Tutor Extern

OSCE tutorial for extern Part : internal medicine 10/12/54

Scope • • • • • •

Gram stain Blood smear Stool exam EKG CXR Skin lesion

หลักการ • • • •

ตอบให้ ตรงคาถาม ตอบให้ ครบถ้ วน จา key word ที่สาคัญ ทาให้ ทนั เวลา หมัน่ ทบทวนอยูเ่ สมอ ข้ อคิด : คะแนนการบรรยาย (ภาพ, smear, film, EKG) มากกว่าคะแนนการวินิจฉัย

Gram Stain

Typical Gram stains Gram-positive bacilli: Thick:

Clostridium

Thin :

Listeria.

Branched: Nocardia,

Actinomycetes

Nocardia

Actinomyces

Susan D. Caston

Mycobacterium

Susan D Coston

Mycobacterium species ,especially the rapidly growing mycobacteria, such as M. fortuitum and M. chelonae can sometimes be seen in Gram stains as beaded gram-positive short to long rods. Bead = ลูกกลมๆเล็ก

Typical Gram stains Gram-positive cocci: Cluster: Staph. Aureus

Tetrad: Micrococcus spp.

Chain:

Streptococcus

Staph. Vs. Pneumococcus

Pneumococcus

Lancet-shaped, diplococci with capsule

Viridans Streptococcus

Susan D. Caston

Usually forms short to long chains. The individual cells are often elongated.

N. gonorrheae

Acinetobacter spp.

Acinetobacter- A major characteristic of this species is its gram stain morphology: they appear as gram-negative coccobacilli but are frequently confused with gramnegative diplococci characteristic of Neisseria spp. Susan D. Caston

Typical Gram stains Gram-negative coccobacilli : H influenzae

Typical Gram stains Gram-negative bacilli : Thin rods: E coli

Typical Gram stains Gram-negative bacilli : Curved rods: Vibrio

Campylobacter Thin needle shape:

Fusobacterium

Q1 • ชาย 58 ปี ไข้ ไอ หอบเหนื่อย 3 วัน CXR มี RML infiltration ตรวจเสมหะย้ อมสีแกรมดังภาพ บรรยายสิง่ ที่เห็นและ ให้ การวินิจฉัย

Q2 • ชาย 32 ปี เป็ นเบาหวานมา 4 ปี มารพ.ด้ วยอาการไข้ และปวดจุกแน่น ท้ องมา 10 วัน เข้ าได้ กบั ฝี ที่ตบั และม้ าม เจาะฝี ที่ตบั ได้ หนอง 5 มล. ย้ อมสีแกรมดังภาพ ก. บรรยายสิง่ ที่ตรวจพบและให้ การ วินิจฉัย ข. การตรวจทางห้ องปฏิบตั ิการ ที่จาเป็ นเพิ่มเติม ค. การรักษา

Key • ก. PMN numerous, GNB with bipolar staining (safety pin appearance) เข้ าได้ กบั B.pseudomallei การวินิจฉัยในรายนี ้จึงเป็ น melioidosis • ข. ส่งเลือดและหนองจากฝี ที่ตบั ตรวจเพาะเชื ้อเพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอน ประเมินความรุนแรง และทราบความไวของยา • ค. Ceftazidime 120 mg/kg/day เป็ นเวลา 4 สัปดาห์ แล้ วให้ กินยา co-trimoxazole และ doxycycline จนครบ 6-12 เดือน คุมน ้าตาลในเลือดอย่างเคร่งครัด

Q3 • หญิง 22 ปี เป็ น SLE มา 1 ปี กินยา prednisolone 30 mg/day มาตลอด มาด้ วยไข้ ไอ เสมหะเขียว 7 วัน ตรวจย้ อม เสมหะด้ วยสี modified acid fast ได้ ผลดังภาพ ก.จงบรรยาสิง่ ที่ตรวจพบ และให้ การวินิจฉัย ข.จงให้ การรักษา

Key • ก. Acid fast stained filamentous (beaded like) branching organism เข้ าได้ กบั เชื ้อ Nocardia การวินิจฉัย จึงเป็ น Nocardia pneumonitis • ข. ให้ ยา TMP/SMX ในขนาด 10-20 mg ของ TMP/kg แบ่ง ให้ วนั ละ 2 ครัง้ และลดขนาดลง 5-10 mg ของ TMP/kg เมื่อ อาการผู้ป่วยดีขึ ้น ให้ ยานาน 6-12 เดือน

Q4 • ชาย 27 ปี ทราบว่าติด HIV 4 ปี ถ่ายเหลวเป็ นน ้ามา 3 สัปดาห์ ตรวจอุจจาะ fresh smear ดังภาพ ก.บรรยายสิ่งที่ตรวจพบและให้ การ วินิจฉัย ข.ถ้ าตรวจอุจจาระไม่พบดังภาพ มี วิธีการตรวจอื่นที่ช่วยวินิจฉัยอย่างไร ค.การรักษา

Key • ก. Oocyst of Isospora belli ขนาดประมาณ 10 x20 micron ผนังมี 2 ชันบางใส ้ วินิจฉัยเป็ น isosporiasis • ข. ควรตรวจอุจจาระซ ้าอย่างน้ อย 2-3 ครัง้ การย้ อมอุจจาระด้ วยสี modified acid fast จะเห็น oocyst ได้ ง่ายขึ ้น • ค. ให้ co-trimoxazole 2x4 เป็ นเวลา 1 สัปดาห์ ต่อด้ วย 2x2 เป็ นเวลา 3 สัปดาห์

Q5 • ผู้ป่วยชาย 25 ปี อาชีพก่อสร้ าง มารพ.ด้ วยท้ องเสียเรื อ้ รังมา 6 เดือน ตรวจร่างกาย พบอุณหภูมิ 37.5 C ซีดเล็กน้ อย cachexia ตรวจ พบ oral thrush ตรวจอุจจาระย้ อม special stain ดังในภาพ • ก. จงบอกการวินิจฉัย (50 คะแนน) • ข. ควรตรวจทางห้ องปฏิบตั ิการ อะไรเพิ่มเติม (15 คะแนน) • ค. แผนการรักษา (35 คะแนน)

Key • ก. พบ oocyst of Cryptosporidium parvum (50) • ข. AntiHIV antibody (5) Chest radiogarphy (5) CBC (2) KOH stain from oral thrush (5) CD4:CD8 (1) • ค. ยังไม่มี specific treatment ที่ได้ ผลดี (10) supportive treatment : ORS, correction of fluid and electrolyte (10) treatment OC : fluconazole (5) primary prophylaxis PCP : TMP/SMX (5) patient education and counseling (5)

Q6 Route of transmission ?

Strongyloides stercoralis

Q7 • ชาย 35 ปี ติด HIV มา 7 ปี มาด้ วยไข้ ต่าๆ ไอแห้ งๆ มา 3 สัปดาห์ น ้าหนักลด 10 กก. ตรวจภาพรังสีทรวงอกพบลักษณะดังภาพ ก.บรรยายภาพรังสีและวินิจฉัยแยกโรค ข.ควรตรวจทางห้ องปฏิบตั ิการอะไรบ้ าง

Key • ก. Patchy infiltration LUL Ddx : TB, MAC, Nocardia, Cryptococcus, Penicillium หรื อราอื่นๆ • ข. ตรวจเสมหะย้ อม acid fast (TB), modified acid fast (Nocardia, Rhodococcus) และ Wright stain (รา)

Q8 • ชาย 21 ปี ไข้ สงู ปวดศีรษะ 3 วัน มีผื่นแดงตามตัวและซึมลงมา 1 วัน ตรวจพบว่าผู้ป่วย drawsy และ stiffness of neck positive ก. จงบรรยายสิ่งที่พบและวินิจฉัย ข. ควรจัดการผู้ป่วยอย่างไร และส่งตรวจ ห้ องปฏิบตั ิการเพิ่มเติมอะไรบ้ าง ค. จะให้ การรักษาอย่างไร

Key • ก. Palpable purpura วินิจฉัย meningococcemia จาก เชื ้อ Neisseria meningitidis • ข. Droplet precaution เจาะหลัง ส่ง cell protien sugar ย้ อมสีกรัม เพาะเชื ้อ • ค. ให้ ยาต้ านจุลชีพ penicillin G 12-18 mU/day แบ่งให้ ทกุ 4 ชม. สอบสวนการระบาด ให้ ยา prophylaxis ผู้ใกล้ ชิด

Q9 • CSF

Diagnosis and Treatment

Key • ก. Cryptococcus neoforman • ข. Amphotericin B 0.7-1 mg/kg x 2 weeks then fluconazole 400 mg/day x 3-6 months

Q10 • ชาย 47 ปี ไข้ หนาวสัน่ มา 10 วัน ตรวจเลือดย้ อมสี Wright ดัง ภาพ การวินิจฉัย และการรักษา

Q11 • ชาย 43 ปี ไม่มีโรคประจาตัว มีไข้ ต่าๆ มา 2 วัน ปวดแสบร้ อนที่หลัง ด้ านขวา ต่อมามีตมุ่ ขึ ้นบริเวณที่ปวด จงให้ การวินิจฉัย การรักษา คาแนะนา ติดต่อได้ ทางใด

Key • ก. Group of vesicles along 2 dermatomes บ่งชี ้การ วินิจฉัยโรคงูสวัด (herpes zoster) • ข. Acyclovir (800 มก.วันละ 5 ครัง้ ) นาน 7 วัน • ค. แนะนาประเมินความเสี่ยง HIV หลีกเลี่ยงใกล้ ชิดกับคนที่ยงั ไม่เคยเป็ นสุกใส โดยเฉพาะเด็กและ ภูมิค้ มุ กันปกติ ติดต่อจากการสัมผัสโรคทางระบบหายใจจากไวรัสที่ ออกมาจากรอยโรค (จนกว่ารอยโรคตกสะเก็ดและแห้ ง)

Q12 • หญิง 40 ปี เพลียมา 2 เดือน จงบรรยาย smear (60) ตรวจหาสาเหตุ (20) ให้ การรักษา (20)

Key • ก. Red cell : severe hypochromic microcytic, anisopoikio 1+, rare polychromasia Wbc : normal Pletelet : slightly increase (60) • ข. Stool for parasite (5) Stool occult blood Upper GI, Ba enema or gastroscopy • ค. ให้ FeSO4 1x3

(5) (10) (20)

Q13

Q14

Q15

จงอ่านและแปลผล EKG

ก.การอ่านผล (70 คะแนน) ข.การวินิจฉัย (30 คะแนน)

Key • ก. การอ่านผล (rate 80) normal sinus rhythm (axis 12) normal axis (PR 164 ms) normal PR interval R in II, III, aVF Tall R in I, V1-V2 Inverted T in II, III, aVF ST depression in I. aVL, V4-V6 ST depression in V1-V2 (QT 372 ms) normal QT interval • ข.การวินิจฉัยโรค acute or recent posterior wall myocardial infarction recent inferior wall myocardial infarction anterolateral or lateral wall ischemia

(ข้ อละ 5 คะแนน)

(15 คะแนน) (10 คะแนน) (5 คะแนน)

Q16 ผูป้ ่ วยชาย 57 ปี มาตรวจเรื่ องใจสัน่ BP 120/70 mmHg P 110/min ตรวจปอดปกติ ตรวจหัวใจไม่พบ murmur ตรวจ EKG ดังภาพ

จงอ่านและแปลผล EKG

Key • • • •

Atrial rate = 300-350/min Ventricular rate = 110-120/min QRS = 0.08-0.09 sec, axis = -15 Atrial flutter with varying in AV block ventricular rate 110-120/min (ถ้ าตอบ Atrial flutter เฉยๆ ให้ 30 คะแนน)

• LVH by voltage

(10) (10) (10) (50)

(20)

Normal EKG • P – Amplitude < 2.5 mV – Duration 0.2 sec First degree AV block

• QRS complex – Duration 0.06-0.10 sec

EKG • • • • •

Rhythm Rate P wave PR interval QRS complex – Axis – Wide or narrow

• • • •

STsegment T wave U wave QT

Rhythm • Sinus rhythm • Atrial rhythm – Atrial tachycardia – Atrial flutter – Atrial fibrillation • Junctional rhythm • Ventricular rhythm – Ventricular tachycardia – Ventricular fibrillation

Rate

300/xx large box or 1500/xx small box = heart rate / min

Normal P waves • Height < 2.5 mm in lead II • Width < 0.11 s in lead II • Abnormal P waves – RA enlargement – LA enlargement – Hyperkalemia

LA enlargement

RA enlargement

P wave in lead II taller then 2.5 mm (2.5 small squares).

PR interval • Normal : 0.12 to 0.20 s (3 - 5 small squares) • Short PR segment – Wolff-Parkinson-White syndrom – Lown-Ganong-Levine syndrome

• Long PR interval – First degree AV block – Trifascicular block

Wolf-Parkinson-White syndrome • Short PR interval, less than 3 small squares (120 ms) • slurred upstroke to the QRS indicating pre-excitation (delta wave) • broad QRS • secondary ST and T wave changes

Wolf-Parkinson-White syndrome

First degree AV block

Axis

Axis both I and aVF +ve = normal axis both I and aVF -ve = axis in the Northwest Territory lead I -ve and aVF +ve = Right axis deviation lead I +ve and aVF -ve lead II +ve = normal axis lead II -ve = Left axis deviation

Normal QRS complex • < 0.12 s duration • Abnormally wide QRS consider left or right bundle branch block, ventricular rhythm, hyperkalemia, etc. • no Pathologic Q waves • no evidence of left or right ventricular hypertrophy

RBBB

LBBB

Hyperkalemia

Pathologic Q wave

Normal ST segment • No elevation or depression • Elevation – Acute MI – LBBB – Acute pericarditis

• Depression – – – – –

Myocardial ischaemia Digitalis effect Entricuar hypertrophy LBBB Acute posterior wall MI

Anterior wall MI

Inferior wall MI

LBBB

Digitalis effect

Posterior wall MI

Normal QT interval • Calculate the corrected QT interval (QTc) by dividing the QT interval by the square root of the preceeding R - R interval. Normal = 0.42 s. – Causes of long QT interval • • • • •

myocardial infarction, myocarditis, diffuse myocardial disease hypocalcaemia, hypothyrodism subarachnoid haemorrhage, intracerebral haemorrhage drugs (e.g. sotalol, amiodarone) hereditary – Romano Ward syndrome (autosomal dominant)

QT prolongation

T wave • Tall T wave • Tall T waves –Hyperkalemia –Hyperacute MI –LBBB include

Hyperacute T in AMI

U wave  Normal  Hypokalemia

Hypokalemia

Q17 • งูที่เห็นในภาพคืองูอะไร มีพิษต่อระบบใด

Russell viper (งูแมวเซา)

Q18

Q19

Q20

There is a segmental collapse in the anterior aspect of the left lower lobe (black arrow, white arrows). There is obscuring of the left hemidiaphragm (dashed black arrows)

LLL atelectasis

Q21 LA โตขึ้น -double contour carina 60>90 LAA โตขึ้น RVH Redistribution

Mitral stenosis

Q23 บรรยาย film, วินิจฉัย a classic "punched-out“ lytic lesion with an associated overhanging edge at the distal right 1st metatarsal Gouthy arthritis

Q24 บรรยาย film, วินิจฉัย

absence of joint space between the femur and tibia on the right side

Q25 urinalysis RBC cast

WBC cast

Renal epithelium cast

Dysmorphic RBC

Thank you for your attention