Ultra Resumen Hematología

HEMATOLOGÍA CAPÍTULO 1.

CONCEPTO Y EVALUACIÓN DE LAS ANEMIAS.

Las anemias constituyen uno de los temas estrella en el MIR. La mayoría de las preguntas hacen referencia a aspectos clínicos, analíticos y de diagnóstico diferencial.

ESTUDIO GENERAL DE LAS ANEMIAS.

Recuerda que, una vez que has diagnosticado la anemia mediante el descenso de hemoglobina, debes clasificarla mediante el VCM, porcentaje de reticulocitos y frotis de sangre periférica, en el que pueden aparecer hematíes con morfología típica que orientan a la causa. REPASA: [ANEMIAS EN FUNCIÓN DEL VCM DEL HEMATÍE, TABLA 1, CAPÍTULO 1 DEL MANUAL CTO 8ª ED.] REPASA: [DIFERENTES TIPOS DE CÉLULAS SANGUÍNEAS, FIGURA 1, CAPÍTULO 1 DEL MANUAL CTO 8ª ED.]

Ö Ö

Une los siguientes procesos con su causa más frecuente: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Anemia Microcitosis eritrocitaria Anemia normocítica Macrocitosis Anemia megaloblástica Aplasia adquirida

a. b. c. d. e.

Anemia de trastornos crónicos. Alcoholismo. Déficit de folato. Idiopática. Ferropenia.

Respuestas: 1e, 2e, 3a, 4b, 5c, 6d.

CAPÍTULOS 4 Y 6.

ANEMIAS FERROPÉNICA Y MEGALOBLÁSTICA Y SU DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

ANEMIA FERROPÉNICA. La ferropenia es la causa más frecuente de anemia. En el MIR suelen preguntar el diagnóstico diferencial entre ferropenia, talasemia, anemia de los trastornos crónicos y anemia sideroblástica. Repásalo en el siguiente algoritmo.

141

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.ª edición Anemias microcíticas: diagnóstico diferencial. Anemia microcítica (VCM< 80 fl)

Ferritina sérica Baja

Normal o elevada

Ferropenia

Sideremia + Transferrina

Disminuidas

S: N ó T: N

Hb A2 y Hb F Valores N

Anemia de trastornos crónicos N

HbA2: 2-3% HbF: 100 fl)

Incrementados

Normales

Niveles de vitamina B12 y ácido fólico

Bajos

Niveles de metilmalónico y homocisteína

Déficit de folato

Anemia megaloblástica

Déficit de vitamina B12 N

Sangrados o hemólisis

Secundaria a fármacos

Metilmalónico

Honocisteína

Recuento de reticulocitos

Normales

Estudio de médula ósea

Anemia no megaloblástica

Perfil hepático y TSH

Descartar hipotiroidismo, hepatopatía, alcoholismo. Anemia aplásica Síndromes mielodisplásicos Síndrome mieloptísico

Recuerda que, en un primer paso diagnóstico, además de recuento de retis debes pedir un frotis de sangre periférica en el que se pueden encontrar: • Macrocitos ovales: en anemia macrocítica megaloblástica y mielodisplasias. • Macrocitos redondos: en anemia macrocítica no megaloblástica. • PMN hipersegmentados: anemia megaloblástica.

144

HEMATOLOGÍA CAPÍTULO 2.

APLASIA DE MÉDULA ÓSEA.

Anemias aplásicas: diagnóstico y tratamiento. Síndrome anémico Infecciones de repetición Hemorragia

HEMOGRAMA

Observa que estas manifestaciones son debidas a la disminución de células de las 3 series

Pancitopenia + Reticulocitos

Sospecha de APLASIA M.O.

BIOPSIA

Diagnóstico de confirmación

HIPOCELULARIDAD Anemia megaloblástica Eritropoyesis ineficaz DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PANCITOPENIA

APLASIA M.O.

SÍ

Criterios TMO

TMO (de elección)

NO

Esteroides Globulina antilinfocítica Citostáticos Ciclosporina

HPN

Displasia M.O. Sideroblastos

SMD

> 20%

Tratamiento

Aplasia grave

Test Ham-hemólisis ácida Test Sacarosa

Aplasia leve

Eritroblastopenia

Andrógenos (Danazol)

Ciclosporina Esteroides Descartar timoma

Leucemia aguda

CRITERIOS GRAVEDAD APLASIA Celuridad m.o.

• PMNN 20% de blastos en M.O.

Leucemias agudas

LLA

Células tumorales: LINFOBLASTOS

LMC

- Pronóstico: el factor principal es la respuesta al tratamiento, la cual varía según: • Edad (>60 años, implica mal pronóstico) y estado general. • Genética de las células tumorales: M3 -t(15, 17)-, M2 -t(8, 21)- y M4Eo -inv16- implica buen pronóstico. • Tiempo de evolución. • LMA 2aria: peor pronóstico. - Tratamiento: • Inducción: arabinósido de citosina + daunoblastina. • TMO: también en niños. • Si LAM3: ATRA

Células tumorales: MIELOBLASTOS

LMA

*Recuerda que las leucemias agudas, pueden tener un hemograma con cifra de leucocitos normal o baja.

1. ¿Cuáles son las LMA de peor pronóstico? 2. ¿Cuál es la de mejor pronóstico? 3. ¿Qué fármaco es capaz de inducir remisiones completas asociado a quimioterapia en la leucemia aguda mieloide M3? 4. ¿Qué es el hiatus leucémico?

150

1. Las leucemias M0, M5, M6, M7 2. La M3. 3. La tretinoína, un derivado del ácido transretinoico. 4. El hiatus leucémico permite distinguir entre una LMC y una LMA. En la LMA, en sangre periférica se observa un parón madurativo con aparición de blastos (según el estadio evolutivo en el que se detuvo la maduración tendremos las distintas variantes de LMA). En la LMC observamos en sangre periférica células en todos los estadios madurativos.

HEMATOLOGÍA CAPÍTULO 15. MIELOMA MÚLTIPLE Y OTRAS NEOPLASIAS DE LAS CÉLULAS PLASMÁTICAS. Cada vez son más frecuentes los casos clínicos que piden diferenciar los cuadros que cursan con gammapatía monoclonal (MM, GMSI, mieloma quiescente); en la siguiente tabla, resumimos las características diferenciales de ellos: Mieloma múltiple

Gammapatía monoclonal de significado incierto

+

++++

Frecuencia

Síntomas, signos y complicaciones

Dolor óseo, lesiones óseas, compresión radicular o medular, polineuropatía, infecciones, insuficiencia renal, insuficiencia de la m.o., hipercalcemia, hiperviscosidad (alt. neurológicas, visuales, hemorrágicas, ICC...)

Asintomático por definición. No hay anemia, insuficiencia renal, hipercalcemia ni lesión ósea.

Proteinuria de BenceJones

++

Menos frecuente e intensa

Índice de timidina tritiada

> 1%

< 1%

Celularidad plasmática en m.o.

> 10% (criterio menor) > 30% (criterio mayor)

< 10%

Epidemiología

Más frecuente en edad media o avanzada

1% de la población > 50a. 10% de la población > 75a.

• Pico monoclonal sérico >3,5 g/dl si es IgG, 2 g/dl si es IgA, o proteinuria de cadenas ligeras mayor a 1 g • Pico monoclonal sérico < 3g/dl al día (criterio mayor). • Proteinuria de B ence -Jones en orina • Pico monoclonal sérico inferior al criterio mayor generalmente negativa. (criterio menor).

Componente M

Pronóstico

Malo

B ueno

• Si es asintomático no requiere tratamiento. • Si tiene manifestaciones clínicas, quimioterapia (melfalán o ciclofosfamida con prednisona).

Tratamiento

• No requiere tratamiento. • 25% evolucionan a mieloma.

Recuerda que el mieloma quiescente es un mieloma que cumple los criterios diagnósticos de tal, pero no progresa. REPASA: [CRITERIOS DE MM SWOG, APARTADO 15.1 (DIAGNÓSTICO), CAPÍTULO 15 DEL MANUAL CTO 8ª ED.]

Ö

Existen además otros síndromes, menos frecuentes, que también cursan con paraproteínas monoclonales: CADENA

CLÍNICA

NOMBRE

Gamma

Anillo Waldeyer. Cadenas en sangre y orina.

Enf. Franklin.

Alfa

Malabsorción. No pico monoclonal llamativo en sangre.

Enf. Seligmann o linfoma intestinal mediterráneo. Es la más frecuente.

Mu

Presenta cadenas ligeras en orina.

Forma ex cepcional de LLC - B .

MM

WALDENSTRÖM

Estirpe

Células plasmáticas

Células linfoplasmocitaria.

Secreción

lg G, lgA, cad. ligeras

lgM

Infiltración m.o

> 10%

> 10%

Proteinucia de Bence-Jones

Sí

No

Hiperviscosidad

Posible

Frecuente

Lesiones líticas

Sí

No

Ademopatías

No

Sí

Esplenomegalia

No

Sí

Asintomático

Observación

Observación

Hiperviscosidad

Plasmaféresis

Plasmaféresis

Sintomático

• Melfalán + prednisona • Ciclofosfamida + prednisona • < 70a: PoliQt + autotransplante

Tto.

]>70a

• Fludarabina • Cladribina

151

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.ª edición CAPÍTULO 13.

LINFOMA DE HODGKIN.

La enfermedad de Hodgkin es una forma de linfoma en la que la célula neoplásica es característica. Sus marcadores son los antígenos CD-30 (Ki-1) y CD-15 (el más importante) y tiene 3 variantes: célula Reed-Sternberg, célula L-H y célula lacunar. En la siguiente tabla, repasamos las características de las distintas formas de EH: Célula característica

Edad

Frecuencia

Síntomas sistémicos

Otras peculiaridades

Linfohistiocítica

Jóvenes

5-15%

No

Se presenta en estadios localizados

Esclerosis nodular

Célula lacunar

Mujeres jóvenes

40-75%

No

• Cursa con prurito. • Localización típica en mediastino (resto sobre todo adenopatías cervicales). • R ecidiva con la misma histología

Celularidad mix ta

R -S típica

Edad media

20-40%

Sí

Se relaciona con el virus de Epstein-B arr

Depleción linfocítica

Sarcomatosa

Avanzada

5-15%

Sí

Se presenta en estadios diseminados

Predominio linfocítico

Recuerda que la enfermedad de Hodgkin sigue una forma especial de diseminación, de una zona linfática a la siguiente, sin saltos, lo que la diferencia del resto de los linfomas.

ÖREPASA: [F

ACTORES PRONÓSTICOS DE

EH, APARTADO 13.7, CAPÍTULO 13 DEL MANUAL CTO 8ª ED.]

1. Una leucocitosis en sangre periférica puede responder a una leucemia o a un linfoma leucemizado; ¿cómo los diferenciarías?

1. En leucemias, el clon anómalo nace en MO, sale a sangre y llega a otros órganos (ganglios principalmente). En linfoma, el clon anómalo nace en ganglio, sale a sangre (leucemización) y llega a MO y otros órganos. La ocupación medular es temprana en leucemia y tardía en linfoma; las adenopatías y megalias son tardías en leucemia y tempranas en linfoma. Si encontramos linfoblastos en sangre, pueden ser de origen en MO que van camino a ganglios (leucemia) o al revés (linfoma). Para distinguirlo, se hace estudio MIC y punción de MO: si > 20% blastos→ leucemia; < 20% → linfoma.

A la hora de estudiar el tratamiento de esta enfermedad, es muy importante que domines la clasificación de AnnArbor. REPASA: [CLASIFICACIÓN DE ANN-ARBOR, FIGURA 27, CAPÍTULO 13 DEL MANUAL CTO 8ª ED.]

Ö

TRATAMIENTO POR ESTADIOS. ESTADIOS

TRATAMIENTOS

TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA IA y IIA: ABVDx4 + RT en campos afectos Resto de estadios: QT > 6 ciclos

RECIDIVA DISEMINADA (Lo más frecuente)

Si MASA > 10 cm de diámetro (BULKY) o RT + QT MASA que ocupa > 1/3 Rx Tórax

Qt + TAMO

152

HEMATOLOGÍA CAPÍTULO 14.

LINFOMAS NO HODGKIN.

Repasa las clasificaciones, pero no trates de memorizarlos; sólo recuerda que se clasifica según el tipo de célula que prolifera, su grado de maduración y localización y que el pronóstico es peor si la célula es grande, su histología es difusa o está en fase blástica. REPASA: [CLASIFICACIÓN DE LA OMS, APARTADO 14.3, CAPÍTULO 14 DEL MANUAL CTO 8ª ED.]

Ö

Estadios madurativos de la serie blanca.

Recuerda que todos los acabados en -blástico son de alta agresividad (suelen ser de células grandes), excepto el centrocítico-centroblástico. Célula hendida: bajo grado. DIFERENCIAS ENTRE LINFOMAS POR SU AGRESIVIDAD

LNH Baja agresividad

- Lento crecimiento. - Escasos síntomas. - Circulación celular en sistema linfático. - Estadio avanzado. - Supervivencia larga (años). - Escasa curación. - Tratamiento generalmente paliativo.

LNH Alta agresividad

- R ápido crecimiento (masas). LDH elevada. - Síntomas frecuentes. - Diseminación como mts. de un carcinoma (fr. ex tralinfático). - Supervivencia corta (semanas o meses). - B uena respuesta a QT. - Poli QT (CHOP, MACOP-B ).

La clínica de los LNH es similar a la de la EH, con algunas diferencias. Existen variantes de los LNH, como el Burkitt y la leucemia-linfoma de células T del adulto, que debes repasar. REPASA: [CLÍNICA DIFERENCIAL ENTRE EH Y LNH, TABLA 26, CAPÍTULO 14 DEL MANUAL CTO 8ª ED.]

Ö

LINFOMA DE BURKITT. • Linforma linfoblástico B. Célula grande de núcleo no hendido con vacuolas. Aspecto de ciclo estrellado. VARIEDADES. • Africana o endémica. VEB. Mandíbula • No endémica u occidental y asociada a SIDA. Abdomen.

153

ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.ª edición TRATAMIENTO. • PoliQt. • Prevenir sd lisis tumoral: hidratación + alcalinización de la orina + furosemida + alopurinol + rasburicasa.

LEUCEMIA - LINFOMA DEL ADULTO. • Japón y Caribe. HTLV-1. • Hipercalcemia y lesiones líticas óseas. TRATAMIENTO • Zidovudina + IFN.

CAPÍTULO 16.

HEMOSTASIA. GENERALIDADES.

Vamos a repasar las dos fases de la hemostasia y, dentro de la hemostasia secundaria, los distintos factores de la coagulación.

FASES DE LA HEMOSTASIA. HEMOSTASIA

PRIMARIA

SECUNDARIA (coagulación) VÍA INTRÍNSECA

o hístic

VIII

PO D E Tamb PROTRO ién se MBIN A u el IN tiliza R

Fase alterada por la aspirina 4. Agregación plaquetaria (ADP , Adrenalina)

VII

TIEM

3. Activación

IX

etario

Déficit Fvw: Enf. von Willebrand Déficit Gp Ib: Enf. Bernard Soulier

plaqu

IA PARC TINA PLAS A MBO CEFALIN TRO o de MPO DE TIE

Unión a colágeno

XI

pido

p Tiem

2. Adhesión (Ristocetina)

lí Fosfo

XII

Alteración Endotelio: Rendu-Osler-Weber

VÍA EXTRÍNSECA

Facto r

1. V asoconstricción (Fragilidad capilar)

Lo

Unión a fibrinógeno

Déficit Gp IIb/IIIa: Trombastenia de Glanzmann

V Alargado con heparina

Alargado con anticoagulantes orales

X

PROTROMBINA

TROMBINA COÁGULO RETRAÍDO Y FIRME Plaquetas

CAPÍTULO 17.

FIBRINA ESTABILIZADA

FIBRINA FIBRINÓGENO Factor XIII TIEMPO DE TROMBINA

ALTERACIONES PLAQUETARIAS.

TROMBOPENIA. Trombopenia

Causa más frecuente de trastorno hemorrágico de la producción de plaquetas

A) CENTRAL:

nº megacariocitos Trombopoyesis ineficaz

Fármacos: etanol, tiacidas, estrógenos, QT El + frecuente - Destrucción: fármacos, VIH, autoinmune, esplenomegalia B) PERIFÉRICA

- Consumo: CID, PTT, SHU - Secuestro: Esplenomegalia

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HEMATOLOGÍA PÚRPURA TROMBOPÉNICA IDIOPÁTICA. PTI Aguda

-Infantil -Infección VRA -Recuperación espontánea -Escasa mortalidad y recurrencia

Crónica (Werlhof)

-Adultos jóvenes ( ) -90% no recuperación espontánea -Recidivas frecuentes

Para el diagnóstico es necesario descartar

LES Linfomas VIH

Tratamiento (sigue la misma secuencia que en la anemia inmunohemolítica por anticuerpos calientes): 1.- Esteroides 2.- Esplenectomía 3.- Inmunosupresores 4.- Otros: gammaglobulina, danazol, plasmaféresis Para hemorragia incoercible con bajos recuentos, a pesar de tratamiento. con CC.

El síndrome hemolítico-urémico (SHU) es casi idéntico a la PTT con algunas salvedades. REPASA: [DIFERENCIAS ENTRE SHU Y PTT, TABLA 41, CAPÍTULO 12 (SECCIÓN DE NEFROLOGÍA) DEL MANUAL CTO 8ª ED.]

Ö

TROMBOCITOPATÍAS. Bernard Soulier (Alteración Gp Ib) Trombastenia de Glanzmann (Ausencia Gp IIb-IIIa) Enfermedad Von Willebrand (Anomalías cuantitativas o cualitativas factor vW). Suele asociarse a disminución del factor VIII.

CAPÍTULO 18.

- AR . - Plaquetas gigantes.

- Ausencia de adhesión con ristocetina. (no corrige con plasma).

- AR . - Plaqueta normal.

- Adhesión con ristocetina. - No agregación con ADP, adrenalina o TXA.

- Diátesis hemorrágica hereditaria más frecuente. - I: Disminución del factor vW (la más frecuente). AD. - II: Factor vW anormal. AD. - III: Mix to (más grave). AR . - Sangrado OR L, equímosis, menorragia.

- Alteración de la ristocetina que corrige con plasma. - Aumenta T. Hemorragia. - Aumenta TTPA.

Transfusiones de plaquetas.

- Crioprecipitados de factor vW. - DDAVP en la forma I, (en la variante IIb puede causar trombosis).

ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA.

CID. FISIOPATOLOGÍA

Activación patológica de la coagulación (sepsis, abruptio placentae, venenos, LAM3, ...) Depósitos de fibrina en la microcirculación (trombosis)

Lesión del tejido isquémico

CLÍNICA

Consumo de plaquetas y de factores de la coagulación (hemorragias)

Lesión y hemólisis de los hematíes Fibrinólisis secundaria ( PDF)

Hemorragia difusa Derivada de trombosis: delirio, necrosis cortical renal, SDRA, úlceras GI Derivada de hemorragias: hemorragia i.c., hematuria, epistaxis, hemorragia digestiva plaquetas

DIAGNÓSTICO

todos los tiempos de coagulación (TP, TTPA, TT) PDF y dímeros D

TRATAMIENTO

Etiológico Control de las trombosis: heparina Control de las hemorragias: reponer factores y plaquetas (con plasma)

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ULTRA-RESÚMENES. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.ª edición

HEMOFILIA. Hematomas en tejidos blandos Hemartros Sangrado tras cirugía Antecedentes familiares

Pruebas de coagulación

TTPa alargado TP normal

Sospecha HEMOFILIA

Ligado a recesivo ligado a X

HEMOFILIA A Manejo HEMOFILIA B

5-25%: leve

 Factor VIII

Dosificación Factores VIII y IX

Ligado a recesivo ligado a X

 Factor IX

1-5%: moderado 100

Mieloma múltiple.

Hemólisis + trombosis repetidas (ej. B udd-Chiari).

HPN

La destrucción plaquetaria origina liberación de factores procoagulantes.

Tiempo de hemorragia n con nº de plaquetas normales.

Trombociopatías.

Principalmente enfermedad de von Willebrand.

Paraproteinemia + adenopatías.

Waldeström.

La paraptoteinemia es típica del MM, pero el MM no da adenopatías.

Pancitopenia + esplenomegalia masiva.

Trioleucemia.

Células peludas. R ecuerda su asociacióncon PAN y legionella. Tratamiento en fase sintomática con cladribina.

Hemoglobinuria + n methemalbúmina.

Hemólisis intravascular.

La rotura del hematíe en el vaso hace que la Hb se una a la albúmina, y a la que queda libre se elimina por la orina.

156

HEMATOLOGÍA DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DE COAGULACIÓN

HEMORRAGIA Defecto hemostasia primaria: - Hemorragias piel y mucosas - Hemorragia en el momento del traumatismo o intervención quirúrgica - Fácil control con medidas locales

1º

Historia clínica (antecedentes personales y familiares, manipulaciones médico-quirúrgicas) Exploración física

Defecto hemostasia secundaria: - Hematomas en tejidos blandos, hermartros, hematoma retroperitoneal - Hemorragia horas-días después de la agresión - No hay respuesta al tratamiento local

2º Pruebas analíticas

Tiempo de hemorragia (tiempo de Ivy)

Prolongado (> 10’ )

Número de plaquetas

Normal (150-400x103/mm3)

Disminuido (< 150.000/mm3)

ENFERMEDAD DE Von WILLEBRAND

Normal

TROMBOPENIA - ↓Producción en médula ósea: Aplasia, Fibrosis, infiltración. - Secuestro: Esplenomegalia por HTP o tumoral. (HEPATOPATÍA). - ↑Destrucción o consumo: CID Fcos. HEPARINA Sepsis Prótesis valvulares Autoinmune

Tipo I: Defecto cuantitativo (↓F. vW. y ↓F. VIII) Tipo II: Defecto cualitativo

Tiempo de protombina INR

Normal

Alargado

TTPA

TTPA Tiempo de cefalina

Tiempo de cefalina

Normal

Alargado Alargado

Valorar ingesta de DICUMARÍNICOS

¿Administración de HEPARINA?

SI

Cuantificación de Factor VIII

NO

Otros efectos secundarios Heparina: - Trombopenia inmune leve (15-20% casos) - Osteoporosis - Trombosis paradójica - Hipoaldosteronismo - Puede prolongarse el tiempo de protrombina

Cuantificar Factores de coagulación - ↓ F. VIII

HEMOFILIA A

- ↓ F. IX

HEMOFILIA B

Disminución severa

CID

Además: - ↓ Todos los factores de la coagulación - ↓ AT III - ↓ Fibrinógeno y ↑ PDF - Antecedentes de : - Traumas obstétricos (Desprendimiento prematuro de placenta, aborto diferido,...) - Metástasis tumoral - Infección diseminada sobre todo por Gram - Leucemia promielocítica (M3) - Síndrome de Kassabach Merrit

Normal

Otros efectos secundarios: - Necrosis cutánea (sobre todo en pacientes con déficit de proteínas C y S). - Malformaciones fetales. - Tardíamente se prolonga el TTPA

HEPATOPATÍA GRAVE

Además: - ↓ Factores K dependientes II, VII, IX, X, proteínas C y S, y también de otros factores (V,XI). - Puede haber trombopenia por esplenomegalia secundaria HTP.

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