Tutorial 4-Stroke Kardioemboli

I. SKENARIO

Seorang perempuan, 55 tahun, dirawat di bagian Saraf RSMH karena tidak bisa berjalan disebabkan kelemahan separuh tubuh sebelah kanan disertai bicara pelo yang terjadi secara tiba-tiba saat penderita sedang beristirahat. Saat serangan penderita mengalami sesak napas dan jantung berdebar. Pasien juga mengeluh ada rasa baal pada separuh tubuh sebelah kanan. Pasien juga menderita darah tinggi dan kecing manis selama 5 tahun tapi kontrol tidak teratur. Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

Pemeriksaan fisik a. Status Generalikus: Sensorium: compos mentis, GCS: 15 Vital sign: TD: 170/100 mmHg, N: 90 x/menit ireguler, RR: 20x/menit, Temp: 36,7 C BB: 70 kg, TB: 150 cm Kepala Kerutan dahi simteris, lagoftalmus (-), plica nasolabialis kanan datar, sudut mulut kanan tertinggal Lidah deviasi ke kanan, diasartria, fasikulasi (-), atrofi papil (-) Thorax Cor: Ictus cordis 2 jari lateral LMC sinistra ICS V, HR: 115 bpm ireguler, murmur sistolik grade II di areal katup mitral Pulmo: dalam batas normal b. Status neurologikus: Fungsi motorik: Ext. superior et inferior dextra et sinistra: Gerakan kurang/cukup, kekuatan 2/5, tonus meningkat/normal, clonus -/-, refleks fisiologi meningkat/normal, refleks patologis (babinsky, chaddock) +/Fungsi sensoris: hemihipestesi dextra Pemeriksaan neurologis lain dalam batas normal

Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin: Hb: 10,3 g/dl, Ht: 33vol%, Leukosit: 7000/mm3, LED: 30 mmm/jam, Trombosit: 270.000 mm3

Kolesterol total: 300 mg/dl, LDL: 190 mg/dl, HDL: 35 mg/dl, Trigliserida: 400 mg/dl BSN: 160 mg/dl, BSPP: 250 mg/dl Ureum: 40 mg/dl Creatinin: 1,1 mg/dl

EKG: HR: 85-115 bpm ireguler, left axis deviation, LV strain

II. KLARIFIKASI ISTILAH

1. Lagoftalmus

: Ketidakmampuan menutup mata dengan sempurna

2. Plica nasobialis

: Lipatan antara hidung dan bibir

3. Disatria

: Artikulasi pembicaraan yang tidak sempurna oleh karena gangguan kendali otot yang merupakan akibat dari kerusakan saraf pusat atau perifer

4. Fasikulasi

: Kontraksi kecil setempat dari otot involunter yang tampak pada permukaan kulit, melambangkan suatu lucutan spontan sejumlah serabut yang dipersarafi oleh filament saraf motorik tunggal

5. Atrofi papil

: pengecilan pada papil lidah

6. Ictus cordis

: Apeks yang menempel pada dinding dada terlihat seperti kedutan

7. Hemihipestesi

: Kelemahan pada separuh badan

8. LMC

: Linea Mid Clavicula

9. BSN

: Gula darah puasa

10. LV Strain

: Gambaran T invers pada EKG yang disebabkan oleh hipertrofi ventrikel kiri

III.

IDENTIFIKASI MASALAH

1. Perempuan, 55 tahun tidak bisa berjalan disebabkan kelemahan separuh tubuh sebelah kanan, bicara pelo, yang terjadi secara tiba-tiba saat penderita beristirahat. 2. Saat serangan penderita mengalami sesak napas dan jantung berdebar, baal pada separuh tubuh sebelah kanan 3. Pasien menderita darah tinggi dan kecing manis selama 5 tahun tapi kontrol tidak teratur, hal ini diderita pertama kalinya 4. Hasil pemeriksaan fisik a. Status generalikus Sensorium: Compos mentis, GCS: 15 Vital Sign: TD 170/100 mmHg, N: 90x/menit ireguler, RR: 20X/menit, Temp: 36,7o C, BB: 70 kg, TB: 150cm Kepala: Kerutan dahi simetris, lagoftalmus (-), plica nasolabialis kanan datar, sudut mulut tertinggal, Lidah deviasi ke kanan, diasartria, fasikulasi (-), atrofi papil (-) Thorax Cor: Ictus cordis 2 jari lateral LMC sinistra ICS V, HR: 115 bpm ireguler, murmur sistolok grade II di areal katup mitral Pulmo: dalam batas normal b. Status neurologikus: Fungsi motorik: Ext.Superior et inferior dextra et sinistra: Gerakan kurang/cukup, kekuatan 2/5, tonus meningkat/normal, clonus -/-, refleks fisiologis meningkat/normal, refleks patologis (Babinsky, chadoock) +/Fungsi sensorik: Hemihipestesi dextra Pemeriksaan neurologis lain dalam batas normal 5. Hasil pemeriksaan Laboratorium Darah rutin: Hb: 10,3 g/dl, Ht: 33 vol %, Leukosit 7000/mm3, LED: 30 mm/Jam, Trombosit: 270.000/mm3 Kolesterol total: 300 mg/dl, LDL: 190 mg/dl, Trigliserida: 400mg/dl BSN: 160 mg/dl, BSPP: 250mg/dl Ureum: 40 mg/dl, Creatinin 1,1 mg/dl

6. Hasil Pemeriksaan EKG HR: 85-115 bpm ireguler, left axis deviation, LV Strain

IV.

ANALISIS MASALAH

1. Apa penyebab dari keluhan? 

Tidak bisa berjalan karena hemiparese dextra dan rasa baal pada separuh tubuh bagian kanan Jawab : Pada kasus terjadi hemiparese dextra dan rasa baal pada separuh tubuh bagian kanan menunjukkan adanya lesi pada hemisfer sinistra, karena keduanya bersifat kontralateral.



Bicara pelo tiba-tiba saat istirahat Jawab : Hal ini bisa disebabkan adanya kerusakan pada nervus yang mempersarafi lidah, N. XII (Nervus Hypoglosal). Hal ini bisa terjadi pada penderita stroke, kelumpuhan serebral, dll.



Saat serangan, penderita sesak napas dan jantung berdebar Jawab : Sesak napas yang disertai oleh jantung berdebar dapat mengindikasikan adanya penyakit jantung pada penderita.

2. Mengapa rasa baal (mati rasa) pada separuh tubuh sebelah kanan?  Baal atau mati rasa dapat disebabkan akibat adanya penyumbatan pembuluh darah yang menyebabkan iskemik pada tempat tertentu. Baal atau mati rasa pada separuh tubuh sebelah kanan mengindikasikan bahwa hemisfer sinistra mengalami gangguan fungsi sistem saraf pusat disebabkan berkurangnya aliran darah ke otak dengan berbagai sebab yang ditandai dengan kelumpuhan sensorik atau motorik tubuh . Pada hemisfer sinistra terdapat area sensorik primer (gyrus postcentralis) yang terletak pada lobus parietal, Daerah lobus parietalis sebagian besar divaskularisasi oleh arteri serebri media.

 Traktus piramidalis berjalan melewati korona radiata sebelah kaudal, seratseratnya berkumpul ke arah ekstremitas posterior kapsula interna dalam urutan somatotopik, yang dibatasi oleh talamus di bagian medial dan nukleus lentiform di bagian lateral. Lesi stroke pada daerah ini dapat melibatkan defisit motorik dan sensorik kontralateral tanpa adanya gangguan fungsi luhur.Infark yang

mengenai seluruh kapsula interna krus

posterior sesisi mengakibatkan hemiplegi kontralateral yang disertai hemihipestesia kontralateral juga. Infark pada daerah tersebut terjadi karena penyumbatan a. Lentikulostriata (cabang a. Serebri media ke nucleus cadatus.

3. Apa kaitan riwayat hipertensi dan kencing manis yang diderita selama 5 tahun dan keluhan yang dialami? Hubungan hipertensi dan stroke Hipertensi  peningkatan kecepatan aliran darah di vaskular  bergesekan dengan endotel pembuluh darah  endotel pembuluh darah rusak/terkikis  aktivasi mediator inflamasi  terjadi inflamasi  terbentuk aterosklerosis terbentuk trombus  trombus lepas  emboli mengalir di aliran darah  ke

pembuluh darah di otak  menghambat aliran darah terutama ke otak  iskemik jaringan di lobus parietal  Stroke

Hubungan Diabetes melitus dan Stroke Diabetes melitus  glukosa ekstrasel meningkat  visikositas darah meningkat  gesekan darah dan endotel pembuluh darah  endotel pembuluh darah

rusak/terkikis  aktivasi mediator inflamasi  terjadi inflamasi  terbentuk aterosklerosis terbentuk trombus  trombus lepas  emboli mengalir di aliran darah  ke pembuluh darah di otak  menghambat aliran darah terutama ke otak  iskemik jaringan di lobus parietal  Stroke

4. Bagaimana hubungan usia dengan gejala yang terjadi?  Usia tua merupakan faktor resiko untuk stroke, terutama bila disertai dengan tekanan darah sendiri, kegemukan, merokok dan diabetes. Stroke dapat mengenai

laki-laki maupun perempuan, tetapi dari beberapa grup usia didapatkan bahwa pria lebih banyak dibandingkan perempuan.

5. Apa dampak riwayat penyakit terdahulu tapi kontrol tidak teratur?  Hipertensi

yang menahun dengan kontrol tidak teratur akan

meningkatkan

beban jantung yang membuat dinding jantung menjadi semakin membesar dan

akhirnya

melemah,

tekanan darah tinggi yang terus menerus akan

menyebabkan kerusakan sistem pembuluh darah arteri secara perlahan dengan mengalami proses pengerasan yang di perberat oleh adanya peningkatan lipid, akhirnya lumen pembuluh darah arteri akan menyempit dan aliran darah berkurang bahkan bisa berhenti, dan dapat menyebabkan kerusakan jantung dan stroke. Hipertensi adalah faktor resiko paling penting untuk stroke.  DM dapat menyebabkan terjadinya penebalan dinding pembuluh darah otak yang berukuran besar, penebalan ini akan berakibat terjadinya penyempitan lumen pembuluh darah sehingga akan mengganggu aliran darah serebral dengan akibat terjadinya iskemia dan infark. Tingginya gula darah sangat erat hubungannya dengan obesitas,hipertensi, dan dislipid, gula darah yang meninggi akan mengakibatkan kerusakan lapisan endotel pembuluh darah yang berlangsung secara cepat dan progresif.

6. Mengapa serangan terjadi ketika penderita sedang beristirahat?  Serangan dapat terjadi kapanpun, baik ketika sedang beraktivitas maupun beristirahat. Karena trombus atau emboli dapat menimbulkan gejala yang berangsur-angsur atau tiba-tiba.

7. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan Fisik?

Pemeriksaan Sensorium

Nilai pada kasus Compos

Nilai rujukan

mentis, Compos

mentis,

Interpretasi Normal

GCS: 15

15

TD

170/100 mmHg

120/80 mmHg

Hipertensi grade II

Nadi

90x/menit ireguler

60-100x/menit

Normal

RR

20X/menit

16-24x/menit

Normal

Temp

36,7o C

36,5-37,2o C

Normal

BMI ideal : 18-25

Obesitas tingkat I

70 kg

BB

150cm

TB

BMI: 31,11 Kerutan

dahi

simetris

Simetris

Normal

(-)

Normal

Lagoftalmus (-) Plica

nasolabialis

datar Kepala

Abnormal,

(-)

Sudut mulut kanan

gangguan n.VII Abnormal,

(-)

tertinggal Lidah deviasi ke

gangguan n.VII Abnormal,

(-)

kanan

gangguan n.XII

Diasartria

(-)

Abnormal

Fasikulasi (-)

(-)

Normal

Atrofi papil (-)

(-)

Normal

Ictus cordis 2 jari lateral

LMC

Abnormal

sinistra ICS V HR: Thorax

115

bpm, 60-100

irregular Murmur

bpm,

regular

Takikardia

sistolik

grade II di area

(-)

Abnormal

katup mitral Pulmo dalam batas normal

Normal

Interpretasi hasil pemeriksaan fisik untuk status neurologikus : Hasil pemeriksaan fisik pada ekstremitas superior et inferior dextra terdapat: 

Keterbatasan gerak



Kekuatan otot kurang



Peningkatan tonus



Peningkatan refleks fisiologis



Adanya refleks patologis



Hemihipestesi

8. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan Lab?

Hasil pem. Lab

Nilai pada kasus

Nilai rujukan

Keterangan

Hb

10,3g/dl

12-14g/dl

Anemia

Ht

33vol%

30-47 vol%

Normal

Leukosit

7000/mm3

5000-10.000/mm3

Normal

LED

30 mm/jam