ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. (AMIR) www.academiamir.com
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T u t o r í a s
Í N D I C E • CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR ............................................................... 4 • DERMATOLOGÍA .............................................................................................................. 7 • DIGESTIVO Y CIRUGÍA GENERAL ..................................................................................... 12 • ENDOCRINOLOGÍA ........................................................................................................... 15 • ESTADÍSTICA Y EPIDEMIOLOGÍA .................................................................................... 18 • GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA ........................................................................................ 20 • HEMATOLOGÍA ................................................................................................................ 25 • INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA ................................................................................... 30 • MISCELÁNEA .................................................................................................................... 38 • NEFROLOGÍA .................................................................................................................... 41 • NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA ............................................................................. 47 • NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA ..................................................................................... 52 • OFTALMOLOGÍA .............................................................................................................. 56 • OTORRINOLARINGOLOGÍA .............................................................................................. 60 • PEDIATRÍA ........................................................................................................................ 63 • PSIQUIATRÍA ..................................................................................................................... 68 • REUMATOLOGÍA .............................................................................................................. 72 • TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA .................................................................. 74 • UROLOGÍA ........................................................................................................................ 78
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] ÍNDICE [
3
T u t o r í a s
CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
17.6
CD
Número medio de preguntas en el examen MIR
CARACTERÍSTICAS La asignatura de Cardiología es de tremenda importancia en el MIR. Sin duda se trata de una asignatura cuyo conocimiento profundo puede resultar difícil, pero teniendo las ideas claras de los temas más preguntados, podremos responder la inmensa mayoría de las preguntas e incluso poder contestar preguntas de otras asignaturas como Nefrología, Farmacología, Neumología, etc. El tema de la cardiopatía isquémica, en especial el IAM, es el tema global más preguntado a lo largo de todos los años del examen MIR (teniendo en cuenta todas las asignaturas).
] CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR [
4
T u t o r í a s
TEMA 1
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CARDÍACA
Es una parte poco preguntada en el MIR, en la que hay que saber pocos datos. Sí que es importante conocer la anatomía coronaria y la del sistema específico de conducción.
TEMA 2
SEMIOLOGÍA CARDIOVASCULAR
Es un tema bastante preguntado en el MIR, pero siempre preguntan los mismos conceptos. Además, te servirá para comprender el resto de las asignaturas. Aunque, en general, lo recomendable es que comprendas las cosas, en este tema hay datos en los que te puedes atascar como el pulso venoso yugular. En este tipo de casos es mejor que confíes en tu prodigiosa memoria y te apoyes en reglas nemotécnicas y tablas, como las que aparecen en el libro. Cosas a recordar importantes: - En la fibrilación auricular ni hay onda “a” en el pulso venoso yugular ni puede auscultarse un 4º tono, ya que ambos son reflejo de una contracción auricular eficaz. - Las ondas “a” cañón son reflejo de la contracción auricular sobre válvula tricúspide cerrada, que aparece en la disociación aurículo-ventricular. - El pulso paradójico es típico del taponamiento cardíaco, pero no exclusivo, por lo que no es un signo patognomónico.
sis aórtica (causa más frecuente: degenerativa) y en la estenosis pulmonar (causa más frecuente: congénita). Dedica el mayor esfuerzo a las válvulas aórtica y mitral, que constituyen el 99% de las preguntas, que serán muchas tipo caso clínico y que para contestarlas te serán muy útiles datos claves en la auscultación como: - Desdoblamiento amplio y fijo del segundo tono = CIA. - Soplo pansistólico en foco mitral irradiado a axila = Insuficiencia mitral. - Soplo diastólico en foco mitral + pulso bigémino = Insuficiencia aórtica. Y recuerda dos aspectos importantes en el tratamiento: - En las estenosis no deben de dar vasodilatadores, ya que aumentará el gradiente. Sin embargo, son de utilidad en las insuficiencias. - Todas las valvulopatías precisan de profilaxis para la endocarditis infecciosa, excepto el prolapso mitral sin insuficiencia significativa y la CIA no complicada.
TEMA 5
Debes de centrarte especialmente en la CIA, la coartación de aorta y la Tetralogía de Fallot. Suelen ser preguntadas en forma de caso clínico, pero también pueden caer como preguntas directas, como cuál es el momento más idóneo para realizar la corrección quirúrgica.
TEMA 6 TEMA 3
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Por su importancia, creemos que debes dedicar un día entero al estudio de este tema. Es conveniente que repases la distribución de las principales arterias coronarias, sobre todo, para la localización del infarto y sus complicaciones en las preguntas tipo caso clínico. Fundamental para comprender bien el tema la figura 2 (página 18) y la figura 10 (página 23) que constituyen un esquema-resumen de los conceptos más importantes. Como, globalmente, todo el tema es importante, os daré algunas reglas nemotécnicas: - El ST es Sincero: si el infarto es subendocárdico desciende y si es subepicárdico se eleva. - La T es menTirosa: si el infarto es subendocárdico se eleva y si es subepicárdico desciende. - Manejo inmediato ante la sospecha de SCA: MONA (Monitorización y Morfina, Oxígeno, Nitroglicerina, Aspirina).
TEMA 4
VALVULOPATÍAS
Es el segundo tema más preguntado de Cardiología en el MIR. Para estudiar de forma eficaz este apartado, es importante que hayas mirado primero los temas de anatomía, fisiología y semiología cardíaca. En cuanto a la etiología debes de saber que la causa más frecuente en general es la fiebre reumática, excepto en la esteno-
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
ENFERMEDADES DE LA AORTA Y PATOLOGÍA ARTERIAL
Con mucho, el tema más importante del día y al que debes dedicar la mayor parte del mismo. Céntrate sobre todo en estos dos apartados: - Aneurismas de aorta abdominal: actitud diagnóstico-terapéutica. - Disección de aorta: clasificación, tratamiento y reconocerla en un caso clínico (varón de mediana edad, hipertenso, que presenta dolor brusco, intenso y desgarrador irradiado a región interescapular con ensanchamiento mediastínico en la
TEMA 7
TAQUICARDIAS
TEMA 8
BRADICARDIAS
El tema de las taquicardias es para muchos el tema más difícil de estudiar de la asignatura. Debes de estar tranquilo: la mayoría de las preguntas se contestan con unos pocos subtemas. Presta especial atención a los siguientes apartados: - Fibrilación auricular: es la arritmia más preguntada en el MIR. - En cuanto al resto de las taquiarritmias es útil que recuerdes el diagnóstico localizador de las mismas: QRS ancho (ventricular) / estrecho (supraventricular), maniobras vagales y adenosina en el diagnóstico diferencial. ] CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR [
5
T u t o r í a s Las bradiarritmias son un tema mucho menos preguntado. Céntrate en los bloqueos y las indicaciones de marcapasos. Como ves, este día tiene menos carga de estudio que los anteriores, así que aprovecha para repasar cosas importantes y que no te dio tiempo a afianzar de los días anteriores.radiografía de tórax).
TEMA 9
ENFERMEDADES DEL MIOCARDIO
Es un tema muy poco preguntado. Lo más importante es la miocardiopatía hipertrófica, especialmente la clínica, el soplo característico, el pronóstico, el tratamiento y los fármacos contraindicados. Es también importante el diagnóstico diferencial entre miocardiopatía restrictiva vs pericarditis constrictiva.
TEMA 10
FÁRMACOS EN CARDIOLOGÍA
Aunque no son muchas las preguntas que se realizan de forma directa sobre este tema, es muy importante conocerlos ya que, sabiendo su mecanismo de acción, podrás deducir sus efectos secundarios, e incluso la clínica y la fisiopatología de la enfermedad para la que se usan. Tenéis que recordar las indicaciones principales (no las relativas), contraindicaciones y efectos secundarios. Especialmente importante que recuerdes los fármacos que han demostrado aumentar la supervivencia en Cardiología en los grande estudios: - IAM: AAS, Betabloqueantes, IECAs, Estatinas, Fibrinolíticos. - HTA: Diuréticos, Betabloqueantes. - Insuficiencia cardíaca: IECAs, ARA-II, Betabloqueantes, Espironolactona, Hidralazina + Nitratos.
TEMA 11
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Clásicamente era un tema poco preguntado, pero últimamente se está poniendo de moda, sobre todo lo referente al tratamiento de la HTA y de las crisis hipertensivas y sus efectos secundarios (de ahí tener claro el tema de “Farmacología cardíaca”), el diagnóstico de la HTA secundaria, y la clasificación de la HTA (recuerda que ha cambiado: ver tabla 1 de la página 68 del manual).
• HTA + HBP: Alfabloqueantes. • HTA + DM: IECAs. • HTA sistólica aislada en el anciano: calcio-antagonistas.
TEMA 12
INSUFICIENCIA CARDIACA
Este tema se encuentra relacionado con muchos otros de la asignatura. Por este motivo debes esforzarte en aprender la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca, siendo lo más preguntado, lo referente al tratamiento. Recordad: - Los fármacos que aumentan la supervivencia: IECAs/ARA-II, Betabloqueantes, Espironolactona/Eplerenona, Hidralacina + Nitratos. - Tratamiento del edema agudo de pulmón: MOViDa (Morfina, Oxígeno, Vasodilatadores, Diuréticos).
TEMA 13
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO
El tema más importante del día. Estudia bien la pericarditis aguda: la etiología más frecuente (idiopática / vírica), su presentación clínica y su complicación más grave (el taponamiento cardíaco). Recuerda que el taponamiento es típico del taponamiento cardíaco, pero NO es patognomónico, ya que puede aparecer en TAPÓN (TAponamiento, Pericarditis constrictiva, Obstrucción de la arteria pulmonar=TEP, Neumopatía obstructiva crónica).
TEMA 14
ENFERMEDADES EN VENAS Y LINFÁTICOS
Tema de escasa importancia. Céntrate en el estudio de la trombosis venosa profunda (clínica, diagnóstico y, sobre todo, profilaxis y tratamiento).
TEMA 15
SÍNCOPE
Nunca ha sido preguntado, pero constituye la forma de presentación de muchas enfermedades cardiovasculares. Haz una lectura comprensiva del tema.
Algunos detalles a recordar importantes son: - Causa más frecuente de HTA: idiopática. - Causa más frecuente de HTA secundaria: enfermedades renales. - Causa endocrina más frecuente de HTA: anticonceptivos orales. - Debes de sospechar HTA renovascular ante el empeoramiento brusco de un paciente hipertenso previamente bien controlado. - Tratamiento de la HTA cuando se asocia a otras enfermedades: • HTA + cardiopatía isquémica: Betabloqueantes. • HTA + Insuficiencia cardíaca: IECAs. • HTA + migraña: Betabloqueantes. ] CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR [
6
T u t o r í a s
DERMATOLOGÍA
6
DM
Número medio de preguntas en el examen MIR
CARACTERÍSTICAS Asignatura de importancia baja-media para el MIR. Abundan las preguntas en forma de caso clínico y aquellas con datos clave que nos dan la respuesta.
] DERMATOLOGÍA [
7
T u t o r í a s
TEMA 1
GENERALIDADES
NIKOLSKY + en NET, SSSS y pénfigos. KOEBNER: con Mr. KOEBNER su PISO LE XAVE a LIMÓn dulce (PItiriasis rubra pilaris, pSOriasis, LEishmaniasis cutánea, XAntomas, VErrugas, LIquen plano, MOlluscum contagiosum, síndrome de Sweet + vasculitis).
NIKO y NET escaldan al PEN (NIKOlsky+ en NET, SSSS y PÉNfigo). PaterGia es SWEET a “BECes”(Pioderma Gangrenoso, SWEET y BEChet). Isotretinoina contracepción hasta I mes / Acitretina 2 Años Terapeutica tópica: lo AGUdo se trata con AGUa porque favorece la evaporación y que seque.
Efectos secundarios CORTICOIDES TÓPICOS
RETINOIDES
Atrofia cutánea con estrías Hipopigmentación Dermatitis perioral Acné esteroideo Rosácea Retraso cicatrización Rebrote Síndrome Cushing Tiña incógnita Púrpura y telangiectasias
Sequedad mucocutánea (lo + frecuente) Queilitis descamativa Teratogenia: - Hasta 1 mes: Isotretinoína - Hasta 2 años: Acitretino/Etretinato Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia Hepatotoxicidad Calcificaciones osteoligamentosas (contraindicados en niños) Hiperuricemia Alteración cicatrización (queloides)
¡El etretinato parece prevenir la aparición de epiteliomas!
TEMA 2
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS
Porfirias: PCT si la escribes PCF: Proteccion (solar y de FR como alcohol, estrógenos). Cloroquina. Flebotomias. Recuerda que son ADominantes salvo las que a.r.: PEC = Gunther: PECoso, GonDER que leido para atrás RED: rojo orina y dientes. Porfiria hepatoeritropoyetica. Las de déficit de aladeShidrataSa heterocigótica = porfirio de DoSS o SaturniSmo. Enfermedades asociadas a patología pancreatica: pancreatitis hemorragica aguda: Signo de Cullen: circullen: hematoma circular alrededor del ombligo. Signo Grey-turner: 2 palabras: hematoma en 2 flancos. En endocarditis infecciosa: “nódulos de oslER: dolER- pulpER” (pulpejo de dedos y duelen).
La fibrilla es AL: “el AL-Ma es lo primero”: la AL se encuentra en Mieloma y amiloidosis primaria. Manifestaciones paraneoplasicas: el síndrome carcinoide: CITEP: insuficiencia tricuspidea y estenosis pulmonar. Es por metastasis hepáticas o si no existen estas orientará a tumor de ovario, recto o pulmon.
Porfirias
AGUDA INTERMITENTE
CUTÁNEA TARDA O HEPATOCUTÁNEA
ERITROPOYÉTICA (GÜNTHER)
La + frec: 30-40 años No cca cutánea Ampollas, quistes de miCca digestiva + neurolóllium, hipertricosis malar, gica + psiquiátrica pigmentación Tratamiento: dieta rica Tratamiento: en HC, hematina, clorflebotomías, no alcohol, promacina, analgesia cloroquina
Muy rara: infancia Ppio = q cutánea tarda Luego atrofia, cicatrices y graves mutilaciones; anemia hemolítica, eritrodoncia, esplenomegalia Tratamiento: esplenectomía, fotoprotección y tratamiento de las infecciones cutáneas
Xantomas - Xantoma tuberoso y estriado palmar: disbetalipoproteinemia III. - Xantelasmas: en párpados. Los más frecuentes. - Xantoma eruptivos: hiperquilomicronemia. - Xantoma diseminado: histiocitosis X. - Xantoma tendinoso: aumento de LDL y colesterol total. Hipercolesterolemia familiar heterocigota.
Pseudoxantoma elástico “Piel de naranja” + vasculopatía + hiperlaxitud articular + afectación ocular: - Lo característico: estrías angioides en retina. - Lo + precoz: alteración del pigmento retiniano. DD con: - Síndrome de Marfan: estrías de distensión + elastosis perforante serpenginosa. - Síndrome de Ehler-Danlos: hiperextensibilidad de la piel + aumento de su fragilidad + retraso de la cicatrización.
Enfermedad de Hand-Schüller-Christian Forma cca de la histiocitosis X: Al CHULo de CHRISTIAN voy a SACARle los OJOS y a ROMPERle la CABEZA por SOSO (Triada: exoftalmos + osteolisis craneal + diabetes insípida).
Paraneoplasias Acroqueratosis de BAZEX: Ca. epidermoides de vía aerodigestiva alta. Eritema Gyratum Repens: Ca. pulmón. Síndrome de SWEET (dermatosis neutrofílica aguda febril): LMA Hipertricosis lanuginosa adquirida: Ca. colon, pulmón. Síndrome de TROUSSEAU: tromboflebitis migrans + adenoCA páncreas. Paquidermoperiostitis Adquirida: Ca. pulm.
En Mieloma hay asociación con aMiloidosis sistémica = primaria y hay Macroglosia, ojos Mapache y síndrome de tunel carpo.
] DERMATOLOGÍA [
8
T u t o r í a s Acantosis Nigricans
TEMA 4 MALIGNA
BENIGNA
CAUSAS
DERMATOSIS AMPOLLOSAS
Cuadros hereditarios Enfermedades autoinmunes AdenoCA abdominales (s/t Resistencia a la insulina: el gástrico) obesidad, DM, acromegalia, Cushing, SOP,...
AFECTACIÓN MUCOSA
No
Sí
QUERATODERMIA PALMOPLANTAR
No
Sí
Adquiridas Diagnóstico diferencial
AMPOLLA INTRAEPIDÉRMICA
AMPOLLA SUBEPIDÉRMICA
Granulosa: SSSS y pénfigo foliáceo Basal: NET y pénfigo vulgar
EAA Lupus cutáneo subagudo ampolloso Dermatosis con Ig A lineal Penfigoides Dermatitis herpetiforme Herpes gestationis
Manifestaciones cutáneas del lupus
Lupus profundo afectación tejido celular subcutáneo en zona superoexterna brazo
Exantema en caras de extensión de extremidades
SSSS = enfermedadd de Von Rittershain. S. aureus fago 71. Pénfigo foliáceo endémico = fogo selvagem. El P. vulgar es el más frecuente y único que NO pica. La IFD es + en lesión y perilesional (= que lupus agudo). En un anciano con ampollas y picor pensar lo 1º en penfigoide ampolloso. Relacionado con “enfermedades de 2 letras”: EM (esclerosis), DM (diabetes), AR (artritis), CU (colitis).
Exantema en alas de mariposa Úlceras orales Erupción extensa en áreas fotoexpuestas
La dermatitis herpetiforme: única que no cc de tratamiento y que Ig A y granular y dermis. Unica que IFI negativa.
TEMA 5
PANICULITIS
¡Muy rentables las dos tablas del manual!
TEMA 3
DERMATOSIS ERITOESCAMOSAS
La tabla del tratamiento de la psoriasis es muy importante. PSORIASIS
LIQUEN PLANO
Extensión Prurito Koebner + Hipogranulosis
Flexión Muuuucho prurito Koebner + Hipergranulosis
El liquen plano tiene un curso más tórpido cdo se asocia a infección por VHC o a toma de fármacos: tiazidas, sales de oro o antipalúdicos. Recuerda que contraindicados los cc orales en psoriasis. La anatomía patológica también ha sido preguntada con relativa frecuencia. Como factores desencadenantes: “la psoriasis es FaCIT”: Fármacos, Clima, Infecciones, Traumatismo.
TEMA 6
INFECCIONES CUTÁNEAS
Tuberculosis cutánea INFECCIÓN ENDÓGENA
INFECCIÓN EXÓGENA
BUENA INMUNIDAD
Lupus vulgar
TBC verrucosa cutánea
MALA INMUNIDAD
Escrofuloderma
Chancro tuberculoso
Infecciones bacterianas Impétigo - Contagioso: S. aureus o S. pyogenes. - Ampolloso: S. aureus fago II. Erisipela ≠ Eritrasma (S.pyogenes) (Corynebacterium minutissimum): Eritromicina.
Liquen plano pica el grano. La pitiriasis rosada es muy preguntada, recuerda el medallón heráldico y que está en relación con VHH7.
] DERMATOLOGÍA [
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T u t o r í a s Lepra
Formas clínicas del melanoma maligno LEPRA INDETERMINADA
L. tuberculoide polar
L. border-line o dimorfa
L. lepromatosa polar
Mejor inmunidad Tratamiento: prednisona
LENTIGO MALIGNO M.(10%) Mujeres ancianas Exposición crónica al sol Crece muchos años (≥10) Y después profundiza (nódulo) MEJOR PRONÓSTICO
Peor inmunidad Tratamiento talidomida
EXTENSIÓN SUPERFICIAL(70%) Mujeres piernas (+ frecuente) Hombres espalda 30%nevus previo Expo intermitente Mácula multicolor que crece 4-5 años Y luego infiltra (nódulo) MÁS FRECUENTE
Los imidazoles sirven para tiña y cándida. La Tervinafina es para Tiña y para que sea también para cándida se debe dar Topica. Eritrasma - Eritromicina - Rojo CORAL - CORynebacterium. Recuerda que “placa eritematosa de bordes bien definidos”: - Con fisuras en centro: cándida (tendria ademas papulo-pustulas satelites) o psoriasis invertida. - En cara o pierna:erisipela - En dorso de mano: erisipelode. En D.M.granuloma anular - En axilas o ingles con luz W. rojo coral:eritrasma Recuerda que en el Zoster la Brivudina no necesita ajuste en insuficiencia renal ChancroiDe - H. Ducrey - blanDO - Doloroso. El herpes sobre todo tipo 2 tiene las 2 cosas: bilateral y doloroso.
TEMA 8
NEOPLASIAS CUTÁNEAS
MELANOMA NODULAR (15%) Hombre mediana edad Sobre piel sana. Cualquier zona Aparición repentina Crecimiento vertical sin radial Rápidamente invasor Frecuente ulceración y sangrado PEOR PRONÓSTICO HISTOLÓGICO
LENTIGINOSO ACRAL (5-10%) Hombres ancianos Sin relación con fotoexpo Algunos amelánicos Mal pronóstico por dx tardío MENOS FRECUENTE
El algoritmo terapéutico del MM es muy importante.
Otras reglas para neoplasias EPIDERMIS
DERMIS
AUMENTO MELANINA
Efélides Manchas café con leche Nevus de Becker
Melasma Cloasma
AUMENTO MELANOCITOS
Léntigos
Mancha mongólica Nevus de OTA (cabezOTA) Nevus de ITO (hombrITO) Nevus azul
Nevus de SPITZ = Melanoma, pero benigno y juvenil. Nevus de Sutton = Halo-nevus.
Síndrome de Gorlin (los 300) Nevus basocelulares múltiples + quistes odontogénicos + hipertelorismo + protrusión facial (GARGOLIN). Gorlin es base de los Pits que dominan pero no son radiantes: el síndrome de Gorlin predispone a Ca. basocelular, con las depresiones puntiformes palmoplantares (PITS) de herencia autosomica dominante. Nunca tratamiento radioterápico. DD. entre Ca. basocelular y el epidermoide: el Ca. basocelular es el básico: el más frecuente del s.h., no lesiones precursoras, no mucosas, no metastasis frecuente. Pxo. excelente.
Tratamiento de los linfomas cutáneos Micosis fungoide - Fase eccematosa o macular: corticoides tópicos. - Fase de placas o infiltrativa (única fase con histología diagnóstica: linfocitos T4 con núcleo cerebriforme): mostaza nitrogenada, PUVA. - Fase tumoral: RT de electrones, IFN•, acitretino, QT, Bexaroteno. Síndrome de Sezary (≥5-10% células de Sezary en SP): QT. - Leucemia que más frecuentemente da cca. cutánea: leucemia monocítica aguda. 2ª: leucemia mielocítica aguda (cloromas). - Linfoma B: origen extracutáneo y da lesiones en piel únicas, monomorfas, de corta evolución (menos de 2 años) y asintomáticas! La micosis fungoide es linfoma de células T (el otro LNH de cé-
] DERMATOLOGÍA [ 10
T u t o r í a s lulas T: “leucemia linfoma T del adulto”: con hipercalcemia y osteolisis, de etio HTLV). Síndrome de Sezary no afectación de m. osea.
TEMA 9
PATOLOGÍA DE LOS ANEJOS
Lo más importante es el tratamiento del acné. Un detalle: el acné por fármacos se caracteriza por su monomorfismo con predominio de papulopústulas.
Tratamiento de la rosácea - De elección: doxi o minociclina oral. - De mantenimiento: metronidazol tópico. - Si severa: isotretinoína oral. En el tratamiento tópico del acné NO dar cc (distinto de psoriasis q sí). En el sistémico si fulminans sí cc (distinto de psoriasis q contraindicados cc sistemicos).
TEMA 10
ALOPECIAS
¡Importantísima la tabla de las alopecias cicatriciales del manual!
TEMA 11
ECCEMA
En D. atopica recuerda la distribución por edades y los estigmas. Como novedad el tratamiento con tacrolimus y pimecrolimus. Los antihistmanínicos SIstémicos SI, topicos no. La hiDroxiCina para Dermografismo y Colinergica urticaria.
Estigmas dermatitis atópica - Signo de Hertogue (adelgazamiento de la cola de las cejas = lepra e hipotiroidismo). - Signo de Dennie-Morgan (doble pliegue palpebral inferior). - Piel seca ictiosiforme.
TEMA 12
URTICARIA
Tratamiento Urticaria Antihistamínicos orales → Corticoides orales → Adrenalina (lo primero si anafilaxia). Angioedema En las crisis, plasma fresco o C1 inhibidor. Como profilaxis, danazol. Formas especiales - U. colinérgica y dermografismo: hidroxicina. - U. por frío: ciproheptadina. - U. por calor: cloroquina. - U. retardada por presión: corticoides orales.
TEMA 16
TÓXICODERMIAS
Aunque la forma más frecuente de toxicodermia es el exantema máculopapular, en el MIR pondrían las dermatosis reactivas: eeminor, emMayor y el NET.
] DERMATOLOGÍA [ 11
T u t o r í a s
DIGESTIVO Y CIRUGÍA GENERAL
23
DG
Número medio de preguntas en el examen MIR
CARACTERÍSTICAS La asignatura de digestivo es una de las asignaturas más importantes de cara a la preparación del examen MIR. En primer lugar, abarca un número muy importante de preguntas, que en algunas convocatorias la ha convertido en la asignatura más preguntada del examen. En segundo lugar, es una asignatura donde las preguntas son de dificultad media-alta y con muchos casos clínicos por lo que los resultados de los alumnos son muy variables y es una asignatura en la que se pueden ganar, o perder, puntos respecto a la media de los opositores. Debemos tener en cuenta que en Digestivo todos los temas son importantes excepto los puramente quirúrgicos del final del manual. Esto lo diferencia de otras asignaturas como cardiología donde unos pocos temas agrupan la inmensa mayoría de las preguntas. En Digestivo casi todos lo temas se preguntan todos los años; pero, afortunadamente, las preguntas son casi siempre las mismas. La parte más preguntada es la patología gástrica, y en particular, la úlcera gastroduodenal (etiología, clínica, diagnóstico y tratamiento). Le siguen en importancia la patología del intestino grueso, páncreas, hepatología y patología del esófago. Estos temas deben conocerse al completo puesto que se ha preguntado prácticamente todo de los mismos. En concreto los aspectos más importantes son: - EII y Cáncer de Colon. - Úlcera péptica y H. Pylori. - Pancreatitis. - Hepatitis víricas, sobretodo el diagnóstico sexológico. Cirrosis. - Trastornos motores del esófago y RGE.
] DIGESTIVO Y CIRUGÍA GENERAL [ 12
T u t o r í a s
PUNTOS CLAVES Enzimas hepáticas - GPT > GOT (excepto hepatopatía alcohólica, colestasis del embarazo y carcinoma hepatocelular a veces). - Hepatopatía alcohólica: GOT>GPT, aumento del VCM y aumento de GGT. - Colestasis: aumento de GGT y FA. - Hepatopatía: aumento de GOT y GPT.
Hepatitis - Ag HBS : indica perSiStencia, es decir, si hay antigeno es que aún tiene la enfermedad y si no lo hay es que la ha eliminado. - Ag HBC: indica ContaCto. Si es IgM será reciente y si es IgG será antiguo. - Ag HBE: indica rEplicación. Si persiste el Ag es que se está replicando y si no es que está inactivo. - Las hepatitis de las vocales (A y E) se transmiten por vía fecaloral y las de las consonantes (B, C y D) por vía sanguíneo-sexual. - La hepatitis C prácticamente no se transmite por vía sexual.
Causas de HDA 1. Úlcera péptica (la gástrica tiene más tendencia pero la duodenal es más frecuente por lo que es la causa más frecuente de HDA). 2. Varices esofágicas. 3. Mallory-Weiss.
Gastritis - Tipo A: Autoinmune, Alta. - Tipo B: Baja, Bacteriana.
Celiaquía Paciente mayor con malabsorción de Fe y Ca piensa en una celiaquía.
Biopsia intestinal diagnóstica - Blipoproteinemia: TG en el entericito. - Agamaglobulinemia: no cels. plasmáticas. - Whipple: macrófagos con material PAS +.
EII
Cirrosis PBE
PB 2ª
10000 leucos
Prot. 2,5
LDH 2,25
Glc >50
Glc 60 años. - Altas dosis o mucho tiempo.
La cirugía evita la aparición de la displasia y la progresión de la existente pudiendo incluso hacer que desaparezca. También disminuye el riesgo de cáncer pero no reverte el Barret.
Isquemia intestinal Paciente con ateroesclerosis que tiene dolor después de comer: isquemia mesentérica crónica. Paciente con cardiopatía embolígena que tiene dolor agudo y MEG: isquemia mesentérica aguda. Mal pronóstico. Cirugía ur] DIGESTIVO Y CIRUGÍA GENERAL [ 13
T u t o r í a s gente.
Obstrucción intestinal Causa más frecuente las adherencias por cirugía previa. Las hernias son la segunda causa más frecuente y la más frecuente en no operados.
Malabsorción Lactosa: malabsorción enzimática. Lactulosa: sobrecrecimiento.
Cáncer de colon >B2: QT + RT (no aumenta la supervivencia). Recto: RT (aumenta la supervivencia).
Indicaciones de erradicación de HP - Úlcera. - Linfoma MALT. - Familiar de 1er grado de Ca Gástrico. - Dispepsia no ulcerosa. - Gastritis crónica con displasia / metaplasma. - Demanda del paciente.
] DIGESTIVO Y CIRUGÍA GENERAL [ 14
T u t o r í a s
ENDOCRINOLOGÍA
16
ED
Número medio de preguntas en el examen MIR
CARACTERÍSTICAS La endocrinología es una asignatura de importancia media.
] ENDOCRINOLOGÍA [ 15
T u t o r í a s
TEMA 1
INTRODUCCIÓN
Tema que, como su propio nombre indica sólo invita a la lectura rápida para quedaros con conceptos básicos. Sí debéis prestar atención al cuadro comparativo de las acciones de las hormonas, no sólo porque pueda ser susceptible de preguntarse, sino también porque os ayudará a entender mejor la fisiopatología y clínica de muchas enfermedades endocrinas.
TEMA 2
HIPOTÁLAMO HIPÓFISIS
Dentro de la patología hipotálamo hipofisaria os proponemos el siguiente itinerario: 1. El tema debéis iniciarlo por la introducción donde se describen las características, relaciones y funciones de las distintas hormonas del eje para después explicar brevemente las pruebas de estudio del mismo. Es un tema poco importante en cuanto a número de preguntas pero que debéis dominar ya que os ayudará a comprender buena parte de la fisiopatología y diagnóstico de la endocrinología. Aún así debe resultaros fácil y rápido de estudiar. Léelo con atención y no le dediquéis mucho tiempo. 2. Adentraros en la patología de la hipófisis y, dentro de este apartado, fíjate bien en los aspectos que conciernen a hiperprolactinemia, acromegalia, diabetes insípida y SIADH. De ellos han salido muchas preguntas en el MIR. Recuerda que el tema de SIADH es común con Nefrología pero sólo debes estudiarlo por uno de los dos manuales. 3. Cuando creáis haber dominado estos subtemas, es aconsejable que veáis el hipopituitarismo. 4. La patología del hipotálamo es la menos preguntada de este bloque y por ello aquella a la que debéis dedicar menos tiempo. A continuación os recordamos algunos detalles de este tema que no debéis olvidar: 1. Tumores hipofisarios: - El adenoma hipofisario más frecuente es el prolactinoma, seguido del productor de GH. - Combinación más frecuente de adenomas que secretan más de una hormona: PRL+GH. - La causa patológica más frecuente de hiperprolactinemia: fármacos. La causa fisiológica, el embarazo-lactancia. - El tratamiento de elección tanto en micro como en macroprolactinomas es médico. - Generalmente los prolactinomas son microadenomas (en varones, macro), mientras que los adenomas productores de GH son macroadenomas. 2. Hipopituitarismo. El orden de afectación hormonal es: - En caso de lesión aguda: ACTH > LH/FSH > TSH (en el sd. de Seehan, la primera afectada es la PRL). - En caso de lesión crónica: GH >FSH/LH >TSH > ACTH. * En el tema de hipopituarismo es esencial el estudio de la tabla resumen sobre su diagnóstico y tratamiento. 3. SIADH: la causa más frecuente de SIADH son las neoplasias malignas (oat cell pulmonar). *La medida fundamental en el tratamiento del SIADH es la restricción de líquidos.
TEMA 3
TIROIDES
1. Hipotiroidismo. - Causas más frecuentes de hipotiroidismo:
• En el mundo: déficit de yodo. • En países desarrollados: autoinmune. - La TSH es el mejor parámetro para diagnosticar y valorar la evolución de un hipotiroidismo primario (la T4 libre es el mejor para evaluar hipotiroidismos centrales). - En hipotiroidismos primarios se detecta aumento de colesterol y/o triglicéridos, lo que es poco habitual en hipotiroidismos secundarios. 2. Hipertiroidismo: ¡tema muy importante! - La causa global más frecuente de hipertiroidismo es la enfermedas de Graves, la más frecuente en ancianos es el BMNT. - La oftalmopatía del Graves es independiente del curso del hipertiroidismo. - Es especialmente importante que recordéis la tabla de diagnóstico diferencial entre las diferentes causas de hipertiroidismo (página 24, tabla 4). Completarla es una buena forma de comprobar qué se ha entendido lo estudiado y también de repasar este apartado. - Debe quedar clara la diferencia entre los dos posibles efectos iatrógenos del yodo: Wolff-Chaikoff (Wolf ChaikOFF- hipotiroidismo) y Jod-Basedow (Jod-BasedON- Hipertiroidismo). 3. Tioriditis: - El cuadro resumen de la página 25 es suficiente para entender este tema que se suele preguntar en forma de caso clínico y dónde debéis hacer un ejercicio de diagnóstico diferencial. - Atención al cuadro resumen de anticuerpos en enfermedades tiroideas (página 26, tabla 6). 4. Tumores: ¡tema muy importante! Recordad las características básicas de cada tumor: Cáncer papilar El tumor tiroideo más frecuente y de mejor pronóstico Cáncer folicular Antecedente de irradiación cervical 2º tumor más frecuente Cuerpos de Psammoma Relación con déficit de yodo Mestástasis hematógenas infrecuenPropagación hematógena tes (frecuentes las linfáticas) Variante: cáncer de células de Hurthle La tiroglobulina es útil en el seguimiento, pero NO en el diagnóstico
Cáncer anaplásico Crecimiento rápido y maligno Tinciones queratina y vimentina
TEMA 4
Cáncer medular Calcitonina Protooncogen RET MEN 2A y MEN2B Sustancia amiloide (rojo Congo) Descartar feocromocitoma antes de operar
GLÁNDULAS SUPRARRENALES
1. Recordad la importancia de los fármacos corticoideos en este tema: - Son la primera causa de sd. de Cushing ACTH-independiente. - En pacientes que los reciben de manera crónica, su retirada brusca es la causa mayoritaria de insuficiencia suprarrenal aguda, también conocida como Crisis Addisoniana. 2. Cushing: - Recordad que el Cushing por secreción ectópica de ACTH no suele cursar con obesidad y que en él se pueden presentar fenómenos que debes recordar: alcalosis hipopotasémica, miopatía (de predominio proximal), así como un aumento de los pigmentos cutáneos. - Si en el Cushing se manifestara de manera concomitante una ] ENDOCRINOLOGÍA [ 16
T u t o r í a s sintomatología sugerente de virilización, tal como clitoromegalia, aumento del vello corporal (¡ojo! también la calvicie es un síntoma de exceso de andrógenos), trastornos hemorrágicos menstruales en mujeres o ginecomastia en varones habría que pensar en un carcinoma suprarrenal, ya que suele haber una producción androgénica muy elevada. 3. En el tema de hiperaldosteronismo es fundamental que recordéis el esquema del algoritmo diagnóstico aunque con el pequeño recuerda de la página 33 se simplifica el estudio. 4. Feocromocitoma: recordad la presentación clínica y la regla de las 5 H (Headache, Hiperglucemia, Hiperhidrosis, Hipermetabolismo e HTA). Especialmente importante que recordéis la actitud a seguir ante un incidentaloma. 5. Insuficiencia suprarrenal: lo más importante es recordar el cuaro clínico, las pruebas diagnósticas y su significado.
TEMA 5
DIABETES MELLITUS
Es un tema muy importante en el MIR ya que no sólo puede ser preguntado en la asignatura de Endocrino sino en muchas otras. Debéis dominarlo a la perfección haciendo hincapié en los siguientes detalles: - Criterios diagnósticos. Se han preguntado en múltiples ocasiones. Estudiadlos bien porque aunque da la impresión de ser un apartado fácil y ya dominado crea confusión a la hora de responder preguntas tipo test. - Diferencias DMI-DMII (factores de riesgo, epidemiología, clínica, tratamiento, complicaciones…). Sería recomendable que una vez estudiado el teme lo repasarais realizando una tabla comparativa que luego resultará muy útil en tercera vuelta. - Terapia con insulina: prestad especial atención a sus indicaciones, pautas terapéuticas y efectos secundarios. - Antidiabéticos orales: debéis dominar las características propias de cada tipo de ADO, sus indicaciones particulares y sus efectos secundarios. Es muy útil que realicéis una tabla comparativa de estas características. - Comparación cetoacidosis diabética - coma hiperosmolar. Es muy habitual que os pregunten diferencias entre ambos cuadros o que os planteen un caso que implique realizar un diagnóstico diferencial entre ambos para luego indicar una característica especial del correcto. Realizar una tabla comparativa entre ambos os ayudará a tener claros ambos cuadros (factores de riesgo, clínica, complicaciones, tratamiento…). - Complicaciones tardías de la diabetes: muchas de ellas se explican de forma más detallada en sus asignaturas correspondientes así que no dupliquéis información. Mi recomendación es que no dediquéis tiempo a este apartado ya que el tema de diabetes es suficientemente amplio y sus complicaciones son más lógicas de estudiar en su contexto adecuado.
TEMA 6
TEMA 8
TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPÍDICO
Es un bloque corto y fácil de estudiar pero al que debéis prestar mucha atención ya que es un tema de moda y cada vez más preguntado. No olvidéis el tema del síndrome metabólico que aunque se encuentra al final del temario debéis estudiar junto a los apartados anteriores.
TEMA 9
TRASTORNOS ENDOCRINOS MÚLTIPLES
MEN Tema corto y fácil de estudiar que, aunque es mucho menos relevante en la práctica clínica que el resto, debéis conocer porque se ha preguntado en varias ocasiones.
TEMA 10
TUMORES NEUROENDOCRINOS
Este tema puede ser estudiado tanto en esta asignatura como en la de Digestivo (tumores pancreáticos) así que os recomendamos que completéis, no dupliquéis información y elijáis donde estudiarlo. Sería más conveniente que lo trabajarais en Endocrinología, durante alguna jornada en la que os sobre tiempo o en el tiempo destinado a repaso, ya que digestivo es ya una materia suficientemente amplia. Esta es una decisión personal y que debéis tomar en función de vuestras circunstancias.
TEMA 12
TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL
Este tema se estudia a continuación de las glándulas suprarrenales ya que conveniente asociarlo con el apartado de “Hiperandrogenismos de origen suprarrenal”. Es un tema poco importante en el que no tenéis que entrar en detalle sino simplemente quedaros con conceptos básicos y, sobre todo, con la causa más frecuente de hiperplasia suprarrenal congénita que es el déficit de 21-hidroxilasa.
METABOLISMO DEL CALCIO
Prestad especial atención a la etiología de la hipercalcemia (siempre intentando recordar las posibles causas con lógica y no de memorieta), así como a las características diferenciales entre hipoparatiroidismo y pseudohipoparatiroidismos (tabla 3, sería adecuado que primero estudiarais la teoría y luego intentarais rellenar la tabla en blanco) y a los cuadros de diagnóstico diferencial de hipo e hipercalcemia. ] ENDOCRINOLOGÍA [ 17
T u t o r í a s
ESTADÍSTICA Y EPIDEMIOLOGÍA
ET
CARACTERÍSTICAS La premisa principal que ha de seguir el alumno es el estudio exhaustivo del manual y la repetición hasta la saciedad de las preguntas MIR. Lo primero no es imposible dada la corta extensión del manual, el segundo objetivo puede ser algo más complicado ya que al realizar las preguntas pueden surgir un número considerable de dudas que han de ser resueltas por los profesores de la asignatura. Es importante recordar al alumno la importancia de la clase. En ella los profesores proporcionan multitud de reglas y esquemas que facilitan enormemente el estudio de una asignatura que en un principio parecía compleja.
] ESTADÍSTICA Y EPIDEMIOLOGÍA [ 18
T u t o r í a s
TEMA 1
ESTADÍSTICA
Es probablemente la más rentable de todas las asignaturas del MIR ya que ocupa apenas tres páginas del manual.
1.1.- Estadística descriptiva Iniciar el estudio del tema con los tipos de variables, hace 4 convocatorias hubo una pregunta acerca de clasificar una variable. Pero lo más importante es recordar al alumno que no avance en el estudio sin dominar esto pues la estadística inferencial exige sabérselos bien. Una vez aprendido esto es necesario detenerse en las medidas de análisis de los datos: medidas de tendencia central, de posición y de dispersión.
2.3.- Medidas en epidemiología Es un tema que hay que estudiar despacio, primero se han de comprender los conceptos fundamentales, saber diferenciar las medidas de frecuencia de las de impacto e ir aprendiendo el modo en que han sido preguntadas en el MIR.
2.4.- Tipos de estudios epidemiológicos Suelen caer unas 8 ó 9 preguntas por año. Hay que dominar este tema en todos sus aspectos, puesto que han preguntado de todo. Últimamente se está preguntando bastante todo lo que concierne al ensayo clínico y el reconocimiento del tipo de estudio que se está llevando a cabo.
1.2.- Estadística inferencial
2.5.- Errores en estudios epidemiológicos
Dominar los conceptos de error estándar de la media y del porcentaje ya que han sido preguntados varias veces. Contraste de hipótesis y pruebas de contraste de hipótesis. Es la parte más importante del tema. Las preguntas intentan liar al alumno y no podemos dejar lugar a la duda al estudiar este tema. Cuidado con las opciones trampa.
Es importante entender bien los conceptos de factor de confusión, validez y fiabilidad y saber diferenciar los errores aleatorios de los sistemáticos. No olvidar recordar las principales reglas nemotécnicas que se dieron en clase para reconocer algunos de los sesgos más típicos del MIR: - Falacia de Neymann: “Man ya enfermos”. - Sesgo diagnóstico de BerKson: “Berlos en la Clínica”. - Sesgo de atención Hawthorne: “Han cambiado las tornas”.
Sinónimos de estadísticamente significativo - Existe suficiente evidencia para dudar de la hipótesis nula. - El resultado obtenido es compatible con la hipótesis alternativa. - Es improbable que el resultado sea debido al azar. - Las muestras proceden de poblaciones diferentes.
Opciones trampa: ¡cuidado! - Diferencias debidas al azar. - Los dos fármacos son iguales. - Acepto Ho. - No existen diferencias.
Después de la primera clase es recomendable reservar unas horas para repasar de nuevo la materia una vez resueltas las dudas planteadas en la clase.
2.6.- Sistema de farmacovigilancia Con leer y comprender lo que aparece en el manual es suficiente.
¿Cuántas variables cuantitativas? - 0: x cuadrado. - 1: • cuanti medida 2 veces: t-Student. • cuanti medida > de 2 veces: ANOVA. - 2 cuantis diferentes: correlación de Pearson.
1.3.- Probabilidades Poco rentable, pero merece la pena echarle un vistazo rápido ya que el tema es corto y sencillo si nos ceñimos a los conceptos básicos.
TEMA 2
EPIDEMIOLOGÍA
2.1.- Estudio de una prueba diagnóstica Hay que dominar todos los conceptos que aparecen en el tema. El alumno no se puede permitir el lujo de fallar en una pregunta referente a este tema ya que el resto de los opositores la acertarán.
2.2.- Criterios de causalidad Es un tema muy corto que merece la pena saberse.
] ESTADÍSTICA Y EPIDEMIOLOGÍA [ 19
T u t o r í a s
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
14
GC
Número medio de preguntas en el examen MIR
CARACTERÍSTICAS Asignatura de importancia media-alta para el MIR. Abundan las preguntas en forma de caso clínico y aquellas con datos clave que nos dan la respuesta. Es una asignatura sencilla en general, aunque se complica al haber aumentado las preguntas sobre cánceres ginecológicos en los últimos años. La tabla final os facilitará el estudio de estos temas.
] GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA [ 20
T u t o r í a s
TEMA 1
EMBARAZO NORMAL Y PATOLOGÍA OBSTÉTRICA
Formas clínicas de aborto
La heparina y la insulina no atraviesan la placenta. El hierro pasa por transporte activo.
TEMA 2
EVALUACIÓN GESTACIONAL
AMENAZA DE ABORTO
ABORTO EN CURSO
ABORTO DIFERIDO
METRORRAGIA
Escasa
Abundante
Escasa/Ausente
DOLOR
No/Dismenorrea
Intenso
No/Dismenorrea
CÉRVIX
No modificado
Permeable
No modificado
ECO
Normal (con latido)
Restos o no embrión (diferencia entre incompleta y completa)
Gestación interrumpida (sin latido)
TTO
Marcadores bioquímicos PRIMER TRIMESTRE ßHCG CROMOSOMOPATÍA Suben Bajan MOLA Suben Bajan ABORTOECTÓPICO Suben Bajan
PAPP-A
SEGUNDO TRIMESTRE αFP
ESTRIOL
Reposo relativo Legrado si restos Abstinencia sexual
Legrado (1º prostaglandinas para dilatar cérvix)
Fisiopatología de la enfermedad trofoblástica SP-1 Alteración cromosómica (exceso de cromosomas paternos)
X
X X
X
X Alteración del mesodermo embrionario (insensibilidad al O2)
X X Crecimiento excesivo del trofoblasto (quístico, grande y avascular) X Mayor masa placentaria
Mayores niveles de hCG
Desarrollo fetal alterado
Metrorragia Pellejos de uva Preeclampsia precoz
Quistes teca-luteínicos Hiperemesis Tirotoxicosis
Estriol ausente Embrión inviable
Indicaciones Microtoma fetal (intraparto) - Repetir 15-30 min si pH 7,2-7,25. - RCTG: 1. Variabilidad baja o saltatoria. 2. Ascensos ausentes. 3. DIP II. - Pose dudoso. - Sat O2 10-30%. - Oligoamnios. - Líquido meconial. Extracción fetal inmediata - PH menos de 7,2. - Bradicardia sostenida menor de 120 lpm. - Ondulatoria silente o sinusoidal. - Sat O2 menor de 10%. - Pose positivo.
TEMA 3
HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE
Es importante y muy útil también la tabla del tratamiento de esta enfermedad.
TEMA 4
HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE
- Metrorragia sin dolor + estado fetal aceptable: placenta previa. - Metrorragia sin dolor + sufrimiento fetal agudo: rotura vasos previos. - Metrorragia con dolor + tono uterino alto: abruptio placentae. - Metrorragia con dolor + tono uterino normal o bajo: rotura uterina.
Muy útil la tabla de DD del manual de la página 22. También en este tema resulta muy útil la tabla del DD de la página 25.
] GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA [ 21
T u t o r í a s
TEMA 6
PATOLOGÍA MÉDICA DURANTE LA GESTACIÓN
TEMA 8
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
Tratamiento de la preeclampsia
Hepatopatías COLESTASIS
HÍGADO GRASO
CLÍNICA
Prurito
Malestar general
BIOQUÍMICA
Aumentan: ácidos biliares, FA, bili, transas No aumenta GGT
Aumentan: bili, amonio y ++ GOT Disminuyen: fibrinógeno y glucosa
TRATAMIENTO
Antihistamínicos Quelantes ácidos biliares (!!!ursodeoxicólico de elección!!!) DXM
Finalizar la gestación
RECURRENCIA
Si
No
PRONOSTICO MATERNO
Bueno
Malo
PRONOSTICO FETAL (SIEMPRE PEOR QUE MATERNO)
Variable
Variable
Leve 1. Medidas generales. 2. Hipotensores: de elección la alfametildopa oral. 3. Finalizar embarazo: 37 semanas (preferible vaginal). Grave 1. Ingreso: control de la madre y el feto. 2. Hipotensores: hidralacina im. 3. Prevención complicaciones: sulfato de Mg como profilaxis de la eclampsia. 4. Finalizar gestación: a) Vaginal. b) Inducción rápida. c) Cesárea.
TEMA 9
Ayudas al aprto vaginal
Profilaxis del estreptococo B (SGB)
Factores de riesgo Hijo previo SGB Bacteriuria SGB Parto 100 MICRAS)
Enfermedad crónica Mixedema Hemolisis Hepatopatía
Megaloblastica Hipotiroidismo Alcoholismo Aplasia Mielodisplasia Hepatopatía crónica Reticulocitosis Sideroblastica adquirida
- Tipos de anemia según regeneración (numero de reticulocitos):
REGENERATIVA (>1-2% RETICULOCITOS)
ARREGENERATIVA (60 años, se realiza QT. Las transfusiones se hacen con Desferrioxamina para evitar la sobrecarga de hierro y no hacer hemocromatosis. - Clasificación de la FAB y su correlación con la OMS: CLASIFICACIÓN FAB
CLASIFICACIÓN OMS
PRONOSTICO (MESES)
AR Simple AR Siderob Anillo AR Exceso Blastos
AR Simple AR Sideroblastica AREB tipo 1: 5-9% blastos MO AREB tipo 2: 10-20% blastos MO Leucemia aguda (>20% blastos en MO) Sind mixto SMD/SMPC
30-60 30-60 12-15
AR Exceso Blastos en transformación Leuc Mielo-Monocitica Crónica
Muy pocos 30% cels plasmáticas en MO. - Clínica: • Asintomático con anemia, alta VSG y paraproteina monoclonal en sangre. • Dolor óseo, infecciones, insuficiencia renal. • Plasmocitomas extramedulares ORL → SIN adenopatias ni organomegalias. • Riesgo de evolucionar a Amiloidosis AL. - Beta-2 microglobulina refleja la masa tumoral y su pronóstico. - Criterios diagnósticos de Swog, Durie-Salmon y Kyle. - M. quiescente o indolente: asintomático. No progresa. No tratamiento. - Tratamiento: • Asintomático o indolente: abstención. • Sintomático 70 años: Melfalan. Del resto, solo debemos saber la característica fundamental que lo diferencia del MM: - E Waldestrom: > 10% IGM en MO. - Gammapatia monoclonal de significado incierto: • Asintomática. • 10%)
Adenopatias en mesenterio y retroperitoneo Infiltración de MO y leucemizacion Paraproteina IGM
Tratamiento según estadios: Tratamiento según grado de agresividad: - I, II: RT manto y espada - 1. Bajo: Observación → RT o QT - III; IV: QT (ABVD, MOPP) - 2. Alto: Poli-QT (CHOP, MACOP-B, - Bulky o Recidiva: RT + QT Rituximab)
] HEMATOLOGÍA [ 27
T u t o r í a s
HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN TEMA 15
GENERALIDADES
- Tipos de hemostasia: primaria y secundaria con sus características. - Vías de la coagulación: extrínseca e intrínseca. - Conocer tiempos de estudio de hemorragia: TIEMPO DE...
CONTROLA...
Hemorragia o Ivy Protrombina o Quick TTPA o Cefalina-Kaolin Trombina
Hemostasia primaria Vía extrínseca y ACO Vía Intrínseca y heparina Concentrac de Fibrinogeno
TEMA 16
TROMBOCITOPENIAS
TEMA 17
TROMBOCITOPATÍAS
Es conveniente hacerse una tabla para diferencias ambas alteraciones plaquetarias. TROMBOCITOPENIAS
TROMBOCITOPATIAS
Descenso del número de plaquetas
Función plaquetaria alterada, con nº normal
Centrales Periféricas - Secuestro por Hiperesplenismo - PTI - PTT - Debida a fármacos → Tiacidas
TEMA 18
Congénitas: - Bernard-Soulier o Plaquetas gigante - Tromboastenia de Glanzmann Adquiridas: - Uremia
ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN
Las debemos diferencias entre congénitas y adquiridas y ver sus características principales:
ADQUIRIDAS
CONGÉNITAS E VON WILLEBRAND
HEMOFILIA
TROMBOFILIAS
CID
SAF
↑CoagulaAB anti fosfoAlt Fc Von Déficit en funbilidad lipidos → ción de factoWillebr +Frec: Fc V Infec Gram – plaquetas acres coag: Tipos: Alt. obstetricas Leiden tivan la coaA. Fc VIII 1. ↓ cantidad LAM M3 + Grave: Défigulacion → B. Fc IX 2. ↓ función cit de Antitrombosis C. Fc XI 3. ausencia trombina III Sangrado tras trauma o invasión ↑Tpo Sangría
Hemartros ↓Actividad del factor
TVP, TEP en jóvenes sin AF
Hemorragias y trombosis
Abortos de repetic Trombosis
Hemostasia DDAVP Factor vW
Hemostasia DDAVP (hem A) Concentr factor
ACO
Tratamiento etiológico
AAS ACO Heparina
TEMA 19
ANTICOAGULANTES
Debemos hacernos una tabla de diferenciación de heparinas y ACO, que incluya sus características, sus efectos adversos y su antídoto: HEPARINA
ACO
HNF: Inhiben AT3 HBPM: inhiben Fc X Efecto rápido Control: TTPA 1,5-2 EA: Sangrados Trombopenia Trombosis
Inhiben Fc vit K dependientes (II, VII, IX, X) Efecto lento (1 semana) Control: TP 1,5-2. INR 2-3 EA: Sangrados Necrosis cutánea (st si déficit prot C y S) Teratogenia Antídoto: Vit K
Antídoto: Sulfato de protamina
TEMA 20
TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS (TPH)
Debemos conocer los tipos (autogenico, singenico, alogenico) y sus posibles procedencias (MO, sangre periférica, cordón umbilical). Saber cuales son las etapas en la realización, sus indicaciones y sus posibles complicaciones, haciendo hincapié en EICH y su distinción entre aguda y crónica (preguntada varias veces en el MIR). EICH AGUDA
EICH CRONICA
Exantema Diarrea Aumento de TS
Ojo seco Esclerodermatitis Insuficiencia hepática
] HEMATOLOGÍA [ 28
T u t o r í a s
TEMA 21
TRANSFUSIÓN
Debemos saber las indicaciones de la transfusión en si (anemias agudas y crónicas), pero en especial las del tratamiento con EPO.
CLAVES A RECORDAR 1. - LLC → transformación más frecuente → leucemia prolinfática. - Linfoma del manto → células pequeñas y núcleo hendido. - Linfoma difuso células B → Burkitt Intravascular Intracavitario Mediastino 2. Mal pronóstico: - Adenopatías: • Mieloma y aplasia medular no adenopatías. • LLC adenopatías periféricas. • LNH Y LH → adenopatías centrales. - Leucemia → neo de MO que se origina en las células plasmáticas. - LH → 1º en bazo y luego hígado. - Tricoleucemia → esplenomegalia grande + adenopatías pequeñas. 3. Pancitopenias en: - Aplasia. - Mielodisplasia. - Anemia megaloblástica severa. - HPN. - Tricoleucemia. 4. Indicadores: - Policitemia Vera → B12. - Mieloma múltiple → Ca2+. - Leucemia linfoma T del adulto → Ca2+. - Afectación meningea → Burkitt LAM M4 y M5 LAL 5. No tratamiento en: - LLC asintomática. - Mieloma astmatico. - GMSI. - Waldestrom. - LNH indoloro / astmatico. - Trombocitosis esencial en
