Tuberculosis Osteoarticular
March 27, 2023 | Author: Anonymous | Category: N/A
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TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR La tuberculosis osteoarticular es una enfermedad inamatoria crónica dell de
es esqu quel elet eto o
pr pro odu duci cid do
por
el
micob icobac acte teri rium um
tu tub ber ercu culo los so.
Compromete las articulaciones, por lo cual frecuentemente hablamos de
os oste teoa oart rtri riti tis s
tube tuberrcu culo losa sa
o
tube tuberrcu culo losi sis s
os oste teoa oart rtic icul ular ar..
Sin Sin
embargo, pueden encontrarse casos de osteomielitis tuberculosa sin compromiso articular, siendo esta condición poco frecuente. La tuberculosis es una enfermedad en vías de desaparecer en los país pa íses es de desa sarr rrol olla lado dos, s, pe pero ro sigu sigue e sien siendo do un una a am amen enaz aza a en los los 2 2! ! restantes de la humanidad. "n la d#cada del $%, la tuberculosis era la tercera causa de muerte desp de spu# u#s s de las las en enfe ferm rmed edad ades es infe infecc ccio iosa sas s & las las resp respir irat ator oria ias s 'la 'la tuberculosis se clasi(caba aparte de las enfermedades infecciosas & respiratorias) estando actualmente fuera de las diez primeras causas de muerte. "l *%+ es pulmonar, correspondiendo a la tuberculosis osteoarticular aproimadamente aproimadamente un -+. La enfermedad es producida por el micobacterium tuberculoso, bacilo alco al coho holl res esis iste tent nte, e, qu que e en el ho homb mbrre es ca casi si eclus clusiv ivam amen ente te res espi pira rato tori rio, o, pe pero ro ha hast sta a ha hace ce no mu much cho o tiem tiempo po eist istía ía cier cierta ta incidencia producida por el micobacterium bovis por vía digestiva.
VIA DE INFECCION "l ba baci cilo lo tube tuberrcu culo loso so lleg llega a al es esqu quel elet eto o po porr vía vía he hema mató tóge gena na.. eóricamente eóricamente puede llegar por vía directa a trav#s de una herida producida por un instrumento contaminado con bacilo de /o /och ch 'nunca hemos tenido un caso comprobado) comprobado).. 0 partir de un foco primario tuberculoso activo pulmonar, el bacilo tube tuberrcu culo loso so pa pasa sa a la vía vía sa sang nguí uíne nea a & de allí allí se lo loca cali liza za en el esqueleto. 1el mismo modo se pueden constituir focos secundarios 'r 'ren enal al,, ge geni nita tal, l, etc. etc.)) que que po podr dría ían n se serr fo foco cos s qu que e en enví vían an ba baci cilo los s tube tuberrcu culo loso sos s al tor torren ente te sa sang nguí uíne neo o & qu que e ha haga gan n en ento tonc nces es un una a localización esquel#tica.
"l foco productor de la siembra bacilar puede ser una lesión clínica & bacteriológicamente activa, pero tambi#n puede tratarse de lesiones clínic clí nicame amente nte
ina inacti ctivas vas,,
asi asinto ntomt mtica icas, s,
per pero o
bac bacter teriol iológi ógicam cament ente e
activas. Con frecuencia, este foco inactivo clínicamente corresponde a la cic cicatr atriz iz gan gangli gliona onarr hil hiliom iomedi ediast astíni ínica ca de un proce proceso so tub tuber ercul culoso oso pulmonar pulmon ar ap apaga agado do.. 3n proce proceso so sim similar ilar pue puede de ser loc localiz alizado ado ms rarame rar amente nte en otr otros os ór órgan ganos os que fue fuero ron n afe afecta ctados dos por la inf infecc ección ión tuberculosa & cicatrizaron. "l cultivo de material etraído de estas le lesi sion ones es ci cica catr tris isal ales es ge gene nera ra co colo loni nias as ba baci cila lare res s ac acti tiva vas. s. Le Lesi sion ones es urogenitales coeisten con la 4C osteoarticular en un 2% a $5+ de los casos. 1e lo anterior se deduce que una 6 de tóra normal no autoriza al clínico descartar el origen tuberculoso de una lesión osteoarticular osteoarticular.. 0proi 0pro ima mada dame ment nte e el 5% 5%+ + de la las s os oste teoa oart rtri riti tis s tube tuberrcu culo losa sas s se acom ac ompa pa7a 7an n de lesi lesión ón tube tuberrcu culo losa sa pu pulm lmon onar ar radi radiol ológ ógic icam amen ente te demostrable & el resto tienen una 6 de tóra normal. Sin duda que la demostración
de
una
4C
pulmonar
concom comitante
con
una
oste os teoa oart rtri riti tis, s, en la pr prc cti tica ca clín clínic ica a co con( n(rm rmar ar el diag diagnó nóst stico ico de osteoartritis 4C, si así lo 8usti(ca el resto del cuadro clínico.
ANATOMIA PATOLOGICA "l bacilo de /och se ubica inicialmente en la articulación, en el te8ido subsinovial linfoídeo, constitu&#ndose una sinovitis tuberculosa como primera epresión de la enfermedad tuberculosa. "n los ni7os es ms frec fr ecue uent nte e la inic inicia iaci ción ón sino sinovi vial al & se ma mant ntie iene ne en es esta ta fase fase po porr bastante tiempo antes de lesionar el resto de la articulación. "ste hecho es de gran importancia clínica, &a que puede dar el tiempo nece ne cesa sari rio o pa para ra ha hace cerr el diag diagnó nóst stic ico o an ante tes s qu que e lo los s da da7o 7os s ós óseo eos s cartilaginosos sean irreversibles &, por lo tanto, el tratamiento puede cons co nseg egui uirr un una a arti articu cula laci ción ón recu recupe pera rada da de desd sde e el pu punt nto o de vist vista a inamatorio9 inam atorio9infecc infeccioso ioso & anto antomo9fun mo9funciona cional. l. "n cambi cambio, o, en el adul adulto to la fase sinovial es brevísima & el proceso destru&e tempranamente el
hueso & el cartílago. "n raras ocasiones una osteoartritis tuberculosa en el adulto me8ora con indemnidad funcional. La sin sinovi ovitis tis tub tuber ercul culosa osa pue puede de adq adquir uirir ir dos dos for formas mas evo evolut lutiva ivas s que estarn determinadas por el grado de virulencia del bacilo de /och, el estado inmunitario del paciente, factores agravantes de la infección 'mal estado nutritivo, uso de la articulación, corticoide), etc.
Forma Fo rma
gra granul nulosa osa:
se
caracteriza
por
la
formación
de
tub#rculos subsinoviales & eudación (brinosa, especialmente en el co cont ntor orno no de los los fond fondos os de sa saco co sino sinovia viale les s & av avan anza zan n ocup oc upan ando do la ca cavi vida dad d
tube tuberrcu culo losa sa iden identi ti(c (cab able le al es estu tudi dio o
histopatológico & bacteriológico; disecan el cartílago in(ltrando el hue hueso so esp espon8 on8oso oso sub subcon condral dral,, gen genera erando ndo las car caries ies ós óseas eas.. "stas masas fungosas organizadas se desprenden ca&endo a la articulación, formando los cuerpos riciformes 'como granos de arroz) mu& característicos de la sinovitis tuberculosa 'sinovitis riciforme). 3na variedad de esta forma granulosa la constitu&en la las s rob obab able leme ment nte e el es esta tado do inmuni inm unitar tario io de(cie de(ciente nte,, las mal malas as con condic dicion iones es gen genera erales les del paciente, la actividad articular persistente, elevada virulencia del bacilo sean las causas de esta evolución de la enfermedad. "s frecuente encontrarla en adultos.
CLINICA
La 4C est constituida por un proceso inamatorio crónico, lo que deter det ermin mina a que su evo evoluc lución ión na natur tural al se prese presente nte com como o un cu cuadr adro o clínico tambi#n de carcter crónico, que evoluciona en meses, con sintom sin tomato atolog logía ía hab habitu itualm alment ente e ins insidi idiosa osa,, poc poco o or orida ida,, len lentam tament ente e progr pro gresi esiva va & no poc pocas as vec veces es asi asinto ntomt mtica ica.. >u >uede ede deb debuta utarr con la aparición de un absceso frío a una fístula, llegando el paciente a la primera consulta con un proceso destructivo articular avanzado. "sta forma es frecuente en el adulto.
EDAD Se puede presentar a cualquier edad, pero los grupos ms afectados son los ni7os & adultos 8óvenes '5 a 25 a7os).
ARTICULACIONES ARTICUL ACIONES COMPROMETIDAS Compr Com prome omete te hab habitu itualm alment ente e gra grande ndes s art articu iculac lacion iones es & se prese presenta nta como una monoartritis o una oligoartritis, es decir, compromiso de una articulación; ms raramente son dos o ms las comprometidas. Las ubicaciones en columna vertebral, cadera & rodilla, conforman aproimadamente apro imadamente el *%+ del total. 0un 0u n
cu cuan ando do
cu cual alqu quie ierr
arti articu cula laci ción ón
pu pued ede e
localizaciones ms frecuentes son las siguientes:
Columna 'espondilitis 4C, o ?al de >ott) >ott)..
Cadera 'coitis 4C.).
6odilla.
Sacro ilíaca.
arso arso & carpo.
@ombro.
Codo.
obillo. obillo.
co comp mprrom omet eter erse se,,
las las
La 4C del esq sque uele leto to pue uede de pr pre ese sen ntars tarse e tam ambi bi#n #n co como mo una oste os temi miel elit itis is 4 4C C. "s "stta for forma de pr pres esen enttac ació ión n es ms rara rara & gen ge ner eral alm men ente te
se
plant lantea ea
el
diagn iagnó óstic stico o
dife diferren enci cial al
co con n
un una a
osteomielitis de otra etiología o con un tumor óseo. La biopsia ósea & el cultivo de la lesión darn el diagnóstico de(nitivo. Sin embargo, debemos recordar ! ubicaciones que son características:
rocanteritis rocanteritis 4C: cada vez que nos enfrentamos a una troca trocante nteriti ritis, s, la pri primer mera a pos posibi ibilid lidad ad dia diagnó gnósti stica ca es la de una osteomielitis tuberculosa.
La espina ventosa que compromete falanges & metacarpianos.
Astemielitis 4C del calcneo 'rara).
Compromiso 4C de otros sistemas concomitantes: las espondilitis 4C son las que con ma&or frecuencia se acompa7an de lesión pulmonar activa. Como la 4C osteoarticular es secundaria a un foco primario, es posible encontrar 4C de otros sistemas, especialmente renal o genital que debern ser investigados clínicamente en cada caso.
SINTOMATOLOGIA "l cua cuadr dro o clí clínico nico pue puede de pr prese esenta ntarse rse en dis distin tintas tas for formas mas,, &a sea sean n aisladas o combinadas:
Sinomaolog!a general: puesto que se trata de un paciente tuberculoso, #ste presentar decaimiento, inapetencia, discreto enaquecimiento; si es un ni7o llama la atención la falta de deseos de 8ugar o correr, pre(ere permanecer sentado. >uede aparecer (ebre, especialmente vespertina. Sin embargo, esta sintomatología general no siempre est presente.
Dolor: puede aparecer precozmente, pero habitualmente es un dolor poco importante, que va aumentando lentamente a trav#s de los meses & que le permite al paciente continuar en su actividad habitual, hecho que muchas veces lleva al paciente a
consultar tardíamente. Como el dolor inicialmente es producido por el proce proceso so in inama amator torio, io, pue puede de ser esp espont ontne neo, o, aum aument enta a con la carga de la articulación comprometida & suele ser de predominio nocturno. nocturno. "l dolor puede estar referido a otras zonas ale8adas; así por e8emplo, en el ?al de >ott dorso lumbar el dolorr es en fos dolo osa a ilía ilíaca ca o cad ader era; a; cu cuan ando do la ar artticul iculac ació ión n compr com prome ometid tida a es la cadera, cadera, el pac pacien iente te pue puede de pr prese esenta ntarr el dolor referido al muslo o rodilla.
Aumen Aum eno o "e #ol #olume umen n: es sign signi( i(ca cati tivo vo en arti articu cula laci ción ón de rod odil illa la,,
co codo do,,
to tobi bill llo, o,
po porr
co corr rres espo pond nder er
a
arti articu cula laci cion ones es
super( sup er(cia ciales les.. "l aum aument ento o de vol volume umen n est est produ producid cido o por el engr en gros osam amie ient nto o de la sino sinovia viall 'sin 'sinov ovit itis is), ), de la c cps psul ula a & el derr de rram ame e arti articu cular lar.. Ca Carac racte terís rísti tica came ment nte e es un au aume ment nto o de volumen lentamente progresivo, sin otros signos inamatorios notorios. >uede llegar a constituirse el llamado tumor blanco de la rodilla.
0umentos de volumen localizados etraarticulares pueden ser la rep eprres esen enttac ació ión n de un ab abs sce ces so fr frío ío,, que se dr dren ena a por gravedad. >or e8emplo, en el ?al de >ott lumbar, desciende a lo largo de la vaina del psoas, apareciendo como un aumento de volume vol umen n de la re regió gión n ing inguin uinal al o com como o abs absces cesos os ver verteb tebrale rales s dorsales o dorso lumbares en la región lumbar paravertebral. Con frecuencia se confunden con lipomas subcutneos.
F!sul F!s ulas as
cu cu$ne $neas as: los los ab absc sces esos os frí ríos os pu pued eden en dren enar arse se
espontneamente constitu&endo una fístula. "s un signo tardío, pero pe ro pu pued ede e se serr el pri prime merr mo moti tivo vo de co cons nsul ulta ta.. Bren ente te a un una a fístula espontnea, la buena orientación clínica obliga a pensar en una etiología tuberculosa.
Conracura muscular: en el eamen de un ?al de >ott este signo llama de inmediato la atención. La columna est rígida.
Aro%a muscular: es importante en la 4C especialmente de cadera cad era & ro rodill dilla. a. "l mu muslo slo com compro promet metido ido est est not notabl ableme emente nte ms delgado por la atro(a
del cudriceps cuando ha&
compromiso de la rodilla.
Clau"icaci&n: la co co8e 8era ra ap apar arec ece e co como mo un sign signo o llam llamat ativ ivo, o, espe es peci cial alme ment nte e cu cuan ando do ha ha& & co comp mpro romi miso so de ca cade dera ra.. 1e 1ebe be eaminarse cuidadosamente adems columna, rodilla & pie.
"n un ni7o, el dolor a nivel de cadera debe plantear el diagnóstico di dife ferren enci cial al co con n en enfe ferrme meda dad d de >erth erthes es,, disp displa lasi sia a de ca cade dera ra o epi(siolisis. 0l eamen físico, el compromiso articular de la cadera se com co mpr prob obar ar po porr la alte altera raci ció ón de la mov ovil ilid idad ad co con n limi limittac ació ión, n, especialmente de la abducción & de las rotaciones.
LABORATORIO Brente a un cuadro clínico sospechoso de 4C, deben ser realizados los siguientes emenes: hemograma, velocidad de sedimentación, >>1, 6 tóra, 6 del segmento comprometido, estudio de líquido sinovial, biopsia ósea & sinovial, baciloscopía, cultivo del bacilo de /och. "l hemograma puede mostrar una anemia discreta con linfocitosis & sedimentación elevada 'habitualmente entre $% & %% mmh). "l >>1 ha perdido su utilidad en casos vacunados o hiper#rgicos. "l est estudi udio o rad radiog iogr( r(co co de la art articu iculac lación ión es tra trasce scende ndenta ntal, l, dan dando do imgenes que son bastante características. La evolución radiológica de una 4C osteoarticular va pasando por distintas etapas, las cuales son:
Dmagen radiológica osteoarticular normal: en etapas tempranas de
la
enfermedad
la
radiografía
puede
ser
normal,
espe es peci cial alme ment nte e en ni7o ni7os. s. Brent rente e a la so sosp spec echa ha clín clínic ica a de debe be repetirse la radiografía en un plazo de !% días.
1isminución del espacio articular: puede ser un signo precoz &, en
las la s
et etap apas as
ms
av avan anza zad das as,,
es est t
siem siempr pre e
pr pre ese sen nte. te.
6epresenta 6epr esenta una lesión del cartílago articular 'por artritis).
Asteop Ast eopor orosi osis: s: com compr prome omete te esp especi ecialm alment ente e las epí epí(s (sis is & es la traducción del proceso inamatorio con hiperemia articular articular..
0ume 0u ment nto o de las las pa part rtes es blan blanda das: s: el au aume ment nto o de vo volu lume men n articular da una imagen de ma&or densidad radiológica de las par arte tes s
blan blanda das, s,
qu que e
pu pued ede e
co corrres esp pond nder er
a
un
pr pro oce ceso so
inamatorio sinovial, periarticular o derrame articular. "stos tres signos radiológicos presentes en las etapas iniciales de la osteoartritis 4C, son bastante inespecí(cos & el diagnóstico, por lo tanto, mu& difícil.
4orramiento de la nitidez de los contornos articulares: es un signo ms avanzado.
Caries articulares: la aparición de erosiones o sacabocados en las super(cies articulares, llamadas caries cuando hablamos de tuberculosis, son mu& sugerentes de una osteoartritis 4C, & en la prctica clínica una 6 articular con estos signos imponen una sospecha clínica de una 4C osteoarticular osteoarticular..
?a&or destrucción de las epí(sis: si el proceso inamatorio 4C continEa, este destru&e la epí(sis en diferentes grados.
"n la columna, este compromiso óseo se mani(esta en aplastamiento vert ve rteb ebra ral, l, pe pero ro en el cu cual al siem siempr pre e ha ha& & rimera fase, diaria, por dos meses de duración:
3na vez terminado el tratamiento debe controlarse la enfermedad en sus par parme metr tros os clí clínic nicos, os, rad radiol iológi ógicos cos & de lab labora orator torio io.. 1eb 1ebemo emos s considerar consi derar que las lesiones osteoart osteoarticular iculares es de la tuber tuberculos culosis is son etraordinariamente rebeldes & obligan a tratamientos en#rgicos & mantenidos. Io puede considerarse sanado el proceso articular si no
ha& una regularización de las lesiones óseas o una anquilosis sólida con huesos de estructura normal. 0un cuando el proceso se considere cura cu rado do,, de debe be se segu guir irse se el co cont ntro roll de dell pa paci cien ente tes s & la art artic icul ulac ació ión n comprometida, por uno a dos a7os ms.
TRATAMIENTO /UIRURGICO La e( e(ca caci cia a de dell trat tratam amie ient nto o co con n an anti tibi biót ótic icos os & qu quimi imiot oter erap apia ia va haci ha cien endo do ca cada da ve vez z me meno nos s ne nece cesa saria ria la in indi dica caci ción ón qu quir irEr Ergic gica a en lesiones tuberculosas articulares. La pa part rtici icipa paci ción ón de la ciru cirugí gía a se re real aliz iza a en do dos s mo mome ment ntos os:: co como mo m#todo diagnóstico & terap#utico. "n el proceso de diagnóstico, la necesidad de una biopsia sinovial u oste os teo oar arti ticu cula larr
se
ha hace ce
im impr pres esci cind ndib ible le
par ara a
la
co con( n(rrmació ación n
diagnóstica. "n el pr proc oces eso o tera terap# p#ut utic ico, o, se pu pued ede e pr prac acti tica carr la ciru cirugí gía a en lo los s siguientes casos: •
"n lesiones articulares masivas con grandes focos osteolíticos, abscesos fríos, fístulas, donde es necesario practicar un
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