocardiograma al trazo basal. Otros patrones ECG, incluidas las extrasístoles ventriculares, pueden presentarse cuando la aguja entra en contacto con el miocardio. Aunque el saco pericárdico puede tolerar gran cantidad de líquido cuando éste se acumula en forma crónica, en el taponamiento cardiaco agudo un volumen tan pequeño como 100 ml puede alterar la función del corazón de modo considerable. De manera similar, la extracción de una cantidad tan pequeña como 50 ml de sangre del saco pericárdico puede generar una mejoría muy notoria del estado hemodinámico. 7 Además de los signos mencionados antes, que indican el éxito de la aspiración del saco pericárdico, la recuperación de sangre que se coagula inmediatamente en la jeringa, en especial si el paciente persiste con alteraciones hemodinámicas, debe llevar a sospechar que la aguja ha entrado a la pared ventricular y que la sangre proviene más bien del ventrículo y no del pericardio. Conforme se practica la pericardiocentesis, se debe preparar el quirófano; si la pericardiocentesis fracasa o si ésta tiene éxito y propicia la estabilización hemodinámica del paciente, se efectúa a continuación una toracotomía formal y reparación del corazón lacerado. 78 Por lo regular, esto se lleva a cabo mediante una incisión de toracotomía anterolateral en el quinto espacio intercostal. Sin embargo, una vía alterna es la esternotomía media. Cuando se entra a la cavidad torácica, se identifica el pericardio y se incide, teniendo cuidado de no seccionar el nervio frénico. Hay que aspirar la sangre e identificar el desgarro a nivel cardiaco para su control mediante presión digital. Una vez controlada la hemorragia con la presión digital, se colocan puntos simples separados y se aseguran con cinta de teflón para reparar el desgarro; el pericardio se sutura dejando una pequeña abertura (aproximadamente 1 cm) para evitar la acumulación de sangre a ese nivel. En casos muy raros, la laceración afecta las arterias coronarias. La reparación de la arteria requiere circulación extracorpórea, por lo que no puede realizarse en situación de urgencia. Si la condición del individuo se estabiliza y se logra controlar el sangrado y la laceración con las suturas primarias, el tratamiento definitivo para el desgarro de las arterias coronarias puede instituirse más adelante en forma electiva. HEMOTORAX MASIVO Pese a que casi todos los pacientes con hemotórax traumático se encuentran relativamente estables y no ameritan tratamiento quirúrgico inmediato, unos cuantos sufren hemorragia intratorácica masiva. Esta situación necesita un diagnóstico y tratamiento inmediatos para asegurar la sobrevivencia. El agente lesivo puede ser cerrado o penetrante y casi siempre se debe a rotura de las principales estructuras vasculares centrales o laceración de alguna arteria sistémica como la arteria

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intercostal. La hemorragia intratorácica procede muchas veces de anormalidades parenquimatosas del pulmón y se interrumpe espontáneamente, en especial cuando se reexpande. El paciente con hemorragia intratorácica masiva padece en un principio hipotensión grave por pérdida de sangre y posteriormente hipoxemia por colapso pulmonar ocasionado por el efecto de masa de la sangre alojada en la cavidad torácica. 9 Sin contar la hipotensión grave y la taquicardia, estos sujetos revelan matidez a la percusión y disminución de la entrada de aire en el lado afectado con desviación del mediastino hacia el lado opuesto. La presión venosa central o la presión venosa yugular están las más de las veces reducidas, pero pueden estar elevadas en el raro caso de que el efecto de masa de la sangre acumulada en el tórax produzca obstrucción mecánica de la entrada de sangre venosa hacia el tórax. El diagnóstico se confirma y se inicia la terapéutica a la brevedad colocando una sonda pleural de gran calibre, a través de la cual se suelen drenar cuando menos 2 000 ml de sangre en forma inmediata, y se implementa drenaje continuo de sangre a una velocidad mínima de 100 ml/h. Si está presente cualquiera de estas situaciones, se asume hemotórax masivo que requiere intervención quirúrgica. Esto no debe considerarse una indicación absoluta para toracotomía pero es un criterio útil. El indicador más importante para practicar intervención quirúrgica consiste en determinar si el paciente se encuentra estable después de la descompresión torácica y con la administración de líquidos. Si el sangrado continúa a una velocidad muy rápida o si el estado hemodinámico no puede estabilizarse con la administración rápida de hemoderivados y cristaloides por vía intravenosa, es necesario efectuar una reparación quirúrgica. En este caso, el sujeto es trasladado al quirófano, en donde se abre el tórax mediante incisión posterolateral. Una vez drenada la sangre del espacio pleural, se busca el punto hemorrágico. A menudo es necesario el pinzamiento temporal del hilio pulmonar liberándolo en forma intermitente para identificar el sitio de sangrado, que debe repararse mediante sutura directa. En ocasiones, la hemorragia masiva exige la resección del pulmón afectado, lo cual puede realizarse con rapidez mediante dispositivos como la engrapadora. Muy raras veces la hemorragia se origina por rotura de la aorta torácica. Por lo regular, los pacientes, en caso de sangrado libre hacia la cavidad torácica por rotura de la aorta, se desangran al momento del traumatismo o inmediatamente después. No obstante, en algunos casos es posible salvar a algunos de ellos mediante pinzamiento de la porción proximal y distal de la aorta respecto del desgarro y reparación inmediata de la herida o bien insertando un injerto aórtico prostético. 3a,l0,10a Cuando esté disponible, es posible utilizar una derivación previamente heparinizada para evitar el paso de sangre a través de la región desgarrada de la aorta y mantener la perfusión en la porción distal de la aorta y médula espinal mientras se lleva a cabo la reparación. 11

Hemorragia masiva en el paciente inestable Como se mencionó antes, no siempre es posible definir con precisión si el sangrado masivo se origina en el tórax o abdomen. Por consiguiente, es importante que se prepare tanto el abdomen como el tórax para exponerlos en el quirófano. En estos casos, si la hemorragia se encuentra en la porción dere-

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Parte X El paciente quirúrgico

cha del tórax y el sitio aparente de impacto o penetración es la porción inferior derecha del tórax, justo por debajo de la línea mamaria, hay que practicar laparotomía con incisión en la parte superior de la línea media, ya que la fuente de la hemorragia suele estar a nivel del hígado por penetración a través del hemidiafragma derecho. La incapacidad para identificar una fuente abdominal hemorrágica hace necesaria una toracotomía anterolateral en el lado derecho, en la cual se reconoce a menudo laceración de las arterias intercostales, que pueden ligarse. Como se refirió antes, las lesiones del sistema pulmonar de baja presión no suelen provocar hemorragia masiva o ésta se detiene en forma espontánea, sobre todo cuando se reexpande el pulmón y descomprime el espacio pleural. Si el impacto se sitúa en el tórax superior derecho o en cualquier parte del tórax izquierdo, la hemorragia masiva debe tratarse mediante toracotomía anterolateral del sitio sangrante y la incisión debe extenderse conforme sea necesario hasta controlar la hemorragia. Algunas veces, la hemorragia intratorácica se origina por una lesión penetrante en la base del cuello. En estos casos, el tórax debe abrirse mediante esternotomía media, con opción a extenderse en dirección lateral sobre el tórax, así como por arriba de la clavícula para convertir la incisión en una técnica de exposición de compuerta. La esternotomía media permite en tales circunstancias una mejor exposición de las estructuras vasculares de la base del cuello, en comparación con la toracotomía anterolateral. NEUMOTORAX MASIVO Y LESION DE LA VIA RESPIRATORIA Casi todos los individuos con neumotorax traumático muestran signos característicos de neumotorax, pero sin mayor grado de inestabilidad, y el neumotorax responde de manera inmediata a la remoción de la sangre pleural. Empero, a veces el neumotorax persiste a pesar del adecuado funcionamiento de las sondas pleurales de gran calibre y se acompaña de enfisema subcutáneo masivo y persistencia de la hipoxemia e inestabilidad respiratoria. El paciente suele presentar cierto grado de hemoptisis, que se evidencia en el drenaje hemático a través de la cánula endotraqueal si el sujeto está intubado. Estas características indican la presencia de laceración de alguna vía respiratoria importante y exige intervención quirúrgica pronta. Se instituye cuanto antes oxígeno al 100%. Si el tiempo lo permite, se efectúa broncoscopia para identificar en qué nivel se halla la lesión de la vía respiratoria. No obstante, la toracotomía es indispensable aun cuando no se identifique la lesión o haya poco tiempo para realizar la broncoscopia. Es importante constatar que la sonda torácica funciona adecuadamente; si no hay problemas mecánicos, el paciente debe llevarse al quirófano de inmediato. Algunas veces, tratándose de fuga en el bronquio derecho, se introduce una cánula con globo en la punta y se dirige hacia la rama derecha del bronquio para permitir la ventilación del pulmón normal después que el bronquio se ocluye por insuflación del globo. Esta medida estabiliza al sujeto en forma temporal y reduce la fuga de aire en el sitio afectado. Sin embargo, esto es muy difícil desde el punto de vista técnico y, por tanto, no es más importante que llevar al paciente al quirófano cuanto antes. Si hay desgarro del bronquio izquierdo, la cánula endotraqueal debe dirigirse hacia la

rama derecha del bronquio y se insufla el manguito. Esto permite la ventilación del pulmón derecho mientras se repara la herida en el pulmón izquierdo. 12 Durante la operación se identifica y repara la lesión en forma directa. En caso de destrucción masiva de la vía respiratoria y ante la imposibilidad de realizar anastomosis, o si existe un alto riesgo de que ésta se desarrolle más adelante, debe considerarse la resección pulmonar. EMBOLO DE AIRE DE ORIGEN TRAUMATICO La incidencia precisa de esta complicación en pacientes con lesiones múltiples se desconoce. Empero, se requiere gran habilidad para precisar el diagnóstico y éste debe sospecharse en cualquier individuo con colapso cardiovascular súbito que presente déficit neurológico después de traumatismo torácico, en especial cuando los signos aparecen después del inicio de la ventilación con presión positiva. 13 En la mayoría de los casos, el diagnóstico de émbolo de aire por traumatismo se establece mediante toracotomía, que se practica sobre la base de un colapso súbito en un sujeto con notable lesión torácica. En ocasiones, estos pacientes parecen estar bien en un principio y sólo muestran un deterioro súbito del estado neurológico localizado, con colapso cardiovascular, inmediatamente después de conectarlos a la ventilación con presión positiva. Otro signo que indica el diagnóstico es la presencia de burbujas en la sangre arterial obtenida mediante punción, por lo general para gasometría. No obstante, debe tomarse en cuenta que la causa más frecuente de burbujas de aire es la inadecuada conexión de la jeringa con el dispositivo; debe descartarse esta situación antes de formular el diagnóstico. Algunas veces se puede encontrar aire en las arterias de la retina al revisar el fondo de ojo. Es precisa la toracotomía anterolateral en el lado de la lesión penetrante o en el lado izquierdo si no hay traumatismo evidente. Al entrar a la cavidad torácica hay que prevenir la producción de émbolos mediante pinzamiento cruzado del hilio pulmonar. Se puede utilizar una aguja 18 como respiradero de las superficies más anteriores de la aurícula izquierda, ventrículo izquierdo y aorta ascendente. Esta maniobra debe continuarse mediante compresión de la raíz de la aorta entre el pulgar y el índice, que se colocan en el seno transverso. El masaje del corazón permite eliminar las burbujas de aire hacia fuera del lecho coronario. El mantenimiento de una elevada presión arterial sistémica con agonistas alfa, en caso necesario, puede ayudar a impeler el aire atrapado en el corazón y el cerebro hacia los capilares de la circulación venosa. Cuando se recupera la actividad del corazón, las cámaras del lado izquierdo y la aorta deben limpiarse de aire aún más. Es necesario conceder atención a la lesión pulmonar, que puede requerir reparación mediante sutura directa, lobectomía o neumonectomía, según sea la lesión. TORAX INESTABLE Esta afección se presenta siempre que una parte de la pared torácica pierda continuidad por completo respecto del resto de la caja torácica. A menudo se debe a traumatismo cerrado del tórax, en el que varias costillas adyacentes se encuentran fracturadas en ambos lados del esternón o, cuando menos, en

Capítulo 91 dos sitios de la parrilla costal. Esto crea un segmento que flota libremente sobre la pared torácica y que se mueve por sí mismo en respuesta a los cambios de la presión intrapleural, más que a la posición mecánica en reposo de la pared. Esto produce movimiento paradójico de esta parte del tórax. Durante la respiración espontánea, el segmento inestable se mueve hacia dentro por la presión negativa intrapleural de la inspiración y hacia fuera con la espiración. El diagnóstico basado en el movimiento paradójico suele pasar inadvertido en un principio por la presencia de espasmo muscular y limitación de los movimientos por el dolor, lo cual hace muy difícil detectar el movimiento paradójico. Esto es más frecuente en lesiones de la cara posterior del tórax, punto donde la masa muscular hace aún más difícil reconocer esta alteración. Asimismo, si el paciente está intubado y con ventilación con presión positiva, es imposible identificar los movimientos paradójicos. La presencia de múltiples fracturas de costillas adyacentes, que afectan la misma costilla en diferentes segmentos en la radiografía de tórax, indica tórax inestable, aun cuando no haya evidencia clínica de ello. El grado de inestabilidad hemodinámica y pulmonar depende de la magnitud de la inestabilidad, grado de contusión pulmonar y efecto de restricción de los movimientos de la pared torácica por el dolor secundario a las diversas fracturas. Por lo tanto, existe un gran espectro de manifestaciones clínicas en los sujetos con esta complicación. En el paciente con hipoxia grave con una lesión torácica de consideración, gran inestabilidad hemodinámica, o ambas situaciones, es necesaria la intubación endotraqueal y la ventilación con presión positiva, colocando con prontitud una sonda pleural en el lado afectado para evitar el neumotorax a tensión al iniciar la ventilación. Los individuos que puedan mantener una adecuada oxigenación y ventilación con la administración de oxígeno deben mantenerse sin ventilación mecánica ni intubación endotraqueal, en particular si hay un adecuado control del dolor. Esto hace necesaria la administración frecuente o continua por vía intravenosa de analgésicos a dosis ajustables, por ejemplo fentanilo, morfina u otros medicamentos. En otros casos puede recurrirse a la administración epidural o, menos preferido, al bloqueo intercostal con medicamentos anestésicos locales de larga duración para controlar el dolor. Con una adecuada analgesia, es posible evitar la intubación endotraqueal y ventilación mecánica en casi todos los pacientes con tórax inestable. 14 La toracotomía de urgencia no es necesaria para el tratamiento del tórax inestable. De igual modo, la fijación mecánica de las fracturas costales es innecesaria en la mayoría de los casos. Aún se discute si la toracotomía y la fijación mecánica de las costillas fracturadas deben considerarse en todos estos casos.15 Sin embargo, en situaciones en las que se requiere la toracotomía por otras razones, es conveniente reducir e inmovilizar las fracturas presentes. Si se toma la decisión de ventilar al sujeto con tórax inestable, el momento de retirarlo paulatinamente del ventilador no depende necesariamente de la desaparición del movimiento paradójico de la pared torácica. Más-que ello, la desconexión del ventilador debe iniciarse cuando las alteraciones de la hematosis secundarias a la contusión pulmonar subyacentes se hayan resuelto. De hecho, con frecuencia estos pacientes se liberan por completo del ventilador (controlando adecuadamente el dolor) cuando desaparece la evidencia de contusión

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pulmonar, pese a que persistan los movimientos paradójicos durante varias semanas. Una posible desventaja del tratamiento conservador, sin operación ni ventilación mecánica, es el elevado nivel de deformidad que ocasiona. Dichas alteraciones de la pared torácica tienen una dudosa transcendencia en términos de efectos restrictivos a largo plazo en los pacientes.

Otras lesiones torácicas Aunque las siguientes lesiones torácicas no ponen en riesgo inmediato la vida, su diagnóstico y tratamiento oportuno son esenciales, ya que a largo plazo pueden poner en riesgo la vida cuando no se tratan en forma apropiada: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Contusión pulmonar. Contusión miocárdica. Rotura aórtica. Rotura esofágica. Rotura diafragmática. Fracturas costales. Hemoneumotórax simple.

A continuación se traza una breve descripción de la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de estas complicaciones. CONTUSION PULMONAR Esta anomalía se debe a traumatismo directo del parénquima pulmonar, casi siempre por mecanismo cerrado, aunque puede atribuirse a lesiones penetrantes. Su gravedad es variable, desde hemorragias localizadas menores en el parénquima pulmonar hasta obstrucción completa del pulmón e incluso lesión bilateral. Este tipo de lesión se pasa por alto con frecuencia en virtud de que la insuficiencia respiratoria se desarrolla lentamente e incluso las radiografías de tórax pueden estar del todo normales al principio. Por consiguiente, es esencial que el diagnóstico se tome en cuenta siempre que haya una lesión importante en la pared torácica. En un inicio puede haber dolor torácico y mínima disnea o hipoxia. Empero, después de unas horas se observa un lento deterioro de la hematosis y desarrollo progresivo de densidades en la radiografía de tórax. Como se mencionó antes, puede relacionarse o no con tórax inestable. El tratamiento es selectivo y se basa en el grado de dificultad respiratoria. 16 Cuando las alteraciones en el intercambio de gases son mínimas y la oxigenación y ventilación se pueden mantener sin intubación endotraqueal, es necesaria la atención a una adecuada administración de líquidos. Sin embargo, no se debe limitar el suministro de líquidos en un individuo con contusión pulmonar si se requiere la administración de los mismos en una persona con inestabilidad hemodinámica. Es fundamental la vigilancia de los estados hemodinámico y respiratorio. Si no hay anormalidades respiratorias o hemodinámicas de importancia, el paciente puede dejarse sin ventilación mecánica. Los criterios para iniciar la ventilación mecánica se mencionan en otros capítulos, pero algunas enfermedades concomitantes pueden aumentar la necesidad de utilizar esta medida terapéutica, entre ellas la insuficiencia respiratoria crónica previa y la presencia de lesión abdominal, torácica o del sistema nervioso central.

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CONTUSION MIOCARDICA Esta lesión quizás ocurre con mayor frecuencia de lo que se creía antes, toda vez que posee una evolución lenta en comparación con otras anomalías relacionadas. 3a,l7 Habitualmente es consecutiva a traumatismo cerrado del esternón, causado más a menudo por impacto contra el volante. De hecho, siempre que se establezca el diagnóstico de fractura del esternón, debe asumirse contusión del miocardio. Muchas veces la contusión de la pared torácica y otras causas de dolor y disfunción cardiorrespiratoria a este nivel enmascaran los síntomas. El diagnóstico se sospecha ante la presencia de alteraciones en el ECG, elevación progresiva de la isoenzima MB de la cinasa de creatina o irregularidades en la ecocardiografía bidimensional. Las anormalidades en la ECG son variables, desde algunas cuantas extrasístoles ventriculares hasta taquicardia persistente, arritmias como la fibrilación auricular, bloqueo de rama, cambios en el segmento ST e incluso anomalías similares al infarto agudo del miocardio. Ninguna de estas pruebas es específica para contusión del miocardio. Debido a la naturaleza de esta complicación y su tendencia a inducir arritmias que ponen en peligro la vida, se debe considerar una vigilancia cuidadosa en estos pacientes en una UCI. Hay que suministrar oxígeno. El dolor se controla mediante analgésicos por vía parenteral y el tratamiento es el mismo de la isquemia miocárdica, que se describe en otros capítulos de este libro. Las indicaciones para administrar medicamentos inotrópicos, vasoactivos y otras formas de apoyo cardiaco son similares a las que se utilizan con cualquier paciente con isquemia del miocardio. Casi ninguno de los individuos con grados menores de contusión requiere ingresar a la UCI. ROTURA AORTICA La rotura traumática de la aorta torácica es con frecuencia mortal.10a En sujetos que llegan al hospital vivos, la rotura tiende a localizarse en el punto de fijación de la aorta en situación distal al origen de la arteria subclavia izquierda en el ligamento arterioso, el cual representa la unión entre la porción relativamente fija y la móvil del vaso. Por lo tanto, el mecanismo suele ser una fuerza de tracción, por lo regular después de aceleración-desaceleración. La rotura aórtica en otros sitios cercanos al origen de la aorta provoca muchas veces la muerte en el mismo momento. En pacientes que sobreviven a la lesión inicial, el hematoma se contiene por una capa intacta de la adventicia. Debido a la posibilidad de rotura libre y desangramiento, siempre que se diagnostique esta complicación, los estudios y el tratamiento deben realizarse lo más pronto posible. Aunque se mencionan varios signos radiológicos (p. ej., ensanchamiento mediastínico, fracturas de la primera y segunda costillas, obliteración del botón aórtico, desviación de la tráquea hacia la derecha, presencia de abombamiento pleural, elevación y desviación hacia la derecha de la rama derecha del bronquio, desviación hacia abajo de la rama izquierda del bronquio y obliteración del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta), con frecuencia estos signos sólo son indicio de ensanchamiento mediastínico en la radiografía simple de tórax (fig. 91-6). Otros signos indicativos son la presencia de soplo torácico o discrepancia en la presión arterial entre la medida en las extremidades superiores respecto de las infe-

Fig. 91-6. Aorta torácica rota. A, radiografía de tórax en la que se observa ensanchamiento mediastínico. B, aortograma del mismo paciente en el que se identifica la aorta desgarrada.

riores o entre las extremidades superiores izquierda y derecha. La colocación de sonda nasogástrica puede indicar el grado de desviación del esófago y el tamaño del hematoma en la radiografía simple. Dado que la mayoría de las radiografías de tórax en el paciente con traumatismo se realizan en posición supina, el tamaño del mediastino suele estar exagerado y en consecuencia ese diagnóstico se establece a menudo en un

Capítulo 91 gran porcentaje de los individuos que no tienen rotura aórtica por traumatismos. No obstante, en virtud de la mortalidad de esta complicación, está justificado realizar una aortografía siempre que haya una sospecha fundada de rotura aórtica. Con esta estrategia, cerca del 10% de los aortogramas es positivo para rotura aórtica.18 Aunque hay discusión sobre el uso de la tomografía por computadora (TC) en el diagnóstico de la rotura aórtica, la mayoría de los autores señala que el diagnóstico definitivo se basa en la angiografía. 19 La TC puede utilizarse si el diagnóstico se considera muy probable. Si la TC es dudosa, se solicita un aortograma. En cualquier caso, la mayoría de los cirujanos insiste en realizar angiografía antes de la operación (cap. 29). El uso de la ecocardiografía transesofágica20 también da excelentes resultados en el diagnóstico de la rotura aórtica y en algunos hospitales ha reemplazado casi por completo a la angiografía debido a su precisión y relativa seguridad para el paciente (cap. 29). La estrategia terapéutica en caso de rotura aórtica es la reparación quirúrgica. Muchas veces es necesaria la resección con colocación de injerto prostético, aunque la reparación directa sin utilizar injerto puede ser factible. Tan pronto como se detecte esta complicación que pone en riesgo la vida, la lesión aórtica debe tratarse por medios quirúrgicos. ROTURA ESOFAGICA La causa más común de rotura esofágica es la lesión yatrógena durante maniobras endoscópicas. Sin embargo, esta anomalía puede deberse a traumatismo penetrante o cerrado. Un impacto súbito en el abdomen superior durante el cierre de la glotis puede ocasionar una elevación también súbita de la presión intraesofágica con su consecuente rotura. El desgarro resultante permite la salida de contenido gástrico hacia el mediastino provocando mediastinitis grave. Esto da lugar casi siempre a dolor torácico retrosternal e hipotensión y taquicardia importantes de rápida evolución. Con frecuencia, hay evidencia de neumotorax o hemotórax sin fractura costal y, si se ha colocado una sonda pleural, salida de material con partículas en el líquido drenado. El material que drena del líquido pleural con un pH muy bajo y un alto contenido de amilasa también es indicativo del diagnóstico. Otros signos radiológicos son la presencia de neumomediastino. El diagnóstico puede confirmarse mediante radiografía de contraste con deglución de gastrografín o esófagoscopia. El tratamiento consiste en la infusión masiva de soluciones cristaloides para mantener una adecuada volemia, tratamiento antibiótico y toracotomía temprana para reparar la lesión. Si el diagnóstico se retrasa, no es posible la reparación directa del desgarro, por lo que es necesaria la técnica de derivación esofágica como parte del tratamiento quirúrgico. Esto puede hacer necesaria la formación de una esofagostomía en el cuello, así como una gastrostomía, drenaje pleural mediante sonda y nutrición parenteral. 21 ROTURA DIAFRAGMATICA Los desgarros diafragmáticos pueden aparecer por traumatismo cerrado y penetrante y la lesión se origina tanto en el tó-

Traumatismo toracoabdominal

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rax como en el abdomen. El daño es más común en el lado izquierdo. Las lesiones penetrantes tienden a ser pequeñas y más delimitadas, mientras que las romas producen a menudo laceraciones de gran magnitud e irregulares con herniación del contenido intraabdominal hacia el tórax. 21a El diagnóstico se pasa por alto muchas veces debido a que se malinterpreta la radiografía de tórax, en la cual aparecen elevación del hemidiafragma izquierdo, dilatación gástrica o hematoma o hemoneumotórax tabicado. Con frecuencia, la colocación de la sonda nasogástrica y su localización por arriba del diafragma después de entrar al estómago confirman el diagnóstico. En función del grado de herniación del contenido abdominal dentro de la cavidad torácica, los síntomas pueden variar desde mínimos hasta muy importantes. 2224 Un paciente con traumatismo cerrado del tórax o abdomen que presente deterioro súbito del estado respiratorio, cuando se procede a insuflar el dispositivo de antichoque neumático, debe llevar a sospechar la presencia de rotura diafragmática, razón por la cual se debe desinsuflar con rapidez el dispositivo antichoque cuanto antes. Durante el lavado peritoneal, el drenaje de líquido obtenido a través de la sonda torácica también es indicativo de rotura diafragmática. La urgencia con la que es necesario instituir tratamiento en estos casos depende del grado de inestabilidad hemodinámica y respiratoria. En la mayoría de los casos, una hernia diafragmática aislada puede repararse varias horas después del ingreso, luego de estabilizar al sujeto. La reparación se lleva a cabo mediante una incisión alta en la línea media abdominal. Esta técnica permite explorar por completo la cavidad del abdomen. La hernia puede reducirse con facilidad y la reparación se practica dentro del abdomen. Las lesiones relacionadas, como rotura del bazo, se tratan con igual facilidad durante la laparotomía. Si el diagnóstico se determina varias semanas después de la lesión, es preferible una toracotomía, ya que la lesión intraabdominal se habrá resuelto por sí misma; asimismo, es mucho más fácil reducir la hernia a través de la cavidad torácica. FRACTURAS COSTALES Las fracturas costales son muy comunes en caso de traumatismo torácico. Muchas veces se pasan por alto en la exploración radiológica, a menos que se soliciten radiografías especiales para observar la parrilla costal. Sin embargo, el diagnóstico debe sospecharse cuando haya dolor localizado en la pared torácica. El diagnóstico también puede anticiparse cuando se detecte crepitación sobre un sitio de fractura o se ausculte un "click" durante la inspiración en el sitio de la fractura. La presencia de hiperestesia a la compresión de la pared torácica también es indicio de fractura de costillas. El tratamiento de estas anormalidades consiste en analgésicos, que pueden administrarse por las vías oral, parenteral o epidural, dependiendo del grado de molestia y número de costillas lesionadas. En la UCI se prefieren los analgésicos parenterales o el bloqueo regional. Por lo general, las costillas fracturadas no requieren ningún tratamiento específico. Empero, en caso de alteraciones pulmonares previas, la restricción producida por las costillas fracturadas puede ser la diferencia entre un intercambio normal de gases y la insuficiencia

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respiratoria grave. El mantenimiento de una adecuada función respiratoria debe ser el principal objetivo terapéutico en estos casos. HEMONEUMOTORAX SIMPLE A diferencia del neumotórax a tensión, el hemoneumotórax simple se diagnostica mediante el uso combinado de la exploración física y la radiografía de tórax. En general, si hay hemotórax o neumotorax después del traumatismo, debe colocarse una sonda pleural, sin importar cuál sea el tamaño de la acumulación de aire o sangre. Esta medida permite descomprimir el espacio pleural, así como vigilar el drenaje del espacio pleural. Es muy importante que la sonda pleural utilizada para descomprimir esté adecuadamente fija antes de iniciar ventilación mecánica o suministrar anestésicos generales.

Lesiones abdominales PRINCIPIOS GENERALES Sin considerar a los pacientes con taponamiento pericárdico o émbolo de aire de origen traumático, en cualquier individuo con inestabilidad hemodinámica con traumatismo toracoabdominal, cuyas sondas pleurales funcionen adecuadamente y no haya sangre en el líquido pleural o fuga considerable de aire, debe asumirse una lesión intraabdominal hasta no demostrar lo contrario. Por lo tanto, cuando la decisión sea difícil en un sujeto inestable con traumatismo toracoabdominal, la combinación de radiografía de tórax e instalación de sonda pleural hace posible a menudo definir si hay alguna lesión a ese nivel. Cuando la radiografía de tórax sea negativa o no drene material alguno de la sonda pleural, en ausencia de taponamiento cardiaco o émbolo de aire, se debe practicar en forma urgente laparotomía. Hay que preparar a nivel abdominal y torácico para exposición quirúrgica a todos estos individuos, que también deben recibir antibióticos antes de la operación contra microorganismos aerobios gramnegativos y anaerobios. Es importante que los antibióticos se administren antes de realizar la incisión con el fin de disminuir las complicaciones por infección.25 Si no hay contaminación fecal de la cavidad peritoneal, los antibióticos deben suspenderse después de 24 horas. Sin embargo, en presencia de contaminación, los antibióticos se continúan hasta que la temperatura sea normal y no haya leucocitosis. Un aumento de la temperatura y cuenta leucocitaria después de suspender los antibióticos es indicio de sepsis residual, que se debe con frecuencia a la presencia de un absceso intraabdominal sin drenar. El abordaje de elección es una incisión alta en la línea media de gran magnitud, desde el proceso xifoideo hasta debajo del ombligo, ya que casi todas las lesiones que causan inestabilidad se originan en anomalías del contenido abdominal superior. Esta incisión se puede ampliar con facilidad hacia arriba en el tórax mediante toracotomía lateral o esternotomía media o bien extenderse hacia el abdomen inferior si es necesario. En ocasiones, los antecedentes indican la presencia de una lesión en el abdomen inferior aislada y en estos casos la incisión inferior en la línea media comenzando en el ombligo es la más apropiada.

Antes de la laparotomía, el cirujano necesita decidir si es precisa la intervención quirúrgica; no es indispensable el diagnóstico específico. Para considerar la laparotomía hay que tomar en cuenta la presencia de signos de lesión penetrante, por perforación o hemorragia. La penetración del peritoneo en traumatismos estables se diagnostica mediante exploración de la herida abdominal bajo anestesia local con buena iluminación; si se identifica un peritoneo dañado, está indicada la laparotomía en la mayoría de los casos. Se ha puesto en duda esta medida y el lavado peritoneal se suele realizar junto con la exploración de la herida para definir la necesidad de laparotomía de una manera más selectiva.26 En estos casos, la identificación de lesión y el lavado peritoneal positivo se utilizan como indicadores para laparotomía. Todas las heridas por bala a nivel abdominal deben tratarse mediante laparotomía. 27 Los signos de perforación son dolor abdominal, hiperestesia, defensa o rigidez. Los signos de hemorragia también pueden estar presentes con signos de irritación peritoneal, dolor en el hombro o diversos grados de inestabilidad hemodinámica. Al entrar a la cavidad peritoneal, la presencia de sangre de color oscuro es casi siempre indicativa de lesión hepática, mientras que la sangre de color rojo brillante señala el daño de alguna arteria. La evisceración rápida del intestino delgado y el uso de gasas para retirar la sangre permiten reconocer la fuente hemorrágica en la mayoría de los casos. No hay que concentrarse únicamente en el sitio del sangrado identificado en un principio. Estas anormalidades deben estudiarse en orden de gravedad; es decir, se atienden primero las zonas de hemorragia más intensa. Por lo regular, los hallazgos de la exploración física definen la necesidad de intervención quirúrgica. Hay, sin embargo, algunas situaciones en las que los signos pueden ser erróneos o imposibles de detectar en un paciente inestable. En estos casos son muy útiles el ultrasonido, 28 lavado peritoneal y TC29 para definir la necesidad de la operación. La hemorragia masiva intraabdominal puede hacer necesaria la laparotomía para pinzar la aorta supradiafragmática, controlar de manera transitoria la hemorragia intraabdominal y mantener la perfusión cerebral y miocárdica. Esta situación puede aparecer cuando se utiliza un dispositivo neumático antichoque para controlar temporalmente el sangrado o cuando se desinsufla, lo cual induce hipotensión grave. En estas circunstancias, el pinzamiento de la aorta por arriba del diafragma antes de desinsuflar el dispositivo neumático antichoque permite estabilizar al paciente antes de efectuar la laparotomía. FUNCION DEL LAVADO PERITONEAL, TC Y ULTRASONIDO PARA VALORAR EL TRAUMATISMO ABDOMINAL El lavado peritoneal diagnóstico, ultrasonido y TC son herramientas diagnósticas útiles para evaluar a los pacientes con traumatismo abdominal. Todas estas modalidades son muy sensibles para detectar hemoperitoneo. De las tres, la TC es la más específica.30 No obstante, exige el traslado del paciente a la sala de TC y es relativamente costosa y tardada. En consecuencia, se utiliza sobre todo en personas relativamente estables, especialmente en aquellas que requieren una TC por alguna otra razón, como traumatismo craneoencefálico. La principal ventaja del ultrasonido es su rapidez, sensibilidad,

Capítulo 91 ininvasividad y portabilidad. 28 Con personal bien capacitado, esta modalidad puede ser muy precisa para reconocer el hemoperitoneo, aun cuando sea realizado e interpretado por clínicos no especializados en radiología.28,31 Al igual que otras técnicas en investigación, el lavado peritoneal, ultrasonido y la TC sólo deben emplearse si su contribución es relevante para tomar la decisión de practicar o no la laparotomía. Cuando la necesidad de laparotomía es evidente, no está indicado ordenar ninguno de esos estudios. INDICACIONES 1. Cuando los signos y síntomas a nivel abdominal son dudosos: ciertas complicaciones como la fractura de las costillas inferiores, pelvis o columna lumbar pueden mostrar signos a nivel abdominal que hacen difícil diferenciarlas de anomalías estructurales intraabdominales. 2. Cuando los signos y síntomas abdominales son imposibles de identificar (p. ej., si la percepción del dolor es anormal, como en el caso de traumatismo craneoencefálico, intoxicación o lesión de la médula espinal). 3. Cuando han transcurrido largos periodos durante los cuales el paciente no está a disposición para repetir la exploración física y observación, así como durante el procedimiento quirúrgico de larga duración. 4. Cuando existe una fuente evidente de hemorragia, por ejemplo fractura pélvica o de alguna extremidad, que pueda explicar la hipotensión, pero que no permita descartar la presencia de hemorragia intraabdominal. CONTRAINDICACIONES Una contraindicación absoluta para el lavado peritoneal diagnóstico es una lesión que amerite laparotomía. Las contraindicaciones relativas incluyen intervenciones abdominales previas con bridas abdominales, obesidad patológica, alguna alteración de la coagulación y embarazo avanzado. La incisión puede realizarse por arriba del ombligo en caso de gestación avanzada o lejos de heridas quirúrgicas anteriores y puede utilizarse una técnica abierta en caso necesario. En los demás casos, la técnica cerrada de Seldinger mediante la inserción de un catéter peritoneal es adecuada. 29 Prácticamente no hay contraindicación para evaluar mediante ultrasonido en caso de traumatismo abdominal, excepto cuando es evidente la necesidad de laparotomía a partir de la exploración física. La contraindicación relativa para la TC es la inestabilidad del paciente, que hace inapropiada la transferencia a la sala de TC. TECNICAS PARA TC, ULTRASONIDO Y LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICOS TC Siempre que sea posible, se debe solicitar TC del abdomen con medio de contraste administrado por vías oral, intravenosa o rectal. Esta técnica permite evaluar no solamente lesiones de órganos sólidos y hemoperitoneo, sino también daño de órganos huecos. Evaluación de líquido mediante ultrasonido Los dispositivos ultrasonográficos se pueden colocar en cuatro sitios:28

1. 2. 3. 4.

Traumatismo toracoabdominal

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Cuadrante superior derecho: saco de Morison. Región epigástrica (pericárdica). Cuadrante superior izquierdo (periesplénico). Area suprapúbica: saco de Douglas.

Lavado peritoneal abierto La vejiga y el estómago deben descomprimirse mediante sonda urinaria y nasogástrica, respectivamente. El abdomen se prepara para la operación con solución aséptica y anestésico local para infiltración por abajo del ombligo, a nivel de la línea media si el paciente tiene dolor. La piel se incide en la línea media de tal manera que sea posible observar el tejido subcutáneo y la fascia. Después de la hemostasia de la piel y tejido subcutáneo, la fascia se incide y el peritoneo se separa con pinzas. A continuación se coloca una sutura en el peritoneo y se crea una abertura para introducir un catéter para diálisis peritoneal dentro de la cavidad misma. El catéter se debe colocar en dirección de la pelvis y se conecta a una jeringa para aspirar. Si no hay salida de sangre o contenido intestinal, se administran 10 ml/kg de solución de Ringer con lactato o solución salina normal para drenar por gravedad dentro de la cavidad peritoneal. El abdomen debe palparse suavemente y moverlo para distribuir el líquido en toda la cavidad. Después de unos cinco a 10 minutos, el líquido se extrae mediante mecanismo de sifón y se revisa. Lavado peritoneal diagnóstico con técnica cerrada (técnica de Seldinger) En la técnica cerrada 29 del lavado peritoneal diagnóstico, el paciente es preparado en forma similar. Después de una herida por punción a través de la piel con el bisturí se inserta una aguja con guía mediante punción del tejido subcutáneo, aponeurosis y peritoneo. El catéter del lavado peritoneal se introduce mediante guía y dirige hacia la pelvis, después de lo cual se verifica que no se haya penetrado al intestino, aspirando y revisando el material aspirado para detectar la presencia de contenido intestinal o gas. Técnica de lavado peritoneal semicerrada En esta técnica se practica una incisión en la aponeurosis, que es separada y después puncionada. A continuación se inserta el catéter a través de la abertura en la aponeurosis. Interpretación del lavado peritoneal diagnóstico 1. La aspiración de > 5 ml de sangre o contenido intestinal indica un lavado peritoneal positivo. 2. El lavado también se considera positivo cuando no sea posible leer un texto impreso a través de la sonda que contiene el líquido drenado. 3. El líquido debe enviarse para su análisis mediante microscopía usando los siguientes criterios para considerar el resultado positivo: > 105 eritrocitos por microlitro, > 500 leucocitos por microlitro o presencia de bacterias, fibras vegetales, etc., en la tinción de Gram. Las cuentas menores también se emplean en situaciones especiales, por ejemplo la selección de pacientes para laparotomía y medidas penetrantes. 32 Con estos criterios, los hallazgos del lavado peritoneal arrojan resultados falsonegativos en aproximadamente 2% de los

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casos y éstos por lo general se deben a lesiones aisladas del páncreas, duodeno, diafragma, intestino delgado o vejiga.33 Muchas veces las lesiones retroperitoneales pasan inadvertidas con el lavado peritoneal. ELECCION DEL METODO DIAGNOSTICO EN EL TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO El hemoperitoneo es la principal indicación de laparotomía después de traumatismo abdominal cerrado. Por tanto, el ultrasonido es al parecer la mejor alternativa diagnóstica distinta de la exploración física, ya que permite detectar el hemoperitoneo con precisión y rapidez a un costo mínimo y no es invasivo. Sin embargo, aún hay otras modalidades diagnósticas, como el lavado peritoneal y la TC34 para evaluar a los sujetos con traumatismo abdominal cerrado. Si el ultrasonido es negativo, el individuo se somete a vigilancia con criterios clínicos sin la necesidad de TC o lavado peritoneal diagnóstico. Cuando el resultado del ultrasonido es dudoso y el paciente se encuentra estable, está indicada la TC pero en ciertos casos es posible el lavado peritoneal con fines diagnósticos. En la persona inestable con resultado ultrasonográfico dudoso se debe instituir lavado peritoneal o se la traslada directamente al quirófano. Si el ultrasonido es positivo para hemoperitoneo en el paciente estable y se requiere un diagnóstico más específico se solicita TC. Esta es muy útil en pacientes que padecen hemoperitoneo por lesión de órganos sólidos que no se trata por medios quirúrgicos. El uso de esta técnica reduce de manera significativa la frecuencia con la que se utiliza la TC como herramienta diagnóstica para el hemoperitoneo. En el sujeto inestable con ultrasonido positivo para hemoperitoneo se requiere las más de las veces laparotomía. LESIONES ABDOMINALES ESPECIFICAS: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Aunque no es necesario que el especialista en cuidados intensivos no quirúrgicos conozca con detalle el tratamiento quirúrgico de las lesiones intraabdominales específicas, sí es precisa cierta familiaridad con las técnicas diagnósticas y terapéuticas que se aplican en los casos de lesiones de órganos intraabdominales, toda vez que ello incrementa la confianza con la que se tratan estos pacientes en la UCI. Los traumatismos abdominales penetrantes difieren notablemente de los que no lo son. Estas lesiones pueden deberse a heridas por arma blanca u otros objetos cortantes o balas y proyectiles. Las heridas por arma blanca tienden a ser menos graves, debido a que afectan sólo aquellos órganos que se encuentran dentro de su trayectoria, que suele ser corta y, a menos que el arma blanca lesione directamente un vaso de gran calibre, no es probable que provoque hemorragia de consideración como en otras formas de traumatismo penetrante o cerrado a nivel abdominal. Los individuos con heridas por arma blanca deben examinarse para definir si hay daño peritoneal. Si el peritoneo perdió su integridad, debe considerarse la laparotomía, a menos que esté disponible el lavado peritoneal como prueba complementaria para definir la necesidad de laparotomía. 26 Todas las balas y heridas por arma de fuego en el abdomen requieren laparotomía. 27 Estas lesiones por proyectil producen a menudo daño de más de un órgano.

En virtud de la transferencia de energía cinética, que depende de la velocidad del proyectil (K = V/2MV2), los proyectiles de menor velocidad tienden a causar lesiones más limitadas a su alrededor, mientras que los proyectiles de alta velocidad ocasionan mayor daño. En consecuencia, es muy difícil predecir el daño a órganos dada la variabilidad de la trayectoria. Trazar una línea recta entre los puntos de entrada y salida no representa necesariamente la vía por la cual atravesó el proyectil. En traumatismos por arma de fuego, el daño es mucho menor cuando el disparo se realiza a una distancia grande y es mayor si se dispara a corta distancia. La fuerza de choque de las lesiones romas produce laceraciones muy irregulares. Las heridas múltiples también son comunes. El diagnóstico y tratamiento son mucho más difíciles y se requiere un abordaje más radical para el traumatismo cerrado. La hemorragia, muerte de tejidos, morbilidad y mortalidad son todas mayores en el traumatismo cerrado en comparación con las lesiones penetrantes del abdomen. La frecuencia de daño a órganos en el traumatismo penetrante es también diferente respecto del cerrado en el abdomen. En la lesión penetrante, los órganos afectados, en orden de frecuencia, son el hígado, intestino delgado, estómago, colon, vasos de gran calibre y retroperitoneo. En las lesiones romas, los órganos sólidos como bazo, riñón e hígado son los más dañados y a continuación el contenido intestinal. 35 LESIONES GASTRICAS El diagnóstico de lesión del estómago debe sospecharse por la presencia de dolor epigástrico y en el hombro si hay perforación libre. Por lo regular, la hemorragia es mínima y el estado hemodinámico no se halla muy alterado. La radiografía de tórax de pie muestra aire debajo del diafragma. El diagnóstico también se sospecha por la aspiración de contenido hemático de la sonda nasogástrica. El tratamiento quirúrgico de las lesiones gástricas es complejo e incluye la desbridación de tejido necrótico y muchas veces sutura primaria o anastomosis si es necesario resecar grandes zonas de tejido muerto. Es fundamental que el estómago sea movido por completo para poder observar todo el órgano. LESIONES DUODENALES Estas lesiones son más comunes en relación con otras y la egunda porción del duodeno es la afectada más a menudo. Dado que el duodeno es una estructura retroperitoneal, la peritonitis franca es un signo muy tardío y el diagnóstico sólo se establece con una gran suspicacia basada en el mecanismo de lesión. Un signo útil es identificar la presencia de aire retroperitoneal en la placa simple de abdomen (fig. 91-7). En ocasiones, hay perforación de la primera porción del duodeno que produce neumoperitoneo y que puede identificarse en la radiografía de tórax de pie. En el tratamiento quirúrgico de las lesiones duodenales se debe movilizar y revisar todo el duodeno. Los sujetos con hematoma intramural del duodeno pueden presentar vómitos y síntomas de obstrucción gástrica; el estudio radiológico del estómago y duodeno con medio de contraste muestra la presencia de hematoma intramural. Si éste es la única lesión,

Capítulo 91

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el tratamiento puede ser conservador mediante aspiración con sonda nasogástrica y líquidos por vía intravenosa en tanto el hematoma desaparece. Si la anomalía se encuentra durante la laparotomía, el hematoma se puede drenar con facilidad mediante incisión de la pared del duodeno. 3 6 El principio para el tratamiento es desbridar la región de la lesión, retirando todo tejido necrótico. Si después de efectuar esto los bordes del duodeno se pueden aproximar sin demasiada tensión, se recomienda la anastomosis primaria. El defecto también puede cerrarse mediante un parche de serosa del intestino delgado adyacente o mediante resección y anastomosis terminoterminal. Cuando estas técnicas no son factibles, se aconseja una anastomosis Roux en Y entre los extremos duodenales. Cuando haya preocupación por la posibilidad de cierre duodenal, es conveniente colocar una sonda a este nivel como la de duodenostomía. Si la anastomosis no es segura, la fístula duodenal resultante puede controlarse y tratarse mediante observación y nutrición parenteral. LESIONES PANCREATICAS Las lesiones al páncreas se deben casi siempre a traumatismo cerrado y las provoca el impacto del páncreas contra la columna vertebral. El diagnóstico suele ser difícil debido a la situación retroperitoneal de este órgano, que evita la aparición de signos tempranos en la exploración física de irritación peritoneal. Con frecuencia, el diagnóstico se determina en la laparotomía realizada por otras complicaciones. Empero, el diagnóstico puede anticiparse por el aumento del nivel de amilasa sérica. Si el diagnóstico se sospecha y los hallazgos de la exploración física son irrelevantes, pueden solicitarse estudios radiográficos del aparato digestivo alto con el medio de contraste gastrografina que permiten mostrar un ensanchamiento del asa duodenal. La TC del abdomen permite evaluar el retroperitoneo y región pancreática al mostrar hematomas retroperitoneales e incluso lesión del conducto. El lavado peritoneal es con frecuencia negativo en presencia de lesiones pancreáticas retroperitoneales graves.

Fig. 91-7. Rotura duodenal. A, radiografía simple en la que se observa aire retroperitoneal alrededor del riñón derecho. B, sección del duodeno encontrada durante la laparotomía del mismo paciente.

El tratamiento de estas lesiones depende principalmente de la presencia o ausencia de lesión del conducto pancreático. En la contusión simple del páncreas, el drenaje de la región es todo lo que se necesita después de movilizar el páncreas y revisarlo por completo para descartar una lesión del conducto. Cualquier región con necrosis debe desbridarse y los puntos hemorrágicos controlarse mediante ligadura directa con sutura además de cauterización. En la lesión del conducto suele haber una mezcla de líquido pancreático y sangre sobre la superficie del páncreas, el cual debe exponerse por completo para ser revisado. Aunque la lesión del conducto afecta el cuerpo y la cola del páncreas, que pueden tratarse mediante sección y anastomosis de los extremos del conducto al intestino delgado, esta lesión se trata de manera más apropiada mediante resección pancreática distal sin enteroanastomosis. Cuando hay daño de la cabeza del páncreas está indicada la anastomosis de Roux en Y del segmento pancreático distal.37 Ese tipo de anormalidad se presenta por lo general junto con lesión pancreatoduodenal y puede ser necesario el procedimiento de Whipple (pancreatoduodenectomía). Esta técnica conlleva un alto riesgo de mortalidad y sólo debe practicarse cuando otras medidas más con-

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servadoras no son útiles. Otra alternativa para la lesión pancreatoduodenal combinada es la diverticulización, 38 en la que el píloro es cerrado internamente y se construye una gastroyeyunostomía, lo que proporciona una opción más de drenaje del duodeno a través de la sonda de duodenostomía después de la reparación de la lesión duodenal mediante sutura primaria. Toda la región es drenada y se instalan drenajes alrededor de las regiones peripancreática y duodenal con salida posterior. Debe subrayarse que la resección pancreatoduodenal debe ser un último recurso en virtud de su alta mortalidad. El tratamiento menos radical debe iniciarse tan pronto como sea posible.39 Aun cuando esta medida supone el riesgo de complicaciones como absceso pancreático, la mortalidad general es todavía menor con el drenaje y mayor con la resección. Durante el posoperatorio, los pacientes con lesión pancreática tienen mayor riesgo de presentar complicaciones, por ejemplo absceso pancreático y seudoquiste. Este último se sospecha por la presencia de sepsis relacionada con una masa peripancreática, que se puede identificar mediante TC. La anomalía debe drenarse y se administran antibióticos. La complicación del seudoquiste se debe a las secreciones pancreáticas y desechos en el saco menor. Los síntomas son los de efecto de masa, como obstrucción gástrica con vómitos. Tales síntomas ameritan descompresión del seudoquiste. Sin embargo, si éste no propicia síntomas, puede observarse hasta por seis semanas, momento en el cual, si no hay signos de disminución espontánea de su tamaño, también debe drenarse. Existe mucha discusión acerca de si el drenaje debe realizarse en forma interna o externa. Si se elige la vía externa, el drenaje percutáneo se implementa mediante guía con ultrasonido o TC. En cualquier caso, si se intenta esta técnica y el catéter es incapaz de drenar las secreciones muy espesas, el drenaje interno puede efectuarse mediante seudocistogastrostomía o cistenterostomía. 40 Además del efecto de masa del seudoquiste, estos pacientes requieren vigilancia frecuente de los niveles de amilasa en suero, que a menudo permanecen elevados durante la fase activa cuando el seudoquiste está en crecimiento. Es poco probable que el drenaje percutáneo sea efectivo cuando el seudoquiste está multitabicado. LESIONES INTESTINALES Las lesiones por aceleración y desaceleración provocan con mayor frecuencia lesión de los puntos de fijación del intestino, por ejemplo el ligamento de Treitz, la unión ileocecal y la región rectosigmoidea. Sin embargo, el intestino delgado puede perforarse en cualquier punto de su trayecto. Otro mecanismo de perforación intestinal y lesión se atribuye a la lesión por el cinturón de seguridad. La contusión de la pared abdominal en el trayecto del cinturón de seguridad hace difícil muchas veces evaluar el abdomen en búsqueda de signos de irritación peritoneal. En estos casos, el lavado peritoneal, ultrasonido o TC del abdomen diagnósticos son muy útiles para definir si hay o no lesión secundaria al cinturón de seguridad. La presencia de signos perifonéales hace necesaria la laparotomía. El tratamiento de las anomalías del intestino delgado consiste en desbridar el tejido necrótico y controlar cualquier hemorragia relacionada con sutura primaria. Las regiones ne-

cróticas pueden requerir resección de los segmentos intestinales, seguida por lo regular de anastomosis primaria con excelentes resultados. El tratamiento de las anormalidades del colon depende del tiempo transcurrido entre la lesión y la operación, grado de contaminación, estabilidad del paciente y presencia de otras lesiones. Si la contaminación es mínima, la intervención se realiza tres a cuatro horas después de la lesión y, si el paciente no está en choque, se puede efectuar anastomosis primaria con seguridad. La necrosis de grandes porciones en el colon derecho requiere por lo general resección del íleon y colon ascendente con anastomosis ileocólica. Las lesiones del colon izquierdo tienen más posibilidades de producir fuga de contenido fecal. Sin embargo, si la fuga es escasa y no hay evidencia de hemorragia continua o alguna otra anomalía, incluso estas lesiones pueden tratarse con cierre primario. 41 No obstante, siempre que haya duda, la mejor técnica para tratar las lesiones del colon izquierdo es la colostomía junto con reparación e irrigación de la cavidad peritoneal. En caso de que se exteriorice la laceración intestinal, está indicada la resección y los extremos del intestino se llevan fuera, como una colostomía proximal disfuncionante y fístula mucosa. Esta técnica es preferible a la colostomía para disfuncionalización y procedimiento de Hartmann (sutura de la ampolla rectal hacia la pelvis), el cual supone mayor dificultad para la reanastomosis del intestino grueso. Las lesiones del recto deben evaluarse en el quirófano y con frecuencia requieren anestesia general con proctosigmoidoscopia para definir si hay o no lesión anorrectal. Debido a la propensión a las complicaciones infecciosas más graves, particularmente en pacientes politraumatizados, los casos de lesiones del recto deben tratarse con colostomía disfuncionalizante proximal y fístula mucosa mediante una sonda para garantizar un adecuado lavado rectal.42 La irrigación del recto se lleva a cabo con una dilatación adecuada del ano. El espacio perirrectal debe drenarse con sondas colocadas en forma adecuada. Una vez irrigada la mayor parte del contenido fecal, se aproximan la mucosa rectal y las laceraciones más importantes y asimismo los músculos del esfínter mediante puntos simples separados. Esta técnica evita en la fase aguda la retracción de los músculos dañados del esfínter, que haría más difícil la reparación y mantenimiento de la continencia. La falla del sistema de drenaje, irrigación y colostomía disfuncionalizante proximal puede llevar a sepsis con insuficiencia orgánica múltiple y muerte secundaria a lesión rectal. Un individuo con lesión en el recto con notoria contaminación fecal en la región perianal puede ameritar una segunda exploración, si continúa con una evolución séptica en la unidad de cuidados intensivos. Como se mencionó en el capítulo sobre sepsis intraabdominal, esta región es la principal fuente de sepsis en pacientes quirúrgicos internados en la UCI. Tales complicaciones se deben sobre todo a operaciones de intestino grueso, por lo que en cualquier sujeto con traumatismo y lesión intestinal tratado en forma quirúrgica, que persista con una evolución séptica, debe asumirse sepsis intraabdominal. Esto requiere muchos estudios y diversas herramientas como TC y ultrasonido; las anormalidades susceptibles de drenaje pueden tratarse mediante técnicas percutáneas guiadas por TC o ultrasonido. Cuando estas medidas estén contraindicadas o sean ineficaces o la fuente no resulte evidente a pesar de los estudios, es

Capítulo 91 necesaria la laparotomía para identificar y tratar las complicaciones sépticas. Con el advenimiento de técnicas más complejas para realizar estudios de TC y ultrasonido, habitualmente es posible establecer el diagnóstico antes de practicar la intervención y sólo en casos muy excepcionales dichas anomalías no pueden identificarse así. Una de las regiones de infección en los pacientes con perforación intestinal es la infección de la herida. Aunque las incisiones se mantienen muchas veces abiertas, en algunos casos las heridas cierran en forma primaria. La posibilidad de supuración debe tomarse en cuenta siempre que haya algún signo de sepsis, en cuyo caso se reabre la herida para diagnosticarla y aplicar el tratamiento apropiado. Aunque no hay muchas evidencias experimentales que apoyen esto, casi todas las heridas abdominales se deben mantener abiertas, cuando haya importante contaminación intraabdominal, para evitar la infección de la herida. LESIONES HEPATICAS Aunque las anormalidades hepáticas se pueden presentar en los traumatismos cerrado y penetrante, los pacientes con lesión roma del hígado suelen presentar una mayor morbimortalidad en razón de la irregularidad de la lesión de todo el lóbulo y a menudo de ambos lóbulos del hígado. Los signos de daño hepático son muy inespecíficos y el diagnóstico casi siempre se determina durante la laparotomía, cuando el paciente muestra signos de hemorragia intraabdominal. El sangrado hepático puede ser la principal causa por la que el sujeto sufra choque hemorrágico. En los individuos con signos mínimos y en quienes esté indicado el lavado peritoneal, las lesiones hepáticas se pueden sospechar por la presencia de un lavado peritoneal diagnóstico positivo. Estas anomalías p u e d e n delinearse con claridad mediante TC o ultrasonido abdominal; en un paciente estable estos estudios pueden reemplazar el lavado peritoneal diagnóstico. Otros signos que indican la posibilidad de lesión hepática incluyen hematoma de la porción inferior del tórax, sobre todo del lado izquierdo, contusión de la parte superior del abdomen, fractura de costillas inferiores, en particular del lado izquierdo, elevación del hemidiafragma y aumento de tamaño de la sombra hepática en la radiografía simple de abdomen. La indicación más común para reparación quirúrgica en una persona con lesión hepática es la presencia de hemorragia intraabdominal. 43 Aunque la mortalidad informada para el traumatismo hepático varía de 20 a 60%, casi todas las muertes se deben a otras lesiones graves relacionadas, en particular a nivel craneoencefálico y torácico. Cuando la muerte es secundaria a la lesión hepática, por lo regular es consecuencia de una hemorragia incontrolable y más tarde de sepsis e insuficiencia orgánica múltiple. La técnica quirúrgica cuidadosa y el tratamiento posoperatorio disminuyen su morbimortalidad. Los objetivos de la terapéutica quirúrgica de las lesiones hepáticas son: a) controlar la hemorragia, b) extirpar todo el tejido necrótico y c) mantener un drenaje adecuado. La exposición del órgano debe ser apropiada y por ello se necesita una incisión en la parte superior de la línea media en el abdomen que permita extenderse hacia el tórax. El hígado se desplaza por completo mediante sección de los ligamentos

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triangulares, así como del ligamento falciforme con el cuidado de no lesionar la arteria frénica inferior. CONTROL DE LA HEMORRAGIA En la mayoría de los casos, una vez aspirada la sangre peritoneal, se puede identificar la laceración no hemorrágica del hígado. Dichos traumatismos requieren drenaje y no exploración quirúrgica. Si la hemorragia hepática sigue activa al momento de la laparotomía, la maniobra inicial consiste en rellenar apretadamente la zona hepática con gasas secas, en alrededor de 15 minutos, mientras se practica la laparotomía. Esto da tiempo para estabilizar el estado hemodinámico del paciente y restituir los líquidos. Si, al retirar el paquete de gasas, se controla el sangrado, como es común, el tratamiento es el drenaje del espacio perihepático. La incapacidad de controlar la hemorragia a través de esta técnica requiere pinzamiento de la tríada portal, revisión de las heridas para definir la fuente hemorrágica y ligadura directa con sutura de los puntos sangrantes. La liberación intermitente del pinzamiento permite evaluar lo adecuado de la hemostasia. La ligadura de la arteria hepática puede ser útil en algunos casos, aunque su efectividad se ha puesto en duda. 44 Cuando la hemorragia se origina en la vena cava retrohepática, lo cual se evidencia cuando el pinzamiento de la tríada portal no controla la hemorragia, es necesario rotar el hígado en dirección medial y observar la vena cava retrohepática. En estos casos, el uso de una derivación intracaval ayuda a mantener el campo seco, de manera que las venas hepáticas lesionadas y la vena cava retrohepática puedan identificarse y suturarse. 45 En situaciones extremas, es útil el aislamiento vascular por completo del hígado mediante pinzamiento de la vena cava suprahepática e infrahepática, aunque esta maniobra induce con frecuencia paro cardiaco en el paciente hipovolémico. En algunos casos, la resección del tejido hepático es necesaria para controlar la hemorragia, en especial cuando hay zonas importantes de necrosis del tejido hepático. Esta medida no requiere casi nunca lobectomía anatómica pero sí desbridación por resección del punto hemorrágico y tejido hepático necrótico delimitado por sus propios bordes lesionados. La región residual del hígado se trata con ligadura, cauterización y aplicación de colágena microfibrilar y otros tipos de sustancias hemostáticas tópicas. En algunos casos, el paciente puede perder varias unidades de sangre y, asimismo, hay que atender otras lesiones. Además, con las transfusiones sanguíneas masivas, el paciente puede oponer signos de coagulopatía. En esos casos, es conveniente favorecer la hemostasia con gasas de la zona hepática en forma temporal, cerrar la herida abdominal y corregir la coagulopatía en la UCI con el fin de estabilizar al individuo. A continuación, el sujeto regresa al quirófano en un lapso de 48 horas para retirar las gasas, tiempo después del cual la hemorragia cesa o disminuye de manera considerable, lo cual permite controlar los puntos del sangrado. 46 RESECCION DE TEJIDO NECROTICO La lobectomía hepática rara vez es necesaria en caso de traumatismo. La extirpación se limita por lo general a remover tejido claramente necrótico. La región para desbridación casi siempre está bien delimitada por la naturaleza misma de la laceración hepática. Hay que mantener la compresión manual sobre el hígado mientras se practica la resección para contro-

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lar la hemorragia. Son necesarias la colocación intermitente de gasas y la compresión del hígado para favorecer la recuperación de la volemia durante el procedimiento. DRENAJE El hígado lacerado no deja de drenar bilis, sangre y líquido de los tejidos durante un tiempo considerable después de la intervención. La acumulación de este líquido en la cavidad peritoneal se previene con un adecuado drenaje peritoneal funcional. El drenaje con un tubo en T del conducto biliar común es innecesario, a menos que haya una lesión del conducto central que requiera reparación quirúrgica o, lo que es menos frecuente, que el conducto biliar común esté dilatado por alguna afección previa. Después de la operación, estos pacientes sufren con frecuencia fiebre, la cual hace difícil establecer si hay o no sepsis. Por lo tanto, los antibióticos se deben mantener durante el periodo inmediato posterior a la operación. Con la resección hepática mayor se requiere la infusión de glucosa para tratar la hipoglucemia y la hipoalbuminemia exige tratamiento temporal con plasma e infusión de albúmina, en tanto mejora el estado nutricio. Las alteraciones de la coagulación se tratan con plasma fresco congelado, suplementos de vitamina K y plaquetas, según esté indicado. Casi todos los individuos también muestran algún grado de ictericia, que por lo regular es transitorio y puede durar de días a semanas. Dado que muchos de los signos mencionados antes son comunes en lesiones hepáticas sin complicaciones, la aparición de problemas sépticos puede pasar inadvertida. Son indispensables los estudios radiológicos frecuentes y la vigilancia de la cuenta leucocitaria; la medición basal de estos parámetros permite definir si el sujeto evoluciona en forma satisfactoria o no. Un paciente con niveles de bilirrubina y cuenta de leucocitos en descenso, pero que muestra súbitamente un aumento del nivel de bilirrubina o temperatura, debe valorarse de manera cuidadosa para identificar alguna fuente de infección en el abdomen. Otra posible complicación posterior a la lesión hepática es la hemobilia, que se presenta por hemorragia del aparato digestivo superior y evidencia de hematemesis o drenaje de características hemáticas por la sonda nasogástrica. Esta anomalía amerita estudio inmediato mediante angiografía hepática y TC o ultrasonido. Una vez identificada la fuente de hemorragia intrahepática, la opción más conveniente es la embolización de la arteria hepática o taponamiento con globo para controlar la hemobilia, 47 antes de efectuar la extirpación del hígado.

sin laparotomía, 48 siempre que haya datos consistentes con esta lesión o si se trata de un adulto inestable, es recomendable la laparotomía. Durante este procedimiento, los objetivos son controlar la hemorragia, tratando de salvar hasta donde sea posible el órgano. Con el fin de evaluar la lesión esplénica en forma adecuada, se debe movilizar por completo el órgano. Los desgarros superficiales de la cápsula del bazo pueden tratarse por medio de hemostasia con compresión con gasas durante aproximadamente 15 minutos. La incapacidad para controlar la hemorragia con esta medida hace necesarias otras técnicas, como la aplicación de colágena microfibrilar o suturas muy delgadas. Los sitios de sangrado pueden controlarse mediante coagulación con sutura, en especial cuando éstos se encuentran cerca del íleon esplénico. La ligadura de los vasos cortos del estómago reduce en ciertos casos la hemorragia esplénica. En algunas situaciones, la parte lacerada del bazo debe extirparse, suturando la porción residual del bazo con sutura crómica de gran calibre con cinta de teflón para reforzarla. Cuando se encuentren múltiples desgarros, es posible controlar la hemorragia colocando el bazo en una malla de Dexon, que puede utilizarse para comprimir el órgano y controlar la hemorragia. 49 Si el control del sangrado mediante el uso combinado de estas técnicas es imposible, es precisa la esplenectomía. De igual modo, si el individuo sigue inestable por otras lesiones importantes y hemorragia a nivel del bazo, se practica esplenectomía rápidamente para disminuir el tiempo de operación y mejorar las posibilidades de sobrevivencia. Los pacientes posesplenectomizados son muy proclives a las complicaciones infecciosas; antes de egresar de la unidad, estas personas deben recibir inmunización contra neumococos. Hay que advertirles a estos individuos que cualquier proceso infeccioso se le debe notificar al médico en virtud del mayor riesgo de sepsis. 50 Uno de los asuntos de mayor preocupación durante el seguimiento en la UCI de los pacientes, después de la esplenectomía, es la presencia frecuente de leucocitosis y trombocitosis. Tales anormalidades hacen difícil la vigilancia por la sepsis intraabdominal y por ello la cuenta de leucocitos debe medirse hasta alcanzar la estabilización. La desviación o aumento súbito de este nivel basal alto de leucocitos pueden considerarse una evidencia de sepsis oculta. En personas que permanecen en la UCI por largos periodos con cuenta de plaquetas por arriba de 10 6 /μl se debe considerar la administración de anticoagulación profiláctica para evitar complicaciones trombóticas. LESIONES DE LAS VIAS BILIARES EXTRAHEPATICAS

LESIONES ESPLENICAS Las lesiones del bazo se deben sospechar en todo paciente con dolor en el cuadrante superior izquierdo, en especial cuando hay fractura de costillas inferiores de ese lado. Puede suscitar dolor en el extremo del hombro izquierdo. Sin embargo, una presentación habitual es la hemorragia intraperitoneal masiva que exige laparotomía por datos de choque hemorrágico. En las situaciones en las que los signos son dudosos, el lavado peritoneal o el ultrasonido pueden ser de utilidad. La TC del abdomen en un sujeto estable permite identificar la lesión esplénica. Aunque algunos proponen que las lesiones esplénicas en los niños se deben tratar en forma conservadora

Estas anomalías son relativamente raras; cuando se presentan, se diagnostican durante la laparotomía, ya que no producen signos específicos para la exploración física. Aunque es posible reparar una lesión de la vesícula biliar, en la mayoría de los casos se recomienda usar colecistectomía, debido a que no se cuenta con información que indique que la sutura primaria de la vesícula biliar induzca síntomas. Ciertamente, en presencia de otras anormalidades intraabdominales, la colecistectomía se debe realizar para cualquier caso de lesión de la vesícula biliar. El daño de los conductos biliares extrahepáticos se evidencia por la salida de bilis hacia la cavidad peritoneal y el tipo de

Capítulo 91 reparación necesaria depende de las características de la lesión. Por lo general es posible desbridar la herida y efectuar anastomosis primaria mediante una sonda en T proximal para ferulizar la anastomosis. En los casos en los que los extremos del conducto biliar no pueden aproximarse, es precisa la resección y enteroanastomosis con drenaje y sonda en T. Otra alternativa consiste en utilizar la vesícula biliar para la anastomosis entre las vías biliares y el intestino. Los pacientes con lesión de las vías biliares también tienden a sufrir complicaciones infecciosas, que representan la causa más frecuente de incapacidad para descomprimir y drenar las vías biliares, lo cual da lugar a un drenaje continuo de bilis infectada hacia la cavidad peritoneal. El objetivo del tratamiento después de la operación es mantener la permeabilidad y descomprimir las vías biliares hasta lograr una adecuada curación. Al vigilar a los pacientes con drenaje biliar es importante valorar las características del material drenado. Un líquido transparente que repentinamente se torna denso, espeso o purulento, en especial cuando hay fiebre o leucocitosis, debe llevar a solicitar de inmediato tinción de Gram y cultivo de la bilis e iniciar tratamiento antibiótico adecuado. De manera similar, el cambio de volumen del drenaje (aumento o disminución súbitas o interrupción de la salida de líquido) obliga a investigar el funcionamiento de la sonda de drenaje mediante instilación de material de contraste a través de una sonda y observación de las vías biliares. HEMORRAGIA RETROPERITONEAL Muchas veces se puede identificar durante la laparotomía hemorragia del espacio retroperitoneal. Este problema suele ser difícil de tratar y, siempre que sea posible, hay que ordenar estudios antes de la operación para evaluar el aparato genitourinario mediante pielografía IV y TC, así como radiografías de pelvis que permitan considerar las posibilidades diagnósticas específicas. Sin embargo, la decisión sobre el tratamiento más adecuado de la hemorragia retroperitoneal se debe tomar durante o antes de cualquiera de estos estudios en el sujeto inestable. En general, la hemorragia relacionada con fractura grave de la pelvis o localizada en esta región debe tratarse sin exploración, a menos que haya alguna lesión penetrante que haya afectado los vasos iliacos o si el hematoma es pulsátil. La exanimación del hematoma retroperitoneal provoca por lo regular hemorragia masiva incontrolable cuando el origen es una fractura pélvica. El tipo de hemorragia se trata mejor mediante fijación externa de la pelvis fracturada y transfusiones de sangre. Se obtiene angiografía en los casos en que el sangrado continúe a pesar de la embolización de cualquier arteria hemorrágica identificada. Empero, la principal medida para controlar la hemorragia por fractura pélvica es la estabilización inmediata de la pelvis para evitar mayor movimiento de los fragmentos fracturados, lo cual se consigue las más de las veces con mayor facilidad mediante la aplicación de un fijador externo. Aparte de los hematomas originados en la pelvis, aquellos que no son pulsátiles o que aumentan de tamaño y se localizan en los espacios laterales del retroperitoneo deben dejarse sin exploración y se procede a solicitar estudios después de la operación mediante TC o pielografía excretora, cuando esté

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indicado. Si la lesión experimenta crecimiento o es pulsátil, se explora el espacio retroperitoneal con la finalidad de identificar los sitios de hemorragia y controlarlos, como indica la naturaleza de la lesión. El control temporal de la fuente del sangrado infradiafragmático se puede lograr mediante toracotomía y pinzamiento de la porción supradiafragmática de la aorta. Sin embargo, cuando el hematoma o la hemorragia no se extienden hacia el hiato aórtico, el control temporal se puede lograr con la compresión de la aorta a nivel diafragmático después de seccionar el ligamento gastrohepático. Dicha compresión puede efectuarla el ayudante o se emplean un compresor aórtico o un dispositivo de esponja. Al incidir el peritoneo y movilizarlo, desplazando el esófago, es posible aplicar una pinza directamente en la aorta para controlar de modo transitorio la hemorragia intraabdominal. El hematoma retroperitoneal localizado en el centro del abdomen debe hacer pensar en alguna lesión pancreática y vascular de la región peripancreática. Estos hematomas se exploran con objeto de establecer la magnitud de la lesión del páncreas y en particular para definir si hay o no daño del conducto pancreático. La anomalía debe tratarse como se mencionó antes en la sección sobre traumatismo pancreático. Algunas veces la hemorragia retroperitoneal, en particular a nivel de la pelvis, no puede controlarse por medios quirúrgicos y por ello se tiene que recurrir a la hemostasia compresiva con gasas en el espacio retroperitoneal y al cierre del abdomen; luego se explora al paciente a las 48 horas, con la esperanza de que la hemorragia haya cedido. En la UCI, estos individuos deben observarse con mucho cuidado con el fin de corregir cualquier alteración de la coagulación, administrando antibióticos adecuados para evitar que la hemorragia se complique con sepsis. LESIONES GENITOURINARIAS Aunque la hematuria está ausente en 5 a 10% de los sujetos con traumatismo genitourinario, 51 es todavía el signo más importante de lesión a este nivel. Los pacientes presentan con frecuencia una lesión sostenida en un flanco o transferencia difusa de la fuerza hacia el abdomen. En ocasiones hay lesión penetrante a la vejiga o ríñones. Los traumatismos penetrantes pueden causar laceraciones del uréter en casos muy raros. Aunque antes la hematuria traumática de cualquier grado se estudiaba mediante pielografía IV, es más conveniente oponer un criterio más selectivo al respecto. Este cambio es consecuencia de la escasa precisión de la pielografía IV aplicada en todas las personas con traumatismo; asimismo, en presencia de hematuria, la precisión en términos de las lesiones positivas identificadas varía de 15 a 60%. 52 Casi todas las anomalías identificadas (65 a 70%) se consideran menores, incluidas la contusión o laceración del parénquima que no requieren tratamiento quirúrgico. Las laceraciones parenquimatosas importantes a través de la unión corticomedular, y a veces del sistema colector, suelen provocar hematuria considerable y representan 10 a 15% de las lesiones a nivel renal. 53 El resto de las anormalidades a nivel renal se debe a destrucción del órgano o lesión del pedículo. Estas complicaciones, junto con el costo de los procedimientos, así como la incidencia de reacciones alérgicas (5.7%), entre ellas anafilaxis, insuficiencia renal y muerte (0.0074%), han modificado la manera de tratar la he-

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maturia para evaluar el traumatismo genitourinario. En la mayoría de los casos, las lesiones adjuntas son la principal causa de muerte por traumatismo genitourinario y la pielografía IV tiene muy poca influencia sobre el tratamiento o el pronóstico en general. La microhematuria sin choque no se relaciona con daños que ameriten intervención quirúrgica, en tanto que la hematuria macroscópica o la microhematuria con choque o lesión abdominal grave se vinculan con lesiones que exigen tratamiento quirúrgico en más del 10% de los casos.52,53 Las lesiones penetrantes a nivel renal necesitan a menudo terapéutica quirúrgica, con o sin hematuria. 53 Con base en estas observaciones, la pielografía IV no debe practicarse en forma rutinaria en caso de traumatismo abdominal. De igual modo, si el paciente es sometido a TC abdominal por cualquier otra razón o si hay sólo hematuria microscópica sin choque y ninguna evidencia de lesión grave, no se recomienda la pielografía IV Sin embargo, dicho estudio está indicado en los siguientes casos: a) cuando no se realice TC y haya hematuria microscópica o macroscópica además de choque, b) si hay hematuria en presencia de lesión abdominal de consideración o c) cuando existe lesión penetrante y su trayecto hace posible un daño renal pese a que no se observe hematuria. Otra indicación relativa para pielografía IV es el enfermo inestable con hematuria; si el tiempo lo permite, se debe solicitar pielografía IV para evaluar el funcionamiento de ambos ríñones en caso de que sea necesaria nefrectomía durante la laparotomía. La principal indicación para tratamiento quirúrgico en caso de traumatismo del riñón es la presencia de una lesión con hemorragia importante que afecta el estado hemodinámico y que no puede mejorarse mediante transfusión de cristaloides y sangre. En otros casos, la mayoría de los individuos con traumatismo renal se puede tratar sin operación (fig. 91-8), en un principio. Deben observarse con mucho cuidado en la UCI para detectar cualquier deterioro del estado hemodinámico que indique la continuación de la hemorragia y que amerite intervención quirúrgica. Si no es posible visualizar ambos ríñones en la pielografía IV, entonces la TC o la angiografía deben establecer la extensión de la lesión que afecta la función renal. La hematuria puede ser secundaria a lesión de la vejiga y cuando haya sospecha de este tipo de lesión se efectúa una cistografía, solicitando por lo menos tres vistas de la vejiga llena y vacía para definir si hay o no extravasación del contenido vesical, lo cual es indicación de intervención quirúrgica. Aunque en casi todos los pacientes politraumatizados se utiliza en forma rutinaria la cateterización de la uretra para vigilar el volumen urinario y, por tanto, el estado hemodinámico, hay ciertas contraindicaciones para la colocación de sonda urinaria. La presencia de sangre en el meato uretral o el hematoma escrotal o perineal con una próstata fluctuante aumentada de volumen pueden ser indicio de lesión uretral. Estos hallazgos hacen necesario un uretrograma para descartar desgarramiento de la uretra antes de colocar la sonda de Foley. La rotura uretral obliga a la interconsulta con el urólogo y tratamiento específico. Para la terapéutica posoperatoria de estos pacientes es preciso conservar la perfusión renal. En consecuencia, es imprescindible mantener estable el estado hemodinámico. Además, en la UCI hay que vigilar el adecuado gasto urinario y el gra-

Fig. 91-8. Desaparición espontánea de la lesión renal. A, pielografía IV en la que se reconoce salida del medio de contraste, inmediatamente después de traumatismo cerrado con hematuria. B, otro estudio pielográfico cinco días después en el que ya no se observa la salida del material de contraste.

do de hematuria, así como el volumen urinario. La presencia de una anomalía oculta en el aparato genitourinario con salida de orina indetectada es otra de las razones por las que los individuos politraumatizados pueden desarrollar complicaciones sépticas en la UCI. Este tipo de complicación debe estudiarse mediante ultrasonografía o TC, aunque la pielografía IV también permite reconocer extravasación de orina. El drenaje del urinoma es indispensable cuando hay sepsis. CASO CLINICO Una mujer de 47 años de edad fue transferida al Taranto Hospital luego de una disputa marital de la que resultó lesionada por un disparo de arma de fuego que se impactó en el cuadrante superior derecho del abdomen; el arma era de pequeño calibre y el disparo se hizo a corta distancia. La mujer no perdió la conciencia en el sitio del crimen y a su llegada a la sala de urgencias presentaba una calificación en la escala del coma de Glasgow de 15, con una

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frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto y una presión arterial sistólica de 100 mmHg. No tenía antecedentes de importancia y a la exploración se la encontró ligeramente agitada, alerta y orientada. La exploración de cabeza y cuello fue negativa. La examinación del tórax permitió detectar un orificio de salida del proyectil en la parte inferior izquierda del tórax en la línea axilar posterior (fig. 91-9). Sin embargo, mostraba una adecuada entrada del aire y respiraba en forma espontánea. La herida de entrada se encontró en la región subcostal derecha. Se colocó una sonda pleural en el lado izquierdo a través de la cual se obtuvo una cantidad mínima de sangre y sin presencia de aire; se le administró oxígeno con mascarilla. El resto de la exploración física, incluido el tacto rectal fue negativo, con excepción de hiperestesia difusa en la parte superior del abdomen. Se le colocó una sonda de Foley sin presentar hematuria macroscópica. En la exploración también se hallaron los orificios de entrada y salida en el codo izquierdo. La concentración de hemoglobina al ingreso fue de 10.9 g/ di con una cuenta de leucocitos de 8.4 X 109/L; su nivel de electrólitos, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina estaban en límites normales. A la gasometría arterial con O2 al 60% con mascarilla se obtuvieron los siguientes resultados: pH, 7.34; PCO2, 24 mmHg; PO2, 219 mmHg; concentración de bicarbonato, 13 mmol/L. En la radiografía de tórax obtenida después de colocar la sonda pleural no se reconocieron alteraciones. Fue trasladada al quirófano para laparotomía 30 minutos después de su ingreso a la sala de urgencias y la operación comenzó 55 minutos tras su arribo al hospital. A los 35 minutos del comienzo de la operación se administraron antibióticos por vía IV. Durante la intervención se encontró aproximadamente 1.5 L de sangre fresca en la cavidad peritoneal y una lesión a todo lo largo del lóbulo derecho del hígado, incluida su cara inferior. La desbridación de esta lesión fue mínima y

sólo se requirió la ligadura con sutura de una pequeña arteria en la cara inferior del hígado. La exploración anterior del estómago resultó normal. El saco inferior estaba dañado y se identificó un orificio en la pared posterior del estómago que no fue evidente durante la exploración inicial del órgano. También se reconoció el sitio de entrada en la curvatura menor del mismo. Ambas lesiones se cerraron mediante dos capas de sutura. Se identificó un hematoma en el epiplón situado en la flexión esplénica y una herida por disección de 7 x 1.5 cm en el colon, con una pequeña cantidad de contaminación con heces. Se realizó un asa de colostomía en el sitio de la perforación colónica. El abdomen recibió irrigación intensa con solución salina normal y se colocó un drenaje en el cuadrante superior derecho. Se cerró la piel con grapas cutáneas después de cerrar la fascia. La paciente fue traslada a la UCI quirúrgica inmediatamente después de la operación y tras 48 horas se la llevó a piso. Después de una semana se encontraba con dieta regular, sin fiebre y una cuenta de leucocitos de 7 000/μl. Se suspendieron los antibióticos. Tres días después su temperatura aumentó a 38.3°C, pero estaba asintomática y en la exploración física no había alteraciones. Se volvió a estudiar durante el decimotercer día posoperatorio y se halló eritema a nivel de la herida con notoria hiperestesia. Se retiraron las grapas y se recogió pus de la herida. Al día siguiente, la herida fue abierta con solución de Hygeol. Se mantuvo con fiebre y 16 días después de la operación, bajo control con TC, se procedió a drenar una de las dos acumulaciones de líquido identificadas y se obtuvo pus espesa de olor fétido (fig. 91-10). Se consideró que dicha recolección correspondía a un hematoma infectado, por lo que la paciente fue llevada a quiró-

Fig. 91-9. Localización de los sitios de entrada y salida de la paciente descrita en el caso clínico.

Fig. 91-10. TC abdominal de la paciente descrita en el caso clínico en la que se observa un absceso subhepático anterior derecho.

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fano al día siguiente en donde se drenó un hematoma subhepático infectado con desbridación. Se efectuó un lavado de la cavidad peritoneal de nueva cuenta con solución salina y la paciente comenzó el tratamiento con cefazolina. Su evolución fue adecuada y egresó 22 días luego de la intervención. Su colostomía fue cerrada 2.5 meses después. DISCUSION DEL CASO Este caso muestra el tratamiento de una paciente con traumatismo toracoabdominal. 1. La mujer entró a quirófano sin lavado peritoneal o TC abdominal, ya que los resultados de estas pruebas no hubieran modificado la decisión de practicar la laparotomía. Las dos indicaciones para este procedimiento en esta mujer fueron las siguientes: a) tenía una lesión penetrante por arma de fuego; si se hubiera tratado de un arma blanca, habría sido necesario explorar la herida para demostrar la penetración de la cavidad peritoneal; b) mostraba signos físicos en la exploración abdominal que indicaban la posibilidad de peritonitis. 2. Aunque la bala entró en el lado derecho y salió por el izquierdo, había preocupación por la posibilidad de lesión torácica, además de la abdominal, y por ello se colocó una sonda pleural en primera instancia en el lado izquierdo para averiguar si había hemorragia intratorácica. También se instaló sonda pleural (aun cuando no había evidencia de neumotorax) porque la paciente sería sometida a laparotomía bajo anestesia general y, bajo esas circunstancias, es conveniente colocar en forma profiláctica la sonda pleural independientemente de la presencia de neumotorax. La razón estriba en que el neumotorax que se presenta durante la anestesia podría ser a tensión, lo cual produce gran inestabilidad y, por tanto, es más seguro contar con una sonda pleural para descomprimir y evitar esta complicación. Una vez descartada alguna lesión de importancia a nivel torácico, era necesaria la laparotomía. No obstante, se llevó a cabo la preparación tanto del tórax como del abdomen para el caso de que la inestabilidad transoperatoria hiciera necesaria la toracotomía. La lesión esofágica no se descartó por completo antes de la laparotomía. 3. En esta paciente no se realizó pielografía IV. Empero, la ausencia de hematuria y la estabilidad de la paciente, así como el hecho de que los ríñones no se encontraban dentro del trayecto de la bala, hacían pensar que este estudio no aportaría información de utilidad. 4. La concentración de hemoglobina de la paciente fue de 10.9 g/dl, la cual, en una mujer sana de 47 años de edad, es un indicador de una disminución notable de la concentración de hemoglobina. Al no haber sangre en el espacio pleural o en virtud del traumatismo en la extremidad, la fuente de pérdida sanguínea debía estar en el abdomen. Más aún, durante la laparotomía se encontró 1.5 L de sangre fresca en la cavidad peritoneal. 5. Se iniciaron antibióticos IV. Se desconoce si el retraso en administrar antibióticos (alrededor de 35 minutos después de iniciada la operación) pudo contribuir a las

complicaciones infecciosas. Sin embargo, se sabe que los antibióticos suministrados durante la intervención son más efectivos para disminuir las concentraciones sépticas si se utilizan al inicio de la laparotomía en comparación con la administración después de la misma. 6. Aunque la lesión del lóbulo derecho del hígado se encontraba a todo lo largo del órgano, no había evidencia de sangrado activo al momento del procedimiento, por lo que sólo se requirió control local de la hemorragia con mínima desbridación y drenaje. En consecuencia, no fue necesario evaluar la profundidad de la herida hepática, lo cual hubiera precipitado mayor hemorragia. El absceso intraabdominal después de la operación quizá fue resultado del efecto combinado de un drenaje inadecuado del hígado y contaminación por el contenido colónico. En esta situación, los pacientes deben observarse con mucho cuidado para detectar signos sépticos después de la intervención y el abdomen debe ser el sitio de sospecha más común. 7. Dada la trayectoria del proyectil, era indispensable revisar todas las regiones del estómago; la decisión de revisar el saco menor permitió descubrir un orificio en la pared posterior del órgano. La identificación de un orificio en el estómago hizo posible investigar con prontitud la presencia de un segundo orificio, que se identificó en la curvatura menor. Un principio habitual asume que los proyectiles que provocan perforación siempre inducen un número par de orificios, por lo que la búsqueda del segundo orificio en este caso era indispensable en vista del hallazgo del primero. 8. Las lesiones del estómago, a diferencia de las del intestino grueso, pueden tratarse mediante sutura primaria, como en este caso. 9. Un hematoma en el epiplón a nivel de la flexión espiénica sin ninguna evidencia de lesión del colon debe llevar a liberar dicha estructura, revisando todas sus caras para examinar al mismo tiempo el intestino. Como se observó en este caso, sin desplazamiento de la flexión esplénica, p u d o pasar inadvertida una lesión quizá mortal en el colon. 10. Dada la presencia de múltiples lesiones, incluida la laceración sangrante del hígado, y considerando la presencia de abundante contaminación fecal, se decidió derivar en forma externa el intestino en lugar del cierre primario de la herida a nivel colónico. 11. La piel fue cerrada con grapas pese a la presencia de notoria contaminación y esto quizá influyó en la aparición de un absceso de la herida 10 días más adelante. 12. Los antibióticos suelen administrarse durante la operación durante aproximadamente 24 horas si no hay contaminación. Sin embargo, en presencia de contaminación, el criterio para suspender los antibióticos es el siguiente: el paciente debe estar afebril y tener una cuenta normal de leucocitos. Estos criterios se cumplían v esa fue la razón para suspenderlos. Sin embargo, tres días después la fiebre recurrió, lo cual demostró que los antibióticos estaban enmascarando una sepsis. 13. La persistencia de fiebre después que la fuente de infección se drenó suscitó preocupación por la posibilidad de algún otro sitio de infección o un drenaje in-

Capítulo 91

completo del absceso previo. Así, era necesario obtener TC abdominal, ya que ésta es la región donde más a menudo se originan infecciones. Como suele hacerse, otros posibles sitios como el tórax y las extremidades también se investigaron. Una vez descartados otros puntos de infección, la fuente de origen era con mayor probabilidad el abdomen, como lo indicaba la aspiración percutánea. Este tipo de absceso no puede drenarse por lo general mediante aspiración percutánea guiada por ultrasonido debido a la consistencia de su contenido que se desarrolla dentro de un hematoma infectado. La bilis o una cavidad con pus poco espeso pueden tratarse con éxito mediante la vía percutánea, pero un hematoma infectado que contiene material purulento espeso es difícil de aspirar a través de una aguja de gran calibre y por ello es mejor el drenaje quirúrgico del absceso.

Agradecimiento El autor agradece la ayuda de los Sunnybrook Studios del Sunnybrook Health Science Centre, de Toronto, para la preparación de las ilustraciones.

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Parte X

El paciente quirúrgico

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Capítulo 92

TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES Y PELVIS

esencial tener en mente la conservación de la función a largo plazo porque muy a menudo las lesiones de las extremidades reciben menos atención en las etapas tempranas del tratamiento y causan secuelas a largo plazo. MECANISMO DE LESION

• £/ tratamiento inicial de las fracturas pélvicas consiste en controlar la hemorragia y recuperar la volemia. El tratamiento definitivo requiere reducir y estabilizar las fracturas verticales inestables del complejo sacroiliaco.

El conocimiento del mecanismo de lesión es útil para: 1) prever la combinación de lesiones del tronco y extremidades que podría estar presente, 2) definir el grado de lesión de los tejidos blandos, 3) priorizar las medidas terapéuticas y 4) identificar complicaciones tardías potenciales tan pronto como sea posible. Tras una caída de altura, además de las lesiones a órganos sólidos, la víctima puede sufrir fractura del calcáneo, fractura vertical por desgarramiento de la pelvis y fracturas de columna vertebral casi siempre a nivel de la unión toracolumbar. Un automovilista que conduce a gran velocidad y choca suele experimentar lesiones torácicas y abdominales al impactarse contra el volante, pero puede sufrir fractura de la rótula o desgarro de los ligamentos cruzados posteriores si las rodillas se impactan contra el tablero. Cuando la fuerza se transmite a lo largo del fémur puede ocurrir fractura del cuello del fémur o fractura posterior con luxación de la cadera. Una persona arrollada por un automóvil a menudo presenta un patrón de lesiones musculosqueléticas que puede anticiparse con base en un interrogatorio cuidadoso. Es posible que el sitio del impacto inicial ocasione una fuerza de desviación en valgo de la rodilla hacia el sitio de contacto y de varo en la rodilla contralateral, lo que produce desgarro de los ligamentos colateral medial y colateral lateral respectivamente. La víctima podría salir despedida a través del vidrio del automóvil e impactarse la cabeza y los hombros para después yacer sobre el suelo con fractura de pelvis. Con objeto de prever el grado de lesión de los tejidos blandos resulta obvio que el impacto directo aumenta la posibilidad de lesión de la piel y necrosis del tejido subcutáneo, así como de síndrome de compartimiento y trombosis venosa profunda. El efecto del mecanismo de rodamiento, como cuando la rueda de un vehículo pasa sobre una extremidad, puede ser muy peligroso. La inspección inicial tal vez muestre sólo algunas abrasiones menores o laceración de la piel. Sin embargo, la fuerza de tracción que se crea entre el tejido subcutáneo y la fascia puede desgarrar los vasos perforantes y producir una gran región de tejido blando necrótico y piel desvitalizada.

• La hipoxemia posfractura por embolia grasa, aunque rara, puede poner en riesgo la vida y ameritar apoyo ventilatorio mecánico.

SINDROME DE COMPARTIMIENTO

G.E. JOHNSON Y A.R. DOWNS

PUNTOS CLAVE • Las fracturas, aunque no ponen en peligro la vida, son importantes en el tratamiento general de los pacientes. El control temprano de la hemorragia y la isquemia es fundamental. • El síndrome de compartimiento debe identificarse y tratarse en forma temprana para evitar complicaciones tardías graves. • El tipo y la gravedad de la lesión de la extremidad pueden predecirse con base en el mecanismo de lesión. • Es posible que las lesiones de nervios periféricos sean difíciles de identificar mediante criterios clínicos y tienen que buscarse de manera específica en caso de politraumatismo. • Ha de preverse la posibilidad de lesiones vasculares y todo paciente con lesión vascular probable o confirmada tiene que someterse a valoración por parte de un cirujano vascular. • Las complicaciones de las lesiones vasculares de las extremidades se evitan mediante el tratamiento quirúrgico oportuno de las lesiones susceptibles de corrección con esta técnica. • Las fracturas inestables de la pelvis por fuerzas de gran velocidad se relacionan con otras lesiones importantes que ocasionan gran morbilidad y mortalidad.

Lesiones de las extremidades Las lesiones de las extremidades con frecuencia acompañan al traumatismo en multisistémico y demandan atención especial durante el tratamiento general de los pacientes graves. El control de la hemorragia masiva debe formar parte de las medidas de reanimación iniciales. La técnica de tratamiento de las lesiones de extremidades puede influir sobre la terapéutica global del paciente. Las complicaciones secundarias a lesiones de las extremidades, como sepsis, hemorragia, choque y síndrome de aplastamiento, también pueden poner en riesgo la vida por sí mismas. Aun en el paciente grave resulta

El intensivista atiende a pacientes con traumatismo multisistémico en quienes debe mantener un alto índice de suspicacia por la posibilidad de que ocurra síndrome de compartimiento. Esta alteración se define por una elevación de la presión intersticial en el compartimiento cerrado osteofascial que resulta en compromiso micro vascular.1 El síndrome de compartimiento puede deberse a presión externa prolongada, traumatismo directo con o sin fractura subyacente y lesión vascular, en especial después de que una extremidad isquémica se revasculariza. Otros factores de riesgo que se relacionan con politraumatismo incluyen antecedente de hipotensión, uso de dispositivo neumático antichoque y alteraciones en la coagu1541

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Parte X El paciente quirúrgico

lación. Los síndromes de compartimiento son muy comunes en traumatismos multisistémicos ocasionados por impacto de un vehículo motorizado a gran velocidad. La posibilidad de síndrome de compartimiento en un segundo sitio anatómico es alta cuando el paciente presenta una lesión por aplastamiento sostenido. 2 El síndrome de compartimiento se precipita por la acumulación de líquido en el compartimiento rígido osteofibroso, que resulta en aumento de la presión, estasis venosa, disminución del flujo capilar, hipoperfusión tisular y en algunos casos, metabolismo anaerobio. La hipoperfusión de los tejidos puede producir necrosis de músculos y nervios, en tanto que los pulsos distales se conservan. Aunque los síndromes de compartimiento son más comunes en el antebrazo o las piernas, en la actualidad se sabe que pueden ocurrir en otras regiones, como mano, pie y muslo, con mucha más frecuencia de lo que se consideraba.3-4 DIAGNOSTICO En el paciente consciente, sin lesión localizada de algún nervio o de la médula espinal, el síntoma más importante es dolor de magnitud desproporcionada en relación con la causa evidente del mismo (p. ej., fractura). 5 Otros hallazgos clínicos útiles son edema e hiperestesia del compartimiento afectado. En el paciente que puede cooperar los signos más importantes de síndrome de compartimiento son dolor intenso a la movilización pasiva de los músculos dentro del compartimiento afectado, hiperestesia en el área de inervación cutánea de los nervios que yacen en el compartimiento y debilidad importante de los músculos afectados. El principal problema diagnóstico se observa en el paciente inconsciente con los factores de riesgo que se mencionaron antes aunados a edema intenso de la extremidad. En estos casos la medición de la presión dentro del compartimiento, que no debe exceder 30 a 40 mmHg, es útil para establecer el diagnóstico. Sin embargo, a causa de la gran variación de un individuo a otro, no hay un valor único de presión dentro del compartimiento que sea indicativo de isquemia muscular o nerviosa irreversible y la lesión parece relacionarse tanto con la presión absoluta como con su duración. Una investigación en la que se empleó espectroscopia con resonancia magnética con 31P para estudiar de manera cuantitativa los compuestos intracelulares de fosfato de alta energía encontró que la presión de perfusión (la diferencia entre la presión arterial media y la presión del compartimiento) es el factor fundamental que define el grado de lesión e isquemia después de fasciotomía,6 un hallazgo que pone de manifiesto la importancia de evitar la hipotensión. Según algunos estudios, la velocidad de conducción nerviosa es más útil para predecir el grado de lesión por isquemia y la posible recuperación de los valores de flujo sanguíneo o mediciones de enzimas musculares. 7 La mayoría de los autores coincide en que la decisión de realizar fasciotomía debe tomarse con base en criterios clínicos y que ésta debe concluirse con prontitud (menos de 8 h después del inicio) para que produzca una recuperación adecuada. TRATAMIENTO El tratamiento conservador sólo es útil en la etapa temprana y consiste en retirar todas las fuentes de presión externa (inclu-

so cortar las férulas y apositos a los que está expuesta la extremidad con una incisión a lo largo del dispositivo de yeso). También es importante mantener la extremidad al mismo nivel que el corazón para conservar la perfusión y disminuir la acumulación de líquidos. La mejoría total de los signos y los síntomas después de 1 h señala el éxito del tratamiento conservador. El tratamiento quirúrgico consiste en la abertura de todo el compartimiento afectado y en algunas regiones (grandes músculos con múltiples inserciones, p. ej., glúteos y deltoides), epimisotomía. 8 Las fracturas que acompañan a esta complicación se estabilizan y las incisiones de fasciotomía se mantienen abiertas para suturarlas por segunda intención o injerto de piel en cuatro a siete días. 9 Otra opción es la colocación inmediata de injerto cutáneo en el sitio de incisión. Las complicaciones del síndrome de compartimiento comprenden mioglobinuria e insuficiencia renal aguda, infección del sitio de la fasciotomía, pérdida del ámbito de movilidad de las articulaciones afectadas y contractura y debilitamiento muscular. LESION DE NERVIOS PERIFERICOS Las lesiones de nervios periféricos pueden pasar inadvertidas con facilidad en caso de lesiones de múltiples aparatos y sistemas, sobre todo cuando el paciente se halla inconsciente. Algunas lesiones nerviosas con frecuencia ocurren en relación con fracturas y luxaciones; por ejemplo, parálisis del nervio radial por fractura oblicua del tercio distal del húmero, lesión del nervio mediano por fractura de Colles, lesión del nervio interóseo anterior por fractura supracondilea del húmero y del ciático o el nervio peroneal común en caso de luxación posterior de la cadera. DIAGNOSTICO Debe hacerse una exploración neurológica detallada con especial atención a las extremidades con lesión evidente. La exploración sirve para detectar con rapidez los nervios específicos que deben valorarse más a fondo mediante el estudio de la sensibilidad de regiones cutáneas específicas inervadas por ese nervio y la valoración de la función motora de cada músculo que mejor satisfaga los siguientes criterios: 1) más distal, 2) mínima inervación cruzada y 3) sin inhibición por el dolor. Por ejemplo, el estudio del nervio radial ante fractura de la porción distal del húmero debe también incluir la definición de la sensibilidad del primer espacio dorsal y de la función motora del extensor largo. En el paciente inconsciente pueden observarse alteraciones o movimientos asimétricos espontáneos de las extremidades. TRATAMIENTO Tras la identificación de lesión de un nervio periférico, la siguiente decisión es establecer si la lesión tiene continuidad u ocurrió pérdida física de la integridad del nervio (neurotmesis). Una lesión de un nervio con continuidad pero que no se recupera después de tres a seis semanas es más probable que se deba a axonotmesis. Con este tipo de lesión, el primer músculo a inervar después de la regeneración de los axones se identifica y se diseña un programa con base en la regeneración axonal a una velocidad aproximada de 1 mm/

Capítulo 92 Traumatismo de extremidades y pelvis día más un mes de retraso en el sitio de lesión. Durante este periodo de observación puede utilizarse el signo de Tinel (dolor o parestesia que se distribuye a lo largo del nervio y que se desencadena al percutir con suavidad el nervio distal al nivel de la lesión) para vigilar la evolución. Puede concluirse que hay regeneración nerviosa si varias revisiones muestran un signo de Tinel positivo que progresa en dirección distal al nivel de la lesión. Si no se observa recuperación según lo mencionado antes, la rotura estructural (neurotmesis) es probable y debe explorarse el nervio. La reparación del nervio puede ser primaria (dentro de los primeros siete días) o secundaria. En condiciones ideales (una incisión limpia con un lecho bien vascularizado y sano de tejido blando) se recomienda realizar la reparación primaria. 10 La reparación temprana del nervio rara vez está indicada en el paciente politraumatizado porque este procedimiento puede prolongar la anestesia. Además la lesión de tejidos blandos a menudo es extensa y requiere múltiples desbridaciones que incrementan el riesgo de isquemia e infección. Si en el curso de la intervención quirúrgica de la extremidad por otras indicaciones se identifican las terminales nerviosas y si se requiere más que la simple sutura, deben tratarse con apositos y fijarse para mantener su longitud y facilitar su identificación más adelante. LESIONES VASCULARES La mayoría de los pacientes con lesiones vasculares aisladas de la extremidad no amerita ingresar a la unidad de cuidados intensivos (UCI) a menos que se observen hemorragia masiva y choque. El individuo que tiene una herida abierta por traumatismo penetrante o contuso con hemorragia continua se transfiere directamente al quirófano desde la sala de urgencias. El paciente puede requerir cuidados intensivos después de la intervención quirúrgica para tratar el choque o los efectos de la lesión de reperfusión. El paciente politraumatizado con lesión de cráneo, torso y extremidades tiene más posibilidades de ameritar ingreso a la unidad de cuidados intensivos para valoración y tratamiento. Este es el tipo de pacientes que requiere una valoración apropiada para descartar lesión vascular secundaria a lesiones de tejidos blandos o fractura de las extremidades. El mecanismo del traumatismo puede llevar a sospechar lesiones específicas. LESIONES VASCULARES POR TRAUMATISMO CONTUSO Extremidad superior Las lesiones por tracción de la cintura escapular se relacionan con parálisis del plexo braquial y de las arterias tronco braquiocefálico, subclavia o axilar. La fractura o luxación del hombro o el codo pueden vincularse con lesiones arteriales, en especial las fracturas supracondíleas del húmero en niños. Extremidad inferior La arteria poplítea es el sitio más común y grave de lesión vascular de las extremidades inferiores que se relaciona con lesión esquelética. 11 Las lesiones en la rodilla (luxación de la

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articulación, fracturas de la porción superior de la tibia y el peroné o fracturas supracondíleas del fémur) son las lesiones esqueléticas más frecuentes que se vinculan con oclusión de la arteria poplítea y constituyen la mayor parte de las causas de amputación por este tipo de complicaciones. La fractura femoral por traumatismo contuso es una causa menos usual de oclusión de la arteria femoral. Puesto que la circulación colateral de la arteria femoral superficial es mucho mejor que la de la arteria poplítea, la isquemia que pone en riesgo la extremidad es menos común con las fracturas del cuerpo del fémur, aun cuando incluyan la arteria femoral. La luxación de la cadera rara vez produce lesión arterial. Cuando la oclusión arterial se relaciona con hipotensión, la lesión isquémica de músculos y nervios es más grave a causa de la circulación colateral deficiente. El tiempo es un factor importante para el tratamiento de la isquemia aguda de la extremidad porque la muerte de células musculares ocurre 6 h después de la isquemia. La revascularización debe lograrse dentro de este tiempo para mantener la función de la extremidad. 12 La identificación de isquemia de la extremidad es de gran importancia para preservar el funcionamiento normal y evitar la amputación. Valoración clínica El diagnóstico clínico de isquemia de la extremidad no suele ser difícil. El tipo de lesión debe despertar la sospecha de lesión vascular; el diagnóstico se confirma mediante la identificación de cinco signos: dolor, palidez, parestesias, parálisis y falta de pulso. Se sospecha lesión vascular (o síndrome de compartimiento) cuando el dolor local no guarda proporción con la lesión evidente. Por desgracia el paciente con múltiples lesiones puede estar en choque o tener traumatismo craneoencefálico y, por tanto, la valoración debe basarse sólo en los pulsos periféricos. Sin embargo, este signo pierde precisión en el paciente hipotenso. Valoración no invasiva El ultrasonido Doppler de onda continua se utiliza para valorar el flujo sanguíneo periférico. Sin embargo, esta técnica no es precisa en el paciente en choque. Si la señal de flujo está presente en el tobillo o la muñeca, cuando menos el tiempo esperado para la valoración es más largo. 13 Se presume presencia de oclusión arterial si los pulsos siguen ausentes después de la estabilización hemodinámica del paciente. Entonces debe realizarse un arteriograma en la sala de angiografía o en el quirófano (fig. 92-1).14,15 Cuando se observan múltiples fracturas en una extremidad es más útil obtener una angiografía de múltiples placas para determinar el sitio de oclusión. Sin embargo, la angiografía no es adecuada para definir el sitio de oclusión en el paciente inestable o hipotenso por la lentitud del flujo sanguíneo. Puede presentarse espasmo arterial que angiográficamente se caracteriza por arterias muy delgadas con aspecto de hilo tras el llenado distal a la lesión bajo sospecha (fig. 92-2). La confirmación angiográfica de la permeabilidad de la circulación permite que el tratamiento que se basa en la observación sea más seguro, con la esperanza de que el flujo se normalice y la situación general del paciente mejore. La isquemia no debe atribuirse a espasmo con la excepción de los casos en que se resuelve de manera espontánea a menos de que haya

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Parte X El paciente quirúrgico

evidencia angiográfica de permeabilidad del vaso o que el estudio de Doppler de onda continua muestre un adecuado flujo distal. Tratamiento La extremidad isquémica debe protegerse de otras fuentes de traumatismo externo. Las heridas se cubren con vendaje oclusivo y las fracturas se estabilizan. A menudo la luxación de la rodilla debe reducirse en el sitio mismo donde ocurrió o antes

de trasladar al paciente. Se administran antibióticos profilácticos de acuerdo con el tipo de lesión. El objetivo del tratamiento es recuperar el flujo sanguíneo en un lapso de 6 horas tras el inicio de la isquemia. La reconstrucción arterial comienza tan pronto como la situación general del paciente lo permita. Todas las lesiones arteriales graves deben repararse (p. ej., femoral común, femoral superficial, poplítea, subclavia, axilar, braquial). Las arterias radial, cubital, femoral profunda o la arteria braquial profunda pue-

Capítulo 92 Traumatismo de extremidades y pelvis

Fig. 92-2. Angiografía preoperatoria en la que se observa espasmo de la arteria femoral superficial y buen llenado distal. El pie estaba frío y sin pulso, pero había señales Doppler en las arterias pedeas. La circulación y los pulsos se recuperaron tras la fijación interna.

den sacrificarse en aislamiento si el flujo colateral es adecuado. Los principios de reparación arterial requieren una adecuada exposición del sitio donde se halla la arteria dañada para permitir la valoración adecuada y la desbridación de la arteria afectada. La anastomosis terminoterminal es la mejor alternativa de reparación; ésta puede realizarse en las arterias femoral superficial, poplítea y axilar con la excisión de 1.5 cm de la arteria con movilización adecuada. 11,14,l5 Si este tipo de reparación no puede efectuarse sin ejercer excesiva tracción, entonces es necesaria la sustitución por un injerto. Por lo general es posible emplear vena safena autógena de la extremidad opuesta y por ello su empleo debe evitarse hasta donde sea posible durante la reanimación. También puede usarse una arteria autó-

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gena como la arteria hipogástrica, pero el acceso a ésta rara vez es fácil. Si la vena safena no es adecuada, puede utilizarse un injerto prostético, por ejemplo PTFE o Dacron, pero ésta es una opción secundaria a causa de las frecuencias altas de oclusión temprana y tardía. 16 Una vez que la reparación se concluye, la angiografía resulta esencial. Las fracturas relacionadas deben estabilizarse mediante fijación externa o interna según el tipo de lesión y el grado de contaminación. Por lo general se prefiere practicar una reparación arterial antes de fijar la fractura para reducir el tiempo de isquemia. 12 En muy pocos casos la extremidad es tan inestable que demanda fijación para facilitar la reparación vascular. Si es necesario fijar la extremidad para proceder a la reparación arterial, resulta útil emplear una derivación temporal para recuperar el flujo mientras la reparación definitiva se realiza.17 Es necesario valorar con periodicidad la reparación vascular después de estabilizar la fractura. El recubrimiento de los tejidos blandos debe hacerse en el sitio de reparación de la arteria. 14 La lesión venosa suele repararse en forma simultánea, sobre todo a nivel poplíteo. Esto puede lograrse mediante sutura lateral, anastomosis terminoterminal o injerto venoso. En ausencia de múltiples lesiones se instituye heparinización sistémica preoperatoria si la extremidad se encuentra isquémica. 15 Debe practicarse fasciotomía si la isquemia se prolongó por más de 6 h o si se observa evidencia de edema de un compartimiento antes o después de la revascularización. Si no hay una indicación absoluta para realizar fasciotomía al momento de la reparación vascular, la observación subsecuente por incremento de la presión del compartimiento es esencial. La valoración posoperatoria de la función motora y sensorial como indicador de aumento de la presión dentro del compartimiento con frecuencia es inexacta a causa de la lesión neurológica relacionada. La medición de la presión del compartimiento puede ser útil en el posoperatorio; la máxima presión aceptable es 40 mmHg. Sin embargo, la necesidad de fasciotomía se determina con base en criterios clínicos y la mejor decisión la toma un cirujano ortopedista o vascular con experiencia. 18 La vigilancia posoperatoria estrecha de lo adecuado de la circulación es fundamental. La palpación de pulsos y la valoración mediante ultrasonido Doppler de onda continua son las mejores técnicas para ello. A menudo los pulsos distales no se recuperan de inmediato tras la reparación quirúrgica de las arterias periféricas debido a la presencia de espasmo arterial, por lo que es indispensable la valoración mediante ultrasonido Doppler para definir lo adecuado del flujo y la permeabilidad de la arteria que se reconstruyó. La oclusión posoperatoria demanda revisión inmediata siempre que la condición general del paciente lo permita. La extremidad revascularizada debe colocarse en una posición neutra en relación con el nivel del corazón y protegerse de fuentes de presión externa porque suele carecer de sensibilidad como resultado de la lesión nerviosa o la neuropraxia isquémica. Resulta esencia evitar la presión en los sitios porque puede ocasionar necrosis tisular. Los sitios más vulnerables en la extremidad inferior son los talones y la región del tendón de Aquiles. Estas áreas se protegen mediante cambios periódicos de posición. Las heridas de fasciotomía se cierran de inmediato, cuando es posible, para evitar infección.12

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Parte X El paciente quirúrgico

LESIONES VASCULARES POR TRAUMATISMO PENETRANTE La mayor parte de las lesiones penetrantes vasculares en la población civil se debe a proyectiles a baja velocidad como balas de revólver o heridas por arma blanca. Las lesiones por bala de revólver pueden ocasionar múltiples lesiones vasculares. Los proyectiles a alta velocidad pueden causar lesión extensa de tejidos internos por su fuerza de impacto, en particular cuando producen fractura. Es posible que las lesiones de tejidos blandos internos sean más graves de lo que su aspecto exterior aparenta. 19 Una lesión penetrante puede presentarse con hemorragia masiva y choque, hematoma pulsátil, fístula arteriovenosa o isquemia. Siempre existe la posibilidad de lesión vascular cuando el sitio de penetración se localiza cerca de un haz neurovascular. La presencia de pulsos periféricos no excluye la lesión arterial porque el pulso pueden representar una arteria secundaria, como la femoral profunda. En otros casos una arteria importante puede tener un desgarro parcial sin oclusión o puede haber una fístula arteriovenosa. Es importante identificar con prontitud estas lesiones menos graves puesto que pueden repararse con facilidad de inmediato y evitar las secuelas a largo plazo como falso aneurisma o fístula arteriovenosa. 20 Diagnóstico En cualquier caso de lesión penetrante cercana a un haz neurovascular debe sospecharse lesión arterial. Es posible que se observe evidencia de isquemia con los cinco signos que se mencionaron antes, pero algunas lesiones arteriales no producen isquemia. Las lesiones venosas no la causan. La hemorragia masiva, aun cuando se haya detenido para el momento en que el paciente ingresa al hospital, es evidencia suficiente para realizar exploración o angiografía. La presencia de hematoma pulsátil o creciente es indicativa de lesión arterial. Puede haber un soplo sistólico o continuo en caso de estenosis, seudoaneurisma o fístula arteriovenosa. En el paciente estable se realiza un angiograma para identificar el sitio y el tipo de lesión (fig. 92-3). El paciente inestable se transfiere directamente al quirófano para controlar la hemorragia y reparar los vasos. Las heridas no deben explorarse en otro sitio que no sea el quirófano. Por lo general la hemorragia puede controlarse mediante compresión con gasas o en forma directa. Las gasas o los cuerpos extraños penetrantes no deben retirarse hasta que el individuo se encuentre en el quirófano y bajo anestesia. Tratamiento El paciente debe recibir antibióticos y profilaxis antitetánica (cuadro 92-1). El sitio de lesión se explora bajo anestesia general. Debe prepararse un sitio donador para injerto de vena safena. Por lo general se logra obtener el control proximal y distal. Sin embargo, puede ser más sencillo proceder de manera directa al sitio de lesión. El control digital de la arteria lesionada y la compresión de las venas acompañantes casi siempre pueden realizarse con facilidad. Tras el control de la hemorragia se valoran en forma integral las lesiones relacionadas en los tejidos blandos. Si la lesión se debe a proyectil a

Fig. 92-3. Angiografía preoperatoria que muestra llenado de la vena y arteria femoral superficial por una fístula arteriovenosa. La reparación con injerto venoso de la arteria y de la vena permitió recuperar la circulación normal.

alta velocidad, la explosión interna puede producir mucho más daño que la amputación primaria cuando está indicada (fig. 92-4). Es más seguro realizar amputación si se observa destrucción extensa de los músculos con rotura de huesos y nervios principales. En cualquier caso debe desbridarse todo tejido muscular necrótico. Puede lograrse una adecuada reparación arterial y venosa mediante anastomosis directa o injerto venoso. En heridas muy contaminadas se prefiere colocar un injerto fuera del sitio anatómico. Si no se cuenta con alguna vena cabe la posibilidad de utilizar un injerto prostético, aunque los resultados suelen ser menos adecuados. Los injertos se cubren con tejido blando y las fracturas se estabilizan mediante fijación interna o externa. Casi siempre se prefiere reparar primero los vasos, aunque la estabilización de la fractura puede realizarse primero si no se observa isquemia o ésta es de corta duración. En la extremidad inferior es recomendable la angiografía tras la conclusión de la

Capítulo 92 Traumatismo de extremidades y pelvis

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Cuadro 92-1. Esquema de inmunización antitetánica

a Td: toxoides tetánico y diftérico absorbidos para uso en adultos. En niños menores de siete años de edad se prefiere difteria y pertussis (dPT) (Td, si la vacuna contra pertussis está contraindicada) sobre el toxoide tetánico solo. En individuos de siete años de edad y mayores, se prefiere Td sobre el toxoide tetánico solo. b TIG: inmunoglobulina humana antitetánica. c Si el paciente sólo recibió tres dosis de toxoide, debe aplicarse una cuarta dosis de preferencia con toxoide absorbido. d Sí, si hace más de 10 años que se aplicó la última dosis. e Sí, si hace más de 5 años que se aplicó la última dosis. (No se necesitan refuerzos más frecuentes e incluso pueden acentuar los efectos adversos.)

maniobra, pero no es necesaria en las extremidades superiores porque los pulsos pueden palparse con más facilidad en la muñeca. La vigilancia estrecha durante el posoperatorio en busca de evidencia de síndrome de compartimiento o lesión por reperfusión es fundamental. La vigilancia del pulso o la valora-

ción mediante Doppler de onda continua son necesarias para determinar la permeabilidad de la reconstrucción arterial. Es menos probable que las lesiones penetrantes de arterias de menor importancia (braquial profunda, femoral profunda, radial, cubital o tibial) produzcan secuelas graves. La identificación angiográfica de laceración o fístula arteriovenosa de vasos secundarios permite practicar el tratamiento indirecto mediante embolización. La pérdida de la arteria radial o cubital o de alguna de las arterias tibiales no produce disfunción. 21 Sin embargo, la rotura de ambas arterias demanda tomar medidas para mantener la función de la extremidad. FRACTURAS Y LESIONES ARTICULARES La importancia de las fracturas y las lesiones articulares de la extremidad radica en que pueden poner en riesgo la vida (hemorragia, embolia grasa o sepsis), es posible que pasen inadvertidas con facilidad, pueden interferir con el manejo óptimo de otras situaciones más riesgosas y su identificación tardía o su tratamiento inadecuado puede producir complicaciones graves a largo plazo. Las lesiones de las extremidades que se observan en la UCI a menudo se deben a fuerzas de gran velocidad, por lo que suelen ser múltiples y relacionarse con lesión extensa de los tejidos blandos, conminutación importante y alta incidencia de complicaciones en comparación con lesiones que se tratan fuera de la UCI. La pérdida de sangre para una fractura aislada de hueso largo varía de 500 a 2 000 ml;22 por tanto, las fracturas, sobre todo cuando son múltiples, constituyen una causa importante de pérdida de sangre, hipovolemia y choque.

Fig. 92-4. Radiografía simple del fémur en la que se observa el hueso destruido y los fragmentos metálicos de un proyectil a velocidad alta. La hemorragia masiva demandó exploración quirúrgica inmediata que reveló franca necrosis del músculo que requirió amputación.

La lesión de la extremidad puede ser evidente, como en el caso de deformidad inestable en el cuerpo de un hueso largo o en la articulación con deformidad fija, pero algunas lesiones más leves tal vez estén enmascaradas por edema, equimosis o pérdida del uso voluntario de una extremidad y sólo pueden identificarse mediante exploraciones físicas en serie. A la valoración clínica inicial del área debe seguir el examen de las articulaciones cercanas y de otras regiones a las que se transmite la fuerza, así como la revisión de los tejidos blandos y el estado neurovascular. El tratamiento inmediato

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Parte X El paciente quirúrgico

de las fracturas requiere alinearlas con suavidad en su posición anatómica y con respecto a las articulaciones por arriba y por abajo de la fractura. En las luxaciones que presentan posición fija, la extremidad tiene que colocarse en su sitio. Las heridas abiertas se asean para evitar contaminación y se coloca vendaje estéril; además se verifica el estado de inmunización antitetánica (véase cuadro 92-1). TRATAMIENTO Los principios para el tratamiento definitivo de las fracturas son la reducción, el mantenimiento y la rehabilitación. Con frecuencia estos objetivos se logran con técnicas cerradas mediante manipulación, aplicación de férulas externas o tracción; es importante movilizar tanto la extremidad lesionada como al paciente tan pronto como sea posible para disminuir las complicaciones del estado de postración, así como la rigidez articular y la atrofia muscular. El tratamiento quirúrgico de las fracturas está indicado cuando la reducción cerrada fracasa, para fracturas que no pueden mantenerse mediante una férula externa o aquéllas en las que este dispositivo interfiere con la movilidad, o para facilitar la rehabilitación temprana de una extremidad lesionada. La fijación interna resulta indispensable para el tratamiento de la lesión y la movilidad temprana en las siguientes fracturas: fractura ipsolateral del fémur y la tibia (rodilla flotante), fracturas bilaterales de las extremidades inferiores, fracturas combinadas de extremidad superior e inferior, fracturas intraarticulares y fracturas secundarias a lesión de los ligamentos. Los avances recientes en las técnicas de fijación interna (p. ej., dispositivo intramedular cerrado) acrecentaron el número de indicaciones para intervención quirúrgica. 23 Tratamiento de las fracturas en caso de traumatismo multisistémico En el pasado reciente las víctimas de politraumatismo se consideraban muy enfermas para someterlas al tratamiento definitivo de lesiones de la extremidad. Diversos autores demostraron con claridad que el tratamiento quirúrgico inmediato para estabilizar las fracturas y la movilización temprana del paciente disminuyen en forma significativa la incidencia de complicaciones pulmonares. 24,25 Se sugiere 26,27 que en los pacientes con traumatismo grave la tracción prolongada favorece la evolución de la disfunción multisistémica ("estado de insuficiencia pulmonar séptico") 28 y que las complicaciones son más probables durante el tratamiento conservador de las fracturas. El tratamiento quirúrgico inmediato también disminuye la incidencia de complicaciones perioperatorias, como el síndrome de embolia grasa.24 Se obtienen algunas otras ventajas con el inicio temprano de la alimentación oral. Los pacientes con politraumatismo presentan desnutrición proteica que influye en la integridad de la mucosa intestinal que a su vez permite la translocación de bacterias y endotoxemia. 29 Las medidas para evitar este posible estado séptico incluyen el mantenimiento de una adecuada nutrición (de preferencia por vía enteral) y la desbridación del tejido necrótico de la herida al tiempo que se lleva a cabo la estabilización interna. Fracturas compuestas Las heridas abiertas que acompañan a las fracturas conllevan los riesgos de infección, necrosis de tejidos blandos y compli-

caciones tardías. Los factores que determinan la evolución son la magnitud de la fuerza (que ayuda a definir el grado de lesión de los tejidos blandos), las circunstancias en las que ocurrió la fractura (p. ej., en un corral) y el tiempo transcurrido para recibir atención. La clasificación de las fracturas abiertas de Gustilo y col.30,31 hace énfasis en aquellos factores y su relación con el aumento de la incidencia de complicaciones. • Tipo I: lesiones a baja velocidad de menos de 1 cm de longitud, por lo general compuestas con lesión mínima de tejidos blandos o fractura conminuta • Tipo II: desgarros mayores de 1 cm de longitud, con lesión leve a moderada de tejidos blandos por aplastamiento • Tipo III: lesiones a gran velocidad con aplastamiento intenso y presencia de colgajos cutáneos IIIA: sin pérdida de tejido blando; tasa de infección de 4%; frecuencia de amputación de 0% IIIB: pérdida de tejido blando con desprendimiento de periostio; tasa de infección de 52%; frecuencia de amputación de 16% IIIC: lesión vascular secundaria; tasa de infección de 42%; frecuencia de amputación de 42%^ TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS COMPUESTAS. M microorganismo más común que contaminaba las heridas era Staphylococcus attreus, aunque la frecuencia de microorganismos gramnegativos se incrementó en fecha reciente. 32 Los tipos específicos de bacterias que contaminan estas lesiones se relacionan con la situación particular en que ocurrió la lesión (p. ej., contaminación por clostridios en lesiones que ocurren en corrales). El tratamiento antibiótico de elección para las fracturas tipo I y II es la cefazolina; se administra a una dosis de impregnación de 2 g seguida de 1 g por vía intravenosa cada 8 h. Otra posibilidad es la combinación de cefamandol con un aminoglucósido como gentamicina, sobre todo cuando la contaminación por gramnegativos es probable. Debe agregarse penicilina G en caso de heridas contaminadas por clostridios. La combinación de vancomicina, piperacilina v ciprofloxacina es útil para las lesiones tipo IIIB y II1C.33 En fecha reciente Osterman y col.34 también recomendaron la implantación local de polimetilmetacrilato impregnado con aminoglucósido (PMMA) para las lesiones más graves. Los antibióticos deben administrarse durante tres días para las fracturas compuestas tipo I y II, y por cinco días para las lesiones tipo III. El esquema de antibióticos se modifica con base en los resultados de los cultivos específicos al momento de desbridar. El tratamiento antibiótico debe reiniciarse durante los procedimientos quirúrgicos subsecuentes. La limpieza y la desbridación iniciales de la herida constituyen una urgencia quirúrgica y su omisión en las primeras 8 h posteriores a la lesión hace que la herida se considere infectada en lugar de contaminada. La desbridación ha de ser meticulosa y deben tomarse muestras para cultivo. Las heridas tipo I pueden cerrarse si se tratan en el lapso de 8 h. Otras fracturas compuestas se taponan con gasa y el paciente tiene que regresar al quirófano para cambiar el vendaje y efectuar más desbridaciones o para realizar el cierre primario tardío a las 48 h. Tal vez el cierre definitivo de la herida requiera una reconstrucción de tejidos blandos extensa. 35

Capítulo 92 Traumatismo de extremidades y pelvis En términos generales se recomienda utilizar el método más sencillo de fijación de la fractura que permita el acceso a los tejidos blandos. 36 La presencia de dispositivos de fijación interna no incrementa el riesgo de infección, pero debe tenerse cuidado de no desvitalizar el hueso o los tejidos blandos durante la fijación. Las fracturas compuestas tipo I y II pueden tratarse mediante férula externa o fijación interna de acuerdo con la estructura misma de la lesión. Las fracturas tipo III demandan atención especial. El objetivo más importante del tratamiento es lograr su estabilización de manera que se tenga acceso a los tejidos blandos. Este objetivo puede alcanzarse con el uso de algún fijador externo que proporcione estabilidad excelente a la fractura, que no requiera colocar material extraño en la herida y que facilite los cambios de vendaje, la desbridación posterior e incluso procedimientos reconstructivos como la colocación de colgajos (fig. 92-5). Casi siempre pueden evitarse los dispositivos de fijación interna, como las placas o los bastones intramedulares, pero a veces resultan indispensables. 37

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Luxaciones La rotura total de la articulación produce desgarro grave de los ligamentos y a menudo se relaciona con fracturas intraarticulares y una elevada incidencia de alteraciones neurológicas y vasculares. La reducción de la luxación se efectúa tan pronto como sea posible con el fin de evitar la aplicación prolongada de presión sobre el cartílago articular, los tejidos blandos, los nervios, los vasos y la piel, y la extremidad se fija con una férula. La luxación posterior de la cadera requiere una mención especial. El principal aporte de sangre a la cabeza del fémur lo proporcionan dos vasos retinaculares, ramas de la arteria femoral circunfleja extraarticular, que pasan a través de la cápsula posterior para entrar al cuello del fémur. El fémur proximal desplazado comprime estos vasos y demanda reducir la luxación en menos de 8 h para evitar necrosis avascular posterior.38-39 La reparación definitiva de los tejidos blandos y la fijación interna de las fracturas relacionadas puede efectuarse en forma electiva (fig. 92-6).

Fig. 92-5. (A), Este tipo de fractura compuesta IIIB ocurrió en un hombre de 18 años cuya pierna fue aplastada por la banda de un vehículo de nieve. Después de la desbridación (B), se utilizó un fijador externo para estabilizar la fractura y permitir el acceso para desbridamientos y cambios de vendaje subsecuentes, y vascularización del colgajo de dorsal ancho. A continuación se hizo injerto de hueso, que favoreció la consolidación de la fractura.

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Parte X El paciente quirúrgico Cuadro 92-2. Clasificación de las fracturas pélvicas Tipo A: estable Al Fracturas por avulsión A2 Fracturas aisladas de la cresta iliaca, fracturas sin desplazamiento del anillo A3 Fracturas transversas del sacro y el cóccix Tipo B: vertical estable, inestable a la rotación Bl Lesión en libro abierto B2 Lesión por compresión lateral B3 Lesiones bilaterales parcialmente estables Tipo C: con inestabilidad vertical y a la rotación Cl Fractura del ilion C2 Fractura o fractura-luxación de la articulación sacroiliaca C3 Fractura del sacro

Fig. 92-6. Luxación posterior de la cadera con fractura de la cabeza del fémur. La cadera está flexionada, aducida y rotada en dirección interna. Este paciente sufrió un accidente en vehículo motorizado; la rodilla se impactó contra el tablero.

Fracturas pélvicas Las fracturas pélvicas aún son una causa importante de morbilidad y mortalidad. 40 La tasa de mortalidad por fracturas graves de la pelvis es cercana a 10%; los factores que se vinculan con un mayor riesgo de muerte son lesión de alta energía, un valor elevado en la escala de calificación de gravedad de la lesión (ISS) y lesiones importantes de la cabeza, el tórax y los aparatos digestivo y neurológico. 41 El control temprano de la hemorragia 42 y la recuperación de la volemia son fundamentales. Las complicaciones a largo plazo de las fracturas de la pelvis se deben a la incapacidad para reducir y mantener las fracturas inestables. ANATOMIA La estabilidad de la pelvis depende de la integridad del complejo de sostén posterior, así como del piso pélvico y los ligamentos a los que se fija la misma: en dirección anterior la sínfisis, los ligamentos sacroiliacos anterior y posterior en la región posterior, y los elementos del piso pélvico, incluso los ligamentos sacrotuberoso y sacrospinoso, y los músculos del piso pélvico y su fascia. BIOMECANICA Y CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS Las principales fuerzas de lesión que actúan en la pelvis y producen fracturas graves son la rotación externa, la rotación interna y la tracción vertical. Según su magnitud, estas fuerzas pueden ocasionar patrones predecibles de fractura pélvica con complicaciones secundarias y lesión de tejidos blandos. 43 Las fracturas pélvicas se clasifican de acuerdo con el siguiente sistema (cuadro 92-2):

• Tipo A (estable): el anillo pélvico es estable y la lesión pélvica es una consideración menor en el tratamiento de cuidados intensivos del paciente. A1: fracturas por avulsión; suelen observarse en adolescentes. A2: fracturas aisladas del anillo iliaco que no afectan el anillo pélvico y fracturas de la cuarta rama sin lesión posterior. A3: fracturas transversas del sacro y el cóccix por abajo de la articulación sacroiliaca; pueden relacionarse con lesión del nervio sacro pero no producen inestabilidad esquelética. • Tipo B: en este tipo de lesión se observa inestabilidad a la rotación (horizontal), pero la estabilidad en sentido vertical se conserva. B1: (lesión en libro abierto): estas fracturas suelen deberse a fuerzas de rotación externa sobre el fémur; en ocasiones a aplicación directa de la fuerza sobre las espinas iliacas posteriores o una fuerza de compresión anteroposterior. Ocurre rotura de la rama púbica, unilateral o bilateral, o de la sínfisis del pubis. El desplazamiento de menos de 2.5 centímetros implica que no hay lesión del piso pélvico o de los ligamentos sacroiliacos. Sin embargo, si el desplazamiento es mayor de 2.5 centrímetros, la rotura de los ligamentos sacroiliaco anterior y sacrospinoso es probable. La estabilidad vertical se conserva porque el ligamento sacroiliaco posterior permanece intacto. B2: estas lesiones se deben a rotación interna o compresión lateral que actúa de manera directa sobre la cresta iliaca o indirecta a través de la cabeza femoral. Estas fuerzas causan fracturas por impacto del complejo posterior, que sólo en forma ocasional se relaciona con rotura del ligamento sacroiliaco posterior o con fractura de la rama púbica anterior. El piso pélvico se mantiene intacto, de manera que no hay desplazamiento vertical. Se definen dos subtipos con base en la relación de la rama púbica y la lesión posterior: B2-1 (ipsolatcral): las ramas fracturadas y la lesión posterior se encuentran en el mismo lado en estas lesiones. El subgrupo incluye las fracturas "inestables" en las que la rama superior está rotada hacia el perineo.

Capítulo 92 Traumatismo de extremidades y pelvis B2-2 (contralateral, asa de cubeta): en estas lesiones el principal desplazamiento anterior se encuentra en el lado opuesto a la parte posterior de la lesión. La hemipelvis rota en dirección anterior y superior, lo que puede producir discrepancia significativa de la longitud de las piernas aun en presencia de estructuras posteriores hasta cierto punto intactas. B3: son las lesiones poco frecuentes a nivel bilateral relativamente estables. • Tipo C: en estas lesiones la pelvis se encuentra inestable en sentido vertical a causa de la rotura del piso pélvico, incluso tanto los ligamentos sacrospinoso y sacrotuberoso como el complejo sacroiliaco posterior. La rama púbica puede estar fracturada o desplazada. Se definen tres subtipos con base en la lesión posterior: C1: lesiones tipo C con fractura del ilion. C2: lesiones tipo C con luxación o fractura-luxación de la articulación sacroiliaca. C3: lesiones tipo C con fractura del sacro. Otros patrones complejos y lesiones acetabulares que ocurren deben considerarse por separado. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS PELVICAS Las complicaciones que las fracturas pélvicas pueden ocasionar incluyen las siguientes: • Hemorragia masiva. Esta complicación puede poner en riesgo la vida; se relaciona con mayor frecuencia con lesiones de libro abierto o con inestabilidad vertical. • Lesión visceral y de tejidos blandos. Las fracturas de la pelvis pueden ser compuestas hacia el perineo o la vagina, o relacionarse con lesiones del recto o la vejiga,44 en especial cuando la lesión se debe a compresión lateral o inestabilidad vertical. Las lesiones que se extienden hacia el recto o la vejiga requieren derivación intestinal o urinaria. La rotura uretral es común en hombres y constituye una contraindicación para intentar colocar sonda uretral. 45 Las raíces nerviosas del sacro pueden lesionarse de forma directa, por una lesión posterior que se extiende dentro del foramen del sacro, o por lesiones que comprenden diversos grados de rotación interna. Las lesiones por tracción indirecta pueden deberse a fracturas graves de tipo libro abierto o a fuerzas de tracción vertical. • Trombosis venosa profunda. Esta complicación aún es muy común y puede poner en riesgo la vida; se relaciona con lesión local de tejidos blandos, desplazamiento y postración. El estudio mediante ultrasonido Doppler es impreciso como medio para valorar el trayecto de la trombosis venosa profunda porque las fuentes más importantes de émbolo suelen ser intrapélvicas. La anticoagulación total está contraindicada, pero se recomienda considerar el uso profiláctico de heparina o tratamiento antiagregante plaquetario y el empleo de dispositivos de compresión neumática intermitente, así como filtros de la vena cava inferior. Las complicaciones tardías, como diferencias de longitud de las piernas, se relacionan con desplazamiento vertical o lesio-

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nes por rotación interna. El dolor crónico se debe a rotura sacroiliaca de más de 1 cm o fracturas sin unión. VALORACION CLINICA La inestabilidad de la lesión se evidencia cuando se observa desplazamiento pélvico, una herida compuesta, lesión de estructuras neurovasculares, o hiperestesia marcada o equimosis en la región posterior. La inestabilidad también puede identificarse mediante palpación y manipulación de la pelvis. La hemorragia del meato uretral externo indica desgarro uretral. La exploración rectal y vaginal es indispensable en estos casos. La valoración radiológica incluye la toma de una placa anteroposterior; también es conveniente obtener una vista interna que quizá muestre desplazamiento posterior y una vista externa en la que puede apreciarse migración hacia arriba o rotación. La tomografía por computadora (TC) es la herramienta más útil. Los signos radiológicos que señalan inestabilidad incluyen desplazamiento posterior o superior del complejo posterior de más de 1 cm y brecha posterior grande. Otros hallazgos que sugieren inestabilidad comprenden una brecha entre la sínfisis del pubis mayor de 2.5 cm, fracturas por avulsión de la columna isquiática o de la tuberosidad isquiática y fracturas aisladas de los procesos transversos de L5. TRATAMIENTO Las medidas iniciales de tratamiento incluyen administración masiva de líquidos, toma de muestras de sangre para pruebas cruzadas y estabilización inicial de la fractura. 46 Esto último puede lograrse mediante aplicación temporal de un dispositivo neumático antichoque o aplicación de un marco o pinza externo. El marco externo simple debe aplicarse con celeridad (antes de transferir al paciente con fractura inestable que no responde a 4 U de sangre). Es posible aplicarlo bajo anestesia local en la sala de urgencias, estabilizando la pelvis y evitando mayor movilidad, lo que ofrece efecto de taponamiento. Si el paciente continúa inestable desde el punto de vista hemodinámico, se revisan los parámetros de coagulación y se realiza un ultrasonido o una TC para buscar causas intraperitoneales de la hemorragia. Si la TC abdominal se practica, tal vez deba incluirse un estudio de la pelvis. El lavado peritoneal diagnóstico también es útil pero a menudo el resultado es positivo a causa de la salida de líquido de un hematoma pélvico. Si la hemorragia y la inestabilidad hemodinámica continúan, se realiza angiografía y embolización de la fuente de hemorragia arterial identificada. La intervención quirúrgica directa puede ser indispensable para reparar las arterias más importantes o para establecer hemostasia por compresión como último recurso. Una vez que la fase aguda de reanimación se concluye, la estabilización provisional de la pelvis mediante fijador externo 47 puede complementarse con tracción femoral para las lesiones con inestabilidad vertical. Esta medida no debe comprometer la posibilidad de girar o elevar la cabeza del paciente para la provisión de los cuidados generales. 48 La estabilización definitiva puede postergarse hasta por una semana después de la lesión para permitir que las condiciones gene-

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rales del paciente mejoren. La estabilización definitiva incluye el mínimo de manipulación del marco externo bajo anestesia. Si se requiere tracción, debe mantenerse por 8 a 12 semanas para que sea efectiva. La reducción abierta y la fijación interna de la fractura de pelvis tal vez sean necesarias para evitar complicaciones tardías como dolor y diferencias de longitud de las piernas. La simple colocación de una placa en los fragmentos de la sínfisis puede realizarse al mismo tiempo que la laparotomía o intervención quirúrgica pélvica en ausencia de contaminación fecal o la colocación de una sonda suprapélvica. La rotura del complejo sacroiiiaco puede estabilizarse mediante placas anteriores, barras transiliacas o tornillos aplicados a nivel posterior.49'50 Cada estrategia conlleva el riesgo de ocasionar lesiones neurológicas. Las incisiones a través de la piel en dirección posterior tienen el riesgo de producir necrosis, dehiscencia o infección de la piel.

Embolia grasa La relación entre hipoxemia y fracturas pélvicas y de huesos largos, aun en ausencia de lesión torácica, se conoce bien (véase cap. 26).51 Los criterios para el diagnóstico de embolia grasa incluyen insuficiencia respiratoria, lesión cerebral y eritema petequial. 52 Otras características menos comunes son fiebre, taquicardia, alteraciones en la retina, anemia, trombocitopenia y lipiduria. Casi todos los autores señalan la importancia de considerar el diagnóstico de insuficiencia respiratoria grave de manera independiente de la embolia grasa.5'1'54

El síndrome de embolia grasa con manifestaciones clínicas se presenta en alrededor de 0.5 a 2% de los pacientes con fracturas de huesos largos. 55 Esta frecuencia aumenta a 5 a 10% en individuos con múltiples fracturas y sobre todo con traumatismo multisistémico; por tanto, la embolia grasa es una complicación grave muy frecuente que pone en peligre) la vida y requiere cuidados intensivos. El síndrome de embolia grasa con todas sus manifestaciones suele presentarse 48 a 72 h después de la lesión. El paciente puede estar desorientado, letárgico e irritable, y al parecer tiene traumatismo craneoencefálico, síntomas de supresión o sepsis grave. 56 Por lo general experimenta fiebre y puede estar anémico. Las petequias se presentan en 50 a 60% de los casos, casi siempre en la porción superior del tronco, pliegues axilares, conjuntiva o fondo del ojo. La lipiduria es un hallazgo inconstante. Lo más común es una disminución adicional en la concentración de hemoglobina de 3 a 4 g/dl sobrepuesta a la disminución que se debe al traumatismo mismo. Según el momento, también puede observarse trombocitopenia e incremento de los niveles de degradación de la fibrina, aunque es raro que se acompañe de trastornos hemorrágicos. Es posible que la radiografía de tórax evidencie infiltrado alveolar difuso (fig. 92-7). Los hallazgos electrocardiográficos muestran cambios en el segmento ST y otras alteraciones sugestivas de lesión del ventrículo derecho. El grado de hipoxemia varia, pero puede ser extremo. La inmovilización temprana adecuada de la fractura es el método más efectivo para evitar este síndrome. Persiste la preocupación respecto a que el tratamiento quirúrgico tem-

Fig. 92-7. (A), Radiografía inicial de tórax que no muestra evidencia de lesión. (B), Radiografía de tórax 24 h después de la lesión en la que se observa síndrome de embolia grasa.

Capítulo 92 Traumatismo de extremidades y pelvis prano pueda incrementar el riesgo de embolia grasa. Esta situación no tiene fundamento; por el contrario, la menor incidencia de síndrome de embolia grasa se relaciona con la estabilización quirúrgica temprana de las fracturas de huesos largos. 24 La gravedad de este síndrome también puede disminuir si la hipotensión se evita. No obstante, la identificación oportuna que conduce a un tratamiento también temprano aún es el factor más importante para conseguir un pronóstico adecuado. Se requiere apoyo ventilatorio mecánico cuando la hipoxemia es grave. El tratamiento farmacológico del síndrome de embolia grasa es motivo de discusión. Los medicamentos que se usan con mayor frecuencia son los corticosteroides, aunque hay controversia respecto a la dosis óptima y si deben utilizarse en forma profiláctica o si tienen un beneficio en la embolia grasa establecida. El reconocimiento temprano de la hipoxemia y el tratamiento apropiado, que comprende ventilación mecánica, corrección agresiva de la hipoperfusión y estabilización temprana de las fracturas de huesos largos, aún son los principales recursos terapéuticos en este síndrome. CASO CLINICO Una mujer obesa de 70 años de edad con artritis reumatoide grave de larga evolución que requería el uso de esferoides viajaba sin cinturón de seguridad en un automóvil que chocó a gran velocidad. Presentó fracturas de ambos fémures y tibias (rodillas flotantes). Tres de las fracturas eran compuestas (tipos I y II). No tenía ninguna otra lesión de importancia. La noche del accidente, dos equipos de cirujanos desbridaron las heridas compuestas y realizaron la fijación interna de ambos fémures en forma simultánea. Las heridas se ocluyeron con gasa. Se le mantuvo inmóvil en su lecho con férulas en ambas piernas. Se efectuaron valoraciones periódicas para descartar hipoxemia, dificultad respiratoria, isquemia cardiaca y petequias cutáneas. Dos días después se cambiaron las gasas y se obtuvieron muestras para cultivo. Los cultivos fueron negativos cuatro días después de la lesión e ingresó de nuevo al quirófano para someterse a colocación bilateral cerrada de bastones tibiales intramedulares e injerto de hueso de las fracturas del fémur. Durante el posoperatorio fue movilizada y pudo pasar de la silla a la cama; se aplicaron dispositivos de movilización pasiva continua mientras permanecía acostada. Su evolución posterior fue satisfactoria y se le dio de alta de la UCI seis días después de la lesión. Todas las fracturas se consolidaron, mantuvo un rango de movilidad de 0o a 90° en ambas rodillas y fue capaz de deambular de manera independiente con una andadera cuatro meses después de la lesión. DISCUSION DEL CASO Esta paciente tenía un alto riesgo de morbilidad relacionada con las fracturas a causa de su edad, la obesidad y el empleo de corticosteroides. La posibilidad de varias complicaciones se previo y ello hizo posible evitarlas mediante un cuidado meticuloso. Si estas complicaciones se hubieran presentado, la estrecha vigilancia de la función cardiorespiratoria habría permitido su identificación oportuna para iniciar el tratamiento. Se esperaban algunas de las siguientes complicaciones en particular:

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1. Embolia grasa relacionada con fractura de cuatro huesos largos. 2. Neumonía, tromboembolia pulmonar o insuficiencia respiratoria a causa de la obesidad y la postración prolongada si la paciente se hubiera sometido a tracción. 3. Trombosis venosa profunda, ocasionada por lesión directa de tejidos blandos y postración. 4. Mayor riesgo de falta de unión o consolidación anómala de las fracturas (por las rodillas flotantes). 5. Mayor riesgo de sepsis por la presencia de tres fracturas compuestas en una paciente que recibía esferoides. 6. Una mala fijación de los dispositivos por osteoporosis grave. 7. Importante rigidez de las rodillas a causa de las fracturas supracondileas del fémur en una paciente con antecedente de artritis reumatoide a ese nivel. Se tomaron las siguientes medidas para evitar estas complicaciones: 1. La dosis de esferoides de la paciente se incrementó para evitar insuficiencia suprarrenal por supresión posterior a la administración crónica. 2. Como las fracturas femorales se estabilizaron de manera interna la noche del accidente, la paciente podía moverse y sentarse utilizando las férulas en las piernas, era posible voltearla con facilidad y proporcionarle las medidas de apoyo respiratorio idóneas. 3. El riesgo de hemorragia impidió el empleo de anticoagulantes profilácticos. Se hicieron esfuerzos para lograr la movilización temprana y la paciente reasumió el esquema habitual de salicilatos una vez que la dieta se reinició después de alrededor de 72 h. 4. Las fracturas ipsolaterales de los fémures y las tibias se estabilizaron en forma interna. 5. La paciente recibió cefazolina como profilaxis. Sus tejidos eran escasos y frágiles por el uso de esferoides. Aunque las heridas de tejidos blandos no eran graves y la desbridación inicial se efectuó dentro de las primeras 8 h, éstas se mantuvieron abiertas y ocluidas con gasas, y se solicitaron cultivos 48 h después. 6. Se corría riesgo por los tornillos que no estaban fijados en el fémur, pero no era posible emplear ningún otro dispositivo de fijación porque las fracturas se encontraban cerca de la articulación. Las fracturas se trataron con injerto de manera oportuna anticipando cicatrización tardía. La elección de un procedimiento cerrado, con mínima invasividad, y la colocación de dispositivos intramedulares internos para las tibias impidieron la lesión de la piel sobre el sitio de fractura e interfirieron lo menos posible con el aporte sanguíneo intramedular mientras se lograba la estabilidad suficiente para evitar la colocación de férulas externas. 7. El uso de dispositivos de movilización pasiva continua facilitó la recuperación temprana de la movilidad de las articulaciones, pero implicaba que la paciente tenía que estar acostada. Por tanto, esta modalidad se utilizó en forma intermitente cuando la paciente se hallaba en la cama y se suspendió para permitir su movilización temprana.

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Parte X

El paciente quirúrgico

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Traumatismo de extremidades y pelvis

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Capítulo 93

TRAUMATISMO ELECTRICO LAWRENCE J. GOTTLIEB, WILLIAM JAMES BROWNLEE III Y RAPHAEL LEE

PUNTOS CLAVE • En todos los pacientes con lesiones eléctricas deben llevarse a cabo maniobras de apoyo vital intensivas y prolongadas, según se requieran, en las primeras horas. • Debe considerarse que todos los enfermos tienen lesiones de múltiples sistemas, incluida la fractura del raquis cervical, en tanto se descartan dichas anormalidades por medios diagnósticos. • No debe subestimarse la reanimación con líquidos intravenosos. • La mayoría de los sujetos debe vigilarse en busca de arritmias cardiacas durante las 24 a 48 horas posteriores a la lesión, en particular si se encontraron anormalidades electrocardiográficas o persisten. • La conservación de la función renal depende en buena medida de la reanimación de volumen adecuada. Si ¡a orina tiene un cambio visible de color por mioglobina, entonces la función renal puede depender de tratamientos suplementarios. • Es necesario vigilar de modo cuidadoso el estado neurológico para el caso de actividad convulsiva, que debe tratarse si se presenta. • Son críticos el diagnóstico y la descompresión tempranos de síndromes de compartimiento a fin de maximizar el salvamento de extremidades y la función a largo plazo. • El cuidado adecuado de la herida requiere desbridamiento total de tejido no viable seguido del cierre de la herida tan rápido como sea posible.

La víctima típica de una lesión eléctrica de alto voltaje es un trabajador industrial o un reparador de líneas eléctricas joven. La muerte inmediata puede depender de arritmia cardiaca, paro respiratorio central o asfixia por contracción tetánica de los músculos de la respiración. Si la víctima sobrevive a la agresión inicial, cardiopulmonar o del sistema nervioso central (SNC), entonces quizá tenga que afrontar posibles secuelas que amenazan los miembros y la vida por la lesión cutánea, destrucción de tejidos internos y disfunción de órganos. La distribución del daño tisular y orgánico depende de la vía de la corriente lesiva. Con frecuencia, la anomalía se complica por un traumatismo contuso concurrente cuando el pa-

ciente cae de una altura o es lanzado por la fuerza de la corriente eléctrica. Los factores importantes en la magnitud de la lesión son la duración del contacto con la fuente de alto voltaje y la distribución de la corriente eléctrica. Cuando el contacto es breve, el daño celular se relaciona en teoría con el componente no térmico de la lesión eléctrica, conocido como electroporación. 1 Si es más prolongado, tanto el calentamiento secundario a la conducción eléctrica (julio de calentamiento) como la electroporación pueden intervenir de modo considerable. El contacto prolongado suele conducir a la destrucción térmica total de los tejidos en la vía de la corriente. La distribución de la corriente eléctrica a través de los tejidos, entre los puntos superficiales de contacto, depende de la conductividad de los diversos tejidos y la variación de la intensidad del campo eléctrico. Por lo general, la densidad de corriente es mayor en los puntos de contacto. Una vez que la corriente viaja alejándose de los puntos de contacto hacia los tejidos subcutáneos, los de menor resistencia eléctrica, es decir, músculos, nervios y vasos sanguíneos, tienen las mayores densidades de corriente y experimentan el calentamiento más rápido. 2 Muchas células, como las musculares y nerviosas, utilizan señales eléctricas para controlar su función. La aplicación de campos eléctricos débiles de una fuente no fisiológica puede interferir con la función celular y, si el campo es lo bastante potente, causar daño celular directo. A la frecuencia comercial de 60 Hz, el umbral para la percepción humana de una corriente que pasa de una mano a otra es alrededor de 1.0 mA. A medida que la corriente llega a 16 mA, los músculos del brazo presentan espasmos involuntarios. En el transcurso de 10 a 100 mseg del inicio de la corriente (el tiempo de respuesta entre la excitación y la contracción de los músculos esqueléticos del hombre), se contraen los músculos localizados en la vía de la corriente. Si la mano está sosteniendo el conductor en ese momento, se contraen los músculos flexores potentes del antebrazo y ello da lugar a que la víctima tome el conductor con fuerza y conserve en consecuencia un contacto incontrolable con la fuente de la corriente. Esto se denomina fenómeno de "no soltarlo". De manera alternativa, si la víctima está cerca del conductor, pero no en contacto con él, durante el momento en que pasa la corriente, las potentes contracciones musculares lo empujan y alejan del contacto. A juzgar por los informes de testigos oculares, es posible que sea más común el último fenómeno. Cuando una corriente de 60 mA viaja por el tórax de un adulto, en la mayoría de las víctimas el corazón fibrila en 30 segundos. Si la amplitud de la corriente llega a 1 500 mA a través de la extremidad superior, se dañan las células musculares esqueléticas y de los nervios periféricos por las fuerzas eléctricas, independientemente del calor. Las corrientes más pequeñas, en los límites de 200 a 500 mA, pueden generar suficiente julio de calentamiento para causar daño tisular si el paso de la corriente dura el tiempo suficiente. El aumento resultante de los valores séricos de la CPK puede ser un indicador pronóstico útil. 3 Si bien la gama de lesiones eléctricas varía desde un traumatismo cutáneo menor hasta una lesión grave de múltiples sistemas, los pacientes que ingresan a una unidad de cuidado crítico son casi siempre víctimas de una lesión eléctrica de alto voltaje (cuadros 93-1 y 93-2). 1557

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Parte X El paciente quirúrgico Cuadro 93-1. Criterios para el internamiento de víctimas de una lesión eléctrica Cualquiera de los siguientes califica a un paciente para ingresar a una unidad de cuidados intensivos: 1. Lesión térmica (arco o chispazo) mayor del 20% del área de superficie corporal 2. Lesión térmica (arco o chispazo) de manos, pies, cara o perineo 3. Sospecha de lesión por inhalación o tumefacción de vías respiratorias superiores 4. Prueba o sospecha de contacto eléctrico directo con más de 100 V y más de 200 mA a través del cuerpo (o cuando menos de un miembro) 5. Antecedente de pérdida del conocimiento 6. Datos anormales en el examen neurológico (central o periférico) 7. Arritmia cardiaca (en la escena o en la sala de urgencias) 8. Electrocardiograma anormal 9. Antecedente de paro cardiopulmonar (en la escena o en la sala de urgencias) 10. Prueba o sospecha de elevación de la presión en un compartimiento muscular 11. Valor de CPK mayor de 400 U/L 12. Pigmentos (hemocromógenos) en la orina 13. Antecedente de traumatismo contuso relacionado con lesión eléctrica (p. ej., una caída o lanzamiento desde una fuente de poder) 14. Signos de lesión visceral

Valoración inicial Al ingresar a una instalación de cuidados intensivos, se valoran los ABC del traumatismo (vías respiratorias, respiración y circulación) y se inician las maniobras terapéuticas apropiadas. Se comienza o continúa la reanimación cardiopulmonar (RCP), según se requiera, y se instituyen los procedimientos y protocolos de rutina del apoyo vital avanzado para traumatismos (ATLS). Las actividades de apoyo para la vida deben continuarse por un tiempo prolongado, ya que existen pruebas precisas que indican una recuperación funcional completa después de esfuerzos de reanimación prolongados. 4 No se conocen con certeza los límites precisos del tiempo que debe mantenerse el apoyo vital. Una vez que el individuo está estable, se realiza un interrogatorio completo, si es posible, y un examen físico cuidadoso. Los testigos y familiares proporcionan a menudo información importante sobre el accidente y también antecedentes médicos de valor. En el examen físico es necesario conceder una atención particular no sólo a los lugares del contacto eléctrico sino a otras áreas de molestias importantes del enfermo. Es un error referirse a sitios de "entrada" y "salida" de la corriente eléctrica. Cuando la fuente es una corriente alterna (p. ej., un enchufe casero de 60 Hz), cualquier punto de contacto

físico lleva la corriente al interior y exterior del cuerpo a 120 veces por segundo. La localización de los puntos de contacto en la superficie, que por lo general son quemaduras de espesor total, permite que el médico establezca la vía más probable de la corriente y la(s) región(es) de posible daño tisular. Una lesión cutánea obvia sólo es con frecuencia el extremo de una anomalía grande de tejido blando (teoría del iceberg). Durante la reanimación, las víctimas de un traumatismo eléctrico requieren muchas veces grandes volúmenes de líquidos isotónicos intravenosos, que superar, las necesidades calculadas. Estos grandes requerimientos se deben a pérdidas considerables a tercer espacio consecutivas a daño tisular profundo u oculto. Las fórmulas para reanimación, como la de Parkland, que son guías útiles para las lesiones por quemaduras térmicas, no lo son para el tratamiento con líquidos. Es necesario administrar sin restricción líquidos isotónicos con el objetivo inicial de la reanimación de una diuresis entre 0.5 y 1 ml/(kg . h). Es necesario corregir con rapidez cualquier anormalidad electrolítica. Cuando se encuentran hemocromógenos (como mioglobina o hemoglobina libre) en la orina, se incrementa el ritmo de administración de líquido con el fin de lograr el objetivo de una diuresis de 1.5 a 2.0 ml/(kg . h). Quizá sea necesario suministrar manitol para ayudar a la diuresis. La dosis recomendada es de 12.5 g en bolo intravenoso. Si

Cuadro 93-2. Criterios para la transferencia desde una unidad de cuidados intensivos Para la transferencia segura a las 48 horas es necesario satisfacer todos los criterios siguientes: 1. Lesión térmica en menos del 20% del área de superficie corporal 2. Ausencia de pruebas de lesión por inhalación o edema de las vías respiratorias superiores 3. Estabilidad neurológica 4. Ausencia de arritmia cardiaca por 24 a 48 horas o estabilidad del ritmo cardiaco comprobada mediante ECG seriados 5. Estabilidad hemodinámica durante 24 a 48 horas 6. Equilibrio acidobásico normal 7. Síndrome de compartimiento excluido diagnósticamente o tratado en forma apropiada 8. Valor sérico máximo de CPK menor de 400 U/L en la primeras 48 horas" 9. Desaparición de pigmentos urinarios (hemocromógenos) " Véase Ahrenholz et al.3

Capítulo 93 Traumatismo eléctrico

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persisten hemocromógenos en la orina después del tratamiento con el bolo de manitol, se inicia una venoclisis continua del mismo a un ritmo de 12.5 g/h hasta que desaparecen de la orina los hemocromógenos. Cuando se trata a un sujeto con una venoclisis continua de manitol es necesario observar de manera cuidadosa los electrólitos. Otros tratamientos incluyen alcalinización de la orina (a un pH > 7.0) con bicarbonato para evitar que se precipite la mioglobina urinaria en el sistema colector renal. Rara vez, si acaso, se utilizan diuréticos de asa para mejorar la diuresis. Es esencial un acceso intravenoso seguro de diámetro grande y también la vigilancia de la presión arterial y una sonda urinaria. En la mayoría de los pacientes no es esencial un catéter en la arteria pulmonar, pero quizá se requiera si no es posible precisar con los datos clínicos el estado del volumen. Por lo regular es útil considerar que todas las víctimas de un traumatismo eléctrico tienen la posibilidad de múltiples lesiones. Estas personas deben valorarse como las víctimas de un traumatismo de múltiples sistemas. Un gran porcentaje de quienes sufrieron un traumatismo eléctrico de alto voltaje cayó de una gran altura o fue lanzado por la fuerza de la corriente eléctrica. Deben sospecharse y buscarse irregularidades del raquis cervical y otras ortopédicas e iniciarse el tratamiento que sea apropiado. Es necesario investigar ampliamente un hematócrito decreciente o la presencia de inestabilidad hemodinámica. Deben explicarse los cambios que se encuentren en el examen del estado mental. Un nivel de conciencia inestable no puede atribuirse a cambios secundarios a la electricidad en tanto no se elimine cualquier disminución sistémica del riego o un traumatismo de la cabeza factible de corregir quirúrgicamente. El examen físico inicial también debe incluir una valoración y documentación cuidadosas de los sistemas nerviosos central y periférico. Es posible que la manifestación de déficit neurológicos sea tardía, de tal manera que es necesario repetir diariamente estas valoraciones. Se proporciona profilaxis apropiada contra tétanos siguiendo los lineamientos del American College ofSurgeons Committee on Trauma guidelines (Comité para las guías de traumatismos del American College of Surgeons). Deben administrarse en forma profiláctica antibióticos antiestreptocócicos y anticlostridiales.

ficultad estriba en identificar la existencia de un nuevo daño del miocardio y determinar su importancia fisiológica. Algunos sujetos pueden sufrir daño a largo plazo en el sistema de conducción. 43 Los criterios diagnósticos clínicos usuales para el infarto del miocardio incluyen cambios ECG y aumento de los valores de las isoenzimas cardiacas en un cuadro compatible con isquemia miocárdica. Sin embargo, estas pruebas no son seguras en casos de lesión eléctrica. Después de un traumatismo eléctrico es común observar anormalidades temporales del ECG, si bien no son casi nunca relevantes desde el punto de vista fisiológico. Es posible que estén elevados los valores de las isoenzimas de fosfocinasa de creatina MB (CPK) debido al daño muscular en gran escala y pueden dar una impresión falsa de daño del miocardio. 5 Cuando hay un traumatismo eléctrico de múltiples sistemas no son útiles los síntomas clínicos de isquemia cardiaca, que son subjetivos en la mayor parte de las ocasiones. Para tratar de identificar un daño del miocardio también se emplea algunas veces un gammagrama con pirofosfato de tecnecio 99m. No obstante, rara vez hay daño transmural del miocardio y esta prueba no valora con precisión una lesión no transmural. Tomando en cuenta que carecen de utilidad las pruebas diagnósticas y que históricamente se sabe que es improbable una lesión del miocardio, debe proseguirse, según se requiera, con la reanimación activa de volumen y la intervención quirúrgica. La excepción a este principio es el paciente con inestabilidad hemodinámica como resultado de insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias malignas o isquemia del miocardio clínicamente obvia. La valoración de estos individuos incluye ECG diario durante tres días después de la lesión y también determinaciones seriadas de las isoenzimas cardiacas. Los resultados de estas pruebas se interpretan en relación con la situación clínica. Se ha sugerido que no todos los pacientes requieren vigilancia cardiaca continua después de una lesión, a menos que tengan antecedentes de: a) pérdida de la conciencia o arritmia cardiaca en la escena, b) arritmia recurrente en el campo o en la zona de urgencias, c) un ECG anormal al ingresar o bien d) otras lesiones que requieren vigilancia cardiaca. 6

CARDIACA

En cerca del 10% de los pacientes que sufren un traumatismo eléctrico de alto voltaje ocurre disfunción renal. La causa más común de este trastorno, y la que se trata con mayor facilidad, es la hipovolemia. Un error habitual es subestimar de manera general las necesidades de volumen en sujetos con una lesión eléctrica. No siempre son obvias de inmediato la extensión del daño de tejido blando y las pérdidas resultantes a tercer espacio, de tal modo que es posible que no sea adecuada la reanimación con líquidos. El agotamiento del volumen intravascular puede conducir a una disminución del flujo sanguíneo renal, que da lugar a una reducción del índice de filtración glomerular, isquemia cortical renal y necrosis tubular aguda. La restitución intensiva del volumen es terapéutica porque restablece el volumen circulante de plasma. El objetivo de la diuresis es de 0.5 a 1 ml/(kg • h).

Las arritmias ventriculares malignas son una causa notable de mortalidad inmediata por una lesión eléctrica. Cuando se corrige la arritmia inicial y se estabiliza al enfermo a nivel hemodinámico, rara vez recurre una arritmia potencialmente mortal, a menos que exista alguna afección cardiaca. Como se comentó, es importante recordar que en víctimas de una lesión eléctrica que requieren RCP por arritmias debe implementarse ATLS prolongado, ya que existen informes de supervivencia funcional completa después de periodos duraderos de reanimación cardiopulmonar. 4 Después de la lesión, alrededor del 50% de los pacientes muestra cambios electrocardiográficos (ECG) o trastornos del ritmo. Las alteraciones ECG más comunes son cambios inespecíficos de la onda ST-T y taquicardia sinusal, que suelen revertirse con el tiempo. Casi todas las arritmias son pasajeras y rara vez se requiere alguna intervención terapéutica. La di-

RENAL

Otra causa de disfunción renal es la precipitación de hemocromógenos intravasculares en los túbulos renales. En casi 25% de los individuos con lesiones eléctricas se observan

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hemocromógenos en la orina. Los pigmentos causales son mioglobina, secundaria a mionecrosis, y hemoglobina libre, por glóbulos rojos lisados. Se piensa que el efecto nocivo de los pigmentos depositados en los tubos aumenta con la hipovolemia, lo que subraya adicionalmente la necesidad de una reanimación adecuada con líquido. El mejor régimen profiláctico y terapéutico para evitar la toxicidad renal consecutiva al depósito de hemocromógenos consiste en conservar un volumen intravascular adecuado y una diuresis alta, lo cual se logra mediante solución de Ringer con lactato y manitol, administrados cada hora en incrementos de 12.5 g. Es necesario vigilar con cuidado la diuresis de solutos resultante para prevenir un agotamiento del volumen intravascular y anormalidades electrolíticas. Cuando existen pigmentos urinarios, el objetivo es obtener una diuresis cuando menos de 1 a 2 ml/(kg • h). La mioglobina es mucho más soluble y menos probable que la conserven los ríñones cuando la orina es alcalina. Algunos investigadores afirman que al proporcionar reanimación adecuada y una diuresis de solutos se obtiene de manera automática un pH urinario clínicamente terapéutico. Sin embargo, otros recomiendan suministrar bicarbonato de sodio para ayudar a conservar la alcalinidad de la orina. 7 Se administra una ampolleta de N a H C 0 3 en cada litro de solución de Ringer con lactato, con el objetivo de obtener un pH urinario mayor de 6.5. Este tratamiento se continúa hasta que desaparece la mioglobina urinaria, que quizá requiera 48 a 60 horas. Se sabe con certeza que el bicarbonato también participa en la diuresis de solutos; en consecuencia, su valor puede ser doble. 8 Si no desaparecen los hemocromógenos de la orina en el transcurso de 24 horas y continúan aumentando los valores séricos de las isoenzimas de CPK, debe buscarse activamente una fuente de isquemia muscular o mionecrosis no detectada. Es necesario llevar a cabo un examen físico cuidadoso y repetido, en el que se busquen de forma específica áreas de tumefacción e hipersensibilidad. Muchas veces sirve el gammagrama nuclear con tecnecio 99 para localizar áreas de músculo isquémico, aunque su falta de especificidad puede proporcionar resultados falsopositivos.8a Se sabe con seguridad que el gammagrama con xenón 131 y la arteriografía carecen de utilidad para localizar áreas de isquemia muscular o mionecrosis. En el futuro es probable que las imágenes de resonancia magnética (IRM) proporcionen un método seguro para valorar músculo lesionado. Cuando se descubre una isquemia muscular oculta, la descompresión o el desbridamiento tal vez no conduzcan a una recuperación funcional de ese grupo muscular, pero pueden aliviar los problemas sistémicos relacionados con los efectos tóxicos del músculo lesionado o moribundo. PULMONAR Existen relativamente pocas complicaciones pulmonares características de un traumatismo eléctrico. La insuficiencia ventilatoria aguda secundaria a este último se relaciona por lo general con una lesión del SNC o deterioro de la pared torácica. La depresión del impulso respiratorio por daño del SNC conduce a menudo a insuficiencia respiratoria, que requiere ventilación mecánica. Es posible que se lesionen de manera directa la pared del tórax y los músculos de la respiración y

que ello comprometa la eficiencia neuromuscular y origine la necesidad de apoyo ventilatorio. Las secuelas pulmonares a largo plazo, como neumonía o derrame, se tratan como en cualquiera otra lesión. Existen informes aislados de fístula broncopleural inducida por la corriente, pero en la mayoría de los pacientes la necesidad de apoyo ventilatorio no se debe a afección del parénquima pulmonar por la descarga eléctrica. Cuando la vía de tránsito de la corriente pasa a través de la faringe, es posible que se presente una tumefacción importante de las vías respiratorias superiores. En todos los sujetos con riesgo debe efectuarse un examen seriado de las vías respiratorias mediante endoscopia fibróptica e intubarse de manera profiláctica si se encuentra edema hipofaríngeo. DIGESTIVA Rara vez se observan complicaciones abdominales consecutivas a un traumatismo eléctrico. Con mayor frecuencia, se presentan atonía gástrica e íleo adinámico, que suelen resolverse con aspiración nasogástrica, administración intravenosa de líquido, nutrición y con el tiempo. Diversas publicaciones indican complicaciones más importantes, como hemorragia gastrointestinal y colecistitis alitiásica. Es difícil saber si estos procesos se deben a la electricidad o las agresiones del choque grave y la enfermedad sistémica. Cuando un punto de contacto en el abdomen causa una quemadura de espesor total, es necesario extirpar quirúrgicamente la lesión. Si la herida incluye la fascia posterior de la pared abdominal, entonces debe practicarse una celiotomía exploradora formal. Sin embargo, es posible que haya afección intraabdominal incluso sin lesiones de la pared del abdomen. Los signos sistémicos de sepsis o cambios en el examen físico seriado del abdomen deben poner en alerta al clínico sobre anomalía intraabdominal. Quizá se requieran cuentas de leucocitos, pruebas de función hepática, valores de amilasa y lipasa y examen del abdomen mediante ultrasonido, tomografía por computadora (TC), IRM y lavado peritoneal para establecer el diagnóstico correcto y orientar el tratamiento. La corriente eléctrica puede ocasionar prácticamente cualquier catástrofe abdominal y, en consecuencia, el médico debe estar alerta y responder de manera apropiada a alteraciones clínicas sutiles en los signos y síntomas abdominales. 9 NEUROLOGICA Es posible que un traumatismo de alto voltaje afecte cualquier aspecto del sistema nervioso. Los déficit neurológicos pueden presentarse en los sistemas nervioso central o periférico. La prueba de lesión puede ser inmediata o tardía. Por último, la duración del déficit neurológico varía de transitoria a permanente. 93 Con frecuencia, las anormalidades neurológicas se describen y documentan mal cuando ocurren y, por tanto, es difícil valorar datos retrospectivos. Los déficit neurológicos inmediatos se presentan en más de 40% de todos los pacientes. El síntoma más común es la pérdida de la conciencia, que ocurre hasta en 65% de las personas sintomáticas y muchas veces se resuelve sin secuelas permanentes. Empero, las molestias a largo plazo incluyen cefaleas, mareos, vértigo y actividad con-

Capítulo 93 Traumatismo eléctrico vulsiva y también trastornos conductuales psicosociales, como impotencia y cambios de la personalidad. Las lesiones de la médula espinal pueden presentarse en forma aguda o tardía. Las deficiencias neurológicas agudas muestran a menudo una pérdida motora y sensorial completa atemorizante. No obstante, los déficit agudos son proclives a resolverse en el transcurso de horas a días. Son mucho más ominosos y menos probable que se resuelvan los síntomas tardíos de la médula espinal. No se comprende bien la fisiopatología de estos datos tardíos. 10 Las anomalías de nervios periféricos constituyen el 5 al 23% de todas las secuelas neurológicas postraumáticas. La lesión más común es la del nervio mediano, seguida de los nervios cubital, radial y peroneo. En el brazo y la mano edematosos con daño agudo es urgente la descompresión quirúrgica inmediata de los túneles del carpo y cubital y del canal de Guyon si se desarrolla una neuropatía periférica. Después de la liberación apropiada deben desaparecer los signos de compresión aguda de nervios periféricos si no ha ocurrido una lesión térmica neural. EXTREMIDAD Y HERIDA El cuidado de la extremidad y la herida consecutiva a un traumatismo eléctrico se comentan en conjunto, toda vez que los intentos para salvar la extremidad, en particular el brazo y la mano, demuestran mejor los principios de la preservación máxima de tejidos con función residual óptima. Una vez que se abordan las urgencias que ponen en peligro la vida, se dirige la atención a valorar la afección del tejido blando. Siempre debe sospecharse que esta última es mucho más extensa de lo que parece al inicio, ya que la lesión cutánea visible sólo es una parte de la destrucción total del tejido. Los síndromes de compartimiento son una manifestación común de una extremidad con un traumatismo eléctrico. En el transcurso de minutos tras la lesión comienza a aumentar el edema tisular por el incremento de la permeabilidad vascular y la liberación del contenido intracelular al espacio extracelular. Un dato inicial es el dolor con el movimiento pasivo. Los compartimientos tensos pueden identificarse mediante palpación, pero es necesario comprobar la presión de los mismos. Las presiones de líquido en el compartimiento mayores de 30 mmHg son anormales e indican la necesidad de una fasciotomía. La medición de la presión es notablemente insegura en compartimientos más pequeños, como el de los músculos intrínsecos de la mano. Siempre que un traumatismo de alto voltaje incluya la mano y se sospeche firmemente un síndrome de compartimiento, es necesario explorar en forma empírica los compartimientos fasciales de la mano con tumefacción aguda. La fasciotomía de cualquier grupo muscular confinado por la fascia puede salvar a un músculo moribundo. Es posible facilitar la liberación completa mediante la incisión del epimisio de cada músculo. Se desbrida toda la piel no viable. Por lo general es un problema difícil decidir qué tejidos están lesionados de manera irreparable y cuáles requieren desbridamiento. Los autores definen el músculo saludable como aquel que tiene color normal y se contrae con la estimulación mediante electrocauterio. Se preservan todos los nervios y tendones no afectados, al

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igual que el músculo marginal cuando está entremezclado con músculo sano. Es en este punto del tratamiento en el que existe controversia. La conducta quirúrgica que se practica más a menudo es una nueva observación de la herida y desbridación del tejido necrótico cada 48 horas. 11 Entre los desbridamientos, se aplican aloinjertos al músculo viable descomprimido y expuesto y mafenida al tejido marginal cada ocho horas. Se pospone el cierre hasta que la herida se encuentre en equilibrio bacteriológico y se haya eliminado todo el tejido muerto o marginal. Una pregunta que aún no se resuelve con certeza es si el hallazgo de tejido no viable adicional en cada desbridamiento seriado representa necrosis progresiva o el reconocimiento progresivo de tejido dañado mortalmente. Con base en la hipótesis de que es factible en teoría salvar el tejido con viabilidad marginal si se recubre de inmediato con tejido bien vascularizado, existe otro régimen terapéutico más radical en pacientes seleccionados con lesiones de las extremidades. Después de descomprimir los compartimientos tensos, se desbridan el músculo y la piel no viables. Se cubren de inmediato con tejido bien vascularizado tendones y nervios desvascularizados y expuestos y también el músculo marginal. Debido a la disponibilidad limitada de tejido local adecuado, para el recubrimiento suelen utilizarse colgajos distantes o transferencias microvasculares de tejido libre.12 La decisión para salvar una extremidad lesionada debe incluir evaluar de manera cuidadosa la posible morbilidad y mortalidad. Una extremidad rígida, insensible y fría es menos útil para el paciente que una prótesis funcional. La decisión de intentar el salvamento o amputar debe tomarse tan pronto sea posible a fin de minimizar los riesgos y el esfuerzo físico y psicológico relacionados con el salvamento de una extremidad que finalmente se amputa.

Lesión por rayos Las lesiones debidas a rayos son las más de las veces mortales y la fisiopatología es relativamente compleja. El rayo ocurre cuando la potencia del campo eléctrico en el aire excede la fuerza de descomposición eléctrica de 3 x 106 V/m. La temperatura del arco de un rayo es de unos 3 000°C. La corriente fluye transitoriamente, tal vez por menos de 1 μseg. Por consiguiente, hay un campo eléctrico transitorio y un campo magnético resultante altos. Debido a sus características de alta frecuencia, el campo eléctrico sólo penetra en la superficie externa del cuerpo. Sin embargo, el campo magnético enorme puede penetrar en todas partes. Debido a esta complejidad, son pocos los trabajos que describen los mecanismos de la lesión cardiaca y del SNC. Sin embargo, tan sólo en Estados Unidos se registran cientos de muertes cada año como resultado de una lesión por rayo.13 En el tratamiento de estas anormalidades deben seguirse los lineamientos proporcionados para un traumatismo eléctrico mayor. Además de los efectos eléctricos, cabe esperar una lesión tisular por las ondas de choque electrotérmicas y acústicas que también ocurren. No es probable que quienes sobreviven a una lesión por rayo sean víctimas de una descarga directa. Más bien es factible que se encontraran en la proximidad de la descarga y experimentaran los efectos de las quemaduras superficiales y del arco.

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Secuelas tardías de una lesión eléctrica Las secuelas tardías de una lesión eléctrica resultan de la pérdida o daño agudo de tejido. Es posible que no se reconozca de inmediato la extensión del daño tisular. Los problemas neuromusculares se deben casi siempre a fibrosis de los músculos y neuropatías periféricas, además de la pérdida de tejido por desbridamientos y rigidez articular. Mucho tiempo después de cicatrizar las heridas pueden manifestarse neuropatías sensoriomotoras, parestesias, disestesias y distrofia simpática refleja. La intolerancia al frío puede persistir hasta dos a tres años y en niños se observan con frecuencia como secuelas a largo plazo alteraciones del crecimiento que provocan deformaciones esqueléticas. También ocurren secuelas tardías de un traumatismo eléctrico cuyo origen se desconoce. En 1 a 2% de las víctimas aparecen cataratas aunque la vía de la corriente no necesariamente incluya la cabeza y el cuello. Existen descripciones de una amplia gama de trastornos neurológicos centrales como secuelas tardías del choque eléctrico. En algunos casos se presentan paraplejía y cuadriplejía hasta cinco años después de una lesión. Además, los cambios sutiles del estado mental y la personalidad pueden afectar gravemente la motivación y participación del paciente en el programa de rehabilitación, que es fundamental para una función óptima. 14 CASO CLINICO Se transportó en helicóptero a un varón de 54 años de edad a un centro médico después de haber sufrido una lesión eléctrica grave. El paciente trabajaba en un hidrante para incendios cuando cayó una línea de fuerza de alto voltaje que se impactó con su cuello. Se observó que caía al piso, pero no se confirmó el antecedente de pérdida del conocimiento. Se transportó después de comenzar la reanimación inicial de volumen. Al ingresar, el individuo se encontraba alerta y orientado pero no recordaba el episodio. Los antecedentes médicos no proporcionaron datos notables. En el examen físico se observaron sitios de contacto en la nuca, las manos y el muslo izquierdo. Los resultados del examen de tórax y abdomen fueron normales. La muñeca derecha se encontraba en flexión aguda, igual que los dedos de la mano. Los pulsos periféricos estaban intactos. No existía sensibilidad en las distribuciones de los nervios mediano y cubital de su mano derecha, pero la izquierda era neurológicamente normal. Ambos antebrazos estaban tumefactos y tensos. Las presiones de compartimiento en cada antebrazo eran mayores de 30 mmHg. Se colocó una sonda urinaria y se obtuvo orina de una coloración como la del té. Sin embargo, se aclaró con rapidez en la siguiente hora con la administración de cristaloides y manitol. El ECG, la radiografía de tórax y las pruebas de laboratorio fueron normales en su totalidad al ingresar, excepto el valor de CPK, que era de 7 500 U/L. Se insertó un acceso arterial y otro para presión venosa central. Después de la estabilización hemodinámica, se llevó al paciente al quirófano en el transcurso de las tres horas posteriores a su ingreso. Se practicaron fasciotomías bilaterales en cada uno de los compartimientos musculares abajo del codo. Su antebrazo derecho mostró una cantidad im-

portante de músculo no viable y un nervio mediano duro, contraído un tramo de 16 cm. Después de las fasciotomías para descompresión, desbridamiento de todo el músculo no viable y neurólisis del nervio mediano derecho, se recubrieron los tendones, nervios y músculo lesionados con un colgajo libre de músculo recto del abdomen, que a su vez se recubrió con un injerto cutáneo de espesor parcial. Se anastomosaron la arteria y vena epigástricas inferiores del músculo recto del abdomen a la arteria radial y la vena humeral proximales mediante técnicas microvasculares. Después de la fasciotomía descompresiva la musculatura del antebrazo izquierdo recuperó con rapidez su color y contractilidad normales y se recubrió de manera temporal con una aloinjerto cutáneo fresco. En el posoperatorio el paciente evolucionó bien, aunque sufrió edema hipofaríngeo persistente que no permitió extubarlo durante tres semanas aproximadamente. Sus valores séricos de CPK se normalizaron de manera gradual. Durante su curso en el hospital se sometió a dos operaciones mayores adicionales. Se desbridó su lesión de tejido blando de la nuca y se cerró con un colgajo miocutáneo de trapecio. A continuación, después de comprobarse la adherencia adecuada del aloinjerto aplicado con anterioridad, se cerró la herida del brazo izquierdo mediante un injerto cutáneo autólogo de espesor parcial. Seis semanas después de la lesión el individuo salió del hospital. Requirió fisioterapia amplia durante más de nueve meses y se obtuvo como resultado una mano izquierda plenamente funcional. Su mano derecha recuperó cierta sensación y función del nervio cubital. El déficit del nervio mediano no pudo resolverse. También se requirieron transferencias tendinosas e injertos neurales. DISCUSION DEL CASO Este paciente se trató con rapidez, con el objetivo final de salvar el máximo de tejido. Es fundamental asegurar la estabilidad hemodinámica antes de proceder con un procedimiento prolongado para salvar el miembro. Este enfermo se operó antes de valorar con certeza su raquis cervical debido a las dificultades para observar C7 en las radiografías, dada la presencia de síndromes de compartimiento en ambas extremidades superiores. Debido a que hubo testigos del accidente, y en virtud de las capacidades de las técnicas de intubación fibróptica flexible, se procedió a la intervención quirúrgica con su cuello fijado con férulas. Si hubiera sido posible estudiar su raquis cervical, también se hubiera tratado quirúrgicamente la nuca en la operación inicial. Es asimismo importante señalar el edema hipofaríngeo persistente, que no permitió la extubación durante tres semanas. Se pensó que éste se debía a la lesión por la corriente en la región perifaríngea y se vigiló mediante valoración endoscópica fibróptica seriada de la hipofaringe cada dos a tres días. La descompresión rápida de su síndrome de compartimiento, además del desbridamiento y cierre inmediatos de sus heridas, permitió que este enfermo iniciara pronto la rehabilitación y obtuviera en poco tiempo una función máxima. Cabe resaltar que esta conducta no debe aplicarse en todos los pacientes. En caso de lesiones más graves de las

Capítulo 93

extremidades o anomalías de múltiples sistemas, es posible que el tratamiento de elección sea el régimen de desbridamiento múltiple típico y retraso del cierre o la amputación. Por fortuna, los valores séricos de CPK de este enfermo disminuyeron de manera progresiva después de la operación inicial y se normalizaron una vez que se trató la lesión del cuello. De haber permanecido elevada la concentración de CPK, entonces se habría efectuado una valoración sistemática y cuidadosa de todos los grupos musculares mayores en la vía de la corriente. Un aumento persistente podría haber llevado a una nueva exploración quirúrgica de sus extremidades superiores en búsqueda de mionecrosis no identificada.

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Traumatismo eléctrico

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Capítulo 94

QUEMADURAS: FASE DE REANIMACION (0 A 36 HORAS) ROBERT H. DEMLING Y LESLIE DESANTI

PUNTOS CLAVE • Un paciente quemado es una víctima de traumatismo; por consiguiente, cabe esperar y buscar otras lesiones. • Las sondas endotraqueales deben ser lo bastante grandes para permitir la ventilación y el aseo pulmonares. • Una preocupación importante es la hipotermia y se requieren intentos intensivos tempranos para prevenirla. • En una quemadura masiva es necesario habitualmente modificar la reanimación estándar con Ringer y lactato en los pacientes con lesión por inhalación o en los muy jóvenes o de mayor edad. Las adiciones de coloide, sangre, dosis bajas de dopamina e inotropos son casi siempre muy útiles para restablecer la estabilidad hemodínámica. Las fórmulas de líquidos no deben ser rígidas. • Es importante vigilar para reconocer problemas locales de irrigación y restricción de la pared torácica causados por la quemadura. • La quemadura es por sí misma una prioridad baja en el cuidado inicial.

En los últimos 10 a 15 años mejoró de manera espectacular el cuidado del paciente quemado, lo cual tuvo como consecuencia una disminución notable de la mortalidad y morbilidad y una mejoría del resultado final funcional. La principal razón de este adelanto es la conducta multidisciplinaria por un grupo que tiene las habilidades para tomar decisiones clínicas, experiencia y bases científicas para proporcionar cuidado en una forma que evita los errores predecibles, al tiempo que se conserva también la vigilancia de cuidado crítico. El ambiente para proporcionar esta conducta es un centro para quemados. El estado de un paciente quemado cambia notablemente durante el curso de la lesión. El periodo inicial después de la quemadura se caracteriza por inestabilidad cardiopulmonar, debida a los cambios de líquidos, y la lesión directa por humo de las vías respiratorias. Con el inicio de la inflamación intensa de la herida, la inmunosupresión y la infección cambian de manera sustancial los parámetros fisiológicos y metabólicos observados al inicio. En consecuencia, el tratamiento debe basarse en un conocimiento claro de estos cambios respecto del tiempo. 12 Por las razones anteriores, este comentario se

divide en tres periodos: inicial de reanimación (0 a 36 horas) (cap. 94), temprano después de la reanimación (dos a seis días) (cap. 95) y periodo de inflamación e infección, que suele ser más obvio después de la primera semana (cap. 96). Las necesidades de vigilancia no son diferentes de las de cualquiera otro paciente de la UCI. Sin embargo, el acceso vascular es un problema mucho mayor y con frecuencia sólo se dispone de medidas no invasivas. Una unidad típica de quemados tiene una sala de procedimientos para el cuidado de la herida, y a menudo un quirófano, pero es muy factible atender la lesión en la UCI y de hecho es esencial en el paciente inestable. Las cámaras de oxígeno hiperbárico no son un componente necesario y en realidad sólo están indicadas en pacientes con una exposición a monóxido de carbono tan grave que está saturado el sistema del citocromo con el mismo y no se desplaza con facilidad con oxígeno al 100% únicamente (cap. 99). Es posible afirmar con seguridad que el 99% de los sujetos con quemaduras mayores y cierto grado de inhalación de monóxido de carbono no requiere terapéutica hiperbárica. Empero, el secreto para el resultado final satisfactorio en el paciente reside aún en los conocimientos, el juicio y las habilidades para tomar decisiones del personal, no en el ambiente externo.12 La fase de reanimación se distingue por inestabilidad cardiopulmonar. En este periodo las principales preocupaciones son los problemas de las vías respiratorias que amenazan la vida y la respiración y las más comunes son el envenenamiento por monóxido de carbono, el edema de las vías respiratorias superiores y el efecto inmediato de la lesión por inhalación de humo. La fase inicial también se caracteriza por hipovolemia, ya que se pierde volumen del plasma hacia el tejido quemado. La quemadura implica por sí misma menos preocupación inmediata y la primera prioridad es el tratamiento inicial de las anormalidades pulmonares y circulatorias. Cualquier error de la terapéutica inicial conduce a un incremento espectacular de la morbilidad y mortalidad durante las fases subsecuentes de la lesión. Es muy importante recordar que el paciente quemado es un enfermo traumatizado con posibilidad de muchas otras anomalías. Por consiguiente, debe seguirse la conducta estándar para la reanimación de traumatismos, incluida la valoración del raquis cervical, lesiones de la cabeza, traumatismo pulmonar y abdominal, fracturas, y otros. 23 El tratamiento de estos problemas es el mismo que en el paciente no quemado.

Anormalidades de las vías respiratorias y pulmonares En el periodo inmediato a la quemadura son frecuentes las anormalidades de la ventilación y oxigenación. 2b Es necesario reconocer y tratar de manera activa varios procesos patológicos críticos.3 Los primeros se relacionan con el complejo lesivo por inhalación y se presentan más adelante en el orden aproximado en que se desarrollan los síntomas (toxicidad por monóxido de carbono, obstrucción de vías respiratorias superiores, quemadura química del pulmón). Después de estas secciones se comentan los cambios pulmonares provocados por la quemadura de la piel y, por último, los efectos del deterioro de la adaptabilidad de la pared torácica. 1565

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Parte X El paciente quirúrgico

COMPLEJO LESIVO POR INHALACION DE HUMO La principal causa de mortalidad en víctimas de incendios es la insuficiencia pulmonar causada por la inhalación de humo caliente y origina más del 50% de las muertes atribuidas a los incendios.4-5 El tiempo de exposición, concentración de humos, elementos liberados y grado de quemadura concurrente son variables críticas que determinan el resultado final.5a TOXICIDAD POR MONOXIDO DE CARBONO Y CIANURO El monóxido de carbono, un producto accesorio de la combustión incompleta, es una de las principales causas de muerte en incendios. El cianuro de hidrógeno también es un factor bien reconocido de morbilidad y mortalidad, en especial cuando se queman productos sintéticos como el poliuretano. Los síntomas de toxicidad por monóxido de carbono no suelen presentarse hasta que la concentración de carboxihemoglobina excede el 15%. Los síntomas se deben a una disminución de la oxigenación tisular y las manifestaciones iniciales son neurológicas. La toxicidad por cianuro aparece en una forma muy similar, con acidosis metabólica grave y obnubilación, aunque es más difícil el diagnóstico ya que no siempre se dispone con seguridad ni son muy seguras las mediciones de los valores de cianuro. Las concentraciones normales son < 0.1 mg/L (incluso en fumadores). Un nivel cercano a 1 mg/L es mortal. La disfunción neurológica también puede deberse a otros factores, aparte de la toxicidad por monóxido de carbono, como intoxicación por alcohol o drogas o un traumatismo contuso de la cabeza; por tanto, se justifica una selección toxicológica. Las indicaciones para obtener TC de la cabeza son las mismas que para otros pacientes traumatizados. La persistencia de acidosis metabólica en un sujeto con reanimación de volumen y gasto cardiaco adecuados sugiere un deterioro del transporte y utilización del oxígeno debido a monóxido de carbono o cianuro. La PO 2 arterial puede permanecer relativamente normal, toda vez que la alteración química de la hemoglobina por el monóxido de carbono no afecta la cantidad de oxígeno disuelto en el plasma arterial. Un valor alto de carboxihemoglobina también indica una exposición considerable al humo y, en consecuencia, una quemadura química de las vías respiratorias. El tratamiento de la toxicidad por monóxido de carbono se comenta más ampliamente en otra parte de este texto; baste decir que consiste en el desplazamiento temprano del monóxido de carbono de la hemoglobina mediante la administración de oxígeno al 90 a 100% (cap. 99). La terapéutica de la toxicidad por cianuro supone restablecer el flujo sanguíneo hepático para eliminar el cianuro. El oxígeno hiperbárico se utiliza mejor en casos en los que el paciente tiene una alteración neurológica grave con un valor de carboxihemoglobina alto (> 50%), pero sin quemaduras mayores, y no responde a un flujo alto de oxígeno. La inmensa mayoría de los casos se trata simplemente con oxígeno al 90 a 100%. OBSTRUCCION DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES POR EDEMA El calor produce una lesión inmediata en la mucosa de las vías respiratorias, lo cual ocasiona edema, eritema y ulceración. Aunque estas irregularidades de la mucosa pueden existir

anatómicamente poco después de la quemadura, no sobrevienen problemas fisiológicos hasta que el edema es suficiente para generar evidencia clínica de permeabilidad deteriorada de las vías respiratorias superiores. Es posible que ello no ocurra durante 12 a 18 horas. La presencia de una quemadura en el cuerpo aumenta los efectos de la lesión de las vías respiratorias en proporción directa al tamaño y profundidad de la quemadura de la piel. Esto depende en parte de la cantidad masiva de líquido administrado. Una quemadura en la cara o cuello acentúa estos problemas al causar una deformación anatómica notable y, en el caso de una quemadura profunda del cuello, al ejercer una compresión externa sobre la laringe. El edema de las vías respiratorias y el edema externo por la quemadura evolucionan de manera paralela, de manera que al presentarse los síntomas edematosos de las vías respiratorias, la deformación anatómica externa e interna es extensa. El edema local se resuelve por lo general en cuatro a cinco días. En toda víctima de una quemadura es necesario inspeccionar de manera rutinaria la bucofaringe en búsqueda de hollín o pruebas de una lesión de la cabeza por calor. Se utilizan múltiples técnicas a fin de estimar más ampliamente el grado lesivo y determinar la necesidad de intubación endotraqueal. La broncoscopia o laringoscopia fibróptica revelan si existen datos físicos de lesión de la mucosa faríngea o laríngea. La laringoscopia muestra la irritación de la mucosa en las cuerdas vocales, y arriba de ellas, y proporciona información sobre la necesidad de intubar la tráquea.4-5 Desafortunadamente, a menos que se lleven a cabo estudios seriados, ninguno de estos exámenes permite predecir con exactitud la gravedad del traumatismo subsecuente de las vías respiratorias, ya que el edema progresa durante las primeras 18 a 24 horas. Es factible repetir el examen para buscar anormalidades en un individuo sin quemadura facial. Empero, cuando existe una quemadura grande, es mejor proceder a intubar si hay alguna preocupación. Es fundamental una decisión temprana acerca de la necesidad de intubación. Cuando existe duda, es más seguro practicarla. Un paciente con una lesión por inhalación importante y quemaduras faciales profundas debe tratarse por lo regular mediante intubación endotraqueal temprana. Además del edema de las vías respiratorias, hay muchas otras indicaciones para intubar a un sujeto quemado, por ejemplo la inestabilidad hemodinámica y el deterioro de la conciencia. En adultos debe utilizarse una sonda bucotraqueal grande (cuando menos de 7 mm de diámetro interno) porque se forman secreciones muy viscosas. Cuando la sonda inicial es muy pequeña, es peligroso cambiarla una vez que se desarrolla el edema masivo facial y de las vías respiratorias. En la figura 94-1 se presenta un algoritmo para este abordaje. QUEMADURAS QUIMICAS DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES E INFERIORES Los gases tóxicos que contiene el humo, y también las partículas de carbono recubiertas con aldehidos y ácidos orgánicos irritantes, pueden lesionar las vías respiratorias superiores e inferiores (cuadro 94-1). La localización de la lesión depende del tiempo de exposición, tamaño de las partículas y solubilidad de los gases. La respiración sostenida y el laringospasmo son mecanismos que protegen contra la exposición excesiva en el paciente

Capítulo 94 Quemaduras: fase de reanimación (0 a 36 horas)

1567

Fig. 94-1. Valoración inicial de las vías respiratorias (para la decisión de intubar o no).

consciente. Sin embargo, una víctima con pérdida del conocimiento carece de esta protección y sufre una lesión más grave de las vías inferiores. Es necesario buscar en el historial clínico información sobre pérdida del conocimiento en la escena. Es posible que al ingresar no existan síntomas y la magnitud real de la lesión sea obvia sólo después de 24 a 48 horas. Los síntomas iniciales consisten con frecuencia en sibilancias y broncorrea. Esta broncorrea inicial e intensa ocasionada por irritación de la mucosa de las vías respiratorias, combinada con el incremento de las secreciones bucales y nasales, puede dar el falso aspecto de edema pulmonar fulminante. El hollín en las secreciones pulmonares es una prueba segura de exposición al humo pero no siempre existe. El broncospasmo y el edema bronquiolar tempranos secundarios a los gases irritantes dan lugar a una disminución notable de la adaptabilidad pulmonar dinámica con incremento del trabajo respiratorio. La eliminación defectuosa de secreciones acentúa este problema. La alteración del intercambio de gases se debe a un desequilibrio entre la ventilación y el riego (V/Q) relacionado con

la lesión de las vías respiratorias, no tanto con el edema alveolar.6'8 Una quemadura corporal potencia notablemente la disfunción pulmonar inducida por la inhalación y consecutiva a una lesión química. La combinación de una quemadura mayor e inhalación de humo es más mortal que cualquiera de las anomalías solas. El tratamiento inicial consiste en un abordaje intensivo, para mantener las vías respiratorias superiores, y en apoyo pulmonar, que incluye la conservación de la permeabilidad de las vías respiratorias pequeñas y la eliminación del hollín y secreciones mucopurulentas. Con el fin de no agravar el proceso se requiere una reanimación con líquidos cuidadosa y bien vigilada. Muchas veces es necesario añadir presión positiva al final de la espiración (PEEP) para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias pequeñas y una capacidad funcional residual (CFR) adecuada, lo cual ayuda a conservar abiertas las vías respiratorias edematosas en tanto se resuelve el edema. Diversas publicaciones indican que la intubación endotraqueal y la PEEP reducen el índice de mortalidad pulmonar temprana después de quemaduras graves e inhalación de humo. 9

Cuadro 94-1. Elementos tóxicos en un incendio casero Fuente

Gas Monóxido de carbono Dióxido de nitrógeno

Cualquier materia orgánica Papel tapiz, madera

Cloruro de hidrógeno (por fosgeno) Cianuro de hidrógeno

Plástico (cloruro de polivinilo)

Benceno Aldehidos

Lana, seda, nylon (poliuretano) Plásticos del petróleo Madera, algodón, papel

Amoniaco

Nylon

Efectos Hipoxia tisular Irritación bronquial, mareos, edema pulmonar Irritación mucosa grave Cefalea, insuficiencia respiratoria, coma Irritación de mucosas, coma Daño grave de las mucosas, daño pulmonar extenso Irritación de mucosas

1568

Parte X El paciente quirúrgico

Luego de las 18 a 24 horas posteriores a una quemadura, la resistencia creciente de las vías respiratorias suele deberse a edema bronquiolar y taponamiento de las mismas y no al broncospasmo. El deterioro concurrente del intercambio de gases responde por lo regular a elevaciones adicionales de la PEEP además de los broncodilatadores. Con frecuencia, en la mucosa lesionada de las vías respiratorias se forman colonias de bacterias. La administración profiláctica de antibióticos sólo selecciona microorganismos resistentes y, por tanto, no está indicada. Los corticosteroides aumentan la morbilidad y mortalidad cuando existe una quemadura corporal y también están contraindicados. Asimismo es dudoso el beneficio de los esferoides en caso de lesión por inhalación, incluso si no hay quemadura corporal. 1011 Esta última puede conducir por sí misma a una disminución de la adaptabilidad de las vías respiratorias. 12 ' 13 DETERIORO DE LA ADAPTABILIDAD DE LA PARED TORACICA Es posible que la excursión respiratoria se altere notablemente por una quemadura de la pared del tórax, en especial una afección circunferencial de tercer grado. La pérdida de la elasticidad de la pared torácica incrementa el trabajo respiratorio. Es posible que los síntomas no sean obvios con claridad hasta que llega al máximo la formación de edema. El primer signo de restricción de la pared torácica es casi siempre una respiración difícil, seguida de deterioro respiratorio rápido, en particular en el paciente que no recibe apoyo ventilatorio. Por lo general, se afecta la eliminación de secreciones debido a la incapacidad para generar una hiperinsuflación. El tratamiento incluye descompresión o escarotomía quirúrgica de la pared del tórax, en la que se unen incisiones longitudinales en las líneas medioaxilares a través de la pared inferior del tórax. A menudo es fácil controlar la hemorragia si

se conservan las incisiones dentro de los márgenes de la quemadura de tercer grado, ya que los vasos dérmicos están trombosados. La incisión debe extenderse hasta el área debajo de la escara para posibilitar una expansión adecuada de la pared torácica. En una quemadura de segundo grado no se requieren escarotomías, a menos que el edema sea tan masivo que la piel quemada se encuentre tensa. (En la figura 94-2 se muestra un diagrama de esta técnica.)

Restablecimiento y conservación de la estabilidad hemodinámica Durante la fase de reanimación, en caso de quemaduras, ocurre un cambio masivo de líquidos que puede conducir a una disfunción grave del aporte de oxígeno a los tejidos. Es necesario comprender estos cambios tempranos de líquido a fin de evitar la inestabilidad hemodinámica e iniciar la terapéutica apropiada. FISIOPATOLOGIA DEL CHOQUE POR QUEMADURA En una quemadura mayor se pierde volumen intravascular hacia el tejido quemado y también al tejido intacto. Contribuyen el incremento de la permeabilidad vascular, el aumento de las fuerzas osmóticas en el tejido quemado y la tumefacción celular.14,14a El cambio más notable ocurre en las primeras horas como resultado de la mayor permeabilidad de proteínas y la elevación aparente de la presión osmótica en el tejido quemado. 15,16 Los cambios de líquido y proteínas son más considerables en las primeras horas debido al efecto combinado del aumento de la permeabilidad y el desequilibrio de las fuerzas osmóticas. Subsecuentemente, el volumen del edema depende de qué tan adecuada sea la reanimación con líquidos. Se desarrolla asimismo hipoproteinemia grave como efecto de la pérdida de pro-

Fig. 94-2. Tratamiento de una quemadura de la pared torácica.

Capítulo 9 4 Quemaduras: fase d e reanimación ( 0 a 3 6 h o r a s ) 1569 teínas hacia la herida, sobre todo en las seis a ocho primeras horas, durante el periodo de pérdida máxima de líquido. Las proteínas del plasma pueden disminuir < 50% de lo normal. La resolución del edema depende del restablecimiento de la permeabilidad linfática, que quizá tome varios días o semanas. En quemaduras más profundas el edema se resuelve con mayor lentitud que en las superficiales. En individuos con quemaduras que incluyen más del 30% del área de superficie corporal (ASC) total es obvio un edema tisular generalizado en los tejidos no lesionados. Esto se debe al parecer, cuando menos en parte, al contenido bajo de proteínas. 12 Al inicio está deprimido el gasto cardiaco, principalmente como resultado de la hipovolemia. También está aumentada la poscarga por el incremento notorio de la resistencia vascular sistémica (RVS) originado por mediadores vasoactivos, como las catecolaminas. Es más evidente una menor contractilidad cardiaca 12a en quemaduras de tercer grado que incluyen más del 40% del ASC y es probable que se atribuya a edema miocárdico, no tanto a un factor circulatorio. En la figura 94-3 se resumen todos estos elementos que favorecen la insuficiencia de la irrigación. ATENCION CIRCULATORIA ACCESO INTRAVENOSO La vía de elección para administrar líquidos es un catéter en una vena periférica a través de tejido no quemado. Sólo en ocasiones se requiere un acceso central o en arteria pulmonar, de preferencia a través de tejido no lesionado, para vigilar al paciente durante el periodo inicial de reanimación, y se retira tan pronto se pueda prescindir de él. Se necesitan accesos para vigilancia, especialmente en sujetos de edad avanzada o en quienes tienen una cardiopatía gravé. Debido al índice alto de infecciones, no debe colocarse un catéter intravenoso a través de tejido quemado, salvo que no exista otra vía posible. Los sitios de acceso central (cuando no está indicado para nutrición parenteral total) deben girarse cada tres días con el fin de minimizar los peligros de sepsis por el catéter. PARAMETROS QUE DEBEN VIGILARSE En un individuo quemado ningún parámetro del riego es un indicador completamente seguro de la oxigenación (irrigación) tisular. El incremento del tono simpático característico de este

periodo temprano determina que la presión arterial sea una medición insensible del estado de volumen. Sin embargo, es necesario conservar una presión de riego mínima —por ejemplo, una presión arterial media > 85 mmHg. Es inevitable la presencia de taquicardia secundaria a hipovolemia y liberación de catecolaminas. En la mayoría de las personas, un pulso < 120 latidos por minuto suele indicar un volumen adecuado, en tanto que una pulsación > 130 latidos por minuto implica las más de las veces que se requiere más líquido. Otro indicador de la propiedad del riego sistémico durante esta fase temprana de la lesión es el flujo sanguíneo renal. Una diuresis de 0.5 a 1 ml/(kg • h) señala en condiciones normales un flujo sanguíneo renal adecuado, si se asume que no existen otros factores, como hiperglucemia, manitol o alcohol, que alteren la relación entre el riego renal y la diuresis. Un valor > 1.0 ml/(kg • h) sugiere habitualmente que se está administrando mucho líquido y que, en consecuencia, se está produciendo un edema excesivo. Es en extremo útil medir el pH para valorar la oxigenación tisular. Un déficit de bases durante esta fase indica con frecuencia una oxigenación tisular disminuida por hipovolemia o toxicidad por monóxido de carbono (o cianuro). Durante este periodo temprano el paciente quemado es muy propenso a la hipotermia, en especial con la administración de líquidos fríos. Una caída de la temperatura conduce a inestabilidad hemodinámica y reducción del riego adicionales. Es necesario modificar el ambiente externo para que se conserve una temperatura normal (37 a 37.5°C) durante este periodo. En esta etapa, las presiones de llenado en una quemadura grande suelen ser bajas incluso con la reanimación adecuada con líquidos, ya que el ritmo de pérdida de líquido aumenta notablemente con incrementos pequeños de la presión capilar. Debe evitarse utilizar una presión de llenado arbitraria como un punto final de la reanimación. Sólo en pacientes de edad avanzada con quemaduras masivas o inhalación de humo se requiere cateterismo de la arteria pulmonar para la reanimación inicial. La disminución del riego casi siempre se debe a hipovolemia. Sin embargo, la medición de la tensión de oxígeno venoso mixto ayuda de manera considerable en esta determinación. ELECCION DEL LIQUIDO PARA REANIMACION En general, para la reanimación son apropiados los líquidos que contienen cuando menos tanta sal como la que se en-

1570

Parte X El paciente quirúrgico

cuentra en el plasma. 16a Es esencial restablecer la pérdida de sodio en la quemadura. Los líquidos no deben incluir glucosa (excepto en el tratamiento de niños pequeños) ya que, de manera característica, hay intolerancia a ella. Es posible restituir con mayor efectividad el volumen sanguíneo a medida que disminuye el escape alrededor de las 24 a 36 horas. La venoclisis de un volumen mayor de la cantidad necesaria por un riego adecuado puede incrementar de manera notable las complicaciones relacionadas con el edema. Cristaloide El líquido para reanimación más aceptado en Estados Unidos es el cristaloide, en particular la solución de Ringer con lactato. La cantidad de cristaloide isotónico necesaria en las primeras 24 horas se ajusta con base en los parámetros utilizados para vigilar la propiedad de la reanimación (véase más adelante). Si se administra una solución hipertónica, no debe permitirse que el valor sérico del sodio exceda los 160 meq/L.17 Coloide Debido a que el tejido no quemado recupera su permeabilidad normal muy poco después de la lesión y en virtud de que la hipoproteinemia puede acentuar el edema en el tejido no dañado, parece apropiado comenzar a restituir las proteínas con albúmina al 6% alrededor de ocho a 12 horas después si se desea minimizar el edema en el tejido no lesionado y las necesidades totales de líquidos. El uso de plasma fresco congelado se reserva para corregir anormalidades de la coagulación comprobadas. El hetaalmidón, una solución de almidón al 6%, tiene propiedades coloides similares a las de una solución de proteínas al 6% y genera una presión oncótica comparable a la de estas últimas. Las moléculas son mucho más grandes que las de la mayor parte de los dextranos y, por tanto, su eliminación vascular es mucho más lenta. Tal y como sucede con el dextrán, los volúmenes mayores de varios litros pueden provocar anormalidades de la coagulación y la posibilidad de disfunción inmunitaria por bloqueo reticuloendotelial. Sangre Tomando en cuenta que en una quemadura aislada no hay un déficit inicial de glóbulos rojos (a menos que ocurra hemolisis grave), casi nunca es necesario suministrar sangre. RITMO DE VENOCLISIS Puede estimarse un ritmo inicial a partir del tamaño de la quemadura (segundo y tercer grados combinados) en relación con el ASC y el peso corporal: volumen en 24 horas en ml (del cual se administra la mitad en las primeras 8 horas) = 4 x % de ASC quemada x peso corporal en kilogramos Sin embargo, el volumen de líquido que se requiere es el necesario para conservar el riego. Cualquier fórmula sólo es una guía inicial. Aproximadamente la mitad de las necesidades de líquido durante las primeras 24 horas debe suministrarse en las ocho primeras horas. Después de ocho a 10 horas debe disminuirse de manera gradual el ritmo de administración de líquidos al nivel más bajo que conserve un riego adecuado.

INDICACION PARA APOYO INOTROPICO Está indicado apoyo inotrópico para complementar los líquidos si no es posible conservar un riego apropiado sin la administración excesiva de líquidos. A diferencia del paciente no quemado, es muy difícil aumentar la precarga a valores arriba de los normales a fin de incrementar el gasto cardiaco. Si se considera que un objetivo vital es mejorar el flujo sanguíneo renal, muchas veces es útil la dopamina en dosis bajas (1 a 3 μg/kg/min). En la figura 94-4 se resume la atención hemodinámica.

Alteraciones hematológicas Después de quemaduras mayores sobrevienen varios trastornos hematológicos. 18,19 Por lo regular hay hemolisis consecutiva a quemaduras profundas de tercer grado o después de cualquier exposición prolongada a una fuente de calor. Además, aumenta notablemente la fragilidad de los glóbulos rojos. Es obvio un incremento de la peroxidación de lípidos de la pared celular y suelen observarse células fragmentadas en los frotis. Los eritrocitos lesionados tienen un periodo de vida mucho más corto que conduce a anemia, la cual se inicia en la primera semana. También está deteriorada de modo considerable la hematopoyesis de glóbulos rojos, que permanece así hasta que cicatriza la quemadura y ello da por resultado anemia persistente. Durante esta fase temprana también es típica una leucocitosis. En una quemadura mayor se observa un consumo notable de plaquetas, fibrinógeno y plasminógeno y también un agotamiento intenso de componentes hemostáticos. En el periodo inicial de lesiones por quemaduras moderadas es posible encontrar un estado de hipercoagulación. En quemaduras masivas se observa con frecuencia un estado hipocoagulable que resulta del agotamiento de factores de la coagulación. En este último caso también es evidente la trombocitopenia, que tal vez sea efecto del estímulo intenso de la coagulación originado por el área grande de tejido colágeno dañado.

Valoración de la quemadura ANATOMIA Y FUNCION DE LA PIEL La piel es el órgano más grande del cuerpo y su área varía de 0.25 m2 en el recién nacido a más de 2 m2 en el adulto. Posee dos capas, epidermis y dermis (o corion). Las células más externas de la epidermis son células muertas cornificadas que actúan como una barrera protectora firme contra el ambiente. La segunda capa, más gruesa, el corion (0.06 a 0.12 mm de grosor) está constituida principalmente por tejido conjuntivo fibroso. La dermis contiene los vasos sanguíneos que van a la piel y los apéndices epiteliales de función especializada; en ella también se encuentran las terminaciones nerviosas que median el dolor. Las lesiones de espesor parcial son en extremo dolorosas porque se exponen las terminaciones nerviosas, Las quemaduras de espesor total suelen ser anestésicas ya que se han destruido los nervios por el calor. La piel también es la barrera que impide la pérdida de líquidos corporales por evaporación y ¡imita la pérdida de calor del cuerpo. Además, es la principal barrera protectora contra la penetración de microorganismos a los tejidos subdérmicos. La pérdida de esta fun-

Capítulo 9 4 Quemaduras: fase d e reanimación ( 0 a 3 6 h o r a s ) 1571

Fig. 94-4. Resumen del tratamiento (0 a 24 horas) para conservar la estabilidad hemodinámica. Todos los pacientes tenían quemaduras > 20% del ASC.

ción da por resultado un incremento del riesgo de una infección invasora. PROFUNDIDAD DE LA LESION POR QUEMADURA Tradicionalmente, la profundidad de una quemadura se clasifica en grados lesivos basados en la cantidad de epidermis y dermis dañada. En la actualidad, la profundidad se estima por el aspecto físico, el dolor y la textura o flexibilidad de la piel. Una quemadura de primer grado sólo incluye la epidermis externa delgada, se caracteriza por eritema y una molestia leve y cura con rapidez. Las quemaduras de segundo grado se definen como aquellas en las que se destruyen la totalidad de la epidermis y secciones variables de la dermis. Una quemadura de segundo grado superficial es una lesión por calor del tercio superior de la dermis. Se afecta la microvasculatura que riega esta área, aumenta la permeabilidad y ello da lugar al escape de grandes cantidades de plasma hacia el intersticio. Este líquido levanta la epidermis delgada, destruida por el calor, y propicia la formación de vejigas. A pesar de la pérdida total de la capa basal de la epidermis, una quemadura de esta profundidad cicatriza en siete a 14 días. Una quemadura dérmica profunda (o de segundo grado profunda) se extiende en buena proporción hacia la capa dérmica y quedan unas cuantas células epidérmicas viables. En consecuencia, la nueva epitelización es extremadamente lenta y algunas veces requiere meses. La superficie de la lesión es casi siempre de color rojo, con áreas blancas en las partes más profundas. Debido a que el riego restante es marginal, existe una gran probabilidad de que se acentúe el daño tisular con el tiempo. Una quemadura de espesor total o de tercer grado ocurre cuando la totalidad de la epidermis y la dermis se destruyen y no

quedan células epidérmicas residuales para poblar nuevamente el área quemada. La porción de la lesión que no cierra por contracción de la herida requiere un injerto cutáneo. En la primera observación no es posible definir con claridad la profundidad exacta de muchas quemaduras profundas. Se encuentra una zona de isquemia entre el tejido superficial muerto y el tejido vivo más profundo. Este tejido con viabilidad marginal puede convertirse con facilidad en un tejido no viable por una infección o la disminución adicional del flujo sanguíneo. GRAVEDAD DE LA LESION El tamaño de la quemadura se define como porcentaje del ASC. Una guía inicial útil es la regla de los nueve, que divide el cuerpo en áreas que representan cada una el 9% del ASC. La cabeza y cada brazo se consideran el 9% del total, en tanto que el tórax y el abdomen, la espalda y cada extremidad inferior se asumen como el 18% del ASC. Sin embargo, es más precisa la carta de Lund y Browder (fig. 94-5) y debe utilizarse para un cálculo más exacto. El área afectada de la superficie del cuerpo, profundidad y localización de la lesión, la edad del paciente y la presencia de lesiones concurrentes determinan la morbilidad y mortalidad. 20 Al parecer, la edad y una lesión concurrente son los parámetros más importantes que afectan la posibilidad de supervivencia (cuadro 94-2).

Tratamiento El tratamiento inicial se dirige a neutralizar la fuente de la lesión por quemadura, evitar el exceso de pérdida de calor, determinar la extensión de la lesión, asear y desbridar la herida, controlar la infección y conservar el riego de los tejidos.

1572

Parte X El paciente quirúrgico cuencia, también está alterada la barrera a la pérdida de calor, un hecho que es extremadamente importante reconocer en el periodo de reanimación. La pérdida de calor puede disminuirse cerrando la herida bajo apositos, que limitan, por lo tanto, el movimiento de aire y reducen el gradiente de temperatura del aire con la herida. En consecuencia, el enfriamiento de la quemadura sólo se utiliza para la neutralización inicial del calor y el control del dolor en quemaduras superficiales de segundo grado que cubren < 15% del ASC.21 Los pacientes con quemaduras mayores deben situarse en un ambiente externo tibio a fin de minimizar la pérdida de calor. En una quemadura grande no deben iniciarse el desbridamiento y lavado de la herida en tanto no se controle la temperatura externa. DETERMINACION DE LA EXTENSION DE LA LESION La herida puede clasificarse según sea el tamaño, profundidad, edad y otros factores complicantes. En el cuadro 94-3 se incluye la categorización estándar utilizada por la American Burn Association (Asociación estadounidense de quemaduras). CONTROL DE LA INFECCION

Porcentajes relativos de áreas afectadas por el crecimiento

Fig. 94-5. Método de Lund y Browder para calcular el porcentaje de área de superficie corporal quemada.

EVITAR LA PERDIDA EXCESIVA DE CALOR En una quemadura profunda está deteriorada notablemente la barrera a la pérdida de agua por evaporación. Como conse-

El tratamiento de la herida por quemadura depende del estado de la función cardiopulmonar inicial. Antes de intentar asear y desbridar la herida es necesario lograr el control adecuado de las vías respiratorias, conservar un intercambio de gases apropiado y restituir la pérdida de líquido. El desbridamiento inicial consiste en eliminar sólo el tejido muerto superficial, que es fácil remover; una vez que se logra, la prioridad siguiente es controlar una posible infección del tejido lesionado. Es precisa la profilaxis contra tétanos. Múltiples estudios demuestran que en pacientes con quemaduras menores o mayores no son útiles los antibióticos sistémicos profilácticos para disminuir el índice de infección de la herida. 22 La recomendación para utilizar antibióticos tópicos se basa en el hecho de que la presencia de tejido no viable actúa como un nido para la infección y en la ineficacia de los antibióticos sistémicos.

Cuadro 94-2. Datos obtenidos de instalaciones especializadas en quemaduras: índice medio de supervivencia (%) según la edad y el tamaño de la quemadura Edad (años) % ASC quemadaa

0-1

2-4

5-34

35-49

50-59

60-74

>75

0-10 10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 90-100

>95 95 90 75 70 60 50 40 30 0

>95 >90 90 80 85 80 70 60 45 30

>95 >95 95 90 80 85 75 60 45 30

>95 >90 90 80 80 70 70 50 40 15

>95 >85 75 60 70 40 50 40 10 0

95 80 50 30 20 15 30, gasto cardiaco > 1.5 veces del normal 4. Iniciar apoyo nutricional (calorías y proteínas); pueden utilizarse una vena periférica y la vía entérica en lugar de un acceso central 5. Vigilar pulso, PA, T°, orina, peso corporal, I y E, ECG, equilibrio de ácidos y bases, electrólitos, CSC, BUN, creatinina, albúmina 6. Conservar la diuresis > 0.5 ml/kg/h 7. Conservar T° > 37.5°C

las quemaduras más superficiales. También se identifica un incremento notable de la vascularidad de la herida. A medida que aumenta el flujo sanguíneo de la herida, también se incrementa la pérdida de agua y calor,11-13 que puede ser mayor por el aumento de la temperatura central propiciado por el inicio del hipermetabolismo. TRATAMIENTO DE LA INFECCION DE LA HERIDA POR QUEMADURAS PATOGENIA DE LA INFECCION DE LA HERIDA POR QUEMADURAS Con la pérdida de la barrera cutánea externa, las bacterias pueden invadir la herida por quemaduras. 1 4 1 6 Casi todas estas bacterias que forman colonias tempranamente son endógenas y proceden de la piel lesionada por el calor (en especial folículos pilosos y glándulas), las narinas y la bucofaringe o en la microflora perineal y las heces. Asimismo, después de una quemadura mayor se deterioran en grado notorio las defensas sistémicas del huésped 17 (cuadro 95-1). El movimiento de microorganismos a través del contacto con las manos, por el paciente y el personal, de un área a otra del enfermo —o entre pacientes— es el principal factor que conduce a la contaminación bacteriana de la herida. USO DE ANTIMICROBIANOS TOPICOS El aspecto fundamental del control de la infección es el uso de antimicrobianos tópicos. La sulfadiacina argéntica es el más común y menos tóxico. La mafenida es más potente y se re-

Fig. 95-4. Conservación de la estabilidad hemodinámica desde 36 horas hasta seis días después de la lesión por quemaduras.

serva para el tratamiento de infecciones profundas debido a su toxicidad (inhibidor de la anhidrasa carbónica). DIAGNOSTICO DE INFECCION DE LA HERIDA Con el fin de valorar la herida para una infección es necesario comprender bien la definición de esta última. Las heridas por quemaduras nunca son estériles incluso cuando se aplican medicamentos tópicos o se administran antibióticos sistémicos. La presencia de bacterias en la superficie de la herida o en el tejido no viable se denomina formación de colonias. En contraste, la infección de la herida (o sepsis local de la herida) indica

Cuadro 95-1. Efectos de una quemadura mayor en el sistema inmunitario Efectos del deterioro de la inmunidad mediada por células: Alteración de la reactividad de pruebas cutáneas (anergia) Aumento de la supervivencia de aloinjertos Disminución de la reacción de célula T a mitógenos Reducción de las cifras de células T y de la reacción a antígeno Aumento de células T supresoras en relación con las colaboradoras Efectos del deterioro de la función de los neutrófilos: Disminución de la quimiotaxis Reducción de la fagocitosis Menor destrucción bacteriana Efectos de las alteraciones de las defensas humorales: Disminución de inmunoglobulinas Reducción de la fibronectina Menor reacción primaria de anticuerpo

Capítulo 95 Quemaduras: fase posreanimación (días 2 a 6) la invasión del tejido viable subyacente. A medida que progresa la infección se invaden el tejido viable y sus vasos sanguíneos y se desarrolla sepsis. Es difícil el diagnóstico clínico de infección de la herida. En el paciente quemado con o sin infección es característico observar fiebre, leucocitosis, taquicardia y espigas intermitentes de temperatura. La purulencia de la herida sólo es un indicador seguro de infección si se encuentra en el espacio situado abajo de la escara.11 El microorganismo que participa con mayor frecuencia en la infección de la herida, en particular en la primera semana, es Staphylococcus aureus.14,18 La infección con patógenos gramnegativos es más obvia después de la primera semana. Aproximadamente en el 25% de los sujetos quemados se identifica en las heridas Pseudomonas aeruginosa. Hoy en día se reconocen con una frecuencia cada vez mayor enterococos y Candida albicans, ambos en las heridas de un 50% de las personas quemadas. Un método seguro para diagnosticar la infección de una herida por quemadura es el análisis bacteriano de una biopsia de la herida. 19 Se ha establecido que 105 microorganismos por gramo de tejido es la carga bacteriana preinvasiva e indica infección y la necesidad de antibióticos sistémicos. RESECCION E INJERTO TEMPRANOS DE LA HERIDA Deben considerarse la resección y el injerto tempranos de todas las quemaduras que no cicatrizan por primera intención en el transcurso de tres semanas. Las quemaduras de espesor total requieren injerto a menos que sean menores de 3 a 4 cm de diámetro. Cuanto más rápido cierre la herida, mejor.20,21,21a Al menos en teoría, es posible cerrar con rapidez quemaduras que comprenden menos del 30% del ASC, ya que se dispone de sitios donadores adecuados. Son más difíciles, cuando no imposibles, los injertos completos tempranos de quemaduras más grandes. También es difícil valorar con claridad el tiempo para la cicatrización de quemaduras profundas de espesor parcial. Por consiguiente, se requieren un gran juicio y habilidades para la valoración (fig. 95-5).21b

Control del dolor y el estrés Es extremadamente importante tratar el dolor y la ansiedad poco después de la quemadura a fin de no intensificar la reacción de estrés a la lesión, con mayor catabolismo. Debido a que el dolor y el estrés son constantes y aumentan con la atención de la herida, se prescribe un respaldo continuo con narcóticos —a menudo regulado por el paciente o mediante venoclisis continua. También se emplean dosis bajas de benzodiacepinas. Los individuos quemados son muy propensos a los efectos secundarios extrapiramidales de las fenotiacinas.22 En muchos casos deben aumentarse las dosis de todos los medicamentos debido a la depuración rápida de fármacos cuando el sujeto se encuentra en el estado hipermetabólico. 23 CASO CLINICO (continuación del capítulo 94) A partir del segundo día se estabilizó el estado respiratorio del paciente pero permaneció alterado y requirió aseo pulmonar vigoroso y ventilación con presión positiva. Comenzaron a aumentar las necesidades de ventilación por

1581

minuto conforme aumentó la producción de CO 2 . Se cambiaron los líquidos a dextrosa al 10% con 3% de aminoácidos y electrólitos a un ritmo de 4 L diarios, aunados a 1 000 kcal en la forma de lípidos. Además, se administró, según se requiriera, albúmina al 6%. Se añadió un mínimo de sodio, ya que la concentración sérica de N a + era de 145 meq/L, pero se proporcionaron 200 meq de K + diarios, junto con dosis mayores de magnesio y fosfato (que de manera característica están disminuidos después de lesiones por quemadura). Se iniciaron alimentaciones por sonda a 30 ml/h. El segundo día se inició la resección quirúrgica con extirpación hasta la fascia del cuello, en la totalidad del tórax y el abdomen; el tiempo en el quirófano se limitó a menos de dos horas. Se conservó el hematócrito en 30%, con una cuenta de reticulocitos de 1%. En los días cuarto a sexto se llevó a cabo un procedimiento de resección similar para las quemaduras de espesor total de los brazos y las piernas. Se extirparon y realizaron amplias mallas de todos los sitios donadores disponibles, excepto de la ingle, en donde se encontraban los catéteres vasculares venosos. Se inició el recubrimiento de las áreas extirpadas. El paciente se conservó con sedación intensa, mediante narcóticos y benzodiacepinas continuos, entre los procedimientos. La temperatura ambiente en la UCI y el quirófano se conservó arriba de 29.4°C para evitar hipotermia. A las 36 horas se extrajo el catéter de la arteria pulmonar colocado de manera inicial a través de la quemadura. Se giraron los accesos venosos en la ingle cada 72 horas. Durante los seis primeros días evolucionó un cuadro de hipermetabolismo, que fue difícil diferenciar de una infección, aunque la estabilidad hemodinámica no implicó problema alguno. En los cultivos de la superficie de la herida y el esputo se desarrolló Staphylococcus aureus y se trató al paciente en el perioperatorio con cefazolina. DISCUSION DEL CASO Este paciente ilustra la estabilidad fisiológica relativa típica de este periodo, cuando termina la reanimación inicial pero aún no se presentan infección e hipermetabolismo grave. La función ventilatoria permanece por lo regular alterada si ocurrió una lesión por inhalación, aunque muchas veces no se desarrolla todavía la infección nosocomial inevitable. Durante este periodo continúan los cambios relevantes en los líquidos, pero las principales pérdidas son ahora por el agua que se elimina a través de la evaporación y los productos hematológicos que se pierden con los procedimientos quirúrgicos. También está disminuida la longevidad de los glóbulos rojos y hacia este momento ya ocurrió cuando menos un intercambio de sangre. Por lo tanto, el líquido de sostén es agua además de electrólitos (para restituir las pérdidas por la herida). Se inicia pronto la nutrición y la necesidad de incrementar el agua libre permite utilizar accesos periféricos. En un caso como éste, se usa el mínimo de catéteres posible. En este periodo se lleva a cabo la extirpación quirúrgica radical de la quemadura, aunque se minimizan el tiempo quirúrgico y las pérdidas de sangre. Debido a que en esta fase el paciente se prepara casi de manera continua para el quirófano o se recupera de una operación, se utilizan sin restricción sedantes y analgésicos

1582

Parte X

El paciente quirúrgico

Fig. 95-5. Principios generales para la resección de quemaduras.

para aliviar el dolor y la ansiedad. Es posible u n a s u p r e s i ó n paulatina mínima del a p o y o ventilatorio. Sin embargo, la venoclisis continua de narcóticos compromete la posibilidad de la alimentación oral.

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Q u e m a d u r a s : fase posreanimación (días 2 a 6)

1583

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Capítulo 96

QUEMADURAS: FASE DE INFLAMACIONINFECCION (DEL 7- DIA HASTA EL CIERRE DE LAS HERIDAS) ROBERT DEMLING Y LESLIE DESANTI

PUNTOS CLAVE • Este periodo se caracteriza por hipermetabolismo y síndrome séptico secundarios a la inflamación de la herida. • Es fundamental el apoyo nutricional adecuado a fin de atenuar el índice catabólico. • Debe iniciarse nutrición entérica alrededor del tercer día y satisfacer el 80% de las necesidades nutricionales al séptimo día aproximadamente. • Durante esta fase es común el uso inapropiado de antibióticos sistémicos ya que la infección se diagnostica en exceso. • En el transcurso de este periodo deben limitarse la manipulación de la herida y los procedimientos quirúrgicos por la presencia de colonias e hipervascularidad en la herida. • Las complicaciones pulmonares son la causa más común de mortalidad en esta fase; la anestesia general y el transporte son periodos de alto riesgo. • En esta fase es típica la anemia por la menor producción de glóbulos rojos y las pérdidas continuas de estas células. • El aspecto fundamental para controlar el estrés es una relación de trabajo cercana con el paciente. • El tratamiento del dolor y el estrés son problemas mayores que suelen requerir el uso extenso de narcóticos, sedantes y fármacos antipsicóticos.

El intervalo desde el séptimo día de una quemadura hasta el cierre de la herida es la fase más complicada del tratamiento de una quemadura grande. Los efectos sistémicos de la inflamación de la herida por quemadura alteran la función de todos los sistemas y órganos y acentúan cualquier disfunción orgánica preexistente —en especial la cardiopulmonar. Existe un catabolismo notable con pérdida de proteínas corporales, particularmente de los músculos pero también de visceras,

que puede conducir a disfunción orgánica. El incremento del índice metabólico que resulta de la reacción hormonal al proceso inflamatorio conduce a un incremento notable del consumo de O 2 y la producción de CO 2 . En la herida por quemaduras se encuentran ahora colonias de bacterias y una preocupación relevante es la sepsis de la lesión. El estado hipermetabólico hiperdinámico dificulta cada vez más el diagnóstico de infección de la herida y la pulmonar.

Anormalidades pulmonares Los problemas pulmonares son aún una causa mayor de morbilidad y mortalidad durante esta fase. 12 La insuficiencia respiratoria y la neumonía sobrepasan a la sepsis de la herida por la quemadura como causas de mortalidad. El paciente quemado es en especial propenso a la infección pulmonar consecutiva a la inhalación de humo. Además, el estado hipermetabólico produce un aumento notable del consumo de O 2 y de la producción de CO 2 en un momento en que puede estar deteriorada notoriamente la función respiratoria por neumonía, edema pulmonar o debilidad muscular. Los sujetos quemados con la combinación de lesión por inhalación y una quemadura corporal mayor tienen más riesgo de neumonía, con un índice aproximado del 50%. La incidencia alta resulta de la presencia de microorganismos virulentos en el ambiente de la UCI y la inmunosupresión de los individuos quemados. La acción ciliar se altera directamente por el calor y sustancias químicas en el humo inhalado y con frecuencia no se regenera de modo adecuado y contribuye además al riesgo de retención de secreciones contaminadas y el desarrollo de neumonía. Tomando en cuenta que es muy difícil erradicar una neumonía establecida en un paciente quemado, la prevención asume una importancia primaria. 3 Cuando se utilizan antibióticos, es importante recordar que las dosis de la mayor parte de los antimicrobianos necesarias para obtener concentraciones adecuadas son mucho más altas en personas quemadas hipermetabólicas. 4 Si se espera una intubación continua durante semanas, la conversión a una traqueostomía en la primera semana ayuda en buena medida a eliminar secreciones. La traqueostomía no debe practicarse a través de tejido quemado. Si hay quemaduras en el cuello, están indicadas la excisión e injerto tempranos. La traqueostomía puede efectuarse a través del injerto de piel. El incremento del consumo de oxígeno y la producción de CO 2 durante este periodo impone una mayor demanda al sistema respiratorio en relación con la observada en los periodos previos. 56 En quemaduras mayores del 50% del área de superficie corporal (ASC) suele reconocerse un incremento del 50 al 100% de la producción de CO 2 . Además, el catabolismo intenso iniciado por la reacción inflamatoria puede conducir a debilidad de los músculos respiratorios. La mejor forma de apoyo consiste en proteger los pulmones contra procesos que deteriorarían su función. Los elementos fundamentales de la protección son el control del edema y la infección, la conservación de la nutrición y el reposo adecuado y ejercicio de los músculos respiratorios. La producción de CO 2 se limita evitando el exceso de calorías por carbohidratos y controlando la hipertermia. Puede ser útil el apoyo ventilatorio parcial a través de una traqueostomía, en especial si no se anticipa la recuperación durante varias semanas. 1585

1586

Parte X El paciente quirúrgico

REACCION AL ESTRES POR UNA LESION

Fig. 96-1. Reacción del huésped a una quemadura grave.

Apoyo hemodinámico y metabólico Con el fin de establecer las necesidades de líquidos, electrólitos y nutrientes es necesario comprender bien los cambios metabólicos y fisiológicos. PERDIDAS DE LIQUIDO, PROTEINAS Y GLOBULOS ROJOS Las pérdidas de agua por evaporación permanecen elevadas hasta que cierra la herida. Incluso después del cierre son mucho más altas las pérdidas por evaporación a través de la herida injertada que por la piel normal. Es esencial aumentar la ingestión de agua para compensar esta pérdida, que puede ser de 2 a 4 L/día. Persisten las pérdidas de proteínas por exudación de la herida y la formación de vesículas hasta que cierra la lesión. ESTADO HIPERMETABOLICO Y CATABOLICO La reacción del huésped a una quemadura grave es una amplificación de la respuesta de miedo y huida. La agresión (arco aferente) conduce a la liberación de atocinas inflamatorias que activan una reacción hormonal muy anormal que induce un incremento notable de catecolaminas y otras hormonas (arco efe-

rente), que producen un estado hipermetabólico y catabólico (fig. 96-1, cuadro 96-1). Durante este periodo puede duplicarse el consumo de oxígeno por el ambiente endocrino anormal. Cualquier agresión añadida del SNC, como el dolor, aumenta adicionalmente el proceso provocado por las catecolaminas. Como resultado, hay un estímulo intenso para la gluconeogénesis hepática y ocurre una destrucción rápida de proteínas corporales (catabolismo) en la que se utilizan los aminoácidos para sustrato de carbohidratos. 6-9 Los aminoácidos se liberan principalmente del músculo, como alanina, para la formación hepática de glucosa y glutamina. La glutamina del músculo se lleva en grandes cantidades para usarse como combustible intestinal y también como un precursor del antioxidante endógeno glutatión. En oposición con la inanición, en la que el 85% de las calorías proviene de la grasa, no se ahorran proteínas para emplearse como combustible y hay pérdidas rápidas de músculo. La nutrición óptima atenúa el proceso y reduce las pérdidas netas de proteínas un 50%, pero el catabolismo aún sobrepasa al anabolismo, ya que predominan las hormonas catabólicas y están disminuidas las anabólicas, en especial la hormona del crecimiento. Puede ocurrir morbilidad por el agotamiento rápido de proteínas días a semanas después de una lesión en lugar de meses más tarde, tal y como sucede en la inanición sola (fig. 96-2). Los oxidantes liberados por la inflamación generalizada

Cuadro 96-1. Reacción hormonal y metabólica a una quemadura

Capítulo 96

Quemaduras: fase de inflamación-infección (del 7 día hasta el cierre de las heridas)

1587

CATABOLISMO DIARIO DESPUES DE UNA LESION MAYOR

Fig. 96-2. Catabolismo diario después de una lesión mayor.

causan daño directo a las células, sobre todo porque están disminuidos los valores endógenos de antioxidantes. La lesión celular directa y la pérdida de proteínas celulares puede dar por resultado insuficiencia orgánica múltiple progresiva. La herida o foco de inflamación desarrolla un flujo sanguíneo alto debido a la demanda de sustrato causada por los mediadores inflamatorios que producen vasodilatación local. Este flujo sanguíneo, que se roba de la circulación sistémica, puede conducir a un débito sistémico de O 2 . La herida consume grandes cantidades de energía durante el proceso de cicatrización, tanto por las células inflamatorias como por la formación de colágena por los fibroblastos. En la herida se emplea glucosa como combustible para el ATP pero en una forma anaerobia, a pesar de la disponibilidad de oxígeno. El lactato regresa al hígado para formar nuevamente glucosa. En la gluconeogénesis también se usan aminoácidos de músculo esquelético, en particular alanina. El tamaño de la herida o foco de inflamación se correlaciona con la magnitud de la reacción al estrés. Además, la herida se constituye en el principal consumidor de aminoácidos obtenidos del músculo hasta que se pierde el 20% de la masa muscular, momento en el cual compiten por igual el músculo y la herida. Con una pérdida muscular del 30%, la herida recibe ahora menos sustrato proteínico que el músculo y se torna obvia la mala cicatrización a medida que el cuerpo intenta restaurar la masa corporal magra antes de una disminución mortal 10 (fig. 96-3). TRATAMIENTO CONTROL DE LA "REACCION AL ESTRES" No es necesario que la "reacción al estrés" continúe sin control alguno. El proceso patológico subyacente y el grado y la

evolución del agotamiento de calorías y proteínas p u e d e modularse mediante: a) el control de la fuente de la reacción al estrés y b) el incremento del proceso anabólico mediante nutrición, coadyuvantes nutricionales e incremento de la actividad muscular. El estado hipermetabólico y catabólico es impulsado por la presencia de una lesión, infección o isquemia y la inflamación resultante. Por consiguiente, es fundamental controlar la fuente de la respuesta sistémica (cuadro 96-2). Es esencial el control quirúrgico intensivo del foco, que suele ser tejido desvitalizado, como la escara de una quemadura, a fin de minimizar el grado y evolución de la respuesta. Tanto la isquemia local como el débito sistémico de oxígeno son estímulos potentes para la inflamación continua y la liberación adicional de catecolaminas y cortisol. Por lo tanto, es esencial conservar un riego tisular óptimo. Es necesario utilizar de modo irrestricto analgésicos, fármacos ansiolíticos y otros métodos para controlar el estrés psicológico. NUTRICION Cabe esperar que se inicie el apoyo nutricional en el periodo temprano después de la reanimación; sin embargo, es necesario ajusfarlo durante este periodo de actividad metabólica creciente. El primer requisito es estimar las necesidades energéticas, lo cual va seguido de una conducta organizada para proporcionar nutrientes, ajusfando las proporciones de carbohidratos, proteínas y grasas a las necesidades de cada paciente. Las estrategias instituidas más a menudo son el uso de la calorimetría indirecta y la estimación de las necesidades de nutrientes basada en el tamaño de la quemadura. 11 El apoyo nutricional debe comenzar hacia el final del periodo de reanimación. Se prefiere la vía entérica ya que mejora claramente el uso de nutrientes en comparación con la pa-

1588

Parte X El paciente quirúrgico PRIORIDAD PARA INGESTION DE PROTEINAS COMPARADA CON PERDIDA DE TEJIDO MAGRO

Fig. 96-3. El índice de cicatrización de una herida disminuye de manera progresiva a medida que aumenta la pérdida de músculo.

Cuadro 96-3. Valor biológico de proteínas comunes

Cuadro 96-2. Control de la fuente de la "reacción al estrés" Eliminación de tejido muerto, drenaje de infecciones, disminución de la inflamación y cambios de mediadores en el metabolismo Conservación del volumen sanguíneo óptimo evitando en consecuencia la isquemia inducida por la liberación de catecolaminas Control de estrés secundario, por ejemplo dolor y ansiedad, que también aumenta la liberación de catecolaminas

renteral y además se conserva la integridad intestinal. 11 En general, las necesidades calóricas en quemaduras del 30% del ASC o mayores son de 30 a 35 cal/kg/día, basadas en fórmulas o mediciones indirectas. Mezcla de nutrientes Para controlar el índice de gluconeogénesis y disminuir la proteólisis se incrementan las calorías (60% del total) por carbohidratos (CHO). Sin embargo, es perjudicial el exceso de CHO, que conduce a hiperglucemia y formación de grasa. También se administran calorías por grasas (30% del total). Se emplean asimismo los depósitos endógenos de grasa. Empero, ésta no evita la pérdida de proteínas. El exceso de grasa también es perjudicial, ya que es un sustrato para mediadores de la inmunosupresión. 11 Requerimientos de proteínas Las necesidades de proteínas son dos a tres veces mayores de las raciones diarias recomendadas, 1.5 a 2.0 g/kg de peso corporal. La mayor ingestión de proteínas abate las pérdidas netas de nitrógeno (N). A fin de lograr este ingreso se requieren con frecuencia suplementos de proteínas, ya que las alimenta-

Protema

Porcentaje de N retenido para la síntesis de proteínas

Albúmina de huevo Músculo de res Caseína

91 67 56

ciones por sonda o el alimento regular no contienen suficientes proteínas. Los suplementos deben incluir proteínas de alto valor biológico, una medida estándar del porcentaje de los aminoácidos proteínicos que pueden absorberse y utilizarse. La albúmina de huevo tiene un valor del 91% en comparación con el 56% de la caseína (cuadros 96-3, 96-4). Después de una quemadura se agota con rapidez la glutamina, el aminoácido más común circulatorio e intracelular, y es necesario reponerla para la síntesis de glutatión. 12 Debido a que la glutamina representa más del 30% de los aminoácidos usados en el catabolismo y la pérdida de proteínas excede los 100 g diarios, la restitución con 30 a 40 g atenúa el estado

Cuadro 96-4. Contenido de nutrientes y valor biológico de los suplementos proteínicos comunes Nombre MET-Rx Ensure Sustacal

CHO, g/L 24 145 140

Grasa, g/L 4 37 23

Proteína, g/L 74 37 61

Valor biológico >90% 56% 56%

Capítulo 96

Quemaduras: fase de inflamación-infección (del 79 día hasta el cierre de las heridas)

deficitario. Hoy en día se dispone de glutamina soluble para empleo bucal o por alimentaciones con sonda (Cambridge Nutraceuticals, Boston, Massachusetts). Se sabe también que la glutamina estimula la liberación de hormona del crecimiento humana, que contribuye a sus efectos anticatabólicos. 13 Requerimientos de vitaminas y minerales Las vitaminas y los minerales se consumen a un ritmo rápido y debe suministrarse una dosis 10 veces mayor de la RDR.11 Las dosis diarias que se aceptan bien incluyen 10 000 a 15 000 unidades de vitamina A; 1 g de vitamina C; 500 a 1 000 UI de vitamina E; selenio, 100 μg; caroteno, 50 mg; sulfato de cinc, 220 mg dos veces al día. Uso de fármacos anabólicos Se sabe con certeza que el incremento de la actividad anabólica del paciente atenúa adicionalmente el catabolismo neto 14 durante la fase de estrés y aumenta la restitución de músculo en la fase de recuperación. En la actualidad, sólo se dispone de dos fármacos, la hormona del crecimiento humana y el análogo de la testosterona oxandrolona. HORMONA DEL CRECIMIENTO HUMANA. Esta hormona aumenta el índice de cicatrización, masa muscular, retención de nitrógeno y supervivencia de sujetos quemados cuando se administra por vía parenteral en dosis cinco a 10 veces mayores de las que se producen normalmente (0.8 mg/día). 14 En los cuadros 96-5 y 96-6 se muestran los efectos y complicaciones. Se dispone de varios preparados comerciales. OXANDROLONA. Como éster 17-hidroxi-17-metil de la testosterona, es el esferoide anabólico aprobado por la FDA para restaurar la pérdida muscular después de traumatismos graves, quemaduras o procedimientos quirúrgicos mayores o infecciones. El efecto anabólico ocurre principalmente en el músculo (o masa corporal magra). 15,16 Estudios clínicos en diversas poblaciones de pacientes demostraron un incremento notable del peso, sobre todo del músculo. La oxandrolona (BTG Pharmaceuticals, Iselin, New Jersey) es el único esferoide en el cual se ha sustituido un átomo de carbono en el núcleo fenantreno por otro elemento, es decir, oxígeno. Al parecer, esta alteración es la que origina su actividad anabólica potente —cinco a 10 veces la de la metiltestosterona. Además, su efecto androgénico es considerablemente menor que el de la testosterona y, en consecuencia, minimiza la complicación de una actividad androgénica excesiva común con otros derivados de la testosterona. El fármaco se administra por vía oral con una biodisponibilidad del 99%. Se une a las proteínas del plasma con una vida media biológica de nueve horas. El compuesto se excreta sin modificar por los riñones, en su mayor parte, con un metabolismo

Cuadro 96-5. Efectos clínicos de la terapéutica con HGH* Mejoría de la cicatrización de heridas Aumento de la formación de músculo Disminución del tiempo de hospitalización (pacientes con quemaduras graves) Menor índice de infecciones, mejoría de la función inmunitaria Reducción de la mortalidad *HGH: hormona del crecimiento humana.

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Cuadro 96-6. Posibles complicaciones de la terapéutica con HGH Resistencia a la insulina (hiperglucemia) Retención de líquidos (por lo general se controla sola) Hipercalcemia (rara con el uso a corto plazo) Incremento moderado del índice metabólico (10%) Costo elevado HGH: hormona del crecimiento humana.

hepático mínimo y, por tanto, no causa toxicidad hepática o es mínima. INFECCION Y SEPSIS La sepsis es la principal causa de morbilidad y mortalidad durante este periodo. Los sitios más habituales de infección en el individuo quemado son los pulmones, la herida por quemadura y los catéteres vasculares. 17,18 Rara vez hay procesos intraabdominales, en particular colecistitis, pero se reconocen bien como fuentes de sepsis en personas graves. Un aspecto esencial del tratamiento es la dosificación apropiada de antibióticos. Debido al estado hipermetabólico, y también a la pérdida de antibióticos por la herida, el paciente quemado suele requerir una dosis total de antibióticos más grande y mayor frecuencia posológica para conservar valores adecuados. Este aumento de las necesidades se comprobó bien en los aminoglucósidos. Cuando existe deterioro renal tal vez se precisen dosis más bajas. La única conducta válida para el uso de antibióticos sistémicos en sujetos con una quemadura mayor consiste en vigilar las concentraciones del antibiótico. Debido al inmunocompromiso del paciente quemado y también al uso de antibióticos tópicos y sistémicos, es relativamente común la sepsis micótica —en especial por Candida albicans. El pródromo es casi siempre más sutil respecto de otros microorganismos y el individuo parece más grave y simplemente "no evoluciona bien". Al igual que en cualquier forma de sepsis, es esencial eliminar o controlar el foco séptico. Debe practicarse un desbridamiento suave para descubrir bolsas de infección y permitir un cuidado local de la herida más adecuado con antibióticos tópicos. Durante este periodo suelen tolerarse mal las excisiones grandes debido a la diseminación de la infección y la hemorragia.18 En la figura 96-4 se resume el abordaje para las infecciones. CASO CLINICO (continuación del capítulo 95) A partir del séptimo día, el paciente desarrolló fiebre persistente con una temperatura constante de 37.8°C y aumentos intermitentes hasta 40°C, por lo general una a dos horas después del cuidado de la quemadura. Las infecciones no fueron obvias para explicar la mayor parte de los aumentos de la temperatura. En las semanas siguientes, a medida que se dispuso de sitios donadores, se realizaron injertos en las heridas restantes extirpadas en las que no se habían hecho con anterioridad. Se comprobaron varias bacteriemias y se atribuyeron a catéteres vasculares contaminados, aunque se alternaron los accesos entre la ingle izquierda y derecha cada tres días (estas áreas no estaban quemadas). Por último, se llevaron los accesos vasculares a

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Parte X El paciente quirúrgico

Fig. 96-4. Abordaje para el paciente quemado con sepsis.

las áreas subclavias, después de recubrirlas mediante injertos cutáneos. Se trató un episodio de candidemia, con la presencia de Candida también en los pulmones y la herida, administrando un curso de anfotericina B. El paciente recibió apoyo ventilatorio mecánico parcial en los tres meses siguientes y se suprimió paulatinamente hasta una modalidad de presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP) con 7.5 cmH 2 0. Al final se logró la ventilación espontánea sin CPAP y se suprimió la traqueostomía. Se trataron varios episodios de neumonía nosocomial, diagnosticados por esputo purulento y nuevos infiltrados pulmonares. Cada nueva infección incluyó microorganismos gramnegativos cada vez más resistentes. Se inició pronto nutrición entérica pero, debido a que los procedimientos quirúrgicos frecuentes y la necesidad de venoclisis continua de fentanilo para controlar el dolor deterioraron la motilidad gastrointestinal, se requirió nutrición parenteral suplementaria. Se consideró que las necesidades diarias de líquidos eran de 4 a 5 L de una solución con un contenido bajo de sal para restituir las pérdidas por evaporación. Se administraron semanalmente entre una y dos unidades de paquetes globulares a fin de conservar el hematócrito en 30, en especial antes de las intervenciones. Se estimaron las necesidades nutricionales en 35 cal/kg con requerimientos de proteínas de 2 g/kg, ya que el consumo de O 2 medido fue casi el doble del valor normal durante este periodo. También se presentaron agi-

tación y psicosis intermitentes, que requirieron hasta 1.2 g/ día de toracina. Se continuó la fisioterapia radical durante toda la estancia hospitalaria. No obstante, sobrevinieron desgaste muscular y rigidez de las extremidades de consideración, que se resolvieron de manera gradual conforme se incrementó la fisioterapia. El paciente se recuperó poco a poco y se transfirió a una instalación local para rehabilitación. DISCUSION DEL CASO Durante este periodo, después de la inflamación de las heridas por quemaduras y la formación de colonias bacterianas, el sujeto desarrolló un síndrome de sepsis que persistió hasta que se cerraron las lesiones. Además, este periodo se caracterizó por infecciones recurrentes debidas a la combinación de inmunosupresión, catéteres invasivos y un ambiente externo que incluía microorganismos resistentes. La liberación profunda de pirógenos con cualquier manipulación de la herida, con bacterias o sin ellas, dificultó establecer una distinción diagnóstica entre infección e inflamación sola. Una gran preocupación fue la función pulmonar, ya que estos pacientes son muy propensos a neumonía nosocomial, en especial por deterioro de la tos. Los narcóticos (utilizados para controlar el dolor), la alteración de la adaptabilidad de la pared torácica por la quemadura y la presencia de una sonda endotraqueal deterioraron en conjunto la eliminación eficaz de las secreciones. El aumento

Capítulo 96

Q u e m a d u r a s : fase de inflamación-infección (del 7° día hasta el cierre de las heridas)

de la producción de CO 2 y del consumo de O 2 condujeron a un incremento de cualquier disfunción pulmonar. La escasa formación de glóbulos rojos y las pérdidas de los mismos durante los procedimientos quirúrgicos y el cuidado diario obligaron al uso frecuente de productos hematológicos. La perseverancia y atención a todos los detalles, además de la participación de un grupo con experiencia, proporcionaron un resultado final satisfactorio incluso en este varón joven con una quemadura masiva. d e l a p r o d u c c i ó n d e C 0 2 y del c o n s u m o d e 0 2 c o n d u j e r o n a un i n c r e m e n t o de c u a l q u i e r disfunción p u l m o n a r . La escasa formación de glóbulos rojos y las p é r d i d a s de los mism o s d u r a n t e los p r o c e d i m i e n t o s quirúrgicos y el c u i d a d o diario obligaron al u s o frecuente de p r o d u c t o s h e m a t o l ó g i cos. La p e r s e v e r a n c i a y a t e n c i ó n a t o d o s los detalles, a d e m á s d e l a p a r t i c i p a c i ó n d e u n g r u p o con experiencia, p r o p o r c i o n a r o n un r e s u l t a d o final satisfactorio incluso en este v a r ó n j o v e n con u n a q u e m a d u r a masiva.

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Capítulo 97

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA MICHAEL J. WALLACE Y DANIEL PICUS

PUNTOS CLAVE • La disponibilidad de radiólogos intervencionistas bien entrenados es un factor esencial en el cuidado de los pacientes de la UCI. • Los técnicas radiológicas intervencionistas pueden ser profilácticas (p. ej., derivación del flujo de la vena cava para prevenir el embolismo pulmonar), diagnósticas (p. ej., angiografía en una hemorragia digestiva) o terapéuticas (p. ej., drenaje de un absceso, control de una hemorragia por emboloterapia, infusión de agentes vasoconstrictores, derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares o remoción de un cuerpo extraño). • Los técnicas radiológicas intervencionistas son tan efectivas como muchas operaciones a cielo abierto pero tienen menores riesgos de morbilidad y mortalidad en el paciente de la UCI. • Deben considerarse las técnicas de la radiología intervencionista en los pacientes de la UCI cuando el riesgo de procedimientos más invasivos sea mayor y la evolución no sea mejor. • En las salas de radiología deben estar disponibles aparatos de vigilancia semejantes a los de la UCI y sistemas de apoyo (oxígeno, aspiración, ventilación, personal adiestrado) para que la atención del paciente sea segura. La radiología intervencionista comprende una gran variedad de procedimientos percutáneos que utilizan imágenes para guiar la colocación de agujas, guías y catéteres. La elección de la fluoroscopia, ultrasonido (US) o tomografía por computadora (TC) depende del tipo de paciente y cuadro clínico. Muchos de estos procedimientos se llevan a cabo como un método alternativo o adjunto de una intervención quirúrgica. En muchas ocasiones, tales procedimientos se efectúan en sujetos que no serían buenos candidatos. A diferencia de la operación, los procedimientos llevados a cabo por el radiólogo intervencionista se realizan por lo general con sedación y anestesia local y no requieren incisión en la piel. La morbilidad total y la mortalidad son casi siempre más bajas cuando se comparan con las de la intervención quirúrgica. Esto es muy importante en el individuo muy grave de la UCI, para el cual todos los procedimientos conllevan un riesgo más alto de lo normal.

Cómo y cuándo realizar el procedimiento Se acepta en general que es mejor trabajar con un paciente "estable", aunque no sea siempre posible. En determinadas

situaciones es preferible efectuar exámenes a pesar de la inestabilidad de la persona. Por ejemplo, en el caso de la hemorragia digestiva, estabilizar al sujeto puede ser contraproducente, ya que una angiografía inmediata, durante el sangrado activo, puede identificar su origen. Si primero se lo estabiliza, se pierde por lo regular la oportunidad de localizar el sangrado. No obstante, la necesidad de proceder rápidamente en este tipo de cuadro clínico, antes de cualquier procedimiento intervencionista se debe instalar una buena vía venosa, oxígeno, dispositivos de vigilancia y suministro de líquidos y productos sanguíneos. A menudo es difícil decidir el momento para llevar a cabo un procedimiento radiológico intervencionista porque es necesaria la comunicación y cooperación entre el radiólogo y el intensivista. El radiólogo intervencionista debe ser consultado pronto, de manera que pueda discutirse el caso entre los dos servicios con tiempo suficiente. Es necesario también obtener pruebas de coagulación. El riesgo de hemorragia secundaria al procedimiento se reduce cuando el tiempo de protrombina (TP) y la cuenta plaquetaria están dentro de valores normales. En situaciones de urgencia, un TP menor de 20 segundos (INR < 3.0) y cuenta plaquetaria mayor de 50 000/μl son aceptables para la mayoría de los procedimientos vasculares. En los no vasculares suele requerirse un TP menor de 16 segundos (INR < 2.0) y una cuenta plaquetaria mayor de 100 000/μ. Si se necesita un procedimiento de urgencia y el TP está elevado, se administran 2 a 4 unidades de plasma fresco congelado. Para estudios vasculares de urgencia, se puede dejar colocada una vía arterial que luego se retira cuando los valores del TP estén por debajo de 18 segundos. Cuando la cuenta de plaquetas es baja pueden suministrarse transfusiones de éstas justo antes del procedimiento para elevar los niveles hasta valores aceptables. Las infusiones de heparina se suspenden dos a cuatro horas antes del procedimiento. Se sabe que 5 a 12% de los sujetos que reciben medios de contraste de osmolalidad alta y 0.5 a 3% de los que reciben los nuevos medios de contraste de baja osmolalidad experimentan algún tipo de reacción adversa aguda. Si es posible, los individuos con alto riesgo de anafilaxis por medios de contraste yodados (asma, alergia grave o antecedentes de reacción al medio de contraste), se deben premedicar con corticosteroides para prevenir o reducir la gravedad de cualquier cuadro posible. Es posible administrar prednisona, 50 mg (o su dosis equivalente intravenosa) cada seis horas (ideal 24 a 36 horas) comenzando cuando menos 12 horas antes del procedimiento. 1 Decidir cuándo realizar un procedimiento exige que el personal de la UCI y el intervencionista lo discutan. Unas cuantas de las pruebas intervencionistas pueden efectuarse de manera adecuada con equipo portátil en la cama del enfermo y guía ultrasonográfica. Las unidades de ultrasonido son móviles, accesibles y proporcionan imágenes seccionadas. Este último abordaje es útil en procedimientos directos como aspiración percutánea de líquido, drenaje de abscesos, biopsia o colecistostomía percutáneas. Las limitaciones de la guía por ultrasonido incluyen la necesidad del contacto directo entre el transductor ultrasónico y la piel. Esto limita su utilidad en los pacientes con vestimenta quirúrgica o heridas abiertas. 1593

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Parte X El paciente quirúrgico

Pese a que el ultrasonido es portátil y puede servir como guía, la mayoría de los procedimientos como biopsias o drenajes se realiza con la ayuda de la TC. La tomografía por computadora provee una vista detallada de toda la reacumulación líquida y la relación con las estructuras adyacentes y permite una planeación precisa de la vía de acceso percutánea más segura. Se usan los medios de contraste orales e intravenosos en los casos en que es necesario diferenciar entre una acumulación líquida, intestino y estructuras cercanas a los vasos. Al contrario del ultrasonido, a la TC no le estorba la ropa, heridas o procedimientos derivativos. Lamentablemente, esta modalidad no es portátil y es necesario que el enfermo sea trasladado a la sala de tomografía. Aunque la TC y el ultrasonido son útiles para algunas técnicas no invasivas, se requiere guía fluoroscópica para todos los procedimientos vasculares y para muchos no vasculares. Las unidades de fluoroscopia portátil están disponibles en la mayoría de las UCI, pero poseen ciertas desventajas. Son muy estorbosas, no tienen escudos protectores y generan una imagen pequeña de un área determinada del cuerpo. Además, estas unidades no graban las imágenes y no soportan las angiografías digitales. Los riesgos de los procesos intervencionistas complejos son mínimos y el éxito aumenta cuando se lleva al paciente a la sala de procedimientos adecuada. Lo anterior debe valorarse, ya que el transporte aumenta los riesgos en un paciente en estado crítico.

Vigilancia del paciente en la radiología intervencionista Las salas de rayos X deben simular el ambiente de la UCI para permitir una vigilancia adecuada durante todo el procedimiento. EQUIPO Todas las salas de radiología deben estar equipadas con los dispositivos básicos para la vigilancia del paciente: electrocardiografía (ECG), equipo para tomar la presión arterial (de preferencia automático) y aparatos para medir el oxígeno. La oximetría es muy útil para documentar el estado basal respiratorio, sobre todo cuando el sujeto está sedado o cuando se ha aplicado algún analgésico. Son también de utilidad los instrumentos que permiten observar los trazos hemodinámicos invasivos. Es necesario asimismo un carrito rojo, desfibrilador y una tabla para la espalda para el caso de reanimación cardiopulmonar. Todas las salas para procedimientos especiales deben estar equipadas con una fuente confiable de oxígeno y aspiración. PERSONAL Los pacientes de la UCI necesitan cuidados constantes de enfermería cuando están en la sala intervencionista. La mayoría de los departamentos de radiología cuenta con enfermeras adiestradas para cuidar a los individuos durante el procedimiento especial. El sujeto de la UCI tiene por lo general necesidades particulares y una enfermera entrenada en la UCI debe

acompañarlo a radiología, vigilarlo, tomarle signos vitales y administrarle medicamentos. También debe continuar con el cuidado del paciente mientras esté en radiología. Muchas veces el médico de la UCI no necesita acompañar al enfermo a la sala de radiología. Sin embargo, esta decisión debe tomarse en cada caso particular, según sean su condición y la complejidad de la prueba.

Procedimientos radiológicos intervencionistas no vasculares DRENAJE PERCUTANEO DE ABSCESOS (DPA) INDICACIONES Y SELECCION DEL PACIENTE La fiebre en el paciente de la UCI es muy común. La formación de abscesos es frecuente sobre todo en el posoperatorio y ameritan drenaje. En los últimos 10 a 15 años, el drenaje percutáneo ha sido el tratamiento de elección para los abscesos y todas las acumulaciones líquidas (p. ej., biloma, urinoma). 2 El DPA es menos invasivo, conserva la integridad de las estructuras adyacentes y la piel que las cubre y puede efectuarse en el momento del diagnóstico inicial, ahorrando tiempo y costos. El DPA también hace más fácil el cuidado de enfermería, ya que los sistemas de drenaje son cerrados, sin heridas quirúrgicas que requieran frecuentes cambios de apositos. El DPA tiene más éxito cuando la acumulación líquida está bien limitada y es unilocular y fluida (fig. 97-1). Estas características se encuentran en más del 90% de las acumulaciones intraabdominales. El DPA también puede ser útil en condiciones menos favorables (p. ej., si es multilocular o hay detritos necróticos), en particular cuando el paciente tiene riesgo quirúrgico elevado. Ante tales circunstancias, el DPA puede mejorar el estado del paciente, dejando para más tarde el drenaje quirúrgico definitivo. La única contraindicación absoluta para el DPA es la falta de una ruta de acceso segura. Esto es rara vez un problema cuando se usa como guía la TC. En los infrecuentes casos en que la acumulación líquida está ubicada en la profundidad de la pelvis, se usa la vía transrectal o transvaginal con instrumentos de ultrasonido especiales como guías. TECNICA Lo más importante en el DPA es planear la ruta de acceso. Para ello hay que conceder mucha atención a las imágenes de los estudios solicitados. Por lo regular, la vía más corta y recta es la mejor. Es preciso evitar intestinos, pleura y grandes vasos. Se lleva a cabo primero una aspiración diagnóstica con una aguja 20 o 22. La posición de la aguja se confirma por US o TC y el líquido se aspira para cultivo diagnóstico. Si se toma la decisión de drenar el líquido debe utilizarse un catéter de Seldinger o un trocar (un paso). El tamaño del drenaje varía de 10 a 20 F, dependiendo del tipo o viscosidad del líquido aspirado. El catéter se fija a la piel con un punto con prolene del 0, dejando un fácil acceso a ésta para su cuidado y reduciendo así el riesgo de que se salga aquél. Cuando el catéter está bien colocado, la acumulación se aspira en su totalidad o se conecta un drenaje por gravedad. Cuando el drenaje disminuye se deben obtener radiografías de control para verificar su completa evacuación. Si se identi-

Capítulo 97 Radiología intervencionista

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Fig. 97-1. Paciente después de esplenectomía con fiebre y conteo elevado de leucocitos. A, La TC muestra gran acumulación líquida en el cuadrante superior izquierdo. B, Catéter de drenaje percutáneo (flecha) utilizado como guía de la TC. La inyección de medio de contraste confirma la posición del catéter. C, TC de control que muestra resolución completa del absceso. Los síntomas del paciente se resolvieron.

fica líquido residual o si el absceso es multiloculado y el drenaje está incompleto se requiere la recolocación del catéter o instalación de un segundo dren. Para las acumulaciones complicadas es posible instilar urocinasa para romper químicamente las loculaciones y facilitar su drenaje. Las más de las veces los catéteres colocados por vía percutánea se dejan drenar por gravedad, pero en ocasiones se conectan a aspiración baja intermitente. En los casos de empiema o acumulación intratorácica infectada, los tubos de drenaje se colocan a un pleurovac o aspiración por sello de agua. CUIDADOS INMEDIATOS DESPUES DEL PROCEDIMIENTO Se vigila y mide el gasto del tubo de drenaje con meticulosidad. Este se deja colocado mientras siga drenando, lo cual

requiere de tres a 10 días. El suministro de antibióticos es esencial en cualquier técnica de drenaje. Se administran antibióticos de amplio espectro antes que se inicie el procedimiento, que se modifican después del cultivo y las pruebas de sensibilidad. Los catéteres percutáneos sólo se irrigan cuando el material es demasiado viscoso para drenar en forma espontánea. Cuando es necesario, se emplean bolos de solución salina de 5 a 10 ml. El líquido debe inyectarse en el dren y luego se permite que salga por sí mismo. La aspiración vigorosa por el catéter hace que se aspiren detritos que obstruyen la luz. Si el drenaje se tapa, no funciona con facilidad o drena alrededor del catéter, se debe cambiar por uno más ancho. Este es un procedimiento de relativa facilidad pero requiere ayuda fluoroscópica. En los casos en que el cultivo resulta esté-

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Parte X El paciente quirúrgico

ril, la remoción pronta de la sonda previene la infección secundaria. Una vez establecido un drenaje satisfactorio, el estado clínico del paciente debe mejorar en 24 a 48 horas. Se debe sospechar drenaje incompleto cuando el sujeto permanece febril y la cuenta de glóbulos blancos elevada. En estos casos se debe solicitar una TC de control con prontitud y se colocan sondas de drenaje adicionales. Si el flujo disminuye primero y luego aumenta súbitamente, puede tratarse de una fístula. La inyección de medio de contraste por la sonda y bajo observación fluoroscópica revela con frecuencia la comunicación. Cuando existe una fístula, el DPA puede aún ser exitoso pero necesita un drenaje mayor con descanso intestinal completo. Se debe corregir o descartar una obstrucción distal a la fístula. RESULTADOS Y COMPLICACIONES El DPA es comparable al tratamiento quirúrgico por su duración y tasa de recurrencia. 3 Se ha comunicado un 70 a 90% de éxito, según sean la localización del absceso, su complejidad, la inmunocompetencia del paciente y la subsecuente formación de una fístula. El drenaje fallido o prolongado es consecuencia a menudo de una fístula no reconocida o una acumulación no drenada. El retiro prematuro de la sonda de drenaje o los intentos por drenar una acumulación relativamente sólida (p. ej., tumor necrótico, flemón pancreático) son también causas de drenaje percutáneo fallido. La tasa total de complicaciones del DPA varía del 10 al 15% con complicaciones graves en menos del 5% de los casos. 3 Las complicaciones menores incluyen bacteriemia transitoria, infección dérmica y sangrados menores. Las complicaciones mayores son hemorragia que amerita transfusión, sepsis y perforación intestinal. La tasa de recurrencia después del DPA es de aproximadamente 5%. Por otro lado, en la bibliografía quirúrgica se han notificado tasas de mortalidad del 10 al 20% y recurrencia del 15 al 30%. COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA INDICACIONES Y SELECCION DE PACIENTES La colecistectomía electiva en un paciente sano tiene una mortalidad < 0.5%. Las tasas de morbilidad y mortalidad aumentan en los enfermos de la UCI con muchos órganos afectados. Antes, los individuos graves se trataban con colecistostomía operatoria hasta que se estabilizaban lo suficiente para practicar la colecistectomía electiva. La colecistostomía percutánea es una alternativa para el tratamiento quirúrgico estándar. Es un avance nuevo y muy importante que puede llevarse a cabo en cama, sin incisión y sólo con anestesia local. Las indicaciones para la colecistostomía percutánea incluyen colecistitis aguda con y sin cálculos en un paciente demasiado enfermo como para soportar una colecistectomía quirúrgica. En la enfermedad litiásica, la vesícula puede extraerse en forma electiva cuando el paciente se estabiliza. Una aternativa para la colecistectomía operatoria es la remoción percutánea de los cálculos o tratamiento disolvente por el tracto de la colecistostomía. Esto es muy útil en los sujetos que aún son malos candidatos después de salir de la UCI.4 La colecistitis alitiásica aguda va en aumento en los pacientes de la UCI. Su diagnóstico es difícil de establecer a pesar

del uso de la ultrasonografía. 5 El US es muy útil para identificar colelitiasis pero es menos confiable en la identificación de la colecistitis alitiásica aguda, con tasas de identificación de 50 a 60%. El estudio hepatobiliar por medicina nuclear es de utilidad al evaluar la permeabilidad del conducto cístico, pero las tasas falsopositivas oscilan entre 25 y 30%. Los factores predisponentes de estas tasas falsopositivas son la disfunción hepatocelular generalizada, nutrición parenteral total prolongada, sepsis y ayuno. En los pacientes con colecistitis alitiásica, la colecistostomía percutánea puede confirmar el diagnóstico y servir como tratamiento definitivo. La descompresión rápida puede dar lugar a un notable alivio sintomático. Por lo regular, el conducto cístico se abre y permite la remoción del drenaje sin necesidad de una colecistectomía formal. TECNICA En los enfermos inestables la colecistostomía percutánea se puede efectuar en la cama dpi enfermo utilizando como guía un equipo portátil de US. Se prefiere la vía transhepática a la vesícula para disminuir el riesgo de diseminación de la bilis a la cavidad peritoneal. Se usa una aguja calibre 22 y se aspira la bilis. Ya que la tinción de Gram y los resultados del cultivo de la bilis son de poca utilidad (30 a 50%), se inserta una sonda de colecistostomía en la aspiración inicial. La tinción de Gram y los cultivos negativos no descartan el diagnóstico de colecistitis aguda. 6 Después de la aspiración se pueden aplicar las técnicas de Seldinger o del trocar para colocar una sonda de retención para drenaje. Si el procedimiento se guía con fluoroscopio, se confirma la posición de aquélla con una inyección de material de contraste. Hay que tener cautela para no sobredistender una vesícula con inflamación aguda. CUIDADOS INMEDIATOS DESPUES DEL PROCEDIMIENTO Las sondas se dejan drenar por gravedad. Cuando está obstruido el conducto cístico, la vesícula produce casi siempre 50 a 70 ml de moco claro todos los días. Los volúmenes biliares mayores indican permeabilidad del conducto cístico. Los volúmenes persistentes muy grandes también pueden señalar obstrucción del conducto común. Después que se estabiliza el estado del paciente, la sonda de colecistostomía se revisa con fluoroscopia para detectar la presencia de cálculos en la vesícula y reconocer el conducto cístico o conducto biliar común (fig. 97-2). Si no se identifican cálculos y el medio de contraste fluye con libertad al duodeno, la sonda se puede cerrar y extraerse en 10 a 14 días después de su colocación, cuando se forme un tracto maduro. RESULTADOS Y COMPLICACIONES La colecistostomía percutánea arroja resultados exitosos en más de 95% de los casos. 7 Es interesante que más del 20 a 30%. de los casos no tiene colecistitis aguda. Esto confirma la dificultad para diagnosticar colecistitis aguda en los pacientes graves. En un estudio reciente, Boland y colaboradores15 informan una mejoría clínica en casi 60% de los pacientes después de la colecistostomía por sepsis con datos ultrasonográficos sugestivos de una fuente vesicular. La colecistostomía percutánea es de ayuda en estos pacientes porque excluye el diagnóstico de colecistitis aguda y evita operaciones innecesarias.

Capítulo 97 Radiología intervencionista

A

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B

Fig. 97-2. Paciente intubado con dolor de varios días en el cuadrante superior derecho, leucocitos sanguíneos elevados y cultivos sanguíneos positivos. A, La TC muestra una vesícula biliar con paredes engrosadas (G) y líquido pericolecístico (flechas). Se efectuó colecistostomía percutánea en la cama del paciente guiada por ultrasonido. B, Algunos días después, cuando se lo extubó, se obtuvo un colangiograma, que demostró un cálculo en el conducto biliar común distal, extraído después con endoscopia. A continuación se retiró la sonda de colecistostomía.

Con la técnica apropiada, las complicaciones son pocas. Se evita la peritonitis biliar al efectuar una descompresión rápida de la vesícula a través de la vía transhepática y practicar con mucho cuidado una colangiografía bajo fluoroscopia. Se han notificado en < 5% de los casos sepsis, hemorragia y reacciones vagales. NEFROSTOMIA PERCUTANEA INDICACIONES Y SELECCION DE PACIENTES La nefrostomía percutánea (NPC) es un procedimiento radiológico intervencionista estándar. La obstrucción del sistema colector renal puede ser secundario a un gran número de causas, desde los cálculos hasta la enfermedad maligna. Los pacientes de la UCI febriles y con obstrucción comprobada de las vías urinarias tienen un riesgo más elevado de pionefrosis y urosepsis. En esto casos una NPC puede salvarles la vida. El drenaje percutáneo se ha convertido en el tratamiento de elección para la descompresión inicial de un sistema colector infectado sin importar la causa. Otras alternativas quirúrgicas se utilizan rara vez en el tratamiento de la infección renal. La NPC es segura, si bien llevar a la posición prona al paciente grave con ventilador puede ser difícil. Diversos estudios de imágenes pueden diagnosticar un sistema colector obstruido. El US portátil identifica con rapidez la hidronefrosis. Es un excelente examen de primera elección,

en especial cuando la creatinina se eleva y se sospecha de un factor etiológico genitourinario. Cuando el origen de la sepsis es incierto, la evaluación con TC identifica una hidronefrosis no advertida antes. Aunque la administración de medio de contraste es preferible, no es necesaria para diagnosticar un sistema obstruido. En los sujetos con urosepsis/pionefrosis, la NPC puede confirmar el diagnóstico y actuar como tratamiento principal hasta que el paciente se estabilice. La descompresión rápida puede resultar en una pronta mejoría de la condición global del enfermo y en algunos casos (p. ej., infección micótica) pueden infundirse medicamentos en el sistema colector como parte del tratamiento. Cuando se encuentran cálculos renales, la vía de la nefrostomía puede emplearse después para una nefrolitotomía percutánea tras la curación de la infección inicial. Debe colocarse la sonda en un lugar adecuado para la subsecuente dilatación de la vía y la remoción de los cálculos. TECNICA La inserción de la sonda para la NPC se realiza de preferencia en la sala intervencionista con el paciente colocado en posición prona o semiprona. Como sucede con otros procedimientos radiológicos intervencionistas no vasculares, se ingresa al sistema colector renal con una aguja calibre 22, con guía ultrasonográfica, y se envía el líquido aspirado para evaluación microbiológica. Luego se instila medio de contraste y aire en

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Parte X El paciente quirúrgico

el sistema colector, se escoge un cáliz posterior y se punciona con aguja calibre 18. Se pasa una guía de alambre al sistema, se dilata la vía y se coloca un dren autoajustable en la pelvis renal. Las muestras aspiradas se mandan a cultivo. Hay que constatar la posición de la sonda con medio de contraste y el drenaje se deja a gravedad. Cuando hay pionefrosis o se sospecha infección, las manipulaciones deben ser mínimas para prevenir bacteriemia o sepsis y se inicia la administración de antibióticos justo antes de la intervención. CUIDADOS INMEDIATOS DESPUES DEL PROCEDIMIENTO Se deben registrar los líquidos suministrados, la orina y el gasto de la NPC. El gasto por la sonda debe reflejar el funcionamiento del riñon drenado. Se continúan los antibióticos de amplio espectro en los individuos con infección y se ajustan de acuerdo con los resultados del cultivo con antibiograma. Cuando el paciente se estabiliza, cede la fiebre y la cuenta de glóbulos blancos regresa a lo normal, se ordena un nefrostograma formal para establecer la causa de la obstrucción. La descompresión externa se continúa hasta que la infección desaparece y se resuelve la obstrucción. En los casos de enfermedad por cálculos, se puede practicar como procedimiento definitivo la litotripsia extracorpórea por ondas sónicas o nefrolitotomía percutánea. En los casos de obstrucción ureteral por enfermedad maligna, inflamación o causa yatrógena, se coloca una prótesis ureteral interna para restablecer el flujo anterógrado a la vejiga. En los casos en que no es posible llevar a cabo lo anterior, el drenaje externo se deja por tiempo indefinido. RESULTADOS Y COMPLICACIONES El éxito de una NPC de urgencia se acerca al 95%. 9 Esto es en particular cierto cuando se encuentra un sistema colector dilatado. Las principales complicaciones de la NPC son infrecuentes, ocurren en menos del 6% de los casos y comprenden urosepsis, hidrotórax y neumotorax y hemorragia (que amerite transfusión). 9 La urosepsis se minimiza si se limita la manipulación de la sonda después de ingresar al sistema urinario. Las estructuras torácicas se dañan con poca frecuencia (< 1%), lo cual sucede habitualmente cuando el sitio de entrada se halla arriba del undécimo o duodécimo espacios intercostales.

Procedimientos vasculares radiológicos intervencionistas HEMORRAGIA DIGESTIVA: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO La radiología intervencionista juega un papel protagonista en el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva. Su tratamiento se analiza en otra parte (cap. 79). En esta sección se discute la localización angiográfica y la terapéutica del sangrado digestivo superior e inferior. INDICACIONES Y SELECCION DE PACIENTES La angiografía se realiza mejor durante la hemorragia activa. Esto es difícil, ya que ésta es casi siempre intermitente. El

amplio uso de la endoscopia y los estudios por medicina nuclear han mejorado la habilidad de documentar el sangrado activo y localizar su procedencia. La endoscopia es la primera modalidad diagnóstica en el plan terapéutico para la hemorragia digestiva. Aun si no es posible reconocer su origen, los hallazgos secundarios confirman muchas veces la presencia de sangrado activo y establecen la diferenciación entre superior e inferior. Los estudios de medicina nuclear de la hemorragia con glóbulos rojos marcados con tecnecio son más útiles cuando el sangrado es distal al ligamento de Treitz. Los estudios con radionúclidos se ordenan para localizar una hemorragia digestiva baja, ya que el radiofármaco extravasado puede detectarse por un largo periodo (24 horas). Estos estudios no son invasivos y pueden realizarse con equipo portátil en la UCI. Sin embargo, la angiografía requiere un sangrado activo durante la inyección angiográfica de 10 segundos. Se estima que es necesaria una hemorragia de cuando menos 0.5 ml/min para la visualización angiográfica adecuada y 0.1 ml/min para la localización del radionúclido. TECNICA Cuando se confirma el sangrado activo y se cree que la angiografía es benéfica, el paciente se lleva con rapidez a ia sala adecuada. Los equipos portátiles de fluoroscopia no son adecuados para este tipo de exámenes. En la hemorragia digestiva alta se llevan a cabo angiografías selectivas del tronco celiaco proximal y subselectivas de las arterias gástrica izquierda y gastroduodenal. En el sangrado digestivo bajo se estudian las arterias mesentérica superior e inferior. El diagnóstico de hemorragia activa se determina por la identificación del medio de contraste extravasado a la luz intestinal (fig. 97-3). Cuando se sospecha sangrado intestinal bajo, la colocación de una sonda de Foley puede eliminar el oscurecimiento por el medio de contraste extravasado cuando se distienda y opacifique la vejiga. Las alternativas viables a la intervención quirúrgica en los pacientes graves son la embolización transcatéter o las técnicas de infusión selectiva intraarterial de agentes vasoconstrictores. Cada caso se individualiza de acuerdo con el cuadro clínico, la causa y la localización del sangrado y la experiencia del radiólogo intervencionista. Para la hemorragia digestiva baja, el tratamiento médico de elección es la infusión de agentes vasoconstrictores selectivos. La emboloterapia es útil en el sangrado digestivo alto, pero se instituye muy poco en el bajo, lo cual se debe a la circulación colateral del intestino delgado y colon (véase adelante). La vasopresina se usa como infusión vasoconstrictora. Es el componente activo presor de la hormona de la hipófisis posterior e induce constricción del lecho vascular esplácnico y contracción del músculo liso intestinal. La inyección directa intraarterial de vasopresina causa pocos efectos secundarios sistémicos comparada con la administración intravenosa, toda vez que con el primer método se emplea una dosis menor. La vasopresina funciona mejor en los pacientes con el mecanismo de coagulación normal porque el control del sangrado depende en la formación de un coágulo estable en el sitio de éste. El tratamiento con vasopresina inicia de inmediato después de la angiografía selectiva con infusión directa en la arteria

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ple minimiza el riesgo de daño isquémico. La hemorragia que proviene de lesiones mucosas en el esófago distal y fondo gástrico (p. ej., desgarro de Mallory-Weiss, esofagitis, gastritis) se maneja bien con la embolización de la arteria gástrica izquierda. Asimismo, la embolización superselectiva de la arterias gastroduodenal y pancreatoduodenal inferior puede ser un tratamiento efectivo contra el sangrado por úlceras duodenales. El Gelfoam (gelatina quirúrgica) es el agente embólico de elección en el tubo digestivo. Es un agente absorbible que ejerce oclusión temporal por cinco a 10 días, lo cual posibilita curar la lesión. En casos especiales, la arteria gástrica izquierda se emboliza en forma empírica cuando la endoscopia ha sugerido un sitio hemorrágico cercano a la unión gastroesofágica y la angiografía no ha demostrado extravasación activa. La morbilidad es muy baja con este abordaje y el método reduce la recidiva.10

Fig. 97-3. Arteriografía de la mesentérica superior que muestra extravasación por la arteria cólica derecha (flecha). Intervención quirúrgica por hemorragia del divertículo cecal.

que alimenta la hemorragia. En áreas con doble riego arterial (p. ej., duodeno), la infusión se efectúa a través de ambas ramas arteriales (arterias celiaca y mesentérica superior), lo que resulta mucho menos efectivo. La infusión varía de 0.1 a 0.4 U/min con repetición de la angiografía cada 20 minutos para valorar el efecto vasoconstrictor. Si el sangrado se detiene, el paciente regresa a la UCI con continuación de la infusión. Cuando la hemorragia persiste, la infusión de vasopresina se incrementa. Por lo general, una infusión > 0.4 U/min trae como resultado un aumento de los efectos sistémicos. Si el sangrado no se detiene con 0.4 U/min, entonces se debe considerar otro tratamiento. La infusión de vasopresina se continúa por 12 a 24 horas y luego se reduce en forma progresiva en las siguientes 24 a 48 horas, mientras el estado del paciente se vigila con mucho cuidado. La infusión de solución salina en las últimas 12 a 24 horas es de utilidad en el caso de que la hemorragia recurra. Si esto es así puede repetirse la infusión con vasopresina. La emboloterapia transcatéter es un método alternativo de la infusión de vasopresina, sobre todo para el control del sangrado digestivo alto. La emboloterapia es de mayor utilidad en áreas con rico plexo arterial colateral (p. ej., esófago, estómago, duodeno y recto) donde la irrigación sanguínea múlti-

CUIDADOS INMEDIATOS DESPUES DEL PROCEDIMIENTO Las infusiones emboloterápicas y vasoconstrictoras funcionan al disminuir la presión local en el sitio de sangrado. Esto permite la hemostasia y la curación del punto hemorrágico. Este tratamiento requiere un mecanismo hemostático funcional. Por lo regular, los pacientes con sangrado digestivo masivo tienen insuficiencia orgánica múltiple (IOM) o sepsis o bien han recibido transfusiones múltiples. Cualquiera de estas anormalidades puede resultar en coagulopatía, que debe corregirse lo más pronto posible. Los sujetos con infusiones de vasopresina deben someterse a vigilancia cuanto antes. Durante las etapas iniciales, muchos individuos experimentan calambres abdominales secundarios al efecto sobre la musculatura lisa gastrointestinal. Esto puede resultar en un vaciamiento espectacular de sangre acumulada en el intestino. Si los calambres no ceden en 30 a 60 minutos o si recurren, puede sobrevenir marcada isquemia intestinal. La dosis de vasopresina se reduce gradualmente hasta que el dolor desaparezca. Los pacientes deben vigilarse en busca de signos de isquemia cardiaca o periférica, arritmias e hiponatremia consecutiva al efecto antidiurético de la vasopresina. La hiponatremia y el gasto urinario bajo se tratan con diuréticos. RESULTADOS Y COMPLICACIONES Los resultados del tratamiento transcatéter para la hemorragia digestiva aguda son muy variables y dependen de varios factores, entre ellos el cuadro clínico desencadenante, la causa y el sitio del sangrado. La experiencia indica que los pacientes con IOM y hemorragia digestiva se benefician muy rara vez con este procedimiento. No es posible anticipar qué individuos se pueden beneficiar. En los pacientes sin IOM, el control del sangrado digestivo con emboloterapia es exitoso en un 70 a 80%.11 En la hemorragia baja, las infusiones con vasopresina son efectivas en 80 a 90% de los individuos, pero la tasa de recurrencia puede ser tan alta como 30%. A pesar de la recidiva, estos sujetos se pueden beneficiar del control temporal que permite llevar a cabo una operación electiva bajo condiciones más favorables. Las complicaciones de la emboloterapia en el tubo digestivo alto son raras 12 debido al rico plexo alrededor del estóma-

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go y duodeno que los protege contra el infarto. Hay que tener cuidado con los pacientes posquirúrgicos, en quienes los vasos colaterales se han ligado. Algunas veces ocurre reflujo de material embólico al hígado y bazo y por lo regular es bien tolerado. Los infartos significativos del hígado o bazo son raros. Las contraindicaciones relativas de la infusión con vasopresina son las enfermedades coronaria, periférica o cerebrovascular de importancia. Las complicaciones por el tratamiento con vasopresina se deben a vasoconstricción difusa, lo que trae como consecuencia isquemia significativa del corazón y las extremidades. Otras complicaciones son la arritmia y la hiponatremia. La trombosis de las arterias femorales y viscerales son consecuencia de una estadía prolongada del catéter intraarterial. Las complicaciones graves por la vasopresina infundida por catéter son infrecuentes, habitualmente < 10%.13 DESVIACION PORTOSISTEMICA INTRAHEPATICA TRANSYUGULAR INDICACIONES Y SELECCION DEL PACIENTE La hipertensión portal y el sangrado por varices es una forma especial de hemorragia digestiva alta que requiere un tratamiento muy diferente del sangrado arterial. La endoscopia con escleroterapia y ligadura es el procedimiento inicial terapéutico de elección, pero no es siempre exitoso y recurre con mucha frecuencia la hemorragia en 30 a 50% de los pacientes. Anteriormente el tratamiento definitivo era la creación quirúrgica de una derivación del sistema porta a alta presión hacia la circulación central, lo cual resulta en descompresión de la varices esofagogástricas. Los radiólogos intervencionistas juegan ahora un papel determinante en la terapéutica de estos complejos pacientes con la creación de derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares (DPIT) percutáneas. La DPIT es una derivación percutánea portocava creada entre las venas porta y hepática. Su función es idéntica a la derivación portosistémica creada por medios quirúrgicos. La morbilidad y mortalidad están muy reducidas con la alternativa percutánea cuando se compara con la alta mortalidad operatoria en los enfermos con sangrado por varices. Las indicaciones para la DPIT incluyen episodios múltiples de hemorragia esofagogástrica por varices refractarias a la escleroterapia, varices gástricas en ausencia de trombosis de la vena esplénica, ascitis intratable, síndrome hepatorrenal, síndrome de Budd-Chiari y descompresión portal en sujetos en espera de trasplante hepático. TECNICA Antes de realizar la DPIT hay que constatar la permeabilidad de la vena porta. Esto es posible con ultrasonido o en forma indirecta con la arteriografía de la mesentérica superior. Cuando se ha llegado a la decisión de practicar la DPIT, el paciente es trasladado a la sala intervencionista. Se ingresa por la vena yugular interna derecha y se coloca un catéter venoso dentro de la aurícula derecha. Se accede a la vena hepática derecha y se dirige una aguja a través del parénquima hepático hasta la vena porta. Se registran las presiones entre la vena porta y la aurícula derecha y se realiza una venografía de la porta para documentar su estructura anatómica para

detectar la presencia de varices (fig. 97-44). La vía creada así se dilata y mantiene abierta por una prótesis metálica autoexpansiva (fig. 97-4B). Después de la colocación de la prótesis, se miden nuevamente las presiones para confirmar la descompresión portal y la reducción del gradiente de presión entre la vena porta y la aurícula derecha (< 12 mmHg). Si el primer intento no tiene éxito en la reducción del gradiente y las varices se continúan opacificando, es posible practicar embolización con rollitos de Gianturco o inyección de etanol. CUIDADOS INMEDIATOS DESPUES DEL PROCEDIMIENTO Después de la descompresión portal y estabilización, los pacientes deben someterse a vigilancia cuidadosa cuando menos por 24 horas y recibir los productos sanguíneos necesarios. Al día siguiente se obtiene una imagen a color por ultrasonido dúplex de la derivación formada y venas hepática y porta para verificar qué tan adecuado es el flujo a través de la derivación y establecer una base para el seguimiento poste-

RESULTADOS Y COMPLICACIONES Se ha comunicado que el éxito técnico de la DPIT es del 90%. El funcionamiento adecuado de la derivación a seis meses varía de 75 a 90%14,15 y la recurrencia del sangrado es de 4 a 17%). La mortalidad a 30 días es de casi 15% y también se ha notificado una mortalidad a seis meses del 307o. La tasa de mortalidad total y la estabilidad del paciente al tiempo del procedimiento de derivación varía en la clasificación de Child-Pugh. En una serie reciente efectuada por Encarnación y colegas16 se superó la supervivencia acumulativa de 30 días de Child-Pugh clases A y B (91%) y clase C (71%). Estos resultados se comparan favorablemente con las derivaciones prostéticas colocadas por medios quirúrgicos, en lo que se refiere a la morbilidad y mortalidad totales y también en la supervivencia con este procedimiento. En cuanto a la recidiva del sangrado, la tasa de recurrencia fue menor con la DPIT cuando se comparó con la escleroterapia. Se sobreentiende, por supuesto, que muchos de los pacientes sometidos a derivación percutánea han fallado con la escleroterapia. La DPIT es de gran utilidad para aliviar la hipertensión porta aguda y la hemorragia por varices, aunque se desarrolla estenosis de la derivación en más del 70%.15 Son necesarios estudios de rutina con ultrasonografía Doppler para identificar algún problema de la derivación que puede requerir examen flebográfico adicional e intervención. En la mayoría de los casos, la flebografía y la revisión de la DPIT se realizan con paciente externo. Las complicaciones de la DPIT incluyen hematoma en el cuello, punción de la cápsula hepática con o sin hemorragia abdominal, encefalopatía, hemobilia o empeoramiento de la insuficiencia hepática. En raras ocasiones sobreviene la IOM sin evidencia del foco séptico. Esto resalta la importancia del funcionamiento hepático para la regulación de la inflamación sistémica. EMBOLIZACION DE LA ARTERIA BRONQUIAL La hemoptisis que amenaza la vida, aunque rara, se acompaña de una tasa alta de mortalidad (50 a 70%) en los pacientes

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B Fig. 97-4. Paciente con hemorragia recurrente por varices en quien falló la escleroterapia. A, Venograma portal transhepático que muestra una vena porta (PV) permeable con varices extensas (cabezas de flechas). B, Después de practicar DPIT se descomprime el sistema porta y las varices ya no se llenan con medio de contraste. El flujo de la porta se encauza de preferencia a través de la derivación recién creada (flechas) hacia la aurícula derecha (RA).

tratados en forma conservadora. Desde principios de los años de 1970 se ha centrado el tratamiento de la hemoptisis masiva en la embolización transcatéter. La tasa de mortalidad para la alternativa quirúrgica por hemorragia aguda es alta (33%). La embolización puede actuar como tratamiento definitivo o puede estabilizar al individuo mientras se instituye una terapéutica definitiva. INDICACIONES Y SELECCION DEL PACIENTE La hemoptisis masiva se define como un sangrado mayor de 300 ml en 24 horas. La hemorragia proviene de la circulación sistémica (arterias bronquiales y colaterales transpleurales) en 95% de los casos. Las enfermedades inflamatorias crónicas como tuberculosis, bronquiectasias, aspergilosis, fibrosis quística y el carcinoma broncógeno pueden predisponer al sangrado bronquial. En casi 5% de los casos, la hemoptisis se debe a lesiones que afectan la circulación arterial pulmonar (aneurisma micótico de Rasmussen o fístula arteriovenosa pulmonar). Otra de las causas de la hemoptisis en el paciente de la UCI es la yatrógena por daño de la arteria pulmonar después de insertar un catéter en la arteria pulmonar. Ambas causas son susceptibles de embolización por catéter. Antes de practicar la arteriografía se obtiene una radiografía del tórax y broncoscopia para localizar o cuando menos lateralizar la fuente del sangrado. Si se visualiza un punto hemorrágico, se utiliza un catéter con globo para taparlo has-

ta el momento de la embolización. Una medida protectora adicional antes de llevar al paciente a la sala intervencionista es la colocación de una sonda endotraqueal doble para permitir la ventilación selectiva y proteger el pulmón contralateral. TECNICA Al igual que otros procedimientos radiológicos intervencionistas vasculares complicados, diagnósticos y terapéuticos, los sujetos deben transportarse a la sala adecuada para una intervención óptima. Si se considera la gran variabilidad anatómica del sistema arterial bronquial, la angiografía evaluatoria empieza con un aortograma torácico descendente no selectivo. Después de precisar la configuración anatómica, se efectúa la arteriografía selectiva en la arteria bronquial correspondiente a la anormalidad radiográfica o broncoscópica. En los casos en los cuales el problema es causado por inflamación crónica, el sangrado puede ser el efecto de un exceso de vascularidad arterial procedente de las colaterales transpleurales de la subclavia, axilar, mamaria interna, intercostales y frénicas. Según sea su localización, puede ser necesaria la revisión de estas vías con una arteriografía. Tal y como sucede con la evaluación arteriográfica del sangrado digestivo, la extravasación del medio de contraste no se identifica con facilidad. La angiografía revela a menudo una arteria bronquial hipertrofiada y anormal. Antes de cual-

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quier embolización transcatéter, el arteriograma diagnóstico se evalúa con mucho cuidado para identificar cualquier rama arterial que irrigue la médula espinal. Lo anterior es más frecuente en el lado derecho, donde 90% de los pacientes tiene un tronco arterial común bronquial-intercostal y en 5 a 10% se demuestran ramas que irrigan la médula espinal. Si no se encuentran arterías bronquiales anormales u otra fuente transpleural colateral, se debe continuar la arteriografía pulmonar. Para las fuentes sistémicas bronquiales y no bronquiales de la hemoptisis masiva se usan espuma de alcohol de polivinilo y Gelfoam. En casos selectos de hemoptisis por fístula arteriovenosa (FAV) dependiente de la arteria pulmonar, se emplean con buenos resultados rollitos o globos desprendibles para ocluir un gran vaso único. Esta última situación es común en el síndrome de Osler-Weber-Rendu en el que pueden estar presentes múltiples FAV. CUIDADO POSOPERATORIO INMEDIATO Del mismo modo que cualquier embolización efectuada para el tratamiento de un sangrado, los pacientes se vigilan con mucho cuidado por al menos 24 horas para detectar una recidiva. Se deben llevar a cabo revisiones neuromusculares frecuentes por la posibilidad de embolización no intencionada de la médula espinal. RESULTADOS Y COMPLICACIONES La embolización de la arteria bronquial para el control inmediato de la hemoptisis masiva es exitosa en más del 75% de los casos con recurrencia hemorrágica en casi 20%.17,18 En un estudio, la embolización no tuvo éxito y la hemoptisis continuó hasta la muerte en 9% de los sujetos.18 El sangrado recurrente después de la embolización se puede deber a embolización parcial, recanalización o desarrollo de nuevos vasos colaterales transpleurales. Las complicaciones relacionadas con la arteriografía diagnóstica son poco comunes pero pueden incluir mielitis transversa después de la inyección del medio de contraste, sobre todo con agentes iónicos. Aunque no está comunicado, existe riesgo potencial de embolización no intencional e inadvertida de la arteria espinal después del uso del catéter, lo cual representa la complicación más temida. Es posible evitar tal contratiempo si no se embolizan las arterias bronquiales ni las intercostales que proveen ramas a la arteria espinal anterior. En ocasiones se puede avanzar el catéter más allá de la salida de la rama a la médula espinal y ello posibilita un depósito más efectivo del material embolizante. EXTRACCION DE UN CUERPO EXTRAÑO Y REPOSICIONAMIENTO DEL CATETER INDICACIONES Y SELECCION DE PACIENTES Los pacientes de la UCI requieren casi siempre catéteres intravasculares para infusión y vigilancia. Algunas veces los catéteres se instalan mal, se fracturan o se desplazan hacia el sistema vascular —por lo general a grandes vasos, corazón o arterias pulmonares. Esto ocurre casi siempre durante su introducción o reposicionamiento y es muy raro que se deba a defectos del material. Otros tipos de cuerpos extraños son las guías rotas de marcapasos o filtros de la cava migrantes.

La presencia de un cuerpo extraño intravascular es una indicación para extraerlo. Se han notificado complicaciones en más del 70% de los individuos en los cuales se dejaron accidentalmente fragmentos del catéter.19 Las complicaciones principales de retención de un fragmento incluyen perforación vascular o cardiaca, sepsis, arritmias y embolismo pulmonar. También se deben considerar las implicaciones medicolegaies. TECNICA La extracción percutánea de un cuerpo extraño es el tratamiento de elección. Las más de las veces se logra sin incisión ni anestesia general. La alternativa es un procedimiento quirúrgico mayor que supone riesgos muy altos en el paciente grave. Se obtiene primero un venograma para confirmar la posición del fragmento y encontrar un sitio para recogerlo. Hav muchas clases de artefactos para su remoción, pero la trampa es el más usado (fig. 97-5). Una vez retenido el fragmento, se lo lleva a un sitio determinado para extraerlo. En raras ocasiones es necesario cortarlo si el fragmento es muy largo y no se puede plegar. Otros artefactos son canastas, asas y catéteres con globo. Cada paciente es diferente y, por tanto, el método se debe adaptar a cada caso particular. Ciertas maniobras pueden redirigir los catéteres venosos centrales hacia una mala posición. Cuando la recolocación habitual no tiene éxito en la cama del paciente, se usa la guía fluoroscópica. Se debe obtener una venografía antes de cualquier manipulación para definir la estructura anatómica y documentar cualquier problema potencial u oclusiones. En muchos casos, todo lo necesario es cambiar la dirección bajo visión directa. En otros casos se tira del extremo del catéter y se lo lleva a una posición correcta (fig. 97-6). En los sujetos con varios catéteres centrales, es común encontrar oclusiones venosas o estenosis. A veces el segmento obstruido o estenótico puede atravesarse o abrirse con un globo de angioplastia y, si es necesario, se abre con una prótesis vascular. Este tratamiento es en particular útil en el síndrome de la vena cava superior y en pacientes con enfermedad renal terminal en hemodiálisis crónica con estenosis venosa del injerto. RESULTADOS Y COMPLICACIONES La remoción de un cuerpo extraño por vía percutánea es muy efectiva con tasas de éxito que varían del 80 al 95%.20 La extracción fallida se debe a menudo a la ausencia de un lugar en el que pueda recogerse el cuerpo extraño, a su adhesión a la pared del vaso o a un fragmento intravascular. Las complicaciones de extraer el cuerpo extraño por vía percutánea y reposicionar el catéter son raras. Es esencial la vigilancia ECG dado que puede ocurrir una arritmia transitoria cuando los fragmentos se manipulan o fraccionan a través del corazón. Si el cuerpo extraño está muy adherido al endotelio, endocardio o una válvula cardiaca, la tracción debe ser suave para evitar el daño vascular. COLOCACION PERCUTANEA DE UN FILTRO EN LA VENA CAVA INDICACIONES Y SELECCION DEL PACIENTE El embolismo pulmonar es una causa muy común de morbilidad y mortalidad en el paciente de la UCI. Por lo regular, los anticoagulantes representan un tratamiento adecuado, pero

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Fig. 97-5. Catéter con triple luz compartida. Fragmento en el tronco venoso braquiocefálico y la vena cava superior. A, Fragmento del catéter (cabezas de flechas) atrapado (flechas). B, Tracción a través de la punción percutánea por la vena femoral.

en las personas graves los anticoagulantes están contraindicados o son inefectivos. Esto ha conducido al desarrollo de artefactos mecánicos para "filtrar" los émbolos de la pelvis o las extremidades inferiores.21 Hasta mediados de los años de 1980 estos artefactos se instalaban por procedimientos quirúrgicos en la vena yugular interna. En años recientes, el tamaño de los filtros cávales ha disminuido del 24 (filtro de Greenfield) al 9 o 12 F, lo cual hace más sencilla la colocación percutánea. Este tratamiento es muy conveniente y se combina con arteriografía pulmonar antes de la colocación del filtro. Tales procedimientos se llevan a cabo mediante radiología intervencionista y se obtiene un cavagrama de la cava inferior de alta calidad que favorece un posicionamiento más exacto del filtro. Mientras evolucionaban las técnicas en los últimos 10 años se desarrollaron muchos artefactos. Están disponibles algunos excelentes filtros cávales.22,23 En la actualidad hay cuatro pequeños filtros cavales en Estados Unidos: el Greenfield de titanio, Nest de Bird (fig. 97-7), Vena-Tech y los filtros cavales de Simon Nitinol. El desarrollo de filtros recuperables es el próximo paso tecnológico. Las indicaciones para la colocación de los filtros en la vena cava caen dentro de las siguientes tres categorías: a) contraindicación o complicación del tratamiento anticoagulatorio en

pacientes con émbolos pulmonares comprobados, b) embolismo pulmonar recurrente a pesar de la anticoagulación y c) profilaxis. Mientras las dos primeras son indicaciones bien aceptadas, la tercera suscita más controversia.21-24 Se han incrementado las indicaciones para la interrupción profiláctica de la vena cava, ya que el procedimiento se ha vuelto más simple y seguro. No obstante, muchos médicos son renuentes a la colocación del filtro o lo consideran demasiado invasivo para uso común. La filtración caval es inusual en el tratamiento del paciente grave. La colocación profiláctica del filtro (además del tratamiento con heparina) se instituye en los individuos con tromboembolismo venoso comprobado y compromiso cardiovascular o enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, así como en los sujetos con trombos pélvicos libres. Además, debe considerarse la colocación profiláctica del filtro caval en ciertos casos con riesgo quirúrgico alto (procedimientos ortopédicos, por traumatismos, neuroquirúrgicos) y en pacientes oncológicos. Si se cuenta con filtros recuperables en el futuro, las indicaciones profilácticas se tornarán más amplias. TECNICA La colocación de un filtro en la vena cava inferior requiere traslado del paciente a la sala de radiología intervencionista.

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Fig. 97-6. Catéter venoso central en mala posición (cabezas de flechas) con su punta doblada hacia la vena yugular interna. Se inserta un catéter helicoidal desde la vena femoral, se atrapa el catéter y se lo coloca en la posición deseada.

Rara vez, en los enfermos muy inestables, la instalación del filtro se lleva a cabo en la cama con equipo portátil de fluoroscopia. Sin embargo, el cavagrama es en estos casos difícil de interpretar (véase adelante). Se prefiere la vía femoral para la colocación percutánea del filtro en la vena cava porque es más accesible. La vía yugular interna puede tener más ventajas en los sujetos con trombosis masiva pélvica y caval, venas iliacas tortuosas o múltiples canalizaciones femorales. El cavagrama de vena inferior se obtiene antes de colocar el filtro para demostrar el nivel de las venas renales, la presencia de trombos en la vena cava inferior, su diámetro y cualquier anormalidad congénita venosa. Luego de analizar el cavagrama inferior, se dilata el sitio de punción a un tamaño conveniente y se coloca una guía. El filtro se introduce a través de la guía y se coloca por debajo de las venas renales para mantener su permeabilidad en caso de trombosis caval. Si los trombos se extienden a nivel de las venas renales, se puede colocar un filtro a nivel suprarrenal. 25 Hay que ordenar un cavagrama de control para revisar la posición del filtro. CUIDADOS INMEDIATOS DESPUES DEL PROCEDIMIENTO El paciente debe permanecer en cama con observación estrecha del sitio de punción por cuatro a seis horas. Si está indica-

Fig. 97-7. A, Filtro de Creenfield. B, Filtro caval Nest de Bird

do, se restituye la heparina de inmediato después de la hemostasia local. El tratamiento continuo con heparina es de utilidad para prevenir la extensión de los trombos a las piernas o la pelvis.

Capítulo 97 Radiología intervencionista RESULTADOS Y COMPLICACIONES La tasa documentada de émbolos pulmonares recurrentes varía con cada diseño particular del filtro, pero fluctúa entre 0.5 y 3%. Empero, es muy difícil comprobar la presencia de émbolos pulmonares. Las complicaciones de la colocación del filtro en la vena cava inferior incluyen trombosis caval, desplazamiento del filtro y traumatismo en el sitio de inserción. La trombosis caval es variable (2 a 9%), según sea el diseño del filtro. En los últimos años se ha modificado el diseño de los filtros disponibles, con lo cual el desplazamiento es ahora muy raro. Una complicación potencial de la vía percutánea es la trombosis en el sitio de punción. Esta, con los nuevos filtros pequeños, varía de 2 a 10%, con una tasa total (no oclusiva y oclusiva) mayor de 35%. Entre 4 y 6% de los pacientes manifiesta síntomas. 26 TRATAMIENTO FIBRINOLITICO A TRAVES DE UN CATETER Esta herramienta es un arma adicional importante en la terapéutica médica de la oclusión arterial aguda y subaguda. Su ventaja sobre el tratamiento sistémico estriba en que la acción del agente fibrinolítico se puede maximizar en el sitio de la oclusión vascular. Esto permite suministrar dosis más bajas y reducir al mínimo los efectos colaterales sistémicos. Debido a que este método requiere un catéter intraarterial para su infusión, los pacientes deben permanecer en la UCI durante la técnica. INDICACIONES Y SELECCION DEL PACIENTE El tratamiento fibrinolítico a través de un catéter funciona mejor en los sujetos con trombosis aguda. Por lo tanto, la mejor indicación es la trombosis que ocurre durante la angiografía o la angioplastia. El catéter arterial ya está colocado y el trombo está recién formado. El tratamiento fibrinolítico también es de utilidad en la oclusión de los vasos de un injerto. En estos casos, la trombosis es muchas veces manifestación de una afección estenótica subyacente. Por lo general, las estenosis se tratan con técnicas radiológicas intervencionistas, que le ahorran al paciente una derivación quirúrgica. Se obtienen los mejores resultados con las oclusiones menores de seis a 10 semanas. Es difícil determinar la edad exacta del coágulo. Otra indicación para el tratamiento fibrinolítico es la oclusión embólica. En los émbolos de los grandes vasos (p. ej., arterias femoral o braquial) es muy efectiva la embolectomía de Fogarty. No obstante, para los émbolos de los vasos pequeños el mejor tratamiento disponible es el fibrinolítico dirigido por catéter, ya que es muy difícil remover manualmente los émbolos de estos pequeños vasos. TECNICA En el tratamiento fibrinolítico dirigido por catéter, la clave consiste en suministrar el medicamento directamente en el trombo, toda vez que es posible activar el plasminógeno unido al coágulo de fibrina, sin activar cantidades significativas del plasminógeno circulante. Ahora están disponibles catéteres coaxiles y multiperforados para permitir la máxima penetración del fármaco fibrinolítico al trombo.

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Después de una arteriografía adecuada, se inserta en el trombo un catéter multiperforado y se inicia la infusión. La urocinasa es en la actualidad el agente de elección, ya que no la neutralizan los anticuerpos circulantes, como en el caso de la estreptocinasa. Además, los efectos colaterales sistémicos, sobre todo la hemorragia excesiva, no son tan frecuentes como con ésta.27 No existe una dosis establecida de la urocinasa. Un protocolo típico infiltra el coágulo con 250 000 U/h de urocinasa y luego inicia infusión con 250 000 U/h por dos horas. Después de esta alta dosis inicial, la cantidad se limita a 80 000 o 100 000 U/h por la duración del tratamiento, que es de 24 a 36 horas. CUIDADOS INMEDIATOS DESPUES DEL PROCEDIMIENTO Las personas sometidas a infusión fibrinolítica por catéter se trasladan a la UCI. Allí se vigilan el sitio de punción, el estado de la extremidad afectada y los parámetros hemorrágicos. Los pacientes deben estar en reposo estricto en cama y son precisos exámenes Doppler frecuentes de la extremidad isquémica. Por lo regular, se administran al principio dosis bajas intravenosas de heparina (500 a 1 000 U/h) para disminuir la incidencia de la trombosis alrededor del catéter (véase adelante). La anticoagulación con heparina también es útil para prevenir la trombosis de rebote después de concluir la infusión fibrinolítica. Los exámenes de laboratorio deben incluir fibrinógeno, tiempo parcial de tromboplastina y hematócrito. Hay que revisar cada cuatro horas el nivel de fibrinógeno para buscar los efectos sistémicos del agente fibrinolítico. Si el nivel de fibrinógeno desciende a menos de 100 mg/dl, se disminuye la infusión o interrumpe. La experiencia ha mostrado que a un nivel de fibrinógeno menor de 100 mg/ml le sigue un incremento de la incidencia del sangrado. 28 Sin embargo, los niveles de fibrinógeno rara vez caen a este nivel durante la infusión de urocinasa. Son esenciales los estudios angiográficos periódicos de control en la sala de angiografía. Asimismo, hay que obtener fluoroscopias de alta calidad para evaluar la progresión de la lisis. Habitualmente se ajusta con regularidad la posición del catéter para que permanezca dentro del coágulo. Se logra una lisis exitosa después de 12 a 18 horas de infusión. Cuando esto sucede, las estenosis se dilatan y se retira el catéter. Si no hay progresión en seis a 12 horas, la infusión se suspende. Es importante que todas las decisiones respecto del tratamiento fibrinolítico, su continuación y su interrupción se tomen junto con el cirujano vascular correspondiente. RESULTADOS Y COMPLICACIONES Una infusión fibrinolítica exitosa es la que produce una lisis completa o mejora notoriamente el cuadro clínico. Las tasas de éxito informadas en la bibliografía son del 40 al 90%, con promedio del 60 al 70%.29,30 La comparación de varias series es muy difícil por los diferentes tipos de pacientes. Con frecuencia, el éxito se debe a la edad del trombo y el estado de los vasos distales a éste. Además, la urocinasa tiene una mayor tasa de éxito y menor morbilidad que la estreptocinasa. 28 Las complicaciones se deben al sangrado. La mayoría de las hemorragias ocurre en el sitio de punción arterial y casi siempre son mínimas. Empero, también se han comunicado

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Parte X

El paciente quirúrgico

sangrados masivos distales (intracraneales, digestivos, retroperitoneales). En caso de una hemorragia de consideración, el tratamiento debe suspenderse a menos que aquélla pueda controlarse mediante compresión manual. Se administra plasma fresco congelado para reemplazar los factores de la coagulación. El sangrado importante se registra en 10 a 12%. El riesgo hemorrágico aumenta con la duración de la infusión y por tanto, la duración de ésta debe ser menor de 24 horas, si es posible. El sangrado pude minimizarse si se mantiene un nivel de fibrinógeno > 100 mg/dl. El uso de heparina sistémica eleva el riesgo de sangrado. En consecuencia, debe vigilarse el tiempo parcial de tromboplastina. Los pacientes puede mostrar síntomas de agravación isquémica durante la infusión fibrinolítica. Las más de las veces, los síntomas se resuelven en poco tiempo al continuar el tratamiento y suministrar analgésicos narcóticos. El empeoramiento transitorio de la isquemia en el miembro afectado se debe a la embolización de trombos desplazados a los vasos menores distales. Muchas veces la operación no es de utilidad. Sin embargo, si hay deterioro clínico importante y persiste por más de una hora, debe repetirse la angiografía y considerar una intervención quirúrgica de urgencia. La trombosis alrededor del catéter es un problema raro ocasionado usualmente por el mal flujo sanguíneo a lo largo del paso del catéter. Para prevenirla, la inserción intravascular del catéter se limita al mínimo necesario. Además, debe usarse el dispositivo de menor tamaño posible. La incidencia de la trombosis alrededor del catéter también se reduce al mínimo usando dosis bajas de heparina sistémica.

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PARTE XI PROBLEMAS ESPECIALES DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

Capítulo 98

PROBLEMAS ESPECIALES EN LA UCI GREGORY A. SCHMIDT

PUNTOS CLAVE • La presión intraabdominal elevada puede causar hipoperfusión esplácnica y global, insuficiencia respiratoria y elevación de la presión intracraneal, un cuadro conocido como síndrome del compartimiento abdominal. • El tratamiento del síndrome del compartimiento abdominal incluye líquidos intravenosos, ventilación mecánica con volúmenes corrientes pequeños y descompresión quirúrgica. • Son comunes los derrames pleurales en los pacientes muy graves, pero por lo general son benignos. Los derrames paraneumónicos deben drenarse con prontitud. • El empiema se trata en la mayoría de los sujetos con sondas dirigidas mediante técnicas imagenológicas, con o sin agentes trombolíticos. • Se debe revisar todos los días el funcionamiento adecuado de los catéteres quirúrgicos. • La tonometría gástrica provee una ventana para la perfusión intestinal y puede ser un útil indicador pronóstico y una guía para la reanimación. • Debe diagnosticarse la supresión alcohólica sólo después de excluir otras causas amenazantes de la vida que inducen un estado hiperadrenérgico. • Las benzodiacepinas son el principal tratamiento en la supresión alcohólica. Algunas veces se requieren dosis muy grandes.

Síndrome del compartimiento abdominal El síndrome del compartimiento abdominal (SCA) es un cuadro en el cual la elevación de la presión intraabdominal (PIA) afecta en forma adversa las funciones circulatoria y ventilatoria. El incremento de la PIA se advierte con frecuencia en los pacientes de la UCI y muchas veces se debe a la acumulación intraabdominal o retroperitoneal de sangre, ascitis, edema, tumores o, en raras ocasiones, gas (cuadro 98-1). Las acumulaciones que generan síntomas clínicos se ven más a menudo en las hemorragias, operación abdominal por traumatismo, trasplante hepático, hemorragia posparto y reparación aórtica. FISIOPATOLOGIA La presión intraabdominal es casi la misma que la atmosférica. A medida que aumenta el volumen intraperitoneal, también lo hace la presión, en proporción a la relación abdominal

presión-volumen (distensibilidad) y al incremento del volumen. La consecuencia de este aumento de la PIA es la caída de las perfusiones hepática, esplácnica y renal, en parte por la compresión vascular de estos órganos. 1 Además, la conexión mecánica del abdomen y el tórax por el diafragma garantiza que alguna proporción de la elevación de la PlA se transmita a los espacios pleural y pericárdico. En un modelo canino, el incremento de la PIA se transmitió en un 20% al tórax. 1 La elevación marcada de la PIA puede, por tanto, aumentar la presión yuxtapericárdica y afectar el llenado ventricular. Aún más, la elevación de la PIA incrementa la sobrecarga ventricular izquierda y redistribuye el flujo sanguíneo lejos del abdomen. 2 Las consecuencias hemodinámicas son la caída del gasto cardiaco como efecto de la elevación de las presiones en cuña auricular derecha y pulmonar. La presión sanguínea no desciende por reflejo de la constricción arteriolar, sino que los resultados hemodinámicos mimetizan los hallazgos del taponamiento cardiaco, salvo por la falta de líquido pericárdico, y también los datos ecocardiográficos. Rara vez la presión venosa aumentada, en combinación con estasis venosa, es suficiente para desencadenar trombosis venosa. La distensión abdominal y el desplazamiento del diafragma hacia arriba restringen la pared torácica,3 causan dificultad respiratoria 4 y, en el paciente con ventilador, incrementan las presiones sobre las vías respiratorias durante la programación de volumen respiratorio. Cada uno de estos efectos empeora en proporción al aumento de la PIA, con algunos resultados fisiológicos aparentes a una PIA típica de una laparoscopia (10 a 15 mmHg). 5-7 Aparece oliguria con una elevación de la PIA cercana a 20 mmHg. 8 DIAGNOSTICO El SCA consiste en hipoperfusión esplácnica, hipoperfusión sistémica, incremento de la presión en la aurícula derecha (y probablemente presión intracraneal elevada 9 ) y presiones respiratorias basales altas y aplanadas (cuadro 98-2). Se debe sospechar la presencia de este síndrome en cualquier paciente con abdomen doloroso y distendido que desarrolle las manifestaciones enlistadas en el cuadro 98-2. La elevación de la PIA se determina en forma no invasiva instilando 50 ml de líquido en una sonda nasogástrica o urinaria y conectando la columna líquida a un transductor (o, de modo más simple, midiendo la altura de la columna líquida). 1011 Los efectos fisiológicos de la elevación de la PIA se pueden demostrar cuando la presión supera los 10 cmH 2 0; la descompresión abdominal casi nunca es necesaria cuando la presión está a este

Cuadro 98-1. Causas de elevación de la presión intraabdominal Hemorragia intraperitoneal o retroperitoneal, a menudo debida a traumatismos Ascitis por cirrosis o tumor Edema posoperatorio Oclusión intestinal Diálisis peritoneal Laparoscopia Pantalones militares antichoque (PMAC) Tumores abdominales Neumoperitoneo 1609

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos Cuadro 98-2. Consecuencias clínicas del síndrome del compartimiento abdominal

Gasto cardiaco disminuido Pad y PPC elevadas (pero reducidas las presiones cardiacas transmurales) Perfusión hepática reducida, acidosis láctica Perfusión renal alterada, oliguria, insuficiencia renal Hipoperfusión esplácnica, PCO2 de la mucosa gástrica elevada12 Dificultad respiratoria Presiones de las vías respiratorias elevadas (Pmax y Pmes) durante la ventilación mecánica Relación V/Q anormal que causa hipoxemia Presión intracraneal elevada9 Edema periférico, tendencia a la trombosis venosa Pad, presión auricular derecha; PPC, presión pulmonar en cuña; PCO2, presión parcial de dióxido de carbono; Pmax, presión máxima de las vías respiratorias; Pmes, presión en meseta de las vías respiratorias; V/Q, ventilación-perfusión.

nivel. Cuando la presión asciende a 15 o 25 cmH 2 O, la descompresión puede estar indicada si hay evidencia clara de hipoperfusión. La mayoría de los individuos debe tratarse con descompresión quirúrgica cuando la presión excede los 25 cmH 2 O. TRATAMIENTO Las consecuencias hemodinámicas de este síndrome se revierten, en parte, con la infusión de líquidos. 13 Sin embargo, los líquidos son sólo una medida de sostén y no hacen nada para tratar el problema abdominal precipitante. A pesar de ello, la infusión continua de líquidos en este tipo de pacientes con presión venosa alta (usualmente) e hipoalbuminemia sólo agrava los problemas de la distensión abdominal. Los agentes vasoactivos son algunas veces de utilidad pero, puesto que el problema se debe a un ventrículo semilleno y no a su escasa contracción, un mejor tratamiento es aliviar la compresión externa (descompresión abdominal). En las personas sin hipoperfusión grave, el tratamiento de sostén (líquidos, agentes vasoactivos, factores de coagulación) confieren el tiempo suficiente para que la presión abdominal disminuya, ya que el líquido se resorbe y el abdomen se vuelve más blando a continuación.

Por lo regular, el enfermo requiere ventilación mecánica, tanto para reducir la insuficiencia respiratoria como para tratar a menudo la grave hipoxemia. Los volúmenes corrientes deben ser bajos (5 a 7 ml/kg o menores) para minimizar el incremento de la ventilación inducida en la presión pleural (y su impacto negativo sobre el retorno venoso) con cada respiración (cap. 32). La hipercapnia es útil en los sujetos muy comprometidos a pesar de volúmenes corrientes muy pequeños. Debe evitarse la presión positiva al final de la espiración (PEEP), ya que también eleva la presión pleural y yuxtapericárdica y reduce el retorno venoso. 14 Cuando se aplica PEEP para mantener la oxigenación hay que seleccionar la menor cantidad que permite una fracción no tóxica del oxígeno inspirado. El tratamiento definitivo del SCA requiere a menudo descompresión quirúrgica. En algunos individuos, las más de las veces aquéllos con cirrosis o ascitis maligna, la paracentesis suele corregir este síndrome. Por ejemplo, en 12 pacientes cirróticos con abdomen tenso, la rápida remoción de la ascitis (promedio, 11 L extraídos a 250 ml/min) redujo con rapidez la presión abdominal de 17 a 1 mmHg. 15 Al mismo tiempo, el gasto cardiaco se elevó y disminuyeron las presiones de la aurícula derecha y en cuña. La ecocardiografía simultánea demostró que, a pesar de la caída de la presión de la cámara, los volúmenes diastólicos finales izquierdo y derecho aumentaron, junto con la presión transmural.15 Después de la descompresión quirúrgica, como sucede con la paracentesis, la perfusión global y la función renal mejoran con rapidez al descender la PIA.13 Hay varios informes de paro cardiaco súbito por la descompresión abdominal, quizá por reperfusión de los tejidos isquémicos con liberación de potasio y mediadores inflamatorios. 16

Derrame pleural Las acumulaciones líquidas son comunes en la UCI. En un estudio de 100 pacientes consecutivos de la UCI, 41 tenían derrames al momento de la admisión, documentado por radiografía portátil de tórax, y 21 lo desarrollaron durante su permanencia. 17 Los derrames pleurales fueron pequeños en la mayoría de los sujetos (92%).17 Casi todos eran benignos y, cuando se analizaron, sólo rara vez modificaron el tratamiento (cuadro 98-3). Al mismo tiempo, los riesgos de una toraco-

Cuadro 98-3. Causas de derrames pleurales en la UCI Casi siempre deben aspirarse Infección adyacente a la pleura Neumonía Sepsis originada en la parte superior del abdomen Sospecha de sepsis mediastinal Sepsis sistémica grave Endocarditis Sepsis por la sonda que amenaza la vida Sospecha de enfermedad maligna Vasculitis Pancreatitis Inducida por fármacos

Casi nunca deben drenarse Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad maligna (cuando se conoce el diagnóstico) Atelectasias Administración masiva de líquidos Hidrotórax hepático Complicaciones por la sonda Hipoalbuminemia Diálisis peritoneal Embolismo pulmonar Uremia Posoperatorio Escleroterapia posesofágica

Capítulo 98 Problemas especiales en la UCI centesis son mayores en los individuos muy graves respecto de los menos enfermos, toda vez que la coagulopatía está muchas veces presente y la función cardiorrespiratoria es precaria; pese a ello, algunos no han encontrado este riesgo.18 Por tal razón, muchos derrames en la UCI no deben drenarse. Por ejemplo, en caso de que la insuficiencia cardiaca congestiva y el derrame mejoren con la terapéutica, no debe practicarse la toracocentesis. La atelectasia es una causa frecuente de derrame; 17 en consecuencia, si está presente y no hay razón para sospechar infección pleural, la toracocentesis no está indicada. De igual modo, algunos otros procedimientos, como algunas operaciones abdominales, la escleroterapia esofágica19 y la diálisis peritoneal, se acompañan habitualmente de derrame pleural, lo cual hace difícil justificar la toracocentesis. Empero, ciertos padecimientos aumentan la probabilidad de que la toracocentesis conduzca a buenos resultados clínicos (cuadro 98-3). Un derrame paraneumónico debe drenarse casi siempre, 20 por ejemplo un derrame en presencia de infección en un lugar contiguo, y también en caso de sepsis importante en un sujeto que no responde al tratamiento con antibióticos. Los derrames que aumentan a pesar de la terapéutica, los de tamaño moderado sin una causa aparente y los que demuestran loculación deben analizarse en todos los casos. Los derrames pleurales son casi todos de consideración por lo que representan (p. ej., infección, enfermedad maligna, embolismo), no tanto por sus consecuencias fisiológicas. Empero, algunos derrames son tan grandes que tienen la capacidad de propiciar la formación de atelectasias y alteraciones del intercambio gaseoso, aumentar la dificultad respiratoria o comprometer la irrigación global. Es de utilidad drenar esos derrames, como una medida terapéutica, aunque la causa sea obvia. El intercambio gaseoso no mejora con la toracocentesis, pero los pacientes conscientes refieren inmediata mejoría subjetiva. Esto es fácil de entender si se comprende la relativa distensibilidad de los pulmones y pared torácica en la capacidad funcional residual (CFR). Conforme se acumula líquido (o aire), dado que las distensibilidades son similares (la pared torácica es un poco más distensible alrededor de la CFR), el volumen pulmonar cae y se incrementa el volumen de la pared torácica. Mientras el volumen de la pared torácica aumenta, los músculos inspiratorios son forzados a trabajar con desventaja mecánica, lo cual aumenta el trabajo para respirar y provoca disnea. La toracocentesis hace que la pared torácica regrese hacia la CFR, devuelve los músculos inspiratorios a su longitud normal y les permite trabajar en una forma más ventajosa en su curva longitud-tensión, 21 aliviando la disnea. Los derrames muy abundantes elevan la presión pleural lo suficiente como para impedir el retorno venoso y comprometer la perfusión sistémica. Tales derrames son secundarios a procesos infecciosos, enfermedades malignas, traumatismos o migración pleural de catéteres vasculares. DIAGNOSTICO DE DERRAMES PLEURALES La radiografía de tórax es suficiente para detectar un derrame pleural, aun en los sujetos muy enfermos incapaces de cooperar. Además, hay buena concordancia entre la radiografía de tórax y el ultrasonido en el diagnóstico de un derrame. 1722 Cuando se practica una toracocentesis, el ultrasonido aumenta la resolución del líquido pleural en los individuos con pe-

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queños derrames pero no reduce la necesidad de efectuar punciones múltiples ni la incidencia de complicaciones 22 y no se aconseja su uso rutinario. La tomografía computadorizada es muy sensible y específica para detectar derrames aunque usualmente es innecesaria para su reconocimiento. Debe analizarse el líquido pleural para cuantificar deshidrogenasa láctica (LDH), concentración de proteínas totales, cuenta celular, pH, concentración de glucosa, parámetros bacteriológicos y, cuando se juzgue apropiado, niveles otológicos, concentración de amilasa, lípidos, factor reumatoide y otros indicadores especializados. Los trasudados —en los cuales la relación de líquido pleural para proteínas séricas es menor de 0.5, la concentración de líquido pleural para LDH menor de 0.6 y la concentración de líquido pleural menor de dos tercios respecto del valor sérico normal— se observan en los pacientes con insuficiencia cardiaca, cirrosis, diálisis peritoneal, embolismo pulmonar, síndrome nefrótico, sarcoidosis y mixedema. Estos criterios los propusieron Light y colegas 23 y han pasado la prueba del tiempo. 24 Los exudados, en los cuales no se encuentra la proteína o no se cumplen los criterios de LDH para un trasudado, indican a menudo inflamación, infección, enfermedad maligna o necrosis. El quilotórax es un tipo especial de líquido pleural que contiene quilomicrones. Este diagnóstico suele ser obvio por la propiedad del líquido (lechoso) y se puede confirmar con análisis de lípidos (triglicéridos altos). Las causas del quilotórax son numerosas, las más comunes de las cuales son los tumores (en particular el linfoma) y los traumatismos (casi siempre los quirúrgicos, pero también los secundarios a la inserción de un catéter central y la colocación de marcapaso, en especial por vena subclavia izquierda). 25 A pesar de que el quilotórax es infrecuente en la UCI, su aparición es de suma relevancia porque la tremenda pérdida de proteínas y linfocitos por el tórax puede ocasionar desnutrición amenazante de la vida e inmunosupresión. TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL Los derrames paraneumónicos son de gran preocupación por su proclividad a progresar a empiema. Al inicio, estos derrames son pequeños, fluidos y delimitados por escasa inflamación. El pH pleural permanece arriba de 7.3 y la glucosa excede los 60 mg/dl. En la mayoría de estos pacientes, el derrame se resuelve a medida que lo hace la neumonía, pero en otros las bacterias invaden el espacio pleural, la inflamación aumenta y el pH y la concentración de glucosa caen. 26 Si el líquido no se drena en esta etapa, hay progreso a la loculación y empiema (el llamado derrame complicado). La mayor parte de los médicos piensa que el análisis del derrame representa una base para predecir cuáles se complicarán. Cuando el derrame está libre y su pH arriba de 7.3, prácticamente todos los individuos mejoran con el tratamiento antibiótico adecuado. 26 Si el pH es menor de 7.1, la glucosa menor de 40 mg/dl y la LDH mayor de 1 000 U/L, está indicado el drenaje para prevenir la formación de un empiema, pero esta recomendación suscita controversia. Pueden observarse derrames con pH entre 7.10 y 7.30. En caso de que el derrame no fluya libremente, se desconoce la atención óptima y los análisis químicos no son confiables.27 En su mayoría, los derrames loculados indican inflamación y por lo regular se drenan. La TC es útil para identificar el tipo de drenaje a seguir.

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

Cuando se encuentra pus en el espacio pleural (empiema), el tratamiento convencional es la empiectomía con descorticación. En la actualidad se lleva a cabo por métodos menos radicales, que se basan en la colocación radiológica de drenajes (cap. 97). Por ejemplo, Ulmer y colaboradores revisaron a 104 pacientes con infección del espacio pleural sometidos a drenaje guiado por radiología. 28 La tasa de curación fue del 81% a pesar de que el drenaje convencional falló en muchos de estos sujetos. La instilación dentro de la cavidad del empiema de agentes trombolíticos, como la estreptocinasa (250 000 unidades diarias por algunos días) o la urocinasa (100 000 a 400 000 unidades, una o cuatro veces al día por algunos días), favorece el drenaje y contribuye a la curación. 2932 Se han informado algunas complicaciones y el éxito llega al 90%. Estos impresionantes resultados se obtuvieron con la colocación de drenes guiados por TC, con o sin administración intracavitaria de agentes trombolíticos, y sugieren que es una alternativa viable de la toracotomía en los pacientes inestables muy graves. Se ha publicado un algoritmo para la terapéutica del empiema.33 Para tratar el quilotórax se reduce el flujo del quilo y se mantiene la nutrición parenteral o se prescribe una dieta libre de grasas, con triglicéridos de cadena mediana; muchas veces se recurre a la intervención quirúrgica (ligadura del conducto torácico, derivación pleuroperitoneal, esclerosis del espacio pleural). La esclerosis del espacio pleural está indicada en ocasiones en el paciente de la UCI, particularmente en aquéllos con derrames pleurales malignos, cuando un derrame causa problemas y es refractario al tratamiento médico. La técnica de la pleurodesis se puede consultar en otro lugar.34 Los agentes esclerosantes efectivos son doxiciclina, minociclina, talco y bleomicina. Las características de presión y volumen del espacio pleural anticipan el fracaso de la pleurodesis. 35 CUIDADOS DE LAS SONDAS DE DRENAJE El sistema de drenaje debe vigilarse todos los días. Casi en su totalidad, estos sistemas consisten en tres compartimientos esenciales, uno (proximal al catéter torácico) para recolectar líquido del espacio pleural, otro (distal al catéter torácico y cercano al sitio de aspiración) para programar y mantener la aspiración deseada y uno más (situado en medio de los dos anteriores) para mantener el sello de agua, evitando que pase aire al tórax cuando no hay aspiración. La cámara de recolección debe examinarse con frecuencia para determinar la cantidad de líquido que drena del tórax. La cantidad de líquido acumulado es indicación de la gravedad de la enfermedad pleural, como en el paciente con hemorragia torácica, empiema o derrame. La cámara de control de aspiración debe estar siempre borboteando cuando está activada. El nivel de agua en esta cámara establece la cantidad de aspiración aplicada al espacio pleural. Si borbotea la cámara central que contiene el sello, entonces el aire está entrando al espacio pleural, sonda torácica o el propio sistema de drenaje. A diferencia del burbujeo en la cámara de control de aspiración (que es normal), no debe haber burbujas en la cámara de sello de agua. Si existe, puede ser indicación de enfermedad grave, como en el paciente con fístula broncopleural o rotura de una vía respiratoria mayor. De manera alternativa, el aire sale a través de la

pared del tórax, un suceso común en los pacientes con poca masa muscular, o a través de una fuga de la sonda torácica, tubo conector o un equipo defectuoso. Por lo general, estas entradas potenciales de aire se remedian aplicando una pinza en los tubos conectores o en la misma sonda torácica, verificando que la herida de la toracostomía tenga una sutura adecuada y revisando la radiografía del tórax. Cuando la aspiración no está activada, el nivel de agua en la cámara selladora varía con la presión pleural. Cuando esta última cambia considerablemente, el efecto sobre el nivel de agua de esta cámara debe ser evidente; que no ocurre así es señal de que la sonda está obstruida, torcida o en mala posición. Algunas veces, la función puede restaurarse en las sondas de aspiración, desprendiendo la parte externa para remover coágulos o detritos o manipulando la sonda dentro del espacio pleural. Sin embargo, nunca deben reavanzarse las sondas al espacio pleural por la probabilidad de introducir microorganismos. Las sondas que no funcionan se eliminan y, si el proceso patológico pleural no se ha resuelto, se instala una nueva. Los drenajes del tórax deben extraerse cuando su indicación haya terminado. Tratándose de derrames pleurales, el drenaje menor de 100 ml en 24 horas señala casi siempre que la sonda puede extraerse. En los individuos con neumotorax, no debe haber fuga de aire por al menos 24 horas y hay que obtener una radiografía de tórax después de unas horas bajo el sello de agua (sin aspiración) para constatar que no haya reacumulación del neumotorax. Es aceptable la remoción de sondas torácicas en los sujetos ventilados de manera mecánica cuando no hay fuga de aire en progreso y cuando disminuye la probabilidad de barotraumatismo (por curación, resolución de la obstrucción respiratoria o mejor calibración del ventilador). La sonda del tórax se elimina siempre que la presión de la pleura sea positiva para minimizar la oportunidad de que entre aire atmosférico al tórax. Como alternativa de las sondas torácicas, es posible introducir pequeños catéteres con válvula de Heimlich a la cavidad pleural. A pesar de que éstos pueden conectarse a la aspiración, sólo son apropiados para el tratamiento de pequeños neumotorax por su habitual sitio de inserción (anterior superior) y su diámetro pequeño para drenar líquidos del espacio pleural. Los criterios para retirarlos son idénticos a los de las sondas estándar torácicas.

Tonometría gástrica La tonometría gástrica es un método que mide la PCO 2 de la mucosa. Su forma más difundida emplea un globo de látex y silicón lleno con solución salina y colocado dentro del estómago. El dióxido de carbono se difunde desde la mucosa gástrica hasta la pared del globo y dentro de la solución salina. Cuando el C 0 2 está en equilibrio con el globo (de 30 a 90 minutos) se toma una pequeña muestra del agua y se analiza para PCO 2 en una máquina de gases (cuadro 98-4). El valor de este método radica en que la PCO2 es un indicador de la perfusión. Aunque se cree que la PCO 2 de la mucosa intestinal representa la oxigenación de la sangre, la verdad es más compleja. En reposo, la PCO2 de la mucosa se determina por: a) el contenido del dióxido de carbono en la sangre arterial (proporcional a la PaCO2), b) el flujo sanguíneo local y c) la

Capítulo 98 Problemas especiales en la UCI Cuadro 98-4. Método para la tonometría gástrica Insertar el globo Introducir solución salina o solución amortiguada con fosfato Esperar el equilibrio (30 a 90 minutos) Retirar una muestra del "espacio muerto" (1 ml) y desechar Obtener muestra anaeróbicamente (técnica estéril) Determinar PCO2 mediante analizador de gases Extrapolar la PCO2 al estado de reposo mediante nomograma y tiempo de equilibrio

producción local de dióxido de carbono. Por ejemplo, en un modelo canino con reinhalación de dióxido de carbono en el cual la PCO2 arterial ascendió de 36 a 159 mmHg, la PCO2 gástrica lo hizo de 36 a 101 mmHg. 36 Esta gran dependencia de la PCO2 tonométrica respecto de la PCO2 arterial subraya que los valores de la PCO2 intestinal (y, por tanto, el pH de la mucosa) no pueden interpretarse al margen de la PCO 2 arterial. Más bien, los resultados de la tonometría gástrica se deben registrar como valores de PCO2 arteriales y mucosos o como el gradiente intestinal-arterial de PCO2 Segundo, la PCO2 mucosa depende del flujo sanguíneo local, como lo describió Fick hace más de 100 años. Entonces, si la perfusión local cae a la mitad, la diferencia entre las PCO2 mucosa y arterial se duplica (tal y como lo hace la diferencia de los contenidos de oxígeno arterial y venoso, ya que la relación entre el contenido de dióxido de carbono y PCO2 es casi lineal), asumiendo que el estado de reposo se sostiene y la producción local de dióxido de carbono no cambia. Por último, la PCO2 de la mucosa depende de la producción local de dióxido de carbono, de modo que el consumo local de oxígeno aumentado (VO2), el reflujo de bicarbonato desde el duodeno o el desarrollo de hipoxia (en la cual se producen iones hidrógeno excesivos por el catabolismo del ATP, que luego reaccionan con el bicarbonato para liberar dióxido de carbono) incrementan también la PCO 2 tonométrica; todo lo demás es igual. Es controversial la relativa contribución a la PCO2 de la mucosa gástrica del efecto de Fick y la generación de ácido producida por hipoxia. En un modelo canino de choque hemorrágico, la contribución hipóxica de la elevación del gradiente de la PCO 2 arteriovenosa predominó cuando se alcanzó la dependencia de la administración de oxígeno. 37 Asimismo, en un modelo canino de taponamiento cardiaco, el gradiente arteriovenoso de PCO 2 aumentó cuando se alcanzó la dependencia de administración. Esta distinción entre la PCO2 intestinal por perfusión y la hipoxia debida a la PCO2 es crucial, toda vez que las estrategias para aumentar el QO 2 sistémico reducen la PCO 2 de la mucosa gástrica, tanto como aumentan también el QO 2 intestinal, aun cuando no existiera hipoxia intestinal. Este descenso de la PCO 2 intestinal no debe interpretarse como un efecto benéfico, sino como una redemostración del principio de Fick. Una evidencia adicional que confirmara que la mayor parte de la elevación mucosa de la PCO2 en la enfermedad grave puede atribuirse a la hipoxia reforzaría el valor de la tonometría. A pesar de que falta entender muchos detalles de la tonometría gástrica, las evidencias apoyan el valor de la PCO2 mucosa como una medida de perfusión e hipoxia mucosa. Si es así, la tonometría provee una de las pocas herramientas que

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posee el intensivista para vigilar la perfusión de un tejido cuando se han puesto en duda la presión arterial sistémica, gasto cardiaco de la termodilución, saturación mezclada de oxígeno venoso, aporte de oxígeno sistémico (QO2)> relación VO2/QO2 y concentración de ácido láctico arterial. Como un ejemplo de su valor potencial, los estudios que emplean la tonometría gástrica han revelado entre los agentes vasoactivos diferencias interesantes que no son aparentes en todo el cuerpo 38,39 en los pacientes con sepsis, y también entre la transfusión sanguínea y la dobutamina. 40 Es importante vigilar los intestinos, ya que son muy sensibles al daño isquémico 41 por el flujo a contracorriente del oxígeno en las vellosidades; el daño mucoso quizá sea el que induzca el síndrome de la reacción inflamatoria sistémica42 (cap. 17). Un número creciente de estudios clínicos apoya la utilidad de la tonometría gástrica como indicador de complicaciones, índice de desconexión, 43 pronosticador y guía para la reanimación. Por ejemplo, entre los pacientes sometidos a una intervención aórtica abdominal la tonometría identifica a los individuos con riesgo de colitis isquémica. 44,45 Como índice pronóstico, la tonometría anticipa con seguridad la mortalidad en sujetos muy enfermos y parece superior a muchos otros índices, como los valores hemodinámicos, 46 las medidas del oxígeno transportado 47,48 y las calificaciones de la gravedad de la enfermedad, 49 si bien no todas las investigaciones han llegado a esta conclusión. 50 El mejor valor potencial de la tonometría es la guía para la reanimación. En 60 pacientes con un procedimiento quirúrgico cardiaco electivo se realizó expansión perioperatoria del volumen plasmático con solución de almidón de hidroxietilo al 6%; esto redujo la incidencia de hipoperfusión de la mucosa intestinal (pH menor de 7.32) a 7%, en comparación con 56% en el grupo no sometido a expansión del volumen. 51 Del grupo anterior, ningún enfermo desarrolló complicaciones mayores (seis desarrollaron hipoperfusión mucosa). En otro estudio multicéntrico de 260 pacientes de la UCI, el tratamiento guiado por tonometría mejoró la sobrevida en quienes mostraban valores tonométricos normales al momento de la admisión, pero no en los que tenían cifras anormales. 52 La falla del tratamiento guiado por tonometría en las personas más graves (aquéllas con hipoperfusión mucosa) p u d o deberse a que la terapéutica se implemento en un momento tardío, después de ocurrido el daño de la mucosa, pero estos resultados son convincentes incluso para quienes ven a distancia la tonometría. Con base en los buenos resultados de la tonometría con modelos animales, combinados con buenos resultados en casos humanos y la relativamente escasa invasividad del procedimiento, el lento paso para su aceptación por la comunidad de las UCI es desconcertante. Los dispositivos de vigilancia y tecnologías más dudosos han merecido mejor acogida. Aún así, la tonometría suscita enorme controversia. 53,54 Quizá las dificultades técnicas son en parte las culpables. Nadie duda que la tonometría es embarazosa y sujeta a numerosas dificultades (cuadro 98-5). El uso de sucralfato 55 o soluciones amortiguadas con fosfato en lugar de la solución salina 56 puede acrecentar la confiabilidad. En un no muy lejano futuro se mejorará la facilidad de su uso, confiabilidad y sensibilidad de la tonometría usando fase gaseosa, sin globo, o sensores de fibra óptica.57

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Cuadro 98-5. Problemas de la tonometría con solución salina Requiere tiempo para el equilibrio de la muestra (cuando menos 30 minutos) Debe registrarse con exactitud el tiempo de equilibrio Reflujo de bicarbonato duodenal No puede usarse cimetidina (o su equivalente) No detecta la hipoperfusión esplácnica transitoria El aire contamina la muestra Es inexacto si toma más de 10 minutos analizar la muestra Usa ciertos analizadores de gases sanguíneos que predisponen al

Síndromes de abstinencia alcohólica Los pacientes que abusan del alcohol ingresan con frecuencia a la UCI por las complicaciones del consumo de esta sustancia (hemorragia digestiva, pancreatitis), enfermedades intercurrentes (traumatismos, neumonías) o para vigilancia posoperatoria (operación por cáncer de cabeza y cuello, reparación de fractura de cadera). El antecedente de alcoholismo puede ser difícil de reconocer, en especial cuando los pacientes están intubados, sedados o con algún tipo de encefalopatía. La abstinencia alcohólica puede simular complicaciones de una enfermedad grave, complicar la evolución en la UCI y contribuir a la mortalidad. Los intensivistas deben estar preparados para identificar los signos de la abstinencia alcohólica, iniciar su tratamiento estabilizador y descartar las enfermedades no relacionadas con ella. La abstinencia alcohólica provoca una profunda estimulación simpática, pero la causa no se comprende en su totalidad. Los efectos neurodepresivos del etanol, mediados en parte por el ácido gammaaminobutírico (GABA), inducen mecanismos compensatorios excitatorios que son dejados sin freno cuando ya no se administra etanol. Las manifestaciones aparecen cuando los niveles sanguíneos de etanol descienden de su nivel crónico, sin que tengan que llegar a cero. Los síndromes de abstinencia se dividen en temblorosos, convulsivos, alucinantes y delirium tremens (DT) (cuadro 98-6). El DT es el síndrome más peligroso que, si no se trata, es mortal. Las complicaciones incluyen hipertermia, rabdomiólisis, traumatismos, arritmias y colapso cardiovascular. La mortalidad del delirium tremens se desconoce, pero con el tratamiento y vigilancia adecuados debe ser mínima.

Es muy importante considerar una amplia gama de diagnósticos diferenciales en el paciente alcohólico con síntomas y signos de deprivación. Semejan la abstinencia alcohólica: hemorragia, hipoxia, neumotorax, hipoglucemia, reacciones adversas por medicamentos, infección del SNC, envenenamiento por cocaína, hiponatremia, hematoma subdural, encefalopatía hepática y obstrucción de una sonda urinaria. Puede ser necesario realizar, además de un buen examen físico, análisis de gases arteriales, exámenes químicos, cuenta sanguínea, exámenes toxicológicos, radiografía del tórax, TC cerebral y punción lumbar, ya que el síndrome de abstinencia es un diagnóstico de exclusión. Hasta que se integre el diagnóstico, todos los sujetos deben recibir tiamina, oxígeno y glucosa. Las benzodiacepinas son la piedra angular del tratamiento. Cuando se administran a dosis suficientes, combaten las manifestaciones clínicas de la abstinencia y previenen la progresión a DT. Por lo general, se usan benzodiacepinas de moderada a larga duración como el diacepam, loracepam o clordiacepóxido para reemplazar el etanol, que es de corta duración. Una estrategia típica consiste en suministrar 5 a 10 mg IV de diacepam cada cinco a 10 minutos hasta sedar al paciente, sin que pierda la conciencia. Este tratamiento requiere un médico al lado del enfermo y vigilancia cuidadosa de la vía respiratoria. A veces se necesitan dosis masivas (hasta 1 000 mg al día de diacepam). El loracepam es superior en pacientes con daño hepático. Los barbitúricos son medicamentos secundarios. En algunas UCI se administra etanol intravenoso 58 pero su uso es más difícil que las benzodiacepinas (por su pequeña vida media) y puede ser inseguro. Aun así, cuando se compara con otros tratamientos, el etanol es igual de efectivo y no aumenta la toxicidad.58 Se ha aseverado que los bloqueadores beta y la clonidina son efectivos en la profilaxis y tratamiento de la abstinencia alcohólica y que estos fármacos son de utilidad para suprimir el estado hiperadrenérgico. 59 No sirven, sin embargo, para prevenir la progresión al delirium tremens y sólo enmascaran los síntomas clínicos del estado de abstinencia. También se ha cuestionado la seguridad de estos agentes en los pacientes inestables. Dichos fármacos se agregan en ocasiones a las benzodiacepinas, ya que así se reduce la dosis del sedante. Cuando se compara un régimen de benzodiacepinas y clonidina con benzodiacepinas y haloperidol en los pacientes traumatizados en la UCI, el primer régimen ocasionó más complicaciones cardiacas, mientras que la incidencia de neumonía fue menor.60 El haloperidol no suprime la abstinencia por alcohol

Cuadro 98-6. Síndromes de deprivación alcohólica Síndromes Tembloroso Convulsivo Alucinatorio Delirium tremens

Síntomas y signos Incluye náuseas, anorexia, ansiedad, taquicardia, hipertensión, hiperreflexia Tonicoclónico, gran mal; estado epiléptico infrecuente Alucinaciones visuales (a veces auditivas o táctiles) Delirio, agitación, taquicardia, hipertensión, fiebre, dilatación pupilar, sudación

Tiempo de inicio 6-36 horas 2 horas a 3 días 6-48 horas 2-14 días

Capítulo 98 Problemas especiales en la UCI y se ha vinculado con convulsiones, reacciones distónicas, síndrome neuroléptico maligno (cap. 107) y taquicardia helicoidal. El tratamiento de las convulsiones se describe en el capítulo 59. En general, las convulsiones causadas por la abstinencia alcohólica no se tratan en forma especial, a menos que el paciente no se recupere entre convulsiones; la fosfenitoína no se debe administrar de rutina. Empero, muchos alcohólicos que se convulsionan pueden tener epilepsia subyacente o sufrir convulsiones postraumáticas, las cuales deben tratarse. CASO CLINICO Una mujer de 26 años desarrolló sangrado posparto que le amenazaba la vida después del uso de fórceps en un hospital de provincia. Se le practicó histerectomía total abdominal de urgencia para controlar la hemorragia, pero entonces sobrevino coagulación intravascular diseminada, SIRA y choque. Durante los primeros cuatro días se atendió con líquidos y reanimación con productos sanguíneos y luego se la trasladó a la institución del autor. Al ingreso, la paciente estaba sedada; su presión arterial era 85/36 mmHg; frecuencia cardiaca, 138 por minuto; temperatura, 36.2°C. Había edema corporal total, edema conjuntival, distensión abdominal y crepitaciones pulmonares diseminadas. Se le infundían por un catéter central 500 ml/ h. Era ventilada con control asistido; el volumen corriente era de 600 ml y la respiración de 24 por minuto; PCO2< 43 mmHg y pH, 7.39. Tenía un FIO 2 de 0.5, PEEP de 5 cmH 2 O y PaO2 de 73 mmHg. Las presiones máxima y en meseta de las vías respiratorias eran de 67 y 63 cmH 2 O, respectivamente. La radiografía del tórax mostró una lesión pulmonar difusa, un pequeño derrame pleural derecho y un catéter central en buena posición. La concentración de hemoglobina era de 9 g/dl, las plaquetas de 90 000/μl, el tiempo de protrombina de 18 segundos (INR, 2.2) y concentración de albúmina sérica de 1.5 g/dl. Se redujo el volumen corriente a 350, que redujo la presión en meseta de la vía respiratoria a 42 cmH 2 O. La frecuencia respiratoria aumentó a 32 por minuto y los gases arteriales mostraron una PO2 de 66 mmHg, PCO2 de 61 m m H g y pH de 7.19. La presión arterial subió a 90/40 mmmHg, pero el gasto urinario era menor de 10 ml/h desde su llegada a la UCI. A pesar del suministro de bolos de 500 ml de solución salina, la presión arterial siguió en 90/ 40 m m H g y el gasto urinario no se incrementó. Se instaló un catéter en la arteria pulmonar, que reveló las siguientes medidas: Pad, 18 cmH 2 O; PPC, 20 cmH 2 O; Q T , 8.0 L/ min; y SVO 2 0.70. Se insertó un globo de tonometría gástrica y, tras un tiempo de equilibrio de 60 minutos, la solución salina dentro del globo tenía una PCO 2 extrapolada de 83 m m H g (PCO2 arterial menos la gástrica igual a 22). La sonda urinaria se conectó a un manómetro, que reveló una presión en la vejiga de 32 cmH 2 O. El ultrasonido del abdomen mostró múltiples asas dilatadas, algunas sombras complejas interpretadas como hematoma, dos grandes acumulaciones líquidas sin ecos y derrame pleural bilateral moderado. Se insertó una sonda por la línea media hacia una de las grandes acumulaciones líquidas y se extrajo 1 L de líquido color pajizo. Las determinaciones hemodinámicas mostra-

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ron gran mejoría de la perfusión (cuadro 98-7). El gasto urinario aumentó a 130 ml/h. El líquido abdominal se drenó por varios días con base en la disminución del gasto urinario y presión aumentada de la vejiga. Permaneció largo tiempo en la UCI y ameritó varias reintervenciones quirúrgicas; más tarde se la trasladó a otro hospital para su rehabilitación. DISCUSION DEL CASO Se trata de un caso de síndrome del compartimiento abdominal secundario a hemorragia posparto que ilustra el uso de la determinación de la presión abdominal (presión en la vejiga) para guiar la extracción de líquido abdominal. La alta presión intraabdominal redujo las irrigaciones renal, que causó oliguria, y esplácnica, y la elevación de la PCO2 de la mucosa gástrica se determinó por tonometría. La evolución exitosa se debe en parte a la urgente y continua reducción de la presión abdominal. Tal disminución mejoró la hemodinamia sistémica así como los riegos renal y esplácnico. Esto se observó en el aumento del gasto cardiaco y la saturación de oxígeno venosa mixta después de la paracentesis. Dicho incremento del flujo, de frente a bajas presiones auriculares, indica una mejor función diastólica, y también mejor función cardiaca, después de pericardiocentesis por taponamiento cardiaco. Los objetivos de la ventilación mecánica deben tomar en cuenta las consecuencias hemodinámicas de la elevación de la presión pleural que ocurre cuando el abdomen se distiende. El volumen corriente debe disminuirse, aun si esto conduce a hipercapnia, como en este caso. Se podría argüir que la tonometría gástrica no proporcionó información clínica útil que no estuviera ya disponible, una crítica común a la tonometría. Sin embargo, con una presión arterial aceptable (no ideal), un gasto cardiaco de 8 L y una saturación venosa mixta dentro de límites normales se podría concluir, de manera errónea, que la perfusión era la adecuada. Aunque la oliguria hacía pensar en una mala perfusión, la insuficiencia renal es tan común en el paciente grave que el gasto urinario es mal indicador de la irrigación renal. La tonometría descubrió con éxito el déficit de la perfusión esplácnica y demostró mejoría con el tratamiento (la caída en la diferencia PmgCO2-PaCO2)-

Cuadro 98-7. Efectos de la paracentesis Antes de la paracentesis

Después de la paracentesis

90/40 8.0 18 20 70 32 83 22

95/42 11.5 10 12 78 12 73 14

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

Los derrames pleurales también merecen comentarse. Aunque los derrames de tamaño moderado no complican por lo general el SIRA, esta paciente estaba tan masivamente hidratada e hipoalbuminémica que se atribuyeron a estos factores. Por esta razón no se realizó toracocentesis diagnóstica. Aunque tal procedimiento se hubiera efectuado con seguridad, el riesgo de un cuadro hemorrágico era real y se juzgó que el tratamiento sería el mismo. Si los derrames hubieran empeorado a la luz de una mejoría general, o si otra información clínica hubiera señalado datos de infección en el espacio pleural, se habría tomado una muestra del derrame.

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Capítulo 99

TOXICOLOGIA EN LOS ADULTOS THOMAS C. CORBRIDGE Y PATRICK MURRAY

PUNTOS CLAVE Medidas generales • Las medidas de apoyo deben anteceder a todas las otras consideraciones en el tratamiento del paciente intoxicado. Lo primero es mantener el ABC (vía aérea, respiración y circulación); la atención se dirige luego a la confirmación de la intoxicación y los aspectos terapéuticos específicos. • justo después de establecer el acceso intravenoso debe administrarse un "cóctel" de dextrosa, tiamina y naloxona a los pacientes con depresión del estado mental. • La ampliación de la diferencia entre el cálculo y la medición de la brecha aniónica, de la brecha osmolal o de la brecha de saturación arterial de oxígeno es sospechosa de intoxicación. • Una brecha osmolal grande (> 25 mosm) es indicativa de intoxicación por metanol o etilenglicol; sin embargo, es posible que ocurran intoxicaciones graves con cualquiera de estos agentes sin aumento comprobado en la brecha osmolal. Es importante medir los niveles séricos de estos alcoholes en cualquier paciente en quien la ebriedad, la acidosis u otras características clínicas sugieran estas intoxicaciones. • Las toxinas que ensanchan la diferencia en la saturación arterial de oxígeno medida por cooximetría incluyen el monóxido de carbono y la metahemoglobina. Estas toxinas interfieren con la unión del oxígeno con la hemoglobina, por lo que disminuyen mucho el contenido de oxígeno sin reducir la PaO2. La saturación de oxígeno medida por oximetría del pulso muestra resultados altos falsos en presencia de estas toxinas. • El tamiz toxicológico proporciona evidencia directa de ingestión, pero es raro que influya en el tratamiento inicial. El tratamiento inicial nunca debe esperar los resultados de este análisis. • Se recomienda la consulta con el centro de control de tóxicos para establecer las pruebas de laboratorio apropiadas, la disposición del paciente y el tratamiento, incluso la necesidad de un antídoto o método específico para intensificar la eliminación farmacológica. • El lavado gástrico mejora el resultado en pacientes obnubilados si se realiza antes de 1 h después de la ingestión {este límite puede extenderse en intoxicaciones que retrasan el vaciamiento gástrico). Los riesgos del lavado impiden su aplicación en pacientes que ingirieron una sustancia no tóxica, una cantidad no tóxica de algún tóxico, un cáustico líquido o cuando ya no se

espera que la toxina continúe en el estómago. El lavado no debe realizarse hasta que la vía respiratoria se proteja en forma adecuada. • El carbón activado se administra en la mayor parte de las ingestiones tras el lavado gástrico o el vómito inducido con ipecacuana y después de proteger la vía respiratoria. • La irrigación intestinal total con una solución electrolítica con polietilenglicol es muy útil en casos de ingestión de hierro y tabletas de liberación sostenida, así como en casos de "empaque corporal" con drogas ilícitas. • La alcalinización urinaria aumenta la excreción de ácidos débiles no polares. La acidificación urinaria acelera la excreción de álcalis débiles no polares, pero casi nunca se recomienda. Acetaminofeno • Todos los pacientes bajo sobredosis deben someterse a detección de toxicidad por acetaminofeno. • El antídoto, la n-acetilcisteína, debe iniciarse si está indicado antes de las 8 h posteriores a la ingestión para reducir al mínimo el riesgo de hepatotoxicidad. El nomograma de Rumack-Matthew permite clasificar a los pacientes en categorías de toxicidad hepática probable, posible o nula. Alcoholes • La acidosis metabólica con ensanchamiento de la brecha aniónica o la presencia de una brecha osmolal, o ambos, son características cardinales de la intoxicación por metanol y etilenglicol. • Las características de la intoxicación por metanol incluyen papilitis óptica y pancreatitis. El tratamiento con etanol inhibe el metabolismo por la deshidrogenasa alcohólica hasta el ácido fórmico, metabolito tóxico. En caso de ingestión grave está indicada la eliminación dialítica urgente del metanol y sus metabolitos. • Las características de la intoxicación aguda por etilenglicol incluyen insuficiencia renal aguda, cristaluria y disfunción miocárdica. El tratamiento con etanol inhibe el metabolismo por la deshidrogenasa alcohólica hacia los metabolitos tóxicos (ácidos oxálico y glicólico). La eliminación urgente por diálisis del etilenglicol y sus metabolitos está indicada en caso de ingestión intensa. • La intoxicación con isopropanol puede ocasionar gastritis hemorrágica, cetonemia y cetonuria, pero no acidosis. El etanol no está indicado porque los metabolitos no son tóxicos. Cuando la ingestión es grave está indicada la diálisis. Barbituratos • Los barbituratos producen hipotermia, hipotensión, bradicardia, flacidez, hiporreflexia, coma y apnea. Es posible que los pacientes parezcan muertos, con ausencia de actividad electroencefalográfica. • El tratamiento consiste en vaciamiento gástrico, carbón y medidas de apoyo. La alcalinización de la orina incrementa la eliminación del fenobarbital, pero no de otros barbituratos, e incluso puede agravar el edema pulmonar. La hemoperfusión 1619

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

está indicada en casos de intoxicación grave, aunque su participación en el tratamiento aún se debate. Benzodiacepinas • El tratamiento de la sobredosis de benzodiacepinas consiste en medidas de apoyo iniciales, vaciamiento gástrico, carbón activado y flumacenilo. • El flumacenilo revierte la sedación y la depresión respiratoria; sin embargo, incrementa los efectos tóxicos de los fármacos que se hayan ingerido al mismo tiempo. El flumacenilo debe evitarse en pacientes con un régimen terapéutico con benzodiacepinas y en adictos a las mismas. • La diuresis forzada, la diálisis y la hemoperfusión no tienen ninguna función en el tratamiento de la sobredosis de benzodiacepinas.

• Los síntomas incluyen ansiedad, disnea, cefalea, confusión, taquicardia e hipertensión. Las concentraciones altas producen estupor o coma, convulsiones, midriasis fija, hipoventilación, hipotensión, bradicardia, bloqueo cardiaco, arritmias ventriculares y colapso cardiopulmonar. • Además de las medidas generales de apoyo y el oxígeno, se cuenta con varios antídotos para tratar la intoxicación por cianuro: nitrito de amilo y de sodio, tiosulfato de sodio, hidroxicobalamina y etilenediaminatctraacetato (EDTA) de dicobalto. Antidepresivos tricíclicos • Cualquier paciente con toxicidad anticolinérgica, neurológica o cardiaca (incluso prolongación de QRS a más de 100 mseg) requiere vigilancia. • El deterioro neurológico puede ser súbito e impredecible.

Monóxido de carbono • La intoxicación por monóxido de carbono debe anticiparse en todas las víctimas de inhalación de humo. La exposición al CO también se considera (sobre todo durante los meses fríos) en pacientes que presentan isquemia miocárdica, arritmias, cambios del estado mental, cefalea y debilidad generalizada. • El tratamiento inmediato con oxígeno es indispensable. • Los sobrevivientes de la intoxicación por CO tienen riesgo de presentar secuelas neurológicas tardías de lesión cerebral hipóxica. • La oximetría del pulso estándar no es un medio confiable para detectar la carboxihemoglobina; esta técnica sobreestima la oxihemoglobina por la cantidad de carboxihemoglobina presente; es posible que el resultado sea normal a pesar de las altas concentraciones de carboxihemoglobina. • El uso de oxígeno hipcrbárico es objeto de controversia. Los autores consideran que los pacientes con exposición que pone en peligro su vida deben recibir por lo menos un tratamiento hiperbárico si está disponible y otros trastornos con potencial letal no lo contraindican. Cocaína • La cocaína a menudo se mezcla con otras drogas. • El abuso de cocaína debe considerarse en pacientes que presentan infarto miocárdico agudo, hipertensión grave, convulsiones, rabdomiólisis, hemorragia intracraneal y neumomediastino. • Los pacientes demandan tratamiento rápido de la agitación y la hipertermia con técnicas de enfriamiento, benzodiacepinas y parálisis cuando esté indicada. Cianuro • Las características de la intoxicación por cianuro dependen de la cantidad y la velocidad de absorción del mismo. Los pacientes asintomáticos después de la inhalación casi nunca requieren tratamiento. La ingestión oral produce síntomas progresivos en cuestión de minutos u horas. • El tratamiento con nitroprusiato de sodio puede ocasionar intoxicación por cianuro y tiocianato.

• La acidemia potencia la toxicidad. La alcalemia terapéutica con bicarbonato de sodio o hiperventilación es útil. Digoxina • Las características de la intoxicación por digital incluyen fatiga, síntomas digestivos, trastornos neurológicos (visión borrosa, cambios en la visión de colores, cefalea, mareo, delirio) y arritmias cardiacas (incluso taquicardia supraventricular con bloqueo auriculoventricular). La sobredosis masiva de digoxina causa hiperpotasemia. • El tratamiento de apoyo comprende la corrección rápida de los trastornos metabólicos arritmógenos, en especial la hipopotasemia. La hiperpotasemia también requiere tratamiento a menos que se disponga de Fab para tratamiento inmediato. • Las medidas para descontaminación gastrointestinal abarcan vómito o lavado con carbón activado. La hemodiálisis elimina sólo pequeñas cantidades de la digital corporal total, pero está indicada para corregir la hiperpotasemia y otros trastornos acidobásicos en los pacientes con disfunción renal. • La inmunoterapia con fragmentos Fab de anticuerpos específicos contra digoxina está indicada en caso de ingestiones graves. • La cardioversión eléctrica de cualquier arritmia inducida por la toxicidad de la digital debe reservarse como último recurso; siempre se utiliza el menor nivel efectivo de energía. Litio • La mayor parte de los casos de intoxicación, con niveles sanguíneos superiores a 1.5 meq/L, se produce por la sobredosis no intencional durante el tratamiento crónico. • Los niveles altos de litio reducen la brecha amónica. • Las manifestaciones clínicas principales de la sobredosis son neurológicas. La intoxicación grave produce coma, convulsiones e inestabilidad cardiovascular. • Las medidas de apoyo incluyen control de las convulsiones y uso de vasopresores para la hipotensión refractaria a la corrección de la hipovolemia. El vaciamiento gástrico debe realizarse como medida inicial. Puede emplearse carbón oral, pero es de poca utilidad. La irrigación intestinal total es

Capítulo 99 Toxicología en los adultos importante en la intoxicación con preparaciones de liberación prolongada. • El litio es el prototipo de tóxico dializable. Metahemoglobinemia • La metahemoglobinemia hereditaria (hemoglobina M o deficiencia de reductasa de citocromo b-5) casi siempre tiene poca importancia clínica y no requiere tratamiento. La metahemoglobinemia adquirida ocurre en presencia de fármacos oxidantes o exposición a toxinas y pone en peligro la vida. • La metahemoglobinemia disminuye la saturación de oxihemoglobina y la capacidad de transporte de la sangre porque reduce la concentración de hemoglobina disponible y desvía la curva de disociación de hemoglobina hacia la izquierda. • Los síntomas de la metahemoglobinemia moderada comprenden disnea, cefalea y debilidad. Los niveles mayores de 60% se acompañan de confusión, convulsiones y muerte. • La cooximetría confirma el diagnóstico; esta técnica mide en forma directa la saturación de oxígeno y la saturación de metahemoglobina. La oximetría del pulso estándar no es confiable porque presenta registros altos falsos en pacientes con metahemoglobinemia. Los gases sanguíneos arteriales casi siempre muestran una PQ2 y una saturación calculada de oxígeno normales. • El tratamiento de la metahemoglobinemia consiste en oxígeno, azul de metileno y posible exanguinotransfusión. Opioides • La tríada de miosis, depresión respiratoria y coma sugiere intoxicación por opioides. • Las medidas de apoyo inicial se enfocan en la vía respiratoria, la respiración y la circulación. • La naloxona revierte la sedación, la hipotensión y la depresión respiratoria. La dosis inicial es de 0.2 a 0.4 mg IV. Deben administrarse dosis iniciales menores a pacientes dependientes de opioides y a aquéllos bajo sobredosis concomitante de algún estimulante. La falta de respuesta a 10 mg de naloxona por lo general excluye la toxicidad por opioides. Insecticidas organofosforados y carbamatos • Los organofosforados son inhibidores irreversibles de la acetilcolinesterasa (AChE); los carbamatos son inhibidores reversibles de la misma enzima. • Las manifestaciones colinérgicas incluyen sialorrea, lagrimeo, micción, diarrea, cólicos gastrointestinales y vómito, así como fasciculaciones musculares, coma y convulsiones. • La insuficiencia respiratoria se debe a debilidad muscular, broncorrea, disminución del impulso respiratorio y broncoconstricción. • Los niveles de colinesterasa eritrocitaria ayudan a establecer el diagnóstico de intoxicación por organofosforados. • El tratamiento comprende medidas de apoyo, atropina y oximas.

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Fenciclidina • Los síntomas de intoxicación por fenciclidina (PCP) incluyen comportamiento extraño, violencia, agitación, euforia, letargo, estupor y coma. El comportamiento extraño fluctuante y violento puede persistir varios días. Las características adicionales abarcan fiebre, taquicardia, hipertensión, leucocitosis, insuficiencia renal, hemorragia intracraneal y rabdomiólisis. • El hallazgo de pupilas puntiformes en un paciente agitado sugiere intoxicación por fenciclidina. • El haloperidol es el fármaco de elección para la psicosis por PCP. Las benzodiacepinas facilitan el control de un paciente difícil. Salicilatos • El nomograma de Done que predice la toxicidad por salicilato sólo debe usarse para ingestiones únicas. • La intoxicación crónica puede ser sutil y se produce con niveles séricos hasta cierto punto bajos. • Las intoxicaciones considerables ocasionan alcalosis respiratoria y acidosis metabólica, aunque esta última es más prominente en los niños. • La acidosis favorece la penetración tisular de los salicilatos; la alcalinización urinaria intensifica la depuración renal (debe corregirse la hipopotasemia para que la alcalinización urinaria tenga éxito). La orina no debe alcalinizarse mediante inhibición de la anhidrasa carbónica. • Las indicaciones para hemodiálisis incluyen convulsiones, acidosis refractaria, coma y niveles séricos altos de salicilato. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina • Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) y los inhibidores selectivos de ¡a monoaminooxidasa (MAO) no son tóxicos cuando se toman solos; sin embargo, las combinaciones de inhibidores de la MAO o triptófano con ISRS o antidepresivos tricíclicos con efectos serotomiméticos pueden ocasionar un síndrome por serotonina y la muerte. Es posible que el tratamiento combinado tóxico no sea aparente durante varios días o semanas. • Las características del síndrome por serotonina incluyen confusión, agitación, temblores, rubor, hiperpirexia, coagulación intravascular diseminada, convulsiones, coma, rigidez muscular, mioclono, hiperreflexia, movimientos involuntarios, inestabilidad autónoma, náuseas, diarrea, hipotensión ortostática, rabdomiólisis, hiponatremia y síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. La trazodona, que también actúa como bloqueador adrenérgico alfa, puede ocasionar hipotensión. • El tratamiento principal consiste en medidas de apoyo. El vaciamiento gástrico y el carbón activado son efectivos. Se requieren estudios de seguridad y eficacia antes de recomendar antagonistas de la serotonina. Teofilina • Las características clínicas de la toxicidad por teofilina son cardiovasculares, metabólicas y neurológicas. Suelen observarse

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

taquiarritmias supraventriculares y ventriculares con niveles plasmáticos de 20 a 30 mg/L. Las alteraciones metabólicas comprenden hipopotasemia, hipomagnesemia, hiperglucemia, hipofosfatemia, hipercalcemia y alcalosis respiratoria. Las convulsiones no controladas pueden ocasionar hipertermia y rabdomiólisis. • La intoxicación crónica parece relacionarse con secuelas clínicas más graves con cualquier nivel plasmático. • La eliminación extracorpórea con hemodiálisis y hemoperfusión "en serie" está indicada en caso de intoxicaciones graves. Envenenamiento • La mayor parte de las mordeduras de serpientes venenosas en Estados Unidos implican a la familia Crotalidae (p. ej., víbora de cascabel, cabeza de cobre y mocasines de agua). • El tratamiento de la mordedura de una víbora de cascabel consiste en inmovilización de la extremidad lesionada y aplicación de un torniquete no muy ajustado proximal al sitio de la mordedura para impedir la diseminación del veneno. El tratamiento local de la herida en ocasiones requiere consulta quirúrgica. • En los pacientes inestables debe considerarse el tratamiento específico con antídoto crotálido equino. • En Norteamérica sólo las arañas viuda negra (especies de Latrodectus) y las arañas reclusa (especies de Loxosceles) tienen importancia médica. • Las características de la mordedura de la viuda negra incluyen dolor y eritema local seguidos de calambres musculares y fasciculaciones que pueden generalizarse al abdomen, la espalda y el tórax. A menudo también se observa hipertensión, taquicardia, temblores, fiebre, agitación, diaforesis y náuseas. • El tratamiento de la mordedura de viuda negra consiste en medidas de apoyo, analgesia, calcio, metocarbamol y en casos graves, antídoto equino. • La mordedura de las arañas reclusas (loxoscelismo) se caracteriza por edema, eritema y formación de bullas localizadas, a menudo se forma una lesión en "ojo de buey" con necrosis central. Algunos pacientes presentan fiebre, mialgias, cefalea y náuseas. En casos raros se observan hemolisis intravascular, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal aguda y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. El tratamiento es de apoyo; no se cuenta con un antídoto.

La ingestión de tóxicos se manifiesta en forma variable. A menudo los pacientes acuden con conocimiento de una sobredosis farmacológica o exposición a tóxicos, como en caso de consumo de drogas ilícitas, intento de suicidio o exposición accidental. En otros casos los antecedentes no son claros, sobre todo cuando se observa un traumatismo concomitante o alteraciones del estado mental. Las características clínicas pueden ser específicas de un síndrome tóxico (o toxídrome), pero con la misma frecuencia son inespecíficas y sugestivas de otros trastornos. Algunos pacientes intoxicados no presentan síntomas, como en las etapas iniciales de la sobredosis de

acetaminofeno. La toxicidad farmacológica también se manifiesta en pacientes hospitalizados que reciben dosis incorrectas o que experimentan interacciones farmacológicas. Las manifestaciones diversas de la intoxicación obligan a los profesionales de la salud de atención aguda a mantener un alto índice de sospecha respecto a este trastorno para establecer el tratamiento inmediato y decisivo mientras se investiga la naturaleza de la ingestión, sin importar el cuadro clínico. Lo más importante en este sentido es que las medidas de apoyo general precedan a todas las otras consideraciones. Los esfuerzos iniciales de apoyo no deben supeditarse a la búsqueda de datos por interrogatorio, exploración física o búsqueda de información específica acerca de la supuesta ingestión. Lo primero es aplicar el ABC (vía respiratoria, respiración, circulación) de la reanimación. Luego la atención puede dirigirse a confirmar la ingestión del tóxico y a las medidas terapéuticas específicas. Este tratamiento específico incluye: 1) los esfuerzos iniciales de apoyo al paciente intoxicado; 2) el diagnóstico de la intoxicación y la sobredosis farmacológica que incluye interrogatorio, exploración física, uso de pruebas de tamiz toxicológico y otras pruebas usuales de laboratorio; 3) prevención de mayor absorción farmacológica, eliminación de las sustancias absorbidas y antídotos, y 4) abordajes específicos para la valoración y el tratamiento de los fármacos, toxinas y venenos comunes en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Medidas iniciales de apoyo VIA RESPIRATORIA, RESPIRACION Y CIRCULACION La responsabilidad inicial del médico consiste en identificar y tratar de inmediato los problemas que ponen en peligro la vida. El ABC del apoyo vital básico se realiza en forma secuencial como en cualquier paciente inestable. Debe establecerse una vía respiratoria sin olvidar las precauciones para la columna cervical (a menos que se haya excluido un traumatismo). En pacientes obnubilados la obstrucción de la vía respiratoria por la lengua puede corregirse mediante la maniobra de empuje mandibular seguida de la aplicación de una cánula oral, nasal o endotraqueal. La elección de la vía aérea depende del nivel de obnubilación, el vigor de los reflejos protectores, el grado de depresión respiratoria y la respuesta inicial al tratamiento farmacológico (cuadro 99-1). Los pacientes letárgicos con vía respiratoria permeable y reflejos protectores intactos a veces no requieren intubación, en particular en los casos de sobredosis de opioides o benzodiacepinas en los que se usa pronto naloxona o flumacenilo respectivamente y se obtiene una respuesta adecuada y sostenida. La posición lateral izquierda con la cabeza hacia abajo permite que la lengua caiga hacia el frente y reduce el riesgo de aspiración de secreciones orales y contenido gástrico en los pacientes no intubados. Es mejor proceder a la intubación endotraqueal cuando hay duda acerca de la capacidad del sujeto para proteger la vía respiratoria o mantener la respiración espontánea. Esta medida protege la vía respiratoria de personas obnubiladas o comatosas y reduce (aunque no elimina) el peligro de aspiración durante el vómito o el lavado gástrico. La intubación permite administrar concentraciones altas de oxígeno complemen-

Capítulo 99 Toxicología en los adultos

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Cuadro 99-1. Tratamiento farmacológico inicial de los pacientes con alteración del estado mental Fármaco

Oxígeno

Dosis

Comentario

Dextrosa

Titular hasta saturación de oxígeno > 92%; FlO2 10 para monóxido de carbono y toxicidad por cianuro 50 mg IV

Tiamina

100 mg IV

Naloxona

Dosis inicial de 0.2 a 0.4 mg IV; si no hay respuesta clínica después de 2 a 3 min, puede administrarse 1 a 2 mg IV adicionales hasta una dosis total de 10 mg. A veces se requieren dosis más altas en sobredosis de meperidina o propoxifeno. En pacientes adictos a los opioides las dosis menores (0.1 a 0.2 mg) pueden ayudar sin ocasionar un síndrome de abstinencia

tario a pacientes hipoxémicos y facilita la ventilación asistida en presencia de insuficiencia ventilatoria. La hipcxemia debe corregirse rápido para evitar lesión cerebral anóxica, isquemia miocárdica y arritmias cardiacas. La fracción inspirada de oxígeno (FIO2) debe ser de 1.0 (humectado) en el periodo inmediato a la intubación y esta concentración se continúa ante la sospecha de intoxicación por monóxido de carbono. De lo contrario la FIO2 se reduce a niveles no tóxicos lo antes posible, sobre todo en caso de intoxicación por paracuat, en la que el oxígeno complementario potencia la lesión pulmonar secundaria a este tóxico. Las causas de hipoxemia en el paciente intoxicado incluyen hipoventilación alveolar, presencia de gases inertes, aspiración, edema pulmonar cardiógeno y no cardiógeno, hemorragia alveolar, broncospasmo, neumotorax y neumonía (cuadro 99-2). Si la intubación se efectúa sólo para proteger la vía respiratoria o brindar oxígeno complementario, la cánula endotraqueal debe conectarse directamente a una pieza en T. La presión positiva al final de la espiración (PEEP) recluta los alveolos atelectásicos y llenos de líquido, por lo que puede disminuir la lesión pulmonar inducida por el ventilador. La PEEP debe usarse con cuidado en pacientes hipotensos para evitar la reducción del retorno venoso al corazón, lo que agravaría la hipotensión. Los niveles bajos de ventilación con presión de apoyo (5 a 8 cmH 2 0) rebasan la resistencia de la cánula endotraqueal y es probable que disminuyan el trabajo inspiratorio. Para brindar apoyo ventilatorio el médico debe elegir un modo de ventilador con el que esté familiarizado y que logre el mayor grado de sincronía entre el paciente y la máquina. El modo inicial debe proporcionar una ventilación por minuto de respaldo adecuada (la cual puede lograrse con ventilación con control de asistencia u obligatoria intermitente). El tratamiento de la insuficiencia ventilatoria es muy importante en personas con sobredosis de antidepresivos tricíclicos para evitar los efectos tóxicos de la acidemia (véase adelante). Tras asegurar la permeabilidad de la vía respiratoria, la oxigenación y la ventilación, se valora el estado circulatorio del paciente. Las manifestaciones circulatorias de sobredosis far-

El oxígeno aumenta el riesgo de toxicidad pulmonar en intoxicación por paracuat Antídoto para sobredosis de hipoglucemiante oral o insulina Se emplea para prevenir la encefalopatía de Wernicke; hay informes de reacciones anafilactoides raras Por su acción corta (20 a 60 min) se requieren dosis repetidas o infusión continua

macológicas son frecuentes y diversas; comprenden paro cardiaco, arritmias auriculares y ventriculares, e hipotensión e hipertensión. La bradicardia y el bloqueo auriculoventricular (AV) se deben a exceso colinérgico (p. ej., organofosforados, carbamatos, fisostigmina y digoxina), simpatolíticos (p. ej., bloqueadores beta, clonidina y opioides), agentes depresores de membrana (p. ej., antiarrítmicos tipo la y le, quinidina y antidepresivos tricíclicos) y a sobredosis de bloqueadores de canales del calcio y litio (cuadro 99-3). La bradicardia también se presenta como respuesta refleja a la hipertensión inducida por agentes adrenérgicos alfa (p. ej., fenilpropanolamina). El diagnóstico diferencial de la bradicardia incluye hipoxemia, infarto miocárdico, hiperpotasemia, hipotermia, hipotiroidismo e hipertensión intracraneal. La corrección inmediata de la hipoxemia (sobre todo en niños) o de la hipotermia aumenta la frecuencia cardiaca en algunos casos. Si la bradicardia persiste y se acompaña de hipotensión o síncope, debe administrarse 0.5 a 1.0 mg de atropina intravenosa (IV) y repetirse cada 5 a 10 min según se requiera hasta obtener una respuesta clínica adecuada o que aparezcan efectos adversos. La dosis vagolítica completa es 3 mg de atropina, por lo que es poco probable que la administración de mayores cantidades sea benéfica excepto en pacientes con intoxicación por colinérgicos en quienes a veces se requieren dosis más altas de atropina para revertir la bradicardia y las sibilancias, y para disminuir las secreciones bronquiales. En los individuos con bradicardia sintomática o bloqueo AV que no responde a la atropina debe considerarse la infusión de isoproterenol o la instalación de un marcapaso. Por último, se considera la administración de los antídotos específicos cuando es adecuado: gluconato de calcio (10 a 20 ml de solución a 10% IV) y glucagon (5 mg IV seguidos de 1 a 5 mg/h en infusión continua) para intoxicación por bloqueadores de canales del calcio; glucagon para sobredosis de bloqueador beta; bicarbonato de sodio para sobredosis de antidepresivos tricíclicos, y anticuerpos específicos contra digoxina (a menudo se requieren 10 o más ampolletas de 40 mg por vía IV) para toxicidad por digoxina.

Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

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Cuadro 99-2. Algunas causas de hipoxemia en sobredosis farmacológica o ingestión de tóxicos Causa Hipoventilación

Aspiración

Neumonía

Edema pulmonar cardiógeno Gases inertes

Fármacos/toxinas

Abstinencia farmacológica Anfetaminas Anticolinérgicos Antidepresivos tricíclicos Antihistamínicos Cafeína Cianuro Clonidina Cocaína

Efedrina Fenciclidina (PCP) Fenotiacinas Hidralacina Metahemoglobinemia Monóxido de carbono Seudoefedrina Sobredosis de hormona tiroidea Sulfuro de hidrógeno Teofilina

Fármacos/toxinas

Alcoholes Barbituratos Benzodiacepinas Toxina botulínica Antidepresivos tricíclicos Bloqueo neuromuscular Opioides Hipnóticos sedantes Mordedura de serpiente Estricnina Tétanos Fármacos o toxinas que deprimen el estado mental

Edema pulmonar no cardiógeno

Cocaína Etilenglicol Hidrocarburos Lesión por inhalación Opioides Fosgeno Paracuat Salicilatos

Broncospasmo

Fármacos que producen aspiración Abuso de drogas intravenosas (IV) con siembra pulmonar de agentes infecciosos Lesión por inhalación que interfiere con los mecanismos pulmonares protectores Antiarrítmicos Bloqueadores beta Antidepresivos tricíclicos Verapamil

Hemorragia alveolar

Bloqueadores beta Cocaína Heroína Organofosforados Fármacos que producen aspiración Fármacos que se relacionan con depresión miocárdica (asma cardiaco) Cocaína

Metano Nitrógeno Propano

Hipoxia celular

Cuadro 99-3. Algunos fármacos y toxinas que causan taquicardia y bradicardia Taquicardia

Causa

Bradicardia Antiarrítmicos (tipos la y le) Antidepresivos tricíclicos Bloqueadores beta Bloqueadores de canales del calcio Carbamatos Clonidina Digoxina Fenilpropanolamina Fisostigmina Litio Metoclopramida Opioides Organofosforados Propoxifeno Quinidina

Neumotorax

Cocaína Abuso de drogas IV con venopunción incorrecta o enfermedad bulosa del pulmón Monóxido de carbono Cianuro Sulfuro de hidrógeno Metahemoglobinemia Sulfhemoglobinemia

El cuadro 99-3 incluye los fármacos y las toxinas comunes que ocasionan taquicardia. La taquicardia sinusal y las arritmias supraventriculares con frecuencia se deben a estimulación simpática excesiva (p. ej., cocaína, teofilina, anfetaminas, fenciclidina) o a la inhibición del tono parasimpático (p. ej., antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas, antihistamínicos). También debe tenerse en mente la ansiedad, la hipovolemia, la hipoxemia, el infarto miocárdico, la hipertermia, la infección y el embarazo. El tratamiento de la taquicardia sinusal se enfoca en la corrección de la causa subyacente. No suele ser necesario un tratamiento específico a menos que se observe hipotensión o evidencia de isquemia miocárdica. La sedación con benzodiacepinas casi siempre es suficiente en caso de intoxicación por estimulantes. El bloqueo beta con propranolol (0.1 mg/kg IV) o esmolol (25 a 50 ¿ig/kg/min IV) es útil en caso de estimulación simpática excesiva. En la intoxicación por anticolinérgicos, la fisostigmina disminuye la frecuencia cardiaca porque incrementa la concentración de acetilcolina en las uniones neuromusculares; sin embargo, la capacidad de la fisostigmina para agravar los trastornos de la conducción cardiaca impide su empleo en la mayor parte de los casos de sobredosis de antidepresivos tricíclicos.

Capítulo 99 Toxicología en los adultos Los fármacos como la cocaína, la cafeína y las anfetaminas producen arritmias ventriculares a través de sus efectos simpatomiméticos. Los depresores de las membranas, como los antidepresivos tricíclicos, producen arritmias ventriculares porque prolongan la despolarización y tienen efectos inotrópicos negativos. Las sustancias que prolongan el intervalo QT (p. ej., amiodarona, astemizol, terfenadina, antidepresivos tricíclicos, quinidina, procainamida y disopiramida) pueden inducir taquicardia ventricular polimórfica o taquicardia helicoidal. El tratamiento de las arritmias ventriculares es similar al que se recomienda en el apoyo cardiaco vital avanzado. No obstante, existen algunas excepciones importantes respecto a la sobredosis de antidepresivos tricíclicos. El bretilio y la procainamida no deben usarse en estas circunstancias porque el bretilio agrava la hipotensión y los antiarrítmicos clase la (p. ej., procainamida, quinidina, disopiramida) están contraindicados a causa de la toxicidad cardiaca adicional. Lo más importante en estos pacientes es la administración inmediata de bicarbonato de sodio (1 a 2 meq/kg IV) cuando ocurre ensanchamiento del intervalo QRS o si el pH excede 7.5. En pacientes intubados la hiperventilación a un pH de 7.45 a 7.5 tiene el mismo resultado sin que sea necesario administrar una carga grande de sodio. La lidocaína es el fármaco de elección para la sobredosis de antidepresivos tricíclicos complicada por arritmias ventriculares refractarias. Algunos informes anecdóticos sugieren que la fenitoína tiene una función principal, pero no se dispone de datos convincentes que apoyen el uso de fenitoína como recurso profiláctico o terapéutico en estos casos.1'2 La fisostigmina no debe utilizarse en sobredosis de antidepresivos tricíclicos por la posibilidad de que los trastornos de conducción cardiaca se agraven. En la taquicardia ventricular polimórfica se emplea el isoproterenol o el ritmo de sobremarcha para aumentar la frecuencia cardiaca. También se sugieren varios antiarrítmicos, como lidocaína, diltiacem y verapamil, además del magnesio intravenoso. La hipocalcemia y la hipomagnesemia deben corregirse si se presentan en estos pacientes. A pesar de que es posible que sean varios los mecanismos causantes de la hipotensión en las sobredosis farmacológicas (hipovolemia, arritmias cardiacas, vasodilatación sistémica, depresión miocárdica), en la mayor parte de los casos resulta adecuada una estrategia inicial con administración rápida de líquido (p. ej., 1 L de solución salina normal en 30 min). Debe tenerse precaución en presencia de edema pulmonar o contractilidad cardiaca deficiente (como en la sobredosis de verapamil o diltiacem). Es necesario corregir las arritmias y la hipotermia, además de considerar los antídotos específicos en los casos apropiados. La hipotensión que no mejora con las medidas anteriores se trata con vasopresores. La dopamina (5 a 20 μg/kg/min IV) estimula los receptores alfa, beta y dopaminérgicos, por lo que aumenta la frecuencia cardiaca, la presión sanguínea y el gasto cardiaco en la mayoría de las personas. En pacientes con taquiarritmias o fibrilación ventricular se prefieren agentes con actividad beta 1 débil (noradrenalina) o sin actividad sobre los receptores beta (fenilefrina). La noradrenalina y la fenilefrina también son preferibles en la sobredosis de antidepresivos tricíclicos porque éstos agotan las reservas presinápticas de catecolamina, lo que limita la efectividad de la dopamina en muchas personas. 3 5 Además la

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dopamina y otros vasopresores pueden ocasionar una respuesta vasopresora exagerada ante antidepresivos tricíclicos y cocaína a causa de la inhibición de la recaptación de catecolamina y en presencia de inhibidores de la monoaminooxidasa por la inhibición de la degradación de catecolamina. En la sobredosis de anticolinérgicos es posible que la fenilefrina ocasione una respuesta hipertensiva exagerada porque los anticolinérgicos interfieren con la bradicardia refleja que la fenilefrina induce. Los vasopresores no deben emplearse en toxicidad por derivados de la ergotamina porque pueden producir vasoconstricción grave y sostenida. La hipertensión con taquicardia se observa en caso de: 1) agentes simpatomiméticos: anfetaminas, cocaína, dietilamida del ácido lisérgico (LSD), mariguana, inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO), fenciclidina (PCP); 2) anticolinérgicos: antihistamínicos, atropina, antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas); 3) abstinencia de nicotina, alcohol e hipnóticos sedantes. La hipertensión con bradicardia refleja se presenta en toxicidad por derivados de ergotamina, metoxamina, fenilefrina y fenilpropanolamina. El tratamiento de la hipertensión depende de la cronicidad y la gravedad de la hipertensión, así como de la respuesta inicial a las medidas de apoyo (p. ej., a menudo los pacientes agitados responden bien a las benzodiacepinas solas). Se recomienda disminuir la presión diastólica a cerca de 100 mmHg cuando la hipertensión es grave con el antecedente de hipertensión crónica. La disminución de la presión diastólica hasta límites normales es segura en pacientes sin hipertensión previa. Puede usarse nitroprusiato en pacientes sin taquicardia importante. La fentolamina es muy útil en caso de estimulación adrenérgica alfa por fenilefrina o fenilpropanolamina (resulta paradójico que los bloqueadores beta solos agraven la hipertensión inducida por adrenérgicos alfa). En pacientes con hipertensión ocasionada por cocaína está indicado el bloqueo beta con propranolol, labetolol o esmolol. "COCTEL PARA COMA" Los pacientes con depresión del estado mental deben recibir un "cóctel" con dextrosa, tiamina y naloxona tan pronto se establezca un acceso IV (cuadro 99-1). Estos fármacos hasta cierto punto innocuos tienen utilidad diagnóstica y terapéutica. Aunque la bibliografía no consigna evidencia suficiente,6 la tiamina se administra para tratar un posible síndrome de Wernicke-Korsakoff, trastorno secundario a una deficiencia nutricional (en especial de tiamina) y que se caracteriza por anormalidades oculares (nistagmo, debilidad de músculos rectos externos), ataxia y alteración del estado mental (confusión, apatía, somnolencia, confabulación). Algunos pacientes presentan taquicardia, hipotensión, anormalidades electrocardiográficas y rara vez, colapso cardiovascular. La administración de tiamina es muy importante en el alcohólico desnutrido que recibe glucosa intravenosa. En estos individuos la administración de glucosa puede reducir aún más las reservas de tiamina y desencadenar o agravar el síndrome de WernickeKorsakoff incluso hasta llegar al paro cardiaco. Sin embargo, pocos datos apoyan la práctica difundida de posponer la glucosa hasta que se administre tiamina. 6 Puede usarse una prueba con tira reactiva para detectar de inmediato la hipoglucemia grave. No obstante, una cifra nor-

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

mal de glucosa medida por esta técnica no excluye la hipoglucemia, por lo que el tratamiento está indicado en todos los pacientes con valores normales o bajos. En las personas con valores altos según la tira reactiva es conveniente esperar la confirmación de la hiperglucemia. Aún así es poco probable que la administración de dextrosa a personas hiperglucémicas produzca algún daño importante. La preocupación de que la administración rutinaria de dextrosa dañe a los pacientes por aumento en la osmolalidad sérica o extensión de la apoplejía isquémica no cuenta con apoyo bibliográfico.6 La naloxona es un antagonista opioide sin propiedades opioides agonistas. Tiene la capacidad para revertir en poco tiempo el coma, la hipotensión, la depresión respiratoria y la analgesia, 7 y produce efectos insignificantes en la sobredosis de etanol, clonidina o benzodiacepinas. La naloxona se administra por vía intravenosa a dosis inicial de 0.2 a 0.4 mg (en circunstancias extremas puede usarse la vía endotraqueal). Algunos autores recomiendan una dosis inicial más baja (0.1 a 0.2 mg) para evitar la abstinencia. Esta estrategia resulta muy útil en pacientes con certeza o sospecha de dependencia de opioides o para descubrir signos de sobredosis concomitante de estimulantes cuando se sospecha una ingestión combinada. 6 Si la naloxona no produce una respuesta clínica después de 2 o 3 min, puede administrarse una dosis adicional de 1 a 2 mg IV hasta alcanzar un total de 10 mg. En general se requiere una falta de respuesta a 10 mg de naloxona para excluir la toxicidad por opioides, aunque a veces se necesitan dosis mayores de 10 mg para antagonizar los efectos de la meperidina, el propoxifeno, el difenoxilato, la metadona y la pentazocina. 8 También es razonable continuar la naloxona después de 10 mg si hay un alto índice de sospecha de sobredosis de opiáceos o si se logró una respuesta parcial. El antagonismo opioide suele observarse unos cuantos minutos después de administrar la naloxona y dura 1 a 4 h. Es posible que se requieran bolos repetidos cada 20 a 60 min para mantener una respuesta clínica adecuada. Una alternativa consiste en usar una infusión continua (0.4 a 0.8 mg/h o administrar dos tercios de la dosis inicial necesaria para alcanzar una respuesta cada hora). Se conocen informes de edema pulmonar agudo tras el empleo de naloxona intravenosa. 9 El flumacenilo se considera cuando existe una sospecha alta de sobredosis de benzodiacepinas o se confirma y si estos fármacos no se prescribieron para algún padecimiento que pone en riesgo la vida (como estado epiléptico o aumento en la presión intracraneal). A veces el flumacenilo produce convulsiones, sobre todo en personas bajo sobredosis de antidepresivos tricíclicos o con antecedente de uso prolongado de benzodiacepinas. 10,11 Sin embargo, se cuenta con datos recientes que demuestran que el flumacenilo es seguro cuando se administra con cuidado incluso en pacientes en coma por sobredosis de benzodiacepina más antidepresivos tricíclicos.12 El flumacenilo desenmascaró las convulsiones e incrementó el índice de mortalidad en un modelo de ratas con intoxicación combinada por cocaína y diacepam; 13 puede desencadenar síntomas de abstinencia en adictos a la benzodiacepina. Por estas preocupaciones, el flumacenilo casi nunca se recomienda como medicamento diagnóstico rutinario en pacientes graves con alteración del estado mental. Aún así es una herramienta diagnóstica útil para distinguir la intoxicación pura por benzodiacepina de la ocasionada por varios fárma-

cos o del coma no inducido por sustancias; además puede revertir con rapidez la insuficiencia respiratoria secundaria a sobredosis de benzodiacepina. La dosis inicial recomendada de flumacenilo es 0.2 mg (2 ml) por vía intravenosa (IV) durante 30 seg. Puede administrarse una dosis adicional de 0.3 mg (3 ml) durante 30 seg si no se observa el efecto clínico deseado en 30 seg. Se utilizan dosis adicionales de 0.5 mg durante 30 seg a intervalos de 1 min según se requiera hasta un total de 3 mg. Por lo general no se obtienen beneficios adicionales cuando se administran más de 3 mg. Es necesario vigilar al paciente en caso de que la sedación reaparezca, en especial en sobredosis por dosis altas de benzodiacepinas, administración prolongada o preparaciones de acción prolongada. Deben considerarse y excluirse muchos otros trastornos cuando la depresión del estado mental persiste. Estos incluyen traumatismo encefálico con hematoma subdural o epidural, hemorragia intracerebral, embolia cerebral, anormalidades en el sodio u otros electrólitos, hipoxemia, hipotiroidismo, insuficiencia renal o hepática, infección del sistema nervioso central, convulsiones y alteraciones importantes de la temperatura corporal. Se considera una tomografía por computadora (TC) del cerebro al principio de la evolución de un paciente comatoso o con obnubilación pronunciada y se mantiene un umbral bajo para realizar una punción lumbar y un electroencefalograma a la cabecera del paciente. EL PACIENTE AGITADO O CON CONVULSIONES Los pacientes agitados, violentos o con psicosis aguda que no responden a la retroalimentación verbal y a la reducción de estímulos ambientales requieren tratamiento farmacológico o restricciones físicas para establecer el control adecuado y favorecer la seguridad del sujeto y del personal que lo atiende. Un error usual en el tratamiento del paciente agitado es retrasar el tratamiento, lo que permite que la persona se dañe a sí misma o a otros. Debe pensarse en causas orgánicas de la agitación distintas a la sobredosis farmacológica: abstinencia de algún fármaco, traumatismo encefálico con hematoma subdural, hemorragia intracerebral, meningitis, hipoglucemia, tirotoxicosis, feocromocitoma, hipertensión maligna, hipertermia o enfermedades psiquiátricas agudas. El haloperidol (1 a 5 mg IM) puede repetirse cada 30 o 60 min hasta llegar a una dosis total no mayor de 100 mg. Es necesario señalar que este medicamento no está aprobado para administración intravenosa, aunque esta práctica es frecuente en muchas UCI y salas de urgencias en todo Estados Unidos. Los pacientes debilitados o ancianos reciben dosis más bajas; en las personas con enfermedad cardiovascular concomitante es preciso ser cuidadoso para evitar la hipotensión transitoria y el inicio de dolor anginoso. El haloperidol prolonga el intervalo QT, por lo que debe utilizarse con cautela (y con vigilancia continua) en presencia de otros fármacos capaces de prolongar el intervalo QT (p. ej., antidepresivos tricíclicos, antiarrítmicos). El haloperidol también disminuye el umbral convulsivo y se relaciona con síndrome neuroléptico maligno, discinesia tardía y síntomas extrapiramidales (que pueden tratarse con un anticolinérgico como benztropina 2 mg IM). La adición de una benzodiacepina (p. ej., loracepam, 1 mg) a cada dosis de haloperdiol acelera el control del paciente difícil.

Capítulo 99 Toxicología en los adultos Las convulsiones son una causa importante de morbilidad y mortalidad farmacológicas. Muchos fármacos y toxinas las producen (cuadro 99-4), aunque debe pensarse en otras causas como infección del sistema nervioso central (SNC), accidente vascular cerebral, traumatismo encefálico y trastorno metabólico grave. Una crisis convulsiva breve que se relaciona con la ingestión de un fármaco (p. ej., cocaína) puede mantenerse en observación sin ninguna valoración adicional siempre que el paciente se halle alerta y el examen neurológico muestre datos normales. Las convulsiones recurrentes en estas situaciones son sospechosas de "empaque corporal" (que puede valorarse mediante radiografía abdominal y exploración visual y digital cuidadosa de las cavidades corporales). El estado epiléptico debe tratarse de inmediato con diacepam o loracepam por vía intravenosa seguido de un barbiturato (amobarbital o fenobarbital) si es necesario. Es menos probable que la fenitoína funcione en sobredosis de cocaína o cafeína y teofilina. Los individuos que continúan con convulsiones a pesar del tratamiento adecuado con una benzodiacepina y un barbiturato son candidatos para la parálisis con objeto de prevenir la hipertermia y la rabdomiólisis. La parálisis requiere vigilancia electroencefalográfica continua para revisar la actividad convulsiva. ALTERACIONES EN LA TEMPERATURA Muchos fármacos y toxinas tienen la capacidad para modificar la temperatura corporal a través de varios mecanismos distintos (cuadro 99-5). La hipotermia se debe a vasodilatación, inhibición del escalofrío, depresión de la actividad metabólica y pérdida de la conciencia en un ambiente frío. La hipertermia se produce cuando se genera un exceso de calor por convulsiones sostenidas, rigidez muscular o aumento del índice metabólico como el que se observa en la intoxicación por cocaína; asimismo ocurre si el descenso en la transpiración limita la dispersión de calor, como sucede en la ingestión de anticolinérgicos. La hipertermia también se presenta cuando los fármacos alteran la actividad hipotalámica o producen pérdida de la conciencia en un ambiente cálido.

Cuadro 99-4. Fármacos y toxinas frecuentes que causan convulsiones Abstinencia de alcohol o hipnóticos sedantes Anfetaminas Antidepresivos tricíclicos Antihistamínicos y descongestionantes Antipsicóticos Cafeína y teofilina Carbamatos Cocaína Etilenglicol Fenciclidina (PCP) Isoniacida Lidocaína Litio Metanol Monóxido de carbono Organofosforados Plomo Salicilatos

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Cuadro 99-5. Algunos fármacos que afectan la temperatura Hipotermia

Hipertermia

Alcoholes Antidepresivos tricíclicos Barbituratos Fenotiacinas Hipoglucemiantes Opioides

Abstinencia farmacológica Anfetaminas Anticolinérgicos Antidepresivos cíclicos Antihistamínicos Cocaína Dietilamida de ácido lisérgico (LSD) Fenciclidina (PCP) Fenotiacinas Hipertermia maligna Inhibidores de la monoaminooxidasa Salicilatos Síndrome de serotonina Síndrome neuroléptico maligno

Es necesario identificar pronto y tratar en forma agresiva las alteraciones importantes en la temperatura corporal para minimizar las complicaciones que ponen en riesgo la vida. Otros trastornos que afectan la temperatura corporal y que deben tenerse en mente incluyen infecciones, hipoglucemia, lesión del SNC e hipotiroidismo en pacientes hipotérmicos, o infección, tirotoxicosis, golpe de calor y abstinencia farmacológica en los sujetos hipertérmicos. Los aspectos específicos de las complicaciones y el tratamiento de la hipotermia e hipertermia se incluyen en los capítulos 106 y 107. El síndrome neuroléptico maligno y la hipertermia maligna son dos de los trastornos hipertérmicos más notables que ponen en riesgo la vida. El síndrome neuroléptico maligno suele observarse en pacientes que toman agentes antipsicóticos (o en la abstinencia de levodopa). Se caracteriza por hipertermia, rigidez muscular, cambios del estado mental, rabdomiólisis y acidosis metabólica. El tratamiento consiste en la administración inmediata de bromocriptina. La hipertermia maligna es un trastorno hereditario caracterizado por hipertermia, rigidez y acidosis metabólica como respuesta a ciertos anestésicos. La hipertermia maligna es la principal indicación para la administración de dantroleno.

Diagnóstico de la ingestión de tóxicos INTERROGATORIO Y EXPLORACION FISICA La intoxicación y las sobredosis farmacológicas deben incluirse en el diagnóstico diferencial de todos los pacientes en una instalación de atención aguda a causa de sus manifestaciones diversas. El cuadro 99-6 lista las características clínicas que obligan a considerar la ingestión de tóxicos. El interrogatorio es el indicador individual más importante de ingestión de sustancias tóxicas. Siempre que sea posible, debe realizarse un interrogatorio cuidadoso al paciente para identificar las toxinas implicadas, el momento y la cantidad de fármacos ingeridos, así como la evolución clínica desde la ingestión. La información que se obtiene puede ser poco confiable o incompleta sobre todo en casos de intento de suicidio o abuso de drogas ilícitas.14 La ingestión de múltiples fárma-

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arte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

Cuadro 99-6. Características clínicas que obligan a considerar ingestión de tóxicos Antecedente de sobredosis farmacológica o abuso de sustancias Ideas suicidas o intento previo de suicidio Antecedente de enfermedad psiquiátrica Agitación Estupor o coma Delirio o confusión Convulsiones Rigidez muscular Distonía Paro cardiopulmonar Arritmia cardiaca inexplicable Hipertensión o hipotensión Insuficiencia ventilatoria Aspiración Broncospasmo Insuficiencia hepática Insuficiencia renal Hipertermia o hipotermia Rabdomiólisis Brecha osmolal Acidosis con brecha aniónica Diferencia de la saturación de oxígeno Hiperglucemia o hipoglucemia Hipernatremia o hiponatremia Hiperpotasemia o hipopotasemia Polifarmacia

eos es frecuente. Es necesario buscar información acerca de medicamentos de prescripción, fármacos disponibles en mostradores y abuso de sustancias ilícitas. Debe interrogarse a los amigos, los familiares y otros profesionales de la salud (como los paramédicos), además de identificar los medicamentos a los que el paciente tiene acceso. Resulta indispensable examinar el medicamento que se encuentre sobre o cerca del paciente; también se llama a la farmacia que la etiqueta del fármaco consigna para establecer el estado de todos los medicamentos de prescripción. La exploración física inicial se enfoca en la valoración y el apoyo de la permeabilidad de la vía respiratoria, la respiración y circulación (véase antes), seguida por una valoración rápida de estado mental, temperatura, tamaño pupilar, tono muscular, reflejos, piel y actividad peristáltica. La exploración física inicial puede descubrir signos sugestivos de un síndrome tóxico (un toxídrome) en los casos clásicos de sobredosis de un agente único o dominante. Un toxídrome es un patrón de signos y síntomas que sugiere una clase específica de intoxicación. El cuadro 99-7 lista los toxídromes comunes. Cuando los signos y los síntomas iniciales son menos específicos resulta útil separar a los pacientes que presentan depresión del estado fisiológico (cuadro 99-8) de aquéllos con agitación o estado de estimulación (cuadro 99-9). Esta clasificación reduce la lista de posibles agentes e influye en el diagnóstico diferencial y las estrategias terapéuticas iniciales (véase adelante). Si la confusión o el delirio son las principales manifestaciones, es preciso considerar los fármacos que se listan en el cuadro 99-10.15 Nótese que ciertos fármacos, como los anticolinérgicos, tienen manifestaciones variables con estupor, coma, agitación, confusión o delirio, según el tiempo de evolución, la dosis y diversos factores del huésped.

El tamaño pupilar se modifica por sustancias que afectan el sistema nervioso autónomo (cuadro 99-11). La combinación del estado fisiológico del paciente (estimulado o deprimido) con el tamaño pupilar proporciona información rápida acerca de la ingestión dominante. Por ejemplo, la observación de pupilas puntiformes en un paciente agitado y taquicárdico indica la probabilidad de intoxicación por fenciclidina, mientras que la sobredosis de narcóticos se manifiesta con letargo y pupilas puntiformes. La presencia de reactividad pupilar y nistagmo también ayuda a establecer el diagnóstico. Las pupilas se dilatan y casi nunca reaccionan con la luz en la intoxicación por anticolinérgicos, mientras que en la intoxicación por cocaína las pupilas dilatadas suelen responder al estímulo luminoso. El nistagmo durante la mirada horizontal lo ocasionan alcoholes, colinérgicos, litio, carbamacepina, fenitoína y barbituratos. La fenciclidina, la fenitoína y los barbituratos pueden producir una combinación de nistagmo horizontal, vertical o rotatorio. El tono muscular y el movimiento también aportan información acerca del agente (cuadro 99-12).15 Las reacciones distónicas que se caracterizan por tortícolis, movimientos linguales y trismo son clásicas en la sobredosis de haloperidol, fenotiacina o metoclopramida. Las discinesias (p. ej., mioclono, actividad hipercinética y actividad repetitiva) se observan en intoxicación por anticolinérgicos y abuso de fenciclidina (PCP) y cocaína. La rigidez muscular con hipertermia es característica de síndrome neuroléptico maligno, hipertermia maligna, intoxicación por PCP y mordedura de araña viuda negra. VALORACION DE LABORATORIO Los datos de laboratorio clínico incluyen la valoración de las "tres brechas toxicológicas": la aniónica, la osmolal y la de saturación arterial de oxígeno. El ensanchamiento inexplicable de la diferencia entre la cifra calculada y la que se mide de estos valores conduce a la sospecha de ingestión de tóxicos. BRECHA ANIONICA La brecha aniónica se refiere a la diferencia entre los cationes medidos (sobre todo el sodio) y los aniones medidos (en particular cloro y bicarbonato): Brecha aniónica = [Na + ] - [Cl - ] - [ H C 0 3 - ] con un valor normal aproximado a 12 ± 4 meq/L.16-18 Cada laboratorio debe definir el rango normal de la brecha aniónica porque en algunas instituciones éste puede ser tan bajo como 3 a 11 meq/L.19 La presencia de una brecha aniónica indica que hay más aniones no medidos que cationes ya que los cationes séricos totales son iguales a los aniones séricos. Los cationes no medidos incluyen potasio, magnesio y calcio, que en conjunto dan un total próximo a 11 meq/L en condiciones normales, y la concentración de aniones no medidos se acerca a 23 meq/L y comprende proteínas (en especial albúmina), sulfatas, fosfatos y ácidos orgánicos.20 Es muy importante recordar que la ocurrencia de hipoalbuminemia requiere un ajuste en descenso del valor normal esperado en la brecha aniónica: la brecha aniónica disminuye 2.5 meq/L por cada descenso de 1 g/L en la concentración plasmática de albúmina. 21

Capítulo 99 Toxicología en los adultos La brecha amónica se incrementa a través de tres posibles mecanismos: descenso en los cationes no medidos, aumento en los aniones no medidos o un error del laboratorio en la medición de sodio, cloro o bicarbonato. El incremento en la brecha aniónica por disminución en los cationes no medidos es raro, pero puede presentarse en caso de deficiencia grave de potasio, calcio o magnesio. La causa más común de incremento en la brecha aniónica es el aumento en los aniones no medidos. Esto incluye la acumulación de ácidos orgánicos, como en la acidosis láctica o en la cetoacidosis, o la acumulación de los aniones de ácidos orgánicos como el sulfato y el fosfato en la uremia. El cuadro 99-13 lista las causas frecuentes de aumento en la brecha aniónica. En la ingestión de ciertos tóxicos la acumulación de aniones no medidos incrementa la brecha aniónica (p. ej., el etilenglicol eleva los aniones glicolato y lactato). El hallazgo de una brecha aniónica mayor de lo normal obliga a considerar la ingestión de tóxicos incluso en presencia de cetonas o lactato, lo que también ocurre en la intoxicación.22-23 Los fármacos que se relacionan con el aumento en la brecha aniónica se incluyen en el cuadro 99-14. Las intoxicaciones más frecuentes comprenden salicilatos, metanol y etilenglicol. Es preciso buscar pronto los datos clínicos y de laboratorio que corroboren la ingestión. En raras ocasiones la ingestión de tóxicos disminuye la brecha aniónica (< 6 meq/L). Las causas se mencionan en el cuadro 99-15. BRECHA OSMOLAL Ciertos fármacos y toxinas de bajo peso molecular (cuadro 99-16) producen una discrepancia entre la osmolalidad plasmática medida y la calculada, lo que a menudo se conoce como brecha osmolal (la brecha osmolal es igual a la osmolalidad medida menos la calculada). Por ello la diferencia osmolal puede usarse para detectar la presencia de estas toxinas en la sangre. La osmolalidad plasmática normal, que depende de las concentraciones milimolares de los principales solutos en el plasma, es de 285 a 295 mosm y se calcula como sigue: Osmolalidad calculada = 2[Na + ] + [BUN]/2.8 + [glucosa]/18 + [etanol]/4.6

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Cuadro 99-15. Causas de disminución de la brecha aniónica Aumento en cationes no medidos Hiperpotasemia Hipercalcemia Hipermagnesernía Intoxicación aguda con Aumento en la IgG (mieloma, paraproteína catiónica) Disminución de aniones no medidos Hipoalbuminemia Fármacos Bromuros Yoduros Litio Polimixina B Trometamina Artefacto analítico Hipernatremia (> 170 meq/L) Hiperlipidemia

donde el sodio (en mmol/L) se multiplica por dos para representar los aniones acompañantes (cloruro y bicarbonato) y las concentraciones de nitrógeno ureico en sangre (BUN) y glucosa se dividen entre 2.8 y 18 respectivamente para convertir los mg/dl en mmol/L. El efecto de una concentración plasmática medida de etanol (en mg/dl) sobre la osmolalidad plasmática calculada puede incluirse si la concentración del alcohol se divide entre 4.6. Es necesario señalar que una concentración medida falsa demasiado baja de sodio (seudohiponatremia) a causa de hiperlipidemia o hiperproteinemia indica la presencia de una brecha osmolal facticia. El metanol y el etilenglicol son los únicos agentes que producen tanto acidosis metabólica grave con aumento en la brecha aniónica como incremento en la brecha osmolal. La intoxicación por isopropanol aumenta la brecha osmolal y produce cetonemia y cetonuria (por su metabolismo hasta acetona) sin incrementar la brecha aniónica ni producir acidosis (a menos que la depresión cardiovascular o del SNC ocasione acidosis láctica o respiratoria respectivamente). Debe tenerse cuidado al interpretar la brecha osmolal. Primero, la medición de la osmolalidad por osmometría por presión a vapor no detecta los alcoholes volátiles, como el etanol y el metanol (aunque sí el etilenglicol); la osmometría por punto de congelación tampoco mide estos solutos. 2425 Aunque a menudo se emplea 10 mosm como límite superior normal, la

Cuadro 99-14. Algunos fármacos relacionados con acidosis metabólica con aumento de la brecha aniónica Acido ascórbico Adrenalina Amilorida Antiinflamatorios no esteroideos Cianuro Cloranfenicol Colquicina Dapsona Etanol Etilenglicol Fenformín Formaldehido Hierro Isoniacida

Ketamina Metanol Metformina Monóxido de carbono Niacina Nitroprusiato Papaverina Paraldehído (ácido hipúrico) Propofol Salicilatos Sulfuro de hidrógeno Terbutalina Tetraciclina (vencida) Tolueno (ácido hipúrico) Verapamil

Cuadro 99-16. Fármacos y toxinas relacionados con aumento de la brecha osmolal Etanol (si no se incluye en la fórmula) Etilenglicol o glucoaldehído Glicerol Glicina Inmunoglobulina intravenosa (maltosa) Isopropanol, acetona Manitol Medios de contraste Metanol, formaldehido Propilenglicol Sorbitol

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

brecha osmolal varía desde -9 mosm hasta +5 mosm en sujetos normales (con la fórmula estándar para los cálculos).26 Así, una brecha osmolal de 10 mosm en un paciente con valor basal de -2 mosm podría indicar la presencia de cantidades importantes de sustancias de bajo peso molecular (p. ej., nivel de etilenglicol que excede 70 mg/dl).22,27,28 Un estudio reciente 29 encontró que el rango de brechas osmolales medido en 300 pacientes consecutivos que se presentaron al Hospital Bellevue en Nueva York (con indicaciones para medir electrólitos y etanol) fue de -2 ± 6 mosm con la fórmula estándar, incluida la contribución de las concentraciones medidas de etanol. Los autores observaron que las brechas osmolales pequeñas de ninguna manera excluyen la posibilidad de ingestión alcohólica a causa del rango tan amplio de los valores. Además, como el etilenglicol/glucoaldehído y el metanol/formaldehido se metabolizan, la brecha aniónica puede disminuir dentro del rango normal en presencia de metabolitos tóxicos. Por el contrario, la ingestión concomitante de etanol puede prevenir la ocurrencia temprana de acidosis metabólica, por lo que una brecha osmolal mayor de lo esperado con base en el nivel medido de etanol puede ser la única señal de la presencia de una sustancia más tóxica.30 También se refiere que la acidosis láctica y la cetoacidosis incrementan la brecha osmolal.31 Por último, la insuficiencia renal crónica (no la aguda) incrementa la brecha osmolal, fenómeno que se corrige mediante diálisis.32 En resumen, la presencia de acidosis metabólica con brecha aniónica, incluso cuando hay una explicación clínica aparente, obliga a pensar en la posibilidad de intoxicación. La observación adicional de una brecha osmolal, sobre todo cuando es de magnitud considerable (> 25 mosm), es indicativa de intoxicación por metanol o etilenglicol (véase adelante); lo contrario no es cierto, las intoxicaciones graves por cualquiera de estas dos sustancias pueden ocurrir sin aumento en la brecha osmolal. Por eso es importante medir los niveles séricos de estos alcoholes en cualquier paciente en quien la ebriedad, la acidosis u otras características clínicas sugieran la posibilidad de intoxicación por estas sustancias. BRECHA DE SATURACION DE OXIGENO Las toxinas que se acompañan de una brecha amplia de la saturación arterial de oxígeno (diferencia > 5% entre la saturación calculada a partir de los gases sanguíneos arteriales y la saturación medida por cooximetría) incluyen monóxido de carbono y metahemoglobina. Estas toxinas interfieren con la unión del oxígeno con la hemoglobina, por lo que disminuyen mucho el contenido de oxígeno sin reducir la tensión arterial de oxígeno. Es importante señalar que la saturación de oxígeno medida por oximetría del pulso también muestra valores altos falsos en presencia de estas toxinas. El sulfuro de hidrógeno y el cianuro interfieren con la utilización celular de oxígeno, lo que origina una saturación venosa de oxígeno más alta de lo normal o "arteriolización" de la sangre venosa. PRUEBAS DE LABORATORIO ADICIONALES Los datos de laboratorio adicionales que resultan útiles incluyen: análisis de cloruro férrico urinario, que proporciona evidencia rápida de ingesta de salicilato o fenotiacina; una prueba de embarazo en las mujeres en edad reproductiva, y radiografía abdominal, con la cual pueden detectarse pildoras rete-

nidas (como el hierro). Las preparaciones de liberación sostenida se identifican con más facilidad mediante la intensificación digital de la radiografía.33 TAMIZ TOXICOLOGICO Los tamices toxicológicos proporcionan evidencia directa de la ingestión, pero es raro que influyan en el tratamiento inicial; las medidas iniciales de apoyo nunca deben esperar los resultados de tales análisis. En la revisión de Brett de 209 casos de sobredosis farmacológica intencional, 34 el análisis toxicológico concordó con la sospecha clínica en 47% de los casos. En 27% de los sujetos se detectaron fármacos insospechados con base en los datos clínicos, pero los hallazgos inesperados sólo modificaron el tratamiento en tres casos. Kellerman y col. 35 revisaron los tamices toxicológicos urinarios de 361 de 405 pacientes consecutivos de la sala de urgencias con sospecha de sobredosis farmacológica. El tratamiento se modificó sólo en 16 (4.4%) casos tras el análisis de laboratorio. Las pruebas toxicológicas confirman la presencia de un fármaco en pacientes con sospecha de ingestión de tóxicos y establecen la base para el tratamiento con un antídoto o método específico para acelerar la eliminación de la sustancia. Estas pruebas también identifican fármacos que deben cuantificarse para guiar el tratamiento subsecuente. 36 Si es posible, las muestras se recolectan antes de administrar medicamentos que pudieran complicar el análisis toxicológico. La comprensión de las limitaciones de las pruebas toxicológicas es primoridal; ello comprende los fármacos que se incluyen (y los que no) en los paneles rutinarios de detección. Estos paneles varían mucho de una institución a otra. Algunas instituciones detectan en la orina sólo los fármacos de los que se abusa con más frecuencia y prefieren enviar los paneles para detección más amplia a laboratorios externos. Otras realizan análisis rutinarios en sangre y orina de todos los pacientes de algunas categorías (p. ej., traumatológicos). Muchas pruebas de tamiz urinario que se emplean en las salas de urgencias detectan seis o siete de los fármacos de los que se abusa más a menudo (cuadro 99-17). Los resultados casi siempre están disponibles en 30 min. La mayor parte de las instituciones cuenta con pruebas más extensas. El panel de detección toxicológica urinaria (cuadro 99-18) del Northwestern Memorial Hospital incluye cerca de 60 fármacos y los resultados están disponibles en 2 o 3 h. El cuadro 99-19 lista algunos fármacos que la detección farmacológica de rutina no abarca. El tamiz toxicológico en sangre no suele ser aditivo a la prueba urinaria completa; 37 aunque es raro que el análisis sanguíneo sea útil cuando el fármaco o la toxina aún no son

Cuadro 99-17. Fármacos que suelen incluirse en la detección urinaria de abuso de sustancias (disponible en 30 min) Anfetaminas Barbituratos Benzodiacepinas Canabinoides Cocaína

Fenciclidina Opioides

Capítulo 99 Toxicología en los adultos

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Cuadro 99-18. Fármacos que suelen incluirse en las pruebas urinarias toxicológicas de detección (disponible en 2 o 3 h)

Cuadro 99-19. Fármacos y toxinas que no suelen incluirse en los tamices toxicológicos

Acetaminofeno Amoxapina Barbituratos distintos al fenobarbital Canabinoides (mariguana) Carbamacepina Cimetidina Clorpromacina Codeína Desiprimina Dextrometorfano Difenhidramina Doxepina Doxilamina Efedrina Eritromicina Estricnina Fenacetina Fenciclidina Fenetilamina Fenilpropanolamina Fenmetracina Fenobarbital Fentermina Glutetimida Guaifenesina Hidrato de terpina Hidrocodona Hidromoríona Imipramina Lidocaína Meperidina Meprobamato Metabolitos de la cocaína Metabolitos de las benzodiacepinas Clordiacepóxido Diacepam Fluracepam Oxacepam Metabolitos de la fenotiacina Proclorperacina Prometacina Trifluoperacina Trimepracina Triflupromacina Metadona Metanfetamina Metacualona Morfina Nortriptilina Opiáceos Orfenadrina Pentazocina Pirilamina Propoxifeno Propranolol Quinina Seudoefedrina Temacepam Trazodona Triamtereno Trimetoprim Trimetobenzamida Trimipramina Tripelenamina

Antiarrítmicos Bromuro Cianuro Digital Etilenglicol Hipoglucemiantes Inhibidores de la monoaminooxidasa Inhibidores de la recaptación de serotonina Litio LSD Metanol Teofilina

detectables en la orina (en especial en pacientes anúricos u oligúricos). El análisis sanguíneo cuantitativo de las sustancias sospechosas tiene utilidad diagnóstica y terapéutica en

especial en caso de sobredosis de alcoholes, acetaminofeno, salicilatos y antidepresivos tricíclicos.

Centros para control de venenos Los centros para control de venenos proporcionan información técnica y de urgencia durante las 24 h por vía telefónica a cualquier persona interesada en la sobredosis farmacológica o ingestión de tóxicos. El personal de estos centros es variable, pero incluye enfermeras, farmacéuticos, farmacólogos y médicos entrenados en toxicología clínica. El personal proporciona información respecto a la identificación de sustancias, interacciones farmacológicas, reacciones medicamentosas adversas y tratamiento de los pacientes intoxicados. Estos centros mantienen referencias e información actualizadas acerca de toxinas o fármacos específicos de ciertas áreas, incluso información de la actividad callejera relacionada con las drogas. Se recomienda mucho consultar un centro para control de tóxicos con el fin de ayudar a identificar la prueba de laboratorio adecuada, la disposición del paciente y su tratamiento, e incluso la necesidad de algún antídoto o método específico para acelerar la eliminación de la sustancia. La información que brindan los centros regionales para control de tóxicos puede ser más precisa que la asesoría que proporcionan las salas locales de urgencias. 38

Desintoxicación VACIAMIENTO GASTRICO El lavado gástrico se sugiere como tratamiento inicial de muchas sustancias ingeridas. Sin embargo, los datos recientes y el análisis cuidadoso de riesgo contra beneficio pone en duda la conveniencia del lavado gástrico en muchas situaciones. Los riesgos que este procedimiento conlleva (incluso aspiración, arritmias y perforación gástrica) impiden su empleo en personas que ingirieron una sustancia no tóxica o una cantidad innocua de algún tóxico. El lavado gástrico no debe realizarse cuando ya no se espera que las toxinas se encuentren en el estómago. Algunos ejemplos comprenden pacientes que vomitaron en abundancia antes del ingreso, los que se presentan varias horas después de ingerir una sustancia que no disminuye la motilidad gastrointestinal y los que tomaron sustancias que ya se absorbieron del tubo digestivo.

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

Con objeto de reducir al mínimo el riesgo, el lavado debe practicarlo personal con experiencia en una instalación con recursos para tratar las posibles complicaciones. Los pacientes no intubados deben estar alerta y conservar los reflejos faríngeos y laríngeos protectores. El lavado gástrico sólo debe efectuarse después de inflar el manguito de una cánula endotraqueal en los sujetos semicomatosos. La intubación con el único fin de lavar el estómago sólo es razonable cuando la probabilidad de que una sustancia con alto potencial letal aún se encuentre en el estómago es muy alta. La enseñanza tradicional dicta vaciar el estómago del paciente alerta (que se espera que permanezca así) mediante lavado gástrico o vómito inducido con ipecacuana en la primera hora tras la ingestión de cantidades peligrosas de una sustancia tóxica. Sin embargo, es posible que el jarabe de ipecacuana no modifique el pronóstico clínico de pacientes que se hallan despiertos y alertas al momento de llegar a la sala de urgencias. El lavado gástrico en pacientes obnubilados favorece un resultado clínico más satisfactorio sólo si se realiza en la primera hora posterior a la ingestión. 39 Este límite puede extenderse a 12 h en casos de intoxicación con agentes que retrasan el vaciamiento gástrico, como antidepresivos tricíclicos, opioides o salicilatos. El lavado gástrico debe evitarse en casos de ingestión de un líquido cáustico, como queroseno o sus derivados, por el riesgo de lesión pulmonar inducida por la aspiración. Antes de introducir una sonda gástrica de calibre grande (sonda de Ewald), se inspecciona la boca en busca de material extraño y se prepara el equipo de aspiración. Es menos probable que las sondas de calibre grande (37 a 40°F) entren a la tráquea que las sondas nasogástricas más pequeñas y son necesarias para extraer detritos gástricos. Una vez que se pasó la sonda con la ayuda de la deglución del propio paciente, se confirma la posición correcta mediante la aspiración del contenido ácido del estómago y la auscultación del cuadrante superior izquierdo del abdomen durante la insuflación de aire. El contenido gástrico debe conservarse para su análisis. Luego se realiza el lavado, para lo cual se instilan alícuotas de 200 ml de agua tibia hasta que el líquido aspirado sea claro. Se prefiere el agua corriente sobre la solución salina porque evita la sobrecarga innecesaria con sal y ninguno de esos líquidos de irrigación altera mucho las concentraciones de células sanguíneas ni las concentraciones de electrólitos. 40 Tras el lavado, la sonda de Ewald puede sustituirse por una sonda nasogástrica para realizar aspiraciones intermitentes o administrar carbón activado. El vómito inducido por ipecacuana sólo debe considerarse en los pacientes en estado de alerta y es raro que esté indicado (si alguna vez lo está) tras el ingreso a la UCI. La ipecacuana suele ser menos traumática que el lavado gástrico, por lo que es el método de preferencia para el vaciamiento gástrico en pacientes pediátricos. Resulta muy útil para utilizarla en casa justo después de la ingestión, pero se emplea cada vez menos en hospitales porque su eficacia es cuestionable varias horas después de la ingestión. 41 La ipecacuana está contraindicada en intoxicación por corrosivos, derivados del petróleo o antieméticos. También debe evitarse en personas que ingirieron algún agente convulsivo rápido, como la estricnina. La dosis usual de jarabe de ipecacuana para adultos es de 30 ml seguidos por 480 ml de agua. Esta dosis casi siempre induce el

vómito en 20 a 30 min y puede repetirse una vez después de 30 min si éste no se produce. Hay poca evidencia de que la ipecacuana prevenga la absorción farmacológica o la toxicidad sistémica.42 CARBON ACTIVADO El carbón es un producto intermediario de la combustión de varios compuestos orgánicos como madera, partes de coco, hueso, sacarosa, arroz y almidón. Se activa mediante la eliminación de materiales previamente absorbidos por un proceso que implica calentamiento con vapor y tratamiento químico, lo que incrementa la superficie disponible para la absorción. El resultado es un potente adsorbente inespecífico que se une en forma irreversible con los fármacos intraluminales e interfiere con su absorción. El carbón activado también disminuye los niveles séricos de las sustancias en algunos casos porque crea un gradiente de difusión favorable entre la sangre y el intestino, lo que se conoce como diálisis gastrointestinal.43 El carbón activado se administra después del lavado gástrico o del vómito inducido por ipecacuana si se practica alguna de estas medidas. Como el vaciamiento gástrico, el carbón activado no debe administrarse a pacientes estuporosos, comatosos o con convulsiones, a menos que la vía respiratoria esté protegida con una cánula endotraqueal y se cuente con una sonda gástrica instalada para administrar el carbón. El antecedente de aplicación de grapas gástricas es un factor de riesgo para emesis y aspiración en pacientes tratados con una o varias aplicaciones de carbón activado. 44 La aspiración de estas partículas produce neumonía 4 5 (inclusive micótica),46 bronquiolitis obliterante, 47 síndrome de insuficiencia respiratoria aguda 48 y muerte. 49 La dosis usual de carbón activado para adultos es de 1 g/kg de peso corporal agregado a cuatro partes de agua para formar una lechada con estabilidad transitoria. Puede repetirse una dosis de 20 a 30 g cada 2 a 4 h. La mezcla del carbón con jugo mejora la aceptación de este adsorbente negro y arenoso por parte del paciente. CATARSIS A menudo el carbón activado se administra con un catártico para intensificar la eliminación gastrointestinal de toxinas y prevenir el estreñimiento. Las preparaciones útiles incluyen 2 a 3 ml/kg de una solución de sulfato de magnesio a 10% por vía oral, o 1 a 2 ml/kg, y una solución de sorbitol a 70% titulada para obtener varias evacuaciones de heces blandas el primer día de tratamiento. Los catárticos con magnesio pueden ocasionar acumulación de este mineral en presencia de insuficiencia renal y los catárticos con sodio conllevan el riesgo de exacerbar la hipertensión o la insuficiencia cardiaca congestiva. Los catárticos lipidíeos pueden ocasionar neumonía lipídica si se aspiran. IRRIGACION INTESTINAL TOTAL La irrigación intestinal total con una solución electrolítica de etilenglicol a razón de 1 a 2 L/h se utiliza para empujar las tabletas o paquetes por el tubo digestivo. Este abordaje es muy útil en casos de ingestión de hierro y tabletas de liberación sostenida o en casos de "relleno corporal" con paquetes de drogas ilegales. Las contraindicaciones para la irrigación in-

Capítulo 99 Toxicología en los adultos testinal total incluyen íleo, hemorragia digestiva y perforación intestinal. DIURESIS FORZADA Y MANIPULACION DEL PH URINARIO Los autores no recomiendan la práctica de la diuresis forzada por sobrecarga de volumen y administración de diuréticos que pretende aumentar la eliminación de las toxinas con eliminación renal mediante la inhibición de la reabsorción tubular. El beneficio de este régimen aún no se comprueba y puede afectar la homeostasis hidroelectrolítica. 50-53 Los criterios mínimos para aumentar la depuración de un fármaco por diuresis forzada son que la sustancia sufra reabsorción tubular extensa en condiciones normales y que la excreción renal se convierta en la principal vía de eliminación bajo diuresis forzada. Es conveniente señalar que si la reabsorción tubular también es sensible al pH, el aumento del flujo urinario no incrementa mucho la eliminación de la sustancia cuando se agrega a la diuresis alcalina o acida (véase adelante). 54 La manipulación terapéutica del pH urinario puede acelerar la eliminación de algunos tóxicos. Muchos fármacos son ácidos o álcalis débiles y se presentan en fracciones ionizada y no ionizada en el suero y el filtrado glomerular. En condiciones normales la reabsorción tubular pasiva de la fracción no ionizada liposoluble de estos fármacos ocurre por difusión no iónica; este proceso se acentúa con la reabsorción tubular progresiva de agua y solutos conforme el filtrado glomerular pasa por la nefrona, lo que incrementa el gradiente de concentración entre filtrado y suero, y favorece la reabsorción. 53 La difusión retrógrada de algunas sustancias acidas y alcalinas de la luz tubular renal hacia el líquido y los capilares peritubulares se disminuye mediante la manipulación del pH urinario para crear más de las sales ionizadas (menos liposolubles) del fármaco. Se espera que la alcalinización urinaria incremente la excreción de ácidos débiles no polares con valores de pKa entre 3 y 7.5 (cuadro 99-20) porque estas sustancias se disocian más conforme el pH urinario se eleva, lo que ocasiona "atrapamiento de iones" en la luz tubular.54 (La constante de disociación, pKa, de un fármaco se refiere al pH en el que las fracciones ionizada y no ionizada del compuesto son iguales.51,52) Como los límites del pH urinario son 4.5 a 7.5 en condiciones de alcalinización y acidificación intensificadas, la manipulación del pH urinario no modifica la eliminación de un ácido muy fuerte (pKa < 3) o muy débil (pKa > 8). Otras

Cuadro 99-20. Toxinas eliminadas por manipulación del pH urinario Orina alcalina

Orina acida

Acido 2,4-diclorofenoxiacético Acido salicílico Antibióticos tipo quinolonas Fenobarbital Fluoruro Isoniacida Mefobarbital Metotrexato Primidona Uranio

Anfetaminas Bismuto Efedrina Fenciclidina Flecainida Nicotina Quinina

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sustancias acidas o alcalinas no sufren absorción tubular renal, sin importar el pH de la orina, porque en su forma no ionizada son compuestos polares (p. ej., gentamicina). La alcalinización urinaria (pH > 7) suele producirse con la administración intravenosa de bicarbonato de sodio (1 a 2 meq/kg cada 3 a 4 h); para esto se utilizan dos ampolletas de 50 ml de bicarbonato de sodio a 8.4% (cada una con 50 meq) por litro de solución de glucosa a 5% a un ritmo de 250 ml/h. 55 Las complicaciones de este tratamiento incluyen alcalemia (sobre todo en presencia de alcalosis respiratoria concomitante), sobrecarga de volumen, hipernatremia e hipopotasemia. Es muy importante evitar la hipopotasemia, la cual impide la excreción de orina alcalina porque favorece la reabsorción tubular distal de potasio a cambio de iones hidrógeno. De acuerdo con esto, la administración de bicarbonato en presencia de hipopotasemia significativa no produce orina alcalina, pero sí incrementa el riesgo de alcalemia. Puesto que la alcalinización urinaria puede ocasionar hipopotasemia (que se debe a la desviación del potasio intracelular inducida por la alcalemia y al aumento de las pérdidas renales de potasio con la diuresis alcalina), a menudo se agrega cloruro de potasio a la solución con bicarbonato y puede considerarse como medida profiláctica.53 Los autores no recomiendan el uso de acetazolamida para inducir la diuresis alcalina. Este agente produce acidosis metabólica que complica aún más el tratamiento, en especial en caso de intoxicación por salicilato (en la que la acidemia favorece la entrada del fármaco al SNC). De igual forma la acidificación urinaria (pH < 5.5) aumenta la depuración renal de algunos álcalis débiles no polares (cuadro 99-20), con valores de pKa entre 6 y 12. Estos fármacos incluyen la fenciclidina (pKa 8.5) y las anfetaminas (pKa 9.9).54 También en este caso los cambios en el pH urinario no modifican mucho la eliminación de bases no polares muy débiles (pKa < 6) o muy fuertes (pKa > 12). El clorhidrato de arginina o lisina y el cloruro de amonio son los agentes de uso más frecuente para acidificar la orina. Sin embargo, este tratamiento sólo debe usarse con extrema precaución y tras agotar otras alternativas por el potencial de la acidificación urinaria para exacerbar la lesión tubular mioglobinúrica. Asimismo la acidosis sistémica debe controlarse con cuidado para evitar los posibles efectos adversos de la acidosis metabólica o respiratoria inducida por las toxinas. ELIMINACION EXTRACORPOREA DE TOXINAS En algunos casos el tratamiento del paciente intoxicado con medidas de apoyo, descontaminación y aceleración de la eliminación renal no modifica el curso de los eventos para optimar el pronóstico. La aplicación de técnicas para eliminación extracorpórea (EEC) de fármacos puede salvar la vida de estos individuos, aunque no se cuenta con una prueba clara de que la EEC modifique de manera favorable la evolución de cualquier intoxicación.56 La aplicación de la EEC para cualquier intoxicación se basa en la apreciación crítica tanto del estado clínico del paciente como de los datos disponibles respecto al pronóstico y el tratamiento de la intoxicación. En general la EEC debe usarse cuando: 1) las medidas de apoyo no estabilizan la condición clínica del paciente; 2) se espera que la depuración del tóxico sea tardía o insuficiente por la presencia de disfunción renal, hepática o cardiaca; 3) la sustancia tóxica produce metabolitos tóxicos, y 4) el compuesto ocasio-

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

na toxicidad tardía.51-53,56-58 Además de estas consideraciones generales, las características clínicas específicas de los niveles séricos farmacológicos pueden indicar la necesidad de EEC. Por último, las propiedades fisicoquímicas de la sustancia y su comportamiento farmacocinético en la sobredosis (que pueden ser distintos de las propiedades dentro del rango terapéutico) también indican la conveniencia de la EEC y la elección del método. Por lo general se dispone de tres métodos de EEC: 1) diálisis (casi siempre hemodiálisis, no diálisis peritoneal), 2) hemoperfusión y 3) hemofiltración. En muy pocos casos se incluyen otras técnicas como la plasmaféresis y la exanguínotransfusión para intoxicaciones específicas, aunque no se estudian en esta sección. Hemodiálisis La hemodiálisis es el tratamiento de elección para la EEC de muy pocos tóxicos porque la hemoperfusión produce una mejor extracción de las sustancias en la mayor parte de los casos en los que la EEC está indicada. Todavía se prefiere la hemodiálisis sobre la hemoperfusión para eliminar sustancias muy susceptibles a la diálisis (véase adelante), sobre todo en presencia de acidosis metabólica, insuficiencia renal, metabolitos tóxicos dializables u otras indicaciones para hemodiálisis. La hemodiálisis elimina solutos hidrosolubles libres lo bastante pequeños para pasar por los poros de la membrana semipermeable, la cual separa la sangre del paciente del líquido dializante a contracorriente (que se descarta como dializado de salida después de pasar por el dializador). El transporte de solutos, incluso la transferencia de fármacos, toxinas o metabolitos, ocurre por difusión a favor del gradiente de concentración entre la sangre y el baño dializante, el cual se mantiene por el flujo a contracorriente de la solución. Además del peso molecular bajo y la solubilidad en agua, es necesario que el compuesto no tenga porcentajes altos de unión con proteínas y que su volumen de distribución sea pequeño para que la hemodiálisis lo elimine con facilidad. 5963 Los criterios para establecer la susceptibilidad a la diálisis de una sustancia incluyen: 1. Solubilidad en agua. Las sustancias hidrosolubles cruzan las membranas de diálisis más fácilmente que los agentes liposolubles (fármacos o metabolitos). 2. Peso molecular bajo. Antes una sustancia se describía como lo bastante pequeña para eliminarse por hemodiálisis cuando tenía un peso molecular menor de 500 Da. En fecha reciente se introdujeron membranas para diálisis con mayor porosidad y superficie. Estas membranas son capaces de eliminar fármacos con pesos moleculares intermedios, hasta 5 000 Da. Por ejemplo, la vancomicina tiene un peso molecular de 1 550 Da, pero se elimina por hemodiálisis con una membrana de flujo alto.62,64,65 3. Unión con proteínas. El porcentaje bajo de unión con proteínas (< 90%) facilita la eliminación farmacológica por hemodiálisis porque sólo el fármaco libre cruza la membrana; por ejemplo, para un compuesto cuyo 90% está unido con proteínas, la eliminación por hemodiálisis de 50% del fármaco libre sólo reduce su concentración sanguínea en 5% al pasar por el dializador. 4. Volumen de distribución (Vd). Es el volumen teórico en el que se distribuye la sustancia. Como regla general, las sus-

tancias con Vd < 250 L (alrededor de 3 a 4 L/kg) se eliminan de manera efectiva por hemodiálisis; por el contrario, la eliminación hemodialítica de sustancias con un Vd mayor casi siempre es insignificante en comparación con la carga corporal total del compuesto, la cual a menudo se equilibra con demasiada lentitud con el espacio vascular para permitir la eliminación significativa. De hecho la mayor parte de las sustancias con eliminación sustancial por hemodiálisis tiene un Vd menor de 1 L/kg (cuadro 99-21). 5. Depuración intrínseca de la sustancia. Casi todos los fármacos tienen una depuración por hemodiálisis de 5 a 100 ml/min; es poco probable que la hemodiálisis incremente la eliminación del tóxico si la depuración de la sustancia en un sujeto es mayor de 500 a 700 ml/70 kg/min. 64 Es importante señalar que la depuración del fármaco a niveles tóxicos puede ser mucho menor de la que se refiere dentro del rango terapéutico porque el metabolismo hepático puede saturarse con concentraciones farmacológicas altas (cinética dependiente de la concentración) o por disfunción renal, hepática o cardiaca inducida por la sustancia. Además suele haber poca información de la producción y la depuración relativa (intrínseca contra extracorpórea) de los metabolitos tóxicos. Las complicaciones de la hemodiálisis incluyen: 1. Complicaciones del acceso intravenoso. El acceso vascular temporal se establece en la vena femoral, si es factible, para reducir al mínimo el riesgo de complicaciones (neumotorax, lesión de vaso o nervio central, arritmia inducida por el catéter). El acceso vascular debe eliminarse lo antes posible (pero no antes que pase el periodo potencial para una intoxicación de rebote) con objeto de minimizar la posibilidad de infección o trombosis del sitio de acceso. 2. Hipofosfatemia. En pacientes sin insuficiencia renal e hiperfosfaturia concomitante el baño de diálisis debe complementarse con fósforo para prevenir la hipofosfatemia grave inducida por la diálisis. La adición de 1.3 mmol/L de fósforo al baño dializante previene la hipofosfatemia. 3. Alcalemia. Puesto que la concentración usual de bicarbonato (amortiguador) en el baño para diálisis es de 35 a 38 meq/L, puede producirse alcalemia grave por la hemodiálisis con baño estándar en ausencia de acidosis concomitante (sobre todo ante hiperventilación o alcalosis metabólica inducida por vómito). Si la concentración plasmática de bicarbonato previa a la diálisis es de 28 meq/L o más, la concentración de bicarbonato debe reducirse a 15 a 28 meq/L. 4. Síndrome de desequilibrio. El deterioro neurológico agudo ocasionado por los cambios grandes y rápidos en la osmolalidad del tejido cerebral puede presentarse en el paciente con uremia aguda que recibe una sesión inicial prolongada de hemodiálisis intensiva para eliminar un fármaco. El baño dializante rico en sodio y el manitol intravenoso tienen efecto preventivo porque amortiguan los grandes cambios transcelulares de agua causados por la eliminación de toxinas urémicas mediante la hemodiálisis. 5. Saturación del sistema. Esto no es posible cuando se utiliza la hemodiálisis estándar porque el gradiente de concentra-

Capítulo 99

Toxicología en los adultos

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Cuadro 99-21. Eliminación extracorpórea (EEC) de algunos tóxicos: consideraciones farmacocinéticas

Tóxico

Peso molecular (Da) Unión con proteínas (%) Volumen de distribución (L/kg)

Depuración endógena (ml/min/kg)

Nivel sérico para EEC"

Técnicas de eliminación

Acetaminofeno

Acido valproicc

Aminoglucósidí

Carbamacepina

Digoxina

Etilenglicol

Fenobarbital Fenitoína Isopropanol Litio Metanol Procainamida/ NAPA Salicilato

Teofilina

a b c d e

Niveles aproximados: el uso de la EEC casi siempre se basa en criterios clínicos. El uso de la EEC es controvertido. Metabolismo saturable; cinética de Michaelis-Menten. Disminuido en uremia e hipoalbuminemia. Disminuye con niveles mayores de 90 a 100 (g/ml).

ción para la difusión se mantiene mediante el flujo a contracorriente (sangre contra dializado), excepto cuando se usa el sistema adsorbente de diálisis. Este sistema resulta inadecuado para la eliminación extracorpórea de un tóxico porque el cartucho de adsorbente que se emplea para regenerar la nueva solución de diálisis a partir del dializado puede saturarse y su función terminar. Se requieren cambios frecuentes de cartucho si la única alternativa disponible es un sistema de este tipo. 6. Otros. La hipotensión es un posible efecto adverso de la hemodiálisis (o de la hemoperfusión), en particular si este tratamiento se aplica a un paciente inestable, aunque es

menos probable que ocurra compromiso hemodinámico si el volumen plasmático no se reduce (por ultrafiltración). Por último, la embolia gaseosa es una consecuencia rarísima de la hemodiálisis. Diálisis peritoneal La eliminación de tóxicos mediante la membrana peritoneal por lo general alcanza una eficiencia de apenas la octava a la cuarta parte de la hemodiálisis incluso cuando se aplica con el mayor volumen de intercambio de solutos y frecuencia posibles. Por tanto, esta técnica nunca es el método de preferencia para la eliminación extracorpórea de un fármaco a menos que

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

existan otras consideraciones (p. ej., utilizarla como medida coadyuvante o cuando no se cuenta con hemodiálisis o hemoperfusión). Hemoperfusión La hemoperfusión se define como el contacto directo de la sangre con el sistema adsorbente. 57,66 Los sistemas disponibles hoy en día perfunden un cartucho relleno con carbón activado cubierto. La sangre que perfunde este cartucho queda expuesta (mediante una cubierta muy porosa) a una gran superficie adsorbente, lo que maximiza la eliminación de la sustancia. El carbón activado adsorbe sustancias hidrosolubles y liposolubles, y puede remover toda la sustancia de la sangre que baña el cartucho. Por eso no es raro que se alcancen depuraciones farmacológicas de 200 a 400 ml/min, sobre todo al principio del tratamiento, antes que la saturación del cartucho se inicie. La cubierta de polímero reduce la adsorción de compuestos grandes (> 3 500 Da). El proceso de adsorción compite con las proteínas plasmáticas y las reservas tisulares para incrementar mucho la eliminación del fármaco unido más allá del nivel alcanzable con la hemodiálisis. Las complicaciones de la hemoperfusión incluyen: 1. Saturación del cartucho. El índice de extracción (EX) de una sustancia por hemoperfusión (o hemodiálisis) es la cantidad de este soluto que se elimina como una fracción de la cantidad teórica máxima posible de eliminar. EX = (A-V)/A, donde A y V son las concentraciones sanguíneas a la entrada y salida del cartucho respectivamente. El índice disminuye durante una sesión de hemoperfusión conforme el cartucho se satura; como se indicó antes, durante la hemodiálisis esto sólo se observa si se emplea un sistema con adsorbente. 2. Hematológicas. A menudo ocurre trombocitopenia por la adsorción de plaquetas, lo que induce un descenso hasta de 30% en la cuenta plaquetaria que suele recuperarse 24 a 48 h después. También se observan leucopenia y deficiencia de factores de coagulación, aunque en menor grado. 3. Metabólicas. La adsorción por el cartucho puede ocasionar hipoglucemia e hipocalcemia. 4. Técnicas. Es posible que se presenten complicaciones en el sitio de acceso como las de la hemodiálisis. La hipotermia es un riesgo adicional porque las bombas de hemoperfusión no calientan la sangre como el aparato de hemodiálisis. La embolización de partículas (que se previene con un filtro en la línea de retorno al paciente) y las reacciones pirógenas son ya de interés histórico en este momento. La mayor parte de los fármacos puede extraerse mediante hemoperfusión, que es muy adecuada para la eliminación extracorpórea de toxinas de alto peso molecular, con alto porcentaje de unión con proteínas o liposolubles. Los fármacos que no se eliminan bien mediante esta técnica incluyen: metales pesados (litio, bromuros), algunos alcoholes (etanol, metanol), monóxido de carbono y algunas drogas ilegales (cocaína, fenciclidina y otras). La eficacia de eliminación es menor para sustancias con Vd grande (p. ej., muy solubles en lípidos o con unión tisular importante), las cuales se remueven mejor por hemofiltración.

Hemofiltración La hemofiltración elimina sustancias por convección al transportar los fármacos y otros solutos a través de una membrana muy porosa mediante el flujo voluminoso con agua plasmática filtrada. Por lo general, estas membranas son permeables a sustancias con peso molecular hasta 6 000 Da, incluidos todos los fármacos, y en algunos casos las membranas de hemofiltración son permeables a sustancias que pesan hasta 20 000 Da.67-69 Cada vez hay más informes de casos de eliminación extracorpórea de tóxicos mediante hemofiltración ya sea por método arteriovenoso o venovenoso. 70,71 La hemofiltración es útil para eliminar compuestos con Vd alto, transferencia baja entre compartimientos o con unión ávida por los tejidos. Los cartuchos de hemofiltración específicos muy porosos son muy eficaces para eliminar solutos o complejos de alto peso molecular, como los complejos de digoxina-fragmento Fab o los que forma la deferoxamina con hierro o aluminio. Otra ventaja de la hemofiltración arteriovenosa es que puede realizarse (por personal entrenado) sin asistencia de una bomba. ANTIDOTOS Un antídoto es cualquier sustancia que incrementa la dosis media letal de una toxina o que influye de manera favorable sobre los efectos tóxicos de un veneno. 72 El cuadro 99-22 lista los antídotos para fármacos y venenos específicos.

Indicaciones para el ingreso a la UCI El destino usual de un paciente intoxicado que se interna en el hospital es la UCI o la unidad de vigilancia cardiaca en el pabellón de medicina general. En la actualidad se cuestiona si esta práctica rutinaria está indicada en muchos pacienies intoxicados. Un estudio retrospectivo identificó varios factores de riesgo predictivos de la necesidad de ingreso a la UCI: PaCO, > 45 mmHg, necesidad de intubación, convulsiones, duración de QRS > 0.12 seg, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, arritmias, presión sistólica < 80 mmHg y falta de respuesta a estímulos verbales. 73 Otras consideraciones incluyen la necesidad de diálisis o hemoperfusión de urgencia, acidosis metabólica progresiva y sobredosis de antidepresivos tricíclicos o fenotiacinas con signos de toxicidad cardiaca anticolinérgica. 74 En particular los antidepresivos tricíclicos pueden tener efectos tóxicos cardiacos tardíos. ' La hiperpotasemia grave, las alteraciones considerables en la temperatura corporal y la necesidad de infusión continua de naloxona son otras razones para que el paciente ingrese a la UCI. Los aspectos del personal (inclusive la disponibilidad de una "cuidadora" en casos de intento suicida) influyen mucho en la localización del paciente.

Intoxicaciones específicas ACETAMINOFENO A menudo la evolución de la intoxicación con acetaminofeno se divide en cuatro fases.76,77 La fase I se refiere a las primeras 24 h posteriores a la ingestión. Durante este periodo el acetaminofeno se absorbe y metaboliza, las reservas de glutatión se agotan y la toxicidad hepática comienza. Por lo general, los

Capítulo 99 Toxicología en los adultos

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Cuadro 99-22. Antídotos Fármaco/tóxico

Acetaminofeno Anticolinérgicos Anticolinesterasas Benzodiacepinas Bloqueadores beta Bloqueadores de canales del calcio Cianuro Digoxina Etilenglicol Hierro Hipoglucemiantes Isoniacida Metahemoglobinemia Metales pesados (arsénico, cobre, oro, plomo, mercurio) Metanol Monóxido de carbono Mordedura de araña viuda negra Mordedura de serpiente coralillo (Este y Texas) Mordedura de víbora de cascabel Opioides

pacientes se mantienen alertas, pero a veces presentan náuseas, vómito, anorexia, malestar, palidez o diaforesis. Estas manifestaciones inespecíficas generan un alto índice de sospecha, sobre todo en caso de ingestión concomitante de otras sustancias. Cuando se combina con otro fármaco, como codeína u oxicodona, los síntomas agudos ocasionados por el otro compuesto pueden enmascarar las manifestaciones sutiles iniciales de la intoxicación por acetaminofeno, lo que hace posible que se establezca un diagnóstico erróneo. La fase II se presenta 24 a 72 h después de la ingestión sin tratamiento. Durante este periodo el paciente presenta dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen y anomalías menores en la función hepática consistentes con elevación de las enzimas hepáticas, tiempo de protrombina y bilirrubina. La fase III (72 a 96 h tras la ingestión sin tratamiento) se caracteriza por necrosis hepática continua, encefalopatía hepática, coagulación intravascular diseminada e ictericia. Las anomalías en la función hepática casi siempre alcanzan su nivel máximo durante esta fase. No es raro que los niveles de aminotransferasa de aspartato (AST) se eleven hasta 10 000 UI/L o más. También es posible encontrar un incremento extremo en la aminotransferasa de alanina. Las secuelas raras de la fase III comprenden pancreatitis hemorrágica, necrosis miocárdica e insuficiencia renal oligúrica.77 La fase IV aparece cuatro días a dos semanas después de la ingestión. Durante este periodo suele ocurrir la recuperación, con retorno de los niveles enzimáticos a límites normales y sin presencia de daño hepático crónico. Algunos pacientes con intoxicación grave sin tratamiento manifiestan un patrón de incremento en el tiempo de protrombina, amoniaco y bilirrubina conforme las enzimas hepáticas disminuyen, lo que indica necrosis hepática fulminante. Un producto del metabolismo normal del acetaminofeno es el que produce la toxicidad hepática. Mientras el acetami-

Antídotos

N-acetilcisteína Fisostigmina Atropina Flumacenilo Glucagon Cloruro de calcio, glucagon Nitrito de amilo, nitrito de sodio, tiosulfato de sodio, hidroxicobalamina Anticuerpos específicos contra digoxina Etanol Mesilato de deferoxamina Dextrosa, glucagon Piridoxina Azul de metileno Dimercaprol, EDTA, penicilamina Etanol, ácido fólico Oxígeno Antídoto derivado de caballos Antídoto derivado de caballos Antídoto derivado de caballos Naloxona

nofeno se metaboliza por el sistema oxidasa mixta del citocromo P-450, un producto metabólico tóxico (tal vez N-acetil-pbenzoquinoneimina o NAPQI) 78 se destoxifica rápidamente por el glutatión intracelular hepático. El glutatión se agota en la sobredosis, lo que permite que el metabolito tóxico se combine con las proteínas celulares hepáticas y produzca necrosis tubular. De lo anterior se deduce que existe una relación entre los niveles plasmáticos de acetaminofeno y el potencial tóxico. El nomograma de Rumack-Matthew (fig. 99-1) para intoxicación por acetaminofeno permite distribuir a los pacientes en categorías de toxicidad hepática probable, toxicidad posible o ausencia de toxicidad de acuerdo con la relación entre el nivel de acetaminofeno y el tiempo posterior a la ingestión. 79 La línea inferior de este nomograma, que define niveles séricos 25% menores de los esperados para ocasionar hepatotoxicidad, casi siempre se utiliza como guía para el tratamiento. Obsérvese que el nivel sérico que se obtiene antes de 4 h después de la ingestión no es interpretable porque la absorción y la distribución del fármaco aún continúan. Los pacientes en las fases II a IV pueden tener concentraciones séricas triviales o indetectables a pesar de una dosis letal. Los niveles séricos de acetaminofeno deben medirse cada 4 a 6 h después de la ingestión y trazarse sobre el nomograma de Rumack-Matthew en caso de preparaciones de liberación prolongada. Está indicado un curso completo del antídoto n-acetilcisteína si cualquier punto queda por arriba de la línea inferior. La ingestión aguda de más de 10 g tiene potencial hepatotóxico en adultos; sin embargo, el riesgo de toxicidad aumenta en los alcohólicos crónicos y otros pacientes con enzimas del citocromo P-450 inducidas o en individuos con agotamiento previo de las reservas de glutatión (como se observa con el uso reciente de cantidades subtóxicas de acetaminofeno). 80 Dosis tan bajas como 4 a 6 g pueden ser tóxicas en estos casos.

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

Fig. 99-1. Nomograma de Rumack-Matthew para predecir la hepatotoxicidad por acetaminofeno. Este nomograma permite clasificar a los pacientes en categorías de toxicidad hepática probable, posible y ausencia de toxicidad hepática con base en la relación entre el nivel de acetaminofeno y el tiempo posterior a la ingestión. Cuando esta relación se conoce, el tratamiento con n-acetilcisteína está indicado para niveles superiores a la línea inferior del nomograma. También debe administrarse n-acetilcisteína si hay más de 5μg/ml de acetaminofeno y se desconoce el tiempo desde la ingestión (pero es menor de 24 h), y cuando hay antecedente de sobredosis y no se dispone de inmediato de los niveles sanguíneos. Los niveles séricos obtenidos en las 4 h inmediatas a la ingestión no son interpretables por la absorción y distribución continuas del fármaco. (Tomado con autorización de Rumack BH. Pediatric Clin North Am 33:698, 1986.)

Las intervenciones para tratar la sobredosis de acetaminofeno deben iniciarse durante la fase I. El lavado gástrico está indicado en pacientes que ingresan durante las primeras 4 h posteriores a la ingestión. Los niños pueden recibir jarabe de ipecacuana en casa si se administra poco después de la ingestión. El vómito espontáneo elimina las tabletas ingeridas; sin embargo, el vómito persistente interfiere con la administración de n-acetilcisteína oral y carbón activado. El carbón activado puede emplearse, aunque tiene la capacidad de adsorber la n-acetilcisteína oral. Es probable que el carbón no sea necesario en la sobredosis de acetaminofeno pura cuando la nacetilcisteína se inicia en las primeras 8 h después de la ingestión por la gran eficacia de este fármaco. Cuando el carbón activado y la n-acetilcisteína se usan al mismo tiempo, deben administrarse con 2 h de diferencia para minimizar su interacción. La hemoperfusión acelera la eliminación del fármaco sanguíneo; no obstante, aún no se demuestra un beneficio para el pronóstico. 77 Esta técnica debe considerarse sólo de apoyo y con poco valor, excepto tal vez cuando los niveles plasmáticos altos de acetaminofeno se presentan en una etapa tardía de la evolución. 77 Todos los pacientes con toxicidad hepática posible o probable según el nomograma de Rumack-Matthew (todos aquéllos con niveles séricos de acetaminofeno por arriba de la línea inferior) deben recibir n-acetilcisteína para reponer las reservas de glutatión. Este fármaco también debe administrarse si hay más de 5 μg/ml de acetaminofeno y se desconoce la hora de la ingestión (pero es menor de 24 h) o en cualquier persona que se presenta después de 24 h de la ingestión con evidencia de hepatotoxicidad. La n-acetilcisteína también se administra en forma empírica si no se conoce la concentración sérica de acetaminofeno. En este caso el antídoto puede suspenderse si luego se comprueba que la concentración plasmática inicial no es tóxica según el nomograma. La efectividad de la n-acetilcisteína depende del momento de la administración. Es casi de 100% cuando se administra en las primeras 8 a 10 h. El retraso adicional disminuye la eficacia, pero es probable que tenga efectos benéficos hasta 24 h después de la ingestión. 81 Este medicamento incluso mejora el pronóstico cuando se emplea tras el comienzo de la insuficiencia hepática fulminante. 82 Tras una dosis inicial de 140 mg/kg de n-acetilcisteína oral se continúa con una dosis de mantenimiento de 70 mg/kg cada 4 h por 17 dosis o por 6 dosis si no hay evidencia de hepatotoxicidad y el nivel sérico de acetaminofeno es cero. La dosis se prepara con formulaciones estándar a 10% (100 mg/ml) o 20% (200 mg/ml) diluidas a 5% en jugo. Si el vómito interfiere con la vía oral, puede administrarse por sonda nasogástrica durante un periodo más largo y junto con algún antiemético, como la metoclopramida. La administración intravenosa de n-acetilcisteína en la misma dosis y esquema posológico es conveniente en pacientes incapaces de tolerar la preparación oral. Los protocolos que utilizan un curso intravenoso de 20 h y uno de 48 h también se consideran seguros y efectivos.83,84 Sin embargo, la administración intravenosa no está aprobada por la Food and Drug Administration (FDA). Debe utilizarse un filtro de microporo cuando se emplea esta vía. Los pronósticos fatales de la sobredosis de acetaminofeno se relacionan con los casos de presentación tardía, grado de

Capítulo 99 Toxicología en los adultos coma, prolongación del tiempo de protrombina, acidosis metabólica, disfunción renal, edema cerebral y sepsis.85 En presencia de estos datos pronósticos adversos a menudo se considera el trasplante hepático. Sin embargo, todavía no se cuenta con evidencia convincente de que el trasplante de hígado mejore la supervivencia de este grupo y es difícil decidir cuándo realizarlo. Una valoración pronostica precisa al momento del ingreso a la UCI ayudaría a aplicar este tratamiento a la población adecuada. Con este fin hace poco tiempo se enfocó la atención en los factores de coagulación V y VIII como elementos predictivos del pronóstico de la insuficiencia hepática fulminante inducida por acetaminofeno. 86 Según un estudio, los supervivientes presentaron niveles más altos de factor V y niveles menores de factor VIII. Una proporción entre factor VIII/V menor de 30 al ingreso sugería que el paciente sobreviviría, mientras que un índice mayor de 30 se relacionó con un mal pronóstico. El tiempo de protrombina al momento del ingreso y en el cuarto día no contribuyó a predecir el resultado. ALCOHOLES Por lo general se sospecha intoxicación con uno de los alcoholes distintos al etanol (metanol, etilenglicol, isopropanol) en pacientes que presentan signos y síntomas de ebriedad con niveles bajos o ausentes de etanol en el aliento o la sangre. El antecedente de ingestión sugiere alguna fuente de estos alcoholes atípicos (cuadro 99-23). Algunas características clínicas y de laboratorio particulares también alertan al médico respecto a estas sustancias. 87 De manera específica la acidosis metabólica con aumento en la brecha aniónica y la presencia de una brecha osmolal son características cardinales de intoxicación por metanol y etilenglicol (véase antes). La pérdida visual o el edema del nervio óptico en la fundoscopia apuntan al diagnóstico de intoxicación por metanol, lo mismo que la ocurrencia de pancreatitis. 88 La insuficiencia renal aguda (necrosis tubular aguda), la cristaluria (oxalato de calcio), la hipocalcemia (por precipitación de oxalato) y la disfunción miocárdica (en casos graves) son características de la intoxicación por etilenglicol. La descripción clásica de la intoxicación por etilenglicol describe una evolución clínica trifásica: la etapa 1 (30 min a 12 h después de la ingestión) se caracteriza por el cuadro clínico de ebriedad que progresa a edema cerebral con coma, niveles variables de acidosis metabólica con aumento de la brecha aniónica y cristaluria por oxalato de calcio. La etapa 2 (12 a 24 h) incluye el compromiso orgánico progresivo, dominado por disfunción miocárdica con edema pulmonar (que en algunos casos puede ser del tipo con presión baja). En la etapa 3 (dos a tres días) predomina la presencia de insuficiencia renal aguda por necrosis tubular aguda que comprende obstrucción tubular por precipitación de oxalato de calcio. Por último, en los sobrevivientes se describe una multitud de secuelas neurológicas tardías (6 a 18 días).89,90 Las manifestaciones clínicas de cetonemia (aliento de olor dulce, reacción positiva para cetonas con tiras reactivas urinarias —a causa de la producción de acetona— sin incremento en la brecha aniónica ni acidosis metabólica) en combinación con gastritis hemorrágica grave sugieren consumo de alcohol isopropílico. 91

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Se requiere un alto índice de sospecha para identificar a los pacientes intoxicados con metanol o etilenglicol. La implementación temprana de medidas para inhibir el metabolismo por la deshidrogenasa alcohólica de cualquiera de estas sustancias hacia sus metabolitos tóxicos (ácido fórmico del metanol, ácidos oxálico y glicólico del etilenglicol) y la diálisis urgente para eliminar el alcohol y sus metabolitos son cruciales para que el pronóstico sea el mejor posible. Para complicar más el problema, la intoxicación con dietilenglicol, que no se detecta con la medición de etilenglicol sérico pero produce ampliación de la brecha osmolal y acidosis metabólica e insuficiencia renal aguda, responde al etanol y a la diálisis. Por tanto, es concebible que un paciente ebrio que se presenta con aumento en la brecha osmolal, pero niveles nulos de etanol, metanol, etilenglicol e isopropanol, se beneficie con la infusión empírica de etanol y la hemodiálisis. El tratamiento con etanol no es necesario si la brecha osmolal está en límites normales a menos que se observen niveles séricos detectables de metanol o etilenglicol, y en tal caso la administración no sería empírica. Los autores recomiendan la administración empírica de etanol (para mantener un nivel de 100 a 200 mg/dl) y la consideración de hemodiálisis profiláctica para cualquier paciente intoxicado con aumento inexplicable de la brecha osmolal, sobre todo si no se dispone de inmediato de los niveles séricos. Enseguida se presenta un protocolo terapéutico con etanol para estos individuos: 92 Dosis de impregnación: 0.6 g/kg de etanol IV Dosis de mantenimiento: Paciente no alcohólico: 66 mg/kg por hora de etanol por infusión IV continua Paciente alcohólico: 154 mg/kg por hora de etanol por infusión IV continua Pacientes que reciben hemodiálisis: duplicar la velocidad de infusión El etanol intravenoso se aplica como solución a 10% en glucosa a 5% que contiene 10 g de etanol por 100 ml de solución. Los autores no recomiendan el etanol oral en estos casos. El nivel sanguíneo de etanol debe mantenerse en el rango descrito durante la hemodiálisis ya sea con un baño dializante complementado con 200 mg/dl de etanol o con una dosis dos veces mayor de etanol intravenoso. 92-94 En algunos pacientes específicos resultan útiles la descontaminación gastrointestinal, el tratamiento con bicarbonato, la administración de vitaminas y antídotos, y el tratamiento extracorpóreo (cuadro 99_23). 55,88-97

ANFETAMINAS Las anfetaminas y las sustancias similares a ellas que se prescriben con frecuencia incluyen metilfentidato, dextroanfetamina y pemolina, utilizados para narcolepsia y trastornos de deficiencia de atención, así como varios medicamentos anorécticos para la reducción de peso: dietilpropión, fenfluramina, macindol, fendimetracina, fenmetracina y fentermina. Las drogas ilegales comprenden la metanfetamina ("crank" o "hielo") y la 3,4-metilenedioximetanfetamina ("éxtasis"). Las anfetaminas ejercen su efecto tóxico mediante estimulación del sistema nervioso central, liberación periférica de

Parte XI

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Problemas especiales de los cuidados intensivos Cuadro 99-23. Alcoholes tóxicos: características clínicas y tratamiento

Metanol (metabolitos; formaldehído, ácido fórmico, ácido láctico) Fuentes

Características distintivas

Anticongelante

Papilitis óptica

Solvente

Pancreatitis

Combustible

Parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos Nivel sérico letal: 80 a 100 mg/dl Dosis letal: 150 a 240 ml de solución a 40% Concentración máxima: 30 a 90 min Vd: 0.6 L/kg Excreción: 90 a 95% metabolismo hepático saturable; 5 a 10% renal sin cambios La vida media depende de la dosis: Intoxicación leve: 14 a 20 h Intoxicación grave: 24 a 30 h Con etanol: 30 a 35 h Etanol + hemodiálisis: 2.5 h

Tratamiento específico Carbón (< 1 a 2 h después de ia ingestión) Etanol Considerar la infusión de bicarbonato Folato 50 a 70 mg IV cada 4 h x 24 h Hemodiálisis hasta que el nivel sérico < 20 mg/dl en caso de: 1. Nivel sérico > 50 mg/dl 2. Compromiso ocular 3. Alteración del estado mental 4. Ingestión > 30 ml 5. Nivel alto de ácido fórmico 6. Acidosis metabólica refractaria

Etilenglicol (metabolitos: glucoaldehído, ácido glicólico, ácido oxálico) Anticongelante Solvente

Insuficiencia renal aguda Cristaluria Luz de Wood: fluorescencia urinaria Disfunción miocárdica

Nivel sérico letal: 19.2 mg/dl Dosis letal: 100 ml Concentración máxima: 1 a 4 h Vd: 0.6 L/kg Excreción: metabolismo hepático Vida media: Sin tratamiento: 3 a 8.5 h Con etanol: 10 a 102 h Etanol + hemodiálisis: 2.5 a 3 h

Lavado gástrico (< 1 a 2 h después de la ingestión) Etanol Tiamina 100 mg IM al día Piridoxina 500 mg IM al día Considerar infusión de bicarbonato Considerar administración de calcio Considerar diuresis forzada Considerar 4-metilpirazol: 20 mg/kg/ día vía oral o 9 mg/kg cada 12 h IV Hemodiálisis hasta que el nivel sérico sea 20 mg/dl en caso de: 1. Nivel sérico > 50 mg/dl 2. Daño orgánico 3. Acidosis metabólica resistente a tratamiento

Isopropanol (metabolito: acetona) Alcohol para frotamiento

Gastritis hemorrágica

Solventes Cetonemia Descongelantes Cetonuria No hay acidosis ni hiperglucemia

Nivel sérico letal: 400 mg/dl Dosis letal: 150 a 240 ml de solución a 40% (muy variable) Concentración máxima: menos de 2 h Vd: 0.6 L/kg Excreción: 50 a 80% metabolismo hepático; 20 a 50% renal sin cambios Vida media: sin tratamiento, 2.5 a 3 h

catecolaminas, inhibición de la recaptación de catecolaminas o inhibición de la monoaminooxidasa. Por lo general su índice terapéutico es bajo. En caso de sobredosis producen confusión, temblor, ansiedad, agitación e irritabilidad. Algunas características adicionales abarcan midriasis, taquiarritmias, isquemia miocárdica, hipertensión, hiperreflexia, hipertermia, rabdomiólisis, insuficiencia renal, coagulopatía y convulsiones. La muerte puede producirse por arritmias, estado epiléptico, hemorragia intracraneal o neumonitis por aspiración. El tratamiento es de apoyo e incluye mantenimiento de la vía respiratoria y ventilación mecánica si es necesario. La hipertensión suele responder a la vasodilatación sistémica con fentolamina o nitroprusiato. El mejor tratamiento para las ta-

Atención de apoyo Lavado gástrico (< 1 a 2 h después de la ingestión) No está indicado el etanol (metabolitos no tóxicos) Hemodiálisis en caso de: 1. Nivel sérico > 400 mg/dl 2. Choque 3. Coma prolongado 4. Insuficiencia hepática o renal

quiarritmias es el esmolol o el propranolol. La agitación se trata con una benzodiacepina o una fenotiacina. El carbón activado debe administrarse pronto junto con un catártico. El lavado gástrico es útil cuando se realiza en las primeras 2 h posteriores a la ingestión. Casi nunca se recomienda inducir el vómito con ipecacuana por el riesgo de inicio súbito de convulsiones secundarias a la anfetamina. La eliminación del fármaco se acelera con la diuresis acida forzada; sin embargo, la acidificación de la orina incrementa el riesgo de nefrotoxicidad cuando hay mioglobinuria. La diálisis y la hemoperfusión no son efectivas. Se cuenta con pocos datos que apoyen el uso rutinario de dantroleno en pacientes hipertérmicos.98

Capítulo 99 Toxicología en los adultos BARBITURATOS Las manifestaciones clínicas de la sobredosis leve a moderada de barbituratos incluyen disminución del nivel de conciencia, lenguaje farfullante y ataxia. En dosis más altas los barbituratos producen hipotermia, hipotensión, bradicardia, flacidez, hiporreflexia, coma y apnea. Los pacientes bajo sobredosis grave a veces parecen muertos, incluso con ausencia de actividad electroencefalográfica. La depresión cardiovascular se produce por una combinación de descenso en el tono arterial y depresión miocárdica, lo que ocasiona alta presión de llenado, gasto cardiaco bajo e hipotensión. La depresión respiratoria con hipercapnia e hipoxemia es frecuente. El trastorno acidobásico usual en el coma profundo es la acidosis mixta respiratoria y metabólica. Los pacientes sin ninguna respuesta a los estímulos dolorosos tienden a experimentar mayor acidemia e hipoxemia que aquellos que presentan cierta respuesta al dolor, hallazgo que las diferencias en la ventilación alveolar no explican." La hipoxemia puede agravarse por la discrepancia entre ventilación y perfusión, y por el aumento en la permeabilidad capilar con desarrollo de síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, que tal vez se relacione con neumonitis por aspiración. La hipoxia tisular local que se produce por la estasis vascular y la hipoxemia arterial contribuye a la formación de las vesículas cutáneas que se relacionan con los barbituratos, las cuales suelen observarse en áreas sometidas a presión. 100 El diagnóstico de sobredosis de sedantes casi siempre se establece con base en los datos clínicos. El tamiz toxicológico urinario de rutina confirma con facilidad la ingestión de barbituratos. Por lo general se dispone de los niveles sanguíneos y se correlacionan con la gravedad de los hallazgos clínicos; sin embargo, es raro que influyan en las decisiones terapéuticas. 37 Como en toda ingestión de tóxicos, el tratamiento de la sobredosis de barbituratos consiste en medidas de apoyo general como primer paso. No existe un antídoto específico. El lavado gástrico es útil en caso de sobredosis masiva aguda; el vómito inducido por ipecacuana ayuda cuando se realiza de inmediato, sobre todo en niños. El carbón activado con catárticos disminuye la absorción del fármaco y aumenta su eliminación, 101103 pero es posible que no tenga efectos claros sobre la evolución clínica.104 La alcalinización de la orina incrementa la eliminación del fenobarbital pero no de otros barbituratos y puede agravar el edema pulmonar. 105 La diuresis alcalina forzada puede mantenerse con clorhidrato de dopamina. 106 La hemoperfusión está indicada en la intoxicación grave que se caracteriza por coma prolongado o hipotensión refractaria, aunque aún se discute su función en el tratamiento. 107-109 Otros trastornos deben considerarse y excluirse cuando la depresión del estado mental persiste: traumatismo encefálico con hematoma subdural o epidural, hemorragia intracerebral, embolia cerebral, anormalidades electrolíticas, hipoxemia, hipotiroidismo, insuficiencia renal o hepática, infección del SNC, convulsiones y alteraciones importantes en la temperatura. BENZODIACEPINAS Las benzodiacepinas intensifican los efectos inhibitorios del neurotransmisor ácido aminobutírico gamma (GABA), lo que

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produce depresión generalizada del sistema nervioso central. Los síntomas de la sobredosis varían desde lenguaje farfullante y letargo hasta coma y paro respiratorio según la dosis y el compuesto ingerido. En general los pacientes en coma por intoxicación con benzodiacepinas muestran hiporreflexia con pupilas pequeñas o medias que no responden a la naloxona, pero sí a la administración cuidadosa de flumacenilo (véase adelante). El diagnóstico de sobredosis de benzodiacepinas depende del antecedente de ingestión o de un alto índice de sospecha de sobredosis en combinación con los datos clínicos compatibles. La exposición puede confirmarse rápido con una prueba urinaria toxicológica. El tratamiento de la sobredosis de benzodiacepinas consiste en medidas de apoyo iniciales, vaciamiento gástrico en ingestiones agudas (la ipecacuana es útil en el tratamiento inicial de niños en la escena del accidente), carbón activado 110 y flumacenilo. La diuresis forzada, la diálisis y la hemoperfusión no tienen sitio en el tratamiento. El flumacenilo es un antagonista específico de las benzodiacepinas que ayuda a revertir la sedación y la depresión respiratoria en pacientes posoperatorios o en los que ingirieron una sobredosis intencional de benzodiacepinas. El uso cuidadoso del flumacenilo proporciona información diagnóstica útil porque no antagoniza los efectos en el SNC del alcohol, los barbituratos, los antidepresivos tricíclicos o los narcóticos. Aunque hay preocupación respecto al posible desencadenamiento de actividad convulsiva en caso de sobredosis mixta de antidepresivos tricíclicos y benzodiacepinas, 10,11 los datos recientes validaron la seguridad y eficacia de la administración prudente de flumacenilo en estas circunstancias. 12 Aún así, es mejor evitar este fármaco en individuos que presentan signos graves de sobredosis de antidepresivos tricíclicos hasta que se disponga de más información. El flumacenilo también desenmascaró las convulsiones y aumentó el índice de mortalidad en un modelo de ratas con intoxicación combinada por cocaína y diacepam. 13 El flumacenilo no se recomienda en individuos que emplean benzodiacepinas para controlar trastornos convulsivos o incremento de la presión intracraneal.111 Los adictos a las benzodiacepinas tienen riesgo de presentar síntomas de abstinencia aguda después del flumacenilo. La dosis inicial recomendada de flumacenilo es 0.2 mg (2 ml) IV durante 30 seg. Puede administrarse una dosis adicional de 0.3 mg (3 ml) durante 30 seg si no se obtiene el efecto clínico deseado después de 30 seg. Se administran dosis adicionales de 0.5 mg a intervalos de 30 seg a 1 min según se requiera hasta un total de 3 mg. Las dosis superiores a ésta producen efectos benéficos en pocos pacientes. 112 Es necesario mantener la vigilancia en caso de que la sedación reaparezca, sobre todo en sobredosis y en pacientes que reciben dosis altas de benzodiacepinas, por tiempo prolongado o preparaciones de acción prolongada. La sedación recidivante es frecuente en las personas que se tratan con flumacenilo y suele observarse 30 min a 3 h después de la primera dosis.113 Las dosis iniciales repetidas del antagonista, a veces seguidas de infusión continua (0.1 a 0.5 mg/h), ayudan a prevenir la recidiva de la sedación. 113 La disfunción hepática cambia mucho el perfil farmacocinético del flumacenilo, por lo que es necesario disminuir la dosis. 114

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La naloxona produce una reversión parcial de los efectos ansiolíticos de las benzodiacepinas, 115 pero parece que no modifica mucho los efectos motores y respiratorios. 116,117 MONOXIDO DE CARBONO El monóxido de carbono (CO) es un gas no irritante, incoloro, insípido e inoloro que se forma por la combustión incompleta de materiales que contienen carbono (la oxidación completa produce dióxido de carbono). La intoxicación por monóxido de carbono ocurre en caso de inhalación de humo, intento de suicidio con gases del escape de un automóvil y estufas de carbón o gas mal ventiladas; es la causa de muerte más común por intoxicación en Estados Unidos. 118 El monóxido de carbono también se genera durante el metabolismo hepático del diclorometano, un componente usual de los removedores de pintura y barniz. El monóxido de carbono se une a la hemoglobina con una afinidad 240 veces mayor que el oxígeno. La hemoglobina fetal se liga con el monóxido de carbono en mayor proporción, lo que coloca al feto en un riesgo más alto durante la exposición a este gas. La carboxihemoglobina disminuye la saturación de la hemoglobina y su capacidad para transportar oxígeno en forma análoga a la anemia (una concentración de carboxihemoglobina de 50% reduce a la mitad la concentración de hemoglobina). Sin embargo, la intoxicación por CO produce mayor toxicidad que los grados similares de anemia a causa de otros efectos tóxicos de la intoxicación: 1) la carboxihemoglobina desvía la curva de disociación de la oxihemoglobina a la izquierda, lo que interfiere con la descarga de oxígeno en los tejidos periféricos; 2) el CO reacciona con la mioglobina para formar carboxihemoglobina; 3) el CO bloquea la difusión del oxígeno facilitada por la mioglobina (sobre todo en tejidos ricos en hemoglobina), así como la fosforilación oxidativa mediada por la mioglobina, lo que disminuye la contractilidad cardiaca; 119 4) el CO inhibe las enzimas de la cadena de transferencia electrónica de la mltocondria, lo que interfiere aún más con la función celular, y 5) el CO se une con varias enzimas intracelulares y las inhibe, inclusive el citocromo P-450 y la reductasa de NADPH. 120 Los tejidos con alto consumo de oxígeno (el corazón y el cerebro) son muy vulnerables a los efectos tóxicos del monóxido de carbono. La gravedad de la intoxicación por monóxido de carbono depende de la concentración del mismo, de la duración de la exposición y de la ventilación por minuto. Los niveles de carboxihemoglobina no se relacionan con la gravedad clínica de la intoxicación. Sin embargo, las exposiciones ligeras (5 a 10% de carboxihemoglobina) casi siempre producen cefalea y disnea leve. Las concentraciones de carboxihemoglobina hasta de 5% (que pueden encontrarse en quienes fuman mucho y en viajeros asiduos de vías muy transitadas) suelen ser tolerables incluso en presencia de cardiopatía coronaria documentada y ectopia ventricular.121 Las concentraciones de carboxihemoglobina entre 10 y 30% pueden ocasionar cefalea intensa, mareo, debilidad, disnea e irritabilidad. Los pacientes con cardiopatía coronaria corren un riesgo particular de angina e infarto miocárdico, aunque la isquemia y el infarto miocárdico también se producen en pacientes jóvenes y saludables. 122 Las exposiciones que producen concentraciones de carboxi-

hemoglobina mayores de 50% ocasionan coma, convulsiones, colapso cardiovascular y muerte. Los sobrevivientes de una intoxicación por CO tienen riesgo de presentar secuelas neurológicas tardías de lesión cerebral hipóxica. Las manifestaciones clínicas de estas secuelas son muy variables e incluyen estado vegetativo persistente, parkinsonismo, déficit de la memoria, cambios en el comportamiento y pérdida auditiva. No es posible predecir las secuelas neurológicas con base en el porcentaje de carboxihemoglobina, la edad, el método de exposición (accidental o intencional) o los resultados en las imágenes neurológicas iniciales (que pueden ser normales o mostrar lesiones de baja densidad en el globo pálido o cambios en la sustancia blanca profunda). 123 El diagnóstico de intoxicación por CO a menudo se establece con los datos clínicos en el contexto de inhalación de humo o intento de suicidio. Sin embargo, el diagnóstico puede dificultarse si no se describe el antecedente y el cuadro clínico es inespecífico. Los médicos deben mantener un alto índice de sospecha para la exposición al CO (sobre todo durante los meses fríos) en pacientes que manifiestan isquemia o infarto miocárdico, arritmias cardiacas, cambios en el estado mental, cefalea y debilidad generalizada. En raras ocasiones la coloración rojo cereza de la piel refleja la alta saturación venosa (arteriolización de la sangre venosa) y proporciona una señal diagnóstica. La falta de diagnóstico de la intoxicación por CO puede tener consecuencias desastrosas para el paciente y otras personas de la misma casa afectada. La cooximetría proporciona la confirmación por laboratorio del aumento en la carboxihemoglobina. La oximetría del pulso estándar no es un medio confiable para detectar la carboxihemoglobina y determinar su concentración. En este caso la oximetría del pulso sobreestima la oxihemoglobina por la cantidad de carboxihemoglobina presente y los resultados del estudio pueden ser normales a pesar de las concentraciones altas de esta última.124 Los gases arteriales por lo general muestran una PO2 normal que contrasta con la baja saturación de la oxihemoglobina por cooximetría y la acidosis metabólica. Es necesario señalar que los pacientes con sospecha de intoxicación por CO pueden identificarse mediante análisis de la sangre venosa porque los niveles de carboxihemoglobina predicen con exactitud los niveles sanguíneos arteriales. 125 El tratamiento consiste en el retiro inmediato del individuo del sitio de la exposición, medidas de apoyo inicial y administración de oxígeno a 100%. La mayoría de los pacientes se recupera en dos o tres días, aunque hasta 30% de ellos presenta secuelas neurológicas tardías (a menudo permanentes) 7 a 21 días más tarde (véase más adelante). La respiración de oxígeno a 100% reduce la vida media de la carboxihemoglobina de 4 a 6 h con aire ambiental a 40 o 60 min. El oxígeno hiperbárico (2.8 atmósferas) disminuye aún más su vida media hasta 15 o 30 min. La función del oxígeno hiperbárico, que puede originar tensiones arteriales de oxígeno mayores de 2 000 mmHg v tensiones de oxígeno tisular cercanas a 400 mmHg, 126 se sometió a discusión y revisión en fecha reciente como parte del tratamiento de la intoxicación por CO. 126 Varios estudios aleatorios demostraron que el oxígeno hiperbárico mejora los efectos agudos y tardíos del monóxido de carbono. 127 Una prueba (343 pacientes) comparó el oxígeno hiperbárico con el oxígeno

Capítulo 99 Toxicología en los adultos normobárico a 100% administrado fuera de una cámara hiperbárica (no ciego) en personas sin pérdida de la conciencia. No mostró una diferencia significativa entre los grupos respecto a los síntomas agudos o tardíos de intoxicación por CO. Otro estudio no ciego (65 sujetos) comparó el oxígeno hiperbárico con el oxígeno normobárico a 100% en pacientes sin pérdida de la conciencia y demostró que había una cantidad bastante menor de pacientes con secuelas neurológicas tardías en el grupo con tratamiento hiperbárico (0% contra 23%).128 También se observó que el oxígeno hiperbárico es benéfico en pacientes (n = 26) con pérdida de la conciencia.129 Un estudio más reciente que contrastó el oxígeno hiperbárico con el oxígeno normobárico a 100% aplicado en una cámara hiperbárica (ciego) en pacientes intoxicados con CO, con y sin pérdida de la conciencia, no mostró diferencia en la presentación de secuelas neurológicas tardías y que "era posible obtener resultados neuropsicológicos y funcionales normales después de intoxicación grave con CO sin el uso de oxígeno hiperbárico". 130 Aunque el uso del oxígeno hiperbárico aún es objeto de controversia, los autores creen que los pacientes con exposición que pone en riesgo su vida deben recibir por lo menos un tratamiento hiperbárico (si se cuenta con los recursos). Un tema que es objeto especial de controversia es si a un sujeto bajo intoxicación grave debe trasladársele sólo para recibir el tratamiento hiperbárico, un problema que puede resolverse con el refinamiento de las nuevas cámaras hiperbáricas portátiles. 131 También se debate acerca de la eficacia relativa del tratamiento con oxígeno hiperbárico único o múltiple. 132,133 Como la intoxicación por CO puede ser concomitante a otras lesiones que ponen en riesgo la vida (p. ej., quemaduras, otro traumatismo), el criterio para utilizar el oxígeno hiperbárico debe comprenden la estabilidad del paciente y la capacidad para vigilarlo y tratarlo durante esa terapéutica. COCAINA La cocaína puede aspirarse por vía nasal, inhalarse por vía oral o usarse por vía intravenosa. Las personas que se rellenan el cuerpo de cocaína degluten múltiples paquetes de ésta con la intención de introducirlos por fronteras internacionales; los "rellenadores corporales" degluten u ocultan paquetes de cocaína en varias cavidades corporales cuando los confrontan los representantes de la ley. La cocaína base libre se prepara para fumarla mediante la disolución de la sal de cocaína en una solución acuosa alcalina y la posterior extracción de la base libre con un solvente como el éter. A menudo se utiliza calor para acelerar el proceso, lo que implica el riesgo de un incendio. La preparación de base libre preferida para fumarla es el "crack", la forma más potente del alcaloide, de absorción rápida e hidrosoluble. Con frecuencia la cocaína se mezcla con otras drogas como la heroína ("bola rápida"), la fenciclidina y varios simpatomiméticos que se emplean para tratar la congestión nasal.134 En presencia de etanol, la cocaína se transesterifica en el hígado hasta formar cocaetileno, con propiedades similares a la cocaína pero con vida media más larga. Millones de estadounidenses abusan de la cocaína y el etanol cada año por la euforia intensa y prolongada que esta combinación produce. Sin embargo, la combinación de estas sustancias es mucho más

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tóxica que cada una en forma aislada. El cocaetileno es un depresor miocárdico capaz de reducir el volumen por latido y la presión arterial media al mismo tiempo que eleva la presión en cuña de la arteria pulmonar. El cocaetileno también prolonga los intervalos QRS y QT.135 Los efectos tóxicos de la cocaína provienen de la estimulación excesiva del sistema nervioso central y la inhibición de la captación de las catecolaminas. El resultado es una sobreestimulación simpática generalizada similar a la de la intoxicación por anfetaminas. El inicio y la duración de los síntomas dependen de la vía de administración, la dosis y la tolerancia del paciente. Los síntomas aparecen en 1 o 2 min cuando se fuma o se inyecta por vía intravenosa; la ingestión oral retrasa el inicio de los síntomas a 20 o 30 min. La vida media de la cocaína es cercana a 60 min. Las manifestaciones frecuentes en el sistema nervioso central incluyen euforia, ansiedad, agitación, psicosis y delirio. En raras ocasiones el infarto cerebral isquémico secundario a la cocaína se confunde con algún trastorno psiquiátrico. 136 Por lo general las convulsiones son cortas y se autolimitan, a menos que la absorción de la droga sea continua (como en sujetos que degluten o se introducen paquetes) o que se observe algún otro padecimiento del SNC. Hay varios mecanismos causantes de las complicaciones neurológicas centrales más graves. Un incremento súbito en la presión arterial sistémica puede ocasionar hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoidea, 137 a menudo relacionada con un aneurisma o malformación arteriovenosa subyacente. El vasospasmo, la vasculitis, el infarto miocárdico con arritmias y el incremento de la agregación plaquetaria pueden desencadenar infartos isquémicos.138 También se conocen informes de angiopatía benigna del SNC.139 El intervalo entre el abuso de la sustancia y el suceso vasculocerebral es menor de 3 h en la mayor parte de los casos.140 El diagnóstico diferencial del coma inducido por cocaína incluye estado posictal, hemorragia intracraneal o apoplejía isquémica, traumatismo e hipertermia. Debe considerarse un tamiz toxicológico (urinario) al principio del tratamiento de estas personas (sobre todo en casos juveniles) para posibilitar el tratamiento óptimo de los pacientes con fenómenos vasculocerebrales agudos que se relacionan con drogas. Las manifestaciones cardiovasculares del abuso de cocaína comprenden dolor precordial, isquemia e infarto miocárdico, muerte súbita, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión pulmonar, endocarditis y disección aórtica. 141144 Los hallazgos frecuentes abarcan un aumento significativo de la frecuencia cardiaca y la presión arterial media consistente con la estimulación simpática combinada con el descenso en la fracción de expulsión (determinada por ecocardiografía bidimensional). 145 La patogénesis de las complicaciones cardiovasculares aún no se explica por completo, pero es probable que se relacione con la combinación de los efectos simpatomiméticos y de membrana (bloqueo del canal de sodio y potasio) de la cocaína. El mecanismo por el cual la cocaína induce la isquemia miocárdica aún es tema de controversia. Casi todos los estudios previos postularon que la vasoconstricción coronaria inducida por la cocaína limita el aporte miocárdico de oxígeno. Las anormalidades publicadas en adictos a la cocaína asintomáticos incluyen hipertrofia ventricular izquierda y anoma-

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lías en el movimiento segmentario de la pared en el ecocardiograma, así como cambios en la onda ST-T, ondas Q patológicas y aumento en el voltaje de QRS en el electrocardiograma.146 Estas anormalidades electrocardiográficas complican la toma de decisiones acerca de la hospitalización de pacientes que presentan dolor precordial relacionado con la cocaína. Los estudios proporcionan datos contradictorios respecto a la incidencia de infarto miocárdico en estos pacientes, lo que complica aún más el plan terapéutico. 146 En la actualidad no se cuenta con parámetros clínicos que permitan al médico identificar en forma confiable a los individuos con riesgo muy bajo de infarto miocárdico, lo que obliga a valorar a todos los sujetos con dolor precordial por cocaína en busca de infarto miocárdico.147 Además los médicos deben tener presente que la depresión del estado de conciencia secundaria a la droga dificulta al paciente referir el dolor precordial. 148 Los individuos con dolor precordial vinculado con cocaína a menudo continúan el consumo de droga tras el egreso. Tal vez no sean necesarias las pruebas cardiacas de esfuerzo o la angiografía para pacientes en quienes se descartó el infarto miocárdico y el dolor no persiste; parece que estos sujetos tienen bajo riesgo de infarto miocárdico y muerte subsecuente. Entonces los esfuerzos deben enfocarse en la abstinencia de la droga. 149 Las complicaciones respiratorias incluyen estado asmático,150 obstrucción de las vías respiratorias superiores (estridor), 151 hipertensión pulmonar, 152 barotrauma, edema pulmonar y hemorragia alveolar.153 La inhalación de crack produce un síndrome pulmonar agudo que se caracteriza por disnea, infiltrados difusos y hemoptisis. 154 La gravedad varía desde dificultad respiratoria leve hasta insuficiencia respiratoria que requiere intubación y apoyo ventilatorio mecánico. Otra manifestación grave del consumo de cocaína es la rabdomiólisis con mioglobinuria. 155 Esta complicación se produce por fumar crack, aspirar la droga por vía nasal o inyectarla por vía intravenosa, y el índice de mortalidad es alto. Con frecuencia los niveles de cinasa de creatina son mayores de 10 000 U/L al momento de la presentación, con informes de cifras hasta de 85 000 U/L.156 La mayoría de los pacientes presenta hipertermia a su ingreso, con alteración del estado mental, taquicardia, rigidez muscular, coagulación intravascular diseminada, disfunción hepática e insuficiencia renal (menos frecuente).155,156 La hipertermia inducida por cocaína se parece al síndrome neuroléptico maligno; 157 ambos se caracterizan por un descenso en el número de receptores para dopamina o agotamiento de dopamina. Otros factores que contribuyen al estado hipertérmico comprenden agitación y estimulación adrenérgica que ocasionan vasoconstricción e isquemia. La cocaína también tiene un efecto tóxico directo sobre los músculos. Las complicaciones raras incluyen colitis isquémica, 158 infarto renal, 159 perforación del tabique nasal y áreas localizadas de necrosis cutánea por la inyección subcutánea accidental. El uso nasal se relaciona con sinusitis y botulismo; 160 el botulismo también se vincula con heridas cutáneas. 161 Los efectos en el comportamiento incrementan la probabilidad de lesiones violentas fatales.162 El tratamiento de la intoxicación por cocaína inicia con el ABC, seguido por el tratamiento inmediato de las convulsio-

nes, la hipertermia y la agitación, si está indicado. Para la ingestión oral se administra carbón activado con objeto de reducir la absorción adicional de la droga. El lavado gástrico y la inducción del vómito con ipecacuana no se recomiendan por el riesgo de convulsiones y aspiración subsecuente. En quienes se introducen paquetes al cuerpo (que a menudo se encuentran en los hospitales cercanos a los aeropuertos), la irrigación intestinal total con solución electrolítica con polietilenglicol a un ritmo de 1 a 2 L/h es un método seguro y tolerable para la eliminación rápida de paquetes con droga del tubo digestivo. 163 Las contraindicaciones para la irrigación intestinal total incluyen íleo, hemorragia digestiva y perforación intestinal. Los datos in vitro demuestran que la adición de solución electrolítica con polietilenglicol a la lechada de carbón activado produce un desplazamiento considerable de la cocaína del carbón activado. 164 El estado de la droga retenida tras la irrigación intestinal total se valora mediante ultrasonido abdominal, TC abdominal con medio de contraste (fig. 99-2) o un estudio de seguimiento del intestino delgado con medio de contraste. 165 Las radiografías abdominales rutinarias no son lo bastante sensibles ni específicas para este fin. A veces es necesario extraer por medios quirúrgicos los paquetes retenidos, sobre todo en pacientes con obstrucción intestinal o perforación de los paquetes. 166 No se recomienda la extracción endoscópica porque los paquetes pueden romperse. Ni la diálisis ni la hemoperfusión son un medio efectivo para eliminar la cocaína. Tal vez la estrategia terapéutica más importante en la intoxicación por cocaína sea la corrección rápida de la agitación y la hipertermia. El enfriamiento, las benzodiacepinas y el pancuronio pueden mejorar el pronóstico cuando estén indicados, 167 aunque hay preocupación acerca de la capacidad de las benzodiacepinas para intensificar la hiperactividad inducida por la cocaína.168 Aún no se demuestra que el haloperidol sea un medio eficaz para sedar al paciente 167 y se cuenta con pocos datos respecto a la posible función de los barbituratos. El dolor precordial que se relaciona con la cocaína puede tratarse con nitratos y bloqueadores de los canales del calcio.146,169,170 Es necesario evitar la administración de bloqueadores beta solos porque el bloqueo de los receptores beta 2 produce vasodilatación y estimulación adrenérgica alfa sin oposición. El propranolol agravó el pronóstico en un modelo animal; 171 el esmolol produce una respuesta antihipertensiva inconstante y puede ocasionar una exacerbación intensa de la hipertensión o la hipotensión; 172 además es posible que el bloqueo adrenérgico beta intensifique la vasoconstricción coronaria causada por la cocaína.173 Las taquiarritmias sin hipertensión ni isquemia miocárdica pueden tratarse con bloqueadores beta solos, aunque hacen falta más estudios para corroborar la seguridad y la eficacia. El labetolol, que bloquea los receptores adrenérgicos alfa y beta, puede revertir la hipertensión inducida por la cocaína, pero no la vasoconstricción coronaria. 174 La combinación de nitroprusiato y un bloqueador adrenérgico beta o la fentolamina sola o agregada a un bloqueador beta constituyen un tratamiento efectivo para la isquemia miocárdica y la hipertensión. 175 La función del tratamiento trombolítico aún no se aclara en caso de infarto miocárdico secundario al consumo de cocaína. Al parecer esta forma de tratamiento es segura en ausencia de contraindicaciones evidentes (como hemorragia in-

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Toxicología en los adultos

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piración puede reducir el cortocircuito intrapulmonar en los pacientes con lesiones pulmonares difusas. Los broncodilatadores y los corticosteroides inhalables casi siempre mejoran el broncospasmo causado por cocaína. El neumotorax significativo se trata mediante toracostomía con sonda y el neumomediastino se mantiene bajo vigilancia expectante. CIANURO El cianuro se encuentra en varias sustancias sintéticas y naturales: plásticos, removedores de pegamento, lana, sedas, nailon y diversas semillas y plantas. La intoxicación ocurre a través de varios mecanismos que incluyen: 1) ingestión oral (p. ej., la comida "Gari" preparada con mandioca 177 o alimentos que se hallan en los mostradores y que ya caducaron 178 ); 2) inhalación del gas cianuro de hidrógeno, un producto intermediario de la combustión de productos con cianuro; 3) infusión con nitroprusiato de sodio, y 4) absorción de soluciones o gases con cianuro a través de la piel, aunque ocurre en muy raras ocasiones. El cianuro es un veneno de acción rápida, en particular cuando se inhala. La ingestión oral con el estómago vacío con pH ácido permite la generación rápida de cianuro de hidrógeno a partir de sales de potasio y sodio (cianuro de potasio y cianuro de sodio). Las sales de cianuro de plata y cobre son menos tóxicas porque generan cianuro de hidrógeno a menor velocidad. La ingestión oral con el estómago lleno y con pH alcalino retrasa la producción de cianuro de hidrógeno, lo que deriva en la aparición progresiva y lenta de los síntomas a lo largo de 1 o 2 h. La ingestión de plantas con glucósidos cianógenos casi siempre produce toxicidad tardía y progresiva. El mecanismo de toxicidad implica la unión del cianuro con la oxidasa del citocromo celular y la interferencia consecuente para la utilización aeróbica del oxígeno.

Fig. 99-2. Radiografía torácica (A) y TC abdominal con medio de contraste oral (B) de un paciente con "empaque corporal" de cocaína. Obsérvese la presencia de múltiples densidades en el estómago visibles en la TC abdominal y consistentes con bolsas parcialmente llenas de cocaína; estas bolsas son apenas visibles (si es que lo son) en el cuadrante superior izquierdo de la radiografía.

tracerebral o disección aórtica), pero se requieren más estudios de su eficacia antes de recomendar su empleo rutinario.176 El tratamiento de las complicaciones respiratorias es de apoyo. 154 Se administra oxígeno según se requiera para mejorar la saturación arterial del mismo. Cuando se instala ventilación mecánica, la adición de presión positiva al final de la es-

Tras su ingestión, el cianuro se destoxifica por conversión enzimática en un metabolito menos tóxico que se excreta por vía renal, el tiocianato. La enzima más importante para la conversión del cianuro es la rodenasa (una transferasa de azufre), que forma tiocianato en presencia de azufre sulfano. Esta reacción se produce sobre todo en el hígado, aunque el riñon también contiene altas concentraciones de rodenasa. La albúmina sérica tiene una participación importante en la destoxificación del cianuro porque es una fuente accesible de azufre sulfano y tiene actividad de transferasa de azufre. El precursor de la vitamina B12, la hidroxicobalamina, también elimina una pequeña cantidad de cianuro. Este agente quelante se une con el cianuro para formar cianocobalamina, que no es tóxica. Las manifestaciones clínicas de la intoxicación por cianuro dependen de la cantidad y la velocidad de absorción. Los individuos asintomáticos después de la inhalación (que se acompaña de absorción inmediata) casi nunca requieren tratamiento y pueden regresar a casa tras un corto periodo de observación. Los que reciben el cianuro por vía oral presentan síntomas progresivos en cuestión de minutos a horas. En concentraciones bajas actúa como estimulante respiratorio y del sistema nervioso central. Las manifestaciones clínicas incluyen ansiedad, disnea, cefalea, confusión, taquicardia e hipertensión. Los pacientes que se exponen a concentraciones más altas presentan un estado fisiológico deprimido que se caracte-

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

riza por estupor o coma, convulsiones, pupilas fijas y dilatadas, hipoventilación, hipotensión, bradicardia, bloqueo cardiaco y arritmias ventriculares. A menudo ocurren coma y colapso cardiopulmonar completo después de la ingestión masiva. La sobrevivencia en estos casos depende del éxito de la reanimación cardiopulmonar inmediata y los supervivientes tienen riesgo alto de secuelas permanentes de la lesión cerebral anóxica.179,180 El diagnóstico de la intoxicación casi siempre se establece con los datos clínicos; con frecuencia se observa antecedente de lesión por inhalación de h a m o en la que se combina la toxicidad por monóxido de carbono y por cianuro. Un dato muy sugestivo es el inicio rápido de coma, convulsiones y disfunción cardiopulmonar, sobre todo en presencia de acidosis láctica grave o incremento de la saturación venosa mixta de oxihemoglobina (evidencia del bloqueo de la utilización aeróbica del oxígeno). 181 Los datos que señalan la presencia de aumento en la oxihemoglobina venosa incluyen arteriolización de las venas retinianas en el examen del fondo de ojo o de la sangre venosa que se observa durante la punción de una vena. También es posible detectar el aroma de "almendras amargas" del cianuro de hidrógeno. El tratamiento corto con dosis altas de nitroprusiato (> 10 μg/kg/min) puede ocasionar intoxicación aguda por cianuro caracterizada por ansiedad, agitación, taquicardia, isquemia miocárdica, acidosis metabólica, hiperventilación, convulsiones e hipertensión paradójica (o dificultad para reducir la presión sanguínea). La intoxicación por cianuro es poco común cuando el nitroprusiato se administra a velocidades menores de l0μg/kg/min; sin embargo, hay informes de efectos tóxicos con ritmos de 4 μg/kg/min después de sólo 3 h de tratamiento. 182 La infusión prolongada de este fármaco pone a los pacientes en riesgo de toxicidad por tiocianato, lo que justifica la medición de los niveles de tiocianato durante el tratamiento con nitroprusiato (sobre todo en personas con disfunción renal). Los niveles de tiocianato mayores de 50 a 100 mg/L pueden ocasionar confusión, somnolencia y convulsiones. 182 Cuando las características clínicas de la intoxicación por cianuro están presentes, el tratamiento debe continuar con base en la confirmación del diagnóstico mediante cuantificación de niveles de cianuro en sangre entera. Debe avisarse al laboratorio antes de extraer la sangre porque es probable que se requieran instrucciones especiales para medir este compuesto inestable. Los niveles en sangre entera mayores de 0.5 a 1.0 mg/L se consideran tóxicos.183 Los fumadores pueden tener niveles de cianuro hasta de 0.1 mg/ml. El tratamiento de la intoxicación por cianuro incluye medidas de apoyo inicial enfocadas a identificar y tratar problemas que ponen en riesgo la vida. La supervivencia depende de la reanimación cardiopulmonar rápida y exitosa.184 Es indispensable administrar oxígeno de inmediato con una FIO2 de 1.0, lo que ha demostrado efectividad en este tipo de intoxicación. 185188 El oxígeno hiperbárico aún no se prueba en la intoxicación por cianuro (en parte por el factor tiempo) a pesar de cierta evidencia experimental que lo apoya. 189 Se cuenta con varios antídotos. Estos incluyen el nitrito de amilo y el de sodio, que inducen la formación de metahemoglobina. El cianuro tiene una gran afinidad por el ion férrico contenido en la metahemoglobina, lo que la convierte en un eliminador efectivo del cianuro libre. El nitrito de amilo se

administra por inhalación de ampolletas que se rompen. El contenido de la ampolleta se inhala durante 15 a 30 seg con 30 seg de reposo entre las inhalaciones. Una ampolleta dura alrededor de 2 a 3 min. Este tratamiento puede emplearse en pacientes con respiración espontánea y a los que reciben apoyo ventilatorio por mascarilla o cánula endotraqueal hasta que se administre nitrito de sodio. Este último se aplica por vía intravenosa en dosis de 300 mg durante 3 min para convertir la hemoglobina en metahemoglobina. La mitad de la dosis se repite después de 2 h si la toxicidad persiste y el grado de metahemoglobinemia es tolerable. La conversión de 25 a 30% de la hemoglobina en metahemoglobina constituye un tratamiento efectivo para la intoxicación por cianuro, 190 aunque en la práctica usual los niveles de este tipo de hemoglobina casi siempre permanecen por abajo de 20%.191 La inducción de la metahemoglobinemia tiene varias desventajas obvias, como su capacidad para reducir la cantidad de hemoglobina circulante disponible para el transporte de oxígeno (lo que puede agravarse aún más por la carboxihemoglobinemia concurrente en caso de inhalación de humo) y el riesgo de hemolisis en los pacientes con deficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6fosfato.192 Sin embargo, según un estudio reciente 191 que valoró los niveles en serie de cianuro, metahemoglobina y monóxido de carbono en siete pacientes graves por inhalación de humo que recibieron nitrito de sodio, los niveles máximos de metahemoglobina no se alcanzaron hasta un promedio de 50 min después de administrar el nitrito de sodio y la disminución de la capacidad total para transporte de oxígeno por la combinación de carboxihemoglobina y metahemoglobina nunca fue mayor de 21% (rango, 10 a 21%). El tiosulfato de sodio es seguro y efectivo en la intoxicación por cianuro. Actúa como donador de azufre para la rodenasa y otras transferasas de azufre, por lo que acelera la conversión de cianuro en tiocianato.193,194 La dosis es de 12.5 g (50 ml de una solución a 25%) de tiosulfato de sodio por vía intravenosa durante 10 min. Puede repetirse la mitad de la dosis después de 2 h en caso de toxicidad persistente. La administración concomitante de tiosulfato y nitroprusiato (en proporción de 1:10 de tiosulfato:nitroprusiato) elimina la posibilidad de intoxicación por cianuro sin alterar la eficacia del nitroprusiato. 195 El tratamiento con tiosulfato de sodio puede ocasionar toxicidad por tiocianato, sobre todo en presencia de insuficiencia renal. Por fortuna el tiocianato se dializa con facilidad. La hidroxicobalamina es un antídoto prometedor contra el cianuro con la capacidad de reducir las concentraciones de éste en los eritrocitos y el plasma. Sin embargo, es poco lo que se sabe acerca de la seguridad, la eficacia y la farmacocinética de la hidroxicobalamina en la intoxicación por cianuro en humanos. Se conocen informes de reacciones alérgicas 1 '" y es posible que la hidroxicobalamina interfiera con varias metodologías químicas y que afecte la medición de aminotransferasa de aspartato, bilirrubina total, creatinina, magnesio v hierro. 197 Una dosis de 5 g de hidroxicobalamina IV produjo en fumadores adultos saludables una coloración rojiza transitoria en piel, mucosas y orina, un ligero incremento en la presión sanguínea y disminución en la frecuencia cardiaca.198 En estos sujetos la hidroxicobalamina redujo los niveles de cianuro en sangre entera en 59% y aumentó la excreción urinaria del mismo. Como con el tiosulfato, la administración concomitante de hidroxicobalamina (25 mg/h IV) con nitroprusiato

Capítulo 99 Toxicología en los adultos tiene efecto protector contra la toxicidad inducida por este antihipertensivo. 199-200 La dosis recomendada de hidroxicobalamina en la intoxicación aguda por cianuro es 4 a 5 g IV administrados como dosis única.200-202 El etilenediamintetraacetato (EDTA) dicobalto intravenoso es un potente antídoto para el cianuro. Los átomos de cobalto se unen con el cianuro para formar un compuesto estable no tóxico. La dosis inicial es de 300 a 600 mg IV durante 1 min, seguida por 300 mg adicionales si el paciente no mejora. Los efectos colaterales de este antídoto incluyen arritmias, hipotensión, náuseas, vómito y reacciones alérgicas graves ocasionales. 203 Las estrategias terapéuticas adicionales comprenden eliminación y aislamiento de toda la ropa contaminada. Los trabajadores de la salud deben evitar el contacto con soluciones y vapores que contengan cianuro. En caso de ingestión aguda se sugiere el vaciamiento gástrico seguido de carbón activado. No se recomienda la inducción del vómito por el riesgo de deterioro rápido del estado clínico inducido por cianuro (y el riesgo subsecuente de aspiración). La hemodiálisis y la hemoperfusión no tienen cabida en estos casos, excepto para eliminar niveles altos de tiocianato. ANTIDEPRESIVOS CICLICOS Los antidepresivos cíclicos (incluso tricíclicos, tetracíclicos, bicíclicos y monocíclicos) se encuentran entre las causas más frecuentes de autointoxicación. Los antidepresivos tricíclicos comprenden amitriptilina, desipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina, protriptilina y amoxapina. La sobredosis de estos agentes afecta los sistemas nervioso central y cardiovascular, con efectos menores en el tubo digestivo. La toxicidad del sistema nervioso central se debe a los efectos anticolinérgicos y la inhibición de la recaptación neural de la noradrenalina o la serotonina. Las manifestaciones cardiovasculares provienen del bloqueo adrenérgico alfa periférico y los efectos depresores de membrana. Es importante señalar que la mayoría de los pacientes presenta síntomas en las primeras 6 h después de la ingestión, de lo contrario éstos ya no se manifiestan. El cuadro clínico puede dividirse en efectos anticolinérgicos, cardiovasculares y convulsiones. Las manifestaciones anticolinérgicas incluyen midriasis, visión borrosa, fiebre, piel y mucosas secas, letargo, delirio, coma, taquicardia, íleo, mioclono y retención urinaria. Estos síntomas se describen mediante la nemotecnia: "caliente como una liebre, seco como un hueso, rojo como un betabel y más loco que una cabra". La toxicidad cardiovascular consiste en taquicardia sinusal con prolongación de intervalos QRS, QTc y PR. A veces es difícil distinguir la taquicardia sinusal con prolongación de QRS de la taquicardia ventricular, la cual también se observa en sobredosis de antidepresivos cíclicos. La taquicardia helicoidal es bastante rara en casos de sobredosis. Es importante mencionar que un intervalo QRS mayor de 0.12 seg en una de las derivaciones de las extremidades es un indicador confiable de intoxicación grave (excepto en casos de sobredosis de amoxapina).204 No es común que una duración máxima de 0.1 seg en el QRS en la derivación de una extremidad se relacione con convulsiones o arritmias ventriculares. La sobredosis de estos fármacos también se acompaña de varias formas de bloqueo auriculoventricular. El bloqueo de rama derecha es característico.

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La hipotensión es hasta cierto punto usual (aunque a veces también ocurre presenta hipertensión). Los mecanismos que generan la hipotensión incluyen la venodilatación y el efecto directo sobre la contractilidad miocárdica. Es probable que la hipotensión sea refractaria a la administración de líquidos y apoyo vasopresor en casos de sobredosis grave de antidepresivos cíclicos. El edema pulmonar no es raro. A menudo ocurren convulsiones y es posible que sean cortas y autolimitadas o prolongadas y refractarias al tratamiento. El deterioro neurológico puede ser súbito e impredecible. La rigidez muscular y la hiperreactividad importantes se relacionan con hipertermia grave, lesión cerebral, rabdomiólisis y muerte. Se produce una "espiral descendente" cuando las convulsiones o arritmias causan acidosis metabólica. La acidosis metabólica incrementa la fracción libre del fármaco e intensifica su toxicidad. El diagnóstico de sobredosis por antidepresivos cíclicos depende del antecedente de ingestión o un alto índice de sospecha en combinación con las características clínicas compatibles. La sobredosis de estos fármacos debe considerarse en todos los pacientes con prolongación de QRS, sobre todo si se observan anomalías neurológicas concomitantes. La exposición a los antidepresivos cíclicos se confirma con facilidad mediante el tamiz toxicológico urinario. Los niveles sanguíneos no suelen vigilarse por la confiabilidad de la duración de QRS para predecir la gravedad de la ingestión. El tratamiento de esta intoxicación incluye medidas de apoyo enfocadas en la identificación y el tratamiento de problemas que ponen en riesgo la vida, con valoraciones secuenciaIes del ABC del apoyo vital básico. Es preciso administrar de inmediato bicarbonato de sodio (1 a 2 meq/kg IV) cuando ocurre ensanchamiento del intervalo QRS para disminuir la fracción de fármaco libre. El bicarbonato debe continuarse hasta que el intervalo QRS se estreche o el pH sérico sea superior a 7.5. En pacientes intubados la hiperventilación hasta un pH de 7.45 o 7.5 es un tratamiento efectivo para las arritmias y la hipotensión sin necesidad de administrar una carga importante de sodio. El electrocardiograma (ECG) debe vigilarse de cerca durante 48 a 72 h.205 El tratamiento de las arritmias ventriculares es similar al que se recomienda en el apoyo cardiaco vital avanzado. Sin embargo, algunas excepciones importantes se relacionan con la sobredosis de antidepresivos cíclicos. No debe emplearse bretilio ni procainamida en estos casos porque el primero agrava la hipotensión y los antiarrítmicos clase la (p. ej., quinidina, disopiramida, procainamida) están contraindicados a causa de la toxicidad cardiaca adicional. La lidocaína es el fármaco de elección para la sobredosis de antidepresivos cíclicos complicada por arritmias ventriculares refractarias. También se recomienda la fenitoína, pero la mayor parte de los datos que apoyan su empleo en presencia de antidepresivos cíclicos proviene de informes anecdóticos. Los datos objetivos no sugieren su empleo como agente profiláctico ni terapéutico. 12 La fisostigmina no debe usarse por la posible agravación de los trastornos de la conducción, incluso asistolia. Para los pacientes hipotensos que no responden a la infusión de volumen intravenoso debe considerarse pronto el tratamiento vasopresor. La colocación de un catéter arterial pulmonar rara vez contribuye al tratamiento directo y la capacidad arritmógena de la cateterización cardiaca derecha es preocupante en estas circunstancias. La noradrenalina y la fenile-

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

frina son los vasopresores preferidos porque los antidepresivos cíclicos agotan las reservas presinápticas de catecolaminas, lo que limita la efectividad de la dopamina en muchos pacientes. 35 La dopamina y otros vasopresores pueden inducir una respuesta vasopresora exagerada en presencia de antidepresivos cíclicos a causa de la inhibición de la recaptación de catecolaminas. Es posible que se observe una respuesta hipertensiva intensa a la fenilefrina porque los anticolinérgicos interfieren con la bradicardia refleja inducida por la fenilefrina. Las convulsiones deben tratarse con diacepam o loracepam intravenosos. En casos refractarios puede administrarse fenitoína con cuidado. La parálisis está indicada en personas con convulsiones que no responden (como sucede en la sobredosis de amoxapina) para ayudar a controlar la temperatura y la destrucción muscular. Tras la parálisis, se instala el monitor EEG para guiar la administración subsecuente de anticonvulsivos. Debe pensarse en otras causas de disfunción del sistema nervioso central cuando el estado mental no mejora pronto. El lavado del estómago debe realizarse en las primeras 12 h posteriores a una ingestión importante porque el retraso en el vaciamiento gástrico es muy común. El jarabe de ipecacuana está contraindicado porque es posible que se presenten convulsiones súbitas o arritmias letales en cualquier momento tras la ingestión. También se administra carbón activado, aunque el íleo inducido por los anticolinérgicos aumenta el riesgo de obstrucción intestinal secundaria al carbón. Puesto que estos fármacos son liposolubles y están unidos con las proteínas, la diálisis y la hemoperfusión no son efectivas. DIGOXINA La digital es un glucósido cardiaco que se emplea en la clínica para el tratamiento de la disfunción miocárdica sistólica y las arritmias supraventriculares. Hay dos formulaciones disponibles en el comercio: la digoxina y la digitoxina. Estos compuestos tienen diferencias importantes en las vías metabólicas; la digoxina depende de la excreción renal (60 a 70% se excreta sin cambios, por filtración y cierta secreción tubular), mientras que la digitoxina se metaboliza en el hígado (para formar metabolitos que se excretan por vía renal, incluso digoxina). Comparten como propiedad importante su vida media prolongada (42 h para la digoxina, siete días para la digitoxina). Un porcentaje alto de la digoxina se une a los tejidos (la mayor parte al músculo), lo que produce un volumen de distribución masivo (4 a 7 L/kg). La intoxicación por digoxina puede ser accidental durante el tratamiento crónico. El factor desencadenante más común de estos episodios es la disminución de la eliminación por insuficiencia renal, lo que incrementa la vida media del fármaco hasta 80 a 180 h. Las interacciones farmacológicas también elevan los niveles de digoxina porque afectan la excreción renal (verapamil, otros bloqueadores de canales del calcio, quinidina, ciclosporina) o la biotransformación hepática (ciclosporina, verapamil, otros bloqueadores de canales del calcio, amiodarona), o disminuyen la unión tisular de la digoxina y el volumen de distribución (quinidina). Por último, el aumento en la biodisponibilidad oral por la esterilización con antibióticos de la flora intestinal que metaboliza la digoxina también puede desencadenar toxi-

cidad. 206 La variabilidad entre las preparaciones de digoxina ya no representa un problema importante. 207 La digital también puede ingerirse en cantidades tóxicas como componente insospechado de preparaciones herbales 208 o como sobredosis intencional. Las manifestaciones clínicas de la intoxicación por digital incluyen fatiga, síntomas digestivos (anorexia, náuseas, vómito, diarrea, dolor abdominal), trastornos neurológicos (visión borrosa, cambios en la visión del color, cefalea, mareo, delirio) y arritmias (de cualquier categoría, casi siempre taquicardia supraventricular con bloqueo AV). La sobredosis masiva también ocasiona hiperpotasemia por la inhibición de la función de la Na-K-ATP-asa. Por lo general los niveles plasmáticos de digoxina se relacionan con los efectos terapéuticos y tóxicos, pero la respuesta a un nivel particular de digoxina varía entre las diferentes personas. 209-211 Además de la carga corporal excesiva de digoxina, varios factores más desencadenan la toxicidad, incluso en el rango terapéutico (0.8 a 2.5 ng/ml, cuando la muestra se obtiene en forma correcta por lo menos 6 h después de la última dosis), por el incremento de la sensibilidad miocárdica a la digoxina. Estos factores comprenden hipopotasemia, hipomagnesemia, enfermedad miocárdica, edad avanzada, hipotiroidismo y otros trastornos metabólicos (hipoxemia, anormalidades acidobásicas, hipercalcemia e hipernatremia). Lo más frecuente es que la intoxicación por digital durante el tratamiento crónico se deba a la insuficiencia renal o interacciones farmacológicas (véase antes). El tratamiento de apoyo abarca la corrección rápida de los trastornos metabólicos arritmógenos, en especial hipopotasemia. Como se indicó antes, la hiperpotasemia también demanda tratamiento a menos que se disponga de inmediato de la terapéutica Fab. La bradicardia grave que no responde a la atropina a veces requiere regulación eléctrica del ritmo cardiaco. La taquicardia ventricular debe tratarse con Iidocaína o fenitoína. La cardioversión eléctrica de cualquier arritmia inducida por sobredosis de digital se reserva como último recurso y se utiliza el nivel mínimo efectivo de energía. Las medidas de descontaminación gastrointestinal incluyen vómito o lavado seguido de carbón activado. Las dosis de carbón pueden repetirse para reducir al mínimo la recirculación enterohepática de los metabolitos activos de la digital; también la colestiramina oral se emplea con este propósito. La eliminación oportuna de la digoxina es difícil de lograr ante insuficiencia renal considerable. La hemodiálisis y la hemoperfusión sólo pueden eliminar una pequeña parte de la digital corporal total (por la unión extensa con los tejidos), pero la hemodiálisis está indicada para corregir la hiperpotasemia y otros trastornos acidobásicos en pacientes con disfunción renal. Por fortuna muchas instituciones ya cuentan con la intnunoterapia con fragmentos Fab de anticuerpos específicos. Estos anticuerpos derivados de ovejas se unen a la digoxina intravascular y también eliminan por competencia la digoxina unida a los sitios celulares de la N-K-ATP-asa.212-214 Las indicaciones y el protocolo para el tratamiento con Fab se delinean en el cuadro 99-24. Después de la administración intravenosa, los niveles plasmáticos de digoxina libre y los efectos tóxicos (hiperpotasemia, arritmia) disminuyen casi de inmediato y los fragmentos Fab con la digoxina unida se eliminan por filtración glomerular (el peso molecular de los fragmentos Fab es 50 000 Da). Los

Capítulo 99 Toxicología en los adultos

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Cuadro 99-24. Indicaciones y protocolo para el tratamiento con Fab (DIGIBIND) para digoxina

Indicaciones 1. Arritmias ventriculares graves

Dosis estimada (núm. de ampolletas) con base en los niveles séricos de digoxina en etapa estable"

Dosis aproximada de DIGIBÍND para tratamiento de una sola ingestión grande1

Núm. de ampolletas = (digoxina sérica en ng/ml)(peso corporal en kg)/100

Núm. de ampolletas = (carga corporal total de digital en mg)/ (0.5 mg digital unido/ampolleta) c

Ejemplos para un adulto de 70 kg: Concentración sérica (ng/ml) Núm. de ampolletas 1 1 2 2 4 3 8 6 12 9 16 11 20 14

Ejemplos: Cantidad de tabletas de 0.25 mg ingeridas (80% Núm. de biodisponible) ampolletas 25 10 50 20 75 30 100 40

2. Bradiarritmias progresivas que no responden a la atropina 3. Ingestión de > 10 mg de digoxina en adultos 4. Concentración estable > 10 ng/ml 5. Elevación progresiva del potasio o potasio

> 5 meq/L a

Casi siempre son suficientes seis ampolletas para revertir la toxicidad crónica. Veinte ampolletas suelen ser suficientes para tratar ingestiones agudas de magnitud desconocida. Cada ampolleta de DIGIBIND contiene 38 mg de fragmentos Fab específicos para digoxina que se unen con 0.5 mg de digoxina o digitoxina. FUENTE: Adaptado de Physicians' Desk Reference, Montalve, NJ, Medical Economics, pp. 1091-93,1996. b

c

fragmentos Fab también son una medida efectiva para el tratamiento de la toxicidad por digoxina en pacientes con insuficiencia renal, incluso aquéllos con hemodiálisis crónica. La intoxicación de rebote (complicación tardía potencial) por la alteración de la eliminación de los complejos Fab-digoxina no es frecuente en estas circunstancias. 215 Sin embargo, se sugiere vigilar los niveles plasmáticos de digoxina libre (no la total) y considerar la plasmaféresis de seguimiento para eliminar los complejos Fab-digoxina con objeto de prevenir la toxicidad tardía de rebote en pacientes con insuficiencia renal.216 LITIO El litio se utiliza en el tratamiento de los trastornos afectivos bipolares. Su empleo crónico se relaciona con diabetes insípida nefrógena, insuficiencia renal, hipotiroidismo y leucocitosis. Este fármaco tiene un índice terapéutico bajo (rango terapéutico: 0.5 a 1.25 meq/L). La mayor parte de los casos de intoxicación, vinculada con niveles mayores de 1.5 meq/L, se debe a sobredosis no intencional durante el tratamiento crónico. La deficiencia de volumen (que la diabetes insípida subyacente agrava) y la insuficiencia renal son los factores desencadenantes usuales de la intoxicación. El litio es un catión monovalente de bajo peso molecular (7 Da), con volumen de distribución pequeño (0.66 L/kg) y que se elimina por filtración glomerular. Su vida media de eliminación es prolongada y se incrementa conforme la edad avanza, ante insuficiencia renal y con la duración del tratamiento: 18 h en adultos con función renal normal y hasta 36 h en el anciano; la vida media se duplica en los sujetos bajo tratamiento crónico.217 La mayor parte del litio (80%) se reabsorbe en el túbulo renal proximal y otro 20% de la carga filtrada se excreta. Cualquier estímulo que aumente la reabsorción tubular proximal de sodio incre-

menta la reabsorción de litio en forma paralela y puede desencadenar la intoxicación. La hipovolemia, la insuficiencia cardiaca congestiva, la cirrosis y otros estados con avidez por la sal disminuyen la depuración de litio por este mecanismo sin importar los efectos sobre el índice de filtración glomerular. La sobredosis intencional por ingestión con intenciones suicidas también es frecuente. 218 Los niveles séricos de litio tras la ingestión aguda no se relacionan bien con los niveles intracelulares y las manifestaciones clínicas. Se observa una relación más próxima entre los niveles séricos y los síntomas clínicos en las intoxicaciones agudas en medio de las crónicas. Por ello es más probable que ocurra toxicidad grave con niveles séricos bajos en caso de ingestión crónica de litio que después de la ingestión aguda sin uso previo. Las manifestaciones clínicas principales de la sobredosis son neurológicas. Los síntomas de la intoxicación leve (1.5 a 2.5 meq/ L) y moderada (2.5 a 3.5 meq/L) incluyen náuseas, vómito, diarrea, debilidad y disfunción neurológica (confusión, temblor, nistagmo, disartria, ataxia y otros signos de disfunción cerebelar), así como movimientos coreiformes y parkinsonianos que reflejan el compromiso de los ganglios basales. La toxicidad grave (> 3.5 meq/L) se caracteriza por agravación de la disfunción neurológica (convulsiones, coma) e inestabilidad cardiovascular (bradicardia sinusal, hipotensión). La disminución en la brecha aniónica (< 6 meq/L por exceso de cationes) es una consecuencia interesante de los niveles muy altos de litio (> 3.5 meq/L). Se informa tanto hipotermia como hipertermia en personas intoxicadas por litio. La sobredosis aguda conlleva un índice de mortalidad de 25% y 10% de los sobrevivientes tiene deficiencias neurológicas permanentes. El tratamiento de la intoxicación se guía por la combinación de características clínicas y niveles séricos. Las medidas

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

de apoyo comprenden control de las convulsiones y uso de vasopresores para la hipotensión que no responde a la corrección de la hipovolemia. La descontaminación gastrointestinal después de la ingestión excesiva es el tema de varios proyectos recientes in vitro y en animales, y tiene importancia particular porque casi siempre se ingieren preparaciones de liberación sostenida. La inducción del vómito o el lavado gástrico debe realizarse al principio. El carbón activado por vía oral no es efectivo para prevenir la absorción de este agente porque lo adsorbe poco.219-221 Sin embargo, no es dañino y debe administrarse para limitar la absorción de otros posibles tóxicos ingeridos. Los estudios in vitro y en animales sugieren que el sulfonato sódico de poliestireno disminuye la absorción del litio220 y que una forma de diálisis gastrointestinal con múltiples dosis de esta sustancia también disminuye los niveles de litio, pero este tratamiento aún no se prueba en seres humanos. 222 También se utilizó con éxito la irrigación intestinal total con polietilenglicol para limitar la absorción de una sobredosis aguda de litio de liberación prolongada en voluntarios normales. 223 La administración de volumen (solución salina normal) acelera la eliminación del litio en pacientes hipovolémicos, pero esta medida es poco eficaz después de restaurar la normovolemia y conlleva el riesgo de desencadenar hipernatremia en presencia de pérdidas de agua continuas excesivas por la diabetes insípida subyacente. El litio es el prototipo del tóxico dializable por su afinidad por el agua, peso molecular bajo, ausencia completa de unión con proteínas, volumen de distribución aparente pequeño (0.66 L/kg, lo que refleja la distribución en el agua corporal total) y vida media prolongada. Las indicaciones para la hemodiálisis incluyen: 1) nivel sérico > 4 meq/L; 2) nivel sérico > 2.5 meq/L con síntomas o insuficiencia renal (esto último hace que la eliminación endógena oportuna sea poco probable); 3) nivel sérico < 2.5 meq/L pero después de una ingestión importante, por lo que se espera que los niveles aumenten, y 4) nivel sérico < 2.5 meq/L si no se espera que los niveles sean menores de 0.6 meq/L 36 h después de la ingestión. Esta última valoración se hace mediante el trazo de tres o más niveles séricos a intervalos de 2 h en una escala lineal logarítmica para estimar la vida media. Se prefiere la hemodiálisis (depuración de 70 a 170 ml/min) sobre la diálisis peritoneal (depuración de 15 ml/min, en comparación con 10 a 40 ml/min por excreción renal en personas normales).217,218,224 A menudo se observa un incremento de rebote en los niveles séricos varias horas después de la diálisis; este fenómeno es atribuible a la transferencia extracelular lenta del litio intracelular,217,225 aunque es posible que la absorción tardía de las preparaciones de liberación lenta también contribuya.226 Al principio casi siempre se realiza diálisis prolongada (8 a 12 h) con dializador de superficie amplia, con repeticiones si los niveles exceden 1.0 meq/L después de 6 a 8 h del tratamiento. Los informes recientes sugieren como alternativa el uso de hemofiltración o hemodiálisis arteriovenosa o venovenosa continua (14 a 44 h) para lograr tanto la depuración del litio extracelular como la movilización y eliminación efectiva de las reservas intracelulares,70,71 pero las depuraciones de 20.5 a 62 ml/min (más alta con hemodiálisis venovenosa continua) que se obtuvieron fueron inferiores a los resultados publicados con la hemodiálisis estándar. En el último informe 71 el rebote en los niveles séricos se previno con el tratamiento prolongado, incluso en intoxicaciones crónicas, lo que sugiere cier-

ta utilidad en tales casos. La hemodiálisis aguda seguida de un periodo de hemodiálisis venovenosa continua para prevenir el rebote es un abordaje que aún no se reporta, pero que pudiera ser útil. METAHEMOGLOBINEMIA La hemoglobina reducida (Fe2+) (ferrohemoglobina) es capaz de unirse con el oxígeno; la hemoglobina oxidada (Fe3+) (metahemoglobina o ferrihemoglobina) no lo es. En condiciones de salud se forma una pequeña cantidad de metahemoglobina mediante autooxidación de los eritrocitos circulantes expuestos a altas concentraciones de oxígeno. El citocromo b-5 reducido reacciona con la metahemoglobina circulante para restaurar la hemoglobina y el citocromo b-5 oxidado. La enzima eritrocitaria reductasa de NADH-citocromo b-5 (reductasa de metahemoglobina) es la que produce el citocromo b-5 reducido, por lo que asegura que haya cantidades insignificantes de metahemoglobina en la sangre circulante. 227 La metahemoglobinemia hereditaria se presenta cuando la metahemoglobina circulante (hemoglobina M) no puede reducirse o hay una deficiencia en la reductasa de citocromo b5 eritrocitaria. Estos trastornos hereditarios tienen poca importancia clínica y casi nunca requieren tratamiento, aunque las personas con deficiencia de esta enzima y de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato tienen mayor riesgo de presentar metahemoglobinemia adquirida. Este trastorno, que puede ser grave y poner el peligro la vida, ocurre en presencia de fármacos oxidantes o exposición a toxinas (cuadro 99-25). Muchos de estos fármacos, como algunos analgésicos de uso frecuente, sulfonamidas, sulfonas y anestésicos locales, son derivados de la anilina, que al principio se conocía como "aceite azul", de donde tal vez provenga el término "personas azules" (aquéllos con metahemoglobinemia). 228 En la actualidad los fármacos de la anilina son la causa más frecuente de la metahemoglobinemia, sobre todo cuando se toman combinados. 228 La metahemoglobinemia disminuye la saturación de la oxihemoglobina y la capacidad de transporte de oxígeno en forma análoga a la intoxicación por monóxido de carbono. No sólo 50% de metahemoglobinemia reduce la concentración de la hemoglobina a la mitad, sino que la metahemoglobinemia también desvía la curva de disociación de la oxihemoglobina a la izquierda porque interfiere con la descarga del oxígeno en los tejidos periféricos. Los pacientes con metahemoglobinemia leve (< 15% de la hemoglobina total) casi siempre permanecen asintomáticos a pesar de la evidencia de cianosis. Una posible excepción es el individuo con cardiopatía coronaria crítica que puede presentar angina o infarto miocárdico en presencia de anemia funcional leve. Las concentraciones más altas de esta hemoglobina producen disnea, cefalea y debilidad. La metahemoglobinemia grave (> 60%) se acompaña de confusión, convulsiones y muerte. Es posible que el laboratorio confirme el nivel alto de nietahemoglobina por cooximetría, la cual mide en forma directa la saturación de oxígeno y la saturación de metahemoglobina. Es conveniente señalar que el antídoto azul de metileno (véase más adelante) produce niveles altos falsos de metahemoglobina en la cooximetría (una dosis de 2 mg/kg de azul de metileno produce un nivel elevado falso de 15%).229 La oximetría del pulso estándar no es confiable en estos casos; pro por-

Capítulo 99 Cuadro 99-25. Algunos fármacos y toxinas relacionados con metahemoglobinemia adquirida Acetanilida Aumentadores de octanos de gasolina Benzocaína Bromatos Bupivacaína Cloratos Clorito de sodio Cloroquina Dapsona Dinitrato de isosorbide Fenacetina Fenazopiridina Ferricianuro de potasio Flutamida Herbicidas Lidocaína Metoclopramida

Nitrato de plata Nitrito de amilo Nitrito de butilo Nitrito de isobutilo Nitrito de metilo Nitrito de sodio Nitroetano Nitrobenceno Nitroglicerina Nitroprusiato Oxido nítrico Pesticidas Pigmentos de anilina Prilocaína Primaquina Piridio plus Sulfonamidas Veneno de Loxosceles gaucho

ciona cifras altas falsas en pacientes con metahemoglobinemia y resultados bajos falsos durante el tratamiento con azul de metileno. Los gases sanguíneos arteriales casi siempre muestran PO 2 normal y saturación calculada de oxígeno normal. Otro dato es el hallazgo de sangre venosa "color chocolate" que no cambia de color al exponerla al aire. El tratamiento de la metahemoglobinemia consiste en medidas iniciales de apoyo y eliminación del fármaco o toxina desencadenante. Esto implica el retiro de ropa contaminada, aseo de la piel contaminada, vaciamiento gástrico y carbón activado, según la naturaleza de la intoxicación. El azul de metileno es un pigmento capaz de revertir la metahemoglobinemia inducida por fármacos o toxinas porque aumenta la conversión de la metahemoglobina en hemoglobina y debe considerarse en los pacientes sintomáticos. Por lo general una dosis de 1 a 2 mg/kg (0.1 a 0.2 ml/kg de solución a 1%) administrada por vía IV durante 5 min produce un descenso significativo en el nivel de metahemoglobina en 30 a 60 min. Cuando es necesario, puede administrarse una dosis adicional después de 60 min. Algunos pacientes que tomaron algún fármaco oxidante de acción prolongada, como la dapsona, pueden requerir dosis repetidas; sin embargo, las dosis excesivas de azul de metileno producen un aumento paradójico en el estrés oxidativo y la metahemoglobinemia. Las contraindicaciones de este pigmento incluyen deficiencia de deshidrogenasa de glucosa6-fosfato en la que el azul de metileno se relaciona con anemia hemolítica, insuficiencia renal por la excreción renal del antídoto y reversión de la metahemoglobinemia inducida por nitritos durante el tratamiento de la intoxicación por cianuro. 230 La falta de respuesta al azul de metileno sugiere deficiencia de reductasa de citocromo b-5, deficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato o sulfhemoglobinemia. Otros tratamientos que pueden funcionar comprenden transfusión de intercambio y oxígeno hiperbárico. OPIOIDES Los opioides estimulan los receptores opiáceos en el sistema nervioso central, lo que ocasiona depresión generalizada del

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SNC y depresión respiratoria. Los síntomas de la sobredosis varían desde letargo hasta paro respiratorio y coma de acuerdo con la dosis, el agente ingerido y la tolerancia del paciente. Los opioides producen insuficiencia respiratoria por depresión de la ventilación e hipoventilación alveolar, por aumento en el riesgo de neumonitis por aspiración y por edema pulmonar agudo no cardiógeno, el cual se debe a mecanismos desconocidos (y es más notable con la heroína). 231 El edema pulmonar no cardiógeno a menudo ocurre tras la reanimación exitosa y después de la administración de naloxona, un antagonista opioide que puede ocasionar edema pulmonar por sí mismo en ciertos individuos según los informes publicados. 9 Otras características de la intoxicación por opioides comprenden descenso de la presión sanguínea y la frecuencia cardiaca, disminución de los ruidos intestinales, rabdomiólisis, flacidez muscular, hipotermia y convulsiones ocasionales. Las convulsiones son más comunes con el propoxifeno 232 y la meperidina. El metabolito de la meperidina, la normeperidina, tiene una función particular en el descenso del umbral convulsivo, lo que conlleva la presencia de convulsiones con dosis dentro del rango terapéutico, en especial si se observa insuficiencia renal. 233 Las pupilas suelen encontrarse pequeñas o "puntiformes" y responden a la administración de naloxona; sin embargo, la ausencia de miosis no excluye la intoxicación por opioides porque algunas toxinas concurrentes u otros trastornos pueden afectar el tamaño pupilar, como la lesión cerebral anóxica. El diagnóstico de la sobredosis de opioides depende del antecedente de ingestión o un alto índice de sospecha de la intoxicación en combinación con el cuadro clínico compatible (p. ej., marcas de agujas sugestivas de adicción a la heroína). La respuesta rápida a la naloxona confirma la exposición a los opioides, que a menudo también se confirma mediante la detección del tóxico en la orina. El tamiz toxicológico urinario de rutina no detecta ciertos opioides, como el fentanilo. 234 El tratamiento de la sobredosis de opioides comienza con las medidas de apoyo (ABC). El vaciamiento gástrico ayuda en caso de ingestiones agudas (p. ej., la ipecacuana ayuda en el tratamiento inicial de los niños en la escena del incidente), pero es preciso ser muy cuidadoso para no vaciar el estómago de un paciente letárgico o comatoso a menos que la vía respiratoria se haya protegido en forma correcta. Aunque el lavado gástrico es más útil cuando se realiza durante la primera hora de la ingestión, 39 este límite debe prolongarse varias horas en casos de intoxicación por opioides a causa del íleo que éstos ocasionan. El carbón activado se administra después de proteger la vía respiratoria; 235 sin embargo, existe el riesgo de obstrucción del intestino delgado en caso de hipomotilidad intestinal. 236 La diuresis forzada, la diálisis y la hemoperfusión no son útiles. La naloxona, un antagonista opioide específico sin propiedades opioides agonistas, ayuda a revertir la sedación, la hipotensión y la depresión respiratoria. 7 Se administra por vía intravenosa en dosis inicial de 0.2 a 0.4 mg, aunque puede usarse la vía endotraqueal si el acceso vascular aún no se establece. Debe iniciarse con una dosis menor (0.1 a 0.2 mg) en pacientes con certeza o sospecha de dependencia a los opioides para evitar un síndrome de abstinencia aguda; esto también se aplica en casos en los que se tiene duda acerca de una sobredosis concurrente de estimulantes. Si la naloxona no pro-

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

duce una respuesta clínica después de 2 o 3 min, se administra una dosis adicional de 1 a 2 mg IV hasta llegar a un total de 10 mg. En general es necesario que se observe una falta de respuesta con 10 mg de naloxona para excluir la toxicidad por opioides, aunque se requieren dosis superiores a ésta para antagonizar los efectos del propoxifeno, el difenoxilato, la metadona y la pentazocina. 8 También es razonable continuar la naloxona hasta dosis mayores de 10 mg cuando hay un índice de sospecha muy alto de sobredosis de opioides o se observa una respuesta parcial. El antagonismo opioide por lo general ocurre en minutos tras la administración de naloxona y dura 1 a 4 h. Es probable que se requieran bolos repetidos cada 20 a 60 min para mantener la respuesta clínica adecuada. Como alternativa puede emplearse la infusión continua (0.4 a 0.8 mg/h o dos tercios de la dosis inicial necesaria para obtener una respuesta cada hora por vía intravenosa). Al principio el edema pulmonar no cardiógeno puede ser difícil de distinguir de la neumonitis por aspiración que produce síndrome de insuficiencia respiratoria aguda; sin embargo, la mejoría suele ser más rápida en el edema pulmonar inducido por opioides. A veces lo único que se requiere es oxígeno complementario, presión positiva al final de la espiración y apoyo ventilatorio mecánico para lograr una saturación arterial de oxígeno adecuada. 231 Como la presión venosa central es baja, la diuresis agrava la hipotensión. Las convulsiones que no responden a la naloxona se tratan con diacepam o loracepam intravenosos. Las convulsiones continuas sugieren deglución o relleno de cavidades corporales con paquetes de heroína, o algún padecimiento secundario. INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS En la actualidad existen dos clases principales de insecticidas en Estados Unidos: los organofosforados y los carbamatos. Los primeros actúan como inhibidores irreversibles de la acetilcolinesterasa (AChE) y los segundos como inhibidores reversibles de la misma. Las manifestaciones clínicas de la intoxicación por ambas clases de insecticidas son idénticas, excepto que los carbamatos no producen toxicidad en el SNC por su escasa penetración al mismo. Los insecticidas se absorben por boca, piel, conjuntiva, tubo digestivo o vías respiratorias. La causa de la intoxicación es variable: intento de suicidio, ingestión accidental y exposición industrial o agrícola. A menudo se desconoce la fuente de intoxicación. Los signos y síntomas tóxicos agudos se presentan en las primeras 12 a 24 h después de la exposición. La toxicidad aguda se debe al exceso de acetilcolina en las placas terminales neuronales a causa de la inhibición de la AChE. La acetilcolina actúa como neurotransmisor en la parte terminal de todos los nervios parasimpáticos posganglionares, en las uniones neuromusculares y en los nervios preganglionares parasimpáticos y simpáticos. La velocidad de reactivación espontánea de la AChE fosforilada es muy baja. Los síntomas frecuentes de la intoxicación por organofosforados incluyen debilidad, visión borrosa, náuseas, vómito, cefalea, dolor abdominal y mareo. Los signos usuales son miosis (85%), vómitos (58%), sialorrea (58%), dificultad respiratoria (48%), dolor abdominal (42%), depresión del estado mental (42%) y fasciculaciones musculares (40%).237 En un es-

tudio grande se observó taquicardia con mayor frecuencia que bradicardia (21% contra 10% de los casos). En la intoxicación temprana existe un periodo transitorio de intensificación del tono simpático que produce taquicardia, seguido por la acentuación del tono parasimpático que ocasiona bradicardia, bloqueo cardiaco y anormalidades en ST y la onda T.237 Las características clínicas de la intoxicación por organofosforados pueden comprenderse si se dividen en efectos secundarios a la estimulación excesiva de los receptores muscarínicos, nicotínicos y de receptores centrales (cuadro 99-26). Una minoría de pacientes presenta hiperglucemia que se cree secundaria a la liberación de catecolaminas de la médula suprarrenal, lo que se relaciona con estimulación de los ganglios simpáticos. El incremento de la amilasa sérica es una manifestación de la estimulación parasimpática excesiva. El diagnóstico de la intoxicación por organofosforados se establece mediante los datos clínicos y la cuantificación de la actividad sanguínea de la colinesterasa. Las dos colinesterasas principales son la colineresterasa eritrocitaria (que también se conoce como acetilcolinesterasa o AChE), presente en los eritrocitos y las terminaciones nerviosas, y la seudocolinesterasa (PChE), que se encuentra sobre todo en el hígado y el suero. Los organofosforados y los carbamatos inhiben ambas enzimas y aunque la toxicidad clínica se debe sobre todo a su actividad sobre la AChE, es más fácil cuantificar la seudocolinesterasa. Cuando se mide, la AChE se considera más específica. Es posible encontrar un nivel bajo falso de PChE en pacientes con enfermedades hepáticas o desnutrición y también se observa como una variante genética. Los niveles normales de actividad enzimática no excluyen la intoxicación porque dichos niveles son muy variables. Durante la estabilización inicial debe prestarse atención especial al estado respiratorio. La broncoconstricción, el exceso de secreciones, la debilidad muscular y la alteración del estado mental incrementan el riesgo de insuficiencia respiratoria. En las exposiciones agrícolas es muy importante retirar toda la ropa contaminada y lavar el pelo y la piel en forma minuciosa para reducir la absorción cutánea. Los trabajadores de la salud deben tomar precauciones para protegerse a sí mismos de la exposición accidental mediante guantes y batas para protección química. El carbón activado está indicado para limitar la absorción adicional. El lavado gástrico es útil si se realiza justo después de la ingestión. A los pacientes con síntomas se les administra atropina de inmediato. El tratamiento no debe esperar los resultados de

Cuadro 99-26. Clasificación de signos y síntomas de la intoxicación aguda con organofosforados Muscarínicos

Nicotínicos

Centrales

Sialorrea Lagrimeo Micción involuntaria Diarrea Cólicos gastrointestinales Vómito Visión borrosa Miosis Bradicardia Sibilancias

Fasciculaciones Paresia o parálisis Hipertensión Taquicardia

Ansiedad Confusión Convulsiones Psicosis Ataxia

Capítulo 99 Toxicología en los adultos los niveles de AChE o PChE. La atropina bloquea por competencia la acetilcolina en los receptores muscarínicos, pero no tiene efecto sobre los receptores nicotínicos. Por tanto, este fármaco no agrava las fasciculaciones musculares, la hipertensión ni la taquicardia. La dosis de atropina necesaria para alcanzar la atropinización (midriasis, sequedad bucal, aumento de la frecuencia cardiaca) varía mucho según la gravedad de la intoxicación. No es raro que la dosis sea hasta de 40 mg al día. El diagnóstico de intoxicación por un inhibidor de la acetilcolinesterasa debe ponerse en duda si la atropinización se consigue después de 1 a 2 mg. La dosis inicial de atropina es de 2 mg IV seguidos de 2 mg cada 15 min hasta alcanzar la atropinización adecuada. La pralidoxima revierte los efectos nicotínicos de los organofosforados porque reactiva la AChE mediante la eliminación de los grupos fosfato unidos con el sitio estérico. En la intoxicación por carbamatos casi nunca se necesita pralidoxima por la rápida resolución de los síntomas y la naturaleza reversible de la inhibición enzimática. Además la pralidoxima también intensifica la toxicidad por carbarilo (o Sevin, un insecticida tipo carbamato). 238 Para que la pralidoxima sea efectiva debe administrarse en las primeras 24 a 48 h posteriores a la exposición, antes de la fosforilación irreversible de la colinesterasa (proceso que se conoce como "envejecimiento"). Después de este periodo crítico la restauración de la función de la colinesterasa precisa que la enzima se regenere, lo que puede tardar semanas. La pralidoxima también tiene efectos antimuscarínicos que permiten una atropinización más rápida y con dosis menores. La dosis inicial de pralidoxima es de 1 a 2 g IV durante 10 a 20 min y puede repetirse una vez si no se observa mejoría en las fasciculaciones o la debilidad muscular. Luego se inicia una infusión continua a ritmo de 200 a 500 mg/h titulada para alcanzar el efecto deseado. Es posible que la infusión continua de pralidoxima sea necesaria durante más de 24 h de acuerdo con la vida media y liposolubilidad del tóxico, tras lo cual la dosis se disminuye en forma gradual y se suspende en tanto se mantiene al paciente en observación en busca de signos de debilidad muscular recurrente. FENCICLIDINA (PCP) La fenciclidina o "polvo de ángel" es un anestésico disociativo con muchas similitudes con la ketamina. Disminuye la percepción del dolor y tiene efectos anticolinérgicos, opioides, dopaminérgicos, estimulantes del SNC y adrenérgicos alfa variables que la hacen atractiva y peligrosa para los adictos.239 Por lo general la PCP se fuma; sin embargo, puede aspirarse, ingerirse o inyectarse por vía intravenosa. A menudo se mezcla con otras drogas, incluso mariguana y LSD. Las personas intoxicadas con PCP presentan comportamiento fluctuante, extraño y violento que a veces persiste varios días después de la exposición.240,241 Hay informes de personas que asesinaron a sus propios hijos, y pueden matarse a sí mismos por comportamiento autodestructivo como saltar de un edificio alto. La incidencia de violencia fue de 35% en un estudio de 1 000 pacientes que llegaron a la sala de urgencias con intoxicación por PCP 242 Se observó comportamiento extraño en 29% y agitación en 34% de los sujetos. Cuarenta y seis por ciento de los pacientes se encontraba alerta y orientado; el resto presentaba alteraciones en el estado mental que

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variaban desde letargo hasta coma. En 57% de los casos se observó nistagmo (vertical u horizontal) e hipertensión. En algunos pacientes raros se observaron convulsiones tipo gran mal, rigidez muscular, reacciones distónicas, catalepsia o atetosis. Menos de 5% mostró diaforesis, sialorrea, broncospasmo y retención urinaria. Veintiocho individuos (2.8%) presentaron apnea y tres (0.3%) llegaron en paro cardiaco. La hipoglucemia y el aumento del nivel sérico de cinasa de creatina, ácido úrico y aminotransferasas de aspartato y de alanina fueron comunes. El pronóstico a largo plazo de los adictos a PCP se caracteriza por desempleo, uso continuo de drogas, dependencia de otros para obtener alojamiento y apoyo financiero, y necesidad repetida de hospitalización. 243 Se han descrito cuatro patrones clínicos mayores y cinco menores de intoxicación por PCP 243 Los patrones mayores incluyen síndrome cerebral agudo (25%), psicosis tóxica (17%), síndrome catatónico (12%) y coma (11%). Los patrones menores comprenden letargo o estupor (4%) y combinaciones de comportamiento extraño, violencia, agitación y euforia en personas alertas y orientadas (33%o). Dieciséis por ciento de los pacientes sufrió lesiones; 1%, neumonía por aspiración, y 2.2%>, rabdomiólisis. Fiebre, taquicardia, hipertensión y leucocitosis son hallazgos frecuentes en pacientes con rabdomiólisis.244 Casi la mitad de los casos de intoxicación por PCP complicada por rabdomiólisis experimenta insuficiencia renal aguda. Esta droga también produce crisis hipertensiva 245 y hemorragias intracerebral y subaracnoidea, 246 aunque son raras. 247 El diagnóstico de la intoxicación por PCP por lo general se establece con los datos clínicos (comportamiento fluctuante, signos de estimulación simpatomimética excesiva y nistagmo vertical). La observación de pupilas puntiformes en un sujeto agitado sugiere esta intoxicación. La confirmación se realiza mediante la detección urinaria cuantitativa. Los niveles urinarios de PCP no se relacionan con la gravedad de los hallazgos clínicos.242 El tratamiento comienza con las medidas de apoyo usuales enfocadas en la identificación y el tratamiento de problemas que ponen en peligro la vida. El ABC del apoyo vital básico debe seguirse en forma secuencial como en cualquier otro paciente bajo sobredosis. Se cuenta con pocos datos acerca de la seguridad y la eficacia del vaciamiento gástrico en este caso; sin embargo, es poco probable que esta estrategia tenga un beneficio importante en pacientes que se presentan más de 1 h después de la ingestión y conlleva un riesgo significativo. Debe evitarse el vómito inducido por ipecacuana a causa del riesgo de fluctuaciones amplias en el estado mental, y la colocación de una sonda nasogástrica puede ocasionar agitación extrema. El carbón activado reduce la intoxicación. La acidificación urinaria con cloruro de amonio además del carbón es más efectiva que cuando se emplea cada uno de estos tratamientos en forma individual 248 puesto que la acidificación urinaria y la diuresis aceleran la eliminación del fármaco.249,250 Sin embargo, los beneficios de la acidificación urinaria son menores 251 y existe preocupación respecto a que la acidificación urinaria exacerbe la insuficiencia renal mioglobinúrica. Por tanto, no se recomienda la aplicación rutinaria de este procedimiento en sobredosis de PCP Esta droga no se elimina por hemoperfusión ni diálisis por su gran volumen de distribución. Los pacientes violentos o psicóticos que no responden a la retroalimentación verbal y a la reducción de estímulos am-

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

bientales ameritan tratamiento farmacológico inmediato o restricciones físicas para garantizar la seguridad del sujeto y el personal. Un error común en el manejo del paciente agitado es retrasar el tratamiento, lo que permite que la persona se dañe a sí misma o a otros; otro error consiste en el egreso prematuro del sujeto intoxicado con PCP tras un periodo de comportamiento normal. Al parecer el haloperidol es el fármaco de elección para tratar la psicosis por PCR252 El haloperidol (2 a 5 mg intramuscular, IM) puede repetirse cada 30 a 60 min hasta un total que no exceda 100 mg. Este fármaco aún no se aprueba para administración intravenosa, aunque esta práctica es usual en Estados Unidos. El haloperidol prolonga el intervalo QT, por lo que debe usarse con vigilancia continua. También reduce el umbral convulsivo y se relaciona con síndrome neuroléptico maligno, discinesia tardía y síntomas extrapiramidales. La adición de una benzodiacepina (p. ej., loracepam, 1 mg) a cada dosis de haloperidol facilita el control del paciente difícil. Existen pocos datos acerca del uso de clorpromacina y opioides en la psicosis por fenciclidina,253 y su empleo rutinario no se recomienda. Deben considerarse otras causas de agitación aparte de la sobredosis de PCP: abstinencia farmacológica, traumatismo encefálico, hemorragia intracerebral o subaracnoidea, infección del SNC, hipoglucemia, desequilibrio electrolítico, tirotoxicosis, feocromocitoma, hipertensión maligna, hipertermia y enfermedades psiquiátricas agudas. La hipertensión a menudo responde al haloperidol o las benzodiacepinas. Los casos con hipertensión grave a veces requieren nitroprusiato o labetolol. Debe evitarse el uso de bloqueadores beta solos por el riesgo de agravar la hipertensión puesto que los sitios beta 2 están bloqueados. SALICILATOS En condiciones normales el ácido acetilsalicílico o aspirina se transforma con rapidez en su forma activa, el ácido salicílico; el rango terapéutico es de 250 a 350 mg/L. La intoxicación por salicilatos puede deberse a la sobredosis deliberada o a la intoxicación accidental por la ingestión crónica de preparaciones que pueden obtenerse sin prescripción médica o incluso preparaciones herbales. Las características clínicas de la intoxicación con aspirina se presentan en la mayoría de las personas con niveles séricos mayores de 40 a 50 mg/dl; el envenenamiento grave ocurre con niveles séricos más bajos en la intoxicación crónica (sobre todo en pacientes ancianos). Las manifestaciones de intoxicación menor incluyen tinnitus, vértigo, náuseas, vómito y diarrea. La ingestión de cantidades importantes a menudo se acompaña de trastornos acidobásicos característicos. La estimulación ventilatoria directa ocasiona alcalosis respiratoria. Como la intoxicación por salicilatos desorganiza la fosforilación oxidativa, los ácidos orgánicos (incluso el lactato y los cetoácidos) se acumulan y conducen a acidosis con aumento de la brecha aniónica. El ácido salicílico por sí mismo contribuye sólo en proporción mínima a la brecha aniónica que se mide (sólo 3 meq/L con un nivel de 50 mg/dl). La mayoría de los adultos presenta alcalosis respiratoria pura o acidosis metabólica con alcalosis respiratoria. 254,255 Los niños a veces manifiestan acidosis metabólica pura. La acidosis metabólica es sospechosa de otra causa agregada de depresión ventilatoria central como la ingestión de algún otro fármaco. Los efectos más graves inclu-

yen edema pulmonar no cardiógeno, cambios del estado mental, convulsiones, coma y muerte. Otro hallazgo característico es el nivel bajo de glucosa en el líquido cefalorraquídeo. 256 Los hallazgos clínicos de la intoxicación por salicilatos se revisan en los cuadros 99-27 y 99-28. La dosis letal para el adulto es de 10 a 30 g (35 tabletas o más). La letalidad no se relaciona de manera directa con los niveles séricos y el nomograma de Done que suele usarse (fig. 99-3) puede ser engañoso, sobre todo si la hora de ingestión se estima en forma incorrecta o si aquélla ocurrió en más de una sola dosis (el uso de preparaciones con cubierta entérica y otras consideraciones también invalidan el uso de este nomograma). 257 - 258 Estos problemas adquieren mayor validez en el salicilismo crónico, que suele producirse de manera no intencional en ancianos que reciben tratamiento analgésico a largo plazo. 259 Lo más frecuente es que estos pacientes presenten una lesión en el SNC 260 o edema pulmonar no cardiógeno; 261 el incremento aislado del tiempo de protrombina es otra característica del cuadro. La ingestión de salicilatos casi siempre se diagnostica por la medición del nivel sérico, que tiene menor utilidad en la intoxicación crónica. Las pruebas urinarias con cloruro férrico también pueden proporcionar indicadores tempranos de la intoxicación por salicilatos.262 El tratamiento óptimo de un paciente intoxicado con salicilatos requiere la apreciación de la toxocinética de la ingestión y la importancia del pH sérico para determinar la disponibilidad del fármaco. A niveles terapéuticos 90% del ácido salicílico está unido con proteínas. La mayor parte (75%) se une con glicina en el hígado para formar ácido salicilúrico, un metabolito menos tóxico y más hidrosoluble que se excreta por vía renal. La secreción proximal aniónica orgánica, más que la filtración glomerular, es el principal mecanismo para eliminar la mayor parte del salicilato porque el fármaco se mantiene unido con proteínas, y la difusión retrógrada no iónica dependiente del pH a partir de la luz tubular se produce con pH urinario alcalino. Sin embargo, a niveles tóxicos sólo 50% del ácido salicílico se une con las proteínas, por lo que la vía metabólica usual a través del ácido salicilúrico se satura (con incremento de la distribución tisular) y la vida media de eliminación se prolonga de 3 a 12 h hasta 15 a 30 h.

Cuadro 99-27. Hallazgos clínicos en 177 pacientes que ingresaron a la UCI con intoxicación aguda por salicilatos Signos clínicos Anormalidades neurológicas (depresión de la conciencia) Trastornos acidobásicos Complicaciones pulmonares Trastornos de la coagulación Hiperpirexia Trastornos circulatorios (hipotensión) Anormalidades electrocardiográficas (QRS ancho, bloqueo auriculoventricular de primero y segundo grados, arritmias ventriculares) Anormalidades renales (oliguria)

Porcentaje 61 50 43 38 20 14 10 7

FUENTE: Thisted B, Kantz T, Strom J y col. Acute salicylate selfpoisoning in 177 patients treated in ICU. Acta Anaesth Scand 31:312, 1987.

Capítulo 99 Toxicología en los adultos Cuadro 99-28. Características clínicas de la intoxicación por salicilatos Leve a moderada Cefalea Mareo Tinnitus Sordera Hiperventilación Náuseas Vómito Vasodilatación Taquicardia

Grave Letargo Alucinaciones Delirio Convulsiones Coma Alcalosis respiratoria Acidosis metabólica Hemorragia digestiva Hipotensión Edema pulmonar Edema cerebral Hipoglucemia Hiperpirexia Insuficiencia hepática y renal

Las medidas de apoyo incluyen administración empírica de dextrosa para corregir el nivel bajo de glucosa en el líquido cefalorraquídeo. El tratamiento inicial pretende reducir al mínimo la absorción mediante la administración de carbón activado. La magnitud de la distribución tisular del fármaco absorbido depende mucho del pH plasmático; la toxicidad del

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SNC se aminora con bicarbonato para elevar el pH plasmático a 7.45 o 7.5 (desde luego que este tratamiento está contraindicado en presencia de alcalemia que se debe a la hiperventilación inducida por el salicilato). La alcalinización sistémica tiene el beneficio adicional de incrementar la excreción renal de salicilato: la elevación del pH urinario de 6.1 a 8.1 produce un aumento mayor de 18 veces en la depuración renal porque impide la difusión retrógrada tubular no iónica.263 Para lograr la alcalinización urinaria es primordial evitar la hipopotasemia, la cual impide la excreción de orina alcalina porque favorece la reabsorción tubular distal de potasio a cambio de iones hidrógeno. Parece que la diuresis forzada no incrementa la depuración después de este tratamiento y tiende a desencadenar sobrecarga de volumen. El tratamiento con acetazolamida también se emplea para producir diuresis alcalina, pero los autores no recomiendan este abordaje en la intoxicación por salicilatos; si ocurre acidemia "por exceso" en estas circunstancias, la entrada y la toxicidad del salicilato en el SNC aumentan. El cuadro 99-29 presenta las indicaciones para la hemodiálisis.56,257,258 INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA La sertralina, la paroxetina, la fluoxetina y la trazodona se encuentran entre los antidepresivos no cíclicos que inhiben en forma selectiva la recaptación presináptica de serotonina. 264 Conforme el uso de estos fármacos entre los pacientes con trastornos afectivos se incrementa (fenómeno que se debe sobre todo a su perfil casi sin efectos tóxicos), también asciende la frecuencia de casos de sobredosis de inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) (o síndrome de serotonina). Aunque estos fármacos y los antidepresivos inhibidores de la MAO casi carecen de efectos tóxicos cuando se toman solos, las combinaciones de inhibidores de la MAO o triptófano con ISRS o antidepresivos tricíclicos con efectos serotomiméticos pueden ocasionar síndrome de serotonina y la muerte. 265 Por eso, en general, los antidepresivos ISRS no deben combinarse con inhibidores de la MAO.266 La vida prolongada de algunos de estos fármacos hace posible que la combinación tóxica no sea evidente durante días o semanas. Muchos de los antidepresivos nuevos conllevan el riesgo de interacciones farmacológicas con importancia clínica, en parte por la inhibición del citocromo P-450.267 Otros agentes serotomiméticos causantes de este síndrome son el 3,4-metilenedioxi-metanfetamina, el dextrometorfano y la meperidina. 268 Se publicó un caso de síndrome de serotonina después del tratamiento combinado con litio y fluoxetina.269 También se publicó la ocurrencia del síndrome

Cuadro 99-29. Indicaciones para hemodiálisis en intoxicación por salicilatos

Fig. 99-3. Nomograma de Done que predice la gravedad de la intoxicación por salicilatos después de una sola ingestión. Este nomograma no debe aplicarse a la intoxicación crónica o a las preparaciones con cubierta entérica. Obsérvese que los niveles séricos obtenidos antes de 6 h no reflejan con exactitud la concentración máxima de salicilatos. (Reimpreso con autorización de Done AK. Aspirin overdose: Incidence, diagnosis and managcment. Pediatrics 62(suppl):895, 1978.)

Nivel sérico: > 120 mg/dl en etapa aguda o > 100 mg/dl 6 h después de la ingestión Sobrecarga de volumen Edema pulmonar no cardiógeno Insuficiencia renal que impide el tratamiento con bicarbonato Toxicidad del sistema nervioso central: coma o convulsiones Acidosis refractaria Deterioro clínico Ingestión crónica

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por serotonina en un paciente tratado con trazodona, isocarboxacida y clorhidrato de metilfenidato 268 y en otro que tomaba fluvoxamina, un ISRS recién aprobado con pocos efectos colaterales.270 Las características del síndrome por serotonina incluyen varias combinaciones de confusión, agitación, temblor, rubor, hiperpirexia, coagulación intravascular diseminada, convulsiones, coma, rigidez muscular, mioclono, hiperreflexia, movimientos involuntarios, inestabilidad autónoma, náuseas, diarrea, hipotensión ortostática y, rara vez, rabdomiólisis, la cual tal vez no se observe hasta 6 a 12 h después de la sobredosis 265,268 La trazodona, que también actúa como bloqueador adrenérgico alfa, a veces produce una respuesta hipotensiva. Otros hallazgos posibles comprenden hiponatremia y síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. 271 ' 272 Es raro que el paciente muera. El diagnóstico del síndrome de serotonina debe considerarse en cualquier paciente con datos clínicos compatibles, sobre todo si se observa antecedente de depresión. En la actualidad no se cuenta con ensayos sanguíneos y urinarios, y es probable que no se incluyan en los paneles rutinarios para detección de tóxicos. El tratamiento de este síndrome principia con la identificación y el tratamiento de los problemas que ponen en peligro la vida. El ABC del apoyo vital básico se sigue en forma secuencial. El vaciamiento gástrico debe considerarse en pacientes con ingestión aguda. La inducción del vómito con ipecacuana es muy útil en el tratamiento inicial de los niños fuera del hospital. Debe administrarse carbón activado con un catártico. La diálisis y la hemoperfusión no son efectivas. Se requieren más datos para corroborar la seguridad y la eficacia de los antagonistas de la serotonina (metisergida y ciproheptadina) en el tratamiento de este trastorno. Se conocen informes anecdóticos de éxito con estos agentes. 273 TEOFILINA La teofilina tiene un índice terapéutico bajo, con un rango recomendado de niveles plasmáticos de 10 a 20 mg/L. Es posible que ocurran efectos tóxicos leves dentro de este rango, pero son más frecuentes cuando la concentración plasmática es de 25 mg/L o más. La intoxicación puede resultar de la ingestión aguda masiva o de la administración crónica de una dosis excesiva. Esto último se debe al descenso en la depuración de teofilina con un régimen crónico estable. Las interacciones farmacológicas, la suspensión del consumo de tabaco y la insuficiencia cardiaca congestiva o la disfunción hepática disminuyen la eliminación de la teofilina. Al parecer la intoxicación crónica se acompaña de secuelas clínicas más graves con cualquier nivel plasmático.274,275 Las manifestaciones clínicas de la toxicidad por teofilina son neurológicas, cardiovasculares y metabólicas.276 Las convulsiones se presentan con niveles séricos más bajos tras la intoxicación crónica que con la sobredosis aguda. 277 Por razones que se desconocen, las convulsiones causadas por la ingestión aguda de teofilina parecen ocurrir varias horas después del nivel sérico máximo. Las convulsiones no controladas pueden conducir a hipertermia y rabdomiólisis. Las taquiarritmias, tanto supraventriculares como ventriculares, suelen observarse con niveles sanguíneos de 20 a 30 mg/L.278 El colapso cardiovascular casi siempre se

presenta con más de 50 mg/L. Las alteraciones metabólicas también son frecuentes e incluyen hipopotasemia, hipomagnesemia, hiperglucemia, hipofosfatemia, hipercalcemia y alcalosis respiratoria. 279 El tratamiento inicial comprende lavado gástrico y administración de carbón activado. A veces las convulsiones son refractarias a la terapéutica médica, incluso con benzodiacepinas, fenitoína o barbituratos. El tratamiento de las arritmias y la hipotensión puede ser problemático. La mejor forma de controlar las taquiarritmias es con bloqueadores beta cardioselectivos (metoprolol, esmolol) en pacientes con enfermedades obstructivas de las vías respiratorias subyacentes (aunque deben usarse con extremo cuidado). Sin embargo, se cree que la estimulación adrenérgica beta 2 es la causa de la hipopotasemia (la estimulación de la Na-K-ATP-asa produce desviación del potasio intracelular) y la vasodilatación en los pacientes intoxicados por teofilina, y la mejor forma de antagonizarla es con bloqueadores beta no selectivos como el propranolol, aunque a menudo estos fármacos están contraindicados por la obstrucción del flujo aéreo. La lidocaína y los otros agentes usuales resultan adecuados para corregir las arritmias ventriculares. En ocasiones se requiere la reposición agresiva de electrólitos. Es posible que las náuseas no respondan a otros fármacos más que al ondansetrón. Los individuos que presentan convulsiones o arritmias inestables son candidatos para la eliminación extracorpórea del fármaco, por ejemplo, aquéllos con un nivel plasmático mayor de 100 mg/L 2 h después de la administración inicial de carbón activado y las personas con nivel mayor de 60 mg/L 2 h después relacionado con inestabilidad clínica (choque) o riesgo alto de un mal pronóstico o intoxicación prolongada. Las características de alto riesgo son: 1) intoxicación crónica, 2) intolerancia al carbón activado oral, 3) alteración del metabolismo de la teofilina (insuficiencia cardiaca, cirrosis, hipoxemia grave con PO2 < 40 mmHg) y 4) aumento de la susceptibilidad a la toxicidad cardiaca (anciano, cardiopatía coronaria), convulsiones (epilepsia, ingestión concomitante de otros fármacos convulsivos) o insuficiencia respiratoria (enfermedad pulmonar grave). Todos los pacientes que se someten a eliminación extracorpórea y aquellos que se mantienen estables con un nivel plasmático menor de 60 mg/L a las 2 h deben recibir 20 a 30 g de carbón activado oral cada 2 a 3 h hasta que el nivel sea inferior a 20 mg/L. El tratamiento extracorpóreo es mejor si se emplea hemodiálisis y hemoperfusión "en serie".277,280 Las características físicas y de disponibilidad de la teofilina permiten una eliminación bastante efectiva por hemodiálisis, con un índice de extracción de 0.5, y se alcanza una depuración hasta de 150 ml/ min con un flujo sanguíneo de 300 ml/min. La hemoperfusión es más efectiva, con índices de extracción de 0.6 a 0.9, lo que permite una depuración dos veces mayor que la que se logra con hemodiálisis. Es necesario cambiar el cartucho cada 2 h durante la hemoperfusión aislada porque la capacidad de adsorción se satura y el índice de extracción disminuye (0.99 al inicio del tratamiento y 0.5 después de 2 h). La colocación de un hemodializador en serie proximal al cartucho de hemoperfusión en el circuito extracorpóreo retrasa la saturación del sistema, permite una depuración adicional por hemodiálisis y una corrección más rápida de los trastornos metabólicos. La diálisis peritoneal no aporta beneficio alguno a la depuración

Capítulo 99 Toxicología en los adultos endógena, aunque ésta es baja en los no fumadores (0.7 a 1.0 ml/min). Los tratamientos extracorpóreos continuos tienen cierta utilidad y sólo están indicados cuando no se dispone de hemodiálisis o hemoperfusión. Otras técnicas, como la plasmaféresis y la exanguinotransfusión, a veces se emplean con éxito en pacientes pediátricos. ENVENENAMIENTOS MORDEDURA DE SERPIENTE La mayor parte de las serpientes venenosas de Estados Unidos pertenece a la familia Crotalidae (serpientes con orificio) (p. ej., víboras de cascabel, cabeza de cobre y mocasines de agua) y se encuentra en las regiones del suroeste, oeste y sureste. Las serpientes de orificio se llaman así por el pequeño agujero que se encuentra entre los ojos y las narinas. Las grandes glándulas de veneno que se localizan en las regiones temporales confieren a la cabeza una forma triangular; cuentan con un apéndice escamoso en la cola que vibra cuando la víbora de cascabel se agita. Casi todas las mordeduras las producen serpientes nativas silvestres y se consideran accidentales. Los varones jóvenes son las víctimas más comunes. La mayor parte de las mordeduras accidentales ocurre en los meses de verano, por la tarde o noche, y durante actividades recreativas. 281 Las víboras de cascabel atacan cuando se les molesta. Las marcas distintivas de los colmillos se observan como un par de heridas por punción o laceraciones de unos cuantos milímetros de profundidad, aunque a veces también se encuentran heridas atípicas consistentes en uno o múltiples sitios de punción o rasguños. Veinticinco por ciento de las mordeduras no produce envenenamiento ("mordeduras secas"); la mitad de los incidentes resulta en envenenamiento mínimo o nulo. 281,282 Las mordeduras secas suelen ser benignas, aunque existe la posibilidad de infección por la presencia de varias bacterias en el hocico de la serpiente y en la piel de la víctima. Cuando el envenenamiento ocurre, se inoculan varias proteínas tóxicas y enzimas capaces de producir reacciones locales y sistémicas graves. Los efectos locales por lo general se observan en minutos. Al principio hay sensación de picazón y quemadura, seguida por edema, eritema, equimosis y formación de vesículas hemorrágicas. Las extremidades se hinchan en las horas siguientes, lo que a veces ocasiona un síndrome de compartimiento. Las mordeduras faciales con edema local grave pueden obstruir las vías respiratorias. 283 Los efectos sistémicos del veneno de la víbora de cascabel incluyen fiebre, náuseas, vómito, delirio, convulsiones, calambres musculares, ictericia, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal aguda y choque. Es raro que el paciente muera, pero puede suceder horas o días después de la mordedura. Es importante señalar que la víbora de cascabel de Mojave es única porque produce daño tisular local mínimo y manifestaciones sistémicas tardías graves de envenenamiento. El tratamiento de las mordeduras de víboras de cascabel consiste en la aplicación de férula e inmovilización de la extremidad afectada al nivel del corazón para disminuir la velocidad de diseminación del veneno. 284 Se coloca un torniquete poco ajustado proximal al sitio de la mordedura para impedir el flujo linfático y reducir la velocidad a la que se disemina el

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veneno. En caso de heridas graves se solicita una consulta quirúrgica; a veces es necesario desbridar las heridas necróticas. Las presiones del compartimiento se miden si se sospecha síndrome de compartimiento. La intervención quirúrgica se reserva para casos graves que no responden al tratamiento y es posible que el pronóstico no mejore. 285 Se administra también profilaxis contra tétanos. La infusión rápida de volumen está indicada en el tratamiento inicial de pacientes hipotensos. Es probable que se requieran varios litros de solución isotónica. Un estudio en animales sugiere que la administración de coloides es más efectiva que la de cristaloides en los casos graves. 286 Además de las medidas agresivas de apoyo, los pacientes inestables deben considerarse para el tratamiento específico con antitoxina Crotalidae derivada de equinos. Se trata de un producto proteico liofilizado derivado de caballos inmunizados con veneno obtenido de varios miembros de la familia Crotalidae. Está indicado en casos de envenenamiento grave con compromiso local o sistémico progresivo. Es preciso realizar una prueba cutánea con una dilución 1:10 del producto (o según las instrucciones del estuche comercial) antes de administrar el antídoto. Los pacientes con resultado positivo en la prueba cutánea deben reconsiderarse para recibir sólo medidas de apoyo; sin embargo, el antídoto diluido puede administrarse despacio después de la preparación con difenhidramina y corticosteroides en casos de envenenamiento grave. Esta situación obliga a mantener un acceso intravenoso con catéter de calibre grande y adrenalina junto al paciente como anticipación a la anafilaxis. Un resultado negativo en la prueba cutánea es tranquilizador, pero no excluye la posibilidad de una reacción anafiláctica ni la necesidad de una vigilancia estrecha, además de la disponibilidad inmediata de antihistamínicos y adrenalina. La antitoxina se dosifica en ampolletas. Para los envenenamientos mínimos con síntomas progresivos pueden tratarse eficazmente con cinco ampolletas. Para los envenenamientos graves con hipotensión y coagulopatía se administran 15 a 20 ampolletas, según las instrucciones del estuche. 287 La mayoría de los pacientes responde a la infusión inicial de antitoxina, pero algunos requieren infusiones adicionales después de varias horas. Es preciso mantener una vigilancia estrecha en caso de reacciones de hipersensibilidad (p. ej., enfermedad del suero) que, por lo general, aparecen 5 a 14 días después. Debe señalarse que también puede encontrarse en el comercio la antitoxina equina para envenenamiento por serpiente de coral oriental (Micrurus fulvius) y coralillo de Texas (Micrurus fulvius tenere). MORDEDURA DE ARAÑA En Norteamérica sólo las arañas viudas (especies de Latrodectus) y las reclusas (especies de Loxosceks) tienen importancia médica. La viuda negra hembra (Latrodectus mactans) tiene un cuerpo negro brillante con un diámetro aproximado de 1 cm con una marca de reloj de arena roja sobre el abdomen. Esta araña, que habita en los montones de leña, cobertizos mal iluminados, invernaderos, sótanos y sanitarios del exterior de las casas, se encuentra con más frecuencia durante los meses de verano. Muerde en forma agresiva para introducir un veneno potente en su víctima. El envenenamiento produce dolor y eritema local seguido de calambres y fasciculaciones musculares cerca del sitio afectado. Los calambres dolorosos

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pueden generalizarse a abdomen, espalda y pecho, por lo que simula un infarto miocárdico o un cuadro abdominal agudo. 284 Es posible que los calambres persistan varios días. A menudo también se observa hipotensión, taquicardia, temblores, fiebre, agitación, diaforesis y náuseas. La mordedura de la viuda negra produce crisis hipertensiva o paro cardiorrespiratorio en raras ocasiones. El tratamiento consiste en medidas generales de apoyo combinadas con analgesia y sedación adecuadas. El calcio y el metocarbamol intravenosos alivian los calambres musculares. Algunos pacientes raros con manifestaciones significativas no mejoran con las medidas conservadoras y deben considerarse para el tratamiento específico con antitoxina equina. Como con otros productos de este tipo, se realiza una prueba cutánea antes de administrarla y se toman precauciones en caso de anafilaxis.284 La mordedura de la araña reclusa (loxoscelismo) se caracteriza por dolor y sensación de quemadura en el sitio mordido seguido por edema, eritema y formación de bullas en el área. Se desarrolla una lesión en "ojo de buey" de 1 a 5 cm de diámetro que consiste en un centro eritematoso o hemorrágico rodeado por un anillo blanqueado encerrado en otro anillo equimótico. A veces se produce necrosis central que dura semanas o meses. Algunos pacientes presentan manifestaciones sistémicas que incluyen fiebre, mialgias, cefalea y náuseas. Pocos individuos experimentan hemolisis intravascular, coagulopatía intravascular diseminada, insuficiencia renal aguda y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. El tratamiento principal del loxoscelismo consiste en medidas de apoyo. En varias series se propuso el uso de esteroides y dapsona sistémicos, pero no hay evidencia convincente que apoye el empleo de estos agentes y deben considerarse en etapa experimental. No se dispone de una antitoxina. PRESENTACION DE CASOS CASO UNO El personal de policía halló a un varón de 32 años de edad conocido como alcohólico que se encontraba "ebrio". Estaba confuso y combativo al momento de llegar a la sala de urgencias, pero poco después presentó letargo. Los signos vitales iniciales fueron: frecuencia respiratoria, 30/min con patrón de Kussmaul; pulso, 105/min; presión sanguínea, 160/95 mmHg, y temperatura, 38.6°C. La saturación por oximetría del pulso con aire ambiental fue de 90%. Los datos importantes en la exploración física fueron equimosis periorbitaria grande del lado derecho, posible edema del nervio óptico en el examen fundoscópico, dentición defectuosa, estertores en la parte inferior del campo pulmonar derecho y dolor abdominal difuso con disminución de ruidos intestinales y sin sensibilidad de rebote. La exploración neurológica no aportó datos importantes, excepto depresión del estado mental. No se obtuvo respuesta con un "cóctel para coma" consistente en 3 L/min de oxígeno complementario por cánula nasal, 100 mg IV de tiamina, 50 mg IV de dextrosa y 0.2 mg IV de naloxona. El paciente no mostró respuesta y se le intubó para proteger la vía respiratoria. El nivel sérico de glucosa con tira reactiva era de 200 mg/dl. El análisis de gases sanguíneos arteriales con 3 L/ min de oxígeno complementario reveló PO 2 de 66 mmHg,

PCO2 de 28 mmHg y pH de 7.02. El hematócrito era de 38% y la cuenta de leucocitos de 14 000 con 70% de neutrófilos y 10% de formas en banda. La concentración sérica de sodio era de 145 meq/L, potasio de 3.9 meq/L, cloro de 91 meq/L y dióxido de carbono de 10 meq/L. La brecha amónica era de 44 meq/L. La concentración de calcio era 8.6 mg/dl y la de fósforo 1.9 mg/dl. El nivel de amilasa era 200 U. El BUN era 18 mg/dl y la creatinina 1.0 mg/dl. No se midió la osmolalidad sérica. El examen urinario mostró resultados negativos para cetonas, cristales o leucocitos. El tamiz toxicológico urinario para sustancias de abuso (anfetaminas, barbituratos, benzodiacepinas, canabinoides, cocaína, opioides y fenciclidina) fue negativo. No se detectaron niveles de etanol, acetaminofeno y salicilato en suero. La radiografía torácica mostró infiltrado en el lóbulo inferior derecho. El ECG no mostró datos notables. Se administró etanol por infusión continua a causa del alto índice de sospecha de ingestión de metanol. Se prescribió folato a razón de 50 mg IV cada 4 h y se consultó con el servicio de nefrología para hemodiálisis de urgencia. Se realizó TC de la cabeza sin medio de contraste para excluir un traumatismo como causa adicional del coma y los resultados fueron normales. El nivel de metanol al momento del ingreso a la sala de urgencias era de 60 mg/dl. El paciente recibió infusión continua con etanol y hemodiálisis. Después de 24 h el nivel de metanol fue de 10 mg/dl y ambos tratamientos se suspendieron. Se prescribieron antibióticos por supuesta neumonía por aspiración. El paciente se extubó 36 h después y evolucionó sin contratiempos. DISCUSION DEL CASO La intoxicación con alguno de los alcoholes no etílicos (metanol, etilenglicol, isopropanol) debe sospecharse en los pacientes ebrios con niveles respiratorios o sanguíneos bajos o nulos de etanol. El antecedente de la ingestión ayuda, pero es poco confiable. La presencia de acidosis metabólica con aumento en la brecha aniónica y la presencia de una brecha osmolal son las características cardinales de la intoxicación por metanol o etilenglicol. En este caso se favoreció la presencia de metanol sobre el etilenglicol por el hallazgo de edema del nervio óptico y el aumento de la amilasa (que puede ser de origen salival o pancreático), así como la ausencia de cristaluria por oxalato de calcio, insuficiencia renal e hipocalcemia. En la intoxicación por metanol la acumulación de aniones no medidos (p. ej., formato y lactato) aumenta la brecha aniónica. El metanol y otras toxinas de bajo peso molecular también producen una discrepancia entre la osmolalidad plasmática medida y la calculada, lo que a menudo se conoce como brecha osmolal. La medición de la osmolalidad sérica en este caso habría proporcionado información adicional que apoyara el diagnóstico de intoxicación por metanol. El metanol y el etilenglicol son únicos para producir tanto acidosis metabólica grave con aumento en la brecha aniónica como incremento en la brecha osmolal. La intoxicación por isopropanol puede aumentar la brecha osmolal y causar cetonemia y cetonuria por su metabolismo hasta acetona sin aumentar la brecha aniónica ni ocasionar acidosis. Es necesario ser precavido cuando se interpreta la brecha osmolal. Aunque a menudo se considera 10

Capítulo 99 Toxicología en los adultos mosm como límite superior normal, las brechas osmolales varían desde -9 mosm hasta +5 mosm en personas normales si se utiliza la fórmula estándar para calcularla. Por tanto, una brecha osmolal de 10 mosm en un paciente cuyo valor basal es -2 mosm indica la presencia de cantidades importantes de sustancias de bajo peso molecular. Las brechas osmolales pequeñas no excluyen la posibilidad de ingestión de algún alcohol tóxico. Como el metanol/formaldehído (o etilenglicol/glicoaldehído) se metabolizan, la brecha osmolal puede disminuir hasta el rango normal cuando los metabolitos tóxicos aún están presentes. Además la ingestión concomitante de etanol impide la ocurrencia temprana de acidosis metabólica, por lo que la observación de una brecha osmolal mayor de la esperada con base en el nivel de etanol puede ser la única pista de la presencia de una sustancia más tóxica. La administración temprana de etanol para inhibir el metabolismo del metanol por la deshidrogenasa alcohólica hasta el metabolito tóxico ácido fórmico y la eliminación urgente con diálisis del alcohol y sus metabolitos son cruciales para optimar el pronóstico. El folato está indicado porque una vía dependiente del folato oxida el ácido fórmico hasta dióxido de carbono. El tratamiento con etanol no es necesario si la brecha osmolal está en límites normales, a menos que haya niveles detectables de metanol o etilenglicol en el suero. La administración empírica de etanol (con mantenimiento de un nivel de 100 a 200 mg/dl) y la hemodiálisis profiláctica son medidas razonables para cualquier paciente intoxicado con incremento inexplicable de la brecha osmolal plasmática, sobre todo si no se dispone de inmediato de los niveles séricos de la sustancia. Nótese que la dosis de etanol debe incrementarse cuando se realiza hemodiálisis para mantener niveles sanguíneos adecuados. Las indicaciones para la hemodiálisis incluyen nivel sérico de metanol mayor de 50 mg/dl, compromiso ocular, alteración del estado mental, ingestión de más de 30 ml de metanol, nivel alto de ácido fórmico y acidosis metabólica refractaria. La hemodiálisis se continúa hasta que la concentración de metanol sea menor de 20 mg/dl. CASO DOS Una mujer de 26 años con alcoholismo conocido ingirió 5 g de acetaminofeno en un aparente gesto suicida. Un amigo la llevó a la sala de urgencias 3 h después. Ahí se le encontró llorosa y con olor alcohólico; por lo demás se hallaba asintomática. Los signos vitales iniciales fueron: frecuencia respiratoria, 20/min; pulso, 95/min; presión sanguínea, 110/ 70 mmHg, y temperatura, 37.7°C. La saturación por oximetría del pulso con aire ambiental era de 95%. La exploración física fue normal, excepto por el olor a alcohol y las cicatrices de intentos suicidas previos por laceración de la arteria radial. El análisis urinario toxicológico (anfetaminas, barbituratos, benzodiacepinas, canabinoides, cocaína, opioides y fenciclidina) fue negativo. No se detectaron salicilatos. El nivel sanguíneo de etanol era de 10 mg/dl y el nivel de acetaminofeno 4 h después de la ingestión era de 150 μ/ml (cifra que queda sobre la línea inferior del nomograma de Rumack-Matthew que separa a los individuos con posible toxicidad hepática de aquéllos en los que no se espera hepatotoxicidad).

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La paciente recibió una dosis oral de impregnación de 140 mg/kg de n-acetilcisteína; sin embargo, vomitó poco después. Se le instaló una sonda nasogástrica para continuar el tratamiento con n-acetilcisteína, pero el vómito continuo impidió la administración oral. El fármaco se administró luego por vía intravenosa: una dosis de impregnación de 140 mg/kg seguida de una dosis de mantenimiento de 70 mg/kg IV cada 4 h por 17 dosis. Las pruebas de función hepática se mantuvieron normales. Se obtuvo consulta psiquiátrica. La paciente salió a su casa después de la última dosis de n-acetilcisteína. DISCUSION DEL CASO La paciente se presentó en la etapa temprana de la intoxicación por acetaminofeno en la cual se agotan las reservas de glutatión y la hepatotoxicidad puede iniciar. Durante este periodo y por 24 h, los pacientes suelen permanecer alertas, pero pueden presentar náuseas, vómito, anorexia, malestar, palidez o diaforesis. Es importante recordar que cuando el acetaminofeno se combina con otro fármaco, los síntomas agudos que este último produce enmascaran las manifestaciones sutiles del acetaminofeno, lo que conduce a la posibilidad de un diagnóstico erróneo. El sistema de oxidasa mixta del citocromo P-450 convierte el acetaminofeno en un metabolito tóxico que el glutatión hepático elimina con rapidez. El glutatión se agota en casos de sobredosis, lo que permite que el metabolito tóxico lesione los hepatocitos. La ingestión aguda mayor de 10 g a menudo es hepatotóxica en adultos; sin embargo, el riesgo de toxicidad aumenta en los alcohólicos crónicos y otras personas con enzimas inducidas por el citocromo P450 o en individuos en los que las reservas de glutatión se agotaron antes (como se observa con el uso reciente de cantidades subtóxicas de acetaminofeno). La ingestión de 4 a 6 g, como la de este caso, puede ser hepatotóxica. El nomograma de Rumack-Matthew para intoxicación por acetaminofeno permite clasificar a los pacientes en categorías de toxicidad hepática probable, toxicidad hepática posible y ausencia de toxicidad con base en la relación entre el nivel de acetaminofeno y el tiempo posterior a la ingestión. Por lo general se usa la línea inferior del nomograma, que define niveles séricos 25% por debajo de los hepatotóxicos esperados, como guía para el tratamiento. Si el nivel del fármaco se halla por arriba de la línea inferior, está indicado un curso completo del antídoto n-acetilcisteína para recuperar las reservas de glutatión. El nivel caía en la línea inferior en el caso presente. Obsérvese que si el antecedente es incorrecto y la ingestión ocurrió antes de lo referido, el nivel estaría por arriba de la línea inferior, lo que indicaría el tratamiento. La efectividad de la n-acetilcisteína depende del momento en que se administre. Es casi de 100% cuando se administra en las primeras 8 a 10 h y es probable que sea benéfica hasta 24 h después de la ingestión. Se inicia con una dosis oral de impregnación de 140 mg/kg y se continúa con 70 mg/kg cada 4 h como mantenimiento, o por seis dosis si no hay evidencia de hepatotoxicidad y el nivel sérico de acetaminofeno es cero. Si el vómito interfiere con la vía oral, puede administrarse por sonda nasogástrica durante un periodo más prolongado y junto con un antiemético como la metoclopramida. Si el

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

vómito continuo impide la vía enteral, está indicada la vía intravenosa a las mismas dosis y esquema programados. El tratamiento adicional de la sobredosis de acetaminofeno incluye lavado gástrico en caso de ingestión reciente. Los pacientes que vomitan en forma espontánea pueden eliminar las tabletas ingeridas; sin embargo, el vómito continuo interfiere con la administración de n-acetilcisteína oral y carbón activado. Este último no es necesario en la sobredosis pura de acetaminofeno cuando la n-acetilcisteína se inicia en las primeras 8 h posteriores a la ingestión por la gran eficacia de ésta. CASO TRES Una mujer de 35 años recién separada de su esposo ingresó a la sala de urgencias con sospecha de sobredosis farmacológica. Tenía antecedente de depresión y llamó a su esposo varias horas antes para decirle que había estado bebiendo y se "había tomado todas las pildoras del frasco". En la sala de urgencias se encontró a una paciente llorosa, con respuestas un poco lentas a las preguntas y lenguaje farfullante. Los signos vitales eran: frecuencia cardiaca, 120/ min; presión sanguínea, 110/60 mmHg, y frecuencia respiratoria, 14/min. El examen neurológico no mostró datos relevantes. Las mucosas estaban secas y las pupilas mostraban ligera midriasis. Se instaló un catéter intravenoso de calibre grande y se inició la infusión de dos ampolletas de bicarbonato de sodio en solución de glucosa a 5%. Se instruyó al esposo para que obtuviera información del psiquiatra de la paciente, las prescripciones y la farmacia; además se envió una muestra de orina para tamiz toxicológico. EL ECG mostró taquicardia sinusal con duración del QRS de 150 mseg en la derivación de una extremidad y cambios inespecíficos en la onda ST-T. No pudo instalarse una sonda nasogástrica porque la paciente se agitaba y golpeaba al personal. Admitió haber ingerido las tabletas de amitriptilina suficientes para un mes. Se administró jarabe de ipecacuana (30 ml). Unos 5 min más tarde la paciente se encontraba estuporosa, con sacudidas mioclónicas de las piernas. Presentó una crisis convulsiva generalizada y apnea. La mujer vomitó y aspiró durante la intubación. Se administraron 10 mg de diacepam IV seguidos de 1 g de fenitoína intravenosa. El análisis de los gases sanguíneos arteriales 15 min después de las convulsiones reveló PO2 de 150 mmHg, PCO2 de 38 mmHg y pH de 7.30. Justo después del traslado a la UCI médica la paciente presentó taquicardia ventricular sin pulso. Se trató con contrachoque de 200 julios, una ampolleta de bicarbonato de sodio y lidocaína. La presión sanguínea cayó a 70 mmHg después de restaurar la taquicardia sinusal. Se administró un bolo intravenoso de 1 L. Se colocó también una sonda orogástrica de calibre grande, pero no se detectaron fragmentos de tabletas. Se administró una lechada de carbón, pero la presencia de íleo impidió las dosis subsecuentes. Los ajustes iniciales en el ventilador fueron: volumen corriente, 600 ml; frecuencia respiratoria, 25/min, y FIO2, 0.50. Una muestra sanguínea arterial después de 30 min de ventilación mecánica reveló PO2 de 225 mmHg, PCO2 de 22 mmHg y pH de 7.48. La presión sanguínea aumentó en

forma gradual a 110/70 mmHg con la administración de líquidos y la paciente recuperó la conciencia después de 18 h. Se le extubó el segundo día, pero ameritó tratamiento con oxígeno por supuesta neumonía por aspiración. El estado mental era normal al tercer día en la UCI, pero la prolongación de QRS persistía. El ECG era normal al día siguiente y salió al servicio de psiquiatría después de cinco días en la UCI. DISCUSION DEL CASO Los antecedentes y signos de intoxicación anticolinérgica condujeron a la sospecha clínica de sobredosis de antidepresivos incluso antes que la paciente admitiera haber tomado amitriptilina y antes de la confirmación toxicológica de la sobredosis. Puesto que las manifestaciones neurológicas eran aparentes al principio, se aseguró un acceso intravenoso y se inició el tratamiento apropiado con bicarbonato de sodio. Tanto los hallazgos neurológicos como la prolongación de QRS en una derivación de la extremidad en el ECG indicaban toxicidad grave. La posibilidad de deterioro súbito e impredecible hacía peligrosa la administración de ipecacuana. Las convulsiones (o arritmias) se relacionan con una "espiral descendente" cuando la agravación de la acidosis metabólica aumenta la fracción libre del fármaco e intensifica la toxicidad. De hecho el pH de 7.30 después de la intubación obligaba a realizar esfuerzos adicionales para alcalinizar la sangre con más bicarbonato de sodio o hiperventilación. Es posible que en este caso la alcalinización agresiva haya prevenido el paro cardiaco. Esta paciente despertó en 24 h y es un ejemplo típico de la sobredosis de antidepresivos tricíclicos. Sin embargo, la persistencia de anormalidades en el ECG demandó observación continua en la UCI.

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Capítulo 100

FARMACOLOGIA DE CUIDADOS INTENSIVOS PATRICK MURRAY Y THOMAS CORBRIDGE

PUNTOS CLAVE • La farmacoterapia de los cuidados intensivos debe individualizarse para obtener el máximo efecto terapéutico al mismo tiempo que se minimiza el potencial de reacciones farmacológicas adversas. • La dosis de impregnación adecuada se determina con base en el volumen de distribución del fármaco en el paciente. • La dosis de mantenimiento es proporcional a la depuración y a la concentración plasmática en etapa estable que se desee. • La vida media de eliminación guarda una proporción inversa con la depuración y una proporción directa con el volumen de distribución. • Las condiciones de etapa estable se obtienen después del paso de tres a cinco vidas medias. • La consideración prospectiva de las posibles interacciones entre el fármaco y el paciente, el fármaco y la enfermedad, y entre varios fármacos minimiza la probabilidad de tratamiento insuficiente o reacciones adversas. • La vigilancia terapéutica de un fármaco puede seguir parámetros farmacodinámicos o utilizar además los niveles plasmáticos para calcular los parámetros farmacocinéticos. • La vigilancia farmacológica terapéutica intenta garantizar el tratamiento adecuado y prevenir, detectar e informar las reacciones adversas.

Introducción La individualización de la terapéutica farmacológica de cuidados intensivos mediante la aplicación de principios farmacológicos pretende reconciliar algunas características importantes del tratamiento en la unidad de cuidados intensivos (UCI), como la polifarmacia, las modificaciones en la disponibilidad del fármaco y las consideraciones de costos, en el diseño de un régimen farmacológico racional. Los pacientes graves reciben múltiples medicamentos y la posibilidad de reacciones farmacológicas adversas, sobre todo por interacciones farmacológicas, se incrementa en proporción con la cantidad de agentes que el individuo recibe. Los cambios fisiológicos secundarios a la enfermedad grave modifican varios aspectos de la disponibilidad farmacológica de manera que a menudo es difícil predecir con base en la información disponible. Por

último, la terapéutica racional de los cuidados intensivos es un componente primordial para brindar atención efectiva en relación con los costos por el porcentaje considerable del presupuesto de la farmacia hospitalaria que consumen los medicamentos para los cuidados intensivos. La individualización de la farmacoterapia intenta evitar las reacciones farmacológicas adversas ocasionadas por las interacciones entre los medicamentos y la enfermedad u otros fármacos. Con frecuencia las alteraciones en la biodisponibilidad, el volumen de distribución y la eliminación complican la dosificación adecuada de un agente en la enfermedad grave. 1 Estos pacientes no suelen tolerar los errores en la elección de un régimen terapéutico; la eficacia tiene que ser rápida para que la persona sobreviva, pero también es probable que la reserva fisiológica sea insuficiente para soportar los efectos de la intoxicación farmacológica. Por ello es muy importante concentrar los esfuerzos en la dosificación óptima de los medicamentos con índice terapéutico bajo (proporción baja entre el nivel plasmático tóxico y el terapéutico). La consideración de los principios farmacocinéticos y farmacodinámicos, así como su aplicación al diseño de un paciente "modelo" para individualizar la terapéutica deben preceder a la adición de cualquier fármaco nuevo al régimen de un paciente de la UCI. Asimismo la fisiología dinámica de estos pacientes obliga a realizar valoraciones frecuentes de la precisión del modelo y a actualizar los regímenes según sea necesario. La vigilancia farmacológica se emplea para titular el tratamiento con medicamentos que tienen un índice terapéutico bajo y concentraciones plasmáticas mensurables proporcionales a los efectos del agente (terapéuticos y tóxicos). Por último, cualquier cambio en el estado del paciente de la UCI debe considerarse resultado potencial de una reacción farmacológica adversa, sobre todo en ausencia de una explicación clara.

Principios farmacocinéticos y farmacodinámicos La farmacocinética es el estudio del movimiento de los fármacos a través del cuerpo, 2 7 abarca todos los aspectos de la disposición del agente ("lo que el cuerpo hace con el fármaco") e incluye: 1) entrada, 2) distribución y 3) eliminación. Por tanto, los tres parámetros farmacocinéticos cuantificables más importantes que la evaluación de la disposición de un fármaco comprende son: 1) la biodisponibilidad (fracción de la sustancia administrada que llega a la circulación sistémica), 2) el volumen de distribución y 3) la depuración (eliminación por biotransformación o excreción). Los modelos farmacocinéticos dividen el cuerpo en uno o más compartimientos (véase más adelante), por lo que la disposición farmacológica se describe mediante una serie de ecuaciones matemáticas. La farmacodinamia se refiere a la relación del movimiento farmacológico con la respuesta al agente ("lo que el fármaco hace al cuerpo"). La relación entre los datos farmacocinéticos y el fenómeno farmacodinámico del efecto del medicamento se basa en la teoría del complejo fármaco-receptor que señala que existe una relación entre las concentraciones farmacológicas en el plasma y en el sitio receptor, y que el efecto farmacológico es proporcional a la magnitud de la formación de complejos fármaco-receptor. 1669

1670

Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

BIODISPONIBILIDAD La fracción del fármaco administrado que llega a la circulación sistémica se conoce como biodisponibilidad. La inyección intravascular casi siempre produce una biodisponibilidad de 100%. Otras vías parenterales (intramuscular, subcutánea, transdérmica, intraperitoneal, inhalación) y enterales (oral, rectal) a menudo alcanzan una biodisponibilidad menos completa y predecible, aunque algunos agentes que se administran por vía sublingual, inhalatoria y otras sufren una absorción extensa y rápida. Las propiedades de la formulación (p. ej., elíxir contra tableta) y las propiedades fisicoquímicas (p. ej., solubilidad en lípidos, grado de ionización al pH gástrico) de la sustancia influyen mucho en la biodisponibilidad sistémica sobre todo después de la administración enteral. Los agentes que se administran por vía enteral están sujetos a la influencia del metabolismo de "primer paso" (presistémico) por la flora intestinal y las enzimas hepáticas (véase adelante), lo que disminuye la biodisponibilidad sistémica del compuesto original.4,6,8 El metabolismo presistémico puede conducir a la producción de metabolitos inactivos (p. ej., la mayor parte de los metabolitos del propranolol) o activos (4-hidroxipropranolol del propranolol, morfina de la codeína, enalaprilato del enalapril) después de la administración enteral del sustrato. Los agentes que requieren el metabolismo para convertirse en un metabolito activo y desencadenar una respuesta farmacológica, como el enalapril y la codeína, a menudo se conocen como profármacos. Más adelante se discuten algunas consideraciones importantes para la elección de la vía de administración en el paciente grave. DISTRIBUCION Y ELIMINACION FARMACOLOGICA El modelo farmacocinético de compartimientos más sencillo describe el cuerpo como un solo compartimiento homogéneo. Una cantidad o dosis (D) de fármaco administrada por vía intravenosa se distribuye de manera instantánea en un espacio de volumen (Vd) y se mide la concentración (C) sérica o plasmática inmediata. Con estas simplificaciones, el volumen Vd de este compartimiento teórico (el "volumen de distribución aparente") puede calcularse como Vd = D/C, ya que C = D/Vd. Si se supone la distribución instantánea y la toma de una muestra inmediata para medir la concentración (antes de cualquier eliminación), este modelo describe el volumen teórico en el que debe distribuirse el fármaco para producir la concentración encontrada (véase fig. 100-1/1). El volumen de distribución de la mayor parte de los medicamentos no corresponde a un volumen fisiológico (como el volumen de líquido extracelular [0.2 17 kg] o el espacio corporal del agua [0.5 a 0.7 L/kg]), pero a menudo es muchas veces mayor que el volumen corporal total; los fármacos con volumen de distribución grande suelen caracterizarse por escasa unión con proteínas plasmáticas, alta liposolubilidad y unión extensa con los tejidos. Los fármacos cuya disposición puede describirse con un modelo cinético de un compartimiento presentan concentraciones plasmáticas lineales logarítmicas en función del tiempo, por lo que tienen una farmacocinética "simple" o "lineal" (véase fig. 100-1B). Puesto que la velocidad absoluta de eliminación es una función lineal de su concentración plasmática y como la fracción del fármaco eliminado por unidad de tiempo

Fig. 100-1. Perfil farmacocinético lineal con un modelo de un solo compartimiento. A, Se muestra la curva de concentración plasmática (Cp, μg/ml) contra el tiempo (h) después de administrar una dosis intravenosa de 800 mg a un adulto de 100 kg. La primera muestra de plasma, obtenida 2 h después del bolo, contiene una concentración farmacológica medida de 32μ/ml. Las muestras subsecuentes revelan que la concentración plasmática disminuye en 50% cada 2 h, consistente con una vida media de eliminación de 2 h. B, Muestra el trazo semilogarítmico de los mismos datos que se presentan en A. La transformación logarítmica de los valores de concentración plasmática produce un trazo lineal, compatible con la eliminación de primer orden. La extrapolación retrógrada al tiempo 0 sugiere que la concentración plasmática en ese momento era de 64 μ/ml (Cp0). Si se asume que la distribución es completa e instantánea, se estima el Vd (Vd = dosis/Cpo = 800 mg por 64μ/ml = 12.48 L o 0.1248 L/kg). La pendiente (ke) del trazo logarítmico lineal es 0.3465 h - 1 , consistente con la vida media conocida de 2 h (ke = 0.693/t1/2). La depuración puede estimarse mediante la ecuación CL = ke x Vd = 0.3465 x 1.56 = 4.32 L/h = 72 ml/min.

es constante, se aplica un modelo cinético de "primer orden". Después de un solo bolo intravenoso (y si se supone que la distribución se completa al instante), la concentración plasmática disminuye por el proceso de eliminación de primer orden (biotransformación y excreción), por lo que el trazo semilogarítmico del logaritmo de la concentración plasmática (log Cp) contra el tiempo produce una gráfica lineal. La extrapolación retrógrada de esta gráfica hasta el tiempo cero permite estimar la concentración plasmática del fármaco justo después del bolo (Cp0) y así se estima el volumen de distribución (Vd), puesto que Vd = D/C. La pendiente de este trazo se denomina constante de eliminación k (o ke). La cinética de eliminación farmacológica por este proceso de primer orden se describe con la ecuación:

donde Cp(T2) y Cp (Tl) son las concentraciones plasmáticas en puntos de medición más tardío y más temprano respectivamente; T2 — TI es el tiempo que transcurrió entre esos dos puntos y k es la constante de velocidad de eliminación (en unidades de tiempo - 1 ). La vida media de eliminación (t1/2) de la sustancia, que es la cantidad de tiempo necesaria para que la concentración pías-

Capítulo 100 Farmacología de cuidados intensivos

1671

mática disminuya en 50%, puede determinarse con la constante de eliminación según la ecuación:

Mediante la ecuación anterior puede mostrarse que la concentración del fármaco disminuye 50% durante cada vida media, por lo que después de cuatro o cinco vidas medias queda poco del bolo (cuadro 100-1). Otra posibilidad es que si el fármaco se elimina por un proceso saturable, la eliminación se satura con una concentración alta, por lo que la cinética se convierte en orden cero (se elimina una cantidad constante de fármaco, en lugar de una fracción constante por unidad de tiempo). La "vida media" de eliminación de estas sustancias depende de la concentración, por la eliminación de capacidad limitada ("saturable"), y la valoración farmacocinética requiere el uso de la cinética de Michaelis-Menten. Los pequeños incrementos en la dosis pueden ocasionar una elevación desproporcionada en la concentración plasmática cuando se rebasa la capacidad metabólica máxima. El etanol, la fenitoína y el ácido salicílico son ejemplos de fármacos con depuración de capacidad limitada y muchos otros agentes presentan saturación de las vías metabólicas en caso de sobredosis (véase cap. 99). Si el mismo fármaco que se administró antes como un bolo para estimar los parámetros farmacocinéticos simples (de un solo compartimiento) se administra como infusión intravenosa continua y la velocidad de administración rebasa la velocidad de la eliminación simultánea (de primer orden), la concentración plasmática aumenta conforme la sustancia se acumula. Al final, como la cantidad del fármaco excretado por unidad de tiempo aumenta con el incremento en la concentración plasmática del mismo, la velocidad de eliminación se iguala con la velocidad de administración. La concentración farmacológica en ese momento, que a partir de entonces permanece constante (a menos que cambie el ritmo de administración o eliminación), se conoce como concentración plasmática en etapa estable (Cpss) (véase fig. 100-2, panel superior). La acumulación de un agente con farmacocinética lineal procede a manera de imagen en espejo de su eliminación después de un solo bolo intravenoso (cuadro 100-2). La acumulación de sustancias que se administran en forma intermitente difiere de la infusión intravenosa continua sólo por la presencia de fluctuaciones en la concentración plasmática hasta niveles máximos y mínimos. La etapa estable ocurre después del mismo número de vidas medias, con fluctuaciones máximas y mínimas alrededor de una Cp ss (véase fig. 100-2, panel inferior). Por

tanto, el concepto de vida media puede emplearse para estimar el tiempo en el que se alcanza un nivel plasmático en etapa estable (y efecto farmacológico) después del inicio del tratamiento y el tiempo hasta el cese del efecto tras suspender la administración, sin importar el régimen de dosificación que se utilice. En realidad el perfil farmacocinético lineal de concepto simple de un fármaco que se ajusta a un modelo de compartimiento único es inadecuado para describir por completo la disposición de la mayor parte de los medicamentos. Los modelos de compartimientos múltiples describen con más exactitud la velocidad y la magnitud de los desplazamientos de los medicamentos entre estos espacios, y requieren múltiples cálculos de pendientes para incluir los efectos de la distribución entre los compartimientos y la eliminación (fig. 100-3).3 Estos modelos dividen el cuerpo en un compartimiento central (el volumen sanguíneo y los tejidos con perfusión abundante, Vdc) y uno o más compartimientos periféricos o tisulares (grasa, músculo, piel). El volumen de distribución final (Vdtot) refleja la suma de los compartimientos central y tisulares. El

Cuadro 100-1. Número de vidas medias necesarias para eliminar

Cuadro 100-2. Número de vidas medias necesarias para alcanzar

un bolo de fármaco mediante proceso de primer orden

la concentración plasmática de etapa estable (Cpss)

Tiempo (número de vidas medias) Fig. 100-2. Administración de un fármaco por infusión intravenosa continua (panel superior) o bolo intravenoso intermitente (panel inferior): la concentración plasmática en etapa estable (Cpss) se alcanza después de tres a cinco vidas medias, sin importar el régimen de dosificación. Se busca que las fluctuaciones máxima y mínima alrededor de Cpss queden dentro del rango terapéutico (niveles plasmáticos terapéuticos, pero inferiores a los tóxicos)

Número de vidas medias

Concentración original (%)

Número de vidas medias

Porcentaje de Cpss (%)

0 1 2 3

100.0 50.0 25.0 12.5

0 1 2 3

0.0 50.0 75.0 87.5

4

6.25

4

93.75

5

3.125

5

96.875

1672

Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

Tiempo (horas)

Fig. 100-3. Representación esquemática de un modelo farmacocinético de dos compartimientos: una fracción variable (F, biodisponibilidad) de la dosis administrada (D) llega a la circulación sistémica y luego se distribuye. La distribución inicial se produce en el espacio vascular y tejidos con perfusión rápida, que incluyen el compartimiento central o inicial (Vdc). Después ocurre la distribución adicional al compartimiento periférico o tisular (Vdt) a una velocidad identificada por la vida media de distribución (αt1/2). El fármaco se elimina por metabolismo y excreción durante y después del periodo de distribución inicial. Tras la distribución completa al Vdt, la velocidad de descenso en la concentración plasmática se cuantifica por la vida media terminal o de eliminación (pt1/2), que es directamente proporcional a Vd, e inversamente proporcional a la depuración (CL).

Vdc se calcula con la medición de la concentración plasmática instantánea (Cp0) después de aplicar la dosis intravenosa (fig. 100-4A); el Vd tot se calcula con la extrapolación retrógrada de la fase de eliminación de la concentración plasmática contra la curva del tiempo hacia el eje y (concentración) en el tiempo cero (fig. 100-4B). El modelo de dos compartimientos también comprende otro aspecto de la distribución farmacológica: la velocidad de distribución del agente del volumen central al final se cuantifica con la vida media de distribución (αt / 2 ), aunque una parte del descenso en la concentración plasmática durante este periodo a menudo se debe a la eliminación farmacológica simultánea durante la fase de distribución inicial. La vida media de eliminación (pt1/2) corresponde a la vida media considerada por el abordaje del compartimiento único. A pesar de estos refinamientos, se mantienen los principios de la farmacocinética lineal para la mayor parte de los agentes de aplicación actual. Por tanto, a partir de un trazo semilogarítmico [log conc (y) contra tiempo (x)], la pendiente es k 160 y > 110 mmHg respectivamente (en especial después de 24 h de hospitalización), proteinuria mayor de 2 g en 24 h o mayor de 100 mg/dl en una muestra tomada al azar, hemoconcentración notable, oliguria o edema pulmonar. 2,9 Algunos síntomas de mal pronóstico en cualquier paciente con preeclampsia comprenden cefalea, alteraciones en la visión, escotomas, alteraciones de la conciencia, clono, dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho del abdomen, aumento del nivel de creatinina en suero, coagulopatía por consumo con trombocitopenia, anemia hemolítica mlcroangiopática o ambas, e incluso elevación moderada de las pruebas de función hepática. 2,9 Las complicaciones maternas de la preeclampsia grave abarcan crisis convulsiva (eclampsia), hemorragia o edema cerebral, disfunción renal, edema pulmonar, desprendimiento de placenta con CID, síndrome HELLP y rotura, hemorragia subcapsular, insuficiencia o infarto hepáticos.53-58 Las causas de las crisis convulsivas eclámpticas tal vez se relacionan con edema, isquemia o vasospasmo cerebral o bien edema y encefalopatía hipertensiva. 2 Aunque el riesgo de eclampsia es mayor cuando se observan los marcadores de gravedad que se mencionaron, según un estudio clínico a gran escala 20% de las pacientes eclámpticas tenía una presión arterial menor de 90 mmHg y la proteinuria estaba ausente antes de la crisis convulsiva. 53 El edema cerebral, aunque raro, es causa de muerte en pacientes con preeclampsia. Puede deberse a hipertensión grave y administración de grandes cantidades de líquidos para tratar la oliguria y a la disminución de la presión oncótica plasmática que a menudo se observa en la preeclampsia.59 La disfunción renal puede ser consecuencia de disminución del volumen intravascular, isquemia renal y complicaciones glomerulares que se caracterizan por edema de las células endoteliales del glomérulo. 20,60 La insuficiencia renal aguda es rara y se presenta con mayor frecuencia en pacientes con síndrome HELLP, desprendimiento de placenta, hemorragia masiva o alteraciones de la coagulación. 2 El edema pulmonar también es raro, con una incidencia de 2.9% en pacientes con preeclampsia grave. 61 Los factores de riesgo incluyen aumento de la poscarga del ventrículo izquierdo, disfunción del miocardio, disminución de la presión osmótica coloide, tratamiento intensivo con líquidos y en algunos casos, incremento de la permeabilidad capilar.2 Es más común que ocurra después del parto. Un subgrupo de pacientes experimenta edema pulmonar antes del parto. 62 Por lo general, estas pacientes son obesas y tienen hipertensión crónica con hipertrofia secundaria del ventrículo izquierdo. El aumento del volumen intravascular del embarazo y las alteraciones hemodinámicas de la preeclampsia producen disfunción diastólica con aumento de la presión en cuña de la arteria pulmonar y edema pulmonar. El síndrome HELLP se caracteriza por disfunción de múltiples aparatos y sistemas que se origina por una alteración en-

Enfermedad crítica en el embarazo

1727

dotelial con depósito secundario de fibrina e hipoperfusión orgánica. 2 Hay anemia hemolítica microangiopática y coagulopatía por consumo. La ocurrencia de CID es más frecuente en caso de desprendimiento de placenta, sepsis o muerte del producto. 2,55 La lesión hepática se distingue por necrosis parenquimatosa localizada o periportal con aumento en la concentración de enzimas hepáticas. La hemorragia intrahepática o hematoma subcapsular se presenta en 2% de los casos y puede evolucionar a rotura hepática. 55,56 El síndrome HELLP ocurre en 4 a 18.9% de las pacientes con preeclampsia. 56 Afecta más a mujeres de raza blanca multíparas. Las mujeres presentan esta complicación con mayor frecuencia antes del término de la gestación que aquéllas con eclampsia sin complicaciones. El síndrome HELLP se observa después del parto en más de 30% de los casos; casi siempre aparece al cabo de 48 h, pero también se informa siete días posparto. Los síntomas suelen ser inespecíficos y los más comunes comprenden malestar general, dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho del abdomen, náuseas, vómito, cefalea y edema. La ictericia, la hemorragia gastrointestinal o la hematuria son menos frecuentes. La hipertensión suele ser leve (30%) o estar ausente (20%). De hecho no se observa evidencia de eclampsia antes o durante el trabajo de parto en 20% de los casos. Las complicaciones incluyen insuficiencia renal aguda, síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, hemorragia, hipoglucemia, hiponatremia y diabetes insípida nefrógena. Las complicaciones fetales se relacionan con retraso del crecimiento intrauterino, que ocurre hasta en 44% de los niños. El desprendimiento de placenta, la asfixia intrauterina y la premadurez son las principales causas de mortalidad perinatal. 56 La mortalidad materna varía de 0 a 24%, con una mortalidad perinatal mayor (8 a 60%). Los resultados de las pruebas de laboratorio que sugieren el diagnóstico son:56 1) hemolisis con alteraciones en el frotis de sangre periférica, aumento de la concentración de bilirrubina (> 1.2 mg/dl) y deshidrogenasa láctica (> 600 U/L); 2) elevación de enzimas hepáticas con incremento del nivel de transaminasa oxaloacética y glutámica (> 70 U/L) y deshidrogenasa láctica, y 3) trombocitopenia con cuenta de plaquetas < 100 000/μ1. La trombocitopenia aislada en evolución puede ser una de las primeras claves para el diagnóstico. Tratamiento Los principios para el tratamiento de la preeclampsia consisten en diagnóstico temprano, observación médica estrecha y extracción oportuna del producto. La extracción del producto resulta curativa en muchos casos. El diagnóstico diferencial de la preeclampsia incluye púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), síndrome hemolítico y urémico (SHU), hígado graso agudo del embarazo e insuficiencia renal idiopática posparto (cuadro 102-8). Una vez que el diagnóstico se establece, la terapéutica posterior se basa en la valoración de la madre y el feto. La preeclampsia leve puede tratarse en forma ambulatoria si la hipertensión es leve, el feto se encuentra en buenas condiciones y el cumplimiento terapéutico es bueno. 53 La paciente requiere vigilancia estrecha cuando existe la posibilidad de empeoramiento súbito de su condición. La presencia de síntomas y proteinuria incrementa el riesgo de desprendimiento de placenta y eclampsia. Estas pacientes y aquéllas con enfermedad progresiva deben hospitalizarse para some-

1728

Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos Cuadro 102-8. Diagnóstico diferencial de las características de preeclampsia y sus complicaciones

Hipertensión

Trombocitopenia

Aumento de enzimas hepáticas

Disfunción renal

Edema pulmonar

Inespecíficas

Específicas del embarazo

Característica

Preeclampsia Preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica Hipertensión transitoria Preeclampsia Síndrome HELLP Esteatosis hepática aguda del embarazo Preeclampsia Síndrome HELLP Esteatosis hepática aguda del embarazo Colestasis del embarazo Preeclampsia Esteatosis hepática aguda del embarazo Insuficiencia renal idiopática posparto Preeclampsia Cardiomiopatía periparto Edema pulmonar por tocolíticos Embolia de líquido amniótico

Hipertensión esencial Hipertensión secundaria (renal, feocromocitoma) PTT PTI Sepsis Hepatitis viral Hepatitis inducida por fármacos

Sepsis Hipovolemia/hemorragia PTT/SHU Valvulopatía Cardiopatía isquémica SIRA

ABREVIATURAS: PTT, púrpura trombocitopénica trombótica; PTI, púrpura trombocitopénica idiopática; SHU, síndrome hemolítico urémico; HELLP, hemolisis, elevación de enzimas hepáticas, cuenta de plaquetas baja; SIRA, síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto. FUENTE: Tomado de Lapinsky y col.2

terse a observación estrecha. El trabajo de parto puede inducirse en pacientes con preeclampsia leve al final del embarazo y con cuello uterino en buenas condiciones. No hay consenso respecto a la utilidad del reposo en cama, el tratamiento antihipertensivo o la profilaxis con fármacos antiepilépticos en este grupo de pacientes. El número de estudios clínicos no permite concluir que se obtenga un beneficio claro con el tratamiento con medicamentos antihipertensivos en mujeres con hipertensión gestacional leve o preeclampsia. 53 Puesto que la eclampsia grave puede evolucionar con rapidez, se recomienda la extracción del producto en estas pacientes. El parto inmediato resulta adecuado cuando se observan signos de eclampsia inminente, lesión a múltiples aparatos y sistemas o sufrimiento fetal, y en pacientes que tienen

más de 34 semanas de gestación. 53 Al principio del embarazo el tratamiento conservador con vigilancia estrecha para mejorar la sobrevivencia del feto y sus complicaciones es más apropiado en casos específicos que reciben atención en centros perinatales de tercer nivel. El objetivo del tratamiento antihipertensivo consiste en prevenir complicaciones cerebrales como encefalopatía y hemorragia. La presión arterial diastólica sostenida de 110 mmHg o más debe recibir tratamiento para mantener la presión arterial media en 105 a 126 mmHg y la presión diastólica entre 90 y 105 mmHg. Puede administrarse hidralazina a dosis de 5 mg IV cada 20 min hasta una dosis total de 20 mg. Si la hidralazina no es efectiva, puede administrarse labetalol (10 a 20 mg IV) (cuadro 102-9). Si no es posible emplear hidralazina ni labetalol o no resultan eficaces,

Cuadro 102-9. Fármacos que se emplean para el tratamiento de la crisis hipertensiva aguda en el embarazo Régimen

Fármacos Hidralacina Labetalol Diazóxido Nitroprusiato de sodio

Dosis inicial: 5 mg en bolo por vía intravenosa; a continuación 5 a 10 mg cada 20 a 30 min Efectos adversos: taquicardia y cefalea Pequeños bolos intravenosos; se inicia con 10 mg y se incrementa hasta 40 mg cada 10 a 20 min hasta que la presión arterial esté controlada o la dosis total sea de 300 mg. Puede emplearse en infusión continua a 0.5 a 2 mg/min Para usarse en pacientes refractarias; se administran 30 mg en minibolos cada 5 min Puede utilizarse a dosis estándar (iniciar con 0.25 Mg/[kg .min]) durante un periodo corto (30 min) en crisis aguda. Tiene el riesgo de intoxicación fetal por cianuro

FUENTE: Tomado de Lapinsky y col.2

Capítulo 102 Enfermedad crítica en el embarazo se intenta la administración de un bloqueador del canal del calcio por vía intravenosa, pero se corre el riesgo de hipotensión. La variabilidad del control de la presión arterial puede ser menor con nimodipina que con nifedipina, pero la experiencia con su uso es escasa.56c El nitroprusiato está hasta cierto punto contraindicado y los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina están contraindicados de manera absoluta durante el embarazo. No deben utilizarse diuréticos porque pueden agravar la reducción del volumen intravascular que es frecuente en la preeclampsia. Algunos investigadores consideran que la expansión del volumen puede reducir la presión arterial en la preeclampsia al disminuir la resistencia vascular sistémica; sin embargo, el mayor riesgo de edema cerebral o pulmonar y la falta de demostración de un beneficio claro de la expansión del volumen sugieren reservar su empleo sólo para casos de oliguria en pacientes vigiladas con un catéter en el corazón derecho. 52 El tratamiento antihipertensivo no tiene ningún efecto sobre la evolución de la enfermedad y no previene complicaciones como el síndrome HELLE El uso rutinario de sulfato de magnesio en las mujeres con preeclampsia como medida profiláctica para evitar las crisis convulsivas eclámpticas es motivo de controversia. Aún no se demuestra en forma convincente que la profilaxis con sulfato de magnesio sea mejor que el tratamiento antihipertensivo aislado para prevenir la eclampsia, pero supera a la fenitoína. 53 En un estudio a gran escala de publicación reciente el sulfato de magnesio fue mejor que la fenitoína y el diacepam para el tratamiento y la prevención de crisis convulsivas recurrentes en mujeres con eclampsia. El sulfato de magnesio debe administrarse a todas las mujeres con eclampsia durante el trabajo de parto y el parto, y por un mínimo de 24 h después del parto. El ácido acetilsalicílico no tiene utilidad alguna en el tratamiento de la preeclampsia. La paciente con preeclampsia y oliguria puede beneficiarse de la administración cautelosa de volumen y del tratamiento con dosis bajas de dopamina. 63 Se recomienda la vigilancia invasiva para prevenir edema cerebral y pulmonar. El edema pulmonar se trata en forma convencional. Las pacientes con resolución posparto tardía del síndrome HELLP con trombocitopenia, hemolisis o disfunción orgánica persistentes pueden someterse a plasmaféresis con plasma fresco congelado. 2 ' 56 Muchas de estas mujeres tal vez presenten PTT o SHU más tarde, que son difíciles de diferenciar del síndrome HELLE En dos estudios la administración de corricosteroides mejoró la cuenta de plaquetas y las pruebas de funcionamiento hepático mostraron una tendencia hacia un pronóstico fetal más favorable.58 No se observó ningún efecto negativo de importancia por la postergación del parto. El tratamiento de la hemorragia intrahepática con hematoma subcapsular consiste en administración de hemoderivados, parto y control de la hemorragia hepática.2 La embolización de la arteria hepática a menudo resulta útil, pero la evacuación del hematoma y la hemostasia por compresión del hígado pueden ser necesarias. REANIMACION CARDIOPULMONAR El embarazo puede interferir con la efectividad de las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP). Si ocurre paro cardiorrespiratorio, deben tomarse en cuenta los cambios fisiológicos del embarazo al realizar RCP, incluso el incremento

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de la tasa metabólica y el gasto cardiaco, y la disminución de la reserva de oxígeno característicos de la paciente embarazada. El útero grávido puede obstruir el retorno venoso y la perfusión arterial distal al comprimir la vena cava inferior y la aorta. El útero grávido actúa como obstáculo abdominal al final del embarazo; esto ocasiona un incremento de la presión intratorácica que limita la capacidad para producir un flujo de sangre en dirección cefálica durante la RCP Tales consideraciones llevaron a realizar algunas modificaciones específicas del embarazo en el esquema habitual de RCP64,65 La modificación más importante consiste en que la paciente embarazada debe recibir la RCP estándar en posición de decúbito lateral izquierdo para disminuir la compresión de la aorta y la cava por el útero. Esto se logra mediante el empleo de una tabla de inclinación lateral, colocando una cuña en el lado derecho de la cadera de la paciente o desplazando en forma manual el útero hacia la izquierda. 2 No obstante, deben practicarse las medidas de reanimación ordinarias apropiadas para estos casos. La desfibrilación (después de retirar los dispositivos de vigilancia fetal para prevenir descargas) y el tratamiento farmacológico se instituyen de acuerdo con el estado clínico de la paciente. Si la RCP estándar con el tórax cerrado no genera pulso, sobre todo al final del embarazo, deben considerarse el masaje a corazón abierto y la cesárea urgente. Según el informe de un caso la madre no pudo reanimarse sino hasta que el feto fue extraído. Ambos sobrevivieron. 66 El obstetra, el médico internista y el anestesiólogo deben estar atentos a cualquier deterioro agudo del estado circulatorio de la paciente grave embarazada para facilitar este plan terapéutico. La extracción del producto en 4 a 5 min después del paro mejora la posibilidad de un buen desenlace tanto para la madre como para el feto.64

Trastornos respiratorios durante el embarazo Durante el embarazo puede presentarse insuficiencia ventilatoria como resultado de una enfermedad pulmonar crónica como fibrosis quística o asma y tal vez sea necesaria la ventilación mecánica. Una causa más frecuente de compromiso respiratorio en la mujer gestante es la insuficiencia respiratoria aguda con hipoxemia relacionada con embolia gaseosa venosa o de líquido amniótico, edema pulmonar inducido por tocolíticos, aspiración o neumonía. En esta sección se explica el tratamiento de la insuficiencia respiratoria tanto ventilatoria como hipoxémica en la paciente embarazada. 66 " INSUFICIENCIA VENTILATORIA Con los avances en el cuidado médico, cada vez más pacientes con enfermedades pulmonares crónicas como fibrosis quística sobreviven hasta la etapa reproductiva y representan nuevos problemas terapéuticos para el intensivista. No obstante, el asma aún es la alteración pulmonar más común en el embarazo y afecta a 1% de todas las embarazadas. Cuando estas alteraciones requieren apoyo ventilatorio mecánico, debe ponerse mucha atención a las necesidades especiales de la madre y el hijo.

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

VENTILACION MECANICA Si la insuficiencia ventilatoria es inminente, la intubación y la ventilación mecánica deben realizarse en forma electiva. El embarazo no modifica de manera importante las indicaciones para intubación y ventilación mecánica, aunque la PCO,2 de 27 a 32 mmHg normal durante el embarazo debe tomarse en cuenta cuando se decide instituir ventilación mecánica. 3 Es necesario anticipar diversas dificultades en el manejo de la vía respiratoria de la paciente grave embarazada (cuadro 102-10). El edema faríngeo, laríngeo y de cuerdas vocales son comunes, y la vía respiratoria superior muy vascularizada puede sufrir hemorragia secundaria a un traumatismo leve durante la intubación. 67 Es necesario utilizar cánulas endotraqueales hasta cierto punto pequeñas (6 a 7 mm de diámetro) y de preferencia debe evitarse la intubación nasotraqueal por la estrechez de la vía respiratoria superior. Se observa un mayor riesgo de aspiración durante el embarazo a causa de retraso de vaciamiento gástrico, aumento de la presión intraabdominal por compresión por el útero grávido y disminución de la competencia del esfínter esofágico inferior.68 Se recomienda ejercer presión sobre el cricoides para disminuir el riesgo de aspiración pulmonar. Cerca de 40% de las muertes maternas relacionadas con procedimientos de anestesia general en Inglaterra y Gales entre 1976 y 1978 se debió a dificultades durante la intubación endotraqueal. 69 Personal capacitado debe controlar la vía respiratoria en forma oportuna y electiva. No se cuenta con un estudio respecto al uso de ventilación no invasiva con mascarilla para insuficiencia respiratoria aguda en el embarazo. Puede ser útil en pacientes que requieren apoyo ventilatorio temporal; sin embargo, el edema de las vías respiratorias y el mayor riesgo de aspiración durante el embarazo limitan su utilidad en este grupo de pacientes. Los parámetros iniciales del ventilador deben tener por objeto alcanzar la eucapnea, que en esta población corresponde a una PCO2 de 28 a 35 mmHg. Debe evitarse la alcalosis respiratoria porque los estudios en modelos animales indican que la hiperventilación disminuye la oxigenación fetal y el flujo sanguíneo uteroplacentario. 2,70 La alcalosis puede evitarse con un volumen corriente en el rango de 10 ml/kg y una frecuencia respiratoria de 15 a 18 respiraciones/min. En la paciente asmática (véase más adelante), el empleo de una frecuencia respiratoria y un volumen corriente más bajos disminuye los efectos adversos de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) (véase cap. 35). La paciente con edema pulmonar agudo (véase más adelante) debe ventilarse con un volumen corriente pequeño (7 a 8 ml/kg) y una frecuencia respiratoria alta (24 a 30/min). Se prefiere un volumen corriente bajo por la rigidez de los pulmones secundaria al edema pulmonar, así como por los factores abdominales del embarazo que incrementan la presión en la vía respiratoria y en consecuencia el riesgo de barotrauma. Cuando una lesión pulmo-

Cuadro 102-10. Problemas con el manejo de la vía respiratoria en el embarazo Edema de vías respiratorias superiores Disminución del calibre de la vía respiratoria Propensión a la hemorragia Mayor riesgo de broncoaspiración

nar difusa está presente y tal vez sea necesario utilizar el oxígeno a dosis tóxicas, debe emplearse una PEEP suficiente para corregir la hipoxemia arterial con una fracción inspirada de oxígeno que no tenga efecto tóxico (FIO2 < 0.6). Los autores recomiendan mantener una PaO2 > 90 mmHg en las pacientes gestantes, un valor mayor del que se emplea en las mujeres no embarazadas, para prevenir sufrimiento fetal. Para minimizar el riesgo de obstrucción del retorno venoso que la ventilación con presión positiva ocasiona es importante que la embarazada reciba el tratamiento en posición lateral hasta donde sea posible. Las medidas para evitar atelectasias en la paciente embarazada que se ventila incluyen PEER terapia con suspiros y alternancia de la posición entre decúbito lateral izquierdo y derecho. En pacientes con lesiones pulmonares graves que requieren concentraciones tóxicas de oxígeno y niveles altos de PEEP y en aquéllas con inestabilidad hemodinámica, se recomienda la relajación muscular y la sedación para disminuir el consumo de oxígeno y contribuir a su estabilización. Los medicamentos relajantes musculares no despolarizantes, como pancuronio, vecuronio y atracurio, no producen efectos adversos en el feto cuando se utilizan por periodos cortos. 2 Las benzodiacepinas pueden incrementar el riesgo de paladar hendido cuando se usan al principio del embarazo. Los analgésicos narcóticos como sulfato de morfina, meperidina y fentanilo pueden emplearse con seguridad durante este periodo. Como estos fármacos atraviesan la placenta, puede ser necesario intubar de inmediato al recién nacido si se administran cerca del momento del parto. La viabilidad del feto puede mantenerse con ventilación mecánica aun cuando la muerte materna ocurra. Los autores consideran que la ventilación mecánica es más benéfica cuando se inicia en forma temprana durante la insuficiencia ventilatoria progresiva para estabilizar a la madre y al feto, y que facilita la identificación de los factores reversibles que permiten el retiro seguro del apoyo ventilatorio mecánico o un parto controlado. Estas complicadas decisiones se toman mejor en conjunto con el intensivista, el obstetra y el neonatólogo. ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA Casi todo las alteraciones pulmonares crónicas que ocasionan insuficiencia ventilatoria, como fibrosis quística, cifoscoliosis, padecimientos neuromusculares, fibrosis pulmonar y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), son raras en la paciente embarazada. La insuficiencia ventilatoria es poco común a pesar que los requerimientos ventilatorios se incrementan en el embarazo. Según un estudio, varias mujeres con disminución de 40 a 75% en la capacidad vital por resección pulmonar antes de la gestación llevaron su embarazo a término y pocas tuvieron síntomas respiratorios. 71 Aunque algunos autores sugieren que una capacidad vital de por lo menos 1 L es esencial para garantizar un embarazo seguro y exitoso,72 se conoce el caso de una paciente que culminó su embarazo sin complicaciones con una capacidad vital de tan sólo 0.8 1. (25% del esperado) y una PCO2 de 45 mmHg. 73 Así, la disminución grave del volumen pulmonar, hasta un nivel que podría corresponder a la función ventilatoria de una mujer que no está embarazada, no descarta la posibilidad de una concepción y un embarazo exitosos.

Capítulo 102 Las mujeres con padecimientos pulmonares restrictivos graves e insuficiencia ventilatoria progresiva durante el embarazo pueden tratarse por la noche con ventilación con presión positiva y administración de oxígeno. En una paciente con cifoscoliosis grave y capacidad vital forzada de 580 ml, PO2 de 59 mmHg y PCO2 de 52 mmHg entre las semanas 25 a 28 de gestación pudo evitarse la ventilación mecánica mediante ventilación con presión positiva nocturna con una mascarilla bien ajustada durante las semanas 28 a 30 de gestación hasta el momento del parto, que se realizó por cesárea.74 Esta medida novedosa puede aplicarse a otras pacientes gestantes con insuficiencia ventilatoria crónica. La oximetría del pulso debe utilizarse para seleccionar a las mujeres con función ventilatoria limítrofe por hipoxemia nocturna. ASMA La evolución del asma durante el embarazo es variable: la enfermedad no se modifica en cerca de una tercera parte de las mujeres embarazadas con asma; en 35% empeora y en 28% incluso mejora. 75 Las primeras revisiones de la evolución de las pacientes asmáticas embarazadas evidenciaron un incremento en la incidencia de premadurez y peso bajo al nacimiento, así como una mayor mortalidad perinatal y materna.2,75 Sin embargo, estudios más recientes no informan efectos adversos sobre el feto o la madre si el asma se controla de manera adecuada, excepto que el riesgo de parto prematuro puede ser mayor aun con el tratamiento correcto.75,76 Estos hechos indican que el control del asma y la prevención de su exacerbación aguda son fundamentales para un pronóstico adecuado. 77,78 Tratamiento El tratamiento de la paciente embarazada con crisis asmática es similar al de las mujeres que no lo están, con algunas excepciones. 2,3 Incluso la hipoxemia leve debe evitarse en la embarazada por su efecto negativo sobre el feto. Por ello hay que valorar el grado de oxigenación aun en caso de crisis leve. Puesto que la PCO2 basal disminuye en el embarazo y tal vez descienda aún más con la crisis asmática, la gasometría arterial suele mostrar una PCO2 > 35 mmHg durante la crisis asmática que debe alertar al médico ante la posibilidad de insuficiencia ventilatoria. La experiencia con las pacientes no embarazadas con crisis asmática e hipercapnia leve indica que muchas pueden mantenerse sin apoyo ventilatorio mecánico. Casi todos los fármacos que se utilizan para tratar el asma se consideran seguros durante el embarazo.77-78 Los broncodilatadores inhalados son el tratamiento estándar. Un estudio reciente de los agonistas beta inhalados en 259 pacientes embarazadas (la mayoría utilizaba metaproterenol) no encontró ninguna diferencia en la incidencia de malformaciones congénitas, parto prematuro, peso bajo al nacimiento, escala de Apgar baja o mortalidad perinatal cuando se comparó con pacientes asmáticas que no emplearon broncodilatadores inhalados. 79 Por lo general el uso de agonistas β por vía parenteral se limita a situaciones en las que los medicamentos inhalados no son efectivos porque la adrenalina produce vasoconstricción de la circulación uteroplacentaria en estudios en animales y se cuenta con un informe de incremento de la incidencia de malformaciones congénitas en seres humanos que recibieron este medicamento durante el primer trimestre del

Enfermedad crítica en el embarazo

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embarazo, y la terbutalina puede inhibir el trabajo de parto y ocasionar edema pulmonar si se administra cerca del final de la gestación. 3 Las pacientes que no responden a los broncodilatadores inhalados deben recibir corticosteroides por vía parenteral, los cuales atraviesan muy poco la placenta. El aumento en la incidencia de aborto espontáneo, insuficiencia placentaria y paladar hendido que se observó en roedores a los que se administraron corticosteroides durante la gestación aún no se corrobora en seres humanos. 3 Aunque existe riesgo de producir insuficiencia suprarrenal en el feto, esto ocurre rara vez. El heliox, una mezcla de baja densidad de helio y oxígeno, puede disminuir el trabajo respiratorio y excluir la intubación y la ventilación mecánica cuando se administra a pacientes en crisis asmática (cap. 35). La teofilina es muy segura durante el embarazo; el único riesgo fetal que se corre es la intoxicación del recién nacido cuando el medicamento se administra al momento del parto. 3 El embarazo disminuye la velocidad de eliminación de la teofilina en el tercer trimestre del embarazo, por lo que la dosis debe ajustarse en forma conveniente. 67 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA CON HIPOXEMIA El embarazo incrementa la susceptibilidad a insuficiencia respiratoria aguda con hipoxemia causada por diversos trastornos, incluso aquellos que producen edema pulmonar, como embolia de líquido amniótico, tratamiento tocolítico con adrenérgicos beta y aspiración (cuadro 102-11). Otras causas de insuficiencia respiratoria hipoxémica son la embolia gaseosa venosa y las infecciones respiratorias. EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIOTICO La embolia de líquido amniótico se presenta en 1 de cada 8 000 a 80 000 embarazos 80 y se calcula que produce 11 a 13% de todas las muertes maternas. 3 La tasa de mortalidad fue de 86% en un estudio a gran escala.81 Aunque la muestra comprendió a muchas pacientes que recibieron atención antes del advenimiento de las técnicas modernas de cuidados intensivos, una cuarta parte de las muertes se presentó al cabo de 1 h del inicio de los síntomas, lo que sugiere que la mortalidad aún es muy alta incluso con los cuidados intensivos actuales. Los dos factores de riesgo más importantes son la edad avanzada de la madre (promedio 32 años) y la multiparidad. Otros factores de riesgo menos bien definidos incluyen amniotomía, cesárea, inserción de dispositivo de vigilancia de presión o fetal intrauterino y embarazo a término en presencia de un dispositivo intrauterino. El empleo de estimulantes del útero, el trabajo de parto intenso, el tamaño excesivo del feto y la muerte intrauterina del producto no se consideran factores de riesgo importantes. 67 Es importante destacar que, como la mayor parte de los casos se presenta durante el trabajo de parto y el parto mismo, la embolia de líquido amniótico puede relacionarse con la manipulación del útero durante los abortos que tienen lugar en el primero y el segundo trimestres de la gestación o traumatismos y se reporta que ocurre en forma espontánea en la semana 20 de la gestación. 82 El cuadro clínico característico de la embolia de líquido amniótico, que se observa en más de 50% de los casos, es la

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos Cuadro 102-11. Diagnóstico diferencial de la insuficiencia respiratoria aguda en el embarazo Enfermedad

Tromboembolia venosa

Embolia de líquido amniótico Edema pulmonar secundario o preeclampsia Edema pulmonar tocolítico Neumonitis por aspiración Cardiomiopatía periparto Neumomediastino Embolia gaseosa Otras: asma, neumonía, cardiopatía, SIRA

Características

Radiografía de tórax

Evidencia de TVP, dolor pleurítico en tórax, gammagrama V/Q positivo, Doppler en las extremidades, angiografía Colapso hemodinámico, crisis convulsivas, CID Hipertensión, proteinuria

Normal/atelectasia/derrame

Administración de tocolíticos, mejoría rápida Vómito, reflujo, fiebre Inicio gradual, galope cardiaco Ocurre durante el parto, enfisema subcutáneo Hipotensión grave, soplo cardiaco Igual que en las pacientes no embarazadas

Edema pulmonar

Normal/edema pulmonar Edema pulmonar

Infiltrado localizado/edema pulmonar Cardiomegalia, edema pulmonar Neumomediastino, aire subcutáneo Normal/edema pulmonar Igual que en la paciente no embarazada

ABREVIATURAS: TVP, trombosis venosa profunda; V/Q, ventilación-perfusión; CID, coagulación intravascular diseminada; SIRA, síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto. FUENTE: Tomado de Lapinsky y col.2

aparición súbita de disnea intensa, taquipnea y cianosis durante el trabajo de parto o en el posparto inmediato, a menudo en relación con colapso cardiovascular, hipoxemia y crisis convulsiva. 3,82 El choque y la hemorragia son la presentación inicial en 10 a 15% de los casos. La hemorragia secundaria a CID ocurre hasta en 50% de las mujeres que sobreviven los primeros 30 a 60 min. Casi todas las otras pacientes presentan evidencia de CID en las pruebas de selección de laboratorio. Con frecuencia la embolia de líquido amniótico se complica con edema pulmonar; se encuentra en 70% de los casos de acuerdo con una revisión de necropsias. 3 Los mecanismos de insuficiencia respiratoria y circulatoria en la embolia de líquido amniótico aún son motivo de discusión. El líquido amniótico y las partículas que contiene (lanugo, meconio, grasa, escamas de la piel del feto) pueden entrar a la circulación venosa de la madre a través de las venas endocervicales o por desgarros uterinos o de la placenta misma. 10 De acuerdo con algunos estudios realizados en animales, el líquido amniótico filtrado es hasta cierto punto inocuo en cantidades casi masivas. Este hallazgo indica que las células y los restos presentes en el émbolo de líquido pueden tener un efecto de obstrucción mecánica de los vasos pulmonares maternos, que conduce a hipertensión pulmonar, o desencadenar una reacción sistémica materna. 3 Otros creen que los metabolitos vasoconstrictores del ácido araquidónico que se hallan en el líquido amniótico pueden desencadenar hipertensión pulmonar. 67 Se conocen descripciones de insuficiencia circulatoria a causa de diversos procesos fisiopatológicos que pueden variar con el tiempo. Al principio puede incrementarse el esfuerzo del corazón derecho por la hipertensión pulmonar aguda. En estudios de modelos animales de embolia de líquido amniótico se observa elevación aguda de las presiones arterial pulmonar y venosa central con hipotensión subsecuente. 82 En seres humanos con embolia de líquido amniótico se identifica elevación de la PCAP, incremento mínimo de la resistencia vascular pulmonar y dismi-

nución del desempeño del ventrículo izquierdo, lo que sugiere que la insuficiencia del ventrículo izquierdo contribuye al colapso circulatorio. 81 También es probable que exista un componente de fuga capilar pulmonar puesto que se presenta edema pulmonar grave con una PCAP < 19 mmHg. 81 Tratamiento El tratamiento de las pacientes con embolia de líquido amniótico y colapso cardiovascular es de sostén y tiene como objetivos mantener una adecuada oxigenación, estabilizar la circulación y controlar la hemorragia. El tratamiento inicial debe incluir intubación, administración de oxígeno a 100% y ventilación mecánica con volumen corriente bajo (8 ml/kg) y frecuencia respiratoria rápida (24 respiraciones/min). La sedación y la relajación muscular tempranas facilitan el reposo total de los músculos respiratorios y contribuyen a la estabilización hemodinámica. Se agrega PEEP para alcanzar una PaO2 > 90 mmHg con una FIO2 < 0.6. La cateterización de la arteria pulmonar permite medir el gasto cardiaco y la PCAP y puede emplearse para guiar los ajustes hemodinámicos con el fin de minimizar la PCAP (para disminuir la fuga vascular) en tanto se mantiene un adecuado gasto cardiaco. La sangre de la arteria pulmonar se somete a estudio citológico en busca de evidencia de componentes anormales de líquido amniótico como células escamosas del feto, lanugo, etc. La identificación de estos elementos del líquido amniótico en la circulación pulmonar materna no es suficiente para establecer el diagnóstico puesto que se observan pequeñas cantidades de células escamosas del feto en pacientes sin evidencia clínica de embolia de líquido amniótico. 82 Los medicamentos vasoactivos a menudo son necesarios para mejorar la hipotensión. Una vez que la CID se establece, el reemplazo de factores y el tratamiento con heparina, que son motivo de discusión, sólo deben instituirse en colaboración con un especialista en hematología. 28,32 El tratamiento con corticosteroides por vía intravenosa aporta cierto beneficio en algunos casos.83

Capítulo 102 Enfermedad crítica en el embarazo TERAPEUTICA TOCOLITICA El edema pulmonar secundario a los fármacos adrenérgicos beta que se administran para inhibir el trabajo de parto prematuro ocurre en 4.4% de las pacientes que reciben estos medicamentos. 84 Casi todos los casos publicados se deben al uso de agentes intravenosos miméticos beta como ritodrina, terbutalina, isoxuprina y salbutamol. Se observa una mayor incidencia en mujeres con embarazo gemelar 84 y algunas pacientes manifiestan fiebre, aumento de la cuenta de leucocitos o amnionitis que sugieren una infección concurrente. 3 La mayoría de las mujeres tiene las membranas intactas al momento de la presentación. El edema pulmonar suele aparecer durante el tratamiento tocolítico o al cabo de 24 h de la suspensión de los medicamentos. Casi todos los casos de edema pulmonar posparto se observan en el periodo de 12 h después del nacimiento. 84 La patogénesis de esta alteración se desconoce. El edema pulmonar no se relaciona con dosis igualmente altas de agonistas adrenérgicos beta durante el tratamiento del asma. Por tanto alguna alteración relacionada con el embarazo puede predisponer a las mujeres a esta complicación. La función del ventrículo izquierdo es normal en las pacientes valoradas mediante ecocardiografía y vigilancia invasiva. 84 El hallazgo de PCAP normal en casi todas las pacientes que tienen catéter arterial pulmonar llevó a especular que estos medicamentos o alguna infección oculta producen fuga capilar pulmonar. 3,84 Diversos factores sugieren que la sobrecarga de volumen tal vez desempeñe una función importante: 1) se requieren grandes volúmenes de soluciones cristaloides para compensar la respuesta refleja de taquicardia durante la administración de medicamentos simpatomiméticos; 2) la expansión del volumen intravascular y la disminución de la presión oncótica coloide características del embarazo incrementan la susceptibilidad a edema hidrostático; 3) la excreción de sodio y agua puede alterarse en posición supina en la paciente embarazada; 4) es posible que los fármacos tocolíticos aumenten la secreción de arginina vasopresina y en consecuencia alteren el equilibrio hídrico, y 5) la respuesta a la diuresis es inmediata en estas pacientes. 84 La mayoría de las pacientes refiere malestar torácico y disnea, taquipnea evidente, taquicardia con estertores a la auscultación pulmonar y edema en la radiografía de tórax (cuadro 102-12). Puede observarse un balance de líquidos positivos unas horas o días antes de que los síntomas inicien. La PO 2 arterial media con aire ambiente fue de 50.4 ± 2.9 mmHg con una PCO 2 de 28.1 ± 2.1 mmHg en una muestra grande de pacientes. 84 Los antecedentes y los hallazgos clínicos ayudan a diferenciar esta alteración de enfermedad tromboembólica aguda, aspiración acida y embolia de líquido amniótico.

Cuadro 102-12. Características del edema pulmonar inducido por tocolíticos • • • •

La causa más común de edema pulmonar en el embarazo Se relaciona con el uso de agonistas adrenérgicos beta La disnea, la taquipnea y los estertores son característicos Se presenta < 24 h después de interrumpir la administración de medicamentos tocolíticos • Responde de inmediato al oxígeno y los diuréticos

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Tratamiento La evolución suele ser benigna y por ello no se requiere vigilancia hemodinámica invasiva. En series grandes de pacientes sólo se refirieron dos muertes maternas (3%); la sobrevivencia del feto fue de 95%. 84 El tratamiento consiste en suspender el agente tocolítico, administrar oxígeno y forzar la diuresis. La respuesta por lo general es rápida, con resolución de la taquipnea y la hipoxemia al cabo de unas horas. ASPIRACION La aspiración, una complicación rara pero peligrosa del periodo periparto, ocasiona 2% de las muertes maternas. 3,68 Los factores que incrementan el riesgo de aspiración en la mujer embarazada incluyen aumento de la presión intragástrica que se debe a compresión externa por el crecimiento del útero, relajación del esfínter esofágico inferior a causa de la progesterona, retraso del vaciamiento gástrico durante el trabajo de parto y disminución del estado de conciencia y del cierre de las cuerdas vocales por analgesia. La lesión causada por aspiración del contenido gástrico se relaciona con el volumen de material aspirado, su acidez, la presencia de partículas en el mismo, la cantidad de bacterias y la resistencia del huésped a la infección. La lesión inicial es la neumonitis química cuya gravedad la definen sobre todo la acidez y la cantidad del material aspirado. Al principio de la enfermedad pueden observarse lesiones pulmonares difusas con la ocurrencia de SIRA. Una complicación tardía de la aspiración es la evolución a neumonía bacteriana, que tiende a ser localizada y polimicrobiana, y ocurre 24 a 72 h después del evento. Tratamiento La prevención de esta complicación grave debe ser el primer objetivo de todos los médicos que valoran y atienden las vías respiratorias de las pacientes. Una vez que la aspiración ocurre, el tratamiento es de sostén y similar al de otras pacientes no embarazadas, como se mencionó en otra parte de este libro (véase cap. 33). Los antibióticos sólo se administran cuando surge neumonía bacteriana. EMBOLIA GASEOSA VENOSA Aunque rara, la embolia gaseosa venosa constituye 1% de todas las muertes maternas. 3 Ocurre durante el trabajo de parto normal, el parto en una mujer con placenta previa, los abortos intencionales en los que se utiliza aire, las relaciones sexuales orogenitales y la inflación de la vagina durante diversos procedimientos ginecológicos. 3 Se cree que el aire penetra los senos venosos subplacentarios, luego se emboliza a través de la circulación venosa y por último obstruye el flujo sanguíneo pulmonar cuando alcanza el ventrículo derecho. Otros dos mecanismos pueden ser importantes en la fisiopatología de esta complicación: la obstrucción de las arteriolas pulmonares por microémbolos de fibrina y el reclutamiento y la activación de leucocitos polimorfonucleares por las proteínas agregadas; tanto los microémbolos de fibrina como la agregación de proteínas pueden deberse a la turbulencia de la interfaz aire-sangre. 3 Los síntomas incluyen tos, disnea, mareos, taquipnea, taquicardia y diaforesis. El paro respiratorio suele seguir a la hipotensión súbita. En ocasiones la auscultación precordial permite percibir un sonido de burbujeo o "ruido de una rueda de molino". 3 En el electrocardiograma pueden apreciarse

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

sobrecarga del corazón derecho, isquemia y arritmias. Las pacientes que sobreviven al colapso cardiopulmonar inicial pueden experimentar edema pulmonar no cardiógeno. Tratamiento Cuando se sospecha embolia gaseosa venosa, la paciente debe colocarse de inmediato en posición de decúbito lateral izquierdo para dirigir el émbolo de aire hacia fuera del trayecto de salida del ventrículo derecho. La aspiración de aire hacia el corazón derecho o el flujo pulmonar puede lograrse mediante un catéter arterial pulmonar. 3 La paciente debe ventilarse con oxígeno a 100% con el fin de reducir el tamaño del émbolo mediante la remoción de nitrógeno. 3 El tratamiento hiperbárico es un medio efectivo para la embolia gaseosa en la medicina de buceo. Algunos autores proponen la anticoagulación con heparina para tratar los microémbolos de fibrina y la administración de altas dosis de corticosteroides para disminuir la formación de edema pulmonar, pero su utilidad en esta complicación aún no se demuestra. 3 INFECCIONES RESPIRATORIAS La incidencia de neumonía en el embarazo puede estar en incremento como reflejo tanto de la declinación de la salud general del segmento de la población de mujeres en edad reproductiva como de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV).85 Un amplio estudio retrospectivo de la neumonía durante el embarazo encontró que ésta es una complicación en 1 de cada 1 287 partos. 86 La incidencia podría ser aún mayor en regiones urbanas; un estudio refiere una frecuencia de neumonía de 1 en cada 367 nacimientos en un hospital urbano. Las complicaciones obstétricas comprenden el trabajo de parto prematuro en 44% de los casos y el parto prematuro en 36% según un estudio de gran magnitud de neumonía en el embarazo. 86 Veinte por ciento de los casos tuvo insuficiencia respiratoria que requirió ventilación mecánica; la mortalidad materna fue de 4%, mientras que la fetal correspondió a 12%. Las enfermedades maternas subyacentes, como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y la fibrosis quística, se relacionaron con complicaciones médicas maternas y parto prematuro. El espectro de microorganismos que producen neumonía bacteria es similar al de la población no embarazada (cuadro 102-13).67,85 Se observó un incremento en la incidencia de neumonía por influenza en las

Cuadro 102-13. Causas microbianas de neumonía en el embarazo (en orden decreciente de frecuencia) Pncumococcus Haetnophilus influenzne Sin patógeno identificado (hallazgo común en muchos estudios) Microorganismos productores de "neumonía atípica" Especies de Legionella Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae (agente TWAR) Virus Virus de la influenza A Virus varicela zoster Aspiración Hongos FUENTE: Tomado de Rodrigues y Niederman.85

pacientes embarazadas durante las pandemias de influenza de 1918-1919 y 1957-1958. Informes de necropsia demostraron que la causa de muerte fue insuficiencia respiratoria secundaria a neumonía fulminante por influenza, más que infección bacteriana secundaria como es lo usual en la población no embarazada. 3 Al parecer, el embarazo no es un factor de riesgo para infección grave por influenza excepto en casos de pandemia. La infección primaria con el virus varicela zoster evoluciona a neumonía con mayor frecuencia en adultos que en niños. Algunos investigadores destacan un aumento en la frecuencia de evolución a neumonía y un ascenso de la mortalidad entre las pacientes gestantes, pero la validez de estos estudios aún no se demuestra. La coccidioidomicosis es una infección micótica que muy a menudo se relaciona con mayor riesgo de infección diseminada en el embarazo, sobre todo si se contrae durante el tercer trimestre. 85 Se postula que la disminución de la inmunidad mediada por células que ocurre en el embarazo es un factor que predispone a las pacientes a varicela y coccidioidomicosis diseminada. La infección por Mycobacterium tuberculosis en el embarazo es un problema de salud reemergente. La influencia del embarazo sobre la evolución de la tuberculosis activa es motivo de discusión. 87 Es claro que el pronóstico de las mujeres gestantes con tuberculosis es excelente si se administra la quimioterapia adecuada. No hay evidencia de activación de lesiones durante el embarazo. Los estudios in vivo señalan que éste no afecta la respuesta a la prueba cutánea con tuberculina y que la prueba puede realizarse con seguridad durante esta etapa de la vida.87 La mortalidad materna y fetal a causa de tuberculosis avanzada era alta antes del advenimiento de la quimioterapia efectiva. Ahora el pronóstico de la madre y su hijo es excelente excepto en casos raros de tuberculosis congénita o neonatal. En la paciente embarazada la infección por HIV se complica por riesgo de transmisión perinatal al feto, parto prematuro e infecciones oportunistas, en especial neumonía. 85 Es posible que la neumonía por Pneumocystis carinii complique el embarazo y puede ser muy agresiva. Tratamiento La elección del medicamento antibacteriano para tratar la neumonía en el embarazo debe tomar en cuenta el efecto tóxico potencial para el feto. Las penicilinas, las cefalosporinas y la eritromicina (excepto el estolato, que aumenta el riesgo de ictericia colestática en el embarazo) se consideran seguros.3-85 La tetraciclina y el cloranfenicol están contraindicados, y los esquemas a base de sulfas deben evitarse cerca del momento del nacimiento excepto para el tratamiento de PCAP, como se discute más adelante. 6785 Se sabe que la amantadina es teratógena a dosis muy altas pero no a dosis más bajas en animales. Su empleo en la embarazada aún no se estudia. 3 Se obtienen resultados adecuados con aciclovir para tratar a mujeres embarazadas con neumonía por varicela.67 Estudios realizados en animales no informan efectos teratógenos del aciclovir.3 Es importante comenzar pronto el tratamiento con aciclovir para mejorar el pronóstico. Así, el aciclovir debe iniciarse ante la aparición del primer signo de compromiso respiratorio en las pacientes embarazadas con infección cutánea por varicela.3 La anfotericina B se emplea para el tratamiento de la infección diseminada por coccidioides y el ketoconazol se reserva para los casos en los que no puede utilizarse anfotericina B

Capítulo 102 Enfermedad crítica en el embarazo

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por hipersensibilidad. 3 No se conocen efectos adversos de la anfotericina sobre el feto. La tuberculosis activa en el embarazo debe tratarse con isoniacida, rifampicina y etambutol más piridoxina hasta contar con las pruebas de sensibilidad a los medicamentos. La administración de la isoniacida y la rifampicina se continúa por nueve meses en pacientes con microorganismos sensibles. La piridoxina y la estreptomicina deben evitarse durante la gestación. La neumonía por Pneymocystis se trata con trimetoprim-sulfametoxazol. Los corticosteroides se agregan al tratamiento si la situación clínica lo indica.85,88

clínicas y patológicas son similares a las de estas alteraciones, aunque sin hemolisis o trombocitopenia, y muchas pacientes responden al tratamiento con administración de prednisona y plasmaféresis. 2 En general, el tratamiento de la insuficiencia renal durante el embarazo es similar al de las pacientes que no están embarazadas, con cuidados de sostén y diálisis. La disfunción renal secundaria a preeclampsia y síndrome HELLP suele responder al parto, mientras que la PTT y el SHU requieren plasmaféresis con plasma fresco congelado. 56

Otras complicaciones del embarazo

La insuficiencia hepática aguda es una complicación poco común del embarazo. 57a El diagnóstico diferencial y las características de los padecimientos hepáticos en este periodo se presentan en el cuadro 102-15.58 La insuficiencia hepática rara vez es complicación de preeclampsia y síndrome HELLP; como se mencionó antes, el hematoma subcapsular y la rotura son más frecuentes. La esteatosis hepática aguda del embarazo se presenta en alrededor de 1 de 13 000 nacimientos. 58 Los factores de riesgo incluyen múltiples embarazos y primigestas. El momento de inicio promedio es la semana 36, aunque esta complicación puede aparecer en etapa tan temprana como la semana 28. Las pacientes refieren síntomas inespecíficos como náuseas y vómito (70%), dolor en cuadrante superior derecho del abdomen o epigástrico (50 a 80%), malestar general y anorexia.58 La ictericia puede aparecer una a dos semanas después. La esteatosis hepática aguda del embarazo que no se trata evoluciona a insuficiencia hepática fulminante con encefalopatía, insuficiencia renal, pancreatitis, hemorragia, CID, convulsiones, coma y muerte. 58 El tratamiento consiste en la extracción del producto. No se recomienda el tratamiento conservador porque puede ocurrir deterioro rápido. Es posible que la ictericia, la disfunción hepática y la CID empeoren por unos cuantos días tras el parto, pero después deben mejorar. La mortalidad materna y fetal es menor de 20%, sin secuelas.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA La incidencia de insuficiencia renal aguda secundaria al embarazo varía de 0.02 a 0.05%.20 El cuadro 102-14 presenta el diagnóstico diferencial de la insuficiencia renal en el embarazo. 2 Como se mencionó antes, la insuficiencia renal aguda puede ser una complicación de preeclampsia, síndrome HELLP y esteatosis hepática aguda del embarazo. Es posible que ocurra necrosis tubular aguda por hemorragia o sepsis. La necrosis cortical aguda se relaciona con desprendimiento de placenta, aborto séptico, retención de restos intrauterinos u óbito fetal, hemorragia y embolia de líquido amniótico.20 La insuficiencia renal aguda con oliguria suele demandar diálisis; la arteriografía puede mostrar pérdida de la circulación cortical y el diagnóstico se confirma mediante biopsia renal. Aunque la función renal a menudo mejora, el resultado final casi siempre es insuficiencia renal terminal.20 La insuficiencia renal aguda idiopática posparto es una complicación rara de la gestación que se presenta días a semanas después de un embarazo y un parto normales. 20 La causa se desconoce. Esta complicación puede ser una variante de SHU o PTT puesto que sus características

INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA

Mantenimiento del ambiente interno Cuadro 102-14. Diagnóstico diferencial de la insuficiencia renal aguda en el embarazo y el posparto Prerrenal Hemorragia Hiperemesis gravídica Renal Necrosis tubular aguda (secundaria a sepsis, hemorragia, desprendimiento de placenta, muerte fetal intrauterina, etc.) Necrosis cortical renal bilateral (secundaria a desprendimiento, hemorragia, preeclampsia, aborto séptico, etc.) Preeclampsia Síndrome HELLP Esteatosis hepática aguda del embarazo SHU/PTT Insuficiencia renal idiopática posparto Glomerulonefritis aguda (p. ej., lupus, desencadenada por el embarazo) Posrenal Utero grávido Nefrolitiasis ABREVIATURAS: HELLP, hemolisis, aumento de enzimas hepática, cuenta de plaquetas baja; SHU, síndrome hemolítico urémico; PTT, púrpura trombocitopénica trombótica. FUENTE: Tomado de Lapinsky y col.2

Aunque los tratamientos que se mencionaron antes pueden reducir la mortalidad temprana en la paciente grave embarazada, la desnutrición, las infecciones nosocomiales y la hemorragia gastrointestinal suelen ser complicaciones de la estancia prolongada en la UCI y constituyen una causa importante de la morbilidad y la mortalidad tardías. A continuación se estudian varios aspectos que tienen como objeto evitar estas complicaciones en la UCI. ESTADO ACIDOBASICO Como ya se discutió, el embarazo produce una alcalosis respiratoria compensatoria en la que el valor promedio de la PCO2 y la concentración de bicarbonato es 30 mmHg y 18 a 20 meq/L respectivamente. Esta alcalosis respiratoria empeora durante el trabajo de parto a causa de hiperventilación materna. Sin embargo, las evidencias más recientes indican que la alcalemia de este tipo no tiene importancia clínica. En un estudio el aporte de oxígeno al feto no se afectó cuando las madres hiperventilaban durante el trabajo de parto y la PO2 disminuyó sólo 4 mmHg a pesar del aumento significativo del pH

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos Cuadro 102-15. Características de las enfermedades hepáticas en el embarazo

Enfermedad

Síntomas

Ictericia

Incidencia en el embarazo

Trimestre

Hiperemesis gravídica

Náuseas, vómito

Leve

1 o2

0.3 a 1.0%

Colestasis intrahepática del embarazo

Prurito

2o3

0.1 a 0.2% en Estados Unidos

Padecimiento biliar

Dolor en cuadrante superior derecho, náuseas, vómito, fiebre Ninguno o náuseas, vómito, prurito Dolor en región abdominal superior, náuseas, vómito, confusión en etapa tardía de la enfermedad Dolor en región abdominal superior, edema, hipertensión, alteraciones del estado mental Dolor en región abdominal superior, náuseas, vómito, malestar general

En 20 a 60%, 1 a 4 semanas después del inicio del prurito En caso de obstrucción del colédoco

Cualquiera

Se desconoce

Temprana (en hepatitis colestásica) Común

Cualquiera

Se desconoce

3

0.008%

Tardía, 5 a 14%

2o3

5 a 10%

Tardía, 5 a 14%

3

0.1% (4 a 12% en mujeres con preeclampsia)

Común

Cualquiera

La misma que en la población general

Hepatitis inducida por fármacos Esteatosis hepática aguda del embarazo

Preeclampsia y eclampsia

Síndrome HELLP

Hepatitis viral

Náuseas, vómito, fiebre

Resultados de laboratorioa

Efectos adversos

' Para convertir los valores de bilirrubina en micromoles por litro se multiplican por 17.1. ABREVIATURAS: ALT, aminotransferasa de alanina; GGT, transpeptidasa de glutamilo alfa; CID, coagulación intravascular diseminada; DH1 deshidrogenasa láctica. FUENTE: Tomado de Knox y Olans. 58

plasmático materno y fetal.89 La compensación fetal puede ser resultado de que la alcalosis inducida por desviación a la izquierda de la curva de saturación de hemoglobina fetal mantiene la capacidad de transportación del oxígeno y de que la rápida difusión del dióxido de carbono a través de la placenta permite el pronto restablecimiento de la homeostasis acidobásica. Sin embargo, a diferencia de la hiperventilación espontánea, la alcalosis respiratoria por ventilación mecánica excesiva puede ocasionar asfixia fetal en modelos animales como resultado de la disminución del flujo sanguíneo uteroplacentario. 70 Aún más, en modelos animales se observó que la alcalosis metabólica materna disminuye de manera significativa el flujo sanguíneo a la placenta y la PO2 carotídea fetal.90 Puesto que la alcalosis metabólica y respiratoria grave se debe con mayor frecuencia a tratamiento médico (ventilación mecánica excesiva, aspiración nasogástrica, uso de diuréticos y administración de corticosteroides), la estrecha vigilancia del

estado acidobásico de la madre debe permitir la prevención o la corrección temprana de estas alteraciones. La acidosis puede ser dañina para el feto y debe evitarse. La disminución de la ventilación con elevación de la PCO2 incluso a los niveles anteriores al embarazo puede producir acidosis respiratoria. La intubación y la ventilación mecánica tempranas están indicadas en las embarazadas antes que se presenten hipercapnia y acidosis respiratoria grave. La acidosis metabólica materna ocurre en el trabajo de parto y el nacimiento normales, quizá como resultado de hiperventilación y otra actividad muscular. 91 Se produce acidosis láctica y esas sustancias acidas maternas pasan con rapidez al feto. Al principio del trabajo de parto el valor promedio del pH fetal es 7.30 y el de la PCO2, 45 mmHg, con una caída del pH a 7.20 en el posparto inmediato. 92 El pH disminuye por acidosis metabólica que se resuelve al cabo de 60 min de vida extrauterina. El tratamiento de la acidosis

Capítulo 102 Enfermedad crítica en el embarazo metabólica materna secundaria a alguna complicación debe tener por objeto controlar el proceso subyacente antes de definir si el gradiente aniónico es normal o está aumentado. El uso de bicarbonato para corregir el pH es motivo de discusión tanto en mujeres embarazadas como en quienes no lo están, como se menciona en el capítulo 74. La administración de bicarbonato incrementa el nivel de dióxido de carbono en suero y éste se difunde con rapidez a través de la placenta. El aumento del nivel de bicarbonato en el feto es más lento porque esta molécula con carga tarda más tiempo en alcanzar el equilibrio a través de la placenta. Así, el bicarbonato infundido puede incrementar la acidosis intracelular o en los lechos tisulares del feto. Por esta razón el tratamiento con bicarbonato no es el más conveniente si se pretende corregir la acidosis subyacente en el transcurso de unas horas. La ventilación mecánica controlada está indicada para corregir la acidosis metabólica cuando la paciente no puede compensarla de manera adecuada con su respiración o si el trabajo respiratorio agrava la acidosis. Esta medida permite proporcionar una ventilación suficiente para minimizar la acidosis. PREVENCION DE HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL No se cuenta con información acerca de que el embarazo altere la secreción de ácido gástrico ni de que aumente la susceptibilidad a úlceras de la mucosa gastrointestinal superior, pero los padecimientos graves suelen complicarse con erosión de la mucosa gástrica y hemorragia intensa. Se aplican diversas medidas para prevenir esta complicación común. Todas tienen al menos problemas teóricos cuando se emplean en pacientes graves embarazadas. Los antiácidos y el sucralfato actúan mezclándose con el contenido gástrico y neutralizándolo o cubren de manera directa la mucosa gástrica. Puesto que el crecimiento del útero puede dividir el estómago en porciones antral y del fondo, es poco probable que el contenido gástrico se mezcle por completo. 93 Por ello estos fármacos no garantizan la profilaxis contra la formación de úlceras gástricas. Los bloqueadores de los receptores de histamina como la cimetidina y la ranitidina tienen poca utilidad durante el embarazo, pero parecen ser seguros en situaciones graves. La cimetidina, pero no la ranitidina, tiene actividad antiandrógena y produce feminización fetal en modelos animales. 94 Un estudio reciente de prevención de úlcera en pacientes que se sometieron a intervención quirúrgica concluyó que los medicamentos que neutralizan el pH gástrico (bloqueadores de histamina y antiácidos) favorecen la colonización del aparato digestivo superior por microorganismos gramnegativos nosocomiales. El mayor riesgo de neumonía que se identifica en este grupo no se observó en los pacientes tratados con sucralfato. 95 Es evidente que no se conoce un medicamento ideal. Sin embargo, una estrategia adecuada consiste en iniciar el tratamiento con sucralfato o antiácidos a través de una sonda nasogástrica para mantener un pH > 6 y evitar la acumulación de contenido gástrico. La sonda nasogástrica no debe conectarse en forma rutinaria al sistema de aspiración. El uso de ranitidina se considera en quienes son incapaces de recibir antiácidos o sucralfatos, en especial si la paciente se encuen-

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tra cerca del término de la gestación. Como este medicamento puede administrarse por un periodo hasta cierto punto corto, es muy probable que los beneficios de la reducción del riesgo de hemorragia gastrointestinal sean más importante que los riesgos fetales. NUTRICION La nutrición parenteral total (NPT) se utiliza por periodos largos en las pacientes embarazadas para padecimientos como enfermedad intestinal inflamatoria, estenosis esofágica y tumores. Su empleo en la desnutrición aguda secundaria a padecimientos graves está bien establecido. 96 En estudios en animales se encontró que la madre es favorecida con respecto al feto durante la inanición y que en el ser humano ocurre un proceso que mantiene las reservas maternas a expensas del crecimiento fetal durante estados de semiinanición. 3 Por estas razones es necesario iniciar un tratamiento nutrícional temprano e intensivo. Las pacientes que no puedan reasumir la alimentación por vía oral normal al cabo de tres días del inicio de la enfermedad grave deben recibir apoyo nutrícional. Se usa la vía enteral si es posible y la alimentación se proporciona en bolos a través de la sonda nasogástrica o en infusiones mediante una delgada sonda duodenal. Los requerimientos calóricos se acercan a 40 kcal/(kg • día) durante el embarazo. La sepsis, los traumatismos, las quemaduras y las intervenciones quirúrgicas recientes aumentan estos requerimientos. En ausencia de insuficiencia hepática grave se recomienda un aporte de proteínas de 1.5 g/(kg • día) y alrededor de 20% de calorías se proporcionan como lípidos. Se cuenta con diversos alimentos por vía enteral que cumplen esos objetivos a velocidades de infusión adecuada. Por último, los trastornos electrolíticos son comunes en estos casos y debe ponerse atención cuidadosa a los niveles de calcio, fosfato y magnesio en suero, con los suplementos adicionales necesarios. Las pacientes que no toleren la alimentación por vía enteral requieren NPT. Se siguen los mismos criterios para las calorías totales y la distribución de las mismas entre lípidos, carbohidratos y proteínas que ya se mencionaron. Cierto riesgo teórico de la administración de emulsiones de lípidos por vía intravenosa durante el embarazo podría ocasionar infartos placentarios por embolia grasosa. 97 Sin embargo, esta complicación aún no se informa y en el hospital donde laboran los autores se emplean las emulsiones de lípidos. CLASIFICACION DE LOS MEDICAMENTOS DE LA FDA Como las pacientes graves embarazadas requieren múltiples intervenciones farmacológicas, los intensivistas deben conocer la clasificación de los medicamentos de acuerdo con su seguridad en el embarazo emitida por la Federal Drug Administration. Los fármacos que se prescriben con mayor frecuencia en la UCI se listan en el cuadro 102-16. Los de la categoría A son los medicamentos que se sometieron a estudios controlados en mujeres embarazadas y no mostraron riesgos para el feto. Los de la categoría B son aquéllos sin evidencia de riesgo para los fetos humanos (si los estudios en animales mostraron un riesgo, los resultados en seres humanos no, o si los estudios en humanos fueron inadecuados, los hallazgos en animales fueron negati-

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos Cuadro 102-16. Seguridad de los fármacos que se utilizan en la UCI según la clasificación de los medicamentos por su seguridad en el embarazo de la FDA Categorías A y B a

Anfotericina Cefalosporinas3 Cimetidina3 Clindamicina Eritromicinaa Glucopirrolato Insulina Lidocaína Meperidinaa Metildopa Naloxona Penicilinas3 Propofol Ranitidina3 Sulfato de magnesio3 Terbutalina

Categoría C

Categorías D y X

3

Acido acetilsalicílico Inhibidores de la ECA3 Tetraciclinas Warfarina

Aciclovir Albuterol3 Aminoglucósidos Atracurio3 Atropina Benzodiacepinas3 Bloqueadores beta Bretilio Bupivicaína Dantroleno Digoxina Haloperidol Inotropos3 Fenitoína Fluconazol Flumacenilo Furosemida Heparina Hidralacina3 Labetalol3 Metronidazol Midazolam Nifedipina3 Nitroglicerina Nitroprusiato3 Pancuronio3 Prednisona3 Procainamida Suxametonio Tiopental Vancomicina Vecuronio3

3

Véase texto para más detalles. NOTA: La columna 1 (categorías A y B) corresponde a medicamentos para los que no hay evidencia de riesgo para el feto de acuerdo con estudios realizados en animales o humanos, o ambos en el primer trimestre de la gestación. Los de la columna 2 (categoría C) son fármacos que tienen efectos adversos en animales o de los que no se cuenta con información suficiente. Pueden utilizarse en indicaciones precisas cuando el beneficio compensa sus posibles riesgos. Los de la columna 3 (categorías D y X) son medicamentos de los que hay evidencia de riesgo para fetos humanos. La categoría D está formada por agentes que pueden utilizarse en circunstancias excepcionales por la gravedad de la enfermedad en espera de que los beneficios sean mayores que sus posibles riesgos. La clasificación de algunos fármacos puede variar en diferentes publicaciones. El médico debe sopesar las evidencias disponibles o ausentes antes de administrar cualquier medicamento a una mujer embarazada. Este cuadro es sólo una guía general para la clasificación de los medicamentos de acuerdo con su perfil de seguridad en el embarazo. FUENTE: Tomado de Lapinsky y col.2

vos). Los medicamentos de la categoría C son aquéllos en los que el riesgo no puede descartarse (falta de estudios en seres humanos y estudios en animales positivos o negativos para riesgo fetal; en estos casos el beneficio es mayor que el riesgo). Los de la categoría D incluyen medicamentos con evidencia positiva de riesgo para el feto a través de estudios experimentales o información en seres humanos tras su salida al mercado (en pacientes graves sus beneficios potenciales tal vez sean mayores que los riesgos). Los de la categoría X comprenden los agentes contraindicados en el embarazo. PRESENTACION DE UN CASO Una mujer de 23 años de edad con antecedente de gesta 1, para 0 se presentó al hospital regional a las 25 semanas de

gestación con fiebre, malestar general, disnea y eritema vesicular de dos días de duración. También refirió náuseas, vómitos, dolor torácico y rigidez abdominal. La exploración física reveló temperatura de 39°C (102.2°F) y eritema cutáneo vesicular difuso. La gasometría con aire ambiental mostró PO2 de 66 mmHg, PCO2 de 26 mmHg y pH de 7.49 con una saturación de 93%. En la radiografía de tórax se encontraron infiltrados nodulares difusos con predominio en las bases pulmonares. Se estableció el diagnóstico de neumonía aguda por varicela y se inició la administración intravenosa de aciclovir. Experimentó hipoxia progresiva (saturación de hemoglobina arterial de 85% con oxígeno por mascarilla a 100%), por lo que se decidió intubarla y transferirla al Centro Médico de la Universidad de Chicago.

Capítulo 102 Al ingresar a este hospital se hallaba ansiosa e intubada. Presentaba fiebre con una temperatura de 38.9°C (101.9°F), pulso de 122 latidos/min, presión arterial de 110/60 mmHg y frecuencia respiratoria de 30 respiraciones/min. La revisión de la piel evidenció lesiones vesiculares difusas en todo el cuerpo. Los campos pulmonares estaban limpios. A la exploración cardiovascular no se encontró más que precordio hiperdinámico. La exploración del abdomen permitió detectar el útero blando e indoloro de 25 cm de longitud. El cuello uterino tenía dilatación de 1 cm y borramiento de 30%, las membranas estaban íntegras y la frecuencia cardiaca fetal era de 150 latidos/min. Había evidencia radiológica de infiltrados intersticiales difusos bilaterales. Los valores de gases sanguíneos arteriales con FIO2 de 0.5 y PEEP de 5 c m H 2 0 fueron PO2 de 108 mmHg y PCO2 de 28 mmHg; el pH era de 7.45. El hematócrito fue de 32% y la cuenta de leucocitos de 8 800/μl con 40% de leucocitos polimorfonucleares, 45% de bandas, 10% de linfocitos y 5% de monocitos. El perfil de coagulación fue normal lo mismo que las pruebas de funcionamiento renal. Las pruebas de funcionamiento hepático mostraron nivel elevado de aminotransferasa de aspartato de 79 U/L, aminotransferasa de alanina de 44 U/L, deshidrogenasa láctica de 282 U/L y niveles normales de fosfatasa alcalina y bilirrubina total. El análisis urinario mostró muchos leucocitos polimorfonucleares y bacterias. El diagnóstico de ingreso fue SIRA secundario a neumonía aguda por varicela. Inmediatamente después de su traslado experimentó hipoxemia progresiva grave y requirió una FIO 2 de 1.0, un volumen corriente de 500 ml, una frecuencia ventilatoria de 25 respiraciones/min y una PEEP de 15 cmH 2 O. Se inició relajación muscular y sedación con pancuronio y loracepam. La fiebre se controló con acetaminofeno y medios físicos. Se colocó un catéter en la arteria pulmonar para valorar el equilibrio de líquidos y medir el gasto cardiaco y la fracción de cortocircuito intrapulmonar. Su PCAP inicial fue de 15 mmHg, con un gasto cardiaco de 6.5 L/min, diferencia de contenido arteriovenoso de oxígeno estrecha [(a - v)O2] y cortocircuito intrapulmonar de 43%. Se administró furosemida por vía intravenosa a dosis de 10 a 20 mg para disminuir el volumen intravascular y la cantidad de líquido acumulado en los pulmones con la intención de evitar los parámetros tóxicos potenciales de la terapéutica ventilatoria. Cuando la PCAP disminuyó a 8 mmHg, el gasto cardiaco cayó a 5.0 L/min y se inició la administración de dosis bajas de dobutamina de 3μg/(kg • min), con mejoría del gasto cardiaco a 7.1 L/min. La oxigenación mejoró con rapidez y la FIO2 pudo disminuirse a 60%. De inmediato tras su transferencia al hospital se efectuó una reunión de especialistas en terapia intensiva, obstetras y neonatólogos. Coincidente con el deterioro en la oxigenación, se inició el trabajo de parto prematuro. Se instituyó vigilancia continua externa de la frecuencia cardiaca fetal y se administró sulfato de magnesio por vía intravenosa para tocólisis. El trabajo de parto prematuro se interrumpió. La paciente continuó recibiendo aciclovir por la infección activa por varicela y se agregó cefazolina para infección de vías urinarias por E. coli, también se inició nutrición enteral

Enfermedad crítica en el embarazo

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mediante una sonda duodenal. Se administró sucralfato como profilaxis contra hemorragia gastrointestinal. Durante la semana siguiente las lesiones cutáneas de la paciente se resolvieron, la fiebre desapareció, la oxigenación mejoró y la fracción de cortocircuito disminuyó a 13%. Se instituyó presión positiva continua de la vía respiratoria con oxígeno a 40% que proporcionó una oxigenación excelente. El trabajo de parto prematuro continuó en evolución a pesar de la tocólisis con sulfato de magnesio, motivo por el que se inició tocólisis con ritodrina. Ocho horas después la paciente presentó fiebre y nuevas lesiones pulmonares localizadas en los cuadrantes en la radiografía de tórax y deterioro en la oxigenación que demandó una FIO 2 de 100% y una PEEP de 10 cmH 2 O. La información del catéter en el corazón derecho no mostró cambios en la PCAP que fue de 10 mmHg, pero la fracción de cortocircuito aumentó a 41%. El gasto cardiaco fue de 10.4 L/min. Se interrumpió la ritodrina y se administró furosemida, que produjo inicio inmediato de la diuresis y mejoría en la oxigenación. La exploración vaginal mostró hemorragia leve y la prueba de nitracina fue positiva para líquido amniótico. Se indujo el trabajo de parto con vasopresina por la evidencia de amnionitis. Se inició la administración de ampicilina y gentamicina después de tomar cultivos. Los parámetros de coagulación se mantuvieron bajo vigilancia por la evidencia de desprendimiento. Al cabo de 8 h la paciente dio a luz a un producto de sexo masculino de 1 040 g en la UCI, con calificación Apgar de 4 y 5 a los minutos 1 y 5 respectivamente. El niño fue intubado de inmediato y se le sometió a lavado con sustancia tensoactiva artificial antes de su transferencia a la UCI neonatal. El aporte de oxígeno se mantuvo al máximo durante el trabajo de parto para garantizar una adecuada oxigenación (PO2 > 90 mmHg) y un gasto cardiaco óptimo. El consumo de oxígeno se disminuyó con midazolam intravenoso, fentanilo y pancuronio. A pesar de estas medidas, la diferencia de contenido (a — v)O2 de la paciente se ensanchó a 5.5 vol% durante las etapas de mayor actividad del trabajo de parto. La evolución de la paciente continuó en forma adecuada y se le extubó dos días después del parto. Su hijo no experimentó dificultad respiratoria pero tuvo que permanecer 10 días en la UCI neonatal a causa de parálisis muscular inicial y subsecuente dificultad para alimentarse, así como requerimientos de oxígeno. Tanto la madre como el niño regresaron a su casa con funciones neurológica y cardiopulmonar normales. DISCUSION DEL CASO Este caso muestra muchas de las características de las pacientes graves embarazadas e ilustra diversas medidas terapéuticas necesarias. La intubación y la ventilación mecánica se instituyeron en forma temprana para garantizar una adecuada oxigenación de la madre y el feto. La paciente se transfirió a un hospital que contaba con un equipo de subespecialistas adecuado para enfrentar la gran cantidad de problemas que se originan en un caso como el presente. El manejo temprano con ventilador de la insuficiencia respiratoria aguda con hipoxemia se realizó con volúme-

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Parte XI

Problemas especiales de los cuidados intensivos

nes corriente y PEEP bajos para utilizar una Flo2 en un nivel que no fuese tóxico. Durante el periodo en que se administró ventilación mecánica la paciente se mantuvo, en lo posible, en posición de decúbito lateral izquierdo y la frecuencia cardiaca del feto se vigiló de manera estrecha. El trabajo de parto se evitó mediante la infusión de sulfato de magnesio durante la fase inicial de la insuficiencia respiratoria. Los resultados de las mediciones hemodinámicas iniciales fueron característicos del embarazo con un gasto cardiaco elevado. La fuga capilar pulmonar se minimizó mediante la diuresis y la disminución del aporte de líquidos. Se utilizó dobutamina para mantener un gasto cardiaco adecuado y una PCAP baja. Tras la mejoría inicial en el intercambio de gases, tuvo que iniciarse tocólisis con ritodrina dada la persistencia del trabajo de parto prematuro a pesar del uso de sulfato de magnesio. Es probable que el agonista adrenérgico beta contribuyera a la formación de edema, aunque la función pulmonar empeoró al mismo tiempo que presentó fiebre y bacteriemia. La situación de la paciente mejoró con rapidez al inducir la diuresis, como suele ocurrir en el edema pulmonar secundario a tocolíticos. La extracción del producto se realizó con el ventilador instalado aún. La paciente recibió relajantes musculares para disminuir los requerimientos aeróbicos de otros tejidos durante este periodo de estrés. La calificación Apgar inicial baja del recién nacido quizá se debió a la acción de estos fármacos que cruzan con libertad la placenta, un hecho que muestra la importancia de considerar tanto las consecuencias fetales como maternas de toda intervención terapéutica, sobre todo la administración de fármacos. El buen pronóstico final para la madre y el niño fue resultado de la coordinación y los esfuerzos de los intensivistas, los obstetras, los neonatólogos y los anestesiólogos que los atendieron.

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Capítulo 103

REACCIONES ANAFILACTICA Y ANAFILACTOIDES MICHAEL F. ROIZEN, JERROLD H. LEVY Y JONATHAN MOSS

PUNTOS CLAVE • Las células cebadas o basófilas liberan mediadores de las reacciones anafilácticas y anfilactoides como resultado del efecto directo de la acción de los fármacos o de la interacción del antígeno con la inmunoglobulina IgE de los basófilos o células cebadas. • Los agentes que con mayor frecuencia causan reacciones de hipersensibilidad son los antibióticos, los hemoderivados, los medios de contraste radiológico, los relajantes musculares, los coloides, los conservadores, la protamina y el látex. • La histamina, el factor quimiotáctico eosinofílico de anafilaxis, la sustancia anafiláctica de acción lenta, el factor activador de plaquetas, las prostaglandinas y las cininas son los seis principales mediadores farmacológicos conocidos que pueden liberarse en las reacciones anafilácticas y anafilactoides. • Los síntomas que estos mediadores causan suelen ser inmediatos pero pueden retrasarse 2 a 15 min o, en casos raros, hasta 2.5 h después de la administración parenteral del antígeno. • Puesto que la reacción consiste en vasodilatación y translocación de líquido de los capilares y las vénulas poscapilares (que resultan en pérdida de líquido y coloides del espacio intravascular), el volumen plasmático efectivo y la resistencia vascular sistémica disminuyen y ello conduce al choque. • La característica principal de la anafilaxis es el daño cardiovascular o respiratorio importante; casi todos los pacientes conscientes refieren un estado especial de inquietud antes que el fenómeno clínico ocurra. • Aunque pueden emplearse diversos fármacos para tratar las reacciones anafilácticas y anafilactoides, la suspensión del agente desencadenante, el mantenimiento de la permeabilidad de la vía respiratoria, la administración de oxígeno, la expansión del volumen sanguíneo y la administración de dosis ajustadas de adrenalina (pueden requerirse dosis muy altas) son los principales pasos del tratamiento. • Las reacciones anafilácticas y anafilactoides son agudas, con posibles complicaciones mortales, pero la morbilidad y la mortalidad pueden reducirse mediante el conocimiento, por capacitación, de las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) y la identificación oportuna y el tratamiento agresivo.

El intensivista bien preparado puede tratar en forma exitosa la hipersensibilidad que pone en riesgo la vida o las reacciones seudoalérgicas a fármacos administrados o que se originan de manera exógena en la unidad de cuidados intensivos (UCI).1 Estas reacciones son anafilácticas si tienen una causa inmunitaria y anafilactoides si su mecanismo es químico. Los resultados de estudios multicéntricos de pacientes perioperatorios muestran una incidencia de reacciones que ponen en riesgo la vida de 1 en 3 500 por año. Aunque las reacciones de mecanismo químico pueden ser mucho más frecuentes, por lo general son menos graves. 2 La identificación rápida y el tratamiento oportuno de dichas reacciones pueden prevenir muchas de las complicaciones y muertes que ocurren en estos casos.

Reacciones de hipersensibilidad que ponen en riesgo la vida La anafilaxis es una reacción alérgica mediada de manera inmunitaria que pone en riesgo la vida. El término alérgico se aplica a las reacciones de origen inmunitario en oposición a las causadas por idiosincrasia farmacológica, toxicidad directa, sobredosis o interacción farmacológica. 3 Las reacciones anafilactoides producen el mismo síndrome clínico pero no tienen una causa inmunitaria. La interacción del antígeno con la inmunoglobulina IgE de las células cebadas o la acción directa del fármaco hace que estas células liberen mediadores de las reacciones anafilácticas y anafilactoides (fig. 103-1). Los mediadores vasoactivos de estas reacciones son histamina, factor de anafilaxis quimiotáctico de eosinófilos (ECF-A), sustancia de anafilaxis de reacción lenta (SRS-A; una mezcla de tres leucotrienos que incluye un potente vasoconstrictor coronario), factor activador de plaquetas (PAF), cininas y prostaglandinas (véase fig. 103-1). Los síntomas suelen presentarse 15 min después de la inyección parenteral del medicamento desencadenante, aunque es posible que tarden más. El efecto final de estos agentes es una importante disminución de la resistencia vascular sistémica y la fuga de líquidos a través de los capilares y las vénulas poscapilares. La vasodilatación excesiva y la disminución del volumen plasmático efectivo pueden ocasionar choque. Así, la restitución de volumen y la administración de adrenalina son pasos fundamentales de la terapéutica. Las causas más comunes de dichas reacciones son los antibióticos, los hemoderivados, los relajantes musculares, los coloides, los conservadores, el látex, la protamina y los medios de contraste radiológicos. La introducción de la quimopapaína en el arsenal con que cuenta el médico para tratar la herniación del núcleo pulposo representa un gran reto por la posibilidad de reacción anafilácticas. Una incidencia hasta cierto punto alta de reacciones anafilácticas se relacionaba con la administración de quimopapaína antes del advenimiento de las técnicas para detectar la inmunoglobulina E (IgE). Los autores creen que los médicos pueden disminuir en más de 90% la incidencia de complicaciones y secuelas neurológicas graves que se relacionan con las reacciones anafilácticas si comprenden la fisiopatología de dichas reacciones. Esta hipótesis se basa en los siguientes resultados. En Australia y Gran Bretaña las tasas de mortalidad por anafilaxis son de 3.4% y 4.35% respectivamente, con 5.6% adi1743

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

Fig. 103-1. Resumen de los cambios fisiopatológicos en las reacciones anafilácticas y anfilactoides. Arriba, reacciones anafilácticas. El alérgeno entra al organismo y se combina con los anticuerpos IgE sobre la superficie de las células cebadas y los basófilos. Las células cebadas y los basófilos se desgranulan, y liberan mediadores (histamina, SRS-A, leucotrienos, cininas, ECF-A, prostaglandinas, PAF y otros). La liberación de estas sustancias se relaciona con alguno de los signos y síntomas de anafilaxis: broncospasmo; edema faríngeo, glótico y pulmonar; vasodilatación; hipotensión; disminución de la contractilidad del corazón y arritmias; edema subcutáneo, y urticaria. Abajo, reacciones anafilactoides. El agente desencadenante entra al organismo y actúa mediante la activación de diversos sistemas por mecanismos distintos al inmunitario que causa desgranulación de las células cebadas y los basófilos. Estos sistemas incluyen el de complemento, los de la coagulación y la fibrinólisis, y el sistema generador de cinina. La activación de esos sistemas puede resultar en la liberación de los mismos mediadores de la anafilaxis por parte de los basófilos y las células cebadas, y en un síndrome que en términos clínicos no puede diferenciarse de la anafilaxis.

cional de pacientes que presentan daño cerebral irreversible. 45 En Estados Unidos la capacitación cuidadosa de los médicos para enfrentar estas reacciones contribuyó a que sólo 3 de 252 (< 1.2%) pacientes murieran o tuvieran secuelas permanentes en una serie de casos de anafilaxis tras la administración de quimopapaína. 6 La capacitación y la preparación concienzudas incluyen el conocimiento de las causas inmunológicas, los mediadores inflamatorios y el tratamiento del choque, así como el tratamiento de preparación con antagonistas de los receptores H 1 y H 2 de la histamina. Este plan terapéutico minimiza las consecuencias de las reacciones anafilácticas. CUADRO CLINICO Los efectos sobre órgano terminal de los mediadores que se mencionaron antes producen el síndrome clínico de anafilaxis. El inicio de los signos y los síntomas que estos mediadores ocasionan suele ser inmediato en un paciente sensibilizado, pero puede tardar 2 a 15 min o en casos raros, hasta 2.5 h después de la administración parenteral del antígeno (fig. 103-2).7 Tras la administración por vía oral las manifestaciones se presentan en un tiempo que no puede predecirse. La anafilaxis verdadera requiere la liberación de algunos o todos los mediadores inmunitarios vasoactivos. En contraste, otros mecanismos pueden liberar las sustancias vasoactivas que producen el mismo síndrome clínico. Los pacientes con reacciones anafilácticas o anafilactoides pueden manifestar algunos o todos los signos y síntomas que se describen en las siguientes secciones.7,8 SISTEMA RESPIRATORIO Los individuos pueden referir prurito o congestión nasal, dificultad para respirar y opresión retrosternal. Otras manifestaciones comprenden tos, sibilancias, taquipnea, estridor laríngeo y cianosis, así como insuficiencia respiratoria aguda y edema faríngeo, epiglótico o glótico.

APARATO CARDIOVASCULAR Los pacientes pueden presentar mareo o cambios en el estado de conciencia. También es posible que refieran opresión torácica que a veces se debe a isquemia del miocardio. Los cambios electrocardiográficos (ECG) varían desde taquiarritmias y alteraciones inespecíficas del segmento ST o de la onda T, hasta fibrilación ventricular, disociación electromecánica y asistolia. PIEL Las manifestaciones varían desde prurito, aumento de temperatura y leve edema de la cara o de una extremidad hasta escozor en los ojos y edema profundo de los tejidos cutáneos. Los pacientes pueden mostrar la característica urticaria por liberación de histamina. Sin embargo, las manifestaciones cutáneas aisladas no descartan la presencia de otras reacciones más graves. En quienes reciben el relajante muscular atracu-

Fig. 103-2. Intervalo entre la exposición y la reacción a un alergeno en 43 casos de reacción anafiláctica mortal. (Adaptada de Delage e I rey.17)

Capítulo 103 Reacciones anafiláctica y anafilactoides rio, que se sabe estimula la liberación de histamina, los antihistamínicos impiden por completo el eritema cutáneo, pero esta reacción en la piel es independiente de los efectos hemodinámicos o de los niveles plasmáticos de histamina. Así, la relación riesgo contra beneficio de suspender el uso del medicamento que induce eritema cutáneo debe establecerse con respecto a la necesidad del tratamiento. 9 OTRAS REACCIONES Quizás el síntoma más impresionante en el paciente consciente es la sensación de muerte inminente. De 16 pacientes conscientes que experimentaron reacción anafiláctica o anfilactoide y que los autores atendieron, 14 refirieron algo como "Me siento terrible" o "Siento que voy a morir" antes que los síntomas hemodinámicos o pulmonares fueran evidentes. Una reacción anafiláctica o anfilactoide puede presentarse con cualquier combinación de los síntomas mencionados; sin embargo, la característica fundamental de la anafilaxis es el compromiso cardiovascular o respiratorio importante. Como esta reacción incluye vasodilatación y fuga de líquido desde los capilares y las vénulas poscapilares (que producen pérdida de líquidos y coloides del espacio intravascular), ocurre una reducción en el volumen plasmático efectivo y en la resistencia vascular sistémica a la que sigue el choque. Así, la reanimación con líquidos es la primera prioridad para tratar este síndrome. Las mayor parte de las reacciones graves que ponen en peligro la vida se debe a edema laríngeo, broncospasmo y colapso vascular, que tal vez sean secundarios a respuestas de órgano terminal a la liberación de las sustancias vasoactivas. No se conocen todos los mediadores vasoactivos de las reacciones anafilácticas y anfilactoides. Sin embargo, la comprensión de los mediadores farmacológicos causantes de las manifestaciones clínicas sirve de base para proporcionar un tratamiento racional de la anafilaxis. MEDIADORES DE LAS REACCIONES ANAFILACTICAS HISTAMINA La histamina es una amina de bajo peso molecular que se almacena sobre todo en las células cebadas de los tejidos y en los basófilos circulantes. Dilata los capilares y las vénulas, y favorece la permeabilidad vascular. Se piensa que sus efectos sobre los receptores de histamina H 1 y H 2 son los que conducen tanto a la disminución de la resistencia vascular sistémica como al aumento de la permeabilidad de las vénulas. 10 La histamina también es un potente vasoconstrictor coronario a través de los efectos mediados por H 1 sobre el músculo liso de los vasos. 11 Los efectos vasculares de la vasodilatación y las reacciones cutáneas locales (enrojecimiento y palidez) son mediados tanto por receptores H 1 como por H 2 . Los receptores H 2 ocasionan las respuestas cronotrópicas. La histamina tiene un complejo espectro de efectos sobre los vasos que depende de la presencia o ausencia de endotelio vascular. FACTOR QUIMIOTACTICO EOSINOFILICO DE LA ANAFILAXIS El ECF-A, un péptido acídico con peso molecular de 500 a 600, se almacena en los granulos de las células cebadas. Es quimio-

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táctico para los eosinófilos. Su función precisa sobre los eosinófilos en caso de respuesta alérgica se desconoce. Durante la fagocitosis, los eosinófilos liberan histamina, fosfolipasa D y arilsulfatasa, enzimas que pueden inactivar la histamina y la SRS-A. FACTOR ACTIVADOR DE PLAQUETAS El RAF, un acetilgliceril-éter fosforilcolina, produce agregación plaquetaria y broncoconstricción, incrementa la permeabilidad vascular y regula la función de los leucocitos. LEUCOTRIENOS Los leucotrienos se sintetizan en respuesta a los antígenos y no se almacenan dentro de las células. Los productos del metabolismo oxidativo del ácido araquidónico a través de la vía de la lipooxigenasa dan lugar a los leucotrienos que antes se conocían como SRS-A (leucotrienos C4, D 4 , y E4).12 Los efectos en órganos terminales incluyen potente constricción del músculo liso bronquial. En términos molares, los leucotrienos son 4 000 veces más potentes que la histamina para producir broncoconstricción en seres humanos normales. Otros efectos sistémicos de los leucotrienos son inflamación cutánea, quimiotaxis de leucocitos polimorfonucleares y promoción de la liberación de enzimas lisosómicas de los leucocitos. PROSTAGLANDINAS Las prostaglandinas son ácidos grasos no saturados que se sintetizan al momento del estímulo inflamatorio. Como los leucotrienos, estas sustancias son producto del metabolismo de ácido araquidónico pero a través de la vía de la ciclooxigenasa. Sus actividades biológicas son específicas para cada órgano sobre el que actúan. Las prostaglandinas son potentes mediadores de la respuesta inflamatoria y pueden incrementar la permeabilidad capilar y producir broncospasmo, hipertensión pulmonar y vasodilatación periférica. CININAS Las cininas son péptidos de bajo peso molecular que incrementan la permeabilidad de los capilares, dilatan algunos lechos vasculares, contraen ciertos músculos lisos y quizá tienen efecto leucotáctico. La bradicinina es un estímulo potente para la liberación de óxido nítrico a partir del endotelio vascular. Diversos procesos independientes de la IgE pueden generar cininas. SISTEMAS QUE PUEDEN GENERAR REACCIONES ANAFILACTOIDES La histamina, el ECF-A, los leucotrienos, el PAF, las prostaglandinas y las cininas son los seis principales mediadores farmacológicos que se liberan en respuesta a las interacciones entre el antígeno y la IgE, esto es, en la anafilaxis verdadera. Estas sustancias vasoactivas también se liberan de manera independiente de la IgE por otros mecanismos (es decir, en reacciones anafilactoides) y producir el mismo síndrome clínico. Existen múltiples procesos a través de los cuales pueden generarse estos mediadores con actividad biológica para ocasionar una reacción anfilactoide; la activación de la cascada de la coagulación y los sistemas fibrinolíticos, la secuencia productora de cinina o la cascada del complemento pueden producir

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las mismas sustancias inflamatorias que se generan durante una reacción anafiláctica (véase fig. 103-1). La histamina puede liberarse en forma independiente de las reacciones inmunitarias. Las células cebadas (que por lo general se originan en el tejido conjuntivo) y los basófilos liberan histamina en respuesta a diferentes sustancias químicas o medicamentos. 13 Las altas dosis de morfina o meperidina pueden ocasionar liberación de histamina 14 y producir una reacción anfilactoide. Estas dosis altas rara vez se administran con la rapidez suficiente para causar liberación de histamina, excepto cuando se emplean para inducir anestesia. Las dosis sedantes de opioides o la administración lenta de anestésicos no suele conducir a la liberación de cantidades suficientes de histamina. El medio de contraste radiográfico, d-tubocurarina y la vancomicina también favorecen la liberación de histamina y producen reacciones anafilactoides. 15 Es posible que las pequeñas variaciones en la estructura molecular afecten de manera notable el potencial de liberación de histamina. El cisatracurio, el isómero R-cis,R'-cis del atracurio, es uno de 10 isómeros presentes en la formulación comercial del atracurio. Tiene una posibilidad de tan sólo una octava parte con respecto a la mezcla de producir liberación de histamina. Sin embargo, los mecanismos de liberación de histamina de causa no inmunitaria aún no se identifican por completo. Se desconoce por qué algunos pacientes son propensos a liberar histamina en respuesta a ciertos medicamentos, pero tal vez participen factores hereditarios y ambientales. DETERMINACION DE LA CAUSA DE LAS REACCIONES ANAFILACTICAS Con frecuencia se administran varios medicamentos en un periodo corto y ello dificulta identificar al causante de una reacción anafiláctica. La evolución de los eventos a menudo proporciona la respuesta, pero se cuenta con varias pruebas para identificar el alérgeno cuando el paciente recibe más de un medicamento. Las pruebas cutáneas son las que más se utilizan, resultan menos costosas y más fáciles de practicar para valorar la sensibilidad a un alérgeno. Una desventaja de éstas es la posibilidad de resultados falsos positivos. Además, la segunda exposición a una sustancia que produjo un efecto adverso grave puede ocasionar de nuevo dicha reacción. Aunque los niveles de complemento pueden mantenerse constantes y la IgE disminuir después de una reacción anafiláctica, esto no demuestra que hay una causa inmunitaria. Como prueba los pacientes deben recibir por vía intravenosa el medicamento sospechoso y después someterse a observación de los niveles de IgE. Sin embargo, este procedimiento pone en riesgo la vida. La medición de niveles de triptasa que se obtiene hasta 1 h después de la reacción anafiláctica es útil para demostrar una causa alérgica. 3 El anticuerpo IgE específico contra el antígeno puede medirse mediante las pruebas de radioalergoabsorbancia (RAST).16 En las RAST, el suero del paciente se incuba con un complejo formado por un antígeno conocido unido con una matriz insoluble. La cantidad de anticuerpo IgE inmunoespecífico se determina mediante la incubación de este complejo y el suero marcado con 125I anti-IgE. La cantidad de radiación refleja la magnitud del anticuerpo específico contra el antígeno y se compara contra un sistema de referencia.

Las RAST demuestran IgE inmunoespecífica contra diversas sustancias como insulina, extractos de himenópteros y derivados peniciloilo de penicilina. Los resultados falsos positivos de las RAST son raros: ocurren en menos de 0.5% de los seres humanos sanos sin alergia. Aunque la sensibilidad y el valor predictivo positivo de las RAST se han puesto en duda, esta técnica hasta cierto punto nueva es promisoria. Se encuentran en desarrollo matrices específicas para la mayor parte de los medicamentos. Si un paciente debe recibir un fármaco que quizá desencadene una reacción anafiláctica o anfilactoide deben seguirse varios pasos. Primero, solicitar interconsulta con un alergólogo. Segundo, administrar varias inyecciones con pequeñas cantidades del antígeno o del hapteno ofensivo porque este procedimiento disminuye la cantidad de anticuerpo IgE específico que se produce y puede estimular las células T supresoras. Este procedimiento también suele incrementar la cantidad de anticuerpo IgG competitivo (es decir, bloqueo de anticuerpo). Este bloqueo de anticuerpo puede competir con los receptores de IgE en la superficie de los basófilos y las células cebadas, y disminuir la liberación de mediadores por parte de estas células. CAUSAS COMUNES DE REACCIONES ANAFILACTICAS Y ANFILACTOIDES EN LA UCI O EL QUIROFANO ANTIBIOTICOS De todos los medicamentos parenterales, la penicilina ocasiona la mayor incidencia de reacciones alérgicas (0.7 a 10%). Sin embargo, la tasa de mortalidad por choque después de la administración de penicilina es de 0.0015 a 0.002%. Si se analiza de manera retrospectiva la penicilina produce hasta 75% de todas las reacciones anafilácticas mortales. 17 Por ello debe administrarse con precaución y con pleno conocimiento de los antecedentes de alergia a la penicilina que se obtienen en el interrogatorio. Quienes son alérgicos a la penicilina también tienen 5 a 30% de incidencia de reacción cruzada a las cefalosporinas. La hipersensibilidad a la penicilina está claramente establecida como una reacción mediada por IgE a uno de diversos medios, el más común es el derivado peniciloilo de la molécula. Otros antibióticos también pueden causar reacciones anafilactoides. Por ejemplo, la vancomicina produce hipotensión y enrojecimiento por efecto farmacológico directo cuando se administra con rapidez. 318 MEDIOS DE CONTRASTE RADIOLOGICO Las reacciones anafilactoides durante la administración intravenosa de material de contraste radiológico ocurre en 1 a 2% de los procedimientos. 19 El mecanismo de estas reacciones se desconoce. Proporcionan un campo fértil para el análisis retrospectivo de los beneficios de la premedicación. Las infusiones repetidas de materiales de contraste a los pacientes con antecedente de reacción anfilactoide inmediata a los mismos produjeron una incidencia de reacciones repetidas de 17 a 35%. Un estudio relacionó el tratamiento de preparación con prednisona y difenhidramina con hipotensión subsecuente en 3 de 415 pacientes con antecedente de reacción. Sin embargo, 0 de 180 y 0 de 100 pacientes con antecedente de reacción

Capítulo 103 mostraron hipotensión después del tratamiento de preparación con prednisona, difenhidramina y efedrina o con prednisona, difenhidramina, efedrina y cimetidina respectivamente. Aunque estos números son pequeños, parecen indicar que el tratamiento de preparación con esferoides, fármacos bloqueadores del receptor de la histamina y simpatomiméticos disminuye la hipotensión sin ningún riesgo significativo de efectos adversos. QUIMOPAPA1NA La quimopapaína, un medicamento que se utiliza para tratar por medios enzimáticos la herniación del núcleo pulposo, se relaciona con 0.3 a 2% de incidencia de reacciones anafilácticas y anafilactoides. Desde la autorización de la quimopapaína por la Food and Drug Administration (FDA) en noviembre de 1982 hasta septiembre de 1983, la incidencia de reacciones anafilácticas fue similar a la de la fase II de la prueba (es decir, alrededor de 0.4% en hombres y 1.3% en mujeres para los primeros 30 000 pacientes tratados). 6 La incidencia disminuyó bastante después (a 0.25% en hombres y 0.7% en mujeres). La tasa de mortalidad para la anafilaxis también descendió de 2 de 13 a 3 de 252. Los autores consideran que la mejoría en estas tasas se atribuye al mejor conocimiento de la fisiopatología de dichas reacciones, a la vigilancia durante la administración y al tratamiento de preparación de los pacientes. Aunque la administración profiláctica de antihistamínicos tal vez no reduzca en forma significativa la tasa global de anafilaxis, es un factor importante para disminuir la mortalidad atribuible a reacciones anafilácticas. Es posible que la mayor atención de los médicos y el mejor tratamiento de la anafilaxis también sean factores importantes en la disminución de la tasa de mortalidad. ANESTESICOS LOCALES La alergia verdadera a los agentes esteres del para-aminobenzoico como la procaína está bien documentada, pero las reacciones alérgicas a los anestésicos locales derivados de la amida son raras. 20 El metilparabeno, un derivado del ácido para-aminobenzoico que se emplea como conservador en muchas ampolletas de múltiples dosis de anestésicos locales, es un medicamento que se reconoce bien como productor de reacciones anafilácticas. Si ocurre una reacción alérgica verdadera a un anestésico local de tipo amida, existe la posibilidad de reacción cruzada. Aunque las pruebas cutáneas se usan para determinar la seguridad de los anestésicos locales, no se cuenta con evidencia para recomendar esta técnica en seres humanos. Los antecedentes clínicos parecen ser buenos discriminadores. Casi todas las "reacciones" que se observan en el ámbito odontológico parecen ser más resultado de ansiedad o respuesta a la adrenalina. Por ejemplo, de una muestra de 71 pacientes con antecedente de posible reacción alérgica a los anestésicos locales sólo 15% tenía el antecedente de manifestaciones clínicas que indicaban una respuesta de hipersensibilidad (es decir, urticaria, sibilancias o edema facial).21 EXPANSORES DEL VOLUMEN Coloides Las reacciones anafilactoides a varios coloides que se utilizan en el ámbito clínico se estudiaron con amplitud en Europa (cuadro 103-1).22'23 Las fracciones proteicas purificadas se rela-

Reacciones anafiláctica y anafilactoides

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cionan con una mayor incidencia de reacciones que otros coloides a causa de contaminación por cininas. Los polisacáridos complejos pueden activar el sistema del complemento. Estas reacciones no dependen de una sensibilización previa. La incidencia informada de reacciones anafilactoides después de fracciones proteicas purificadas varía de 0.007 a 0.085%. Productos sanguíneos Las reacciones a la transfusión pueden clasificarse como hemolíticas y no hemolíticas. Las primeras se deben a incompatibilidad ABO en la que los anticuerpos IgE o IgM del donador o el receptor reaccionan con los eritrocitos, fijan y activan el complemento, y producen lisis de las células y liberación de anafilatoxinas del complemento. 24 Es posible que se presenten urticaria, hipotensión y broncospasmo, al mismo tiempo que la cascada de la coagulación se activa. La hemorragia o la hipotensión grave puede ser el único signo de reacción a la transfusión en el paciente sedado o bajo relajación muscular. Las reacciones alérgicas más comunes a las transfusiones son no hemolíticas, reacciones febriles por leucoaglutinina. A diferencia de los eritrocitos, los leucocitos y las plaquetas contienen antígenos HLA del sistema de histocompatibilidad del ser humano. Los anticuerpos de IgG o IgM contra estos antígenos se conocen como leucoaglutininas. La relación exacta entre las leucoaglutininas y las reacciones anafilactoides se desconoce. La lesión pulmonar aguda por transfusión es resultado de reacciones de leucoaglutinina. 3 Los pacientes que carecen de IgA en suero generarán anticuerpos IgA y pueden tener una reacción anfilactoide más grave después de la transfusión de sangre normal con abundante IgA.25 La magnitud de la lisis celular, la hipotensión, el broncospasmo y el incremento de la permeabilidad capilar quizá se relacionen en forma directa con la velocidad y la magnitud de la activación del sistema de complemento en la mayor parte de las reacciones por transfusión. PROTAMINA Algunos informes de casos y estudios proporcionan evidencia de que la protamina revierte los efectos de la heparina, pero puede ocasionar una reacción grave que pone en peligro la vida, en la que se generan anafilatoxinas (C5a) y tromboxano. 26 Se cree que múltiples mecanismos participan en las reacciones a la protamina, incluso mecanismos mediados inmunitariamente, mecanismos mediados de otra manera y mecanis-

Cuadro 103-1. Incidencia de reacciones anafilactoides a soluciones coloides para expandir el volumen Solución coloide

Incidencia (%)

Proteínas del plasma Derivado proteico plasmático Albúmina sérica humana Dextrán Dextrán 60/75 Dextrán 40 Almidón Almidón hidroxietílico FUENTE: Adaptado de Ring y Messmer.

0.019 0.011 0.069 0.007 0.085 23

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mos que involucran una combinación de reacciones inmunitarias y reacciones que se deben a sustancias vasoactivas que se liberan al desplazarse por la protamina. Puesto que la protamina es una histona derivada del esperma del salmón, hay una posibilidad teórica de que ocurra una reacción antigénica cruzada con alergia al pescado. Los diabéticos que reciben insulina sin protamina (PZI; 25 U contienen 0.7 mg de protamina) al parecer tienen una mayor incidencia de esta reacción, así como anticuerpos a protamina. 26,27 Tal vez participe más de un mecanismo; la producción de anafilotoxinas C5a mediada por cualquier mecanismo genera tromboxano A2, que causa vasoconstricción pulmonar, broncoconstricción e hipotensión sistémica. Se hallan en desarrollo sustitutos de la heparina y la protamina con objeto de que los pacientes con factores de riesgo conocidos tengan la posibilidad de someterse a intervención quirúrgica con derivación cardiopulmonar. En tanto esto se logra, la modificación de la dosis, el empleo de hexadimetrina para revertir el efecto de la heparina (se obtiene mediante autorización de la FDA) o el uso de ancrod para "anticoagulación" son algunas opciones. OPIOIDES Casi todos los opioides (con la posible excepción de la familia del fentanilo) pueden inducir liberación directa de histamina, urticaria en tanto se administra por la vena y vasodilatación. No se conocen informes de broncospasmo ni angioedema aun con las dosis altas de estos agentes que emplean en la anestesia antes de procedimientos cardiacos. 28 Es posible que la codeína cause algunos casos graves de reacciones anafilactoides, pero en todos los reportes se utilizó más de un medicamento en forma simultánea. Se cuenta con información respecto a reacción anfilactoide a la morfina y sensibilidad a la histamina, pero las pruebas cutáneas en ese paciente fueron negativas. 29 La meperidina es el único narcótico al que se han demostrado anticuerpos IgE mediante pruebas RAST.30 LATEX La alergia al látex cada vez se reconoce más como causa importante de alergia en la anestesia y los cuidados intensivos. 31 Aunque la alergia a látex se describió por vez primera en pacientes urológicos en 1983, la función del látex como alérgeno en el periodo transoperatorio no se documentó hasta 1988. La alergia a látex produce 12% de los eventos que ponen en riesgo la vida según un estudio reciente de origen francés.32 Esta alergia verdadera debe diferenciarse de las reacciones cutáneas a los productos vulcanizados. Es importante hacer notar que la alergia de látex no se reportó durante los cinco años anteriores en la misma población de estudio. A pesar de que se sabe que cerca de 1% de la población general tiene anticuerpos IgE contra el látex (en comparación con 8% de cirujanos o enfermeras), no está claro si el incremento de la frecuencia de alergia a látex se relaciona con su empleo más extendido a causa de la epidemia de SIDA o con la falta de identificación previa de la alergia.33"35 Es evidente que algunos casos de alergia que se atribuyeron a fármacos fueron de hecho causados por el látex. El primer caso documentado de alergia al fentanilo se sometió a revaloración y se encontró que se debía a látex.36 La ubicuidad del látex en los quirófanos y las UCI con frecuencia dificulta la distinción entre las alergias que se deben a

este material y las ocasionadas por otros medicamentos. Los estudios epidemiológicos muestran que los pacientes con múltiples exposiciones al látex y antecedentes de atopia tienen mayor riesgo. En una población de niños con meningomielocele y otros trastornos de la línea media se detectaron anticuerpos contra látex en más de 35% de los casos. En el ámbito quirúrgico esta alergia suele ocurrir cerca de 30 min después de la inducción y se manifiesta por alteraciones cutáneas, respiratorias y hemodinámicas. El momento de aparición permite diferenciar la alergia al látex de la reacción a los medicamentos que se emplean para la inducción anestésica. El diagnóstico de esta complicación puede establecerse mediante RAST o prueba de inmunoabsorbencia ligada a enzimas (ELISA) con una sensibilidad aproximada de 90% y una especificidad que varía de 60 a 90%. Los protocolos para el tratamiento de los pacientes con alergia posible o confirmada a látex ya se establecieron, pero a menudo resulta difícil aplicarlos en los pacientes graves. Además de usar guantes, mascarillas y sondas que no sean de látex, es necesario vigilar en forma excepcional la exposición percutánea o por inhalación a fuentes de látex.37 También se informa la reacción cruzada con el óxido de etileno, agente que se usa con mucha frecuencia para esterilizar el instrumental. TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIS En ocasiones un paciente con antecedente de reacción anafiláctica o anfilactoide debe recibir la sustancia sospechosa de producir la reacción (p. ej., medio de contraste yodinado). Algunos individuos tienen una posibilidad más alta que el promedio de presentar una reacción (p. ej., una mujer atópica que trabaja en una carnicería y que recibe quimopapaína). En estos casos el tratamiento de preparación y el de una posible reacción anafiláctica y anfilactoide deben planearse con cuidado (cuadro 103-2). Aunque casi todas las "evidencias" acerca de estos sujetos son anecdóticas, la bibliografía las consigna con la suficiente constancia para justificar la recomendación de un abordaje óptimo de estos problemas. Primero deben investigarse los factores predisponentes; los individuos con antecedentes de atopia o rinitis alérgica se consideran con riesgo. En ciertos pacientes se considera la administración de los antagonistas de los receptores H 1 y H 2 por 16 a 24 h antes de la exposición a los alérgenos sospechosos. Es posible que las mujeres necesiten dosis más grandes de esferoides (2 g de hidrocortisona) antes de exponerse a agentes que se relacionan con una incidencia alta de reacciones anafilácticas o anafilactoides. 38 Los pacientes de mayor edad presentan un problema especial. Tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones secundarias tanto al tratamiento de preparación (en especial la hidratación intensiva y la administración de esferoides) como a la terapéutica para la reacción anafiláctica. Los fármacos con posibilidad de desencadenar una reacción anafiláctica o anfilactoide en este grupo de pacientes deben evitarse y los protocolos terapéuticos tienen que modificarse. Segundo y más importante, el plan terapéutico para una reacción anafiláctica o anfilactoide tiene que revisarse con otros médicos y con las enfermeras que atienden al paciente y deben asignarse tareas específicas con anticipación (p. ej., quién

Capítulo 103 Cuadro 103-2. Tratamiento propuesto para un individuo de 70 kg en caso de reacción anafiláctica o anfilactoide A. Tratamiento de preparación 1. Considerar desensibilización 2. Administrar 50 mg de difenhidramina cada 6 h durante 24 h, 300 mg de cimetidina cada 6 h durante 24 h o 150 mg de ranitidina cada 9 a 12 h durante 24 h y 2 g de hidrocortisona IV 1 a 6 h antes de la exposición 3. Establecer un acceso venoso de gran calibre y prehidratar al paciente con líquido de mantenimiento y quizá 500 ml adicionales B. Prepararse para el peor escenario (p. ej., quién iniciará la canalización de un acceso venoso adicional, quién girará al paciente, quién conseguirá el protocolo para crisis, quién obtendrá las muestras de sangre para gasometría) C. Tratamiento inicial 1. Suspender la administración del alérgeno 2. Mantener la permeabilidad de la vía respiratoria y administrar O2 a 100% 3. Interrumpir los medicamentos inotrópicos negativos y vasodilatadores 4. Expandir el volumen sanguíneo 5. Si está indicado, administrar 0.05 a 0.1 mg de adrenalina (0.5 a 1 ml de una solución 1:10 000) cada 1 a 5 min hasta un total de 1 a 2 mg en 1 h o más si es necesario D. Tratamiento secundario (cuando está indicado) 1. Administrar antihistamínicos (50 mg de difenhidramina, 300 mg de cimetidina) 2. Administrar medicamentos adrenérgicos beta2 inhalados para broncospasmo 3. Administrar infusión de catecolaminas 4. Administrar esferoides (2 g de hidrocortisona IV) E. Valorar la vía respiratoria en busca de edema antes de extubar la tráquea

inicia la segunda administración intravenosa, quién gira al paciente en posición supina). Aunque el riesgo de una reacción grave es bajo, no justifica la falta de un plan de tratamiento. La frecuencia de efectos adversos por las reacciones anafilácticas y anafilactoides puede reducirse si siempre se espera lo peor y se planean medidas para afrontarlo. Aunque se utilizan diversos fármacos para tratar las reacciones anafilácticas y anafilactoides, la suspensión del agente desencadenante, el mantenimiento de la vía respiratoria permeable, la administración de oxígeno, la expansión de la volemia y la administración de adrenalina son los pasos principales del tratamiento (véase cuadro 103-2). Estos procedimientos son indispensables para tratar la hipotensión y la hipoxia súbitas que resultan de la vasodilatación, el incremento de la permeabilidad capilar y el broncospasmo. El establecimiento anticipado de un plan para el tratamiento exitoso de estas reacciones disminuye el riesgo de un pronóstico desfavorable. Aunque no puede definirse un protocolo de tratamiento rígido, se cuenta con la suficiente información para justificar una guía terapéutica como la que se propone. Distintos mecanismos desencadenan reacciones anafilácticas y anafilactoides, pero los mediadores liberados y el tratamiento de sus reacciones adversas son similares. Por último, las pruebas comerciales de creación reciente para detectar triptasa en plasma pueden ser un coadyuvante de importancia para la atención de estos pacientes. En los pacientes graves que reciben múltiples medicamentos y se someten a diversas maniobras terapéuticas a menudo resulta

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difícil atribuir la inestabilidad hemodinámica a un evento inmunitario. La prueba de triptasa en plasma, una enzima contenida en los granulos de las células cebadas pero no en los basófilos, es útil para diferenciar las reacciones inmunitarias de aquellas que se deben a factores químicos o a otras maniobras terapéuticas. 39 A diferencia de la histamina, que se cataboliza con rapidez en el plasma, la triptasa persiste varias horas después de la reacción anafiláctica. Aunque no puede usarse de inmediato a la cabecera para el diagnóstico o el tratamiento, puede guiar el seguimiento. Por lo general los niveles de triptasa son menores de 1 ng/ml aun en pacientes graves, pero es posible que su valor aumente hasta 10 veces en casos de reacciones graves.40 Los niveles absolutos de triptasa no se correlacionan bien con la situación hemodinámica del paciente porque la distribución de la triptasa varía en diferentes poblaciones de células cebadas y porque es un marcador pero no un mediador de la inestabilidad hemodinámica secundaria a reacciones inmunitarias a los medicamentos. No obstante, la medición de la triptasa mostró utilidad diagnóstica en diversos estudios de reacciones que ponen en riesgo la vida. TRATAMIENTO INICIAL 1. Suspensión del alérgeno sospechoso. Esta medida previene la activación de más células cebadas y la liberación de mediadores. 2. Mantenimiento de la permeabilidad de la vía respiratoria y administración de oxígeno a 100%. El broncospasmo, la hipertensión pulmonar y la fuga capilar pulmonar pueden ocasionar discrepancias graves entre la ventilación y la perfusión.41 Es posible que estos cambios persistan por varias horas durante la reacción anafiláctica y ello produce hipoxemia. Por tanto la vía respiratoria tiene que mantenerse permeable y debe administrarse oxígeno (los autores recomiendan oxígeno a 100%) hasta que la situación mejore. Se considera la intubación endotraqueal si no se efectuó de antemano. 3. Suspensión de todos los agentes sedantes y vasodepresores. Los fármacos que tiene propiedades inotrópicas negativas o que pueden disminuir la resistencia vascular sistémica deben descontinuarse porque pueden contribuir al descenso de la compensación vascular y con frecuencia interfieren con la respuesta compensatoria del organismo a las complicaciones cardiovasculares. Los autores creen que estos medicamentos deben suspenderse para evitar hipotensión. 4. Expansión de la volemia. Puesto que hasta 40% del volumen intravascular se pierde con rapidez hacia el espacio intersticial en una reacción anafiláctica aguda durante la anestesia,42 el tratamiento efectivo consiste en la recuperación rápida del volumen. 43 Se cuenta con evidencia de pérdida rápida de líquidos y tratamiento exitoso mediante su reemplazo en caso de reacción anafiláctica observada de manera incidental en la ecocardiografía transesofágica. 44 Estas evidencias no indican que los coloides sean más efectivos que los cristaloides. La administración rápida de 1 a 2 L de solución de Ringer con lactato o solución salina normal es importante en el tratamiento inicial de estas reacciones. Puede requerirse una expansión de volumen adicional si la hipotensión persiste. 5. Administración de adrenalina. La adrenalina es fundamental en el tratamiento de la anafilaxis aguda por varias razones.

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Sus efectos adrenérgicos alfa1 la hacen útil para tratar la hipotensión. Sus efectos adrenérgicos beta 2 inhiben la broncoconstricción y la liberación de mediadores por las células cebadas o basófilos estimulados mediante la producción de monofosfato cíclico de adenosina (AMP cíclico) intracelular.45 Para la hipotensión se administran 0.05 a 0.1 mg de adrenalina (0.5 a 1 ml de una solución 1:10 000) en forma inicial como bolo intravenoso que puede repetirse cada 1 a 5 min hasta 0.015 mg/kg (o 10 ml de una solución 1:10 000) para un paciente de 70 kg según sea necesario. Si ocurre paro cardiaco o pérdida total de la presión arterial o el pulso, se administran dosis de adrenalina para reanimación cardiopulmonar (0.01 mg/kg, sin exceder 1.0 mg en total) al tiempo que se expande con rapidez el volumen. Cuando se titula con base en la respuesta, pueden requerirse dosis mayores e incluso masivas, pero los autores no las recomiendan como dosis inicial porque la hipertensión y la taquicardia pueden ocasionar la muerte de células miocárdicas en algunos casos. La administración intramuscular o subcutánea de la adrenalina es ineficaz en un paciente hipotenso que demanda tratamiento inmediato. Las interacciones con el propranolol son posibles y por ello debe tenerse cuidado de no sobredosificar al paciente con adrenalina hasta el punto de ocasionar hipertensión grave (sin oposición de los efectos adrenérgicos alfa) y sus consecuencias. La sobredosis también puede suceder en ausencia de propranolol. El principal riesgo del bloqueo adrenérgico beta a largo plazo parece consistir en que la respuesta a la adrenalina puede ser insuficiente para terminar la reacción y es posible que se requiera incrementar las dosis de adrenalina. 46 Los autores creen que cualquier cantidad de adrenalina es adecuada cuando se ajusta al efecto; las dosis que se mencionan antes son un punto de partida. TRATAMIENTO SECUNDARIO La terapéutica adicional con antihistamínicos, aminofilina, catecolaminas, corticosteroides, calcio e intubación endotraqueal puede estar indicada si el tratamiento anterior no resuelve los signos y los síntomas. Antihistamínicos La histamina es uno de los principales mediadores de las manifestaciones agudas de las reacciones anafilácticas y anafilactoides. A causa de los efectos vasodilatadores mediados tanto por los receptores H 1 como H 2 , ambos tipos de receptores deben suprimirse si se pretende antagonizar todos los efectos cardiovasculares dañinos de la histamina. Los estudios en pacientes que recibieron tratamiento de preparación antes de la liberación de histamina demuestran que las respuestas cardiopulmonares adversas pueden evitarse o disminuirse cuando se utilizan antagonistas de los receptores H 1 y H2.47 Aunque la histamina es sólo uno de varios mediadores liberados en las reacciones anafilácticas y anfilactoides, causa muchas de las manifestaciones adversas iniciales. No se cuenta con evidencias clínicas que indiquen que la administración de antihistamínicos sea más efectiva para tratar la anafilaxis una vez que los diversos mediadores se liberaron. En teoría el bloqueo del receptor H 2 intacto puede facilitar la liberación de histamina y potenciar la anafilaxis. La administración de antihistamínicos sólo se recomienda como trata-

miento secundario en las reacciones agudas. (Las dosis que se sugieren son 1 mg/kg de difenhidramina o 0.1 mg/kg de clorfeniramina como bloqueador H 1 y 4 mg/kg de cimetidina como bloqueador H2.) Catecolaminas AGONISTAS BETA2 INHALADOS. Si el broncospasmo persiste (y la función hemodinámica es estable), puede administrarse terbutalina o albuterol como broncodilatador. ISOPROTERENOL INTRAVENOSO. Si el broncospasmo persiste, el isoproterenol puede ser útil como agonista adrenérgico beta puro y broncodilatador. Este medicamento también es eficaz cuando se combina con adrenalina en los pacientes que reciben fármacos bloqueadores del receptor adrenérgico beta. Los efectos adrenérgicos beta 2 del isoproterenol producen vasodilatación y posible hipotensión, sobre todo en pacientes que experimentan vasodilatación o disminución de la volemia. La taquicardia es otro efecto indeseable. Como el isoproterenol dilata la arteria pulmonar, es útil para tratar el incremento de la resistencia vascular pulmonar de las reacciones anafilácticas graves cuando la oxigenación es un problema u ocurre disfunción del ventrículo derecho. (Las dosis iniciales para broncospasmo persistente son 0.5 a 1 μg/min por 70 kg.) ADRENALINA INTRAVENOSA. Ante hipotensión y broncospasmo persistentes puede administrarse una dosis de adrenalina intravenosa después de expandir el volumen y de la administración de los bolos de adrenalina. La dosis inicial de adrenalina es de 1 a 2 μg/min por 70 kg y debe ajustarse hasta lograr el efecto esperado. NORADRENALINA INTRAVENOSA. La presión arterial de un paciente hipotenso puede mantenerse con noradrenalina hasta lograr una expansión del volumen adecuada. Aunque los agentes adrenérgicos alfa en teoría pueden potenciar la liberación de mediadores, la hipotensión es dañina tanto para la perfusión cerebral como para la coronaria y, por tanto, debe tratarse de manera agresiva. Esteroides Aunque los corticosteroides son medicamentos importantes a considerar y deben administrarse en reacciones graves, como el choque con broncospasmo refractario e hipotensión, no hay evidencia que sugiera una presentación o dosis adecuada en estos casos.38'48 Los autores creen que 2 g de fosfato de hidrocortisona (o su equivalente) son suficientes para la disfunción cardiopulmonar grave. Las dosis altas de metilprednisolona (35 mg/kg) inhiben la agregación de polimorfonucleares inducida por complemento y la liberación de enzimas lisosómicas in vitro. Los corticosteroides pueden reducir la liberación de mediadores vasoactivos y metabolitos del ácido araquidónico en la anafilaxis al estabilizar las membranas de fosfolípidos o mediante la generación de macrocortina, que inhibe la destrucción de fosfolípidos. Valoración de la vía respiratoria En las reacciones anafilácticas es posible que ocurra edema laríngeo y que la inflamación persista. 49 Si se presenta ede-

Capítulo 103 ma laríngeo, esas estructuras pueden revisarse durante la extubación. Calcio Puesto que la liberación de mediadores es un proceso dependiente del calcio, en teoría y de acuerdo con evidencias experimentales, la administración de calcio puede empeorar la reacción anafiláctica.50 Otras consideraciones inmunológicas Se requieren más estudios para confirmar los efectos del traumatismo y de los hipnóticos-sedantes sobre los mecanismos inmunitarios de esta alteración. Por ahora se sabe que el periodo transoperatorio interfiere con la inmunidad congénita (mediante la pérdida de la continuidad de las mucosas y la piel, por ejemplo), pero no está claro si hay alteraciones en la inmunidad adquirida. Los autores piensan que las medidas que el clínico utiliza para alterar la inmunidad adquirida desempeñan una función primordial en el pronóstico de los pacientes después de este tipo de reacción. PRESENTACION DE UN CASO Un hombre de 60 años de edad y 82.5 kg de peso ingresó al hospital donde ejercen los autores porque presentaba entumecimiento y debilidad de inicio agudo en ambas piernas. La ausencia de pulsos en las extremidades inferiores condujo al diagnóstico de oclusión aórtica. Una aortograma reveló oclusión de la arteria renal izquierda y de ambas arterias femorales por un trombo, y que el flujo sanguíneo de las piernas y del riñon derecho era mínimo. Un ecocardiograma mostró un gran trombo pedunculado en el ventrículo izquierdo e importantes alteraciones en la movilidad de la región anteroseptal y lateral de la pared. El cirujano cardiovascular se opuso a la extirpación inmediata de la masa en el ventrículo izquierdo a causa de la falta de flujo en las extremidades inferiores y la insuficiencia renal en evolución, por lo que se programaron una derivación en injerto aortobifemoral, una revascularización renal derecha y una nefrectomía izquierda. Los antecedentes médicos del paciente incluían muchos años de hipertensión mal controlada y coronariopatía grave. Cuatro años antes de su ingreso requirió revascularización coronaria de cuatro vasos. Sin embargo, al cabo de un año presentó infarto anteroseptal del miocardio. Dos años antes de su ingreso sufrió un segundo infarto (pared inferior del ventrículo izquierdo), que se complicó con insuficiencia cardiaca congestiva y angina residual durante el ejercicio. Aunque 40 años antes de su ingreso experimentó un episodio de edema facial y laríngeo tras la ingestión de ácido acetilsalicílico, 10 años después recibió penicilina sin complicaciones. Los medicamentos que tomaba eran digoxina, furosemida, ungüento de nitroglicerina a 2% cada 6 h y nitroglicerina sublingual según fuera necesaria. La noche anterior a la intervención quirúrgica el paciente aceptó su inclusión en un estudio de comparación de dos agentes anestésicos principales: sufentanilo, un nuevo narcótico sintético, e isoflurano. Como este paciente era el segundo caso del día, sus catéteres intravenosos se colocaron en la UCI. En ese momento la presión en cuña de la arteria

Reacciones anafiláctica y anafilactoides

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pulmonar (PCAP) era 12 mmHg, la frecuencia cardiaca, 82 latidos/min y la presión arterial media (PAM), 100 mmHg. Se inició la administración profiláctica de antibióticos 1 h antes de la incisión en la piel. Después de 3 min de recibir 300 mg de cefazolina sódica la frecuencia cardiaca se elevó de 67 a 96 latidos/min, el paciente refirió sensación de muerte inminente y disnea importante. Después presentó eritema en todo el cuerpo y la PAM disminuyó de 95 a 42 mmHg a pesar de la infusión rápida de 60 ml/min de Ringer con lactato durante 15 min; se administró oxígeno a 100% mediante mascarilla. En los siguientes 15 min la PAM se incrementó de manera gradual hasta 63 mmHg. La cantidad total de líquidos que se administró en 15 min fue 900 ml. Se suspendió la cefazolina después del primer signo de eritema y se administró 1 ml de solución 1:10 000 de adrenalina que se ajustó por vía intravenosa. No se juzgó necesario administrar más adrenalina. Al cabo de 2 h la evolución del paciente (incluyendo la operación) no tuvo mayores complicaciones. Las alteraciones hemodinámicas se resumen en la figura 103-3. DISCUSION DEL CASO Este caso muestra diversos aspectos de una reacción de hipersensibilidad inmediata (tipo I), que se debe a la liberación mediada por IgE de sustancias con actividad farmacológica. Las reacciones anafilácticas pueden ocurrir cuando un antígeno interactúa con las IgE para ocasionar desgranulación de las células cebadas y los basófilos de los tejidos, que resulta en liberación de histamina, prostaglandinas, cininas y SRS-A hacia la circulación. La histamina y las cininas tienen importantes efectos sobre la circulación y la histamina y la SRS-A afectan de manera directa el miocardio. Puesto que un componente de la SRS-A, el leucotrieno D 4, es un potente vasoconstrictor coronario, la hipotensión por anafilaxis puede deberse en parte a isquemia del miocardio. El leucotrieno D 4 tiene un efecto sistémico notable en animales similar al de la noradrenalina, que incrementa la resistencia vascular sistémica y la PAM. Estos incrementos pueden deteriorar aún más la función del miocardio. Sin embargo, no se encontró evidencia de isquemia miocárdica. Al parecer la hipotensión pronunciada que ocurrió durante esta reacción fue ocasionada por una alteración en el llenado del ventrículo izquierdo y no por deterioro de la función del miocardio. Los efectos hemodinámicos más pronunciados se debieron a alteraciones en el tono vasomotor arterial y venoso. Los resultados de la PCAP, de los índices de resistencia vascular sistémica y pulmonar (IRVP e IRVS), del área transversa al final de la diástole del ventrículo izquierdo (ATFDVI) y de la PAM disminuyeron por lo menos 50% a los 3 min de la administración de cefazolina. Estos cambios quizá se debieron a la liberación temprana de histamina que se observa en los seres humanos porque esta sustancia es un potente vasodilatador y tiene efectos antidrómico, inotrópico y cronotrópico cuando se administra de manera directa sobre el músculo cardiaco. En este paciente, que tenía antecedente de disfunción del ventrículo izquierdo y coronariopatía importante, era probable que la hipotensión disminuyera el desempeño del ventrículo izquierdo. De la misma manera, si el leucotrieno

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

Fig. 103-3. Alteraciones hemodinámicas y ecocardiográficas antes, durante y después de una reacción anafiláctica a cefazolina. PAM, presión arterial media; FC, frecuencia cardiaca; PCAP, presión en cuña de la arteria pulmonar; ATFDVI y ATFSVI, área transversa al final de la diástole del ventrículo izquierdo y área transversa al final de la sístole del ventrículo izquierdo; FE, fracción de expulsión [(ATFDVI-ATFSVI)/ATFDVI]; IC, índice cardiaco; IL, índice latido; IRVS, índice de resistencia vascular sistémica; IRVP, índice de resistencia vascular pulmonar. (Turnada de Beaupre y col.44)

D 4 hubiese tenido una función importante en este caso, podría esperarse isquemia del miocardio, insuficiencia del ventrículo izquierdo o efecto presor sistémico. Sin embargo, no se encontró evidencia de disfunción del ventrículo izquierdo durante esta reacción anafiláctica. Tanto la PCAP como la ATFDVI disminuyeron (el monitor ecocardiográfico se hallaba a disposición en el cuarto del paciente en la UCI), mientras que los índices de trabajo y cardiaco, y la fracción de expulsión aumentaron. Aún más, no se encontraron cambios que indicaran isquemia cuando se observó la derivación V5 en el monitor de ECG y no se hallaron alteraciones nuevas en la movilidad de la pared en el ecocardiograma. La tentación de administrar medicamentos vasopresores durante una reacción anafiláctica es fuerte. Sin embargo, este paciente respondió al tratamiento con líquidos y oxígeno a 100% con una cantidad mínima de adrenalina. El requerimiento mínimo de adrenalina es raro; por lo general la adrenalina se ajusta hasta lograr un incremento en la presión arterial. Su principal efecto con-

siste en interrumpir la desgranulación. Los resultados de este paciente mostraron que la PAM y la frecuencia cardiaca volvieron a los valores previos a la reacción después de 20 min de reanimación con líquidos. Los autores refieren la hipótesis de que, en un medio controlado como la UCI y con tres médicos entrenados a la cabecera del paciente, el tratamiento de la anafilaxis de este paciente pudo enfocarse con seguridad en una adecuada oxigenación y en la administración de líquidos. En muchos pacientes también resulta apropiado utilizar adrenalina como tratamiento inicial de la anafilaxis para evitar mayor desgranulación de las células cebadas. El empleo de un vasoconstrictor "puro" (es decir, noradrenalina) o un estimulante del miocardio (es decir, isoproterenol o dopamina) en un paciente como éste, en teoría podría incrementar el trabajo del miocardio, inducir isquemia miocárdica y desencadenar arritmias. En este paciente fue posible el tratamiento sólo con restitución de líquidos, al que respondió en forma adecuada. No se consideró que la administración de antihis-

Capítulo 103 Reacciones anafiláctica y anafilactoides tamínicos o corticosteroides tuviera alguna ventaja. Así, la levedad de este caso de anafilaxis, su rápida identificación y la suspensión inmediata del agente que la desencadenó, así como la presencia fortuita de monitores, permitieron emplear la expansión del volumen y una cantidad mínima de adrenalina como tratamiento. Esta evolución permitió al personal seguir un plan de acción definido sin mayor retardo. La sola expansión de volumen tal vez no sea suficiente en otros casos de anafilaxis y puede ser necesario administrar de inmediato grandes dosis de adrenalina.

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Problemas especiales de los cuidados intensivos

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Capítulo 104

TRASTORNOS DERMATOLOGICOS EN EL PACIENTE GRAVE THOMAS R. BRANDER, KATHY M. DZIEDZIC-TING Y GREGORY A. SCHMIDT

PUNTOS CLAVE • En el paciente con erupción cutánea, la observación y descripción de las lesiones (aspecto morfológico, distribución, textura) son importantes para establecer el diagnóstico diferencial. • Las mucosas (bucal, ocular, nasal, genital y perianal) no deben pasar inadvertidas en el sujeto con erupción cutánea. • Las dermatosis que ponen en riesgo la vida incluyen la necrólisis epidérmica tóxica, pénfigo vulgar y psoriasis pustulosa generalizada. • La piel puede mostrar indicios muy importantes de alguna enfermedad subyacente capaz de poner en riesgo la vida, como endocarditis, enfermedad de injerto contra huésped, sepsis bacteriana, síndrome de choque tóxico, vasculitis sistémica o complicaciones de la infección por HIV. • Las dermatosis medicamentosas son muy comunes en la UCI. Algunos signos indicativos para su diagnóstico rápido son la erupción "floreciente", la distribución generalizada, simétrica y de predominio truncal, el aspecto maculopapular, urticariano o acneiforme y el prurito acompañante. • Las lesiones cutáneas de gran magnitud pueden ocasionar pérdida de líquidos, electrólitos y proteínas y predisponen al paciente a infecciones graves.

Complicaciones cutáneas en la unidad de cuidados intensivos APLICACION DE LOS CONCEPTOS DE ESTRUCTURA Y FUNCION A LAS DERMATOSIS En la figura 104-1 se ilustra la estructura fundamental de la piel. La anatomía de la piel puede destruirse por abajo de la epidermis y la dermis, que están separadas por la membrana basal. La capa exterior de la epidermis es el estrato córneo, el cual es fundamental para la función de barrera protectora de la piel. Esta es la capa dérmica más difícil de penetrar por sistemas de administración de medicamentos tópicos o cutáneos y es menos porosa que la uña. La función de barrera de esta capa es esencial para mantener la homeostasis cutánea. El estrato córneo puede dañarse en la unidad de cuidados

intensivos por la colocación de cintas adhesivas, electrodos para ECG, dispositivos de desfibrilación u otros adherentes. La preparación de la piel para procedimientos invasivos supone un alto riesgo de reacciones irritantes o alérgicas y ello hace a la piel más permeable. La siguiente es la capa granular, a la cual sigue la espinosa. Es en estos estratos donde se puede observar inflamación y necrosis por fármacos o infección. Las manifestaciones clínicas de afección en tales capas incluyen vesículas, ámpulas y pápulas (fig. 104-2). La capa más inferior respecto de la epidermis es la de células basales y se encuentra encima de la membrana basal que fija la epidermis y la dermis. Las grandes ámpulas que producen algunos padecimientos se deben a la destrucción de la membrana basal. La dermis sostiene la epidermis y le proporciona irrigación, sensibilidad y comunicación con los demás sistemas y aparatos. PRINCIPIOS BASICOS PARA LA DESCRIPCION MORFOLOGICA Al estudiar a un individuo con una erupción cutánea es importante observar y describir las lesiones para determinar el diagnóstico diferencial. La erupción puede ser, en cuanto a su aspecto morfológico, plana (mácula o placa), elevada (placa, pápula, nodulo), pruriginosa, vesicular, bulosa, pustulosa, erosionada o ulcerada (cuadro 104-1). Cuando estén presentes anomalías con diferentes fisonomías hay que precisar cuál fue la lesión primaria. El aspecto puede ser eritematoso, violáceo, hiperpigmentado o hipopigmentado. Se debe conceder atención a la distribución de la erupción (es decir, si es localizada, sistémica, troncal, acral, unilateral o intertriginosa). La palpación puede ayudar a definir si la anormalidad está indurada, si es fluctuante o hiperestésica o si se blanquea a la palpación. Una vez que esto se expresa en palabras es posible establecer el diagnóstico diferencial y precisarlo aún más de acuerdo con los antecedentes. En el contexto del interrogatorio, exigen atención los síntomas cutáneos (prurito, dolor, hiperestesia, ardor, dolor punzante), así como las manifestaciones sistémicas (fiebre, artritis, mialgias y otras más). Hay que reconocer la evolución y desarrollo de la erupción respecto de cualquier síntoma prodrómico. Ameritan asimismo mucha atención los medicamentos recibidos (prescritos o no, por vías oral o tópica), en especial aquellos iniciados cuatro a seis semanas antes de la aparición de las lesiones. Para delinear el diagnóstico diferencial son útiles la tinción de Gram, cultivo, preparación de KOH y frotis de Tzank. Cuando haya ampollas, puede obtenerse biopsia de piel para identificar el nivel en el que surge la lesión (fig. 104-2). Si se sospecha una enfermedad autoinmunitaria, la biopsia para realizar inmunofluorescencia directa es necesaria.

Dermatosis capaces de poner en riesgo la vida y enfermedad bulosa NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA La necrólisis epidérmica tóxica (NET, fig. 104-3, lámina 23) corresponde a una erupción exfoliativa mucocutánea grave que 1755

Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

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Fig. 104-1. Estructura normal de la piel. Véase el texto.

Cuadro 104-1. Aspectos morfológicos básicos y terminología descriptiva Mácula/placa Pápula Nodulo Placa Vesícula/ampolla Pústula

Lesión plana de tamaño variable Lesión redondeada con relieve menor de 0.5 cm de diámetro Lesión redondeada con relieve mayor de 0.5 cm de diámetro Lesión con relieve mayor de 0.5 cm de diámetro Lesiones que contienen líquido de tamaño variable Lesiones que contienen pus

se distingue por síntomas constitucionales graves, ademas de hiperestesia, eritema, ampollas y epidermis necrótica. La NET es la forma más grave de la erupción farmacológica conocida y posee una tasa de mortalidad de 20 a 66% en la fase aguda.' La mortalidad se debe principalmente a la pérdida de líquidos e infección secundaria. La NET es relativamente rara, con una incidencia calculada de 0.5 a 1.2 casos por millón de personas al año 1 y es mucho más común en adultos que en niños. La NET se atribuye casi de manera exclusiva a medicamentos, que se iniciaron por lo general en un lapso de tres semanas antes de la erupción. Los agentes que la producen con mayor frecuencia son: anticonvulsivos aromáticos (fenüoína, fenobarbital y carbamacepina), antibióticos (derivados de la sulfa y penicilinas), antiinflamatorios no esteroides (ácido acetilsalicílico y piroxicam) y alopurinol. 2,3 La NET también se presenta en relación con vacunas, infecciones y tumores (cuadro 104-2). Se desconoce la causa de la NET. Algunas teorías consideran que se trata de una hipersensibilidad de los tipos IV (tardía), II (citotóxica), III (inmunitaria) o bien de un efecto tóxico contra los queratinocitos por el medicamento (o algunos de sus metabolitos) y el efecto tóxico sobre los queratinocitos mediado por citocinas (p. ej., factor de necrosis tumoral alfa). Dada la carencia de infiltrado celular en el estudio histopatológico y de depósito de inmunoglobulinas mediante estudios

Capítulo 104 Trastornos dermatológicos en el paciente grave

Fig. 104-3. NET: epidermis necrótica desprendida que deja observar la dermis de color rojo brillante y aspecto húmedo. Véase lámina 23. (Colección del Dr. Iris K. Aronson.)

Cuadro 104-2. Factores relacionados con la necrólisis epidérmica tóxica Medicamentos que la provocan con frecuencia Antibióticos Sulfas Amoxicilina AINE Acido acetilsalicílico Piroxicam Oxifenbutazona Antiepilépticos aromáticos Fenobarbital Carbamacepina Fenitoína Alopurinol Medicamentos que la inducen con menor frecuencia Eritromicina Cefalexina Ciprofloxacina Doxiciclina Rifampicina Penicilina Estreptomicina Vancomicina Hidroxicloroquina Oro coloidal Griseofulvina Imipramina

Vacunas Contra el sarampión Contra la influenza Contra la varicela Infecciones Sarampión Herpes zoster Herpes simple Aspergilosis pulmonar Hepatitis A Clostridium septicum Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Tumores Carcinoma de ovario Carcinoma de próstata Enfermedad de Hodgkin Linfoma no Hodgkin Leucemias

FUENTE: Parsons JM: Toxic epidermal necrolysis. Int J Dermatol 31:749, 1992.

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de inmunofluorescencias, estos últimos efectos son los más probables. Como signo inicial, los pacientes suelen desarrollar prurito, dolor, hiperestesia y sensación ardorosa en la piel. Estos síntomas comienzan más a menudo de manera súbita y se relacionan con fiebre y malestar general. En uno a tres días aparecen máculas eritematosas bien definidas o un eritema difuso sobre el tronco y las extremidades. A medida que aumentan de tamaño las máculas eritematosas, desarrollan grandes zonas con centro necrótico que más adelante forman ampollas. Estas son resultado del edema que surge por la epidermis necrótica. Conforme la afección avanza, algunas capas de la epidermis de menor grosor adquieren un color rojo intenso y húmedo (que se asemeja a las quemaduras de segundo grado graves). El signo de Nikolsky (separación de la piel a la tracción lateral) es positivo. Las mucosas se dañan en 85 a 95% de los casos, lo cual es en ocasiones el signo inicial.1 La bucofaringe y conjuntivas son los sitios afectados más veces, con erosiones graves y dolor. La queratitis y erosiones oculares pueden causar ceguera. La disuria es un signo de lesión uretral. También se han notificado en la bibliografía erosiones en el aparato respiratorio inferior e intestino. 4 Se han descrito diversas alteraciones de laboratorio. En los estudios hematológicos se puede presentar anemia, leucopenia, eosinofilia, neutropenia, linfopenia y trombocitopenia. La linfopenia aparece en 90% de los casos y se debe al agotamiento de los linfocitos CD-4 + T. La neutropenia se observa en 30% de los pacientes y conlleva un mal pronóstico. 5 En la química sanguínea hay evidencia de pérdida de líquidos y proteína. Es frecuente identificar hipoalbuminemia e hipocalcemia. Las enzimas hepáticas elevadas pueden relacionarse con necrosis hepatocelular. 3 El diagnóstico se puede establecer rápidamente mediante una muestra de la piel esfacelada para efectuar cortes por congelamiento. El procedimiento revela el nivel de separación de la epidermis y en la NET se observa también epidermis necrótica. Esto hace posible una distinción respecto del síndrome de piel escaldada por estafilococos, en el cual se reconoce una separación más superficial en la epidermis. La biopsia del borde de la ampolla puede mostrar epidermis necrótica con la dermis intacta y prácticamente nula o mínima inflamación. El diagnóstico diferencial incluye el síndrome de piel escaldada por estafilococos, enfermedad de injerto contra huésped aguda, fiebre escarlatina, síndrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme mayor) y pénfigo vulgar (cuadros 104-3 y 104-4). En todos los casos, la necrosis de la epidermis de mayor grosor es muy rara y, por tanto, la biopsia de piel es fundamental para precisar el diagnóstico. El tratamiento de la NET incluye administración de líquidos, electrólitos, profilaxis de la infección y tratamiento tópico conservador. La NET se trata de un modo más adecuado en una unidad de quemaduras, en donde el personal está capacitado en el cuidado de heridas tópicas y familiarizado con la atención de líquidos para pacientes quemados. La pérdida de líquidos guarda relación con el porcentaje de superficie corporal afectado; sin embargo, esta pérdida tiende a ser menor que en los sujetos con quemaduras graves. El tratamiento tópico incluye la desbridación cuidadosa de la piel necrótica y el suministro de antibióticos tópicos. El principal tratamiento

1758

Parte XI

Problemas especiales de los cuidados intensivos Cuadro 104-3. Comparación del eritema multiforme y la necrólisis epidérmica tóxica

Eritema multiforme (EM) menor Incidencia Edad Factores precipitantes Manifestaciones cutáneas

Mucosa

0.01-0.1% Niños y adultos jóvenes (edad < 40) Virus del herpes simple (¿otras infecciones?) y rara vez fármacos Máculas y pápulas eritematosas fijas, lesiones típicas en iris (tres zonas), vesículas, localización periférica, las manos casi siempre están afectadas En ocasiones hay erosiones bucales Ninguno

EM mayor (síndrome de Stevens-Johnson) 0.01-0.1% Niños y adultos jóvenes Mycoplasma pneumoniae, fármacos (sulfa), otra infección Máculas y pápulas eritematosas fijas, lesiones en iris irregular (dos zonas), ampollas, localización central (tronco y porción proximal de las extremidades) Dos o más sitios de mucosa

Síntomas cutáneos Histopatología

Asintomático, prurito o ardor

Fiebre, malestar general, pródromo similar a la mononucleosis Asintomático, prurito o ardor

Necrosis de queratinocitos, edema de la dermis papilar, infiltrado perivascular de linfocitos

Necrosis de queratinocitos, edema de la dermis papilar, infiltración perivascular con linfocitos

Evolución Tratamiento

Autolimitada, benigna Tratamiento tópico leve, considerar aciclovir en casos de fase muy temprana o como profilaxis en casos recurrentes

Autolimitada o grave Tratamiento tópico, tratamiento de sostén; los corticosteroides son controversiales

Complicaciones

Ninguna

Queratoconjuntivitis, ceguera

Manifestaciones sistémicas

Mortalidad

Menos del 5%

tópico consiste en aplicar gasas embebidas en solución de nitrato de plata al 0.5%. El apósito se cambia cada 12 horas y debe estar saturado cada dos a cuatro horas con solución de nitrato de plata. 3 Es posible emplear solución de gluconato de clorhexidina al 0.5% y tiene un efecto antibacteriano contra Pseudomonas. El xenotrasplante porcino se utiliza en casos graves con buenos resultados. Los apósitos sintéticos (Omniderm,

Necrólisis epidérmica tóxica 0.5-1.2 casos por millón Cualquier edad, menos frecuente en niños Medicamentos (antibióticos, antiepilépticos, alopurinol, AINE), ¿infección? Máculas eritematosas, placas urticarianas, lesiones irregulares en iris que se desarrollan con rapidez y confluyen para formar ampollas, más tarde descamación Dos o más sitios en mucosas Fiebre, malestar general, pródromo similar a la mononucleosis Hiperestesia cutánea y dolor (puede anteceder al eritema) Importante necrosis de queratinocitos (en todo el grosor de la lesión activa) sin infiltrado inflamatorio (pocas células) o cambios vasculares Progresiva, grave Administración de líquidos/ electrólitos; xenotrasplante y apositos hidrocoloides; los corticosteroides son controversiales Ceguera, estenosis esofágica, insuficiencia respiratoria y renal, sepsis 25-60%

Opsite, Vigilon y Biobrane) se aplican para reducir la pérdida de líquidos y dolor y sirven como complementos del tratamiento. 3 Los antibióticos sistémicos son más adecuados en pacientes con infección demostrada y neutropénicos. El uso de corticosteroides y medicamentos inmunosupresores para la terapéutica de la NET es motivo de discusión. La razón para esta estrategia se basa en la premisa de que la NET

Cuadro 104-4. Comparación entre la necrólisis epidérmica tóxica y el síndrome de piel escaldada por estafilococos

Factor de riesgo Apariencia Pródromos Erosiones en mucosas Histopatología Causas Tratamiento Mortalidad

Necrólisis epidérmica tóxica

Piel escaldada por estafilococos

Exposición a algún nuevo medicamento Pápulas, placas, eritrodermia, ampollas, desprendimiento de la epidermis Fiebre, rinorrea, faringitis, conjuntivitis Grave Desprendimiento y necrosis de toda la epidermis Medicamentos De sostén 25-60%

Insuficiencia renal, inmunosupresión Eritema difuso, desprendimiento de la epidermis Fiebre, rinorrea, faringitis, conjuntivitis Ausente Desprendimiento intraepidérmico (capa granular) Toxina exfoliativa estafilocócica A y B Antibióticos Baja

Capítulo 104 Trastornos dermatológicos en el paciente grave

1759

es una enfermedad de causa inmunitaria. No hay estudios de casos controlados que apoyen el uso de corticosteroides; sin embargo, hay varios informes de casos que favorecen su uso. En la mayoría de los casos en los que resultaron efectivos los esferoides, éstos se iniciaron en etapa muy temprana de la afección. Las publicaciones más recientes señalan una alta mortalidad, mayor tiempo de recuperación y duración prolongada de la estancia hospitalaria en pacientes tratados con corticosteroides por vía sistémica.6 Los sujetos sometidos a tratamiento con glucocorticoides por largo tiempo que desarrollan NET pueden tener un inicio retrasado de la enfermedad, pero la gravedad no se modifica.7 Con base en esta información, no se recomiendan de rutina los corticosteroides en la NET y sólo deben considerarse en individuos que están en etapa inicial del padecimiento. ERITEMA MULTIFORME Durante las últimas décadas, el eritema multiforme (EM) se dividió en dos variantes, mayor y menor, a partir de sus características clínicas (cuadro 104-3). Hay mucha confusión al revisar las investigaciones debido a que los criterios diagnósticos para el eritema multiforme son heterogéneos. Muchos autores aluden al síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) o a la NET como si se trataran del eritema multiforme. El abuso del término procede de asumir que existe una progresión patológica, desde el ER referido por Hebra hasta el síndrome descrito por Stevens y Johnson en 1922. Es todavía motivo de controversia determinar hasta qué punto el EM es un término que puede subdividirse en las formas mayor y menor. Para los fines de este capítulo, el SSJ se clasifica como EM mayor, pero se debe enfatizar que se trata de una entidad clínica distinta. El eritema multiforme (menor) fue descrito por vez primera por Hebra en 1866 y se caracteriza por lo siguiente: a) se presenta en adultos jóvenes sanos; b) se distingue por lesiones típicas en forma de dianas de tiro (con tres zonas concéntricas) o iris, placas eritematosas, pápulas y placas fijas (fig. 104-4, lámina 24); c) en ocasiones se acompaña de vesículas o ampollas; d) tiende a dañar las superficies mucosas; e) afecta de manera invariable las porciones distales de las extremidades (si no afecta las manos se debe poner en duda el diagnóstico); y f) sigue una evolución benigna autolimitada con tendencia a la recurrencia. 8 Las últimas investigaciones señalan que al EM lo antecedió una infección por el virus del herpes simple (sobre todo labial) en 65% de los casos.9 Como regla general, los pacientes carecen de síntomas sistémicos o fiebre. Las anomalías sistémicas aparecen por lo regular entre siete y 14 días después del inicio de la infección activa por herpes. Existen otras numerosas relaciones informadas, entre ellas la infección por Mycoplasma pneumoniae y diversos medicamentos; sin embargo, son inconsistentes. El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), también conocido como EM mayor, fue descrito por vez primera en 1922 y se distingue por una erupción generalizada, fiebre, inflamación de la mucosa bucal y conjuntivitis purulenta grave. 10 Estos investigadores detallaron una erupción cutánea caracterizada por pápulas eritematosas, placas y máculas surgidas al principio en la región posterior del cuello y diseminadas después al tronco y las extremidades (fig. 104-5, lámina 25). Estos signos diferencian el SSJ del EM menor; no se observan las típicas

Fig. 104-4. Eritema multiforme: lesiones típicas en iris con tres zonas concéntricas de distribución acral características. Véase lámina 24. (Colección del Dr. Iris K. Aronson.)

lesiones en diana de tiro, la distribución tiene un predominio central más que acral, es notoria la presencia de lesiones en la mucosa (fig. 104-6, lámina 26) y los pacientes padecen evidentes síntomas prodrómicos y fiebre. Thomas clasificó el SSJ como EM mayor en 1950 y desde entonces estos términos se utilizan de manera indistinta. 11 En las publicaciones más recientes se enfatiza que estas dos entidades son padecimientos distintos. 12 El SSJ se presenta más a menudo en relación con fármacos (en especial los derivados de la sulfa) o infección por Mycoplasma pneumoniae.

Fig. 104-5. Síndrome de Stevens-Johnson: máculas y placas eritematosas de predominio troncal. No se observan lesiones en iris. Véase lámina 25. (Colección del Dr. Iris K. Aronson.)

1760

Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos Mycoplasma pneumoniae. Como regla general, no se deben emplear esferoides sistémicos para tratar el EM. PENFIGO VULGAR

Fig. 104-6. Síndrome de Stevens-Johnson: erosiones en labios y mucosa bucal. Véase lámina 26.

Se desconoce la patogenia del EM. Hay informes de complejos inmunes circulantes, lo cual implica que existe una reacción inmunitaria de tipo III; empero, en el estudio histopatológico no hay evidencia de vasculitis y los estudios de inmunofluorescencia con inmunoglobulinas rara vez muestran la presencia de ésta en las paredes de los vasos sanguíneos. 9 Otras teorías postulan una respuesta de hipersensibilidad de tipo IV o una inadecuada reacción inmunitaria al virus del herpes. Los rasgos histopatológicos del EM varían según sean el momento y la localización de las anomalías. De manera característica, hay infiltrado de células mononucleares con edema de la dermis papilar, degeneración vacuolar de la unión dermoepidérmica y queratinocitos necrosados alrededor de la epidermis. El edema de la dermis papilar puede ser suficientemente intenso para formar ampollas. La necrosis de la epidermis de mayor grosor puede algunas veces ser la base de la ampolla, pero ésta es muy limitada. En los casos en que hay necrosis de la epidermis de mayor grosor se puede distinguir el EM de la NET por la limitada extensión de la necrosis epidérmica y el infiltrado inflamatorio, que típicamente se encuentra ausente en la NET. Ningún estudio permite en la actualidad diferenciar desde el punto de vista histológico el EM mayor del menor. El diagnóstico diferencial del EM incluye urticaria, vasculitis leucocitoclástica, lupus cutáneo subagudo, pénfigo buloso y pénfigo vulgar. La naturaleza estática de las lesiones (permanecen en la misma localización > 7 días) distingue al EM de la urticaria. Los criterios histológicos e inmunológicos permiten diferenciar el EM de otras enfermedades. E1EM es una afección autolimitada que se resuelve en dos a seis semanas sin tratamiento. El factor más relevante de su cuidado es la identificación de la causa. En el EM menor, hay que conceder mucha atención al antecedente de infección por herpes. El uso de aciclovir en la fase aguda es inefectivo, pero es útil en casos de recurrencia de EM como medicamento profiláctico. En caso de EM mayor, la atención recae en los medicamentos administrados y la posibilidad de infección por

El pénfigo vulgar (PV) es una enfermedad bulosa mucocutánea autoinmunitaria caracterizada por separación intradérmica causante de ampollas superficiales frágiles. El antígeno que provoca la reacción es un complejo de polipéptidos de desmogleína 3 (130 kD) y placoglobulina (85 kD); se trata de un componente importante de los desmosomas que produce la adhesión de los queratinocitos. La IgG circulante dirigida contra la desmogleína y placoglobulina puede detectarse en suero y en biopsia de la piel que circunda la lesión. El estímulo para la producción de autoanticuerpos circulantes se desconoce en la mayoría de los casos. El PV se relaciona con fármacos, tumores, miastenia grave y lupus eritematoso. Los medicamentos más frecuentes son penicilamina y captopnl. 13 Su variante paraneoplásica se vincula sobre todo con linfomas.14 El PV afecta a adultos de cualquier edad y es muy raro en los niños. En piel normal o ligeramente eritematosa aparecen ampollas muy frágiles, que se rompen y dejan erosiones superficiales y costras (fig. 104-7, lámina 27). Es típica la presencia del signo de Nikolsky (extensión de la separación epidérmica con la tracción lateral). Las ampollas pueden presentarse en cualquier parte del cuerpo, con predominio en tronco, ingle, cuero cabelludo, cara y cuello. Las lesiones en mucosas son características del PV. La mucosa bucal se encuentra afectada en más del 60% de los casos y puede ser la manifestación inicial hasta en 50% de ellos. Rara vez se observan ampollas intactas debido a su localización superficial, por lo que el hallazgo más común es la presencia de erosiones en mucosas. El diagnóstico de PV se determina mediante biopsia histopatológica del borde de una lesión activa, estudios de inmunofluorescencia directa de la lesión (piel y antiinmunoglobulina) e inmunofluorescencia indirecta (suero incubado

Fig. 104-7. Pénfigo vulgar: ampollas superficiales flácidas que se rompen con facilidad para dar lugar a una erosión superficial. Véase lámina 27. (Colección del Dr. Iris K. Aronsom.)

Capítulo 104 Trastornos dermatológicos en el paciente grave con esófago de mono y luego con antiinmunoglobulina). El estudio histopatológico de rutina muestra la pérdida de la adhesión entre los queratinocitos (acantólisis) por arriba de la membrana basal que ocasiona desprendimiento intraepidérmico. Algunas veces se observan eosinófilos dentro de la epidermis. La inmunofluorescencia directa muestra IgG y complemento depositado entre los queratinocitos dentro de la epidermis. En la inmunofluorescencia indirecta (IFI) se reconocen depósitos de IgG intracelular en el esófago del mono. La IFI puede cuantificarse y puede reflejar la actividad de la enfermedad. Antes del advenimiento de los corticosteroides, el PV tenía una muy elevada mortalidad. Los esquemas terapéuticos actuales que incluyen inmunosupresores (corticosteroides, ciclosporina) han reducido esta mortalidad considerablemente. Según sea la gravedad de la enfermedad, los pacientes reciben por lo general 60 a 120 mg/día de prednisona hasta controlar la evolución de la afección. La azatioprina suele iniciarse a una dosis de 50 a 100 mg/día. Es importante instituir azatioprina en un momento temprano porque tarda cerca de seis semanas para ejercer algún efecto. Mientras la azatioprina genera su efecto, se puede administrar y retirar paulatinamente la prednisona. Otros tratamientos incluyen ciclofosfamida, metotrexato, oro coloidal, dapsona y plasmaféresis. PENFIGOIDE BULOSO El penfigoide buloso (PB) es una enfermedad autoinmunitaria caracterizada por ampollas tensas subepidérmicas (fig. 104-8, lámina 28). Se desarrollan anticuerpos contra las dos porciones del complejo de hemidesmosoma, que sostiene la base de los queratinocitos en la dermis. Esos antígenos se identifican por su pelo molecular: 230 kD (PB Ag I) y 180 kD (PB Ag II). En el cuadro 104-5 se enlistan las propiedades que diferencian el PB del PV. El PB tiende a surgir en pacientes mayores de 50 años de edad. Tiene predilección por ingles, axilas y superficies de flexión de los antebrazos. Afecta las mucosas en alrededor

Fig. 104-8. Penfigoide buloso: ampollas tensas sobre placas eritematosas. Véase lámina 28. (Colección del Dr. Iris K. Aronson.)

de 20% de los individuos. Además de las ampollas, los sujetos presentan pápulas urticarianas y placas eritematosas. En los cortes histopatológicos se observa desprendimiento subepidérmico con un infiltrado mixto constituido sobre todo por neutrófilos y eosinófilos. En la inmunofluorescencia directa de la piel se identifica alrededor de la lesión un depósito lineal de IgG y complemento a lo largo de la zona de la membrana basal. Los corticosteroides son la base del tratamiento. Si el PB está localizado y es leve, pueden ser suficientes los corticosteroides tópicos de alta potencia para mantener la enfermedad bajo control. En caso de afección más diseminada, se emplean por lo regular los corticosteroides sistémicos. Además de los esferoides, otros fármacos útiles son azatioprina, dapsona, tetraciclina y nicotinamida. 15

Cuadro 104-5. Comparación entre el pénfigo vulgar y el penfigoide buloso Pénfigo vulgar Edad de inicio Aspecto clínico

40-60 años Ampollas superficiales frágiles, erosiones

Signo de Nikolsky Lesión de mucosas

Positivo 60% (con frecuecia es el signo inicial de la enfermedad) Desprendimiento intraepidérmico IgG y complemento (C-3) depositados entre los queratinocitos Desmogleína 3 (130 kD), placoglobulina (85 kD) Leve a grave, muchos requieren grandes dosis de esferoides para su control

Histopatología Inmunofluorescencia directa Antígeno Evolución

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Penfigoide buloso 50-80 años Ampollas de gran tamaño tensas, lesiones urticarianas y placas regulares Negativo 20% Desprendimiento subepidérmico Depósito lineal de IgG y C-3 a lo largo de la zona de la membrana basal BP Ag 1 (230 kD), BP Ag II (180 kD) Leve, tiende a responder con rapidez a los esteroides por vía sistémica

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

PSORIASIS PUSTULOSA GENERALIZADA Von Zumbusch describió originalmente la psoriasis pustulosa generalizada (PPG) en 1910 y se distingue por pústulas difusas en placas eritematosas en personas con psoriasis previa.16 Su aparición ocurre a los 50 años, en promedio, y no hay preferencia por un sexo u otro. Existen diversos factores que desencadenan la PPG, entre ellos medicamentos (corticosteroides, litio, AINE, hidroxicloroquina), infección, embarazo, ejercicio y menstruación. 16 La PPG se ha referido en pacientes sin antecedentes de psoriasis; sin embargo, la mayoría de estos casos muestra una erupción pustulosa de origen farmacológico. 17 El diagnóstico diferencial en un sujeto con pústulas difusas y fiebre incluye infección, hipersensibilidad a medicamentos, psoriasis pustulosa y dermatosis pustulosa subcorneal. 17 Se sabe de diversos patrones de la PPG: aguda, subaguda y crónica.16 El patrón agudo (von Zumbusch) se caracteriza por lesiones eritematosas generalizadas con evolución rápida a pústulas. Estas pueden confluir para formar "lagos de pus". El patrón subagudo (anular) se distingue por placas eritematosas circinadas o anulares que contienen pústulas cuyo desarrollo toma varias semanas. El patrón crónico (acral) se reconoce por erupción generalizada que se asemeja a la forma aguda o subaguda, pero que se desarrolla durante meses y puede comenzar en los sitios acrales. En cualquiera de estas formas, los individuos pueden padecer al mismo tiempo fiebre e hipocalcemia. La PPG tiende a ser refractaria al tratamiento ordinario para psoriasis. Se puede lograr su adecuado control con la administración de 8-metoxipsoraleno y luz ultravioleta A (LUVA), metotrexato, hidroxiurea, etretinato, dapsona y ciclosporina A. Los esferoides por vía sistémica pueden precipitar o perpetuar las lesiones de la PPG. La tasa de mortalidad es menor de 4% y se relaciona principalmente con infección secundaria y sepsis. 16 ERITRODERMIA El eritrodermia es un término descriptivo que se utiliza para una situación clínica identificable por eritema difuso y descamación. Con frecuencia los pacientes sufren también escalofrío y pueden desarrollar insuficiencia cardiaca de alto gasto por el acentuado cortocircuito de sangre a la circulación cutánea. La identificación de un enfermo eritrodérmico no es difícil, pero sí el diagnóstico de la causa subyacente (cuadro 104-6). La psoriasis eritrodérmica es propensa a aparecer en personas con antecedente de psoriasis y puede relacionarse con artritis y lesiones puntiformes en las uñas. La pitiriasis rubra pilaris (PRP) es similar a la psoriasis; sin embargo, en el eritema difuso es posible ver "islas" de piel normal. La PRP también se reconoce por pápulas perifoliculares corniformes en el dorso de la mano e hiperqueratosis de palmas y plantas. El síndrome de Sezary es la forma leucémica del linfoma cutáneo de células T, el cual se distingue por linfocitos atípicos circulantes con núcleos hiperconvolucionados (células de Sezary). Estas células atípicas pueden identificarse en el frotis de sangre o en biopsias de piel. Uno de los objetivos en el sujeto eritrodérmico es mantener su estado hemodinámico estable. Una vez logrado esto se

Cuadro 104-6. Diagnóstico diferencial de la eritrodermia Dermatitis atópica Dermatitis de contacto Enfermedad de injerto contra huésped Linfoma Linfoma cutáneo de células T Síndrome de Sezary Leucemia Psoriasis Ptiriasis rubra pilaris

Dermatitis seborreica NET (temprana) Síndrome de choque tóxico Síndrome de choque tóxico por estreptococos

debe obtener una biopsia de piel. Se solicita una biometría hemática completa en búsqueda de linfocitos atípicos.

Dermatosis desencadenadas por medicamentos EPIDEMIOLOGIA Y PROBABILIDAD DE LAS DERMATOSIS RELACIONADAS CON MEDICAMENTOS Los informes señalan una frecuencia de reacción cutánea por fármacos en individuos hospitalizados de uno a tres por cada 1 000 pacientes. 18 Los autores consideran que estos valores son más altos en la unidad de cuidados intensivos debido a la naturaleza grave y compromiso natural de los pacientes, además de la multiplicidad de medicamentos utilizados. Hay diversos factores que influyen en la posibilidad de que un fármaco induzca una reacción: el medicamento del compuesto (los compuestos de mayor peso molecular tienen mayor posibilidad de actuar como haptenos), las interacciones farmacológicas (modificación del metabolismo y desplazamiento de proteínas) y la vía utilizada para su administración (la intravenosa incrementa la incidencia de reacciones). 19 Un ejemplo de la alta frecuencia de reacciones cutáneas por medicamentos se registró en 1976, cuando la amoxicilina alcanzó una frecuencia de 52 por 1 000 pacientes 18 (cuadro 104-7). Los siguientes medicamentos rara vez provocan reacciones alérgicas cutáneas: digoxina, aminofilina, tiamina, sulfato ferroso, atropina, morfina, insulina y espironolactona. 18 ABORDAJE DE LAS DERMATOSIS MEDICAMENTOSAS Cuando se sospecha erupción medicamentosa hay que conceder mucha atención al momento de su aparición, antecedentes de medicamentos administrados y enfermedades dermatológicas previas que pueden agravarse o aparecer de nueva cuenta cuando se administran ciertos medicamentos. Por ejemplo, un paciente con antecedente de psoriasis puede presentar una recurrencia grave al suministrar bloqueadores adrenérgicos beta o después de suspender los corticosteroides. Las claves para los diagnósticos son: a) una erupción que "apare-

Capítulo 104 Cuadro 104-7. Reacciones alérgicas cutáneas a medicamentos administrados en al menos 1 000 pacientes

Medicamento

Número de reacciones

Número de pacientes que lo recibieron

Frecuencia de reacción"

Ampicilina Penicilina G Cefalosporinas b Paquete globular Heparina Nitracepam Barbitúricos c Clordiacepóxido Diacepam Propoxifeno Guaifenesina d Furosemida Fitonadiona Clorhidrato de fluracepam Clorhidrato

156 51 17 11 12 7 22 9 18 10 7 9 1 1 1

2 988 3 286 1 308 1366 1553 1 118 4 658 2 161 4 692 2 976 2 440 3 497 1 111 1862 4 809

52 16 13 8.1 7.7 6.3 4.7 4.2 3.8 3.4 2.9 2.6 0.9 0.5 0.2

a

Reacciones por 1 000 pacientes que recibieron el medicamento. Monohidrato de cefalexina, dihidrato de cefaloglicina, cefalotina sódica. c Amobarbital, barbital, butabarbital, butetal, mefobarbital, pentobarbital, fenobarbital, secobarbital. á Guaifenesina y teofilina. FUENTE: Arndt KA, Jick H: Rates of cutaneous reactions to drugs: A report from the Boston collaborative drug surveillance programs. JAMA 235:918,1976. b

ce" muy rápido, b) distribución generalizada, simétrica y de predominio troncal, c) presencia de lesiones exantematosas (maculopapulares), urticarianas, fijas o acneiformes y d) prurito. 20 Otros signos morfológicos medicamentosos menos comunes son patrones liquenoide, fotosensible, vasculítico o semejante al lupus. La identificación del posible medicamento es lo más útil, pero esto es difícil en la UCI cuando se administran muchos de ellos. En estos casos se puede tratar de adivinar en forma ordenada, considerando el momento, aspecto morfológico y velocidad de desarrollo de la lesión ante cierto fármaco (cuadros 104-7 y 104-8). CAUSAS DE LAS DERMATOSIS POr. MEDICAMENTOS Las erupciones medicamentosas pueden clasificarse en dos grupos, sea que tengan un origen inmunitario o no inmunitario; cerca del 75% de los casos pertenece al segundo. 21 Entre los mecanismos no inmunitarios figuran sobredosis, toxicidad acumulada, cambios metabólicos o inducidos por el fármaco, interacciones medicamentosas y estimulación o activación directa de vías efectoras, como la liberación de granulos por las células cebadas o basófilos. Algunos agentes que liberan directamente mediadores de las células cebadas causan urticaria y angioedema, por ejemplo el ácido acetilsalicílico, opiáceos, polimixina B, d-tubocurarina y medio de contraste radiológico. 22 La reacción de urticaria por medio de contraste radiológico es un ejemplo típico de estimulación directa de las vías efectoras dependientes del complemento. 23 Otras reacciones no inmunitarias incluyen la intervención bioquímica

Trastornos dermatológicos en el paciente grave

1763

directa del fármaco, como se observa con la incorporación directa de la D-penicilamina dentro de los elementos de la epidermis, que afecta la adhesión entre las células y causa pénfigo vulgar.13 Este tipo de interacción también se presenta con otros medicamentos que contienen tiol, como el captopril y los metabolitos de la sulfa.13 La clasificación de Coombs y Gell de los mecanismos inmunitarios (alérgicos) se describe en la figura 104-9. Es común la sobreposición y no puede inferirse la patogenia de una erupción con base en su fisonomía únicamente. El diagnóstico de una dermatosis farmacológica supone un complejo protocolo de análisis de probabilidades, causalidad respecto del tiempo, alternativas diagnósticas y factibilidad. No son útiles las pruebas cutáneas para reacciones alérgicas a medicamentos. ESTUDIO MORFOLOGICO DE LAS DERMATOSIS POR MEDICAMENTOS En el cuadro 104-8 se incluye una guía que es de utilidad cuando se sospecha alguna de las erupciones farmacológicas más comunes que no provocan ampollas. 24-26 Las reacciones exantematosas, con frecuencia referidas como maculopapulares, son las más habituales. Por lo regular son secundarias a los mismos medicamentos que también ocasionan urticaria, angioedema y eritema multiforme mayor, lo cual hace pensar en una sobreposición de los mecanismos patogénicos. En un estudio en 195 pacientes con antecedentes de erupción maculopapular a las aminopenicilinas, 35% sufrió reacciones alérgicas positivas en las pruebas sabsiguientes. 27 La mitad de ellos tenía reacciones de hipersensibilidad tardía. Además, 9% de estos individuos experimentó anafilaxia durante la prueba. El inicio de la reacción exantematosa a un fármaco puede surgir en cualquier momento, desde un día hasta tres semanas, con un promedio de 10 días. Este tipo de erupción evidencia una distribución de predominio troncal y su inicio es muy rápido. Las lesiones son máculas eritematosas que confluyen hasta formar placas y pueden evolucionar hasta un cuadro similar a la eritrodermia. Las pápulas pueden estar entremezcladas dentro de varias máculas y de ahí el término maculopapular. Quizá sea difícil distinguir esta lesión de un exantema viral, ya que ambos precipitan fiebre leve, leucopenia moderada y síntomas digestivos. Otra consideración más: muchas de las dermatosis que ponen en riesgo la vida se presentan también con las mismas manifestaciones. El segundo tipo más común de reacción es la urticaria, que por lo general se expresa con pápulas. Una pápula urticariana es localizada, bien circunscrita, eritematosa, evanescente y algunas veces sufre reacción de folículos pilosos. Cuando afecta los tejidos más profundos se denomina angioedema. Una reacción urticariana requiere casi siempre una exposición previa para la sensibilización. Con la reexposición las pápulas eritematosas recurren. Cada pápula tiende a desaparecer en cuatro a seis horas conforme aparecen nuevas en otros sitios. A diferencia de ello, las pápulas observadas en la vasculitis urticariana duran de tres a cinco días, están induradas y contienen un centro purpúreo. La vasculitis urticariana es un padecimiento sistémico mediado por una reacción de tipo III (Arthus) y se caracteriza por vasculitis leucocitoclástica.28 La vasculitis urticariana se presenta en relación con afecciones de tejido conjuntivo, enfermedad del suero, medicamentos e

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Parte XI

Problemas especiales de los cuidados intensivos Cuadro 104-8. Reacciones cutáneas medicamentosas comunes y factores desencadenantes notificados Exantematosas

Urticariana

Fija

Acneiforme

Purpúricas

Características:

Más común, inicio rápido, pápulas y máculas eritematosas confluentes, puede haber febrícula

Transitorio inmediato o tardío con edema cutáneo, indentación de los folículos pilosos

Aparición súbita de máculas rojizas o purpúreas profundas muy bien delimitadas que pueden tener una ampolla central. Con frecuencia afecta cara y genitales

Eritema y pústulas generalizadas, puede presentar febrículas. Por lo general es monomórfico

Púrpura palpable, casi siempre en extremidades inferiores

Inicio habitual:

1 día-3 semanas

Inmediato; si se presenta 12-36 horas se denomina entonces acelerada

30 minutos a 12 horas al volver a exponerse

Varias semanas

7-10 días

ampicilina alopurinol amoxicilina carbamacepina sulfonamidas gentamicina tiacidas estreptomicina nitrofurantoína barbitúricos isoniacida fenotiacinas quinidina benzodiacepinas eritromicina tetraciclinas fenilbutazona hidantoína ácido acetilsalicílico barbitúricos atropina

salicilatos inhibidores de la ECA medio de contraste radiográfico penicilinas AINE opioides benzoatos cefalosporinas sulfonamidas barbitúricos griseofulvina insulina quinidina tetraciclinas hidralacina cimetidina corticotropina fenolftalina hemoderivados ACTH cloranfenicol

litio anticonceptivos orales ácido acetilsalicílico barbitúricos fenolftalina (colorante presente en vitaminas y laxantes) sulfonamidas haloperidol tetraciclinas paracetamol naproxeno nistatina metacualona metronidazol clordiacepóxido quinina sulindac dapsona

fenitoína carbamacepina trazodona litio haloperidol esferoides furosemida cotrimoxazol oxitetraciclina piperacilina cefaclor estreptomicina vitamina B12 diltiacem piperacina cloranfenicol pirimetamina isoniacida halogenados (derivados del yodo y bromo)

sulfonamidas diacidas alopurinol indometacina heparina penicilinas hidralacina vancomicina PTU dilantín yodados cimetidina quinidina clindamicina corticosteroides griseofulvina ketoconazol oro coloidal fenotiacinas tetraciclinas levamizol

exantemas virales (sarampión, rubéola, rickettsias) choque tóxico fiebre escarlatina enfermedad de Kawasaki EICH aguda

dermatografismo vasculitis urticariana penfigoide buloso

eccema dermatitis por contacto eritema multiforme ampollas diabéticas

herpes simple varicela psoriasis pustulosa bacteriemia

trombosis poliarteritis enfermedad de Wegener vasculitis leucocitoclástica evanescencia atrópica LES

Algunas relaciones informadas:

Diferencial

FUENTES: Fitzpatrick TB (ed): Dermatology in General Medicine, 4th ed. New York, McGraw-Hill, 1993; Lisi P, Lucas S: Fixed drug eruption, Clin Dermalol 11:461, 1993; Kaplan AP: Drug-induced skin disease. J Allergy Clin Immunol 74(4.2):573, 1984.

infecciones. Puede afectar sitios fuera de la piel y ocasionar vasculitis sinovial de todas las articulaciones pequeñas, glomerulonefritis difusa, gastritis, neumonitis, hipertensión intracraneal benigna y uveítis o iritis.29 La mortalidad es a menudo consecutiva a complicaciones pulmonares. Es común que se presente después de alguna enfermedad del tejido conjuntivo. Los resultados de laboratorio muestran una notoria disminución de los componentes del complemento C-3 o C-4, lo cual puede favorecer el diagnóstico. Es posible reconocer una erupción medicamentosa aguda fija con un centro buloso superpuesto sobre una placa pig-

mentada muy bien delimitada de forma anular. Este patrón eritematoso bien delimitado con placas violáceas recurre precisamente en la misma localización cuando se vuelve a administrar el medicamento desencadenante. Con cada reto aparecen nuevas placas. Es común que aparezca en las mucosas y genitales masculinos. Las lesiones acneiformes o pústulas deben valorarse con cuidado, ya que es posible la presencia de bacteriemia, vasculitis séptica o émbolos sépticos como parte del diagnóstico diferencial en todo paciente grave. Las anomalías farmacológicas similares al acné aparecen en cara y tronco y están forma-

Capítulo 104

Trastornos dermatológicos en el paciente grave

1765

Fig. 104-9. Clasificación común de Coombs y Gell de las reacciones medicamentosas.

das por pústulas, todas en la misma etapa de evolución. Estas pústulas pueden tardar mucho tiempo en desaparecer. El tratamiento de la erupción consiste en suspender el medicamento precipitante cuando sea posible e instituir medidas tópicas de sostén. Algunas formas de alivio incluyen la colocación de compresas frías y pomadas tópicas de corticosteroides de potencia media y emolientes blandos. En caso de urticaria o vasculitis, los antihistamínicos H1 se emplean a menudo con diversos resultados. En caso de vasculitis urticariana se pueden agregar medicamentos antiinflamatorios no esferoides a los antihistamínicos H5 y posteriormente colchicina, si es necesario. Se han informado manifestaciones vasculíticas graves que mejoran con la terapéutica sistémica con corticosteroides, aunque esto es motivo de discusión.

necrosis. 31 El estado de hipercoagulabilidad causa trombosis microvascular, que puede ser efecto de traumatismo, por ejemplo venopunción, hipoxia localizada e isquemia inducida por presión. En sujetos con deficiencia de la proteína C anticoagulante endógena, o su cofactor la proteína S o la antitrombina III, el riesgo de necrosis inducida por warfarina es mucho mayor. En el cuadro 104-9 se mencionan las manifestaciones clínicas comunes que pueden dar lugar a la deficiencia adquirida de proteínas C o S. La warfarina también puede vincularse con el síndrome de dedos de los pies morados. Este se presenta varias semanas después del tratamiento con warfarina y se reconoce por una coloración púrpura en los lados y la cara plantar de los dedos de los pies, que suele ser dolorosa y evanescente. 32 Puede atribuirse a microémbolos de colesterol. Después de tres a seis

DERMATOSIS INDUCIDAS POR ANTICOAGULANTES La necrosis inducida por warfarina se presenta en 1 de cada 5 000 personas en la población general que recibe este fármaco, con una mayor incidencia en individuos con deficiencia de proteínas C y S o antitrombina III. La mayoría de los casos (75 a 90%) se presenta en mujeres. La necrosis suele comenzar al cabo de tres a 10 días después de iniciar el tratamiento y se distingue por múltiples lesiones bien delimitadas, dolorosas, eritematosas, induradas y en forma de placas sobre las regiones de mayor contenido graso del cuerpo, por ejemplo los muslos, glúteos y glándulas mamarias; de ese punto evolucionan hasta ampollas hemorrágicas y necrosis con formación de una escara central. 30 Se cree que la necrosis es secundaria al estado transitorio de hipercoagulabilidad durante el inicio de la warfarina, si se consideran las diferencias de la vida media de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K y el anticoagulante. Las primeras 12 a 26 horas del tratamiento con warfarina representan el lapso en el que hay más posibilidad de desarrollar

Cuadro 104-9. Situaciones clínicas relacionadas con deficiencia adquirida de proteínas C o S Deficiencia adquirida de proteína C

Deficiencia adquirida de proteína S

Insuficiencia hepática crónica Colestasis Diálisis e insuficiencia renal crónica Leucemia o mieloma Sepsis Enfermedades autoinmunitarias Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda Coagulación intravascular aguda Trombosis esplácnica Plasmaféresis Operación

Embarazo Anticonceptivos orales Insuficiencia hepática Diabetes dependiente de insulina Enfermedades infecciosas con sepsis

FUENTE: Galleranim, et al. Int J Cardiol 49:1, 1995.

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Parte XI

Problemas especiales de los cuidados intensivos

meses la mayoría de los pacientes muere por insuficiencia renal e hipertensión maligna.

tógena del microorganismo o partes del mismo y puede acompañarse del depósito de complejos inmunitarios.

SINDROMES DE HIPERSENSIBILIDAD

INFECCIONES BACTERIANAS

La hipersensibilidad al dilantín es un exantema grave que habitualmente comienza en la región acral y evoluciona hasta dermatitis purpúrica y exfoliativa con descamación excesiva. Las manifestaciones extracutáneas incluyen fiebre, hepatitis, linfadenopatía, leucocitosis con linfocitos atípicos, eosinofilia, nefritis intersticial, neumonitis, carditis, tiroiditis con hipotiroidismo, pancretitis, mucositis uretral con retención urinaria y anemia aplásica. 33 La presencia de linfadenopatía, su evolución lenta y la falta de lesión en mucosas permite diferenciarla de la NET. Este síndrome se presenta una a tres semanas después del inicio del dilantín; al volver a suministrarlo puede recurrir en dos a tres días. El fenobarbital, carbamacepina y dilantín pueden ejercer una reacción cruzada e incluso inducir una reacción con síntomas más graves cuando se vuelven a administrar. Este síndrome se puede relacionar con un defecto de la hidrolasa de epóxido, la cual metaboliza los derivados de la arilamina (hidantoínas), mientras que la hipersensibilidad a la sulfonamida se vincula con la lenta acetilación-N de la sulfonamida, con aumento de los niveles de metabolitos tóxicos en la circulación. Los corticosteroides sistémicos para el tratamiento de este síndrome es motivo de controversia, pero se cuenta con muchas comunicaciones que señalan el beneficio del tratamiento a 0.5 mg/kg por día.

IMPETIGO El impétigo es sobre todo una infección bacteriana que asume de manera característica dos formas: impétigo contagioso (causado por estreptococos) e impétigo buloso (provocado por Staphylococcus aureus). El impétigo es más común en los niños, ancianos y sujetos inmunodeprimidos. Inicia como una placa eritematosa con vesículas que se descaman, con rotura subsecuente, hasta formar costras mieliséricas. La infección comienza por lo regular después de un traumatismo menor que permite la invasión por bacterias de la epidermis superficial. En el impétigo buloso hay grandes ampollas frágiles que son positivas al signo de Nikolsky. El impétigo buloso es consecutivo a cepas productoras de toxina del grupo fagos 2 de S. aureus. El impétigo buloso puede considerarse una forma localizada del síndrome de piel escaldada por estafilococos.35 El diagnóstico se determina a partir de criterios clínicos. El cultivo de las lesiones puede ser útil cuando se sospechan cepas resistentes. En el impétigo buloso muchas veces es negativo el cultivo de líquido de la ampolla, ya que este proceso es mediado por toxinas. La terapéutica del impétigo consiste en la colocación de compresas con agua fría junto con mupirocín tópico o antibióticos sistémicos como penicilina o eritromicina. La anomalía causada por estreptococos del grupo A puede ocasionar glomerulonefritis posestreptocócica aguda. La glomerulonefritis se presenta en adultos y niños. 36

NECROSIS CUTANEA INDUCIDA POR DOPAMINA El efecto vasoconstrictor de muchas catecolaminas puede causar gangrena y necrosis isquémica de los dedos. Los ancianos con fenómeno de Raynaud, diabetes, aterosclerosis u otras enfermedades vasculares tienen mayor riesgo. 34 El tratamiento consiste en disminuir la dosis del vasoconstrictor y suministrar al mismo tiempo suficientes líquidos y catecolaminas que no produzcan vasoconstricción (dobutamina). Dependiendo de la naturaleza de la indicación para la dopamina, se puede aplicar nitroglicerina tópica a las extremidades, pero hay riesgo de hipotensión sistémica. La extravasación local de dopamina o noradrenalina es una urgencia, ya que puede provocar necrosis cutánea grave debido a la intensa vasoconstricción que producen. Cuando se detecta esta complicación se debe inyectar el sitio de infiltración con 5 a 10 mg de fentolamina (un bloqueador adrenérgico alfa) en 15 ml de solución salina tan pronto como sea posible. Esto debe propiciar una mejoría inmediata de la hiperemia local si se administra dentro de las 12 horas siguientes a la extravasación.

Dermatosis desencadenadas por infección Los microorganismos infecciosos pueden afectar la piel por vía primaria o secundaria. Las infecciones primarias comienzan como invasión exógena localizada, que puede diseminarse a nivel superficial o invadir los tejidos subcutáneos más profundos, según sea la virulencia del patógeno. Las infecciones secundarias se presentan por diseminación por vía hema-

FASCIITIS NECROSANTE (FN) La fasciítis necrosante es una infección bacteriana supurativa de rápida evolución que daña los tejidos blandos que, si no reciben tratamiento, pueden evolucionar a gangrena, sepsis y muerte (cap. 51). Típicamente se relaciona con estreptococos del grupo A o con la infección simultánea con bacterias anaerobias facultativas (clostridium, bacteroides, enterobacterias y estreptococos de grupos distintos del A). La FN se divide en dos tipos con base en las bacterias aisladas en los tejidos. En el tipo 1 hay infección mixta con bacterias facultativas y anaerobias. En el tipo 2 se identifican estreptococos del grupo A, solos o en combinación con S. aureus.37 Ambos pueden tener las mismas manifestaciones con una evolución muy rápida. La FN tiende a presentarse en adultos de cualquier edad previamente sanos. Los factores predisponentes incluyen cualquier enfermedad que pueda causar pérdida de continuidad de la piel, por ejemplo varicela, heridas cortantes, quemaduras, procedimientos quirúrgicos y el parto. 38 Los antiinflamatorios no esferoides pueden retrasar el diagnóstico y dar lugar a una evolución rápida de la infección al atenuar la reacción inflamatoria inicial del huésped y modificar la inmunitaria humoral. 39 Los sujetos padecen eritema cutáneo, edema e hipersensibilidad localizada en alguna extremidad. El intenso dolor puede ser el signo inicial. A medida que la infección avanza, la piel que recubre las lesiones puede tornarse eritematosa, edematosa y aumentar su temperatura. Después de 24 horas hay una rápida diseminación proximal y distal sobre la extremi-

Capítulo 104 Trastornos dermatológicos en el paciente grave dad, lo cual puede producir un aspecto azulado de necrosis, además de ampollas que aparecen en la región afectada.39 Los signos primordiales para diferenciar la FN de la celulitis son su rápida evolución y notable hiperestesia. El diagnóstico de FN es principalmente clínico; no obstante, se cuenta con algunos otros métodos diagnósticos que pueden ayudar. La tomografía por computadora o la resonancia magnética pueden ayudar a localizar el sitio de la lesión y su magnitud. En caso de FN tipo 1, las radiografías simples permiten detectar gas dentro de los tejidos blandos. Al principio, en un individuo que se presenta con aumento de volumen doloroso en la extremidad, puede ser útil medir la presión de los compartimientos. Si la presión está elevada (> 40 mmHg), está indicado practicar fasciotomía inmediata. 38 La biopsia de la superficie de la piel no es de ayuda diagnóstica; es necesario obtener una muestra que comprenda una mayor proporción de la fascia. El tratamiento de la FN consiste en el uso combinado de la desbridación quirúrgica a nivel de la fascia y antibióticos. Estos son por sí mismos ineficaces debido a la obstrucción vascular de la región afectada y la lenta velocidad de crecimiento de los estreptococos cuando el inoculo es grande. 37 Después de la desbridación, el tejido debe enviarse para tinción de Gram y cultivo para gérmenes aerobios y anaerobios. El tratamiento antibiótico empírico incluye penicilina, clindamicina, o ambos. En personas con FN tipo 1 es útil el tratamiento con oxígeno hiperbárico junto con las medidas antes mencionadas. SINDROME DE CHOQUE TOXICO POR ESTREPTOCOCOS El síndrome de choque tóxico por estreptococos (SCTE) se caracteriza por fiebre, choque, eritema con descamación e insuficiencia orgánica múltiple, además de infección por estreptococos del grupo A. El SCTE acompaña a infecciones de tejidos blandos, incluida la fasciítis necrosante. El síndrome es mediado al parecer por una o más exotoxinas pirógenas del estreptococo (tipos A, B o C). La exotoxina A tiene la mayor potencia inflamatoria y propiedades citotóxicas y se relaciona más veces con SCTE.40 Estas toxinas pueden actuar como superantígenos al unirse directamente al complejo mayor de histocompatibilidad (CMH II) de los antígenos presentes en las células de la porción V-beta del receptor de las células T, lo que hace que escape al paso de procesamiento de antígenos y, por tanto, hay activación masiva de las células T. Las exotoxinas pirógenas A y B dan lugar a la aparición del factor de necrosis tumoral alfa, interleucina 1-beta e interleucina 6.38 Hasta 80% de los pacientes con este síndrome desarrolla infección de tejidos blandos. 41 En otros sujetos la puerta de entrada es la mucosa o no se puede identificar. En personas sin un sitio de entrada evidente, la fuente de diseminación de la infección puede ser la bacteriemia transitoria que se origina en la faringe.41 En ocasiones hay una infección sintomática de la faringe antes del SCTE.39 Los pacientes presentan síntomas similares a los de la gripe (fiebre, mialgias, malestar general, cefalea, náusea, vómito o diarrea) junto con dolor y eritema de la extremidad. Las víctimas son casi siempre jóvenes y de buena salud. En aproximadamente 20% de los casos se desarrolla eritema generalizado con evanescencia, que se descama entre el séptimo y decimocuarto días.

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Los criterios para el diagnóstico de SCTE se resumen en el cuadro 104-10.42 Los resultados de laboratorio que apoyan su diagnóstico incluyen: aumento moderado de la cuenta de leucocitos con importante desviación a la izquierda, hiperazoemia, hipocalcemia, hipoalbuminemia, trombocitopenia, hematuria y mayores niveles de cinasa de creatinina. Es interesante hacer notar que la evidencia de insuficiencia renal precede a la hipotensión en cerca del 50% de los casos al momento de la admisión al hospital y se desarrolla en todos los demás después de cuatro a ocho horas tras el ingreso. 38 El SCTE puede tener un aspecto similar al síndrome de choque tóxico (SCT) ocasionado por S. aureus; sin embargo, hay algunas notorias diferencias. En el SCTE hay infección localizada en tejidos blandos en lugar de eritema macular difuso. En el SCTE sobreviene bacteriemia con mayor frecuencia que en el SCT. Ambos síndromes son más comunes en adultos jóvenes, pero el SCT se relaciona con sobrecrecimiento de estafilococos en superficies mucosas obstruidas (p. ej., tapones superabsorbentes o taponamiento nasal). El tratamiento del SCTE incluye clindamicina (2.4 g/día) sola o en combinación con penicilina. La clindamicina es más efectiva que la penicilina en modelos experimentales de infección fulminante por estreptococos. 38 Se debe considerar la terapéutica con gammaglobulina intravenosa, en especial en pacientes con hipotensión y celulitis.43 SINDROME DE PIEL ESCALDADA POR ESTAFILOCOCOS El síndrome de piel escaldada por estafilococos (SPEE) (fig. 104-10, lámina 29) es un exantema descamativo que se presenta junto con infección por S. aureus fago grupo 2 tipo 71. La descamación es mediada por las toxinas exfoliativas A y B.44 Se describió originalmente en pacientes pediátricos; no obstante, también se ha identificado ahora en los adultos. Esta enfermedad es similar al impétigo buloso, con la diferencia de que es generalizado. Los factores de riesgo más relevantes para el desarrollo de SPEE en adultos son: insuficiencia renal (debido a disminución de la filtración de toxinas), procesos malignos hematológicos e inmunosupresión. 45 El uso simultáneo de AINE puede predisponer a SPEE.46

Cuadro 104-10. Definición del síndrome de choque tóxico por estreptococos (propuesta) Identificación del estreptococo del grupo A en algunos sitios normalmente estériles" (p. ej., sangre, líquido pleural, líquido cefalorraquídeo, tejido de biopsia) o no estériles1' (p. ej., mucosas bucal, vaginal y rectal) Presión arterial sistólica < 90 mmHg en adultos Cuando menos dos de los siguientes criterios: Insuficiencia renal Coagulación intravascular diseminada Aumento de enzimas hepáticas Síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto Eritema cutáneo generalizado Necrosis e inflamación grave de tejidos blandos " Caso definitivo. b Caso probable. FUENTE: Adaptado del Working Group of Severe Streptococcal Infections. Defining the group A streptococcal toxic shock syndrome. Rationale and consensus definition. JAMA 269:390, 1993.

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos Los cuidados tópicos con compresas de agua fría pueden ayudar a disminuir la inflamación e hipersensibilidad de la piel.

Fig. 104-10. Síndrome de piel escaldada por estafilococos: descamación superficial de epidermis y necrosis. Véase lámina 29. (Colección del Dr. Denise Rubenstein.)

Hay varios factores que hacen importante tomar en cuenta esta posibilidad en UCI. Primero, es tres veces más frecuente la portación nasal de S. aureus en el personal del hospital y pacientes con diálisis respecto de la población general. Segundo, la concentración de sujetos inmunodeprimidos y con insuficiencia renal en la UCI es mayor que en la población general. Tercero, alrededor de 6% de las cepas de S. aureus positivo para coagulasa aisladas en forma aleatoria de enfermos hospitalizados es toxigénico.45 Las manifestaciones clínicas pueden ser similares a la NET. Es posible que los pacientes tengan antecedentes de una infección de vías respiratorias altas con rinorrea, faringitis y conjuntivitis. El exantema comienza súbitamente con eritema intenso y desarrollo posterior de descamación superficial. Debido a que ocurre un desprendimiento de la capa granular (epidermis superficial), rara vez se pueden observar las ampollas intactas y el signo de Nikolsky es positivo. Después de la descamación aparecen lesiones cutáneas de un rosa intenso, húmedas y erosionadas. El diagnóstico de SPEE se confirma cuando se aisla S. aureus en el hemocultivo. La diferenciación rápida de la NET se realiza mediante estudio de cortes congelados de la piel exfoliada y estudio histopatológico para definir el nivel de separación. Además, se puede obtener una pequeña muestra de biopsia de piel, borde de la ampolla, y piel normal para definir el nivel de separación (cuadro 104-4). El tratamiento del SPEE requiere antibióticos adecuados y vigilancia estrecha de la administración de líquidos y electrólitos. Los antibióticos de elección son las penicilinas semisintéticas resistentes a penicilinasa (nafcilina, metacilina, dicloxacilina). La monoterapia es por lo general adecuada, ya que las cepas multirresistentes de S. aureus rara vez son toxigénicas.

BACTERIEMIA POR PSEUDOMONAS Se tienen informes de diversas manifestaciones cutáneas de la bacteriemia por seudomonas. De manera característica se dividen en cuatro categorías. 47 La primera es la de la ectima gangrenosa, que se distingue por lesiones localizadas y eritematosas, placas o ampollas hiperestésicas, que posteriormente desarrollan necrosis central y pueden producir una escara gangrenosa con bordes anulares eritematosos (fig. 104-11, lámina 30). Estas anomalías se pueden presentar en cualquier sitio pero son más frecuentes en la región anogenital, glúteo o axila.48 El ectima gangrenoso se presenta en cerca de 5% de los individuos por bacteriemia por seudomonas y también se ha relacionado con infección localizada por Pseudónimas sin bacteriemia. El segundo tipo es el de las vesículas o ampollas, que pueden presentarse en cualquier parte, en forma aislada o en grupos (fig. 104-12, lámina 31). Estas anormalidades se tornan a menudo hemorrágicas y cuando se rompen tienen un aspecto de lesiones de ectima gangrenosa. El tercer tipo de lesiones corresponde a la celulitis con bordes muy bien delimitados, a diferencia de la celulitis causada por infecciones estafilocócicas o estreptocócicas, que tiende a mostrar bordes regularmente definidos. 47 El cuarto tipo incluye lesiones de color rosado y pequeñas, placas redondeadas o nodulos subcutáneos que se concentran en el tronco y porción proximal de extremidades. Los nodulos se consideran una forma de celulitis nodular y, cuando se tratan con incisión y drenaje, se puede identificar Pseudomonas (¡eruginosa en los cultivos. El tratamiento de la bacteriemia por seudomonas exige tratamiento doble con un aminoglucósido junto con ticarcilina, piperacilina o ceftacidima. BACTERIEMIA POR VIBRIO VULNIFICUS Vibrio vulnificus es un bacilo.gramnegativo que se encuentra en aguas saladas y en las escamas de los peces. La principal

Fig. 104-11. Ectima gangrenoso: necrosis y formación de escaras en una base eritematosa. Véase lámina 30.

Capítulo 104 Trastornos dermatológicos en el paciente grave

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Por fortuna, Vibrio vulníficus es sensible a casi todos los antibióticos utilizados en forma empírica durante el choque séptico, incluyendo penicilina y cefalosporina. En caso de necrosis de los tejidos, es necesaria la desbridación quirúrgica. La tasa de mortalidad es superior a 50%.49

Fig. 104-12. Bacteriemia por Pseudomonas: vesículas agrupadas y ampolla hemorrágica. Véase lámina 31.

puerta de entrada en el ser humano es la ingestión (gastroenteritis) o inoculación directa de la piel (celulitis). En cualquiera de estos casos hay septicemia. Las otras especies de vibrio (p. ej., cholerae, parahemolyticus) se relacionan sobre todo con gastroenteritis. La infección por Vibrio vulníficus es más frecuente en caso de insuficiencia hepática (cirrosis o esteatosis hepática), diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica o inmunosupresión. Casi todos los informes en Estados Unidos se refieren a pacientes con cirrosis y lesiones autoinfligidas mientras nadaban en aguas saladas o por ingestión de ostras. 49 Los pacientes suelen presentar aumento de volumen doloroso con eritema en la extremidad y una ampolla hemorrágica y fiebre. Una tercera parte de los casos experimenta choque 12 horas después. El periodo de incubación después de la ingestión es de cuatro a 96 horas. Los individuos pueden referir el antecedente de abrasión o arañazo mientras nadaban en aguas saladas o ingestión reciente de ostras sin cocer. La presencia de ampollas hemorrágicas sobre la región celulítica, además de un adecuado historial clínico, hace muy probable la sospecha de septicemia por Vibrio vulnificus. El cuadro clínico puede ser muy similar al de la fasciítis necrosante. Como en cualquier caso de ampollas hemorrágicas sobre una región de celulitis, la aspiración de líquido de la ampolla para tinción de Gram y cultivo es esencial. La biopsia de tejido para cultivo puede ser un complemento útil. Hay que estar alerta en cuanto a los estudios de laboratorio cuando se sospecha infección por vibrio, ya que pueden llevar a solicitar cultivos del material en medio de agar con tiosulfatecitratosales biliares-sucrosa (TCBS). En el medio de agar TCBS, el Vibrio vulnificus resalta colonias azul verdosas después de 24 horas de incubación en medio aeróbico.49

MENINGOCOCEMIA La infección aguda por Ncisseria meningitidis se relaciona con alteraciones cutáneas características que pueden establecer el diagnóstico temprano de esta enfermedad mortal de rápida evolución. Los hallazgos típicos son petequias o púrpura palpable. Las petequias pueden anteceder a la aparición de erupción urticariana, papular o escarlatiforme generalizada. Las petequias tienden a confluir en el tronco y porción proximal de las extremidades y evidenciar un aspecto de suciedad (fig. 104-13, lámina 32).50 Un hallazgo tardío es la presencia de vesículas o ampollas hemorrágicas de localización central con un parche purpúreo. Los pacientes con deficiencia de factores del complemento de acción tardía (C-5 a C-8) tienen mayor riesgo de infecciones meningocócicas graves o recurrentes. 50 La púrpura presente en la meningococemia está mediada por dos fenómenos. El primero es la trombosis ocasionada por meningococos, fibrina y leucocitos, que corresponde a una vasculitis leucocitoclástica. Esos trombos se concentran en el pulmón y en la piel, bazo, corazón e hígado. La segunda causa es la coagulación intravascular diseminada (CID) precipitada por la endotoxina de los meningococos. En este caso se observan sólo trombos de fibrina dentro de los vasos y corresponde a una vasculitis.28 Es indispensable el tratamiento antibiótico oportuno, ya que la mortalidad es tan alta como 90%. El medicamento de elección es la penicilina a dosis altas; sin embargo, en el sujeto alérgico a este medicamento se pueden utilizar cloranfenicol o trimetoprim-sulfametoxazol como alternativas aceptables. 50 El diagnóstico diferencial de meningococemia incluye gonococemia, infección por rickettsias, vasculitis alérgica, endocarditis bacteriana (por S. aureus y viridans) y coagulación intravascular diseminada. Los sujetos con gonococemia refie-

Fig. 104-13. Meningococemia: lesiones purpúricas con bordes en ángulo irregulares. Véase lámina 32.

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

ren por lo general artritis y tenosinovitis, con petequias que se presentan en distribución acral. Cuando hay petequias en regiones distales, es pertinente considerar fiebre manchada de las Montañas Rocosas. Las petequias simétricas en palmas y plantas indican con mucha certeza la infección por Rickettsia rickettsii. ENDOCARDITIS BACTERIANA Los hallazgos cutáneos más comunes en personas con endocarditis subaguda o aguda son las petequias. Estas aparecen en alrededor de 30% de los casos y se consideran secundarias a microémbolos; empero, rara vez se pueden obtener las bacterias de cultivos de muestras de biopsia de piel. Las petequias pueden aparecer en conjuntiva, mucosa bucal y retina (manchas de Roth). Cuando surgen en la porción distal de las extremidades es posible hallar lechos hemorrágicos en las uñas. Las petequias se desarrollan en palmas y plantas con un patrón nodular referido como lesiones de janeway (fig. 104-14, lámina 33) y se caracterizan por ser indoloras; con mayor frecuencia se las ve en la endocarditis aguda. Los nodulos de Olser son dolorosos y aparecen junto con las petequias; se detectan en la punta de los dedos (fig. 104-15, lámina 34). INFECCIONES VIRALES HERPES SIMPLE La infección cutánea por el herpes se relaciona con el virus del herpes simple (HSV) tipos 1 y 2. Como regla general, el HSV 1 produce infección bucofacial y el HSV 2 lesiones anogenitales. Cualquier factor de estrés sobre el sistema inmunitario incrementa la posibilidad de expresión de la infección por HSV en un paciente con infección previa. Esto hace al HSV un patógeno muy común en la UCI. El aspecto típico de la infección por HSV incluye un grupo de vesículas o erosiones sobre los labios, genitales y región lumbosacra. No es raro

Fig. 104-14. Endocarditis bacteriana subaguda: máculas purpúreas indoloras con bordes irregulares en los dedos de los pies (lesiones de Janeway). Véase lámina 33.

Fig. 104-15. Nodulos de Osler: nodulos dolorosos distribuidos en forma aleatoria en la palma de un paciente con endocarditis por S. aureus. Véase lámina 34.

que estas vesículas pasen inadvertidas cuando el paciente sufre erosiones o úlceras. El diagnóstico se determina con facilidad mediante el frotis de Tzanck. Se retira la vesícula y se raspa la base de la lesión con una navaja. Este raspado se coloca en un portaobjetos para secarlo al aire y fijarlo con alcohol. La laminilla se tiñe con Giemsa o azul de toludina y se revisa en busca de células gigantes multinucleadas. Si no hay vesículas, se puede raspar alguna erosión suficientemente húmeda para favorecer el diagnóstico (las anomalías costrosas no arrojan casi nunca resultado positivo). La biopsia de una vesícula de inicio temprano puede mostrar una ampolla intraepidérmica con degeneración globosa de queratinocitos en la base. Las células globosas desarrollan edema intracelular y posteriormente rompen su unión desmosómica con las células adyacentes y flotan dentro de la cavidad de la ampolla. Estas células son a menudo multinucleadas y corresponden a las células gigantes multinucleadas observadas en el frotis de Tzanck. El cultivo del líquido de la vesícula permite identificar HSV o VZV. El HSV crece por lo regular en 48 horas mientras que el VZV puede tardar siete a 14 días para crecer en el cultivo. 51 La inmunofluorescencia directa (IFD) del líquido de la vesícula puede propiciar una reacción rápida de la infección por HSV o VZV. Esta prueba puede interpretarse después de 30 minutos tras obtener líquido de la vesícula.51 Debido a que los factores de estrés fisiológico presentes en la UCI son muy comunes, se recomienda tratar todos los casos de infección por HSV y VZV con un medicamento antiviral, por ejemplo aciclovir, famciclovir o valaciclovir. Estos fármacos son convertidos a análogos trifosforilados de la purina mediante la vía de la cinasa de timidina viral y las enzimas celulares del huésped. El trifosfato de aciclovir es un inhibidor y sustrato de la polimerasa de DNA viral. Se incorpora dentro de la cadena de DNA creciente pero, debido a que carece del grupo hidroxilo en la posición 3', se interrumpe la síntesis posterior de la cadena. 52 En los individuos inmunodeprimidos han aparecido cepas resistentes tanto de HSV como de VZV al aciclovir.52 La resistencia ocurre cuando la cinasa de

Capítulo 104 Trastornos dermatológicos en el paciente grave timidina viral no puede fosforilar al aciclovir (o famciclovir). El foscarnet es el medicamento de segunda elección para el tratamiento de HSV y VZV en casos con resistencia. Este agente se une a los sitios pirofosfatados de las polimerasas de DNA y RNA virales, ocasionando inhibición reversible de la actividad enzimática. El foscarnet no requiere cinasa de timidina viral para su activación y se administra por vía intravenosa a dosis de 60 mg/kg dos veces al día o 40 mg/kg tres veces al día. Se puede definir la resistencia al aciclovir por HSV o VZV en el laboratorio. Una complicación de importancia en la infección por HSV es el eccema herpético. Esta infección cutánea diseminada por HSV se presenta en pacientes con dermatitis previa (dermatitis atópica, dermatitis seborreica, dermatitis de contacto o enfermedad de Darier). El sujeto evidencia costras difusas antes o después de la aparición de herpes labial típico o lesiones genitales. Rara vez se observan vesículas intactas en el eccema herpético. Es una situación grave que pone en riesgo la vida y exige tratamiento con aciclovir intravenoso. 53 VIRUS DE LA VARICELA ZOSTER El virus de la varicela zoster pertenece a la familia de los virus del herpes (virus de DNA). La varicela (viruela loca) es la enfermedad más común y el zoster (fuego) es la forma latente de la enfermedad. La infección primaria se presenta por respiración de pequeñas gotas en el aire (más común) o contacto directo con el líquido de una vesícula. Después de la infección primaria el virus permanece latente en las raíces dorsales de los ganglios nerviosos hasta que ocurre su reactivación. Esta provoca diseminación del virus en el trayecto del nervio y dolor, eritema y vesículas con distribución en dermatomas. Los hallazgos cutáneos habituales en la varicela son pequeñas vesículas con una base eritematosa ("gota de rocío en un pétalo de rosas"). Esto ocurre 14 a 21 días después del periodo de incubación y por lo general se observa con síntomas prodrómicos como fiebre y malestar general. Las vesículas aparecen por vez primera en tronco y se diseminan hacia las extremidades. Las lesiones cutáneas evolucionan desde una pápula eritematosa a una vesícula y una costra hemorrágica. Puede haber anomalías en varias etapas de evolución en cada paciente. La infección por varicela en adultos y sujetos inmunosuprimidos puede poner en riesgo la vida (cap. 43). La complicación más común es la neumonía por varicela, que suele aparecer uno a seis días después de iniciado el eritema. Los síntomas pueden ser desproporcionados respecto de los hallazgos de la radiografía de tórax. La encefalitis es más común en personas con estado virémico persistente y corresponde a una infección directa del SNC. La presencia de vasculitis por complejos inmunitarios puede ocasionar pancreatitis, miocarditis, artritis y púrpura palpable. El herpes zoster aparece con un pródromo de dolor intenso que afecta un dermatoma antes de iniciar la aparición de placas eritematosas acompañadas de vesículas. La erupción es unilateral por regla general, pero puede diseminarse, pasar la línea media e invadir dermatomas adyacentes. Después de varios días, las vesículas adquieren aspecto purulento o hemorrágico y pueden formarse costras. Algunas veces los pacientes no desarrollan eritema o pasa inadvertido y sólo muestran síntomas como dolor punzante unilateral.

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Los dermatomas afectados con mayor frecuencia son los torácicos (55%) y los que corresponden al nervio trigémino (15 a 20%); rara vez se presentan por abajo de los codos y rodillas. El zoster oftálmico se reconoce de manera característica en la punta y al lado de la nariz (debido a la rama nasociliar de la división oftálmica del nervio trigémino) y se acompaña de conjuntivitis, queratitis e iridociclitis. El aspecto de las vesículas de la punta de la nariz se conoce como signo de Hutchinson. Sin importal cuál sea la rama oftálmica del nervio trigémino que esté dañada, es necesaria la consulta con el oftalmólogo para prevenir complicaciones como bridas y ceguera. En personas inmunodeprimidas se puede desarrollar infección diseminada por herpes zoster. Por lo regular comienza como un eritema limitado a unos cuantos dermatomas contiguos, pero después de algunos días se disemina y abarca regiones muy grandes del cuerpo. Estos pacientes deben recibir aciclovir intravenoso. El diagnóstico de infección por varicela zoster se determina de la misma manera que el de la infección por HSV (frotis de Tzanck, estudio histopatológico, cultivo, IFD). Algunas veces, cuando el diagnóstico se retrasa, es necesario hacer la distinción entre HSV y VZV. En estos casos es muy útil la inmunofluorescencia directa. VIRUS DE LA HEPATITIS C La infección con el virus de la hepatitis C (HCV) se relaciona con manifestaciones dermatológicas graves. Entre éstas figuran vasculitis (secundaria a crioglobulinemia), porfiria cutánea tarda y liquen plano. 54 Existen dos tipos de vasculitis relacionados con la hepatitis C: la vasculitis leucocitoclástica (que afecta las vénulas poscapilares) y la arteritis necrosante (que lesiona las arterias en los tejidos subcutáneos). La vasculitis es consecutiva a una crioglobulinemia mixta. En cualquier caso, el sujeto evidencia púrpura palpable, pápulas urticarianas o livedo reticularis (un patrón manchado reticular con máculas de un tono azul pardo). La prevalencia de la crioglobulinemia mixta en individuos positivos para HCV es de 2 a 5% y quizá del doble en pacientes con hepatitis activa crónica, vinculada con hepatitis C. La vasculitis leucocitoclástica puede ser el signo inicial de la infección por HCV. El factor reumatoide es un marcador serológico muy sensible para la crioglobulinemia mixta en personas infectadas por el virus de la hepatitis C.54 La porfiria cutánea tarda (PCT) es una rara afección que se reconoce por un defecto de la enzima descarboxilasa de uroporfirinógeno, que es fundamental para la producción de protoporfirina. Esta es un precursor del hem, el cual es a su vez un componente esencial de la hemoglobina, mioglobina, citocromos, peroxidasas y catalasas. Hay dos tipos de PCT, la adquirida y la familiar (autosómica dominante). La primera se relaciona típicamente con insuficiencia hepática. El HCV puede ser un factor que vincule estas dos enfermedades. En sujetos con PCT adquirida la prevalencia de infección por HCV fluctúa entre 70 y 95%. 55 Las manifestaciones cutáneas de PCT incluyen ampollas, excoriaciones, hiperpigmentación y miliaria en regiones expuestas al sol, así como hipertricosis. Las ampollas de la PCT son inducidas por el espectro de luz visible, que oscila entre 400 y 410 nm de longitud de onda (banda de Soret).

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

El diagnóstico de PCT se establece utilizando en forma combinada los hallazgos histopatológicos típicos (desprendimiento subepidérmico con engrosamiento de los vasos sanguíneos en la porción superior de la dermis) y los resultados de laboratorio, en los cuales se demuestra el exceso de las reservas totales de hierro en el organismo. La obtención de una muestra de orina de 24 horas permite detectar el incremento de los niveles de uroporfirina y coproporfirina. Se puede realizar una prueba rápida de detección para cuantificar porfirinas en orina con la lámpara de Woods (luz azul); en la muestra se observa una fluorescencia típica de color rosado o rojizo. El tratamiento de las PCT tiene por objeto reducir la sobrecarga de hierro del paciente. Esto se logra mediante flebotomía periódica para mantener un nivel de hemoglobina de 10 g/dl o hasta que el nivel sérico de hierro descienda hasta 50 o 60/u.g/dl. En los casos en que la flebotomía esté contraindicada o sea ineficaz, se pueden utilizar dosis bajas de cloroquina (125 mg dos veces por semana). No se sabe si la PCT se resuelve en personas tratadas con interferón alfa. El liquen plano (LP) es una erupción cutánea inflamatoria caracterizada por lesiones violáceas, poligonales (angulares) y pruriginosas, que muestran predilección por las superficies de flexión de los antebrazos y muñecas y de modo representativo por la cara. Además, se pueden observar lesiones en las mucosas que consisten en un patrón reticulado blanquecido de la mucosa bucal y encías. La prevalencia de hepatitis C en sujetos con LP se calcula en 4 a 38%.54 El LP también se vincula muy a menudo con algunos medicamentos. Un hecho notorio es que el interferón alfa puede inducir LP o exacerbarlo si esta presente. HIV Las manifestaciones cutáneas de la infección por HIV son muy notorias. Después de la infección puede observarse un exantema inespecífico de inicio agudo relacionado con síntomas gripales (presente en dos terceras partes de los casos).56 Los signos cutáneos que aparecen después en la infección por HIV pueden dividirse en tres grandes grupos: a) inflamatorios, b) infecciosos y c) malignos. Las manifestaciones cutáneas inflamatorias más comunes de la infección por HIV-1 es la dermatitis seborreica, que se identifica por eritema y escamas grasosas sobre el cuero cabelludo, pestañas, pliegues nasolabiales, barbilla, tórax y región inguinal y que puede causar eritrodermia. No se conoce la causa de la dermatitis seborreica en estos individuos, pero algunos piensan que se trata de la infección por Pityrosporum ovale. Otra enfermedad inflamatoria común en la infección por HIV-1 es la psoriasis, reconocible por lesiones eritematosas, descamativas y placas bien delimitadas con predilección por las superficies de extensión de las extremidades, cuero cabelludo y tronco. La psoriasis se puede presentar en forma aislada o junto con el síndrome de Reiter (tríada típica de conjuntivitis, uretritis y artritis). En el pasado, el exantema que acompañaba al síndrome de Reiter se denominaba keratoderma blenorrhagicum (psoriasis de las plantas) y balanitis circinata (psoriasis en el glande del pene). El síndrome de Reiter es en esencia un patrón reactivo relacionado con infección digestiva (salmonela, shigella y yersinia) o clamidia. Las infecciones presentes en sujetos infectados por HIV-1 son variables, desde situaciones comunes y otras más agresi-

vas y de evolución más difícil (verrugas vulgares, molusco contagioso, herpes simple, VZV, candidiasis e infecciones dermatofíticas) hasta afecciones más raras observables en individuos inmunocomprometidos (Mycobacteñum tuberculosis, micobacterias atípicas, Mycobacterium avium-intracellulare, Cryptococcus neoformans, infecciones micóticas profundas). Se deben tener en mente varios aspectos. Primero, las pápulas de color carne con centro umbilicado que aparecen en el molusco contagioso se asemejan notablemente a las manifestaciones cutáneas de la infección por Cryptococcus neoformans e histoplasmosis. En segundo lugar, cuando exista una úlcera cutánea crónica, se debe considerar una infección subyacente, por ejemplo HSV, bacterias, hongos y micobacterias (incluidas las micobacterias atípicas). Por último, una tercera clave para diferenciar la candidiasis mucosa de la leucoplasia vellosa bucal (secundaria al virus de Epstein-Barr) la constituyen las placas blanquecinas que, en esta última enfermedad, no se pueden desprender. La leucoplasia vellosa bucal asume la forma de placas blanquecinas en las caras laterales de la lengua. Los tumores más comunes en relación con la infección por HIV-1 son el sarcoma de Kaposi (SK) y los Iinfomas. El SK consecutivo a HIV ocurre de manera casi exclusiva en hombres homosexuales. Rara vez se identifica en pacientes que contrajeron el virus por vías que no fueran la sexual. En estudios recientes de lesiones por SK de personas infectadas por HIV se detectó un nuevo virus del herpes (virus del herpes humano 8).57 Los hallazgos cutáneos en el SK varían, desde máculas violáceas hasta placas o nodulos. Las anomalías pueden aparecer en cualquier parte y momento de la evolución de la infección por HIV y tienden a ser simétricas y formar placas ovales alrededor de las líneas de tensión de la piel. Casi todos los Iinfomas en los sujetos infectados por HIV-1 pertenecen a la variedad de células B y muestran una evolución más agresiva. 56 El virus de Epstein-Barr tiene un papel primordial en el desarrollo de los Iinfomas de células B. Desde el punto de vista clínico, estos individuos desarrollan pápulas eritematosas o color carne o nodulos junto con linfadenopatía. INFECCIONES MICOTICAS ESPECIES DE CANDIDA La infección primaria por Candida albicans se presenta en las regiones intertriginosas en donde hay humedad y un ambiente cálido. Los pacientes pueden sufrir lesiones de un tono rojo brillante o placas húmedas con pústulas satélites en las regiones afectadas. El diagnóstico diferencial incluye infección por dermatófito, eritrasma (causado por Corynebacterium minutissimum), dermatitis seborreica y psoriasis. El diagnóstico se puede apoyar con el examen de KOH o cultivo. En la candidiasis diseminada, el hallazgo característico en la piel es la presencia de pústulas y pápulas propagadas (fig. 104-16, lámina 35). En enfermos neutropénicos con candidiasis, las lesiones cutáneas no se desarrollan hasta que la cuenta de leucocitos comienza a recuperarse. 58 La neutropenia y la inmunosupresión son dos factores de riesgo muy importantes para la candidiasis diseminada. El diagnóstico diferencial incluye acné inducido por corticosteroides, que puede desarrollarse junto con la quimioterapia. En el acné por corticosteroides, las pústulas aparecen dentro del folículo piloso, se en-

Capítulo 104 Trastornos dermatológicos en el paciente grave

Fig. 104-16. Sepsis por Candida: pápulas diseminadas, muchas de las cuales evolucionaron a pústulas. Véase lámina 35.

cuentran en la misma etapa de evolución y tienden a confluir en el tronco. El diagnóstico puede establecerse mediante cultivo del contenido de las pústulas o tejido obtenido por biopsia de piel. La biopsia también puede teñirse con PAS o tinciones argénticas para identificar diferentes levaduras. La precisión del hemocultivo y cultivo de tejidos es baja; sin embargo, el aumento de la relación urinaria D-arabinitol/L-arabinitol es un método confiable para diagnosticar candidiasis diseminada. 59

Algunas dermatosis presentes en la unidad de cuidados intensivos DERMATITIS DE CONTACTO La dermatitis de contacto puede ser alérgica, sistémica o irritativa. La dermatitis por contacto alérgica (DCA) se debe a una reacción de hipersensibilidad tardía (tipo IV). Algunos ejemplos típicos de compuestos antigénicos son el veneno de la hiedra, níquel y neomicina. Después de la exposición al alérgeno transcurren 24 a 48 horas antes que aparezca una reacción cutánea en el paciente sin sensibilización. Estos episodios se dividen en las fases aferente, eferente y resolutiva. 60 La fase aferente o de sensibilización comienza al penetrar el antígeno la barrera del estrato córneo. Esta fase se presenta a nivel local y en ganglios linfáticos regionales y está mediada por el hapteno alérgico que se une a antígenos del CMH clase II expresado en las células de Langerhans que procesan los antígenos para su presentación a las células T CD-4. La reacción eferente es la cascada de fenómenos que se precipita con la presentación del antígeno de las células de Langerhans a las células T CD-4 que incluye producción de IL-2 e IFN. La IL-2 estimula la célula cebada y todas las células T para expresar antígenos HLA-DR y secretar IFN. El IFN estimula el ICAM-1 sobre las células endoteliales y los queratinocitos para la fijación de LFA-1 de las células T.61 El resultado es eritema, edema e inicio de descamación de la epidermis cuando se expone al alérgeno

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agresor. La etapa final, la resolución, se distingue por un segundo punto máximo de liberación de histamina a nivel local que estimula las células T supresoras. Desde el punto de vista clínico, la DCA aparece en forma aguda, con eccema o vesículas y ampollas con costras. La localización, distribución y momento de aparición de la erupción son factores importantes a considerar. Las claves para su diagnóstico incluyen la presencia de placas con bordes geométricos, bordes bien delimitados y esquinas anguladas en sitios localizados. La dermatitis por contacto aparece cuatro días después de la exposición al antígeno, sobre todo en pacientes con cuasianergia. El tratamiento consiste en eliminar el agente desencadenante y la administración de corticosteroides tópicos. Si la región es exudativa se pueden aplicar compresas frías con solución salina o de Domeboro varias veces al día seguido de esferoides tópicos. Si además hay impétigo, es necesario suministrar antibióticos orales o tópicos. En caso de reacción grave es posible administrar prednisona durante cinco a siete días. La alergia al látex es una dermatitis por contacto cada vez más frecuente que conlleva varios riesgos de consideración. Las reacciones tipo I de hipersensibilidad al látex (urticaria, disnea, rinitis, angioedema y choque anafiláctico) se describen en diversas publicaciones. 62 En fecha reciente se informó de un caso de anafilaxis con el uso de un catéter cardiaco con un globo de látex.63 Muchas sondas urinarias contienen látex, en especial el globo. La clave para el diagnóstico de hipersensibilidad a una sonda urinaria es la presencia de inflamación perineal, del glande o la uretra o la inflamación lineal en los muslos. Estos enfermos tienen riesgo de obstrucción uretral secundaria a edema después de retirar la sonda. La alergia al látex es un problema cada vez más común y la anafilaxis por el látex se ha notificado con frecuencia creciente. En un estudio de 534 miembros del personal de salud, 56% de los que utilizaban guantes durante su trabajo presentó dermatitis y 13% rinorrea crónica.64 La dermatitis por contacto sistémico es resultado de la introducción a nivel sistémico de algún antígeno (por vía oral o parenteral) capaz de inducir dermatitis y puede ser localizada (por lo general en el sitio de exposición previa tópica) o difusa.65 La dermatitis suele aparecer seis a 12 horas después de introducir el antígeno. El diagnóstico de reacción sistémica a haptenos presensibilizados se puede confirmar mediante pruebas en parche, como en casi todos los tipos de dermatitis por contacto alérgica. Los agentes de sensibilización tópica son casi siempre medicamentos o cosméticos que tienen una gran cantidad de componentes de reacción cruzada a nivel sistémico. Por ejemplo, un paciente sensibilizado a neomicina tópica puede desarrollar dermatitis generalizada cuando recibe estreptomicina o kanamicina por vía sistémica.65 La diferencia entre esta reacción y el exantema farmacológico es el momento de aparición de las lesiones (en promedio ocho horas), el requerimiento de sensibilización previa tópica y la posibilidad de lesiones localizadas en los sitios de aparición antes de la dermatitis por contacto. La dermatitis por contacto irritativa (DCI) es por lo regular consecutiva a la rotura de la barrera normal de la epidermis por álcalis fuertes. Esto torna la piel susceptible a la inflamación por irritantes leves como el peróxido de hidrógeno, yodopovidona, propilenglicol, clorhexidina, alcohol, antibióticos

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

tópicos y excrementos. 18 El inicio es gradual, con piel seca y grietas y eritema que aparece junto con una reacción eccematosa. En ocasiones los fármacos tópicos aplicados sobre la piel dañada pueden causar una reacción intensa caracterizada por edema, vesículas y pequeñas y grandes ampollas. Los sitios más comunes de aparición de la dermatitis por contacto irritativa son la región perianal, sitios de colostomía y regiones intertriginosas. Si el sujeto requiere fijación puede desarrollarse dermatitis por contacto irritativa en las muñecas o tobillo. El tratamiento de la dermatitis por contacto irritativa consiste en disminuir el traumatismo, fricción y exposición a irritantes, al tiempo que se aplican corticosteroides tópicos. MILIARIA La miliaria, a veces referida como salpullido, es efecto de la obstrucción de los conductos ecrinos en diferentes niveles de las glándulas sudoríparas provocado por el sudor, que es liberado por la piel y no a través de la glándula. La miliaria puede clasificarse en cuatro grupos: cristalina, rubra, pustulosa y profunda. 24 Las más comunes son la cristalina y la rubra (también conocida como salpullido). La miliaria cristalina se presenta en la forma de pequeñas gotitas sobre la piel, que pueden romperse con facilidad al presionarlas. El nivel de obstrucción del conducto sudoríparo permite la liberación del sudor en la capa más profunda de la epidermis debajo del estrato córneo. La miliaria cristalina aparece en ambientes cálidos y húmedos. Además, las condiciones que inducen maceración de la piel, destrucción de la barrera protectora de lípidos y las fuerzas de fricción, además de la sudación excesiva, predisponen al desarrollo de esta enfermedad. La miliaria rubra representa el mismo proceso patológico de obstrucción y rotura del conducto sudoríparo, pero en un nivel más bajo de la epidermis y de la dermis superficial, lo cual da lugar a pápulas eritematosas indoloras. Cuando hay sobrecrecimiento bacteriano en la piel aparece la miliaria pustulosa. La miliaria profunda es rara y se debe a la rotura del conducto sudoríparo en la porción profunda de la dermis, lo que produce pápulas con un aspecto de carne de ganso. Se presenta sólo en caso de calor muy intenso. PURPURA La púrpura es un padecimiento cutáneo común en la unidad de cuidados intensivos y requiere un extenso diagnóstico diferencial. Por lo tanto, el estudio del paciente con púrpura desde el punto de vista dermatológico amerita la aplicación de un algoritmo para tomar decisiones. La púrpura representa extravasación de sangre de los tejidos circundantes. El tipo de lesión depende de la profundidad del plexo vascular afectado, factores desencadenantes y sustancias circulantes extravasadas, si es que las hay. Por consiguiente, la valoración de la anomalía es fundamental. Las lesiones se pueden clasificar en dos tipos: palpables y no palpables (fig. 104-17).24,26,66 El principal paso en la evaluación es la identificación de sus rasgos morfológicos, concediendo atención al color y signos de reticularidad. Luego de clasificarlas, el siguiente paso es la determinación del estado general del individuo, sucesos precipitantes, estudios de laboratorio actuales y anteriores y medicamentos administrados. Además, la púrpura plana puede

convertirse en palpable si la inflamación de las anormalidades eritematosas sigue evolucionando hasta una vasculitis típica (fig. 104-18, lámina 36). La púrpura no palpable y no evanescente es una forma de hemorragia simple dentro de los tejidos. Existen dos plexos vasculares principales en la piel, uno profundo y otro superficial. Este último también contiene asas arteriovenosas que ascienden hacia las papilas de la dermis. Las hemorragias del plexo superficial producen lesiones < 0.2 cm de diámetro y se denominan petequias. Las regiones más grandes se conocen como equimosis. La púrpura no palpable se atribuye con mayor frecuencia a la fragilidad de los tejidos vasculares o defectos de la hemostasia. Los ejemplos incluyen la púrpura senil (por pérdida de la colágena de la membrana basal de los vasos sanguíneos secundaria al envejecimiento) y la púrpura de los sujetos que consumen corticosteroides sistémicos (que inhiben la oxidasa de lisilo necesaria para la síntesis de colágena tipo IV, el tipo principal presente en la membrana basal de los vasos sanguíneos). El depósito cutáneo de amiloide en las células endoteliales produce fragilidad vascular y púrpura no palpable. Otras causas comunes de púrpura plana en la UCI incluyen alteraciones plaquetarias (trombocitopenia, trombocitopatía y trombocitosis), CID y necrosis secundaria a warfarina. La púrpura plana reticulada, presente en caso de embolia grasa pulmonar, se denomina livedo reticularis. No es necesaria la biopsia de una púrpura plana, a menos que el paciente se encuentre neutropénico o inmunocomprometido. Una púrpura plana en una persona neutropénica se debe atender siempre como si se tratara de una púrpura palpable, ya que estos individuos son a menudo incapaces de generar una adecuada reacción inmunitaria que produzca una inflamación a nivel dérmico. En estos sujetos es importante la biopsia de piel para precisar el diagnóstico. La púrpura palpable siempre es consecuencia de alguna causa de importancia, pues indica la presencia de vasculitis (también conocida como vasculitis necrosante cutánea o vasculitis leucocitoclástica). Como se menciona en la figura 104-17, muchos factores pueden desencadenar esta entidad, entre ellos infecciones, fármacos y depósitos de complejos inmunitarios. Durante las primeras 24 a 48 horas este tipo de púrpura inflamatoria tiene un color eritematoso intenso que después se torna más violáceo. El patrón puede caracterizarse por lesiones discretas, agrupadas o difusas o de múltiples anomalías que confluyen. El proceso patológico se manifiesta por inflamación segmentaria y necrosis de los vasos sanguíneos. Los trastornos subyacentes que hacen a una persona más susceptible a la vasculitis incluyen lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjógren y artritis reumatoide. Otras afecciones de base que también la producen son la colitis ulcerativa y fibrosis quística.24 Los factores predisponentes para lesión vasculítica incluyen muchas infecciones y medicamentos. Todas las infecciones pueden causar vasculitis, pero entre las más destacables figuran S. aureus, Mycobacterium leprae, gonococemia, meningococemia y hepatitis B y C. Los fármacos que suelen provocar vasculitis son ampicilinas, tiacidas, fenitoína y compuestos que contengan sulfas. Otras causas menos frecuentes de púrpura palpable son la púrpura de Henoch-Schónlein, enfermedad del suero, eritema elevado diutinum, enfermedad de Churg-Strauss, poliarteritis nodosa y la vasculitis urticariana, ya mencionada.

Capítulo 104 Trastornos dermatológicos en el paciente grave

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Fig. 104-17. Protocolo de estudio de la púrpura.

La púrpura retiforme se refiere a la púrpura fulminante, un patrón que muchas veces es indicio de obstrucción de los capilares. 67 A diferencia de la púrpura inflamatoria, este tipo es una manifestación inmediata de púrpura violácea que puede o no ser palpable en un principio. Las lesiones aparecen súbitamente y se acompañan de un borde reticulado o evanescente, parecido en algunas ocasiones al patrón del livedo periférico. Las principales causas de los padecimientos obstructivos de los capilares incluyen CID, deficiencia adquirida de proteínas C o S, necrosis cutánea inducida por warfarina, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, sepsis de diferentes orígenes, crioglobulinemia, hemoglobinuria paroxística nocturna y émbolos de colesterol. ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUESPED Fig. 104-18. Púrpura palpable (vasculitis leucocitoclástica): placas violáceas eritematosas en la extremidad inferior que no evanescen al presionarlas. Véase lámina 36. (Colección del Dr. Denise Rubenstein.)

La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es un síndrome complejo que sigue al trasplante de médula ósea alógeno. Las manifestaciones cutáneas son variables, desde

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

prurito leve hasta necrólisis epidérmica tóxica (NET) extensa. La EICH aguda se presenta al momento de realizar el injerto, las más de las veces después de 10 a 40 días tras el trasplante, pero puede presentarse en cualquier momento después del centesimo día.68 Las manifestaciones cutáneas iniciales varían y pueden ser sutiles, desde eritema evanescente hasta máculas o pápulas. Pueden observarse patrones clínicos raros, por lo cual se debe poner atención a la naturaleza polimórfica de la enfermedad. A medida que la enfermedad avanza, aparecen ampollas (positivas para el signo de Nikolsky) y descamación. El sistema de clasificación originalmente descrito por Glucksberg en 1974 es todavía utilizado para clasificar la magnitud de la EICH.69 Durante las observaciones iniciales del grupo de Seattle se identificaron varias características de la EICH: a) 72% de 61 pacientes trasplantados evidenciaron manifestaciones clínicas de EICH, b) el aumento de la SGOT se relaciona con inicio o empeoramiento del eritema cutáneo, c) los síntomas cutáneos preceden a las lesiones sistémicas en dos a tres días y d) la gravedad de la EICH no se correlaciona con la enfermedad de base, régimen terapéutico, tratamiento previo o día del trasplante. En el cuadro 104-11 se describe una clasificación aceptada de la enfermedad de injerto contra huésped. Cuando se sospeche EICH, el tratamiento inicial se basa en obtener una biopsia de piel. La precisión diagnóstica de la biopsia de piel en la EICH fluctúa entre 50 y 65%. En las biop-

sias que muestran cambios inespecíficos se recomienda volver a realizar otro estudio en 24 a 48 horas debido a que la precisión diagnóstica aumenta. Si el sujeto continúa con fiebre se deben tomar cultivos de tejidos para descartar bacterias, micobacterias típicas y atípicas y hongos. Varios factores generan un mayor riesgo de EICH, entre ellos la seropositividad del receptor a CMV, seropositividad anterior al trasplante para tres o cuatro tipos diferentes de virus del herpes en el donador, trasplante temprano (< 15 días), aumento del factor de necrosis tumoral durante la preparación del paciente y monoterapia profiláctica.70 Los factores que no son importantes son la edad, donadora femenina multípara para un receptor masculino, esplenectomía, magnitud de la dosis de células de médula ósea administrada y compatibilidad ABO. En fecha reciente se demostró que el polimorfismo de determinantes menores como la molécula de adhesión CD-31 entre el donador idéntico al HLA y el receptor de trasplante puede representar un mayor riesgo de EICH.71 En el futuro se dispondrá de pruebas para identificar los determinantes menores, además de los mayores, lo cual podrá ayudar a reducir el riesgo de la enfermedad de injerto contra huésped. La EICH también se presenta en caso de trasplante antologo y después de trasplante singenético. Este fenómeno ha interesado mucho a los investigadores ya que existe una posibilidad de que otros factores, más allá de la reacción contra el

Cuadro 104-11. Gradación de la EICH Lesión de órganos por separado Calificación +1 +2 +3 +4

Signos cutáneos Erupción exantematosa que afecta < 25% de la superficie corporal total Erupción exantematosa que afecta 25-50% de la superficie corporal total Eritrodermia generalizada Eritrodermia generalizada con formación de ampollas y descamación Signos hepáticos

+1 + +3 +4

2

Incremento moderado de la SGOT y bilirrubina Aumento de bilirrubina de 3.0-5.9 mg/100 ml con o sin aumento de SGOT Aumento de bilirrubina de 6.0-14.9 mg/100 ml con o sin aumento de SGOT Aumento de bilirrubina > 15 mg/100 ml con o sin aumento de SGOT Signos digestivos

+1 +2 +3 +4

Diarrea Diarrea Diarrea Diarrea

con con con con

> > > >

500 ml de gasto fecal por día 1 000 ml de gasto fecal por día 1 500 ml de gasto fecal por día 2 000 ml de gasto fecal por día Escala de la gravedad de la EICH

Grado I: Grado II: Grado III: Grado IV:

+1 a +2 de erupción cutánea con una calificación no mayor de +1 en los signos hepáticos +1 a +3 de erupción cutánea y +1 a +2 de lesiones hepática o digestiva o fiebre +2 a +4 de erupción cutánea con +2 a +4 de lesión hepática o digestiva y fiebre Igual que el grado III con importantes manifestaciones sistémicas

FUEN'IL: Glucksberg H, et al. Clinical manifestations of graft-versus-host disease in human recipients of marrow from HLA matched sibling donors. Transplantation, 18(4):295, 1974.

Capítulo 104 Trastornos dermatológicos en el paciente grave donador en el receptor de los antígenos, puedan causar EICH alógena. En la EICH autóloga sólo se afecta la piel y las lesiones se resuelven después de siete días. La combinación de radiación corporal total (la cual provoca insuficiencia de los mecanismos autorreguladores periféricos) y ciclosporina (que bloquea la deleción clonal de las células T autorreactivas que escapan del timo) se considera un factor relevante. 72 El tratamiento de la EICH cutánea consiste en aumentar las dosis profilácticas de corticosteroides o ciclosporina. La terapéutica tópica es sobre todo de sostén. El eritema puede tratarse con esferoides tópicos de potencia media, como la triamcinolona en ungüento. Cuando la eritrodermia es intensa y bulosa debe tratarse como si fuera NET. Se ha informado que otros tratamientos son útiles: psoraleno y radiación ultravioleta A, radiación ultravioleta B, fotoquimioterapia extracorpórea (fotoféresis), pentoxifilina y talidomida. 72 CASO CLINICO Una mujer de 45 años de edad con antecedentes de crisis convulsivas e hipertensión se presentó a la sala de urgencias con dolor e inflamación del muslo izquierdo de un día de evolución. Negó haber sufrido algún traumatismo previo. Entre los medicamentos que recibía estaban diacida, dilantín e ibuprofeno por razón necesaria, que había tomado durante cinco años. Sus signos vitales eran una temperatura de 38.8°C, presión arterial de 100/60 mmHg, pulso de 110 latidos por minuto y frecuencia respiratoria de 22. A la exploración física se encontró una placa indurada eritematosa y edematosa sobre la cara anterior del muslo izquierdo. La presión del compartimiento mostró una elevación de 45 mmHg. Se estableció el diagnóstico de fasciítis necrosante y por ello se realizó fasciotomía de urgencia y se inició la administración de ampicilina, gentamicina y clindamicina. La evolución después de la operación se complicó por hipotensión e hipoxia persistentes que hicieron necesaria la ventilación mecánica y suministro de dobutamina. Al segundo día de estancia hospitalaria se identificó en los cultivos de tejido estreptococo hemolítico beta del grupo A. En la mañana del tercer día, el estado hemodinámico de la paciente se estabilizó sin dopamina. Al cuarto día fue extubada y dada de alta de la UCI; sin embargo, durante la tarde mostró una elevación febril de 39°C. Se tomaron hemocultivos y uricultivos y la radiografía de tórax era normal. El sitio de la fasciotomía mostró tejido de granulación y no había secreción purulenta. Al quinto día la mujer comenzó a referir dolor e hiperestesia en la piel sobre el tórax y la espalda. Presentó máculas eritematosas bien definidas en el tronco que se diseminaron con rapidez a la porción proximal de las extremidades, confluyendo para formar grandes placas. Dentro de las placas se presentaron ampollas que luego se acompañaron de desprendimiento de la epidermis. Se encontró signo de Nikolsky positivo. Se desarrollaron erosiones en la conjuntiva y mucosa bucal. Los resultados de laboratorio revelaron una cuenta de leucocitos normal y aumento de las enzimas hepáticas (AST, ALT) y bilirrubina total. Los resultados de la gasometría arterial con aire ambiente fueron PO 2 de 65, PCO 2 de 28 y pH de 7.30. La paciente continuó con ascenso de la temperatura > 38.8°C. Su presión sanguínea cayó a 95/60 mmHg, el pulso

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era de 115 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria de 26 respiraciones por minuto. Se la transfirió nuevamente a la unidad de cuidados intensivos. Se estableció una vigilancia hemodinámica después de la administración de líquidos y se encontró una presión capilar pulmonar en cuña de 10 mmHg y un gasto cardiaco de 9.0. Se obtuvo una muestra de piel por biopsia y se realizó un corte congelado en el que se halló necrosis de todo el grosor de la epidermis en evidencia de vasculitis o infiltrado inflamatorio. El estado respiratorio siguió deteriorándose, por lo que se la tuvo que reintubar. En una broncoscopia realizada más adelante se encontraron erosiones difusas del epitelio bronquial. Se llegó al diagnóstico de necrólisis epidérmica tóxica (NET). DISCUSION DEL CASO Una vez precisado el diagnóstico de NET es importante definir, cuando sea posible, la sustancia que precipitó la enfermedad. La NET se considera una erupción medicamentosa y, por tanto, se deben revisar todos los fármacos administrados. En este caso, los medicamentos recientes eran gentamicina, clindamicina y dobutamina. Tanto la ampicilina como la gentamicina se relacionan con NET, pero es más común la primera. El dilantín se vincula algunas veces con casos de NET; sin embargo, esta paciente había consumido el fármaco por varios años sin ningún problema. En consecuencia, se suspendió tanto la ampicilina como la gentamicina y, dada la preocupación por la infección, se decidió suministrar otros antibióticos. Es importante la administración de líquidos debido al rápido agotamiento del volumen intravascular con la descamación. Se deben instituir cuidados especiales para evitar infección y todos los catéteres centrales deber instalarse cuando sean realmente indispensables. El tratamiento tópico incluye la aplicación de gasas embebidas en solución de nitrato de plata al 0.5%. Se debe también tener cuidado para controlar el dolor. El uso de corticosteroides sistémicos también es esencial, ya que el diagnóstico de NET se estableció en una etapa relativamente temprana. No obstante, no hay estudios hasta el momento que demuestren que sean efectivos para mejorar la morbimortalidad. Asimismo, sería útil la inmunoglobulina intravenosa. La piel no es el único órgano que afecta la NET. La necrosis hepatocelular puede inducir una elevación de las enzimas hepáticas. Cualquier superficie mucosa puede sufrir necrosis, incluyendo conjuntiva, mucosa bucal y árbol traqueobronquial en esta paciente. Los signos de mal pronóstico eran la lesión extensa a nivel pulmonar y leucopenia. El diagnóstico diferencial incluye el síndrome de piel escaldada por estafilococos, pénfigo vulgar, síndrome de Stevens-Johnson o síndrome de choque tóxico por estreptococos. La biopsia de piel que mostró necrosis epidérmica en todo su grosor es específica para necrólisis epidérmica tóxica.

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Parte XI

Problemas especiales de los cuidados intensivos

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Trastornos dermatológicos en el paciente grave

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Capítulo 105

ENFERMEDAD DREPANOCITICA CHERYL L. RENZ Y GREGORY A. SCHMIDT

PUNTOS CLAVE • El síndrome torácico agudo, un nuevo infiltrado que suele relacionarse con disnea, hipoxemia y dolor torácico, es la causa más frecuente de admisión de los adultos con enfermedad drepanocítica a la unidad de cuidados intensivos (UCI). • Debe considerarse el uso temprano de la exsanguinotransfusión para todos los pacientes con enfermedad drepanocítica que ingresen a la UCI, sobre todo cuando se establece el diagnóstico de síndrome torácico agudo, accidente vascular cerebral, embolización de grasa o crisis dolorosa refractaria. • Prevenir la deshidratación, la hipoxemia, la acidosis, la hipotensión y la hipotermia es una parte crucial de la atención de los pacientes con enfermedad drepanocítica y rasgo falciforme. • En los pacientes con enfermedad drepanocítica debe anticiparse la aparición de complicaciones a corta edad; éstas incluyen insuficiencia cardiaca, pulmonar, renal y neurológica. • Ha de pensarse en explicaciones distintas a la crisis dolorosa en caso de dolor abdominal agudo, como secuestro esplénico y hepático, crisis hepática (síndrome del cuadrante superior derecho), colecistitis aguda o coledocolitiasis.

Antecedentes La enfermedad drepanocítica (ED) comprende un grupo de trastornos que se caracterizan por anemia y crisis de oclusión vascular causados por la presencia de una hemoglobina aberrante, la hemoglobina S (Hb S), en los eritrocitos del paciente. Los trastornos drepanocíticos (cuadro 105-1) se transmiten en forma genética. En la anemia drepanocítica (AD) la transmisión de un gen mutante de ambos progenitores codifica para la sustitución de timina por adenina (GTG por GAG) en el codón del ácido glutámico. El codón sustituye la valina por ácido glutámico en la posición β-6 (de 146 aminoácidos) de la cadena de globina beta y produce la Hb S.1 La enfermedad drepanocítica con hemoglobina C es resultado de la transmisión del gen Hb S de uno de los padres y un segundo gen anormal que sustituye AAG por Usina en el mismo codón y produce la cadena de globulina beta de la hemoglobina C. La talasemia beta drepanocítica es causada por la herencia heterocigótica de Hb S y el gen de la talasemia beta. El rasgo falciforme (RCF) se debe a la herencia de un solo gen que codifica para hemoglobina S.

Epidemiología El gen drepanocítico es común en toda Africa, partes del Mediterráneo y el Medio Oriente, así como en sitios con proporciones importantes de población originaria de esas regiones. En Africa el gen persiste porque confiere cierta resistencia a la infección palúdica en los heterocigóticos. En Estados Unidos 8% de la población de raza negra tiene RCF y 1 de cada 625 recién nacidos de piel negra, anemia drepanocítica. 2 Los trastornos drepanocíticos alguna vez fueron enfermedades con predominio en la niñez puesto que pocos pacientes sobrevivían hasta la edad adulta. Esto ya no es verdad y cada vez se conoce más evidencia de que la ED contribuye a la enfermedad grave en los adultos. Cerca de 85% de los niños y adolescentes con AD y 95% de las personas con enfermedad drepanocítica con hemoglobina C sobreviven después de los 20 años de edad. 3 La edad promedio de muerte para la AD es de 42 años para varones y 48 para mujeres; para la enfermedad drepanocítica con hemoglobina C es de 60 años para los varones y 68 para las mujeres. 4 El aumento en la longevidad se acompañó de un descenso notable en la morbilidad, lo cual se explica por la mejor atención de apoyo que incluye el uso de penicilina, vacunas contra neumococos e influenza, ácido fólico y la aplicación más prudente de transfusiones sanguíneas y antibióticos. Sin embargo, conforme la supervivencia aumenta hasta la edad adulta, las manifestaciones tardías de la ED se vuelven un problema mayor.

Fisiopatología La fisiopatología de la ED, en especial la que se relaciona con la enfermedad grave, comienza a nivel molecular. La Hb S, que se caracteriza por la sustitución de la valina hidrófoba por el ácido glutámico en la cadena beta de la globulina, es soluble en su forma oxigenada, pero se agrega y forma polímeros en su estado reducido o desoxigenado. Conforme los polímeros crecen y se gelatinizan, la forma y la elasticidad del eritrocito se distorsionan, se vuelve frágil, rígido y "falciforme". La transformación drepanocítica ocurre cuando la saturación de oxígeno disminuye al rango de 60 a 80%, valores típicos de la sangre venosa en los concentraciones de hemoglobina que se encuentran dentro de los drepanocitos (cuya concentración corpuscular media de hemoglobina es mayor que la normal). Sin embargo, en el RCF la transformación de los eritrocitos no

Cuadro 105-1. Trastornos drepanocíticos Terminología clínica Anemia drepanocítica Enfermedad drepanocítica por hemoglobina C Enfermedad drepanocítica por talasemia β Rasgo falciforme

Tipos de hemoglobina

Prevalencia en negros estadounidenses

S-S, F S-C

0.3-1.3% 0.1-0.25%

S,F,A

0.04%

A-S

8-14%

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1782

Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

ocurre hasta que la saturación de oxígeno es tan baja como 30 a 50%, una situación poco usual. 5 Además del descenso en la tensión de oxígeno, la transformación drepanocítica se potencia por el pH bajo, el aumento en los niveles del 2,3-difosfoglicerato, la concentración celular alta de Hb S o la combinación de Hb S con otras hemoglobinas, incluidas la C, la D y la O-Arab. La deformación drepanocítica se reduce en presencia de otras hemoglobinas, como la fetal, A, A2 y J. La hemoglobina fetal (Hb F) contiene cadenas de globulina gamma en lugar de cadenas beta. Los pacientes con persistencia hereditaria de Hb F producen algunos eritrocitos que no se deforman y sobreviven más tiempo en circulación. Estas células contienen 70 a 80% de Hb S y el resto de Hb F, lo que interfiere con la polimerización de Hb S más que cantidades comparables de hemoglobina A.6-9 Los drepanocitos se adhieren al endotelio vascular con más facilidad que los eritrocitos normales. Las alteraciones en los componentes lipidíeos y proteicos de la membrana de los drepanocitos y en las proteínas plasmáticas fibronectina, factor de von Willebrand de alto peso molecular y trombospondina favorecen la adhesión de los drepanocitos a las células endoteliales. 10-12 La combinación de drepanocitos y su mayor adhesión endotelial aumenta la viscosidad sanguínea y favorece la oclusión vascular in situ que al final deriva en hipoxia e infarto tisular. La fragilidad mecánica y la pérdida de la deformabilidad de la membrana de los eritrocitos drepanocíticos conduce a la anemia hemolítica. 13 El tiempo promedio de sobrevida en la circulación de las células anormales es de 12 a 20 días, en comparación con 120 días de los eritrocitos normales. 14 La Hb S tiene menor afinidad por el oxígeno y aporta más oxígeno a los lechos tisulares por gramo de hemoglobina, lo que ayuda a contrarrestar la menor capacidad de transporte de oxígeno que produce la anemia. La curva de disociación de oxígeno se desvía a la derecha; P 50 varía de 27 a 43.5 mmHg. Los determinantes de la menor afinidad por el oxígeno incluyen niveles más altos de 2,3-difosfoglicerato y la mayor estabilización de la Hb S en el estado desoxigenado. 15

Espectro clínico Las diversas manifestaciones clínicas de la enfermedad drepanocítica se debe a la anemia hemolítica o a la oclusión mlcrovascular. Pueden ser agudas, acumularse en forma insidiosa a través del tiempo o aparecer en forma de crisis intermitentes. Las manifestaciones afectan cualquier sistema, ya sea solo o en combinación con otros sistemas. Es de interés la evidencia preliminar de que los haplotipos específicos, según se considera con base en los polimorfismos restringidos de la longitud del fragmento alrededor del locus genético de la globina beta, se acompañan de diferentes complicaciones clínicas.16 Resulta común observar anormalidades de laboratorio en los pacientes con ED, incluso en la línea basal (cuadro 1052). Los valores hemodinámicos también se alteran a causa de la anemia crónica y el estado hiperdinámico. A menudo la oximetría del pulso es poco confiable en pacientes con ED, como se describe más adelante. Conforme el descenso de la morbilidad y la mortalidad de la enfermedad drepanocítica continúa, los pacientes presentan complicaciones más tardías, en particular disfunción de

Cuadro 105-2. Valores de laboratorio comunes en pacientes con anemia drepanocítica Hemoglobina Hematócrito Cuenta de reticulocitos Cuenta de leucocitos Cuenta plaquetaria Creatinina Bilirrubina total Aminotransferasa de aspartato (AST) Fosfatasa alcalina Deshidrogenasa láctica (DHL) Albúmina

5.5 a 9.5 g/dl 17 a 30% 8 a 12%

12 000 a 15 000/μl 200 000 a 500 000/μl 0.4al.2mg/dl 1.5 a 3.5 mg/dl 100 a 150 Ul/L 100 a 120 Ul/L 600 a 1 600 Ul/L 3.5 a 5.0 g/dl

órganos terminales. Estos pacientes representan un reto complejo, requieren un equilibrio adecuado entre el tratamiento conservador en el paciente crónico, por un lado, y la valoración de la enfermedad con posibilidad de reversión, por el otro. En la UCI la ED puede ser la causa de insuficiencia orgánica múltiple o un componente secundario de las complicaciones de traumatismos, intervenciones quirúrgicas, embarazo, abuso de sustancias, infección o tumores malignos. Este capítulo familiariza al intensivista con el síndrome cambiante de la enfermedad drepanocítica; la apreciación de la diversas manifestaciones facilita el diagnóstico y el tratamiento apropiado de esta compleja enfermedad. Inicia con una discusión de las opciones terapéuticas disponibles seguida de una revisión orientada por sistemas de las complicaciones agudas de la ED.

Tratamiento OXIGENO El principal tratamiento para cualquier manifestación de la ED es el oxígeno. Debe administrarse cuando la PO2 es < 70 mmHg como un intento para revertir el dolor o las crisis vasculares oclusivas. La administración de oxígeno suprime la eritropoyesis, lo que disminuye la producción de drepanocitos pero agrava la anemia. Cuando se suspende el oxígeno, es posible que ocurra una reacción de rebote en la eritropoyesis que ocasiona una mayor acumulación de células anormales. 17 El uso de la oximetría del pulso para vigilar la calidad de la administración de oxígeno en pacientes con ED puede proporcionar datos imprecisos. El algoritmo del oxímetro que calibra la medición de la luz para las saturaciones no incorpora los valores variables de P 50 de las curvas de saturación de oxihemoglobina desviadas a la derecha características de la ED o de la dispersión anormal de la luz dependiente de la geometría de la célula drepanocítica. 18 Además el incremento en el contenido de carboxihemoglobina por la hemolisis induce sobreestimación de la saturación. 19 El dilema clínico radica en decidir en cuáles pacientes la oximetría es engañosa y en cuáles es confiable. La toma de muestras arteriales periódicas para medir los gases o el análisis por cooximetría puede establecer una relación entre la oximetría del pulso y la saturación arterial verdadera para pacientes individuales.

Capítulo 105 SOLUCIONES INTRAVENOSAS Los pacientes con ED son propensos a la deshidratación, sobre todo durante las crisis, y la deshidratación intensifica la deformación drepanocítica. Primero la disminución en la ingesta de líquido y después la incapacidad del paciente para concentrar la orina conducen a la pérdida de agua libre. La deshidratación subsecuente aumenta tanto la viscosidad sanguínea como la concentración de Hb S, lo que agrava la vasooclusión. Cualquier paciente demasiado grave para sostener la hidratación oral debe recibir un tratamiento agresivo con soluciones intravenosas hipotónicas o hidratarse mediante sonda nasogástrica cuando el acceso venoso esté limitado. La hiponatremia ligera (130 a 134 meq/L de sodio) puede ser ventajosa porque disminuye la hemoglobina intracelular.20 Sin embargo, la inducción intencional de hiponatremia puede ocasionar anorexia, debilidad o convulsiones, sobre todo si es excesiva. ANALGESICOS NARCOTICOS Los analgésicos deben administrarse con un programa regular, no según se requieran. Ningún narcótico es mejor que los demás. Los agentes coadyuvantes como la hidroxicina y la prometacina son sedantes y no potencian el efecto de los narcóticos.21 Las grandes dosis de narcóticos (meperidina) a veces deprimen la respiración o inducen convulsiones porque la normeperidina, un metabolito de este agente, es epileptógena. La administración intramuscular crónica puede ocasionar fibrosis muscular, abscesos estériles y parálisis nerviosas. Los parches transdérmicos de fentanilo y la analgesia controlada por el paciente requieren más estudio y experiencia en pacientes con ED.

Enfermedad drepanocítica

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Cuadro 105-3. Uso de exsanguinotransfusión Accidente vascular cerebral o ataque isquémico transitorio Síndrome torácico agudo Infarto miocárdico Embolia grasa Sepsis Priapismo refractario Ulcera refractaria en la pierna Crisis dolorosa refractaria Preparación para Angiografía Circulación extracorpórea Intervención quirúrgica mayor (controversial) Intervención quirúrgica oftalmológica

miento incluyen su disponibilidad limitada, la incapacidad para establecer un acceso vascular adecuado, la infección del catéter y la perforación vascular. TRANSFUSION SIMPLE La transfusión simple es más apropiada que la de intercambio en ciertas circunstancias. En estos casos, es tolerable un hematócrito postransfusión entre 30 y 40% siempre que el nivel de Hb S disminuya por abajo de 50%. Las indicaciones para la transfusión simple son anemia sintomática, crisis aplásica y secuestro esplénico o hepático. 22,25,26 La transfusión durante el embarazo se recomienda en caso de complicaciones graves relacionadas con la deformación drepanocítica, embarazo múltiple o antecedente de pérdida fetal recurrente. La vigilancia fetal estrecha es necesaria por los efectos adversos potenciales de la hiperviscosidad sobre la perfusión placentaria. 27

TRANSFUSION SANGUINEA TRANSFUSION DE INTERCAMBIO Entre los abordajes terapéuticos más exitosos para una crisis drepanocítica está la transfusión de intercambio. El aporte de oxígeno mejora porque se "intercambian" drepanocitos por eritrocitos normales. Esta técnica se utiliza sobre todo en caso de fenómenos que ponen en riesgo la vida o la integridad de un órgano en pacientes graves, cuando es urgente e indispensable controlar el hematócrito. El objetivo de la transfusión de intercambio es lograr un nivel de Hb S no mayor de 30%. Las indicaciones (cuadro 105-3) incluyen accidentes vasculares cerebrales o isquemia cerebral transitoria; síndrome torácico agudo; embolización grasa; crisis dolorosa refractaria al tratamiento; sepsis e insuficiencia orgánica múltiple; priapismo que no responde a la hidratación intravenosa; úlceras en las piernas que no mejoran con tratamiento conservador, y como preparación para angiografía programada, procedimientos oftalmológicos, circulación extracorpórea y procedimientos quirúrgicos mayores que requieran anestesia general. 22-24 La transfusión de intercambio utiliza un separador celular para regresar el mismo plasma del paciente con infusión de paquetes eritrocitarios o intercambio del volumen sanguíneo total con sangre entera. La transfusión de paquetes eritrocitarios con flebotomía equivale a una transfusión parcial de intercambio. Los problemas específicos de este trata-

RIESGOS DE LA TRANSFUSION SANGUINEA Las transfusiones sanguíneas en la ED conllevan riesgos a corto y largo plazos. Un hematócrito alto puede mejorar la oxigenación, pero aumenta la viscosidad y disminuye el flujo sanguíneo. El incremento en el hematócrito se relaciona con aumento en la viscosidad, a menos que se acompañe de un descenso significativo en los niveles de Hb S.28,29 Un hematócrito menor de 35% minimiza el riesgo de hiperviscosidad que se vincula con un porcentaje indeterminado de drepanocitos.29 La dependencia a largo plazo de las transfusiones sanguíneas aumenta el riesgo de sensibilización a los antígenos eritrocitarios. Los pacientes con ED que reciben transfusión tienen una incidencia de 20% de aloinmunización a los antígenos eritrocitarios.30 Como los grupos raciales tienen prevalencias distintas en los antígenos de diferentes grupos sanguíneos (Rh, Kell, Duffy y Kidd), el origen caucásico de gran parte de la sangre que reciben intensifica este riesgo.31,32 Por lo menos la tercera parte de los anticuerpos se vuelve indetectable con el tiempo, pone al paciente en riesgo de una respuesta anamnésica y reacciones tardías graves a la transfusión.30 Estas reacciones se presentan en cualquier momento entre 2 y 21 días (casi siempre en los primeros seis) después de una transfusión simple o de intercambio, se diagnostican mediante prueba de Coombs directa con antiglobulina y se parecen a las crisis dolorosas or-

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dinarías. Algunos pacientes quedan aloinmunizados a tantos antígenos o a grupos sanguíneos tan comunes que la transfusión se vuelve casi imposible. Estos problemas se reducen mediante donaciones sanguíneas dirigidas de familiares. Sin embargo, los posibles donadores cercanos al sujeto pueden ser portadores del rasgo falciforme, lo que limita la disponibilidad de los donadores aceptables. El advenimiento de sustitutos sanguíneos ayuda a aliviar estas complicaciones. Como todos los individuos que reciben múltiples transfusiones sanguíneas, los pacientes con ED son susceptibles a las infecciones transmitidas por vía hematógena, como la hepatitis viral, (no A no B, B, C, citomegalovirus) y al síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Otra preocupación respecto a las transfusiones repetidas es la sobrecarga de hierro. 31 Una solución es el empleo del agente quelante del hierro deferoxamina, con el cual se aumenta la excreción de este metal. 32 La deferoxamina se combina con el hierro para producir ferrioxamina, que se excreta por vía urinaria y biliar. La deferoxamina puede administrarse como infusión intravenosa continua o como infusión subcutánea, a veces durante la transfusión, para asegurar una exposición más prolongada. 33

causa de la aparición de enfermedad injerto contra huésped. Aún no se establece una comparación entre la morbilidad de la ED y la de la enfermedad injerto contra huésped, tanto aguda como crónica, ni del riesgo de neoplasias secundarias a causa de la inmunosupresión a largo plazo. Además existen pocos donadores adecuados. Es probable que este tratamiento no sea eficaz en los adultos que ya presentan daño orgánico irreversible, pero en cambio se enfocará en los niños.

HEMOGLOBINA FETAL

El accidente vascular cerebral (AVC) es la complicación neurológica más frecuente de la ED;42 se encuentra evidencia de infarto cerebral en la imagen por resonancia magnética (1RM) en 10% de los pacientes sin antecedentes de apoplejía. Los fenómenos oclusivos y hemorrágicos afectan vasos cerebrales pequeños y grandes. 45,46 La disposición de la circulación cerebral, que incluye arterias cruciales de pequeño calibre como única irrigación de algunas regiones de tejido cerebral, es un factor predisponente para el infarto por deformación drepanocítica intravascular, estasis y trombosis. Las lesiones se producen en las zonas limítrofes entre las principales arterias cerebrales, sobre todo la cerebral media y la anterior, y con menor frecuencia, las arterias cerebrales media y posterior. Asimismo el flujo de alta velocidad de la sangre viscosa daña la íntima, en tanto que el estancamiento repetido de los drepanocitos reduce la nutrición de la pared vascular interna, en especial en los puntos de bifurcación. La fibrosis consecuente en la íntima combinada con la mayor adherencia de los drepanocitos al endotelio favorece la formación de trombos. 47 Es posible que se desprendan émbolos de la lesión en la íntima y ocluyan vasos distantes. El número creciente de plaquetas circulantes, la activación pla-

La medicina preventiva siempre es mejor y en la ED incluye cualquier método comprobado para disminuir la posibilidad de transformación drepanocítica. El uso de hidroxiurea para estimular la síntesis de globulina gamma y hemoglobina fetal ha tenido cierto éxito hasta ahora.34,35 En realidad la síntesis de hemoglobina fetal aumenta en algunos pacientes que reciben dosis de hidroxiurea (20 a 25 mg/kg al día) que producen mielotoxicidad limitada y reversible.36 Aún no se conoce bien el mecanismo bioquímico, genético o celular por el cual la hidroxiurea estimula la síntesis de hemoglobina F. Otros efectos antidrepanocíticos de la hidroxiurea comprenden aumento en el contenido de agua de los eritrocitos y disminución de la adhesividad endotelial. Según una prueba clínica multicéntrica aleatoria doble ciego,37 el tratamiento con hidroxiurea (15 a 35 mg/kg) redujo la necesidad de transfusiones sanguíneas y la frecuencia de crisis dolorosas o síndrome torácico agudo, pero no de accidente vascular cerebral ni el índice de mortalidad. Por el momento se desconocen los riesgos del tratamiento a largo plazo de la ED con esta sustancia. La experiencia con el empleo prolongado en la policitemia vera sugiere que no incrementa la incidencia de leucemia u otras neoplasias malignas. 38 También se desconoce la seguridad de la hidroxiurea en el embarazo. La eritropoyetina recombinante combinada con hidroxiurea eleva aún más los niveles de hemoglobina fetal.39 Sin embargo, la eritropoyetina puede ocasionar o exacerbar hipertensión o inducir convulsiones en algunos pacientes por el rápido aumento en el hematócrito y la viscosidad sanguínea. TRATAMIENTO FUTURO El trasplante de médula ósea y las técnicas de transferencia de genes ofrecen abordajes potencialmente curativos para este trastorno genético, aunque desencadenan cierta controversia ética.40,41 A pesar de las mejorías de los factores de crecimiento hemopoyético, el trasplante de médula ósea conlleva un riesgo importante de morbilidad y mortalidad, sobre todo a

Complicaciones neurológicas Las causas probables de la alteración del estado mental de los pacientes con ED incluyen hipoxemia subyacente, anemia grave, infección, efectos farmacológicos o anomalías neurológicas. Las complicaciones neurológicas (cuadro 105-4) como la apoplejía, la hemorragia o las convulsiones se presentan en más de 25% de los individuos con anemia drepanocítica; 14 son menos frecuentes en la enfermedad drepanocítica con hemoglobina C y en la talasemia beta drepanocítica. 14,42-44 ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL

Cuadro 105-4. Complicaciones neurológicas Accidente vascular cerebral Trombótico Hemorrágico Embolia grasa Hemorragia Subaracnoidea Intracraneal Convulsiones Epilépticas Inducidas por meperidina Infarto espinal Trombosis de seno dural Retinopatía drepanocítica Crisis drepanocítica inducida por medio de contraste

Capítulo 105 Enfermedad drepanocítica quetaria y los niveles altos de fibrinógeno plasmático y factor VIII durante los episodios vasooclusivos también contribuyen a la patogénesis de los infartos cerebrales. Por último, la embolia grasa por el infarto de la médula ósea explica los episodios aislados de infarto cerebral agudo. 48 Los síntomas iniciales más frecuentes son hemiparesia, trastornos del habla como afasia y convulsiones a menudo focales y difíciles de controlar. Los trastornos visuales comprenden ceguera cortical o visión borrosa por compromiso del nervio craneal y casi siempre son transitorios. Todos los pacientes deben valorarse mediante tomografía por computadora (TC) o IRM, además de examen del líquido cefalorraquídeo, para distinguir las lesiones incidentales y las que pueden tratarse, como un aneurisma cerebral saculado, meningitis, absceso cerebral o hematoma subdural. La arteriografía está indicada en pacientes con hemorragia aguda para identificar la presencia de alguna lesión susceptible de tratamiento quirúrgico (véase cap. 58). La transfusión de intercambio debe realizarse antes que la angiografía para reducir el riesgo de deformación drepanocítica inducida por el medio de centraste. El tratamiento del AVC es agresivo, con transfusión de intercambio inmediata para reducir los niveles de Hb S a 25% o menos, seguida de regímenes de transfusión profiláctica para mantener los niveles de Hb S por debajo de 30%.25,49,50 Pueden usarse corticosteroides si se observa edema cerebral considerable. Es importante prestar mucha atención a la hidratación adecuada y lograr el control de las convulsiones. Aún no se demuestra que la anticoagulación con heparina o warfarina reduzca el número o la gravedad de los AVC recurrentes. HEMORRAGIA Las hemorragias subaracnoideas e intracerebrales ocurren en cerca de 2% de los pacientes con AD,51 casi siempre por rotura de aneurismas del polígono de Willis o sus ramas principales. 52 Las hemorragias se presentan a edades más tempranas que la hemorragia por aneurismas en la población general y no se relacionan con los factores de riesgo usuales de hipertensión, anormalidades renales o enfermedad del tejido conjuntivo. 53 Las paredes vasculares se dañan por la transformación drepanocítica y la isquemia, lo que produce adelgazamiento de la media y microaneurismas que permiten la fuga de sangre o se rompen. 54 El diagnóstico se confirma mediante punción lumbar o TC. El cuadro clínico y el tratamiento son similares a los de otros pacientes con hemorragia (véase cap. 58). Más de la mitad de los afectados muere.

sión de la médula espinal por tejido hemopoyético extramedular puede ocasionar paraplejía. 56 En la circulación venosa, la trombosis del seno dural aumenta la presión intracraneal y ocasiona obnubilación y convulsiones. Otras complicaciones raras abarcan parálisis de nervios craneales, 57 radiculopatía, 58 hipopituitarismo 59 y atrofia óptica.60 COMPLICACIONES OCULARES La retinopatía drepanocítica se debe a lesiones arteriolares oclusivas en la retina que estimulan la formación de vasos anormales (neovascularización) o microaneurismas, a veces con hemorragia vitrea o desprendimiento de la retina resultantes. Las complicaciones oftálmicas son más frecuentes y más graves en pacientes con enfermedad drepanocítica con hemoglobina C y talasemia beta drepanocítica. 61

Enfermedad pulmonar Las complicaciones pulmonares (cuadro 105-5) en pacientes con ED son determinantes primordiales del ingreso a la UCI y de la supervivencia del individuo. Las complicaciones pulmonares son la causa más frecuente de muerte en la ED después de los cinco años de edad. 62 las principales manifestaciones pulmonares incluyen síndrome torácico agudo, edema pulmonar y enfermedad pulmonar crónica. SINDROME TORACICO AGUDO El síndrome torácico agudo (STA) se define como la formación de un nuevo infiltrado pulmonar en la radiografía torácica combinado con fiebre, síntomas respiratorios o dolor torácico.63-65 Este síndrome ocasiona por lo menos 15% de las hospitalizaciones agudas 65,66 y es la principal causa de muerte en los adolescentes y adultos con ED.16,67 El cuadro clínico muestra a un paciente grave, con fiebre hasta de 40°C (104°F), disnea y tos no productiva, a veces con dolor pleurítico o sensibilidad sobre las costillas o el esternón. La auscultación y la percusión revelan consolidación. Los datos de laboratorio incluyen hipoxemia progresiva, agravación de la anemia, trombocitopenia o trombocitosis, leucocitosis y elevación en los niveles de deshidrogenasa y bilirrubina. Cerca de la tercera parte de los pacientes no presenta cambios iniciales en la radiografía torácica. Al cabo de varias horas o días las radiografías subsecuentes muestran la formación de infiltrados lobulares o difusos. Veinticinco a 35% de los pacientes presenta derrames

CONVULSIONES Es posible que el trastorno convulsivo en la ED sea idiopático, secundario a un foco epiléptico por infarto o por tratamiento con grandes dosis de meperidina. Se recomienda el tratamiento antiepiléptico para pacientes con datos anormales en el electroencefalograma y aquéllos en estado epiléptico (véase cap. 59). COMPLICACIONES NEUROLOGICAS RARAS El infarto de médula espinal es rarísimo, pero puede resultar en mielopatía súbita y de progresión rápida. 49,55 La compre-

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Cuadro 105-5. Complicaciones pulmonares Síndrome torácico agudo Infarto Infección Embolia grasa Edema pulmonar Embolia pulmonar Hipoventilación Enfermedad pulmonar crónica Hipertensión pulmonar o corazón pulmonar Enfermedad pulmonar restrictiva

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pleurales exudativos con predominio de polimorfonucleares. Algunos progresan con rapidez hasta el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda y requieren ventilación mecánica. La causa del STA no se conoce con certeza, pero es posible que incluya infartos, infección y embolia grasa. El diagnóstico del síndrome a menudo es ambiguo porque muchas lesiones pulmonares heterogéneas pueden simular sus manifestaciones. El infarto se produce por oclusión microvascular, ya sea por transformación drepanocítica de células rígidas y deformadas o por aumento en la adhesión endotelial de los drepanocitos, lo que produce trombosis in situ. Otra causa posible del infarto es la embolia de trombos o médula ósea, vasospasmo o lesión vascular. Algunos pacientes con STA presentan insuficiencia orgánica múltiple, lo que sugiere que la lesión vascular no se limita a los pulmones. A menudo se supone la existencia de una infección, pero es raro que se identifique alguna en adultos con síndrome torácico agudo quizá porque la infección sólo a veces es la causa de la crisis. Los pacientes con ED tienen mayor riesgo de neumonía por Streptococcus pneumoniae (el más frecuente), Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, estreptococos hemolíticos alfa, bacteroides (no fragilis), fusobacterias, veillonella, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y virus, en especial el parvovirus B19.68,69 El uso más frecuente de la broncoscopia mejora la comprensión epidemiológica de los patógenos y ayuda a enfocar la antibioticoterapia. La evolución de la neumonía clínica o confirmada por cultivo en la ED casi siempre es grave, con fiebre prolongada, respuesta lenta a los antibióticos y a menudo compromiso de varios lóbulos. La incidencia de tuberculosis no siempre es más alta en personas con ED, pero puede afectar el lóbulo inferior por las anomalías en la ventilación y la perfusión. A veces se produce embolia grasa después de una crisis vasooclusiva grave o traumatismo óseo. 70 La grasa licuada de la médula ósea se emboliza hacia los vasos pulmonares y la circulación sistémica.71 Los ácidos grasos provenientes de la médula producen lesión pulmonar a través de una multitud de efectos en las membranas celulares. Algunos autores postulan que la embolia grasa es la causa de muchos casos de STA, tal vez de la mayoría, y no el infarto primario o la infección.72-74 Otras complicaciones comprenden insuficiencia renal; cambios neurológicos profundos, como confusión o agitación mental, hemiplejía y coma; coagulopatía intravascular diseminada; trombocitopenia; hipocalcemia; hiperuricemia, y anemia hemolítica (cuadro 105-6) (véase cap. 26).25 El diagnóstico se apoya con la presencia de necrosis en el aspirado medular, cuerpos refractivos en el fondo del ojo, lesiones petequiales en la conjuntiva y parte superior del tórax y glóbulos de grasa en la orina. También es útil la observación de gotitas de grasa en las muestras sanguíneas del catéter arterial pulmonar, la orina o el esputo. El diagnóstico que se basa en las gotitas de grasa en los macrófagos del lavado broncoalveolar es objeto de controversia. 7275 La embolia grasa es más frecuente en la enfermedad drepanocítica con hemoglobina C, sobre todo en el periodo periparto, tal vez por las mayores cantidades de grasa en la médula ósea y la mayor viscosidad sanguínea propia de la enfermedad drepanocítica con hemoglobina C. El tratamiento del STA incluye uso empírico de antibióticos, oxígeno para mantener la PaO2 en el rango normal (70 a

Cuadro 105-6. Características del síndrome de embolia grasa Disnea Fiebre Dolor óseo Cambios en el estado mental Insuficiencia renal aguda Anemia hemolítica Coagulopatía intravascular diseminada Trombocitopenia Hipocalcemia Hiperuricemia Petequias Glóbulos de grasa en orina

100 mmHg), hidratación para prevenir la hemoconcentración y analgésicos narcóticos para aliviar el dolor. Debe realizarse transfusión de intercambio, excepto en los casos más ligeros.25 La insuficiencia respiratoria grave que no responde al oxígeno complementario se trata de la misma forma que el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (véase cap. 33). No existen datos respecto a la posible eficacia del tratamiento enfocado en la embolia grasa per se (como los corticosteroides), por lo que sólo se recomienda transfusión de intercambio, antibióticos empíricos y medidas generales de apoyo. Otros factores que contribuyen a la insuficiencia respiratoria en la ED incluyen la hipoventilación y la embolia pulmonar. El dolor óseo por infartos costales y esternales produce hipoventilación, lo mismo que los analgésicos narcóticos, con la atelectasia y la hipoxemia consecuentes. Es poco frecuente que la embolia pulmonar se compruebe a pesar de los niveles altos de factor VIII, la inhibición de la fibrinólisis y el aumento en el consumo y renovación de plaquetas que acompañan a la ED.76 La cronicidad de las complicaciones pulmonares en esta enfermedad produce anomalías en el gammagrama pulmonar de ventilación-perfusión y disminuye la especificidad de esta prueba en la embolia pulmonar. 77 La angiografía pulmonar en ocasiones se realiza con renuencia por el riesgo de transformación drepanocítica inducida por el medio de contraste. El uso actual de los nuevos agentes no iónicos hace la angiografía más segura y aplicable. La función de los anticoagulantes y los agentes fibrinolíticos es controversial. La mayor tendencia a la hemorragia intracraneal y renal, y la falta de datos que demuestren algún beneficio hacen que la anticoagulación se recomiende para la trombosis venosa profunda o la tromboembolia pulmonar comprobadas, pero no para el síndrome torácico agudo. Se sugiere la heparina subcutánea profiláctica, sobre todo para pacientes con enfermedad drepanocítica con hemoglobina C o talasemia beta drepanocítica. EDEMA PULMONAR El edema pulmonar a menudo complica el tratamiento de la crisis drepanocítica. Casi 10% de los pacientes que reciben solución salina media normal a un ritmo de 200 ml/h por una crisis dolorosa no complicada presenta edema pulmonar. 78 La causa es múltiple e incluye aumento de la permeabilidad capilar agravada por el uso de narcóticos, disfunción diastólica

Capítulo 105 Enfermedad drepanocítica e incremento de la presión capilar pulmonar y disminución de la presión oncótica por la administración de líquidos. 79 ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA La enfermedad pulmonar crónica de la ED se define como la ocurrencia de hipertensión pulmonar o restricción de la función pulmonar. El examen histopatológico muestra edema intersticial con dilatación de los linfáticos, necrosis alveolar e hiperplasia endotelial, todo lo cual puede combinarse para producir los infiltrados intersticiales crónicos que se observan a veces. No se encuentra evidencia histológica de fibrosis intersticial. También es posible que ocurra cardiomegalia inespecífica y aumento en el tamaño de los vasos sanguíneos pulmonares. Es probable que la enfermedad pulmonar crónica sea la secuela de episodios repetidos o graves de síndrome torácico agudo. La combinación de infarto pulmonar e incremento de la viscosidad sanguínea eleva la resistencia vascular pulmonar y sobrecarga el ventrículo derecho. La evidencia clínica de insuficiencia cardiaca derecha puede ser transitoria al principio y aparecer durante periodos de crisis pulmonar aguda. Hoy en día se cuenta con muy pocos datos hemodinámicos y patológicos para delinear la evolución de la hipertensión pulmonar y la presentación ominosa esperada de corazón pulmonar. 80 Las pruebas de función pulmonar en los adultos con ED a menudo revelan un patrón restrictivo, con descensos en la capacidad pulmonar total y en la capacidad vital forzada. 81 La capacidad de difusión del monóxido de carbono puede estar aumentada o disminuida. Es conveniente señalar que se demostraron diferencias antropométricas en adultos con ED al compararlos con controles de la misma edad y raza. Los resultados muestran que las dimensiones del tórax son menores, así como los índices entre los segmentos corporales superior e inferior, 8283 lo que contribuye a la aparición de volúmenes pulmonares bajos.

Complicaciones cardiovasculares Los pacientes con ED presentan varias anormalidades cardiovasculares (cuadro 105-7). El sistema cardiovascular se somete

Cuadro 105-7. Complicaciones cardiovasculares Cardiomegalia Biventricular Hipertrófica Dilatación Aumento del gasto cardiaco en reposo Bloqueo auriculoventricular de primer grado Bloqueo de rama derecha Cardiomiopatía Disfunción diastólica Hipertrófica Hemosiderosis Disfunción sistólica (rara) Infarto miocárdico Estancamiento de drepanocitos Vasospasmo Anemia grave

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al estrés de la anemia crónica, la hemosiderosis miocárdica y la disfunción pulmonar. Los estudios de necropsia demuestran diversas anormalidades miocárdicas macroscópicas e histológicas que incluyen fibrosis difusa, hipertrofia de las fibras musculares y degeneración basófila y vacuolización. 84 Aunque la menor afinidad de la Hb S por el oxígeno contrarresta el bajo contenido de oxígeno causado por la anemia, se necesita un aumento importante del gasto cardiaco en reposo para cubrir los requerimientos de oxígeno. No resulta sorprendente que el índice cardiaco en reposo aumente en 50 a 100%.85 EXPLORACION CARDIOVASCULAR El examen cardiovascular muestra signos de un estado circulatorio hiperdinámico. 86 El ensanchamiento del pulso y las pulsaciones venosas yugulares prominentes reflejan los mecanismos compensatorios para mantener un gasto cardiaco alto. La inspección y la palpación suelen evidenciar hiperactividad precordial. El choque de la punta es más intenso, sostenido y con desplazamiento lateral. Es frecuente encontrar una elevación parasternal. A veces se observa y palpa un choque sistólico en el segundo espacio intercostal que representa la transmisión de las presiones arteriales pulmonares a la pared torácica. Puede percibirse un impulso ventricular derecho, incluso en ausencia de corazón pulmonar. 87 El primero y el segundo ruidos cardiacos se acentúan; es común encontrar separación amplia de S 2 con prominencia del componente pulmonar. Un S3, a menudo intenso, es casi universal y representa un estado hiperdinámico más que insuficiencia cardiaca. Es muy frecuente encontrar un cuarto ruido cardiaco, pero menos que un tercero.88 Es de esperar que haya soplos sistólicos bastante intensos y de tipo expulsión. Su intensidad es mayor en el borde esternal izquierdo y se irradian a toda la región precordial; pocas veces el soplo es pansistólico, más intenso en la punta y se parece al de insuficiencia mitral. En la tercera parte de los pacientes se escuchan soplos mesosistólicos de flujo que suelen indicar aumento del flujo. CARDIOMEGALIA La dilatación y la hipertrofia ventriculares son mecanismos compensatorios para las demandas de gasto cardiaco; no siempre señalan disfunción cardiaca. En las radiografías torácicas se identifica crecimiento cardiaco en 80 a 100% de los pacientes.85 Los estudios con ecocardiografía siempre muestran incremento del tamaño y la masa del ventrículo y aurícula izquierdos, en ocasiones con dilatación y engrasamiento de las cámaras derechas. 86,89,90 Los estudios de necropsia 90,91 también revelan crecimiento ventricular con hipertrofia leve a moderada; un estudio identificó hipertrofia ventricular tanto derecha como izquierda en casi 30% de los sujetos. 87 ELECTROCARDIOGRAMA Más de la mitad de los pacientes con ED tiene anormalidades electrocardiográficas.92,93 Estas incluyen cambios inespecíficos en los segmentos ST-T, cambios aislados en las ondas T, ondas Q septales anormales (secundarias a engrasamiento septal y aumento de la masa ventricular), prolongación del intervalo PR, desviación del eje a la izquierda e hipertrofia ventricular

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izquierda y derecha. Se identificó bloqueo auriculoventricular de primer grado en cerca de 10% de los pacientes, 90,94 lo que rebasa la prevalencia de 0.5% en la población general. En 6 a 8% se encontró bloqueo completo de rama derecha; 94 esta prevalencia también es mucho mayor a la esperada de 0.4%.95 CARDIOMIOPATIA La insuficiencia cardiaca congestiva de la ED se debe a disfunción diastólica. La función sistólica casi siempre se conserva o intensifica.96 Los estudios ecocardiográficos97 muestran que la distensibilidad o relajación miocárdica es menor de la normal, lo que impide el llenado ventricular completo. Además del estrés de la anemia crónica y la disfunción pulmonar, el depósito de hierro en el miocardio o hemosiderosis contribuye al crecimiento cardiaco y la disfunción diastólica.98 Los agentes inotrópicos positivos pueden tener cierto valor en caso de hipofunción sistólica. Los vasodilatadores mejoran el funcionamiento cardiaco, aunque la resistencia vascular sistémica sea baja. INFARTO MIOCARDICO El infarto miocárdico es una complicación rara de la ED aunque el miocardio extrae más oxígeno que cualquier otro tejido y los músculos papilares, que están en la porción terminal de la circulación coronaria, son propensos a la transformación drepanocítica y el infarto. En los pocos casos publicados de infarto los estudios de necropsia mostraron que la aterosclerosis coronaria no era la causa.94,99,100 Los datos de estudios de necropsia en sujetos de la misma edad sugieren que la aterosclerosis es menos frecuente en personas con ED que en la población adulta general. Sin embargo, casi 30% de los pacientes con ED de 10 a 61 años mostraron cambios ecocardiográficos isquémicos inducidos por el ejercicio.101 La congestión de las arterias coronarias o de la microcirculación con estancamiento de drepanocitos puede ocasionar isquemia en ausencia de trombosis real. Es posible que el vasospasmo se deba al tromboxano A2 o a otros factores que se liberan de los agregados plaquetarios. Las características típicas clínicas y de laboratorio del infarto miocárdico, como el dolor precordial y la elevación de enzimas séricas, son difíciles de valorar en la ED. El dolor precordial casi siempre se considera manifestación de una crisis vasooclusiva. Las enzimas séricas cinasa de fosfocreatina, deshidrogenasa láctica y transaminasa glutámico oxalacética a menudo se elevan por efecto de la hemolisis o las inyecciones intramusculares. La fragmentación isoenzimática de la cinasa de fosfocreatina y los cambios electrocardiográficos clásicos son parámetros confiables para el diagnóstico. A pesar de su baja frecuencia relativa, el infarto o la isquemia miocárdica debe considerarse en todos los pacientes con ED que presenten dolor torácico. La transfusión sanguínea o la de intercambio limita la extensión del infarto.

Cuadro 105-8. Complicaciones abdominales Síndrome de la cintura Enfermedad esplénica Crisis hepatobiliar Peritonitis bacteriana espontánea Infarto mesentérico Linfadenopatía

hepatobiliar, apendicitis, perforación de úlcera duodenal, peritonitis bacteriana espontánea, crecimiento de ganglios linfáticos mesentéricos y retroperitoneales, infarto de cuerpos vertebrales, trombosis arterial mesentérica o trombosis de la vena renal. El síndrome de la cintura se caracteriza por distensión abdominal asintomática a causa de transformación drepanocítica en la vasculatura del tubo digestivo; se trata de una urgencia médica. 102 La lesión isquémica del colon es poco frecuente, pero debe considerarse en el paciente con cólico intestinal intenso, hemorragia rectal o signos de peritonitis. La rareza del infarto intestinal se explica en parte por el grado bajo de extracción de oxígeno por el intestino y por el flujo sanguíneo rápido que se produce como consecuencia del cortocircuito arteriovenoso en la pared intestinal. 102 Otra causa posible del dolor abdominal son los analgésicos narcóticos que ocasionan estasis intestinal e impacción fecal subsecuente. COMPLICACIONES ESPLENICAS El bazo es el primer órgano que sufre los efectos destructivos de la vasculopatía drepanocítica (cuadro 105-9). El ambiente hipóxico y ácido de los cordones esplénicos con estancamiento del flujo sanguíneo induce la transformación drepanocítica. La mayoría de los pacientes con anemia drepanocítica presenta infartos esplénicos recurrentes y transformación gradual del bazo en un tejido fibroso encogido (autosplenectomía) hacia los cinco años de edad. Cerca de 5 a 10% de los pacientes con AD y más de la mitad de quienes presentan enfermedad drepanocítica con hemoglobina C y talasemia beta drepanocítica tienen esplenomegalia. El bazo es un sitio constante de alteraciones como abscesos, infarto, hemorragia, secuestro y rotura. La crisis por secuestro esplénico se distingue por crecimiento masivo del bazo, descenso rápido en el hematócrito y aumento de reticulocitosis porque el bazo atrapa una gran cantidad de sangre. 103 La causa del secuestro esplénico se desconoce. Algunos informes sugieren que la crisis se desencadena por la obstrucción aguda al flujo venoso del bazo mientras el aporte sanguíneo

Cuadro 105-9. Complicaciones esplénicas

Complicaciones abdominales El médico intensivista debe pensar en muchas explicaciones posibles para el dolor abdominal agudo (cuadro 105-8) y mantener presente que las crisis de dolor episódico pueden enmascarar los problemas que amenazan la vida. El dolor abdominal puede originarse por enfermedad esplénica, crisis

Autosplenectomía (pacientes con anemia drepanocítica) Esplenomegalia Absceso Infarto Secuestro Rotura Crisis por secuestro esplénico

Capítulo 105 continúa. Se recomienda la transfusión de intercambio, aunque no hay estudios que confirmen sus beneficios. La esplenectomía se reserva para personas con episodios recurrentes. COMPLICACIONES HEPATOBILIARES Los pacientes con ED son susceptibles a un espectro de enfermedad hepatobiliar (cuadro 105-10), consecuencia de la transformación drepanocítica intrahepática, sobre todo a nivel mlcrovascular, así como hemolisis con tendencia a formar cálculos biliares. Asimismo la exposición frecuente a productos sanguíneos aumenta el riesgo de hepatitis viral y sobrecarga de hierro. Las muestras de biopsia de pacientes asintomáticos 104 evidencian necrosis focal, fibrosis portal, cirrosis micronodular y nodulos regenerativos, cuya gravedad se incrementa con la edad. En la necropsia de 10% de los sujetos se encuentra cirrosis que no se explica por otras causas además de la enfermedad drepanocítica. A menudo los pacientes asintomáticos tienen hepatomegalia y niveles altos de enzimas hepáticas. La hepatomegalia se encuentra en más de la mitad de las personas homocigóticas y es un hallazgo casi universal en la necropsia.105,106 La hepatomegalia se debe en parte a la ingurgitación sinusoidal y la expansión del sistema reticuloendotelial hepático como respuesta a la mayor carga ocasionada por la anemia hemolítica y la autosplenectomía. La mayoría de los pacientes con ED presenta anormalidades en las pruebas de funcionamiento hepático en ausencia de enfermedad hepática conocida (cuadro 105-2). Los niveles séricos de transaminasas muestran elevaciones moderadas. La bilirrubina total se aproxima a 3.0 mg/ dl para personas que no están en crisis y a 6.0 mg/dl para pacientes en crisis; los incrementos se dividen entre la bilirrubina directa e indirecta, 107 lo que refleja las contribuciones de la disfunción hepática y la hemolisis. La ictericia leve es frecuente a causa del incremento basal de la bilirrubina indirecta. Muchos de los pacientes adultos presentan niveles altos de fosfatasa alcalina, los cuales se incrementan aún más durante las crisis; esta enzima proviene del hueso. 108 Las pruebas se vuelven cada vez más anormales conforme la edad avanza.

Enfermedad drepanocítica

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incluyen hepatomegalia sensible, ictericia, náuseas, vómito, dolor abdominal, febrícula y leucocitosis. Los niveles séricos de transaminasa se elevan una a tres veces por arriba de lo normal, pocas veces a más de 300 UI/L. Los niveles de bilirrubina varían entre 2.0 y 13.0 mg/dl, y en raros casos exceden 15 mg/ dl.110 Las biopsias hepáticas muestran transformación drepanocítica intrasinusoidal y colestasis intrahepática. 14 La evolución clínica es variable, pero suele resolverse en una a tres semanas algunas veces sin tratamiento específico y en otras al parecer en respuesta a la transfusión de intercambio. En pocos casos la crisis hepática se complica por la formación de un absceso o por insuficiencia hepática fulminante que conduce al coma hepático y la muerte. Un subgrupo de pacientes con pronóstico fatal o casi fatal presenta dolor súbito en el cuadrante superior derecho, hepatomegalia, ictericia grave e hiperbilirrubinemia extrema (con niveles mayores de 75 mg/dl), pero con incrementos leves de transaminasa (casi siempre menores de 10 veces el valor normal).111,112 Se recomienda la intervención temprana con transfusión de intercambio, aunque los estudios prospectivos no muestran un mejor pronóstico. SECUESTRO HEPATICO El crecimiento hepático agudo con descenso drástico en la concentración de hemoglobina se debe al secuestro de drepanocitos en el hígado, similar a la crisis por secuestro esplénico.113 Por lo general no se observa un trastorno apreciable en las pruebas de función hepática. El examen escrupuloso del tamaño del hígado es crucial. HEPATITIS Los pacientes con ED tienen riesgo de hepatitis postransfusión por virus de la hepatitis B, de la hepatitis C o virus no A y no B. Los hallazgos usuales de la hepatitis en la ED son náuseas, malestar, ictericia, febrícula, hepatomegalia sensible, bilirrubina superior a 10 mg/dl y transaminasa por arriba de 500 UI/L. Si se compara con la crisis hepática, el dolor es menos intenso y los niveles de transaminasa disminuyen con más lentitud. La serología viral es útil para el diagnóstico.

CRISIS HEPATICA COLELITIASIS Y COLECISTITIS Casi 10% de los pacientes presenta insuficiencia hepática de inicio súbito, crisis hepática o síndrome del cuadrante superior derecho. 109 Los hallazgos característicos, aunque inespecíficos,

Cuadro 105-10. Complicaciones hepatobiliares Hepatopatía drepanocítica Hepatomegalia Aumento de valores en pruebas funcionales hepáticas Cirrosis micronodular Crisis hepática/síndrome de cuadrante superior derecho Secuestro hepático Infarto hepático Hepatitis viral Colelitiasis Coledocolitiasis Colecistitis Síndrome de Budd-Chiari

Los pacientes con ED tienen alta incidencia de colelitiasis,114115 consecuencia de la producción excesiva de bilirrubina por la hemolisis crónica. La prevalencia publicada de cálculos biliares detectados por ultrasonido es casi de 40% a los 18 años de edad y se acerca a 70% a los 30.14,25 La incidencia es mayor en la anemia drepanocítica que en la enfermedad drepanocítica con hemoglobina C.116 A menudo los cálculos biliares son múltiples y pigmentados (bilirrubinato de calcio); 50% está calcificado. Los cálculos radiolúcidos y radiopacos se presentan con igual frecuencia.117 Puesto que la litiasis es común, su presencia no es indicativa de enfermedad biliar aguda. Menos de 10% de los pacientes con ED y cálculos padece colecistitis.118 A pesar de los niveles altos de bilirrubina y disfunción hepática, la gammagrafía hepatobiliar confirma el diagnóstico. La colecistitis aguda se trata con los antibióticos apropiados e hidratación. La colecistectomía está indicada si la colecistitis es recurrente. Las personas

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

con ED también son propensas a la coledocolitiasis. La esfinterotomía endoscópica es una alternativa terapéutica para extraer los cálculos cuando el riesgo quirúrgico es prohibitivo. El tratamiento de la litiasis asintomática aún es objeto de controversia. Los que abogan por la colecistectomía electiva o profiláctica argumentan que la morbilidad quirúrgica en un paciente bien preparado (transfusión, hidratación y oxigenación preoperatorias) es mínima, mientras que la morbilidad de una colecistectomía de urgencia (durante una crisis drepanocítica o colecistitis aguda) es alta.119,120 La colecistectomía electiva está indicada cuando se sospecha que los cálculos son la causa del dolor abdominal crónico. Por desgracia, el dolor se alivia tras la operación sólo en la mitad de los pacientes. 14 A menudo es difícil para el intensivista distinguir el dolor en el cuadrante superior derecho ocasionado por litiasis de un cuadro abdominal agudo u otra enfermedad hepatobiliar. La extracción de los cálculos puede simplificar el diagnóstico y reducir complicaciones futuras.

Cuadro 105-11. Complicaciones renales Hipostenuria Acidosis tubular renal distal Hiperpotasemia Sobreestimación del índice de filtración glomerular por depuración de creatinina Hematuria Microscópica Macroscópica Carcinoma de células renales Necrosis papilar Trombosis de la vena renal Complicaciones de hemodiálisis Agravación de la anemia Hiperpotasemia Trombosis Complicaciones de trasplante renal Accidente vascular cerebral Trombosis del trasplante de arteria renal Aumento de la frecuencia de las crisis dolorosas Crisis dolorosas desencadenadas por OKT-3

COMPLICACIONES HEPATICAS RARAS Se conocen informes de trombosis de la vena hepática que produce un síndrome transitorio de Budd-Chiari. 121 A pesar del aporte sanguíneo doble, es posible que ocurra infarto hepático 122 y eso predispone a la formación tanto de abscesos colonizados con microorganismos entéricos como de un biloma (quiste lleno con bilis).123 El síndrome de colestasis intrahepática benigna 124 se caracteriza por elevaciones exageradas de bilirrubina, incrementos modestos de la fosfatasa alcalina y la aminotransferasa, y coagulación intacta. La hiperbilirrubinemia no guarda proporción con la hemolisis, no se acompaña de enfermedad grave y es reversible. Esta hiperbilirrubinemia se atribuye en parte a administración de andrógeno, embarazo concurrente, uso de fenotiacinas y cálculos biliares.125 Con frecuencia resulta imposible distinguir entre crisis hepática, hepatitis viral y enfermedad biliar. La enfermedad hepática alcohólica, la enfermedad vascular de la colágena, la sarcoidosis, la insuficiencia cardiaca congestiva y la septicemia contribuyen en forma adicional a la disfunción hepática en la ED. 125 En la UCI es conveniente mantener un abordaje inespecífico, con antibióticos empíricos para colecistitis y transfusión de intercambio para acelerar la resolución de la transformación hepática drepanocítica mientras se busca un diagnóstico específico.

Complicaciones renales La nefropatía drepanocítica (cuadro 105-11) muestra un espectro de anormalidades estructurales y funcionales. Las alteraciones histológicas incluyen glomerulosclerosis segmentaria focal, hipertrofia glomerular, proliferación mesangial, fibrosis medular y pérdida de los vasos rectos.126 El inicio de la nefropatía es tardío en pacientes con enfermedad drepanocítica con hemoglobina C. COMPLICACIONES TUBULARES DISTALES HIPOSTENURIA La hipostenuria es la incapacidad para concentrar al máximo la orina y es el defecto que se reconoce con mayor frecuencia. El

ambiente hiperosmolar de la médula renal y el flujo sanguíneo relativamente lento dentro de los vasos rectos favorece la transformación drepanocítica, lo que incrementa la viscosidad sanguínea y disminuye el flujo sanguíneo local. Esta isquemia destruye los vasos rectos con el paso de los años 127 y afecta la capacidad para absorber el sodio y el agua de la luz tubular en la porción medular de las asas de Henle. En la mayoría de los pacientes adultos la capacidad de concentración urinaria queda fija alrededor de 400 mosm/kg de agua. 128 La densidad específica urinaria no es un parámetro confiable para valorar el estado de hidratación. No se recomienda la restricción de líquidos porque puede producir deshidratación e hipernatremia, sobre todo si las pérdidas insensibles de agua aumentan. La capacidad para diluir la orina al máximo se conserva. ACIDOSIS TUBULAR RENAL DISTAL Los pacientes con ED tienen acidosis tubular renal distal incompleta. La isquemia medular altera el gradiente de protones. Aunque los individuos no manifiestan acidemia en condiciones normales, la acidosis ocurre con más facilidad en presencia de insuficiencia renal leve o cuando se agrega el estrés de una enfermedad sistémica. HIPERPOTASEMIA La ED induce una alteración independiente de la aldosterona en la capacidad de los túbulos colectores para secretar el potasio. En condiciones normales los pacientes casi siempre tienen una concentración sérica normal de potasio. Es probable que la hiperpotasemia se manifieste con grados leves de daño renal, momento en el que la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal crónica mantendría aún la normopotasemia. 129 Las personas con ED también tienen mayor riesgo de hiperpotasemia si reciben fármacos como bloqueadores beta, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina o diuréticos ahorradores de potasio. A veces la hiperpotasemia aparente es falsa, resultado de la tendencia de los drepanocitos a liberar potasio al permanecer estáticos.

Capítulo 105 COMPLICACIONES TUBULARES PROXIMALES Los pacientes con ED mantienen una función tubular proximal superior a la normal que se manifiesta por la mayor capacidad para reabsorber fosfato y microglobulinas beta-2, y para secretar ácido úrico y creatinina. 130 Por tanto, la depuración de creatinina sobreestima por mucho el índice de filtración glomerular. Se documentó una discrepancia de 30% entre las depuraciones de creatinina e inulina. 131 La sobreestimación del índice de filtración glomerular permite que se administren dosis nefrotóxicas de fármacos como los aminoglucósidos. El impacto del incremento en la función tubular proximal sobre la farmacocinética de la eliminación renal de los fármacos se desconoce. HEMATURIA La hematuria tanto microscópica como macroscópica es común en pacientes con anemia drepanocítica, enfermedad drepanocítica con hemoglobina C y rasgo falciforme. Se cree que el mecanismo se relaciona con la transformación drepanocítica en la médula ósea. La hemorragia suele remitir en forma espontánea tras un periodo de reposo en cama pero recurre casi en la mitad de los casos.132 Aunque se recomienda el uso de ácido épsilon aminocaproico, no se cuenta con estudios controlados que comprueben su eficacia.133 El estudio radiológico, incluso con pielografía intravenosa y arteriografía renal, rara vez identifica el origen de la hemorragia. En la cistoscopia a veces se encuentra que la fuente de la hemorragia es unilateral, proveniente del riñon izquierdo en 80% de los casos, tal vez porque el trayecto más largo de la vena renal de ese lado permite mayor estasis.134 Como los pacientes con AD son propensos al carcinoma de células renales a edad temprana,135 la hematuria no sólo debe atribuirse a los fenómenos drepanocíticos recurrentes.

Enfermedad drepanocítica

plejía, trombosis de la arteria renal trasplantada, mayor frecuencia de crisis dolorosas postrasplante y recurrencia de la nefropatía drepanocítica. 141 El agente OKT3 también desencadena crisis dolorosas. 142

Complicaciones musculosqueléticas La anemia crónica intensifica la eritropoyesis que en condiciones normales se limita al esqueleto axil. Las mayores demandas extienden la distribución de la médula ósea a huesos individuales y a huesos que no suelen estar ocupados por médula productiva, como los huesos largos. La hiperplasia medular adelgaza la corteza ósea, engruesa las trabéculas medulares y ensancha las cavidades medulares en los huesos tubulares, con los cambios radiológicos consecuentes de mayor traslucidez y visibilidad de las marcas trabeculares. Los cuerpos vertebrales se encuentran aplanados e indentados por los discos intervertebrales, lo que se conoce como deformidad en vértebra de pez. 143 El adelgazamiento cortical extremo conduce a fracturas espontáneas. El infarto óseo recurrente produce engrasamiento cortical, esclerosis y fibrosis de la médula ósea, lo que en conjunto confiere una apariencia lítica o esclerótica en las radiografías. 144 Las principales manifestaciones ortopédicas de la ED (cuadro 105-12) son osteonecrosis y osteomielitis. Los signos de dolor óseo, fiebre y aumento de volumen local pueden representar cualquiera de estos dos trastornos. Los parámetros de laboratorio y las radiografías simples a menudo son inespecíficas y no constituyen recursos confiables para distinguir entre ambas alteraciones. 145 OSTEONECROSIS La oclusión de una arteria terminal o de la microvasculatura que irriga la superficie articular produce necrosis avascular del hueso y el cartílago periarticulares. El aporte arterial ter-

NECROSIS PAPILAR La necrosis papilar es la manifestación macroscópica de la isquemia medular recurrente y puede contribuir al surgimiento de insuficiencia renal crónica o ser causa de deterioro súbito en la función renal. ENFERMEDAD RENAL TERMINAL Cada vez más pacientes con ED llegan a la etapa terminal de la nefropatía; en un estudio este grupo comprendía a 4% de los pacientes con AD y a 2.4% de aquéllos con ED.136 Es posible que la primera manifestación del daño renal progresivo sea hipertensión, proteinuria o agravación de la anemia por descenso de la producción de eritropoyetina. 137 La hipertensión es un factor predictivo muy útil porque los pacientes con AD tienen cifras de presión sanguínea mucho menores que los negros estadounidenses de la misma edad y sexo.138 La agravación de la anemia también es un factor predictivo importante de insuficiencia renal en la ED. Algunos toleran bien la hemodiálisis de mantenimiento, pero en otros se complica por anemia grave, hiperpotasemia o fenómenos trombóticos.139 Un pequeño número de pacientes se sometió a trasplante renal exitoso.140 Las complicaciones del trasplante incluyen apo-

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Cuadro 105-12. Complicaciones musculosqueléticas Osteonecrosis/necrosis avascular Cabeza humeral Cabeza femoral Vértebras Huesos del tarso Costillas Cráneo Mandíbula Osteomielitis Salmonella typhimurium Staphylococcus aureus Artropatía drepanocítica Artritis estéril Artritis séptica Hemartrosis Mionecrosis Inyecciones intramusculares Absceso Absceso estéril Fibrosis muscular Osteomielitis Parálisis nerviosa

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minal limitado y la escasez de circulación colateral de las cabezas humerales y femorales, el sacro y los cuerpos vertebrales hacen que estas áreas sean más vulnerables a la transformación drepanocítica con daño óseo subsecuente. 146,147 Otros sitios de compromiso incluyen huesos del tarso, costillas, cráneo y mandíbula. La incidencia de osteonecrosis es mayor en la enfermedad drepanocítica con hemoglobina C que en la anemia drepanocítica. 148 El principal síntoma inicial es el dolor durante la carga de peso, pero a menudo el paciente permanece asintomático. Con frecuencia se requiere sustitución articular. Varias formas de artroplastia (incluso la sustitución total de la cadera) tienen poco éxito149 por la presencia de infección, dificultades técnicas por el hueso esclerótico duro y el aflojamiento de las prótesis con cemento o sin cemento. 150 Se conocen algunos informes raros de transformación maligna de los infartos óseos en fibrohistiocitoma maligno. 151 OSTEOMIELITIS Una posible complicación de la osteonecrosis es la osteomielitis. El diagnóstico oportuno depende de los cultivos de sangre y aspirado de médula ósea. Los pacientes con ED son muy susceptibles a la osteomielitis por Salmonella typhimurium,152 una causa poco frecuente de osteomielitis en la población general. La salmonela prospera en el hueso con necrosis parcial. Se postula que los microinfartos intestinales permiten la bacteriemia por salmonela. 153 Este tipo de osteomielitis predomina en los huesos largos; la osteomielitis vertebral por esta bacteria es rara. 154 La infección ósea por Staphylococcus aureus es cada vez más común. 155 El antibiótico inicial recomendado ante la sospecha de osteomielitis es una penicilina semisintética combinada con un aminoglucósido. La desbridación quirúrgica está indicada en presencia de absceso o secuestro. ARTROPATIA FALCIFORME La artritis estéril, o artropatía drepanocítica, puede presentarse durante las crisis dolorosas 156 y se atribuye al infarto del hueso o la membrana sinovial adyacentes. Se acumula derrame reactivo estéril. Este tipo de artritis suele afectar las rodillas y otras articulaciones grandes. Por lo general se autolimita en un periodo de 2 a 14 días. Los corticosteroides intraarticulares son inútiles. En algunos casos es necesario aspirar la articulación para descartar infección, gota aguda y hemartrosis. El líquido sinovial característico tiene concentración normal de glucosa y cuenta celular baja "no inflamatoria". También es posible observar drepanocitos, cualquiera que sea la causa. El aumento en el recambio de purina de la eritropoyesis acelerada eleva la producción de ácido úrico; 157 con daño renal, los niveles de urato se elevan aún más, pero la artritis gotosa franca no es frecuente. La monoartritis infecciosa también es rara. 158 Las articulaciones que se afectan con mayor frecuencia son las caderas, los tobillos, los hombros y las rodillas. Los microorganismos causales casi siempre son bacilos gramnegativos, los cocos grampositivos son menos comunes. La disminución del flujo sanguíneo sinovial limita la eficacia del tratamiento.

MIONECROSIS La mionecrosis es una complicación inusual de la ED. Las muestras de la biopsia inicial revelan vasos ocluidos con drepanocitos, necrosis de los miocitos y células inflamatorias agudas. 159 Los pacientes presentan edema, aumento de temperatura y sensibilidad súbitos de los compartimientos musculares. El dolor está fuera de proporción si se compara con la crisis dolorosa usual y se localiza en grupos o compartimientos musculares discretos. Los niveles de cinasa de creatina (CK) se elevan. Pueden observarse algunos factores de confusión que también aumentan el nivel de esta enzima, como el traumatismo repetido y la miotoxicidad por las inyecciones intramusculares. Estos individuos tienen riesgo de un síndrome de compartimiento; sin embargo, la presencia de rabdomiólisis aún no se documenta.

Complicaciones infecciosas Varias anormalidades adquiridas afectan el sistema inmunológico del paciente con ED. Las vacunas contra neumococos, influenza y hepatitis B disminuyen el riesgo infeccioso.160 El bazo es un órgano de defensa primordial contra las infecciones. El hiposplenismo funcional por el autoinfarto aumenta la susceptibilidad. La función esplénica persiste más tiempo en las personas con enfermedad drepanocítica con hemoglobina C.161 La asplenia se acompaña de anormalidades en la vía alternativa del complemento y disminuye la capacidad de opsonización para bacterias encapsuladas. 162,163 Se produce un compromiso importante de la eliminación de bacterias encapsuladas como Strcptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Las infecciones neumocócicas son mucho más frecuentes y graves en pacientes con ED que están infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) que en adultos infectados por HIV que no tienen enfermedad drepanocítica.164 La neumonía, las infecciones urinarias y la osteomielitis son las complicaciones infecciosas más comunes de la ED (cuadro 105-13). La lesión de la médula y las papilas renales, y la cicatrización glomerular incrementan la susceptibilidad a la infección urinaria. Los principales microorganismos son Escherichia coli y Klebsiella. El análisis rutinario a menudo conduce al diagnóstico en pacientes asintomáticos. Tanto la bacteriemia como las infecciones urinarias recurrentes son frecuentes en estas personas. 165,166

Cuadro 105-13. Complicaciones infecciosas Asplenia Infecciones por bacterias encapsuladas Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neumonía Infección urinaria Osteomielitis Salmonella typhimurium Staphylococcus aureus Anemia aplásica inducida por parvovirus B-19 Enterocolitis por Yersinia eníerocolitica inducida por desferroxamina

Capítulo 105 Enfermedad drepanocítica El parvovirus B19 se estableció como un agente causal importante de aplasia eritroide transitoria en pacientes con ED.167 El parvovirus B19 es un virus ubicuo de DNA, termoestable con actividad citotrópica para las células primordiales eritroides, los eritrocitos, los megacariocitos y las células endoteliales. En pacientes con ED las infecciones agudas por parvovirus B19 pueden causar síntomas que van desde un síndrome viral típico hasta anemia con efectos hemodinámicos. En ocasiones el virus se relaciona con síndrome torácico agudo. El diagnóstico se establece con facilidad mediante la reacción en cadena de la polimerasa del DNA del parvovirus B19 y los anticuerpos IgM específicos. La gammaglobulina intravenosa, que se administra a pacientes con infección documentada por este virus cuando hay anemia aplásica grave 168 y síndrome torácico agudo, 169 se relaciona con descenso de la carga viral pero aún no se realiza una valoración formal de su capacidad para modificar el pronóstico clínico. No se cuenta con antivirales efectivos. Los pacientes que toman desferrioxamina para corregir la sobrecarga de hierro corren el riesgo de enterocolitis y sepsis por Yersinia enterocolitica que ponen en riesgo la vida. El quelador del hierro intensifica el crecimiento y la virulencia del microorganismo, 170 el cual es capaz de utilizar tanto el hierro libre en estados de sobrecarga como la desferrioxamina con objeto de sostener sus requerimientos inusuales de hierro para su crecimiento. La yersiniasis se caracteriza por fiebre, dolor abdominal, diarrea, linfadenopatía mesentérica y abscesos intraabdominales. Se cuenta con informes de osteomielitis, meningitis, endocarditis y aneurismas micóticos por yersinia. 171

Crisis aplásica La crisis aplásica se distingue por el inicio súbito de fiebre, anemia sintomática y reticulocitopenia absoluta. La cuenta de reticulocitos cae del usual 10 a 15% hasta menos de 1% y los niveles de hemoglobina descienden con rapidez durante varios días, lo que origina síntomas de anemia grave. La médula ósea muestra hipoplasia eritroide y es incapaz de mantener la producción necesaria para equilibrar la hemolisis crónica. La crisis se desencadena por una infección bacteriana o viral aguda, en especial por parvovirus B19.172,173 Otra causa, la deficiencia de ácido fólico, ocasiona una "crisis megaloblástica". Las demandas eritropoyéticas crónicas disminuyen las reservas de folato. La crisis megaloblástica puede presentarse cuando el consumo de alimentos se interrumpe por enfermedad o alcoholismo, o por incremento del requerimiento de folato durante el embarazo. 174 El tratamiento es de apoyo, con transfusiones sanguíneas y ácido fólico. La hipoplasia medular suele ser corta. La mayoría de los pacientes se recupera después de una o dos semanas, con reanudación espontánea de la producción de glóbulos rojos que se refleja en la reticulocitosis.

Crisis dolorosa La crisis dolorosa ósea, también conocida como crisis vasooclusiva, es la manifestación más frecuente de la ED. Casi la tercera parte de los pacientes presenta una crisis cada pocos años; otro tercio sufre una a cinco crisis al año; 5% experimenta más de 40 episodios anuales. En los adultos la frecuencia alta de

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crisis (tres o más al año) es un indicador de muerte temprana.175 El dolor es un signo de isquemia o necrosis medular. Los sitios que se afectan más a menudo son el húmero (38%), la tibia (23%) y el fémur (19%). Los factores desencadenantes incluyen infección, fiebre, hipoxemia, intervención quirúrgica o traumatismo, embarazo, aborto, inicio de la menstruación, vasospasmo por exposición al frío, cambios climáticos, gran altitud, deshidratación (sobre todo después de consumo de alcohol) y sobredosis farmacológica.174,176 Muchas veces es imposible identificar la causa. El médico intensivista que atiende a pacientes con ED con dolor se enfrenta a un dilema recurrente: ¿el dolor se debe a la vasooclusión, es de causa ajena a los drepanocitos o es fingido? No se observa un cambio significativo en los parámetros hematológicos durante la crisis dolorosa; la hemoglobina, el hematócrito, la cuenta de reticulocitos, la haptoglobina y la bilirrubina sérica no se modifican. Otra fuente de confusión es el establecimiento de la presencia o ausencia de infección como factor desencadenante. La detección de hipertermia no es un elemento confiable; por lo general las crisis dolorosas se acompañan de este signo.25,28 La cuenta de leucocitos puede aumentar y la de plaquetas disminuir. El alivio pronto y adecuado del dolor es crucial, y tal vez sea la parte más difícil del tratamiento de los pacientes con ED. El médico intensivista debe mantenerse alerta ante las complicaciones del tratamiento del dolor, como los efectos colaterales de los antiinflamatorios no esteroideos y los narcóticos. En muchos hospitales a menudo se administra meperidina intramuscular, cuyo principal metabolito es la normeperidina, que puede ocasionar psicosis y convulsiones. 177 Las inyecciones intramusculares crónicas pueden causar varias complicaciones como fibrosis muscular, abscesos estériles, osteomielitis y parálisis nerviosas.

Embarazo Aunque la mayoría de los casos de ED se diagnostica durante la niñez, algunas pacientes obstétricas sin diagnóstico presentan síntomas por primera vez a causa de crisis vasooclusivas o infección. Las embarazadas con ED, en especial enfermedad drepanocítica con hemoglobina C, tienen mayor susceptibilidad a las complicaciones (cuadro 105-14) como anemia grave, síndrome de embolia grasa, embolia o infarto pulmonar e infecciones, en particular de vías urinarias, neumonía, endome-

Cuadro 105-14. Complicaciones del embarazo Anemia grave Embolia de médula ósea Embolia pulmonar Edema pulmonar Infección Urinaria Neumonía Endometritis Osteomielitis Aumento en la frecuencia de crisis dolorosas Parto pretérmino Lactantes con peso bajo al nacer

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tritis y osteomielitis.178,179 Algunas mujeres presentan episodios más frecuentes de dolor durante el embarazo. 180 Un análisis reciente de cohorte no encontró diferencia en la incidencia de pielonefritis o placenta previa en pacientes con ED en comparación con la población general de embarazadas de raza negra, como se informó antes. 181 En general, el embarazo no afectó la evolución clínica de las mujeres con AD.181 Las indicaciones de transfusión durante este periodo son agravación de la anemia con síntomas, deterioro clínico de síntomas por drepanocitos o complicaciones obstétricas. El complemento de ácido fólico forma parte de las medidas de atención estándar. Los lactantes de madres con AD tienen mayor riesgo de premadurez y peso bajo por preeclampsia, episodios anémicos agudos e infarto placentario. 181 Los riesgos publicados antes de aborto espontáneo y muerte perinatal 182 aún no se corroboran. 181 Se requiere vigilancia fetal continua durante el trabajo de parto para valorar la suficiencia placentaria. El equipo perinatal debe mantenerse atento al riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar como consecuencia de cardiomiopatía drepanocítica y cambios hemodinámicos masivos después del parto. A pesar de la mejoría en la atención obstétrica y neonatal, la ED aún implica cierto riesgo de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

Tratamiento perioperatorio La clave para el tratamiento quirúrgico y la recuperación exitosos en pacientes con ED es la atención minuciosa durante la anestesia y los periodos pre y posoperatorio. Cerca de 7% de todas las muertes entre personas con AD se relaciona con intervenciones quirúrgicas. 4 Resulta crucial prevenir la hipoxemia, la acidosis, la hipotensión, la hipovolemia y la hipotermia. Deben tomarse precauciones similares en los pacientes con rasgo falciforme. Existe una idea nueva de que los pacientes que se preparan para una operación mayor no obtienen beneficios con la transfusión de intercambio. En una comparación aleatoria de una estrategia de transfusión conservadora (transfusión simple para llegar a una concentración de hemoglobina de 10 g/dl sin importar el nivel resultante de hemoglobina S) contra un plan agresivo (transfusión de intercambio hasta alcanzar una concentración de hemoglobina de 10 g/dl y nivel de Hb S de 30% o menos), los pacientes que se trataron con transfusión simple no tuvieron más probabilidades de complicaciones graves y sólo experimentaron la mitad del riesgo de presentar complicaciones relacionadas con la transfusión. 183 En un estudio observacional (The Cooperative Study of Sickle Cell Disease) la incidencia de crisis dolorosas posoperatorias fue mayor en pacientes con niveles más altos de Hb S, pero la frecuencia de otras complicaciones más graves no se elevó.184 La hidratación preoperatoria suficiente reduce la viscosidad sanguínea y el encharcamiento, además de evitar la hipotensión. Los anestésicos incrementan la viscosidad de la sangre, como se comprobó ya para el halotano. 185 La hipotensión acompaña a la anestesia general o regional (raquídea, epidural y caudal). Es preferible usar volumen de líquido que agentes presores, los cuales producen vasoconstricción y estasis. Es importante recordar que los pacientes con ED a menudo tienen hipostenuria. Debe evitarse la hipotermia durante todo el periodo perioperatorio. La homeostasis térmica puede mantenerse en for-

ma agresiva mediante cobertores calefactores, soluciones intravenosas tibias, humectación de los gases inspirados y temperatura ambiental tibia. Es indispensable evitar la hipoxemia. La oxigenación previa a la inducción de la anestesia general minimiza los peligros de la obstrucción de la vía respiratoria o de una intubación difícil inesperada. También deben evitarse la acidosis por hipoventilación y la estasis circulatoria mediante posición adecuada para que la sangre no se estanque en las partes inferiores del cuerpo. Se recomienda la vigilancia intermitente de los niveles de CO 2 al final del volumen corriente, la oxigenación arterial y venosa, y el estado acidobásico. Los cirujanos y anestesiólogos deben tener presente que la circulación extracorpórea establece condiciones que favorecen la transformación drepanocítica: hipotermia corporal total y cardioplejía fría, hipoxemia y acidosis por la aplicación de pinzas vasculares, y estados de flujo bajo y hemolisis mecánica por la circulación extracorpórea. A pesar de estos riesgos, los pacientes con ED pueden sobrevivir a procedimientos a corazón abierto con los cuidados apropiados.

Enfermedad drepanocítica con hemoglobina C y talasemia beta drepanocítica La enfermedad drepanocítica con hemoglobina C se debe a la herencia del gen de Hb S de uno de los padres con un gen Hb C del otro. La Hb C es una hemoglobina no drepanocítica en la que la lisina sustituye al ácido glutámico en la posición beta6. La mitad de la hemoglobina circulante es Hb S y el otro 50% es Hb C. La enfermedad drepanocítica con hemoglobina C tiene una frecuencia de 1 en 833 nacimientos en la población negra de Estados Unidos; 2 se estima que la prevalencia de la enfermedad es de 0.1 a 0.3%. En general la enfermedad drepanocítica con hemoglobina C es menos grave que la anemia drepanocítica. Cerca de la mitad de los pacientes tiene esplenomegalia. La función esplénica se conserva en mayor proporción y durante un periodo más largo; la frecuencia y la intensidad de las crisis dolorosas son menores; la anemia y la hemolisis son más ligeras. Las concentraciones de hemoglobina de los pacientes se hallan en el nivel bajo normal (9 a 12 g/ dl). La supervivencia promedio de los eritrocitos es de 29 días, en comparación con 17 días para la AD.186 Cuando ocurren, las complicaciones de la hemolisis son menos frecuentes y de menor gravedad. Los eritrocitos de estos individuos se vuelven drepanocíticos cuando la PO 2 está alrededor de 30 mmHg. La menor tendencia drepanocítica se combina con un incremento en la viscosidad sanguínea por el hematócrito relativamente normal para explicar la propensión particular de estas personas a las crisis vasooclusivas, la retinopatía proliferativa, las úlceras en las piernas y la necrosis avascular del hueso. La incidencia de complicaciones pulmonares y cerebrovasculares es similar a la de pacientes con AD. Las complicaciones tromboembólicas, sobre todo en los pulmones, la retinopatía y la hematuria o necrosis papilar espontánea son más frecuentes en la enfermedad drepanocítica con hemoglobina C.187 Los médicos pueden confundirse por la ligereza de la anemia y la edad tardía de presentación, y tal vez no identifiquen la hemoglobinopatía subyacente ni esperen el daño crónico a los órganos.

Capítulo 105 Enfermedad drepanocítica Las mutaciones talasémicas beta (más de 90 mutaciones puntiformes distintas) interfieren con la síntesis de globina beta. Algunas suprimen la síntesis de estas cadenas, mientras que otras afectan la síntesis. En los pacientes con talasemia beta drepanocítica a menudo se observa esplenomegalia y los niveles de hemoglobina circulante suelen ser de 9 a 11 g/dl. Las manifestaciones clínicas son muy variables. La retinopatía proliferativa es frecuente y tal vez grave. 188

Rasgo falciforme Ciertas anomalías parecen ocurrir con mayor frecuencia en personas con rasgo falciforme. Estas incluyen hipostenuria, hematuria renal, bacteriuria y pielonefritis durante el embarazo, así como infarto esplénico con la hipoxia de grandes altitudes. La hematuria es lo bastante rara para buscar otra causa ajena a la ED, como una infección o tumor maligno. Los vuelos en aerolíneas comerciales con cabinas presurizadas no implican riesgo para las personas con rasgo falciforme. RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS GENERALES El pronóstico a largo plazo para los individuos con ED mejoró gracias al tratamiento de las complicaciones agudas y crónicas más adecuado, a las estrategias terapéuticas correctas para los problemas que ponen en riesgo la vida y al mejor mantenimiento de la salud. La atención integral debe incluir inmunización con vacunas contra neumococo, influenza y hepatitis B; exámenes oftalmológicos regulares en busca de evidencia de retinopatía drepanocítica; valoración de caderas y hombros para detectar necrosis avascular, y complementación con ácido fólico para prevenir el agotamiento de las reservas de folato. PRESENTACION DE UN CASO Una mujer de 27 años de edad con anemia drepanocítica ingresó al servicio de medicina general con una crisis dolorosa típica. Sufría dolor localizado en ambos hombros y ambos muslos, además de dolor difuso en pecho y espalda. Negó la presencia de tos, disnea o fiebre y no pudo identificar el factor desencadenante de la crisis. Había ingresado tres o cuatro veces al año durante los últimos años por crisis dolorosas y una vez por neumonía algunos años antes. Se había sometido a colecistectomía y sustitución de la cadera izquierda por necrosis avascular. En la exploración se observó afebril, con molestia evidente y respiración superficial, pero no se encontraron los datos físicos esperados y los pulmones estaban limpios. La saturación de oxígeno (SpO2) por oximetría del pulso era de 95% con aire ambiental. La concentración de hemoglobina era de 8 g/dl, tenía 19 000 leucocitos/μ1 y la cuenta de reticulocitos era de 8%. La creatinina sérica era de 1.5 mg/dl, valor que no cambió en relación con una determinación previa. La paciente se hidrató con solución media normal, recibió oxígeno por cánula nasal y meperidina más hidroxicina para aliviar el dolor. Durmió poco esa noche y en la mañana se quejaba de persistencia del dolor, ahora acompañado de disnea. Los campos pulmonares estaban casi limpios, con unos cuantos estertores dispersos. La SpO2 era 86% con 2 L de oxígeno/min. Mientras se trasladaba a radiología,

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presentó convulsión tonicoclónica de la que no despertó. Se le intubó, se inició ventilación mecánica y se trasladó a la UCI. Se administró dosis de impregnación con fosfenitoína (véase cap. 59). Su temperatura era 38.2CC, presión sanguínea de 110/60 mmHg y frecuencia cardiaca de 115 latidos/min. Con modo de asistencia-control y volumen de ventilación pulmonar de 400 ml a frecuencia de 24, la PCO2 era de 35 mmHg y el pH de 7.34. Con FIO2 de 0.6 y PEEP de 5 cmH 2 O, la PO2 era de 63 mmHg. En el examen neurológico se encontró letárgica, pero con respuesta adecuada al dolor profundo. Las pupilas se hallaban pequeñas y reactivas. El cuello era flexible y no se encontraron datos neurológicos focales. Las venas del cuello no estaban distendidas, pero se detectó un tercer ruido cardiaco. Los estudios de laboratorio incluyeron: sodio sérico, 139 meq/L; hemoglobina, 7.5 g/dl, y leucocitos 24 000/μl. El análisis toxicológico sólo fue positivo para los fármacos que había recibido en el hospital. La radiografía torácica mostró infiltrados difusos, en parche y con apariencia de vidrio molido en todos los campos pulmonares. La tomografía computadorizada del cerebro no mostró evidencia de hemorragia aguda. La presión venosa central era de 8 mmHg. Se estableció el diagnóstico de síndrome torácico agudo y la paciente se sometió a transfusión de intercambio de urgencia, lo que elevó la hemoglobina a 10 g/dl y redujo la Hb S a 20%. Se iniciaron antibióticos para cobertura empírica de posible neumonía y la meperidina se sustituyó por morfina. Al principio las lesiones pulmonares se agravaron, pero a la mañana siguiente el intercambio gaseoso había mejorado mucho y la paciente estaba despierta. Se le extubó al día siguiente y se trasladó al servicio de medicina general. DISCUSION DEL CASO No es raro que los pacientes que ingresan con una crisis dolorosa típica presenten complicaciones graves mientras están en el hospital. Son muchas las causas posibles de convulsiones en los pacientes con anemia drepanocítica, como apoplejía, hemorragia subaracnoidea, hiponatremia, toxicidad farmacológica, hipoxemia, infección intracraneal y focos epilépticos por transformación drepanocítica intracerebral previa. El episodio convulsivo de la paciente se atribuyó a la meperidina, aunque la hipoxemia no identificada es una explicación alternativa. La meperidina se metaboliza en normeperidina, un agente proconvulsivo con vida media larga que se acumula con las dosis repetidas, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. La disnea, la hipoxemia y los hallazgos radiográficos en presencia de una crisis vasooclusiva son típicos del síndrome torácico agudo. El deterioro respiratorio en esta paciente tiene muchas explicaciones, como aspiración de contenido gástrico, sobrecarga de líquido y edema pulmonar neurógeno, pero el hecho de que el deterioro antecediera al episodio convulsivo está a favor del síndrome torácico agudo. La presencia de un tercer ruido cardiaco es tan común en los pacientes con ED que no debe considerarse evidencia que apoye el diagnóstico de insuficiencia cardiaca. La falta de elevación significativa de la presión venosa central no descarta la sobrecarga de líquido como causa, pero la hace menos probable. Como se desconoce la causa

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del STA, con vasooclusión, embolia grasa e infección como factores contribuyentes potenciales, conviene iniciar antibióticos de amplio espectro en espera de los resultados de los estudios microbiológicos, descartar el edema pulmonar de alta presión y realizar transfusión de intercambio. El tratamiento ventilatorio es parecido al del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, con volúmenes de ventilación pulmonar que se ajustan para mantener una presión de meseta en la vía respiratoria menor de 35 cmH 2 O (véase cap. 33). La recuperación rápida de esta paciente después de la transfusión de intercambio es típica en tanto se eviten agresiones pulmonares y sistémicas adicionales.

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Parte XI

Problemas especiales de los cuidados intensivos

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Enfermedad drepanocítica

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Capítulo 106

HIPOTERMIA PATRICK MURRAY Y JESSE HALL

PUNTOS CLAVE • A menudo la hipotermia es obvia, como en las víctimas de exposición a la intemperie invernal o la inmersión en agua fría; sin embargo, es conveniente mantener un alto índice de sospecha en la valoración del paciente anciano o intoxicado que presenta depresión del estado mental en los meses invernales y en personas que regresan a la unidad de cuidados intensivos (UCI) después de procedimientos quirúrgicos prolongados. • Los objetivos del tratamiento son instituir métodos de recalentamiento apropiado a la gravedad del enfriamiento y anticipar la inestabilidad cardiovascular durante la fase de recalentamiento, cuya respuesta a los agentes vasoactivos usuales no es predecible. • El paciente hipotérmico presenta anomalías en muchos órganos; en la mayor parte de los casos la mejor forma de corregir estas alteraciones es mediante calentamiento y no se necesita efectuar una corrección primaria. • Por debajo de 30° a 32°C (86" a 89.6°F) el escalofrío cesa, el nivel de conciencia desciende en forma progresiva y las arritmias cardiacas se vuelven más frecuentes; a menudo ocurre fibrilación ventricular y asistolia por debajo de 28°C (82.4°F). • Es probable que la regulación del pH se altere durante el enfriamiento, con alcalemia relativa a la normotermia adecuada para los cambios fisicoquímicas que se producen. Cuando la PaCOl se ajusta mediante el control de la ventilación en pacientes hipotérmicos, pueden usarse los valores de gases sanguíneos no corregidos según la temperatura. • La onda J o de Osborne es un hallazgo electrocardiográfico típico cuando la temperatura corporal es menor de 33°C (91.4°F). • Debe asegurarse la vía respiratoria en cualquier paciente hipotérmico que no responda con facilidad ni sea capaz de seguir órdenes sencillas. • Con frecuencia se requiere la infusión masiva de volumen durante el recalentamiento porque ocurre dilatación arterial y venosa. • Para pacientes con temperatura central superior a 32°C (89.6°F), casi siempre se prefiere el calentamiento pasivo con tratamiento de apoyo; para temperaturas inferiores con estabilidad hemodinámica pueden considerarse el lavado de cavidades corporales y el calentamiento sanguíneo extracorpóreo con hemodiálisis, hemofiltración o intercambiadores de calor a contracorriente diseñados de manera especial para estos casos.

Si se cuenta con los recursos, debe considerarse la circulación extracorpórea en pacientes con hipotermia profunda o aquéllos con inestabilidad hemodinámica (choque, paro cardiaco).

A diferencia de los ectotermos o hibernadores, los seres humanos no responden a la pérdida de calor con disminución ordenada del ritmo fisiológico. La hipotermia mínima o subclínica (por debajo de 36.5°C, 97.7°F) produce escalofrío, vasoconstricción periférica y aumento de la actividad simpática, mecanismos que se dirigen a prevenir la pérdida adicional de calor y a recuperar la temperatura corporal. 1 Cuando la temperatura corporal disminuye a menos de 30° a 32CC (86° a 89.6°F), el escalofrío cesa y aparece la obnubilación, la cual progresa hasta el coma si el enfriamiento continúa (fig. 106-1). La hipotermia ocasiona bloqueo cardiaco y desorganización del ritmo cardiaco; la fibrilación ventricular y la asistolia son comunes por debajo de 28°C (82.4°F). Este es el mecanismo típico de la muerte inducida por frío. El índice de mortalidad de la hipotermia profunda es alto, en algunos estudios llega a 70%, lo que refleja las dificultades para reanimar a pacientes fríos, la gravedad típica de los procesos patológicos intercurrentes y, en la bibliografía antigua, la falta de comprensión de la fisiología de la hipotermia. La hipotermia produce una atenuación ordenada de los procesos metabólicos y enzimáticos a nivel celular. La pérdida de la integridad de la membrana celular y la desorganización de las proteínas que caracterizan la muerte celular casi nunca ocurren hasta la congelación. La lesión hipotérmica en las células de mamíferos no suele manifestarse hasta que el recalentamiento reactiva la respiración celular normal. La viabilidad celular subsecuente depende del flujo sanguíneo nutritivo adecuado durante el periodo de recalentamiento y del grado y la duración de la isquemia durante la hipotermia. Desde el punto de vista de los procesos celulares y la fisiología de los órganos, la función por lo general se conserva cuando la normotermia se restablece. Los objetivos del tratamiento de pacientes con hipotermia grave son: 1) identificar y tratar los trastornos metabólicos que predisponen o complican la hipotermia, 2) instituir un método definitivo de recalentamiento apropiado al grado de hipotermia y 3) anticipar y tratar la inestabilidad cardiovascular y del ritmo cardiaco que a menudo surgen durante el recalentamiento. Este capítulo revisa los abordajes para cada uno de estos problemas.

Pérdida de calor y termorregulación La temperatura corporal no es homogénea. Desde la perspectiva de la termorregulación el cuerpo se divide en dos compartimientos, el central y la cubierta. La cubierta son los tejidos, en particular las extremidades, en los que la temperatura varía según el control del hipotálamo para conservar o desprenderse de energía térmica. El centro es el grupo de tejidos que requiere una temperatura estable y constante, con flujo sanguíneo alto para mantener la función. El calor se pierde por radiación, convección, conducción y evaporación. La importancia relativa de los últimos tres mecanismos puede intuirla cualquiera que haya salido de un baño o piscina hacia la brisa (evaporación y convección) o quien se 1801

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

Fig. 106-1. Principales fenómenos clínicos en relación con la temperatura central durante la hipotermia

haya tendido sobre el piso de concreto (conducción). La radiación también es una vía de pérdida de calor importante, produce más de 50% de la pérdida de calor en el individuo expuesto a temperatura ambiental. En ciertas circunstancias las condiciones ambientales pueden aumentar en forma drástica la velocidad de la pérdida de calor. La inmersión en agua fría (< 24°C, [75.2°F]) produce una pérdida de calor enorme y rápida por conducción. El viento puede aumentar hasta cinco veces la pérdida de calor por convección, como lo indica la mención por parte de los meteorólogos de los "factores de viento helado". El calor se genera en el cuerpo mediante procesos metabólicos inherentemente ineficientes. En circunstancias normales esta ineficiencia proporciona la energía calórica necesaria para mantener la temperatura corporal. En situaciones en las que las pérdidas son superiores a la producción es posible que se libere más calor mediante temblores musculares. El escalofrío aumenta cuatro veces la producción muscular normal de calor y el trabajo muscular real se ocupa en el movimiento de los elementos musculares elásticos internos, que también se transforma en energía térmica. En los lactantes la temperatura también se mantiene mediante termogénesis sin temblor por el metabolismo de la grasa parda. En periodos de días a semanas el eje tiroideo normal también puede ajustarse a la mayor pérdida calórica, para lo cual estimula el metabolismo para obtener mayor cantidad de calor como producto intermediario. Una defensa adicional importante contra la hipotermia es el aislamiento de la cubierta. Esto se logra con la vasoconstricción periférica progresiva, que inicia a los 36°C (96.8°F) y puede alcanzar una intensidad tal que ocluya el flujo sanguíneo de las extremidades. Esto se acompaña de metabolismo anaerobio en esas regiones, el cual procede a menor ritmo por la menor actividad metabólica que la hipotermia tisular genera.

Efectos hipotérmicos sobre la función orgánica Gran parte de la mortalidad documentada antes en la reanimación de la hipotermia se debía a los escasos conocimientos de los cambios del volumen intravascular durante la reanimación, la falta de comprensión de la fisiología cardiaca durante la hipotermia y la nula apreciación de otros efectos orgánicos de la misma. Existe una revisión histórica minu-

ciosa de este campo que el médico interesado puede consultar.2 Treinta años de cirugía cardiaca, casi siempre realizada bajo protección hipotérmica, incrementaron este conocimiento y brindaron una base más sólida y menos empírica para la reanimación aguda de la hipotermia accidental (cuadro 1061). Una lección clave que se adquirió a partir de la hipotermia inducida consiste en que el intensivista debe conducirse con cuidado en el tratamiento de muchos trastornos orgánicos secundarios a la hipotermia accidental porque se corrigen con el recalentamiento. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL El cerebro es bastante insensible a la lesión permanente inducida por el frío cuando la temperatura corporal está en el rango de 15° a 35°C (59° a 95°F). De hecho el frío es terapéutico para el cerebro en presencia de isquemia, hipoxia y lesión traumática. 3 Las temperaturas inferiores a 20°C (68°F) son tolerables y permiten un paro circulatorio total durante periodos mayores de 1 h sin que se observen deficiencias tras el recalentamiento. En situaciones agudas la función intelectual em-

Cuadro 106-1. Efectos de la hipotermia en los diversos sistemas Sistema nervioso central Coma reversible Trastornos metabólicos y endocrinos Aumento del índice metabólico con el escalofrío El consumo de oxígeno disminuye a 50% de lo normal a 26CC (78.8°F) Hiperglucemia Trastornos respiratorios y acidobásicos Disminución de la ventilación por minuto Anomalía en la regulación del pH Mayor riesgo de aspiración Trastornos cardiovasculares y renales Arritmias Vasoconstricción periférica Cambios electrocardiográficos típicos Diuresis Trastornos hematológicos y de la coagulación Granulocitopenia Disfunción plaquetaria Coagulación intravascular diseminada (?) Trastornos digestivos Ileo Pancreatitis

Capítulo 106 Hipotermia pieza a alterarse alrededor de 34°C (93.2°F), con somnolencia progresiva que conduce a la inconsciencia por debajo de 28°C (82.4°F).4 Esta se acompaña de un descenso ordenado en la actividad electroencefalográfica (EEG) con silencio eléctrico cerebral cuando la temperatura es menor de 26° a 28°C (78.8° a 82.4°F). Todos estos cambios pueden revertirse con el recalentamiento. METABOLISMO Y TRASTORNOS ENDOCRINOS Al principio el escalofrío produce un incremento en el ritmo metabólico, el cual aumenta el consumo de oxígeno 400 a 600% por arriba del nivel basal. 5 El índice metabólico disminuye con rapidez una vez que el escalofrío se suspende; el consumo de oxígeno será menor de 50% del basal a 26°C (78.8°F). Como consecuencia de este índice metabólico bajo, el individuo tolera un gasto cardiaco más bajo y menor presión de perfusión. No es necesario corregir estas "anormalidades" circulatorias hasta que el metabolismo aumente por el recalentamiento (véase adelante). La hipotermia produce elevaciones moderadas en la glucosa en la minoría de pacientes. Otros parámetros fisiológicos endocrinos permanecen normales. Aunque el frío no induce endocrinopatía alguna, lo contrario no es verdad. La hipoglucemia, la cetoacidosis diabética y el coma hiperosmolar pueden ocasionar hipotermia porque suprimen la regulación hipotalámica de la temperatura o por inhibición del escalofrío. El hipotiroidismo, el hipoadrenalismo y el hipopituitarismo son hallazgos poco frecuentes en la hipotermia, pero siempre deben incluirse en el diagnóstico diferencial. TRASTORNOS RESPIRATORIOS Y ACIDOBASICOS Durante la hipotermia la respiración se hace más lenta y superficial una vez que se abate el estímulo metabólico agregado. La mecánica pulmonar y las propiedades del intercambio gaseoso se conservan conforme la hipotermia progresa. La hipopnea que se observa, y que puede ser bastante profunda (frecuencia respiratoria menor de 5/min a 25°C [77°F]), es un reflejo de los menores requerimientos respiratorios y no de la alteración del impulso respiratorio, aunque a veces ocurre apnea con temperaturas inferiores a 24°C (75.2°F). Conforme la temperatura corporal disminuye, la regulación del pH sanguíneo de los vertebrados puede seguir dos vías. Los hibernadores mantienen un pH constante de 7.4. Esto requiere una acidosis respiratoria relativa para contrarrestar las desviaciones inducidas por la temperatura en el pH neutral del agua. Esto se conoce como control stat del pH. Por otro lado, los animales de sangre fría (y tal vez los humanos) permiten un estado alcalino con hiperventilación relativa. Esta desviación es de 0.015 unidades de pHJ°C y se conoce como stat alfa; se refiere a la disociación de la fracción imidazol de la histidina. La regulación stat alfa conserva mejor la función de proteínas y enzimas durante la hipotermia, mantiene y estabiliza la función miocárdica y facilita la autorregulación cerebral normal. 6 Por tanto, tal vez sea mejor permitir que el humano permanezca alcalémico durante la hipotermia porque es una adaptación apropiada a los cambios químicos inducidos por el descenso en la temperatura. En casos en los que el médico controla la PaCO 2 (p. ej., apoyo ventilatorio mecánico),

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esto puede lograrse si no se corrigen el pH y la PaCO2 según la temperatura (medidos a 37°C [98.6°F]) y se toman los valores no corregidos de la PaCO2 = 40 mmHg y pH = 7.40 como objetivos deseables (véase adelante). La depresión del estado de conciencia que acompaña a la hipotermia produce amortiguación de los reflejos protectores de la vía respiratoria. Es probable que la alta incidencia de neumonía que se relaciona con la reanimación exitosa de la hipotermia se deba a la aspiración de contenido gástrico combinada con las atelectasias progresivas que acompañan a la hipopnea inducida por la hipotermia. TRASTORNOS CARDIOVASCULARES Y RENALES Desde el punto de vista cardiaco la hipotermia es un trastorno electrofisiológico. A pesar de que la mecánica miocárdica en el corazón normal se deprime con el descenso de la temperatura, es suficiente para conservar el flujo sanguíneo adecuado siempre que se mantenga el retorno venoso y exista un ritmo adecuado para la perfusión. El gasto cardiaco disminuye en forma progresiva conforme la temperatura desciende a menos de 30°C (86°F), en parte como resultado de la disminución de la frecuencia cardiaca y en parte como respuesta a la menor demanda de oxígeno. La presión sanguínea y la resistencia vascular sistémica se conservan hasta que la temperatura baja a menos de 25°C (77°F). La mayoría de las personas con hipotermia accidental presenta hipotensión por descenso del gasto cardiaco y alteración del aumento simpático reflejo en la resistencia vascular sistémica. Esto es menos evidente en la hipotermia inducida en el quirófano, lo que sugiere que la hipotermia accidental a menudo se complica por hipovolemia relativa (véase adelante). Las arritmias van precedidas por la aparición de la elevación característica de la unión J en el electrocardiograma (ECG) (fig. 106-2) que ocurre por debajo de 33°C (91.4°C) y se vuelve más pronunciada conforme la temperatura desciende. La fibrilación auricular es frecuente por debajo de esta misma temperatura. Es posible observar prolongación de los intervalos PR y QT; las temperaturas inferiores se acompañan de grados mayores de bloqueo auriculoventricular (AV) o bradicardia sinusal, hasta que la asistolia se produce por debajo de 20°C (68°F). El corazón se vuelve muy irritable a 28°C (82.4°F) y puede observarse fibrilación ventricular espontánea o con irritación mecánica, térmica o bioquímica, como puede suceder con la instalación de un catéter, el recalentamiento pleural o el recalentamiento de una extremidad isquémica. Esta inestabilidad es evidente durante el recalentamiento, cuando las arritmias ventriculares tienen mayor incidencia conforme el paciente se calienta de 28° a 32°C (82.4° a 89.6°F). Una vez que la fibrilación ventricular se presenta, resulta difícil convertirla hasta que la temperatura es mayor de 30°C (86°F); incluso su prevención también es difícil, por lo que la lidocaína y otros antiarrítmicos son menos efectivos que la detección inmediata y la conversión eléctrica durante el recalentamiento. 7 La hipotermia produce una redistribución central del volumen intravascular y un incremento en la resistencia vascular periférica como consecuencia de la vasoconstricción en la cubierta corporal. Por el contrario, el recalentamiento de las extremidades ocasiona dilatación venosa y arterial periférica, lo que tal vez se intensifique por las influencias metabólicas

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Fig. 106-2. Cambios ECG típicos en la hipotermia. Por lo general la frecuencia es baja y los intervalos QT y PR son largos. Es probable que se evidencien ondas de Osborne o J. Aparecen como una adición terminal al QRS, con polaridad positiva en las derivaciones II y V2 a V6. Obsérvese el complejo marcado con un círculo en V4. Este trazo es atípico porque la bradicardia está ausente.

isquémicas locales. El efecto de estos cambios es una mayor demanda cardiaca de flujo sanguíneo al mismo tiempo que la sangre venosa se estanca en los lechos de capacitancia con disminución del retorno venoso. Por tanto, es lógico que el recalentamiento por inmersión de las víctimas de hipotermia profunda que no se acompaña de reanimación agresiva con volumen pueda causar colapso cardiovascular súbito cuando el corazón frío se enfrenta a la carga de una cubierta en reanimación. La evidencia disponible sugiere que los inotrópicos tienen poco efecto en el corazón hipotérmico, por lo que el tratamiento se enfoca en la recuperación del volumen circulante y el recalentamiento. Mientras el miocardio sufre una depresión transitoria en la contractilidad por los efectos del lavado de productos isquémicos de las extremidades, como el ácido láctico y el potasio, además del agotamiento de ATP miocárdico y la acumulación de lactato inducidos por la hipotermia. 8 El flujo sanguíneo renal y el índice de filtración glomerular (IFG) disminuyen en la mayor parte de los modelos experimentales de hipotermia. A pesar del descenso en el flujo sanguíneo renal y el IFG, el gasto urinario aumenta; la patogénesis de la "diuresis fría" que se observa durante la hipotermia es compleja y tal vez multifactorial. La principal causa durante la hipotermia inicial parece ser la supresión no osmótica de la secreción de hormona antidiurética (ADH) como respuesta al aumento del volumen intravascular central cuando la sangre se distribuye de regreso al tronco después del aislamiento de la cubierta. 91 " Otros factores importantes incluyen: enfriamiento hipotalámico (inhibición de la secreción de ADH), disminución de la reabsorción tubular renal de glucosa (diuresis osmótica), exposición a etanol (supresión de la secreción de

ADH) y "lavado" de solutos medulares renales durante la diuresis prolongada (alteración del efecto tubular renal de la ADH).11 De acuerdo con esto la oliguria es un signo tardío y poco confiable de hipoperfusión sistémica en el paciente hipotérmico. TRASTORNOS HEMATOLOGICOS Y DE LA COAGULACION La hipotermia profunda (por debajo de 28°C [82.4°F]) produce granulocitopenia y puede incrementar el hematócrito por hemoconcentración. 12 La cuenta plaquetaria disminuye y la función se altera. La hipotermia siempre afecta la hemostasia quirúrgica; esta coagulopatía es reversible si la temperatura puede elevarse, pero no responde al tratamiento con componentes si el paciente continúa hipotérmico. 13 El tiempo de sangría se prolonga conforme la temperatura desciende y es casi seguro que esto represente el daño que el frío ejerce sobre la función plaquetaria y la actividad proteica enzimática de la que depende la coagulación efectiva. Pruebas como el tiempo de coagulación activado, el tiempo de protrombina o el tiempo parcial de tromboplastina pueden mostrar resultados normales en presencia de coagulopatía clínica porque estas pruebas se realizan en cámaras tibias que llevan la sangre a temperaturas fisiológicas normales. Siempre que los niveles adecuados de factores se mantengan (para evitar la coagulopatía por dilución), la coagulación debe regresar a la normalidad con el recalentamiento. Se conocen informes de coagulopatía intravascular diseminada (CID) como secuela de la hipotermia profunda, aunque no existe evidencia convincente de un vínculo causal específico.

Capítulo 106 Hipotermia TRASTORNOS DIGESTIVOS El íleo es una respuesta gastrointestinal común a muchas agresiones sistémicas; la hipotermia no es la excepción. El íleo suele resolverse poco después del recalentamiento. La pancreatitis asintomática es una complicación frecuente de la hipotermia; más de la mitad de sujetos hipotérmicos recuperados muestra elevación importante de la amilasa sérica y resulta usual encontrar evidencia de pancreatitis en la necropsia. 14 A pesar de estos trastornos, la parte superior del tubo digestivo conserva una perfusión adecuada, por lo que es un sitio ideal para el recalentamiento central mediante lavado gástrico o peritoneal.

Cuadro clínico (cuadro 106-2) La hipotermia es una consideración obvia en la inmersión en agua helada o la exposición a la intemperie invernal. En el hospital urbano moderno es probable que la hipotermia se presente en un anciano obnubilado, que a menudo se traslada después de encontrarlo en su casa con una multitud de disfunciones sistémicas aparentes o potenciales. Se requiere un alto índice de sospecha y es preciso realizar una medición confiable de la temperatura corporal de inmediato. La hipotermia debe sospecharse y excluirse en todos los pacientes cuyo cuadro clínico o proceso patológico sugiera un periodo prolongado de inmovilidad en un ambiente frío o no. La hipotermia se presenta con frecuencia en el anciano ya sea como consecuencia de la inactividad muscular prolongada que acompaña al periodo entre el colapso (p. ej., por apoplejía o fractura de cadera) y el descubrimiento por parte de otra persona, o por la exposición crónica a un ambiente con estrés térmico mínimo, como un apartamento frío. Los ancia-

Cuadro 106-2. Cuadro clínico de la hipotermia Muestras claras de exposición

Inmersión Exposición a la intemperie invernal Estado posoperatorio Quemaduras extensas o trastornos dermatológicos graves Hipotermia como complicación de otros trastornos

Pacientes ancianos con diversas lesiones Inmovilidad prolongada incluso en interiores Uso de fármacos Alcohol Psicotrópicos Barbitúricos Endocrinopatías Hipoglucemia Coma hiperosmolar y cetoacidosis diabética Coma mixedematoso Hipoadrenalismo Hipopituitarismo Trastornos del sistema nervioso central Lesión traumática Neoplasia Trastornos degenerativos Accidente vascular cerebral Lesiones de la médula espinal Sepsis Choque

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nos dependen de la producción de calor mediante la actividad muscular para complementar los procesos metabólicos en decadencia. La menor actividad muscular y la disminución de la capacidad cognoscitiva compensatoria los hacen muy susceptibles a la hipotermia. El alcohol y otros agentes sedantes simultáneos producen letargo, el cual disminuye la generación muscular de calor y ocasiona vasodilatación periférica que incrementa la pérdida de calor. Los fármacos como el alcohol y los barbitúricos también tienen un efecto directo porque suprimen la función hipotalámica. El coma hiperosmolar y la cetoacidosis diabética se acompañan de hipotermia; el mecanismo aún no se aclara, pero es probable que se relacione con la disfunción hipotalámica o con el descenso de la actividad metabólica celular. La hipoglucemia altera la regulación hipotalámica de la temperatura, inhibe el escalofrío y ocasiona transpiración y vasodilatación. El coma mixedematoso es una endocrinopatía rara, pero la mayoría de los pacientes se presenta en invierno y con temperaturas corporales menores de la normal. La enfermedad del sistema nervioso central también puede alterar la termoregulación. Las lesiones de la médula espinal disminuyen la actividad y alteran la vasoconstricción de las extremidades afectadas. La pérdida de la integridad cutánea por quemaduras, enfermedad ampollosa o eritrodermia incrementa mucho la pérdida de calor por evaporación, lo que conduce a hipotermia en poco tiempo. Por último, la sepsis puede causar hipotermia leve y mantenerse como una amenaza constante para el paciente durante la recuperación de hipotermia por disfunción orgánica múltiple.

Tratamiento INSTRUMENTACION Y VIGILANCIA El diagnóstico de hipotermia depende de la medición exacta de la temperatura (fig. 106-3). El declive en el uso del termómetro de vidrio y mercurio con un límite inferior de 32° a 33°C (89.6° a 91.4°F) en favor de instrumentos electrónicos facilita mucho el diagnóstico de hipotermia. Todos los termómetros electrónicos modernos de uso clínico miden temperaturas en el rango de la hipotermia grave. Los sistemas electrónicos de temperatura continua son parte integral de todas las instalaciones para vigilancia anestésica y es fácil transportarlos a la UCI. No puede esperarse que una sola medición proporcione un cuadro preciso del estado térmico del paciente; se obtiene una mejor perspectiva si se mide la temperatura en varios sitios de manera secuencial o, lo que es mejor, en forma continua. Antes se utilizaban los sitios sublingual, rectal o axilar. La selección del sitio debe reflejar el conocimiento de los límites anatómicos del centro y la cubierta, atemperado por las influencias locales sobre sitios individuales (véase fig. 106-3). Es obvio que las temperaturas axilares se localizan en el límite entre el centro y la cubierta, y tal vez no sean adecuadas para valorar la temperatura en caso de hipotermia profunda. La temperatura rectal debe reflejar la central visceral, siempre que el sensor no quede aislado por materia fecal. La temperatura sanguínea de la arteria pulmonar (mediante catéter arterial pulmonar) y la temperatura esofágica aportan cifras confiables de la temperatura central. Como la sublingual, se

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Fig. 106-3. Sitios para vigilar la temperatura durante la hipotermia.

modifica un poco por la temperatura y el flujo del gas respiratorio. La temperatura vesical a menudo se mide mediante sondas de Foley especiales y es una buena medida de la temperatura central visceral, sobre todo si el gasto urinario es enérgico. Los pequeños sensores que se ajustan en el conducto auditivo externo permiten la medición de la temperatura timpánica. Esta es una medición excelente de la temperatura central porque esta región se calienta con el flujo sanguíneo cerebral. En casos de hipotermia profunda casi siempre es preferible vigilar dos sitios al mismo tiempo y en forma continua si es posible. La selección lógica de sitios sugiere por lo menos una temperatura central y, de preferencia, una que la técnica de recalentamiento elegida no modifique mucho. Por ejemplo, la vigilancia arterial pulmonar tal vez no refleje la temperatura central real durante el recalentamiento por circulación extracorpórea. De igual forma, la temperatura vesical se eleva de manera artificial durante el calentamiento con irrigación peritoneal. Es probable que la cateterización cardiaca derecha sea difícil en la hipotermia profunda a causa del gasto cardiaco bajo. La bibliografía que sugiere cierta irritabilidad extrema del corazón hipotérmico es anecdótica y se cuenta con muchos informes también anecdóticos acerca de la instrumentación exitosa.15 Es cierto que un catéter arterial pulmonar vale el riesgo de la posible arritmia en pacientes con sospecha o certeza de cardiomiopatía intercurrente u otras indicaciones para el procedimiento, pero el intensivista debe interpretar con cuidado los datos hemodinámicos hipotérmicos en estos individuos. Por ejemplo, un paciente con temperatura de 28°C (82.4°F) con presión sanguínea arterial de 90/70 mmHg, índice cardiaco de 2 L/m2 por minuto y presión en cuña de la arteria pulmonar de 15 mmHg quizá no necesite una intervención cardiovascular además del recalentamiento. Es probable que el tratamiento de los pacientes saludables y con estabilidad hemodinámica no amerite vigilancia invasiva, siempre que el médico esté presto a administrar en forma rápida y empírica

el volumen masivo que a menudo se requiere (2 a 8 L de cristaloide tibio) durante el recalentamiento. Es obligatorio contar con un catéter arterial para pruebas de gases sanguíneos y de laboratorio, además de proporcionar una medida de la presión sanguínea central. De la misma forma que la vasoconstricción periférica puede frustrar el funcionamiento de los monitores oscilométricos automáticos de presión sanguínea, es probable que la colocación de un catéter arterial percutáneo periférico sea problemática. Debe realizarse una venodisección femoral si los pulsos periféricos no son palpables o localizables mediante un sensor Doppler. La oximetría del pulso en los dedos o el lóbulo de la oreja resulta ineficaz a causa de la vasoconstricción inducida por la hipotermia. Con frecuencia un sensor digital desechable arqueado sobre el puente de la nariz proporciona una señal adecuada, pero las lecturas iniciales deben confirmarse con el análisis de gases sanguíneos arteriales. Como alternativa, el catéter arterial pulmonar para oximetría permite la valoración continua de la saturación venosa mixta, pero la interpretación para guiar los criterios respecto a la calidad del aporte tisular de oxígeno se confunde por la redistribución regional cambiante del gasto cardiaco entre el centro y la cubierta. La intubación endotraqueal es necesaria para proteger la vía respiratoria a menos que el paciente esté alerta y pueda seguir órdenes. La intubación nasal debe evitarse por el riesgo de epistaxis por la coagulopatía secundaria a la hipotermia. Se instala una sonda orogástrica para aspirar el contenido del estómago. Esto refuerza la protección imperfecta contra la aspiración pulmonar que la cánula endotraqueal con manguito ofrece e inicia el tratamiento del íleo inducido por la hipotermia. Esta sonda puede cambiarse por una nasogástrica para favorecer la comodidad del paciente si aún es necesaria una vez que el paciente recupera su temperatura. Se instala una sonda de Foley y vigilancia ECG continua por razones obvias. RECALENTAMIENTO El recalentamiento es el tratamiento único más efectivo para el paciente hipotérmico. Debe iniciarse de inmediato en todas las personas hipotérmicas que ingresen a la UCI. Las estrategias actuales de recalentamiento se dividen en tres categorías con base en la invasividad, van desde el recalentamiento superficial con invasividad mínima hasta la circulación extracorpórea (fig. 106-4) e incluyen calentamiento pasivo, calentamiento externo pasivo y calentamiento central activo. CALENTAMIENTO PASIVO Sin importar las técnicas que se elijan, es preciso tener cuidado de minimizar la pérdida calórica adicional y con ese fin se mantiene al paciente seco y cubierto, se humectan los gases inspirados y se calientan todas las soluciones intravenosas. Las medidas de conservación de calor dependen de la limitación de la pérdida a través de radiación, evaporación, conducción y convección. El cuero cabelludo tiene un flujo sanguíneo muy alto y se producen pérdidas enormes por radiación y convección a través de la cabeza, sobre todo en pacientes calvos. En el quirófano, donde los pacientes están inconscientes e intubados, la colocación de una bolsa de plástico para la basura en la cabeza establece una barrera conveniente para

Capítulo 106 Hipotermia

Fig. 106-4. Opciones terapéuticas en la hipotermia: lavado de cavidades corporales (LCC) (gástrica, colónica, vesical, pleural, peritoneal) y recalentamiento extracorpóreo (REC) (hemodiálisis, hemodiafiltración-diálisis arteriovenosa o venovenosa continua, intercambiadores de calor a contracorriente arteriovenosa o venovenosa). El tratamiento no sólo depende de la temperatura central, sino que también se considera la edad, la estabilidad cardiovascular y los trastornos relacionados (véase texto).

la evaporación y la convección, aunque sólo impide una proporción mínima de radiación. La evaporación es una fuente importante de pérdida calórica porque el calor de evaporación del agua es alto. Los gases inspiratorios bien humectados eliminan la pérdida del calor necesario para humectar el gas en el árbol traqueobronquial. Las superficies cutáneas deben mantenerse secas. La convección se contrarresta con facilidad: sólo debe cubrirse al paciente y asegurar que el aire circulante de las camas de flotación esté tibio. Una forma conveniente para calentar las soluciones intravenosas consiste en utilizar una espiral para calentamiento sanguíneo. Una alternativa es calentar las soluciones cristaloides en una unidad de microondas, pero es indispensable tener cuidado de no calentarlas demasiado porque su administración puede ocasionar hemolisis. Las soluciones deben calentarse a 40° a 42°C (104° a 107.6F); esto aumenta la temperatura del paciente y evita la lesión hipotérmica adicional por la infusión de soluciones frías. Los datos experimentales que sugieren que la infusión de soluciones intravenosas muy calientes (65°C) es un método seguro y efectivo para el recalentamiento central activo de animales hipotérmicos no pueden extrapolarse a los humanos en este momento. 16 La decisión de calentar al paciente en forma activa y por qué medios depende del criterio respecto a la capacidad fisiológica del sujeto para participar en el recalentamiento, la gravedad de la hipotermia y las modalidades de recalentamiento disponibles. Es difícil comparar las técnicas de recalentamiento en cuanto a la eficacia y las complicaciones relacionadas porque casi todos los datos disponibles son anecdóticos. Es posible que los índices de recalentamiento publicados no sean reproducibles en pacientes con niveles variables de comorbilidad, sobre todo porque se acostumbra aplicar varios métodos de recalentamiento al mismo tiempo. Por arriba de 32°C (89.6°F) todos los pacientes se recuperan solos siempre que los factores externos que ocasionaron la hipotermia se eliminen. Con el aislamiento adecuado, los sujetos elevan su temperatura I o a 3°C por hora de acuerdo con su estado metabólico y la intensidad del escalofrío. Suelen ser suficientes cobertores, gas

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inspirado húmedo y soluciones tibias. Las excepciones incluyen a los pacientes en quienes debe evitarse el estrés cardiovascular que el escalofrío implica (como personas con isquemia miocárdica). Tal vez esté indicado el recalentamiento activo de invasividad mínima en estos individuos. El escalofrío en particular puede aumentar cinco veces el consumo de oxígeno y por consiguiente incrementa la carga de trabajo miocárdico. El escalofrío se regula de manera central por el hipotálamo y en forma periférica por la temperatura cutánea. 17 El escalofrío puede suprimirse un poco con calentamiento radiante de la piel o cobertores tibios. Las dosis moderadas de meperidina (25 mg IV) son otro medio efectivo para suprimir el escalofrío. En pacientes intubados, ventilados y sedados el bloqueo neuromuscular reduce mucho el consumo de oxígeno que produce el escalofrío, lo que permite el recalentamiento exógeno. CALENTAMIENTO ACTIVO El calentamiento debe ser más agresivo cuando la temperatura es menor de 32°C (89.6°F), sobre todo en ancianos o personas con enfermedades intercurrentes. El escalofrío se suspende en algún punto inferior a 32°C (89.6°F), lo que anuncia el inicio del enlentecimiento metabólico hasta un estado similar a la hibernación. Es probable que una persona joven y en buenas condiciones se caliente por sí sola con medidas simples de conservación de calor y sin secuelas sistémicas. Se utiliza una gran variedad de técnicas de recalentamiento activo de invasividad mínima en la hipotermia leve o moderada (> 32°C [89.6°F] y < 36°C [96.8°F]). La inmersión en agua tibia es lenta y poco práctica porque impide el acceso del personal de salud al paciente. La inmersión en agua tibia puede ser peligrosa por las razones citadas, pero es aceptable en pacientes con hipotermia leve. Por lo general los esfuerzos para el calentamiento conductivo de la superficie (p. ej., cobertores de calentamiento) son infructuosos por el bajo índice entre superficie y masa de los adultos. En pacientes con hipotermia leve es probable que el calentamiento superficial sea adecuado si se aumenta por convección, como en algunos de los sistemas de circulación de aire tibio modernos (BAIR Hugger); los datos recientes sugieren que este sistema ofrece beneficios significativos para el recalentamiento activo de sujetos con hipotermia moderada. 18 También es probable que los calentadores radiantes sean ineficaces en los adultos, tanto por la escasa superficie corporal como porque la necesidad de exponer la piel para que las lámparas funcionen permite pérdidas por evaporación, conducción y radiación. La administración de gases respiratorios tibios es muy poco eficaz por el calor específico tan bajo (y, por tanto, poca capacidad para transporte de calor) del nitrógeno y el oxígeno. 19 Aunque algunos abogan por el uso de gases muy calientes (60°C [140°F]), debe evitarse por el riesgo de lesión mucosa respiratoria; el oxígeno húmedo y calentado a 40° a 45°C (104° a 113°F) es suficiente. La administración de gases secos a cualquier temperatura obliga a la humectación por el sistema respiratorio, lo cual tiene un alto costo para evaporar el agua de las vías respiratorias; por eso siempre debe evitarse la administración de gas no humectado a pacientes hipotérmicos ya que pueden frustrar otros esfuerzos de recalentamiento. En cualquier instalación médica es fácil realizar el lavado de cavidades corporales con líquidos tibios mediante varias

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

técnicas. La irrigación gástrica, colónica o vesical con soluciones tibias a veces resulta insuficiente en la hipotermia profunda e innecesaria en la hipotermia leve, pero casi siempre puede establecerse un acceso inmediato a estos sitios, y muchas medidas más efectivas se vuelven innecesarias cuando un miembro del equipo de atención se ocupa de estas irrigaciones mientras el paciente espera el acceso a los sitios donde se suministran las medidas más efectivas. Si se realizan, deben usarse soluciones isotónicas, tiene que medirse el volumen de intercambio para asegurar la recuperación del mismo volumen y la temperatura de las soluciones ha de ser de 40° a 45°C (104° a 113°F) para evitar la lesión de las mucosas. Muchos centros emplean formas más invasivas de lavado de cavidades (pleural y peritoneal) para lograr el recalentamiento central activo. El lavado pleural se estudió con masaje cardiaco a tórax abierto intercurrente y se observó que es un medio efectivo para transferir calor a pacientes hipotérmicos. Una forma más práctica es el lavado peritoneal con solución isotónica para diálisis tibia (40° a 45°C [104° a 113°F]). Este proceso de transferencia puede acelerarse con la instalación de dos catéteres para permitir la irrigación a flujo máximo. 20 Se espera que el recalentamiento tenga un ritmo de 1.5° a 3°C por hora. En años recientes varios centros utilizaron equipo diseñado para hemodiálisis (HD) o hemofiltración (hemofiltración venovenosa continua [HVVC], hemodiálisis venovenosa continua [HDVVC], hemodiálisis arteriovenosa continua [HDAVC) para el recalentamiento central activo con soluciones para diálisis tibias a contracorriente (HD, HDAVC o HDVVC) o infusión de líquido de reposición tibio (HVVC) para transferir calor en forma activa a la sangre arterial (HDAVC) o venosa (HD, HVVC, HDVVC).21-29 La hipotermia era grave en la mayor parte de los casos y en tres (dos accidentales y uno transoperatorio) se aplicó HDVVC para recalentar a los pacientes durante la reanimación cardiopulmonar después de paro cardiaco hipotérmico (sobrevivieron dos de los tres). 25,27 No se requiere anticoagulación farmacológica para realizar ninguna de estas técnicas. Las soluciones para diálisis no deben calentarse a más de 40° o 42°C (104° a 107.6°F) para evitar la hemolisis. 30 Algunos centros traumatológicos también usan instrumentos para intercambio calórico de diseño específico para recalentamiento sanguíneo extracorpóreo: se estudiaron modalidades arteriovenosas (recalentamiento arteriovenoso continuo)31,32 y venovenosas (recalentamiento venovenoso extracorpóreo)33 en pacientes y por la descripción parecen equivalentes a la HDAVC o la HDVVC respectivamente. Ninguna técnica requiere anticoagulación. El empleo de hemodiálisis, hemofiltración o intercambiadores de calor especiales ofrece alternativas de recalentamiento activo para pacientes con circulación intacta o en paro en centros que no cuentan con circulación extracorpórea. En general se cree que estas técnicas alcanzan índices de recalentamiento intermedios entre el lavado de cavidades corporales y la circulación extracorpórea. Si se dispone del equipo, los autores sugieren el uso de recalentamiento sanguíneo extracorpóreo con instrumentos para hemodiálisis, hemofiltración o intercambiador de calor arteriovenoso especial para recalentamiento central activo de pacientes con hipotermia moderada a grave y circulación intacta. Estas técnicas pueden combinarse con lavado de cavidades corporales y otras formas de calentamiento menos in-

vasivas. Si se cuenta con los recursos, debe instituirse la desviación mecánica del flujo sanguíneo en pacientes en paro cardiaco (o en algunos sujetos específicos con circulación intacta, pero inestable); el acceso para iniciar la desviación venoarterial se instala en los vasos femorales.34 Aunque estos pacientes tengan oxigenación por membrana en el circuito, si se elige el masaje cardiaco debe acompañarse de ventilación para que la sangre desoxigenada proveniente del masaje externo no fluya por las carótidas y ocasione hipoxia cerebral. En individuos con función cardiaca intacta, pero parámetros hemodinámicos inestables, en teoría puede instalarse la desviación venovenosa; aunque es más segura, esta desviación no permite el apoyo circulatorio artificial en caso de paro. El calentamiento puede avanzar con un ritmo mayor de 1Ü°C por hora con el calentamiento mediante circulación extracorpórea, aunque el índice de calentamiento se limita un poco por la necesidad de evitar los gradientes térmicos transmiocárdicos extremos; un gradiente > 2°C puede ocasionar fibrilación ventricular. La circulación extracorpórea requiere anticoagulación farmacológica. La oxigenación prolongada por membrana extracorpórea puede realizarse con un tiempo parcial de tromboplastina de 80 seg o menos, o un tiempo activado de coagulación de 180 seg si se presta mucha atención al mantenimiento de conexiones de baja turbulencia y se utiliza un oxigenador de membrana. 35 Sin embargo, incluso una anticoagulación mínima puede ocasionar una hemorragia letal en el paciente traumatizado hipotérmico. La circulación extracorpórea sin heparina se aplicó con éxito en el recalentamiento de animales;36 esta técnica aún no se comprueba en la clínica, pero se conoce por lo menos un caso publicado del empleo de un aparato de derivación recubierto con heparina para recalentar a una víctima traumatológica joven en paro y con hipotermia grave (24°C).37 Debe establecerse un protocolo por anticipado con el equipo quirúrgico cardiotorácico que incluya los criterios de entrada, procedimiento de notificación y si la cateterización debe realizarse en el quirófano. Las indicaciones comprenden temperatura central menor de 25°C (77°F) o temperatura central menor de 30°C (86°F) con paro cardiaco y sin otros procesos intercurrentes que impidan la anticoagulación. En pacientes con hipotermia moderada o grave que no requieren recalentamiento por circulación extracorpórea deben instituirse otros métodos de recalentamiento central activo de acuerdo con las capacidades y preferencias de la institución, así como otras indicaciones específicas para métodos particulares (p. ej., hemodiálisis para eliminar tóxicos dializables, hemodiálisis o diálisis peritoneal para insuficiencia renal). 38 TRATAMIENTO DE APOYO RESPIRATORIO Los niveles de gases sanguíneos se manejan con un protocolo stat alfa. En los últimos 10 años se acumuló evidencia que sugiere que la estabilidad electrofisiológica miocárdica y el desempeño mecánico se mejoran con la regulación stat alfa y que la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral se mantiene mejor.13 Esto coincide con las fórmulas teóricas que fomentan el tratamiento del pH stat alfa con base en el funcionamiento enzimático y el comportamiento sanguíneo aislado. 39

Capítulo 106 Hipotermia El pH sanguíneo se desvía hacia la alcalosis con el descenso de la temperatura, como sucede en todo el cuerpo. Esto hace que el tratamiento stat alfa sea sencillo y directo. Por supuesto que la sangre arterial se extrae a la temperatura del paciente. El analizador de gases sanguíneos calienta la sangre hasta un nivel estándar de 37°C (98.6°F) antes de analizarla. Durante el calentamiento, la muestra de sangre disminuye el pH, que se acidifica en 0.015 unidades por cada grado centígrado. Por tanto, si se conocen el pH arterial y la PaCO2 a 37°C (98.6°F) (no corregida según la temperatura del paciente), el médico puede ajustar la ventilación para llevar el pH a 7.4 a 37°C con el conocimiento de que el pH real es más alcalino por 0.015 unidades de pH por cada grado por debajo de 37°C. Por eso se recomienda no utilizar la corrección de la temperatura por nomograma según el pH y la PaCO2. Sin embargo, la corrección de la temperatura es importante para determinar la saturación de la hemoglobina (SaO2). En consecuencia, en el laboratorio de la institución donde ejercen los autores se reportan los valores sanguíneos arteriales a 37°C y corregidos según la temperatura real del paciente. La PaO2 y la SaO2 corregidas se utilizan para valorar la función cardiopulmonar y el aporte de oxígeno. El pH y la PaCO2 sin corregir se emplean para regular la ventilación en los sujetos hipotérmicos que requieren apoyo mecánico. CARDIOVASCULAR Los pacientes con un ritmo de perfusión requieren reposición temprana del volumen circulante; todas las soluciones intravenosas deben calentarse según se describió antes. Cuando la hipotensión persiste después de una carga de volumen, las medidas para garantizar la reposición adecuada del volumen incluyen vigilancia de la presión venosa central o de la arteria pulmonar. La hipotensión persistente con volumen circulante adecuado conduce a enfocar el tratamiento en el recalentamiento porque los agentes inotrópicos y vasoactivos que estarían indicados en otras situaciones (dobutamina, dopamina) son ineficaces y arritmógenos en la hipotermia. Casi todos los pacientes que se encuentran fríos y asistólicos al principio, en realidad están muertos. El adagio "nadie está muerto a menos que esté tibio y muerto" señala la necesidad de clasificar a los pacientes con base en la distribución de los recursos escasos de los departamentos modernos de cuidados intensivos y urgencias. Una vez iniciada, la reanimación del paciente hipotérmico debe continuar hasta que se obtenga una temperatura central de 30°C (86°F) o mejor, momento en el que es probable que se logre la cardioversión exitosa en los sobrevivientes. La separación de los sobrevivientes potenciales de las personas insalvables requiere la consideración de los antecedentes y las condiciones del sujeto. Cualquier signo de viabilidad obliga a realizar esfuerzos agresivos de reanimación. Estos signos pueden ser sutiles a causa de la tendencia a la bradicardia profunda, la hipopnea y la obliteración vasoconstrictiva de los pulsos periféricos. No existe un indicador pronóstico único que descarte la reanimación exitosa en el paciente hipotérmico que parece estar muerto. 40,41 Algunas personas se reanimaron después de haber estado a menos de 20°C (68°F), lo mismo que pacientes que permanecieron en paro aparente durante más de 2 h. Los alcohólicos que presentan hipotermia accidental parecen tener un pronóstico favorable, mientras que la hipoter-

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mia es un marcador de pronóstico negativo en pacientes con síndrome séptico o víctimas traumatológicas. 32 ' 4244 La hipotermia es un signo tan adverso en las víctimas de traumatismos (tal vez porque es reflejo de choque e implica la presencia de coagulopatía hipotérmica) que la clasificación de la gravedad de la hipotermia se modificó en la bibliografía para adaptarse a este hecho: leve (< 36 a 34°C), moderada (< 34 a 32°C), grave (< 32°C).32 La hiperpotasemia grave (> 10 meq/ L) es un marcador probable de muerte previa a la hipotermia siempre que se descarten las causas no letales (como hemolisis, insuficiencia renal crónica, lesión por aplastamiento).45,46 Por el contrario, la hipotermia gradual ocasiona hipopotasemia ligera mediante la "diuresis fría" y la hipotermia rápida no afecta el nivel sérico de potasio. Otros indicadores bioquímicos de gravedad incluyen hipofibrinogenemia (nivel sérico menor de 50 mg/dl, reflejo de coagulación intravascular) e hiperamonemia (nivel sérico mayor de 250 μmol/ L).47 El masaje cardiaco externo es tan efectivo como el masaje a tórax abierto en estos pacientes. Por supuesto que la intubación es obligatoria. No hay evidencia que sugiera que la irrigación tibia intrapleural es más efectiva que el lavado peritoneal y éste es más seguro y fácil de practicar. Los antiarrítmicos suelen ser ineficaces en la hipotermia profunda. La excepción notable es el bretilio, que disminuye la incidencia de fibrilación ventricular en un modelo de hipotermia en perros y facilita la desfibrilación.48 El control transvenoso del ritmo no es un medio confiable para capturar el miocardio frío y puede desencadenar fibrilación ventricular. Es probable que esté indicada una prueba de desfibrilación eléctrica, aunque no deben esperarse resultados hasta que la temperatura sea mayor de 30°C (86°F). La ausencia de vida cuando la temperatura se aproxima a 31°C (87.8T) puede considerarse un punto razonable que indica la muerte. El tratamiento posterior al recalentamiento y la reanimación consiste en la atención cardiorrespiratoria de rutina junto con los esfuerzos diagnósticos para excluir los procesos patológicos causales más frecuentes o relacionados, como toxicidad por fármacos o alcohol, insuficiencia renal, congelamiento o rabdomiólisis. Es necesario vigilar de cerca el metabolismo de la glucosa y muchos pacientes requieren pruebas de laboratorio para descartar hipotiroidismo. El umbral para iniciar antibióticos empíricos o buscar fuentes sépticas debe ser bajo. Al principio las áreas congeladas se tratan con recalentamiento rápido a 40° a 44°C (104° a 111.2°F). El tratamiento vasodilatador regional con reserpina o simpatectomía es efectivo para revertir el vasospasmo local intenso que acompaña a esta lesión, pero la anticoagulación es objeto de controversia. Cuando no se observa infección secundaria, la demarcación de las áreas necróticas casi siempre permite proceder al salvamento de la mayor cantidad de tejido viable posible. 49 PRESENTACION DE UN CASO Una mujer de 65 años de edad que no mostraba respuesta alguna fue llevada a la sala de urgencias el mes de marzo. Sus vecinos informaron que tenía antecedente de consumo importante de alcohol. Cuando no la vieron durante dos días, el casero entró a su departamento y la encontró inconsciente en el piso. Llamaron a los paramédicos, quie-

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

nes obtuvieron un valor de glucosa sanguínea menor de 100 mg/dl mediante tiras reactivas. Le administraron una ampolleta de glucosa a 50% con respuesta mínima y la trasladaron al hospital. Al llegar, la paciente gesticulaba como respuesta al dolor profundo, pero no respondía a la voz. Los pulsos distales estaban ausentes, pero el pulso carotídeo era palpable y la presión sanguínea sistólica humeral mediante sensor Doppler era de 80 mmHg. La frecuencia cardiaca era de 76/ min y la respiratoria de 8/min. Se le introdujo un termómetro rectal de vidrio y se registró una temperatura de 33°C (91.4°F). El examen neurológico no mostró datos focales ni signos meníngeos. La exploración cardiaca y pulmonar no reveló datos trascendentes, lo mismo que la abdominal. La exploración de las extremidades mostró acortamiento y rotación externa de la extremidad inferior derecha. La paciente se intubó por vía oral y se conectó a un ventilador con FIO2 de 1.0, volumen corriente de 500 ml y frecuencia respiratoria de 10 latidos/min; se administraron glucosa a 50%, naloxona y tiamina por vía intravenosa sin que hubiera una respuesta evidente. Se envió sangre venosa para exámenes químicos de rutina, biometría hemática, pruebas de función tiroidea, nivel de alcohol y tamiz toxicológico. La radiografía torácica mostró que la cánula endotraqueal estaba en posición correcta; se observaron infiltrados sugestivos de aspiración en la parte media de ambos campos pulmonares. El ECG mostró ondas J prominentes (véase fig. 106-2). Se hicieron múltiples intentos infructuosos de cateterización arterial y no pudo obtenerse una señal adecuada de la oximetría del pulso. Se cubrió a la paciente con una manta de calentamiento y se trasladó a la UCI. Al llegar ahí se tomó la temperatura con un par termoeléctrico rectal que mostró 27°C (80.6°F). Se instaló un sistema de humectación de gas inspirado ajustado a 41°C (105.8°F) y se dejó instalado el sensor térmico rectal para tomar lecturas continuas. La solución salina intravenosa se pasó por una espiral de calentamiento a 40°C (104°F). Se colocaron una sonda gástrica y una sonda de Foley de calibre grande; se realizó lavado con solución salina a 42°C (107.6°F) en ambos sitios con registro de los volúmenes de lavado. Se instaló un catéter peritoneal a la cabecera bajo visualización directa y se inició el lavado peritoneal, pero el retorno del líquido administrado era muy deficiente a pesar de la adición de un catéter de salida. Se realizó disección femoral derecha y se instaló un catéter arterial; la presión sanguínea inicial en ese sitio fue de 100/75 mmHg. Se colocó un catéter venoso de doble luz para hemodiálisis en la vena femoral derecha y se inició la hemodiálisis (la velocidad del flujo sanguíneo fue de 300 ml/min y la velocidad de flujo de la solución de diálisis de 500 ml/min, con temperatura de 40°C y sin heparina). Los valores iniciales de gases sanguíneos eran:

pH PaCO2 PaO2 SaO2

37°C (98.6°F)

Corregido a 27°C (80.6°F)

7.38 37 108 98%

7.54 23 53 98%

La ventilación por minuto no se alteró, pero se agregó presión positiva al final de la espiración (PEEP) a 10 cmH 2 O y la FIO2 se redujo a 0.6. Se iniciaron antibióticos: una cefalosporina de tercera generación y un aminoglucósido. Un nuevo análisis de los gases sanguíneos mostró:

pH PaCO2 PaO2 SaO2

37°C (98.6°F)

Corregido a 28.5°C (83.9°F)

7.32 39 80 95%

7.45 26 44 95%

La temperatura corporal se elevó 2° a 3°C cada hora. Con una temperatura de 30.5°C (87°F), la paciente presentó fibrilación auricular con respuesta ventricular baja. La presión sanguínea sistólica cayó a 70 mmHg, con aumento a 90 mmHg después de administrar 2 L de solución salina normal en infusión rápida. Se realizó cateterización cardiaca derecha, pero fue difícil y demandó ayuda fluoroscópica. El catéter mostró presión auricular derecha de 6 mmHg, presión ventricular derecha de 28J4 mmHg, presión arterial pulmonar de 26J15 mmHg y presión en cuña de la arteria pulmonar de 4 mmHg. El gasto cardiaco era de 2.1 L/ min con diferencia arteriovenosa de oxígeno de 6 vol%. Con la infusión de 2 L más de solución cristaloide la presión en cuña se elevó a 8 mmHg, el gasto cardiaco llegó a 3 L/min y la diferencia arteriovenosa de oxígeno disminuyó a 4 vol%. Tras alcanzar una temperatura de 32°C (89.6°F) la paciente presentó fibrilación ventricular espontánea que respondió a la desfibrilación. El catéter cardiaco derecho se retiró y se inició infusión de bretilio. La hipotermia se corrigió por completo en las 6 h siguientes. Se requirieron niveles crecientes de ventilación por minuto para mantener una PaCO2 corregida de 40 mmHg. El tamiz toxicológico no aportó datos importantes, lo mismo que la punción lumbar. El estado mental mejoró de manera continua con el calentamiento y las pruebas de función tiroidea fueron normales. La paciente necesito apoyo ventilatorio durante tres días a causa de supuesta neumonía por aspiración. La alimentación enteral se pospuso por evidencia bioquímica de pancreatitis; en su lugar se administró nutrición parenteral. Una semana después del ingreso la paciente se sometió a reparación quirúrgica de la cadera fracturada. DISCUSION DEL CASO Se trata de un caso típico de hipotermia del tipo que se recibe en los hospitales urbanos modernos: el paciente anciano que se encuentra dentro de un inmueble pero permanece incapacitado durante el tiempo suficiente para que incluso el estrés ambiental ligero ocasione hipotermia moderada o grave. El uso inicial de un termómetro de vidrio fue inadecuado y ocasionó un retraso en la identificación de la gravedad de la lesión ambiental. La incapacidad para detectar los pulsos periféricos, la necesidad de realizar una disección para establecer el acceso arterial y la necesidad de protección inmediata de la vía respiratoria también son características típicas del tratamiento inicial.

Capítulo 106

El recalentamiento activo se inició cuando la gravedad de la hipotermia pudo apreciarse. Este se logra sin circulación extracorpórea en la mayor parte de los casos. En este caso fallaron los intentos de usar el lavado peritoneal como método principal de recalentamiento central activo y se utilizó equipo estándar para hemodiálisis. El tratamiento ventilatorio inicial empleó los valores de gases sanguíneos no corregidos para ajustar la PaCO2 V el pH, y la SaO2 corregida. Al principio se requirió una ventilación por minuto muy pequeña porque el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono disminuyeron mucho durante la hipotermia. La inestabilidad cardiovascular es frecuente durante el recalentamiento y casi siempre se debe a la vasodilatación y el requerimiento de un volumen masivo o a arritmias cardiacas. En esta paciente ocurrieron ambas cosas. Cuando los datos clínicos se hicieron confusos, se optó por la cateterización arterial pulmonar, la cual confirmó la persistencia de hipovolemia. Resulta interesante que estos datos obtenidos por medios invasivos también demostraron el bajo consumo de oxígeno típico de estos pacientes hasta que la hipotermia se corrigió. Las complicaciones a largo plazo del trastorno incluyeron neumonía por aspiración y pancreatitis, problemas comunes en el paciente hipotérmico. La búsqueda y la exclusión de otros trastornos agravantes, como sobredosis farmacológica e hipotiroidismo, fueron apropiadas.

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Hipotermia

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Parte XI

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Capítulo 107

HIPERTERMIA MICHAEL F. O'CONNOR Y JESSE B. HALL

PUNTOS CLAVE • La hipertermia ambiental ocurre en diversas situaciones y su gravedad varía muchísimo. • El golpe de calor clásico tiende a afectar al anciano y al enfermo crónico; la morbilidad y la mortalidad relacionadas son considerables. • El golpe de calor por esfuerzo afecta a los que realizan ejercicio en ambientes cálidos y su gravedad va desde leve hasta aquella que pone en peligro la vida. • La hipertermia maligna es un síndrome raro de contracción muscular descontrolada, producción excesiva de dióxido de carbono y lactato, e hipertermia grave que se desencadena por succinilcolina y anestésicos volátiles inhalables. • El tratamiento de la hipertermia maligna comprende suspensión del agente desencadenante y medidas de apoyo que incluyen enfriamiento y administración de dantroleno. • El síndrome neuroléptico maligno es una complicación rara del tratamiento con antipsicóticos; se caracteriza por cambios del estado mental e hipertermia. • El tratamiento del síndrome neuroléptico maligno abarca suspensión del fármaco desencadenante, medidas de apoyo que incluyen enfriamiento y tratamiento con dopaminérgicos como bromocriptina y amantadina.

Los seres humanos son homeotermos y utilizan una combinación de mecanismos conductuales y fisiológicos para mantener su temperatura corporal dentro de un rango hasta cierto punto estrecho de 36.2° a 38.2°C (96.5° a 101.8°F).1 La hipertermia se define como una temperatura central mayor de 38.2°C y es muy frecuente en la unidad de cuidados intensivos (UCI); en la mayor parte de los casos es resultado de la presencia de pirógenos, que suelen producirse como parte de la respuesta inmunológica. 2 Los pirógenos reajustan la termorregulación hipotalámica anterior en un nivel más alto y ello conduce a un incremento neto en la temperatura central. Este fenómeno denominado fiebre es parte de la respuesta corporal a infección, tumores malignos y enfermedades autoinmunitarias. La fiebre desempeña una función adaptativa en muchas situaciones clínicas 3 pero puede tener varias consecuencias adversas en los pacientes graves, como estrés sobre el sistema cardiovascular e incremento de los requerimientos de ventilación por minuto (véase cap. 20). Por tanto, a menudo el tratamiento de la fiebre en sí se considera necesario en presencia de una enfermedad grave. Aunque el tratamiento agudo de la fiebre con impedimento del escalofrío reduce el consumo de oxíge-

no y la producción de dióxido de carbono en las enfermedades graves, 4 aún no se demuestran beneficios a largo plazo en el pronóstico. Los trastornos que se describen en este capítulo -hipertermias ambientales, hipertermia maligna y síndrome neuroléptico maligno- no tienen dicha función adaptativa y representan una amenaza importante para el paciente si no se identifican y tratan pronto. En muchos casos los pacientes con estos trastornos tienen hipertermia extrema (temperatura central > 42°C) que por sí misma puede ocasionar daño celular y orgánico irreversible en poco tiempo. Por eso la identificación temprana y el tratamiento oportuno son cruciales. A veces no resulta muy difícil identificar las causas usuales de incrementos térmicos que ponen en riesgo la vida, como el paciente que se descubre con el golpe de calor clásico durante una onda de calor. Sin embargo, en personas con síndrome neuroléptico maligno que aún no muestran incrementos extremos en la temperatura, que presentan las manifestaciones en la UCI y tienen muchas explicaciones posibles para su cuadro clínico, el diagnóstico es todo un reto y sólo puede comenzarse con la consideración de la posibilidad de esta respuesta adversa a un tratamiento farmacológico.

Hipertermia ambiental Varios trastornos distintos se relacionan con el calor ambiental, pero sus manifestaciones se sobreponen. La clasificación es útil (cuadro 107-1) porque proporciona nociones de la fisiopatología, la progresión a formas más graves de la enfermedad, la selección de los pacientes y el tratamiento. Todos los síndromes de hipertermia ambiental comparten la fisiología básica de la adaptación humana a la temperatura y la humedad ambientales altas. Una persona en reposo produce cerca de 50 a 60 kcalJm2 de calor por hora, o alrededor de 100 kcal/h.5 La actividad mínima puede incrementar esta cifra hasta 250 a 300 kcal/h. El ejercicio intenso eleva la producción de calor hasta 20 veces por arriba de la basal. Los seres humanos pierden calor mediante una combinación de radiación, convección, conducción y evaporación. El cuerpo altera el flujo sanguíneo cutáneo para modificar la pérdida calórica por radiación, conducción y convección. Estos mecanismos fallan y el cuerpo depende cada vez más de la evaporación para

Cuadro 107-1. Espectro de la lesión por calor ambiental Calambres por calor: calambres musculares relacionados con el esfuerzo físico bajo temperaturas ambientales altas y consumo de grandes cantidades de agua; a menudo no se observa hipertermia Agotamiento por calor: síndrome de gravedad moderada que se caracteriza por síntomas neurológicos variables (cefalea, mareo, debilidad, euforia), estados variables de deshidratación y trastornos electrolíticos e hipertermia modesta (37 a 40°C) Golpe de calor clásico: síndrome que afecta sobre todo a los ancianos y los enfermos crónicos; se caracteriza por cambios del estado mental (confusión, estupor), deshidratación grave e hipertermia Golpe de calor por esfuerzo: síndrome relacionado con esfuerzo intenso en ambientes con temperatura alta; se caracteriza por cefalea, mareo, náuseas, vómito, deshidratación, debilidad e hipertermia 1813

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

mantener la normotermia conforme la temperatura ambiental se eleva hacia la corporal (alrededor de 37°C).6 La transpiración es un mecanismo muy eficiente para despedir calor hacia el ambiente y puede producir la dispersión de 580 kcal/ L de agua evaporada. La aclimatación a los ambientes cálidos se produce en un periodo de 7 a 10 días e implica incremento de la producción de sudor (de cerca de 1 L/h hasta 3 L/h), disminución del contenido de sal en el sudor y menor umbral para el inicio de la transpiración. 7 Los fármacos con propiedades anticolinérgicas disminuyen mucho la transpiración y contribuyen en forma importante a la ocurrencia de cualquiera de las formas de enfermedades que se relacionan con el calor. Las condiciones con humedad alta que disminuyen la pérdida de calor por evaporación también incrementan el riesgo de trastornos por calor. El espectro de la lesión por calor ambiental incluye en orden de gravedad calambres por calor, agotamiento por calor y golpe de calor (clásico y por esfuerzo).

enfermos crónicos que se someten a altas temperaturas ambientales, la pérdida de agua tiende a ser mayor que la de sodio, el síndrome progresa con más lentitud y ocasiona deshidratación importante. El agotamiento por calor tiene manifestaciones clínicas muy variables. Es típica la presencia de cefalea, confusión y somnolencia. La euforia puede formar parte del síndrome, sobre todo en atletas de resistencia a quienes es difícil persuadir para que suspendan la actividad. Otros síntomas incluyen trastornos visuales, mareo, fatiga, debilidad, hiperirritabilidad, ansiedad, piloerección, escalofríos, náuseas, vómito, sensaciones de calor en la cabeza y cuello, y calambres por calor. La temperatura corporal puede elevarse un poco o mucho (37° a 40°C). La taquicardia, la sequedad de mucosas y la hipotensión ortostática son comunes en el agotamiento por calor; a menudo ocurre hiperventilación. Un pequeño porcentaje de pacientes presenta gastroenteritis viral o bacteriana subyacente.7

CALAMBRES POR CALOR

GOLPE DE CALOR CLASICO

Los calambres por calor son una complicación común del estrés por calor en personas no aclimatadas. Se presentan a menudo en pacientes con agotamiento por calor y golpe de calor por esfuerzo, 8 aunque es frecuente que constituyan la manifestación inicial de un trastorno secundario al calor y que se presenten solos. Las personas con mayor riesgo son las que trabajan durante horas en un ambiente cálido y consumen grandes cantidades de agua. Los niveles séricos de sodio pueden ser normales o bastante bajos, pero el cambio en el sodio intracelular por el estrés térmico es más drástico y participa en la fisiopatología de los calambres. 9 Este trastorno tiende a presentarse en el músculo esquelético sometido a esfuerzo previo, dura cerca de 3 min y luego viaja a otra parte del mismo músculo. 10

FISIOPATOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO Los extremos de fluctuación de la temperatura ambiental requieren comportamientos específicos para facilitar la normotermia. Las personas incapaces de actuar para mantener la normotermia, como los niños pequeños, los ancianos y los discapacitados, corren mayor riesgo en caso de temperaturas extremas. 11 Estas poblaciones en riesgo son las víctimas usuales del golpe de calor clásico, en el que los cambios ambientales rebasan la reserva fisiológica limitada y la capacidad para dispersar el calor (cuadro 107-3). El golpe de calor clásico tiende a ocurrir cuando el estrés térmico es máximo. 12 Los incrementos actuariales en la mortalidad se relacionan con las ondas cálidas, lo que sugiere que este trastorno es un factor no identificado que contribuye a la mortalidad. 13 En el anciano y las personas discapacitadas esto suele suceder en un periodo de días. Por tanto, las ondas cálidas con temperatura y humedad altas constantes que duran más de 48 h, en especial cuando la temperatura no disminuye por las noches, producen un incremento exponencial en la mortalidad. El golpe de calor clásico evoluciona en varias horas si la temperatura ambiental es lo bastante alta; los lactantes y los niños pequeños que permanecen sin atención en un automóvil al sol pueden sucumbir en poco tiempo. Los factores de riesgo para el golpe de calor no han cambiado incluso en estos tiempos modernos y aun las personas que viven en las ciudades más ricas son susceptibles a este síndrome. Una onda cálida contribuyó a la muerte de más de 700 personas en la ciudad de Chicago en julio de 1995.14,15 Los ancianos y los enfermos crónicos, sobre todo los que no podían valerse por sí mismos y estaban confinados a la cama, conformaron la mayor parte de los decesos. El aislamiento social también se identifica como factor de riesgo para el golpe de calor. Las medidas de salud pública instituidas como respuesta a este desastre natural incluyeron avisos públicos emitidos en días en los que se calculó estrés calórico alto, centros de enfriamiento patrocinados por la ciudad y programas externos para personas confinadas a su casa o aisladas. Como el golpe de calor clásico rebasa los mecanismos fisiológicos para enfrentar el calor durante cierto tiempo, la mayoría de

AGOTAMIENTO POR CALOR El agotamiento por calor es un síndrome que se sobrepone al golpe de calor y a los calambres por la misma causa. Ocurre cuando el cuerpo intenta mantener la normotermia en presencia de estrés térmico. Los trastornos electrolíticos y el grado de deshidratación a menudo reflejan el tipo de golpe de calor hacia el cual evoluciona el paciente (cuadro 107-2). El síndrome se caracteriza por mayor pérdida de sal que de agua y una evolución más rápida en las personas poco aclimatadas que realizan un esfuerzo físico. En los niños, los ancianos y los

Cuadro 107-2. Signos y síntomas de la deficiencia de sal y agua en la evolución de la lesión por calor Signos y síntomas

Deficiencia de sal

Sed Calambres musculares Sodio urinario Sodio sérico

No es intensa Frecuente Insignificante Menor del normal

Deficiencia de agua Sí No Normal Superior al normal

FUENTE: Modificado con autorización de Hubbard y col.7

Capítulo 107 Hipertermia

1815

Cuadro 107-3. Clasificación del golpe de calor clásico y por esfuerzo Criterios Grupo de edad Estado de salud Actividad concurrente Uso de fármacos Transpiración Acidosis láctica Hiperpotasemia Hipoglucemia Cinasa de creatina Rabdomiólisis Acido úrico Insuficiencia renal aguda Coagulación intravascular diseminada

Clásico Ancianos Enfermos crónicos Sedentaria Diuréticos, antihipertensivos, antidepresivos, antipsicóticos, anticolinérgicos Puede estar ausente Casi siempre ausente; mal pronóstico si se presenta Casi siempre ausente Poco frecuente Elevación ligera Inusual Elevación ligera < 5% Ligera

Por esfuerzo Varones (15 a 45 años) Saludables Ejercicio extenuante Por lo general ninguno Suele estar presente Suele estar presente A menudo presente Frecuente Aumento importante Con frecuencia es grave Muy alto 25 a 30%

Importante; mal pronóstico

7

FUENTE: Modificado con autorización de Hubbard y col.

los pacientes con este síndrome presenta los criterios diagnósticos clásicos: hipertermia (> 42°C), cambios del estado mental y piel seca. No hay una explicación aceptada del mecanismo de lesión y la insuficiencia orgánica que ocurre como consecuencia del golpe de calor, aunque con temperaturas corporales centrales mayores de 43°C puede ocurrir lesión celular directa por desnaturalización de las proteínas. 16,17 CUADRO CLINICO Muchos pacientes con golpe de calor clásico no cumplen con los criterios diagnósticos. El personal de urgencia que evacúa a estas personas a menudo no puede obtener los antecedentes necesarios. La alteración del estado mental típica de este trastorno comprende estupor, coma, delirio y convulsiones, e impide que el paciente proporcione los datos necesarios. Por ello desde el principio el médico está en desventaja cuando intenta establecer el diagnóstico de golpe de calor. El retraso en la medición de la temperatura y los métodos inexactos tienden a subestimar la temperatura central de los sujetos afectados. 18 Por eso una persona que sólo presenta un incremento moderado en la temperatura, con cambios en el estado mental y antecedentes compatibles puede diagnosticarse con golpe de calor clásico si se excluyen todas las otras causas razonables de cambios del estado mental. Por último, el cese de la transpiración es un hallazgo tardío y no una característica universal de las personas con golpe de calor clásico. GOLPE DE CALOR POR ESFUERZO FISIOPATOLOGIA El golpe de calor por esfuerzo es un trastorno que afecta sobre todo a personas jóvenes cuyo comportamiento es irracional en presencia de calor ambiental extremo (véase cuadro 107-3). A diferencia de las víctimas del golpe de calor clásico, el paciente con golpe de calor por esfuerzo presenta antecedentes muy sugestivos del diagnóstico. La fisiopatología es la producción de calor que rebasa en mucho la capacidad del cuerpo para dispersarlo, casi siempre durante ejercicio. Es más

probable que ocurra en sujetos no aclimatados, pero puede observarse en cualquier persona que se somete al estrés por calor suficiente.19 CUADRO CLINICO Las manifestaciones son variables. Muchos individuos presentan colapso en el campo; en ellos son típicos los cambios mentales; la hipertermia no es un hallazgo universal porque la persona que sucumbe al golpe de calor por esfuerzo suspende la actividad desencadenante, lo que reduce en forma radical la producción de calor, y la transpiración continúa, lo que le permite enfriarse mucho antes de llegar al hospital. La transpiración excesiva es frecuente en pacientes con este trastorno. Otros signos y síntomas incluyen debilidad, pulso rápido, presión estrecha del pulso, disnea, mareo, calambres, náuseas y vómito. TRATAMIENTO DE LA LESION POR CALOR AMBIENTAL Los pacientes con calambres por calor requieren someterse a valoración para excluir la hipertermia ambiental más grave y pueden tratarse con seguridad mediante hidratación oral o soluciones salinas parenterales en la sala de urgencias o en una clínica ambulatoria. El tratamiento del paciente con agotamiento por calor consiste en enfriamiento y rehidratación. Puesto que el agotamiento varía desde formas muy leves hasta bastante graves, las intervenciones deben ajustarse al paciente específico. Las personas con agotamiento ligero pueden tratarse en la sala de urgencias y a veces en una clínica ambulatoria. El enfriamiento agresivo, la hidratación y varias horas de observación suelen ser suficientes en casos como éstos. En los más graves es necesario desvestir al paciente en la sala de urgencias y enfriarlo con bolsas de hielo y agua fría. Los sujetos muy graves ameritan ingreso al hospital para observación durante una noche. Quienes sufren casos leves de golpe de calor por esfuerzo responden a las medidas conservadoras que abarcan suspen-

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

sión de la actividad, enfriamiento agresivo con aire frío y agua, e hidratación con soluciones salinas enterales. El tratamiento inicial puede brindarse en el campo y la decisión de traslado al hospital depende de la respuesta a dichas medidas. Los casos más graves deben tratarse de igual forma que el golpe de calor clásico. Las personas con agotamiento por calor más grave y golpe de calor requieren enfriamiento inmediato. Se cuenta con varios métodos para enfriar al sujeto con golpe de calor y comprenden verter agua helada sobre el paciente desnudo, enfriamiento con ventiladores e inmersión en baños con agua helada. La circunstancia y la logística de la institución dictan el método a utilizar. Cualquier paciente con disminución del nivel de conciencia y temperatura mayor de 40°C en la valoración inicial debe tratarse y vigilarse luego en una UCI. A veces es necesario prestar atención al ABC de reanimación durante el tratamiento inicial de personas con golpe de calor. Como la hipertermia ambiental se produce en presencia de función hipotalámica normal y en ausencia de pirógenos, los antipiréticos convencionales como la aspirina, los antiinflamatorios no esteroideos y el acetaminofeno no tienen utilidad en el tratamiento. Tales agentes están contraindicados porque estos pacientes están en riesgo de experimentar insuficiencia hepática, coagulación intravascular diseminada e insuficiencia renal secundaria a hipoperfusión. Los pacientes en coma que no pueden proteger la vía respiratoria requieren intubación endotraqueal y ventilación mecánica. La hipotensión es un signo ominoso en sujetos con golpe de calor, indica hipovolemia grave en un paciente con golpe de calor por esfuerzo y tal vez sea manifestación de un fenómeno miocárdico intercurrente en un anciano con golpe de calor clásico. Todos los pacientes con golpe de calor requieren una sonda urinaria para vigilar el gasto urinario y catéteres intravenosos de calibre grande para hidratación. La vigilancia de la presión venosa central o la presión arterial pulmonar puede ser benéfica en los ancianos y los individuos con hipotensión persistente después de la reanimación con líquidos. Es necesario realizar pronto un estudio ecocardiográfico en el anciano cuya hipotensión no mejora después de varios litros de soluciones intravenosas en poco tiempo. Las complicaciones del golpe de calor por esfuerzo incluyen rabdomiólisis, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, coagulación intravascular diseminada (CID) y secuelas neurológicas permanentes. 20-23 La rabdomiólisis es frecuente en el golpe de calor por esfuerzo y puede contribuir a la insuficiencia renal. Esta última se observa en cerca de 25% de los pacientes con golpe de calor por esfuerzo y en 5% de aquéllos con golpe de calor clásico. Tanto la insuficiencia renal como la hepática tardan 24 a 48 h en presentarse; ambas conllevan un aumento en la mortalidad. La CID por lo general inicia 18 a 36 h después del estrés térmico agudo. Las personas con golpe de calor presentan diversas manifestaciones y complicaciones neurológicas. En los casos graves ocurre estupor y coma, a menudo con convulsiones. Las secuelas permanentes incluyen ataxia, afasia, deficiencia mental, disartria y hemiparesia.

Hipertermia maligna La hipertermia maligna (HM) es un síndrome clínico desencadenado por ciertos anestésicos y estrés. El cuadro comprende

rigidez, aumento de la producción de dióxido de carbono, acidosis láctica, aumento rápido de temperatura, taquicardia, colapso hemodinámico y a menudo la muerte. Denborough y Lovell describieron el síndrome por primera vez. Publicaron un caso de HM en un australiano de 21 años de edad con una fractura expuesta en la pierna y que se hallaba aterrado ante la idea de someterse a anestesia general para la intervención porque 10 de sus familiares habían muerto a consecuencia de la anestesia.24 A partir de esta descripción inicial de la HM, la comprensión y la capacidad para tratarla se revolucionaron por la identificación de mutaciones del receptor de rianodina como la causa más frecuente del síndrome y por un tratamiento específico para el trastorno, el dantroleno. Los datos epidemiológicos recientes de Dinamarca sugieren que la HM se presenta en alrededor de 1 de cada 62 000 episodios anestésicos con alguno de los agentes desencadenantes (succinilcolina o un agente inhalable potente). 23 La comprensión de la HM humana avanzó mucho cuando Hall y col.26 identificaron un síndrome similar que podía ser ocasionado por estrés (separación, destete, embarque, peleas, coito, sacrificio) o anestésicos en cerdos (síndrome de estrés porcino). La presencia de un síndrome hereditario que pudo criarse en los cerdos permitió la investigación amplia de la HM que no hubiera sido posible en los humanos. El síndrome de estrés porcino se debe a una sola mutación puntiforme en el receptor de la rianodina, aunque la mayoría de las autoridades cree que la HM humana se produce por un grupo más heterogéneo de mutaciones. El gen para la rianodina está en el cromosoma humano 19 y los defectos en este cromosoma que ocasionan la HM parecen heredarse con patrón autosómico dominante. 27 La rianodina participa en la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico. Las personas susceptibles a la HM tienen niveles altos de calcio intracelular en las células de músculo esquelético en estado basal, lo que sugiere que la función del receptor para rianodina es anormal incluso en ausencia de un agente desencadenante. 28 Las personas afectadas por HM se consideran con miopatía subclínica hereditaria. La despolarización de la unión neuromuscular conduce a la entrada de calcio a la célula muscular, lo que a su vez induce la liberación de pequeñas cantidades de calcio del retículo sarcoplásmico. Este fenómeno de liberación de calcio inducida por calcio es un componente menor de la contracción normal del músculo esquelético, pero parece amplificarse ante un agente desencadenante en individuos susceptibles. Por eso en estas personas ocurre una liberación descontrolada de calcio del retículo sarcoplásmico inducida por calcio, que ocasiona contracción muscular tónica. Esta contracción eleva el consumo de oxígeno y agota con rapidez las reservas musculares de trifosfato de adenosina (ATP), por lo que el metabolismo anaerobio se inicia. Esto conduce a la producción de cantidades masivas de dióxido de carbono, ácido láctico y calor que son típicas del síndrome. Conforme el ATP celular se agota, la célula muscular es incapaz de mantener la integridad de la membrana celular (que se interrumpe a causa de las grandes cantidades de calor que se producen) y la permeabilidad aumenta. El potasio, el fosfato inorgánico, la cinasa de creatina y al final la mioglobina escapan de la célula conforme la permeabilidad de la membrana se incrementa. El dantroleno, el único fármaco con efecto terapéutico en la HM, previene la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico pero no inhibe

Capítulo 107 Hipertermia su recaptación.29,30 De ahí que el dantroleno se utilice para prevenir la cascada de fenómenos que la HM produce o para interrumpir e iniciar la reversión de estos fenómenos al prevenir la liberación adicional de calcio del retículo sarcoplásmico mientras permite la recaptación. La prueba vigente para la presencia de susceptibilidad a la HM consiste en realizar una serie de pruebas en biopsias musculares. El músculo se expone a varias concentraciones de halotano y cafeína. El músculo normal se relaja en presencia de halotano; el de personas susceptibles se contrae. La prueba de contractura con halotano y cafeína tiene limitaciones. Es difícil establecer la sensibilidad y la especificidad de la prueba. Algunos individuos que obtienen resultados de riesgo alto en esta prueba se someten a anestesia general con agentes desencadenantes sin presentar complicaciones. Asimismo las pruebas de contractura son normales en algunas personas con episodios comprobados de HM. Es posible que esta aparente falta de sensibilidad y especificidad se explique por la heterogeneidad de las causas subyacentes de la HM y que no siempre se deba a problemas con la prueba. El aislamiento y la identificación de la secuencia de genes específicos en sujetos susceptibles tal vez sustituyan a la prueba de contractura en el futuro.31"33 Los pacientes con uno de los dos síndromes congénitos -el síndrome de King-Denborough o la enfermedad centraldeben considerarse con riesgo extremadamente alto de HM. El síndrome de King-Denborough se caracteriza por talla baja, anormalidades musculosqueléticas y retraso mental. Ahora se reconoce que el caso original de HM descrito por Denborough se refería a una familia con enfermedad central, un síndrome de luxación congénita de cadera, escoliosis, debilidad y mala coordinación muscular. Otras miopatías ocultas también pueden relacionarse con HM y eso explica parte de la variabilidad en la herencia y el riesgo de ocurrencia. Es probable que los defectos en moléculas distintas al receptor de rianodina participen en la patogénesis de estas variantes de la HM. Los pacientes con distrofia muscular de Duchenne tienen resultados negativos en las pruebas de contractura, pero algunos informes consignan que presentan HM clínica cuando se exponen a los agentes desencadenantes. 34,35 CUADRO CLINICO El espectro del cuadro clínico de la HM es muy variable. Casi todos los episodios se desencadenan por un agente identificable. Los fármacos que se reconocen como tales incluyen los paralizantes despolarizantes succinilcolina y decametonio, además de los agentes inhalables potentes éter, metoxiflurano, ciclopropano, halotano, enflurano, isoflurano, desflurano y sevoflurano. 29 El inicio de la HM puede ser explosivo cuando se administra succinilcolina.29 El estrés por calor y el quirúrgico pueden ser un desencadenante no farmacológico de la HM en algunas personas. 36-39 El óxido nitroso, los opiáceos, los barbitúricos, las benzodiacepinas y los anestésicos locales se consideran no desencadenantes y son seguros en pacientes con HM. Los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes retrasan o atenúan el inicio de la HM ocasionada por los agentes despolarizantes. 40 Los anestésicos no tienen una capacidad constante para causar HM; algunas personas con resultados positivos en las pruebas con biopsia se sometieron a

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anestesia con agentes desencadenantes sin que presentaran un episodio de HM. 41 El inicio de la HM puede ocurrir en cualquier momento después de la exposición a las sustancias desencadenantes así como tras la operación. El primer signo es la contracción muscular. Los individuos que experimentan espasmo del músculo masetero y trismo después de recibir succinilcolina tienen riesgo de HM.42 De ahí que algunos pacientes que presentan HM se identifican como de alto riesgo durante la laringoscopia y la intubación. La temperatura y la concentración de dióxido de carbono al final del volumen corriente deben vigilarse con cuidado en estas personas; el tratamiento para HM se inicia si el sujeto presenta datos de progresión a la HM completa. Poco después de la aparición de la rigidez muscular, la concentración de dióxido de carbono al final del volumen corriente se eleva, seguida de cerca por incremento en la temperatura y taquicardia. Los pacientes con respiración espontánea hiperventilan como intento para eliminar las cantidades masivas de dióxido de carbono que se producen. Las personas paralizadas con agentes no despolarizantes y con ventilación mecánica presentan acidosis respiratoria rápida porque la producción de dióxido de carbono se vuelve excesiva para la ventilación por minuto fija. El análisis de gases sanguíneos arteriales que se obtiene en esa etapa muestra acidosis metabólica y respiratoria. Los gases venosos mixtos muestran tensiones bajas de oxígeno, además de las anormalidades en los gases arteriales. La producción de dióxido de carbono es tan alta que los absorbentes de sosa calcica para dióxido de carbono que suelen utilizarse en los circuitos respiratorios para anestesia adquieren un color casi azul (indicativo de que su capacidad de absorción se agotó) y se calientan. Es probable que ocurra hipertensión, transpiración, cianosis, moteado de la piel y arritmias. Una vez que la temperatura corporal empieza a aumentar, lo hace a gran velocidad y puede elevarse hasta 1°C cada 5 min. Los pacientes que llegan a esta etapa del síndrome sufren rabdomiólisis e incremento en los niveles séricos de potasio, calcio, lactato y cinasa de creatina. La insuficiencia renal es una complicación frecuente de la rabdomiólisis inducida por HM. La inestabilidad hemodinámica aparece muy pronto en las personas con reserva miocárdica y circulatoria limitada, pero es un hallazgo tardío en los individuos jóvenes y saludables. Los niveles de potasio se elevan mucho y se acompañan de las arritmias usuales. La hipotensión que no responde al tratamiento es un signo de mal pronóstico. La CID, el edema pulmonar agudo, el edema cerebral grave y la fibrilación ventricular son manifestaciones tardías y pueden ser la causa de la muerte. TRATAMIENTO El médico que sospeche un episodio de HM debe intentar confirmar el diagnóstico mediante vigilancia de la concentración de dióxido de carbono al final del volumen corriente, medición de la temperatura, obtención de gases arteriales y venosos mixtos, y palpación del absorbente de sosa calcica para dióxido de carbono. Una vez que el diagnóstico de HM se confirma, la administración de todos los agentes desencadenantes se suspende, se inicia hiperventilación (se triplica

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

la ventilación por minuto normal) con oxígeno a 100% y se reúnen por lo menos tres o cuatro ayudantes para tratar el episodio (cuadro 107-4). Se establecen las medidas de enfriamiento adecuadas mientras los ayudantes ponen todos sus esfuerzos en mezclar y administrar dantroleno, el tratamiento definitivo de la HM. La mezcla y administración de este fármaco no deben retrasarse bajo ninguna circunstancia. El dantroleno previene la liberación de calcio en el retículo sarcoplásmico sin inhibir su recaptación. 30,43 Este agente es efectivo en un episodio agudo de HM porque previene la liberación adicional de calcio del retículo sarcoplásmico hacia la célula y posibilita la recaptación de calcio por el retículo sarcoplásmico. Esto permite que los niveles mioplasmáticos de calcio disminuyan hacia los límites normales con un descenso consecuente en la contracción muscular. La administración profiláctica de dantroleno ya no se recomienda en personas susceptibles, pero puede prevenir la aparición de la HM porque impide la liberación de calcio inducida por calcio. La inhibición de esta liberación disminuye la fuerza de la contracción muscular. Por eso el dantroleno produce un síndrome de debilidad. Si la administración de dantroleno se retrasa hasta una etapa avanzada del episodio, cuando ya ocurrió choque, es probable que la perfusión del músculo esquelético sea insuficiente para proporcionar las cantidades adecuadas de dantroleno al músculo. Este fármaco es inestable en solución acuosa y difícil de disolver. Por consiguiente se almacena en forma de polvo (20 mg por ampolleta; se requieren 6 a 10 am-

polletas para cada dosis) con manitol e hidróxido de sodio. El polvo se mezcla con agua estéril (no solución glucosada a 5% ni soluciones con sal porque impiden que el dantroleno se disuelva) hasta que todo o la mayor parte del fármaco se disuelva. Las ampolletas pueden calentarse con agua tibia si el polvo no se disuelve de inmediato. Una alternativa consiste en administrarlo a través de un filtro para sangre con objeto de prevenir que los cristales grandes causen complicaciones embólicas. Los bloqueadores de canales del calcio no tienen acceso al retículo sarcoplásmico y, por tanto, no aportan beneficio alguno al tratamiento de la HM. Los bloqueadores de canales del calcio interactúan con el dantroleno y deprimen mucho la función miocárdica, por lo que pueden ser nocivos para pacientes que reciben este medicamento. 4446 Es preciso evitarlos en individuos susceptibles a la HM en periodos próximos a la anestesia y la intervención quirúrgica.

Síndrome neuroléptico maligno El síndrome neuroléptico maligno (SNM) se caracteriza por rigidez muscular, fiebre y cambios del estado mental relacionados con descenso de la actividad dopaminérgica en el sistema nervioso central (SNC). Mientras que los médicos que valoran a los pacientes casi siempre consideran la posibilidad de hipertermia maligna e hipertermias ambientales, el SNM puede ser de inicio insidioso y a menudo no se incluye en el diagnóstico diferencial. FISIOPATOLOGIA

Cuadro 107-4. Sinopsis del tratamiento para la hipertermia maligna 1. Suspender todos los anestésicos e hiperventilar con oxígeno a 100%; pedir AYUDA. 2. Administrar dantroleno, 2 mg/kg cada 5 min (hasta 10 mg/kg) hasta que disminuya la rigidez muscular y descienda el dióxido de carbono al final del volumen corriente. 3. Intubar la tráquea si aún no se ha hecho. Instalar dos catéteres intravenosos de calibre grande, un catéter arterial y una sonda urinaria. Los pacientes con reserva cardiovascular limitada pueden beneficiarse con la vigilancia de la presión venosa central o arterial pulmonar. 4. Administrar 2 a 4 meq/kg de bicarbonato de sodio. 5. Controlar la temperatura con cualquier medio disponible, incluso soluciones heladas, enfriamiento superficial, enfriamiento de cavidades corporales (estómago, vejiga, recto) con soluciones heladas estériles e intercambiador de calor con una máquina para diálisis u oxigenador de bomba. El enfriamiento debe detenerse cuando la temperatura corporal alcance 38 a 39°C para prevenir la hipotermia accidental. 6. Vigilar el gasto urinario y los gases sanguíneos para guiar la ventilación y el tratamiento con líquidos. 7. Enviar sangre al laboratorio para determinación de electrólitos, perfil hepático, nitrógeno ureico en sangre, lactato, glucosa, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno, productos de la degradación de la fibrina, dímero D, hemoglobina y mioglobina séricas. Enviar una muestra de orina para determinación de hemoglobina y mioglobina. 8. La incertidumbre acerca de cómo debe precederse se soluciona con una llamada telefónica a la línea de urgencias de HM (209) 634-4917 índice cero, consultor de hipertermia maligna. 9. Administrar bolos adicionales de dantroleno cada 10 h después del episodio inicial durante tres dosis. FUENTE: Modificado con autorización de Gronert.29

La secuencia de fenómenos en el SNC que culminan en SNM aún se desconoce, pero la interferencia con las actividades dopaminérgicas del SNC parece ser el pivote. Existen varios mecanismos posibles por los cuales pueden producirse la rigidez muscular y la hipertemia características del síndrome. La parte posterior del hipotálamo se encarga de establecer el "punto de ajuste" para la temperatura corporal y la parte anterior controla el cuerpo para que se ajuste a la temperatura establecida (mediante una combinación de transpiración, vasorregulación, escalofrío, etc.). 47 La interferencia con la transmisión dopaminérgica afecta esta función y podría explicar la palidez y la vasoconstricción típicas de estos pacientes hipertérmicos. El antagonismo de la transmisión dopaminérgica en el estriado conduce a rigidez muscular y temblor. Este mecanismo de disfunción muscular en el SNM es similar al mecanismo por el cual ocurre la rigidez muscular en los pacientes con enfermedad de Parkinson pero llevado al extremo. Por último, la dopamina inhibe en forma directa la contracción del músculo esquelético y es posible que los individuos con SNM no cuenten con este efecto inhibitorio. 48 La hipertermia de este síndrome quizá sea consecuencia de la contracción muscular excesiva, una respuesta inadecuada a la hipertermia (palidez, vasoconstricción) y tal vez un punto hipotalámico de ajuste anormal. CUADRO CLINICO El cuadro clínico del SNM es insidioso y el médico debe considerar primero el diagnóstico para no pasarlo por alto (cuadro 107-5).

Capítulo 107 Hipertermia Cuadro 107-5. Signos cardinales del síndrome neuroléptico maligno Nivel de conciencia fluctuante Labilidad cardiovascular Rigidez muscular Hipertermia

El SNM puede originarse por la administración de agentes neurolépticos o por la abstinencia de dopaminérgicos. 49,51 Es dos veces más frecuente en varones y la edad promedio de los pacientes se aproxima a 40 años. 52,53 Suele ocurrir al principio del tratamiento neuroléptico, pero hay informes de casos relacionados con incrementos en la dosis. 52,57 Casi todos los fármacos conocidos que ocasionan el síndrome son butirofenonas, tioxantinas y fenotiacinas.49,52,55,57,58 Los antipsicóticos, sedantes, tranquilizantes y antieméticos se relacionan al síndrome. El haloperidol y la flufenacina son los dos causantes más frecuentes; es probable que esto se deba a su potencia antidopaminérgica y popularidad más que a cualquier otra propensión de estos agentes específicos para ocasionar el síndrome. Como con la HM, se conocen informes de personas susceptibles que reciben los medicamentos desencadenantes sin incidentes y sólo más tarde experimentan un episodio documentado de SNM. Por lo general los pacientes con SNM se presentan cuatro o cinco días tras el inicio del tratamiento. 55,57,59 Algunos sujetos raros experimentan SNM fulminante horas después de exponerse al fármaco. La gran mayoría de pacientes en quienes el diagnóstico se establece se presenta en las primeras dos semanas después de iniciar el tratamiento desencadenante. Aunque la rigidez casi siempre es del tipo de "tubo de plomo", algunos informes describen acinesia, discinesia y rigidez en rueda dentada. La rigidez muscular puede ser tan intensa que dificulta la ventilación. A veces el SNM se acompaña de rabdomiólisis e insuficiencia renal, lo que a su vez incrementa la mortalidad. 58 La fiebre puede ser de 41°C o más y no sigue un ritmo circadiano.49,52,55,57 Otros signos y síntomas incluyen palidez, diaforesis, taquicardia, arritmias, inestabilidad hemodinámica, confusión, agitación y coma. La disautonomía o fluctuación hemodinámica, con oscilación entre hipertensión e hipotensión, y entre bradicardia y taquicardia, es frecuente. Los cambios del estado mental pueden ser consecuencia de la transmisión dopaminérgica anormal en el SNC, de la hipertermia o de ambas. No se cuenta con una prueba de laboratorio que confirme el diagnóstico. El nivel sérico de cinasa de creatina a menudo se eleva. Las pruebas de funcionamiento hepático pueden alterarse, lo mismo que la cuenta de leucocitos. El fosfato suele ser bajo. Las anomalías secundarias a la disfunción renal comprenden proteinuria, mioglobinuria y elevación de los niveles séricos de creatinina y nitrógeno ureico.52,53,55,57 TRATAMIENTO Resulta desafortunado que las recomendaciones terapéuticas se basen en la recolección de informes de casos y no en pruebas controladas en humanos ni en animales porque el SNM es

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un trastorno muy poco frecuente y no existe un modelo animal semejante. Por tanto, no pueden hacerse recomendaciones firmes. El tratamiento del SNM consiste en medidas que se dirigen a la causa subyacente, la crisis antidopaminérgica central, y medidas de apoyo. Todos los pacientes en quienes se considera el diagnóstico deben someterse a un estudio de sepsis que incluya punción lumbar y otros diagnósticos porque el contexto clínico casi siempre es ambiguo (cuadro 107-6). Debe realizarse un análisis de gases sanguíneos arteriales; el paciente se mantiene bajo vigilancia en la UCI con una cánula arterial para medición invasiva de la presión sanguínea y oxímetro del pulso. Los pacientes con hipoxemia o hipercapnia, insuficiencia ventilatoria por la rigidez muscular o requerimiento de una ventilación por minuto muy alta para compensar la acidosis metabólica grave deben intubarse y es probable que requieran ventilación mecánica. Las personas con depresión grave del estado mental e incapaces de proteger la vía respiratoria también deben intubarse y tal vez requieran ventilación mecánica. Aquéllas con inestabilidad hemodinámica grave o signos de disfunción renal se benefician con la vigilancia invasiva de la presión venosa central. El enfriamiento se realiza por cualquiera de los métodos usados para hipertermia maligna o hipertermias ambientales, aunque la temperatura puede disminuir con rapidez una vez que se establece un tratamiento más específico (véase adelante). A menudo se sugieren antipiréticos como parte del tratamiento de la hipertermia en estos casos, pero no hay justificación para emplearlos. El tratamiento específico del SNM (cuadro 107-7) incluye: 1) suspensión del agente desencadenante, 2) agentes dopaminérgicos y 3) relajación muscular. Los agentes dopaminérgicos descritos en el tratamiento del SNM incluyen bromocriptina y amantadina. 55,57,59,60 La bromocriptina, un agonista central de la dopamina, es la terapéutica de elección y casi siempre se administra en dosis de 2.5 a 20 mg por vía oral tres veces al día. 61 Por lo general los síntomas extrapiramidales desaparecen menos de 24 h después de iniciar la terapéutica. La normalización completa de la temperatura a veces toma varios días. 55,59 La relajación muscular se logra con bloqueadores neuromusculares no despolarizantes o con dantroleno. Los paralizantes no despolarizantes deben ser la primera elección para relajar los músculos por la falta de otros efectos colaterales y la relativa seguridad de su empleo a corto plazo; el dantroleno se reserva para pacientes en quienes el uso de bloqueadores no despolarizantes

Cuadro 107-6. Diagnóstico diferencial del paciente grave con hipertermia importante y delirio Síndrome de choque tóxico Meningitis Sobredosis farmacológica (en particular de agentes anticolinérgicos) Abstinencia alcohólica o farmacológica Tormenta tiroidea Delirio febril Síndrome neuroléptico maligno Hipertermia maligna Golpe de calor

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

Cuadro 107-7. Tratamiento para el síndrome neuroléptico maligno 1. Suspender la administración del agente desencadenante sospechoso. 2. Valorar la oxigenación y la ventilación. Si alguna está comprometida, intubar y conectar ventilador mecánico. 3. Si el estado mental muestra depresión considerable y se observa disminución de los reflejos de la vía respiratoria, intubar para proteger la vía respiratoria. 4. Enfriar al paciente con cobertores de enfriamiento. Vigilar los parámetros hemodinámicos según sea necesario. 5. Valorar al paciente en busca de otros síndromes similares al neuroléptico maligno (véase cuadro 107-6). 6. Iniciar tratamiento con bromocriptina, 2.5 a 20 mg cada 8 h vía oral, o amantadina, 100 mg cada 12 h por vía oral. 7. Considerar los relajantes musculares no despolarizantes y el dantroleno en pacientes que no tienen una respuesta clínica adecuada (disminución de la fiebre y de la rigidez muscular, y mejoría del estado mental).

es indeseable. La terapéutica con bromocriptina o dantroleno acorta mucho la evolución del síndrome. 59,60,62 Deben buscarse agentes distintos al desencadenante para tratar el problema que condujo al tratamiento con éste. Pueden elegirse fármacos sin actividad antidopaminérgica o con propiedades antidopaminérgicas menores. PRESENTACION DE CASOS Caso 1 Una joven de raza negra de 16 años y 68 kg de peso fue despertada durante la noche por su hermano, quien percibió olor a humo. La paciente sufrió quemaduras en 15% de la superficie corporal en las extremidades inferiores cuando bajaba por las escaleras en llamas desde su departamento en el tercer piso. Ingresó a la sala de urgencias local, donde se observó esputo carbonoso y nivel de carboxihemoglobina de 15%. Las respiraciones no eran difíciles y tenían frecuencia de 35/min. Se tomó la decisión de intubarla en forma electiva antes de trasladarla a un centro para quemados. Sufrió aspiración significativa durante la intubación. Al llegar a la unidad de quemados sus signos vitales eran: presión sanguínea, 116J50 mmHg; frecuencia cardiaca, 128 latidos/min, y temperatura, 36.6°C. Los ajustes en el ventilador fueron: FIO2 de 100%, volumen corriente 600 ml, frecuencia respiratoria 24/min y presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 5 cmH 2 O. El análisis de gases arteriales mostró pH de 7.47, PO2 de 128 mmHg y PCO2 de 32 mmHg. El nuevo nivel de carboxihemoglobina era 2%. Se inició tratamiento empírico con ampicilina y gentamicina para la aspiración pulmonar y se instituyeron los cuidados rutinarios de las quemaduras con cambios de vendajes con sulfadiacina argéntica. Se mantuvo sedada con una combinación de sulfato de morfina y haloperidol. De acuerdo con el protocolo de la unidad se inició alimentación enteral desde su admisión. La radiografía torácica de ingreso mostró infiltrados difusos en los cuatro cuadrantes. Se le llevó al quirófano el mismo día para desbridar las quemaduras más profundas. La anestesia incluyó desflurano, óxido nitroso, fentanilo y pancuronio.

En los cuatro días siguientes la paciente permaneció febril, con 40 a 41°C a pesar del tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos. Es importante señalar que la presión sanguínea y la frecuencia cardiaca fluctuaron mucho durante ese periodo. Todos los cultivos, incluso los de las heridas, permanecieron negativos. La cuenta leucocitaria era de 12 000/μ1, con 64% de neutrófilos y 12% de bandas en el frotis periférico. Se suspendieron los antibióticos por la preocupación de que se tratara de fiebre por fármacos. El intercambio gaseoso mejoró mucho y se extubó al cuarto día de estancia en el hospital. Al extubarla se observó que la paciente presentaba delirio y hablaba en forma incoherente. Una discusión adicional con la familia no reveló antecedente de abuso de sustancias o enfermedad psiquiátrica. Tras la valoración inicial el terapista físico consultor notificó al médico encargado que había rigidez en las cuatro extremidades. Se observó en forma retrospectiva que el nivel de cinasa de creatina era de 485 mg/dl. Se estableció un diagnóstico presuntivo de síndrome neuroléptico maligno. Se inició tratamiento con 10 mg de bromocriptina oral tres veces al día, con resolución inmediata de la fiebre y recuperación del estado mental normal. El haloperidol se suspendió. DISCUSION DEL CASO Como sucede en muchos pacientes con SNM, el inicio del trastorno en esta paciente fue insidioso y el síndrome sólo se reconoció cuando se excluyeron todas las demás causas de hipertermia. Las heridas abiertas, la aspiración frecuente y los múltiples fármacos eran explicaciones factibles para la fiebre. La labilidad hemodinámica se atribuyó a su juventud, estado de volumen fluctuante y grados variables de estimulación y sedación. Era difícil reconocer la anormalidad de su estado mental mientras permanecía sedada y con ventilación mecánica; sólo se evidenció después de la extubación. Por último, la rigidez típica del síndrome se pasó por alto con facilidad en tanto la paciente estaba sedada y con ventilación mecánica; el terapista físico fue quien la identificó al movilizar a la paciente. El cuadro clínico disminuyó después de la primera dosis de bromocriptina, antes de poder colocarle un cobertor de enfriamiento. La fiebre fue resistente a los antiinflamatorios no esteroideos, lo que ocurre con frecuencia en el SNM. Por último, los médicos que la atendieron aceptaron el diagnóstico sólo con bases clínicas y en forma tentativa hasta que la sedación con haloperidol para un procedimiento menor varias semanas después desencadenó otra crisis de SNM, lo que confirmó el diagnóstico. Caso 2 Un joven negro de 16 años de edad ingresó al hospital a las 4:00 RM. después de saltar de una plataforma de tren elevado, por lo que sufrió fracturas compuestas expuestas de tibia y peroné derechos. Los únicos antecedentes médicos importantes eran consumo ocasional de etanol, mariguana y cocaína. Su almuerzo consistió en tres rebanadas de pizza de queso, una hamburguesa y papas fritas. La integridad de la columna cervical se corroboró con radiografías cervicales y no presentaba otro traumatismo importante. La exploración física no mostró otras lesiones considerables. In-

Capítulo 107 Hipertermia gresó al quirófano para desbridación de urgencia, fijación y cierre de ias heridas abiertas. Se le instalaron dos catéteres intravenosos periféricos de calibre grande y se reanimó en forma adecuada con soluciones cristaloides. La anestesia se llevó a cabo con 3 mg de D-tubocurare, preoxigenación durante 3 min, presión cricoidea, 100 μg de fentanilo, 1 mg de midazolam, 300 mg de tiopental y 100 mg de succinilcolina. El paciente se intubó sin dificultad y la anestesia se mantuvo con fentanilo, óxido nitroso y desflurano. Una hora después del inicio del procedimiento el paciente presentó hipertensión importante (210/100 mmHg) y taquicardia (145 latidos/min); comenzó a realizar esfuerzos respiratorios y se trató con concentraciones inspiradas más altas de desflurano y una dosis adicional de 150 μg de fentanilo. Los cirujanos se quejaron de relajación insuficiente en ese momento, lo que parecía confirmar el diagnóstico de anestesia superficial. Varios minutos más tarde se observó que el nivel de dióxido de carbono al final del volumen corriente era de 75 mmHg y la temperatura de 41°C. El paciente se encontraba rígido. El absorbente de sosa calcica para dióxido de carbono estaba caliente. Se estableció un diagnóstico presuntivo de hipertermia maligna y se inició el tratamiento con la solicitud de ayuda, suspensión del agente volátil (desflurano), ventilación con un cilindro accesorio de oxígeno (cilindro E) y un circuito de Jackson-Reese, enfriamiento con un cobertor y administración de 2.5 mg/kg de dantroleno. Hubo cierto retraso para encontrar el estuche para hipertermia maligna con las ampolletas de dantroleno y para mezclar el fármaco. Se consumió más tiempo en la mezcla de una ampolleta de 20 mg de dantroleno con 60 ml de agua estéril. La fiebre no mejor y se aplicaron dos dosis más de dantroleno en los siguientes 20 min hasta un total de 7.5 mg/kg, tras lo cual la temperatura empezó a descender. Poco después de la segunda dosis de dantroleno el paciente sufrió hipotensión profunda con presión sanguínea de 70/30 mmHg y requirió infusión de grandes volúmenes de solución salina para mantener una presión sistólica superior a 90 mmHg. Como las fracturas permanecían abiertas, los equipos de anestesia y cirugía decidieron continuar el procedimiento. Se trajo al quirófano una máquina de anestesia limpia sin vaporizadores para agentes volátiles y la operación se continuó con óxido nitroso, propofol y fentanilo. DISCUSION DEL CASO Este es un caso clásico de hipertermia maligna. Las concentraciones altas de dióxido de carbono, la hipertermia, la rigidez y la temperatura del absorbente de sosa calcica confirman el diagnóstico. No se obtuvieron gases sanguíneos porque no se contaba con ayuda suficiente. Si se hubieran valorado durante la crisis, es probable que mostraran la hipercapnia y la acidosis metabólica típicas. El anestesiólogo que manejó la crisis destinó a todos sus ayudantes a mezclar y administrar el dantroleno, tarea que requiere tres personas en las mejores circunstancias. El inicio fue súbito, pero no inmediato a la exposición de los agentes desencadenantes. El tiempo de inicio de 1 h es característico de muchos episodios de HM. El diagnóstico

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tentativo de anestesia superficial, seguido del incremento en la cantidad de anestésico volátil, también es típico de muchos episodios. Si se hubiera tratado de una operación electiva, la mejor decisión habría sido terminar el procedimiento lo antes posible. Como se trataba de una intervención de urgencia, todas las partes estuvieron dispuestas a continuar el procedimiento aun reconociendo que este joven debía recuperarse de una crisis de HM y de una operación ortopédica al mismo tiempo. Este paciente se trasladó a la UCI después de la intervención quirúrgica, donde se recuperó sin incidentes. El índice de mortalidad era cercano a 100% antes del advenimiento del dantroleno. La mortalidad disminuyó a cerca de 10% gracias a la identificación expedita y al tratamiento agresivo con dantroleno.

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Parte XI

Problemas especiales de los cuidados intensivos

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Capítulo 108

MEDICINA DE BUCEO Y CASI AHOGAMIENTO STEVEN D. BROWN Y CLAUDE A. PIANTADOSI

PUNTOS CLAVE • Los efectos fisiológicos de la inmersión y el buceo son consecuencia directa del comportamiento físico de los gases y los efectos mecánicos de la presión hidrostática. • La enfermedad por descompresión se debe a que los gases inertes salen del estado de solución en los tejidos corporales después de bucear con aire comprimido, lo que produce isquemia por obstrucción de los vasos y desencadena fenómenos inflamatorios bioquímicos. • El tratamiento de la enfermedad por descompresión y la embolia gaseosa incluye administración inmediata de oxígeno y rehidratación. La terapéutica de elección es la recompresión aun cuando se retrase uno o dos días. • La embolia gaseosa es la segunda causa de las muertes que se relacionan con el buceo deportivo después del casi ahogamiento. La embolia gaseosa suele ser consecuencia del barotrauma pulmonar durante el ascenso a partir de profundidades pequeñas. • La fisiopatología del casi ahogamiento se basa en la asfixia. Los principales órganos blanco son los pulmones, el cerebro, el corazón y los ríñones. • En los adultos el casi ahogamiento a menudo se relaciona con ingesta de alcohol o fármacos; también es posible que se acompañe de otras lesiones. • El síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto complica 40% de los casos de casi ahogamiento, puede ser tardío y agravarse por la aspiración del contenido gástrico y otros detritos extraños. • La neumonía o sepsis causada por microorganismos inusuales del agua contaminada puede complicar la evolución de la víctima de casi ahogamiento. Sin embargo, los antibióticos profilácticos no están indicados.

Millones de nadadores, navegantes y buzos de todas edades y con niveles variables de habilidad física y conocimientos participan en forma regular en actividades acuáticas recreativas. No obstante, el ambiente físico del nadador recreativo y el buzo es muy peligroso. Con mucha frecuencia los nadadores o buzos alteran sus facultades mediante la ingesta de alcohol o ignoran sus limitaciones físicas al aventurarse en condiciones inseguras que conducen a resultados trágicos. En algunos casos, como con los niños pequeños, el encuentro en el

agua pasa inadvertido o no se supervisa. Es difícil estimar el número de ahogamientos, accidentes de buceo y otros contratiempos acuáticos que suceden cada año. Existen por lo menos dos millones de buzos de profundidad y muchos más nadadores recreativos en Estados Unidos. Esta actividad se traduce en cientos de accidentes de buceo y miles de ahogamientos y casi ahogamientos cada año. Muchas víctimas sobreviven al suceso sólo para morir horas o días después en el hospital. Por ello es necesario que el intensivista conozca las consecuencias clínicas que pueden poner en riesgo la vida de los accidentes de buceo y el casi ahogamiento.

La biofísica del ambiente subacuático Las respuestas fisiológicas al ambiente subacuático son consecuencia directa del comportamiento físico de los gases y los efectos mecánicos de la presión hidrostática. Las mediciones de la presión, fuerza por unidad de superficie, pueden expresarse en varias formas (cuadro 108-1). La presión atmosférica normal es de 760 mmHg o 14.7 libras por pulgada cuadrada (psi). La presión de una columna de agua varía en forma lineal con su altura y debe agregarse a la presión atmosférica para obtener la presión absoluta. Como se muestra en el cuadro 108-1, una columna de agua marina de 33.1 pies (fsw) ejerce la misma presión que la atmósfera normal a nivel del mar. Esto significa que un buzo que se sumerge 33.1 pies (10 m) en el mar está expuesto a una presión total (ATA) de dos atmósferas. Cuando se bucea con aire comprimido la presión del gas respiratorio del sujeto debe aumentarse en proporción con la presión absoluta para que el buzo inhale contra la presión de la columna de agua que hay sobre él. Como consecuencia, más moléculas de gas deben ocupar los pulmones y otras cavidades corporales que contengan gas para mantener un volumen constante a una temperatura determinada. La relación entre la presión (P), el volumen (V), la temperatura (T) y el número de moléculas de gas (n) puede describirse mediante la ley de gases ideales: PV = nRT

(108-1)

donde R es la constante universal de los gases. Las leyes de gases especiales relevantes para el buceo pueden derivarse con facilidad de la ley de gases ideales. El cuadro 108-1 también muestra tres casos especiales de la ley de gases ideales, donde una de las tres variable se mantiene constante. El aire y otros gases respirables son mezclas de oxígeno y otras moléculas. La presión total de una mezcla de gases es igual a la suma de las presiones parciales de cada gas (ley de Dalton). Esto significa que cada gas de la mezcla se comporta como si él solo ocupara el espacio disponible. La captación de gas en los tejidos corporales depende de la difusión del gas de los espacios alveolares hacia la sangre y viceversa. La cantidad de gas disuelto en un líquido a cualquier temperatura, por ejemplo la sangre o los tejidos corporales a 37°C (98.6°F), también es proporcional a su presión parcial (ley de Henry). La concentración del gas se relaciona con la presión parcial por su coeficiente de solubilidad. En general, los efectos fisiológicos de los gases de buceo, como la narcosis por gas inerte, mantienen una relación directa con la presión parcial del gas en los tejidos del cuerpo. 1823

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

Cuadro 108-1. Equivalentes de presión y leyes de los gases

Inmersión y buceo con suspensión respiratoria La inmersión en agua produce ajustes fisiológicos en los sistemas respiratorio, cardiovascular, renal y endocrino. 1 El descenso en el volumen de gas torácico, el aumento sostenido en el gasto cardiaco y el incremento del gasto urinario que conduce a deshidratación son tres consecuencias fisiológicas rápidas de la inmersión. Estas respuestas se relacionan con los efectos de la presión hidrostática y con la densidad alta del agua en relación con el aire. Durante una inmersión vertical los vasos sanguíneos extratorácicos quedan apoyados por el agua y el cuerpo se expone a un gradiente de presión hidrostática proporcional a su altura vertical. La presión hidrostática que rodea el cuerpo comprime el abdomen en relación con el tórax, lo que produce respiración con presión negativa cercana a - 2 0 cmH 2 O. Estos efectos hidrostáticos disminuyen el volumen de gas torácico y el volumen de reserva espiratoria al desplazar al diafragma hacia arriba. El gradiente de presión a través del diafragma creado por la inmersión, junto con la disminución hidrostática de la capacitancia venosa de las piernas, aumenta el volumen de sangre en la vasculatura torácica, incluso en el corazón. La alta densidad del agua también facilita este aumento del volumen sanguíneo torácico durante la inmersión. El volumen sanguíneo central puede aumentar por la vasoconstricción arterial periférica si la temperatura del agua es inferior al punto térmico neutral (34°C, 93.2°F). La distensión cardiovascular durante la inmersión activa los mecanorreceptores cardiacos que en condiciones normales responden a la hipervolemia. Aunque no ocurre un cambio inmediato en el volumen circulante, el hipotálamo detecta la aparente hipervolemia por medio de las vías aferentes vagales. La respuesta subsecuente a la inmersión tiene dos componentes: diuresis y natriuresis. La diuresis y la natriuresis después de la inmersión tienen perfiles de tiempo que sugieren que operan por distintos mecanismos. La diuresis máxima ocurre en las primeras 2 h de inmersión, mientras que la natriuresis máxima se presenta después de 4 o 5 h. La restricción de líquidos y la administración de vasopresina antes de la inmersión previene la diuresis, pero no modifica la natriu-

resis. Existe una relación entre la magnitud de la distensión de los órganos circulatorios centrales y la excreción de sodio urinario. El mecanismo de respuesta al aumento de la pérdida de agua durante la inmersión es la supresión de la liberación de la hormona antidiurética (ADH). Esto también se conoce como respuesta de Gauer-Henry. El mecanismo natriurético se relaciona con el descenso en la reabsorción tubular de sodio y no con un incremento en la filtración de este electrólito. Al parecer los factores más importantes en la natriuresis son: 1) la supresión de la aldosterona por el descenso en la actividad de renina-angiotensina, 2) el incremento de la liberación del factor auricular natriurético, 3) la mayor liberación de prostaglandinas y 4) la menor actividad simpática. El aumento en el volumen sanguíneo central durante la inmersión distiende las cámaras cardiacas e intensifica el llenado diastólico ventricular, lo que incrementa el gasto cardiaco.2 El incremento en el gasto cardiaco se atribuye casi por completo al aumento en el volumen por latido, el cual puede duplicarse. La elevación del gasto cardiaco persiste y se produce sin aumentos mesurables en la captación sistémica de oxígeno. Al parecer el incremento en la precarga cardiaca es el mecanismo por el cual aumenta el volumen por latido. Las respuestas fisiológicas a la suspensión respiratoria tienen una importancia especial durante la inmersión. 3 Con apnea, los pulmones actúan como reservorio para el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre capilar pulmonar. Durante la suspensión respiratoria en el aire, la PO2, alveolar media disminuye de manera lineal con el tiempo y la velocidad de cambio está en función del descenso en la PO2 venosa mixta. Conforme la PO 2 alveolar desciende, la captación corporal total de oxígeno cae al final y el metabolismo anaerobio se inicia. El dióxido de carbono entra a los pulmones durante la apnea en proporción tanto con el flujo sanguíneo pulmonar como con el gradiente de difusión del CO 2 entre la PCO2 venosa mixta y la PCO2 alveolar. La velocidad de transferencia del dióxido de carbono es alta al principio, pero el gradiente de difusión disminuye conforme la PCO 2 alveolar se aproxima al valor venoso mixto. La producción adicional de dióxido de carbono aumenta la presión venosa mixta del mismo, lo que incrementa de nuevo la PCO2 alveolar. El momento en el que la PCO2 alta causa el reinicio de la respiración puede prolongarse con maniobras que reducen la PCO 2 o elevan la PO2, como la hiperventilación o la respiración de oxígeno. Es notable que la reserva corporal de oxígeno no se incrementa de manera apreciable por la hiperventilación porque el aumento en la PO2 alveolar secundario al descenso en la PCO2 alveolar eleva sólo un poco el contenido sanguíneo de oxígeno. Por tanto, la hiperventilación extiende mucho el tiempo de suspensión respiratoria, aunque puede producir hipoxia grave antes que el dióxido de carbono ascienda hasta el punto límite. El descenso subacuático altera el intercambio gaseoso alveolar durante la suspensión respiratoria cuando el volumen pulmonar disminuye por la compresión torácica y las presiones pulmonares parciales de oxígeno, dióxido de carbono y nitrógeno aumentan (fig. 108-1). Las concentraciones alveolares de oxígeno y dióxido de carbono disminuyen en el descenso por una mayor transferencia de esos gases a la sangre capilar pulmonar en comparación con el gas inerte (nitrógeno). La PO2 alveolar también es mayor durante el buceo con suspensión respiratoria que durante la suspensión respirato-

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Fig. 108-J. Mecanismo propuesto de desmayo en aguas poco profundas. Todos los valores se expresan en mmHg. A, El buzo que sostiene la respiración comienza con la hiperventilación antes de sumergirse. B, En la profundidad, la PaCO2 y la PaO2 aumentan conforme Ios-alveolos se comprimen por la presión hidrostática. C, Al final de la sumersión con suspensión respiratoria el CO2 aumenta hasta el punto de quiebre y el buzo comienza el ascenso. Nótese el descenso en la PAO2 y la PaO2 en este momento. D, Al aproximarse a la superficie, la PACO2 y la PAO2 disminuyen conforme los alveolos se reexpanden; el oxígeno sale de los capilares pulmonares y entra a los alveolos. Esto puede ocasionar hipoxemia profunda y producir pérdida de la conciencia.

ria simple y la transferencia de dióxido de carbono al principio del descenso es contraria a la normal; o sea, pasa de los alveolos a la sangre capilar pulmonar. Los pulmones se expanden de nuevo y la PO2 y la PCO2 disminuyen durante el ascenso. Cerca de la superficie, la PO2 alveolar puede ser casi tan baja como la PO2 venosa mixta. En inmersiones extenuantes la expansión de los alveolos hipóxicos durante el ascenso puede ocasionar transferencia inversa del oxígeno de la sangre venosa mixta a los alveolos (véase fig. 108-1). El dióxido de carbono retenido en la sangre durante la inmersión también sale de la sangre durante el ascenso conforme la PCO2 alveolar disminuye. La eliminación de dióxido de carbono casi siempre continúa después de la inmersión, lo mismo que el intercambio de la pequeña cantidad de nitrógeno que entró a la sangre mientras el sujeto permanecía bajo el agua. La hiperventilación previa al buceo con suspensión respiratoria es una forma peligrosa de prolongar el tiempo de apnea. La compresión pulmonar aumenta la PO 2 alveolar durante la inmersión. Por eso la primera señal para regresar a la superficie es la PCO 2 . Cuando el buzo hiperventila antes de sumergirse, la PCO2 arterial comienza en un nivel más bajo y el tiempo hasta el punto final de la suspensión respiratoria se prolonga. Sin embargo, la concentración alveolar de oxígeno se agota más durante las inmersiones más prolongadas y puede ocurrir hipoxia que pone en riesgo la vida cuando el buzo se aproxima a la superficie. La pérdida de conciencia por este mecanismo, que se conoce como desmayo en agua poco profunda, causa un gran número de ahogamientos. La respuesta corporal al buceo con suspensión respiratoria puede modificarse por una respuesta de inmersión inducida por apnea e inmersión facial, sobre todo en agua fría. Esta respuesta de inmersión, cuya manifestación principal es la bradicardia, es más pronunciada en los niños pequeños. La

respuesta de inmersión se interpreta como una respuesta para conservar oxígeno que redistribuye el flujo sanguíneo de órganos resistentes a la hipoxia a órganos con requerimientos continuos de oxígeno, como el corazón y el cerebro. Esta interpretación en humanos es objeto de controversia, aunque es probable que la respuesta a la inmersión contribuya a la supervivencia de niños reanimados hasta 1 h después de la inmersión en agua fría.

Buceo con gases respiratorios comprimidos Los sistemas de buceo que proporcionan al individuo un suministro continuo de gas respirable a cualquier profundidad vencieron las limitaciones del buceo con suspensión respiratoria. El buceo en aguas poco profundas, como 0 a 150 fsw, casi siempre se realiza con aire comprimido como gas respiratorio porque el aire no es costoso y se obtiene con facilidad incluso en sitios remotos. Los buzos que utilizan aire pueden nadar con libertad; tal es el caso de los que emplean un aparato respiratorio subacuático personal (escafandra autónoma) o están unidos por una línea umbilical a la superficie. La profundidad máxima segura para la escafandra autónoma es de 130 fsw y para el buceo con línea fija al exterior es de 200 fsw.4 Estas consideraciones de seguridad se deben a tres factores: narcosis por nitrógeno, tiempo de descompresión y toxicidad por oxígeno. Para sumergirse más allá del rango práctico del aire comprimido deben suministrarse mezclas gaseosas especiales. El nitrógeno suele sustituirse por helio como gas diluyente. En las operaciones actuales con helio-oxígeno la presión del oxígeno casi siempre se mantiene en una constante de 0.4 a 1.0 ATA y el buzo a menudo opera fuera de la campana de buceo. El helio puede reciclarse mediante un equipo reacondicionador de gas que se localiza en la campana. El

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buceo con heliox suministrado desde la superficie es un medio costoso, pero efectivo y hasta cierto punto seguro a profundidades de 400 fsw. La mayor parte de las inmersiones a más de 400 fsw requiere saturación del sujeto con gas inerte a la profundidad de trabajo aproximada. Los buzos pueden vivir y trabajar durante muchas semanas en condiciones de saturación y luego someterse a un ascenso lento único a la superficie. PRINCIPIOS DE DESCOMPRESION El uso de aire comprimido para bucear puede ocasionar problemas fisiológicos durante el ascenso por la liberación de un exceso de gas de los tejidos. El proceso de eliminación de gas inerte del cuerpo tras un descenso en la presión durante el ascenso o hacia cierta altitud se conoce como descompresión. La velocidad de captación o eliminación de nitrógeno y otros gases inertes del cuerpo después de un cambio en la presión es exponencial con respecto al tiempo. El intercambio de gases inertes depende sobre todo de la solubilidad del gas en la sangre y el tejido, del flujo sanguíneo y del volumen tisular. Esto supone que la resistencia de difusión entre la sangre y el tejido no tiene consecuencias para el nitrógeno y otros gases inertes. Los tejidos que se comportan de esta forma tienen perfusión limitada; las características del intercambio de gases inertes depende de su vida media. Como los tejidos corporales tienen distinta perfusión y el nitrógeno es más soluble en la grasa que en otros tejidos, la vida media para diferentes tejidos varía mucho. Este principio se empleó para calcular los cuadros originales para la descompresión segura y se supuso que se formarían burbujas de gas y que ocurriría enfermedad por descompresión (EDC) sólo si los tejidos estaban supersaturados, esto es, cuando la presión parcial del nitrógeno es dos veces mayor que la presión absoluta. La mayor parte de los cuadros de descompresión aún se basa en modelos exponenciales paralelos múltiples, aunque también se emplean otros conceptos con éxito. 5 A pesar de que los modelos de descompresión son útiles, aún hay dos grandes zonas desconocidas en la investigación de la descompresión: la extensión y la duración de la supersaturación con gas inerte en el tejido vivo. Aunque la perfusión es la principal variable que afecta la captación y la eliminación del gas inerte, la difusión puede limitar la velocidad de intercambio de gases inertes en ciertas condiciones. La difusión se limita si la velocidad de intercambio del gas inerte por perfusión es muy rápida, si la perfusión tisular es muy baja o si parte del tejido, como el endotelio capilar, opone resistencia a la difusión. La difusión adquiere importancia cuando dos tejidos adyacentes tienen velocidades de perfusión muy distintas. En esta situación la eliminación del gas inerte del tejido más rápido permite que una cantidad adicional del gas inerte entre por difusión al tejido más lento. Por eso el tejido más rápido mantiene la supersaturación por más tiempo. La difusión también es importante tras la formación de burbujas de aire en un tejido durante la descompresión. Las burbujas contienen grandes cantidades de gas inerte (nitrógeno) que puede eliminarse por perfusión tisular sólo después que el nitrógeno se difunde de regreso al tejido. La velocidad a la que el nitrógeno se difunde de la burbuja depende de la superficie de ésta, la presión dentro de la burbuja y la diferencia de presión parcial entre la burbuja y el tejido.

Se supone que la formación de burbujas ocurre en sitios o núcleos específicos del cuerpo durante la descompresión. El número y la localización de estos sitios de nucleación varía de acuerdo con la condición física. Por ejemplo, el ejercicio puede aumentar el número de burbujas que se forman por tribonucleación, un mecanismo que crea burbujas en áreas como las articulaciones, donde pueden generarse grandes presiones negativas por tracción entre las superficies lubricadas por un líquido. Las burbujas que se forman por este mecanismo de vacío pueden originarse en cualquier núcleo de gas preexistente o por formación de novo. Los núcleos gaseosos microscópicos pueden permanecer por mucho tiempo en el cuerpo si se estabilizan en sitios hidrofóbicos. Es posible que estos núcleos gaseosos crezcan y formen burbujas durante la descompresión. Desde el punto de vista experimental hay poca duda de que las burbujas ocasionen enfermedad por descompresión, aunque es posible detectar burbujas asintomáticas por ultrasonido en la circulación durante la descompresión normal. Sin embargo, aún persiste la incertidumbre acerca de los mecanismos de formación de burbujas en el cuerpo y de la forma precisa en la que las burbujas desencadenan las diversas manifestaciones de la enfermedad por descompresión. ENFERMEDAD POR DESCOMPRESION Los factores que regulan la formación de burbujas durante la descompresión se utilizaron para diseñar cuadros para la descompresión segura. El cómputo de perfiles profundidad-tiempo para la descompresión casi siempre supone que la EDC se relaciona con cierto umbral crítico de supersaturación. Esta suposición se contrapone con datos que indican que la EDC ocurre más como un fenómeno estadístico que por un umbral. 6 Por ello, incluso el uso correcto de los cuadros bien probados de descompresión se acompaña de un riesgo pequeño, pero definido, de EDC para buzos que descendieron a 27 fsw o más. Sin embargo, la EDC más grave es resultado de la omisión de la descompresión. Las manifestaciones clínicas de la EDC se atribuyen al crecimiento de burbujas en los tejidos del cuerpo. Los principales sitios donde las burbujas crecen son los espacios articulares, las vainas tendinosas y los tejidos periarticulares, incluso las terminaciones nerviosas periféricas. Las burbujas producen dolor en estos sitios, lo que se conoce como EDC tipo I o enfermedad de los buzos. Las burbujas también se forman en la médula espinal y otras áreas del sistema nervioso central (SNC); ésta se llama EDC grave o tipo II. La EDC a veces afecta el sistema audiovestibular, aunque esto es hasta cierto punto raro. Las manifestaciones clínicas de la EDC se resumen en el cuadro 108-2. El tipo I de la enfermedad predomina con un índice de 4:1 en los buzos militares y comerciales. La enfermedad de altura, o disbarismo, casi siempre se acompaña de EDC tipo I leve o moderada. Quienes trabajan en túneles tienen una incidencia publicada de 0.7 a 1.5% de EDC, que consiste sobre todo en manifestaciones tipo I en rodilla y pierna. 7 Por el contrario, algunos datos de investigación sugieren un predominio de 3:1 de síntomas tipo II en los buzos recreativos. 8 Las razones de esta diferencia tras el buceo deportivo no se conocen con certeza, aunque es probable que no se informen todos los casos de EDC tipo I; además el retraso en el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad tipo I permite que evo-

Capítulo 108 Medicina de buceo y casi ahogamiento Cuadro 108-2. Manifestaciones clínicas de la enfermedad por descompresión Tipo I (EDC leve) Extremidades • Dolor ("enfermedad de los buzos"), cambio de conducta que se vuelve de bufón y poco seria, obstrucción linfática, entumecimiento y parestesias, casi siempre en articulaciones grandes, como hombros, codos y rodillas Piel • Moteado, prurito, exantema, palidez, urticaria, edema Tipo II (EDC grave) Sistema nervioso central Cerebro • Cefalea, convulsiones, pérdida de la conciencia, trastornos visuales, hemiparesia, afasia, temblor, ataxia (tartamudeo) Médula espinal • Dolor en la espalda baja o cintura pélvica, paraparesia, retención urinaria, incontinencia EDC audiovestibular • Tinnitus, vértigo, nistagmo, hipoacusia, náuseas y vómito Cardiopulmonar (sofocación) • Disnea, tos, sibilancias, colapso hemodinámico

lucione a la forma más grave en algunos casos. También es más probable que los buzos recreativos omitan la obligación de descompresión, lo que incrementa la probabilidad de EDC grave. Una de las formas más problemáticas de EDC grave es la lesión de la médula espinal. 9 Los mecanismos precisos de esta forma de EDC aún no se comprenden por completo. En animales de experimentación esta lesión se desencadena por burbujas intravasculares que se forman en el plexo venoso epidural de baja presión. 10 Este lecho venoso es susceptible a la formación de burbujas por su flujo sanguíneo bajo y bidireccional. Es fácil que los trombos inducidos por las burbujas obstruyan la salida venosa del plexo, lo que causa la lesión isquémica de la médula espinal. A pesar de la evidencia de formación de burbujas en el plexo venoso espinal, parece que la formación intravascular de burbujas es poco frecuente. Es probable que la mayor parte de las burbujas intravasculares se origine en la interfaz tejido-sangre y que lleguen a la circulación para ser absorbidas en los pulmones. En la circulación, los efectos activos de la superficie de las burbujas en la interfaz sangre-burbuja producen cambios hematológicos que incluyen activación del complemento, agregación y destrucción de plaquetas y neutrófilos, liberación de mediador, fibrinólisis y actividad procoagulante. Las funciones precisas de estos factores en la patogénesis de la EDC aún no se determinan. Cuando muchas burbujas se liberan a la circulación venosa, es posible que interactúen con la circulación pulmonar y produzcan dolor torácico, disnea, irritación faríngea y tos. Este síndrome se conoce como sofocación y puede llegar hasta el colapso cardiovascular y la muerte si no se trata. Algunas de estas burbujas también cruzan el lecho capilar como microembolias gaseosas. Las burbujas intravenosas pueden pasar a la circulación arterial en buzos con EDC mediante el cortocircuito de derecha a izquierda; o sea, la ventana oval permeable. 11 Sin embargo, esta anomalía cardiaca se observa en cerca

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de 20% de la población normal y no se conoce con seguridad su participación precisa como factor de riesgo para la EDC. Los buzos con sofocaciones pueden presentar síntomas minutos a horas después de la descompresión. Es probable que las manifestaciones sean progresivas y se producen síntomas neurológicos graves si ocurre arteriolización de las burbujas venosas. La exploración física revela taquipnea, taquicardia, cianosis, estertores, sibilancias y jadeo en casos avanzados. El análisis de gases arteriales a menudo revela hipoxemia e hipocapnia o normocapnia. La radiografía del tórax muestra infiltrados pulmonares difusos similares al síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto (SIRA).12 BAROTRAUMA PULMONAR El barotrauma pulmonar es una consecuencia potencialmente grave de la falta de salida de los gases expansivos de los alveolos durante el ascenso. La inflación excesiva de los pulmones puede ocasionar rotura alveolar y enfisema intersticial pulmonar. Es posible que la rotura alveolar cause neumotorax, enfisema mediastínico o de tejidos blandos, neumopericardio o embolia gaseosa arterial (EGA). La inflación pulmonar excesiva durante el ascenso cuando se bucea con aire comprimido es más probable que ocurra con suspensión respiratoria, pérdida de la conciencia u obstrucción local de las vías respiratorias con atrapamiento de gas. La inflación pulmonar excesiva también puede ocurrir después de la descompresión explosiva de una aeronave a gran altitud. La rotura pulmonar durante un ascenso de alto riesgo también depende de varios factores fisiológicos que incluyen la distensibilidad pulmonar, la presión transpulmonar y el volumen pulmonar. El cierre de las vías respiratorias y el atrapamiento de aire inducido por la inmersión en posición vertical incrementan el riesgo de rotura pulmonar durante el ascenso libre.13 El pulmón se rompe cuando la presión dentro del pulmón es mayor que la de la superficie corporal por cerca de 100 cmH 2 0. La diferencia entre la presión alveolar y la pulmonar es cercana a 50 cmH 2 O durante la suspensión respiratoria con capacidad pulmonar total (CPT). Por ello la presión hidrostática ambiental fuera del cuerpo durante el ascenso debe disminuir 50 cmH 2 O más para que el pulmón se rompa. Si la distensibilidad pulmonar y de la pared torácica con CPT es de 15 ml por cmH 2 O, entonces el pulmón debe aumentar 15 ml x 50 cmH 2 O o 750 ml durante el ascenso antes de romperse. La ley de Boyle (véase cuadro 108-1) permite determinar la presión ambiental aproximada de la cual debe ascender un buzo para que ocurra rotura pulmonar durante una suspensión respiratoria con CPT. En la superficie, P1 = 1.0 ATA; supóngase que V1 = 7 000 ml. Entonces, V2 = 7 000 - 750 o 6 250 ml. Por tanto: (1.0)(7 000 ml) = P2(6 250 ml)

(108-2)

P2 = 1.0(7 000J6 250) = 1.12 ATA o 4.0 pies

(108-3)

Este cálculo ilustra cómo la inflación pulmonar excesiva y la embolia gaseosa arterial pueden ocurrir en agua poco profunda cuando quien bucea con aire comprimido asciende con demasiada rapidez. El cálculo también señala que los cambios

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del volumen fraccional son mayores con presiones hidrostáticas más bajas. Este principio explica el hecho de que la cantidad de gas que se libera al sistema venoso pulmonar tras la presurización excesiva de los pulmones durante el ascenso puede ser muy grande.

Embolia gaseosa venosa y arterial Las embolias gaseosas intravasculares ocurren con bastante frecuencia en el buceo con aire comprimido, así como en diversas situaciones clínicas. (Véase cap. 26.) Como se mencionó antes, las burbujas venosas asintomáticas se forman durante y después de la descompresión. En circunstancias clínicas incluso la infusión intravenosa cuidadosa de soluciones o materiales de contraste puede acompañarse de embolia gaseosa venosa (EGV). Por lo general estas embolias son asintomáticas si el volumen total del gas es pequeño y no cruza hacia la circulación arterial. La EGV tiene consecuencias fisiopatológicas en cuatro situaciones: 1) arterialización de las burbujas a través de la vascultura pulmonar, 2) arterialización de las burbujas por una ventana oval permeable, 3) obstrucción de los vasos principales del corazón por el émbolo gaseoso venoso y 4) interacción biofísica entre el aire y la sangre. Incluso una pequeña cantidad de gas puede ocasionar morbilidad sustancial o muerte cuando las burbujas se arterializan. 14,15 La vasculatura pulmonar es un filtro efectivo para la EGV mayor de unos 20 μm de diámetro. 16 Esta barrera no es absoluta puesto que se comprobó que las bubrujas de 500 μm cruzan el pulmón en algunas situaciones. En varios animales se demostró el rebosamiento de EGV en toda la vasculatura pulmonar. En perros el rebosamiento de las venas pulmonares ocurre cuando la velocidad de formación de burbujas intravenosas es de 0.3 ml/kg/min.14 La velocidad de cruce y el tamaño mínimo filtrable de EGV aumentan en caso de incremento del gradiente entre la presión arterial pulmonar y venosa pulmonar (Pa — Pv). Las arteriolas pulmonares se constriñen como respuesta a la EGV y la presión de la arteria pulmonar se eleva.17 Conforme más émbolos gaseosos venosos obstruyen la vasculatura, el gradiente Pa — Pv aumenta, lo que reduce la efectividad de filtración de la vasculatura pulmonar y permite el paso de los émbolos. 18 Los cortocircuitos intrapulmonares disminuyen aún más la eficiencia filtrante de la vasculatura pulmonar. Puede producirse una embolia gaseosa paradójica cuando el émbolo venoso se arterializa a través de la ventana oval permeable tanto en buzos como en otros pacientes. 11 La detección de permeabilidad de la ventana oval por ecocardiografía depende de la EGV microcavitaria para producir contraste ultrasónico. El cruce de las burbujas de derecha a izquierda es variable y a veces se requiere maniobra de Valsalva u otras maniobras especiales para elevar la presión auricular derecha. También es posible que el cruce de las burbujas sea espontáneo durante algunas fases del ciclo cardiaco en personas asintomáticas. 19 La probabilidad de embolia gaseosa paradójica es mayor en pacientes con hipertensión pulmonar a causa de vasoconstricción pulmonar regional y obstrucción vascular por embolia gaseosa venosa. La EGV también adquiere importancia fisiológica cuando una gran cantidad de gas obstruye en forma manifiesta vasos grandes de la vasculatura pulmonar o el corazón. En el cora-

zón, el gas se convierte en una espuma que obstruye la entrada y salida, lo que reduce el gasto cardiaco. Además de obstruir la vasculatura pulmonar, el gas o la espuma venosa desencadena vasoconstricción arterial pulmonar, hipertensión pulmonar, broncospasmo y disnea. 20 Las interacciones biofísicas en la interfaz sangre-burbuja complican la obstrucción mecánica simple de la circulación y amplifican los efectos fisiológicos de los pequeños volúmenes de gas intravenoso. La interfaz sangre-burbuja estimula muchos fenómenos bioquímicos como se mencionó antes con respecto a la enfermedad por descompresión. Estos sucesos se relacionan con la liberación de varios mediadores inflamatorios con daño subsecuente al endotelio vascular. El edema pulmonar no cardiógeno puede formarse con rapidez conforme los líquidos inundan los alveolos y el intersticio, e incluso puede llegar al SIRA franco.21 Desde hace mucho tiempo quienes bucean con aire comprimido reconocen una secuencia similar de fenómenos como síndrome posdescompresión o sofocación.22 La EGA puede ocurrir en un buzo que respira aire comprimido por arterialización de un émbolo gaseoso venoso o por embolización arterial directa. La EGA es la segunda causa de accidentes fatales durante el buceo deportivo después del ahogamiento. La fuente más usual de EGA en el buceo es el barotrauma pulmonar con rotura de la vasculatura pulmonar y entrada de gas a presión a las venas pulmonares, como se discutió antes. Se observa una fisiopatología similar en pacientes con ventilación mecánica que requieren presiones altas en la vía respiratoria para la ventilación o que tienen áreas de intercambio gaseoso deficiente. Es posible que el barotrauma pulmonar que produce EGA en el buzo o en el sujeto con ventilación mecánica no manifieste otra evidencia de barotrauma, como neumotorax, neumomediastino o neumoperitoneo. Ya que la detección de gas en la vasculatura mediante una radiografía no es confiable, el diagnóstico lo sugiere la evidencia clínica de embolización en un órgano terminal, cuya manifestación principal es la isquemia cardiaca o cerebral. 23 Por tanto, los procedimientos prolongados para visualizar el aire pueden comprometer la recuperación de un paciente grave y el tratamiento adecuado de la embolia gaseosa debe comenzar con un alto índice de sospecha diagnóstica en las situaciones propicias. Como la EGV, la EGA es obstructiva, induce vasoconstricción, activa la cascada de coagulación y el complemento, y al final estimula la agregación plaquetaria y de neutrófilos, lo que conduce a la liberación de varios mediadores inflamatorios con el daño subsecuente al endotelio vascular. Incluso las EGA pequeñas conllevan la posibilidad de lesión permanente y nunca deben considerarse benignas. Aunque las EGA pequeñas (0.5 ml) pueden ocasionar la muerte en animales si el gas obstruye porciones de un lecho vascular crítico, la magnitud de la lesión casi siempre parece relacionarse con la dosis de gas intravascular. En el corazón, la respuesta miocárdica a la embolia es similar a la insuficiencia coronaria de cualquier causa. Las arritmias ventriculares y la elevación o depresión del segmento ST son frecuentes y pueden evolucionar al infarto.24'25 Las manifestaciones cerebrales de la EGA son similares a las de la tromboembolia e incluyen deficiencias neurológicas focales, pérdida de conciencia, convulsiones y muerte. La diferenciación clínica entre la EGA y la EGV puede compli-

Capítulo 108 Medicina de buceo y casi ahogamiento carse porque resulta difícil excluir la posibilidad de derramamiento arterial y cualquiera de las dos puede ir precedida por colapso cardiovascular. Los buzos con aire comprimido que sufren EGA suelen ser inexpertos y a menudo aparecen en forma súbita en la superficie después de bucear. Por lo general gritan al llegar a la superficie, lo que indica un ascenso rápido con la glotis cerrada; a veces emergen inconscientes. En ocasiones la embolia se complica por neumotorax o neumomediastino y se acompaña de signos clínicos de barotrauma pulmonar que incluyen crujido mediastínico (signo de Hamman), aire subcutáneo y neumotorax a tensión. El inicio clínico de la EGA es bastante súbito y casi siempre se presenta con síntomas isquémicos cerebrales. Las manifestaciones neurológicas suelen aparecer unos cuantos segundos o minutos después del ascenso. De no ser así, los signos y síntomas son los de la enfermedad neurológica por descompresión y tienden a ser progresivos. Los síntomas iniciales de la EGA rara vez aparecen más de 2 h después del ascenso; el inicio tardío de las manifestaciones sugiere EDC. Los hallazgos clínicos usuales de la EGA aguda comprenden cefalea, dolor pleurítico, confusión, náuseas, vómito, pérdida visual, hemiparesia, convulsiones e inconsciencia. Además los niveles de cinasa de creatina pueden elevarse después de la EGA por buceo, lo que indica lesión de músculo esquelético y cardiaco. 26

Tratamiento de la enfermedad por burbujas de gas TRATAMIENTO COADYUVANTE El tratamiento inmediato de la EGV o la EGA comienza con la identificación del problema y la prevención de embolización adicional. En caso de EGV importante de cualquier causa es probable que se ausculte un soplo precordial en "rueda de molino" que se debe al aire en el ventrículo derecho. 27 La colocación del paciente en decúbito lateral izquierdo y posición de Trendelenburg como un esfuerzo para evitar el paso por la ventana oval permeable con embolización cerebral es una práctica clínica estándar justificada por la experiencia tanto en caso de embolia gaseosa como de EDC tipo II.27,28 También se sugiere la posición de Trendelenburg para reducir el diámetro de las burbujas cerebrales por aumento en la presión hidrostática en el cráneo. Sin embargo, los estudios recientes en animales sugieren que esta posición no es eficaz porque es el flujo de sangre lo que determina el trayecto de los émbolos gaseosos y no la flotabilidad de las burbujas. 28,29 Asimismo la permanencia prolongada en posición de Trendelenburg se acompaña de incremento del edema cerebral en animales. La ventilación inmediata con oxígeno a 100% ayuda a corregir la hipoxemia, aumenta el gradiente de difusión del nitrógeno hacia fuera de las burbujas y hace que el diámetro de éstas disminuya. 30,31 Es posible que se requieran vasopresores y antiarrítmicos para combatir la hipotensión y las arritmias ventriculares que se relacionan con la embolia gaseosa significativa. En modelos experimentales de EGA cerebral se observó que 2 a 4 mg/min de lidocaína después de una dosis de impregnación de 1 mg/kg aminoran la lesión cerebral posterior a la embolia. 32,33

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La terapéutica coadyuvante, aparte del oxígeno, para la embolia gaseosa y la EDC es limitada, y consiste en corregir la hemoconcentración con soluciones intravenosas y tratar las complicaciones. Se recomienda la administración de corticosteroides parenterales como la dexametasona a razón de 4 mg cada 6 h, como un esfuerzo para disminuir el edema cerebral o espinal después de la EGA y la EDC grave. No se cuenta con evidencia experimental que demuestre la eficacia de los corticosteroides en ninguna de estas situaciones. Aún está por comprobarse si las dosis altas de corticosteroides, como las que se emplean en el traumatismo agudo de la médula espinal, tienen alguna utilidad. Es posible que se forme una úlcera por estrés después de la EGA, por lo que la profilaxis específica debe ser rutinaria. Las interacciones entre la sangre y las burbujas que se describieron antes alguna vez llevaron a recomendar el tratamiento de la EGA cerebral con heparina. Sin embargo, aún no se demuestra que sea eficaz y produce hemorragias en áreas de infarto cerebral inducido por la embolia gaseosa. 32 TRATAMIENTO DE RECOMPRESION Las burbujas de gas en los tejidos o la circulación se resuelven en forma espontánea, pero la administración de oxígeno y la recompresión pueden incrementar mucho la velocidad con la que se eliminan. La recompresión y la administración de oxígeno hiperbárico constituyen el tratamiento principal para la EDC y la EGA.33 La resolución de las burbujas se relaciona con su tamaño y la diferencia en la presión parcial que exista entre la cavidad gaseosa y el tejido que respira. Esta diferencia en la presión parcial se debe a la falta de saturación propia de la sangre venosa, la que a su vez es resultado de la diferencia en la solubilidad del oxígeno y el dióxido de carbono en el tejido. El CO 2 es 20 veces más soluble en los tejidos corporales que el oxígeno. Conforme el oxígeno se consume, se repone por dióxido de carbono proveniente de la oxidación de sustratos a un ritmo aproximado de 0.8 moles de CO 2 por cada mol de oxígeno reducido. Por ello, el oxígeno que entra al tejido con una PO 2 arterial de 100 m m H g deja los capilares venosos con una PO 2 de 40 mmHg. En contraste, el CO2 entra a 40 mmHg y sale a sólo 46 mmHg. El resto de la presión de gas en los tejidos se debe al nitrógeno, que es inerte y en equilibrio tiene la misma presión parcial, 573 mmHg, en ambos lados de la circulación. Por tanto, la suma de las presiones parciales en el sistema venoso es 54 mmHg menos que en el sistema arterial. Esta "ventana de oxígeno" proporciona un gradiente de presión potencial para la eliminación de nitrógeno. Conforme un saco o burbuja de gas se colapsa por el consumo metabólico del oxígeno, la presión interna de nitrógeno debe elevarse sobre la presión de nitrógeno en los tejidos porque la presión total dentro de la burbuja permanece en equilibrio con la presión ambiental. El nitrógeno se reabsorbe en forma gradual de esta forma. La ventana de oxígeno puede expandirse durante y después de la descompresión y durante la recompresión mediante la administración de presiones parciales altas de oxígeno. El oxígeno disminuye la presión tisular de nitrógeno y aumenta el gradiente de presión parcial para el nitrógeno entre la burbuja y el tejido. La administración inmediata de oxígeno en la escena de un accidente de buceo antes de la terapéuti-

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

ca de recompresión aporta claros beneficios al tratamiento de EDC y EGA. Están disponibles varios programas de recompresión efectivos para la EDC si el tratamiento se inicia pronto. Los cuadros de recompresión que emplean recompresión mínima y oxígeno hiperbárico son el tratamiento de elección. El cuadro 6 de Tratamiento de la Marina de Estados Unidos, que utiliza oxígeno hiperbárico intermitente a una profundidad máxima de 2.8 ATA (60 fsw), se convirtió en la norma terapéutica tanto para la EDC primaria como para los síntomas recurrentes. 4 La recurrencia o persistencia de síntomas debe tratarse con el cuadro 6 una vez al día o con el cuadro 5 dos veces al día; por lo general se llega a un punto de recurrencias menos frecuentes después de unos cuantos tratamientos (seis a ocho). La disfunción vesical e intestinal persistente o la debilidad neuromuscular también mejoran con el tratamiento de saturación (p. ej. el cuadro 7 de la Marina de EUA) si se cuenta con los recursos y la experiencia para conducir tratamientos prolongados. 4 En algunos casos de EDC no se dispone de medios para recompresión de oxígeno y tal vez deban usarse cuadros de recompresión de aire. Los cuadros para tratamiento con aire son más prolongados y menos efectivos que los cuadros de oxígeno, además es más probable que ocasionen EDC en el personal que atiende al paciente dentro de la cámara. Las razones para tratar tanto la EGA como la EGV con importancia clínica con oxígeno hiperbárico son tres. Primera, el aumento en la presión ambiental ejerce compresión mecánica del émbolo gaseoso e incrementa el índice superficie:radio de la burbuja, lo que mejora la difusión de nitrógeno proveniente de ésta. Segunda, mientras mayor sea la tensión de oxígeno en la sangre, mayor será el gradiente a través de la interfaz sangre-burbuja. Tercera, la cantidad de oxígeno disuelto en el plasma (cerca de 6 ml de O2 por decilitro de plasma a 2.8 ATA) durante la aplicación de oxígeno hiperbárico puede ser suficiente para detener o revertir la isquemia si hay corriente plasmática alrededor de los émbolos gaseosos pequeños que obstruyen el flujo de los eritrocitos. La profundidad y la duración óptimas para el tratamiento con oxígeno hiperbárico de la embolia gaseosa aún no se conocen. La experiencia de la Marina de EUA con la embolia gaseosa después de accidentes de buceo militar condujo al diseño del cuadro 6A.4 Este utiliza la recompresión inicial del paciente con respiración de aire hasta una presión equivalente de 165 fsw (6 ATA) seguida de descompresión rápida a 60 fsw (2.8 ATA) donde el paciente respira oxígeno a 100%. Luego se descomprime la cámara despacio hasta la presión de superficie mientras el paciente respira ciclos de oxígeno alternados con aire. La intención de la compresión inicial profunda en el cuadro 6A es la reducción mecánica de los émbolos a 55% de su diámetro original (si se considera la geometría esférica). Este abordaje es apropiado para una EGA muy reciente o cuando la cantidad de aire intravascular es muy grande. Sin embargo, la compresión profunda con aire en realidad puede permitir la entrada de nitrógeno a los émbolos, por lo que son más grandes después de la descompresión que antes. Esta desventaja puede contrarrestarse en parte si se hace que el paciente respire una mezcla a 50% de oxígeno y nitrógeno durante la compresión para disminuir la fuerza de entrada de nitrógeno a los émbolos. Es necesario señalar que la experiencia reciente con el cuadro 6 de la Marina de EUA en el trata-

miento de la embolia gaseosa sugiere que se obtienen resultados igualmente satisfactorios cuando se elimina la compresión inicial a 6 ATA y el paciente respira oxígeno a 100% durante la compresión a 2.8 ATA. Esto comprime los émbolos a cerca de 70% de su diámetro original y acelera la liberación de nitrógeno. El cuadro 6, que en principio se diseñó para el tratamiento de la enfermedad por descompresión tipo II, es más adecuado para las cámaras hospitalarias y resulta muy conveniente para los pacientes graves que sufren embolia gaseosa a presión barométrica normal. Como la EDC, la recurrencia o persistencia de síntomas de la embolia gaseosa responde a varios tratamientos diarios con el cuadro 6 hasta que ya no se observa mejoría adicional. Muchos hospitales no cuentan con la experiencia o el equipo para tratar a un paciente grave en una cámara hiperbárica. En este caso es probable que deba trasladarse al sujeto a una instalación con el equipo adecuado. Esto puede hacerse por tierra o por aire en tanto la aeronave pueda presurizarse a 1 ATA o vuele con seguridad por debajo de 1 000 pies de altitud para evitar cualquier incremento adicional en el tamaño de los émbolos gaseosos. Incluso el tratamiento recompresivo tardío es útil después de una embolia gaseosa cerebral. 34 Es posible obtener la asesoría de un médico especialista en medicina de buceo para el tratamiento o referencia de lesiones relacionadas con el buceo las 24 h del día en la línea telefónica de la Divers Alert Network (DAN) (919) 684-8111. La DAN es una organización no lucrativa que reúne y difunde información referente a seguridad en el buceo y lesiones secundarias, está asociada con el FG Hall Hypo-Hyperbaric Center del Centro Médico de la Universidad de Duke.

Casi ahogamiento FISIOPATOLOGIA Las consecuencias inmediatas del casi ahogamiento se atribuyen a la asfixia. El intercambio gaseoso pulmonar efectivo cesa y la víctima sufre las consecuencias fisiológicas de la hipoxia y la hipercapnia. Ya se publicaron revisiones excelentes acerca del tratamiento en la escena del casi ahogamiento y sus características demográficas, y no se repetirán aquí. 35-37 Esta sección resume la fisiopatología de los sistemas que se afectan con mayor frecuencia durante el casi ahogamiento y que se tratan en la UCI: pulmones, cerebro, corazón y ríñones. PULMON La fisiopatología de la lesión pulmonar en el casi ahogamiento es compleja. La obstrucción de las vías respiratorias inicia cuando el agua dulce o salada entra en contacto con la mucosa de las vías respiratorias bajas y estimula el laringospasmo intenso. El laringospasmo puede tener efecto protector en algunos casos si la hipoxemia se limita por un periodo de inmersión breve. Cerca de 10 a 15% de las víctimas aspira volúmenes triviales de agua, aunque algunos de estos individuos expermientan deprivación de oxígeno de magnitud y duración suficientes para producir encefalopatía hipóxica o arritmia ventricular como resultado directo del laringospasmo. 38 La aspiración tanto de agua salada como de agua dulce también induce obstrucción mecánica de las vías respiratorias con un pequeño componente de vías respiratorias. La broncocons-

Capítulo 108 Medicina de buceo y casi ahogamiento fricción, el edema mucoso y el taponamiento por agua y detritos suspendidos, como algas, diatomeas, arena, lodo, dientes y contenido gástrico, agravan la obstrucción. 39 La aspiración incluso de pequeñas cantidades de agua dulce o salada causa un descenso rápido y profundo en la distensibilidad pulmonar, lo cual produce áreas con índice bajo persistente de ventilación/perfusión (VJQ) y cortocircuito.39,40 Por tanto, la aspiración de agua puede ocasionar hipoxemia más prolongada que el laringospasmo solo. Algunos de los mecanismos de cambios tempranos en el intercambio gaseoso pulmonar se aclararon en modelos animales y en general son atribuibles a la pérdida de factor tensoactivo o de su actividad, al daño del epitelio alveolar y del endotelio capilar, y al encharcamiento alveolar. El vómito y la aspiración del contenido gástrico son frecuentes en seres humanos durante el casi ahogamiento y agravan la lesión mucosa y epitelial alveolar. La combinación de encharcamiento alveolar, pérdida del factor tensoactivo o su función con atelectasias y daño alveolar puede causar hipoxemia progresiva por cortocircuito intrapulmonar, que tal vez alcance 70% del gasto cardiaco en los casos graves. 39,41 La lesión fisiopatológica culmina en síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) varias horas o días después del incidente en cerca de 40% de las víctimas.42,43 La hipoxemia casi siempre requiere tratamiento con oxígeno complementario a una fracción inspirada de oxígeno (FIO2) alta, la cual puede agregar la toxicidad por oxígeno al SIRA. Por fortuna, es más probable que el SIRA que ocurre después de un casi ahogamiento sea reversible en comparación con el SIRA de otras causas. 43 CEREBRO El casi ahogamiento es la segunda causa de muerte cerebral, después del traumatismo, en niños que ingresan a una UCI pediátrica. 44 La fisiopatología del daño cerebral en estos accidentes es la anoxia global o la hipoxia grave y difiere poco de cualquier otra causa. La anoxia o hipoxia prolongada produce daño neuronal difuso que, cuando es grave, afecta la función de la barrera hematoencefálica con el edema cerebral consecuente. Es probable que la presión intracraneal (PIC) aumente conforme el edema se forma, lo que reduce aún más la perfusión cerebral, exacerba la hipoxia cerebral y en los casos graves conduce a la herniación. Es poco frecuente que ocurran incrementos muy intensos en la PIC después del casi ahogamiento, pero tienden a aparecer 24 h o más después de la reanimación inicial en pacientes que ya presentan cierta evidencia de disfunción neurológica. 43 Algunos médicos creen que un aumento de la PIC en espiral es indicador de la gravedad de la lesión neurológica inicial y continua, en lugar de una causa mayor de la lesión.43,45 Las principales diferencias potenciales entre el casi ahogamiento y las lesiones cerebrales anóxicas de otras causas son el reflejo de inmersión y el enfriamiento (hipotermia). 46 El reflejo de inmersión es sólo un vestigio en los seres humanos y es más evidente en niños pequeños durante la exposición al agua fría.46,47 El casi ahogamiento en agua fría con hipotermia rápida hace más lento el metabolismo cerebral, por lo que retrasa los efectos nocivos de la anoxia. 48 Estos factores pueden tener importancia porque se relacionan con un mejor pronóstico después de un casi ahogamiento de apariencia grave en algunos pacientes. 47,49

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CORAZON En el casi ahogamiento grave se presentan arritmias auriculares y ventriculares, en especial fibrilación ventricular, aunque algunos autores sólo refieren "paro cardiaco". 50 Los estudios más antiguos del ahogamiento en animales demostraron hemolisis y cambios rápidos e importantes en las concentraciones de electrólitos sanguíneos después de la instilación de agua dulce y salada a los pulmones. Estas respuestas se relacionaron con la ocurrencia de arritmias ventriculares. Los estudios en humanos no confirman cambios electrolíticos significativos incluso en pacientes con fibrilación ventricular. 51 Una excepción notable es el ahogamiento en aguas del Mar Muerto, el cual tiene un contenido de minerales mucho mayor que el agua de otros océanos. Las víctimas de casi ahogamiento en el Mar Muerto experimentaron hipernatremia, hipercloremia, hipermagnesemia e hipercalcemia en forma lenta durante 24 h después de la exposición por la absorción de electrólitos a partir del tubo digestivo tras deglutir grandes cantidades de agua durante el incidente. Estos cambios electrolíticos ocasionaron fibrilación ventricular fatal en uno de los ocho pacientes publicados. 49 El casi ahogamiento en seres humanos difiere mucho de los estudios animales respecto al volumen de líquido aspirado; es raro que las víctimas humanas aspiren agua suficiente para producir cambios electrolíticos importantes. 51 Además los estudios patológicos en personas después de ahogamiento en agua dulce o salada muestran hipercontracción del miocito y sarcómeras hipereosinófilas en el corazón. Estos cambios patológicos son característicos del exceso de catecolaminas y sugieren que una estimulación adrenérgica intensa contribuye a las arritmias después del casi ahogamiento. 52 Por tanto, es más probable que la causa de la fibrilación ventricular en personas se deba a hipoxia, acidosis respiratoria y metabólica, y exceso de catecolaminas. Una revisión retrospectiva de los casos de niños con muerte cerebral demostró que el infarto miocárdico se relacionaba a menudo con el casi ahogamiento. 53 RIÑON Se desconoce la incidencia de insuficiencia renal después de un episodio de casi ahogamiento, pero se publica con mucho menos frecuencia que la lesión pulmonar, cerebral o cardiaca. La complicación renal que se refiere más a menudo es la oliguria, atribuible a necrosis tubular aguda. 54 La causa probable de necrosis tubular aguda en estas circunstancias es hipoxemia e hipotensión. El casi ahogamiento pocas veces se complica por rabdomiólisis y hemolisis con coagulación intravascular diseminada. 55,56 La hemolisis y la coagulación intravascular diseminada también contribuyen a la necrosis tubular aguda. Aunque los pacientes con insuficiencia renal aguda después de casi ahogamiento pueden requerir diálisis transitoria, la mayoría recupera la función renal normal. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES El casi ahogamiento en adultos y adolescentes se acompaña de varios factores predisponentes y lesiones que lo complican. Es fácil pasar por alto estos factores en el sujeto inconsciente y grave. Deben sospecharse en todos los casos porque pueden influir en el tratamiento y el pronóstico.

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

El alcohol y otros fármacos a menudo están implicados en el casi ahogamiento del adulto. 57 Sobre todo los sedantes y el alcohol complican la evolución inicial del paciente en la UCI porque exacerban la hipotermia y la hipotensión, afectan el estado mental y deprimen el impulso respiratorio. Deben medirse los niveles de agentes tóxicos y alcohol en los pacientes con complicaciones que ingresan a la UCI. Otros factores que predisponen al casi ahogamiento incluyen fenómenos fisiopatológicos adversos en el nadador adulto que no presenta mayores alteraciones. El infarto miocárdico, las arritmias cardiacas, las convulsiones, la hemorragia subaracnoidea y la EGA en el buzo participan en muchos episodios.57 Estos fenómenos a veces requieren esfuerzos diagnósticos extraordinarios en el ambiente inmediato posreanimación de la UCI. El electrocardiograma (ECG) debe ser una valoración rutinaria porque el corazón es un órgano blanco para la hipoxemia en estas víctimas. Las mediciones en serie de enzimas cardiacas ayudan a confirmar el diagnóstico de infarto miocárdico cuando los cambios ECG no son diagnósticos. Es necesario excluir la presencia de hemorragia intracraneal o estado epiléptico en pacientes con evolución complicada por disfunción neurológica. Debe considerarse la recompresión y el tratamiento con oxígeno hiperbárico en el buzo casi ahogado con obnubilación, coma u otra deficiencia neurológica (véase sección Embolia gaseosa venosa y arterial). Las lesiones raquídeas y craneales son comunes en las víctimas de casi ahogamiento. Por lo general ocurren cuando un nadador se sumerge en agua poco profunda y golpea el fondo o algún objeto sumergido con la cabeza.57 Otra situación usual se refiere a un accidente en vehículo automotor que deja al pasajero sumergido en algún cuerpo de agua. Se conocen informes de fracturas por estallamiento de las vértebras cervicales que producen tetraplejía en estas circunstancias. Además los traumatismos en la piel, el oído medio o los senos

paranasales sufridos durante el casi ahogamiento sirven como puertas de entrada para la infección.58 Estas lesiones deben considerarse en el paciente de la UCI víctima de casi ahogamiento. TRATAMIENTO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Las principales indicaciones para el ingreso del paciente casi ahogado a la UCI son insuficiencia respiratoria, paro cardiaco o arritmia y obnubilación o coma. A menudo el paciente es intubado antes de entrar a la unidad. El cuadro clínico puede incluir cianosis, taquicardia, hipotensión o hipertensión, hipotermia (cuya detección a veces requiere un termómetro de bajas temperaturas), dificultad respiratoria con esputo espumoso y teñido con sangre, estertores difusos y sibilancias. El estudio inicial de laboratorio con frecuencia revela acidosis metabólica (por ácido láctico) e hipoxemia en el análisis de gases arteriales. Los electrólitos séricos rara vez se modifican mucho excepto por un descenso en la concentración de bicarbonato. 59 No obstante, el casi ahogamiento en líquidos industriales o en el Mar Muerto altera los electrólitos séricos. Por ejemplo, un varón de 28 años presentó hipercalcemia grave después de un incidente de casi ahogamiento en un recipiente industrial con líquido de un pozo de perforación petrolero que contenía sales de calcio.60 La hipoglucemia es frecuente.61 La hemolisis y la rabdomiólisis, cuando se observan, tienden a presentarse en una etapa temprana de la evolución clínica a menos que sean consecuencia de sepsis tardía. Las anormalidades ECG comprenden evidencia de isquemia o lesión y arritmias ventriculares y auriculares. Los hallazgos radiográficos iniciales van desde infiltrados en parches hasta enfermedad difusa de espacios aéreos (fig. 108-2). El aumento progresivo de los infiltrados parenquimatosos en cuestión de horas o días no es inusual.

Fig. 108-2. Radiografía torácica 2 h después de un episodio de casi ahogamiento que muestra infiltrados típicos en parche.

Capítulo 108 Medicina de buceo y casi ahogamiento CUIDADOS RESPIRATORIOS La ventilación mecánica puede ser un gran reto en la víctima de casi ahogamiento con lesiones graves. Como se discutió antes, en todos los tipos de casi ahogamiento puede encontrarse atelectasia y edema pulmonar por la falta de factor tensoactivo y daño epitelial con cortocircuito intrapulmonar. Puede ocurrir SIRA con aumento concomitante en las presiones de vías respiratorias, lo que predispone al barotrauma pulmonar y la embolia gaseosa. Es posible que la presencia de cuerpos extraños en las vías respiratorias complique aún más estas situaciones. Es mejor evitar la sedación o parálisis con fármacos como el pancuronio en estos pacientes porque esos agentes afectan la realización del examen neurológico. Sin embargo, el uso cuidadoso de estos fármacos puede mejorar la ventilación mecánica porque sincroniza al paciente con el ventilador y disminuye las presiones de la vía respiratoria y el riesgo de barotrauma. Las ventajas de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) en la disminución del cortocircuito intrapulmonar pueden ser drásticas en la hipoxemia grave después del casi ahogamiento. El tratamiento de los niños con SIRA después del incidente no mejoró el pronóstico, pero alivió un poco la función pulmonar. 62 La insuficiencia respiratoria en el casi ahogamiento puede complicarse por factores distintos a la atelectasia y el cortocircuito intrapulmonar. La obstrucción de la vía respiratoria puede ocurrir como broncospasmo o por un cuerpo extraño. El tratamiento broncodilatador con agonistas beta inhalados y teofilina ayuda al paciente con sibilancias difusas. Las personas con atelectasia localizada que no mejora con la ventilación efectiva o quienes presentan sibilancias localizadas deben someterse a broncoscopia con fibra óptica para excluir o extraer un cuerpo extraño. Muchos accidentes de casi ahogamiento suceden en agua contaminada con desechos humanos o animales, o que contiene bacterias u hongos patógenos. El pulmón es la vía de entrada más frecuente para una gran variedad de estos microorganismos. La infección se manifiesta por fiebre dos a siete días después del incidente y obliga a realizar cultivos de esputo y sangre antes de iniciar el tratamiento antibiótico. 63 La cobertura antibiótica profiláctica no mejora el pronóstico después del casi ahogamiento y el uso rutinario de antimicrobianos no está indicado. El cuadro 108-3 resume las infecciones publicadas. Resulta crucial tener en mente la posibilidad de infecciones por microorganismos inusuales porque su cultivo puede demandar requerimientos específicos que muchos laboratorios hospitalarios de microbiología no ofrecen en forma rutinaria. 58 REANIMACION CEREBRAL Las medidas terapéuticas para la reanimación cerebral después del casi ahogamiento son objeto de controversia. El debate se complica por los diversos parámetros que influyen en la lesión y la recuperación cerebral, y que comprenden edad de la víctima, temperatura del agua y tiempo de sumersión (o periodo de asfixia), lesiones concomitantes y enfermedad preexistente. 68 Informes anecdóticos de recuperación neurológica completa o casi completa en relación con medidas terapéuticas específicas después de inmersión prolongada complican aún más la discusión. Las incertidumbres pronosticas iniciales acerca de la recuperación cerebral des-

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Cuadro 108-3. Aislados microbianos relacionados con infección en víctimas de casi ahogamientoa Bacterias

Tipo de agua

Klebsiella oxytoca Especies de Herellea Neisseria meningitidis Pseudomonas aeruginosa histeria monocytogenes Plesiomonas shigelloides Edwardsiella tarda Chromobacterium violaceum Aeromonas hydrophila Escherichia coli Proteus mirabilis Staphylococcus aureus Neisseria mucosus Pseudomonas putrefaciens Francisella philomiragia Vibrio parahemolyticus Hongos Pseudoallescheria boydii Aspergillus fumigatus

Referencia

AF AF AF AF AF AF AF AF AM, AF AM, AF AM, AF AM, AF Salobre AM AM AM

64,58 55 55 64 64 64 64 81 64,58 64,58 58,64 64,65 66 58,65 63 58

AF AF

64 64,67

a Microorganismos aislados de esputo o sangre de las víctimas de casi ahogamiento con infección clínica poco después del ingreso. Esta lista no incluye microorganismos recuperados de heridas infectadas. AF = agua fresca; AM = agua de mar.

pues del casi ahogamiento obligan a realizar un esfuerzo completo de reanimación cardiopulmonar que incluya corrección de la hipotermia. 69 La clasificación del estado neurológico de las víctimas 1 o 2 h después de la reanimación permite hacer una evaluación sistemática del pronóstico. Un sistema con discriminación razonable para establecer el pronóstico en seres humanos subdivide a los pacientes después de la reanimación en las categorías que se muestran en el cuadro 108-4.47,48 La mejor discriminación para el pronóstico mediante este sistema se encontró en los niños, grupo en el que todas las víctimas de la categoría A y B (n = 57) se recuperaron por completo. Las víctimas del nivel C (n = 39) sufrieron una morbilidad cerebral de 33.3 y 23.9% (mortalidad más morbilidad = 56.2%), con el menor índice de supervivencia en el grupo C.3.48 En otra serie de pacientes que incluyó a 52 adultos, los sujetos de la categoría A se recuperaron por completo y 2 adultos y 1 niño de la categoría B al final sucumbieron al

Cuadro 108-4. Clasificación de las víctimas de casi ahogamiento después de la reanimación inicial Categoría A Categoría B Categoría C C.l C.2 C.3

Despierto, consciente Obnubilación, estuporoso con posibilidad de despertar Comatoso La categoría C se subdivide en: Postura de descorticación Postura de descerebración Flácido

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos

barotrauma u otras complicaciones. 47 Ocho de 11 (73%) adultos y 8 de 18 (44%) niños de la categoría C se recuperaron por completo en esa serie. El uso del régimen de reanimación cerebral conocido como HIPER (hiperhidratación, hiperpirexia, hiperexcitabilidad e hiperrigidez) sugirió que era posible aumentar el porcentaje de víctimas infantiles de la categoría C que alcanza la recuperación completa. 48 La nemotecnia se refiere a la sobrehidratación, la fiebre, la excitabilidad y la rigidez muscular que algunos pacientes presentan. Se pensó que estos hallazgos ejercían una influencia adversa sobre el pronóstico y se recomendó un tratamiento agresivo para minimizarlos. El tratamiento HIPER consiste en corticosteroides sistémicos, diuréticos osmóticos, hiperventilación, coma barbitúrico y relajantes musculares para minimizar el edema cerebral y reducir la presión intracraneal. También se sugirió la hipotermia controlada (32°C, 89.6°F) para disminuir el metabolismo neuronal. 49 Es imperativo vigilar la PIC para guiar un tratamiento tan agresivo. Este régimen se basa en el razonamiento de que el control de la PIC reduciría al mínimo el daño neuronal tras la anoxia difusa. Sin embargo, la fisiopatología de la lesión cerebral después del casi ahogamiento sugiere que el aumento en la PIC que se observa 24 a 48 h después del incidente puede ser el resultado de lesión neuronal grave, en lugar de la causa. Las revisiones críticas y la experiencia subsecuente con el tratamiento HIPER no confirmaron su eficacia y subrayaron los posibles efectos nocivos.38,43,69 Una revisión retrospectiva de 40 víctimas de casi ahogamiento de la misma institución que publicó la experiencia original con el régimen HIPER encontró una mayor incidencia de sepsis e insuficiencia orgánica múltiple en pacientes tratados con hipotermia. 58 Es posible que esto se deba a la supresión inmunológica inducida por el frío (incluye neutropenia) complicada por broncorrea y disminución en la limpieza mucociliar secundarias al frío.68 Los corticosteroides son un medio eficaz para reducir el edema que rodea los tumores cerebrales, pero aún no se demuestra ningún beneficio para disminuir el edema cerebral secundario a traumatismo, hemorragia intracerebral o apoplejía. En ausencia de evidencia convincente de que los corticosteroides disminuyen el edema y la PIC, y de que la reducción de la PIC mejora el pronóstico neurológico después del casi ahogamiento, estos agentes deben evitarse porque son inmunosupresores y predisponen a infección y úlcera gástrica.70 Aunque la hipotermia y los barbitúricos reducen la PIC en algunas circunstancias, todavía no se prueba que su empleo mejore el pronóstico neurológico. Los intentos para disminuir la PIC por diuresis osmótica tampoco mejoran el pronóstico neurológico y pueden inducir hiperosmolaridad e insuficiencia renal. Por eso no se sugiere el uso rutinario de corticosteroides, hipotermia y diuresis osmótica en estos pacientes. La hiperventilación leve es una intervención benigna, en comparación, para reducir la PIC en forma transitoria; la vigilancia de la PIC ayuda al tratamiento directo en el subgrupo de víctimas con hipertensión intracraneal y mal pronóstico. La experiencia más reciente con vigilancia cerebral agresiva y reanimación de la víctima de casi ahogamiento no muestra beneficio alguno. 71

PRONOSTICO En general, casi 80% de niños y adultos víctimas de casi ahogamiento se recupera sin secuelas, mientras que 2 a 9% sobrevive con daño neurológico. Cerca de 12% de todas las víctimas muere. Noventa por ciento de los sujetos de las categorías A y B, y alrededor de 50% de los de la categoría C sobreviven con recuperación completa, mientras que 10 a 23% de este último grupo sobrevive con secuelas neurológicas permanentes. 42,43,47,51 Por tanto, la insuficiencia respiratoria en ausencia de sepsis o infección pocas veces produce la muerte en hospitales con instalaciones modernas de cuidados intensivos. Varios indicadores, como electrólitos séricos, gases arteriales y valores de pH, hallazgos electroencefalográficos o características clínicas (temperatura corporal, ausencia de respuestas pupilares, paro cardiaco, duración de la sumersión, esfuerzos iniciales de reanimación) y diferencia transcerebral en el contenido de oxígeno, 72 se examinaron para utilizarlos como marcadores iniciales del pronóstico. Ninguno tiene el valor discriminativo suficiente para guiar el tratamiento inicial. Sin embargo, la ausencia de respiración espontánea tras la reanimación es un signo ominoso y siempre se acompaña de daño neurológico grave o muerte. 69 En una revisión retrospectiva de 44 niños todos los sobrevivientes con función neurológica satisfactoria se hallaban despiertos con movimientos voluntarios 24 h después del incidente. 73

Lavado pulmonar total terapéutico La inundación terapéutica del pulmón completo es una forma de casi ahogamiento controlado que se emplea para tratar enfermedades por llenado alveolar, como la neumonía lipoidea, la fibrosis quística y la proteinosis alveolar pulmonar. La principal aplicación actual del lavado pulmonar total es la proteinosis alveolar pulmonar, una enfermedad pulmonar difusa rara cuya causa se desconoce. 74 En ésta, una combinación de Iipoproteínas y detritos celulares no inflamatorios se acumula en los alveolos y crea un cuadro fisiológico con índice bajo de ventilación-perfusión que puede progresar a cortocircuito grave e hipoxemia refractaria. La enfermedad es dos veces más frecuente en los varones y a menudo comienza en el cuarto a sexto decenios de la vida. También se conocen casos ocasionales documentados de inicio en la niñez. Cerca de un tercio de los pacientes presenta remisión espontánea de la enfermedad, otro tercio no muestra progresión y el resto muere por insuficiencia respiratoria progresiva, insuficiencia ventricular derecha o infección. Las indicaciones para el lavado pulmonar total incluyen hipoxemia en reposo, es decir, saturación de hemoglobina con oxígeno < 90% o desaturación de la hemoglobina durante las actividades rutinarias. La frecuencia del lavado es variable; algunos pacientes sólo requieren uno, mientras que otros necesitan un lavado cada varios meses durante periodos prolongados. El lavado pulmonar total terapéutico con solución salina es un medio más efectivo de eliminar detritos que el lavado segmentario por broncoscopio en caso de proteinosis alveolar pulmonar. La eficiencia de la limpieza de proteínas es mayor con la percusión torácica manual durante las fases de vaciamiento, pero no con aditivos como enzimas proteolíticas

Capítulo 108 Medicina de buceo y casi ahogamiento o heparina en el líquido de lavado. 75 Las complicaciones del procedimiento incluyen hidroneumotórax, inundación inadvertida del pulmón contralateral, hipoxemia, infección y arritmías. 7 6 , 7 7

TECNICA DE LAVADO El lavado pulmonar suele realizarse bajo anestesia general con relajación muscular. La vigilancia clínica estándar durante el procedimiento incluye oximetría del pulso, ECG, presión sanguínea por catéter arterial permanente, temperatura central y volumen de intercambio al entrar y salir del pulmón. 75,78 La tráquea y el bronquio principal izquierdo se intuban con una cánula de luz doble (fig. 108-3). Aunque la técnica para intubar el bronquio principal izquierdo es más difícil que para el derecho, la mayor longitud del bronquio izquierdo antes de la primera bifurcación brinda mayor estabilidad mecánica a la cánula con luz doble y menos probabilidad de obstrucción de algún orificio bronquial. La colocación correcta de la cánula endotraqueal es crucial para lograr la separación de los pulmones para lavado y ventilación independientes. La situación de la cánula se corrobora por medios anatómicos, con broncoscopia con fibra óptica, y mediante recursos funcionales, con auscultación e inflación de uno de los pulmones a 50 c m H 2 0 para asegurar que el bronquio principal contralateral esté aislado. Para esto se conecta la cánula bronquial adecuada mediante un tubo conector a un vaso de precipitados con solución salina estéril y se observan las burbujas. Aunque al principio pueden observarse unas cuantas burbujas por la compresión del pulmón presurizado, la persistencia del burbujeo indica fuga y separación incompleta de los pulmones. En el centro donde los autores ejercen se refieren pacientes con proteinosis alveolar pulmonar con enfermedad pulmonar avanzada e hipoxemia grave a pesar del oxígeno complementario. Todos los lavados pulmonares terapéuticos los realiza un equipo formado por anestesiólogo, neumólogo y terapista físico en una cámara hiperbárica grande. Esto permite utilizar oxígeno hiperbárico para mantener la oxigenación adecuada de la sangre arterial durante el procedimiento, si fuera necesario. 79 Muchos pacientes con hipoxemia grave empeoran durante el lavado unilateral, sobre todo durante

Fig. 108-3. Esquema de la intubación del bronquio principal izquierdo con una cánula endotraqueal de luz doble (Broncho-Cath, Mallinckrodt).

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las fases de vaciamiento. Esto sucede porque el flujo sanguíneo pulmonar se incrementa hacia el pulmón lavado cuando la compresión hidrostática de los capilares pulmonares se alivia por el vaciamiento del pulmón. Por ello los autores simulan la fase de vaciamiento del lavado antes del procedimiento mediante la ventilación del pulmón que se lavará con oxígeno a 6% (para aproximarse a la PO2 venosa mixta) y el otro pulmón con oxígeno a 100% durante 5 min. 80 La saturación de la hemoglobina se vigila mediante oximetría del pulso mientras se utiliza un valor de gases arteriales en el nadir de la respuesta para confirmar el nivel de hipoxemia. Las saturaciones de hemoglobina menores de 85% (PO2 < 55 mmHg) durante esta maniobra indican que el lavado debe realizarse en condiciones hiperbáricas (1.2 a 2.8 ATA). Esta prueba sirve como "escenario en el peor de los casos" para la oxigenación arterial y ayuda a identificar a los pacientes que requerirán oxígeno hiperbárico. Si será necesario utilizar este recurso, se realiza miringotomía bilateral para evitar barotrauma en el oído medio o interno durante la compresión y descompresión del paciente anestesiado. La primera fase del procedimiento consiste en extraer el nitrógeno de los pulmones mediante ventilación con oxígeno a 100%. Esto impide que el nitrógeno relativamente insoluble y no metabolizable forme un "sello de aire" en el pulmón lavado. Luego se inunda el pulmón con solución salina normal a 37°C (98.6°F) a un ritmo basado en la mitad de la captación de oxígeno del paciente (1 a 2 ml de oxígeno por kg de peso por minuto). Esto se efectúa a través de una sonda conectada a un reservorio de solución salina 45 a 50 cm por arriba de la línea media axilar del paciente. Se toman mediciones recientes del volumen pulmonar para estimar el volumen total de líquido que el pulmón tolerará. Si se requiere oxígeno hiperbárico, la compresión se inicia durante la inundación conforme la saturación de la hemoglobina disminuye. La compresión de la cámara continúa hasta que pueda mantenerse una saturación mínima de 90%. Después de llenar el pulmón, se percute el hemitórax en forma vigorosa mientras se drenan 400 a 500 ml de líquido por gravedad a un recipiente graduado 40 a 45 cm por debajo del paciente. Algunos especialista sugieren el vaciamiento casi completo del pulmón con cada alícuota de lavado. Los autores utilizan alícuotas corrientes menores para minimizar la hipoxemia que se relaciona con las fases de vaciamiento. 78,79 Después de vaciar, se instila otra alícuota de solución salina y el procedimiento se repite hasta que el líquido de drenaje sea casi claro a la inspección. Esto requiere un lavado con 10 a 20 L en cada pulmón. La eficiencia de este método respecto a los detritos húmedos que se obtienen es comparable con la que se logra con el vaciamiento casi completo y se muestra en la figura 108-4. Tras el lavado, el pulmón se drena por completo y se aspira antes de reinflarlo con grandes volúmenes corriente de oxígeno a 100% y PEER La disponibilidad de oxígeno hiperbárico permite que el paciente con un pulmón recién lavado se oxigene durante el procedimiento de lavado contralateral. Con esta técnica es posible lavar ambos pulmones en forma secuencial el mismo día. Esto permite someter al paciente a un solo episodio de anestesia general y que tenga una estancia más corta en el hospital. Algunas instituciones requieren un periodo de recuperación de dos a siete días después del primer lavado antes de

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Parte XI Problemas especiales de los cuidados intensivos cidente por supuesta embolia gaseosa cerebral con el cuadro 6A de la Marina de Estados Unidos, con cierta mejoría en su estado neurológico. Se le trató de nuevo con el cuadro 6 de la Marina de EUA y recuperó la conciencia. Su estado pulmonar mejoró pronto, se le extubó y se retiraron las sondas torácicas. Tres días después del accidente presentó tos, fiebre de 39°C (102.2°F), disnea, leucocitosis de 16 700 e infiltrados pulmonares en el lóbulo inferior derecho en la radiografía torácica. La tinción de Gram del esputo reveló bacilos gramnegativos y el cultivo mostró crecimiento de K. oxytaca sensible a la cefazolina. Al principio se trató con penicilina y luego se cambió a cefazolina. Su respuesta al tratamiento fue excelente y egresó de la UCI el quinto día de estancia en el hospital, donde continuó su evolución sin contratiempos.

Fig. 108-4. Recuperación acumulativa de detritos húmedos en el líquido de lavado en comparación con el volumen de lavado en seis pacientes con proteinosis alveolar. Cerca de 95% de los detritos se recupera en 12 a 15 L de lavado. (Datos por cortesía del doctor Alexander DISCUSION DEL CASO Este caso es típico de los accidentes del buceo deportivo en Spock, Division of Pulmonary Disease and Gastroenterology, Departvarios aspectos. El buzo era un novato que realizó una inment of Pediatrics, Duke University Medical Center) mersión a poca profundidad. La lesión más grave en el buzo deportivo es el casi ahogamiento seguido por la embolia gaseosa arterial ocasionada por el ascenso rápido con la glotis cerrada, como en este caso, o por enfermedad pullavar el otro pulmón. Después del lavado y la recuperación monar subyacente, como asma, una bulla u otro defecto en anestésica, los pacientes se separan pronto de la PEEP de 10 las vías respiratorias con potencial osbtructivo. A menudo cmH 2 O y la FIO2 alta en la UCI y casi siempre pueden extula lesión se produce durante el ascenso de una profundibarse 4 a 12 h después del procedimiento. dad pequeña. Este paciente presentaba características tanto de casi ahogamiento como de EGA. También experimentó SIRA consistente con el casi ahogamiento. En una fase PRESENTACION DE UN CASO ulterior de la hospitalización contrajo neumonía por un Un joven blanco de 21 años de edad terminaba su primera microorganismo inusual, dado su estado previo saludable. inmersión abierta en su curso de buceo cuando encontró Es importante señalar que el buceo casi siempre se practica un carrete de pesca a una profundidad de 20 pies (6 m) de profundidad. En su excitación, recogió el aparejo y ascenlejos de una instalación médica competente. Los retrasos dió rápidamente a la superficie, donde gritó y se hundió en el tratamiento son frecuentes incluso en accidentes cabajo el agua. Estaba inconsciente y cianótico, pero respiratastróficos. Sin embargo, el tratamiento recompresivo pueba en forma espontánea cuando lo sacaron del agua. Se le de ser efectivo hasta uno o dos días después del accidente aplicó oxígeno por mascarilla y recuperó la conciencia unos y debe ofrecerse. cuantos minutos después. Se hallaba confundido, pero reUn retraso innecesario en este caso fue la práctica de TC fería debilidad general, cefalea, dolor torácico y disnea. de la cabeza al llegar al segundo hospital. La circunstancia Antes que perdiera de nuevo la conciencia y adoptara una clínica que sugería la EGA y la rara identificación de este postura de descerebración, presentó náuseas, vómito y agratrastorno por medio de un estudio radiográfico hacían que vación de la cefalea. Se continuó el oxígeno por mascarilla la TC no estuviera indicada antes de la recompresión. Por y se le trasladó a la sala de urgencias de un hospital local, último, no todos los médicos con experiencia en medicina donde un médico sospechó embolia gaseosa y casi ahogade buceo estuvieron de acuerdo en la elección del cuadro miento. Tras la instalación de sondas torácicas bilaterales para el tratamiento recompresivo de la EGA. No existe evipara aliviar neumotorax bilateral y la intubación endotradencia de que el cuadro 6A de la Marina de Estados Uniqueal, se trasladó a un hospital con cámara hiperbárica. dos sea mejor que el cuadro 6 para el tratamiento del paA su llegada al segundo hospital el paciente se enconciente con EGA. Lidocaína, 2 a 4 mg/min, después de una traba comatoso con postura de descerebración, estertores dosis de impregnación adecuada y soluciones intravenoy sibilancias en los campos pulmonares. Tenía fugas persissas pudieron haberse administrado como un intento para tentes de aire por las sondas torácicas. El análisis de gases reducir la lesión cerebral, prevenir las arritmias cardiacas y sanguíneos arteriales reveló ampliación del gradiente alrehidratar al sujeto cuando llegó al primer hospital. veoloarterial; la radiografía torácica mostró infiltrados en parches sin aire pleural. La tomografía por computadora Bibliografía (TC) de la cabeza que se obtuvo antes de la consulta con un especialista en medicina de buceo no reveló presencia de 1. Epstein M, De Nunzio A, Ramachandran M: Characterization of gas intravascular ni otras anomalías. La ventilación mecáthe renal response to prolonged immersion in normal man: nica se complicó por presiones altas en la vía respiratoria y Implication for an understanding of the circulatory adaptation requerimiento de FIO2 y PEEP altas. El paciente se trató to manned space flight. J Appl Physiol: Resp Environ Exercise primero en la cámara hiperbárica casi 24 h después del acPhysiol 49:184, 1980.

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Medicina de buceo y casi ahogamiento

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Parte XI

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Apéndices I. VALORES NORMALES DE GASES SANGUINEOS E INTERCAMBIO DE GASES RESPIRATORIOS Saturación arterial de oxígeno (SaO2) Saturación venosa mixta de oxígeno

Contenido arterial de oxígeno Diferencias alveoloarteriales de oxígeno

Fracción de cortocircuito Fracción de espacio muerto Consumo de oxígeno Producción de Transporte de oxígeno Cociente respiratorio Volumen corriente Frecuencia respiratoria Distensibilidad estática del sistema respiratorio (Cst, rs) Resistencia del sistema respiratorio al flujo (Rrs)

II. PARAMETROS RESPIRATORIOS

Fracción de espacio muerto

Ecuación modificada de gas alveolar:

1840

Apéndices

Distensibilidad estática

Resistencia al flujo (Rrs) Contenido capilar pulmonar Fracción de cortocircuito

III. TRANSPORTE DE GASES RESPIRATORIOS Aporte de oxígeno Contenido de oxígeno arterial Contenido de oxígeno venoso mixto Diferencia del contenido de oxígeno arteriovenoso Consumo de oxígeno Fracción de extracción Cociente respiratorio Producción de Consumo de

IV. PARAMETROS Y CALCULOS CIRCULATORIOS Presión sistólica sistémica Presión diastólica sistémica Presión del pulso Presión arterial media Frecuencia cardiaca (FC) Volumen por latido (VL) índice por latido (IL) Presión auricular derecha (Pad) Presión sistólica pulmonar Presión diastólica pulmonar Presión del pulso pulmonar

Apéndices Resistencia vascular sistémica

Resistencia vascular pulmonar

Retorno venoso

V. EL AMBIENTE INTERNO Distribución normal del agua corporal Agua corporal total (ACT) Líquido intracelular (LIC) Líquido extracelular (LEC) Volumen vascular (L) Límites normales de concentración electrolítica

Osmolalidad calculada

VI. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Abertura de los ojos

Escala del coma de Glasgow Espontánea 4 Al sonido 3 Al dolor 2 Nunca 1

1841

1842

Apéndices Escala del coma de Glasgow (continuación)

Mejor respuesta motora

Obedece órdenes Localiza el dolor Flexión (retira) Flexión (anormal) Extensión Ninguna

6 5 4 3 2 1

Mejor respuesta verbal

Orientado Conversación confusa Parabras inadecuadas Sonidos incomprensibles Ninguna

5 4 3 2 1

Límites totales de

3-15

INDICE ADVERTENCIA: Los números de página en cursivas indican figuras; los números de página en negritas indican cuadros.

A, onda, 174,274,495,496 cardiomiopatía hipertrófica, 517 hipervolemia, 177 taponamiento cardiaco, 497 Abdomen agudo, 1439-1447. Véase también Abdominal, dolor, causa, 1439,1440 definición, 1439 examen físico, 1439 sepsis intraabdominal, 1439-1447. Véase también Abdominal, sepsis, tratamiento, 1439-1445 valoración, 1439 músculos respiratorios, 1091, 1092 radiografía simple, isquemia mesentérica, 1403 lesión del duodeno, 1530, 2532 síndrome de compartimiento, 1609-1610. Véase también Abdominal, síndrome de compartimiento, traumatismos. Véanse Abdominal, traumatismo; Torso, traumatismo. Abdominal, absceso. Véase también Abdominal, sepsis, después de peritonitis bacteriana, 1444, 2445 drenaje percutáneo, 1594-1596, 2595 complicaciones, 1596 cuidado inmediato después del procedimiento, 1595-1596 indicaciones y selección del paciente, 1594, 2595 resultados, 1596 técnica, 1594-1595 oculto, 1445 Abdominal, cirugía atelectasia en el posoperatorio de, 14161417 cambios de la función pulmonar después de, 93 capacidad vital forzada en, 1430 morbilidad cardiaca consecutiva a, 94 Abdominal, dolor abdomen agudo, 1439-1447. Véanse también Abdomen, agudo; Abdominal, sepsis, bupivacaína epidural en, 98 cetoacidosis diabética, 1300 después de trasplante de médula ósea, 1204 enfermedad drepanocítica, 1788-1790, 1788 eritromicina como causa, 766 con índice de sedimentación elevado, 1702-1703 isquemia mesentérica, 1402 leucemia aguda, 1177 paciente neutropénico, por tiflitis, 836-837

valoración paciente en la UCI, 1439 vasculitis, 1702-1703 Abdominal, sepsis, 802, 803, 1439-1447. Véase también Gastrointestinales, infecciones, absceso, esplénico, 1445 hepático, 1444-1445 antibioticoterapia, 799 clasificación, 1440,1440 diagnóstico, 802-803 ejemplo de caso, 1446-1447 enfermedad de vías biliares, 1441-1442 colangitis, 1441 colecistitis, acalculosa, 1441-1442 calculosa, 1441 oculta, 1445-1446, 1446 peritonitis, primaria, 1440-1441 secundaria, 1442-1444 principios del tratamiento, 1440 Abdominal, síndrome de compartimiento, 1609-1610 causas, 1609,1609 consecuencias clínicas, 1609,1610 diagnóstico, 1609-1610 ejemplo de caso, 1615,1615 fisiopatología, 1609 paracentesis, 1610 terapéutica ventilatoria, 1610 tratamiento, 1610 Abdominal, traumatismo, 1528-1539 alteración esofágica, 1527 antibióticos profilácticos, 742 antes de laparotomía, 1528 dificultad para diferenciarlo del torácico, 1519, 2520 hemorragia retroperitoneal, 1535 con fractura pélvica, 1535 localización central, 1535 pulsátil o expansiva, 1535 laparotomía, 1528 indicaciones, 1528,1529 lavado peritoneal, TC y ultrasonido en la determinación para, 15281530 lesión, por cinturón de seguridad, 1532 eléctrica, 1560 lesiones, contusas o penetrantes, 1530 duodenales, 1530,1531,2531 esplénicas, 1534 gástricas, 1530 genitourinarias, 1535 hepáticas, 1533-1534 intestinales, 1532-1533 pancreáticas, 1531-1532 vías biliares extrahepáticas, 1534-1535 principios generales del tratamiento, 1528 lesiones penetrantes y no penetrantes, 1530

rotura diafragmática, 1527 selección de la modalidad diagnóstica en lesiones contusas, 1530 sepsis consecutiva a, 1532-1533 ejemplo de caso, 1536-1539 lesión de vías, biliares, 1534-1535 genitourinarias, 1535-1536 sitio del lavado peritoneal, 1529-1530 toracotomía en, 1528 Abdominales, infecciones. Véanse también Abdominal, sepsis; Gastrointestinales, infecciones, y choque séptico, 810, 811 después de trasplantes, 1463 paciente neutropénico febril, 828, 829 ABELCET, 839 ABO, incompatibilidad, transfusión de plaquetas en, 1122 Aborto, séptico, 1725 absceso cerebral, 943 Absceso abdominal. Véase Abdominal, absceso, cerebral, 941-945, 985. Véase también Cerebro, absceso, drenaje percutáneo, 1594-1596, 1595 complicaciones, 1596 cuidado inmediato después del procedimiento, 1595-1596 indicaciones y selección del paciente, 1595, 2596 resultados, 1596 técnica, 1594-1595 epidural. 946-949, 986. Véase también Epidural, absceso, esplénico, 1445 fracaso de antibióticos, 800 hepático, 1444-1445,1445 periamigdalino, 981-982 perinéfrico, 1005 prostático, 1007 renal, 1004 retrofaríngeo, 980 Abstinencia, síndrome, por alcohol, 16141615,1614 benzodiacepinas en, 1614 bloqueadores beta y clonidina en, 1614 delirium tremens, 1614, 1614 diagnóstico diferencial, 1614 etanol en, 1614 Acantamoeba, encefalitis, 967 Acantocitos, 1137 Acebutolol arritmias, 398. Véase también Antiarrítmicos, fármacos. Acelerado, ritmo idioventricular, 410 hipopotasemia, 372, 374

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Acetaminofeno eliminación extracorpórea, 1637 intoxicación, 1619, 1638-1641, 1640 cuatro fases, 1638-1639 ejemplo de caso, 1661 factores pronósticos, 1640-1641 metabolito tóxico, 1639 nomograma que predice toxicidad hepática, 1639, 2640, 1661 tratamiento, 1640, 1661 Acetazolamida, en tratamiento de alcalosis metabólica, 1293 Acetilación, lenta, y toxicidad por sulfonamida, 762 N-Acetilación, polimorfismo, 1684, 1685 )i-Acetilcisteína, en intoxicación por acetaminofeno, 1640, 1661 Acetilcolina función neuromuscular normal, 1091 trastornos mioneurales relacionados con, 1095-1096 Acetilcolinesterasa, inhibidores, 1654-1655. Véase también Organofosforado, envenenamiento. Aciclovir, 769-771 actividad antiviral útil en clínica, 769-770 efectos, adversos, 771 neurotóxicos, 771 embarazo, 1734 eritema multiforme, 1760 farmacología, 770 herpes zoster, 865 infección Epstein-Barr, 770 infección por herpes, simple, 769, 1770 encefalomielitis, 959, 959 mucositis de bucofaringe o esófago, 835 paciente infectado con HIV, 864-865 virus simiano (simine), 770 mecanismo de acción, 770 mecanismos de resistencia, 770 receptores de trasplante de médula ósea, 1207, 1210 uso profiláctico en neutropenia, 843 Acidemia, 1285. Véase también Acidosis. efectos fisiológicos, 1285-1286 cardiovasculares, 1285-1286 durante hipoventilación intencional, 1286 neuromuscular, 1286 valores electrolíticos, 1286 Acidificación de la orina y eliminación de fármacos, 1635 Acidos y bases, trastornos, 1285-1297 acidosis, metabólica, 1287-1292. Véase también Acidosis, metabólicas. respiratoria, 1293-1294. Véase también Acidosis, respiratoria, alcalosis respiratoria, 1294-1295. Véase también Alcalosis, respiratoria, choque, 314-315 compensación, 1295, 1295 conducta diagnóstica, 1295-1296 efectos fisiológicos, 1285-1287 ejemplo de caso, 1296-1297 embarazo, 1735-1737 hipotermia en, 1803 intoxicación por salicilatos, 1656 metabólica, alcalosis, 1292-1293, Véase también Alcalosis, metabólica. valoración de la diferencia de aniones, 1296

Acidosis, 1285 cetoacidosis, 1287, 1288, 1300-1301, 1301. Véase también Diabetes mellitus, cetoacidosis. láctica, 1289-1292. Véase también Láctica, acidosis. metabólica, 1287-1292 cólera, 1013 conducta diagnóstica, 1287 contractilidad del ventrículo izquierdo, 344 diagnóstico diferencial, 1300-1301,1301 diferencia de aniones, 1287, 1296 aumentada, 1287, 1288, 1631, 1631 normal, 1287, 1288 embarazo, 1736-1737 estado, asmático, 643 epiléptico, 1085 fisiopatología, 1287 insuficiencia renal, 1243 láctica, 1289-1292. Véase también Láctica, acidosis. toxinas que causan, 1288-1289, 1288, 1301,1302 tratamiento, 1289 miocárdica, disminución de la contractilidad, 342-344, 343 rabdomiólisis, 1250, 1302 respiratoria, 1293-1294. Véase también Hipercapnia. causas, 1294,1294 conducta diagnóstica, 1294 contractilidad del ventrículo izquierdo, 342, 343 tratamiento, 345 disminución de la contractilidad miocárdica, 342, 343 embarazo, 1736 fisiopatología, 1293-1294 intencional, efectos inducidos por, 1286 tratamiento, 1294 tubular renal, 1288 urémica, 1301, 1302 Acinético, mutismo, 1104, 1105 Acinetobacter, en neumonía relacionada con ventilador, 688, 704, 706, 707 Acitromicina, 767-768 actividad antibacteriana clínicamente importante, 767 criptosporidiosis, 862 efectos adversos, 768 farmacología, 767-768 Acné inducido por fármacos, 1764, 1764 Acroleína, efectos tóxicos en la mucosa vesical, 1196 ACTH deficiencia que causa insuficiencia corticosuprarrenal, 1314-1315 prueba de estimulación, en insuficiencia corticosuprarrenal, 1316 síntesis de glucocorticoides, 1311 Activada, tiempo parcial de tromboplastina. Véase Parcial, tiempo de tromboplastina, activada. Activado, carbón. Véase Carbón activado. Acuáticas, complicaciones, 1823-1836. Véanse también Buceo; Casi ahogamiento. buceo, 1823-1830 casi ahogamiento, 1830-1836 Acate Phisiology and Chronic Health Evaluation II. Véanse APACHE II; APACHE III.

Adaptabilidad determinación de la mecánica pulmonar, 150 valor terapéutico y pronóstico, 150-151, 150 relación entre pulmón y pared torácica, 152, 352 y supresión paulatina del ventilador, 726 trazos de presión de vías respiratorias para medirla, 152-154, 25.3-154 Addison, enfermedad. Véase Corticosuprarrenal, insuficiencia. Adenosina. Véase también Antiarrítmicos, fármacos, arritmias, 398 programación de dosis, 400, 401 síndromes de corazón derecho, 465 taquicardia, con QRS estrecho, 403 supraventricular, 81 Adiposa, embolia, 488-489, 1552-1553 causas, 488, 488 diagnóstico, 489 enfermedad drepanocítica, 1786, 1786 fisiopatología, 488-489 manifestaciones clínicas, 489, 1552 no traumática, 488-489 profilaxis, 489, 1553 radiografías de tórax, 1552, 1552 tratamiento, 489 Admisión asma, 643-644 control en el uso de la UCI, 21, 22 por envenenamientos, 1638 lesiones eléctricas, 1558 SIDA, 876 Adquirida, síndrome de inmunodeficiencia. Véanse SIDA; HIV, infección por. Adrenalina bradicardia, 81 sinusal, 394 choque séptico, 815, 816 y corazón desnervado, 1461 escleroterapia de úlcera péptica, 1364 reanimación cardiopulmonar, 79 sobredosis, 1750 terapéutica de la anafilaxis, 1749-1750 a través de sonda endotraqueal, 77 uso subcutáneo en asma, 644, 644 Adrenérgicos, alfa, agonistas, "toxídrome", por, 1629 Adrenérgicos, beta, agonistas. Véase también Albuterol. anafilaxis, 664 bradicardia sinusal, 394 edema pulmonar por la terapéutica tocolítica con, 1733 embarazo, 1731 estado asmático, 644-645, 644 insuficiencia respiratoria crónica agudizada, 629, 630 toxídrome, por, 1629 Adrenérgicos, beta, bloqueadores angina inestable, 443-444 arritmias, 398 cardiomiopatía hipertrófica, 517 contraindicaciones, 447 y corazón desnervado, 1461 crisis tirotóxica, 1327, 1328, 1329 antes de la cirugía, 1330 hemorragia variceal, 1361, 1384 hipertiroidismo, antes de cirugía, 1431 infarto del miocardio, 447

índice síndrome de abstinencia de alcohol, 1614 taquicardia, sinusal, 404 supraventricular, 82 Adulto, síndrome de insuficiencia respiratoria, 131-132 agente tensoactivo, 611 calificación de la gravedad, 597-598, 597 casi ahogamiento, 162Ü causas de mortalidad, 251 choque séptico, 295-296 cirrosis, 1373 corticosteroides en, 611-612 curso de evolución, 593, 594 curva de presión-volumen, 135-136, I35 daño alveolar difuso, 594 definición, 597-598, 597 diagnóstico, 597, 597 causa de edema pulmonar, 596-597 disfunción ventricular izquierda, 347 edema pulmonar, 301 efectos de la posición prona, 608 fibrosis pulmonar, 612 consecutiva, 201-203 diagnóstico, 201-202 fisiopatología, 201-202, 202 terapéutica y profilaxis, 202-203 hipercapnia permisiva, 607-608 hipertensión pulmonar, 462 inhalación de óxido nítrico, 610 insuficiencia, orgánica múltiple en, resultado final relacionado, 251 respiratoria hipoxémica difusa y focal, 595, 596 insuflación traqueal de gas, 608-609 intercambio extracorpóreo de gases, 609 lesión pulmonar por ventilador relacionada con, 132. Véase también Ventilador, terapéutica, lesión pulmonar inducida por. neumonía, 215-216, 685. Véase también Ventilador, terapéutica, neumonía asociada con. oxigenador intravenoso, 609 patogenia, curso de evolución, 593, 594 daño alveolar difuso, 594 presión, en cuña de la arteria pulmonar, 182, 282, 184 positiva al final de la espiración, 136137, 137 pronóstico, 251, 597 prostaglandinas en, 611 relación presión-volumen pulmonar, 602, 602 secuelas pulmonares consecutivas, 613 sepsis, 614-616 sistemas de calificación de gravedad de la enfermedad para, 66 terapéutica con ventilador, 602-608 ajuste después de la estabilización, 607 ajustes iniciales del ventilador, 581582, 606 conducta de pulmón abierto, 604, 605, 607 durante la recuperación de la fase exudativa, 612 estrategia de PEEP, 604, 605, 606-607 estrategias para proteger el pulmón, 137-140, 139 fase proliferativa, 612-613 guías prácticas para atención a la cabecera, 604, 606

hipercapnia permisiva con, 138,607-608 limitación del volumen pulmonar al final de la inspiración, 603 modalidad de presión preestablecida, 139 preocupaciones sobre posibles efectos perjudiciales, 602, 603 ventilación mecánica convencional, 602-606 terapéuticas de salvamento, 608-610 tratamiento, 600-613 agentes tensoactivos, 611 atención de la circulación, 601 minimización del agua pulmonar extravascular, 601 reducción de la precarga, 601 valores del cateterismo de corazón derecho en, 601 corticosteroides, 611-612 estrategias de ventilador, 602-608. Véase también terapéutica con ventilador, más adelante, farmacoterapia, 610-612 hipercapnia permisiva, 465 importancia de reconocer el problema subyacente, 600 insuflación traqueal de gas, 608-609 intercambio extracorpóreo de gas, 609 medidas de apoyo, 600-602 óxido nítrico, 465 inhalado, 610-611 oxigenador intravenoso, 609 posición prona, 608 prostaglandinas, 465, 611 ventilación, de frecuencia alta, 609 parcial con líquido, 609-610 de relación inversa, 609 ventilación, de alta frecuencia, 609 parcial con líquido, 609-610 de relación inversa, 609 vigilancia del paciente, 612 Adversas, reacciones farmacológicas. Véanse Fármaco(s), reacciones adversas; y fármacos específicos. AEAP Véase Alta eficiencia, filtración de aire particulado. Aedes aegypti transmisión, del dengue, 1052 de fiebre amarilla, 1051 Aéreas, precauciones, 38-39, 39 Aeromonas hydrophilia, 1014 Afasia, estado epiléptico, 1084 Aféresis plasmaféresis, 1130-1131 terapéutica, 1130-1131 aparatos para, 1130 complicaciones, 1130-1131 Aflicción, atención paciente moribundo, 6-7, 6 Agitación diagnóstico diferencial, 1626 fármacos que causan, 1628, 1630 haloperidol, 1626 Agua. Véase también Líquidos y electrólitos, efecto de la pérdida de líquido en la distribución en el cuerpo, 1234, J234 terapéutica nutricional, 232 Agua, ambiente bajo el ajustes fisiológicos en la inmersión, 1824 equivalentes de presión y leyes de gases, 1823, 1824 respuestas fisiológicas, 1823

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Agua, lesiones relacionadas con, 1823-1836. Véanse también Buceo; Casi ahogamiento. Aguda, insuficiencia cerebral. Véase también Delirio. Agudo, abdomen, 1439-1447. Véase también Abdomen, agudo. Aguja, descompresión por, de neumotorax a tensión, 1521,1522 drenaje por, del derrame pericárdico, 504 pinchazo, lesión, transmisión de la infección por HIV, 44, 45, 852 Agujero, oval, persistente, burbujas de gas a través del, 1827 embolia gaseosa paradójica con, 1828 Ahogamiento. Véase también Casi ahogamiento. por desmayo en agua superficial, 1824, 1825 Aire comprimido. Véase Comprimido, aire. Aislamiento encefalomielitis, 968 infecciones específicas, 44-45 práctica del control de infecciones, 38-40, 39 precauciones para origen aéreo, 38-39, 39 para Staphylococcus aureus resistentes a meticilina, 39 tuberculosis, 45 Albenzadol en giardiasis, 862 Albúmina administración en hiperazoemia prerrenal, 1236 indicaciones para transfusión, 1124 como sustituto de plasma, 1124 Albuterol. Véase también Adrenérgicos, beta, agonistas, estado asmático, 644-645, 644 durante la ventilación mecánica, 648 Alcalemia, 1285. Véase también Alcalosis. por alcalinización de la orina, 1635 efectos fisiológicos, 1286-1287 aporte de oxígeno, 1287 cardiovasculares, 1286 neuromusculares, 1286-1287 pulmonares, 1287 valores electrolíticos, 1287 por hemodiálisis, 1636 Alcalinización de la orina y eliminación de fármacos, 1635 intoxicación por salicilato, 1657 Alcalosis, 1284 embarazo, 1735 metabólica, 1292-1293 causas, 1293,1293 conducta diagnóstica, 1293 ejemplo de casos, 1296-1297 fisiopatología, 1292-1293 insuficiencia renal, 1243 prevención, 1293 resistente a cloruro, 1293 tratamiento, 1293 respiratoria, 1294-1295 causas, 1295, 1295 conducta diagnóstica, 1294-1295 embarazo, 1735 fisiopatología, 1294 tratamiento, 1295 Alcohol y casi ahogamiento, 1832 deshidrogenasa, atípica, 1684

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Alcohol (Cont.) intoxicación, 1641,1642 etilenglicol, 1641, 1642. Véase también Etilenglicol, envenenamiento. y lesión de la cabeza, 1489, 1490 metanol, 1641, 1642. Véase también Metanol, intoxicación, rabdomiólisis precipitada por, 1248 síndromes de abstinencia, 1614-1615,1614 benzodiacepinas en, 1614 bloqueadores beta y clonidina en, 1614 delirium tremens, 1614,1614 diagnóstico diferencial, 1614 etanol en, 1614 Alcohólica, cetoacidosis, 1287,1301,1301 Aldehido, deshidrogenasa, atípica, 1684 Aldolasa en rabdomiólisis, 1249 Aldosterona efectos fisiológicos, 1312 estimuladores de la secreción, 1312 liberación en pacientes en UCI quirúrgica, 1411 sitio de renina-angiotensina en su regulación, 1312 Alérgicas, reacciones a agentes trombolíticos, 483 anafiláctica y anafilactoide, 1743-1753. Véanse también Anafilactoide, reacción; Anafilaxis. al caucho, 1748, 1773 a cefalosporinas, 751 dermatitis por contacto, 1773-1774 erupciones de la piel por fármacos, 1762-1766, 1763-1764. Véase también Fármaco(s), reacciones cutáneas por. nefritis tubulointersticial aguda por, 1238 a penicilina, 747 que ponen en peligro la vida, 1743-1753. Véanse también Anafilactoide, reacción; Anafilaxis. a sulfonamidas, 762 a transfusiones, 1130 Alfa-inmediato, control, 1803 tratamiento de hipotermia, 1809 Algodoncillo. Véanse también Candidiásicas, infecciones, datos físicos, 828 Algoritmos disfunción del SNC, paciente con infección por HIV, 872 embolia pulmonar, tratamiento, 479 valoración, 474, 475 para estado epiléptico, 1085, 1086 para intubación, endotraqueal paciente quemado, 1567 con presión intracraneal elevada, 124,124 redes neurales, 72 para sinusitis nosocomial, 985 para supresión paulatina de ventilación mecánica, 733, 733 tratamiento de la herida del paciente quemado, 1573 para valoración de infiltrado pulmonar en receptores de trasplante, 1465 Aloinjerto, 1449. Véase también Trasplante. mecanismo de rechazo, 1449-1450 Alopurinol hiperuricemia y leucemia aguda, 1178 reacciones adversas, 1178 Alprazolam, 1068. Véase también Benzodiacepinas.

Alta, hemorragia digestiva, 1356-1365. Véase también Digestiva, hemorragia, alta. Alta eficiencia, filtración de aire particulado prevención de exposición a conidios, 842 tratamiento de la leucemia, 840 Alta frecuencia, ventilación, 579, 609 insuficiencia respiratoria hipoxémica, 609 Alta, neurona motora, 1091 trastornos, 1092-1093, 1093 cuadriplejía, 1092 hemiplejía, 1092 Alteplase. Véase Trombolítica, terapéutica. Alterna, corriente, cardioversión, 425 Altitud, dolores relacionados con la, 1876 Alucinaciones diferencias entre psicosis y delirio, 1059 síndrome de abstinencia de alcohol, 1614 Alucinógenos, toxídrome por, 1629 Alveolar, hipoventilación. Véase también Gases, intercambio, después de la cirugía, 1417-1418 llenado, enfermedad, terapéutica de lavado del pulmón completo, 1834-1835,1835,1836 Amanita, envenenamiento, 1387 Amantadina, 773-774 efectos adversos, 774 farmacología, 773-774 influenza A, 773 mecanismo de acción, 773 mecanismos de resistencia, 773 Amarilla, fiebre, 1051-1052 características clínicas y de laboratorio, 1042, 1051-1052 diagnóstico, 1052 epidemiología, 1051 prevención, 1042, 1052 tratamiento, 1052 Ambiental, vigilancia, 38 Ambientales, trastornos, lesión de la cabeza, 1813-1816, 1813 Ambulatoria, vigilancia electrocardiográfica, en la valoración preoperatoria, 1425 American Society of Anesthesiologists, clasificación del estado físico, 1424,1424 Amibiana, meningoencefalitis, 967 Amibiasis, 1014-1016. Véase también Disentería, examen de heces, 1011 terapéutica antimicrobiana, 1012 SIDA, 862 Amígdalas absceso periamigdalino, 981. Véase también Periamigdalino, absceso, difteria, 981, 982 Amikacina. Véase Aminoglucósidos. Amilo, nitrito, en el envenenamiento por cianuro, 1648 Amiloide, deficiencia de factor X asociada con,1155 Aminoácidos apoyo nutricional en insuficiencia hepática, 239 cadena ramificada, en encefalopatía hepática, 1376 suplementos en terapéutica nutricional, 231

Aminofilina y corazón desnervado, 1461 insuficiencia respiratoria crónica agudizada, 629, 630 toxicidad, 630 Aminoglucósidos, 754-757. Véase también Antimicrobiana, terapéutica; y en fármacos específicos, actividad antibacteriana clínicamente importante, 754 dosificación una vez al día, 756 efectos adversos, 756-757 eliminación extracorpórea, 1637 farmacología, 755-756 importancia, 754 insuficiencia renal, 755 lesión renal por, 756 patogenia, 1233 mecanismos de, acción, 754 resistencia, 754-755 neumonía relacionada con ventilador, 706, 706, 708 ototoxicidad, 757 paciente neutropénico febril, 832-833, 832 parálisis por, 756 Amiodarona. Véase también Antiarrítmicos, fármacos, arritmias, 398 cambios en el ECG por, 372 farmacocinética, 400, 401 programación de dosis, 400, 401 taquicardia ventricular, 78, 78, 413 Amiotrófica, esclerosis lateral, 1094 características clínicas, 1094 pronóstico, 1094 Amlopidina, en angina inestable, 444, 444 Amniótico, líquido, embolia, 1731-1732, 1732 causas, 1731 patogenia de insuficiencia respiratoria y circulatoria, 1732 presentación clínica, 1731-1732 tratamiento, 1732 Amoniaco patogenia de encefalopatía hepática, 1375 valores arteriales en la encefalopatía hepática, 1375 Amonio, cloruro, en alcalosis metabólica, 1293 Ampicilina, 746. Véase también Penicilina(s). exantema cutáneo por, 747, 748 insuficiencia renal, 747 Ampollar, penfigoide, 1761, 3762 comparado con pénfigo vulvar, 1761 Amputación en lesión vascular de la extremidad, 1546 Amrinona en infarto del miocardio, 452 insuficiencia cardiaca, 352 síndrome de corazón derecho, 465 Anabólicos, fármacos insuficiencia respiratoria crónica agudizada, 631 terapéutica de quemaduras, 1589, 1589 Anaerobias, infecciones, celulitis, 993-994 Anafiláctica, reacción. Véanse Anafiláctico, choque; Anafilaxis. Anafiláctico, choque. Véase también Anafilaxis. disfunción ventricular izquierda en, 344 fisiopatología, 299, 326 Anafilactoide, reacción antibióticos que la causan, 1746 causas comunes, 1743

índice a coloides, 1747, 1747 definición, 1743 efectos en el sistema respiratorio, 1744 mediadores vasoactivos, 1743, 1744, 1745 cininas, 1745 factor, activador de plaquetas, 1745 quimiotáctico eosinofílico, 1745 histamina, 1745 leucotrienos, 1745 prostaglandinas, 1745 medios de contraste que la causan, 1746-1747 a opiáceos, 1748 presentación clínica, 1744-1745,1744 procesos que generan mediadores vasoactivos que causan, 17451746 productos hematológicos, 1747 quimopapaína, 1747 sitio de las leucoaglutininas, 1747 Anafilaxis. Véase también Anafiláctico, choque, administración de fármacos que pueden desencadenarla, 1746 a anestésicos locales, 1747 antibióticos que la causan, 1746 ejemplo de caso, 1751-1753, 2752 a caucho, 1748 causa determinante, 1746 causas comunes, 1743 definición, 1743 después de transfusión, 1131 efecto del calcio en, 1751 efectos, cardiovasculares, 1744 en el sistema respiratorio, 1744 ejemplo de caso, 1751-1753, 2752 indicios para el diagnóstico, 797 manifestaciones cutáneas, 1744-1747 mediadores vasoactivos, 1743, 2744, 1745 cininas, 1745 factor, activador de plaquetas, 1745 quimiotáctico eosinofílico, 1745 histamina, 1745 leucotrienos, 1745 prostaglandinas, 1745 presentación clínica, 1744-1745, 2744 a protamina, 1747-1748 quimopapaína, 1743, 1747 tiempo entre exposición y reacción, 2744 tratamiento, 1748-1751, 1749 adrenalina, 1749-1750 antihistamínicos, 1750 atención de vías respiratorias, 1749 catecolaminas, 1750 corticosteroides, 1750 etapas iniciales, 1749-1750, 1749 expansión del volumen sanguíneo, 1749 planeación, 1748, 1749 pretratamiento, 1748, 1749 valores de triptasa, 1749 Analgesia, controlada con el paciente, 96. Véase también Dolor, tratamiento. Anemia, 1135-1145 anormalidades de los eritrocitos, 1135, 1137 aplásica, 1127, 1138, 1140 choque séptico, 818 clasificación, 1135,1136 conducta paciente con, 1135 diagnóstico diferencial, 1135,1136 2,3-difosfoglicerato eritrocítico en, 1137

por disminución de la producción, 1136, 1136,1142 examen de la médula ósea, 1135 ferropriva, 1142 fisiopatología, 1135,1136, 1137 por flebotomías, 1138-1139 hematócrito mínimo tolerable, 1138 por hemolisis, 1136, 1139-1141. Véase también Hemolítica, anemia, hiperesplenismo, 1141 hipocrómica, 1142 por infiltración de la médula ósea, 1142 mecanismos compensadores, 1137 megaloblástica, 1142 paciente muy grave, 218 paludismo, 1023 tratamiento, 1028 por pérdida de sangre, 1138-1139. Véase también Hemorragíparos, trastornos; Hemorragia ejemplo de caso, 1144-1145 por secuestro, 1141 sobrecarga de hierro en, 1138 tirotoxicosis, 1326 transfusiones en, 1135, 1137-1138 Anestesia agentes por inhalación paciente grave, 107 bloqueo intercostal, 102-103 complicaciones, cardiovasculares posoperatorias dependientes de, 1428 pulmonares posoperatorias relacionadas con,1430 epidural, 98-100,101. Véase también Epidural, anestesia, hipertermia maligna por, 1816-1818 interpleural, 103 intubación, bucotraqueal, 123-124 nasotraqueal, 123 ketamina paciente grave, 106-107 para laringoscopia e intubación, 122 paciente tirotóxico, 1330-1331 propofol paciente grave, 106 y riesgos perioperatorios en diabéticos, 1431-1432 tratamiento del dolor, resultado final relacionado, 111 Anestésicos, locales, reacción anaf¡láctica, 1747 Aneurisma intracraneal, y hemorragia subaracnoidea, 1071 obliteración quirúrgica en hemorragia subaracnoidea, 1078 presentación clínica, 1072 reparación endovascular, 1078 rotura, 1076-1080 micótico, 888-889 características clínicas, 888 diagnóstico, 888-889 patogenia y causa microbiana, 888 terapéutica antimicrobiana, 889 tratamiento, 889 ventricular, 376 Anfetamina, intoxicación, 1641-1642 características clínicas, 1641-1642 tratamiento, 1642 Anfotericina B, 780-783 actividad antimicótica clínicamente útil, 781 aspergilosis, 841 candidiasis, 863 infección de vías urinarias, 1006 paciente neutropénico, 838, 839

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coccidioidomicosis, 864 combinación con, antibacterianos, 780 otros antimicóticos, 780 criptococosis, 864, 874 efectos adversos, 782-783, 839 relacionados con la venoclisis, 782 embarazo, 1734 farmacología, 781-782 formulación a base de lípidos, 839 histoplasmosis, 864 intranasal, para reducir exposición a conidios, 842-843 liposómica, 783 mecanismo de acción, 781 mecanismos de resistencia, 781 paciente neutropénico febril, 834 protocolos de dosificación para candidiasis, 839 receptor de trasplante, 1465 sensibilidad de microorganismos, 780 toxicidad renal, 782 uso profiláctico en neutropenia, 843 Angel, polvo, 1655-1656 Angina intestinal, 1402. Véase también Mesentérica, isquemia, pecho. Véase Angina de pecho, variante. Véase Coronarias, arterias, espasmo. Angina de pecho. Véase también Miocárdica, isquemia, depresión de ST, 379 diagnósticos diferenciales de dolor torácico, 438 diferenciación de la isquemia miocárdica silenciosa, 439-440 dolor torácico, 437 estable, 442 estenosis aórtica, 514 inestable, ejemplo de caso, 454-455 tratamiento, 442-446 angiografía coronaria, 445-446 bloqueadores del canal del calcio, 444, 444 bloqueo beta, 443-444 bomba de globo intraaórtico, 446 fármacos, antiplaquetarios, 444-445 trombolíticos, 445 heparina, 445 narcóticos, 443 nitratos, 442-443 revascularización coronaria, 446 Angiodisplasia endoscopia intraoperatoria, 1366 hemorragia gastrointestinal en, 1365, 1367 resección quirúrgica, 1366 Angioedema, 1763 Angiografía hemorragia gastrointestinal, 1598,1598 alta, 1358 baja, diagnóstico, 1365 tratamiento, 1366 cuidado posterior al procedimiento, 1599 indicaciones y selección del paciente, 1598 resultados y complicaciones, 1599 técnica, 1598-1599, 1599 vasopresina con, 1598-1599 hemorragia variceal, 1359 isquemia mesentérica, 1403 lesión vascular de la extremidad, 1543, 1544-1546, 1546

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índice

Angiografía (Cont.) radionúclidos, en infarto del miocardio, 442 tratamiento de úlcera péptica con hemorragia, 1364 Angioplastia en hemorragia subaracnoidea, 1080 Angiotensina, enzima conversora, inhibidores crisis hipertensiva renal, 1700 infarto del miocardio, 449 Aniones, diferencia, 1287, 1628, 1631 acidosis, láctica, 1301,1301 metabólica, 1287 aumentada, 1287,1288 normal, 1287, 1288 aumento, causas, 1630, 1631,1631 ejemplo de caso, 1660 mecanismo, 1631 cetoacidosis, alcohólica, 1301,1302 diabética, 1301,1301 disminuida, fármacos que la causan, 1631,1631 rabdomiólisis, 1301 valoración, en el diagnóstico de acidosis, 1296 de envenenamiento, 1631 Anquilosante, espondilitis, volúmenes pulmonares, 658, 659 Ansiedad, 1066-1068. Véase también Sedación, benzodiacepinas para, 104-105, 104. Véase también Benzodiacepinas. causas médicas, 1066,1067 definición, 1066 efectos, benéficos del tratamiento, 110 perjudiciales en el paciente en cuidado crítico, 94 fármacos que la causan, 1066, 1067 y fracaso de la supresión paulatina de la ventilación mecánica, 730 ocurrencia común paciente grave, 1057 propofol para, 106 signos y síntomas, 1066,1066 tratamiento, 1066-1067 alivio del temor a morir, 1068 benzodiacepinas, 1067,1068 buspirona, 1067 consulta psiquiátrica, 1068 tranquilizantes mayores, 105 unidad de cuidado coronario, 1066 Antiácidos en embarazo, 1737 prevención de úlcera por estrés, 213, 1368, 1368 Antiarrítmicos, fármacos, 397-402, 398-401 clasificación, 397, 398 complejos ventriculares prematuros, 410 consideraciones farmacocinéticas, 398399, 401 depuración por oxidación por citocromo p450,1680 efectos adversos, 397-398, 399 ensayo y error con, 397 fármacos que bloquean el canal del sodio, 397, 398 fibrilación auricular, 407 fiebre por, 804 flúter auricular, 406 interacciones con otros fármacos, 399, 401 latidos prematuros auriculares, 405 programas de dosis, 398, 400, 401

taquicardia, con QRS estrecho, 403 supraventricular paroxística, 409 ventricular, 77-78, 78, 412-413 taquicardias auriculares, 405, 406 y umbral de desfibrilación, 423 vigilancia de concentraciones séricas, 398-399, 400 Antibióticos, 745-769. Véase también Antimicrobiana, terapéutica, acitromicina, 767-768 aminoglucósidos, 754-757. Véase también Aminoglucósidos. anafilaxis por, 1746 ejemplo de caso, 1751-1752,1752 carbapenemas, 751-753, 752 cefalosporinas, 749-751. Véase también Cefalosporinas. claritromicina, 767-768 clindamicina, 768-769 cólera, 1012, 1013 colitis por Clostridium difficile relacionada con, 1019, 1345 control de su uso, 43, 45 disfunción plaquetaria por, 1153 eritromicina, 766-767 farmacocinética, y neumonía relacionada con ventilador, 708 fiebre, persistente durante el tratamiento con, 800-801 por, 804 lactamasa beta, 753-754 lincomicina, 768-769 metronidazol, 765-766 monobactámicos, 752, 753 neutropenia por, 1143 penicilinas, 745-749. Véase también Penicilina(s). polimixinas, 757-758 quinolonas, 764-765 resistencia a, aminoglucósidos, 754-755 anfotericina B, 781 antivirales. Véase Antivirales, fármacos, resistencia a. cefalosporinas, 749 clindamicina, 768 eritromicina, 766 5-fluorocitosina, 783 ketoconazol, 785 mecanismos de la, 800 metronidazol, 765 penicilina, 745 quinolonas, 764 sulfonamidas, 761 vancomicina, 758 sulfonamidas, 760-764 trastorno de la coagulación después de, 1158 vancomicina, 758-760. Véase también Vancomicina. Anticardiolipina, anticuerpos, 1705, 17081709 Anticentrómero, anticuerpo, 1706 Anticipado, instrucciones por, 51, 57-58 voluntad en vida, 51, 58 Anticoagulación aféresis terapéutica, 1130 angina inestable, 445 apoplejía, 1075 cardioembólica, 1075 hemorrágica, 1075 cardioversión, 427-428 después de trombocitopenia inducida por heparina, 1152

embolia pulmonar, 479-481 embarazo, 485 enfermedad pericárdica, 505-506 erupción cutánea por, 1765,1765 fibrilación auricular, 408 y cardioversión, 427-428 infarto del miocardio, 449 procedimientos invasores en pacientes con,1160 tromboflebitis intracraneal, 951 uso profiláctico paciente quirúrgico, 1412 con válvulas de prótesis, 525 Anticolinérgicos, fármacos estado asmático, 644, 645 toxídrome por, 1629 Anticolinesterasa, fármacos, en miastenia grave, 1095 Anticonvulsivos estado epiléptico, 1085-1088 hemorragia subaracnoidea, 1077 Antidepresores cíclicos, intoxicación, 1620, 1649-1650 arritmias ventriculares en, 1649 características clínicas, 1649 efectos cardiovasculares, 1649 ejemplo de caso, 1662 tratamiento, 1649-1650 tratamiento de la arritmia ventricular en,1625 metabolismo por el sistema del citocromo p450 CYP2D6, 1681-1682, 16831685 Antidiurética, hormona efecto de la hipotermia en, 1804 liberación paciente quirúrgico en UCI, 1411 secreción inapropiada en el cáncer, 1194-1195, 1195 características de laboratorio, 11941195 causas, 1194,1195 manifestaciones clínicas, 1195, 1195 tratamiento, 1195 síndrome de secreción inapropiada, 1268 causas, 1269 lesión de la cabeza, 1492, 1501 paciente quirúrgico en UCI, 1411 supresión de la liberación por inmersión en agua, 1824 Antídoto, 1638, 1639 envenenamiento por cianuro, 1648 Antifosfolípido, anticuerpos, 1708, 1709 Antihipertensores, fármacos, disección aórtica, 537, 538, 542 preeclampsia, 1728, 1728 Antihistamínicos. Véase también Histamina, receptor, antagonistas anafilaxis, 1750 prevención de anafilaxis, 1747 Antilinfocito, globulina efectos secundarios, 1451, 1455 inmunosupresión, en trasplantes, 1455 mecanismo de acción, 1454 Antilinfocitos, anticuerpos, en inmunosupresión en trasplantes,1454-1455 Antimicóticos, fármacos, 780-787 anfotericina B, 780-783 fluconazol, 786-787 5-fluorocitosina, 783-784 itraconazol, 786 ketoconazol, 784-786 para prevención de infección micótica oportunista, 843

índice Antimicrobiana, terapéutica, 741-787. Véase también Antibióticos; y en fármacos específicos, absceso cerebral, 944-945, 944 empíricos, 944-945, 944 para microorganismo específico, 945, 945 absceso epidural, 948, 948 raquídeo, 948, 948 absceso periamigdalino, 978, 981 aneurisma micótico, 889 angina de Ludwig, 976, 978 antibacterianos, 745-769. Véase también Antibióticos, antimicóticos, 780-787. Véase también Antimicóticos, fármacos, antivirales, 769-780. Véase también Antivirales, fármacos, asma, 642 celulitis, 993 infección anaerobia, 994 choque séptico, embarazo, 1726 empírico, 813-814, 813 colitis seudomembranosa por, 10181019, 1345 ejemplo de caso, 1019-1020 fisiopatología, 1018-1019 presentación clínica, 1019 tratamiento, 1019 duración en infecciones intravasculares, 889, 893 elección del fármaco apropiado, 744 empiema subdural, 948, 948 endocarditis, infecciosa, 885, 886 indicaciones, 885 válvulas de prótesis, 891-892 enfermedad por complejo Mycobacterium avium, 680 epiglotitis, 978, 983 falta de respuesta de la infección, 800 fasciítis necrosante, 997 fiebre tifoidea, 1012,1017-1018 fracturas compuestas, 1548-1549 con imipenem, 752 infección, del espacio faríngeo lateral, 978, 980 perirrectal paciente neutropénico, 837 infecciones, de cabeza y cuello, 978, 987-988 gastrointestinales, 1011-1012,1012 por marcapaso, 892, 893 relacionadas con, catéter, 841 un dispositivo intravascular, 902 para infiltrado pulmonar en el huésped inmunocomprometido, 930, 931 insuficiencia respiratoria crónica agudizada, 630-631 leucemia, 1173-1174,1174 meningitis, 938-940, 938-939 Haemophüus influenzae, 940 para microorganismos específicos, 938-940, 939 neumococos, 939 quimioprofilaxis, 941 uso empírico, 938, 938 mionecrosis, 998 necrosis pancreática, 1396 neumonía. Véase también neumonía relacionada con ventilador, más adelante, embarazo, 1737

enfermedad, adquirida en la comunidad, 919-920, 921 atípica, 919 nosocomial, 690-691, 924-925, 925 relacionada con aspiración, 919, 925,925 infección, bacteriana, 919, 920-921 crónica, 920, 921 micoplasmal, 919 micótica, 921 Pneumocystis carinii, 856-859 neumonía relacionada con el ventilador, 216 acciones antibacterianas intrínsecas, 706-707, 707 agentes causales que se aislan más comúnmente que influyen en la elección, 704 ambiente clínico que la influye, 705-706 basada en examen directo de secreciones pulmonares, 706 consideraciones farmacocinéticas, 708 dificultades diagnósticas después de, 697, 697 enfermedades subyacentes que la influyen, 705 factores que contribuyen a la selección óptima, 704 monoterapia comparada con biterapia, 707-708 peligros con, 696-697 políticas de control, 710-711 con terapéutica antimicrobiana previa, 705-706, 706 terapéutica empírica, 704 uso profiláctico, 711-712, 712 valoración de estrategias actuales, 703-704 paciente neutropénico febril, 832-835, 832-834 anfotericina B, 834 cefalosporinas de tercera generación, 832, 833 combinaciones dobles lactama beta, 833 consideraciones que influyen la elección del régimen, 833, 833 duración óptima, 835 persistencia de la fiebre con, 834, 834 regímenes de monoterapia comparados con combinados, 832-833 tiempo hasta la respuesta, 834 vancomicina, 833, 834 paciente quemado, 1589, 2590 peritonitis, bacteriana espontánea, 1385 bacteriana secundaria, 1443 primaria, 1440 pielonefritis, 1002-1003 sepsis de origen desconocido, 798-800, 799 shigelosis, 1012, 1016 SIDA, 862-868 tétanos, 1036 tópicos, en el tratamiento de quemaduras, 1572, 1580 tromboflebitis intracraneal, 950-951 tuberculosis en personas con infección por HIV, 860 uso empírico en sepsis, 803-804 uso en la enfermedad crítica, 741-745 profilaxis de la enfermedad infecciosa, 741, 742-744 tratamiento de la enfermedad infecciosa, 743-745

1849

uso profiláctico, 741, 742-744 por apendicectomía, 742 cirugía, de colon, 742 de corazón, 742 ginecológica, 742 vascular, 742 por colecistectomía, 742 controversias relacionadas con, 741 descontaminación selectiva del tubo gastrointestinal, 712, 741 endocarditis, 741, 743-744, 887-888, 888 meningitis, 941 neumonía, nosocomial, 43, 925 relacionada con ventilador influenciada por, 711-712, 712 ortopedia, 742 pacientes neutropénicos, 842 procedimientos neuroquirúrgicos, 742 resección gástrica, 742 traumatismo abdominal, 742, 1528 con válvulas de prótesis, 525, 526 Antineoplásicos, fármacos. Véase también Cáncer, quimioterapia, toxicidades, 1216 Antineutrófilos, autoanticuerpos citoplásmicos, 1706-1707 Antinucleares, anticuerpos, 1705, 1706-1707 anticentrómero, 1706 anticuerpos, a DNA, 1706 Sm, 1706 citoplásmico antineutrófilo, 1706-1707 enfermedades de la colágena vascular, 1706-1707 polimiositis y dermatomiositis, 1707 ribonucleoproteína nuclear, 1706 SCL-70, 1706 SS-A Ro y SS-B La, 1706 Antipalúdicos, fármacos paludismo, 1026,1027 toxicidad, 1026-1027 Antiplaquetarios, fármacos. Véase también Aspirina, angina inestable, 445 púrpura trombocitopénica trombótica, 1167 trombocitopenia inducida por heparina, 1167 Antirretrovirales, fármacos cidovudina, 776-777 durante episodio de neumonía por Pneumocystis carinii, 859 indinavir, 779-780 infección por HIV, 853 inhibidores de la proteinasa de HIV, 778-780 lamivudina, 777-778 ritonavir, 779 saquinavir, 778-779 toxicidades, 853, 854 Antitiroideos, fármacos, 1327-1329, 1328 mecanismos de acción, 1327-1328, 1328 tirotoxicosis neonatal, 1331 Antitoxina en difteria, 982 tratamiento del tétanos, 1036, 1036 Antiveneno en mordeduras de serpientes, 1659 Antivirales, fármacos, 769-780. Véase también fármaco específico, aciclovir, 769-771 amantadina, 773-774 cidovudina, 776-777

1850

índice

Antivirales, fármacos (Cont.) foscarnet, 772-773 ganciclovir, 771-772 indinavir, 779-780 inhibidores de la proteinasa del HIV, 778-780 lamivudina, 777-778 resistencia a, aciclovir, 770 amantadina, 773 cidovudina, 776-777 foscarnet, 772 gangiclovir, 771 indinavir, 779 lamivudina, 778 ritonavir, 779 saquinavir, 778 ribavirina, 775-776 rimantadina, 774-775 ritonavir, 779 saquinavir, 778-779 vidarabina, 769 Antraciclinas, toxicidad cardiaca, 1218, 1219, 1219 Anuria, 1234,1235 Aorta abdominal, aneurisma micótico, 888 injerto infectado, 893 bomba de globo en. Véase Intraaórtica, bomba con globo, degeneración medial, 531 disección, 531-545. Véase también Aórtica, disección, rotura traumática, 1524, 1526-1527, 1526 diagnóstico, 1526-1527, 2526 Aórtica, disección, 531-545 aortografía, 534, 534 características clínicas, 532-533 clasificación, 531-532, 532 diagnóstico, 533-535 ecocardiografía, 535 ejemplo de caso, 542-544 embarazo, 1723 estudios de imágenes, 534-535, 534-537 evolución, 535-536 imagen de resonancia magnética, 535 localización, 531-532 oclusión de rama mayor de la aorta en, 533, 533, 533 patogenia, 531, 532 programación, 531 pronóstico, 535, 542 radiografía de tórax, 534, 534, 543 TC, 534-535, 534-535, 543 tratamiento, 536-537 cirugía, 538-541 complicaciones posoperatorias, 541542 disecciones tipo, A, 539-540, 539541, 544 B, 541, 542 interposición de injerto suprasinusal, 539, 540 protección de la médula espinal, 541 restitución, de la aorta torácica descendente, 541, 542 con injerto con válvula de prótesis, 539, 541 seguimiento después de, 542 técnica de la trompa de elefante, 540,54! fármacos antihipertensores, 537, 538, 542

Aórtica, estenosis, 513-516 angina de pecho, 514 calcificada, 514,524 cateterismo cardiaco, 515 causa, 513-514 congénita, 514 datos físicos, 514, 517 degenerativa, 514 diferenciación de la cardiomiopatía hipertrófica, 517, 517 disfunción ventricular izquierda, 348 ECG, 515 ecocardiografía Doppler, 515 fisiopatología, 513-514 fórmula de Gorlin para, 513 presentación clínica, 514-515 radiografía de tórax, 515 y riesgo de cirugía no cardiaca, 515 soplo, 523 tratamiento, 515-516 valoración diagnóstica, 515, 525 valvuloplastia aórtica percutánea con globo, 516 Aórtica, insuficiencia, 518-520 aguda comparada con crónica, 519, 519 causas, 518, 518 datos físicos, 519, 519 fisiopatología, 518-519 presentación clínica, 519, 519 tratamiento, 519-520 valoración diagnóstica, 519 Aórtica, raíz, trastornos, insuficiencia aórtica por, 518 Aórtica, válvula bicúspide, 514, 514 ecocardiografía para el área valvular, 515, 515 fórmula de Gorlin para, 513 restitución en insuficiencia aórtica, 520 Aórtico, aneurisma abdominal, micótico, 888 pancreatitis después de la reparación, 1391 disecante, 531-544. Véase también Aórtica, disección. Aortoentérica, fístula, 1367 Aortografía en disección aórtica, 534, 534 rotura aórtica, 1526-1527, 2526 Aortomesentérica, derivación, en isquemia mesentérica, 1404, 1404 APACHE, 28 APACHE II. Véase también Gravedad de la enfermedad, sistemas de calificación, comparada con valoración clínica por el médico, 65 criterios de insuficiencia orgánica, 245-246, 245 falta de aplicación a injertos de revascularización coronaria, 63 para paciente traumatizado, 67 predicción de muerte en el hospital por, 63 predisposición por el tiempo en que se conduce, 71 variables incluidas, 63, 64 APACHE III. Véase también Gravedad de la enfermedad, sistemas de calificación, comparación con otros sistemas de calificación, 65

determinación diagnóstica que influye en la estimación del riesgo de muerte, 71, 71 estimaciones diarias del pronóstico mediante, 65 e inutilidad de la determinación del cuidado, 69, 59 para paciente con lesión de la cabeza, 67 predicciones de muerte por, 63 variables incluidas, 63, 64 Aplásica, anemia, transfusión, 1127, 1138 crisis, 1793 Apnea prueba, 1473 determinación de muerte cerebral, 1112 respuestas después de inmersión en agua, 1824-1825, 2825 sueño. Véase Sueño, apnea. Apnéustica, respiración, 1107, 1108 Apoplejía. Véanse también Cerebral, infarto; Cerebrovascular, enfermedad; Subaracnoidea, hemorragia, causa, 1071 diferenciación entre infarto y hemorragia, 1072 endocarditis infecciosa, 884 enfermedad drepanocítica, 1784-1785 presentación clínica, 1071-1072 TC, 1072 valoración hematológica, 1072 Apoyo vital traumatológico avanzado, en la lesión eléctrica, 1557 Apraxia construccional en el delirio, 1059, 2062 Apropiado (propiedad), 25 APT. Véase Tisular, plasminógeno, activador. Ara-C. Véase Citarabina. Arañas, mordedura, 1622, 1659-1660 reclusa, 1660 viuda negra, 1659 Arbovirus, encefalitis, 961, 961, 962 características clínicas, 961, 961 epidemiología, 961, 961 LCR en, 961 patogenia, 961 Arenavirus, 1041, 1047-1050 fiebre Lassa, 1047-1049. Véase también Lassa, fiebre, fiebres hemorrágicas sudamericanas, 1049-1050 Argéntica, sulfadiacina, 762 Argentina, fiebre hemorrágica, 1049-1050. Véase también Virales, fiebres hemorrágicas. Arginina, beneficios inmunológicos, 235 clorhidrato, en alcalosis metabólicd, 1293 vasopresina, en hemorragia variceal, 1381 Arritmias, 383-390, 393-432. Véanse también Auriculares, arritmias; Conducción, trastornos; Ventriculares, arritmias, aceleración de la unión no paroxística, 388 acidemia, 1285 por aminofilina, 630 auricular, flúter, 389 auriculares, 388. Véase también Auriculares, arritmias, bradicardias, 394-397. Véase también Bradícardia. cardioversión para, 422-431. Véase también Cardioversión. casi ahogamiento, 1831

índice por cateterismo de la arteria pulmonar, 170-171 choque, 315 cardiógeno por, 322 clasificación, 383-384 compromiso hemodinámico, 393, 393 constelaciones diagnósticas en UCI relacionadas con, 384 depresión sinusal, 384 después de, hemodiálisis, 1259 infarto del miocardio, 450 disfunción ventricular, derecha, 349 izquierda, 348 donador con muerte cerebral, 1475 durante, esofagogastroduodenoscopia, 1357 el traslado dentro del hospital, 86 enfermedad crítica, 210-211 fibrilación auricular paroxística, 384-385 hemorragia subaracnoidea, 1078 hipotermia, 1803 importancia del diagnóstico preciso, 393 incesante, 423 insuficiencia respiratoria crónica agudizada, 631 y reanimación cardiopulmonar, 77-82 registro del electrocardiograma durante, 357-360, 358, 359. Véase también Electrocardiografía, ritmo de unión, 385-387, 385-387 sobredosis de fármacos que causan, 16231625 taquicardia, 403-413. Véase también Taquicardia, con QRS estrecho, 387-389 terapéutica de marcapaso, 413-422. Véanse también Marcapaso(s); Marcapaso, cardiaco, toxicidad por teofilina, 1658 trastornos electrolíticos relacionados con, 210-211 tratamientos, 397. Véanse también Antiarrítmicos, fármacos; Cardioversión; Marcapaso(s). ablación con catéter, 400 cardioversores-desfibriladores, implantables, 402 cirugía cardiaca, 402 fármacos antiarrítmicos, 397-402, 398401 ventriculares, 410-413. Véase también Ventriculares, arritmias. Artefactos, en el electrocardiograma, 361365, 362-365 marcapasos que causan, 363 reconocimiento, 362-365, 364-365 simulación de, bloqueo Mobitz tipo II por, 362, 363, 364 taquicardia, helicoidal por, 383 ventricular por, 363, 365, 365 síndrome de taquicardia-bradicardia, 362-365, 365 sistemas de vigilancia, 362, 363 Arteméter, en paludismo, 1026, 1027,1027 Arterial, embolia gaseosa, 1828-1829 efectos clínicos, 1829 ejemplo de caso, 1836 oxígeno hiperbárico, 1829 terapéutica, coadyuvante, 1829 recompresión, 1829-1830 Arterial, injerto, infecciones, 893-894 características clínicas, 893-894 causa microbiana, 893, 893

diagnóstico, 893 patogenia, 893 tratamiento, 894 Arterial, presión. Véanse también Hipertensión; Hipotensión, aumento en el tratamiento de hemorragia subaracnoidea, 1079 embarazo, 1718,1719 gasto cardiaco y resistencia vascular sistémica relacionada con la, 295, 296 presión sistémica media, 292 gasto cardiaco relacionado con, 292 Arterial, sangre, gases burbujas de aire en la extracción de sangre arterial para, 1524 embarazo, 1718, 1718 estado asmático, 643 insuficiencia respiratoria hipoxémica, 595 vigilancia del intercambio de gases, 143 Arteriales, catéteres, periféricos, infecciones relacionadas con, 897. Véase también Intravasculares, dispositivos, complicaciones infecciosas, microorganismos relacionados con, 900 Arterias, aneurisma micótico, 888 Arteriografía. Véase Angiografía. Arteriovenosas, malformaciones, y hemorragia intracerebral, 1071 Arteriovenoso, oxígeno, diferencias, en la determinación del gasto de energía, 229 Arteritis, temporal, 1702 dificultades en el diagnóstico, 1702 Artermisinina, derivados, en paludismo, 1026, 1027, 1027 Artesunato en paludismo, 1026, 1027,1027 Artritis enfermedad drepanocítica, 1792 reumatoide, 1700-1701. Véase también Reumatoide, artritis. Ascitis después de trasplante de médula ósea, 1204 peritonitis, bacteriana espontánea, 1384 primaria, 1440 siembra bacteriana, 1384 ASCOX 66, 67 Asma administración de ketamina a un paciente dependiente de un ventilador, 107 asfíctica súbita, 640 cardiaca, 642 criterios de admisión, 643-644 diagnóstico diferencial, 641 disposición en la sala de urgencia, 644 ECG, 365 embarazo, 1731 con enfermedad neuromuscular, 1098 estado asmático, 639-653 anormalidades, del intercambio de gases, 640 mecánicas pulmonares, 640-641 definición, 639 determinación de gases en sangre arterial, 643 efectos circulatorios de la obstrucción de vías respiratorias, 641

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ejemplo de caso, 651-653 examen físico, 642-643 fisiopatología, 639-641 intubación, 646-647 sedación y parálisis para, 647-648 medición de la obstrucción del flujo de aire, 643 obtención del interrogatorio, 641-642 progresión a insuficiencia ventilatoria, 641 pulso paradójico, 641 síntomas del paciente de riesgo alto, 641 tratamiento, agonistas adrenérgicos beta, 644-645, 644 antes de la intubación, 644-646 anticolinérgicos, 644 corticosteroides, 644, 645 héliox, 644, 646 intubación, 646-647 medicamentos, 644-646, 644 paciente intubado, 646-651 sulfato de magnesio, 644, 646 teofilina, 644, 645 ventilación con presión positiva no invasora, 646 ventilación mecánica, 646-651 extubación, 651 hiperinflación y barotrauma pulmonar por, 648-652, 649-650 sedación, 647-648, 647 terapéutica broncodilatadora durante la, 648 terapéuticas coadyuvantes durante la, 651 examen físico, 642-643 fisiopatología, 634-641 medición de la obstrucción del flujo aéreo, 643 miopatía en pacientes tratados con corticosteroides, 1097 neumonía, 642 radiografía de tórax, 643 L-Asparaginasa reacción de hipersensibilidad por, 1215 toxicidad, hepática, 1224 neurológica, 1220, 1221, 1222 Aspergillus, infección después de trasplante, 1464 identificación por cultivo en el paciente neutropénico febril, 834 lesión necrótica de la piel, paciente neutropénico febril, 830 leucemia, 839-841, 840 datos clínicos, 840, 840 diagnóstico, 841 resultado final, 841 tratamiento, 841 neumonía en el huésped inmunocomprometido, 928 radiografía de tórax, 928, 929 receptor de médula ósea, 1205,1210 terapéutica antimicrobiana, 931 paciente neutropénico, 839-841, 840 pacientes con infección por HIV, 861 presencia amplia en el ambiente natural, 840 prevención paciente neutropénico, 842843 Aspiración casi ahogamiento, 1830 disminución de neumonía relacionada con el ventilador por, 711 embarazo, 1732, 1733

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índice

Aspiración (Cont.) fármacos que la causan, 1624 hepatopatías, 1374 hipotermia, 1802 intubación endotraqueal y riesgo de, 120121,120,126 neumonía relacionada con, 42 ventilador, 692, 694-695 nutrición entérica, 214, 235 paciente en posoperatorio, 1418 tratamiento, 1418 pacientes graves alimentados con sonda nasogástrica, 692, 692 patogenia de la neumonía, diagnóstico del agente causal, 917 infección, adquirida en la comunidad, 908 nosocomial, 923, 925 prevención, 926 terapéutica antimicrobiana, 919, 925, 925 variedad de presentaciones clínicas, 912-913, 914 Aspirina. Véanse también Antiplaquetarios, fármacos; Salicilatos, intoxicación, angina inestable, 445 disfunción plaquetaria por, 1153 infarto del miocardio, 448 Asplenia, bacteriemia en, 798 Astilla, hemorragia en, 884 Atáctica, respiración, 1107, 1108 Atelectasia, 207 diagnóstico, 203, 207-208 factores de riesgo, 207 paciente quirúrgico, 1414-1417, 1418 después de cirugía de abdomen alto y disfunción, diafragmática, 1416-1417,1426, 2427 fracturas múltiples, 1415 y obesidad, 1415 relacionada con, la edad y la posición, 1414-1415, 1425 tabaquismo, 1414-1415 posoperatoria, 555 prevención o reversión, 555, 556, 14291430 riesgo de predicción de, 1428-1429 terapéutica y prevención, 206, 555 Aterosclerosis e infarto cerebral, 1071 Atlantoaxil, inestabilidad, 1505-1506 Atovacuona, en neumonía por Pneumocystis carinii, 857-858 Atracurio, 109, 109. Véase también Neuromusculares, bloqueadores, fármacos, sedación del asmático para ventilación mecánica, 647 Atropina bradicardia, 81 inducida por fármacos, 1623 sinusal, 394, 395 y corazón desnervado, 1461 envenenamiento, colinérgico, 1629 por organofosforados, 1655 a través de sonda endotraqueal, 77 Auberbach, plexo, 1340, 2340 Audición, pérdida, en la fiebre Lassa, 1048 Auricular, aturdimiento, 428 Auricular, fibrilación, 407-408 anticoagulación, 427-428 bloqueo AV completo, 386, 387 cardiomiopatía hipertrófica, 516, 517

cardioversión, administración del choque, 429 anticoagulación con, 427-428 eficacia, 429-430 marcapaso temporal antes de, 428 preparación del paciente para, 427, 428-429 causas, 405, 407 complicaciones, 407 diagnóstico, 407 digoxina, 452-453 estenosis mitral, 521 tratamiento, 522 hipertiroidismo, 366 isquemia miocárdica, 440 paroxística, 384-385 síndrome de taquicardia-bradicardia en, 363, 365 trastornos asociados con falta de respuesta a la digital, 384-385 tratamiento, 407-408 ablación con catéter, 408 anticoagulación, 408 cardioversión, 408 fármacos antiarrítmicos, 407 Auricular, flúter, 406-407 diagnóstico, 406 ECG esofágico, 358, 360 marcapaso transesofágico para, 419 mecanismo, 406 tratamiento, 406-407 ablación con catéter, 407 cardioversión, 407 fármacos antiarrítmicos, 406 marcapaso, 406, 419 Auricular, péptido natriurético, en insuficiencia renal aguda, 1242 Auricular, presión durante, inspiración, 495 llenado cardiaco, 495, 496 embolia pulmonar, 472 estenosis mitral, 521 forma de onda normal, 174, 274 infarto ventricular derecho, 177-178, 178 insuficiencia, mitral, 177, 277-278, 523 tricúspide, 177,177 pericarditis constrictiva, 179, 279, 498499, 499 retorno venoso relacionado con, 337, 340 taponamiento, cardiaco, 497, 497, 501 pericárdico, 178-179, 279 taquicardia de complejo estrecho, 189, 290 usos clínicos de la medición, 179 Auricular, ritmo ectópico, elevación de ST, 378 Auricular, taquicardia, 387 automática, 405-406 ectópica, 388-389, 406 acelerada simple, 388 automática paroxística, 388 benigna no sostenida, 388 multifocal caótica, 389 no paroxística, 388 reentrada paroxística, 388 fibrilación, 407-408. Véase también Auricular, fibrilación. flúter, 406-407. Véase también Auricular, flúter. multifocal, 405 tratamiento, 405 reentrada, 405

Auriculares, arritmias, 405-408 causas, 405, 405 después de, pericardiocentesis, 504 trasplante de corazón, 1461 fibrilación, 407-408. Véase también Auricular, fibrilación. flúter, 406-407. Véase también Auricular, flúter. ibutilida en, 82 latidos prematuros, 405. Véase también Auriculares, latidos prematuros, tipos de taquicardias, 405-406 Auriculares, latidos prematuros causas, 405, 405 electrocardiografía relacionada con computadora para, 357 tratamiento, 405 Auriculoventricular, bloqueo, 395-397 causas, 395, 395 diagnóstico, 395 dos a uno, 396 Mobitz tipo II, 384. Véase también Mobitz tipo II, bloqueo, primer grado, 396 simulación de ritmo de unión por, 386, 386 rama, 395-396. Véase también Rama, bloqueo, ritmo de unión, 385-386, 385 segundo grado, 384, 396. Véase también Mobitz tipo II, bloqueo, sobredosis de fármacos que lo causan, 1623 terapéutica con marcapaso, permanente, 415, 416 temporal, 415, 415 tercer grado, 396-397 Auriculoventricular, nodo ablación con catéter, 401-402 taquicardia paroxística de reentrada, 388, 389 Auscultación, en la enfermedad pericárdica, 501 Autoanticuerpos, superposición de trastornos caracterizados por, 1702 autoinmunitaria, 1141 transfusión en, 1127 Autoinmunitaria, anemia hemolítica, 1141 transfusión, 1127 Autoinmunitarios, trastornos anemia hemolítica, 1141 insuficiencia corticosuprarrenal por, 1313 pénfigo, ampollar, 1761 vulgar, 1760-1761 Autónomo, sistema nervioso disfunción, enfermedad neuromuscular, 1099 fármacos antineoplásicos que la causan, 1220 efectos de la anestesia local epidural en el, 98-100 intestino delgado y colon, 1340,1340,1341 lesión de la médula espinal, 1514 tétanos, 1034, 1036 Autorregulación, de la circulación mesentérica, 1402 AV, bloqueo. Véase Auriculoventricular, bloqueo. Avascular, necrosis, 1791, 1791 Aves, nidos (Nest de Birt), filtro caval, 1603, 2604

índice AVPU, sistema, 77 Axonal, neuropatía, paciente con infección por HIV, 870 Azatioprina, 1710 inmunosupresión en trasplantes; inducción, 1456 mecanismo de acción, 1453 terapéutica de sostén, 1456 toxicidad, 1451, 1453 interacciones con otros fármacos, 1710 metabolismo, 1710 pénfigo vulgar, 1761 régimen posológico, 1710 toxicidad hepática, 1224 Azlocilina, 746 insuficiencia renal, 747 Aztreonam, 752, 753 actividad antibacteriana clínicamente importante, 753 efectos adversos, 753 farmacología, 753 mecanismo de acción, 753 B, células. Véase Linfocito(s), células B. B, linfocitos. Véase Linfocito(s), células B. Babesiosis, anemia hemolítica en, 1140 Babinski, signo, en trastornos de neurona motora alta, 1092 Bacteriana, sepsis, 793-796. Véase también Sepsis. Bacteriana, translocación, 795 factores, predisponentes, 1346 de riesgo que la promueven, 259, 259 fisiopatología, 1346 e insuficiencia orgánica, 259, 259 mecanismo, 1346 prevención, 1347 tubo gastrointestinal, 1346 Bacterianas, infecciones. Véanse también Bacterias; Infección(es); y en microorganismos específicos, antibióticos contra, 745-769. Véanse también Antibióticos; Antimicrobiana, terapéutica. SIDA, 865-866 casi ahogamiento, 1827 después de trasplante, 1463 hepatopatías, 1373 neumonía. Véase también Neumonía, peritonitis espontánea, 1384-1385 piel, 1766-1770 predicción paciente neutropénico febril, 827 sistema nervioso central, 935-952 absceso cerebral, 941-945. Véase también Cerebral, absceso, empiema subdural, 946-949. Véase también Subdural, empiema. epidural, absceso, 946-949. Véase también Epidural, absceso, meningitis, 935-941. Véase también Meningitis, tromboflebitis intracraneal, 949-951. Véase también Tromboflebitis, supurativa intracraneal. Bacterias. Véanse también Bacterianas, infecciones; Infección(es); y microorganismos específicos, absceso cerebral, 942, 942 celulitis, 992, 992 anaerobios, 992, 993 choque séptico, 810-812, 811 empiema subdural, 946, 946

endocarditis infecciosa, 883, 885 de válvula de prótesis, 891, 891 epiglotitis, 982 fasciítis necrosante, 992, 995 flora de la piel, 991 fracturas compuestas, 1548 gangrena gaseosa, 997 infecciones, de cabeza y cuello, 973 injerto arterial, 893, 893 por marcapaso, 892 perirrectales, 837 relacionadas con dispositivo intravascular, 841, 900-901, 900 tejido blando, 992 meningitis, 936, 936 mionecrosis, 992, 997 neumonía, infección nosocomial, 923, 923 infecciones adquiridas en la comunidad, 907, 908 neumonía relacionada con ventilador, 688, 688, 704 actividad de antimicrobianos contra, 706-707, 707 y duración de la ventilación mecánica, 705, 705 enfermedad subyacente que influye en la, 705 infección de inicio temprano comparada con la de inicio tardío, 75, 706 pielonefritis, 1001 pileflebitis, 890 translocación. Véase también Bacteriana, translocación, tromboflebitis de vena pélvica, 890 Bacteriemia, 216-217. Véase también Sepsis, catéteres que la causan, 216-217 colangitis, 1441 después de trasplante de médula ósea, 1207 Bacteriuria, 1001. Véase también Urinarias, vías, infección, relacionada con catéter, 1007 Bacteroides fragilis absceso cerebral por, 944, 944 antibioticoterapia, 799, 799 fasciítis necrosante, 995, 996 sepsis de origen desconocido, 799 Baja, neurona motora, trastornos, 1093-1094 esclerosis lateral amiotrófica, 1094 poliomielitis, 1093-1094 Barbiturato(s). Véase también Fenobarbital. casi ahogamiento, 1834 coma, en lesiones de la cabeza, 1500-1501 estado epiléptico, 1087 coma por pentobarbital, 1087-1088 recién nacido, 1088 intoxicación, 1619, 1643 características clínicas, 1643 diagnóstico, 1643 tratamiento, 1643 para sedación, 106 Barotrauma, 197-200 con aire comprimido, 1827 buceo, embolia gaseosa arterial en, 1828 datos radiológicos, 197, 199, 200, 201 definición, 197 diagnóstico, 199, 200 factores de riesgo, 198,198 fisiopatología, 198-199, 198 inducida por ventilador, 132,132. Véase también Ventilador, terapéutica, lesión pulmonar inducida por.

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manifestaciones clínicas, 187 patogenia, 197,197 y presión positiva al final de la espiración, 198, 198,198 profilaxis, 199-200 terapéutica, 199-200 ventilación mecánica del asmático, 648651, 649-650 Bartonella henselae y enfermedad por arañazo de gato, 965 Basal, índice metabólico, 228 ajuste por estrés en el cálculo, 230 calorimetría indirecta, 228-229 ejemplo de cálculo, 229-230 fórmulas empíricas para, 229, 230 método de consumo de oxígeno mediante cateterismo de arteria pulmonar para, 229 Baterías en desfibriladores, 425 Battle, signo, 1495 Bazo absceso, 1445 enfermedad drepanocítica, 1788-1789, 1788 infecciones relacionadas, 1792 hiperesplenismo, 1152 lesiones, 1534 laparotomía, 1534 valoración diagnóstica, 1534 leucemia aguda, 1177 rotura, en paludismo, 1029 secuestro, 1141. Véase también Hiperesplenismo. enfermedad drepanocítica, 1788 BCNU. Véase Nitrosoureas. Benceno en humo de chimeneas, 1567 Benzodiacepinas, 104-105,104. Véase también en fármacos específicos, para ansiedad, 1067,1068 delirio, 1062 diacepam, 104, 104. Véase también Diacepam. efectos secundarios, 105 estado epiléptico, 1087 intoxicación, 1620,1643 diagnóstico, 1643 flumacenilo en, 1626, 1643 tratamiento, 1643 loracepam, 104,104. Véase también Loracepam. midazolam, 104,104. Véase también Midazolam. reversión de efectos adversos con flumacenilo, 105 sedación del asmático para intubación y ventilación mecánica, 647, 647 síndrome de abstinencia de alcohol, 1614 sobredosis de serotonina, 1629 Beta, adrenérgicos, agonistas. Véase Adrenérgicos, beta, agonistas, bloqueadores. Véase Adrenérgicos, beta, bloqueadores. Beta, lactama, antibióticos, paciente neutropénico febril, 832-834, 832-834 Bezol-Jarisch, reflejo, en infarto del miocardio, 440 Bicarbonato aumento en alcalosis metabólica, 1292-1293 cetoacidosis, 1287, 1304-1303 disfunción ventricular izquierda, 345 efectos adversos en el choque, 329 lesiones eléctricas, 1560

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índice

Bicarbonato (Cont.) taquicardia ventricular, 78, 78 terapéutica de, acidosis metabólíca, 1289 acidosis láctica, 1291-1292 sobredosis de antidepresores tricíclicos, 1625, 1629, 1649 Biliares, vías, enfermedad, embarazo, 1736 Biliares, vías, infecciones colangitis, 1441 colecistitis, acalculosa, 1441-1442 calculosa, 1441 tipos, 1441 Biliares, vías, lesiones, 1534-1535 sepsis, 1441-1442 colangitis, 1441 tipos de infección, 1441 Biodisponibilidad, 1670 insuficiencia renal, 1677 y vía de administración, 1674-1676 Biológicos, agentes, toxicidad, 1225 Biopsias. Véase también en órganos específicos, paciente neutropénico febril, 831 Biotransformación hígado, 1680-1681 insuficiencia renal, 1677 Bisfosfonatos en hipercalcemia, 1193,1193,1276 Blancos, glóbulos. Véase Neutrófilos. Blando, tejido, infecciones, 991-1000 celulitis, 991-994, 992. Véase también Celulitis. anaerobia, 993-994 clasificación, 991-992, 992 consideraciones anatómicas, 991 ejemplo de caso, 999-1000 fasciítis, 992. Véase también Fasciítis. necrosante, 994-997 mionecrosis, 992, 997-999. Véase también Gaseosa, gangrena, piodermia, 991 Blastomicosis, afección neumónica, 918, 938 Bleomicina efecto del oxígeno en la toxicidad por, 1218 fiebre por, 1215 toxicidad pulmonar, 928, 1217, 1218 ejemplo de caso, 1225-1227 Bocio, obstrucción de vías respiratorias por, 1325 Boerhaave, síndrome, 1357 Bostezo en el coma, 1108 Botulismo, 1095-1096 características clínicas, 1095 diagnóstico, 1095 tipos, 1095 tratamiento, 1096 Bradicardia, 394-397 atropina para, 81 bloqueo auriculoventricular, 395-397. Véase también Auriculoventricular, bloqueo, definición, 394 disfunción ventricular izquierda, 348 goteo de dopamina en, 81 lesión de la médula espinal, 1514 marcapaso para, 81 temporal, 414 respuesta al buceo, 1825 simulación por falla de electrodo, 1623,1624 sinusal, 394-395. Véase también Sinusal, bradicardia. sobredosis de fármacos que causan, 1623, 1624 tratamiento, 81

Bretilio. Véase también Antiarrítmicos, fármacos, arritmias, 398 programación de dosis, 400, 401 taquicardia ventricular, 78, 78 Bromocriptina en síndrome neuroléptico maligno, 1819, 1820 Broncoalveolar, lavado diagnóstico de rechazo, 1458 durante la ventilación mecánica en estado asmático, 651 por infiltrado pulmonar en receptor de médula ósea, 1209 neumonía, por Pneumocystis carinii, 855, 856 relacionada con ventilador, 700, 701 combinado con técnica de espécimen por cepillado protegido, 701, 702 uso diagnóstico en SIDA, 855 Broncodilatadores. Véase también Beta, adrenérgicos, agonistas, anafilaxis, 1750 análisis de forma de onda del efecto, 571, 573 embarazo, 1731 insuficiencia respiratoria crónica agudizada, 629, 630 Broncopleural, fístula fibrosis pulmonar, 667 ventilación de pulmón dividido en, 586 Broncoscopia después de trasplante de pulmón, 1464 por infiltrado pulmonar, huésped inmunocomprometido, 930 receptor de médula ósea, 1209 lavado, con. Véase Broncoalveolar, lavado. del pulmón completo, 1834 lesión de vías respiratorias con neumotorax masivo, 1524 neumonía relacionada con ventilador, 698703 lavado con, 700-701, 701, 702 resultados diagnósticos negativos falsos, 701 técnica de espécimen por cepillado protegida, 698-701, 699, 700-702 Broncospasmo enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 627 y fracaso de la liberación de la ventilación mecánica, 728 intoxicación por fármacos que causan, 1624 Bronquial, arteria, embolización, 1600-1602 indicaciones y selección del paciente, 1601 resultados y complicaciones, 1602 técnica, 1601-1602 Bronquiolitis obliterante después de trasplante, de médula ósea, 1206 pulmonar, 1458 Brown-Séquard, síndrome, 1509 Brudzinski, signo, en meningitis, 937 Bucal, mucositis daño por la quimioterapia para cáncer, 826 paciente neutropénico, 828, 835 diagnóstico, 835 prevención, 843 tratamiento, 835-836

Buceo ajustes fisiológicos en la inmersión, 1824 biofísicas de ambientes bajo el agua, 1823 desmayo en agua superficial, 1825, 1825 embolia, por gas venenoso, 1828 gaseosa arterial en, 1828-1829 ejemplo de caso, 1836 enfermedad por descompresión, 18261827, 1827 fuentes de referencia, 1830 hiperventilación antes, 1825 leyes de gases, 1823,1824 número de personas con riesgo, 1823 principios de la descompresión, 1826 profundidad segura, 1825 con respiración de gases comprimidos, 1825-1828 respuesta a la inmersión facial en agua fría, 1825 respuestas a la detención de la respiración, 1824-1825,1825 Bucofaríngea, abertura, 976 Bucofaríngeas, colonias bacterianas, en la neumonía relacionada con ventilador, 215 Bucotraqueal, intubación, 123-124 anestesia, 124 técnica, 124 ventajas y desventajas, 123-123 Budd-Chiari, síndrome, enfermedad drepanocítica, 1790 Bulas, hemorrágicas, 1768-1769 Bulbo cavernoso, reflejo, pruebas, 1509 Bunyavirus, 1041, 1044-1047. Véanse también Crimeano, Congo, fiebre hemorrágica; Hantavirus, infecciones, fiebre hemorrágica del Congo Crimeano, 1044-1045 hantavirus, 1045-1047 Bupivacaína administración epidural para alivio de dolor, 98, 98 anestesia interpleural, 103 bloqueo intercostal, 103 Buspirona en ansiedad, 1067 Busulfán toxicidad, neurológica, 1221 pulmonar, 1216,1217 trombocitosis, 1153 Butirofenonas, 105. Véanse también Droperidol; Haloperidol. C, onda, 174, 274 Cabeza infecciones que amenazan la vida, 973-988 causa microbiana, 973 complicaciones intracraneales, 983-987 absceso, cerebral, 984, 985-986 epidural, 984, 986 aneurisma micótico, 987 empiema subdural, 984, 986 mucormicosis rinocerebral, 985 otitis externa maligna, 985 sinusitis, otitis y mastoiditis, 983-985, 984 tromboflebitis, 984, 986-987 vía de extensión, 973, 975 consideraciones, anatómicas, 973, 974975 diagnósticas, 987 terapéuticas, 987-988 ejemplo de caso, 988

índice espacio, faríngeo lateral, 977-980 fascial cervical, 974, 976-981 submandibular, 974, 976-977, 978. Véase también Ludwig, angina, espacios retrofaríngeo, peligroso y prevertebral, 980 parotitis, 981 patogenia, 973, 975 técnicas, de imágenes, 987 microbiológicas, 987 vía para extensión intracraneal, 973, 975 paciente neutropénico febril, 828 Cabeza, lesión, 1489-1503 por aceleración y desaceleración, 14901491, 1491-1492 calificación del coma de Glasgow en, 1489, 1489, 1490, 1490 casi ahogamiento, 1832 causa, 1489 coma, 1490 concusión, 1490 contusión por golpe, 1490 diabetes insípida, 1493, 1501 diagnóstico, 1495 edema cerebral, 1414 después de, 1495 epidemiología, 1489 escape de líquido cefalorraquídeo consecutivo a, 1495 tratamiento, 1497 examen físico, 1495 fisiopatología, 1490-1495 lesión, por aceleración-desaceleración, 1490-1491 cerebral secundaria, 1491-1493 penetrante, 1491 presión intracraneal, 1493-1495 fractura de la base del cráneo, 1497 hallazgos histológicos de lesión difusa, 1490 hematoma intracraneal, 1492, 1493 tratamiento quirúrgico, 1496-1497, 1497 hematoma tardío, 1494 incidencia, 1489 infección después de, 1492 interrogatorio, 1495 e intoxicación alcohólica, 1489,1490 intubación endotraqueal, 1496 isquemia después de, 1492 lesión, por contragolpe, 1490, 1492 secundaria al cerebro, 1491-1493 manipulación de la presión intracraneal, 1500-1501. Véase también Intracraneal, presión, ejemplo de caso, 1503 meningitis consecutiva, 937 penetrante, 1491 tratamiento quirúrgico, 1497 presentación de caso, 1502, 1502 presión de riego cerebral en, 1494 pronóstico, 1501 rehabilitación después de, 1501-1502 signos de traumatismo, 1495 síndrome de secreción inapropiada de ADH, 1492 sistema de calificación de gravedad de la enfermedad, 67 terapéutica nutricional, 1501 trastornos, de la coagulación en, 1493 electrolíticos, 1492 tratamiento, 1501

tratamiento, 1495-1502 de convulsiones, 1501 médico, 1500-1502 preoperatorio, 1495-1496 quirúrgico, 1496-1497, 1496, 1497 fractura de la base del cráneo, 1497 indicaciones para cirugía, 1485 vigilancia de cuidado crítico, 1497-1500 vigilancia de la presión intracraneal, 1493-1495 vigilancia del paciente después de, 1497-1500 electroencefalografía, 1498 examen clínico, 1497-1498 flujo sanguíneo e índice metabólico, 1500 hemodinamia, 1500 potenciales evocados, 1498 presión intracraneal, 1493-1495, 14981500,1499. Véase también vigilancia de la presión intracraneal antes. Cadera, luxación posterior, 1549, 1549 Caídas, fractura de extremidades, 1541 Calcificada, estenosis aórtica, 514, 514 Calcio administración en la terapéutica de hipocalcemia, 1275 y corazón desnervado, 1461 distribución en el cuerpo, 1274 efecto de la hipoalbuminemia en los valores séricos, 1275 hipercalcemia, 1276-1277 cáncer, 1191-1194 diferenciación del hiperparatiroidismo de la, 1192 mecanismos, 1191 metástasis óseas que la causan, 1192 péptido parecido a hormona paratiroidea que causa, 1191 síntomas, 1192,1192 tratamiento, 1192-1193, 1193, 1194 bifosfonatos, 1193, 1193, 1194 calcitonina, 1193,1194 corticosteroides, 1194 diuréticos, 1193 fosfato inorgánico, 1193-1194 nitrato de galio, 1193,1194 objetivos, 1192 plicamicina, 1193,1194 tratamiento con líquidos, 1193, 1194 características clínicas, 1276 causas, 1276,1276 diferenciación de la hipercalcemia del cáncer, 1192 ECG, 371, 373 rabdomiólisis, 1250 tirotoxicosis, 1326 tratamiento, 1276 hipertermia maligna, 1816 hipocalcemia, 1275 características clínicas, 1275 causa, 1275, 1275 depresión de la contractilidad miocárdica por, 344 tratamiento, 345 después de transfusión masiva, 1127 ECG, 371, 372 insuficiencia renal, 1243 intercambio de plasma, 1166 rabdomiólisis, 1250 síndrome de lisis tumoral, 1196 tratamiento, 1275

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patogenia de la insuficiencia renal, 1233 reacción anafiláctica, 1751 regulación de valores séricos, 1274 terapéutica, de la hipercalcemia, 1274 nutricional, 232, 233 Calcio, bloqueadores del canal. Véase también Nimodipina. angina inestable, 444, 444 cardiomiopatía hipertrófica, 517 y corazón desnervado, 1461 hemorragia subaracnoidea, 1076 hipertermia maligna, 1818 infarto del miocardio, 449 insuficiencia renal aguda, 1241 taquicardia supraventricular, 81 Calcitonina en terapéutica de la hipercalcemia, 1193,1276 Cálculos biliares colecistitis por, 1441 enfermedad drepanocítica, 1789-1790 por nutrición parenteral total, 1349 Calibración, del sistema de calificación de gravedad de la enfermedad, 63 Calidad, 25-33. Véase también Costo para beneficio, análisis, ajustes de mezcla de casos, 28 de apropiado, 26 bases, 29 comparación de mediciones, 28-29 criterios para ingreso y alta a la UCI, 26 definición, consideraciones prácticas, 2628 marco conceptual, 25-26 determinación de la, calidad de vida, 1920 efectividad, 18-19 eficacia como, 25 guías para la práctica y, 26, 33 medición del, costo, 20 desempeño de la UCI, 19-20 mediciones no relacionadas directamente con el cuidado del paciente, 27-28, 27 capacidad técnica, 27 determinación de cultura y estructura, 27-28 satisfacción en el trabajo, 27-28,28 mediciones relacionadas directamente con el cuidado del paciente, 26-27, 27 calidad de vida, 27 estudios de satisfacción del paciente y familiares, 27 índices de supervivencia, 26 utilización de recursos, 27 mediciones de la supervivencia, 18, 19 mejoría de la calidad, 14, 25 atención de la muerte, 280 continua, 25 razones para falta de éxito, 30 mejoría en la ejecución del cuidado, 26 seguridad de la calidad, 25 razones para falta de éxito, 30 sistema de atención total de calidad, 29-32 antecedentes históricos, 29 computadorización, 32 determinación del paciente, 31 etapas en la implementación, 30-31 funcionamiento del grupo, 31-32 grupo guía, 31 necesidades de entrenamiento, 31 participación del médico, 31

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índice

Calidad (Cont.) sistemas de, calificación y estimación de la gravedad de la enfermedad, 62, 67-68, 72 datos e información, 32, 32 terminología relacionada con la valoración y la mejoría, 25 Calidad de vida, 19-20, 26-27 Calientes, anticuerpos reactivos, en anemia hemolítica autoinmunitaria, 1141 Calificación, fisiológica aguda simplificada de la gravedad de lesiones, 66, 67 para traumatismos revisada, 66, 67, 69 California, encefalitis aspectos clínicos, 961 epidemiología, 961, 961 Calor, agotamiento, 1813, 1814, 1814 presentación clínica, 1815 tratamiento, 1815-1816 Calor, calambres, 1813, 1814 tratamiento, 1815 Calor, lesión por, 1813-1816, 1813 agotamiento por calor, 1813, 1814,1814 calambres por calor, 1813, 1814 fisiopatología, 1813-1814 golpe de calor, clásico, 1813, 1814 por esfuerzo, 1815 tratamiento, 1815-1816 Calor, pérdida, 1801-1802. Véase también Hipotermia. Calorimetría indirecta, 228-229 Calpaino en la patogenia de la insuficiencia renal, 1233 Cama, neumonía por ventilador relacionada con, 710-711, 710 reposo, en la terapéutica de la embolia pulmonar, 479 Caminadora, prueba. Véase Ejercicio, prueba de esfuerzo. Campestre, ratón, síndrome de hantavirus por, 1046 Campilobacter, 1014, 1016 terapéutica antimicrobiana, 1012, 1016 Cáncer acidosis láctica, 1290 afección miocárdica, elevación de ST, 376, 377 defectos inmunitarios en, 823-826. Véase también Cáncer, quimioterapia, defectos del sistema inmunitario por. diagnóstico diferencial de signos y síntomas comunes en, 1183, 1183 enfermedad metastásica. Véase Metástasis, fiebre paciente neutropénico, 827-835. Véase también Neutropenia, fiebre en paciente con. hematuria, 1196 hipercalcemia, 1191-1194, 1276. Véase también Calcio, hipercalcemia, cáncer, infecciones relacionadas con quimioterapia, 823-845. Véase también Cáncer, quimioterapia, infecciones asociadas con. cuenta de neutrófilos y, 824, 825 déficit en las defensas del huésped y, 823-827 barreras integumentarias, 826-827, 826 función del linfocito, B, 826 X 825-826

insuficiencia, corticosuprarrenal por enfermedad metastásica, 1313 por quimioterapia, 1238 renal, 1232,1238 síndrome de lisis tumoral, 1239 leucemia. Véase Leucemia, obstrucción de vías urinarias en, 1197 péptido parecido a la hormona paratiroidea, 1191 pericarditis con derrame-constrictiva en, 500 quimioterapia. Véase Cáncer, quimioterapia, relacionado con trasplante, 1455 síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética en, 1194-1195,1195 toxicidad por citocinas, 1225, 1226 urgencias en, 1183-1198 acidosis láctica, 1195-1196 carcinomatosis leptomeníngea, 11901191 compresión de la médula espinal, 11881189. Véase también Espinal, médula, compresión, ejemplo de caso, 1197-198 enfermedad pericárdica, 1185-1187. Véase también Pericárdica, enfermedad, cáncer, derrame pericárdico, 1188 pericarditis constrictiva, 1187 taponamiento cardiaco, 1186 herniación cerebral, 1189-1190 hipercalcemia, 1191-1194. Véase también Calcio, hipercalcemia, cáncer, secreción inapropiada de hormona antidiurética, 1194-1195, 1195 síndrome de, lisis tumoral, 1196 vena cava superior, 1183-1185, 1184. Véase también Superior, vena cava, síndrome, síndromes metabólicos, 1191-1197 urológicas, 1196-1197 Cáncer, quimioterapia. Véase también Inmunosupresores, fármacos, acidosis láctica, 1196 complicaciones consecutivas a la, 1202 defectos del sistema inmunitario por, 823-827 barreras integumentarias, 826-827, 826 cuenta de neutrófilos, 824, 825 duración de la disminución, 824 patrón de caída y, 824 función de linfocito, B, 826 T, 825-826 mielosupresión, 824-825 dosis intermitentes comparadas con regímenes intensivos y, 825 fiebre en paciente neutropénico, 827835 biopsias en, 831 clasificación basada en riesgo de complicaciones, 831-832 criterios para episodio relacionado con infección, 827 diagnóstico, 827-831, 829 enterocolitis por Clostridium difficile, 836 factores que predicen bacteriemia, 827 fiebre persistente, 834, 834

hallazgos físicos, 828, 829 infecciones, de mucosa bucofaríngea y esofágica, 835-836 perirrectales, 837 infecciones micóticas, 837-841 Aspergillus, 840-841 levaduras, 837-839 microorganismos filamentosos, 839841 investigación radiológica, 831 obtención del interrogatorio, 828, 829 relacionada con catéter, 841-842 riesgo de desarrollo de, 87 terapéutica antimicrobiana empírica, 832-835, 832-834 tiflitis, 836-837 valoración del, laboratorio, 830 riesgo, 831-832 infecciones asociadas con, 823-845 abdominales, 828, 829 cavidad bucal, 828, 835-836 ejemplo de caso, 843-845 entérica, 836-837 mucosa esofágica, 835-836 neumonía, 828 paciente neutropénico febril, 827-835. Véase también fiebre en paciente neutropénico, antes, perirrectal, 837 piel, 828, 829, 830, 830 prevención, 842-843 profilaxis, antibacteriana, 842 antimicótica, 842-843 antiviral, 843 relacionada con catéter, 841 insuficiencia renal por, 1238,1238 intratecal, carcinomatosis leptomeníngea, 1191 leucemia de SNC, 1180 leucemia aguda, consolidación, 1173 inducción de remisión, 1173 prevención de infecciones en, 1173 toxicidad, 1215-1227 arritmias, 1218 cardiaca, 1218-1220,1219 diarrea, 1216, 1216 efecto de la terapéutica combinada en,1215 fiebre, 1215 hígado, 1224-1225, 1224 mielosupresión, 1216, 1216 mucositis, 1216 neurológicas, 1220-1222, 1221 neuropatía, autónoma, 1220 periférica, 1220 parálisis de nervios craneales, 1220 pulmonar, 1216-1218, 1217 reacciones de hipersensibilidad, 1215 renal y urinarias, 1222-1224, 1223 Candidiásicas, infecciones afección de la piel, 1772 algodoncillo bucal, 828 bucofaríngea, paciente neutropénico, 835-836 terapéutica antimicrobiana en SIDA, 863 después de trasplante, 1463-1464 diseminadas, 837 afección de la piel, 1772, 1773 esofagitis, 835 terapéutica antimicrobiana SIDA, 863 hepatosplénica, 838, 838

índice identificación por cultivo paciente neutropénico febril, 834 infección por HIV, 873-874 terapéutica antimicrobiana, 863-864, 873-875 neumonía, receptor de médula ósea, 1205,1210 terapéutica antimicrobiana, 931 paciente neutropénico, 837-839 bucofaríngea, 835-836 sin infección metastásica, 838 no albicans, 838 profilaxis, 843 relacionada con catéter, 838 sistémica crónica, 838-839 sitios de órganos afectados, 838 tratamiento, 838 patogenia, 1006 pulmonar, SIDA, 861 relacionada con dispositivo intravascular, 902 tratamiento, 1006 vías urinarias, 1006 determinación de la importancia, 1006 tratamiento, 1006 Capilar, escape, síndrome, 1225 llenado, prueba, en choque hemorrágico, 1481, 1481 permeabilidad, sepsis y, 1414 Capnografía, 147-148, 247. Véase también Carbono, dióxido, dióxido de carbono, de la corriente final, 148 espirado, 147, 247 y embolia pulmonar, 478 producción de dióxido de carbono, 148 Captopril. Véase también Angiotensina, enzima conversora, inhibidores, isquemia mesentérica, 1404 características clínicas, 1654, 1654 características clínicas, 860 Carbamacepina eliminación extracorpórea, 1637 estado epiléptico, 1088 Carbamato, insecticidas, 1621 Carbapenemas, 751-753. Véase también Imipenem. Carbenicilina, 746 Carbicarb en terapéutica de acidosis láctica, 1292 Carbohidratos metabolismo, 231 límite superior paciente grave, 231 suplementos en terapéutica nutricional, 231 Carbón activado, en ingestión tóxica, 1634 intoxicación por acetaminofeno, 1640 sistema de hemoperfusión, 1638 sobredosis de anfetamina, 1642 Carbono, dióxido. Véase también Gases, intercambio; Hipercapnia. cambio de la tensión del dióxido de carbono alveolar, 149 corriente final, 148 embolia pulmonar, 470, 472, 473 hipertermia maligna, 1817 eficiencia del intercambio, 149-150 espirado, 147, 247 fracción de espacio muerto para, 149150

índice de excreción, 148 medición por tonometría gástrica de la tensión mucosa, 1612-1613 Carbono, monóxido, envenenamiento, 1620, 1644-1645 diagnóstico, 1644 mecanismo de toxicidad, 1644 oxígeno hiperbárico en, 1644-1645 quemaduras, 1566 secuelas neurológicas tardías, 1644 tratamiento, 1644-1645 Cardiaca, cirugía. Véase Corazón, cirugía. función, curvas, 292-293, 292-293 Cardiaca, insuficiencia. Véase también Izquierdo, ventrículo, disfunción, calificación SOFÁ, 246 causas precipitantes, 351, 351 choque por, 317, 319-323. Véase también Choque, cardiógeno. cardiopatía valvular, 321-322 disfunción, diastólica, 321 sistólica, 2,18, 320-321 tratamiento, 322 ventricular derecho, 322-323 criterios APACHE II para, 245 crónica agudizada, 351-353 características clínicas, 351-352 causas precipitantes, 351, 351 tratamiento, 352-353 estenosis aórtica, 515 fármacos vasoactivos, 352 reducción de la poscarga, 352 diagnóstico de neumonía, 913 diálisis, 1255 diferenciación del taponamiento cardiaco, 1186 disposición de fármacos, 1685 edema pulmonar, 593 ejemplo de caso, 353-354 embarazo, 1723 estado asmático, 642 estenosis aórtica, 515 gasto alto, 348 mortalidad, 351 prevención después de infarto del miocardio, 450 radiografía de tórax, 351 riesgo perioperatorio, 1426 síndromes de corazón derecho, 459-467. Véase también Derecho, corazón, síndromes, después de cirugía de corazón, 463 síntomas de sibilancia, 642 transfusión, 1127 ultrafiltración, 1260 valoración preoperatoria, 1426 Cardiaco, bloqueo. Véase también Auriculoventricular, bloqueo, auriculoventricular. Véase Auriculoventricular, bloqueo, bifascicular, 395. Véase también Rama, bloqueo, bloqueo de rama, 395. Véase también Rama, bloqueo, completo, 396-397 causas, 396 tratamiento, 397 Mobitz tipo II. Véase Mobitz tipo II, bloqueo. Cardiaco, cateterismo. Véase también Coronaria, angiografía. cardiomiopatía hipertrófica, 517

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diferenciación de pericarditis constrictiva de cardiomiopatía restrictiva, 504 estenosis, aórtica, 515 mitral, 521-522 indicaciones paciente embarazada, 1721, 1721 insuficiencia, aórtica, 519 mitral, 524 pericarditis constrictiva, 1187, 2287 taponamiento cardiaco, 508 Cardiaco, gasto. Véase también Izquierdo, ventrículo, función, choque, cardiógeno, 296-297 con gasto alto, 325-326. Véase también Séptico, choque, séptico, 295, 808-810, 808, 809 métodos para incrementarlo, 816, 817 control por vasos sistémicos, 291-294 curvas de función cardiaca, 292-293, 292-293 presión, fuera de los efectos del corazón, 293-294, 294 sistémica media, 292 retorno venoso, 292-293, 292-293 después de inmersión en agua, 1824 determinación del gasto de energía, 229 y diagnóstico de choque, 308, 308 efecto de la, enfermedad pericárdica, 495 presión positiva al final de la espiración en, 293-294, 294 embarazo, 1717-1718, 1718 hipotensión relacionada con, 287, 287, 307-308, 308 insuficiencia corticosuprarrenal, 1312 presión sistémica media relacionada con, 292 relación de presión con volumen y, 377339, 338-341 relacionado con el retorno venoso, 340341 valoración en la determinación de la función de bomba cardiaca, 335 vigilancia del catéter en arteria pulmonar, 186-188 determinación continua, 187-188 principios de la medición, 186-187 uso clínico, 187 Cardiaco, llenado, fenómenos, 495, 496 Cardiaco, paro. Véase también Cardiopulmonar, reanimación, donador con muerte cerebral, 1475 intubación endotraqueal, 119 Cardiaco, riesgo, índice, y riesgo posoperatorio cardiopulmonar, 1429 Cardiaco, taponamiento. Véase también Perícárdico, derrame, actividad eléctrica sin pulso, 80 cáncer, 1186 ejemplo de caso, 1198 características clínicas, 298 causas, 323 choque por, 323 datos físicos, 1186 diagnóstico, 323, 498, 1522 cáncer, 1186 diferenciación, del choque cardiógeno, 298 de la insuficiencia cardiaca, 1186 del neumotorax a tensión, 1522 ECG, 501, 503, 1186,2287

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índice

Cardiaco, taponamiento (Cont.) ecocardiografía, 503, 1186 efectos hemodinámicos, 495-498, 497498 con hipertensión, 500 palpación del precordio, 501 pulso paradójico, 500 radiografía de tórax, 501, 503, 1186 remoción del pericardio, 505 tratamiento, 323, 504-505, 1522 por traumatismo, 1522 venas del cuello, 1522 vigilancia del catéter en arteria pulmonar, 178-179,179 volumen de líquido que compromete la función cardiaca, 1523 Cardiaco, trasplante, Véase Corazón, trasplante. Cardiacos, ruidos, en enfermedad pericárdica, 501 estenosis, aórtica, 514 mitral, 521 insuficiencia aórtica, 519, 519 isquemia miocárdica, 438 Cardiógeno, choque, 319-323. Véase también Choque, cardiógeno. Cardiomiopatía dilatada, disminución de la contractilidad ventricular izquierda en, 341342 embarazo, 1723 enfermedad drepanocítica, 1788 fármacos antineoplásicos que la causan, 1219 hipertrófica, 516-518 causa, 516 datos físicos, 516-517, 517 diferenciación de la estenosis aórtica, 517 disfunción ventricular izquierda, 346 fibrilación auricular, 517 fisiopatología, 516 insuficiencia mitral, 516-518 presentación, de un caso, 526-527 clínica, 516-517 técnicas quirúrgicas, 517 tratamiento, 517-518 valoración diagnóstica, 517, 518 restrictiva, diferenciación de la pericarditis constrictiva, 504 disfunción ventricular izquierda, 346 Cardiopulmonar, reanimación, 75-82 actividad eléctrica sin pulso, 79-80 adrenalina, 79 arritmias, 77-82 ventriculares, 411 aspectos fundamentales del tratamiento, 75 atención de las vías respiratorias, 76 bradicardia, 81 cuidado posreanimación, 82 desfibrilación, 78, 78, 425-426 después de encefalopatía hipóxicaisquémica, 1109, 1110 fisiopatología, 1110 desviación de algoritmos para, 76 determinación del estado neurológico, 77 instrucción sin código para, 52 oxigenoterapia, 76 paciente embarazada, 1729 prevención de la necesidad, 75 reanimación con líquidos, 76-77

rechazo o retiro de reanimación, 80, 279-281. Véase también Rechazo y retiro de la terapéutica que sostiene la vida, respiración en, 76 taquicardia supraventricular, 81-82 taquicardia ventricular, 77-79, 78 con pulso, 77-78 sin pulso, 78-79, 78 Cardiovascular, insuficiencia, calificación SOFA, 246 sistema. Véase Circulación, vigilancia. Véase Hemodinámica, vigilancia. Cardioversión, 422-431. Véase también Desfibrilación. con cardioversor-desfibrilador implantable, 402, 430-431. Véase también Desfibriladores, cardioversor, implantable. complicaciones, 429 con corriente alterna, 424 daño miocárdico, 429 desfibrilación urgente, 425-426. Véase también Desfibrilación. efectividad, 424 eficacia, 429-430 electiva, 426-429 anticoagulación, 427-428 choque sincronizado, 429 colocación del electrodo, 429 habitación para, 428 marcapaso temporal antes, 428 preparación, 426, 427, 428 equipo, 424-425. Véase también Desfibriladores, fibrilación auricular, 408 anticoagulación, 427-428 eficacia, 429-430 marcapaso temporal antes, 428 fibrilación ventricular por, 429 funcionamiento defectuoso del marcapaso por, 429 mecanismo de, acción, 423 desfibrilación, 423. Véase también Desfibrilación. principios, 422-423 sedación, 78 sincronización, 424 taquicardia ventricular, 77 taquicardias, 422-423 Carmustina. Véase BCNU. Carótida, arteria infección del espacio faríngeo lateral, 980 pulso, en cardiomiopatía hipertrófica, 517,537 Carotídeo, seno, masaje diagnóstico de flúter auricular, 406 taquicardia, 403 Carvedilol, en isquemia mesentérica, 1404 Cascabel, serpiente, mordedura, 1659 características clínicas, 1659 tratamiento, 1659 Casi ahogamiento, 1830-1836 arritmias, 1831 ejemplo de caso, 1836 fisiopatología, 1830-1831 agresión cerebral, 1831 corazón, 1831 insuficiencia renal, 1831 lesión pulmonar, 1830-1831 infecciones, 1833,1833

lesiones de raquis y cráneo, 1832 predisposiciones, 1832 pronóstico, 1834 clasificación después de la reanimación inicial y, 1833,1833 marcadores tempranos, 1834 radiografía de tórax, 1832, 1832 síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, 1831 terapéutica con lavado de pulmón completo, 1834-1836, 1835, 1836 tratamiento, 1831-1834 admisión en la UCI, 1832 cuidado respiratorio, 1833 medidas generales, 1831-1832 reanimación cerebral, 1833-1834 régimen HIPER, 1834 Caso, presentaciones alcalosis metabólica, 1296-1297 anafilaxis, 1751-1753, 2752 anemia por hemorragia gastrointestinal, 1144-1145 apoyo nutricional, 239-241 atención del donador en trasplantes, 1476-1477 cálculo del índice metabólico basal, 229230 cardiomiopatía hipertrófica, 526-527 casi ahogamiento, 1836 cetoacidosis diabética, 1307-1309 choque, 330-331 séptico, 819 cifoscoliosis, 668-670 coagulación intravascular diseminada, 1161 leucemia aguda, 1180-1181 colestasis de sepsis, 1351-1352 colitis seudomembranosa, 1019-1020 coma, 1114-1116 complicaciones de la enfermedad crítica, 219-220 delirio, 1068-1070 diálisis, 1263-1264 disección aórtica, 542-544 disfunción ventricular, 353-354 edema pulmonar en paciente posoperatorio, 1419-1421 embarazo y enfermedad crítica, 17381740 embolia, gaseosa, 490 arterial, 1836 pulmonar, 489-491 encefalomielitis, 968-969 por herpes simple, 968-969 enfermedad drepanocítica, 1795-1796 envenenamiento, 1660-1662 por Amanita, 1386-1387 estado asmático, 651-653 epiléptico, 1088-1089 farmacoterapia, 1690-1693 fibrosis pulmonar, 669-670 fiebre, hemorrágica, 1053 Lassa, 1053 fracturas de extremidades, 1553 granulomatosis de Wegener, 1714-1715 hemodiálisis, 1263-1264 hemofiltración, 1263-1264 hemorragia gastrointestinal, 1144-1145, 1368-1370 hipertermia, 1820-1821 maligna, 1820 hiponatremia, 1279-1281 hipotermia, 1810-1811

índice hipotiroidismo, 1332,1332 enfermedad no tiroidea, 1332 infección de vías urinarias, 1007-1008 infecciones, de cabeza y cuello, 988 intravasculares, 895 relacionadas con dispositivo, 904 de tejido blando, 999-1000 insuficiencia, cardiaca, 353-354 corticosuprarrenal, 1318-1319 hepática, 1386-1387 orgánica múltiple, 267-270 renal aguda, 1244, 1263-1264 respiratoria, hipoxémica, 614-616 en paciente posoperatorio, 14191421 intoxicación por, acetaminofeno, 1661 antidepresor cíclico, 1662 metanol, 1660-1661 isquemia mesentérica, 1405-1407 enfermedad no oclusiva, 1406, 2407 trombosis, de arteria mesentérica superior, 1405,1405 venosa, 1406,1407 isquemia miocárdica como complicación de enfermedad médica, 454-455 lesión, de la cabeza, 1502-1503, 1502 eléctrica, 1562-1563 de médula espinal, 1515, 1535 leucemia, coagulación intravascular diseminada, 1161 promielocítica aguda, 1180-1181 liberación de la ventilación mecánica, 734 meningitis, 951-952 miastenia grave con insuficiencia respiratoria, 1099-1100 mionecrosis, 999-1000 mixedema, 1232-1235 necrólisis epidérmica tóxica, 1777 neumonía, infección adquirida en la comunidad, 930-932 con insuficiencia respiratoria, 734 por Pneumocystis carinii, 876-878 relacionada con ventilador, 713-714 paciente neutropénico febril, 843-845 paludismo, 1029-1030 pancreatitis, 1397-1398, 1398 necrosante, 1397-1398,1398 pericarditis con endocarditis, 508-510 pielonefritis, 1007-1008 prioridades en traumatismo de múltiples sistemas, 1485-1486 púrpura trombocitopénica trombótica, 1167-1169, 1168 quemaduras, 1573-1574, 1589-1591 fase posreanimación, 1581-1582 rabdomiólisis, 1252-1253, 1253, 12801281 respiración alterada por el sueño, 679680 retiro del tratamiento de sostén de la vida, 280-281 sepsis, abdominal, 1446-1447 origen desconocido, 804-805 con síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, 614-616 SIDA, 876-878 síndrome, de ácido retinoico, 11801181 de compartimiento abdominal, 1615-1616, 1615 de corazón derecho, 466-467

de insuficiencia respiratoria del adulto, 614-616 neuroléptico maligno, 1820-1821 taponamiento cardiaco como complicación del pulmonar, 1197-1198 taquicardia ventricular, 431-432 terapéutica con ventilador, 586-588 asma, 651-653 tétanos, 1037-1038 tirotoxicosis, 1333-1335, 1334 toxicidad pulmonar por bleomicina, 1225-1227 transfusión, 1131-1132 trasplante, 1466-1467 de médula ósea, 1211-1212 trastornos, de ácidos y bases, 1296-1297 electrolíticos, 1279-1281 tratamiento del dolor, 111-112 traumatismo abdominal, 1536-1539 traumatismos, lesiones del torso, 15361539 prioridades del paciente con múltiples lesiones, 1485-1486 trombosis del seno cavernoso, 988 úlcera péptica, 1368-1370 con hemorragia, 1368-1370 urgencias oncológicas, 1197-1198 valoración preoperatoria, 1433-1434 vasculitis, 1714-1715 ventilación no invasora, 565-566 Casos, mixtos, mortalidad ajustada, 29 Catabolismo después de quemaduras, 1586-1587, 1587 necesidades nutricionales, 226-228 Catarata después de lesión eléctrica, 1562 Catárticos en ingestión de tóxicos, 1634 Catecolaminas. Véanse también Dopamina; Adrenalina; Noradrenalina. anafilaxis, 1750 síndromes de corazón derecho, 464-465, 464 Catéter, ablación por flúter auricular, 407 riesgos, 402 síndrome de Wolff-Parkinson-White, 408 taquicardia ventricular, 402 taquicardias supraventriculares, 402 técnicas, 400 latigazo, en cateterismo de arteria pulmonar, 175, 175 terapéutica fibrinolítica dirigida por, 16051606 Catéter(es). Véase también Intravasculares, dispositivos, arteria pulmonar, 169-190. Véase también Pulmonar, arteria, cateterismo, colocación de marcapaso, 417-418 cultivos de pulmón distal por telescopiamiento protegido, 702-703 drenaje de absceso percutáneo, 1594, 1595, 1595 epidural, 98 colocación, 98, 98 hemodiálisis, 1258 complicaciones, 1257-1258 infecciones asociadas, 897. Véase también Intravasculares dispositivos, complicaciones infecciosas, arterial periférica, 897 bacteriemia, 803 central de inserción periférica, 898

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colonias de bacterias en, la cabeza del catéter, 900 el sitio de inserción y, 900 contaminación del líquido de venoclisis, 898-899 microorganismos relacionados, 900 paciente con cáncer, 841 patogenia, 898-900, 899 punta del catéter en, 900 sepsis, 216-217, 237, 803 venosa periférica, 897 leucemia aguda, 1174 para nutrición parenteral total, 237 plasmaféresis, 1713 prácticas de control de infección por, 40, 41, 803, 402-904, 903 programación del reemplazo, 40 punta como fuente de infección, 900 reanimación, de choque, 313-314 con líquidos, 76-77 recuperación mediante procedimiento radiológico, 1602,1603-1604 sepsis relacionada con, 216-217, 803. Véase también infecciones asociadas, antes, terapéutica nutricional, 237 síndrome de vena cava superior por trombos alrededor de, 1184 tratamiento, 1185 urinarios. Véase Urinaria, sonda, para vigilancia de presión intracraneal, 1499,1499 Caucho, alergia, 1748,1773 causas, 1654 Cava, vena inferior, filtro. Véase Cava, vena, filtro, terapéutica de interrupción en embolia pulmonar, 481 embarazo, 485 superior. Véase Superior, vena cava, síndrome. Cava, vena, filtro colocación percutánea, 1602-1605, 1604 cuidado después del procedimiento, 1604-1605 indicaciones y selección del paciente, 1602-1603 resultados y complicaciones, 1605 técnica, 1603-1604 complicaciones, 481 embarazo, 485 profilaxis de embolia pulmonar, 208, 209 Cavernoso, seno, trombosis, 889, 986-987, 986 agente etiológico, 889 características clínicas, 889, 950, 986 diagnóstico, 889, 950, 986, 986 diferenciación de celulitis orbitaria, 889 ejemplo de caso, 988 fisiopatología, 986 infección de cabeza y cuello complicada por, 984, 986-987 patogenia, 889 trastornos predisponentes, 949, 949 tratamiento, 889, 889, 986 anticoagulación, 951 cirugía, 951 CD4, cuenta de linfocitos, 852

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Cebadas, células liberación de mediadores vasoactivos, 1745 reacciones anafilácticas y anafilactoides, 1743,2744 valores de triptasa en plasma relacionados con, 1749 Cefalea después de colocación del catéter epidural, 100 hemorragia subaracnoidea, 1072 Cefalorraquídeo, líquido. Véase también Lumbar, punción, absceso cerebral, 944 carcinomatosis leptomeníngea, 1191 células leucémicas en, 1176 complicaciones intracraneales de infecciones de cabeza y cuello, 984 drenaje intermitente en hipertensión intracraneal, 1500 encefalitis, por arbovirus, 961 enteroviral, 962 toxoplásmica, 966 encefalomielitis, 957 por herpes simple, 958 escape después de lesión de la cabeza, 1495 tratamiento quirúrgico, 1497 estado epiléptico, 1085 meningitis, 937 criptocócica, 874, 966 paludismo, 1026 tétanos, 1034 tinción de Gram, 937, 938 trastornos neuromusculares, 1093 Cefalosporinas, 749-751. Véase también Antimicrobiana, terapéutica, actividad antibacteriana clínicamente importante, 750 clasificación, 749-750, 750 efecto del probenecid en su eliminación, 751 endocarditis infecciosa, 886 farmacología, 750-751 insuficiencia renal, 750 mecanismo de acción, 749 mecanismos de resistencia, 749 meningitis, 938-939 por Haemophilus influenzae, 940 neumocócica, 939 neumonía relacionada con ventilador, 706707, 706-707 paciente neutropénico febril, 832, 833 primera generación, 749, 750 reacciones, adversas, 751 cruzadas con penicilinas, 751 segunda generación, 750, 750 sepsis, origen desconocido, 798, 799 uso empírico en choque, 813, 813 tercera generación, 750, 750 Cefazolina, 750, 750. Véase también Cefalosporinas. Celiaco, tronco, colaterales con la arteria mesentérica superior, 1401 Celular, metabolismo ayuno, 226 enfermedad crítica, 226 Celulitis, 992-994 anaerobia, 993-994 causa microbiana, 993 diagnóstico, 994 diferencial, 994

patogenia, 993 presentación clínica, 993-994 tratamiento, 994 causa microbiológica, 992-993, 992 clasificación, 991-992, 992 complicada por sepsis, 799, 810, 811 antibioticoterapia, 799, 813 diagnóstico, 993 patogenia, 992 presentación clínica, 993 tratamiento, 993 antibióticos, 993 cuidado local, 993 Centelleografía. Véase Radionúclidos, imágenes. Central, acceso, catéteres. Véase Catéter(es). cordón, síndrome, 1508 núcleo, enfermedad, 1816 pontina, mielinólisis, en hiponatremia, 1269 presión venosa. Véase Auricular, presión. Central, sistema nervioso. Véanse también Cerebro; Neurológicos, trastornos; Espinal, médula, efecto de la, acidemia en, 1285-1286 hipercapnia, 138 hepatopatías, 1374-1376. Véase también Hígado enfermedades, encefalopatía hepática, infecciones asociadas con choque séptico, 810, 811 infecciones bacterianas, 935-952 absceso cerebral, 941-945. Véase también Cerebro, absceso, empiema subdural y absceso epidural, 946-949. Véanse también Epidural, absceso; Subdural, empiema. meningitis, 935-941. Véase también Meningitis, tromboflebitis intracraneal, 949-951. Véase Tromboflebitis, supurativa intracraneal, infiltración por células leucémicas, 1176 toxicidad, de la ciclosporina, 1452 por fármacos antineoplásicos, 1220, 1221 por tacrolimus, 1453 ventilación alveolar, 624, 624 Cerdo, 1016 Cerebelo hemorragia, tratamiento quirúrgico, 1075 toxicidad de la citarabina en, 1222 Cerebral, aneurisma, micótico, 888 Cerebral, angiografía apoplejía, 1072 confirmación de la muerte, 1113 hemorragia subaracnoidea, 1073 Cerebral, edema aumento de la presión intracraneal, 1377 cetoacidosis diabética, 1306 después de infarto cerebral, 1075 insuficiencia hepática fulminante, 13771378 manifestaciones clínicas, 1378 patogenia, 1377-1378 prevención, 1378 tratamiento, 1378 hiperventilación, 1378 manitol, 1378 posición del paciente, 1378 vigilancia de la presión intracraneal, 1377-1378 paludismo, 1023-1024, 1028

Cerebral, flujo sanguíneo, apoplejía, 1073 confirmación de la muerte, 1113-1114 vigilancia en lesiones de la cabeza, 1500 Cerebral, hemorragia causa, 1071 diferenciación del infarto, 1072-1073 enfermedad drepanocítica, 1782 tratamiento, 1075-1076 quirúrgico, 1076 Cerebral, herniación cáncer, 1189-1190 consideraciones anatómicas, 1189, 1190 manifestaciones clínicas, 1189 punción lumbar relacionada con, 1189 tratamiento, 1190 Cerebral, infarto. Véase también Apoplejía, angiografía cerebral, 1073 aterotrombótico, actividad del paciente después de, 1075 anticoagulación, 1075 terapéutica trombolítica, 1074, 1074 tratamiento, del edema cerebral, 1075 de la hipertensión después de, 1073, 1074 con líquidos, 1073 cardioembólico, 1075 anticoagulación, 1075 diferenciación de hemorragia, 1072 edema cerebral después de, 1075 hemorrágico, anticoagulación, 1075 lesiones de neurona motora alta, 1092 medición del flujo sanguíneo cerebral, 1073 TC, 1072 terapéutica trombolítica, 1073-1075 criterios de inclusión y exclusión, 1074,1074 Cerebral, isquemia, delirio por, 1064 Cerebral, muerte criterios para, 53, 53, 1111-1114 precaución en la aplicación a lactantes y niños, 1114 definición, 1473 documentación, 1473 manejo previo a donación de órgano, 1474-1476 arritmias, 1475 coagulopatía, 1475 cuidado de enfermería, 1473 diabetes insípida, 1475 edema pulmonar, 1475 ejemplo de caso, 1476-1477 hipotensión, 1474-1475 hipotermia, 1475 infección, 1475-1476 paro cardiaco, 1475 terapéutica con ventilador, 1474 vigilancia cardiovascular, 1474 niños pequeños, 1473 obtención del permiso para donación de órgano en, 1472-1473 prueba de apnea, 1473 pupilas en, 1106-1107 remoción de intervenciones terapéuticas en, 275 trastornos que complican la determinación, 1473 Cerebral, paludismo, 1023-1024 tratamiento, 1028 Cerebral, pérdida de sal, en hemorragia subaracnoidea, 1078

índice Cerebral, presión de riego, 1494 lesiones de la cabeza, 1494 Cerebral, trombosis, en policitemia verdadera, 1143 Cerebrales, arterias, vasospasmo después de hemorragia subaracnoidea, 1077-1080 Cerebro. Véase también Central, sistema nervioso, absceso, 941-945, 985-986 agente etiológico, 941, 942 cirugía, 945 corticosteroides, 945 diagnóstico, 943-944 epidemiología, 941 infección de cabeza y cuello complicada con, 984, 985-986 IRM, 943 patogenia, 941-942, 985-986 presentación clínica, 943, 986 punción lumbar, 944 TC, 943, 987 terapéutica antimicrobiana, 799, 944945, 944 trastornos predisponentes, 941, 942 tratamiento, 944-945 vigilancia de la presión intracraneal, 945 aneurisma micótico, 888 biopsia, encefalomielitis por herpes simple, 958-959 panencefalitis esclerosante subaguda, 964 carcinomatosis leptomeníngea, 1191 casi ahogamiento, 1831 medidas de reanimación, 1833-1834 cese irreversible de todas las funciones, 1112 daño por estado epiléptico, 1085 efectos del choque en, 328 gammagrama, en la confirmación de la muerte, 113 hematoma intracraneal en lesión de la cabeza, 1492, 1493-1494. Véase también Intracraneal, hematoma, hemiplejía, por trastornos que lo afectan, 1092 herniación, 1189-1190, 1495. Véase también Cerebral, herniación. hipotermia, 1802-1803 infección por HIV, conducta diagnóstica, 861, 871, 871 enfermedad focal, 870, 871, 872 enfermedades difusas, 864, 871 insuficiencia aguda, 1057. Véase también Delirio, laceración en lesión de la cabeza, 1490, 3492 lesión de la cabeza, 1489-1503. Véase también Cabeza, lesión, lesión secundaria, 1491-1493 lesión hipóxica, casi ahogamiento, 1831 depresión de la conciencia en, 196 lesiones focales, coma por, 1108, 1108 infección por HIV, 870, 871 medición del metabolismo en lesión de la cabeza, 1500 síndrome orgánico, lupus eritematoso, 1699 vasculitis que causa, 1703 tumor, herniación por, 1189-1190, 1190

Cerebrovascular, enfermedad, 1071-1081. Véanse también Cerebral, infarto; Apoplejía; Subaracnoidea, hemorragia, causa, 1071 ECG, 367, 367 presentación clínica, 1071-1073 tratamiento, 1073-1080 hemorragia, intracerebral, 1075-1076 subaracnoidea, 1076-1080 infarto, aterotrombótico, 1073-1075 cardioembólico, 1075 valoración diagnóstica, 1071-1073 Cerrado, síndrome, 1104, 1105 Cervical, espacio fascial, infecciones, 974, 976-981 características clínicas comparativas de diferentes síndromes, 977 espacio, faríngeo lateral, 979 submandibular, 974, 976-977, 978. Véase también Ludwig, angina, retrofaríngeas, peligro y espacio prevertebral, 980-981 técnicas de imágenes, 987 vías de extensión, 976-977 Cervical, raquis. Véase Raquis, cervical. Cesárea antibióticos profilácticos en, 742 fasciítis necrosante después de, 1721 Cetoacidosis, 1300-1301. Véase también Diabetes mellitus, cetoacidosis. alcohólica, 1301,1301 causas, 1287,1288 diagnóstico diferencial, 1301, 1302 terapéutica con bicarbonato, 1289 CGL, 66, 67 Chagas, enfermedad, transmisión por transfusión, 1128 Charcot, tríada, 1441 Cheyne-Stokes, respiración, 674, 675, 1107, 1107 tratamiento, 674 Child-Pugh, calificación, 1380 Chlamydia psittaci, infección, 911, 919 Choque, 294-299, 307-331. Véase también Circulación, acidosis láctica, 314-315 anafiláctico, disfunción ventricular izquierda, 344 fisiopatología, 299, 326 anormalidades hematológicas, 329 atención cardiovascular, 310, 311, 316 cardiógeno, 296-297, 319-323 alteración circulatoria, 297 arritmias que causan, 322 características clínicas, 297 causas, 317 compresión del corazón por estructuras circundantes, 323. Véase también Cardiaco, taponamiento, definición, 308 diagnóstico, 307-309, 308, 319 diferencial, 297-298 diferenciación del taponamiento cardiaco, 298 por disfunción diastólica, 321 sistólica, 318, 320-321 valvular, 321-322 embarazo, 173 fármacos vasoactivos, 311, 312 infarto del miocardio, 321, 453 tratamiento, 449, 453

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insuficiencia ventricular, derecha, 322323 izquierda, 317, 319-323 tratamiento, 322 manejo, 297 mecánica cardiovascular, 318, 319 resultado final, 330 por taponamiento cardiaco, 323 causas, 317 múltiples, 299 superpuestas, 308, 309 clasificación, 317, 318-319 causas más comunes, 295, 296 paciente traumatizado, 1482 componente inflamatorio, 307, 327-330 efectos, cardiacos, 328 hígado, páncreas y tubo digestivo, 329 pulmonares, 328 sistema nervioso central, 328 e insuficiencia orgánica múltiple, 329 conducta diagnóstica, 307-309, 308 formulación del diagnóstico de trabajo, 316 definición, 307, 308 después de, embolia pulmonar, 298 traumatismo, 324 diagnóstico diferencial, 317 diferenciación de la hipotensión, 307 disección aórtica, 532 por disminución, de la función de bomba, 317, 319-323. Véase también cardiógeno, antes, del retorno venoso, 323-325. Véase también hipovolémico, más adelante, efectos adversos de la terapéutica con bicarbonato, 330 ejemplo de caso, 330-331 empeoramiento por intervenciones terapéuticas, 324 enfoque en el, 294-299, 296 fisiopatología, componente inflamatorio, 327 quemaduras, 1568-1569, 1569 gasto cardiaco, alto en, 325-326. Véase también Séptico, choque, relacionado con la causa, 308, 308 hallazgos físicos, 308 hemorrágico. Véase también hipovolémico, más adelante, embarazo, 1721-1723, 1722 causas, 1721-1722,1722 fármacos vasoactivos, 311, 311 terapéutica de volumen, 310-313, 311 hipertensión pulmonar, 298 hipovolémico, 297, 323-325 por anafilaxis, 326. Véanse también Anafiláctico, choque; Anafilaxis. características clínicas, 297 por choque neurógeno, 326. Véase también neurógeno, más adelante definición, 308 después de traumatismo, 324 diagnóstico diferencial, 297-299 disfunción ventricular izquierda, 347 ECG, 367 fármacos vasoactivos, 311, 311 fisiopatología, 324 intensidad de la reanimación con líquido relacionada con el beneficio, 3, 4, 4

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índice

Choque, hipovolémico (Cont.) mecánica cardiovascular, 319, 319 terapéutica de volumen, 310-313, 311 tratamiento, 297, 324 infarto del ventrículo derecho, 298 insuficiencia, corticosuprarrenal, 299, 1312 respiratoria, 552, 556 ventricular izquierda, 317, 319-323. Véase también Cardiaca, insuficiencia; y cardiógeno, antes, intervenciones terapéuticas influidas por la disminución del riego, 329-330 neurógeno, disminución del retorno venoso, 324 fisiopatología, 299, 326 paludismo, 1023, 1024 reanimación inicial, 309-315 acidosis láctica, 314-315 catéteres y mediciones frecuentes durante la, 313-314 circulación, 310, 311 expansión de volumen, 310-313, 311 factores en el tratamiento que agravan el estado de disminución del riego, 314, 315 fármacos vasoactivos, 310-313, 311 intubación endotraqueal, 309, 309 reanimación, supranormal, 313 de volumen tardía, 313 valoración primaria de las necesidades del paciente, 309-310 vías respiratorias y respiración, 309-310, 310 resultado final, 330 séptico, 216, 295-296, 807-820. Véanse también Sepsis; Séptico, choque. SIDA, 875 trastornos endocrinos que causan, 326-327 tratamiento, arritmias, 315 componente inflamatorio, 327 corrección de causas contribuyentes, 314,315 hipotermia, 315 objetivos, 315-316 cardiovasculares, 316 programación de intervenciones, 316 reanimación inicial, 309-315. Véase también reanimación inicial, antes, sistema respiratorio, 315-316, 315 Christmas, enfermedad, preparación para cirugía, 1155 Cianuro, envenenamiento, 1620, 1647-1649 antídotos, 1648 diagnóstico, 1648 manifestaciones clínicas, 1647-1648 mecanismos, 1647 quemaduras, 1566 tratamiento, 1648-1649 Cíclicos, antidepresores. Véase Antidepresores, cíclicos. Ciclofosfamida, 1709-1710 administración intravenosa en bolo, 1710 cistitis hemorrágica por, 1196, 1222-1224, 1223 metabolismo, 1710 toxicidad, cardiaca, 1219, 1220 pulmonar, 1217 Ciclooxigenasa, eicosanoides, en la patogenia de la insuficiencia orgánica en la sepsis, 264 acciones biológicas, 265 biosíntesis, 264

Ciclosporina, 1711 formulación oral, 1452 inmunosupresión en trasplantes, en la inducción, 1456 mecanismo de acción, 1450,1451 régimen, 1452 terapéutica de sostén, 1456 interacciones con otros fármacos, 1452, 1452 para profilaxis de enfermedad de injerto contra huésped, 1203, 1206 toxicidad, 1451, 1452 uso no en trasplantes, 1711 CID. Véase Diseminada, coagulación intravascular. Cidovudina, 776-777 después de exposición a infección por HIV, 44, 46 efectos adversos, 777 farmacología, 777 infección por HIV, 776, 853 mecanismo de acción, 776 mecanismos de resistencia, 776-777 miopatía relacionada, 873 Ciego, perforación en el síndrome de Ogilvie, 1344 Cifoscoliosis, 657-663. Véase también Escoliosis, causas, 657 circulación pulmonar, 660 curva de presión y volumen de la pared torácica, 658, 659 definición, 657 ejemplo de caso, 668-670 embolia pulmonar, 661 fisiopatología, 658-660 circulación pulmonar, 660 intercambio de gases, 658-660 mecanismos respiratorios, 658 hipertensión pulmonar, 660 insuficiencia respiratoria, aguda en, 660-663 atención cardiovascular, 661 causas, 662 detección de características reversibles, 660 intubación y ventilación mecánica, 662-663 liberación de la ventilación mecánica, 662 oxigenoterapia, 660 resultado final, 660 ventilación no invasora, 661-662 ejemplo de caso, 668-670 intercambio de gases, 658-660 interrogatorio, 660 intubación endotraqueal, 662 terapéutica con ventilador, 662 tratamiento a largo plazo, 663 variabilidad de la importancia clínica, 657 volúmenes pulmonares, 658, 659 Cigarrillos. Véase Tabaquismo. Cimetidina. Véase Histamina, receptor, antagonistas. Cinc, en terapéutica nutricional, 233 Cinturón de seguridad, lesión por, 1532 pérdida de raíz raquídea, 1508 del raquis, 1507 Ciprofloxacina, 764. Véanse también Antimicrobiana, terapéutica; Fluoroquinolonas; Quinolonas. neumonía relacionada con ventilador, 706, 707, 707, 708 precaución en su uso en UCI, 764

Circulación. Véanse también Corazón; Choque, acoplamiento ventricular-vascular en, 286288, 287 choque séptico, 808-809, 808 complicaciones en la enfermedad crítica, 207-211 arritmias, 210-211 disminución del retorno venoso durante la ventilación con presión positiva, 207-208 embolia pulmonar, 208 isquemia miocárdica, 210, 210 relacionadas con catéteres en arteria pulmonar, 208-210 control del gasto cardiaco por vasos sistémicos, 291-294 curvas de función cardiaca, 292-293, 292-293 presión, fuera de los efectos del corazón, 293-294, 294 sistémica media, 292 retorno venoso, 292-293, 292-293 curva de Starling del corazón, 288-289, 288 y disposición de fármacos, 1685 embolia, gaseosa, 486-487 pulmonar, 472, 472 estado asmático, 641 estados de disminución del riego, 294-299, 310, 311, 316. Véase también Choque, fisiopatología en la enfermedad crítica, 285-303 disfunción ventricular, 286-290. Véanse también Izquierdo, ventrículo, disfunción; Derecho, ventrículo, disfunción, hipoxemia por problemas en la, 206, 206 insuficiencia hepática, 1378-1379 paciente con envenenamiento, 1622-1625 parámetros de vigilancia paciente de cirugía vascular, 1412 pulmonar, 299-303. Véanse también Pulmonar, edema; Pulmonar, hipertensión, reanimación cardiopulmonar, 76-77 sitio primario, 286, 286 fonometría gástrica en la valoración de la, 1612-1613, 1615 valoración, clínica, 287, 287 paciente traumatizado, 1481-1483 Circular, taquicardia, 359, 388 Cirrosis, del hígado. Véase Hígado, enfermedades, cirrosis. Cirugía absceso cerebral, 945 adherencias que causan obstrucción intestinal, 1342 antibióticos profilácticos, 742-743 cambios de la función pulmonar después de, 93 consideraciones especiales en la atención en UCI, 1411-1421. Véase también respuestas de estrés de pacientes que se someten a, más adelante, aumento de la presión intracraneal, 1413 descompresión del tubo digestivo, 1413 ejemplo de caso, 1419-1421 insuficiencia respiratoria perioperatoria, 1413-1419. Véase también insuficiencia respiratoria en pacientes que se someten a, más adelante.

índice respuestas endocrinas, 1411 valoración de lo adecuado del riego, 1412 choque séptico, 814 después de hemorragia, 1412 disección aórtica, 538-541 complicaciones posoperatorias, 541-542 disecciones, tipo A, 539-540, 539-541, 544 tipo B, 541, 542 disfunción del diafragma después de, 109 endocarditis infecciosa, 887, 887 enfermedad drepanocítica, 1794 estimación preoperatoria del paciente con riesgo alto, 1423-1434. Véase también Preoperatoria, valoración, diabetes mellitus, 1431-1432 ejemplo de caso, 1433-1434 estimación del riesgo, 1423 riesgo cardiaco, 1424-1428 riesgo de complicación pulmonar, 14281430 tipo de cirugía y efecto de la anestesia, 1428, 1430 trastornos tiroideos, 1431 uso prolongado de corticosteroides, 1432-1433 evitación de complicaciones, 1412 fasciítis necrosante, 997 hemorragia variceal, 1362, 1362, 1383-1384 derivación portosistémica, 1362 infarto del miocardio consecutivo a, 94 insuficiencia respiratoria en pacientes que se someten a, 552, 555, 14131419 aspiración y, 1418 atelectasia, 1414-1417, 1418 después de, colecistectomía, 1416 resección pulmonar, 1419 edema pulmonar, 1413-1414 ejemplo de caso, 1419-1421 hipoventilación alveolar, 1417-1418 predicción y prevención de disfunción pulmonar perioperatoria, 14181419 principios del tratamiento, 1419 terapéutica con ventilador, 1419 lesión, de la médula espinal, 1513 de nervio periférico, 1542-1543 vascular de la extremidad, 1543-1547 modificación del procedimiento en situaciones de riesgo alto, 1427 necrosis pancreática, 1396-1397 paciente, con anticoagulación, 1160 con múltiples lesiones, 1485 tirotóxico, 1330-1331 peritonitis, abdomen abierto, 1444 complicaciones, 1443-1444,1444 preparación del hemofílico, 1155 respuestas de estrés de pacientes que se someten a, 1411. Véase también consideraciones especiales en la atención en la UC1, antes, aumento de las necesidades de oxígeno, 1412 complicaciones que afectan, 1412 dolor y, 1413 equilibrio nutricional, 1412 estado hipercoagulable, 1412 glucagon e insulina, 1411 liberación de hormona antidiurética y aldosterona, 1411

magnitud y duración de la operación y, 1412 secuestro de líquido en el tercer espacio, 1412 úlcera, 1413 salvamento de sangre durante la, 1125 sepsis después de, 1412 síndrome de compartimiento, 1542 suplementos de glucocorticoides en quienes los usan por mucho tiempo, 1432-1433 tétanos, 1036 trastornos de la coagulación, 1159-1160 defectos de la cascada de generación de fibrina, 1160 disfunción plaquetaria, 1160 estados fibrinolíticos, 1160 trombocitemia, 1160 trombocitopenia, 1160 vasculitis, 1159-1160 tratamiento de lesiones de la cabeza, 14961497,1496 tratamiento del dolor después de, 93-112. Véase también Dolor, tratamiento, ejemplo de caso, 111-112 resultado final relacionado con, 111 tromboflebitis intracraneal, 951 úlcera péptica con hemorragia, 13641365 Cisplatino neuropatía periférica por, 1220,1221 toxicidad renal, 1222-1223,1223 Cistitis, hemorrágica por ciclofosfamida, 1196, 1223-1224 tratamiento, 1196 Citarabina. Véase también Cáncer, quimioterapia, exantema cutáneo relacionado con, 830, 830 fiebre por, 1215 recuperación de neutrófilos después de la, 824 toxicidad, hepática, 124 neurológica, 1221, 1222 pulmonar, 1217 Citocinas choque, 327 y choque séptico, 807, 808 efecto de los corticosteroides en, 611 e insuficiencia orgánica múltiple en la sepsis, 260-263 toxicidad, 1225,1226 Citocromo p-450, sistema biotransformación hepática de fármacos, 1680-1681,1680 cirrosis, 1686 efectos de la edad y el género en el, 1681 fármacos con índice terapéutico bajo que se eliminan por oxidación, 1680-1682 inductores, 1680-1683 inhibidores, 1680-1682 e interacciones farmacológicas, 16861687 isoenzimas CYP1A2, 1681 nomenclatura, 1680 polimorfismo, CYP2C, 1681,1685 CYP2D6,1681-1682, 1683-1685 CYP2E1,1682, 1685 Citomegalovirus, infección aciclovir en, 769-770

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después de trasplante, 1464 diversos síndromes clínicos, 1464 médula ósea, 1207 tratamiento, 1464 encefalomielitis, 960 características clínicas, 960 ganciclovir, 960 ganciclovir en, 771 insuficiencia renal paciente con trasplante por, 1241 neumonitis, 861 después de trasplante de médula ósea, 1205, 1210 diagnóstico, 861 pacientes con trasplante, 927 SIDA, 860-861 terapéutica antimicrobiana, 931 prevención en trasplante de médula ósea, 1207 retinitis, foscarnet en, 773 ganciclovir intravítreo, 771 SIDA, neumonitis, 860-861 tratamiento, 865 síndrome parecido a sepsis, 797 tratamiento en el receptor de médula ósea, 1210 Citotóxica, terapéutica. Véanse Cáncer, quimioterapia; Inmunosupresores, fármacos. Citrato, toxicidad, en intercambio de plasma, 1166 Claritromicina, 767-768 actividad antibacteriana clínicamente importante, 767 efectos adversos, 768 farmacología, 767-768 Clasificaciones, escalas, 94 Clavulanato, 754 Cliente, satisfacción, estudios, 27-28 Clindamicina actividad antibacteriana clínicamente importante, 768 efectos adversos, 769 farmacología, 768-769 mecanismos de, acción, 768 resistencia, 768 neumonía por Pneumocystis carinii, 858 síndrome de choque tóxico estreptocócico, 1767 toxoplasmosis, 862 Clínica, práctica, guías, 26, 33 Clínicos, estudios. Véase Investigación. Clodronato en hipercalcemia de cáncer, 1193,1193 Clonacepam, 1068. Véase también Benzodiacepinas. Clonidina en síndrome de abstinencia de alcohol, 1614 Cloracepato, 1068. Véase también Benzodiacepinas. Cloranfenicol en fiebre tifoidea, 1012, 1018 Clordiacepóxido, 1068. Véase también Benzodiacepinas. Clorhexidina, enjuagues bucales en la prevención de candidemia, 843 Clorhídrico, ácido, en alcalosis metabólica, 1293 Cloroma, 1176 Cloroquina paludismo, 1027 toxicidad, 1027 Clorpromacina, uso limitado en paciente muy grave, 105

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índice

Cloruro, resistente a, alcalosis metabólica, 1293 Clostridial, celulitis, 993-994 mionecrosis, 997-999 ambientes predisponentes, 997 diagnóstico, 998 patogenia, 997 presentación clínica, 997-998 tratamiento, 998-999 antimicrobiano, 998 oxígeno hiperbárico, 999 Clostridium difficile, enterocolitis, 1019, 1345 antibióticos que la causan, 1345 por clindamicina, 769 diagnóstico, 803, 1019, 1345, 2345 ejemplo de caso, 1019 fisiopatología, 1019 paciente, con infección por HIV, 876 neutropénico, 836 por penicilina, 749 precauciones de contactos para, 38, 39 presentación clínica, 1019 prueba de citotoxína para, 1011 terapéutica antimícrobiana para, 1012 tratamiento, 1019, 1345 Clostridium perfringes mionecrosis, 997, 998 tinción de Gram, 998 toxina, en enteritis necrosante, 1016 Clostridium tetani, 1033. Véase también Tétanos. Clotrimazol en candidiasis, 863 Coagulación. Véase también Anticoagulación, cascada, 1148, 1148 fases en la formación y degradación, 1147, 1147 intravascular. Véase Diseminada, coagulación intravascular. sistema fibrinolítico, 1157 Coagulación, factores deficiencias aisladas, 1155-1156 estados de deficiencia combinada, 1157 inhibidores, 1156-1157 Coagulación, tiempo obtención del espécimen para, 1154 prolongado, 1154. Véase también Coagulación, trastornos. Coagulación, trastornos, 1154-1157. Véase también Hemorragíparos, trastornos, anestesia local epidural en, 99 anticoagulantes lúpicos, 1156-1157 coagulación intravascular diseminada, 1158. Véase también Diseminada, coagulación intravascular. complejos, 1158-1159 deficiencia de, factor II, V o X, 1155 factor Vil, 1155 factor XI, 1155 factor XII, 1155 factor XIII, 1156 factor de von Willebrand, 1156 vitamina K, 1157 deficiencias aisladas de factor, 1155-1156 después de, antibioticoterapia, 1158 transfusión, 1130-1131 masiva, 1127, 1158 determinación del tiempo de coagulación, 1154 disfrinogenemia, 1157 disproteinemias, 1159 donador con muerte cerebral, 1475 embolia pulmonar relacionada con, 475, 485

enfermedad, de Christmas, 1155 hepática, 1158-1159, 1374 renal, 1159 estados combinados de deficiencia de factor, 1157 guías de procedimientos invasores en, 1159-1160 hemangioma cavernoso congénito, 1148 hemofilia A, 1155 hipofibrinogenemia, 1155 hipotermina, 1804 inhibidor del factor VIII, 1156 inhibidores de factores de la coagulación, 1156-1157 e intubación endotraqueal, 121 lesiones de la cabeza, 1493 paludismo, 1024, 1028 quemaduras, 1571 rabdomiólisis, 1251 respuesta al estrés, 94 valoración de laboratorio, 1147-1148, 1147, 1148 Coágulo, lisis, 1157 Cobb, ángulo, 658 Cocaína convulsiones por, 1627 intoxicación, 1620, 1645-1647, 1647 irrigación de la totalidad del intestino en,1646 manifestaciones, cardiovasculares, 16451646 neurológicas, 1645 respiratorias, 1647 tratamiento, 1646-1647 otras drogas mezcladas con, 1647 paquetes en el cuerpo, 1645, 1646, 3647 rabdomiólisis y mioglobinuria por, 1248, 1646 Coccidioidomicosis embarazo, 1734 meningitis, 864 paciente con infección por HIV, 874-875 terapéutica antimicrobiana, 864 Cognoscitiva, función, en delirio, 1059, 2060, 2062 Cola de caballo, síndrome, 1509 ejemplo de caso, 1515, 2525 Colágena, vascular, enfermedades, 1702. Véase también Reumáticas, enfermedades, diferenciación de la púrpura trombocitopénica trombótica, 1166 Colangitis aguda, 1441 fisiopatología, 1441 presentación clínica, 1441 tratamiento, 1441 Colateral, circulación, mesentérica, 1401 Colchicina, 1712 efectos adversos, 1712 gota, 1712 Colecistectomía antibióticos profilácticos, 742 colecistitis acalculosa, 1351 lesión de la vesícula biliar, 1534 percutánea, 1596-1597, 2597 cuidado después del procedimiento, 1596 indicaciones y selección del paciente, 1596 resultados y complicaciones, 1596-1597 técnica, 1596 tipo de procedimiento que influye en la función pulmonar posoperatoria, 1416

Colecistitis acalculosa, 1350-1351, 1441-1442, 1596 características clínicas, 1350 colecistectomía, 1351 complicaciones, 1351 diagnóstico, 1350-1351, 2.352, 1442, 2442 factores de riesgo, paciente grave, 1350 patogenia, 1350 tratamiento, 1442 calculosa aguda, 1441 enfermedad drepanocítica, 1789-1790 Colectomía en hemorragia gastrointestinal, 1367 Colelitiasis. Véase Cálculos biliares. Cólera, 1012-1014 complicaciones, 1013-1014 diagnóstico, 1013 fisiopatología, 1012 presentación clínica, 1012-1013,1013 terapéutica antimicrobiana, 1012 tratamiento, 1013 Colestasis, 1347-1349 causas, 1347 clasificación, 1347,1347 conducta del paciente con, 1446 por eritromicina, 767 intrahepática, embarazo, 1730 sepsis, 1347-1349 biopsia hepática, 1348, 1348 ejemplo de caso, 1351-1352 fisiopatología, 1348 Colitis disentería, 1014-1016 seudomembranosa, 1018-1019, 1345. Véase también Clostridium difficile, enterocolitis. Coloide reacciones anafilactoides, 1747 tratamiento de quemaduras, 1570 Colon anatomía muscular, 1340-1341 contracciones, 1341 descompresión en el síndrome de Ogilvie, 1344 función normal, 1340 lesiones, 1532-1533 neuroanatomía, 1340, 2342 perforación, en disentería, 1017 seudoobstrucción, 1343-1344, 2344 Colonias, factores estimulantes de, en leucemia aguda, 1174 Colonoscopia hemorragia gastrointestinal, 1365-1366 intraoperatoria, 1366 uso terapéutico, 1365-1366 isquemia mesentérica, 1403 Colostomía, en lesiones intestinales, 1529 coma, 1104 Coma, 195-196, 1103-1116 causas, 196 metabólicas, 1108, 1108 pacientes en UCI, 1103, 1104 coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico, 1306. Véase también Diabetes mellitus, coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico. como complicación de enfermedad crítica, 196 definición, 1104, 1104 determinación de la muerte en el, 11111114

índice diagnóstico, 195-196, 1108-1109 diferencial, 1108 diferenciación del síndrome cerrado, 1104, 1105 ejemplo de caso, 1114-1116 por encefalopatía hipóxica-isquémica, 1109-1110 Escala del coma de Glasgow, para gravedad del, 1103, 1104 por estado epiléptico, 196 estado vegetativo persistente, 1104, 1105, 1490. Véase también Persistente, estado vegetativo, estudios de laboratorio, 1106,1108 examen físico, 1106 examen neurológico, 1105-1108 movimientos oculares, 1107 patrón respiratorio, 1107-1108, 1107 respuesta a estimulación externa, 1106 respuestas, motoras, 1106 pupilares, 1106-1107 fármacos que causan, 196, 196 infecciones que lo complican, 1110 lesión de la cabeza, 1490 lesiones neurológicas focales que causan, 1108, 1109-1110 mixedema, 1323-1325 neuroanatomía, 1105 por paludismo cerebral, 1023-1024 punción lumbar en, 196 resultado final, 1103-1104 síndromes clínicos que se confunden, 1104 tratamiento, 1110-1111 conservación de la presión arterial, 1110 glucosa, 1110 hipertermia, 1110 oxigenación, 1110 urgente, 1106 Comodidad, cuidado, 7, 8 Compañeros, revisión, inefectividad, 30 Compartimiento, síndrome, 1541-1542 abdominal, 1609-1610 causas, 1609,1609 consecuencias clínicas, 1609,1610 diagnóstico, 1609-1610 ejemplo de caso, 1615-1616,1615 fisiopatología, 1609 paracentesis, 1610 terapéutica con ventilador, 1610 tratamiento, 1610 causas, 1542 complicaciones, 1542 diagnóstico, 1542 lesión eléctrica, 1561 paciente inconsciente, 1542 patogenia, 1541-1542 rabdomiólisis, 1252 tratamiento, no quirúrgico, 1542 quirúrgico, 1542 Compatibilidad cruzada, en situaciones urgentes, 1126 Complemento, 1707-1708 y choque séptico, 808 indicaciones para determinación de valores séricos, 1707 lupus eritematoso, 1707 complicaciones de la enfermedad crítica, 194-196 encefalopatía metabólica de causa desconocida, 196 estupor y coma, 195-196 psicosis de UCI, 194-195

Comprimido, aire barotrauma pulmonar con, 1827-1828 buceo, 1825-1828 embolia gaseosa venosa y arterial con, 1828-1829 enfermedad por descompresión con, 1826-1827 principios de la descompresión, 1826 Computadoras en electrocardiografía, 357, 361 mejoramiento de la calidad, 32, 32 Computadorizada, tomografía absceso, abdominal, 1444, 1445 cerebral, 943, 987 epidural, 947 hepático, 1445, 2446 renal, 1004 candidiasis hepatosplénica, 838, 838 colecistitis acalculosa, 1442, 2442 diagnóstico de embolia pulmonar, 477478 disección aórtica, 534-535, 535-536, 543 empiema subdural, 947 encefalitis toxoplásmica, 966 encefalomielitis, 956 por herpes simple, 958, 958 enfermedad, cerebrovascular, 1072 pericárdica, 504 como guía para procedimientos radiológicos intervencionistas, 1594 hemorragia subaracnoidea, 1072 infección del espacio faríngeo lateral, 979, 979 lesión de la, cabeza, 1491-1493, 1495 médula espinal, 1510,1515,1525 linfoma cerebral, 873 meningitis, 938 nefritis bacteriana focal, 1003 paciente con infección por HIV, 870, 873 páncreas, 1393 pancreatitis, 1393 pielonefritis, 1003 realce con xenón, en la confirmación de la muerte, 1114 rotura aórtica, 1527 síndrome de vena cava superior, 1184 técnica espiral, disección aórtica, 535, 536 embolia pulmonar, 477-478 tiflitis, 836 toxoplasmosis cerebral, 873 trastornos intracraneales, complicaciones de infecciones de cabeza y cuello, 984 infecciones, 987 tromboflebitis, 950 traumatismo del abdomen, 1528-1530 contraindicaciones, 1529 indicaciones, 1529 trombosis, del seno cavernoso, 986 venosa mesentérica, 1406, 2407 valoración del coma, 1108-1109 Conciencia deprimida, 195-196. Véase también Coma. examen del paciente con, 1105-1108 determinación de nivel después de una lesión de la cabeza, 1495 graduación del nivel, 1483 neuroanatomía y fisiología, 1104-1105 terminología para el nivel, 1104 valoración del paciente con múltiples traumatismos, 1483

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Concusión, 1490 Conducción, trastornos. Véanse también Arritmias; Cardiaco, bloqueo, bloqueo AV Mobitz tipo II, 364, 384 complejos amplios en ritmo sinusal, 389-390 hiperpotasemia, 372-373 infarto del miocardio, terapéutica con marcapaso, 454, 454 isquemia miocárdica, 440 Confidencialidad de expedientes médicos, 54 Confusionales, estados diagnóstico diferencial, 1083 fármacos que lo causan, 1628,1630 Congénita, estenosis aórtica, 514 Congo, fiebre hemorrágica. Véase Crimeano, Congo, fiebre hemorrágica. Conidios, prevención de exposición del paciente, 842-843 Consentimiento capacidad para proporcionarlo, 50 para donación de órgano, 1472-1743 informado, 49-50 e investigación en la enfermedad crítica, 10 Contacto, dermatitis, 1773-1774 alérgica, 1773 por caucho, 1773 irritante, 1773, 1774 patogenia, 1773 sistémica, 1773 Continua, presión positiva de las vías respiratorias, 577. Véase también No invasora, ventilación con presión positiva, aplicaciones, 562 apnea del sueño, 678 ventajas y desventajas, 577 Continua, terapéutica de restitución renal, 1261-1263. Véase también Hemofiltración. comparada con hemodiálisis, 1263 complicaciones, 1263 hemodiafiltración arteriovenosa continua, 1262,1262 hemofiltración, arteriovenosa continua, 1261-1262,2262 venovenosa continua, 1262 indicaciones, 1261-1262 Continuidad, ecuación, 515, 526 Contragolpe, lesión, 1490,1492 Contrainmunoelectroforesis en meningitis, 938 Contraste, medios insuficiencia renal por, 1237, 1238 reacciones adversas, 1593 Contrastes, medios, reacciones anafilactoides, 1746-1747 Convulsiones acidosis láctica por, 1290 diferenciación de convulsiones seriadas del estado epiléptico, 1083 durante el tratamiento de hipernatremia, 1271 encefalomielitis, 967 enfermedad drepanocítica, 1785 estado epiléptico, 1083-1089. Véase también Epilepsia, estado epiléptico, toxicidad por teofilina, 1658. Véase también Epilepsia, fármacos y toxinas que las causan, 16261627, 1627

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índice

Convulsiones (Cont.) inducida por lupus, 1699 intoxicación por antidepresivos cíclicos, 1650 lesión de la cabeza, 1501 por penicilina, 748-749 síndrome de abstinencia de alcohol, 1614, 1614 Coombs y Gell, clasificación, 1763,2765 Corazón. Véase también Circulación, acoplamiento ventricular-vascular, 286288, 287 biopsia endomiocárdica, 1457 choque, 308, 308, 328 séptico, 296, 318, 320, 325, 328 cirugía. Véase Corazón, cirugía, contusión, 1525 curva de Starling, 288-289, 288 disfunción ventricular en la enfermedad crítica, 286-291, 335-354. Véanse también Izquierdo, ventrículo, disfunción; Derecho, ventrículo, disfunción, cateterismo de arteria pulmonar en, 336 combinada, 350 examen clínico, 335-336 integración de la hemodinámica con estudios de imágenes en, 336337 durante el fracaso de supresión paulatina de la ventilación mecánica, 729, 730 efecto de la, acidemia, 1285-1286 alcalemia, 1286 hipercapnia, 138 hipotermia, 1803-1804 terapéutica con ventilador en, 722 efectos del estado epiléptico en, 1084 embarazo, 1717-1718,1718, 1723 endocarditis, 883-888. Véase también Endocarditis, enfermedad, drepanocítica, 1787-1788, 1787 pericárdica, 495-510. Véase también Pericárdica, enfermedad, fenómenos del llenado cardiaco, 495, 496 fisiopatología del llenado cardiaco alterado, 495-496, 496 función de bomba, definición, 335, 337, 337. Véanse también Izquierdo, ventrículo, disfunción; Derecho, ventrículo, disfunción, hemorragia subaracnoidea, 1078 interacción ventricular, 350-351 tratamiento de la independencia, 350351 isquemia miocárdica, 437-455. Véanse también Miocardio, infarto; Miocárdica, isquemia, laceración, 1523 lesión eléctrica, 1559 mixedema, 1323-1324 síndromes de corazón derecho, 459-467. Véase también Derecho, corazón, síndromes, toxicidad de fármacos antineoplásicos, 1219, 1219 trasplante criterios de exclusión para donadores, 1471, 1472 cuidado perioperatorio del receptor, 1460

después de arritmias auriculares, 1460-1461 diagnóstico de rechazo, 1457-1458 efecto, del donador en la función inicial del injerto, 1460 de la técnica quirúrgica en la función inicial del injerto, 1460 efectos de fármacos, 1461, 1461 ejemplo de caso, 1466-1467 hipertensión, después de, 1461 pulmonar después de, 1460 isoproterenol después de, 1460 pancreatitis después de, 1500 rechazo, 1457-1458 tumores que lo incluyen, elevación del ST en, 476, 477 valoración de disfunción, 335-341 valvulopatía, 513-527. Véase también Valvular, cardiopatía. Corazón, cirugía. Véase también Extracorpórea, circulación, antibióticos profilácticos, 742 colocación de derivaciones epicárdicas de marcapaso, 419 delirio después de, 1058 enfermedad pericárdica después de, 507 insuficiencia cardiaca derecha después de, 463 por laceración del corazón, 1523 taquicardia ventricular, 402 terapéutica de arritmia, 402 trombocitopenia, 1152 Corazón, pulmonar. Véase también Pulmonar, hipertensión, embolia pulmonar, 472 Corazón y pulmón, trasplante. Véanse también Corazón, trasplante; Pulmón, trasplante, fibrosis pulmonar, 668 Corioamnionitis como complicación de choque séptico, 1725 Coronaria, angiografía. Véase también Cardiaco, cateterismo, angina inestable, 445-446 Coronaria, angioplastia angina inestable, 446 choque cardiógeno después de infarto del miocardio, 453 infarto del miocardio, 448 terapéutica trombolítica comparada con, 447-448 tendencia continua del segmento ST para, 360 Coronaria, revascularización, cirugía angina inestable, 446 choque cardiógeno después de infarto del miocardio, 453 falta de aplicación del sistema de calificación APACHE II, 63 uso profiláctico antes de cirugía no cardiaca, 1427 Coronarias, arterias, espasmo, 444 por alcalemia, 1286 ECG, 376 laceración, 1523 Coronario, unidad de cuidado, reducción de la ansiedad de pacientes en, 1066-1067 Coronariopatía. Véanse Miocardio, infarto; Miocárdica, isquemia. Corriente, volumen. Véase también Pulmón, volúmenes, ajuste inicial en la ventilación mecánica, 579-582, 580

Corticosteroides. Véanse también Cortisol; Dexametasona. absceso, cerebral, 945 epidural, 949 asma, 644, 645 casi ahogamiento, 1834 coma por mixedema, 1324 crisis por tirotoxicosis, 1327,1328, 1329 disfunción cerebral por, diferenciación de la disfunción del SNC inducida por lupus, 1699 con DPP positivo, 1709 efectos, fisiológicos, 1312 secundarios, 1451, 1453 embolia, adiposa, 489, 1553 gaseosa, 488 empiema subdural, 949 enfermedad por burbuja de gas, 1829 enfermedades reumáticas, 1709 factores que influyen en los efectos, 1709 fibrosis pulmonar, 668, 668 fisiología de la secreción, 1311-1312 hemorragia subaracnoidea, 1076 hipercalcemia del cáncer, 1193 inmunosupresión por trasplante, mecanismo de acción, 1453 toxicidad, 1451, 1453 insuficiencia, corticosuprarrenal después de supresión, 1314, 1709. Véase también Corticosuprarrenal, insuficiencia, respiratoria aguda en la crónica, 629, 630 lesión de la médula espinal, 1513 lupus eritematoso, 1698 meningitis, 940 mineralocorticoides, 1312,1312 miopatía en pacientes con asma tratados con,1097 necrólisis epidérmica tóxica, 1758 neumonía por Pneumocystis carinii,. 859 neumonitis por metotrexato, 1701 patrón diurno de secreción, 1311 pénfigo vulgar, 1761 penfigoide ampollar, 1761 pericarditis urémica, 506 polimiositis-dermatomiositis, 1700 potencia relativa de preparados, 1312 púrpura trombocitopénica, idiopática, 1151 trombótica, 1166 reacciones anafilácticas, 1750 respuesta de estrés a la secreción, 1311 síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, 611-612 suplementación preoperatoria en pacientes con uso prolongado, 1432-1433 supresión del eje hipotálamo-hipófisissuprarrenales por, 1709 tratamiento, de la insuficiencia corticosuprarrenal, 1317 previo antes de inyectar medios de contraste, 1746 Corticosuprarrenal, insuficiencia, 1311-1319 afecciones micóticas que causan, 1313 alteraciones electrolíticas, 1312 anormalidades de hormonas sexuales en, 1312 características clínicas, 1315-1316, 1315 causas, 1313, 1313 choque en, 298, 326 clasificación, 1312

índice datos de laboratorio, 1315-1316,1315 después de supresión de corticosteroides, 1709 diagnóstico, 1316, 1316 determinación de la causa específica, 1318-1319 ECG en, 366 efectos, fisiológicos, 1312 hemodinámicos, 1312 ejemplo de casos, 1318-1319 fármacos que la causan, 1313, 1314 por hemorragia en la glándula suprarrenal, 1314 incidencia en pacientes muy graves, 1312 indicios para el diagnóstico, 1316, 1316 por metástasis, 1313 paciente muy grave, 218 primaria, 1313-1314, 1313 prueba de estimulación con ACTH, 1316 pruebas de selección para, 1316 secundaria, 1314-1315,1314 SIDA, 1314 signos y síntomas, 1315, 1315 trastornos autoinmunitarios que la causan, 1313 tratamiento, 1317-1319,1317 enfermedad preexistente o supuesta, 1317 paciente hemodinámicamente, estable, 1317 inestable, 1317-1318 por tuberculosis, 1313 tumores hipofisarios, 1316 uso prolongado de glucocorticoides en el posoperatorio, 1432-1433 valores séricos de cortisol en, 1316 Corticotropina, factor liberador de, en la síntesis de glucocorticoides, 1311 Cortisol. Véase también Corticosteroides. durante estrés, 1311 fisiología de la secreción, 1311 liberación diaria, 1432 potencia relativa comparativa de corticosteroides con, 1312 producción diaria normal, 1312 prueba de estimulación con ACTH para, 1316 valores séricos en insuficiencia corticosuprarrenal, 1316 Corynebacterium ureali/ticum, infección de vías urinarias por, 1001 Costillas, fracturas, 1527-1528 tórax inestable, 1524-1525 Costo(s). Véase también Costo para beneficio, análisis, cuidado en UCI, 20 Costo para beneficio, análisis cuidado en UCI, 27 determinación de la efectividad, 18-19 dificultades para el estudio en UCI, 17 entradas en el cuidado en UCI, 17-18 estrategias para restricción del costo, 2123,22 disminución, de la intensidad de servicios, 22, 22 del tiempo de permanencia, 21-23, 22 estructura organizacional, 23 puntos de referencia, 23 sistema de control del tratamiento, 21

sustitución de días en la UCI con días no en UCI, 21-22, 22 unidad abierta comparada con cerrada, 23 estudios, macroeconómicos, 20-21 microeconómicos, 20-21 fármacos, 18 ingresos para el cuidado en UCI, 18 neumonía relacionada con ventilador, 688 propósitos del estudio de costos, 20 recursos, de capital en las UCI, 18 humanos en el cuidado en la UCI, 17 rendimiento y resultados finales del cuidado en UCI, 18-20 sistemas de calificación de gravedad de la enfermedad en la valoración, 68 Coxiella burnetti, infección, 912 terapéutica antimicrobiana, 919 CPAE Véase Continua, presión positiva de las vías respiratorias. C-proteína reactiva y embolia grasa, 488 lupus eritematoso, 1697 Craneales, nervios, trastornos, por vincristina, 1220 Cráneo, fractura basal, tratamiento quirúrgico, 1497 en lesión de la cabeza, 1490 Craneotomía indicaciones en lesión de la cabeza, 1486 procedimiento de descompresión en el aumento de la presión intracraneal, 1501 Creatina, fosfocinasa aumento de valores no debido a infarto del miocardio, 441 diagnóstico de valores elevados, 1700 infarto del miocardio, 440 isoenzima MB, 440, 441 lesión eléctrica, 1557, 1559 rabdomiólisis, 1249 tétanos, 1035 Creatinina, depuración, 1679 valor sérico, como medición del índice de filtración glomerular, 1679 Crecimiento, hormona complicaciones, 1589 terapéutica de quemaduras, 1589,1589 CREST anticuerpo anticentrómero en, 1706 hipertensión pulmonar en, 1699 Cricotiroidotomía paciente traumatizado, 2480, 1480 vías respiratorias difíciles, 124 Crimeano, Congo, fiebre hemorrágica, 10441045. Véase también Virales, fiebres hemorrágicas. características, clínicas, 1042, 1045 de laboratorio, 1045 diagnóstico, 1045 garrapatas que la causan, 1042, 1044 prevención, 1042, 1045 relación de enfermedad con infección, 1045 ribavirina para, 1045 riesgo nosocomial, 1045 tratamiento, 1042, 1045 Crioglobulinas, 1708 Crioprecipitado coagulación intravascular diseminada, 1161 hipofibrinogenemia, 1155, 1157

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indicaciones para transfusión, 1124 preparación, 1124 para revertir el tratamiento trombolítico, 483 Criptococosis meningoencefalitis, 966 paciente con infección por HIV, 874 meningitis, 869 terapéutica antimicrobiana, 864 Criptosporidiosis afección gastrointestinal, SIDA, 876 terapéutica antimicrobiana, 862,1012 Cristaloides, 1124 tratamiento de quemaduras, 1570 Crítica, enfermedad, polineuropatía, 1095 Crítico, cuidado aspectos únicos, 3 atención de la, aflicción, 6-7, 6 muerte y la agonía, 5-7 búsqueda de la menor intervención para lograr objetivos, 4-5 cambio del objetivo de la terapéutica de curación a comodidad, 6, 6 conducta para el, 3-10 curricula, 6 fisiopatología de la enfermedad clínica, 7, 8 implementación en programas de enseñanza en la escuela de medicina y de residencia, 9 definición de objetivos terapéuticos, 4-5 formulación y pruebas de hipótesis clínicas en, 3-4 identificación y prevención de complicaciones, 193-221 cardiovasculares, 207-211 ejemplo de caso, 219-220 endocrinológicas, 218 farmacológicas, 218-219 gastrointestinales, 211-214 hematológicas, 217-218 infecciosas, 215-217 neurológicas, 194-196 pulmonares, 197-206 renales, 217 importancia de habilidades clínicas excelentes en, 3 intensidad de la terapéutica relacionada con el beneficio del tratamiento, 3-4, 4 no hacer daño, 5 organización del grupo, 5 retos en la educación en, 7-10 afirmación del cuidado proporcionado, 9 cómo enseñar, 8 fomento de la interpretación independiente de técnicas de imágenes, biopsias y otras intervenciones, 8 implementación de la curricula en UCI, 8 integración de la curricula en programas de escuelas de medicina y en residencias, 9 investigación de mecanismos y tratamiento de la enfermedad crítica, 10 programación del tiempo para aprender, 7-8 uso del método por preguntas, 9 suministro de cuidado ejemplar, 3-5 supresión paulatina comparada con liberación de intervenciones, 4

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Cromosómicas, anormalidades, en leucemia aguda, 1173, 1178 Crónica, enfermedad pulmonar obstructiva. Véase Pulmón, enfermedad obstructiva crónica, sistemas de calificación de gravedad de la enfermedad, 64 transfusión en, 1127 CROP, índice, 726 valoración de la supresión paulatina, 726 Crup, 983 Cruzan, decisión, 52 Cuadriplejía insuficiencia respiratoria, 1092 pérdida de músculos intercostales, 1415 Cuello aspecto de las venas en el taponamiento cardiaco, 1522 espacios faríngeo lateral, retrofaríngeo y prevertebral, 974 infecciones que ponen en peligro la vida, 973-988 absceso periamigdalino, 981 causa microbiana, 973 consideraciones, anatómicas, 973, 974975 diagnósticas, 987 terapéuticas, 987-988 difteria, 981-982, 982 ejemplo de caso, 988 epiglotitis, 982-983 espacio, faríngeo lateral, 977-980 fascial cervical, 974, 976-981 submandibular, 974, 976-977, 978. Véase también Ludwig, angina, espacios retrofaríngeo, peligroso y prevertebral, 980-981 laringotraqueobronquitis, 983 parotitis, 981 patogenia, 973, 975 técnicas, de imágenes, 987 microbiológicas, 987 lesiones penetrantes, clasificación por región anatómica, 1519 con lesión torácica, 1520 valoración inicial, 1519 Cuerdas tendinosas, trastornos que causan insuficiencia, 522, 522 Cultivos ambientales, 38 celulitis anaerobia, 994 choque séptico, 812 enfermedad de los legionarios, 917 infecciones, intravasculares por dispositivos, 901 profundas de cabeza y cuello, 987 neumonía, 915 neumonía relacionada con ventilador, con antibioticoterapia previa, 697, 697 aspirado endotraqueal con el uso de técnicas cuantitativas, 701, 703 cepillado periférico protegido a través del método no broncoscópico, 702-703 espécimen por cepillado protegido y lavado broncoalveolar combinados, 701, 702 lavado broncoalveolar solo, 700-701, 702

secreciones traqueales, 698 técnica de espécimen por cepillado protegido, 698-700, 699, 700 Cumadina. Véase también Anticoagulación. trombosis venosa, 481 Curare, 109. Véase también Neuromusculares, bloqueadores, fármacos. Cushing, síndrome, ECG en, 366 Cutánea, prueba, en la determinación de la causa de anafilaxis, 1746 C-V, onda, en la insuficiencia tricúspide, 177, 178 D, dímero, valoración, 1148, 1148 coagulación intravascular diseminada, 1161 embolia pulmonar, 478 fibrinólisis secundaria, 1158 Dalton, ley, 1823 Dantroleno hipertermia maligna, 1627, 1816-1818 síndrome neuroléptico maligno, 1819 Dapsona, en infección por Pneumocystis carinii, 857, 863 Daunorrubicina. Véase Cáncer, quimioterapia. DDAVP deficiencia de factor de von Willebrand, 1156 donador con muerte cerebral, 1475 tromboci topa tía relacionada con uremia, 1153 Dedos de las manos, isquémicos, 1704 Dehidroemetina en amibiasis, 862 Dehiscencia después del tratamiento quirúrgico de peritonitis bacteriana, 1444 Delgado, intestino. Véase también Digestivo, tubo, anatomía muscular, 1340-1341 contracciones, 1341 función normal, 1340 lesiones, 1532-1533 neuroanatomía, 1340, 2340 Delirio, 1057-1066 características clínicas, 1058-1059, 1058 después de cirugía de corazón, 1058 diagnóstico diferencial, 1059 diferenciación, de la demencia, 1058, 1059 de la depresión, 1058, 1059 de la manía, 1061 del trastorno psicótico, 1059, 1065-1066 disgrafía en, 1059 ECG, 1059, 2062 ejemplo de caso, 1068-1070 fármacos que lo causan, 1062, 1063, 1628, 1630 haloperidol para, 105 investigación de la causa, 1061, 1062-1064 miniexamen del estado mental, 1059, 2060 morbilidad relacionada, 1058 ocurrencia común en paciente grave, 1057 problemas repentinos en el diagnóstico diferencial, 1062, 1064 pronóstico, 1058 pruebas cognoscitivas, 1059, 2060, 2061 respuestas emocionales con el, 1059 riesgo de desarrollo, 1058, 1058 signos neuropsiquiátricos, 1059, 1060, 1061 sinónimos, 1057, 1057 síntomas psicóticos, 1065-1066

tratamiento, 1062-1065 benzodiacepinas, 1062 droperidol, 1065 haloperidol, 1063, 1064, 1065 insomnio, 1065 participación de la familia, 1065 vigilancia del paciente, 1065 Delirium tremens, 1614, 1614 Demencia diferenciación del delirio, 1058, 1059 SIDA, 869, 871 Dengue, hemorrágico, con fiebre, 1052 características clínicas y de laboratorio, 1042, 1052-1053 diagnóstico, 1053 epidemiología, 1052 prevención, 1042 tratamiento, 1053 Dengue, virus fiebre hemorrágica, 1042, 1052-1053 síndrome de sepsis, 796 Dentales, infecciones, absceso cerebral relacionado, 941, 942 procedimientos, antibióticos profilácticos para válvulas de prótesis, 525, 526 Depresión diferenciación del delirio, 1058, 1059 fármacos que la causan, 1628,1630 Depuración creatinina, 1679 fármacos, 1672, 1677-1681 efecto de, hepatopatías, 1678 insuficiencia renal, 1677 efectos de la edad y el género, 1681 excreción renal, 1678-1680 índice de eliminación predicho, 1677 transformación hepática, 1680-1681 vías predominantes de eliminación, 1677 intrínseca, 1636 Derecha, presión ventricular, en embolia pulmonar, 472 Derecho, corazón, cateterismo. Véase también Pulmonar, arteria, cateterismo, edema pulmonar, 597 síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, 612 Derecho, corazón, síndromes, 459-466. Véase también Derecho, ventrículo, causas, 461 consideraciones fisiológicas, 459 datos físicos, 461 ejemplo de caso, 466-467 fisiopatología, 459 hipertensión pulmonar, 462-463. Véase también Pulmonar, hipertensión, crónica agudizada, 463 indicios para el reconocimiento, 460462, 462 infarto ventricular derecho, 463. Véase también Derecho, ventrículo, infarto, radiografía de tórax, 461, 462, 4r>2 tratamiento, 463-466, 463 adenosina, 465 amrinona, 465 dispositivos mecánicos, 466 dobutamina, 464, 464 fármacos vasoactivos, 464-465 hipercapnia permisiva, 465 líquidos, 464

índice óxido nítrico, 465 oxígeno, 463 y presión positiva al final de la espiración, 465, 466 prostaglandinas, 465 tratamiento con ventilador, 465-466 Derecho, ventrículo determinación del volumen al final de la diástole, 189 disfunción, 349-351. Véase también Izquierdo, ventrículo, disfunción, arritmias, 349-350 aumento de la poscarga, 349-350, 350 cardiopatía valvular y, 349-350 diferencias del ventrículo izquierdo, 349 disfunción ventricular izquierda con, 350-351 disminución de la función sistólica, 349 examen clínico para detección, 335336 fisiología, 459-460 fracción de expulsión, determinación con catéter en arteria pulmonar, 189 hallazgos de dilatación en el ECG, 370, 370 independencia del ventrículo izquierdo, 350 tratamiento, 350-351 infarto, 322, 463. Véase también Derecho, corazón, síndromes, carga de líquidos, 464 diagnóstico, 454 diferenciación de hipertensión pulmonar aguda, 463 disminución del riego, 299 electrocardiograma en, 439 colocación de derivaciones, 360, 362 fisiopatología, 454 tratamiento, 454 vigilancia con catéter en arteria pulmonar, 177-178,278 insuficiencia, choque cardiógeno por, 322-323 tratamiento, 323 isquemia, disfunción ventricular derecha por, 323 hipertensión pulmonar, 459, 460 Derivación intrapulmonar, causas en pacientes con ventilación mecánica, 206, 206 Dermatológicos, trastornos, 1755-1777. Véase también Piel, trastornos en paciente grave. Dermatomiositis, 1700. Véase también Reumáticas, enfermedades, autoanticuerpos, 1707 diagnóstico, 1700 insuficiencia respiratoria, 1700 Desbridamiento de fracturas compuestas, 1548 necrosis pancreática, 1396-1397 Descerebración, postura, 1106 inconsistencia con la muerte, 1112 Descompresión, enfermedad, 1826-1827, 1827 lesión de la médula espinal, 1827,1827 manifestaciones clínicas, 1826, 1827 posición del paciente, 1829

sofocaciones, 1827 terapéutica, coadyuvante, 1829 de recompresión, 1829-1830 Descompresión, principio, 1826 Descorticación, postura, 1106 confusión con estado epiléptico, 1084 inconsistencia con la muerte, 1112 Desequilibrio, síndrome, después de hemodiálisis, 1259, 1637 Desfibrilación. Véanse también Cardioversión; Desfibriladores. eficacia, 429-430 malfuncionamiento de marcapaso por, 429 mecanismo de acción, 423 taquicardia o fibrilación ventricular, 411 sin pulsos, 78, 78 umbral para, 423 urgente, 425-426 administración de choques, 425-426 con cardioversor-desfibrilador implantable, 426 colocación del electrodo, 425 corrección de trastornos que impiden el efecto, 426, 427 Desfibriladores, 424. Véase también Desfibrilación. automáticos externos, 78, 79 baterías, 425 características modernas, 425 cardioversor implantable, 402, 430-431 complicaciones, 430-431 componentes, 430 desfibrilación en presencia de, 426 detección de taquicardia, 430 indicaciones, 431, 431 interacción del electrocauterio, 431 mal funcionamiento, 430-431 protección contra muerte súbita, 430 errores en el mantenimiento, 425, 425 mantenimiento de rutina, 425, 425-427 paletas de electrodos, 424-425 sincronización, 424 Deshidratación agotamiento por calor, 1814 cetoacidosis diabética y coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico, 1302-1303 cólera, 1012, 1013, 1013 distribución del agua corporal en la, 1234, 1234 enfermedad drepanocítica, 1783 signos físicos, 1012, 1013 Desmielinación, paciente con infección por HIV, 870 Desmopresina. Véase DDAVP Destoxificación, 1633-1638. Véase también Envenenamiento, antídotos, 1638, 1639 carbón activado, 1634 catarsis, 1634 diálisis peritoneal, 1637-1638 diuresis forzada, 1635 eliminación extracorpórea, 1635-1638, 1637 hemodiálisis, 1636-1637 hemofiltración, 1638 hemoperfusión, 1638 ipeca, 1634 irrigación de la totalidad del intestino, 1634 manipulación del pH urinario, 1635, 1635 vaciamiento gástrico, 1633-1634

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Dexametasona. Véase también Corticosteroides. compresión de la médula espinal, 1189 herniación cerebral, 1190 potencia relativa glucocorticoide y mineralocorticoide, 1312 síndrome de ácido retinoico, 1179, 1179 tratamiento de la insuficiencia corticosuprarrenal, 1317, 1318 Dextrán, 1125 Dextrosa. Véase Glucosa. Dhaka, solución, en el cólera, 1013 Diabetes insípida donador con muerte cerebral, 1475 lesión de la cabeza, 1493, 1501 Diabetes mellitus cetoacidosis, 1287, 1299-1309 búsqueda de causas subyacentes, 1305 complicaciones, 1306 datos de laboratorio, 1300-1301, 1301 deshidratación, 1302-1303 diferenciación, de acidosis láctica, 1301 del coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico, 1300-1302, 1301 ejemplo de caso, 1307-1309 fisiopatología, 1299-1300 pronóstico, 1306 signos y síntomas, 1300,1300 superposición con el coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico, 1300 tratamiento, 1302-1306, 1303 alimentación oral, 1304 bicarbonato, 1304-1305 insulina, 1303-1304 líquidos, 1302-1303, 1303 restitución de, fosfato, 1304 potasio, 1304 vigilancia del paciente en la UCI, 1305 clasificación, 1299 coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico búsqueda de causas subyacentes, 1306 complicaciones, 1306 datos de laboratorio, 1300-1301, 1301 deshidratación, 1302-1303 diferenciación de la cetoacidosis, 13001302, 1301 fisiopatología, 1299 pronóstico, 1306 signos y síntomas, 1300,1300 superposición con cetoacidosis diabética, 1300 tratamiento, 1302-1306, 1303 atención de líquidos, 1302-1303 restitución de, fosfato, 1304 potasio, 1304 fisiopatología de complicaciones urgentes, 1299-1300 hipoglucemia en, 1306. Véase también Hipoglucemia. inicio en la madurez en jóvenes, 1299 insulinodependiente, 1299 no insulinodependiente, 1299 y riesgo perioperatorio, 1426 sepsis, 797-798 signos y síntomas, 1300,1300 tratamiento, de complicaciones urgentes, 1302-1306 preoperatorio, 1431-1432 control óptimo de la glucemia, 1432 insulina, 1432 reducción del riesgo, 1432 valoración del riesgo, 1431-1432

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Diacepam, 1068. Véase también Benzodiacepinas. estado epiléptico, 1087 farmacocinética, 1087 farmacología, 104, 104 tétanos, 1036,1036 Diafragma disfunción consecutiva a cirugía abdominal y torácica, 109-110 atelectasia por, 1416-1417, 3416, 3437 efecto en la anestesia local epidural, 109 influencia en su función por edema pulmonar, 1416-1417 neurofisiología, 1091 rotura traumática, 1527 Diagnóstico. Véase también trastornos específicos, formulación de hipótesis clínicas y prueba de las mismas, 3-4 gravedad de la enfermedad, 61-73. Véase también Gravedad de la enfermedad, sistemas de calificación, relacionado con grupo, sistema, y cuidado en la UCI, 18 Diálisis. Véanse también Hemodiálisis; Peritoneal, diálisis, acidosis láctica, 1292 desequilibrios electrolíticos, 1255-1256, 1255 elección de la terapéutica extracorpórea, 1256,1257 gastrointestinal, 1634 hemodiálisis, 1257-1260. Véase también Hemodiálisis. hemoperfusión, 1260. Véase también Hemoperfusión. indicaciones, 1255-1256,1255 insuficiencia renal aguda, 1243-1244 intoxicación por drogas, 1255, 1256 peritoneal, 1260-1261. Véase también Peritoneal, diálisis. y recuperación de insuficiencia renal aguda, 1256 síndrome de lisis tumoral, 1256 sobrecarga de líquido, 1255 terapéutica continua de restitución renal, 1261-1263 ultrafiltración, 1260. Véase también Ultrafiltración. uremia, 1255, 1256 Dializado en diálisis peritoneal, 1260 hemodiálisis, 1258 hemofiltración arteriovenosa continua, 1261-1262 Diana, células, 1137 Diarrea, 1344-1346. Véase también Gastrointestinales, infecciones, por alimentaciones con sonda entérica, 1345 causas paciente grave, 1344, 1345 por clindamicina, 769 cólera, 1012-1013 colitis por Clostridium difficile, 1345 conducta, diagnóstica, 1011 del paciente con, 1011 después de trasplante de médula ósea, 1204 diferencia osmótica de las heces, 1011 disentería, 1014-1016. Véase también Disentería. E. coli enterotoxígena, 1014

enfermedad de injerto contra huésped, 1776 enteritis necrosante, 1016 por fármacos, 1012 antineoplásicos, 1216, 1216 fiebre tifoidea, 1017 por irinotecan, 1216 no inflamatoria, 1012-1014 nutrición parenteral total, 237 paciente grave, 211 prueba fecal de leucocitos, 1011 relacionada con antibióticos, 1018. Véase también Clostridium difficile, enterocolitis. SIDA, 875-876 por sorbitol, 1346 Díastólica final, presión. Véase Izquierdo, ventrículo, presión al final de la diástole. Diazóxido en hipoglucemia, 1307 preeclampsia, 1728 Dicloroacético, ácido, en el tratamiento de acidosis láctica, 1290, 3293, 1292 Didanosina, en la terapéutica de la infección por HIV, 853 2,3-Difosfoglicerato aumento en eritrocitos en anemia, 1137 después de transfusión masiva, 1126, 1127 Difteria, 981-982, 982 características clínicas, 981-982, 982 sitio de la toxina, 981, 982 tratamiento, 978, 982 Digestiva, diálisis, 1634 Digestiva, hemorragia, 212-213, 1355-1370 alta, 1356-1365 angiografía, 1358 endoscopia, 1356-1358. Véase también Esofagogastroduodenoscopia. programación, 1357-1358, 1357 uso terapéutico, 1358 imágenes con radionúclidos, 1359 tratamiento, 1359-1365 desgarro de Mallory-Weiss, 1362 enfermedad ulcerosa péptica, 13621365,3363-3364 gastritis, 1365 varices, 1359-1362, 3359 valoración diagnóstica, 1356-1358 anemia por, 1138 ejemplo de caso, 1144-1145 por angiodisplasia, 1367 baja, 1365-1367 angiografía, 1365 uso terapéutico, 1366 colonoscopia, 1365-1366 definición, 1365 diagnóstico diferencial, 1365 imágenes con radionúclidos, 1366 tratamiento, 1366-1367 angiográfico, 1366 cirugía, 1366-1367 colonoscopia, 1365-1366 endoscópico, 1366 valoración diagnóstica, 1365-1366 color, de las heces y, 1355 del líquido nasogástrico y, 1355 de la sangre y predicción del sitio, 1365 consideraciones clínicas, 1355-1356 por daño de la mucosa relacionado con estrés, 212, 1365, 1367-1368 después de trasplante de médula ósea, 1204

diagnóstico, 212-213 durante la hospitalización, 1355 ejemplo de caso, 1368-1370 factores de riesgo, 212, 1355 fiebre tifoidea, 1017 por fístula aortoentérica, 1367 hematobilia, 1367 insuficiencia renal, 1243 origen desconocido, 1367 patogenia, 212 prevención de embarazo, 1737 procedimientos radiológicos intervencionistas en, 1598-1600 pronóstico, 1355 tratamiento, 213 etapas iniciales, 1355-1356,1356 sonda nasogástrica, 1356 vigilancia de la presión venosa central, 1356 Digestivo, tubo alcalosis metabólica por pérdidas por el, 1293 aneurisma micótico, 888 antibióticos profilácticos para válvulas de prótesis durante procedimientos en, 525, 526 circulación mesentérica, 1401-1402 isquemia, 1401-1407. Véase también Mesentérica, isquemia, complicaciones en la enfermedad crítica, 211-214 alteraciones de la motilidad, 211 hemorragia, 211-213 neumoperitoneo, 211 nutricionales, 213-214. Véase también Nutricionales, trastornos, sondas rectales, 211-212 contracciones, 1341. Véase también en motilidad, más adelante daño de la mucosa por quimioterapia de cáncer, 826 descompresión después de cirugía gastrointestinal, 1413 descontaminación selectiva, 741 y neumonía nosocomial, 712-713, 712713 después de trasplante de médula ósea, 1204 embarazo, 1719 endotoxemia relacionada, 258, 258 enterocolitis necrosante en leucemia aguda, 1177 fisiología, anatomía muscular de intestino delgado y colon, 1340-1341 función normal de intestino delgado y colon, 1340 motilidad, 1340-1341, 3343 neuroanatomía de intestino delgado y colon, 1340, 3340 hemorragia, 212-213, 1355-1370. Véase también Digestiva, hemorragia. hipotermia, 1805 infecciones, 1011-1020. Véase también Gastrointestinales, infecciones, irrigación, ingestión tóxica, 1634 intoxicación por cocaína, 1646 lesión eléctrica, 1560 lesiones, 1532-1533. Véase también Abdominal, traumatismo, motilidad, alteraciones en la enfermedad crítica, 211 clasificación de contracciones, 1341 estado de ayuno, 1341, 3343

índice fisiología, 1339-1341 función normal, 1340,1342 íleo. Véase íleo. obstrucción aguda en paciente grave, 1342-1343 trastornos, 1342-1344 obstrucción, 1342-1343. Véase también en obstrucción más adelante, seudooclusión, 1343,1343 síndrome de Ogilvie, 1343-1344, 1344 obstrucción, 1342-1343 por adherencias, 1342 características, clínicas, 1342 radiológicas, 1342, 1342 causas, 1342 fisiológica, 1342 tratamiento, 1343 perforación, por esofagogastroduodenoscopia, 1357 seudooclusión, 1342-1344 características clínicas, 1343 causas, 1343,1343 colon, 1343-1344, 1344 tratamiento, 1343 SIDA, 875-876, 875 tirotoxicosis, 1326 toxicidad por agentes antineoplásicos, 1216,1216 translocación bacteriana, 1346-1347 Digital arritmias, 398 cambios en el ECG, 372 choque séptico, 817 y corazón desnervado, 1461 depresión de ST, 378-379 diferencias entre digoxina y digitoxina, 1650 efectos en la circulación mesentérica, 1402 eliminación extracorpórea, 1637 fibrilación auricular, 453 fragmentos de anticuerpo para taquicardia ventricular por fármacos, 412 infarto del miocardio, 452 interacciones con otros fármacos, 1650 intoxicación, 1620, 1650-1651 manifestaciones clínicas, 1650 terapéutica Fab para, 1650-1651, 1651 tratamiento, 1650 programación de dosis, 400, 401 taquicardia, auricular ectópica por, 405 auricular no paroxística por, 388 ventricular por, 413 Dihidropirimidina, deshidrogenasa, deficiencia y metabolismo de fármacos, 1684 Diltiacem. Véanse también Antiarrítmicos, fármacos; Calcio, bloqueadores del canal, angina inestable, 444 arritmias, 398 infarto del miocardio, 449 taquicardia supraventricular, 81, 82 Dipiridamol. Véase Antiplaquetarios, fármacos. y talio, gammagrama, en la valoración preoperatoria, 1425 Directa, corriente, cardioversión, 422, 424. Véase también Cardioversión. taquicardias, 403 Discinesia, fármacos que la causan, 1628,1630 disección aórtica, 533

Diseminada, coagulación intravascular, 1158 afección renal, 1239 características clínicas, 1164 datos de laboratorio, 1158, 1165, 1165 diferenciación de la púrpura trombocitopénica trombótica, 1165,1168 disfunción plaquetaria, 1154 donador con muerte cerebral, 1475 ejemplo de caso, 1161, 1180 embarazo, 1166, 1722 enfermedades asociadas con, 1164,1164, 1165 hepatopatías, 1159 leucemia aguda, 1178 ejemplo de caso, 1180 paludismo, 1028 parámetros de laboratorio en la vigilancia, 1158 pruebas de coagulación, 1149 rabdomiólisis, 1251 terapéutica con heparina, 1158 tratamiento, 1158 leucemia aguda, 1178 traumatismos, 1165 trombocitopenia, 1151 Disentería, 1014-1016. Véase también Shigelosis. causas, 1014 complicaciones, 1015 diagnóstico, 1015-1016 fisiopatología, 1014-1015 megacolon tóxico, 1016 perforación de colon, 1016 presentación clínica, 1015 síndrome hemolítico y urémico después de, 1015, 1016 tratamiento, 1016 Disfagia, en infecciones del espacio fascial y cervical, 977 Disfibrinogenemia, 1157 disfunción plaquetaria, 1143, 1153 Disgrafía en delirio, 1059 Disopiramida. Véase también Antiarrítmicos, fármacos, arritmias, 398 programación de dosis, 400, 401 Dispositivo. Véase Intravasculares, dispositivos. Disproteinemias disfunción plaquetaria, 1154, 1159 trastornos de la coagulación, 1159 Distonía, fármacos que causan, 1628,1630 Diuresis después de inmersión en agua, 1824 forzada en envenenamiento, 1635 por frío, 1804 Diuréticos en edema pulmonar, 1413 hipercalcemia del cáncer, 1193 infarto del miocardio, 452 insuficiencia renal aguda, 1241 DNA, anticuerpos, 1706 Dobutamina. Véase también Vasoactivos, fármacos, choque séptico, 815, 815, 816 y corazón desnervado, 1461 edema pulmonar, 599 embarazo, 1723 embolia pulmonar, 484 infarto del miocardio, 452 insuficiencia cardiaca, 352 síndrome de corazón derecho, 464, 464, 465 tratamiento del choque, 311, 313, 316

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Documentación. Véase también Médicos, expedientes, importancia de la calidad del cuidado crítico, 54-55 muerte cerebral, 1473-1474 transportación, 88 Dolor, 93-112. Véase también Dolor, tratamiento, compresión de la médula espinal, 1188 definición, 94 efectos perjudiciales en paciente en cuidado crítico, 93-94 disfunción respiratoria, 93-94 efectos cardiacos, 94 respuesta al estrés, 94 enfermedad drepanocítica, 1793 escalas de calificación, 95 y respuesta metabólica a la cirugía, 1413 valoración del grado, 95 Dolor, tratamiento, 95-103 analgesia raquídea, 100,102. Véase también Raquídea, analgesia, anestesia, epidural y opioide combinada, 97 interpleural, 103 local epidural, 98-100,101. Véase también Epidural, anestesia, anestésicos por inhalación, 107 bloqueo intercostal, 102-103 efectos benéficos, 109-111 ejemplo de caso, 111-112 enfermedad drepanocítica, 1783,1793 ketamina, 106-107 mejoría de la, función respiratoria, 109110 respuesta de estrés por, 110. Véase también Dolor, narcóticos, administración, intramuscular, 95 intravenosa, 95-96 raquídea, 100, 102 analgesia controlada por el paciente, 96 fentanilo, 96, 97 hidromorfona, 96, 97 meperidina, 97-98 morfina, 96, 97 parenteral, 95-98 selección del fármaco parenteral, 9698,96 sufentanilo, 98 uso epidural, 98-100,101 quemaduras, 1581 resultado final relacionado con el, 111 sedación, 103-110. Véanse también Ansiedad; Sedación, técnicas regionales, 98-100 tórax inestable, 1525 Dolores, 1827 Donador. Véase también Trasplante, arritmias en, 1475 atención antes del trasplante, 1474-1476 arritmias, 1475 coagulopatía, 1475 cuidado de enfermería, 1474 diabetes insípida, 1475 edema pulmonar, 1475 ejemplo de caso, 1476-1477 hipotensión, 1474-1475 hipotermia, 1475 infección, 1475-1476 paro cardiaco, 1475

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índice

Donador, atención antes del trasplante (Cont.) terapéutica con ventilador, 1474 vigilancia cardiovascular, 1474 contaminación de órganos, 1475 criterios de exclusión para uso, 1471,1471 corazón y corazón y pulmón, 1472 hígado, 1472 pulmón, 1472 riñon y páncreas, 1472 criterios para trasplante de pulmón, 1462 estadística sobre disponibilidad, 1471 hipotensión en, 1474-1475 indicadores de la función adecuada de órganos, 1471-1472 influencia en la función del trasplante de corazón por el, 1460 muerte cerebral en, 1473-1474 obtención del permiso para donación, 1472-1473 reconocimiento, 1471-1472 Dopamina. Véase también Vasoactivos, fármacos, bradicardia, 81 choque séptico, 815, 815, 816, 816 y corazón desnervado, 1461 donador, de hígado, 1472 con muerte cerebral, 1472, 1474 efectos dependientes de la dosis, 1673 embarazo, 1723 extravasación, 1766 hemorragia subaracnoidea, 1079 infarto del miocardio, 452 insuficiencia, cardiaca, 352 renal aguda, 1241-1242 necrosis de la piel por, 1766 prevención de insuficiencia renal, 217 relación intensidad y beneficio como intervención, 4, 4 tratamiento del choque, 311, 313, 316 Doppler, ecocardiografía. Véase Ecocardiografía, Doppler. ultrasonido. Véase Ultrasonido, Doppler. Doxorrubicina. Véase también Cáncer, quimioterapia, toxicidad cardiaca, 1218, 1219 DPP (PPD), positivo, corticosteroides para pacientes con, 1709 DPTI. Véase Transyugular, derivación portosistémica intrahepática. Drepanocítica, enfermedad, 1781-1796 anormalidades de laboratorio, 1782,1782 apoplejía, 1784-1785 artropatía, 1792 carácter comparado con, 1795 cardiomegalia, 1787 cardiomiopatía, 1788 causa genética, 1781 colelitiasis y colecistitis, 1789-1790 complicaciones, 1140 abdominales, 1788-1790, 1788 cardiovasculares, 1787-1788, 1787 esplénicas, 1788-1789,1788 hepatobiliares, 1789,1789 infecciosas, 1792-1793,1792 musculosqueléticas, 1791-1792, 1791 neurológicas, 1784-1785, 1784 oftalmológicas, 1785 renales, 1790-1791, 1790 efectos tubulares, distales, 1790 proximales, 1791 enfermedad en etapa final, 1791 hematuria, 1791 necrosis papilar, 1791

convulsiones, 1785 crisis, aplásica, 1793 de dolor, 1793 edema pulmonar, 1786-1787 ejemplo de caso, 1795-1796 electrocardiograma, 1787-1788 embarazo, 1793-1794, 1793 embolia adiposa, 1786, 1786 enfermedad, combinada con hemoglobina C, 1794-1795 combinada con talasemia beta, 17941795 pulmonar, 1785-1787, 1785 epidemiología, 1781 exsanguinotransfusión en, 1783-1784, 1783 fisiopatología, 1140-1141, 1781-1782 gama clínica, 1782 hemorragia subaracnoidea e intracerebral, 1785 hepatitis, 1789 hiperpotasemia, 1790 infarto del miocardio, 1788 insuficiencia, hepática, 1789 respiratoria, 1786 mionecrosis, 1792 neumonía, 1786 osteomielitis, 1792 osteonecrosis, 1791-1792, 1791 síndrome de, la cintura, 1788 tórax agudo en, 1785-1786 transfusiones, 1140 trasplante de médula ósea, 1784 trastornos que comprende, 1781, 1781 tratamiento, 1782-1784, 1795 analgésicos narcóticos, 1783 estimulación de la síntesis de hemoglobina fetal, 1784 hidroxiurea, 1784 líquidos intravenosos, 1783 oxígeno, 1782 posibilidades futuras, 1784 transfusiones, 1783-1784 tratamiento perioperatorio, 1794 Drepanocítica, con hemoglobina C, enfermedad, 1794-1795 talasemia beta, enfermedad, 1794-1795 Drepanocitosis, carácter, 1795 Droperidol. Véase también Butirofenonas. delirio, 1063 uso limitado en paciente grave, 105 Duchenne, distrofia, 1096, 1097 Duodeno hematoma intramural, 1530 lesiones, 1530-1531, 2531 combinadas con lesión pancreática, 1531-1532 úlcera. Véase Péptica, enfermedad ulcerosa. Durable, poder legal para aspectos de la salud, 51, 57 Eaton-Lambert, síndrome, 1093, 1096 Ebola, virus, 1050-1051. Véase también Virales, fiebres hemorrágicas. características clínicas y de laboratorio, 1042, 1050-1051 epidemiología, 1050 tratamiento, 1051 Eccema herpético, 1771 ECG. Véase Electrocardiografía. Eclampsia, 1726. Véase también Preeclampsia. insuficiencia renal, 1240

Ecocardiografía cardiomiopatía hipertrófica, 517, 518 disección aórtica, 535 disfunción ventricular, 336 Doppler, estenosis aórtica, 515, 515 estenosis mitral, 521, 522 insuficiencia aórtica, 519, 520 edema pulmonar, 596-597 embolia pulmonar, 474, 474 endocarditis, infecciosa, 885 de válvula de prótesis, 891 estenosis mitral, 521, 521 infarto del miocardio, 441 insuficiencia, aórtica, 519, 520 mitral, 524 pericarditis constrictiva, 501, 504, 1079 reanimación de choque, 314 síndrome de corazón derecho, 462, 462 taponamiento cardiaco, 1186 transesofágica, disección aórtica, 535, 537 disfunción ventricular, 337 endocarditis, infecciosa, 885 de válvula de prótesis, 891 enfermedad cerebrovascular, 1073 insuficiencia aórtica, 519, 520 rotura aórtica, 1527 para valoración de hipotensión o edema pulmonar, 169 valoración preoperatoria, 1426 válvula de prótesis trombosada, 525 Economía del cuidado crítico, 17-23. Véase también Costo para beneficio, análisis. Ectima gangrenoso, 1768, 1768 Ectopia auricular, 405-408. Véase también Auriculares, arritmias; y trastornos específicos, ventricular, 410 Edad avanzada, paciente datos del resultado final en el cuidado en UCI, 19 diagnóstico de arteritis temporal en, 1702 hipotermia en, 1805 con índice de sedimentación elevado, 1702 Edema cerebral. Véase Cerebral, edema. neurógeno, 1413 pulmonar, 301-302, 303. Véase también Pulmonar, edema, quemaduras, 1568, 1569 vías respiratorias, en quemaduras, 1566, 2567 Edrofonio en prueba para miastenia grave, 1095 EDTA en envenenamiento por cianuro, 1649 Educación, reto en el cuidado crítico, 8-10 Efecto, sitio, concepto, 1673 Eficacia, 25 Ehrliquiosis, síndrome séptico en, 796 antibioticoterapia, 799 Eicosanoides ciclooxigenasa, acciones biológicas, 265 patogenia de insuficiencia orgánica en sepsis, 264 vía de biosíntesis, 264 lipooxigenasa, acciones biológicas, 265 patogenia de insuficiencia orgánica en sepsis, 264 vía de biosíntesis, 265

índice Ejercicio, de músculos respiratorios, 557-558 prueba de esfuerzo imágenes de riego miocárdico en la, 442 valoración preoperatoria, 1425 Eléctrica, corriente, terapéutica. Véanse Cardioversión; Desfibrilación; Marcapaso(s). Eléctrica, lesión, 1557-1563 arritmias ventriculares, 1557, 1559 complicaciones, digestivas, 1560 neurológicas, 1560-1561 pulmonares, 1560 criterios para ingreso, 1558 daño celular, 1557 datos del ECG, 1559 disfunción renal, 1559 distribución de la corriente eléctrica a través del tejido, 1557 duración del contacto y, 1557 ejemplo de caso, 1562-1563 extremidades, 1561 fenómeno de no soltarlo, 1557 hallazgos cardiacos, 1559 hemocromógenos en orina, 1558, 1559 interrogatorio y examen físico, 1558 lesiones múltiples, 1559 morbilidad y mortalidad, 1557 puntos de superficie de contacto, 1558 por rayos, 1561 respuestas musculares, 1557 secuelas tardías, 1562 síndrome de compartimiento, 1561 sitios de entrada y salida, 1558 terapéutica con líquidos, 1558, 1560 valoración inicial, 1558-1559 valores de fosfocinasa de creatina, 1557, 1559 Eléctricas, alternancias como indicación para pericardiocentesis, 368, 369 pericarditis, 368, ,369 taponamiento cardiaco, 501, 503, 1186, 1187 Electrocardiografía, 357-390. Véanse también QRS, complejo; QT, intervalo; ST, segmento; T, onda, alternancias eléctricas, 501, 503 anormalidades, metabólicas, 366 del ritmo en pacientes en UCI, 383-390. Véanse también Arritmias; Conducción, trastornos, artefactos en el registro, 361-365, 362-365 bloqueo Mobitz tipo II estimulado por, 362-363, 363, 364 reconocimiento, 362-365, 364-365 síndrome de taquicardia y bradicardia, 363, 365 sistemas de vigilancia, 362, 363 taquicardia ventricular estimulada por, 363, 365 taquicardias helicoidales estimuladas por, 382-383 cardiomiopatía hipertrófica, 517 catástrofes no cardiacas, 367-371 choque hipovolémico, 367 colocación, de la derivación, 360 de marcapaso, 417, 417 complejos amplios en el ritmo sinusal, 389-390 consideraciones tecnológicas, 357-360 contusión miocárdica, 1526 derrame pericárdico, 501

después de, mastectomía, 366 neumonectomía, 366 diagnóstico diferencial de anormalidades comunes, 373, 375-383 depresión del ST, 378-379 elevación del ST, 372, 376-378, 377-378 inversión de la onda T, 380, 380 ondas T altas, 381, 381 progresión deficiente de la onda R, 383 prolongación del intervalo QT, 381-383, 382, 384 QRS desplegado, 373, 375-376, 376 efecto, de la amiodarona en, 372 de la digital, 372 del neumotorax, 365 de trastornos torácicos en, 365-366 del ventilador en, 366 efectos, antineoplásicos, 1218-1219 del derrame pleural, 366 electrodos, 358, 360, 360 fallas que causan artefactos, 362, 363 embolia pulmonar, 369-371, 370, 461, 474 enfermedad, de Addison, 366 cerebrovascular, 367, 367 drepanocítica, 1787-1788 enlazada con computadora, 357, 361 redes de conexión, 357-358 taquicardia con QRS amplio, 357, 358 tratamiento a control remoto, 357 ventajas diagnósticas, 357 equipo, 357 esofágica, 358, 360 estenosis aórtica, 515 fenómeno de U en T, 371, 372, 374 hemorragia subaracnoidea, 372 hipercalcemia, 371, 373 hiperpotasemia, 372-373, 375, 1274 en hipertrofia ventricular izquierda, 372 hipocalcemia, 371, 372 hipomagnesemia, 371 hipopotasemia, 371-372, 373, 1273 patrones falsos, 372 hipotermia, 366-367, 1803, 1804 infarto del miocardio, 438, 439 pared inferoposterior, 439 pared lateral, 439 ventrículo derecho, 439 isquemia miocárdica, 438-439, 438 silenciosa, 439-440 lesión eléctrica, 1559 mixedema, 366 onda J, 366 onda U benigna, 372 paciente en hemodiálisis, 366 pancreatitis, 367 pericarditis, 367-369, 368-369, 438, 508, 508 elevación del ST, 368-369, 371, 377-378 registro durante arritmias paroxísticas, 358, 359 ritmo de unión, 385-387, 385-387 taponamiento cardiaco, 501, 503, 1186, 1187 taquicardia con QRS estrecho, 387-389 tendencia continua, de QRS, 361 del segmento ST, 360 tirotoxicosis, 366 trastornos electrolíticos, 371 vigilancia, ambulatoria en la valoración preoperatoria, 1425 de periocardiocentesis por, 369 Electrocardiograma isquemia miocárdica, 438-439, 438 isquemia silenciosa, 439-440

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Electrocauterio, interacción con cardioversor-desfibrilador implantable, 431 Electrocoagulación en la enfermedad ulcerosa, 1363 Electrodos para, desfibriladores, 424-425 electrocardiografía, 358, 360, 360 fallas que causan artefactos, 362, 363 Electroencefalograma coma, 1109 confirmación de la muerte, 1113 delirio, 1059, 1061 encefalomielitis por herpes simple, 958 estado epiléptico, 1084 coma por pentobarbital, 1087 pacientes con lesión de la cabeza, 1498 transformación de Fourier, 1498 trazos polisomnográficos en la apnea del sueño, 677, 678 valoración de sedación, 95 Electrolíticamente desprendible, serpentín, en la reparación de aneurisma intracraneal, 1078 Electrólitos, alteraciones, 1267-1281 por acidemia, 1286 por alcalemia, 1287 anormalidades del calcio, 1274-1277. Véase también Calcio, hipercalcemia, 1276-1277 hipocalcemia, 1275 anormalidades del magnesio, 1277-1278. Véase también Magnesio, hipermagnesemia, 1277-1278 hipomagnesemia, 1277 anormalidades del potasio, 1272-1274. Véase también Potasio, hiperpotasemia, 1273-1274 hipopotasemia, 1272-1273 anormalidades de la tonicidad, 12671272 arritmias en, 211 choque séptico, 818 cólera, 1012-1014 diálisis por, 1255-1256, 1255 ECG, 371-373 ejemplos de caso, 1279-1281 homeostasis del fósforo, 1278-1279. Véase también Fósforo, hiperfosfatemia, 1279 hipofosfatemia, 1278-1279 insuficiencia renal, 1242-1243, 1243 lesión de la cabeza, 1492 tratamiento, 1501 metabolismo del sodio, 1267-1272. Véase también Sodio, hipernatremia, 1270-1272 hiponatremia, 1267-1270 rabdomiólisis, 1249-1250 ejemplo de caso, 1280-1281 secreción inapropiada de hormona antidiurética, 1268, 1269. Véase también Antidiurética, hormona, síndrome de secreción inapropiada. en terapéutica nutricional, 232-233, 233, 236 Electromecánica, disociación, 79 Electromiografía actividad de músculos respiratorios, 159 polimiositis, 1700 y resistencia de músculos respiratorios, 165 trastornos neuromusculares, 1093

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índice

Electroporación, 1557 elevación, 376-378, 377, 378 aneurisma ventricular, 376 bloqueo de rama, 378 espasmo coronario, 376 infarto del miocardio, 376 normal, 376 pericarditis, 368, 369, 371, 377-378 repolarización temprana, 377, 378 ritmo auricular ectópico, 378 seudolesión, 378 tumores que la causan, 376, 377 Embarazo, 1717-1740 aciclovir, 1734 ajustes circulatorios, 1717-1718,1718 anfotericina B, 1734 apoyo nutricional, 1737 asma, 1731 aspiración, 1732, 1733 broncodilatadores, 1731 cardiopatía, 1723-1724 choque hemorrágico, 1721-1723,1722 causas, 1721-1722,1722 posparto, 1722 choque séptico, 1724-1726 causas, 1725, 1725 patógenos causales, 1725,1725 perfil hemodinámico, 1725 posparto, 1725 tratamiento, 1726 coccidioidomicosis, 1734 consumo de oxígeno, 1718 disfunción cardiaca, 1723-1724 embolia, gaseosa venosa, 1733-1735, 1734 por líquido amniótico, 1731-1732 pulmonar, 484-485 enfermedad, drepanocítica, 1793-1794,1793 pulmonar crónica, 1730-1731 estado de ácidos y bases, 1735-1737 fármacos en el, clasificación de la FDA, 1737-1738,1738 fiebre hemorrágica viral, 1043 fiebre Lassa, 1048 fisiología, 1717-1721 adaptación, de la circulación, 1717-1718, 1718 digestiva, 1719 renal, 1719 sistema respiratorio, 1718-1719, 1719 aporte fetal de oxígeno, 1719-1721, 1720 implicaciones en la enfermedad crítica, 1720-1721 gases sanguíneos, 1718, 1719 hepatitis, inducida por fármacos, 1736 viral, 1736 hiperemesis gravídica, 1736 hipertensión, diferenciación de púrpura trombocitopénica trombótica, 1165 hipovolemia, 1721-1722 infección por herpes simple, 959 insuficiencia hepática, 1735 coexistencia con insuficiencia renal, 1240 datos de laboratorio, 1736 diagnóstico diferencial, 1736 insuficiencia renal, 1240, 1735, 1735 diagnóstico diferencial, 1735, 1735 posparto, 1735 lavado peritoneal después de traumatismo del abdomen, 1528-1529 microangiopatías trombóticas, 1163, 11651166

muertes relacionadas con, 1721, 1721 neumonía, 1732, 1734,1736 por varicela, 1738-1740 precisión de la frecuencia cardiaca fetal, 1720 preeclampsia, 1726-1729. Véase también Preeclampsia. profilaxis de hemorragia digestiva, 1737 pruebas de función pulmonar, 1718-1719 púrpura trombocitopénica trombótica, 1165-1166 reanimación cardiopulmonar, 1729 rotura uterina, 1722 síndrome HELLP, 1726, 1727 síndrome hemolítico después del parto, 1165 síndromes de CID, 1166 terapéutica con ventilador, 1729-1731 ejemplo de caso, 1738-1740 tirotoxicosis, crisis, 1330 tratamiento preoperatorio, 1330-1331 transportación, 88 trastornos circulatorios, 1721-1729 estados de disminución del riego, 17211726 preeclampsia, 1726-1729 reanimación cardiopulmonar, 1729 trastornos respiratorios, 1729-1735 aspiración, 1732, 1733 diagnóstico diferencial, 1732 edema pulmonar tocolítico, 1732, 1733, 1733 ejemplo de caso, 1738-1740 embolia, gaseosa venosa, 1732, 17331734 por líquido amniótico, 1731-1732 insuficiencia, hipoxémica aguda, 17311735 ventilatoria, 1729-1731 neumonía, 1732, 1734,1734 problemas de atención de vías respiratorias, 1730, 1730 tratamiento de la atonía uterina, 1723 traumatismos, 1724 desprendimiento prematuro de la placenta, 1724 hemorragia fetomaterna, 1724 hipovolemia, 1724 tromboflebitis posparto de venas pélvicas, 890 tuberculosis, 1734 Embolectomía en embolia pulmonar, 484 isquemia mesentérica, 1404 Embolia adiposa, 488-489, 1552-1553. Véase también Adiposa, embolia, cardioversión, 427 endocarditis infecciosa, 884 gaseosa, 486-488. Véase también Gaseosa, embolia, infarto cerebral por, 1075 isquemia mesentérica por, 1402 hallazgos arteriográficos, 1403 líquido amniótico, 1731-1732 pulmonar, 469-486. Véase también Pulmonar, embolia. Embolización, terapéutica arteria bronquial, 1602 hemorragia digestiva, 1598-1599 complicaciones, 1599-1600 resultados, 1599-1600 úlcera péptica con hemorragia, 1364

Empiema, 801 catéteres para drenaje en, 1611 derrame pleural desarrollado en, 1611 relacionado con aspiración, 913, 914 subdural, 946-949. Véase también Subdural, empiema. Empleados, salud, aspectos de contra 1 de infecciones, 43, 44-45. Véase también Infecciones, control. Encefálico, tallo, valoración después de lesión de la cabeza, 1495 Encefalomielitis, 955-969 por Acanthamoeba, 967 amibiana, 967 por arbovirus, 961, 961, 962 causas, 955-956, 956 citomegalovirus, 960 conducta diagnóstica, 955-957, 956 criptococos, 966 ejemplo de caso, 968-969 enfermedad de Lyme, 965 por enterovirus, 962-963 Epstein-Barr, 960-961 fiebre manchada de las Montañas Rocosas, 965 herpes simple, 957-960 infección por HIV, 963 conducta para el tratamiento, 957 leptospirosis, 965-966 Mycoplasma pneumoniae, 964-965 Naeglcria, 967 paperas, 964 práctica de control de infecciones, 968 punción lumbar, 957 rabia, 963 rubéola, 964 sarampión, 963-964 terapéutica de apoyo en la UCI, 967-968 convulsiones, 967-968 cuidado respiratorio, 967 vigilancia de la presión intracraneal, 967 toxoplasmosis, 966-967 varicela-zoster, 960 por virus de la coriomeningitis linfocítica, 963 Encefalopatía hepática, 1374-1376. Véase también 1 ligado, enfermedades, encefalopatía hepática, hipoxoisquémica, 1109-1110 causas, 1109 determinación del pronóstico, 1109 duración del efecto de la isquemia en el síndrome neurológico, 1! 09 fisiopatología, 1110 grado de lesión neuronal, 1109 metabólica de causa desconocida, 196 paciente con infección por HIV, 869, 371 endocarditis infecciosa, 884 Endocarditis infecciosa, agente causal, 884, 885, 885 aneurisma micótico, 888-889 características, clínicas, 883-884, 884 físicas, 884 laboratorio, 884-885, 884 diagnóstico, 885 distribución de lesiones vasculares, 885 ecocardiografía, 885 hemocultivo, 885 manifestaciones cutáneas, 1770, 1770 nosocomial, 883 patogenia, 883

índice profilaxis antimicrobiana, 741, 743-744, 887-888, 888 pronóstico, 887 restitución valvular, 887, 887 terapéutica antimicrobiana, 885, 886 indicaciones, 885 tratamiento, 885-886, 886 válvulas naturales, 883-887 insuficiencia mitral por, 522, 523 pericarditis con, 508-510 válvula, natural, 883-887. Véase también infecciosa, antes de prótesis, 525, 526, 890-892 características clínicas, 891 diagnóstico, 891 ejemplo de caso, 895 patogenia y microbiología, 890-891, 891 tratamiento, 891, 892 Endocrinos, trastornos choque en, 326-327 hipotermia, 1802, 1803 paciente grave, 218 Endomiocárdica, biopsia, en el rechazo, 1457 Endoscopia. Véase Esofagogastroduodenoscopia. Endotoxina acciones del factor activador de plaquetas en el intestino relacionado con, 264, 265 efectos, citotóxicos, 256 de fagocitos mononucleares hepáticos, 257-258, 258 endotoxemia endógena de origen gastrointestinal, 258,25S influencia de la proteína de unión de lipopolisacárido, 257 insuficiencia orgánica múltiple inducida por sepsis, 256-260 Shigella, 1014 translocación bacteriana y, 259, 259, 259 Endotraqueal, intubación, 119-127. Véanse también Respiratorias, vías, atención; Extubación. angina de Ludwig, 976 artritis reumatoide, 1701 con aumento de la presión intracraneal, 124,124 bronquio principal derecho, 126 bucotraqueal, 123-124 cambio de sonda, 125 cifoscoliosis, 662 complicaciones, 126-127,126, 203, 204, 561, 722 consecuencias fisiológicas, 125-126 conversión de traqueostomía en terapéutica con ventilador, 585 determinación de la posición de la sonda, 204 duración previa a traqueostomía, 205 equipo, 121, 121 esófago, 126 estado asmático, 646-647 sedación y parálisis, 647-648, 647 estados anatómicos que causan dificultades, 120, 121 fármacos paralizantes, 122 hemorragia variceal, 1381, 1383 hipotermia, 1806 hipovolemia, 120 indicaciones, 119, 120 choque, 309, 309

insuficiencia respiratoria, 120 crónica agudizada determinación de la necesidad, 631, 631 riesgos consecutivos, 632 intoxicaciones, 1622 isquemia miocárdica, 120, 126 lesiones, de la cabeza, 1496 relacionadas con el manguito, 204 manipulación del raquis cervical durante la, 1481 muerte durante la, 126-127 nasotraqueal, 123. Véase también Nasotraqueal, intubación, neumonía relacionada, 691-692, 691, 694 oclusión de la sonda, 205 paciente, quemado, 1566, 1567 traumatizado, 1480 paro cardiorrespiratorio, 76, 122 personal relacionado, 122 preparados farmacológicos, 122 procedimientos, 122-125 resistencia de las vías respiratorias relacionada con sondas en la, 125 restitución de la permeabilidad de la sonda, 205 y riesgo de aspiración, 120, 121, 126 sedación intravenosa para facilitarla, 122 sinusitis consecutiva, 984 succinilcolina, 108,109 tétanos, 1036 trastornos, de la coagulación, 121 neurológicos, 120,120 tratamiento del choque, 315-316 indicaciones, 309, 309 objetivos, 315-316 valoración, médica previa, 119, 120 previa del paciente, 119-121 vías respiratorias difíciles, 124-125 Endotraqueal, sonda fármacos administrados a través de la, 76 medición de la resistencia, 155-156 tipo, neumonía relacionada con, 691692, 691 Endotraqueales, aspirados, cultivo cuantitativo en neumonía asociada con el ventilador, 701-702, 703 Energía, metabolismo cálculo de las necesidades de energía, 228-230, 230 enfermedad crítica, 226, 228 enfermedad drepanocítica, 1140, 1141, 1784,1784 malnutrición, 226, 228 Enfermeras, personal relacionado con infecciones nosocomiales, 40 Enfermo, seno, síndrome, marcapaso temporal, 428 Enfisema enfermedad pulmonar crónica. Véase Crónica, enfermedad pulmonar obstructiva, intersticial. Véase Pulmonar, enfisema intersticial, subcutáneo. Véase también Barotrauma. diagnóstico, 199 patogenia en la terapéutica con ventilador, 197,197 signos clínicos, 199

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Enicainida. Véase también Antiarrítmicos, fármacos, arritmias, 398 Entera, sangre, 1122 transfusión, 1122 indicaciones, 1121 Entérica, fiebre, 1017-1018. Véase también Tifoidea, fiebre, nutrición. Véase Nutricional, terapéutica, entérica. Enteritis necrosante, 1016-1017 Enterococos infección de vías urinarias, 1001 resistentes a vancomicina, 46 Enterocolitis Clostridium difficile. Véase también Clostridium difficile, enterocolitis, paciente infectado por HIV, 875, 876 Entero virus encefalitis por, 962-963 características clínicas, 962 LCR en, 962 poliomielitis, 962 síndrome crónico, 962 enfermedad paralítica por enterovirus, 75, 963 Envenenamiento, 1619-1662. Véase también agente específico, acetaminofeno, 1638-1641,2640 acidosis metabólica, 1301,1302 alcoholes, 1641,1642 alteraciones de la temperatura, 1627, 1627 anfetaminas, 1641-1642 antidepresivos cíclicos, 1649-1650 antídotos, 1638,1639 arritmias ventriculares, 1625 atención de las vías respiratorias, 16221623 barbituratos, 1643 benzodiacepinas, 1643-1644 bradicardia, 1623, 1624 brecha aniónica, 1628,1630, 1631,1631 cambios del estado mental, diagnóstico diferencial, 1626 farmacoterapia, 1623,1626 características clínicas que lo sugieren, 1628 carbamato, 1654-1655 causas de hipoxemia, 1623,1624 centros para control de envenenamientos y, 1633 cianuro, 1647-1649 cocaína, 1645-1647, 2647 coctel de coma, 1623, 1625-1626 confusión, 1628,1630 convulsiones, 1626-1627,1627 criterios para dialización, 1636 delirio, 1064, 1628, 1630 depresión del estado fisiológico, 1628, 1630 destoxificación, 1633-1638 antídotos, 1638,1639 carbón activado, 1634 catarsis, 1634 diálisis peritoneal, 1637-1638 diuresis forzada, 1635 eliminación extracorpórea, 1635-1638, 1637 hemodiálisis, 1636-1637 hemofiltración, 1638 hemoperfusión, 1638 ipeca, 1634

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índice

Envenenamiento, destoxificación (Cont.) irrigación de la totalidad del intestino, 1634 diagnóstico, 1627-1633 manipulación del pH urinario, 1635, 1635 vaciamiento gástrico, 1633-1634 diferencia osmolal, 1631-1632, 1631 de la saturación de oxígeno, 1632 digoxina, 1650-1651 efectos en el tono muscular, 1628, 1630 ejemplos de casos, 1660-1662 envenenamiento, 1659-1660 examen físico, 1627-1628, 1629 farmacoterapia inicial en alteración del estado mental, 1623, 1626 fenciclidina, 1655-1656 hipertensión, 1625 hipotensión, 1625 hongo Amonita, 1387 indicaciones para ingreso en la UCI, 1638 inhibidores de la recaptación de serotonina, 1657-1658 interrogatorio, 1627-1628 intubación endotraqueal, 1622 litio, 1651-1652 medidas de apoyo iniciales, 1622-1627 medidas generales de apoyo, 1619, 1622 metahemoglobinemia, 1652-1653, 1653 monóxido de carbono, 1644-1645 mordeduras de, araña, 1659-1660 serpientes, 1659 opioides, 1653-1654. Véase también Opioides, sobredosis. organofosforados, 1654-1655 paciente agitado, 1626-1627, 1630 pruebas de selección, 1632, 1632-1633 salicilatos, 1656-1658. Véase también Salicilatos, intoxicación, sobredosis de levotiroxina, 1331 tamaño de la pupila, 1628,1630 taquicardia, 1624, 1625 teofilina, 1658-1659 toxídrome, 1628,1629 trastornos del movimiento, 1628, 1630 tratamiento, 1633-1638 valoración de laboratorio, 1628, 1631-1632 Envenenamientos, 1659-1660 centros para control, 1633 mordedura de, arañas, 1659-1660 serpientes, 1659 Enzimas, inducción, y metabolismo de fármacos, 1685 inhibición, y metabolismo de fármacos, 1685 Eosinofílico, factor quimiotáctico de la anafilaxis, 1745 Eosinófilos en orina, 1235 Epidural, absceso, 946-949, 986 anestesia local epidural, 99 causa, patogenia y bacteriología, 946, 946 como complicación de infección de cabeza y cuello, 984, 985-986 diagnóstico, 947 presentación clínica, 947 raquídeo, diagnóstico, 947 patogenia, 946 presentación clínica, 947 TC, 987 tratamiento, 948-949 cirugía, 948-949 corticosteroides, 949 terapéutica antimicrobiana, 949, 948

Epidural, analgesia, 100, 102,102 combinada con anestesia epidural, 102 efectos secundarios, 102 fentanilo, 100, 102 morfina, 100, 102 resultado final relacionado, 111 sufentanilo, 100 supresión de la respuesta de estrés por, 110 Epidural, anestesia, 98-100, 101 combinada con analgesia epidural, 102 con opioides, 102 y complicaciones cardiovasculares posoperatorias, 1428 complicaciones infecciosas, 99 por disfunción diafragmática posquirúrgica, 109-110 efectos secundarios, 98-100, 101 cefalea, 100 depresión respiratoria, 99,101 hematoma raquídeo epidural, 99 hipotensión, 99 infección, 99 retención urinaria, 99, 101 ejemplo de caso, 111 hematoma epidural consecutivo, 99 asociado con heparina de peso molecular bajo, 99 mecanismo de acción, 98 precaución con heparina de peso molecular bajo, 99 reglamentos vigentes para, 100, 101 resultado final relacionado, 111 supresión de la respuesta de estrés, 110 técnica de catéter, 98 trastorno de la coagulación, 99 Epidural, catéter, 98 administración de narcóticos, 100, 102 colocación, 98, 98 infecciones relacionadas, 99 Epidural, hematoma por anestesia epidural, 99 lesión de la cabeza, 1492, 2493 Epiglotitis, 982-983 características clínicas, 982, 983 causa microbiana, 982 radiografía lateral de cuello, 983, 983 tratamiento, 978, 983 Epilepsia. Véase también Convulsiones, estado epiléptico, 1083-1089 acidosis metabólica, 1085 afásico, 1084 ausencia, 1083 clasificación, 1083 coma, 196 confusión con conductas no epilépticas, 1084 convulsivo, 1083, 1084 definición, 1083 determinación de la causa, 1085 diagnóstico, 1084 diferenciación de convulsiones seriadas, 1083 EEG, 1084 efectos cerebrales, 1085 insuficiencia respiratoria, 1085 morbilidad y mortalidad, 1084-1085 no convulsivo, 1083, 1084 parcial, 1084 presentación clínica, 1083-1084 problemas cardiacos, 1084 recién nacido, 1088 subclínico, 1084

tipo de convulsiones que se manifiestan como, 1083,1084 tratamiento, 1085-1088 ácido valproico, 1087 algoritmo, 1085, 1086 barbituratos, 1087 benzodiacepinas, 1087 carbamacepina, 1087 coma por pentobarbital, 1087-1088 ejemplo de caso, 1088-1089 fármacos, 1085-1088 fenitoína, 1086-1087 lidocaína, 1087 paraldehído, 1087 protocolo con tiempos para intervención, 1085, 1086 recién nacido, 1088 valoración del líquido cefalorraquídeo, 1085 Epstein-Barr, infección aciclovir en, 770 complicaciones neurológicas, 960-961 encefalomielitis, 960-961 trastorno linfoproliferativo después de trasplante, 1455 Equimosis, 1774. Véase también Púrpura. Equipo para aféresis, 1050 cardioversión, 424-425 cardioversores-desfibriladores implantables, 430-431 electrocardiografía, 357 infecciones nosocomiales relacionadas con, 41-42 para intubación endotraqueal, 121, 121 manometría esofágica, 157 oximetría, de reflectancia, 145 transmisión, 145 radiología intervencionista, 1594 sistemas de marcapaso temporal, 416 para transportación, 87 ventilación, mecánica, colonias bacterianas relacionadas con neumonía, 693, 693 con presión positiva no invasora, 562, 563 Erisipelas, terapéutica antimicrobiana empírica, 813 Eritema multiforme, 1759-1960 características, clínicas, 1759 histopatológicas, 1760 clasificación, 1759 comparado con necrólisis epidérmica tóxica, 1758 diagnóstico diferencial, 1760 patogenia, 1760 terminología, 1759 tratamiento, 1760 Eritrocito(s). Véase Rojos, glóbulos. Eritrocitos, índice de sedimentación elevado, causas, 1705 con dolor abdominal, 1702-1703 infiltrado pulmonar con, 1704 paciente de edad avanzada, 1702 enfermedades reumáticas, 1705 factores que lo influyen, 1705 Eritrocitosis. Véase Policitemia verdadera. Eritrodermia, 1762 diagnóstico diferencial, 1762 Eritromicina, 766-765. Véase también Antimicrobiana, terapéutica, actividad antibacteriana clínicamente importante, 766 efectos adversos, 767

índice farmacología, 766-767 ictericia colestásica por, 767 infección por Mycoplasma pneumoniae, 919 mecanismo de acción, 766 mecanismos de resistencia, 766 química, 766 Eritropoyetina en anemia de la insuficiencia renal, 1142 Escaldada, piel, síndrome, 1767-1768, 1768 Escarotomía pared torácica, 1568, 2568 tratamiento de quemaduras, 1573 Escherichia coli enterotoxígena, 1014 diagnóstico, 1014 fisiopatología, 1014 presentación clínica, 1014 tratamiento, 1014 factores de virulencia, 1002 pielonefritis por, 1001-1003 Esclerodermia, 1699-1700. Véase también Reumáticas, enfermedades, anticuerpo, anticentrómero, 1706 SCL-15610, 1706 crisis renal hipertensiva, 1699-1700 hipertensión pulmonar, 1699 insuficiencia renal, 1699 Escleroterapia derrame pleural, 1611-1612 endoscópica, 1360 complicaciones, 1360 hemorragia variceal, 1360, 1382, 1383 úlcera péptica, 1364 Escoliosis, 657-663. Véase también Cifoscoliosis. determinación del ángulo, 658 grado de curvatura que influye en secuelas cardiopulmonares, 657, 658 Esfenoidal, sinusitis, complicaciones que amenazan la vida, 984 Esferocitosis, 1137 Esmolol. Véanse también Adrenérgicos, beta, bloqueadores; Antiam'tmicos, fármacos, angina inestable, 444 arritmias, 398 disección aórtica, 537, 538 programación de dosis, 400, 401 taquicardia supraventricular, 82 Esofágica, electrocardiografía, 358 flúter auricular, 358, 360 Esofágicas, varices derivación portosistémica transyugular intrahepática, 1600 hemorragia, 1380-1384. Véase también, Hígado, enfermedades, hemorragia variceal en. Esofagitis candidiásica, terapéutica antimicrobiana en SIDA, 863 tratamiento, 836 paciente con infección por HIV, 875, 875, 876 prevención paciente neutropénico, 843 Esófago desgarro traumático, 1527 después de trasplante de médula ósea, 1204 hemorragia variceal, angiografía, 1358 tratamiento, 1359-1362, 2359 algoritmo, 2359 análogos de la somatostatina, 1360

bloqueadores beta, 1361 derivación portocava transyugular intrahepática, 1361-1362 escleroterapia, 1360-1361 ligadura endoscópica, 1361 quirúrgico, 1362, 1362 sondas para taponamiento, 1361 vasopresina, 1359-1360 nitroglicerina con, 1360 intubación endotraqueal al, 126 mediciones de la presión en la vigilancia respiratoria, 157-158, 258 aplicaciones, 158 técnica, 157-158 mucositis paciente neutropénico, 835 taponamiento de varices con globo, 1361 transección en hemorragia variceal, 1384 Esofagogastroduodenoscopia daño de la mucosa relacionado con estrés, 1367 escleroterapia de varices a través de la, 1360 hemorragia digestiva, 1356 alta, 1356-1359, 1365-1366 arritmias durante, 1357 bacteriemia después de, 1357 contraindicaciones, 1356 indicaciones para uso temprano, 1357, 1357 insuficiencia respiratoria durante la, 1357 perforación durante la, 1357 precisión diagnóstica, 1356 programación, 1257-1258 tratamiento, 1359 complicaciones, 1366 intraoperatorias, 1366 variceal, 1380, 2382 para, escleroterapia, 1382, 1383 ligadura, 1382, 1383 ligadura de varices a través de la, 1361 pancreatitis, programación para esfinterotomía, 1393 terapéutica inyectable en la enfermedad ulcerosa, 1363-1364, 1363-1364 Espasticidad en trastornos de neurona motora alta, 1092 Especificidad, 1423,1423 Espécimen, obtención, para tiempo de coagulación, 1154 Espinal, médula. Véase también Central, sistema nervioso, choque, 80, 1508-1509, 1511-1512 compresión, en cáncer, 1188-1189 diagnóstico, 1189 manifestaciones clínicas, 1188 mecanismo, 1188 tratamiento, 1189 dexametasona, 1189 hallazgos físicos, 1189 laminectomía, 1189 signos y síntomas, 1188 protección durante la cirugía de disección aórtica, 541 traumatismo. Véase Espinal, médula, lesión. Espinal, médula, lesión, 1508-1510. Véase también Raquis, lesión, choque espinal, 80, 1508, 1511-1512 completa, 1508 cuadriplejía, insuficiencia respiratoria en,1092 ejemplo de caso, 1515, 1516, 2515

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enfermedad por descompresión, 1827,1827 examen, neurológico, 1509, 1509 radiológico, 1510, 1510 fisiopatología, 1508-1509 imagen de resonancia magnética, 1510 incompleta, 1508-1509 mielografía, 1510 patrón de lesión, 1508 pérdida de raíz, 1509 síndrome de, Brown-Séquard, 1509 cola de caballo, 1509 cordón anterior, 1508 cordón central, 1508 cordón posterior, 1509 TC, 1510 trampas en la valoración, 1511 tratamiento, antagonistas opioides, 1513 choque neurógeno, 1511-1512 cirugía, 1512-1513 complicaciones respiratorias, 1911 corticosteroides, 1513 cuidado de la piel, 1512 descompresión, 1512-1513 indicaciones para cirugía, 1513 técnicas, 1513 disreflexia autónoma, 1514 enfriamiento de la médula, 1513 hipotermia, 1514 inmediata, 1511 miembro tumefacto, 1515 nutrición, 1512 oxigenación, 1511 prevención de tromboembolia, 1512 problemas cardiacos, 1512 problemas digestivos, 1512 rehabilitación, 1515 trampas, 1514 traumatismo eléctrico, 1560-1561 valoración clínica, 1509 Espirometría paciente quirúrgico, 1418-1419 y predicción del riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias, 1428 Esplácnicos, nervios, 1340, 2342 Esplenectomía bacteriemia después de, 798 hiperesplenismo, 1152 lesión esplénica, 1534 peligro en trombocitosis, 1153 púrpura trombocitopénica idiopática, 1151 púrpura trombocitopénica trombótica, 1167 secuestro esplénico, 1141 sepsis consecutiva a, 1534 Esplénica, arteria, aneurisma, 1367 vena, trombosis, varices por, 1364 Esplenomegalia enfermedad drepanocítica, 1788, 1788 hiperesplenismo, 1152 Esplenorrenal, derivación, en hemorragia variceal, 1383 Espolón, células, 1137 Espondilitis anquilosante, lesión del raquis, 1511 Esputo en neumonía, 916 Esquistocitos, 1137 anemia hemolítica, 1139 Esquizofrenia. Véase también Psicosis, diferenciación, del delirio, 1059 de síntomas psicóticos, 1066

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índice

Estadísticas especificidad, 1423, 1423 propiedades de una prueba, 1423, 1423 sensibilidad, 1423,1423 valor de predicción, negativo, 1423, 1423 positivo, 1423, 1423 Estado asmático, 639-653. Véase también Asma, estado asmático. Estado epiléptico, 1083-1089. Véanse también Epilepsia, estado epiléptico; Convulsiones. Estafilocócico, síndrome de piel escaldada comparado con necrólisis epidérmica tóxica, 1758, 1768 diagnóstico, 1768 tratamiento, 1768 Estafilococo, negativo a coagulasa, e infecciones relacionadas con dispositivos, 900 ejemplo de caso, 904 Estavudina terapéutica de infección por HIV, 853 toxicidad, 853, 854 Esternón, traumatismo contuso, contusiones miocárdicas, 1526 Esternotomía. Véase también Toracotomía. medial, por hemorragia masiva en paciente inestable, 1524 Estómago acidosis intramucosa durante la liberación de la ventilación mecánica, 726 colonias de bacterias y neumonía nosocomial, 690, 694-695 distensión en ventilación con presión positiva no invasora, 565 función de la barrera mucosa, 212 lavado. Véase Gástrico, lavado, lesiones, 1530 ejemplo de caso, 1536-1539 medición por tonometría de la tensión de dióxido de carbono en la mucosa, 1612-1613, 1615 Estomatitis, fármacos antineoplásicos que causan, 1216,1216 Estreptocinasa. Véase también Trombolítica, terapéutica, protocolo para uso en infarto del miocardio, 448 reacciones alérgicas, 483 vigilancia del estado lítico, 482 Estreptocócicas, infecciones fasciítis necrosante, 1766 impétigo, 1766 síndrome de choque tóxico, 996, 1767 características clínicas, 1767 definición, 1767,1767 diferenciación del síndrome de choque tóxico estafilocócico, 1767 patogenia, 1767 tratamiento, 1767 Estreptocócico, síndrome de choque tóxico, 996, 1767 Estreptococos, absceso cerebral, 942, 942 endocarditis infecciosa, 886 grupo B. Véase Streptococcus agalactíae. Estreptozotocina, toxicidad renal, 1223 Estrés, daño de la mucosa relacionado con, 1367-1368. Véase también Estrés, úlcera.

Estrés, respuesta, 1311 después de quemaduras, 1586, 1586, 1586, 2587 tratamiento, 1587, 1588 después de traumatismo o sepsis, 94 efecto del tratamiento del dolor en la, 110 efectos cardiacos, 94 hemorragia digestiva. Véase Estrés, úlcera, hipercoagulabilidad, 94 Estrés, úlcera, 1367-1368 diagnóstico, 212 endoscopia, 1358 factores de riesgo, 1368 hemorragia digestiva, 212, 1367-1368 tratamiento, 1365 paciente quirúrgico, 1413 patogenia, 212 profilaxis en paciente grave, 43, 213, 1368, 1368 antagonistas del receptor de histamina, 1368,1368 antiácidos, 1368,1368 relacionada con neumonía nosocomial, 690 sucralfato, 213, 1368,1368 tratamiento, 213, 1368 Estricnina, envenenamiento, 1035,1035 Estridor, después de la extubación, 586 Estupor, 195-196. Véase también Coma. Etanol. Véase también Alcohol, envenenamiento por metanol o etilenglicol, 1641 ejemplo de caso, 1660-1661 escleroterapia de la úlcera péptica, 1364 síndromes de abstinencia, 1614-1615, 1614 de alcohol, 1614 Etica. Véase también Legales, problemas, atención de la muerte y la agonía, 5-7 calificación de la gravedad de la enfermedad para guiar el tratamiento, 69-70, 69 comités, 52-53 cuidado inútil, 52 decisiones para limitar el tratamiento, 5152 guías institucionales sobre cuidado crítico, 52 orden de no reanimar, 52 rechazo y retiro de terapéutica de sostén de la vida, 51-52, 275-276. Véase también Rechazo y retiro de la terapéutica que sostiene la vida, tratamiento para apoyo de la vida en SIDA, 876 Etidronato en hipercalcemia del cáncer, 1193,1193 Etilenglicol, envenenamiento, 1619 acidosis metabólica, 1288, 1301, 1302 características clínicas, 1641 diferencia osmolal, 1631-1632 eliminación extracorpórea, 1637 fases, 1641 tratamiento, 1289, 1641, 1642 Etmoidal, sinusitis, 984 Euglobulina, tiempo de lisis, 1157 Eutiroidea, enfermedad, síndrome, 218 Evocados, potenciales paciente con lesión de la cabeza, 1498 valoración del coma, 1109

Exantema. Véase también Piel, manchas de color rosa, 1017 meningococemia, 937 paciente neutropénico febril, 828, 829, 830, 830 Excesivo, acuñamiento, en el cateterismo de la arteria pulmonar, 175-176, 176 amortiguamiento, en el cateterismo de la arteria pulmonar, 175 Exotoxina mionecrosis clostridial, 997 Streptococcus pyogenes, 995 Expulsión, fracción. Véase también Izquierdo, ventrículo, función, para contractilidad miocárdica, 336 ventricular derecha, determinación por catéter en arteria pulmonar, 189 Exsanguinotransfusión. Véase Transfusiones), intercambio. Extracción, relación hepática, 1680 oxígeno, 146 Extracorpórea, circulación disfunción plaquetaria consecutiva a, 1154 pancreatitis aguda después de, 1391 recalentamiento del paciente hipotérmico, 1808 transfusión de plaquetas en, 1121 trombocitopenia relacionada, 1152 valores de triyodotironina y, 1323 Extracorpórea, eliminación de fármacos, 1635-1638,1637 diálisis peritoneal, 1637-1638 hemodiálisis, 1636-1637 hemofiltración, 1638 hemoperfusión, 1638 teofilina, 1658-1659 Extracorpóreo, intercambio de gases, en el síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, 609 Extraño, cuerpo recuperación mediante procedimiento radiológico, 1602, 1603-1604 resultados y complicaciones, lb02 técnica, 1602,1603 sibilancias por, 642 Extrapiramidales, síntomas, 1066 Extremidades afección por fasciítis necrosante, 995, 995 dedos isquémicos, 1704 fracturas, 1546-1549 compuestas, 1548, 2549 desbridamiento, 1548 ejemplo de caso, 1553 embolia adiposa, 1552-1553 fijación, 1549, 2549 lesión vascular con, 1543, 1545 terapéutica antimicrobiana, 1548 traumatismo de múltiples sistemas, 1548 luxaciones, 1549 traumatismo, 1541-1549 articulaciones, 1549, 2550 fracturas, 1547-1549. Véase también fracturas, antes, lesión de nervio periférico, 1542-1543 lesiones vasculares, 1543-1547 contusas, 1543-1545, 1544-1545 angiografía, 1543, 1544-1545 con fractura, 1545 tratamiento, 1544-1545

índice valoración clínica, 1543 valoración no invasiva, 1543 penetrantes, 1546-2547 diagnóstico, 1546-2546 tratamiento, 1546-1547 mecanismo de lesión, 1541 síndrome de compartimiento, 15411542. Véase también Compartimiento, síndrome, traumatismo eléctrico, 1561 Extubación. Véase también Ventilador, terapéutica, liberación, cifoscoliosis, 663 después de, intubación prolongada, 585586 ventilación con presión positiva no invasora, 732 diferenciación de la liberación de la ventilación mecánica, 731 estado asmático, 651 estridor consecutivo a, 586, 732 insuficiencia respiratoria crónica agudizada, 634 paciente quemado, 1577, 2578 prevención de atelectasia después de la, 732 toma de decisiones después de suprimir la ventilación mecánica, 731732 violación de reglas para, 732 Fab, terapéutica, en la intoxicación por digoxina, 1650, 1651 Factor, concentrado, 1124 Factor II, deficiencia, 1155 Factor V, deficiencia, 1155 Factor VII, deficiencia, 1155 Factor VIII, concentrado indicaciones, 1124 para inhibidores, 1156 preparación, 1124 de hemofílicos para cirugía, 1155 púrpura trombocitopénica trombótica, 1164 deficiencia. 1155. Véase también Hemofilia, inhibidor, 1156 Factor IX, concentrado indicaciones, 1124 paciente con anticoagulación antes de la operación, 1160 preparación, 1124 Factor X, deficiencia, 1155 Factor XII, deficiencia, 1155 Factor XIII, deficiencia, 1156 Fagocitos, deficiencia. Véase también Inmunocomprometido, huésped, infección pulmonar relacionada con, 927 Falciforme, célula, 1137 Fanciclovir en herpes zoster, 865 Faringe absceso periamigdalino, 981 difteria, 981-982, 982 Faríngeo, espacio, infecciones lateral, 977-980 retrofaríngeo, 980-981 Faringomaxilar, espacio, infecciones, 977-980 Fármaco(s). Véanse también Quimioterapia; Farmacodinamia; Farmacocinética; y fármacos específicos, abuso. Véase también Envenenamiento, aneurisma micótico relacionado con, 888 diagnóstico, 1627-1628, 1628-1631, 1631

encefalopatía hepática por, 1376 intoxicación con, anfetamina, 1641-1642 cocaína, 1645-1647,1647 fenciclidina, 1655-1656 opioides, 1653-1654 rabdomiólisis relacionada con, 1248 selección para, 1632,1632-1633 acetilación lenta, 1684, 1685 acidosis láctica por, 1290 anafilaxis por. Véase Anafilaxis. ansiedad por, 1066,1067 arritmias por, 211 asma, 644-646 biodisponibilidad, 1670 biotransformación, 1680-1681 bloqueo auriculoventricular por, 395 cálculos de dosis basados en el peso corporal, 1676 cambios en el estado mental relacionados con, 195,195 clasificación de la FDA para el embarazo, 1737,1738 coma y estupor debido a, 196, 196 criterios de dializabilidad, 1636 delirio por, 1062, 1063 depuración, 1672, 1677-1681. Véase también Farmacocinética. intrínseca, 1636 determinación de la muerte cerebral complicada por, 1473 diarrea por, 1012 disfunción plaquetaria por, 1153-1154 disposición, 1683-1686. Véase también Farmacocinética. dosis de, carga, 1676 sostén, 1676-1677 en insuficiencia renal, 1679-1680 efecto de la alcalinización urinaria en la eliminación, 1635,1635 eliminación, 1670-1671, 2672 excreción renal, 1678-1680,1678 factor de costo en el cuidado en la UCI, 18 farmacocinética, 1669-1673. Véase también Farmacocinética. fiebre por, 803, 804 hepatitis por, embarazo, 1736 información del fabricante, 1690 inhibición de la hormona estimulante de tiroxina por, 1322 insuficiencia, corticosuprarrenal por, 1313, 1314 renal debida a, 217, 217 interacción con otros fármacos, 1686-1688 efectos en, la absorción, 1687 distribución, 1687 excreción renal, 1688 metabolismo hepático, 1687-1688 farmacocinética, 1686-1688 farmacodinamia, 1687 informe, 1690 servicios de programas de computadoras para identificación, 1689 leucopenia debida a, 1143,1143 liberación de histamina de células cebadas por, 1745 minimización de complicaciones por, 218219 necrólisis epidérmica tóxica debida a, 1755-1756,1757 púrpura trombocitopénica, y hepática por, 1150-1151 trombótica por, 1163

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reacciones adversas, 1688 clasificación, 1688 diagnóstico, 1689 erupciones cutáneas, 1762-1766,17631764. Véase también reacciones cutáneas por, más adelante, farmacogenéticas relacionadas con, 1681-1684, 1683 fuentes de información, 1689 identificación del agente causal en la terapéutica con múltiples fármacos, 1689 información, 1690 prevención, 1688 servicios de programas de computadoras para identificación, 1689 reacciones cutáneas por, 1762-1766,17631764 acneiformes, 1764, 1764 causa, 1763, 1763-1764 clasificación de Coombs y Gell, 1763,1765 conducta, diagnóstica, 1762-1763 morfológica para, 1763-1765,1764 epidemiología, 1762 exantematosas, 1763, 1764 fijas, 1764, 1765 inducidas por, anticoagulantes, 1765,1765 dopamina, 1766 purpúricas, 1764 síndromes de hipersensibilidad, 1766 tratamiento, 1765 urticariales, 1763-1764, 1764 régimen de administración, 1676-1677 resistencia. Véanse Antibióticos, resistencia a; Farmacocinética. retiro de la terapéutica para sostén de la vida, 278, 279 sistemas computadorizados de órdenes de selección, 1690 sobredosis, 1619-1662. Véase también Envenenamiento; fármaco o agente específico, hemodiálisis, 1256 manifestaciones parecidas a sepsis, 797 taquicardias helicoidales por, 411 unión a proteínas y eliminación por hemodiálisis, 1636 vasculitis por hipersensibilidad debida a, 1703-1704 venoclisis continua, 1676 vía de administración, 1674-1676 volumen de distribución, 1636, 1670, 2670 Farmacocinética, 1669-1673 aciclovir, 770 acitromicina, 767-768 amantadina, 773-774 aminoglucósidos, 755 anfotericina B, 782 aplicación a regímenes farmacológicos, 1674, 1675 aztreonam, 753 biodisponibilidad, 1670 biotransformación, 1680-1681 cefalosporinas, 751 cidovudina, 777 claritromicina, 767-768 clindamicina, 768-769 concentraciones de estado constante, 1671,1671,1672 depuración de fármacos, 1672, 1677-1681 efecto de, hepatopatías, 1678 la insuficiencia renal, 1677 efectos de la edad y el género, 1681

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índice

Farmacocinética, depuración de fármacos (Cont.) excreción renal, 1678-1680 índice de eliminación predicho, 1677 intrínseca, 1636 transformación hepática, 1680 vías predominantes de eliminación, 1677 disposición de fármacos, efecto de estados patológicos, 1685 efectos de la disfuncíón circulatoria, 1685 enfermedad hepática, 1685-1686 inducción enzimática e inhibición del efecto en la, 1685 influencias genéticas, 1681-1684, 16831685 y dosis de, carga, 1674, 1676 sostén, 1674, 1675, 1676-1677 eliminación, 1670-1673, Í677-1681 depuración y, 1677-1678, 1677-1678 efecto de, hepatopatías, 1678 la insuficiencia renal, 1677 efectos de la edad y el género, 1681 excreción renal, 1678-1680 extracorpórea de fármacos, 1637 e índice de eliminación predicho, 1677 primer orden, 1671 orden cero, 1671 transformación hepática, 1680-1681 vías predominantes de eliminación, 1677 eritromicina, 766-767 farmacodinámica relacionada con, 1669 fluconazol, 787 5-fluorocitosina, 783-784 foscarnet, 772-773 ganciclovir, 771 imipenem, 752 indinavir, 780 e interacciones farmacológicas, 16861688 itraconazol, 786 ketoconazol, 785 lamivudina, 778 lineal, 1670, 2670 metronidazol, 765-766 modelos de, compartimiento único, 1671 múltiples compartimientos, 1671-1672, 3672 penicilina, 746-747, 747 polimixinas, 758 quinolonas, 764-765 ribavirina, 775-776 rimantadina, 775 saquinavir, 778 sulfonamidas, 761 tazobactámicos, 753 y tratamiento de la neumonía relacionada con ventilador, 708 trimetoprim, 763 vancomicina, 758-759, 759 vida media de, distribución, 1672 eliminación, 1670-1672, 7672, 1671 volumen de distribución, 1670, 1670 Farmacodinamia, 1669 aplicación a regímenes de fármacos, 1674, 1675 concentración de fármaco en plasma libre o no unido, 1673 concepto del sitio de efecto, 2672, 1673 efectos dependientes de la dosis, 16731674 farmacocinética relacionada, 1669

e interacciones farmacológicas, 1686-1688 efectos de, la absorción, 1687 distribución, 1687 excreción renal, 1688 metabolismo hepático, 1687-1688 modelamiento, 1673-1674 variabilidad de la respuesta entre pacientes, 1673 vigilancia del efecto del fármaco, 16731674,1688 Farmacogenética, 1674 polimorfismo del citocromo p-450, 16811683, 1683-1685 y reacciones adversas a fármacos, 16811684, 1683 Farmacológica, fiebre, 803, 804 indicio para el diagnóstico, 797 fármacos antineoplásicos que los causan, 1220, 1221 Fármacos. Véase también Fármaco(s). como factor de costo en el cuidado en la UCI, 18 Farmacoterapia, 1669-1693. Véanse también Fármaco(s); Farmacodinamia; Farmacocinética. antimicrobiana, 743. Véanse también Antibióticos; Antimicrobiana, terapéutica, ejemplo de caso, 1690-1693 individualización, 1669, 1674, 1675 influencia de la disminución del riego, 329-330 vigilancia de los efectos del fármaco, 1688 Fascia anatomía, 991 infecciones, Véase Fasciítis necrosante. espacio cervical, 974, 976-980. Véase también Cervical, espacio fascial, infecciones. Fasciculaciones en la enfermedad de neurona motora baja, 1093 Fasciítis necrosante, 992, 994-997 acompañada de choque séptico, 811, 812 afección de la piel, 1766 causa microbiana, 992, 994, 995, 1766 cuidado de apoyo general, 996 después de cesárea, 1725 diagnóstico, 1767 factores predisponentes, 1766 patogenia, 994-995, 995 presentación clínica, 995-996, 995-996 resultado final, 996 terapéutica antimicrobiana, 996 empírica, 813 tratamiento, 996-997, 1767 Fasciotomía en lesión, eléctrica, 1561 vascular de las extremidades, 1545 síndrome de compartimiento, 1542 FDA, clasificación de fármacos que afectan el, 1737, 1738 aporte de oxígeno, 1719-1721, 1720 lesiones traumáticas, 1724 Fecal, prueba de leucocitos, 1011 Federal Drug Administration, clasificación de uso en el embarazo, 1737, 1738 Femoral, arteria, lesión, 1544 vena, cateterismo, contraindicación en la paciente embarazada, 1721 Fenciclidina, 1655 intoxicación, 1622, 1655-1656 diagnóstico, 1655 haloperidol en, 1656

manifestaciones clínicas, 1655 tratamiento, 1655 rabdomiólisis relacionada con, 1248 Fenilefrina en el choque séptico, 815, 816, 816 Fenitoína eliminación extracorpórea, 1637 encefalomielitis, 967 estado epiléptico, 1086-1087 farmacoterapia aplicada a, 1693 influencia de la unión a proteínas en la concentración libre en plasma, 1673 síndrome de hipersensibilidad por, 1766 Fenobarbital eliminación extracorpórea, 1637 estado epiléptico, 1087 en el recién nacido, 1088 Fenotiazinas, 105 Fentanilo efectos adversos, 97 farmacología del uso intravenoso, 96 tratamiento del dolor, 96, 97 administración epidural, 100, 101 Féresis. Véanse también Plasmaféresis; Plaquetoféresis. enfermedades reumáticas, 1712-1713 Férrico, cloruro, prueba, en el envenenamiento, 1632 Ferropriva, anemia, 1142 Fetal, frecuencia cardiaca, precisión en la valoración del bienestar, 1720 Feto valoración del bienestar, 1720 Fetomaterna, hemorragia, 1724 Fibrina, cascada en el mecanismo de la coagulación, 1148, 1148 productos de la degradación, 1148, 1148 trastornos de la generación de, 1154-1157. Véase también Coagulación, trastornos, deficiencias aisladas de factor, 1155-1156 disfibrinogenemia, 1157 estados de deficiencia combinada de factor, 1157 inhibidores, 1156-1157 procedimientos invasores en, 1159-1160 Fibrinógeno deficiencia, 1155 disfibrinogenemia, 1157 Fibrinólisis primaria, 1157 procedimientos invasores en, 1160 regulación, 1157 secundaria, 1157-1158 trastornos, 1157-1158 valoración, 1157 Fibrinolítica, terapéutica, dirigida por catéter, 1605-1606 cuidado después del procedimiento, 1605 indicaciones y selección del paciente, 1605 resultados y complicaciones, 1605-1606 técnica, 1605 Fick, principio para consumo de oxígeno, 146 fonometría gástrica basada en el, 1613 Fiebre. Véase también Hipertermia. causas no infecciosas, 803 defervescencia después de la terapéutica antimicrobiana, 800 después de, hemorragia subaracnoidea, 803 transfusión, 1129

índice fármacos, antineoplásicos que la causan, 1215 que la causan, 803, 804 fisiología, 1813 leucemia aguda, 1173-1174 lupus eritematoso, 1697 medidas de enfriamiento para mejorar la oxigenación tisular, 551, 551 origen indeterminado, causas, 1701-1702 definición, 1701 enfermedades reumáticas que la causan,1701-1702 paciente neutropénico, 827-835 biopsias, 831 clasificación basada en el riesgo de complicaciones, 831-832 criterios para episodio relacionado con infección, 827 datos físicos, 828, 829 después de profilaxis con antibióticos, 842 diagnóstico, 827-831, 829 ejemplo de caso, 843-845 enterocolitis por Clostridium difficile, 836 factores de predicción de bacteriemia, 827 infecciones, micóticas, 837-841 Aspergilius, 839-841 levaduras, 837-839 microorganismos filamentosos, 839841 de la mucosa bucofaríngea y esofágica, 835-836 perirrectales, 837 relacionadas con catéter, 841 interrogatorio en, 827, 829 investigación radiológica, 830 persistencia, 827, 834, 834 terapéutica antimicrobiana empírica, 832-835, 832-824 tiflitis, 836-837 valoración, de laboratorio, 830 del riesgo, 827, 831-832 paludismo, 1028 persistencia durante la terapéutica antimicrobiana, 800-801 sospecha de infección intravascular, 894895 Filgastrim. Véase Granulocitos, factor estimulante de colonias. Filovirus, 1041, 1050-1051. Véanse también Ebola, virus; Marbug, virus. Filtros, en transfusiones, 1127-1128 Final, resultado calidad de la vida, 19-20 casi ahogamiento, 1834 clasificación después de la reanimación inicial y, 1833,1833 marcadores tempranos, 1834 coma, 1103-1104 choque, 330 séptico, 330, 818-819 disección aórtica, 535, 542 efectividad, 18-19 encefalomielitis por herpes simple, 959 endocartidis infecciosa, 887 enfermedades reumáticas en la UCI, 1701 estado, funcional después de la permanencia en UCI, 19 desalud, 18-19, 18 vegetativo persistente, 1112

infección por HIV, marcadores surrogados, 852-853 neumonía por Pneumocystis carinii, 859 insuficiencia, hepática fulminante, 1379 respiratoria crónica agudizada, 623624 intoxicación por acetaminofeno, 16391640,1640 medidas para la supervivencia, 18, 19 predicción, 20 rabdomiólisis, 1251 redes neurales en, 73 y sistemas de calificación de gravedad de la enfermedad, 63-69, 72. Véase también Gravedad de la enfermedad, sistemas de calificación, tétanos, 1037 fonometría gástrica en, 1613 trasplante, 1449,1449 tratamiento del dolor relacionado con, 111 Fisher, escala, en hemorragia subaracnoidea, 1076,1077 Físico, examen Calificación del coma de Glasgow, 1489, 1489, 1490, 1490, 1495 de la circulación, 287 en, actividad eléctrica sin pulso, 79-80 agotamiento del volumen, 1234 asma, 642-643 bacteriemia por Staphylococcus aureus, 795, 795 cardiomiopatía hipertrófica, 517-518, 518 cólera, 1012,1013 compresión de la médula espinal, 1189 choque, 296, 308 depresión de la conciencia, 1106 diabetes mellitus, indicios para diagnóstico de sepsis, 798 dolor abdominal agudo, 1439 embolia pulmonar, 473 encefalomielitis, 956 endocarditis infecciosa, 884 enfermedad, drepanocítica, datos cardiovasculares, 1787 pericárdica, 501 envenenamiento, 1627-1628, 1629 estenosis, aórtica, 514-515, 517 mitral, 521 fibrosis pulmonar, 664 fiebre Lassa, 1048 gangrena gaseosa, 998 hipovolemia, 297, 1481 infarto del miocardio, 446 insuficiencia, cardiaca, 351 mitral, 523, 524 renal, 1234 isquemia miocárdica, 438 lesión, de la cabeza, 1495 eléctrica, 1558 de la médula espinal, 1509 vascular de la extremidad, 1543 lesiones de neurona motora alta, 1092 meningococemia, 795-796, 795 neumonía, 909 paciente neutropénico febril, 828, 829 rabdomiólisis, 1248, 1249 síndrome de vena cava superior, 1184

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síndromes de corazón derecho, 461 taponamiento cardiaco, 1186 trastornos hemorragíparos, 1147 trombosis del seno cavernoso, 889 del huésped inmunocomprometido con infiltrado pulmonar, 928 del paciente con múltiples lesiones, 1484 Fisostigmina, sobredosis de anticolinérgicos, 1629 Flavivirus, 1051-1052 dengue, 1052-1053. Véase también Dengue, hemorrágico, con fiebre, fiebre amarilla, 1051-1052. Véase también Amarilla, fiebre. Flebotomía, anemia por, 1138-1139 Flecainida. Véase también Antiarrítmicos, fármacos, arritmias, 398 programación de dosis, 401 Floxuridina, toxicidad hepática, 1224 5-Flucitosina aspergilosis, 841 criptococosis, 864, 874 receptores de trasplante, 1464 Fluconazol, 786-787 actividad antimicótica clínicamente útil, 787 candidiasis, 863, 864 paciente neutropénico, 838, 839 coccidioidomicosis, 864 comparado con la actividad del ketoconazol, 786 criptococosis, 864, 874 efectos adversos, 787 eficacia profiláctica en leucemia, 843 farmacología, 787 Fludarabina, toxicidad neurológica, 1221 Fludrocortisona. Véase también Corticosteroides. potencia glucocorticoide y mineralocorticoide relativa, 1312 Flufenacina, síndrome neuroléptico maligno por, 1819 Flumacenilo efectos secundarios, 105 nueva sedación después del, 1643 reversión de los efectos de benzodiacepinas, 105 sobredosis de benzodiacepina, 1626, 1643 Fluoracepam, 1068. Véase también Benzodiacepinas. 5-Fluorocitosina, 783-784 actividad antimicótica clínicamente útil, 783 aumento por anfotericina B, 781 efectos adversos, 784 farmacología, 783-784 mecanismo de acción, 783 mecanismos de resistencia, 783 Fluoroquinolonas. Véanse también Antimicrobiana, terapéutica; Quinolonas. neumonía relacionada con ventilador, 706, 707, 707 paciente neutropénico febril, 832-833, 832 5-Fluoruracilo toxicidad, cardiaca, 1219, 1219 neurológica, 1221 Flúter, onda, simulación de ritmo de unión, 386 Folato, deficiencia, anemia, 1142 Foley, sonda, paciente con múltiples lesiones, 1484

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índice

Formalina cistitis hemorrágica, 1196 instilación intravesical por cistitis hemorrágica, 1224 Forzado, volumen espiratorio. Véase también Pulmonar, función, pruebas, medición en asma, 643 Foscarnet, 772-773 actividad antiviral clínicamente útil, 772 efectos adversos, 773 farmacología, 772-773 infección por, citomegalovirus, 772, 865 herpes simple, 1771 mecanismo de acción, 772 mecanismos de resistencia, 772 Fosfato administración en la terapéutica de la hipofosfatemia, 1278-1279 agotamiento en la enfermedad crítica, 1278 cetoacidosis diabética, 1304 distribución en el cuerpo, 1278 hiperfosfatemia, 1279 causas, 1279 insuficiencia renal, 1242 presentación clínica, 1279 rabdomiólisis, 1250 tratamiento, 1251 síndrome de lisis tumoral, 1196, 1239 terapéutica, 1279 hipofosfatemia, 1278 características clínicas, 1278 causas, 1278 diagnóstico, 1278 por hemodiálisis, 1636 relacionada con rabdomiólisis, 1247 tratamiento, 1278-1279 inorgánico, en la hipercalcemia del cáncer, 1194 regulación, 1278 terapéutica nutricional, 233, 233, 236 Fosfenitoína. Véase también Fenitoína. estado epiléptico, 1086-1087 Fósforo. Véase Fosfato. Fournier, síndrome, 992 Fracturas abiertas, 1548 atelectasia en paciente en posoperatorio, 1415 costales, 1527-1528 embolia adiposa consecutiva, 489 estabilización en paciente con múltiples lesiones, 1484 extremidades, 1547-1549 compuesta, 1548-1549, 2549 desbridamiento, 1548 ejemplo de caso, 1553 fijación, 1549, 2549 terapéutica antimicrobiana, 1548 traumatismo de múltiples sistemas, 1548 lesión vascular con, 1483 pélvicas, 1550-1552. Véase también Pélvicas, fracturas, raquis cervical, 1505-1507, 1506-1507 Franch, sistema ortogonal de derivaciones, 360 Frecuencia y volumen, relación, 726-727 valoración de la supresión paulatina, 726-727, 727 Frénico, nervio, lesión insuficiencia respiratoria relacionada con, 627 lesiones de la médula espinal, 1511

Fresa, agujero, en empiema subdural, 948 Fresco, plasma congelado, 1124. Véase también Plasma, fresco congelado. Frío, lesión por. Véase también Hipotermia. hipotermia en, 1805, 1805 Frontal, sinusitis, 984 Funcional, capacidad residual después de cirugía de abdomen alto, 1416 relacionada con la edad y la posición, 1414,2425 Furosemida. Véase también Diuréticos, aumento de la presión intracraneal, 1501 edema pulmonar cardiógeno, 598, 599 insuficiencia, cardiaca, 352 renal aguda, 1241 púrpura trombocitopénica idiopática por, 1151 Galio, nitrato, en hipercalcemia del cáncer, 1193 Gamma, aminobutírico, ácido, en la encefalopatía hepática, 1375 Gamma, globulina, intravenosa púrpura postransfusión, 1151 púrpura trombocitopénica idiopática, 1151 Ganciclovir, 771-772 actividad antiviral clínicamente útil, 771 después de trasplante, 1464 efectos adversos, 772 farmacología, 771-772 infección por citomegalovirus, 771, 861, 865 encefalomielitis, 960 mecanismo de acción, 771 mecanismos de resistencia, 771 receptor de trasplante de médula ósea, 1207, 1210 Gangrena epifascial, 993 de Fournier, 992 gaseosa, 997-999. Véase también Gaseosa, gangrena, de Meleney, 992, 992, 994 vascular, 992 Garganta. Véase Faringe. Garrapatas, exposición a, y fiebre hemorrágica del Congo crimeano, 1042, 1044 Gaseosa, embolia, 486-488 buceo, 1828-1829 causa, 486, 486 circulación arterial, 487 consecuencias, circulatorias, 486-487 respiratorias, 487 corticosteroides, 488 diagnóstico, 487 diferencial, 487 ejemplo de caso, 490 embarazo, 732, 1733-1735 fisiopatología, 486-487 manifestaciones, clínicas, 487, 487 extratorácicas, 487 paradójica, 1828 reemplazo de plasma, 1166 terapéutica hiperbárica, 488, 1829 tratamiento, 487-488 traumatismo múltiple, 1524 Gaseosa, gangrena causa microbiana, 997 datos físicos, 998

diagnóstico, 998 diferenciación de celulitis anaerobia, 994 localizada, 993 oxígeno hiperbárico, 999 patogenia, 997 presentación clínica, 997-998 tratamiento quirúrgico, 998-999 Gaseosas, burbujas, enfermedad barotrauma pulmonar, 1827 colocación del paciente, 1829 embolia gaseosa arterial, 1829 buceo, 1828 embolia gaseosa venosa, 1828 buceo,1828 pulmonar, 1828 enfermedad por descompresión, 1826-1827, 1827 fisiopatología, 1824-1826, 1825 fuentes de referencia, 1830 tratamiento, 1829-1830 medidas coadyuvantes, 1829 recompresión, 1829-1830 Gaseoso, absceso, 993 Gases, intercambio, 549, 550 casi ahogamiento, 1831 cifoscoliosis, 658-660 conducta para la desaturación del paciente con ventilación mecánica, 206, 206 durante el buceo con respiración contenida, 1824-1824, 1825 embolia pulmonar, 470-472, 472 estado asmático, 640 extracorpóreo. Véase Extracorpóreo, intercambio de gases, fibrosis pulmonar, 665 fisiopatología en la insuficiencia respiratoria, 549-552, 55'J insuficiencia respiratoria, diferencias entre insuficiencia hipo.xémica y ventilatoria, 553-554, 551 posquirúrgico, 93 principio de la descompresión en el buceo, 1826 ventilación de alta frecuencia, 609 vigilancia, 143-450 análisis de gases en sangre arterial, 143. Véase también Arterial, sangre, gases, cambios de la tensión del dióxido de carbono alveolar, 149 capnografía, 147-148. Véase también Carbono, dióxido, consumo de oxígeno, 146-147. Véase también Oxígeno, consumo, diferencia de la tensión de oxígeno alveolar con la arterial, 148, 7-ííí eficiencia del intercambio, 148-150 dióxido de carbono, 149-150 oxígeno, 148 fracción del espacio muerto, 149-150 medidas simplificadas de intercambio de oxígeno, 149 mezcla y derivación venosa, 148-149 oximetría sanguínea, 143-145. \'éase también Oximetría. relación de la tensión del oxígeno alveolar con la fracción de oxígeno inspirado, 148 saturación de oxígeno venoso mixto, 145, 146 tensión del oxígeno alveolar, 148 variables de punto final, 143, 144

índice Gases, leyes, para ambiente bajo el agua, 1823,1824 Gastrectomía en el daño de la mucosa relacionado con estrés, 1368 Gástrica, fonometría, 1612-1613, 1613 aplicaciones, 1613 método, 1612, 1613 problemas con, 1613, 1614 valor pronóstico en la enfermedad crítica, 1613 valoración del riego de la mucosa mediante, 1612-1613, 1615 Gástrica, úlcera, hemorragia, cirugía, 1365 Gástrico, ácido, aspiración, 1418. Véase también Aspiración. Gástrico, lavado ingestiones de tóxicos, 1633-1634 riesgo y contraindicaciones, 1633 Gastritis, hemorragia, 1365 Gastroenteritis, paciente con infección por HIV, 875 Gastrointestinales, infecciones, 1011-1020. Véanse también Abdominales, infecciones; Abdominal, sepsis, cólera, 1012-1014 colitis seudomembranosa, 1018-1019 conducta, 1011-1012 diagnóstica en diarrea adquirida en la comunidad, 1011 diarrea no inflamatoria, 1012-1014 disentería, 1014-1016. Véanse también Disentería; Shigelosis. E. coli enterotoxígena, 1014 enteritis necrosante, 1016-1017 fiebre entérica, 1017-1018 necesidad de tratamiento en cuidado intensivo, 1011 terapéutica antimicrobiana, 1012, 1012 Gastrostomía, sonda, colocación percutánea endoscópica, 238 Gato, enfermedad por arañazo, manifestaciones SNC, 965 Gencitabina, toxicidad pulmonar, 1218 Genética, de enfermedad drepanocítica, 1781, 1781 resistencia a paludismo, 1021 Genitourinarios, procedimientos, antibióticos profilácticos para válvulas de prótesis, 525, 526 Gentamicina. Véanse también Aminoglucósidos; Antimicrobiana, terapéutica, farmacocinética, 1692-1693 Giardiasis, terapéutica antimicrobiana, 1012 SIDA, 862 Girdle, síndrome, enfermedad drepanocítica, 1788 Glasgow, Calificación del coma de, 77, 77, 245, 1103, 1104, 1489,1489, 1490,1490, 1495 trastornos no traumáticos, 1106 Globo, contrapulsación con, en disfunción ventricular izquierda, 346 taponamiento, de hemorragia variceal, 1361, 1382, 1383 Glomerular, filtración estimación, por la depuración de creatinina, 1679 y excreción de fármacos, 1678 Glomerulonefritis, 1238-1239 posinfecciosa, 1239 rápidamente progresiva, autoanticuerpos citoplásmicos antineutrófilos, 1707

Glucagon, respuesta a lesiones en paciente quirúrgico en UCI, 1411 Glucocorticoides. Véase Corticosteroides. Glucosa. Véanse también Diabetes mellitus; Insulina, control óptimo en el diabético en el preoperatorio, 1432 envenamiento con alteración del estado mental, 1623, 1625 hiperglucemia, 1299-1306. Véase también Diabetes mellitus. hipoglucemia, 1306-1307,1307. Véase también Hipoglucemia. metabolismo, 226 cicatrización de heridas, 227 efecto de la inanición, 225-226 enfermedad crítica, 227-228 límite superior en paciente grave, 230231 Glucosa-6-fosfato, deshidrogenasa de, deficiencia hemolisis en la, 1139,1139 y metabolismo de fármacos, 1684 Glucuronidación, deficiencia, y metabolismo de fármacos, 1684 Glutamina apoyo nutricional del paciente quemado, 1588 efectos inmunológicos, 235 Glutatión, transferasa de, deficiencia, y metabolismo de fármacos, 1684 Golpe de calor clásico, 1813, 1814-1815 factores de riesgo, 1813, 1814-1815 fisiopatología, 1814-1815, 1815 presentación clínica, 1815,1815 clasificación, 1815 complicaciones, 1816 por esfuerzo, 1813, 1815 fisiopatología, 1815 presentación clínica, 1815,1815 tratamiento, 1815 factores de riesgo, 1814 indicio para el diagnóstico, 797 tratamiento, 1815-1816 Goodpasture, síndrome, 1703 Gorlin, fórmula, 513 Gota, colchicina, 1712 Gotitas, precauciones, 38, 39 Gradenigo, síndrome, 986 absceso epidural, 947 tromboflebitis intracraneal supurativa, 950 Gram, tinción choque séptico, 812 Clostridium perfringens, 998 diagnóstico de neumonía, 916 infecciones profundas de cabeza y cuello, 987 líquido cefalorraquídeo, 937 orina no centrifugada, 1002 Gramnegativas, bacterias. Véanse también Bacterias; Bacterianas, infecciones, actividad antimicrobiana de antimicrobianos contra, 706-707, 707 meningitis por, 936. Véase también Meningitis, neumonía relacionada con ventilador, 688, 704-708 Grampositivas, bacterias. Véanse Bacterias; Bacterianas, infecciones; Staphylococcus aureus.

1883

Granulocítico, sarcoma, en leucemia aguda, 1176 Granulocito(s). Véase Neutrófilos. Granulocitoféresis, productos, 1123 Granulocitopenia. Véase Neutropenia. Granulocitos, factor estimulante de colonias leucemia aguda, 1174 leucopenia, 1143, 1144 Granulocitos y macrófagos, factor estimulante de colonias leucemia aguda, 1174 leucopenia, 1143,1144 Grasa metabolismo en la enfermedad crítica, 228 suplementos nutricionales, 231 Gravedad de la enfermedad, sistemas de calificación, 61-73 adaptación para enfermedades específicas, 66-67 basada en insuficiencia de órganos, 6667 calibración, 63 calificación del coma de Glasgow, 1103, 1104 caminos futuros, 72-73 clasificación errónea, 65 comparación de diferentes sistemas, 65 consideraciones, éticas en el uso para el tratamiento del paciente, 69-70, 69 metodológicas en el desarrollo, 61-63 decisiones para triage, 68 para determinar el pronóstico, 68-69, 72 discriminación, 63, 63 error y predisposición, 70-72 diagnóstico principal impreciso, 71 diferencias geográficas, 72 diferentes categorías diagnósticas, 72 mala calibración, 71 obtención de datos, 70-71 predisposición por tiempo de inicio, 71 selección de variables, 70-71 tipos de unidad de cuidado intensivo, 72 estimación y mejoría de la calidad, 62, 67,72 estimaciones diarias del pronóstico, 65 al ingresar, 63-65, 64 e inutilidad de la determinación del cuidado, 69, 69 investigación, 62, 67 para pacientes traumatizados, 66, 67 principios subyacentes para, 61 para propósitos administrativos, 62, 67, 72 propósitos, 61, 62 recomendaciones para uso clínico, 72 y retiro del apoyo para la vida, 69-70 sepsis, 66 síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, 66, 597-598, 597 uso clínico, 63-67 valoración clínica comparada con, 65-66 variables incluidas en sistemas comunes, 63, 64 Greenfield, filtro, 1603, 1604 Griesinger, signo, 986 Groshong, catéter, en leucemia aguda, 1174 Grupo, conducta de, 11-15 apoyo nutricional, 238-239 asignación de responsabilidad para decisiones, 53-54

1884

índice

Grupo, conducta de (Cont.) coordinación del cuidado a la cabecera, 13 desarrollo de interacciones del grupo, 14-15 descripción, 11 enfoque de interacciones, dentro de los grupos, 11-13, 12 entre grupos, 12-13,13 fundamentos para formarlo, 15, 15 investigación sobre enfermedad crítica, 10 planeación del cuidado, 12-13, 13 problemas del personal, 14 programa de entrenamiento de residencia o de miembros, 14 propósito, 11 y rechazo y retiro de la terapéutica que sostiene la vida, 278 rondas diarias, 14 sitio de la enfermera en la coordinación del cuidado a la cabecera, 13 transportación, 88 Guanarito, 1049 Guillain-Barré, síndrome, 1094 características clínicas, 1094-1095 causa, 1094 insuficiencia respiratoria, 1095 HACEK, grupo endocarditis infecciosa por, 885 tratamiento, 886 Haemophilus influenzae, infección por meningitis, 936, 936 quimioprofilaxis de contactos, 941 terapéutica antimicrobiana, 938 neumonía, terapéutica antimicrobiana, 920 resistente a penicilina, 746 terapéutica antimicrobiana SIDA, 866 Halacepam, 1067. Véase también Benzodiacepinas. Halo, chaleco, 1512, 3522 fractura cervical, 1514, 1514 Haloperidol agitación, 1626 delirio, 105, 1063-1064, 1065 efectos adversos, 105, 1626 farmacología, 105 paciente muy grave, 105 psicosis, 1066 síndrome neuroléptico maligno por, 1819 taquicardia helicoidal por, 105 toxicidad por fenciclidina, 1656 uso intravenoso en paciente muy grave, 1065,1065 Hampton, joroba, 473 Hangman, fractura, 1506 Hantavirus, infecciones. 1041, 1045-1047. Véase también Virales, fiebres hemorrágicas. características clínicas de la enfermedad, 1046 diagnóstico de laboratorio, 1046 prevención, 1046 ribavirina, 1047 síndrome pulmonar, 1046 características clínicas, 1042 tratamiento, 1042 tratamiento, 1047 Harris-Benedict, ecuación, para índice metabólico basal, 229

Heces colitis seudomembranosa, 1018 cultivos, 1016 diferencia osmótica, 1011 disentería, 1016 examen microscópico, 1011 Heinz, cuerpos, 1137 Helada, agua, respuesta calórica, 1107 Heladura. Véase también Hipotermia. tratamiento, 1808-1809 Helicoidal, estudio. Véase Computadorizada, tomografía, técnica espiral. Héliox buceo, 1826 estridor inducido por extubación, 586 supresión para transporte intrahospitalario, 87 terapéutica del estado asmático, 644, 646 durante la ventilación mecánica, 651 HELLP, síndrome, 1240 características clínicas, 1726 embarazo, 1726, 1727 enfermedad hepática en, 1736 Hemangioma, cavernoso, coagulopatía, 1148 Hematobilia, 1367 Hematológica, insuficiencia, criterios APACHE II para, 245 Hematológicos, productos, 1121-1132. Véase también Transfusión, concentrados de factor, 1124 crioprecipitado, 1124. Véase también Crioprecipitado. escasa en leucocitos, 1123 glóbulos rojos, 1132. Véase también Rojos, glóbulos, granulocitos, 1123-1124. Véase también Neutrófilos. lavados con salina, 1123 plaquetas, 1122-1123. Véase también Plaqueta(s). productos del plasma, 1124 radiada, 1125 salvamento intraoperatorio de sangre, 1125 sangre entera, 1122 sustitutos del plasma, 1124-1125 Hematológicos, trastornos complicaciones de la enfermedad crítica, 217-218 anemia, 218 trombocitopenia, 218 enfermedad drepanocítica, 1781-1796. Véase también Drepanocítica, enfermedad, hipotermia, 1804 leucemia. Véase Leucemia, quemaduras, 1570 tirotoxicosis, 1326. Véase también Coagulación, trastornos. Hematuria en enfermedad drepanocítica, 1791 paciente de cáncer, 1196 traumatismo abdominal, 1535-1536 Hemiplejía, 1092 dificultades respiratorias, 1092 Hemobilia, después de lesión hepática, 1534 Hemocultivo endocarditis, infecciosa, 885 de válvula de prótesis, 891 estéril en infección intravascular, 894 infecciones relacionadas con dispositivo intravascular, 901 pielonefritis, 1002 positivo inexplicable, 894

Hemodiafiltración, 1257 arteriovenosa continua, 1262 comparada con la efectividad de la hemodiálisis, 1263 complicaciones, 1263 Hemodiálisis, 1257-1260, 1257. Véase también Diálisis, alcalemia por, 1636 arritmias consecutivas a, 1259 arteriovenosa continua, 1257 ventajas y desventajas, 1257 caída de BUN después de, 1258-1259 catéteres, 1257-1258 complicaciones, 1257-1258 comparada con efectividad de la hemofiltración, 1263 complicaciones, 1259-1260, 1636-1637 en el acceso vascular, 1636 derivación de Scribner, 1258 y derrame pericárdico, 506 dializado, 1258 ECG en pacientes que se someten a, 366 eficiencia de la depuración de sustancias por, 1258 ejemplo de caso, 1264 eliminación de, fármacos, 1677 tóxicos, 1636-1637 criterios para dializabilidad, 1636 envenenamiento por alcohol, 1642 hipofosfatemia, 1636 hipotensión después de, 1259, 1637 hipoxemia consecutiva a, 1259 indicaciones, 1257-1258 intoxicación por, litio, 1652 salicilatos, 1657 intoxicación por, fármacos, 1256 litio, 1652 salicilatos, 1657,1657 leucopenia después de, 1259 recalentamiento del paciente hipotérmico, 1808 saturación del sistema, 1636-1637 síndrome de, desequilibrio, 1259, 1636 primer uso, 1259 técnica, 1258 toxicidad por teofilina, 1658-1659 uso de catéter temporal, 1258 venovenosa continua, 1257 ventajas y desventajas, 1257 ventajas y desventajas, 1257 Hemodilución, terapéutica hipervolémica hipertensiva, en hemorragia subaracnoidea, 1079 Hemodinámica aumento en el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea, 1079 choque séptico, 808, 808, 814-815 curva de Starling del corazón, 288, 288 efectos de la morfina, 97 enfermedad pericárdica, 495-500, 5(19, 509. Véase también Pericárdica, enfermedad, efectos hemodinámicos. inestabilidad, diagnóstico diferencial paciente con cáncer, 1183 insuficiencia corticosuprarrenal, 1312 tratamiento de quemaduras, cambios fisiopatológicos, 1577-1579 durante la fase posreanimación, 1183 sostén, 1568-1570, 2572 tratamiento del tétanos, 1036

índice vigilancia catéteres en arteria pulmonar en, 169190 uso clínico de mediciones de la presión, 179-186 choque séptico, 815 después de infarto del miocardio, 450451, 451 edema pulmonar, 597 lesión de la cabeza, 1500 pacientes con muerte cerebral antes de donación de órganos, 1474 presión en, la arteria pulmonar, 179-180 cuña de la arteria pulmonar, 180-186, 180-185 presión en aurícula derecha, 179. Véase también Pulmonar, arteria, cateterismo, forma de onda en trastornos cardiacos, 176-179, 177-179 formas de onda normales, 174, 174 infarto ventricular derecho, 177-178, 178 inserción del catéter, 172-174, 172-173 errores en, 173 insuficiencia mitral, 176-177, 177-178 insuficiencia tricuspídea, 177,178 pericarditis constrictiva, 179, 179 problemas en la forma de onda, 175176, 275-276 acuñamiento excesivo, 175-176, 275 acuñamiento incompleto, 176, 276 amortiguación excesiva, 175 latigazo por catéter, 175, 275 sistema de vigilancia de la presión, 171-172,272 taponamiento pericárdico, 178, 279 Hemofilia, 1155 inhibidores de factor VIII, 1156 preparación para cirugía, 1155 procedimientos invasores, 1159 pruebas de coagulación, 1149 Hemofiltración, 1257 arteriovenosa continua, 1257, 1261-1262, 2262 depuración de solutos, 1261, 1262 dializado para, 1262 ventajas y desventajas, 1257 ejemplo de caso, 1264 eliminación de fármacos, 1638, 1678 hemodiafiltración arteriovenosa continua, 1262 intoxicación por litio, 1652 venovenosa continua, 1257, 1262 ventajas y desventajas, 1257 Hemoglobina enfermedad drepanocítica, 1781,1781,1782 fetal, estimulación de la producción en la enfermedad drepanocítica, 1784 metahemoglobinemia, 1652-1653 unión de monóxido de carbono a la, 1644 Hemoglobina C, enfermedad, combinada con enfermedad drepanocítica, 1794-1795 Hemoglobinemia, en la reacción hemolítica por transfusión, 1129 Hemoglobinuria en hemolisis, 1139 lesión eléctrica, 1558, 1560 paludismo, 1029 Hemoglobinúrica, fiebre, 1023, 1024 tratamiento, 1029

Hemolisis. Véase también Hemolítica, anemia. extravascular, 1129, 1140-1141 insuficiencia renal por, 1139 intravascular, 1128-1129,1139 por reacción transfusional, 1140,1747 yatrógena, 1139 Hemolítica, anemia, 1136,1139-1141. Véase también Hemolisis. Hemolítica, reacción transfusional, 1140, 1747 extravascular, 1129 intravascular, 1128-1129 tardía, 1129 Hemolítico y urémico, síndrome, 1163, 1239. Véase también Trombótica, púrpura trombocitopénica. después de disentería, 1015 tratamiento, 1016 por mitomicina C, 1224 posparto, 1166 presentación clínica, 1163 shigelosis, 1015, 1016 Hemomediastino, después de cirugía de corazón,507 Hemoneumotórax, 1528 Hemoperfusión, 1260 complicaciones, 1638 para eliminación de tóxicos, 1638 indicaciones, 1260 saturación del cartucho, 1638 toxicidad por teofilina, 1658-1659 Hemopericardio, después de cirugía de corazón, 507 Hemoperitoneo. Véase también Abdominal, traumatismo, valoración diagnóstica, 1528-1530 Hemoptisis embolización de arteria bronquial, 1801, 1802 insuficiencia renal, 1703 hemorragia digestiva, alta, 1358 Hemorragia. Véase también Hemorragíparos, trastornos, anemia debida a, 1138 como complicación quirúrgica, 1412 después de, terapéutica trombolítica, 483 traqueostomía, 127 digestiva, 212-213, 1355-1370. Véase también Digestiva, hemorragia, fractura pélvica, 1551 hemotórax masivo, 1523 por heparina, 480 insuficiencia corticosuprarrenal por, 1314 intracraneal, en lesión de la cabeza, 1492, 1493-1494 lesión, esplénica, 1534 hepática, 1534 masiva en el paciente inestable, 1524 de origen desconocido baja, 1367 paciente traumatizado, 1481-1483, 1482 tratamiento, 1483 posparto, 1721-1722 retroperitoneal, 1535 transfusión por, 1138 uremia, 1256 variceal, 1380-1384. Véase también Hígado, enfermedades, hemorragia variceal en. Hemorrágicas, fiebres, 1041-1053. Véanse también Hantavirus, infecciones; Virales, fiebres hemorrágicas. con síndrome renal, 1045-1047

1885

Hemorrágico, choque. Véase Choque, hemorrágico. Hemorragíparos, trastornos, 1147-1161. Véase también Coagulación, trastornos, coagulación intravascular diseminada, 1158. Véase también Diseminada, coagulación intravascular. coagulopatías complejas, 1158-1159 disproteinemias, 1159 enfermedad de injerto contra huésped, 1208 examen físico, 1147 excluyendo lesión vascular, 1147 fibrinolíticos, 1157-1158 generación de fibrina, 1154-1157. Véase también Coagulación, trastornos, obstrucción microcirculatoria, 1149 pruebas de coagulación, 1149 púrpura trombocitopénica, idiopática, 1150-1151 trombótica, 1151. Véase también Trombótica, púrpura trombocitopénica. trastornos plaquetarios, 1149-1154. Véanse también Plaqueta(s); Trombocitopenia. uremia, 1153 valoración, diagnóstica, 1147, 1248, 1149 de laboratorio, 1147, 1148, 1149 vasculares, 1148 por vasculitis, 1148 Hemotórax hemoneumotórax simple, 1528 masivo, 1523 Henry, ley, 1823 Heparina. Véase también Anticoagulación, angina inestable, 445 coagulación intravascular diseminada, 1158 leucemia aguda, 1178 complicaciones, 480-481 contaminación en determinaciones del tiempo de coagulación, 1154 embolia, gaseosa arterial, 1828 pulmonar, 479-480 hemorragia por, 480 infarto del miocardio, 448 necrosis de la piel relacionada con, 480 peso molecular bajo, 481 hematoma epidural relacionado con anestesia raquídea-epidural, 99 procedimientos invasores en pacientes que la reciben, 1160 profilaxis de trombosis venosa, 208,485,486 lesión de la médula espinal, 1512 pruebas de coagulación, 1149 reversión con protamina, 480 trombocitopenia inducida por, 218, 480, 1151-1152 vigilancia para dosis eficaz, 480 Hepática, arteria, aneurisma, 1367 Hepática, encefalopatía. Véase Hígado, enfermedades, encefalopatía hepática. Hepática, enfermedad venooclusiva, después de trasplante de médula ósea, 1204-1205,1204,1208 patogenia, 1205 presentación clínica, 1205 trasplante de médula ósea, 1204-1205, 1204, 1208

1886

índice

Hepática, vena, trombosis, enfermedad drepanocítica, 1790 Hepatitis enfermedad drepanocítica, 1789 por fármacos, embarazo, 1736 por ketoconazol, 785 viral, embarazo, 1736. Véanse también Hepatitis A; Hepatitis B; Hepatitis C. Hepatitis A, prácticas de salud para empleados contra, 44 Hepatitis B insuficiencia hepática fulminante, 13761377 prácticas de salud para empleados contra, 44 síndrome parecido a sepsis, 797 Hepatitis C donador de órgano, 1475 liquen plano asociado, 1772 manifestaciones en la piel, 1771 porfiria cutánea tardía en, 1771 prácticas de salud para empleados contra, 44 vasculitis en, 1771 Hepatitis D, insuficiencia hepática fulminante, 1377 Hepatomegalia, enfermedad drepanocítica, 1789 Hepatopulmonar, síndrome, 1386 Hepatorrenal, síndrome, 1239, 1385-1386 diagnóstico, 1385-1386 fisiopatología, 1385 similitud con la hiperazoemia prerrenal, 1239 tratamiento, 1239, 1386 Hepatoyugular, reflujo, 500 Hereditaria, telangiectasia hemorrágica, hemorragia en, 1148 Herida conversión, 1579 cuidado de la quemadura, 1579-1581 infección y sepsis abdominal, 1533 metabolismo de la glucosa y cicatrización, 227 tétanos, 1036 Herniación, cerebral. Véase Cerebral, herniación. Heroína, rabdomiólisis asociada, 1248 Herpes, 960, 1770-1771 Herpes simple, infecciones afección de la piel, 1770-1771 diagnóstico, 1770 diseminada, 1771 frotis de Tzanck, 1770 tratamiento, 1770-1771 después de trasplante, 1464 diseminada, 1771 tratamiento con aciclovir SIDA, 959 eccema herpético en, 1771 encefalomielitis, 957-960 biopsia cerebral, 958-959 datos en LCR, 958 diagnóstico, 958-959 EEG, 958 ejemplo de caso, 968-969 epidemiología, 957-958 factores pronósticos, 959 hallazgos clínicos, 958 infección tipo 2, 959-960 patogenia, 957-958 reacción en cadena de polimerasa, 958

recién nacido, 960 TC e IRM, 958, 958, 959 tratamiento, 959 aciclovir, 959, 959 mucocutáneo, tratamiento en paciente con infección por HIV, 864-865 mucositis bucal en el paciente neutropénico, 835 diagnóstico, 835 tratamiento, 835-836 paciente con, cáncer, prevención, 843 infección por HIV, 864-865 prevención en trasplante de médula ósea, 1207 síndrome de sepsis del paciente inmunocomprometido, 797 vidarabina, 769 Herpes zoster afección de la piel, 1771 diagnóstico, 1771 diseminado, 797 paciente con inmunosupresión, 1771 tratamiento en SIDA, 865 Herpesvirus simiano (simiae), aciclovir para, 770 Hetaalmidón en el tratamiento de quemaduras, 1570 Hexametilmelamina, toxicidad neurológica, 1221 Hialohifomicosis, 839 Hickman, catéter leucemia aguda, 1174 nutrición parenteral total, 237 HIDA, gammagrama, en colecistitis acalculosa, 1351, 3352 Hidralacina disfunción ventricular izquierda, 346 preeclampsia, 1728, 1728 Hidrocefalia en hemorragia subaracnoidea, 1078 Hidrocortisona. Véase también Corticosteroides. potencia glucocorticoide y mineralocorticoide relativa, 1312 tratamiento de la insuficiencia corticosuprarrenal, 1317 Hidrógeno, cianuro, en el humo de chimeneas, 1567 Hidromorfona angina inestable, 443 farmacología del uso intravenoso, 96 tratamiento del dolor, 96, 97 Hidronefrosis, 1236-1237. Véase también Urinarias, vías, obstrucción. Hidroxicobalamina en envenenamiento por cianuro, 1648 Hidroxiurea enfermedad drepanocítica, 1141, 1784 trombocitosis, 1153 Hierro, sobrecarga por transfusiones, 1138 Hígado absceso, 1444-1445 causa, 1444-1445, 1445 pileflebitis, 890 tomografía computadorizada, 1445, 1446 tratamiento, 1445 adiposo, embarazo, 1736 artificial, 1379-1380 biopsia, candidiasis, 838 receptor de médula ósea, 1208 y biotransformación de fármacos, 16801681

colestasis, 1347, 1348 defensa del huésped por fagocitos e insuficiencia orgánica múltiple, 257-258, 258 enfermedad de injerto contra huésped, 1776 lesiones, 1533-1534 control de hemorragia, 1533 diagnóstico, 1533 drenaje de espacio perihepático, 1534 ejemplo de caso, 1536-1539 hemobilia después de, 1534 mortalidad, 1533 resección de tejido desvitalizado, 1533 sepsis después de, 1534 tratamiento quirúrgico, 1534 leucemia aguda, 1177 y neutralización de endotoxinemia, 257258, 258 preeclampsia, 1728 relación de extracción, 1680 secuestro, enfermedad drepanocítica, 1789 sistema citocromo p-450, 1680-1681. Véase también Citocromo p-450, sistema, tirotoxicosis, 1326 toxicidad por, acetaminofeno, 1639-1640, 1640 fármacos antineoplásicos, 1224-1225, 1224 sulfonamida, 762 trasplante, criterios para exclusión de donadores, 1471-1472, 1471 cuidado perioperatorio del receptor, 1459-1460 después de, hemorragia, 1459-1460 pancreatitis, 1391 diagnóstico de rechazo, 1457 disfunción renal después de, 1459 falta de función primaria, 1459 función inicial del injerto, 1459 hemorragia variceal, 1383 insuficiencia hepática fulminante, 1380, 1460 intoxicación por acetaminofeno, 1640 pancreatitis aguda después de, 13971398, 1398 rechazo,1457 Hígado, enfermedades, 1373-1387. Véase también Hígado, insuficiencia, candidiasis, 838-839, 838 cirrosis, clasificación, 1380 disposición de fármacos, 1685-1686 encefalopatía, 1374-1376. Véase también encefalopatía hepática, más adelante, glomerulosclerosis en, 1240 hemorragia variceal, 1380-1384. Véase también hemorragia variceal, más adelante, infecciones, 1373-1374 peritonitis bacteriana espontánea, 1384-1385 crónicas, 1380-1386. Véase también trastornos específicos, complicación por hipoxemia, 1386 hemorragia variceal, 1380-1384. Véase también en hemorragia variceal, más adelante, peritonitis bacteriana espontánea, 1384-1385 síndrome hepatorrenal, 1385-1386

índice derivación portocava transyugular intrahepática en, 1361-1362 después de trasplante de médula ósea, 1204-1205,1204, 1209 disposición de fármacos, 1374, 16851686 dos grupos en pacientes en UCI, 1373 embarazo, 1735 datos de laboratorio, 1736 diagnóstico diferencial, 1736 encefalopatía hepática, 1374-1376. Véase también Hígado, insuficiencia, diagnóstico, 1376, 1376 diferenciación de insuficiencia hepática fulminante, 1374 edema cerebral, 1377 ejemplo de caso, 1386-1387 fármacos que la causan, 1376 fisiopatología, 1374-1375 gravedad, 1375,1375 manifestaciones clínicas, 1375, 1375 precipitantes, 1376,1376 tratamiento, 1376 enfermedad drepanocítica, 1789-1790, 1789 de injerto contra huésped, 1209 hematobilia, 1367 hemorragia digestiva, angiografía, 1358, 1359. Véase también hemorragia variceal, más adelante, origen, 1358 programación de la endoscopia, 1358 hemorragia variceal en, 1359-1362, 13801384 cese espontáneo, 1380 conducta integrada, 1384 control agudo de hemorragias, 13811382, 1381 escleroterapia, 1382 ligadura variceal endoscópica, 1382 octreótido, 1382 somatostatina, 1382 taponamiento con globo, 1382, 1383 vasopresina, arginina, 1381 triglicil-lisina, 1381-1382 endoscopia, para, escleroterapia, 1382 ligadura, 1382 uso diagnóstico, 1380 estabilización hemodinámica, 1380 intubación endotraqueal, 1381 paracentesis, 1382-1383 prevención de nueva hemorragia, 1383 bloqueadores beta, 1384 derivación portosistémica, quirúrgica, 1383-1384 transyugular intrahepática, 1383 escleroterapia continua o ligadura endoscópica, 1383 transección esofágica, 1384 sitios de hemorragia, 1380 trasplante de hígado, 1383 tratamiento de apoyo, 1380-1381 insuficiencia fulminante, 1376-1380. Véase también Hígado, insuficiencia, insuficiencia renal, 1385-1386. Véase también Hepatorrenal, síndrome, aguda, 1239-1240,1240 medidas generales de apoyo, 1373-1374 por metotrexato, 1711 por nutrición parenteral total, 13491350, 2349,1350

peritonitis bacteriana, 798 prevención de hemorragias, 1374 protección de vías respiratorias, 1374 trastornos, de la coagulación, 1158-1159, 1374 nutricionales, 1374 venooclusiva, después de trasplante de médula ósea, 1204-1205,1204, 1208-1209 diagnóstico, 1225 fármacos antineoplásicos que la causan, 1224-1225 presentación clínica, 1225 vigilancia de infecciones en, 1373-1374 Hígado, insuficiencia. Véase también Hígado, enfermedades, acidosis láctica, 1290 calificación SOFÁ, 246 criterios APACHE II para, 245 embarazo, coexistencia con insuficiencia renal, 1240 encefalopatía, diferenciación de enfermed crónica del hígado, 1374. Véase también Hígado, enfermedades, encefalopatía hepática, enfermedad drepanocítica, 1789 fulminante, 1376-1380 caus,i. 1376-1377.1377 complicaciones, 1377-1379 deficiencia de la utilización de oxígeno, 1379 deterioro circulatorio, 1378-1379 edema cerebral, 1377-1378 hiperventilación, 1378 manifestaciones clínicas, 1378 manitol, 1378 patogenia, 1377-1377 prevención, 1378 tratamiento, 1378 vigilancia de la presión intracraneal, 1377-1378 edema pulmonar, 1379 ejemplo de caso, 1386-1387 hipoglucemia, 1379 hipotensión, 1378 insuficiencia renal, 1379 presentación clínica, 1378 pronóstico, 1379 tratamiento, 1379-1380 apoyo hepático artificial, 1379-1380 trasplante, 1380. Véase también Hígado, trasplante, vigilancia de la presión intracraneal, 1377-1378 pronóstico relacionado con, 1379 infecciones, 1373-1374 insuficiencia, orgánica múltiple, y resultado final, 252, 252, 253 renal, 1239,1239 terapéutica nutricional, 239 HIPER, terapéutica, en casi ahogamiento, 1834 Hiperbárico, oxígeno, en embolia gaseosa, 488 arterial, 1829 enfermedad por descompresión, 1829-1830 envenenamiento por monóxido de carbono, 1644-1645 lavado de pulmón completo, 1835 mionecrosis, 999 quemaduras, 1565, 1566

1887

Hipercalcemia. Véase Calcio, hipercalcemia. Hipercapnia. Véase también Acidosis, respiratoria, por apoyo nutricional, 214 por cese de ventilación mecánica, 722 consecuencias fisiológicas, 138,138 durante, la supresión paulatina de ventilación mecánica, 728-729 ventilación mecánica, 583, 584 efectos en el SNC, 1286 permisiva, 604, 1286 contraindicaciones, 607, 608 durante ventilación mecánica, 138 método de implementación, 608 reversión con óxido nítrico de efectos perjudiciales, 610 síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, 465, 607-608 Hipercoagulable, estado, después de cirugía, 1412 Hiperemesis gravídica, 1736 Hiperesplenismo anemia en, 1141 trombocitopenia en, 1152 Hiperfosfatemia. Véase Fosfato, hiperfosfatemia. Hiperglucemia choque séptico, 818 diálisis peritoneal, 1261 nutrición parenteral total, 237 sepsis relacionada con, 797 Hiperglucémico, hiperosmolar no cetósico, coma. Véase Diabetes mellitus, coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico. Hiperleucocitosis en leucemia, 1175-1176, 1175 Hipermagnesemia. Véase Magnesio, hipermagnesemia. Hipernatremia. Véase Sodio, hipernatremia. Hiperparatiroidismo, diferenciación de hipercalcemia del cáncer, 1192 Hiperpotasemia. Véase Potasio, hiperpotasemia. Hipersensibilidad, reacción a cefalosporinas, 751 dermatitis por contacto, 1773 por fármacos, 1766 antineoplásicos, 1215 a penicilina, 747 reacciones que ponen en peligro la vida, 1743-1753. Véanse también Anafilactoide, reacción; Anafilaxis. vasculitis, 1703-1704 Hipersomnia, 1104 Hipertensión. Véase también Arterial, presión, crisis renal, esclerodermia, 1699-1700 patogenia, 1699 después de, infarto cerebral, 1073 trasplante de corazón, 1460 diferenciación de la púrpura trombocitopénica trombótica inducida por el embarazo, 1165 disección aórtica, 537, 538, 542 disfunción ventricular izquierda, 346 encefalopatía, en delirio, 1064 hemorragia, cerebral, 1076 subaracnoidea, 1077 intracraneal. Véase Intracraneal, presión, aumento, lesión de la médula espinal, 1514

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índice

Hipertensión (Cont.) preeclampsia, 1726-1729,1728 tratamiento, 1727, 1728 pulmonar. Véase Pulmonar, hipertensión, sobredosis de fármacos, 1625 taponamiento cardiaco, 500 toxicidad por fenciclidina, 1656 tratamiento, edema pulmonar cardiógeno, 599 sobredosis de fármacos, 1625 Hipertermia, 1813-1821. Véase también Fiebre, agotamiento por calor, 1814, 1814 ambiental, 1813-1816 calambres por calor, 1814 por cocaína, 1646 coma, 1110 complicaciones, 1627 depresión de la contractilidad miocárdica, 344 diagnóstico diferencial, 1820 ejemplos de casos, 1820-1821 golpe de calor, clásico, 1814-1815 por esfuerzo, 1815 importancia clínica, 1813 inducida por fármacos, 1627,1627 lesión por calor, 1813-1816, 1813 tratamiento, 1815-1816 maligna, 1627, 1816-1818 bloqueadores del canal del calcio en, 1818 dantroleno en, 1816-1818, 1818 diagnóstico, 1816 ejemplo de caso, 1820 fisiopatología, 1816 presentación clínica, 1817 tratamiento, 1817-1818, 1818 síndrome neuroléptico maligno, 1818-1820 tirotoxicosis, 1326 reducción, 1329 Hipertiroidismo, 1325-1331. Véase también Tirotoxicosis. tratamiento preoperatorio, 1431 Hipertonicidad, 1270-1271. Véase también Sodio, hipernatremia. Hiperuricemia insuficiencia renal por, 1197 diagnóstico, 1197 tratamiento, 1197 leucemir. aguda, 1177-1178 rabdomiólisis, 1249 tratamiento, 1251 síndrome de lisis tumoral, 1196, 1197 Hiperventilación antes del buceo, 1824 aumento de la presión intracraneal, 1500 edema cerebral, 1378 herniación cerebral, 1190 hiperviscosidad, 1143 neurógena central, 1107, 1108 Hiperviscosidad, síndrome, en artritis reumatoide, 1701 leucemia, 1175 policitemia verdadera, 1143 Hipervolemia, onda V en, 177, 278 Hipervolémica, terapéutica hipertensora, en hemorragia subaracnoidea, 1079 Hipocalcemia. Véase Calcio, hipocalcemia. Hipofibrinogenemia, 1155 Hipófisis, glándula. Véase también Hipotálamo-hipófisis-tiroides, eje. deficiencias hormonales por tumor, 1314 tumor, insuficiencia corticosuprarrenal con, 1316

Hipofosfatemia. Véase Fosfato, hipofosfatemia. Hipoglucemia, 1306-1307 por alcaloides de la cinchona, 1026-1027 ayuno, 1306, 1306 cólera, 1014 delirio por, 1064 después de trasplante de páncreas, 1459 diagnóstico, 1307 diferencial, 1306, 1306 insuficiencia hepática, 1379 paludismo, 1023,1024 tratamiento, 1028 posprandial, 1306,1306 síntomas, 1306-1307 tratamiento, 1307, 1307 Hipomagnesemia. Véase Magnesio, hipomagnesemia. Hiponatremia. Véase Sodio, hiponatremia. Hipopituitarismo, características clínicas, 1316 hipopotasemia, 371-372 Hipopotasemia. Véase Potasio, hipopotasemia. Hipoproteinemia en quemaduras, 1568 Hípostenuria, enfermedad drepanocítica, 1790 Hípotálamo-hipófisis-tiroides, eje, en la enfermedad crítica, 1322 Hipotensión por anestesia epidural, 99 calificación SOFÁ, 246 choque séptico, 808, 809 diagnóstico, 810-813 tratamiento, 815 conducta diagnóstica, 307-309, 308 después de, hemodiálisis, 1259, 1637 intubación en insuficiencia respiratoria aguda en medio de la crónica, 632 diferenciación del choque, 307 donador con muerte cerebral, 1474-1475 estados de disminución del riego, 183. Véase también Choque, gasto cardiaco, 287, 287 medición, 187 golpe de calor, 1816 infarto del miocardio, presores, 453 insuficiencia hepática, 1378 intoxicación por antidepresivos cíclicos, 1649 sobredosis de fármacos, 1625 Hipotermia, 1801-1811 alteraciones, acidobásicas, 1803 digestivas, 1805 endocrinas, 1802, 1803 arritmias, 1803-1804 aspiración, 1803 casi ahogamiento, 1833, 1834 choque, 315 séptico, 817 coma por mixedema, 1324, 1325 como complicación de diversos trastornos, 1805, 1805 después de transfusión de sangre refrigerada, 1127 determinación del pronóstico, 1809 diagnóstico, 1805, 2806 disfunción ventricular izquierda por, aumento de la rigidez diastólica, 347 depresión de la contractilidad miocárdica sistólica, 344

donador con muerte cerebral, 1475 edad avanzada,1805 efectos, en órganos, 1802-1805, 1802 renales, 1803-1804 en SNC, 1802-1803, 1802 ejemplo de caso, 1809-1810 electrocardiograma, 366-367, 1803, 1804 inducida por fármacos, 1627, 1627 intubación endotraqueal, 1806 lesión de médula espinal, 1514 y liberación de hormona antidiurética, 1804 medición de la temperatura, 1805, 1806 metabolismo, 1802, 1803 mortalidad, 1801 objetivos de la terapéutica, 1801 presentación clínica, 1805,1805 quemaduras, 1569 recalentamiento, 1806-1808, 2807 activo con invasividad mínima, 18071808 circulación extracorpórea, 1808 escalofrío, 1807 hemodiálisis o hemofiltración, 1808 lavado de cavidades corporales, 18071808 pasivo, 1806-1807 respiración, 1802, 1803 respuestas fisiológicas, 1801, 1802 trastornos, cardiovasculares, 1802, 18031804 hematológicos, 1804-1805 tratamiento, 1805-1809 apoyo cardiovascular, 1809 heladura, 1809 protocolo alfa inmediato para apoyo respiratorio, 1808-1809 recalentamiento, 1806-1808. Véase también recalentamiento antes, vigilancia del paciente, 1805-1806 Hipotiroidismo, 1321-1325 causas, 1321 coma por mixedema, 1323-1325 y depresión del impulso respiratorio, 626 ejemplo de caso, 1332, 1332 enfermedad no tiroidea, 1322 ejemplo de caso, 133 interpretación de pruebas de función tiroidea, 1322,1322 tratamiento, coma por mixedema, 13241325 enfermedad no tiroidea, 1322,1323 preoperatorio, 1431 Hipotonicidad, 1267-1270. Véase también Sodio, hiponatremia. Hipoventilación complicaciones que la causan, 206, 206 por fármacos, 1624 Hipovolemia. Véase también Choque hipovolémico. características clínicas, 297 choque cardiógeno, 297 depresión de la conciencia, 1484 embarazo, 1724 hemorragia subaracnoidea, 1078 tratamiento, 1079 intubación endotraqueal, 120 no hemorrágica, 297 paciente traumatizado, 1481-1483 rabdomiólisis, 1249 Hipovolémico, choque. Véase Choque, hipovolémico.

índice Hipoxemia por cese de ventilación mecánica, 721, 722 conducta en el paciente con, 549-552 delirio, 1064 después de hemodiálisis, 1259 durante supresión paulatina de ventilación mecánica, 729 estado asmático, 640 hepatopatías, 1386 insuficiencia respiratoria, 591-616. Véase también Respiratoria, insuficiencia, hipoxemia. fisiopatología, 549-552, 550 paciente, envenenado, 1623, 1624 con ventilación mecánica, 206, 206, 583, 584 respiración alterada por el sueño, 674 sobredosis de barbituratos, 1643 Hipoxémica, insuficiencia respiratoria. Véase también Respiratoria, insuficiencia, hipoxemia. Hipoxia encefalopatía por, 1109. Véase también Encefalopatía, hipoxoisquémica. enfriamiento del paciente febril, 551 fisiopatología en la insuficiencia respiratoria, 549, 550 miocárdica, 342, 343 optimación de la oxigenación, 550-551 His, bloqueo de rama, 395 Histamina fármacos que la liberan de la célula cebada, 1745 reacción anafiláctica, 1745 receptor, antagonistas. Véase también Antihistamínicos. embarazo, 1737 hemorragia por enfermedad ulcerosa péptica, 1362 profilaxis de úlcera por estrés, 1368, 1368 Histéresis, marcapaso, 241, 422 Histoplasmosis insuficiencia corticosuprarrenal por, 1313 paciente con infección por H1V, 874 diagnóstico, 874 terapéutica antimicrobiana, 864 Históricos, antecedentes atención total de calidad, 29 trasplante, 1449, 1449 HIV, infección por, 851-878. Véase también SIDA, coccidioidomicosis, 874-875 diagnóstico, 875 terapéutica antimicrobiana, 864 complicación por enfermedad respiratoria, 854-861 enfermedad por complejo Mycobacterium avium, 860 infiltrados pulmonares, 861 neumonía por Pneumocystis cariníi, 855-859. Véase también Pneumocystis carinii, infección, neumonía, neumonitis por citomegalovirus, 861 tuberculosis, 859-860. Véase también Tuberculosis, complicaciones neurológicas, 861, 869871, 871-873, 964 conducta diagnóstica, 871, 872 demencia, 869-870, 871 desmielinización, 870

encefalopatía, 871, 871 enfermedad focal, 870, 871 leucoencefalopatía multifocal progresiva, 870 linfoma, 870, 871, 872 meningitis, 862, 869 mielopatía, 870 miopatía, 871-872, 871 neuropatía periférica, 870, 872 neurosífilis, 870 radiculopatía, 870, 872 toxoplasmosis, 870, 871, 873 criptococosis, 874 terapéutica antimicrobiana, 864 cuenta de linfocito CD4, 854 después de pinchadura de aguja, 851853 determinaciones de la carga viral, 853 enfermedad por seroconversión, 852 evolución, 852 fisiopatología, 852 gama de enfermedad en la UC1, 853-854 histoplasmosis, 874 terapéutica antimicrobiana, 864 indinavir, 779 infecciones micóticas, 873-875 terapéutica antimicrobiana, 863-864, 873-875 infiltrado pulmonar, 861 inhibidores de la proteinasa, 778-780 indinavir, 779-780 ritonavir, 779 saquinavir, 778-779 manifestaciones cutáneas, 1772 marcadores, pronósticos, 852-853 surrogados para el pronóstico, 852853 meningitis, 862, 869 neumonía por Pneumocystis carinii, 912 neuropatía periférica, 870, 872 prácticas de salud para empleados contra, 44 profilaxis después de exposición, 44, 4546, 852 prueba cutánea de tuberculina, 859-860 riesgo de transmisión, 46 transfusión, 1128 ritonavir, 779 terapéutica con, cidovudina, 776-777 lamivudina, 777-778 toxoplasmosis, 870, 871, 873 transmisión, 851-852 tratamiento antirretroviral, 853 tuberculosis, 859-860. Véase también Tuberculosis. Hospital, organización de servicios nutricionales, 238-239 Howell-Jolly, cuerpos, 1137 Hoyuelos, serpiente, mordedura, 1659 HTLV, selección de sangre de donadores, 1128 Hueso biopsia de médula en trombocitopenia, 1150 enfermedad, drepanocítica, 1791-1792,1791 metastásica, hipercalcemia, 1192 Humana, gonadotropina de la menopausia, inhibidor de la reductasa de la coenzima A, y rabdomiólisis, 1247 Humana, virus de la inmunodeficiencia, 851-852. Véanse también SIDA; HIV, infección por.

1889

Humo, inhalación, 1566-1568 elementos tóxicos en el humo, 1566, 1567 envenenamiento por monóxido de carbono, 1644-1645 predicción del riesgo de complicación pulmonar posoperatoria, 1429 obstrucción de vías respiratorias superiores por edema de las mismas, 1566, 1567 quemaduras químicas de vías respiratorias superiores e inferiores, 1566-1567 toxicidad por monóxido de carbono y cianuro, 1566 Humoral, inmunodeficiencia. Véase también Inmunocomprometido, huésped infección pulmonar asociada con, 927 Hunt-Hess, escala, en la valoración de hemorragia subaracnoidea, 1076,1077 Ibuprofeno, 1711 disminución de los efectos adversos de la anfotericina B, 782 Ibutilida. Véase también Antiarrítmicos, fármacos, arritmias, 82, 398 Ictericia clasificación, 1441 valoración diagnóstica en el paciente en la UCI, 1441 Idiopática, púrpura trombocitopénica, 11501151 causa, 1150 corticoterapia, 1151 esplenectomía, 1151 por fármacos, 1150 globulina gamma intravenosa, 1151 Ifosfamida cistitis hemorrágica, 1222, 1223 toxicidad neurológica, 1221 IgA, deficiencia, reacción anafiláctica después de transfusión, 1130 íleo, 1342 hipotermia, 1805 paciente muy grave, 211 posoperatorio, 1342 íleon, angiodisplasia endoscopia intraoperatoria, 1366 resección quirúrgica, 1366 Ilusiones en delirio, 1065 demencia, 1065 trastornos psicóticos, 1065 Imidazoles. Véase Ketoconazol. Imipenem, 751-753, 752. Véase también Antimicrobiana, terapéutica, efectos adversos, 752-753 farmacología, 752, 752 indicaciones, 752 mecanismo de acción, 752 neumonía relacionada con ventilador, 707, 708 Impedancia, pletismografía, en trombosis venosa, 477 Impétigo, 1766 buloso, 1766 Implantable, cardioversor-desfibrilador, 402, 430-431. Véase también Desfibriladores, cardioversor implantable.

1890

índice

Inanición, cetosis, 1289,1301,1301 Indinavir, 779-780 efectos adversos, 780, 853, 854 farmacología, 780 mecanismo de acción, 779 mecanismos de resistencia, 779 terapéutica de la infección por HIV, 853 Indometacina, 1712 para derrame pericárdico en insuficiencia renal, 506 Inductancia, pletismografía, 165,365 Inestable, tórax, 1524-1525 infarto del miocardio, 442 infección por HIV, 860 terapéutica antimicrobiana, 867 Infección(es). Véanse también Antimicrobiana, terapéutica; Infección, control; Sepsis; infecciones específicas, anemia hemolítica por, 1139-1140 anestesia local epidural, 99 bloqueo auriculoventricular, 395 cabeza, cuello y vías respiratorias superiores, 973-988 absceso periamigdalino, 981 causa microbiológica, 973 complicaciones intracraneales, 983-987 absceso, cerebral, 984, 985-986 epidural, 984, 986 aneurisma micótico, 987 empiema subdural, 984, 986 mucormicosis rinocerebral, 985 otitis externa maligna, 985 sinusitis, otitis y mastoiditis, 983985, 984 tromboflebitis, 984, 986-987 vía para extensión, 973, 975 consideraciones, anatómicas, 973, 974975 diagnósticas, 987 terapéuticas, 987-988 difteria, 981-982, 982 ejemplo de caso, 988 epiglotitis, 982-983 espacio, faríngeo lateral, 977-980 fascial cervical, 974, 976-981 submandibular, 974, 976-977, 978. Véase también Ludwig, angina, espacios retrofaríngeos, peligroso y prevertebral, 980-981 laringotraqueobronquitis, 983 parotitis, 981 patogenia, 973, 975 técnicas de imágenes, 987 técnicas microbiológicas, 987 vía para extensión intracraneal, 973, 975 cáncer, 823-845. Véase también Cáncer, quimioterapia, infecciones asociadas con. casi ahogamiento, 1833,1833 como complicación de enfermedad crítica, 215-217, 801-803, 802 bacteriemia y sepsis, 216-217. Véase también Sepsis, neumonía nosocomial, 215-216. Véase también Neumonía, nosocomial; nosocomiales, más adelante conducta diagnóstica en paciente en UCI, 743-744 defervescencia después de la terapéutica antimicrobiana, 800

después de, esofagogastroduodenoscopia, 1357 lesión de la cabeza, 1492 después de trasplante, 1463-1466 bacterianas, 1463 infiltrados pulmonares, 1464-1466, 2465 micóticas, 1463-1464 modificación de la inmunosupresión, 1466 parasitarias, 1464 virales, 1464 después de trasplante de médula ósea, 1202 neumonía, 1205 prevención, 1206-1207 síndrome de sepsis, 1207-1208 digestiva, 1011-1020. Véase también Gastrointestinales, infecciones, donador con muerte cerebral, 1475-1476 elección del fármaco antimicrobiano, 744 enfermedad drepanocítica, 1141, 17921793,1792 fiebres hemorrágicas, 1041-1053. Véase también Virales, fiebres hemorrágicas. glomerulonefritis después de, 1238-1239 hepatopatías, 1373-1374 insuficiencia renal, 1232, 1243 íntravascular, 883-895, 884. Véanse también Endocarditis;Intravasculares, infecciones, íntravasculares, dispositivos que causan, 897-904. Véase también íntravasculares, dispositivos, complicaciones infecciosas, lupus eritematoso, 1697 por microorganismos resistentes a múltiples fármacos, 46 mutaciones microbianas, 801 neumonía, 907-932. Véase también Neumonía, nosocomiales, 37-47. Véase también Infecciones, control, causas, paciente en UCI, 37 como complicaciones de enfermedad crítica, 801-803, 802 diseño de la UCI relacionado con, 40 fiebre, hemorrágica del Congo crimeano, 1045 Lassa, 1048 fiebres hemorrágicas virales, 1044 indicaciones de predicción, 37 índices de expresión, 38 medidas preventivas, 38-40 neumonía, 215-216, 683-714, 922-926. Véase también Neumonía, nosocomial, relación con el equipo del ventilador, 41-42 obtención de datos, 37-38 sepsis debida a, 794-795 sinusitis, 801, 802, 984, 985 tasas de incidencia, 38 técnicas para identificación, 38 transductores de presión y, 40 vías urinarias, 1002. Véase también Urinarias, vías, infección, sondas relacionadas con, 40-41 por vigilancia de la presión intracraneal, 42-43 oportunistas. Véase también lnmunocomprometido, huésped.

paciente quemado, 1589, 1590 diagnóstico, 1580-1581 herida, 1580-1581,1580 prácticas de salud para empleados, 44-45 precipitación de cetoacidosis diabética por, 1305 procedimientos de aislamiento, 44-45 sepsis de origen desconocido, 793-805. Véase también Sepsis, origen desconocido, sistema nervioso central, 935-952 absceso cerebral, 941-945. Véase también Cerebro, absceso, empiema subdural y absceso epidural, 946-949. Véanse también Epidural, absceso; Subdural, empiema. meningitis, 935-941. Véase también Meningitis, tromboflebitis intracraneal, 949-951 tejido blando, 991-1000. Véase también Blando, tejido, infecciones, trastornos hematológicos precipitados por, 1766-1773. Véase también Piel, infecciones que la afectan, vías urinarias, 1001-1008. Véase también Urinarias, vías, infección, con vigilancia de la presión intracraneal, 1499 Infecciones, control, 37-47. Véase también Infección(es), nosocomiales, actividades, centrales, 37 de vigilancia, 37-38 anestesia local epidural, 99 conductas de investigación, 43 contra neumonía nosocomial, 925, 926 cuidado del catéter, 902, 903 encefalitis, 967 por exposición a conidios, 842-843 por fiebres hemorrágicas virales, 1044 por infección por HIV, 43-46, 42 infección por virus sincitial respiratorio, 46-47 e infecciones relacionadas con dispositivo íntravascular, 40, 41, 802803, 902, 903 lavado de manos, 38 medidas preventivas, 38-40 microorganismos resistentes a múltiples fármacos, 46 nutrición parenteral total, 237 y personal de enfermería, 40 personal relacionado con la vigilancia, 37 políticas y procedimientos, 40-43 catéteres Íntravasculares, 40, 41 equipo de terapéutica respiratoria, 4142,42 monitores de presión intracraneal, 4243 sondas urinarias, 40-41, 41 transductores de presión, 40, 41 precauciones de aislamiento, 38-40, 39 problemas especiales, 46 salud de empleados, 43, 44-45 sistema de filtración de aire particulado de alta eficacia, 842 técnicas para identificar infecciones nosocomiales, 38 terapéutica con ventilador, 709-710, 709 actividades de vigilancia y control, 709-710 conductas convencionales, 709-710, 709

índice dificultades en la valoración, 709 diseño de la UCI, 709 lavado de manos, 710 políticas para control de antibióticos, 710 prácticas del personal, 709 tipos de vigilancia, 37 trasplante de médula ósea, 1206-1207 tuberculosis, 45, 46 uso de antibióticos, 43, 45 vigilancia ambiental, 38 Infecciosa, mononucleosis, complicaciones neurológicas, 960 Inferior, arteria mesentérica, circulación colateral, 1401 extremidad. Véase Extremidades. Inflación, impedancia, 158-159, 259 Inflamatoria, respuesta, síndrome, en insuficiencia orgánica múltiple, 244 Inflamatorios, mediadores. Véase Citocinas. Influenza amantadina para, 773 neumonía, 912, 922 tratamiento, 920 prácticas de salud para empleados contra, 44 rimantadina, 774 síndrome parecido a sepsis, 796 Información, sistemas, en mejoría de la calidad, 32, 32 Informado, consentimiento, 49-50 capacidad mental para otorgarlo, 50 estándar de materialidad para la información mostrada, 49 forma escrita para documentación, 50 tres pruebas para, 49-50 Ingestión. Véase Envenenamiento; agentes específicos. Ingresos económicos para el cuidado en UCI, 19 Inhalación, anestesia, paciente muy grave, 107 Injerto(s). Véase también Trasplante, arterial, infección, 893-894 herida por quemaduras, 1581, 1582 Injerto contra huésped, enfermedad afección de la piel, 1775-1777, 1776 biopsia de piel, 1776 clasificación, 1776, 1776 después de, transfusión, 1125 trasplante autólogo, 1776 después de trasplante de médula ósea, 1203-1204, 1208-1209 agudo, 1203, 1208-1209 asignación de la etapa, 1203,1204 características clínicas, 1203 diagnóstico, 1208 graduación de la gravedad, 1203, 1203 hemorragia en, 1208 inmunología, 1203 tratamiento, 1208 crónico, 1203-1204, 1208 características clínicas, 1203 inmunología, 1204 diferenciación de sepsis, 1207 profilaxis, 1207 enfermedad hepática, 1209 factores relacionados con riesgo alto, 1776 productos hematológicos radiados para prevención, 1125 tratamiento, 1777

Inmersión, ajustes fisiológicos, 1824 Inmunidad y, arginina, 235 patogenia, del choque séptico, 807-808 de insuficiencia orgánica múltiple, 255, 255 transfusión en paciente anémico, 1138 después de trasplante de médula ósea, 1201,2202 efecto de la quimioterapia para cáncer, 823-827 barreras integumentarias, 826-827, 826 cuenta de neutrófilos, 824, 825 duración de la disminución, 824 patrón de caída y, 824 función del linfocito, B, 826 X 825-826 efectos de la, dieta, 235 glutamina, 235 nutrición entérica, 234-235 enfermedad de injerto contra huésped después de trasplante de médula ósea, 1204 extracción de moléculas de inmunomodulación para estimulación, 1131 quemaduras, 1580,1580 Inmunitarios, complejos, valores, 1708 Inmunización, tétanos, 1037,1547 Inmunocomprometido, huésped. Véanse también SIDA; HIV, infección por; Neutropenia. criptococosis, 966 cultivo ambiental, 38 encefalomielitis por citomegalovirus, 960 enfermedad de injerto contra huésped después de transfusión, 1125 hialohifomicosis, 839 infecciones virales que causan síndrome parecido a sepsis, 797 infiltrado pulmonar, 926-930 características clínicas, 927-928 causas no infecciosas, 929, 930 conducta para el diagnóstico y tratamiento, 929-930, 931 ejemplo de caso, 930-932 radiografía de tórax, 928, 928, 929 terapéutica antimicrobiana, 930, 931 tipo de trastorno inmunitario que influye en la causa, 927, 927 quimioterapia para cáncer, 823, 845. Véase también Cáncer, quimioterapia, toxoplasmosis, 966 Inmunoglobulina, intravenosa, en trombocitopenia, 1711 Inmunoglobulina E, pruebas de radioalergoabsorbancia para, 1746 inmunológica, 1141 Inmunológicos, trastornos. Véanse también SIDA, HIV, infección por; Inmunocomprometido, huésped, anemia hemolítica, 1141 columna de proteína A, 1713 deficiencia humoral, síndrome de sepsis, 798 fármacos inmunosupresores, 1709-1711 azatioprina, 1710 ciclofosfamida, 1709-1710 ciclosporina, 1711 globulina intravenosa, 1711 metotrexato, 1710-1711

1891

infección pulmonar asociada con deficiencia de mediación celular, 927 leucoféresis, 1713 plasmaféresis, 1712-1713 síndrome pulmonar renal, 1703 Inmunosupresores, fármacos. Véase también Cáncer, quimioterapia, azatioprina, 1710 bacteriemia después de, 798 ciclofosfamida, 1709-1710 ciclosporina, 1711 depuración por oxidación por citocromo p-450,1680 enfermedades reumáticas, 1709-1711 fibrosis pulmonar, 666, 668 globulina intravenosa, 1711 metotrexato, 1710-1711 rapamicina, 1466 trasplante, anticuerpos antilinfocitos, 1454-1455 azatioprina, 1453 caminos futuros, 1466 ciclosporina, 1451, 1452 corticosteroides, 1454 cuádruple y cuádruple secuencial, 1456 estrategias generales, 1455-1456 inducción, 1456 infecciones después de, 1463-1466 modificación del régimen, 14501453,1451 inhibidores de la, activación de linfocitos, 1450-1453,1451 proliferación, 1453-1454 micofenolato, 1453 OKT-3, 1455 rechazo agudo, 1458 tacrolimus, 1451, 1453 terapéutica de sostén, 1456 toxicidad, 1451 trastornos linfoproliferativos por, 1455 Insecticidas, envenenamiento, 1654-1655 Inspiratorio, flujo, perfil, 574, 577 patrón de, desaceleración del flujo, 577 forma de onda cuadrada, 574, 577 Instrumentación. Véase Equipo. Insulina deficiencia. Véase Diabetes mellitus, cetoacidosis. resistencia, 1299 respuesta a lesiones paciente quirúrgico en UCI, 1411 terapéutica de cetoacidosis diabética, 1303-1304 tratamiento diabético perioperatorio, 1432 Integumentarios, defectos, en quimioterapia del cáncer, 826, 826 Intensidad de servicio, control en la utilización de la UCI, 21, 22 Intensivo, cuidado, unidad, 5 abierta comparada con cerrada, 22-13, 13,23 clientes, 30 conducta de grupo, 11-15. Véase también Grupo, conducta de. criterios de admisión y alta, 26 lesión eléctrica, 1558 curriculum de cuidado crítico en, 7-9 economía del cuidado crítico en, 1723. Véase también Costo para beneficio, análisis.

1892

índice

Intensivo, cuidado, unidad (Cont.) elección del paciente con SIDA para admisión, 876 estructura de la organización, 23 mejoría de la calidad en, 25-33. Véase también Calidad, personal de enfermería relacionado con infecciones nosocomiales, 40 programa de atención de calidad total en, 29-32. Véase también Calidad, programas de entrenamiento de residencia o miembros, 14 psicosis relacionada con, 194-195. Véase también UCI, psicosis, relación del diseño con infecciones nosocomiales, 40, 709 satisfacción del personal, 27-28, 28 sistemas de calificación de gravedad de la enfermedad como puntos de referencia, 67-68 sitio del director médico, 14, 23 Intercambio, resinas, administración rectal en hiperpotasemia grave, 1274 Intercostal, bloqueo, 102-103 efectos secundarios, 103 técnica, 102-103 usos, 102-103 Intercostales, músculos, 1091. Véase también Respiratorios, músculos. Interleucina acciones biológicas, 261 patogenia de la insuficiencia orgánica en la sepsis, 261, 263 toxicidad, 1225, 1226 Intermedio, cuidado, unidad, transferencia del paciente grave, 85 Intermitente, respiración con presión positiva, paciente en posoperatorio, 1418 ventilación obligatoria. Véase Ventilación, obligatoria intermitente. Interna, vena yugular cateterismo de pacientes embarazadas a través de, 1721 tromboflebitis, 889-890 Interóseo, acceso, situaciones urgentes, 77 Interpleural, anestesia, 103 Interrogatorio, en asma, 641-642 cifoscoliosis, 66 embolia pulmonar, 473 encefalomielitis, 955 enfermedad pericárdica, 500 ingestión de tóxicos, 1627 insuficiencia renal, 1234 lesión de la cabeza, 1495 paciente, neutropénico febril, 827, 829 traumatizado, 1485 paludismo, 1024, 1025 trastornos dermatológicos, 1755 sitio importante en el cuidado crítico, 3 Intervencionista, radiología, 1593-1606 colecistectomía percutánea, 1596-1597,1597 colocación percutánea de filtro en la cava, 1602-1605,2604 derivación portosistémica transyugular intrahepática, 1600. Véase también Transyugular, derivación portosistémica intrahepática.

determinación, previa de parámetros de la coagulación, 1593 del sitio y fecha para el procedimiento, 1593-1594 drenaje percutáneo de absceso, 1595, 1596-1597 embolización de arteria bronquial, 16001602 equipo, 1594 guía, radioscópica, 1594 con TC, 1594 hemorragia digestiva, 1598-1600 angiografía, 1598-1599 emboloterapia, 1599 limitaciones para la guía con ultrasonido, 1593 nefrostomía percutánea, 1597-1598 personal, 1594 procedimientos, no vasculares, 15941598 vasculares, 1598-1606 reacciones adversas a material de contraste, 1593 recuperación de cuerpo extraño, 1602, 1603-1604 terapéutica fibrinolítica dirigida por catéter, 1605-1606 vigilancia del paciente durante la, 1594 Interventricular, tabique, defecto después de infarto del miocardio, cateterismo de la arteria pulmonar en, 189 soplo, 523, 524 Intestinal, obstrucción. Véase Digestivo, tubo, obstrucción. Intestino. Véase Digestivo, tubo. Intoxicación. Véanse Envenenamiento; Toxicología; agentes específicos. Intraabdominal, sepsis. Véase Abdominal, sepsis. Intraaórtica, bomba con globo, en choque cardiógeno, 453 angina inestable, 446 complicaciones, 446 Intracraneal, hematoma delirio, 1064 lesión de la cabeza, 1492, 1493-1494 tratamiento quirúrgico, 1496-1497, 24962497 Intracraneal, presión aumento, casi ahogamiento, 1831 drenaje de la presión del líquido cefalorraquídeo, 1500 edema cerebral, 1378, 1495 tratamiento, 1378 encefalomielitis, 967 furosemida, 1501 por hemorragia intracraneal, 1492, 2493 herniación del tejido cerebral, 1494 hiperventilación, 1378, 1500 e intubación endotraqueal, 119, 124, 124 lesión de la cabeza, 1500-1501 leucemia aguda, 1176 manitol, 1378, 1500 meningitis, 940 paciente neuroquirúrgico, 1413 pentobarbital, 1501 resultado final de la lesión de la cabeza, 1498 tratamiento médico, 1500-1501

efecto de fármacos bloqueadores neuromusculares, 1498 lesión de la cabeza, elevación pasajera, 1500 manipulación, 1500-1501 presión de riego cerebral relacionada con,1494 valor anormal, 1494. Véase también en aumento, antes, vigilancia, absceso cerebral, 945 complicaciones, 1499 después de evacuación quirúrgica de hematoma, 1497 edema cerebral, 1377-1378 infecciones que la complican, 42-43 insuficiencia hepática, 1377-1378 pronóstico relacionado, 1379 lesión de la cabeza, 1493-1495, 14981500, 2499 ejemplo de caso, 1502-1503 resultado final relacionado con, 1498 meningitis, 940-941 sitio de la medición, 1494 técnicas para, 1498-1499, 2499 trastornos de la coagulación, 1494 tratamiento de casi ahogamiento, 1834 Intracraneales, infecciones, 935-952. Véase también Central, sistema nervioso, infecciones bacterianas. Intralipid, 231 Intratecal, morfina, 100, 102. Véase también Raquídea, analgesia. Intravasculares, dispositivos. Véase también Catéter(es). complicaciones infecciosas, 890-894, 897904 bacteriemia por fuentes diferentes, 901 bacteriémica definida, 901 colonias bacterianas cabeza del catéter relacionadas con, 900 sitio de inserción y, 900 por contaminación del líquido de venoclisis, 898-899 cultivos, 901 definición, 900-902 diagnóstico, 900-902 ejemplo de caso, 895, 904 epidemiología, 897-898, 898 estrategias preventivas.. 902-904, 903 factores de riesgo, 897, 898 locales, 902 microbiología, 900, 900 patogenia, 898-900, 901 precauciones de barrera relacionadas, 898 probablemente bacteriémica, 901-902 punta de catéter como fuente, 900 tasas de incidencia, 897, 898 terapéutica antimicrobiana, 902 tratamiento, 902 conducta paciente con fiebre y, 894 prácticas de control de infecciones para, 902, 903 recuperación, 1602, 1603-1604 Intravasculares, infecciones, 883-895, 884 aneurisma micótico, 888-889 ausencia de dispositivo extraño, 883-890 cabeza v cuello, 884

índice conducta en pacientes con, 894-895 dispositivos de prótesis, 890-894 endocarditis, 890-892 injertos arteriales, 893-894 marcapasos cardiacos, 892-893 duración de la terapéutica antimicrobiana, 889, 893 ejemplo de caso, 895 endocarditis en válvula natural, 883-888. Véase también Endocarditis, infecciosa, hemocultivo estéril, 894 injertos arteriales, 893-894 marcapaso, 892-893 paciente con cáncer, 841 pileflebitis, 890, 891 sepsis posanginal, 889-890, 889 tromboflebitis de venas pélvicas, 889, 890 trombosis del seno cavernoso, 889 Intravenosa, pielografía, en hematuria traumática, 1535-1536, 1536 Intravenosa, terapéutica. Véase también Líquidos, terapéutica. narcóticos para control del dolor, 95-96 políticas de control de infecciones, 40, 41 recalentamiento del paciente hipotérmico, 1807 sitio de acceso, paciente con múltiples lesiones, 1484 tratamiento de quemaduras, 1569 traumatizados con disminución del riego, 1482 Intravenoso, oxigenador, en el síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, 609-610 Intubación endotraqueal, 119-127. Véase también Endotraqueal, intubación, esofágica, 126 manipulación del raquis cervical durante, 1481 Inutilidad del cuidado, 52, 277, 279 definición, 69 y sistema de calificación de gravedad de la enfermedad, 69, 69 Inversa, relación, ventilación, 578 síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, 609 Investigación beneficio de la terapéutica nutricional en el resultado final, 225 enfermedad crítica, 10 sistemas de calificación de gravedad de la enfermedad, 62, 67, 72 Inyección, terapéutica, en la enfermedad ulcerosa péptica, 1363, 1363 Ipeca, en envenenamientos, 1634 Ipratropio, en estado asmático, 644, 645 insuficiencia respiratoria crónica agudizada, 629, 630 Irinotecan, diarrea, 1216 IRM. Véase Magnética, imagen de resonancia.. Irrigación, de la totalidad del intestino, 1634 intoxicación por cocaína, 1646 Isoflurano, paciente grave, 107 Isoprinosina en panencefalitis esclerosante subaguda, 964 Isopropanol, envenenamiento, 1619, 1641, 1642 eliminación extracorpórea, 1637

Isoproterenol anafilaxis, 1750 bradicardia, 81 sinusal, 394 y corazón desnervado, 1461 trasplante de corazón, 1460 Isosporiasis, terapéutica antimicrobiana, SIDA, 862-863 Isquémicos, dedos, por vasculitis, 1704 Itraconazol, 786 actividad antimicótica útil clínicamente, 786 candidiasis, 863 coccidioidomicosis, 864 efectos adversos, 786 farmacología, 786 histoplasmosis, 864 Izquierdo, ventrículo aneurisma, elevación del ST, 376 contractilidad. Véase función, más adelante, curva, diastólica de volumen y presión, 289-290 de volumen-presión al final de la sístole, 290, 290 disfunción, 341-349. Véase también Cardiaca, insuficiencia, por acidosis miocárdica, 342-344, 343 tratamiento, 345 por anormalidades de la temperatura, 344, 347 arritmias, 348 por aumento de la presión intratorácica, 347 bradicardia, 348 por cardiomiopatía, dilatada, 341-342 hipertrófica, 346 restrictiva, 346 cardiopatía valvular, 349 choque cardiógeno, 317, 319-323 diastólico, 321 sistólico, 320-321, 320 choque hipovolémico, 347 choque séptico, con aumento de la rigidez diastólica, 344 con disminución de la contractilidad sistólica, 344 conducta para el tratamiento, 291 corazón deprimido, 345-346, 346 contrapulsación con globo, 345 diastólico aumento de la rigidez, 346-347 causas agudas, 347 causas crónicas, 346-347 datos clínicos, 346 tratamiento, 347 causas en paciente grave, 289, 289 choque cardiógeno por, 321 disfunción ventricular derecha con, 350 efecto del aumento de la poscarga en la enfermedad crítica, 347-348 ejemplo de caso, 353-354 examen clínico para detección, 335336 factores inflamatorios que causan, 344 tratamiento, 345 fármacos que lo causan, 344 por hipocalcemia, 344 tratamiento, 345 por hipoxia miocárdica, 342, 343 identificación y corrección de la causa aguda, 344-345

1893

por isquemia miocárdica, 342 aumento de la rigidez diastólica, 346-347 relacionada con presión positiva al final de la espiración, 347 sistólica, 341-346 causas agudas, 342-344, 342 causas crónicas, 341-342, 342 tratamiento, 344-345 terapéutica vasodilatadora, 345, 346 esfuerzo, depresión del ST por, 379 función. Véanse también Cardiaco, gasto; y disfunción, antes, curva de Starling para, 288-289, 288, 337,337 definición, 335, 336 efecto del derrame pericárdico, 497,497 embolia pulmonar, 472, 472 isquemia miocárdica silenciosa, 440 relación presión-volumen y, 289-290, 290, 337-338, 338-341 retorno venoso y, 337, 340-341 y riesgo perioperatorio en insuficiencia cardiaca congestiva, 1426 valoración, 335 hipertrofia, cardiomiopatía hipertrófica, 517 ECG en, 372 independencia del ventrículo derecho, 350 tratamiento, 350-351 perforación en la colocación de marcapaso transvenoso, 418 presión al final de la diástole choque, cardiógeno, 318 hipovolémico, 319 séptico, 320 función cardiaca normal, 337 relaciones, presión y volumen, 288, 337338,338-341 volumen-presión al final de la diástole y de la sístole, 289-290, 290 trombos, en infarto del miocardio, 449 vía del flujo de salida, cardiomiopatía hipertrófica, 517 estenosis aórtica, 514 volumen al final de la diástole, relacionado con la presión en cuña de la arteria pulmonar, 185-186 volumen, en insuficiencia, aórtica, 519 mitral, 523 I, ondas, 366 Janeway, lesiones, 884, 1770 Japonesa, encefalitis B aspectos clínicos, 961, 962 epidemiología, 961 Jefferson, fractura, 1505, 1506 Jo-1, anticuerpo, 1707 Jodbasedow, 1331 Junín, 1049 Kaposi, sarcoma manifestaciones cutáneas, 1772 del pulmón, 861 Kasabach-Merrit, síndrome, 1148 Kayexalato en hiperpotasemia, 1243 Kent, haz y, fibrilación auricular, 408 flúter auricular, 406 vía de derivación en taquicardia circular paroxística, 388

1894

índice

Kernig, signo, en meningitis, 937 Ketamina efectos secundarios, 107 para sedación, 106-107 para intubación y ventilación mecánica, 647, 647 Ketoconazol, 784-786 actividad antimicótica clínicamente útil, 785 candidiasis, 863 comparado con la actividad del fluconazol, 786 efectos adversos, 785-786 farmacología, 785 hepatitis relacionada, 785 interacciones con otros fármacos, 786 mecanismo de acción, 785 mecanismos de resistencia, 785 Ketorolac, 1712 Killip, clasificación, 451, 452 King-Denborough, síndrome, 1817 Kocher, incisión, bloqueo intercostal para alivio de dolor, 102 Kuppfer, células, y neutralización de endotoxinemia, 257-258, 258 Kussmaul, signo, 179, 1187 fisiopatología, 499 insuficiencia tricuspídea, 177, 278 pericarditis constrictiva, 499, 501 Labetalol en disección aórtica, 537, 538 preeclampsia, 1728,1728 Laboratorio, pruebas coma, 1106 disminución de costos en el cuidado en la UCI, 22 enfermedades reumáticas, 1705-1709, 1705 envenenamiento, 1628,1631-1632 fiebres hemorrágicas virales, 1043 Lactamasa beta, inhibidores, 753-754 Lactámicos beta, antibióticos carbapenemas, 751-753, 752 cefalosporinas, 749-751. Véase también Cefalosporinas. monobactámicos, 752, 753 penicilinas, 745-749. Véase también Penicilina(s). Lactante, criterios para muerte cerebral, 1114 Lactato. Véase también Láctica, acidosis. efectos fisiológicos, 1290 incremento de valores por bicarbonato, 1291 Láctica, acidosis, 1289-1292 cáncer, 1195-1196, 1290 causas, 1289, 1290 congénitas, 1290 choque, 314-315 séptico, 809 por convulsiones, 1290 definición, 1289 diferenciación de cetoacidosis diabética, 1301 efectos fisiológicos del incremento de lactato en, 1290 estado asmático, 641-644, 1085 fármacos que la causan, 1290 importancia en paciente en UCI, 1289 insuficiencia hepática, 1290 leucemia aguda, 1179-1180 metabolismo anaerobio, 552

paludismo, 1028 quimioterapia en, 1196 por sepsis, 1289-1290,1290 tratamiento, 1195, 1290-1291 bicarbonato, 1291-1292 carbicarb, 1292 diálisis, 1292 dicloroacetato, 1290, 1291, 1292 recomendaciones, 1292 Láctica, deshidrogenasa elevada, 855 infarto del miocardio, 441 neumonía por Pneumocystis carinii, 855 Lágrima, células en, 1137 Laminar, flujo de aire, en el trasplante de médula ósea, 1207 Laminectomía en compresión de la médula espinal, 1189 Lamivudina, 777-778 efectos adversos, 778, 853, 854 farmacología, 778 infección por HIV, 777-778, 853 mecanismo de acción, 777 mecanismos de resistencia, 778 Laparoscopia, mejoría de la capacidad vital forzada sobre incisiones abiertas, 1430 Laparotomía hematoma duodenal, 1531 hemorragia masiva en paciente inestable, 1524 herida punzocortante, 1530 heridas por arma de fuego, 1530 lesión esplénica, 1534 lesión hepática, 1533-1534 control de hemorragia, 1533 drenaje del espacio perihepático, 1534 resección de tejido desvitalizado, 1534 lesión pancreática, 1531-1532 paciente traumatizado, indicaciones, 1485 peritonitis, 1444 procedimientos repetidos en método de abdomen abierto, 1444 traumatismo abdominal, 1528 antibióticos profilácticos, 1528 contraindicaciones, 1529 ejemplo de caso, 1536-1539 incisión, 1527 indicaciones, 1528, 1529 uso de lavado peritoneal, TC y ultrasonido en la determinación para, 1528-1530 Laríngea, máscara, vías aéreas, 125 Laringoscopia. Véase también Endotraqueal, intubación, anestesia, 122 estados anatómicos que causan dificultades, 120, 121 preparados farmacológicos para, 122 vías respiratorias difíciles, 124 Laringospasmo en casi ahogamiento, 18301831 Laringotraqueobronquitis, 982-983 Lasix. Véase Furosemida. Lassa, fiebre, 1047-1049. Véase también Virales, fiebres hemorrágicas. características, clínicas, 1042, 1047-1048 de laboratorio, 1047-1048 diagnóstico, 1048 diseminación nosocomial, 1048 ejemplo de caso, 1053 epidemiología, 1047 pérdida de la audición, 1048

prevención, 1042, 1048-1049 relacionada con el virus de fiebre hemorrágica sudamericana, 1049 ribavirina, 1048 tratamiento, 1042, 1048 Lateral, espacio faríngeo anatomía, 974, 977, 979 infecciones, 977-980 características clínicas, 977, 979 diagnóstico, 979 tratamiento, 978, 980 tromboflebitis yugular supurativa, 979 Lateral, radiografía de cuello, en crup, 983 epiglotitis, 983, 983 Lateral, seno, trombosis, 950. Véase también Tromboflebitis, supurativa intracraneal. Látex, prueba de aglutinación, en meningitis, 938 Laudanosina, 109 Lavado. Véase también Peritoneal, lavado. recalentamiento del paciente hipotérmico, 1807-1808 Legales, problemas, 49-59 asignación de responsabilidad para decisiones, 53-54 capacidad para decisiones, 50-51 comité de ética, 52-53 comunicación de información a otros, 54 consentimiento informado, 49-50 Cruzan, decisión, 52 cuidado inútil, 52 decisiones para limitar el tratamiento, 51-52 determinación de la muerte, 53 diferentes efectos en EUA y países no estadounidenses, 49 documentación, 54-55 instrucción para no reanimar, 52 instrucciones por adelantado, 51, 57-58 limitación del tratamiento que prolonga la vida, 51-52, 59 programa de atención de riesgo, 55 rechazo y retiro de la terapéutica de sostén de la vida, 276-277. Véase también Rechazo y retiro de la terapéutica que sostiene la vida, responsabilidad legal sustitutiva, 53-54 supresión de alimentación e hidratación artificiales, 52 toma de decisiones por el surrogado, 50-51, 57 Legionarios, enfermedad características clínicas, 911, 911 diagnóstico, 917 nosocomial, 923 radiografía de tórax, 911, 911, 928 terapéutica antimicrobiana, 919, 920 Lenguaje, en delirio, 1059 Leptomeníngea, carcinomatosis, 1190-1191 diagnóstico, 1191 líquido cefalorraquídeo, 1191 pronóstico, 1191 signos y síntomas, 1191 tratamiento, 1191 quimioterapia intratecal, 1191 radioterapia, 1191 tumores que la causan, 1191

índice Leptospirosis, 965-966 características clínicas, 965 diagnóstico, 965-966 tratamiento, 966 LES. Véase Lupus eritematoso. Lesión. Véase Traumatismo. Leucemia. Véase también Cáncer, quimioterapia, acidosis láctica, 1195 aguda, 1171-1181 ácido retinoico todo trans en, 1178-1179, 1179 acidosis láctica, 1179-1180 anormalidades cromosómicas, 1173 características clínicas, 1172 de laboratorio, 1171-1172, 1172 catéteres de acceso central permanentes, 1174 clasificación, 1171,1172 coagulación intravascular diseminada, 1178 diagnóstico diferencial, 1171-1173 examen de médula ósea, 1172 factores estimulantes de colonias, 1174 frotis sanguíneo, 1172 hiperleucocitosis, 1175-1176, 1175 signos y síntomas, 1175 tratamiento urgente, 1175 viscosidad sanguínea, 1175 hiperuricemia, 1177-1178 infiltración, esplénica, 1177 hepática, 1177 renal, 1177 del SNC, 1176-1177 de tejidos, 1176-1177 linfoblástica, 1171,1172 lisozimuria, 1178 mieloide, 1171, 1172 neutropenia febril, 1173-1174 prevención de infecciones en la quimioterapia, 1173-1174 promielocítica, ácido retinoico todo trans en, 1178 ejemplo de caso, 1180-1181 quimioterapia de, consolidación, 1173 inducción de remisión en, 1173 sarcoma granulocítico, 1176 seudohipoxemia, 1176 síndromes paraneoplásicos, 1177 transformación blástica de leucemia mielógena crónica, 1171, 1172 transfusión de, granulocitos, 1174 plaquetas, 1174 trasplante de médula ósea, 1173 tratamiento, 1173-1175 de granulocitopenia, 1173-1174 aspergilosis en, 839-841, 840 datos clínicos, 840, 840 diagnóstico, 841 resultado final, 841 tratamiento, 841 eficacia de la profilaxis con fluconazol, 842 función del linfocito B después de quimioterapia, 826 linfocítica crónica, tolerancia a hiperleucocitosis, 1175 obstrucción microcirculatoria y hemorragias, 1149 patogenia, 1143 Leucoaglutininas y reacción anafilactoide, 1747 Leucocito(s). Véase Neutrófilos.

Leucocitos, productos hematológicos sin, 1123 reacciones febriles, 1129 Leucocitosis, 1143 leucemia, 1175-1176,1175 síndrome de ácido retinoico, 1179 Leucoencefalopatía, multifocal progresiva, paciente con infección por HIV, 870 Leucoféresis, 1131 enfermedades reumáticas, 1713 leucemia aguda, 1175 Leucopenia. Véase Neutropenia. Leucotrienos acciones biológicas, 266 anafilaxis, 1745, 1751-1752 patogenia de la insuficiencia orgánica séptica, 264 vías de biosíntesis, 265 Levaduras, infección por. Véase también Candidiásicas, infecciones, paciente neutropénico, 837-839 prevención, 843 Levotiroxina, sobredosis, 1331 L'Hermitte, signo, 1220 Libres, radicales. Véase Oxígeno, radicales libres. Liderazgo en la atención de calidad en la UCI, 30 Lidocaína. Véase también Antiarrítmicos, fármacos, arritmias, 398 ventriculares por antidepresivos cíclicos, 1625 complejos ventriculares prematuros, 410 estado epiléptico, 1087 farmacocinética, 397-399, 401, 1691-1692 infarto del miocardio, 450 programación de dosis, 400, 401 taquicardia ventricular, 77-78, 78 a través de sonda endotraqueal, 77 Ligadura, endoscópica, 1361 Limulus, Usado, prueba, en meningitis, 938 Linfangítico, carcinoma, citología de la extracción de sangre a través del catéter pulmonar, 189 Linfocítica, coriomeningitis, infección viral, 963 Linfocito(s) CD4, cuenta absoluta comparada con fracción, 852 factores que la influyen, 852 infección por HIV, 852 células B, efecto de la quimioterapia del cáncer en, 826 células T, cuenta absoluta comparada con fracción, 852 efecto de la quimioterapia del cáncer en, 825-826 factores que la influyen, 852 rechazo, 1450, 2451 relacionada con infección por HIV, 852 cuenta de CD4 en, 852 rechazo, 1449-1450, 1451 Linfocitos, activación, inhibidores, 1450, 1451, 1452-1453. Véanse también Ciclosporina; Tacrolimus. Linfoma acidosis láctica, 1195 afección meníngea, 1190 manifestaciones cutáneas en paciente con infección por HIV, 1772

1895

síndrome de vena cava superior en, 11831184. Véase también Superior, vena cava, síndrome, tratamiento, 1185 SNC, en infección por HIV, 870, 871, 873 Linfoproliferativo, trastorno postrasplante, 1455 Linton, sonda, 1361 Linton-Nachlas, sonda, 1382 Lípidos, suplementos en terapéutica nutricional, 231 Lipopolisacárido, proteína de unión, y lesión relacionada con endotoxina, 257 Liquen plano, 1772 Líquido, plasma, 1124 Líquidos, terapéutica choque séptico, 295-296, 814 cristaloides, 1125 edema pulmonar en paciente en posoperatorio relacionado con, 1414 embolia pulmonar, 464, 483 enfermedad drepanocítica, 1783 expansores del volumen, 1125 hemorragia subaracnoidea, 1079 hiperazoemia prerrenal, 1237 hipernatremia, 1271 lesión eléctrica, 1558,1560 paciente muy grave, 217 quemaduras, 1568-1570 acceso intravenoso, 1569 durante la fase posreanimación, 1579, 1580 elección del líquido para reanimación, 1569-1570, 1579 ritmo de venoclisis, 1570 vigilancia durante la, 1579 oxigenación tisular, 1569 reanimación cardiopulmonar, 77 restricción de líquidos con la terapéutica nutricional, 232 síndrome de corazón derecho, 464 tratamiento del choque, 310, 311 hipovolémico, 324-325 Líquidos y electrólitos anafilaxis, 1745, 1750 ejemplo de caso, 1751-1752 cólera, 1012-1013 coma por mixedema, 1325 complicaciones diabéticas, 1302-1303, 1303 hipercalcemia del cáncer, 1192 paludismo, 1028-1029 pancreatitis, 1394 respuestas de estrés en el paciente quirúrgico en UCI que influyen en, 1412 secreción inapropiada de hormona antidiurética, 1195 cáncer, 1194-1195, 1195 secuestro en el tercer espacio después de cirugía, 1412 shigelosis, 1016 síndrome de lisis tumoral, 1196 tirotoxicosis, 1329 trasplante de médula ósea, 1208 Lisozimuria en leucemia aguda, 1178 Listeriosis meningitis, 936, 936 terapéutica antimicrobiana, 940 terapéutica antimicrobiana en el SIDA, 866

1896

índice

Litio crisis por tirotoxicosis, 1328,1328 farmacocinética, 1652 índice terapéutico, 1652 intoxicación, 1620-1621, 1651-1652 hemodiálisis, 1652 manifestaciones clínicas, 1651 tratamiento, 1651-1652 Livedo reticularis, 1771 Loraceparn, 1068. Véase también Benzodiacepinas. estado epiléptico, 1087 farmacología, 104, 104 para sedación y ansiedad, 104 ventilación mecánica, 647 Loxoscelismo, 1660 Ludwig, angina, 974, 976-977, 978 atención de las vías respiratorias, 976 características clínicas, 976, 978 consideraciones anatómicas, 974, 976, 978 patogenia, 974, 976 resultado final, 977 terapéutica antimicrobiana, 976, 978 tratamiento, 976 Lugol, solución, en crisis por tirotoxicosis, 1327, 1328 Lumbar, punción. Véase también Cefalorraquídeo, líquido, absceso cerebral, 944 carcinomatosis leptomeníngea, 1191 encefalomielitis, 957 enfermedad cerebrovascular, 1072 herniación cerebral relacionada con, 1189 leucemia, 1176 meningitis, 938 paludismo, 1026 valoración, del coma, 196 de sepsis, 794, 794 Lúpico, anticoagulante, 1156-1157, 1708 Lupus eritematoso, 1697-1699. Véase también Reumáticas, enfermedades, anticuerpo Sm, 1706 autoanticuerpos, 1701 complemento, 1707 convulsiones, 1699 datos de laboratorio, 1165 diferenciación de la púrpura trombocitopénica trombótica, 1165, 1166 disfunción cerebral, 1699 dolor abdominal, 1702-1703 fiebre, 1697, 1701-1702 infecciones, 1697 inhibidores del factor de coagulación, 1156-1157 insuficiencia, renal, 1698 respiratoria, 1698 por, hemorragia pulmonar difusa, 1698 neumonitis, 1698 isquemia miocárdica, 1698 parálisis, 1699 proteína C reactiva, 1697 prueba serológica positiva falsa para sífilis, 1708 síndrome, parecido a sepsis, 797 de SNC inducido por fármacos antiinflamatorios, 1699 vasculitis, 1698 Luxaciones, 1549 Lyme, enfermedad, encefalomielitis, 965

Machacamiento, lesión, rabdomiólisis, 1247 Machupo, 1049 Macroovalocitos, 1137 Mafenida, 761 efectos adversos, 762 Magnesio administración en terapéutica de hipomagnesemia, 1277 diarrea por medicamentos que lo contienen, 1346 distribución en el cuerpo, 1277 hipermagnesemia, 1277-1278 y ECG, 371 hipomagnesemia, 1277 características clínicas, 1277 causas, 1277 diagnóstico, 1277 ECG, 371 tratamiento, 1277 infarto del miocardio, 450, 453 pérdida, por cisplatino, 1222 regulación, 1277 taquicardia ventricular, 78, 78, 413 terapéutica, del estado asmático, 644, 645, 646 nutricional, 232, 233 tratamiento, de arritmias, 1277 del tétanos, 1036, 1037 Magnética, imagen de resonancia, en absceso, cerebral, 943 epidural, 947 diagnóstico de embolia pulmonar, 477 disección aórtica, 535 empiema subdural, 947 encefalomielitis, 956 por herpes simple, 958, 959 enfermedad pericárdica, 504 infecciones intracraneales, 987 isquemia mesentérica, 1403 lesión de, la cabeza, 1495 médula espinal, 1510 meningitis, 938 paciente infectado por HIV, 870 tromboflebitis intracraneal, 950 Maligna, hipertermia, 1816-1818 bloqueadores del canal del calcio en, 1818 dantroleno en, 1816-1818, 1818 diagnóstico, 1816 ejemplo de caso, 1821 fisiopatología, 1816 presentación clínica, 1817 tratamiento, 1817-1818, 1818 Mallory-Weiss, desgarro por esofagogastroduodenoscopia, 1357 tratamiento, 1362 Malnutrición debilidad de músculos respiratorios, 213 y disfunción digestiva, 214 efectos adversos, 213-214 metabolismo, celular, 225-226 de energía, 225 de la glucosa, 226 proteínas y energía, 225 Malpraxis, asignación de responsabilidad, 53-54 Mama, cáncer enfermedad pericárdica, 1186. Véase también Pericárdica, enfermedad, cáncer, hipercalcemia en, 1192 Manía, diferenciación del delirio, 1061 Manitol en

aumento de la presión intracraneal, 1500 edema cerebral, 1378 ejemplo de caso, 1502 edema cerebral, 1378 herniación cerebral, 1190 infarto cerebral, 1075 insuficiencia renal aguda, 1241 lesión, de la cabeza, 1496 eléctrica, 1559 rabdomiólisis, 1252 Manos, lavado control de infecciones, 38 prevención de neumonía relacionada con el ventilador, 710 Mapache, ojo, 1495 Marbug, virus, 1050-1051. Véase también Vírales, fiebres hemorrágicas. características clínicas y de laboratorio, 1042, 1050-1051 epidemiología, 1050 tratamiento, 1051 Marcapaso(s). Véase también Marcapaso, cardiaco, antitaquicardia, 403 y artefacto en el ECG, 363 bloqueo, auriculoventrícular Mobitz tipo II, 396 cardiaco completo, 396-397 cardiomiopatía hipertrófica, 518 códigos para identificar el tipo, 413-414 colocación, 417-418 catéteres con punta de globo, 417-418 diseños del catéter, 417-418 electrocardiograma, 417-418, 437, 418 perforación del ventrículo, 418 protección del circuito eléctrico, 418 radioscopia, 417 transtorácica, 420 detección por el, 413 doble cámara, 414 marcapaso ventricular rápido, 422, 423 ventajas, 414 falla de captura, 420-421, 421 funcionamiento defectuoso, 420-422, 421 por cardioversión o desfibrilación, 429 histéresis, 421, 422 infarto del miocardio, 454, 454 infecciones, 892-893 causa microbiana, 892 diagnóstico, 892 patogenia, 892 tratamiento, 892 inhibición, del miopotencial, 421, 422 por plática cruzada, 421 marcapaso ventricular rápido, 422, 423 problemas de la programación, 421 taquicardia inducida por, 422, 423 tipos, 413-414, 892 tratamiento de la bradicardia, 81 Marcapaso, cardiaco, 413-422. Véase también Marcapaso(s). bradicardia sinusal, 394-395 epicárdico, 419 estímulo no deseado, 422, 424 externo, 420 flúter auricular, 406-407 indicaciones, 414-415, 415, 416 externo, 420 infarto del miocardio, 414, 415 uso, permanente, 415, 416 temporal, 414-415, 415 principios, 413-414 sincronía auriculoventrícular, 413

índice taquicardia de reentrada, 414 técnica de terminación, 414 temporal, 416-420 antes de cardioversión, 428 epicárdico, 419 función diagnóstica, 415 indicaciones, 414-415, 415 terminación de taquicardia de reentrada, 415 transcutáneo, 420 transesofágico, 419-420 transtorácico, 420 transvenoso, 416-419 transcutáneo, 420 transesofágico, 419-420 electrodos con, 419 flúter auricular, 420 transtorácico, 420 transvenoso, 416-419 colocación, 417-418 complicaciones, 418-419 umbral para captura, 413 Mariscos, infección por Vibrio vulnificus, 1768-1769 Mascarilla, ventilación. Véase también No invasora, ventilación con presión positiva, intolerancia, 565 ventilación con presión positiva no invasora en cifoscoliosis, 661 Mason-Likar, sistema de derivaciones, 360 Mastectomía, ECG después de, 366 Mastoiditis, complicaciones que ponen en peligro la vida, 984 Maxilar, sinusitis, complicaciones que ponen en peligro la vida, 984 Máxima, presión inspiratoria, 724, 724 para fuerza de músculos respiratorios, 163-164 y supresión paulatina del ventilador, 724 Máxima, ventilación voluntaria, y supresión paulatina del ventilador, 725 Máximo, índice de flujo espiratorio, medición en asma, 643 Mecánica, ventilación. Véase Ventilador, terapéutica. Meckel, divertículo, resección quirúrgica, 1367 Media, presión sistémica, gasto cardiaco relacionado con, 292 Mediadores. Véase Citocinas. Mediastínico, crujido, en neumomediastino, 199 Mediastinitis por alteración esofágica, 1527 necrosante, después de infección del espacio retrofaríngeo, 980 Medicamentos. Véase Fármaco(s); y fármacos específicos. Médico coordinación del cuidado del paciente en UCI, 22, 13 grupo de transporte, 87 papel del director, en la UCI, 14, 23 programa de administración de calidad total, 31-32 residencia o entrenamiento de miembros en cuidado intensivo, 14 responsabilidad sustitutiva 53-54 retos en el cuidado crítico, 3

sitio en la decisión para suprimir el tratamiento que sostiene la vida, 5-7, 6 valoración del resultado final mediante sistemas de calificación de gravedad de la enfermedad, 68 Medicolegales, problemas. Véase Legales, problemas. Médicos, dispositivos. Véase también Intravasculares, dispositivos, antitaquicardia, 402 cardioversor-desfibrilador implantable, 402 índices de infección relacionados con, 38 Médicos, expedientes. Véase también Documentación, confidencialidad, 54 importancia para la calidad del cuidado, 54 Medida, dosis, inhalador de, en el estado asmático, 644-645 Meissner, plexo, 1340, 1340 Meleney, gangrena, 991, 992, 992, 994 úlcera, 994 Meningitis, 935-941 agentes etiológicos, 936, 936 antibioticoterapia, 799 aséptica, 869 ausencia de síntomas y signos clásicos, 937 y choque séptico, 810, 811 coccidial, paciente con infección por HIV, 869 terapéutica antimicrobiana, 864 complicada por infección de cabeza y cuello, 984 contrainmunoelectroforesis, 938 criptocócica, diagnóstico, 874 paciente con infección por HIV, 869 tratamiento, 874 después de lesión de la cabeza, 937,1492 diagnóstico, 937-938 DNA de herpes simple en LCR, 959 ejemplo de caso, 951-952 epidemiología, 932-937, 936 hallazgos en el líquido cefalorraquídeo, 937 neumocócica, paciente con infección por HIV, 869 paciente con infección por HIV, 862, 869 paperas, 864 presentación clínica, 937 prevención, 941 punción lumbar, 938 quimioprofilaxis de contactos, 941 tratamiento, 938-941 antimicrobianos, 938-940, 938-939 aumento de la presión intracraneal, 940 corticosteroides, 940 infección, por Haemophilus influenzae, 940 neumocócica, 939 medidas coadyuvantes, 940-941 restricción de líquido, 941 tuberculosa, paciente con infección por HIV, 869 vigilancia de la presión intracraneal, 940941 Meningocócica, infección aislamiento, 45 choque séptico, 810 datos físicos, 795-796, 795

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diagnóstico diferencial, 1769-1770 exantema, 937,1769,2769 hemorragia suprarrenal, 1313 prácticas de salud para empleados contra, 45 quimioprofilaxis de contactos, 941 tratamiento, 1769 Meningoencefalitis, 955. Véase también Encefalomielitis. Mental, estado, cambio delirio, 1057-1065. Véase también Delirio, diagnóstico diferencial en paciente de cáncer, 1183 fármacos que causan, 195, 195 psicosis, 1065-1066 Mental, estado, examen delirio, 1057, 2060, 2062 instrucciones para administrar el miniexamen del estado mental, 2060 Meperidina desventajas, 97 tratamiento del dolor, 97-98 Mercaptopurina, toxicidad hepática, 1224 Mesentérica, circulación, 1401-1402. Véanse también Mesentérica, isquemia; Superior, arteria mesentérica. colaterales, 1401 regulación, 1401-1402 Mesentérica, isquemia, 1402-1407 arteriografía, 1403 aspectos anatómicos, 1401 diagnóstico, 1403 ejemplos de casos, 1405-1407 por embolia, 1402 endotoxemia, 258, 258 factores de riesgo, 1402 fisiopatología, 1402 hallazgos de laboratorio, 1403 imagen de resonancia magnética, 1403 importancia del diagnóstico temprano, 1403 no oclusiva, 1403 ejemplo de caso, 1406, 2407 presentación clínica, 1402-1403 tratamiento, 1403-1405 captopril, 1404 derivación aortomesentérica, 1404, 2404 laparotomía, 1404, 2404 papaverina, 1404 restablecimiento de la continuidad intestinal, 1405 valoración intraoperatoria de viabilidad intestinal, 1404 por trombosis, 1402 ejemplo de caso, 1405, 2405 venosa, 1402 ejemplo de caso, 1406-1407, 2407 Mesna en la prevención de cistitis hemorrágica por ciclofosfamida, 1223 Mesocaval, derivación, en hemorragia variceal, 1362,1384 Metabólica, acidosis, 1287-1292. Véase también Acidosis, metabólica. alcalosis, 1292-1293. Véase también Alcalosis, metabólica. encefalopatía, de causa desconocida, 196 Metabólicos, trastornos, ECG en, 366 Metahemoglobinemia, 1621, 1652-1653 azul de metileno en, 1653 bioquímica, 1652

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índice

Metahemoglobinemia (Cont.) características clínicas, 1652 datos de laboratorio, 1652-1653 fármacos y toxinas que la causan, 1652,1653 hereditaria, 1652 tratamiento, 1653 Metanol, intoxicación, 1619, 1641,1642 acidosis metabólica, 1288, 1301, 1302 diferencia osmolal, 1631-1632 ejemplo de caso, 1660-1661 eliminación extracorpórea, 1637 tratamiento, 1289, 1641, 1642 Metástasis a glándulas suprarrenales, 1313 pericardio, 1186 Meticilina, nefritis intersticial relacionada con, 748 Staphylococcus aureus resistentes a, 46. Véase también Staphylococcus aureus, resistente a meticilina. Metileno, azul aumento falso de valores de metahemoglobina por, 1652 contraindicaciones, 1653 metahemoglobinemia, 1653 Metilprednisolona, 1709. Véase también Corticosteroides. potencia glucocorticoide y mineralocorticoide relativa, 1312 Metimazol en tirotoxicosis, 1327, 1328 Metocurina, 109. Véase también Neuromusculares, bloqueadores, fármacos. Metoprolol en infarto del miocardio, 447 Metotrexato, 1710-1711 enfermedades reumáticas, 1710 intratecal, toxicidad, 1222 leucemia de SNC, 1176 metabolismo, 1710 neumonitis por, 1217, 1217, 1700-1701 para profilaxis de enfermedad de injerto contra huésped, 1204, 1208 reacciones adversas, 1710-1711 régimen de dosis, 1710 toxicidad, hepática, 1224 neurológica, 1221, 1222 renal, 1223, 1223 Metronidazol, 765-766 absceso cerebral, 944, 944, 945 actividad antibacteriana clínicamente importante, 765 amibiasis, 862 efectos adversos, 766 farmacología, 765-766 giardiasis, 862 interacciones con otros fármacos, 766 mecanismo de acción, 765 mecanismos de resistencia, 765 paciente neutropénico febril, 833 síndromes de sepsis, 799 Mexiletina. Véase también Antiarrítmicos, fármacos, arritmias, 398 programación de dosis, 400-401 Mezlocilina, 746 insuficiencia renal, 747 Miastenia grave características clínicas, 1096 deterioro respiratorio, 1095-1096 ejemplo de caso, 1099-1100 patogenia, 1095-1096 terapéutica ventilatoria, forma de onda de presión, 571, 574 tratamiento, 1096

Micobacteriana, pericarditis, SIDA, 507 Micofenolato, en inmunosupresión por trasplante mecanismo de acción, 1453 toxicidad, 1451, 1453 Micoplasma, neumonía afección de SNC, 964-965 características clínicas, 965 diagnóstico, 965 características clínicas, 909-911 complicaciones graves, 910 ejemplo de caso, 931-932 radiografía de tórax, 910, 910 terapéutica antimicrobiana, 919, 920 Micóticas, infecciones. Véase también Candidiásicas, infecciones, antimicóticos, 780-787 anfotericina B, 780-783 fluconazol, 786-787 5-fluorocitosina, 783-784 itraconazol, 786 ketoconazol, 784-786 después de trasplante, 1463-1464 mucormicosis rinocerebral, 985 neumonía, paciente con infección por HIV, 861 receptor de médula ósea, 1205, 1210 terapéutica antimicrobiana, 921, 931 paciente con infección por HIV, 873-875 terapéutica antimicrobiana, 863-864, 873-875 paciente neutropénico, 837-841 Aspergillus, 839-841, 840 infecciones por levaduras, 837-839 microorganismos filamentosos, 839841 prevención, 842-843 piel, 1772-1773 terapéutica antimicrobiana en SIDA, 863-864, 873-875 Micótico, aneurisma, 888-889 infección de cabeza y cuello complicada por, 986 microangiopática, 1139-1140, 1163-1167. Véanse también Trombóticas, microangiopatías; Trombótica, púrpura trombocitopénica. Microangiopática, anemia hemolítica, 1139 Microbiana, mutación, 800 Microquimerismo, 1466 Midazolam, 104,104, 1068. Véase también Benzodiacepinas. efectos secundarios, 104 estado epiléptico, 1088 farmacología, 104, 104 sedación, 104 para intubación y ventilación mecánica, 647, 647 Midriasis, fármacos que causan, 1630 Mielitis, 955. Véase también Encefalomielitis. conducta en, 957 paraparesia espástica tropical, 957 por poliomielitis, 957 transversa, causas, 957 lupus eritematoso, 1699 paciente con infección por HIV, 870, 872 Mielografía en lesión de la médula espinal, 1510 Mieloide, metaplasia, disfunción plaquetaria, 1153 Mieloides, factores de crecimiento, en leucopenia, 1143, 1144

Mielopatía subaguda, 870-871 vacuolar, 871-872 Mieloproliferativos, trastornos, 1143-1144. Véanse también Leucemia, Policitemia verdadera; Trombocitosis. Mielosupresión. Véase también Neutropenia. por 5-fluorocitosina, 784 por quimioterapia, 824-825, 1216, 1216 dosis intermitentes comparadas con regímenes intensivos, 825 Miembros, isquemia. Véase también Vasculares, lesiones, en las extremidades, traumatismos que causan, 1484, 15431547 Migrañosas, cefaleas, en lupus eritematoso, 1699 Miliaria, 1774 roja, 1774 Mineralocorticoides. Véase también Corticosteroides. efectos fisiológicos, 1312 potencia relativa de preparados, 1312 sitio del sistema renina-angiotenssna en la regulación, 1312 Miniexamen del estado mental delirio, 1059, 1060 instrucción para administrarlo, lOí; Minnesota, sonda, 1361 Minuto, volumen y supresión paulatina del ventilador, 725-726, 725 factores reversibles que contribuyen a insuficiencia respiratoria, 728 Miocárdica, acidosis, 342-344 disfunción ventricular izquierda, 343, 343, 345 contractilidad choque séptico, 325 disminución que causa choque cardiógeno, 318, 320-321. Véase también Izquierdo, ventrículo, disfunción, sistólica. determinación del sitio en la disfunción ventricular, 335 contusión, 1526 depresión, en choque séptico, 809 Miocárdica, hipoxia, 342, 343 disfunción ventricular izquierda, 342345 Miocárdica, isquemia, 437-455. Véanse también Angina de pecho; Miocardio, infarto, alteraciones de la conducción, 440 arritmias, 440 por cocaína, 1645-1646 tratamiento, 1646-1647 confusión con pericarditis, 507-508 diagnóstico, 437-442 infarto, 440-441 dificultad para identificarla en el paciente en la UCI, 437 disfunción ventricular izquierda, por aumento de la rigidez diastólica, 346-347 disminución de la contractilidad sistólica, 342 tratamiento, 344 durante la supresión paulatina de la ventilación mecánica, 729 ejemplo de caso, 454-455 electrocardiograma, 438-439, 438

índice episodios pasajeros en paciente grave, 342 examen físico, 438 fisiopatología, 437 intubación endotraqueal, 120, 126 respuesta al estrés, 94 signos y síntomas, 437-438 silenciosa, 439-440 tratamiento, 442-446 angina estable, 442 angina inestable, 442-446, 443 angiografía coronaria, 445-446 bloqueadores del canal del calcio, 444, 444 bloqueo beta, 443-444 bomba con globo intraaórtico, 446 fármacos, antiplaquetarios, 444-445 trombolíticos, 445 heparina, 445 narcóticos, 443 nitratos, 442-443 revascularización coronaria, 446 infarto agudo, 446-454. Véase también Miocardio, infarto, tratamiento del episcdio agudo, valoración preoperatoria, 1425-1426 ventricular derecha, 323 Miocardio, infarto. Véase también Miocárdica, isquemia, alteraciones de la conducción, 440 anticoagulación, derrame pericárdico después de, 505 bloqueo de rama, 395, 440 clasificación de Killip, 451, 452 confusión con lesión eléctrica, 1559 choque, 321 depresión del ST, 378, 379 recíproca, 378 deshidrogenasa láctica, 441 después de cirugía, 94 diagnóstico de laboratorio, 440-441 ecocardiografía, 441 electrocardiograma, infarto, inferoposterior, 439 lateral, 439 onda T alta, 381, 382 trastornos que lo simulan, 378 elevación del ST, 376 enfermedad drepanocítica, 1788 evolución de la onda Q, 438, 439 examen físico, 446 por fármacos antineoplásicos, 1219 fibrilación ventricular, 411 fisiopatología, 437 formación de trombo ventricular izquierdo, 449 fosfocinasa de creatina, 440 imágenes con radionúclidos, 441-442 indicaciones para marcapaso, 414, 415 lesión subendocárdica, 379 lupus eritematoso, 1698 mediciones con catéter en arteria pulmonar en, 450-451, 452 y riesgo de cirugía, 1426 sin onda Q, 439 tendencia continua del segmento ST, 360 transaminasa glutámica-oxalacética sérica, 441 tratamiento del episodio agudo, 446-454 afección del ventrículo derecho, 454 angioplastia, 448-449 anticoagulación, 449

aspirina, 449 bloqueadores del canal del calcio, 449 bloqueo beta, 447 choque cardiógeno, 449, 453 diuréticos, 452 fármacos para ventrículo izquierdo insuficiente, 451-453 goteo de nitroglicerina, 449 heparina, 448, 449 hipotensión, 453 infarto en evolución, 449-454 inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, 449 inotrópicos, 452 lidocaína, 450 marcapaso temporal, 454, 454 narcóticos, 446 nitratos, 451-452 sulfato de magnesio, 450 terapéutica trombolítica, 447-448 vigilancia, de arritmias, 450 hemodinámica, 450-451, 451 valoración preoperatoria con antecedentes, 1426 valores de troponina T, 441 ventricular derecho, 322, 439, 454, 463. Véase también Derecho, ventrículo, infarto. Miocardio, riego, imágenes, en infarto del miocardio, 441 valoración preoperatoria, 1426 Miocarditis y pericarditis, síndrome, 1219 Mioglobina. Véase también Mioglobinuria. presencia en orina, 1249 toxicidad para el túbulo renal, 1250 Mioglobinuria diagnóstico, 1249 hallazgos en la orina, 1249 insuficiencia renal, 1250 lesión eléctrica, 1558, 1560 presentación clínica, 1248, 1249 por rabdomiólisis, 1247. Véase también Rabdomiólisis. tratamiento, 1252 Miohemoglobinuria, en insuficiencia renal, patogenia, 1233 Mionecrosis, 992, 997-999. Véase también Gaseosa, gangrena, clostridial, patogenia, 997 presentación clínica, 997-998 terapéutica antimicrobiana, 998 ejemplo de caso, 999 lesión eléctrica, 1560 no clostridial, agente causal, 997 patogenia, 997 presentación clínica, 998 terapéutica antimicrobiana, 998 tratamiento quirúrgico, 998-999 Mioneural (neuromuscular), unión, trastornos, 1095-1096 Miopatía. Véase Músculo(s). Miosis, fármacos que la causan, 1630 Misoprostol, 1712 Mitomicina C síndrome hemolítico y urémico por, 1224 toxicidad, pulmonar, 1217 renal, 1223, 1224 Mitotano, toxicidad neurológica, 1221 Mitoxantrona, toxicidad cardiaca, 1219 Mitral, estenosis, 520-522 causa, 520 datos físicos, 521 fisiopatología, 520-521

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presentación clínica, 521 procedimientos quirúrgicos, 522 tratamiento, 522 valoración diagnóstica, 521-522 Mitral, insuficiencia, 522-524 cardiomiopatía hipertrófica, 516, 517 causa, 522-523, 522 choque cardiógeno por, 321 datos físicos, 523, 524 edema pulmonar, 599 fisiopatología, 523 indicaciones quirúrgicas, 524 presentación clínica, 523-524 soplo, 523, 524 tratamiento, 524 valoración diagnóstica, 524 vigilancia con catéter en arteria pulmonar, 176-177, 176-177 Mitral, válvula, alteraciones anillo que causa insuficiencia, 522-523 cuerdas tendinosas que producen insuficiencia, 522, 522 hojuela que causa insuficiencia, 522, 522, 523 músculo papilar que produce insuficiencia, 522, 522 prolapso insuficiencia mitral en, 523 soplo, 523 reparación, comparada con restitución de la válvula mitral en la insuficiencia, 524 restitución cardiomiopatía hipertrófica, 518 comparada con reparación de la válvula mitral en la insuficiencia, 524 Mitramicina. Véase Plicamicina. Mixedema ECG, 366 ejemplo de caso, 1332-1334 Mixedema, coma, 1323-1325 características clínicas, 1323 complicaciones pulmonares y cardiovasculares, 1323-1324 datos de laboratorio, 1324 diagnóstico, 1323 factores precipitantes, 1323 tratamiento, 1324-1325 corticosteroides, 1324 cuidado de apoyo, 1324-1325 determinación de la eficacia, 1325 hormonas tiroideas, 1324 Mixto, tejido conjuntivo, enfermedad, 1702 Mobitz tipo 1, bloqueo, 396 Mobitz tipo II, bloqueo, 384, 396 artefactos del ECG que lo simulan, 362, 363 bloqueo bifascicular, 363, 364 caída de QRS en, 362, 364 terapéutica con marcapaso, 396 Molusco contagioso, en infección por HIV, 1772 Monoaminooxidasa, inhibidores, inhibidores de la recaptación de serotonina combinados con, 1657-1658 Monobactámicos, 752, 753 Mononeuropatía, 1094. Véase también Periféricos, nervios, múltiple, 1094 paciente con infección por HIV, 871 Morados, dedos de los pies, síndrome, 1765

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índice

Moraxella calarrhalis, terapéutica antimicrobiana, 920 Mordeduras arañas. Véase Arañas, mordedura, serpientes. Véase Serpientes, mordedura, transmisión de rabia, 963 Morfina angina inestable, 443 efectos, adversos, 97 hemodinámicos, 97 respiratorios, 97 farmacología del uso intravenoso, 96 insuficiencia cardiaca, 352 sedación de asmáticos para intubación y ventilación mecánica, 647, 647 tétanos, 1036, 1037 tratamiento del dolor, 96, 97 uso raquídeo en el tratamiento del dolor, 100,102 Moribundo, paciente. Véase también Muerte, atención de la aflicción, 6-7 cambio de los objetivos del tratamiento de curación a comodidad, 6, 8 cuidado compasivo cuando se rechaza o retira la terapéutica de apoyo para la vida, 7 determinación para el paciente específico, 5-6 toma de decisiones para el tratamiento precedente para sostén de la vida, 5-6, 6. Véase también Rechazo o retiro de la terapéutica para sostén de la vida. Moricicina. Véase también Antiarrítmicos, fármacos, arritmias, 398 programación de dosis, 400, 401 Mortalidad, probabilidad, modelo. Véase MPM. Mosquitos transmisión, del dengue, 1042, 1052 fiebre amarilla, 1042, 1051 Motilidad, Véase Digestivo, tubo, motilidad. Motor, sistema enfermedad de neurona motora, alta, 1091-1093 baja, 1091, 1093-1094 función neuromuscular, 1091-1092. Véanse también Neuromusculares, trastornos; Neuromuscular, función. Motor, vehículos, accidentes, partes del cuerpo que se lesionan, 1479, 1480 Movimiento, trastornos, fármacos que los causan, 1628,1630 MPM, 65. Véase también Gravedad de la enfermedad, sistemas de calificación, estimados diarios del pronóstico, 65 variables incluidas, 63, 64 Mucomyst, 1640-1641, 1661 Mucormicosis, rinocerebral, 985 Mucosa daño por quimioterapia para cáncer, 826, 826 determinación del riego por tonometría gástrica, 1612-1613 infección, fármacos antineoplásicos que la causan,1216 prevención en paciente neutropénico, 843 necrólisis epidérmica tóxica, 1757

Muerte. Véase también Moribundo, paciente, cerebral, 53, 53, 1473-1474. Véase también Cerebral, muerte, confirmación electroencefalográfica, 1113 criterios clínicos para, 1111-1113 lactantes y niños, 1114 definición, 1111 determinaciones, 53 estudios del flujo sanguíneo cerebral en, 1113-1114 legislaciones que la definen, 1111 neurológica, 1473-1474 pruebas confirmadoras para el diagnóstico, 1113-1114 rechazo y retiro de la terapéutica que sostiene la vida, 275-281. Véase también Rechazo y retiro de la terapéutica que sostiene la vida, súbita. Véase Súbita, muerte. Muerto, espacio, fracción, 149-150 paciente normal, 149 procesos patológicos que lo incrementan, 149 Múltiple, disfunción orgánica, síndrome, 244. Véase también Múltiple, insuficiencia orgánica. Múltiple, eliminación de gas inerte, técnica, en embolia pulmonar, 471 Múltiple, insuficiencia orgánica, 243-270 agresiones que la causan, golpe único comparado con múltiples golpes, 253-254, 254 antecedentes históricos como entidad, 244 APACHE II, criterios, para insuficiencia de órganos específicos, 246, 246 características clínicas, 252-254, 255 causas de disfunción de órgano de nuevo inicio, 254 datos de incidencia, 248-249, 248 definición, 245-247 disfunción de órgano específico, criterios APACHE II, 246, 246 efecto en el resultado final, 252-254, 252 frecuencia, 252, 252 y patogenia, 246 efecto del choque, 329 ejemplo de caso, 267-270 epidemiología, 247-251 equivalencia de órgano, 246 etapas, 254, 255 factores de riesgo de desarrollo, 248250, 250 frecuencia de disfunción de órgano específico, 252, 252 insuficiencia renal, resultado final relacionado con, 251-252 modelo relacional de interacciones de órganos, 247, 248, 263 sumativo de afección de órganos, 247, 247 opciones de tratamiento y prevención, 267, 268 patogenia, 250, 255-267, 256 cascada de adherencia de neutrófilos, 262, 262 control del huésped de endotoxemia sistémica, 256-260 deterioro de fagocitos mononucleares hepáticos, 257-258

eicosanoides de la vía, ciclooxigenasa, 264 lipooxigenasa, 264 factor activador de plaquetas, 263264, 263, 265 importancia de disfunciones de órgano específico, 246 lesión oxidante, 262, 262 mecanismos relacionados con la sepsis, 256 mediadores lípidos, 263-266 papel de las interleucinas, 261, 262263 periodos bimodales de riesgo inmunológico, 266, 267 redundancia de señal y convergencia de mediadores, 266 respuestas de citocina y de segundo mensajero inducidas por citocina, 260-263 sitio del, óxido nítrico, 262, 266 tubo digestivo en la facilitación de endotoxemia endógena, 258, 258 translocación bacteriana, 259, 259, 259 vías bidireccionales de mediadores, 266 resultado final, efectos de la disfunción de órgano específico, 252-254, 252 riesgo de mortalidad y número de órganos disfuncionales, 248, 249 sepsis, 249-250, 256-266, 256 simulación de trastornos, 255 síndrome de, insuficiencia respiratoria del adulto, mortalidad relacionada, 250 respuesta inflamatoria sistémica, 244 sinergismo de cambios fisiológicos que alteran el aporte de oxígeno celular, 266 papel del factor de necrosis tumoral, 260-261, 260, 261 Múltiple, mieloma disfunción plaquetaria, 1154, 1159 hipercalcemia, 1192 trastornos de la coagulación, 1159 Múltiple, traumatismo. Véase Traumatismo, prioridades en lesiones de múltiples sistemas. Muñeca, ojos, 1107 lesiones de la cabeza, 1495 Murray, calificación de la lesión pulmonar, 66 Murray, Valley, encefalitis aspectos clínicos, 962 epidemiología, 961, 961 Muscular, distrofia, 1096-1097 Músculo(s) afección por hipertermia maligna 18161818 biopsia, hipertermia maligna, 1817 paciente con infección por HIV, 871, 873 polimiositis-dermatomiositis, 1700 bloqueadores neuromusculares que causan miopatía, 648 características clínicas de trastornos que los afectan, 1096 causa de trastornos que lo afectan, 1096 debilidad, por bloqueadores neuromusculares, 107-108 e insuficiencia respiratoria, 627

índice distrofias, 1096-1097 enfermedad drepanocítica, 1792 fármacos que afectan el tono, 1628, 1630 intestino delgado y colon, 1340-1341 mionecrosis, 997-999. Véase también Gaseosa, gangrena, paciente con infección por HIV, 871, 873 polimiositis, 1700 rabdomiólisis en traumatismos, 1247-1257. Véase también Rabdomiólisis. daño muscular isquémico adicional, 1251 respiratorios. Véase Respiratorios, músculos, rigidez, diagnóstico diferencial, 1035, 1035 tétanos, 1034 síndrome de compartimiento, 1541-1542. Véase también Compartimiento, síndrome. Mutaciones, microbianas, 800 Mutismo acinético, 1104,1105 Mycobacterium avium, complejo, enfermedad diagnóstico, 860 en infección por HIV, 860 tratamiento antimicrobiano, 864 manifestaciones clínicas, 860 profilaxis primaria, 860 tratamiento, 860 Nadadores, imagen radiológica, 1510 Naegleria, meningoencefalitis, 967 Nafcilina, en endocarditis infecciosa, 885, 886 Naloxona envenenamiento con alteración del estado mental, 1623, 1625 intoxicación opioide, 1653 lesión de la médula espinal, 1513 precauciones en su uso, 97 sobredosis de narcóticos, 1629 tratamiento de la hipotensión en el choque séptico, 817 Narcóticos infarto del miocardio, 446 supresión de la respuesta de estrés, 110 toxídrome por, 1629 tratamiento del dolor, 95-98 administración, intramuscular, 95 intravenosa, 95-96 raquídea, 100, 102,102 analgesia controlada por el paciente, 96 venoclisis basal de narcóticos con, 96 elección del fármaco parenteral, 96-98, 96 fentanilo, 96, 97. Véase también Fentanilo. hidromorfona, 96, 97 meperidina, 97-98 morfina, 96, 97. Véase también Morfina, sufentanilo, 98 uso epidural, 98-100, 98 Nasoduodenal, sonda, para nutrición entérica, 237 Nasogástrica, sonda aspirado, en hemorragia digestiva alta, 1452 desplazamiento, 238 para nutrición entérica, 237 paciente con, múltiples lesiones, 1484 ventilador, 692 relacionada con neumonía, 691, 692

Nasotraqueal, intubación, 123. Véase también Endotraqueal, intubación, anestesia para, 123 apnea del sueño, 678 contraindicaciones, 123 técnica, 123 ventajas y desventajas, 123 Natación. Véanse Buceo; Casi ahogamiento. Náuseas, diagnóstico diferencial en paciente de cáncer, 1183 Nebulizadores, reservónos, multiplicación de bacterias en, 42 Necrosante, enteritis, 1016-1017 diagnóstico, 1017 diferenciación de la enterocolitis necrosante del recién nacido, 1017 fisiopatología, 1016-1017 presentación clínica, 1017 tratamiento, 1017 Necrosante, enterocolitis diferenciación de la enteritis necrosante, 1017 leucemia aguda, 1177 Necrosante, fasciítis, 994-997. Véase también Fasciítis necrosante. Nefritis bacteriana focal, 1003-1004 absceso, 1004 intersticial, 1232 meticilina asociada con, 748 tubulointersticial aguda, 1238 Nefropatía epidémica, 1045-1045 Nefrostomía obstrucción urinaria, 1197 percutánea, 1597-1598 cuidado después del procedimiento, 1598 indicaciones y selección del paciente, 1597 resultados y complicaciones, 1598 técnica, 1597-1598 Negativa, fuerza inspiratoria. Véase Máxima, presión inspiratoria. Negativo, valor de predicción, 1423, 1423 Negra, viuda, araña, 1659 Neisseria meningitidis, meningitis por, 936, 936. Véanse también Meningitis; Meningocócica, infección. Nervio(s), periférico(s). Véase Periféricos, nervios. Nervioso, sistema. Véanse Cerebro; Central, sistema nervioso; Neurológicos, trastornos; Espinal, médula. Netilmicina. Véase Aminoglucósidos. Neumática, vestimenta antichoque, paciente traumatizado hipotenso, 1483 Neumococos. Véase Streptococcus pneumoniae. Neumomediastino asma, 642 crujido mediastínico en, 199 después de traqueostomía, 128 patogenia en la terapéutica con ventilador, 197, 197. Véase también Barotrauma. Neumonectomía ECG después de, 366 valoración preoperatoria del riesgo, 1429 Neumonía, 907-932 adquirida en la comunidad, 907-922 agentes causales, 907, 908 características clínicas y radiológicas, 909-913

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clasificación de la presentación clínica, 909 diagnóstico, 913, 915-919 ejemplo de caso, 930-932 eliminación de secreciones respiratorias, 922 enfermedad de los legionarios, 911, 933, 917, 919 fiebre Q, 912, 919 fisiopatología, 909 infección, bacteriana aguda, 909, 930, 916, 919, 920-923 crónica, 913, 917-919 por Mycoplasma pneumoniae, 909-911, 930,917 por Pneumocystis carinii, 912, 917 infecciones atípicas, 909-911, 911, 916917, 919-920 patogenia, 908-909 psitacosis, 911, 919 sitio de la aspiración en la, 908, 912-913, 917, 919 terapéutica, antimicrobiana, 919-922, 921 de apoyo, 921-922 viral, 912, 932 asma, 641 por aspiración, 912-913 absceso pulmonar relacionado con, 912, 913 diagnóstico del agente causal, 917 embarazo, 1732, 1733 empiema y, 913, 934 prevención, 925-926 terapéutica antimicrobiana, 919 variedad de presentaciones clínicas, 913 atípica, 909-911, 919-920 bacteriana, datos físicos, 909 diagnóstico, 916 hallazgos radiológicos, 909, 930 presentación clínica, 909 terapéutica antimicrobiana, 919, 920-921 características clínicas y radiológicas, 909913 enfermedad, de los legionarios, 911, 933 relacionada con aspiración, 912-913, 934 fiebre Q, 912 infección, bacteriana aguda, 909, 910 crónica, 913 por Mycoplasma pneumoniae, 909-911, 930 por Pneumocystis carinii, 912 psitacosis, 911 viral, 912, 932 citomegalovirus, 860-861 , después de trasplante de médula ósea, 1205,1210 diagnóstico, 861 paciente de trasplante, 927 SIDA, 860-861 terapéutica antimicrobiana, 931 clamidial, 911, 919 complicada por sepsis, 799 antibioticoterapia, 799 crónica, características clínicas, 913 causa, 917, 917 diagnóstico, 917-919 manifestaciones extrapulmonares, 918919 terapéutica antimicrobiana, 920, 921 tuberculosis, 917-919, 938. Véase también Tuberculosis.

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índice

Neumonía (Cont.) después de trasplante de médula ósea, 1205-1206, 1205-1206, 1209-1211 causas no infecciosas, 1205, 1206 citomegalovirus, 1206, 1210 conducta diagnóstica, 1209-1210 ejemplo de caso, 1211-1212 microorganismos que la causan, 1205, 1205 presentación clínica, 1205-1206 tratamiento, 1210-1211 diagnóstico, biopsia de pulmón, 919 diferencial, 915 enfermedad, de los legionarios, 917 nosocomial, 924 examen del esputo, 916 infección, adquirida en la comunidad, 913-919 bacteriana aguda, 916 crónica, 917-919 por micoplasma, 917 relacionada con aspiración, 917 insuficiencia cardiaca congestiva, 913 Pneumocystis carinii, 917 primera etapa, 915 tuberculosis, 917 embarazo, 1732, 1734,1736 bacteriología, 1736 enfermedad drepanocítica, 1786 escape capilar en el pulmón contralateral, 595 fiebre Q, 912, 919 fisiopatología, 909 infiltrado pulmonar en el huésped inmunocomprometido, 926930. Véase también Inmunocomprometido, huésped, lobular, insuficiencia respiratoria hipoxémica, 594-595, 612. Véase también Respiratoria, insuficiencia, hipoxemia. tratamiento, 613 mecanismos de defensa de las vías respiratorias contra, 694 por metotrexato, 1700-1701 nosocomial, 215-216, 683-714, 801, 802, 922-926. Véase también relacionada con ventilador, más adelante, causas microbianas, 923, 923 cirugía relacionada con, 689 diagnóstico, 216-217, 924 diferencias de la infección adquirida en la comunidad, 922 efecto de la profilaxis de la úlcera por estrés, 43, 691 factores predisponentes, 689, 690 guías para prevención, 42 incidencia, 684-685, 684, 685 medicamentos relacionados, 690-691 paciente con infección por H1V, 861 patogenia, 215-216, 923-924 prácticas de control de la infección para, 925, 926 prevención, 216, 708-713, 709, 925-926 paciente con ventilación mecánica, 633 prácticas de control de infección, 709710, 709. Véase también Ventilador, terapéutica, prácticas de control de infección.

relacionada con el equipo para terapéutica respiratoria, 41, 43 terapéutica antimicrobiana, 924-925, 925 efecto de la profilaxis, 43 paciente, con infección por HIV, 861 neutropénico febril, 828 con trasplante, 1464-1466, 1465 patogenia, enfermedad nosocomial, 923924, 923 infección adquirida en la comunidad, 908-909 Pneumocystis carinii, 855-859, 912. Véase también Pneumocystis carinii, infección, neumonía, quemaduras, 1577 relacionada con el ventilador, 41, 43, 683714. Véase también nosocomial antes, agentes causales, 688-689, 688-689, 704705 análisis multivariado para estimar la mortalidad, 686, 687 antibióticos vinculados con, 690, 697-698 colonias de bacterias gástricas en la tráquea y, 694-695 costos asociados, 688 definición, 683 diagnóstico, 216, 695-703 cultivo cuantitativo del aspirado endotraqueal, 701-702, 703 ejemplo de caso, 713-714 especímenes protegidos distales obtenidos en forma no broncoscópica, 702-703 estrategias empíricas comparadas con invasoras, 695 técnica broncoscópica, 698-703 espécimen por cepillado protegido, 698-700, 699, 700 y lavado broncoalveolar combinados, 701, 702 lavado broncoalveolar, 700-701, 701 con terapéutica antimicrobiana previa, 697-698, 697 valoración clínica sola, 698 ejemplo de caso, 713-714 epidemiología, 683-689 estrategias de valoración clínica empíricas comparadas con invasoras, 695 estudios de casos de control para valorar la mortalidad, 687, 687 factores predisponentes, 689-693, 690 gramnegativos comparados con grampositivos y mortalidad, 685-686 incidencia, 684-685, 684, 685 mortalidad, 684, 685-688, 686, 687 patogenia, 215-216, 693-695, 694 y posición del paciente, 710 posoperatorio, 689 prevención, 216, 708-713, 709 aspiración de secreciones bucofaríngeas, 711 camas oscilantes y giratorias, 710, 710 descontaminación digestiva selectiva, 712-713, 712 posición del paciente, 710 prácticas de control de infección, 709710, 709. Véase también Ventilador, terapéutica, prácticas de control de infección.

profilaxis con antibióticos, 711-712, 712 ventilación no invasora como método alternativo, 710 profilaxis de úlcera por estrés relacionada con, 690 relacionada con, el equipo, 693, 693 reintubación de la sonda endotraqueal, 691-692 sonda nasogástrica, 691, 692 el tipo en cama, 710, 710 el tipo de sonda endotraqueal, 691, 691 sinusitis relacionada con, 693 terapéutica antimicrobiana, 703-708 acciones antibacterianas intrínsecas, 706-707, 707 agentes causales que se aislan más comúnmente que influyen en la elección de fármacos, 704705 basada en el examen directo de secreciones pulmonares, 706 consideraciones farmacocinéticas, 708 enfermedades subyacentes que influyen en la, 705 factores que contribuyen a la selección óptima, 704 infección de inicio temprano comparada con la de inicio tardío, 705-706, 706 influencia de la duración de la ventilación mecánica, 705, 705 monoterapia comparada con biterapia, 707-708 terapéutica antimicrobiana previa, 705, 706 terapéutica empírica, 704 uso profiláctico, 711-712, 712 valoración de estrategias actuales, 703-704 tiempo de hospitalización relacionado con,688 traqueobronquitis y pronóstico, 696 síndrome idiopático, 1205,1206 receptor de médula ósea, ejemplo de caso, 1211-1212 tratamiento, 1210-1211 terapéutica antimicrobiana, 919-920, 921 enfermedad, atípica, 919-920 nosocomial, 924-925, 925 relacionada con aspiración, 9! 9, 925, 925 infección, bacteriana, 919, 920-921 aguda, 919, 920-921 crónica, 920, 921 SIDA, 865-866 terapéutica con ventilador en, 734 viral, 912, 972 agentes causales, 912 características clínicas, 912 radiografía de tórax, 912, 932 Neumoperitoneo, 211. Véase también Barotrauma. patogenia en la terapéutica con ventilador, 197, J97 Neumotorax abierto, 1521-1522, 1522 fisiopatología, 1521 tratamiento, 1522, J522 bloqueo intercostal, 103 debido a lesión inducida por venlilador, 132

índice después, del cateterismo de arteria pulmonar, 209 de traqueostomía, 128 diagnóstico, 199, 200 efectos electrocardiográficos, 365 extracción de la sonda torácica, 1612 fibrosis pulmonar, 667 hallazgos radiológicos, 199, 200-203 hemoneumotórax simple, 1528 inserción de catéter en el espacio pleural, 1612 intoxicación por fármacos que causan, 1624 masivo con lesión de vías respiratorias, 1524 neumonía por Pneumocystis carinii, 855, 855 patogenia terapéutica con ventilador, 197, 297. Véase también Barotrauma. signos clínicos, 199 a tensión, 1520-1521 descompresión con aguja, 1521, 2522 diferenciación del taponamiento cardiaco, 1522 fisiopatología, 1520-1521 inserción de sonda torácica, 1521, 2522 radiografía de tórax, 199 tratamiento, 1521 valoración en paciente traumatizado, 1481 Neural, conducción, estudios, en trastornos neuromusculares, 1093 Neurales, redes, 72-73 determinación del pronóstico, 73 Neurocirugía, antibióticos profilácticos, 742 Neurógeno, choque disminución del retorno venoso, 323324 fisiopatología, 299, 326 Neurógeno, edema, 1413 Neuroléptico, síndrome maligno, 797, 1626, 1818-1820 ejemplos de casos, 1820 fisiopatología, 1818 presentación clínica, 1818-1819,1819 tratamiento, 1819-1820,1820 Neurológica, insuficiencia, criterios APACHE II, 245 Neurológico, estado, valoración en paciente con traumatismo múltiple, 1483-1484 Neurológico, examen compresión de médula espinal, 1189 depresión de la conciencia, 1105-1108 movimientos oculares, 1107 patrón de respiración, 1107-1108,1107 respuesta a estimulación externa, 1106 respuestas, motoras, 1106 pupilares, 1106-1107 encefalomielitis, 956 lesión de la cabeza, 1495 vigilancia continua del paciente, 14971498 lesión de, médula espinal, 1509, 2509 nervio periférico, 1542 muerte cerebral, 1111-1113 pruebas de reflejos bulbocavernosos, 2509 Neurológicos, trastornos. Véanse Cerebro; Central, sistema nervioso.

Neuromuscular, sistema disfunción, 1092-1099,1093. Véase también Neuromusculares, trastornos, factores reversibles en la falla de la liberación de la ventilación mecánica, 728, 728 insuficiencia respiratoria relacionada con, 1091-1100 cese de la ventilación mecánica y, 723 mediciones de la función respiratoria en, valoración de la supresión paulatina, 724-725, 724 capacidad vital, 724-725 costo de oxígeno de la respiración, 725 presión, inspiratoria máxima, 724, 724 de oclusión de las vías respiratorias, 724 ventilación voluntaria máxima, 725 respiración, 1092 Neuromusculares, bloqueadores, fármacos, 108-109, 109. Véanse también fármacos específicos, y control de la presión intracraneal, 1498 durante la terapéutica con ventilador, 107-109, 583 intubación endotraqueal, 122 miopatía por, 107, 648 paciente grave, 107-109 sedación de asmáticos para ventilación mecánica, 647-648 tétanos, 1036,1036 y vigilancia del paciente con lesión en la cabeza, 1498 vigilancia de la profundidad del efecto, 108 Neuromusculares, trastornos, 1091-1100, 1093 características clínicas, 1093 desaturación nocturna de oxígeno, 674 diagnóstico, 1097 electromiografía, 1093 insuficiencia respiratoria, botulismo, 1096 cuadriplejía, 1092 distrofia muscular, 1096-1097 esclerosis lateral amiotrófica, 1094 hemiplejía, 1092 miastenia grave, 1095-1096 polineuropatía de la enfermedad crítica, 1094-1095 poliomielitis, 1093-1094 síndrome de Guillain-Barré, 1094 líquido cefalorraquídeo, 1093 miopatías, 1096-1097 nervios periféricos, 1094-1095. Véase también Periféricos, nervios, neurona motora alta, 1092-1093 neurona motora baja, 1093-1094 tirotoxicosis, 1326 trastorno respiratorio. Véase también Respiratorios, músculos, aporte de apoyo respiratorio, 1098-1099 apoyo respiratorio crónico, 1099 con asma concurrente, 1098-1099 ejemplo de caso, 1099-1100 factores precipitantes, 1097 tratamiento, 1097-1099 valoración de la necesidad de apoyo respiratorio, 1097-1098 unión mioneural, 1095-1096

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Neuropsiquiátrico, examen, en delirio, 1059, 2060,2062 Neuropsiquiátricos, trastornos, 1057-1070. Véase también Psiquiátricos, trastornos. Neurosífilis, paciente con infección por HIV, 870 tratamiento, 867 Neurotmesis, 1543 Neurotransmisores en encefalopatía hepática, 1375 Neutrófilos cuenta absoluta, 824, 825 disminución. Véase Neutropenia. examen, fecal microscópico para, 1011 del frotis sanguíneo en la anemia, 1135 moléculas de adherencia e insuficiencia orgánica, 262, 262 preparación de concentrado para transfusión, 1123 riesgo de infección relacionado con la cifra absoluta, 824, 825 transfusión, aloinmunización, 1123 efectos secundarios, 1123 indicaciones, 1122 leucemia aguda, 1174 Neutropenia, 1142-1143. Véase también Inmunocomprometido, huésped, aislada, 1143 después de hemodiálisis, 1259 examen de la médula ósea, 1135 factores estimulantes del crecimiento del colonias mieloides en, 1143, 1144 fármacos que la causan, 1143,1143 fiebre en paciente con, 827-835. Véase también Cáncer, quimioterapia, biopsias, 831 clasificación basada en el riesgo de complicaciones, 831 criterios para episodio relacionado con infección, 827 después de terapéutica antibacteriana profiláctica, 842 diagnóstico, 827-831, 829 ejemplo de caso, 843-845 enterocolitis por Clostridium difficile, 836 factores que predicen bacteriemia, 827 hallazgos físicos, 828, 829 infecciones micóticas, 837-841 Aspergillus, 839-841 levaduras, 837-839 microorganismos filamentosos, 839841 infecciones de las mucosas bucofaríngea y esofágica, 835-836 infecciones perirrectales, 837 infecciones relacionadas con catéter, 841-842 interrogatorio, 827, 829 investigación radiológica, 831 leucemia aguda, 1173-1174 terapéutica antimicrobiana empírica, 832-835, 832-834 anfotericina B, 834 cefalosporinas de tercera generación, 832, 833 combinaciones de lactámicos beta dobles, 833 consideraciones que influyen la elección del régimen, 833, 833 duración óptima, 835

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índice

Neutropenia, fiebre en paciente con, terapéutica antimicrobiana empírica (Cont.) persistencia de la fiebre, 834, 834 regímenes de monoterapia comparados con combinados, 832-833 tiempo hasta la respuesta, 834 vancomicina, 833, 834 tiflitis, 836-837 valoración del, laboratorio, 828 riesgo, 827, 831-832 infecciones virales, 843 por, ganciclovir, 771-772 penicilina, 748 quimioterapia, 824-825, 1216,1216 duración, 824 patrón de disminución, 824 sulfonamidas, 762 prevención de infecciones, 842-843 profilaxis, antibacteriana, 842 antimicótica, 842-843 antiviral, 843 recuperación después de la quimioterapia, 824-825 transfusiones de granulocitos, 1143 como urgencia, 1142 Nevirapina terapéutica de la infección por HIV, 853 toxicidad, 853, 854 Nifedipina. Véase también Calcio, bloqueadores del canal, en angina inestable, 444, 444 Nikolsky, signo necrólisis epidérmica tóxica, 1757 pénfigo vulgar, 1760 Nimodipina. Véase también Calcio, bloqueadores del canal, en hemorragia subaracnoidea, 1077 Niños, muerte cerebral, 1114, 1473 paludismo, 1024 tratamiento del paludismo cerebral, 1028 síndrome hemolítico y urémico, 1163 taquicardia de la unión acelerada, 409 Nistagmo en el envenenamiento, 1628 Nistatina en candidíasis, 863 Nitratos. Véase también Nitroglicerina, angina inestable, 442-443 infarto del miocardio, 448, 449 para ventrículo izquierdo en insuficiencia, 451-452 insuficiencia cardiaca, 352 Nítrico, óxido embolia pulmonar, 483-484 e hipercapnia permisiva, 610 patogenia de la insuficiencia, orgánica en sepsis, 262, 263-266 renal, 1233 producción, 264-265 síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, 610 síndromes de corazón derecho, 465 supresión de la inhalación para transporte en el hospital, 87 Nitrógeno. Véase también Gaseosas, burbujas, enfermedad, dióxido, en el humo de chimeneas caseras, 1567 efecto del oxígeno hiperbárico, 1829, 1830 equilibrio. Véase también Nutricional, terapéutica, enfermedad crítica, 226, 228 traumatismos, 226

pérdidas en paciente grave, 230-231 restitución, 230-231 principio de la descompresión para eliminarlo, 1286 Nitroglicerina. Véase también Nitratos, en angina inestable, 442-443 disfunción ventricular izquierda, 346 edema pulmonar cardiógeno, 599 infarto del miocardio, 449, 451-452 hipotensión, 453 vasopresina combinada con, en hemorragia variceal, 1360, 1381 Nitroprusiato en disección aórtica, 537, 538 disfunción ventricular izquierda, 346 infarto del miocardio, 451-452 insuficiencia, aórtica, 520 cardiaca, 352 preeclampsia, 1728, 1729 envenenamiento por cianuro, 1648 reacción, 1301 Nitroso, óxido, paciente grave, 107 Nitrosoureas, toxicidad hepática, 1224 neurológica, 1221 pulmonar, 1216,1217 renal, 1224 No esferoides, fármacos antiinflamatorios, 1711-1712 disfunción plaquetaria por, 1153 insuficiencia renal por, 1238 síndrome de SNC en el lupus eritematoso por, 1699 no invasora, 561-566. Véase también No invasora, ventilación con presión positiva. No invasora, ventilación con presión negativa, 562 en cifoscoliosis, 661 No invasora, ventilación con presión positiva, 561-566 cambios en el patrón respiratorio y disnea por, 562 características cardinales, 562 cifoscoliosis, 661-662 complicaciones, 565 después de extubación, 732 desventajas comparada con la ventilación invasora, 661 diferencias con la ventilación mecánica, 562 edema pulmonar, 599-600 contraindicaciones, 599, 600 ejemplo de caso, 565-566 elección de la modalidad, 562-563, 563 enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 564, 564 estado asmático, 646 factores técnicos, 563 fibrosis pulmonar, 667 indicaciones, 563-565, 564, 573 insuficiencia respiratoria crónica agudizada, 628-629 después de supresión de ventilación mecánica, 634 insuficiencia respiratoria hipoxémica, 564, 565 justificación, 561 liberación de la ventilación mecánica, 565

mejoría de los gases en sangre arterial, 561-562 neumonía nosocomial relacionada con, 710 objetivos, 561 presión positiva continua de las vías respiratorias, 562. Véase también Continua, presión positiva de las vías respiratorias, reducción de la carga de trabajo respiratorio por, 562 SIDA, 875 técnicas y aparatos, 562-563, 563 tratamiento inicial a la cabecera, 563 ventajas sobre la ventilación invasora, 661 No reanimar, orden 275-281. Véase también Rechazo y retiro de la terapéutica que sostiene la vida, No soltarlo, fenómeno, 1557 No tiroidea, enfermedad, 1321-1322 definición, 1321 ejemplo de caso, 1332-1333 tratamiento con hormona tiroidea, 1322-1323,1323 valoración de la función tiroidea, 1322, 1322 Nocardiosis, terapéutica antimicrobiana, 931 Nomograma para intoxicación por salicilatos, 1656, 1657 Rumack-Matthew, 1639, 7640, 1661 Noradrenalina. Véase también Catecolaminas. anafilaxis, 1749-1750 choque séptico, 815, 816, 816 y corazón desnervado, 1461 embolia pulmonar, 484 extravasación, 1766 Norwalk, agente, 1014 diagnóstico, 1014 Nosocomiales, infecciones, 37-47. Véanse también Infección(es), nosocomiales; Infecciones, control. Nuclear, medicina. Véase Radionúclidos, imágenes, ribonucloproteína, anticuerpos, 1706 Nucleósidos, análogos infección por HIV, 853 toxicidades, 853, 854 Nutricional, estado, cambios en paciente grave, 227-228 cambios metabólicos en el catabolismo, 227-228 metabolismo de, los carbohidratos, 227-228 grasas, 228 pérdida y restitución de tejido, 226227 Nutricional, terapéutica, 225-241 aspiración durante la alimentación entérica, 214 cálculo de las necesidades de energía, 228-230, 230 complicaciones, 213-215 composición de suplementos, 231-233 agua y electrólitos, 232-233, 233 carbohidratos, 231 lípidos, 231 proteínas, 231-232 choque séptico, 818 conducta clínica, 230-233 direcciones futuras, 239

índice efectos, de la dieta en el sistema inmunitario, 235 perjudiciales del exceso de calorías, 230 ejemplo de caso, 239-241 embarazo, 1737 enfermedad hepática, 239, 1374 encefalopatía hepática, 1376 entérica, apoyo prolongado, 234-235 aspiración en la, 214, 235 comparada con el resultado final de la nutrición parenteral, 233-236 complicaciones, 235 diarrea, 1345 efecto inmunológico, 234, 235 gama de productos, 236, 236 método de suministro, 238, 238, 240 programación de la administración, 238 sonda de, gastrostomía para, 237 yeyunostomía para, 237 sondas nasogástrica y nasoduodenal para, 237 tipos de sondas, 237 ventajas, 234 y equilibrio de grasa, 227 grupo para, 238-239 hipercapnia por, 214 insuficiencia, renal, 239,1242 respiratoria, 239 crónica agudizada, 632 relacionada con la supresión paulatina, 239 lesión de, la cabeza, 1501 médula espinal, 1512 método de Fick del gasto de energía en reposo, 190 organización de servicios en el hospital, 238-239 paciente quirúrgico, 1412 pancreatitis, 1395 parenteral, catéteres para, 237 comparada con el resultado final de la nutrición entérica, 233-235 cálculos biliares inducidos por, 1349 control de la hiperglucemia, 237 efectos inmunitarios, 234 embarazo, 1737 estudios del resultado final, 233 gama de productos, 233, 236 hepatopatía por, 214,1349,1349,1350 hipernatremia, 237 infecciones, 233, 237 prácticas de control de infecciones, 237 pancreatitis, 1395 sitio para colocación del catéter, 237 complicaciones, 213-215 diarrea, 237 ejemplo de caso, 239-241 trasplante de médula ósea, 1207 y pérdida y restitución tisular, 226-227 prevención de úlcera por estrés, 213 prueba de beneficio en los resultados finales, 225 restitución de la pérdida de nitrógeno, 226-227, 230-231 con restricción de líquido, 232 tratamiento de quemaduras, 1587-1590 mezcla de nutrientes, 1588 necesidades de vitaminas y minerales, 1589 requerimientos de proteínas, 15881589, 1588

vía de administración del apoyo nutricional, 233-236 vigilancia durante la, 237 Nutricionales, trastornos. Véase también Malnutrición. complicaciones del apoyo nutricional, 213-215 enfermedad hepática, 1374 malnutrición de proteínas y energía, 225 Obesidad apnea del sueño, 673, 676 y atelectasia posoperatoria, 1415 volúmenes pulmonares, 658, 659 Occidental, encefalitis equina aspectos clínicos, 962 epidemiología, 961 Octreótido, en hemorragia variceal, 1382 Oculares, movimientos coma, 1107 de muñeca, 1107 Odontoide, fractura, 1506, 1507 clasificación, 1507 Ogilvie, síndrome, 1343-1344, 1344 complicaciones, 1344 diagnóstico, 1344,1344 trastornos médicos asociados, 1343-1344 tratamiento, 1344 Oído, toxicidad por aminoglucósidos, 756 eritromicina, 767 vancomicina, 760 Ojo manchas de Roth, 884 paciente con anticoagulación antes de la operación, 1160 OKT-3, en inmunosupresión en trasplantes, 1455 efectos secundarios, 1451, 1455 mecanismo de acción, 1455 Oliguria, 1234,1235 Omeprazol. Véase Histamina, receptor, antagonistas. Oncológicas, urgencias. 1183-1198. Véase también Cáncer, urgencias. Opioides. Véanse también Fentanilo; Hidromorfona; Morfina; Narcóticos, angina inestable, 443 diferencias farmacológicas con el uso intravenoso, 96-97, 96 reacciones anafilactoides, 1748 sedación del asmático para intubación y ventilación mecánica, 647, 647 síndrome de abstinencia, en paciente que reciben opiáceos intratecales, 102 sobredosis, 1621, 1653-1654 manifestaciones clínicas, 1653 naloxona en, 1626, 1653-1654 toxídrome, 1629 tratamiento, 1653-1654 tolerancia, analgesia raquídea, 102 tratamiento del dolor, 95-98 uso parenteral y supresión de la respuesta de estrés, 110 Opistótonos, 1035 Oportunistas, infecciones. Véase también Inmunocomprometido, huésped. SIDA, 854-873

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Orbitaria, celulitis, diferenciación de la trombosis del seno cavernoso, 889 fisura, síndrome, 984 Orgánica, insuficiencia. Véase también Múltiple, insuficiencia orgánica, criterios APACHE II, 245 Orgánico, síndrome cerebral. Véase Cerebro, síndrome orgánico. Órgano, donación. Véanse Donador; Trasplante. Organofosforado, envenenamiento, 1621, 1654-1655 características clínicas, 1654,1654 causas, 1654 diagnóstico, 1654 tratamiento, 1654 atropina, 1654 pralidoxina, 1655 Oriental, encefalitis equina características clínicas, 962 epidemiología, 961, 961 Orina alcalinización. Véase Alcalinización, de la orina, análisis, en insuficiencia renal aguda, 1235 eosinófilos en, 1235 manipulación del pH en intoxicaciones, 1635,1635 medición del flujo e insuficiencia renal aguda, 1234,1235 mioglobinuria, 1249 selección toxicológica, 1632,1632-1633 tinción de Gram, 1002 Ortotoluidina, detección de mioglobina por, 1249 Osborne, ondas, 366 Osea, médula hipoplásica, 1149-1150 ineficaz, 1150 infiltración que causa anemia, 1142 leucemia, 1171-1181. Véase también Leucemia, producción menor de plaquetas, 11491150,1150 valoración de la cuenta de reticulocitos, 1142 Osea, médula, examen anemia, 1135 leucemia aguda, 1172 Osea, médula, trasplante, 1201-1212 aloinmunización después de transfusiones de granulocitos, 1123 alteraciones inmunológicas después del, 1201,1202 bronquiolitis obliterativa después del, 1206 complicaciones, 1201-1206,1202 control de infecciones para, 12061207 diferenciación de sepsis de la enfermedad de injerto contra huésped, 1207 ejemplo de caso, 1211-1212 enfermedad, drepanocítica, 1784 gastrointestinal después del, 1204 hepática venooclusiva después del, 1204-1205, 1204, 12081209, 1224-1225

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índice

Osea, médula, trasplante (Cont.) enfermedad de injerto contra huésped después del, 12031204, 1208-1209 aguda, 1208-1209 diagnóstico, 1208 hemorragia en, 1208 tratamiento, 1208 crónica, 1207 profilaxis, 1207 fuentes de material donador, 1201 hepatopatía después del, 1209 indicaciones, 1201 infección por citomegalovirus después del, 1205 prevención, 1207 infecciones después del, 1202 prevención, 1207 síndrome de sepsis, 1207-1208 leucemia aguda, 1173 manifestaciones gastrointestinales de toxicidades relacionadas con el condicionamiento, 1202 neumonía después del, 1205-1206, 1205-1206 conducta diagnóstica, 1209-1210 ejemplo de caso, 1211-1212 micótica, 1205-1210 síndrome idiopático, 1210-1211 tratamiento, 1210-1211 neumonía micótica en, 1210 nutrición parenteral total en, 1207 obstrucción de vías respiratorias en, 1211 principios del cuidado después del, 1206-1207 recaída de afección maligna primaria, 1202-1203 rechazo, 1202-1203 toxicidades del condicionamiento relacionadas con la quimioterapia, 1202 transfusión por donador previo al, 1127 trastornos respiratorios después del, 1205-1206 Osler, ganglios, 884, 1770, 1770 Osler-Weber-Rendu, enfermedad, hemorragia en,1148 Osmolal, diferencia, 1631 dificultad en la medición, 1631-1632 envenenamiento, 1631-1632, 1631 Osmolalidad, 1267. Véase también Sodio, hipernatremia e hiponatremia. hiponatremia, 1269 regulación, 1267, 1268 Osmolaridad coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico, 1300, 1301. Véase también Diabetes mellitus, coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico. medición, 1301 Osmótica, diferencia, en heces, 1011 terapéutica. Véase Manitol, en. Osteoclastos activación por metástasis óseas, 1192 inhibidores en la hipercalcemia del cáncer, 1193 Osteomielitis enfermedad drepanocítica, 1792 infección de cabeza y cuello complicada por, 984

Osteonecrosis, enfermedad drepanocítica, 1791-1792, 1791 Osteoporosis por heparina en el embarazo, 485 Otitis externa, maligna, 985 Otitis media absceso cerebral relacionado con, 941, 942 complicaciones que ponen en peligro la vida, 984 Oxacepam, 1068. Véase también Benzodiacepinas. Oxandrolona en la terapéutica de quemaduras, 1589 Oxidante, lesión, en la insuficiencia orgánica, 262, 262 Oxígeno. Véanse también Oxígeno, consumo; Oxígeno, aporte; Oxigenoterapia. aporte fetal, 1719-1721, 1720 aumento de la demanda después de la operación, 1412 capacidad de transporte de los eritrocitos en anemia, 1137 efecto de la viscosidad en el aporte de los eritrocitos, 1137 gradiente alveoloarterial en la embolia pulmonar, 471, 473 hiperbárico. Véase Hiperbárico, oxígeno. Oxígeno, aporte. Véanse también Hipoxemia; Hipoxia. acidosis láctica relacionada con, 1289, 1290 choque séptico, 809, 809 efecto de la alcalemia, 1287 embolia pulmonar, 471-472, 471 fisiología, 549, 550 insuficiencia hepática, 1378-1379 quemaduras, 1569, 2569 durante la fase posreanimación, 1578 Oxígeno, consumo, 146-147 análisis volumétrico, 146 aplicaciones de la medición, 146-147 aporte de oxígeno relacionado con, 188, 188 y calorimetría indirecta, 228-229 determinación del esfuerzo respiratorio, 159 efecto de la fiebre, 551, 551 embarazo, 1718 mediante cateterismo de la arteria pulmonar, 229 método de, análisis del gas espirado, 146 Fick para, 146 saturación de oxígeno venoso mixto relacionada con, 145-146, 746 técnicas para análisis, 146 Oxígeno, costo de la respiración, 724 y supresión paulatina del ventilador, 725 Oxígeno, curva de disociación después de transfusión masiva, 1127 enfermedad drepanocítica, 1782 Oxígeno, extracción, relación, 146 Oxígeno, radicales libres, en la patogenia de la insuficiencia renal, 1233 Oxígeno, saturación. Véase también Hipoxemia. conducta en la desaturación en paciente con ventilación mecánica, 205206, 206 desaturación nocturna en la enfermedad pulmonar y neuromuscular, 674

diferencia, en el envenenamiento, 1632 venoso mixto, 188 consumo de oxígeno relacionado con, 146, 146 interpretación, 145-146, 146 medición, con catéter en arteria pulmonar, 188-189, 188 continua, 188-189 trastornos clínicos, 188 vigilancia del intercambio de gases, 143, 145 Oxígeno, tensión. Véase también Gases, intercambio, determinación alveolar para la eficiencia del intercambio de oxígeno, 148 diferencia alveolar con arterial, 148, 148 Oxigenoterapia concentración del oxígeno intratraqueal en diferentes sistemas de suministro, 550-551 en cifoscoliosis, 660 edema pulmonar cardiógeno, 598, 598 embolia pulmonar, 479-482 enfermedad, por burbujas de gas, 1829 drepanocítica, 1782 envenenamiento con alteración del estado mental, 1622,1623 fibrosis pulmonar, 666 insuficiencia respiratoria crónica agudizada, 629 reanimación cardiopulmonar, 7b síndromes de corazón derecho, 46,1 nivel inicial del oxígeno inspirado en la ventilación mecánica, 574-582, 580 peligro después del uso de bleomicina, 1218 Oxihemoglobina, curva de disociación, i 137 Oximetría. Véase también Oxígeno, saturación, pulso, falta de precisión en la aplicación en la enfermedad drepanocítica, 1782 vigilancia del intercambio de gases, 145 reflectancia, 145-146 interpretación, 145-146 técnica, 145 transmisión, 145 P, onda caída, 362, 363 flúter auricular, 389 ritmo de unión, 385-387, 385-38b taquicardia sinusal, 388 voltaje bajo, 386 examen en el ritmo de unión, 38h-387 Paciente, analgesia controlada por, 96 mejoría de la función pulmonar, 1430 venoclisis basal de narcóticos con, 96 Paciente con infección por HIV, 861-862, 869871,871-873 Paciente, satisfacción, 27 Paclitaxel neuropatía periférica, 1220, 1221 reacción de hipersensibilidad, 1215 toxicidad cardiaca, 1218-1219, 1219 Paludismo, 1021-1030 anemia, 1023 hemolítica, 1139-1140 autóctono, 1021 características clínicas, 1023-1025, 102;

índice cerebral, 1023-1024 tratamiento, 1028 ciclo de vida, 1021 diagnóstico, 1025 diferencial, 1025 ejemplo de caso, 1029-1030 epidemiología, 1021, 1022 estudios de laboratorio, 1025 falciparum, 1023-1024,1024 fiebre hemoglobinúrica, 1023,1024 fisiopatología, 1021, 1023 frotis sanguíneos delgado y grueso, 1025, 2025 genéticas de resistencia, 1021 niños, 1024 oval, 1025 parásitos que lo causan, 1021 prueba con tira reactiva para, 1024 punción lumbar, 1026 rotura esplénica, 1029 síndrome parecido a sepsis, 796 transmisión, 1021 tratamiento, 1025-1029 acidosis metabólica, 1028 anemia, 1024 bazo roto, 1029 conducta inicial, 1025-1026, 1026 cuidado de apoyo, 1028-1029 edema pulmonar, 1029 enfermedad cerebral, 1028 exsanguinotransfusión, 1028 fiebre, 1028 hemoglobinuria, 1029 hiperparasitemia, 1029 hipoglucemia, 1028 quimioterapia antipalúdica, 1026,1027 trastornos de líquidos y electrólitos, 1028-1029 vivax, 1025 Pamidronato en hipercalcemia del cáncer, 1193,1193 Panal de miel en fibrosis pulmonar, 664 Páncreas absceso, comparado con necrosis infectada, 1396 después de lesión pancreática, 1532 hematobilia, 1367 lesiones, 1531-1532 después de, absceso, 1532 seudoquiste, 1532 lesión duodenal combinada con, 15311532 necrosis, 1396-1397 antibióticos, 1397 desbridamiento quirúrgico, 1396-1397 ejemplo de caso, 1397-1398,1398 infectado comparado con absceso, 1396 sepsis retroperitoneal, 1396 tratamiento, 1396 seudoquiste, 1397 después de lesión pancreática, 1532 drenaje, 1532 trasplante, criterios para exclusión de donadores, 1471, 1472 cuidado perioperatorio del receptor, 1458-1459 hipoglucemia después de, 1459 rechazo, 1457 ultrasonografía, 1392-1393 Pancreáticas, enzimas, control de la secreción en pancreatitis, 1395 Pancreático, conducto, lesión, 1531-1532

Pancreatitis aguda, 1391-1398 características clínicas, 1392 causa, 1391,1392 complicaciones, 1396. Véase también Páncreas, necrosis, criterios de Ranson de la gravedad, 1393,1393 después de, circulación extracorpórea, 1391 reparación de aneurisma aórtico abdominal, 1391 trasplante de corazón, 1391 trasplante de hígado, 1391 ejemplo de caso, 1397-1398, 1398 trasplante de riñon, 1392 diagnóstico, 1392-1394 gravedad de la enfermedad, 13931394, 1393 pruebas de laboratorio, 1392 tomografía computadorizada, 1393 ultrasonido, 1392-1393 ejemplo de caso, 1397-1398, 2398 enfermedad renal, 1394-1395 insuficiencia respiratoria, 1394 patogenia, 1391 procedimientos abdominales complicados por, 1392, 1392 trastornos preexistentes, 1391, 1392 tratamiento, 1394-1397 antibióticos, 1396 apoyo respiratorio y renal, 1394-1395 complicaciones locales de la pancreatitis necrosante, 1395-1397 control de la secreción de enzimas pancreáticas, 1395 desbridamiento quirúrgico, 1396-1397 efectos metabólicos y hemodinámicos, 1394 nutrición, 1395 programación de esfinterotomía endoscópica, 1393 seudoquiste, 1397 vigilancia, 1394 ECG, 367 necrosante, 1395-1397. Véase también Páncreas, necrosis. Pancreatoduodenectomía, en lesión del páncreas, 1531 Pancuronio, 108-109, 109. Véase también Neuromusculares, bloqueadores, fármacos Papaverina en hemorragia subaracnoidea, 1080 isquemia mesentérica, 1404 Paperas encefalitis, 964 meningitis, 964 Papilar, necrosis, 1232 enfermedad drepanocítica, 1791 Papilares, músculos, alteraciones que causan insuficiencia, 522, 522 Paracentesis en ei síndrome de compartimiento abdominal, 1610,1615, 1615 Paragonimus westermani, 918 Paraldehído en estado epiléptico, 1087 Parálisis. Véase también Neuromusculares, bloqueadores, fármacos, inducida por aminoglucósidos, 756 insuficiencia respiratoria por. Véase Neuromusculares, trastornos, insuficiencia respiratoria.

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lupus eritematoso, 1699 poliomielitis, 962 sedación del asmático para ventilación mecánica, 647-648 Parasitarias, infecciones, después de trasplante, 1464 Paratiroidea, hormona, péptido parecido a, en el cáncer, 1191 en la regulación del calcio, 1274 Parcial, tiempo de tromboplastina, 11471148,1149 activada, en la vigilancia de la terapéutica con heparina, 480 anticoagulante lúpico, 1156-1157 combinación con tiempo de protrombina, 1154,1154 Parenteral, nutrición. Véase Nutricional, terapéutica, parenteral. Parotitis supurativa, 801, 802, 977, 980 Paroxística, taquicardia supraventricular, 408-409. Véase también Taquicardia, supraventricular, paroxística. Parvovirus, infección, enfermedad drepanocítica, 1140, 1793 Pco2, en embolia pulmonar, 470, 473 PEEP Véase Positiva, presión al final de la espiración. Peligroso, espacio anatomía, 974, 979, 980 infecciones, 980 características clínicas, 977, 980 tratamiento, 978, 980 Pélvicas, fracturas, 1550-1552 biomecánica, 1550 clasificación, 1550-1551,1550 complicaciones, 1551 consideraciones anatómicas, 1550 embolia adiposa, 1552 hemorragia, 1551 retroperitoneal, 1535 lesión en libro abierto, 1550 tratamiento, 1551-1552 trombosis venosa profunda, 1551 valoración clínica, 1551 Pélvicas, venas, tromboflebitis, 884, 889, 890 características clínicas, 890 diagnóstico, 890 embolia pulmonar, 890 tratamiento, 889, 890 Pénfigo vulgar, 1760-1761, 2760 características clínicas, 1760,1760 comparado con penfigoide buloso, 1761 diagnóstico, 1760-1761 patogenia, 1760 tratamiento, 1761 Penicilina(s), 745-749. Véase también Antimicrobiana, terapéutica, actividad antibacteriana clínicamente importante, 746 ampicilina, 746 antiseudomona, 746 clasificación, 745-746 contenido de sodio, 748, 749 convulsiones por, 748-749 determinantes menores, 748 efecto del probenecid en la eliminación, 747 efectos plaquetarios, 749, 1153 espectro extendido, 746 exantemas por, 748 farmacología, 746-747, 747 insuficiencia renal, 747

1908

índice

Penicilina(s) (Cont.) mecanismo de acción, 745 mecanismos de resistencia, 745 natural, 746 neumonía neumocócica en SIDA, 865-866 reacción anafiláctica, 1746 reacciones, adversas, 747-749 alérgicas, 747, 1746 cruzadas con cefalosporinas, 751 resistente a penicilinasa, 746 sífilis, 866-867 Streptococcus pneumoniae, resistente a, 939940 Pentamidina efectos adversos, 856 infección por Pneumocystis carinii, 856, 863 terapéutica por aerosol, 857 uso profiláctico en trasplante de médula ósea, 1207 Pentobarbital, coma, en estado epiléptico, 1087-1088 ejemplo de caso, 1088-1089 incremento de la presión intracraneal, 1501 Pentostatín, toxicidad neurológica, 1221 Péptica, enfermedad ulcerosa, 1369 daño de la mucosa relacionado con estrés, 1367-1368. Véase también Estrés, daño de la mucosa relacionado con. hemorragia por, ejemplo de caso, 13681369 programación de esofagogastroduodenoscopia, 1357-1358 tratamiento, 1362-1365,1363 angiográfico, 1364 cirugía, 1364-1365 electrocoagulación, 1363 inyección endoscópica, 1363-1364, 2363 prevención embarazo, 1737 Perclorato en crisis por tirotoxicosis, 1328,1328 Percutánea, colecistectomía, 1596-1597, 2597 nefrostomía, 1597-1598 Percutáneo, drenaje de absceso, 1594-1596, 2595 complicaciones, 1596 cuidado inmediato después del procedimiento, 1595-1596 indicaciones y selección del paciente, 1594, 1595 resultados, 1596 técnica, 1594-1595 Perflubron en el síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, 610 Periamigdalino, absceso, 981 características clínicas, 981 complicaciones, 981 tratamiento, 978, 981 Pericárdica, enfermedad, 495-510. Véanse también Cardiaco, taponamiento; Pericárdico, derrame; Pericarditis, anticoagulación, 505-506 cáncer, 1185-1188 derrame pericárdico, 1188 diagnóstico diferencial, 1186 ejemplo de caso, 1197 fisiopatología, 1186 metástasis, 1186 pericarditis constrictiva, 1187 síndromes clínicos, 1186 taponamiento cardiaco, 1186

causa, 500, 500 consideraciones, clínicas, 500-501 diagnósticas, 501-504 después de cirugía de corazón, 507 efectos hemodinámicos, 495-500, 509, 509 derrame y pericarditis constrictiva, 500 pericarditis constrictiva, 498-500, 498499 taponamiento cardiaco, 496-498, 497498 examen físico, 501 gasto cardiaco bajo, 495 interrogatorio, 500 opciones terapéuticas, 504-505 presión venosa yugular, 501 Pericárdico, derrame. Véase también Cardiaco, taponamiento, y actividad ventrícular, 496, 497 cáncer, 1188 pericardiectomía, 1188 pericardiocentesis, 1188 recurrente, 1188 después de anticoagulación, 505-506 drenaje por aguja, 504 ECG, 501, 503 ecocardiografía bídimensional, 501 efectos hemodinámicos, 495-498, 497498 insuficiencia renal, 506 pericardiotomía, percutánea con globo, 505 subxifoidea, 505 SIDA, 507 Pericárdico, espacio, presión, 495-496 Pericárdico, taponamiento. Véase Cardiaco, taponamiento. Pericardiectomía en pericarditis, constrictiva, 505 purulenta, 507 taponamiento cardiaco, 505 Pericardio, metástasis, 1186 Pericardiocentesis alternancias eléctricas como indicación para, 368-369, 369 arritmias auriculares después de, 505 edema pulmonar consecutivo, 505 en, paciente de cáncer, 1188 pericarditis constrictiva, 509 taponamiento cardiaco, 504, 509, 15221523 procedimiento, 1523 vigilancia con ECG, 369 Pericardiostomía, paciente de cáncer, 1188 Pericardiotomía percutánea con globo, en derrame pericárdico, 505 subxifoidea, en derrame pericárdico, 505 con insuficiencia renal, 506 Pericarditis alternancias eléctricas, 369-370, 370 causas en paciente en la UCI, 367-368 confusión con isquemia miocárdica, 507508 constrictiva, cáncer, 1187 cateterismo cardiaco en, 504, 1187, 1187 después de, anticoagulación, 506 cirugía de corazón, 507 diferenciación de la cardiomiopatía restrictiva, 504 ecocardiografía, 503, 504, 1187 efectos hemodinámicos, 498-500, 498-499

hallazgos, diagnósticos, 500 físicos, 1187 palpación del precordio, 501 pericardiectomía, 505 presiones ventriculares, 1187, 3187 pulso paradójico, 500 radiografía de tórax, 501, 1187 vigilancia con catéter en arteria pulmonar, 179, 279 derrame y constrictiva, efectos hemodinámicos, 500 electrocardiograma, 367-369, 368-369, 438 elevación del ST, 368, 369, 371, 377378 y endocarditis bacteriana, 508-510 fármacos antineoplásicos que la causan, 1219 paciente de cáncer, 500 posoperatoria, 367-368 purulenta, 506-507 diagnóstico, 506 pericardiectomía, 507 SIDA, 507 Periférica, inserción, catéteres centrales, infecciones relacionadas con, 897-898 Periféricos, nervios lesión, 1542-1543 diagnóstico, 1542 tratamiento, 1542-1543 traumatismo eléctrico, 1560 polineuropatía, 1094, 1095 fármacos antineoplásicos que la causan,1220 infección por HIV, 870, 872 trastornos, 1094-1095. Véase también Polineuropatía. Perinéfrico, absceso, 1005 características clínicas, 1005 diagnóstico, 1005 patogenia, 1005 tratamiento, 1005 Periodontitis, crónica agudizada, paciente neutropénico, 835 Perirrectal, infección, paciente neutropénico, 837 Peritoneal, diálisis, 1260-1261. Véase también Diálisis, catéter, peritonitis primaria relacionada con, 1441 cíclica continua, 1260 complicaciones, 1261 eficiencia, 1261 para eliminación de tóxicos, 1637 indicaciones, 1260 resultados, 1261 soluciones utilizadas, 1261 técnica, 1260 ventajas, 1260 ventajas y desventajas, 1257 volumen corriente, 1260 Peritoneal, lavado recalentamiento del paciente hipotérmico, 1808-1809 traumatismo abdominal, 1528-1530 contraindicaciones, 1529 embarazo, 1529 indicaciones, 1529 interpretación, 1529-1530 técnica, abierta, 1529 cerrada, 1529 semicerrada, 1529

índice Peritonitis después de diálisis peritoneal, 1261 espontánea bacteriana, 1384-1385 diagnóstico, 1384-1385 manifestaciones clínicas, 1384 patogenia, 1384 prevención, 1385 tratamiento, 1385 hepatopatía, 798 primaria, 1440-1441 diagnóstico, 1440 diferenciación de la secundaria, 1440 presentación clínica, 1440 tratamiento, 1440-1441 secundaria bacteriana, 1442-1444 ejemplo de caso, 1447 fisiopatología, 1443 formación de absceso, 1444, 1445 marcadores pronósticos, 1443 sitios anatómicos de infección, 1443, 1443 tratamiento, 1443-1444 abdomen abierto, 1444 alimentación entérica, 1444 antibióticos, 1443 complicaciones posoperatorias, 1444, 1444 papel del intensivista, 1443-1444 terciaria, 800, 1445-1446 vancomicina intraperitoneal, 759 Permanencia del ingreso control en la utilización de la UCI, 21-23, 22 neumonía relacionada con el ventilador, 688 Persistente, estado vegetativo, 1104, 1105, 1490. Véase también Coma, clasificación de causas, 1111 pronóstico, 1111 retiro de la terapéutica de sostén de la vida en, 276-277.Véase también Rechazo y retiro de la terapéutica que sostiene la vida. Personal intubación endotraqueal, 122 prácticas de, control de infecciones para prevenir neumonía nosocomial, 709-710 salud en el, 43, 44-45 vigilancia de infecciones, 37 Peso, dosis de fármacos basada en, 1676 pérdida, efectos de la pérdida de líquido, 1234, 2234 Petequias en endocarditis bacteriana, 1770 pH inmediato, control, 1803 pH, manipulación urinaria en intoxicaciones, 1635 Pickwick, síndrome, 676 Piel anatomía, 991, 1755,2756 biopsia en la enfermedad de injerto contra huésped, 1776 celulitis, 992-994 coloración rojo cereza, en el envenenamiento por monóxido de carbono, 1644 cuidado del paciente con lesión en la médula espinal, 1512 defectos asociados con la quimioterapia de cáncer, 826, 826 endocarditis infecciosa, 884, 1770, 2770

exantema, cutáneo relacionado con citarabina, 828, 829, 830 relacionado con penicilina, 748 por vancomicina, 760 flora, 991 infecciones que la afectan, 1766-1773 bacterianas, 1766-1770 bacteriemia por, seudomonas, 1768,1768 vibrio vulnificus, 1768-1769 candidiasis, 1772-1773 endocarditis, 884, 1770,1770 fasciítis necrosante, 1766-1767 hepatitis C, 1771-1772 por herpes simple, 1770-1771 impétigo, 1766 infección por HIV, 1772 meningococemia, 1769-1770, 1769 micóticas, 1772-1773 síndrome de, choque tóxico estafilocócico, 1767, 1767 piel escaldada estafilocócica, 17671768, 2768 varicela zoster, 1771 virales, 1770-1772 liquen plano, 1772 necrosis por heparina, 480 paciente neutropénico febril, 828, 829, 830 porfiria cutánea tardía, 1771 quemaduras, 1570-1571. Véase también Quemaduras, anatomía y función, 1570 profundidad de la lesión, 1571 sarcoma de Kaposi, 1772 signo de Nikolsky, 1757 síndrome de Reiter, 1772 trastornos en paciente grave, 1755-1777 características clínicas, 1755,2756 dermatitis por contacto, 1773-1774 enfermedad de injerto contra huésped, 1775-1777 eritema multiforme, 1759-1760 eritrodermia, 1762 erupciones farmacológicas, 1762-1766, 1763,1764 acneiforme, 1764, 1764 causa, 1763,1763-1764 clasificación de Coombs y Gell, 1763, 1765 conducta diagnóstica, 1762-1763 enfoque morfológico para, 1763-1765, 1764 epidemiología, 1762 exantematosa, 1763,1764 fija, 1764, 1765 inducida por, anticoagulantes, 17651766, 1765 dopamina, 1766 purpúrica, 1764 síndromes de hipersensibilidad, 1766 tratamiento, 1765 urticariana, 1763-1764,1764 interrogatorio en, 1755 miliaria, 1774 necrólisis epidérmica tóxica, 1755-1759, 2757 pénfigo vulgar, 1760-1761, 2760 penfigoide buloso, 1761, 1762 procedimientos de laboratorio, 1755 psoriasis pustulosa generalizada, 1762 púrpura, 1774-1775,1775 terminología morfológica y descriptiva, 1755,1756 vasculitis por hipersensibilidad, 1703-1704

1909

Pielonefritis, 1001-1003 características clínicas, 1002 diagnóstico, 1002 ejemplo de caso, 1008 enfisematosa, 1004-1005 investigaciones radiológicas, 1003 microbiología, 1001-1002 nefritis bacteriana focal, 1003-1004 oculta, 1002 patogenia, 1002 terapéutica antimicrobiana, 1002-1003 Pileflebitis, 884, 890 agentes causales, 890 características clínicas, 890 tratamiento, 889, 890 Piocistis, 1004-1005 Pionefrosis, 1005 Piperacilina, 746 combinada con tazobactama, 754 insuficiencia renal, 747 Pirimetamina en isosporiasis, 862-863 toxoplasmosis, 862 en encefalitis, 966 Piruvato, deshidrogenasa, en acidosis láctica, 1289,1292 Pitiriasis roja pilar, 1762 Piuría, 1001. Véase también Urinarias, vías, infección. Placenta, desprendimiento prematuro causas, 1722 choque hemorrágico, 1722 por traumatismo, 1724 Placenta previa, choque hemorrágico, 1722 Plaqueta(s), 1122-1123, 1149-1154 acortamiento de la supervivencia, 11501152,1150 causas relacionadas con superficie mecánica, 1152 coagulación intravascular diseminada, 1151. Véase también Diseminada, coagulación intravascular. datos de laboratorio, 1150 por heparina, 1151-1152 púrpura postransfusión, 1151 púrpura trombocitopénica idiopática, 1150-1151. Véase también Idiopática, púrpura trombocitopénica. púrpura trombocitopénica trombótica, 1151. Véase también Trombótica, púrpura trombocitopénica. almacenamiento, 1122 anormalidades cualitativas, 1153-1154. Véase también disfunción, después, aumento, 1152-1153 autólogas, 1123 concentración, 1122 contraindicaciones en púrpura trombocitopénica trombótica, 1167 después de transfusión masiva, 1158 disfunción, 1153-1154 coagulación intravascular diseminada, 1154 después de derivación cardiopulmonar, 1154 disproteinemias, 1154 fármacos que la causan, 1153-1154 policitemia, 1143-1144 y procedimientos invasores, 1160 trastornos mieloproliferativos, 1153 uremia, 1153

1910

índice

Plaqueta(s) (Cont.) disminución, 1149-1153,1150. Véanse también Trombocitopenia; acortamiento de la supervivencia, antes, disminución de la producción, 1149-1150, 1150 médula ósea, hipoplásica, 1149-1150 ineficaz, 1150 disproteinemias, 1159 efecto de la, aspirina en, 1153 circulación extracorpórea en, 1154 penicilina en, 749, 1153 heparina en, 1151-1152 enfermedad renal, 1159 estimación del ritmo de producción, 1149 leucemia aguda, 1174 patogenia de la púrpura trombocitopénica trombótica, 1160 secuestro, 1150, 1152-1153 transfusión, autóloga, 1123 cuenta de plaquetas después de, 1123 choque séptico, 818 incompatible en, ABO, 1122 Rh, 1122 indicaciones, 1122 leucemia aguda, 1174 trombocitosis, 1152-1153 vida media, 1150 Plaquetas, antígeno Pl, púrpura postransfusión en pacientes que carecen del, 1130 Plaquetas, cuenta efecto de la transfusión de plaquetas concentradas, 1122 y procedimientos quirúrgicos, 1160 tiempo de sangría relacionado con, 1121-1122 Plaquetas, factor activador acciones, biológicas, 263-264, 263 en el intestino durante endotoxemia, 264, 265 anafilaxis, 1745 patogenia de la insuficiencia orgánica de sepsis, 263 síntesis y degradación, 263, 264 Plaquetoféresis, 1131 cuenta de plaquetas después de transfusión, 1123 trombocitosis, 1153 Plasma concentrados de factor preparados de, 1124 crioprecipitado preparado de, 1124 fresco congelado, deficiencias de factor aislado, 1155 hipofibrinogenemia, 1154 preparación para transfusión, 1124 transfusión, 1124 líquido, 1124 productos para transfusión, 1124 sustitutos, 1124-1125 transfusión, indicaciones, 1122 venoclisis, en púrpura trombocitopénica trombótica, 1167 Plasma, fracción proteínica, 1124 indicaciones, 1124 Plasma, intercambio, 1712-1713. Véase también Plasmaféresis. complicaciones, 1166 indicaciones, 1130 púrpura trombocitopénica trombótica, 1166 técnica, 1166

Plasmaféresis, 1130 catéteres para, 1713 indicaciones, 1130-1131, 1712-1713 polimiositis y dermatomiositis, 1700 trastornos autoagresivos, 1712 volumen de intercambio, 1712 Plasmina en fibrinólisis, 1157 Plasmodio, 1021. Véase también Paludismo. ciclo de vida en el paludismo, 1021 Plasmodium falciparum, síndrome parecido a sepsis por, 796. Véase también Paludismo. Plata, nitrato, solución, en necrólisis epidérmica tóxica, 1758 Pletismografía ■ impedancia, embarazo, 485 trombosis venosa, 477 inductancia, 165, 165 Pleural, cavidad, inyección local de anestésicos, 103 Pleural, derrame, 1610-1612 causas, 1610 consecuencias fisiológicas, 1611 cuidado de la sonda torácica, 1612 desarrollo de empiema después de, 1611 diagnóstico, 1611 efectos en el ECG, 366 entrada de aire, 1612 extracción, 1612 exudado, 1611 fibrosis pulmonar, 664 indicaciones para toracentesis, 16101611,1610 no funcional, 1612 quilotórax, 1612 trasudado, 1611 tratamiento, 1611-1612 empiema, 1612 esclerosis, 1612 quilotórax, 1612 Pleural, espacio descompresión con aguja, 1521, 3522 esclerosis, 1612 inserción de, catéter, 1612 sonda torácica, 1521, 1522 Pleural, lavado, en el recalentamiento del paciente hipotérmico, 18071808 Pleural, líquido, análisis, 1611 riesgo de empiema relacionado con, 1612 Pleurodesis, 1612 Plicamicina hipercalcemia del cáncer, 1193 toxicidad hepática, 1224 Pneumocystis carinii, aspecto microscópico, 855, 858 Pneumocystis carinii, infección después de trasplante, 1464 de médula ósea, 1205 prevención, 1207 disfunción de la célula T relacionada con, 826 consecuencias clínicas, 826 neumonía, 855-859, 912 características clínicas, 855 deshidrogenasa láctica, 854 diagnóstico, 855-856, 917 ejemplo de caso, 876-878 infección por HIV, 912 lavado broncoalveolar, 855, 856 ocurrencia en pacientes con SIDA, 855

pronóstico, 859 radiografía de tórax, 855, 856-857, 928, 928 terapéutica antimicrobiana, 931 tratamiento, 856-859 atovacuona, 857-858 clindamicina-primaquina, 858 costicosteroides, 858-859 dapsona, 857 pentamidina, 856 trimetoprim-sulfametoxazol, 856 terapéutica antimicrobiana en SIDA, 863 trimetoprim-sulfametoxazol en, "63 Poiquilocitosis, 1137 Policitemia verdadera disfunción plaquetaria en, 1143, 1153 hiperviscosidad en, 1143 Polimerasa, reacción en cadena, en la encefalomielitis por herpes simple, 958 Polimiositis, 1700. Véase también Reumáticas, enfermedades, autoanticuerpos, 1707 diagnóstico, 1700 insuficiencia respiratoria, 1700 presentación clínica, 1700 Polimixinas, 757-758 aerosol profiláctico y neumonía relacionada con ventilador, 711 efectos adversos, 758 farmacología, 758 Polimorfismo y metabolismo de fármacos, 1681-1684, 1683-1684 Polineuropatía, 1094 enfermedad crítica, 1095 síndrome de Guillain-Barré, 1094 Poliomielitis bulbar, 1094 características clínicas, 963 conducta diagnóstica, 957 disfunción de músculos respiratorios, 1093-1094 enfermedad de neurona motora pospoliomielitis, 1094 parálisis, 1093 vacunas que la causan, 962 Polisomnograma en apnea del sueño, 677, 678 Políticas y procedimientos aspectos éticos, 52-53 para control de infecciones, 40-43 en transportación, 88 Poplítea, arteria, lesión, 1544 por deficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato, 1139, 2/3.9 por infecciones, 1139 Porcino, estrés, síndrome, 1816 Porfiria cutánea, tardía, 1771 diagnóstico, 1772 hepatitis C asociada con, 1771 Porta, vena, trombosis séptica, 890 varices por, 1364 Portocava, derivación. Véase Portosistémica, derivación. Portosistémica, derivación hemorragia variceal, 1361, 1383-1384 quirúrgica, 1362 hemorragia variceal, 1383-1384 transyugular intrahepática, 1361-1362. Véase también Transyugular, derivación portosistémica intrahepática.

índice Portosistémica, encefalopatía, 1374-1376. Véase también Hígado, enfermedades, encefalopatía hepática. Posangina, sepsis, 889, 889, 979 Poscarga. Véase también Hipertensión, aumentos en disfunción ventricular derecha, 349-350, 350 disfunción ventricular izquierda por aumento en paciente grave, 347-348 métodos de reducción en insuficiencia cardiaca, 352 Posición del paciente y atelectasia en el posoperatorio, 1414, 1415 durante la ventilación mecánica, 608 enfermedad por burbujas de gas, 1829 y neumonía relacionada con ventilador, 710 y prevención de edema cerebral en insuficiencia hepática, 1378 Positiva, presión al final de la espiración ajuste inicial en la ventilación mecánica, 579-582, 580 disfunción ventricular izquierda relacionada, 347 disminución del retorno venoso, 293294, 294 disminución del retorno venoso durante la, 207-208 edema pulmonar, 302 efecto auto-PEEP 156, 256 y desencadenamiento, 576, 578 importancia, 156-157, 156 y trabajo de la respiración, 161-162 variación regional, 156 estado asmático, 640 insuficiencia respiratoria hipoxémica, 302 intrínseca, 625, 625 lesión pulmonar inducida por ventilador relacionada con, 132-133, 333, 136-137,137 neumonía, 922 objetivos, 137 y presión en cuña de la arteria pulmonar, 180-184, 181-183 relación de intensidad con beneficio, intervención, 3-5, 4 relacionada con barotrauma, 198, 198, 198 síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, 136-137, 137, 604, 605, 606 conducta, mínima, 606-607 de pulmón abierto, 605, 606, 607 durante la recuperación de la fase exudativa, 612 síndromes de corazón derecho, 465 y trabajo de la respiración en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 625, 625 ventilación no invasora. Véase No invasora, ventilación con presión positiva. Positivo, valor de predicción, 1423, 1423 Pospericardiotomía, síndrome, 507 Posriego, síndrome, 1128 Potasio distribución intracelular, 1272,1272 fisiología de la regulación, 1272,1272

hiperpotasemia, 1273-1274 causa, 1273-1274,1273 definición, 1273 diálisis, 1255 electrocardiograma, 372-373, 375, 1274 enfermedad drepanocítica, 1790 falsa, 373 insuficiencia renal, 1242 tratamiento, 1243 rabdomiólisis, 1249 tratamiento, 1251 síndrome de lisis tumoral, 1196 tratamiento, 1274 tres fases, 373 hipopotasemia, 1272-1273 causa, 1272,1272 cetoacidosis diabética, 1304 electrocardiograma, 371-372, 374 manifestaciones clínicas, 1273 patrones falsos del electrocardiograma, 372 por transfusión masiva, 1126 tratamiento, 1273 restitución en cetoacidosis diabética, 1304 suplementación en hipopotasemia, 1273 terapéutica nutricional, 232, 233, 236 Pott, tumor abultado de la frente, 984 Powassan, encefalitis, 961 Pracepam, 1068. Véase también Benzodiacepinas. Práctica, guías para, 25-26, 33 Pralidoxima en envenenamiento por organofosforados, 1625 Precarga presión en cuña de la arteria pulmonar por, 185-186, Í85 reducción en el tratamiento del edema pulmonar cardiógeno, 598, 598 Precordial, golpe, 79 Predisposición detección, 70-71 por el tiempo en que se conduce, 71 Prednisona, 1709. Véase también Corticosteroides. potencia glucocorticoide y mineralocorticoide relativas, 1312 supresión suprarrenal, 1315 Preeclampsia, 1726-1729 causa, 1726 complicaciones, 1727,1728 datos de laboratorio, 1727 diagnóstico diferencial, 1727,1728 factores de riesgo, 1726 hepatopatía, 1736 insuficiencia renal, 1240 marcadores de gravedad de la enfermedad, 1727 tratamiento, 1727-1729 fármacos antihipertensivos, 1728-1729, 1728 síndrome HEELP, 1729 sulfato de magnesio, 1729 Prematuros, complejos ventriculares, 410 latidos auriculares. Véase Auriculares, latidos prematuros, latidos ventriculares, 357 Preoperatoria, valoración, 1423-1434. Véase también Cirugía, diabetes mellitus, 1431-1432 control de la glucemia, 1432 reducción del riesgo, 1432 tratamiento con insulina, 1432 valoración del riesgo, 1431-1432

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ejemplo de caso, 1433-1434 enfermedad drepanocítica, 1794 estimación del riesgo, 1423-1424 modificación, 1423-1424 predicción, 1423 estimación del riesgo cardiaco, 14241428 clasificación de la ASA, 1424,1424 comparación de diferentes indicadores de predicción, 1424, 1425 después de infarto del miocardio reciente, 1426 diabetes mellitus, 1426 ecocardiografía, 1426 y edad,1426 efecto del tipo de, anestésico, 1428 cirugía, 1428 gammagrama con dipiridamol y talio, 1425 insuficiencia cardiaca congestiva, 1426 IRC en, 1424, 1424 modificación de riesgos identificados, 1427-1428 cancelación o modificación de la operación, 1427 injerto de revascularización coronaria profiláctico, 1427 tratamiento perioperatorio intensivo, 1427-1428 morbilidad por cirugía no cardiaca, 1424-1426 prueba de ejercicio en andador, 1425 vigilancia electrocardiográfica ambulatoria, 1425 estimación del riesgo pulmonar, 14281430 antes de cirugía de pulmón, 1429 cirugía del abdomen, 1430 efecto de la fisioterapia torácica, 1429 IRC, 1429 predicción del riesgo, 1428-1429 pruebas de función pulmonar, 1429 reducción del riesgo, 1429-1430 supresión del tabaquismo y, 1430 tipo de, anestesia y analgesia y, 1430 incisión y, 1430 hipertiroidismo, 1431 hipotiroidismo, 1431 suplementos de glucocorticoides en quienes los utilizan mucho tiempo, 1432-1433 trastornos tiroideos, 1431 Prerrenal, hiperazoemia, 1236 causas, 1232 diagnóstico, 1236 tratamiento, 1236 Presión ambiente bajo el agua, 1823,1824 auricular. Véase Auricular, presión. y llenado cardiaco, 495-496, 496 pericárdica, 495-500. Véase también Pericárdica, enfermedad, efectos hemodinámicos. vigilancia, con cateterismo de arteria pulmonar, 171-180. Véanse también Hemodinámica; Pulmonar, arteria, cateterismo. Presión, apoyo, ventilación. Véase Ventilación, apoyo de la presión. Presión, controlada, ventilación. Véase Ventilación, control de la presión.

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índice

Presión, transductores, políticas para control de infecciones, 40, 41 Presión-tiempo, índice, y actividad de músculos respiratorios, 161 resistencia de músculos respiratorios, 165 Presión-tiempo, producto, 161 Presión y volumen, relación choque, cardiógeno, 318 hipovolémico, 319 séptico, 320 y mecánica pulmonar, 150-152, 350 ventrículo izquierdo, 337-339, 338-341 Prevertebral, espacio anatomía, 974, 979, 980 infección, 980 características clínicas, 977, 980 tratamiento, 978, 980 Primaquina, neumonía por Pneumocystis carinii, 858 Prinzmetal, angina. Véase Coronarias, arterias, espasmo. PRISM, calificación, 28, 63. Véase también Gravedad de la enfermedad, sistemas de calificación. Probenecid y eliminación de, cefalosporina, 751 penicilina, 746 Procainamida. Véase también Antiarrítmicos, fármacos, arritmias, 398 eliminación extracorpórea, 1637 farmacocinética, 399, 401 programación de dosis, 400, 401 taquicardia, supraventricular, 82 ventricular, 78, 78 Procarbacina, toxicidad neurológica, 1221 Proctitis, paciente con infección por HIV, 875 profilaxis primaria, 860 Pronóstico. Véase Final, resultado. Propafenona. Véase también Antiarrítmicos, fármacos, arritmias, 398 programación de dosis, 400, 401 Propilenglicol, toxicidad como medio de insolubilidad en agua, 105 Propiltiouracilo en tirotoxicosis, 1327,1328, 1329 Propofol efectos secundarios, 106 estado epiléptico, 1088 farmacología, 106 paciente, grave, 106 con ventilador, 106 sedación del asmático para intubación y ventilación mecánica, 647, 647 Proporcional, ayuda, ventilación, 578-579 Propranolol. Véanse también Antiarrítmicos, fármacos; Adrenérgicos, beta, bloqueadores. arritmias, 398 disección aórtica, 537, 538 programación de dosis, 400, 401 tirotoxicosis, 1327, 1328, 1329 antes de la operación, 1330 Prostaglandinas acciones biológicas, 265 anafilaxis, 1745 patogenia de la insuficiencia orgánica en sepsis, 265 síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, 465, 611

síndromes de corazón derecho, 465 vías de biosíntesis, 264 Próstata absceso, 1007 infección, 1006-1007 Protamina como antídoto de heparína, 480 complicaciones, 480 hipertensión pulmonar por, 463 paciente heparinizado antes de operarse, 1160 reacción anafiláctica, 1747-1748 Protegida, muestra por cepillado, técnica, 698-700, 699 pacientes ventilados, 698-700, 700, 702 Proteína, unión, en insuficiencia renal, 1677 Proteína A, columnas, 1713 Proteína C, deficiencia, 1765, 1765 Proteína S, deficiencia, 1765,1765 Proteínicos, suplementos, en terapéutica nutricional, 231-232 Proteinuria en insuficiencia renal aguda, 1235 Prótesis, derivación portocava transyugular intrahepática, 1361 Prótesis, válvulas, 525-526 antibióticos profilácticos, 525-526, 526 anticoagulación, 525 endocarditis, 525, 526, 890-892, 891. Véase también Endocarditis, válvula de prótesis, mecánicas, 525 obstrucción, 525 tejido, 525 trombosis, 525 Pwteus mirabilis, bacteriuria persistente, 1001 Protrombina, complejo indicaciones, 1124 paciente con anticoagulación prequirúrgica, 1160 preparación, 1124 Protrombina, tiempo, 1147, 1149 combinación con tiempo parcial de tromboplastina, 1154, 1154 Pseudomonas aeruginosa endocarditis infecciosa, 883, 886 factores de riesgo de infección, 814 manifestaciones cutáneas, 1768,2769 neumonía relacionada con ventilador, 686, 688, 704-708 otitis externa maligna por, 985 sepsis de origen desconocido, 799 terapéutica antimicrobiana en, meningitis, 940 neumonía, 920 Psicosis, 1065-1066 diferenciación del delirio, 1059, 1066 en la UCI, 194-195 diagnóstico, 194-195, 195 incidencia, 194 patogenia, 194 tratamiento y prevención, 195 Psiquiátricos, trastornos, 1057-1068 ansiedad, 1066-1069. Véase también Ansiedad, delirio, 1057-1065. Véase también Delirio, psicosis, 1065-1066 SIDA, 876 síndrome neuroléptico maligno, 18181819 Psitacosis, 911, 919 terapéutica antimicrobiana, 920

Psoriasis, 1772 eritrodérmica, 1762 pustulosa generalizada, 1762 Pulmón. Véanse también Tórax; Respiratoria, insuficiencia, absceso, terapéutica antimicrobiana, 920 adaptabilidad, 150 de la pared torácica relacionada con, 152, 252 terapéutica y valor pronóstico, 150-151, 252 trazos de presión de las vías respiratorias para medirla, 152-154, 253254 asma, 639-653. Véase también Asma. anormalidades mecánicas, 640-641 aumento de carga elástica en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 627 barotrauma, 197-200. Véase también Barotrauma. buceo, 1827-1828 biopsia, fibrosis pulmonar, 666 infiltrado pulmonar en huésped inmunocomprometido, 930 neumonía, crónica, 919 por Pneumocystis carinii, 855, 858 rechazo, 1458 toxicidad por bleomicina, 1218, 1226 capacidad neuromuscular. Véase Respiratorios, músculos, casi ahogamiento, 1830-1831 complicaciones de la enfermedad crítica, 197-207 atelectasia y colapso lobar, 203, 207 barotrauma, 197-200. Véase también Barotrauma. desaturación de hemoglobina arterial o hipoventilación, 205-207, 206 después de intubación translaríngea, 203 durante el procedimiento de intubación, 203 fibrosis, 201-203. Véase también Pulmonar, fibrosis. relacionada con, la atención de vías respiratorias, 203-205 traqueostomía, 203 contusión, 1525 insuficiencia respiratoria hipoxémica, 595 tratamiento, 613-614 curva de presión y volumen, punto de inflexión superior, 135-136, 235 síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, 135-136, 135 deformación de la pared torácica que causa enfermedad restrictiva, 657-663. Véase también Cifoscoliosis. ECG relacionado con trastornos que lo afectan, 365-366 efectos del choque, 328 elastancia, factores reversibles en la falla de la supresión del ventilador, 728-729, 728 embolia adiposa, 488-489 embolia gaseosa, 486-488 venosa, 1828 enfermedad crónica, embarazo, 1730-1731. Véase también enfermedad obstructiva crónica más adelante, en enfermedad drepanocítica, 1786-1787

índice enfermedad drepanocítica, 1785-1786, 1785 enfermedad intersticial, en neumonía por Pneumocystis carinii, 855, 856 enfermedad obstructiva crónica, efectos en el ECG, 366 embolia pulmonar, 485 indicaciones para intubación endotraqueal, 119,120 insuficiencia respiratoria, 623-635. Véase también Respiratoria, insuficiencia, aguda en medio de la crónica, respiración alterada por el sueño, 673, 676 trasplante de pulmón por, atención del ventilador, 1462 ventilación con presión positiva no invasora, 564, 564 enfermedad restrictiva, ajustes iniciales del ventilador, 580, 582 desaturación nocturna de oxígeno, 674 fibrosis, 201-203, 663-668. Véase también Pulmonar, fibrosis. síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, 612 flujo de líquido en, 592, 593 función después de cirugía abdominal y torácica, 93 hemotórax masivo, 1523 hiperinflación durante ventilación mecánica en asma, 648-651, 649-650 medición, 649-650, 649-650 infiltrado. Véase Pulmonar, infiltrado, lavado, complicaciones, 1835 enfermedades por llenado alveolar, 1835 oxígeno hiperbárico con, 1835 técnica, 1835-1836, 1835, 1836 lesión aguda, 597 lesión eléctrica, 1560 lesión inducida por el ventilador, 131-140, 648-651, 649-650, 721 curva de presión y volumen en el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda y, 135-136, 135 diferencias regionales en la inflación del pulmón y, 135 distensión excesiva del pulmón por, 134-135, 134 efectos del cese, 722 estrategias para prevención, 137-138, 139 estudios clínicos, 138-140 hipercapnia permisiva, 138 factores de riesgo de, 132 macroscópica, 132-133 microscópica, 133-134, 133 objetivo de, 132, 132 presiones de vías respiratorias superiores y, 134-135 relacionada con PEEP, 133, 133, 136-137, 136 volumen pulmonar al final de la espiración y, 136-137, 137 lesión por inhalación de humo, 15661568 elementos tóxicos del humo, 1566, 1567 toxicidad por monóxido de carbono y cianuro, 1566

mecánica, determinación de la presión, esofágica, 157-158,158 transdiafragmática, 158 impedancia de inflación, 158-159 relación entre adaptabilidad del pulmón y pared torácica, 152, 152 relaciones presión-volumen, 150-152, 150 trazo de presión de las vías respiratorias para cálculo de la adaptabilidad y la resistencia, 152-157 efecto de auto-PEEP, 156-157 resistencia, espiratoria, 154-155, 154155 inspiratoria y adaptabilidad torácica, 152-154, 153-154 sonda endotraqueal, 155-156 técnica, constante de tiempo, 154, 155 de interrupción del flujo, 155, 155 a mitad del volumen corriente, 154, 155 vigilancia, 150-159 neumonía, 907-932. Véase también Neumonía, predicción de disfunción en el posoperatorio, 1418-1419 quemaduras durante la fase posreanimación, 1577, 1578, 1579 quiste, subpleural, 199, 202 resección, complicaciones pulmonares después de, 1419 valoración preoperatoria del riesgo, 1429 sarcoma de Kaposi, 861 separación para ventilación de pulmón dividido, 586 SIDA, diagnóstico radiológico diferencial, 854-855, 855 síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, 131-132, 613. Véase también Adulto, síndrome de insuficiencia respiratoria, toxicidad por, bleomicina, ejemplo de caso, 1225-1227 fármacos antineoplásicos, 1216-1218, 1217 trasplante, broncoscopia después de, 1463 criterios para exclusión de donadores, 1471,1472 cuidado perioperatorio del receptor, 1461-1463,1462 diagnóstico de rechazo, 1458 disfunción temprana del injerto, 1463 edema pulmonar después de, 1462-1463 efecto del donador en el resultado final, 1461-1462 fibrosis pulmonar, 668 indicaciones, 1461 mobilización y fisioterapia torácica, 1463 rechazo,1458 técnica quirúrgica, 1462 tratamiento con ventilador después de, 1462, 1462 volutrauma, 197 zonas fisiológicas basadas en presiones, 181-182, 282 Pulmón, cáncer diagnóstico, 1185 enfermedad pericárdica, 1186. Véase también Pericárdica, enfermedad, cáncer, ejemplo de caso, 1197

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secreción inapropiada de hormona antidiurética, 1194 síndrome de vena cava superior, 1184, 1185. Véase también Superior, vena síndrome. Pulmón, gammagrama riego, en embolia pulmonar, 476 ventilación y riego, limitaciones en paciente en cuidado crítico, 476 embolia pulmonar, 476 complicaciones, 476 controversia del gammagrama de probabilidad baja, 476 Pulmón, volúmenes. Véase también Pulmonar, función, pruebas, cifoscoliosis, 658, 659 después de cirugía abdominal y torácica, 93 enfermedad restrictiva, 659 espondilitis anquilosante, 658, 659 fibrosis pulmonar, 658, 659, 664 obesidad, 658, 659 Pulmonar, angiografía determinación a la cabecera de trombos microvasculares, 189 embolia pulmonar, 478 embarazo, 485 limitaciones en paciente en UCI, 474 riesgos relacionados, 478 Pulmonar, arteria aneurisma después de cateterismo de la, 209 forma de onda de presión normal, 174, 274 rotura, por cateterismo de la, 171, 209 trombosis después de cateterismo de la, 209-210 Pulmonar, arteria, catéter, 172-173,173. Véase también Pulmonar, arteria, cateterismo, complicaciones en la colocación, 209 latigazo, 175,175 riesgo de infección relacionado, 898 Pulmonar, arteria, cateterismo, 169-190 angiografía a la cabecera por trombos microvasculares, 189 arritmias por, 170-171 bloqueo de rama por, 171 catéter en, 172-174, 273 choque séptico, 810 por citología microvascular en carcinoma linfangítico, 189 complicaciones, 170-171,170, 208-210 relacionadas con la inserción, 209210 por consumo de oxígeno, 229 controversia en su uso, 169 determinación de la, fracción de expulsión del ventrículo derecho, 189 saturación de oxígeno venoso mixto, 188-189, 188 embolia pulmonar, 473-474 errores en la representación de la señal de la presión durante la inserción del catéter, 173 estratificación del riesgo antes de cirugía no cardiaca, 1427 formas de onda de la, arteria pulmonar normal, 174,174 presión auricular normal, 174, 274 indicaciones, 169-170, 170

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índice

Pulmonar, arteria, cateterismo (Cont.) infarto del, miocardio, 450-451, 452 ventrículo derecho, 177-178, 278 inserción del catéter, 172-178, 172-173 insuficiencia, mitral, 177,177, 178 tricuspídea, 177, 178 interferencia con el reconocimiento de la forma de onda característica, 173 interpretación errónea de datos hemodinámicos, 210 medición del gasto cardiaco, 186-190 determinación continua, 187-188 principio del tratamiento, 186-187 uso clínico, 187 método de Fick del gasto de energía en reposo para guiar el apoyo nutricional, 190 neumotorax consecutivo, 209 pericarditis constrictiva, 179, 179 problemas de la forma de onda, 175176,275-276 acuñamiento, excesivo, 175-176, 275 incompleto, 176, 276 amortiguación excesiva, 175 latigazo del catéter, 175, 275 prueba de chorro rápido, 173, 273 reanimación del choque, 314 rotura de la arteria pulmonar por, 171, 209 taponamiento pericárdico, 178, 279 taquicardia, de complejo estrecho, 189, 290 ventricular por, 170 trasplante de médula ósea, 1208 tratamiento del choque cardiógeno, 321 trombosis por, 171, 209-210 uso clínico de mediciones de la presión, 179-186 presión, en arteria pulmonar, 179180 * de la aurícula derecha, 179 en cuña de la arteria pulmonar, 180-186, 230-285 valoración de la disfunción ventricular, 336 vigilancia de la presión, 171-172, 272, 300, 300 Pulmonar, arteria, presión en cuña, 300, 300. Véase también Pulmonar, arteria, cateterismo, durante ventilación mecánica, 183, 183 y edema pulmonar, 184-185, 284 paciente quirúrgico, 1413, 1414 efecto de la presión positiva al final de la espiración en, 180-184, 182-285 embolia pulmonar, 473-474 influencias respiratorias en, 180-184, 282-283 obtención de presión alveolar en lugar de presión venosa pulmonar, 181-182, 182 y precarga, 185-186, 285 principio de la medición, 180, 280 síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, 182, 282, 184 técnica de medición inmediata, 181 usos clínicos de la medición, 180-186, 280-285 vigilancia después de infarto del miocardio, 450-451, 452

Pulmonar, arteria, presión, mediciones, usos clínicos, 179-180 Pulmonar, circulación, 299-303 edema, 301-302, 302. Véase también Pulmonar, edema, presiones, flujo y resistencia en, 299301,300 Pulmonar, edema análisis del líquido de edema, 596 cardiógeno, 593 fisiopatología, 301 tratamiento, 598-599, 598 apoyo inotrópico, 598, 599 objetivos de la farmacoterapia, 598 oxígeno, 598, 598 reducción de la, poscarga, 598, 599 precarga, 598, 598 ventilación, mecánica, 600, 600 no invasora, 599-600 con presión positiva, 599-600 cardiomiopatía hipertrófica, 517 causas poco comunes, 593, 594 después de, pericardiocentesis, 505 trasplante de, médula ósea, 1208 pulmón, 1462-1463 diagnóstico de la causa, 596-597 análisis del líquido de edema, 596 ecocardiografía, 596-597 fondo clínico, 596 radiografía de tórax, 596 vigilancia hemodinámica invasora, 597 diálisis, 1255 diferencias entre edemas de presión baja y alta, 594 disfunción del diafragma relacionada, 1416-1417 disfunción ventricular izquierda, 345 tratamiento, 345, 346 donador con muerte cerebral, 1475 ecocardiografía, 596-597 efecto de la presión positiva al final de la espiración, 301-302 embolia gaseosa, 487 enfermedad drepanocítica, 1786-1787 escape capilar, 1413 fármacos que lo causan, 1624 fisiopatología, 592-593, 593, 301, 302 fuerzas de Starling que lo describen, 301,302 infarto del miocardio, terapéutica diurética, 452 insuficiencia, aórtica, 520 cardiaca, 598-600, 598. Véase también cardiógeno, antes, hepática, 1379 mitral, 599 respiratoria hipoxémica, atención, cardiovascular, 302-303, 302 del ventilador, 302 intensidad de la restricción de líquido y diuresis relacionados con el beneficio, 5 lesión de la médula espinal, 1512 no cardiógeno, después de transfusión, 1130 por opioides, 1653, 1654 paciente con lesión de la cabeza, 1413 paciente quirúrgico, 1413-1414 ejemplo de caso, 1419-1421 permeabilidad de los capilares pulmonares y, 1414

presión microvascular y, 1413-1414 terapéutica con, diuréticos, 1413 líquidos, 1413 paludismo, 1023-1024 tratamiento, 1029 preeclampsia, 1727,1728 presión baja, 593 diferencias con el edema de presión alta, 594. Véase también Adulto, síndrome de insuficiencia respiratoria, presión en cuña de la arteria pulmonar en, 184-185, 184,1413-1414 radiografía de tórax, 596 bases fisiopatológicas de los hallazgos, 301 síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, 302 por terapéutica con tocolíticos, 1732, 1733,1733 tratamiento, causas cardiógenas, 598600, 598 Pulmonar, embolia, 469-486. Véase también Derecho, corazón, síndromes; Venosa, trombosis, choque después de, 298 cifoscoliosis, 661 confusión con asma, 642 diagnóstico, 208, 474-479 algoritmo para valoración, 474, 475 angiografía pulmonar, 478 embarazo, 484-485 empírico, 478-479 enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 485 estudios, no invasores de la pierna, 477 seriados no invasores de la pierna, 477, 477, 478 factores de riesgo que la sugieren, 474, 475 gammagrama pulmonar de, riego, 476 ventilación y riego, 476 imagen de resonancia magnética, 477478 indicios, 461, 462 problemas específicos en UC1, 474 tomografía computadorizada, 477478 valoración del dímero D, 478 dióxido de carbono al final de la ventilación corriente, 470, 471, 473 ecocardiografía, 474, 474 ejemplo de caso, 489-491 electrocardiografía, 370, 370, 473 embarazo, 484-485 enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 485 epidemiología, 469 evolución, 469, 470 factores de riesgo, 474, 475 filtro en la vena cava para, colocación percutánea, 1602-1605, 1NU fisiopatología, 469-470 efectos, de la circulación, 472, 472 del intercambio de gases, 470-471, 471 fuentes de trombos venosos, 469-470 gammagrama pulmonar de, riego, 476 ventilación y riego, 476 hallazgos físicos, 473, 473

índice incidencia, 469, 470, 470 paciente grave, 208 independencia ventricular, 350 tratamiento, 350-351 insuficiencia respiratoria crónica agudizada, 633 manifestaciones clínicas, 473-474, 473 mecanismo de hipoxemia, 471, 472 patogenia, 208 profilaxis, 208, 485-486. Véase también Venosa, trombosis, radiografía de tórax, 473 signos, del catéter en arteria pulmonar en, 473-474 de la vigilancia invasora en, 473-474 terapéutica con, heparina, 479-480 líquidos, 464 trastornos de la coagulación o plaquetarios, 485 tratamiento, 479-486 algoritmo, 479 anticoagulación, 479-482 catéter de aspiración para extraer el coágulo, 484 cuidado de apoyo, 479 dispositivos mecánicos, 484 embarazo, 484-485 embolectomía, 484 fármacos vasoactivos, 483-484 interrupción de la vena cava, 481-482 terapéutica, con líquidos, 483-484 trombolítica, 482-483, 482 tromboflebitis de la vena pélvica, 890 Pulmonar, enfisema intersticial hallazgos radiológicos, 199 patogenia en la terapéutica con ventilador, 197, 197. Véase también Barotrauma. Pulmonar, fibrosis, 201-203, 663-668 anormalidades de laboratorio, 664 atención a largo plazo, 668, 668 causa, 663, 664, 666, 666 corticosteroides, 668, 668 curva de presión y volumen, 664, 665 después de síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, 203 diagnóstico, 201-202 fisiopatología, 201, 202 terapéutica y profilaxis, 202-203 ejemplo de caso, 669-670 esclerodermia, 1699 fármacos, antineoplásicos que causan, 1216-1218, 1217 inmunosupresores, 666 fisiopatología, 664-665 circulación pulmonar, 665 intercambio de gases, 665 mecánica respiratoria, 664-665, 665 hallazgos, físicos, 664 radiológicos, 664 hipertensión pulmonar, 665 insuficiencia respiratoria, ejemplo de caso, 669-670 insuficiencia respiratoria aguda en, 665667 atención, cardiovascular, 666-667 con ventilador, 667 características que detectan reversibilidad, 666, 666 oxigenoterapia, 666 resultado final, 665-666 ventilación con presión positiva no invasora, 666

intercambio de gases, 665 oxigenoterapia, 666 síntomas, 663 terapéutica con ventilador, 667 trasplante, de corazón y pulmón, 668 pulmonar, tratamiento con ventilador, 1462 volúmenes pulmonares, 658, 659, 664 Pulmonar, función, pruebas. Véase también Pulmón, volúmenes, cifoscoliosis, 658, 659 después de cirugía abdominal y torácica, 93 donador de pulmón, 1472 efecto del tratamiento del dolor en las, 109-110 embarazo, 1718-1719 enfermedad drepanocítica, 1787 fibrosis pulmonar, 664 después de síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, 201 y predicción del riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias, 1428, 1429 trastornos neuromusculares, 10971098, 1098 valoración preoperatoria, 1418-1419 Pulmonar, hipertensión, 462, 463. Véase también Derecho, corazón, síndromes, aguda, 462-463 en medio de la crónica, 463 apnea del sueño, 675 causas, 461, 462 choque, 298 cifoscoliosis, 660 después de trasplante de corazón, 1460 diferenciación del infarto del ventrículo derecho, 463 ecocardiografía, 462, 462 esclerodermia, 1699 estenosis mitral, 521 fisiopatología, 459-460, 460, 460 incremento de la poscarga y disfunción ventricular derecha, 349 indicios diagnósticos, 460-462, 461 lupus eritematoso, 1698 primaria, trasplante de pulmón, tratamiento con ventilador en, 1462 por protamina, 463 radiografía de tórax, 461, 463 síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, 463 Pulmonar, infarto. Véase también Pulmonar, embolia, por cateterismo en arteria pulmonar, 171 Pulmonar, infiltrado aspergilosis, 840 enfermedad drepanocítica, 1785 huésped inmunocomprometido, 926930 características clínicas, 927-928 causas no infecciosas, 929, 930 conducta para el diagnóstico y tratamiento, 929-930, 931 radiografía de tórax, 928, 928, 929 terapéutica antimicrobiana, 930, 931 tipo de trastorno inmunitario que influye en la causa, 927, 927 con índice de sedimentación elevado, 1704

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insuficiencia renal, 1703 leucemia aguda, 1173,1174 paciente con infección por HIV, 861 receptor de trasplante, 1464-1466, 1465 por vasculitis, 1704 Pulmonar, presión en cuña. Véase Pulmonar, arteria, presión en cuña. Pulmonar, proteinosis alveolar, 1834 lavado de pulmón completo, 1834-1836, 1835,1836 Pulmonar, resistencia vascular, medición con catéter en arteria pulmonar, 180-181 Pulmonar, tromboembolia. Véase Pulmonar, embolia. Pulmonar y renal, síndrome, de mediación inmunitaria, 1703 Pulmonares, capilares, escape, 593 y edema pulmonar, 1414 sepsis que origina el incremento de, 1414 Pulso, ausencia, actividad eléctrica, 79-80 con asistolia o ritmo agónico, 80 diagnóstico diferencial, 79, 80 fármacos que causan, 80 Pulso, oximetría. Véase Oximetría. Pulso paradójico, 500 definición, 1522 determinación, 1522 diagnóstico diferencial, 1186 estado asmático, 641 taponamiento cardiaco, 1186, 1522 Punzocortantes, heridas, laparotomía, 1530 Pupila(s) dilatada unilateral, 1107 examen en la depresión de la conciencia, 1107 fármacos que afectan el tamaño, 1628,1630 muerte cerebral, 1106-1107, 1112 sobredosis de opioides, 1653 Púrpura, 1774-1775, 1775 clasificación, 1774, 1775 conducta diagnóstica, 1774, 2775 por fármacos, 1764 livedo reticularis, 1774 meningococemia, 1769, 2769 no palpable, 1774, 2775 palpable, 1148,1774,2775 postransfusión, 1130,1151 retiforme, 1775 trombocitopénica idiopática, 1150-1151 trombocitopénica trombótica, 1151, 11631164. Véase también Trombótica, púrpura trombocitopénica. Púrpura fulminante, 1775 heparina en, 1158 Purtscher, retinopatía, 489 Q, fiebre, 912 neumonía, 912, 919 Q, onda. Véase también Electrocardiografía, evolución en el infarto del miocardio, 438, 439 infarto no acompañado de, 439 QRS, complejo. Véase también Electrocardiografía, amplio, 375, 376 aplicación de ECG enlazada a computadora, 357, 358 ritmo, idioventricular acelerado, 410 sinusal, 389-390 taquicardia, 404, 404 ventricular, 410-413. Véase también Ventricular, taquicardia.

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índice

QRS, complejo (Cont.) caído, 362, 363, 364 hiperpotasemia, 373, 375 ritmo de unión, 385, 385 taquicardia estrecha, 387-389 tendencia continua, 361 QS, onda, 383 QT, intervalo. Véase también Electrocardiografía, efecto de la amiodarona, 372 hípermagnesemia, 371, 373 hipocalcemia, 371, 372 hipopotasemia, 371 prolongado, 381-383, 382, 384 arritmias ventriculares asociadas, 381382, 382, 384 causas, 411 fármacos que lo causan, 1625 inversión de onda T gigante, 380 taquicardia helicoidal en, 382-383, 381, 384 trastornos asociados, 381 taquicardia helicoidal, 382-383 y vulnerabilidad a arritmia ventricular, 381-382 Quemaduras, 1565-1674 acceso intravenoso, 1569 adaptabilidad anormal de la pared torácica en, 1568, 1577 anatomía y función de la piel en, 1570 anormalidades, de los eritrocitos, 1577 pulmonares después de, 1585 durante la fase posreanimación, 1577, 2578, 2579 aporte de oxígeno, durante la fase posreanimación, 1578-1579 apoyo inotrópico, 1570, 2572 atención de vías respiratorias, 1577, 2578, 2579 cambios metabólicos, 1578-1579 categorización de la herida, 1572,1573 conservación hemodinámica, cambios fisiopatológicos, 1577-1579 durante la fase posreanimación, 15771579, 2579 críticas, 1573 cuidado de la herida, 1579-1581 antibióticos tópicos, 1580 cambios fisiopatológicos, 1579-1580 excisión e injerto, 1581, 2582 infección, 1580, 2580 determinación de la gravedad, 1572, 1572 división del tratamiento por periodos, 1565 edema, 1568 vías respiratorias, 1566, 2567 ejemplo de caso, 1589-1591 fase posreanimación, 1581-1582 espesor total, 1571 estado hipermetabólico-catabólico después de, 1586-1587, 2586, 1586 tratamiento, 1587-1589 fase de inflamación e infección, 15851591 agentes anabólicos, 1589, 1589 anormalidades pulmonares, 1585 apoyo, hemodinámico y metabólico, 1586-1589 nutricional, 1587-1589 ejemplo de caso, 1589-1591 terapéutica antimicrobiana, 1589

fase posreanimación, 1577-1582 anormalidades pulmonares, 1577, 2578, 2579 conservación de la estabilidad hemodinámica, 1577-1579 control de dolor y estrés, 1581 cuidado de la quemadura, 1579-1581 ejemplo de caso, 1581-1582 fase de reanimación, 1565-1574 anormalidades de vías respiratorias y pulmonares, 1565-1568 cambios hematológicos, 1570 ejemplo de caso, 1573-1574 escarotomía de pared torácica, 1568, 2568 inestabilidad cardiopulmonar, 1565 lesión por inhalación de humo, 15661568 restitución y sostén de la estabilidad hemodinámica, 1568-1570, 1572 tratamiento, 1571-1573 valoración, 1570-1571 fisiopatología del choque, 1568-1569 ganancias de líquido, 1578 infección de la herida, 1580-1581 diagnóstico, 1580-1581 injertos, 1581, 2582 intubación endotraqueal, 1566, 1567, 2567 lesión por inhalación de humo, 1566-1568 elementos tóxicos del humo, 1567 obstrucción de vías respiratorias superiores por edema de las vías respiratorias, 1566, 1567 quemaduras químicas de vías respiratorias superiores e inferiores, 1566-1568 toxicidad por monóxido de carbono y cianuro, 1566 obstrucción de vías respiratorias, 1566, 1567 oxígeno hiperbárico, 1565, 1566 pérdida de proteínas, 1579 pérdidas de líquidos, proteínas y glóbulos rojos después de, 1577-1578, 1586 primer grado, 1571 profundidad de la lesión, 1571 regla de nueves, 1571, 1572 respuesta de estrés, 1586, 1586-1587, 1586, 1588 segundo grado, 1571 supervivencia relacionada con la edad y el tamaño de la quemadura, 1572, 1572 terapéutica con líquidos, 1568-1570 acceso intravenoso, 1569 elección del líquido para reanimación, 1569-1570 fase posreanimación, 1579, 2580 ritmo de venoclisis, 1570 selección del líquido, 1579 vigilancia durante la, 1579 oxigenación tisular, 1569 terapéutica nutricional, 1587-1589 mezcla de nutrientes, 1588 requerimientos de, proteínas, 1588-1589, 1588 vitaminas y minerales, 1589 tercer grado, 1571 tratamiento, 1571-1573 antibióticos tópicos, 1572 atención de la herida, 1573, 2573 control de infección, 1572

dolor, 1581 impedir pérdida excesiva de calor, 1572 necrólisis epidérmica tóxica como, 1757 vigilancia de la oxigenación tisular, 1569 Quilotórax, 1611-1612 tratamiento, 1612 Química, quemadura, de las vías respiratorias, 1577 Quimioterapia. Véase Cáncer, quimioterapia. Quimopapaína, reacciones anafilácticas, 1743, 1747 Quinidina. Véase también Antiarrítmicos, fármacos, arritmias, 398 y corazón desnervado, 1461 paludismo, 1026,1027 programación de dosis, 400, 401 toxicidad, 1026-1027 Quinina paludismo, 1026, 1027 toxicidad, 1026-1027 Quinolonas, 764-765. Véase también Antimicrobiana, terapéutica, actividad antibacteriana clínicamente importante, 764 clasificación, 764 efectos adversos, 764-765 farmacología, 764 fluoradas, 764 interacciones con otros fármacos, 765 mecanismo de acción, 764 mecanismos de resistencia, 764 uso profiláctico en paciente neutropénico, 842 Quística, fibrosis, trasplante del pulmón, tratamiento con ventilador en, 1462 R en T, fenómeno, 382 R, onda. Véase también Electrocardiografía. mala progresión o regresión, 383 Rabdomiólisis, 1247-1253 acidosis, 1250 metabólica, 1302 alteraciones electrolíticas, 1249-1251 ejemplo de caso, 1280-1281 cambios del calcio, 1250 características de laboratorio, 1248-1249 causa, 1247-1248,1248 coagulopatía, 1251 por cocaína, 1249, 1646 complicaciones, 1249-1251,1249 locales, 1251 consecutiva a fenciclidina, 1248 debida a lesión por machacamiento, 1247 diagnóstico, 1249 ejemplo de caso, 1252-1253,1253 estados patológicos relacionados con, 1247-1248, 1248 fosfocinasa de creatina, 1249 hallazgos físicos, 1248, 1249 heroína asociada con, 1248 hiperfostamemia en, 1249, 1251 hiperpotasemia en, 1249, 1251 hiperuricemia en, 1249, 1251 hipovolemia debida a, 1249 insuficiencia renal, 1250-1251 patogenia, 1233 prevención, 1252 mecanismos de lesión celular, 1247 precipitación por alcohol, 1248 presentación clínica, 1248, 1248 síndrome de compartimiento, 1252

índice supervivencia, 1251 tratamiento, 1251-1252 alteraciones electrolíticas, 1251 reanimación de volumen, 1252 Rabia, 963 características clínicas, 963 epidemiología, 963 Radial, nervio, lesión, examen, 1542 Radiculopatía, paciente con infección por HIV, 870, 872 Radioalergoabsorbancia, prueba, para determinación de IgE en anafilaxis, 1746 Radiografía. Véase también Tórax, radiografía, barotrauma, 197, 199, 200, 201 crup, 983 epiglotitis, 983, 983 fracturas pélvicas, 1551 infecciones de cabeza y cuello, 987 lesión de la médula espinal, 1510,1510 medios de contraste que causan reacción anfilactoide, 1746-1747 obstrucción intestinal, 1342, 2342 paciente, con múltiples lesiones, 1485 neutropénico febril, 831 raquis cervical en paciente traumatizado, 1481 seudooclusión de colon, 1344, 2344 síndrome de Ogilvie, 1344, 1344 sinusitis, 987 Radiológicos, procedimientos intervencionales, 1593-1606. Véase también Intervencionista, radiología. Radionúclidos, angiografía, en infarto del miocardio, 442 imágenes ventriculografía, en disfunción ventricular, 336 Radioscopia colocación de marcapaso transvenoso, 417 como guía para procedimiento radiológico intervencionista, 1594 Radioterapia carcinomatosis leptomeníngea, 1191 compresión de la médula espinal, 1189 leucemia aguda, 1176 neumonitis por, 927 Rama, bloqueo, 395-396 bifascicular, 395 por cateterismo de la arteria pulmonar, 171 depresión de ST, 379 derecho, en la embolia pulmonar, 370, 371 elevación de ST, 378 importancia del izquierdo comparado con el derecho, 395 infarto del miocardio, 395, 440 terapéutica con marcapaso, 454, 454 izquierda, bloqueo Mobitz tipo II con, 362-363, 364 electrocardiografía enlazada a computadora para, 357 tratamiento con marcapaso, infarto del miocardio, 454, 454 temporal, 414 Ramsay, escala, 95, 95 Ranitidina. Véase Histamina, receptor, antagonistas. Rapamicina, mecanismo de inmunosupresión, 1466 Rápido, chorro, prueba, 173, 173-174

Raquídea, analgesia, 100, 102,102 administración epidural comparada con intratecal, 100, 102 efectos secundarios, 102 mecanismo del efecto, 100 paciente con tolerancia a opiáceos, 102 precaución con heparina de peso molecular bajo, 100 supresión de la respuesta de estrés por, 110 ventajas, 100 Raquídeo, hematoma, por anestesia epidural, 99 Raquis anatomía, 1505,1506 cervical, lesión, 1505-1507 compresión vertical, 1507 estabilización de la fractura, 1512, 1514 extensión, compresiva, 1507, 1507 distractiva, 1507, 1508 flexión, compresiva, 1506 distractiva, 1506-1507 lateral, 1507 fractura de, Hangman, 1506 Jefferson, 1505, 2506 la odontoides, 1506, 1507 inestabilidad atlantoaxil, 1505-1506 tracción por halo, 2522, 1514, 1514 valoración radiológica, 1510, 1510 manipulación durante la intubación endotraqueal, 1480-1481 subluxación, en artritis reumatoide, 1701 valoración en paciente traumatizado, 1481 fractura, en casi ahogamiento, 1832. Véase también cervical, lesión, antes, lesión, 1505-1516 cervical, 1505-1507. Véase también en cervical, antes, clasificación, 1505-1507 compresión, 1506, 1507 efecto de fuerzas, 1505 ejemplo de caso, 1515-1516, 2525 espondilitis anquilosante, 1511 estable comparada con inestable, 1505 estallido, 1507 fractura-luxaciones, 1508 lesión neurológica, 1509-1510. Véase también Espinal, médula, lesión, lesiones múltiples no contiguas, 1511 paciente inconsciente, 1511 tipo cinturón de seguridad, 1507 toracolumbar, 1507-1508 tratamiento, 1511-1515 inmediato, 1511 inmovilización, 1511 lesión vertebral, 1514 lesión toracolumbar, 1507-1508 estabilización de la fractura, 1514 valoración radiológica, 1510, 1510 metástasis que causan compresión de médula espinal, 1188 precaución en pacientes con múltiples lesiones, 1483 valoración radiológica del traumatismo, 1510,1510 RAST, prueba, para determinación de IgE en anafilaxis, 1746 Rayo, lesiones, 1561 Reanimación, 75. Véase también Cardiopulmonar, reanimación.

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Rechazo. Véase también Trasplante, agudo, diagnóstico, 1456-1458 mecanismo, 1449-1450, 2452 tratamiento, 1458 aloinjerto, mecanismo, 1449-1450 células T en, 1450,1451 crónico, 1450 diagnóstico, 1456-1458 aloinjerto, cardiaco, 1457-1458 hepático, 1457 de páncreas, 1457 pulmonar, 1458 renal, 1456-1457 hiperagudo, 1449 insuficiencia renal aguda, 1240-1241 terapéutica inmunosupresora, 1450 anticuerpos antilinfocitos, 1454-1455 azatioprina, 1451, 1453 ciclosporina, 1450,1451, 1452 corticosteroides, 1454 inhibidores de la, activación de linfocitos, 1450,1451, 1452-1453 proliferación, 1453-1454 micofenolato, 1453 OKT-3, 1455 tacrolimus, 1451, 1453 toxicidad, 1451 tratamiento, 1458 Rechazo y retiro de la terapéutica que sostiene la vida, 51-52, 59, 275281. Véase también Moribundo, paciente, aspectos, científicos, 277-279 éticos, 275-276 legales, 276-277 prácticos, 279-280 consideraciones sobre inutilidad, 277, 279 cuidado compasivo, 7 definición, 275 durante la reanimación cardiopulmonar, 80 ejemplo de caso, 280-281 encuesta sobre, 277-278 fármacos utilizados, 278, 280 papel de los subrogados, 279-280 sistema de calificación de gravedad de la enfermedad y, 69-70 sitio del médico en la decisión, 6, 6 supresión terminal, 278 Recibidor, operante, curva característica, 63, 63 para presión inspiratoria máxima, 724, 724 Recién nacido criterios para muerte cerebral, 1114 encefalomielitis por herpes simple, 959 estado epiléptico, 1088 tirotoxicosis, 1331 Reclusa, araña, mordedura, 1660 Rectal, examen, paciente con múltiples lesiones, 1484 sonda, 211-212 complicaciones de su uso, 211-212 Recto infecciones perirrectales en paciente neutropénico, 837 lesiones, 1532 Referencia, marcas de, 29 efectividad para el costo del cuidado en UCI, 23 sistemas de calificación de gravedad en la enfermedad en, 68 Reflectancia, oximetría, 145-146

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índice

Regional, analgesia, 98-103 bloqueo intercostal, 102-103 epidural, local, 98-100, 101 y opioide, combinada, 97 interpleural, 103 raquídea, 100, 102 Rehabilitación después de lesión de la cabeza, 1501-1502 lesión de la médula espinal, 1515-1516 Reiter, síndrome, exantema, 1772 Renal, absceso, 1004 Renal, acidosis tubular causas, 1288 enfermedad drepanocítica, 1790 Renal, flujo sanguíneo, en el tratamiento de quemados, 1570 Renal, insuficiencia. Véanse también Diálisis; Uremia, aguda, 1231-1244 acidosis metabólica, 1243 adquirida en el hospital comparada con la no adquirida en hospital, 1231 alcalosis metabólica, 1243 análisis de orina, 1235 causas, 1231,1232 clasificación, 1231, 2232 complicaciones infecciosas, 1243 conducta diagnóstica, 1233-1236 definición, 1231 efecto de la diálisis en la recuperación de la, 1256 ejemplo de caso, 1244 electrólitos, 1235,1235 embarazo, 1240 estudios de imágenes, 1235 examen físico, 1234 factores de riesgo de desarrollo, 1241, 1241 flujo de orina, 1234, 1235 hemodiálisis, 1264 hemorragia digestiva, 1243 hepatopatía con, 1239-1240, 1240 hiperfosfatemia, 1242 hiperpotasemia, 1243,1243 hipocalcemia, 1243 índice del flujo de orina y, 1234, 1235 intrínseca, 1237-1241 necrosis tubular. Véase necrosis tubular aguda más adelante, por obstrucción de vías urinarias, 1236-1237 posisquémica, 1237 posparto, 1240 posrenal, 1231, 1232 prerrenal, 1231, 1232, 1236 causas, 1232, 1233 diagnóstico, 1236 similitud con el síndrome hepatorrenal, 1239 tratamiento, 1236 prevención, 1241-1242, 1241 sepsis, 1237 terapéutica nutricional, 239 toxinas que causan, 1237 trasplante renal, 1240-1241 tratamiento, alteraciones de ácidos y bases, 1243 bloqueadores del canal del calcio, 1241 diálisis, 1243-1244 diuréticos, 1241 dopamina, 1241-1242

hiperfosfatemia, 1242 hiperpotasemia, 1242,1243 líquidos y electrólitos, 1242 péptido auricular natriurético, 1242 tratamiento nutricional, 1242 valores del ácido úrico, 1243 vigilancia del paciente, 1242 por aminoglucósidos, 1237 factores de riesgo, 1237,1237 patogenia, 1233 anemia, 1142 cáncer, 1238 fármacos quimioterapéuticos que la causan,1238 síndrome de lisis tumoral, 1239 causas en paciente en UCI, 217 fármacos, 217, 217 por cefalosporinas, 751 criterios APACHE II, 245 desarrollo en la enfermedad crítica, 217 diagnóstico diferencial en paciente de cáncer, 1183 calificación VIOS en, 246 casi ahogamiento, 1831 y disposición de fármacos, 1677 biodisponibilidad, 1677 biotransformación, 1677 efectos farmacodinámicos, 1677 excreción, 1677 unión a proteínas, 1677 volumen de distribución, 1677 dosis de, carga, 1676 fármaco de sostén, 1679-1680 imipenem, 752 penicilina, 747 embarazo, 1735, 1735 diagnóstico diferencial, 1735, 1735 periodo posparto, 1735 enfermedad drepanocítica, 1679 esclerodermia, 1699-1700 fármacos antiinflamatorios no esferoides, 1238 por glomerulonefritis, 1238-1239 hemolisis, 1139 hemoptisis, 1703 hepatopatías, 1379, 1385-1386. Véase también Hepatorrenal, síndrome, hiperfosfatemia, 1279 por hiperuricemia, 1197 diagnóstico, 1179 tratamiento, 1197 infiltrado pulmonar, 1703 insuficiencia orgánica múltiple, relacionada con el resultado final, 251-252 lupus eritematoso, 1698 por material de contraste radiológico, 1237,1238 mioglobinuria, 1250 nefritis tubulointersticial, 1238 paludismo, 1024 preeclampsia, 1728 rabdomiólisis, 1250 indicaciones de predicción, 1250 patogenia, 1233 prevención, 1251-1252 reacción transfusional hemolítica, 1129 síndrome hemolítico y urémico, 1239 sitio de la dopamina en la prevención, 217 toxinas que causan, 1232, 1237

tratamiento, 217 del derrame pericárdico, 506 vancomicina, 758 vida media de fármacos, 1686 diálisis, 1255-1264. Véase también Diálisis, dosis de, aminoglucósidos, 755 cefalosporinas, 750 fármacos antineoplásicos, 1222-1224, 1223 necrosis tubular aguda, ejemplo de caso, 1244 factores predisponentes, 1231 por infección o sepsis, 1237 paciente hospitalizado, 1231 patogenia, 1231-1233, 1232 Renal, terapéutica de restitución. Véanse Continua, terapéutica de restitución renal; Hemofiltración. Renina, estimulación de la secreción, 1312 Renina y angiotensina, sistema, y regulación de la aldosterona, 1312 Repolarización cambio relacionado con pausa y taquicardia helicoidal, 383, 384 temprana, 377 elevación del ST, 377, 378 Resistencia. Véase Antibióticos, resistencia a. Respiración efecto de la hipotermia en la, 1802, 1803 función neuromuscular y, 1091-1092 patrones, Cheyne-Stokes, 1107, 2107 determinación y resistencia de músculos respiratorios, 164165,264-265 valoración del coma, 1107-1108, 11(17 trabajo de la, 159-161 vigilancia del esfuerzo, 144, 159-162 actividad de los músculos respiratorios, 160-161 auto-PEEP, 161-162 consumo de oxígeno, 159 durante ventilación mecánica, 159-161, 260 electromiografía, 159 producto presión-tiempo e índice presión-tiempo, 161 trabajo de inflación del tórax, 159-160, 260 Respiración, sostén de la respuestas en buceo, 1824-1825, 1825. Véase también Apnea. Respiratoria, acidosis, 1293-1294. Véase también Acidosis, respiratoria, alcalosis, 1294-1295. Véase también Alcalosis, respiratoria. Respiratoria, insuficiencia, anestesia epidural, 99, 101 anormalidades mecánicas, 554-555, 554 calificación VIOS, 246 capacidad neuromuscular, 624-627. Véase también Respiratorios, músculos, cese del efecto de la ventilación mecánica en, 723 ejercitación de músculos descansados, 557 reposo de músculos fatigados, 557 carga respiratoria excesiva, 625, 616 choque, 552, 556 cifoscoliosis, 660-663 atención cardiovascular, 661 causas, 662

índice detección de características reversibles, 660 ejemplo de caso, 668-670 intubación y ventilación mecánica, 662-663 liberación de la ventilación mecánica, 662 oxigenoterapia, 660 resultado final, 660 tratamiento por tiempo prolongado, 663 ventilación no invasora, 661-662 conducta para la hipoxia, 549-552 criterios APACHE II, 245 crónica agudizada, 623-625 ajustes iniciales del ventilador, 581, 632 aminofilina, 629, 630 antibióticos, 630-631 arritmias, 631 aseguramiento del reposo y la recuperación en paciente ventilado, 632 aumento de la carga elástica de la pared torácica, 628 broncospasmo, 627 cargas de ventilación minuto, 628 conducta paciente, 628 antes de intubación, 628-631 después de intubación, 631-633 liberación del ventilador, 633-634 corticosteroides, 629, 630 debilidad muscular, 627 definición, 623 depresión del impulso respiratorio, 626-627 disminución de la, capacidad neuromuscular e, 626-628 carga respiratoria en, 633 ejemplo de caso, 634-635 ejercicio, 632-633 embolia pulmonar, 633 esferoides anabólicos, 631 falla de la transmisión neuromuscular, 627 fisiopatología, 624-628, 624-626 incremento, de la carga elástica pulmonar, 627 resistivo de la carga, 627 liberación del ventilador, 633-634 multifactorial, 628 necesidad de intubación, 631, 631 oxigenoterapia, 629 presentación clínica, 623 prevención de complicaciones, 633 pronóstico, 623-624 respiración alterada por el sueño, 677 riesgos después de la intubación, 632 terapéutica, broncodilatadora, 629, 629 nutricional, 632 traqueostomía, 634 ventilación no invasora, 628 después de suspender la ventilación mecánica, 634 dermatomiositis, 1700 después de, narcóticos raquídeos, 102 quemaduras, 1585 diagnóstico diferencial, hipoxémica o insuficiencia ventilatoria, 552553, 552, 553 insuficiencia perioperatoria, 559 intercambio de gases, 553-554, 553

liberación de la ventilación mecánica, 556 mecánica respiratoria, 554-555,554 presentación clínica y tratamiento, 555 diferenciación de embolia pulmonar de exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 470-471 enfermedad drepanocítica, 1785-1786 estado asmático, 641. Véase también Asma, estado asmático, estados de disminución del riego que la causan, 552, 556 fibrosis pulmonar, 665-667 atención, cardiovascular, 666-667 por tiempo prolongado, 668, 668 detección de características reversibles, 666, 666 ejemplo de caso, 669-670 oxigenoterapia, 666 resultado final, 665-666 tratamiento con ventilador, 667 ventilación con presión positiva no invasora, 667 fisiopatología, 549-558 hipoxia tisular, 549-552, 550 hipertermia maligna, 1817 hipoxemia, 552, 591-616. Véase también Adulto, síndrome de insuficiencia respiratoria, anormalidades de la mecánica, 554555, 554 causas, 582 clasificación, 592-595, 593 conducta en paciente con, 302, 302, 549-552 contusión pulmonar, 595 diagnóstico de la causa de edema pulmonar, 596-597 difusa, 592-594 edema pulmonar, 592-594. Véase también Pulmonar, edema, efecto de la oxigenoterapia, 553 ejemplo de caso, 614-616 fisiopatología, 592, 592 focal, 594-595 tratamiento, 613 hemorragia alveolar difusa, 593, 594 intercambio de gases, 553-554, 553 liberación de la ventilación mecánica, 556 neumonía, 594-595 tratamiento, 613 objetivos terapéuticos, 302, 302 presentación clínica, 555, 599 superposición de enfermedad difusa y local, 545, 596 terapéutica con ventilador en, ajustes iniciales del ventilador, 580, 582 objetivos, 582 tratamiento, 598-615 contusión pulmonar, 613-614 edema pulmonar cardiógeno, 598600, 598 apoyo inotrópico, 598, 598 objetivos de la farmacoterapia, 598 oxígeno, 598, 598 reducción de la poscarga, 598, 599 reducción de la precarga, 598, 598

1919

ventilación no invasora, 599-600 ventilación mecánica, 600, 600 ventilación con presión positiva, 599-600 neumonía lobular, 613 objetivos, 555 optimación de la oxigenación tisular, 550-551 síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, 600-613. Véase también Adulto, síndrome de insuficiencia respiratoria, tratamiento, ventilación no invasora, 564, 564 infección por HIV, 854. Véase también Pneumocystis carinii, infección, neumonía, tratamiento de apoyo, 875 intensidad del tratamiento relacionada con el beneficio, 3-4 intercambio de gases, 553-554, 553 lesión eléctrica, 1560 de la médula espinal, 1511-1512 lupus eritematoso, 1698 metabolismo anaerobio, 552 mixedema, 1324 neumonía, 921. Véase también Neumonía, opioides, 1623, 1624 paciente quirúrgico, 1413-1419 aspiración, 1418 atelectasia, 1414-1417,1418 después de, colecistectomía, 1416 resección pulmonar, 1419 edema pulmonar, 1413-1414 ejemplo de caso, 1419-1421 hipoventilación alveolar, 1417-1418 predicción y prevención de disfunción pulmonar perioperatoria, 1418-1419 principios de tratamiento, 1419 terapéutica con ventilador, 1419 pancreatitis, patogenia, 1394-1395 tratamiento, 1393 pérdida del impulso, 624-625, 624 perioperatoria, 552, 555 prevención o reversión, 555, 556 polimiositis, 1700 posoperatoria, por respiración alterada por el sueño, 676 precipitación por cese de ventilación mecánica, 722, 722, 723 síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, 131-132. Véase también Adulto, síndrome de insuficiencia respiratoria, síndromes de alteración del sueño, 673680. Véase también Sueño, respiración alterada por. subgrupos, 624 terapéutica nutricional, 239 tipos, 721 trastornos neuromusculares que causan, 1091-1100 botulismo, 1096 cuadriplejía, 1092 distrofia muscular, 1096 hemiplejía, 1092 miastenia grave, 1095 polineuropatía de la enfermedad crítica, 1094-1095 poliomielitis, 1093-1094 síndrome de Guillain-Barré, 1094

1920

índice

Respiratoria, insuficiencia (Cont.) ventilación con presión positiva no invasora en, 561-566 cambios en el patrón respiratorio y disnea, 562 mejoría de los gases en sangre arterial, 561-562 reducción de la carga de trabajo respiratorio, 562 ventilatoria, 552. Véase también Respiratorias, vías, obstrucción; y aguda en medio de la crónica, antes, anormalidades mecánicas, 554-555, 554 efecto de la oxigenoterapia, 553 intercambio de gases, 553-554, 553 liberación de la ventilación mecánica, 556 objetivos del tratamiento, 555. Véanse también Respiratorias, vías, obstrucción; Ventilador, terapéutica presentación clínica, 555 ventilación no invasora, 563, 564 vigilancia. Véase Respiratorio, sistema, vigilancia. Respiratoria, síndrome de insuficiencia. Véase Adulto, síndrome de insuficiencia respiratoria. Respiratorias, vías, atención, 119-128. Véase también Endotraqueal, intubación, anafilaxis, 1749 angina de Ludwig, 976 atención diaria, 204-205, 204 choque, objetivos, 315-316 reanimación inicial, 309-310, 309 complicaciones relacionadas, 203205 después de intubación translaríngea, 203 durante la intubación, 203 prevención, 204-205, 204 con traqueostomía, 203 cricotiroidotomía, 1480, 1480 enseñanza de habilidades, 128 envenenamientos, 1622-1623 epiglotitis, 982-983 fármacos paralizantes que la facilitan, 122 hepatopatías, 1374 intubación endotraqueal, 119-127, 1480. Véase también Endotraqueal, intubación, cambio de sonda, 125 indicaciones, 119, 120 valoración del paciente antes de, 119-121 intubación esofágica, 126 manipulación del raquis cervical durante la, 1481 medidas cortas de intubación, 1480 paciente traumatizado, 1480-1481, 1480 quemaduras, 1566, 1567, 2567, 1577, 1578, 1579 reanimación cardiopulmonar, 76 reglas básicas, 128, 128 SIDA, 875 traqueostomía, 127-128. Véase también Traqueostomía.

Respiratorias, vías, obstrucción. Véase también Respiratoria, insuficiencia, ventilatoria. asma, 640-643. Véase también Asma, estado asmático, bocio, 1325 y carga respiratoria excesiva en la enfermedad pulmonar crónica, 627 casi ahogamiento, 1830-1831 después de extubación, 585-586 diferenciación de afección de vías respiratorias superiores de las inferiores, 642 difteria, 981 efectos circulatorios, 641 medición, 643 medición, 643 mediciones de la resistencia espiratoria, 154-155, 154-155 quemaduras, 1566, 3567 receptor de médula ósea, 1206, 1211 traqueostomía en, 127-128 ventilación mecánica en, ajustes iniciales del ventilador, 580, 580 Respiratorias, vías, presión de oclusión, 162163, 724 y supresión paulatina del ventilador, 724 resistencia, y supresión paulatina del ventilador, 726 trazos de presión, para adaptabilidad y resistencia del sistema respiratorio, 152-154, 153-154 Respiratorias, vías, quemaduras químicas, 1566-1568, 1577 Respiratorio, sistema. Véanse también Respiratorias, vías, atención; Pulmón, mecanismos de defensa contra infecciones, 694 vigilancia, 143-165 esfuerzo respiratorio, 144, 159-162 fuerza y reserva muscular, 144, 163165 impulso ventilatorio y patrón de la respiración, 144, 162-163 intercambio de gases, 143-150, 144. Véase también Gases, intercambio, mecánica pulmonar y de la pared torácica, 144, 150-159,. Véase también Pulmón, mecánica. Respiratorio, virus sincitial, infección, 46-47 prácticas de control de infecciones, 46-47 rivabirina, 775 Respiratorios, músculos carga, factores corregibles en la liberación de la ventilación mecánica, 556, 558, 728, 728 medidas de disminución en la insuficiencia respiratoria, 556 medidas en la valoración de la supresión paulatina, 726 adaptabilidad respiratoria, 726 resistencia de vías respiratorias, 726 volumen minuto, 725-726 tipos, 725-726 efecto de la ventilación con presión positiva no invasora, 561-562 ejercicios durante la ventilación mecánica, 557

fatiga, choque, 309 durante la ventilación mecánica, 558 ejercitación de músculos descansados, 557 medición en situaciones clínicas, 556557 reposo de músculos en tratamiento, 557 fuerza, determinación de la fatiga en situaciones clínicas, 556-557 factores corregibles en la liberación de la ventilación mecánica, 556, 558 incremento de medidas en insuficiencia respiratoria, 556 vigilancia, 163-164 capacidad vital, 163, 163 presión inspiratoria máxima, 163164 insuficiencia respiratoria en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica relacionada con, 624628 depresión del impulso de SNC v, 626627 efecto de la debilidad, 627 falla de la depresión neuromuscular y, 627 fatiga en la insuficiencia respiratoria, 554-555, 554 mejoría de la capacidad durante la terapéutica con ventilador, 632633 mediciones de la actividad, 159-161 auto-PEEP, 161-162 consumo de oxígeno, 159 durante ventilación mecánica, 159-161 electromiografía, 159 mediciones del rendimiento mecánico externo, 159-161 producto presión-tiempo e índice presión-tiempo, 161 medidas de la función en la valoración de la supresión paulatina, 724725, 724 capacidad vital, 724-725 costo de oxígeno de la respiración, 725 presión, inspiratoria máxima, 724, 724 de oclusión de las vías respiratorias, 724 ventilación voluntaria máxima, 725 trastornos neuromusculares, apoyo respiratorio crónico, 1099 coexistencia con asma, 1099 ejemplo de caso, 1099-1100 factores precipitantes, 1097 suministro de apoyo respiratorio, 1098-1099 tratamiento, 1097-1099 valoración de la necesidad de apoyo respiratorio, 1097-1098 vigilancia de la resistencia, 164-165 electromiografía, 165 índice de presión-tiempo, 165 índices de impulsos secuenciales, 165 patrón respiratorio, 164-165, 164-165 reserva mecánica, 165 Respiratorios, trastornos. Véanse también Pulmón; Respiratoria, insuficiencia; Respiratorio, sistema. anafilaxis, 1744 durante esofagogastroduodcnoscopia, 1357

índice efectos en el ECG, 365-366 embarazo, 1729-1735. Véase también Embarazo, trastornos respiratorios, ejemplo de caso, 1738-1740 insuficiencia, hipoxémica aguda, 1731-1735 ventilatoria, 1729-1731 enfermedad restrictiva, 657-670 deformación torácica, 657-663. Véase también Cifoscoliosis. fibrosis pulmonar, 663-668. Véase también Pulmonar, fibrosis. estado epiléptico, 1085 infecciones de vías respiratorias superiores que ponen en peligro la vida, 973-988 absceso periamigdalino, 981 angina de Ludwig, 976-977, 978 causa microbiana, 973 consideraciones anatómicas, 973, 974975 difteria, 981-982, 982 epiglotitis, 982-983 espacio faríngeo lateral, 977-980 espacios retrofaríngeo, peligroso y prevertebral, 980-981 laringotraqueobronquitis, 983 parotitis, 981 patogenia, 973, 975 receptor de médula ósea, 1205-1206, 1211 Reticulocitos, cuenta absoluta, 1142 valoración de anemia, 1135, 1142 Retinoico, ácido, en leucemia promielocítica aguda, 1178 síndrome, 1178-1179, 1179, 1217, 1218 ejemplo de caso, 1180-1181 Retinopatía en embolia adiposa, 489 Retrofaríngeo, espacio anatomía, 974, 979, 980 infección, 980 absceso, 980 características clínicas, 977, 980 diagnóstico, 980 mediastinitis necrosante después de, 980 técnicas de imágenes, 987 tratamiento, 978, 980 Retroperitoneal, hemorragia, 1535 en fractura pélvica, 1535 Reumática, fiebre, estenosis mitral por, 520 Reumáticas, enfermedades, 1697-1715 anormalidades de laboratorio, 17051709, 1705 anticuerpos, anticardiolipina, 1705, 1708-1709 antinucleares, 1705, 1706-1707 complemento, 1707-1708 crioglobulinas, 1708 factor reumatoide, 1705, 1707 índice de sedimentación, 1705 valoración de complejo inmunitario, 1708 artritis reumatoide, 1700-1701. Véase también Reumatoide, artritis, colchicina, 1712 corticosteroides, 1709 ejemplo de caso, 1714-1715 esclerodermia, 1699-1700. Véase también Esclerodermia.

fármacos antiinflamatorios no esferoides, 1711-1712 fármacos inmunosupresores, 1709-1711 azatioprina, 1710 ciclofosfamida, 1709-1710 ciclosporina, 1711 globulina intravenosa, 1711 metotrexato, 1710-1711 féresis en, 1712-1713 lupus eritematoso sistémico, 1697-1699. Véase también Lupus eritematoso, polimiositis-dermatomiositis, 1700. Véanse también Dermatomiositis; Polimiositis. presentaciones desconcertantes, 17011704 dedos de las manos isquémicos, 1704 disfunción de SNC, 1703 dolor abdominal con índice de sedimentación elevado, 17021703 fiebre de origen no determinado, 1701-1702 infiltrado pulmonar, con índice de sedimentación elevado, 1703 insuficiencia renal, 1703 múltiples autoanticuerpos y enfermedad inflamatoria de múltiples sistemas, 1702 paciente de edad avanzada con índice de sedimentación elevado, 1702 vasculitis por hipersensibilidad, 17031704 resultados finales en la unidad de cuidado intensivo, 1701 terapéutica empírica, 1713-1714 Reumatoide, artritis, 1700-1701. Véase también Reumáticas, enfermedades, fiebre de origen no determinado, 17011702 neumonitis por metotrexato, 1700-1701 precaución en la intubación endotraqueal, 1700 síndrome de hiperviscosidad, 1701 subluxación del raquis cervical, 1701 Reumatoide, factor, 1705, 1707 Reye, síndrome, indicios para el diagnóstico, 957 Rh, incompatibilidad, transfusión de plaquetas en, 1122 Rianodina, hipertermia maligna relacionada con, 1816 Ribavirina, 775-776 actividad antiviral clínicamente importante, 775 efectos adversos, 776 farmacología, 775-776 fiebre, hemorrágica del Congo crimeano, 1042, 1043,1043, 1045 Lassa, 1042, 1043, 1043, 1048 fiebres hemorrágicas virales, 1042, 1043, 1043 infección por hantavirus, 1042, 1043,1043, 1047 mecanismo de acción, 775 Rickettsias endocarditis infecciosa, 886 síndrome de sepsis por, 796 antibioticoterapia, 799

1921

Riego, disminución, estados, 294-299, 307. Véanse también Hipotensión, Choque. Riesgo, atención, 55. Véase también Legales, problemas, modificación, estudios, 1423-1424 riesgos de la intubación endotraqueal en, 119,120 Rifabutina efectos adversos, 860 enfermedad por complejo Mycobacterium avium, 860 Rifampicina en Haemophilus influenzae y quimioprofilaxis contra meningococos, 941 Rigidez, fármacos que causan, 1630 Rígido, hombre, síndrome, 1035, 1035 Rimantadina, 774-775 efectos adversos, 775 farmacología, 775 influenza A, 774 mecanismo de, acción, 774 resistencia, 775 Rinocerebral, mucormicosis, 985 Riñon. Véase también Renal, insuficiencia, absceso, 1004 características clínicas, 1004 diagnóstico, 1004 perinéfrico, 1005 tratamiento, 1004 bacteriemia en trastornos que lo afectan, 798 colocación de nefrostomía percutánea, 1597-1598 complicaciones de la enfermedad crítica, 217 equilibrio de líquidos, 217 insuficiencia renal, 218. Véase también Renal, insuficiencia, crisis hipertensiva, esclerodermia, 16991700 patogenia, 1699 después de trasplante hepático, 1459 efecto de la, hipercapnia en, 138 hipotermia, 1803-1804 efectos del choque, 329 embarazo, 1719 enfermedad drepanocítica, 1790-1791, 1790 efectos tubulares, distales, 1790 proximales, 1791 hematuria, 1791 necrosis papilar, 1791 excreción de fármacos, 1678-1680, 1678. Véase también Renal, insuficiencia, diagnóstico diferencial del paciente de cáncer, y disposición de fármacos, gas dentro del, 1004 infección, absceso, 1004 absceso perinéfrico, 1005 nefritis bacteriana focal, 1003-1004 pielonefritis, 1001-1003. Véanse también Pielonefritis; Urinarias, vías, infección, pionefrosis, 1005 quistes, 1005 insuficiencia. Véase Renal, insuficiencia, e interacciones farmacológicas, 1688 lesión eléctrica, 1559-1560 leucemia aguda, 1177 lisozimuria, 1178 nefropatía por ácido úrico, 1177

1922

índice

Riñon (Cont.) Rondas, 14 necrosis papilar, 1232 Rosa, color, manchas, 796, 1017 enfermedad drepanocítica, 1791 Rotavirus, 1014 nefritis bacteriana focal, 1003-1004 diagnóstico, 1014 absceso, 1004 Roth, manchas, 884,1770 pancreatitis asociada con trastornos que lo Rubéola, encefalitis, 963-964 afectan Rumack-Matthew, nomograma, 1639, 1640, patogenia, 1394-1395 1661 tratamiento, 1395 púrpura trombocitopénica trombótica, Sabia, 1049 1163 Sal, pérdida, en hemorragia subaracnoidea, quiste, infección, 1005 1078 regulación, del magnesio, 1277 Salicilato no acetilado, 1711 del potasio, 1272 Salicilatos, intoxicación, 1621, 1656-1657 de la tonicidad, 1267, 1268 acidosis, 1288, 1301, 1302 toxicidad del imipenem, 753 características clínicas, 1656,1656toxicidad por, aminoglucósidos, 757 1657 anfotericina, 782 eliminación extracorpórea, 1637 cefalosporina, 751 hemodiálisis, 1256 ciclosporina, 1452 nomograma para determinar la gravedad, 1656, 2657 fármacos antineoplásicos, 1222-1224,1223 mioglobina, 1250 tratamiento, 1289, 1656-1657 alcalinización de la orina, 1657 tacrolimus, 1453 hemodiálisis, 1657,1657 vancomicina, 760 Salina trasplante, criterios para exclusión de donadores, 1471, 1472 hipertónica en hiponatremia, 1270 cuidado perioperatorio del receptor, terapéutica de la hipercalcemia, 1276 Salivales, glándulas, parotitis supurativa, 1458-1459 977, 981 diagnóstico de rechazo, 1456-1457 Salmonera, infección, 1014-1016. Véase función inicial del injerto, 1458-1459 también Disentería, insuficiencia renal aguda después de, bacteriemia, 796 1240-1241 fiebre entérica, 1017. Véase también necrosis tubular aguda consecutiva a, Tifoidea, fiebre, 1459 terapéutica antimicrobiana, 1012, pancreatitis después de, 1391 1016 rechazo, 1456-1457 SIDA, 866 traumatismo, 1535-1536 Salmonella typhi, 1017. Véase también Tifoidea, intervención quirúrgica, 1536 pielografía intravenosa, 1535-1536, 1536 fiebre. vasculitis, 1238-1239 Salmonella typhimurium, osteomielitis, en la Ritonavir, 779 enfermedad drepanocítica, 1792 efectos adversos, 779, 853, 854 Salud, cuidados, personal de, transmisión de farmacología, 779 HIV, 851-852 interacciones con otros fármacos, 779 estado, 18-19, 19 mecanismo de acción, 779 San Luis, encefalitis mecanismos de la resistencia, 779 terapéutica de la infección por HIV, 853 aspectos clínicos, 962 Roce en pericarditis, 507 epidemiología, 961 Rocosas, Montañas, fiebre manchada Sangre. Véanse también Hematológicos, encefalitis, 965 trastornos; Transfusión, síndrome de sepsis, 796 entera. Véase Entera, sangre, antibioticoterapia, 799 indicaciones para transfusión, 1121 Roedores, exposición a fiebre hemorrágica vi- Sangre, banco de ral a través de, 1042, 1046, 1047 procedimiento de compatibilidad Rojo, hombre, síndrome, por vancomicina, cruzada por centrifugación 758, 759 inmediata, 1126 Rojos, glóbulos, 1122. Véase también Anemia, tiempos de pruebas de compatibilidad anormalidades, morfológicas, 1135, 1137 para eritrocitos, concentrados, 1125, 1125 en quemaduras, 1570, 1577 * tipo y selección, 1126 concentrados, tiempos de pruebas de Sangre, gases. Véase Arterial, sangre, gases. compatibilidad para, 1126, 1126 Sangre, pérdida. Véanse Anemia; Hemorradestrucción, datos de laboratorio, 1139. gíparos, trastornos; HemorraVéase también Hemolítica, gia. anemia, Sangre, salvamento, 1125 por hemolisis, 1139-1141 Sangría, tiempo, 1147 infecciones, 1140 marcados con tecnecio, en estudios de deficiencia de factor de von Willebrand, hemorragia digestiva, 1359 1156 patología del paludismo, 1021,1023 relacionado con cuenta de plaquetas, transfusión. Véase también Transfusión, 1121 indicaciones, 1121 trastornos hemorragíparos, 1149 masiva, 1126-1127,1126 Sanguínea, transfusión. Véase también preparación, 1122 Transfusión.

Sanguíneo, frotis examen en anemia, 1135 leucemia aguda, 1172 púrpura trombocitopénica trombótica, 1163,1264 Sanguíneo, volumen, embarazo, 1717 SAPS II, 63. Véase también Gravedad de la enfermedad, sistemas de calificación, variables incluidas, 63, 64 Saquinavir efectos adversos, 779, 853, 854 farmacología, 778 infección por HIV, 778, 853 interacciones con otros fármacos, 779 mecanismo de, acción, 778 resistencia, 778 Sarampión encefalomielitis, 963-964 características clínicas, 964 diagnóstico, 964 panencefalitís esclerosante aguda, %4 Sarcoma, granulocítico, en leucemia aguda, 1176 Sargramostim. Véase Granulocitos y macrófagos, factor estimulante de colonias. Schlicter, prueba, en endocarditis infecciosa, 886 SCIT, 62, 67 SCIT, en traumatismos, 66, 67 SCL-70, anticuerpos, 1706 Scribner, derivación, en hemodiálisis, 1258 Seborreica, dermatitis, en infección por HIV, 1772 Sedación administración, 103-104 anestésicos por inhalación, 107 barbituratos, 106 benzodiacepinas, 104-105, 104 cardioversión, 78 durante la terapéutica con ventilador, 583 efectos benéficos, 109-111 estado asmático, 647-648, 647 fármacos bloqueadores neuromusculares en, 107-109. Véase también Neuromusculares, bloqueadores, fármacos, para intubación endotraqueal, 122 ketamina, 106-107 nivel deseado en paciente grave, 103 propofol, 106 tranquilizantes mayores, 105 tratamiento del dolor, 103-110 valoración del, EEG, 95 grado, 95, 95 Sedantes depresión de la conciencia, 196 toxídrome por, 1629 Sedimentación, índice. Véase Eritrocitos, índice de sedimentación. Seldinger, técnica, para lavado peritoneal, 1529 Sellick, maniobra, 121 Sengstaken-Blakemore, sonda, para hemorragia variceal, 1361, 1382, 1383 Seno, depresión, 384 Seno, trombosis. Véase también Tromboflebitis, supurativa intracraneal, cavernoso. Véase Cavernoso, seno, trombosis, lateral, 950 sagital superior, 950

índice Sensibilidad, 1423,1423 Sepsis, 216-217 abdominal, 1439-1447. Véase también Abdominal, sepsis, diagnóstico, 794 acidosis láctica por, 1289, 1291 asplenia, 798 calificación de estimación de la insuficiencia de órganos en, 246, 246 características clínicas relacionadas con, 793 catéteres intravasculares asociados con, 802-803 causas no infecciosas, 803 choque en, 295-296, 807-820. Véase también Séptico, choque, colestasis de la, 1347-1349 biopsia hepática, 1348, 1348 ejemplo de caso, 1352 fisiopatología, 1348 después de, cirugía, 1412 lesión de vías biliares, 1534-1535 traumatismo del abdomen, 1532-1533 ejemplo de caso, 1536-1539 lesión hepática, 1534 posesplenectomía, 1534 diabetes mellitus, 797-798 enfermedad renal, 798, 1237 farmacoterapia inmunosupresora acompañada de, 798 fiebre persistente durante la terapéutica antimicrobiana, 800-801 grave, 250 hepatopatía, 798 hipertensión pulmonar, 463 incremento de la permeabilidad de los capilares pulmonares, 1414 infecciones bacterianas, 793-796 bacteriemia, neumocócica, 796 por salmonela, 796 por vibrio no cólera, 796 hipotensión, 794 investigación clínica básica, 794 meningococemia, 795-796, 795 nosocomial, 794-795 presentación clínica, 794 razones para ingreso a cuidado intensivo, 793 Staphylococcus aureus, 795, 795 infecciones virales, 796-797 inmunodeficiencia humoral, 798 insuficiencia orgánica múltiple en, 249250. Véase también Múltiple, insuficiencia orgánica, ejemplo de caso, 267-270 epidemiología, 249 patogenia, 250, 255-267, 256 cascada de adherencia de neutrófilos, 262,262 citocinas y respuestas de segundo mensajero inducidas por citocinas, 260-263 control del huésped de endotoxemia sistémica, 256-260 deterioro de fagocitos mononucleares hepáticos, 257-258 eicosanoides de la vía, ciclooxigenasa, 264 lipooxigenasa, 264 factor activador de plaquetas, 263264, 263 lesión oxidante, 262, 262 mediadores de lípidos, 263-266

papel, del factor de necrosis tumoral, 260-261, 260, 263 de las interleucinas, 262, 262-263 del óxido nítrico, 262, 263-266 del tubo digestivo para facilitar endotoxemia endógena, 258, 258 translocación bacteriana, 259, 259, 259 redundancia de señal y convergencia de mediadores en, 266 periodos de riesgo inmunitario bimodales, 266, 267 sinergia de cambios fisiológicos que alteran el aporte celular de oxígeno y, 266 vías bidireccionales de mediadores, 266 origen desconocido, 793-805 antibioticoterapia empírica, 798-800, 799 bacterias anaerobias relacionadas, 798, 799,799 causas no infecciosas que la simulan, 797, 797, 803 conductas en la sepsis primaria, 793-800 diagnóstico, 812 ejemplo de caso, 804-805 enfermedad médica subyacente, 797798 infecciones bacterianas, 793-796 investigación inicial básica, 794 presentación clínica, 794 paciente, quemado, 1589, 1590 con ventilación mecánica, ejemplo de caso, 713-714 paludismo, 796 patogenia, 807-808 posangina, 884, 889-890, 889, 979 posesplenectomía, 1534 primaria, 793. Véase también en origen desconocido, antes, relacionada con catéter, 216-217 rickettsiasis, 796 secundaria, 793, 800-804 síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto en, ejemplo de caso, 614-616 sistemas de calificación de gravedad de la enfermedad, 66 terapéutica antimicrobiana empírica, 813814, 813 trasplante de médula ósea, 1207-1208 vías biliares, 1441-1442 Sepsis, insuficiencia orgánica relacionada con, calificación para estimación, 246, 246 Sepsis, síndrome, 216, 793. Véase también Sepsis, ejemplo de caso, 804-805 Séptico, choque, 216, 295-296, 325-326, 807820. Véase también Sepsis, acidosis láctica, 809 aporte de oxígeno, 809, 809 atención de la hipotermia, 817 circulación, 295-296 corazón, 329 definición, 250, 308, 807 depresión miocárdica, 809 diagnóstico, 307, 308, 809-812 agente causal, 810-812, 811 datos de laboratorio, 812 hipotensión con gasto cardiaco alto, 809-810 origen, 812

1923

sitio del cateterismo en arteria pulmonar, 810 tinción de Gram, 812 diagnóstico diferencial, 810 disfunción ventricular izquierda, aumento de la rigidez diastólica, 347 depresión de la contractilidad miocárdica sistólica, 344 distribución del flujo sanguíneo, 809 ejemplo de caso, 819-820 embarazo, 1724-1726 causas, 1725,1725 patógenos causales, 1725,1725 perfil hemodinámico, 1725 posparto, 1725 tratamiento, 1726 fasciítis necrosante acompañada de, 811, 812 fisiopatología, 325-326, 808-809, 808-809 gasto cardiaco, 808-810, 808, 809 métodos para incrementarlo, 816, 817 hallazgos de laboratorio como indicios para el diagnóstico, 812 hipotensión, 808, 808 consideraciones diagnósticas, 809-810 tratamiento, 814-815 infecciones, de piel y tejido blando asociadas con, 811, 812 de SNC relacionadas con, 810, 811 torácicas acompañadas de, 810, 811 mecánica cardiovascular, 319, 320, 325 papel, de las citocinas, 808 del complemento, 808 del sistema inmunitario, 808 patogenia, 807-808 procesos abdominales acompañados de, 810, 811 resultado final, 330, 818-819 síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto en, consideraciones terapéuticas, 295-296 síndromes de infección bacteriana vinculados con, 811, 812 trastornos electrolíticos, 818 tratamiento, 326, 813-818 alteraciones, circulatorias, 295-296 electrolíticas, 818 apoyo, cardiorrespiratorio, 816-817, 816,817 nutricional, 818 componentes sanguíneos, 818 control de la temperatura corporal, 817 digoxina, 817 disfunción renal, 818 fármacos vasoactivos, 311, 312-313, 322, 814, 815, 815, 816 hiperglucemia, 818 medidas generales de apoyo, 817818 modificación de la respuesta del huésped a sepsis, 818 quirúrgico, 814 reanimación inicial, 814-815 con líquido, 814 de volumen, 312-313, 322 terapéutica antimicrobiana empírica, 813-814, 813 vigilancia del progreso, 815 Sérica, transaminasa glutámica-oxalacética, en infarto del miocardio, 441

1924

índice

Serotonina, recaptación, inhibidores, 1657 inhibidores de la monoaminooxidasa combinados con, 16571658 sobredosis, 1621, 1657-1658 Serotonina, síndrome, 1621, 1657-1658 características clínicas, 1658 diagnóstico, 1658 tratamiento, 1658 Serotonina, toxídrome por, 1629 Serpientes, mordedura, 1622, 1659 antiveneno, 1659 Seudocolinesterasa, polimorfismo, 1684 Seudodelta, onda, 366 Seudohiponatremia, 1267, 1268 Seudomembranosa, colitis, 1018-1019, 1345. Véase también Clostridium difficile, enterocolitis. Seudooclusión, 1342 Seudotumor cerebral en el síndrome de ácido retinoico, 1179 Sexuales, enfermedades de transmisión, infección por HIV como, 852 hormonas, en insuficiencia corticosuprarrenal, 1312 Sezary, síndrome, 1762 Shigella especies que causan disentería, 1014 serotipos, 1014 Shigelosis, 1014-1016. Véase también Disentería, complicaciones, 1015 fisiopatología, 1014-1015 presentación clínica, 1015 síndrome hemolítico y urémico asociado con, 1015 terapéutica antimicrobiana, 1012 tratamiento, 1012, 1016 Sibilancias diagnóstico diferencial, 642 interrogatorio, 642 relación de la limitación del flujo de aire con,642 SIDA, 851-878. Véase también HIV, infección por. criptococosis, 966 cuidado de apoyo en la UCI, 875-876 demencia, complejo, 869, 871 derrame pericárdico, 507 ejemplo de caso, 876-878 encefalitis toxoplásmica, 966-967 encefalopatía, 869, 871 conducta para el tratamiento, 857 enfermedad por complejo Mycobacterium avium, 860 estadísticas, 851 histoplasmosis, 874 terapéutica antimicrobiana, 864 inestabilidad cardiovascular, 875 infecciones micóticas, 873-875 terapéutica antimicrobiana, 863-864, 873-875 insuficiencia corticosuprarrenal, 1314 meningitis, 862, 869 neumonía por Pneumocystis carinii, 855859. Véase también Pneumocystis carinii, neumonía, resultado final, 859 neumonitis por citomegalovirus, 860-861 problemas emocionales y psicológicos, 876 radiografía de tórax en trastornos pulmonares, 854, 855

terapéutica, antimicrobiana de infecciones comunes, 862-868 con cidovudina, 776 trastornos gastrointestinales, 875-876, 875 Sífilis neurosífilis en paciente con infección por HIV, 867, 871 prueba serológica positiva falsa, 1708 terapéutica antimicrobiana en SIDA, 866867 transmisión por transfusión, 1128 Sigmoidoscopia, en colitis por Clostridium difficcile, 1345, 1345 Simpático, sistema nervioso, en la regulación de la circulación mesentérica, 1401 Sinusal, bradicardia, 394-395 causas, 394 conducta diagnóstica en la, 394 tratamiento, 394-395 adrenalina, 394 agonistas adrenérgicos beta, 394 atropina, 394 isoproterenol, 394 marcapaso, 395 Sinusal, taquicardia, 404-405 causas, 404 fármacos que la causan, 1624,1624 por reentrada alrededor del nodo sinusal, 404 tratamiento, 404 Sinusitis absceso cerebral relacionado con, 941, 942 complicaciones que ponen en peligro la vida, 984, 984 después de intubación endotraqueal, 984 mucormicosis rinocerebral, 985 nosocomial, 801, 802, 985, 985 ejemplo de caso, 988 relacionada con neumonía, 693 radiografía, 987 SIRA. Véase Aguda, síndrome de insuficiencia respiratoria. Sistémica, síndrome de respuesta inflamatoria definición, 244 insuficiencia orgánica múltiple, 244 Sistémico, lupus eritematoso, 1697-1699. Véase también Lupus eritematoso. SLUDGE, toxídrome, 1629 Sm, anticuerpos, 1706 Sobredosis. Véase Envenenamiento. Sodio canal, medicamentos antiarrítmicos bloqueadores, 397, 398 excreción fraccional en insuficiencia renal, 1235,1235 excreción urinaria, efecto de la inmersión en agua en, 1824 hipernatremia, 1270-1272 aguda, 1270 características clínicas, 1271 causas, 1270 crónica, 1271 fisiopatología, 1270 nutrición parenteral total, 237 ritmo de corrección, 1271 tratamiento, 1271 valoración diagnóstica, 1270 hiponatremia, 1267-1270 aguda, 1267-1268 causa, 1268, 1269

clasificación, 1269 crónica, 1268 desarrollo de mielinólisis pontina central, 1269 ejemplo de caso, 1279-1280 hemorragia subaracnoidea, 1078 insuficiencia corticosuprarrenal, 1312 manifestaciones clínicas, 1195,1195, 1268 prevención, 1269 por secreción inapropiada de hormona antidiurética, 1194-1195 solución salina hipertónica, 1270 trastornos seudohiponatrémicos, 1267,1268 tratamiento, 1269 valoración diagnóstica, 1268-1269, 3270 mediciones erróneas en estados hiperglucémicos, 1303 nitroprusiato. Véase Nitroprusiato. preparados de penicilina, 748, 749 terapéutica nutricional, 232, 233, 236 tiosulfato, en envenenamiento por cianuro, 1648 Sofocaciones en la enfermedad por descompresión, 1827 Somatostatina en hemorragia variceal, 1360 Sonda, toracostomía. Véase Torácica, sonda. Soplo cardiomiopatía hipertrófica, 517 defecto del tabique interventricular, 523, 524 diagnóstico diferencial de hallazgos sistólicos, 523, 524 estenosis, aórtica, 515, 523 mitra!, 523, 524 insuficiencia, mitral, 523, 524 tricuspídea, 523, 524 Sorbitol, diarrea, 1346 Sordera. Véase Audición, pérdida. Sotalol. Véase también Antiarrítmicos, fármacos, en arritmias, 398 programación de dosis, 400, 401 SS-A Ro, anticuerpo, 1706 SS-B La, anticuerpo, 1706 ST, segmento. Véase también T, onda, cambios continuos del, 360 depresión, 378-379 angina de pecho, 379 cambios inespecíficos, 379 causas, 439 efectos de la digital, 378-379 por esfuerzo ventricular izquierda, 379 lesión subendocárdica, 359, 379 local, 379 obligatoria, 379 recíproca, 378 secundaria, 379 elevación, 376-378 aneurisma ventricular, 376 bloqueo de rama del haz de His, 378 causa de tumor, 376, 377 espasmo de las coronarias, 376 infarto del miocardio, 376 normal, 376 pericarditis, 368, 369, 371, 377-378 repolarización temprana, 377, 378 ritmo ectópico auricular, 378 seudolesión, 378 hipopotasemia, 371-372 isquemia miocárdica, 438, 438 pericarditis, 367-368, 368, 369, 371, 377-378, 438 diferenciación de isquemia miocárdica, 508, 508

índice Staphylococcus aureus endocarditis infecciosa, 883. Véase también Endocarditis, infecciosa, impétigo buloso por, 1766 infección de vías urinarias, 1002 meningitis por, 936 terapéutica antimicrobiana, 940 neumonía por, terapéutica antimicrobiana, 920 neumonía relacionada con ventilador, 686, 688-689, 704-708 penicilinas de elección, 746 prácticas de salud en el personal para, 45 resistente a meticilina, 46 endocarditis infecciosa, 886 personal de enfermería y, 40 prácticas de control de infecciones, 46 precauciones de aislamiento para, 39 terapéutica antimicrobiana, 920 sepsis, 795, 795 síndrome de piel escaldada, 1767-1768, 1768 terapéutica antimicrobiana SIDA, 865 trombosis del seno cavernoso, 889, 949 Staphylococcus epidermidis, meningitis, 936 terapéutica antimicrobiana, 940 Starling, curva de función, 288-289, 288, 337, 337 Starling, ecuación, para edema pulmonar, 301, 303 flujo de líquido pulmonar, 592-593, 593 Stevens-Johnson, síndrome, 1758, 1759, 1759-1760 Still, enfermedad, del adulto, 1702 Streptococcus agalactiae, meningitis por, 936, 936 Streptococcus pneumoniae bacteriemia, 796 meningitis por, 936, 936. Véase también Meningitis. y choque séptico, 810, 811 paciente con infección por HIV, 865-866, 869 terapéutica antimicrobiana, 938-940 resistente a penicilina, 939 terapéutica antimicrobiana, 920 SIDA, 865-866 Streptococcus pyogenes en fasciítis necrosante, 995, 995 Streptococcus viridans, infección, paciente neutropénico, 827, 842 Subaguda, panencefalitis esclerosante, 964 Subaracnoidea, hemorragia arteriografía cerebral, 1073 causa, 1071 complicaciones cardiacas, 1078 electrocardiograma, 367, 367, 372 enfermedad drepanocítica, 1785 hiponatremia, 1078 hipovolemia, 1078 tratamiento, 1079 nueva hemorragia, 1077-1078 presentación clínica, 1072 punción lumbar, 196, 1072 respuesta febril, 803 TC, 1072 tratamiento, 1075-1080 activador del plasminógeno tisular, 1080 anticonvulsivos, 1077 cuidado posoperatorio, 1078 desafíos, 1076

estabilización y valoración iniciales, 1076-1077,1077 hidrocefalia, 1078 hipertensión, 1077 hipovolemia, 1078 nueva hemorragia, 1077-1078 obliteración quirúrgica del aneurisma, 1078 reparación endovascular del aneurisma, 1078 tirilazad, 1080 vasospasmo, 1077-180 angioplastia, 1080 aumento hemodinámico, 1079 papaverina, 1080 vasospasmo en, 1078-1080 patogenia, 1079 prevención, 1080 tratamiento, 1079-1080 vigilancia, 1079 vasospasmo que la predice y muerte, 1076,1077 Subaracnoideo, perno, 1499 Subdural, empiema, 946-949, 986 agente causal, 946, 946 características clínicas, 946-947, 986 diagnóstico, 947 epidemiología, 946 infección de cabeza y cuello complicada por, 984, 986 patogenia, 946 raquídeo, 946 diagnóstico, 947 presentación clínica, 947 TC, 987 trastornos predisponentes, 946 tratamiento, 948-949 cirugía, 948-949 corticosteroides, 949 terapéutica antimicrobiana, 948, 948 Subdural, hematoma, en lesión de la cabeza, 1492, 1493 Subendocárdica, lesión causas, 379 depresión del ST, 359, 379 Súbita, muerte asma, 640 protección contra, con cardioversoresdesfibriladores implantables, 430 Submandibular, espacio, 974. Véase también Ludwig, angina, infecciones, 974, 976-977, 978 Subpleural, quiste aéreo, patrón radiológico, 199, 203 Subtemporal, descompresión, en el incremento de la presión intracraneal, 1501 Succinilcolina, 108,109 contraindicaciones para su uso, 120,121 efectos secundarios, 108,109 hipertermia maligna relacionada, 1816,1817 Sucralfato en embarazo, 1737 prevención de neumonía nosocomial, 926 profilaxis de úlcera por estrés, 213, 1368, 1368 Sudamericana, fiebre hemorrágica, virus, 1049-1050 características clínicas y de laboratorio, 1049 diagnóstico, 1049-1050 tratamiento, 1050

1925

Sueño en delirio, 1058 tratamiento, 1065 y secreción de glucocorticoides, 1311 Sueño, apnea central, 673 clasificación, 673, 674 mixta, 673 obstructiva, 673, 674 diagnóstico, 677, 678 efectos cardiovasculares, 675 hipertensión pulmonar, 675 insuficiencia respiratoria posoperatoria, 676 patogenia, 673 presentación clínica, 675-676, 675 presión nasal positiva continua en las vías respiratorias, 678 sonda nasofaríngea, 679 traqueostomía, 678 trastornos precipitantes, 676, 676 uvulopalatofaringoplastia, 678. Véase también Sueño, respiración alterada por. insuficiencia respiratoria, 624 Sueño, respiración alterada por, 673-680 clasificación, 673, 674 consecuencias, 674-675 desaturación nocturna en enfermedad pulmonar y neuromuscular, 674 diagnóstico, 677, 678 efectos diurnos de la somnolencia en, 674 ejemplo de caso, 679-680 enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 673, 677 fisiopatología, 673 y fracaso para la supresión paulatina, 677 hipertensión pulmonar, 675 incidencia, 673 insuficiencia respiratoria, crónica agudizada, 676-677 posoperatoria, 676 patrones de Cheyne-Stokes, 674, 675 presentación, clínica, 675-676, 675 en la enfermedad crítica, 676-677 síndromes de apnea, 673-674. Véase también Sueño, apnea. trastornos precipitantes, 676, 676 tratamiento, 677-679 Sufentanilo administración epidural, 100 tratamiento del dolor, 98 Suicidio. Véase Envenenamiento. Sulbactam, 754 Sulfacetamida, 760 Sulfadiacina, 761 Sulfametoxazol, combinado con trimetoprim, 762-764. Véase también Trimetoprim-sulfametoxazol. Sulfasalacina, 760 Sulfonamidas, 760-764 acción prolongada, 761 clasificación, 760-761 efectos adversos, 762 farmacología, 761-762 fármacos que se absorben mal, 760 fenotipo acetilador lento, 762 mecanismo de, acción, 761 resistencia, 761 reacciones alérgicas, 762

1926

índice

Sulfonamidas (Cont.) trimetoprim combinado con sulfametoxazol, 762-764. Véase también Trimetoprim-sulfametoxazol. para uso tópico, 760-761 Sulindac, 1711 Superficial, agua, desmayo, 1825, 2825 Superior, arteria mesentérica arteriografía, 1403 isquemia mesentérica, 1405,1406, 1407 circulación colateral, 1401 derivación aortomesentérica en isquemia mesentérica, 1404, 1404 embolia, 1402 trombosis, 1402 ejemplo de caso, 1405, 1405 Superior, extremidad, lesiones vasculares, 1543 Superior, fisura orbitaria, síndrome, 984 Superior, seno sagital, trombosis, 950. Véase también Tromboflebitis, supurativa intracraneal. Superior, vena cava, síndrome, 1183-1185, 1184 datos físicos, 1184 diagnóstico, 1185, 1185 fisiopatología, 1183, 1184 no debido a cáncer, 1083 tratamiento, 1185 cáncer pulmonar, 1185 linfoma, 1185 prótesis, 1185 radioterapia, 1185 con trombo alrededor del catéter en vena central, 1185 trombo relacionado con catéter en vena central, 1184 Superior, vena mesentérica, trombosis que causa isquemia mesentérica, 1402 ejemplo de caso, 1406, 1407 SUPPORT, modelo de pronóstico, 70 Suprarrenal, glándula fisiología de la corteza, 1311-1312 hemorragia, 1314 metástasis a, 1313 Supraventricular, taquicardia. Véase Taquicardia, supraventricular. Supresión, paulatina. Véase también Ventilador, terapéutica, liberación, diferencia de liberación de intervenciones, 4, 584 ejemplo de caso, 734 estrategias, 730-731 parámetros para, 722-727 índices integrativos, 726-727, 727 medición del efecto en otros órganos, 726 mediciones de la, función neuromuscular, 724-725, 724 carga de músculos respiratorios, 725-726, 726 precauciones, 727 terminal, 278, 280 Suramina, toxicidad renal, 1223 Surrogado, toma de decisiones, 50-51, 57 Suspiros, ajuste inicial en la ventilación mecánica, 579-582, 580 Sustitutiva, responsabilidad, 53-54

X células. Véase Linfocito(s), células T. X onda. Véanse también Electrocardiografía; ST, segmento, alta, 381, 381 hiperaguda, 381, 382 hiperpotasemia, 372-373, 375 inversión, causas, 379-380 gigante, 380, 380 hipopotasemia, 372 primaria, 379-380 isquemia miocárdica, 438, 438 mixedema, 366 X pieza, ensayo, en la supresión paulatina, 727, 731 T3. Véase Triyodotironina. T4. Véase Tiroxina. Tabaco. Véase Tabaquismo. Tabaquismo y atelectasia en el paciente en posoperatorio, 1414-1415 supresión antes de la cirugía, 1430 Tacrolimus inmunosupresión en trasplantes, 1453 inducción, 1456 mecanismo de acción, 1453 rechazo agudo, 1458 terapéutica de sostén, 1456 toxicidad, 1451, 1453 Talasemia beta combinada con enfermedad drepanocítica, 1794-1795 Talio, gammagrama miocárdico, en, infarto del miocardio, 442 valoración preoperatoria, 1425-1426 Tamm-Horsfall, proteína, en la patogenia de infecciones de vías urinarias, 1002 Tanques, buceo con, 1825-1826. Véase también Buceo. Taponamiento con sonda para hemorragia variceal, 1361 Taquicardia, 403-413 aceleración no paroxística de la unión, 388 auricular, 386-387. Véanse también Auriculares, arritmias; Auricular, taquicardia, automática, 405-406 ectópica, 406 multifocal, 405 reentrada, 405 tipos, 405-406 auricular ectópica, 388 auriculoventricular, nodal, de reentrada, 408-409 de reentrada, 409 cardioversión, 422-423 choque por corriente directa, 403 circular paroxística, 359, 388 detección por cardioversor-desfibrilador implantable, 430 determinación del ritmo sinusal, 388 disfunción ventricular izquierda, 348 factores que influyen en la alteración hemodinámica, 393 indicaciones para tratamiento urgente, 403 inducida por marcapaso, 422, 423 maniobras vagales, 403 masaje del seno carotídeo, 403 no paroxística, 388 paroxística de reentrada del nodo AV, 388, 389 QRS amplio, indicios diagnósticos de la causa, 404, 404 tratamiento inmediato, 404

QRS estrecho, 387-389 cateterismo de la arteria pulmonar en, 189, 190 tratamiento, 403 reciprocante, 409-410 reentrada, marcapaso en, 414 ritmos de la unión, 408-409 sinusal, 404-405. Véase también Sinusil, taquicardia, sobredosis de fármacos que la causan, 1624-1625, 1624 supraventricular, 404-410 ablación por catéter, 400 arritmias auriculares, 405-408. Véase también Auriculares, arritmias. eficacia de la cardioversión, 430 paroxística, 387, 408-409 AV nodal de reentrada, 408-409 AV de reentrada, 409 tratamiento, 409 registro del electrocardiograma durante la conversión, 358, 359 ritmos de la unión, 408-409 tratamiento, 81-82 supraventricular paroxística, 387 tratamiento inmediato, 403-404 ventricular, 410-413. Véase también Ventricular, taquicardia. Taquicardia-bradicardia, síndrome, en fibrilación auricular, 363, 3b5 Taquicardia helicoidal, 412 artefactos que la simulan, 383 características clínicas, 412 clasificación, 412 descripción de episodio único, 382-383 desencadenantes, 382-383 fármacos que la causan, 411 interacciones, 1687 por haloperidol, 105 hipomagnesemia, 371 mecanismo, 411, 411 ocurrencia prodrómica de fenómenos, 383, 384 prolongación del intervalo QT, 382-383, 382, 384 tratamiento, 78, 412 Tazobactam, 753 efectos adversos, 754 farmacocinética, 754 piperacilina combinada con, 753 TC. Véase Computadorizada, tomografía. TCEFU en pericarditis purulenta, 506 Tecnecio, pirofosfato, imágenes, en infarto del miocardio, 442 Tecnecio 99m, sestamibi, imágenes, en infarto del miocardio, 442 Tecnología como factor de costo en el cuidado en UCI, 18 Telangiectasia hemorrágica hereditaria, hemorragia en, 1148 Temacepam, 1068. Véase también Benzodiacepinas. Temperatura control, en choque séptico, 817 paciente quemado, 1572 fármacos que la afectan, 1627, 1627 hipertermia, 1813-1821. Véase Hipertermia. hipotermia, 1801-1811. Véase Hipotermia, regulación, 1801-1802 sitio para medición, 1805, 1806 vigilancia en paciente traumatizado hipotenso, 1483 Temporal, arteria, biopsia, 1702

índice Temporal, arteritis, 1702 diagnóstico, 1702 tendencia continua del electrocardiograma, 360 Tensilón, prueba, 1095 Tensión, neumotorax. Véase Neumotorax, a tensión. Tensoactivo, agente en síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, 611 Teofilina estado asmático, 644, 645 índice terapéutico, 1658 intoxicación, 1621-1622, 1658-1659 característica clínica, 1658 eliminación extracorpórea, 1637, 16581659 tratamiento, 1658-1659 paciente asmático con trastorno neuromuscular, 1098 Terapéutica, sistema de calificación de la intervención, 62 Terbutalina en asma, 644 Tercer espacio, secuestro de líquido, 1412 Terfenadina, interacciones con otros fármacos, metabolismo hepático que las causa, 1687 Termodilución, técnica para el gasto cardiaco, 186-187, 186 Tetanoespasmina, 1033 Tétanos, 1033-1038 clasificación, 1034 complicaciones, 1035 datos de laboratorio, 1034-1035 diagnóstico, 1035 diferencial, 1035 ejemplo de caso, 1037-1038 inmunización contra, 1036,1547 manifestaciones clínicas, 1034-1035,1035 patogenia, 1033-1034 pronóstico, 1037 tratamiento, 1035-1037,1036 antitoxina, 1036,1036 cuidado de apoyo, 1036 disfunción autónoma, 1036 fármacos, 1036, 1036 de la herida, 1036 intubación endotraqueal, 1036 Tiamina en envenenamiento con alteración del estado mental, 1623, 1625 Ticarcilina, 746 en insuficiencia renal, 747 Tiflitis características clínicas, 836 diagnóstico, 836 leucemia aguda, 1177 paciente neutropénico, 836 tratamiento, 836 Tifoidea, fiebre, 796, 1017-1018 complicaciones, 1017-1018 diagnóstico, 1018 fisiopatología, 1017 presentación clínica, 1017-1018,1018 terapéutica antimicrobiana, 1012 tratamiento, 1018 Tinel, signo, lesión de nervio periférico, 1543 Tinidazol en amibiasis, 862 giardiasis, 862 Tiopurina, metiltransferasa de, polimorfismo, 1684 Tio-TEPA, toxicidad neurológica, 1221 Tipo y selección, 1126

Tirilazad en hemorragia subaracnoidea, 1080 Tiroidea, tempestad, 1326-1330, 1431. Véase también Tirotoxicosis, crisis. Tiroideas, hormonas. Véanse también Tiroxina; Triyodotironina. elevadas, 1325. Véanse también Hipertiroidismo; Tirotoxicosis. fisiología en la enfermedad crítica, 1322 indicaciones para tratamiento en la enfermedad no tiroidea, 13221323, 1323 síntesis, 1325 terapéutica del coma por mixedema, 1324-1325 Tiroides, glándula, 1321-1335 bocio y obstrucción de vías respiratorias, 1325 coma por mixedema, 1323-1325 fisiología, 1322, 1325 hipertiroidismo, 1325-1331. Véanse también Hipertiroidismo; Tirotoxicosis. hipotiroidismo, 1321. Véase también Hipotiroidismo. interpretación de pruebas funcionales, 1322,1322 síndrome de enfermedad eutiroidea, 218 valoración en la enfermedad no tiroidea grave, 1321-1323 Tiroides, hormona estimulante efecto de la enfermedad crítica en la, 1322 interpretación de valores séricos, 1322, 1322 Tirotoxicosis, 1325-1331. Véase también Hipertiroidismo. características clínicas, 1325-1326 complicaciones cardiopulmonares, 1326, 1326 consecuencias fisiológicas, 1326 crisis, 1326-1330 características clínicas, 1326 datos de laboratorio, 1327 diagnóstico, 1327 ejemplo de caso, 1333-1335, 1334 embarazo, 1330 factores precipitantes, 1327, 1327 tratamiento, 1327-1330 atención de líquidos, 1329 bloqueadores adrenérgicos beta, 1327, 1328, 1329 corticosteroides, 1327,1328, 1329 disminución de la acción de la hormona tiroidea en tejidos del cuerpo, 1329 embarazo, 1330 fármacos antitiroideos, 1327-1329, 1328 fenómenos precipitantes, 1329-1330 insuficiencia cardiaca congestiva, 1329 prevención de descompensación sistémica, 1329 reducción de los valores de hormona tiroidea, 1327-1329, 1328 diagnóstico en paciente en UCI, 1325-1326 inducida por yodo, 1331 neonatal, 1331 tratamiento preoperatorio, 1330-1331 Tiroxina. Véase también Tiroideas, hormonas, biosíntesis, 1325 desyodación, 1322, 1325

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interpretación de valores reducidos, 1322, 1322 necesidad diaria, 1324 sobredosis, 1331 terapéutica del coma por mixedema, 13241325 valores reducidos en paciente grave, 1321 Tisular, plasminógeno, activador. Véase también Trombolítica, terapéutica, apoplejía isquémica, 1074,1074 fibrinólisis, 1157 hemorragia subaracnoidea, 1080 protocolo para uso en infarto del miocardio, 448 Tisular, tromboplastina, prueba de inhibición, 1157 Tobramicina. Véase Aminoglucósidos. Tocainida. Véase también Antiarrítmicos, fármacos, en arritmias, 398 Tocolítica, terapéutica, edema pulmonar, 1732, 1733,1733 Todo trans, ácido retinoico leucemia promielocítica aguda, 1178 toxicidad, 1179,1179 pulmonar, 1217, 1218 Tomografía computadorizada. Véase Computadorizada, tomografía. lesión de la médula espinal, 1510 Tonicidad, 1267-1272 hipertonicidad, 1270-1272. Véase también Sodio, hipernatremia. hipotonicidad, 1267-1270. Véase también Sodio, hiponatremia. regulación, 1267,1268 Tonometría gástrica, 1612-1613,1613. Véase también Gástrica, tonometría. problemas, 1613,1614 Topoisomerasa I, 1706 Torácica, sonda barotrauma por ventilación mecánica, 200 hemoneumotórax simple, 1528 hemotórax masivo, 1523 por neumotorax a tensión, 1521, 1523 sistema de recolección de drenaje, 1521, 1521 cuidado del sistema, 1612 Torácico, dolor diferenciación de pericarditis e isquemia miocárdica, 507 disección aórtica, 532 isquemia miocárdica, 437 Torácico, síndrome, enfermedad drepanocítica, 1785-1786 Toracocentesis, indicaciones, 1610-1611,1610 Toracoscopia, ayudada por video, 1429 Toracostomía, sonda. Véase también Torácica, sonda, barotrauma, 200 Toracotomía disminución del gasto cardiaco por, 293 embolia gaseosa, 1524 hemorragia, masiva paciente inestable, 1523-1525 retroperitoneal, 1535 hemotórax masivo, 1523 indicaciones en paciente traumatizado, 1485 lesión de vías respiratorias con neumotorax masivo, 1524

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índice

Toracotomía (Cont.) paciente traumatizado hipotenso, 1483 taponamiento cardiaco por lesión traumática, 1523 traumatismo abdominal, 1528 Tórax. Véase también Pulmón. deformación que causa enfermedad pulmonar restrictiva, 657-663. Véase también Cifoscoliosis. examen, paciente neutropénico febril, 828 infecciones asociadas con choque séptico, 810, 811 traumatismo. Véase también Torso, traumatismo, alteración esofágica, 1527 contusión, miocárdica, 1526 pulmonar, 1525 dificultad para diferenciarlo del traumatismo abdominal, 1519, 2520. Véase también Torso, traumatismo, embolia gaseosa, 1524 fracturas costales, 1527-1528 hemoneumotórax simple, 1528 hemotórax masivo, 1523 indicaciones quirúrgicas, 1485 con lesión del cuello, 1519-1520 neumotorax, abierto, 1521-1522 masivo, 1524 a tensión, 1520-1521 palpación, en la enfermedad pericárdica, 501 que requiere intervención inmediata, 1520-1523 rotura, aórtica, 1526-1527, 1526 diafragmática, 1527 taponamiento cardiaco, 1522-1523 tórax inestable, 1524-1525 valoración del paciente traumatizado, 1481 Toráx, pared adaptabilidad, deterioro en quemaduras, 1568, 1577 pulmonar relacionada con la, 152,252 aumento de la carga elástica en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 628 deformaciones que causan enfermedad pulmonar restrictiva, 657-663. Véase también Cifoscoliosis. fracturas costales, 1527-1528 mecánica, vigilancia, 150-159 tórax inestable, 1524-1525 tratamiento de quemaduras por escarotomía, 1568, 1568 Tórax, radiografía asma, 643 atelectasia, 203 barotrauma, 197, 199, 200, 201 casi ahogamiento, 1832, 1832 choque séptico, 810 derrame pleural, 1611 disección aórtica, 534, 534 edema pulmonar, 596 bases fisiopatológicas de los hallazgos, 301 embolia, grasa, 1552, 2552 pulmonar, 473 enfermedad, de los legionarios, 911, 922,928 pulmonar relacionada con SIDA, 854, 855 enfisema intersticial pulmonar, 199

estenosis, aórtica, 515 mitral, 521 fibrosis pulmonar, 664 después de síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, 201 por infiltrado pulmonar en huésped inmunocomprometido, 928, 928, 929 insuficiencia, aórtica, 519 cardiaca, 351 mitral, 524 neumonía, agotamiento del volumen que retrasa el diagnóstico, 915, 925 por Aspergillus, 928, 929 por fármacos, 1217-1218 infección bacteriana aguda, 909, 920 por micoplasma, 911, 911 por Pneumocystis carinii, 855, 856-857, 928, 928 neumotorax, 199, 200-202 paciente embarazada con insuficiencia respiratoria aguda, 1732 panal de miel en, 664 pericarditis constrictiva, 501, 1187 quiste gaseoso subpleural, 199, 201 rotura aórtica, 1526, 2526 signo de Westermark, 461, 462 síndrome de vena cava superior, 1184 síndromes de corazón derecho, 461, 462 taponamiento cardiaco, 501, 503,1186 tuberculosis, 859 Torso, traumatismo, 1519-1539 alteración esofágica, 1527 clasificación, 1519-1520 consideraciones anatómicas, 1519,2520 contusión miocárdica, 1526 contusión pulmonar, 1525 ejemplo de caso, 1536-1539 embolia gaseosa, 1524 enfoque inicial, 1519 fracturas costales, 1527 hemoneumotórax simple, 1528 hemorragia masiva en paciente inestable, 1523-1525 hemotórax masivo, 1523 intervención inmediata necesaria, 15201523 lesiones abdominales, 1528-1539. Véase también Abdominal, traumatismo, lesiones torácicas, 1520-1528. Véase también Tórax, traumatismo, neumotorax abierto, 1521-1522 neumotorax a tensión, 1520-1521, 2522 penetrante comparado con contuso, 1519 rotura aórtica, 1526-1527, 1526 rotura diafragmática, 1527 taponamiento cardiaco, 1522-1523 tórax inestable, 1524-1525 Tos ferina, prácticas de salud del personal, 45 Total, calidad, atención, 25, 29-32. Véase también Calidad, nutrición parenteral. Véase Nutricional, terapéutica, parenteral. Tóxica, necrólisis epidérmica, 1755-1759, 1757 características clínicas, 1757, 2757 causa, 1756 comparada con síndrome estafilocócico de piel escaldada, 1758

diagnóstico, 1757 diferencial, 1757 ejemplo de caso, 1777 eritema multiforme comparado con, 1758 medicamentos que la causan, 1756, 2757 tratamiento, 1757-1758 Tóxico, megacolon, en disentería, 1016 Tóxico, síndrome de choque, estreptocócico, 996,1767 características clínicas, 1767 definición, 1767, 1767 diferenciación del síndrome de choque tóxico estafilocócico, 1767 patogenia, 1767 tratamiento, 1767 Toxicología, 1619-1662. Véanse también Envenenamiento; y fármaco específico. Tóxicos, ingestión, 1619-1662. Véase también Envenenamiento; y fármaco específico. Toxídromes, 1628, 1629. Véase también Envenenamiento. Toxinas acidosis, láctica por, 1290 metabólica por, 1288, 1288 cólera, 1012 £. coli enterotoxígena, 1014 infecciones clostridiales, Clostridium difficiie, 1019 enteritis necrosante, 1017 mionecrosis, 997 insuficiencia renal debida a, 1232, 1237 síndrome de choque tóxico estafilocócico, 995, 1767 tétanos, 1033-1034 Toxoplasmosis encefalitis, 966-967 características clínicas, 966 diagnóstico, 966 paciente con infección por HIV, 870, 871, 873 tratamiento, 966-967 terapéutica antimicrobiana en SIDA, 862 Trabajo, satisfacción, 27, 28 Tranquilizantes, 105 Transdiafragmática, presión, 158 Transductor políticas de control de infecciones por, 40, 41 vigilancia de la presión con catéter en arteria pulmonar, 171-172, 172 Transferencia, criterios, en lesión eléctrica, 1558 Transfusión, 1121-1132. Véanse también Hematológicos, productos; Plaqueta(s), transfusión, aféresis terapéutica, 1130-1131 aloinmunización a antígenos después de, 1123 anemia, 1135, 1137-1138 aplásica, 1127, 1138 consideraciones fisiológicas, 1135, 11371138 consideraciones inmunológicas, 1138 inmunohemolítica, 1141 sobrecarga de hierro, 1138 autóloga, 1125 choque hemorrágico, del embarazo, 1722 de traumatismos, 1483 choque hipovolémico, 324

índice choque séptico, 818 coagulación intravascular diseminada, 1158 complicaciones y peligros, 1128-1130 contaminación bacteriana, 1128 después de enfermedad de injerto contra huésped, 1125 dispositivos para administración mecánica, 1128 edema pulmonar consecutivo, no cardiógeno, 1130 efectos del almacenamiento en complicaciones, 1126 ejemplo de caso, 1131-1133 enfermedad crónica, 1127 enfermedad drepanocítica, 1141, 17831784 riesgos, 1783-1784 exsanguínea, enfermedad drepanocítica, 1783-1784,1783 paludismo, 1029 filtros utilizados, 1127-1128 granulocitos aloinmunización, 1123 efectos secundarios, 1123 indicaciones, 1122 leucemia aguda, 1174 neutropenia, 1142-1143 hemolítica autoinmunitaria, 1127 hemorragia, 1138 digestiva, 1356 hipocalcemia después de, 1127 hipotermia después de, 1127 indicaciones para, 1121-1122 glóbulos rojos, 1121 granulocitos, 1122 plaquetas, 1121-1122 plasma, 1122 sangre entera, 1121 insuficiencia cardiaca, 1127 leucemia aguda, 1174 masiva, 1126-1127, 1158 posibles complicaciones, 1126, 1126 procedimientos de administración, 11271128 con producto(s), grupo O Rh negativo, 1126 hematológicos lavados con solución salina, 1123 hematológicos radiados, 1125 sanguíneos bajos en leucocitos, 1123 reacciones febriles, 1129 púrpura después de, 1129, 1151 reacción, alérgica, 1130, 1747 anafiláctica, 1130 febril, 1129 hemolítica, 1140, 1747 extravascular, 1129 intravascular, 1128-1129 tardía, 1129 reacciones. Véase Transfusión, reacción, receptor de médula ósea, antes de trasplante, 1127 riesgo de transmisión de infección por HIV, 1128 salvamento de sangre, 1125 selección de HTLV, 1128 síndrome posriego, 1128 transmisión de enfermedades, 1128 trombocitopenia después de, 1127 urgencias, 1125-1126 Transfusión, reacción alérgica, 1130,1747 anafiláctica, 1130

enfermedad drepanocítica, 1783 febril, 1129 hemolítica, 1140,1747 extravascular, 1129 intravascular, causa, 1128 tratamiento, 1128-1129 tardía, 1129 púrpura, 1130 Translocación. Véase Bacteriana, translocación. Transmisión, de infección por HIV, 851-852 oximetría, 145 Transportación, 85-89 por aire, 89 consideraciones sobre el ventilador, 88, 89 cuidado del paciente durante la, 88-89 documentación, 88 equipo y materiales en la, 88 interhospitalaria, 87 comunicación entre médicos que refieren y reciben, 87 determinación del método de transporte más apropiado, 87 estabilización antes de, 89 papel del médico en el grupo de transporte, 87 intrahospitalaria, 85-87 cambios fisiológicos durante, 86, 86 características del paciente de riesgo alto, 85 complicaciones, 86, 86 fenómenos que ponen en peligro la vida durante la, 86 pacientes cardiacos, 86 riesgos y beneficios, 85-86, 86 supresión del óxido nítrico inhalado, 87 toma de decisiones para, 86-87 objetivo del cuidado durante, 85 paciente embarazada, 89 terapéutica del broncospasmo antes de, 89 transferencia del paciente grave a la unidad de cuidado intermedio, 85 valoración del riesgo para, 88 Transversa, mielitis, 957 Transyugular, derivación portosistémica intrahepática, 1361-1362, 1600 complicaciones, 1600 cuidado después del procedimiento, 1600 hemorragia variceal, 1383 indicaciones y selección del paciente, 1600 resultados, 1600 técnica, 1600,1601 Tráquea compresión por bocio, 1325 intubación, 119-127. Véase también Endotraqueal, intubación. Traqueal, estenosis después de, intubación endotraqueal, 203, 204 traqueostomía, 203 diagnóstico, 203 Traqueal, insuflación con gas, 608-609 síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, 609 Traqueobraquiocefálica, fístula, después de traqueostomía, 203 Traqueobronquitis, y pronóstico de neumonía relacionada con el ventilador, 696

1929

Traqueoesofágica, fístula, después de traqueostomía, 203 Traqueostomía, 127-128 apnea del sueño, 678 beneficios durante la ventilación mecánica, 127 complicaciones, 127-128,127, 203 desalojamiento de la sonda, 127 hemorragia después de, 127 indicaciones para, 127 insuficiencia respiratoria crónica agudizada, 634 neumotorax y neumomediastino después de, 128 terapéutica con ventilador, 585 trastornos neuromusculares, 1098 vías respiratorias difíciles, 124-125 Trasplante, 1449-1464. Véase también Injerto(s). afección maligna relacionada, 1455 antecedentes históricos, 1449,1449 caminos futuros en inmunosupresión, 1466-1467 complicaciones infecciosas, 1463-1466 bacterianas, 1463 infiltrados pulmonares, 1464-1466, 2465 micóticas, 1463-1464 modificación de la inmunosupresión, 1466 parasitarias, 1464 virales, 1464 cuidado perioperatorio del receptor, 14581463 corazón, 1460-1461,1461 hígado, 1459-1460 pulmón, 1461-1463,1462 riñon y riñon y páncreas, 1458-1459 diagnóstico de rechazo, 1456-1458 corazón, 1457-1458 hígado, 1457 páncreas, 1457 pulmón, 1458 riñon, 1456-1457 donadores, 1471-1477. Véase también Donador, criterios para exclusión, 1471-1472, 1471 estadísticas sobre disponibilidad, 1471 tratamiento previo, 1474-1476 ejemplo de caso, 1466-1467 estadísticas, 1471 infiltrado pulmonar en el receptor, 14641466, 3465 médula ósea, 1202-1212. Véase también Osea, médula, trasplante, microquimerismo, 1466 obtención del permiso para donación de órgano, 1472-1473 pancreatitis después de, 1391 rechazo, agudo, 1450 crónico, 1450 diagnóstico, 1456-1458 hiperagudo, 1449 mecanismo, 1449-1450, 1451 tratamiento, 1458 resultado final después de un año, 1449 sincrónico, ventaja en la detección de rechazo pancreático, 1457 terapéutica inmunosupresora, 1450 anticuerpos antilinfocitos, 1454-1455 azatioprina, 1451, 1453 caminos futuros, 1466 ciclosporina, 1451, 1452 complicación infecciosa, 1463-1466

1930

índice

Trasplante (Cont.) corticosteroides, 1454 estrategias generales, 1455-1456 inducción, 1456 inhibidores de la, activación de linfocitos, 1450,1451,1452-1453 proliferación, 1453-1454 micofenolato, 1453 OKT-3, 1455 tacrolimus, 1451, 1453 terapéutica de sostén, 1456 toxicidad, 1451 trastorno linfoproliferativo relacionado, 1455 transmisión de infecciones, 1475-1476 trastorno linfoproliferativo después de, 1455 Tratamiento. Véanse también trastornos específicos, para, comodidad, 6, 6 curación, 6, 6 Traumatismo. Véase también sitio específico, abdomen. Véanse Abdominal, traumatismo; Torso, traumatismo, absceso cerebral relacionado, 942, 942 calificación, 66, 67, 69 casi ahogamiento, 1830-1834 choque, 324, 1481-1483 clasificación, 1482 por hemorragia, 1481-1483 determinación del origen, 1482-1483 normalización del estado hemodinámico, 1482 sitio de acceso para terapéutica IV, 1482 toracotomía, 1483 tratamiento, 1483 vestimenta neumática antichoque, 1483 vigilancia de la respuesta a la venoclisis de volumen, 1483 coagulación intravascular diseminada, 1165 contusión pulmonar e insuficiencia respiratoria hipoxémica, 595 disminución del riego, 1481-1483. Véase también choque, arriba, distribución de la mortalidad, 1479 eléctrico, 1557-1563. Véase también Eléctrica, lesión, embolia gaseosa, 1524 examen, físico, 1484-1485 rectal, 1484 extremidades, 1541-1553. Véase también Extremidades, traumatismo, fracturas pélvicas, 1550-1552. Véase también Pélvicas, fracturas, hematuria, 1535-1536 hemorragia masiva en paciente inestable, 1523-1525 hemotórax masivo, 1523 hipovolemia, 1481-1483. Véase también choque, arriba, ingreso de energía y equilibrio de nitrógeno, 227, 228 inmunización para tétanos, 1547 interrogatorio, 1485 laceración de vías respiratorias con neumotorax masivo, 1524 lesiones bajo el agua, 1823-1836. Véanse también Buceo; Casi ahogamiento. manifestaciones tardías de lesión grave, 1485

múltiple, 1479-1486. Véase también prioridades en lesiones de múltiples sistemas, adelante, lesión eléctrica, 1559. Véase también Eléctrica, lesión, profilaxis de trombosis venosa profunda, 208 tratamiento de fracturas de extremidades, 1548 traumatismo del torso, 1519-1539. Véase también Torso, traumatismo, obstrucción de vías respiratorias, 1480 paciente embarazada, 1724 desprendimiento prematuro de la placenta, 1724 hemorragia fetomaterna, 1724 hipovolemia, 1724 partes del cuerpo que se afectan en accidentes en vehículo de motor, 1479, 1480 prioridades en lesiones de múltiples sistemas, 1479-1485 adherencia a la secuencia, 1479 atención de vías respiratorias, 14801481, 1480 decisión sobre intervención quirúrgica, 1485 ejemplo de caso, 1485-1486 estabilización de fracturas, 1484 estado neurológico, 1483-1484 inmovilización del raquis cervical, 1481 valoración, de lo adecuado del riego, 1481-1483 sistemática detalla y cuidado definitivo, 1484-1485 de la ventilación, 1481 rabdomiólisis, 1247-1248 raquis, 1505-1516. Véanse también Espinal, médula, lesión; Raquis, lesión, respuesta metabólica, 226 rotura, aórtica, 1526-1527, 2526 diafragmática, 1527 sistemas de calificación de gravedad de la enfermedad, 66, 67 tórax, Véanse Tórax, traumatismo; Torso, traumatismo, inestable, 1524-1525 torso, 1519-1539. Véase también Torso, traumatismo, valoración del raquis cervical, 1481 Tretinoína leucemia promielocítica aguda, 1178,1179 toxicidad, 1178-1179,1179 pulmonar, 1217,1218 Tríage, índice, 69 sistema de calificación de gravedad de la enfermedad, 69 Tríazolam, 1068. Véase también Benzodiacepinas. Triazoles. Véanse Fluconazol; ltraconazol. Tricúspide, insuficiencia soplo, 523, 524 vigilancia con catéter en arteria pulmonar, 177,178 . Trimetafán en disección aórtica, 537, 538 Trimetoprim efectos adversos, 763 farmacología, 763 mecanismos de resistencia, 763 Trimetoprim-sulfametoxazol, 762-764. Véase también Trimetoprim. efectos adversos, 763-764 farmacología, 762

infección por Pneumocystis carinii, 856, 863 isosporiasis, 862-863 mecanismo de acción, 763 síndrome hemolítico-urémico asociado con, 1013, 1014 Triptasa determinación de la causa de anafilaxis, 1746 valores en plasma relacionados con anafilaxis, 1749 Trismo diagnóstico diferencial, 1035,1035 infecciones del espacio fascial cervical, 977 tétanos, 1034 Triyodotironina. Véase también Tiroideas, hormonas, biosíntesis, 1325 interpretación de valores reducidos, 1322, 1322 paciente con circulación extracorpórea, 1323 terapéutica del coma por mixedema, 1324 tratamiento del paciente grave con disminución de hormonas tiroideas, 1323 valores reducidos en paciente grave, 1321 Trombina, disfunción plaquetaria inducida por, 1154 tiempo, 1147, 1149 en la vigilancia de la terapéutica con estreptocinasa, 483 Trombocitopenia, 1149-1152,1150. Véase también Plaqueta(s). por acortamiento de la supervivencia de plaquetas, 1150-1152, 1150 causas relacionadas con la superficie mecánica, 1152 coagulación intravascular diseminada, 1152. Véase también Diseminada, coagulación intravascular. por heparina, 1151-1152 púrpura postransfusión, 1151 púrpura trombocitopénica idiopática, 1150-1151 púrpura trombocitopénica trombótica, 1151. Véase también Trombótica, púrpura trombocitopénica. causa, 1150 coagulación intravascular diseminada, 1165 después de transfusión, 1151 masiva, 1127 por disminución de la producción de plaquetas, 1149-1150, 1150 médula ósea, hipoplásica, 1149-1150 ineficaz, 1150 embarazo, 1165 hiperesplenismo, 1152 inducida por fármacos, 1121 diagnóstico, 1689 procedimientos invasores, 1160 inducida por heparina, 218, 480, 1151-1152 inmunoglobulina intravenosa, 1711 paciente grave, 218 preeclampsia, 1728 procedimientos invasores, 1160 púrpura trombocitopénica trombótica, 1163-1169 relacionada con la superficie mecánica, 1152 por secuestro, esplénico, 1141 de plaquetas, 1150, 1152-1153 transfusión de plaquetas, 1121, 1122

índice Trombocitosis, 1143-1144, 1152-1153 causas en paciente grave, 1152 disminución del riesgo de trombosis en, 1143 procedimientos invasores, 1160 tratamiento, 1153 Tromboflebitis. Véase también Cavernoso, seno, trombosis, supurativa intracraneal, 949-951 diagnóstico, 950 presentación clínica, 950 terapéutica antimicrobiana, 948 trastornos predisponentes, 949, 949 tratamiento, 950-951 anticoagulación, 951 antimicrobianos, 950-951 cirugía, 951 venas, pélvicas, 889, 890 yugulares, 890, 979 Trombolítica, terapéutica administración pleural en tratamiento del empiema, 1612 angina inestable, 445 apoplejía, 1073-1075,1074 criterios de inclusión y exclusión, 1074,1074 choque cardiógeno después de infarto del miocardio, 453 crioprecipitado para reversión, 483 efectos alérgicos, 483 embolia pulmonar, 482-484, 482 complicaciones, 483 contraindicaciones, 482, 482 después de cirugía, 483 régimen óptimo, 482, 482 vigilancia del efecto lítico, 483 enfermedad hepática del receptor de médula ósea, 1210 infarto del miocardio, 447-448 comparada con angioplastia coronaria, 448-449 contraindicaciones, 447 criterios para uso, 447-448 protocolo para administración, 448 infarto del miocardio inducido por cocaína, 1646 isquemia o infarto cerebral, 1072 pruebas de coagulación, 1149 Trombosis después de cateterismo de la arteria pulmonar, 171, 209 fibrinólisis dirigida por catéter en, 16051606 inducida por heparina, 1151-1152 isquemia mesentérica, 1402 hallazgos arteriográficos, 1403 policitemia verdadera, 1143 seno cavernoso, 889 válvula de prótesis, 525 venosa. Véase Venosa, trombosis. Trombótica, púrpura trombocitopénica, 1151,1163-1169 afección renal, 1239 datos de laboratorio, 1151, 1163-1165, 2264,1165 diagnóstico diferencial, 1164-1166 diferenciación de coagulación intravascular diseminada, 1165 diferenciación de enfermedad de la colágena vascular, 1166 ejemplo de caso, 1167-1169,1168 embarazo, 1163, 1165-1166 fisiopatología, 1164 presentación clínica, 1163-1164, 2264

pronóstico, 1167 pruebas de coagulación, 1149 tratamiento, 1151, 1166-1167 administración de plasma, 1167 contraindicación para transfusión de plaquetas, 1166 esplenectomía, 1167 fármacos antiplaquetarios, 1161 intercambio de plasma, 1161 Trombóticas, microangiopatías datos de laboratorio, 1165 diagnóstico diferencial, 1164-1166,1164 púrpura trombocitopénica trombótica, 1163-1169 Tromboxanos acciones biológicas, 265 patogenia de insuficiencia orgánica en sepsis, 264 vías de biosíntesis, 264 Tropical, paraparesia espástica, 957 Troponina T en infarto del miocardio, 441 Tuberculina, prueba cutánea, en personas con infección por HIV, 859 Tuberculosis embarazo, 1734 insuficiencia corticosuprarrenal por, 1313 meningitis, paciente con infección por HIV, 869 miliar, 917, 918 neumonía, 917, 918 personas con infección por HIV, 859-860 características clínicas, 859 diagnóstico, 859 incidencia, 859 resistente a múltiples fármacos, 860 tratamiento, 859-860 prácticas de salud en el personal para, 45,46 precauciones de aislamiento, 39, 39, 45 procedimientos de control de infecciones para, 45, 46 radiografía de tórax, 859, 917, 918 terapéutica antimicrobiana, 920, 921 paciente con infección por HIV, 867 Tumor, lisis, síndrome, 1196 diálisis, 1256 hiperfosfatemia, 1239 hiperuricemia, 1196, 1197 insuficiencia renal, 1239 Tumoral, factor de necrosis acciones biológicas, 261 choque séptico, 807 depresión de la contractilidad miocárdica por, 344 tratamiento, 345 patogenia de la insuficiencia orgánica por sepsis, 260-261, 260, 262 Tzanck, frotis, 1770 U, onda, 371-372, 374 benigna, 372 hipertrofia ventricular izquierda, 372 U en T, fenómeno, 371, 372, 374 UCI, psicosis, 194-195, 1065-1066. Véase también Delirio, disgnóstico, 194-195, 194 incidencia, 194 patogenia, 194 tratamiento y prevención, 195 Ulcera por estrés, 1367-1368,1413. Véase también Estrés, úlcera, de Meleney, 994 péptica. Véase Péptica, enfermedad ulcerosa.

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Ultrafiltración, 1257, 1260 continua lenta, 1257 ventajas y desventajas, 1257 Ultrasonido absceso renal, 1004 como guía para procedimiento radiológico intervencional, 1594 Doppler, arterias carótidas, en apoplejía, 1074 transcraneal, en la confirmación de la muerte, 1113-1114 vasospasmo de vasos intracraneales, 1078,1079 isquemia mesentérica, 1403 del páncreas, 1392-1393 pancreatitis aguda, 1392-1393 pielonefritis, 1004 enfisematosa, 1004 traumatismo abdominal, 1528, 1530 contraindicaciones, 1529 indicaciones, 1529 técnica, 1529 trombosis venosa, 477 Umbral para captura, 413 Ungueal, lecho, recuperación del color, 287 Unión, ritmo, 385-387, 385-387 aceleración no paroxística, 388 examen para actividad auricular de bajo voltaje en, 386-387 ritmos, auriculares manifiestos con bloqueo AV completo, 386 de voltaje auricular bajo con bloqueo AV completo en, 387, 389 simulación por, onda de flúter, 386 onda P de voltaje bajo, 386 ritmo sinusal con bloqueo AV de primer grado, 386, 386 taquiarritmias, 408-410 taquicardia acelerada, 409 niños, 409 tratamiento, 409 taquicardia supraventricular paroxística, 408-409. Véase también Taquicardia, supraventricular, paroxística. Uña(s), hemorragia en astilla, 884 Urato, nef ropa tía, 1239 Uremia. Véase también Renal, insuficiencia, acidosis, 1301,1302 indicación para diálisis, 1256 síntomas clínicos, 1255, 1256 trastorno hemorragíparo, 1153, 1159, 1256 Uretral, lesión contraindicaciones de cateterismo urinario, 1536 signos, 1484 Úrico, ácido insuficiencia renal aguda, 1243 leucemia, 1177-1178 nefropatía por, 1178 Urinaria, concentración, enfermedad drepanocítica, 1790 retención, por anestesia epidural, 99, 101 Urinaria, sonda bacteriuria vinculada, 1007 contraindicaciones en traumatismo abdominal, 1536 insuficiencia renal aguda, 1234 políticas de control de infecciones por, 40-41, 41 uso reducido en UCI, 1007

1932

índice

Urinarias, vías, infección, 1001-1008 absceso perinéfrico, 1005 absceso renal, 1004 bacteriuria, 1001 relacionada con catéter, 1007 Candida, 1006 complicación por sepsis, 794, 799 antibioticoterapia, 799 diagnóstico, 801-802 terapéutica antimicrobiana empírica, 813 ejemplo de caso, 1007-1008 nefritis bacteriana focal, 1003-1004 pielonefritis, 1001-1003. Véase también Pielonefritis. enfisematosa, 1004-1005 piocistis, 1004-1005 pionefrosis, 1005 piuria, 1001 prostático, 1006-1007 quinolonas en, 765 quistes, 1005 Urinarias, vías, obstrucción, 1236-1237 causas, 1236 diagnóstico, 1236-1237 factores predisponentes, 1232, 1234 insuficiencia renal, 1231,1232 interrogatorio, 1234 nefrostomía percutánea, 1597-1598 paciente con cáncer, 1196-1197, 1238 tratamiento, 1237 Urocinasa. Véase también Trombolítica, terapéutica, terapéutica fibrinolítica dirigida por catéter, 1605 Urocultivo en pielonefritis, 1002 Urografía intravenosa en pielonefritis, 1003 retrógrada en pielonefritis, 1003 Urticaria, reacciones farmacológicas que causan, 1763-1764,1764 Útero atonía, 1723 rotura, en embarazo, 1722 Utilización, manejo, en la unidad de cuidado intensivo, 21-23. Véase también Costo para beneficio, análisis. Uvulopalatofaringoplastia en apnea del sueño, 678 V, onda, 174,274,495,496 grande, 177, 177-178 en insuficiencia, mitral, 177, 177-178, 524 tricuspídea, 177, 178 vigilancia después de infarto del miocardio, 450, 451 Vacunas contra fiebre amarilla, 1052 poliomielitis por, 962 uso en el personal de la salud, 44-45 Vacuolar, mielopatía, paciente con infección por HIV, 871-872 Vagal, maniobra, en taquicardia, 403 taquicardia supraventricular, 81 Valproico, ácido eliminación extracorpórea, 1637 estado epiléptico, 1087 Valvular, cardiopatía, 513-527 asintomática, 513 choque cardiógeno, 321-322 clasificación de lesiones, 513

determinación del grado de escape, 513 disfunción ventricular izquierda, 291, 349 endocarditis, 883, 885, 887. Véase también Endocarditis, infecciosa, estenosis aórtica, 513-516. Véase también Aórtica, estenosis, estenosis mitral, 520-522. Véase también Mitral, estenosis, fórmula de Gorlin, para medir la estenosis, 513 insuficiencia aórtica, 518-520. Véase también Aórtica, insuficiencia, insuficiencia mitral, 522-524. Véase también Mitral, insuficiencia, profilaxis con antibióticos, 888, 888 antes de esofagogastroduodenoscopia, 1357 válvulas de prótesis, 525-527 Valvuloplastia con globo en estenosis aórtica, 516 estenosis mitral, 522 Vancomicina, 758-760 actividad antibacteriana clínicamente importante, 758 administración intraperitoneal en peritonitis por diálisis, 759 efectos adversos, 759-760 endocarditis infecciosa, 885, 886 exantema por, 760 farmacocinética aplicada, 1693 farmacología, 758-759, 759 insuficiencia renal, 758 mecanismo de acción, 758 mecanismos de resistencia, 758 meningitis neumocócica, 939 nomograma de dosis, 759, 759 ototoxicidad, 760 paciente neutropénico febril, 833, 734 síndrome del hombro rojo por, 758, 759 terapéutica de colitis seudomembranosa, 759 toxicidad renal, 760 Vancomicina, enterococos resistentes, 46 prácticas de control de infecciones, 46 Variceal, hemorragia, 1380-1384. Véase también Hígado, enfermedades, hemorragia variceal en. Varicela, 1771 complicaciones neurológicas, 960 prácticas del personal de la salud para, 44 Varicela-zoster, infección afección de la piel, 1771 diagnóstico, 960 embarazo, ejemplo de caso, 1738-1740 encefalomielitis, 960 herpes, 960 prácticas de salud en el personal para, 44 tratamiento, 920 Vascular, cirugía, antibióticos profilácticos, 742 Vasculares, infecciones, 883-895. Véase también Intravasculares, infecciones. Vasculares, lesiones, en las extremidades, 1543-1547 contusas, 1543-1545, 1544-1545 angiografía, 1543, 2544,1545 con fractura, 1543-1545 tratamiento, 1544-1545 valoración clínica, 1543 valoración no invasora, 1543

penetrantes, 1546-1547 diagnóstico, 1546, 2546 tratamiento, 1546-1547 Vasculares, malformaciones, hemorragia, 1148-1149 trastornos, hemorragia por, 1148 Vasculitis afección renal, 1238-1239 biopsia de lesión purpúrica en, 1148 complicaciones hemorrágicas, 1148 dedos de las manos isquémicos, 1704 dolor abdominal e índice de sedimentación elevado por, 1702-1703 ejemplo de caso, 1714-1715 hepatitis C, 1771 hipersensibilidad, 1703-1704 infiltrado pulmonar por, 1704 leucocitoclástica, 1774, 2775 lupus eritematoso, 1698 procedimientos invasores, 1159-1160 síndrome parecido a sepsis, 797 SNC, 1703 urticariana, 1763-1764 Vasoactivos, fármacos. Véanse también Adrenérgicos, beta, agonistas; Dobutamina; Dopamina; Vasopresores, en. choque, 310-313, 311, 316 insuficiencia cardiaca, 352 valoración de la fonometría gástrica, 1613 Vasoconstrictores. Véase también Vasoactivos, fármacos, en embolia pulmonar, 483 Vasodilatadores. Véase también Vasoactivos, fármacos, en, disfunción ventricular izquierda, 345, 346 insuficiencia aórtica, 520 Vasopresina. Véase también Antídiurética, hormona, arginina, en hemorragia variceal, 1381 complicaciones del uso, 1359 hemorragia digestiva baja, 1366 hemorragia variceal, 1359-1360, 1381-1382 inyección intraarterial en hemorragia digestiva, 1598 triglicil-lisina, en hemorragia variceal, 1381 Vasopresores en actividad eléctrica sin pulso, 80 choque de médula espinal, 80 hemorragia subaracnoidea, 1079 hipotensión por sobredosis de fármacos, 1625 Vasospasmo angina inestable, 444 bloqueadores del canal del calcio, 444 definición, 1078-1080 hemorragia subaracnoidea efectos clínicos, 1079 minimización del efecto, 1077 patogenia, 1079 prevención, 1080 tratamiento, 1079-1080 angioplastia, 1080 aumento hemodinámico, 1079 papaverina, 1080 vigilancia, 1079 Vecuronio, 109, 109. Véase también Neuromusculares, bloqueadores, fármacos, sedación del asmático para ventilación mecánica, 647 tétanos, 1150,1151

índice Vejiga cistitis hemorrágica, 1196 lesión, 1536 piocistis, 1004-1005 toxicidad por ciclofosfamida, 1223-1224 Velban, mialgia, 1220 Venas embolia pulmonar por trastornos que las afectan, 475. Véase también Venosa, trombosis, sitios de acceso para terapéutica IV en choque hipovolémico, 1482 Venezolana, encefalitis equina aspectos clínicos, 962 epidemiología, 961 Venografía en el síndrome de vena cava superior, 1184 Venooclusiva, afección hepática, fármacos antineoplásicos que la causan, 1224-1225 Venosa, embolia gaseosa, 1828 oxígeno hiperbárico, 1829 terapéutica coadyuvante, 1829 Venosa, mezcla, en la valoración del intercambio de gases, 148-149 Venosa, trombosis. Véase también Pulmonar, embolia, embarazo, insuficiencia respiratoria por, 1732 estudio con ultrasonido modalidad B, 477 filtro en vena cava, 208, 209 colocación percutánea, 1602-1605, 1604 filtro en vena cava inferior, 481 fisiopatología, 469 embolia a la arteria pulmonar, 469470 fracturas pélvicas, 1551 heparina, 479-480 peso molecular bajo, 481 isquemia mesentérica debida a, 1402 datos arteriográficos, 1403 ejemplo de caso, 1406,3407 pletismografía de impedancia, 477 prevención, 208, 485-486 lesión de la médula espinal, 1512 traumatismo múltiple, 208 Venoso, retorno choque por disminución, 317, 318. Véase también Choque, hipovolémico. disminución que causa choque, 317, 324. Véase también Choque, hipovolémico. efecto de la presión, pleural en, 293, 294 positiva al final de la espiración en, 293-294, 294 función ventricular relacionada con, 337, 340-341 gasto cardiaco relacionado con, 292-293, 292-293 reducción durante ventilación con presión positiva, 207-208 relación de la presión de la aurícula derecha con, 337, 340 Venosos, catéteres centrales, infecciones asociadas, 898 periféricos, infecciones relacionadas, 897, 900. Véase también Intravasculares, dispositivos, complicaciones infecciosas.

Ventilación ajustes iniciales del ventilador, 579-582, 580 enfermedad pulmonar obstructiva, 580, 582 insuficiencia respiratoria crónica agudizada, 580, 581 insuficiencia respiratoria hipoxémica, 580, 581-582 mecánica respiratoria normal e intercambio de gases, 579-580, 580 obstrucción de vías respiratorias, 580581, 580 oxígeno inspirado, 579 apoyo de la presión, 576-577 análisis de la forma de onda, 572 esfuerzo del paciente al respirar, 572, 576 mecánica y el intercambio de gases respiratorios normales, 579 reducción del trabajo respiratorio, 570571, 573 supresión paulatina, 727, 731 ventajas y desventajas, 577 ayuda proporcional, 578-579 control de la presión, 576 análisis de la forma de onda, 572 relación inversa, 576, 578 ventajas y desventajas, 576 frecuencia alta, 579, 609 insuficiencia respiratoria hipoxémica, 609 ventajas y desventajas, 579 hipoventilación alveolar posquirúrgica, 1417 liberación de la presión de las vías respiratorias, 578 ventajas y desventajas, 578 no invasora, 561-566. Véase también No invasora, ventilación con presión positiva, obligatoria intermitente esfuerzo del paciente al respirar en la, 570, 572 sincronizada, 575-576 esfuerzo del paciente al respirar en la, 573,575,576 supresión paulatina, 731 obligatoria intermitente sincronizada, análisis de la forma de onda, 571 parcial con líquido, en el síndrome de insuficiencia espiratoria, del adulto, 609-610 presión positiva. Véase Positiva, presión al final de la espiración, pulmón abierto en prevención de barotrauma, 197 relación inversa, 578 presión controlada, 576, 578 síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, 609 volumen controlado, 576, 578 tórax inestable, 1524-1525 vigilancia del impulso, 144, 162-163 flujo inspiratorio medio, 162 importancia de la valoración, 162 índices, 162-163 medidas basadas en el flujo, 162 presión de oclusión de las vías respiratorias, 162-163 volumen controlado, relación inversa, 576, 578 voluntaria máxima y supresión paulatina del ventilador, 725

1933

Ventilación y riego, desigualdad, 206, 206 gammagrama pulmonar. Véase Pulmón, gammagrama, ventilación y riego, relación. Véase también Gases, intercambio, en cifoscoliosis, 658-660 Ventilador, terapéutica, 569-588 administración de ketamina, 106-107 administración de propofol, 106 ajustes iniciales, en el síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, 606 análisis de la forma de onda, 570-571, 573-574 desencadenamiento periódico del ventilador, 573 efectos broncodilatadores, 571, 574 miastenia grave, 571, 574 obstrucción del flujo aéreo, 573 trabajo de la respiración determinado por, 570, 572-573 ventilación obligatoria intermitente sincronizada, 571 apoyo emocional, 1098 artefactos en ECG, 361-362, 362 aumento de la presión intracraneal, 1500 barotrauma por, 197-200. Véase también Barotrauma. diagnóstico, 199, 200 factores de riesgo, 198, 198 hallazgos radiológicos, 197, 199, 200203 patogenia, 197,397 profilaxis, 199-200 terapéutica, 199-200 beneficios de la traqueostomía durante la, 127 bloqueadores neuromusculares con, 107-109, 583 cambios en el circuito del ventilador, 693,693 cambios fisiológicos con, 125-126 casi ahogamiento, 1833 choque, 315-318 indicaciones, 309, 309 objetivos, 315-318 cifoscoliosis, 662-663 complicaciones, 561, 722 conversión en traqueostomía, 585 crisis, 583-584, 583 alarma de presión alta, 583-584 alarma de presión baja, 584 angustia del paciente, 583 aumento de la presión máxima de las vías respiratorias, 583 hipercapnia, 583, 584 saturación de oxígeno reducida, 583, 584 desarrollo de hipoxemia durante la, 205-206, 206 descanso de músculos respiratorios en, 570, 573 descontaminación digestiva selectiva, 712-713, 712-713 después de trasplante de pulmón, 1462, 1462 determinación de la modalidad por reposo o ejercicio de músculos respiratorios, 570 determinación de la obstrucción del flujo aéreo, 571 diferencias de la ventilación no invasora, 562

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índice

Ventilador, terapéutica (Cont.) disminución del retorno venoso durante la, 207-208 edema pulmonar cardiógeno, 600, 600 efecto de la posición prona en la oxigenación, 608 efectos cardiovasculares, 722 efectos en el ECG, 366 efectos perjudiciales en el pulmón, 131140. Véase también lesión pulmonar inducida por, más adelante, efectos pulmonares, 721 ejemplo de caso, 586-588 embarazo, 1730 ajustes del ventilador, 1730 ejemplo de caso, 1738-1740 relajantes musculares, 1730 enfermedad pulmonar restrictiva, ajustes iniciales del ventilador, 580, 582 equipo colonias de bacterias relacionadas con neumonía, 693, 693 contribución del equipo o circuito al fracaso en la liberación, 729-730 suministro de anestesia al paciente grave, 107 estado asmático, 646-651 ejemplo de caso, 651-653 extubación, 651 hiperinflación y barotrauma pulmonares, 648-651, 649-650 intubación, 646-647 sedación con, 647-648, 647 terapéuticas coadyuvantes, 651 tratamiento broncodilatador durante, 648 estrategia con presión limitada, 139 estrategias para proteger el pulmón, 137-140, 139 estudios clínicos, 138-140 hipercapnia permisiva, 138 facilitación de la comodidad y comunicación del paciente, 582-583 fatiga de músculos respiratorios durante, 557 fibrosis pulmonar, 667 hipercapnia permisiva, 138 en el síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, 607-608 hiperinflación pulmonar y barotrauma, 648-651, 649-650 hipoventilación controlada e índice de flujo inspiratorio alto, 648-649, 649 indicaciones, choque, 309, 309 edema pulmonar, 600 insuficiencia respiratoria crónica agudizada, 631-634 ajustes iniciales, 580, 581, 632 aseguramiento de reposo y recuperación, 632 disminución de la carga respiratoria, 633 ejemplo de caso, 634-635 mejoría de la capacidad neuromuscular, 632-633 prevención de complicaciones, 633 riesgos después de la intubación, 632 supresión, 633-634 traqueostomía, 634

insuficiencia respiratoria hipoxémica, ajustes iniciales del ventilador, 580, 581-582 neumonía, 613 objetivos, 302, 302 insuficiencia respiratoria posoperatoria, 1419 insuflación traqueal de gas, 608-609 intercambiador de calor y humedad comparado con humectador en cascada, 693 lesión de la cabeza, 1496 lesión pulmonar inducida por, 131-140 curva de presión y volumen en el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda y, 135-136, 135 diferencias regionales en la inflación pulmonar y, 135 distensión excesiva del pulmón relacionada, 134-135, 134 estrategias para prevención, 137-140, 139 estudios clínicos, 138-140 hipercapnia permisiva, 138 factores de riesgo para, 132 macroscópica, 132-133 microscópica, 133-134, 133 objetivo, 131,131 PEEP relacionada, 133, 133, 136, 137 presiones altas de las vías respiratorias y, 134-135 volumen pulmonar al final de la espiración y, 136,137 liberación, 584-585, 721-734 cifoscoliosis, 662-663 conducta práctica para, 732-734, 733 diferenciación de la extubación, 731 diferenciación de supresión paulatina de la, 584 disminución de la carga en músculos respiratorios, 556, 558 efecto del apoyo nutricional, 239 efectos cardiovasculares, 722 efectos pulmonares, 721 ejemplo de caso, 734 ejercicios del paciente en la preparación de, 585 ensayo con pieza T, 727 ensayo de respiración, 728-729 métodos para valorar la aptitud, 728 preparación para, 727 estados de disminución del riego, 556 estrategias para, 730-731 extubación, 731-732 fracaso contribución de la ansiedad, 730 contribución del ventilador y el circuito, 729-730 disminuciones en el intercambio de gases, 728-729 efectos cardiovasculares, 729, 730 hipercapnia, 728-729 hipoxemia, 729 identificación y tratamiento de causas reversibles, 728, 728 respiración alterada por el sueño y, 676-677 signos clínicos, 728 incremento de la fuerza de los músculos respiratorios, 556, 558

índices utilizados en la valoración para, 726 EPOC, 726 relación de frecuencia con volumen, 726-727 insuficiencia hipoxémica, 556 insuficiencia perioperatoria, 556 insuficiencia ventilatoria, 556 logísticas, 722 medición del efecto en otros órganos, 726 mediciones de la carga en músculos respiratorios, 725-726 adaptabilidad respiratoria, 726 resistencia de las vías respiratorias, 726 volumen minuto, 725-726 mediciones de la función neuromuscular y, 724-725 capacidad vital, 724-725 costo de oxígeno de la respiración, 725 presión inspiratoria máxima, 724, 724 presión de oclusión de vías respiratorias, 724 ventilación voluntaria máxima, 724 método de apoyo de la presión, 727 parámetros para la supresión paulatina, 722-727. Véase también Extubación. índices integrativos, 726-727, 727 medición del efecto en otros órganos, 726 mediciones de la, carga en músculos respiratorios, 725726, 725 función neuromuscular, 724-725, 724 precauciones, 727 ventilación no invasora, 565 violación de reglas para extubación, 732 mecánica respiratoria y el intercambio de gases normales, ajustes iniciales del ventilador, 579580, 580 miastenia grave, forma de onda de la presión, 571, 574 modalidad con ajustes de la presión, 573 ventajas y desventajas, 573 modalidad con control de ayuda, 575 incremento del trabajo de la respiración, 575, 575 paciente activo, 572, 575 paciente pasivo, 575 modalidad con presión ajustada previamente, 139 modalidad de ventilación obligatoria intermitente sincronizada, 575576 modalidades de ventilación en, 571-579 ajuste de presión comparado con ajuste de volumen, 573 control de ayuda, 575 efectos del perfil del flujo inspiratorio, 574, 577 mixta, 577 no convencional, 578 presión positiva continua en las vías respiratorias, 577 sensibilidad para desencadenamiento, 577-578

índice ventilación, con apoyo de la presión, 576-577 con ayuda proporcional, 578-579 con control de la presión, 576 de frecuencia alta, 579 con liberación de la presión de las vías respiratorias, 578 obligatoria intermitente sincronizada, 575-576 con relación inversa, 578 neumonía, 613 neumonía asociada con, 41-42, 683-714. Véase también Neumonía, relacionada con el ventilador, agentes causales, 688-689, 688-689, 704-705 costos relacionados, 688 diagnóstico, 216, 695-703 ejemplo de caso, 713-714 ejemplo de caso, 713-714 epidemiología, 683-689 factores predisponentes, 689-693, 690 incidencia, 684-685, 684, 685 mortalidad, 684, 685-688, 686, 687 patogenia, 215-216, 693-695, 694 prevención, 216, 708-713, 709 aspiración de secreciones bucofaríngeas, 711 camas oscilatorias y giratorias, 710, 710 control de infección, 709-710, 709. Véase también prácticas de control de infecciones, después, descontaminación digestiva selectiva, 712-713, 712 posición del paciente, 710 profilaxis con antibióticos, 711-712, 712 ventilación no invasora como método alternativo, 710 relacionada con el equipo, 693, 693 tratamiento, 703-708 no invasora, 561-566. Véase también .No invasora, ventilación con presión positiva, objetivos, 131, 131 paciente con envenenamiento, 1623 paciente con muerte cerebral antes de la donación de órgano, 1474 perfil del flujo inspiratorio, 574, 577 patrón de, desaceleración del flujo, 577 forma de onda cuadrada, 574, 577 prácticas de control de infecciones, 4142, 42, 709-710, 709 actividades de vigilancia y control, 709-710 conductas convencionales, 709, 709 dificultad en la valoración, 709 diseño de la UCI, 709 lavado de manos, 710 políticas de control con antibióticos, 710 prácticas del personal, 709 presión en cuña de la arteria pulmonar durante la, 183, 183 propósito, 570 retiro, 279. Véase también Rechazo y retiro de la terapéutica que sostiene la vida, riesgo de la sonda nasogástrica con, 692, 692

sedación conveniente durante la, 103,583 signos de embolia pulmonar, 473 síndrome de compartimiento abdominal, 1610 síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, 602-608 ajuste después de la estabilización, 607 ajustes iniciales del ventilador, 606 complicaciones sobre posibles efectos perjudiciales, 602, 603 durante la recuperación de la fase exudativa, 612 estrategia de PEEP, 604, 605, 606-607 estrategias para proteger el pulmón, 137-140, 239 fase proliferativa, 612-613 guías prácticas para el tratamiento a la cabecera, 604, 606 hipercapnia permisiva, 607-608 limitación del volumen pulmonar al final de la inspiración, 603 método de pulmón abierto, 604,605,607 ventilación mecánica convencional, 602-606 síndromes de corazón derecho, 465-466 hipercapnia permisiva, 465-466 presión positiva al final de la espiración, 465 sonido de alarma, 583-584, 583 presión alta, 583-584 presión baja, 584 supresión paulatina, 722. Véase también liberación, antes, diferenciación de liberación, 4, 584 supresión paulatina terminal, 278, 280 técnicas de vigilancia, 144. Véase también Respiratorio, sistema, vigilancia, trabajo de la respiración durante, 160161 ciclo desencadenado por volumen limitado, 160-161,160 ciclos de presión con apoyo, 161 transportación dentro del hospital de pacientes que requieren, 86, 88, 89 trastornos neuromusculares, 1098-1099 umbral de desencadenamiento, 577-578 modalidad auto-PEEP, 574, 577-578 sistemas de flujo, 578 ventilación de pulmón dividido, 586 Ventricular, aneurisma, 376 Ventricular, disfunción, 286-291, 335-357 cateterismo de la arteria pulmonar, 336 combinación de los lados izquierdo y derecho, 350 ejemplo de caso, 353-354 examen clínico, 335-336 integración hemodinámica con estudios de imágenes, 336-337 lado derecho, 349-351. Véase también Derecho, ventrículo, disfunción, lado izquierdo, 335-349. Véase también Izquierdo ventrículo, disfunción. Ventricular, ectopia, 410 Ventricular, fibrilación, 78, 78. Véase también Ventriculares, arritmias, cardioversión, 428 desfibrilación, 411, 425-426 duración antes de la desfibrilación, 423 infarto agudo del miocardio, 411 lesión eléctrica, 1557

1935

Ventricular, presión, en pericarditis constrictiva, 498, 498,499, 501, 502 taponamiento cardiaco, 496-498, 498 Ventricular, taquicardia, 410-413. Véanse también Taquicardia helicoidal; Ventriculares, arritmias, ablación con catéter, 400-401 alteración hemodinámica, 411 artefactos que la simulan, 365, 365 cardioversión, 77 cateterismo de la arteria pulmonar, 170 causas, 410 cirugía de corazón por, 402 desfibrilación, 411, 425-426 ejemplo de caso, 431-432 fármacos antiarrítmicos, 78, 78 mecanismos, 411, 411 prolongación del QT, 381-382 pulso amplio, 77-78 ritmo idioventricular acelerado después de infarto del miocardio, 450 sin pulso, 78-79, 78 sostenida comparada con no sostenida, 404, 404 taquicardia del QRS amplio, 404, 404 tratamiento, 411-413 fármacos antiarrítmicos, 412-413 intoxicación digitálica, 413 taquicardia helicoidal, 412 Ventriculares, arritmias, 410-413. Véanse también Ventricular, fibrilación; Ventricular, taquicardia, casi ahogamiento, 1831 complejos prematuros, 410 desfibrilación, 429 después de, cateterismo de la arteria pulmonar, 209 infarto del miocardio, 450 hipotermia, 1803 intoxicación por antidepresivos cíclicos, 1625, 1649 isquemia miocárdica, 440 lesión eléctrica, 1557,1559 prolongación del QT relacionada, 382-383, 382, 384 reanimación cardiopulmonar, 411 ritmo idioventricular acelerado, 410 secundaria, 412 sobredosis de fármacos que causan, 1625 taquicardia, 410-413 Ventriculares, complejos prematuros, 410 causas, 410, 410 tipos de advertencia, 410 tratamiento, 410 Ventriculares, latidos prematuros, electrocardiografía enlazada a computadora para, 357 Ventriculografía de aire, en lesión de la cabeza, 1496,2496 con radionúclidos en disfunción ventricular, 336 Ventriculostomía en hemorragia subaracnoidea, 1078 infecciones relacionadas, 42 Verapamil. Véanse también Antiarrítmicos, fármacos; Calcio, bloqueadores del canal, en, angina inestable, 444 arritmias, 398 taquicardia con QRS estrecho, 403 taquicardia supraventricular, 81 programación de dosificación, 400, 401

1936

índice

Vértebras. Véase también Raquis, lesión, cervical, 1506 tratamiento, 1514 metástasis que causan compresión de la médula espinal, 1188 Vesícula biliar. Véanse también Colecistectomía; Colecistitis, colecistitis acalculosa, 1350-1351 infección, 1441-1442. Véase también Colecistitis, lesión, 1534 Vesículas, 3 756 infección por herpes simple, 1770 Vestimenta en precauciones para control de infecciones, 39 Viaje, fiebre hemorrágica viral relacionada, 1041, 1042 Vibrio cholerae, 1012, 1013. Véase también Cólera. Vibrio vulnificus bacteriemia, 1768-1769 sepsis por, 796 Vida media, de distribución, 1672 eliminación, 1671, 2672,1671, 1672 insuficiencia renal, 1686 Vida, voluntad en, 51 Vidarabina, 769 en infección por herpes simple, 769 Vigilancia anestesia local epidural, 101 efecto de fármacos bloqueadores neuromusculares, 108 síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, 612 sistema respiratorio, 143-165. Véase también Respiratorio, sistema, vigilancia. Vigilancia, de infecciones, 37-38. Véase también Infecciones, control, técnicas, 38 tipos, 38 Vinca, alcaloides neuropatía periférica por, 1220, 1221 toxicidad, cardiaca, 1219, 1219 hepática, 1224 VIOS, 246, 246 Virales, fiebres hemorrágicas, 1041-1053 arenavirus, 1047-1049 bunyavirus, 1044-1047 características clínicas, 1042-1043, 1042 causas, 1041 conceptos generales, 1041 dengue, 1052-1053. Véase también Dengue, hemorrágico con fiebre, diagnóstico de laboratorio, 1043 ejemplo de caso, 1053 epidemiología, 1041 fiebre amarilla, 1051-1052. Véase también Amarilla, fiebre, fiebre hemorrágica del Congo crimeano, 1044-1045. Véase también Crimeano, Congo, fiebre hemorrágica. fiebre Lassa, 1047-1049. Véase también Lassa, fiebre, filovirus, 1050-1051. Véanse también Ebola, virus; Marbug, virus.

flavivirus, 1051-1053. Véanse también Dengue, hemorrágico con fiebre; Amarilla, fiebre, interrogatorio en, 1041,1042 prevención de la diseminación, 1044 ribavirina, 1042, 1043,1043 síndrome renal, 1045-1047. Véase también Hantavirus. sudamericana, 1049-1050 tratamiento, 1043-1044,1043 viajes relacionados con, 1041,1042 virus Ebola, 1050-1051 virus Marburg, 1050-1051 Virales, infecciones afección de la piel, 1770-1772 después de trasplante, 1464 encefalomielitis, 956, 957-963. Véase también Encefalomielitis. fiebres hemorrágicas, 1041-1053. Véase también Virales, fiebres hemorrágicas. hepatitis, insuficiencia hepática fulminante por, 1376-1377, 1377 laringotraqueobronquitis, 983 neumonía, 912 agentes causales, 912 características clínicas, 912 radiografía de tórax, 912, 922 receptor de médula ósea, 1205, 1210 prevención en paciente neutropénico, 843 síndrome parecido a sepsis, 796-797 terapéutica antiviral, 769-780. Véase también Antivirales, fármacos. SIDA, 864-865 Viscosidad y aporte de oxígeno, 1137 en leucemia, 1175 Vital, capacidad. Véase también Pulmón, volúmenes, para fuerza de músculos respiratorios, 163, 263 y supresión paulatina del ventilador, 724-725 Vitamina B,2, carencia, anemia, 1142 Vitamina D en la regulación del calcio, 1275 Vitamina K deficiencia, deficiencia de factor VII, 1155 trastornos de la coagulación, 1157 en hepatopatías, 1374 Vitaminas, en terapéutica nutricional, 232 Volumen, administración. Véase Líquidos, terapéutica. Volumen de distribución, 1636, 1670, 2670 y dosis de carga, 1674, 1676 en insuficiencia renal, 1677 Volumen, expansores, 1125. Véase también Líquidos, terapéutica, en el choque, 310-313, 311 reacciones anafilactoides, 1747,1747 Volutrauma, 197 Vómitos, diagnóstico diferencial en paciente con cáncer, 1183 von Willebrand, enfermedad, pruebas de coagulación, 1149 factor, deficiencia, 1156 tipos, 1156 tratamiento, 1124

Waldenström, macroglobulinemia disfunción plaquetaria, 1154, 1159 trastornos de la coagulación, 1159 Warfarina. Véase también Anticoagulación, necrosis de la piel por, 1765,1765 procedimientos invasores en pacientes que la reciben, 1160 pruebas de coagulación con, 1149 Wegener, granulomatosis, 1714-1415 autoanticuerpos citoplásmicos antineutrófilos, 1706-1707 Wenckebach, bloqueo, 396 Wernicke, encefalopatía, en delirio, 1064 Westermark, signo, 461, 462, 473 Whipple, procedimiento, en lesión del conducto pancreático, 1331 Wolff-Parkinson-White, síndrome, 408 ablación con catéter, 402 cirugía de corazón para, 402 conducción anterógrada sobre vías accesorias en, 409 procainamida en, 82 registro del electrocardiograma durante la conversión, 358, 359 tratamiento, 408 World Federation of Neurologic Surgeons, escala, en la hemorragia subaracnoidea, 1076, 1077 X, descendente, 174, 174, 495, 496 en pericarditis constrictiva, 498, 499 X, rayos. Véanse Tórax, radiografía; Radiografía. Xinjiang, fiebre, 1044. Véase también Crimeano, Congo, fiebre hemorrágica. Y, descendente, 174, 274, 495, 496 en, insuficiencia tricuspídea, 178, 178 pericarditis constrictiva, 179, 179, 498, 499 taponamiento cardiaco, 497, 497, 501 taponamiento pericárdico, 178, 179, 179 Yersiniosis, 1014-1016. Véase también Disentería, enfermedad drepanocítica, 1793 terapéutica antimicrobiana, 1012, 1016 Yeyunostomía, sonda, y nutrición entérica, 237 Yodo tirotoxicosis, 1327, 1328, 1328 inducida por, 1331 Yopanoico, ácido, en crisis por tirotoxicosis, 1328, 1328 Yugular, presión venosa, en la enfermedad pericárdica, 501 Yugular, vena interna. Véase Interna, vena yugular, tromboflebitis supurativa, 979 Zalcitabina en la terapéutica de la infección por HIV, 853 Zoonosis, fiebres hemorrágicas virales, 1041. Véase también Virales, fiebres hemorrágicas.

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¡Un libro indispensable para la residencia de cuidados intensivos! En una unidad de cuidados intensivos no escasean los desafíos intelectuales. El reto más agradable es atender a pacientes graves, utilizando todo lo que se sabe para determinar qué fue lo que llevó a la enfermedad, qué secuelas adversas adicionales se están superponiendo para complicar más el cuadro y qué se puede hacer para resolver con éxito una afección crítica compleja. Los otros retos habituales, que abordará el autor desde la perspectiva de un intensivista en un hospital universitario de enseñanza, incluyen la organización total de la UCI, la forma de reunir el arte y la ciencia en la práctica, la manera en que un intensivista preocupado puede incorporar la investigación a la práctica clínica, la función de la enseñanza en la UCI, los fondos para la UCI y, por último, el modo de no "agostarse". Cuidados Intensivos cubre dos objetivos importantes: explica la fisiopatología compleja c o m ú n a todos los pacientes graves y discute a fondo los procedimientos, enfermedades y temas integrales para el manejo del enfermo crítico y la atención en la unidad de cuidados intensivos moderna. En esta edición se reorganizó la estructura del libro para recopilar al inicio muchos de los temas sobre organización que p r o p o r c i o n a n la base de los cuidados intensivos excelentes (Parte I: Sinopsis de la organización de los cuidados intensivos) y también tópicos aplicables a casi cualquier individuo grave (Parte II: Atención general del paciente). El resto del libro sigue una orientación por sistemas y órganos para la descripción profunda y actualizada de la presentación única, el diagnóstico diferencial y el tratamiento de enfermedades críticas específicas. Dirigido a residentes de cuidados intensivos, anestesiología, medicina y cirugía, hasta los intensivistas en ejercicio que buscan educación médica continua, así como para otros especialistas interesados en el tema.