Tugas Dokumentasi Keperawatan

 

P a g e  | 1

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat, karunia, serta taufik dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan makalah Teknik Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Metode Proses Keperawatan Pada Berbagai Tatanan Pelayanan Kesehatan ini dengan baik meskipun banyak kekurangan didalamnya. Dan juga kami berterima kasih pada Bapak Sudarto, S.Kp,

MPH  selaku Dosen mata kuliah Dokumentasi Keperawatan yang telah memberikan tugas ini kepada kami.

Kami sangat berharap makalah ini dapat berguna dalam rangka menambah wawasan serta pengetahuan kita mengenai   Metode Proses

Keperawatan Pada Berbagai Tatanan Pelayanan Kesehatan. Kami juga menyadari sepenuhnya bahwa di dalam makalah ini terdapat kekurangan dan jauh dari kata sempurna. Oleh sebab itu, it u, kami berharap adanya kritik, saran dan usulan demi perbaikan makalah yang telah kami buat di masa yang akan datang, mengingat tidak ada sesuatu yang sempurna tanpa saran yang membangun.

Semoga makalah sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun yang membacanya. Sekiranya laporan yang telah disusun ini dapat berguna  bagi kami sendiri maupun orang yang membacanya. Sebelumnya kami mohon maaf apabila terdapat kesalahan kata-kata yang kurang berkenan dan kami memohon kritik dan saran yang membangun dari Anda demi  perbaikan makalah ini di waktu yang akan akan datang. 

Telaga Arum, Januari 2017

 

P a g e  | 2

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................. ................................................................... ............................................ ............................ ...... 1 DAFTAR ISI ............................................. ................................................................... ............................................ ........................................... .....................2 BAB I PENDAHULUAN............................................ ................................................................... ....................................... ................3 1.1  Latar Belakang ........................................ .............................................................. ....................................... .................3 1.2  Rumusan Masalah ...................................... ............................................................ .................................... .............. 4 1.3

Tujuan Penulisan............................................ ................................................................... ................................ .........4 Tujuan Umum......................................... ............................................................... ....................................... .................4 Tujuan Khusus ........................................... .................................................................. .................................... ............. 4

1.4  Manfaat Penulisan ............................................. .................................................................... ............................ .....4 BAB II

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA.......................................... ................................................................. ................................ .........5 2.1 2.2

Konsep Dasar Dokumentasi ............................................ .......................................................... ..............5 Dokumentasi Pada Tatanan Perawatan Akut/Rawat Akut/Rawat Jalan ............5

2.3

Dokumentasi Di Perawatan Jangka Panjang/Rawat Panjang/Rawat Inap ..............12

2.4

Dokumentasi Pada Tatanan Perawatan Di Rumah “Hospice”....... “Hospice” .......17

PENUTUP ............................................. ................................................................... ............................................ ............................ ......23 3.1

Kesimpulan ............................................. .................................................................... ....................................... ................23

3.2

Saran ............................................ .................................................................. ............................................ ............................ ......23

DAFTAR PUSTAKA .......................................... ................................................................ ............................................ ................................ .......... 24

 

P a g e  | 3

BAB I  PENDAHULUAN

1.1  LATAR BELAKANG 

Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang komprehensif serta ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat secara berkualitas (Kozier, 1995). Tenaga perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar  bagi pelayanan kesehatan, mempunyai peranan penting penti ng untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan,

seorang

perawat

harus

mampu

melaksanakan

asuhan

keperawatan sesuai standar, yaitu dari mulai pengkajian sampai dengan evaluasi

dan

yang

sangat

penting

adalah

disertai

dengan

sistem

 pendokumentasian yang baik. Dokumentasi adalah tulisan, data penting dari semua intervensi yang tepat bagi klien dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan (Taylor, 1993). Dokumentasi keperawatan merupakan informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fisbach, 1991 dalam Setiadi, 2012). Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keperawatan keluarga dilakukan dan disesuaikan urutan waktu.Adapun manfaat dari pendokumentasian diantaranya sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai dokumen resmi dalam sistem  pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien (Effendi, 1995).

 

P a g e  | 4

1.2

Rumusan Masalah

1. 

Apa yang dimaksud dengan konsep dasar dokumentasi

2. 

Apa Yang dimaksud dengan dokumentasi pada tatanan perawatan

3. 

akut/rawat jalan Apa yang dimaksud

dengan  dokumentasi di perawatan jangka

 panjang/rawat inap 4. 

Apa yang dimaksud dengan dokumentasi pada tatanan perawatan di rumah “hospice”  “hospice” 

1.3

Tujuan Penulisan 

Adapun beberapa tujuan dibuatnya makalah ini adalah sebagai berikut.

Tujuan Umum  1. Agar mahasiswa

mengetahui mengetahui

yang yang

di

maksud

konsep

dasar

dokumentasi keperawatan

2.

Agar mahasiswa menghetahui yang di maksud dengan dokumentasi keperawatan akut / rawat jalan

3.

Agar mahasiswa mengetahui yang di maksud dengan dokumentasi keperawatan jangka panjang/ rawat inap

4.

Agar mahasiswa mengetahui yang dimaksud dengan dokumentasi  pada tatanan perawatan di rumah “hospice”  “hospice” 

Tujuan Khusus 

Menyelesaikan tugas mata kuliah dokumentasi keperawatan.

1.4

Manfaat penulisan 

Agar mahasiswa dapat memahami dan memaparkan tentang penulisan dokumentasi keperawatan secara tepat dan sistematis.

 

P a g e  | 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1  KONSEP DASAR DOKUMENTASI  Dokumentasi adalah suatu catatan otentik / semua warkat (data) asli

yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum, sedangkan dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari  pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991).  1991).  Dokumentasi dilakukan perawat tergantung pada perbedaan tatanan  pelayanan seperti tatanan perawatan akut (di rumah sakit), tatanan  perawatan yang memerlukan waktu lama, pelayanan’’hospice’’dan tatanan di komunitas. Pada setiap tatanan, pelayanan, dokumentasi perawatan harus sesuai dengan kebijakan intitusi terkait. Apapun tatanannya, dokumentasi  perawatan

seharusnya

dalam

konteks

proses

keperawatan. Esensi praktek keperawatan dan dokumentasi praktek keperawatan tercakup dalam krangka acuan proses keperawatan. Karena itu, dokumentasi keperawatan seharusnya merupakan tolak ukur akuntabilitas praktek-praktek keperawatan bukti subtansial bawha standar yang di gariskan telah dipenuhi.

2.2  DOKUMENTASI PADA TATANAN PERAWATAN AKUT/RAWAT JALAN

Dokumentasi

di

keperawatan

akut

merupakan

dokumentasi

yang

dilaksanakan di keperawatan akut. Hal-hal yang didokumentasikan antara lain riwayat terjadinya penyakit, masalah yang terjadi selama masa akut,

 

P a g e  | 6

respons terhadap pengobatan atau tindakan yang dilakukan, pengkajian fisik dan lain-lain. Keperawatan akut adalah keperawatan yang bersifat sementara (keperawatan jangka pendek) yang dilakukan di ruang UGD. Pada pelayanan akut, dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan  birokrasi, seperti peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah, aspek legal, etika professional, filosofi dan kebijakan institusi. Umumnya, yang menetapkan kebijakan dan pelaksanaan dokumentasi di rumah sakit adalah komite rekam medis. Kebijakan yang dibuat komite ini mencakup singkatan yang digunakan, jenis formulir, kerahasiaan dan aspek legal dan etik rekam kesehatan. Dokumentasi yang tepat merupakan bukti ketaatan dan standar yang digariskan dan adanya kepakaran dalam keperawatan. Dokumentasi aspek terkait dengan penilaian akan kelaikan rawat, dan asuhan keperawatan khusus yang hanya bisa dilakukan dirumah sakit. Dengan mendokumentasikan intervensi askep yang diberikan pada klien  berarti perawat ikut menentukan kalaikan pembayaran yang diterima rumkit. Dokumentasi yang dilakukan perawat sangat bermakna, terutama bila ada tuntunan legal terhadap rumah sakit.

1. 

Komponen Dokumentasi Perawatan Akut   a. 

Pengkajian  

Dokumentasi keperawatan dimulai dengan pengkajian masuk oleh perawat. Data primer dikumpulkan dari pasien dan keluarga, pemeriksaan fisik, dokter, dan pencatatan kesehtaan yang ada. Elemen yang merupakan perhatian utama masuknya klen ke tatanan pelayanan akut harus termasuk dalam  pengkajian ini. Baik komentar subjektif maupun observasi objektif tentang kondisi klien perlu didokumentasi. Acuan waktu untuk menyelesaikan pengkajian awal  beragam sesuai dengan kebijakan dan tipe klien yang masuk. Misalnya

pasien

bedah

jalan

biasanya

telah

lengkap

 pengkajiannya sebelum masuk sehingga informasi klien ketika

 

P a g e  | 7

masuk

dapat

dikumpulkan

dalam

waktu

yang

singkat.

Pengkajian bagi pasien yang masuk untuk dirawat lebih lama dilakukan dalam 24 jam. Diharapkan, perawat yang sama ketika  pasien masuk ke unit akan melengkapi pengkajian tertulis sebelum shift kerja berakhir. Pada beberapa institusi, dibuat formulir pengkajian interdisiplin.

b. 

Diagnosakeperawatan

Begitu data yang memadai terkumpulkan, perawat bisa merumuskan diagnose dan rencana tindakan perawatan. Karena umlah masalah perawatan bisa merumuskan diagnose dan rencana tindakan perawatan. Karena jumlah masalah perawatan  bisa ditemukan banyak sekali, perawat harus memfokuskan pada hal-hal yang merupakan masalah utama perawatan, yang terkini dan

yang

bisa

disesuaikan.

Selama

perkiraan

lamanya

 perawatan. Diagnose ini seharusnya dirumuskan sebagai maslah risiko. Berikut ini adalah contoh diagnose perawatan yang perlu kepakaran perawatan dengan tingkat kerumitan tinggi : a.

Nyeri berhubungan dengan insisi dan intervensi bedah

 b.

Gangguan

c.

terpasangnya gips atau traksi. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan lamanya

mobilitas

fisik,

berhubungan

dengan

tirah baring dan berkurangnya kepadaan sirkulasi. d.

Potensial mencelakai diri/kematian berhubungan dengan riwayat bunuh diri.

e.

Risiko tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan ketidakmampuan mengeluarkan sekresi dan batuk efektif.

 

P a g e  | 8

c. 

Rencana Keperawatan 

Rencana perawatan dibuat untuk setiap masalah perawatan. Idealnya pasien dan keluarga dilibatkan dalam perencanaan ini, rencana terdiri dari : a. Intervensi perawatan  b.

Apa yang akan dilakukan

c.

Berapa sering dan cara melakukannya (intervensi dan  proses)

d.

Apa yang akan terjadi akibat intervensi dan kapan terjadinya (hasil yang diharapkan). Evaluasi rencana dan hasil merupakan proses sinambung.

Banyak

rumahsakit

masih

menggunakan

kardeks

untuk

dokumentasi rencana perawatan da nada pula yang mempunyai rencana perawatan standard atau formulir khusus. Penggunaan computer untuk perencanaan dewasa ini telah dikembangkan  pada berbagai istitusi yang sudah maju

Sebagai contoh, pada rehabilitasi tim kesehatan lain seperti fisioterapis, terapi bicara, pekerja social dan terapis kerja mungkin bekerja sama dengan perawat dan pasien/keluarga untuk membuat suatu rencana berdasarkan persepsi individual,  pengkajian dan area kepakarannya.

d. 

Implementasi  

Begitu rencana perawatan dilengkapi, segera digunakan sebagai panduan untuk implementasi dan mencatat intervensi. Dokumentasi implementasi merupakan mayoritas dokumentasi  proses keperawatan.

 

P a g e  | 9

e.

Evaluasi

Laporan tertulis tentang hasil (kemajuan klien terhadap tujuan ) dimasukkan dalam beberapa format. Lembaran kemajuan yang didesain baik dapat menghemat waktu dan memberi kesempatan penilaian cepat tentang kondisi terkini klien. Catatan kemajuan seharusnya menunjukkan runtun informasi yang menunjukkan status terkini dibandingkan dengan waktu sebelumnya. Lembaran ini harus menggambarkan gambaran umum klien. Bila perlu data yang lebih spesifik, seseorang dapat merujuk kembali kepada catatan sebelumnya. Pada tatanan akut, ringkasan pengkajian harus dilakukan paling kurang sekali setiap shift. Bisa saja merupakan dokumentasi sederhana sepeti “tidak ada perubahan dalam kondisi klien semenjak catatan sebelumnya”, bila bila keadaan pasien stabil. Walaupun demikian, berbagai tipe sakit akut yang ditemukan di rumah sakit dewasa ini, bentuk pernyataan seperti itu jarang dibuat. Revisi rencana keperawatan juga merupakan bagian dari proses evaluasi. sekali rencana awal berhasil, perlu perbaikan untuk menunjukkan status kesehatan klien. tentu saja rencana  perawatan harus diperiksa dan dievaluasi kecermatan dan diperbarui paling kurang sekali dalam 24 jam.

2. 

Strategi Lain Pencatatan untuk Tatanan Akut  

Hal berikut merupakan hal yang perlu dicermati perawat yang bekerja di bagian perawatan akut : a.

Informasi yang dicatat pada kartu harus sesuai dengan rencana keperawatan dan seharusnya merefleksikan standar terkini  praktek keperawatan

 

P a g e  | 10

 b.

Bila dokumentasi pada lembaran tidak sesuai dengan informasi  pada

rencana

perawatan,

untuk

menghindari

terjadinya

kesenjangan ini harus dicatat dan rencana perawatan harus diperbaharui. bila terjadi perubahan status klien, dokumentasikan tindakan yang dilakukan, termasuk laporan  pada

individu

yang

berwenang.

Pada

situasi

tertentu,

dokumentasi dapat membuktikan bahwa bukanlah kesalahan  perawat dalam mencermati dan melaporkan perubahan, tetapi merupakan

ketidakruntunan

pelayanan

medis

yang

membahayakan bagi klien. Dokumentasi dapat membuktikan siapa, dari yang bertanggung jawab terhadap pasien, yang tidak memenuhi standar kinerja yang kompeten.

3. 

Rangkaian formulir data di rumah sakit :  

-

Identifikasi personal

-

Tanggal lahir

-

Jenis Kelamin

-

Suku bangsa

-

Alamat

-

Register rumah sakit

-

Tanggal masuk

-

Tanggal keluar Identifikasi dokter yang merawat

-

Identifikasi ahli bedah atau spesialis

-

Diagnosa

-

Prosedur dan tanggal

-

Disposisi pasien

-

Sumber pembayaran utama.

 

P a g e  | 11

4. 

Tatanan Perawatan Akut 

-

Dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan birokrasi seperti peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah,

-

kebijakan institusi Kebijakan bisa mencakup : singkatan yg digunakan, jenis formulir, kerahasiaan, aspek legal dan etik.

5. 

Mencatat Masalah yang Sering Terjadi pada Tatanan Pelayanan Akut 

Isu

tertentu

tampak

bermasalah

bila

didokumentasikan.

Misalnya, dokumentasi respon klien pada medikasi sering kali terlupakan sebagai bagian pengkajian dengan kekecualian akan mempunyai kebijakan yang menyatakan bahwa diperkiraan bahwa  pasien berespon sebagaimana yang diharapkan terhadap medikasi, kecuali bila didokumentasikan berbeda. Karenanya penting untuk mempunyai kebijakan pasti terpasang tentang apa yang perlu didokumentasikan bila mengg menggunakan unakan pencatatan pencatatan pengecualian. Dengan meningkatkan tuntutan malpraktek, infomasi pada dokumentasi sangatlah penting. Area seperti obstetric terutama  persalinan dan kelahiran, kamar operasi, perawatan kritis, kritis , ruang gawat darurat dan unit psikiatri sangatlah rentan dan berisiko untuk dituntut. Akibatnya, dokumentasi perawatan yang perlu ketrampilan tinggi yang diberikan pada area ini harus dilakukan dengan tepat, cermat dan segera. Sebagai bukti bahwa dokumentasi yang dilakukan sesuai dengan standar keperawatan, dokumentasi mencakup : a.

Identifikasi, melalui riwayat kesehatan, kebutuhan yang terjadi akibat penyakit

 b.

Tindakan yang dilakukan dilakukan untuk memenuhi kebutuhan kebutuhan ini

c.

Pendidikan klien dan ketaatan pada rencana keperawatan

d.

Tindakan perawatan untuk mencegah komplikasi

 

P a g e  | 12

e.

Evaluasi tindakan yang dilakukan

f.

Reaksi pasien dan keluarga tentang proses dan hasilnya

g.

Diskrepansi minimal antara rencana perawatan dan catatan

h.

kemajuan Pendekatan terkini dan relevan

i.

Pendekatan

yang

merefleksikan

standar

terkini

praktek

keperawatan  j.

Pendekatan yang merefleksikan prosedur atau kebijakan fas fasilitas ilitas  perawatan akut.

2.3  DOKUMENTASI DI PERAWATAN JANGKA PANJANG/RAWAT INAP

Dokumentasi di perawatan jangka panjang merupakan dokumentasi yang dilaksanakan pada pasien yang menjalani rawat inap lama (beberapa minggu, beberapa bulan, bahkan beberapa tahun), sepanjang hidup atau selama masa pemulihan. Perawatan sosial, dan

layanan

 bantuan. Jangka

jangka

panjang

rehabilitatif

waktu

mencakup

bagi

orang

berbagai yang

perawatan rata-rata lebih

dari

perawatan,

membutuhkan 30

hari.

Sebagian orang yang melakukan perawatan jangka panjang sudah lanjut usia, tetapi orang muda juga memerlukan perawatan jangka panjang ketika sakit dalam waktu lama atau setelah kecelakaan. Perawatan rumah r umah sakit  jangka panjang (Long Term dalam hukum Medicare sebagai rata lama rawat

inap

lebih

dari

Care Hospital-LTCH) didefinisikan rumah sakit yang memiliki rata25

hari.

Rumah

sakit ini biasanya

menyediakan perawatan medis jangka panjang dan perawatan rehabilitatif untuk pasien yang secara se cara klinik memiliki masalah yang kompleks dan mungkin menderita kondisi yang akut atau kronis (misalnya, rehabilitasi komprehensif, pengobatankanker,dansebagainya). 

 

P a g e  | 13

Fasilitas

perawatan

jangka

panjang

meliputi berbagai layanan

termasuk jasa penitipan, pelayanan jangka menengah, rehabilitatif, dan  perawatan terampil keperawatan. Kelompok pasien yang dirawat di tempat perawatan jangka panjang meliputi kelompok primer dan sekunder : 1.

Kelompok Primer -

Klien utama umumnya lansia, sakit-sakitan, dan tidak bisa merawat diri sendiri

-

Memiliki penyakit kronis dan pikun karena tua. Mereka membutuhkan bantuan untuk dapat hidup secara normal

-

Secara teratur mereka membutuhkan perawatan, pengawasan dokter, dan beberapa jenis pelayanan kesehatan profesional

-

2.

Klien diterima sebagai klien sementara atau lebih lama lagi

Kelompok Sekunder -

Klien sering mengidap penyakit khusus yang bisa disembuhkan secara total atau sebagian

-

Program rehabilitasi yang difokuskan pada upaya pemulihan sehingga dapat melakukan kegiatan seperti sedia kala

-

1. 

Usia kelompok ini dapat bervariasi, tidak harus sudah tua Penderita HIV Aids

Komponen Pendokumentasian Perawatan Jangka Panjang (LTC)

a. 

Pengkajian  

Dalam pengkajian pendokumentasian merupakan informasi mengenai riwayat kesehatan pasien dan hasil pengkajian fisik  pasien. Berhubungan dengan ketidaktahuan pasien mengenai informasi

keperawatan

diri

terhadap

kesehatan,

pola

 

P a g e  | 14

komunikasi, penyesuaian diri, tingkat kegiatan, rusaknya system  pendengaran dan penglihatan, hubungan antar keluarga, dan yang lainnya dapat mengurangi traumatik pada pasien perawatan  jangka panjang. b. 

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan perumusan dalam metode atau cara pendokumentasian. Biasanya dalam keperawatan jangka panjang dalam diagnosa keperawatan menunjukan data berisikan: a.

Ketidakmampuan perawatan diri

 b.

Rusaknya fungsi gerak

c. d.

Kebiasaan eliminasi urin (kontipasi, isi perut) Rusaknya integritas kulit

e.

proses berfikir

f.

dan

kerusakan

tubuh

dan

pemeliharaannya

untuk

keperluan diagnose medis.

Beberapa masalah keperawatan jangka panjang yang sering muncul yaitu sebagai berikut: a.

Demam

 b. c.

Penyakit jantung Hipertensi/ hipotensi

d.

Hipoglikemi

e.

Mual/ muntah

f.

Wandering , kebingungan, disorientasi

g.

Jatuh, skin tears  Jatuh, skin tears 

h.

Perdarahan pada sistem pencernaan

i.

Diare

 j.

Perdarahan pada vagina

k.

Cairan yang berlebih

 

P a g e  | 15

l.

Kurangnya intake nutrisi

m.

Perubahan

tingkah

laku

yang

(disruptive, agresif, murung/

c.

tidak

baik

penyendiri)

n. o.

Ketidakseimbangan, kelemahan Ketidakmampuan dalam pengeliminasian

 p.

Konstipasi

Rencana Keperawatan

Pola rencana keperawatan menunjukan tentang masalah medis pasien, diagnose keperawatan, upaya pencapaian/ rencana tindakan

keperawatan.

Rencana

keperawatan

merupakan

 perencanaan yang digunakan untuk pendokumentasian yang lebih lanjut. Contohnya, ketetapan dan ketelitian informasi dokumentasi tentang diagnose keperawatan pernyataan dari rusaknya system integument oleh luka dekubitus menyebabkan imobilitas total, bersamaan dengan perawatan dan observasi dari luka dekubitus dalam catatan perkembangan. Selanjutnya,  penjelasan dari kerusakan kulit tersebut (mobilisasi, eliminasi urin) dan rencana keperawatan dari masalah (merubah posisi  pasien, mengganti kain tenun) dalam rencana keperawatan. keperawatan.

d. 

Intervensi   Intervensi berfokus

pada

pengambilan

tindakan

untuk

meningkatkan dan memelihara kualitas kesehatan pada kondisi  pasien. Contoh tindakan yang termasuk dalam kemampuan intervensi: a.

Terapi medis khusus

 b.

Cairan perenteral, nutrisi parenteral

c.

Memantau

dan

melakukan

keseimbangan elektrolit (kolaborasi) d.

Inisiasi latihan BAB dan BAK

perawatan

dalam

 

P a g e  | 16

e. 

e.

Perawatan kateter urin

f.

Perawatan kolostomi/ ilestomi

g.

Perawatan trakeastomi/ suksion jalan nafas

h. i.

Manajemen ventilator Tube feeding/ tube manajement  

 j.

Pendidikan kesehatan dengan pasien/ keluarga

k.

Pengaturan rasa sakit

l.

Perawatan luka dekubitus

m.

Terapi antikoagulan

n.

Latihan jalan

o.

Strengthening exercise (Latihan exercise (Latihan kekuatan) (kolaborasi)

 p.

Penggunaan alat adaptif (kolaborasi)

q.

Whirlpool untuk situasi tertentu (kolaborasi)

Evaluasi 

Evaluasi merupakan hasil tindakan perawat terhadap klien dan respon klien terhadap tindakan keperawatan sampai tidak terjadi masalah baru sesuai situasi. Rehabilitasi identik pada perawatan  jangka panjang, sehingga harus ada dokumentasi untuk memverifikasi proses ini dan untuk memberikan bukti kemajuan menuju tujuan ditetapkan sebelumnya. Karena itu, ketika mencatat, termasuk informasi tentang pasien direhabilitasi  penggunaan perangkat, tingkat mobilitas, dan kemampuan dan kegiatan.Sebelum merevisi rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan menulis ringkasan menurut pedoman lembaga.

2. 

Penulisan Strategi Ringkasan untuk Fasilitas LTC 

1.

Sebuah ringkasan seharusnya ditulis sekurang  –   kurangnya seminggu sekali bagi orang yang membutuhkan perawatan.

 

P a g e  | 17

2.

Sebuah narasi catatan keperawatan seharusnya ditulis sekurang –  sekurang –   kurangnya setiap 2 minggu sekali untuk yang membutuhkan  perawatan.

3.

Diagnosa keperawatan seharusnya berhubungan dengan waktu istirahat atau ketika situasi yang diperintahkan digunakan. Menghubungkan pada diagnosa keperawatan atau masalah ringkasan keperawatan (Lihat Chapter 19 untuk penambahan rencana pengobatan / keperluan pengobatan).

4.

Dokumen yang mengalami banyak perubahan pada berbagai kondisi dan dokumen pada kejadian tertentu.

5.

Pernyataan, dalam catatan keperawatan, program itu merupakan  perawatan yang harus dievaluasi.

6.

Strategi Dokumentasi Keperawatan Jangka Panjang: a. Kesadaran institusi tentang harapan pada batas waktu dalam bentuk tampilan dan sistem dokumentasi yang digunakan.  b.

Informasi

pendokumentasian

untuk

kumpulan

data

minimum untuk pengaturan catatan keperawatan jangka  panjang c.

Informasi tentang kebutuhan dokumentasi yang spesifik  pada asuransi perseorangan.

d.

Mengikuti nasehat institusi untuk mendokumentasikan  pemasukan sehari  –   hari, revisi rencana catatan keperawatan dan penulisan ringkasan.

e.

Hindari dokumentasi yang tidak lengkap.

2.4  DOKUMENTASI PADA TATANAN PERAWATAN DI RUMAH “HOSPICE” 

Pelayanan keperawatan di rumah merupakan interaksi yang dilakukan di tempat tinggal keluarga, yang bertujuan untuk meningkatkan dan mempertahankan kesehatan keluarga dan anggotanya. Dari pengertian

 

P a g e  | 18

tersebut, bisa diambil kesimpulan bahwa tenaga kesehatan-lah yang  bergerak, dalam hal ini mengunjungi klien, bukan klien yang datang ke tenaga kesehatan. Hampir semua pelayanan kesehatan dapat diberikan melalui keperawatan di rumah, kecuali dalam keadaan gawat darurat. Diasumsikan bahwa klien dan keluarga yang tidak dalam kondisi gawat darurat, “cukup sehat” untuk tetap tinggal di masyarakatnya dan melakukan  perawatan sendiri setelah ditinggal oleh perawat. Dokumentasi program perawatan di hospice terkait erat dengan alasan  perawatan pasien, aspek perawatan pada klien dan keluarga; pendekatan interdisiplin pada pasien sakit terminal; dan asuhan keperawatan yang hanya  bisa diberikan di hospice. Hampir

semua

program hospice menggunakan

pendekatan

interdisiplin untuk merawat pasien sakit terminal dan keluarganya, dan dokumentasi asuhan keperawatan yang dilakukan. tim bersama-sama mengkaji kebutuhan individual pasien dan keluarga dan membuat rencana  perawatan. fokus tim adalah untuk memberikan rasa aman, baik emosional maupun fisikal, pada pasien dan keluarga yang menghadapi kematian.

1. 

Komponen Dokumentasi pada tatanan perawatan dirumah 

Dokumentasi perawatan dimulai dengan pengkajian yang mencakup : a. 

Pengkajian  

a.

Informasi Umum / rujukan Informasi demografi klien dan data sosial -

Nama, alamat, dan no. telepon kerabat dekat

-

Nomor telepon alternatif bila kerabat dekat tidak  bisa dihubungi

-

Pengasuh utama

-

Yang memberikan rujukan

-

Identitas dokter yang merawat

-

Pihak pembayar

 

P a g e  | 19

 b.

Informasi klinik awal, yang didapat dari dokter yang merawat dan didokumentasikan sebelum atau dalam 48  jam setelah masuk : -

Diagnosa masuk Prognosa

-

Penemuan medis terkini termasuk status fisik dan emosional

c.

-

Alergi

-

Status nyeri

-

medikasi dan instruksi pengobatan

-

Rencana pengobatan tentatif

-

Batas diet

Riwayat dan pemeriksaan fisik Pengkajian perawatan awal yang didapatkan pada hari  pertama masuk :

d.

-

Riwayat perawatan

-

Pemeriksaan Fisik

-

Kegiatan sehari-hari

-

Keterbatasan fungsional

-

Kebutuhan akan askep

-

Diet / nutrisi

-

Nyeri Psikososial

-

Spiritual

-

Tindakan keselamat yang diperlukan

-

Alat bantu yang diperlukan

-

Kelayakan tempat tinggal

Hasil pemeriksaan radiologi, patologi, lab gunakan format standar

e.

Data

b berdasarkan erdasarkan

menghakimi.

pengamatan, pengamatan,

objektif objektif

dan

tidak

 

P a g e  | 20

b. 

Diagnosa Keperawatan Keperawatan 

Diagnosa perawatan yang umum pada perawatan hospice adalah: Antisipasi cemas berhubungan dengan ancaman kematian

c. 

-

Inkontinensia total

-

nyeri

-

Koping yang tidak efektif

-

Antisipasi berkabung

-

Tidak toleransi terhadap kegiatan

-

ADL tidak adekuat

-

Gangguan pola tidur

-

Distress spiritual Gangguan Integritas kulit

Rencana Perawatan 

Dokumentasi rencana perawatan dalam hospice, ditujukan  pada reaksi pasien dan keluarga terhadap proses sekaratul maut. Dalam merencanakan perawatan, perawat mengacu pada masukan dari tim kesehatan lain yang akan membuat panduan intervensi

spesifik

yang

mengandung

falsafah

dasar Hospice dasar  Hospice yaitu : a.

Berfokus pada kebutuhan fisik, psikososial, dan spiritual  bagi orang yang menghadapi kematian. Perawatan hospice tidaklah bersifat kuratif

 b.

 Hospice mempromosikan pelayanan terhadap kebutuhan  pasien

sakit

terminal

dan

keluarganya.

Perawatan Hospice Perawatan  Hospice memberi pilihan yang bertujuan untuk lebih memberi arti dan kebahagiaan pada kehidupan, lingkungan yang bermakna, penuh kasih sayang, dan  pengertian bagi yang bermakna, penuh kasih sayang dan  pengertian bagi yang menghadapi kematian dan yang akan

 

P a g e  | 21

 berkabung.

Pasien

sakit

terminal

dan

keluarganya

dipandang sebagai unit perawatan. Hospice perawatan. Hospice didisain selain untuk membantu orang dewasa dan anak yang menderita  penyakit yang mengancam kehidupan, juga untuk memberi support pada keluarganya. Pasien hospice hospice bisa  bisa  penderita kanker, sakit jantung, gagal ginjal, AIDS , atau sakit

kronis

lain

mengakibatkan

dan

penyakit

terbatasnya

harapan

degeneratif hidup.

yang Tujuan

 perawatan adalah mengontrol nyeri dan ketidaknyamanan yang terkait dengan penyakit, bukan untuk harapan sembuh. c.

Tujuan dan Intervensi hospice adalah memicu pasien sakit terminal dan memberikan kenyamanan dan kemaknaan dalam menghabiskan sisa hidupnya.

d.

Tujuan Intervensinya hospice adalah memebri support emosional dan sspiritual, pallatif (bukan kesembuhan), untuk mengurangi gejala seperti nyeri, mual, dan meminimalkan efek kematian pada keluarga.

d. 

Intervensi  

Dokumentasikan

semua

intervensi,

terutama

yang

 bertujuan untuk mengurangi nyeri dan rasa tidak nyaman. Dokumentasi intervensi menggambarkan keadaan fisik, status  psikososial, dan status spiritual dan pembelajaran sinambung  berdasarkan kondisi pasien yang diberikan semenjak masuk sampai keluar. Intervensi dicatat pada “progress note”.  e. 

Evaluasi 

Dokumentasi tertulis respon pasien dan keluarga terhadap intervensi perlu untuk mengetahui kemajuan yang dicapai, memburuknya keadaan atau tidak adanya perubahan yang dibandingkan dengan kriteria hasil, dokumentasi dilengkapi

 

P a g e  | 22

dalam waktu beberapa hari kerja mencakup pelayanan spesifik yang diberikan. bila pasien meninggal, dipindahkan, atau keluarga

keluar

dari hospice, dokumentasi

harus

segera

dilengkapi. 2. 

Dokumentasi perawatan di hospice mencakup hal-hal sebagai berikut : 

a.

Pasien dan keluarga dipandang sebagi suatu unit perawatan dan dokumentasi menggambarkan perawatan terfokus pada keluhan

 b.

penekanan pada pengontrol pengontrol nyeri

c.

Bantuan relawan diperlukan untuk membantu keluarga yang  berduka dan merawat pasien

d. e.

Mensupport keluarga untuk melalui masa berkabung Perawatan keluarga ditandai oleh keterlibatan keluarga dalam menentukan kondisi yang akan meningkat kualitas kehidupan.

 

P a g e  | 23

BAB III PENUTUP

3.1. Kesimpulan

Dokumentasi di perawatan jangka panjang merupakan dokumentasi yang dilaksanakan pada pasien yang menjalani rawat inap lama (beberapa minggu, beberapa bulan, bahkan beberapa tahun), sepanjang hidup atau selama masa pemulihan. Pelayanan keperawatan di rumah merupakan interaksi yang dilakukan di tempat tinggal keluarga, yang bertujuan untuk meningkatkan dan mempertahankan kesehatan keluarga dan anggotanya. Dari pengertian tersebut, bisa diambil kesimpulan bahwa tenaga kesehatan-lah yang  bergerak, dalam hal ini mengunjungi klien, bukan klien yang datang ke tenaga kesehatan. Hampir semua pelayanan kesehatan dapat diberikan melalui keperawatan di rumah, kecuali dalam keadaan gawat darurat. 3.2

Saran

Kita sebagai perawat harus membuat dokumentasi tindakan atau mencatat hal-hal yang di lakukan karena itu merupakan bukti,sebab  perkerjaan kita memiliki resiko yang tinggi sebab berhungan dengan makluk hidup.jadi apabila kita dituduh melakukan kesalahan kita bisa membela diri dengan catatan yg kita buat sehingga orang lain tidak bisa menyalahkan kita.

 

P a g e  | 24

DAFTAR PUSTAKA 

Iyer, Patricia W. & Camp, Nancy H. 2005. dokumentasi Keperawatan : Suatu  pendekatan proses keperawatan edisi 3. Jakarta : EGC. Hidayat, aziz alimul. 2002. Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta:EGC Heru, 2012. Perawatan 2012. Perawatan Jangka Panjang. Panjang. Link : http://iniblogpunyaheru.blogspot.com/2012/03/perawatan-jangka panjang.html (diakses tanggal 16 September 2014) Muhlisin,

Abi.

2011. Dokumentasi 2011. Dokumentasi

Keperawatan. Yogyakarta

:

Gosyen Publishing.  Nursalam.

2011. Proses 2011. Proses

dan

Dokumentasi

 Praktik. Jakarta : Salemba Medika.

Keperawatan

:

Konsep

dan