Tustin, Frances (1994). Autismo y Psicosis Infantiles. Ed. Paidós

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En el ámbito de la literatura psi•quiátrica , muy vez se han descrito los períodos de tristeza y d que preceden a la ruptura co11 la real

Psicología Psiquiatría Psicoterapia

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característica de la crisis psicótica. Y por eso ·es importante que este libro demuestre que , para el bebé, la separación física de la madre significa una situación de vida o muerte, lo cual permite comprender por qué los niños autistas se aíslan y sienten tanto temor de establecer vínculos. La diferenciación que la autora establece entre ciertas deficiencias del niño normal y las aberraciones en el niño autista constituyen también una ayuda muy valiosa para detectar tempranamente la enfermedad e interpretarla en términos educativos. A través de la introducción de parámetros diagnósticos y pronósticos originales y claros, Tustin brinda agudas observaciones y ejemplos ilustrativos sobre lo que ella identifica como las tres formas del síndrome del autismo -primario anormal, secundario

encapst~lado

y secundario

1

regresivo-, caracterizando a la,vez un corto período de normalidad que finalmente desemboca en la ruptura con la realidad. , Frances Tustin, psicoterapeuta y psicoanalista de la clínica Tavistock, trabajó primero en el centro infantil James Jackson de Boston y posteriormente en el Servicio de Salud de Londres. Miembro de honor de la Association of yhild Psyc~otherar~t:- \ de la British Psychoanalytical SocietY, es ac autora de Estados autísticos en los niños, 1a publicado por Paidós.

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Título original: Autism and Childhood Psychosis Publicado en inglés por The Hogarth Press Ltd., Londres TraducCión de Inés Pardal

J.• edición, 1987 4.• reimpresión en España, 1994 Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del «Copyright», bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier m~todo o procedimiento, comprendidos la reprografía y el uatamiento informático, y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o pr~tamo púbücos.

© Frances 'Tustin, 1972 © de todas las ediciones en castelJano, Ediciones Paidós Ibérica, S.A., Mariano Cubf, 92- 08021 Barcelona y Editorial Paidós, SAICF, Defensa, 599 - Buenos Aires ISBN: 84-7509-112-1 Depósito legal: B-33.374/1994 Impreso en Novagrafik, S. L. Puigcerda, 127- 08019 Barcelona Impreso en España - Printed in Spain

lNDICE

Palabras de agradecimiento, 7 Presentación de la edición castellana. por Kamaia A. Dí Tella,

9

..j¡ I. Autismo, 13 II. Depresión psicótica, 15 Material del caso, 15 Análisis, 27

·{ 111. Procesos autistas en acción, 38 Material del caso, 38 Análisis general, 50 IV. Los fenómenos de la "arena" y la "segunda piel", 54

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V. Procesos autistas: análisis complementario,

57

Autismo primario normal, 58 -~ VI. Objetos autistas,

;

61

VIL .·.Siste~as de autismo patológico, 69 . ·.... -~

1(· VIII.

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La clasificación de la enfermedad como base para su ;tratamiento, 96 La naturaleza de las barreras autistas, · 96 ,ferspectivas de tratamiento, l()l

if

IX. . E~ autismo infantil precoz y la e~uizofrenia infantil com()

síndrolJles específicos. 114 ;La cor:r.binación de síntomas propia del auHsiJ1() infantil, "Resumen. 123

115

X. Descripción clínica de la esquizofrenia infantil, 127 Análisis del material clínico, 130 XI. El marco de la psicoterapia, 132

XII. Las fases de la psicoterapia aplicada a los niños psicóticos, 139 Fase 1, 139 Fase 2, 153 Conclusiones, 160 Referencias bibliográficas, 162

A los padres que confiaron sus hi;os a mis cuidados.

PALABRAS DE AGRADECIMIENTO La responsabilidad por los puntos de vista expuestos en esta obra es sólo mía, pero me encuentro en deuda con las muchas personas de quienes recibí ayuda e inspiración. La influencia más profunda sobre mi pensamiento fue, naturalmente, la del doctor W. R. Bion, con quien tuve el privilegio de realizar varios años de análisis personal, al que siguió un período de asimilación breve, aunque muy útil, con el doctor S. Leigh. También he aprendido mucho de mi esposo, el profesor Arnold Tustin, quien efectuó severos comentarios sobre cada capítulo de este libro desde la perspectiva de su especialidad, las ciencias físicas. Los supervisores, los ·colegas, los amigos, los pacientes y los familiares de éstos, constituyeron una ulterior fuente de estímulo y aprendizaje. En particular, debo expresar mi agradecimiento a los psicoanalistas que integran el Melanie Klein Trust, quienes destinaron parte de su tiempo a la lectura de esta obra y con toda generosidad alentaron y facilitaron su publicación. Por último, desearía agradecer a la doctora Mary Lindsay, quien me permitió contar con el tiempo necesario para revisar el manuscrito, previamente a su puhUoa.oi6n.

PRESENTACION DE LA EDICION CASTELLANA· La escritura del prólogo para este libro me brinda la privilegiada oportunidad de expresar mi admiración y gratitud hacia Frances Tustin -mi maestra, compañera, tutora y madre espiritual, todo a la vez, durante seis años de mi estadía en la Tavistock Clinic de Londres. o

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"Autismo" es un término empleado con frecuencia, aunque con cierta imprecisión, para referirse a comportamientos centrados en el propio sujeto (del griego, autos = uno mismo; propio). Aquí este concepto se utiliza en un sentido más específico. En el American Handbook of Psychiatry (1943), Leo Kanner describió un síndrome psicóUco que encontró en algunos niños y lo denominó "autismo infantil precoz". En la actualidad el interés por este tema es cada vez mayor a causa del alto y -creciente número de niños que lo padecen y de profesionales que ahondan su investigación en busca de una mejor comprensión de esta enfermedad. Sólo en Inglaterra hay 5.000 niños autistas (y aún más en EE.UU.), niños lisiados que demandan especiales y costosos cuidados institucionales que también deben incluir la atención del grupo familiar. En su condición de psicoterapeuta y psicoanalista de la clínica Tavistock, Frances Tustin viene dedicándose desde hace más de 20 años al estudio y tratamiento de niños autistas. De esa vasta experiencia acumulada ha extraído importantes aportaciones sobre este extraño fenómeno psicológico.f]'!i niño autista no es capaz de mantener un adecuado vínculo afectivo ni siquiera en el mínimo grado biológicamente necesario, lo cual le imposibilita no sólo aprender sino incluso responder a los estímulos del ambiente; en consecuencia vive en un nivel infrahumano, más exactamente vegetativo, has.ta el punto qL'e muy a menudo n() llega a desarrollar ningur.a forma de lenguaje y apenas dispone de l()s meca~jsmos primarios indispensables para subsistir.~ . -7 Tustin describe a estos desafortunados niños como a seres que p()r esconder en su i11terior unas heridas permane11tes e intensamente da~ Jarosas y sensibles se acorazan con una armadura que les permite escll·darse del intolerable, hostil e intrusivo mundo de los estímulos: lc Así erigen un muro cll.Si irúranqueable que los aísla )' protege del cantorno. Sólo mantienen oan 61 m11ndo externo un mf11Jmo nexo -por ·

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ejemplo, a través del tacto-, y se orientan en términos de unos pocos objeto~~ Con frecuencia la única vía con la que se puede lograr una comunicación con estos niños es guiándolos físicamente por la mano: todo otro intento de lenguaje, por la palabra o señales, resulta enteramente vano. Por lo común estos niños se atrasan en diversas habilidades, por lo cual muy a menudo son confundidos con débiles mentales, D a pesar de que en casos en que fueron accesibles al tratamiento se pudo comprobar que tenían un nivel mental alto. Esta condición autística se manifiesta desde el nacimiento; ello abre la discusión acerca de si este cuadro es generado por un factor hereditario y constitucional -como la sordera o ciertas lesiones cerebrales-, o por una acficiencia ambiental en el proceso del aprendizaje, La escuela psicoanalítica se inclina a considerar el autismo como un producto de una defectuosa comunicación y falta de entendimiento entre los adultos y el bebé en sus primeros momentos de vida._ Coincidentemente, muchas investigaciones de la escuela conductista, así como otras que llevaron a cabo Schaffer y Rutter, testimonian los efectos devastado-r~s que una mala comunicación entre el recién nacido y su madre produce sobre el desarrollo ele la personalidad infantil. Los trabajos de - John Bowlby muestran claramente la secuela de la separación madre e hijo -incluso breve- en los días inmediatos al nacimiento, y dejan ver cómo esa experiencia vuelve al bebé incapaz de establecer los contactos iniciales que requiere su sobrevivencia (como la succión). Las películas de James y Joyce Robertson, integrantes del equipo del "Child Development Team" de la clínica de Tavistock han mostrado visualmente el daño que depara al niño esa temprana separación y cómo surge en respuesta a ella el defensivo comportamiento autístico. En forma conco1dante;los trabajos de los etólogos permiten ver que también entre los animales la separación del recién nacido de su madre afecta su condicionamiento, incluso su imprinting (su primer condicionamiento natural, instintivo, como el aprendizaje de la natación en los patos, el vuelo en los pájaros, y- diversas formas de búsquedas de alimentación). En sus estudios sobre monos, Harlow comprobó en la generación de los que fueron separados de sus madres que reprimían sus tendencias a la reproducción. · En los seres humanos -en los cuales la influencia del ambiente es más importante aún- parecerían existir mayores posibilidades de remediar esas primeras carencias. La observación de lactantes y niños ha llevado a Donald Winnicott, de Londres, a afirmar que la psicosis en los niños es nada más que la resultante de una deficiencia del ambiente. También a Winnicott se debe la original sugerencia de que la pérdidá del pecho materno puede suscitar en el bebé una sensación de carencia de partes de su propio cuerpo; así, el déficit de succión puede generar el sentimiento de falta de la propia boca. Frances Tustin trata de interpretar estas separaciones y pérdidas tempranas en los niños autistas y en relación con la depresión psicótica señala -de acuerdo con Mar-

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garet Mahler- que muy rara vez se ha hecho en la literatura psiquiátrica la descripción de los períodos de tristeza y duelo que preceden y en· cadenan la ruptura con la realidad característica de la crisis psicótica. Tustin subraya que la separación física de su madre signüica para el bebé una situación de vida y muerte y esto permite comprender por qué estos nilio.2. se a.íslan y se muestran tan teme.rosos de establecer vínculos. Aclar asimismo que más que una regresión el autismo patológico es una J, ñención en un período temprano, que con el paso de los años se agrava y se vuelve más rígida. Las comparaciones que la autora brinda entre las manifestaciones de ciertas deficiencias del crecimiento en el niño normal y las aberraciones en el niño autista constitu~ yen una muy útil ayuda para detectar al niño autista y derivarlo a la educación y tratamiento especiales. á"ustin introduce originales y claros parámetros diagnósticos y pronósticos distinguiendo en el síndrome del autismo las tres formas siguientes~. 1) primario anormal: el niño presenta un cuadro de pasividad tij>o ameba con escasa capacidad de diferenciación; 2) secundario encapsulado: el niño construye una especie de armadura, caparazón, o "segunda piel", detrás de la cual puede refugiarse y protegerse del mundo externo; 3) secundario regresivo: el niño acusa en un comienzo una sobreadaptación (bebé "modelo", "bueno.. ). a la que sigue un corto período de desarrollo normal para desembocar finalmente en la ruptura con la realiaad. La capacidad de diferenciación se disgrega en numerosos fragmentos y el niño siente como si también su cuerpo se desintegrara en pedazos, de lo que deriva una gran confusión y un terrible miedo. Tustin brinda descripciones agudas y ejemplos ilustrativos de estos tres tipos, así como estrategias terapéuticas e intervenciones verbales apoyad_as en esa clasificación. También trata la autora de describir el mundo interno de estos niños preverbales que construyen su mundo externo sobre la base de elementales experiencias corporales. Trata de captar sus vivencias y describe detalladamente el método terapéutico que se debe seguir. Al respecto recomienda al terapeuta asumir una actitu_d de "atención•• en cierta medida equivalente a la "completa devoción'• de la madre por su hijo recién nacido. En este encuadre la "atención" delpsicoterapeuta puede recomponer el mundo afectivo fragmentado del niño autista, guiarlo hacia la salida de su barrera autista y lograr la recuperación de sus pérdidar. En otras palabras: por medio de la "atención·· y la ..comprensión" de su mundo interno el terapeuta puede reempla:zar a esa manoguía: que necesita el niño autista. Desde la angustia de "lo roto y la no existencia'· se le enseña al niñp autista a "remendar", a reunir los pedazoR a pedir apoyo para rearmar sus partes disgregadas y a utilizar los estímulos para su crecimiento. Tustin describe muy sutilmente el mundo "atmosférico" (algo que flota, que no pisa la tierra} de estos niños y deja sentir en todo mornentD su respeto a la humanidad esencial de sus pequeños pacientes . En todo momento revela su empat]a con la angustia del niño autista y eruet\a 1

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enfrentar gradualmente y con finneza sus defensas autísticas. Su experiencia en la psicoterapia profunda le permite abrir nuevas perspectivas para la comprénsión y conducción de los casos. De esta manera. la señora Tustin despliega caminos de acercamiento a muchos niños afectados por diversos grados de incapacitación y ayuda a tr~sformarlos en seres aptos para una vida más útil y plena.

Kamalo. A. Di Tella

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CAPITULO 1

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En estos últimos años, y de resultas del creciente interés manifestado por el síndrome que Kanner describe como autismo infantil precoz, en el lenguaje popular se ha verificado una tendencia a limitar el empleo del término auti:smn a condiciones patológicas graves. Ello no guarda relación con su uso ep la literatura psicológica. Y, por añadidura, soslaya el hecho de que le} autismo patológico parece configurar una detención en (o im retorno a) una etapa temprana del desarrollo, que se intensifica y se vuelve m~s rígida. En el presente volumen el vocablo autismo se utilizará para denotar una situación temprana del desarrollo, así como también la perturbación de éste. . Literalmente, autismo significa vivir en función de sí mi!¡mp. ·Para un observador, el niño ~n estado autista aparece- como .Ün ser egocén~ti.c9... puesto que es ~s~ª-~-- su r~~-g_!!--ª.LID!!I!!!Q_~~-ter.º pequeños- de ~u edad. A hs dos años

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y medio lo examinó un psiquiatra, quien temió la existencia de una deficiencia mental. No obstante, al examinárselo una vez más seis meses después, se descubrió que Juan había hecho ligeros progresos que permitían alentar cierta esperanza: ahora colocaba sus autitos de juguete en su posición normal. (Anteriormente los colocaba siempre vueltos hacia aniba, a los efectos de hacer girar· las ruedas). En base a esto Juan fue remitido a otro psiquiatra para obtener una segunda opinión; considerándose que un diagnóstico alternativo posible era el de autismo infantil precoz. El segundo psiquiatra remitió a Juan (por ese entonces de tres años y siete meses) a la autora, para realizar un tratamiento de psicoterapia intensiva, y adjuntó el siguiente informe: Casi desde su nacimiento se ha verificado en él una imposibilidad de ir superando cada etapa en el proceso del desarrollo, como si se diera una renuencia a avanzar, un deseo de estancarse en cada una de ellas. Actualmente se ponen de manifiesto en el pequeño muchas de las actitudes que relacionamos con el autismo. Sus principales intereses parecen ser palpar distintas superficies aplicándoles golpecitos, o hacer girar objetos redondos. Lo fascinan las piezas mecánicas móviles, y siempre ha tenido gran habilidad para aprender a mover el cuerpo. Aunque se planta firmemente sobre sus pies, todavía no se alimenta por sí solo; y no porque no pueda hacerlo sino porque, aparentemente, no quiere. A esto hacía referencia cuando habié de estancarse en determinada etapa. En ciertas ocasiones se vislumbra en él un grado excesivo de ansiedad, y hay días en que se las pasa aullando a viva voz, pero este aspecto del problema es mucho menos evidente. No cuenta con un lenguaje que le resulte útil, y sólo se comunica de manera muy tentativa tratando de usar la mano de su interlocutor. No obstante, estoy convencido de que es capaz de establecer un tipo de contacto muy primitivo en este nivel, y que, por consiguiente, hay en él ciertas bases que nos permitirían intentar una terapia. Lo que más me preocupa · es la posibilidad de que la determinante básica de todo esto sea cierto grado intrínseco de retardo mental. Sr informó sobre "una mala historia familiar del lado paterno". La única hermana del padre era una esquizofrénica que había sido internada, y había en la familia otros miembros psicóticos o con características cxc~ntricas. También se informó sobre la existencia de "tensiones tremendas" entre la madre del niño y una tía que había tenido casi exclusivamente a su cargo al padre durante su primera infancia y niñez. Juan era el primer bebé nacido del matrimonio. En cuanto a sus aspectos físicos, el embarazo y el nad.miento habían sido normales, pero la madre, oriunda de una remota aldea de Escoda, se había mostrado

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intranquila por lo que a ella le parecian procedimjentos extraños de la maternidad inglesa. Asimismo, tenía la sensación de que las enfermeras impedían que entre ella y el bebé se desarro1lara una relación satisfactoria de amamantamiento. Tenía leche abundante, y se mostró muy desilusionada al ver que no podría amamantar al bebé. Este parece haber poseído una capacidad de succión muy deficiente, ·y -la madre informó que durante toda la semana siguiente al nacimiento no abrió Jos ojos. Cuando la madre y el pequeño abandonaron la clínica fueron a vivir con la tía paterna. Una vez más, la madre tuvo la sensación de que se le impedía entablar un contacto más estrecho con su bebé, esta vez debido a la interferencia de la tía. Durante los. primeros meses. de vida de aquél el padre trabajó en otra ciudad, período l,;urante el cual la madre se sintió insegura e infeliz; pero su depresión no llegó al extremo de haoor necesario su tratamiento. Cuando entrevisté a los padres, me informaron que Juan .no había sufrido ninguna experiencia traumática tal como la que puede provocar una separación o una enfermedad grave. No había dado mayores muestras de reaccionar ante el nacimiento de su hermanita, cuando él contaba un año y medio, y siempre había sido un bebé tranquilo. No pudieron proporcionar detalle alguno sobre el momento en que el bebé mantuvo erguida la cabeza por primera vez o se sentó en la cuna, pero en la esfera locomotriz su desarrollo parece haber sido perfectamente normal. Comenzaron a preocuparse cuando el pequeño, con el correr del tiempo, no daba señas de aprender a hablar, y en razón de la naturaleza extraña de sus juegos. Se registraron en él movimientos de mano grotescos; por ejemplo, movía los dedos frente al rostro de manera muy curiosa, manteniéndolos tiesos. Nunca pudo lograrse que llevara un lápiz al papel. Ingería alimentos blandos, pero rechazaba cualquier sustancia algo más dura. No había logrado controlar sus esfínteres. Recibí la impresión de que la madre había tenido dificultades específicas con este aspecto del cuidado del niño. Al recordar su propia infancia, durante la cual había experimentado una sensación de C'ar~ncia, al vivir casi todos esos años lejos del hogar, en una institución, tras la muerte del padre, la mujer habló de su impaciencia por haber sido niña y sus deseos de convertirse en un ser adulto. El psiquiatra que me remitiem al niño dio a Jos padres apoy() intermitente aunque sumamente valioso a lo largo de todo el tratamient() de Juan. Y por cierto que necesitaban de ese apoyo, porque cuand() la "situación sostenida,. del tratamiento (Winnicott, 1958, pág. 268} se quebró en varias ocasiones lamentables, Juan tuvo par()x:ismos de aullidos y dificultades para dormir que a los padres les resultaron muy difíciles de soportar. Estos eran gente sensible e inteligente, y diee mucho en ,;u favor el hecho de que siguieran prestando su apoyo al tratarnient() en todas esas oportunidades, y llevaran a fuan al consultan() con toCbl regularidad. En caso contrario O() podrían haberse logrado los resul· tados relativamente satisfactorios registrados a] presente.

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El cw·so del tratamiento Juan tenía tres años y siete meses cuando inició el tratamiento. Al principio venía sólo una vez por semana, luego tres veces, y por fin cinco veces a la semana. Durante su primera visita se mostró totalmente inexpresivo, y plsÓ a mi lado como"si yo no existiera. El único momento en que ello no ocurrió fue en el consultorio, cuando me tiró de la mano en dirección al trompo "silbador" que yo estaba haciendo girar ante sus ojos. Entonces se sonrojó vivamente y se inclinó hacia adelante, para ver cómo da-ba vueltas. Al hacerlo, hizo rotar el pene en sus pantalones, mientras con la otra mano jugueteaba en torno a su boca haciendo movimientos circulares. Todo esto me dio a entender que diferenciaba escasamente entre los movimientos del trompo y los de su propio cuerpc,>. De él emanaba una suerte de excitación apasionada y sensual. Ello me convenció de la importancia de mantener el contexto analítico y el procedimiento interpretativo si es que deseaba distinguirme gradualmente de lo que no eran sino ilusiones primitivas del niño, y llevar a cabo mi labor como terapeuta ayudándolo a aceptar los sentimientos generados por su desilusión. A partir de ese momento comencé a complacerlo sqlo en un grado mínimo en relación con las acciones que me presionaba a ejecutar. Hice· interpretaciones simples, entremezcladas con las pocas palabras que, según sus padres, el pequeño podía comprender. Estas eran: "Juan, mamá, papá, Nina ·(la hermana), pipí, bebé, bacinilla, girar, girando". Repetí las interpretaciones con algunas variantes, y, ocasionalmente, me valí de acciones que suplementaran su significado (aunque las reduje al mínimo cuando me di cuenta de que el pequeño las interpretaba como un intento de seducción o una amenaza de mi parte) . Los siguientes són extractos de notas detalladas que ilustran su respuesta a las interpretaciones. La primera sesión registrada tuvo lugar después del feriado de Navidad. (El pequeño comenzó su tratamiento en noviembre de 1951.) Juan no usaba ningún pronombre, y ello, unido al vocabulario utilizado, hace que las interpretaciones suenen algo engorrosas. Asimismo, como bien lo saben todos los terapeutas, la palabra escrita, por vívida que sea, a menudo dista de expresar cabalmente la experiencia de comunicación lograda en el curso de la sesión. Cabe advertir, por otra parte, que las sesiones tuvieron lugar ap.tes de que llegara a mi con~imiento el trabajo de Mahler sobre el "objeto amoroso simbiótico" ( 1961) o el de Winnicott sobre la "depresión psicótica" (1958). En consecuencia, no impuse al niño un esquema previo de comprensión elaborado por otros. Tal como yo lo experimenté, el esquema pareció fluir libremente junto con Juan, aflorando a la superficie cuando creía haber comprendido lo suficiente acerca de. algún problema como para arriesgar una interpretación. A lo largo de mi capacitación había aprendido a trabajar de acuerdo con los lineamientos

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kleinianos, y quienes están familiarizados con la obra de Melanie Klein se darán cuenta de que la comprensión implicada por las interpretaciones no constituye parte de las formulaciones de esa autora/ s1 bien no es incompatible con ellas. Cuando leí un breve trabajo básado en estas sesiones terapéuticas durante el Sexto Congreso Internacional de Psicoterapia reunido en 1964, los colegas me llamaron la atención t>n relación con los trabajos de Mahler y Winnicott. Ambos investigadores habían aplicado un método terapéutico que difería hasta cierto pun~o del ·utilizado por mí. Cabe señalar que ellos se vieron enfrentados a los mismos fenómenos que yo. Las sesiones con Juan, por otra parte, me permitieron describirlos más detalladamente que en otros trabajos. (Posteriormente he llegado a enterarme de que algunos analistas jungianos han denominado al problema "lugar de la herida crítica" o "herida nuclear". Balint emplea la expresión "falla básica" y Bion habla de "catástrofe psicológica").

Viernes 10 de enero de 1952 (Sesión 9) . (En esta etapa del tratamiento Juan venía al consultorio tres veces por semana. La sesión registrada fue la última de esa semana.) Transcrib:> literalmente mis notas: Como lo hiciera siempre a partir de la segunda sesión, comenzó a jugar con el trompo silbador. Sobre la base de material previamente obtenido. así C'vmo por la modalidad que adquiriera el juego del niño en el curso de esta sesión, interpreté que usaba la mano para hacer girar el trompo de • Tustin en forma que le permitiera sentir que Juan era Tustin y Tustin era Juan. Entonces podía sentir que estábamos siempre juntos. A continuación tomó la muñeca-"mamá" y manipuló la c•.1enta que le unía la cartera a la mano ejecutando el mismo tipo de movimiento circular que había empleado para manipular su pene en el incidente con el trompo silbador. Después de palpar la muñeca dándole ligeros golpecitos, la arroj6 al suelo, diciendo con toda claridad: "se fue". (Estas eran las primeras palabras que le habían oído pronunciar na el hogar, y que le oí decir yo). · (Interpreté que Juan hada girar la cuenta de la muñ~a como si se tratara de su pipí, albergando la 5ensación de que podía procede!' de inmediato a explorar en el interior de la carterita; pero luego sintió que la muñeca "'se había ido"). Inmediatamente después romó en sus manos la· muñeca"hija", la dio vuelta una y otra vez, e hizo rechinar ¡;us dientes; con fuerza. (lnterpret~ que Juan e¡;taba girando en dirección a la cartera de la muñeca."'mamá" pa1a. morder a la '"hijita"'; ~ro

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entonces sintió que mediante sus acciones había hecho que tanto la pequeña como la mamita "se fueran"). Tomó entonces la muñeca bebita y la colocó en la cuna, a la que dio vuelta, de manera que la beba se cayó al suelo. (Interpreté que los movimientos giratorios en la cartera de la mamá de Tustin trastornaban a los bebés, porque él quería ser su único bebé). A continuación colocó el trompo dentro de la valija de sus juguetes, presionando la punta contra un trozo de plastilina blanda que había al fondo. En determinado momento tocó la muñeca-bebé y dijo "bebé" o "pipí" (no sé cual de las dos palabras) . (Interpreté que Juan sentía que sus movimientos giratorios hacían blanda a la madre, y ésta lo dejaba girar en su interior para hacer que se fueran sus bebés; pero de esa manera también se iba la madre.) (En el curso del estudio de todo este material me descubrí dejando volar mis pensamientos hasta tal punto que corrí peligro de acceder a algún pedido no formulado verbalmente del pequeúo, y de esa manera, de conducirme. como si fuera parte de su cuerpo o un juguete, en vez de un ser pensante y maduro que tratara de ayudarlo a· aceptar sus sentimientos. Otros investigadores descubrieron que no se trata de un hecho inusitado en el curso del tratamiento de niños tan "atmosféricos". Posteriormente me resultó útil proporcionar al pequeño la explicación de que sentía que haciendo movimientos giratorios dentro de mi cabeza lograría hacer que se "fueran" los niños que pululaban en mi cerebro, de manera de poder sentir que conmigo podía salirse con la suya.) En el material que antecede vemos aflorar la desilusión del niño cuando toma conciencia de que yo también puedo "irme", tanto en el sentido de no prestarle atención como en el sentido real de una separación física. Esto significa que no estoy bajo su control. Cuatro semanas después el tema fue desarrollado ulteriormente, al pronunciar el pequeño otras dos palabras. Una vez más, ello ocurrió en el curso de la última sesión semanal.

Viernes, 9 de febrero de 1952 (Sesión 23). Juan y su madre tocaron el timbre varias veces antes de que me fuera posible llegarme hasta la puerta y abrirles. Parados en el umbral, ~e los veía fríos, helados. El pequeño había dejado de sacudir el buzón; en ocasiones anteriores tuve la impresión de que .creía poder controlarme y llevarme a la puerta haciendo eso. En tono lastimero repitió la pa· labra "sucia", que había pronunciado su madre después de

AUTISMO Y PSIGOSlS lNIrnana en el tratamiento, ·p ara que el niño fuera a su casa en el campo. Por supuesto, por ese entonces se hallaba mucho más capacit-ado para soport::tr una separación física del mundo externo, pero proporcionó una demostración eficaz de esos estados de diferenciación relativamente mínima y sobreco~edores terrores nocturnos, cuando se sentía un peligro inminente de sufrir un colapso. Es evidente que sólo cuando se superan los estados autistas de inhibición y falta de comunicación pueden los pacientes comunicar sus experiencias pasadas. Por lo tanto, parte del valor del material relativo a David estriba en que uos

AUTISMO Y PSICOSIS INIJ~!Q -ª.!.lti.~tª- _s~. f!!!l.4e__j::_OJU~Lº-bi~-1rru:!§icional._en ~L91ª1.. ~~Q.nyifue.. Este concepto tan importante fue formulado por Winnicott ( 1958). Empero, Winnicott no trazó el distingo que aquí señalamos entre los objetos autistas y los objetos transicionales. En términos generales, el objetp autista es: el que se.,experimenta.camo__parte. ...to.taL..del "yo:·, El objeto transicio·nal entrapa una lll~z~l~--~eJ..::y()·~ r _el "n~:Y._ y a una edad en que normalmente se hace abandono de e-llos.

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FRANCES TUSTIN

Cuadro 2 (cont.) Autismo primario normal (APN)

4. El autismo es reemplazado por relaciones recíprocas continuas.

Autismo primario anormal (APA) 4. En la situación clínica puede que .,¡ niño no se separe de la madre.

5. El cuerpo del niño parece blando y fláccido. Parece hundirse en la falda de la madre, en sus hombros o su costado. ·

6. Distinción fragmentada entre objetos vivos e inanimados.

"Islas" de · pensamiento. Pueden no hablar, o hablar en "jerigonza".

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Cu&Gro 2 (eont.) Autismo secundario encapsulado (ASE)

Autismo secundario regresivo (ASR)

4. En la situación clínica el niño se separa de la madre sin darse vuelta para echarle una mirada.

4. En la situación clínica el niño pu