Ud2.La Historia Clínica

 

Módulo de Archivo y Documentación Sanitarias. CS Documentación y Administración Sanitarias Curso 2019-20. Unidad 2. La Historia Clínica

UD 2: LA HISTORIA CLÍNICA 1. 2. 3. 4.

CON ONCE CEPT PTO O DE HC FU FUNC NCIO IONE NESS Y US USOS OS CA CARA RACT CTER ERÍS ÍSTI TICA CASS DE LLA A HC PR PROPI OPIEDA EDAD DYC CON ONSER SERV VAC ACIÓN IÓN

5. 6. 7. 8.

CUS CUSTTODI ODIA AYG GES ESTIÓ TIÓN N DE LA HC CON ONFI FIDE DENC NCIA IALI LIDA DAD D DE LA LA HC ACCESO MO MODE DELLOS D DEE HC 1. Mo Mode delo lo de HC Tradic adicio iona nall 2. Mod Modelo elo de HC ori orien enta tada da por probl problema emass 9. CON CONTENI TENIDO DO DE LLA A HC: Docum Document entos os que la co compone mponen n 1. HC H Ho ospitala larria 2. HC en Aten enci ción ón Pr Prim imar aria ia 3. Co Cont nten enid ido om mín ínim imo od dee la la H HC C 10. REGLAMENT REGLAMENTO O DE USO DE LLA A HC 11. CIRCUIT CIRCUITO O DE LA HC HOSPIT HOSPITALARIA ALARIA 12. PROBLEMA PROBLEMAS SA ACTUALE CTUALESS 13. HC ELE ELECTR CTRÓNICA ÓNICA

NORMATIVA NORMATIV A DE APLICACIÓN  Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de

derechos y obligaciones en materia de información y documentación documentación clínica.  Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consenmiento consenmiento informado y de la historia clínica

de los pacientes   Ley 3/2005, de 7 de marzo, de modicación de la Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del  consenmiento informado y de la historia clínica de los pacientes.  Decreto 29/2009, de 5 de febrero, por el que se regula el uso y acceso a la historia clínica electrónica

1. CONCEPTO DE HC 1

 

Módulo de Archivo y Documentación Sanitarias. CS Documentación y Administración Sanitarias Curso 2019-20. Unidad 2. La Historia Clínica

Nuest Nue stra ra leg legisl islaci ación ón defne defne la his histo toria ria clí clínic nicaa com como o “ el conjun conjunto to de docume document ntos os que cone con enen nen los datos datos,, valora valoracio ciones nes e inform informaci acione oness de cualqu cualquier ier po sobre sobre la sit situac uación ión y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial, así como la idencación de los médicos y demás profesionales que intervinieron en este”.

Este concepto legal debemos ampliarlo, porque uliza el término paciente, que circunscribe la historia clínica a la inormación para el mantenimiento o recuperación de su salud y obvia toda la inormación generada generada por el ciudadano como usuario de los servicios sanitarios. Está comúnmente comúnmente aceptado que la historia clínica está constuida por el conjunto de document documentos os escritos y/o gráfcos que hacen reerencia a los episodios de salud-enermedad de un ciudadano y a la acvidad sanitaria generad generadaa por estos estos,, independientemen independientemente te del soporte en que se encuentr encuentre. e. La historia clínica se asocia comúnmente con el tradicional soporte papel. La introducción de la inormáca como herramienta de soporte de la inormación sanitaria, no varía los principios rectores de la historia clínica, ni invalida las defniciones o propiedades de la misma. La fna fnalid lidad ad de la his histo toria ria clí clínic nicaa es a acil cilit itar ar la asi asist stenc encia ia del ciu ciudad dadano ano,, recog recogien iendo do to toda da la inormación clínica necesaria para asegurar, bajo un criterio médico, el conocimiento veraz, exacto y actualizado de su estado de salud por los sanitarios que lo aenden. A su vez, la historia clínica se considera el document documento o clínico por exc excelencia, elencia, al ser el soporte de la inormación generada por el equipo sanitario y actuar como vehículo de transmisión entre los dierentes miembros que intervienen en la atención, o para otros equipos que puedan prestar atención sanitaria sanitaria al ciudadano en otro lugar o empo. La concepción actual de historia clínica de un paciente la defne como única, acumulava e integrada. La necesidad de mantener una historia clínica única única por  por paciente, de modo que se garance una asistencia sanitaria personalizada y exclusiva. Hasta el momento se acepta que sea única por instución, aunque actualmente esta idea ende a modifcarse. La his histo toria ria clí clínic nicaa ser seráá acumulatva acumulatva cuando  cuando toda la inormación clínico-sanitaria que genera la asistencia de un paciente, independientemente del soporte en que se presente, pase a ormar parte de la misma. La hist histor oria ia cl clín ínic icaa será será inegrada inegrada   cuan cuando do con conten tenga ga los dis disnto ntoss con contac tactos tos y/o episodios episodios del paciente, pacient e, defniéndose éstos como los disntos actos asistenciales relacionados con un proceso de atención sanitaria.

2. FUNCIONES Y USOS 2

 

Módulo de Archivo y Documentación Sanitarias. CS Documentación y Administración Sanitarias Curso 2019-20. Unidad 2. La Historia Clínica

Las unciones clásicas de la historia clínica son la asistencia, la docencia y la invesgación. Desde estas, se desarrollan otras, que estando ínmamente ligadas a ellas, enen la sufciente trascendencia como para ser destacadas: 1. Asisencial. Es un document documento o básicamen básicamente te asistencial, siendo su misión principal recoger toda la inormación patográfca relevante, con objeto de poder prestarle al ciudadano la atención más adecuada a su caso. 2. Docene. Cuando en cada historia clínica se reeja exactamente cuál es el modo correcto de tratar trat ar cada caso clínico, explicando razonadamen razonadamente te las decisiones explora exploratorias torias y tera terapéucas péucas que se toman. 3. Investgación clínica. Estableciendo los mecanismos precisos para localizar las historias clínicas que pertenecen a una determinada patología, o a un determinado tratamiento y como uente de conocimiento conocimient o de la propia acvidad clínica. 4. Inves Investg tgaci ación ón epi epidem demioló iológic gica. a. Cu Cuan ando do ad adem emás ás de co cono noce cerr lo an ante teri rior or,, se co cono noce cen n lo loss denominadores poblacionales adecuados. 5. Ges Gestón tón clín clínica ica y pla planif nifcac cación ión de re recur cursos sos asi asis senc encial iales. es. Sir Sirve ve par paraa la ges gesón ón clínic clínica, a, la evaluación de la ulización de los recursos sanitarios disponibles y la planifcación de uturas inversiones. 6. Jurídico-legal. Al ser el tesmonio documental de la asistencia prestada. 7. Conroles de calidad asisencial. Las historias clínicas sirven para la evaluación de los objevos cienfcos-técnicos. 3. CA CARA RACT CTER ERÍS ÍSTI TICA CASS DE LA HC La hist historia oria clín clínica ica inco incorpor rporará ará la in inormac ormación ión que se cons consider ideree trasce trascenden ndental tal par paraa el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. La parte undamental de la historia clínica es la narración patográfca y ésta debe ser idónea, íntegra, clara y precisa, ajustada a la realidad que trata de describir, generalmente la enermedad de un ser humano. La historia clínica conene datos e inormaciones proporcionadas por el paciente al que se le prestaa atención sanitaria. Además incluye una colección de anotacione prest anotacioness sobre su esta estado do de salud y actos act os asis asisten tenciale cialess rea realiz lizados ados,, inst instrucci rucciones ones sobr sobree act actudes udes diag diagnós nóscas cas y ter terapéu apéucas cas y se complementa con una serie de datos analícos y otros resultados de exploraciones o pruebas compleme comp lement ntaria arias. s. Todo ello con conven venient ientemen emente te est estruct ructura urado do da lug lugar ar a la in inorma ormación ción de la historia clínica.

1. Tipos de información

3

 

Módulo de Archivo y Documentación Sanitarias. CS Documentación y Administración Sanitarias Curso 2019-20. Unidad 2. La Historia Clínica

La inormación contenida puede ser objeva sobre el paciente (perteneciente o relava al objeto en sí y no a nuestro modo de pensar o senr), o subjeva sobre el paciente o terceros (relava a nuestro modo de pensar o senr y no al objeto en sí mismo). Además las historias clínicas incorpor incor poran an en det determin erminadas adas ocas ocasiones iones in inorma ormación ción muy vali valiosa osa par paraa el pro proceso ceso asis asisten tencial cial aportada apor tada por ter tercer ceras as per personas sonas.. La in inormac ormación ión tan tanto to obje objeva, va, como subje subjeva va y de ter tercer ceras as personas, constuye constuye el element elemento o undamental de la historia clínica y como tal debe incorporar incorporarse se a la misma. 2. Relevancia

Consideramos relevante, en el sendo emológico de “importante, signifcava”, toda inormación úl para que la historia clínica cumpla, en las mejores condiciones posibles, las unciones descritas previamente. Las uentes de inormación son múlples y los usos de la historia clínica tan variados, que los datos que potencialmente potencialmente se necesita necesitan, n, deben ser asimismo, múlples y variados. No por ello, debemos considerarr como relev considera relevante ante cualquier inormación o dato, que no reúna la condición de importante o signifcavo si no queremos desvirtuar su signifcado y sobre todo, si no queremos llenar la historia clínica de inormaciones inúles que nos entorpezcan la búsqueda de las importantes. Por otra parte, es bien conocido que la medicina no es una ciencia exac exacta ta y se basa en la evidencia y en los conocimientos cienfcos actuales. El desarrollo del conocimiento es impredecible, por lo que no se debe descartar inormación que en el momento actual no aporta, supuestamente, “interés asistencial, prevenvo, epidemiológico o de invesgación”, ya que en el uturo sí puede aportarlo. Por lo tanto, se deben recoger en la historia clínica las inormaciones que tengan una ulidad actual y las que, razonablemente, la puedan tener en el uturo. 3. Pernencia

Una de las acepciones de pernente es “que viene a propósito”. En este sendo, esta caracterísca de la inormación se relaciona con la que se describe en el apartado anterior, es decir, se considera que es pernente que conste en la historia clínica cualquier inormación que sea importante o signifcava para cualquiera de sus unciones. La his histo toria ria clí clínic nicaa es la he herr rrami amien enta ta de tr traba abajo jo de los pro proesi esiona onales les san sanit itari arios os y, com como o tal tal herramienta, ha de contener todo aquello que acilite su tarea. Los actos sanitarios se caracterizan undamentalmente por diagnoscar y tratar a los pacientes que demandan asistencia. Un médico u otro proesional sanitario, aende a diversos pacientes en su  jornada habitual y no siempre los actos asiste asistenciales nciales (demandas de atenció atención), n), se repite repiten n en períodos cortos de empo (caso de las consultas externas), por lo que no se puede pretender sin degradar la calidad asistencial que ulice su memoria para recordar esas “no anotaciones” sobre cada uno de sus pacientes. Por otro lado no siempre es el mismo interlocutor sanitario quien aende a un paciente, y habitualmente, no solo un determinado proesional de una especialidad concreta es el único encargado de prestar la asistencia. 4

 

Módulo de Archivo y Documentación Sanitarias. CS Documentación y Administración Sanitarias Curso 2019-20. Unidad 2. La Historia Clínica

La atención sanitaria es muldisciplinar y la historia clínica es el medio de comunicación entre los disntos proesionales que intervienen en dicha atención. Las impresiones subjevas de estos proesionales a veces son undamentales para alcanzar a comprender el diagnósco del paciente y evaluar la evolución del curso de su proceso. Las apreciaciones subjevas de los proesionales sanitarios están amparadas y especialmente protegidas por la Ley. 4. Redundancia

En la historia clínica hay que evitar en lo posible la inormación redundante, entendiendo como tal, aquella que se repite. Es recuente encontrar en una historia clínica documentos repedos que paradójicamente, deben su origen a la mala ulización de las nuevas tecnologías de la inormación en la documentación sanitaria. Este hecho se debe undament undamentalmente almente a la coexis coexistencia tencia de los soportes electróni electrónicos cos con los tradicionales en papel. En el momento actual es habitual la existencia de soportes electrónicos de la inormación en múlples bases de datos ácilmen ácilmente te reproducibles. Esta caracterís caracterísca ca repercute negavamente negavamente en las historias clínicas y en los archivos de las mismas, al exisr la natural tendencia a guardar en ellas tod ellas todo o docum document ento o iden idenfca fcado do como perten pertenecie ecient ntee a un paci pacient ente. e. La repeci repeción ón de est estee proceso provoca la redundancia de la documentación. 5. Heterogeneidad  Heterogeneidad 

Teniendo en cuenta las dierentes uentes de inormación que la conorman, la inormación de salud es heterogénea, ya que está compuesta de partes de diversa naturaleza que conorman un todo tod o (la hist historia oria clíni clínica). ca). En est estee sen sendo do es ác ácilmen ilmente te ent entendib endible le que ene carac caracter terísc íscas as dierentes una inormación derivada de un contacto con el Servicio de Urgencias de un hospital, que una deriv derivada ada de una va vacun cunaci ación ón de la gr gripe ipe,, o del del resul resulta tado do de una gaso gasome metrí tría. a. Esta Esta heterogeneidad la debemos entender como una caracterísca de la inormación, más que como un problema. La heterogeneidad de la inormación puede suponer un problema para la historia clínica y sus unciones cuando esa inormación no consiga integrarse racionalmente en ella y cuando por condicionantes de sus diversas uentes, dé lugar a soportes inadecuados o incompables, que impidan un uso racional de la misma. 6. Perdurabilidad 

Se defne como perdurabilidad la condición de lo que dura mucho y es una cualidad del término perdurable, que signifca perpetuo. La perdurabilidad siempre ue objeto de controversia entre los proesionales relacionados con la documentación. Hay pardarios de que se debe guardar absolutamente todo e indefnidamente, pero existe el problema del espacio en los actuales archivos de historias clínicas que es cada día más acuciante: la acvidad aumenta; el volumen de documentación que se genera es cada vez mayor, ya sea en soporte papel o iconográfco (Rx, RMN, videos, etc); en los hospitales ende a 5

 

Módulo de Archivo y Documentación Sanitarias. CS Documentación y Administración Sanitarias Curso 2019-20. Unidad 2. La Historia Clínica

abrirse historia clínica a los pacientes desde el primer contacto (una urgencia, recién nacido sano…); y como contraste, el espacio dentro de los hospitales es cada vez más preciado y debe dedic ded icar arse se a ac acvi vidad dades es asi asist stenc encial iales. es. Es Esto to ha oc ocasi asiona onado do que se exte externa rnalic licen en los archi archivo voss uliz ul izánd ándose ose grand grandes es sup superf erfcie ciess par paraa este este fn co como mo sol soluci ución ón tempo tempora ral. l. Pero Pero el crec crecimi imien ento to exponencial de los mismos nos obliga a plantearnos alterna alternavas vas al sistema tradicional de guarda y custodia de la document documentación ación clínica. 4. PR PROP OPIE IED DAD Y C CON ONSE SERV RVAC ACIÓ IÓN N El principal objevo de la conservación de la historia clínica es poder disponer de la inormación contenida en la misma para posteriores consultas o procesos asistenciales. Por ello, los cen centr tros os san sanit itari arios os en enen en la obl oblig igaci ación ón de con conser serva varla rla gara garanz nzand ando o su man mante tenim nimien iento to y seguridad. Otros movos de conservación son a eectos judiciales, cuando existan razones epidemiológicas, de invesgación, invesgación, de organización y de uncionamiento del Sistema Nacional de Salud y como ondo histórico documental. La comunidad gallega establece mediante la Ley 3/2001, reguladora del consenmiento inormado, que ha de conservarse de orma indefnida la siguiente inormación: - Inormes de Alta - Hojas de consenmiento inormado - Hojas de Alta voluntaria - Inormes quirúrgicos y registros de parto - Inormes de anestesia - Inormes de exploraciones complementarias - Inormes de necropsia - Hoja de evolución y planifcación de cuidados de enermería - Otros inormes médicos y cualquier inormación que se considere relevante - La inormación de las HC en las que proceda la conservación por razones judiciales El res resto to de la in inormac ormación ión se cons conserva ervará rá como mínimo hast hastaa que tran transcur scurran ran 5 años desde la úlma asistencia prestada al paciente o desde su allecimiento. Las Las his histo toria riass clí clínic nicas as son doc docume ument ntos os con confde fdenci nciale aless propi propieda edad d de la Adm Admini inist stra ració ción n sanitaria o endad tular del centro sanitario cuando el médico trabaje por cuenta y bajo la dependencia de una instución sanitaria. En caso contrario, la propiedad corresponde al médico que realiza la atención sanitaria. La endad o acultavo propietario es responsable de la custodia de las historias clínicas y habrá de adoptar todas las medidas precisas para garanzar la confdencialidad de los datos o de la inormación contenida en las mismas.

6

 

Módulo de Archivo y Documentación Sanitarias. CS Documentación y Administración Sanitarias Curso 2019-20. Unidad 2. La Historia Clínica

5. CUS CUSTTODI ODIA A Y GE GEST STIÓN IÓN D DEE LA HIS HISTO TORIA RIA CLI CLINIC NICA A Son los centros sanitarios los encargados de estas unciones, respetando los principios antes reeridos reeridos de mantenimie mantenimiento nto de confdenc confdencialidad, ialidad, accesibilidad y seguridad de la inormación del paciente. La Dirección del Centro es la responsable de la custodia de las historias clínicas, que delega en el SADOC, en concreto, en la unidad de Archivos. Según la normava vigente (Ley 41/2002) la documentación clínica debe ser conservada, por movos clínicos, un mínimo de 5 años desde la echa del alta de cada proceso asistencial. 6.

CO CONFI NFIDEN DENCIA CIALID LIDAD AD DE LA HC Y P PRIV RIVAC ACID IDAD AD

La confdencialidad está contemplada detalladamente por la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Origen Personal, por la Ley 41/2002 Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Inormación y Documentación Clínica Queda bien claro que toda persona ene derecho a que se respete la confdencialidad de los datos reerentes a su salud y a su estancia en los centros sanitarios públicos y privados. El mantenimiento de este derecho implica primeramente a la Historia Clínica, la cual debe ser gesonada y custodiada de orma adecuada, permaneciendo accesible únicamente al personal legalmente autorizado. Sin embargo, los preceptos de privacidad deben ser observados en todos los aspectos de la vida hospitalaria: la privacidad en el momento de la realización de la anamnesis y de la exploración sica, la privacidad en el momento de la inormación a los amiliares, las conversaciones entre sanitarios en los pasillos, el mantenimiento de la reserva adecuada de los datos de los pacientes en lo loss co cont ntro role less de en ene erm rmer ería ía de la lass plan planta tass de ho hosp spit ital aliz izac ació ión n (tab (tablo lone nes, s, piza pizarr rras as), ), las las conversaciones teleónicas … El secreto proesional alcanza en general a todos aquellos que en algún momento enen acceso a inormación sanitaria de los pacientes, por causa de su trabajo. - Médicos - Enermería - Auxiliares Clínicos - Celadores - Personal administravo - Técnicos sanitarios - Personal auxiliar del Hospital. Cada uno de ellos accederá a la inormación necesaria para desarrollar sus unciones. En caso de que se ulice la HC con fnes epidemiológicos, de salud pública, invesgación o docencia doce ncia,, ac acilit ilitará arán n los dat datos os clín clínico-a ico-asist sistencia enciales les sepa separad rados os de los dat datos os de iden idenfca fcación ción personal del paciente con el fn de preservar su anonimato, salvo que el paciente haya dado su consenmiento para no separarlos. 7

 

Módulo de Archivo y Documentación Sanitarias. CS Documentación y Administración Sanitarias Curso 2019-20. Unidad 2. La Historia Clínica

En los casos de invesgación judicial, los datos podrán permanecer unifcados, si así lo considera oportuno la autoridad judicial. El incumplimiento de estas obligaciones puede dar lugar a la comisión de ilícitos previstos en el Código Penal, y acarrear penas de prisión, multas e inhabilitación para el desempeño proesional. 7. ACCESO La nor norma mava va,, tant tanto o esta estata tall com como o aut autonó onómic micaa esta estable blece ce que di dier eren ente tess per person sonas as e instuciones pueden tener acceso a la inormación contenida en la HC, aunque el movo del acceso establece también la orma y po de acceso que se puede hacer a la inormación:  Proes Proesionales ionales asistenc asistenciales iales implicados en el proceso clínico en el desempeño de sus unciones  Proes Proesionales ionales por movos epidemiológicos, de salud pública, docencia o invesgación: en estos supuestos los datos clínicos deberán separarse de aquellos que idenfquen al paciente, salvo aquellos en los que la autoridad judicial esme que deban estar unifcados.  Autoridad judicial  Paciente tendrá derecho a la obtención de los inormes y de los resultados de las exploraciones que sobre su estado de salud o enermedad se incluyan en la historia clínica, a excepción de las anotaciones subjevas realizadas por los proesionales sanitarios y los datos reeridos a terceras personas, cuya confdencialidad pudiera quedar compromeda. El derecho de acceso conllevará el de la obtención de copias de los mencionados documentos. En los los su supu pues esto toss de proc proced edim imie ient ntos os admi admini nist stra rav vos os de exig exigen enci ciaa de resp respon onsa sabi bililida dad d patrimonial o en las denuncias previas a la ormalización de un ligio sobre la asistencia sanitaria se permirá que el paciente tenga acceso directo a la historia clínica, en la orma y con los requisitos que se regulen legal o reglamentariamente. En el caso de pacientes allecidos sólo se acilitará el acceso a la historia clínica a las personas vinculadas, por razones amiliares o de hecho, salvo que el allecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite.  Administración sanitaria: también tendrán acceso a la historia clínica los órganos competentes par para tr tram amit itar ar y re reso solv lver er lo loss proc proced edim imie ient ntos os de resp respon onsa sabi bililida dad d patr patrim imon onia iall po porr el uncionamiento de la misma, así como la inspección sanitaria en el ejercicio de sus unciones. uncionamiento El acceso a la historia clínica nunca será en perjuicio del derecho de terceros a la confdencialidad de sus datos si fguran en dicha documentación y así consta, ni del derecho de los proesionales que intervinieron en su elaboración si invocan la reserva de sus observaciones, apreciaciones o anotaciones subjevas. En to todos dos los casos casos que quedar daráá ple plenam namen ente te gara garan nza zado do el der derech echo o del del pac pacien iente te a su inmi inmidad dad pe pers rson onal al y ami amililiar ar,, po porr lo qu quee el pe perrsona sonall que que acce acceda da a esta esta ino inorm rmac ació ión n guar guarda dará rá el correspondiente secreto proesional.

8

 

Módulo de Archivo y Documentación Sanitarias. CS Documentación y Administración Sanitarias Curso 2019-20. Unidad 2. La Historia Clínica

8. MO MODE DELLOS DE HI HIST STOR ORIA IA CL CLÍN ÍNIC ICA A 1. Modelo Modelo trad tradici iciona onall de Histo Historia ria Clíni Clínica ca

Su estructura ormal es la fjada desde el s. XVIII, recoge la inormación sobre el paciente en los siguientes bloques:  Anamnesis y exploración clínica  Enermedad actual  Evolución clínica  Pruebas complementarias  Procedimientos diagnósco y terapéuco  Juicio diagnósco A parr de la anamnesis inicial se establecen un diagnósco y una pauta de actuación sobre el paciente, documentándose todos los acontecimientos y todos los resultados obtenidos.  Ventajas:

• Este modelo se ha mantenido a lo largo de 200 años debido a que su elaboración es sencilla. • El clínico reeja sus observaciones anotando los hechos tal y como se suceden según una secuencia cronológica. 

Inconvenientes:

• Para comprender en su globalidad cuál es o ha sido la situación de un paciente, se han de leer, por ejemplo, todas las anamnesis o todas las notas de evolución. • Al recogerse la inormación según los eslos y protocolos parculares de cada médico, se obliga al lector a reinterpretar los datos, para poder asimilarlos, a su propio esquema de historia clínica. • Es dicil establecer con acilidad las relaciones lógicas entre las disntas actuaciones que se suceden en la asistencia del paciente difcultándose la comprensión de cuál ha sido el proceso de decisión médica. 2. Histo Historia ria Clíni Clínica ca orien orienta tada da a proble problemas mas

En 1969, We Weed ed L.L. propuso una nueva manera de abordar la recogida de inormación en la historia clínica, organizando la inormación del paciente alrededor de una guía que se denomina “Lista de problemas”, en torno a la cual se ordenan los datos, interpretaciones y conclusiones obtenidas. Este modelo de Historia está ormado por los siguientes bloques:  Da Dato toss inic inicia iale les: s: pr proc oced eden en de dell prim primer er co cont ntac acto to médi médico co-- en ene erm rmo o y co cons nst tuy uyen en las las anamnesis, exploración clínica y exploraciones complementarias.  Lista de problemas: es un inventario de los problemas implícitos en los datos iniciales. Al prin princi cipi pio o son son sínt síntoma omass y sign signos os qu quee de desp spué uéss se van van sint sinte eza zand ndo o en sínd síndro rome mess y diagnóscos. Cada problema lleva un número de orden que servirá de clave para las inormaciones que se añaden después.  Plan inicial: es la descripción de las órdenes diagnóscas y terapéucas de cada uno de los problemas enumerados. 9

 

Módulo de Archivo y Documentación Sanitarias. CS Documentación y Administración Sanitarias Curso 2019-20. Unidad 2. La Historia Clínica

 Evolución: está está ormada por: notas narravas que se estructu estructuran ran en inormac inormación ión subjeva, objeva, interpretación, interpretación, tratamie tratamiento nto del problema y plan inmediato; hojas de evolución de constantes, signos y síntomas ; informe de alta que incluye tratamiento e invesgación de los problemas, su estado en el momento de alta y los diagnóscos fnales.  Ventajas

 La inormación está muy organizada y su estructura sigue una secuencia lógica: 1. La connuidad de la asistencia resulta muy ácil. Con una rápida ojeada de la lista de problemas se puede comprender cuál es la situación del paciente y en qué punto del tratamiento se encuentra. 2. El proceso de razonamiento y decisión médica está documentado ya que todas las actuaciones realizadas están asociadas a los problemas que la generaron.  Inconvenientes

 La implantación de este modelo de historia clínica es muy escasa, debido a la difcultad de su elaboración ya que se precisa mucho empo y esuerzo para estructurar la lista de problemas.

Dadas las caract caracteríscas eríscas de los niveles asistencia asistenciales les de nuestro siste sistema ma sanitario, podemos decir que en la actualidad se gesonan dos pos de HHCC, la HC hospitalaria y la HC de AP, la HC hospitalaria se acerca más al modelo tradicional o cronológico, mientras la HC en AP es una HC orientada por problemas:

HC HOSPITALARIA

HC EN ATENCIÓN PRIMARIA

Recoge alteraciones de la salud de orma puntual Re Regis gistr traa con conta tact ctos os oc ocasi asiona onales les con los proesionales de la salud Es una historia individual Orientada al diagnósco y la prevención

Recoge historia individual y amiliar Orien ientada a iden iden fc fcaar y so solu luccio iona narr

Menor connuidad de la relación médicopaciente Diseñada para acvidades orientadas a la recuperación de la salud Menos importancia a los actores sociales

problemas de salud Mayo Ma yorr connu connuida idad d en el e empo mpo con el equipo sanitario Dise Diseña ñada da par para incl inclui uirr ac acv vid idad ades es de prevención y promoción Gran importancia a los actores sociales

Rec ecog ogee da dattos de salu salud d a lo lar largo de dell empo Múlples contactos contactos con el equipo de salud

9. CON CONTEN TENIDO IDO DE LLA A HC HC:: Doc Docum umen eno oss que llaa com compon ponen en 10

 

Módulo de Archivo y Documentación Sanitarias. CS Documentación y Administración Sanitarias Curso 2019-20. Unidad 2. La Historia Clínica

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de inormación y documentación clínica, establece en el arculo 15 cuál debe ser el contenido de la HC, así concreta que: 1. La hist histor oria ia cl clín ínic icaa inco incorp rpor orar aráá la in ino orm rmac ació ión n qu quee se co cons nsid ider eree tras trasce cend nden enta tall para para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario ene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la inormación obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada. 2. La historia clínica tendr tendráá como fn principal acilita acilitarr la asistencia asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado estad o de salud. 1. HC Hospi ospial alaari ria: a: clínico-esadístca.tca.-   En esta esta hoj hojaa se re regis gistr trar arán án los dato datoss adm admini inist stra ravo voss y clínic clínicos os que Hoja clínico-esadís corresponden al episodio asistencial, por lo tanto, en cada nuevo episodio se cumplimentará una nueva nue va hoj hojaa clí clínic nico-e o-est stadí adís sca ca,, y con conte tendr ndráá com como o mín mínimo imo,, la in inorm ormaci ación ón que con cons stuy tuyee el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) ala alta hospitalaria para todos los pacientes que sean dados de alta tras un ingreso y los somedos cirugía ambulatoria. Lo habitual es que la parte administrava sea cubierta por el personal de Admisión al producirse el ingreso, la parte de inormación clínica será cubierta por el médico responsable De orma general, ha de incluir: - Idenfcación del hospital. - Idenfcación del paciente. - Número de registro de acvidad. - Fecha de nacimiento. - Sexo. - Residencia. - Financiación. - Fecha de ingreso. - Circunstancias del ingreso. - Hospital de procedencia. - Fecha de intervención. - Fecha de alta. - Circunstancias del alta. - Servicio de alta. - Idenfcación del médico responsable del alta. - Hospital al que se traslada.

ingreso.- . En caso de que se decida el ingreso hospitalario, debe propone Auorización de ingreso.-. proponerse rse al paciente la frma de la autorización de ingreso. El documento en el que se ormalice esta autorización debe incluir como mínimo: a) Datos de idenfcación del paciente. 11

 

Módulo de Archivo y Documentación Sanitarias. CS Documentación y Administración Sanitarias Curso 2019-20. Unidad 2. La Historia Clínica

b) Datos del representante o de la persona vinculada o allegada al paciente. c) El Servicio hospitalario en el que se realizará el ingreso. d) Fecha. El documento debe ser frmado por el interesado, o por su representante, así como por el médico responsable en el servicio de urgencias o el responsable del servicio de admisión para los ingresos programados.  En el caso de que el paciente se niegue a frmar la hoja de autorización no podrá realizarse el ingreso excepto en los supuestos de internamiento orzoso previstos en la legislación vigente.  Consentmieno

inormado por escrio.escrio .- Independientemente de la autorización de ingreso a la que se ref refere ere el arc arculo ulo ant anterior erior tod todaa int interve ervención nción quirúrgi quirúrgica, ca, proc procedim edimient iento o diag diagnós nósco co y te tera rapéu péuco co inva invasor sor y, en gener general, al, la apl aplica icació ción n de proce procedim dimien iento toss que sup supone onen n rie riesg sgos os o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negava sobre la salud del paciente, requerirá consenmiento consenmie nto por escrito salvo las exc excepciones epciones contemplada contempladass en la legislación básica aplicable yy,, en todo caso, siempre en los siguientes procedimientos: a) Anestesia. b) Cirugía o técnicas eexploratorias xploratorias especiales. c) Extracción y trasplante trasplante de órg órganos anos y tejidos. d) Donación y recepción recepción de he hemoderivados. moderivados. e) Experimentació Experimentación n y ensayos clínicos. ) Tratamiento armacológi armacológico co de uso compasivo.

Tamb ambién ién se reque requerir riráá previ previo o con consen senmi mien ento to in inorm ormad ado o por escri escrito to par paraa la reali realiza zació ción n del procedimiento diagnósco relavo al examen postmortem o necropsia. Informe de alta hospitalaria.- Todos

los pacientes atendidos en alguna de las áreas clínicas, tales como consultas externas, urgencias, urgencias, hospital de día, hospitalización y cirugía ambulato ambulatoria, ria, deberán recibir un inorme clínico de alta al concluir el episodio que movó su asistencia. El cita citado do ino inorm rmee po podr dráá ser ser en entr treg egad ado o a un ami amililiar ar o pe pers rson onaa vinc vincul ulad ada, a, salv salvo o expr expres esaa maniestación en contra ormulada por el paciente. Si el Inorme de Alta se realiza en papel, deberán hacerse 3 copias, una para el pacient paciente, e, otra para su médico de AP y otra para incluir en la HC El inorme clínico de alta hospitalaria será elaborado por el médico responsable de la asistencia, y contendrá la inormación resumen del episodio asistencial. Hoja de alta voluntaria.-  En

caso de que el paciente no acepte el tratamiento prescrito o bien decida abandonar el hospital donde permanece ingresado en contra de la opinión de los médicos que le ae aenden, nden, asumien asumiendo do las cons consecue ecuencias ncias que de tal decisió decisión n pudie pudieran ran derivar derivarse, se, debe proponerse al paciente la frma del alta voluntaria. El documento en el que se ormalice debe recoger las circunstancias en que se produce dicha alta voluntaria, es recuente también que incluya los riesgos para el paciente en ese alta voluntaria, y ser frmado por el paciente o por su representante, así como por el médico responsable y por la Dirección del Centro. 12

 

Módulo de Archivo y Documentación Sanitarias. CS Documentación y Administración Sanitarias Curso 2019-20. Unidad 2. La Historia Clínica

Deberá hacerse constar constar también el número del Documento Nacional de Idendad del pacient pacientee y la echa en que se produce el alta. Cuando el pacient pacientee no acepta el tratamien tratamiento to propuesto, pero tampoco frma el alta voluntaria, se procederá el alta orzosa, haciéndolo constar documentalmente en la historia clínica. Es importante señalar el hecho de que el Alta Voluntaria no excluye la obligatoriedad del Inorme de Alta. debe incluir la echa y hora en que se realiza la asistencia, la procedencia del paciente y, y, en caso de lesión, dier dierenciación enciación del origen de la misma. Resume la inormación del episodio asistencial de urgencias y debe contener como mínimo los siguientes datos: a) Datos de idenfcación del paciente. b) Movo de la consult consulta. a. c) Antecedentes y anamnesis. d) Exploración sica. e) Pruebas realizadas. ) Evolución. g) Juicio clínico. h) Tratamiento y recomendacion recomendaciones. es.

Urgencias..-  Informe de Urgencias

i) Hoja enermería.  j) Fechadey h hora ora en que abandona el ár área ea de urg urgencias encias y des desno no del mismo. k) Inorme de especialistas, si los hubiera. l) Idenfcac Idenfcación ión legible, frma y número de colegiado u otro que corresponda del acultavo acultavo que ha realizado la asistencia. En caso de no causar ingreso la entreg entregaa del Inorme de Alta de Urgencias podrá sustuirse por una copia de la hoja de urgencias. Hoja de anamnesis y de exploración física.-  La

hoja de anamnesis y de exploración sica es el documento desnado a recoger los siguientes datos: a) Movo del ingreso o consulta. b) Antecedentes amiliares. c) Antecedentes personales. d) Enermedad actual. e) Exploración sica. ) Juicio clínico. g) Plan diagnósco tterapéuco. erapéuco. El médico responsable del paciente es el encargado de su cumplimentación. Cada hospital podrá decidir su desdoblamiento en dos hojas denominadas cada una de ellas, hoja de anamnesis y hoja de exploración sica.

 Hoja de evolución.- La

hoja de evolución es el documento desnado a recoger los comentarios de aquellas incidencias, hallazgos exploratorios y pruebas complementarias acontecidas durante el episodio asistencial, así como la modifcación de un diagnósco previo y el inicio, modifcación o supresión de un tratamiento. 13

 

Módulo de Archivo y Documentación Sanitarias. CS Documentación y Administración Sanitarias Curso 2019-20. Unidad 2. La Historia Clínica

Este documento documento comenzará con el juicio diagnósco inicial y plan de acción a desenvolv desenvolver er.. A parr de ese momento se anotarán todos los cambios evoluvos e incidencias que se produzcan en el curso de la patología del paciente durante ese episodio. En cada nota evoluva, se hará constar la echa, hora y frma del médico responsable en ese momento. Hoja de órdenes médicas.-

La hoja de órdenes médicas está desnada a recoger el registro diario por parte del personal médico de las órdenes de tratamiento, dieta y solicitud de interconsultas y pruebas complementarias. Deberá indicarse diariamente la connuidad, modifcación o fnalización de lo prescrito.  Las órdenes médicas reerentes a medicación deberán especifcar, además del ármaco o principio acvo, la dosis con unidades, la vía de administr administración ación y su periodicidad. Cada anotación debe recoger la hora y echa en que se realiza y frma de quien la hace. Informe de anestesia.-El

inorme de anestesia es el documento desnado a recoger la acvidad desarrolladaa por el servicio de aneste desarrollad anestesia. sia. En un solo documento se incluirán: a) El inorme de la consulta de preanestesia. b) El inorme intraoperatorio. c) El inorme de recuperación postanestésica, en el que fgurarán idenfcados el anestesiólogo y el personal de enermería responsables de la atención.

La hoja quirúrgica es el documento desnado a recoger la inormación de los procedimientos quirúrgicos. Debe incluir:  Descripción de la técnica o procedimiento ulizado.  – Duración. Hor Horaa de inicio y fnalización.  – Incidencias ocurr ocurridas idas durante durante la int intervención. ervención.  – Hallazgos oper operatorios. atorios.  – Diagnósco pr pree y post postopera operatorio. torio. Informe de quirófano.-

 – Idenfcación ión de de cirujanos o cirujanas, anestesis stesista ta equir ins instrumenst trumensta. a.  – Idenfcac Estado y desno la persona p paciente acienteane al salir del quiróano. óano.  – Indicación de si se ha solicitad solicitado o o no exa examen men anatom anatomopatológico opatológico o bacteriológic bacteriológico o del material extraído en la intervención. En caso afrmavo, enumeración de las piezas.  La hoja la l a frma el cirujano responsable de la intervención Hoja de parto.-La

hoja de parto, además de los antecedentes y datos clínicos de la gestación, recoge los datos reerentes reerentes a los períodos de dilatación, expulsión y alumbramiento y al postpart postparto o inmediato. Irá frmada por el proesional que atendió el parto

Hoja de solicitud de interconsultas.-   En caso de

solicitud de interconsult interconsultas, as, en el mismo impreso se incluirá el inorme del servicio consultado, salvo que éste disponga de documentos específcos. Lo cum cumpli plimen menta tará rá el méd médico ico del del ser servic vicio io sol solici icita tant ntee ide iden nfca fcando ndo el servic servicio io con consul sulto torr y el consultado, y el médico que realiza la consulta cumplimentará la parte correspondiente a la respuesta. 14

 

Módulo de Archivo y Documentación Sanitarias. CS Documentación y Administración Sanitarias Curso 2019-20. Unidad 2. La Historia Clínica

Si el documento se elabora en papel, una copia quedará en la HC y otra en el servicio consultad consultado. o. Document mento o de Info Informes rmes de Expl Explora oracion ciones es Comp Compleme lementar ntarias. ias.--   Docu

La inorm inormaci ación ón de resul resulta tados dos generada genera da por la prácca de cualquier prueba instrument instrumental al que se eectúe a un o una paciente con fnes ter terapéu apéucos cos o diag diagnós nóscos, cos, tal tales es como anál análisis isis clíni clínicos, cos, est estudios udios ana anatomo tomopat patológic ológicos, os, estudios radiológicos, pruebas uncionales y registros gráfcos. Todos los cuidados de enermería, ta tant nto o los deriv derivado adoss de ór órden denes es méd médica icass com como o los adm admini inist stra rados dos por la propi propiaa at atenc ención ión de enermería.

Hoja de Evolución y Planificación de Cuidados de Enfermería.-

Documento de Tratamiento Farmacológico.-   Las aplicaciones medicamentosas medicamentosas administradas por

el equipo de enermería en base a las órdenes médicas o en su caso de enermería. Deberá ir cumplimentada cumpliment ada y frmada por el personal de Enermería indicando:  – Medicamento.  – Vía.  – Dosis.  – Unidades.  – Fecha y hora. Documento de Gráfica de Constantes .

Soporte gráfco de las constantes vitales del o de la paciente.

Deberá constar de:  – Fecha y, en su caso, hora.  – Constan Constantes tes vitales de runa, tales como: pulso, tempera temperatura, tura, presión arterial, diuresis, dieta, peso, balance hídrico y demás controles que uese necesario incluir de acuerdo a la evolución de la persona paciente, ya sean ordenados por el personal médico o procedente de la propia acvidad asistencial de enermería.  La gráfca gráfca de const constantes antes deberá ser cumplimentad cumplimentadaa por el personal de Enermería a cuyo cuidado esté el o la paciente en ese momento. En el caso de personas pacientes asisdas en las áreas de cuidados intensivos se incorporarán registros pormenorizados de las constantes vitales. El inorme de enermería al alta es un importante documento de la acvidad enermera, enermera, ya que supone la recogida resumida y estructur estructurada ada de inormac inormación ión acerca de las circunstancias circunstancias en las que se ha desarrollado el cuidado. Es el vehículo que sirve para evaluar los cuidados enermeros prestados y permir la connuidad de los mismos. Este inorme debe integrar cuidados dirigidos al paciente, amilia (o bien cuidador inormal o su red de apoyo), si queremos lograr unos cuidados domiciliarios ópmos. El inorme de enermería debe incluir los siguientes aspectos: • El movo de ingreso y el diagnósco médico. • Los diagnóscos de enermería y los problemas de colaboración detectados. • Los cuidados realizad realizados. os. • La evolución de los problemas problemas.. • Los cuidados a seguir. Por tanto, el inorme de enermería posee una triple unción: Informe de enfermería al alta.-

15

 

Módulo de Archivo y Documentación Sanitarias. CS Documentación y Administración Sanitarias Curso 2019-20. Unidad 2. La Historia Clínica

• Dejar constancia de la acvidad enermera. • Ayudar al paciente a connuar con los cuidados pautados. • Servir de vehículo de comunicación con la Ate Atención nción Primaria. Permite la connuidad de los cuidados y la coordinació coordinación n entre los niveles sanitarios sanitarios.. 2. HC en Aen enci ción ón P Pri rima mari ria: a: En el caso de la HC de AP hay que tener en cuenta cuenta,, además de llos os documentos que incluye, que la carpeta contenedora de la HC, también recoge inormación, por lo tanto veremos que datos son recogidos tanto en los documentos específcos, como en la propia carpeta. su principal fnalidad es la de guardar los documentos reerentes a cada individuo, aunque también recoge datos reerentes a la idenfcación del sujeto, y algunos datos reerentes a la biograa sanitaria, datos laborales, culturales, sociales, eslo de vida… Las carpetas son de color rosa para las mujeres y azul para los hombres, además presentan dierencias en cuanto a los datos a recoger, en pediatría se manenen los colores rosa y azul, y también recogen datos específcos según sea niño o niña. Portada de la carpeta: es igual para hombres y mujeres e igual para adulto que pediátrica.  del centro  Idenfcación Cuadro para recoger datos especialmente importantes, como alergias  Datos de contacto: domicilio, teléono  Da Dato toss re ree ere rent ntes es a la iden idenf fca caci ción ón del del mé médi dico co y pe perrso sona nall de en ene erm rmer ería ía qu quee le corresponde  Datos del po de prestación armacéuca, NSS,…  Datos de la amilia: convivientes, parentesco ...  En el lateral de la carpeta se idenfcará al paciente: paciente: 1º apellido, 2º apellido, nombre y NHC en AP, AP, que consta de la echa de nacimient nacimiento o en ormat ormato o aa/mm/dd seguido de la inicial del primer apellido, inicial del segundo apellido, y puede llevar a mayores un dígito de control, por si los datos anteriores se repiten en más de un paciente. Cara interna de la portada: en las carpetas de adultos y en las pediátricas  Datos amiliares  Datos personales  Hábitos y actores de riesgo (no aparece en las HC pediátricas) Solapa de la carpeta: en las HC de adultos:  Datos de la situación socio-labora socio-laborall  Datos reeridos a los métodos anconcepvos  Datos reeridos al estado inmunológico y a las vacunaciones  Antecedentes gineco-obstétricos, en el caso de la carpeta rosa Solapa de la carpeta: en HC pediátrica: en ambos sexos:  Datos reeridos a la alimentación en los primeros años de vida  Registro de crecimiento Parte media de la carpeta pediátrica:  Recog Recogee dato datoss re ree erid ridos os al des desarr arroll ollo o en la etapa etapa de la pub pubert ertad ad,, evide evident nteme ement ntee son

Carpeta eta individua individual.l.Carp

dierentes según la carpeta sea rosa o azul 16

 

Módulo de Archivo y Documentación Sanitarias. CS Documentación y Administración Sanitarias Curso 2019-20. Unidad 2. La Historia Clínica

es la primera hoja que debe aparecer al abrir la carpeta. Es el in inst stru rume ment nto o qu quee se u uliliza za pa parra comp compre rend nder er,, de o orm rmaa inme inmedi diat ata, a, to toda da la suce sucesi sión ón de acontecimientos aconte cimientos que le suceden a un individuo a lo largo del empo. Tamb También ién permite dierenciar los problemas acvos, de los ya pasados o inacvos. Tiene las siguientes partes: Cabecera: es el espacio para la idenfcación del paciente y para la numeración de las hojas Cuerpo: el anverso está dividid dividido o en columnas:  Fecha de inicio  Número de problema  Problema acvo  Fecha de resolución  Problema inacvo En el reverso se recoge inormación sobre ármacos, vacunaciones, en el caso de la HC pediátrica

Hoja de lista de problemas.-

es el documento que permite recoger la inormación de lo que sucede en cada consulta, se recoge de orma más o menos estructurada lo que ocurre en la visita, con la fnalidad de disponer de una connuidad en las sucesivas visitas visitas.. Cabecera: es el espacio para la idenfcación del paciente y para la numeración de las hojas Cuerpo:  Columna para la echa

Hoja de segu seguimiento.imiento.-

 Columna para la recogida de inormación. Lleva un recordatorio SOAP (SOIP) S: subjevo, es deci decirr, el mo mov vo o po porr el qu quee el pa paci cien ente te ac acud udee a la co cons nsul ulta ta;; O: ob obje jev vo, o, incl incluy uyee la ex explo plora ració ción n sica sica y pru prueba ebass com comple pleme ment ntari arias; as; A: aprox aproxima imació ción, n, I:impr I:impresi esión, ón, es la valoración que se hace a parr de los datos recogidos anteriormente; P:plan de actuación, tanto de estudio para el diagnósco, como de tratamiento. Hoja de exp explora loracion ciones es com complem plement entaria arias.s.-

se ul uliz izaa par paraa el seg seguim uimien iento to de las explo explora racio ciones nes

solicitadas: Cabecera: es el espacio para la idenfcación del paciente y para la numeración de las hojas Cuerpo:  Espacio para anotar la exploración solicitada  Espacio para el inorme de la exploración

Hoja de evolución de problemas.-

se uliza para hacer el seguimiento de cada problema mientras

está acvo. Cabecera: es el espacio para la idenfcación del paciente y para la numeración de las hojas Cuerpo:  Columna para la idenfcación del problema mediante el número que se le asignó en la lista problemas  de Columna para la recogida de inormación siguiendo el esquema SOAP (SOIP) 17

 

Módulo de Archivo y Documentación Sanitarias. CS Documentación y Administración Sanitarias Curso 2019-20. Unidad 2. La Historia Clínica

se uliza para hacer el seguimiento de parámetros que pueden resultar interesantes para determinadas patologías: HTA, Diabetes, Obesidad… Cabecera: es el espacio para la idenfcación del paciente y para la selección de la patología a la que se le va a hacer el seguimiento Cuerpo:  Idenfcación de la echa en que se hace la medición

monitorización.ción.Hoja de monitoriza

 Idenfcación del parámetro a medir, algunos vienen determinados y otros específcos pueden añadirse

uliza para hacer el seguimiento de programas prevenvos Cabecera: es el espacio para la idenfcación del paciente En la HC de adultos comprende de 15 a 46 años y en la pediátrica desde 0 hasta los 14 años Cuerpo: ene subdivisione subdivisioness en unción de la edad, que pe permite rmite re recoger coger en ccada ada tra tramo mo de edad qué asp aspect ectos os son má máss imp import ortan ante tess par paraa tr traba abajar jar de o orma rma prev preven enva va.. La HC de adu adult ltos os se complementa también con unos apartados de registro de las acvidades prevenvas llevadas a cabo

Hoja de actividades preventivas.-

se

Hoja de controles controles de salud.-

es caracterísca de la HC pediátrica, en ella se registran los datos recogidos en los controles de salud periódicos realiz realizados ados a los niños Cabecera: es el espacio para la idenfcación del paciente Cuerpo: Cuer po: está dividido en secc secciones iones,, cada una de ellas se corres corresponde ponde con un con contro troll de salud programado, que incluye los parámetros y observaciones a realizar en ese control en parcular. 3. Co Con nen enid ido om mín ínim imo od de e la la H HC C Aunque todos estos documentos pueden ormar parte de la HC, la legislación establece cuál debe ser el contenido mínimo de la histo historia ria clínica: a. La documentación relava a la hoja clínico estadísca estadísca b. La autorización de ingreso c. El informe de urgencia. d. La anamnesis y la exploración sica e. La evolución  f. Las Las órdenes médicas médicas g. La hoja de interconsulta interconsulta h. Los informes de exploraciones complementarias i. El consenmiento informado  j. El informe de anestesia anestesia k. El informe de quirófano o de registro del parto l. El informe de anatomía patológica patológica m. La evolución y planicación de cuidados de enfermería n. La aplicación terapéuca de enfermería ñ. El gráco de constantes

18

 

Módulo de Archivo y Documentación Sanitarias. CS Documentación y Administración Sanitarias Curso 2019-20. Unidad 2. La Historia Clínica

o. El informe clínico de alta

Los párraos párraos b, c, i, j, k, l, ñ y o sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga. A este contenido mínimo que expone la Ley 41/2002 se puede añadir otros documentos que completen la historia clínica, siendo aprobados anteriormente por cada Comisión de historias clínicas y Dirección de los hospitales: • Hoja de alta voluntaria • Hoja de Inorme de necropsia • Hoja de inección hospitalaria • Radiograas u otros documentos iconográfcos • Documentos de radiodiagnósco • Hoja de autorización de exploraciones especiales • Hoja de exploraciones especiales • Hoja de valoración de servicios sociales • Hoja de traslado intrahospitalario En cualquier situación la historia clínica deberá estar correctamente ordenada. Para cada episodio se establece una secuencia de documentos: 1. El inorme clínico de alta 2. Hoja de alta volunt voluntaria aria 3. La documentación relava a la hoja clínico- estadísca 4. El inorme de urgencia 5. La autoriza autorización ción de ingreso 6. La anamnesis y la exploración sica 7. Las órdenes médicas 8. La evolución 9. La hoja de traslado intrahospitalar intrahospitalario io 10. El inorme de quiróano o de registro del parto 11. El inorme de anestesia 12. El consenmiento inormado 13. La hoja de interconsulta 14. Los inormes de exploraciones complementarias 15. Documentos de radiodiagnósco 16. El inorme de anatomía patológica 17. Hoja de autorización de exploraciones especiales 18. Hoja de exploraciones especiales 19. Hoja de inorme de necrop necropsia sia 20. Hoja de valora valoración ción de servicios sociales 21. Hoja de inección hospitalaria 22. La evolución y planifcación de cuidados de enerm enermería ería 19

 

Módulo de Archivo y Documentación Sanitarias. CS Documentación y Administración Sanitarias Curso 2019-20. Unidad 2. La Historia Clínica

23. La aplicación terapéuca de enermería 24. El gráfco de constantes 25. Radiograas u otros documentos iconográfcos En la organización de los documentos de la historia clínica podemos defnir 3 modelos básicos de estructuración: - Cr Crono onológ lógic ico o puro: puro: los documentos se agrupan por pos y se colocan   según las echas de asistencia del paciente. - Crono Cronológic lógico o por servicios: servicios: Toda la documentación de un servicio determinado está agrupada. Dentro de esa carpella de cada servicio, los documentos seguirán el orden establecido. - Cronológico por episodios: Se agrupan los document documentos os separando la inormación de los episodios de ingreso de la documentación de los episodios de consulta, dentro de cada episodio, los documentos seguirán el orden propuesto. Este modelo es el más ulizado. Durante el empo que está el paciente en el centro hospitalario, el servicio de enermería es el responsable de la custodia de la historia clínica, de su ordenación y de su conservación. Tras el alta del paciente, la historia clínica pasa al servicio de Documentación Clínica, donde se ordenan según la sistemáca establecida. 10. 10.

RE REGL GLAM AMEN ENTTO D DEE U USO SO DE LLA AH HC C

El reglamento de uso de la documentación clínica constuye un conjunto de normas de uncionamiento escritas, sancionadas por la dirección, y conocidas por la totalidad del hospital, que enen como objevo regular todos aquellos aspectos concernientes al uso de la historia clínica y del resto de la documentación generada en la asistencia al paciente, y que puedan incidir en las disntas misiones que aquélla debe cumplir cumplir,, debiendo por lo tanto ser considerado como un manual de obligado cumplimiento para todas las personas que de una u otra manera la han de manejar. Se aconseja que el reglamento sea propuesto por la comisión de historias clínicas y aprobado por la gerencia como parte del reglamento de régimen interior del hospital.

Las responsabilidades, por tanto, sobre el reglamento, son compardas entre tres instancias: Comisión de Historias Clínicas: Propone el diseño del reglamento y evalúa su cumplimiento. Gerencia: aprueba el reglamento como parte del Reglamento de Régimen Interior. SADC: ejecuta el reglamento y lo hace cumplir con responsabilidad delegada de la Gerencia. El contenido del reglamento queda a la decisión de la Gerencia, pero mínimamente debe atender a los siguientes puntos:   

Funciones de la Comisión de Historias Clínicas Archivo de Historias Clínicas: unciones, recursos (materiales y humanos) y organización. Criterios de apertura e idenfcación de la Historia Clínica. 20

 

Módulo de Archivo y Documentación Sanitarias. CS Documentación y Administración Sanitarias Curso 2019-20. Unidad 2. La Historia Clínica   



Normas de conección de la Historia Clínica Estructura y orden del contenido (documentos) de la Historia Clínica Normas para custodia y conservación:  – Control de prést préstamos amos y devolu devoluciones. ciones.  – Trat ratamiento amiento de pa pasivos. sivos. Per Perdurabilidad durabilidad de la cust custodia. odia.  – Custodias Custodias especiales.  – Revisión de de la documen documentación tación pre previa via a archiv archivo. o. Confdencialidad: Confdencialida d: normas de acceso a la Historia Clínica.

11. CIRC CIRCUIT UITO O DE LA HC HOSP HOSPIT ITALAR ALARIA IA Al ingreso de un paciente paciente en el hospital, se le asigna un número número de HC y se le abre una HC, que permanecerá (si es en soporte papel) con el paciente durante su ingreso. Al alta del paciente la HC es remida al archivo que es el responsable de su custodia, esta HC estará disponible y se entregará al servicio solicitante ante las siguientes circunstancias:  Ante un nuevo ingreso   

Cuando el paciente sea visto en consultas externas Cuando se solicite en urgencias Para la docencia, invesgación o cualquiera de los otros usos posibles

12. PR PROBL OBLEMA EMASS AC ACTU TUAL ALES ES El actual soporte de la historia clínica es suscepble de plantear una serie de problemas sobre la inormación en ella contenida, entre los que podemos destacar: a) El desorden habitual de los documentos que soportan la inormación que conlleva a una desorganización e inormación ragmentada, con resultados insasactorios a la hora de tratar de recuperar de una orma racional y lógica la inormación contenida en estos documentos. b) La alta de uniormidad de los documentos que provoca inseguridad sobre el contenido de los mismos. c) La ilegibilidad de determinadas inormaciones contenidas en la historia clínica, al soportarse undamentalmente en documentos manuscritos. d) La alterabilidad de la inormación, dado que con su actual soporte no se dispone de mecanismos que permitan garanzar que su contenido no sea alterado por los disntos usuarios. e) La cuesonable disponibilidad y por lo tanto inaccesibilidad de la inormación contenida. El soporte es único y el acceso también. No es posible acceder simultáneamente a la misma historia clínica por dos, o más personas desde dierentes lugares. ) Los errores de archivado parciales (determinada inormación), o totales, que provocan la pérdida del valor de la misma al no estar disponible la inormación en ella contenida.

21

 

Módulo de Archivo y Documentación Sanitarias. CS Documentación y Administración Sanitarias Curso 2019-20. Unidad 2. La Historia Clínica

g) La dudosa garana de confdencialidad, al no poder exisr un riguroso control de accesos a la historia clínica uera de su lugar de custodia y ser transportada y circular por cuantas dependencias sea necesario para la fnalidad que se ha solicitado y permanecer en ellas sin la debida protección. h) El de dete teri rior oro o de dell sopo soport rtee do docu cume ment ntal al y el ri ries esgo go de pé pérd rdid idaa de dell mi mism smo o por por acci accide dent ntes es ocasionados por agua o uego, entre otros. i) El probl problema ema de espac espacio io que ori origin ginaa su alm almac acena enamie mient nto o y el per person sonal al nec neces esari ario o par paraa su manipulación  j) Las difcultades técnicas técnicas para garanza garanzarr la separación de los datos de idenfca idenfcación ción del paciente de los de carácter clínico-asistencial en los supuestos de acceso dierentes a los asistenciales y  judiciales, tal tal y como eexige xige la Le Legislación gislación vigen vigente. te.

13. LA HIS HISTO TORIA RIA CL CLÍNICA ÍNICA ELE ELECTR CTRÓNICA ÓNICA 1. CO CONCE NCEPT PTO O Y OBJ OBJETI ETIVO VOSS DE HC HCEE Una buena defnición para la historia clínica puede ser la de documento que conene la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordena da de todos los datos y conocimientos, tanto personales como amiliares, que se referen a un paciente y que sirven de base para el juicio defnivo de su enermedad actual o de su estado de salud . Este documento se obene como resultado de plasmar por escrito toda la inormación procedente de la prácca clínica llevada a cabo por el proes proesional ional médico relava a un enermo y resumir en ella todos los procesos a los que ha sido somedo así como para guardar la memoria de su actuación como para acilitar el posible seguimiento por parte de otros sanitarios. Por consiguiente está obligado a extremar los detalles de su contenido, es decir en la historia clínica debe registrarse lo que se pensó, dijo o se hizo acerca del paciente. Hace años, el médico atendía a los pacientes de orma individual las necesidades de cada uno, sus historias clínicas solían estar en un cuaderno de notas en los cuales se registraban los datos más importantes según esmaba el médico. Más adelante, con la aparición de las especializaciones, el trabajo en equipo y la medicina hospitalaria, la historia clínica ya no es solo cosa de un solo médico sino que pasa a ser responsabilidad comparda por un grupo de proesionales, esto plantea la necesidad de estructurar la inormación de manera coordinada para que puede ser accedida por más de un proesional y que sea capaz de interpretar la inormación. Otro aspecto a tener en cuenta es la consideración de que la HC es un documento legal y no ser siempre todo lo claro y preciso que debería sino que puede interpretarse de orma ambigua. Para dar solución a estas cuesones y a las que vimos anteriormente como problemas de la HC en papel surgió la idea de la HC electrónica. Así, la historia clínica electrónica se constuye como el soporte más adecuado para la asistencia sanitaria, el manejo y accesibilidad la documentación clínicael del/de la de paciente usuario/a,acilitando y a cuyo objeto los proesionales quede intervienen en ella enen derecho acceso oy deber de acceder y cumplimentar la historia clínica electrónica. 22

 

Módulo de Archivo y Documentación Sanitarias. CS Documentación y Administración Sanitarias Curso 2019-20. Unidad 2. La Historia Clínica

La historia clínica electrónica constuye la alternava a la historia clínica manual pero no destruy destruyee ni altera su concepto básico ni su valor documental. En este contexto, la Consellería de Sanidad desarrolló un sistema de historia clínica electrónica deno denomi mina nado do IANUS IANUS.. Es Estte sis sistem emaa int integr egra en un ún únic ico o sis sistem emaa de in inor orma maci ción ón,, tod odaa la documentación clínica generada en los dierentes niveles de prestación a lo largo de todo el proceso asistencial. asistencial. IANUS confgur confguraa un modelo de historia clínica única, que garanza garanza,, de manera segura, la accesibilidad de toda la inormación clínica a los proesionales que desarrollan su acvidad para el sistema sanitario público de Galicia, promoviendo la comparción de inormac i normación ión y la transerencia de conocimiento. Así, Ianus integra toda la inormación clínica y administrava estructurándola bajo un modelo normalizado de HCE, común a todos los pacientes, con la fnalidad de garanzar la calidad, accesi acc esibil bilida idad d y seg seguri uridad dad técni técnica ca de la in inorm ormac ación ión clínic clínica, a, así así com como o la coord coordina inació ción n y la connuidad asistencial.   Resumiendo, podemos decir que los objevos de la HCE y en concreto, los de IANUS son: •

•

• • • • • • • • •

Integrar Integr ar la inormación Sanitaria de cada pacient pacientee garanzando Ley Orgánica de Protección de Datos (LOPD). Connuidad Asistencial al ciudadano desde cualquier punto de la Red Sanitaria, acilitando la toma de decisiones clínicas. Ser una herramienta potente y efcaz para la gesón de la inormación clínica. Construir un modelo único de acceso a la inormación sanitaria sanitaria de los pacient pacientes, es, en Galicia. Ser una plataorma tecnológica homogénea. Generar y consultar historia clínica de modo sencillo. Evitar duplicidad de inormación, inormación, pérdidas de la misma y uso de papel. Realizar peciones a otros servicios a través del IANUS Acceder a inormación generada por otros servicios Acceso a la imagen digital. Acceso Acce so posible posible a cual cualquier quier luga lugarr donde se hay hayaa reg regist istrad rado o una atención (citas, laboratorio, cirugía, enfermería, radiología, hospitalización…) hospitalización…)..

•

•

Establecer un mecanismo de jusfcación de acceso que pretende asegurar el correcto uso del mismo. Garanzar la seguridad, perdurabilidad, privacidad y confdencialidad de los datos (LOPD). 2. ACC CCES ESO O A LA HC HCEE

El Decreto 29/2009, de 5 de ebrero, por el que se regula el uso y acceso a la historia clínica electrónica, electróni ca, puntualiza todos aquellos aspectos sobre los que podría surgir alguna duda en cuanto a la gesón de la HCE rente a la HC manual, aún sabiendo que la normava anterior a esta es de aplicación para ambos soportes de HC. Así en el Cap II trata este aspecto. Nos centrare centraremos mos en aquellos arculos que pueden suponer una mayor dierencia con lo visto hasta ahora reerente a la HC manual. 23

 

Módulo de Archivo y Documentación Sanitarias. CS Documentación y Administración Sanitarias Curso 2019-20. Unidad 2. La Historia Clínica 

Acceso por el personal de gesón y servicios: El sistema IANUS permirá el acceso a la inormación contenida en la historia clínica electrónica al personal de gesón y servicios. El acceso mencionado estará restringido a los datos imprescindibles para el ejercicio de sus unciones en relación con su puesto de trabajo, y respetar respetaráá el derecho a la iinmidad nmidad persona personall y amiliar de los/as pacientes o usuario/as.



Acceso por pro proesionales esionales sanitarios de centr centros, os, servicios y establecimient establecimientos os concert concertados ados para la prestación de servicios. Se permirá el acceso a la inormación contenida en la historia clínica clíni ca elec electrón trónica ica a los pro proesio esionale naless sanit sanitarios arios que tra trabajen bajen para las per persona sonass sic sicas as o  jurídicas que presten presten sservicios ervicios concert concertados ados en hospit hospitales ales u otros centros sanitarios de dell Servicio Gallego de Salud, previa acreditación del cumplimiento de las exigencias contenidas en la normava de protección de datos personales. Este acceso estará limitado a las historias clínicas de los pacientes que los centros sanitarios del Servicio Gallego de Salud remitan a los centros concertados y en el marco temporal que dure esa atención. Estos centros concertados incorporarán a la historia clínica electrónica la documentación clínica generada por la asistencia sanitaria prestada.



Acceso para fnes estadíscos o epidemiológicos, de invesgación y docencia, publicaciones cienfcass y estudios. El acceso a la inormación contenida en la historia clínica electrónica cienfca electrónica con estos fnes obliga a preservar los datos de idenfcación personal del paciente separados de los de carácter clínicoasistencial, de manera que, como regla general, quede asegurado el anonimato, excepto que el propio paciente diese su consenmiento para no separarlos, o bien existan exist an criterios técnicos y/o cienfc cienfcos os que requier requieran an la idenfcac idenfcación ión de la persona a eec eectos tos epidemiológicos y de salud pública. El acceso a los datos y documentos de la historia clínica electrónica queda limitado estrictamente a los fnes específcos en cada caso.

Al objeto de garan garanzar zar la confdenc confdencialidad ialidad de la l a inormación clínica, a eectos de su diusión o publicación se tendrán en cuenta necesariamente las siguientes normas: a) No se diundirán aquellos datos que permitan la idenfcación del paciente. b) Cuando sea absolutamente necesario idenfcar al será precepva la autorización por escrito del mismo. c) La diusión o publicación de resultados seguirá en todo caso las normas y sugerencias relavas a la buena prácca en invesgación. d) Cua Cuando ndo sea nec necesa esaria ria la pub public licaci ación ón de imá imáge genes nes méd médica icass o cua cualqu lquier ier otr otro o sop soport ortee audiovisual que muestren partes del cuerpo del paciente y de ellas se pudiera llegar llegar a conocer su idendad, será obligatorio el permiso escrito del mismo. El acceso a la historia clínica electrónica de los médicos internos residentes o alumnos de grado de tulaciones sanitarias, adscritos en período de ormación reglada a un centro del sistema sist ema sanit sanitario ario públ público ico gal gallego lego,, con fna fnalidad lidad docen docente, te, req requerir ueriráá la auto autoriza rización ción de la 24

 

Módulo de Archivo y Documentación Sanitarias. CS Documentación y Administración Sanitarias Curso 2019-20. Unidad 2. La Historia Clínica

dirección del centro sanitario a propuesta movada de la persona tutor responsable de su ormación. 

Acceso a eectos de las acvidades de inspección, evaluación, acreditación y planifcación sanitaria: el sistema IANUS IANUS permirá el acceso a la inormación inormación contenida en la historia historia clínica electr ele ctróni ónica ca al per person sonal al deb debida idamen mente te acr acredi edita tado do que eje ejerz rzaa un uncio ciones nes de ins inspec pecció ción, n, evaluación, acreditación y planifcación sanitaria, en la medida en que lo precise para el cumplimiento de sus unciones de comprobación de la calidad de la asistencia, del respeto de los derechos del la pacient pacientee o de cualquier otro deber del centr centro o en relación con los pacientes o la propia Administración sanitaria. El acceso mencionado tendrá el alcance de la labor encomendada por la autoridad competente, y respetará el derecho a la inmidad personal y amiliar de los/as pacientes o usuarios/as. El acceso a la inormación contenida en la historia clínica electrónica con fnes de evaluación, acreditación acredita ción y planifcación sanitaria obliga a preservar los datos de idenfcación personal del paciente separ separados ados de los de carácter carácter clínico-asistencial, clínico-asistencial, de manera que como regla general quede asegurado el anonimato, excepto que el propio paciente diese su consenmiento para no separa separarlos. rlos.



Acceso a la his Acceso histo toria ria clí clínic nicaa el elect ectró rónic nicaa a re reque querim rimien iento to jud judici icial: al: se es esta table blece ce la ple plena na colaboración con la Administración de juscia, de modo que el sistema IANUS acilitará siempre el acceso a la inormación contenida en la historia clínica electrónica del paciente para la invesgación judicial. Cuando la autoridad judicial lo considere imprescindible y así lo solicite, se acilitará la inormación completa de la historia clínica electrónica con la unifcación de los dat datos os ide iden nfc fca avos vos y los clí clínic nico-a o-asis siste tenci nciale ales. s. En el re rest sto o de los sup supues uesto tos, s, la inormación quedará limitada estrictamente para los fnes específcos de cada caso .



Acceso a la his Acceso histo toria ria clí clínic nicaa ele elect ctró rónic nicaa a e eect ectos os de re respo sponsa nsabil bilida idad d pa patri trimon monial: ial: en los supuest supue stos os de proc procedim edimient ientos os admin administr istrav avos os de exi exigen gencia cia de res responsa ponsabilid bilidad ad pat patrimon rimonial ial sobre la asistencia sanitaria se permirá que los órganos competentes para su tramitación y resolución tengan acceso a la inormación contenida en la historia clínica electrónica, electrónica, limitado estrictamente a los fnes específcos de cada caso.



Acceso a la historia clínica electrónica a eectos de acturación de servicios sanitarios: a las compañías de aseguramiento aseguramiento privado sólo se les acilitarán acilitarán aquellos datos de la historia clínica electrónica imprescindibles a eectos de acturación, con la fnalidad de la jusfcación del gasto. Cualquier otra inormación clínica solicitada por la compañía aseguradora requerirá el consenmiento expreso del paciente.



Módulos de especial custodia: son aquellos módulos de inormación clínica que puedan conte con tener ner aqu aquell ellos os da dato toss con consid sider erado adoss de es espec pecial ial cus custo todia dia o in inmi midad dad en las ár áreas eas de 25

 

Módulo de Archivo y Documentación Sanitarias. CS Documentación y Administración Sanitarias Curso 2019-20. Unidad 2. La Historia Clínica

genéca, ca, sex sexualid ualidad ad y rep reprod roducció ucción, n, psiqu psiquiat iatría, ría, tra trasplan splante te de órg órganos, anos, en enerme ermedade dadess gené inecciosas que puedan perjudicar su vida social o laboral, así como datos relavos a la violencia domésca. En este caso, los proesionales que, de acuerdo con sus unciones, precisen acceder a los datos de módulos de especial custodia, custodia, serán adverdos por el sistema IANUS de esta circunstancia, circunstancia, con el fn de que indiquen el movo del acceso, extremen la cautela en su manejo y que incorporen dentro de los módulos nuevos datos que generar. En el regist registro ro de accesos quedaráncorrespondientes singularizados loslos correspondiente correspondientes s a se lospuedan datos de especial custodia, lo que permirá realizar auditorías específcas. 

Acceso por los pacientes: (Cap. III), el Decreto 29/2009) determina un capítulo para señalar como ha de ser el acceso de los pacientes a su propia HC, aunque básicamente manene lo establecido para la HC manual. El derecho de acceso a la inormación contenida en la historia clínica electrónica podrá ejercitarse: a) Por el paciente mediante la acreditación de su idendad. b) Mediante representación voluntaria, debidamente acreditada, o legal, en los casos que corresponda. c) A trav través és de las vinculadas al paciente porelrazones amiliares o de hecho, mediante amiliares la acreditación depersonas este vínculo, en la medida en que paciente. d) Por un tercero, movado por un riesgo objevo para su salud, previa acreditación de aquel riesgo conorme a criterios médico-cienfcos. En el caso de pacientes allecidos, el sistema público de salud de Galicia acilitará el acceso a la inorm in ormac ación ión con conte tenid nidaa en su his histo toria ria clí clínic nicaa ele electr ctróni ónica ca a las pe pers rsona onass vin vincul culada adass a los mism mi smos os,, po porr ra razzon ones es a ami mililiar ares es o de he hech cho o, exce cept pto o qu quee el al alle leci cido do lo pr proh ohib ibie iera ra expresamente y así se acredite. El pac pacien iente te e ene ne de dere recho cho de acc acceso eso a la in inorm ormaci ación ón con conte tenid nidaa en la his histo toria ria clí clínic nicaa electrónica y a obtener copia de los inormes o datos que fguran en la misma, pudiéndolo llevar a cabo mediante cualquier medio que esté conorme con la normava aplicable. Establece una serie de límites para el acceso a la inormación contenida en la HC: 1. No se acilitará inormación que aecte a la inmidad de los pacientes allecidos, ni a las anotaciones subjevas de los proesionales, ni que perjudique a terceros. El derecho al acceso del paciente o usuario a la inormación contenida en la historia clínica electr ele ctróni ónica ca no pue puede de eje ejerc rcit itar arse se en pe perju rjuici icio o del der derech echo o de te terc rcer eras as per person sonas as a la confdencialidad de los datos que constan en ella, recogidos en interés terapéuco del la paciente, ni en perjuicio del derecho de los proesionales parcipantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso a reserva de sus anotaciones subjevas. Se enende por anotaciones subjevas las valoraciones personales, sustentadas o no en los datos clínicos de que se disponga en ese momento, momento, que no ormando parte de la HC actual del pac pacien iente te pue puedan dan in inui uirr en el dia diagnó gnós sco co y ut utur uro o tr trat atami amien ento to méd médic ico o una ve vezz constatadas. El personal sanitario deberá abstenerse abstenerse de incluir expresiones, comentarios comentarios o datos que no tengan relación con la asistencia sanitaria del paciente o que carezcan de valor sanitario. 26

 

Módulo de Archivo y Documentación Sanitarias. CS Documentación y Administración Sanitarias Curso 2019-20. Unidad 2. La Historia Clínica

ambién ién pue puede de lim limit itar arse se el ac acces ceso o del pac pacien iente te a la in inorm ormac ación ión sa sanit nitari ariaa cua cuando ndo se 2. Tamb acredite la existencia de un estado de necesidad terapéuca. 3. En todo caso, el acceso de una tercera tercera persona a la historia clínica electrónica movado movado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pernentes. Este Decreto establece también el acceso directo a la HCE por medios electrónicos, de tal orma que, a través del sistema IANUS se habiliten los mecanismos que permitan el acceso directo del paciente, por medios electrónic electrónicos, os, a la inormación contenida en su historia clínica electrónicaa que autorice la ley, electrónic ley, garanzando que la transmisión de sus datos no sea inteligible ni manipulada por terceras personas, y con aplicación de las medidas de seguridad previstas en la normava de protección de datos personales para los datos de salud. El ejercic ejercicio io de este acceso acce so debe deberá rá realizars realizarsee pre previa via comprobación comprobación por el sist sistema ema IANUS de la iden idendad dad del intere int eresado sado a tra través vés de su frma electrónic electrónica, a, o medi mediant antee otr otro o meca mecanism nismo o seme semejan jante te que permita comprobarla con plena seguridad. El ejercicio de este derecho se puede llevar a cabo de dos ormas: a) Mediante acceso directo por el paciente o a través de medios electrónicos b) Mediante solicitud previa dirigida a las unidades de atención al paciente del sistema sanitario público de Galicia. La persona responsable del tratamiento del fchero de HCE, deberá contestar la solicitud que se le dirija y resolverá sobre la misma en el plazo máximo de un mes a contar desde la recepción de la solicitud. Podrá denegarse el acceso total o parcial a los datos de carácter personal cuando el derecho ya se ejercitó en los doce meses anteriores a la solicitud, salvo que se acredite un interés legímo al eecto.

27