Tugas Root Cause Analysis (Rca)

 

SEVERITY ASSESMENT IMPACT

PROBABILITY FREQ LIKELY POSSIBLE UNLIKELY RARE

MINIMAL 1 5 4 3 2 1

MINOR 2

MAYOR 3

MODERATE 4

EKSTREM 5

16

 

1

TUGAS ROOT CAUSE ANALYSIS (ke!"#!k 1$

Analisis terhadap KTD: Ny. Ani Sutrisna 65 th koma setelah minum obat gliklasid 80 mg !" Tim #$A: Ketua : dr. %ukman Anggota : dr. &etty   dr. Sulasmi   dr. #enny   dr. Della Diskripsi singkat ke'adian: (asien )anita Ny. Ani Sutrisna 65 th dg diagnosis #initis Alergi * mengalami koma selama + minggu akibat minum obat glikla,id 80 mg sebanyak ! sehari yang diberikan oleh petugas petugas $S yang membantu di tempat pelayan pelayan obat (uskesmas (uskesmas - pada tanggal " /ei +0"6 pukul "+."5 aktor yang men'adi pen1etus 2trigger3: anak pasien terburu buru Ada anak balita terpeleset di kamar mandi  

Kronologi ke'adian: ". Kami Kamiss " /ei +0 +0"6 "6 Ny. Ny. Ani Sutris Sutrisna na** paise paisen n ru ru'u 'ukan kan balik balik dari T&T denga dengan n diagnosis ke #A* berobat ke (uskesmas - dibuatkan resep prednisolon 5 mg mg ! sehari yang diresepkan dr. dr. Slamet. +. (ada hari hari yang yang sama sama ada + resep resep atas atas nama nama : a. Ny. Ny. Ani. S 65 th dg dg diagnose diagnose #A: (rednisolo (rednisolon n 5 mg  !" !"  b. Ny. Ani S 40 th dg diagnose D/ : likasid 80 mg !" . Di pelayanan pelayanan obat* obat* #etno #etno 2$S3 menyiapk menyiapkan an dan keliru keliru menyerahka menyerahkan n obat glikasid glikasid 80 mg 2!"3 atas nama Ny Ani. S tanpa mengidenti mengidentiikasi ikasi kembali kembali resep yang dibuatkan oleh dr. Slamet 7. (as (asien pul pulang ang deng dengan an memba embaa a obat obat gl gliikl klas asiid 80 mg 2!"3 !"3 * kemu kemudi dian an mengalami koma selama + minggu dan d an terpaksa di raat di 9$ #SD tersebut. aktor;aktor yang terkait dengan ke'adian: a. aktor aktor;a ;akto ktorr yang yang terk terkait ait langsu langsung: ng: &uman error : ". Dokter Dokter tidak tidak lengkap lengkap dalam menulis menulis identi identitas tas pasien +. Ti Tidak dak dilakukan dilakukan identiika identiikasi si antara antara identitas identitas pasien pasien dg obat yang diberik diberikan an 5 < 2benar orang* obat* dosis* 1ara pemberian dan rekensi3  b. aktor;aktor yang menun'ang ter'adinya ke'adian: Kondisi laten ". Sist Sistem em tdk tdk ter terta tata ta : a. SK dan S=( masih drat:  b.SD/ yang tidak kompeten menyebabkan ter'adinya kesalahan pemberian   obat. 1.Tidak lengkap pemberian identitas dalam penulisan resep d.Tidak dilakukan identiikasi antara identitas pasien dg obat yang diberikan 5 < 2benar obat* orang* dosis* 1ara pemberian* dan rekensi3

 

+.