uci epoc

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones de ingreso hospitalario y en la Unidad de Cuidados Intensivos de un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica D. Nauffal Manssur Servicio de Neumología. Hospital La Fe. Valencia. España.

Introducción ......................................................................................................................................................... Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) precisarán de un ingreso hospitalario y/o de ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) dependiendo de la gravedad de la misma medida por medio del valor del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) postbroncodilatación en la espirometría, que es el mejor indicador de la evolución de la obstrucción al flujo aéreo, y de la presencia o no de una agudización o exacerbación de la EPOC. Existen, además, otros parámetros que ayudan a evaluar el estado clínico de los pacientes con EPOC como son el grado de disnea, el peso corporal o la capacidad al ejercicio medida por la prueba de marcha de 6 minutos, entre otros. Así pues, el índice BODE (acrónimo en inglés del índice de masa muscular, grado de obstrucción al flujo aéreo, grado de disnea y capacidad al

ejercicio) y el DOSE (acrónimo en inglés del grado disnea, del FEV1, hábito tabáquico y del número de exacerbaciones) han mostrado ser unos buenos predictores de mortalidad por la EPOC1,2. Los fallecimientos por EPOC en España están en torno a 33/100.000 habitantes al año, cifra que se eleva hasta 176/100.000 al año en personas mayores de 75 años, según fuentes del Ministerio de Sanidad y Consumo, mientras que constituye la cuarta causa de muerte en EE.UU. Las exacerbaciones de la enfermedad aumentan todavía más el riesgo de mortalidad, estimándose que estas causan 110.000 fallecimientos al año en EE.UU. Si se relaciona la gravedad de la EPOC con la frecuencia de las exacerbaciones, los pacientes con EPOC grave tienen 3,4 episodios de este tipo frente a los 2,6 de aquellos con EPOC de grado moderado3,4.

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Definición de exacerbación o agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Se conoce como agudización o exacerbación de EPOC “el acontecimiento en el curso de la enfermedad caracterizado por cambios en la disnea, tos y/o expectoración habituales en estos pacientes”. El problema es que no todas las agudizaciones son de causa infecciosa, como podría inferirse de esta definición, por lo que una reciente reunión de expertos ha propuesto la siguiente: una agudización o exacerbación es el empeoramiento mantenido del paciente respecto a su situación inicial, más allá de la variabilidad diaria, de comienzo agudo y que requiere un cambio de su medicación habitual5. Las causas de exacerbación de la EPOC pueden ser tanto infecciosas, siendo los gérmenes más frecuentes Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis, Pseudomonas aeruginosa, 4440

los virus y los hongos (especialmente en enfermos inmunodeprimidos), como no infecciosas: una embolia pulmonar, un neumotórax, un traumatismo, la ingesta de sedantes, una intervención reciente, la aparición de desnutrición, la aparición de efectos secundarios de los corticoesteroides -fractura vertebral, úlcera gástrica, miopatía- y/o la presencia de enfermedades cardiovasculares asociadas6. Esta exacerbación provoca un cambio en el manejo y el tratamiento de la enfermedad que en algunos casos se puede tratar de forma ambulatoria, pero en otros será necesaria la hospitalización de los pacientes, y en algunos incluso su ingreso en la UCI. La introducción de la ventilación no invasiva (VNI) en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria global secundaria a una agudización de la EPOC ha supuesto un gran avance en el tratamiento de la enfermedad, puesto que se puede evitar el ingreso en la UCI de una gran parte de estos pacientes. En un reciente estudio sobre los factores pronósticos de

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INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO Y EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE UN PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Evaluación de la gravedad Descartar neumonía, TEP, neumotórax… Optimización de los broncodilatadores Antibióticos, corticoides

Falta de respuesta

Nueva evaluación de otra patología

Otras pruebas diagnósticas RX, TAC, broncoscopia

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Evaluación clínica de la gravedad de la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Fig. 1.

RX: radiografía; TAC: tomografía axial computarizada; TEP: tromboembolismo pulmonar.

Evaluación de la insuficiencia respiratoria global

pH > 7,35

pH = 7,25-7,35

pH < 7,25

Tratamiento convencional

Tratamiento convencional

UCI

Ausencia de mejora

VNI en UCRI o planta

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Manejo terapéutico de la exacerbación de la enfemedad pulmonar obstructiva crónica que cursa con insuficiencia respiratoria global. Fig. 2.

UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; UCRI: unidad de cuidados respiratorios intermedios; VNI: ventilación no invasiva. mortalidad por EPOC, se ha encontrado que el riesgo de muerte es mayor en los pacientes que precisan de ingreso en la UCI, aunque también lo son la edad avanzada y el estadio GOLD7. La VNI puede llevarse a cabo en una sala de neumología con personal entrenado o bien en las llamadas unidades de cuidados respiratorios intermedios (UCRI) que constituyen el eslabón entre la sala y la UCI.

Indicaciones de ingreso hospitalario Las indicaciones de ingreso hospitalario de un paciente con EPOC son las siguientes: 1. Enfermedad grave (FEV1 < 50%) o moderada (FEV1 ≥ 50 y < 80%) con signos de gravedad como taquipnea suMedicine. 2010;10(64):4440-2

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (II)

perior a 25 por minuto, respiración paradójica, uso de la musculatura accesoria, fiebre superior a 38° C, deterioro del nivel de conciencia y/o signos de insuficiencia cardiaca. 2. La EPOC de cualquier grado con deterioro gasométrico, aparición de insuficiencia respiratoria, aparición de una neumonía, comorbilidad asociada grave, sospecha de embolia pulmonar, neumotórax, neoplasia pulmonar, falta de adherencia al tratamiento ambulatorio y/o falta de respuesta al tratamiento correctamente instaurado.

Indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Las indicaciones de ingreso de un enfermo con EPOC en una UCI son la presencia de signos de gran trabajo respiratorio, de insuficiencia respiratoria grave (presión arterial de oxígeno [PaO2] < 50 mmHg, presión arterial de dióxido de carbono [PaCO2] > 60 mmHg, pH < 7,25) a pesar del tratamiento con oxígeno y ventilación no invasiva y/o de inestabilidad hemodinámica y el deterioro progresivo del nivel de conciencia. Las figuras 1 y 2 muestran sendos algoritmos de manejo de la exacerbación de los pacientes con EPOC. El primero muestra los pasos que se deben realizar para evaluar la gravedad de la agudización. En el segundo se expone el manejo de los pacientes que presentan insuficiencia respiratoria global.

Prevención de la agudización La pregunta que hay que plantearse a continuación es si las exacerbaciones frecuentes de la enfermedad son evitables de alguna manera. Evidentemente, la respuesta es muy difícil de

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contestar, pero se puede hacer un seguimiento de los pacientes evaluando por lo menos 2 veces al año la presencia o no de los síntomas de agudización, la tolerancia al ejercicio, el estado nutricional, la adherencia al tratamiento broncodilatador, la constatación del abandono del hábito tabáquico, el deterioro funcional, así como de la realización de rehabilitación respiratoria y ejercicio físico en la medida de sus posibilidades.

Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. •• Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, ✔ Méndez RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Eng J Med. 2004;350:1005-12. Anzueto A. Ponencia en la conferencia: Visión general del manejo terapéutico en la EPOC de la Sociedad Valenciana de Neumología. Enero de 2009. GOLD Executive Committee. Executive summary: global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Disponible en: www.goldcopd.com Soler Cataluña JJ, Martínez García MA, Roman SP, Salcedo E, Navarro M, Ochando R. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2005;60:925-31. Anzueto A, Sethi S, Martínez FJ. Agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En: Anzueto A, editor. Relevant Issues in COPD. ATS Clinical. Barcelona: Medical Trends; 2009. García Aymerich J, Ferrer E, Felez MA, et al. Risk factors of admision to hospital for a COPD exacerbation. A prospective study. Thorax. 2003;58:100-5. Moreno A, Montón C, Belmonte Y, Gallego M, Pomares X, Real J. Causas de muerte en pacientes con EPOC. Factores pronósticos. Arch Bronconeumol. 2009;45(4):181-6.

2. •• ✔ 3. •• ✔ 4. • ✔

5. •• ✔ 6. •• ✔ 7. • ✔

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