Ujian Praktikum Kimia Klinik Pemeriksaan HbA1c

MAKALAH INDIVIDU UJIAN PRAKTIKUM KIMIA KLINIK 

PEMERIKSAAN HbA1c

OLEH NAMA NIM

: ANGGY ANGGRAENI WAHYUDHIE : 0808505002

JURUSAN FARMASI FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM UNIVERSITAS UDAYANA 2011

BAB I PENDAHULUAN

Diabetes mellitus (DM) didefinisikan sebagai suatu penyakit atau gangguan metabolisme kronis dengan multi etiologi yang ditandai dengan tingginya kadar gula darah disertai dengan gangguan metabolisme karbohidrat, lipid dan protein sebagai akibat insufisiensi fungsi insulin. Insufisiensi fungsi insulin dapat disebabkan oleh gangguan atau defisiensi produksi insulin oleh sel-sel sel-sel beta Langerhans Langerhans kelenjar kelenjar pankreas, pankreas, atau disebabkan oleh kurang responsif responsifnya nya sel-sel sel-sel tubuh terhadap insulin (WHO, 1999). Angka kejadian Diabetes Mellitus (DM) terus menunjukkan peningkatan, menurut konsensus   para para ahli ahli endokri endokrin n Indone Indonesia sia tahun tahun 2002 diperk diperkira irakan kan terdap terdapat at kira-k kira-kira ira 7 juta juta pendudu penduduk  k  Indonesia menderita DM pada tahun 2020 (Lembar, 2006). Diabet Diabetes es Mellit Mellitus us merupak merupakan an kelain kelainan an metabol metabolik ik endokr endokrin in yang yang dapat dapat menyer menyerang ang pada pada semua kelompok umur dan jenis kelamin, akan tetapi pada beberapa penelitian menunjukkan  bahwa kelainan ini ada korelasinya dengan perubahan mutasi pada jenis gen tertentu sehingga sifatn sifatnya ya akan dituru diturunkan nkan pada garis garis keturu keturunan nan secara secara langsu langsung. ng. Bebera Beberapa pa faktor faktor juga juga dapat dapat memicu timbulnya kelainan ini diantaranya pola makan yang kelebihan karbohidrat, berat badan  berlebih,  berlebih, peminum alkohol berat dan lain-lain, akan tetapi tetapi semua faktor yang disebutkan disebutkan dapat dicegah dengan perbaikan gaya hidup (Lembar, 2006). Sebenarnya keadaan yang ditimbulkan pada DM ini dapat diatasi dengan pengobatan yang adekuat adekuat dan diet diet makana makanan n yang yang seimba seimbang, ng, akan tetapi tetapi yang yang ditaku ditakutka tkan n adalah adalah timbu timbulny lnyaa komp kompli lika kasi si pada pada pend pender erit itaa DM. DM. Sepe Sepert rtii yang yang dike diketa tahui hui bahwa bahwa DM meru merupa pakan kan kela kelain inan an metabolik endokrin pada tubuh manusia sebagai akibat peningkatan kadar gula darah di dalam aliran darah sehingga menyebabkan perlambatan aliran darah karena konsentrasi dan viskositas yang meningkat. Keadaan seperti ini lama kelamaan akan menimbulkan kerusakan beberapa organ vital seperti ginjal, ginjal, jantung, jantung, otak dan retina pada mata. Kerusakan Kerusakan ini akan menimbulkan menimbulkan ganggua gangguan n fungsi fungsi ginjal ginjal sampai sampai terjad terjadii gagal gagal ginjal ginjal,, penyumb penyumbata atan n pembul pembuluh uh darah darah korone koroner  r   jantung dan menyebabkan penyakit jantung koroner, penyumbatan pembuluh darah otak yang  bisa menyebabkan stroke serta menimbulkan kebutaan jika terjadi penyumbatan pembuluh darah  pada organ mata terutama retina (Lembar, 2006).

Untuk mencegah peningkatan angka kejadian penyakit DM, maka tenaga kesehatan terutama dokter harus dapat mendiagnosis lebih dini terhadap kelompok populasi dengan faktor resiko yang tinggi dan mencegah komplikasi yang terjadi jika seseorang telah mengalami penyakit DM. Selain pemberian pengobatan yang adekuat dan menjaga pola makan dengan baik, penderita  perlu melakukan pemeriksaan fisik, laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti rontgen atau funduskopi dan elektrokardiogram (rekam jantung) secara berkala. Pemeriksaan dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui lebih dini komplikasi yang terjadi pada penderita DM sehingga dapat dicegah dan diobati lebih dini (Lembar, 2006). Salah satu pemeriksaan laboratorium yang digunakan untuk mengetahui komplikasi lebih dini dan mengontrol kepatuhan berobat penderita DM adalah pemeriksaan kadar HbA1c. HbA1c yang lebih dikenal dengan hemoglobin glikat adalah salah satu fraksi hemoglobin yang terbentuk  dari reaksi non-enzimatik antara glukosa dengan N terminal Valin rantai b hemoglobin A dengan ikatan Almidin. Produk yang dihasilkan ini diubah melalui proses Amadori menjadi ketoamin yang stabil dan irreversibel (Widijanti dan Ratulangi, 2011). HbA1c yang terbentuk dalam tubuh akan akan disi disimp mpan an dalam dalam sel sel darah darah mera merah h dan dan akan akan teru terura raii seca secara ra bert bertaha ahap p bers bersam amaa denga dengan n  berakhirnya masa hidup sel darah merah (rata-rata umur sel darah merah adalah 120 hari). Jumlah HbA1c yang terbentuk sesuai dengan konsentrasi glukosa darah (Prodia, 2008). Kadar  HbA1c yang terukur sekarang mencerminkan kadar glukosa pada waktu 3 bulan yang lalu sehingga hal ini dapat memberikan informasi seberapa tinggi kadar glukosa pada waktu tersebut. Dengan melakukan pemeriksaan ini kita kita juga dapat mengetahui seberapa seberapa besar kepatuhan dalam  berobat pada penderita DM. Sebagai contoh seorang penderita telah didiagnosis DM kira-kira 3 tahun dan telah diberikan pengobatan yang sesuai, namun seberapa patuh atau teraturnya pasien tersebut tersebut minum obat tidak dapat diketahui diketahui dengan pasti. Setiap datang kontrol ke dokter selalu membawa hasil pemeriksaan laboratorium untuk glukosa darah dalam keadaan normal atau sedikit lebih tinggi, hal ini bisa terjadi jika pasien minum obat-obatan 3 hari sebelum kontrol ke dokter dengan dosis yang teratur, akan tetapi setelah diukur kadar HbA1c ternyata menunjukkan hasil hasil yang yang tinggi tinggi.. Hal ini menunj menunjukka ukkan n kepatu kepatuhan han beroba berobatt atau atau minum minum obat masih rendah rendah (Lembar, 2006). Secara umum manfaat dari pemeriksaan HbA1c sehingga perlu dilakukan oleh penderita DM antara antara lain sebagai monitoring monitoring kontrol glukosa jangka panjang, penyesuaian penyesuaian terapi, terapi, menilai menilai

kualitas perawatan diabetes, memprediksi kerusakan jaringan yang disebabkan oleh tingginya kadar glukosa darah dan melihat kepatuhan pengobatan penderita DM (Harefa, 2011). Pemeriksaan glukosa darah tidak dapat digantikan dengan pemeriksaan HbA1c walaupun   pemer pemeriks iksaan aan HbA1c HbA1c lebih lebih unggul unggul karena karena kedua kedua pemeri pemeriksa ksaan an ini saling saling menunj menunjang ang untuk  untuk  mencapai kualitas pengendalian DM, walaupun pemeriksaan glukosa darah puasa dan 2 jam setelah makan hanya dapat mencerminkan konsentrasi glukosa darah pada saat diukur dan sangat dipeng dipengaru aruhi hi oleh oleh makana makanan, n, olahra olahraga ga dan obat obat yang yang baru baru dikons dikonsums umsii tetapi tetapi pemeri pemeriksa ksaan an ini sangat diperlukan terutama untuk melihat adanya perubahan kadar glukosa secara mendadak. Pasien diabetes sebaiknya memeriksakan kadar HbA1c setiap 3 bulan atau 4 kali dalam setahun dan untuk pasien diabetes yang terkendali, direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaan ini setiap 6 bulan (Prodia, 2008).

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Prinsip pemeriksaan Prinsip pemeriksaan HbA1c adalah mengukur persentasi hemoglobin sel darah merah yang diselubungi oleh gula. Semakin tinggi nilainya berarti kontrol gula darah buruk dan kemungkinan komplikasi semakin tinggi. Pada orang yang tidak menderita diabetes, kadar  HbA1c berkisar antara 4,5 sampai 6%. Jika kadarnya 6,5% atau lebih pada dua pemeriksaan terpisah, terpisah, maka kemungkinan kemungkinan orang tersebut menderita menderita diabetes. diabetes. Nilai antara 6 sampai sampai 6,5% menunjukkan keadaan pradiabetes. Penderita diabetes yang tidak terkontrol dalam waktu yang lama biasanya memiliki kadar HbA1c lebih dari 9% sedangkan target pengobatan adalah kadar HbA1c sebesar 7% atau kurang (Githafas, 2010). Lebih jelasnya dapat dilihat  pada tabel dibawah ini:

(Harefa, 2011)

Pemeri Pemeriksa ksaan an kadar kadar HbA1c HbA1c memili memiliki ki banyak banyak keunggu keunggulan lan diband dibanding ingkan kan pemeri pemeriksa ksaan an glukosa darah yaitu antara lain: a. Tidak perlu puasa dan dapat diperiksa kapan saja saja  b. Memperkirakan keadaan glukosa darah dalam jangka waktu lebih lama (2-3 bulan) atau tidak dipengaruhi perubahan gaya hidup jangka pendek. c. Metode telah terstandarisasi terstandarisasi dengan baik dan keakuratannya dapat dipercaya d. Variabilitas biologisnya dan instabilitas preanalitiknya lebih rendah dibanding glukosa  plasma puasa. e. Kesalahan yang disebabkan oleh faktor nonglikemik yang dapat mempengaruhi nilai HbA1 HbA1cc sang sangat at jara jarang ng dite ditemu mukan kan dan dan dapat dapat dimi dimini nimal malis isas asii denga dengan n mela melaku kuka kan n  pemeriksaan konfirmasi diagnosis dengan glukosa plasma. f. Pengambilan sampel lebih mudah dan pasien merasa merasa lebih nyaman. g. Lebih stabil dalam suhu kamar dibanding glukosa plasma puasa. h. Memiliki keterulangan pemeriksaan yang jauh lebih baik dibanding glukosa puasa i. Lebih direkomendasikan untuk pemantauan pengendalian glukosa   j. Level Level HbA1c HbA1c berkor berkorela elasi si dengan dengan kompli komplikas kasii diabet diabetes es sehing sehingga ga lebih lebih baik baik dalam dalam memprediksi komplikasi mikro dan makrokardiovaskular. (Harefa, 2011) Selain Selain keunggu keunggulan lan,, pemeri pemeriksa ksaan an kadar kadar HbA1c HbA1c juga juga memil memiliki iki bebera beberapa pa keterb keterbata atasan san antara lain: a. Saat Saat inte interp rpre reta tasi si HbA1 HbA1cc berm bermas asal alah ah,, maka maka peme pemeri riks ksaa aan n gluk glukos osaa puas puasaa dan dan  postprandial dianjurkan untuk tetap digunakan.   b. Mening Meningkat kat seirin seiring g bertam bertambahn bahnya ya usia, usia, akan tetapi tetapi sebera seberapa pa besar besar peruba perubahan han dan  pengaruh usia terhadap peningkatan HbA1c belum dapat dipastikan. c. Harganya lebih mahal dibandingkan pemeriksaan glukosa d. Etnis yang berbeda memiliki sensitivitas dan spesifisitas HbA1c yang berbeda, diduga mungkin berkaitan dengan: perbedaan genetik dalam konsentrasi hemoglobin (Hb), tingkat kecepatan glikasi (perbedaan tingkat kecepatan glukosa masuk dalam eritrosit, kecepatan penambahan atau lepasnya glukosa dari hemoglobin) dan masa hidup/daya tahan serta jumlah sel darah merah. (Harefa, 2011)

2.2 Metode pemeriksaan Terdapa Terdapatt beberap beberapaa metode metode yang yang sering sering diguna digunakan kan dalam dalam pemeri pemeriksa ksaan an kadar kadar HbA1c HbA1c antara lain:  Ion Exchange Chromatography) Chromatography) 1. Metode Kromatografi Pertukaran Ion ( Ion Prinsi Prinsip p dari dari metode metode ini adalah adalah titik titik isoele isoelektr ktrik ik HbA1c HbA1c lebih lebih rendah rendah dan lebih lebih cepat cepat  bermigras  bermigrasii dibandingkan dibandingkan komponen Hb lainnya. lainnya. Apabila Apabila menggunakan menggunakan metode ini harus dikontrol dikontrol perubahan suhu reagen dan kolom, kekuatan kekuatan ion dan pH dari buffer buffer (Widijant (Widijantii dan Ratulangi, 2011). Kelemahan dari metode ini adalah adanya interferensi variabel dari hemoglobinopati, HbF dan carbamylated Hb (HbC) yang bisa memberikan hasil negatif   palsu. Keuntungan metode ini adalah dapat memeriksa kromatogr  am Hb varian dengan tingkat presisi yang tinggi (Harefa, 2011).

 High Performance Liquid Chromatography) Chromatography) 2. Metode HPLC ( High Metode ini memiliki prinsip yang sama dengan   Ion Exchange Exchange Chromatography Chromatography, bisa diotom diotomati atisas sasii serta serta memil memiliki iki akurasi akurasi dan presis presisii yang yang baik baik sekali sekali.. Metode Metode ini juga juga direkomendasikan menjadi metode referensi untuk pemeriksaan kadar HbA1c (Widijanti dan Ratulangi, 2011).

3. Metode Agar Gel Elektroforesis Metode ini memiliki hasil yang berkorelasi dengan baik dengan HPLC tetapi presisinya kurang dibandingkan HPLC. HbF memberikan hasil positif palsu tetapi kekuatan ion, pH, suhu, HbS dan HbC tidak banyak berpengaruh pada metode ini (Widijanti dan Ratulangi, 2011).

4. Metode Immunoassay (EIA) Prinsip dari metode ini adalah ikatan yang terjadi antara antibodi dengan glukosa dan antara asam amino-4 dengan 10 N-terminal rantai β. Kelemahan dari metode ini adalah dipengaruhi dipengaruhi oleh gangguan hemoglobinopat hemoglobinopatii dengan asam amino lengkap pada sisi yang  berikatan dan beberapa gangguan yang berasal dari HbF (Harefa, 2011) sehingga metode ini hanya mampu mengukur HbA1c dan tidak dapat mengukur HbA1c yang labil maupun HbA1A dan HbA1B (Widijanti dan Ratulangi, 2011). Keuntungan dari metode ini adalah

tidak tidak dipeng dipengaru aruhi hi oleh oleh HbE dan HbD maupun maupun carbam carbamyla ylated ted Hb, relati relatiff lebih lebih mudah mudah diimplementasikan pada berbagai format yang berbeda dan memiliki presisi yang baik  (Harefa, 2011).

5. Metode Affinity Metode Affinity Chromatography Prinsi Prinsip p dari dari metode metode ini adalah adalah glukos glukosaa yang yang terika terikatt pada asam asam m-amin m-aminofe ofenil nilbor borona onat. t. Kelemahan dari metode ini adalah bukan hanya mengukur glikasi valin pada N-terminal rantai β tetapi juha glikasi rantai β pada bagian lain dan glikasi rantai α sehingga hasil   penguk pengukura uran n dengan dengan metode metode ini lebih lebih tinggi tinggi daripa daripada da dengan dengan metode metode HPLC HPLC (Haref (Harefa, a, 2011). Keuntungan metode ini adalah non-glycated hemoglobin serta bentuk labil dari HbA1c tidak mengganggu penetuan hemoglobin glikasi, tidak dipengaruhi suhu, presisi   bai baik, k, HbF, HbF, HbS HbS dan HbC HbC hany hanyaa sedi sediki kitt memp mempeng engar aruh uhii meto metode de ini ini (W (Wid idij ijant antii dan dan Ratulangi, 2011).

6. Metode Analisis Kimiawi dengan Kolorimetri Meto Metode de ini ini meme memerl rluk ukan an wakt waktu u inku inkuba basi si yang yang lama lama yait yaitu u seki sekita tarr 2 jam jam teta tetapi pi keuntu keuntungan ngannya nya lebih lebih spesif spesifik ik karena karena tidak tidak dipenga dipengaruh ruhii oleh oleh -glyco -glycosyl sylate ated d ataupun ataupun glycosylated labil. Kerugiannya adalah waktu lama, sampel besar dan satuan pengukuran yang kurang dikenal oleh klinisi yaitu mmol/L (Widijanti dan Ratulangi, 2011).

7. Metode Spektrofotometri Prinsip dari metode ini adalah penghilangan fraksi labil dari hemoglobin dengan cara haemolysate kemudian ditambahkan agen penukar ion kationik kemudian dibaca dengan instrument spektrofotometer pada panjang gelombang 415 nm (Fortress, 2000).

2.3 Bahan atau spesimen yang digunakan Bahan atau spesimen yang digunakan untuk pemeriksaan HbA1c adalah sampel darah yang diambil dari pembuluh darah vena di lengan (Prodia, 2008). Bagian dari lengan yang diambil darahnya biasanya dari bagian dalam siku atau bagian belakang tangan. Sebelum dilakukan pengambilan darah, tempat yang akan ditusuk harus dibersihkan terlebih dahulu dengan larutan antiseptik, kemudian tenaga kesehatan membungkus daerah di sekitar lengan

atas dengan sebuah band elastis. Hal ini dilakukan dengan tujuan memberikan tekanan pada daerah daerah terseb tersebut ut sehing sehingga ga vena vena menjad menjadii memben membengkak gkak oleh oleh darah. darah. Selanj Selanjutn utnya, ya, tenaga tenaga kesehatan memasukkan dengan perlahan jarum ke dalam vena. Darah dikumpulkan dalam tabung tabung kedap kedap udara udara yang yang meleka melekatt pada jarum jarum kemudi kemudian an band elasti elastiss dilepa dilepaska skan n agar  agar   peredaran darah di daerah lengan atas kembali lancar. Bekas tusukan jarum ditutup untuk  menghentikan pendarahan. Pada bayi atau anak-anak, alat tajam yang disebut dengan lanset dapat digunakan untuk  menusuk kulit dan membuat terjadi perdarahan. Darah yang diperoleh dikumpulkan ke dalam tabung gelas kecil yang disebut pipet atau ke strip slide atau strip tes (Indah, 2 011).

2.4 Penanganan khusus Tidak Tidak terl terlal alu u bany banyak ak halhal-ha hall khusu khususs yang yang haru haruss dipe diperh rhat atik ikan an dala dalam m pena penanga ngana nan n   pemeri pemeriksa ksaan an HbA1c HbA1c karena karena pemeri pemeriksa ksaan an ini dapat dapat dilaku dilakukan kan kapan kapan saja saja tanpa tanpa pasien pasien diwajibkan diwajibkan melakukan puasa terlebih terlebih dahulu dan tidak dipengaruhi dipengaruhi oleh makanan, makanan, obatobatan serta emosi pasien (Lembar, 2006). Hal yang perlu mendapat perhatian khusus adalah  pada saat pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan HbA1c, biasanya untuk mengetahui kadar gula seseorang dilakukan cek darah di jari, tetapi untuk melakukan diagnosis diabetes dengan pemeriksaan HbA1c, darah yang diambil berasal dari pembuluh darah di lengan  bukan di jari (Bararah, 2011). Selain itu proses penyimpanan sampel darah setelah diambil dari tubuh pasien harus disimpan dalam tabung atau tube yang steril dan diletakkan pada suhu kamar tidak boleh disimpan dalam lemari es serta tidak boleh disimpan lebih dari 24  jam. Apabila baru dipergunakan setelah 24 jam maka perlu ditambahkan pengawet seperti EDTA dan heparin sebagai antikoagulan (Departemen Mikrobiologi, 2010).

BAB III KESIMPULAN

1. Pemeriksaa Pemeriksaan n kadar HbA1c dilakukan dilakukan sebagai sebagai monitoring monitoring kadar glukosa glukosa jangka panjang (2-3   bulan), bulan), penyesuaian penyesuaian terapi, terapi, menilai menilai kualitas kualitas perawatan perawatan diabetes, diabetes, memprediksi memprediksi kerusakan   jari jaringan ngan yang yang disebab disebabkan kan oleh oleh tinggi tingginya nya kadar kadar glukos glukosaa darah darah dan meliha melihatt kepatu kepatuhan han  pengobatan penderita DM. 2. Pemeriksaan glukosa darah tidak dapat digantikan dengan pemeriksaan HbA1c walaupun   pemeriksaan HbA1c lebih unggul karena kedua pemeriksaan ini saling menunjang untuk  mencapai kualitas pengendalian DM. 3. Prinsip pemeriksaan HbA1c adalah mengukur persentasi hemoglobin sel darah merah yang dise diselu lubun bungi gi oleh oleh gula gula.. Sema Semaki kin n ting tinggi gi nila nilain inya ya bera berart rtii kont kontro roll gula gula dara darah h buru buruk k dan dan kemungkinan komplikasi semakin tinggi. 4. Meto Metode de yang yang dapat dapat digu diguna nakan kan dala dalam m peme pemeri riks ksaan aan kadar kadar HbA1 HbA1cc antar antaraa lain lain Meto Metode de Exchange ge Chromat Chromatogra ography phy), Met  High Kromat Kromatogr ografi afi Pertuk Pertukara aran n Ion (  Ion Exchan Metode ode HPLC HPLC ( High   Perfo Performan rmance ce

Liquid Liquid

Chroma Chromatog tograph raphy )y,

Met Metode ode

Agar gar

Gel Gel

Elekt lektro roffores oresiis,

Meto Metode de

Immunoassay (EIA), Metode   Affinity Chromatography, Metode Analisis Kimiawi dengan Kolorimetri dan Metode Spektrofotometri.

DAFTAR PUSTAKA

Bararah, Bararah, V.F. 2011.   Pengambilan Pengambilan sampel darah diagnosis diabetes diabetes. (cited June 2011, 26). Available at: http://www.ilunifk83.com/t224p270-diabetes-melit http://www.ilunifk83.com/t224p270-diabetes-melitus/ us/ Departemen Mikrobiologi. 2010. Collection, Transport and Examination of Specimens. Specimens. Medan: Fakultas Kedokteran USU. Fortress, Fortress, 2000.   Fortr Fortress ess Diagno Diagnosti sticc Haemogl Haemoglobi obin n A1C Micro Micro Column Column. United United Kingdo Kingdom: m: Fortress Diagnostic Limited. iksaan HbA1c pada penderita penderita diabetes diabetes.. (cited June 2011, 26). Available Githafas. 2010. Pemer 2010.  Pemeriksaan at: http://www.ilunifk83.com/t224p270-diabetes-melit http://www.ilunifk83.com/t224p270-diabetes-melitus/ us/ HbA1c 1c Stand Standard ardiz izat atio ion n and and Rece Recent nt Upda Update tess. Maka Hare Harefa fa,, Emmy Emmy.. 2011 2011..   HbA Makass ssar ar:: Prodi Prodiaa Laboratories. Indah,

N.I.S.

2011.

 HbA1C .

(cited

June

2011,

28).

Available

at:

http://medicalstudentdate.blogspot.com/2011/hba1c.html/ diabetes. (cited June 2011, 26). Available at: Lembar, S. 2006. HbA1C 2006. HbA1C sebagai kontrol penderita diabetes. http:///  http:/// www.tan www.tanyadokte yadokteranda. randa.com/.. com/.../ ./hba1c -sebagai-kon -sebaga i-kontrol-pe trol-penderitanderita-diabet diabetes-melli es-mellitus/ tus/ darah. (cited June 2011, 27). Available Prodia. 2008. Tes HbA1C untuk cek rata-rata kadar gula darah. at: http:/// www.prodiaka www.pr odiakalimanta limantan.com/ n.com/testes- hba1c -untuk-cek-ra -untuk -cek-rata-ratata-rata-kadarkadar-gula-da gula-darah/ rah/ WHO.1999.   Report of a WHO ConsultationPart ConsultationPart 1:  Diagnosis and  Classification of Diabetes Mellitus. Mellitus. Department Department of Noncommunica Noncommunicable ble Disease Disease Surveilla Surveillance nce Geneva. Definition, Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Widijanti, Anik dan Ratulangi, B.T. 2011. Jenis pemeriksaan yang harus dilakukan penderita diabetes. Malang: Laboratorium Patologi Klinik RSUD Dr. Saiful Anwar/FK Unibraw.