Ulcerul Gastric

CUPRINS Capitolul I – Noţiuni generale despre ulcerul gastric.............................................................3 1.1. Sistemul digestiv.........................................................................................................3 1.2. Anatomia stomacului...................................................................................................6 1.2.1. Vascularizația stomacului..................................................................................11 1.2.2. Inervația stomacului...........................................................................................13 1.2.3. Raporturile stomacului.......................................................................................14 1.3. Ulcerul gastric...........................................................................................................15 1.3.1. Definiţie..............................................................................................................15 1.3.2. Etiopatogenie......................................................................................................16 1.3.3. Diagnostic clinic.................................................................................................16 1.3.4. Diagnostic paraclinic .........................................................................................17 1.3.5. Diagnostic diferențiat.........................................................................................18 1.3.6. Evoluție.............................................................................................................18 1.3.7. Complicații........................................................................................................19 1.3.8. Tratament............................................................................................................20 Capitolul II – Îngrijiri generale acordate pacienților în ulcerul gastric...............................28 2.1. Internarea pacientei în spital......................................................................................28 2.2. Asigurarea conditiilor de spitalizare..........................................................................29 2.3. Asigurarea conditiilor igienice bolnavilor internati .................................................31 2.4. Supravegherea functiilor vitale si vegetative............................................................43 2.5. Alimentatia și hidratarea bolnavului.........................................................................48 2.6. Administrarea medicamentelor ................................................................................51 2.7. Recoltarea produselor biologice si patologice...........................................................58 2.8. Pregatirea pacientului in vederea investigatiilor paraclinice.....................................59 2.9. Pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii.................................................60 2.10. Rolul asistentului medical în ulcerul gastric...........................................................63 1

2.11. Educatia pentru sanatate..........................................................................................64 2.12. Externarea bolnavului..............................................................................................65 Capitolul III – Prezentare cazuri clinice...............................................................................66 3.1. CAZUL I...................................................................................................................66 3.1.1. Culegerea datelor................................................................................................66 3.1.2. PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI G.A..............................................68 3.1.3. EVALUAREA FINALA....................................................................................72 3.1.4. MĂSURAREA SI NOTAREA TEMPERATURII...........................................73 3.2. CAZUL II................................................................................................................76 3.2.1. Culegerea datelor................................................................................................76 3.2.2. PLAN DE ÎNGRIJIREAL PACIENTULUI B.M..............................................79 3.2.3 EVALUAREA FINALA.....................................................................................83 3.2.4. PERFUZIA.........................................................................................................84 3.3. CAZUL III...............................................................................................................86 3.3.1. Culegerea datelor................................................................................................86 3.3.2. PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI M.C.............................................88 3.3.3. EVALUAREA FINALA....................................................................................92 3.3.4. MĂSURAREA SI NOTAREA TENSIUNII ARTERIALE..............................93 BIBLIOGRAFIE..................................................................................................................96

2

Capitolul I – Noţiuni generale despre ulcerul gastric 1.1. Sistemul digestiv Sistemul digestiv reprezinta ansamblul morfologic si functional de organe ce realizeaza digestia si absorbtia alimentelor ingerate precum si evacuarea rezidurilor neasimilate.

Fig. 1. Sistemul digestiv Structuri componente Sistemul digestiv este alcatuit din: 3

- tub digestiv, o serie de organe tubulare de calibru diferit; - glande anexe, ancorate la diferite etaje ale tractului digestiv. Tubul digestiv masoara aproximativ 9 m lungime, de la cavitatea bucala pana la anus, constituind traiectul alimentelor ingerate pe parcursul caruia acestea sufera transformari necesare prepararii hranei pentru celulele corpului, prin intermediul mijloacelor digestive fizice si chimice. Cavitatea bucala este primul segment al tubului digestiv, reprezentand locul unde digestia este demarata. Cavitatea bucala cuprinde limba si dintii. Prin intermediul limbii se distinge gustul, textura, dar si temperatura alimentelor. Dentia este implicata cu precadere in masticatie, care impreuna cu digestia chimica realizata prin actiunea salivei formeaza la acest nivel bolul alimentar. Faringele reprezinta canalul de legatura dintre cavitatea bucala in esofag. Esofagul este un conduct ce masoara aproximativ 25 cm si strabate gatul, de la cartilajul cricoid ce il delimiteaza de faringe, toracele si o portiune mica din abdomen pana la orificiul cardia, unde se conecteaza la stomac. Peristaltismul esofagian si secretiile de mucus sunt responsabile cu transportul si respectiv alunecarea bolului alimentar catre stomac. Stomacul este un organ cavitar, plasat in loja gastrica in abdomen si reprezinta segmentul cel mai dilatat al tubului digestiv. Este responsabil cu transformarea bolului alimentar prin actiuni mecanice si chimice in chim gastric, pe care il stocheaza pana cand acesta devine pregatit sa fie evacuat in intestinul subtire. Intestinul subtire este segmentul cel mai lung al tractului digestiv, masurand un diametru de 2. 5 cm si o lungime de pana la 6 m, de la orificiul pilor pana la valvula ileo-cecala. La nivelul intestinului subtire, chimul gastric este transformat in chil intestinal prin intermediul unui complex de procese, fiind absorbiti aproximativ 90% din nutrientii pe care organismul ii primeste 4

ulterior in urma digestiei. Intestinul subtire este subimpartit induoden, portiunea fixa in care se secreta sucul hepatic si pancreatic, jejunul, portiunea mijlocie, mobila, spiralata, care face legatura cu ileonul, portiunea finala a intestinului subtire ce se intinde pana la valvula ileo-cecala, de unde tubul digestiv se continua cu intestinul gros. Intestinul gros este ultimul segment al tubului digestiv, avand un calibru superior intestinului subtire si o lungime de pana la 1. 6 m, cuprins intre valvula ileo-cecala si anus. La acest nivel sunt preluati nutrientii ramasi neabsorbiti din chilul intestinal, transformat si eliminat ulterior sub forma de materii fecale. Intestinul gros prezinta cecul cu apendicele piloric, colonul, dispus sub forma

unui cadru în jurul intestinului subţire, cuprinzând

porţiunea ascendentă, transversă, descendentă şi sigmoidă terminându-se cu rectul, în care materiile fecale sunt stocate înainte de a fi eliminate prin actul de fecaţiei. Canalul anal, situat inferior rectului se deschide prin orificiul anal sau anus, nivel la care se termina tubul digestiv. Glandele anexe ale sistemului digestive contribuie la digestie prin intermediul secretiilor. Glandele salivare sunt responsabile cu secretia salivei, o mixtura de apa, enzime si mucina, in cavitatea bucala pentru a lubrifica alimentele ce urmeaza a fi ingerate. De asmenea, enzimele din saliva interactioneaza cu alimentele din cavitatea bucala declansand procesul de digestie chimica. Ficatul este plasat in loja hepatica, sub diafragm si reprezinta cea mai mare glanda din corp, cantarind aproximativ 1. 5 kg. Pe langa faptul ca ficatul reprezinta organul vital ce detoxifica sangele de agentii nocivi organismului, acesta este implicat si in procesul de digestie prin secretia bilei, un lichid ce actioneaza cu predilectie in dregradarea grasimilor. Intre mese bila se acumuleaza in vezicula biliara sau colecist. Pancreasul este o glanda mixta, retroperineala, situata inapoia stomacului. Functia exocrina a pancreasului este implicata in digestie, fiind 5

responsabila cu elaborarea si secretia sucului pancreatic, un lichid care contine echipament enzimatic capabil sa degradeze toate tipurile de substante alimentare. 1.2. Anatomia stomacului Stomacul reprezintă cel mai dilatat segment constituitiv al tractului digestiv, fiind în acelaşi timp şi cel mai proximal organ abdominal. De asemenea, stomacul îndeplineşte funcţii de importanţă majora în derularea procesului fiziologic al digestiei şi conform ansamblului diversificat de afecţiuni pe care le poate dezvolta deţine şi o mare importanţă clinică. Stomacul (ventriculus sau gaster) este amplasat în loja gastrică, care ocupă cea mai mare parte din regiunea subfrenică stângă şi corespunde epigastrului şi hipocondrului stâng. La acest nivel, stomacul este fixat în principal de presa abdominală exercitată în mod direct prin contracţia muşchilor pereţilor abdominali. De asemenea, interpoziţia delimitată superior de esofag şi inferior de duoden, pachetele vasculo-nervoase ce traversează regiunea precum şi formaţiunile peritoneale care leagă stomacul de organele din proximitate constituie alte mijloace de fixare la acest nivel. În situaţia indivizilor normostenici, în ortostatism, stomacul gol are forma literei „J”, cu pereţii reciproc aplicaţi, măsurând aproximativ 18 cm lungime şi 7 cm lăţime. În cazul stomacului plin, lungimea poate creşte până la 25 cm, iar lăţimea la 12 cm. Capacitatea stomacului este evaluată între 11,5 L. Configuraţie externă pune în evidenţa stomacului două margini (dreapta şi stânga), doi pereţi (anterior şi posterior) şi două orificii (superior şi inferior).

6

Fig. 2. Stomacul şi duodenul Mica curbură sau marginea dreaptă (curvatura ventriculi minor) continuă marginea dreaptă a esofagului. Concavitatea curburii mici este descrisă de segmentul vertical şi cel orizontal uşor ascendent către partea dreaptă, intersecţia acestora identificându-se cu incizura angulară (incisura angularis) sau unghiul gastric. Segmentul orizontal prezintă succesiv incizura pilorică superioară şi incizura duodenopilorică superioară, corespunzatoare limitei exterioare dintre stomac şi duoden. Curbura mică împreuna cu bulbul duodenal delimitează regiunea celiacă a lui Luschka. În plan posterior, prin intermediul peritoneului posterior al vestibulului bursei omentale, curbura mică corespunde venei cave inferioare, aortei abdominale, trunchiului celiac şi plexului solar. Marea curbură gastrică sau marginea stângă (curvatura ventriculi major) continuă marginea stângă a esofagului. Iniţial descrie o traiectorie ascendentă, delimitând la exterior versantul drept al fornixului gastric care împreună cu marginea stângă a esofagului constituie braţele incizurii 7

cardiace (incisura cardică) sau unghiul lui His. Ulterior, limitează pe rând fornixul şi corpul stomacului, având un traiect descendent, după care de la nivelul antrului se încurbează într-o traiectorie uşor ascendentă către partea dreaptă.

La

acest

nivel,

sunt

prezente

succesiv incizura

pilorică

inferioară şi incizura duodenopilorică inferioară, corespunzatoare limitei exterioare dintre stomac şi duoden. Prin intermediul ligamentului gastrocolic, curbura mare vine în raport cu colonul transvers. Marginile stomacului reprezintă limitele de separaţie între peretele anterior şi cel posterior. Peretele gastric anterior (paries anterior) priveşte înainte, puţin în sus şi prezintă o porţiune toracică şi una abdominală. Porţiunea toracică este acoperită în cea mai mare parte de diafragm. La acest nivel se defineşte spaţiul semilunar Traube, corespunzator proiecţiei toracice a fornixului gastric la baza hemitoracelui stâng. Astfel, convexitatea limitei superioare desfăşoară un arc de cerc care trece prin vârful cordului unind extremitatea anterioara a cartilajului 8 costal stâng de extremitatea anterioară a coastei 11 stânga, iar inferior, spaţiul Traube este delimitat rectiliniu de extremităţile liniei arcuate. La nivelul spaţiului semilunar al lui Traube, prin percuţie este identificat timpanismul stomacal. Porţiunea abdominală este subîmpărţită la rândul său în două regiuni, mediala acoperită de faţa viscerală a ficatului, corespunzatoare lobului pătrat şi stâng al ficatului şi laterala, care vine în raport direct cu fibrele musculare ce structurează peretele abdominal anterior la acest nivel. Clinic, zona laterală este recunoscută ca triunghiul lui Labbe, delimitat la stânga de rebordul costal stâng, la dreapta de linia care se suprapune marginii inferioare a ficatului, iar inferior corespunde liniei trasată prin cartilajul coastelor 9 de fiecare parte. Peretele gastric posterior (paries posterior) privește înapoi, puțin în jos şi constituie peretele anterior al bursei omentale, prin intermediul căreia

8

stomacul vine în raport cu structurile prezente la acest nivel şi peretele abdominal posterior. Cardia şi pilorul Stomacul comunică superior cu esofagul şi inferior cu duodenul prin câte un orificiu de formă circulară şi anume orificiul cardic (ostium cardicum) şi respectiv orificiul piloric(ostium pyloricum). În mod convențional, având în vedere criterii anatomice, fiziologice şi radiologice, stomacul este împărțit în două porțiuni, verticală şi orizontală, separația dintre acestea fiind desemnată de incizura angulară şi depresiunea formata de sfincterul antrului. Porțiunea verticală sau regiunea fundico-corporeală reprezintă aproximativ 2/3 din stomac şi este la rândul sau subîmpărțită în fornix şi corpul stomacului. De asemenea, la acest nivel este sesizată porțiunea cardiacă (pars cardiaca), nedefinită, ce corespunde orificiului cardic şi se caracterizează prin prezența glandelor cardiace. Fornixul sau fundul stomacului (fundus ventriculi) reprezintă camera cu aer a stomacului, orientată catre diafragm, prin intermediul căruia vine în raport cu cordul, pleura şi plămânul stâng. Delimitarea inferioară a acestuia se face prin linia orizontală care străbate unghiul cardic. De la acest nivel stomacul se continua cu corpul (corpus ventriculi) până la nivelul de separație cu porțiunea orizontală, indicat de linia aproximativ verticală trasată prin unghiul gastric şi depresiunea determinată de sfincterului antrului. Porțiunea orizontală sau regiunea antro-pilorică continuă corpul stomacului de la planul ce intersectează unghiul gastric şi depresiunea determinată de sfincterului antrului până la șanțul duodenopiloric, în care în mod inconstant se plasează vena prepilorică (vena praepylorica) ce marchează limita de separație dintre stomac şi duoden. La rândul sau, porțiunea orizontală este divizată în antrul şi canalul piloric.

9

Antrul piloric (antrum pyloricum) este segmentul mai dilatat al porțiunii orizontale, iar canalul piloric (canalis pyloricus) este un tub cilindric ce conduce către pilor (pylorus), porțiunea terminală a stomacului prevazută cu sfincterul piloric. Șanțul piloric pus în evidență de incizurile pilorice superioară şi inferioară reprezintă un reper prin care se constată separația dintre cele două segmente ale porțiunii orizontale. Peretele gastric are o grosime de aproximativ 3 mm, iar constituția sa asigură funcționalitatea stomacului de a se adapta în vederea depozitării şi degradării alimentelor concomitent cu evacuarea acestora intermitența către segmentul următor al tractului digestiv. Structura peretelui prezintă patru tunici, dispuse de la exterior către interior astfel: seroasă, musculară, submucoasă, mucoasă. Tunica seroasă (tunica serosa) constă în mezoteliul peritoneal ce captușește întreaga suprafața exterioară, mai puțin fața posterioară a fornixului prin care stomacul aderă la diafragm, menținând această regiune într-o imobilitate aproape completă. Seroasa se aplică de stomac prin intermediul stratului subseros (tela subserosa) format din țesutul conjunctiv ce prezintă ligamentele stomacului (ligamenta ventriculi) care contribuie la menținerea formei curbate a organului. Tunica musculară (tunica muscularis) este responsabilă cu tranzitul masei alimentare la acest nivel, fiind constituită dintr-un strat extern cu fibre longitudinale, strat mijlociu cu fibre circulare, a căror condensare realizează sfincterul piloric, şi un strat intern cu fibre oblice, prezent doar în porțiunea digestorie a stomacului. Tunica submucoasă (tela submucosa) se înterpune între musculară şi mucoasă, prilejuind adaptarea mucoasei la motilitatea gastrică. Este alcatuită din țestut conjunctiv lax, bogat în fibre elastice şi formațiuni neurovasculare. Tunica mucoasă (tunica mucosa) din punct de vedere morfofuncțional reprezintă componenta esențială a peretelui gastric. Mucoasa este separată de 10

tunica submuscoasă prin musculara mucoasei, iar din structura sa fac parte stratul epitelial şi corionul (lamina propria). La rândul sau, stratul epitelial prezintă epiteliu de suprafață simplu cilindric şi aparatul glandular intraepitelial reprezentat de glandele gastrice responsabile cu secrețiile digestive la acest nivel. Corionul se interpune între epiteliul de suprafa ță şi glandele gastrice până la nivelul muscularei mucoasei şi este alcătuit din țesut conjunctiv şi limfoid. Pe suprafața mucoasei se observă o serie de șanțuri care delimitează ariile gastrice (area gastricae) corespunzatoare plicilor viloase (plicae villosae) separate la rândul lor de criptele sau foveolele gastrice (foveolae gastricae) la nivelul cărora se deschid glandele gastrice. Glandele stomacului În raport cu regiunile stomacului, glandele gastrice diferă ca structură morfofuncțională, astfel se definesc glande cardiale, gastrice propriu-zise şi pilorice. Glandele cardiale (glandulae cardiacae) individualizează regiunea cardială a stomacului şi realizează bariera alcalină între stomac şi esofag prin secreția de mucus. Glandele gastrice propriu-zise (glandulae gastricae propriae) sau glandele fundice sunt cele mai numeroase, răspândite în fornixul şi corpul stomacului. Celulele formatoare sunt responsabile cu elaborarea acidului clorhidric, proenzime digestive şi mucus. Glandele pilorice (glandulae pyloricae) sunt plasate în regiunea antropilorică a stomacului şi secreta mucus. 1.2.1. Vascularizația stomacului Stomacul este cel mai bogat vascularizat segment al tubului digestiv. În principal, circulația arterială este asigurată de trunchiul celiac prin artera

hepatică,

splenică

şi

gastrică

stângă.

Din artera

hepatică se

desprind artera gastrică dreaptă, care după ce trece înaintea pilorului se 11

continuă ascendent pe curbura mică şi artera gastroduodenală, care trece înapoia pilorului şi emite artera gastroepiploică dreaptă ce ascensionează pe curbura

mare.

Din artera

splenică se

formează artera

gastroepiploică

stângă care are un traiect descendent în lungul curburii mari, anastomozânduse în plin cu artera gastroepiploică dreaptă formând arcul arterial al curburii mari, şi arterele gastrice scurte, ce se distribuie fornixului stomacului, înainte de a patrunde prin ligamentul gastrolienal. Artera gastrică stângă strabate ligamentul gastropancreatic, ascensionând către regiunea cardică după care descrie un traiect descendent în lungul curburii mici, unde se anastomozează în plin cu artera gastrică dreaptă şi formează astfelarcul arterial al curburii mici. Din arcurile arteriale corespunzătoare curburilor se desprind ramuri arteriale prin care sângele iriga diferitele tunici ale stomacului. Circulația venoasă gastrică corespunde în general circulației arteriale de la acest nivel, venele însoțind îndeaproape arterele omonime. Așadar, venele gastrice ce acompaniază arcul arterial al curburii mici sunt tributare venei porte, iar venele gastroepiploice, dreapta şi stânga se drenează în vena mezenterică superioară şi respectiv vena splenică. În sistematizarea circulației limfatice se disting patru teritorii limfatice al căror drenaj final conduce către nodurile celiace. Cea mai întinsă regiune limfatică este tributaraganglionilor limfatici gastrici stângi, preluând limfa de la nivelul micii fornixului, precum şi din cea mai mare parte a corpului gastric şi mica curbură. Limfa din partea inferioară a corpului gastric şi regiunea antro-pilorică este drenată în ganglionii limfatici gastroepiploici drepți și ganglionii limfatici pilorici inferiori. Zona a treia cuprinde regiunea gastrică corespunzatoare segmentului stâng al marii curburii, din care vasele limfatice se varsă în ganglionii limfatici gastroepiploici stângi şi splenopancreaatici. Porțiunea stomacului corespunzatoare segmentului drept al curburii mici alături de o parte din regiunea pilorică constituie cea de-a patra arie limfatică,

12

la acest nivel, limfa fiind drenată de ganglionii limfatici gastrici drepți şi ganglionii limfatici pilorici superiori.

Fig. 3. Vascularizaţia stomacului 1.2.2. Inervația stomacului Inervația stomacului este realizată pe cale intrinsecă şi extrinsecă. Inervația intrinsecă este asigurată de ramurile nervoase din vag şi plexul celiac care pătrund în peretele gastric la nivelul stratului muscular

13

alcătuind plexul nervos mienteric Auerbach şi la nivelul stratului submucos formând plexul nervos submucos Meissner. Inervația extrinsecă este

realizată

de fibre parasimpatice

din nervul

vag şi fibre simpatice din plexul celiac. La nivelul joncțiunii esogastrice, nervii vagi, stâng şi drept ajung sub forma trunchiurilor vagale anterior, corespunzător vagului stâng şi posterior, corespunzator vagului drept. Din trunchiul vagal anterior, care se continuă în lungul curburii mici prin nervul lui Latarjet, se desprind ramuri gastrice anterioare ce descind pe fața anterioară a stomacului dispersate până la nivelul regiunii pilorice. Imediat inferior de orificiul cardic, trimite un ram ce strabate partea superioară a omentului mic pentru a patrunde în pediculul hepatic. Trunchiul vagal posterior urmareste, de asemenea, curbura mică pe fața ei posterioară, distribuind ramuri către fața posterioară a stomacului. Din lanțul ganglionar T5-T10 ajung la ganglionul celiac fibrele preganglionare din nervii splanhnici, iar fibrele postganglionare ajung să se distribuie stomacului de la nivelul curburii mici, pe traiectul ramurilor trunchiului celiac, în special prin intermediul plexurilor periarteriale ce acompaniază arterele gastrice. 1.2.3. Raporturile stomacului Peretele anterior (fața anterioară): - Diafragma - Lobul pătrat şi stâng al ficatului (medial) şi peretele abdominal anterior (lateral) Peretele posterior (fața posterioară): - Fața gastrică a splinei - Glanda suprarenală stângă - Polul superior al rinichiului stâng - Artera lienală 14

- Corpul pancreasului - Flexura duodenojejunală şi anse jejunale (prin intermediul mezocolonului transvers) Curbura mică: - Omentul mic cu vasele gastrice - Lobul caudat al ficatului Curbura mare: - Ligamentul gastrolienal cu vasele gastrice scurte şi artera gastroepiploică stângă - Ligamentul gastrocolic cu vasele gastroepiploice 1.3. Ulcerul gastric 1.3.1. Definiţie Ulcerul gastric este o eroziune intrun segment al mucoasei digestive care penetreaza musculara mucoasei, in mor tipic acesta se dezvolta in gastric sau duodenal.Aproape toate ulcerele au drept cauza infectia cu Helicobacter pylori sau administrarea de AINS. Simptomele includ senzatie de arsura epigastrica, si durere care se remite la ingestia de alimente. Ulcerul poate avea diametrul de la citiva mm la cm, pot aparea la orice virsta, chiar si la copii, dar sunt mai frecvente la virsta a doua. Cu citiva ani in urma se credea ca alimentele condimentate sau stressul ar determina ulcerul peptic, astazi este demonstrat ca consumul de antiinflamatoare nesteroidiene si infectia cu H. pylori sunt in realitate cauza. Riscul de a dezvolta ulcer peptic este crescut si in urmatoarele conditii: -virsta-este mai frecvent peste 60 de ani -sexul-apare mai ales la femei -utilizarea de corticosteroizi si AINS impreuna -istoric medical pozitiv de ulcer. 15

Complicatiile care pot aparea sunt: -hemoragiile digestive superioare sau inferioare -perforatia -obstructia gastrica sau duodenala. Tratamentul cuprinde folosirea terapiei antiacide: inhibitori ai pompei de protoni, antihistaminice H2, protectori gastrici, si terapia antibiotica pentru eradicarea infectiei cu H. Pylori. 1.3.2. Etiopatogenie Infectia cu H. Pylori si consumul prelungit de AINS altereaza bariera de protectie a mucoasei facind-o succeptibila la acid.H.pylori este prezenta la 50-70% dintre pacientii cu ulcer gastric si 30-50% la cei cu ulcer duodenal.Daca aceasta ar fi eradicata, doar 10% dintre bolnavi ar suferi recurente ale bolii, comparat cu 70% in lipsa tratamentului antibiotic. AINS sunt determinante in peste 50% dintre ulcere. Fumatul este de asemeni un factor de risc, acesta scade puterea de vindecare si creste incidenta recurentelor.Riscul este corelat cu numarul de tigarete fumate pe zi.Desi alcoolul este un promotor al secretiei acide, nu exista inca date referitoare la implicarea sa in etiologie. Foarte putini pacienti au sindrom Zollinger-Ellison cu hipersecretie de gastrina. Desi stresul nu este un factor cauzal al ulcerului peptic, el agraveaza simptomele si in unele cazuri intirzie vindecarea. 1.3.3. Diagnostic clinic Durerea este de tip visceral care ia naștere la locul leziunii și este transmisă pe calea nervilor splanhnici. Majoritatea pacienților descriu durerea ca fiind intensă și vie, asemănătoare cu arsuta, senzația de „sfredelire”, de „roadere” internă.

16

Lacalizare – în epigastru Ritmicitate – ingestia de alimente calmează durerea pentru ½ - 1 ½ ore  durerea  calmare spontană a durerii. Episodicitatea constă în apariția durerii cu orar zilnic. Periodicitatea constă în reapariția durerii atunci când se produce recurența bolii, ceea ce coincide cu reapariția nișei. Recidivele periodice pot avea o incidență sezonieră, fiind mai frecvente vara și iarna. Alte simptome în ulcer sunt: - vărsăturile pot apărea zilnic după ingestia de alimente, precedate de senzația de greață și de durere. Vărsătura este alimentară, calmează durerea și apare la pacientții cu tulburări funcționale de evacuare gastrică. - foame, apetit - anorexie - simptome dispeptice (meteorism, eructații, sațietate precoce) 1.3.4. Diagnostic paraclinic Pentru a detecta ulcerele peptice sunt necesare o serie de teste de laborator: -teste de singe-detecteaza prezenta Ac antiH.pylori -testul respirator de detectie a infectiei cu H.pylori-utilizeaza carbon radioactiv in solutie de uree, se ingera iar dupa o ora se inregistreaza eliminarea respiratorie a carbonului -teste de detectie a bacteriei in scaun -radiologie baritata -endoscopie-permite vizualizarea directa a leziunilor -masurarea nivelului de gastrina pentru a exclude sindromul ZollingerEllison.

17

Fig. 4 – Evoluția ulcerului privită la endoscopie 1.3.5. Diagnostic diferențiat - dispepnie funcțională - colon trotalil - cancer gastric - boli pancreatice (pancreatită cronică, cancer pancreatic) - boli colecistice - boală Crohn - durere neuromusculară (spasm muscular intercostal)

1.3.6. Evoluție Rata de vindecare a ulcerului gastric este direct proporțională cu dimensiunea lui. Recurența se face de obicei în același loc, iar dimensiunule sunt relativ mai mari.

18

1.3.7. Complicații - perforație - prezintă o ruptură în peretele stomacului. Ulcerul perforat permite alimentelor și sângelui să se scurgă în abdomen, astfel vaforizând apariția peritonitei. Simptomele unui ulcer peforat includ dureri abdomniale severe, umflarea abdomenului, sensibilitate abdomnială, greață, vărsături și febră. - penetrație – leziunea ulceroasă poate interesa întreaga grosimea peretelui gastric și, depășind seroasa, creează o comunicație între lumenul gastro-duodenal și mare cavitate peritoneală sau între lumenul gastroduodenal și lumenul unui viscer cavitar din vecinătate – colecist, CBP, colon transvers - hemoragie digestivă superioară - se refera la hemoragiile tubului digestiv care provin din treimea inferioara a esofagului, stomac si duoden, indiferent de etiologie se forma de exteriorizare - malignizare – se creeză o nişă încastrată cu rigiditate parietală şi anarhia pliurilor mucoasei din vecinătate

19

1.3.8. Tratament Tratament – generalități Dacă pacientul a fost diagnosticat cu ulcer peptic de cauza bacteriana (Helicobacter pylori), va avea nevoie de un tratament cu antibiotice al caror spectru sa includa H.Pylori (bactericide sau bacteriostatice). Daca ulcerul este datorat utilizarii antiinflamatoarelor nesteroidiene, se incearca oprirea utilizarii lor pe cat posibil. AINS pot incetini sau preveni vindecarea unui ulcer. Medicamentele care reduc cantitatea de acid secretata de stomac sunt folosite pentru tratamentul oricarei forme de boala ulceroasa peptica. Acestea sunt antagonistii receptorilor H si inhibitorii pompei protonice. Modificari ale stilului de viata, renuntarea la fumat, limitarea consumului de cafea si bauturi alcoolice, reducerea stresului pot accelera vindecarea ulcerului si pot preveni recurenta ulcerului. Ulcerele care nu raspund la tratament pot fi ulcere complicate sau pot fi cancere. Se recomanda efectuarea unei endoscopii, verificarea existentei H. pylori sau prelevarea de material pentru o biopsie, pe baza careia se poate verifica existenta unui cancer. Daca ulcerul erodeaza peretele stomacului sau intestinului pana la perforatie in cavitatea abdominala sau daca ulcerul continua sa sangereze in ciuda terapiei, este posibil sa fie nevoie de interventie chirurgicala. Totusi, in prezent, aceste complicatii sunt rare. Majoritatea cazurilor de boala ulceroasa peptica sunt cauzate de o infectie cu H. pylori sau utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Medicamentele care inhiba secretia de acid gastric sunt recomandate pentru toate formele de boala ulceroasa peptica. Daca se identifica prezenta H. pylori sunt utilizate antibioticele care au actiune asupra acestor bacterii, in combinatie cu alte medicamente.

20

Medicamentele eliberate fara prescriptie medicala si unele modificari la stilul de viata, pot ajuta, de asemenea, la accelererea vindecarii unui ulcer si pot reduce riscul de recurente. Deoarece tratamentul farmacologic administrat in bolile ulceroase peptice este atat de eficient, interventia chirurgicala este aplicata rar in tratamentul bolii ulceroase peptice. In general, tratamentul chirurgical este rezervat oamenilor care fac complicatii ale ulcerului, care pot fi fatale, ca hemoragia severa, perforatia, obstructia. In unele cazuri, chiar si aceste complicatii pot fi tratate fara interventie chirurgicala. Tratament initial Tratamentul initial depinde de cauza ulcerului. Infectia cu H. pylori. Tratamentul recomandat pentru distrugerea H. pylori include asocierea a doua antibiotice cu un inhibitor al pompei de protoni sau cu un preparat din bismut coloidal. Eliminarea bacteriei accelereaza vindecarea unui ulcer si previne reaparitia lui. Este esential sa se administreze combinatia corecta de antibiotice pentru eradicarea bacteriei. Daca bacteria nu este eliminata de antibioticele folosite, aceasta poate obtine rezistenta mai tarziu (este mai dificil de distrus). AINS (antiinflamatoare nesteroidiente). Se incearca stoparea tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene. In unele cazuri, sunt inlocuite cu alte antiinflamatoare cu risc scazut de a produce ulcere. Daca pacientul trebuie sa continue tratamentul cu antiinflamatoare, se pot asocia cu alte medicamente folosite pentru protectia stomacului. Hipersecretia acida a stomacului. Inhibitorii secretiei acide sunt folositi frecvent in tratamentul ulcerului peptic de cauze hipersecretorii (in care stomacul are o secretie exagerata de acid gastric). Medicul va face si alte teste pentru determinarea altor cauze de ulcer. Cauze necunoscute. Daca nu se identifica nici o cauza (ulcer idiopatic), ulcerul va fi tratat cu un inhibitor de secretia acida. Tratamentul de 21

lunga durata depinde de severitatea ulcerului si a altor factori, ca marimea ulcerului, prezenta complicatiilor si tratamentele deja urmate. Oricare ar fi cauza ulcerului, pacientului i se recomanda sa nu mai utilizeze cantitati mari de AINS. S-a constatat ca AINS duc la ulcer peptic. Unele modificari ale stilului de viata ca renuntatul la fumat, limitarea consumului de cafea si alcool si reducerea stressului pot ajuta la accelerarea vindecarii ulcerului si la prevenirea recidivei. Majoritatea tratamentelor se vor continua pentru 4, 8 saptamani si perioada depinde de factori variati, incluzand marimea ulcerului. Tratament de intretinere Daca tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene trebuie continuat si dupa diagnosticarea unui ulcer peptic, se recomanda colaborarea cu medicul curant

pentru

inlocuirea

AINS

cu

alte

medicamente.

Continuarea

tratamentului cu AINS poate incetini vindecarea unui ulcer sau preveni vindecarea completa. Daca se continua tratamentul cu AINS, medicul poate recomanda un tratament asociat cu analogi de prostaglandine, ca misoprostolul sau un inhibitor de pompa de protoni. Misoprostolul reduce cantitatea de acid gastric si protejeaza mucoasa gastrica fara a reduce eficienta AINS in tratarea bolilor precum artrita. Daca simptomatologia ulcerului nu cedeaza la tratament, trebuie investigata posibilitatea existentei si tratarii H. pylori. Majoritatea ulcerelor peptice sunt cauzate de infectia cu H. pylori. Infectia persistenta va fi tratata cu asocieri de medicamente administrate alternativ. Tratamentul cu antibiotice trebuie urmat exact dupa indicatiile medicului curant, pentru a fi eficient. Testele, ca cel respirator la uree sau cel cu antigeni din scaun, pot determina daca H. pylori a fost eliminat sau nu. Daca pacientul are antecedente familiale de cancer gastric, se poate indica o endoscopie pentru ca medicul sa poata vizualiza mucoasa stomacului si duodenului si un eventual ulcer. In timpul unei endoscopii se poate preleva material bioptic si se poate investiga 22

prezenta

bacteriei

H.

pylori

sau

a

unui

cancer

gastric.

Pe langa tratamentul farmacologic, anumite modificari ale stilului de viata ca renuntatul la fumat, reducerea cafeinei si alcoolului, a stresului pot ajuta la vindecarea rapida a ulcerului si pot reduce riscul recurentelor. Tratament in cazul agravarii bolii Ulcerele recurente se trateaza cu asocieri alternative de medicamente. Medicul poate continua cu unele investigatii pentru evaluarea stadiului infectiei cu H. pylori. Testele pentru H. pylori includ cel respirator al ureazei, antigenii din scaun si sange si biopsia din mucoasa gastrica. Daca ulcerul se complica cu o hemoragie sau obstructie, pacientul va fi supus unei endoscopii, chiar daca a mai facut una anterior. Daca stomacul sau intestinul este perforat si hemoragia continua in ciuda tratamentului, se poate interveni chirurgical. Totusi, chirurgia este foarte rar folosita in tratamentul unui ulcer. Riscurile unui ulcer netratat Multe ulcere netratate se vindeca in cele din urma. Ulcerele recidiveaza in cazul in care cauzele acestora nu au fost eliminate sau tratate. Daca ulcerele sunt recurente, pacientul poate avea un risc crescut pentru complicatii grave. Un ulcer gastric, ce nu raspunde la tratament, poate fi in realitate un cancer gastric. Medicul va recomanda o biopsie din ulcerul gastric inainte de inceperea tratamentului. Aceasta metoda ajuta la eliminarea suspiciunii de cancer gastric. Cand se discuta inceperea unui tratament cu AINS in timpul tratamentului pentru ulcer este mai importanta reevaluarea altor boli pe care le poate avea pacientul, cardiace, respiratorii sau renale. Aceste boli pot creste riscul de deces daca ulcerul este hemoragic. Tratament ambulator (la domiciliu) Daca pacientul are stabilit un tratament pentru ulcerul peptic, medicul de familie ii va prescrie medicamentele necesare si va incuraja initierea unor 23

metode de tratament la domiciliu. Metodele recomandate frecvent pentru stoparea simptomelor si pentru accelerarea vindecarii unui ulcer includ: - evitarea consumului de tigari - medicamente care nu au nevoie de prescriptie medicala, care reduc secretia de acid gastric ca antiacidele. Se recomanda consultul medical pentru stabilirea unui tratament corespunzator. - modificarea dietei alimentare, ca de exemplu alimentarea cu mese mai mici si mai dese. Aceasta modificare va reduce simptomatologia, dar nu va ajuta la vindecarea ulcerului - evitarea consumului de alcool sau consumul moderat de alcool. Consumul exagerat de alcool poate incetini vindecarea unui ulcer si poate accentua simptomatologia Multe persoane care au simptomatologie usoara incearca la inceput un tratament la domiciliu pentru o perioada scurta de timp, fara sa consulte un medic. Dupa 10-14 zile de tratament la domiciliu fara modificarea simptomatologiei sau agravarea acesteia, ca de exemplu scaderea in greutate, greata postprandiala (dupa mese) sau durere insistenta, trebuie consultat un medic pentru stabilirea diagnosticului corect. Este mai important la persoanele de varsta mijlocie sau batrani, deoarece riscul de a dezvolta un cancer gastric sau alte boli cu simptomatologie similara ulcerului peptic creste o data cu varsta. Tratamentul medicamentos, de obicei, este foarte eficient pentru ulcere. Dietele alimentare usoare care erau incluse in tratamentul pentru ulcer nu mai sunt necesare. Deci, persoanele cu ulcer peptic nu mai au nevoie sa bea mult lapte si sa evite alimentele condimentate. Optiuni de medicamente Majoritatea ulcerelor peptice pot fi vindecate si recurentele pot fi prevenite prin eliminarea infectiei cu H. pylori si evitarea utilizarii antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS). 24

Medicamentele se folosesc in: - tratamentul bolii ulceroase peptice prin reducerea cantitatii de acid gastric secretat de stomac - ca bactericid pentru H. pylori, cand se cunoaste prezenta acestei bacterii in mucoasa gastrica - prevenirea ulcerului peptic corelat cu AINS prin protejarea mucoasei stomacului si a intestinului subtire superior (duoden) de efectele antiinflamatoarelor. Medicamente pentru reducerea secretiei de acid gastric Medicamentele care reduc cantitatea de acid produsa de stomac sunt folosite in tratamentul oricarei forme de ulcer peptic. - antagonistii receptorilor H (de ex Zantac) reduc cantitatea de acid produsa de stomac - inhibitori ai pompei protonice (de exemplu Omeprazol, Controloc, Nexium) reduc cantitatea de acid secretata se stomac (sunt in general mai eficiente decat antagonistii de receptori H) - antiacidele neutralizeaza acidul gastric. Aceste medicamente se pot folosi in asociere cu altele, in special daca ulcerul este dat de infectia cu H. pylori. Medicamente bactericide pentru H. pylori Medicul prescrie combinatii de medicamente pentru vindecarea unei infectii cu H. pylori. Terapia include, de obicei, cel putin doua antibiotice si un inhibitor de acid gastric (care poate include un inhibitor de pompa de protoni) si uneori preparate de bismut coloidal (de exemplu Amoxicilina plus Claritromicina plus Lansoprazol). Tratament profilactic Unele medicamente sunt folosite pentru a proteja stomacul de efectele utilizarii prelungite de aspirina sau alte AINS. Aceste medicamente se numesc

25

analogi de prostaglandine (de exemplu misoprostolul). Se folosesc uneori pentru prevenirea unui ulcer. Sucralfatul se poate administra de asemenea pentru tratamentul sau prevenirea ulcerelor gastrice sau duodenale. Ulcerele gastrice se vindeca mai greu decat ulcerele duodenale. Asocierea de medicamente, care include cel putin doua antibiotice, un inhibitor de acizi (de obicei un inhibitor de pompa de protoni) si uneori, un preparat de bismut coloidal, este recomandata persoanelor cunoscute cu boala ulceroasa peptica si infectate cu H. pylori. Aceste terapii vindeca infectiile in proportie de 80-90%. Succesul tratamentului infectiei reduce sansa de recurenta a ulcerului. Tratament chirurgical Interventia chirurgicala este foarte rar necesara in tratamentul ulcerelor peptice. Exista o oferta foarte mare de medicamente care se compliaza la tratamentul ulcerelor si eradicarea bacteriei H. pylori reduce recurenta ulcerelor. Interventiile chirurgicale sunt necesare in urmatoarele cazuri: - ulcere care nu se vindeca dupa tratamente prelungite si modificari ale stilului de viata (ulcere peptice neretractabile) - complicatii posibil fatale ale unui ulcer, ca hemoragia severa, perforatia sau obstructia. Metoda chirurgicala in tratarea unui ulcer implica: - sectiunea unuia sau mai multor nervi ai stomacului (vagotomie) - largirea deschiderii inferioare a stomacului (piloroplastie) - sectionarea unei portiuni din stomac daca este nevoie (gastrectomie partiala) Deoarece tratamentele farmacologice pentru ulcerele peptice sunt atat de eficiente, chirurgia este foarte rar utilizata. Daca se recomanda interventia chirurgicala: 26

- pacientul poate consulta alt medic si poate intreba daca au fost epuizate toate tratamentele farmacologice - persoana poate compara costul unui tratament de lunga durata cu costul unei interventii chirurgicale - trebuie cunoscut faptul ca nici o interventie chirurgicala nu poate preveni complet recurenta ulcerelor.

27

Capitolul II – Îngrijiri generale acordate pacienților în ulcerul gastric 2.1. Internarea pacientei în spital Primirea bolnavelor în secţie şi iniţierea lor în obiceiurile secţiei reprezintă un moment hotărâtor în câştigarea încrederii bolnavelor. Atitudinea asistentei trebuie să fie principală şi tovărăşească faţă de bolnave independent de starea lor socială.Din potrivă ea trebuie să acorde o mai mare atenţie tocmai a celor bolnave care necesită, fie prin gravitatea bolilor, fie prin gradul lor mai scăzut de cultură, o preocupare mai atentă şi mai sistematică. Bolnava

adusă

în

secţie

va

fi

dirijată

într-unul

dintre

saloane.Repartizarea ei va fi în funcţie de boală, gravitatea bolii şi strarea în care se găseşte, tinând seama atât de interesele bolnavei nou internată, cât şi de interesele celorlalte bolnave.Bolnavele inconştiente, comatoase, cu excitaţii psihomotorii, cele cu incontinenţă de materii fecale şi urină, precum şi cele suspecte de boli infecţioase vor fi repartizate în rezerve. Pacienta va fi condusă de asistentă în salon unde i se va arăta patul.Cu această ocazie, asistenta îi va prezenta colegele de cameră creând de la bun început o atmosferă caldă între bolnavele vechi si cea nou intrată. Scopul

spitalizării

bolnavelor,

în

majoritatea

cazurilor

este

vindecarea.Pentru a realiza acest lucru trebuie create condiţii prielnice, necesare ridicării forţei de apărare şi regenerare a organismului şi scoaterii lui de sub eventualele influenţe nocive ale mediului înconjurător.Funcţiile întregului organism sunt controlate de scoarţa cerebrală.Activitatea sistemului nervos central realizează unitatea indisolubilă a organismului, precum şi legăturile lui cu mediul înconjurător, prin excitaţiile pornite de la terminaţii nervoase intero şi exteroreceptive, precum şi prin răspunsurile lui. Excitaţiile pornite din mediul înconjurător pot acţiona defavorabil asupra sistemului nervos central, atât prin numărul, cât şi prin calitatea lor, 28

ceea ce duce la suprasolicitarea şi epuizarea celulelor corticale.Acestea la rândul lor eliberează centrele subcorticale de controlul scoarţei cerebrale, dând naştere la cele mai variate tulburări în funcţiile organismului, care cu timpul pot duce la determinări anatomopatoligice. Regimul terapeutic de protecţie are scopul de a izola bolnava de condiţiile negative ale mediului înconjurător, care ar putea traumatiza, suprasolicita sau epuiza scoarţa cerebrală şi de a forma un anturaj plăcut cu acţiune favorabilă asupra sistemului nervos central şi deci asupra organismului. Multe bolnave suportă cu greu chiar şi faptul că sunt internate în spital.Condiţiile de mediu de aici le creează o oarecare tensiune nervoasă. 2.2. Asigurarea conditiilor de spitalizare Spitalul cuprinde urmatoarele parti componente functionale : - serviciul de primire unde incepe pregatirea psihica a pacientului. El este primit cu zambetul pe buze si cu cuvinte de incurajare, esentiala fiind cucerirea increderii bolnavului in profesionalismul cadrelor sanitare. Pacientii vor fi dezbracati si examinati. La nevoie pacientul este ajutat de asistenta si asezat in pozitia necesara examinarii. - prelucrari sanitare - aici se face deparazitarea si imbaierea bolnavului, dupa care acesta va fi imbracat in lenjerie curata si condusa pe sectia cu paturi - sectia cu paturi este partea componenta a spitalului inzestrata cu paturi si sala de tratamente, unde se asigura asistenta corespunzatoare a bolnavilor spitalizati. Dupa

ce

medicul

hotaraste

internarea

bolnavului,

asistentul

completeaza biletul de internare, foaia de observatie si trece datele pacientului in registrul de internari. Bolnavul este condus de asistent in salonul prealabil hotarat de catre medic. Salonul se alege in functie de starea pacientului (diagnostic, gravitatea 29

si stadiul bolii) si sex. Asistentul conduce bolnavul in salon, il ajuta sa-si aranjeze obiectele personale in noptiera si sa se instaleze comod si in pozitia indicata de medic in pat. Bolnavului se aduce la cunostinta regulamentul de ordine interioara a sectiei precum si indicatiile medicului referitoare la alimentatie, pozitie indicata daca este cazul si scopul acestuia. Asemenea i se explica necesitatea si modul recoltari de produse biologice si patologice in vederea efectuarii analizelor de laborator indicate de medic. Se vor asigura conditiile de mediu necesare ameliorarii si vindecarii bolii. Pentru a crea un mediu de securitate si confort si pentru a diminua factorii de stres este indicat ca saloanele sa aiba o capacitate de 4 , max. 6 paturi cu o temperatura de 18-20°C sa fie curate, linistite si bine aerisite cu aer umidificat. Asistentul va completa o anexa la foaia de alimentatie pe care o va trimite la blocul alimentar, astfel noul pacient va primi alimentatia necesara inca in prima zi de internare. Bolnavilor l-i se acorda o pregatire preoperatorie si postoperatorie in vederea asigurarii conditiilor optime necesare interventiei si a procesului de vindecare precum si pentru evitarea unor complicatii grave si nedorite. Asistentul observa si este obligat sa consemneze aspectul general, inaltimea, greutatea, varsta, aspectul tegumentelor si mucoaselor, faciesul si starea psihica a bolnavului. Ea va urmarii necesitatile pacientului, manifestarile de dependenta in vederea satisfacerii acestora. Se vor nota datele privind antecedentele familiale, chirurgicale si patologice ale pacientului precum si bolile care au influenta asupra anesteziei si interventiei (afectiuni pulmonare, cardiace, diabet zaharat, epilepsie etc.)

30

2.3. Asigurarea conditiilor igienice bolnavilor internati a) Pregatirea patului si accesoriului. Patul trebuie sa fie comod, sa prezinte dimensiuni potrivite care sa satisfaca atat cerintele de confort a pacientului, cat si ale personalului de ingrijire. Trebuie sa-i permita pacientului sa se poata misca in voie, sa nu-i limiteze miscarile, sa poata la nevoie sa coboare din pat, sa poate sta in pozitie sezand, sprijinindu-si picioarele comod de podea. Patul trebuie sa permita ca asistenta sa poata efectua tehnicile de ingrijire, investigatie si tratament cat mai comod. Patul trebuie sa fie usor de manipulat si curatat, prevazut cu rotite, dispozitiv de ridicare si la nevoie aparatoare. Patul va fi acoperit cu un cearsaf, musama si aleza. Pacientului i se ofera doua perne si o patura din lana moale, usor de intretinut. Lenjeria trebuie sa fie din bumbac cu cat mai putine cusaturi. Cearsaful trebuie sa fie destul de mare pentru a intra sub saltea. b) Schimbarea lenjeriei de pat. - Pregatirea patului fara pacient : pentru schimbarea lenjeriei de pat avem nevoie de cearsaf simplu, cearsaf plic, doua fete de perna, una-doua paturi, doua perne. Dupa ce se indeparteaza noptiera de pe langa pat se aseaza un scaun cu spatar la capatul patului. Pe scaun se aseaza, in ordinea intrebuintarii, lenjeria curata, pernele, patura, impaturite corect. Cearsaful se aseaza la mijlocul saltelei; se desface si se intinde o parte a cearsafului spre capataiul patului, cealalta spre capatul opus. Cearsaful se introduce adanc sub saltea la ambele capete. Se executa coltul apoi se introduce sub saltea toata partea laterala a cearsafului. Se intinde bine cearsaful sa nu prezinte cute. Daca este nevoie se aseaza musamaua si se acopera cu aleza.Pernele se introduc in fetele de perna curate si se aseaza pe pat. - Schimbarea lenjeriei cu pacientul in pat se efectueaza atunci cand starea pacientului nu permite ridicarea acestuia din pat. Aceasta manevra se executa de obicei dimineata, inainte de curatenie, dupa masurarea 31

temperaturii, luarea pulsului si toaleta pacientului, dar la nevoie se executa de mai multe ori pe zi. In functie de starea pacientului lenjeria se poate schimba in lungime sau in latimea patului. Lenjeria de pat se aseaza pe un scaun in ordinea prioritatii, impaturite in felul urmator : - patura si cearsaful de sub patura se impaturesc fiecare in trei sub forma de armonica - aleza se ruleaza impreuna cu musamaua fie in latime, fie in lungime in functie de metoda aleasa pentru schimbarea patului - cearsaful se ruleaza in lungime / latime Pacientul se informeaza asupra procedeului. Se linisteste si se asigura ca manopera va fi facuta cu blandete, ca nu va fi miscat inutil, ca manevrele nu-i vor cauza dureri si i se cere cooperarea.Se asigura intimitatea pacientului, un mediu securizat, evitandu-se curentii de aer. Atunci cand schimbarea lenjeriei se face in lungimea patului pacientul va fi intors in decubit lateral. Cele doua asistente se aseaza de o parte si de alta a patului. Asistenta din partea dreapta prinde pacientul cu mana dreapta in axila dreapta, il ridica usor, iar mana stanga o introduce sub umerii lui, sprijinindu-i capul pe antebrat. Apoi cu mana dreapta , retrasa de sub axila, trage usor perna spre marginea patului, pacientul fiind de asemenea deplasat usor in aceeasi directie. Se aseaza apoi in dreptul genunchilor pacientului, introduce mana stanga sub genunchii acestuia flectandu-I putin, iar cu mana dreapta ii flecteaza usor gambele pe coapse. Din aceasta pozitie se intoarce pacientul in decubit lateral drept, sprijinindu-l in regiunea omoplatilor si a genunchilor. Pacientul se mentine acoperit. Asistenta din partea stanga ruleaza cearsaful impreuna cu musamaua si aleza murdara pana la spatele pacientului, sulul de lenjerie murdara se afla in acel moment alaturi de sulul lenjeriei curate. Pe jumatatea libera a patului se deruleaza cearsaful curat, musamaua si aleza 32

pregatita mai inainte. Se intinde bine cearsaful curat pe jumatatea libera a patului si se aseaza o perna imbracata in fata de perna curata, apoi se aduce pacientul in decubit dorsal cu multa blandete, sprijinindu-l in regiunea omoplatilor si sub genunchi. Pentru a introduce pacientul in decubit lateral stanga, asistenta din partea stanga procedeaza la fel ca si in cazul intoarcerii in decubit lateral drept : prinde pacientul de axila stanga, il ridica usor, introduce mana dreapta sub umerii lui, sprijina capul pe antebrat si dupa aceeasi procedura intoarce pacientul in decubit lateral stang aducandu-l dincolo de cele doua suluri de lenjerie. Asistenta ruleaza mai departe, din partea dreapta, lenjeria murdara, o indeparteaza, introducand-o in sacul de rufe murdare, apoi deruleaza lenjeria curata si o intinde bine, iar pacientul este readus in decubit dorsal, sprijinit de cele doua asistente. Dupa acesta se efectueaza colturile. Patura de deasupra pacientului se impatureste in trei si se aseaza pe un scaun, pacientul ramane acoperit cu cearsaful folosit pana atunci. Peste aceasta asistenta aseaza cearsaful curat impaturit anterior in trei, in forma de armonica astfel ca una din marginile libere sa ajunga sub barbia pacientului. Colturile de sus ale cearsafului curat se tin cu mana fie de catre pacient, fie de o alta persoana. Cele doua asistente, care sunt de o parte si de alta a patului, prind cu o mana colturile inferioare ale cearsafului curat, iar cu cealalta mana colturile superioare ale cearsafului murdar si, printr-o miscare in directia picioarelor pacientului, indeparteaza cearsaful murdar si acopera, in aceeasi timp pacientul cu cearsaful curat. Se aseaza patura peste cearsaf, rasfrangand marginea dinspre cap peste patura. Se continua aranjarea patului , se pliaza patura cu cearsaful deasupra degetelor de la picioarele pacientului. Atunci cand pacientul poate fi asezat in pozitie sezand, schimbarea lenjeriei se face in latimea patului. Procedura se efectueaza de asemenea, de catre doua persoane : una sprijina pacientul, cealalta ruleaza lenjeria murdara, aseaza si deruleaza cearsaful curat. 33

Dupa efectuarea fiecarei proceduri, asistenta trebuie sa se asigure ca pacientul este asezat cat mai confortabil. In unele cazuri, aleza trebuie schimbata de mai multe ori pe zi, fara sa fie nevoie de schimbarea cearsafului. c) Asigurarea igienei generale si corporale Inaintea interventiei chirurgicale, bolnavul este capabil sa isi efectueze singur igiena corporala. In seara zilei precedente interventiei se face o baie generala a bolnavului si se va pregati tubul digestiv pentru interventie prin efectuarea unei clisme evacuatoare urmata de un dus. La pregatirea bolnavului pentru actul operator se va acorda atentie deosebita cavitatii bucale mai ales la cei care urmeaza sa fie intubati. Se pregateste tegumentul regiunii pe care se va opera prin spalare cu apa si sapun, degresare si dezinfectare cu alcool. Daca regiunea prezinta pilozitati acestea vor fi rase cu aparat de ras individual. Regiunea astfel pregatita va fi protejata cu un pansament steril. Se indeparteaza bijuteriile bolnavului, proteza dentara daca exista. Bolnavul va fi imbracat cu lenjerie curata, se verifica starea de curatenie in regiunile : - inghinala - ombilic - axile - spatii interdigitale - unghiile d) Efectuarea toaletei generale si pe regiuni a bolnavului imobilizat Asistenta va colecta date referitoare la starea pacientului, daca se poate spala singur sau nu. Cu aceasta ocazie se observa si starea tegumentelor si aparitia unor eventuale modificari. Se verifica temperatura ambianta (2021°C) si se evita curentii de aer. Bolnavul va fi izolat cu un paravan de anturajul sau. Se pregatesc in apropiere materialele necesare toaletei, schimbarea lenjeriei patului, lenjeriei bolnavului si materialele necesare pentru prevenirea escarelor. Temperatura apei trebuie sa fie le 37-38°C. 34

Bolnavul va fi dezbracat complet si se va acoperii cu un cearsaf si patura. Se descopera progresiv numai partea care se va spala. Se stoarce bine buretele sau manusa de baie pentru a nu se scurge apa in pat sau pe bolnav. Ordinea in care se face toaleta este : spalat, clatit, uscat. Se sapuneste regiunea dupa care se clateste ferm, dar fara brutalitate. Apa calda trebuie sa fie din abundenta, sa fie schimbata ori de cate ori este nevoie. Se insista la pliuri sub sani, la maini, la spatii interdigitale, la coate si axile. Se mobilizeaza articulatiile in toata amplitudinea lor si se maseaza zonele predispuse escarelor. La toaleta pe regiuni la patul bolnavului, patul va fi protejat cu musamaua si aleza in functie de regiunea pe care o spalam. La toaleta pe regiuni cu bolnavul in pat se va respecta urmatoarea succesiune : - fata - gat - urechi - brate si maini - parte anterioara torace - abdomen - fata anterioara coapse Bolnavul va fi intors in decubit lateral si se vor spala : - spatele - fesele - fata posterioara a coapselor Bolnavul se aduce din nou in decubit dorsal - gambele si picioarele - organele genitale externe - ingrijirea parului - toaleta cavitatii bucale Toaleta pe regiuni 35

Ingrijirea ochilor are ca scop indepartarea secretiilor si prevenirea infectiilor oculare . Materiale necesare : - apa sau ser fiziologic - tampon de tifon - comprese - manusi de baie - prosop - tavita renala Bolnavul va fi informat de necesitatea tehnicii. Se spala ochii cu ser fiziologic, cu mana acoperita cu manusa. Secretiile se indeparteaza de la comisura externa spre cea interna. La pacientii inconstienti secretiile oculare se indeparteaza in mod regulat, se aplica comprese imbibate in ser fiziologic si se picura lacrimi artificiale in mod repetat. Ingrijirea mucoasei nazale are ca scop : mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii superioare, prevenirea infectiilor nazale si a leziunilor mucoasei nazale in cazul in care pacientul prezinta sonda endo-nazala. Materiale necesare: - tampoane sterile montate pe bastonase - ser fiziologic - apa oxigenata diluata - tavita renala - manusi de protectie Se intoarce capul bolnavului usor intr-o parte. Se dezlipeste adezivul cu care este lipita sonda. Sonda se retrage cu 5-6 cm. Fosele nazale se curata fiecare cu cate un tampon umezit cu ser fiziologic, iar crustele se curata cu apa oxigenata diluata. Se curata si sonda, apoi se reintroduce si se fixeaza. Se supravegheaza functionalitatea sondei si pacientul. Ingrijirea urechilor Scop: 36

- mentinerea starii de curatenie a pavilionului urechii si a conductului auditiv extern - indepartarea depozitelor patologice din conductul auditiv extern si a dopurilor de cerumen Materiale necesare: - tampoane sterile montate pe betisoare - apa - sapun - manusa de baie - prosop - tavita renala Se intoarce capul bolnavului usor intr-o parte, se introduce tamponul in conductul auditiv extern si se curata cu tamponul uscat. La introducerea tamponului trebuie avut grija de limita vizibilitatii. Pavilionul urechii se spala cu mana cu manusa, cu apa si sapun curatand cu atentie santurile pavilionului si regiunea retroauriculara. Se limpezeste si se usuca cu prosopul. Fiecare ureche se curata cu un tampon separat si daca din conductul auditiv extern se scurge lichid cefalorahidian sau sange se va chema medicul. Ingrijirea cavitatii bucale Scop: - obtinerea unei stari de bine a bolnavului - profilaxia infectiilor cavitatii bucale - profilaxia cariilor dentare Materiale necesare: - la pacienti constienti: - periuta - pasta de dinti - prosop - tavita renala sau lighian 37

- pahar cu apa - la pacienti inconstienti: - comprese - tampoane sterile din tifon - deschizator de gura - spatula linguala - pensa port-tampon - glicerina boraxata 20% - tavita renala - manusi sterile Pozitia pacientului este in decubit dorsal cu capul deoparte, cu prosopul protejand lenjeria. Se introduce deschizatorul de gura intre arcadele dentare, se sterge limba, bolta palatina, suprafata interna si externa a arcadei dentare ca tampoane imbinate in glicerina boraxata cu miscari dinauntru in afara. Cu un alt tampon se sterg dintii, apoi se ung buzele. Toaleta se poate face si cu indexul acoperit cu un tampon de tifon, mana fiind acoperita cu manusa. La pacientii care prezinta proteza dentara, acesta se va scoate, spala si pastra intrun pahar cu apa. Ingrijirea unghiilor Scop: - asigurarea igienei pacientului - indepartarea depozitului subunghial care contine germeni patogeni Materiale necesare : - apa si sapun - forfecuta, periuta de unghii - pila - prosop Unghiile se spala cu apa, sapun si periuta. Pentru spalarea piciorului acesta va fi introdus intr-un lighian. Dupa spalare se face taierea unghiilor cu 38

mare atentie pentru a nu leza tesuturile din jur. Instrumentele dupa utilizare se dezinfecteaza. Ingrijirea parului Scop: - pregatirea pentru operatii in zona fetei - pregatirea pentru EEG - spalare igienica la pacientul cu spitalizare indelungata - pentru starea de bine a pacientului Contraindicatii: - fracturi ale craniului - politraumatizatii - bolnavii cu febra - boli ale pielii capului Materiale necesare: - musama, aleza - lighian - apa calda - sampon, sapun - prosop - piaptan - uscator de par Temperatura camerei trebuie sa fie intre 22-24°C. Pozitia bolnavului este in functie de starea sa : - sezand pe un scaun cu capul in fata - sezand in pat - decubit dorsal oblic Se protejeaza patul cu musama si aleza. Se aseaza lighianul in functie de pozitia bolnavului astfel incat parul sa ajunga in lighian . se umezeste parul, se samponeaza, se maseaza usor pielea capului, se limpezeste, se usuca, 39

se piaptana. Se protejeaza pielea capului cu un prosop si pacientul va sta confortabil in pat. Toaleta intima Scop: - igienic - mentinerea unei stari de confort fizic - in vederea efectuarii unor tehnici la acest nivel - sondajul vezical la femei si barbati - recoltarea de urina pentru urocultura Se face de mai multe ori pe zi la pacientii inconstienti, la cei cu sonde vezicale, inaintea interventiilor chirurgicale in regiunea anala sau a organelor genitale, a cailor urinare si in perioadele menstruale la femei. Materiale necesare: - paravan - doua bazinete - tampoane sterile din vata sau comprese - pensa port-tampon - cana cu apa calda - sapun lichid - prosop - manusa de cauciuc, manusa de baie - musama, aleza Se controleaza temperatura apei, se pregateste patul cu musama si aleza. Se asigura intimitatea bolnavului cu paravanul. Bolnavul se aseaza in pozitie ginecologica, se serveste cu un bazinet pentru a urina. Se pune al doilea bazinet, se imbraca manusa de cauciuc peste care se ia manusa de baie. Se spala regiunea dinspre simfiza pubiana spre anus turnand apa si sapun. Se limpezeste abundent, se indeparteaza bazinetul. Se usuca prin tamponare cu prosopul. Pliurile se pudreaza cu talc. 40

e) Observarea pozitiei bolnavului in pat Adus de la sala de operatie, bolnavul va fi asezat in pat si acoperit cu paturi, fara perna pana la trezire. El va sta in decubit dorsal, cu capul intors intr-o parte cu tavita renala langa cap pentru a capta eventualele vomismente. Asistenta va supraveghea bolnavul pana la completa sa trezire, trebuie sa-si dea seama daca operatul este prea palid, daca anormal agitat, daca operatul este intr-o stare grava, daca prezinta transpiratii reci sau cianoza. Dupa trezirea bolnavului, asistenta ii va pune perna, il va servi cu ceai sau apa daca nu este contraindicat. In caz de indicatii ii va umezi limba, buzele cu comprese ude. Dupa interventii intraabdominale, in general, bolnavii tind sa adopte o pozitie antalgica de decubit dorsal cu genunchii flectati, numita pozitie Fowler, acesta fiind o pozitie care asigura relaxarea musculaturii abdominale si deci amelioreaza durerea locala. f) Schimbarea pozitiei bolnavului si mobilizarea bolnavului Schimbarea pozitiei poate fi activa sau pasiva , cu ajutorul asistentei. La mobilizarea pacientului trebuie respectate unele principii : - sunt necesare doua asistente - prinderea pacientului se face precis si sigur - exercitiile se fac intotdeauna inainte de mese - aceste exercitii fizice trebuie intercalate cu exercitii de respiratie - mobilizarea se incepe incet si se continua in functie de raspunsul fizic al pacientului Scopul mobilizarii este miscarea pacientului in vederea prevenirii escarelor ce pot sa apara din cauza imobilizarii si pentru recastigarea independentei. Schimbarea pozitiei pacientilor imobilizati se face din 2 in 2 ore, masandu-se zonele de presiune predispuse escarelor. Mobilizarea precoce a pacientului favorizeaza mentinerea mobilitatii articulare, normalizarea

41

tonusului muscular si stimuleaza metabolismul. De asemenea favorizeaza circulatia sangelui, prevenind tromboflebitele si pneumoniile. Bolnavii operati vor fi mobilizati precoce si gradat. La inceput se va efectua mobilizarea activa in pat inlaturandu-se astfel contractura peretelui abdominal. g) Captarea eliminarilor Scop : observarea caracterelor fiziologice si patologice ale dejectiilor precum si descoperirea modificarilor lor patologice in vederea stabilirii diagnosticului 1) Captarea materiei fecale Se separa patul de restul salonului cu paravan, se indeparteaza patura si cearsaful care acopera pacientul. Patul se protejeaza cu musamaua si aleza. Pacientul se dezbraca si se introduce bazinetul cald sub zona sacrala apoi se acopera cu invelitoarea. Se efectueaza toaleta regiunii perianale si se indeparteaza bazinetul cu atentie. Dupa ce se acopera cu capacul se indeparteaza din salon. Se imbraca pacientul, se reface patul. Salonul se aeriseste si se spala mainile pacientului. Scaunul acoperit se pastreaza pentru vizita medicala in locuri special amenajate. 2) Captarea urinei Servirea urinarelor se face in mod asemanator cu a bazinetelor. Dupa utilizare se golesc imediat, se spala la jet de apa calda si se dezinfecteaza. Nu trebuie ignorat cantitatea, culoarea, mirosul urinei; poate indica unele diagnostice. 3) Captarea sputei Se face in recipiente spalate, sterilizate, uscate si in care se pune solutie lizol 3% sau fenol 2,5%, amestecata cu soda caustica. Atunci cand se recolteaza in vederea unor analize de laborator nu se foloseste dezinfectant. Se instruieste pacientul sa nu inghita sputa, sa nu o imprastie, sa foloseasca recipientul dat. I se asigura scuipatori de rulaj pentru a se putea schimba la 42

nevoie. Dupa golire, se spala cu apa rece, apoi cu apa calda, cu perii special tinute in solutie dezinfectanta. Se sterilizeaza zilnic prin fierbere sau autoclavare. 4) Captarea varsaturilor Pacientul se aseaza in functie de starea generala in pozitie sezand, decubit dorsal cu capul intors intr-o parte, decubit lateral (pozitie de siguranta). Lenjeria de pat se protejeaza cu musama si aleza, iar pacientul cu un prosop in jurul gatului. Proteza dentara mobila se indeparteaza unde este cazul si se ofera pacientului o tavita renala. Se incurajeaza pacientul, i se ofera pahar cu apa sa-si clateasca gura. I se ofera cuburi de gheata, lichide reci in cantitati mici. Varsatura se pastreaza pentru vizita medicala. Caracterul varsaturii si frecventa se noteaza in foaia de temperatura. Se spala si se dezinfecteaza recipientele, se pregatesc pentru sterilizare prin fierbere sau autoclavare. 2.4. Supravegherea functiilor vitale si vegetative Supravegherea functiilor vitale in hemoragiile masive se face din ora in ora. Asistenta supravegheaza bolnavul, va inregistra daca respiratia este modificata, cu salturi sau daca se face cu dificultate. Buna desfasurare a evolutiei postoperatorii se urmareste dupa graficul temperaturii, al pulsului si prin inregistrarea tensiunii arteriale. a) Respiratia se masoara in scopul evaluarii functiei respiratorii a pacientului, fiind indiciu al evolutiei bolii, al aparitiei unor complicatii si al prognosticului. Elemente de apreciat sunt : - tipul respiratiei - amplitudinea miscarilor respiratorii - ritmul - frecventa 43

Materiale necesare : ceas secundar, creion de culoare verde, foaie de temperatura. Asistenta aseaza pacientul in decubit dorsal, fara a explica tehnica ce urmeaza a fi executat. Plaseaza mana cu fata palmara pe suprafata toracelui si numara inspiratiile timp de un minut. Respiratia se noteaza cu culoare verde. Fiecare linie orizontala corespunde la doua respiratii. Valorile normale a respiratiei sunt : - la nou-nascut 30-50 respiratii / minut - la 2 ani 25-35 respiratii / minut - la adulti 16-18 respiratii / minut - la varstnici 15-25 respiratii / minut b) Orice operat poate prezenta in primele zile dupa operatie o usoara ascensiune termica (37,5-38°C). Aceasta curba este in descrestere incepand din a treia - a patra zi. Daca aceasta descrestere nu se produce sau dimpotriva, temperatura creste, explicatia consta de obicei intr-o infectie la nivelul plagii operatorii. Temperatura este rezultatul proceselor oxidative din organele generatoare de caldura prin dezintegrarea alimentelor energetice. Masurarea temperaturii in axila : se aseaza pacientul in decubit dorsal sau sezand. Se ridica bratul bolnavului, se sterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului. Se aseaza termometrul cu rezervorul de mercur in centrul axilei paralel cu toracele. Se apropie bratul pe trunchi cu bratul flectat pe suprafata anterioara a toracelui. Termometrul se mentine timp de zece minute. Masurarea temperaturii in cavitatea bucala : se introduce termometrul in cavitatea bucala sub limba sau pa latura externa a arcadei dentare. Pacientul este rugat sa inchida gura si sa respire pe nas. Termometrul se mentine cinci minute. In cazul masurarii temperaturii pe cale rectala se lubrifiaza termometrul. Se aseaza pacientul in decubit lateral cu membrele inferioare in semiflexie asigurandu-i intimitatea. Se introduce bulbul termometrului in rect prin miscari de rotatie si inaintare. Se mentine trei minute. 44

Dupa terminarea timpului de mentinere a termometrului acesta se scoate, se sterge cu o compresa si se citeste gradatia la care a ajuns mercurul. Se spala termometrul, se scutura si se introduce in recipientul cu solutie dezinfectanta (cloramina 1%). In foaia de temperatura, temperatura se noteaza cu pix de culoare albastra. Pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura corespund doua diviziuni de grad. Valorile normale a temperaturii : - copil 36-37,8°C - adult 36-37°C - varstnic 35-36°C c) Pulsul trebuie sa urmeze curba temperaturii. Cu cat temperatura este mai mare cu atat pulsul este mai accelerat, pana la valoarea de 100 batai / minut dar daca acest ritm se mentine si in zilele urmatoare, bolnavul trebuie tinut sub supraveghere permanenta. Factori care influenteaza pulsul sunt : factori biologici (varsta, inaltimea, greutatea, somnul, alimentatia, efortul fizic), factori psihologici (emotiile, plansul, mania), factori sociali (mediul ambiant). Pulsul poate fi luat la orice artera accesibila palpatiei care poate fi comprimat pe un plan osos: radiala, temporala superficiala, carotida, humerala, brahiala, femurala . In practica curenta pulsul se ia la nivelul arterei radiale. Materiale necesare : ceas cu secundar, creion sau pix rosu. La luarea pulsului, bolnavul trebuie sa fie in repaus fizic si psihic cel putin 5-10 minute inainte de numaratoare, intru-cat un efort sau o emotie oarecare in timpul sau inaintea luarii pulsului ar putea modifica valorile reale. Bratul bolnavului trebuie sa fie sprijinit, pentru ca musculatura antebratului sa se relaxeze. Se repereaza santul radial pe extremitatea distala a antebratului, dam de un sant marginit de tendoanele muschilor flexor radial al carpului si brahioradial in profunzimea caruia se gaseste artera radiala. Palparea pulsului se face cu 45

varful degetelor index, mediu si inelar de la mana dreapta. Dupa ce s-a reperat santul lui, se va exercita o usoara presiune asupra peretelui arterial cu cele trei degete palpatoare, pana la perceperea zvacuiturilor pline ale pulsului. Fixarea degetelor se realizeaza cu ajutorul policelui, cu care se imbratiseaza antebratul la nivelul respectiv. Notarea pulsului se face cu pix sau creion rosu, fiecare linie orizontala a foii de temperatura corespunde la patru pulsatii. Valorile normale a pulsului sunt : - la nou-nascut 130-140 pulsatii / minut - la copil mic 100-120 pulsatii / minut - la adult 90-100 pulsatii / minut - la varstnic 80-90 pulsatii / minut d) Tensiunea arteriala trebuie controlata la toti bolnavii postoperator si in special la cei hipertensivi. Scaderea tensiunii arteriale asociata cu alte semne poate indica o complicatie hemoragica. Scopul

masurarii

tensiunii

arteriale

este

evaluarea

functiei

cardiovasculare (forta de contractie a inimii, rezistenta determinata de elasticitatea si calibrul vaselor). Materialele necesare sunt : aparat pentru masurarea tensiunii arteriale (cu mercur Riva Rocci sau cu manometru), stetoscop biauricular, tampoane de vata si alcool pentru dezinfectarea olivelor stetoscopului si creion sau pix rosu pentru insemnarea valorilor in foaia de temperatura. Exista doua metode de masurare a tensiunii arteriale : auscultatoric si palpatoric. Metoda auscultatorie : se explica pacientului tehnica si i se asigura un repaus fizic aproximativ 15 minute. Asistenta se spala pe maini, aplica manseta pneumatica pe bratul pacientului sprijinit si in extensie. Membrana stetoscopului se fixeaza pe artera humerala, sub marginea inferioara a mansetei. Se introduc olivele stetoscopului in urechi. Se pompeaza aer in 46

manseta pneumatica cu ajutorul perei de cauciuc pana la disparitia zgomotelor pulsatile. Aerul din manseta se decomprima usor prin deschiderea supapei, pana cand se percepe primul zgomot arterial, care prezinta valoarea tensiunii arteriale maxime (sistolice). Se retine valoarea indicata de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi consemnata. Se continua decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice. Se retine valoarea indicata de coloana de mercur sau acul manometrului in momentul in care zgomotele dispar acesta reprezentand tensiunea arteriala minima (diastolica). Se noteaza pe foaia de temperatura valorile obtinute. La metoda palpatorie determinarea se face prin palparea arterei radiale. Nu se foloseste stetoscopul biauricular. Etapele sunt identice metodei auscultatorii. Are dezavantajul obtinerii unor valori mai mici decat realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibila numai dupa reducerea accentuata a compresiunii exterioare. Se noteaza pe foaia de temperatura valorile obtinute cu o linie orizontala de culoare rosie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate de coloana de mercur. Se unesc liniile orizontale cu liniile verticale si se hasureaza spatiul rezultat. Valorile normale ale tensiunii arteriale sunt : - la copil intre 1-3 ani

75/90-50/60 mmHg

- la copil intre 4-11 ani

90/100-60/65 mmHg

- la copil si la adolescenti 12-15 ani

100/120-60/75 mmHg

- la adult

115/140-75/90 mmHg

- la varstnici

>150/>90 mmHg

e) Urmarirea diurezei este importanta in vederea stabilirii bilantului hidric. Mai ales in cazul hemoragiilor masive este importanta rehidratarea organismului. Pentru masurarea diurezei urina se colecteaza pe 24 de ore in recipiente cilindrice, gradate, cu gat larg, spalate si clatite cu apa distilata. Colectarea se incepe dimineata la o anumita ora si se termina a doua zi la aceeasi ora. Pentru prevenirea fermentatiei se vor adauga la urina cristale de 47

timol. Diureza se noteaza in foaia de temperatura prin hasurarea patratelelor corespunzatoare cantitatii de urina si zilei respective. Spatiul dintre doua linii orizontale a foii de temperatura corespunde la 100 ml de urina. Cantitatea de urina eliminata in 24 de ore in mod normal este de aproximativ 1500 ml. 2.5. Alimentatia și hidratarea bolnavului Alimentatia bolnavului trebuie sa respecte urmatoarele principii: - înlocuirea cheltuielilor energetice de bază ale organismului – cele necesare cresterii (la copii) sau cele necesare refaceri pierderilor, prin consum ( la adulti ). - asigurarea aportului de vitamine si saruri mineralenecesare metabolismului normal, cresterii (la copil ) si celorlalte functii. - favorizarea procesului de vindecare prin crutarea organelor bolnave; alimentatia ratională poate influienta tabloul clinic, caracterul procesului infectios (patologic) si ritmul evolutiei acestuiea, devenind astfel un factor terapeutic. - prevenirea unei evolutii nefavorabile in bolile latente, transformarea bolilor acute in cronice si aparitia recidivelor. - consolidarea rezultatelor terapeutice obtinute prin alte tratamente. Ținand seama de aceste principii, regimul dietetic al pacientului trebuie astfel alcatuit incat sa satisfacă atat necesitatile cantitative, cat si pe cele calitative ale organismului. Diferite diete propuse de specialiști pentru ulcerul gastic Una dintre primele diete propuse in ulcer a fost dieta lui Leubi. Principiul ei de baza este acela de excludere a alimentelor greu digerabile. S-a luat in consideratie si durata digestiei in stomac a diferitelor produse alimentare. Aceasta dieta presupune alimente cum ar fi carnea fripta la gratar, ciorba de carne etc., care nu menajeaza deloc mucoasa gastrica. Fiind saraca in calorii, aceasta dieta supune insa bolnavul la semiinfometare. 48

Autorul regimului de mai sus, Lenhartz, propunea, la inceputul secolului, un regim alimentar mai larg; in prima zi, regimul era compus din doua oua crude si 100 ml lapte, administrate fractionat, din ora in ora, de la ora 7 dimineata la 7 seara (cu repaus digestiv de 12 ore noaptea). Progresiv, se mareste cantitatea de lapte si oua, ajungindu-se in 14 zile la 8 oua, dintre care 4 crude si 4 fierte, si la 1 litru de lapte pe zi. Dupa 7-10 zile, el introduce carnea si sunca cruda, presupunind ca aceastea ar fixa mai bine acidul clorhidric. Un alt specialist, Coleman, a propus regimul de repaus digestiv absolut de 2-3 zile; foamea era calmata cu perfuzii de ser glucozat. Kalk a recomandat de asemenea o dieta de infometare de citeva zile, pentru bolnavul aflat in perioada acuta, dupa care administra o solutie zaharata de 5 la suta la care adauga, treptat, lapte, mucilaginoase, terciuri, oua, unt etc. Alimentul principal intr-o dieta ramine laptele, iar acest principiu a fost sustinut de catre medical Sippy. Regimul prescris de Sippy consta din administrarea functionata, din ora in ora, a unei cantitati totale de 1000 ml lapte si 50 g smintina in timp de 12 ore. Intre doua administrari de lapte, se prescrie un praf alcalin. Noaptea, el recomanda golirea stomacului cu ajutorul unei sonde. Cura de tratament dureaza 10-20 de zile. Multi bolnavi nu suporta insa laptele si au reactii specifice la administrarea acestuia. Fazele dietei de tratare a ulcerului PRIMA FAZA. Acum regimul va fi mai mult lactat. Bolnavul consuma numai lapte si anume cite 200 ml la 2 ore interval, iar in cursul noptii la 4 ore sau ori de cite ori se trezeste din somn. Un bolnav poate ingera in 24 de ore pina la 2 litri de lapte. Laptele trebuie fiert si se administreaza caldut sau rece. I se poate adauga putina vanilie sau putin ceai. In caz de intoleranta la lapte, se poate adauga, la fiecare cana de lapte, o lingurita de carbonat de calciu 49

(care scade fermentatiile intestinale produse de lactoza) sau 5 g de citrat de sodiu (care impiedica coagularea brusca a cazeinei in stomac). Dupa fiecare pahar de lapte, este bine ca bolnavul sa-si clateasca gura cu o apa alcalina. Laptele se bea neecremat. Uneori, se poate adauga chiar putina smintina proaspata. Laptele, fiind sarac in vitamina C si fier, acestea vor fi administrate separat. Pentru a preveni constipatia, se va administra ulei de masline. Evitarea constipatiei are un important rol terapeutic la bolnavii de ulcer. Acest regim se va prelungi pe durata a 3-5 zile uneori chiar mai putin, in functie de gravitatea formei de boala. Unii medici recomanda suc de grepfrut ca antiacid mai puternic. A DOUA FAZA. Atunci se mai introduc in dieta supe de orez strecurate, supe mucilaginoase, preparate cu lapte si unt, gris, fulgi de ovaz, arpacas, oua fierte moi, frisca, gelatina de lapte, piureuri cu foarte putin unt. Acest regim dureaza pina 7-10 zile. Se administreaza astfel: in jur de 17001800 calorii. A TREIA FAZA. In aceasta perioada, se pot consuma perisoare dietetice, din carne sau peste, legate cu ou, supe de cereale pasate, piine alba veche, brinza de vaci sau telemea desarata, fainoase fierte, supe de zarzavat fierte cu fainoase si strecurate prin sita, prajituri de casa (ecleruri, biscuiti). Carnea va fi fiarta si se adauga treptat. Se vor evita carnurile grase si cele bogate in tesut conjunctiv. Sarea se da in cantitate mica, fiind sursa de clor pentru acidul clorhidric. Cantitatile vor fi mici si de 5-6 ori zilnic, fapt care are avantajul unui aport caloric suficient, fara dilatarea stomacului. Dieta ulcerului cronic Alimentele permise sint urmatoarele: lapte dulce (simplu sau indulcit) asociat sau nu cu ceai, fainoase – fulgi de ovaz, gris, fidea, taitei, orez, spaghete –, crema de lapte, brinzeturi proaspete de vaci, urda, cas; unt proaspat si nesarat, oua fierte moi sau ochiuri in apa; lapte de pasare, supe 50

mucilaginoase preparate din lapte, fainoase si putin unt, supa-crema de cartofi, carne de pasare, vaca, vitel, fiarta bine sau coapta inabusit la cuptor, carne de peste slab – salau, stiuca, lin, mreana, pastrav, calcan, supe de legume; zarzavaturi si legume fierte carote, morcovi, dovlecei, conopida, pregatite cu unt sau untdelemn crud, biscuiti, piine alba veche de o zi, prajituri de casa: gelatina, sufleuri, creme, tarte, compoturi, nu prea dulci si trecute prin sita, sau fructe coapte la cuptor, zeama de fructe. Sint interzise: laptele batut, iaurtul, chefirul, brinzeturile fermentate, ouale tari, maioneza, pestele gras: morun, nisetru, somn, cega, pestele conservat, sardelele, racii, icrele, carnea de porc, slanina, untura, supele de carne in care carnea a fost pusa la fiert cu apa rece, ciorbele grase, carnea conservata: mezeluri, afumaturi, cirnati; zarzavaturile crude tari: andive, gogosari, ridichi, varza, castraveti, ardei; legumele uscate: fasole, bob, linte, mazare; ciupercile, telina, prazul, ceapa, usturoiul, condimentele: mustar, hrean, piper, boia, muraturi; fructele crude oleaginoase: migdale, alune, nuci; ciocolata, cafeaua, marmelada, dulceturile, gemurile, inghetata, piinea neagra. A se evita preparatele culinare nedietetice precum prajeli, rintasuri, sosuri, alimentele prea fierbinti sau prea reci, apele carbogazoase. Bolnavul e bine sa consume 4-5 mese pe zi. Renuntarea la fumat si la alcool este subinteleasa. Un astfel de regim se urmeaza cel putin 2-3 ani de la ultima criza; si dupa acest timp majoritatea alimentelor interzise nu se vor consuma. Primavara si toamna, perioade de recrudescenta a ulcerului, bolnavul va trebui sa respecte o dieta mai severa. 2.6. Administrarea medicamentelor Cauzele leziunii ulceroase sunt pe deoparte creşterea secretiei de HCl, iar pe de alta parte, scaderea cantitatii de mucus care protejeaza mucoasa gastrica sau duodenala. Daca ulcerul apare unde exista HCl in cantitate mare, atunci inlaturarea lui duce la vindecarea ulcerului. 51

Exista 3 clase de medicamente : I.

Antiacide – reactioneaza chimic cu HCl şi il neutralizeaza.

II.

Antisecretoare – scad secretia de HCl.

III.

Protectoare ale mucoasei (citoprotectoare) – protejeaza mucoasa gastrica sau duodenala de agresiunea HCl şi pepsinei. I.

Medicamente antiacide

Sunt substante chimice simple care neutralizeaza HCl. Se folosesc compuşi de Ca2+ (oxid de Ca), de Mg (hidroxid de Mg, oxid de Mg, carbonat de Mg, trisilicat de Mg), de Al (hidroxid de Al), de Na (bicarbonat de Na). Aceşti compuşi scad aciditatea gastrica şi favorizeaza vindecarea. Se clasifica dupa mai multe criterii : A. Dupa rapiditatea de reactie : •

antiacide rapide – sunt cele solubile (de ex. bicarbonatul de Na).

•

antiacide lente – sunt cele greu solubile (compuşi de Ca, Al, Mg). B. In functie de capacitatea de a alcaliniza continutul gastric :

•

antiacide neutralizante – care nu cresc pH-ul mai sus de 7.

•

antiacide alcalinizante – in cantitate mare pot creşte pH-ul mai sus de 7 (bicarbonatul de Na). C. In functie de capacitatea de a produce modificari sistemice de pH :

•

antiacide sistemice – sunt cele care se pot absorbi (bicarbonatul de Na).

•

antiacide nesistemice (celelalte). Latenta efectului este scurta (sub 30 de min.). Doza de antiacid se poate

calcula in functie de cantitatea de HCl secretata de bolnav. In mod normal, indiferent de antiacidul utilizat, 140 mEg sunt capabili sa neutralizeze acidul clorhidric secretat pe parcursul a 2 ore. Durata efectului acestor medicamente depinde de timpul cat raman in stomac. Efectul este variabil, in functie de tranzitul gastric al pacientului. La cei la care tranzitul este mai rapid, durata efectului este mai mica, in timp ce 52

la cei la care tranzitul este mai scazut, durata efectului creşte. De obicei se practica asocierea antiacidelor cu parasimpatolitice (pentru incetinirea tranzitului). Preparatele antiacide se administreaza singure sau se asociaza intre ele in functie de ce alte efecte adverse au . De obicei modifica motilitatea tubului digestiv: compuşii de Ca şi Al au efect constipant, in timp ce compuşii de Mg, efect laxativ. Formulele magistrale asociaza antiacide cu efect constipant cu antiacide cu efect laxativ. In prezent, exista preparate industriale care contin diverşi compuşi cu actiune antiacida in diferite proportii, astfel incat sa nu modifice tranzitul. Bicarbonatul de Na se administreaza in doze mici pentru a nu produce efecte sistemice legate de pH (riscul de alcaloza este crescut cand se administreaza indelungat in doze mari). Bioxidul de carbon care se elibereaza in urma reactiei poate da balonare şi eructatii. Actioneaza de regula pe perioada a 2 ore → se administreaza la 1 ora dupa masa cand secretia de HCl este maxima, apoi se administreaza alta doza la 3 ore dupa masa (la 2 ore dupa prima administrare). Sarurile de Ca pot produce pe termen lung hipercalcemie, stari de nefrocalcinoza, calculi renali. Magneziul se absoarbe putin ; totuşi, daca bolnavul prezinta fenomene de insuficienta renala, Mg se poate acumula in organism provocand fenomene de deprimare nervoasa centrala. Antiacidele au o serie de avantaje : sunt bine suportate, sunt real eficace şi sunt foarte ieftine. In practica medicala actuala sunt putin folosite datorita incomoditatii lor (este dificil de administrat pe o perioada lunga de timp datorita intervalelor frecvente la care trebuiesc administrate).

53

II.

Antisecretoare 1.

Parasimpatolitice – avand in vedere ca parasimpaticul (PS) are

efect stimulator asupra secretiei de HCl, administrarea de medicamente parasimpatolitice duce la scaderea secretiei de HCl. Exista 3 faze ale digestiei gastrice : •

cefalica – provocata de vazul, mirosul sau/şi gandul legate de alimente ; este aflata sub control nervos vagal.

•

gastrica – provocata de contactul stomacului cu alimentele, iar controlul este mixt (nervos şi umoral).

•

intestinala – controlul este dominant umoral. Parasimpatoliticele (atropina) scad secretia gastrica, in special in faza

cefalica şi gastrica, şi influenteaza putin faza intestinala. Parasimpatoliticele se administreaza inainte de masa. Parasimpatoliticele au o serie de dezavantaje : •

au efecte nedorite : uscaciunea gurii, tulburari de vedere, tahicardie, constipatie, etc.

•

ingreuneaza evacuarea stomacului prin creşterea tonusului sfincterului piloric şi prin scaderea motilitatii gastrice. Se fac asocieri intre atropina şi antiacide : parasimpatoliticele

actioneaza inainte de masa şi in timpul fazei gastrice, in timp ce antiacidele scad secretia de HCl din timpul fazei intestinale. Pe de alta parte, datorita faptului ca parasimpatoliticele impiedica evacuarea gastrica se prelungeşte durata de actiune a antiacidelor. Exista compuşi de sinteza care nu se absorb in tubul digestiv : sunt parasimpatolitice

cu

structura

cuaternara

de

amoniu

(Propantelina,

Metantelina, Butilscopolamina). Sunt bine suportate şi singura reactie adversa pe care o mai au este contipatia. Pirenzepina (Gastrozepin) se absoarbe putin şi este un antisecretor cu actiune selectiva → actioneaza asupra subpopulatiei de receptori M 1 pe care-i 54

blocheaza selectiv, şi nu produce nici reactii adverse de tip atropinic, nici constipatii. Dozele mari blocheaza toti receptorii muscarinici, ducand la efecte adverse de tip atropinic. Parasimpatoliticele sunt eficace in ulcerele cu hipersecretie moderata. 2.

Blocantele

receptorilor

histaminergici

H2 (Cimetidina,

Ranitidina, Famotidina). Blocarea acestor receptori duce la scaderea secretiei de HCl atat in fazele controlate prin mecanism nervos, cat şi in cele controlate umoral. Efectul acestor medicamente este mai intens. Statistic, procentul de vindecari este mai mare decat cel al vindecarilor cu antiacide şi parasimpatolitice. In cazul ulcerelor obişnuite, efectele antiacidelor sunt similare cu efectele medicamentelor care inhiba receptorii histaminergici H2, daca se administreaza suficient de des şi in cantitate suficient de mare. Pentru ulcerele cu hipersecretie de HCl marita, efectele blocantelor H2sunt net superioare fata de antiacide. Alte avantaje ale utilizarii antihistaminergicelor : •

nu modifica evacuarea stomacului → pot fi administrate şi la bolnavii cu esofagita de reflux (parasimpatoliticele, ingreunand evacuarea stomacului, sunt contraindicate la aceşti bolnavi)

•

se administreaza comod ( Cimetidina de 4 ori/zi ; Ranitidina de 2 ori/zi, dimineata şi seara, iar ca tratament de intretinere se administreaza 1 data /zi, seara, inainte de culcare). Sunt bine suportate, in general. Pot aparea fenomene de diaree, datorita

unei creşteri compensatorii de gastrina. S-au semnalat fenomene de ginecomastie la barbati, frecventa la Cimetidina şi foarte rara la Ranitidina şi Famotidina.

55

Cimetidina poate avea efect inhibitor enzimatic → se impune prudenta la asocierea cu Teofilina, antibiotice macrolide, anticoagulante cumarinice, Fenitoina. In cazul administrarii indelungate a blocantelor H2 histaminergice, exista 2 riscuri teoretice, nedemonstrate prin exemple in practica medicala : 1. Scaderea secretiei de HCl este atat de importanta, incat este posibil sa dispara functie stomacului de protejare fata de infectiile digestive. Astfel, pe termen lung, pot apare infectii enterale. 2. Scaderea secretiei de HCl duce la creşterea reactiva a secretiei de gastrina ; celulele secretoare de gastrina (celulele G) prolifereaza existand riscul de hiperplazie şi dezvoltarea de cancere. Nu s-a citat nici un caz de cancer ca urmare a tratamentului cu aceste medicamente. Cimetidina este singurul medicament din aceasta clasa asupra caruia sau facut studii prin care s-a demonstrat ca administrate pe o perioada lunga de timp scade frecventa recaderilor in ulcer. De obicei, este necesara biopsie gastrica şi numai dupa aceea se urmeaza tratamentul antiulceros. Tratamentul antiulceros poate masca un eventual cancer şi impiedica diagnosticul precoce al lui. Acest lucru se intampla mai ales in cazul unui cancer gastric ulcerat → daca tratam ulceratia, ea se poate vindeca iar simptomatologia dispare. 3. Blocantele pompei de protoni Sunt inhibitoare ale pompei ionice, care transforma ionii H + din sange in HCl, prin cuplarea cu ionii de Cl in canaliculele glandei secretoare. Omeprazolul – derivat de benzimidazol, care nu este activ ca atare : devine cu atat mai solubil cu cat pH-ul este mai acid. Acolo unde este aciditate maxima, se transforma in forma activa care se fixeaza ireversibil de pompele de protoni. Disparitia efectului se produce prin sinteza de noi 56

molecule cu valoare de pompe de protoni. Efectul este de lunga durata – peste 24 de ore (chiar pana la 3 zile). Inhiba secretia de HCl atat pe cea stimulata cat şi pe cea bazala. Efectul este maxim. Studiile efectuate au aratat ca pentru ulcerele medii obişnuite efectul obtinut este similar cu efectul inhibitorilor H2. Dar, au fost semnalate rezultate net superioare in caz de secretie exagerata de HCl (de exemplu in sindromul Zollinger-Ellison, discrimii, mastocitoza ). Sunt comod de administrat – se administreaza o singura data pe zi. Reactii adverse – diaree, datorita creşterii reflexe de gastrina. Aceste medicamente au 2 riscuri teoretice : 1. Disparitia barierei antiinfectioase a stomacului. 2. Risc de neoplazie. Durata administrarii este limitata – nu trebuie sa depaşeasca 2 saptamani. 4.Inhibitorii anhidrazei carbonice Acetazolamida – inhiba anhidraza carbonica, enzima importanta in secretia ionilor H+ . In tratament, se fac asocieri de acetazolamida cu antiacide. Reactii adverse : astenie, somnolenta, dureri musculare, parestezii ale extremitatilor. Preparatul numit Ulcosilvanil contine 400 mg acetazolamida / comprimat intr-o asociatie complexa. III. Protectoare ale mucoasei gastrice 1. Compuşii de bismut (carbonat bazic de Bi, fosfat, subnitrat, subcitrat de Bi coloidal). Bismutul reactioneaza cu proteine ale mucoasei digestive formand proteinatul de bismut care constituie o bariera protectoare a mucoasei tubului digestiv ; astfel creşte rezistenta mucoasei la actiunea HCl. 57

Sarurile de bismut au şi o capacitate slaba de a neutraliza HCl. Au eficacitate comparabila cu antiacidele. Se utilizeaza şi in tratamentul unor leziune ale mucoasei digestive in ansamblu. Dozele mici produc constipatie, iar dozele mari diaree. Coloreaza scaunul in negru, confundandu-se cu melena. Se administreaza in doze mici şi pe perioade scurte. Se absoarbe in cantitati mici din tubul digestiv. Administrat in cantitati mari şi mai ales la bolnavii cu insuficienta renala se acumuleaza provocand un sindrom neurologic grav → encefalopatie mioclonica. 2. Sucralfat – este un compus care adera intim de zona lezata formand o bariera in calea HCl şi pepsinei ; formeaza un fel de pansament gastric. Este real eficace in ulcerele obişnuite. 3. Carbenoxolona – este un alcaloid care stimuleaza secretia de mucus crescand protejarea mucoasei şi favorizand vindecarea leziunilor ulceroase. Este real eficace, dar este foarte rar utilizat, deoarece are efect aldosteronic. 2.7. Recoltarea produselor biologice si patologice Examinarile de laborator efectuate produselor biologice si patologice completeaza simptomatologia bolii, reflecta evolutia acesteia si eficacitatea tratamentului aplicat, semnaleaza aparitia unor complicatii. Recoltarea produselor este efectuata de asistenta in majoritatea cazurilor. Acesta trebuie sa respecte orarul recoltarilor, sa cunoasca tehnicile corecte de recoltare a diferitelor produse, sa completeze buletinul de analize, sa eticheteze produsul rezultat pentru a evita inlocuirea rezultatelor intre ele, fapt ce poate duce la erori grave. Asistenta va instrui bolnavul privind comportamentul sau in timpul recoltarii si comportamentul sau pentru reusita acestuia. Fizic bolnavul va fi pregatit printr-o dieta adecvata, repaus la pat si asezarea lui in pozitia necesara recoltarii.

58

Se va avea grija la sterilitatea recoltarii pentru a evita suprainfectarea produsului recoltat. Transportul produselor recoltate se efectueaza astfel incat acestea sa ajunga la laborator cat mai repede si in starea in care au fost eliberate din organism. Exista o serie de examene de laborator efectuate inaintea tuturor interventiilor chirurgicale indiferent de timpul avut la dispozitie pentru pregatirea pacientului si indiferent de starea sa generala cum ar fi : - timpul de sangerare - timpul de coagulare - determinarea grupului sanguin - hematocritul - hemograma - glicemie - uree sanguina Se recolteaza scaunul pentru a-l trimite la laborator in vederea punerii in evidenta a sangelui din materiile fecale (reactia Adler sau Gregersen). In cazurile grave : stari de soc se determina azotemia, ionograma, rezerva alcalina, testele de coagulare. 2.8. Pregatirea pacientului in vederea investigatiilor paraclinice Rolul asistentei medicale in efectuarea radiografiilor, este acela de a anunta pacientul asupra examinarii si de a-l informa ca este o proba nedureroasa si a carei reusita rezulta din buna colaborare a medicul radiolog. Este avertizat asupra necesitatii mentinerii unor pozitii speciale ale membrelor inferioare timp limitat, fara a executa miscari in acest timp. Asistenta medicala intervine in situatii speciale, prin asezarea pacientului in pozitia ceruta de medic, cand capacitatea de intelegere a acestuia este afectata. Asistenta medicala are rol in pregatirea psihica si fizica a pacientului. Asistenta medicala din sectie, asigura transportul si ajuta pacientul la 59

radiologie, in raport cu posibilitatile acestuia de deplasare si mobilizare. Daca acest lucru nu este posibil, materialul necesar si radiografia se va executa la patul bolnavului, cu aparatele portabile, asigurand conditii protejand ceilalti bolnavi prin folosirea paravanelor. Transportul se face cu caruciorul / brancarda, in functie de gravitatea afectiunii sale, trecerea din acestea pe masa de examinare facandu-se cu atentie si blandete pentru a nu creea alte suferinte bolnavului. In timpul examinarii asistenta medicala va purta echipament de protectie. Filmele vor fi pastrate in conditii optime protejate de zgarieturi sau deteriorari si atasate la FO a bolnavului. Cu toate ca examenul cu bariu este mai ieftin decat endoscopia si mai putin agresiv, el prezinta unele importante, ca instrument de diagnostic. In primul rand, examenul cu bariu nu furnizeaza date atat endoscopia. Nu este eficace mai ales in evidentierea unor ulceratii foarte mici, nici pentru precizarea dimensiunii profunzimii unui ulcer. Durata iradierii depinde de tipul de ulcer suspectat de radiolog, totusi intreaga procedura depasi 10-15 minute. Deoarece sulfatul de bariu poate produce constipatie, se recomanda de catre medic administrarea laxative, sau se recomanda consumarea de alimente bogate in tesut fibros pentru a evita constipatia si cantitati mai mari de lichide. Pentru examenul endoscopic, la recomandarea medicului, asistenta medicala va administra anestezicul, pozitiona pacientul pe masa de examinare, va pregati materialele si instrumentele sterile, va efectua clisma seara precedenta examenului. 2.9. Pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii Pregatirea preoperatorie a pacientului depinde de bolile insotitoare (anemie, diabet zaharat, boli hepatice, pulmonare) si de timpul avut la

60

dispozitie. Pregatirea preoperatorie a bolnavului consta intr-o pregatire locala si generala . a) Pregatirea generala preoperatorie : - examenul clinic - se efectueaza de medicul chirurg asistat de asistenta. Depisteaza deficientele si bolile insotitoare completate de analize paraclinice si de laborator - pregatirea psihica - bolnavul se informeaza asupra interventiei, se cere consimtamantul personal, iar pentru minori, cea a parintilor. - ingrijiri igienice - se efectueaza baia partiala pasiv (ajutat) sau activ in functie de starea pacientului. - se urmaresc atent functiile vitale si vegetative - regim dietetic preoperator : regim hidro-lactat, lichide reci, gheata, lapte, budinci, piureuri b) Pregatirea din preziua operatiei Se asigura repausul fizic, intelectual si psihic. Se incepe dieta corespunzatoare. Seara se poate efectua o clisma evacuatoare. Pregatirea locala : se curata pielea cu apa, sapun, se va insista la pliuri, ombilic. Pielea paroasa se rade, se vor evita micile taieturi (escoriatii), se degreseaza pielea cu comprese sterile imbinate in eter. Se dezinfecteaza cu antiseptic (Betadina sau Iod) si se acopera cu comprese sterile. c) Pregatirea din dimineata zilei interventiei chirurgicale Alimentatia se intrerupe cu cel putin 12 ore inaintea interventiei chirurgicale. Parul va fi legat sub boneta, iar protezele dentare se indeparteaza. Bijuteriile vor fi date familiei cu proces verbal. In caz ca pacientul nu are familie, bunurile se vor preda la secretariat sau asistentei sefe sau medicului sef de garda, de asemenea insotit de proces verbal de predareprimire. Se indeparteaza lacul de pe unghii, fardul de ten si buze. Golirea vezicii urinare se face spontan sau cu ajutorul sondei Foley sau Demeure. Se administreaza medicatia in doze stabilite de anestezist : 61

- medicatia de inductie - Barbiturice (Thiopental) - opioide (Fentanyl, Morfina) - benzodiazepine (Diazepam, Midazolam, Lorazepam) - miorelaxante (Succinilcolina, Pavulon, Arduan, Tracrium, Esmeron, Norcuron) - alte medicamente folosite in inductie : Etomidat, Propofol, Ketamina - vagolitice (Atropina - mai ales daca se administreaza Ketamina) d) Pregatirea preoperatorie in cazul interventiilor de urgenta Se incepe tratamentul socului inca din clipa in care bolnavul soseste la spital. Bolnavul va fi dezbracat, la nevoie hainele vor fi taiate. La indicatia medicului se face spalatura gastrica in vederea golirii stomacului. Se face toaleta generala a pacientului, dezinfectie tip III a regiunii operate : se curata pielea cu apa si sapun, se epileaza, se degreseaza. Se aplica de doua ori dezinfectantul, la intervalul de 2'30'. Se urmaresc functiile vitale si vegetative. Se recolteaza sange pentru analize de laborator : VSH, grup sanguin, TS, TC, hemograma. Ingrijirea postoperatorie a bolnavului Incepe imediat dupa interventie si dureaza pana la vindecarea completa a bolnavului. Aceste ingrijiri se acorda in functie de natura interventiei, de complicatiile care survin intraoperator, de felul anesteziei si de starea generala a bolnavului. Scopul este restabilirea functiei organismului, asigurarea cicatrizarii plagii si prevenirea complicatiilor postoperatorii. Dupa interventie din sala de operatie, bolnavul va fi transportat cu patul rulant sau caruciorul, acoperit pentru a fi ferit de curentii de aer. Operatul va sta in decubit dorsal, capul intro parte pentru a nu aspira eventualele vomismente. Va fi urmarit aspectul fetei, respiratia, pulsul, tensiunea, temperatura. Patul trebuie sa fie accesibil 62

din toate partile si la pat sa fie instalatie de O2 si monitor pentru monitorizarea functiei cardiace. Temperatura camerei trebuie sa fie intre 1820°C. Sarcina asistentei este de a supraveghea pacientul pana la aparitia reflexelor de deglutitie, tuse, faringiene sau corneene si pana la revenirea completa a starii de cunostinta. Trebuie sa depisteze eventualele complicatii. Durerile parietale pot aparea datorita tractiunii musculare asupra suturii cand bolnavul se misca. La indicatia medicului se pot administra calmante, anestezice. Durerile profunde pot avea cauza drenurile prea profunde sau cudate. Medicul chirurg va indica conduita de urgenta. Observarea distensiei digestive : dupa interventia chirurgicala poate aparea retentie de gaze, de obicei de scurta durata (3 zile). Daca dureaza peste 3 zile pana la reluarea tranzitului intestinal se aplica tubul de gaze, se fac clisme evacuatoare, aspiratie continua. I se interzice pacientului sa consume alimente peroral pana la aparitia flatulentei. 2.10. Rolul asistentului medical în ulcerul gastric - apreciează nivelul de cunoștințe al pacientului și dirintei acestuia de a învăța - furnizează informațiile necesare legate de terapia, evoluția și prognosticul bolii ulceroase, având grijă să folosească termenii adaptați nivelului de înțelegere al pacientului, alegând cu grijă momentul discuției cu acesta și limitând explicațiile la cel mult ½ oră - reasigură pacientul ca boala ulceroasă este de fapt o problemă de sănătate ce poate fi tratată și controlată în mod eficient - administrează medicamentele prescrise: antiacide, antisecretorii, protectoare gastrice - recomandă evitarea medicamentelor iritante gastrice - recomandă pacientului să respecte un aport corespunzător de lichide 63

- învață pacientul să mănânce încet, estecând bine - explică pacientului importanța unui orar clar al meselor și gustărilor - sfătuiește pacientul să renunțe la fumat - încurajează pacientul să-și exprime îngrijorarea, teama și să întrebe ori de câte ori are nelămuriri - explică pacientului motivele respectării planului terapeutic cu toate aspectele sale: farmacologic, dietetic, stil de viață - ajută pacientul să identifice situațiile stresante și încearcă să-i explice necesitatea depășirii acestora - educă pacientul să evite condimentele, alcoolul, cafeaua, afumăturile, laptele acru, brânzeturile fermentate, prăjelile, rântașurile, apele minerale carbogazoase, fasolea, mazărea, supele, sarea de bucătărie 2.11. Educatia pentru sanatate Se recomanda respectarea unor masuri profilactice cum ar fi : - dezvoltarea autocontrolului emotional, renuntarea la sentimentul de vinovatie, impacarea cu sine si petrecerea timpului liber cu persoanele dragi; - rabdare si perseverenta, constientizand ca scopul terapiei este ca pacientul sa se simta mai bine cu fiecare zi care trece; Membrii familiei trebuie, de asemenea, sa sustina pacientul, intelegerea bolii si a simptomelor acesteia fiind in folosul intregii familii. Se recomanda de asemenea: - evitarea, controlul sentimentelor de vinovatie si rusine; incercarea de a gasi un motiv responsabil de aparitia bolii nu este utila, ci mai degraba abordarea unei atitudini pozitive, cu schimbarea lucrurilor in bine; - oferirea ajutorului psihic necesar persoanelor apropiate afectate de bulimie, in special in cazul acelora care necesita tratament de durata sau se simt foarte descurajati.

64

2.12. Externarea bolnavului Medicul este cel care va hotari momentul externarii bolnavului cand acesta nu mai necesita o supraveghere permanenta si poate continua tratamentul prescris la domiciliu. Asistenta va pune la dispozitia medicului documentele bolnavului necesare formularii epicrizei si completarii biletului de iesire si va asigura alimentatia bolnavului pana la externare. Asistenta va anunta familia bolnavului cu privire la externarea acesteia, va avea grija ca bolnavul sa-si primeasca lucrurile personale de la magazia spitalului si sa aiba o imbracaminte corespunzatoare anotimpului. Va aprofunda cu bolnavul indicatiile primite de la medic si cuprinse in biletul de iesire. Asistenta va conduce bolnavul la iesire unde il lasa in grija apartinatorilor.

65

Capitolul III – Prezentare cazuri clinice 3.1. CAZUL I 3.1.1. Culegerea datelor - Numele si prenumele: G.A. - Varsta: 36 ani - Sex: masculin - Domiciliu: urban - Ocupatie: electrician - Conditii de viata: locuieste intr-un apartament cu doua camere impreuna cu sotia si cei 3 copii - Obiceiuri: fumeaza un pachet de tigari pe zi, mese neregulate, mancaruri condimentate. -Antecedente heredo-colaterale:- mama a avut ulcer gastric -Motivele internarii - durere abdominala in epigastrul mijlociu sub forma de arsura - varsaturi postprandiale - inapetenta - scadere in greutate - calmarea durerii dupa ingestia de alimente Istoricul bolii: De aproximativ trei saptamanii pacientul prezinta durere in epigastrul mijlociu sub forma de arsura, ce este calmata de ingestia de alimente, inapetenta si o scadere in greutate. Se prezina la medicul de familie unde i se da bilet de trimitere la spital sectia boli interne. In urma controlului si a investigatiilor i s-a pus diagnosticul de: ULCER GASTRIC EXAMINĂRI CLINICE: 66

- ecografie abdominala; - radiografie. EXPLORĂRI PARACLINICE: - explorarea sângelui; - sumar urina. BULETIN ANALIZE: - hematocrit=46% - hemoglobina= 15g/ lOOml - eritrocite= 4,8 milioane/ mm3 - trombocite- 300 mii/ mm 3 - TC/ TS= normal (8- 12 min/ 3-4 min) - VSH=10mm/h - Calcemia= 12 mg% - Sumar urina- valori normale. DATE VARIABILE: - P = 76 pul / min - R = 20 resp / min - T.A. = 90 / mm Hg - G = 53 Kg - T°C = 38,5

67

3.1.2. PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI G.A. Diagnostic de nursing Deficit nutritional legat de teama de durere la ingestia alimentelor si datorita tulburarilor digestive manifestate prin greturi, varsaturi.

Obiective

Intervenții

-atingerea de catre pacient a unui status nutritional optim,oprirea varsaturilor. -sa nu prezinte semne de deshidratare.

-Pacientul sa consume alimente neiritante deoarece acestea reduc durerile epigastrice. -Sa aiba mese regulate. Mesele regulate duc la neutralizarea acidului gastric. -Sa nu manance inainte de culcare.Consumul de alimente inainte de culcare mareste secretia de acid gastric. -Sa serveasca masa intr-un climat destins, relaxant care diminueaza secretia de acid clorhidric. -Se asigura un climat confortabil. -Se indica pacientului in caz de greata sa inspire profund. -educa pacientul : -sa nu utilizeze medicamente fara prescriptie medicala. Medicamentele care contin salicilati sunt iritanti ai mucoasei gastrice. -sa nu consume alimente care sa irite

68

Evaluare Pacientul este alimentat si hidrat corespunzator.

Diagnostic de nursing

Durere legata de iritarea mucoasei gastrice si spasmul musculaturii gastrice.

Intervenții

Obiective

Îndepartarea durerii

mucoasa gastrica (cafea,alcool).Cafeaua stimuleaza secretia de HCL. -sa mestece bine alimentele. -sa manance la ore regulate. -sa nu fumeze, tabagismul creste riscul recidivei ulcerului. -La indicatiile mediculi se administreaza protectoare gastrice -asistenta evalueaza pacientul. -asistenta asigura repaus la pat in perioadele de criza. -se urmareste efectul medicatiei asupra organismului. - asistenta planifica un regim de exercitii moderate. -asistenta indruma pacientul sa adopte o pozitie care sa favorizeze respiratia, circulatia sangelui. -recomanda pacientului sa respecte un aport corespunzator de lichide -as. administreaza medicatia prescrisa de medic:antiacide,inhibitori ai receptorilor O2 ai histaminei,

69

Evaluare

În urma ingrijirilor acordate si a medicatiei administrate durerea cedeaza in intensitate.

Diagnostic de nursing

Intervenții

Obiective

Incapacitatea pacientului de a -si efectua igiena personala

Pacientul sa se poata autoingriji.

Potential de deshidratare datorita varsaturilor si a scaunelor moi si melenice.

Pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic.

Anxietate legata de teama aparitiei unei suferinte

Reducerea anxietatii

anticolergenice. -ajuta pacientul in efectuarea ingrijirilor igienice. -asigura confortul si igiena pacientului. -ajuta pacientul la spalat¸sa se imbrace, sa se pieptene. -ii explica importanta mentinerii unor tegumente curate, pastrarea regulilor de igiena astfel incat pacientul sa nu devina sursa de infectie. -pacientul va fi echilibrat hidroelectrolitic si acido-bazic. -asistenta cereceteaza sangerarile oculte din scaun -asistenta are in vedere interzicerea clismelor. -se indicǎ pacientului in cazul aparitiei senzatiei de greatǎ sǎ inspire profund. - administrarea tratamentului prescris de medic -incurajeaza pacientul sa-si exprime ingrijorarea, teama si sa intrebe ori de cate ori are nelamuriri. -ajuta pacientul sa identifice situatiile

70

Evaluare

Pacientul coopereaza respectand indicatiile primite.

Pacientul este hidratat corespunzator

Pacientul si familia coopereaza, respectand indicatiile primite.

Diagnostic de nursing

Intervenții

Obiective

stresante si incearca sa-i explice necesitatea depasirii acestora. -explica pacientului motivele respectarii planului terapeutic cu toate aspectele sale: farmacologic, dietetic, stil de viata

71

Evaluare

3.1.3. EVALUAREA FINALA Pacientul G.A. in vârsta de 36 de ani se externează, cu următoarele recomandări medicale: - respectarea regimului alimentar, prescris; -

evitarea

condimentelor,

alimentelor

prăjite

si

grăsimilor;

- evitarea viciilor: fumatul, consumul de alcool, cafea; - evitarea pe cat posibil a stresului si a surmenajului fizic; - respectarea cu stricteţe a tratamentului medicamentos, format din alcaline, pansamente gastrice si antiacide, timp de trei luni; - prezentarea periodica la control medical pentru a supraveghea evoluţia sau involuţia bolii ulceroase.

72

3.1.4. MĂSURAREA SI NOTAREA TEMPERATURII Temperatura este necesitatea organismului de a conserva o temperatura aproximativ constanta, pentru a-si menţine o stare de bine. Locurile de măsurare a temperaturii: -cavităţi inchise (rect, vagin); -cavităţi semiinchise (axila, cavitate bucala, plică inghinala). Materiale necesare: • Termometru maximal; • Casoleta cu tampoane de vata; • Comprese nesterile; • Prosop individual; • Săpun; • Pahar cu soluţie de cloramina 5%; • Tava medicala; • Ulei de vaselina; • Tavita renala; • Alcool medicinal; • Pix albastru; • Foaie de observaţie sau carnet individual. Etape de execuţie: 1.Pregătirea materialelor, se verifica termometrul (integritatea, funcţionalitatea si coloana de Hg sa fie coborâta in rezervor). Termometrul este spălat la un jet de apa de soluţia de cloramina (pentru ca irita tegumentul). 2.Pregatirea psihica si fizica a bolnavului: i se explica ca este o tehnica inofensiva, se aseaza bolnavul in decubit dorsal cu capul pe perna sau in poziţie sezanda.

73

3. Tehnica: A. Măsurarea temperaturii in axila: Se ridica braţul bolnavului, se tamponează cu prosop individual; Termometrul se tine in mana ca un creion in timpul scrisului, se aseaza cu rezervorul de Hg pe piele in centrul axilei, paralel cu toracele (se evita lenjeria), se apropie braţul de trunchi, cu antebraţul flectat pe suprafaţa anterioara a toracelui; Se tine 10 minute, se scoate termometrul, se aseaza pe tava medicala; Bolnavul se aseaza corespunzător; Se şterge termometrul cu o compresa si se citeşte rezultatul, apoi se scutura cu mişcări rapide, departe de obstacole pentru ca Hg sa coboare in rezervor, se spală si se aseaza in paharul individual. Măsurarea temperaturii in cavitatea bucala: se foloseşte termometrul in acest scop: Se scoate termometrul, se clăteşte; Se introduce in cavitatea bucala sub limba, gura bolnavului va fi inchisa, iar bolnavul va respira pe nas; Atenţionam sa nu spargă termometrul in gura; S Termometrul in cavitatea bucala se tine 5 minute; Se scoate termometrul, se citeşte. Este o măsurare neprecisa, metoda se aplica la bolnavii slăbiţi, unde axila nu poate fi suficient inchisa si afecţiuni dermatologice, axilare bilaterale. Nu se recomanda la bolnavii cu afecţiuni ale cailor respiratorii superioare, îa bolnavii neliniştiţi, la copii. Temperatura in cavitatea bucala se măsoară cu 10 minute inainte ca bolnavul sa mănânce, nu va bea nimic cald, rece pentru a nu influenta temperatura locala si sa nu fumeze.

74

C.Măsurarea temperaturii in rect: Bolnavul este aşezat in decubit lateral cu membrele inferioare in flexiune; Rezervorul termometrului va fi lubrifiat cu ulei sau vaselina si se introduce in rect prin mişcări de rotaţie si împingere; Se tine 3 minute; Copiii sunt culcaţi in decubit dorsal, li se ridica picioarele si se introduce termometrul lubrefiat in rect; pot fi aşezaţi si cu abdomenul pe coapsele celui care măsoară; Se scoate termometrul, se şterge cu tampon de vata cu alcool; Se citeşte gradaţia. Aceasta măsurare este contraindicata, in afecţiuni rectale si la bolnavii agitaţi. Nu se lubrifiaza termometrul cu vata îmbibată in ulei pentru ca raman firişoare de vata care introduse in rect, constituie corpi străini si pot da infecţii. 4.Notarea cifrica: se notează in caietul individual, data, salonul, numele, valoarea obţinută. 5.Notarea grafica: pentru fiecare linie orizontala se socotesc 2 diviziuni de grad, se notează cu pix de culoare albastra, se unesc valorile intre ele, obtinandu-se curba termica. 6.Interpretarea rezultatelor. 7.Reorganizarea locului de munca.

75

3.2. CAZUL II 3.2.1. Culegerea datelor - Numele si prenumele: B.M. - Varsta: 56 ani - Sex masculin - Domiciliu: urban - Antecedente personale - este alergica la produse din cauciuc si detergenti - Motivele internarii: - durere in epigastru preponderent nocturne - greturi, varsaturi - inapetenta - scadere in greutate - tranzit intestinal greoi - tegumente palide, uscate -Istoricul bolii: De aproximativ 6 saptamani pacientul prezinta durere in epigastru preponderent nocturna, greturi, varsaturi, inapetenta, astenie si o scadere in greutate. Se interneaza in spital pentru investigatii si tratament. In urma controlului si a investigatiilor i s-a pus diagnosticul de: ULCER GASTRIC Pacientul B.M. se internează de urgenta in Secţia de Chirurgie, având următoarele manifestări de dependenta: - alterarea profunda a stării generale; - durere in epigastru cu iradieri in umeri; - paloare; - astenie; - transpiraţii reci; - dispnee; - hipotensiune arteriala; 76

- lipotirnie. PROBLEMELE PACIENTULUI - durerea - alimentaţie insuficienta cantitativ si calitativ; - greţuri, vărsaturi; - inapetenta; - circulaţie inadecvata; - hipotensiune arteriala; - eliminare inadecvata-melena; - dificultăţi in deplasare, datorita durerii; - dificultatea de a se odihni; - comunicare inadecvata, la nivel afectiv; - anxietate; - dificultatea in a acţiona după credinţa; EXAMINĂRI CLINICE:

,

- radiografie abdominala; - examinări paraclinice. BULETIN DE ANALIZE: - hematocrit- 37% - hemoglobina= 13 g/lOOml - eritrocite= 3,5 milioane / mm3 - leucocite= 3000/ nun3 - trombocite= 15 mii/ mm3 - TC / TS - crescut normal - VSH=3mm/h - Bilirubina - crescută 77

- Azotena - crescută - Sumar urina - valori normale. DATE VARIABILE: - R = 20 respiratii / minut - P = 80 pulsatii / minut - T.A. = 175 / 80 mm Hg - T°C = 37,2 °C - G = 83 Kg

78

3.2.2. PLAN DE ÎNGRIJIREAL PACIENTULUI B.M. Diagnostic de nursing Circulaţie inadecvata, datorata hemoragiei gastrice.

Obiective Pacientul sa prezinte o stare de bine fizic si psihic; Oprirea hemoragiei.

Alimentaţie inadecvata;

Sa nu prezinte semne de

Intervenții -am aplicat in regiunea stomacului o compresa rece; -am administrat conform recomandărilor medicale, hemostatice (vit.K3, iv, 4mg); -micro transfuzii de sânge repetate (MOml), pana la stabilizare; -am recoltat produsele necesare examenului de laborator; -am informat pacientul si iam cerut consimţământul pentru examenele de specialitate recomandate; -am supravegheat funcţiile vitale ale pacientului; -am transportat pacientul la cabinetele de specialitateradiografie abdominala. -echilibrarea electrolitica

79

Evaluare In urma intervenţiilor, nu mai prezintă hemoragie masiva; Recomandarea medicala, fiind corectarea chirurgicala a ulcerului.

Diagnostic de nursing Eliminări inadecvate: hematcmcza si melcna.

Obiective dezhidratare.

Alterarea psihica, datorata fricii de intervenţia chirurgicala.

Pacientul sa fie informat asupra necesităţii intervenţiei chirurgicale; Pacientul sa fie pregăti fizic si psihic pentru operaţie. Pregătirea preoperatorie.

Intervenții la recomandarea medicului; -pe calc parenterala am administrat: Ser fiziologic. -am informat si incurajat pacientul cu privire la desfăşurarea actului chirurgical; -am făcut toaleta locala; -am eliminate pilozitatea abdominala; -i-am supravegheat funcţiile vitale (puls, respiraţie, tensiune arteriala, temperatura) si le-am notat in foaia de observaţie; -i-am făcut clisma evacuatoare; -am rugat pacientul sa meargă la baie pentru a-si goli vezica urinara. -am administrat preanestezia recomandata de medicul anestezist conform foii de observaţie: Mialgin si Atropină; -am transportat pacientul la

Pregătirea preoperatorie.

80

Evaluare

Dupa intervenţia chirurgicala, pacientul prezintă o stare de bine; Pacientul se conformează rugăminţilor mele, evoluţia fiind favorabila.

Diagnostic de nursing

Intervenții blocul operator -in primele ore după intervenţia chirurgicala am supravegheat si monitorizat funcţiile vitale pana când a devenit conştient; -le-am notat in foaia de observaţie; -am administrat calmante; Mialgin im; -am informat pacientul ca este necesara poziţia forţată in decubit dorsal pentru o buna evoluţie chirurgicala. -am schimbat pansamentul pacientului, verificând totodată împreuna cu medicul si evoluţia plăgii; -mobilizat tubul de dren; -am măsurat cantitatea de lichid drenata, am notat-o in foaia de observaţie; -am dezinfectat plaga cu betadina, alcool medicinal si am aplicat pansament steril; -am transportat pacientul in

Obiective

După intervenţia chirurgicala; Alterarea funcţiilor vitale; Durere, imobilitate.

Postoperator: -sa nu prezinte complicaţii datorita anesteziei; -calmarea durerii; -pacientul sa menţină poziţia forţată decubit dorsal -pozitia Fowler de 12h după actul chirurgical.

Dupa vizita medicala: Pansament septic; Alimentaţie inadecvata; Imobilitate; Incapacitate de a-si face singur toaleta si a-si satisface nevoia de eliminare

Pacientul sa aibă pansamentul de pe plaga operata, curat; Pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic; Pacientul sa fie mobilizat treptat; Pacientul sa prezinte o stare de bine fizic;

81

Evaluare

Pacientul prezintă o evoluţie favorabila.

Diagnostic de nursing

Risc de complicaţii

Intervenții salon, intr-o poziţie confortabila; -am administrat iv ser fiziologic; -am mobilizat pacientul; -am schimbat lenjeria de pat si de corp; -am aerisit salonul; -i-am adus la cerere bazinetul. -i-am masat uşor zonele predispose apariţiei escarelor; -am administrat tratamentul prescris: Cefalosporin -am reorganizat locul de munca

Obiective

Pacientul sa nu prezinte risc de complicaţii

82

Evaluare

3.2.3 EVALUAREA FINALA Pacientul B.M. in vârsta de 56 de ani, de sex masculine se externează din secţia chirurgie, având următoarele recomandări medicale: - regim alimentar, fara condimente, grăsimi, prăjeli; - evitarea consumului de alimente prea reci sau prea fierbinţi; - masticarea corecta a alimentelor; - evitarea cărnii roşii de vita si de porc; - evitarea viciilor precum: fumatul, consumul de cafea si băuturi alcoolice; - respectarea intocmai a tratamentului medicamentos prescris; - evitarea eforturilor fizice timp de o luna; - prezentarea la sala de tratamente a secţiei de chirurgie, pentru supravegherea evoluţiei plăgii: „schimbarea pansamentului si scoaterea firelor de sutura"; Pacientul este externat in stare ameliorta si prezintă o evoluţie favorabila, devenind treptat independent.

83

3.2.4. PERFUZIA Definiţie: Este introducerea pe cale parenterala (iv, se si foarte rar intraosoasa) a unei soluţii medicamentoase sterile pentru reechilibrarea hidroionica si volemica a organismului. Scop : > Hidratarea si remineralizarea organismului; > Administrarea medicamentelor la care se urmăreşte un efect prelungit; > Depurativ; > Completarea proteinelor sau a altor componente sangvine; > Alimentaţie artificiala. Materiale necesare : ■ Tava medicala acoperita cu câmp steril; ■ Perfuzor; ■ Soluţia de perfuzat încălzita la temperatura corpului; ■ Stativ; ■ Garou; ■ Tavita renala; ■ Muşama, aleza; ■ Pernuta de nisip; ■ Vata, alcool medicinal; ■ Leucoplast; ■ Foarfece. Tehnica: ■ se verifica substanţa medicamentoasa, perfuzorul, se îndepărtează partea metalica de îa punga ce urmează a fi administrata, se aseptizează cu un tampon îmbibat in alcool; ■ se scoate perfuzorul, se adaptează la punga ce urmează sa fie administrata; ■ se elimina aerul intr-o tavita renala. Se suspenda flaconul in stativ cu capacul in jos. Perfuzorul suspendat pe stativ, având prestubul inchis.

84

Pregătirea psihica si fizica a bolnavului (rugam pacientul sa meargă la toaleta). ■ Se pune muşama, aleza; ■ Ne spălam pe mâini, ne aseptizam, imbracam mânuşile; ■ Pacientul in decubit dorsal cu braţul in abductie, extensie si supinatie; ■ Se verifica vena pe care vrem sa o abordam, după ce s-a legat garoul; ■ Rugam pacientul sa inchida si sa deschidă pumnul de câteva ori si sa ramana cu el inchis; ■ Funcţionam vena după ce am aseptizat, verificam daca acul este in vena, fixam acul cu leucoplast; ■ Dam drumul la garou, pacientul va da drumul la pumn, mai verificam o data daca acul este in vena si dam drumul la prestub; ■ Număram picaturile (60 pic/min), la indicaţia medicului; ■ Se supraveghează bolnavul; ■ Flaconul se schimba când mai exista putina substanţa in el. Se intrerupe perfuzia când s-a terminat substanţa de administrat. Se inchide prestubul, sub tampon de vata se scoate acul. Reorganizarea locului de munca. Notarea tehnicii in F.O. Nerespectarea normelor de asepsie poate produce contaminarea. Se reţin in flacon cativa ml, pentru control in cazul in care s-ar produce un accident postperfiizie. -lml soluţie apoasa = 20 picaturi; -lml sânge = 1 5 picaturi. Accidente: Hiperhidratarea prin perfuzie in exces la cardiaci determina edem pulmonar caracterizat prin tuse, expectoratie, polipnee, HTA, se reduce ritmul perfuziei sau se întrerupe complet si se administrează la indicaţia medicului, parenteral cardiotonice. Embolie gazoasa prin pătrunderea aerului in curentul circulator, se previne prin eliminarea aerului din perfuzor, incidente de instalare a perfuziei si întreruperea ei înainte de golirea completa a flaconului.

85

3.3. CAZUL III 3.3.1. Culegerea datelor - Numele si prenumele: M.C. -Varsta 56 ani - Sex: feminin - Domiciliu:urban -Motivele internarii: - durere in epigastru preponderent nocturne - greturi, varsaturi - inapetenta - scadere in greutate - scaune moi melenice - Istoricul bolii:De aproximativ 3 saptamani pacienta prezinta dureri in epigastru preponderent nocturne, greturi, varsaturi, inapetenta, scaune moi melenice si o scadere in greutate. Se interneaza in spital pentru investigatii si tratament. In urma controlului si a investigatiilor i s-a pus diagnosticul de: ULCER GASTRIC PERFORAT Antecedente: - ulcer gastric; - luata in evidenta la vârsta de 32 ani. Se internează de urgenta la Secţia Chirurgie, având următoarele manifestări de dependenta: - dureri puternice in tot abdomenul, febra, frisoane; - sughit, eructatii, vărsaturi, balonari; - alterarea stării generale; - facies anxios, paloare, transpiraţii. Diagnostic de internare: ulcer gastric perforat PROBLEMELE PACIENTEI: 86

- durere; - alimentaţie insuficienta cantitativ si calitativ; - greţuri, vărsaturi; - febra, frisoane; - dificultatea de a fi curat; - dificultatea de a elimina; - dificultate de deplasare datorita durerii si stării generale alterate; - dificultatea de a se odihni; - dificultatea de a comunica.

BULETIN DE ANALIZE: - Hb 11,8 g % - Ht 37,3 % - Leucocite 6800 mm3 - Eozinofile 4 % - Bazofile 1,5 % - Uree 15 mg / 100 ml - Creatinina 1,2 mg % - Colesterol 1,75 g ‰ - Glicemia 90 mg % - VSH 26 mm / h DATE VARIABILE: - R = 18 respiratii / minut - P = 80 pulsatii / minut - T.A. = 130 / 80 mmHg - G = 74 Kg - T°C = 37,8 °C 87

3.3.2. PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI M.C. Diagnostic de nursing Durere puternica; Alterarea funcţiilor vitale; Alimentaţie si hidratare insuficienta; Risc de complicaţii.

Intervenții -am aplicat punga de gheata pe abdomen; -am verificat permanent: tensiune, puls, temperatura pacientului si le-am notat in foaia de observaţie; -am administrat conform indicaţiei medicului, ser fiziologic pe cale parenterala; -am administrat, conform recomandărilor medicale, antibiotice: Gentamicina+Clotrimazol la sase ore. -am recoltat probele biologice pentru examenul de laborator.

Obiective Cvalmarea durerii; Supravegherea permaneneta a funcţiilor vitale; Pacienta sa fie hid ratata; Evitarea riscului de complicaţii.

88

Evaluare

Diagnostic de nursing Anxietate; Pregătirea preoperatorie; îngrijirea pacientei postoperator.

Intervenții -am încercat sa o încurajez; -am informat-o asupra necesităţii de urgenta a intervenţiei chirurgicale si iam cerut consimţământul; -i-am făcut toaleta locala; -iam indepartat pilozitatea abdominala; -i-am administrat preanestezia recomandata de medic; -am transportat pacienta la blocul operator; -in primele ore după intervenţia chirurgicala, i-am supravegheat funcţiile vitale; -le-am notat in foaia de observaţie; -calmante: Mialgin.

Obiective Pacienta sa aibă o stare psihica cat mai buna; Pacienta sa fie informat asupra necesităţii in terventiei chirurgicale si sasi dea consimţământul; Pacienta sa fie pregătita preoperator

89

Evaluare Recomandarea medicala: intervenţie chirurgicala de urgenta; Deşi s-a intervenit chirurgical, prognosticul medical a fost rezervat, datorita peritonitei generalizate si ceilalţi factori care au apărut pe parcursul intervenţiei chirurgicale (stop cardio-respi rator).

Diagnostic de nursing Imobilizare; Alimentare si hidratare inadecvata; Alterarea profunda a funcţiilor vitale.

Intervenții -am supravegheat poziţia pacientei: decubit dorsal timp de 12 ore; -am administrat pe cale parenterala, soluţiile prescrise: ser fiziologic; -am supravegheat si monitorizat permanent functile vitale a pacientei; -am administrat tratamentul prescris de medic: Gentamicina; Clotrimazol; -calmante; Mialgin.

Obiective Pacienta sa-si menţină poziţia forţată de decubit dorsal, timp de 12 ore, după intervenţia chirurgicala; Pacienta sa fie echilibrata hidroelectrohtic; Pacienta sa aibă funcţiile vitale in limite normale.

90

Evaluare

Diagnostic de nursing Comunicarea la nivelul afectiv, alterata, datorita stării generale, in urma anxietăţii, datorata evoluţiei nefavorabile.

Intervenții -am preluat pacienta; -m-am prezentat cu numele, funcţia, rolul meu in echipa medicala; -am realizat un climat de linişte si calm, asigurandu-i pacientei toate ingrijirile necesare; -m-am adresat cu calm pacientei si familiei, asîgurand-o ca echipa medicala de îngrijire va face tot ce este posibil pentru o evoluţie favorabila; -i-am permis acordarea îngrijirilor; -am asigurat familia ca pacienta nu va avea dureri si ma voi prezenta in permanenta langa bolnava; -am facilitat accesul preotului la patul bolnavei, având in vedere evoluţia nefavorabila a bolnavei.

Obiective Pacienta sa comunice cel puţin non-verbal cu echipa pe toata durata spitalizării; Pacienta sa fie liniştita si sa fie convinsa de necesitatea prezentei personalului de ingrijirc, precum si a persoanelor semnificative pe toata durata bolii; Comunicarea verbala cu familia pentru a menţine starea de linişte si de a se realiza trecerea in condiţii demne peste deznodământul fatal previzibil; pacienta sa aibă acces la practicarea religiei pe perioada spitalizării.

91

Evaluare

3.3.3. EVALUAREA FINALA

Deşi cadrele medicale au făcut tot ce este posibil, pacienta B.M. a avut o evoluţie nefavorabila, a decedat in condiţii demne, fara chinuri, familia fiind mulţumită de faptul ca s-a făcut tot ce este omeneşte posibil pentru ameliorarea suferinţei, iar pacienta a fost increzatoare, fara frica de apropierea morţii, pana in ultimele clipe ale vieţii sale.

92

3.3.4. MĂSURAREA SI NOTAREA TENSIUNII ARTERIALE Tensiunea arteriala - presiunea exercitata de sângele circulant asupra pereţilor arteriali. Factorii determinanţi: • Debitul cardiac; • Forţa de contracţie a inimii; • Elasticitatea si calibrul venelor; • Vascozitatea sângelui. Valoarea tensiunii arteriale fiind determinata in primul rând de forţa de contracţie a mimii,va fi mai mare in sistola-tensiune arteriala maxima (sistolica) = HommHg si mai mica in diastola-tensiune arteriala minima (diastolica) = 80mmHg. Diferenţa dintre TA maxima si TA minima se numeşte tensiune diferenţiala, având de asemenea importanta diagnostica. Valorile tensiunii arteriale sunt variabile cu tonusul neurovegetativ, starea glandelor endocrine, starea vaselor, volumul sângelui circulant si al urinei. Scop: descoperirea modificărilor morfofuncţionale ale inimii si vaselor. Materiale necesare: • Tava de instrumente medicale; • Tensiometru cu mercur sau sfîgmomanometru; • Stetoscop biauricular; • Creion, pasta sau stilou cu cerneala albastra; • Foaie de temperature; • Tampon de vata cu alcool.

93

ETAPE 1.Pregătirea materialelor 2.Pregătirea bolnavului: -psihica; -fizica. 3.Execuţia tehnicii propriu-zise cu tensiometru cu mercur Riva-Rocci

4. Reorganizarea locului de munca

TIMPI DE EXECUȚIE Adunarea si transportul materialelor necesare la locul examenului. Controlul stării de funcţionare a instrumentelor si aparatelor. Se informează bolnavul asupra scopului investigaţiei. Se explica masurile necesare pentru o măsurare corecta: -15 minute repaus inainte de măsurare; -efectuarea măsurării se face după cel puţin 3 ore de la servirea mesei. Spălare pe rnaini cu apa curenta. Se aseaza manometrul (cel cu mercur) intr-o poziţie fara vizibilitate pentru bolnav. Se aplica strâns manşeta pe braţul bolnavului sprijinit si in extensie. Cu mana stânga se fixează membrana stetoscopului pe artera humerala, sub marginea inferioara a manşetei si olivele in urechi. Cu mana dreapta se pompează aer in manşeta pneumatica cu para de cauciuc, pana la dispariţia zgomotelor pulsatile. Privind manometrul, se decomprima progresiv aerul din manşeta cu ajutorul ventilului pompei de aer, pana când se aude zgomotul pulsului si se observa gradaţia din momentul dat de zgomotul trecerii primei unde pulsatile. Se memorează valoarea tensionalatensiunea maxima- indicata de manometru Se continua decomprimarea, ascultând zgomotele pulsului si urmărind gradaţiile manometrului pana la dispariţia ultimei unde pulsatile. Se memorează a doua valoare tensionalatensiunea minima- indicata de manometru. Se indeparteaza manşeta de pe braţul bolnavului. Se aseaza tensiometrul si stetoscopul pe tava medicala. Se aseaza bolnavul in poziţie 94

5.Notarea cifrica 6.No tarea grafica

7. Interpretarea rezultatelor.

comoda. Spălare pe mâini cu apa si săpun. Se dezinfectează stetoscopul cu tampoane de vata cu alcool. Se aseaza aparatul in dulapul pentru instrumente si materiale medicale. In carnetul propriu se notează cifric valorile tensiunii măsurate, numele si prenumele bolnavului, salonul, data. Se notează grafic in foaia de temperatura cu culoare albastra )creion, pasta, cerneala) haşurat. Se socoteşte pentru fiecare linie orizontala a foii de temperature o unitate coloana de Hg.Deasupra liniei groase se notează tensiunea arteriala maxima, iar tensiunea arteriala minima dedesubt. Valorile normale si patologice ale TA in funcţie de vârsta.

Observaţii: ■ Efectuaţi cu grija pregătirea psihica si fizica a bolnavului. ■ Pentru măsurarea tensiunii arteriale la acelaşi bolnav folosiţi intotdeauna acelaşi aparat. ■ Nu aplicaţi manşeta prea strâns pentru ca se intrerupe circulaţia. ■ Nu discutaţi rezultatele obţinute cu bolnavul. ■ Aparatele vor fi verificate anual de specialişti.

95

BIBLIOGRAFIE 1. Patologie chirurgicala - Panait Sarbu, Aristide Panaite,Editura Ştiinţifica, Bucureşti 2. Chirurgie si specialităţi înrudite - dr.D.Vasile si Br.M.Grigoroiu, Editura Didactica si Pedagogic 3. Ghid de nursing -Lucretia Tititrca, Editura Medicala, Bucurersti 4. Tehnici de evaluare si îngrijiri acordate pacienţilor de către asistenţii medicali - Ghid de nursing - Coordonator lucrare Lucretia Tititrca, Editura Viata Medicala Romanească 5. Medicina interna

Vol.III - subredactia prof.dr.L.Gherasirn, Editura

Medicala, Bucureşti 6. 1ngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii medicali -subredactia Lucretia Titirca, Editura Viata medicala Romaneasca 7. Urgente medico-chirurgicale -Lucretia Titirca, Editura Medicala 8. Medicină internă pentru cadre medii – Corneliu Borundel, Editura All 9. Urgente in medicina interna – Mogos Gh., Ed., Didactica si Pedagogica, Bucuresti 10. Alimentatia rationala a omului sanatos si bolnav – Mincu Iulian, Ed. Medicala, Bucuresti

96