Tumor Metastase Paru

A. PENDAHULUAN Metastasis merupakan kemampuan suatu jaringan tumor yang menempel serta hidup dan berkembang lebih lanjut pada jaringan tubuh lain. Misalnya kanker payudara dapat bermetastasis hingga ke paru-paru dan menyebabkan gangguan proses pernapasan.1 Paru biasanya menjadi tempat terjadinya kelainan metastasik penyakit kanker primer yang ada diluar paru. Biasanya kelaianan metastasis tersebut dianggap tidak dapat disembuhkan.2 Struktur paru merupakan tempat yang paling sering terjadi metastasis pada pasien dengan penyakit keganasan, dan biasanya rongga thoraks merupakan tempat utama terdeteksi suatu metastasis paru, pada penderita tumor yang banyak memiliki akses pembuluh darah. Sebagai contoh, tumor – tumor yang dapat bermetastasis ke paru antara lain : Ca ginjal, osteosarcoma, choriocarsinoma, melanoma, teratoma testis, dan Ca tiroid. Kebanyakan, metastasis paru berasal dari tumor payudara, kolorektal, prostat, bronchial, leher kepala, dan Ca ginjal.1,3 sekitar 3% dari nodul paru asimtomatik adalah metastasis. tumor primer umum memproduksi metastasis paru soliter adalah karsinoma usus besar, ginjal dan payudara, atau tumor testis, sarkoma tulang dan melanoma maligna. sekitar 75% kasus metastasis penyakit paru-paru muncul dengan beberapa nodul paru. metastasis ke paru-paru biasanya bilateral, mempengaruhi baik paru-paru sama, dengan dominasi basal. Biasanya sering di perifer dan mungkin subpleural.3,4 penyakit metastasis pada paru dan rongga iga merupakan komplikasi umum pada penyakit neoplastik primer yang berasal dari tempat lain, biasanya hematogen. Tumor payudara, saluran kemih, testis, saluran pencernaan, tiroid, dan tulang sering menjadi sumber primer.3 Metastasis paru juga memperlihatkan adanya suatu keganasan dalam suatu penyakit. Namun, tidak ada kaitannya baik pria maupun wanita, insiden pada

1

keduanya tidak berbeda terlalu jauh. Insiden terjadinya tumor, meningkat sesuai umur, begitu juga frekuensi metastasis paru. Bahkan pada anak – anak pun dapat kita lihat adanya metastasis paru, seperti pada wilms tumor. 5 Jalur metastasis bisa melalui aliran darah, aliran limfe maupun proses terlepas langsung menempel pada tempat tertentu. Metastasis hanya terjadi pada tumor ganas. Tumor jinak tidak pernah bermetastasis. 5 Metastasis yang sering ditemui sebagai metastasis soliter adalah metastasis sarkoma jaringan lunak atau tulang, karsinoma mamma, kolon, dan ginjal. Lesi sering membingungkan dalam mendiagnosis metastasis paru adalah nodul multipel penyakit paru rheumatoid, granulomatosis Wegener, histoplasmosis dan koksidioidomikosis. Bayangan tumor metastasis berbentuk multinodular karena besarnya bervariasi mulai dari miliar, snowstorm yang merupakan metastasis dari karsinoma tiroid, mamma, kandung kemih dan prostat, sampai dengan bentuk “cannonball” yang merupakan metastasis dari ginjal, testis, kolon, mamma dan kelenjar ludah, sarkoma tulang dan jaringan lunak.6 Limfangitis karsinomatosis paling sering terjadi disebabkan oleh Ca mammae, paru, usus, pancreas, maupun prostat. Biasanya hal ini sebagai hasil dari metastasis secara hematogen ke kapiler – kapiler paru, dan juga invasi ke saluran limfe paru perifer. Penyebaran retrograde dari nodulus di hilus, mediastinal, maupun invasi langsung dari saluran limfe diafragma sangat jarang terjadi. Metastasis endobronkial, yang jarang terjadi juga berhubungan dengan tumor mammae, colon dan ginjal seperti juga melanoma dan sarcoma.3 lymphangitis carcinomatosa hasil dari metastasis menyerang secara hematogen dan menutup limfatik paru perifer. biasanya paling umum adalah karsinoma paru, payudara, perut, pankreas, leher rahim ang prostat. lymphangitis carcinomatosa biasanya bilateral, tapi paru-paru dan kanker payudara dapat menyebabkan limfangitis unnilateral. x-ray dada menunjukkan coars, linear, reticular dan bayangan nasal nodular, sering dengan efusi pleura dan lymphadenopaty hilus. pada tahap awal keterlibatan paru x-ray dada mungkin mengarah ke limfangitis. tapi mungkin tidak diagnostik. dalam kasus ini resolusi tinggi CT scan dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis. ketika terlihat khas

2

di

penebalan

nodular

dari

centrilobularbronchovascular.3

3

septa

interlobular

dan

penebalan

bundel

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI 1. Anatomi Paru Paru-paru dikelilingi oleh dinding dada. Dinding dada terdiri daripada iga dan otot-otot antara iga. Paru-paru dipisahkan oleh mediastinum, dimana terletaknya jantung dan organ-organ lain. Di bawah paru-paru, terletaknya diafragma, iaitu lapisan otot tipis yang memisahkan rongga dada dari perut .7

Gambar . Anatomi Paru a.

Pleura

Paru-paru dibungkus oleh lapisan pleura yang dibagi menjadi 2 jenis yaitu pleura viseral dan pleura parietal. Pleura viseral adalah pleura yang menempel erat pada dinding paru sedangkan pleura parietal adalah pleura yang tidak menempel langsung pada paru. Pleura parietal lebih tebal dibanding pleura viseral. Di antara pleura visceral dan pleura parietal terdapat rongga yang disebut kavum pleura.7,8 b. Paru Paru-paru dibagi menjadi 2 yaitu paru kanan dan paru kiri. Di paru kanan terdiri dari 2 fissura: fissure horizontal dan fissura oblique yang membahagi paru kepada 3 lobus yaitu: lobus superior, lobus medius dan lobus inferior. Paru kanan lebih luas dan pendek karena dome diafragma kanan lebih tinggi dibanding dome diafragma kiri. Paru kiri terdiri dari 1 fissura yaitu fissura oblique dan 2 lobus. Fissura oblique terletak di antara lobus superior dan lobus inferior paru kiri. Di batas anterior paru kiri terdapat deep cardiac notch karena deviasi apeks jantung ke arah kiri.7,8

4

c.

Bronkus

Bronkus terdiri dari dua bagian yaitu bronkus kanan dan bronkus kiri. Di setiap bronkus akan terbentuk lobar bronkus sekunder, dua di kiri dan tiga di kanan. Setiap lobar bronkus sekunder akan bercabang menjadi tertiary segmental bronchi yang kemudian akan membentuk bronkiolus. Di akhir brokiolus, terdapat jutaan kantung kecil udara yang disebut alveoli. Alveoli diselaputi oleh kapiler dan memiliki dinding yang tipis. Fungsi alveoli adalah untuk mentransportasi udara dan memastikan terjadinya pertukaran gas.7,8 d. sirkulasi Setiap paru mempunyai satu arteri pulmonari dan dua vena pulmonari. Arteri pulmonari akan membawa darah yang kadar oksigennya kurang ke paru dan vena pulmonari akan mengalirkan darah yang mempunyai kadar oksigen yang tinggi dari paru ke jantung. Arteri bronkial menyuplai darah untuk kebutuhan metabolisme. Arteri bronkial merupakan cabang dari aorta torakalis. Vena bronkial kanan mengalirkan darah ke vena azygos dan vena bronkial kanan mengalirkan darah ke vena hemiazygos atau vena superior intercostalis kiri.7,8 e. Aliran Getah Bening Terdapat beberapa kumpulan nodus limfa yang merupakan bagian dari sistem limfatik, drainase cairan yang diproduksi oleh paru. a. Nodus bronkial : kelenjar getah bening di sekitar bronkus utama b. Nodus hilus : kelenjar getah bening di daerah di mana trakea terbagi menjadi bronkus utama c. Nodus mediastinal (Superior) : kelenjar getah bening di bagian atas mediastinum d. Nodus mediastinal subkarinal : kelenjar getah bening di bawah trakea dimana trakea terbagi menjadi bronkus utama. e. Nodus mediastinal (Inferior) : kelenjar getah bening di bagian bawah mediastinum. 7,8

5

2.1.4. Fisiologi Paru Fungsi utama paru-paru adalah untuk pertukaran gas. Udara masuk ke mulut atau hidung ke trakea, bronki dan bronkiolus dan akhirnya alveoli. Di alveoli terjadi pertukaran gas antara alveoli dan darah di kapilari pulmonari dan sebaliknya. Oksigen akan berdifusi dari alveoli ke aliran darah sedangkan karbon dioksida akan berdifusi ke alveoli dari aliran darah. Saat inspirasi, terjadi pertukaran gas untuk menggantikan oksigen yang telah masuk ke dalam aliran darah dan karbon dioksida yang ada di alveolus.9 Paru juga memainkan peranan dalam sistem pertahanan tubuh. Apabila terdapat benda asing yang masuk ke dalam bronki akan terjadi refleks bronkial konstriksi dan batuk. Di epitelium saluran nafas satu pertiga dari anterior hidung bronkiolus terdapat silia dan periciliary fluid. Dibahagian atas silia dan periciliary fluid dapat dijumpai lapisan mukus yang fungsinya untuk memerangkap dan mengeluarkan benda asing dengan bantuan silia.9 Paru-paru dan dinding dadamerupakan struktur yang elastis. Paru dapat dengan bebas bergeser tapi sukar untuk dipisahkan dari dinding dada karena daya recoil untuk menjauhi dinding diimbangi olehrecoil dinding dada kearah berlawanan. Inspirasi merupakan proses aktif yang diawali olehkontraksi otot-otot inspirasi yang meningkatkan volume intrathorakal.

6

Tekanan intrapleuralalu menurun sehingga jaringan paru didalamnya teregang, tekanan dalam saluran udarasedikit lebih negatif sehingga udara dapat mengalir kedalam paru. Pada akhir inspirasi, dayarecoil paru mulai menarik dinding dada kembali ke posisi ekspirasi sampai terjadikeseimbangan kembali antara daya recoil jaringan paru dengan dinding dada. Takanan dalamsaluran udara sedikit lebih positif dan udara mengalir keluar meninggalkan paru. Selamapernapasan tenang ekspirasi merupakan proses pasif yang tidak memerlukan kontraksi ototuntuk menurunkan volume intrathorakal.10

7

C. TUMOR METASTASIS PARU DEFINISI Metastasis paru adalah tumor ganas (kanker) yang berkembang di tempat lain dalam tubuh selain paru dan menyebar melewati pembuluh darah atau sistem limfatik ke organ paru. Kejadian metastasi paru cukup tinggi dan paling sering terjadi pada tumor yang kaya dengan drainase vena sistemik.11 Metastasis adalah kemampuan suatu jaringan tumor yang hidup, menempel, menyebar, dan berkembang lebih lanjut pada tubuh manusia. Metastasis juga bisa diartikan sebagai transfer penyakit dari satu organ atau bagian tubuh ke organ atau bagian tubuh yang lainyang tidak langsung berhubungan dengannya. Menurut referensi yang lain juga disebutkan bahwa metastasis adalah penyebaran kanker dari situs awal ke tempat lain tubuh, sel kanker dapat melepaskan diri dari tumor utama, masuk ke sirkulasi tubuh dan tumbuh di jaringan normal yang bukan merupakan jaringan tumor asalnya.12 METASTASIS KE PARU MELALUI : Metastasis paru ini umumnya terjadi karena output dari jantung kanan dan sistem limfatik yang mengalir melewati pembuluh darah paru. Awalnya fragmen tumor terlepas dari fokus primernya melalui vena, dan terbawa sebagai emboli tumor ke paru melalui sirkulasi sistemik. Mayoritas fragmen ini akan tersangkut pada arteri kecil dan arteriol, di mana pada tempat tersebut, fragmen tumor tersebut dapat berproliferasi dan meluas ke parenkim paru akhirnya akan membentuk nodul. Biasanya nodul ini terletak pada ruang subpleura maupun di dasar paru daripada di apeks paru, karena pada bagian bagian basal inilah banyak aliran darah. Keganasan dapat mencapai paru-paru melalui 5 jalur-hematogen berbeda melalui paru atau arteri bronkial, limfatik, rongga pleura, saluran napas, atau invasi langsung.12 1. Penyebaran langsung dari pusat primer

8

Yang melibatkan paru, pleura maupun struktur mediastinum. Penyebaran seperti ini sering didapati pada tumor thyroid, Ca esophagus, thymoma, dan keganasan thymus, limfoma, dan tumor ganas sel induk.11,12 2. Penyebaran hematogen jalur yang paling umum adalah penyebaran hematogen, yang terjadi pada tumor yang memiliki drainase vena langsung ke paru-paru. Ini termasuk kanker kepala dan leher, tiroid, adrenal, ginjal, dan testis, serta melanoma ganas dan osteosarkoma. Ketika tumor primer menyerang sistem vena, sel-sel tumor embolisasi ke paru-paru melalui arteri pulmonal atau bronkial. Sebagian besar sel-sel tumor yang mencapai kapiler paru dan arteriolar rusak; Namun, beberapa sel tumor melewati dinding pembuluh darah dan menimbulkan metastasis parenkim di ruang alveolar atau interstitium.12 Dari emboli tumor ke arteri paru, atau arteri bronchial. Hal ini biasanya memperlihatkan adanya nodul pada paru dan umumnya sering pada tumor – tumor primer yang memiliki pembuluh darah.4 Tumor ganas anak yang sering bermetastasis ke paru adalah tumor wilms, neuroblastoma, sarcoma osteogenik, sarkoma Ewing. Sedangkan tumor ganas pada orang dewasa adalah karsinoma payudara, tumor – tumor ganas alat cerna, ginjal dan testis. 5 3. Penyebaran melalui saluran limfe Limfatik menyebar pada paru-paru, pleura, atau mediastinum. Limfatik menyebar baik dalam mode antegrade oleh invasi limfatik melalui diafragma dan / atau permukaan pleura atau penyebaran retrograde limfatik dari metastase nodul

kelenjar

getah

bening..

Lymphangitic

menyebar

mengacu

pada

pertumbuhan tumor dalam saluran limfatik, yang terlihat pada interstitium aksial (peribronchovascular dan centrilobular interstitium) dan interstitium perifer (septa interlobular dan subpleural).12 Yang melibatkan paru, pleura, maupun kelenjar getah bening paru. Paru dapat terkena metastasis akibat sel tumor yang menjalar melalui saluran limfe yang berasal dari metastasis hematogen, metastasis kelenjar getah bening hilus,

9

maupun tumor abdomen bagian atas. Penyebaran melalui saluran limfe dari tumor yang berada ekstrathoraks ke kelenjar getah bening paru juga dapat melalui duktus thorasikus, dengan keterlibatan retrograde kelenjar getah bening hilus dan parenkim paru. Tumor yang biasanya bermetastasis dengan cara ini umumnya adalah Ca mammae, abdomen, pankreas, prostat, serviks, dan thyroid.4 Anak sebar melalui saluran limfogen sering menyebabkan pembesaran kelenjar mediastinum yang dapat mengakibatkan penekanan pada trakea, esophagus, dan vena kava superior dengan keluhan – keluhannya.5 Pada anak biasa menetap di saluran limfe peribronkhial atau perivaskular yang secara radiologik memberi gambaran bronkovaskular yang kasar secara dua sisi atau satu sisi hemitoraks atau gambaran garis – garis berdensitas tinggi yang halus seperti rambut.11 4. Penyebaran melalui ruang pleura Misalnya invasi tumor primer ke pleura (misalnya thymoma) ataupun Ca paru.11,12 5. Penyebaran endobronkhial Dari tumor jalan nafas. Mekanisme metastasis ini jarang terjadi. Penyebaran ini biasanya terjadi pada pasien dengan Ca bronkhioloalveolar. Namun dapat dilihat juga pada kanker paru lainnya. 1,12 GEJALA Gejala biasanya muncul pada pasien – pasien yang mengalami metastasis multiple (80 – 95%). Dyspneu dapat terjadi sebagai akibat dari masa tumor yang menggantikan jaringan parenkim paru, obstruksi jalan nafas, maupun efusi pleura. Dyspneu yang tiba – tiba berhubungan dengan perkembangan yang cepat dari suatu efusi pleura, pneumothoraks, maupun perdarahan ditempat lesi.12 Walaupun pada metastasis paru pasien dapat dikatakan tanpa gejala akibat metastasisnya, namun pasien hampir selalu memiliki gejala akibat tumor primer yang dideritanya. Ketika metastasis paru ditemui tanpa adanya gejala – gejala pada tempat yang diduga pusat tumornya, maka kita harus curiga akan adanya silent tumor, seperti tumor pankreas maupun kandung empedu.12 Pasien dengan limfangitis karsinomatosa biasanya mengalami dyspneu yang

progresif,

dan

batuk

kering.

Metastasis

endobronkhial

biasanya

menyebabkan wheezing atau hemoptosis. Metastasis yang menjalar ke pleura

10

dapat menyebabkan nyeri pleura, dan metastasis apikal, dapat menyebabkan sindrom pancoast. Hipertrofi pulmoner osteoarthropati biasanya jarang terjadi. Pneumothorax merupakan komplikasi yang jarang dengan metastasis paru, kecuali bagi penderita osteosarkoma sebagai tumor primernya. Pada kasus – kasus sebelumnya, sampai 5% pasien dapat mengalami pneumothorax lebih sering pada saat menjalani kemoterapi. 12 FREKUENSI Kembalinya vena yang mengandung cairan limfatik dari jaringan tubuh mengalir ke paru-paru melalui sistem pembuluh darah paru; dengan demikian, semua tumor memiliki potensi untuk melibatkan paru-paru. metastasis paru terlihat pada 2054% keganasan extrathoracic pada otopsi. Payudara, kolorektal, paru-paru, ginjal, kepala dan leher, dan kanker ovarium adalah tumor primer yang paling umum dengan metastasis paru-paru . Koriokarsinoma, osteosarcoma, tumor testis, melanoma maligna, Ewing sarcoma, dan kanker tiroid sering bermetastasis ke paru-paru, tetapi frekuensi tumor ini sendiri rendah. Kanker kolorektal dilaporkan 10% dari semua kanker,

15% dari semua kasus metastasis paru. 12

Tabel ini menggambarkan frekuensi metastasis di keganasan primer yang berbeda. Tumor primer

Frekuensi

pada Frekuensi

presentasi %

autopsi,%

Koriokarsinoma

60

70-100

Melanoma

5

60-80

Testis, gem cell

12

70-80

Osteosarkoma

15

75

Tiroid

7

65

Ginjal

20

50-75

Kepala dan leher

5

15-40

Payudara

4

60

Bronkus

30

40

11

dari

Kolorektal