Tugas Form Pengawasan

 PT. CATURBINA CATURBINA GUNA PERSADA PERSADA

LAMPIRAN FORM PENGAWASAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 . 11 . 12 . 13 .

Izin zin Pel Pelak aksa sana naan an Ke Kerj rjaa Formul Formulir ir Persetu Persetuju juan an materi material al (Quarry (Quarry)) Formu Formullir Pers Perset etuj ujuan uan di lapa lapanga ngann Form Form Beri Berita ta Acar Acaraa Pemeri Pemeriksa ksaan an Peker Pekerja jaan an Form Form Mutua Mutuall Chec Checkk Awal Awal (0 %) Form Form Pro Progr gres es Pe Peke kerj rjaaan Form Form CCO CCO (Cont (Contract ract Chang Changee Orde Order) r) Form Form Mutua Mutuall Chec Checkk Akh Akhir ir (100 (100 %) Form Form Cata atatan tan Cua Cuaca ca Form Form Laporan Laporan Mingg Minggua uann Kont Kontrakt raktor  or  Form Form Laporan Laporan Bu Bula lana nann Kon Kontra trakt ktor  or  Form Opnam Opnamee perhi perhitu tunga ngann vol volume ume lapanga lapangann Form Form Pr Prog ogres res Ko Kons nsul ulta tann

D - 66

FORM - 01

PERMOHONAN / IZIN PELAKSANAAN PEKERJAAN PROYEK

:

BAGIAN PROYEK LOKASI PROYEK

: :

No. REQUEST TANGGAL PENGAJUAN TANGGAL PELAKSANAAN

: : : PEKERJAAN YANG DIAJUKAN

VOLUME

LOKASI

 ALAT & FASILITAS

MATERIAL

SKET

TENAGA KERJA

INSTRUKSI / SARAN

KESIMPULAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DIKERJAKAN *)

DIPERIKSA INSPECTOR

DISETUJUI CHIEF INSPECTOR

MENGETAHUI TEAM LEADER

KEPALA PELAKSANA

SITE MANAGER

PERMOHONAN DARI : PELAKSANA

*) Coret yang tidak perlu

FORM - 02

FORMULIR PERSETUJUAN MATERIAL (QUARRY) PROYEK BAG. PROYEK LOKASI KONTRAKTOR

: : : :

NAMA M ATERIAL

MERK

UKURAN / KAPASITAS

JUMLAH

JENIS / TYPE

REFERENSI RKS

DIPASANG DI

KETERANGAN Material tersebut Disetujui / Tidak Disetujui *)

Konsultan Pengawas PT. ARIA JASAGuna KONSULTAN PT. Caturbina Utama

......................................... Site Engineer

Konsultan Pengawas PT.Caturbina ARIA JASAGuna KONSULTAN PT. Utama

......................................... Chief Inspector  

Kontraktor  PT. ...........................................

......................................... Site Manager 

FORM - 03

FORMULIR PERSETUJUAN MATERIAL DI LAPANGAN PROYEK BAG. PROYEK LOKASI KONTRAKTOR

: : : :

NAMA MATERIAL

UKURAN / KAPASITAS

JENIS / TYPE

REFERENSI RKS

JUMLAH

DIPASANG DI

KETERANGAN Material tersebut Disetujui / Tidak Disetujui *)

Konsultan Pengawas

Konsultan Pengawas

Kontraktor Pelaksana

PT.Caturbina ARIA JASA Guna KONSULTAN PT. Utama

PT. Caturbina ARIA J ASA KONSUL TAN PT. Guna Utama

PT . .. .... .. ... .. .... .. ... .. ... .. ... .. .... ... ... .

.........................................

Chief Inspector 

.........................................

Inspector 

.........................................

Pelaksana

FORM - 04

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN PROYEK

:

LOKASI

:

KONTRAKTOR

:

MINGGU KE TANGGAL

: :

TANGGAL : LEMBAR KE :

s/d

 Pada hari ini ........................... tanggal ................................., bulan ..............................., tahun dua ribu ……..  telah selesai diadakan pemeriksaan terhadap pekerjaan untuk paket pekerjaan : ............................................   ............................................................................................................................................................................,  maka dengan ini dinyatakan bahwa pekerjaan tersebut diterima dengan baik / catatan.  Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Kepala SNVT PJSA Pompengan Jeneberang Satker Pelaksanaan Jaringan Sumber Air  BBWS Pompengan - Jeneberang

Konsultan Pengawas

Kontraktor

PT. JASAGuna KONSULTAN PT.ARIA Caturbina U tama

 

PT. ....................................................

.........................................

.........................................

.........................................

Site Engineer 

Team Leader 

Sulawesi II

NIP :

FORM - 05

PERHITUNGAN VOLUME DAN BIAYA MUTUAL CHEK AWAL MC - O Pekerjaan : Nomor Kontrak : Tanggal : Kontraktor :

NO

URAIAN PEKERJAAN

SATUAN

HARGA SATUAN VOLUME ( Rp )

 A

MC - O HARGA PEKERJAAN ( Rp )

VOLUME

PEKERJAAN PERSIAPAN 1 Mobilisasi dan Demobilisasi

Ls

2 Pemeliaraan Jalan

M'

I. JUM LAH PEKERJAAN PERSIAPAN B

KONTRAK HARGA PEKERJAAN ( Rp )

Rp

-

Rp

-

Rp

-

Rp

-

Rp Rp Rp Rp

-

Rp Rp Rp Rp

-

PEKERJAAN T ANAH Galian Tanah Bepasir

M³

II. JUMLAH PEKERJAAN TANAH

M² M³ M³ III. JUM LAH PEKERJAAN LAINNYA  A B C D

Jumlah Harga Biaya Pajak Pertambahan Nilai (PPN) 10% (A) Jumlah A + B Dibulatkan

Jakarta, ………………………

Kepala Kepala SNVT Satker PJSA Pompengan Jeneberang Balai Besar Wilayah Sungai BBWS Pompengan - Jeneberang Pompengan - Jeneberang

......................................... NIP :

Konsultan Pengawas

Kontraktor

PT.Caturbina ARIA JASA KONSULTAN PT. Guna Utama

PT. ....................................................

......................................... Site Engineer

 

......................................... Team Leader  

FORM - 06

PERHITUNGAN KEMAJUAN PEKERJAAN Tanggal

s/d Tanggal

Pekerjaan : Nom or Kontrak : anggal : Nomor Addendum 1 : anggal : Kontraktor : Kontrak No.

I

Uraian Pekerjaan

Satuan

Harga Satuan Volume

PEKERJAAN PERSIAPAN 1 Mobilisasi dan demobilisasi 2 Pem buatan / Pem eliharaan Jalan Masuk

Amandemen I Bobot %

Volume

Progress Pekerjaan

Bobot %

Volume

Bobot %

Ls m' -

-

-

-

-

-

Sub Total 

-

-

-

TOTAL

-

-

-

Sub Total 

II PEKERJAAN TANAH 1 Galian Tanah Berpasir

m3

Sub Total 

III PEKERJAAN REVETMENT 1 Pemasangan Batu 5 - 50 Kg 2 Pemasangan Batu 1 - 1,5 ton

Kepala Kepala Satker BalaiPompengan Besar Wilayah Jeneberang Sungai SNVT PJSA - Jeneberang BBWSPompengan Pompengan - Jeneberang

Ir. ………………………………………… NIP

m3 m3

Diperiksa / Disetujui Konsultan Pengawas PT. ARIA JASA KONSULTAN PT. Caturbina Guna Utama

Site Engineer 

Jakarta, …………………. Diajukan Kontraktor  PT................

Direktur Utama

FORM - 07 CONTRACT CHANGE ORDER ( CCO )

PROYEK PEKERJAAN LOKASI KONTRAKTOR TAHUN ANGGARAN NILAI KONTRAK

No.

Uraian Pekerjaan

: : : : : :

Satuan

Volume

Terkontrak Harga Satuan Jumlah Harga ( Rp. ) ( Rp. )

Volume

Realisasi Harga Satuan ( Rp. )

Jumlah Harga ( Rp. )

Perubahan Terkontrak Realisasi ( Rp. ) ( Rp. )

TOTAL

Dibuat Oleh : Kontraktor CV./PT ……………………….

Nama Terang Jabatan

Diperiksa Oleh : Konsultan Pengawas ARIA JASAGuna KONSULTAN PT.PT. Caturbina Utama

Nama Terang Jabatan

Jakarta, …………………. Disetujui Oleh : Pengelola Teknis Proyek …………………….

Nama Terang Nip. ………………….

FORM - 08

PERHITUNGAN VOLUME DAN BIAYA Mutual Check Akhir (MC-A) Pekerjaan Nom or Kontrak Tanggal Nomor Addendum I Kontraktor 

No. I

: : : : :

Uraian Pekerjaan

Harga Satuan (Rp)

Satuan

PEKERJAAN PERSIAPAN 1 Mobilisasi dan demobilisasi 2 Pembuatan / Pemeliharaan Jalan Masuk

Kontrak

Amandemen I

Harga Pekerjaan (Rp)

Volume

Ls m'

Jumlah Harga Pekerjaan Persiapan II PEKERJAAN TANAH 1 Galian Tanah Berpasir

m3

MC - A (L = 0,00 m)

Harga Pekerjaan (Rp)

Volume

Volume

Harga Pekerjaan (Rp)

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

Jumlah Harga Pekerjaan Lainnya

0.00

0.00

0.00

0.00

Jumlah Harga total termasuk Biaya Um um dan Keuntungan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) = 10 % Total Harga Dib ulatkan

0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00

Jumlah Harga Pekerjaan Tanah III PEKERJAAN LAINNYA 1 2 3  A B C D

Volume

Amandemen II

Harga Pekerjaan (Rp)

m2 m3 m3

Terbilang :

Mengetahui / Menyetujui Kepala Satker Balai Besar Wilayah Sungai Kepala SNVT PJSA Pompengan Jeneberang - Jeneberang BBWSPompengan Pompengan - Jeneberang

Diperiksa / Disetujui Konsultan Pengawas (Supervisi) PT.Caturbina ARIA JASA Guna KONSULTAN PT. Utama

......................................... NIP.

......................................... Team Leader 

Jakarta, …………… Dibuat oleh Kontraktor Pelaksana CV. /PT.....

......................................... Direktur 

FORM - 09 CATATAN CUACA BULAN : PROYEK

:

BAGIAN PROYE K

:

LOKASI PROYEK

:

Tgl Jam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

FORM - 09 CATATAN CUACA BULAN : PROYEK

:

BAGIAN PROYE K

:

LOKASI PROYEK

:

Tgl Jam

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Cerah Gerimis Hujan

Diperiksa / Disetujui oleh :

Dibuat oleh : PT. ARIA JASA KONSULTAN PT. Caturbina Guna Utama

Inspektor

Pelaksana

FORM - 10

SNVT PJSA Pompengan Jeneberang BBWS Pompengan - Jeneberang

Satker Balai Besar Wilayah Sungai Pompengan Jeneberang Paket : ................................................... LAPORAN MINGGUAN MINGGU KE PERIODE

KONTRAKTOR NO. KONTRAK TGL KONTRAK

: :

PROGRES S/D MINGGU INI : PROGRES RENCANA : DEVIASI :

: : :

KONTRAK NO

(1)

JENIS PEKERJAAN

BOBOT

SATUAN

(2)

VOLUME

(3)

1 /01 /02

UMUM Mobilisasi dan Demobilisasi Pembuatan/Pemeliharaan Jalan Masuk Sub Total

2 /01

PEKERJAAN TANAH Galian Tanah Berpasir 

(4)

(%) (5)

S/D MINGGU LALU Volume (6)

Bobot (%)

MINGGU INI V olu me

7 = 6 / 4 x 5)

S/D MINGGU INI

Bo bo t ( %)

Volume

Bobot (%)

Volume terhadap Kontrak (%)

(9 = 8 / 4 x 5) (10 = 6 + 8) 11 = 10 / 4 x 5(12 = 10 / 4)

(8)

L.S. M'

   

-

0.000 0.000 0.00

0.00 0.00

0.00   0.00   0.00

-

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00

3

 

-

0.000 0.000

0.00

0.00   0.00

-

0.00 0.00

0.00

0.00 0.00

0.00

2

 

-

0.000

0.00

0.00  

-

0.00

0.00

0.00

0.00

3

 

-

0.000

0.00

0.00  

-

0.00

0.00

0.00

0.00

3

 

-

0.000

0.00

0.00  

-

0.00

0.00

0.00

0.00

M Sub Total

3 /01

PROGRESS

PEKERJAAN LAINNYA M

/02

M

/03

M

0.000 % - % - %

KETERANGAN

(13)

FORM - 10

SNVT PJSA Pompengan Jeneberang BBWS Pompengan - Jeneberang

Satker Balai Besar Wilayah Sungai Pompengan Jeneberang Paket : ................................................... LAPORAN MINGGUAN MINGGU KE PERIODE

KONTRAKTOR NO. KONTRAK TGL KONTRAK

: :

PROGRES S/D MINGGU INI : PROGRES RENCANA : DEVIASI :

: : :

KONTRAK NO

JENIS PEKERJAAN

BOBOT

SATUAN

(2)

(1)

VOLUME

(3)

1 /01 /02

UMUM Mobilisasi dan Demobilisasi Pembuatan/Pemeliharaan Jalan Masuk Sub Total

2 /01

PEKERJAAN TANAH Galian Tanah Berpasir 

(4)

S/D MINGGU LALU

(%)

Volume

(5)

(6)

Bobot (%)

MINGGU INI V olu me

7 = 6 / 4 x 5)

Volume terhadap Kontrak (%)

S/D MINGGU INI

Bo bo t ( %)

Volume

Bobot (%)

   

-

0.000 0.000 0.00

0.00 0.00

0.00   0.00   0.00

-

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00 0.00

0.00 0.00

3

 

-

0.000 0.000

0.00

0.00   0.00

-

0.00 0.00

0.00

0.00 0.00

0.00

2

 

-

0.000

0.00

0.00  

-

0.00

0.00

0.00

0.00

3

 

-

0.000

0.00

0.00  

-

0.00

0.00

0.00

0.00

3

 

-

0.000 0.000 0.00

0.00

0.00   0.00 0.00

-

0.00 0.00 0.00

0.00

0.00 0.00 0.00

0.00

M

KETERANGAN

(9 = 8 / 4 x 5) (10 = 6 + 8) 11 = 10 / 4 x 5(12 = 10 / 4)

(8)

L.S. M'

Sub Total 3 /01

PROGRESS

0.000 % - % - %

(13)

PEKERJAAN LAINNYA M

/02

M

/03

M Sub Total Grand Total

Konsultan Supervisi PT. ARIA JASA Guna KONSULTAN PT. Caturbina Utama

(

) Site Engineer 

FORM - 11

SNVT PJSA Pompengan Jeneberang BBWS Pompengan - Jeneberang Satker Balai Besar Wilayah Sungai Pompengan Jeneberang

Paket :

.................................... LAPORAN BULANAN

BULAN KE PERIODE

KONTRAKTOR NO. KONTRAK TGL KONTRAK NO. AMANDEMEN I TGL AMANDEMEN I

: :

PROGRES S/D BULAN INI : PROGRES RENCANA : DEVIASI :

: : : : :

AMANDEMEN II NO

(1) 1 /01 /02

2 /01

JENIS PEKERJAAN

SATUAN

(2)

(3)

UMUM Mobilisasi dan Demobilisasi Pembuatan/Pemeliharaan Jalan Masuk Sub Total

/02

(4)

(%) (5)

S/D BULAN LALU

BULAN INI

Volume

Bo bo t ( %)

V ol um e

(6)

7 = 6 / 4 x 5)

(8)

S/D BULAN INI

B ob ot (% )

Volume

Bobot (%)

0.00

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

PEKERJAAN TANAH Galian Tanah Berpasir 

M

3

PEKERJAAN LAINNYA M

2

M

3

Volume terhadap AMD-II (%)

9 = 8 / 4 x 5) (10 = 6 + 8) 1 = 10 / 4 x (12 = 10 / 4)

L.S. M'

Sub Total 3 /01

PROGRESS

BOBOT VOLUME

0.000 % 0.000 % %

KETERANGAN

(13)

FORM - 11

SNVT PJSA Pompengan Jeneberang BBWS Pompengan - Jeneberang Satker Balai Besar Wilayah Sungai Pompengan Jeneberang

Paket :

.................................... LAPORAN BULANAN

BULAN KE PERIODE

KONTRAKTOR NO. KONTRAK TGL KONTRAK NO. AMANDEMEN I TGL AMANDEMEN I

: :

PROGRES S/D BULAN INI : PROGRES RENCANA : DEVIASI :

: : : : :

AMANDEMEN II NO

JENIS PEKERJAAN

(2)

(1) 1 /01 /02

2 /01

SATUAN

(3)

UMUM Mobilisasi dan Demobilisasi Pembuatan/Pemeliharaan Jalan Masuk Sub Total

(%)

(4)

S/D BULAN LALU

BULAN INI

Volume

Bo bo t ( %)

V ol um e

(6)

7 = 6 / 4 x 5)

(8)

(5)

S/D BULAN INI

B ob ot (% )

Volume

Bobot (%)

Volume terhadap AMD-II (%)

KETERANGAN

9 = 8 / 4 x 5) (10 = 6 + 8) 1 = 10 / 4 x (12 = 10 / 4)

(13)

L.S. M' 0.00

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000 0.00

0.000 0.000

0.000 0.000

0.000 0.000

PEKERJAAN TANAH Galian Tanah Berpasir 

M

3

Sub Total 3 /01

PROGRESS

BOBOT VOLUME

0.000 % 0.000 % %

PEKERJAAN LAINNYA

/02 /03

M

2

M

3

M

3

Sub Total Grand Total MENGETAHUI : Direksi Pekerjaan

(

DISETUJUI : Konsultan Supervisi PT. Caturbina ARIA JASA Guna KONSULTAN PT. Utama

)

(

NIP.

DIBUAT OLEH : Kontraktor Pelaksana CV. /PT

)

(

Chief Inspector

) Site Manager  

FORM - 12 OPNAME PERHITUNGAN VOLUME LAPANGAN Minggu Ke : Periode :

No.

Material

A PT................... 1 Mob demob 2 Pem. Jalan masuk 3 Galian pasir   4 Pasangan Pondasi Batu Kali 5 6

Batu 5 - 50 kg

MC - 0% Volume Sat

-

2

m

3

m

3

Batu 1 - 1,5 Ton

-

m

Total Progres

-

%

B PT................... 1 Mob demob

%

-

Terpasang Volume Sat.

0 m2 0 m3 3

0 m

Material On Site %

-

Lapangan Progres Koef. Volume Sat. Volume Sat.

0 m2 0 m3 3

0 m

0 0 0

-

%

2

-

3

-

3

-

m m m

FORM - 12 OPNAME PERHITUNGAN VOLUME LAPANGAN Minggu Ke : Periode :

No.

Material

A PT................... 1 Mob demob 2 Pem. Jalan masuk 3 Galian pasir   4 Pasangan Pondasi Batu Kali 5 6

Batu 5 - 50 kg

MC - 0% Volume Sat

-

2

m

3

m

3

Batu 1 - 1,5 Ton

-

m

Total Progres

-

%

-

m

Terpasang Volume Sat.

%

0 m2 0 m3

-

3

-

0 m

3

-

2

-

0 m3 0 m2

Material On Site Lapangan Progres Koef. Volume Sat. Volume Sat.

%

0 m2 0 m3

-

0 0

-

%

2

-

3

-

3

-

m m

3

0 m

0

-

m

0 m2 0 m3

0

-

m

B PT................... 1 Mob demob 2 Pem. Jalan masuk 3 4 5 6

Galian pasir Pasangan Pondasi Batu Kali Batu 5 - 50 kg Batu 1 - 1,5 Ton

-

m

3

m

3

4,475.46 m

0 0

3

-

0 m 0 m3

-

0 0

3

0 m

0 0

-

2

0

3

0

m

3

Total Progres C PT................... 1 Mob demob 2 Pem. Jalan masuk 3 Galian pasir   4 Pasangan Pondasi Batu Kali 5 6

Batu 5 - 50 kg Batu 1 - 1,5 Ton

-

%

-

m

-

2 3

m

3

m

0 0 0

2 3

0

m

3

0

m

Total Progres

-

%

-

0

m

0

m

-

2

m

3

m

3

m

0 0 0

-

2

0

3

0

m m

3

0

m

-

NAMA PROYEK BAGIAN PROYEK KONSULTAN NO. KONTRAK TANGGAL KONTRAK PERIODE KONTRAK TANGGAL SPMK

FORM - 13

: : : : : : :

PROGRES S/D MINGGU INI PROGRES RENCANA DEVIASI

: : :

0.00 % 0.00 % 0.00 %

PERIODE : Kontrak No

Uraian

Satuan

2

1

A

3

Progress s/d Minggu lalu

Qty 4

Minggu ini

s/d Minggu ini

Bobot (%) 5

Volume

Bobot (%)

Volume

Bobot (%)

(6)

(7 = 6 / 4 x 5)

(8)

(9 = 8 / 4 x 5)

Volume (10 = 6 + 8)

Volume terhadap Kontrak (%)

Keterangan

(12 = 10 / 4)

(13)

Bobot (%) (11 = 10 / 4 x 5)

BIAYA LANGSUNG PERSONIL

A.1

TENAGA PROFESIONAL 1 Site Engineer

Or/Bln

2 Ahli Struktur

Or/Bln

3 dll

Or/Bln Total A.1

A.2

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

Total A.3

0.000

0.000

0.000

0.000

Total A

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

0.000

Total B.2

0.000

0.000

0.000

0.000

Total B

0.000

0.000

0.000

0.000

0.00

0.00

0.00

0.00

TENAGA SUB PROFESIONAL STAFF 1 Inspector

Or/Bln

2 dll

Or/Bln Total A.2

A.3

TENAGA PENDUKUNG 1 Sekretaris / Administrasi

Or/Bln

2 dll

Or/Bln

B.

BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL

B.1

BIAYA KANTOR DAN PERALATAN 1 Biaya sewa kantor  2 Biaya Telpon dan Fax

Trip/pp

3 dll

Trip/pp Total B.1

B.2

Dll 1

Kg

2

Kg

3

Kg

TOTAL

MENGETAHUI PEMIMPIN SATUAN KERJA SEMENTARA BRR PBPP Prov. NAD

Ir. FAUZI IDRIS, ME NIP. 110 046 234

DIBUAT OLEH : KONSULTAN PENGAWAS PT.Caturbina ARIA JASA KONSULTAN PT. Guna Utama

(

) Site Engineer