Tutorial Modul 1 SKENARIO 3 (Kelompok 4)

 

SKENARIO 3 Seorang wanita umur 35 tahun, ibu rumah tangga, mengeluh nyeri pada jari-jari tangan kiri dan 1 kanan, keluhan dialami sejak 3 bulan terakhir ini. Kaku pagi hari (+), berlangsung sekitar 30  –   1  jam. Keluhan demam tidak menggigil sering dialami . Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya tanda-tanda radang pada sendi pergelangan tangan, metacarpophalangeal (MTP), proximal interphalangeal (PIP).

PERTANYAAN: 1.  Apa penyebab terjadinya nyeri sendi ? 2.  Bagaimana klasifikasi nyeri sendi ? 3.  Bagaimana patomekanisme terjadinya nyeri sendi ? 4.  Apa saja faktor resiko terjadinya nyeri sendi ? 5.  Bagaimana peranan organ-organ yang menyebabkan nyeri sendi berdasarkan skenario ? 6.  Apa keterkaitan antara nyeri sendi dengan gejala lain yang menyertai ? 7.  Bagaimana melakukan anamnesis & pemfis pada penyakit dengan nyeri sendi sesuai skenario ? 8.  Apa pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk menegakkan atau menyingkirkan diagnosis  penyakit dengan nyeri nyeri sendi ? 9.  Bagaimana penatalaksanaan dari penyakit-penyakit penyakit-pen yakit yang berkaitan dengan nyeri sendi sesuai dengan skenario? 10. A Apa pa kemungkinan komplikasi yang timbul dari penyakit nyeri sendi sesuai dengan skenario?

 

11. Bagaimana prognosis dari penyakit yang berhubungan dengan nyeri sendi sesuai dengan skenario? PEMBAHASAN: 1.  (Jurnal FK UNIMUS) Penyebab utama penyakit nyeri sendi masih belum diketahui secara pasti

(idiopatik). Biasanya merupakan kombinasi dari faktor genetik, lingkungan, hormonal dan faktor sistem reproduksi. Namun faktor pencetus terbesar adalah faktor infeksi seperti bakteri, mikroplasma dan virus. Ada beberapa teori yang dikemukakan sebagai penyebab nyeri sendi yaitu: a. Mekanisme imunitas.  Penderita nyeri sendi mempunyai auto anti body di dalam serumnya yang dikenal sebagai faktor rematoid anti bodynya adalah suatu faktor antigama globulin (IgM) yang bereaksi terhadap perubahan IgG titer yang lebih besar 1:100, Biasanya dikaitkan dengan vaskulitis dan prognosis yang buruk. 

 

 b. Faktor Faktor metabolik. metabolik dalam tubuh erat hubungannya dengan proses autoimun. c. Faktor genetik dan faktor pemicu lingkungan. Penyakit nyeri sendi terdapat kaitannya dengan pertanda genetik. Juga dengan masalah lingkungan. Persoalan perumahan dan penataan yang buruk dan lembab juga memicu  penyebab nyeri sendi. d. Faktor usia. Degenerasi dari organ tubuh menyebabkan usia lanjut rentan terhadap penyakit baik yang  bersifat akut maupun kronik 2.  (IPD FK UI jilid III) Berdasarkan patogenesisnya, OA dibedakan menjadi OA primer dan OA sekunder. OA primer disebut juga OA idiopatik, yaitu OA yang kausanya tidak diketahui dan tidak ada hubungannya dengan penyakit sistemik maupun proses perubahan lokal pada sendi. OA sekunder adalah OA yang didasari oleh adanya kelainan endokrin, inflamasi, metabolik, pertumbuhan, herediter,

 

 jejas mikro dan dan makro serta imobilisasi imobilisasi yang terlalu terlalu lama. OA primer lebih lebih sering ditemukan ditemukan dibanding OA sekunder. 3.  Mekanisme terjadiya nyeri sendi

4.  Faktor resiko (IPD FK UI jilid III) Umur Peningkatan resiko nyeri sendi & peningkatan usia berbanding lurus. Semakin tinggi usia, maka semakin besar pula resiko terkena nyeri sendi Jenis kelamin Secara keseluruhan, untuk usia 50 tahun, fekuensi OA lebih banyak terjadi pada wanita ketimbang pria, akibat adanya peran hormonal terkait masa menopause Suku bangsa Berkaitan dengan predileksinya. OA paha lebih sering dialami oleh ras Kaukasia, sedangkan kasus OA secara keseluruhan lebih sering dijumpai pada orang-orang Amerika asli (Indian) dariada orang kulit  putih. Mungkin Mungkin berkaitan berkaitan dengan dengan perbeda perbedaan an cara hidup maupun maupun perbeda perbedaan an frekuensi frekuensi kelainan kelainan kongenital dan pertumbuhan Genetik

 

Misalnya, pada ibu dari seorang wanita dengan OA sendi interphalang distal terdapat peluang 2 kali lebih sering OA pada sendi-sendi tersebut dan anak-anak perempuannya cenderung berpeluang 3 kali lebih besar mengalami hal yang sama. Kegemukan & penyakit metabolik Kegemukan akan mengakibatkan beban mekanis tubuh meningkat, sehingga sendi yang berfungsi menoang berat tubuh berpeluang terkena OA Cedera sendi, pekerjaan, dan olahraga Resiko akan meningkat pada pekerjaan berat, pemakaian satu sendi terus-menerus, cedera sendi akibat olahraga, serta adanya beban benturan yang berulang Kelainan pertumbuhan Misalnya pada penyakit Perthes dan dislokasi kongenital paha Faktor-faktor lain Faktor-faktor Bisa akibat tingginya kepadatan tulang. Mungkin timbul karena tulang yang lebih padat tidak membantu mengurangi benturan beban yang diterima oleh tulang rawan sendi, akibatnya tulang rawan sendi menjadi lebih mudah robek. 5.  Anatomi tangan

6.  Xx

 

  7.  A. OA (IPD FK UI jilid III) Pemfis: Hambatan gerak Krepitasi Pembengkakan sendi yang seringkali asimetris Tanda-tanda peradangan (ada nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat, warna kemerahan) Perubahan bentuk (deformitas) sendi yang permanen Perubahan gaya berjalan Penunjang: Melalui pemeriksaan radiologi, ditemukan gambaran: Penyempitan celah sendi asimetris (lebih berat pada bagian yang menanggung beban) Peningkatan densitas tulang subkondral Kista tulang Osteofit pada pinggir sendi Perubahan struktur anatomi sendi Pada pemeriksaan laboratorium, tidak banyak berguna. Hb, leukosit, LED normal, tidak ditemukan adanya faktor reumatoid.

 

Terapi

-

 Non-farmak  Non-farmakologi: ologi: Edukasi Agar pasien mengetahui seluk-beluk penyakitnya, bagaimana mencegah agar tidak bertambah  parah serta serta persendiannya persendiannya tetap tetap dapat dapat dipakai Terapi fisik & rehabilitasi Melatih pasien agar persendiannya tetap dapat dipakai & melatih pasien untuk melindungi sendi yang sakit Penurunan BB Bila mungkin, mendekati BB ideal -  Farmakologi: Analgesik oral non opiat Analgesik topikal Obat anti inflamasi non steroid (OAINS) Chondroprotective agent

- 

Terapi bedah: Osteotomi Artroplasti sendi total Komplikasi Komplikasi Kronik Berupa malfungsi tulang yang signifikan. Yang terparah apabila terjadi kelumpuhan Komplikasi Akut Micrystalinee arthrophy Micrystalin Osteonekrosis Rupturnya baker cyst Bursitis Symptomatic meniscal tear

 

  Prognosis Prognosis pasien dengan osteoarthritis primer bervariasi dan terkait dengan sendi yang terlibat. Pasien dengan osteoarthritis sekunder, prognosisnya terkait dengan faktor  penyebab terjadinya osteoarthritis. Umumnya baik. Sebagian besar nyeri dapat diatasi dengan obat-obatan konservatif. Hanya kasus-kasus berat yang memerlukan  pembedahan, yaitu apabila pengobatan dengan den gan menggunakan obat tidak rasional pada  pasien (Hansen & Elliot, 2005).

B. RA RA adalah penyakit autoimun dimana persendian mengalami peradangan sehingga terjadi  pembengkakan,  pembengk akan, nyeri, nyeri, dan seringkali seringkali akhirnya akhirnya menyebabka menyebabkan n kerusakan kerusakan bagian dalam dalam sendi (Gordon, 2002) Pemfis: - Sikap/postur badan Sendi yang meradang punya tekanan intrartikuler tinggi, jadi pasien akan berusaha menguranginya dengan mengatur posisi sendi tersebut seenak mungkin, biasanya dalam posisi setengah fleksi. Pada sendi lutut sering diganjal dengan bantal. Pada sendi bahu (glenohumeral) dengan cara lengan diaduksi dan endorotasi, mirip dengan waktu menggendong tangan dengan kain pada fraktur lengan. - Deformitas Walaupun deformitas sudah tampak jelas pada keadaan diam, tetapi akan lebih nyata pada keadaan gerak. Perlu dibedakan apakah deformitas tersebut dapat dikoreksi (misalnya disebabkan gangguan jaringan lunak) atau tidak dapat dikoreksi (misalnya restriksi kapsul sendi atau kerusakan sendi). - Perubahan kulit Kelainan kulit sering menyertai penyakit reumatik atau penyakit kulit sering pula disertai  penyakit reumatik. reumatik. Kelainan kulit yang sering dite ditemukan mukan antara antara psoriasis psoriasis dan eritema eritema nodosum. - Kenaikan suhu sekitar sendi Pada perabaan dengan menggunakan punggung tangan akan dirasakan adanya kenaikan suhu di sekitar sendi yang mengalami inflamasi. - Bengkak sendi -  Nyeri  Nyeri tekan tekan - ROM terbatas Apakah gerak sendi terbatas pada satu arah saja, atau semua arah Penunjang Menurut The American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis  Arthritis   (ACRSRA), pem. Lab dasar yang direkomendasikan adalah - Darah perifer lengkap - Faktor reumatoid (RF) - Laju endap darah - CC-reactive reactive protein  protein  - Foto polos sendi/ bisa juga dengan MRI - Cairan sendi - Urinalisis - Fungsi hati dan ginjal Terapi (IPD FK UI jilid III)

 

farmakologik    Non farmakologik -  Puasa -  Suplementasi asam lemak esensial -  Terapi spa dan latihan -  Pemberian suplemen minyak ikan -  Edukasi dan pendekatan multidisiplin dalam perawatan penderita (jangka pendek)   Farmakologik   --  Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS) DMARD





 Non biologik biologik (konvensional): (konvensional): hidroksiklorokuin, hidroksiklorokuin, klorokuin fosfat, fosfat, methotrexate methotrexate (MTX), sulfasalazin, azathioprine, cyclosporine, dll Biologik: adalimumab, anakinra, etanercept, infliximab, rituximab, abatacept, belimumab, tocilizumab, ocrelizumab, imatinib, dll   Kombinasi -  MTX + hidroksiklorokuin hidroksiklorokuin -  MTX + hidroksiklorokuin hidroksiklorokuin + sulfasalazine sulfasalazine -  MTX + sulfasalazine + prednisolone -  MTX + leflunomide



-   NSAID ( Non-Steroid  Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs) Drugs) untuk mengurangi rasa nyeri dan kekakuan sendi.

Komplikasi (ID FK UI jilid III) - Anemia - Kanker - Komplikasi kardiak (efusi perikardial asimptomatik, miokarditis) - Penyakit tulang belakang leher (hilangnya lordosis servikal, berkurangnya lingku gerak leher, subluksasi C4-C5 dan C5-C6, penyempitan celah sendi, myelopati, parestesia) - Pembentukan fistula - Peningkata Peningkatan n infeksi - Deformitas sendi tangan maupun sendi lainnya - Komplikasi pernapasan (nodul paru, pembentukan lesi kavitas, inflamasi pada sendi cricoarytenoid, cricoaryten oid, pleuritis, fibrosis interstitial) interstitial) -  Nodul  Nodul reumatoid reumatoid (biasanya (biasanya pada permukaan permukaan ekstensor ekstensor ekstremitas, ekstremitas, bisa juga di sklera, sklera, pita suara, sakrum, vertebra) - Vaskulitis (arteritis distal, perikarditis, neuropati perifer, lesi kutaneus, arteritis organ visera dan arteritis koroner) Prognosis (Jurnal FK UGM)

Diagnosis dan pengobatan yang terlambat dapat membahayakan pasien. Sekitar 40%  pasien rheumatoid arthritis ini arthritis ini menjadi cacat setelah 10 tahun. tahu n. Akan tetapi, hasilnya sangatlah bervariasi. Beberapa pasien menunjukkan progresi yang nampak seperti  penyakit yang akan sembuh dengan sendirinya , sedangkan  , sedangkan pasien lain mungkin menunjukkan progresi penyakit yang kronis (Temprano, 2011). Prognosis yang buruk dapat dilihat dari hasil tes yang menunjukkan adanya cedera tulang pada tes radiologi awal, adanya anemia persisten yang kronis dan adanya antibodi anti-CCP (Temprano, 2011). Rheumatoid 2011).  Rheumatoid arthritis yang aktif terus-menerus selama lebih dari satu tahun cenderung menyebabkan deformitas d eformitas sendi serta kecacatan. Morbiditas dan mortalitas karena masalah kardiovaskular meningkat pada penderita rheumatoid arthritis. arthritis. Secara

 

keseluruhan, tingkat mortalitas pasien rheumatoid arthritis adalah arthritis adalah 2,5 kali dari populasi umum (Temprano, 2011). Pada umumnya pasien artritis reumatoid akan mengalami manifestasi penyakit yang bersifat monosiklik (hanya mengalami satu episode artritis reumatoid dan selanjutnya akan mengalami remisi sempurna). Tapi sebagian besar pasien yang telah terkena artritis reumatoid akan menderita penyakit ini selama sisa hidupnya dan hanya diselingi oleh beberapa masa remisi yang singkat (jenis polisiklik). Sebagian kecil lainnya akan menderita artritis reumatoid yang progresif yang disertai dengan penurunan kapasitas fungsional yang menetap pada setiap eksaserbasi.

Pencegahan Tidak melakukan olahraga secara berlebihan, menghindari stres berlebihan, menjaga berat  badan tetap tetap stabil, serta menjaga menjaga agar agar asupan makanan makanan selalu seimbang seimbang se sesuai suai dengan dengan kebutuhan tubuh, terutama banyak memakan ikan dari laut dalam. Jika merasa tidak cukup mengkonsumsi ikan laut, mengkonsumsi suplemen bisa menjadi pilihan, terutama yang mengandung omega 3. Dalam omega 3 terdapat zat yang sangat efektif untuk memelihara  persendian agar tetap tetap lentur.

C. Artritis gout (Jurnal FK Unila) Artriti Art ritiss gout go ut adalah a dalah suatu suat u pr proses oses inflamasi infl amasi yang terj terjadi adi karena kar ena deposisi depos isi krist ristal al asam asam urat urat pada pada jari jaring ngan an sekitar sendi Pemfis: Pemeriksaan fisik berdasarkan pengkajin fungsi muskuloskeletal dapat menunjukan : 1.  Ukuran sendi normal dengan mobilitas penuh bila pada remisi. 2.  Tofi dengan gout kronis. Ini temuan paling bermakna. 3.  Laporan episode serangan gout Penunjang Serum asam urat  Umumnya meningkat, diatas 7,5 mg/dl. Pemeriksaan ini mengindikasikan hiperuricemia, akibat peningkatan produksi asam urat atau gangguan ekskresi.   Angka leukosit  Menunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm3 selama serangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batas normal yaitu 5000  –   10.000/mm3.   Eusinofil Sedimen rate (ESR)   Meningkat selama serangan akut. Peningkatan kecepatan sedimen rate mengindikasikan  proses inflamasi inflamasi akut, sebagai sebagai akibat deposit deposit asam urat di persendian. persendian.  Urin spesimen 24 jam 

 

Urin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresi dan asam urat. Jumlah normal seorang mengekskresikan 250 - 750 mg/24 jam asam urat di dalam urin. Ketika produksi asam urat meningkat maka level asam urat urin meningkat. Kadar lebih dari 800 mg/24 jam mengindikasikan gangguan ekskresi pada pasien dengan peningkatan serum asam urat.Instruksikan pasien untuk menampung semua urin dengan peses atau tisu toilet selama waktu pengumpulan. Biasanya diet purin normal direkomendasikan selama  pengumpulan  pengumpul an urin meskipun meskipun diet bebas bebas purin pada waktu waktu itu diind diindikasikan. ikasikan.  Analisis cairan aspirasi dari sendi yang mengalami inflamasi akut atau material aspirasi dari sebuah tofi menggunakan jarum kristal urat yang tajam, memberikan diagnosis definitif gout.  Pemeriksaan radiografi  Dilakukan pada sendi yang terserang, hasil pemeriksaan akan menunjukkan tidak terdapat  perubahan pada awal penyakit, penyakit, tetapi setelah penyakit berkembang berkembang progresif maka akan terlihat jelas/area terpukul pada tulang yang berada di bawah sinavial sendi.   Terapi Komplikasi Prognosis

 

TABEL DD Aspek Etiologi

RA Faktor genetik, autoimun, infeksi

OA

Inflamasi Idiopatik

Predileksi

Sendi-sendi kecil

Sendi-sendi besar (vertebra,

 panggul, lutut, perge pergelangan langan (PIP, MCP, MTP kaki) Simetris (menyerang Cenderung sendi bagian distal  pada membran membran Simetris sinovial)

Gejala timbul

Cenderung pada  pagi hari Kaku pagi hari (+) durasi >60 menit Gambaran Terdapat periosteal radiologi

Cenderung pada malam hari (+) durasi 30 mm/jam C-reactive protein ↑  sampai >0,7  picogram/mL  picogram/m L Cepat

Jenis kelamin: 50 tahun frekuensi OA lebih banyak pada ♀  Usia: sering pada usia >60 tahun Genetik Obesitas

Usia: ≥ 65 tahun 

Tidak spesifik OA yang disertai peradangan → mungkin viskositas ↓,  pleositas ringan s/d sedang, sel radang ↑ ringan, protein ↑ 

Genetik Obesitas Hipertensi Diet tinggi purin Pada analisis cairan sendi terdapat kristal monosodium urat intraseluler Serum asam urat ↑ >7 mg/dL Urinalisis 24 jam didapatkan ekskresi asam urat >800 mg

Lambat

Cepat